Considérations sur l'hépatite suppurée de nos climats et son traitement, par le Dr François Arnaud,...
Arnaud, François (18..-19..)
impr. de Barlatier-Feissat, 1887




.considérationsSURL’hepatite suppuree de nos climats '  ; ^ x et son traitement—-" PAR
Le Dr François ARNAUD
MÉDECIN DES HÔPITAUX DE MARSEILLEMarseilleTYPOGRAPHIE ET LITHOGRAPHIE BARLATIER-FEISSAT
Rue Venture, 19-1 887
ConsidérationsSUR.L’hépatite suppurée de nos climats
ET SON TRAITEMENT
M
L’hépatite suppurée n’est pas une maladie bien commune
sous notre zone tempérée. Dans le Midi cependant et à Marseille
eu particulier, le médecin se trouve plus souvent en
présence de cette affection. Nous sommes généralement trop
pénétrés de cette idée que l’abcès du foie est spécial aux
contrées tropicales et exceptionnel dans nos régions. Il s’ensuit
que cette hypothèse se présente plus rarement à notre
esprit dans la discussion du diagnostic, et qu’un trop grand
nombre d’abcès restent méconnus ou sont trop tardivement
traités.

Avant de discuter les méthodes de traitement, but principal
de ce travail, je voudrais, laissant de côté le point de vue
^pathologique proprement dit, taire ressortir la fréquence
'.'relativement grande de cette maladie dans nos climats et
plus spécialement à Marseille, et mettre en relief les particularités
qu’elle présente au point de vue de ses causes, du
.diagnostic et dés indications.
'•K,'\ -. .. -: :J%.i ; . I. FRÉQUENCE ET CAUSES.
. -I. FRÉQUENCE. — Depuis mon entrée dans les hôpitaux de
Marseille, j’ai été particulièrement frappé, et avec moi plu'sièui's
de mes collègues des hôpitaux ou d’internat, par le

nombre d’abcès du foie rencontrés, au lit du malade ou sur
les tables de l’amphithéâtre. Ce fait contrastait beaucoup avec
le dire de nos auteurs classiques et les idées généralement
reçues tendant à considérer l’hépatite suppurative comme
une rareté qui doit à peine, entrer, en. ligne de.. compte, ; lorsqu’il
s’agit d’un diagnostic, difficile. ? i- ;. ; ..'. ; . ;.. ;'… 'i:. ;

Gejpiqiii à contribué à propager et à entretenir cette opinion,,
c’est le nombre des travaux ;.publiés sur l’hépatite des. pays
chauds comparé à-la pénurie dés observations’ prises eu
France ou dans les autres contrées de l’Europe. 11 suffit de
parcourir la littérature médicale pour voir que la plupart des
ouvrages et mémoires sont l’oeuvre de médecins de la marine
ou de l’armée d’Afrique, ou bien portent sur des hépatites
contractées dans les pays.chauds par des sujets .rentrés.en
■France., ; . ,, ,,- ■

Cependant, à plusieurs reprises, l’attention .a été attirée,
sur l’hépatite consécutive à la dysenterie de nos climats.
Monneret la regardait comme relativement, fréquente. Dubain
en faisait le: sujet de sa thèse {*) , Les quinze, observations
d’abcès, du foie, recueillies entrés peu. de temps dans, les
hôpitaux .de Marseille et publiées par mon excellent aini et
collègue d’internat, le docteur A. Maurel, dans.sa thèse inaugurale
(*) , se rapportent toutes à des hépatites contractées eu
France, et la plupart sans dysenterie antérieure. Le travail
du docteur Bernard ( 3)  contient également un certain nombre
d’observations analogues.

Il meserait difficile de donner,. des chiffres exacts au sujet
àe.laproportioti cl’abçès du foie qui.s’observent dans, notre
ville.. Sous ce rapport la statistique municipale ue peut nous
fournir que des données tout à fait incomplètes et insuffla
santés. Je donne ci-dessous, à titre de simple renseignement,
(1) Dubain. — Essai sur l’hépatite sûppurée de nos climats. (Thèse
de Paris 1876, n° 110). .(2) A. Maurel. — Étude clinique sur les abcès du foie. (Thèse de
Pàris ;i881J.' ■.'• ''' :'■''""■'■' :: "":■ :(3) J-. Bernard, ■*- ;. Esscii' clinique sur: les abcès du foie. (Thèse de
Montpellier .1879). ' . ; .,..,. … .:, ;.:.
l’es chiffres empruntés m. Bulletin de Démographie de' là
ville de Marseille pour la période quinquennale de 1882'
à 1886. .
Relevé du nombre: de décès .mensuels par hépatite et .abcès, du
foie, dressé d’après le Bulletin officiel de statistique de. la
ville de Marseille. …, ~ SgTZ a - 1 £ « S - NOMBRE.ANNEES ' 'g 'g SlilisiSH'l g de décèsgg".-' "'5*« |O||-.K. annuels’1882. — Hépatites.. 5725335 5 4 378 57 10.'915
 » Abcès dix foie. 2 » 1 1 » » » » » 2 » » 6 ■.1883. — Hépatites .. 9 3 7 8 8 4 6 6 9 4 7 .7 78 11.390
 » Abcès…… » » » » » » » » » 12 1 .4 :1884. — Hépatites.. 2 3 14 5 6 7 4 10 4 4 2 52 12 500
" » Abcès…… 1 » » » » » » » ». » » » 11885. — Hépatites.. 3 8 2-6 5'5 7 7 4 2 2 8 59 12.152=
 » . Abcès…… » » » » » » 2 » » » 2 » '4 ' ■1886. — Hépatites.. 437 3717 10 2362 55
 » Abcès…… » » » » » » » » 2 3 » » 5TOTAL MENSUEL… 26 24 20 27 28 19 34 32 31 22 30 28 321 .  ;
On remarquera le nombre restreint d’abcès du foie comparé
à celui des hépatites. Il est évident que cette dernière étiquette
doit englober un certain nombre d’affections du foie
indéterminées avec augmentation de volume dé- l’organe,
telles que : cirrhoses hypertfophiques, certaines affections
organiques du foie, etc., et qu’il ne faudrait pas compter
comme hépatites suppurées tùus les décès classés-sous cette
dénomination. C’est là unepremière causé d’erreur due à ce
que ie diagnostic est trop vague et insuffisamment spécifié.
Les deux autres, plus graves, sont inhérentes à'toutes les
statistiqués générales. Nous ne.parvenons à connaître que la-
— 6 —
proportion des cas mortels ; tousles abcès du foie, suivis de ;
guérison, échappent à la statistique. En outre, il est à présu- ■
mer, d’après ce que l’on peut observer dans les hôpitaux où
l’examen des organes post-mortem permet de relever bien
des erreurs, qu’un grand nombre d’hépatites suppurées
doivent rester méconnues dans la clientèle civile et, par
conséquent, figurer sous une autre qualification dans les
tables mortuaires. , Il y a plus encore, et même dans la pratique
hospitalièrey lorsque l’autopsie a permis de rectifier un
diagnostic, difficile ou douteux, c’est toujours cedernier, en
vertu d’une routine inexplicable, qui est mentionné sur les ;
registres dé l’hôpital et, à plus forte raison, sur les relevés de
l’état, civil.. .. -
■ : De toutes ces circonstances réunies il résulté que les renseignements
de la statistique portent uniquement sûr les- cas
suivis de mort où le diagnostic a pu être fait pendant la vie.,
Lorsqu’il s’agit d’une maladie commune, dont le diagnostic
est familier à tous les médecins, ces causes d’erreur peuvent
être considérées comme négligeables, mais- il n’en va ;
plus de même dans une affection relativement rare, souvent ;
latente et qui peut être si facilement méconnue., ,. .  ;. ■ •

C’est pourquoi je crois qu’il faut n’accueillir qu’avec la,
plus grande réserve les chiffres de la statistique officielle dans
les conditions qui nous occupent. Aux causes ordinaires ;
d’erreurs communes à toute statistique, il faut aj outer ici
les graves objections que nous venons d’énumérer ; ce qui
nous prive de renseignements qui auraient pu être .intéressants
sur, la question que nous nous somme posée au début :.
la, fréquence des.abcès du foie à Marseille.-

A défauts de chiffres exacts, nous avons pour nous guider
des. données générales suffisantes, basées sur la pratique
journalière des services hospitaliers où les abcès du foie.se
rencontrent assez communément, sur le témoignage de mes
maîtres et de mes collègues des hôpitaux, enfin sur,le nombre
d’observations recueillies,dans nos salles en peu de, temps,
par les docteurs Maurel et Bernard, et par les internes des
hôpitaux.. ;Boùr..ma.part, j’ai pu observer,à l’hôpital pendant

ces .'deux. dernières années seulement ; huit cas ! de ; grands
abcès de foie. ;

II. CAUSES. — Marseille doit cette fréquence relative d’urne
maladie tropicale à sa situation spéciale, à son climat, à ses
maladies régnantes. ; Porte de l’Orient et de l’Afrique, ses
nombreux paquebots ramènent à chaque instant dans son
sein une foule de malades, voyageurs, commerçants, marins
et soldats, qui rapporteu t de l’Algérie, de l’Inde, de la Gochinchine
et de tout l’Extrême-Orient le germe d’Une maladie du
foie ou une dysenterie rebelle qui pourra ; en devenir le point
de départ. Parmi ceux que le climat des pays chauds avait
moins éprouvés, il est rare quel’impaludisme, ou les ; diverses
affections du tube digestif, si communes sous les tropiques,
n’aient pas retenti de quelque manière sur la glande hépa*
tique et créé une prédisposition individuelle plus marquée
pour les maladies du foie.

Mais ce serait se méprendre beaucoup que de vouloir rapr
porter à la seule situation maritime de nôtre grand port de
la ; Méditerranée la présence d’hépatites supputées en plus
grand nombre. Loin de considérer comme d’origine exotique
la majorité des abcès du foie que nous observons, ; je crois
pouvoir affirmer qu’ils lie sont pas les plus communs ; les
observations établissent que la plupart des malades n’avaient
jamais quitté Marseille ou le midi de la France.

Il faut donc faire intervenir la question du climat.

Tous les auteurs s’accordent à reconnaître que la fréquence
des maladies aiguës du foie s’accroît rapidement à, mesure
que l’on se rapproche des pays chauds. EnAfrique^ après le
Sénégal, l’Algérie est la terre classique de l’hépatite suppuràtive.
Or Marseille est aussi rapproché d’Alger, que dé Paris ;
Il n’y a rien d’étonnant à ce que l’état bilieux^ la congestion
du foie et même l’hépatite n’y soient pas chose rare. Il en
est de même pour les maladies du tube digestif qui entrent
pour une si forte proportion dans la mortalité pendant la
saison chaude. ..- ;. --■■■■':: ■■■:^.--\.

S’il est un fait auj ourd’hui solidement étâbliidânsl’hiptôire

— 8,—

desabcësdu foie ;, c’est leur ; relation fréquenté avec lès âffec^
tions intestinales, particulièrement avec une maladie ulcérative
du gros intestin, la dysenterie. Il n’entre pas dans
nos vues d’étudier et de. discuter les diverses interprétations
qu’on a données de ce faitjje,me:borhe à leconstater. °

Les cas de dysenterie.sônt assez communs dans notre ville
et dans leshôpitaux. Quelquefois ; il s’agit de dysenterie ehro--
nique rapportée: des colonies, plus sou vent de dysenterie de
nos climats, spôradique si l’on veut, mais qui, pendant l’été,
peut prendre les caractères d’une petiteépidémie. La coïncidence
dé la suppuration du foie avec la dysenterie des
climats tempérés a, été signalée à plusieurs reprises par
Béhier, G-allard, Rendu,e t tous les auteurs qui se sont occupés
de la question. ;C’est dans ces conditions que l’hépatite a pu
être observée en Hollande et dans le Finistère, pen dant l’épidémie.de
Pontaven, étudiée par.G-estin. A notre tour nous
pouvons confirmer cette opinion partout admise, ; maisen
ajoutant que la diarrhée simple est plus souvent notée dans
nos observations que la dysenterie véritable. Le rôle de la
diarrhée rebelle dans la production des abcès du foie est
généralement laissé dans’ l’ombre par les descriptions: classiques
où la dysenterie des pays chauds tient une si large
place au point de vue de l’étiologie.

Un fait a surtout frappé la plupart des observateurs : c’est
la fréquence des ulcérations intestinales trouvées à l’autopsie
des abcès du foie et leur prédominance du côté du gros
intestin. Les ulcérations de l’intestin grêle entrent pour une
très faible part dans leur étiologie ; et cela ; a: quelque lieu de
nous étonner a priorv, en raison du grand nombre des
ulcérations de là fièvre typhoïde et de là tuberculose pulmonaire ;
Peut-être faut-il ; attribuer cette immunité relative aux
rapports plus spéciaux ; des,plaques de Peyer avec le système
lymphatique et les ganglions qui arrêtent au passage les
matières mdrbigènes ; et, dans là tuberculose, à l’oblitération
dû système vasculaire sanguin, qui se fait de proche en
proche au niveau des granulations tuberculeuses.. : Au contrairei
les ulcérations du, gros intestin seraient: plus directe-

— 9 —

ment en rapport avec les origines de la'veine, porté. C’est
aussi de cette: manière que les chirurgiens expliquent les
complications plus fréquentes à là suite des plaies et opérationsqui
intéressent les veines hémorrhoïdâles.

Quoiqu’il en soit de cette interprétation, un fait subsiste,
c’est la rareté de la maladie que nous étudions après la fièvre
typhoïde ou dans le cours de la phtliisie. Quelques observations
en ont cependant été citées. De même Andral, Budd,
Murchisson et d’autres auteurs ont rapporté des exemples
d’abcès du foie à la suite d’ulcérations gastriques.

En dehors de la dysenterie, des ulcérations simples du
gros et du petit intestin, peuvent devenir le point de départ
d’une hépatite suppuréè. Tels sont les cas de H. Fagge (1871) 
et de Vayssière (Bulletin Soc. anat. 1873) , cités par Rendu.
A cet ordre de faits me paraît aussi se rapporter l’observation
suivante que j’ai recueillie en 1880 à l’Hôtel-Dieu de Marseille,
et qui est consignée dans la thèse du docteur Maurel.
J’en donne ici. un simple résumé. >■"■

OBS. I. (RÉSUMÉE). — Abcès du foie consécutif à une entérite
simple avec ulcérations intestinales.

G…, 28 ans, menuisier, né à Bourg (Ain) , entré à l’Hôtel-Dieu
le 20 octobre 1880, décédé le 24 octobre.

Cet homme n’a jamais quitté la France ; il n’est à Marseille
que depuis, deux mois. Pas de maladie antérieure, ni impaludisme,
ni alcoolisme, ni syphilis. Début peu de temps, après
• son arrivée à Marseille par la fièvre et la diarrhée,. •+ Symp^-
tômes actuels : Fièvre avec exacerbation vespérale, abattement,
sécheresse_ de la peau, langue blanche et large., , ;La diarrhée
persiste sans ténesme ; jamais de sang dans les selles ; gargouillement
dans la fosse iliaque droite, ; ballonnement du ventre.
Douleur spontanée, sourde, exaspérée par la pression,: siégeant
au niveau des dernières côtes droites, s’irradiant au mamelon- ;
pas d’irradiation à l’épaule droite..Le-foie.'ne..déborde,pas,les
fausses côtes. Du côté de-la poitrine,, submatitè en arrière et à
la base ; du poumon..droit, diminution.^des vibrations_.et ; du
murmure vésiculaire, toux et dyspnée. Les phénomènes généraux
s’aggravèrent rapidement ; l’oppression, devint considérable ;' la
2
— 10 —

douleur du.côté augmenta et l’Oti vit se produire mi oedème soûsscutané
dans la région .hépatique, sans que l’on pût constater, un
àbalsseinent.notable du foie. A., ce.moment ridée d’un abcès du
i'Ôië fût définitivement acceptée bien qu’on eût pensé le premier
jour à une flèvrê typhoïde' aVëe pleurésie diâghrâgmàtiqûë eoiicamitànte.
Malheureusement le malade succomba le lendemain
avant qu’on ait eu lé temps -d’intervenir} quatre jours seulement
après son entrée à l’hôpital: ,: , -.
Autopsie-. — Congestion pulmonaire aux .deux bases, pas de
traces de pleurésie. :Le ; foie.est dépassé.par les fausses côtes ;
mais tout le lobe droit est converti en un vaste abcès contenant
plus d’un litre de pus grumeleux, de couleur lie de.' vin. Les
fjarôis 1 soilt fdrûièës par' iè tissu hépatique jeoildensè. ÏJlceraU9M:'dïieèHliMéÈd&riê-iè'grbé'6t-iiBpetii
iniê'stM. Pas de péritonite.et
pas d’adhêr'ënees àù hivëâû de l’âbcôs. ': '-':

Dans uti cas ; observé par nlôh ami éi ancien collègue
d’interhatlë doôtëur Mistral, le point de départ de l’âbûès
paraît avoir 1 été-une inflammation ulcéreuse du rëctuhl
provoquée par des habitudes vicieuses.

OBS. II. (1). — Abcès du foie survenu à la suite d’une
' inflammation du rectum.

L. G-…, 17 ans, entré à la Conception le 18 août 1880. Pas de
maladie antérieure ; n’a 'jamais quitté Marseille. Ce jeûne
homme, qui avoue des habitudes dé pédérastie, se plaint depuis
plusieurs jours de grandes douleurs dans là région anale. IJn liquide
ïnubo--pûrûlênti parfois sanguinolent, s’écôûlë eoïïstâmmënt
dû rectum. Le toucher est très douloureux': Au bout de huit
jours de'traitement,-les phénomènes s’âmëhdërènt dû côté dû
rectum pour persister dans le" reste dû tube- digestif. Il survint
des hémorrhagiës intestinales qui se répétèrent plusieurs fois.
Par le traitement Ce symptôme finit par disparaître ainsi que là
diarrhée. Le malade semblait efl pleine" Convalescence ; ies forces
et l’appétit revenaient, quand survint une douleur sourde, constante,
manifesté surtout à la pression, siégeant dans la région
hépatique. Le foie était augmenté de volume, et dépassait en
bas lé rebord des fausses côtes. L’âusCûltation né donnait rien
d’anormal dans la poitrine. On’pensa à un abeès dû foie en voie

(1) ,Empruntée àla thèse dû Dr Maurel, p.,8&

—J 11. —

de formation. Pourtant l’état général n’était pas mauvais ; mais
lé foie était de plus en plus douloureux à'la pi'ëssion j ;oiï crût
même percevoir une fluctuation profonde. Bientôt l’appétit disparût ;
survint du mètèorisnie, de la fièvre, surtout lé Soir, et
rapidement le malade fut emporté, le 10 septembre ;
L’àutôpsiè montra un abcès du Me contenant environ cinq
cents grammes dé pus, les traces des ulcérations 'cicatrisées
dans le rectum, quelques-unes dans le colon et le coeêûiû.

