Maladies du rectum, diagnostic et traitement, par William Allingham,... Traduit... avec autorisation de l'auteur par le Dr Georges Poinsot,... avec une introduction de M. le professeur Courty
Allingham, William
Delahaye, 1877




Maladies du rectum
Maladies du rectum diagnostic et traitementP A R
WILLIAM ALLINGHAM
MEMBRE DU COLLEGE ROYAL DES CHIRURGIENS D’ ANGLETERRE,
CHIRURGIEN DE L’HOPITAL SAINT-MARC ANCIEN CHIRURGIEN DU GRAND HOPITAL DU NORDPAR LE Dr GEORGES POINSOTChef interne de l’ hôpital Saint-André de Bordeaux.
Lauréat de la Société de chirurgie Prix Du val 1871 et prix Laborie 1876, et de la Faculté
de médecine de Paris (médaille d’argent).Avec une introduction de M . le professeur COURTYParisV. ADRIEN DELA HAYE ET Cie, ÉDITEURS
Place de l’École-de-Médecine187 7

Un traité spécial sur les Maladies du rectum et de l’anus
manquait à la littérature médicale française. En Angleterre,
cette lacune semblait comblée depuis plusieurs années par
les travaux de Curling, de Syme, de Quain, etc. L’ouvrage
de M. Allingham complète ceux qui l’ont précédé, il y ajoute
de nouvelles données et il reflète d’une manière aussi saisissante
que profitable la pratique de son auteur. Il n’est donc
pas étonnant que l’habile traducteur ait fait choix de ce
Traité, de préférence à tout autre, pour en enrichir la bibliothèque
du médecin praticien français.

Les maladies de l’anus et du rectum sont très-fréquentes,
comme celles de tous les organes qui sont à la limite des parlies
extérieures et des appareils internes, qui se trouvent exposés
d’une part aux agents du dehors et qui sont soumis
d’autre part aux mêmes influences que les viscères profonds.
Elles atteignent des organes qui participent, par le développement
embryologique , des formations du feuillet séreux,
externe ou cutané et de celles du feuillet muqueux, interne
ou viscéral, et par suite elles présentent les altérations histologiques
des unes et des autres. Comme toutes les maladies
des orifices, elles ont une fréquence et des signes distinctifs
qui les caractérisent, et elles ont quelque analogie avec celles
des divers organes qui se trouvent établir des communications
du dedans au dehors, et qui ont pour fonction principale
d’assurer ces communications, de les interrompre, de
les rétablir, d’expulser les produits de digestion, de sécrétion,
etc. Enfin elles peuvent être diagnostiquées, sinon aussi
aVI INTRODUCTION.
facilement que les maladies exclusivement extérieures, du
moins plus aisément que les maladies internes ; car elles comportent
une investigation plus précise et l’usage de moyens
d’exploration directs analogues à ceux que nous appliquons
au vagin, à l’utérus, à l’urèthre, à la bouche, etc., tels que le
toucher, le cathétérisme, l’examen au spéculum, etc., moyens .
qui ont pour résultat de faciliter, de préciser le diagnostic et
de permettre aux médecins qui s’en occupent spécialement
d’arriver toujours à un degré de perfection relatif pour le diagnostic
et le traitement.

Pour toutes ces raisons, on comprend que l’étude spéciale
de ces maladies ait tenté quelques praticiens qui en ont
fait l’objet exclusif de leurs observations et de leurs écrits, et
il est étonnant que nous n’ayons pas eu jusqu’à ce jour en
France de travail analogue à ceux d’Allingham ou de Curling.


Le choix que M. Poinsot a fait de l’ouvrage d’Allingham
pour en enrichir notre littérature médicale est heureux à
divers égards. L’ouvrage est court, mais très-substantiel et
très-pratique ; il est d’une utilité incontestable, d’une application
immédiate et facile au lit du malade, et il ne peut
manquer de devenir le guide des médecins qui cherchent à
guérir les maladies les plus fréquentes du rectum et de l’anus,
plutôt qu’à disserter sur les causes de ces maladies, sur leurs
symptômes et sur la manière dont elles ont été décrites ou
connues par les médecins qui s’en sont occupés plus souvent
que d’autres et qui nous ont laissé des écrits sur cette matière.

M. Allingham donne d’abord une statistique des diverses
maladies du rectum et de l’anus. Eu égard à leur fréquence,
il énumère successivement : les fistules, les abcès et les hémorrhoïdes,
qui sont de beaucoup les plus nombreux ; les
fissures s’observent encore fréquemment, habituellement accompagnées
de contraction du sphincter ; puis viennent les maladies
syphilitiques, les ulcères simples, la constipation, le
prurit, les rétrécissements, le cancer,la procidence ; etenfinles
polypes, les hémorrhagies, les accumulations de fèces, la névralgie,
la contraction spasmodique du sphincter, la proc-
INTRODUCTION. Vil
tite, les corps étrangers, l’ulcère rongeur, la menstruation
supplémentaire. Il décrit successivement chacune de ces maladies
et surtout le traitement qui leur convient le mieux,
dans l’ordre même de leur fréquence, et non d’après une
classification physiologique ou pathologique quelconque,
signe évident du caractère exclusivement pratique ou clinique
que l’auteur a donné à son travail: il présente d’abord au
lecteur tout simplement les cas qui s’offrent le plus souvent
à lui dans la pratique.

Toutefois, avant d’entrer dans le détail de chaque maladie,
l’auteur consacre quelques pages de son introduction à l’examen
et à l’interrogatoire du malade, ainsi qu’à l’exploration
du rectum. Nous joignons notre réprobation à celle du traducteur
au sujet de l’exploration du rectum à l’aide de toute
la main introduite dans l’intestin, surtout à une grande hauteur,
d’après le procédé malheureusement trop répandu sur
l’autorité de G. Simon de Heidelberg et auquel on a plusieurs
cas de mort à reprocher. Mais nous croyons qu’on peut insister,
plus que l’auteur ne le fait, sur l’utilité de la dilatation
brusque du sphincter pour permettre à l’exploration par
les doigts ou les instruments de se faire profondément ; sur
l’application du spéculum à gorge de Sims qu’on utilise ici
avantageusement, comme pour le vagin, surtout en mettant
le malade en pronation sur les coudes et les genoux, de manière
à faire descendre le paquet intestinal vers l’ombilic, et
à favoriser la dilatation du rectum par l’entrée de l’air au
moment de l’inspiration ; et sur le renversement de la paroi
antérieure du rectum à travers l’anus par la pression de la,
cloison vagino-rectale chez la femme à l’aide des doigts introduits
dans le vagin, moyen que nous avions employé bien
souvent avant que Storer l’eut proposé et auquel nous avons
été redevable de nous faciliter considérablement la ligature
de tumeurs pédiculées et l’ablation de tumeurs sessiles ou
interstitielles faisant saillie dans le rectum et en obstruant la
cavité, ainsi que le traitement d’ulcères, de fistules recto-vaginales,
de trajets sinueux, et de fistules borgnes internes,
difficiles, sinon impossibles à atteindre autrement.

Le premier et le plus considérable chapitre est celui qui
VIII INTRODUCTION.
traite de la fistule à l’anus, c’est-à-dire de la maladie la plus
fréquente. 11 faut y ajouter le dernier chapitre, qui a été ajouté
à l’ouvrage comme appendice, parce que la ligature élastique,
dont l’auteur donne ici la description, n’a été appliquée
que dans ces derniers temps à la guérison des fistules, mais qui
se rattache en réalité au traitement de la fistule à l’anus et, qui
par conséquent, aurait sa place naturelle dans le premier chapitre,
à côté des autres moyens de traitement de cette solution
de continuité. L’abcès du rectum, origine de la fistule, et son
traitement, les variétés de fistule, le mode d’examen, la guérison
de la maladie sans opération, le procédé opératoire, la
mention des faits exceptionnels, le traitement de la fistule
borgne interne, le diagnostic des clapiers récents, l’attention
réclamée par les plus petites fistules, enfin l’étude des rapports
de la fistule avec la phthisie, qui rappelle le travail de
Raymond, de Marseille, sur les maladies qu’il est dangereux de
guérir, et qui fournit à l’auteur l’occasion d’examiner l’opportunité
de l’opération ou de l’abstention chez les tuberculeux ;
tels sont les points principaux sur lesquels M. Allingham
attire particulièrement l’attention des praticiens. Les détails
de l’opération par section, bien que très-bien décrits, trèspratiques
et très-importants à connaître, ont perdu beaucoup
de leur intérêt depuis que la ligature élastique a mérité, par
son innocuité autant que par son efficacité, d’occuper la première
place parmi les moyens de traitement applicables à cette
maladie. Je croîs avoir été un des premiers sinon le premier,
en France, à appliquer la ligature élastique à la section lente,
mais sûre et sans danger, du pont charnu de la fislule anale,
et depuis mes premiers essais, je n’ai jamais opéré autrement,
et je n’ai jamais eu qu’à m’en féliciter. M. Allingham,
dès qu’il eut connaissance de mes opérations, me fit l’honneur
de m’envoyer son Mémoire sur le même sujet, et je vis
avec plaisir que cet honorable et savant collègue, qui avait
appliqué aussi de son côté cet excellent procédé, n’avait eu
qu’à se louer de l’avoir adopté presque à l’exclusion de tout
autre, puisqu’il ne cite que des succès à la suite des nombreuses
opérations de ligature élastique qu’il a eu l’occasion
d’exécuter.
INTRODUCTION. IX
L’histoire des hémorrhoïdes ne pouvait pas manquer de
présenter également un grand intérêt, vu la fréquence de la
maladie et la grande pratique de l’auteur. De toutes les manières
d’en débarrasser un malade, M. Smith préfère la cautérisation
actuelle, pratiquée à la base de la tumeur préalablement
saisie et serrée par un clamp. Mais M. Allingham,
quoiqu’il emploie souvent la cautérisation et le clamp, préfère,
dans la plupart des cas, la ligature du pédicule vasculaire de
l’hémorrhoïde, préalablement mis à nu par une section périphérique
du tégument au niveau de ce pédicule-. Je pense
que la section de l’hémorrhoïde avec ou sans clamp n’est pas
nécessaire. J’ai souvent réussi à guérir des hémorrhoïdes en
les traversant en divers sens surtout près de leur base avec la
pointe très-effilée d’un cautère à boule, les tissus voisins,
surtout la peau, pour les hémorrhoïdes externes, étant protégés
par un clamp à branches de bois ou saisis par les
branches de pinces métalliques recouvertes d’un linge
mouillé. On pourrait adapter au même usage des pinces à
branches de cristal. Je me sers souvent pour les hémorrhoïdes
externes d’une bobèche de chandelier, en cristal, qui protége
parfaitement les parties voisines. On se servirait encore plus
avantageusement de deux demi-bobèches de cristal articulées
de manière à se recouvrir et à diminuer à volonté l’intervalle
qui sépare leur bord concave, comme dans la capsule hémorrhoïdaire
dont Amussat, Jobert et autres faisaient usage pour
la cautérisation des hémorrhoïdes par les caustiques, notamment
par la pâte de Vienne. Aujourd’hui que l’usage du feu
et de la ligature élastique nous est devenu familier, je pense
qu’on évite à peu près tout danger à la suite de cette opération
en faisant la section périphérique du pédicule ou de la
base de l’hémorrhoïde à l’aide du thermocautère et la ligature
de ce pédicule avec un fil en caoutchouc. Il faut avoir seulement
grand soin de protéger les parties voisines par des corps
mauvais conducteurs pour prévenir la formation de tissus cicatriciels
et le rétrécissement consécutif de l’anus. Mais est-il
même nécessaire d’opérer les hémorrhoïdes ? Depuis que des
travaux récents et la discussion qu’ils ont soulevée à la Société
de Chirurgie, nous ont montré la part que la contracture par-
X INTRODUCTION.
tielle ou totale des sphincters prend à la formation des hémorrhoïdes,
l’utilité que la dilatation forcée de ces anneaux
musculaires, qu’elle soit brusque ou lente, a incontestablement
dans ce traitement des hémorrhoïdes, on doit essayer
toujours de pratiquer la dilatation avant de tenter la destruction
partielle ou totale de ces tumeurs sanguines. On ne
saurait trop insister aussi, avec le docteur Allingham, sur la
nécessité du repos absolu à la suite de ce traitement et sur l’utilité
d’un régime doux et rafraîchissant, notamment de la diète
lactée que l’auteur préconise avec raison pour le traitement
des ulcères de l’intestin, et dont il aurait pu rappeler ici, à
notre avis, avec juste raison, la précieuse efficacité.

Les fissures, les contractures spasmodiques, les fistules, les
prolapsus du rectum, les maladies utérines sont autant de
complications des hémorrhoïdes qui méritent d’attirer l’attention
du praticien.

Les accidents qui suivent l’opération et surtout l’hémorrhagie
et son traitement réclament également nos soins ;
M. Allingham a dû en éprouver plus d’une fois l’importance
dans la pratique, aussi donne-t-il les préceptes les plus sages
et les plus efficaces pour les éviter, et décrit-il avec la pius
grande clarté la meilleure manière de tamponner le rectum
pour arrêter certainement l’écoulement du sang.

Dans le chapitre de la fissure ou ulcère irritable douloureux
du rectum, l’auteur nous paraît avoir attaché trop d’importance'
à la fissure et pas assez à la contracture spasmodique
du sphincter. Rarement, quoi qu’on ait dit, l’une va sans
l’autre ; pourtant je crois pouvoir affirmer qu’il y a des contractures
spasmodiques et douloureuses du sphincter sans
fissure, et des fissures sans contractures, il est vrai qu’alors
elles sont sans douleur. Mais dans la plupart des cas la fissure
est douloureuse, très-douloureuse : l’épiderme étant seul
fendu et déchiré, les papilles du derme à nu se trouvent exposées
au frottement et à l’irritation des matières fécales, il
en résulte ces douleurs atroces qui se prolongent si longtemps
après la défécation et attaquent si fortement le moral. Voilà
pourquoi une simple incision de toute l’épaisseur du derme
jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané, permettant la rétrac-
INTRODUCTION. XI
tion du cuir, ou mieux encore l’incision de toute l’épaisseur
du sphincter, fait cesser la douleur. Mais aucune opération
n’est comparable pour la promptitude, l’innocuité, l’efficacité
immédiate et durable, à la dilatation brusque de Récanier.
Quelque brutale qu’elle paraisse d’abord, cette opération
est bien moins douloureuse que bien d’autres qui
semblent plus douces. Quelques minutes suffisent pour emporter
la douleur de l’opération et celle de la fissure. Je la
pratiquai il y a une quinzaine d’années, à Londres même, chez
une dame qui ne pouvait depuis plusieurs mois se délivrer
d’atroces souffrances, contre lesquelles toutes sortes de moyens
avaient été inutilement essayés. Chez une autre dame, chez laquelle
j’avais soigné méthodiquement et guéri une maladie
utérine, et qui continuait à se plaindre de douleurs dont elle
ne savait pas d’abord bien distinguer le caractère de celui de
de la fissure, je finis par découvrir l’existence de ce petit ulcère
: la rupture brusque des fibres musculaires du sphincter
amena une guérison définitive. Quant aux déchirures de la
muqueuse qui accompagneraient, d’après quelques-uns, la
rupture des fibres musculaires, je ne les ai pas observées ; et
cependant j’ai pratiqué souvent la dilatation brusque du
sphincter, non-seulement pour guérir les contractures avec
ou sans fissure, mais pour faciliter l’exploration du rectum,
ou pour apporter dans l’ouverture de l’anus un relâchement
durable qui permît le rapprochement des tissus et l’affrontement
des plaies avivées, dans les opérations d’occlusion du
vagin, de restauration du périnée déchiré ou d’anaplasties diverses
de l’anus, du périnée ou de la vulve.

Nous avons regretté de ne'pas apprendre dans ce chapitre si
M. Allingham avait obtenu de bons résultats de l’emploi de
l’extrait de ratanhia, qui jouit pendant quelque temps d’une
grande vogue dans le traitement de cette maladie, où il
avait été introduit par Trousseau.

Après avoir parlé des polypes du rectum, justiciables de la
ligature élastique ou du clamp associé à la torsion et à l’arrachement,
M. Allingham consacre quelques chapitres étendus
à l’ulcération et aux ulcères, aux rétrécissements, à la procidence
et au cancer.
XII INTRODUCTION.
Le traitement des ulcères simples chroniques par le repos
absolu au lit et la diète lactée mérite d’être médité.

La procidence doit être distinguée de l’extroversion produite
par les efforts de défécation sur un bourrrelet hémorrhoïdal
et nécessite un traitement diamétralement opposé :
la procidence s’accompagne souvent d’un relâchement tel,
que j’ai vu un malade chez lequel coexistaient simultanément
trois hernies, une ombilicale, deux inguinales ; l’extroversion
de l’anus s’accompagne, au contraire, de douleur et de contracture
spasmodique du sphincter ; aussi, la dilatation du
sphincter est-elle indiquée dans ce dernier cas ; son raccourcissement
au contraire dans, le premier, soit qu’il s’agisse de
procidence simple de la muqueuse, ou de procidence avec invagination
: l’action des styptiques et des astringents nous
paraît alors devoir être complétée dans la plupart des cas par
la cautérisation profonde de la peau et du sphincter sur quatre
points opposés de l’anus, opération bien préférable à celle
de l’excision des plis rayonnés instituée par Dupuytren, et à
laquelle j’ai dû des succès si remarquables, sans aucun revers,
même dans des cas très-anciens, datant de l’enfance et se
continuant à l’âge adulte, que je m’étonne de ne pas la trouver
plus largement pratiquée ou conseillée par le praticien
anglais.

Les chapitres des rétrécissements et des cancers sont semés
partout d’idées pratiques, comme tout le reste de l’ouvrage.
Nous avons été frappé en particulier de la fréquence avec laquelle
l’auteur a pratiqué la colotomie lombaire pour obtenir
la guérison de ces affections ainsi que celle des désordres
épouvantables produits par les ulcères chroniques et sinueux
du rectum, ou pour suppléer à l’impossibilité absolue où se
trouve le rectum, par le progrès de ces maladies, d’accomplir
ses fonctions, c’est-à-dire de laisser passer et d’expulser les
fèces : l’ouverture d’un anus artificiel dans la région lombaire
gauche supplée au défaut de perméabilité du rectum, et tout
en n’étant le plus souvent qu’un moyen palliatif qui prolonge
la vie des malades sans empêcher l’arrivée plus ou moins éloignée
d’une terminaison fatale, cet expédient peut avoir,
dans quelques cas exceptionnels, une utilité plus radicale,
INTRODUCTION. XIII
et dans tous les cas il nous semble devoir être moins négligé
qu’il ne l’est actuellement en France. Les cas rapportés par
M. Allingham sont faits pour attirer nos réflexions sur ce
sujet, et il importe de décider s’il ne serait pas convenable de
proposer, en pareille circonstance, cette ressource extrême
à des malades voués à une mort prochaine.

Par contre, la pratique de M. Allingham trouvera probablement
de son côté à s’enrichir de quelques opérations imaginées
ou réglées avec beaucoup de méthode chez nous, dans
ces dernières années, notamment de la rectotomie linéaire,
si bien décrite et mise en valeur par notre savant collègue le
professeur Verneuil. Les considérations théoriques sur cette
opération, les nombreuses applications pratiques qu’il en a
faites, les nouvelles facilités et la sécurité plus grande offerte
par le thermo-cautère comme instrument de division, les
heureux résultats obtenus, la possibilité d’étendre encore le
champ de l’opération par l’ablation du coccyx, etc., tout enfin
tend à donner à la rectotomie linéaire soit comme opération
préliminaire, soit comme opération définitive, une place
importante dans le traitement des rétrécissements et des cancers,
et même dans l’opération de l’extirpation partielle plus
ou moins étendue du rectum. L’intelligent et érudit traducteur
d’Allingham n’a pas manqué d’en faire la remarque dans
des notes qui comblent heureusement cette lacune de l’ouvrage.


Il est bon d’insister beaucoup auprès des chirurgiens sur
les ressources que créent les nouvelles méthodes et les nouveaux
procédés opératoires, appliqués aux maladies de l’anus
et du rectum. Les hémorrhagïes, l’infection purulente, si redoutables
à la suite des opérations par l’instrument tranchant,
seront désormais tout à fait exceptionnelles, si l’on sait tirer
un utile parti des nouveaux moyens de diérèse dont les progrès
de l’art ont armé nos mains. L’association de l’écrasement
linéaire ou de la ligature élastique à l’anse galvanocaustique
ou au thermo- cautère permet d’instituer et de régler
les opérations les plus efficaces et relativement les moins dangereuses
pour le traitement des maladies de l’anus et du rectum
 ; on peut dire que la mise en pratique de ces moyens
XIV INTRODUCTION.
isolés ou combinés caratérise une ère nouvelle pour la chirurgie
antérieurement fort dangereuse de ces organes. Deux
préoccupations doivent seulement tenir en éveil l’esprit de
l’opérateur : celle de ménager des portions de peau ou de
muqueuse saines, à l’abri de la cautérisation, pour éviter les
rétrécissements cicatriciels consécutifs, et celle de prévenir
par le repos absolu, la glace, la diète et les opiacés, la réaction
inflammatoire et ses suites graves du côté du péritoine,
du tissu cellulaire, etc., à la suite des opérations.

L’inflammation du rectum, la menstruation supplémentaire
par cet organe, l’entassement des fèces ou tumeur stercorale,
si fréquente chez la femme, les bézoars, les concrétions
diverses de l’intestin, le prurit anal, les corps étrangers dont
l’extraction est devenue plus facile, depuis que la dilatation
de l’anus se pratique plus souvent et que nous nous sommes
familiarisés avec ce moyen d’exploration, comme avec le
spéculum gouttière et les autres moyens de recherche et de
diagnostic ; tels sont les principaux sujets, de moindre importance
que les précédents, traités dans les chapitres suivants.

Le dernier chapitre est entièrement et exclusivement consacré
aux applications de la ligature élastique au traitement
des diverses maladies du rectum.

Tel est le nouvel ouvrage qui sera désormais en France à la
disposition des médecins. Si c’était une oeuvre théorique ou
un traité didactique, on y regretterait quelques lacunes, par
exemple l’absence ou la mention incomplète des vices de conformation
de l’anus et du rectum qui comportent, à la lumière
de l’embryologie moderne, des considérations du plus haut
intérêt et qui peuvent réclamer l’exécution d’opérations trèsdélicates
 ; de l’exposition de l’anatomie médicale et chirurgicale
de ces organes, dont la connaissance et les progrès n’ont
pas été sans influence, comme nous l’avons montré en maints ;
endroits, dans Tes pages qui précèdent, sur l’institution d’un
traitement rationnel de leurs maladies ; des corps étrangers
qui peuvent y être venus du dedans ou introduits du dehors,
qui y séjournent et qui commandent des tentatives d’extraction,
sur lesquelles Hévin a appelé l’attention dans un des Mémoires
INTRODUCTION. XV
de l’académie de chirurgie qui ne peut être oublié ; des plaies,
des blessures, des autres lésions traumatiques telles que les
déchirures du périnée et les fistules recto-vaginales suites de
couches ; ainsi que des congestions, des inflammations, des
paralysies, etc., qui n’ont sans doute pas attiré autant que
d’autres lésions pathologiques l’attention de l’auteur, comme
n’étant ni aussi spéciales au rectum, ni aussi fréquentes que
les diverses maladies plus longuement décrites.

Mais autant ces notions sont indispensables à l’élève et
précieuses pour l’érudit qui y fait des recherches en vue
d’enrichir ou d’édifier de nouveaux travaux, autant elles sont
dépourvues d’utilité pour le praticien aux prises avec les altérations
habituelles ou journalières de tel ou tel organe.
L’ouvrage de M. Allingham est en quelque sorte un miroir de
la pratique d’un spécialiste. Il ne traite que de ce qu’il y a de
tout à fait spécial, des maladies qui se rencontrent le plus
souvent, dans l’ordre de fréquence où elles se présentent, avec
leurs traits saillants et surtout leur traitement dans ce qu’il
a de plus net, de plus précis et de plus topique, animant ses
tableaux, plutôt que ses descriptions, de l’esquisse des maladies
et de celle des malades. Un pareil ouvrage est très-pratique,
très-clinique. Ce qu’il perd en mérite de classification et de méthode,
en perfection de peinture et d’énumération, il le gagne
en couleur, en traits frappants, en air de vérité ou plutôt en
relief. Les Anglais excellent dans ces livres qui reflètent leur
propre personnalité ou leur application à telle ou telle partie
de la science, ainsi que le côté exclusivement pratique de
l’art. Nous ne dédaignons pas, tant s’en faut, les ouvrages
inspirés par le génie scientifique français, clairs, nets, méthodiques,
complets, composés avec un art d’arrangement ou de
disposition qui ne sera dépassé probablement en aucun lieu,
ni en aucun temps. Mais nous aimons beaucoup aussi l’allure
vive, sincère, et profondément pratique de ces ouvrages où
tout l’intérêt se concentre sur ce qui se voit et se sent, sur ce
qui est le principal ou ce qui a touché particulièrement l’au_
teur ; l’empreinte de réalisme (si l’expression est ici permise) 
que portent souvent avec eux de pareils ouvrages, fait qu’on
n’en interrompt pas la lecture une fois commencée et qu’on
XVI INTRODUCTION.
la pousse jusqu’au bout. Ce n’est pas un mince mérite que
celui d’attacher un lecteur à ce point, et nous ne doutons pas
que M. Allingham n’y parvienne aussi aisément en France
qu’en Angleterre.

Au moment où j’écris ces dernières lignes, je reçois un
Traité composé par un médecin français sur les maladies de
l’anus et du rectum : preuve convaincante que l’absence d’un
pareil ouvrage se faisait vraiment sentir et regretter dans notre
pays, et que M. Poinsot a été heureusement inspiré en
dotant la France du travail d’Allingham. Sa traduction a un
mérite qui les vaut tous ; elle semble un livre écrit primitivement
en français, nullement un livre traduit.

A. COURTY.

Janvier 1877.
Préface de la première édition
Si éclairés que soient la plupart des praticiens sur tout ce
qui touche à leur profession, il existe encore, à propos des
maladies du rectum, bien des incertitudes.

Il m’arrive fréquemment d’entendre dire aux personnes
qui viennent à l’hôpital de Saint-Marc suivre les visites,
qu’elles ne savent presque rien des maladies du rectum. Cette
lacune est très-regrettable, car beaucoup de ces maladies
prises au début peuvent guérir à l’aide de moyens fort simples
et sans recourir à une opération.

Bien que les opérations sur le rectum soient presque, de
toute la pratique chirurgicale, celles qui donnent les résultats
le plus satisfaisants, je crois cependant qu’on m’accordera
qu’il y a plus de mérite à en prévenir la nécessité par un
traitement rationnel qu’à les bien faire, une fois indiquées.

Comme j’adopte complètement le dicton : « Un grand livre
est un grand mal », je me suis attaché à résumer les matières
de ce volume sous la forme la plus réduite, toutefois sans
nuire à la clarté.

.le sais bien que ce travail est aride et souvent technique,
mais je ne crois pas que la difficulté d’écrire un anglais élé-
XVIII PRÉFACE .
gant doive m’empêcher de remplir mon devoir. J’ai eu, pendant
des années, des occasions exceptionnelles d’observer les
maladies du rectum, et je croirais n’avoir pas occupé cette situation
utilement, si je manquais à publier les résultats de
ma pratique pour l’édification de mes confrères.

Mais, dira-t-on, n’y a-t-il donc pas d’ouvrages traitant des
maladies du rectum ? Certainement il y en a beaucoup, et
quelques-uns très-bons, notamment ceux de feu le Dr Bushe,
d’Amérique, de feu M. Syme, de M. Curling, de M. Quain,
du Dr Van Buren, de New-York, etc. ; mais je ne crois pas que
ces auteurs aient dit tout ce que j’ai à dire, et sur quelques
points leurs observations ne sont pas toujours conformes
aux miennes.

Je me suis longtemps demandé si je n’illustrerai pas mon
livre ; mais à la fin je me suis décidé pour la négative. Les
gravures de pathologie ont le même sort que les portraits
dans le public : si vous êtes très-lié avec la personne représentée,
vous pouvez dire : « Je crois qu’on a eu l’intention de la
peindre et voici les ressemblances » ; mais si vous n’avez avec
le sujet que des relations éloignées, vous ne le reconnaîtrez
pas. De bonnes photographies bien coloriées auraient sans
doute aidé le lecteur pour le diagnostic, mais un tel luxe est
très-coûteux, et un de mes désirs était que mon livre fût publié
à un prix minime.

Quand j’ai rapporté ou critiqué les méprises de confrères,
je me suis attaché aie faire loyalement et avec de bonnes intentions,
et non pas dans un esprit de dénigrement ou de prétention.


Mon grand soin a été de rendre ce livre aussi pratique que
possible et d’éviter soigneusement le domaine de la théorie :
PRÉFACE. XIX
aussi pensé-je que, si un de mes lecteurs vient faire quelques
visites à l’hôpital de Saint-Marc— et je puis dire, pour mes
collègues comme pour moi, que tout le monde y est bienvenu
— il reconnaîtra qu’il a acquis une connaissance nette
et pratique d’une classe de maladies fort importante.
10, Chandos Street, Cavendish Square, Londres.
NOTE DE LA SECONDE ÉDITION.

L’appréciation extrêmement favorable de la presse médicale,
tant ici qu’à l’étranger, et la vente rapide de ce livre me
font croire qu’en le publiant, j’ai répondu au désir de beaucoup
de mes confrères.

Je me suis attaché à rectifier les erreurs et à faire cette édition
plus pratique sans augmenter beaucoup son étendue ; les
additions ont surtout trait aux questions de traitement.
Décembre 1872.
Maladies du rectum diagnostic et traitement
CHAPITRE PREMIER
Introduction.
Statistiques. — Examen du malade et exploration du rectum.
Les maladies du rectum comptent parmi les plus fréquentes de
toutes celles qui affligent les peuples civilisés. J’ai entendu dire
qu’elles se rencontraient rarement dans les pays barbares. Personnellement
je sais que les naturels du sud de l’Afrique, à l’état sauvage,
en souffrent très-rarement. Pourquoi ? Cela peut être difficile
à dire, mais probablement l’alimentation et l’usage de l’alcool, les
occupations sédentaires, les vêtements doivent prendre une grande
part à la fréquence de ces maladies.

Il ne peut y avoir de doute sur un point : elles causent de cruelles
souffrances, et j’entends ici non-seulement la douleur, mais encore
la misère qu’entraîne l’incapacité de se livrer à aucun travail pourvivre.
Les travaux de peine, comme les occupations sédentaires,
sont souvent rendus entièrement impossibles.

Il est également vrai que la plupart de ces maladies sont trèsjusticiables
d’un traitement approprié : le soulagement que peut
ALLINGHAM. 12 MALADIES DU RECTUM.
procurer un chirurgien habile est vraiment remarquable ; mais la
proposition doit être renversée. Quand les maladies du rectum sont
négligées ou que le chirurgien prescrit pour tous les cas les préparations
de séné et la pommade au tannin, il n’y a pas de guérison,
car, dans ces cas, la vis medicatrix naturoe n’a qu’une bien
faible action.

Je me souviens d’avoir entendu dire par un étudiant paresseux
qu’il ne voyait pas grande utilité au diagnostic, car il avait remarqué,
dans tous les services de médecine de son hôpital, que, quelle
que fût la maladie du sujet, il était certain de lui voir prescrire de
l’acétate d’ammoniaque. Il peut y avoir un brin de vérité dans
cette observation, pour ce qui regarde la médecine pure, mais un
diagnostic exact est de toute importance dans les maladies du
rectum.

Soigner un malade atteint de maladie du rectum sans pratiquer
un examen à l’oeil et au doigt, n’est pas seulement une fausse délicatesse,
mais une erreur grave qui compromet singulièrement le
traitement.

Il y a quelque temps, je donnais mes soins à une dame du nord
de l’Angleterre, qui avait une fissure et un polype du rectum. Elle
était souffrante depuis quatre ans, et sa santé était très-affaiblie
par les tortures qu’elle avait endurées. Dans cet intervalle, où elle
avait été soignée par son médecin habituel, elle avait pris quantité
de remèdes, fait des lotions et usé de pommades, mais ce médecin,
à ce qu’elle m’affirma positivement, n’avait jamais pratiqué d’examen
et ne lui avait même jamais fait entendre qu’il fût utile d’y
avoir recours.

Quelques-unes des maladies du rectum sont beaucoup plus
communes que les autres, notamment la fistule et les hémorrhoïdes.
Le public semble même n’admettre que ces deux affections, car
il les désigne toutes sous l’un ou l’autre de ces deux termes. Voici ?
un tableau qui montre la fréquence relative de chacune des maladies
du rectum, d’après 4,000 observations prises dans ma pratique
personnelle.
INTRODUCTION. 3RELEVÉ DE 4,000 OBSERVATIONS PRISES A LA SUITE PAR M. ALLINGHAM DANS
LE SERVICE DES MALADES INTERNES A L’HOPITAL SAINT-MARC.Fistules (1) 1208Abcès, 196 (parmi lesquels 151 demeurèrent fistuleux, lesautres guérirent probablement) 45Hémorrhoïdes internes 803— externes 102Fissure ou ulcère douloureux 446Maladies syphilitiques de l’anus et du rectum 348Ulcération (ni syphilitique ni de mauvaise nature) 190Constipation 185Prurit anal 180Rétrécissement du rectum (avec ou sans ulcération) 178Cancer du rectum 105Procidence 53Polype (sans Assure) 16Hémorrhagie (sans cause certaine) 15Accumulation des matières fécales 14Névralgie 12Dysenterie 12Contraction spasmodique du sphincter (sans fissure) 8Proctitis 7Corps étrangers du rectum 5Nécrose des os (sacrum et tubérosité de l’ischion) 4Ulcère rongeur 2Menstruation supplémentaire par le rectum 24,000
Il y a certaines questions qu’il est utile de poser au malade
lorsqu’on examine un cas de maladie du rectum, parce qu’avec
elles rien n’est omis ou négligé.

Il faut bien se rappeler que nous n’avons rien fait lorsque nous
avons reconnu que le sujet a telle.ou telle maladie ; il est alors de
notre devoir de rechercher s’il n’eu existe pas une autre en même
temps.'Ainsi, j’ai souvent vu faire un diagnostic exact, par exemple
pour des hémorrhoïdes, mais en môme temps une fissure ou
une fistule, une ulcération, une maladie organique échappait à
l’observation.

Voici les principales questions que je pose ordinairement : Y at-il
de la douleur ? — Si oui, quel est son caractère ? — (Laissez le
(1) Dans ces observations de fistules, il y en a 172 où se trouvent notés les
signes plus ou moins nets d’une affection pulmonaire (hémoptysie, toux violente,
défaut de résonnance dans quelque point de la poitrine ).4 MALADIES DU RECTUM.
malade vous la décrire, sans le guider par vos questions). — La douleur
existe-t-elle toujours, ou est-elle intermittente et paroxystique ?—
La douleur débute-t-elle ou augmente-t-elle pendant la défécation ?
—Se montre-t-elle au moment où l’intestin entre en
action, ou suit-elle cette action immédiatement ou au bout de quelque
temps ? — Combien dure la dernière douleur ? —Passe-t-elle
toujours entièrement, pour revenir seulement à la prochaine selle ?

— Sort-il quelque chose lorsque l’intestin agit ou pendant l’effort ?
— Si oui, y a-t-il perte de sang ? — Les parties procidentes
rentrent-elles spontanément ou le malade a-t-il à les réduire ?

— Y a-t-il quelque écoulement ? — Si oui, quelle est sa nature. ?

— Est-il d’une odeur désagréable ? — Le malade est-il constipé ou
souffre-t-il de diarrhée ? — Quels sont les caractères des matières
fécales, leur volume, leur forme, etc. ?

—Le malade a-t-il de l’incontinence des gaz ou des matières fécales ?
— Y a-t-il quelque prédisposition héréditaire aux maladies
du rectum ? — Le malade tousse-t-il beaucoup ou a-t-il quelque
tendance aux maladies de poitrine ?

Chez la femme, interrogez l’état de l’utérus et de ses fonctions.
Après tout cela, procédez à l’examen, le malade étant couché sur
un lit, du côté droit, à un bonjour, les genoux relevés vers le
ventre.

A l’extérieur, qu’y a-t-il à voir ? Notez tout changement de couleur,
l’état de l’anus béant, contracté, mamelonné. Recherchez s’il y
a des tumeurs, des ulcérations, des trajets fistuleux ; examinez tout
autour de l’anus avec l’index s’il n’existe pas d’induration quelque
part : de cette manière l’existence d’un abcès ou d’un trajet fistuleux
peut être reconnue et l’état spasmodique ou non du sphincter se
constate. Administrez alors un lavement d’eau tiède. Je crois qu’un
examen du rectum ne peut être considéré comme complet sans
cette précaution. Lorsque le contenu de l’intestin a été évacué,
vous voyez ce qui a fait procidence, s’il y en a eu : remarquez les
caractères des parties ainsi sorties, principalement au point de vue
de leur structure, de leur vascularité, du mode d’implantation sur
l’intestin, par un pédicule ou autrement ; enfin, examinez l’intérieur
de l’intestin avec le doigt. Ne négligez jamais cela. Le doigt
■exercé et habitué, passé dans le rectum, donne des indications
importantes : c’est ainsi que pour moi tout ce qui existe — orifice
INTRODUCTION. 5
interne de la fistule, polype, petites ulcérations, fissures— se reconnaît
facilement. Quelquefois le diagnostic est facilité par l’usage
du spéculum ou du rectoscope. J’ai eu entre les mains plusieurs spécimens
de ce dernier instrument, fabriqués pour être employés
avec ou sans lumière artificielle ; mais dans mon humble opinion,
il n’en est aucun d’une utilité réelle et générale. Le spéculum ordinaire
en métal plaqué, dont on se sert à Saint-Marc, est décidément
le meilleur. Il est ouvert sur un côté et au bout, et a un.
embout de bois convenablement adapté ; le tout est disposé demanière
à ressembler le plus possible à l’index. Il est fait parbeaucoup
de fabricants d’instruments — Fergusson, Weiss, Krohne
et autres. Si vous voulez explorer le rectum très-haut, un spéculum
long et plein, en verre, d’un petit diamètre, argenté à l’intérieur
et taillé obliquement à son extrémité, remplit toutes les indications.
Pour cet examen, le malade peut être placé sur le ventre,
les hanches bien élevées avec des coussins un peu durs, dans une
position assez inclinée pour que les intestins tombent par leur
propre poids vers le diaphragme, de manière à ce que pendant
l’expiration le rectum demeure béant et que vous puissiez voir
très-bien jusqu’à l’S iliaque. Ce mode d’examen m’a été conseillé
par le Dr Marion Sims, qui, il y a quelques années, me fit l’honneur
de suivre ma visite à l’hôpital de Saint-Marc.

Avant d’employer le spéculum, l’intestin doit être complètement
nettoyé par une injection ; un peu d’ouate ou une éponge
montée au bout d’un petit bâton servira à absorber complètement
le pus ou les autres matières.

Il est très-possible chez les femmes, lorsqu’elles sont sous l’influence
du chloroforme, d’introduire la main dans le rectum, après
avoir d’abord dilaté, de force mais progressivement, le sphincter (1).
(1) Ce mode d’exploration intra-rectale, qui provoque par sa hardiesse l’étonnement
des chirurgiens français, paraît être adopté en pratique par ceux de l’Allemagne
et de l’Angleterre. Il est recommandé par Ch. Heath, Leale, Esmarch,
G. Simon de Heidelberg. Ce dernier en a même soigneusement énuméré les différents
temps ; voici la description qu’il en donne. Le malade, étant fortement anesthésié,
est placé dans la position de la taille, ou dans le décubitus dorsal avec les
membres inférieurs et la tête fléchis sur l’abdomen, dont la cavité devient ainsi
moins longue. Le chirurgien introduit lentement la main, préalablement enduite d’un
corps gras ; il fait pénétrer d’abord deux doigts, puis deux autres,puis le pouce, qui
est destiné à produire, par ses mouvements, une dilatation successive du pourtour
-cutané et du sphincter de l’anus. Ce sont, en un mot, les précautions prises par
l’accoucheur pour introduire la main dans un vagin étroit. L’analogie s’étend plus-6 MALADIES DU RECTUM.
Je l’ai fait plusieurs fois moi-même, et j’ai reconnu un rétrécissement
ou une maladie organique très-élevée, jusque dans l’S iliaque.
Dans un cas, j’ai pu me convaincre que l’obstruction existait
dans le côlon descendant, et j’ouvris le côlon ascendant dans la
région lombaire : après cette opération la malade vécut sept mois
dans une santé relative. Dans un autre cas je fus assez heureux
pour dilater avec mon index un rétrécissement au niveau de l’S
iliaque et je sauvai ainsi la vie de la malade. Je n’ai pas besoin de
dire que dans cette manoeuvre la plus grande douceur est de règle !
et qu’une petite main est très-utile. Le Dr Heslop, de Birmingham,
rapporte dans la Lancet du 11 mai 1872, deux cas de mort après
l’introduction de la main dans le rectum et attribue avec raison à '
l’opération la rupture de l’intestin, près ou au niveau du rétrécissèment
(1). Mon opinion est que, dans cette opération, le rétréloin
: de même que l’accoucheur, pour vaincre la résistance de la vulve et prévenir
des déchirures, est autorisé à pratiquer sur le pourtour de l’orifice de légères
incisions, de même Simon, dans les cas où la contraction et la force des sphincters
de l’anus ne permettent pas l’introduction de la main sans l’emploi d’une grande
force, recommande de faire de petits débridements de l’anus ou une section du
périnée. Malgré la distension excessive de l’orifice anal, l’exploration intra-rectale
simple ne détermine jamais de relâchement du sphincter: il n’en est naturellement
pas de même pour les cas qui ont nécessité un débridement ; celui-ci
est suivi d’une incontinence de dix ou douze jours’ (Archiv. für Klinische Chirurgie,
XVe vol., 1er livraison, p. 99 et 122).(1) Trois autres cas de mort ont été rapportés par Robert Weir (The Medical
Record, New-York, 20 mars 1875, p. 201)  ; ils sont empruntés à la pratique de
MM. Sands, Sabine et de Weir lui-même. Deux fois, il s’agissait d’une femme
présentant au niveau du côlon descendant une obstruction qui nécessita la colotomie
lombaire ; le sujet du Dr Sabine était un homme dont l’intestin n’offrait aucune
lésion pathologique: l’examen intra-rectal fut pratiqué pour reconnaître une
tumeur du rein. Dans les trois cas, l’autopsie fit reconnaître une déchirure plus
ou moins étendue, plus ou moins complète des tuniques de l’intestin. L’exploration
avait été faite avec douceur et sans difficulté ; on n’administra, après elle, ni lavements
ni purgatifs. On voit donc que, même avec les précautions indiquées par
M. Allingham, l’exploration intra-reclale n’est pas exempte de dangers et qu’elle
peut entraîner la mort du sujet qui y a été soumis ; cette terminaison fatale trouve
alors sa raison dans les limites même où l’exploration a été pratiquée. C’est par
une heureuse exception que M. Allingham et Leale (New-York medical Journal,
feb. 1874, p. 609) ont pu faire pénétrer la main jusque dans le côlon ascendant ;
les conditions anatomiques qui se rencontrent chez le plupart des sujets rendent
cette pratique extrêmement dangereuse. Il résulte en effet des recherches de
G. Simon que la plus grande circonférence du rectum répond à 6 ou 7 cent.
au-dessus de l’anus et peut atteindre de 25 à 30 cent. en ce point. A la partie supérieure
du tiers moyen, elle n’est plus que de 20 à 25 cent., et au delà elle diminue
rapidement n’ayant plus que 16 à 18 cent, à la partie moyenne du tiers
: supérieur du rectum. Le point le plus étroit répond au commencement de la
courbure sigmoïde ; la dilatabilité moindre de cette région s’explique par l’existence
du méso-rectum (Deutsche Klinik, n° 46, 10 nov. 1872). Weir, résumant en
une formule opératoire ces données anatomiques, conclut que, si la main mesureINTRODUCTION. 7
cissement ne doit pas être dilaté de force et largement, et que la
dilatation ne doit pas être suivie de lavements abondants, qui distendent
mal à propos la partie malade de l’intestin et font effort
sur ses parois ; il est mieux de ne pas môme donner un purgatif
au moins de quarante-huit heures, et je pense qu’il est sage d’administrer,
d’une manière répétée, de petites doses d’opium. Je ne
crois pas que la main d’une grande personne puisse être introduite
dans le rectum d’un homme (1)  ; cependant, dans les Transactions
médico-chirurgicales, il y a une observation de corps étranger enlevé
à l’aide de la main introduite dans le rectum d’un homme. Il est
probable que c’était la main d’un enfant (2).
moins de 26 centimètres de circonférence, elle peut, sans inconvénient, être introduite
à une profondeur de 17 à 19 centimètres, mais non au delà. M. Dandridge,
qui condamne ce mode d’exploration, à cause de ses dangers, donne cependant
trois observations dans lesquelles l’introduction de la main n’a déterminé aucun
accident (Cincinnati Lancet un d’ observer, mai 1876, p. 441).(1) L’affirmation de M. Allingham est trop absolue. G. Simon et Esmarch recommandent
l’examen intra-rectal chez lous les adultes, sans distinction de sexe ; et
les Drs Sabine et Dandridge, entre autres, l’ont pratiqué chez l’homme. J’ai vu
moi-même un chirurgien de notre hôpital être obligé d’introduire toute la main
dans le rectum d’un vieillard pour le débarrasser d’un amas énorme de grains et
de peaux de. raisin qui s’y étaient accumulés.(2) Il est un autre mode d’examen du rectum proposé par Storer (The Lancet,
31 mai 1874, p. 766) qui s’en attribue même le mérite de la priorité. Applicable
seulement chez la femme, il consiste à renverser l’anus et la partie inférieure du
rectum au moyen du doigt introduit dans le vagin. Voici comment doit procéder le
chirurgien : la malade étant couchée sur le côté, il introduit le doigt dans le vagin
à un distance suffisante, et presse en arrière et en bas sur le sphincter anal ; le
muscle cède et une grande portion de la paroi du rectum, quelquefois toute sa
circonférence se renverse à travers l’orifice anal comme un doigt de gant. Le
sphincter peut, par sa résistance, mettre obstacle à ce prolapsus artificiel ; il faut
alors en opérer au préalable la dilatation forcée.Le procédé de Storer est utile pour reconnaître de visu l’existence de fissures
petites, le siège de l’orifice interne d’une fistule, l’insertion et les caractères
d’hémorrhoïdes internes, mais le plus souvent, il ne permet devoir que la paroi
antérieure du rectum ; il n’en est pas de même du procédé imaginé par Chassaignac
qui le décrit en ces termes: « Une vessie de caoutchouc du volume d’une
petite pomme, mais qu’on introduit facilement lorsqu’elle est vide et reployée
sur elle-même, est introduite dans la cavité de l’intestin. C’est alors qu’on insuffle
la petite poche ; puis, au moyen de la tige creuse par laquelle elle se termine,
j’exerce des tractions qui ont pour effet de renverser la muqueuse et d’attiré rau
dehors les tumeurs ou ulcérations présentes à la paroi interne de l’intestin. » Ce
procédé, il faut le reconnaître, ne donne de résultats que dans les cas où l’intestin
a une certaine tendance au prolapsus ; il échoue par suite là où l’examen visuel
du rectum a le plus d’importance.
CHAPITRE II
Fistule à l’anus.
Abcès du rectum. — Traitement. — Traitement consécutif. — Variétés de
fistule. — Mode d’examen. — Situation de l’orifice interne. — Fistule en
fer à cheval. — Guérison de la fistule sans opération. — Exemples de
guérison spontanée. — Mode opératoire. — Faut-il ouvrir tout le trajet ?
— Faits exceptionnels et leur traitement. — Opération de la fistule borgne
interne. — Observations et remarques. — Diagnostic des clapiers récents.—
Il ne faut jamais négliger une petite fistule. — Observations et remarques.
La fistule est la plus commune des maladies du rectum chez l’adulte.
Sur 4,000 faits pris en série et sans choix à l’hôpital SaintMarc,
il y avait 1,037 malades atteints de fistule, et 196 abcès, dont
151 devinrent ensuite fistuleux. Les hommes sont plus sujets à
la fistule que les femmes.

Cette maladie se rencontre le plus fréquemment vers l’âge
moyen, mais elle n’est nullement particulière à cet âge de la vie.
J’ai opéré un enfant en nourrice et un homme de soixante-dixsept
ans.

Les causes de la fistule, ou de l’abcès qui dégénère en fistule,
sont nombreuses et variées, et plusieurs peuvent se réunir pour
concourir à ce résultat.

Voici celles que l’on peut indiquer d’une manière générale : Lésions
de l’anus, lésions de la membrane muqueuse de l’intestin
produites par des selles très-dures, par des efforts de défécation,
par des corps étrangers avalés en mangeant (des arêtes, des os de
lapin sont quelquefois trouvés dans les abcès du rectum) , l’exposition
à l’humidité et au froid, et particulièrement le séjour sur un
siège humide après le travail, quand les parties sont en chaleur et
en transpiration —j’ai attribué bien des cas d’abcès du rectum au
FISTULE A L’ANUS. 9
séjour sur l’impériale d’un omnibus, aussitôt après un exercice
violent ; — la diathèse scrofuleuse, et enfin certaines altérations
du sang, comme celles qui donnent naissance aux furoncles et aux
anthrax.

La fistule chez les enfants résulte presque toujours des vers ou
d’une lésion de la région anale.

La fistule commence le plus ordinairement par la formation
d’un abcès immédiatement sous la peau, en dehors de l’anus : on
dit généralement qu’il siége dans la fosse ischio-rectale, moi je
suis certain que c’est le cas le plus rare ; elle peut également avoir
pour point de départ une ulcération de la membrane muqueuse,
comme cela se voit chez les phthisiques ; les matières fécales passent
alors par cette voie dans le tissu cellulaire et un abcès se
forme et s’ouvre au dehors ; et enfin un abcès peut se former dans
le tissu sous-muqueux du rectum et s’ouvrir ensuite dans l’intestin.
Telle est la terminaison habituelle, mais il peut aussi cheminer
sourdement dans une autre direction, et je suis convaincu que
les formes les plus graves de la fistule naissent assez communément
de cette manière.

Un abcès du rectum peut aboutir rapidement : il y aura alors de
la rougeur, de la tension, et souvent une douleur très-aiguë avec
troubles généraux ; ou bien il peut mettre des mois à se former
et demeurer absolument indolent même au toucher ; le seul signe
d’un abcès est un gonflement à surface unie, donnant une crépitation
gazeuse, qui se rencontre au côté de l’anus. Cette espèce
d’abcès est la plus dangereuse, car elle peut passer inaperçue ; elle
a peu de tendance à s’ouvrir spontanément et il en résulte des décollements
assez étendus vers le haut’ du rectum aussi bien que vers
le périnée ou vers les fesses, ou des deux côtés à la fois.

Je crois, en somme, que la marche de beaucoup la plus ordinaire
de l’abcès est de se former rapidement, avec grande douleur,
et, si on n’intervient pas, de s’ouvrir à l’extérieur ; le malade se
sent tout à coup soulagé et croit que tout est fini. Après plus ou
moins de temps, la cavité de l’abcès diminue, mais rarement elle
se ferme entièrement ; il reste un trajet qui suinte, avec un orifice
saillant, en forme de tubercule, situé près ou loin de l’anus.

Il n’est pas fréquent de voir un abcès du rectum tout à fait au
début, soit que le malade ne comprenne pas l’importance de sur-
10 MALADIES DU RECTUM.
veiller les premiers symptômes ou qu’il temporise en employant
des fomentations et des cataplasmes, soit que, s’il est vu par un
chirurgien, le véritable traitement ne soit pas adopté aussitôt.
J’ai vu, il y a quelque temps, avec mon ami le Dr Brodie Serwell,
un cas dans lequel, sur les conseils d’un médecin, des applications
de teinture d’iode avaient été faites sur un large abcès. Il
convient de se rappeler que, dès que le pus est formé, il n’y a
qu’une seule méthode de traitement admissible et que c’est l’incision.
Je suis sûr qu’il vaut beaucoup mieux inciser une tumeur inflammatoire
du voisinage de l’anus, alors qu’il n’y a pas de pus, que
de perdre un seul jour quand la suppuration est établie : plus on
tarde à ouvrir l’abcès, plus le danger est grand de voir se former
des trajets latéraux. Avant qu’il n’y ait du pus, le repos, des fomentations
chaudes et des sangsues peuvent arrêter le mal, mais
très-rarement. De même qu’il existe pour toutes choses une bonne
et une mauvaise manière de procéder, de même la manière d’ouvrir
un abcès voisin du rectum ne saurait être indifférente. Je ne
dis pas que ma méthode soit la meilleure, mais voici comment je
procède. Faites coucher le malade sur le côté où existe la tumeur ;
introduisez l’index de la main gauche, bien huilé, doucement dans
le rectum ; placez alors le pouce de la même main au-dessous de la
tumeur sur la peau. Maintenant faites une pression en dehors
avec le doigt placé dans l’intestin : vous rendez la tumeur bien
tendue et limitée, puisqu’elle est prise entre l’index et le pouce.
Un bistouri courbe peut alors être plongé dans l’abcès et faire
l’incision en allant vers l’anus, dans l’axe même de l’intestin :
n’incisez jamais du coccyx au périnée, car la matière ne s’évacuera
pas : il est bon de faire une incision bien large commençant
à la limite externe de la tuméfaction. Tout cela peut paraître fort
simple et peu digne de mention, mais en opérant comme je l’indique
vous n’aurez jamais à inciser deux fois. L’incision peut être
faite très-rapidement, et vous avez une telle prise sur le malade,
qu’il ne peut fuir juste au moment où vous enfoncez le bistouri,
et déjouer votre intention. Si la partie a été suffisamment
refroidie par des pulvérisations d’éther, cette opération, qui est
autrement très-douloureuse, s’exécute presque, sinon absolument
sans douleur.
Si l’abcès est ouvert largement et tôt, très-souvent la fistule peut
FISTULE A L’ANUS. 11
être évitée. Après l’incision, placez une mèche de coton entre les
lèvres de la plaie (sans la laisser plus de vingt-quatre heures) et
recouvrez le tout d’un cataplasme. Pour donner à votre malade le
plus de chances possibles d’un prompt rétablissement, gardez-le
sur un sofa pendant quelques jours. Je crois qu’il est bon de vider
l’intestin une fois et ensuite de le resserrer par des doses astringentes
d’opium pendant trois jours : vous assurez ainsi le repos
complet des parties et donnez à la cavité de l’abcès toute chance
de se fermer. Au bout de quelque temps, une lotion faiblement
stimulante peut être employée, en se servant d’une seringue : telles
sont les lotions avec le sulfate de zinc ou de cuivre, l’acide nitrique,
ou les préparations de fer. J’applique souvent la teinture de
benjoin composée, avec un pinceau de blaireau, et je trouve que
c’est un excellent médicament. Grâce à ce traitement, j’ai souvent
mené un abcès à bon terme et évité la fistule. Vous ne devez pas
entasser une quantité de coton ou de charpie dans la cavité de
l’abcès, comme je l’ai souvent vu faire ; autrement la cicatrisation
ne sera certainement pas obtenue.

Une question se pose naturellement : Pourquoi ces abcès ne se
ferment-ils pas ? Pourquoi donnent-ils lieu à des trajets fistuleux ?
Il y a sans doute différentes raisons, mais celles-ci peuvent suffire : la
mobilité des parties entretenue par l’action de l’intestin et la contraction
des sphincters musculaires, et la présence de beaucoup de
tissu cellulaire lâche et de graisse. Les vaisseaux qui avoisinent le
rectum sont mal soutenus et les veines n’ont pas de valvules : aussi
y a-t-il une tendance à la stase, et celle-ci est très-opposée à un
bourgeonnement rapide. Nous savons que les abcès sont trèsdisposés
à dégénérer en trajets fistuleux lorsqu’ils siègent dans un
tissu cellulaire lâche, comme à l’aisselle, au cou, à l’aîne.

Il est admis que, lorsqu’on ouvre un abcès du rectum, le pus est
très-fétide : ce n’est pas ce que j’ai observé. Je pense que, si le
pus est très-fétide, il existe un petit orifice interne à disposition
valvulaire et que par cette voie les matières fécales ont passé dans
le tissu cellulaire et provoqué une certaine décomposition et la
formation de gaz odorants (1).
(1) L’odeur stercorale a été observée dans bien des abcès où un examen anatomique
direct a démontré l’absence de toute communication avec l’intestin. Il faut
bien alors admettre un phénomène d’ambibition ou d’exosmose.12 MALADIES DU RECTUM.
Lorsqu’un abcès existe depuis longtemps, l’écoulement perd son
caractère purulent ; il devient séreux ; l’abcès a diminué peu à
peu et il ne reste plus qu’un trajet, formé très-souvent par des
tissus indurés. Si ce trajet est ouvert, on constate que sa surface
interne est absolument semblable, comme aspect, comme poli, à
la tunique interne d’une artère. On lui donne généralement le
nom de membrane pyogénique ; sans doute elle sécrète le pus,
mais il n’y a pas de membrane.

Si maintenant vous passez dans le trajet un stylet avec beaucoup
de douceur et en le laissant suivre son chemin, et qu’ensuite l’index
soit introduit dans le rectum, vous trouverez probablement
que le stylet a parcouru le trajet, traversé l’orifice interne, et peut
être senti dans l’intestin. Dans ce cas vous avez affaire à la fistule
COMPLÈTE ordinaire et simple : c’est de beaucoup l’espèce la
plus commune, car peu de fistules ayant existé plus de trois mois
sont dépourvues d’orifice interne. A côté de cette forme commune,
il y a deux autres variétés de fistule, à savoir la fistule borgne
externe et la fistule borgne interne. Dans la fistule borgne externe
il y a un orifice externe, d’où elle est dite fistule externe, mais
pas d’orifice interne, d’où le nom de fistule BORGNE. Dans l’autre
variété, il y a bien un orifice interne, d’où elle est fistule interne,
et il n’y a pas d’orifice externe, d’où elle doit être dite fistule
BORGNE interne.

J’ai si souvent vu une confusion s’établir dans l’emploi de ces
deux termes que j’ai voulu être précis sur ce point, et grâce aux
considérations précédentes je pense qu’il ne peut y avoir de
méprise.

La fistule borgne succède ordinairement à une déchirure ou à
une ulcération de la membrane qui tapisse le rectum, ou à un
abcès siégeant dans le tissu cellulaire au-dessous de la muqueuse ;
c’est ce qui arrive habituellement chez les sujets phthisiques ou
qui ont une tendance à le devenir.

Nous supposerons maintenant que vous avez devant vous un
malade atteint de fistule. Procédez à son examen de la manière
suivante : Placez-le sur un lit dur, du côté où vous supposez
que la maladie existe, les fesses amenées au bord et les genoux
relevés. Regardez l’anus et les parties voisines avec grand soin
pour y découvrir toute lésion apparente. Vous pouvez voir l’ori-
FISTULE A L’ANUS. 13
fice d’un trajet, ou quelque changement de couleur de la peau
peut vous indiquer le siége du mal. Alors explorez doucement le
pourtour de l’anus avec l’index, et souvent, à l’induration, vous,
reconnaissez la direction et la situation du trajet fistuleux qui se
sent comme une corde sous la peau. Ces renseignements obtenus,
introduisez le stylet dans l’orifice externe (s’il en existe)  ; poussezle
avec une grande légèreté de main, et laissez-le presque trouver
seul sa voie. Dans beaucoup de cas, comme je l’ai dit, il arrivera
droit dans l’intestin ; quand le stylet a été poussé aussi loin qu’il
peut aller sans user de violence, introduisez l’index de la main
droite ou gauche, suivant que la position du malade rend la chose
plus facile, dans le rectum (n’introduisez jamais, comme cela se
fait souvent, l’index avant le stylet, autrement vous provoquerez
ries contractions du sphincter, et la fistule sera attirée en haut, déviée,
et par suite le stylet ne passera pas). Quand le doigt est dans
l’intestin, si le stylet n’a pas franchi l’orifice interne, cherchez cet
orifice — un doigt exercé le trouvera presque toujours ; et après
avoir trouvé l’orifice, vous pouvez avec l’autre main guider le
stylet vers ce point.

L’orifice interne est ordinairement situé juste en dedans de
l’anus, dans la dépression qui existe entre les sphincters externe
et interne. Je ne dis pas qu’il en soit constamment ainsi, mais je
suis certain que c’est la disposition commune, et un des motifs
pour lesquels cet orifice n’est pas reconnu lorsque le doigt explore
l’intestin, est qu’on le cherche trop haut.

Voici, d’après moi, la raison qui fait que l’orifice interne occupe
la situation que je viens de dire. L’abcès se formant, dans la plupart
des cas, tout à côté de l’anus, ne gagne pas en profondeur,
mais chemine immédiatement au-dessus du sphincter externe ; il
est alors arrêté, dans sa marche le long de l’intestin, par le faisceau
épais du sphincter interne, et par suite pointe en dedans et envahit
le tissu aréolaire lâche qui sépare les deux muscles. Quand
l’abcès débute réellement dans la fosse ischio-rectale, il gagne en
profondeur, passe le plus ordinairement au-dessus du sphincter
interne et s’ouvre à une certaine hauteur dans l’intestin (1).
(1) En 1873, M, S. Pozzi a appelé l’attention des cliniciens sur une forme spéciale
de fistules profondes auxquelles il a donné les noms de fistules de l’espace
pelvi-rectal supérieur ou fistules pelui-rectales supérieures. Comme leur nom14 MALADIES DU RECTUM.
Quelquefois il existe plusieurs orifices internes, et j’ai vu à plusieurs
reprises ce que feu M. Syme affirmait ne pouvoir se rencontrer,
c’est-à-dire deux orifices internes existant en même temps
sur le même malade. J’ai vu récemment à l’hôpital Saint-Marc un
cas de cette nature, où il existait un orifice interne de chaque côté
de l’intestin.

Il est fort important que l’orifice interne soit reconnu avec le
doigt (de manière à ce que, en opérant, il puisse être compris dans
l’incision) , car assez fréquemment, par suite de la disposition sinueuse
de la fistule, le stylet ne peut vraiment y arriver : c’est surtout
le cas dans les fistules en fer à cheval, qui sont très-communes.
Dans ces cas, le trajet va circulairement — le plus souvent dans la
région dorsale — d’un côté de l’anus à l’autre, de sorte que les
deux orifices externe et interne sont placés chacun sur un côté
opposé de l’intestin. Cette variété, si elle n’est très-nettement diagnostiquée,
est rarement guérie par l’opération, parce que le trajet,
incisé sur un point de l’intestin, est laissé intact sur l’autre ; cette
méprise peut souvent être évitée par un minutieux examen des
parties extérieures avec le doigt, où vous pouvez constater une induration
sur les deux côtés de l’intestin : le malade vous aidera
parfois en vous disant qu’il a senti quelque chose d’analogue à
« un morceau de fil de fer » de chaque côté de l’intestin.

Quand vous mettez le doigt dans l’intestin pour chercher l’orifice
interne, n’oubliez jamais de le porter assez haut pour voir si le
rectum est sain sous tous autres rapports ; vous pouvez trouver,
en même temps que la fistule, un rétrécissement, une ulcération,
ou une maladie organique : sans cette précaution, bien des maladies
peuvent passer inaperçues.

Une fistule peut être une chose fort simple, que vous opérez dans
l’indique, ces fistules succèdent à des abcès ayant débuté dans le tissu cellulaire
qui existe entre le releveur et le péritoine ; elles sont et demeurent toujours borgnes
externes, à rencontre des fistules ordinaires qui finissent par se compléter avec
le temps ; leur trajet est d’une longueur double ou triple de ces dernières ; la
moyenne est de 11 centimètres, mais elle peut aller bien au delà. Elles se terminent
(et c’est là, d’après M. Pozzi, le trait caractéristique de l’affection) par une cavité
purulente située au-dessus du releveur de l’anus qui, s’opposant à l’écoulement
libre du pus, maintient la cavité. Enfin elles sont toujours séparées du reclum par
une épaisseur notable de tissus. M. Pozzi signale la plus grande fréquence de ces
fistules chez la femme, tandis que les fistules ordinaires se rencontrent, à proportions
presque égales, dans les deux sexes.FISTULE A L’ANUS. 13
le cabinet de consultation, en renvoyant votre malade chez lui
aussitôt après, ou ce peut être une affaire vraiment sérieuse, demandant
une large intervention chirurgicale. J’ai vu souvent la
fesse tellement criblée de trajets fistuleux qu’on ne pouvait mieux
la comparer qu’à un terrier de lapins.

La fistule anale peut exister des années sans causer beaucoup de
douleur ou d’ennui au malade. J’ai rencontré bien des gens qui
avaient gardé des fistules dix ans et plus, sans faire jamais autre
chose que passer de temps en temps un stylet lorsque l’orifice
externe se bouchait et que la formation et là rétention du pus provoquaient
de la douleur.

Quand les tissus avoisinant le trajet fistuleux sont très-indurés,
il peut y avoir, pendant une longue période, arrêt dans les progrès
du mal, mais une crise inflammatoire survient et est suivie d’un
nouvel abcès.

Quand se pose la question de savoir si l’on a raison de respecter
une fistule pendant un temps, la variété doit être prise en grande
considération. La fistule borgne externe est, de toutes, celle que l’on
peut respecter avec le plus de raison. Une fistule interne, avec
un orifice interne large et un trajet s’étendant au loin vers l’anus,
formera toujours un clapier, parce que, grâce à sa forme en entonnoir
dont la partie évasée regarde en haut, les matières fécales s’y
engagent avec facilité, et il s’ensuit certainement de l’inflammation,
beaucoup de douleur et l’extension du mal.

En général on peut dire que, plus une fistule est laissée sans
soins, et plus il y aura de difficulté à la guérir ; aussi je pense qu’il
n’est pas sage de dire au malade qu’il n’a rien à faire aussi longtemps
qu’il ne souffre pas, ce qui est souvent le conseil que l’on
donne. Bien des fois j’ai à répondre aux questions pressantes de
malades désireux de savoir si une fistule peut se guérir sans opération,
ou, comme ils disent, « sans l’emploi du couteau. » Ils voient
fréquemment dans les journaux les annonces d’individus qui prétendent
guérir la fistule et autres maladies du rectum, sans opération
sanglante et sans que le malade soit obligé de garder la chambre.
Je réponds alors que j’ai vu la fistule guérir spontanément,
sans autre traitement curatif qu’un laxatif à l’occasion et l’emploi
de la pommade de zinc ; et j’ajoute que j’ai été assez heureux pour
mener à bonne fin plusieurs cas de fistule borgne externe sans au-
16 MALADIES DU RECTUM.
cune opération ; mais, d’autre part, j’ai vu plus souvent tous mes

efforts déjoués, même lorsque le cas paraissait favorable.

Chez les gens très-nerveux, qui ne veulent pas se soumettre à
une opération, et aussi chez les phthisiques, je crois qu’il est très
loisible de tenter la guérison sans incision. Dans le dernier cas,
surtout, j’ai fréquemment guéri des fistules, sans les ouvrir avec
le bistouri : le trajet chemine souvent juste sous la peau et la membrane
muqueuse, et un séton de soie peut vêtre passé et ramené à
l’extérieur. Ce moyen convient seulement aux cas où l’on n’a affaire
qu’à une peau fine et amincie ; si la paroi du trajet est épaisse, le
séton ne fera que provoquer une nouvelle inflammation et favoriser
les progrès du mal déjà existant (1).

Si vous consultez les écrits de ceux qui prétendent guérir la fistule
« sans opération ni éloignement des affaires, » vous remarquerez
qu’ils n’indiquent jamais quelle est leur méthode de traitement.
Ils se contentent de rapporter un grand nombre de faits et de
dire : « J’appliquai mon pansement ou mon traitement spécial de la
fistule, et elle guérit rapidement ; » jamais ils ne vous indiquent
quel est ce.pansement. Le plus souvent ils tentent la guérison de
la fistule en y passant un séton, suivant la méthode préconisée, il y
a bien des années, par M. Luke et recommandée par lui pour certains
cas particuliers, dont nous parlerons plus loin. Je le sais
pour avoir vu des malades qui venaient de chez ces praticiens et
avaient encore le fil dans leur fistule. La vérité est que tout cela
est une tromperie : ils sont peu nombreux et clair-semés, les cas
où la guérison peut être obtenue sans opération, et le séton est
d’ordinaire plus douloureux et infiniment plus dangereux que le
bistouri. Je vis récemment un monsieur qui avait été traité par un
de ces charlatans à annonces pendant un laps de temps considérable,
et qui lui avait payé plus de cent guinées sous promesse de
guérison ; mais il souffrait le martyre et, au lieu d’aller mieux,
allait plus mal ; au bout de quelque temps, il trouvait toujours
absent son brave chirurgien, lorsqu’il en avait besoin, et ne réussissait
à le voir que rarement, si bien qu’il perdit à la fois son argent
et sa santé, n’ayant ni le temps ni les moyens de poursuivre
l’escroc. Dans ce cas, il y avait plusieurs trajets que je soupçonne

(1) Ainsi qu’on le verra plus loin, Allingham n’opère plus ces cas que par la
ligature élastique.
FISTULE A L’ANUS. 17
bien plutôt avoir été produits par une médication irritante et douloureuse
que résulter de la fistule initiale.

Je rapporterai ici quelques cas de guérison spontanée et aussi
plusieurs où je fus assez heureux pour obtenir la guérison sans
opération sanglante.
Guérison spontanée d’une fistule borgne externe. — Williams B…,
âgé de 49 ans, commis drapier, entre à l’hôpital Saint-Marc, le
30 août 1864. Il a eu, cinq mois avant, à côté de l’anus un abcès
qui s’est ouvert, et depuis il est toujours resté un petit écoulement :
par moments la partie devient douloureuse et tendue, l’abcès crève
alors, et l’écoulement recommence ; le malade revient ensuite tout à
fait bien. A l’examen, je rencontre une fistule borgne externe, dont
l’orifice est situé près du bord externe du sphincter ; le trajet
monte dans l’étendue d’un pouce, sans se rapprocher de la membrane
muqueuse. Je suis assuré, d’après un examen très-soigneux,
qu’il n’existe pas d’orifice interne.

Aucun traitement ne fut commencé, car j’attendais pour le
prendre dans mon service qu’il y eût un lit de libre. Je lui conseillai
seulement une pommade au calomel et une pilule pour maintenir
la liberté du ventre. Au bout de trois semaines, il me dit que
la fistule était guérie, et en l’examinant je trouvai que cela était
vrai, mais je m’attendais à ce qu’elle se reproduisît encore ; il n’en
fut rien.

11 octobre. — La fistule demeure complètement guérie, et l’induration
n’est presque plus appréciable.

20 décembre. — La fistule demeure oblitérée ; maintenant il n’est
plus possible de dire où elle se trouvait : ni trace de l’ouverture
primitive, ni induration. Mon opinion est que le passage de la
sonde, dans ce cas, a suffi pour provoquer le bourgeonnement et
l’oblitération rapide du trajet. Il n’y eut pas de récidive, j’en suis
sûr, car le malade serait certainement revenume trouver, enchanté
qu’il était du résultat de ce qu’il appelait mon excellent traitement.
Fistule borgne externe ; guérison spontanée.— J. C, âgé de 46 ans,
portefaix, reçu à l’hôpital Saint-Marc, en mai 1857. Homme robuste
 ; souffre de fièvres intermittentes. Il y a six mois, il a eu un
abcès du rectum qui s’est ouvert et a continué à donner plus ou
moins jusqu’à présent. On trouve un trajet qui s’enfonce à une
certaine hauteur le long de l’intestin ; ce trajet est situé un peu
ALLINGHAM. 218 MALADIES DU RECTUM.
profondément et ne communique pas avec le rectum. Je voulais
recevoir ce malade pour mon service, mais il ne pouvait encore
prendre de repos. Je lui ordonnai un léger apéritif et une pommade
au sulfate de zinc. Au bout d’une quinzaine, il revint et me
dit que sa fistule était guérie. Je l’examinai et trouvai la fistule
oblitérée ; bien plus, elle n’était pas sensible.

7 juin.— Nouvel examen ; la fistule va bien ; pas de douleur,
très-peu d’induration ; aucun écoulement par l’intestin ; j’explorai
le rectum pour voir si la fistule ne s’était pas ouverte à l’intérieur,
mais ce n’était pas le cas.

Juillet. — Je vis encore le malade, et il était fort bien ; il a continué
depuis à se porter de même. J’ai récemment entendu parler
de lui, et il n’a jamais eu de récidive.
Fistule borgne externe ; guérison spontanée.— Jos. L…, âgé de 65
ans, vint à Saint-Marc le 5 juillet 1864. L’orifice externe était à quelque
distance de l’anus ; le trajet passait sous le sphincter externe,
et le stylet pouvait se sentir assez près de la membrane muqueuse.
Aucun traitement spécial. Le stylet fut passé de nouveau quinze
jours après que je l’eus vu pour la première fois. Le trajet se ferma
pendant qu’il attendait son tour d’entrer. Je le tins en observation
jusqu’à la fin de décembre, époque à laquelle, ne constatant pas de
récidive de la fistule, ni douleur, ni écoulement, ni orifice interne,
ni douleur au niveau du trajet ancien, je le portai commeguéri.
Fistule complète à l’anus ; guérison spontanée. — W. H. K., âgé
de 30 ans, commis, admis à Saint-Marc le 2 avril 1867. Pas très
robuste ; habitudes régulières. A l’examen, une fistule petite, mais
complète, est trouvée au côté droit de l’anus, l’orifice externe en
étant distant d’environ un pouce, l’orifice interne à sa place habituelle
entre les deux sphincters. Au milieu de mai, je le fis entrer
comme malade interne, et, au moment de l’opérer, je trouvai
l’orifice externe si bien fermé que je ne pouvais, sans une violence
marquée, y introduire un stylet ; je pus constater que l’orifice interne
était très-petit. Comme il n’y avait pas de douleur, je laissai
le malade tranquille. La semaine suivante, je l’examinai encore
et trouvai l’orifice interne également oblitéré. Je le gardai à l’hôpital
une autre semaine, et la fistule demeura guérie : je pus alors
le placer sur la liste des malades externes, et il attendit jusqu’à la
fin d’août, époque à laquelle, trouvant la fistule toujours fermée,
FISTULE A L’ANUS. 19
sans qu’il y eût de douleur ou d’induration, je le congédiai
comme guéri, lui demandant de revenir immédiatement s’il y avait
encore de la douleur ou du gonflement. Je ne l’ai pas vu depuis.

Un maître d’école de la province vint, au début de l’année, me
trouver pour se faire opérer d’une fistule. A l’examen, je constatai
un trajet qui commençait à un pouce de l’ouverture anale et
s’enfonçait à une certaine profondeur, mais sans se rapprocher de
la muqueuse de l’intestin. Je ne pouvais découvrir d’orifice interne,
et ne pouvais injecter de liquide dans l’intestin par le
trajet ; je pense donc que j’étais autorisé à en conclure que la
fistule était borgne externe ; elle avait débuté quatre mois auparavant,
après les signes ordinaires d’un abcès chaud, et elle donnait
un peu chaque jour. Je conseillai l’opération, et le malade dut aller
prendre ses dispositions pour revenir à Londres dans une semaine
ou à peu près ; mais il m’écrivit au bout de quinze jours pour me
dire qu’il était guéri. Je le vis quelque temps après, et toute trace
de fistule ou d’induration, avait disparu. Je lui avais fait, en l’examinant,
une injection de teinture d’iode, dans l’intention qu’une
portion de ce liquide passant dans l’intestin y signalât sa présence
en salissant mon doigt. Est-ce l’iode qui a amené la guérison ?
Je tiens le fait comme un exemple de guérison spontanée.

J’ai des notes sur bien d’autres faits, mais ils ne diffèrent en
aucun point essentiel de ceux que je viens de rapporter.

Tous les cas de fistule que j’ai guéris sans opération sanglante se
sont rencontrés dans ma clientèle ; la raison en est que le temps
a une grande valeur pour l’homme pauvre ; il ne craint pas une
douleur légère ; il demande à être guéri le plus tôt possible, et,
pour cela, préfère être opéré d’un coup dans l’espoir d’être débarrassé
promptement. Il n’y a que le riche qui puisse se donner le
luxe d’un traitement de trois ou quatre mois, et peut-être pour
ne pas se trouver mieux à la fin de ce temps, qu’au début. En
somme, j’ai eu treize succès et près du double de cas, dans lesquels
je n’ai pu aboutir à un résultat après des tentatives prolongées :
aussi ne puis-je dire que le résultat soit très-encourageant, mais je
pense qu’il y a quelque chose de plus à faire dans cette voie, et je
m’occupe en ce moment d’un nouveau mode de traitement,mais je
ne puis en donner les résultats.

Je rapporterai seulement quelques faits démonstratifs.
20 MALADIES DU RECTUM.
Un gentleman d’âge moyen, associé d’une maison de droguerie
en gros, m’appela dans l’année 4864 pour une fistule borgne externe.
L’orifice était à plus d’un pouce de l’anus ; le trajet remontait
dans l’étendue d’un pouce et demi et aboutissait près de l’intestin.
Je conseillai l’opération, mais le malade me dit qu’il avait
pris la résolution de ne point s’y soumettre s’il était possible de
l’éviter, parce qu’un de ses amis avait été opéré par un chirurgien
éminent et avait perdu la faculté de retenir ses selles, ce dont il
était mort. Ce fut en vain que je lui donnai l’assurance qu’il n’avait
pas à craindre un tel malheur ; il me supplia seulement d’essayer
« les moyens plus doux. » J’y consentis, après lui avoir exposé
toutes les chances d’insuccès. Je vidai l’intestin par un purgatif,
et j’injectai ensuite dans le trajet de la teinture d’iode composée ;
après avoir chassé entièrement le liquide de la fistule, je fermai
l’orifice externe avec du collodion et de la ouate ; je le gardai au lit
trois jours, pendant lesquels je resserrai le ventre. Il n’eut que peu
ou pas de douleur après l’injection. Au quatrième jour, j’enlevai
la ouate, et, à mon grand étonnement, je trouvai le trajet presque
fermé, et ne pus en faire sortir une petite goutte de pus. Encouragé,
je maintins l’intestin en repos, et avec un petit pinceau de
blaireau, je portai un peu de teinture d’iode dans l’ouverture de
la fistule, puis je la fermai de nouveau avec du collodion et de la
ouate. A la fin de la semaine, je donnai un purgatif et examinai de
nouveau a fistule, elle était complètement oblitérée. Pendant une
autre semaine, je gardai le malade couché sur un sofa ; après, il retourna
à ses occupations et je puis dire, car je l’ai vu récemment,
qu’il continue à aller bien jusqu’à ce jour.

Un pharmacien me demanda mes soins sur les conseils d’un droguiste
de mes amis. Il avait une fistule complète, pas très-étendue,
mais qui le fatiguait un peu, et il se serait fait opérer volontiers,
mais il se croyait en puissance d’une diathèse hémorrhagique
parce que, dans une occasion, il avait perdu dû sang en quantité,
et pendant plusieurs jours, à la suite de l’extraction d’une dent. Je
lui dis que j’essaierais.de le guérir, mais sans avoir grand espoir
de succès, et lui injectai de la teinture d’iode composée. Avant
d’agir ainsi, je ne pensais pas que la fistule était complète, mais,
quand l’introduisis l’index dans l’intestin pour chasser l’iode de la
fistule, il fut taché par le liquide qui était arrivé dans l’intestin.
FISTULE A L’ANUS. 21
L’injection ne réussit pas ; j’opérai alors la fistule avec la ligature
et le serre-noeud, et le malade guérit sans hémorrhagie.

M. W. H., âgé de 26 ans, malade évidemment phthisique, avait
eu des hémoptysies à plusieurs reprises et était faible et étique. Il
avait une fistule depuis un an ; cette fistule donnait beaucoup, elle
s’enflammait constamment et lui causait de vives souffrances.
C’était une fistule complète, s’étendant au-dessous de la peau et
de la membrane muqueuse et ayant un orifice interne large. Je
l’aurais opéré avec le bistouri, mais le malade y avait de grandes
répugnances : aussi lui proposai-je la ligature avec le serre-noeud.
Il y consentit, et, sans aucun accident, en quatre jours, je sectionnai
la paroi de sa fistule, et par suite le guéris. Je l’envoyai
alors à Guernesey, d’où il revint, après deux mois, beaucoup
mieux, mais la plaie n’était pas guérie, parce que les lambeaux de
peau se renversaient en dedans. Je lui persuadai de me laisser
éthériser la région et enlever la peau exubérante avec des ciseaux ;
le résultat fut qu’il alla très-bien, et que la cicatrisation se
fit rapidement. Sa santé fut très-manifestement améliorée par l’opération.


Un ministre de la secte des indépendants,homme très-timoré, qui
vintme trouver avec une fistule fort simple, me demanda vivement
d’essayer de le guérir sans opération, et, comme je crus que c’était
un cas très-favorable, j’essayai pendant trois mois, mais sans aucun
succès. J’employai l’iode, le tartrate de fer, le persulfate de fer,
le chlorure de zinc, l’acide tannique et la glycérine, même l’acide
phénique et bien d’autres remèdes.

Un vieux gentleman, dans les environs de soixante-dix ans,
avait une fistule présentant les caractères de la borgne externe. Il
se jugeait trop vieux pour une opération, et me demandait d’essayer
de le guérir sans incision. L’orifice, externe était à quelque
distance de l’anus. Après un assez grand nombre de tentatives,
je réussis à oblitérer le trajet en injectant une solution de persulfate
de fer dans la glycérine. Après chaque injection, je maintenais
la constipation pendant cinq ou six jours, et je le faisais
rester couché sur un sofa.

