Mémoire sur une série de cas d'ictère grave observés dans la garnison de Lille, en juin 1877
Coÿne, Paul (1842-1913)
J.-B. Baillière et fils, 1879


Memoire
SUR UNE SÉRIE DE CAS
D’ictère graveOBSERVES DANS LA GARNISON DE LILLEEN JUIN 1877PAR
MM. Jules ARNOULD et Paul COYNE
Professeurs à la Faculté de médecine de Lille.
P A RIS
LIBRAIRIE J.-B. B A I LL 1 È RE 
'a T FILSRue Hautefeuillc, 19, près le boulevard Saint Germain.
1S79
'mémoireSUR UNESérie de cas d’ictère grave /OBSERVÉS DANS LA GARNISON DE LILLE \EN JUIN 1877
Nous n’avons pas voulu inscrire formellement le mot Epidémie
dans le titre de ce travail, bien que nos conclusions doivent le renfermer.
La succession et le groupement des faits que nous allons
relater se sont accomplis suivant un mode tout à fait familier aux
épidémies ; malgré leur petit nombre, les cas observés représentent
véritablement une épidémie circonscrite, s’ils dépendent d’une
influence commune et non d’un agent toxique vulgaire. Mais là
est précisément la difficulté qui a fait notre principal souci et la
solution ne nous en a point paru assez claire pour que nous imposions
tout d’abord au lecteur celle vers laquelle nous avons dû
incliner: A côté de Victère grave que l’on peut dire essentiel et que
les modernes ont élevé au rang d’entité morbide, il y a, on le sait,
un autre ictère grave, correspondant comme le premier àTatrophie
aiguë du foie et aux slcatoses viscérales, mais qui n’est que la manifestation
et la conséquence d’un empoisonnement (de l’empoisonnement
pbosphorique surtout, sinon exclusivement). Nous aurons,
à propos de nos cas, à faire cette distinction et à présenter le
problème étiologique tel qu’il est, extrêmement ardu et se refusant
à une solution péremptoire. 11 ne fallaitdoncpasledissimulcrsous
les dehors d’une chose jugée.

Ceci ne diminue pas, aux yeux des médecins qui se plaisent aux
Arnould. 1
— 2 —
études étiologiques, l’intérêt que comportent les accidents graves
auxquels nous avons assisté. Quant aux éléments de l’élude clinique,
ils restent entiers, avec tout l’attrait de phénomènes nettement
caractérisés et d’une réalisation encore assez peu commune dans
les habitudes de notre médecine. Enfin, l’enchaînement de ces
phénomènes, joint aux constatations nécropsiques, prête à d’importantes
conclusions de physiologie pathologique, que nous nous
ellorcerons de mettre en relief et qui apportent la matière d’un
supplément d’instruction à des doctrines, d’édification récente,
mais destinées à modifier profondément les bases de l’observation
clinique. Pour toutes ces raisons, nous n’avons pas hésité à publier
les faits dont nous avons été témoins, encore que nous soyons
obligés d’avouer, dès le début, de sérieuses incertitudes et que
l’étiologie, en particulier, ait à dévorer en silence une cruelle humiliation.IAPERÇU DE L’ENSEMBLE DES FAITS.Le 8 juin (1877) , vers dix heures du matin, entrait à l’hôpital
militaire un soldat de l’artillerie, atteint d’un ictère de médiocre
intensité, mais avec accompagnement de circonstances insolites
qui avaient dé]à frappé le médecin du corps, M. le docteur Mengin,
aide-major très-zélé et très-attentif. Ces circonstances, queM. Mengin
signala, ce jour même, au médecin -traitant-dont les salles devaient
recevoir le malade, étaient des vomissements bilieux et un
profond accablement du sujet. Cet avertissement fut d’autant
moins négligé que le médecin traitant aussi remarquait le contraste
entre l’état général de dépression et le phénomène banal de l’ictère,
qui, même, à ce moment, paraissait n’être qu’à son début.
Ou ne soupçonna pas, toutefois, à la situation, l’extrême urgence
qu’elle avait réellement. A neuf heures du soir, l’homme manifeste
un délire agité ; le lendemain matin, il est dans le coma, entrecoupé
de mouvements convulsifs ; à huit heures du soir, le 9
juin, il était mort.Le lendemain, 10 juin, un militaire de la même caserne que le
précédent, qui s’était présenté à la visite, le même jour, c’est-àdire
le 7 juin, mais appartenant au train des équipages, est apporté
à l’hôpital militaire, service de M. Arnould, à six heures du
soir, avec un ictère peu prononcé, du délire, une prostration alternant
avec de l’agitation. 11 meurt douze heures après son entrée.Le 15 juin, un second soldat du train des équipages, malade depuis
trois jours seulement, vient se coucher à l’hôpital. Il a'de la
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courbature générale, un air d’ennui plutôt que d’accablement, des
vomissements jaune-verdâtre, de l’ictère depuis vingt-quatre heures.
L’intelligence est absolument intacte ; on obtient du malade
tous les renseignements dont il dispose. L’appétit est nul ; le second
jour, après son entrée, l’homme mange une portion, sans
nausées ni vomissements, mais sans y trouver aucun goût. Chaque
nuit, il éprouve, dit-il, une poussée de fièvre. Dans la nuit du
18 au 19, sans qu’il ait paru plus malade la veille, il est pris de délire
et d’agitation violente qui durent tonte la journée du 19. Vers
le soir, le coma survient ; le malade succombe le 20, à deux heures
du matin.