Ëii dehors même dés ulcérations intestinales, l’existence de
la diarrhée est assez fréquemment signalée dans les observations
qui ont servi de base à notre travail. Je citerai spécia^
leinênt mon malade de l’observation XII^ chez lequel elle
s’âccompaghâ de dysenterie dans les derniers temps, et lès
observations I, V, VI, Vil, XII, XV de la thèse de Maurel.
Mais il faut reconnaître que les relations réciproques de
l’entérite et de la suppuration du foie ne sont pas toujours
bien établis. Dans quelques-uns de ces cas (obs. VII et XV) -,
il est hors de doute, que le flux intestinal-a suivi la formation
du pus et n’en était probablement que la conséquence. On
sait, d’ailleurs, que plusieurs auteurs distingués, et au premier
rang Aûnesley, ont regardé les lésions intestinales de
la dysenterie comme consécutives aux altérations de la
glande hépatique, au lieu d’en être l’origine. Si cette opinion
est beaucoup trop absolue, il n’en est pas moins vrai qu’elle
répond à un certain nombre de faits. ;
Ênû.n..V hépatite suppurée peut se montrer en l’absence de
dysenterie ou de diarrhée antérieure, et même en dehors
de toute cause appréciable , chez des sujets qui n’ont
jamais quitté la France, Ces faits sont très importants à
connaître. Ils sont moins rares qu’on ne le croit et lie laissent
pas que d’être souvent très embarrassants,pouf le diagnostic,
Je n’en veux pour preuve que les suivants :…-,.

OBS.,.IIÎ. — Abcès du foie sans cause déterminée,
ayant simulé une fièvre typhoïde* :

Le 28 octobre 1885, entre dans mon service de l’hôpital de la
Conception ; salie Sainte-Julie, n*. 20, le nommé BÎ. ;, Etienne^

' — 12 —

journalier, âgé. de 19 ans, né à Corne (Haute-Italie). Ce jeûne
homme.habite Marseille depuis un an environ ; il n’a jamais été
dans les pays.chauds, ni en Afrique, n’a jamais eu de dysenterie
ni de diarrhée ; pas d’impaludisme ; malgré sa jeunesse
il a des habitudes alcooliques avérées, mais aucun autre antécédent
appréciable. L’état de malpropreté remarquable dans
lequel il se trouve nous oblige à lui prescrire un bain .tiède le
jour de son entrée.

La maladie remonte à une quinzaine de jours : il fut pris progressivement
de malaise général avec céphalalgie et lièvre.
Cependant il a pu venir à pied à l’hôpital. Au moment où nous
l’observons, les symptômes sont les suivants : stupeur modérée,
lièvre forte, continue avec exacerbations vespérales,, pas de frissons
 ; sécheresse de. la peau. La langue est large, saburrhale,
un peu rouge sur les bords,. Le ventre est ballonné uniformément,
mais de préférence au niveau du creux épigastrique, léger
gargouillement dans la fosse iliaque : quelques selles diarrhôi.ques
à la suije d’un purgatif administré en ville, constipation le
reste du temps. Au milieu de la couche de crasse qui recouvre
son abdomen, nous croyons apercevoir 1 quelques taches rosées
lenticulaires. La rate paraît développée ; mais ce qui nous frappe
surtout, c’est l’augmentation de la matité hépatique avec rénitence
spéciale à la palpation de l’épigastre. Le foie ne déborde
pas les fausses côtes, mais la base de la poitrine paraît élargie
du côté droit ; les côtes un peu portées en dehors et leur obliquité
diminuée. La matité hépatique remonte en haut presque
jusqu’au mamelon. Il n’y a pas traces de fluctuation, pas: de
douleur spontanée et la pression au niveau du foie est à peine
sensible. Il n’y a jamais eu d’ictère. L’auscultation fait percevoir
de râles de congestion dans les deux poumons en arrière et aux
bases, un peu plus marqués du côté droit.

En présence de pareils symptômes, mon diagnostic fut d’abord
hésitant. L’exploration du.foie me démontrait l’existence d’une
augmentation de volume manifeste de l’organe. Mais, en raison
du peu de sensibilité à la pression ; de la date relativement
récente de la maladie, de la marche.de la lièvre, continue, sans
frissons ni sueurs, des symptômes généraux, de l’âge du malade,
et surtout en l’absence de cause appréciable d’altération aiguë
du foie, de diarrhée, de dysenterie notamment, je ne me crus
pas en droit d’affirmer l’existence d’une hépatite suppurée. Je
m’arrêtai donc au diagnostic de fièvre typhoïde avec énorme
congestion du foie.

- Le traitement institué fut le suivant : Purgatif salin, Ventouses
sûr la région hépatique, diète lactée.

— 13 —

Le 4 novembre au matin, six jours après son entrée, notre malade
accuse une vive douleur à la base de la-poitrine du côté
droit, accompagnée de dyspnée très vive avec exacerbation de la
fièvre. A l’auscultation, matité en arrière et à droite jusqu’à
l’épine de l’omoplate ; disparition du murmure vésiculaire,
pas de souffle ni de râles ; vibrations diminuées, mais perceptibles
dans une assez grande étendue de la matité. Diagnostic :
pleurésie avecêpanchement. Traitement: vêsicatoire, alcool, carbonate
d’ammoniaque, etc.

Dans la nuit du 4 au 5 novembre délire violent et mort à 8 h.
du matin. ='
Autopsie. — Pas d’ulcérations intestinales, ni de plaques de
Peyer. ■ ".
Abcès du foie.assez volumineux, contenant 500 gram. environ

.de pus épais, lie de vin occupant le lobé droit et la face convexe,

adhèrent au diaphragme. Perforation du diaphragme et - dé la

plèvre et pleurésie purulente: pas de perforation du poumon.

Il n’existe pas d’adhérences péritonéales au devant de l’abcès,

entre là paroi thoraço-abdominale et le foie, mais seulement
: quelques plaques de périhépatite à la face antérieure de' la
 ; glande. L’abcès est séparé de la paroi antérieure par une couche

de tissu hépatique sclérosé de un centimètre et demi environ.

Il était abordable par la face antérieure de l’hypochondre ; au,

niveau des espaces intercostaux, et aussi au défaut des côtes.

L’opération eût -été possible, mais les adhérences n’existaient
pas. . '

OBS. IV (RÉSUMÉE). — Abcès du foie à marche latente,
siégeant dans le lobe gauche (*).

C. terrassier, 67 ans, né dans l’Aveyron, entre à la Conception
le 4 octobre 1879, pour mie pneumonie lObaire à gauche,
qui évolue régulièrement. Excès alcooliques — pas de
dysenterie, ni d’impalûdisme, a toujours habité le midi de-la
France. Au bout de huit jours, bien que la pneumonie. fût en
résolution, la fièvre continua même après la disparition,complète
des symptômes thoraciques. En même temps, douleur sourde au
creux épigastrique, troubles digestifs, ballonnement du ventre,
"alternatives de diarrhée et de constipation ; celle-ci domine
cependant. Ces troubles font soupçonner une affection hépatique,

•

(1) Obs. personnelle, publiée dans la thèse du Df Maurel..

— 14 —

maiglln’y a-pas d’ictère et le mètéorisme rend l’exploration, du
foie difficile., Vers le 20 octobre ,apparaît un peu -d’oedèine ,.des
membres inférieurs. Coeur sain, pas d’albumine dans, l’urine.
,On pense.à une cirrhose du foie. Le 28 octobre, apparition rapide
. des signes d’une pleurésie gauche avec épanchement considérable,
oedème des -membres inférieurs et des parois abdominales,
urines normales. Le malade meurt le lendemain.29. -,-…
Autopsie. —'La plèvre gauche,'est.pleine d’un liquide citrin,
avec quelques fausses membranes. La plèvre'droite Confient un
peu de liquide. Epanchement séreux médiocre'dans, la cavité
abdominale. Les intestins sont distendus par des gaz et ne pré-
sentent pas de. lésions,- Le foie est légèrement augmenté de
volume. Tout le lobe gauche, adhérent au diaphragme est converti.en ;un
abcès contenant environ 300 grammes de pus,. Dans
Pèpaisseur du lobe droit existe un petit abcès isolé. Le reste du
foie a conservé son aspect normal. ■-.--..

OBSERVATION V. — Le fait qu’a bien voulu me communiquer
M, le dqcteur Fioupe, médecin, en chef des hôpitaux (4) ,
offre quelques analogies avec le précédent, au point de vue de
l’alcoolisme, qui était la seule cause appréciable, et delà
présence de deux abcès indépendants l’un de l’autre.

Il s’agit d’un Italien n’ayant jamais habité les colonies, ne
présentant, daûs ses antécédents, ni dysenterie, ni diarrhée,
ni maladies antérieures ; il est seulement fortement suspect
d’alcoolisme. Dès son entrée à la Conception dans, le service
de M. Fioupe, l’abcès du foie était évident, la fluctuation était
manifeste.

En raison de. la presque certitude des adhérences qui,
d’ailleurs, .furent constatées à l’autopsie, M,.Fioupe n’hésita
pas à pratiquer une large incision suivie de lavages antiseptique.
Malgré la marche très satisfaisante de l’état local, le
malade succomba douze jours après l’opération. L’autopsie
vint donner la raison de cette terminaison fâcheuse. La poche
opérée était presque entièrement cip-atrisée. Malheureusement
il existait iin autre abcès poluniineux indépendant du premier
et qui fut découvert seulement par l’incision du tissu

(1) Communication orale. . : , .

- 1-6 -

hépatique à l’autopsie. C’est cette circonstance qui à entraîné
la mort, les suites de l’opération ayant été on ne peut plus
satisfaisantes et- l’abcès opéré étant à peu près guéri.

OBSERVATION. VI (communiquée par M, le g* Bidon,
médecin des hopitau®) - .

Monsieur R., ; était arrivé jusqu’à l’âge de 3(5 ans sans maladie
importante, Je l’ai connu assez intimement, ainsi, que sa famille.
C’était un homme robuste, vigoureux, actif- Il n’était pas obèse
et n’avait jamais eu ni rhumatisme, ni coliques hépatiques, ni
diarrhée, ni maladies vénériennes. Il ne fréquentait pas les
cafés et nç buvait de vin qu’à doses très modérées à ses repas,
L’appartement qu’il habitait était d’un parfait confortable et sa
nourriture très saine mais non excessive. Jamais il n’avait
quitté la France ; né dans un village de Vaucluse, il avait
longtemps habité Aix puis Marseille, et propriétaire aisé il
n’avait jamais cependant mené une vie trop sédentaire,

A 36 ans il commença à éprouver,de la dyspepsie flatulente,
mais sans dysenterie ni diarrhée, Les ale&Jms, la pepsine, le
charbon restèrent sans effet. Tjh peu plus, tard il accusa, outre
sa dyspepsie, des douleurs du côté du foie qui devint gros. La
sensation de pesanteur hépatique fut bientôt suivie d’une douleur
à l’épaule droite. En même temps le malade s’affaiblissait,
maigrissait ef prenait une teinte subictérique. Il y avait de la
fièvre vespérale à retours très hréguliers.

Les choses allèrent ainsi, s’aggravant lentement mais
constamment jusqu’au mois de décembre 1880. A cette époque
Monsieur R… était émaciê, presque ietérique \ son urine était
souvent rouge acajou et plus souvent encore rouge brique avec
abondants dépôts uratiques. L’appétit manquait-totalement et
le malade avait surtout horreur des, aliments gras, La digestion

était très laborieuse ; coliques, alternatives de. SQnstipation et d,e
diarrhée. Le foie était très gros, très douloureux à la pression ;
la douleur de Pépaule droite persistait. Bientôt survint de la
fièvre hectique et l’on perçut de la fluctuation dans le côté droit
du dos au niveau des derniers espacés intercostaux. La sensation
était si nettg et les signes de suppuration interne gi évidents
qu’on n’hésita pas à intervenir clnrurgicalement: ; une. incision
de quelques centimètres de longueur et de profondeur donna
issue à une grande quantité de pus hépatique fétide et de couleur
chocolat. ■ '■-.
Une grande amélioration suivit d’abord ; Mais l’écoulement

— 16 —

continuant toujours, malgré les’lavages et injections antiseptiques
quotidiens, il fallut maintenir une fistule ib.éante. "Un mois
plus tard l’amaigrissement, un moment stationnaire, ; fit, de
nouveaux progrès, les douleurs hépatiques et scapulaires
reprirent et Monsieur R… succombait en septembre 1881 aux
pertes incessantes qu’il faisait par la suppuration.

Je ne saurais trop insister sur ce fait qu’il m’a été impossible
de découvrir la cause de l’abcès hépatique chez cet homme que
je connaissais très’ bien,' étant en relations suivies avec sa
famille et plusieurs ; personnes qui habitaient la même maison
que lui. L’autopsie "n’ayant pas été pratiquée on peut se demander
s’il n’y avait pas eu là abcès par angiocholitë calculeuse ;
mais sans compter que l’ictôren’avait jamais été bien intense,
il faut dire que les causes de lithiase' biliaire manquaient aussi
chez mon malade et que jamais il n’y avait eu le moindre
phénomène de colique hépatique.

Je pourrais trouver dans les auteurs et en particulier dans
les thèses de Dubain (Obs. I à VI) et de Maurel des exemples
analogues dans lesquels il est difficile de trouver une causé
quelconque, suffisante à expliquer le développement de la
suppuration dans le foie. En dehors de l’action du climat, de
la dysenterie et de la diarrhée, l’étiologie de l’hépatite suppurée
est encore bien peu connue. Dubain se demande si l’on
ne devrait pas faire intervenir, dans certains cas, les fatigues
excessives, le surmenage, les mauvaises conditions hygiéniques,
le refroidissement. Ce, sont là tout autant de causes
bien banales dont l’importance est fort contestable, à l’exception
peut-être de la dernière qui pourrait jouer un certain
rôle, même dans les pays chauds. -'

Plusieurs observations mentionnent les excès alcooliques
au début dès accidents. Cette cause fréquente dans les colonies,
est quelquefois signalée dans notre pays. Elle existait
chez deux,malades, de Dubain (Obs. IX et X de sa thèse) et
chez deux des miens. (Obs. IV et V.) Mon excellent maître,
M. le docteur Trastour, a été lui aussi frappé de la grande
fréquence des abcès du foie, survenus en dehors des causes
ordinaires de cette affection sous notre latitude ; Ha observé
très souvent des habitudes alcooliques dans ces conditions et
il croit devoir attribuer à l’alcoolisme, qui va toujours crois-
— 17 —
saut dans nos pays, une part importante dans la pathogénie
de l’hépatite suppurée.

L’un de mes malades avait commencé par avoir une pneumonie,
affection également notée dans deux observations
d’Andral [Clinique Médicale, 2° édit. t. IV. — XXIIP obs.
p. 387, et XXVP obs. p. 403.) Mais il serait difficile d’établir,
si l’inflammation du poumon a été primitive, ou secondaire à
l’abcès.

Dans une autre observation (t. IV, p. 243) , Andral ne trouve
pas d’autre cause appréciable qu’une longue course à cheval.
Il s’agissait d’un homme jeune encore, qui mourut de phénomènes
cérébraux au milieu d’un appareil fébrile intense,
dont la cause était un abcès du foie central du volume d’une
orange, n’ayant déterminé ni douleur, ni tuméfaction de
l’organe, ni ictère, et qui, par suite, fut totalement méconnu
pendant la vie.

Il paraît rationnel à priori d’admettre les maladies générales
infectieuses au nombre des causes possibles des abcès
du foie ; et pourtant, au milieu des suppurations sous cuta-1
nées et glandulaires si communes pendant la convalescence
de certaines maladies graves: érysipèle, fièvre typhoïde,
variole, etc., il est rare de voir mentionner l’abcès du foie.
Pour ma part, je n’en possède pas d’exemple. Le Choléra qui
détermine des altérations du parenchyme hépatique étudiées
par Straus et Roux (4) , Hanot et Gilbert (2) , peut-il aller
jnsqu’à produire la suppuration étendue de l’organe ? Le fait
est aujourd’hui hors de doute et M. le professeur Fallût en a
observé un bel exemple dans son’service de cholériques de
l’Hôtel-Dieu, en 1885 (3). Chez un sujet d’un âge déjà avancé,
entré pour une attaque de choléra algide assez grave, la
réaction typhoïde se prolongea bien au-delà des limites ordinaires
et finit par amener la moEÇv..L ?.aufôp.sie démontra
(i) Archives de Physiologie, 1884. \'"") •■ _,..- 'V/(2) Archives de Physiologie, avril 188S.\/i7' !{jvj£i ?/(3) Communication orale. , ~~~—~ - ■
— 18 —

l’existence d’un abcès du foie qui n’avait donné lieu pendant
la vie à aucun symptôme appréciable. J’ai observé moi-même
un cas qui présente avec celui-ci une assez grande analogie.
Malheureusement l’autopsie n’ayant pu être faite, le diagnostic
reste douteux. .

Un Italien de 40 ans entre au mois d’août 1885 dans mon
service de cholériques de l’hôpital de. la Conception. Choléra
algide très grave. Convalescence longue et difficile ; diarrhée
rebelle, revenant au moindre écart de régime. Plus tard état
fébrile irrégulier, amaigrissement, hecticité. L’exploration
des divers organes ne nous donnait pas la raison de cet état
général. Mais la région épigastrique et l’hypochondre droit
étaient douloureux à la pression, la matité du foie un peu
accrue dans le diamètre vertical, et le malade avait pris un
teint subictérique qui frappait à première vue. Ces divers
symptômes me firent soupçonner l’existence d’une suppura--
tion intrahépatique. Quelques jours après une nouvelle complication
apparaissait : une parotidite se développait du côté
gauche. J’incisai la parotide et donnai issue au pus qui s’était
formé très rapidement. Le malade, entièrement épuisé, succomba
le surlendemain. L’autopsie ne put pas être faite.

Le sujet de mon observation XV, avait eu, lui aussi, une
attaque de choléra deux mois avant l’apparition de son abcès ;
mais chez lui la diarrhée avait précédé l’atteinte cholérique,
et dès lors, la part des deux maladies n’est pas bien facile à
déterminer.

Dans l’observation IX, les symptômes de l’hépatite ont
apparu pendant la convalescence d’une fièvre typhoïde ? précédée
d’une attaque de choléra pour laquelle il est resté un
mois malade. 11 resterait à établir dans ce cas si les symptômes
typhoïdes survenus en septembre, en admettant qu’ils
fussent tout à fait indépendants du choléra du mois d’aôut,
n’étaient pas déjà une manifestation de l’hépatite, comme
nous en avons observé d’autres exemples.