A ces cas, je puis en ajouter deux autres guéris par des injections
de teinture de benjoin composée.

Je ne vois aucun avantage à rapporter plus de faits. Il est un
22 MALADIES DU RECTUM.
point de pratique que je mentionnerai. Plus l’orifice externe est
éloigné du sphincter, plus il y a de chances pour que le trajet
s’oblitère. C’est ce que démontrent les cas de guérison spontanée
aussi bien que mes propres succès. Il est très-important dans ces
tentatives de ne pas faire de mal. Vous devez toujours recommander
le repos après l’injection et veiller à ce qu’il n’y ait pas trop
d’inflammation. L’injection la plus dangereuse, d’après ma pratique,
est celle qui a été très-fréquemment employée, l’injection au
nitrate d’argent.

Avant de procéder à l’opération, il est très-important que l’intestin
soit vidé, et je préfère, quand je le peux, administrer une
purgation trois jours avant, et une nouvelle la nuit qui précède
l’opération.

Le malade doit être placé sur un matelas dur, du côté où la fistule
existe, les fesses ramenées au bord ou même surplombant le
bord du lit, et les genoux relevés vers le ventre. Je n’ai pas d’hésitation
à dire que cette position est, dans les opérations sur le
rectum, de beaucoup la plus agréable et pour le malade et pour
le chirurgien. Puis, prenez un stylet conducteur de Brodie, en
acier, dont l’extrémité est garnie d’un petit bouton, huilez-le,
faites-le pénétrer par l’orifice externe dans le trajet de la fistule
et à travers l’orifice interne, si cela est possible ; alors introduisez
votre index dans le rectum, et, rencontrant dans l’intestin
la pointe de votre stylet, dites au malade de pousser : vous
pourrez alors très-aisément amener la pointe en dehors de l’anus.
Cela fait, avec un bistouri courbe, divisez le pont de tissus soulevé
par le stylet.

S’il n’y a pas d’orifice interne, vous pourrez presque toujours
trouver un point où il n’y a que la membrane muqueuse d’interposée
entre la pointe du stylet et votre index. En ce point, traversez
la paroi avec votre stylet et faites-en sortir la pointe comme
précédemment. Vous ne devez pas pousser sans précaution la
pointe du stylet à travers la membrane muqueuse, ou vous vous
blesserez le doigt : cet ennui peut être évité par la douceur et la
patience dans vos manoeuvres, alors même que les tissus sont indurés.
Quand vous avez divisé la fistule de son orifice externe à
son orifice interne, voyez plus haut avec le stylet s’il n’existe pas de
trajet au-dessus de l’orifice interne ; s’il en existe, il faut l’ouvrir.
FISTULE A L’ANUS. 23
Je sais que bien des chirurgiens autorisés ont posé en principe
qu’il suffisait d’inciser la fistule entre les deux orifices, interne et
externe, et que la portion de trajet située au-dessus de l’orifice interne
se fermerait spontanément ; les résultats de mon expérience
sont en opposition radicale avec ce principe.

Dans la grande majorité des cas, vous ne guérirez pas votre malade
si vous ne fendez tout le trajet debout à bout. Bien souventj’ai
laissé, sans y toucher, le trajet situé au-dessus de l’orifice interne,
et presque invariablement j’ai eu à le regretter et à faire une seconde
opération. Il m’arrive constamment, à Saint-Marc, de voir
des cas où l’opération a été faite dans d’autres hôpitaux et la partie
supérieure du trajet respectée, et où le malade n’a pas guéri ;
le trajet supérieur se prolonge ou pousse de nouveaux embranchements,
et une seconde opération, souvent plus grave que la
première, est rendue nécessaire. Je n’ai pas besoin de dire que dans
la clientèle cela porte grand tort à la réputation du chirurgien.
Après avoir incisé la fistule dans toute sa hauteur, cherchez si
quelque trajet latéral ne part pas de l’orifice externe ; voyez aussi
s’il n’y a pas quelque embranchement extérieur, au delà de cet
orifice. L’orifice d’une fistule n’est pas toujours située à une de ses
extrémités, mais quelquefois aussi sur son trajet. Ayez grand soin
de voir si, du fond du trajet principal, il n’en part pas un autre qui
s’étende profondément au-dessous de lui. Fréquemment, en réalité
presque toujours dans les cas de vieille date, ce trajet profond
existe, et, si on ne l’incise pas avec le reste, le malade ne guérira
jamais.

Ici encore quelques chirurgiens ont dit qu’il n’était pas nécessaire
d’inciser d’autre trajet que le. principal et que les autres
guérissent tout seuls. Sur ce point je puis être très-affirmatif. Je
suis certain que vous ne pouvez garantir la guérison d’une fistule
aussi longtemps qu’il reste un trajet profond ; et, aussi longtemps
qu’il en reste, de nouveaux trajets se formeront. Je dis avec la plus
grande conviction qu’il vaut mieux, dans la grande majorité des cas,
se tromper, en faisant trop que trop peu. Des incisions très-étendues,
si elles sont traitées ensuite convenablement, guériront avec
une étonnante rapidité et d’une manière certaine si tous les trajets
ont été ouverts, mais les incisions limitées ne guériront pas
s’il existe quelque trajet fistuleux latéral ou profond. En général,
24 MALADIES DU RECTUM.
la meilleure pratique est d’ouvrir le trajet initial le premier et les
trajets secondaires après.

Il est impossible dans un livre de donner autre chose que des
règles générales ; chaque cas demandera de la part du chirurgien
plus ou moins de connaissances, d’habileté et de prudence ; mais,
en exprimant ainsi nettement mon opinion, en opposition avec le
dire de beaucoup d’hommes éminents, je puis affirmer que je pose
les principes dont chaque jour me démontre la vérité.

Quand tous les trajets sont ouverts, avec une paire de ciseaux,
enlevez une portion des bords de la peau qui se renversent ; ils sont
souvent minces, livides, et n’ont qu’une très-faible vitalité. Si vous
ne les rognez pas, ils se retourneront dans la plaie et constitueront
un’obstacle matériel au processus curatif. J’ai souvent obtenu la
guérison d’un trajet fistuleux qui avait été ouvert, en enlevant les
bords de la peau qui étaient décollés. Il faut bien remarquer que
je ne défends pas « l’excision de la fistule », suivant l’expression
reçue ; je recommande seulement d’enlever une portion de peau
exubérante, décollée, amincie. Quand plusieurs trajets ont été
ouverts, j’ai pour habitude de respecter soigneusement les îlots
de peau, dont les bords servent de point de départ au bourgeonnement
et par lesquels la cicatrisation est notablement hâtée.
Dans les cas de vieille date, où il existe beaucoup d’induration, il
est d’une bonne pratique de faire avec un fort bistouri une incision
dans le fond de la fistule qui est formé d’un tissu dense, et de la
prolonger en dehors au delà de l’orifice externe ; il est surprenant
de voir ensuite avec quelle rapidité cette dureté cartilagineuse
disparaît. Cette incision était fréquemment pratiquée par feu
M. Salmon. Il l’appelait son « incision du dos de la fistule » et bien
que, si elle est trop étendue, l’incontinence des matières fécales
puisse s’ensuivre, je n’ai pas d’hésitation à dire que M. Salmon
guérissait, grâce à elle, bien des cas où d’autres chirurgiens
avaient échoué.

Votre opération achevée, prenez du coton fin cardé et, avec un
stylet, placez-le bien au fond de la plaie, en le disposant avec soin,
surtout si vos incisions ont été étendues ou ont porté à une certaine
hauteur de l’intestin, ou si les tissus sont denses et résistants
(comme ils le sont dans les vieilles fistules, et surtout dans les cas
opérés pour la seconde fois). Un bon gâteau de coton doit alors
FISTULE A L’ANUS. 23
être placé sur la plaie, entre les fesses, et maintenu par un bandage
en T. Avec ces précautions, vous n’avez jamais à craindre d’hémorrhagie,
car, si la plaie saigne, l’écoulement s’arrête vite par la pression,
et tout ira bien : cependant, si la mèche a été introduite sans
précaution dans l’intestin, elle ne sera pas au fond de la plaie, et
alors, dès que le malade se remet du choc de l’opération, le sang
recommence à couler, et le malade, comme le chirurgien, peut
en avoir beaucoup d’ennui et même quelque inquiétude. Par suite,
si vous voyez un gros vaisseau béant au.fond de la plaie, il est
d’une bonne pratique de l’oblitérer par la torsion, mais lorsque le
trajet est calleux, vous ne pouvez tordre le vaisseau, et il faut alors
appliquer une ligature. En faisant grande attention à tous ces
détails, je suis arrivé à inciser toute fistule à n’importe quelle hauteur
de l’intestin, quelle que fût sa direction ou son étendue, sans
le moindre danger. Je puis vraiment dire que je n’ai jamais eu un
cas d’hémorrhagie primitive qui m’ait donné une véritable préoccupation.
Si'le trajet fistuleux s’étend assez haut et que les tissus
soient assez résistants pour que vous ne puissiez amener la pointe de
votre stylet conducteur en dehors de l’anus, la manière de procéder
la plus sage et la plus aisée est d’avoir recours à de forts ciseaux
et à un conducteur spécial que j’ai imaginé et que fabrique
Fergusson, de Giltsper Street ; avec cet instrument vous pouvez inciser
des fistules s’ouvrant très-haut dans l’intestin, quelque résistants
que puissent être les tissus, avec la plus grande facilité et
très-vite. Ce conducteur porte une cannelure profonde, dont
la coupe représente plus des trois quarts d’un cercle ; dans cette
cannelure court la pointe d’une branche des ciseaux, terminée par
un bouton. Une fois introduit dans la cannelure, ce bouton ne
peut s’échapper ; aussi, après avoir placé votre conducteur dans
la fistule, vous introduisez l’index de la main gauche dans l’intestin :
alors faites entrer la branche des ciseaux qui est boutonnée dans la
cannelure du conducteur et faites-la glisser en coupant au fur et à
mesure, le doigt qui est dans le rectum garantissant les tissus
sains de toute atteinte. Grâce à cet instrument, ces opérations très
difficiles d’ordinaire et dans lesquelles vous êtes exposé à ébréeher
votre bistouri sont rendues absolument simples. Un chirurgien
d’hôpital de province me disait l’autre jour qu’après avoir lu la
description de cet instrument, il s’en procura un, et que depuis
26 MALADIES DU RECTUM,
il s’en sert dans tous ces cas de fistule ; il dit que c’est « un mode
opératoire facile ». Je n’ai pas parlé des procédés anciens, qui sont
habituellement décrits dans les traités de chirurgie, parce que
je considère celui que j’ai exposé en détail comme beaucoup plus
satisfaisant et plus pratique.

Ce fut pour des cas de fistule remontant très-haut dans l’intestin
ou dans lesquels existait en même temps un rétrécissement (l’orifice
interne s’ouvrant au-dessus de ce dernier) que M. Luke, en
1845, recommandait de sectionner les tissus malades à l’aide d’un
morceau de fil fort et d’un serre-noeud. Ce n’est nullement une
opération facile ; cependant voici comment elle s’exécute, et, sans
aucun doute, elle convient fort bien à certains cas. Introduisez
une sonde creuse par la fistule jusque dans l’intestin, alors passez
un morceau de fil de fer mince dans la sonde, recourbez-en l’extrémité
en bas et attirez-le hors de l’anus ; retirez ensuite
votre sonde, attachez le fil à une extrémité du fil de fer et
tirez sur l’autre ; vous avez ainsi un fil qui traverse la fistule,
un bout sortant par l’anus et l’autre par l’orifice externe du trajet ;
attachez maintenant le fil à votre serre-noeud, et serrez
un peu chaque jour ou tous les deux jours. De cette manière
vous pouvez sectionner des tissus résistants sans grand
danger : mais ce procédé est souvent douloureux, et vous êtes
exposé à amener de l’inflammation, de la suppuration, et par
suite de nouveaux abcès. J’ai eu de semblables résultats dans
ma pratique, et j’en ai vu d’analogues dans celle de mes confrères
(1).
(1) La ligature à constriction progressive est également recommandée par Smith
(Holmes’s System of surgery, London, 1864, t. IV, p. 200) pour les cas a rares »,
où l’orifice interne de la fistule est situé très-haut, dans la crainte de l’hémorrhagie
grave qui pourrait suivre l’emploi du bistouri. Il est vrai que M. Allingham
ne saurait être mû par une crainte semblable, puisqu’il affirme n’avoir jamais eu
affaire à une hémorrhagie primitive sérieuse et avoir toujours opéré sans le moindre
danger. Celte assertion emprunte une grande importance à l’autorité du chirurgien
dont elle émane, mais nous croyons qu’en présence de l’unanimité des
auteurs sur ce point, depuis Ledran jusqu’à Velpeau et Chassaignac, un chirurgien
ordinaire serait mal venu à se servir de l’instrument tranchant. C’est surtout alors
que l’écrasement linéaire trouvait récemment encore son indication. M. Pozzi a
proposé, d’après Gerdy et Richet, dans les cas de fistule pelvi-rectale supérieure,
l’application de l’entérotome ; il lui reconnaît, comme avantage, de rendre inoffensive
la lésion du péritoine, dont M. Pozzi croit avoir démontré la possibilité par
la relation d’un fait de Roux que nous trouvons fort peu démonstratif, et de plus
la modification apportée par M. Richet à l’entérotome de Dupuylren permet de
faire au foyer supérieur une perte de substance qui est nécessaire pour son évacua-FISTULE A L’ANUS. 27
Quelquefois, dans la fistule complète, il passe des vents et même
des matières quand le ventre est relâché ; mais, ordinairement, cela
n’arrive pas, soit par suite de l’étroitesse de l’orifice interne, soit
à cause de sa situation ou d’une disposition valvulaire. Aussi, bien
que le passage des vents soit un signe certain de la fistule complète,
l’absence de ce symptôme ne permet pas de conclure qu’il
n’y a pas d’orifice interne.

L’espèce de fistule la plus douloureuse, et en même temps, par
bonheur, la moins commune, est la borgne interne. J’ai observé
quelques cas où l’orifice avait les dimensions d’une « pièce de trois
pences » ; alors les matières, surtout si elles sont liquides, passent
dans le trajet et provoquent de grandes souffrances, une douleur
brûlante qui dure souvent tout le jour, après que l’intestin a fonctionné.
De plus, ces fistules acquièrent souvent de la gravité, par
suite de la formation de trajets nouveaux dus au passage de matières
irritantes.

Pour opérer une fistule borgne interne, si vous pouvez découvrir
à l’induration extérieure le siége de l’abcès, vous plongez votre
bistouri en ce point et faites ainsi une fistule complète, que vous
traversez ensuite avec votre conducteur. Si vous ne pouvez découvrir
d’induration ni constater aucun changement de couleur qui
vous indique le siége du foyer purulent, la meilleure manière de
procéder est de recourber un stylet conducteur d’argent en forme
de hameçon, de l’introduire dans l’orifice interne et d’en faire saillir
la pointe sous la peau ; puis vous incisez sur votre stylet, vous
lui faites traverser la fistule et complétez l’opération.

Cela demande un peu de dextérité et quelque habitude, mais
c’est bien le plus sûr moyen de ne pas’ manquer la fistule. Ces cas
de fistule borgne interne sont souvent méconnus et par suite pris
pour d’autres affections. Assez fréquemment la fistule interne
lion complète et sa cicatrisation. Ce dernier avantage ne nous paraît, pas suffisant
pour compenser l’extrême douleur de l’application permanente de l’entérotome,
et en l’absence de fait bien authentique de lésion du péritoine produite pendant
l’opération de la fistule, l’écraseur demeurerait préférable, s’il n’existait un autre
moyen beaucoup plus simple, moins douloureux sinon aussi expéditif, n’obligeant
pas à recourir à l’anesthésie : je veux parler de la ligature élastique. Celle-ci aurait
même l’avantage réclamé par M. Pozzi pour l’entérotome, à savoir de faire
une perte de substance, puisque, suivant la démonstration anatomo-pathologique
de- M. Allingham, la ligature élastique retient toujours dans son anse une portion
des tissus qu’elle est appelée à sectionner.28 MALADIES DU RECTUM.
coïncide avec des hémorrhoïdes. J’ai vu plusieurs cas de cette nature.
Je crois que, si des moyens énergiques sont dirigés contre
des hémorrhoïdes, il peut se produire de la suppuration et qu’alors
il se forme une fistule interne. Voici probablement un cas de cette
nature :

Marie F…, âgée de 33 ans, admise à Saint-Marc, en mars 1865.
Elle souffrait d’hémorrhoïdes, qui sortaient à chaque selle, et était
habituée à y faire de larges applications d’une pommade au tannin
et au goudron. Elle souffrait pendant et après la défécation, et
perdait un peu de matière. Aucune lésion extérieure n’était apparente ;
je ne pus découvrir de fissure, mais en passant mon doigt
dans l’intestin, je trouvai, à un pouce et demi de l’anus, un petit
orifice ; introduisant un spéculum, j’aperçus cet orifice et pus introduire
une sonde dans une certaine étendue vers le haut de l’intestin ;
le trajet descendait également vers l’anus. J’ouvris les deux
trajets supérieur et inférieur et liai trois hémorrhoïdes. Elle fut
opérée vers le 30 mars et quitta l’hôpital absolument bien le 30
avril.

Ces cas de fistule borgne interne sont instructifs, aussi en rapporterai-je
quelques-uns de plus.

Chas. E. S., fut admis à Saint-Marc le 13 juillet 1870. Il avait
été opéré à l’hôpital Saint-Thomas d’une fistule ; celle-ci parut
guérie et il avait été renvoyé, mais il continuait à avoir de la douleur
après chaque évacuation et un léger écoulement. Extérieurement
la cicatrice de la plaie était visible, mais il n’y avait pas d’orifice ;
dans l’intestin il existait une ouverture, à laquelle faisait suite
un trajet long de deux pouces ; ce trajet descendait sous la cicatrice
en même temps qu’il s’étendait en avant vers le périnée. J’ouvris
ces trajets largement et j’excisai les lèvres de la plaie qui étaient
très-indurées au niveau de l’ancienne cicatrice. Cet homme sortit
en fort bon état au bout de cinq semaines.

J’ai vu, avec mon ami M. T. Carr Jackson, un confrère qui souffrait
depuis quelque temps de douleurs pendant la défécation et d’une brulure
après, avec écoulement purulent à la suite des selles : il avait
aussi des troubles urinaires par suite d’une irritation considérable
du col de la vessie. Il avait déjà été opéré, mais sans aller mieux :
il n’y avait ni ulcération, ni fissure. En examinant ce gentleman,
je trouvai du premier coup ce que j’attendais, un petit orifice in-
FISTULE A L’ANUS. 29
terne situé à environ deux pouces de l’anus ; un trajet fistuleux en
partait et s’étendait en haut et en bas. L’anus (avec les parties
environnantes) était absolument sain. M. Jackson, assisté par moi,
ouvrit en une fois ces trajets, et le malade guérit rapidement et
définitivement ; tous les troubles vésicaux disparurent aussi.

Wm. R., âgé de 40 ans, reçu à Saint-Marc le 16 mai 1867. Il avait
été opéré à Saint-Barthélémy d’une fissure ; la plaie guérit, mais
il souffrait encore et perdait du pus. En l’examinant je trouvai à
la partie supérieure de la cicatrice un petit orifice : un stylet introduit
par là montait le long de l’intestin presque au-dessous de la
muqueuse. J’ouvris ce trajet et incisai l’ancienne plaie. En dix
jours il était absolument guéri.

Je pourrais multiplier ces faits à l’infini. J’ai pris ceux-là sans
choix sur mon livre de notes. Je n’en donnerai qu’un de plus :

Un avoué bien portant et grand travailleur me vint de la province
 ; il me dit que depuis un an il perdait quelque matière par
le rectum, et qu’il avait été traité par divers chirurgiens pour des
hémorrhoïdes et une fissure, mais sans bénéfice. Il avait un écoulement
de matière abondant et de la douleur après les selles. A
l’examen, on ne voyait rien à l’extérieur ; l’anus était parfaitement
sain, mais en explorant avec soin les environs, je découvris vers le
périnée un point induré, donnant une sensation de crépitation. En
examinant l’intestin intérieurement, je trouvai, au niveau du sacrum
et à deux pouces de l’anus, un orifice distinct, arrondi et un peu
induré ; je pus y introduire un stylet. Le malade fut très-étonné
quand je lui dis qu’il avait une fistule, car on ne lui avait jamais
rien dit d’analogue. Il vint à Londres, et, avec l’aide de M. T. Carr
Jackson, je l’opérai ; c’était un cas très complexe comme mon confrère
peut l’attester ; le trajet s’étendait circulairement de la partie
postérieure du rectum au périnée et même en avant jusqu’au
scrotum ; il y avait aussi des embranchements latéraux qu’il fallut
inciser, mais jamais je n’ai vu un malade aller mieux : les plaies,
bien que fort étendues, guérirent sans aucun accident. Il n’y eut
pas d’incontinence des matières fécales, bien que les deux sphincters
interne et externe eussent été divisés très-largement ; le malade
rentra chez lui au bout de sept semaines.

La fistule interne, comme je l’ai déjà dit, peut débuter par une
ulcération de la membrane muqueuse, ou, peut-être plus rarement,
30 MALADIES DU RECTUM.
par un petit abcès qui se forme dans le tissu cellulaire sous-muqueux
 ; elle peut aussi résulter d’une déchirure ou d’une meurtrissure
produite par un bol fécal durci ou des corps étrangers que
le malade a avalés. J’ai vu récemment deux bons exemples de ce
dernier fait, l’un dans la pratique du Dr Cottew, de Hornsey, et
l’autre dans celle de M. Kelson Wright, de Brixton. Il s’agissait de
deux dames qui se plaignaient de douleurs abominables dans le
rectum. L’examen fit découvrir un tubercule arrondi et dur à un
pouce environ de la marge de l’anus. Une investigation plus soigneuse
permit de voir un petit orifice qui traversait ce tubercule.
Dans les deux cas, des corps étrangers — arêtes de poisson —
avaient été extraits par les médecins avant que je ne visse les malades.


Je crois fermement qu’une fistule interne, quand elle débute par
une ulcération, est très-fréquemment associée à la phthisie. Je ne
traiterai pas ici cette importante question, me réservant de l’examiner
spécialement dans le prochain chapitre.

En opérant les femmes atteintes de fistule (surtout lorsque le
trajet est voisin du périnée) , coupez le moins possible, car de trop
grandes incisions entraînent l’incontinence des matières fécales
ou tout au moins la perte partielle du pouvoir qu’a le sphincter
d’empêcher l’issue des gaz, ce qui, je n’ai pas besoin de le dire, est
un triste résultat de l’opération. J’ai été plusieurs fois consulté par
des dames qui étaient dans cette situation, et dans deux cas j’ai été
assez heureux pour rétablir par une opération la tonicité perdue,
au grand contentement de ma malade.

Lorsque, après l’opération de la fistule, l’intestin est demeuré
resserré pendant trois jours, un léger purgatif peut être permis
et une nourriture abondante accordée. La mèche sort habituellement
dès que l’intestin commence à agir, mais, si elle ne le fait
pas, je l’enlève doucement et par degrés.

Si une mèche très-forte a été placée dans l’intestin pour prévenir
toute hémorrhagie, je la diminue d’ordinaire le lendemain, en
laissant une partie au fond de la plaie. Si on la laisse entière, le
patient sera certainement mal à son aise, il ne pourra se débarrasser
de ses gaz, et, comme le danger de l’hémorrhagie primitive
n’existe que pendant vingt- quatre heures, on ne gagne rien à
maintenir cette masse de coton dans l’intestin.
FISTULE A L’ANUS. 31
Un pansement très-simple suffit pour le traitement consécutif
de la fistule : en réalité il vaut mieux faire trop peu que trop. Si
chaque jour on introduit dans la plaie de la charpie, une mèche
de coton ou tout autre corps étranger, elle n’aura pas de tendance
à la guérison ; un peu de coton en bourre ou de fine étoupe, placé
doucement dans la plaie, pour absorber le pus, et empêcher la
réunion des deux lèvres, est tout ce qu’il faut. J’ai vu constamment
la guérison retardée par une intervention trop active, le
chirurgien sondant la plaie, y entassant de la charpie, des onguents,
ou faisant des lotions répétées. Je n’use guère que d’un peu de
charpie et je ne suis partisan de pansements d’aucune sorte ; seulement
lorsque la plaie est blafarde et ne cicatrise pas, je prescris
quelques lotions ; alors, suivant les circonstances, l’eau blanche,
l’acide phénique, l’acide nitrique, le persulfate ou le tartrate de fer
peuvent rendre des services. La teinture composée de benjoin m’a
toujours paru d’un très-heureux effet. Quand l’odeur est désagréable,
comme cela arrive quelquefois, elle peut être enlevée avec une
faible solution d’acide phénique et de teinture d’iode composée —
c’est un mélange très-utile, car l’acide phénique empêche les taches
de l’iode.

Je suis très-persuadé que, règle générale, les pommades et les
lotions font plus de mal que de bien ; on ne doit jamais y recourir
sans avoir en vue quelque but bien déterminé, mais j’ai toujours
le soin de nettoyer la plaie deux fois par jour, à l’aide d’une seringue
et avec de l’eau tiède, à laquelle on peut ajouter avec avantage
un peu d’eau de Condy (1)  ; ces irrigations peuvent être faites
également avec une poire en caoutchouc.

Bien que le chirurgien ne doive pas contrarier par son intervention
les efforts de la nature, il doit toujours, pendant que la guérison
s’opère, veiller à ce qu’il ne se forme ni clapier ni trajets
nouveaux ; et je désire établir que ce travail est ordinairement indiqué
par l’augmentation soudaine (et autrement inexplicable) de
l’écoulement purulent. Toutes les fois qu’une plaie sécrète avec
une abondance qui n’est pas en rapport avec son étendue, soyez
assuré qu’un clapier s’est produit, et recherchez attentivement le
trajet nouveau, car, plus vous le laisserez, plus il sera étendu.
(1) Solution de permanganate de potasse.32 MALADIES DU RECTUM.
Quelquefois c’est au-dessus des bords de la plaie qu’il débute ;
d’autres fois à une des extrémités, soit interne, soit externe ; rarement,
il paraît naître du fond même de l’ancienne fistule. Le trajet
découvert, je n’ai pas besoin de dire qu’il doit être incisé aussitôt.
Autre point important : engagez toujours votre malade à vous dire
fidèlement s’il éprouve quelque douleur dans ou aux environs de la
fistule en voie de guérison ; jamais de bah ! bah ! quand il se
plaint ; souvent il sera le premier à reconnaître, d’après l’existence
d’une sensation désagréable, le début d’un petit abcès ou d’un trajet
fistuleux et pourra aussi vous en indiquer la situation.

Il ne peut être donné de règles fixes pour le traitement de ces
plaies ; c’est à les mener à bonne fin que le chirurgien habile se
reconnaît. Employer tantôt les stimulants, tantôt les toniques,
nourrir le malade convenablement, ne pas le nourrir trop ; ce sont
là autant de points où le sens commun, des connaissances pratiques,
l’observation de détails peu importants en apparence seront
nos meilleurs guides. Pendant le travail de cicatrisation, ne purgez
pas trop votre malade, mais ayez soin que l’intestin soit toujours
libre : c !est à quoi j’arrive par une pilule légèrement laxative.

Il est important que la position de décubitus dorsal soit gardée
quelque temps (la durée varie suivant l’état de santé et l’étendue
ou la profondeur des plaies)  ; si le malade se lève et marche trop
tôt et trop longtemps, la cicatrisation sera non-seulement retardée,
mais quelquefois même arrêtée complétement. Plus vite vous pouvez
amener la cicatrisation de la plaie, mieux cela vaut, car il
saute à l’esprit que plus la plaie demeure longtemps sans se cicatriser,
plus grandes sont les chances qu’a le chirurgien de voir se
former de.nouveaux abcès ou d’autres trajets.fistuleux. Vous n’avez
pas le droit de considérer votre malade comme hors d’affaire,
jusqu’à ce que les trajets et les plaies soient cicatrisés. Je ne garde
pas longtemps mon malade au lit, mais je le fais s’étendre sur un
sofa ; cette pratique convient surtout aux gens d’une constitution
délicate.

N’opérez jamais, si vous pouvez l’éviter, une fistule qui, pour
une cause ou une autre, est passée à l’état d’inflammation aiguë.

Quand il survient de l’inflammation, de nouveaux trajets se forment
sûrement, par suite de la fonte rapide du tissu cellulaire ; si
vous opérez dans ces conditions, l’insuccès est certain. Tout ce que
FISTULE A L’ANUS. 33
vous devez faire dans un semblable cas, est de pratiquer un large
débridement et de tenir le malade au repos, jusqu’à ce que l’inflammation
s’arrête, que la cavité de l’abcès diminue et que la formation
de trajets nouveaux soit terminée ; alors, et seulement
alors, votre opération a des chances réelles de succès.

Dans les cas déjà anciens d’ulcération et de rétrécissement du
rectum, il se forme presque invariablement des fistules, mais l’ori
fice interne est rarement au-dessus du rétrécissement, où, d’après
le raisonnement, on croirait qu’il doit se trouver ; quelquefois il
s’ouvre dans le rétrécissement même, mais presque toujours il est
situé plus près de l’anus que le rétrécissement. Le traitement de
ces cas sera exposé dans les chapitres consacrés au rétrécissement
et à l’ulcération.

C’est une règle pour moi de ne jamais traiter légèrement une
petite fistule, surtout si elle est directement « dorsale » ou « périnéale
 ; » souvent, après avoir incisé une fistule qui paraissait fort
simple, vous trouvez que de sa profondeur part un trajet remontant
vers le haut de l’intestin.

En outre, lorsque tel n’est pas le cas, de petites fistules sont fréquemment
difficiles à guérir. J’ai été bien des fois trompé à leur
égard, et c’est ce qui arrive généralement quand elles cheminent
à travers les fibres du sphincter externe et non pas entièrement audessous
de ce muscle, si bien que pendant l’opération il n’y a
qu’une portion du sphincter divisée. Feu M. Salmon avait coutume
de dire lorsqu’il avait incisé une de ces fistules : « Maintenant j’ai
fait une fissure, et je vais la traiter, » et alors il portait son bistouri
sur le fond du trajet de manière à sectionner entièrement le sphincter.
M. Salmon était un observateur très-fin, et je suis sûr que dans
beaucoup de cas analogues cette pratique est la meilleure à suivre.
Je ne dis pas qu’il soit toujours nécessaire de faire une profonde
incision qui divise le sphincter, mais incisez toujours ce muscle,
lorsqu’il s’agit d’une fistule dorsale superficielle ; je suis convaincu
que, si vous négligez cette précaution, vous aurez souvent
des difficultés pour faire cicatriser des plaies en apparence trèssimples.
Si elles ne guérissent pas complètement, elles deviennent
des espèces de fissures, et le malade éprouve des douleurs plus ou
moins vives après, comme pendant la défécation. Voici un cas à
l’appui :
ALLINGHAM. 334 MALADIES DU RECTUM.
Un gentleman avait été opéré par un de mes collègues d’une fistule
dont il était guéri, mais au bout de quelques mois un autre
abcès se forma au niveau de la plaie : cet abcès perça. Lorsque je
vis le malade, il y avait une petite fistule, presque dorsale, peu profonde,
dont le trajet était sous la cicatrice ; je l’ouvris ; — après
une quinzaine, il n’y avait pas de cicatrisation — il ne s’était produit
aucun clapier. Je touchai la plaie avec le nitrate d’argent,
et ordonnai au malade une pommade au nitrate acide de mercure
et à l’opium, mais la cicatrisation ne marcha pas, et, après une autre
quinzaine, il commença à se plaindre d’une douleur, qui durait
une heure, plus ou moins, après la défécation. Je vis alors que la
guérison ne serait pas obtenue sans un nouveau recours au bistouri,
et même que je pourrais, ou plus probablement que je devrais agir
profondément : aussi je l’engageai à garder le lit pendant quelques
jours, et fis avec mon « bistouri à fissure » au fond de la plaie
une incision la dépassant à ses deux extrémités, et je pris soin
d’inciser directement le sphincter. Cette manière de procéder trancha
la question : dans une quinzaine, le malade fut tout à fait
guéri et il est demeuré bien. Ce cas fit sur moi une impression
profonde, car je vis qu’une petite incision du fond de la fistule,
dans ces sortes de cas, n’est rien à faire pendant l’opération, et
qu’elle peut vous épargner bien des ennuis et même de la déconsidération
dans la suite.

Voici un autre cas :

Un gentleman vint consulter un chirurgien éminent pour une
fistule périnéale très-simple en apparence ; elle était si petite que
le chirurgien lui conseilla de se laisser opérer dans son cabinet de
consultation ; ce qui fut fait, et le malade retourna chez lui ; au
bout de cinq semaines la plaie n’était pas cicatrisée. Je fus alors
prié de voir le malade et trouvai que du fond de la petite plaie
partait un trajet profond remontant le long de l’intestin et s’étendant
aussi en avant, presque jusqu’au scrotum. Je ne dis pas que
ces trajets ne pouvaient pas s’être produits depuis l’opération, mais
cela montre clairement combien on doit être réservé et dans son
diagnostic et dans son pronostic. Une guérison certaine et rapide
avait, dans ce cas, été promise au malade.

Il y a quelque temps, malgré toute l’expérience que j’ai acquise,
j’ai été absolument surpris dans un de ces cas de petite fistule.
FISTULE A L’ANUS. 35
Un homme entra à Saint-Marc avec une petite fistule périnéale
complète. Je fis la remarque, dans le cabinet de consultation, que
le cas paraissait simple ; j’incisai le trajet et recherchai avec soin
s’il n’existait pas de clapier profond, mais je n’en pus trouver ;
après peu de jours, la plaie paraissait aller fort bien, le malade
demanda à sortir, et avec ma permission (sur la promesse qu’il ne
se remettrait pas au travail) il sortit. Trois semaines après, il revint,
disant qu’il avait quelques douleurs légères et un petit écoulement
de pus par le rectum. A l’examen, je trouvai la plaie entièrement
cicatrisée, mais en passant le doigt dans l’intestin, je sentis
un orifice ; il en partait un trajet long d’au moins un pouce et demi,
si bien que je fis entrer le malade de nouveau, j’ouvris le trajet et
fis dans le sphincter une incision suffisamment étendue. Je suis
certain que, si j’avais gardé cet homme à l’hôpital, en observation,
une semaine de plus que je ne le fis, il n’aurait pas eu à être
opéré une seconde fois. De pareils cas dans la clientèle feraient
certainement remercier le chirurgien.

CHAPITRE III
De la fistule dans ses rapports avec la phthisie.
Opinions des divers auteurs. — Observations et remarques. — Effets de
toux. — Ulcérations tuberculeuses du rectum. — Origine de la fistule chez les
phthisiques. — Particularités de ces fistules. — Traitement général.
Aupoint de vue chirurgical, je désire considérer la phthisie comme
une complication de la fistule anale. Il serait sans doute plus exact
de regarder la fistule comme une des complications de la phthisie,
mais je crois qu’il vaut mieux, pour mon sujet, procéder comme
je le fais.

Ce sujet est d’une importance considérable, et a, je crois, rarement
obtenu des auteurs toute l’attention qu’il mérite. La plupart
de ceux qui ont écrit sur la fistule ont simplement exprimé l’opinion
que, chez les phthisiques, il ne fallait pas essayer d’intervenir
contre la fistule, se contentant de dire que, si l’opération est faite,
les plaies ne guériront pas, et la vie du malade en sera abrégée.
Quelques hommes éminents pensent en effet que la fistule a vraiment
le pouvoir d’arrêter, ou tout au moins de retarder les progrès
de l’affection pulmonaire, et pour ce motif ils condamnent toute
opération. Cela soulève une question capitale que je m’attacherai
à traiter ici avec quelques développements.

Il y a d’autres autorités, de grande valeur au point de vue de la
phthisie, qui ont avancé que la coexistence de la fistule et de la
phthisie n’était nullement fréquente. Andral et Louis déclarent tous
les deux qu’ils ont très-rarement observé l’association de ces deux
maladies. Andral dit que sur huit cents malades atteints de phthisie,
il a noté un seul cas de fistule. Suivant Louis, l’ulcération tuberculeuse
est très-commune dans l’intestin grêle, mais elle se ren-
DE LA FISTULE DANS SES RAPPORTS AVEC LA PHTHISIE. 37
contre très-rarement dans le côlon et le rectum. Le même doute
sur l’existence de la fistule dans là phthisie m’a été exprimé par d’éminents
médecins qui avaient une grande pratique des affections
pulmonaires. Sur ce point je demande à faire une observation : je
n’ai pas le moindre, doute qu’il y ait une immense quantité de phthisiques
chez lesquels il n’existe pas de fistule, mais je ne doute pas
non plus qu’il y ait un très-grand nombre de cas de fistule dans
lesquels existe une affection tuberculeuse des poumons.

Un malade entrant pour son affection de poitrine dans un hôpital
de phthisiques ne dit pas un mot de sa fistule au médecin traitant,
il ne parle que de sa poitrine ;mais le même individu venant
à Saint-Marc me dit qu’il a une fistule ; je m’aperçois, presque aussitôt,
qu’il est phthisique. Par suite le médecin peut ne pas voir que
son malade a une fistule, et rarement il l’interroge à ce sujet ; je
suis sûr du fait, car les malades vous disent : « Je suis en traitement
à tel hôpital pour ma toux. » Quand je leur demande : « Avez-vous
dit au médecin qui vous a vu, que vous aviez une fistule ? » leur
réponse la plus habituelle est : « Non, monsieur, je n’ai rien dit. »

Pour mon compte personnel, je suis très-convaincu qu’une proportion
très-considérable des malades atteints de fistule souffrent
plus ou moins d’une affection tuberculeuse des poumons. Je me
suis attaché à établir quelle était cette proportion, et d’après ma
pratique j’ ai trouvé, pour l’estimation la moins élevée, qu’elle n’était
pas moindre de 14 p. 100.

Je donnerai ici les opinions de ceux qui ont examiné la question
de l’opération chez les phtisiques.

Le Dr Bushe, d’Amérique, dans son admirable traité, fait cette
observation : « Il est très-évident qu’un grand nombre de fistules
sont sous la dépendance d’une affection des poumons ; aussi ne devons-nous
pas les opérer, parce que leur guérison déterminera une
augmentation des désordres pulmonaires, et abrégera la vie. »

M. Quain dit : « Lorsque les symptômes d’une affection tuberculeuse
des poumons existent, l’opération de la fistule n’est pas permise.
 » .

M. Curling n’exprime pas d’opinion sur l’opportunité de l’opération,
bien qu’il note la coïncidence fréquente des deux maladies.

M.Erichsen, dans son Traité de chirurgie, s’oppose à l’opération
sauf dans quelques cas déterminés.
38 MALADIES DU RECTUM.
Dans le Traité de chirurgie de Holmes, la question est jugée de
la manière suivante : « Si on opère une fistule chez un malade atteint
de phthisie, la plaie, dans la majorité des cas, ne guérira pas. »
Ce n’est point là ce que j’ai vu dans ma pratique.

Miller dit : « Dans les cas de phthisie la plaie, suivant toute probabilité,
ne guérira pas, et en supposant qu’elle guérisse, le résultat
sera toujours très-préjudiciable à l’organisme, l’affection pulmonaire
marchant avec une rapidité nouvelle lorsque n’existera plus
l’émonctoire qui donnait issue aux produits purulents et autres. »

Le docteur Théophile Thompson pense que l’association de la fistule
à la phthisie paraît retarder les progrès de cette dernière maladie,
en agissant comme dérivatif (1).

Dans les ouvrages récents sur la phthisie que j’ai pu consulter,
il n’est pas fait mention du sujet que je traite.

Quand nous nous trouvons en présence d’une opinion aussi nettement
et aussi généralement exprimée par des hommes d’une habileté
reconnue et ayant une grande pratique du sujet dont ils parlent,
nous hésitons naturellement à mettre leurs dires en question ;
mais, d’autre part, aucune considération ne doit nous empêcher de
rechercher soigneusement sur quelle base cette opinion s’est établie
 ; et, lorsque les occasions s’en présentent, nous devons voir
si elle est fondée en fait. J’ai toujours pensé qu’une idée universellement
acceptée, bien que peut-être exagérée ou fausse, offre une
part considérable de vrai, qu’elle conserve de son origine, mais,
en même temps, il n’y a rien de plus propre à propager l’erreur et
à tuer l’esprit critique qu’un acquiescement trop facile à ce que
l’on peut appeler « les croyances populaires. »
(1) La même diversité d’opinions se rencontre en France ; pour ne parler que
de celles récemment émises, Gosselin (art. ANUS, Nouveau dictionnaire pratique,
Paris, 1865, t. II, p. 667) proscrit formellement l’intervention chirurgicale « si le
sujet à des signes évidents de phthisie et surtout des excavations pulmonaires. Ce
n’est pas que l’opération serait de nature à aggraver la phthisie, mais elle serait
inutile et les forces du sujet ne lui permettraient sans doute pas de faire les frais de
la cicatrisation. » Chassaignac (Dict. Encyclopédique, Paris, 1866, 1er série, t. VI,
p. 483) professe l’opinion diamétralement opposée. « La phthisie, dit-il, au lieu
d’être une contre-indication à l’opération de la fistule anale, réclame très-impérieusement
l’action chirurgicale… Ceux qui regardent toute cause d’affaiblissement
comme l’une des principales prédispositions à la phthisie et comme aggravant la
situation des malades, penseront avec nous qu’on ne saurait trop tôt tarir un foyer
de douleur, de suppuration et d’épuisement. » Enfin Pidoux (Traité de la phthisie,
Paris, 1875, p. 288-321) considère la fistule comme un exutoire utile dont la suppression
ne saurait avoir d’autre résultat que de donner un coup de fouet à l’affection
pulmonaire.DE LA FISTULE DANS SES RAPPORTS AVEC LA PHTHISIE. 39
Il est évident pour tout le monde qu’il y aurait une véritable
cruauté à opérer un malade atteint de phthisie confirmée et avancée,
et que ce serait sans doute hâter la terminaison fatale ; mais il y a
différentes formes de phthisie : toutes évidemment ne sont pas aussi
meurtrières qu’on l’avait cru autrefois ; et nous savons que bien
des personnes, dont la poitrine, à une époque de leur existence,
avait offert des signes non douteux de fonte du tissu pulmonaire,
comme la formation de cavernes, etc., se rétablissent enfin et atteignent
un âge avancé. Tout chirurgien, qui a fréquenté les salles
d’amphithéâtre, est familier avec ce fait que, chez des vieillards
qui ne sont pas morts de phthisie, on trouve assez fréquemment des
cavernes cicatrisées et des dépôts crétifiés, probablement d’origine
tuberculeuse. Je suis très-certain qu’il y a bien des gens, atteints
d’une affection de poitrine compliquée de fistule, qui, parce qu’on
leur a dit qu’ils étaient phthisiques, n’ont rien fait pour guérir leur
fistule, et dont la vie par suite est rendue beaucoup plus triste et
pénible qu’elle ne le serait si l’opération était faite d’une manière
convenable.

Pour ma part, je ne crois pas que nous ayons beaucoup de faits
cliniques (si même il en existe) tendant à prouver que l’opération
de la fistule chez les phthisiques aggrave la maladie des poumons
ou en accélère la marche. En disant cela, je n’ai pas l’intention de
défendre sans distinction toutes les opérations pratiquées chez des
tuberculeux ; mais je pense que, si on prend soin de choisir les cas, en
évitant d’intervenir dans la phthisie à marche rapide, et que l’opération
soit faite prudemment dans la bonne saison de l’année, et dans
des circonstances favorables, les malades iront généralement bien,
et, bien loin d’en souffrir, ils bénéficieront de la guérison de leur
maladie rectale.

J’ai vu quelques faits, qui certainement au premier abord paraissaient
en contradiction avec ce que je viens d’établir, et j’en
vais rapporter un exemple :

Un homme, âgé de 35 ans, fut admis à l’hôpital Saint-Marc
dans le printemps de 1867. Ce n’était pas absolument un homme
d’apparence maladive, mais il était délicat : il était brun, velu, assez
mal nourri, la poitrine était bien développée ; pas de matité à la
percussion. Il n’avait jamais craché de sang, mais il était très-sujet
à s’enrhumer, et il toussait constamment l’hiver. Il avait une fis_
40 MALADIES DU RECTUM.
tule de la variété borgne interne, qui lui causait beaucoup de souffrance,
l’ouverture intestinale étant large et béante.

Si cet homme n’avait pas souffert beaucoup, suivant toutes probabilités,
je ne l’aurais pas opéré, ou en tout cas j’aurais attendu
pour agir que la saison fût plus avancée, car réellement je n’aimais
pas beaucoup son aspect, mais je crus que le cas autorisait une
opération, d’autant plus que celle-ci ne paraissait pas devoir être
grave. Trois jours après l’opération, il fut pris d’une gêne respiratoire ;
en l’examinant, je trouvai une pneumonie du lobe supérieur
du poumon droit ; au bout de deux jours il avait une crise brusque
d’hémoptysie, puis il alla mieux, mais il y avait des signes évidents
de fonte du tissu pulmonaire. Aussitôt que je pus, je le renvoyai
de l’hôpital en province ; il y retourna dans un état bien meilleur,
avec sa fistule complètement cicatrisée, mais je crains bien que,
pour sa poitrine, il ne fût dans une mauvaise voie.

J’ai eu encore, dans ma pratique d’hôpital, six ou sept cas absolument
semblables à celui que je viens de rapporter, si bien qu’il
n’est pas nécessaire de les donner en détail. Voici les principales
circonstances de ces faits : Une fistule chez un malade qui ne paraît
pas absolument phthisique ; un aspect extérieur et des antécédents
suspects sont tout ce qu’on peut rencontrer. Le patient est
opéré, et en quatre ou cinq jours il se déclare une inflammation du
poumon et une hémoptysie, dont c’est généralement la première
crise (1). On est naturellement porté à conclure que l’opération
est la cause de ce début soudain des accidents pulmonaires ;
mais après tout il peut en être autrement ; il y a d’autres éléments
à considérer. Il faut mentionner : l’excitation naturelle qui précède
et qui suit l’opération ; l’air des salles d’hôpital plus froid et renouvelé
 ; enfin l’obligation pour le malade de garder le décubitus
(1) Je rapporterai, à cet égard, une observation qui me paraît offrir un assez
grand intérêt. J’opérai, il y a dix-huit mois, une femme de 45 ans pour une fistule
complète, dorsale. Cette fistule avait déjà été examinée par un autre chirurgien,
qui avait également conseillé l’opération ; elle résultait d’un abcès chaud ouvert
spontanément. La malade était robuste, puissante, mais d’une sensibilité nerveuse
poussée à l’excès ; comme antécédents morbides (je ne les connus que plus
tard et ils n’auraient point fait changer ma résolution) , elle avait eu, vers l’âge de
16 à 18 ans, plusieurs hémoptysies ; à cette époque elle était frêle ; sa mère était
morte de la poitrine vers l’âge auquel elle arrivait. L’opération réussit fort bien ;
la cicatrisation était complète en vingt-deux jours. Quatre mois après, la malade
succombait à la phthisie aiguë.DE LA FISTULE DANS SES RAPPORTS AVEC LA PHTHISIE. 41
dorsal, qui, sur des poumons prédisposés, provoque facilement un
engorgement hypostatique et par suite une pneumonie. Cette dernière
condition est à mon sens un élément très-important du problème ;
et j’en ai retiré un enseignement : ne gardez jamais complètement
au lit vos malades qui ont une tendance à la phthisie. Je
les fais s’étendre sur un sofa et s’asseoir sur des coussins à air dès
le jour de l’opération, et je crois réellement que cela entre pour
une grande part dans le résultat. Vous pouvez admettre en fait
que les phthisiques à l’hôpital ne sont pas aussi bien que ceux de
la clientèle, et par suite que la nourriture et le comfort leur sont
extrêmement utiles.

Les gens qui s’opposent à l’opération, dans tous les cas, chez
les phthisiques, donnent de leur manière de voir des raisons différentes
et un peu opposées. Les uns disent : « N’opérez pas, car la
plaie ne guérira pas, et l’augmentation de l’écoulement leur sera
préjudiciable » ; les autres : « La guérison de la fistule sera dangereuse
pour le malade, car l’écoulement empêche ou retarde les
progrès de la maladie de poitrine.  » J’ai une remarque à faire ici :
quand une fistule a bien guéri, je n’ai jamais remarqué qu’un
phthisique s’en soit trouvé plus mal, c’est-à-dire je n’ai jamais vu
l’affection de poitrine s’aggraver ou devenir brusquement plus
menaçante à la suite de la cicatrisation de la plaie. Je crois que
cette idée de l’écoulement retardant les progrès de l’affection
pulmonaire est plutôt un reste de la vieille doctrine des émonctoires,
des sétons et des dérivatifs, qu’un fait bien positif.

Tout en disant que les malades d’hôpital ne guérissent généralement
pas, j’ai eu cependant bien des résultats satisfaisants ; j’en
donnerai quelques-uns en détail.

Un homme, âgé de 29 ans, fut admis à l’hôpital il y a quelques
mois ; il avait une matité marquée au sommet du poumon gauche ;
il avait craché du sang fréquemment et toussait toujours l’hiver.
Il avait une fistule complète, avec un orifice interne très-large et
béant, dans lequel les matières fécales s’engageaient constamment :
aussi souffrait-il beaucoup et était-il très-désireux d’obtenir du
soulagement. Ce motif me détermina à l’opérer. Je ne le tins pas
au lit plus d’une couple de jours. Je le nourris bien ; je lui donnai
de l’huile de foie de morue et de la teinture de muriate de fer, pendant
le traitement ; je ne le gardai à l’hôpital que 9 jours. Il alla
42 MALADIES DU RECTUM.
très-bien, la plaie cicatrisa et, comme je l’ai vu depuis, je sais que

sa maladie de poitrine n’a pas fait de progrès.

Voici un cas très-défavorable qui, grâce à un traitement prudent,
se termina par la guérison.

Un agent de "police, âgé de 29 ans, vint à Saint-Marc pendant
l’été de 1867 ; huit semaines avant, il avait été opéré d’une fistule
à l’hôpital Sainte-Marie. Il était certainement phthisique ; depuis
quelque temps il avait des hémoptysies ; il suait la nuit et était
très-amaigri et faible. A l’examen, je trouvai une plaie encore vive
intéressant l’intestin ; les bords en étaient pendants, livides, déchiquetés
 ; la membrane muqueuse de l’intestin était décollée vers
le haut sur une étendue de deux pouces. Une incision profonde
avait été faite dans le sphincter, et le malade ne pouvait retenir ni
les gaz ni les selles, quand elles étaient molles. Il toussait beaucoup
et crachait abondamment ; il était très-découragé. Il est difficile
d’imaginer un insuccès d’opération plus lamentable : le malade
était, sous tous les rapports notablement plus mal par suite
de ce qu’on lui avait fait. Je crois que, si je l’avais vu pour la
première fois, je ne l’aurais pas opéré. La question était de savoir
ce qu’on pouvait faire de lui. Apprenant qu’il avait des amis en
province, je lui conseillai d’y aller, et d’y vivre au grand air
tout le jour, de boire autant de lait et de crème que son estomac
en pourrait digérer, et de prendre une bonne cuillerée à café d’huile
de foie de morue et quinze gouttes de teinture de muriate de fer
trois fois, par jour. Il n’avait jamais pu prendre l’huile, mais j’essayai
de vaincre sa répugnance en mêlant à chaque dose une goutte
de nitro-benzole, formule dont je suis redevable à mon ami le
Dr Stone, de l’hôpital Saint-Thomas. Le malade revint au bout de
six semaines avec une santé générale très-améliorée : il avait pris
de la force et de l’embonpoint. Sa plaie paraissait aller mieux,
mais en somme elle était presque dans les mêmes conditions. Je ne
me souciais pas de le prendre à l’hôpital, craignant l’air et le séjour
dans une chambre fermée ; mais je crus qu’il y avait à faire
quelque chose pour améliorer sa situation ; j’excisai les lèvres
pendantes et amincies de la plaie et ouvris le trajet sous-muqueux
 ; je ne lui fis pas garder le lit du tout. Quelques jours après
je badigeonnai le fond de la plaie, qui était blafard, avec la teinture
de cantharides et alors la plaie commença à bourgeonner. Au
DE LA FISTULE DANS SES RAPPORTS AVEC LA PHTHISIE. 43
bout de cinq semaines, elle était cicatrisée ; le sphincter reprit une
tonicité très-marquée ; et le malade se trouva dans un état bien plus
satisfaisant que lorsque je l’avais entrepris. Pour montrer combien
sa santé s’était améliorée, je ferai remarquer qu’il put, tout l’hiver
suivant, prendre son tour de garde de nuit sans être porté une
seule fois sur la liste des malades.

Il y a une circonstance qui m’engage quelquefois à intervenir
dans un cas de fistule chez un phthisique, c’est l’affaissement moral
que déterminent les affections du rectum. Fréquemment le malade
pense plus à sa fistule qu’à ce qu’il appelle « sa petite toux, et
il est démoralisé et tombe dans le désespoir quand vous lui
dites que vous ne pouvez rien faire pour le guérir. Je suis certain
que peu de choses favorisent autant les progrès rapides de la
phthisie que les préoccupations morales et le découragement.

Pour le démontrer, je rapporterai le fait d’un jeune homme,
nommé Henri, qui vint me consulter à Saint-Marc dans l’année
1866. Il était en proie à une grande tristesse à cause d’une fistule,
qu’un chirurgien bien connu lui avait dit ne pouvoir guérir parce
qu’il était phthisique. Il était vrai que le malade avait eu quelque
temps avant des hémoptysies et que ce n’était pas un cas de choix ;
en outre les antécédents de famille n’étaient pas satisfaisants. En
l’examinant, je trouvai que cette fistule était d’origine phlegmoneuse
et non scrofuleuse, c’est-à-dire qu’un abcès s’était formé
d’abord, avait suivi une marche aiguë, s’était ouvert à l’extérieur,
sans avoir de communication avec l’intestin, si bien que je crus
pouvoir l’opérer sans danger. La seule pensée qu’il pourrait
se débarrasser d’une affection très-gênante et ennuyeuse le remit
aussitôt. Le jour qui suivit l’opération, il paraissait beaucoup mieux
qu’il ne l’avait été avant, et il guérit sans qu’il se produisît aucun
incident. Je l’observai pendant plus d’un an, et très-assurément
les symptômes pulmonaires n’ont pas marché. Je rapporte des cas
qui se sont présentés il y a quelques années, parce que nous avons
eu l’occasion de voir comment ils se sont terminés.

Au printemps de 1866, j’opérai un gentleman, client de M. Burroughs,
de Lee. Il était parfaitement phthisique, mais non désespéré
 ; le décollement de la peau dans ce cas était très-considérable,
et il souffrait tellement que je n’eus pas la moindre hésitation
a tenter de le guérir. La plaie fut large, mais nous n’eûmes pas la
44 MALADIES DU RECTUM.
moindre peine à la faire cicatriser. Je vis dernièrement un parent
de ce malade qui m’apprit que celui-ci continuait à se bien porter
et que la fistule ne s’était pas reproduite. Je pense que dans ce
cas les symptômes pulmonaires ont parfaitement bénéficié de
l’opération.

Un jeune homme me fut adressé par des amis en août 1864. Il
était âgé de vingt ans et présentait toutes les apparences d’un phthisique
: il avait les pommettes rouges ; il était faible, le pouls était
petit et rapide ; c’était un employé de chemin de fer et il avait
mené une vie un peu irrégulière dans l’année précédente ; il n’avait
jamais eu d’hémoptysie abondante, mais il avait craché
assez fréquemment des mucosités striées de sang. Il existait un
peu de matité au sommet du poumon gauche, et le murmure respiratoire
était faible. Il prenait froid à la moindre occasion ; il
avait perdu une soeur de phthisie, et son aïeul maternel avait succombé
à la même affection ; sa mère n’était pas de beaucoup une
femme bien portante, mais son père était robuste et n’avait aucune
prédisposition à une affection pulmonaire. C’était un cas où je me
serais volontiers abstenu, mais le malade souffrait tellement que
je me décidai à essayer si, après avoir amélioré sa santé, je ne
pourrais rien faire pour lui. La fistule avait commencé vers la
Noël précédente par un abcès qui s’était ouvert spontanément.
Quand je le vis la première fois, il avait un trajet fistuleux d’un
côté de l’intestin et de l’autre côté un abcès qui n’était pas encore
ouvert ; il souffrait de vives douleurs. J’ouvris aussitôt l’abcès. Je
le mis à l’huile de foie de morue et à la teinture de muriate de
fer, et le renvoyai aussitôt en province. Il revint beaucoup
mieux, au point de vue de la santé générale, mais le trajet avait
formé clapier autour de l’anus et avait rejoint l’abcès que j’avais
ouvert, de manière à constituer une fistule en fer à cheval.
Il était à ce moment-très-désireux qu’on lui fît quelque chose,
et, bien que je fusse très-incertain du résultat, j’accédai à ses
prières. Il y avait dans ce cas une circonstance favorable qui m’encourageait,
c’était la bonne nature de la suppuration. Le 23 septembre
je l’opérai sans faire plus d’incisions qu’il n’était nécessaire,
mais en excisant largement les bords décollés de la peau. Il prit une
bonne nourriture — vin, bière et tout ce qu’il désirait,—dès le jour
de l’opération et (à l’exception d’un petit clapier qui se forma
DE LA FISTULE DANS SES RAPPORTS AVEC LA PHTHISIE. 45
sous la peau, vers le périnée, et que je dus ouvrir) le succès fut
complet. Le 10 novembre, il était tout à fait bien ; il avait engraissé
et augmenté en poids de quatorze livres. Il mourut de
phthisie trois ans après. La fistule ne récidiva pas, et pendant plus
de deux ans il jouit d’une bonne santé.

Dans l’automne de 1865, un ingénieur, âgé de 43 ans, me consulta
à l’hôpital Saint-Marc. C’était un homme pâle, frêle, qui
avait eu une hémoptysie un an avant et une autre légère, il y avait
trois mois. Il présentait une fistule borgne interne, avec une
ouverture intestinale large et déchiquetée. Il était absolument
incapable de se livrer à ses occupations. Quand je le vis, je refusai
de l’opérer et conseillai à ses parents de voir si nous ne
pourrions pas améliorer sa santé ; cependant, après un mois, il
se fatigua de cela et alla dans un autre hôpital où il fut opéré
Après y être resté environ cinq semaines, comme sa santé paraissait
faiblir, il reçut le conseil de sortir, parce que l’air ne lui
convenait pas. Il vint alors me trouver de nouveau. En l’examinant,
je trouvai une plaie encore vive, qui allait jusque dans l’intestin ;
au fond de cette plaie il s’était formé un trajet fistuleux
qui gagnait en arrière sur une étendue de deux pouces et se terminait
dans un clapier, sous les téguments. Il me demanda de faire
quelque chose pour lui ; il ne pouvait travailler et me disait qu’autant
valait mourir que vivre dans cet état ; aussi, malgré une vive
répugnance, je l’opérai de la manière suivante : j’enfonçai un bistouri
dans le clapier, et par cette ouverture je passai un conducteur
dans le trajet qui était situé sous l’ancienne plaie et s’étendait
sur plus d’un pouce de longueur vers le périnée. Je l’ouvris
par une incision qui mesurait quatre' bons pouces ; dans cette
plaie, je trouvrai un autre trajet conduisant plus haut dans l’intestin
et je l’inGisai également. J’enlevai toutes les portions de
peau qui étaient pendantes et aussi les bords déchiquetés de la première
plaie ; enfin ce fut une opération très-étendue. J’avais été
forcé d’agir sur le sphincter plus que je ne désirais, et j’avais les
plus grandes inquiétudes sur le résultat. Ces inquiétudes furent
encore augmentées par une très-vive hémorrhagie qui se déclara
quatre jours après l’opération, et dans laquelle il perdit une
pinte de sang avant que je pusse arriver auprès de lui. Malgré
tout, il ne présenta aucun symptôme fâcheux. Il prenait de l’huile
46 MALADIES DU RECTUM.
de foie de morue, de la teinture de muriate de fer, de la bière
forte, du vin, des oeufs, enfin un nourriture abondante. Il alla tellement
bien que le 8 mars (il avait été opéré le 15 février) il pouvait
quitter Londres ; la plaie s’était comblée et cicatrisée dans
une grande étendue. Le 23 avril la plaie était complétement guérie
et il pouvait retourner à ses affaires, ayant pris de la force et se
trouvant vigoureux et bien portant. J’ai vu ce malade plus de trois
ans après l’opération dans la plénitude d’une santé parfaite. J’ai
vu dernièrement ce malade en parfaite santé, et sans aucun phénomène
du côté de la poitrine.

Je ne rapporterai plus qu’un seul fait :

Dans l’année 1867, j’opérai un client de M. Goude, de FinsburySquare.

C’était un homme très-délicat et évidemment phthisique :

il toussait beaucoup l’hiver et avait craché du sang à plusieurs

reprises, il y avait des antécédents de phthisie dans sa famille.

Cette fistule était complète et lui causait beaucoup de douleur et

d’ennui, en l’empêchant de se livrer à aucun, exercice de marche.

Je l’opérai, et fus quelques semaines après obligé d’ouvrir un autre

trajet, qui s’était formé depuis ou avait passé inaperçu. Les plaies

furent longtemps à guérir et demandèrent une grande surveillance,

mais enfin elles cicatrisèrent bien, et la santé du malade bénéficia

beaucoup de la disparition de la douleur et de la facilité de la

marche. J’ai appris que ce gentleman est maintenant dans un

•état de santé très-améliorée et que la fistule demeure guérie : bien

assurément il n’a pas eu à se plaindre de ce que je lui avais fait.

La question de la toux est d’une très-haute importance quand

on suppute les chances de succès ou d’insuccès d’une opération. Je

crois qu’une toux pénible et fréquente, quel qu’en soit le point de

départ, nuit beaucoup à la guérison du malade. Il y a en ce moment

à l’hôpital Saint-Marc un homme que j’ai opéré il y a trois mois.

C’est un homme robuste, bien portant, qui n’a aucun symptôme

de phthisie. Il n’y avait pas de motif pour qu’il ne se rétablît pas

promptement, sauf le suivant : il avait une toux quinteuse, dont

nous ne nous aperçûmes qu’après l’opération. Je suis sûr que les.

secousses constantes de la toux ont empêché la plaie de cicatriser

dans des conditions satisfaisantes.

De là découle un précepte auquel je me conforme toujours.:
n’opérez jamais, si vous pouvez l’éviter, un phthisique quand la
DE LA FISTULE DANS SES RAPPORTS AVEC LA PHTHISIE. 47
toux est incessante ; et ne l’opérez jamais dans une mauvaise saison.-
Si votre malade est dans une bonne position, envoyez-le à Brighton
ou à Hastings ou dans toute autre station saine, tempérée ,
et faites-y l’opération. Vous verrez qu’il guérira en moins de
temps, et peut être vous épargnerez-vous beaucoup de préoccupations.


En admettant, comme je crois que nous pouvons le faire avec
raison, que beaucoup de malades atteints de fistules ont en même
temps une tendance ou une prédisposition à la phthisie, il ne sera
pas sans profit de rechercher pourquoi il en est ainsi. Cette coïncidence
a été attribuée à l’ulcération tuberculeuse de l’intestin, mais
mon expérience ne me conduit pas à la même conclusion. Certainement
la fistule chez les phthisiques débute souvent par une
ulcération du rectum. Je suis sûr de cela, car j’ai en plusieurs
occasions suivi l’ulcération depuis son apparition jusqu’à ce qu’il
se fût formé une fistule interne. Mais l’ulcération tuberculeuse, bien
que commune dans l’intestin grêle chez les jeunes sujets, est rare
chez l’adulte et surtout rare dans le rectum.

L’ulcération du rectum se rencontre assez fréquemment chez
les personnes qui présentent des signes évidents de scrofule, sous
forme de glandes engorgées, d’abcès anciens du cou, etc. ; mais
j’ai vu rarement l’ulcération du rectum coïncider avec la tuberculose
du poumon.

La règle, suivant moi, est que la fistule, chez les malades qui ont
une prédisposition à la phthisie pulmonaire, débute par la fonte du
tissu cellulaire au-dessous de la membrane muqueuse du rectum ;
il se forme ainsi un petit abcès, qui perce rapidement dans l’intestin
et laisse un orifice large et béant. Aussi je crois que nous
pouvons dire avec raison que le même état de santé, le même
tempérament qui favorisent le développement des affections de
poitrine, exposent en même temps à la fistule. Les malades de cette
espèce sont habituellement faibles et mal nourris ; ils ne réagissent
que faiblement contre les causes d’irritation ; une inflammation
qui. chez des individus robustes se terminerait par un épanchement
de lymphe plastique, aboutit chez eux à la production de cellules
nombreuses et très-caduques, qui se résolvent rapidement en une
collection purulente, spécialement dans les tissus lâches. Probablement,
je dois le dire, l’absence de graisse dans la fosse ischio-
48 MALADIES DU RECTUM,
rectale et son voisinage prédispose à la formation d’un abcès en
ce point. Les veines ont à supporter une colonne sanguine considérable,
et elles sont en outre fort mal soutenues, si bien que les
congestions locales et la faiblesse de la circulation peuvent encore
jouer un rôle. Je suis porté à croire que ces causés générales suffisent
à expliquer le phénomène sans qu’il soit besoin de supposer
des dépôts tuberculeux très-contestables.

Les fistules, chez les personnes ayant une tendance à lajmthisie,
présentent certaines particularités que je crois important de noter.
J’en ai déjà mentionné quelques-unes chemin faisant, mais je vais
ici les établir nettement.

Elles ont une disposition à décoller la peau et la membrane muqueuse,
avec une rapidité remarquable, mais elles ne produisent
pas de clapiers profonds.

L’orifice interne est presque toujours large et bien ouvert : en
passant votre doigt dans l’intestin vous pouvez le sentir très-distinctement,
il est souvent aussi large qu’une a pièce de trois
pence. »

L’orifice externe est aussi fréquemment large et déchiqueté,
jamais arrondi ; il est d’une forme irrégulière ; la peau voisine est
livide et pendante ; quand vous passez votre stylet sous cet orifice,
vous pouvez le promener tout autour sur une surface de plus d’un
pouce, et assez fréquemment la peau est tellement mince que vous
pouvez distinguer le stylet au-dessous.

C’est là une condition très-différente de celle où se trouve l’orifice
externe d’une fistule chez les personnes bien portantes : cet
orifice est alors petit et saillant, et la peau n’est pas décollée des
tissus sous-jacents.

L’écoulement est faible, séreux et grumeleux, très-rarement d’une
purulence vraie.

Les sphincters musculaires sont presque invariablement très-faibles.
Quand vous introduisez le doigt dans l’intestin, vous sentez à
peine une résistance. Je crois que c’est un signe très-important
de faiblesse constitutionnelle, et j’en tire cet enseignement pratique
: En opérant un malade ayant une prédisposition à la phthisie,
agissez le moins possible sur les sphincters musculaires, spécialement sur
l’interne. Si vous coupiez le sphincter largement, il y aurait grand
danger de voir survenir l’incontinence des matières fécales.
DE LA FISTULE DANS SES RAPPORTS AVEC LA PHTHISIE. 40
Il est commun de rencontrer chez ces malades des poils assez
longs, fins et soyeux autour de l’anus.

Quand quelqu’une de ces particularités se montre bien nettement
chez un malade, j’ai des soupçons sur sa santé ; quand il les
présente toutes ou au moins plusieurs, je suis fixé sur son état et
j’agis en conséquence.

Je vous dirai d’après mon expérience que, si vous avez à traiter
un phthisique porteur d’une fistule qui lui occasionne beaucoup de
douleur et d’ennui, en prenant certaines précautions vous pouvez
l’en délivrer, sans courir aucun risque de lui nuire. Quand un cas de
cette nature se présente à mon examen, je ne suis jamais pressé
de l’opérer. Je désire observer le malade pendant quelque temps
et voir si l’affection pulmonaire fait des progrès : examinez alors si
la toux est constante ; souvent les malades vous diront qu’ils ont
une petite toux, quand leurs amis remarquent qu’ils toussent presque
continuellement. Attendez, si vous pouvez, la saison tempérée,
où votre malade n’a pas besoin de se renfermer dans une
chambre close. Pour ce qui est de l’opération, bien qu’elle doive
être complète, vous n’agirez sur le sphincter que le moins possible,
et heureusement ce n’est pas souvent nécessaire, car les trajets
sont la plupart superficiels. Après l’opération, que le malade ait un
bon régime ; donnez-lui quantité de lait ; qu’il prenne, s’il peut le
faire, de l’huile de foie de morue, du fer et du quinquina, ensemble
ou séparément ; ne le tenez pas au lit ; laissez-le sur un matelas
 ; si la chose est possible, choisissez-lui une chambre exposée
au sud ou à l’ouest, et laissez arriver librement l’air frais dans la
chambre, pendant que le malade est étendu, bien couvert, en
tenant la fenêtre ouverte plusieurs heures ou presque tout le jour.
Faites tout ce que vous pourrez pour le distraire et lui donner de
la gaieté : éviter de couvrir la plaie de cataplasmes ; tracassez-la le
moins possible, nettoyez-la seulement avec une seringue matin et
soir, et employez des lotions faiblement astringentes, si cela est
nécessaire, mais jamais de pommades ; la teinture composée de
benjoin convient très-bien pour ces plaies. Ne soyez pas pressé de
rendre l’intestin libre et arrivez à ce résultat plutôt par le régime et
les laxatifs que par une purgation ; si vous provoquez de la diarrhée
chez un de ces malades, elle troublera et arrêtera la cicatrisation
de la plaie. A moins qu’il n’existe un état saburral de la langue, avec
ALLINGHAM. 4
50 MALADIES DU RECTUM.
céphalalgie et manque d’appétit, je ne pense pas que l’intestin ait
besoin de se vider plus d’une fois en trois ou quatre jours : tous ces
détails peuvent paraître tellement futiles qu’il y ait peu d’utilité à les
mentionner, mais je suis certain que l’observation de ces apparentes
minuties fera juste la différence du succès a l’insuccès chez les
malades dont je viens de parler. Malgré une pratique fort étendue
de ces cas, depuis que j’ai écrit ce chapitre pour ma première édition,
je ne trouve rien d’important à ajouter, ni aucune modification
à faire aux préceptes que j’ai donnés.

CHAPITRE IV
Hémorrhoïdes.
Hémorrhoïdes externes. — Causes et variétés. — Hémorrhoïdes enflammées. —
Traitement. — Moyens de les prévenir. — Hémorrhoïdes internes. — Variétés.
— Structure et aspect extérieur. — Leur développement. — Symptômes. — De
l’acide nitrique et du persulfate de fer contre les hémorrhoïdes fluentes. — Hémorrhoïdes
artérielles. — Hémorrhoïdes procidentes et enflammées ; leur traitement.
— Complications utérines. — Observations et remarques.
De temps immémorial, les hémorrhoïdes ont été divisées en deux
variétés, les hémorrhoïdes internes et les hémorrhoïdes externes,
souvent aussi appelées dans le public hémorrhoïdes borgnes et hémorrhoïdes
fluentes. Cette classification est basée sur une distinction
très-vraie en pathologie ; car, bien qu’il soit exact de dire
que les hémorrhoïdes externes peuvent envahir et envahissent la
membrane muqueuse et sont ainsi partiellement internes ; que,
avec le temps, les hémorrhoïdes internes, par suite de leur procidence
fréquente, deviennent plus ou moins externes, cependant
dans la majorité des cas la différence est bien marquée et ne permet
pas la moindre hésitation pour le diagnostic.

Dans les hémorrhoïdes externes, l’observateur trouvera une véritable
hypertrophie de la peau, exagération des plis naturels de l’anus,
ou bien des tumeurs d’apparence veineuse, arrondies, allongées,
qui remontent dans l’intestin.

Dans les hémorrhoïdes internes, il se verra en présence de tumeurs
nées au-dessus de l’anus, mais qui ont été chassées au dehors
et qui même peuvent avoir pris un aspect pseudo-cutané par suite
de leur situation qui les met, plus ou moins longtemps, dans les
mêmes .conditions que la peau. En outre, il remarquera qu’il y a
dans beaucoup de cas, avec les hémorrhoïdes internes, des excrois-
52 MALADIES DU RECTUM.
sances de peau. Le chirurgien conserve-t-il quelques doutes sur
la nature des hémorrhoïdes auxquelles il a affaire, il fait rentrer
dans l’anus par une douce pression le plus qu’il peut des parties
en procidence — en engageant le malade à se retenir ou à relever
la partie inférieure de l’intestin —et il distinguera alors d’une part
la peau hypertrophiée, d’autre part les hémorrhoïdes internes et la
membrane muqueuse de l’anus en prolapsus. J’ai été un peu précis
dans ces considérations du début, parce que j’ai vu souvent une
hésitation marquée se produire dans l’esprit des praticiens sur le
caractère de l’affection à laquelle ils avaient affaire ; un diagnostic
exact est de toute importance, surtout si l’on songe à quelque intervention
opératoire.
HÉMORRHOÏDES EXTERNES.
Cette affection est si fréquente que bien peu de personnes, soit
homme soit femme, arrivent à l’âge moyen sans en avoir souffert
à quelque degré. Elle se rencontre presque également chez
l’homme robuste et chez le valétudinaire, chez le riche et chez le
pauvre, chez l’homme actif comme chez l’homme casanier. Sans
doute, certaines occupations, certains modes d’existence favorisent
davantage la production d’hémorrhoïdes externes ; mais, je le
répète, il n’y a pas de classe de la société ou de tempérament dont
on puisse dire qu’ils en sont entièrement exempts. La, peau qui
avoisine l’anus et la membrane muqueuse du pourtour de cet orifice
sont fines et très-fournies en nerfs et en petits vaisseaux ; il en
résulte que toute cause tendant à irriter cette région peut y causer
une congestion et une inflammation et déterminer l’apparition
d’hémorrhoïdes, comme peut-être l’expression la plus simple de
cette irritation. De plus, les obstructions du foie ou du système
porte, l’accumulation des matières fécales, ou toute autre cause
rendant difficile le retour du sang du rectum, conduisent également
au même résultat. Par là nous pouvons aisément nous figurer quelle
foule de causes peuvent provoquer l’apparition d’hémorrhoïdes ; je
mentionnerai les suivantes : la constipation, la diarrhée, une vie
trop large — surtout l’habitude de manger de grandes quantités
de viande — une nourriture grossière, les excès alcooliques, l’abus
du tabac, les exercices violents et prolongés, les occupations séden-
HÉMORRHOÏDES. 53
taires, l’exposition à l’humidité et au froid, les écoulements intestinaux
résultant de maladies internes, la grossesse, les affections
utérines, le frottement des vêtements, et l’usage du papier imprimé
comme détersif— surtout des journaux dont l’encre s’en va
au moindre frottement — l’oubli des ablutions de propreté (cette
cause est très-importante ; beaucoup de personnes paraissent oublier
que l’anus demande autant de soins que toute autre partie du
corps)  ; les efforts, quelle qu’en soit la cause ; telles sont les causes
habituelles des hémorrhoïdes externes.

J’ai déjà dit qu’il y avait à distinguer deux sortes d’hémorrhoïdes
externes : les premières doivent être appelées hypertrophies
ou excroissances de la peau ; les secondes, tumeurs sanguines veineuses.
Quand vous voyez les unes et les autres en dehors de tout
état inflammatoire, vous les jugez inoffensives ; dans un cas vous
observez tout autour de l’orifice de l’anus une exubérance de la
peau, qui forme de petits plis plus ou moins tombants, venant s’ajouter
aux plis radiés qui se voient à l’état normal ; dans l’autre
cas, ce sont des veines bleuâtres, s’élevant un peu au-dessus de
la surface cutanée, remontant dans l’intestin et absolument semblables
à des veines variqueuses. Mais ces lésions, si bénignes en
apparence, deviennent, à la moindre provocation, le siége d’une inflammation
aiguë et causent au malade des souffrances qui ne sont
nullement en rapport avec leur apparente simplicité.

Voyons-les alors que l’inflammation s’est déclarée. Ces petits replis
cutanés ont beaucoup augmenté de volume ; ils peuvent être
gonflés, oedémateux, luisants ; ils sont extrêmement douloureux au
toucher ; quelquefois ils s’ulcèrent, ou la suppuration s’établit si
l’inflammation est très-vive, et il en résulte des fistules petites, mais
douloureuses. Parfois le gonflement est tellement considérable
qu’il envahit l’intestin et amène la formation, autour de l’anus, d’un
bourrelet épais constitué par la peau et la muqueuse renversée.

Quant aux hémorrhoïdes sanguines veineuses, elles forment des
tumeurs bleuâtres, ovoïdes ou globuleuses, très-dures et extrêmement
douloureuses ; elles peuvent être prises entre le pouce et l’index
et écartées des tissus sous-jacents, et elles donnent la sensation
d’un corps étranger qui serait contenu dans leur intérieur.
Quelquefois, mais rarement, elles peuvent, à l’aide d’une douce
pression, être vidées de leur contenu, mais cette manoeuvre n’est
54 MALADIES DU RECTUM.
suivie d’aucun soulagement pour le malade, car en peu d’heures
elles deviennent plus douloureuses et plus grosses qu’avant. Ces tumeurs
peuvent être uniques, ou il peut s’en rencontrer en même
temps deux ou trois ; jouant le rôle de corps irritants, elles provoquent
des spasmes des sphincters et du releveur de l’anus, qui les
attirent en haut et les pincent ; d’où une grande augmentation de
souffrance pour le malade ; dès qu’il va dormir, un spasme se produit
et le tient éveillé ; en outre il y a des pulsations constantes, la
sensation d’un corps étranger introduit de force dans le rectum ;
cette sensation porte le malade à essayer de se débarrasser par des
efforts qui, s’il s’y abandonne, augmentent la douleur. Souvent le
malade ne peut pas s’asseoir, si ce n’est dans une position forcée ;
il ne peut dormir et, s’il tousse, les secousses lui causent beaucoup
de souffrances. Quand l’intestin fonctionne, et quelques heures
après, l’anxiété s’accroît, et le malade, s’il n’est pas absolument
retenu au lit, est cependant incapable de vaquer à ses occupations.
Comme phénomènes concomitants, il y a de la fièvre, un état saburral
de la langue, et habituellement de la constipation. Tels sont
les symptômes d’une crise aiguë d’hermorrhoïdes externes, et si ce
n’est pas chose grave, c’est du moins une cause de grands soucis et
de perte de temps, point important dans nos jours d’activité fiévreuse.
En outre, une crise prédispose à une autre. J’ai connu bien
des malades qui éprouvaient périodiquement les souffrances dont
je viens de parler..

Il y a des divergences d’opinions sur le mode de formation de
ces tumeurs veineuses ; quelques-uns y voient le résultat de coagulations
sanguines dans des veines variqueuses ; d’autres les expliquent
par des extravasations dans le tissu conjonctif ; je crois que
ces deux manières de voir sont exactes. Je suis assuré d’avoir souvent
trouvé des caillots contenus dans un sac distinct, formé de
tissu cellulaire enflammé et condensé, sans aucune communication
avec une veine, et, d’autre part, j’ai pu, dans quelques cas,
chasser le sang de la tumeur dans la veine dont elle paraissait
être l’ampoule terminale ; mais cette question ne me paraît pas
importante et elle n’a aucune influence sur le traitement à adopter.

Il est très-utile de noter les symptômes du début, ou plutôt les
phénomènes prémonitoires d’une de ces attaques, car leur con- .
naissance servira à l’éviter ou tout au moins à la modérer beau-
HÉMORRHOÏDES. 55
coup. Assez fréquemment, un petit extra tant au point de vue de
la nourriture que de la boisson, sans qu’il y ait absolument excès,
est la cause déterminante ; l’usage des vins capiteux, du porto bien
corsé, des alcools nouveaux, est surtout dangereux. Le premier
symptôme est une sensation de plénitude ou de tension et un
léger battement dans l’anus ; il y a aussi une tendance à la constipation,
qui provoque de légers efforts ; il s’ensuit fréquemment
une démangeaison fort ennuyeuse, se montrant dès que le malade
s’est réchauffé au lit, l’empêchant de dormir et le portant à gratter
la partie. Le matin, le malade trouve l’anus un peu gonflé et tendu,
et si c’est un homme qui s’observe, il notera après chaque selle
une petite tache de sang. Tous ces phénomènes peuvent disparaître
avec les moindres soins, la médication là plus simple ; mais,
si le malade se néglige, ils ne seront que les précurseurs d’une crise
plus ou moins grave.

Le traitement, pour ces cas, consiste dans la privation d’exercice,
et un régime frugal : végétaux bien cuits, pas beaucoup de
viande, ni bière ni alcool, et pas de vin si c’est possible ; le malade
aura-t-il besoin de prendre quelque stimulant, un verre de
xérès léger, coupé d’eau de Seltz ou de Vichy, sera la meilleure
boisson. Si le malade est fumeur, il doit diminuer sa ration habituelle
 ; l’abus du tabac cause une irritation sympathique de la
gorge et du rectum. Le malade peut prendre un bain tiède ou un
bain turc, et il se nettoiera l’anus avec de l’eau tiède et du savon
blanc ; puis, il y fera des applications d’un mélange de glycérine et
d’acide tannique ou de pommade au calomel. Gomme médicament,
il prendra une pilule de Plummer, avec un peu de dent dé lion
et de belladone, pendant deux ou trois soirs au moment de se coucher,
et le matin, à jeun, une limonade au citrate de magnésie,
ou cette préparation, que je trouve très-utile dans beaucoup de
cas : eau magnésienne 1/2 once (16 gram.) , bicarbonate de potasse
1 scrupule 1gr, 20) , sirop ou teinture de séné 2 drachmes (8 gram.) ,
esprit d’éther nitrique 1/2 drachme (2 gram.) , eau pure 2 onces
(65 gram.). Un demi-verre d’eau de Pulna, si vous le préférez,
remplira la même indication.