Le 16, entre le quatrième malade, soldat d’artillerie, atteint depuis
trois jours (il ne s’est présenté à la visite que le 14). Ictère et
courbature générale, épistaxis, sensibilité épigastrique ; mais il y
a à peine des nausées et pas de vomissements. Après avoir traversé
des phases inquiétantes, mais sans manifester d’accidents nerveux,
cet homme finit par toucher à la convalescence vers le 25 ou
le 26 juin. Le rétablissement a été complet.

On reçut deux malades, le 18 juin, tous deux de l’artillerie. Le
premier, atteint depuis quatre jours, présenta les mêmes signes
que le précédent et guérit de même. Le second n’était malade que
depuis deux jours, mais l’ictère avait débuté le soir du premier
jour et il avait eu dus vomissements ; à son entrée, la somnolence
était frappante, l’homme paraissait redouter l’exploration et jusqu’aux
interrogations. Le 19 au soir, le délire éclate avec une agitation
d’une violence inouïe et dure toute la journée du 20. Le 21,
résolution complète, coma ; mort à deux heures du soir.

Cependant, le 19, étaient entrés deux hommes de l’artillerie,
malades depuis cinq et six jours, ce qui reporte le début de
leur affection à peu prés à la même date que les trois précédents.
On peut aisément se figurer l’état moral des ictériques
survivants, à voir la fin de quatre de leurs camarades ; bien qu’on*
ait fait tout ce qui était possible pour leur laisser ignorer les
décès, et que l’entourage affectât une entière confiance dans
leur guérison prochaine, ces pauvres jeunes gens ne débarrassaient
pas leur esprit de la sombre perspective. Un sous-officier,
particulièrement, du reste bien trempé, parut rester longtemps
sous l’empire d’une impression profonde, malgré ses efforts pour
la dissimuler plutôt que pour la refouler. Par bonheur, la catastrophe
du 21 devait être la dernière. Le sous-officier dont il vient
d’être question parut être le plus vivement touché p*armi les malades
qui devaient guérir ; chez lui, l’ictère, les vomissements, la
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dépression des forces persistèrent assez longtemps, à un degré accentué ;
il prit enfin décidément le dessus, et partit en très-bon
état, -pour jouir d’un congé de convalescence, vers le milieu de
juillet. Il va sans dire qu’aucun de<ces ictériques ne présenta de
phénomènes nerveux.

Ces huit faits se tiennent, sont évidemment de même nature, et
constituent essentiellement Ja série que nous voulons dérouler ici.
Nous pensons devoir y ajouter deux cas, dont elle n’a pas besoin
pour les traits caractéristiques de sa physionomie spéciale, mais
qui s’y rattachent selon toute probabilité, et la complètent. A notre
avis, ces deux faits décident même l’unité épidémique de tout cet
ensemble, si épidémie il y a. En voici le résumé très-rapide.

Le 20 juin, un artilleur est encore envoyé à l’hôpital. Malade
depuis une huitaine de jours, il a, comme ses camarades, mais à
un faible degré, du mal de tête, de la courbature, de l’inappétence ;
il a eu une épistaxis, le creux épigastrique est sensible à la pression
 ; le faciès est un peu altéré, la sclérotique jaunâtre, l’urine
légèrement foncée. Puis, tout se borne là, et, dès le dixième jour
de l’indisposition, il était évident que les choses n’iraient pas plus
loin. L’homme, efîectivement, reprit rapidement l’appétit et les
forces ; il quitta l’hôpital à la fin du mois. Lst-il téméraire do voir
dans cette observation, un cas ébauché de la même maladie dont
nous avions, d’autre part, de si redoutables échantillons ?