Il résulte cependant de l’ensemble des faits que l’hépatite
suppurée est rare à la suite du choléra. Les niémoires de
MM. les docteurs Trastour et Coste, sur le Choléra au Pharo,

—: 19 —

■en: 1884 et 1885, ne mentionnent pas cette complication ; et
les deux épidémies que nous venons de traverser ne paraissent
pas avoir augmenté, sensiblement du moins, le nombre
d’abcès du foie que nous voyons habituellement dans les
hôpitaux. La proportion des hépatites mentionnées par la
statistique des décès ne semble pas non plus s’être accrue
depuis 1884, comme on peut s’en assurer en relisant le tableau
que j’ai donné plus haut.

Nous sommes obligés de conclure que l’étiologie de l’hépatite
suppurée de nos climats est encore assez mal déterminée
et incomplètement connue. Je me suis abstenu jusqu’ici, avec
intention, de toute considération pathogénique. Qu’on me
permette, en terminant cette étude des causes de l’hépatite,
d’exprimer l’espoir que les recherches contemporaines sur les
« organismes pathogènes et particulièrement sur les microbes
agents de la suppuration, arriveront à vérifier le principe
déjà posé par Périer, en 1858 (') > et contesté par plusieurs:
que l’abcès du foie est toujours secondaire, qu’il y a toujours
quelque part, et le plus souvent dans l’intestin, une altération
de tissu ou une effraction quelconque, autrement- dit, suivant ,
le langage du jour, une porte d’entrée aux micro-organismes
pyogènes.

III. DIAGNOSTIC.

Les signes cliniques qui permettent de reconnaître un abcès
du foie sont très variables suivant les cas. Tantôt ils se trouvent
réunis et assez évidents pour que le diagnostic s’impose
en quelque sorte de lui-même. D’autres fois, au contraire,
l’hépatite peut demeurer absolument latente, ou donner le
change pour une toute autre affection. Peu de maladies, je
crois,, sont aussi fécondes en surprises d’autopsie et en erreurs
de diagnostic.

Dans les pays chauds où l’on a, pour se guider, la fréquence
de la maladie, l’existence d’une dysenterie antérieure, le début,
mieux caractérisé et la marche plus aiguë du mai, l’attention
(1) PBRIER. — Mémoires de médecine et dé chirurgie militaires.— 20 —
est toujours éveillée du côté du foie et le diagnostic est aussi
plus facile. Mais sous notre latitude les causes d’erreur
sont beaucoup plus nombreuses.

Parmi elles, l’une des plus répandues, que j’ai cherché à
combattre dans les pages précédentes, est la persuasion où
nous sommes de la rareté extrême de l’abcès du foie, et partant
le peu.de place que nous accordons a cette hypothèse
dans la discussion du diagnostic. De même, l’importance
exagérée attribuée à l’a dysenterie comme cause pathogénique
conduit à faire, douter ; de la possibilité d’un, abcès lorsqu’on
ne rencontre dans les antécédents du malade aucune affection
du tube digestif. Je crois avoir suffisamment montré que
l’hépatite suppurée de nos climats peut se développer en
dehors des conditions ordinairement admises, et même sans
cause appréciable. Dès lors, s’il est toujours prudent de tenir
compte des symptômes dysentériques antérieurs, il ne faudra
. pas se prévaloir du silence de l’étiologie pour repoussera
priori l’hypothèse d’un abcès du foie.

Il est des cas où la suppuration du foie ne donne lieu à
aucun symptôme apparent. Ces abcès latents, sont presque
toujours méconnus. L’histoire de l’hépatite fourmille d’exemples
de ce genre, nulle part plus communs que dans la zone
tempérée. Il est de règle de voir la maladie affecter dans nos
climats une marche plus lente, un début plus insidieux,
difficile à leur préciser. Lorsque le malade vient consulter, il
est rare que son affection ne remonte pas déjà à une époque
assez éloignée pendant laquelle des malaises généraux vagues,
un peu d’embarras gastrique ont constitué toute la symptomatologie.
On voit même des sujets qui ont continué leurs
occupations jusqu’au jour où une vomique, une perforation
ou quelque autre phénomène grave vient, tout-à-coup surprendre
le malade et le médecin. Plus souvent la fièvre s’établit,
avec sécheresse de la langue, symptômes typhoïdes,
cérébraux ou hectiques, et la mort survient sans que rien ait
pu mettre sur la voie d’une localisation hépatique.

— 21 —

OBS. VIL — (Communiquée par M.. Bidon). — Hépatite suppurée
avec foyers multiples (7 abcès) , à marche latente. —
Perforation intra-pêrilonèale.

T Henri, 58 ans, portefaix, né àNice, entré le 25 juillet 1880,

salle Aillaud, 7, à l’Hôtel-Dieu, mort le 30 juillet.

Cet homme a toujours joui d’une bonne santé jusqu’en fin mai.
dernier. Il habite.Marseille depuis longtemps. Pas d’antécédents
héréditaires, ni alcoolisme, ni impaludisme ; il avait seulement
un peu d’emphysème pulmonaire. A la fin de mai 1880 ce malade
fut pris d’un point de côté siégeant à droite, à la base e sur le
côté du thorax. Cette douleur lui permit d’abord de travailler ;
plus tard elle le forçait à se reposer après quelques minutes seulement
de travail. Huit jours avant son entrée à l’hôpital,' survint
un embarras gastrique assez intense avec diarrhée et vomissements
qui l’obligea à abandonner ses occupations.
• Etat actuel. — Débilité générale et un peu de prostration.
Appareil circulatoire intact ; quelques râles de bronchite dans
les poumons, sans souffle ni matité. Langue saburrhale, amertume
de la-bouche, appétit nul ; plus de vomissements, diarrhée
abondantes : selles liquides, peu colorées ou verdâtres. Le ventre
à peine ballonné est un peu douloureux surtout vers l’hypo-r
ehondre droit où le malade dit ressentir une. douleur trans ver- ,
salement dirigée, arrivant jusque dans l’hypochondre gauche.
Pas d’hypertrophie appréciable du foie ni de la rate : quelques
gargouillements intestinaux ; fréquentes envies d’uriner, mais
rien à noter du côté de l’appareil gènito-urinaire ; température
et pouls normaux.

Les jours qui suivent, après une amélioration temporaire sous
l’influence du traitement, la diarrhée redevient plus abondante.
L’état général s’aggrave : stupeur plus accusée, besoin constant
d’uriner, dyspnée, râles trachéaux, pas plus de signes ' stéthoscopiques
que le jour de l’entrée. Le ventre est dans le même état
et ne présente aucun symptôme qui attire l’attention. Mort le
30 juillet.
Autopsie. — Congestion des deux poumons. Quelques tubercules
crus ou crétacés à leur sommets, avec adhérences pleurales.
A l’ouverture de l’abdomen, épanchementintra-pêritonêal
de pus grumeleux qui remplit le petit bassin, Epiploon, mésentère
et feuillet séreux de l’intestin très congestionnés ; arborisations
rouges multiples, pas d’adhérences, pas d’autres lésions,
intestinales. Etat normal de la rate, des reins, dé la vessie. Le
foie est augmenté d’au moins un tiers en volume et en poids.

-22 —

Il a une. couleur chamois ou feuille, morte spéciale ; La vésicule
biliaire est pleine de bile, mais sans calcul. A la partie la plus
externe (bord droit) du foie, se trouve un abcès ouvert ,et vide,
circulaire, de cinq centimètres de diamètre environ, àfond grisâtre
et granuleux. Sur la face supérieure, à peu près vers le milieu
de la glande ou voit proéminer un autre vaste abcès pouvant
recevoir aisément le poing dans sa cavité et arrivant presque
jusqu’à la paroi inférieure du foie. Cinq autres abcèSj deux à
droite et trois à gauche du précèdent, occupent le reste de
l’organe, sauf le.lobe de Spigel qui est seul intact. Ils sont séparés
l’un de l’autre par une si faible épaisseur de tissu hépatique,
■ que la fluctuation se perçoit en plaçant un doigt à l’extrémité .
droite et un autre à l’extrémité, gauche du foie. Les cinq petites
poches contenaient un pus épais, grumeleux et blanchâtre, Le
grand abcès central renfermait un pus beaucoup moins lié et les
grumeaux purulents nageaient dans un liquide séro-purulent
abondant mais peu concret. La paroi de la poche en contact avec
le pus était rugueuse et grise, le tissu hépatique immédiatement
sous-jacent était très rouge.

La cause d’erreur la plus commune est la prédominance
de tel ou tel groupes de signes qui donne le change et
fait croire à l’existence d’une maladie générale ou de l’un des
organes voisins. Oh peut voir alors l’abcès du foie prendre le
masque d’une phihisie pulmonaire, si le point de côté, la
dyspnée, la toux, l’amaigrissement, la fièvre hectique frappent
surtout l’attention ; — de la pleurésie, lorsque la suppuration
occupe la face supérieure du foie etproémine dans la
poitrine ; —de ia fièvre typhoïde, si lès symptômes abdominaux
sont prédominants : ballonnement, diarrhée, sensibilité
du ventre, fièvre, prostration, sécheresse de la langue,
fuliginosité, etc. D’autres fois, c’est la coexistence d’une
inflammation du poumon et de la plèvre qui peut devenir
une cause d’erreur.

-Comme exemples de ces difficultés de diagnostic je puis
citer l’observation m où je crus à l’existence, d’une fièvre
typhoïde compliquée, à un moment de son évolution par une
pleurésie purulente ; l’observation 1, où l’abcès du foie avait
les premiers jours les allures d’une dothiénentérie ; l’observation
iv, dans laquelle une pneunomie et plus tard un
— 23. —
épanchement pleurétique à gauche pouvaient faire méconnaître
la maladie de l’abdomen. Enfin deux fois j’ai eu
l’occasion de faire le diagnostic différentiel entre une
phthisie pulmonaire et la suppuration intra hépatique. Le
premier cas concerne un kyste hydatique suppuré du foie
que j’ai observé en 1885 à l’hôpital de la Conception.

OBS. VÏII. — Kyste hydatique suppuré du foie simulant
une tuberculose pulmonaire.

D Frédéric, 20 ans, maçon, né à Marseille, entré le 2 novembre
dans mon service de la Conception, salle Ste-Julie, 26.

Il est malade depuis plus de six mois ; à plusieurs reprises il
a eu des troubles digestifs, un peu de toux et de suffocation,
avec des alternatives d’amélioration et d’aggravation. Il est
plus fatigué depuis trois semaines ; à divers intervalles il a
souffert d’une diarrhée abondante et rebelle.

Le premier jour l’interne du service, qui avait fait la visite la
veille, m’indique ce malade comme un tuberculeux très avancé.
Quand je le vis* en effet, il était dans un état d’énïaciatiOn
extrême, les pommettes rouges, saillantes, la toux pénible ; '
dyspnée intense, diarrhée, symptômes de fièvre hectique : peau
chaude, sueurs profuses à certains moments du jour et surtout
la nuit. Je ne mis pas un instant en doute le diagnostic, m’en
rapportant à l’examen qui avait été fait.

Le 16 novembre la dyspnée a augmenté ; lé malade est assis
sur son lit, haletant, le pouls petit, très fréquent, lés battements
du coeur précipités et tumultueux, l’anxiété extrême. La toux
est assez fréquente, mais, ce qui me surprend un peu, l’expectoration
est peu abondante et se réduit à quelques crachats
blanes seulement. En môme temps il accusé une vive douleur au
côté droit de la poitrine, douleur aiguë et porigitive à deux ou
trois centimètres au dessous du mamelon droit, et qui gêné la
respiration. Je pratique alors un examen minutieux du thorax
et de l’abdomen, et voici ce que je trouve. Le côté droit de la
poitrine et l’hypocondre sont manifestement dilatés. La paroi
thoracique de ce côté reste presque immobile pendant les mou^
vements respiratoires ; L’obliquité des côtes n’est pas plus
grande qu’à gauche (signe de Guèneau de Mùssy). La mensuration
nous donne au niveau de là pointe de l’appendice
xyphoïde :■ '.'.'■" ,::*-- '''- ■":■::…. :-■■■-
- 24 —
Circonférence horizontale totale .' . 82 centimètres.
Demi-circonférence droite . …. 42 »

 » gauche. …. 40 »

La matité s’étend : en avant, sur la ligne mamelonnaire à
deux centimètres au-dessous du mamelon droit et à trois centimètres
au dessous des fausses côtes ; elle occupe aussi le creux
épigastrique et s’éteud à l’hypoehondre gauche ; en arrière elle
remonte jusqu’au 6° espace. Les espaces intercostaux sont élargis.
On sent une résistance particulière à l’épigastre, au défaut des
côtes et dans les 8e et 9e espaces intercostaux ; pas de fluctuation
manifeste.

Des râles de congestion existent dans les deux poumons,
mais plutôt aux deux bases. Aux sommets je suis étonné de ne
pas trouver les signes cavitaires que je m’attendais à rencontrer.
Il y a quelques sibilances, des râles sonores, mais la respiration
s’entend bien ; la sonorité est conservée et égale des deux
côtés ainsi'crue dans le reste des poumons.

Les résultats de cette exploration modifièrent complètement
mon diagnostic. Je rejetai l’hypothèse de la phthisie pour
admettre l’existence d’une collection purulente du côté du foie.
Séance tenante je pratiquai la ponction exploratrice avec l’appareil
aspirateur de Potain. Le troeart fut enfoncé au niveau du
creux- épigastrique à 4 centimètres en dehors de la ligne
médiane. La sensation de résistance éprouvée me montra que
j’avais dû traverser une paroi assez épaisse. Du pus épais,
crémeux, contenant des grumeaux s’écoula en petite quantité à
cause de l’obstruction de la fine Canule de l’appareil. La piqûre
fermée avec du collodion, j’immobilisai le ventre et je prescrivis
de l’opium à l’intérieur, diète, etc. En présence de la gravité de
l’état général, je me décidai dès le -lendemain à renouveler la
ponction avec le plus gros troeart à paracentèse que je pus
trouver dans l’hôpital, me proposant d’appliquer ici le procédé
d’aspiration à l’aide du siphon qui m’avait si bien réussi chez
un malade dont je parlerai plus loin.

Bien que je ne fusse pas encore fixé sur l’origine kystique de
cet abcès,-la consistance du pus et la difficulté de l’écoulement
parle tube de l’aspirateur me firent regretter beaucoup de n’avoir,
pas à ma disposition un troeart de plus gros calibre ; malheureusement
le temps pressait et je dus passer outre. La ponction
fut faite le 22 novembre au même point que la veille ; le troeart
dut être enfoncé de presque toute sa longueur pour arriver,
jusqu’au, pus. Le siphon établi amena l’écoulement facile d’un
demi litre de pus crémeux, très épais, après quoi la.canule se

— 25 —

boucha. Le jeu du siphon rétablit la circulation et nous pûmes
laver la poche avec une solution saturée d’acide borique.' Avec
le pus et le liquide de l’injection nous vîmes sortir une certaine
quantité de membranes hyalines légèrement jaunâtres, caractéristiques
et qui ne nous laissèrent aucun doute sur l’existence
d’un kyste hydatique suppuré. La canule métallique fut laissée
en place et fixée par deux lames de caoutchouc et du cqllodion.


Les jours suivants l’état général s’améliore notablement,
l’appétit et les forces reviennent ; la dyspnée et la toux disparaissent.
Il se produit, quelques douleurs de ventre au, voisinage
de la canule, mais aucun symptôme de péritonite. Les lavages
antiseptiques sont faits chaque jour ; la canule est fréquemment
obstruée par les membranes hydatiques, malgré l’aspiration
considérable produite parle siphon. Le quatrième jour après la'
ponction, la canule est remplacée par une sonde molle en ■
caoutchouc. Les mêmes difficultés d’évacuation persistent, à
cause de l’interruption fréquente de l’écoulement par les hydatides,
j’essaye d’introduire, sur conducteur, un tube plus
volumineux, me proposant, le lendemain de dilater| ?îe trajet
avec la laminaria.

Depuis 24 heures le pus d’abord inodore, avait pris une
odeur fétide, presque stercorale. Dans la nuit une diarrhée
abondante se produit et le malade rend coup sur coup une
assez grande quantité de liquide purulent. Le matin, nous le
trouvons dans un grand état de faiblesse, obligé d’être constamment
sur la chaise percée, et même à plusieurs reprises menacé
de syncope. Le ventre s’est affaissé ; il ne se produit plus aucun
écoulement par le tube. Evidemment la poche s’est ouverte dans
l’intestin et je crois devoir retirer la sonde, fermer la plaie avec
un pansement antiseptique et attendre les événements.

Le. lendemain 27 et les jours suivants un mieux sensible s’est -
produit: l’orifice cutané ne donne plus aucun écoulement et
finit par se cicatriser. Après avoir persisté quelques jours, la,
diarrhée cesse, pour faire place à une nouvelle issue du liquide
par le trajet de la ponction. A ce moment mon intention bien
arrêtée" était de pratiquer une nouvelle ponction suivant letrajet
de. la première, et, cette fois, avec un troeart volumineux que
j’avais fait venir de Paris, et qui devait me permettre d’évacuer,
sans peine les débris d’hydatides. Je ne faisais, ainsi qu’ajouter
l’usage du siphon aspirateur au procédé, du gros troeart. recom--.
mandé par "Verneuil dans le traitement des’ kystes hydatiques.
Eh raison de l’épaisseur du tissu dû foie,qu’il nie faudrait
traverser'pour 'atteindre la poché purulente, je crus devoir
— 26 —
réserver l’incision large pour le cas où je n’aurais pas réussi à
l-aide de ce moyen. .

Malheureusement,- malgré mes instances et mes avertissements,
le malade se trouvant beaucoup mieux, et se croyant
même en voie, de guèrison,. rassuré qu’il était parla petite
quantité du- liquide qui sortait par sa fistule,' refusa de se
soumettre à une nouvelle opération et sortit de l’hôpital le
4 décembre pour rentrer dans sa famille. J’ai su depuis qu’il
avait succombé quinze jours après.

L’observation suivante, dont les détails m’ont été communiqués
par mon collègue et ami M. le docteur L, D’Astros, qui
a opéré et guéri ce malade, montre que l’abcès du foie peut
s’accompagner d’une déformation du thorax comparable à la
rétraction produite par une pleurésie ancienne.

Le malade dont il s’agit avait été soigné en ville pour une
pleurésie chronique avec tuberculisation probable. C’est avec
ce diagnostic qu’il fut envoyé à l’hôpital. Il fut le sujet d’un
examen clinique dans un concours pour les hôpitaux, auquel
j’assistais comme juge suppléant. Le diagnostic d’abcès du
foie fut accepté par l’unanimité des membres du jury, et
j’ajoute qu’il le fut aussi par les candidats distingués,
aujourd’hui mes collègues, qui prenaient part à la lutte.