S’il y a négligence et qu’un conseil médical ne soit demandé
qu’après qu’une inflammation aiguë s’est déclarée et quand les symptômes
dont je viens de parler sont dans toute leur intensité, vous
56 MALADIES DU RECTUM.
épargnerez à votre malade bien du temps, de la douleur et de l’ennui
dans l’avenir en excisant les excroissances cutanées qui sont
enflammées, ou dans le cas de tumeurs sanguines en les ouvrant
largement. Les plis de la peau peuvent être insensibilisés à l’aide
de l’éther, saisis avec une paire de pinces à griffes ; la douleur
cesse aussitôt et les plaies guérissent aisément sous un pansement
simple. Il faut prendre garde de ne pas couper trop de peau, ou
il y aura de la rétraction ; aussi devez-vous ne pas pratiquer une
excision totale, mais enlever seulement une portion de ces excroissances
 ; ce qui reste se rétracte pendant le travail de la cicatrisation.
La meilleure méthode d’ouvrir les tumeurs veineuses est
la suivante : — Saisissez la tumeur doucement entre l’index et le
pouce de la main gauche, traversez-en la base avec un bistouri
courbe et sectionnez-en une moitié ; au même moment la pression
de l’index et du pouce peut chasser le caillot ; placez une
mèche de coton fin au fond du sac, et l’opération est terminée ; la
douleur se calme promptement et le malade a une convalescence
rapide. L’incision doit être faite dans la direction des plis radiés
de l’anus, qui permet plus librement la rétraction de la peau. Si
ces tumeurs sanguines sont abandonnées à elles-mêmes, le sang
qu’elles contiennent se résorbe avec le temps, et elles forment
en dernier lieu les replis cutanés déjà décrits. Il est toujours bon
dans ces cas de s’assurer, au moyen d’une injection, s’il y a quelques
hémorrhoïdes internes associées aux externes ; si oui, il faut
s’en occuper aussi, ou le malade ne se trouvera que plus mal de
toute opération pratiquée sur les hémorrhoïdes externes.

Si le malade ne se soumet pas au traitement que j’ai recommandé,
les parties tuméfiées doivent être enduites d’extrait de
belladone et d’extrait d’opium, en parties égales, et recouvertes
d’un cataplasme chaud. Celui-ci, dans beaucoup de cas, procure
un soulagement très-rapide, et généralement est beaucoup plus
efficace que les applications froides. Mais quelquefois il arrive
que le froid est préféré par le malade comme plus agréable : dans
ce cas, les lotions d’eau de Goulard, avec extrait d’opium et de
belladone, sont d’un bon usage ; on peut encore faire des applications
constantes de glace. Il n’y a pas lieu de faire sur les
hémorrhoïdes des pulvérisations d’éther, comme je l’ai vu recommander,
car, dès que le froid cesse, la douleur est pire qu’avant.
HÉMORRHOÏDES. 57
Je n’ai jamais vu de grands avantages résulter de l’emploi des
sangsues. Quelques chirurgiens ont déclaré que l’inflammation
devait s’être calmée, avant d’en venir à l’excision des hémorrhoïdes.
Je ne pense pas qu’il y ait aucune utilité à cela : certainement
les parties sont très-tendues et douloureuses , mais cet
inconvénient peut être pallié par les pulvérisations d’éther, et je
suis convaincu que la convalescence est bien hâtée par l’ablation
de tissus enflammés et tuméfiés ; de plus, d’après les résultats de
mon expérience, il n’y a à craindre aucun danger dans cette opération,
si elle est faite convenablement. J’ai vu trop souvent ces
cas traités par les purgatifs drastiques et la pommade au tannin
 ; ce n’est pas là, je le dis nettement, une bonne pratique :
elle est douloureuse pour le malade et nuisible à la réputation du
chirurgien.

J’ai dit qu’une crise d’hémorrhoïdes externes prédispose à une
autre ; aussi est-il utile pour le malade de se faire un régime qui
lui permette d’éviter ces récidives. D’une manière générale, il doit
se nourrir frugalement ; le poisson, les légumes frais, bien cuits,
et les fruits mûrs doivent constituer une grande part de son régime
 ; il doit éviter l’alcool, la bière, et prendre le moins possible
d’excitants ; le café fort et les mets très-épicés lui sont interdits ;
il ne doit pas fumer, ou du moins ne le faire qu’avec modération ;
il doit prendre beaucoup d’exercice, mais ces exercices ne doivent
pas être violents, ni poussés jusqu’à la fatigue ; il doit coucher
sur un matelas et ne jamais oublier de laver la partie affectée,
soir et matin, à l’eau froide ; enfin, il doit se tenir l’intestin libre
et fonctionnant tous les jours. Si ce résultat ne peut être obtenu
sans l’aide de médicaments, il se trouvera fort bien des préparalions
de poivre noir, de soufre et de séné en parties égales ; il
peut en prendre une ou deux cuillerées à café chaque matin, ou
matin et soir, si besoin est. J’ai quelque expérience des eaux de
Friedrichshall et de Carlsbad employées dans ces cas, et je crois
qu’elles sont avantageuses, surtout pour les personnes qui sont
prédisposées aux congestions du foie. L’observation rigoureuse de
ce régime fera, suivant toute probabilité, disparaître la tendance
aux hémorrhoïdes.
58 MALADIES DU RECTUM.HÉMORRHOÏDES INTERNES.
Toutes les causes que je viens de mentionner comme favorisant
l’apparition des hémorrhoïdes externes tendent aussi à produire
des hémorrhoïdes internes, mais en outre nous pouvons signaler
l’influence de l’hérédité et les suites de l’accouchement.

Pendant la grossesse, les hémorrhoïdes veineuses externes sont
fréquentes, et elles peuvent, cela arrive même souvent, disparaître
après le travail, en même temps que les varicosités des jambes et
des grandes lèvres ; mais l’inverse a lieu pour les hémorrhoïdes
internes ; elles font le plus fréquemment leur apparition après la
délivrance, quand toutes les parties sont relâchées et que l’involution
utérine se fait. Je n’essayerai pas d’en donner une explication ;
je constate seulement un fait que j’ai toujours observé.

Les hémorrhoïdes internes présentent quelques variétés dans
leur aspect, leur structure, leur volume, leur situation et leurs
autres caractères.

Elles peuvent être si petites qu’elles ressemblent tout à fait à
un amas de vaisseaux capillaires dilatés, avec épaississement du
tissu sous-cutané, ou elles peuvent former de larges tumeurs solides
du volume d’un oeuf de poule. Quelques hémorrhoïdes s’accompagnent
de pertes sanguines du type artériel, d’autres d’hémorrhagies
veineuses ; quelques-unes, particulièrement dans leurs
périodes avancées, ne saignent pas du tout. Il en est qui demeurent
au-dessus du sphincter interne, et ne sortent que par les efforts
que détermine l’administration d’un lavement ; d’autres sortent
toujours pendant les selles et dès que le malade fait quelque
exercice, se baisse, marche ou se tient longtemps debout ; enfin,
il en est qui sont constamment dehors. Ce dernier état s’observe
dans les cas qui datent de loin. Ces diverses conditions dépendent
en grande partie de la durée de la maladie et de l’état de force
ou de faiblesse du sphincter ; son relâchement, tel qu’il se rencontre
chez les femmes et chez les hommes à fibre lâche, permet
la sortie d’hémorrhoïdes même petites et au moindre effort. C’est
ce qui se voit dans le cas, si fréquent, d’une hémorrhoïde périnéale
chez les femmes qui ont eu des enfants.
En général, les malades ne souffrent pas beaucoup des hémor-
HÉMORRHOÏDES. 59
rhoïdes internes, jusqu’à ce qu’elles s’enflamment ou demeurent
constamment au dehors et soient comprimées par le sphincter ; par
suite le degré de souffrance dépend en partie de l’état de ce muscle,
comme aussi le degré de congestion des hémorrhoïdes ellesmêmes.
L’inflammation arrive vite dans ces cas ; des efforts inaccoutumés
pour vaincre la constipation, un purgatif drastique, le
séjour sur un siége humide, les excès sexuels ou l’abus des alcools
ou de la table, suffisent à la produire. Quand la partie est sortie
et pincée par le sphincter, un étranglement partiel se fait et, dans
quelques cas, vous voyez des hémorrhoïdes bleuâtres, larges, enflammées,
étreintes par un anneau épais, que forment le sphincter
externe et la muqueuse renversée ; cet étranglement peut être porté
au point de déterminer plus ou moins de sphacèle. J’ai très-rarement
vu le fait arriver sur une assez grande étendue pour amener
la guérison de la maladie, bien qu’il puisse s’ensuivre pendant
quelque temps un soulagement marqué.

Au début, quand les hémorrhoïdes sortent pendant les selles,
elles rentrent spontanément dès que l’intestin s’est vidé, ou lorsque
le malade reprend la position droite, ou tout au moins lorsqu’il
s’étend et qu’il les aide en contractant le releveur de l’anus.
Plus tard, avec le progrès de l’affection, le malade est obligé de les
réduire par la pression, et alors elles demeurent au-dessus du
sphincter ; mais, dans les cas encore plus avancés, bien que réduites,
elles viennent au dehors au moindre exercice.

Pour ce qui a trait à la structure et à l’apparence des hémorrhoïdes
internes, trois espèces bien tranchées peuvent se rencontrer,
à savoir : les hémorrhoïdes capillaires, les hémorrhoïdes artérielles,
et les hémorrhoïdes veineuses ; parfois toutes absolument
distinctes, d’autres fois associées chez le même malade.

La première' variété que je décrirai comprend des tumeurs
petites, à l’aspect framboise, présentant une surface granuleuse,
spongieuse, et saignant au moindre contact ; ces hémorrhoïdes
sont souvent situées assez haut dans l’intestin. Bien qu’elles soient
d’un volume insignifiant, la quantité de sang fourni par elles peut
être très-considérable et épuiser la constitution du malade ; j’ai vu
des personnes absolument exsangues par suite des pertes qu’elles
faisaient.

Au point de vue de leur structure, elles sont formées presque
60 MALADIES DU RECTUM,
entièrement de vaisseaux capillaires hypertrophiés et de tissu
conjonctif spongieux, et je crois qu’une bonne dénomination est
celle à'hémorrhoïdes capillaires. Elles ressemblent à des noevi
artériels, d’une manière absolue, dans leur structure intime, sauf
qu’elles sont recouvertes extérieurement par une membrane beaucoup
plus mince, et par suite ont une grande tendance à saigner.
Si ces hémorrhoïdes demeurent pendant un laps de temps considérable
sans qu’on s’en occupe, ou si des astringents puissants sont
appliqués dessus, elles perdent leur aspect granuleux, velouté.
L’écoulement sanguin cesse ou diminue beaucoup, et elles demeurent
stationnaires pendant une période plus ou moins longue ;
mais, dans la plupart des cas, elles recommencent tout à coup à
grossir et prennent un aspect lisse et brillant, comme celui d’une
membrane muqueuse ordinaire ; en même temps les petits vaisseaux
qui nourrissent la tumeur augmentent de volume, le tissu
cellulaire devient épais et plus abondant ; une exsudation de lymphe
et de matière fibrineuse se fait sous la membrane muqueuse,
oblitère les capillaires et arrête l’écoulement sanguin de la surface.
Ces changements résultent pour moi d’un travail inflammatoire
à marche lente. Je me borne à décrire ce que j’ai vu souvent,
et je pense que c’est de cette manière que se forme le plus
communément la seconde variété d’hémorrhoïdes ou hémorrhoïdes
artérielles.

Voici la description qu’on peut donner de ces dernières : tumeurs
de volume variable, atteignant quelquefois des dimensions
considérables, très-luisantes à leur surface, douces au toucher,
dures et vasculaires ; dès qu’on les gratte, elles saignent abondamment,
le sang est très - rouge et sort en jets. Si vous passez le doigt
dans l’intestin, vous trouverez qu’à la partie supérieure de chaque
hémorrhoïde aboutit une artère, qui bat avec autant de force
que la radiale, et, dans la plupart des cas, n’a pas un calibre bien
moindre. En disséquant une de ces tumeurs, vous reconnaîtrez
qu’elle est constituée par un amas d’artères et de veines largement
anastomosées, tortueuses, quelquefois dilatées en des sortes
de poches, et par un stroma de grandes cellules et de tissu conjonctif,
ce dernier surtout abondant (1). Ces hémorrhoïdes arrivées
(I) Gosselin a déclaré (Leçons sur les hémorrhoïdes, Paris, 1866, p. 67) que l’élément
artériel n’est pour rien ou n’est que pour très-peu de chose dans la struc-HÉMORRHOÏDES. 61
à leur développement ne sont certainement pas telles que quelques
auteurs les ont décrites : vaisseaux simplement dilatés avec un
peu de tissu cellulaire ; poches, ou cavités cellulaires avec contenu
liquide qui peut être vidé par la pression.

La troisième variété comprend les hémorrhoïdes internes veineuses,
et le système veineux y prédomine. Ces tumeurs sont souvent
très-grosses. J’en ai vu du volume d’un oeuf de poule. Elles ont
une coloration bleuâtre ou livide, et sont dures ; leur surface peut
être unie et luisante ou pseudo-cutanée ; elles sortent très-facilement
et souvent demeurent constamment au dehors ; elles ne
saignent pas habituellement beaucoup ; mais, si on les pique, le
sang peut être veineux ou artériel. Cette variété se rencontre
communément chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants et
qui ont un utérus augmenté de volume ou rétroversé ; elle apparaît
souvent aux environs de l’âge critique. Elle se voit aussi
chez les hommes qui ont un foie hypertrophié ou induré, chez lesquels
le système porte est constamment engorgé et la circulation
abdominale gênée. C’est la variété d’hémorrhoïdes que présentent
les buveurs d’alcool (1).

Je n’hésite jamais à opérer ces cas, mais je prends certaines
précautions ; chez les femmes la complication utérine doit être
traitée, et aux hommes, il sera interdit de vivre trop largement
après l’opération ; pendant quelque temps, l’intestin sera maintenu
libre et les excitants doivent être défendus ; sans cela vous
verrez se produire des symptômes de congestion caractérisée par
une turgescence de la face et des battements douloureux dans la
tête ; une attaque de goutte peut encore se déclarer, comme je
l’ai vu dans plusieurs occasions. Quelquefois une hémorrhagie
ture des hémorrhoïdes internes ; mais il se fondait uniquement sur l’absence de
dilatations artérielles dans les préparations des anatomistes et avouait n’avoir
pas accordé à ce point une attention spéciale.(1) Bien que les hémorrhoïdes veineuses se rencontrent habituellement dans l’âge
adulte, j’en ai vu chez des enfants. En voici un cas : Henri S.. ., âgé de trois ans,
fut apporté à Saint-Marc, en octobre 1865. Ce n’a jamais été un enfant robuste,
et maintenant il paraît délicat. Depuis dix-huit mois, sa mère a remarqué que
quelque chose sort quand il va à la selle ; dernièrement il avait accusé de la douleur
et avait saigné légèrement. L’examen ne dévoila rien d’anormal. Je soupçonnai
un polype et lui fis une injection ; quand l’intestin se fut vidé, je trouvai trois
hémorrhoïdes veineuses bien marquées qui étaient sorties. Il y avait entre elles une
légère ulcération de la membrane muqueuse. Les laxatifs, l’huile de foie de morue
et le fer, combinés avec l’emploi de pommades astringentes, amenèrent la guérison.(Note de l’auteur.) 62 MALADIES DU RECTUM.
présentant le caractère veineux se fait, une semaine ou une dizaine
de jours après l’opération, par la surface des plaies encore vives ;
si elle n’est pas excessive, il n’y a pas à intervenir. Sans doute ce
sont ces cas dont les anciens écrivains ont dit qu’il ne fallait pas
opérer de crainte de l’apoplexie ou de toute autre maladie interne.
L’expérience m’a appris qu’il n’y avait aucun danger si on prend
les précautions ordinaires et de sens commun (1).

J’ai été souvent consulté sur l’opportunité d’opérer les hémorrhoïdes
chez les femmes enceintes. Je crois cette opération très
permise si la malade perd beaucoup de sang ou souffre vivement.
J’ai eu récemment à Saint-Marc un cas chez une femme, enceinte
de cinq mois, qui avait perdu tant de sang qu’elle était complètement
exsangue, et qu’il était absolument nécessaire d’intervenir ;
elle n’eut aucun symptôme fâcheux, et son rétablissement ne fut
pas beaucoup retardé. J’ai opéré bien des fois, toujours pour des
cas urgents, et une seule fois il en résulta une fausse couche.
Je garde toujours ces malades couchées plus longtemps que dans
les cas ordinaires, car, si elles se. lèvent trop vite, les plaies ne guérissent
pas bien.

Il m’est arrivé souvent de montrer sur le même individu les
trois variétés d’hémorrhoïdes que je viens de décrire, ce qui à
mon sens tend à confirmer l’opinion que je professe, à savoir, que
ce sont uniquement des modifications d’une lésion initiale. Je
n’affirmerai pas dogmatiquement que ce que j’ai appelé l’hémorrhoïde
artérielle suive toujours la forme capillaire ou soit toujours
précédée par elle, mais je suis assuré qu’il en est souvent
ainsi ; j’ai eu plusieurs fois l’occasion de voir des cas où des applications
d’acide nitrique avaient été faites sur des hémorrhoïdes

capillaires et avaient eu pour résultat d’arrêter le sang et de soulager
le malade pendant des mois ou plus, mais la seconde variété
d’hémorrhoïdes s’était développée graduellement et par hasard vous
découvriez des tumeurs complètement formées.
En voici un exemple :
(1) Allingham partage, on le voit, les idées de Gosselin sur l’inutilité et même les
dangers du processus hémorrhoïdaire ; ces idées sont aujourd’hui acceptées presque
généralement. Il ne faut pas oublier cependant que des cliniciens éminents,
comme Moissenet, Bazin, Lasègue, Lannelongue, tendent à revenir aujourd’hui à
l’idée de la fluxion salutaire, émise par Stahl.HÉMORRHOÏDES. 63
Un gentleman réclama mes soins en l’année 1862. Il avait deux
hémorrhoïdes capillaires très-caractéristiques et perdait, presque
chaque jour, une grande quantité de sang. Le cas était particufièrement
bien choisi pour le traitement par l’acide nitrique qui
était à la mode. J’appliquai l’acide sur l’hémorrhoïde sans causer
de vives douleurs. Le résultat fut très-satisfaisant, le sang s’arrêta
aussitôt et le malade me quitta très-content.

En l’année 1864, environ dix-huit mois après que je l’eus vu
pour la première fois, il revint me consulter ; il se plaignait d’une
gêne dans le rectum et disait qu’il sortait quelque chose pendant
les selles. Il ne perdait du sang que très-rarement ; en l’examinant
après injection, je trouvai trois hémorrhoïdes bien formées, et
conseillai l’opération par la ligature. Il s’y opposa et me demanda
d’appliquer encore l’acide ; ce à quoi je me refusai, sachant qu’il
n’en aurait aucun bénéfice. Il partit pour réfléchir à l’opération,
mais il ne revint plus de neuf ou dix mois ; à ce moment, il me
dit qu’après m’avoir vu, il avait consulté un autre chirurgien, qui
lui appliqua à quatre reprises de l’acide nitrique, mais il n’en
avait obtenu qu’un bénéfice très-momentané, et maintenant il se
trouvait plus mal qu’avant et demandait une guérison radicale.
En l’examinant, je trouvai cinq hémorrhoïdes, trois grosses et de
la variété veineuse, et deux petites du genre capillaire, qui s’étaient
développées depuis que je ne l’avais vu.

Il y a quelques années, il arrivait fréquemment que les malades
vinssent à Saint-Marc avec des hémorrhoïdes avancées et racontassent
cette histoire : « Leurs hémorrhoïdes avaient été (suivant leur
expression) opérées, un an avant, avec l’acide et pendant quelque
temps elles étaient allées mieux, mais en dernier lieu elles allaient
plus mal que jamais ; cependant elles ne saignent que rarement,
bien qu’avant que l’acide eût été appliqué, les pertes fussent
abondantes. »

Bien que les trois grandes variétés que je viens de décrire se
rencontrent habituellement, quelquefois il arrive de trouver une
grosse tumeur hémorrhoïdaire avec une surface granuleuse,
comme dans l’hémorrhoïde capillaire, et qui saigne très-abondamment
 ; ce sont des hémorrhoïdes qui pour une raison ou pour
une autre se sont formées et ont grossi très-rapidement ; elles
sont d’ordinaire situées à une certaine hauteur dans l’intestin,
64 MALADIES DU RECTUM.
ne sont point encore sorties, et ne se sont jamais enflammées.

Dans les hémorrhoïdes capillaires, les symptômes offerts par le
malade dépendent surtout des pertes petites, mais répétées, de
sang artériel, qui, d’après mes remarques, épuisent beaucoup plus
que les hémorrhagies veineuses ; ces dernières soulagent souvent,
les premières fatiguent toujours avec le temps. Ces hémorrhoïdes
sont si petites qu’elles n’occasionnent aucun trouble par leur
volume, et elles sortent faiblement, si elles sortent, lorsque, le
malade va au cabinet ; de plus, il n’y a pas de douleur locale, sauf
dans le cas où elles se compliquent d’ulcération. Ces malades se
plaignent de douleurs fréquentes dans.le dos et les reins, et aussi,
chez l’homme, dans le cordon spermatique et le testicule ; ils
éprouvent une grande lassitude et assez fréquemment les fonctions
génésiques sont intéressées. J’ai vu bien des cas où c’était ce
symptôme qui amenait la personne à demander un conseil. Un
cas est surtout présent à ma mémoire parce que le gentleman
avait donné une grosse somme d’argent à un charlatan qui le traitait
pour une impuissance résultant de spermatorrhée. Chez les
femmes la menstruation peut cesser peu à peu, et il en résulte un
état d’anémie profonde. C’est ce que démontre parfaitement un
cas qui m’a été communiqué par mon ami, feu le Dr Chapman, de
Biarritz.

Une demoiselle, âgée de 20 ans, autrefois robuste et bien portante,
s’affaiblit peu à peu, elle devint languissante, irritable,
fantasque et très-anémique. La menstruation cessa presque complètement ;
une fois seulement tous les trois ou quatre mois, elle
avait quelques pertes très-pâles. Elle ne se plaignait d’aucune
douleur, si ce n’est dans les reins et les jambes quand elle essayait
de marcher. Elle avait pris quantité de préparations ferrugineuses,
et plusieurs médecins lui avaient recommandé les bains de
Schwalbach et d’autres stations d’Allemagne, parce qu’ils supposaient
avoir affaire à des troubles utérins. Par délicatesse elle
n’avait jamais dit qu’elle perdait du sang par l’anus, et elle n’avait
jamais été directement interrogée sur ce point. Heureusement
pour elle le Dr Chapman, sous la direction duquel elle s’était placée,
lui posa cette question de but en blanc, lorsqu’elle lui eût
avoué qu’elle saignait presque tous les jours quand l’intestin fonctionnait.
Le mystère était découvert. Sur les conseils du Dr Chap-
HEMORRHOÏDES. 65
man, elle vint me consulter, et je trouvai qu’elle portait trois
hémorrhoïdes très-vasculaires. Je les enlevai, — elle se rétablit sans
aucun symptôme fâcheux et reprit vite sa santé première.

Ces petites pertes quotidiennes passent souvent inaperçues, et
les femmes accoutumées à leur flux mensuel les regardent comme
peu dignes de mention ; mais, s’ajoutant aux pertes de la menstruation,
elles constituent une affection sérieuse et amènent rapidement
la chlorose et une faiblesse considérable qu’on ne peut
combattre qu’en enlevant la cause première du mal. En même
temps existe d’ordinaire une constipation fatigante, qui persiste
souvent après que la malade a recouvré la santé. Pour s’en débarrasser,
la malade doit surveiller son régime, faire de l’exercice,
prendre quelques médicaments de nature à donner du ton au
côlon et à le stimuler doucement, sans irriter ni purger. J’ai
trouvé le galvanisme d’une aide puissante dans ce traitement.
Vous ne rencontrez pas, généralement, plus de deux ou trois
hémorrhoïdes capillaires chez le même malade — très-souvent
une seule, qui chez la femme est presque toujours pèrinéale, et qui
alors sort très-facilement. C’est dans cette variété de l’affection que
les applications d’acide nitrique fumant donnent du soulagement,
— je dis soulagement et non pas guérison, car, d’après ma pratique,
vous ne pouvez par aucun moyen être certain de guérir. Si
l’usage de l’acide avait été restreint à cette espèce d’hémorrhoïde,
il ne serait pas tombé dans le discrédit où il se trouve ; ce furent
'les tentatives extra-chirurgicales faites pour guérir avec son aide
de larges hémorrhoïdes qui ont amené son abandon (1). Dans ces
(1) Il est curieux de mettre en regard l’opinion si nettement formulée par Allingham
sur la valeur et les indications de l’acide nitrique dans le traitement des
hémorrhoïdes internes et l’appréciation exclusivement louangeuse de Gosselin qui
a voulu en faire l’unique méthode thérapeutique que l’on eût à employer dans
tous les cas. L’éminent professeur de Paris recommande en effet l’acide nitrique
d’une manière formelle, non-seulement dans les cas où il existe une ou deux hémorrhoïdes
petites, mais encore pour les hémorrhoïdes multiples formant un bourrelet
modérément gros ; il le conseille moins vivement dans les cas de tumeurs
volumineuses, mais a soin de laisser entendre que les antres traitements ne réussiront
pas mieux. A l’époque où écrivait M. Gosselin, il ne s’appuyait que sur une
pratique encore fort peu étendue (vingt-quatre faits)  ; il est même impossible de
savoir si les résultats sont définitifs, car M. Gosselin ne parle que d’une seule
malade qu’il ait revue. Au contraire la pratique considérable de M. Allingham,
lui a pu observer 965 cas d’hémorrhoïdes tant internes qu’externes, donne à
son assertion une autorité devant laquelle nous pensons qu’il convient de s’incliner.ALLINGHAM. 566 MALADIES DU RECTUM.
hémorrhoïdes petites, vasculaires, granuleuses, l’acide phénique
est d’un très-heureux emploi, mais, en dehors de l’opération, j’ai
la plus grande confiance dans les propriétés curatives du persulfate
de fer ; celui-ci peut être employé liquide (un scrupule
(1gr, 20) étant soluble dans 1/2 once (16 gram.) de glycérine et
1/2 once (16 gram.) d’eau, ou sous forme de pommade : 1/2 drachme
(2 gram.) dans pommade de cétine un drachme(4 gram.) est la
formule que j’emploie. Il agit comme un astringent très-puissant ;
il n’est pas caustique ; s’il est appliqué avec soin, il ne cause
pas de douleur ; dans les hémorrhoïdes enflammées, il paraît avoir
une action sédative ; il arrête l’hémorrhagie avec une efficacité
certaine ; il est d’un emploi très-commode, au point que vous
pouvez vous en servir dans votre cabinet de consultation et que
le malade peut ensuite retourner chez lui, sans souffrir ; une
pommade faible (deux grains par drachme) peut être ordonnée au
malade pour s’en servir chez lui, après que l’intestin a fonctionné.
J’ai, avec ce remède, amené bien des guérisons, et apporté un soulagement
notable dans bien des cas, quand l’opération n’était pas
nécessaire ou que le malade était trop nerveux pour s’y soumettre.
Je suis persuadé aujourd’hui, après une longue pratique, que
c’est un agent de grande valeur dans beaucoup de maladies du
rectum.

Si vous voulez employer l’acide nitrique concentré, vous devez
d’abord amener les.hémorrhoïdes bien au dehors, puis les absterger
complètement et toucher les parties vasculaires, seulement, avec
un petit bâton de verre, en prenant le plus grand soin pour que
l’acide ne touche pas les tissus sains ; si vous l’évitez, il n’y aura
que très-peu de douleur. Après avoir appliqué l’acide, huilez bien
la partie et repoussez la au-dessus du sphincter.

Je puis aussi bien faire ici la remarque, que l’hémorrhoïde
capillaire est la seule forme qui bénéficie des applications d’acide
nitrique ou de nitrate acide de mercure. Depuis dix ans que ce
traitement est en vogue, il a été souvent employé de la manière
la plus insouciante et la plus empirique, sans qu’on s’inquiétât le
moins du monde de la valeur réelle qu’il pouvait avoir. J’ai coutume
de voir à l’hôpital des malades porteurs de tumeurs du rectum,
volumineuses, très-développées, sur lesquelles on a fait six
applications, ou plus, d’acide nitrique, qui ont déterminé de
HÉMORRHOÏDES. 67
grandes souffrances, sans que la maladie en ait éprouvé aucun
effet curatif.

Dans la seconde variété d’hémorrhoïdes ou hémorrhoïdes internes
artérielles, la souffrance se lie plus directement à l’état d’inflammation
ou d’ulcération de l’hémorrhoïde et à la condition
physiologique du sphincter anal. Ces hémorrhoïdes sortent pendant
les selles ou lorsque le malade fait certains mouvements,
quand il se baisse, etc., et par suite elles occasionnent un grand
malaise ; elles fournissent un écoulement muqueux, visqueux et
âcre, qui tient les parties dans une humidité constante, produit
des excoriations autour de l’anus, et favorise le développement
d’excroissances cutanées ; de plus, il salit le linge et c’est pour
les personnes impressionnables et délicates une cause de grand
ennui. En général, après une visite au cabinet, le malade reste
quelque temps à se remettre ; souvent, il lui faut s’étendre un
moment et, quand il marche, il est toujours préoccupé de cette
idée qu’il a un rectum. En l’état de santé, personne ne songe
qu’il existe un organe plutôt qu’un autre, si ce n’est au moment
où cet organe fonctionne ; souvent le premier indice d’un dérangement
de la santé est fourni par l’observation de ce fait, qu’il y
a une exagération de sensibilité ou quelque sensation anormale
dans une partie du corps. Dans les maladies du rectum, une idée
est toujours présente à l’esprit du malade : c’est qu’il a un anus.
Il ne croit presque jamais que l’intestin se soit bien vidé ; il rend
de fréquentes visites au cabinet et essaye de se satisfaire avec
effort, ce qui aggrave beaucoup le mal. L’état du sphincter anal
joue un grand rôle dans la production de la douleur ; s’il est épais
et résistant, quand les hémorrhoïdes sortent, elles sont serrées et
rentrent difficilement et avec douleur ; d’autre part, si le sphincter
est lâche, l’intestin est constamment dehors, au moindre
effort, quand le malade tousse, se baisse, ou même marche ; et,
l’intestin une fois sorti, le malade retient rarement les selles
liquides. Je rencontre fréquemment des malades qui me disent
être obligés de se cacher dans un urinoir et de faire rentrer l’intestin,
sans quoi ils ne peuvent marcher. Cela ajoute encore au
malaise de ces malades ; en outre, la constipation rend les symptô -
mes beaucoup plus pénibles, et il en est de même de la grande
liberté de ventre, qui, en amenant la sortie fréquente des parties,
68 - MALADIES DU RECTUM.
y détermine de l’inflammation ou une ulcération. Ces hémorrhoïdes,
à un degré avancé, s’accompagnent presque toujours de
tubercules cutanés autour de l’anus, et ceux-ci, irrités par l’écoulement,
s’enflamment et deviennent très-douloureux. J’ai vu quelquefois
un nombre considérable de ces productions polypeuses
couvrir la membrane muqueuse à l’entrée de l’anus ; chez un malade
de mon service, à Saint-Marc, j’en ai compté douze.

Quand vous êtes appelé auprès d’un malade, dont les hémorrhoïdes
sont sorties et qui ne peut les faire rentrer, procédez de
la manière suivante : Placez le malade sur le ventre, avec trois
ou quatre coussins sous le bassin, de manière à élever les hanches
et à permettre à l’intestin de descendre vers la poitrine ; puis
enduisez les hémorrhoïdes avec un corps gras, introduisez un
doigt dans l’intestin et avec l’autre main exercez une douce pression,
en essayant de vider les hémorrhoïdes de leur trop plein de
sang ; cela doit être fait très-doucement comme si vous pratiquiez
le taxis pour une hernie. Si aucun résultat n’est obtenu, placez
une vessie de glace sur la partie et laissez le malade dans la position
indiquée, pendant une heure ; alors, recommencez le taxis et,
suivant toutes probabilités, vous ferez rentrer les hémorrhoïdes.
J’ai trouvé en plusieurs occasions que les pulvérisations d’éther
avaient été un moyen plus efficace et plus rapide de produire une
rétraction temporaire et de faire disparaître la sensibilité, si bien
que vous pouvez exercer une pression plus directe. Si vous ne
réussissez pas à réduire les hémorrhoïdes, tâtez votre malade et
conseillez-lui de les laisser opérer sans délai ; s’il n’y consent pas,
vous pouvez ordonner quelques sangsues ou des applications modérément
froides. S’il y a beaucoup d’étranglement, la glace ne
doit pas être maintenue très-longtemps, ou vous pourrez produire
un sphacèle plus étendu que vous ne le désirez. Dans quelques
circonstances, des applications tièdes et calmantes sont plus agréables
et enlèvent la douleur plus vite que le froid.

Pour mon compte, je n’hésite jamais à opérer de suite si je
puis amener mes malades à y consentir, car vous obtenez ainsi
une guérison prompte et radicale de l’affection. Je n’ai jamais vu
un cas de cette nature aller plus mal que tout autre, bien que quelques
chirurgiens aient dit que les hémorrhoïdes enflammées ne doivent
pas être opérées. Je ferai une exception pour le cas d’hémor-
HÉMORRHOÏDES. 69
rhoïdes procidentes et en voie de mortification un peu étendue ; ici,
bien qu’il puisse être nécessaire d’opérer, il faut prendre de grandes
précautions, car les tissus sont tellement modifiés que les ligatures
n’ont pas de prise et une hémorrhagie peut s’en suivre. Dans
un cas que j’ai vu dans la pratique du Dr Tanner, de Newington,
les tissus étaient tellement friables que les ligatures coupèrent
les hémorrhoïdes et qu’il y eut une difficulté considérable à arrêter
le sang ; j’y arrivai en passant un tenaculum profondément
au-dessous des vaisseaux et en appliquant sur lui une ligature.
Je défis alors le tenaculum de son manche et le laissai trois
jours. Le malade alla extrêmement bien et sortit en moins d’une
quinzaine.

Dans les hémorrhoïdes procidentes depuis longtemps, il y a fréquemment
de la difficulté à retenir les gaz et les selles liquides ;
cet inconvénient est dû en partie à l’état de relâchement et de faiblesse
du sphincter, mais plus spécialement, je crois, à la perte de
la sensibilité exquise de la membrane muqueuse de la partie inférieure
du rectum. Cette sensibilité, chez les gens bien portants,
avertit le sphincter du moment où il doit se contracter.

Très-rarement, dans les périodes avancées de l’affection hémorrhoïdaire,
la guérison peut avoir lieu sans qu’on ait recours à une
opération, mais j’ai vu de ces cas ; un surtout me revient à l’esprit,
parce que j’avais donné l’assurance très-nette qu’aucun bénéfice
durable ne pourrait s’obtenir sans opération. C’était un gentleman,
qui avait passé l’âge moyen et qui souffrait depuis plusieurs
années ; ses hémorrhoïdes étaient volumineuses, elles avaient
coutume de saigner beaucoup et sortaient toujours plus ou moins
pendant les selles ; elles étaient du type veineux. Dans ce cas, la
surveillance attentive de l’état de l’intestin, la précaution de s’étendre
pour le vider, et de demeurer ensuite couché une heure ou
deux ; les soins apportés au régime qui était le moins possible excitant
et la privation presque complète d’alcool ; le pansement des
hémorrhoïdes avec des pommades au persulfate de fer ou autres astringents
 ; l’usage intermittent d’une bougie volumineuse ; l’injection
quotidienne d’un quart de pinte d’eau froide, et l’administration
à l’intérieur de pâte de Ward, de teinture de muriate de fer
et autres remèdes, amenèrent la guérison en quatre ans. Du moins
le malade me dit dernièrement qu’il ne souffrait plus de ses hé-
70 MALADIES DU RECTUM.
morrhoïdes ; rien ne sortait pendant les selles, il ne saignait pas et
il n’éprouvait aucune douleur. Ce gentleman était, je dois le dire,
en situation de se donner toutle comfort désirable et n’était jamais
obligé de se fatiguer ; il avait une répugnance insurmontable pour
tout ce qui ressemblait à une opération, mais il était très-résolu,
persévérant, endurci à la douleur, et assez intelligent pour faire
exactement tout ce que je viens de dire. Ces conditions se rencontrent
rarement dans la vie ordinaire ; aussi dans la pratique on peut
dire qu’une opération est absolument indispensable.

C’est dans la troisième variété d’hémorrhoïdes ou hémorrhoïdes
veineuses que je crois un traitement général susceptible non pas,
peut-être-, de guérir, mais d’améliorer beaucoup la maladie : elles
dépendent en effet souvent d’une affection utérine ou du foie, et
un état congestif de tout l’organisme se rencontre chez ceux qui
habituellement mangent et boivent trop, tout en faisant peu
d’exercice ; ces causes peuvent être écartées en grande partie, sinon
entièrement, et, quand elles le sont, les troubles hémorrhoïdaires
en bénéficient du même coup. C’est dans ces cas qu’un
séjour prolongé aux eaux de Friedrichshall et de Carlsbad peut être
utile. J’ai vu aussi retirer des avantages de l’huile de bois de sandal
associée à des médicaments propres à faire disparaître la congestion
du système porte et à dépurer le sang.

Chez les femmes affectées de rétroversion ou d’antéversion de
l’utérus, toute opération sur les hémorrhoïdes est très-fâcheuse et
vous causera très-certainement du désappointement, à moins que
la complication utérine ne soit soignée en même temps, ou ce qui
vaut mieux, avant l’opération. Mon expérience m’autorise à dire
que si vous pouvez remettre l’utérus dans sa situation, dans ses conditions
normales, vous verrez que l’affection du rectum n’est plus
qu’une affaire relativement futile. Dans mes premières opérations
sur des femmes, je ne fis pas une suffisante attention à l’état
de l’utérus, et je pourrais rapporter bien des cas où je fus très-sérieusement
ennuyé de trouver que les malades ne guérissaient
pas, comme je m’y attendais. J’ai constaté que, si les plaies cicatrisent,
il n’y a que peu de soulagement : il existe dans l’intestin
la même sensation de pesanteur et de gêne douloureuse qu’avant
l’ablation des hémorrhoïdes. Plus communément les plaies ne cicatrisent
pas, et il en résulte une ulcération très-douloureuse ;
HÉMORRHOÏDES. 71
celle-ci ne guérira jamais tant que les conditions pathologiques
de l’utérus persistent (1). Je rapporterai brièvement un ou deux
faits établissant ce fait.

Marie C…, âgée de 34 ans, vint réclamer mes soins, dans la
première partie de l’année 1862, au dispensaire de Farringdon,
Elle était fille et avait souffert, depuis des années, d’hémorrhoïdes ;
celles-ci sortaient pendant les selles ; elle perdait du sang et avait
une grande pesanteur dans le rectum ; elle éprouvait aussi des
troubles de la miction, qui était fréquente et très-difficile, et ne
croyait jamais avoir entièrement vidé sa vessie. L’urine n’était
pas trouble et il n’y avait pas de douleur véritable, seulement du
malaise. L’examen fit découvrir quatre hémorrhoïdes volumineuses
(leur type n’est pas noté sur mon cahier de notes). Aidé de
mes amis, le docteur Frodsham et M. Charles Smith, j’en fis la
ligature. L’opération fut suivie de rétention d’urine, et une sonde
dut être passée les premiers jours ; tant que la malade resta au
lit, elle parut aller mieux, mais au bout d’une quinzaine, quand
elle commença à se promener, elle se plaignit d’une sensation
de pesanteur dans le « conduit du dos » et de douleurs vives
pendant la défécation. L’intestin fonctionnait très-difficilement. J’espérais
que ces symptômes disparaîtraient quand les plaies seraient
entièrement cicatrisées, mais, à mon grand étonnement, elles ne
cicatrisèrent pas, et deux mois après l’opération je trouvai une ulcération
de l’intestin, et la malade continuait à souffrir beaucoup.
J’avais, depuis quelque temps, des soupçons sur l’état de l’utérus,
et je demandai l’opinion du docteur Edward Cock, qui était à
cette époque chirurgien accoucheur du Dispensaire : il déclara
que la malade avait une tumeur fibreuse de l’utérus (ce diagnostic
(1) Il ne faudrait pas croire que, dans tous les cas où des troubles utérins et une
affection du rectum se rencontrent chez la même malade, le chirurgien doive toujour
s’adresser d’abord aux premiers : une telle conduite serait souvent suivie
d’insuccès. Elle n’est justifiée, suivant la remarque de Baker-Brown (On surgical
diseases of women, London, 1866, p. 319) , que s’il existe, une lésion apparente,
mécanique ou organique (déplacements, changements de direction, tumeurs)  ;
mais souvent le secours du chirurgien est réclamé pour des troubles fonctionnels
de l’utérus, sans qu’il puisse arriver à reconnaître aucune lésion bien nette ; c’est
alors que son attention doit se porter sur le rectum, quand même la malade n’accuserait
aucune souffrance de ce côté ; il y trouvera souvent la lésion initiale de
tout ce processus morbide, et il suffira de la guérir pour voir la santé se rétablir
complètement et l’utérus reprendre ses fonctions normales. Baker-Brown rapporte
à ce sujet un assez grand nombre d’observations très-démonstratives.72 MALADIES DU RECTUM.
fut dans la suite confirmé par bien d’autres autorités). Je n’ai pas
besoin de continuer cette histoire : il suffit de dire que la malade
ne guérit jamais ; pendant des années j’ai eu l’occasion de la
voir ; elle avait toujours des symptômes morbides du côté du rectum
et endurait de grandes douleurs. Je ne crois pas que l’ulcéra ;
tion de l’intestin ait jamais guéri entièrement. Je la fis entrer à
Saint-Marc dans l’année 1867, et, grâce au repos et à un traitement
approprié, elle alla mieux, mais non pas bien ; dans ces trois

, dernières années, je l’ai perdue de vue. Je pense qu’elle a pu se
faire admettre dans un hospice d’incurables. Je suis très-certain
d’une chose, c’est qu’elle n’avait pas gagné, et je crois même
qu’elle avait perdu à l’opération que je lui fis.

Emma N… fut reçue au grand hôpital du Nord, dans mon service,
en février 1864 ; elle était fille et âgée de vingt-quatre ans. Elle se
plaignait d’une vive douleur pendant les selles ; la douleur durait des
heures, puis cessait graduellement, et alors la malade était à son
aise jusqu’à ce qu’elle allât de nouveau à la garde-robe. Mon dia■

gnostic fut : fissure anale, et il était exact ; mais je trouvai en outre
trois grosses hémorrhoïdes internes artérielles. J’incisai la fissure
et liai les hémorrhoïdes. La malade alla très-bien et quitta l’hôpital,
se trouvant très-dégagée et exempte de toute douleur pendant

le fonctionnement de l’intestin. Au bout d’un mois environ,
elle revint, me disant que ses anciens ennuis étaient revenus ;
mais, en l’examinant, je ne pu trouver ni fissure, ni ulcération, ni

quoi que ce fût dans le rectum : elle accusait de la douleur et des
épreintes pendant les selles, et ensuite une sensation qui lui faisait

croire que l’intestin n’était pas complètement vidé. La seule

chose que je rencontrasse pour rendre compte de ces troubles, était
une tendance à l’intussusception de la partie supérieure du rectum,

quand la malade faisait effort. Je la traitai par des laxatifs,
des injections calmantes, des suppositoires et autres moyens, mais
sans grand résultat ; ce qui paraissait lui faire le plus de bien
était le repos au lit. Soupçonnant une affection utérine, je lui
conseillai de voir un chirurgien accoucheur, et elle consulta mon
ami le docteur Dalfrey qui trouva une rétroflexion de l’utérus. Elle

, demeura dans son service fort longtemps et subit un traitement
chirurgical à l’hôpital de Londres. Après cela je la fis entrer à
Saint-Marc, mais je ne pus jamais découvrir de lésion organique du
HÉMORRHOÏDES. 73
rectum, bien qu’elle éprouvât encore de la douleur et une grande
gêne au moment de la défécation. J’ai appris récemment que cette
malade était mieux aujourd’hui, mais pendant des années elle fut
incapable de se livrer à aucun travail. On a dit que la masturbation
était la cause première des souffrances de cette fille ; cela peut
être, mais je dois dire que je ne suis pas disposé à accepter cette
opinion.

Madame R…, cliente de mon ami M. Charles W aller, de Sydenham,
fut opérée par moi pour des hémorrhoïdes graves, avec le
concours de aller. Je savais que cette dame souffrait en
même temps de vaginisme, mais je pensais que la guérison de la
maladie du rectum améliorerait, d’une manière générale, sa santé,
qui était très-altérée par suite des pertes de sang qu’elle faisait.
Après l’opération, elle se trouva beaucoup mieux pendant quelques
semaines, mais les plaies de l’intestin cicatrisèrent très-difficilement,
et au bout de quelque temps elle éprouva une vive douleur
pendant la défécation, et la constipation devint habituelle ; je
ne pus découvrir aucune lésion du rectum, bien que les symptômes
se rapportassent directement à cet organe. Un an après, elle
fut opérée par le docteur Barnes pour son vaginisme, mais je
sais qu’elle n’a jamais recouvré une bonne santé et qu’elle est
encore souffrante : ses douleurs siégent essentiellement dans le
rectum.

Je pourrais rapporter bien d’autres exemples de ce fait, que les
opérations que l’on pratique pour des maladies du rectum
associées à des affections utérines, ne se terminent pas généralement
d’une manière satisfaisante.

Dans les cas d’hémorrhoïdes chez des personnes qui ont le foie
congestionné ou qui habituellement mangent et boivent trop, je
fais toujours précéder l’opération de l’administration, chaque, soir
(pendant trois ou quatre soirs) , d’une pilule bleue de cinq grains
et, le matin, d’une modification de la médecine noire autrefois à
la mode. Ce traitement peut paraître un peu sévère, mais j’en vois
les résultats les plus avantageux ; et je suis assuré que les malades
ainsi traités vont mieux que beaucoup d’autres ; vingt fois j’ai été
étonné de la rapidité avec laquelle ils se rétablissent.

CHAPITRE V

Opérations contre les hémorrhoïdes.
Opérations contre les hémorrhoïdes internes. — Clamp et cautère. — Méthode
opératoire de l’hopital Saint-Marc. — Traitement conséculif. — Rapidité de la
guérison. —Douleur consécutive à l’opération et son traitement. — Rétention
d’urine. — Avantages de cette opération. — Appréciation des avantages attribués
à l’opération par le clamp et le cautère. — Pyoémie mortelle à la suite de
cette opération. — Ulcérations consécutives. —Cas dans lesquels l’auteur emploie
le clamp et le cautère.
Lorsque vous êtes décidé à opérer un malade d’hémorrhoïdes internes,
une question importante se présente, celle de savoir quelle
méthode opératoire doit être préférée. Autrefois, 'excision a été préconisée
par Dupuytren et quelques autres, mais comme tous ont
reconnu le danger de ce procédé et que sans doute un grand
nombre de cas malheureux ont été observés, nous ne serions pas
autorisés à courir un tel risque ; en mettant de côté l’excision, il
nous reste à choisir (car je ne considère pas les applications d’acide
nitrique ou d’un caustique comme des opérations) entre l’opération
par la ligature, celle par le clamp et le cautère, celle par
l’écraseur, par le galvano-cautère, et enfin par le clamp et la torsion,

Le galvano-cautère peut être employé avec avantage pour l’ablation
des hémorrhoïdes : je l’ai personnellement démontré, mais je
ne puis recommander cette méthode. De grands perfectionnements
doivent être apportés à son appareil avant qu’il puisse être
d’une application générale.

Pour l’écrasement linéaire, je me crois autorisé à le considérer
comme une méthode barbare et anti-chirurgicale (1) , quand on
(1) Le jugement de M. Allingham ne saurait être accepté sans conteste par un
chirurgien français. Bien loin d’être une méthode barbare et anti-chirurgicale,
l’écrasement linéaire peut être revendiqué avec honneur par notre pays comme.
une des conquêtes les plus solides de la chirurgie au XIXe siècle. Même dans lesOPÉRATIONS CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 75
l’emploie contre les hémorrhoïdes, et il demeure souvent sans résultats.
Dernièrement j’ai vu un gentleman qui avait été opéré avec
l’écraseur, à Paris, par un éminent chirurgien français, mais l’opération
ne fut pas faite complètement, car trois mois après il avait
une chute étendue du rectum et je lui enlevai par la ligature quatre
hémorrhoïdes volumineuses. Je ne connais pas une seule
bonne raison pour adopter l’écraseur, et je sais qu’une rétraction
douloureuse et permanente de l’orifice anal peut suivre son emploi.

Les mérites particuliers de l’opération par le clamp et le cautère
actuel sont, je crois, suffisamment démontrés parce qu’il a survécu
aux éloges imprudents de ses partisans.

Je ne suis pas opposé à cette opération, puisque j’y ai eu recours
dans plus de quatre-vingt-dix cas divers de prolapsus et d’hémorrhoïdes
internes, mais en même temps je ne puis accepter ce qui en
a été dit par son ardent admirateur et défenseur, M. Henri Smith.

Cette opération fut au début préconisée par M. Cusack, de Dublin,
mais elle ne rencontra que peu d’enthousiasme ; elle fut introduite
de nouveau dans la pratique par M. Lee, de l’hôpital SaintGeorges,
et ses droits ont été récemment établis devant le monde
médical par M. Henri Smith qui l’associe à son « clamp perfectionné.
 »

Voici la manière dont l’opération doit être pratiquée. Je dirai
d’abord que dans toutes les opérations sur le rectum, mais plus
particulièrement dans les cas d’hémorrhoïdes, le tube digestif doit
être complètement vidé avant l’opération. — Le malade étant ainsi
préparé, administrez un lavement d’eau tiède et recommandez-lui
de pousser les hémorrhoïdes bien au dehors en rendant l’injection ;
ceci fait, placez le malade sur un lit dur ou sur un matelas, à un
bonjour ; la position doit être le décubitus latéral droit, avec tendance
au renversement sur le ventre ; les genoux sont relevés sur
le ventre, et si le malade a le courage de pousser pendant l’opéracas
d’hémorrhoïdes, la méthode de M. Chassaignac, avec ou sans les modifications
opératoires apportées par M. Gosselin, a pu longtemps être considérée comme la
plus parfaite, comme un moyen tout a la fois certain et innocent contre les hémorrhoïdes
douloureuses ou trop saignantes (Gosselin). Aujourd’hui on est fort
revenu de cette opinion enthousiaste: on sait que l’écrasement linéaire expose
alors à un certain nombre d’accidents, qu’il peut être suivi d’hémorrhagie, d’infection
purulente, de rétrécissement de l’anus ; mais ces complications sont rare ?,
et l’écrasement linéaire, encore très-employé en France contre les hémorrhoïdes,
 »'a pas jusqu’ici mérité l’excès d’indignité dont l’accable Allingham.76 MALADIES DU RECTUM.
lion, il facilitera beaucoup les manoeuvres. L’aide doit se tenir le
dos vers la tête du malade, et relever la fesse supérieure avec la
main droite ; du même coup, en abaissant son coude sur le bassin,
il peut maintenir le malade dans cette position. Alors le chirurgien,
avec une pince ou un crochet à deux branches, saisit une des hémorrhoïdes
de la rangée inférieure, la tire en bas, et applique le
clamp ; il coupe ensuite l’hémorrhoïde avec une paire de ciseaux
courbés sur le plat (il faut prendre garde de ne pas couper trop
près du clamp, de manière à laisser un moignon suffisant pour lu
cautérisation)  ; puis il emploie le cautère actuel, en fer, porté a »
rouge sombre, en ayant bien soin d’oblitérer complétement les
vaisseaux à la partie supérieure ou la plus interne de l’hémorrhoïde,
car c’est là qu’ils sont le plus volumineux et que le danger de
l’hémorrhagie est le plus grand. Le clamp doit être desserré lentement ;
si quelque point saigne, le cautère doit être appliqué de
nouveau ; s’il n’y a aucune trace d’hémorrhagie, le clamp peut
être enlevé. Ce procédé doit être répété par chaque hémorrhoïde
séparément jusqu’à ce qu’elles soient toutes enlevées. La prise simultanée
de deux hémorrhoïdes par le clamp a pour effet certain
d’amener une hémorrhagie.

Si le cautère touche seulement le moignon de l’hémorrhoïde et
qu’il n’arrive jamais au contact du métal du clamp, le malade n’éprouvera
aucune douleur, du fait de la brûlure, mais, si l’opération
est faite maladroitement et que le fer chaud appuie sur le
clamp, la chaleur se sent d’une manière très directe. Si vous vous
montrez adroit dans votre opération, il n’y a pas lieu de disposer
des plaques d’ivoire sous le clamp, et il vaut mieux s’en dispenser,
car elles augmentent sensiblement l’épaisseur de l’instrument
Quand toutes les hémorrhoïdes sont enlevées, repoussez les parties
au-dessus du sphincter ; les portions de peau en excès peuvent
être enlevées avec les ciseaux ; il est utile de faire une injection
d’une demi-drachme (2 gram.) de liqueur sédative d’opium sur un
quart de lavement amidonné froid, pour calmer la douleur (1).
(1) La cautérisation, dans l’opération des hémorrhoïdes par le clamp et le cautère,
ne peut être considérée que comme un adjuvant de l’excision ; c’est ainsi d’ailleurs
que l’employait Dupuytren (Leçons orales, t. IV) dans le but de prévenir
l’hémorrhagie toujours menaçante après l’emploi de l’instrument tranchant, lu
cautérisation est d’ailleurs une méthode essentiellement française : employée seule,
c’est-à-dire sans excision préalable, elle est longtemps demeurée en France (jusOPÉRATIONS CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 77
Je vais décrire maintenant la manière de traiter les hémorrhoïes
et le prolapsus par la ligature, comme on l’emploie à l’hôpital
Saint-Marc, d’après le procédé imaginé par feu M. Salmon, et mis
en pratique dans cet établissement depuis plus de trente-cinq ans.
n’exprimant, ce que je fais sans réserve, l’opinion que la ligature
est le mode opératoire de beaucoup le meilleur et le plus généralement
applicable, il faut entendre que je parle de l’opération que je
vais décrire, et non de la méthode habituelle d’employer la ligature,
par transfixion de la base de l’hémorrhoïde et en la liant par
moitiés. Les préparatifs et la situation du malade et de l’aide doivent
être tels que je les ai recommandés dans l’opération par le clamp.
Les hémorrhoïdes sont saisies par l’opérateur, l’une après l’autre,
avec une pince ou un crochet double, puis attirées en bas ;
alors, avec une paire de forts ciseaux bien tranchants, il détache
l’hémorrhoïde des tissus musculaires et sous-muqueux sur lesquels
elle repose ; la section doit être faite dans le sillon ou la marque
blanche qui se voit au point où la peau se confond avec la membrane
muqueuse, et l’incision doit être prolongée sur la hauteur
de l’intestin, et parallèlement à lui, dans une étendue telle que
l’hémorrhoïde ne tienne plus que par un pont de vaisseaux et de
membrane muqueuse.

Il n’y a pas de danger à faire cette incision, puisque tous les
vaisseaux importants viennent de plus haut, marchent parallèlement
à l’intestin, juste au-dessous de la membrane muqueuse, et péqu’à
la découverte de l’écrasement linéaire) le seul mode de traitement appliqué
aux hémorrhoïdes. Préconisée pour la première fois, dans les temps modernes,
par Bégin, puis par Ph. Boyer,elle compta parmi ses partisans Velpeau, Nélaton,
Denonvilliers, Richet et aussi Gosselin. Ce dernier en a même décrit minutieusement
le manuel opératoire: « J’ai, dit-il, tout simplement saisi l’hémorrhoïde à
sa base avec une pince à pansement et mieux, lorsque j’en avais une à ma disposition,
avec une pince à polypes. Je confiais l’instrument à un aide ; je protégeais
de mon mieux contre la cautérisation par rayonnement toutes les parties voisines
en les couvrant de compresses mouillées d’eau froide et d’un ou deux couteaux
à papier en bois. J’appliquais alors et j’éteignais sur l’hémorrhoïde fixée par la
pince un premier et au besoin un second cautère rougi à blanc. Je m’arrêtais
lorsque toute la surface hémorrhoïdale était convertie en une eschare noirâtre ;
l’aide était alors la pince, et le pansement consistait dans l’application de linges
mouillés d’eau froide. » Richet combine le broiement et l’action du cautère : il se
sert dans ce but de pinces spéciales, montées sur bois et avec les mors desquelles
il saisit les hémorrhoïdes procidentes, les écrase et les détruit par la brûlure. Dans
ces différents procédés, la cautérisation agit, on peut le dire, seule ; mais il ne paraît
pas qu’en Angleterre on ait eu à se louer de ce procédé, car les chirurgiens de
ce pays l’ont absolument abandonné.78 MALADIES DU RECTUM.
nètrent ainsi dans la partie supérieure de l’hémorrhoïde. Une ligature
de soie forte et bien cirée est alors placée dans l’entaille
profonde que vous avez faite, et, pendant que l’aide attire en bas
l’hémorrhoïde avec une certaine force, la ligature est serrée en
haut du collet de la tumeur aussi étroitement que possible. De
cette manière, tous les vaisseaux doivent être pris. La soie doit être
assez forte pour ne point céder à une traction énergique. Si l’hémorrhoïde
est très-volumineuse, une petite portion peut en être
excisée, en prenant soin de laisser au-dessous de la ligature un
tronçon suffisant pour qu’elle ne puisse glisser. Quand toutes les
hémorrhoïdes sont ainsi liées, elles doiven têtre repoussées complètement
au-dessus du sphincter ; ensuite les portions de peau qui paraissent
surabondantes peuvent être excisées ; mais cette excision
ne doit pas être trop étendue en prévision de la rétraction cicatricielle.
Un lavement avec liqueur sédative d’opium peut être
prescrit. Je place toujours un gâteau de ouate sur l’anus et un
bandage en T, parce que ce pansement soulage extrêmement ; le
fait apparut avec une grande netteté dans un cas que j’opérai récemment
dans la pratique de M. Sutton Sams, de Lee: le malade,
plus d’une fois après l’opération, serrait lui-même le bandage
dans le but de calmer la douleur et d’empêcher la contraction
spasmodique des sphincters musculaires.

Il est utile de commencer l’opération par les hémorrhoïdes
qui sont situées le plus bas, dans la position où se trouve le malade,
afin que les autres ne soient pas dérobées à la vue par le sang ;
mais, quand les hémorrhoïdes sont nombreuses et qu’il y en a une
petite, périnéale ou dorsale, comme cela arrive fréquemment, il
vaut mieux lier les petites d’abord, car il y a à craindre de les oublier
ou de les voir remonter, et de rencontrer alors de grandes difficultés
pour les découvrir quand les hémorrhoïdes plus grosses ont
été liées.

Quand le malade est chloroformé, il arrive quelquefois que les hémorrhoïdes
déjà sorties rentrent dans l’intestin. J’ai vu des opérateurs
inexpérimentés très-préoccupés et très-émus de cela, mais vous n’avez
aucune inquiétude à avoir sur ce point ; quand le malade est entièrement
sous l’influence de l’agent anesthésique, vous pouvez, en
ouvrant l’anus avec vos doigts, ramener aisément les hémorrhoïdes,
et, si vous en saisissez une avec la pince, les autres suivront
OPÉRATIONS.CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 79
vite ; toutefois, s’il y avait de la difficulté à y arriver par suite du
spasme du sphincter (comme cela arrive dans les cas où le chloroforme
n’est pas bien supporté) vous pouvez aussitôt vaincre toute
résistance en dilatant de force, mais lentement, le sphincter, en introduisant
deux doigts dans l’intestin et en les écartant l’un de
l’autre vers chacune des tubérosités de l’ischion. Chez les femmes
ce résultat peut être facilement obtenu en mettant un doigt dans
le vagin et en poussant le rectum vers le bas.

Après l’opération, la constipation doit être maintenue au
moins pendant trois ou quatre jours à l’aide d’une préparation astringente
 ; la formule que j’emploie est la suivante : Poudre de
craie aromatisée, un scrup. (1 gr. 20)  ; teinture d’opium ou liqueur
sédative d’opium, quinze gouttes ; esprit d’éther nit. un dr. (4 gr.)  ;
mixture camphrée, une once 1/2 (48 gr.)  ; à prendre soir et matin ou
trois fois par jour pendant deux jours. Cette opération calme beaucoup
la douleur, prévient les efforts et maintient la constipation.
Dans les cas très-sérieux et chez les personnes délicates, je condamne
souvent l’intestin au repos pendant plus de quatre jours. Je
l’ai fait pendant une semaine ou dix jours, et je crois, dans quelques
cas, en avoir retiré de grands avantages. Le régime, au début,
doit être léger : de la soupe, du thé de boeuf, un peu de poisson
bouilli, du gruau au lait, du thé et une rôtie sont très-suffisants ; le
malade doit se priver d’alcool et garder le repos absolu dans le décubitus
dorsal. Au troisième ou quatrième soir, suivant son état,
un léger laxatif peut être administré, et, après qu’il a produit son
effet, un régime plus copieux peut être autorisé, mais je conseille
toujours l’abstinence de vin, de bière ou de spiritueux, à moins
qu’il y ait une indication spéciale nécessitant leur usage.

Il est bon de dire au malade qu’il peut éprouver, la première fois
que l’intestin fonctionnera, une douleur passagère mais quelquefois
assez vive, et aussi qu’un petit écoulement de sang peut avoir
lieu (il n’en est pas toujours ainsi)  ; si vous négligez cette précaution,
de vives alarmes assaillent souvent l’esprit du malade, qui
s’imagine, parce qu’il voit un peu de sang et qu’il souffre, retomber
dans son état antérieur.

Je crois utile, bien que cela ne soit pas absolument nécessaire,
que le malade demeure étendu jusqu’à ce que les ligatures tombent,
ce qui a lieu presque invariablement du sixième au septième jour,
80 MALADIES DU RECTUM.
quelquefois un jour plus tôt, très-rarement un jour plus tard. Si
les ligatures sont fortement serrées et si la plaie est profonde, les
choses ne suivent qu’exceptionnellement une autre marche. Tout
exercice, même après la chute des ligatures, doit être interdit jusqu’à
ce que les plaies du rectum soient cicatrisées ; une quinzaine
de jours au moins, tel est le temps que réclame ce travail. Il n’est
pas absolument nécessaire que le malade demeure tout le temps
au lit, ou même dans sa chambre — il peut marcher avec précaution
 ; mais je suis certain qu’un retour trop prompt à la station
droite est de nature à retarder la cicatrisation des plaies.

J’ai vu des malades qui sont retournés à leurs affaires, ayant encore
les ligatures autour de leurs hémorrhoïdes, et sans en avoir
éprouvé rien de fâcheux ; voici un cas de cette espèce. Un boursier
fut opéré par moi il y a quelques années ; c’était un cas un
peu au-dessus de la moyenne, cinq ligatures furent appliquées. Le
jour qui suivit l’opération, un mouvement brusque des fonds l’obligea
absolument à venir en ville. Quand j’allai le voir, à ma
grande surprise, je trouvai qu’il était sorti ; et pendant trois jours
de suite il alla à son bureau et y restait cinq heures pour faire ses
affaires, et, comme il me l’a affirmé depuis, avec beaucoup moins
de gêne qu’il n’en ressentait avant l’opération, quand les hémorrhoïdes
sortaient. Il n’alla pas plus mal pour son imprudence, mais
ce n’est pas un exemple à recommander ou à suivre. M. Quain,
dans son ouvrage, rapporte un cas analogue. Il n’est pas rare pour
moi d’avoir des malades qui soient en état de reprendre leurs occupations
ordinaires au huitième ou neuvième jour. Récemment
j’en ai eu un qui m’avait été envoyé par mon ami M. Williams, de
Brentford, lequel m’assista dans l’opération. Les hémorrhoïdes
étaient très-volumineuses, et quatre ligatures furent appliquées,
mais il n’y eut pas de peau en trop à enlever. Ce gentleman était
réellement, dès le huitième jour, en état de faire une course assez
longue, et il s’étonnait un peu que je lui ordonnasse de s’abstenir
de tout exercice fatiguant ; il n’avait ni douleur, ni aucun symptôme
indiquant qu’il n’était pas parfaitement rétabli, mais je suis convaincu
qu’il aurait été peu sage, de ma part, de lui accorder ce
qu’il désirait. Les plaies de l’intérieur du rectum n’auraient pas
guéri complètement et le retard occasionné par des exercices ou
des promenades trop prolongés pouvait être grave. Dans ces cir-
OPÉRATIONS CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 81
constances, les plaies pourraient ne pas se cicatriser et donner lieu
à une ulcération douloureuse, gênante et très-difficile à guérir.
Les veines du rectum sont dépourvues de valvules et mal soutenues
par le tissu cellulaire : aussi ces plaies rappellent-elles par
beaucoup de points les ulcères variqueux des jambes ; et nous savons
bien que, pour ces cas, le repos dans la position horizontale
est absolument nécessaire, si l’on veut obtenir une cicatrisation
rapide et sûre.

La douleur qui suit l’opération varie avec le tempérament
et la sensibilité nerveuse du malade, et aussi avec l’état des
parties avant l’opération. Dans les hémorrhoïdes très-grosses
qui sont demeurées longtemps en dehors de l’anus, la douleur
est habituellement modérée, parce que le sphincter et le releveur
de l’anus sont affaiblis. Dans des cas relativement simples,
alors que le sphincter et le releveur de l’anus sont résistants, l’irritation
cause un spasme de ce dernier muscle et détermine une
sensation de rétraction qui est très-douloureuse. Cette sensation
surprend d’ordinaire le malade au moment où il va s’endormir et
le réveille en sursaut. L’injection dans le rectum d’un peu de
liqueur d’opium et d’eau d’amidon calme la douleur, mais pour peu
de temps ; je préfère beaucoup une injection hypodermique de
morphine, en commençant par un huitième de grain, et si cette
dose est bien supportée, en augmentant jusqu’à un sixième ou
même un quart de grain ; cette injection, répétée matin et soir,
met le malade complètement à l’aise. La seule objection qu’on
puisse faire à ce mode de traitement, est le danger de provoquer
des vomissements, ce qui arrive de temps à autre et augmenterait
considérablement les souffrances du malade. Il y a quelque temps
j’ai opéré un médecin de la province', chez lequel les injections
hypodermiques réussissaient si bien qu’après son rétablissement
il me dit n’avoir éprouvé, depuis son opération, rien qui pût
mériter le nom de douleur. Je n’ai pas trouvé l’hydrate de
chloral aussi utile que je l’avais cru, et je l’ai essayé dans bon
nombre de cas. Chez les malades très-nerveux et sensibles, les
applications constantes de glace sur l’anus calment la douleur
d’une façon très-marquée. Quelquefois la lotion suivante réussit
aussitôt à faire cesser le spasme : Extrait de belladone, 4 grains
(25 centig.)  ; extrait d’opium, 6 grains (35 cent.)  ; liqueur de sousALLINGHAM.
6
82 MALADIES DU RECTUM.
acétate de plomb dilué 1 once (30 gr.)  ; du coton trempé dans ce
liquide doit être maintenu constamment sur la partie.

Quelque aiguë que la douleur puisse être au début, dans l’espace
de six heures après l’opération, elle cède et un calme relatif s’établit.
Vous pouvez toujours consoler votre malade en lui assurant
qu’il est au plus mauvais moment et que la douleur s’apaisera
sûrement et par degrés.

Je suis très-convaincu que plus vous prolongez votre incision
en haut de l’intestin, moins le malade souffre, parce que les ligatures
sont éloignées de la partie la plus sensible du rectum et situées
au delà du sphincter ; dans les cas favorables, la douleur n’est
pas très-vive. Quand les ligatures sont tombées, j’engage mes malades
à s’irriguer l’anus matin et soir avec de l’eau froide ; cela
soulage beaucoup et hâte extrêmement la convalescence.

De temps à autre, vous pouvez avoir de la rétention d’urine
après l’opération ; dans le plus grand nombre de cas, un bain de
siège tiède permet au malade d’uriner le matin ; sinon, il faut
introduire une sonde. Les efforts de miction doivent être évités dans
toutes circonstances. La rétention est assez fréquente chez les
femmes, mais j’ai trouvé qu’elle se présentait plus souvent chez
les hommes. Ceci peut s’expliquer par ce fait que bien des hommes
ont un rétrécissement de l’urèthre plus ou moins marqué, de sorte
qu’une faible irritation suffit à provoquer un spasme. Au bout
d’un jour ou deux, le malade peut vider sa vessie naturellement.


Quelquefois, après une opération grave d’hémorrhoïdes internes,
il peut se produire, par le fait de la cicatrisation des blessures, un
rétrécissement de l’intestin. Ce rétrécissement n’est pas à l’anus ni
au niveau de la peau, mais seulement au niveau de la membrane
muqueuse ; le temps seul suffit généralement à le faire disparaître,
mais centime cet état peut occasionner au malade des efforts pénibles
et de la gêne, je conseille de passer une bougie pendant
quelques jours, ou, ce qui réussit aussi bien sans alarmer autant,
j’engage à introduire dans l’intestin, matin et soir, l’index bien
huilé. Quelquefois j’ai vu se produire, dans des circonstances analogues,
une contraction spasmodique du sphincter interne, si bien
qu’après avoir introduit le doigt dans l’intestin, vous le sentiez
fortement serré par ce muscle ; cet état peut, pendant un temps,
OPÉRATIONS CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 83
amener une constipation qui demande des soins, mais à la fin
le spasme cède et l’action de l’intestin se régularise.

Voici en quelques mots les avantages que je reconnais à l’opération
que je viens de décrire telle qu’elle est pratiquée à l’hôpital
Saint-Marc :

1° La rapidité avec laquelle elle peut être pratiquée. J’ai pu
souvent opérer quatre ou cinq hémorrhoïdes, les faire rentrer,
puis enlever la peau qui restait en trop, dans une minute et demie
ou deux minutes ;

2° Il n’y a qu’une très-petite portion de tissus prise dans la ligature ;
en réalité, guère plus que les vaisseaux qui nourrissent la
tumeur ;

3°Les trois quarts aumoins de la plaie consistent en une simple
incision qui guérit rapidement ; seule, la petite portion prise dans
la ligature doit se mortifier ;

4° Les ligatures sont portées à une distance considérable de l’anus,
si bien qu’une fois réduites dans l’intestin, elles demeurent
au-dessus du sphincter interne ; où la sensibilité de la membrane
muqueuse n’est pas grande, et par suite la douleur et l’irritation
qui suivent l’opération tombent au minimum ;
5° L’opération a une mortalité extraordinairement faible, et ses
résultats généraux sont presque toujours satisfaisants.

Je ne crois pas que, dans toute la chirurgie, il y ait un procédé
digne du nom d’opération qui puisse montrer une plus grande
somme de succès (1).

En l’année 1865, je publiai, dans le Médical limes and Gazette,
quelques statistiques de la pratique de Saint-Marc, qui établissaient
que, sur 1 ,760 opérations d’hémorrhoïdes, il y avait eu cinq
cas de tétanos, dont quatre s’étaient rencontrés dans le printemps
de l’année 1858, deux en mars, deux en avril. Depuis l’année 1858.
plus de 1,450 opérations ont été pratiquées, et il n’y a pas eu un
cas de tétanos ; sur ces 3,210 cas il n’y a eu qu’un seul cas de
pyoémie. Je m’en suis souvent étonné et je n’essaye pas de don(1) 
La ligature, préconisée également par Curlinï. a été formellement condamnée
par Gosselin qui préfère l’écrasement linéaire. Cependant le procédé de SaintMarc
nous paraît exempt de reproches: si on substitue la ligature élastique à In
ligature ordinaire, il devient incontestablement le. procédé le plus sûr et, on peut
le dire, après les résultats obtenus par Alliughain, le plus inoffensif.84 MALADIES DU RECTUM.
ner une explication— je constate simplement le fait. J’ai moimême,
jusqu’à présent, opéré avec la ligature un peu plus de 500
cas, et je n’ai jamais eu de mort (1).

J’ai dit que j’hésitais beaucoup à accepter certaines affirmations
avancées par M. Henry Smith dans ses Lettsomian Lectures en
faveur de l’opération par le clamp et le cautère ; par exemple,
il écrit : « Dans cette opération, il y a absence totale de danger.
 »

Je ne crois guère que cela puisse, être dit d’une opération, si
simple qu’elle soit. La mort a pu être occasionnée par l’avulsion
d’une dent. Le tétanos a plus d’une fois suivi une simple ponction
d’hydrocèle. Je serais très-porté à penser que le danger des opérations
chirurgicales gît moins dans l’opération elle-même que dans
l’état du malade au moment de l’opération et dans l’ensemble des
circonstances au milieu desquelles il se trouve après.

Et plus loin : « Il n’est pas possible (2) que soit le tétanos, soit
la pyoémie, les deux conséquences les plus graves de la ligature,
se montrent après cette opération. »

Je n’essayerai pas de combattre par des raisonnements une semblable
assertion, il y a des faits pour y répondre.

Mon collègue M. Gowland a eu dans sa clientèle un cas de
mort, par pyoémie avérée, après l’opération avec le clamp et le
cautère. Le malade était un homme âgé, d’une constitution délabrée.
Je laisse à M. Gowland le soin de publier les détails de l’observation,
s’il le juge à propos.

M. Timothée Holmes m’a gracieusement communiqué un cas
de son service de l’hôpital Saint-George.

Un homme, âgé de 27 ans, qui avait servi aux Indes, et dont la
constitution était très-délabrée, fut opéré d’hémorrhoïdes avec le
clamp et le cautère ; la pyoémie se déclara et il mourut douze jours
après l’opération.

J’ai assisté à l’autopsie dans le cas suivant- :

Un homme âgé de 56 ans, ayant quelques habitudes de boisson,
était dans le dispensaire d’un de mes amis. Il avait deux grosses
(1) Il n’y a eu aucun cas de tétanos ou de pyoémie à Saint-Marc depuis le moment
où la première édition de ce livre a été écrite. (N. de l’aut.) (2)  Dans la dernière édition de. l’ouvrage de Smith, je vois qu’il a substitué le
mot probable au mot possible. (N, de l’aut.) OPÉRATIONS CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 85
hémorrhoïdes internes ; mon ami désirait les enlever avec le
clamp et le cautère, et il me demanda de l’assister ; étant occupé
à ce moment, je fus obligé de refuser, mais je prêtai mon instrument
pour faire l’opération. Cinq jours après, je fus prié de voir
le malade, et je le trouvai dans l’état suivant : Depuis le jour qui
précéda ma' visite, il avait éprouvé des frissons répétés, pas trèsforts,
mais bien marqués ; il suait quand le tremblement cessait.
Il était un peu jaune, avait une tendance à la somnolence ; et il ne
mangeait pas. Sa respiration était rapide, et de gros râles crépitants
s’entendaient dans toute la poitrine, mais plus particulièrement
à la partie postérieure des poumons. Il avait la langue sale, mais
humide ; son pouls était à 120 et petit. Il s’affaiblit peu à peu et
mourut le treizième jour de l’opération.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Le corps est amaigri
et la peau d’une teinte jaunâtre. Raideur cadavérique peu marquée.
Le lobe inférieur du poumon droit présentait plusieurs abcès
circonscrits.

Dans la cavité pleurale il y avait une pinte d’un liquide à l’aspect
purulent. Le poumon gauche était congestionné, et un exsudat
récent de lymphe plastique se voyait à la surface de la plèvre.
Les bronches des deux poumons contenaient des mucosités épaisses,
visqueuses, aérées. A la partie supérieure du lobe droit du
foie existait un abcès métastatique du volume d’une orange. Le
péritoine, dans ce voisinage, était tapissé de lymphe récemment
exsudée. Il y avait un petit abcès dans le rein gauche, et environ
deux drachmes de pus dans l’espace cellulaire compris entre la
vessie et le rectum. Le rectum lui-même fut soigneusement enlevé
avec l’anus. Deux plaies en suppuration existaient aux points
où les hémorrhoïdes avaient été enlevées : l’une avait un pouce de
long sur trois quarts de pouce de large ; l’autre était un peu plus
petite. Il y avait un abcès plus haut, en arrière du rectum ; il fut
ouvert par mégarde en enlevant l’intestin du bassin ; il ne communiquait
pas avec le rectum. On ne trouva pas de pus dans les
veines hémorrhoïdales, et elles ne parurent pas enflammées. La
vessie était saine.

Le Dr Dundas, de Bruxelles, me citait dernièrement un cas analogue,
où il fit l’autopsie : une pyoémie aiguë s’était déclarée quelques
jours après une opération par le clamp et le cautère.
86 MALADIES DU RECTUM.
Je crois inutile de commenter ces faits (1).

Je ne connais aucun cas de tétanos après une opération faite avec
le clamp et le cautère pour des hémorrhoïdes, mais il m’est certainement
arrivé d’entendre dire que cette maladie s’était déclarée
après une brûlure. J’en ai publié un cas en 1857. J’enlevai une
tumeur très-vasculaire située à l’entrée du vagin chez une jeune
fille ; l’hémorrhagie fut arrêtée avec le cautère actuel, il n’y eut pas
de ligature. Le tétanos survint en cinq jours et la malade mourut.
Si le tétanos peut se montrer après une brûlure dans un cas, pourquoi
pas dans un autre ? Il est très-évident qu’il n’est pas d’opération,
si simple qu’elle soit, dont on puisse dire qu’elle ne sera pas
suivie du tétanos dans certains climats et dans certaines conditions
atmosphériques.

La grande rapidité de la guérison est un des avantages reconnus
par M. Smith à l’opération par le clamp et le cautère. La plupart
de ses malades se promènent, d’après lui, au bout de quatre ou
sept jours.

J’ai dit que j’avais fait près de quatre-vingt-dix opérations avec
le clamp, mais très-certainement mes malades ne se sont pas rétablis
aussi merveilleusement, et je n’ai rien vu de pareil dans la pratique
de mes collègues ou autres chirurgiens. Je ne conteste pas que
quelques malades soient en état de se promener aussi promptement
que le dit M. Smith, mais je dis qu’il ne serait pas sage de leur part
d’agir ainsi et qu’il y aurait imprudence du chirurgien à les y autoriser.
J’ai examiné ces malades à chaque instant, et toujours
j’ai trouvé, même dix jours après l’opération, que les plaies de
l’intestin n’étaient pas cicatrisées. Et j’assure, avec la plus ferme
conviction, qu’un exercice prolongé est nuisible tant que les plaies
du rectum demeurent vives. Quand les malades sortent trop vite
après les opérations d’hémorrhoïdes, quel que soit le procédé employé,
ils ont souvent à la suite des ulcérations incurables. Je
(1) Gosselin a rapporté (p. 158) trois cas de mort par infection purulente à la
suite de la cautérisation d’hémorrhoïdes ; ces exemples sont empruntés à la pratique
de Ph. Boyer, Demarquay et Nélaton. Ils viennent à l’appui de la thèse soutenue
par Allingham, car nous ne pensons pas que l’excision, dans l’opération par
le clamp et le caulère, soit de nature à diminuer les chances de pyoémie, et les
Jeux méthodes opératoires peuvent, à ce qu’il nous semble, être rapprochées
l’une de l’autre à ce point de vue.OPÉRATIONS CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 87
pourrais rapporter bien des faits à l’appui de cette opinion ; quelques-uns
seulement suffiront.

Un gentleman de la province, sur la recommandation d’un ancien
client, vint me trouver ; il avait entendu parler beaucoup du clamp
et du cautère et me demandait d’employer ce mode de traitement
chez lui Jugeant que le cas s’y prêtait, car il y avait seulement trois
hémorrhoïdes et pas d’excroissances cutanées, je me prêtai à son
désir. Il alla remarquablement bien, n’eut que peu de douleurs et
était fort satisfait. Au huitième jour après l’opération, se trouvant
tout à fait à son aise, il quitta Londres. Je n’osai pas l’engager à
rester plus longtemps, dans la crainte qu’il ne vît dans mon insistance
une question d’argent ; mais je lui défendis de faire aucun
exercice fatigant d’au moins une quinzaine. Par hasard c’était la saison
de la chasse, et ce gentleman était un sportman ardent ; aussi,
lorsqu’il arriva chez lui, au lieu de suivre mes conseils et de s’étendre
sur un sofa, il commença à se livrer à son amusement
favori. Le jour qui suivit sa première chasse, il eut une douleur
assez vive dans le rectum ; il se reposa alors pendant vingt-quatre
heures, puis sortit de nouveau ; ce jour-là il fut obligé de retourner
chez lui, à cause de sa fatigue. Un battement continuel dans
l’anus lui fit passer une mauvaise nuit ; le matin il se trouva dans
l’impossibilité de faire aucun effort, et quand l’intestin se vida, il
éprouva une vive douleur. Ensuite il se reposa, mais voyant après
trois semaines qu’il n’était vraiment pas mieux, il revint me trouver.
Je constatai qu’une plaie du rectum, qui n’était pas cicatrisée,
avait formé un clapier à quelque distance en dehors, sous la peau,
vers le périnée ; je fus obligé d’ouvrir ce clapier ; il y avait aussi
une autre plaie dans la région dorsale. J’étais très-vexé et très-ennuyé
de ce résultat fâcheux, mais le malade eut le bon sens de reconnaître
que je l’avais averti, qu’il n’avait pas suivi mes conseils et
que par suite il n’avait à blâmer que lui-même. Il fut plus d’un
mois en traitement avant d’aller assez bien pour retourner chez
lui, certainement plus pauvre, s’il était plus sage.