Nous ne songions déjà plus à nos. ictères graves, lorsque, le
4août, au moment où nous avions justement dans nos salles deux
cas d’ictère catarrhal, nous reçûmes un malade atteint aussi de
jaunisse, mais dont la couleur du tégument différait singulièrement,
par sa nuance olivâtre, d’avec le jaune franc des ictères, que
nous avions qualifiés de bénins. Nous interrogeons l’homme sur
sa provenance : c’était un artilleur, de la caserne des ictères graves ;
— sur les débuts de son mal : il avait commencé par éprouver une
douleur au flanc droit, l’ictère avait paru dès le deuxième jour ; —
sur ses sensations: la plus pénible de son état était la dépression
des forces. Nous regardons dans son vase de nuit : l’urine était
couleur d’infusion de café et non acajou vieux. Cette affection ne
fut troublée par aucun symptôme alarmant, et finit par une convalescence
franche ; mais elle fut longue. Longtemps, ce malade,
tout en se décolorant, garda le faciès ennuyé que nous avions remarqué
chez les ictériques de juin ; longtemps, ses forces restèrent
frappées d’amoindrissement et d’une sorte d impossibilité du retour
à la normale. Nous ne pûmes nous défendre d’une pensée
rétrospective vers la série d’ictères que nous avaient envoyés, au
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mois de juin, le même corps et la même caserne ; n’était-ce point,
là une dernière manifestation do l’agent, quel qu’il fût, d’où procédaient
les affections graves observées cinq à six semaines plus
tôt, et qui, à la façon des principes de maladies épidémiques,
n’avait pas épuisé toute sa puissance en une seule poussée, mais
n’en avait plus que ce qu’il faut pour provoquer des cas rares et
amoindris ? Ce fut notre avis.Ces deux cas douteux, l’un par son extrême atténuation, l’autre
par son isolement du reste de la série, porteraient celle-ci à dix
malades. Sauf le dernier, tous datent du mois de juin. Tous vin- '
rent du même milieu limité (la caserne Saint-André). Nous n’en
vîmes point à d’autre époque de l’année. 11 n’en vint point d’une
autre caserne.La reproduction des deux premières observations établira la physionomie
de la maladie dès ses débuts.OBS. I. — L…, trompette au 27e régiment d’artillerie, 24 ans,
d’une bonne constitution, n’a jamais été malade depuis qu’il est au
service. Ses fonctions l’appellent rarement au dehors ; il passe la plus
grande partie de son temps au quartier. Sa chambre est au 2° étage,
dominant de beaucoup le rempart. Homme sobre et de bonne conduite.« Le 7 juin, au matin, dit M le docteur Mengin, il se présente pour
la première fois à notre visite. 11 dit se trouver mal à l’aise depuis deux
jours, n’a pas d’appétit, ressent de la fatigue clans tous les membres.
Nous lui trouvons l’air aballu et triste ; la langue est saburrale ; pas
d’envie de vomir ; ni diarrhée, ni constipation. Il semble que ses conjonctives
ont une légère teinte snbictéiïque. Pas de point douloureux
à l’hypochondre droit. Il n’a rien remarqué à la » couleur de ses selles
ni de ses urines. Il n’a fait aucun excès, ni aucun service fatigant qui
puUse être soupçonne d’avoir produit cotte indisposition. Diagnostic :
embarras gastrique, avec présomption d’ictère pour le lendemain. —
Prescription : 40 grammes de sulfate de soude, infusion de thé. Diète,
repos au lit.« Le lendemain matin, 8 juin,..on nous avertit que cet homme est
couché et ne peut se rendre à la visite. Nous allons le. voir dans son
lit ; il est dans une prostration très-accusée, sans délire, ni coma ; pupilles
normales, contractiles. Il a très-peu dormi, se dit très-faible,
mais n’accuse aucune douleur localisée. Pouls â 85 ; la température
semble normale. Ictère franchement accusé. Le purgatif a produit trois
selles, dont il ne peut nous dire l’aspect ; pendant la nuit, il a eu plusieurs
vomissements de sang, qui auraient été assez abondants ; mais
on a enlevé les matières vomies, et nous ne pouvous en apprécier la
quantité que d’après le dire d<j ses camarades. Nous le faisons transporter
à l’hôpital, d’urgence. »Entré le 8 juin, à dix heures du matin, l’homme nous confirme les
renseignements précédents et reporte à quatre à cinq jours le début de
son mal. Ensemble d’affaissement et de découragement, réponses lentes,
mais précises. Langue avec enduit blanc, mince. Douleur épigastrique.
Ictère peu intense, d’une teinte claire, un peu verdâtre. Pas de
fièvre. — Bouillon, tilleul orangé, eau de Seltz, potion éthérée et opiacée.
— Les vomissements se reproduisent à deux ou trois reprises clans
l’après-midi ; les matières sont liquides, muqueuses, d’une couleur
bleu-verdâtie, d’une odeur fade et aigrelette.A neuf heures du soir, incohérence dans les paroles, mouvements
désordonnés. 11 cherche à quitter son lit. La peau est froide, les pupilles
égales et dilatées ; un peu de raideur des membres et des mâchoires.Le 9, au matin, état comateux, interrompu par quelques mouvements
inconscients, surtout quand on touche au malade et que l’on
cherche à lui communiquer des mouvements ou une attitude. Demirésolution
des extrémités ; trismus permanent et très-énergique. Yeux
clos, pupilles moyennes, à peu près égales. Pouls plein, à 100 ; temp.
rectale 37°,4 ; temp. axill., 36°,8. Respirât. 17. La teinte subictérique
persiste ; la face conserve un fond de rongeur.La matité hépatique est considérablement restreinte ; 8 centimètres
dans la ligne mametohnaire, un peu plus dans la ligne axillaire, 3 à 4
centimètres dans la ligne chondro-sternale. La limite supérieure correspond
à la 7° côte.Inject. hypoderm. de sulfate de quinine 0 gr. 5. — Potion avec
ipéca et calomel, de chaque 2 grammes (qu’on fait avaler de force en
une fois). Lavement de chjoral.A quatre heures du soir, 140 puis., 39° sous l’aisselle, 24 respirations.
Moiteur, résolution complète, stertor, coma. Le malade n’a rien
rendu par haut ni par bas ; il n’a pas uriné. — Inject. hypod. de sulfate