OBS. IX. — (Communiquée par M.D’Astros).'— Abcès du foie
traité par l’incision et le drainage. — Guèrison.

L Ernest, 27 ans, commis, entré à l’Hôtel-Dieu, le 20 janvier
1886, salle des Grecs, n° 1, service de M. D’Astros. —
Antécédents héréditaires : Père et mère bien portants, frère
mort à 20 ans d’épuisement. Antécédents personnels : Pas
d’alcoolisme, fièvres intermittentes en Afrique, il y a un an et
demi, qui Ont duré deux mois. Attaque de choléra en août 1885, il
est malade pendant un mois. Fièvre typhoïde en septembre avec
symptômes intestinaux et céphalalgie assez intense. A peine
convalescent, il est pris de douleurs vives au dessous du sein
droit et dans l’épaule droite ; pas d’autres symptômes thoraeiques,
pas d’ictère, appétit’conservé.
État actuel. — Amaigrissement très marqué ; ûèvre continue
avec sueurs abondantes surtout nocturnes}, inappétence* soif
- 27vive,
langue étalée et blanche ; un peu de diarrhée : matières
séreuses, et colorées, jamais de sang dans les selles ; pas de
tympanisme, — L’examen de la poitrine montre une déformation
thqraeique très accentuée,: incurvation notable du thorax du
côté droit, avec déviation de la colonne vertébrale et saillie de
la région de l’hypochondre droit. Les fausses côtes sont fortement
déjetèes en dehors. La palpation est douloureuse ; les
douleurs s’irradient dans l’épaule droite et dans les lombes. A
la percussion, au niveau de la ligne mamelonnaire, la matité
commence à un travers de doigt au dessous du sein droit et
s’étend jusqu’à quatre travers de doigt au dessous du.rebord
des fausses côtés. Elle occupe aussi la région épigastrique au
dessous de l’appendice xyphoïde. — Pas de douleurs ni d’augmentation
de volume de la rate. En arrière la matité remonte
jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate. — Obscurité de la-respiration
à la partie inférieure, quelques frottements pleuraux, pas
desoufQ.es ni de râles, les sommets paraissent sains.

Le 25 janvier,apparaissent des phénomènes aigus du côté, de
l’appareil respiratoire : toux, suffocation considérable, expectoration
abondante, muqueuse d’abord, puis sanglante. L’auscultation,
fait entendre des bouffées de râles sous-crépitants fins à
la base du poumon droit. Pendant la nuit l’expectoration
mucùso-purulente est devenue très abondante et fortement ,
colorée en rouge foncé. Le lendemain elle prend la couleur café
au lait ; elle diminue de quantité dans la journée et les jours
suivants. Le malade accuse une grande amertume dans la
bouche. Sous-crépitants nombreux à la base du poumon droit,
toux et dyspnée ; insomnie.

Le 30 janvier ponction avec l’aspirateur de Potain. — Huit
jours après, large incision en arrière dans le dixième espaceintercostal
au niveau de la première ponction : drain à demeure,
injections antiseptiques, amélioration progressive et guèrison
complète à la sortie du malade un mois après. L’auscultation
dénote les: signes d’une induration persistante à la base dû
poumon droit : matité, souffle, augmentation des vibrations et
retentissement de la voix. — Pendant les quinze derniers jours
l’écoulement était séreux, peu abondant, jaune foncé, rappelant
un peu la coloration de la bile.

Ces faits et d’autres plus nombreux que je pourrais citer
montrent quelles peuvent être les principales causes d’erreur
dans le diagnostic. Mais ils prouvent aussi, pour la plupart ;
qu’avec un examen méthodique et attentif ; à l’aide d’une

—. 38.- —

analyse, suffisante de. tous les signes,, il esY ordinairementpossible
de-soupçonner et même d’affirmer l’existence d’une
suppuration du foie. Le tableau varie, sans doute, avec chaque
malade. Il faudra peser et analyser tous les symptômes et
tenir compte même des signes négatifs.

Je n’ai pas l’intention de discuter ici le diagnostic différentiel
de l’hépatite avec toutes les maladies qu’elle peut
simuler. Je voudrais cependant signaler au premier rang,
comme- valeur clinique, le symptôme douleur ; et, en cela,
je ne fais que confirmer l’opinion générale des auteurs. La
douleur spontanée est très, commune ; elle existait dans la
moitié, au moins,: des faits que j’ai observés. Son irradiation
à l’épaule droite est. plus rare, mais elle donne un cachet
particulier à la sensation douloureuse et attire tout de suite
l’attention du côté du foie. Elle était manifeste chez les sujets
des observations-vi-et ix. — Chez un des malades que j’ai
opérés (obs. xv) , elle se reproduisait d’une façon caractéristique
chaque fois que l’injection antiseptique:distendait la
poche purulente pendant les jours qui ont suivi l’opération.

Le siège de la douleur spontanée est généralement au
niveau de l’hypochondre et son maximum est souvent en
rapport avec l’abcès. Mais ici encore les irradiations douloureuses
à l’épigastre, dans le flanc ou la fosse iliaque droite,
voire même dans l’hypochondre gauche, peuvent devenir la
cause de nombreuses erreurs. C’est pourquoi j’attache une
beaucoup plus grande importance à la douleur provoqiiée
comme signe de suppuration du parenchyme hépatique et
surtout comme indiquant le point où va proéminer l’abcès,
ou, tout au moins, celui où il est le plus rapproché de la peau.
J’ai eu plus d’une fois l’occasion de vérifier l’importance de
ce signe. Dans certains cas obscurs où le foie était à peine
augmenté de volume, où il n’existait aucune trace de
fluctuation ni d’oedèmè, la ponction, faite au niveau du point
reconnu le plus sensible àla pression-de l’indicateur, m’a toujours
permis d’arriver d’emblée et du premier coup sur le foyer
purulent. Mon collègue,. M. le docteur D-'Astros est arrivé de
on côté à la- même conclusion et confirme, ; en. tous- points,

— 29 —

la valeur réelle de ce moyen de diagnostic qu’il faudra toujours
rechercher.
L’oedème de la paroi abdominale présente également une
certaine importance lorsqu’il est limité et qu’il siège à la
partie antérieure. En arrière il a moins de valeur et n’est pas
toujours en rapport avec le voisinage de l’abcès. De plus ce
signe est bien tardif ; il manque dans la plupart des cas.
Lorsqu’il se montre, il indique ordinairement que la suppuration
devient superficielle, et la fluctuation -peut être alors
perceptible. Mais ces deux symptômes sont loin de coexister
toujours ; l’oedème existait les derniers jours sans fluctuation
appréciable, chez le malade de mon observation i, au contraire
la fluctuation était plus manifeste sans oedème de la paroi
dans l’observation xv. .

Autant il est commun de voir le diagnostic rendu difficile
par l’absence dé symptômes physiques du côté du foie, autant
il est exceptionnel de voir un abcès de cet organe assez apparent,
assez volumineux, assez nettement fluctuant pour
simuler une collection liquide de la vésicule biliaire ou de
la paroi abdominale. Le fait a cependant été signalé, et
l’observation xv en est un bel exemple. Les caractères cliniques
étaient tels, dans ce cas, et les symptômes généraux si
peu accusés que je réservai mon diagnostic jusqu’après la
ponction. Celle-ci, d’ailleurs, fut tout-à-fait démonstrative.
La quantité et la qualité du pus, la profondeur à laquelle
dû pénétrer le troeart, la douleur à l’épaule droite qui-se
produisait chaque fois que la canule venait à toucher la paroi
supérieure de la poche, tous ces signes rapprochés des antécédents,
de la marche ultérieure de la maladie, ne pouvaient
me laisser ancun doute. Je renvoie pour la discussion de ce
diagnostic différentiel aux détails de-cette observation publiée
dans le Marseille-Médical de 1885. La thèse de Dubain
renferme une observation qui offrit, au point de vue du
diagnostic, les mêmes caractères que celle dont je viens de
parler. En voici un résumé très succinct :
— 30 — ■
OBS. X. (Empruntée à la thèse de Dubain) (i|).'—■ Hépatite suppurée
simulant un abcès de la paroi abdominale. •'■'■

Il s’agissait d’un homme de/ 28 ans, batelier à Bordeaux,
n’ayant jamais voyagé dans les pays chauds. La maladie paraît
avoir suivi une marche aiguë et avoir débuté à la suite de copieuses
libations. Une tumeur volumineuse, lisse, arrondie, mate à
la percussion et fluctuante, soulevait la paroi abdominale-au
niveau de la région épigastrique dans une étendue mesurant 19
centimètres dans le, diamètre transversal et 10 dans le sens ver^
ticah, de l’appendice xyphoïde à l’ombilic’ Le malade fût montré
à MM. Denuçê, Gintrac, Orë, Boursier, etc. Tous furent d’accord
sur l’existence d’un abcès, mais la plupart le localisèrent
dans le tissu cellulaire profond de la paroi abdominale. L’abcès
fût ouvert par la potasse caustique. Le malade succomba, deux
mois après le début, un mois après l’opération, par suite de la
fétidité, de l’abondance de la suppuration et de la fièvre hectique,
malgré les pansements répétés, . les injections alcooliques
et iodées, L’âutopsie montra qu’il s’agissait bien d’un abcès du
lobe gauche du foie. Un autre abcès volumineux occupait le lobe
droit qui contenait en outre 4 ou 5 collections purulentes de
moindre volume.

Sachs ( 2)  (du Caire) , a donné un signe dont j’ai pu vérifier
l’exactitude lorsqu’il s’agit de différencier un abcès: du foie
d’avec une collection purulente extra- pérltonéale des parois
de l’abdomen. Il conseille d’enfoncer une aiguille dans le
point fluctuant, en en laissant une assez longue portion libre
à l’extérieur.

L’aiguille suit les mouvements respiratoires, si la poche
est infra-hépatique ; elle reste immobile si l’abcès est extérieur.
Ce n’est là, en somme, qu’un moyen dé mettre mieux
en évidence le signe connu de tous qui consiste à rechercher
si la tumeur se déplace ou non dans les mouvements de la
respiration. La canule de l’aspirateur a remplacé avantageusement
l’aiguille dans le fait que j’ai eu sous les yeux. Tous
l’es assistants ont pu voir les oscillations de la canule dessi(1) 
Dubain. Tlièse de Paris, 1876, p. 27.(2) Gazette Hebdomadaire, 1863, n° 14.
- 31 —

ner les mouvements respiratoires avec la régularité du levier
des appareils enregistreurs. . "

Je crois devoir rappeler aussi les caractères du pus hè~-
patigue qui peuvent être assez nets pour faire reconnaître
l’origine de la suppuration au moment d’une vomiqueou.à
la suite de la ponction exploratrice.-Le pus peut être blanc
ou jaunâtre, épais et crémeux comme le pus phlegmon eux
ordinaire. Plus souvent il offre une coloration foncée, rougeâtre,
lie de vin, couleur chocolat ou café au lait, suivant la
proportion de globules sanguins et de cellules hépatiques
altérées qu’il contient. Cette coloration spéciale est celle que
j’ai presque toujours rencontrée, Le pus hépatique est ordi~
nairement épais, il contient en suspension des grumeaux plus
ou moins volumineux formés de détritus du parenchyme.
En général il est inodore ou bien présente l’odeur fade dp pus
ordinaire ; à moins que la paroi dé la poche ne soit, eh contact
ou au voisinage du gros intestin, auquel cas il peut
acquérir une odeur stercorale très prononcée, sans qu’il y ait
aucune perforation. Lorsque l’abcès est en communication
avec l’extérieur par une fistule bronchique ou abdominale,ou
à la suite de l’opération, si l’antisepsie n’est pas rigoureuse,'
la fermentation putride se développe, avec fétidité et production
de gaz.

Au miroscope on découvre les éléments suivants : leucocytes
nombreux plus ou moins altérés ou granuleux, corps
granuleux, globules rouges en nombre variable, quelquefois
fragmentés et méconnaissables,cellules hépatiques déformées
infiltrées de graisse, cristaux variés, etc.. J’ai constaté dans
deux cas la présence d’un assez grand nombre de microbes
sphériques ou bacillaires. J’ajoute que le pus examiné immédiatement
après la ponction n’avait pas la, moindre fétidité.
La présence de micro-organismes se trouve mentionnée par
plusieurs autres observateurs. Le fait n’est pourtant pas
constant puisque Talamon n’a'pas trouvé de microbes, dans
le pus du malade de Bouilly (*). Au contraire, Degenne en a
découvert chez un opéré de Earmissoû (2).
. (I)  Obs. xi de la thèse de Caravias. Paris 1885 ,. t., : . ; . ■■.-•.-..
(2) Kirmisson et Degenne, Archives générales de médecine, fév. 1876.
— 32 —

…II-n’a. pas: été question jusqu’ici des autres données importantes
du diagnostic, telles que la fièvre et les,symptômes
généraux, l’ictère, les signes fournis par l’examen des urines^
les troubles digestifs et respiratoireSj la marche et les terminaisons
diverses, etc. Je n’ai rien à ajouter, sous ce rapport., à
la, description de tousles auteurs classiques. Je.rappelle seulement,
au point de vue spécial qui doit nous occuper, la
marche ordinairement plus lente, plus insidieuse, plus souvent
apyrétique de l’abcès du foie de nos climats.

Une fois la maladie reconnue, il serait très important, au
point de vue du pronostic et surtout de l’intervention théra-,
peutique,de pouvoir eh déterminer le siège. On a donné pour
cela certaines indications dont nous examinerons brièvement
la valeur.

Lorsque l’abcès siège à la face convexe, la douleur est plus
vive, avec irradiation fréquente à l’épaule droite ; il y a souvent
de la dyspnée et de la toux sèche, déjà connue de Galien
sous le nom de toux hépatique ; congestion pulmonaire et
pleurésie de voisinage fréquentes.
A la face concave les signes sont moins précis ; siège plus
inférieur de la douleur (au dessous des fausses côtes)  ; irradiations
vers l’ombilic ; vers les lombes et le sacrum si la poche
proémine du côté du bord postérieur ; dyspnée moins fréquente,
ictère plus commun, d’après D’utrouleau.

Enfin dans le cas d’abcès central, douleur obtuse, signes
plus obscurs ; décubitus’ dorsal et latéral indifférent, tandis
que le décubitus gauche serait fort pénible aux malades,
quand l’abcès occupe la face concave (Annesley et Dutrouleau).
'

Ces données classiques méritent certainement d’être prises
en considération. Elles sont parfaitement rationnelles et
paraissent conformes àla réalité des faits. Mais il ne faut pas
se dissimuler qu’elles ne peuvent nous amener qu’à des probabilités
en faveur du siège de l’abcès. Sur quoi se basent
elles, en effet ? D’une part sur le siège et les irradiations de la.
douleur spontanée ; d’autre part, sur les lésions de propaga-
— 33 —
tion aux organes voisins : plèvres, poumons, voies billiaires,
etc. Or il n’est pas rare d’observer des cas où: l’on voit se
développer dans le cours d’un abcès du foie une pneumonie
ou une pleurésie sans rapport de contiguïté avec la poche
purulente.

Plus souvent il arrive que l’abcès, occupant la face convexe,
refoule en bas tout l’organe et vient faire saillie au dessous
des fausses côtes, sans avoir amené aucun retentissement de
voisinage du côté du thorax. Tel est le cas que j’ai eu sous
les yeux dans l’observation suivante.

OBS. XL — Abcès volumineux de la face convexe traité par la
méthode du siphon ; mort par diarrhée incoercible.

Alexandre L…, 32 ans, maçon, célibataire, né à Marseille,
ayant toujours habité le midi de la France, entre une première
fois dans mon service de l’hôpital du Pharo le 25 avril 1886. Il
présente un état général vague assez mal défini : léger état
fébrile, embarras gastrique, un peu de diarrhée, aucun autre
symptôme de dothiénentérie. Sa surdité rend son interrogatoire
difficile. Nous apprenons cependant que ces malaises sont
survenus saris cause appréciable ; il ne boit pas et n’a pas d’antécédents
paludéens ; il a toujours été bien portant jusque là.
Le ventre n’a rien présenté de particulier à notre examen. Il
ne.reste que quelques jours à l’hôpital et sort amélioré le 29
avril.

Cet homme nous revient une quinzaine de jours après plus
malade qu’auparavant. Sa diarrhée a empiré et est devenue de
la dysenterie bien caractérisée : selles sanglantes, fréquentes,
avec ténesme, mais seulement beaucoup plus copieuses que les
selles dysentériques ordinaires. L’ipéca en infusion administré
suivant la méthode de Delioux de Savignac, donne d’abord des
résultats très satisfaisants pendant quelques jours ;-- puis le
dévoiement recommence, maisles matières sont plutôt diarrhéiques,
J’emploie successivement le régime lacté, les astringents
divers, les opiacés, avec un succès variable, mais presque toujour
momentané.

En même temps l’amaigrissementfait des progrès: je suis frappé
du faciès particulier que prend ce malade,desori teint bistré, de
ses traits tirés avec une expression de souffrance qui sollicite l’attention
du côté du ventre. Le malade lui même ne se. plaint de.
''5
- 34 —

rien, mais, en palpant l’hypoehondre droit.-je détermine une
sensation douloureuse assez vive "au creux épigastrique, au
défaut des.côtes, .et même" en arrière dans la région lombaire. Je
crois sentir également une rénitence particulière dans toute cette
région, pas de fluctuation appréciable. La percussion né donne
pas des résultats très prêeis, à cause du tympànisme qui existe ;
elle permet cependant de conclure à l’augmentation de volume
du foie qui déborde les fausses côtes. Vers la poitrine, laligne
de matité est aussi plus élevée, mais le développement de l’organe
paraît s’être fait surtout du côté de l’abdomen. Les derniers
espaces intercostaux sont élargis à droite ; l’inspection et
la mensuration accusent une dilatation de la partie inférieure
droite du thorax. L’auscultation ne nous indique rien de pathologique
du côté du poumon et. de la plèvre. Depuis quelques
jours nous observons une fièvre subcontinue^ayec exaçérbations
ifréguliêres, frissons et sueurs.

L’ensemble de ces signes me fit regarder comme très probable
l’existence d’une'hèpatite suppurée, et dès le lendemain, pour
fixer le diagnostic, je pratiquai, au nîveaudu point qui me parut
le plus douloureux à la pression, c’est à dire en avant, au dessous
du rebord costal, à deux centimètres en dehors de la ligne
médiane, une ponction avec le plus gros troeart de l’aspirateur
dePotain. Je fus obligé d’enfoncer profondément le troeart et.de
traverser une assez grande épaisseur de tissu hépatique avant
de pénétrer dans une poche assez vaste où ma canule était parfaitement
libre. Le pus jaillit aussitôt, et nous pûmes en retirer
200 grammes environ ; les grumeaux finirent par boucher l’ouverture.
C’était un liquide épais, de couleur lie de vin sale, contenant
des globules de pus et des hématies altérées, des corps
granuleux, beaucoup de noyaux libres, des cristaux, quelques
cellules du foie encore reeonnaissables, et de nombreuses granulations.
La canule retirée, la piqûre fut fermée avec ducollodion
et le ventre immobilisé ; traitement : lait en petite quantité, opium.
Pas d’accidents consécutif ; il y eut même une amélioration des
symptômes généraux et delà diarrhée. J’en profitai pour essayer,
à l’aide de l’opium et du cachou, du tannin, etc., de tarir les
sécrétions alvines et d’immobiliser temporairement l’intestin
avant d’entreprendre la cure définitive de l’abcès.