Une fille fut opérée par moi à l’hôpital Saint-Marc. Trois hémorrhoïdes
furent enlevées avec le clamp et le cautère ; elle quitta
l’hôpital au bout de seize jours. Elle avait souffert un peu plus que
d’habitude, mais je pensais qu’elle pouvait sortir sans danger.
Après avoir travaillé au moins trois semaines à une machine à
88 MALADIES DU RECTUM.
coudre, elle revint se plaignant de battements, de tension douloureuse,
et accusant de véritables tortures pendant la défécation.
En l’examinant, je trouvai qu’il s’était produit une ulcération qui
faisait presque tout le tour de l’intestin. Elle demeura deux mois
à l’hôpital avant d’être guérie.

M. A…, âgé d’environ cinquante ans, vint me trouver dans les
conditions suivantes : Quinze mois avant, il avait été opéré par un
homme fort habile — chirurgien d’un des hôpitaux de la capitale —
avec le clamp de Smith ; on avait enlevé une large hémorrhoïde
périnéale. Au sixième jour, on lui dit qu’il était assez bien pour
retourner chez lui, à une certaine distance dans le nord, et le jour
suivant il partit ; cependant le voyage le fatigua tellement qu’il
demeura plusieurs semaines étendu sur son sofa, éprouvant de
grandes douleurs et ayant une hémorrhagie chaque fois que l’intestin
fonctionnait.

Il écrivit au chirurgien qui l’avait opéré, lui exposant sa situation
 ; il obtint pour réponse que ce ne pouvait être grand’chose
et qu’il serait vite remis avec un peu de repos. Ce pronostic ne se
confirma pas, car, ainsi que le malade me le disait énergiquement,
« depuis le jour où j’arrivai chez moi jusqu’au moment présent je
n’ai pas eu vingt-quatre heures de tranquillité. »

Les symptômes dont il souffrait étaient une douleur au périnée
et à la racine de la verge, s’exaspérant lors du passage de l’urine,
mais néanmoins persistante. Quand il marche ou qu’il demeure
assis longtemps, il éprouve une douleur dans les cuisses et à la partie
inférieure des fesses, en même temps qu’une grande faiblesse dans
les reins ; la nuit des battements au niveau du périnée et de l’anus
l’empêchaient de dormir ; la défécation, si les selles étaient dures,
s’accompagnait de douleurs ; il était souvent pris d’une diarrhée
qui durait quelques jours et par moment il perdait du sang par
l’anus. Il avait consulté plusieurs médecins distingués des comtés
du nord, et avait été plus d’une fois sondé, de crainte de la
pierre, mais on n’avait rien découvert. Il n’était pas très maigre,
mais il était épuisé et faible — il était avant très-robuste ; les rapports
sexuels s’accompagnaient d’une douleur vive au périnée, qui
durait quelques heures. Je n’hésitai pas à dire qu’il avait une ulcération
et probablement aussi un léger rétrécissement de l’intestin.
En l’examinant, je ne trouvai pas de rétrécissement, mais une
OPÉRATIONS CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 89
ulcération profonde existait au niveau de la prostate. Ce cas résista
à tous les traitements pendant fort longtemps, et je doute que le
malade soit bien aujourd’hui.

J’ai vu, par l’entremise de mon ami M. Buxton Shillitoë, un
médecin qui avait été opéré d’un prolapsus par un éminent chirurgien
des hôpitaux. Le clamp et le cautère galvanique avaient été
employés. Le malade garda la chambre pendant un mois, et eut
beaucoup de douleur et de gonflement de l’intestin. Quand je
l’examinai, c’était plus de trois mois après l’opération, je trouvai
une ulcération du rectum, et encore une certaine tendance à la
chute de la muqueuse. Il se plaignait de constipation et ne vidait
son intestin qu’avec la plus grande difficulté ; après chaque selle
il y avait plus ou moins de gonflement, qui disparaissait au bout
d’une heure ou deux de repos. Il avait aussi des pertes séro-sanguinolentes,
lorsqu’il allait à selle. Je ne crois pas que l’on puisse publier
cette observation comme celle d’un cas heureux.

Emilie L…, admise à l’hôpital Saint-Marc en avril 1871. Elle
est mariée, âgée de trente-quatre ans, et a eu six enfants. Sa maladie
dure depuis cinq ans ; elle est sujette à de fréquentes pertes de
sang et a un prolapsus lorsqu’elle va à la selle, ou qu’elle marche
ou se tient longtemps debout. Il existe deux hémorrhoïdes vasculaires
au côté gauche de l’intestin ; elles saignent abondamment
dès qu’on les touche. Le 24, je l’opérai avec le clamp et le cautère ;
une portion exubérante de peau fut aussi enlevée. Elle était trèsdésireuse
de partir et quitta l’hôpital le 8 mai, sans être complètement
bien et souffrant toujours pendant la défécation. Au bout
d’un mois, elle revint se plaignant d’une grande douleur et de battements
dans l’anus ; elle avoua qu’elle s’était beaucoup fatiguée.
A l’examen, je constatai qu’un abcès s’était formé au côté gauche
de l’intestin et avait produit un décollement considérable.

Je crois avoir rapporté assez de faits pour montrer combien
sont nécessaires aux malades les précautions et l’absence de fatigues
après l’opération par le clamp et le cautère ; je ne dis pas
qu’il en soit autrement quand on emploie la ligature, mais je puis
affirmer que j’ai vu une plus grande proportion de résultats
fâcheux après le clamp qu’après la ligature, non-seulement
dans ma propre pratique, mais dans celle d’autres chirurgiens ;
et j’attribue cela en grande partie à un exercice prématuré.
90 MALADIES DU RECTUM.
M. Smith dit qu’il n’y a que peu de douleurs pendant et après l’opération
avec le clamp et le cautère.

Ma pratique m’amène à une conclusion opposée. Il est trèsdifficile
de juger exactement la somme de douleurs chez les différents
individus : l’un est très-nerveux et sent vivement ; un autre
paraît sentir à peine ou du moins ne donne pas de signes de douleur.
Je me borne à dire que les malades de mes collègues, comme
los miens, se plaignent souvent avec amertume de l’opération. Il
y a un point fort important à considérer quand on ne donne p as
de chloroforme, c’est la question de temps. L’opération avec le
clamp, pour être pratiquée avec soin et d’une manière complète,
ne saurait être rapide. On peut endurer une souffrance vive pendant
une ou deux minutes, mais si cela se prolonge, une douleur
même moins forte devient insupportable. Pour ce qui est de
la souffrance après l’opération, les déclarations habituelles de mes
malades s’accordent à établir que la douleur qui suit l’emploi du
clamp est très-considérable et que toute la première nuit il y a un
spasme du sphincter et des contractions du releveur de l’anus,
ce qui est exactement ce qui arrive après la ligature. Nos infirmiers
disent, en général, que les malades souffrent plus après l’opération
par le cautère qu’après la ligature.

J’ai bon nombre de fois été ennuyé, après l’opération par le
clamp, de voir que mon malade avait des hémorrhagies artérielles
faibles, mais répétées ; elles se produisent au moment où l’intestin
fonctionne,- et peuvent persister deux ou trois semaines. Il
n’y a aucun danger, mais c’est ennuyeux pour le chirurgien
comme pour le malade. Voici un cas qui me troubla beaucoup.

Un Américain, âgé de 41 ans, me fut envoyé par mon ami le
docteur Clapton, de Saint-Thomas. Il souffrait d’hémorrhoïdes
depuis sept ans ou plus ; elles sortaient et saignaient furieusement
par moment ; il avait quatre hémorrhoïdes artérielles trèsvasculaires.
Le 20 juillet, je l’opérai avec le clamp et le cautère.
Il n’y eut pas de peau à enlever ; toute la nuit les douleurs furent
plus vives qu’elles ne le sont habituellement. Le 23, l’intestin se
vida ; la douleur fut très-vive et il perdit une bonne tasse à thé de
sang artériel. Depuis ce moment, l’intestin fonctionna naturellement
tous les jours, mais le malade éprouvait une douleur considérable
et perdait toujours du sang ; cette douleur et l’écoulé-
OPÉRATIONS CONTRE LES HÉMORRHOÏDES. 91
ment sanguin continuèrent, malgré l’emploi d’une infinité de
remèdes, jusqu’au 28 août, plus d’un mois après l’opération, époque
à laquelle ces symptômes commencèrent à diminuer peu à peu,
pour cesser promptement d’une manière définitive. J’examinai ce
malade plusieurs fois soigneusement, avec un spéculum, mais je
ne pouvais trouver le point d’où venait le sang. Ce gentleman,
sans être pléthorique, était robuste et supportait bien ces pertes de
sang ; mais si cette hémorrhagie quotidienne s’était présentée
chez un sujet délicat, j’aurais été contraint d’intervenir plus activement
que je ne le fis.

Comme je continue à employer le clamp et le cautère dans ma
pratique, on peut se demander dans quels cas je crois utile d’y
avoir recours. Je désire qu’on comprenne bien que je juge l’opération
bonne dans des cas déterminés, mais que je n’admets pas
un instant qu’elle ait une supériorité quelconque sur la ligature,
quand celle-ci est employée d’une manière convenable. Je pense
que le clamp peut être employé avec avantage dans les cas simples
d’hémorrhoïdes internes, quand il n’y a pas plus de trois ou quatre
tumeurs et surtout quand il n’y a pas d’hémorrhoïdes externes
(1) ou de peau exubérante à enlever. S’il y a beaucoup de
peau, on ne peut retirer du clamp aucun avantage, car les plaies
extérieures ne permettront pas au malade de se rétablir avant un
certain temps, de quelque manière que l’opération ait été pratiquée.
Dans les cas de prolapsus de la partie inférieure du rectum, ou
d’une de ses parois, comme c’est le cas le plus fréquent, j’ai recours
au clamp, et aussi quand il y a seulement une hémorrhoïde volumineuse,
périnéale ou dorsale. Je ne l’emploie jamais aujourd’hui
dans les cas graves, quand les hémorrhoïdes sont nombreuses et
que de très-gros vaisseaux entrent dans leur structure ; j’ai opéré
bien des cas semblables, mais j’ai eu beaucoup de difficulté à arrêter
l’hémorrhagie avec le cautère ; j’ai dû l’appliquer plusieurs fois,
et après tout j’ai trouvé que je n’avais pas cette sécurité absolue
que donne toujours une ligature bien faite. Dans quelques-uns de
ces cas, j’ai suivi, et, j’en suis sûr, avec beaucoup d’avantage, la
(1) D’après Gosselin, les hémorrhoïdes externes doivent toujours être respectées:
en effet, quand les hémorrhoïdes internes ont été enlevées, « elles n’ont plus aucun
inconvénient parce qu’une fois débarrassées de ce voisinage, elles ne s’enflamment
pas ou ne le font qu’accidentellement et d’une manière passagère. »92 MALADIES DU RECTUM.
pratique adoptée par certains châtreurs de chevaux du Nord. Je
répandais un peu de résine en poudre sur le tronçon de l’hémorrhoïde
avant d’appliquer le cautère. Je suis certain que cette précaution
facilite extrêmement l’oblitération des vaisseaux, mais après
tout, comme je l’ai dit, j’ai toujours eu des inquiétudes, car je savais
que si une hémorrhagie artérielle se produisait après que les
hémorrhoïdes seraient rentrées dans l’intestin, il serait très difficile
de trouver le vaisseau d’où viendrait le sang et d’y jeter une
ligature (1).

L’année passée, j’ai plusieurs fois enlevé de petites hémorrhoïdes
au moyen de la torsion, après les avoir saisies avec"un clamp.
Le clamp que j’emploie a été fait d’après mes indications ; il agit
de manière à saisir l’hémorrhoïde verticalement et non dans le
sens latéral ; après que le clamp est appliqué, je saisis la tumeur
hémorrhoïdale avec une paire de fortes pinces à torsion, et je les
tords lentement. Je n’ai jusqu’ici employé ce mode opératoire que
dans des cas d’hémorrhoïdes isolées, périnéale ou dorsale, ou lorsqu’il
y avait deux petites hémorrhoïdes, si bien que je ne puis le
recommander pour les cas très-sérieux, quand les tumeurs sont
graves et nombreuses, mais clans quelques cas je crois que l’expérience
le fera préférer au clamp et au cautère. La douleur provoquée
est très-faible, pourvu que vous ne pinciez pas la peau avec
le clamp ; il y a peu ou pas de danger d’hémorrhagie, et une guérison
extraordinairement rapide a été obtenue dans les cas que j’ai
opérés ; une expérience plus longue, j’en suis persuadé, me permettra
d’être plus affirmatif sur ce mode de traitement. Mes instruments,
je le vois maintenant, sont susceptibles de beaucoup
de perfectionnement ; mais, tels quels, ils répondent suffisamment
aux indications ; ils sont fabriqués par M. Fergusson, de Gilts purStreet.

(1) Il est un autre mode de traitement des hémorrhoïdes dans lequel la cautérisation
a pour but de s’opposer à leur procidence, sans exercer sur elles une action
directe. Ce procédé consiste à pratiquer, au pourtour de l’anus, sur quatre
points distincts, en avant, en arrière et sur les côtés, une cautérisation profonde
avec un petit cautère nummulaire. Je l’ai vu mettre en pratique dans bien des
circonstances par mon maître, le professeur Oré, avec un succès constant. M. Voitlemier,
qui a, dans ces derniers temps, appelé de nouveau l’attention sur ce procédé,
emploie la cautérisation linéaire : il trace quatre raies de feu en croix autour
de l’anus (Gaz. hebd., 187-3, p. 538).
CHAPITRE VI
Complications des hémorrhoïdes internes.

Les hémorrhoïdes se compliquent assez fréquemment d’autres
affections du rectum. J’ai bien des fois vu des hémorrhoïdes, un
polype et une fissure chez le même malade. Je mentionnerai les
complications les plus fréquentes, afin que le lecteur soit mis en
garde contre l’erreur qui consisterait à se contenter de reconnaître
que le malade a des hémorrhoïdes, sans chercher à voir s’il
existe quelque autre maladie.

Une fissure, ou une petite ulcération douloureuse accompagne
souvent les hémorrhoïdes, et un examen attentif est nécessaire
pour découvrir cette lésion, car une des tumeurs peut se placer
au-dessus de la fissure et la cacher entièrement. Soupçonnez toujours
une fissure ou une ulcération quand votre malade vous dit
qu’il souffre pendant la défécation ou qu’il éprouve une douleur
qui persiste longtemps après que l’intestin s’est vidé.
Quand il existe une fissure ou une ulcération, il est nécessaire
de l’inciser (pour condamner le sphincter au repos) en même
temps que vous opérez les hémorrhoïdes. Les deux maladies
guériront à la fois. Je ne crois pas que l’une prolonge beaucoup
la durée de l’autre.

La fistule n’est pas une complication aussi commune, mais je
l’ai vue souvent. Si la fistule est bien marquée, il n’y a aucune difficulté
pour le diagnostic, mais, si elle est borgne interne, ou si
l’orifice externe est petit et caché, comme cela arrive, par un repli
de la peau, il est fort possible de ne pas l’apercevoir. J’ai fréquemment
rencontré des exemples de cette erreur. Je rapporterai
une observation à ce sujet. Un gentleman me consulta sur la re-
94 MALADIES DU RECTUM.
commandation du docteur Risdon Bennett. Il me raconta que, trois
mois avant, il avait été opéré d’hémorrhoïdes et considéré par son
chirurgien comme absolument guéri ; mais il éprouvait encore de
temps en temps de la douleur et des battements dans l’anus ; il
avait aussi un écoulement persistant, mais avec des intermittences,
et qui salissait son linge ; ces pertes cessaient un jour ou deux pour
revenir ensuite. Il avait fait part de cela au chirurgien qui l’avait
opéré ; et celui-ci lui avait répondu qu’il souffrait seulement d’un
peu de faiblesse de l’intestin et que cela guérirait vite tout seul ;
cependant le malade n’en était pas convaincu et il se préoccupait,
craignant d’avoir une récidive de ses hémorrhoïdes. L’écoulement
fréquent et les souillures de son linge lui donnaient de grandes
préoccupations et l’attristaient à un point qui semblait presque
absurde, et sans le moindre rapport avec le peu de gravité de son
état. C’est un fait que j’ai souvent observé chez les personnes
d’habitudes délicates. Dans la pratique hospitalière, les malades ne
se plaignent pas souvent de l’écoulement, à moins qu’il ne soit
très-abondant ou s’accompagne de douleur. En examinant avec
soin ce gentleman, je découvris, juste au bord de l’anus, et dissimulé
par un petit pli de la peau, un orifice étroit ; un stylet fin s’y
introduisait, et par un trajet assez court, n’ayant pas tout à fait
trois quarts de pouce de long, arrivait dans l’intestin. D’après les
antécédents (il y avait toujours eu le même écoulement purulent) 
je ne doutai pas qu’il n’eût existé une petite fistule en
même temps que les hémorrhoïdes, mais l’affection principale
avait masqué l’autre. J’ouvris le trajet, et en une semaine le
malade était entièrement bien et débarrassé de son ennuyeux écoulement.


Toujours, en examinant un cas d’hémorrhoïdes, passez votre
doigt dans l’intestin pour vous assurer qu’il n’existe ni rétrécissement,
ni ulcération ni maladie organique. J’ai fait déjà la même
remarque, mais je ne crains pas de me répéter, car j’ai vu souvent
commettre cette grave erreur. Il m’est arrivé bien des fois de
trouver que des malades avaient été opérés dans les hôpitaux de
la capitale par d’éminents chirurgiens, pour des hémorrhoïdes,
alors qu’ils avaient aussi un cancer ou une ulcération du rectum.
Je n’ai pas besoin de dire qu’une opération dans de telles conditions
ne peut être d’aucun avantage pour le malade.
COMPLICATIONS DES HÉMORRHOÏDES. 95
L’entassement ou l’accumulation de matières fécales dans le rectum
ou le côlon est une autre complication qui mérite d’être mentionnée.
J’ai dit qu’avant d’opérer les hémorrhoïdes, l’intestin
devait être complètement vidé ; cette précaution est trop souvent
négligée. Il est étonnant de voir comme les malades vont mieux,
quand le système porte a été dégagé par une bonne purgation ; et
si vous n’y prenez pas garde, vous vous attirez bien de l’ennui,
sans parler des souffrances de votre malade. Pour mon compte
personnel, je suis presque certain que dans la majorité des cas où
la guérison ne marche pas d’une manière convenable, la réplétion
du côlon et la congestion du foie en sont les principales causes.
Je fus prié, il y a quelque temps, par un de mes confrères, de voir
une dame qu’il avait opérée de petites hémorrhoïdes internes et
chez laquelle il en était résulté une ulcération qui ne guérissait
pas. Antérieurement à l’opération, la malade n’était pas dans une
mauvaise santé, et on pouvait raisonnablement s’attendre à ce
qu’elle allât bien. Avant d’examiner le rectum, je m’informai de
l’état de l’intestin les jours précédents, et d’après ce qui me fut
dit, je demeurai pleinement convaincu qu’il n’y avait pas eu un
bon dégagement d’opéré. En outre, bien que l’intestin eût fonctionné
depuis l’opération, il n’y avait eu que peu de matières rendues,
et quand la malade se levait du lit et se tenait debout, elle
éprouvait des envies d’aller à la selle et faisait dans ce but des efforts
inutiles. En introduisant mon doigt dans l’intestin, je le trouvai
absolument rempli de matières durcies. Cet amas fut extrait
soit avec les doigts, soit au moyen de lavements ; puis des laxatifs
furent donnés par la bouche, et il y eut une évacuation abondante
de matières sous forme de boules. Quand je vis de nouveau
la malade au bout de dix jours, l’ulcération était presque
guérie.

Tout récemment, j’opérai d’hémorrhoïdes un jeune gentleman
dont l’intestin, à ce qu’il me dit, fonctionnait généralement bien
et s’était vidé largement avant l’opération ; mais, à la fin de la
semaine, il se plaignit de douleurs abdominales et d’envies d’aller
à la selle, qu’il ne pouvait satisfaire ; cela m’amena à examiner le
ventre, et je trouvai le côlon absolument mat à la percussion, presque
dans tout son trajet. Un purgatif énergique, administré chaque
jour pendant trois jours, et suivi de lavements, produisit une
96 MALADIES DU RECTUM.
évacuation fort abondante ; sa santé générale se rétablit vite et la
cicatrisation des plaies en fut hâtée.

Un autre exemple bien net de cette complication m’a été offert
par une dame que me recommanda mon ami le docteur Daldy.
C’était une personne délicate, qui avait longtemps présenté à la
fois des troubles utérins et du rectum. Elle avait un prolapsus
considérable et douloureux de l’intestin quand elle vint me trouver
: son affection utérine avait été d’abord améliorée, sinon guérie.
L’intestin fonctionnait chaque jour et, d’après son dire, d’une
manière suffisante. Elle prit le purgatif d’ordinaire et aussi, avant
l’opération, un lavement qui produisit grand effet ; mais, au moment
de la chute des ligatures, elle éprouva des douleurs abdominales
vives et des épreintes pénibles ; et en l’examinant je trouvai le
rectum rempli de matières dures, sèches, friables, qui ne purent
être extraites qu’avec la plus grande difficulté ; puis un laxatif à
base d’aloès amena l’évacuation d’une quantité vraiment énorme
de matières ; il semblait que tout le côlon en eût été rempli. Tout
cela retarda la guérison et provoqua de grandes douleurs, mais
enfin la malade se rétablit.

La procidence du rectum est une complication un peu rare ;
par ce terme je n’entends pas cette chute de la partie inférieure
du rectum qui accompagne si communément les hémorrhoïdes internes
et qui a fait donner aux cas graves de cette dernière affection
le nom de prolapsus ; mais j’entends l’invagination ou la descente
de la partie supérieure de l’intestin dans sa partie inférieure.
La distinction peut être faite aisément par un oeil exercé ; la tumeur
dure, luisante, qui forme l’hémorrhoïde, présentant de grandes
différences d’aspect avec la portion d’intestin molle, à surface
veloutée, qui sort en même temps. En outre, il y a un sillon plus
ou moins profond entre l’intestin et la peau, ce qui n’est pas le
cas dans le prolapsus ordinaire des hémorrhoïdes. La procidence
peut comprendre toute la circonférence de l’intestin, mais plus
fréquement c’est l’une ou l’autre des parois latérales du rectum,
et jamais ni l’antérieure ni la postérieure, qui fait saillie audehors.
J’ai vu bien des exemples de ce cas spécial ; l’opération
qui s’adresse aux hémorrhoïdes guérit généralement l’autre affection.


Un polype se rencontre quelquefois avec des hémorrhoïdes. J’ai
COMPLICATIONS DES HÉMORRHOÏDES. 97
opéré, il y a quelque temps, la femme d’un médecin bien connu,
qui, en outre d’hémorrhoïdes, avait un polype pédicule, dur et volumineux
 ; et très-récemment,avec l’aide de mon collègue, M. Goodsall,
j’ai opéré une dame qui avait une fissure, un polype et des
hémorrhoïdes ; ses souffrances étaient très-vives et elle perdait
beaucoup de sang. Dans ces cas, il faut placer une ligature sur le
polype aussi bien que sur les hémorrhoïdes.
ALLINGHAM.7
CHAPITRE VII

Hémorrhagie après les opérations sur les hémorrhoïdes
Accidentelle, secondaire.— Symptômes de l’hémorrhagie interne.
Traitement.
Elle surviendra quelquefois et peut être accidentelle ou secondaire.


De même que, dans les accouchements, vous pouvez demeurer
des années sans vous trouveren présence d’aucun accident et ensuite
avoir une série de cas désagréables, de même, dans ces opérations,
vous pouvez traiter un grand nombre de malades sans le moindre
symptôme fâcheux, et ensuite tomber sur une suite de cas qui
vous donnent plus ou moins d’inquiétude.

Si l’opération est faite avec soin, l’hémorrhagie primitive est
très-rare ; quelquefois, quand on lie des hémorrhoïdes volumineuses
et très-vasculaires et qu’il y a aussi à enlever beaucoup de peau,
un petit vaisseau peut saigner quand le malade est remis de la
secousse de l’opération ; c’est une affaire de peu d’importance et
il est aisé d’appliquer une ligature. Mais, d’après moi, cet accident
même arrivera très-rarement si on adopte la précaution de placer
sur l’anus un bon gâteau de coton et un bandage en T. De temps
à autre, surtout si le malade s’est montré indocile pendant l’opération,
la ligature peut n’être pas portée tout à fait au fond de
l’incision, et il se produit un petit écoulement de sang. Un moyen
facile de l’arrêter est d’attirer l’intestin en bas avec les ligatures,
en invitant le malade à vous aider par ses efforts ; vous arriverez
alors, suivant toute probabilité, à voir le vaisseau qui saigne et à
le lier. Si vous ne le voyez pas ou s’il paraît se faire un écoulement
en nappe, passez toutes les ligatures dans un trou fait au milieu
d’une petite rondelle d’éponge, liez-les sur un morceau de bois,
et imprimez à celui-ci des mouvements de torsion. De cette manière,
vous obtenez une sorte de tourniquet et vous pouvez faire
HÉMORRHAGIE APRÈS LES OPÉRATIONS SUR LES HÉMORRHOÏDES. 99
une pression continue et vigoureuse avec l’éponge, de telle sorte
que le sang ne puisse trouver d’issue. Au bout de quelques heures,
après que tout est arrêté, le morceau de bois peut être enlevé.

Dans l’ancienne opération avec une double ligature etpartransfixion
de la base de l’hémorrhoïde, l’hémorrhagie se déclarait assez
fréquemment par suite de la perforation d’un vaisseau — ordinairement
une veine — par l’aiguille. Quand cela arrive, au moment
où les ligatures sont serrées, le vaisseau demeure plus ou moins
béant et une hémorrhagie s’ensuit au moment même ou peu après.

Je fus appelé, il y a quelque temps, à voir un malade auquel
cet accident était arrivé. On y remédie facilement en attirant en
bas les hémorrhoïdes au moyen des ligatures, et en plaçant une
seule ligature au-dessus du point où l’hémorrhoïde qui saigne a été
traversée.

Dans les cas d’hémorrhoïdes en voie de mortification, les tissus
sont quelquefois tellement désorganisés qu’une hémorrhagie trèsabondante
se produit ; en même temps il n’est pas facile d’appliquer
une ligature parce que les parties se laissent couper aisément
.

Une fois, j’ai eu un accident assez émouvant après l’opération.
Un gentleman vint de la province et se fit opérer par moi d’hémorrhoïdes
 ; c’était un cas sérieux et j’appliquai cinq ligatures.
La nuit qui suivit l’opération, il fut pris tout à coup de délirium
tremens, et dans un paroxysme de folie il enleva trois ligatures.
La perte de sang fut très-considérable. Quand j’arrivai chez lui,
je trouvai le malade, le lit et le plancher de la chambre inondés
de sang. J’eus beaucoup de difficultés à placer des ligatures sur les
vaisseaux qui saignaient, car le malade, bien que très-prostré, était
capable d’offrir de la résistance. Chose curieuse, il alla extraordinairement
bien, je ne crois pas que. son rétablissement en ait été
retardé d’un seul jour. Ce n’était pas un buveur de profession, mais
la crainte de l’opération lui avait, dans la semaine qui précéda
son arrivée, fait prendre force Champagne et eau-de-vie ; cela,
joint au chloroforme et à la secousse de l’opération, avait déterminé
ce délire aigu.

, Un autre cas d’hémorrhagie accidentelle se présenta chez un
malade de mon ami le docteur Blackman, d’Aldgate. J’opérai pour
lui un gentleman âgé, qui avait une très-grosse hémorrhoïde. en
100 MALADIES DU RECTUM.
voie de dégénérescence fibreuse ; elle était située à la région dorsale,
avait le volume d’un oeuf de poule et sortait pendant les selles,
occasionnant ainsi beaucoup d’ennui au malade. Il s’était
produit une ulcération à la partie supérieure de cette tumeur. Je
fis la ligature et excisai ensuite la tumeur. En serrant la ligature,
je trouvai que les tissus étaient très-friables, et j’examinai le point
sur lequel elle portait pour voir si elle les avait coupés profondément,
sans pouvoir découvrir qu’il en fût ainsi ; il n’y avait
pas d’hémorrhagie. Quand je vis le malade, le matin, avec M. Blackman,
nous trouvâmes qu’il s’était produit depuis quatre heures
du matin une hémorrhagie considérable, dont la cause était probablement
celle-ci : — Le malade n’avait pas uriné, et en sentant
un pressant besoin, il sauta de son lit et fit de violents efforts
pour vider sa vessie ; à ce moment il sentit quelque chose couler
dans le rectum, et, en se remettant au lit, sa femme remarqua
qu’il saignait. Je dilatai de force le sphincter, et alors, avec une
pince, j’attirai en bas l’intestin et plaçai une autre ligature au-dessus
de la première. L’hémorrhagie s’arrêta aussitôt, mais le jour
suivant elle reparut dans des proportions alarmantes, et je trouvai
les parties tellement ramollies et mortifiées qu’une ligature ne
pouvait tenir ; dans ces conditions je tamponnai le rectum (de
la façon que je décrirai bientôt.) Ce tamponnement demeura en
place dix jours: le malade n’eut plus d’hémorrhagie et alla définitivement
bien, après nous avoir donné à M. Blackman et à moimême
de grandes inquiétudes.

Je rapporterai encore un fait. Dans 'année 1866, j’opérai à SaintMarc,
avec le clamp et le cautère, un cas très-sérieux d’hémorrhoïdes
internes. Les parties étaient très-vasculaires et j’eus une
extrême difficulté à empêcher l’hémorrhagie ; je dus appliquer le
cautère un très-grand nombre de fois. Quand le patient quitta le
lit d’opération, il ne saignait pas du tout ; mais dans la soirée,
je fus averti par l’interne qu’une hémorrhagie artérielle très-abondante
'était déclarée. Le malade était et les parties
très-sensibles ; de sorte que j’eus beaucoup de peine à introduire
le spéculum, et ensuite je ne pus trouver le point d’où venait le
sang. J’ordonnai des injections d’eau glacée et de perchlorure
de fer ; elles eurent pour effet d’arrêter le sang, mais seulement
pour un moment.
HÉMORRHAGIE APRÈS LES OPÉRATIONS SUR LES HÉMORRHOÏDES. 101
Quand je vis le malade, le matin de bonne heure, j’appris qu’il
avait perdu une grande quantité de sang pendant la nuit et que
la perte continuait encore, si bien que je me décidai à lier le
vaisseau, si c’était possible. Dans ce but je passai le doigt dans
l’intestin et je guidai sur lui une pince ; saisissant alors solidement
une portion de l’intestin, je l’attirai au dehors ; pendant
qu’on le maintenait, je me servis d’une autre pince pour saisir
l’autre paroi de l’intestin et j’arrivai ainsi à mettre bien en vue
l’intérieur du rectum. Cela fait, je trouvai deux points d’où le
sang s’échappait en jets ; je plaçai des ligatures sur ces vaisseaux
et l’hémorrhagie s’arrêta.

Je laisse au lecteur le soin d’imaginer quelle douleur le malade
devait avoir éprouvée pendant ces manoeuvres. Il avait une tendance
si marquée à la syncope que j’eus peur de lui donner du chloroforme.


Ces cas peuvent, à mon avis, être dénommés correctement
« hémorrhagie accidentelle, " En général je dois dire que ce que nous
avons surtout à craindre, c’est l’hémorrhagie secondaire qui se
déclare ordinairement au moment de la chute des ligatures. Cette
forme d’hémorrhagie se présente surtout chez les personnes âgées,
d’une constitution délabrée ou chez d’anciens viveurs. Je puis dire,
d’après mon expérience, que cette hémorrhagie est presque toujours
veineuse ; il peut y avoir en même temps un faible écoulement
de sang artériel, mais la perte est constituée essentiellement
par du sang veineux. Naturellement il y a des exceptions
à la règle qui veut qu’elle se montre chez les gens âgés ; en
voici une :

Un gentleman, âgé de vingt-trois ans, avait toute sa vie souffert
d’une affection du rectum ; enfant, de procidence, et, depuis l’âge
de dix-huit ans, d’hémorrhoïdes fluentes. Quand je le vis, il avait un
prolapsus de la partie inférieure d’une des parois latérales du rectum,
qui sortait au moindre effort ; il était frêle, affaibli et trèssujet
aux syncopes. Je plaçai trois ligatures sur son prolapsus
avec l’aide de mon collègue M. Goodsall. M. Buxton Shillitoë administrait
le chloroforme avec sa prudence et son habileté ordinaires,
mais, bien qu’il en eût fort peu donné et que l’opération
ne prît pas plus d’une minute, le malade eut une syncope, et nous
eûmes beaucoup de peine à le faire revenir. Je suis très-convaincu
102 MALADIES DU RECTUM.
que si le chloroforme avait été donné sans précaution ou par une
personne moins habituée, la mort s’en serait suivie.

Ce gentleman alla très-bien jusqu’au sixième jour, époque où
les ligatures tombèrent au moment où l’intestin se vidait. Aussitôt
après — il était retourné au lit — le malade dit qu’il se sentait
défaillir, puis qu’il avait besoin d’aller à la selle, et, y allant avec
l’aide des assistants, il remplit le vase presque en entier d’un sang
noir, et s’évanouit. Je fus appelé en toute hâte et vis bien qu’il
avait perdu et perdait encore une grande quantité de sang. Ce
n’était pas un cas où l’on pût temporiser ; aussi tamponnai-je aussitôt
l’intestin avec du coton et du persulfate de fer que j’avais sur
moi. J’étais très-certain qu’il était inutile de chercher le vaisseau
ou les vaisseaux qui saignaient. Le tamponnement arrêta immédiatement
l’hémorrhagie et je laissai le coton en place pendant dix
jours. Le malade se rétablit promptement. C’est le seul cas d’hémorrhagie
secondaire grave que j’aie jamais vu se produire chez un
individu jeune.

Un gentleman âgé vint de la province me consulter. Il avait
longtemps été dans les pays chauds, avait mené une vie un peu
agitée, et travaillé beaucoup. Il avait cinquante-quatre ans, mais
en paraissait soixante-quinze au moins. Il souffrait d’une hémorrhoïde
qui était constamment procidente ; je ne voyais pas de
raison pour ne pas l’enlever ; par suite j’en fis la ligature d’après ma
manière habituelle. Le malade alla parfaitement jusqu’au cinquième
jour, époque à laquelle la ligature tomba pendant qu’il allait à la
selle ; je le vis dans l’après-midi, et il était fort à l’aise et me dit
qu’il se lèverait et s’étendrait sur un sofa. Je n’y fis pas d’objection,
et il se leva.

A la nuit, je fus appelé en hâte, parce qu’il saignait ; quand
j’arrivai, je le trouvai très-affaissé, et le sang coulait littéralement
à flots du rectum. L’hémorrhagie s’était déclarée tout à coup,
pendant qu’il se rendait du sofa de son salon à sa chambre à coucher
située sur le même palier. Je le tamponnai immédiatement et
arrêtai l’hémorrhagie ; il souffrit cruellement de flatuosités et je fus
obligé d’enlever le coton et l’éponge au sixième jour. A mon grand
ennui, vingt-quatre heures après, l’hémorrhagie reprit aussi fort
que la première fois. Je fus donc obligé de retamponner le rectum,
mais cette fois, ne voulant pas enlever le tampon à une
HÉMORRHAGIE APRES LES OPERATIONS SUR LES HEMORRHOIDES. 103
époque prématurée, je pris la précaution d’introduire une sonde
élastique volumineuse à côté du coton, de manière à ce qu’il
pût rendre ses gaz par là. Ce pansement resta en place dix-neuf
jours, puis je l’enlevai peu à peu et avec soin ; il n’y eut plus
d’hémorrhagie. J’avoue franchement que ce fut un cas très-inquiétant.


Un homme, âgé de soixante-deux ans, fut opéré par moi, à l’hôpital
Saint-Marc, en juillet 1868. C’était un homme affaibli, qui ne
commandait pas à ses sphincters. Il souffrait d’un prolapsus hémorrhoïdaire
qui se produisait d’une manière constante. J’employai
le clamp et le cautère.

Au quatrième jour, il se déclara une hémorrhagie, après que
l’intestin eût fonctionné ; d’abord elle fut légère et devenait apparente
seulement alors que le malade remuait ou toussait ; le sang
était en partie liquide et en partie aussi coagulé en petites masses ;
il présentait les caractères du sang veineux. L’eau glacée et le
perchlorure de fer furent sans effet. Quand je vis le malade, il
était très-pâle et défaillant, et l’hémorrhagie était presque constante,
le sang coulait lentement par l’anus. A l’examen, je trouvai
l’intestin plein de sang. Je tamponnai le rectum avec du coton
saupoudré de persulfatel de fer ; l’hémorrhagie s’arrêta aussitôt.
Le tampon fut laissé en place pendant six jours, et quand je
l’enlevai, il n’y eut pas de nouvelle hémorrhagie. Ce malade resta
faible et souffrant pendant quelque temps, et il fut atteint de
purpura. Un bon régime et des stimulants le remirent, et il quitta
l’hôpital entièrement rétabli. J’ai eu encore plusieurs cas analogues
à ceux que je viens de rapporter, mais je ne crois pas qu’il
soit nécessaire de les donner en détail.

Quand une hémorrhagie se fait à l’intérieur et que la résistance
du sphincter ne permet pas au sang de s’échapper au dehors, le
malade vous dira toujours « qu’il sent couler quelque chose dans
l’intestin, » et cela peut continuer jusqu’à ce que le rectum (et
même l’S iliaque) soit rempli de caillots et de sang liquide. Si vous
soupçonnez un tel accident et que vous passiez votre doigt dans
l’anus, vous provoquerez une contraction de l’intestin et son contenu
sera expulsé avec plus ou moins de force. La sensation dont
je viens de parler me fournit toujours une indication presque certaine
d’une hémorrhagie interne, et je me conduis en conséquence
104 MALADIES DU RECTUM.
Ces cas guérissent très-bien si un traitement prompt et rationnel
est mis en usage. Je n’ai jamais perdu un malade, bien que j’aie
vu des individus en très-grand danger. Si on laissait l’hémorrhagie
se prolonger, je n’ai pas le moindre doute que la terminaison
serait fatale ; aussi vais-je décrire avec quelques détails
la méthode de traitement que je considère comme la plus avantageuse.


J’ai reconnu qu’il était absolument inutile, dans les cas d’hémorrhagie
secondaire, d’essayer de lier les vaisseaux ; ce sont d’ordinaire
de grosses veines ou des sinus veineux qui sont ouverts par
la mortification ou par l’ulcération, et, quand vous introduisez
un spéculum et que vous essayez de' trouver le point qui fournit
le sang, vous pouvez seulement voir que tout le rectum est
rempli de sang, et en passant le doigt vous retirez une quantité de
caillots.

Quand vous êtes appelé pour un cas d’hémorrhagie, prenez toujours
sur vous une éponge volumineuse, en forme de clochette, et
quantité de coton en bourre ; prenez aussi du persulfate de fer
ou, si vous n’en avez pas, de l’alun en poudre. Traversez l’éponge
au niveau du sommet du cône qu’elle forme, avec une forte ligature
en soie, que vous faites repasser en sens inverse, de manière
à ce que ce sommet soit compris dans une anse du fil. Passez l’index
de la main gauche dans l’intestin, et, vous en servant comme
de guide, introduisez l’éponge — le sommet le premier — à l’aide
d’une tige de métal, d’une bougie, d’un manche de porte-plume,
ou d’un morceau de bois arrondi, si vous ne trouvez rien de mieux.
L’éponge doit être poussée dans l’intestin à une hauteur d’au
moins cinq pouces, le fil double sortant par l’anus. Ceci fait, remplissez
la cavité de l’intestin, au-dessous de l’éponge, entièrement
et soigneusement avec du coton bien saupoudré d’alun ou du sel
de fer. Quand vous avez complètement bourré l’intestin, saisissez
les bouts de la ligature attachée à l’éponge, et, pendant qu’avec
une main vous attirerez l’éponge en bas, avec l’autre main repoussez
en haut le coton. Cette action simultanée amènera le renversement
en dedans de l’éponge, qui se développera comme une ombrelle
qu’on ouvre, et rendra d’autre part le coton bien compacte ;
si cette manoeuvre est exécutée avec soin, il n’y a plus d’hémorrhagie
possible, ni interne, ni externe. Les demi-mesures dans ces
HÉMORRHAGIE APRÈS LES OPÉRATIONS SUR LES HÉMORRHOIDES. 105
cas sont plus dangereuses qu’utiles, ear on perd un temps précieux.
Ce tamponnement doit rester en place au moins une semaine, et
peut être laissé une quinzaine au plus. On pourrait croire qu’il
provoque de grands efforts et beaucoup de douleur. J’affirme que' ce
n’est pas le cas ; si vous maintenez vos malades sous l’influence de
l’opium, ils se plaignent très-rarement. Le seul désagrément vient
des gaz, et souvent ils sauront se créer une issue. Si vous conservez
des craintes à ce sujet et que vous ayez sous la main une sonde
d’homme ou un tube flexible, vous pouvez l’introduire au centre
ou sur un côté de l’éponge et disposer le coton tout autour. Je l’ai
fait plusieurs fois et j’ai vu que les malades non-seulement rendaient
par là des gaz, mais encore se débarrassaient de sang et de
matières liquides. Je suis convaincu que vous n’avez jamais à
craindre un cas d’hémorrhagie si vous pratiquez avec méthode un
tamponnement bien exact. J’ai une grande confiance dans le persulfate
de fer ; aucun styptique ne le vaut, à mon sens. Il est trèssupérieur
au perchlorure, car il ne cause ni brûlure, ni douleur.
Dans les cas très-simples d’hémorrhagie, les injections d’eau glacée,
les applications de glace sur le sacrum, jointes à la précaution
de tenir le malade au frais et en repos, peuvent suffire ; mais je
conseille de ne jamais laisser un malade qui a une hémorrhagie
quelque peu prolongée ou abondante, sans le tamponner.

Le traitement consécutif de ces cas demande beaucoup de soin
et une observation minutieuse des détails : en général le malade
est très-effrayé de l’hémorrhagie, mais il se rassure vite quand il
vous voit prompt à prendre une décision et plein de confiance
dans les moyens que vous avez de le secourir. Après que l’hémorrhagie
a été arrêtée par le tamponnement, le décubitus dorsal doit
être conservé, et sous aucun prétexte le malade ne doit reprendre
la position droite. Fréquemment il survient une rétention d’urine
 ; aussi est-il utile, je crois, de placer aussitôt une sonde à
demeure, qui épargne au malade des ennuis ultérieurs. Le siége
et la partie inférieure du dos seront maintenus frais. J’obtiens un
refroidissement marqué, au moyen de glace contenue dans une
poche en caoutchouc qu’on applique sur le sacrum. Si le malade
est très-déprimé, des stimulants peuvent être donnés ; mais il vaut
mieux, si c’est possible, attendre quelques heures et voir quelle
réaction se produit ; elle est quelquefois considérable et vous
106 MALADIES DU RECTUM.
pourrez vous applaudir d’avoir mis de côté l’alcool ou d’en avoir
usé avec parcimonie. Dès que l’état du malade le permet, il faut
donner de la nourriture, et la soupe froide de Liebig, qui peut se
préparer promptement, m’a paru un réconfortant efficace (1).
Les boissons chaudes, je n’ai pas besoin de le dire, doivent être
interdites. Je ne crois pas qu’il soit nécessaire de tenir absolument
les malades à un régime liquide ; dès qu’ils peuvent prendre
une nourriture solide, laissez-les en user, mais elle doit être fortifiante
et de digestion facile. Comme l’hémorrhagie secondaire se
déclare en général chez des individus dont le sang et les tissus
sont peu riches en sucs plastiques, le traitement doit avoir pour
but de remédier à cette pauvreté, et une nourriture fortifiante
prise prudemment est, j’imagine, le moyen le plus efficace d’obtenir
ce résultat.

Je n’accorde pas une grande confiance à l’usage interne des astringents,
mais j’ordonne toujours le fer, non-seulement comme
hémostatique, mais comme régénérateur du sang. Je donne de
préférence la teinture de muriate de fer ou la liqueur de peracétate
de fer ; si l’estomac les supporte bien, vous pouvez en donner
des doses assez fortes deux ou trois fois par jour ; une pilule contenant
un grain (0gr,06)  d’opium brut prise matin et soir, ou
seulement le soir si l’intestin ne montre aucune tendance à se vider
et s’il n’y a pas d’épreintes, achèvera de remplir toutes les
indications générales.
(1) La soupe froide de Liebig se prépare ainsi: Prenez huit onces (250 gr.) de
maigre de boeuf cru, haché menu: mettez-les dans vingt onces (650 gr.) d’eau
froide, ajoutez 10 gouttes d’acide chlorbydrique fort et un peu de sel, laissez reposer
une demi-heure et filtrez ensuite le tout. Donnez une ou deux onces touléj
les demi-heures.
CHAPITRE VIII

Fissure ou ulcère irritable douloureux du Rectum.
Symptômes. —Aspect de l’ulcère etmoyens de le reconnaître. —Complications utérines.
— Polype avec fissure. —Traitement. —Guérison sans opération. —
Traitement par l’opération. — L’incision est elle nécessaire ? — Troubles nerveux
produits par la fissure. — Cause de la douleur. — Symptômes anormaux.
C’est une affection excessivement douloureuse et assez commune
 ; elle se rencontre plus fréquemment chez les femmes que
chez les hommes, bien qu’elle ne soit pas rare chez ces derniers.
J’ai constaté l’existence d’une fissure chez un enfant au maillot
et aussi chez un vieillard de quatre-vingts ans, qui avait en même
temps de la rétention des matières fécales. Le siège de beaucoup le
plus habituel de la fissure est la région dorsale ou ses environs,
bien qu’elle puisse être aussi périnéale ou latérale. La fissure peut
être produite par une éraillure ou une déchirure de la muqueuse
une qui tapisse les bords de l’anus ; elle reconnaît alors pour
cause des efforts violents ou le passage de matières sèches et trèsdures
 ; quelquefois elle survient après une diarrhée grave : elle
suit fréquemment l’accouchement et accompagne les polypes, qui
en sont probablement le point de départ. Beaucoup de fissures
sont d’origine syphilitique. Il est de règle que la fissure soit prise
pour des hémorrhoïdes : les malades vous disent qu’ils ont des
pertes de sang et de matière, une grosseur qui vient en dehors
de l’intestin, de la douleur pendant les selles, et ils croient avoir
une affection hémorrhoïdaire. Par malheur, assez fréquemment
les médecins se contentent du diagnostic du malade et font le
traitement des hémorrhoïdes externes.

Je dois dire qu’en général, lorsqu’un malade accuse une grande
douleur pendant la défécation, ce n’est pas d’hémorrhoïdes qu’il est
108 MALADIES DU RECTUM.
atteint, et à coup sûr ce n’est pas d’hémorroïdes sans complication.


Dans la fissure, la douleur, quand l’intestin entre en action, est
plus ou moins aiguë ; quelques auteurs la comparent à la sensation
d’une plaie qu’on rouvrirait, et sans aucun doute elle constitue
une torture atroce. J’ai connu des malades qui, pendant des
heures, ne pouvaient supporter de changer de position, le moindre
mouvement déterminant une exagération de la douleur. Cette
souffrance amène le malade à différer autant que possible le moment
où il vide son intestin : il en résulte que les selles deviennent
sèches et dures et occasionnent de plus vives douleurs, quand
enfin l’intestin se débarrasse. Après cet acte, la douleur peut cesser
entièrement pour une courte période ou ne revenir qu’à la prochaine
évacuation, mais souvent elle persiste avec une grande intensité
et un caractère de brûlure, ou c’est une douleur sourde,
une pesanteur s’accompagnant de battements et qui dure pendant
des heures, quelquefois même tout le jour, si bien que le
malade est obligé de s’étendre et demeure incapable de se. livrer
à aucune occupation. Dans quelques cas la douleur ne se montre
qu’un quart d’heure ou une demi-heure, après que l’intestin a
fonctionné.

Chez les enfants et les individus jeunes, à moins qu’un polype
ne complique la fissure, je crois qu’elle est presque toujours guérissable
sans opération. J’ai un grand nombre de cas analogues
au suivant.

Enfant de quatre ans et demi, admis à. Saint-Marc en septembre
1867. Depuis un an ou plus, il a été sujet à une procidencç
du rectum quand l’intestin entrait en action ; il est habituellement
un peu constipé. Depuis cinq ou six mois, il a commencé à éprouver
dés douleurs qui duraient pendant des heures après que l’intestin
s’était vidé ; ces douleurs étaient si vives qu’il poussait des cris et
se roulait sur son lit ; il perdait souvent un peu de sang ; la douleur
augmentait beaucoup quand il était constipé. A la suite
d’un lavement, le rectum sortit et on aperçut une fissure très
distincte avec un tubercule papillaire à son point d’origine ; Il
n’y avait pas de polype dans l’intestin : pommade à l’oxyde de
zync avec extrait de belladone et d’opium à, employer matin et soir,
et préparation de séné et de soufre à prendre, pour entretenir une
FISSURE OU ULCÈRE IRRITABLE DU RECTUM. 109
certaine liberté de ventre. Ces prescriptions apportèrent un soulagement
immédiat ; en trois semaines l’ulcération était cicatrisée
et l’enfant parfaitement guéri.

La fissure, tout en étant une affection réellement fort simple
et dont la guérison est d’ordinaire facile, use la santé et les forces
du malade à un point remarquable ; la douleur constante et l’irritation
du système nerveux sont plus que bien des gens peuvent
supporter ; j’ai vu fréquemment des femmes souffrant d’une
petite ulcération anale, et qui croyaient avoir un cancer d’après
leur malaise et leurs souffrances extrêmes. Ce' qui dans ces conditions
est très-extraordinaire, c’est la longueur du temps pendant
lequel les individus conservent la maladie sans rien faire. Il n’est
pas rare de voir des fissures datant de plusieurs années, surtout
chez les jeunes femmes, qui, par délicatesse de sentiment, dissimulent
souvent les affections du rectum.
' La position habituelle sur le côté est la meilleure pour pratiquer
l’examen. Pendant que le malade soulève avec la main la
fesse supérieure, avec votre index et le pouce entr'ouvrez doucement
l’anus, en engageant au même moment le malade à pousser ;
vous serez alors en état de voir juste en dedans de l’orifice une
ulcération allongée, elliptique ; le fond peut en être très-rouge et
enflammé, ou, si l’ulcération est de vieille date, d’une couleur
grisâtre avec des bords bien nets et indurés. Fréquemment la
place de la fissure est marquée par une papille légèrement saillante
ou un petit tubercule muco-cutané, en forme de polype : il
ne faut pas confondre ce dernier avec un polype ordinaire, car ce
n’est pas la came de la fissure, mais le résultat de l’irritation locale
et de l’inflammation qui sont survenues. Quelquefois le siége
de la fissure est indiqué par l’inflammation et le gonflement d’un
point de la peau, et dans ce cas la fissure ulcère assez fréquemment
cette portion des téguments et produit une fistule petite,
mais extrêmement douloureuse. Il m’est arrivé d’observer le fait
récemment chez la femme d’un médecin. Quand je l’examinai la
première fois, je trouvai qu’elle avait une fissure bien marquée
et une portion de la peau, tout près de l’anus, présentait des traces
d’inflammation. J’annonçai que les progrès de l’ulcération
détermineraient une perforation en ce point, et c’est ce qui arriva,
110 MALADIES DU RECTUM.
car au bout de dix jours, quand je l’opérai, je trouvai qu’il s’était
formé une petite fistule.

Quelquefois, en procédant à l’examen d’un malade, la première
chose que vous voyez est le petit tubercule dont j’ai déjà parlé
et qui sort de l’anus ; vous pouvez être certain qu’il existe une
fissure. Je puis dire ici que, dans l’opération, vous devez toujours
exciser ce tubercule, car il retombe dans la plaie et retarde ou
même empêche la cicatrisation.

La fissure se lie assez communément aux déplacements de l’utérus.
J’ai dit que les opérations sur les hémorrhoïdes, pratiquées
dans ces conditions, ne sont pas heureuses ; la même observation
s’applique avec beaucoup d’exactitude aux cas où existent
simultanément une fissure et une affection utérine. J’ai eu lieu
de me repentir bien des fois d’être intervenu chez ces malades.
Le traitement qui réussit à faire disparaître les désordres utérins
peut suffire à guérir la fissure (s’il n’existe pas de polype) ou tout
au moins l’ulcération cédera ensuite aux applications locales et
au traitement général. Si la fissure guérit par l’opération, aussi
longtemps que la maladie utérine persiste, il y a danger de voir
l’ulcération se reproduire. Les formes les plus communes de déplacement
utérin qui se rencontrent avec la fissure, sont, d’après
mon expérience, l’antéversion et la rétrofiexion ; j’ai aussi fréquemment
vu coïncider des troubles de la vessie, cystite chronir
que, spasme douloureux pendant la mixtion. Quand vous trouvez
réunis ces trois ordres de symptômes, soyez convaincu que vous
avez affaire à un cas qui demandera toute votre'habileté et une
grande patience pour arriver à un résultat heureux (1).
Les polypes muqueux ou fibreux constituent une complication
fréquente de la fissure. Le polype est habituellement situé à la
(1) La fissure s’accompagne fréquemment, chez la femme, et en dehors de tout
déplacement utérjn, de troubles fonctionnels des organes génitaux: Baker-Brown
a noté, comme symptômes fréquents, une dysménorrhée du caractère le plus
fâcheux, l’irritation de la vulve, le vaginisme, etc. L’opération, dans ces cas, bien
loin de donner des résultats fâcheux, fait disparaître à la fois la fissure et ses complications
 ; même, comme on devait s’y attendre, le traitement dirigé d’emblée
contre les troubles utérins échoue inévitablement. « J’ai vu, dit Baker-Brown
(loc. cit., p. 221) , bien des cas dans lesquels on avait employé la sonde et le spéculum,
et dirigé tout le traitement contre l’état de l’utérus, et qui étaient immédiatement
guéris par une petite opération sur le rectum. »FISSURE OU: ULCÈRE IRRITABLE DU RECTUM. 111
partie supérieure ou interne de là fissure, mais il peut aussi être
implanté sur la paroi opposée du rectum. En voici un cas :

Marie G…, âgée de 47 ans, entra à Saint-Marc en avril 1871. Elle
avait une fissure très-nette et fort douloureuse près de l’anus. On ne
voyait pas le polype, mais en introduisant mon doigt dans le rectum,
je trouvai un polype charnu, pédicule, sur la paroi de l’intestin
opposée à celle où existait la fissure. Je suis absolument sûr que
si j’avais incisé la fissure et laissé le polype, la malade n’aurait pas
guéri.

Si vous n’enlevez pas le polype en même temps que vous incisez
l’ulcération, l’insuccès est certain, comme je l’ai vu moi-même
bien des fois.

Si la fissuré est de date récente, elle peut souvent se guérir sans
opération, surtout si elle est située au niveau du périnée. Chez les
femmes, ce résultat s’obtient presque invariablement. De toutes
les variétés de fissures, celles résultant de syphilis sont le plus justiciables
du traitement général ; dans ce cas, elles sont souvent
multiples. J’ai vu trois fissures distinctes et bien nettes chez la
même malade. Mon collègue, M. Alfred Cooper, avait un cas de
cette espèce, il n’y a pas longtemps, à Saint-Marc. Je puis remarquer
ici que, si vous êtes obligé d’opérer un cas de fissures
multiples, une seule incision du sphincter suffira.

Arrivons maintenant au traitement. Dans tous les cas le repos
dans le décubitus dorsal doit, autant que possible, être observé.
Donnez des laxatifs légers, non pour purger, mais pour amener le
dégagement de l’intestin une fois par jour ; vous y arrivez quelquefois
à l’aide du régime seul ; le remède populaire des figues trempées
dans l’huile fine, ou des oignons avec le lait pris au moment
de se coucher, peut suffire. J’ordonne souvent un mélange, en
parties égales, de préparation de soufre et de préparation de séné. ;
de petites doses de sulfate de magnésie ou de potasse, un demiverre
d’eau de Pulna ou de Friedrichshall prise le matin à jeun,
sont d’un bon usage, et vous devez être prêt à employer alternativement
les divers médicaments, suivant que l’un ou l’autre paraît
perdre de son action. Tous les purgatifs drastiques doivent être
proscrits, mais je ne m’oppose pas à de petites doses d’extrait
aqueux d’aloès, surtout si on les combine avec la noix vomique et
le fer. Si le malade peut s’arranger de manière à vider son intestin
112 MALADIES DU RECTUM.
tard dans la soirée, cela vaut mieux que le matin, car le repos est
très-utile et la douleur ne persiste pas aussi longtemps quand on
est couché. Après chaque selle, le malade peut s’injecter 1/2 dr.
(2 gr.) de liqueur sédative d’opium dans 1 once (32 gr.) d’eau d’amidon
froide ; cette précaution est surtout avantageuse si le malade
a été à la garde-robe au moment de se coucher. Gomme applications
locales, je ne connais rien de mieux que la pommade suivante
: Protochlorure d’hydrargyre 4 grains (0 gr. 23 cent.)  ; opium
en poudre 2 grains (0 gr. 12 cent.)  ; extrait de belladone 2 grains
(0 gr. 12 cent.)  ; onguent de fleur de sureau 1 dr. (4 gr.) à employer
fréquemment. J’ai obtenu bien des guérisons à l’aide de
cette seule pommade. De temps en temps l’application très-légère
de nitrate d’argent à la surface de la plaie (non pour la cautériser
mais pour la recouvrir d’albuminate d’argent) est utile et calme
la douleur pour quelque temps. S’il y a beaucoup de spasme du
sphincter, vous pouvez faire avec l’extrait de belladone des onctions
autour de l’anus sur ce muscle, et j’ai toujours trouvé ce
moyen très-efficace. Si les pommades ne conviennent pas à la
plaie, il peut en être autrement des lotions ; l’eau de Goulard,
combinée aux opiacés et aux calmants, peut procurer un soulagement
momentané, mais il faut reconnaître que le traitement le
plus rationnel et le plus soigneusement suivi échoue fréquemment,
sauf dans des cas très-favorables.

A mon sens, si le fond de l’ulcération est grisâtre et induré, et si,
en passant le doigt dans l’intestin, vous trouvez le sphincter hypertrophié,
resserré spasmodiquement et vous donnant la sensation
d’une forte bande de caoutchouc avec son bord supérieur tranchant
et résistant, il n’y a que l’emploi de moyens capables d’empêcher
absolument toute action de l’intestin pendant un temps plus ou
moins long, qui soit de nature à amener la guérison de la fissure.
Quelques auteurs spécifient l’époque à laquelle la fissure peut
guérir sans opération et disent que « si elle dure depuis plus de
trois mois, les essais de traitement entrepris dans ce but n’ont
aucune chance », mais en réalité l’époque n’a pas d’importance:
la question est de savoir quelles modifications pathologiques se
sont produites. J’ai guéri, bien des fissures vieilles de plusieurs
mois, dans lesquelles il n’y avait que peu d’hypertrophie des muscles.
Eu voici quelques cas :
FISSURE OU ULCÈRE IRRITABLE DU RECTUM. 113
Madame E…, âgée de 24 ans, me fut adressée par le docteur
Simpson, de Old Kent Road. Il y a cinq mois, elle accoucha de sou
premier enfant après un travail quelque peu pénible. La première
fois qu’elle vida son intestin, elle souffrit ; et depuis lors elle n’alla
jamais à la selle sans souffrir. Ces souffrances ont augmenté peu à
peu, et aujourd’hui son existence est presque insupportable ; la douleur
dure pendant des heures et l’oblige à s’étendre, de sorte qu’elle
est absolument incapable de remplir ses devoirs de maîtresse de
maison. L’examen direct me fit découvrir une fissure dorsale très caractérisée
 ; il n’y avait ni polype ni hémorrhoïdes. Le rectum ne présentait
rien d’anormal, et il n’y avait ni spasme ni augmentation
de volume du sphincter. La constipation était habituelle. Je prescrivis
: sulfate de magnésie 1 dr. (4 gr.)  ; sulfate de fer 1 grain
(6 cent.)  ; acide sulfurique dilué 5 gouttes ; infusion de quassia
1 once (32 gr.) à prendre trois fois par jour ; et la pommade suivante
: Pommade au protochlorure d’hydrargyre 1 dr. (4gr.)  ;
extrait d’opium et extrait de belladone, sk 3 grains (15 cent.) à
employer après chaque selle et le soir. Je touchai l’ulcération tous
les deux jours avec une solution de perchlorure de mercure. En
une quinzaine la fissure était presque cicatrisée, et la malade avait à
peine de la douleur pendant la défécation. Peu après j’appris qu’elle
était tout à fait bien.

Un magistrat de la cité me consulta, il y a quelque temps, sur le
conseil du docteur Sedgwick Saunders. Il me raconta que, depuis
dix-huit mois au plus, il souffrait au moment de la défécation : par
temps il était beaucoup mieux et éprouvait seulement du malaise,
puis la douleur revenait aussi vive que jamais. Il avait essayé l’homoeopathie
depuis six ou sept mois et s’en était trouvé bien pour
sa constipation, mais la douleur était toujours la même. Il avait
pris l’habitude d’aller au cabinet vers six heures du matin, de manière
à pouvoir se recoucher ensuite et demeurer tranquille une .
couple d’heures ; il pouvait alors se lever et aller à la ville par le
train sans souffrir beaucoup ; mais s’il avait à travailler, aussitôt
après avoir été à la selle, il souffrait toute la journée. Il soignait
beaucoup son régime, buvait très-peu de vin et était habitué à
prendre du potage de gruau d’avoine, du pain bis, des fruits, des
légumes qui avaient, j’ose le dire, plus d’action sur ses intestins
que les granules de noix vomique auxquels il attribuait sa liberté
ALLINGHAM. 8
114 MALADIES DU RECTUM.
du ventre. Gomme il attachait beaucoup d’importance à l’usage de
ces globules et qu’il était convaincu qu’il n’aurait pas de selle sans
leur secours, je ne m’opposai pas à ce qu’il les continuât, sachant
que l’idée seule qu’un remède est avantageux suffit à le rendre tel.
En examinant ce malade, je trouvai du côté du périnée une petite
ulcération circulaire située au niveau du bord supérieur du sphincter
externe ; elle était nettement limitée et un peu enflammée. Le
rectum était sain d’ailleurs, et le sphincter n’était pas très-hypertrophié.
Prenant en considération le temps depuis lequel existait
l’ulcération, je conseillai l’incision, mais le malade ne voulut rien
entendre ; je lui prescrivis donc ma pommade habituelle, mais je
fus vite obligé de mettre de côté l’extrait de belladone, car il était
si sensible à l’action de ce médicament qu’il garda la gorge sèche
et les pupilles dilatées, avec des troubles de la vision, vingt-quatre
heures après s’en être servi. Au bout de trois semaines, je trouvai
que l’ulcération n’allait pas mieux, quoique j’eusse modifié le traitement
et employé le nitrate d’argent, le perchlorure de mercure
pour toucher la plaie ; j’avais eu aussi recours aux lotions avec le
tartrate et le persulfate de fer. J’avais observé qu’il y avait un petit
point extraordinairement sensible, beaucoup plus que le reste de
la plaie. C’était sans aucun doute un nerf mis à découvert, comme
j’en puisai l’idée dans le livre de M. Hilton, intitulé Repos et douleur,
et j’appliquai aussitôt du nitrate acide de mercure. A partir
de ce jour l’ulcération guérit rapidement, et le malade se rétablit
très-bien en peu de temps ; je sais qu’il continue à se bien porter
jusqu’à ce jour.

Je puis ici remarquer que j’ai obtenu plusieurs fois un succès
analogue avec l’acide nitrique fumant, mais je préfère le nitrate
acide de mercure.

Un garçon de 19 ans vint me trouver à Saint-Marc avec une double
fissure ; les deux ulcérations étaient très-bien marquées et situées
chacune sur un côté de l’anus. Il éprouvait les plus vives
douleurs pendant la défécation. En l’examinant, je découvris qu’il
avait une éruption syphilitique, squammeuse et de teinte cuivrée ; ses
amygdales étaient ulcérées, et il avait aussi dans l’aine des ganglions
volumineux et durs. Il avoua qu’il avait eu une petite plaie
à la verge et qu’il avait été traité pour cela à l’hôpital Saint-Barthélémy
 ; il ne savait pas s’il avait pris du mercure ou non. Le
FISSURE OU ULCÈRE IRRITABLE DU RECTUM. 115
chancre était guéri depuis environ cinq mois, et la douleur pendant
les selles existait depuis quatre mois. Le rectum était sain et il
n’y avait pas de condylomes. Je mis le malade au régime du
bichlorure de mercure et des toniques, car sa santé était délabrée ;
il prit la préparation de notre hôpital destinée à entretenir une
certaine liberté de ventre et employa une pommade avec calomel à
haute dose et opium en poudre ; après trois semaines de traitement
la fissure était complètement cicatrisée ; il voulut alors s’en aller,
bien que les symptômes de syphilis n’eussent pas disparu.

J’ai intitulé ce chapitre Fissure ou ulcère irritable douloureux,
parce que les symptômes et le traitement ne changent pas,
quelle que soit la forme de l’ulcération, qu’elle soit allongée et elliptique,
ovale, ou circulaire ; mais en général les petites ulcéra- .
lions circulaires sont situées plus haut dans l’intestin que les fis
sures, qui habituellement descendent jusqu’au point où la membrane
muqueuse rencontre la peau ; l’ulcération se trouve plus
communément au-dessus ou au niveau du bord inférieur du sphincter.interne
de l’anus. Je crois aussi que, dans l’ulcération circulaire,
la douleur est moins vive au moment de la défécation, mais
elle apparaît de cinq minutes à un quart d’heure après cet acte, et
alors elle est aussi insupportable que celle produite par une fissure.
Ces petites ulcérations sont plus difficiles à trouver que les
fissures, car souvent elles ne peuvent se voir sans le secours du
spéculum ou sans obtenir des malades qu’ils poussent violemment,
ce qu’ils ne font pas dans la crainte de réveiller la douleur ; en réalité
les malades retirent en haut leur anus autant qu’ils le peuvent,
lorsque vous les examinez. Un doigt exercé découvre ces ulcérations
promptement ; elles donnent la sensation de l’orifice interne
d’une fistule, mais les bords sont plus durs et par suite plus nets,
et il n’y a pas d’élevure au-dessus de la surface de la muqueuse environnante,
comme cela se rencontre fréquemment dans la fistule.
Ces ulcérations donnent souvent lieu à des fistulesborgnes internes.
On a discuté à diverses reprises sur l’étendue qu’il convient de
donner à l’incision nécessaire pour guérir la fissure : les uns la veulent
légère, et les autres profonde. Sans doute, dans quelques cas,
une incision très-superficielle pratiquée dans le fond de la fissure,
de manière à diviser les fibres musculaires situées immédiatement
au-dessous de l’ulcération, ou même à sectionner un filet nerveux
116 MALADIES DU RECTUM.enflammé, peut suffire ; mais, d’autre part, j’ai vu fréquemment
échouer les petites incisions, et je suis assuré qu’une incision modérément
étendue, suffisante pour produire le relâchement du
sphincter et maintenir les parties dans le repos absolu, est de
beaucoup la méthode la plus sage.

Je ne dis pas par là que vous ayez besoin de prolonger l’incision
des deux sphincters jusque dans le tissu cellulaire sous-jacent,
comme les anciens chirurgiens en avaient l’habitude, mais je suis
sûr qu’une incision d’une profondeur convenable guérit aussi vite
qu’une petite, et qu’il vaut mieux inciser un peu trop profondément
que trop superficiellement.
Vous pouvez être assuré que votre malade ne vous pardonnera
pas facilement de ne pas l’avoir guéri à la première opération, et
sera très-peu disposé à se soumettre à une seconde incision, quand
la première a échoué. Plus souvent il vous quittera et demandera
des conseils à d’autres ; il m’est arrivé d’opérer, à l’hôpital et en
ville, des malades que d’éminents chirurgiens n’avaient pu guérir,
et j’ai reconnu que l’insuccès est dû à l’une de ces deux causes:
ou bien l’intervention trop restreinte du bistouri, ou l’existence
d’un polype demeuré inaperçu.

En opérant, si vous n’êtes pas très au fait de la chirurgie du
rectum, je vous conseille d’introduire un spéculum ; vous voyez
alors exactement sur quel point porte le bistouri et en même
temps vous tendez bien les parties, ce qui facilite leur division ;
l’incision doit commencer un peu au-dessus de l’extrémité supérieure
de la fissure et se terminer un peu au-dessous de l’extrémité
externe, de manière à ce que toute la plaie soit incisée ; en
général, la profondeur de l’incision ne doit pas être moindre d’un
quart de pouce ; si l’extrémité externe de la fissure présente une
portion de peau enflammée et tuméfiée, il vaut mieux l’enlever
avec une paire de ciseaux : la marche de la cicatrisation s’en trouve
notablement hâtée ; les petits tubercules polypiformes, qui se rencontrent
fréquemment sur la fissure, doivent aussi être enlevés du
même coup. Notez bien que je ne recommande pas d’exciser les
polypes véritables.

On a conseillé de passer au-dessous de la fissure un bistouri
courbe et de faire l’incision des parties profondes vers l’intestin.
Je ne vois aucun avantage à cette manière d’opérer ; pour ma part,
FISSURE OU ULCÈRE IRRITABLE DU RECTUM. 117
je place toujours mon index dans l’intestin et reconnais le siège
de la fissure, je conduis sur mon doigt un bistouri droit, boutonné,
et tournant le tranchant vers le fond de l’ulcération, je
l’incise ; ou bien encore la lame du bistouri peut être couchée à
plat sur l’index et tous les deux être introduits dans l’intestin ;
l’incision se fait ensuite ; c’est un bon procédé quand il y a beaucoup
de spasme du sphincter. Quand la fissure est complètement
dorsale, l’incision ne doit pas être faite directement sur elle, mais
un peu latéralement ; de la sorte vous êtes certain de diviser entièrement
les fibres du muscle, et la plaie cicatrisera plus aisément.
Une petite mèche de coton peut être placée dans la plaie et
laissée vingt-quatre ou quarante-huit heures. Il est bon de maintenir
la constipation pendant trois jours.

Habituellement il n’y a pas lieu de tenir le malade au lit, mais il
est prudent de lui interdire la station droite ou tout exercice violent ;
le repos sur un sofa, pendant quelques jours, est, dans les
cas simples, tout ce qu’il faut. Il en est tout autrement lorsqu’il
existe une complication utérine ; la malade doit alors être tenue
entièrement au repos et demeurer couchée jusqu’à ce que la plaie
ait entièrement guéri, car, très-certainement, si elle se lève trop vite,
la plaie ne se fermera pas, ou, ce qui est pire, il s’en suivra une ulcération
sans tendance à la guérison. J’ai vu bien des cas qui montraient
toute l’utilité du repos prolongé, et d’autres encore bien
plus nombreux, où de tristes résultats avaient été obtenus parce
que les malades avaient vite repris leurs occupations ordinaires ;
sur ce point je pourrais rapporter beaucoup de faits probants,
mais un seul suffira.

Ada T. fut reçue à l’hôpital Saint-Marc en août 1866 ; elle avait
21 ans, était mariée et avait eu cinq enfants ; trois mois avant elle
était dans cet hôpital et avait été opérée par M. Lane d’une fissure,
elle partit sans être tout à fait bien. On nota, sur sa carte, qu’elle
souffrait d’une rétroversion et avait un utérus volumineux ; en
l’examinant, à sa rentrée, on trouva une ulcération un peu étendue
mais superficielle qui s’était produite depuis son départ. L’ulcération
s’étendait un peu au-dessus du bord supérieur du
sphincter interne. Elle éprouvait de vives souffrances et était souvent
prise d’une diarrhée fatigante. Il n’y avait ni antécédents ni
symptômes de syphilis. Après trois mois d’un traitement par les
118 MALADIES DU RECTUM.
lavements sédatifs et astringents et par l’administration à l’intérieur
d’iodure de potassium et de toniques, elle fut renvoyée
guérie. L’utérus était maintenu dans sa position normale au
moyen d’un pessaire.

Ces fissures ou ulcères douloureux deviennent souvent le point
de départ d’accidents nerveux et d’hypochondrie, qui persistent
même après la guérison de l’ulcération. J’en ai vu des exemples
tant dans ma clientèle qu’à l’hôpital, et aussi bien chez les hommes
que chez les femmes. Une vieille demoiselle m’a consulté à plusieurs
reprises, la dernière fois il y a quatre ou cinq ans, dans les
conditions suivantes : cinq ans avant, elle eut un petit ulcère douloureux
situé au-dessus du bord supérieur du sphincter interne,
qui était très-hypertrophié et resserré spasmodiquement. Une
section limitée du muscle n’amena pas la guérison, et après six
mois de tentatives pour obtenir la cicatrisation de cette ulcération,
je l’opérai de nouveau, cette fois avec l’aide de mon ami le
Dr Crosby ; je fis une incision très-profonde dans les deux muscles ;
alors il n’y eut plus de difficulté, la plaie cicatrisa bien et vite,
mais depuis ce temps, quoiqu’il n’y ait plus la moindre lésion
de l’intestin (je l’ai souvent examinée au spéculum et à l’endoscope
de la manière la plus complète pour être certain du fait) ,
elle se plaint fréquemment, je pourrais dire presque constamment,
de son ancienne douleur. C’est une sensation de brûlure, de gêne
dans l’intestin, mais il n’y a pas de sensibilité au toucher. Elle ne
peut marcher beaucoup ni demeurer longtemps assise dans la
même position, ni aller en voiture sans souffrir. Elle est forte,
paraît bien portante, et sa santé générale n’a pas été altérée. Il n’y
a de pertes d’aucune sorte, ni muqueuses, ni purulentes ou sanglantes ;
et, en général, elle n’a pas de douleur pendant la défécation.
Il n’y a ni rougeur ni élévation de température de l’intestin,
bien qu’elle éprouve toujours dans ce point une sensation de grande
chaleur. Elle n’a pas d’affection utérine (c’est la conclusion de
deux accoucheurs éminents qui l’ont examinée) et elle a cessé
d’être réglée il y a quelques années. Maintenant, qu’a cette malade ?
On peut dire que c’est une névralgie ou de l’hystérie ; mais
les accidents ont résisté à tous les moyens usités en pareil cas, y
compris les injections hypodermiques de morphine et de quinine ;
en fait, elle a pris toutes sortes de remèdes sur nos conseils et
FISSURE OU ULCÈRE IRRITABLE DU RECTUM. 119
ceux d’autres médecins. Deux hypothèses me servent à expliquer
la douleur dans ce cas : la première, c’est qu’il est possible qu’un
filet nerveux soit pris dans la cicatrice de la plaie et entretienne
l’irritation ou l’inflammation, comme on le voit quelquefois après
les amputations des membres ; la seconde hypothèse, c’est que sa
pensée s’est concentrée si longtemps sur l’état de son rectum que,
au moment où il n’existe plus de lésion organique, elle a encore la
faculté de reproduire, par la concentration de son esprit, la sensation
douloureuse dans le point où elle existait autrefois. Ce n’est
peut-être pas l’explication vraie, mais il y a, je crois, des raisons
tendant à faire admettre qu’elle peut l’être : par exemple, la douleur
ne se comporte pas toujours de la même manière ; l’intestin
agit ordinairement sans douleur ; la douleur n’apparaît pas aussitôt
après la défécation, mais quelques heures après ; quelquefois la
douleur se montre avant cet acte et cesse ou se calme quand l’intestin
s’est vidé (état de choses absolument incompatible avec
l’existence d’une ulcération ou d’une fissure vraie). En outre,
quand la malade est distraite ou préoccupée, elle ne souffre pas,
mais la douleur peut être réveillée immédiatement par une excitation
de nature désagréable ; elle est variable dans ses allures,
comme dans ses caractères ; quelquefois elle est cuisante, puis
brûlante comme si le rectum était en feu ; une autre fois, ce sont
des battements qui causent le plus d’ennui, ou l’intestin est le
siège d’une tension marquée comme si l’anus était tuméfié ; et
alors la douleur devient brusquement lancinante, au point d’arracher
des cris à la malade : tout cela me fait penser que la douleur
est imaginaire. Quelque explication que l’on adopte, le fait est clair :
il s’agit d’une malade qui n’a pas de lésion apparente et qui endure
presque autant de souffrances et de tourments que pourrait lui en
occasionner une affection organique avancée. Je n’ai pas rapporté
ce cas parce qu’il est unique ; j’en ai vu d’autres absolument analogues
chez les hommes comme chez les femmes. Je sais que depuis
des années je suis obsédé à l’hôpital par un homme très-bien
portant et d’apparence robuste, qui a l’habitude de se présenter
dans le cabinet de consultation en se plaignant d’une brûlure intense
et de douleur dans le rectum à peu de distance de l’anus ; il
dit que ces souffrances l’empêchent de dormir la nuit, l’obsèdent
tout lé jour, sont toujours présentes à sa pensée et lui rendent
120 MALADIES DU RECTUM.
l’existence très-pénible. Je l’examinai bien des fois et jamais je ne
pus découvrir quoi que ce fût d’anormal (il avait été opéré d’une
fissure quelques années avant que je ne le visse, par feu M. Salmon) 
il n’y avait ni rougeur, ni pertes, et le thermomètre ne donnait pas
d’élévation de température ; en réalité il n’y avait rien d’appréciable
à la vue ou au toucher. Aucun remède ne lui faisait longtemps
du bien, mais il était toujours un peu soulagé par chaque
médication nouvelle. Il avait l’habitude de me quitter à chaque
instant et d’aller chez un de mes collègues, et je m’applaudissais
d’en être débarrassé, mais quelques mois après il revenait, sans
s’être trouvé mieux de ce qu’on lui avait fait. J’appelais cette maladie
« hypochondrie, » mais c’était là seulement un grand mot destiné à
cacher mon ignorance. Je vous dirai franchement que de tels malades
sont les plus désagréables que vous puissiez rencontrer.

Pourquoi les ulcérations voisines de l’anus sont-elles si douloureuses,
pourquoi celles situées plus haut dans l’intestin ne le sontelles
pas ? Il y a à cela deux raisons qui se présentent aussitôt à
l’esprit : 1° la grande mobilité du sphincter externe ; 2° l’abondance
des nerfs. La partie inférieure du rectum et l’anus sont trèsfournies
en branches provenant des plexus sacrés antérieur et
postérieur et plus spécialement du nerf honteux. Ces nerfs envoient
de nombreux filets à travers les fibres des sphincters et immédiatement
au-dessous de la membrane muqueuse ; par suite une ulcération
très-superficielle met à nu des nerfs, et le moindre contact,
la contraction ou la dilatation physiologique du sphincter causent
une douleur intense. Si vous examinez avec soin une de ces ulcérations,
vous trouverez d’ordinaire un ou plusieurs points qui sont
extrêmement sensibles ; il y a là un nerf mis à nu.

Il suffit de passer même très-légèrement le bistouri à la surface
de l’ulcère, si on choisit le bon endroit, pour sectionner ce nerf el
faire cesser la douleur pendant un temps ; mais le muscle situé
au-dessous, qui est irrité et hypertrophié, empêche par ses mouvements
l’ulcération de cicatriser, et la douleur reparaît très-vite ;
de là la nécessité, dans tous les cas, sauf les plus simples, de diviser
le sphincter. Quand ce muscle est sectionné, les fibres divisées
se rétractent et elles ne se réunissent pas aussi promptement
que l’ulcération guérit ; il en résulte que le muscle, condamné au
repos absolu, perd vite son irritabilité et son volume exagéré.
FISSURE OU ULCÈRE IRRITABLE DU RECTUM. 121
J’ai souvent remarqué, après la guérison d’une fissure, que les
deux sphincters diminuaient de volume et de force. La cause de
l’insuccès auquel expose la division incomplète des fibres du
sphincter, est qu’on n’obtient pas un repos absolu ; les fibres demeurées
intactes, bien que paralysées pour un temps, reprennent vite
leur action, et les contractions du début recommencent avant que
l’ulcération ait le temps de cicatriser, si bien qu’elle reprend vite
son caractère primitif.

Un grand nombre de symptômes anormaux en apparence dépendent
des petits ulcères douloureux du rectum, — il faut citer
comme assez communes la rétention d’urine, la douleur de reins,
la douleur et la faiblesse des jarrets, signes qui font craindre à
tort une paralysie. Quand, dans une fissure, les nerfs sont à découvert,
la douleur est très-vive au moment de chaque évacuation ;
quand ils ne sont pas à découvert, la douleur débute généralement
après que l’intestin a agi, par suite de l’irritation du sphincter.
Dans beaucoup de ces ulcérations, l’examen à la loupe m’a fait
voir les fibres du sphincter externe entièrement à nu. Quelques
malades vous disent que la première fois où ils ont éprouvé de la
douleur, ce fut après une selle très pénible, pendant laquelle ils
sentirent quelque chose céder avec un craquement.

Le Dr Dolbeau, de Paris, regarde ces accidents comme de nature
névralgique et définit la fissure à l’anus a une névralgie spasmodique,
avec ou sans fissure. » Il déclare qu’il a vu des cas où existaient
des douleurs vives, les tortures de la fissure, sans qu’il y eût
aucune altération de structure. Pour ma part, je ne puis souscrire
entièrement à cette manière de voir ; sur les milliers de malades
qui ont été dans mon service pour des affections du rectum, je n’ai
jamais vu de cas où la douleur vive, persistante, revenant d’une
manière régulière, débutant pendant le passage ou immédiatement
après le passage des matières, en un mot la douleur qui caractérise
la fissure, ne fût point liée à une lésion anatomique,
bien que cette lésion pût être légère et difficile à découvrir (1).