de quin. 0 gr.- 4. Saignée de 200 grammes. (Le caillot, vu le lendemain,
était mou, diffluent ; peu de couenne à la surface.) Mort à huit heures du soir.AUTOPSIE, le 11, matin.Cavité thoracique. — Adhérences pleurales anciennes à gauche.
Ecchymoses sous la plèvre pariétale à droite et à gauche, peu nombreuses
et peu étendues. Ecchymoses beaucoup plus larges sous la
plèvre viscérale, surtout à droite, le long du bord postérieur du poumon.
Lorsque, au niveau de ces suffusions sanguines, on pénètre par
une coupe dans le tissu pulmonaire, on voit que le sang s’est infiltré
dans certains lobules de la superficie et y a formé des nodules noirâtres
plus ou moins denses (apoplexie). Bronches congestionnées, renfermant
des mucosités rougeâtres.Environ 500 grammes de sérosité ictérique dans le péricarde. Ecchymoses
sous-péricardiques, de 2 à 7 ou 8 millimètres de diamètre.
Le ventricule gauche contient un sang npirâtre, à demi-coagnlé. Vaste
ecchymose sous l’endocarde, le long des colonnes charnues. Myocarde— 7 —mou et flasque, d’une teinte jaune pâle, se laissant écraser sous la pression
entre les doigts. Mêmes détails au ventricule droit ; l’endocarde y
est teinté de jaune. Rien de particulier aux orifices et valvules.Cavité abdominale. — Foie. Lobe droit un peu diminué ; lobe
gauche considérablement diminué de volume. La capsule de Glisson se
ride sur la face convexe des deux lobes. Teinte ictérique très-prononcée
dans le lobe droit avec congestion intense de la substance propre,
la partie qui appariient à la capsule de Glisson ressortant avec une
couleur jaunâtre. Sur le lobe gauche, on trouve des espaces assez profonds
où le tissu hépatique a pris une coloration jaunâtre, et dans laquelle
la circulation centrale des lobules a cessé. En somme, les altérations
du foie sont à une période de congestion qui masque l’altération
graisseuse des lobules dans le lobe droit, plus avancée dans le lobe
gauche. La vésicule contient une petite quantité de bile verdâtre.Le foie pèse 1,170 grammes (non lavé). .La rate est ferme, d’un rouge assez vif à la coupe ; poids, 200
grammes.Reins. Le droit présente une teinte ictérique générale dans toute la
couche corticale ; les colonnes de Bertin sont particulièrement altérées.
La couleur jaunâtre décèle l’altération graisseuse. Le rein gaiichp porte
les mêmes caractères et, en plus, des suffusions sanguines.Vessie, pleine d’urine. Ecchymoses sous la muqueuse, surtout à la
face postérieure et vers le sommet.Estomac. Il contient un sang noirâtre, décomposé. Au niveau de la
grosse tubérosilé, forte congestion de la muqueuse avec suffusions sanguines
sous-muqueuses. Vers la grande courbure et la région pylorique,
aspect mamelonné de ia muqueuse. Aucune ulcération.L’intestin contient des matières fécales d’un jaune-verdâtre et n’offre
pas d’altération.Cerveau. Nerfs et vaisseaux de la base, sains. Méninges normales.
Substance cérébrale déjà ramollie par la décomposition cadavérique.
Congestion assez intense de l’épendyme dans les ventricules latéraux.
Plexus choroïdes congestionnés. Puen de particulier dans les noyaux
gris.Nous appelons particulièrement l’attention du lecteur sur les
renseignements transmis par M. Mengin sur les débuts de ce premier
cas et du suivant. Ces notions sont de la plus grande importance
pour la question de cause et de nature.OBS II. —D. .,24 ans, très-robuste, très-sobre, n’a jamais été
malade depuis quatre ans qu’il est au 1er escadron du train des équipages.
En ce moment, prévût d’armes.« Le 7 juin, d’après M. Mengin, il se présente à la visite de la caserne.
Il accuse un manque d’appétit depuis la veille et de ia lassitude.
Langue saburrale. Rien autre chose de particulier ; l’homme n’a pas
dérogé à ses habitudes ae tous les jours. Nous attribuons son indispo-
sition à la température qui s’est brusquement élevée depuis quelques
jours, et, pensant avoir affaire à un simple embarras gastrique, nous
prescrivons : sulfate de soude A5 grammes, infusion de thé ; repos et
manger fort peu, le soir.« Le 8, il se représente à la visite, déclarant se trouver un peu mieux.
Il a eu quatre selles assez copieuses. — Repos, infusion de quassia
amara avant le repas.« Le 9, il dit se trouver beaucoup mieux, croit que l’appétit est revenu
et ne se plaint que de fatigue dans les jambes. , ■« Le 10 au matin, on nous prévient qu’il ne peut se lever. Nous le
trouvons dans son lit ; la journée de la veille avait été bonne, mais
dans la soirée il s’est senti très-abattu. Langue três-sale, pas d’envie de
vomir, pas de diarrhée ni de constipation accentuée. 11 n’accuse aucun
point du corps particulièrement douloureux, seulement une grande
faiblesse. Pas de fièvre ; pouls à peu près normal. La parole est un peu
embarrassée, ce qui semble tenir à un peu de subdehrium, pupilles
trés-dilatées, égales, contractiles ; pas d’ictère. Les camarades disent
qu’il a été très-agité pendant la nuit. Nous le faisons transporter à
l’infirmerie. Suif, de soude 40 gr.« A quatre heures du soir, nous constatons un ictère médiocrement
accusé, du délire, le faciès profondément altéré. Le purgatif n’a pas
produit de selles, mais il a provoqué des vomissements liquides à trois
reprises différentes, qui suivaient de prés l’ingestion du verre d’eau
purgative ; les matières vomies ne contenaient pas de sang. Nous le
faisons transporter immédiatement à l’hôpital. »Entré le 10 juin, à 6 heures du soir. (L’observation est prise dès
lors par M. Doléris). Etat somnolent, pseudo-comateux, avec obnnbilation
des idées assez prononcée. Coloration ictérique légère de la peau
du dos, du visage et du cou, à peine marquée aux membres. Douleur
vive à la pression dans l’hypochondre droit ; la percussion arrache des
gémissements au malade. Elle révèle une notable diminution du volume
du foie ; la matité hépatique, dans la ligne mamelonnaire, est
de trois travers de doigt seulement, au-dessous de la 7e côt3. Rate normale.