J’employai ici encore le procédé du siphon déjà mis en ceuyre
chez d’autres malades et que, je décrirai plus tard en détail.

Dans le cas actuel, je fis la ponction d ?emblêe sans aucune
cautérisation préalable, à peu près au point où avait été pratiquée
la ponction exploratrice..En raison de la profondeur de la
poche, et pour éviter que l’abcès, en se rétractant une fois vidé,

— 35 —

n’abandonnât l’extrémité de la canule métallique, je crus devoir
la remplacer ; séance tenante, par une sonde molle emeaouteboue
rouge, aussi longue que possible et qui passait à frottement dans
la lumière de la canule. <3 ?est probablement à cette manoeuvre et
au suintement de quelques gouttes de pus dans la cavitéabdomimale,
qu’il faut attribuer les symptômes péritonêaux qui se manifestèrent
les jours suivants : douleur de ventre au voisinage de
la ponction, faciès grippé, pouls petit, vomissements bilieux.
Fort heureusement tous ces acecidents cédèrent à l’emploi de la
glace et de l’opium à hautes doses, et nous pûmes continuer les
lavages de la poche.

La quantité de pus, qui avait été de plus de deux litres le jour
de l’opération, ne fut bientôt plus que de quelques centaines de
grammes. Le ventre s’était creusé au niveau del’êpigastre et des
fausses côtes, au point où existait une distension si manifeste
avant la ponction. Le pus évacué contenait une grande quantité
de grumeaux épais qui obstruaient quelquefois lecalibre de la
sonde ; mais le jeu du siphon le rétablissait facilement. A certains
jours il nous fut impossible d’évaeuer la totalité du contenu de
l’abcès ; l’écoulement s’arrêtait lorsque la poche était en grande
partie vidée, et cela, en dehors de toute obstruction par des grumeaux.
J’attribuai ce fait à ce que notre sonde ne plongeait pas
jusqu’au fond de l’abcès, soit quelle fut trop courte, ou quelle-se
recroquevillât. Quoi qu’il en soit, il nous fut impossible de '
remédier à cet inconvénient, et l’autopsie démontra plus tard
qu’il était dû à la direction courbe du trajet de la sonde entraînée
en haut par le foie qui était remonté à la suite de la rétraction
de la poche. Cette circonstance fut cause que l’abcès ne se
vidait pas toujours entièrement et qu’à plusieurs reprisés le pus
avait fusé le long de la sonde maintenue fermée et avait imbibé
les pièces du pansement. De là comme conséquence une certaine
fétidité qui fut avantageusement combattue par des pansements
répétés deux fois par jour.

Malgré ces divers contre-temps, l’état du malade s’était nota.
blement amélioré et je gardais l’espoir de le voir guérir définitivement.
Par malheur, la diarrhée n’avait jamais entièrement
disparu. L’état local était bon au moment où je quittai lé service
le 30 juin, mais les forces ne revenaient pas. Il finit par
succomber le 15 juillet au progrès du marasme et à la consomption
entraînée par sa diarrhée rebelle.

A. l’autopsie, l’abcès avait le volume du poing. Il se trouvait
à la partie supêro-postérieure du foie, en contact avec le
diaphragme. La partie correspondante de la plèvre était épaissie.
Le trajet occupé par le drain traversait une partie dé la face

— 36 —

antéro-supèrieure du foie et décrivait une forte courbure à.concavité
inférieure pour venir plonger dans le foyer en arrière. Il
était évident que, l’abcès mie fois vidé après la deuxième ponction ;
le foie, d’abord refoulé en bas, était remonté vers le diaphragme
augmentant ainsi la longueur, et la sinuosité du trajet ; et mettant
obstacle à l’évacuation complète de la: poche malgré l’aspiration.
L’intestin était parsemé d’ulcérations à divers degrés,, occupant
surtout le colon. Adhérences péritonéâles au niveau de la ponction ;
et dans le voisinage.

Le cas suivant dont le diagnostic n’a offert aucune difficulté,
se distingue par le peu de retentissement amené du côté des
organes thoraciques par. un vaste abcès de la partie convexe
du foie. ''.'….'.'.'…''.

OBS ;, XII. ; (Résumée)..— (Communiquée par M. leD-D ?Astros).

M… Paul, 32 ans, né à Ajaccio, malade depuis le 29 mai.
Il était en Egypte, professeur au collège de Lazaristes. Début
brusque par un point de côté hépatique ; pas de diarrhée ni de
dysenterie antérieure ; fièvre légère sans frisson, appétit diminué ;
un peu de gène pour respirer. Il s’embarque le 27 juin
pour rentrer en France, et aussitôt arrivé à Marseille, entre le
2 juillet 1882 à l’Hôtel-Dieu, salle Ducros, 1, dans le service de
M. le professeur A. Fabre.
Antécédents : variole, il y a .4r*ans, fièvre intermittente et excès
alcooliques en Algérie. Etat actuel: foie augmenté de volume,
très douloureux à la pression, dépassant en bas les
fausses côtes ; en haut, élévation de la ligne de matité ;
pas de douleur à l’épaule ; pas d’augmentation de volume
de, la rate. Légère congestion pulmonaire à la base ; pas de signes
respiratoires fonctionnels ; rien au coeur. Diminution de la quantité
d’urine: 600 grammes par jour ; diminution de l’urée: 9^r,,3
par 24 heures. Fièvre à exacerbations vespérales : 39"-38°. Dêcubitus
dorsal ;. la station assise est pénible. Bientôt la fluctuation
devient très nette au niveau des espaces intercostaux. Le 14 juillet
ponction aspiratrice avec l’appareil de Potain dans le 7°c espace
intercostal droit en dehors de la ligne mamelonnaire. On retire
100 grammes de pus chocolat au lait. Le 16 juillet, sans que
l’état général se soit aggravé, mort presque subite après, le
repas du soir, précédée de dyspnée intense avec- efforts de
vomissements..
Autopsie. Vaste abcès de la partie convexe du foie contenant
■—37' —
deux litres de pus environ, ayant détruit les’ parties superficielles
et s’avançant dans les espaces intercostaux. Adhérences pêrito- '
néales au-devant de l’abcès ; légères adhérences avec là plèvre
diapliragmatique, pas de perforation. Points’ de congestion pulmonaire
disséminés par places surtout à droite. Lès autres■•
organes sont sains.

OBS. XIII. — Hépatite suppurée avec hypertrophie et, et dégénérescence
graisseuse du foie (1).

M… Victor Paul, mécanicien, 25 ans, né à Marseille, était
employé à bord d’un navire de l’Etat. En cette qualité, il fit la
campagne navale du Tonkin et y contracta la dysenterie. Il dit
avoir été soigné dans les hôpitaux de la marine l’année dernière
pour une péritonite du côté droit, et quelque temps après, pour
une fluxion de poitrine du môme côté. Lorsqu’il est entré, à ;
l’Hôtel-Dieu, le 25 juillet 1886, salle Saint-Joseph,n° 6, il souffrait
du foie depuis quelque temps, se plaignant d’une vive douleur
à la partie inférieure droite du thorax avec endolorissement de
tout l’hypochondre, ce qui rend la palpation difficile. Pas de
fièvre cependant ; la température prise régulièrement plusieurs
jours de suite, n’a jamais dépassé 37°,5. Sous l’influence du
repos, des ventouses, des cataplasmes, les phénomènes aigus se
calmèrent et l’exploration de la région hépatique devint plus
facile.

Au moment où je fns appelé, le 1" août, à suppléer M. le
professeur Nicolas-Duranty, je trouvai ce malade avec un
aspect cachectique et une teinte terreuse de la peau très accusée,
sans ictère, pas trop amaigri cependant. L’épigastre et l’hypochondre
droit sont encore un peu sensibles. Le foie déborde les
fausses côtes de trois travers de doigt. Matité à la base du thorax
du côté droit, obscurité de la respiration ; quelques frottements
pleuraux dans la moitié inférieure de la poitrine. Pas
d’oedème ni de changement de coloration de la peau au niveau
du foie ; pas de fluctuation.

J’annonçais comme très probable l’existence d’un abcès, du foie
et.je m’apprêtais à pratiquer une ponction exploratrice, lorsque

(1) J’ai pu suivre ce jeune homme pendant tout le cours de sa maladie,
soit à l’Hôtel-Dieu soit à la Conception. J’ai eii aussi l’occasion de le voir
dans sa lamille pendant l’intervalle. La fin de l’observation et les détails
de l’autopsie m’ont été obligeamment communiqués par mon excellent
ami M. D’Astros. ,

-^38subitement,

et, sans, symptômes prémonitoires., le 8, août,, dans le
courant dei'après-midi,. notre maladeeut une vomiq-ue abondante
depus couleur chocolat, mélangé, de,sang. Cette.expectoration ;
après ayoir persisté plusieurs jours, en diminuant d’abondance^
finitpar cesser coniplétement>en même temps qùeles symptômes
douloureux reparaissaient à l’hypochondre. Je fis alors (17: août) ,
au, niveau du point le plus douloureux à la pression (9m° espace
intercostal en dehors de la ligne mamelonnaire) une.: ponction
aspîratrice avec l’appareil de ' Pbtain. Je retirai un. litre environ
de pus chocolat analogue à celui qui avait été rendu par la bouche.
Le malade, considérablement amélioré par cette opération
et se croyant guéri, voulut sortir le 24 août, malgré nos instances:
: • ''■'./

Un mois après, sa famille me fit. appeler en ville auprès, de
lui. Je trouvai son état notablement aggravé, ainsi, que je lui
avais prédit. Le pus s’était reproduit ; le foie était beaucoup plus
volumineux ; il y avait de la diarrhée souvent mélangée de
sang, de l’amaigrissement et de la fièvre. Les Crachats purulents
et fétides avaient reparu ; en arrière et à droite la matité remontait
jusqu’à l’épine de l’omoplate, avec absence de vibrations et
obscurité.

Sur,mes conseils, le malade rentra à l’hôpital comme pensionnaire,
a' ia Conception, salle Saint-Paul, dans le service
M. D’Astros^ Il fut opéré par la méthode de la ponction avec
canule à demeure et lavages au siphon pendant huit jours. Cet
intervalle-'écoulé, voyant que la fièvre et les vomiqnes persistaient,
M. D’Astros se détermina à ouvrir largement l’abcès avec
toutes les précautions antiseptiques. Une première incision
agrandit l’orifice de la ponction, située au défaut des côtes
sur le rebord des cartilages intercostaux ; le doigt introduit
permit de sentir une sorte de dépression’eh doigt de gant dirigée
vers la peau et qui correspondait.à une zone' de douleurs à la
pression, bien limitée, ne dépassant pasla grandeur d’une pièce
de cinq francs. C’est là que l’abcès était le plus superficiel, et
c’est à ce niveau qu’avait été pratiquée la première ponction
(9™° espace intercostal). Une cpntr'ouverture fqt faite en ce point
et un drain fût établi. La fièvre vespérale etles vomiques disparurent ;
mais la diarrhée continua, devint sanguinolente et le
malade mourut épuisé quelques jours après l’opération. L’autopsie.montra
que l’abcès était presque guéri.
Autopsie. Pas de, péritonite ; altérations profondes de la muqueuse
dû gros intestin »; elle est épaissie, lardâcèe, grisâtre et
présente dès ulcérations par-places. L’une d’elles au niveau du
colon transverse, a même des tendances à la perforation. Esto-

- ;39 -

maç et reins normaux. La rate paraît saine et de grosseur
moyenne. Le foie est très volumineux, graisseux, adhérent à la
paroi ; il est isolé du tissu hépatique par une couche de tissu
conjonctif épais et dense, qui pourrait faire croire, à première
vue, à un abcès extra hépatique. Un examen’plus complet montre
que cette paroi est constituée par le tissu propre du foie condensé
et fibreux. En haut, la limite est formée par le diaphragme
adhérent et largement perforé. L’abcès est vide et ne renferme
plus trace de pus. La partie inférieure du poumon droit est
hôpatisée et adhérente à la paroi costale et au diaphragme. Le
poumon gauche est sain ; le coeur est normal.

Nous devons conclure que ce jeune homme est mort bien plus par
suite-des lésions profondes et étendues de sa muqueuse intestinale,
que de son abcès, qui était en voie de guèrison. L’altération
profonde du parenchyme hépatique et sa dégénérescence grais-.
seuse ont dû également jouer un certain rôle dans la terminaison
fatale.

L’exemple que je viens de citer nousprouve que l’hypertrophie,
la dégénérescence du foie, ou un simple abaissement del’organe
peuvent donner le change sur le siège exact de l’abcès.
Dans le cas précédent, les symptômes permettaient de con-.
dure à L’existence d’un abcès de grand volume siégeant à la
face convexe du foie et proéminent du côté du thorax'. La
grande étendue de la matité en arrière, la douleur spontanée
en ce point (expliquée par la périhépatite et les adhérences
trouvées à l’autopsie) , l’élargissement des espaces intercostaux,
rendaient probable aussi la saillie de la poche vers le
bôrd’postérieur du foie et la région lombaire. Seule, la douleur
plus vive et limitée à la pression, nous détermina à
intervenir par la partie antéro-externe. C’est là, en effet, que
siégeait l’abcès, comme l’autopsie le démontra plus tard,
tandis que la matité postérieure était constituée par le foie
hypertrophié et graisseux.

Que conclure de ces considérations et des faits que j’ai cités
à l’appui ? En premier lieu, que le diagnostic du siège précis:
de l’abcès du foie, possible dans certains cas, peut aussi présenter
de grandes difficultés etde nombreuses causes d’erreur.
En second lieu, que le meilleur signe de la présence du pus
et du lieu d’élection de l’abcès est encore la douleur limitée
■—'40 —provoquée par la pression,- tout en tenant le plus grand
compte des autres caractères cliniques énumérés plus haut.

Dès que le diagnostic d’abcès du foie sera posé, ou seulement
probable d’après l’ensemble des symptômes, un moyen
de contrôle certain reste à la disposition du praticien : c’estla
pontion aspiratrice. Il ne faudra pas hésiter à l’employer,
même dans les cas douteux. Si je m’en rapportais uniquement
à ce que j’ai vu, je pourrais dire que toutes les fois qu’il y a
eu doute, l’abcès existait, et la ponction venait en démontrer
la réalité et le siège. Il faut chercher alors son lieu d’élection
par une exploration méthodique des points douloureux et
enfoncer à ce niveau le troeart capillaire de Potain ; presque
toujours à une profondeur variable on rencontrera le pus et
le diagnostic sera fait. On sera renseigné, en même temps,
sur la profondeur de la poche, son siège, l’épaisseur du tissu
qu’il faut traverser pour arriver jusqu’à elle, et enfin, si les
grumeaux n’arrêtent pas l’évacuation, on pourra connaître le
volume de l’abcès. Il suit de là que la ponction exploratrice
n’est pas seulement une méthode de traitement, mais encore
et surtout un merveilleux.moyen de contrôler et de préciser
un diagnostic souvent difficile ou douteux. .

Il peut arriver que l’opération ne donne, aucun résultat,
que l’on ait fait, comme on dit, « une ponction blanche ».
Séance tenante, il faut alors pratiquer dans un point différent
une et même plusieurs ponctions exploratrices. Les expériences
de Lavigerie(l) , celles de la Société médicale d’Alexandrie
et de nombreux faits cliniques ont démontré l’innocuité
de ces ponctions, lors même qu’elles sont négatives. Dans une
observation de Jaccoud, quinze ponctions pratiquées dans
l’intérieur du foie n’avaient pas laissé de traces appréciables
à l’autopsie. Il va sans dire que, pour se mettre à l’abri de
tout accident, il ne faudra pas négliger de prendre toutes les
précautions antiseptiques usitées.en pareille circonstance.
(1) Lavigerie. -*• ïbèse de Paris, 1866.— 41 —
IV. —TRAITEMENT.

. L’étude du traitement dit médical ne m’arrêtera pas longtemps.
Je ne pourrais que répéter ce qui est connu de tous et
décrit: partout. Emissions sanguines locales, purgatifs, ipéca,
mercuriaux, émollients et révulsifs, traitement des complications,
de la dysen terie et de la fièvre, tels sont les moyens habituellement
mis en oeuvre contre l’hépatite au début. Mais si
leur action est quelquefois efficace pour combattre les phénomènes
inflammatoires, elle est bien problématique lorsque le
pus est déjà formé. On a cité pourtant quelques cas où l’abcès
aurait, pu s’enkyster et demeurer stationnaire (obs. de Gallard,
clinique, 1887, p. 250) , d’autres même où le pus se serait
résorbé spontanément, (obs. de Catteloup, de Dutrouleau, de
Morehead). En admettant que ces faits soient probants, ils
n’en constituent pas moins une rareté, et toutes les fois que
le présence du pus aura été constatée à la suite d’une hépatite,
nous devrons être prêts à intervenir sans perdre du
temps à tenter une guèrison spontanée le plus souvent impossible.
C’est pourquoi mon but est de passer en revue les
diverses méthodes proposées pour le' traitement des abcès du
foie, et de faire connaître le procédé spécial que j’ai employé
chez un certain nombre de malades.

Au début de cette étude il convient d’examiner tout d’abord
si l’intervention active doit faire la règle dans les abcès dufoie..

Il semble que la réponse est facile à donner si l’on tient
compte de la gravité bien connue de cette maladie. El pourtant
des médecins fort autorisés,, tels que Morehead, Budd, MacLéan,
inspecteur-général du service sanitaire aux Indes,
repoussent l’opération et s’en remettent à la nature du soin
de la guèrison. Us se basent sur la terminaison heureuse de
certains cas abandonnés à eux-mêmes et sur le danger de
l’intervention qui expose à la péritonite, à la septicémie, ou
à l’inflammation du tissu hépatique traversé par les ins- ,
truments.

Je ne m’attacherai pas à faire justice de ces objections, bien
des fois victorieusement réfutées ; La statistique suffit pour

- 42 —

démontrer la fausseté de cette opinion aujourd’hui unanimement
condamnée.