J’ai vu bon nombre de malades nerveux qui accusaient des dou(1) 
Chassaignac est arrivé à la même conclusion qu’Allingham. Peut-être, pour
s’expliquer ces divergences entre cliniciens d’égale valeur, faut-il se rappeler que,
d’après Baker-Brown (loc. cit., p. 320) «  la vraie fissure, ou crack, ne peut être
reconnue à l’examen extérieur, parce qu’elle est située au moins à un pouce de
anus. »122 MALADIES DU RECTUM,
leurs vives dans le rectum et dans l’anus, mais elles manquaient
des caractères essentiels de la douleur dans la fissure. J’ai aussi
observé des cas de contraction spasmodique du sphincter amenant
une constipation opiniâtre et s’accompagnant de douleurs
mais sans aucune ressemblance avec les crises de la fissure ; souvent
un élancement subit, spasmodique, aigu, semble se prolonger dans
l’intestin immédiatement avant qu’il entre en action, mais, quand
le bol fécal est passé, le malade éprouve une sensation de soulagement
et de bien-être. Je ne dis pas qu’une névralgie ne puisse exister
en même temps qu’une fissure et modifier ou aggraver les souffrances,
mais je crois que, si c’était la cause essentielle de la douleur,
on serait autorisé à espérer que cette dernière cédât quelquefois
à l’administration des médicaments anti-névralgiques,
résultat qui certainement n’est jamais venu à ma connaissance.
Je suis très-disposé, quoiqu’en faisant des réserves, à exprimer
l’opinion que le point de départ de la maladie est dans la mise à
nu d’un nerf, et que les contractions spasmodiques du sphincter
provoquées par une irritation réflexe donnent à la douleur ses
caractères particuliers.

Le Dr Dolbeau est très-partisan de la dilatation forcée du sphincter,
d’après le procédé de Récamier, dans le traitement de la fis-,
sure anale ; en réalité il n’admet guère d’autre méthode.

Le chirurgien, dit-il, « introduit ses deux pouces dans le rectum
et tend aies mettre en contact avec les deux ischions ; à ce moment
on entend un fort craquement, et l’opération est finie. »
(Le craquement est dû, suivant Dolbeau, à la déchirure de la
membrane muqueuse.) « La guérison est ainsi complète après
l’opération, mais elle ne dure pas, et les récidives sont fréquentes ;
c’est un autre argument en faveur de la nature névralgique de
l’affection. »

J’ai bien des fois employé la dilatation forcée mais graduelle du'
sphincter, quand je désirais obtenir un accès facile dans le rectum
pour enlever un amas de matières ou un polype inséré sur un point
élevé de l’intestin ; mais, quand j’écrivis la première édition de cet
ouvrage, je n’avais pas mis souvent en pratique la méthode de
Récamier dans le traitement de la fissure ; depuis lors, cependant,
j’ai fait l’essai loyal de la « dilatation forcée », et je ne pense pas
FISSURE OU ULCÈRE IRRITABLE DU RECTUM. 123
qu’elle soit aussi applicable et aussi avantageuse dans ses résultats
que l’incision.

J’ai trouvé que la déchirure de la membrane muqueuse se fait
sur une étendue considérable ; deux fois j’ai rompu une veine en
travers, et il s’en est suivi une hémorrhagie très-abondante ;
enfin je puis confirmer l’opinion du Dr Dolbeau sur la fréquence
des récidives (1). Ce n’est pas ce que j’ai vu après l’incision ; dans
les cas de fissure anale simple, sans complication, si le sphincter
est divisé suffisamment une fois, le retour de la fissure est un fait
très-rare, et cela peut servir de preuve contre le rôle attribué à
l’élément névralgique dans la maladie.

Les cas rares de contraction spasmodique du sphincter, sans
fissure, peuvent être traités par la dilatation forcée mais graduelle.
Il y a quelques années, j’eus deux fois l’occasion de pratiquer
la section sous-cutanée du sphincter dans ces conditions,
mais je ne fus pas assez satisfait du résultat pour recommencer
cette opération.
(1) La fréquence des récidives, après l’emploi de la dilatation forcée, pourrait
trouver son explication dans l’habitude où sont les chirurgiens de donner le chloroforme
aux malades qu’ils veulent opérer, afin de leur épargner les douleurs
vives que la dilatation provoque. Chez les femmes surtout, l’action de l’anesthésique
détermine un tel relâchement du sphincter que la dilatation, même extrême
et forcée, se fait sans difficulté et ne s’accompagne pas de la rupture des fibres musculaires
qui est, dans une certaine mesure, nécessaire à la guérison. L’anesthésie
cessant, la contracture reparaît et avec elle les accidents de la fissure. C’est pour
cette raison que M. le professeur Courty a renoncé au chloroforme dans le traitement
de la fissure, contre laquelle il emploie toujours, et avec un succès constant,
la dilatation forcée. La douleur résultant de l’opération, si elle est vive, est en
même temps de très-courte durée, et les suites de la dilatation sont aussi simples
dans un cas que dans l’autre ; par exemple, les récidives sont beaucoup moins à
craindre que quand le malade a été anesthésié. Il est une autre raison qui milite
contre l’emploi du chloroforme dans le traitement de la fissure anale par la méthode
de Récamier: je veux parler des accidents quelquefois mortels, qui suivent
alors l’anesthésie. Il n’est pas rare en effet de voir des malades, destinés à être
opérés d’une fissure anale, présenter aussitôt après la dilatation des phénomènes
très-alarmants, alors que la quantité de chloroforme absorbée a été minime et la
marche des symptômes de l’anesthésie très-normale. Ces accidents, que M. Nicaise
a attribués à la surexcitation nerveuse qui accompagne certaines fissures à
l’anus, sont assez fréquents et assez graves pour que M. Guyon ait absolument proscrit
l’anesthésie dans ces conditions (Gazette médicale, 11 mars 1870).
CHAPITRE IX

Polype du rectum
Fréquence de cette maladie. — Variétés de polype. — Structure. — Polypes multiples.
— Observations. — Traitement.
Cette affection était jadis regardée comme fort rare, mais dans
ces derniers temps on l’a considérée comme plus commune, parce
qu’on suppose qu’autrefois les maladies du rectum n’étant pas suffisamment
connues, bien des cas de polype n’ont pas été diagnostiqués.
Dans une séance de la Société pathologique, en février dernier,
un membre déclara qu’il en avait vu quinze cas en un an. Ce doit
être, je crois, un fait exceptionnel. Je me trouve avoir noté quarante
cas comme s’étant présentés dans ma pratique. Les statistiques
de l’hôpital Saint-Marc font voir que sur 4,000 cas de maladie
du rectum il y en avait seulement seize de polype sans fissure.
Il y avait quinze cas d’hémorrhagie par le rectum, dont la cause
demeurait inconnue ; il est possible à la vérité que quelques-uns
fussent réellement des cas de polype, mais je ne le pense pas, car
je puis affirmer qu’ils furent tous examinés avec un soin extrême,
avant que la cause de l’hémorrhagie fût portée « inconnue ».

Il est généralement admis que les polypes se rencontrent beaucoup
plus fréquemment chez les enfants que chez les adultes ; il
n’en était point ainsi dans les cas que j’ai observés, car vingt-trois
fois le polype existait chez des enfants au-dessous de quatorze
ans, et dix-sept fois chez des individus plus âgés.

Par le mot « polype » j’entends désigner une tumeur pédiculée,
s’insérant sur la muqueuse du rectum, et située en général à
un pouce environ de l’anus. J’en ai vu à deux pouces de hauteur
dans l’intestin, mais très-rarement à une plus grande distance ;
ordinairement le polype naît de la paroi dorsale du rectum, mais
j’en ai trouvé sur les parois périnéale et latérales. Je crois que
POLYPE DU RECTUM. 123
•quelques chirurgiens appellent polypes ces petites excroissances
muco-cutanées polypiformes — qui se rencontrent souvent à l’extrémité
interne d’une fissure, et établissent ainsi leurs statistiques.

Ces excroissances polypiformes, comme je l’ai déjà dit, ne produisent
pas la fissure, mais sont dues à l’irritation causée par elle ;
toutefois le vrai polype peut quelquefois donner lieu à'une fissure.
J’en ai fait la remarque dans plusieurs cas. Ainsi, j’ai eu un malade
qui pendant longtemps avait porté un petit polype fibreux ;
ce polype ne lui occasionnait que peu ou pas de gêne, si bien qu’il
n’avait pas songé à s’en débarrasser, mais plus tard il commença
à souffrir pendant la défécation, et, lorsqu’il vint me voir, je trouvai
qu’une fissure s’était formée. L’ablation du polype guérit la fissure
sans aucune opération spéciale.

On décrit ordinairement deux variétés de polypes : —les polypes
mous ou muqueux et les polypes durs ou fibreux. Les premiers
se rencontreraient chez les enfants et les seconds chez les
grandes personnes. Je conviens que les polypes mous sont toujours
les seuls que l’on trouve chez les jeunes enfants, mais je
crois que la variété fibreuse est rare même chez l’adulte. Je suis
certain qu’une hémorrhoïde qui a subi la dégénérescence fibreuse
est souvent prise pour un polype. Ces hémorrhoïdes, bien
qu’ayant un collet, ne sont pas distinctement pédiculées, et, lorsqu’elles
sont sorties, on peut voir qu’elles sont continues avec la
peau et ne s’attachent pas sur le rectum à une aussi grande hauteur
que les polypes. Les polypes des enfants sont de petites tumeurs
vasculaires, avec un pédicule qui a souvent deux pouces
de long. Ils ont environ le volume d’une frambroise et l’aspect
d’une mûre arrivée presque à la maturité ; ils saignent beaucoup
par moment et entraînent, dans le jeune âge, une grande faiblesse.
Quand le pédicule a plus d’un pouce de longueur, ils sortent
ordinairement pendant les selles, et on est obligé de les faire
rentrer après que l’intestin a fonctionné. La mère du petit malade
dit qu’il a les hémorrhoïdes, ou que « le corps lui sort. »

Le pédicule est quelquefois tellement mince qu’il se rompt sous
l’influence de la plus légère traction, et j’ose dire que beaucoup
de polypes tombent d’eux-mêmes quand l’enfant se force ou rend
des selles dures, et guérissent ainsi tout seuls.

La" structure microscopique des polypes varie, mais en général
120 MALADIES DU RECTUM.
ils sont formés d’une masse de tissu fibro-nucléaire, très-fourni en
rameaux sanguins à parois minces et recouvert à sa surface d’une
couche faible d’épithélium pavimenteux. Lebert pense que l’épithélium
est cylindrique ; mais je n’ai pas trouvé qu’il en fût
ainsi. Chez les grandes personnes, la structure est à peu près la
môme, mais les polypes ne sont pas aussi vasculaires, ils sont plus
serrés dans leur texture et offrent souvent une masse centrale ou
noyau résistant, qu’entoure un plexus vasculaire délicat. Ces polypes
ne sont pas d’ordinaire plus gros que chez les enfants, c’est-àdire
qu’ils ont seulement le volume d’une petite frambroise ; le
pédicule n’est pas toujours aussi long et aussi mince que dans le
jeune âge. Les polypes fibreux, d’après mon expérience, sont trèsrares
et ceux que j’ai vus étaient presque aussi gros qu’une noix.
Ils ressemblent presque absolument aux corps fibreux de l’utérus
dans leur structure ; ils ont d’ordinaire un pédicule court, épais ;
ils ne saignent pas ; mais, s’ils viennent en dehors de l’anus ou
qu’ils soient saisis par le sphincter, ils ont une tendance à s’ulcérer
et provoquent de la douleur, de l’irritation, du spasme, ils
fournissent aussi un écoulement de pus ichoreux et d’une odeur
repoussante. Quand il en est ainsi, une fissure ou un abcès courent
grand risque d’apparaître. J’ai vu trois cas d’abcès et de fistule
qui reconnaissaient cette cause. Je ne me rappelle pas avoir
rencontré dans ma pratique plus de huit polypes vraiment fibreux.
Vous pouvez rencontrer chez le même malade plus d’un polype.
Récemment, à Saint Marc, j’ai traité un homme atteint d’un prolapsus
hémorrhoïdaire grave et qui avait douze polypes, petits mais
nettement pédicules, disséminés entre les hémorrhoïdes. Chez les
enfants j’ai rencontré plusieurs fois deux polypes.

Le diagnostic d’un polype est regardé comme difficile. Je ne
puis savoir pourquoi ; les antécédents et les symptômes actuels
vous feront toujours soupçonner la nature du mal, et si vous avez
le soin de faire une injection et d’explorer complètement l’intestin,
vous devez sentir ou voir le polype. Quand il existe un long
pédicule, le polype peut fuir devant le doigt, mais celui-ci arrive
toujours à sentir facilement le pédicule à son point d’insertion
sur lerectum.

Les symptômes généraux, chez l’enfant, consistent en un fréquent
besoin d’aller àla selle, s’accompagnant de ténesme ; il y a de
POLYPE DU RECTUM. 127
temps en temps une perte de sang avec écoulement muqueux, et
quelque chose sort ou apparaît à l’anus au moment où l’intestin
entre en action.

Il est possible de confondre cette maladie avec les hémorrhoïdes
internes, la procidence du rectum, ou la dysenterie. L’examen direct,
après lavement, lèvera tous les doutes dans les deux premiers cas ;
dans le dernier, l’absence de fièvre et de douleur abdominale, et
l’aspect des selles sont les signes qui suffiront à établir la différence.

Chez l’adulte, les antécédents soigneusement interrogés peuvent
être pathognomoniques. Le malade vous dira que, sans aucun
trouble antérieur du côté du rectum, il s’est aperçu tout à coup
que quelque chose sortait lorsqu’il allait au cabinet. Le fait appartient
en propre à la maladie ; jusqu’à ce que le pédicule devienne
assez long pour permettre au polype d’être chassé au
dehors ou saisi par le sphincter externe, le malade n’éprouve que
peu ou pas de désagrément ; aussi considère-t-il le début de la
maladie comme subit, ce qui diffère absolument de la marche
habituelle des hémorrhoïdes.

Je ne puis dire sous quelle influence ces tumeurs se développent ;
elles n’accompagnent pas souvent les hémorrhoïdes ni les autres
maladies du rectum, si ce n’est la fissure et l’intussusception.
Je n’ai même pas vu que la constipation, qui joue un si grand
rôle clans les affections intestinales, prenne quelque part au
développement de celle-ci. Je rapporterai quelques cas de polype
et dirai un ou deux mots du traitement.

Thos. B***, âgé de 4 ans, présenté au dispensaire de Faringdon
le 27 octobre 1862. Depuis plus d’un an, il avait, à ce que l’on supposait,
un prolapsus du rectum ; il perdait par moment beaucoup
de sang et était très-faible et anémique. Après un lavement apparut
à l’anus une masse spongieuse, de forme irrégulière, saignante,
aussi volumineuse qu’une noix ordinaire ; au toucher, elle était
molle mais non gélatineuse. Un pédicule suffisamment long l’attachait
à la paroi antérieure du rectum. J’appliquai une ligature et
enlevai le polype. Le malade dut prendre une préparation astringente
pour resserrer l’intestin pendant quelques jours. Le 1er novembre,
il prit un peu d’huile de castor, et la ligature tomba
pendant que l’intestin se vidait. Il n’y eut pas d’hémorrhagie. Renvoyé
guéri.
128 MALADIES DU RECTUM.
Jane H***, âgée de 7 ans, apportée à l’hôpital Saint-Marc en octobre
1864. Sa mère dit que quelque chose sort pendant la défécation
et que l’enfant saigne abondamment ; elle est obligée de faire rentrer
la partie procidente. Après un lavement, deux tumeurs se
montrèrent, et tout d’abord je crus qu’il s’agissait d’hémorrhoïdes ;
mais en examinant de plus près et en passant le doigt dans le rectum,
je trouvai que c’étaient des polypes naissant par deux pédicules
à une hauteur d’un pouce et demi dans l’intestin. L’un paraissait
inséré sur la paroi dorsale, l’autre sur la paroi latérale.
J’appliquai deux ligatures et enlevai les polypes. En trois jours les
ligatures tombèrent, et la petite malade partit tout à fait bien.

Henry de C***, admis à Saint-Marc en mars 1866. Il était âgé
de 6 ans et paraissait faible et délicat. Depuis deux ou trois ans, il
perdait du sang pendant les selles, et dernièrement quelque chose
était sorti après une évacuation ; il avait dû le faire rentrer à l’aide
de pressions. Il avait pris quantité de remèdes et été traité dans
plusieurs établissements publics. Après un lavement, un polype
de couleur foncée, très-vasculaire, se montra à nos yeux ; il avait
un collet bien marqué, mais un peu gros. Je le liai et l’enlevai ; il
avait environ le volume d’une framboise. Le fil se sépara en peu
de jours et il n’y eut pas d’hémorrhagie. Je tins l’enfant en observation
quelque temps, en lui faisant prendre des toniques ; je le
renvoyai enfin parfaitement guéri.

Hugues L***, âgé de 9 ans, enfant faible et irritable, amaigri et
exsangue ; tousse beaucoup. Sa mère raconte que depuis cinq ans
il est affecté d’une chute du rectum qui se produit quand il va à la
selle. Il fait rentrer lui-même l’intestin par la pression. Il a été
soigné par beaucoup de médecins et aussi dans les hôpitaux, et on
a dit à la mère que c’était une faiblesse de l’intestin : diverses pommades
ou lotions ont été employées pour combattre cette faiblesse.
Les pertes de sang qu’il a faites ont été très-sérieuses. Il n’a jamais
éprouvé de douleur. Quand je le vis pour la première fois, la mère
me dit que « son corps » sortirait s’il se baissait et se forçait un
peu, et en effet, dans ces conditions., un corps arrondi, vasculaire,
très-rouge, d’apparence villeuse, saignant abondamment, apparut
en dehors de l’anus. Il n’était pas douloureux au toucher. Je trouvai
qu’il s’attachait sur l’intestin juste au-dessus du sphincter interne
par un pédicule de couleur pâle, ayant au moins deux pouces de
POLYPE DU RECTUM. 129
long. J’appliquai une ligature de soie et prescrivis une petite préparation
aromatique pour resserrer l’intestin. Au bout de trois
jours, la ligature tomba pendant une selle. Je fis prendre au petit
malade du fer et de l’huile de foie de morue. Après une quinzaine,
on me l’amena de nouveau, en me disant qu’un autre corps s’était
montré, et, en effet, lorsqu’il se força, une tumeur, presque
exactement semblable à la première, sortit de l’anus. Je la liai
aussi. Quand je le vis au bout d’une semaine, je fis une injection
pour voir s’il y avait encore quelque polype, mais je n’en trouvai
point. Je le renvoyai donc comme guéri.

Duncan J*** — âgé de 18 ans, vint à Saint-Marc en 1867. Sa santé
était généralement bonne. Depuis un an, il s’est aperçu que quelque
chose sort par l’anus lorsqu’il va au cabinet, et il a perdu
beaucoup de sang. La partie qui fait procidence rentre spontanément
quand il se redresse après avoir fini. Il a été soigné par un
grand nombre de médecins et de chirurgiens, et toujours pour des
hémorrhoïdes fluentes. Il éprouve une sensation d’ardeur, de déchirure
dans le rectum, mais la douleur n’est pas vive. Après un
lavement, un polype volumineux (du volume d’une noix) vasculaire,
à surface veloutée, se montra au bord de l’anus. Le pédicule
était un peu mince, et moins long que d’habitude. Je saisis
le polype avec une pince, pendant que l’interne faisait la ligature ;
celle-ci fut serrée si fort qu’elle coupa le pédicule d’un seul coup.
Je craignis une hémorrhagie et gardai le malade étendu dans le
cabinet de consultation pendant une couple d’heures, puis, voyant
qu’il n’y avait pas d’hémorrhagie, je le renvoyai chez lui. Au bout
d’une semaine, il revint et me dit qu’il était tout à fait bien.

Martha H***, âgée de 23 ans, mariée, sans enfants ; plusieurs
fausses couches ; admise à Saint-Marc en 1865. Elle avait une hémorrhoïde
périnéale et un polype fibreux situé sur la paroi dorsale
du rectum et du volume d’une noisette. Le polype avait un pédicule
court et gros ; il était inséré au-dessus du sphincter interne et
j’eus quelques difficultés pour faire la ligature. La malade quitte
l’hôpital entièrement guérie.

M. James B***, âgé de 37 ans, me fut envoyé par un médecin

qui le croyait atteint d’hémorrhoïdes. Après un lavement, il sortit

un polype, ressemblant beaucoup à ceux que portent les enfants,

mais il était plus consistant et moins vasculaire ; il avait environ
ALLINGHAM. 9130 MALADIES DU RECTUM
le volume d’une framboise. Je plaçai une ligature sur le pédicule
et enlevai la tumeur. Ce gentleman ne prit pas de repos, comme je
lui avais dit de le faire pendant quelques jours, et il eut un abcès
qui débuta une semaine après la chute de la ligature.

Ces cas de polype montrent clairement l’utilité de donner un
lavement avant de procéder à l’examen, car c’est seulement en
voyant le malade aussitôt après que l’intestin a fonctionné que
vous pouvez être certain de votre diagnostic.

Le seul traitement qui puisse être conseillé est l’ablation du
polype. Je ne crois pas qu’il soit sage de l’enlever avec le bistouri
ou de pratiquer l’arrachement, car une hémorrhagie artérielle
inquiétante peut en résulter. J’ai vu des polypes saigner
très-abondamment, et, comme ils s’insèrent à une certaine distance
de l’anus, il peut être difficile de placer une ligature sur le vaisseau
qui donne.

J’ai employé deux fois le clamp et le cautère et avec avantage,
mais c’est un procédé un peu effrayant : l’idée du fer rouge épouvante
le malade, bien qu’en réalité son application se fasse
sans douleur, comme pour la ligature ; cette dernière a l’avantage
de se trouver toujours sous la main ; mais le clamp que j’emploie
pour opérer les petites hémorrhoïdes en y joignant la torsion est,
je crois, le moyen le plus simple, et en même temps le plus sûr
d’enlever le polype. — Il n’y a pas danger d’hémorrhagie, pas de
douleur, et il n’est guère nécessaire de faire reposer le malade plus
d’un jour.

Si on a recours à la ligature, je crois qu’il est très-utile que le
malade se repose jusqu’à ce qu’elle tombe, et j’ordonne habituellement
une préparation faiblement astringente pour maintenir la
constipation pendant trois jours ; alors j’administre un laxatif, et
quand l’intestin se vide, la ligature tombe. Dans deux cas, où le
malade avait fait beaucoup d’exercice, j’ai vu des abcès en résulter,

CHAPITRE X
Ulcération du rectum.
Diagnostic. — Marche de l’affection. — Anatomie pathologique. — Ulcération
syphilitique. — Ulcération scrofuleuse. — Traitement. — Observations. — Cas
d’ulcération syphilitique. — Opération de M. Luke dans les rétrécissements
compliqués de fistule. — De la colotomie dans le cas d’ulcération. — Tentative
ayant pour but d’amener l’oblitération de l’orifice lombaire.
Après avoir étudié la fissure ou petit ulcère douloureux, je
vais maintenant décrire une affection beaucoup plus sérieuse
et moins curable, l’ulcération s’étendant au-dessus du sphincter
interne, et même fréquemment située tout entière au-dessus
de ce sphincter. Cette affection n’est pas rare ; elle est la
source d’horribles tortures pour le malade, et, si on la néglige,
elle aboutit à un état que les moyens ordinaires ne peuvent guérir.
Au début de la maladie, un traitement attentif, rationnel et prolongé
réussit souvent, et le malade revient à la santé ; je me demande
si je puis dire la même chose des cas graves et déjà anciens.
Comme les manifestations du début sont très-justiciables du traitement,
il est de la plus haute importance que la maladie soit
reconnue aussitôt. Malheureusement, il en est rarement ainsi ; les
symptômes sont obscurs et trompeurs, la souffrance n’est tout
d’abord que peu marquée, et par suite le malade se trompe et
trompe son médecin, en faisant peu d’attention au mal qu’il porte.

Dans la plupart des cas, le premier symptôme est, le matin, de
la diarrhée ; celle-ci a un caractère particulier, et, à mon sens,
absolument pathognomonique. Le malade vous dira qu’au moment
où il sort du lit, il éprouve un très-pressant besoin d’aller à la selle ;
il y va, mais le résultat n’est pas suffisant. Cette selle se compose
généralement de gaz, de matières molles et d’un écoulement ressemblant
à du « marc de café » par sa couleur et sa consistance :
132 MALADIES DU RECTUM.
quelquefois l’écoulement est comme « du blanc d’oeuf » ou du
« frai de poisson » ; plus rarement c’est du pus. Le malade a le
plus souvent du ténesme et ne se sent pas soulagé ; il éprouve
une sorte de sensation de brûlure et de gêne, mais pas de douleur
véritable ; avant d’être habillé, il lui faut encore aller au cabinet ;
cette fois il rend plus de matières ; celles-ci se présentent souvent
sous forme de boulettes et sont quelquefois recouvertes de sang. Il
peut aussi arriver qu’après le déjeuner, composé de thé ou de café
chaud, l’intestin fonctionne de nouveau ; après cela le malade se
trouve tout à fait bien et vaque à ses affaires le reste du jour ; il n’est
guère alors averti que de temps en temps, par une sensation désagréable,
qu’il a des démêlés avec son intestin. Quelquefois, mais non
pas d’une manière constante, la diarrhée du matin s’accompagne
de tranchées douloureuses dans la partie inférieure de l’abdomen
et d’un notable tympanisme. Quand un médecin est consulté, il
croit, en toute probabilité et avec des apparences de raison, avoir
affaire à une diarrhée du type dysentérique, et prescrit quelque mixture
stomachique et opiacée, qui procure un soulagement momentané.
Quand cet état a duré quelques mois, plus ou moins suivant
le siège de l’ulcération et la rapidité de ses progrès, le malade
commence à éprouver une sensation de brûlure plus marquée
après chaque évacuation ; il y a plus d’efforts, et l’abondance de
l’écoulement intestinal augmente ; il y a moins de cette matière
gélatineuse, analogue au frai, mais plus de pus — plus de la matière
rappelant le marc de café, et plus de sang. La douleur n’est
pas très-aiguë mais très-agaçante ; elle a les caractères d’un mal de
dents sourd, elle est provoquée par la station ou la marche prolongée.
A cette période du mal, la diarrhée se montre le soir aussi
bien que le matin, et la santé du malade commence à faiblir, d’une
manière peu sensible, à la vérité, mais il est dyspeptique, perd
l’appétit, et éprouve dans le rectum, pendant la nuit, une douleur
qui l’empêche de reposer ; il a encore des douleurs fugaces et inexplicables
en apparence dans le dos, les hanches, les jambes et
quelquefois dans la verge. Il y a un autre symptôme qui apparaît
à la dernière période et qui indique l’existence d’un rétrécissement
de l’intestin, ce sont des alternatives de diarrhée et de constipation
et, pendant que la diarrhée dure, le malade rend une très-grande
quantité de matières. Ces crises s’accompagnent de tranchées très-
ULCÉRATION DU RECTUM. 133
douloureuses, d’un affaissement marqué qui va assez fréquemment
jusqu’à un véritable état de maladie.

A mesure que l’ulcération gagne, il se produit comme un travail
de cicatrisation ; il aboutit à l’infiltration et à l’épaississement des
tissus soit muqueux soit musculaire, et amène par suite une diminution
du calibre de l’intestin, d’où résulte un rétrécissement
plus ou moins marqué. En même temps le rectum perd graduellement
son pouvoir contractile et demeure presque complètement
paralysé, si bien que la : partie inférieure de l’intestin se
change en un tube inerte, à travers lequel les matières coulent,
si elles sont liquides ; si elles sont solides, elles demeurent à la
même place jusqu’à ce que des matières nouvelles, s’accumulant
au-dessus, les en fassent descendre. Invariablement aussi les sphincters
ont perdu leur tonicité. Quand il y a de la diarrhée, le malade
n’a que peu ou pas d’action sur ses selles. D’ordinaire, à ce
moment, des abcès se sont formés ou sont en voie de formation,
et, en s’ouvrant, ils demeurent fistuleux. J’ai vu des individus qui
n’avaient pas moins de huit orifices externes, quelques-uns situés
à trois pouces ou plus de l’anus.

L’examen direct, dans ces cas d’ulcération du rectum, donne des
résultats variables suivant la période à laquelle la maladie peut
être arrivée. Au début, vous trouvez souvent une ulcération située
sur la paroi dorsale, à un pouce et demi de l’anus, de forme ovale
ayant quelquefois un pouce de long sur un demi-pouce de large,
limitée par des bords saillants et souvent indurés ; le contact d’un
corps étranger réveille une vive douleur et l’ulcération saigne facilement.
Avec un spéculum, vous pouvez voir nettement l’ulcération
avec ses bords bien dessinés, son fond grisâtre ou très-rouge
et enflammé, pendant que la membrane muqueuse avoisinante
demeure saine dans beaucoup de cas ; aux environs de l’ulcération
se rencontrent souvent des nodosités qui sont formées par
les glandes du rectum hypertrophiées. Plus tard, avec les progrès
de la maladie, vous observerez une ulcération profonde, avec
épaississement marqué de la muqueuse qui est hérissée de nodosités ;
souvent aussi la surface de l’intestin est rugueuse au toucher
sur une étendue considérable, comme si la membrane muqueuse
avait été enlevée. A ce moment aussi vous trouvez, en général,
en dehors de l’anus, des excroissances de peau tuméfiées et dou-
134 MALADIES DU RECTUM.
loureuses, luisantes, et baignées par les produits d’un écoulement
ichoreux ; ces excroissances sont ordinairement mamelonnées et
se rencontrent aussi dans les affections malignes. Cet aspect extérieur
est si caractéristique qu’un seul coup d’oeil permet d’affirmer
l’existence d’un cancer ou d’une ulcération grave ; les excroissances
résultent de l’ulcération qui s’étend dans l’intestin et de
l’irritation entretenue par un écoulement presque constant. L’ulcération
peut se limiter à une partie de la circonférence de l’intestin,
ou elle peut s’étendre tout autour du rectum et à quelque
distance, mais pas en général à plus de quatre pouces de hauteur.
Probablement aussi elle aura gagné en bas vers l’anus, et alors la
douleur ne manque pas d’être très-vive, parce que les parties sont
plus sensibles et exposées davantage aux actions et violences extérieures.
Quand les choses en sont arrivées à cet état, vous pouvez
trouver un rétrécissement ou des fistules, comme j’en ai déjà
fait la remarque ; quelquefois il existe une perforation de la
vessie, du vagin ou de la cavité péritonéale. L’état du malade est
alors fort triste ; son aspect rappelle celui que présentent habituellement
les individus porteurs d’une affection cancéreuse, et
la colotomie lombaire offre seule quelques chances de prolonger
ses jours. Vous pouvez soulager ces malades, mais sans obtenir
rien de plus qu’une amélioration passagère. J’ai vu l’ulcération
détruire complètement les deux sphincters si bien que l’anus
n’était plus qu’un trou profond, à bords irréguliers. En voici un
cas que j’ai observé dans mon service de l’hôpital Saint-Marc.

Mathilde G. entre dans mon service en janvier 1871. Elle est mariée
et âgée de 28 ans. Il y a cinq ans, je l’ai soignée pour un rétrécissement
avec ulcération. Elle sortit en assez bon état et continua
à se bien porter pendant quelque temps ; mais depuis dix-huit
mois elle souffre beaucoup ; elle a constamment des douleurs et
des pertes venant de l’intestin : elle a tantôt de la constipation,
tantôt de la diarrhée. Il y a une incontinence absolue des matières
fécales. Tout effort augmente la souffrance ; la malade est
jaune et offre un aspect cachectique ; elle n’est pas très-amaigrie ;
il n’y a pas de signe de syphilis ou de phthisie. L’examen direct fait
constater, à la place de l’anus, un trou large, profond, abords déchiquetés
 ; il est entouré par des plis de peau tuméfiés, sur deux desquels
se voient des orifices de fistules ; ce trou mesure environ
ULCÉRATION DU RECTUM. 135
deux pouces dans tous les sens et il n’existe plus de traces du
sphincter. En introduisant le doigt dans l’intestin, on trouve son
calibre entièrement effacé par le resserrement et l’épaississement
des tissus ; il n’existe qu’un très-petit orifice qui n’admet pas le
bout du doigt. Pendant qu’on lui donne le chloroforme, la malade
l’ait de tels efforts et pousse si violemment que la portion rétrécie
de l’intestin vient au dehors : l’ulcération et le rétrécissement
peuvent alors être examinés à loisir. Le passage qui persistait
dans la portion rétrécie admettait juste une sonde d’homme du
n° 10 (1).

Des années peuvent s’écouler avant que la maladie arrive au
triste état que je viens de décrire, mais il est un accident que nous
ne voyons que trop fréquemment à Saint-Marc.

Les malades atteints d’ulcération et de rétrécissement sont trèssujets
à des crises de péritonite subaiguë, s’accompagnant de douleurs
abdominales considérables et qui souvent offrent une certaine
gravité pendant un court espace de temps. Il y a généralement un
ou plusieurs points douloureux à la pression, de la tympanite, souvent
des vomissements, se montrant de préférence le matin quand
le malade se met pour la première fois debout ; en général la douleur
est réveillée par la station droite ou la marche ; ces crises se
terminent sûrement par de la diarrhée. Le traitement consiste en
un repos absolu au lit, un régime liquide et l’opium administré largement ;
les fomentations soulagent la douleur, mais je n’ai vu
aucun avantage résulter de la révulsion. J’ai trouvé que le càlomel
et l’opium, donnés pendant quelques jours, sont utiles dans certains
cas. Ces crises paraissent être absolument indépendantes de l’état
de l’ulcération et du degré de rétrécissement de l’intestin.

A l’autopsie, j’ai constaté dans ces cas un épanchement dans
la cavité péritonéale, des adhérences considérables, tant anciennes
que récentes, entre les intestins ; le péritoine est également
épaissi. Dans les ulcérations graves, vous trouvez qu’il s’est produit
une destruction étendue des tissus. J’ai vu l’ulcération comprendre
tout le rectum et l’S iliaque, le processus réparateur don(1) 
Cette malade quitta l’hôpital très-améliorée par le traitement, mais elle
revint me trouver au commencement de cette année aussi mal que jamais ; après
un séjour de huit semaines à l’hôpital, elle partit soulagée, mais sa santé générale
avait faibli : elle ne voulut pas consentir à la colotomie. (N. de l’aut.) 136 MALADIES DU RECTUM.
nant lieu, sur différents points, à un épaississement marqué et à
une notable diminution du calibre de l’intestin. Le tissu cellulaire
a disparu çà et là, de manière à former de larges ponts de
membrane muqueuse hypertrophiée et dépolie ; et il existe une ulcération
si profonde sur certains points qu’une perforation aurait
pu s’ensuivre sans les adhérences salutaires établies par la nature
avec les parties voisines. Dans d’autres cas, la tunique musculaire
est mise à nu, et j’ai vu plus d’un malade chez lequel il s’était
produit une nécrose du sacrum.

Il est souvent difficile d’assigner une cause à ces ulcérations ;
en effet, je crois qu’un grand nombre de cas se présentent chez
des individus qui ont joui d’une bonne santé jusqu’au moment
où l’ulcération a commencé ; assez souvent les malades peuvent
avoir été sujets à de la constipation, mais j’ai vu celle-ci plus marquée
chez des sujets qui ne présentaient à aucun moment d’ulcération.


Je ne doute pas qu’un grand nombre d’ulcérations ne soient d’origine
syphilitique. Elles peuvent appartenir à la syphilis secondaire
ou à la tertiaire, et d’autres lésions syphilitiques s’observeront en
même temps ; mais quelquefois l’ulcération de l’intestin, avec des
antécédents syphilitiques, est le seul symptôme existant. Quand
l’ulcération se montre comme accident secondaire, vous trouverez
d’ordinaire des condylomes autour de l’anus et la muqueuse du
rectum est seule affectée ; mais quand elle fait partie des manifestations
tertiaires, la maladie, d’après ce que j’ai des motifs de
croire, affecte primitivement le tissu cellulaire sous-muqueux : l’ulcération
est, par suite, d’un caractère plus fâcheux et très difficile
à traiter.

L’ulcération secondaire de la membrane muqueuse cède facilement
aux médicaments anti-syphilitiques, mais ce n’est pas le cas
dans l’affection tertiaire ; j’ai vu fréquemment les moyens les
mieux conçus ne pouvoir amener la guérison, et je rapporterai
quelques cas probants quand je viendrai à parler du traitement.

L’ulcération scrofuleuse du rectum n’est nullement une variété
rare. J’en ai vu bien des exemples fort nets, dans lesquels on rencontrait
des engorgements ganglionnaires et les cicatrices d’anciens
abcès au cou. Je ne puis dire que j’aie vu fréquemment l’association
de la phthisie tuberculeuse et d’ulcérations graves du rectum.
ULCÉRATION DU RECTUM. 137
J’ai observé des cas où une ulcération de mauvaise nature s’est
terminée par la phthisie, mais il m’a semblé que l’affection pulmonaire
coïncidait seulement avec l’affaiblissement général de la
constitution, et, dans la plupart des cas terminés par la mort, le
malade succombe à l’épuisement, sans qu’aucun symptôme pulmonaire
se soit manifesté.

La dysenterie est généralement considérée comme le précurseur
habituel de l’ulcération du rectum. Ce n’est pas ce que m’a appris
mon observation : j’ai été moi-même dans les pays chauds et j’ai
vu des dysenteries graves ; j’ai aussi traité des individus qui revenaient
des tropiques avec cette affection, mais je ne puis dire que
j’aie rencontré beaucoup de cas où il en soit résulté une ulcération
rectale, et même alors j’ai constaté que l’ulcération était légère,
superficielle et guérissait sans beaucoup de difficultés.

Arrivons maintenant au traitement : au début de cette affection,
quand il n’y a qu’une ulcération, sans grande modification des
tissus avoisinants, la guérison est à peu près certaine, si le malade
observe scrupuleusement certaines prescriptions. Pour le prouver
d’une manière générale, je rapporterai ce que je puis appeler
un cas type et les moyens thérapeutiques qui furent adoptés
pour amener la guérison.

William G., âgé de 35 ans, pilote, me fut envoyé de Gravesend
par M. James Armstrong. Ce malade disait souffrir d’hémorrhoïdes
Huantes et de diarrhée. C’était un homme blond, de haute taille et
qui paraissait bien portant ; sa profession l’exposait souvent au froid
et à l’humidité, et l’obligeait à demeurer debout plusieurs heures
de suite. Depuis plus d’un an, il avait été pris de diarrhée. Tous les
matins, à son lever, il devait aller à la selle deux ou trois fois, avant
de s’être habillé ; il faisait beaucoup d’efforts mais ne rendait pas
beaucoup de matières chaque fois ; celles-ci n’étaient presque jamais
moulées, mais rendues par petits morceaux ; quand l’intestin
fonctionnait, il fournissait un écoulement analogue à du blanc
d’oeuf ; quelquefois il y avait aussi du sang et du pus. Après les
selles, le malade éprouvait une douleur brûlante, pas très-vive,
mais très-agaçante ; il se trouvait à son aise le reste du jour, mais le
soir il était encore dérangé et avait quelques coliques d’estomac ; son
appétit était mauvais ; s’il demeurait debout quelque temps, il ressentait
une douleur dans les fesses et dans les reins. Il avait été
138 MALADIES DU RECTUM,
soigné dans deux hôpitaux de Londres et par plusieurs médecins
de Gravesend, mais il n’avait obtenu qu’un soulagement momentané
du traitement qui avait été suivi. Avant d’examiner ce malade,
j’étais certain qu’il avait une ulcération de l’intestin, et peut-être
un rétrécissement. En introduisant mon doigt, je trouvai une large
ulcération, située sur la paroi dorsale, au-dessus du sphincter
interne ; elle était douloureuse au toucher, les bords étaient élevés
et mous ; lorsque je retirai le doigt, il vint du sang et du pus.
L’examen avec le spéculum fit voir que l’ulcération était presque
circulaire et avait bien un pouce de diamètre ; elle n’était pas trèsprofonde
et le fond en était d’un rouge sombre et luisant. Il n’y
avait pas d’antécédents de syphilis, mais il y en avait de tuberculose
 ; son père était mort de ce qu’on crut être la phthisie, et quand
le malade avait vingt ans, il toussait et crachait du sang, mais
il fit quelques longs voyages sur mer et se rétablit. Il avait maigri
dans ces derniers temps et n’était que peu musclé ; il était obligé
d’apporter le plus grand soin à son régime, mais souvent à bord il
devait manger du boeuf et du porc salés, ce qui le rendait toujours
plus malade. -

Dans mon opinion, il n’y avait qu’une seule méthode de traiter
ce cas avec quelque chance de succès, et je résolus de la faire
accepter au malade. Je m’attachai à le bien pénétrer de l’utilité
de se soumettre entièrement à mes conseils, en lui démontrant
l’urgence du cas et la gravité de l’affection, s’il la négligeait. Je lui
exposai ensuite les motifs du plan que je voulais suivre, et je m’assurai
ainsi sa coopération active.

Je lui ordonnai une bonne dose d’huile de castor pour vider
l’intestin, et ensuite je le fis tenir au lit — couché sur un matelas
dur — et son régime se composa exclusivement de lait, de caillé et
de petit lait ; rien autre chose, à moins qu’il ne désirât de l’eau,
qu’il pouvait prendre. Chaque soir il dut s’injecter dans l’intestin,
au moyen d’une poire en caoutchouc, une demi-drachme de
liqueur sédative d’opium dans une once d’eau d’amidon froide. Il
ne prenait de médicament d’aucune sorte. Je le tins à ce régime
pendant trois semaines ; il prenait environ deux quarts et demi de
lait froid dans les vingt-quatre heures. L’efficacité du traitement
apparut en une semaine (après deux jours il n’avait plus de diarrhée) 
et quand je l’examinai à ce moment, je trouvai que l’ulcéra-
ULCÉRATION DU RECTUM. 139
ration n’avait plus que la moitié de ses dimensions primitives. A la
fin d’une quinzaine, elle était encore plus petite, et il se trouvait
tellement mieux qu’il me demandait de se lever, mais je consentis
seulement à ce qu’il se couchât sur son lit. A la fin de la quatrième
semaine de traitement, l’ulcération était à peine visible.
Je lui permis alors de s’habiller et de s’étendre sur un sofa et
j’ajoutai à sa diète lactée du thé de boeuf, de l’arrow-root, de la
soupe à la viande et du sagou. Son intestin fonctionnait environ
une fois tous les deux ou trois jours ; les matières étaient peu
abondantes, et jamais ni dures ni liquides. A la fin de la cinquième
semaine, je lui permis peu à peu de revenir à son régime
ordinaire en commençant par prendre très-peu de viande, des légumes
et pas d’excitants. Il s’était pesé le jour où il commença le
traitement et il se pesa de nouveau la première fois qu’il put sortir ;
il trouva qu’il avait perdu trois livres. A la fin de la sixième semaine,
il retourna à son travail ; l’ulcération était entièrement guérie,
son intestin fonctionnait naturellement. Il se sentit d’abord un peu
faible, mais en quelques jours il devint beaucoup plus fort qu’avant
de prendre le lit. Je lui ordonnai alors un peu d’huile de foie
de morue, trois fois par jour : ce fut le seul médicament qui lui
eût été prescrit pendant sa maladie. Je vis ce malade plusieurs fois
après son rétablissement, afin de suivre les résultats du traitement,
et j’ai eu de ses nouvelles dernièrement. L’ulcération n’est pas
revenue.

Cette question est si intéressante que je ne puis m’empêcher de
rapporter encore une ou deux observations choisies parmi les cas
nombreux que j’ai traités de cette manière.

M. A. R. vint me trouver dans les conditions suivantes. Un an
avant, il avait été opéré d’une fissure par vin chirurgien éminent de
Liverpool. Après l’opération, il se trouva beaucoup mieux, mais il
ne guérit pas complètement ; la plaie n’avait pas de tendance à la
cicatrisation, et au bout de trois mois, il partit pour les bains de mer,
espérant que le changement d’air lui ferait du bien, mais, au contraire,
il s’en trouva plus mal.

La douleur dont il souffrait précédemment reparut par degrés,
et son chirurgien lui dit que l’ancienne plaie était cicatrisée, mais
qu’il s’était produit une ulcération plus haut dans l’intestin. Le
malade prit différents avis, mais ne put obtenir qu’un soulagement
140 MALADIES DU RECTUM.
passager. L’injection d’opiacés dans l’intestin calme la douleur,
mais il n’est jamais absolument à son aise et souffre beaucoup
après les selles, qui s’accompagnent de ténesme. Quelquefois la
douleur continue tout le jour. Son repos, la nuit, est souvent
troublé, il est obligé de prendre de la morphine pour dormir ; il
en prend, cependant, le plus rarement possible, car il se trouve
ensuite plus fatigué, et cela le constipe. Il éprouve des douleurs
erratiques dans le dos, les hanches, les jarrets, et une sensation
de pesanteur au périnée. Il urine très-fréquemment, et a quelquefois
de la difficulté pour satisfaire ce besoin. Une peut marcher
beaucoup, monter à cheval, rester longtemps assis sans augmenter
ses souffrances. Ce gentleman est âgé de quarante-sept ans. Il ne
paraît pas maladif, mais est un peu affaibli. Il n’y a pas d’antécédents
de syphilis ou de phthisie. En l’examinant, je vis la cicatrice
de l’incision qui avait été faite pour guérir la fissure. Au-dessus
d’elle, l’intestin était ulcéré, mais pas profondément, sur plus de la
moitié de sa circonférence, et à un pouce environ de l’anus il y
avait un rétrécissement marqué, mais pas très-étroit. Je pouvais
passer mon doigt dedans, en forçant un peu ; l’intestin, au-dessus
de ce point, était, comme cela arrive d’ordinaire, entièrement sain.
Je désirais beaucoup, dans ce cas, diviser les sphincters musculaires,
et ensuite mettre le malade au régime lacté, et au repos
absolu ; mais il se refusa complétement à accepter la partie opératoire
de ce traitement, et je ne pus obtenir son consentement. Je
n’entrepris donc ce cas qu’avec beaucoup de répugnance. Je vidai
l’intestin complétement et ensuite je fis commencer le régime du
lait, du caillé et du petit lait. Je passai une bougie trois fois par
semaine, et badigeonnai l’ulcération avec le Uniment rouilleux (1) ,
que je trouve souvent très-utile. Pendant les quelques premiers
soirs, il prit quinze grains (0gr,90 cent.) d’hydrate de chloral, mais
il put bientôt s’en passer. Au bout d’une quinzaine, le rétrécissement
était largement dilaté, et l’ulcération était cicatrisée sur une
grande étendue ; l’intestin fonctionnait sans douleur ni effort, elle
malade se trouvait mieux qu’il ne l’avait été depuis plusieurs mois.
Je lui permis alors de s’étendre sur un sofa, mais non pas de marcher
ou de changer son régime. Je passai la bougie deux fois par semaine,
et il fit usage d’une pommade au calomel et à l’opium.
(1) C’est l’onguent égyptiac de la pharmacopée française.
ULCÉRATION DU RECTUM. 141
Six semaines après le début du traitement, il pouvait s’en aller,
l’ulcération était entièrement cicatrisée, et il se sentait fort bien,
quoique un peu faible ; pendant le régime lacté, il gagna quatre
livres en poids. Je lui dis de continuer à passer une bougie volumineuse
une fois par quinzaine, de veiller à son régime et d’éviter
les fatigues excessives de toute nature. Il n’y avait pas lieu de lui
recommander de tenir l’intestin libre, car il n’éprouvait à cet
égard aucune difficulté. Bien que ce malade allât bien, je ne le
considère pas comme guéri. Ces cas de rétrécissement avec ulcération
sont très-sujets aux récidives, et je ne doute pas que, s’il se négligeai
nerevien ne dans un état pire encore.

Emma W., âgée de 27 ans, mariée avec enfants, me fut envoyée
à l’hôpital Saint-Marc par le docteur Simpson, de Old Kent Road,
le 28 novembre 1870. Depuis quelques années, elle avait un dérangement
intestinal et éprouvait beaucoup de douleur et de difficulté
pour aller à la selle ; elle avait des pertes abondantes de sang et de
pus. C’était une femme très-blonde, avec des cicatrices scrofuleuses
au cou ; il n’y avait pas d’antécédents syphilitiques. En l’examinant,
je vis en dehors de l’anus plusieurs hémorrhoïdes externes
dures, gonflées et aussi l’orifice d’une fistule. Un rétrécissement trèsserré
existait à la hauteur d’environ un pouce et demi dans l’intestin ;
le trajet fistuleux s’ouvrait au-dessous du rétrécissement et
plus près de l’anus. Le rétrécissement de l’intestin était linéaire
et très-marqué ; aussi donnai-je à la malade du chloroforme ; je
fis pénétrer peu à peu mon doigt dans la portion rétrécie et l’incisai
très-légèrement en cinq ou six endroits de la circonférence
de l’intestin. Je la dilatai ensuite un peu plus avec le doigt.
La malade fut ensuite mise au régime du lait et des oeufs : elle
était tellement faible que je fus obligé de lui permettre un peu
d’eau-de-vie, car elle avait, dans les derniers temps, eu recours aux
stimulants, à cause de son manque d’appétit. Chaque soir, elle
prenait un lavement de liqueur sédative d’opium dans de l’eau d’amidon,
et tous les deux jours une bougie était introduite avec
douceur. Au bout d’une semaine, je dilatai le rétrécissement ; elle
rendait presque chaque jour une grande quantité de matières
fécales, comme si son côlon en était rempli ; cela retarda sensiblement
les progrès de la guérison, mais à la fin elle parut dégagée, et,
au bout de trois semaines, l’ulcération allait mieux et le rétrécisse-
142 MALADIES DU RECTUM.
ment ne pouvait se sentir. Après cinq semaines, l’ulcération était
presque guérie : j’incisai la fistule ; la malade alla ensuite fort bien,
d’autant mieux qu’elle commençait à se dégoûter du régime lacté
et que je cédai à ses instances et lui accordai une nourriture plus
substantielle. "Elle quitta l’hôpital, car elle faisait faute chez elle,
presque entièrement guérie. Elle est venue dernièrement me voir
comme malade du dehors, et j’ai trouvé que l’ulcération demeure
cicatrisée, mais le rétrécissement, par suite de l’abandon des bougies,
est revenu à un faible degré.

Je ne rapporterai plus qu’une observation.

M. E., gentleman de 27 ans, me demanda mes soins, il y a
environ cinq ans, pour une fissure d’origine syphilitique : elle était
très-rebelle et ne cédait pas au traitement général. Avant de venir
me trouver, il avait été traité par un chirurgien très-compétent,
qui avait épuisé tous les remèdes susceptibles d’améliorer son état,
de sorte que je proposai aussitôt la division du sphincter, que je
pratiquai, et le malade guérit promptement. Après être demeuré
guéri pendant environ quatre ans, il se fatigua violemment en
faisant du vélocipède, et bientôt après il commença à souffrir pendant
la défécation ; il me consulta de nouveau. En l’examinant, je
trouvai qu’il avait une ulcération de l’intestin à un pouce au-dessus
de l’anus, sur le côté opposé à l’ancienne fissure. Il n’avait pas, à ce
moment, d’accidents syphilitiques, mais, me rappelant ses antécédents,
je le soumis à un traitement anti-syphilitique, en même
temps que j’employai des moyens locaux : cependant il n’allait pas
mieux. Je lui conseillai alors de garder le lit et de commencer le
régime lacté ; en une quinzaine la plaie était entièrement cicatrisée.
Il reprit alors, malgré mes conseils, sa nourriture ordinaire
et retourna à ses affaires, et, au bout d’un mois, il revint me voir
avec son ulcération aussi étendue que jamais ; bien averti cette fois,
il se mit de lui-même au repos et à la diète lactée, et la plaie guérit,
mais cette fois plus lentement ; elle demeurait blafarde et eut besoin,
pour bourgeonner, d’être plusieurs fois stimulée avec le sulfate
de cuivre ; cependant, en six semaines il se rétablit pour la seconde
fois, et mettant à profit son ancienne imprudence, il se soigna. S’il
continue à le faire, suivant toutes probabilités, il se maintiendra
dans cet état de santé.

Je pourrais rapporter d’autres observations prises à l’hôpital, dans
ULCÉRATION DU RECTUM. 143
lesquelles le repos et la diète lactée ont réussi admirablement,
mais ces malades restent rarement en traitement pendant une durée
assez longue pour obtenir une guérison durable ; dès qu’ils vont
mieux, ils retournent travailler ou soigner leurs familles : aussi aije
été plusieurs fois fort désappointé de voir, dans un cas qui donnait
les plus belles espérances, une récidive avoir lieu quand le malade
était sorti de l’hôpital.

L’ulcération provoque assez fréquemment une telle irritabilité
de l’intestin que, ni les lavements, ni les suppositoires, ni les
pommades ne peuvent y être retenus ; aussitôt que quelque chose
est introduit dans le rectum, il se produit des efforts d’expulsion,
sur lesquels le malade ne peut rien, et qui persistent jusqu’à ce que
l’intestin se soit débarrassé. Cet état fatigue beaucoup le malade et
déconcerte le chirurgien — mais j’ai observé que le bismuth et la
poudre de charbon, pris à l’intérieur pendant quelques jours, viennent
à bout de cette irritabilité excessive et le rectum supporte ensuite
beaucoup mieux l’application des moyens locaux. Entre tous
ces moyens, les suppositoires au sous-acétate de plomb, à la belladone
et à l’opium peuvent rendre de très-grands services ; comme
pommade j’emploie le sous-nitrate de bismuth et l’opium en poudre
incorporés dans de la pommade de fleurs de sureau : cette préparation
paraît être très-sédative et calme la douleur d’une manière
remarquable.

Les ulcérations légères et récentes de l’intestin peuvent quelquefois
être traitées avec succès par le repos absolu et l’usage de lavements
ou de suppositoires astringents et opiacés. Je crois que les
suppositoires sont souvent très-utiles : j’en emploie de préparés
avec le beurre de cacao et l’axonge ou l’onguent de blanc de baleine
auquel l’on incorpore de l’opium, d’e la morphine ou de la
belladone et les astringents suivants : Tannin, sulfate de zinc, oxyde
de zinc, tartrate de fer, bisulfate de fer, calomel, plomb, etc. Le
malade peut aisément les introduire au moyen d’un petit instrument
en os analogue au pétard dont s’amusent les enfants. J’emploie
toujours aussi ces petits tubes pour introduire les pommades.
MM. Maw et fils, d’Aldersgate-street, les vendent. En général, je
n’ai pas trouvé que les injections astringentes fussent aussi utiles,
mais quelquefois elles conviennent merveilleusement.
Mon ami M. William Chapton m’envoya récemment un gentle-
144 MALADIES DU RECTUM.
man, qui était atteint d’une ulcération très-vasculaire de la paroi dorsale
du rectum à une hauteur d’un pouce et demi. Nous le vîmes
ensemble et aperçûmes très-nettement la plaie ; le malade accusait
des pertes sanguines et une sensation sourde de brûlure ; l’affection
était évidemment de date récente. Il employa, sur nos conseils, le
lavement au sulfate de zinc et à la teinture d’opium et se reposa le
plus possible ; l’ulcération fut entièrement cicatricée dans un
temps remarquablement court. J’ai très-souvent échoué en employant
précisément la même solution, et je pense que ce cas guérit
parce qu’il fut traité tout à fait au début. Aujourd’hui je ne garde
pas longtemps un malade sans employer le repos absolu et la diète
lactée. J’essaie toujours de persuader, à mon malade de garder la
chambre aussitôt : je lui épargne ainsi, dans la suite, une grande
perte de temps et beaucoup de souffrances.

J’ai dit que les ulcérations syphilitiques, lorsqu’elles appartiennent
à la période tertiaire, sont extrêmement difficiles à guérir : je
n’ai pas retiré beaucoup d’avantages des doses élevées d’iodure de
potassium ou de bichlorure de mercure. Je crois que l’iodure de
potassium et la salsepareille, longtemps continués, finissent par
faire du bien. Je conseille toujours l’extrait liquide préparé d’après
la formule du squire (1). Je suis obligé d’avouer que ces cas ne se
terminent généralement pas bien. Le traitement le plus soigneusement
observé et le mieux conçu échouera plus souvent qu’il ne
réussira par suite de la production d’abcès nouveaux et du retour de
l’ulcération : je rapporterai quelques cas à l’appui de ce fait spécial.

Marie A.,, âgée de 25 ans, ouvrière ; pas d’enfants vivants ; entrée
à l’hôpital Saint-Marc, le 17 avril 1865. Il y a deux ans, elle fut
atteinte d’ulcération syphilitique de l’intestin et eut une éruption
(1) Voici la formule à laquelle il est fait allusion :Salsepareille 500 grammes.Racine de réglisse
Racine de sassafrasâà 65 —Mezereon coupe par tranches 25 —Alcool à 100° 600faites macérer pendant quatorze jours, puis filtrez. Évaporez le liquide au bain-marie
jusqu’à 400 gr. ; ajoutez-y, pendant qu’il est encore chaud, 400 gr. de sucre et
enlevez le tout du bain dès que le sucre est dissous (Pocket formulary, by H. Beasley,
9e édition, Londres, 1872, p. 151).Cette formule se rapproche un peu de celle de l’essence concentrée de salsepareille.ULCERATION DU RECTUM. 143
généralisée ; elle était alors dans cet hôpital et faisait partie du service
de mon collègue M. Gowlland. Elle sortit très-améliorée, sinon
tout à fait guérie. Mais, étant retombée malade, elle obtint son
admission à Saint-Barthélémy, où, dit-elle, on lui fit une opération
sur l’intestin ; elle sortit au bout de neuf semaines, allant mieux,
mais point encore rétablie ; depuis cette époque, elle a vu sa santé
s’affaiblir graduellement et souffre beaucoup du rectum. En l’examinant,
je trouvai une ulcération syphilitique et un rétrécissement
de l’intestin ; ces lésions remontaient si haut que le doigt ne pouvait
arriver sur les tissus sains ; il y avait aussi deux fistules complètes
s’ouvrant toutes deux près de l’anus par un orifice commun :
aucune d’elles ne remontait au-dessus du rétrécissement. La malade
avait une éruption de rupia, des douleurs périostiques nocturnes, et
était arrivée à un état très-cachectique. Elle demeura dans mon service
pendant quelque temps et prit une bonne nourriture, des doses
élevées d’iodure de potassium et de quinquina, du vin, etc. ; le
rétrécissement fut dilaté, ce qui la soulagea momentanément, mais
elle ne sortit guère mieux u'elle était venue. J’ai appris par son
mari qu’elle mourut trois mois environ après être rentrée chez
elle.

Madame H…, femme très-respectable, âgée de 35 ans et veuve,
qui s’était trouvée antérieurement dans une bonne position de forlune,
devint ma malade à Saint-Marc. Elle avait une syphilis tertiaire
très-accentuée (gommes, ulcération de la voûte palatine avec
nécrose des os, ulcération et rétrécissement du rectum)  ; ces accidents
existaient depuis plusieurs années. Elle avait très-fréquemment
de la diarrhée, rendait une matière analogue au marc de café
et n’avait que peu d’action sur ses selles. Cette malade vint dans
mon service pendant des années, pour en sortir tantôt mieux,
tantôt plus mal, mais sans jamais demeurer longtemps hors de
l’hôpital. A la fin je la perdis de vue et elle alla en province. J’essayai
tous les moyens que je pus imaginer, mais sans aucun profit,
et je ne doute pas que sa maladie ne l’ait emportée.

M. N… me fut envoyé de New-York par un médecin américain,
qui avait suivi ma clinique à Saint-Marc. J’ai le regret de confesser
que j’ai entièrement oublié le nom de ce confrère. M. N…
est malade depuis des années ; il m’avoue avoir mené une vie trèsagitée.
Il prit la syphilis et fut traité par le docteur Bumstead ; il
ALLINGHAM. 10
146 MALADIES DU RECTUM.
suivit un traitement mercuriel, les accidents secondaires apparurent
et maintenant il a la syphilis tertiaire. Il existe des exostoses
apparentes sur les tibias et les clavicules, des douleurs dans les articulations
et dans la tête, revenant plusieurs fois pendant la nuit ;
il a aussi des pustules de rupia. C’est un homme très-grand, d’apparence
délicate, et il fume presque constamment. L’objet de sa venue
était de savoir si je pouvais faire quelque chose pour son rectum.
Il est généralement obligé d’aller à la selle plusieurs fois dans la matinée
avant d’être soulagé, et il éprouve de vives douleurs ; il a des
pertes abondantes, à tel point qu’il lui faut porter toujours Une serviette,
et il peut à peine retenir ses matières, particulièrement quand
il se livre à quelque exercice. L’examen direct permet de constater,
à l’extérieur de l’anus, quelques replis de peau tuméfiés, et, en se
forçant, le malade fit sortir trois hémorrhoïdes internes. Le doigt
introduit dans l’intestin rencontrait une ulcération qui en occupait
presque toute la circonférence ; au-dessus du sphincter interne, il
y avait quelques noyaux d’induration, et plus haut existait un rétrécissement
tellement serré qu’il ne pouvait être franchi. Ce gentleman
reçut mes soins pendant six mois environ, et retourna en Amérique
très-soulagé, sans être guéri. Ce n’était pas un malade facile à
mener ; il ne pouvait se résigner à essayer le régime lacté pendant
longtemps, et, dès qu’il allait un peu mieux, il faisait trop d’exercice,
fumait trop et buvait beaucoup, enlevant ainsi au traitement
des chances sérieuses. Je dilatai avec soin et complètement la portion
rétrécie ; il prit des doses élevées (60 grains — 3 gr. 60 cent. —
d’iodure de potassium dans de la salsepareille, trois fois par jour) ,
et les symptômes de syphilis disparurent complètement. Quand il
me quitta, il y avait encore une ulcération, mais il ne souffrait que
très-peu, il avait appris à se passer une bougie lui-même, et je crois
que, s’il se soigne, il peut aller fort bien pendant un certain temps:
c’est la tout ce que je puis dire.

C’est dans le cas de fistule avec rétrécissement, quand la fistule
s’ouvre au-dessus de la portion rétrécie, que le procédé de M. Luke,
consistant à sectionner les tissus indurés au moyen d’une ficelle
forte et d’un serre-noeud, est applicable. J’ai déjà décrit ce mode
d’opération. J’ai seulement besoin de mentionner ici que la peau
saine ne doit pas être comprise dans la ligature, sous peine de provoquer
une vive douleur. Souvent la fistule est tellement profonde
ULCÉRATION DU RECTUM. 147
et les tissus à diviser sont si résistants qu’il serait hasardeux d’employer
le bistouri. Malheureusement, en général, les orifices internes
de ces fistules sont situés non pas au-dessus du rétrécissement,
mais au-dessous. Un soulagement marqué, mais momentané, peut
résulter de l’incision de ces trajets, pratiquée assez largement pour
diviser le rétrécissement, mais je ne puis dire que j’aie vu ces avantages
persister. J’ai souvent été remarquablement satisfait du résultat
obtenu ; un mois après l’opération, le malade quittait l’hôpital
en rendant des selles bien moulées et jouissant d’un bien-être
marqué ; mais au bout de six mois, j’étais vivement désappointé
de trouver le rétrécissement plus serré que jamais ; la tendance au
resserrement est si grande qu’elle rend inutiles tous nos efforts
pour maintenir le canal dilaté, et très-souvent de nombreux abcès
se forment et d’autres fistules apparaissent à la suite. Bien des cas
de cette espèce ont été donnés comme « complétement guéris ; »
une pratique étendue m’a convaincu que l’amélioration était éphémère.


J’ai à peine besoin de dire qu’après l’opération que je viens
d’indiquer, et dans laquelle le rétrécissement et le sphincter sont
divisés, de quelque manière que cette division s’opère, le malade
aura de l’incontinence des matières fécales. En général, cela n’a
pas d’importance, car l’incontinence existe plus ou moins avant
votre intervention ; mais si le sphincter agit encore, il vous vaut
mieux dire à votre malade que l’action de l’intestin peut ensuite
échapper à sa volonté, ou, il vous reprochera certainement d’être
arrivé à un tel résultat. Dans les cas très-avancés d’ulcération avec
rétrécissement, alors qu’il y a plusieurs fistules et que tout le rectum
est pris, comme cela arrive fréquemment, la colotomie lombaire
offre seule au malade quelque chance de salut. L’expérience
m’amène à conclure que ce sont vraiment les cas pour lesquels la
colotomie doit être recommandée. J’ai maintenant en vue trois malades
qui ont été opérés il y a des années ; je vis dernièrement une
femme sur laquelle je pratiquai la colotomie en 1867 et elle continue
à se porter parfaitement bien. Quatre de mes faits sont publiés
dans le bulletin de l’hôpital Saint-Thomas pour l’année 1870 ; je
les rapporterai en entier.

W. W. S… âgé de 33 ans, horloger, homme mince, petit,
d’apparence efféminée, est atteint d’une affection du rectum depuis
148 MALADIES DU RECTUM.
plus de sept ans. Au début il avait une fissure à laquelle succéda
une petite fistule. Il était alors dans le service de mon ami le
Dr Gowland et fut opéré à Saint-Marc ; mais le résultat ne fut pas
favorable : il s’ensuivit une ulcération et après un laps de temps
considérable on s’aperçut qu’il s’était produit un rétrécissement du
rectum. A cette période de l’affection, la santé générale du malade
était si mauvaise qu’il était incapable de travailler et sujet à des faiblesses
par suite de son extrême épuisement. C’était vers l’été de
1864. Il se mit alors entre les mains de mon ami et collègue
M. T. Carr Jackson, qui, avec un traitement général tonique, fut
assez heureux pour améliorer sa position. L’affection du rectum
cependant demeurait toujours la même et M. Jackson m’adressa
gracieusement le malade. Je trouvai qu’il avait un rétrécissement
très-étroit, commençant à un pouce et demi de hauteur dans l’intestin ;
une petite bougie rectale du numéro 3 pouvait y être introduite
avec quelque difficulté, et le malade avait pour habitude de
s’en passer une de temps en temps, ce qui lui procurait un soulagement
momentané.

Outre le rétrécissement, il existait une ulcération très-vaste,
mais superficielle, comprenant presque toute la circonférence de
l’intestin ; il y avait aussi deux trajets fistuleux s’ouvrant d’une part
à la marge de l’anus, remontant le long du rectum et communiquant
avec lui au-dessus du point rétréci. Dans cet état de choses,
je dilatai avec soin le rétrécissement, et, lorsque ce fut fait, j’incisai
les trajets fistuleux en divisant largement le point rétréci : j’espérais,
en agissant ainsi, que la fistule cicatriserait et que le rétrécissement
serait grandement amélioré, sinon absolument guéri. En effet,
longtemps après l’opération, il se trouva infiniment mieux, prit de
la force et de l’embonpoint, et je m’applaudissais du résultat ; mais
sans cause appréciable, il se forma de nouveaux abcès que je fus
obligé d’ouvrir et qui malgré tout formèrent des clapiers en différentes
directions, si bien que les fesses étaient comme criblées de
trajets fistuleux. Je puis dire que tout ce travail mit deux années à
se produire. Le rétrécissement, malgré tous nos efforts, se resserra
peu à peu au point de ne plus admettre une bougie ; le malade était
constamment obligé de se forcer et il rendait, avec beaucoup de
douleur, une petite quantité de matières. Il était absolument incapable
de continuer ses occupations et il était évident qu’il ne pour-
ULCÉRATION DU RECTUM. 149
rait longtemps supporter les souffrances et les pertes continuelles
qu’entraînaient tous ces abcès et ces fistules. Dans ces conditions
(avec l’assentiment de M. Carr Jackson qui m’assista dans l’opération) 
je pratiquai la colotomie. Je dois remarquer que je ne pus
arrivera injecter du liquide dans l’intestin pour le distendre avant
l’opération.

Les difficultés s’augmentaient dans ce cas par suite de la conformation
du sujet ; comme il était petit et qu’il avait les os ilium
très-développés, l’espace compris entre la crête et la dernière côte
était étroit, si bien que les lèvres de la plaie ne pouvaient être écartées
que difficilement. Il fut nécessaire, quand le côlon eut été découvert,
de diviser le fascia lombaire en haut et en bas afin d’amener
l’intestin à la surface de la plaie. Au moment que j’ouvris le côlon,
il n’y eut pas d’écoulement de matières. Le lendemain l’intestin
s’était vidé largement et il était passé beaucoup de matières solides.
Le quatrième jour, la plaie paraissait réunie sur une grande étendue
 ; mais au cinquième, le malade éprouva de vives douleurs, il
eut beaucoup de troubles généraux et de frissons ; le sixième jour,
persuadé qu’il y avait une rétention des matières, j’enlevai toutes les
sutures et détruisis les adhérences de la peau qui étaient résistantes ; il
s’écoula alors au moins une once de pus fétide et de sang ; le fond
de la plaie était blafard, bien que la peau se fût réunie par première
intention ; le malade fut aussitôt soulagé et alla bien jusqu’au neuvième
jour, époque à laquelle il eut quelques évacuations considérables
par la plaie ; je me demandai où toutes ces matières pouvaient
s’être accumulées, car elles remplissaient quatre vases de
nuit. Ces évacuations abondantes le fatiguèrent beaucoup pendant
quelques jours, mais il se remit sous l’influence des stimulants et d’un
régime tonique. Le vingt-cinquième jour, il eut deux frissons et se
sentit très-mal, la fièvre le prit, les troubles généraux furent marqués.
Deux jours après, je trouvai du sphacèle à la partie la plus
profonde de la plaie, et, avec une paire de pinces à pansement, j’attirai
un lambeau de tissu mortifié qui mesurait cinq pouces de long
sur deux pouces de large.

En l’examinant, je trouvai que c’était une portion de l’intestin,
probablement l’S iliaque ; les fibres musculaires se voyaient distinctement
quand on l’eut lavé et le microscope confirma l’opinion que
j’avais eue au premier abord.
150 MALADIES DU RECTUM.
Je ferai remarquer, en passant, la singulière prédisposition que
montra ce sujet pendant sa maladie, à la mortification du tissu cellulaire ;
toutes ses misères paraissent avoir cette même origine. La
peau cicatrisait rapidement et dans de bonnes conditions pendant
qu’au-dessous le tissu cellulaire subissait une véritable fonte et qu’un
abcès gangréneux se formait ; dans beaucoup de cas d’ulcérations
du rectum, j’ai observé la même tendance, et je suis d’avis que la
mortification du tissu cellulaire est un des modes pathogéniques
de cette affection. C’est de la même manière que s’établissent les
fistules et qu’elles gagnent dans différents sens.

Après l’ablation de l’eschare, le malade se rétablit promptement,
et, au bout d’un mois, la plaie des lombes était cicatrisée, à l’exception
du point où était située l’eschare ; le liquide injecté par ce
trajet passait librement par l’anus. Le rectum ulcéré, délivré de
l’irritation constante qu’entretenaient les matières fécales, revint
à son état normal, et les plaies et les fistules des fesses cessèrent de
suppurer. Il est inutile de prolonger cette histoire: le sujet vit
encore, il est absolument bien et en état de se livrer à ses occupations.
L’ulcération et les trajets fistuleux sont cicatrisés, et l’ouverture
des lombes se maintient en bonne situation et permet le passage
facile des.matières solides. W. S… n’est que très-peu incommodé
par son anus artificiel, son intestin fonctionne une fois par jour et
un coussinet à air, en caoutchouc, empêche l’incontinence. Il n’y a
que très-peu de procidence de l’intestin. J’observerai qu’il n’y avait
pas d’antécédents de syphilis dans ce cas.

Jane P…, âgée de 54 ans, femme très-amaigrie et d’apparence
délicate, entra à l’hôpital Saint-Marc, en février 1867, pour une
constipation opiniâtre déjà ancienne qui aboutissait quelquefois à la
rétention complète. Elle avait été dans plusieurs hôpitaux et avait
obtenu un soulagement momentané à l’aide des laxatifs et des lavements.
Elle était obligée à des efforts violents et éprouvait des
douleurs abdominales déchirantes quand elle essayait de satisfaire
ses besoins. Elle n’avait pas de vomissements. Il n’y avait pas
d’écoulement de mucosités ou de sang avec les selles ; du moins elle
ne l’avait jamais observé. Elle avait rendu, sept jours avant son
entrée, des fragments de matière, ayant environ le volume d’une
noisette, mais sans éprouver de soulagement. L’examen par l’anus
ne fit découvrir ni ulcération ni rétrécissement. L’abdomen était’
ULCÉRATION DU RECTUM. 151
très-tendu et tympanisé ; il y avait cependant de la matité à la
percussion dans la fosse iliaque gauche, et celte matité existait,
quoique moins marquée, sur tout le trajet du côlon. Il n’y avait de
tumeur distincte en aucun point de l’abdomen. Le flanc gauche
paraissait quelque peu plus mat que le droit. Une bougie de cire
bien ramollie fut introduite avec douceur, mais elle ne put aller plus
loin qu’à huit pouces de l’anus ; à ce moment elle se recourba sur
elle-même, bien qu’on ne put reconnaître aucun obstacle résistant ;
un long tube flexible fut alors employé et j’injectai de l’eau lentement
et avec précaution, en même temps j’essayai de faire cheminer
le tube, mais sans y réussir, et l’eau revint aussitôt sans entraîner
de matières. La question dans ce cas était de savoir où
siégeait l’obstacle. Il fut convenu qu’on laisserait la malade en
observation pendant quelques jours, en essayant encore les injections
et en la tenant sous l’influence de l’opium. Elle fut ainsi
traitée pendant cinq jours sans aucun résultat ; en fait, elle alla plus
mal, son abdomen se tendit et devint plus douloureux. Elle avait du
dégoût pour les aliments, des nausées, sans vomir cependant, et son
intestin ne se dégageait pas. Mon opinion fut qu’elle avait un rétrécissement
de nature cancéreuse siégeant probablement au niveau
de l’S iliaque. Une seule chose était certaine, c’est que la malade
ne pouvait vivre si l’on n’intervenait. Dans ces conditions, avec son
consentement formel, je pratiquai une opération exploratrice du
côté gauche de la région lombaire et je tombai sur un côlon distendu,
par l’ouverture duquel s’écoula une quantité considérable
de matières ; la malade se déclara aussitôt très-soulagée. Bien que
la malade eût été ainsi arrachée à une mort cruelle, elle ne survécut
que neuf semaines à l’opération et ne put jamais quitter sa chambre.
Elle n’avait pas de douleurs aiguës, mais elle présentait les
signes d’une péritonite subaiguë et ne pouvait prendre que fort peu
de nourriture.

A l’autopsie, on trouva les intestins unis les uns avec les autres
par de vieilles adhérences ; le péritoine était très-épaissi. Il y avait
un rétrécissement considérable de l’intestin, en même temps qu’une
ulcération presque circulaire, d’un pouce de diamètre, à dix pouces
environ de l’anus. L’ulcération était profonde, avec un bord épais ;
son fond était grisâtre et il s’était produit une petite perforation,
mais il n’y avait pas d’épanchement de matières fécales, par suite des
152 MALADIES DU RECTUM.
adhérences voisines ; ces adhérences étaient molles, mais l’intestin
se rompit quand on l’enleva, bien que l’on prît soin de l’enlever
tout entier. Je noterai que l’autopsie ne fut faite que quarantehuit
heures après la mort. L’ulcération ne parut pas être d’origine
cancéreuse. Il n’y avait aucun engorgement des glandes intestinales,
ni aucune autre ulcération. Les organes de l’abdomen furent,
tous examinés. Il n’y avait pas d’antécédenls syphilitiques ni de
prédisposition héréditaire au cancer.

Marie G.., âgée de 24 ans, mariée, sans enfants vivants ; elle avait
un rétrécissement de l’intestin et une ulcération étendue que je
soupçonnai être de nature syphilitique. Le pourtour de l’intestin
était ulcéré et il y avait un épaississement marqué des tissus, mais
sans beaucoup d’induration. Le rétrécissement était à portée du
doigt et donnait la sensation d’une bride dure faisant le tour de
l’intestin. Avec un peu d’insistance le doigt le franchissait. Les antécédents
syphilitiques n’étaient pas absolument nets ; mais elle
avait eu plusieurs fausses couches et son dernier enfant était venu
vivant, mais n’avait survécu que quelques semaines, et c’était un
enfant délicat et malingre. Elle était mariée depuis cinq ou six ans.
Son mari avouait avoir eu des chancres, mais il n’avait jamais
présenté d’accidents secondaires. Elle n’avait point d’éruption, mais
elle était sujette à des maux de gorge ; cependant il n’existait
aucun symptôme apparent quand je la vis pour la première fois.
Cette malade resta en traitement fort longtemps. Elle prit assez de
mercure pour avoir des accidents, et aussi des doses élevées d’iodure
de potassium, mais sans obtenir aucune amélioration. Le rétrécissement
du rectum devint plus marqué, malgré tout ce que je
pus faire. J’eus recours aux bougies que je laissai en place quelques
jours à différentes reprises, et j’incisai avec un fort bistouri
la bride constituant le rétrécissement en cinq ou six points du
pourtour de l’intestin (mode de traitement que j’ai trouvé trèsutile
en beaucoup d’occasions) et je fis ensuite une dilalation modérée ;
mais rien ne réussit. L’ulcération perfora la cloison rectovaginale.
La malade éprouvait de vives douleurs et avait des
alternatives de constipation et de diarrhée qui l’épuisaient beaucoup.
Au bout de deux ans passés dans cet état, je proposai la
colotomie pour faire cesser les douleurs et aussi pour donner à
l’ulcération plus de chances de cicatriser. La vie était tellement
ULCÉRATION DU RECTUM. 153
à charge à la pauvre femme, qu’elle était disposée à consentira
tout, et l’opération fut pratiquée en novembre 1867.

Je fis une incision oblique. Le côlon fut aisément découvert, car
la malade était amaigrie et en outre je pus injecter l’intestin avec
de l’eau tiède, de manière à le distendre ; dès que l’intestin fut
ouvert, l’eau s’échappa en abondance. La malade ne présenta aucun
symptôme fâcheux, et la plaie était guérie en trois semaines. Quatre
mois après l’opération, elle avait gagné dix livres en poids et se
trouvait absolument bien comme santé générale et parfaitement en
état de vaquer à ses occupations. L’ulcération se cicatrisa sur une
grande étendue sans qu’elle prît aucun remède, mais le rétrécissement
persista à un degré marqué.

Au bout de dix mois, la malade partit pour l’Amérique. Elle
avait depuis quelque temps cessé de s’occuper de son rétrécissement
 ; elle était très-satisfaite de son état et craignait de se rendre
plus malade. Avant son départ d’Angleterre, l’ulcération s’était entièrement
cicatrisée et la perforation de la cloison recto-vaginale
s’était oblitérée spontanément. L’anus artificiel fonctionnait parfaitement
et la seule chose qui l’ennuyât était de temps en temps
un prolapsus de l’intestin après une selle. Elle pouvait toujours le
réduire ; et quand le coussin à air était en place, le prolapsus ne
se produisait pas. Elle s’arrangeait en général pour aller à la selle
tout d’abord le matin en se levant, et ensuite elle se lavait bien
avec de l’eau chaude, ce qui la mettait absolument à l’aise.

J’ai eu récemment des nouvelles de cette malade : elle continue
à se bien porter.

William F…, âgé de 26 ans, commis de banque, souffre depuis
longtemps d’une fistule et a déjà été opéré deux fois, mais sans
résultat favorable. C’est un homme pâle, ayant l’aspect d’un phthisique,
avec de mauvais antécédents dans sa famille : sa mère et un
frère sont morts de phthisie. Il souffre beaucoup, a de l’inconlinence
des matières et par moment un ténesme douloureux. Il ne
tousse pas et n’est pas sujet à s’enrhumer. Les poumons paraissent
sains. Il existe une cicatrice considérable commençant à un pouce
et demi du côté gauche de l’anus, et deux trajets fistuleux y aboutissent.
Il y a une autre fistule du côté droit. En examinant l’intérieur
du rectum, on rencontre un rétrécissement serré que le doigt
ne peut franchir. Une ulcération occupe tout le pourtour de l’in-
154 MALADIES DU RECTUM.
testin ; les fistules remontent à une certaine distance et s’ouvrent
dans l’intestin ; quand il a beaucoup de ténesme, les matières
liquides y passent. Ce malade demeura en traitement plus d’un
mois sans autre résultat qu’un soulagement momentané, et à la
fin, pour faire disparaître les vives douleurs qu’il éprouvait, je lui
pratiquai la colotomie en novembre 1868. Pendant six ou sept
mois il se trouva beaucoup mieux. A cette époque, il eut une
hémoptysie grave à la suite d’une bronchite, et mourut de phthisie
neuf mois après l’opération.

Il n’est pas rare de voir des cas d’ulcération tuberculeuse avec
rétrécissement du rectum, et généralement ils s’accompagnent
d’une fistule. J’étais très-peu disposé à opérer ce malade, n’espérant
pas un résultat aussi favorable que celui que j’obtins, mais les souffrances
continuelles et l’état où il se trouvait et que rien ne pouvait
rendre pire, m’engagèrent à intervenir dans le but de lui procurer,
au moins un soulagement momentané. Pendant six mois, il se
trouva très-notablement soulagé : il pouvait se promener et jouissait
de la vie mieux qu’il ne l’avait fait avant. Dans ces conditions,
je crois que je serais porté à opérer plus tôt.