Hoquet intermittent. Les lèvres du malade sont recouvertes de
croûtes sanglantes, les gencives sont, saignantes, il aurait craché du
Sang dans la journée. Pupilles dilatées, égales. — Râles crépitants aux
deux bases. — Battements du coeur précipités, forts, irréguliers, avec
intermittences ; le 2e temps manque à la base et à la pointe. — Pouls
faible, à 120. Temp. rect. 38°,4 (à 7 heures soir)  ; 40 respir. non stertoreuses.A peine couché, le malade a conservé l’hébétude et la résolution générale
qu’il présentait à l’arrivée. Lorsqu’on essaie de le tirer de cet
état, il se manifeste pendant quelques instants une agitation assez
marquée. La sensibilité générale est fort émoussée. Le malade, change
parfois de position, par un mouvement lent et automatique, puis retombe
dans son immobilité.On aperçoit quelques taches purpuriques au coude-pied et aux— 9 —poignets, quelques ecchymoses sur l’épaule droite. — Sinapismes.A onze heures et demie soir ; même état. Pouls 120 ; temp. rect.
38°,2. 40 respir. Pendant la nuit, coma mêlé d’agitation délirante et de
cris.Mort le 11, à six heures du matin.AUTOPSIE, le 12 juin.Cadavre bien conservé, ictérique, d’un homme vigoureusement
musclé. Sclérotiques jaunes.Cavité ihoracique. — Ecchymoses sous-pleurales, dans les espaces
intercostaux. A gauche, sous la plèvre viscérale et le long du bord
postérieur du poumon, ecchymoses, discrètes au sommet, confluentes
et étendues à la partie, inférieure. Le lobe inférieur, dense à sa partie
postérieure, présente un grand nombre de nodules noirâtres, fermes,
dont la coupe est assez analogue à celle d’une truffe. Ces noyaux d’apoplexie,
petits, mais très-nombreux, sont séparés par des zones de
tissu pulmonaire sain. Le lobe supérieur est moins atteint, quoique renfermant
aussi quelques noyaux. — A droite, la surface externe du
poumon est parsemée d’ecchymoses saillantes, surtout le long de la
scissure interlobaire et de la face postérieure ; elles sont superficielles
et ne pénètrent que de 2 à 3 millimètres dans le poumon. A la coupe,
teinte rouge uniforme ; tissu pulmonaire friable ; congestion oedématsuse
assez intense. Ecchymoses sous-pleurales à la face inférieure de
ce poumon droit : noyaux peu nombreux d’apoplexie au lobe inférieur.Vastes ecchymoses le long de la face postérieure du coeur et même
petits foyers sanguins, saillants, de la grosseur d’un grain de blé.
Le tissu musculaire du coeur est flasque, de teinte feuille morte, friable.
L’endocarde de la cloison interventriculaire porte quelques ecchymoses
à gauche ; cette membrane a la teinte ictérique dans les deux
ventricules. Les cavités sont vides ; les valvules, saines.Il y a un épanchement sanguin assez considérable dans le tissu cellulaire,
le long de la paroi postérieure de l’oesophage ; rien de particulier
sur la muqueuse de ce canal.La muqueuse laryngée et trachéale porte les traces de la congestion.Cavité abdominale. — L’estomac n’offre à noter que de petites ecchymoses
vers la grande courbure .et un état mamelonné très-prononcé
de la muqueuse vers la région pylorique.Le foie disparaît derrière une masse intestinale, à l’ouverture de
l’abdomen, caché sous la voûte diaphragmatique. Il est extrêmement
réduit de volume et pèse 850 grammes. La capsule de Glisson est ridée.
L’extrémité droite du lobe droit a une teinte maigre-de-jambon, à travers
laquelle on note quelques points jaunâtres, disséminés. La coupe,
à la partie inférieure, fait voir une teinte d’un jaune brunâtre ; à la
partie supérieure, au contraire, on trouve la partie centrale des lobules
assez congestionnée pour donner une teinte marbrée au tissu du foie.
Ce tissu est suffisamment résistant à la pression du doigt. Le lobe gau--10che
a des lésions plus avancées : il est de teinte rhubarbe et la coloration
rouge centrale n’y est plus apparente.La vésicule contient un peu de bile verdâtre.La rate, un peu augmentée de volume, est rouge, ferme, avec quelques
points ecchymotiques:Le rein gaucho est volumineux. La couche corticale, tuméfiée, a une
teinte jaunâtre ; les glomérnles de Malpiglh sont très-saillants. Il y a, en
somme, une altération graisseuse, dissimulée par une teinte ictérique.
Le rein droit présente une vaste ecchymose à la partie inférieure et
postérieure, dans la capsule adipeuse. Il est augmenté de volume et
présente une altération générale de la substance corticale, qui est tuméfiée,
teintée en gris jaunâtre.Vers le sommet de la vessie, un peu de pointillé hémorrhagiqne.Les matières contenues dans l’intestin grêle sont fortement colorées
en jaune ; elles le sont moins dans le gros intestin. Vers l’attache du
mésentère on trouve une vaste ecchymose sous-péritonéale qui se prolonge
jusque sous l’S iliaque.Cavité crânienne. —Suffusion sanguine sous la pie-mère frontale,
ne pénétrant pas dans la substance du cerveau. Pointillé dans la substance
blanche.Jl
EXPOSÉ CLINIQUE GÉNÉRAL ET ANALYSE DES SYMPTÔMES.Nous n’allons pas offrir ici un tableau dont les traits essentiels
aient le mérite de la nouveauté ; on peut même dire qu’ils sont
déjà familiers nu lecteur, n’eût-ii, à défaut d’expérience personnelle,
que la mémoire des descriptions classiques de l’ictère grave
ou de celles, il faut le dire, des empoisonnements phosphoriques.11 est utile d’indiquer d’abord la marche générale des accidents.
On a toujours observé des prodromes ; à notre sens ceux-ci ont été
vus à la caserne plus qu’à l’hôpital, ou plutôt à l’exclusion de l’hôpital.
M. le docteur M engin nous a remis deux notes, qui viennent
d’être reproduites avec les observations et dans lesquelles on
trouve un exposé minutieux des circonstances de cette période. A
vrai dire le point délicat est d’en déterminer les limites ; nous
supposons qu’elles sont comprises entre les premiers signés d’indisposition
et le début de l’ictère. Frerichs (Traité pratique des