Le pus hépatique tend à se faire jour par trois voies principales
: la voie broncho-pulmonaire, la paroi abdominale,
la voie des organes digestifs. Dans cette dernière hypothèse,
iln’est pas indispensable ; pour que l’opération soit possible,
que l’abcès vienne prendre contact avec la paroi thoracoabdominale.
Elle est plus facile et elle trouve mieux son
indication lorsque le liquide se porte vers la partie antérieure
ou postérieure de l’abdomen, ou bien vers le diaphragme et
la base de-la poitrine. Enfin l’abcès peut demeurer central,
inclus dans le parenchyme hépatique, où les signes rationnels
et la ponction exploratrice pourront seuls le faire découvrir.
Ces abcès parenchymateux souvent multiples étaient
ordinairement méconnus ou regardés comme inopérables.
Aujourd’hui, grâce aux appareils aspirateurs, il est possible
de les diagnostiquer et quelquefois de les traiter avec succès.
Stromeyer-Little n’hésite pas à inciser le tissu du foie pour
aller à leur recherche guidé par la canule de l’aspirateur.

Doit’-on s’abstenir si l’on soupçonne des abcès multiples ?
Je ne crois pas que ce soit une raison suffisante. Car, d’un
côté, il est rarement possible d’avoir des renseignements
positifs à ce sujet ; et d’autre part, même dans ce cas, il est
toujours indiqué de tenter la guèrison de la poche la plus
volumineuse, la plus apparenté, sauf à employer plus tard le
même traitement pour les autres, si on arrive à les reconnaître.


La multiplicité des abcès est signalée dans plusieurs des
observations que j’ai rapportées plus haut. Leur diagnostic
n’a jamais été fait qu’à l’autopsie. Peut être pourrait-on lès
soupçonner en présence delà continuation des accidents dans
le cours du traitement ; une nouvelle ponction aspiratricé
pourrait les déceler. Je parle ici, bien entendu, des abcès con>
séeutifs à l’hépatite des pays Chauds ou à la dysenterie de nos
climats et non des suppurations disséminées que l’on rencontre
dans l’infection purulente et dans Certaines affections
du foie.
— 43 -A quel moment faut-il opérer ? C’est là une question pratique
importante à résoudre. Il faut bien l’avouer, généralement
on opère trop tard, soit à cause de la difficulté du
diagnostic, soit à cause de l’hésitation du médecin.

Certains auteurs tels que Budd, Morehead, Frerichs et
même Sachs (du Caire) n’admettent l’opération que lorsque
l’abcès se dirige vers la paroi thoracique ou abdominale, et
attendent, pour intervenir, l’apparition de l’oedème ou au
moins la sensation nette de fluctuation. Ce serait.s’exposer à
arriver souvent trop tard comme le faisait déjà remarquer
Boyer et, après lui Haspel (1).

11 faudra donc, toutes les fois qu’on soupçonne une hépatite
suppurée, surveiller attentivement les symptômes généraux
et locaux, examiner avec soin les espaces intercostaux, l’hypochondre,
et ne pas hésiter à s’éclairera l’aide d’une ponction
exploratrice avec les appareils de Dieulafoy ou de Potain.

Mais si l’intervention a d’autant plus de chances favorables
qu’elle est plus précoce, la prudence défend d’agir avec trop
de précipitation, avant que le pus soit entièrement collecté.
Par contre l’on ne devra pas se laisser arrêter par la période
avancée de la maladie, par la fièvre hectique et la gravité de
l’état général. On a vu guérir après l’opération des sujets
arrivés au dernier degré du marasme.

Le lieu d’élection pour l’ouverture artificielle de l’abcès
du foie ne peut pas être déterminé à l’avance. Il variera suivant
le siège de l’abcès, l’endroit où il se rapproche-le plus
de la surface, et enfin les rapports des parties voisines.'Il est
d’usage de ponctionner ou d’inciser sur le point le plus
saillant de la tumeur, tantôt dans un espace intercostal,
tantôt dans la paroi abdominale. On devra tenir compte du
retrait ultérieur de la poche et opérer de façon à ce que le
trajet fistuleux ne soit pas trop oblique et ne fasse pas obstacle
au libre écoulement du pus. J’ai signalé plus haut la douleur
limitée comme un bon signe du siège superficiel de l’abcès.
(1) Traitement des abcès du foie. Gazette médicale de Paris. 1846,
p. 897, 915,932. '— 4.4 —
Lorsque la poche "est assez volumineuse, q.uel !on est assez
bien renseigné sur sa situation pour pouvoir choisir le lieu
de son ouverture, il ne faudra pas toujours préférer le point
le plus déclive d’après la règle habituellement suivie en
médecine opératoire. Cette recommandation n’est pas sans
importance ; elle s’appuie sur deux raisons qu’il est bon de
connaître. La première s’applique seulement aux abcès, de la
face inférieure du foie, ; c’est la seule qui soit mentionnée par
les auteurs. Le foie tuméfié, entraîné par la pesanteur,
remonte après l’opération et risque de déchirer les adhérences
déjà formées. .'.'-.'■,

Le second motif intéresse surtout les opérateurs, qui
emploient la méthode des ponctions sans adhérences préalables.
Dans ce cas je crois qu’il sera bon de ponctionner aussi
haut que possible pour éviter le suintement du pus le long de
la canule et l’épanchement péritonéal. En outre, il est indiqué
également de faire coucher le malade sur le côté opposé à la
ponction comme cela se pratique pour éviter une fistule après
la paracentèse. En même temps le ventre et la masse intestinale
seront immobilisés ! Je sais bien que le lieu élevé de la
ponction sera une condition défavorable pour l’évacuation
du pus ; mais cet inconvénient, sérieux avec les procédés
ordinaires, disparaît si l’on fait usage de l’aspiration.

MÉTHODES DE TRAITEMENT. — Afin d’apprécier avec plus de
connaissance de cause la valeur des diverses méthodes, leurs
avantages et leurs inconvénients, il est bon d’établir quels
sont les dangers de l’intervention et les causes d’insuccès. Or,
de l’aveu de tous, ces causes sont.de deux ordres :

1° La pénétration,-du liquide dans le péritoine ;

2° Les accidents consécutifs à l’altération du pus et à la
suppuration prolongée. En d’autres termes, l’opéré est surtout
exposé à mourir de péritonite ou de septicémie.

La plupart des méthodes.opératoires dirigées contre les
abcès du foie, ont pour objectif de prévenir le premier de ces
dangers. L’une d’elles, au contraire, affecte de ne. pas se
préoccuper du péritoine pour viser uniquement à l’antisepsie.

— 45. —

Voyons comment chacun de ces divers procédés lents ou
rapides arrive à remplir ces deux indications capitales.

1° PROCÉDÉS LENTS. — Je ne parlerai que pour mémoire des
procédés de Graves et de Begin aujourd’hui à peu près
entièrement abandonnés. Le premierlncise la paroi abdominale
jusqu’au péritoine exclusivement, bourre la plaie de
charpie et attend la formation des adhérences pour évacuer
l’abcès. Le second, arrivé par une incision jusque sur lé
péritoine, le divisait sur la sonde cannelée, perçait l’abcès en
cas d’adhérences, et dans le cas contraire pansait à plat. Les
jours suivants la poche purulente s’engageait dans la plaie et
s’ouvrait spontanément. Dans ces deux modes d’intervention
les chances de péritonite sont considérables, particulièrement
dans celui de Bégin. Us étaient donc justement délaissés. Les
progrès de la chirurgie contemporaine ont remis en honneur
l’opération de Bégin, et l’incision en deux temps est préconisée
par Volkmann comme le meilleur mode de traitement
des kystes hydatiques du foie.

Mac-Lean pratiquait au niveau'de l’abcès une série de
mouchetures que.l’on obturait ensuite avec du coJlodion. Il
prétendait ainsi imiter la nature en évacuant le pus par une
série de fistules cutanées. C’est là une pratique détestable qui
n’a été employée, je crois, que par son auteur.
L’acupuncture, préconisée par Trousseau, est également
condamnée. Je l’ai vu employer cependant avec quelque
avantage dans une circonstance spéciale. C’était à l’HôtelDieu
de Marseille, dans le service de clinique de mon éminent
et bien regretté maître A. Fabre. A la suite de l’application
de la méthode de Récarriier une péritonite localisée s’était
produite: On entendait distinctement à l’auscultation le
frottement produit par les deux feuillets péritonéauxrugueux
et couverts d’exsddats, mais l’adhérence n’élait’pas suffisante.
Cette circonstance résultait évidemment de la mobilité du
foie ; dès lors M. Fabre crut pouvoir, sans danger, à l’aide de
l’acupuncture, fixer l’organe et l’abcès à la paroi et favoriser
ainsi la soudure des deux feuillets séreux.

— 46 —

L’événement lui doflha raison ; les adhérences s’établirent
L’abcès fut ouvert par incision. Des injections et un pansement
antiseptique furent appliqués. Malheureusement, malgré
les soins donnés aux pansements et le traitement général, le
sujet, qui était dans un marasme assez prononcé, succomba
vingt-cinq jours plus tard à l’épuisement et à la septicémie.
L’autopsie démontra l’existence des adhérences au niveau de
l’orifice cutané. Il y, avait un abcès central volumineux sur
lequel avait porté l’opération et trois petits abcès à peu dé
distance du premier (1).

Parmi les méthodes qui réclament un certain délai et
S’attachent à favoriser les adhérences, l&inéthode de Rècamier
est de toutesla moins dangereuse, sans contredit, et celle qui
• a donné le plus de succès. La grande faveur dont elle a joui
,s ?explique par son innocuité relative et la facilité d’exécution
qui la met à la portée de tous. Aussi cohservë-t-elle la préférence
de plusieurs médecins, en France surtout. Cette
méthode a donné un nombre respectable de guèrison et
mérite certainement d’être classée parmi les procédés de choix.

Cependant deux reproches peuvent lui être adressées. La
douleur continue et répétée.qu’elle provoque n’est pas sans
inconvénients pour l’état général d’un malade déjà épuisé
par la suppuration, souvent par la dysenterie ou la cachexie
(1) Cette observation a été communiquée par M. Fabre à la Société
médico-chirurgicale des hôpitaux de Marseille dans la séance du 1<" mai
1883 ; Je dois à l’obligeance de M. d’Astros, alors chef de ;clinique dé
M. Fabre, laTelation détaillée de ce fait, dont je transcris ici seulement
les traits les plus saillants..OBS, XIV, Abcès du foie suite de dysenterie de nos climats. — Baptistin
I.. .,.37 ans, journalier né à Nice, entré le 23 février 1883, salie
Ducros, 21, décédé le 30 mars. — Abcès du foie volumineux, sans fluc^
tuation ; épanchement pleurétique à droite* Quantité d’urine : 250. grammes.
— Urée en 24 h. : 8 gr, 2. Ponction aspiratrice au point le plus
saillant, en avant sous les fausses côtes. Application de pâte de Vienne ;
Huit jours après,' frottements péritoriéaux, acupuncture. Le lendemain
incision de l’esehare au bistouri: évacuation de 5 litres et demi de liquide
couleur chocolat ; injections antiseptiques, pansement, de Lister,
double draiii ;'Amélioration temporaire, puis diarrhée persistante et mort
dans le marasme. ..'■•■■— 4'jfr-—
dès pays chauds. Elle augmente lés troubles digestifs ettrouble
le sommeil.

Mais l’inconvénient capital de cette méthode, , c’est sal
lenteur. Il ne faut pas moius de dix à quinze jours, quelquefois 1
de trois semaines pour que l’applicatiohdu caustique (potasse,
pâte de Vienne, caustique dé Canquoin) ait pénétré jusqu’à là'
paroi de l’abcès. Or, c’est la plus dé temps qu’il n’en faut pour
que l’abcès se soit ouvert dans un viscère, dans la poitrine ou
dans le péritoine, que le pus ait entièrement détruit le
parenchyme hépatique, et enfin pour que le malade ait
succombé au marasme et à la fièvre de suppuration. Ce
-n’est pas tout : alors même que ce premier danger est conjuré,
une fois l’abcès ouvert et évacué,l’on aura à redouter tous les
inconvénients de la suppuration prolongée dans une vaste
poche anfractueuse, exposée à l’air, où l’antisepsie est difficile
à faire d’une manière complète. Aujourd’hui, au moyen des
injections détersives antiseptiques, nous sommes mieux armés
contre les accidents graves des plaies.

A ce propos il estcurieux de signaler la réserve qui existait à
une certaine époque à l’égard des’ injections pratiquées dans
le foyer des abcès hépatiques. Dans son mémoire sur la dysenterie
des pays chauds cité par Haspel, Gâttel, médecin en chef
dé la marine, déclare qu’il s’abstient dé faire dés injections ;
« j’ai vu, dit-il, tous les malades auxquels j’avais fait cette injection
succomber. » Morand, de son côté, ne faisait que des
injections très ménagées, « car, en général, il n’en faut point
faire dans les viscères dont le tissu lâche est capable de
s’abreuver aisément et de retenir les liqueurs injectées. »
Haspel, se conformant à cette pratique, traitait les abcès du
foie par la méthode Récamier mais sans faire d’injections
dans le foyer.

De nos jours, au contraire, c’est par de minutieux et
fréquents lavages que l’on s’attache à prévenir les complications
qui accompagnent si souvent l’ouverture large des
abcès hépatiques ; encore faut-il avouer que l’on n’y réussit
.pas toujours. C’est ainsi que dans un grand nombre d’observations,
et j’en ai été témoin plus d’une fois, l’intervention
— 48'—-
semble, avoir été efficace pendant, les premiers.jours. Mais
bientôt le pus s’altère, l’état général s’aggrave et 15 ou 30
jours et plus, après l’ouverture de l’abcès, le-malade est
emporté par la septicémie.

Sans doute la méthode de Récamier ne doit pas être rendue
responsable des accidents de la dernière période ; mais il n’en
est pas moins vrai qu’elle remplit une seule des conditions
que nous avons posées: celle de favoriser les adhérences
péritonéales. : '•■• _■ :

Et encore la remplit-elle complètement ? C’est là un point
encore discuté.- ; Beaucoup.de personnes, en doutent, et pour
ma part, je n’en suis pas bien convaincu. Je crois que l’application
des caustiques suivant la méthode de Récamier peut
déterminer une péritonite partielle et des "adhérences
localisées. Je crois même que ces adhérences sont fréquentes
mais qu’elles ne sont pas constantes. La mobilité du foie est
un, obstacle à leur formation. Ce fait était bien manifeste
dans, le cas de M. Fabre rapporté plus haut, où l’existence de
frottements péritonéaux démontrait l’absence de soudure des
deux feuillets de la séreuse. On a cité plus d’une observation
où la méthode de Récamier avait été impuissante à établir
des adhérences solides. Je rappelle seulement les faits bien
connus de Dolbeau (th. Parisl856 (obs. I) , et de Leudet [Soc.
de chirurgie, 1859) , cités par GalIard(C7mi(7i(e, p.323). Mon
excellent confrère et ami le docteur Maurel, dans sa thèse sur
les abcès du foie, rapporte uù cas dans lequel, après plusieurs
applications réitérées de caustiques, on crut pouvoir pratiquer,
l’incision et il se trouva que le foie n’adhérait pas à la paroiabdominale.
-,

De plus les adhérences produites peuvent se rompre par
suite du retrait de la poche et un épanchement intrapéritonéal
peut se produire.

On est allé jusqu’à reprocher à ce procédé d’entraver la
rétraction et la cicatrisation de l’abcès lorsqu’il existe des
adhérences trop étendues. Boinet a'formulé cette opinion qui
est fondée jusqu’à un certain point. Mais il ne faudrait pas,
dans le but d’obtenir une guèrison plus rapide/ renoncer à

— 49 —

la sécurité que donne l’établissement d’adhérences préalables.
La meilleure méthode serait celle ; qui, en limitant la
soudure des feuillets séreux à l’étendue la plus restreinte,
tendra en outre à favoriser la diminution de capacité de
l’abcès et sa cicatrisation.

La canule à demeure me paraît réaliser la première indication ;
l’aspiration répond à la seconde.

II. Parmi les PROCÉDÉS RAPIDES du traitement des abcès du
foie, l’un des. plus usités esl connu sous le nom de procédé
de Cambay ou, de Cameron.ll consiste à ponctionner l’abcès
avec un gros troeart. La canule est. laissée à demeure pour
déterminer des adhérences ; après quoi elle peut être sans
danger remplacée par un gros drain qui sert à faire dans la
cavité des injections détersives. Tel est le modus faciendi.
général auquel on n’a apporté que de légères modifications.

Sachs (du Caire) incise préalablement les téguments dans
le point où doit porter la piqûre, afin d’éviter l’invagination de
la peau et de diminuer la réaction qui se produit toujours
autour delà canule à demeure. De Castro et le docteur Forné,,
médecin de la marine, ont imaginé chacun un troeart spécial
destiné à amener le pus à l’extérieur dès que le poinçon a
pénétré jusqu’à l’abcès. L’utilité de ces instruments esl contestable.
Le diagnostic d’exploration pourra en tirer parti
plutôt quela thérapeutique proprement dite.

Le procédé de Cambay était très employé dans les pays
chauds avant la méthode de Little. Je me réserve de discuter
plus tard ses avantages et ses inconvénients. Il me suffira de
dire que je regarde la ponction comme une métbode de
choix, à la condition de lui faire subir lés modifications dont
je donnerai plus loin.les détails.

Tel qu’on le décrit et qu’on l’emploie encore aujourd’hui,
le procédé de Cambay diffère quelque peu du mode opératoire
exposé par son auteur.

Bien peu des médecins qui ont écrit sur > le traitement des
abcès du foie ont rappelé la pratique primitive de Cambay.
Ce médecin militaire français, qui exerçait en. Algérie, çon-
— ;SO.-r
sacre cinq, pages de son Traité des maladies des pays
chauds (1) au traitement des abcès du ? foie consécutifs à la
dysenterie. Il préconise le procédé suivant qu’il dit avoir
employé le .premier dans trois cas. Il fait la ponction avec
un troeart ordinaire avant ou après l’application d’un^morceau
de potasse caustique, et retire le troeart et la canule une
fois le pus évacué. Si l’abcès est situé profondément ou si l’on
craint qu’il n’y ait pas encore d’adhérences, il conseille le
procédé de Bégin ; puis après avoir attendu trois jours la formation
des adhérences, il propose de faire une ponction, au
lieu du bistouri, avec le, troeart dont le poinçon serait entouré
d’une canule en gomme élastique laissée en place après avoir
fait couler le pus, et dont on boucherait l’orifice, après l’opération,
avec un petit morceau de bois. La canule assujettie
par des liens, onréunirait l’incision avec du diachylon ou
des points de suture afin d’empêcher l’air de pénétrer dans
la cavité séreuse ou dans le foyer purulent. On déboucherait
chaque jour la,canule pour faire écouler le pus en pressant la
poitrine et l’abdomen afin de vider progressivement le foyer.
Elle pourrait en outre servir à faire des injections médicamenteuses
susceptibles de favoriser la cicatrisation.