Il est malheureux qu’on ne puisse souvent persuader les malades
de se soumettre à la colotomie avant qu’ils soient tout à fait à.
l’article de la mort ; ils ont une répugnance naturelle à accepter
l’idée d’avoir, pour le reste de leur existence, une ouverture dans
la région, des reins et ils repoussent l’opération jusqu’à ce qu’il soit
trop tard. Mon opinion personnelle est que cette opération peut
être considérée non pas seulement comme palliative, mais comme
curative ; avec le temps, j’en suis convaincu d’après les cas que j’ai
suivis, le rectum revient presque entièrement à son état normal.
Pendant que les matières ne le traversent pas, l’ulcération se cicatrise
et le rétrécissement peut être dilaté ; les fistules se fermentaussi
spontanément dans quelques cas. Si vous pouviez assurer les
malades que, le rectum redevenu libre et l’ulcération guérie, vous
arriverez à fermer l’orifice lombaire, beaucoup sans doute accepteraient
volontiers l’opération, mais c’est justement ce que l’on ne
peut garantir. J’ai l’année dernière essayé d’oblitérer cet orifice
lombaire chez une malade de l’hôpital, et l’opération n’a pas réussi..
Dans ce cas, le rectum de la malade était redevenu complètement ;
libre, il n’y avait ni ulcération ni rétrécissement, et quelque temps
ULCÉRATION DU RECTUM. 155
avant, j’avais incisé un trajet fistuleux qui s’était complétement
cicatrisé. La malade avait souvent rendu quelques matières par
l’anus, mais d’ordinaire elles passaient toutes par les tombes.
Très-satisfait que l’intestin fût absolument dégagé au-dessous de
l’orifice lombaire, je procédai à l’opération de la manière suivante :
je détachai avec soin le côlon de ses adhérences avec la peau et les
tissus avoisinants ; je trouvai cette tâche plus facile que je ne l’avais
cru ; quand l’intestin fut ainsi rendu libre, il s’enfonça aussitôt à
une profondeur considérable- ; je le saisis avec quelque difficulté,
avivai obliquement les bords de l’orifice et je crois que j’arrivai à
affronter les surfaces vives dans toute l’étendue de sa circonférence.
Je fis une suture continue avec le cat-gut phéniqué. Je ne réunis
pas l’ouverture extérieure. (En cela, je le vois maintenant, je
commis une faute.) Je maintins la constipation pendant dix jours,
et alors je sollicitai doucement l’intestin à agir à l’aide d’une petite
dose (une drachme ou 4 grammes) d’huile de castor donnée trois fois
par jour. A la quatrième dose, je fus enchanté de trouver qu’il y
avait eu une selle abondante par l’anus et que rien ne paraissait
être sorti par les lombes. Trois jours après, je rafraîchis les bords
de la plaie cutanée et la fermai complètement avec une suture
profonde. Cette plaie ne cicatrisa pas dans toute son étendue, et il
resta près de la ligne des apophyses épineuses une ouverture pouvant
admettre une sonde du n° 10. Nous eûmes à ce moment quelques
difficultés avec l’intestin ; j’administrai des lavements avec beaucoup
de prudence, mais sans résultat, et, ne désirant pas avoir de matières
trop volumineuses ou dures, je donnai des doses plus fortes
d’huile de castor ; l’intestin se vida alors largement, et, à mon grand
désappointement, des matières liquides s’échappèrent par les lombes.
Cet état de choses a continué : la malade rend des matières
par l’anus, mais aussi par l’orifice lombaire. Voici ce que je crois
être arrivé : la plaie de l’intestin ne s’est pas entièrement cicatrisée
et les matières sont passées dans une cavité formée entre le
côlon et les muscles des lombes.

Je sais qu’il existe une cavité parce que je puis introduire une
sonde dans l’orifice lombaire et la promener tout autour dans une
étendue de trois ou quatre pouces. J’ai l’inten tion de désunir la première
plaie que j’ai faite à la région lombaire, d’essayer de saisir
l’intestin et de trouver l’orifice qui donne ; je l’aviverai de nouveau
156 MALADIES DU RECTUM.
et réunirai complétement les bords. Cette opération m’a encouragé
à certains points de vue, mais à d’autres elle m’a désappointé. La
malade est un peu dégoûtée, pour le moment, de toute intervention
opératoire, et elle est allée en province refaire sa santé. Je
compte qu’à son retour elle me laissera encore essayer de fermer
l’orifice qui persiste (1).

Gomme je parlais un jour de cette malade à mon ami M. Bryant,
il me dit qu’il avait obtenu le même résultat que moi, dans un eas
où il avait essayé de fermer un orifice fistuleux situé dans l’aine
droite, sans avoir pu encore réussir. Je n’ai pas beaucoup d’espoir
à ce sujet, car j’ai eu dans mon service des cas d’abcès pelviens
ouverts d’une part dans le coecum ou près de lui dans le côlon, et
d’autre part dans l’aine droite ; j’ai très-largement ouvert la cavité
abdominale, mais je n’ai pu réussir à amener l’oblitération de l’orifice
intestinal. Une jeune fille, présentant cet ensemble de lésions,
était dernièrement dans mon service à Saint-Marc, mais je ne pus
améliorer son état. Mon collègue M. Alfred Cooper soigna il y a
quelques années un malade portant dans l’aine gauche une fistule
stercorale, qui se compliquait de.rétrécissement et d’ulcération syphilitiques
du rectum, et il fut assez heureux pour obtenir un succès
en ouvrant largement la cavité qui s’était formée entre l’intestin et
l’aine ; le bourgeonnement amena l’oblitération de l’orifice que présentait
le côlon. Ce fut le souvenir de ce cas qui m’encouragea,
mais je crains qu’on ne puisse toujours espérer un résultat aussi
favorable.
(1) Je n’ai pu réussir à persuader à cette malade de me laisser essayer de fermer
l’orifice lombaire. Elle rend la plupart de ses matières par l’anus ; mais, il s’en
échappe encore une petite quantité par la région lombaire, surtout après un laxatif.
Elle se trouve si à l’aise qu’elle préfère rester dans son état actuel plutôt que
de courir de nouveaux risques. (Note de l’auteur.) 
CHAPITRE XI
Rétrécissements du rectum.
Leurs causes. — Rétrécissement spasmodique. — Traitement. — Hémorrhagie
après la dilatation forcée. — Emploi des bougies. — Tendance aux récidives.— Désordres produits par la bougie. — Rétrécissement d’origine syphilitique.— Traitement après la dilatation.
Le rétrécissement du rectum sans ulcération est une affection
quelque peu rare. Il n’est pas difficile de comprendre comment un
rétrécissement se produit après une ulcération ou en même temps
qu’elle. L’épaississement des tissus et les rétractions inévitables qui
résultent des essais du processus réparateur doivent diminuer le
calibre du conduit, mais il n’est pas aussi aisé de voir comment ou
pourquoi un rétrécissement s’établit per se. Le rectum est un canal
suffisamment large (il n’est pas comme l’urèthre où un obstacle trèspetit
suffit pour amener une oblitération presque complète) et un
gonflement considérable peut se produire sans causer d’obstruction
marquée.

Nous pouvons peut-être supposer que l’inflammation du tissu
sous-rnuqueux provoque la formation d’un dépôt plastique, et qu’en
dehors de l’inflammation, ou comme conséquence, il y a un spasme.
Je suis sûr que c’est souvent le cas ; j’ai vu des rétrécissements du
rectum tellement serrés que je ne pouvais introduire le bout de
mon petit doigt, mais quand les malades étaient complètement sous
l’influence du chloroforme, je réussissais à passer facilement un ou
deux doigts.

Gomment l’inflammation et le gonflement ont-ils débuté dans le
tissu cellulaire ? Il est difficile de le dire. La constipation chronique
peut en être une des causes. Les efforts destinés à évacuer le contenu
de l’intestin poussent la partie supérieure du rectum dans la
partie inférieure, en produisant une intusussception, et le rectum se
158 MALADIES DU RECTUM.
trouve alors saisi par les sphincters musculaires, ce qui peut être le
point de départ de l’irritation.

J’ai pensé, dans quelques cas, que la pression prolongée de la tête
de l’enfant pendant le travail avait été la cause déterminante, par
suite de la contusion subie par l’intestin (1).

Il est également possible que l’inflammation soit provoquée par le
passage de matières sèches, durcies, bien que sans doute cet état
puisse persister pendant des années — comme cela arrive souvent
chez les vieilles gens — sans produire de rétrécissement.

J’ai vu un cas dans lequel l’usage fréquent et peut-être un peu
violent d’une canule de seringue produisit un rétrécissement. Le
sujet était une vieille dame qui, pendant des années, avait pris un
lavement chaque jour. Elle ne souffrait pas au début de constipation,
mais on lui avait recommandé les lavements et à la fin elle
ne pouvait aller à la selle sans leur secours. Je pensai, dans ce cas,
qu’il n’était pas improbable que le passage de ce tube en os eût
été la cause déterminante du gonflement inflammatoire de l’intestin.


Peut-être dira-t-on que c’est par pure hypothèse que j’ai regardé
l’inflammation comme la cause des exsudats se montrant dans la
paroi de l’intestin. Je dois avouer que cela est vrai, car je n’ai
jamais réussi à constater que des symptômes déclarés d’iuflammation
eussent précédé le rétrécissement. J’ai constamment demandé
aux malades s’ils avaient, à un moment, eu de la douleur, une sensation
de brûlure, de la diarrhée, de la dysenterie, ou un écoulement
purulent par l’intestin, et la réponse, le plus ordinairement,
a été négative. D’un autre côté, j’ai vu des cas de proctitis ayant
duré longtemps, surtout chez les gens âgés, et qui n’étaient point
suivis de rétrécissement. Les signes habituels du rétrécissement sont
les efforts nécessités par la défécation et les difficultés de cet acte.
Vous voyez noter dans certains ouvrages que les matières sont minces,
allongées, comme une petite corde. D’après ce que j’ai observé,
il n’en est pas ainsi dans le rétrécissement vrai ; le spasme
du sphincter, l’hypertrophie de la prostate et les tumeurs du bassin
(1) J’ai vu également un cas où les fatigues d’un accouchement laborieux pouvaient
seules être invoquées pour expliquer la production du rétrécissement, l’aurai
plus loin à revenir sur l’histoire de cette malade que j’opérai par la rectotomie
externe.RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. 159
donnent plus fréquemment lieu à ces selles formées de matières
aplaties et comme laminées. Le signe le plus caractéristique, suivant
moi, est. l’évacuation de matières agglomérées en boules petites
et nombreuses ; avec elles alternent des matières qui ne sont
pas moulées et qui souvent sont presque liquides. Les pertes, dans
le rétrécissement simple, ressemblent à du blanc d’oeuf ou au frai
de poisson ; elles accompagnent la première selle. Il n’y a pas de
ces pertes analogues au marc de café qui se voient si fréquemment
dans l’ulcération, il n’y a pas non plus la diarrhée du matin qui se
rencontre dans cette maladie. Il y a rarement une sensation de
douleur dans l’intestin lui-même, les symptômes sont rapportés
généralement à des points plus ou moins éloignés, notamment à la
verge, au périnée, au dos, aux cuisses, au-dessous des fesses, et
quelquefois à l’estomac. Heureusement les rétrécissements du
dernier segment de l’intestin sont généralement situés en un point
qui permet de les toucher ou de les voir, mais quelquefois ils se
rencontrent dans l’S iliaque ou plus loin encore de l’anus. Dans ces
cas, il est de la plus haute importance de reconnaître d’une manière
sûre le siége de l’obstruction, mais c’est une question que je
n’envisagerai pas ici.

Pour ce qui est des rétrécissements du rectum qui seraient produits
exclusivement par un spasme musculaire, je n’ai jamais vu
un cas dans lequel j’aie trouvé qu’il y eût seulement du spasme.
Je ne nie pas qu’il puisse s’en rencontrer, mais ce me paraît être
peu probable, et je suis persuadé que, dans beaucoup de ces rétrécissements
qualifiés de spasmodiques, il n’y avait en réalité pas de
rétrécissement du tout. L’opérateur a été induit en erreur, parce
que la bougie dont il se servait s’était logée dans un repli de l’intestin
ou appuyait contre le promontoire du sacrum. Si vous avez
quelques doutes sur l’existence d’un rétrécissement, vous devez
employer une canule à lavement longue et très-flexible, et, après
l’avoir introduite, injecter une certaine quantité de liquide, de manière
à distendre l’intestin et à faire cesser toute intussusception de
la partie supérieure du rectum. Celle-ci, à mon sens, a souvent été
confondue avec un rétrécissement, car, à moins que la bougie ne
s’engage directement dans l’orifice de la portion d’intestin qui est
descendue, elle butte dans le sillon qui existe tout autour, en forme
de cuh-de-sac, et ne peut arriver à passer. Je me suis moi-même
160 MALADIES DU RECTUM.
convaincu en plusieurs occasions que l’erreur de diagnostic n’avait
pas d’autre cause.

Il existe sans doute bien des cas de rétrécissement dans lesquels
le dépôt plastique est peu marqué et où le spasme joue le rôle
principal ; et il y en a, d’autre part, où l’obstruction est très-considérable,
et le spasme très-faible. Un malade de mon service, à
Saint-Marc, avait un rétrécissement tellement étroit que je ne
pouvais y faire entrer le bout de mon petit doigt ; en mettant ce
malade sous l’influence du chloroforme, je pouvais introduire deux
doigts sans difficulté.

Je rapporterai maintenant un fait qui met en lumière quelques
points importants de cette affection.

M. R., âgé de 35 ans, homme frêle, brun, d’un tempérament
bilieux, est né dans l’Inde, a été élevé en Angleterre et est retourné
dans l’Inde vers l’âge de dix-sept ans ; il y est resté jusqu’à ces dernières
années. Il a eu plusieurs fois la dysenterie, mais pas trèsgrave,
et il a fréquemment été atteint des diarrhées du pays. Il s’est
plaint depuis des années d’une douleur dans la verge, vive par
moments, augmentant pendant la miction qui se fait quelquefois
goutte à goutte ; à différentes reprises, il a eu une rétention
de courte durée. Il attribue ces accidents à une gonorrhée mal
traitée qu’il prit là-bas ; elle fut suivie d’une fissure du rectum
dont il fut guéri par un médecin indigène ; le traitement consista
en l’application d’une poudre caustique qui produisit une eschare,
après la chute de laquelle la plaie se cicatrisa, et il n’éprouva plus
de douleur. Il vint en Angleterre pour consulter ; les symptômes
qu’il présentait étaient de., la constipation, un écoulement de
sang, par l’intestin, de la douleur pendant la défécation ; la marche
un peu prolongée déterminait une douleur vive à la verge
et au périnée. Les rapports sexuels n’étaient pas douloureux, mais
il éprouvait ensuite dans l’anus une sensation pénible et sourde. Il
était, depuis trois ans, entre les mains de médecins et de chirurgiens
de Londres. Il avait été fréquemment sondé parce qu’on craignait
une pierre ; un chirurgien éminent l’avait opéré d’hémorrhoïdes
et un autre également éminent de sa fissure, qui s’était reproduite
après l’ablation des hémorrhoïdes. Sa vie, disait-il, n’était qu’une
suite de tourments ; et tout ce qu’on faisait pour le soulager réussissait
seulement à le rendre plus malade. Je n’ai pas besoin de dire que,
RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. 161
la première fois qu’il vint me trouver en quittant le chirurgien qui
l’avait traité, j’apportai le plus grand soin à mon examen. Il n’avait
ni rétrécissement ni pierre ; sa prostate était sensible, mais non
hypertrophiée ; il n’avait pas de pertes séminales nocturnes ; son urine
était normale, sauf quelques filaments qui y flottaient ; il n’avait
pas de mauvaises habitudes, — ne fumait et ne buvait pas. Il souffrait
ordinairement de constipation, mais il avait par moment des
crises de diarrhée. Les matières étaient peu abondantes et formaient
comme des boules. Il faisait toujours beaucoup d’efforts en
allant au cabinet et ne se sentait jamais entièrement soulagé ; par
moments, il constatait sur les matières la présence de pus. En examinant
le rectum avec le doigt, je ne pus découvrir que quelques
petites excroissances au voisinage de l’anus ; c’étaient sans doute les
traces des hémorrhoïdes. Après lui avoir fait prendre un lavement,
je le plaçai sur le ventre, avec le bassin bien élevé ; j’introduisis un
long spéculum en verre. J’aperçus alors nettement, environ à cinq
pouces de l’anus, un rétrécissement annulaire ; la partie rétrécie
tranchait sur le reste de l’intestin par sa couleur qui était plus pâle.
Retirant le spéculum, j’introduisis le doigt, et, invitant le malade
à pousser violemment, je reconnus le rétrécissement et pus
à peine engager dedans le bout du doigt. J’essayai alors de passer
une bougie d’un calibre que je jugeais en rapport avec le rétrécissement,
mais je ne pus y arriver, car la portion rétrécie semblait
remonter au-devant de l’instrument. Je laissai le malade tranquille
pendant quelques jours, et alors, employant une bougie plus
petite, j’arrivai à l’introduire ; quand elle pénétra dans le rétrécissement,
il y eut un spasme tel que l’instrument fut serré aussi
étroitement que l’est souvent la sonde dans les rétrécissements
spasmodiques de l’urèthre ; je ne laissai l’a bougie qu’une minute.
En peu de temps, je parvins à passer une bougie plus volumineuse,
mais le spasme était très-rebelle et reparaissait à la moindre excitation
 ; aussi, lorsque je ne pouvais introduire l’instrument du premier
coup, il était inutile de continuer ; en effet, le malade se trouvait
plus mal si j’insistais. Le traitement dura trois grands mois ; à la fin
de cette période, le rétrécissement était largement dilaté ; le malade
n’avait pas de douleur à la verge ; il urinait largement ; son
intestin fonctionnait régulièrement et sans difficultés ; le malade
prenait de la force et de l’embonpoint, et reconnaissait tout
ALLINGHAM. 1
162 MALADIES DU RECTUM.
le premier qu’il n’avait jamais été aussi bien depuis des années. Il
apprit ensuite à se passer lui-même les bougies et retourna dans
l’Inde. S’il prend les précautions nécessaires, je ne vois pas pourquoi
il y aurait récidive.

Ce fut de tous les cas que j’aie jamais vus, un de ceux qui s’approchèrent
le plus du rétrécissement spasmodique vrai, mais il y
avait une petite part à faire à l’hypertrophie de l’intestin. L’histoire
de ce malade apprenait qu’il avait autrefois été atteint
de diarrhée et de dysentérie, ce qui, suivant toute probabilité,
avait modifié les conditions normales du rectum. Ce cas montre
aussi les symptômes spéciaux que l’on rencontre quelquefois dans
le rétrécissement du rectum ; ils ne sont pas difficiles à expliquer
quand on se rappelle le mode d’innervation de la région. Les nerfs
honteux, sacrés antérieur et postérieur, venant du plexus lombaire,
se rendent à la partie inférieure du rectum, au fond de la vessie, aux
environs de la prostate et de la verge ; aussi la douleur dans la verge,
des difficultés de la miction, et même la rétention d’urine peuventelles
exister sans aucune lésion de ces organes. La rapidité avec
laquelle le malade vit disparaître ces accidents prouve d’une manière
concluante sous quelle dépendance ils se trouvaient. Je puis
mentionner que le seul traitement employé en dehors des bougies
consista en un laxatif léger, de temps en temps, et l’usage des toniques.
Traiter cette affection par la dilatation modérée, c’est, suivant
moi, adopter la méthode la meilleure. Je dis modérée à dessein, car
je suis sûr que plus cette idée sera gravée dans l’esprit du
chirurgien, mieux ira le malade. Je n’admets pas la dilatation forcée,
excepté dans quelques cas très-spéciaux. J’ai vu des hémorrhagies
graves suivre l’emploi du dilatateur de Todd. C’est un instrument
qui demande à être employé avec de grandes précautions, et il
doit être recouvert d’une gaîne en caoutchouc destinée à l’empêcher
de déchirer la muqueuse quand on le retire ; sans cette précaution,
le chirurgien peut éprouver beaucoup de difficultés pour
l’enlever, et léser gravement le rectum. Je pense que ce dilatateur
convient seulement pour les rétrécissements voisins de l’anus ; quand
l’obstruction siége un peu haut dans l’intestin, il est fort dangereux
(1).
(1) Une péritonite mortelle a pu, dans quelques cas, suivre l’emploi des dilatateurs
spéciaux, mais il ne faut pas oublier que semblable accident a été produitRÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. 163
Il y a quelques années, une jeune femme se trouvait à l’hôpital
Saint-Marc pour un rétrécissement, sans ulcération, situé à trois
pouces environ de l’anus. Ce rétrécissement avait été produit par
des applications d’acide nitrique concentré dans un cas de procidence.
Le dilatateur de Todd fut employé, mais non pas brutalement
et sans précautions ; il n’y eut pas d’écoulement de sang
quand l’instrument fut retiré ; peu de temps après l’opération, la
malade se sentit défaillir et une grande quantité de sang s’écoula
au moment où elle allait à la selle. Les symptômes suivants firent
alors leur apparition : il n’y eut pas encore d’hémorrhagie extérieure
pendant un court espace de temps ; la malade avait alors la sensation
de quelque chose qui coulait dans l’intestin ; puis apparurent
des douleurs de ventre, s’accompagnant de borborygmes ; aussitôt
après, elle éprouva un besoin irrésistible d’aller à la selle, et elle
rendit une quantité de caillots, et de sang liquide, tant artériel
que veineux ; elle s’évanouit alors et l’hémorrhagie s’arrêta, mais
pour recommencer dès que la malade reprit ses sens. Je n’ai pas
le moindre doute qu’elle serait morte si elle était demeurée sans
soins. Quand l’interne m’envoya chercher, on avait injecté de l’eau
glacée et administré de l’eau-de-vie en abondance, sans aucun
résultat. La malade était dans un collapsus complet et sans pouls.
Je tamponnai immédiatement le rectum avec un gros morceau
d’épongé que je fis pénétrer de force dans le rétrécissement de
manière à ce qu’une portion le dépassât et que l’autre demeurât
dans la portion rétrécie ; au-dessous j’entassai du coton ; l’hémorrhagie
s’arrêta aussitôt. L’éponge fut laissée en place pendant
trois jours ; je l’enlevai alors, car elle paraissait déterminer beaucoup
de douleur et de gêne. Il n’y eut pas d’hémorrhagie consécutive,
et la malade se rétablit, mais lentement, car elle était trèsfaible
et presque exsangue par suite des. pertes qu’elle avait faites.

J’ai vu un cas très-analogue d’hémorrhagie à la suite de l’introduction
d’une bougie volumineuse dans un rétrécissement.

Je pense qu’il est souvent nuisible de maintenir longtemps une
bougie dans un rétrécissement. Je crois qu’il y a rarement beaucoup
de profit à la laisser plus de vingt-quatre heures ; elle provoque
par la dilatation modérée avec le doigt. Le professeur Verneuil a rapporté un
cas de cette espèce à la Société de chirurgie (Gazette des hôpitaux, 16 octobre1872).164 MALADIES DU RECTUM,
de la suppuration, et une ulcération peut très-bien s’ensuivre ;
vous n’obtenez pas ici les mêmes résultats heureux que dans les
rétrécissements de l’urèthre. Je vais indiquer une précaution à
prendre : si vous avez l’intention de laisser la bougie à demeure
pendant la nuit, ayez soin de la fixer avec un cordon. J’ai vu
une bougie courte s’enfoncer dans l’intestin au delà du rétrécissement
et hors de portée, et donner de très-grandes difficultés pour
l’enlever. J’ai l’habitude d’employer une bougie de forme conique.
Je l’introduis avec la plus grande douceur et ne la laisse dans le rétrécissement
qu’une demi-minute ou une minute. S’il y a de la douleur,
je l’enlève aussitôt. Je suis persuadé que, si l’introduction de la
bougie s’accompagne ou est suivie de douleur, de besoin d’aller à
la selle, d’écoulement de mucosités ou de sang, vous aggravez la
situation de votre malade ; vous déterminez de l’inflammation et
de l’irritation et provoquez un spasme. Le rétrécissement se dilatera
avec beaucoup moins de peine, si vous employez des bougies de petit
calibre et que vous ne les laissiez pas à demeure. Il n’est pas utile
d’introduire la bougie plus de trois fois par semaine, et en général
je crois que deux fois suffisent si l’irritabilité est grande. Quelquefois
vous pouvez tomber sur un rétrécissement du rectum qui
parait ne pas céder aux moyens ordinaires, et par suite vous
pouvez être amenés à essayer la dilatation prolongée ; dans ces cas
j’emploie une des poches en caoutchouc du docteur Barnes, de celles
qu’il a recommandées pour dilater le col de l’utérus. J’en ai fait
faire pour moi de très-petites, et je trouve qu’elles réussissent
mieux et causent beaucoup moins d’irritation qu’un instrument
rigide. Elles doivent être bien enduites d’un corps gras, portées
sur un stylet et introduites avec le spéculum ; de cette manière le
corps gras n’est pas enlevé avant que l’instrument n’arrive au rétrécissement.
Quand la poche a été introduite, gonflez-la doucement,
en vous arrêtant avant de provoquer de la douleur ; l’instrument
peut être laissé toute la nuit et le malade l’enlève facilement
le matin en lâchant l’air.

Quand le rétrécissement est bien dilaté, le malade éprouve en
général un immense soulagement, mais il y a toujours une grande
tendance aux récidives ; celles-ci sont même plus à craindre que
dans les rétrécissements de l’urèthre.

Quelques rétrécissements sont si élastiques qu’ils reviennent à
RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. 165
leur condition première dès que vous cessez de les dilater. Ce sont
en général des rétrécissements en brides ou linéaires, et ils sont
souvent très-améliorés par de petites incisions faites sur divers
points de leur pourtour et suivies d’une dilatation modérée. Je garde
cette opération pour la dernière ressource ; vous devez l’éviter, si
c’est possible, car une ulcération peut s’ensuivre, comme je crois
que cela arrive fréquemment, et dans ce cas l’état de votre malade
aura été aggravé.

Je dis toujours aux personnes atteintes de rétrécissement du
rectum qu’alors même qu’elles se trouvent bien, elles doivent pendant
des années passer une bougie une fois par mois. J’ai vu récemment
un gentlemann qui vint, il y a cinq ans, demander mes soins
pour un rétrécissement, qui n’était pas très-grave. Son état s’améliora,
mais je lui conseillai vivement d’introduire lui-même la bougie ;
il le fit pendant deux ou trois ans peut-être, puis il négligea complètement
cette précaution ; je trouve aujourd’hui que l’affection
s’est reproduite et dans des conditions pires que celles où je le vis
pour la première fois. Il est bon d’apprendre aux malades la manière
d’introduire eux-mêmes l’instrument et vous devez insister
spécialement sur la nécessité de la douceur ; recommandez leur
de se servir de bougies élastiques et de les enduire d’un corps gras
qui les fasse glisser. J’ai vu à Saint-Marc un cas qui m’impressionna
vivement en me démontrant l’importance de ces précautions. Je
le rapporterai en entier. Une femme avait l’habitude de se servir
d’une bougie ordinaire flexible. Un jour elle la passa debout et sans
la préparer ; à ce moment elle éprouva une résistance inaccoutumée,
et, pour employer ses propres paroles, « elle força un peu l’instrument.
 » Elle sentit quelque chose céder etéprouva une vive douleur.
Elle retira immédiatement la bougie et un peu de sang sortit ; elle
se trouva mal et fut prise d’une sueur froide. Peu après, la douleur
continuant avec la même intensité, elle vint à l’hôpital et fut
examinée par M. Grubb, qui était alors interne. Il trouva qu’elle
souffrait d’une douleur abdominale très-aiguë. (La bougie avait été
passée à midi.) 

Je vis la malade avec M. Grubb à quatre heures et demie le même
jour. Elle était très-déprimée et éprouvait une violente douleur
dans l’abdomen ; il y avait une grande sensibilité à la pression, les
cuisses étaient relevées, et elle avait des vomissements fréquents. Elle
166 MALADIES DU RECTUM,
mourut pendant la nuit. La nécropsie fut faite le lendemain. L’enveloppe
péritonéale de l’intestin était très-congestionnée et présentait
çà et là des taches d’un rouge vif. Il y avait des adhérences récentes,
minces et molles, entre les circonvolutions de l’intestin. Le
bassin contenait une certaine quantité de liquide grumeleux, couleur
de café. Une perforation se voyait au commencement de l’S
iliaque ; les bords en étaient noirs. En fendant l’intestin, on voyait
un rétrécissement bien marqué, mais dilaté, commençant à trois
pouces environ de l’anus ; au-dessus du rétrécissement existait une
ulcération irrégulière avec des bords déchiquetés, et c’était dans le
fond de cette ulcération que la bougie avait fait sa voie, après avoir
franchi le rétrécissement.

J’ai vu, une fois, un cas dans lequel une infirmière, en donnant un
lavement avec une canule flexible, avait perforé l’intestin et injecté le
liquide dans la cavité péritonéale.

Je crois en avoir dit assez pour démontrer que le rétrécissement
du rectum est une lésion grave : il demande beaucoup de douceur
et de modération de la part du chirurgien, de la docilité et de la
persévérance de la part du malade, pour obtenir un succès durable.
L’introduction brutale d’une bougie deux ou trois fois par semaine
est plus propre à faire du mal qu’à provoquer la résorption des produits
épanchés.

Je crois qu’il est bon que le malade le soir, avant de passer la
bougie, se donne un lavement avec une solution de belladone et
d’opium.

Dans un rétrécissement très-serré, avant de passer la bougie,
j’injecte souvent un peu d’huile au moyen d’une poire en caoutchouc ;
cela, je crois, facilite l’opération, car, si complétement que
vous graissiez la bougie, elle sera presque entièrement essuyée en
franchissant le sphincter. Je pense que quelques rétrécissements
sont d’origine syphilitique (1) , et dans ces cas les malades guérissent
(1) L’existence des rétrécissements d’origine syphilitique n’est plus contestée
en France, mais on n’est point d’accord sur leur pathogénie. Pendant que certains
chirurgiens les regardent comme l’effet d’une rectite par propagation (Gosselin) 
ou de la cicatrisation d’un ulcère phagédénique (Desprès) , d’autres soutiennent
qu’il peuvent aussi être dus, dans certains cas, à une hyperplasie sous-muqueuse
de la paroi rectale, entièrement comparable aux indurations syphilitiques tertiaires,
et que par suite ils doivent être considérés comme un accident constitutionnel
(Guérin, Verneuil) , Trélat, Panas). M. Fournier est venu, dans ces derniersRÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. 167
généralement. Voici probablement un cas de cette espèce. Un capitaine
de navire, âgé de 42 ans, me fut envoyé par le docteur Clapton
 ; il présentait les symptômes suivants : Grands efforts et difficultés
pour vider l’intestin ; il ne se sentait jamais à l’aise s’il ne
prenait quelques pilules actives et alors, au bout de peu de jours, il
se trouvait aussi mal qu’avant ; en général il rendait des matières en
forme de boules, et presque jamais ses selles n’étaient moulées. Il
n’avait pas remarqué qu’il eût un écoulement de sang ou de
pus, mais il ne s’observait pas et le cabinet de son bord était trèssombre.


Il avait quelques taches d’apparence syphilitique, des plaques
dans la gorge ; il éprouvait aussi, la nuit, des douleurs caractéristiques
dans les os des jambes et des bras. Il avait eu un chancre, deux
ans avant, et avait pris du mercure ; il n’eut qu’une ulcération
qui était indurée ; il n’eut pas de bubon ni de douleur dans les
aines. En examinant l’intestin, je trouvai un rétrécissement annulaire,
résistant, sans ulcération, situé à deux pouces de l’anus. Je
lui ordonnai de l’iodure de potassium et du bichlorure de mercure,
et dilatai le rétrécissement ; sous l’influence de ce traitement, il reprit
vite sa liberté de ventre et j’eus beaucoup de peine à lui persuader
de continuer à employer la bougie ; cependant, quand il alla
en mer, il en prit avec lui et me promit d’en introduire une fois
par semaine. A son retour d’Australie, il vint me voir, après une
absence d’environ onze mois ; il avait passé la bougie très-régulièrement
à l’aller, mais il n’avait rien fait au retour. En l’examinant,
je trouvai le rectum absolument sain ; même je ne pus découvrir
le point où avait existé le rétrécissement. Il me dit qu’il se sentait
complètement bien : son intestin fonctionnait librement et sans
aucun effort.
temps, apporter à cette dernière opinion l’appui de son incontestable autorité ;
il professe que, dans la majorité des cas, le rétrécissement résulte de l’évolution
d’un produit syphilitique, le syphilôme ano-rectal se développant dans le tissu
sous-muqueux, sans aucune altération de la muqueuse. Voici comment M. Fournier
explique la transformation du syphilôme en rétrécissement. « Au début, parois
rectales devenant le siège d’une infiltration hyperptasique, se transformant en
tuniques épaisses et rigides, mais restant iniactes de surface, ne présentant aucune
ulcération ; — plus tard encore, calibre de la cavité rectale de plus en plus
rétréci, proportionnellement aux progrès de l’infiltration des parois ; — et fina
lement rétrécissement bien constitué avec tout le cortège des lésions consécutives
aux coarctations rectales de tonte nature. » (France médicale, 1874, n° 80, 83,
87,90.) 168 MALADIES DU RECTUM.
Il arrive quelquefois, même après que le rétrécissement est bien
dilaté, que les symptômes dont se plaint le malade ne sont pas notablement
amendés ; cela provient de l’inertie de l’intestin au-dessus
du rétrécissement, où probablement il aura été très-distendu.
Cet état est analogue à celui de la vessie après une rétention d’urine
de longue durée. Il disparaîtra avec le temps. Dans ces cas, je
recommande de bien masser l’abdomen le matin avant d’aller à
la selle, et aussi l’emploi des pilules toniques et laxatives que voici:
sulfate de fer desséché 1/3 grain (0gr,02)  ; sulfate de quinine
1/2 gr. (0gr,03)  ; extrait de noix vomique 1/4 r. (0gr,02)  ; extrait
aqueux d’aloès 1/4 gr. (0gr,02)  ; à prendre une pilule trois fois
par jour. Elles réussissent généralement.' J’ai aussi trouvé fort utile
l’électrisation galvanique pour rétablir la contractilité du côlon
et du rectum. Le pôle négatif doit être introduit dans le rectum
et le pôle positif appliqué sur divers points de la paroi de l’abdomen.


De quelque manière que vous traitiez les rétrécissements du
rectum, vous devez vous attendre à de nombreuses déceptions ; ils
sont plus redoutables que les rétrécissements de l’urèthre, demandent
plus de temps pour guérir, et sont très-sujets aux récidives
(1).
(1) M. Allingham laisse absolument de côté le traitement des rétrécissements du
rectum par la rectotomie, c’est à peine en effet s’il parle des débridements multiples
de la partie rétrécie, destinés à. faciliter et à activer la dilatation ; la rectotomie
par ligature extemporanée est à peine mentionnée à propos du procédé de
Luke. Aujourd’hui cependant, grâce aux travaux de Verneuil, de Panas, de Chassaignac,
la rectotomie a acquis droit de cité en chirurgie, et, dans les cas graves
où la dilatation ne réussit pas ou exige un temps trop long, elle est appelée à
rendre les plus grands services.La rectotomie peut être interne ou externe : la rectotomie interne, dans laquelle
l’incision porte exclusivement sur le rétrécissement et laisse le sphincter non
divisé, expose à des accidents graves, tels qu’infiltrations stercorales, hémorrhagie
 ; elle est en outre habituellement impuissante : aussi les chirurgiens sontils
unanimes à en condamner l’usage.Il n’en est pas de même de la rectotomie externe qui permet de diviser les
trajets fistuleux déjà existants et, laissant une plaie largement ouverte en bas,
assure un libre cours aux matières stercorales. La rectotomie externe peut être
pratiquée avec l’écraseur (rectotomie linéaire, Verneuil, Chassaignac) ou avec le
bistouri. Dans le premier procédé, la chaîne est passée en arrière du rectum par
la voie naturelle d’un trajet fistuleux ou un trajet artificiel ; cette partie de l’opération
peut être entourée des difficultés les plus grandes. Au contraire, la rectotomie
externe avec le bistouri, telle que la préconise M. Panas, est de la plus grande
simplicité comme exécution : l’index de la main gauche est introduit dans le rectum
jusqu’au rétrécissement et sert de guide à un bistouri boutonné qui incise
en arrière et sur la ligne médiane toutes les parties molles (s’il existait un trajet
CHAPITRE XII
Procidence du rectum.
Chez les enfants. — Chez l’adulte. — Traitement. — Hernie compliquant la procidence.
— Sphacèle dans les cas de procidence.
Il se fait quelquefois dans les esprits une confusion produite par
l’emploi des mots procidence et prolapsus.

Les hémorrhoïdes internes, lorsqu’elles sortent par l’anus, sont
dites en prolapsus, et le cas en est fréquemment appelé prolapsus de
l’anus ; mais il y a une distinction pathologique très-marquée à
établir entre les hémorrhoïdes internes en prolapsus et le prolapsus
du rectum.

Le prolapsus est la chute de la partie la plus inférieure du rectum,
dont la membrane muqueuse et le tissu sous-muqueux,
quelquefois épaissis tous deux, se renversent en dehors de l’anus. Il
diffère des hémorrhoïdes en prolapsus sous les rapports suivants :
les hémorrhoïdes se présentent comme des tumeurs séparées et
fistuleux, il suffirait d’inciser ce trajet)  ; le point rétréci est ainsi rendu visible et
attiré en bas ; puis le bistouri est porté sur le rétrécissement lui-même, qu’on incise
de la quantité exactement voulue pour obtenir une dilatation suffisante. J’ai
pratiqué, il y a deux ans, cette opération sur une dame d’âge moyen : il ne s’ensuivit
aucun accident, bien que le rétrécissement fût assez élevé, et la perméabilité
du canal, très rétréci au moment de l’opération — il admettait à peine un
manche de porte-plume — s’est maintenue parfaite jusqu’à ce jour.Les résultats obtenus à l’aide de la rectotomie externe sont de nature à fixer
l’attention. Le professeur Verneuil a vu guérir tous les malades qu’il a opérés pour
des rétrécissements non cancéreux, et M. Panas a sauvé un malade sur deux.
Le sujet qui succomba était entièrement épuisé au moment de l’opération.Il est une objection faite par M. Allingham à l’emploi du bistouri, qui me paraît
digne de fixer l’attention : c’est la tendance des plaies chirurgicales du rectum
à prendre le caractère d’ulcération ; chez mon opérée, j’eus toutes les peines
du monde à obtenir la cicatrisation partielle de l’incision que j’avais faite ; elle
persistait au bout de deux ans ; elle s’amenda sous l’influence de différents moyens,
mais la malade se fatigua et refusa d’accepter le traitement par la diète lactée
que je lui proposai sur les conseils de M. Allingham. C’est là, dans l’histoire de
la rectotomie, un point obscur que les travaux publiés jusqu’ici ne permettent
point d’élucider.170 MALADIES DU RECTUM,
distinctes, arrondies, pendant que le prolapsus suit le pourtour de
l’anus sans former de tumeurs distinctes et séparées ; les plis naturels
de l’intestin s’observent seuls ; en général, il y a un pli nettement
dessiné au niveau du périnée, et le reste de la masse affecte une disposition
en fer à cheval sur les côtés et la partie postérieure de
l’anus. L’aspect et le toucher permettent de distinguer des hémorrhoïdes
le prolapsus, qui est mou et velouté à sa surface, et non
pas lisse, dur et luisant.

Si vous le jugiez à propos, vous pourriez opérer ces cas de la
même manière que vous opéreriez des hémorrhoïdes internes,
avec cette exception que le segment du rectum, à cause de son
volume, a besoin d’être divisé dans le sens vertical en deux ou trois
portions, afin que plusieurs ligatures puissent être appliquées et
l’enserrer complètement.

La véritable procidence est constituée par l’issue de la partie
supérieure du rectum, dans toute son épaisseur ou avec toutes ses
tuniques, à travers l’anus.

Il y a une variété de procidence qu’on peut appeler intussusception,
la partie supérieure du rectum descendant dans la partie inférieure ;
elle se distingue de la procidence ordinaire par l’existence
d’un sillon plus ou moins profond autour du segment interne de
l’intestin, si bien qu’il y a, pour ainsi dire, deux cylindres de rectum
l’un dans l’autre. Cet état accompagne souvent et reconnaît pour
cause le développement d’un polype ; il donne lieu à un cortége
de symptômes très-fâcheux, qui peuvent persister longtemps après
l’ablation du polype qui a été le point de départ de la maladie.
J’ai maintenant en traitement une dame, envoyée par le docteur
Gervis, et qui s’est fait enlever, il’y a quelque temps, un polype du
rectum, mais elle souffre encore beaucoup et éprouve une sensation
sourde de brûlure ayant pour siège l’intestin et s’accompagnant de
ténesme et de gêne de la défécation. Elle a une intussusception de
la partie supérieure du rectum dans la partie moyenne et inférieure ;
l’intestin ne sort généralement pas par l’anus, mais il s’en
approche beaucoup, quand elle fait des efforts. J’ai vu un grand
nombre de cas analogues.

Quelquefois la procidence se lie à des hémorrhoïdes internes ;
dans ce cas, après que l’intestin procident a été réduit avec précaution,
il reste encore, en dehors de l’anus, une rangée d’hémor-
PROCIDENCE DU RECTUM. 171
rhoïdes ou la muqueuse décollée et épaissie ; je dois remarquer que
ces cas sont très-faciles à guérir, car la ligature des hémorrhoïdes
fait disparaître presque certainement la procidence. C’est ce qu’a
démontré clairement feu M. Hey, de Leeds.

La procidence du rectum se voit plus souvent chez les enfants que
chez les adultes, bienqu’elle ne soit pas rare chez les femmes — partilièrement
celles qui ont eu beaucoup d’enfants — et chez les hommes
d’un âge avancé. La procidence chez les enfants est grandement favorisée
par la conformation du bassin ; chez eux le sacrum est presque
droit. En outre, tous les enfants font de violents efforts pendant la
défécation, même lorsque leurs selles sont absolument molles. Il
semble qu’il y ait là une loi physiologique que je ne prétends
expliquer ni comprendre ; mais ces faits ne suffisent pas à rendre
compte de la prédisposition qu’ont les enfants à cette maladie ; il
y a toujours, en même temps, une faiblesse inhérente à l’organe (1) 
ou quelque cause extérieure d’irritation d’où résultent ces efforts
excessifs. Nous pouvons noter la diarrhée — qui est souvent due à
l’inflammation scrofuleuse de l’intestin, les vers, la pierre dans la
vessie, le phymosis, le polype du rectum, etc. Il y a cependant bien
des cas auxquels on ne peut assigner de cause spéciale : l’enfant
n’est pas absolument maladif et on ne peut découvrir le point de
départ de l’irritation.

Je suis sûr que la détestable coutume de faire asseoir les enfants
sur la chaise percée et de les y laisser un temps illimité, comme le
font bien des mères et des nourrices, est une cause fréquente de
procidence.

Chez les enfants, le traitement est généralement suivi de succès ; il
doit avoir pour premier objet de faire disparaître la cause de l’irritation
 ; cela fait, la guérison s’obtient rapidement. Quand le point de
départ de l’irritation ne peut être trouvé, il faut s’occuper de la santé
générale. L’enfant ne doit pas s’asseoir ou faire effort pour aller à la
selle ; il satisfera ce besoin, étendu sur le côté au bord du lit ou
debout, les fesses ramenées l’une vers l’autre de manière à rétrécir
l’orifice anal pendant le passage des matières ; j’ai trouvé cette pré(1) 
Giraldès signale, comme cause organique inhérente à l’enfance, la laxité du
tissu cellulaire unissant la muqueuse rectale aux couches musculaires de l’intes’m
 ; cette laxité serait extrêmement marquée à cet âge de la vie (Leçons cliniques
« les mal. chir. des enfants, Paris. 1869, p. 789).172 MALADIES DU RECTUM.
caution fort utile ; elle est recommandée dans la chirurgie de
Druitt, je ne sais sur quelle autorité.

Quand l’intestin a fonctionné, la partie procidente doit être bien
lavée à l’eau froide, et ensuite touchée avec une éponge trempée
dans une solution d’alun et d’écorce de chêne, une infusion de
matico, de krameria, ou de l’acide phénique faible ; l’intestin doit
alors être repoussé en dedans à l’aide de douces pressions et l’enfant
demeurer étendu quelque temps, le visage contre le matelas, avant de
se remettre à courir (1). S’il y a un peu d’irritation intestinale, j’ordonne
généralement de petites doses de mercure éteint dans de la
craie, avec de la rhubarbe, au moment de se coucher, et du vin ferrugineux
deux ou trois fois par jour. Quand l’enfant se nourrit
mal, l’huile de foie de morue fait grand bien ; le régime doit être
réconfortant et de digestion facile. Si ces moyens doux ne réussissent
pas, je considère l’application d’acide nitrique concentré
comme le meilleur traitement. Il faut donner le chloroforme et
bien essuyer la portion d’intestin qui fait procidence. L’acide doit
être appliqué sur toute son étendue, en prenant soin de ne pas
toucher le pourtour de l’anus ou la peau. La partie est ensuite
huilée et remise en place, et le rectum tamponné complètement
avec du coton ; un gâteau de ouate doit après cela être appliqué sur
l’anus et maintenu dans cette situation par des bandelettes agglutinatives,
les fesses étant rapprochées par le même moyen ; si vousneprenez
pas cette précaution, quand l’enfant revient du chloroforme,
il se livre à des efforts violents, le tampon est chassé am
dehors et l’intestin sort de nouveau. Quand le gâteau de ouate est
appliqué convenablement, les efforts cessent vite, et l’enfant n’éprouve
que peu ou pas de douleur ; j’ordonne toujours une mixture
aromatique avec une ou deux gouttes de teinture d’opium, pour
resserrer l’intestin pendant quatre jours. J’enlève alors les bandelettes
et donne une cuillerée à café d’huile de castor. Quand l’intestin
agit, le tampon s’en va et il n’y a pas de chute du rectum.
(1) Foucher et M. Dolbeau ont préconisé, dans ces cas, les injections sous-cutanées
de sulfate de strychnine faites à la marge de l’anus: la strychnine produirait
un état tétanique et par suite combattrait le relâchement du sphincter. Ce traitement
avait donné à ses auteurs de magnifiques résultats : 6 guérisons sur 6 cas, mais
ces succès ne se sont point renouvelés et M. Giraldès, qui a également employé le
sulfate de strychnine dans 20 cas, a toujours vu une récidive prompte suivre l’amélioration
du début (loc. cit., p. 795).PROCIDENCE DU RECTUM, 173
J’ai employé ce traitement dans un grand nombre de cas ; je ne
l’ai jamais vu échouer quand il est convenablement suivi, et deux
fois seulement j’ai dû appliquer l’acide plus d’une fois. En outre,
le résultat que l’on obtient est un soulagement durable et non pas
momentané.

La procidence chez l’adulte est une affection bien plus difficile
a traiter, et dans beaucoup de circonstances elle est absolument
incurable.

De nombreux procédés opératoires ont été recommandés pour
guérir cette maladie à une période avancée, mais je ne puis dire
que je sois satisfait d’aucun d’eux ; je les ai tous vus échouer. L’application
d’acide nitrique fumant, ou, ce que je préfère, le nitrate
acide de mercure, fait souvent du bien, quoique malheureusement
le soulagement ne soit d’ordinaire que momentané ; j’ai eu
des malades qui ont subi des applications fréquentes et étendues
d’un de ces acides, sans obtenir de guérison. L’usage de l’acide
dans ces cas n’est pas du tout douloureux si la peau n’est pas touchée ;
il provoque seulement une sensation de brûlure, qui passe
vite, comme chez les enfants ; l’intestin doit être huilé avant qu’on
le réduise, et la constipation sera maintenue quelques jours.

Chez les individus âgés ou d’une constitution délabrée, les applications
très-larges d’acide sont à éviter, car une eschare profonde
peut se former, des vaisseaux s’ouvrir au moment où elle se détache
et une hémorrhagie grave se produire ; cet accident m’est
arrivé à Saint-Marc, chez une vieille femme très-affaiblie ; elle
perdit beaucoup de sang et l’hémorrhagie ne fut arrêtée que par le
tamponnement du rectum. La même remarque s’applique à l’emploi
de l’acide pour les hémorrhoïdes veineuses chez les vieilles
gens. J’ai vu une hémorrhagie très-abondante se produire chez un
vieillard, qui avait été un grand buveur, et présentait une dilatation
notable des veines de la partie inférieure du rectum, probablement
sous la dépendance d’un état pathologique du foie. On ne crut
pas utile d’employer la ligature, et on appliqua l’acide nitrique ; il
se forma une eschare considérable et l’hémorrhagie recommença
au quatrième jour ; déjà en effet l’eschare s’était détachée ; ce
malade faillit perdre la vie.

Un rétrécissement du rectum peut résulter de l’emploi de l’acide
nitrique fumant ; c’est ce que j’ai vu arriver plusieurs fois et notam-
174 MALADIES DU RECTUM,
ment à Saint-Marc, chez une fille à laquelle furent faites trois
applications d’acide ; un rétrécissement se forma à trois pouces
et demi de l’anus ; il nous donna beaucoup d’ennui, car, bien que
l’intestin ne sortît plus, les symptômes étaient tout aussi fâcheux.
J’ai employé dans ces cas l’acide phénique concentré ; il ne
saurait produire d’eschare et vous pouvez l’appliquer fréquemment
— même chaque jour, si vous le désirez ; il en résulte un
soulagement momentané ; mais l’effet produit n’est pas, dans mon
opinion, aussi durable que celui réalisé par le nitrate acide de
mercure.

Dans la procidence très-avancée, on peut se trouver bien d’enlever
par la dissection des lambeaux triangulaires ou elliptiques de la
muqueuse et de réunir les bords de la plaie par une suture en crin
de cheval ou avec le cat-gut phénique (je préfère le crin). Il faut
prendre garde, en faisant cette opération, de n’enlever que la
muqueuse, car, si votre bistouri arrive dans le tissu sous-muqueux,
vous avez une hémorrhagie considérable. Si vous croyez pouvoir saisir
avec le clamp quelques points de l’intestin, excisez-les et employez
le cautère actuel ; vous pouvez encore appliquer une ligature. J’ai
essayé toutes ces méthodes, mais je puis seulement dire que j’ai
obtenu des succès de courte durée ; le malade peut quitter l’hôpital
très-bien et vous pouvez vous féliciter de l’avoir guéri ; mais au
bout de quelques mois l’intestin sortira encore et, suivant toute
probabilité, sur une aussi grande étendue qu’antérieurement.

Le docteur Van Buren, de New-York, a recommandé, dans ces
cas difficiles, l’application du cautère actuel, sous forme de cautérisation
ponctuée ou linéaire sur l’intestin, et aussi sur le pourtour
de l’anus, au niveau du sphincter externe, de manière à produire
une rétraction des tissus et à soutenir ainsi l’intestin. Cela me paraît
une très-bonne idée, et je la mettrai certainement en pratique
dans un cas où les autres moyens auront échoué (1).
(1) La cautérisation linéaire, pratiquée sur chacune des faces latérales de la tumeur
du prolapsus, a également été employée avec succès par M. Gaujot, du Valde-Gràce.
M. Boutié, qui en rapporte deux succès dans sa thèse inaugurale (Paris,
1813) , recommande que la cautérisation soit assez profonde pour détruire le tissu
sous-muqueux dans toute son épaisseur et amener une eschare dont la cicatrice
doive se faire aux dépens du tissu sous-muqueux ; la largeur de l’eschare ne doit
pas dépasser l’épaisseur du doigt. Il faut, ajoute M. Boutié, ne jamais cautériser
la tumeur sur sa face antérieure pour ne pas provoquer d’inflammation du côte
du bulbe ou du col de la vessie.PROCIDENCE DU RECTUM. 175
La procidence chez l’adulte est quelquefois très-étendue ; je l’ai
vue, chez une femme, dépasser, comme circonférence, les dimensions
d’un tête de foetus et mesurer sept ou huit pouces en longueur.


J’ai eu, dans ma pratique, sept cas de procidence compliquée de
la présence d’un sac herniaire, et toujours la hernie était périnéale,
comme le veut l’anatomie de la région ; vous réduisez l’intestin
qui rentre avec un bruit de gargouillement ; dans quatre de ces cas,
le sujet était du sexe masculin ; trois fois il s’agissait d’une femme.
Dès que le rectum est sorti, vous pouvez affirmer la présence d’un
sac herniaire d’après la direction de l’orifice de l’intestin qui
regarde vers le sacrum ; quand la hernie est réduite, l’orifice revient
aussitôt à sa situation normale, dans l’axe de l’intestin. J’ai vu des
cas analogues dans la pratique de mes collègues de Saint-Marc :
cet état n’est donc pas très-rare, mais je ne l’ai jamais observé chez
des enfants.

Dans le cas de procidence très-ancienne et très-étendue, il y a
toujours plus ou moins d’incontinence des matières fécales. Il peut
y avoir à cela deux raisons : 1° la paralysie des sphincters ; la
chute fréquente de l’intestin distend ces muscles au point de leur
faire perdre une grande partie de leur contractilité ; 2° la membrane
muqueuse est tellement altérée dans sa structure qu’elle
perd, à un haut degré, sa sensibilité naturelle ; aussi, quand les
matières fécales arrivent dans la partie inférieure du rectum, le
sphincter n’est pas excité à agir et le malade n’est pas averti de
leur présence. C’est dans ces cas, alors peut-être que tous
les procédés opératoires ont échoué, qu’un coussin d’air en
caoutchouc, espèce de support anal, avec un bandage en T, est
de la plus grande utilité pour le malade, car sans cet appareil
l’intestin est toujours dehors ; il s’ulcère par les frottements auxquels
il est exposé, et la marche est rendue impossible ou ne
s’effectue qu’au prix des plus vives douleurs.

Quelquefois, quand une portion étendue de l’intestin est procidente,
on éprouve beaucoup de difficulté à la faire rentrer. J’ai
trouvé dans quelques cas que l’introduction dans le rectum d’une
grosse bougie flexible qui repousse devant elle la portion supérieure
de l’intestin descendu, rend de grands services: un taxis
modéré doit être fait en même temps, et de cette manière la masse
176 MALADIES DU RECTUM.
procidente peut généralement être réduite. Quand l’intestin sort et
que le malade ne peut le faire rentrer, s’il ne réclame pas de secours,
lit portion qui fait procidence est serrée étroitement par le sphincter,
il se produit un gonflement notable et l’escharification peut
s’ensuivre. J’ai vu plusieurs cas de cette espèce, mais, d’après ce
que j’ai observé, l’eschare est partielle, et il n’y a que la membrane
muqueuse qui se détache. Après un repos de quelques jours,
avec les fesses bien élevées pour favoriser le retour du sang, la partie
peut être remise en place et une amélioration considérable en
résulter. Le seul cas où j’aie vu une eschare inquiétante et profonde
se produire s’est présenté dans une consultation avec un
médecin qui avait, très-assidûment et avec persévérance, appliqué
une vessie de glace sur la portion d’intestin qui était sortie ; ce
traitement avait tellement favorisé le développement du sphincter
que toute la masse tomba et, il y eut une hémorrhagie secondaire
abondante. Dans ce cas, l’eschare était si considérable qu’il en
résulta un rétrécissement incurable. Ce fait démontre la nécessité
de veiller à l’application de la glace ; si on la continue trop longtemps
ou que le malade soit âgé ou d’un tempérament faible, elle
peut avoir des dangers sérieux.

Je ne connais pas de remède interne qui soit de quelque utilité
dans les cas de procidence ; mais des doses petites et fréquemment
répétées d’opium, avec une préparation de poivre noir, ont soulagé
quelques-uns de mes malades.

Une diarrhée désagréable et fatigante existe très-fréquemment,
et il y a aussi un écoulement muqueux, qui tient le linge constamment
humide et ne contribue pas pour une faible part au malaise
général. J’ai employé fréquemment avec avantage les glands réduits
en poudre. Les glands doivent être grillés, râpés en poudre,
et la dose est d’une cuiller à café dans un demi-verre de lait tous
les matins. J’ai trouvé que ce moyen réussit mieux que l’acide
gallique ou tannique.

L’usage fréquent et large de l’eau froide doit être recommandé
très-vivement dans ces cas. Les lotions astringentes ordinaires
réussissent également bien.

CHAPITRE XIII
Prurit de l’anus.
Aspect des parties. — Traitement. — La diathèse goutteuse peut être la cause
du prurit. —Démangeaisons nocturnes.
Le prurit de l’anus, ou, comme on peut encore dire, la démangeaison
douloureuse de l’anus, est une affection très-pénible. J’ai
souvent entendu dire aux malades que leur existence en était rendue
presque insupportable. En effet, une personne très-nerveuse
m’avouait que, si elle n’avait pas obtenu de soulagement, elle
croyait qu’elle aurait perdu la raison. Cette affection est très-difficile
à traiter, mais je suis persuadé qu’elle est toujours guérissable
si le malade suit strictement, patiemment, avec persévérance
les conseils de son médecin.'

Le prurit est souvent déterminé, ou en tous cas entretenu par les
excès habituels de chère et de boisson, et son traitement, pour
réussir, exige une remarquable abnégation de la part du malade ;
il arrive souvent que celui-ci, à peine guéri, oublie ses résolutions
prudentes et retombe dans son ancien genre de vie ; il est alors
presque assuré de voir reparaître son ennemi dans toute sa force.
Il accuse ensuite son médecin, s’accuse très-rarement lui-même,
et désespère de guérir ou bien demande de nouveaux conseils, si
bien que la maladie en arrive à être considérée non-seulement
comme très-fâcheuse, mais comme presque incurable. Je puis
avancer hardiment que j’ai échoué très-rarement, si même cela
m’est jamais arrivé, chez un malade qui ait observé rigoureusement
mes prescriptions ; et quand un individu atteint de prurit de l’anus
vient me trouver, je lui dis toujours: « Si vous n’avez pas l’intention
de vous conformer religieusement à ce que je vous conseillerai, aussi
longtemps que je le croirai nécessaire, je ne puis vous guérir, et
j’aime beaucoup mieux que vous consultiez quelque autre chirurALLINGHAM.
12
178 MALADIES DU RECTUM.
gien. » Bien qu’une vie trop plantureuse provoque souvent ce prurit,
j’en ai rencontré bien des cas chez des personnes fort sobres ;
j’ai vu un ecclésiastique d’habitudes ascétiques en être incommodé
horriblement, et j’ai traité une dame qui s’était toute sa vie
complètement abstenue d’alcool et n’était qu’une très-petite mangeuse
 ; elle souffrait cependant le martyre.

L’irritation, dans la majorité des cas, est plus vive le soir, surtout
quand le malade commence à se réchauffer au lit, si bien que la
plus grande partie de la nuit se passe sans sommeil et dans une
angoisse inexprimable ; vers le matin, agacé et fatigué, il tombe
ans un assoupissement plein d’agitation, dont il se tire souvent
lui-même en se grattant ; les parties sont ainsi mises plus ou moins
à vif et la gêne en est notablement augmentée pour la journée.
J’ai à peine besoin de dire que plus le malade se gratte, plus il se
nuit, bien qu’il soit très-difficile de l’empêcher de rechercher le
soulagement momentané qu’il se procure ainsi. Bien des personnes
m’ont dit qu’elles préféreraient infiniment une douleur
véritable à la démangeaison ennuyeuse et constante qu’elles
éprouvent et qui en réalité, au bout d’un certain temps, devient
une douleur d’un caractère atroce. Les gens nerveux sont souvent
tourmentés le jour, aussi bien que la nuit, la démangeaison se
faisant sentir après tout exercice ou quand le malade quitte un
endroit frais pour entrer dans une chambre chaude.

Sans doute il y a bien des cas de prurit auxquels nous sommes
incapables d’assigner aucune cause, et il peut alors être considéré
comme une névrose pure ; mais ordinairement il est possible de
trouver le point de départ de cette irritation dans le trouble fonctionnel
d’autres organes. On peut noter comme causes : les affections
du foie, les hémorrhoïdes internes, la constipation, tout ce
qui entraîne la compression des veines hémorrhoïdales et gêne le
retour du sang du rectum, les troubles de l’estomac produits par
des écarts de régime, la diathèse goutteuse, les affections utérines,
sans oublier les parasites, comme productions végétales, poux analogues
à ceux que l’on rencontre au pubis, et ascarides.

On croit généralement qu’il y a très-peu de changement dans
l’aspect de la partie affectée et que rien ne se voit en dehors de l’épaississement,
de la dureté plus grande, de l’état rugueux de la
peau tout autour de l’anus. Ce n’est pas, suivant moi, le cas ordi-
PRURIT DE L’ANUS. 179
naire ; quelquefois il y a une éruption eczémateuse, les parties
étant maintenues constamment humides par le suintement ; d’autres
fois il y a de la sécheresse et un état rugueux, avec une rougeur
vive résultant de ce que le malade se gratte ; quelquefois il y
a une quantité de petits plis irrégulièrement disposés ; mais ce que
je considère comme le caractère fondamental — qui peut toujours
être noté quand la maladie est grave et a duré quelque temps —
c’est la disparition du pigment naturel de la région. Elle est portée
à un tel point que tout autour de l’anus, aussi bien vers le sacrum
que vers le périnée, vous rencontrez des plaques d’un blanc mat ;
la peau ressemble plutôt à un parchemin très-blanc qu’au tégument
normal, et, si vous la soulevez, vous trouvez qu’elle a perdu
son élasticité habituelle. J’ai vu un état analogue suivre le prurit
vulvaire.

Quand on étudie un cas au point de vue du traitement, il est
toujours important de découvrir la cause de l’irritation ; certaines
particularités de régime, nourriture ou boisson, influencent quelques
personnes d’une façon remarquable. J’ai vu un malade qui
avait invariablement une crise de prurit quand il mangeait du
homard ou des crabes ; il était extrêmement friand de ces crustacés,
mais il osait rarement satisfaire ce goût. J’ai vu le saumon
produire le même résultat. Un autre de mes malades était sûr de
souffrir s’il buvait une certaine quantité de Champagne où d’ale,
et l’irritation, une fois déclarée, s’arrêtait très-difficilement. Il n’y a
pas à douter que les excès de table, combinés avec le défaut
d’exercice, sont non-seulement une cause prédisposante, mais
une cause déterminante. Une autre cause est l’abus du tabac ;
j’ai vu plusieurs malades, ayant une tendance au prurit, ressentir
une crise aussitôt après s’être laissés aller à fumer avec excès.

Ne vous fatiguez pas d’interroger minutieusement les habitudes
de votre malade. Les individus forts et pléthoriques
doivent être mis à un régime frugal ; ils doivent éviter les
mets nourissants et de haut goût, manger peu de viande, et
prendre du poisson, des potages, des légumes et des fruits murs.
Défendez-leur la bière et les spiritueux, et permettez-leur pour
toute boisson le xérès léger ou le bordeaux avec l’eau de Vichy
ou de Seltz. Le café doit être abandonné ; le thé faible ou
le chocolat composeront le déjeuner. Recommandez une prome-
180 MALADIES DU RECTUM.
nade de trois ou quatre milles chaque jour, et, s’il est possible,
à un pas qui provoque une légère transpiration ; faites faire
au malade des ablutions à l’éponge chaque matin ; qu’il prenne
une fois par semaine un bain tiède ou turc, et chaque soir, quand
il se met au lit, qu’il se lave l’anus et les parties environnantes
avec de l’eau tiède et du savon jaune. S’il y a de la constipation, la
prescription suivante rendra des services : sulfate de magnésie,
1 scrupule (1 gr. 20)  ; carbonate de magnésie en poudre, 5 grains
(30 cent.) , vin de colchique, 5 gouttes ; sirop de séné, 1 drachme
(4 gr.) , teinture de cardame composée, 1/2 drachme (2 gr.)  ; infusion
de chirata, 1 once (30 gr.) deux ou trois fois par jour ; j’ordonne
aussi souvent : masse pilulaire de Plummer, 2 grains (15 cent.)  ;
masse pilulaire de Rhée, 3 grains (20 cent.) à prendre tous les deux
soirs pendant une semaine. Après les ablutions du soir, le malade
fera des onctions abondantes avec cette pommade : protochlorure
d’hydrargyre, 12 grains (60 cent.)  ; pommade de sureau, 1 drachme
(4 gr.)  ; ou il emploiera cette lotion, qui est très-efficace pour calmer
l’irritation : biborate de soude, 2 drachmes (8 gr.)  ; chlorhydrate de
morphine, 16 grains (i gr.)  ; acide cyanhydrique dilué, 1/2 once
(16 gr.)  ; glycérine 2 onces (60 gr.)  ; eau, 8 onces (250 gr.). M. Lotionnez
fréquemment la partie. Une pommade au chloroforme est
souvent utile : chloroforme, 2 drachmes (8 gr.)  ; glycérine, 1/2 once
(16 gr.)  ; pommade de sureau, 1 once 1/2 (50 gr.). Mêlez.

Tous ces traitements peuvent demeurer quelque temps sans résultat,
et dans les cas où l’affection est ancienne, vous devez être prêt à
changer vos remèdes jusqu’à ce que vous trouviez celui qui réussit
le mieux à votre malade. Chez les gens âgés et affaiblis, l’association
du sulfate de fer et de la magnésie avec l’acide sulfurique dilué et
l’infusion de quassia réussit souvent. J’ai guéri dernièrement un
vieux gentleman dont les derniers jours étaient tourmentés par un
prurit de l’anus déjà ancien. Quand il vint me trouver, l’anus et
les parties voisines étaient entièrement à vif et fournissaient un
écoulement ichoreux et irritant. La mixture tonique et laxative,
que j’ai donnée plus haut, et les lotions au borax, avec la précaution
de laver la partie à l’eau tiède et au savon ordinaire, firent
merveille chez lui, et aujourd’hui il peut jouir de la vie comme
il ne l’avait pas fait depuis des années.

Quand vous pensez que l’affection est d’origine nerveuse, comme
PRURIT DE L’ANUS. 181
je crois que cela arrive souvent, particulièrement chez les gens maigres,
délicats, excitables, vous donnerez de l’arsenic et de la quinine
à hautes doses, en demeurant tout prêt à les pousser jusqu’à l’effet
physiologique. Ils peuvent être pris séparément ou ensemble. J’ai
rarement échoué dans les cas de cette espèce en employant ces
moyens, à la condition de les continuer ; en même temps, j’ai naturellement
recours à des moyens locaux pour calmer l’irritation.
Dans les cas rebelles, anciens, je commence d’ordinaire le traitement
par badigeonner les parties avec une solution de nitrate d’argent,
2 scrupules pour une once ; elle ramollit la peau, la ramène à
un état plus sain et rétablit la sécrétion normale. Quelquefois j’ai
trouvé utile, pour le même objet, la liqueur de Condy, non diluée ;
on doit l’employer deux fois ou plus souvent par semaine.

L’affection n’est pas de beaucoup aussi commune chez la femme
que chez l’homme ; elle ne se rencontre pas plus fréquemment
chez les jeunes sujets ; mais un des cas les plus rebelles que
j’aie jamais eus se présenta chez un jeune homme de dix-sept ans,
d’un tempérament délicat. On ne pouvait expliquer l’irritation par
aucune cause rationnelle, et il fut enfin guéri par la liqueur d’arséniate
de potasse à hautes doses et l’huile de foie de morue J’ai eu
un cas très-rebelle chez un homme âgé de quatre-vingts ans environ,
qui habitait la maison de secours des relieurs à Kingsland ; l’affection
résista à tous les moyens pendant quelque temps, mais enfin
elle céda à l’arsenic pris à l’intérieur et à des applications fréquentes
d’une solution caustique concentrée. Chez la femme, les fonctions
utérines doivent être surveillées, et j’ai fréquemment trouvé trèsavantageux
le citrate de fer, la quinine et la strychnine.

J’ai par devers moi un grand nombre de faits établissant que la
diathèse goutteuse peut être la cause du prurit anal.

J’ai soigné, il y a quelque temps, un gemtleman qui avait souvent
souffert du prurit et l’avait vu toujours disparaître lorsque la
goutte le prenait ; il en était ensuite débarrassé pour quelque
temps. Ici le régime est un élément très-important du traitement.
Je crois que l’irritation est le mieux soulagée par des applications
fréquentes d’une solution de bicarbonate ou de bisulfite de soude.
J’approuve l’usage de l’eau de lithine ou de la limonade gazeuse
au citrate de lithine. Dans quelques cas, où l’irritation est très-vive,
le colchique et les alcalins réussissent très-bien ; mais si le malade
182 MALADIES DU RECTUM.
peut se rendre aux eaux de Baden-Baden, Ems ou Carlsbad, il en
retirera grand profit.

J’ai un malade très-nerveux, très excitable, qui est fréquemment
pris d’une crise de prurit lorsqu’il éprouve des préoccupations ou
des fatigues intellectuelles, et dans ce cas, comme dans les cas analogues,
j’ai trouvé très-utile le bromure de potassium, auquel j’ai
associé dix ou quinze grains d’hydrate de choral à prendre le soir ;
cette médication procure en général une bonne nuit. Une expérience
approfondie des cas de cette nature m’a conduit à priser
très haut le bromure de potassium et le chloral associés. Alternant
avec le choral, le suc de ciguë à hautes doses (une à deux drachmes
— 4 à 8 gr.— trois fois jour) m’a donné de beaux résultats ; vous pouvez
y joindre de l’huile de foie de morue après le repas ; vous refaites
ainsi, d’après moi, les organes de l’innervation et assurez une distribution
plus régulière de la force nerveuse. Je suis absolument
convaincu que plus vous traiterez le prurit de l’anus comme une
affection générale, mieux vous réussirez ; la difficulté de la guérison
vient en grande partie de ce qu’on l’a considéré comme une
affection purement locale et qu’on n’a employé contre lui que des
moyens locaux..

Bans le traitement du prurit anal, il faut bien éviter l’administration
de l’opium à l’intérieur, sous quelque forme que ce soit ;
grâce à lui, vous pouvez vous procurer une nuit de sommeil, mais
ensuite vous payez ce repos par une aggravation des accidents.
Quand l’irritation est tellement grande que le malade soit entièrement
épuisé par le manque de repos, j’ai depuis quelques années
recommandé l’introduction dans l’anus, au moment où le.malade
se couche, d’un embout d’os, façonné comme la tétine d’un biberon
d’enfant, avec une plaque circulaire pour l’empêcher de s’échapper
dans l’intestin ; la tige doit avoir environ un pouce et demi
de longueur et la grosseur du bout de l’index. Ce moyen réussit
à prévenir la démangeaison nocturne ; une bonne nuit de repos
suit toujours son emploi, mais je conseille d’y avoir seulement
recours toutes les deux nuits. Je présume qu’il soulage par la
pression qu’exerce l’embout sur les plexus veineux et les branches
nerveuses avoisinant l’anus. L’idée de cet embout m’a été donnée
par plusieurs malades qui me disaient que le seul moyen d’obtenir
du soulagement et de dormir, quand la démangeaison était trop
PRURIT DE L’ANUS. 183
vive, était de s’introduire le bout de l’index dans l’anus et d’exercer
une pression : l’irritation cessait aussitôt.

Quand le prurit s’accompagne d’hémorrhoïdes internes, l’ablation
de ces dernières guérit presque toujours la démangeaison ;
c’est ce qu’a démontré jusqu’à l’évidence un très-mauvais cas
que j’opérai dans la clientèle de M. Gervis de Haverstock-Hill.
L’irritation existait depuis fort longtemps et elle avait résisté à
toutes sortes de traitements, mais elle disparut quand les hémorrhoïdes
eurent été enlevées.

Le prurit entretenu par des parasites végétaux est vite guéri par
l’application d’une pommade soufrée, ou, ce qui est plus simple et
tout aussi efficace, par des lotions à l’acide sulfurique dans la proportion
d’une partie pour six d’eau.

J’eus, il y a quelque temps, chez un adulte, un cas très-rebelle
d’irritation de l’anus, provoquée par des ascarides. Je ne soupçonnais
vraiment pas la nature du mal, mais j’eus l’occasion de
voir un ver qui sortait par l’orifice anal ; une bonne purgation et
quelques injections d’une solution de fer délivrèrent le malade de
ses parasites et de son prurit. Il est bon de se rappeler toujours
quelle influence peuvent avoir ces causes.

CHAPITRE XIV

Entassement des fèces.
Symptômes et diagnostic. — Traitement. — Concrétions de l’intestin. — Traitement.
Un amas de fèces argileuses peut se former dans le coecum ou en
quelque endroit du côlon, mais on dit en général qu’il y a entassement
quand l’accumulation se fait dans l’ampoule rectale située
immédiatement au-dessus du muscle sphincter interne. C’est là
le siége le plus fréquent de ces amas de matières et on en rencontre
souvent, dans ce point, une collection très-considérable, de forme
plus ou moins globuleuse. Cet état est plus commun chez la femme
que chez l’homme : les vieilles femmes et celles qui relèvent de
couches y sont spécialement exposées. Chez les gens âgés, le premier
indice de l’affaiblissement des centres nerveux est fourni
par la paralysie ou la diminution du pouvoir contractile du côlon
et l’inertie consécutive de l’intestin qui conduit à l’entassement
des fèces.

J’ai vu quelques cas de cet entassement chez des jeunes filles
hystériques et chez des femmes d’âge moyen. Je l’ai aussi rencontré
chez un vieillard, mais je ne me souviens pas d’avoir jamais eu un
exemple de cette affection chez un jeune homme ; je l’ai cependant
observée plus d’une fois chez les enfants ; je voyais récemment
un jeune enfant âgé seulement de trois ans, qui présentait
un véritable entassement des fèces, dont il souffrait beaucoup,
mais, quand les matières eurent été enlevées, l’intestin reprit vite
sa tonicité, et recommença à fonctionner régulièrement.

La cause de l’entassement des fèces est, suivant moi, presque
toujours, au début, la paralysie de la tunique musculaire du rectum.
Cette paralysie peut être due à la pression de la tête de l’enfant
pendant un travail prolongé, ou à la distension excessive de l’intestin
ENTASSEMENT DES FÈCES. 185
par suite de l’habitude prise de ne pas faire attention aux besoins naturels,
auquel cas l’amas de matières peut résulter d’une constipation
de plusieurs mois, et l’intestin ressemble beaucoup dans
ces conditions à une vessie paralysée par suite de rétention d’urine.

Le spasme du sphincter a été considéré comme une cause de
l’entassement des fèces, mais je n’ai jamais pu me convaincre que
ce ne fût pas le contraire et que l’entassement ne produisît pas le
spasme. Dans l’entassement des fèces, le spasme existe toujours,
dans quelques cas à un si haut degré que, au moment où le malade
se forçait, j’ai vu l’anus faire une saillie mamelonnée, et une
injection revenir sous forme d’un jet très-petit, analogue à celui
d’une seringue. J’ai certainement rencontré des cas de spasme
essentiel du sphincter chez des filles âgées, nerveuses ; mais chez
aucune d’elles, il n’y avait d’entassement des fèces, bien qu’il y eût
de la constipation.

Les symptômes de l’entassement des fèces sont assez fréquemment
obscurs et l’affection peut être confondue avec quelque autre.
J’ai été une fois appelé à voir une dame qui souffrait de cet
entassement des fèces et je trouvai qu’un médecin éminent l’avait
récemment déclarée atteinte de névralgie de l’intestin et lui avait
ordonné de la quinine et du fer ; et j’ai entendu parler d’un autre
cas qui était traité comme goutte du rectum. J’ai rencontré plusieurs
malades que l’on supposait affectés d’une maladie organique
du coecum ou de l’S iliaque d’après l’existence d’une tumeur
en ce point et d’après leur aspect, qui est fréquemment de nature
à faire croire à un cancer. J’ai eu un cas bien net d’entassement
des fèces chez un garçon de treize ans, chez lequel on croyait à un
engorgement des glanglions mésentériques et que l’on traitait par
le fer et l’huile de foie de morue. J’ai soigné un gentleman qui
était regardé par son médecin comme ayant un début de maladie
cérébrale, tant la plénitude de son côlon et les embarras de son
rectum le rendaient nerveux et hypochondriaque. J’ai vu une jeune
dame qui avait été déclarée phthisique par plus d’un médecin, à
cause d’une toux constante, avec fièvre le soir et amaigrissement
considérable. Enfin, il est une erreur très-commune, mais fort grave ;
ces malades sont traités pour une diarrhée avec ténesme, car l’existence
d’un flux abondant de l’intestin n’est nullement incompatible
avec la rétention des matières solides.
186 MALADIES DU RECTUM.
Dans les commémoratifs de ces cas, il n’est pas rare de trouver
que des douleurs vives se sont montrées dans la région lombaire
et dans l’aine droite ; cela indique que le coecum a été le siège
d’une obstruction et d’une dilatation, et que, le coecum dégagé,
les fèces sont venues se loger dans l’ampoule rectale. On pouvait
s’attendre à ce que les symptômes de l’entassement des fèces fussent
généralement ceux de l’obstruction et rappelassent sous beaucoup
de rapports ceux du rétrécissement du rectum, et quelquefois
il en est ainsi, mais l’absence de pertes analogues au frai de poisson
ou au marc de café est un point important à noter pour le
diagnostic. En réalité, le malade se plaint fréquemment d’une
tendance à la diarrhée : il a souvent des selles liquides, surtout
après un laxatif, mais sans en éprouver aucun soulagement, et,
quand il se met debout, des efforts pénibles, continus, qu’il ne
peut maîtriser, se produisent. S’il se couche, ces efforts se calment
ordinairement peuà peu.

De la dyspepsie, une irritabilité de caractère, des accidents nerveux
et un grand découragement (le malade se croit atteint
d’une maladie incurable) , une coloration jaune, terreuse de la peau
qui fait croire à une affection organique, des vomissements le
matin, le dégoût de toute nourriture dont le malade prend à
peine quelques cuillerées, une soif excessive et très-pénible, tels
.sont les symptômes habituels de cet état. Une toux spéciale, éclatante
comme un aboiement, surtout chez les femmes, et des
sueurs la nuit, sont assez fréquentes. Chez l’homme comme chez
la femme, l’entassement des fèces peut entraîner une rétention
d’urine très-rebelle. Tous ces symptômes persistent avec plus ou
moins de gravité pendant des mois, et les laxatifs et les lavements
peuvent être mis en usage sans rien produire qu’un soulagement
momentané.

En examinant un de ces malades, si vous palpez avec soin l’abdomen,
vous pouvez sentir des tumeurs dans le côlon transverse
ou l’S iliaque ; à certains moments, dans la majorité des cas, si
vous regardez l’anus, vous le voyez faire une saillie mamelonnée,
et si vous promenez le doigt tout autour, vous trouvez le sphincter
contracté violemment et aussi dur qu’un anneau de bois. Ce n’est
qu’avec difficulté que vous introduisez l’index dans l’intestin, et,
l’ayant fait, vous trouvez une masse de matières argileuses, durcies,
ENTASSEMENT DES FECES. 187
presque aussi volumineuse qu’une tête de foetus et très-mobile, au
point de laisser passer les matières liquides ou molles tout autour
d’elle, ce qui fait croire que le malade a de la diarrhée plutôt que
de la constipation. La sensation que cette masse donne au doigt
est si trompeuse'que j’ai plus d’une fois cru toucher une tumeur ;
et j’ai été souvent appelé en consultation par des médecins qui
avaient reconnu l’entassement des fèces, mais qui ne pouvaient
croire que ce qu’ils sentaient fût un amas de matières.

Vous devez commencer le traitement en morcelant la masse
fécale. Le meilleur moyen d’y arriver est d’abord de dilater de
force mais lentement les sphincters en introduisant vos deux index
bien huilés et en les écartant l’un de l’autre vers les tubérosités de
l’ischion ; la douleur de cette opération, si elle est faite très-lentement
et avec précaution, n’est pas aussi vive que dans la fissure, et
vous n’avez pas besoin de déchirer la muqueuse, mais vous distendez
les muscles au point de les paralyser pour un temps ; cela fait,
vous pénétrez dans l’intérieur du rectum sans aucune difficulté, et
morcelez la masse fécale avec votre doigt ou une curette à lithotomie,
ou le manche d’une cuillère en argent d’ancien modèle. Le
spasme du sphincter ainsi vaincu, vous ne causez à votre malade
que peu de douleur dans vos manoeuvres ultérieures, et vous pouvez
faire beaucoup en une seule séance.

Après avoir entièrement morcelé la masse des fèces entassées,
vous pouvez administrer des lavements de savon, d’eau et d’huile,
et de cette manière vous donnerez souvent issue à une énorme
quantité de matières. Quand la masse occupant l’ampoule rectale
a été entraînée, d’autres masses descendent ordinairement, et j’ai
vu remplir en une seule opération deux ou trois vases de nuit.
J’ai trouvé, dans quelques cas, le rectum’ tellement dilaté que la
partie supérieure de l’intestin s’y ouvrait comme un uretère dans
la vessie.

Il faut souvent au rectum un temps considérable pour reprendre
sa tonicité après cette grande distension, et par suite
vous devez veiller à ce qu’il ne se produise pas une nouvelle
accumulation de fèces. Les injections d’eau froide, le massage
de l’abdomen, l’emploi de la décoction composée d’aloès et de
la noix vomique, rendront des services. Dès que l’intestin est
complètement dégagé, j’ai l’habitude de prescrire les pilules
188 MALADIES DU RECTUM.
suivantes, qui sont très-efficaces pour rendre leur tonicité au
côlon et au rectum et assurer ainsi le fonctionnement régulier de
l’intestin : sulfate de fer desséché, 1/4 grain (0gr,01)  ; sulfate de
quinine, 1 grain (0gr,06)  ; extrait de noix vomique, 1/4 grain
(0gr,01)  ; extrait aqueux d’aloès, 1/3 grain (0gr,02)  ; extrait de
dent-de-lion q. s. pour consistance pilulaire ; à prendre une pilule
trois fois par jour après le repas.