■maladies du foie, 2e édition. Paris, 1866, pag. 229-230) a fait une
autre répartition ; il a compris l’apparition de l’ictère dans les prodromes
et a conduit ceux-ci jusqu’aux accidents nerveux qui, sans
doute, démontrent au point de vue phénoménal la gravité de l’ictère,
mais ne sont pas la preuve nécessaire de la nature de l’affection.
Nous préférons arrêter les prodromes au moment où se- 11 -présente le signe attestant que le processus anatomique, dont relèveront
plus tard les accidents nerveux, a commencé.Ces prodromes durent, en général, peu de temps. Dans un cas
mortel, l’ictère apparut dès le premier jour ; dans un autre, qui
devait avoir la même issue, l’ictère ne fut perceptible que le troisième
jour Pour les autres, la durée des prodromes a varié entre
ces deux limites extrêmes.Les signes de cette période sont : le malaise général, la courbature,
le sentiment de brisement des membres ; un mal de tête plus
ou moins intense ; la perte de l’appétit et du sommeil, la douleur
épigaslrique ou tout au moins la sensibilité à la pression de cette
région, quelquefois une douleur spontanée à l’hypochondre droit,
la constipation assez rarement ; la diarrhée jamais.Avec l’ictère commence selon nous la phase d’état, signalée, du
reste, par deux nouveaux phénomènes de haute importance : les
vomissements et les hémorrhagies. A ce moment, sans doute, il y
a ictère grave, comme on dirait ailleurs qu’il y a fièvre jaune. Le
processus atrophique, ou stéatosique, du foie et des viscères est en
voie d’évolution ; les accidents nerveux sont évidemment en perspective,
ils existent en puissance, puisqu’ils résulteront de ce qui
s’accomplit actuellement ; s’ils manquent, c’est que l’activité ou
l’énergie du processus s’est épuisée un peu en deçà du point où ils
auraient éclaté, ou bien que la résistance individuelle a été plus
difficile à vaincre. Les accidents nerveux ne marquent donc point
la phase d’état de l’ictère grave ; mais nous pensons qu’ils doivent
servir à diviser cette phase en deux périodes, dont la seconde heureusement
peut manquer : 1° période de l’ictère ou de la stéatose
viscérale ; 2° période des accidents nerveux ou de l’empoisonnement.A. Période de l’ictère. — Elle comprend, outre la coloration du
tégument, des troubles gastriques, intestinaux, circulatoires, de
calorification et de sécrétion qui, sans doute, persisteront parfois
(non toujours) , dans le même sens, à l’époque des phénomènes
nerveux. Mais alors, le désordre cérébro-spinal accapare toute la
scène morbide, de même que, dans la première période, le tableau
symptomatologique est rempli par les troubles de la fonction hépatique
et ses nombreux corollaires.Cette période, la seule observée dans les cas heureux, est courte
clans les cas mortels : trois fois sur quatre dans ceux-ci, elle a duré
trois jours au plus ; une fois, cependant (Obs. 111) , elle a duré cinq
jours. En la terminant, dans les cas heureux, au moment où la
restitution de la coloration normale a lieu, elle atteint aux envi-— 12 rons
 de douze jours. C’est également le terme qu’indique le retour
confirmé du pouls, de la température, à leur chiffre physiologique ;
nous pouvons ajouter: la réapparition des proportions
moyennes de l’urée dans l’urine.Le caractère dominant de la physionomie que présente cette
période est la dépression et l’amoindrissement des actions vitales.
Voici, d’ailleurs, l’analyse des symptômes.Fonctions digestives. — La perte de l’appétit est constante et,
dans les cas graves, absolue. Même alors qu’il n’y a pas de vomissements,
le goût pour les aliments est tout à fait aboli. La soif lut
vive trois fois.La langue reste humide, et se couvre à peine d’un léger enduit
saburral, blanchâtre, plus épais à la base.Dans deux cas, on a noté un état saignant des gencives. Toujours
nous avons été frappés de l’extrême fétidité de l’haleine
que nous étions arrivés à qualifier d’haleine « fécale », et qui persistait
pendant toute la période d’état chez les sujets destinés à
guérir.La nausée n’a manqué que dans les cas légers, à la fin de la série
(Obs. VIII, IX et X). Habituelle dès le début, nous l’avons
quelquefois encore retrouvée à une époque avancée de cette période.
Les vomissements spontanés se sont présentés cinq fois,
parmi lesquels les quatre cas mortels. Ils ont consisté en liquides
muqueux purs, souilles de bile jaune, verdâtre ou vert bleuâtre,
mélangés de sang dans les cas graves (Obs. I, II). Un des malades
qui ont survécu a eu des vomissements d’aliments et de tisane
jusqu’au dixième jour de sa maladie.La ■diarrhée n’a été notée dans aucun cas ; la tendance contraire
semble avoir été constante, soit dès le début, soit plutôt pendant
le cours de la période dont nous nous occupons. On trouvera l’absence
de constipation, mentionnée dans les observations 1 et III ; le
fait reste douteux pour l’observation 11. Mais, comme on s’est hâté,
avec raison, d’administrer des évacuants dès le début, et que bien
peu après, la mort est airivée, il est difficile de dire ce qu’eût été
cette fonction, si les choses eussent été abandonnées à elles-mêmes.
11 est probable que la constipation se fût 'montrée ; c’est ce
qui eut lieu dans les cas bien accentués, mais non mortels, par
conséquent dans lesquels l’observai ion put, être, prolongée. On remarquera,
à cet égard, les observations IV, VII, VIII.En raison de circonstances qu’on s’explique aisément, on ne
put, à la caserne, reconnaître l’aspect ni la nature des selles, spontanées
ou provoquées par les purgatifs- On fit cet examen à l’hôpi-
— 13 —
tal, mais encore ne put-il porter que sur les selles des malades
qui ont guéri, c’est-à-dire apparemment les moins malades. L’on
constata la décoloration des selles une fois, la couleur gris-sale
sans fumet fétide une fois, la coloration olive-foncée sans fumet
fétide une autre fois ; dans ces trois observations, les selles étaient
fermes, moulées ou même ovillées.