Il est à remarquer que Cambay n’a fait que proposer mais
n’a jamais employé le mode opératoire que je viens de rapporter.,
Les trois ponctions qu’il a faites et qu’il mentionne
ont été pratiquées avec le troeart ordinaire, mais la canule
n’a pas été laissée à demeure. Voici d’ailleurs les résultats
obtenus, d’après les propres paroles de l’auteur :

« Les trois malades, ont été soulagés et leur existence prolongée
pendant plusieurs semaines. Tout porte à croire qu’ils
seraient morts plus tôt si nous n’avions pas pratiqué notre
opération. »

Je ne fais que mentionner VopérationdeHorner,quiincisait
la paroi abdominale couche par couche et suturait le foie
à la paroi avant d’ouvrir l’abcès. Ce procédé, imité du mode
opératoire employé pour l’anus artificiel, est détestable à
(1) Paris ». 18:47, '
— 51 —

cause de la friabilité du parenchyme hépatique qui est
coupé par le fil. En outre, la suture est incapable de prévenir
le suintement du pus et par cela même expose à la péritonite.
Appliqué aux kystes hydatiques du foie par Lindeman, Sauger
et d’autres opérateurs après eux, ce mode opératoire a
donné des résultats beaucoup plus encourageants (1).

La ponction aspiralrice à l’aide des appareils perfectionnés
deDieulafoy et de Potain fut un grand progrès dans le traitement
de l’hépatite suppurée. D’une part, il fut possible de
poser de bonne heure un diagnostic exact et de préciser le
siège de la collection purulente ; d’autre part on possédait un
moyen simple d’évacuer l’abcès sans grand danger pour le
malade. Aussi l’emploi de la ponction aspiratrice s’est-il
rapidement généralisé.

Il ne faut pourtant pas se faire d’illusions sur la valeur de
cette méthode au point de vue du résultat définitif. Excellent
moyen d’exploration, elle n’a ordinairement qu’une action
palliative. La fine canule de l’aspirateur ne permet pas
d’évacuer entièrement l’abcès. Les grumeaux, les lambeaux,
de tissu mortifié séjournent au fond de la poche incomplètement
vidée et le pus se reproduit à peu près fatalement. On
comprend sans peine que le résultat soit ici moins favorable
que dans les cas de kystes hydatiques, où la ponction aspiratrice
a fourni un certain nombre de guérisons complètes.
Malgré quelques observations publiées d’abcès du foie traités
avec succès par ce procédé (2) , il est prudent dé recourir à
des méthodes plus radicales et plus efficaces.

La méthode de l’incision directe des abcès du foie, la plus
expéditive, mais aussi réputée la plus dangereuse, n’est pas
(1) Voir" à ce sujet les discussions à la Société de Chirurgie sur le
Traitement des kystes hydatiques du foie, et POULET, {Revue de C/wrurgie,
1886, p, 441.) (2) Outre l’observation de Moutard Martin citée par Dieulafoy {Traité
de l’aspiration, Francoz (thèse de Paris, 1873) en rapporte deux cas ;
j’en ai trouvé depuis trois autres publiés par des auteurs anglais dans
The Lancef (1877 et 1879) et dans The Dublîn journal of médical
science, (juin 1881). -…■.-
— 52 — • .

de date récente. Plus d’une fois, à la suite d’erreurs de diagnostic,
ces abcès ont été ouverts au bistouri. Les nègres du
Soudan, d’après le D’ Oré, s’ouvrent eux-mêmes sans beaucoup
d’embarras les abcès du foie a l’aide d’un instrument à
double tranchant expressémèut fait pour cet usage et nommé
chotal (1). La pratique des empiriques nègres du Sénégal est
beaucoup plus rationnelle. Ils promènent un fer rouge sur un
point de la région hépatique dans le but de déterminer des
adhérences ; puis.au bout de plusieurs jours ils débrident
largement avec un couteau (2)..— Lorsque l’abcès était volumineux,
que la région abdominale était rouge et saillante, la
fluctuation évidente, Dntrouleau et avec lui plusieurs médecins
de la marine n’hésitaient pas à pratiquer une large
incision.

Stromeyer-Little (de Shang-Haï) suivait la pratique de
Dutrouleau. II n’avait jamais eu à déplorer de péritonite,
mais à l’amélioration passagère qui suivait l’opération il ne
tardait pas à voir succéder une altération du pus, des phénomènes
généraux et la mort par infection purulente ou par
fièvre hectique. Sur vingt cas traités par l’incision directe ou
parles autres procédés, il n’avait eu qu’un seul succès. C’est
alors qu’il eut l’idée d’appliquer le pansement de Lister au
traitement des abcès du foie par incision, et qu’il eut la satisfaction
de voir guérir, par cette méthode, les cinq malades
qu’il opéra successivement, sans un seul revers.

Parmi ses opérés se trouvait un médecin de la marine française,
M. Aymé, qui devint un des ardents propagateurs de la
nouvelle méthode. M. J.Rochardlafit connaître à la tribune de
l’Académie de Médecine, en 1880 (3). Les observations furent
publiées dans les Archives de médecine navale de la même
année (4) , et depuis cette époque tous les travaux relatifs aux
. (1) Long, thèse de Montpellier, 1884, n° 34, p. 37.(2) Bordier, Traitement des abcès du foie au Sénégal, Journal de
thérapeutique, 25 novembre 1880. p. 852. .(3) Bulletindel’Académie de Médecine, 26 oct. 1880.(4) Noté sur le traitement des abcès du foie à l’hôpital de Shang-Haï,
par'Sfromeyer Little et -Aymé. Archives de médecine navale, t. XXXIV,
1880, p. 525.
— 53 —

abcès dû foie et à leur traitement réservent une placé d’honneur
à la Méthode de l’incision antiseptique' (1). Avant la
publication des succès de Stromeyer-Little, plusieurs opérateurs
avaient déjà employé cette méthode : Carâvias (2) cite
six observations antérieures à celle du médecin anglais.

Depuis, un certain nombre de faits nouveaux sont venus
s’y ajouter et témoignent presque tous en faveur de ce traitement
Carâvias a réuni quarante observations de traitement
par l’incision antiseptique, avec trente-une guérisohs et
neuf décès dont deux seulement, d’après lui, seraient imputables
à l’opération (3).

Ces chiffres, quoique des plus favorables au nouveau procédé,
me paraissent encore insuffisants pour permettre un
jugement définitif. Il est permis d’espérer que plus tard une
statistique sérieuse, basée sur un nombre imposant d’observations,
viendra contrôler et confirmer, s’il y a lieu, les brillants
résultats du début. Malheureusement il est à craindre
que tous les insuccès ne soient pas connus ; c’est ce qui doit
toujours mettre en garde contre les données de la statistique.

Un pareil procédé, qui ne se préoccupait nullement du
danger de la péritonite et de la nécessité d’assurer des adhérences
préalables, venait heurter de front toutes les idées
reçues. Aussi fut-il vivement discuté en France, et même en
Allemagne. Cependant la grande confiance qu’inspirait le
pansement de Lister, lés merveilleux résultats obtenus parla
chirurgie abdominale et surtout les faits cliniques apportés à
l’appui ont fini par faire accepter cette méthode de la plupart
(1) Voir les thèses de A. Maurel, (Paris, 1881)  ; Rousse, (Montpellier,
1883, n° 6)  ; Riou-Kerangal, A. Py, Long, (Montpellier, 1884, n-25,31,34.) (2) Carâvias, thèse de Paris, 1885.(3>M. le docteur Mabbaux, médecin-major de.l" classe de l’armée, a
présenté pour' le prix Laborie de 1887, à la Société de chirurgie, un
mémoire intitulé : Traitement des abcès du foie par la méthode de
Little, qui a obtenu un encouragement de 300 fr. Je n’ai pas pu avoir
connaissance de ce travail, mais je ne doute pas que ses conclusions né
soient en faveur de la méthode que M. Rochard, à la tribune de
l’Académie, vient de recommander de nouveau à l’attention de tous les
médecins. (Acad. de Médecine, 22 fév. 1887.) •
— 54 —

des médecins. Volkmami, en Allemagne, s’en fltle défenseur
et préconisa l’incision antiseptique pour le: traitement des
kystes hydatiques du foie, de même qu’il l’appliqua à la cure
de Thydrocèle.

Pour expliquer les succès obtenus par cette méthode, il
faut admettre évidemment qu’il existe dans la grande majorité
des Cas, des adhérences péritohéales au devant des abcès
du foie. Or, nous ue possédons à ce sujet que des affirmations
souvent contradictoires’et des documents insuffisants pour
établir la proportion relative des abcès hépatiques accompagnés
ou non d’adhérences. A cet égard, je puis rapporter un
certain nombre de faits indiscutables, pour prouver qu’elles
sont loin d’être constantes.

Telle est l’observation de Véron, présentée par M. Villemin
à l’Académie de Médeèine, dans la séance du 24 octobre 1882.

Un vaste abcès du foie, opéré par la méthode de Little, à
l’aide du thermo-cautère fut suivi de mort, trois jours après
l’opération, par péritonite suraiguë, suite du défaut d’ahérences
péritonéales constaté à l’autopsie.

Dans l’observation dé M. Fabre, citée plus haut, les frottements
péritonéaux, constatés dans le cours de l’application
des caustiques, prouvent bien que la tumeur ne faisait pas
corps avec la paroi, et l’âutopsië permit de constater que les
adhérences siégeaient sur une surface peu étendue, en rapport
avec l’incision.

Je puis rappeler aussi une Observation personnelle, citée
au début de ce travail, (obs. 1). A l’autopsie d’un vaste abcès
du lobe droit du foie, je ne trouvai pas traces de péritonite ni
d’adhérences, anciennes ou récentes au niveau â-e, la poche qui
contenait plris d’un litre, de pws et dont les parois étaient
formées par le tissu hépatique sclérosé: L’absence d’adhérences
était d’autant plus remarquable ici que, la veille de
la mort du malade, l’apparition d’un çpdème limité au niveau
delà région hépatique avait permis de diagnostiquer l’abcès.
Malheureusement le sujet succomba, quatre jours seulement
après, spn entrée, ayant que. l’on ait eu le temps d’intervenir
activement. Mais si, dans ce cas, rassurés sur la présence des

- 55 -

adhérences par l’oedème sous cutané et la douleur vive qui
existait, nous avions opéré suivant la méthode de Little,
notre malade eût été exposé aux chances redoutables d’une
péritonite par épanchement.

J’emprunte un dernier fait à la thèse du docteur Bernard.

Un abcès du foie avait été reconnu chez un sujet arrivant du
Sénégal, Trois jours après son entrée, en se levant pour aller
à la garde-robe, le malade est pris d’un frisson violent avec
vomissements bilieux : hoquet, faciès grippé, etc., et meurt
dans la journée. L’autopsie démontre l’existence d’un abcès
énorme, occupant la face concave du foie, ayant ulcéré lacapsule
de Glisson. Un pus v'erdâtre est épanché dans la cavité
péritonéale. Il n’y a point de traces de péritonite ancienne ;
le foie n’a contracté aucune adhérence, ni par ses faces, ni
par ses bords.

Je pourrais trouver dans les auteurs plus d’un exemple
analogue ; mais ces quelques faits suffisent, je crois, à établir
qu’il ne faut pas compter absolument sur l’existence des
adhérences, même dans les cas qui peuvent paraître les plus
favorables à cette hypothèse.

C’est pourquoi la méthode de Stromeyer-Little et des médecins
de Shang-Haï n’est pas toujours exempte de dangers.
Elle remplit complètement la seconde des indications posées
au début, -par l’application méthodique dû pansement de
Lister, mais elle expose à de graves accidents s’il n’y a pas en
de péritonite adhésive. Or, il est jusqu’à ce jour impossible
d’établir cliniquement si oui ou non des adhérences existent.
On peut les soupçonner, on peut même les considérer comme
probables dans certaines circonstances (marche aiguë, douleur
spontanée et limitée à la pression, oedème sous-cutané,
etc.) , mais il n’existe aucun symptôme, aucun groupe de
signes suffisant pour les affirmer.

Cette inconnue toujours menaçan te est capable d’arrêterplus
d’une fois la main de l’opérateur. Je sais bien que les progrès
de la chirurgie ont permis de réformer entièrement les idées
reçues sur la susceptibilité du péritoine et d’entreprendre
des opérations jugées en d’autres temps téméraires iteondam-

— "SBnables.
Maisje ne-crois pas qu’il faille mettre sur le même
rang-l’extirpation d’une tumeur de l’abdomen et l’incision
-d’un abcès dit foie. ■•-..

Si, d’une part, le trauma opératoire est autrement considérable
et le danger immédiat plus grand, de l’antre, le liquide
est ordinairement moins septique que le pus d’un abcès,,et le
péritoine peut être facilement lavé et désinfecté lorsqU'ila été
•contaminé. Il n’y a guère de comparaison à établir entre ces
deux cas : le premier où la turneur liquide, le kyste hydatique,
par exemple,: est extirpée par la laparotomie, en:évitant autant
que possible l’écoulement de son contenu ;dans l’abdomen,
où-tout est combiné pour éviter, après l’opération, le
■moindre suintement dans la cavité péritonéale ; et l’autre, au
contraire, où l’incision simple ,et le retrait de la poche .exposent
pendant plusieurs jours à l’épanchement dans l’abdomen
d’un liquide éminemment septique,le pus. Ce n’est pas le pansement
de Lister qui suffira à mettre à.l’abri de tousles accidents,
puisque le pus des, abcès du foie, même avant la ponction,
contient de nombreuses bactéries et que, son ouverture
spontanée dans le péritoine, à l’abri de l’air, détermine des
péritonites septiques suraiguës.

Il faut.donc aux observations déjà nombreuses de guèrison
par l’incision antiseptique chercher une autre explication. Je
crois pourvoir la trouver raison dans les deux circonstances
suivantes, : ■

1° Les adhérencees péritonéales au devant de l’abcès sont
assez communes, surtputdaqs les abcès des pays chauds ;

2°-Même lorsqu’elles font défaut, ce qui n’est pas rare

■non-pi us, i et a-pu être constaté par plusieurs observateurs,

pendant l’opération, le: vide virtuel qui existe entre les deux

feuillets: péritonéaux, la'mince couche humide qui les accole

et la pression atmosphérique extérieure doivent contribuer

à prévenir le suintement du liquide et maintenir les deux

■ lames séreuses en contact immédiat. Il doit se passer là ce

.quia été expérimentalement constaté au niveau des deux

feuillets de la plèvre.

• Le danger dévia méthode est par-là atténué, mais il subsiste

— 57 —

toujours. Ce qui le prouve, ce sont les cas d’épanchement péritonéaux
à la suite de l’incision, comme celui de Véron que
je citais plus haut,, comme le fait observé dernièrement par
mon maître M. le docteur Trastour. Le cas était pressant, la tumeur
volumineu se et saillante ; l’incision amena l’évacuation
d’une.grande quantité de pus : mais l’état général continua à
s’aggraver et le malade mourut le lendemain. L’autopsie démontra
qu’il n’existait pas d’adhérence et que le pus avait
fués dans la cavité péritonéale. (1) 

Je suis le premier à reconnaître le grand progrès opéré dans
la thérapeutique des abcès du foie par l’introduction de la
méthode antiseptique, mais je ferai remarquer pourtant qu’il
ne faudrait peut-être pas se laisser entraîner par l’enthousiasme
de ses partisans jusqu’à recommander rincisionlarge
dans tous les cas sans distinction. C’est presque toujours, en
Extrême-Orient et dans les pays chauds ou, tout au moins chez
des malades atteint d’abcès du foie contractés dans les pays
. chauds que la méthode de Little a été appliquée ; et là surtout,
il est permis de dire,que les adhérences étaient probables.
Il me semble, en effet,, que l’on n’a pas assez fait
ressortir les conditions différentes er la marche des, abcès du
foie de nos climats et de ceux des zones tropicales.

. Bien qu’elle puisse affecter les’mêmes formes sous toutes les
latitudes, il est avéré cependant que, dans les pays chauds,
l’hépatite suppure plus tôt, l’abcès évolue plus rapidement,
sa marche est plus aiguë et partant les adhérences plus communes.
Aussi les médecins qui excercent dans ces régions,
en particulier les médecins de la Marine, partagent-ils généralement
l’opinion émise par Dutrouleau : lorsque l’abcès est
volumineux, lorsqu’il fait à la paroi abdominale une saillie
même légère, il existe des adhérences suffisantes pour-autoriser
à débrider sans crainte à l’aide du bistouri. AuSénégai,
les nègres ouvrent, sans accidents, les abcès proéminents à
(1) "M. Trastour a observé dans son service d’hôpital pendant ces deux
dernières années quatre grands abéès de foie dont deux ont -parfaite.nient
guéri'par la méthode'de Récamier. .(Communication orale) ,.
- 58 —

l’hypochondre ; et je tiens de l’un de mes confrères qui a
voyagé dans ce paySj que les adhérences pêritonéales y sont
considérées comme la règle. J’ai déjà prouvé que cette règle
offre de nombreuses exceptions, au moius dans nos régions
tempérées ; C’est pourquoi j’estime qu’il conviendra d’être
plus réservé dans l’application de la méthode de Shang-Haï,
lorsqu’on aura à traiter des abcès de nos climats que s’il
s’agit d’une hépatite des pays chauds.
La, méthode de la canule à demeure était regardée avant
l’opération de Littlë comme le procédé dé choix par la plupart
des auteurs: Ronald Martin et Gameron dans l’Inde, Yménès
au Mexique, Ramirez, le docteur SachSj etc. Rendu (Diet.
Eneyclop.)  adopte également le procédé de Cambay ; Les résultats
opératoires, quoique médiocrement brillants, étaient
polir tant supérieurs à ceux des autres méthodes : 8 guérisûhs
sur 28 cas (Sachs)  ; Les insuccès n’étaient pas imputables à la
péritonite, mais bien à l’altération du pus, à l’épûisèmënt
et aux phénomènes septiques. Au contraire, chacun s’aCcofdë
à reconnaître que, de tous les procédés rapides* c’est Celui qui
Offre le plus de garanties contre l’épahchèmëût pérltonéâl.

Le reproche le plus grave qu’on lui adresse c’est l’évacua^
tion insuffisante du pus et des lambeaux de tissu hépatique
mortifié par la canule du troeart ou par le drain qui le remplace.
« Quelle que soit là grosseur du troeart employé, il
fait toujours saillie à l’intérieur de la cavité ; le pus, quoique
épais, peut bien s’échapper par son ouverture, mais les grumeaux,
lès lambeaux sphacélès s’amassent autour de la
Cahùlè et des parois de l’abcès. Ils ne peuvent aller chercher
l’ouverture du troeart, et tant qu’il en reste des traces, ces
débris gangreneux entretiennent la suppuration et lés chances
d’infection. » (J ; Rochard, Acad. de médecine 1880).