Les personnes d’habitudes sédentaires sont très-sujettes à ces
récidives ; aussi faut-il recommander l’exercice pris au grand air
et chaque jour.

Le régime ne doit pas être trop plantureux. Une vieille dame a
reçu mes soins à trois reprises pour un entassement des fèces et un
engorgement du coecum, et je suis sûr que cela dépendait de ce
qu’elle était grande mangeuse et ne faisait jamais d’exercice. Je
ne pus lui persuader de marcher plus ni de manger moins.

L’entassement des fèces a, comme je l’ai dit, été souvent confondu
avec des tumeurs malignes de l’abdomen, mais ordinairement
le diagnostic n’est pas difficile si on observe avec soin. Il y a deux
caractères différentiels à noter : 1° l’examen pratiqué de temps en
temps fait voir que la tumeur change de volume et de forme : le
malade sera souvent le premier à le remarquer ; 2° une palpation
soigneuse de la tumeur permettra de reconnaître qu’elle a une consistance
inégale et qu’elle donne une sensation marquée de mollesse.
Quand la tumeur est dans l’S iliaque ou dans le rectum, l’introduction
du doigt lèverait tous les doutes, s’il y en avait.

Les concrétions de l’intestin sont plus rares que l’entassement
des fèces et elles en diffèrent en ce qu’elles se forment souvent
autour d’un corps étranger et affectent d’ordinaire une forme cylindrique.
Les concrétions consistent en filaments, d’origine animale
ou végétale, entrelacés autour d’un noyau qui peut varier suivant
les circonstances. Dans un cas, c’était un amas de cheveux qui
formait la partie centrale de la concrétion ; la malade avait été
dans un asile d’aliénées et dans un accès de manie avait avalé de ses
cheveux. Elle avait souffert plusieurs mois, et à différentes reprises,
d’obstruction intestinale, el elle disait toujours qu’elle avait dans
l’intestin quelque chose qui ne pouvait passer par l’anus. Elle me
fut amenée à l’hôpital Saint-Marc. Je dilatai de force son sphincter
et avec une curette à lithotomie et le doigt j’arrivai, non sans
ENTASSEMENT DES FECES. 189
peine, à enlever une masse de forme conique, mesurant plus de
six pouces de long sur deux pouces et quart de diamètre ; elle était
couverte de pus et répandait une odeur fétide. En la divisant, je
trouvai, comme je l’ai dit, que le noyau était constitué par des
cheveux.

Un autre de mes malades, un vieux gentleman, avait une obstruction
du rectum que je croyais tenir au simple entassement des
fèces, mais la masse qui faisait obstacle n’était pas de forme globuleuse,
et quand j’essayai de la morceler, je ne pus y parvenir
parce qu’elle fuyait et que sa consistance était trop grande. Je fus
obligé, après avoir dilaté les sphincters, de la saisir avec des tenettes
et de l’amener peu à peu au dehors. Le noyau était un
calcul biliaire volumineux, entouré de filaments d’origine végétale
et animale et de matières durcies ; le tout recouvert d’une
couche épaisse de mucus et de pus. Dix-huit mois avant, le malade
avait eu une crise de colique hépatique, et sans doute ce calcul
s’était logé dans l’intestin, probablement dans un des replis du côlon.

Je rapporterai encore un cas, car il est singulier ; c’était un
souverain qui formait le noyau. Le sujet, une femme, vint à l’hôpital
Saint-Marc pour un rétrécissement du rectum ; quand je
dilatai le rétrécissement, je trouvai au-dessus un corps volumineux.
Les purgatifs et les lavements ne pouvant en amener l’expulsion,
je réussis enfin à l’amener au dehors avec une curette et le
doigt ; il était de forme cylindrique. En le divisant, pour examiner
sa structure, je trouvai au centre la pièce de monnaie. Quinze
mois avant, cette femme avait avalé un souverain, elle l’avait cherché
dans ses selles, mais sans l’y trouver ; elle ne s’imaginait nullement
ne pas l’avoir rendu. Je crois très-probable qu’elle avait à ce
moment un commencement de rétrécissement et que par suite
la pièce de monnaie ne put franchir l’intestin.

Je ne consacrerai pas plus d’espace à cette question ; les cas sont
relativement rares et le traitement assez simple. Quand la concrétion
arrive près de l’anus, on doit l’extraire en masse ; elle est
trop consistante pour que vous puissiez la morceler comme un
amas de fèces entassées. A moins de dilater les sphincters, vous
éprouverez de grandes difficultés pour l’extraire ; en réalité, c’est
même presque impossible.

Il est très-curieux de voir comment de petits objets ne peuvent
190 MALADIES DU RECTUM.
franchir sans accidents le canal alimentaire, alors que d’autres fois
des corps très volumineux passent sans déterminer aucun symptôme
pénible ou grave. Il y a des faits rapportés par James Paget,
M. Henri Smith et d’autres, où une portion étendue d’un dentier
monté en or a été avalée et ne s’est arrêtée nulle part dans l’intestin
(1).

Il y a une chose que nous devons nous rappeler quand un cas
semblable se présente, c’est de ne jamais donner de purgatif.
Vous pourrez dire à votre malade de manger abondamment des
mets solides, comme du pudding, du pain, etc., pour avoir des
selles biens liées et volumineuses.

Ces résultats ne doivent pas nous amener à croire qu’il est
indifférent d’avaler un corps étranger ; il existe dans la science
bien des cas où un simple noyau de cerise a enlraîné la mort, en
provoquant l’ulcération et la perforation de l’intestin.
(1) Le fait suivant, rapporté par J. Boeckel, montre quelle distension énorme
peut subir dans certains cas l’ampoule rectale. Il s’agit d’un fendeur de bois, âgé
de 44 ans, entré à l’hôpital de Strasbourg pour une constipation datant de six
jours ; il n’avait pas de fièvre, mais du ballonnement du ventre avec issue de gaz
extrêmement fétides, et se plaignait de douleurs abdominales atroces. Pressé de
questions, il finit par avouer avoir avalé tout crus, coquilles comprises, une soixantaine
d’escargots qu’il croyait.sentir au voisinage de l’anus. Le toucher rectal permit
en effet de reconnaître dans l’ampoule dilatée une série de corps étrangers
durs, lisses ; et tant par l’extraction directe qu’à la suite de l’administration de
lavements purgatifs, on retira 70 escargots entiers. Le malade sortit guéri au
bout de quatre jours (Gaz. méd. de Strasbourg, 1875, n° 9).
CHAPITRE XV

Cancer du rectum.
Variétés et diagnostic. — Observations. — Traitement. — Colotomie. — Traitement
consécutif.
C’est un sujet qu’on aborde avec bien des regrets et de la répugnance,
car, malheureusement, nous ne connaissons aucun moyen
de guérir cette maladie, et pour ce qui est d’arrêter ses progrès ou
même de calmer les souffrances qu’elle cause, notre pouvoir est
relativement bien limité. Parmi les affections auxquelles est
exposée l’humaine faiblesse, il n’en est pas de plus douloureuse
que le cancer du rectum ; quelquefois on rencontre un malade
qui ne paraît pas souffrir extrêmement, mais c’est une exception
à la règle. Dans les périodes avancées de la maladie, la douleur
est constante, et un soulagement momentané ne peut être
obtenu qu’avec le secours de sédatifs et de narcotiques puissants.

Le cancer se rencontre plus communément dans l’âge moyen,
mais j’ai vu un encéphaloïde, très-rapidement mortel, chez un
garçon de dix-sept ans, et il y avait dernièrement à l’hôpital SaintMarc,
dans le service de M. Gowland, un enfant d’à peine treize ans
atteint d’un cancer confirmé du rectum. J’ai rencontré le squirrhe
et l’épithélioma chez des gens très-âgés. On dit habituellement
que le cancer. affecte les femmes plus fréquemment que les
hommes ; c’est le contraire que j’ai observé pour celui du rectum.
Je ne puis dire que j’aie quelque idée de ce qui provoque le cancer
de l’intestin ; et je n’ai pu que rarement établir une influence
héréditaire.

On décrit généralement plusieurs variétés de cancer du rectum,
le squirrhe, l’encéphaloïde, le colloïde et l’épithélioma. Je serais
porté à dire, d’après mes propres observations, que la différence
du squirrhe et de l’encéphaloïde est rarement bien marquée ;
192 MALADIES DU RECTUM,
quelquefois vous avez un cas de squirrhe vrai, et de temps en
temps vous pouvez voir un exemple d’encéphaloïde confirmé ;
mais, en général, le cancer se présente comme un dépôt circonscrit
dans le tissu cellulaire sous-muqueux, formant tumeur. Celle-ci
est plus ou moins dure, généralement plus dure dans certaines
parties que dans d’autres, et habituellement ulcérée à son sommet
sur une étendue plus ou moins grande. Le cancer du rectum
donne au toucher une sensation particulière, qui le distingue de
l’ulcération simple, bien que dans cette dernière vous puissiez avoir
de l’induration et des nodosités, par suite de l’infiltration glandulaire.
Cette sensation particulière est vite reconnue par la pratique,
mais il est très-difficile ou même impossible de la décrire.

La tumeur est ordinairement située à trois pouces au-dessus de
l’anus ; elle siége soit sur la paroi dorsale, soit au niveau de la
prostate ; j’ai trouvé que ce dernier point était un siège d’élection.
La tumeur est arrondie et élevée d’un demi-pouce audessus
de la surface de l’intestin. Les bords de l’ulcération du
sommet sont durs et irréguliers, mais la membrane muqueuse avoisinant
la tumeur est d’ordinaire absolument saine. En regardant
l’ulcération au spéculum, vous verrez qu’elle diffère beaucoup de
l’ulcération simple, et qu’au lieu d’être rouge, luisante, de niveau
avec les parties voisines, elle est inégale, colorée en brun, avec son
fond irrégulièrement ulcéré ou déprimé ; en outre, on doit faire
mention de l’odeur qui est caractéristique et suffit souvent à établir
le diagnostic différentiel ; comme la sensation fournie par le
toucher, elle ne saurait être décrite. Quand la maladie est plus avancée,
l’ulcération et l’infiltration peuvent s’étendre tout autour de
l’intestin ; fréquemment il existe, juste en dedans de l’anus, un
anneau induré. L’ulcération s’étend en haut et en bas, mais rarement
elle gagne en dehors de l’intestin ; les glandes du rectum se
prennent et des tumeurs indurées peuvent aussi apparaître dans
les aines ; en même temps se déclare une infection manifeste du
sang, des dépôts secondaires se forment dans le foie, le mésentère,
les ovaires, les poumons et autres organes. Des perforations de la
vessie chez l’homme, du vagin chez la femme, et du péritoine
peuvent aussi résulter de la marche envahissante de l’ulcération ;

Quand le cancer est encéphaloïde, on trouve souvent une tumeur
volumineuse,'demi-molle, qui remplit l’intestin ; elle peut,
CANCER DU RECTUM. 193
comme cela arrive fréquemment, évoluer avec une grande rapidité,
et le malade succomber promptement à l’empoisonnement
de l’économie par le cancer et aux troubles fonctionnels détermi- ■
nés par les tumeurs secondaires. J’ai vu un malade mourir clans
les six mois qui suivirent l’apparition de la douleur et du malaise
dans le rectum. Au contraire, dans le squirrhe, vous pouvez voir
se former (le plus communément, je crois, au niveau de la prostate) 
une tumeur qui se développe si lentement et affecte à un
si faible degré l’organisme, que le malade peut vivre des années.
Je vais rappeler un cas de cette nature.

Un homme, qui n’avait aucune des apparences d’une mauvaise
santé, entra dans mon service, à Saint-Marc, en 1865. Il éprouvait,
depuis cinq ou six mois, des symptômes plus ou moins marqués
d’obstruction intestinale. L’examen par l’anus montra une tumeur
dure, solide, qui paraissait s’implanter au voisinage de la prostate ;
elle remplissait tout le rectum ; sa surface était un peu irrégulière,
mais non ulcérée. Je pensai que ce pouvait bien être une tumeur
hydatique, bien que je ne découvrisse pas de fluctuation ; mais
un long trocart explorateur que j’y enfonçai ne laissa pas sortir de
liquide. Le malade souffrait d’une constipation absolue depuis
vingt jours et les symptômes étaient si pressants que je pratiquai
aussitôt la colotomie. Il retourna chez lui au bout de six semaines
dans un très-bon état de santé et il vécut quatre ans et demi : sa
mort fut due aux progrès de la maladie et à l’épuisement qui en
résulta. La tumeur ne s’ulcéra pas jusqu’à la fin de la quatrième
année qui suivit la colotomie.

Les symptômes du cancer au début sont quelquefois obscurs et
diffèrent suivant le siège de la tumeur, et suivant qu’elle est ou
non ulcérée.

Le premier signe peut être, ou même est souvent de la diarrhée
avec difficulté de retenir les matières. Les pertes, avant que la
tumeur s’ulcère, s’écoulent quand l’intestin fonctionne, et peuvent
n’être que visqueuses et légèrement teintes de sang ; dans les
périodes plus avancées de la maladie, elles sont très-abondantes
et ressemblent à du marc de café mêlé de pus ; l’odeur en est trèsfétide,
et, comme je l’ai dit, toute spéciale.

Il n’arrive pas souvent qu’un chirurgien observe le cancer à
sa période initiale. D’ordinaire, jusqu’à ce qu’il se produise une
ALLINGHAM. 13
194 MALADIES DU RECTUM.
ulcération, surtout quand la tumeur est près de l’anus, il n’y a que
peu de douleur et de gêne, et en général le malade est robuste ; il
paraît bien portant et ne sait pas, ne pense pas avoir rien de grave.

Il y a quelques mois, un gentleman vint dans mon cabinet se
faire examiner pour une assurance sur la vie. Sous tous les rapports
vous auriez dit que c’était un type de force chez un homme
d’âge moyen. Il était musclé, solide, bien pris dans sa taille ; ses
yeux étaient brillants, son visage vermeil et ouvert, sa langue
nette ; il avait un pouls bien égal et ses poumons étaient irréprochables.


Suivant toute apparence, c’était un de ces individus qu’on accepterait
volontiers pour une assurance viagère, mais, dans le cours
de l’examen, il lui arriva de dire, peut-être par hasard, qu’il était
sujet de temps en temps à la diarrhée, après quoi il se trouvait
toujours mieux ; cela me conduisit à lui faire quelques questions sur
l’état de l’intestin, et je fus amené à conclure qu’il avait probablement
une ulcération du rectum. Je lui demandai alors la permission
de l’examiner ; il y consentit et je découvris un cancer que je
n’eus pas de peine à diagnostiquer. Naturellement, je n’informai
pas ce gentleman du caractère grave de ma découverte, mais j’écrivis
à son médecin habituel. Quelque temps après je le vis en
consultation, et je trouvai que la maladie marchait vite, son état
commençait à faiblir et je ne doutai pas que la maladie ne fît des
progrès rapides.

J’ai souvent éprouvé une émotion bien vive en examinant un
malade qui se croyait simplement atteint de quelque affection
banale du rectum et en trouvant qu’il avait un cancer. J’ai vu, une
fois, un membre éminent de notre profession qui mourut de cette
maladie, et qui avait pris ses dispositions afin de garder le lit et
de subir une opération pour ce qu’il croyait être une petite fissure
anale ou une hémorrhoïde ulcérée.

Si l’on ne se livre pas à un examen minutieux du rectum, le
cancer peut être méconnu et des erreurs de diagnostic être commises.
Je pourrais rapporter un grand nombre de faits dans lesquels
des fistules et des hémorrhoïdes ont été opérées, alors qu’il
existait en même temps une lésion organique. Je n’ai pas besoin
de dire que cette méprise avait pour résultat d’aggraver les souffrances
du malade. Voici un cas à l’appui :
CANCER DU RECTUM. 195
R. P., âgé de 50 ans, entre à l’hôpital Saint-Marc en octobre
1866. Il commença à se sentir malade à la fin de mai. Il paraît
maigri et affaibli, mais il dit avoir perdu récemment ses forces et son
embonpoint. Il y a trois mois, il eut une fistule et en fut opéré ;
elle ne guérit pas et une seconde opération fut pratiquée au bout
de quelques semaines ; cette fois encore il n’alla pas mieux, et le
médecin qui l’avait opéré lui dit qu’il y avait encore un autre trajet
à ouvrir et que, s’il se laissait faire, il guérirait vite. Le malade cependant
n’avait plus les moyens de se soigner et aima mieux venir
à l’hôpital Saint-Marc. Quand je le vis, il se plaignait d’une
diarrhée continue, il avait de l’incontinence des matières fécales
et ne pouvait uriner qu’en allant à la selle ; il souffrait presque
toujours et avait un écoulement très-abondant de sang et de pus par
le rectum. En l’examinant, j’aperçus, sur le côté gauche de l’anus,
une plaie profonde qui gagnait vers le périnée, et sur le côté droit
il y avait une plaie plus petite et l’orifice d’un trajet fistuleux ; tout
autour de l’anus se voyaient des excroissances de peau mamelonnées,
luisantes, enflammées. Un coup d’oeil me suffit pour reconnaître
que ce malade avait plus qu’une fistule, et, en introduisant
mon doigt dans le rectum, je trouvai assez haut la masse d’une
tumeur maligne ulcérée. Il mourut très-vite ; il ne vécut pas plus
d’un an après l’apparition des premiers symptômes du mal.

Il n’y a pas longtemps, je vis, avec mon collègue M. Alfred
Cooper, un malade qu’un éminent chirurgien d’hôpital voulait
opérer d’hémorrhoïdes. Le cas fut ensuite adressé à M. Cooper
pour qu’il donnât son avis sur l’opportunité de l’opération, et,
en l’examinant, il trouva un cancer étendu du rectum en même
temps que des hémorrhoïdes. Le chirurgien, n’avait pas pensé qu’il
fût nécessaire d’examiner l’intérieur de l’intestin, et de là son
erreur.

Mon ami.M. Blackmann m’envoya un cas très-intéressant,
sur le diagnostic duquel il avait quelques doutes. C’était une dame
qui, depuis quelques mois, éprouvait une sensation de brûlure vive
et une douleur agaçante au niveau du sacrum, ce qui l’empêchait
de reposer la nuit. Elle n’éprouvait jamais la sensation d’avoir
complétement vidé son intestin, bien qu’elle eût six selles ou plus
par jour. Les matières étaient réunies en petites masses et expulsées
avec beaucoup de force et des vents. Elle ne pouvait se retenir
196 MALADIES DU RECTUM.
quand elle sentait le besoin d’aller à la selle, et il lui fallait courir

aussitôt au cabinet. Elle avait par moments des pertes visqueuses.

En l’examinant, on ne voyait rien à l’extérieur ; l’anus paraissait
absolument sain, mais, en introduisant le doigt, on trouvait
l’orifice béant et les sphincters sans tonicité ; on ne découvrait rien
jusqu’à ce que le doigt fût porté assez haut, pendant que la
malade était invitée à pousser ; alors on rencontrait une tumeur
dure, ulcérée, remplissant l’intestin. Le spéculum permettait de
voir une tumeur irrégulière, profondément ulcérée. Il y avait
l’odeur caractéristique, et on ne pouvait conserver de doute sur
le caractère malin de l’affection. Plus tard, quand le mal eut
progressé, la colotomie fut proposée pour faire disparaître les
souffrances, mais elle fut refusée, et la malade mourut moins de
deux ans après le début des accidents.

Je n’ai rencontré que peu de cas bien nets de cancer colloïde,
et je l’ai vu conduire très-rapidement à une terminaison fatale :
les dépôts secondaires apparaissent vite dans ce cas.

L’épithélioma est, d’après ce que j’ai vu, une forme rare du
cancer rectal (1). Quand il siége à la marge de l’anus — où il
ressemble d’une manière étonnante à l’ulcération épithéliale de la
lèvre, — il peut être enlevé avec de très-grandes chances de succès.
Il y a plus de trois ans et demi, j’enlevai une petite tumeur de
cette nature à l’entrée du rectum, chez un homme de 50 ans,
et j’appliquai ensuite une solution très concentrée de chlorure de
zinc. Je vis le malade un an après ; il n’y avait pas de récidive, la
cicatrice était saine et sans induration. Ce n’est pas le seul cas
heureux de cette nature que j’aie eu.

Le traitement de cette terrible maladie se réduit, pour la plus
grande part, à essayer de diminuer les souffrances du malade. La
douleur est généralement calmée par le repos dans le décubitus,
(1) L’observation de M. Allingham sur la rareté de l’épithélioma du rectum n’est
pas conforme à celle de la majorité des chirurgiens : on s’accorde en effet à admettre
que la plupart des productions malignes de la dernière portion de l’intestin
sont du type épithélial ; elles affectent la forme pavimenteuse à l’anus et cylindrique
dans le rectum même. Il est probable que bon nombre de tumeurs de
cette dernière catégorie ont été confondues par M. Allingham avec l’encéphaloïde.
D’après un relevé de V. Hecker (Schmidt’s Jahrbücher, 1870) comprenant onze années,
de 1857 à 1868, sur 34 cas de cancer du rectum observés à l’Institut pathologique
de Berlin, il y avait 24 cancroïdes, 9 cancers ordinaires, 4 cancers colloïdes.CANCER DU RECTUM. 197
et une nourriture saine, réconfortante, de digestion facile. Les sédatifs
de tout genre, les opiacés peuvent être administrés à l’intérieur,
en remplaçant celui qui a perdu son effet par un autre nouveau
 ; mais, somme toute, rien ne vaut l’opium sous ses formes
diverses. Les injections hypodermiques de morphine m’ont paru
réussir très-bien et pouvoir être employées très-longtemps ; les
pommades, les injections, les suppositoires calmants, portés dans
l’intestin, sont utiles, mais quelquefois ils ne peuvent y être
maintenus, et quelquefois aussi ils paraissent ne pas produire le
moindre effet.

Quand le cancer apparaît dans le rectum au voisinage de l’anus,
l’affection se trouvant dans la sphère d’action du sphincter, la
douleur est très-vive, et alors la section de ce muscle peut apporter
un soulagement marqué ; ce traitement est plus particulièrement
applicable aux cas où l’ulcération ou la tumeur se limite
à un côté de l’intestin ; l’incision doit alors être faite sur les tissus
sains et on peut compter en retirer de grands profits.

Je ne crois pas que l’extirpation puisse être recommandée pour
aucune forme du cancer rectal, sauf pour l’épithélioma : tout à
fait au début, vous ne pouvez être assuré que la maladie est cancéreuse
et, quand l’ulcération s’est produite (1) , vous n’arriveriez
(1) L’ostracisme dont M. Allingham frappe l’extirpation du cancer du rectum
avait déjà été prononcé par Curling et par Smith. Pour Curling « une opération
qui expose consécutivement le malade à l’effet déplorable de l’incontinence des
matières et d’un rétrécissement considérable produit par le retrait excessif du
tissu cicatriciel, qui est forcément suivie de récidives quand le mal est suffisamment
développé pour qu’on ne puisse révoquer en doute l’existence du cancer,
doit être condamnée. » (Curling, Diseases of the rectum. London, 1855, p. 105.) 
Smith n’hésite pas à qualifier « de procédé barbare et antiscientifique » l’opération
entreprise dans le but d’extirper les cancers de l’extrémité inférieure du rectum.
Cependant les résultats obtenus en Allemagne et en France sont loin de justifier un
jugement aussi sévère : comme le fait remarquer M. Marchand (thèse inaug., Paris,
1873, p. 48) , aucun chirurgien n’hésiterait à pratiquer l’amputation de la cuisse
pour une tumeur maligne du genou, et cependant la gravité de cette opération est
bien supérieure à celle de l’extirpation du rectum, puisque dans cette dernière
la mort n’arrive guère qu’une fois sur quatre. Les suites éloignées de l’opération
ne sont pas davantage susceptibles de la faire rejeter : l’incontinence des matières,
constante au début, ne persiste que dans un certain nombre de cas : le plus souvent
les malades peuvent conserver leurs matières solides, tandis que les liquides
passent involontairement. Même quelquefois il est mentionné que les sujets retiennent
également bien les matières solides, les liquides, voire même les gaz: la
défécation s’accomplit chez eux volontairement et régulièrement. Le rétrécissement
du rectum," au niveau de la cicatrice, est un accident plus fâcheux, mais il est rarement
poussé au point de déterminer des symptômes graves, nécessitant une
intervention spéciale. Reste la question des récidives : elles sont fréquentes comme198 MALADIES DU RECTUM.
pas, suivant toute probabilité, à enlever la totalité des tissus
morbides.

J’ai essayé très-souvent les injections d’acide acétique, mais
je ne puis dire qu’elles fassent du bien ; au contraire, elles exagèrent
la douleur.

Je n’ai vu résulter aucun avantage de l’application des caustiques
à l’intérieur de l’intestin ; mais, quand la masse cancéreuse
fait saillie au dehors, j’ai calmé la douleur et enlevé une bonne
partie de la tumeur en employant une pâte à l’arséniate de cuivre.
Ce caustique détruit rapidement les tissus sans augmenter la douleur,
et il n’a aucun danger. Je puis le recommander fortement,
pour en avoir fait usage dans bien des circonstances.

Pendant des mois, j’ai employé chez huit malades le chlorure
de calcium, obtenu par le grattage de coquilles d’huîtres, suivant
les indications du docteur Peter Hood, mais il n’en est résulté ni
bien ni mal. Il n’y a pas de remède dont j’aie lu la mention ni
entendu parler, sans en faire l’essai, mais je dirai franchement
que je n’ai jamais vu obtenir le moindre effet curatif par le secours
d’aucune préparation ou d’aucun traitement.

Quand l’intestin est complètement oblitéré par la tumeur, ou
qu’il s’est fait une perforation de la vessie, ou quand la douleur
après toutes les opérations faites pour des tumeurs malignes, mais, dans les 49
observations recueillies par Marchand, le mal ne s’est jamais reproduit avant le
sixième mois et durant ce laps de temps le sujet jouit d’une santé relativement
bonne ; même après la réapparition du cancer les douleurs furent beaucoup moins
vives qu’avant En outre la récidive n’est pas fatale : M. le professeur Verneuil
compte deux cas de guérison définitive ; Velpeau en comptait deux également.
Dieffenbach a vu des malades rester guéris pendant des années. Chassaignac,
Richet ont obtenu des guérisons qui se sont maintenues quatre et six ans. La
seule contre-indication de l’extirpation du rectum se tire de l’étendue des tissus
envahis par le mal : Lisfranc avait déjà conseillé de ne jamais opérer que dans les
cas où le doigt pouvait circonscrire le mal et le dépasser facilement par en haut ;
le rectum devait être mobile, libre d’adhérences, de façon à pouvoir être abaissé
acilement ; comme dans tout autre cas de cancer, l’infection ganglionnaire doit
arrêter le chirurgien. Les adhérences à la prostate et à la vessie, considérées
comme des contre-indications formelles de l’opération par M. le professeur Verneuil,
n’ont point arrêté Nussbaum, Simon de Rostock et Demarquay, qui ont
obtenu alors des résultats assez satisfaisants. Chez la femme, tous les chirurgiens
sont d’accord pour opérer, alors même que la cloison recto-vaginale est intéressée.Il est cependant des cas où le mal ne saurait être enlevé en totalité : M. Verneuil
conseille pour eux la rectotomie linéaire et Esmarch (Handbuch der allgund
spec. Chirurgie, von Pitha etBillroth, IIIe vol., 2e partie, 5e fasc.) l’enlèvement
de la tumeur avec une cuiller à bords tranchants. C’est alors que nous paraît surtout
convenir la colotomie préconisée par les chirurgiens anglais.CANCER DU RECTUM. 199
provoquée par le passage des matières à la surface de la tumeur
est très-aiguë, la colotomie lombaire peut être pratiquée avec
avantage (1). Je ne dirai pas que la vie puisse toujours être notablement
prolongée par l’opération, mais je suis sûr que les souffrances
du malade sont beaucoup calmées. Je ne préconise pas la
colotomie dans les tumeurs malignes aussi vivement que je le fais
pour l’ulcération et le rétrécissement, mais je l’ai aujourd’hui pratiquée
seize fois dans des cas de cancer, et je ne saurais dire que
j’aie jamais regretté d’avoir opéré (2).

La méthode opératoire, acceptée aujourd’hui d’une manière
générale pour ouvrir le côlon, est connue sous le nom de méthode
d’Amussat, et elle a été défendue par ce chirurgien dans son mémoire
publié en 1839 « sur la possibilité d’établir un anus artificiel
dans la région lombaire. » Il n’est pas certain, toutefois, qu’il ait
jamais pratiqué cette opération (3). Chez l’adulte je crois qu’il ne
peut être douteux que le procédé d’Amussat ne soit le meilleur.

En observant certaines règles, la colotomie lombaire ne paraîtra
pas difficile, mais la fréquence des accidents me fait penser que
beaucoup de chirurgiens ne sont pas encore suffisamment convaincus
de la nécessité d’une précision extrême dans cette opération, plus
particulièrement quand l’intestin n’est pas distendu.

Il y a un petit nombre d’années, l’opération n’était jamais pratiquée
s’il n’existait depuis longtemps une obstruction complète ;,
l’intestin avait alors presque sûrement subi une distension extrême,
auquel cas on ne pouvait manquer de le trouver facilement.
Mais aujourd’hui on sait qu’une intervention hâtive est indiquée
pour bien des raisons, et l’opération est par suite pratiquée fré(1) 
Curling, qui le premier a appliqué la colotomie aux cas de cancer sans
obstruction, avait pour but de faire disparaître lès douleurs et de rendre la vie plus
supportable. Telle est aussi, pour Allingham, l’indication de l’opération. Il ne faut
pas oublier cependant qu’après la colotomie, le passage des matières, continuant
à se faire en partie par le rectum, les douleurs peuvent persister avec la même
intensité. Laffan a proposé, pour mettre à l’abri d’un semblable insuccès, de
suturer, après la colotomie, les deux parois du bout inférieur de l’intestin dont on
aura préalablement avivé la muqueuse (The Dublin journal of med. se, oct.
1872).(2) M. Allingham a aujourd’hui pratiqué la colotomie lombaire plus de trente
fois ; les résultats ont été absolument favorables.(3) Amussat avait pratiqué neuf fois l’opération qui porte son nom : quatre fois
il s’agissait d’enfants imperforés ; cinq fois d’individus adultes ; ces derniers survécurent
tous. Dans un cas, la mort arriva au dixième jour, mais un autre opéré
demeurait guéri au bout de deux ans.200 MALADIES DU RECTUM.
quemment à un moment où il est probable que le côlon sera vide
et affaissé, et alors les difficultés peuvent être de nature à embarrasser
l’opérateur le plus distingué, s’il ne sait exactement où
chercher l’intestin.

Les données fournies habituellement par les traités de chirurgie
manquent de cet élément essentiel de précision, que je crois indispensable.
L’erreur ordinaire consiste à chercher le côlon trop loin
de la colonne vertébrale ; il en résulte que le péritoine est ouvert
par mégarde ; une anse de l’intestin grêle fait hernie aussitôt dans
la plaie, ce qui trompe le chirurgien et rend la découverte du
côlon plus difficile en même temps que l’opération, étant plus
étendue, expose davantage à un résultat fatal.

Le point anatomique qui sert de repaire pour déterminer la
situation du côlon ascendant ou descendant est le bord libre du
muscle carré des lombes, mais on ne peut toujours le trouver aisément,
et par suite il vaut mieux lui substituer un guide plus
certain et moins facile à confondre : on y arrive, comme je l’ai
établi dans mon article sur la colotomie, inséré dans les Bulletins
de l’hôpital Saint-Thomas pour 1870, en marquant un point sur la
crête de l’os des iles, à un bon demi-pouce en arrière de son milieu,
pris entre les deux épines supérieures.

D’après plus de cinquante dissections et l’expérience d’au moins
trente opérations, je puis affirmer que le côlon est toujours, normalement,
situé au niveau de ce point.

Avant d’opérer, je marque ce point sur la crête de l’os des iles
avec de l’encre ou de la teinture d’iode et il m’a toujours fourni,
quand les tissus superficiels avaient été divisés, une indication, un
point de repère très-utile pour déterminer la position exacte de
l’intestin. Cette précaution a surtout de la valeur quand vous ne
pouvez reconnaître les tissus profonds que vous incisez, ce qui
arrive aisément si le malade est musclé et gras.

Je préfère de beaucoup l’incision oblique recommandée par
M. Bryant, et descendant de la dernière côte vers l’épine antérieure
et supérieure : le milieu de la plaie, qui aura une longueur
de quatre pouces, doit répondre à la marque que vous avez faite
sur la crête de l’ilium.

Au moment d’opérer, le malade doit être placé sur un lit dur, et
couché sur le ventre, avec une légère inclinaison sur le côté droit,
CANCER DU RECTUM. 201
et un coussin résistant doit être disposé sous le côté gauche, de
manière à tendre et à faire saillir la région lombaire.

J’ai vu fréquemment l’opérateur se placer derrière le malade.
Je préfère me placer devant : dans cette position je crois que vous
êtes moins exposé à faire vos incisions profondes trop en avant et
à ouvrir ainsi par mégarde le péritoine.

Les tissus doivent être soigneusement divisés sur une sonde
cannelée, et ce temps de l’opération sera pratiqué avec lenteur et
prudence, en.attendant que l’hémorrhagie s’arrête de manière que
les rapports anatomiques des parties soient exactement reconnus
dans le cours de l’opération. Je,crois très-utile, sinon absolument
nécessaire, que le fascia des lombes soit complétement mis à nu,
et, s’il est possible, le bord du muscle carré entièrement découvert.
Quand on l’aperçoit, un bistouri boutonné doit être passé
au-dessous de lui et le muscle largement divisé ; cela fait, le côlon
se montre ; il est généralement recouvert par de la graisse qui peut
être prise pour l’intestin, mais l’erreur sera vite reconnue et
très-facilement réparée. Il est de la plus haute importance que les
incisions profondes aient la même longueur que la plaie de la peau.
Si vous n’observez pas cette règle, lorsque vous arrivez sur le
fascia lombaire, vous faites vos recherches au fond d’un trou triangulaire,
dont le sommet est très-éloigné de vous ; et il est presque
impossible de trouver l’intestin, même si vous vous êtes guidé sur
le véritable point de repère. D’après mon expérience personnelle,
d’après les opérations que j’ai vu pratiquer par d’autres chirurgiens,
je suis absolument convaincu que c’est là le secret de surmonter
les difficultés de l’opération. Le côlon mis à nu comme je
l’ai indiqué, il n’est d’ordinaire pas difficile de le reconnaître,
même lorsqu’il est absolument affaissé, et de le saisir au fond de
la plaie. Dans beaucoup de mes faits, on distinguait nettement une
des bandes longitudinales, et dans d’autres des fragments de matières
durcies se sentaient avant que l’intestin fût ouvert.

L’intestin doit ensuite être amené hors de la plaie et ouvert en
long dans une étendue d’un peu plus d’un pouce ; les lèvres de
l’incision sont réunies par des points de suture aux lèvres de la
plaie cutanée. Ces sutures doivent être faites avant que le côlon
soit ouvert, afin d’éviter toute chance de voir son contenu se
répandre dans la plaie. J’ai trouvé que de fortes sutures en soie
802 MALADIES DU RECTUM.
conviennent mieux que celles en métal, car elles ne coupent pas
aussi aisément les tissus, et je les laisse en place jusqu’à ce que je
remarque qu’elles ont commencé à ulcérer la peau ; mais il vaut
mieux qu’elles ne demeurent pas trop longtemps ; quarante-huit
heures suffisent d’ordinaire.

La mortalité immédiate de l’opération dépend presque exclusivement
de ce que la cavité péritonéale a été ouverte ; il faut donc se
bien rappeler qu’il est préférable d’aborder et d’ouvrir le côlon
sur sa face dorsale ou même spinale plutôt qu’en tout autre
point.

Quand l’intestin est affaissé, j’avais recommandé d’y injecter une
certaine quantité de liquide, mais je dois aujourd’hui revenir
sur ce conseil et dire qu’il vaut mieux essayer de distendre l’intestin
avec de l’air si vous ne pouvez le trouver sans cela, car,
si vous employez un liquide et que vous soyez assez malheureux
pour ouvrir le péritoine, il s’en écoulera une partie dans cette
cavité, et certainement une péritonite se déclarera ; deux fois,
depuis que j’ai écrit la première édition de cet ouvrage, j’ai vu
cet accident se produire.

J’ai, dans deux occasions, été obligé d’opérer sur le côlon ascendant,
l’obstruction siégeant au-dessus de l’S iliaque. Je n’éprouvai
pas plus de difficultés qu’à l’ordinaire pour trouver l’intestin,
mais naturellement l’opération sur le côlon descendant doit être
préférée, d’abord parce qu’il est moins complétement enveloppé
par le péritoine, et ensuite pour une autre raison : mes deux
malades maigrirent très-vite dès que les matières commencèrent
à passer par la région lombaire, et je crois que le côlon, comme
organe d’absorption, a une importance physiologique plus grande
que nous ne le croyons en général, et que ces malades étaient soumis
à une grande déperdition de nourriture. J’ai observé la même
chose dans le cas de fistule stercorale s’ouvrant du coecum dans
l’aine : les sujets perdent si rapidement leur embonpoint que l’hypothèse
précédente peut seule rendre compte du fait.

Si les choses marchent bien, le traitement consécutif est généralement
très-simple. J’emploie d’ordinaire une solution faible
d’acide phénique pour maintenir la partie humide et masquer
l’odeur qui est quelquefois très-désagréable.

Quand la constipation a duré longtemps avant l’opération, vous
CANCER DU RECTUM. 203
avez quelquefois de grandes difficultés pour provoquer l’action
intestinale, et vous pouvez être obligés d’enlever avec une curette
les masses fécales indurées ; cela fait, des lavements peuvent être
employés pour exciter le côlon ; il s’ensuivra un soulagement
marqué.

Le malade est presque toujours en état de sortir dans la quatrième
semaine après l’opération.

Il doit alors porter une plaque de caoutchouc bien adaptée à la
partie et destinée à prévenir l’issue des gaz ou des matières. Je fais
maintenant faire cette plaque un peu creuse et j’en remplis la
concavité avec de la ouate, qui absorbe la moindre humidité et
maintient la partie dans un état de sécheresse. Quelques-uns de
mes malades préféraient un simple tampon de ouate, maintenu par
un bandage de corps, à tous les appareils. Il est important, pour
les opérés, de prendre l’habitude d’aller à la selle, la première chose,
le matin ; de cette manière, ils évitent l’incontinence et s’épargnent
bien des ennuis dans la journée.

Je recommande toujours d’employer largement l’eau froide, soir
et matin, par l’orifice lombaire ; par ce moyen, la membrane
muqueuse peut être maintenue saine et il y a moins de chance
qu’une procidence de l’intestin se produise. Celle-ci cependant,
pour peu que le malade survive plusieurs mois à l’opération, s’établit
sûrement à un degré plus ou moins marqué ; en général, on
peut réduire la partie procidente avec une faible pression ; mais quelquefois,
pour y arriver, il faut introduire dans l’intestin une bougie
molle ou une grosse chandelle de suif destinée à le repousser
en haut.

Depuis que j’ai employé l’incision oblique, dans mes huit derniers
cas, je n’ai pas trouvé qu’il y ait eu la même tendance au prolapsus
de l’intestin.

Parmi les symptômes les plus pénibles qui accompagnent le
cancer du rectum, il faut compter en première ligne les efforts violents
auxquels se livre le malade. J’avais pensé que la colotomie
ferait disparaître cette cause de souffrances, mais ce n’est nullement
le cas. La tumeur cancéreuse, plus spécialement quand elle
est située près de l’anus, provoque des contractions réflexes et il en
résulte .un irrésistible besoin de pousser ; c’est aussi ce qui arrive
quand les matières fécales s’accumulent au-dessous de la plaie lom-
204 MALADIES DU RECTUM,
baire, mais alors il est facile de venir à bout de cet accident eu
dégageant le rectum à l’aide d’injections d’eau faites à la fois par
la plaie et par l’anus.

Qu’il me soit permis de rapporter ici cinq de mes faits de
colotomie, déjà publiés dans le Bulletin de l’hôpital Saint-Thomas.

Emma P., mariée, âgée de 41 ans, avec cinq enfants, entra à
l’hôpital Saint-Marc en décembre 1865. Elle était malade depuis
longtemps, douze ou treize mois ; le début du mal remontait à son
dernier accouchement qui, d’après elle, fut très-laborieux et exigea
l’emploi des fers ; en réalité, elle attribue sa maladie à cette circonstance.
Peu de temps après sa délivrance, elle commença à
perdre du sang dans ses selles, elle eut aussi plusieurs atteintes ,
graves de diarrhée, s’accompagnant de douleurs abdominales
vives ; après ces crises, elle se trouvait généralement mieux pendant
quelque temps. Trois ou quatre mois avant son entrée,
comme elle avait de la constipation, elle s’aperçut que les gaz
passaient par le vagin, et bientôt après se trouvant prise de diarrhée,
elle vit les matières suivre la même voie. La douleur que
causait le passage des matières par le vagin était très-pénible et se
caractérisait par une sensation de brûlure. Avant la naissance de
son dernier enfant, c’était une femme très-bien portante. Elle
n’avait jamais fait de fausses couches. Il n’y avait pas d’antécédents
de cancer dans sa famille. Elle paraît épuisée et frêle, sans
être amaigrie. Son teint est brun, mais il n’y a aucun signe de
cachexie cancéreuse. L’examen du rectum fit voir une masse cancéreuse
ayant envahi la paroi antérieure du rectum et s’étendant
plus haut que le doigt ne peut atteindre. Dans le vagin, il y a un
champignon dur, déchiqueté, ulcéré, près du col de l’utérus. L’utérus
même est volumineux, mais ne paraît pas participer à la maladie.
La malade accuse maintenant de la constipation et un ténesme
très-marqué. Quand le ventre est un peu relâché, elle n’a plus
d’action sur ses selles, et les matières liquides coulent constamment.


La colotomie lui fut proposée, mais non imposée. Je lui fis entrevoir
la probabilité d’être débarrassée d’une douleur vive, sans
toutefois exagérer le soulagement qui pouvait être apporté. Je lui
avais déjà dit qu’une guérison était impossible. Après quelques
jours de réflexion et de délibération avec ses amis, elle me laissa
CANCER DU RECTUM. 205
libre de faire ce que je jugerais le mieux pour la soulager ; j’ouvris
donc le côlon par le procédé habituel. L’opération ne présenta
aucune difficulté spéciale, bien que l’intestin ne fût pas trèsdistendu.
Le rein put être aperçu très-nettement. Il ne s’écoula
que peu de matières au moment où l’intestin fut ouvert, mais,
quelques heures après, il se produisit des évacuations abondantes.
La malade éprouva un grand soulagement au point de vue de la
douleur, mais la plaie de la région lombaire ne cicatrisa pas ;
en effet, bien que la malade survécut trois mois et deux semaines,
il y eut toujours là une ulcération, mais qui'ne la faisait pas
beaucoup souffrir. Bien que les selles passassent librement par les
lombes, elle était de temps en temps sujette à avoir du ténesme.
La maladie marcha rapidement, et Emma P. mourut d’épuisement.

L’autopsie ne fut pas permise.

Catherine M., âgée de 43 ans, entre à l’hôpital Saint-Marc, en
mars 1866. Elle est mère de dix enfants et a joui d’une bonne
santé jusqu’à son dernier accouchement, qui s’est fait trois ans
avant. Peu de temps près, elle a eu à trois reprises des hémorrhagies
graves par l’intestin, et a commencé à éprouver une douleur
continue, déchirante dans les reins ; peu à peu, elle devint de plus en
plus constipée ; de fortes doses d’un médicament laxatif ne lui
procurèrent que peu de soulagement, et les évacuations s’ accompagnaient
de douleurs vives et de ténesme. Le développement de
ces symptômes était si peu sensible qu’elle ne peut leur assigner
de date précise ; mais elle se rappelle qu’il y a environ huit mois,
elle s’aperçut pour la première fois que quelques matières passaient
par le vagin, et bientôt il y en eut plus à suivre cette voie
que la voie ordinaire. Un des symptômes les plus pénibles est un
ténesme fréquent ; il persiste quelquefois toute la nuit, avec
quelques rares intervalles de repos, ou revient à chaque instant
dans la journée. La malade ne peut résister à ce besoin de pousser,
et les efforts qu’elle fait par moment sont assez violents pour provoquer
des hémorrhagies nasales. Elle dit qu’elle est étonnée de
ne pas « se rompre de vaisseau. » Elle a des nausées constantes
et du dégoût pour les aliments, mais elle vomit rarement. Elle est
menstruée fort irrégulièrement. Après chaque selle, elle éprouve,
pendant plusieurs heures, des douleurs très-pénibles. Elle obtient
quelquefois un soulagement momentané en faisant dans l’intestin
206 MALADIES DU RECTUM,
des injections amidonnées avec une cuillerée à bouche de laudanum,
qu’elle retient au moyen d’une éponge placée dans le vagin.
A l’examen, on trouva dans le rectum et le vagin une tumeur
volumineuse et dure, ulcérée surtout du côté du vagin. Une injection
d’eau poussée dans le rectum passait largement par le vagin,
et en haut de ce dernier, près de l’utérus, se trouvait un pertuis
déchiqueté. Le rectum avait perdu toute son élasticité et était
intimement uni par des dépôts plastiques aux tissus environnants.
Quand il y avait un relâchement du ventre, la malade était prise
d’une incontinence absolue.

L’aspect général de C. M. n’était pas aussi mauvais qu’on aurait
pu s’y attendre : elle n’était pas amaigrie, bien qu’elle dît avoir
perdu ses forces rapidement, car elle était autrefois très-robuste.
Quand, au moyen du laudanum, elle peut rendre la douleur supportable,
elle se sent forte et bien portante. Comme on peut le supposer,
elle était disposée à tout accepter pour améliorer son état,
et je pensai, bien qu’il n’y eût pas arrêt complet des matières,
qu’en détournant leur cours et en préservant de toute irritation
les surfaces ulcérées, elle serait débarrassée en grande partie de
ses douleurs et 1 surtout de ce ténesme violent, qui était le symptôme
le plus insupportable. Je pratiquai l’opération d’Amussat par
le procédé habituel, le 26 mars 1866.

Je suis obligé d’avouer qu’elle ne fut pas aussi facile que lorsqu’il
s’agit de découvrir un côlon rempli de matières. La malade
était grasse, la plaie était très-profonde et l’intestin était absolument
affaissé et situé à une distance considérable de la surface
cutanée, si bien qu’après l’avoir trouvé, il y eut quelque difficulté
à le saisir et à le ramener du fond de la plaie.

Vers l’S iliaque se trouvaient quelques fragments de matières
dures ; mais, l’intestin une fois ouvert, il ne s’échappa rien, et ce
fut seulement au quatrième jour que se produisit une évacuation
abondante. L’incision de la région lombaire ne marcha pas d’une
manière satisfaisante ; tous les points de suture s’ulcérèrent et la
malade avait une toux malencontreuse, qui retarda beaucoup la
cicatrisation. Le côlon étant vide, j’y fis une ouverture plus petite
qu’il ne convenait, et je fus obligé ensuite d’y remédier par la dilatation,
qui eut l’effet désiré.

La malade quitta l’hôpital le 28 avril sans que la plaie fût entiè-
CANCER DU RECTUM. 207
rement cicatrisée, mais sa santé générale était très améliorée, elle
n’éprouvait plus que des douleurs insignifiantes et le ténesme était
grandement atténué ; en somme, elle était très satisfaite du résultat
de l’opération.

J’ai pu observer cette malade jusqu’à sa mort. Je trouve sur elle
une note du mois de juillet (quatre mois après l’opération)  : —
C. M. a gagné comme poids sept livres, n’a que peu de douleurs,
excepté quand elle fait quelque effort. Elle est en état de
s’acquitter de ses devoirs de mère de famille et supporte parfaitement
la marche ; elle a, par moments, un ténesme léger ; son intestin
se vide aisément chaque jour par la région lombaire ; sinon, elle
prend un laxatif doux, ou, ce qu’elle préfère, elle introduit une
chandelle de suif qui maintient l’ouverture béante et provoque
une selle. Elle porte un coussinet de caoutchouc, fait d’après nos
indications par M. Lindsay, de Ludgate Hill. Elle ne perd ni ses
matières ni ses gaz et n’est nullement gênée par son anus artificiel,
si ce n’est lorsqu’elle a de la diarrhée.

Elle vécut dix-neuf mois. Dans les quatre derniers mois, elle
devint hydropique et le ventre prit un développement énorme ; le
cancer gagnait en même temps, et elle eut à de fréquentes reprises
de l’invagination intestinale par la plaie lombaire, par suite du
retour du ténesme ; quand la crise de ténesme cessait, l’intestin
pouvait être réduit et maintenu en place par le coussinet. Elle
mourut d’épuisement. Les pièces anatomiques relatives à l’opération
sont au musée du Collège royal de chirurgie.
Examen nécroscopique. — Il y avait une quantité considérable
de liquide dans l’abdomen, le péritoine était épaissi et les intestins
étaient accolés les uns aux autres par des adhérences tant vieilles que
récentes. Une masse volumineuse de productions cancéreuses occupait
tout le bassin et les organes étaient si intimement confondus
qu’il était impossible de les enlever. Il existait dans l’ovaire droit
un kyste contenant un quart (un litre) de liquide. Le foie contenait
des noyaux cancéreux ; les autres organes parurent sains.

William N., jardinier, âgé de 54 ans, entre dans mon service
en mai 1866. Il ne paraît pas avoir présenté de symptôme bien net
du côté du rectum avant, les six derniers mois, et, comme l’affection
est maintenant très-avancée, la néoplasie doit être d’une malignité
plus qu’ordinaire.
208 MALADIES DU RECTUM.
Les premiers symptômes se rattachaient plutôt à une affection
de la vessie que de l’intestin ; aussi est-il probable que la région
prostatique a été prise la première.

Quand il entra à l’hôpital, il rendait par l’urèthre des matières
liquides et même par moments quelques parcelles solides.

La difficulté qu’il éprouvait pour uriner et la douleur qu’il
éprouvait dans l’hypogastre et au périnée, étaient si intenses qu’il
ne pouvait, disait-il, y résister. Il paraissait très-épuisé et amaigri,
et ne reposait que fort peu la nuit ; il ne pouvait prendre de nourriture
et était très-altéré ; les évacuations étaient constantes ; elles
se composaient de sang, de mucus et de quelques matières fécales.

L’examen de la région faisait reconnaître deux orifices fistuleux,
l’un au périnée et l’autre sur la fesse, à trois pouces de la marge
de l’anus : ces fistules s’étendaient à une certaine profondeur et
s’ouvraient dans l’intestin, comme le prouvait le passage des gaz et
de matières liquides ; les parties environnantes étaient très-excoriées
par cet écoulement permanent. En examinant le rectum,
on trouvait que la prostate et la paroi antérieure du rectum
étaient envahies par des bourgeons cancéreux ; les limites supérieures
du mal rie pouvaient être déterminées, mais il ne semblait
pas y avoir beaucoup de désordres. Il est presque impossible
d’imaginer un état plus misérable que celui de ce malade. Il
n’appelait que la mort pour le délivrer de ses tourments ; je n’avais
que peu d’espoir de prolonger beaucoup sa vie, mais je lui proposai
aussitôt la colotomie, comme un moyen d’éviter à sa vessie
le contact des matières fécales, et par suite d’atténuer la douleur à
un degré remarquable ; il consentit, et l’opération fut faite suivant
le procédé habituel, avec l’aide du docteur Palfrey et de M. Chater,
qui remplaçaient mes collègues d’hôpital absents. L’état de maigreur
extrême du sujet simplifia beaucoup l’opération, bien que
l’intestin ne fût point distendu ; quand j’ouvris l’intestin, il s’écoula
en abondance des matières liquides.

La nuit qui suivit l’opération fut la meilleure que le malade eût
passée depuis longtemps. Il alla bien jusqu’au quatrième jour, où je
le trouvai souffrant beaucoup pour uriner ; l’urine contenait quelques
fragments très-solides de matières : j’introduisis une sonde
munie d’un oeil large et je lavai la vessie avec de l’eau tiède ; puis
j’injectai une solution faible d’opium ; le soulagement fut consi-
CANCER DU RECTUM. 09
dérable. Le lendemain je lavai le bout inférieur de l’intestin, en injectant
de l’eau en grande quantité par la plaie lombaire ; il n’y eut plus
ensuite de pertes stercorales par l’urèthre et l’urine cessa d’avoir l’odeur
de matières fécales. L’issuedes matières par l’anus artificiel était
facile et en somme presque constante. Le malade prenait des stimulants
et de la nourriture en assez grande quantité ; il se déclarait à
chaque instant fort reconnaissant de ce qu’on lui avait fait, car il
éprouvait un bien-être relatif. La plaie marcha fort bien et j’enlevai
les sutures le sixième jour. Il était très-désireux de quitter
l’hôpital et il partit pour retourner chez lui au bout de quatre
semaines ; la plaie cependant n’était pas entièrement guérie. Il
survécut à l’opération dix semaines et mourut d’épuisement à la
suite de pertes abondantes et de l’extension rapide du mal.

C’était un cas où on ne pouvait espérer autre chose que calmer
momentanément des douleurs extrêmes, et c’est ce que j’obtins
certainement. Je ne pense pas que la vie ait été allongée ; mais je ne
pense pas davantage qu’elle ait été abrégée ; et le soulagement
fut assez marqué pour que le malade me remerciât de ce que
j’avais fait pour lui, toutes les fois que je m’approchais de son lit.

Je pus remarquer que l’odeur qui, dans ce cas, était plus désagréable
que d’ordinaire, fut presque enlevée par l’usage de cataplasmes
de charbon et de lotions avec de la teinture d’iode coupée
d’eau, comme le recommande M. Curling.

L’examen nécroscopique montra une masse cancéreuse, volumineuse,
occupant le rectum et ayant surtout envahi la paroi antérieure ;
la vessie avait été envahie par la néoplasie et il existait à
sa base une ulcération déchiquetée ; cette ulcération était en
communication avec un abcès gangreneux à parois épaisses,
formé entre la vessie et le rectum ; cet abcès s’ouvrait dans le
rectum par un orifice assez large et la fistule du périnée communiquait
aussi avec lui.

Anne T., âgée de 46 ans, femme brune et robuste, mère de
plusieurs enfants, avait toujours joui d’une bonne santé jusqu’aux
environs de Noël 1866, époque à laquelle elle commença à
être atteinte de constipation et à perdre du sang et du mucus par
le rectum. Elle avait beaucoup de ténesme et les matières étaient
de très-petit volume et comme rubanées. Sa santé était suffisamment
bonne, mais elle perdait son embonpoint.
ALLINGHAM. 1210 MALADIES DU RECTUM.
Depuis le mois de mai dernier, elle a commencé à se sentir plus
mal ; les laxatifs les plus énergiques ne la soulageaient que faiblement,
et le ténesme se montrait plus fréquemment. Elle entra à l’hôpital,
dans mon service, le 12 septembre 1867. A ce moment, elle
n’avait pas eu de selles depuis seize jours. Elle ne paraissait pas trèsmalade.


Elle accusait à ce moment des douleurs constantes dans les reins
et une sensation de pesanteur. Dès qu’elle essayait démanger, elle
se sentait gonflée au point de ne pouvoir continuer ; elle avait
beaucoup de flatulence et éprouvait des douleurs aiguës en rendant
ses gaz.

Je trouvai le rectum rempli par une tumeur cancéreuse, qui
comprenait la paroi vaginale et pouvait aisément être reconnue par
le vagin. Je pouvais faire pénétrer mon doigt à une certaine distance,
mais sans dépasser l’obstacle. L’abdomen n’était pas distendu
et le trajet du côlon était très-mat à la percussion. Après
plusieurs tentatives, je réussis à introduire une petite canule dans le
rétrécissement et j’injectai de l’huile de castor et de l’eau de
gruau. Il s’ensuivit une évacuation très abondante. Aussi je ne me
sentis pas autorisé à intervenir, bien que la malade fût venue à
l’hôpital dans l’intention de subir la colotomie. Après ce premier
succès, l’intestin demeura rebelle à toutes les excitations. Les
laxatifs pris parla bouche et nos efforts pour introduire une petite
canule échouèrent également, et la constipation persista trente-cinq
jours. Même alors l’abdomen n’était pas très-distendu et il y avait
seulement de la matité sur le trajet des côlons ascendant et transverse.
Le côlon descendant, en avant et dans le flanc, était sonore
 ; cependant la malade souffrait beaucoup, elle ne vomissait
pas, mais avait un hoquet continuel, et elle ne pouvait prendre
de nourriture par suite de la plénitude qu’elle éprouvait. Elle
suppliait qu’on fît quelque chose pour elle, et par suite j’ouvris le
côlon. Dans ce cas j’adoptai l’incision oblique recommandée par
M. Bryant, et dont la direction est en bas et en avant, suivant celle
des côtes. Il y avait un amas considérable de graisse, mais le côlon
fut très-aisément mis à nu et reconnu à ses bandes longitudinales.
Je fus aidé, en l’absence de nos collègues, par MM. Hulme,
Chater et Ellis. L’intestin fut ouvert largement et fixé aux lèvres
de la plaie par des sutures de soie. Il y eut une débâcle de gaz,
CANCER DU RECTUM. 211
sans issue de matières, bien que je pusse en sentir des fragments
durcis, dont j’enlevai quelques-uns avec une curette et des
tenettes. Le lendemain de l’opération, la malade dormit mieux
qu’à l’ordinaire ; la peau était fraîche, le pouls à 90, et la physionomie
gaie ; la plaie paraissait en bon état ; il n’y avait pas de
douleurs ; la plaie de la région lombaire ne donnait passage qu’à
des gaz. Le troisième jour après l’opération (31. octobre) , il n’y
avait pas eu d’évacuation. La langue était saburrale, le pouls à 110,
et la plaie offrait un aspect grisâtre, avec un peu de tuméfaction.
J’ordonnai deux pilules de calomel et de coloquinte pour le soir
et un purgatif pour le matin.
1ernovembre. L’intestin ne s’est pas vidé, la malade éprouve
de la douleur et du ténesme. J’enlevai avec la curette quelques
fragments de matières, qui étaient dures et friables.

2 nov. Encore pas d’évacuation. J’enlève une certaine quantité
de matières durcies. La malade sent que, si son intestin se vidait,
elle irait tout à fait bien. Je répète les pilules ; 1 once 1/2 (40 gr.) 
d’huile de castor à prendre le matin.

3 nov. Les pilules et l’huile n’ont produit aucun résultat. Je
détache et enlève des matières durcies, et fais une injection d’huile
de castor et de gruau au moyen d’une sonde flexible.

4 nov. Il y a eu aujourd’hui une légère évacuation de matières
dures et sèches ; elle s’est accompagnée de vives douleurs
et de ténesme. L’injection est répétée. La plaie paraît en meilleure
voie.

6 nov. L’intestin s’est un peu dégagé au prix de grands
efforts, nouvelles injections par l’anus lombaire.

8 nov. Aujourd’hui évacuation plus abondante, après l’injection
d’huile et d’eau de gruau. La malade est bien.

10 nov. Il y a eu une évacuation plus complète que les précédentes,
et par suite la malade se sent mieux. La langue est nette,
le pouls calme. Pour la première fois, depuis l’opération, la malade
goûte du repos. A partir de ce moment, l’intestin continua à fonctionner
normalement, et chaque jour. La malade reprit rapidement
ses forces, et quitta l’hôpital au bout de six semaines ; le
ventre était alors parfaitement souple et la plaie absolument guérie.

Cette malade alla bien pendant un temps, mais peu à peu elle
s’affaiblit par suite des progrès du cancer. Vers les derniers temps de
212 MALADIES DU RECTUM,
sa vie, elle eut des vomissements abondants. Elle mourut le
25 mars 1868 : elle avait survécu à la colotomie cinq mois et un jour.
Les symptômes que présentait cette femme n’étaient pas assez
menaçants pour m’obliger à l’opérer dès son entrée à l’hôpital,
mais je ne puis m’empêcher de croire qu’il aurait mieux valu
pour elle que je le fisse alors. L’intestin resta sans se vider suffisamment
treize jours après l’opération, et la malade souffrit beaucoup
du ténesme, par suite de l’extrême sécheresse des matières
et de la difficulté qu’elles avaient à passer. Je ferai remarquer que
j’ouvris le côlon très-largement, aussi l’espace ne manqua-t-il
pas et n’eus-je pas besoin de recourir à la dilatation. Je crois fermemement
que, si vous vous décidez à faire la colotomie, il n’y a
pas d’erreur plus grave que la temporisation ; le malade s’épuise
chaque jour davantage et se trouve dans des conditions pires pour
l’opération ; souvent même il ne peut s’en relever.

John S., âgé de 64 ans, entre le 6 février 1868. L’observation
m’a été donnée par M. Grubb, notre chirurgien interne.

« Cet homme a reçu les soins de M. Allingham comme malade
du service extérieur pendant quelques mois.

« Il est atteint, depuis deux ans environ, de constipation avec
ténesme violent ; il éprouve une douleur contusive et profonde au bas
des reins. Les selles sont de très-petit volume ; il y a fréquemment
des pertes de sang, de mucosités, et d’un liquide analogue au marc
de café. Au premier examen, l’aspect de l’anus était absolument
normal ; il n’y avait pas de fistule, pas d’hémorrhoïdes externes,
mais au bout de quelque temps il se forma dans la fosse ischiorectale
un abcès que l’on ouvrit. L’aspect du malade était trèssatisfaisant
et sa santé antérieure excellente ; il n’avait jamais été
un jour malade. Une masse de fongosités cancéreuses remplissait
le rectum. Il y avait de la matité au niveau de l’S iliaque et dans
le flanc gauche ; partout ailleurs l’abdomen était sonore.

« 11 février. Dans ces derniers jours, il y a eu un relâchement
du ventre. Les matières étaient noirâtres et mêlées de sang. Le flanc
gauche est absolument sonore.

« On donne au malade le chlorométhyle et la colotomie est
pratiquée sans difficulté. Le côlon était entièrement vide. Après
l’opération, le malade se sentit à l’aise, il n’y eut pas de nausées,
des bouteilles d’eau chaude furent mises aux pieds.
CANCER DU RECTUM. 213
« 9 h. 30 du soir. M. Allingham voit le malade ; tout va bien. Il y
a eu une abondante évacuation par l’anus artificiel. On prescrit
1 grain (6 cent.) de morphine, parce que le malade a été habitué à
prendre un calmant le soir.

« 12 fév. Le malade va bien ; il a dormi ; il a uriné et sans douleur.

« 10 h. du soir. Le malade éprouve des nausées ; il dit qu’elles
sont causées par le thé de boeuf qui le remplit de gaz. On prescrit
de l’arrow-root, du lait et des puddings légers au lieu de thé de
boeuf ; la langue est nette, la peau fraîche et humide, et il n’éprouve
pas de douleurs, si ce n’est au niveau de la plaie une
« douleur cuisante » quand-il se remue ou qu’il tousse. Il a
dans la journée deux ou trois évacuations abondantes par la plaie.

« 13, 14 et 15 fév. État bon.

« 16 fév. M. Allingham enlève toutes les sutures ; la plaie paraît
entièrement cicatrisée. Le malade se plaint d’un vague dans la tête
et n’a qu’un sommeil entrecoupé. La dose de la morphine est
abaissée à un quart de grain ; on ne la lui donne que sur sa demande.


« 17 fév. Le malade se plaint de douleurs dans tout le corps,
surtout dans les côtés et les reins. En l’examinant, on constate
une rougeur érysipélateuse occupant les reins, très-marquée au
niveau de la moitié gauche du sacrum et remontant le long du dos
jusqu’à la hauteur du sein ; elle est absolument limitée au côté
gauche ; il n’y a pas de rougeur en avant de la plaie ; il en existe
un peu dans les environs. Respiration un peu gênée ; langue sèche
sans être saburrale ; pouls à 110 et faible ; l’intestin a été largement
ouvert et les évacuations sont normales. On badigeonne
largement les points où siège la rougeur et les parties voisines
avec une forte solution de nitrate d’argent ; à prendre 6 onces
(160 gr.) d’eau-de-vie et trente gouttes de teinture de sesquichlorure
de fer toutes les quatre heures.

« 11 h. du soir. Le malade a dormi plus ou moins profondément
tout le jour ; il prend de la nourriture. Le pouls est plus fort ; la
rougeur érysipélateuse a la même étendue.

« 18 fév. Nuit sans repos. M. Allingham fait une large incision au
niveau d’un clapier voisin de la blessure, et donne issue à du
pus mal lié. Les lombes sont couvertes de collodion ; à prendre
1 drachme (4gr.) d’esprit de chloroforme dans chaque dose de la pré-
214 MALADIES DU RECTUM.
paration ferrugineuse ; 6 onces de brandy ; bière forte et potage ;

oeufs et tout ce que le malade désirera.

« 19 fév. Badigeonnage avec collodion ; le malade a pris environ
12 onces (360 gr.) d’eau-de-vie dans les vingt-quatre heures ; il
délire parfois, mais raisonne sainement quand on fixe son attention.
On supprime le fer et on prescrit: carbonate d’ammoniaque, 6 grains
(0gr,36)  ; esprit d’éther sulfurique, 1/2 drachme (2 gr.)  ; teinture
de quinquina, 1/2 drachme (2 gr.) toutes les quatre heures ; autant
de nourriture qu’il en peut prendre. L’intestin s’est vidé largement
par l’anus lombaire ; le malade se plaint de gaz ; pouls
à 100, un peu plus plein que la veille.

« 20 fév. Aspect meilleur ; langue plus nette ; pouls à 100 ; on continue
les applications de collodion ; cataplasmes de farine de graine
de lin et de charbon sur les plaies ; elles fournissent un pus séreux.
Le malade prend sa bière, son eau-de-vie, des potages et des oeufs
en quantité.

« 21 fév. État moins bon. Le malade demande constamment à
changer de position ; langue humide ; pouls à 120, et plus faible ;
respiration plus difficile ; la face est tirée et grippée, surtout
autour des yeux et au niveau des tempes ; l’alimentation est moins
complète. Champagne à discrétion. L’érysipète a toujours la même
étendue.

" 22 fév. État encore pire ; délire ; le malade répond quand on le
tire de son assoupissement ; langue sèche ; il prend la nourriture
qu’on lui présente. L’érysipète a pris une teinte plus foncée ; pouls
à 120, faible.

« 11 h. du soir. Le malade agonise.

« 23 fév. Le malade s’affaiblit et meurt à deux heures du matin.
L’autopsie n’a pu être faite. »

Au moment où les faits précédents étaient livrés à la publication,
je venais de faire une nouvelle opération de colotomie dont je ne
pouvais donner alors les détails, vu sa date encore récente, et dont
le résultat fut aussi favorable.

En réunissant les sept observations de colotomie pratiquée pour
un cancer du rectum aux quatre faits dans lesquels cette opération
a été nécessitée par un rétrécissement compliqué d’ulcération,
nous arrivons, à un total de onze faits, donnant le tableau
suivant.
CANCER DU RECTUM. 215N°s. SEXE. AGE. CAUSES DE L’OPÉRATION. RÉSULTATS.1 M. 46 Tumeur squirrheuse du rec- A vécu en bonne santé pentum.Constipation absolue dant 4 ans ; mort,4 ans1/,
datant de 20 jours. après l’opération, d’épuisementconsécutif à l’envahissement
de la vessie par
le mal.2 F. 41 Cancer douloureux du rectum A survécu 3 mois et 2 semaiavecperforation de la pa- nés ; très-peu de douleur:
roi vaginale. morte d’épuisement.3 F. 43 Rétrécissement cancéreux du A survécu 19 mois ; état trèsrectum ;perforation du va- satisfaisant pendant 12
gin. mois ; morte d’épuisementà la suite des progrès dumal.4 M. 54 Cancer du rectum ; fistule Vécut 8 semaines ; notableintestino-vésicale ; vives apaisement des douleurs ;
douleurs. mort d’épuisement.5 M. 33 Rétrécissement et ulcération Opération faite en 1866 ; ledu rectum. malade vivait encore en1870 et jouissait d’une
très-bonne santé.G F. 54 Ulcération et rétrécissement A vécu 9 semaines ; morte
de l’S iliaque. d’épuisement.7 F. 46 Rétrécissementcancéreuxdu A survécu 5 mois ; morterectum. Constipation ab- d’épuisement,
solue datant de 35 jours.8 F. 24 Ulcération et rétrécissement Opérée en 1866 ; vivait endurectum, probablement core et en bonne santé en
de nature syphilitique. 1870.9 M. 64 Rétrécissement cancéreux 12 jours ; mort d’érysipèle.très-douloureux du rectum.10 M. 26 Ulcération tuberculeuse avec Mort, 9 mois après l’opérafistuleset rétrécissement ration, de phthisie pulmodu
rectum. naire.11 F. 41 Cancer douloureux du rec- Résultat favorable.tum.
CHAPITRE XVI

Ulcère rongeant ou lupoïde.
Ses caractères. — Observations.
Bien que plusieurs de nos critiques aient attaqué l’expression
« rongeant », je ne puis, après y avoir réfléchi, en trouver une
plus juste,' si ce n’est celle de « lupoïde », mais je crois que le mot
est de peu d’importance. Ce que je veux, c’est décrire et définir une
espèce d’ulcère du rectum que l’on rencontre quelquefois et qui
est absolument distinct de l’ulcération simple, et, dans mon opinion,
se rapproche beaucoup du cancer épithélial, bien qu’il en
diffère sur plusieurs points essentiels que je vais indiquer.

Au début, l’ulcère rongeant se distingue très-difficilement de
l’ulcération syphilitique, et lorsqu’il est situé au niveau du sphincter,
il peut facilement être pris pour l’ulcère douloureux ordinaire
ou fissure. L’ulcère rongeant du rectum diffère de la maladie du
même nom qu’on observe à la face, en ce qu’il est d’habitude atrocement
douloureux et qu’il n’a pas un pourtour induré ; il en
diffère aussi sur un autre point essentiel : il est beaucoup moins
curable ; ce que je sais, c’est qu’il est aussi meurtrier que le cancer,
sans avoir une marche aussi rapide. Je ne saurais dire que j’aie vu
guérir un cas d’ulcère rongeant confirmé.

Il est heureux que cette affection soit très-rare ; dans ma pratique,
je n’en ai trouvé que six cas bien nets et je ne me rappelle
pas en avoir vu plus de neuf ou dix en tout.

L’ulcère rongeant ou lupoïde peut être distingué du cancer à
l’aide des caractères suivants : il n’envahit pas les organes du voisinage
par infiltration, il n’amène pas d’infection par les lymphatiques
 ; d’après moi, il n’entraîne jamais l’apparition de tumeurs
secondaires et ne produit pas d’induration.

Il diffère de l’ulcération syphilitique secondaire ou tertiaire en
ULCÈRE RONGEANT OU LUPOIDE. 217
ce qu’il ne détermine pas de rétrécissement du rectum ou d’hypertrophie
du tissu sous-muqueux ; ce qui s’explique parce que c’est
une ulcération essentiellement destructive et qu’il ne se produit
aucun processus réparateur qui puisse provoquer la formation de
dépôts plastiques persistants.

L’aspect de l’ulcère est spécial, et il n’est pas besoin de beaucoup de
réflexion pour le reconnaître quand il est complètement développé,
mais, comme je l’ai dit, au début le clinicien le plus expérimenté
peut y être pris.

Voici les caractères de l’ulcère : sa forme est habituellement
irrégulière, je ne l’ai vue qu’une seule fois absolument circulaire
et symétrique : ce fut dans un cas que je rapporterai tout à
l’heure. Ses bords sont nets et coupés à pic ; il ne décolle pas la
membrane muqueuse ; il détruit entièrement tout ce qu’il envahit ;
ses bords et son fond ne sont nullement indurés, et la muqueuse
voisine est parfaitement, et je puis dire brusquement saine. Sa
surface est rouge et surtout sèche ; c’est à peine si elle fournit un
léger suintement. L’ulcère gagne quelquefois en profondeur, mais
sa tendance est de s’étendre en surface et de détruire la muqueuse
plutôt que la peau, bien que, dans les cas que j’ai observés, il eût
envahi le point qui établit la transition entre la muqueuse et la
peau ; il peut même s’étendre à une distance considérable sur
cette dernière. Souvent il demeure stationnaire pendant un temps,
et j’ai vu le travail cicatriciel marcher très-rapidement, mais, au
moment où vous croyez que la cicatrisation va s’achever, tous les
bourgeons disparaissent comme fond la neige devant le soleil, et
l’ulcère reparaît avec sa forme et ses caractères primitifs dans
l’espace de quelques heures.

Les sujets affectés de cette maladie sont, je crois pouvoir le dire,
presque toujours en puissance de diathèse scrofuleuse.

L’ulcère rongeant est atrocement douloureux (je n’ai vu qu’une
seule exception)  ; le malade décrit cette douleur comme une sensation
constante de brûlure et de déchirement, comme si un fer
rouge était appliqué sur la partie. Naturellement la douleur augmente
pendant les selles. La mort arrive par épuisement ; le malade
paraît en réalité succomber à des douleurs incessantes. Dans
deux de mes cas, il y eut vers la fin de la vie une diarrhée qui
précipita le dénoûment fatal.
218 MALADIES DU RECTUM.
Je n’ai vraiment que peu de chose à dire sur le traitement ; tous
les calmants divers seront employés à leur tour, et au début je
recommanderai l’extirpation, non que j’aie grand espoir que vous
puissiez enlever complètement le mal, mais vous calmerez la douleur
et pendant quelque temps le malade se trouvera relativement
bien. Je conseillerai aussi d’attaquer l’ulcère avec la pâte au
chlorure de zinc, l’arséniate de cuivre, l’acide nitrique fumant
ou le cautère actuel ; si vous pouvez cautériser entièrement l’ulcère,
le malade sera exempt de souffrances pour quelque temps ; un de
mes malades était très-soulagé, pour trois mois, après l’emploi de
l’acide nitrique. Je ne crois pas que la colotomie puisse être très
avantageuse pour ces malades ; il n’y a pas d’obstruction de l’intestin
et le passage des matières n’augmente que faiblement la
douleur, qui est en général continue.

Je rapporterai quelques cas de cette maladie que j’ai eu à traiter.

Madame H…, âgée de 30 ans, femme d’apparence délicate, nerveuse,
excitable, d’un tempérament strumeux. Elle a trois enfants
dont le plus jeune est âgé de deux ans. Elle n’a jamais eu de fausses
couches ni aucune incommodité sérieuse avant l’affection dont elle
est atteinte actuellement, mais elle se trouve faible et souffre beaucoup
de mal de gorge. Il y a six mois, on crut qu’elle avait une
fissure du rectum, et une opération fut pratiquée sur elle par un
chirurgien très-habile, mais elle n’obtint pas de guérison. Elle alla
mieux pendant un temps, puis la douleur revint et elle souffre
autant qu’avant d’être opérée.

En l’examinant, je trouvai à l’entrée de l’anus un ulcère enflammé
 ; il était en partie extérieur : un tiers environ se trouvait
en dehors de l’anus, et le reste en dedans. Il avait trois quarts de
pouce de longueur sur un demi-pouce environ de largeur. Le
sphincter de l’anus était le si2ge d’une contracture spasmodique ;
la malade éprouvait une douleur déchirante, plus aiguë après les
selles, et la constipation était très-marquée. Il n’y avait pas de
polype. Je résolus de diviser largement le sphincter. Mes amis le
docteur Crosly et M. Shillitoë, qui m’assistaient dans cette opération,
croyaient fermement que l’ulcère était syphilitique. J’ai dit
que la malade souffrait de la gorge, mais elle n’avait pas d’éruption
et il n’y avait pas d’antécédents de syphilis. L’utérus fut trouvé
absolument sain. Le mari de cette dame avait été un viveur, et par
ULCÈRE RONGEANT OU LUPOIDE. 219
suite il n’était nullement certain qu’elle n’eût pas été infectée ; il
fut donc convenu qu’elle prendrait du bichlorure de mercure avec
des toniques et l’huile de foie de morue.

L’opération calma aussitôt la douleur et tout marcha à notre
grande satisfaction. La plaie paraissait se cicatriser, elle bourgeonnait
vivement, et je ne voyais aucun motif pour qu’elle ne guérît
pas ; mais au bout de cinq semaines elle devint stationnaire et
résista aux lotions stimulantes ; de plus, la malade commença
à souffrir de son ancienne douleur, qu’elle comparait toujours àla
sensation « d’un fer rouge appliqué sur la partie. » Je puis dire
que la plaie était revenue presque aux dimensions qu’elle avaitavant
l’opération. J’avais alors mon opinion bien faite sur le caractère
de l’ulcère, et, lorsqu’au bout de trois mois je trouvai qu’il
n’allait pas mieux, mais qu’il augmentait d’étendue, je résolus d’en
pratiquer l’excision complète. Aidé encore par les mêmes confrères,
j’enlevai largement la portion ulcérée, dépassant les limites
en largeur et arrivant en profondeur jusqu’au tissu cellulaire,
intéressant par suite dans cette dissection toute une moitié du
sphincter externe. Après cela je touchai fortement la plaie avec
une solution de chlorure de zinc. Le docteur Crosly et M. Shillitoë
convinrent qu’il était impossible qu’avec l’incision que j’avais faite
je n’eusse pas enlevé toutes les parties malades. Pendant les trois
mois qui suivirent cette opération, la malade alla bien et la plaie
revenait k ses dimensions premières, quand la cicatrisation s’arrêta
de nouveau et la douleur reparut aussi vive que jamais. Mon
collègue, M. Gowland, vit alors la malade en consultation avec
moi et fut très-disposé à porter un pronostic favorable ; mais, en
prenant la direction du traitement, il s’aperçut qu’aucun remède
ne réussissait. Cette dame consulta ensuite bien des chirurgiens
éminents, mais sans en tirer aucun profit,.et elle mourut trois ans
après le début de la maladie.

Une fille, âgée de 17 ans, qui venait de la province, fut admise
à l’hôpital Saint-Marc, dans mon service, pendant l’été de
1867. C’était une personne rouge, grosse, un peu sotte, d’apparence
scrofuleuse, et nous eûmes beaucoup de peine à lui arracher
quelques renseignements. Elle avait à la marge de l’anus, du
côté du périnée, une ulcération qui avait formé un clapier s’ouvrant
dans le vagin, près de la fourchette. Elle ne savait pas depuis
220 MALADIES DU RECTUM.
combien de temps celte ulcération existait. Elle prétendait être
très-innocente et niait énergiquement toute possibilité de contagion
syphilitique, mais elle n’avait pas trace d’hymen et son vagin était
large. Elle avait à la gorge des ulcérations superficielles et quelques
plaques d’apparence suspecte à la tête et sur le corps. Elle n’avait
pas de ganglions engorgés dans lés aines ; elle se plaignait que
la plaie la fît beaucoup souffrir. Je n’eus aucun doute sur la nature
syphilitique de ces accidents, et je prescrivis un traitement
spécifique ; ne voyant pas se produire d’amélioration, je passai une
sonde cannelée dans le clapier et l’ouvris. La plaie ne cicatrisa pas.
M. James Lane, qui était alors un de mes collègues, vit la malade
et pensa avec moi que c’était une ulcération syphilitique : je pus
donc continuer le traitement quelque temps encore, mais la cicatrisation
ne se faisait pas, et je commençai à soupçonner que j’avais
porté un diagnostic inexact. Je traitai alors l’ulcère par de
larges applications d’acide nitrique concentré, ce qui l’améliora
pour un temps ; la malade éprouvait à peine quelque douleur ;
puis tout d’un coup, sans cause apparente, la plaie s’étendit et
gagna vers l’intestin, aussi bien que vers le vagin, détruisant les
tissus à une certaine profondeur. La malade perdit rapidement son
embonpoint, devint très-faible, eut des douleurs presque constantes,
qui n’étaient légèrement calmées que par les injections hypodermiques
de morphine. Je la gardai à l’hôpital pendant longtemps,
mais à la fin, et sur sa demande, je la renvoyai chez
elle ; j’ai appris qu’elle ne vécut pas très-longtemps.

Un homme de 42 ans, d’apparence faible et délicate, venait
me consulter à Saint-Marc. Il était malade depuis un an et avait été
dans plusieurs hôpitaux. Il avait une ulcération du rectum
superficielle, mais étendue ; dans la région dorsale elle mesurait
deux bons pouces et latéralement, de chaque côté, environ un
pouce ; la peau, à l’intérieur, était un peu prise ; il n’y avait pas
de rétrécissement de l’intestin ni de dépôts plastiques ; la plaie
était très-sèche et rouge, elle fournissait un liquide sanieux, mais
pas de pus. Le malade souffrait atrocement ; à peine avait-il un
moment de calme et il prenait autant de morphine qu’il en pouvait
supporter. Il ne voulait pas entrer à l’hôpital pour qu’on lui
fît quelque chose ; tout ce qu’il demandait, c’était qu’on calmât
sa douleur. Je lui appris à se servir lui-môme de la seringue à injec-
ULCÈRE RONGEANT OU LUPOIDE. 221
lions hypodermiques, et il obtint ainsi quelque soulagement.
Quand il devint trop faible pour venir à l’hôpital, j’allai le voir
chez lui, désirant beaucoup faire son autopsie, mais quand il
mourut, ses amis ne voulurent pas y consentir. Il fut emporté
par la diarrhée ; rien n’indiquait qu’il se fût produit des tumeurs
secondaires dans les différents organes.