Le ventre était constamment plat ou même rétracté, sans phénomènes
douloureux spontanés, ni provoqués, sauf chez un malade
(Obs. Vil 1) , qui accusa des coliques diffuses, alors qu’il ne paraissait
pas partager avec les autres un des accidents les plus ordinaires,
la sensibilité épigastrique. La douleur spontanée, au creux de
l’estomac, s’est montrée dans presque tous les cas assez durable ;
le plus habituellement, celte douleur était exaspérée par une palpation
un peu profonde ; dans l’observation V, on ne trouvait pas
de douleur provoquée, tandis que le mal d’estomac spontané s’était
oflert ; le contraire se remarqua dans les observations Vil et X.
Quatre fois, la douleur et surtout la sensibilité à la pression étaient
aussi vives dans l’hypochondre droit qu’au creux de l’estomac.
Circulation.— Cette fonction a présenté deux ordres de troubles
d’une extrême importance, à savoir : les hémorrhagies et les modifications
du pouls.

Les hémorrhagies perceptibles pour la clinique, quoique frappantes,
n’ont généralement pas été en rapport avec la gravité et
la multiplicité de celles qui ont été reconnues dans les autopsies.
On dirait qu’elles ont été, chez nos malades, poussées vers l’intérieur
plutôt qu’à la périphérie, contrairement à ce qui a été observe
dans des épidémies analogues et dont il sera parlé ultérieurement.