Il n’est pas douteux non plus qu’il faille attribuer la plus
grande part des accidents à l’accès de l’air et des germes qu’il
contient dans l’intérieur d’un abcès à parois toujours anfractueuses.


Mais une méthode qui, à l’innocuité relative^ à la simpli-

- 59 -

cité de la ponction joindrait l’évacuation facile et complète*
l’antisepsie rigoureuse et même l’interdiction absolu dé
l’accès de l’air, répondrait victorieusement aux Objections
adressées au procédé de Cambay. L’observation suivante
montrera comment ces conditions peuvent être réalisées par
l’adjonction à la méthode de la canule à demeure d’un appareil
très simple analogue au siphon employé par Potain pour
l’évacuation de la cavité pleurale.

OBS ; XV. ■**■ Abcès du foie volumineux gnèri par la ponction
el le drainage à l’abri de l’air par le procédé du siphon. (1) 

L’abcès fut entièrement guéri, sans fistule, au bout de quarante
jours par le traitement suivant :

1° Temps : application de pâte de Vienne suivant la méthode
de Récamier ;

2" Temps: ponction avec un troeart d’assez gros calibre, la canule
étant laissée à demeure pendant quelques jours, en même
temps qu’elle est adaptée au siphon pour le lavage et maintenue
hermétiquement fermée dans l’intervalle ;

3° temps : remplacement de la canule métallique par un tube
en caoutchouc auquel on adapte une ou deux fois par jour le
siphon afin d’aspirer le pus et faire des injections antiseptiques.
Je pouvais, par ce moyen, drainer l’abcès et le traiter antiseptiquement,
tout en évitant l’introduction de l’air, et cela dans un
double but : d’empêcher l’arrivée des germes infectieux et des
causes de fermentation du pus ; d’autre part, de maintenir le
vide dans l’intérieur de ia poche intra-abdominale et de faciliter
ainsi I'accoiement et la rétraction de ses parois favorisée par
la pression.atmosphérique extérieure et intra-thoracique.

Toutes les précautions antiseptiques habituelles avaient été
prises : le champ opératoire lavé, ies instruments désinfectés,
l’opération faite sous le spray phéniqué. Les lavages furent toujours
faits avec la solution tiède d’acide borique, solution
saturée à chaud dans l’eau bouillie et filtrée à froid. Quant au
siphon, je le construisis moi-môme simplement de la manière
suivante : un tube en verre y grec, est muni de trois tubes en

(1) L’observation complète de ce malade a été publiée dans le Marseille
Médical (juin 1885) et inséré dans les Actes du Comité médiGal des
Bouches-du-Rhône (1885, p, 13). J’en extrais seulement les détails
.relatifs au procédé employé ;
— 60 —
caoutchouc.,: à parois suffisamment résistantes. On a ainsi, un
siphon,.a trois, branches : une petite branche, courte . qui doit
s’adapter au drain intra-abdominal directement ou par un petit
ajutage en verre ; et deux branches’longues, la supérieure
munie d’une balle de plomb destinée à la maintenir plongée
dans le réservoir contenant le liquide" à injecter, l’autre descendant
sur le côté du lit dans un vase qui doit recevoir le pus.
Pour amorcer, le siphon, trois pinces hémostatiques ou à pression
continue, ou môme la simple, pression entre le pouce et
l’index, permettent d’ouvrir et de fermer alternativement les
trois branches de façon à établir à volonté le courant vers la
poche ou en sens inverse. Enfin suivant qu’on élève plus ou
moins^ le réservoir supérieur (je me servais tout simplement
d’un récipient soutenu par un aide) , on fait varier la force du
jet ; de même il suffit de relever ou d’abaisser le tube inférieur
pour diminuer ou. augmenter l’aspiration.
•Il’faut avoir soin de bien remplir et amorcer le siphon avant de
l’adapter au tube abdominal, et aussi d’expulser la petite quantité
d’air qui peut s’introduire pendant cette 'manoeuvre,' avant de le
mettre en communication directe avec l’abcès. Pour cela un moyen
très simple est le suivant: il faut ouvrir le tube inférieur, élever
légèrement la branche inférieure du tube en y ; toutes les bulles
comprises dans la branche courte gagnent la partie supérieure,
et il suffit alors de pincer celle-ci et d’ouvrir la communication
supérieure pour chasser ces bulles par en bas: On doit encore,
pour plus de sûreté, bien que l’introduction de quelques bulles
d’air n’offre pas de, très grands inconvénients, commencer par
l’évacuation aspiratiïce avant de faire l’injection. En prenant
ces. précautions j’ai pu laver et évacuer cette vaste poche
entièrement à l’abri de l’air, en môme temps que sa capacité
diminuait avec une rapidité vraiment surprenante. ' De 3080 cen- '•
timètres cubes de pus que Contenait l’abcès le jour de l’opérationy
là quantité de pus tomba à 90 six jours après ; sa capacité
distendue au maximum n’était plus que dé 300 centimètres
cubes. Jamais il ne s’est produit la moindre odeur, ni symp-'
tomes généraux tant que le traitement fut rigoureusement
suivi.

Au moment de la sortie du malade, une légère iistulette persistait
donnant quelques gouttes de pus. J’ai eu l’occasion de revoir
ce jeune homme deux ou trois fois depuis cette époque, et j’ai
appris de lui que-toutécoulement, avait■ définitivement cessé le
sûiiendemaiu de sa sortie et ne s’est jamais plus reproduit. Il
y a bientôt deux ans de cela et il n’a jamais plus rien ressenti
du côté du foie. Aujourd’hui c’est un colosse et il èhestpresqùe

~ 61 —

à. regretter de ne- pas pouvoir invoquer. ce cas de dispense
devant le Conseil de révision.

Le mode opératoire que j’ai suivi dans ce cas me paraît
pouvoir être encore simplifié. Dans les autres circonstances
où j’ai employé cette méthode, j’ai pu supprimer sans inconvénient
l’application préalable de caustiques. Tout se réduit
donc à la ponction directe avec un gros troeart ; la canule,
laissée à demeure pendant huit jours environ, est remplacée
au bout de ce temps par une grosse sonde molle en caoutchouc
ou un gros drain assez résistant introduit dans la
canule avant de la retirer. Il faudra toujours, si l’on voulait
changer le drain, à un moment donné, avoir soin d’introduire
une bougie conductrice avant de sortir le tube, en
raison de la difficulté extrême que l’on éprouve à retrouver le
trajet fistuleux déplacé par les mouvements de la paroi
abdominale. La canule métallique est prolongée en dehors
par un tube en caoutchouc qui peut s’adapter à l’ajutage
du siphon, et qui doit être préalablement lié ou pincé
avant de détacher ce dernier. L’évacuation et les lavag-es
peuvent être faits une ou plusieurs fois par jour suivant le
besoin, mais dans l’intervalle la canule ou le drain doivent
être maintenus fermés. On a aussi la possibilité avec le siphon
d’établir, si l’on veut, un écoulement continu par la branche
inférieure. C’est ce que faisait Potain pour la plèvre, et ce que
je ne crois pas utile de faire ici à cause de l’aspiration qui
favorise une exsudation séro-jnirulente trop abondante, et
même la rupture des vaisseaux embryonnaires de la paroi.

J’ajouterai un mot sur le mode de fixation de lacanule et
sur certaines précautions à prendre. Celui que j’ai employé
était le suivant : une mince couche de gaze phéniquée ou
boriquée..recouvrait la petite plaie maintenue par une lame
de mackintosh percée d’un trou central pour laisser passer
la canule. Le tout était fixé au moyen de deux lames de
caoutchouc taillées dans une bande d’Esmarch, disposées-en
croix, percées d’un trou plus petit que* le calibre du tube,
qui l’embrassaient ainsi à frottement et faisaient corps avec

— 62 —

lui à l’aide du collodion. Une plaque découpée de linge fin ;
fixée par du collodion à la paroi abdominale maintenait tout
le pansement dans une immobilité parfaite sans gêner les
mouvements du malade. Les premiers jours, du coton et un
bandage de corps exerçaient une légère compression SUT
l’abdomen ; plus tard le malade" pouvait se lever sans aucun
autre pansement que son tube, fixé comme je viens de
le dire. .

Je crois utile, lorsqu’on doit faire la ponction avec un gros
troeart, de pratiquer au préalable une petite incision comprenant
seulement l’épaisseur de la peau. De cette manière oh
évite la résistance parfois très grande de la peau refoulée par
la canule, on fait moins souffrir le malade et on n’est pas
. exposé à faire un effort trop brusque qu’il n’est pas* toujours
facile de régler à volonté.

Une autre précaution importante à connaître si l’on veut
appliquer ce procédé, consiste.à ne pas chercher à pratiquer
la ponction à la partie la plus déclive de l’abcès. La canule
devant rester fermée dans l’intervalle des lavages- il est
évident que le pus pourrait fuser le long de sa paroi et venir
suinter sur les côtés du tube, ou ce qui serait autrement
sérieux, filtrer dans la cavité péritonéale avant que les adhérences
né soient formées. Si. un pareil accident était à
redouter il vaudrait mieux établir un écoulement continu
avec le siphon. Mais le moyen de l’éviter est celui que
j’indique ; d’ailleurs, par le fait du vide auquel est soumise
la cavité de l’abcès, le tube bouche hermétiquement l’ouverture.
La ponction par la partie antérieure de l’hypochondre
est la plus commode ; si 'elle .n’est- pas possible on pourra
ponctionner sur le côté ou même en arrière, en ayant soin
de faire coueher le malade sur le côté opposé. L’inconvénient
qui résulte de l’ouverture faite dans un point élevé de la
poche est ici annulé par l’action aspiratrice du siphon qui
permet de négliger l’influence de la pesanteur. Il faudra avoir
soin également de s’astreindre à une antisepsie rigoureuse
pendant toute la durée du traitement.
- 63 —Avantages et inconvénients du procédé du siphon. —,
La méthode que, je viens de décrire n’est pas nouvelle, sans
doute. La ponction avec canule à demeure s’emploie depuis
longtemps pour traiter les abcès du foie ; Verneuil continue
à la préconiser pour les kystes hydatiques. D’un autre côté
l’usage du siphon est bien connu dans le traitement de
l’empyème, depuis que Potain en a vulgarisé l’emploi. Mais
je ; ne crois pas que ce procédé ait été encore appliqué à la
cure des abcès du foie (1). II me paraît cependant répondre
aux indications que j’ai posées au début, et pouvoir être
substitué avec utilité dans certains cas aux méthodes
classiques.

Les avantages de cette méthode sont les suivants :

1° D’évacuer le pus à l’abri de l’air, à la manière des appareils
aspirateurs, tout en permettant d’employer des tubes
beaucoup plus volumineux et de renouveler l’évacuation
aussi souvent qu’on le voudra à l’aide du drain à demeure ;
2° Laver la cavité et la modifier par des injections antiseptiques,
avec une facilité extrême. Je n’ai pas cru devoir:
employer l’acide phénique de crainte d’absorption et de
phénomènes toxiques ; mais on pourra s’adresser indifféremment
aux diverses solutions usitées comme antiseptiques ;

3° Empêcher Uaccès de l’air dans l’intérieur delà poche ; y
maintenir le vide pour favoriser l’adossement des parois et la
cicatrisation de l’abcès ;
i° Enfin l’appareil instrumental est des plus simples.
L’opération est à la portée de tous et ne nécessite pas une
bien grande habileté chirurgicale. C’est, en quelque sorte,,
un procédé médical dont la mise en oeuvre n’exige pas l’intervention
d’un chirurgien exercé.

Cet avantage n’est pas aussi secondaire qu’on pourrait le.croire
de prime abord. En effet, les hépatites suppurées sont toujours,
soignées dans un service de médecine. Nous avons vu que
(l) Reyilliod (de Genève) a employé le siphon dans un cas de kyste
hydatique du foie, dans le but d’obtenir un écoulement continu et
constant ; c’est ce qu’il appelait lé siphon ambulant. (Revue Médicale
de la Suisse romande, n° 5, 15 mai 1882). '. •
—■Bile
peu de netteté :dés symptômes, les aspects divers sous lesquels
cette maladie peut se présen ter la font souvent méconnaître.
Lorsquèla ponction a décelél’existence du pus, laprésenCé
'd’une tnmeur n’est pas touj ours’apparente ; on ignore souvent la
profondeur et le siège exact de la poche, toutes circonstances
qui rendent le médecin hésitant lorsqu’ihs’agit d’une intervention
chirurgicale et l’amènent à temporiser beaucoup trop'
longtemps, au grand préjudice du malade. Que de fois le
malade ou son entourage et le médecin lui-même n’ont-ilspas.
retardé l’intervention, lorsqu’il s’agissait d’une opération
sanglante et: qu’il fallait,."comme le disait A. Fabre dans la
langue imagée qui lui était familière, « livrer le malade au
bras, séculier » de la chirurgie. ? :

La méthode que je préconise, et qui est une simple modification
de l’ancien procédé de Cambay, présente à la fois une
sécurité parfaite et une facilité d’application remarquableTel
médecin qui a conservé la crainte salutaire du péritoine
et qui reculerait devant la large incision, n’hésitera pas à
ponctionner un abcès du foie par ce procédé, au lieu de ;
s’adresser à la méthode de Récamier, qui a donné certainement
de nombreux succès, mais dont la lenteur a laissé
mourir bien des malades.

A côté de ces avantages bien évidents ; la ponction directe
est passible de deux objections que je veux rapidement
examiner. On a dit qu’elle ne mettait pas à l’abri de-la'péritonite ;
les faits ont répondu victorieusement à cette assertion,
et-l’es■ précautions que j’ai indiquées préviendront sans peine
un pareil accident. Un. reproche plus fondé était celui qu’un
faisait au-procédé de Cambay d’évacuer incomplètement
l’abcès, de favoriser ainsi la fermentation putride du pus par
le: séjour des grumeaux et des débris de tissu hépatique
mortifié au fond de la poche, loin de l’orifice de la canule.

L’aspiration fait disparaître cet inconvénient. Il suffit pour
cela que le drain pénètre jusqu’au fond de l’abcès et soit
assez volumineux pour donner un facile passage aux grumeaux.
D’ailleurs, ici le-calibre de la sonde n’a pas besoin
d’être aussi fort que celui, des grosses canules employées pour

— 65 —

vider les poches hydatiques ; l’emploi du siphon aspirateur
permet de le diminuer notablement ; Si le, tube: vient à se
boucher, il suffit de changer le sens du courant par le simple
jeu du siphon pour rétablir la circulation. Si l’on vient à
s’apercevoir que l’abcès se vide mal, et si la. fièvre persiste, le
mieux sera de ne pas s’obstiner trop longtemps dans l’emploi
du drainage sous cutané, et dé recourir à l’incision large avec
ou sans çontr'ouverture. Dans tous les cas, l’altération du pus
aurait peu de chances de se produire, puisque le contenu de
l’abcès est.soustrait au contact de l’air et soumis, à des lavages
antiseptiques quotidiens.

Je 'résumerai les considérations thérapeutiques qui précèdent,
dans les conclusions- suivantes. Parmi les:méthodes
de traitement des abcès du foie, deux surtout se placent au
premier rang, toutes deux dominées par le grand principe de ■
l’antisepsie. La large incision antiseptique, sans préoccupation
du péritoine est celle qui a toutes les préférences de la médecine
contemporaine. Les résultats remarquables qu’elle a
fournis sont au dèssusde la critiqué, et plus que personne, je
suis convaincu de sa grande valeur. Mais je ne crois pas
qu’en pareille matière il soit possible d’adopter une méthode
exclusive, applicable à tous les cas indistinctement, aux
hépatites- de nos climats comme à celles des pays chauds. Le
danger de l’épanchement péritonéal qui, aux yeux des
partisans de l’incision, est une quantité négligeable, n’en est
pas moins réel pour cela ; et bon nombre de médecins prudents
n’ont pas encore renoncé à l’application du caustique
comme moyen préparatoire à l’ouverture large de l’abcès.

J’ai cherché à démontrer que la méthode de la canule à

demeure complétée par l’emploi du siphon aspirateur,.en

même temps qu’elle remplace avantageusement le procédé dé

Récamier dans la production des adhérences, pouvait soutenir

la comparaison avec le procédé de Li-ttle au double point de

.■vue,: de, la-rapidité de la guèrison et des garanties qu’elle

'présente contre les accidents delà septicémie. Je m’ai pas.la

'prétention de croire que cette méthode doit s’appliquer à tous

■les cas, mais j’estime qu’elle peut être toujours essayée sans

inconvénients, : dès 1 que la présence du : pus est démon tréë'<-par'*■=■
une ponction aspiratrice. : On sera toujours à temps plus
tard, si. l’évacuation se fait mal, à -compléter le traitement
par une large incision. Je dirai mêmej si cette alternative ;ée ;
présente, que la seconde opération sera rendue plus facile parla
ponction préalable, puisque l’incision pourra se faire sur
conducteur, et que la possibilité d’explorer la poche au- ;
moyen d’un cathéter permettra de pratiquer l’ouverture,
dans le point le plus favorable. ri

Pour tous ces motifs, et surtout si l’on à à traiter un’abcès..
du foie de nos pays où les adhérences sont toujours problématiques,
le procédé du siphon avec la canule à demeure ; se
recommandera au médecin par son innocuité et par la
facilité de son application.

V. — ■ Conclusions..

i'Dans nos climats, ou tout au moins dans notre ville^
l’hépatite suppurée est moins rare qu’on ne le croit généra- ;
lement. …

2" Elle reconnaît pour causes le plus souvent une affection
intestinale: dysenterie, diarrhée rebelle avec pu sans ulcérations.
Rarement elle se développe à la suite d’une maladie
générale: fièvre typhoïde, choléra, pneumonie. L’alcoolisme
et le refroidissement ont paru jouer, dans certains cas, un
rôle encore mal déterminé. Enfin l’hépatite peut se produire
en l’absence de cause appréciable, chez des sujets n’ayant
jamais habité les pays chauds. , ;

3° Les difficultés de diagnostic sont nombreuses et les erreurs
fréquentes. La douleur provoquée parla pression en un
point limité, est un bon signe pour- indiquer la présence du
pus et le siège de l’abcès.

La ponction exploratrice avec un appareil aspirateur devra
toujours être pratiquée, même dans les cas les plus douteux.,
Elle est inoffensive lorsque les précautions antiseptiques ont
été prises . ,./'. ?:-
— 67 —
4° Dès que la présence du pus est certaine, il y a avantage
à intervenir activement le plus tôt possible.

Malgré les bons résultats donnés par le procédé de Récamier,
deux méthodes doivent lui être préférées parce qu’elles
remplissent mieux toutes les indications : la large ipcisian
antiseptique, et la ponction suivie de la canule à.4emèure, ,'\
.avec les modifications que j’ai décrites. h:\ ; , . - \