Jean S., canonnier au régiment de Royal-Artillerie, âgé de
31 ans, me fut envoyé à Saint-Marc, en janvier 1872, de l’hôpital
de Shoéburyness. Voici ses antécédents : il avait été dans l’Inde
pendant six ans, et était revenu en Angleterre depuis un an. Dans
l’Inde, il avait eu de la diarrhée, les fièvres, la petite vérole, mais
jamais la dysenterie ; il avait toujours joui d’une bonne santé ;
c’était un homme rangé, célibataire, très-bien noté dans l’armée.
Il ne pouvait fixer la date du début de son affection rectale, mais
il avait eu des hémorrhoïdes dans l’Inde et avait subi pour elles
une opération ; à partir de ce moment, il n’avait éprouvé qu’un
peu de gêne jusqu’aux derniers mois qui précédèrent son retour
en Angleterre. Il était demeuré six mois à l’hôpital militaire, mais
sans amélioration dans son état. Il n’avait jamais eu la syphilis,
mais il avait eu une gonorrhée.

Le malade est un homme de taille moyenne, élancé, maigre,
très-marqué de petite vérole, mais n’ayant pas un aspect maladif.
L’examen de la poitrine fait reconnaître de la matité à la
partie supérieure du poumon droit ; il tousse un peu et a des
phthisiques clans sa famille, mais il n’a jamais eu ni hémoptysie
ni signes d’inflammation des poumons. En écartant les fesses, on
aperçoit une plaie parfaitement symétrique, presque circulaire,
faisant le tour de l’anus ; elle est large comme une pièce de cinq
schellings, très-superficielle, avec des bords bien nets ; elle sécrète
peu de pus, son fond est extrêmement détergé et rouge, couvert
de bourgeons un peu volumineux. L’anus est plus béant qu’à
l’état normal, et l’ulcération s’étend dans l’intestin sur une hauteur
d’un pouce ; au delà la muqueuse est absolument saine. Il n’y a
pas la moindre induration autour de la plaie. Le sphincter est
très-relâché et comme paralysé, et le malade déclare qu’il ne
peut guère retenir ses selles, pour peu qu’elles soient liquides. Il
n’y a pas de traces de syphilis ; ni éruption, ni maux de gorge ni
ganglions engorgés. Le malade n’éprouve pas de douleur vive,
222 MALADIES DU RECTUM.
mais il y a dans la partie une sensation persistante de brûlure,
qui devient plus pénible pendant la marche ou quand l’intestin agit.
L’appétit est bon ; le malade dort, mais ses nuits sont troublées non
par une douleur réelle et aiguë, mais par une gêne, une raideur
au niveau de la plaie. Il a perdu peu à peu ses forces et son embonpoint.


Plusieurs chirurgiens éminents auxquels je montrai ce malade
déclarèrent que cette plaie était d’origine syphilitique ; mais un examen
ultérieur leur fit abandonner cette opinion et la plupart furent
amenés à penser qu’il s’agissait d’un ulcère rongeant. J’inoculai
le malade avec le liquide fourni par la plaie, mais cette opération,
deux fois répétée, donna un résultat négatif.

Le traitement consista d’abord en iodure de potassium avec
quinquina et huile de foie de morue, en même temps que des
applications stimulantes et des lotions calmantes étaient employées
sur la plaie. Après quelque temps, comme il n’y avait pas d’amélioration,
l’iodure fut mis de côté et la liqueur de Donovan fut employée
: elle ne réussit pas mieux.

Je détruisis une portion de l’ulcère avec l’acide nitrique fumant,
mais aucun changement ne se produisit ; aussi renonçai-je
à faire des applications de caustiques sur toute l’étendue de la plaie.

Cet homme resta à l’hôpital près de quatre mois, et, malgré tout
ce qu’on lui fit, son état s’aggrava peu à peu. La douleur était calmée
par les sédatifs ordinaires, mais elle devint plus pénible et presque
continue ; il perdit, entièrement son embonpoint et ses forces,
et l’ulcère grandit au point qu’au départ du malade il avait trois
pouces de diamètre et était plus profond qu’au début ; il gagna
aussi beaucoup vers le haut du rectum. Le malade entra à l’hôpital
Herbert de Woofwich, et j’appris, quelques mois après, par un
chirurgien aide-major, le docteur Hopkins, dans le service duquel
il était placé, qu’il s’affaiblit rapidement.

CHAPITRE XVII

Tumeur villeuse. — Névralgie du rectum. — Ablation
du coccyx. — Inflammation du rectum. — Gonorrhée
rectale. — Menstruation suplémentaire par le rectum.
TUMEUR VILLEUSE.
C’est une affection très rare, mais fort intéressante. M. Quain,
dans son ouvrage, relate en détail l’observation d’un cas, le seul
qu’il ait observé. J’ai vu trois exemples de cette production villeuse,
deux dans ma pratique personnelle, et l’autre à Saint-Marc,
dans le service de mon collègue le docteur Gowlland. Les symptômes
qui servent à la reconnaître sont la sortie d’une tumeur, pendant les
selles ou la marche, et l’écoulement très-abondant d’un mucus glaireux
ressemblant à l’albumine d’un oeuf cru. Dans un de mes cas,
comme dans celui de M. Gowlland, ce dernier symptôme était le
plus frappant : alors même que la tumeur n’était point au dehors,
l’écoulement se faisait avec abondance ; il dépend évidemment
d’une très grande exagération de la sécrétion normale de la muqueuse
du rectum. Il peut y avoir des pertes sanguines, mais je
n’en observai point d’un peu marquées dans mes cas, bien qu’une
grosse artère pénétrât dans la tumeur : il n’y avait pas de douleur ;
le malade éprouvait seulement de la gêne par suite de la sortie de
la tumeur et de la persistance de l’écoulement.

La tumeur consiste en une masse lobulée, charnue, avec de
longs prolongements villeux recouvrant sa surface ; elle ressemble
exactement — bien que les villosités soient beaucoup plus grosses
— à la production du même nom que l’on rencontre dans la vessie.
Elle s’attache à l’intestin par un pédicule, aplati plutôt qu’arrondi, et
me paraît plutôt due au décollement, à l’élongation du tissu muqueux
et sous-muqueux qu’être une formation nouvelle. Le pédi-
224 MALADIES DU RECTUM.
cule peut avoir deux ou trois pouces de long ; chez mes malades il
s’insérait sur la paroi périnéale de l’intestin. Quand cela arrive, il
est un point de pratique que l’on doit avoir présent à l’esprit, c’est
qu’il est possible qu’un repli du péritoine soit entraîné par la tumeur
dans le pédicule : si on lie ce dernier près de son point
d’origine sur l’intestin, la séreuse peut être comprise dans la
ligature.

Comme ces tumeurs ne présentent aucune tendance à la récidive,
il vaut mieux appliquer la ligature un peu près de la tumeur,
en ayant soin seulement de l’enlever en entier. Quand le pédicule
est large, il est préférable de le traverser, après avoir cherché
si rien ne bat pour éviter de passer l’aiguille à travers un vaisseau
volumineux, et de l’enserrer dans deux ou trois ligatures.

Deux de mes cas se présentèrent chez des femmes d’âge un peu
avancé : l’une avait cinquante-neuf ans et l’autre soixante-deux.
Elles se remirent très-bien et n’éprouvèrent ni grande douleur ni
malaise quelconque après l’opération. Je suis entièrement d’accord
avec M. Quain pour ne pas considérer ces tumeurs comme
ayant la moindre relation avec le cancer.
NEVRALGIE DU RECTUM.
Je ne puis trouver de motif pour qu’une névralgie ne siége pas
dans le rectum comme dans toute autre partie du corps ; sans
doute bien d’autres affections ont été, à tort, dites névralgiques, et
je suis obligé d’avouer que j’ai plus d’une fois considéré comme
étant d’origine névralgique des douleurs dont plus tard je découvrais
la cause dans une lésion organique.

De très-petites érosions ou même l’inflammation d’un point limité
du rectum peuvent entraîner beaucoup de douleur ; et en même
temps il y a, pour les diagnostiquer, une difficulté telle que l’examen
le plus minutieux et le mieux conduit demeure sans résultat.

J’ai l’habitude de qualifier de névralgique la douleur siégeant
dans le rectum ou dans les sphincters, quand je ne puis trouver la
moindre lésion, le moindre signe d’inflammation, aucune sorte
d’écoulement, et quand la douleur n’augmente pas pendant les
EXTIRPATION DU COCCYX. 225
selles : ce que je considère toujours comme un point de diagnostic
important.

Dans mes cas, la douleur a été vive par moments, absente à
d’autres, et deux fois seulement elle était constante. Les malades
étaient pour la plupart des gens délicats, irritables, nerveux, et
avaient été sujets à des névralgies sur d’autres points. J’ai vu la
crise suivre l’exposition de la partie au froid et à l’humidité : le
malade s’était assis sur l’herbe humide. Une crise prédispose à une
autre ; j’ai eu, dans ma clientèle, à traiter plusieurs fois la même
personne.

Habituellement vous constaterez chez vos malades une faiblesse
générale, et de plus des troubles de l’appareil digestif ; très-souvent
le foie est pris ; aussi ne faudra-t-il pas commencer le traitement par
les agents toniques et antinévralgiques ; tout d’abord dégagez les
viscères abdominaux et mettez-les dans les conditions normales,
et ensuite la quinine, le fer, la strychnine, les injections hypodermiques
de morphine peuvent rapidement guérir la névralgie. Il
est très-important de faire attention à ce point ; dans quelques
cas, cependant, on est obligé d’avouer son impuissance ; tout ce
qu’on peut obtenir est un soulagement momentané, rien ne semble
guérir la maladie.

Quand la douleur paraît limitée au sphincter, il y a toujours une
contraction spasmodique de ce muscle, et je crois que la dilatation
forcée de l’anus est le meilleur traitement ; cela fait, une injection
hypodermique de morphine guérira souvent .cette affection,
que je suis habitué à considérer comme une forme de névralgie
très-difficile à traiter.

Il y a d’autres affections nerveuses du rectum décrites par les
auteurs, mais elles sont très-rares ; une d’elles, qu’on appelle
« rectum irritable, » est d’après moi la suite d’une inflammation
chronique de la membrane muqueuse, car j’ai observé alors beaucoup
de chaleur dans le rectum, du ténesme et aussi un écoulement
muqueux.
EXTIRPATION DU COCCYX.
J’ai vu des femmes souffrir de ce qu’on croyait être une douleur
névralgique du rectum, mais en réalité la douleur pouvait
ALLINGHAM. 15
226 MALADIES DU RECTUM.
être rapportée très-nettement à l’articulation sacro-coccygienne.
Ce sont là des cas très-difficiles à traiter, mais deux fois j’ai enlevé
le coccyx dans l’espoir de guérir une affection qui affaiblissait le
corps et l’esprit des malades.

Dans mon premier cas, il s’agissait d’une femme mariée,
âgée de 54 ans, avec sept enfants. Depuis des années, elle se plaignait
d’une douleur dans le rectum et la fin de la colonne vertébrale,
qui l’empêchait absolument de vaquer à ses occupations de
maîtresse de maison. Elle ne pouvait s’asseoir que sur un coussin
d’air percé au milieu, et, quand elle sortait, elle emportait toujours
sous ses vêtements une couple de coussins qui lui servaient à soulever
ses fesses, de manière que la fin de la colonne vertébrale ne
touchât nulle part.

Quand elle avait de la constipation, elle éprouvait de vives douleurs
avant et pendant les selles, plutôt qu’après. Si elle se baissait
et se relevait brusquement, il y avait une douleur « comme si on
enfonçait un couteau dans le bas du dos. » Elle ne pouvait marcher
longtemps, et monter les escaliers était pour elle un exercice trèspénible.


En examinant le rectum, on ne trouvait ni fissure, ni ulcération,
mais quand le doigt pressait sur le coccyx pour le faire mouvoir —
et il se déplaçait avec une grande facilité — la malade se plaignait
très-vivement.

Gomme rien de ce que je pouvais faire ne paraissait la soulager,
et qu’elle avait été Soignée sans résultats par plusieurs médecins ou
chirurgiens éminents, je résolus d’extirper le coccyx. Faisant une
incision verticale le long de l’os, et ayant bien soin de ne pas
blesser le rectum, je dégageai l’os et le désarticulai sans difficulté.
Il ne présentait aucune lésion appréciable. La plaie cicatrisa rapidement
et je fus très-heureux de voir que la malade était guérie.
Elle peut maintenant, neuf mois après l’opération, s’asseoir sans
difficulté et marcher sans aucune douleur.

Encouragé par ce succès, j’opérai, quelques mois après, un cas
analogue à Saint-Marc. La malade était une fille de 32 ans, qui ;
depuis des années, souffrait d’une douleur dans le rectum et au bas
de l’épine dorsale. Les symptômes qu’elle présentait étaient absolument
identiques à ceux que je viens de décrire, et il n’y avait pas
de lésion de l’intestin : il existait seulement une intussusception .
INFLAMMATION DU RECTUM. 227
peu étendue du rectum. Cette circonstance me fit douter un peu
du succès, mais comme la douleur était certainement sacrococcygienne,
j’enlevai l’os et la plaie cicatrisa bien. Bien qu’elle
ne soit pas absolument débarrassée de sa douleur, la malade peut
s’asseoir sans difficulté, ce qu’elle ne faisait pas avant, et à bien
d’autres égards son état s’est amélioré.

Je n’ai nullement l’intention de préconiser en général l’extirpation
du coccyx pour guérir les douleurs siégeant au voisinage de cet
os ; mais je crois que, dans quelques cas où tous les autres moyens,
ont été employés et où il est évident que la douleur est provoquée
par chaque mouvement de cet os, son extirpation est indiquée et
peut amener la guérison d’une maladie autrement incurable. Je ne
vois aucun danger spécial à cette opération, et il est, je crois,
démontré qu’on peut facilement vivre sans coccyx.

L’INFLAMMATION DU RECTUM peut se rencontrer également sous la
forme chronique et sous la forme aiguë. La forme chronique s’observe
chez les vieilles gens. Les symptômes sont une sensation de
chaleur et de plénitude dans le rectum, des besoins fréquents d’aller
à la selle, et un ténesme marqué ; il peut y avoir des pertes de
sang et de mucus. D’après ces symptômes vous pourriez croire à
un entassement de fèces, mais l’examen avec le doigt éclaircira ce
point. Des injections d’opium et d’eau d’amidon réussissent bien,
mais je crois que chez les vieillards les remèdes les plus efficaces
sont la térébenthine, l’aloès, la préparation de poivre noir et le
copahu. J’ordonne habituellement l’aloès des Barbades à doses
fréquentes et petites ; il agit comme stimulant sur le rectum,
régularise son action, et grâce à lui les accidents disparaissent
très vite.

L’inflammation aiguë du rectum rappelle la dysenterie par ses
symptômes, mais elle s’en distingue par l’absence de douleurs et de
sensibilité de l’abdomen, et de phénomènes généraux graves ; la
douleur est en général limitée au sacrum et au périnée ; la vessie
est souvent prise par sympathie, et il y a assez fréquemment de la
difficulté pour la miction.

Je n’ai pas le dessein d’aborder la question des affections syphilitiques
de l’anus ; elles sont très-communes, surtout dans la pratique
hospitalière, car le défaut de propreté est une de leurs causes
228 MALADIES DU RECTUM.
les plus actives, mais elles sont bien traitées dans la plupart des
ouvrages de chirurgie, et par suite il n’est pas nécessaire que
j’en parle.

Je dois dire que j’ai vu très-peu de cas d’accident syphilitique
primitif An rectum.

J’ai eu dans mon service trois cas bien confirmés de GONORRHÉE
DU RECTUM. Elle était caractérisée par une grande chaleur, une
sensation de brûlure, avec un écoulement abondant de pus ; la
membrane muqueuse, vue au spéculum, était le siège d’une inflammation
intense ; ces cas se sont présentés chez des prostituées,
qui avouèrent la manière dont elles avaient été infectées. La guérison
ne fut pas difficile : l’eau blanche et l’opium furent employés
dans deux cas et réussirent fort bien ; le troisième fut guéri
par des injections d’eau tiède et au sulfate de zinc répétées trois fois
par jour ; dans aucun cas il n’y eut d’ulcération de la muqueuse, et
il n’en résulta ni hypertrophie de la paroi ni rétrécissement ; l’inflammation
ne parut pas gagner le tissu sous-muqueux.

J’ai observé trois cas de MENSTRUATION SUPPLÉMENTAIRE par le
rectum ; ils sont intéressants au point de vue physiologique. J’en
rapporterai un ; aucun traitement spécial ne fut mis en usage ; il ne
paraissait pas d’ailleurs qu’il y en eût d’indiqué.

Elisa W., âgée de 44 ans, mariée, avec quatre enfants ; santé
toujours bonne ; un an avant, elle a cessé presque entièrement
d’être réglée, et a seulement eu de temps en temps des pertes
très-faibles ; depuis six ou sept mois elle a été sujette à de violents
maux de tête. Le 4 avril de cette année (c’était en 1865) , après une
selle, elle eut un écoulement abondant de sang par le rectum ; il
continua trois ou quatre jours et s’arrêta ; elle perdit une quantité
considérable de sang et ses douleurs furent notablement soulagées.
Quand je la vis, l’hémorrhagie s’était répétée plusieurs fois, revenant
toutes les deux, trois ou quatre semaines ; elle n’avait pas lieu
seulement au moment des selles, mais durait toute la journée, si
bien que la malade était obligée de se garnir ; la seconde fois que
je lavis, le sang coulait ;je lui fis prendre une injection et examinai
ensuite soigneusement l’intestin ; je ne pus trouver d’hémorrhoïdes,
d’ulcération ou de point plus particulièremen t vasculaire.
J’examinai l’utérus, à la fois avec le doigt et avec le spéculum ; il
était sain et il n’y avait de pertes d’aucune sorte ; le sang qui
MENSTRUATION SUPPLÉMENTAIRE. 229
sortait par l’anus était absolument vermeil et pur, sans mélange
de mucus ou de pus. Je lui fis simplement une petite prescription et la
tins en observation. Pendant treize mois, cet écoulement de sang
revint environ toutes les trois semaines, presque aussi régulièrement
que ses époques menstruelles le faisaient avant ; il durait
quatre jours ; au bout de treize mois, il devint moins fréquent et
finit par s’arrêter. La santé de la malade était toujours bonne.
J’examinai plusieurs fois le rectum, mais je ne pus rien trouver
d’anormal.

Mes deux autres cas étaient analogues à celui que je viens de relater,
sans être aussi nets.

CHAPITRE XVIII ( 1) 

De la ligature élastique dans les maladies du rectum.
Origine de la ligature élastique et de la ligature simple. —Avantages de la première.
— Observations. — Manuel opératoire. — Instrument de l’auteur.
En février 1873, le professeur Dittel, de Tienne, fit à la Société
impériale de médecine de cette ville une communication relative
aux avantages que présente la ligature en caoutchouc sur les
autres moyens usités dans le traitement opératoire de quelques
affections chirurgicales. A ce moment le professeur Dittel pensait
être l’inventeur de la méthode qu’il venait décrire et préconiser,
mais plus tard il apprit que le docteur Grandesso Silvestri, de
Vicence, avait proposé un procédé analogue, et l’avait mis en
usage dans quelques opérations dès 1862, c’est-à-dire dix ans avant
le professeur Dittel.

Il paraît aussi qu’un chirurgien estimé, M. Henri Lee, a lu, en
1870, à la Société médico-chirurgicale, un mémoire sur l’emploi
de la ligature élastique pour l’ablation des naevi, et que, dans la
même séance, M. Holthouse réclama pour lui-même la priorité :
il avait, disait-il, employé la ligature élastique dans des cas de
fistule à l’anus et pour sectionner des brides cutanées séparant
des orifices fistuleux. En admettant, comme le professeur Dittel
l’a fait avec une grande spontanéité dès que les faits ont été portés
à sa connaissance, qu’il n’est pas l’inventeur de la méthode, il
convient cependant de lui en rapporter tout l’honneur, comme à
(1) Ce chapitre n’existe pas dans les éditions anglaises ; il a paru sous forme de
mémoire présenté à la Société médicale de Londres en novembre 1874. J’ai cru
devoir mettre ce chapitre à la fin de l’ouvrage, parce que la ligature élastique,
bien que surtout applicable et appliquée par M. Allingham au traitement de la
fistule à l’anus, trouve encore son indication dans la plupart des all’ections du.rectum,
qui réclament de la part du chirurgien une intervention active. (N. du T.) DE ,LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 231
celui qui, par une série d’expérimentations, a montré tout ce que
la ligature pouvait réellement donner ; en réalité il a fait ce à
quoi n’avaient évidemment pas songé les chirurgiens qui l’avaient
employée avant lui.

Après avoir lu le mémoire du professeur Dittel, j’arrivai à cette
conclusion qu’en tenant ses assertions pour dignes de foi — et il y
avait toute raison de penser qu’elles l’étaient — nous devions
trouver dans la ligature en caoutchouc un moyen utile à ajouter
à ceux que possédait déjà la médecine opératoire, moyen qui devait
prendre une grande importance dans cette branche de la chirurgie
à laquelle je me suis spécialement consacré. J’étais tout disposé à
faire la part de l’enthousiasme de l’auteur d’un nouveau procédé,
et je n’attendais pas des résultats merveilleux de la ligature : trèscertainement
je ne m’imaginais pas un instant qu’elle dût faire
abandonner le bistouri dans la grande majorité des cas, tout en
croyant qu’elle pouvait le remplacer avec avantage dans certaines
conditions données. Je savais bien aussi qu’on reprochait à cette
méthode de n’être pas scientifique, et aussi qu’elle manquait de ce
brillant qui s’attache aux opérations par le bistouri ; mais, regardant
la chirurgie comme un art plutôt qu’une science, et considérant
que le premier, le principal objet du chirurgien doit être de
guérir, et ensuite qu’il doit essayer de guérir aussi vite, agréablement
et prudemment que possible, je résolus d’essayer la ligature
élastique dans les cas où je la croyais indiquée, attendant pour
faire des essais plus sérieux que j’y eusse été encouragé par les
faits. On sait que le hasard seul a fait découvrir au professeur Dittel
avec quelle facilité un faible lien de caoutchouc coupe des tissus
résistants, même les os, et que le pouvoir spécial de la ligature
réside dans son élasticité.

Les ligatures en fil ont. été employées depuis un grand nombre
d’années, même nous pouvons dire depuis Ambroise Paré, pour
sectionner différents tissus ; l’ablation des hémorrhoïdes, des
naevi, des tumeurs végétantes et pédiculées a toujours été pratiquée
à l’aide de la ligature, et, si celle-ci ne s’exerce pas dans un champ
plus étendu, la raison en est qu’une épaisseur relativement faible de
tissus peut être sectionnée par une seule application de la ligature :
quand la suppuration arrive ; le fil se relâche, et alors il ne pénètre
plus, à moins qu’on ne le serre de nouveau : aussi n’y a-til que les
232 MALADIES DU RECTUM.
tumeurs petites et molles qui puissent être traitées avec raison et
profit par la ligature non élastique en fil.

Différents moyens ont été imaginés’ pour remédier à cet inconvénient,
et rendre permanente l’action de la ligature, en serrant le
fil constamment ou fréquemment— tel est le but de l’instrument
de Ricord pour le traitement du varicocèle ; du serre-noeud de
Luke, que ce chirurgien a imaginé pour opérer des fistules rectales
remontant si haut dans l’intestin que l’emploi du bistouri pût être
jugé dangereux. Un grand nombre d’instruments, ayant pour base
une vis de pression, ont été aussi employés, depuis les cisailles
de bois rapprochées par une vis de pression jusqu’à l’ingénieux sarcotome
du docteur Ainslie Hollis.

Tous ces instruments, qui ont chacun leur valeur, sont passibles
d’objections très-sérieuses. Une expérience étendue m’a appris que
le serre-noeud de Luke, qui a d’ailleurs fait ses preuves, cause
une douleur très-vive ; la nécessité de serrer la [ligature chaque
jour ou fréquemment, fait endurer au malade des tortures souvent
insupportables, et dans bien des cas le bistouri a dû achever ce
que la ligature avait commencé, parce que le malade était incapable
de supporter des souffrances prolongées. Une autre objection
très-sérieuse qui peut être faite à cet emploi intermittent de la compression
limitée, est la fréquence avec laquelle des abcès secondaires
se montrent à la suite. J’ai observé assez fréquemment cet accident
dans ma pratique et aussi dans celle d’autres chirurgiens.

Le sarcotome du. docteur Hollis est très-supérieur aux autres
instruments comme puissance, mais il demande encore à
être serré ou replacé de' temps en temps ; il agit seulement dans
une direction et ne produit pas cette pression toujours circulaire
que donne le caoutchouc. Un autre défaut grave est son volume
et son poids, qui le rendent, dans bien des cas, inapplicable ; et
enfin son prix est très-considérable, et vous auriez besoin d’un
assortiment de sarcotomes, si vous deviez employer cet instrument
fréquemment.

Il est bien évident, à la réflexion, que la pression de la bande
ou de l’anse de caoutchouc n’est pas toujours la même durant tout
le temps de son action ; en réalité, elle diminue peu à peu, à
mesure que l’anse de la ligature revient à une circonférence moindre ;
mais, au point de vue pratique, la pression, au moment où la
DELA LIGATURE ELASTIQUE. 233
ligature tombe, si elle a été bien appliquée, suffit pour ce qu’elle
doit faire.

La plus grande pression, produite par une ligature en caoutchouc
mesurant un dixième de pouce d’épaisseur et amenée à son maximum
de tension, est égale à 2 livres un quart ; par exemple,
6 pouces de caoutchouc, lorsqu’ils sont amenés à leur maximum de
tension, c’est-à-dire à une longueur de 3 pieds, donnent une force de
2 livres et quart ; quand ils sont amenés à une longueur de 2 pieds,
la force produite n’est qu’un peu plus de 1 livre et un quart ;
quand ils sont amenés à une longueur de 1 pied, c’est-à-dire
au double de leur longueur primitive, elle est d’une demi-livre ;
cette force même est suffisante, comme le démontre l’expérience,
pour diviser les tissus de résistance moyenne, par suite de son
action continue et partout égale. D’après ce que j’ai observé, je ne
pense pas qu’il soit nécessaire, ou même utile, pour les tissus de
résistance ordinaire (à moins que la partie à enlever ne soit trèsvolumineuse) 
de serrer la ligature autant que je le faisais au début.
Je crois qu’une pression plus faible mais égale réussira fort bien et
sera moins douloureuse. En réalité, la ligature élastique coupe
moins qu’elle ne comprime ; elle augmente la densité des parties
qu’embrasse son anse, et c’est en quoi elle diffère de la ligature
non élastique : l’ulcération se produisant des deux côtés de l’anse,
lorsque la ligature tombe, on trouve souvent qu’elle embrasse
encore une portion de tissu ; celle-ci est indurée, dense, demitransparente
et ressemble à de la corne.

Dans mes premières opérations, j’employais un petit tube à
drainage, fixé par un noeud marin, comme le recommande le professeur
Dittel. Je crois que ce tube ne convient pas aussi bien que
le lien plein en caoutchouc dont s’est servi Henri Thompson. Je
ne fais plus de noeud, parce qu’au moment où on le serre, le caoutchouc
se coupe souvent ; mais j’emploie un moyen que je décrirai
tout à l’heure. Dans mes premiers cas, lorsque j’employai le tube
à drainage, j’ai dû deux fois serrer la ligature, parce que je ne
croyais pas la pression suffisante ; mais je sais maintenant que celte
précaution est inutile si la ligature a été appliquée convenablement
au début.

Je suis absolument convaincu qu’il y a de grands profits à retirer
de l’usage de la ligature élastique dans beaucoup d’opérations de
234 MALADIES DU RECTUM.
petite chirurgie, mais je dois ici borner mon étude à la démonstration
de son utilité dans la chirurgie du rectum et particulièrement
dans la fistule à l’anus. Cependant, je puis rappeler que
j’ai expérimenté la ligature dans soixante opérations (1) , parmi lesquelles
je mentionnerai vingt-huit cas de fistule à l’anus à l’hôpital
Saint-Marc et douze dans ma clientèle ; cinq cas d’hémorrhoïdes ;
deux cas de fistule à l’aine, un de fistule au cou ; deux amputations
de sein cancéreux ; deux cas de tumeurs pédiculées (un dans
ma clientèle, l’autre dans celle de M. Shillitoë, qui employa la ligature
sur mes conseils, avec mon aide, et en obtint un résultat excellent)  ;
deux cas de varicocèle ; deux de veines variqueuses ; une
section des sphincters musculaires de l’anus, chez des sujets prédisposés
à. l’hémorrhagie ; deux cas de rectotomie linéaire ; un
naevus. Dans aucun de mes cas, il n’y a eu de contre-temps sérieux.
Je n’ai vu qu’une fois un abcès secondaire se former après la ligature.
Je n’ai jamais eu un cas d’érysipèle et les plaies résultant
de l’opération ont guéri avec une remarquable uniformité. Un
grand nombre des opérations que j’ai pratiquées à Saint-Marc l’ont
été alors que l’hôpital n’était nullement, dans de bonnes conditions
hygiéniques ; mais toutes les plaies résultant de la ligature
ont guéri et en général beaucoup mieux' que celles pratiquées avec
le bistouri chez les malades occupant les lits voisins. J’ai souvent
montré aux personnes qui suivaient ma visite que les sujets opérés
par la ligature allaient fort bien, tandis que c’était le contraire pour
ceux opérés par l’incision, bien que le traitement consécutif fût
exactement le même et consistât dans les deux cas en applications
d’huile phéniquée. Notre chirurgien résidant, qui naturellement a
Je soin de suivre les cas jour par jour pendant le traitement, a
souvent noté que les cas traités par là ligature allaient beaucoup
mieux que les autres. Je dois ici mentionner que j’ai employé la
ligature aussi bien dans les cas défavorables que dans les favorables
(trois de nos vingt-huit malades soignés à l’hôpital étaient évidemment
phthisiques) , et lorsque l’occasion s’en est offerte, j’ai choisi
deux malades dont les cas étaient aussi analogues que possible,
tous deux étant presque du môme âge, bien portants et, autant
(1) Depuis la publication de ce mémoire, j’ai employé la ligature dans seize autres
cas de fistule à l’anus avec des résultats absolument satisfaisants.(Note de l’auteur.) DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 238
qu’on en pouvait juger, présentant des conditions identiques. Le
résultat de cette expérience a presque toujours été favorable à
la ligature.

Dans dix-neuf cas de ligature, le séjour à l’hôpital a été de vingt
jours un quart, tandis que dans dix-neuf cas traités par l’incision
et choisis, pour éliminer les cas mauvais, la durée du séjour a été
de trente-cinq jours.

Voici les avantages qu’on peut, sans crainte, attribuer à la ligature
sur le bistouri dans les cas de fistules ordinaires :

1° L’OPÉRATION EST ORDINAIREMENT EXEMPTE DE DOULEUR ET LES
SOUFFRANCES QUE LE MALADE ÉPROUVE ENSUITE, SI MÊME IL EN ÉPROUVE,
SONT HABITUELLEMENT TRÈS-LÉGÈRES.

2° LA GUÉRISON EST PLUS RAPIDE.
3° LE MALADE N’A PAS BESOIN DE GARDER LE LIT, NI MÊME LA CHAMBRE,
MAIS IL PEUT SORTIR ET SE PROMENER AVEC PRÉCAUTION.
4° LA LIGATURE EST APPLICABLE AUX MALADES DÉLICATS OU AYANT
UNE PRÉDISPOSITION A LA PHTHISIE.

5° ELLE NE DONNE LIEU A AUCUNE PERTE DE SANG.

6° IL Y A FORT PEU DE SUPPURATION.

7° LA LIGATURE EST SOUVENT TRÈS-AVANTAGEUSE POUR VENIR EN
AIDE AU BISTOURI.

8° ELLE N’EXIGE PAS L’EMPLOI DE L’ANESTHÉSIE.

Je vais présenter quelques réflexions sur ces différents points, en
apportant des faits à l’appui.

L’OPÉRATION, si on peut employer ce mot, EST VRAIMENT EXEMPTE
DE DOULEUR, c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’autres douleurs que celle
causée par le passage d’une sonde dans le trajet fistuleux, et si
cette manoeuvre est exécutée avec précaution et douceur, elle ne
doit pas être douloureuse, à moins que le trajet ne soit enflammé.
La fistule est-elle incomplète, il peut y avoir un peu de douleur au
moment où le chirurgien la complète. Quand on serre la ligature,
les malades ne bronchent pas et ne se plaignent point (1).
(1) M. le professeur Verneuil dit avoir observé quelquefois des douleurs intolérables
à la suite de l’opération d’une fistule anale par la ligature élastique ; mais
il suffit de considérer les résultats obtenus par M. le professeur Courty (Montpellier
médical, déc. 1874, p. 513) , ceux de la pratique si étendue de M. Allingham pour
se convaincre que la douleur est exceptionnelle. Une injection hypodermique de
morphine, le chluial pris à l’intérieur suffiraient d’ailleurs pour pallier cet inconvénienl.
M. Courty recommande, avant l’introduction du fil de caoutchouc, d’injecter
dans le trajet une certaine quantité de baume tranquille.236 MALADIES DU RECTUM.
Je rapporterai, comme exemples, les observations suivantes.

Une vieille dame vint me trouver avec une fistule dorsale
complète, simple, qui existait depuis environ six mois, à la suite
d’un abcès chaud qui s’était ouvert spontanément après avoir
causé beaucoup de douleur. Je jugeai que c’était un cas favorable
pour la ligature, et bien que la malade fût extrêmement nerveuse
et sensible, je réussis à passer une ligature élastique dans la fistule
sans qu’elle s’aperçût de ce que je faisais ; elle crut seulement que
je sondais le trajet et même, pensait-elle, avec douceur, car elle
n’éprouvait aucune souffrance. Cela fut fait dans mon cabinet de
consultation. Comme c’était une personne délicate et que je désirais
lui épargner le plus possible de douleur, je laissai lâche la
ligature et je la serrai le jour suivant à son domicile ; il y eut à la
suite, pendant quelques minutes, de la douleur, mais celle-ci ne
fut pas vive et ne dura pas longtemps. La malade se rétablit trèsvite.
Elle me dit ensuite que, si je lui avais proposé quelque opération,
elle avait mis dans son esprit de ne pas l’accepter. Naturellement,
si j’avais trouvé cette dame opposée à la ligature après
que je l’eus placée, je l’aurais enlevée aussitôt sans causer aucune
douleur.

En novembre 1874, un gentleman, âgé de 35 ans, avocat, d’un
tempérament extrêmement nerveux et fort pusillanime, me consulta
pour une fistule ayant un orifice interne très-large, mais
sans orifice externe ; l’orifice interne était béant, si bien que les
matières s’y engageaient facilement et provoquaient de grandes
douleurs. Quelquefois, après qu’il était allé au cabinet, la douleur
persistait presque tout le jour, et il se trouvait absolument incapable
de rien faire ; d’autres fois, et plus ordinairement, elle durait
seulement une heure ou deux. Il avait consulté un de nos collègues,
qui lui avait avec grande raison conseillé de se faire opérer le plus
tôt possible, mais il ne se sentit pas disposé à suivre cet avis, et,
comme cela arrive souvent, il quitta son chirurgien pour différer
toute intervention ; il était dans le même état depuis six mois lorsqu’il
vint me trouver sur la recommandation d’un de mes anciens
malades.

En l’examinant, j’aperçus très-facilement l’orifice interne, juste
en dedans de l’anus et eh avant, et, quand j’introduisis une sonde,
elle s’enfonça sous la peau, vers le périnée, à un pouce et quart
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 237
environ de profondeur. Une investigation très-soigneuse me fit
penser qu’il n’y avait pas de trajets latéraux, ni d’autre plus profond
que celui que je sondais. Je lui proposai donc la ligature
élastique, et, pour prévenir tout désappointement, je l’avertis
qu’un autre trajet pourrait être reconnu après la chute de la
ligature et qu’il faudrait en appliquer une nouvelle. Après quelques
jours de réflexion, il céda à mes conseils, trop heureux d’échapper
à ce qu’il appelait « les horreurs du couteau. »

En conséquence, sans avoir recours à l’anesthésie, j’introduisis
un conducteur très-fortement recourbé par l’anus et je lui fis suivre
toute l’étendue du trajet, de manière à ce que son extrémité vînt
faire saillie sous la peau. Je fis alors sur ce point des pulvérisations
d’éther, et traversant les tissus anesthésiés avec l’instrument qui me
sert à passer la ligature, je l’introduisis facilement le long du
conducteur, et le lien élastique traversa le trajet très-aisément
et vraiment sans douleur.

Les suites de cette observation ne furent marquées par aucun symptôme
fâcheux. Le malade, avec l’aide d’une petite dose de « gouttes
noires, » dormit bien toutes les nuits ; la ligature tomba le sixième
jour. Je ne trouvai pas d’autre trajet, et la plaie était entièrement
cicatrisée en dix-sept jours. J’ai eu, il y a quelques jours, des nouvelles
de ce gentleman ; il est admirablement bien et peut marcher,
monter à cheval et se livrer à toutes sortes d’exercices sans s’apercevoir
jamais qu’il ait été malade.

La douleur qui suit l’opération est habituellement légère. Beaucoup
de mes malades dirent qu’ils n’avaient, pour ainsi dire, pas
souffert et ils dormirent parfaitement la première nuit. D’autres
eurent quelques instants de fatigue dans la nuit qui suivit l’opération,
mais ensuite ils furent exempts de douleur ; d’autres, gens délicats,
excitables, se plaignirent deux ou trois jours ; mais les individus se
comportent si différemment au point de vue de la douleur qu’il est
très-difficile de rien préciser sur cette question. La meilleure
preuve que la douleur est légère, est fournie par ce fait que plusieurs
de mes malades ont vaqué à leurs occupations et ne sont
pas restés couchés plus d’un jour ; par exemple un garde-magasin,
âgé de 27 ans, d’une constitution délicate, fut opéré par la ligature
le samedi. Il alla à son travail le lundi et fut sur pied
ou marcha toute la journée ; il n’avait pris d’autre repos que
238 MALADIES DU RECTUM.
celui du dimanche ; il fut complétement guéri en dix-huit jours.

Les deux observations qui suivent sont importantes parce que
les malades étaient parfaitement en état d’apprécier dans quelles
limites l’exercice est possible après l’opération et quelle douleur
en résulte.

Un médecin de la province vint à Saint-Marc pour me voir opérer
avec la ligature élastique, et le lendemain il m’appela et
m’apprit qu’il était lui-même porteur d’une fistule : d’après ce
qu’il avait vu dans mon service, si je trouvais que son cas fût favorable,
il désirait que je l’opérasse. Je l’examinai et trouvai une
fistule sur le côté droit. Je ne pus découvrir de complication et
je lui dis sans hésiter que je pensais que la ligature élastique
remplissait toutes les indications. Il me demanda alors de lui passer
aussitôt le caoutchouc, me disant qu’il ne retournait chez lui que
dans l’après-midi. Comme je songeais que ce voyage durerait
quatre heures, j’essayai de lui persuader de passer la nuit à Londres,
mais il me dit qu’il devait s’en retourner et qu’il ne savait
pas quand il pourrait revenir. Dans ces conditions, je plaçai la
ligature et je lui conseillai de se procurer un coussin à air pour
l’emporter avec lui et s’en servir dans le cas où il ne pourrait s’étendre
 ; et, lorsqu’il serait arrivé chez lui, si la partie était douloureuse,
de faire des fomentations avec de l’eau chaude et d’introduire
un suppositoire de morphine et d’atropine que je lui donnai.
Il m’écrivit deux jours après pour me dire qu’il n’avait pas acheté de
coussin à air parce qu’il en avait un chez lui ; qu’il ne souffrit pas
beaucoup d’abord, mais que la douleur avait été extrême avant qu’il
fût arrivé au bout de son voyage ; il avait été obligé de demeurer
assis parce que le wagon était au complet et il avait eu à faire
trois milles dans un cabriolet, en quittant la station du chemin
de fer. Il avait, sur mes conseils, employé les fomentations et
le suppositoire, ce qui lui procura une bonne nuit. Le lendemain,
il souffrait, mais il était en état de voir un ou deux malades pressés
dans sa clientèle. Depuis il m’a écrit qu’il prit le plus de repos qu’il
put, mais qu’il n’est jamais resté chez lui un jour entier ; le lien de
caoutchouc tomba au bout de cinq jours et demi et la plaie cicatrisa,
un peu lentement mais complétement ; il était entièrement guéri
en trois semaines.

Un gentleman, exerçant la profession de dentiste, d’âge moyen
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 239
et d’une constitution délicate, sans être absolument phthisique,
vint de la province, d’une distance de soixante milles, pour se
faire opérer par moi, avec la ligature élastique, d’une fistule
complète. Je l’avais déjà examiné très-soigneusement. Avec un
peu de douleur pour lui, parce que l’orifice interne était situé à
une certaine hauteur dans le rectum, je passai la ligature dans le
trajet et la fixai en serrant un fil de soie autour du caoutchouc
(lorsqu’il eut été suffisamment tendu) le plus près possible de l’orifice
externe de la fistule. Ce malade quitta mon cabinet de consultation
une demi-heure après l’opération, prit une voiture et se
rendit chez lui sans éprouver aucune douleur digne de mention.
La ligature tomba le septième jour, et la plaie cicatrisa avec une
grande rapidité, et, comme je le vis ensuite, dans toute son étendue.
Je ne puis dire quel temps la plaie mit à cicatriser, car je ne le
vis que quelques semaines après l’opération. Pour montrer combien
la douleur avait été légère, il m’avertit dans une de ses
lettres, et afin que cela servît aux autres malades, que la gêne
qu’il avait éprouvée tenait seulement à ce que j’avais pris dans la
ligature quelques-uns des poils de la région : ainsi, quand il quittait
son siège ou se levait du lit, il sentait que ces poils étaient
tirés, ce qui provoquait pour un moment une douleur assez aiguë,
semblable à une piqûre. Ce malade avait déjà été opéré d’une
fistule avec le bistouri, et il déclara qu’il préférait décidément la
ligature.

L’observation d’un grand nombre de faits m’a conduit à penser
qu’il n’était nullement besoin pour le malade de se tenir au lit, ou
de garder la chambre pu la maison. Naturellement, je ne suis pas
partisan de marches forcées ou de travail pénible, et, tant au point
de vue théorique qu’au point de vue pratique, je conseillerai aux
malades qui peuvent disposer de leur temps ou dont le cas est
sérieux, de prendre autant de repos que possible, dans l’espoir de
hâter la guérison et de prévenir tout accident qui viendrait interrompre
le travail de la cicatrisation et aussi de calmer la douleur
qui peut exister.

L’OPÉRATION S’EXÉCUTE PRESQUE, ET DANS QUELQUES CAS ABSOLUMENT,
SANS AUCUNE PERTE DE SANG. Sans doute, cette propriété de
la ligature élastique n’a pas une grande importance dans les cas
simples où la perte de sang, après l’emploi du bistouri, est presque
240 MALADIES DU RECTUM.
nulle ; mais, quand les trajets fistuleux remontent assez haut dans
l’intestin, et que les tissus sont en même temps, comme cela
arrive fréquemment, vasculaires et indurés, elle constitue un
avantage qui ne doit pas être prisé faiblement. J’ai, avec la ligature
élastique, divisé le rectum sur une hauteur de quatre pouces,
dans un cas de rétrécissement et d’ulcération, où d’après l’induration
et la vascularité des tissus, une hémorrhagie considérable
devait inévitablement suivre l’emploi du bistouri ; le malade ne
perdit pas une petite cuillerée de sang. En outre, chez les sujets
prédisposés aux hémorrhagies, cette méthode est d’une grande
utilité, et elle m’aida à sortir d’affaire dans un cas qui mérite, je
crois, que je le rapporte en quelques mots.

Un gentleman américain me fut envoyé l’année dernière par le
docteur David Young, de Florence. Il était depuis longtemps
atteint d’une ulcération du rectum, située en dedans du sphincter,
et il avait été traité par divers chirurgiens d’Amérique ou du continent,
sans obtenir aucune amélioration persistante. Les symptômes
habituels se rencontraient chez ce malade, mais chose
importante, pendant des années, il avait fréquemment perdu de
grandes quantités de sang par le rectum, ce que l’ulcération ne
paraissait pas pouvoir expliquer, bien qu’elle fût très-vasculaire.
Je me convainquis que le sang venait du rectum, et non d’une
portion plus élevée de l’intestin, et qu’il n’y avait pas d’hémorrhoïdes ;
mais je n’ai pas besoin d’insister sur ce point. Quand ce
malade me consulta, je trouvai, en outre de l’ulcération, une petite
masse polypeuse, de nature fibreuse, tout près du bord supérieur
de l’ulcération, et comme je pensais que ce devait être une
cause d’irritation qui entretenait la plaie, je l’enlevai en y plaçant
une ligature ; mais le pédicule, qui était petit, se laissa diviser par
la ligature, au moment où je la serrai. Dès que cet accident arriva,
j’examinai soigneusement la partie avec un spéculum, dans la
crainte d’une hémorrhagie ; mais, comme il ne s’en produisit
aucune, je me contentai de mettre dans l’intestin un peu de coton
styptique. Sans doute, dès que la petite frayeur qu’avait éprouvée
le malade se.dissipa et que la circulation se rétablit, le sang commença
à couler lentement, car le vaisseau devait être très-petit.
L’hémorrhagie débuta de la manière suivante : le malade
dîna, puis alla au lit de bonne heure et s’endormit. Au bout
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 241
de deux heures, il se réveilla, se sentant faible et malade. Il prit
un peu d’eau-de-vie et d’eau, se trouva mieux et s’assoupit de
nouveau. Un moment après, il se réveilla encore, eut une défaillance
et sentit le besoin d’aller à la selle. Grande fut son alarme
quand il s’aperçut, qu’il avait rempli le pot de chambre d’un sang
vermeil. Il défaillit une seconde fois et retourna au lit. En mon
absence, un praticien du voisinage (le Dr Spurgin) fut appelé
et arrêta le sang au moyen de la glace. L’hémorrhagie reparut
le jour suivant, et je l’arrêtai avec le persulfate de fer. Le sang
s’était accumulé en grande quantité dans le rectum, parce que le
malade avait un sphincter anal très-hypertrophié et violemment
contracté et qu’en même temps le rectum était fort dilaté, par
suite de l’usage habituel de lavements copieux.

Lorsque j’interrogeai mon malade, il m’apprit qu’il avait toujours
perdu beaucoup de sang par la moindre piqûre ou coupure
et qu’il éprouvait de grandes difficultés pour arrêter l’hémorrhagie.
Comme aspect extérieur, ce gentleman était extrêmement blond
couvert de taches de rousseur ; il avait la peau très-fine. Après
l’ablation du polype, l’ulcération résista encore à tous les traitements,
et j’acquis la certitude qu’il était absolument nécessaire
de faire ce que j’avais conseillé au début — mais le conseil n’avait
pas été accepté — c’est-à-dire de diviser le sphincter ; mais
alors se posa la question de l’hémorrhagie, et j’avoue que j’étais
quelque peu incertain du résultat, quand la ligature élastique se
présenta à mon esprit comme un moyen de résoudre la difficulté.

Aidé par mon collègue, M. Alfred Cooper, M. Clover donnant
l’oxyde nitreux et l’éther, je passai sous les deux sphincters une
double ligature élastique en caoutchouc, et je serrai fortement un
des liens en laissant l’autre lâche. Je passai une double ligature, et
laissai lâche un lien, dans le but que la petite plaie produite par le
passage de mon instrument fût absolument oblitérée par le caoutchouc.
L’opération réussit parfaitement ; en réalité il n’y eut pas
une goutte de sang perdue, la ligature avait sectionné les tissus
en neuf jours, et au bout de trente jours il était guéri et retournait
en Amérique en parfait état de santé. Il ne garda le lit que
le jour de l’opération, n’accusa pas de douleurs et ne réclama pas
de calmant.

LA LIGATURE ÉLASTIQUE EST QUELQUEFOIS TRÈS-UTILE POUR VENIR
ALLINGHAM. 16242 MALADIES DU RECTUM.
EN AIDE AU BISTOURI. Par exemple, il n’est pas très-rare, après
avoir incisé un trajet relativement superficiel, de trouver que du
fond de ce trajet en naît un autre qui s’étend au loin, passe même
sous le sphincter interne et remonte à une plus ou moins grande
distance le long de l’intestin. Pour assurer la guérison du malade,
il est absolument nécessaire d’inciser largement ce trajet profond,
et, ce faisant, vous pouvez donner lieu à une hémorrhagie grave,
qui occasionnera plus ou moins d’inquiétude tant au malade
qu’au chirurgien. C’est ici qu’apparaît l’utilité de la ligature élastique.
Incisez avec le bistouri les trajets superficiels, et ensuite
passez une ligature dans le trajet profond, et tout marchera de la
manière la plus satisfaisante.

Dans un cas de fistule très-étendue chez un gentleman prédisposé
à la phthisie, malade du docteur Corbett Blades, de Kennington,
et que j’opérai pour le docteur Blades en juillet dernier,
après avoir incisé plusieurs trajets étendus, mais superficiels, je
trouvai deux clapiers profonds sous le sphincter interne, aux deux
côtés de l’intestin. Ils remontaient à une hauteur de trois pouces.
Persuadé qu’en incisant ces derniers trajets, j’exposais mon malade
à une perte considérable de sang, et prenant en considération la
faiblesse et la délicatesse de sa constitution, je résolus aussitôt
d’employer la ligature élastique, ce que je fis. Le résultat a été tel
qu’on le pouvait désirer, et bien supérieur à ce que l’on pouvait
en attendre : les ligatures tombèrent au bout de neuf jours environ
 ; la douleur ne fut pas grande ; il ne se forma pas d’abcès
secondaires ; il n’y eut pas non plus de décollement ; et quand je
vis le malade quelque temps après, sa santé était améliorée, il était
devenu robuste et les fistules étaient toutes entièrement guéries.
Fait très-heureux : bien que des divisions aussi larges et étendues
aient été pratiquées sur les deux sphincters, des deux côtés du rectum,
le malade est bien maître de ses selles et retient même les gaz.
Dans un cas que j’opérai dans la pratique de docteur Elliot, de
Denmark Hill, j’employai la ligature pour un cas absolument
analogue, et le résultat fut aussi beau qu’on pouvait le désirer. Le
malade n’était certainement pas un sujet de choix et la fistule
était à la fois étendue et profonde. La plaie de la ligature cicatrisa
et se combla avec rapidité.
Dans un autre cas de fistule extraordinairement grave, qui avait
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 243
été opérée déjà deux fois par d’autres praticiens, j’employai la
ligature élastique (pour un trajet très-profond) , avec l’aide de
mon ami le docteur Crosby, et elle réussit admirablement, sectionnant
les tissus facilement et laissant une plaie bourgeonnante,
qui cicatrisa sans aucun accident.

DANS LES OPÉRATIONS AVEC LA LIGATUREÉLASTIQUE IL Y A TOUJOURS
TRÈS-PEU DE SUPPURATION. La plaie fournit beaucoup moins de
pus que lorsqu’elle a été faite avec le bistouri ; peu de choses
m’ont supris plus que ce fait dans mes observations. Jusqu’à ce que
la ligature tombe, c’est à peine si l’on voit plus d’une goutte de
pus. La plaie bourgeonne, se resserre et se comble à mesure que
la ligature fait son sillon ; par exemple, j’avais soigneusement
mesuré un trajet fistuleux et trouvé 3 pouces trois huitièmes de
long sur une profondeur que j’estimais de trois quarts de pouce à
1 pouce ; quand la ligature tomba au huitième jour, la plaie
qu’elle laissa mesurait 1 pouce un huitième de long, et la profondeur
était moindre qu’un demi-pouce. Le dix-huitième jour après
que la ligature eut été placée, la plaie était complètement cicatrisée.
Un résultat aussi heureux, je crois pouvoir le dire à juste
titre, d’après l’étendue de la plaie, n’a jamais été obtenu avec le
bistouri. J’ai dit que, dans mon opinion, la ligature en caoutchouc
coupe moins qu’elle ne comprime, si bien qu’au moment qu’elle
tombe, une portion de la paroi du trajet fistuleux se sépare avec
elle ; alors la plaie demeure béante, et il en résulte une plaie relativement
large et superficielle qui cicatrise et se recouvre vite.
C’est très-avantageux pour la fistule à l’anus, car vous n’avez pas
alors les bords de la plaie qui retombent au fond, retiennent le
pus, empêchent la cicatrisation et favorisent la formation de clapiers.
Ainsi, en opérant une fistule avec le bistouri, si vous faites
seulement une simple incision dans sa paroi, vous vous trouverez
souvent avoir affaire à une plaie profonde avec des bords décollés.
Si vous la laissez dans cet état, elle mettra fort longtemps à
guérir, car elle aura plus de tendance à se réunir qu’à bourgeonner
à partir du fond. Vous aurez constamment à la surveiller et à
y placer de la charpie ou du coton pour mettre obstacle à la réunion,
et ce pansement fréquent ne sera agréable ni à vous ni à
votre malade. Autrefois, vous étiez toujours obligé de bourrer la
fistule avec de la charpie huilée, et le contact fréquent de cette
244 MALADIES DU RECTUM.
charpie retardait et souvent empêchait complétement la cicatrisation.
Quand j’opère avec le bistouri un cas de cette nature, j’ai l’habitude
(et je le fais toujours quand les bords de la plaie sont amincis
et pendants) d’exciser ces bords, de manière à obtenir aussitôt
une plaie large et relativement superficielle. Alors la cicatrisation
commence immédiatement sur les bords, et comme la plaie se
comble par le bourgeonnement, la peau recouvre peu à peu sa
surface, et beaucoup de temps se trouve épargné. Une plaie de
cette nature n’a guère besoin de pansement, et certainement il n’y
a pas lieu de la bourrer de charpie ; C’est exactement ce que fait la
ligature, et je trouve que ce n’est pas un mince avantage.

IL N’EST PAS BESOIN D’ORDINAIRE D’AVOIR RECOURS A L’ANESTHÉSIE
à moins que le malade ne soit nerveux à l’excès, et même, si vous
ne pouvez vous en dispenser entièrement, quelques inhalations
d’oxyde nitreux suffiront, car dans un cas favorable l’opération
peut s’exécuter en moins de dix secondes. Personne n’apprécie
plus que moi la valeur des anesthésiques et n’est plus heureux de
leur découverte ; mais je suis toujours plus content quand je
peux m’en dispenser. Vous pouvez hardiment assurer à votre
malade que l’introduction de la ligature élastique dans la
fistule est presque exempte de douleur, et ensuite, si vous expliquez
à une personne intelligente le manuel opératoire, vous êtes
presque certain d’obtenir sa confiance, et par suite une soumission
absolue à vos ordres. Ce peut être une faiblesse ridicule, mais la
grande majorité des individus ont en horreur le bistouri et les
opérations sanglantes ; ils sont de suite rassurés quand ils voient
qu’on n’a pas besoin du bistouri, et j’ai guéri plusieurs malades,
atteints de fistule, qui étaient absolument décidés à ne se soumettre
à aucune « opération sanglante » et qui auraient peut-être
été de mal en pis jusqu’à ce que leur santé eût été minée et qu’une
opération grave eût été rendue absolument indispensable, alors
qu’une petite opération faite au début aurait amené la guérison.

Je crois avoir suffisamment établi ce point en rapportant les
deux faits que j’ai cités plus haut à propos de la douleur que cause
l’opération.

Je donnerai maintenant avec une grande brièveté les observations
de vingt-neuf cas que j’ai traités à l’hôpital, prises sans choix,
pour montrer la marche habituelle des symptômes après la li-
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 245
gature, et je ne ferai que les remarques qui pourront paraître
absolument nécessaires.

OBSERVATION 1re. — Julia P., 37 ans. Fistule complète ; opération
le 12 janvier ; la ligature tombe au huitième jour ; très-peu de douleur ;
guérie en quatorze jours.

OBS. II. — Jas. F., 32 ans. Fistule borgne externe ; portion
de peau très-épaisse ; opération le 19 janvier ; la ligature tombe au
bout de cinq jours ; absolument pas de douleur ; guéri en vingttrois
jours.

OBS. III. — Henri J., 54 ans. Fistule complète ; opération le
19 janvier ; la ligature coupe les tissus en six jours ; pas de souffrance
 ; entièrement guéri en quinze jours.

OBS. IV. — Caroline C, 32 ans. Fistule complète ; opération le
2 février ; les ligatures tombèrent le neuvième jour (deux hémorrhoïdes
avaient été liées aussi)  ; très-peu de douleur ; guérie en
seize jours.

OBS. V. —Wm S., 29 ans. Fistule borgne interne ; sujet phthisique ;
deux ligatures ; opération le 28 février ; les ligatures tombèrent
le septième jour ; il sortit guéri au bout de dix-huit jours ;
santé générale très-améliorée.

OBS. VI. — Wm R., 53 ans. Fistule borgne externe ; trajet trèsprofond
et étendu ; opération le 16 mars. La ligature dut être
serrée le septième jour et tomba le dixième. Il eut beaucoup de
douleur après que la ligature eut été serrée. Ce malade avait eu
une hémoptysie. Sorti guéri en vingt-six jours.

OBS. VII. — Daniel C, 47 ans. Fistule complète ; opération le
9 mars ; la ligature tomba le onzième jour ; sorti guéri au bout de
vingt-deux jours. C’était un homme très-délicat, avec un souffle
systolique, ayant eu un rhumatime fébrile ; il n’éprouva absolument
aucune douleur ; il ne garda pas du tout le lit.

OBS. VIII. — Abraham C, 39 ans. Fistule complète étendue et
profonde, commençant à 2 pouces et demi de l’anus ; orifice interne
situé entre les sphincters ; opération le 4 mai ; la ligature tombe 1
le septième jour. Cet homme éprouva beaucoup de douleur. Il
quitta l’hôpital, sur sa demande, douze jours après l’opération ;
la plaie n’était pas alors plus large que la moitié d’une féverole ;
Ce fut un résultat qui surpassa de beaucoup tout ce que j’avais vu
dans les opérations avec le bistouri.
246 MALADIES DU RECTUM.
OBS. IX. — David A., 54 ans. Fistule périnéale complète ; opération
le 25 avril ; la ligature tombe au bout de huit jours ; guéri en
quatorze jours ; il n’eut pas de douleur et ne garda pas le lit.

OBS. X. — Lucie C, 39 ans. Fistule borgne externe ; opération
le 4 mai ; le ligature tomba au quatrième jour ; pas de douleur ;
guérie en vingt-six jours.

OBS. XL —Henri 0 ;, 27 ans. Fistule borgne externe ; opération le
11 mai ; le moment de la chute, de la ligature n’est pas noté. Le
trajet se prolongeait le long de l’intestin ; le malade n’eut absolument
pas de douleur ; sorti guéri en quatorze jours.

OBS. XII. — Fanny D., 21 ans. Fistule double. Deux orifices
externes et deux internes sur les côtés opposés de l’intestin ; opération
le 1er juin ; la ligature tomba au cinquième ou sixième
jour ; le malade éprouva beaucoup de douleur pendant quelques
jours. C’était une femme faible, hystérique, mais je n’ai pas de
doute sur ses assertions relatives à la douleur. Des cataplasmes et
la morphine administrée par la voie hypodermique la soulagèrent ;
sortie guérie en vingt-trois jours.

OBS. XIII. — Wm C, 30 ans. Fistule complète ; longueur du
trajet 3 pouces et demi ; opération le 8 juin ; la ligature tomba au
bout de onze jours ; beaucoup de douleurs la première nuit, mais
il dormit sans opium ; guéri en vingt-deux jours.

OBS. XIV. — Elisa G., 35 ans. Fistule périnéale complète se
prolongeant au loin dans la grande lèvre (ce dernier trajet fut ouvert
avec le bistouri)  ; opération de la fistule par la ligature le
23 mars ; la ligature tomba au neuvième jour, guérison en trentequatre
jours. Aucune douleur après l’opération pendant deux
jours ; mais alors elle éprouva de vives douleurs et un abcès se
forma sur l’autre côté de l’anus. Il fut aussitôt ouvert et se combla
sans aucun accident.

OBS. XV. — George G., 44 ans. Fistule périnéale très-profonde ;
opération le 5 mai ; la ligature tomba au bout de dix jours ; il eut
de la douleur et de la rétention d’urine ; guérison en quarantecinq
jours. C’était un homme très-faible, délicat, avec une toux
de mauvaise nature et une prédisposition à la phthisie.

OBS. XVI. — Christophe C., 44 ans. Fistule compliquée ; trajet
superficiel ouvert avec le bistouri ; trajet très-profond opéré avec la
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 247
ligature ; opération le 22 juin ; la ligature tomba au septième jour ;
guérison en vingt-trois jours.

OBS. XVII. — Henri S., 24 ans. Fistule complète ; opération le
22 juin ; la ligature tomba au bout de sept jours. Il eut une
rétention des fèces qui nécessita une intervention manuelle et lui
causa par suite une grande douleur ; sorti en bon état au dix-huitième
jour.

OBS. XVIII. — George D., 52 ans. Fistule dorsale complète ;
opération le 28 septembre, la ligature tomba le septième jour ; pas
de douleur. C’était une fistule fort étendue. Il sortit en bon état
au bout de quatorze jours.

OBS. XIX. — Wm B., 52 ans. Fistule complète ; opération le
5 octobre ; la ligature tomba en neuf jours ; il eut pendant deux
jours une certaine douleur, mais celle-ci n’était pas suffisante
pour le tenir éveillé la nuit, bien qu’il ne prît pas de calmant.
Guérison en dix-neuf jours.

OBS. XX. —G. H., 39 ans. Fistule complète ; opération le
12 octobre ; la ligature tomba le sixième jour ; homme affaibli,
phthisique ; toux de mauvaise nature et sueurs nocturnes ; la plaie
cicatrisa complètement en vingt-un jours, et la santé s’améliora
considérablement.

OBS. XXI. — Franck D., 42 ans. Homme bien portant, d’habitudes
sobres ; fistule complète sur le côté gauche, commençant
assez loin de l’anus ; l’orifice interne est juste en dedans du rectum,
dans l’espace cellulaire situé entre les sphincters ; ligature le
28 septembre ; la ligature tomba le huitième jour spontanément en
allant à la selle ; le malade n’éprouva que peu de douleur ; il venait
en ville tous les jours ; guérison complète en quinze jours.

OBS. XXII. — Jean B., 42 ans. Homme très-robuste, garçon
brasseur, boit, beaucoup de bière et d’alcool, mais paraît bien
portant. Il a été opéré déjà deux fois à l’hôpital de Westminster ;
il existe maintenant une fistule complète du côté gauche. Je ne
pus découvrir aucun trajet profond ou latéral ; la ligature fut
appliquée le 28 septembre ; pas de douleur.au moment de l’opération
et à 9 heures du soir son bulletin de santé était : « complètement
bien. » Le 29, il se plaint de mal dormir ; il a eu quelques
douleurs, mais peu vives. Le 30, il est très à l’aise et a passé une
bonne nuit ; la ligature tomba le septième jour et il sortit guéri,
248 MALADIES DU RECTUM.
le 14 octobre, c’est-à-dire au bout de seize jours. J’ai vu cet
homme dernièrement, et il continue à se bien porter et la plaie
demeure absolument cicatrisée. C’était une fistule considérablement
étendue, qui datait de longtemps ; aussi il y avait beaucoup
d’induration. Je craignais beaucoup de rencontrer d’autres trajets,
bien qu’avant l’opération je ne pusse en découvrir aucun, mais aucune
complication n’existait, et ne se montra pendant le traitement ;
la guérison fut rapide et sous tous les rapports satisfaisante. Ce
malade avait, comme je l’ai déjà dit, été opéré deux fois avec le
bistouri, mais, après avoir essayé les deux méthodes, il se déclara
partisan déclaré de la ligature ; l’opération par cette dernière, disait-il,
ne fut pas du tout douloureuse, et l’incision l’avait été extrêmement
 ; il ne faisait que peu de cas de la douleur qui suit l’application
de la ligature.

OBS. XXIII. — Louise E., 34 ans. Fistule complète recto-vulvaire
sur le côté gauche ; ligature appliquée le 5 octobre ; elle
tomba au bout de cinq jours. La malade n’accusa aucune douleur
pendant l’action de la ligature, ce dont je fus très-surpris, car
j’avais cru la partie très-sensible, et c’était une personne impressionnable,
nerveuse, exigeant qu’on l’anesthésiât pour l’opération ;
elle sortit guérie au bout de vingt jours.

OBS. XXIV. — Jean C, 39 ans. Une fistule extrêmement compliquée
fut opérée avec le bistouri, mais au bout de quelque
temps un trajet long et profond, s’étendant vers le périnée, fut
découvert et une ligature placée ; elle sectionna les tissus en sept
jours et la plaie qui en résulta était du meilleur aspect et cicatrisa
très-rapidement.

OBS. XXV. — Thomas M., 16 ans. Fistule borgne externe, avec
un trajet latéral ; deux ligatures furent placées le 26 octobre ; pas
d’anesthésie. Il n’accusa aucune douleur pendant l’opération ni
après ; les ligatures tombèrent au cinquième ou sixième jour, et
il sortit guéri le seizième.

OBS, XXVI. — Wm S. R., 39 ans. Fistule périnéale complète s’étendant
à une grande profondeur et avoisinant l’urèthre ; il n’y avait
pas de rétrécissement de l’urèthre ; la fistule était consécutive à.un
coup violent porté sur le périnée ; la ligature fut passée le 26 octobre,
et tomba le sixième jour ; le malade n’eut que peu de douleur,
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 249
seulement, la nuit qui suivit l’opération, il ne put reposer ; il
sortit guéri le dix-septième jour.

OBS. XXVII. — Jean B., 43 ans. Fistule double, complète du côté
droit, borgne externe du côté gauche ; c’est un homme affaibli, phthisique.
Le 2 novembre, deux ligatures furent placées ; il accusa de vives
douleurs après l’opération et durant la première nuit, mais ensuite
il fut tranquille. Il n’avait pas de douleur au moment où l’intestin
agissait, et rien de plus qu’un petit malaise quelque temps après ;
il sortit sur sa demande, presque, sinon entièrement guéri, au
bout de vingt-un jours. Cet homme a été revu, et les plaies étaient
complètement cicatrisées.

OBS XXVIII. — Rob. J., 38 ans, homme menant une existence
un peu dissipée et d’une constitution délabrée. Fistule complète
du côté gauche ; ligature le 2 novembre ; elle tomba le sixième
jour ; il n’éprouva pas de douleur. En l’examinant quelques jours
après la chute de la ligature, je trouvai un autre trajet remontant
plus haut dans l’intestin et assez profondément, sous la membrane
muqueuse. Une seconde ligature fut introduite ; elle tomba en
cinq jours et la plaie cicatrisa lentement, mais dans toute son
étendue. L’introduction de la seconde ligature fut douloureuse,
car il y avait quelques difficultés à pratiquer cette opération à cette
hauteur de l’intestin ; le malade sortit guéri au bout de trente-cinq
jours ; les parties étaient alors en très-bon état.

OBS. XXIX. — Emma L., 30 ans. Deux fistules complètes avec
deux orifices internes distincts en deux points opposés de l’intestin ;
le trajet du côté droit était long et profond, l’autre était superficiel.
Deux ligatures furent placées le 9 novembre ; une tomba en
quatre jours, celle qui suivait le trajet le plus profond mit dix
jours à le faire. La malade ne se plaignit que d’un peu de malaise
et d’une sensation de chaleur dans la partie. Sortie guérie en vingtun
jours.

Je crois qu’il est inutile de rapporter d’autres faits ; les malades
que j’ai opérés en dernier lieu n’ont rien présenté de spécial ou
d’intéressant.

Il est évident, d’après les observations qui précèdent, que je
n’ai pas vu la ligature tomber aussi vite que le professeur Dittel et
d’autres chirurgiens le disent, c’est-à-dire en deux, trois, quatre
jours. La- durée la plus courte, dans mes faits, a été de quatre
250 MALADIES DU RECTUM.
jours, et la moyenne sur vingt-huit cas de fistule à l’anus fut de
six jours et demi. Chez aucun de mes malades, la douleur ne fut
assez vive pour provoquer des troubles généraux ; il n’y eut jamais
de fièvre, et l’augmentation de la température du soir, prise
au thermomètre, fut insignifiante. Bien que quelques malades se
plaignirent de souffrir la première nuit, la plupart dormirent fort
bien sans opium.

Le chirurgien doit apporter un soin plus qu’ordinaire à l’examen
des fistules pour reconnaître si elles sont justiciables du traitement
par la ligature élastique. Il est sans doute très-difficile, et
même quelquefois impossible, de dire si, après avoir ouvert un
trajet superficiel, petit, il ne s’en rencontrera pas un plus profond
 ; l’orifice est en réalité situé au fond du trajet superficiel et
par suite échappe à la vue et à l’exploration habituelle avec la
sonde. Dans un cas de cette nature, si la ligature est mise en usage,
quand elle tombe, l’orifice du trajet profond devient apparent, et
il y a presque inévitablement une autre opération à faire : c’est ce
qui m’est arrivé une fois à l’hôpital Saint-Marc. C’est beaucoup que
cela ne soit pas arrivé plus souvent. Si les antécédents du fait ont
été fournis exactement, et qu’un examen suffisamment minutieux ait
été pratiqué avant l’opération, en général l’existence d’un trajet secondaire
peut être aisément diagnostiquée, ou sinon, en tous cas,
elle peut être fortement soupçonnée. Dans un cas de cette nature,
ou bien le traitement par la ligature doit être mis de côté, ou le malade
doit être averti qu’il est probable que la première ligature ne
suffira pas et qu’alors une seconde deviendra nécessaire ; que par
suite la guérison demandera plus de temps. Sans cette précaution,
ce traitement doit fatalement être discrédité, mais c’est avec raison
qu’on blâmera le chirurgien. C’est là une objection sérieuse à l’emploi
inconsidéré de la ligature dans la fistule, mais ces cas difficiles,
ne sont heureusement pas les plus communs ; et, d’autre part, il
faut reconnaître qu’en opérant avec le bistouri aucun chirurgien,
si habile et expérimenté qu’il soit, ne peut garantir, même dans
un cas relativement simple, qu’il guérira son malade avec une
seule opération. J’ai vu bien souvent des praticiens imprudents
ou enthousiastes se trouver fort embarrassés pour avoir fait de trop
belles promesses.

Quelquefois l’orifice d’un trajet, à cause de son étendue, peut
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 231
au moment de l’opération, passer inaperçu, parce que le sang le
masque ; ou le tissu cellulaire peut être si désorganisé qu’il soit
absolument impossible de découvrir l’existence d’un clapier ; et
encore plus fréquemment, pendant le traitement consécutif, il
peut se former un trajet fistuleux sous les bourgeons charnus, ou
un petit abcès (sans donner beaucoup de signes de son existence) 
peut se développer dans le tissu cellulaire, et c’est seulement
au pus qui s’en écoule qu’on diagnostique le nouveau trajet qui en
est résulté.

De plus, quel chirurgien versé dans la pratique n’a pas vu des
cas qui promettaient beaucoup tourner fort mal, par suite d’une
petite négligence ou d’un défaut d’habitude dans l’examen ou le
pansement de la plaie ? Il est de toute importance de diagnostiquer
dès le début un trajet nouveau ou l’imminence d’un clapier, et je
crois qu’il n’y a guère d’opération qui demande plus de soin et
d’habileté pour arriver à un bon résultat qu’un cas de fistule compliquée.
Ces remarques s’appliquent aussi bien aux opérations
avec le bistouri qu’aux opérations avec la ligature.

J’avais employé la ligature en caoutchouc dans un nombre de
cas fort restreint, que j’étais déjà arrivé à cette conclusion que, si
je me décidais à opérer fréquemment ou si même la méthode
était appelée à se généraliser, il fallait imaginer, pour introduire la
ligature dans la fistule, d’autres moyens plus commodes que ceux
proposés et employés par le professeur Dittel. Ce chirurgien a
décrit plusieurs procédés destinés à atteindre ce but, qui tous me
parurent défectueux au point de vue théorique, et je les trouvai
en pratique difficiles à exécuter, ennuyeux et extrêmement douloureux
pour le malade. Dans la fistule complète, Dittel se sert
d’une sonde présentant un oeil près de sa pointe et qui est passée
de dehors en dedans, entraînant le caoutchouc et un fil fort, afin
que, si le caoutchouc se casse quand on le serre, le fil puisse servir à
passer une autre ligature dans le trajet. Un autre procédé consiste
à introduire une sonde creuse dans cette sonde est passé un fil métallique
mince, dont le bout est recourbé et attiré en bas par le doigt
placé dans l’intestin ; la sonde est alors retirée, si bien que le fil
métallique traverse la fistule, un bout sortant par l’orifice externe
et l’autre par l’anus ; le caoutchouc est alors attaché avec le fil et
passé dans la fistule. C’est en réalité une manoeuvre difficile à
232 MALADIES DU RECTUM.
exécuter ; quelquefois le fil métallique casse et il faut introduire
de nouveau la sonde ; aussi vaut-il mieux attacher au fil métallique
un morceau de corde mince, résistante, et lui faire traverser
la sonde, puis y fixer le caoutchouc qui à son tour prend
la position désirée. J’ai à peine besoin de dire que c’est là un
procédé très-long aussi bien que douloureux, car le fil métallique
ou la corde déchire l’orifice interne de la fistule. Quand la fistule
n’est pas complète, le professeur Dittel recommande de passer une
sonde cannelée aussi loin que possible dans le trajet ; une aiguille
pointue, armée du caoutchouc, est conduite le long de la rainure
et va perforer l’intestin, la ligature est dégagée de l’oeil de l’aiguille
à l’aide du doigt, et l’aiguille enlevée. Ce procédé, je puis le dire,
si le trajet remonte un peu haut le long de l’intestin, n’est point
aussi simple à mettre en pratique qu’il le semble. Très-peu satisfait
de ces différents modes opératoires, je me mis à chercher un
moyen plus commode et plus simple, et à la réflexion je pensai
que le caoutchouc serait introduit bien plus facilement par l’intérieur
du rectum, à travers l’orifice interne (ou à travers une perforation
artificielle de l’intestin) qu’en commençant à le passer par
l’orifice externe. Cette conviction m’amena à imaginer l’instrument
fort simple (qui est représenté dans la gravure ci-jointe) 
pour passer la ligature dans un trajet fistuleux ou sous une tumeur,
et MM. Krohne et Sesemann l’ont, à force de soins et de
travail, rendu, suivant, moi, absolument complet au point de
vue pratique.

Il consiste, comme on peut le voir, en l’association d’un crochet
ou d’une encoche dissimulée avec une sonde mousse ou pointue,
suivant le cas. La figure A montre la sonde, qui est courbe, avec
le crochet recouvert par la canule à coulisse, toute prête à être
introduite dans la fistule, ou, si un bout pointu est substitué au
bout mousse, à être passée sous une tumeur. Dans la figure B, la
canule est tirée en arrière et la rainure, cachée dans la figure précédente,
est maintenant visible, prête à recevoir l’anse de caoutchouc
 ; quand celle-ci est placée dans la rainure, la canule est
remise en place et la ligature est fixée assez solidement pour ne pouvoir
s’échapper. Par ce moyen, une double ligature peut être
aisément passée dans une fistule ou sous une tumeur. Il n’est pas
nécessaire dans la fistule de voir le crochet, car si le doigt, entouré
DE LA LIGATURE ÉLASTIQUE. 2S3
d’une anse de caoutchouc, est introduit dans le rectum, l’anse

peut être conduite avec une facilité parfaite
sur le bout de la sonde et accrochée dans la
rainure sans qu’il soit besoin de la voir. C montre
l’instrument armé d’une pointe aiguë
adaptée sur la même canule, si bien qu’il suffit
d’un manche et d’une canule pour avoir un
instrument à deux fins. Vous voyez qu’avec
mon instrument une double ligature est entraînée
dans le trajet ; c’est un avantage, surtout
si vous nouez la ligature, car, en la
serrant, vous êtes très-exposé à rompre le
caoutchouc et il vous reste la seconde ligature
 ; mais je vous ai dit que je ne fais plus
de noeud, et j’emploie maintenant un petit
tourillon en métal flexible ; je passe dedans
les deux bouts du caoutchouc, le tourillon est
poussé aussi haut que possible, et je l’écrase
ensuite avec une forte paire de pinces ; le
tourillon produit une constriction très-soutenue,
il ne coupe jamais la ligature, ne lâche
jamais, et il est appliqué en un instant.

En résumé, je ne considère pas la ligature
élastique comme devant toujours remplacer
le bistouri dans le traitement des trajets fistuleux.
Dans les cas compliqués, le bistouri est
d’un précieux secours ; mais je suis persuadé
que le caoutchouc peut dans beaucoup de cas
être utile comme succédané, et quelquefois

comme auxiliaire de la méthode de l’incision qui est habituellement
employée.
FIN.
Table des matieresCHAPITRE I
Introduction. — Statistiques. — Examen du malade et exploration du rectum… 1CHAPITRE IIFistule à l’anus. — Abcès du rectum. — Traitement. — Traitement consécutif. —Variétés de fistule. Mode d’examen. — Situation de l’orifice interne. —Fistule en fer à cheval. — Guérison de la fistule sans opération. — Exemplesde guérison spontanée. — Mode opératoire. — Faut-il ouvrir tous les trajets ?— Faits exceptionnels et leur traitement. — Opération de la fistule borgne interne.
— Observations et remarques. — Diagnostic des clapiers récents. — Il
ne faut jamais négliger une petite fistule. — Observations et remarques.. . 8CHAPITRE III
De la fistule dans ses rapports avec la phtbisie. — Opinions des divers auteurs.— Observations et remarques. — Effets de la toux. — Ulcérations tuberculeuses
du rectum. — Origine de la fistule chez les phthisiques. — Particularités de ces
fistules. — Traitement général 30CHAPITRE IV
Hémorrhoides. —Hémorrhoïdes externes. —Causes et variétés. — Hémorrhoïdes
enflammées. — Traitement. — Moyens de les prévenir. — Hémorrhoïdes internes.
— Variétés. — Structure et aspect extérieur. — Leur développement.— Symptômes. — De l’acide nitrique et du persulfate de fer contre les hémorrhoïdes
fluentes. — Hémorrhoïdes artérielles. — Hémorrhoïdes procidentes et
enflammées ; leur traitement. — Complications utérines. — Observations et
remarques 51CHAPITRE V
Opérations contre les hémorrhoïdes internes. — Clamp et cautère. — Méthode
opératoire de l’hôpital Saint-Marc. — Traitement consécutif. — Rapidité de la
guérison. — Douleur consécutive à l’opération et son traitement. — Rétention
d’urine. — Avantages de cette opération. — Appréciation des avantages attribués
à l’opération par le clamp et le cautère. — Pyoémie mortelle à la suite de
cette opération. — Ulcérations consécutives. — Cas dans lesquels l’auteur emploie
le clamp et le cautère 74CHAPITRE VIComplications des hémorrhoïdes internes 93CHAPITRE VII
Hémorrhagies après l’opération des hémorrhoïdes. — Accidentelle, secondaire. —Symptômes de l’hémorrhagie interne. — Traitement 98CHAPITRE VIII
Fissure ou ulcère douloureux du rectum. — Symptômes. — Aspect de l’ulcère et
moyens de le reconnaître. — Complications utérines. — Polype avec fissure. —
Traitement.- — Guérison sans opération. — Traitement par l’opération. — L’in-2S5 TABLE DES MATIERES.cision est-elle nécessaire ? — Troubles nerveux produits par la fissure. — Cause
de la douleur. — Symptômes anormaux. — Dilatation forcée du sphincter. 107CHAPITRE IX
Polypes du rectum ; fréquence de cette maladie. — Variétés de polypes. — Structure.
— Polypes multiples. — Observations. — Traitement 124CHAPITRE X
Ulcération du rectum. — Diagnostic. — Marche de l’affection. — Anatomie pathologique.
— Ulcération syphilitique. — Ulcération scrofuleuse. — Traitement.— Observations. — Cas d’ulcération syphilitique. — Opération de M. Luke
dans les rétrécissements compliqués de fistule. — De la colotomie dans les cas
d’ulcération. — Tentatives ayant pour but d’amener l’oblitération de l’orifice
lombaire 131CHAPITRE XI
Rétrécissements du rectum. —Leurs causes. — Rétrécissement spasmodique. —
Traitement. — Hémorrhagie après la dilatation forcée. — Emploi des bougies.
Tendance aux récidives. — Désordres produits par la bougie. — Rétrécissementsd’origine syphilitique. — Traitement après la dilatation 157CHAPITRE XII
Procidence du rectum. — Chez les enfants. — Chez l’adulte. — Traitement. —
Hernie compliquant la procidence. — Sphacèle dans les cas de procidence. 169CHAPITRE XIII
Prurit anal. — Aspect des parties. — Traitement. — La diathèse goutteuse peutêtre la cause du prurit. — Démangeaisons nocturnes 177CHAPITRE XIV
Entassement des fèces. — Symptômes et diagnostic. — Traitement. — Concrétionsde l’intestin. — Traitement 184CHAPITRE XV
Cancer du rectum. — Variétés et diagnostic. — Observations. — Traitement. —Colotomie. — Traitement consécutif 191CHAPITRE XVIUlcère rongeant. —Ses caractères. —Observations 216CHAPITRE XVII
Tumeur villeuse. —Névralgie du rectum. — Ablation du coccyx. — Inflammation
du rectum. — Gonorrhée rectale. — Menstruation supplémentaire par le rectum
223CHAPITRE XVIIIDo la ligature élastique dans les maladies du rectum. — Origines de la ligature
élastique et de la ligature simple. — Avantages de la première.Obsevations.— Manuel opératoire ! — Instrument de l’auteur 2301292-76. Corbeil. — Typ. et stér. de CRÉTÉ.