Nous avons noté les vomissements hémorrhagiques trois fois
(cas mortels)  ; trois autres fois (cas qui ont guéri) , il y a en des
épistaxis plus ou moins répétées. Il a déjà été dit qu’on avait vu
deux fois les gencives saignantes ; on ne sait positivement s’il y a
eu des selles hémorrhagiques, mais le fait est peu probable. 11 n’y
a jamais eu de véritables pétéchies ; seulement, on a pu remarquer
plusieurs fois des lividités ecchymotiques sous-tégumenlaires
dans des points qui avaient subi un choc ou une compression ;
dans tous les cas mortels et même dans quelques-uns des plus
graves parmi ceux qui ont guéri, l’hémorrhagie sous-épidermique
paraissait toujours imminente ; on obtenait une marque rouge
persistante par un simple coup d’ongle et le malade de l’Obs. VII
s’était l’ait quelques plaques de pointillé hémorrhagique en se
grattant la poitrine.

— 14 —

Les caractères du pouls pendant la période ictérique sont des
plus remarquables et très-constants, conformes d’ailleurs à ce
que l’on sait de l’action dépressive de la bile sur les mouvements
circulatoires. Nous n’avons qu’une observation (de M. Mengîn) 
sur l’état du pouls pendant la période prodromique ; dans celte
constatation, le pouls était à 85, ce qui tendrait à prouver que le
mouvement sanguin est accéléré au début. Ce fait, s’il est réel,
n’aurait rien d’extraordinaire ; l’arrivée d’un élément étranger,
fût-il dépressif, dans le sang, peut bien occasionner tout d’abord
une accélération circulatoire, par irritation, nous dirions presque
par émotion ; c’est une conséqttence mécanique. Mais dès lors, et
très-rapidement, se produit le ralentissement progressif du pouls,
qui peut atteindre à des chiffres singulièrement bas, comme on le
voit dans les tracés annexés à ce travail. 11 est nécessaire, toutefois,
de faire à leur égard quelques réflexions.

La descente progressive du chiffre des pulsations radiales se
voit au mieux dans le tracé des cas qui ont eu une terminaison
favorable ; le fait est dû, non-seulement à ce que l’empoisonnement
cérébral n’a pas fait intervenir l’action désordonnée du système
nerveux dans les phénomènes morbides, mais encore, sans
doute, à ce que les lésions de nutrition viscérale, qui constituent
notre maladie, s’accomplissaient avec lenteur et une sorte de régularité ;
il y avait peut-être aussi empoisonnement, mais à petites
doses, mathématiquement versées à l’économie, sans à-coup.
11 n’en est pas de même de la courbe du pouls dans les cas mortels.

Négligeons les tracés des Obs. 1 et II, qui ont été commencés
tard et sont trop courts. 11 reste les tracés des Obs. 111 et VI. Celui
de la dernière est dans la règle, ou à peu près ; on y voit, en effet,
le pouls déjà peu élevé (à 60) , s’abaisser encore (à 46) , même alors
que commencent les accidents nerveux, deuxième période de la
phase d’état. Mais le tracé du pouls est autrement accidenté pour
l’Obs. III ; de 68, il descend d’abord à 60 et reste à peu près à ce
taux pendant deux jours ; puis, il fait une ascension brusque à
78 pulsations, pendant que la température baisse encore, pour retomber
le soir du même jour, à la veille de prendre le grand mouvement
ascensionnel de la crise finale. 11 nous semble bien que
cette pointe, qui a interrompu la régulante de la descente, est
l’indice d’une recrudescence dans l’activité du processus primitif,,
de l’arrivée d’un flot nouveau de matière étrangère clans le sang,
circonstance grave par elle-même, et par.suite de l’état d’ébranlement
dans lequel elle trouve déjà l’économie. On remarquera que
ce cas n’avait pas présenté d’hémorrhagies initiales, et pendant
— 15 —
quatre jours avait pu être considéré comme laissant de l’espoir.
Quelque chose d’analogue s’observe dans lé tracé de l’obs. IV, dont
l’issue fut heureuse, mais quelque temps indécise.En rapprochant le tracé des cas de guérison du texte même de
chacun dé ces récits, on s’apercevra que souvent le chiffre du pouls
continue abaisser, ou du moins reste très-bas, même alors que
les autres signes rendent visible l’arrivée de la convalescence. Ce
n’est donc point que le sang conserve plus longtemps que d’autres
tissus les éléments étrangers, mais c’est que l’action exercée sur
la motilité du coeur se fait sentir à distance. Ce que nous disons
là, du reste, est une constatation plutôt qu’une explication.Le pouls, en lui-même, a été d’ordinaire large et plein dans le
commencement de cette période ; plus tard, il prenait un certain
•degré de mollesse et de dépressibilité.Respiration. — Cette fonction, pendant la période ictérique, n’a
pas paru notablement influencée, sauf qu’elle a perdu quelque
peu de son énergie, tant sous le rapport de la fréquence que sous
celui de l’amplitude des mouvements respiratoires.Calori/Jcation- — La température n’a jamais pu être recherchée
dans la période prodromique. Cette importante exploration, régulièrement
pratiquée dès l’entrée des sujets à l’hôpital, par les soins
d’un élève de notre service, M. Doléris, engagé conditionnel, déjà
très-familiarisé avec les bonnes habitudes des cliniques de Paris,
a donné des résultats toujours concordants et d’un incontestable
intérêt. La première observation thermométrique a d’ordinaire
fourni le chiffre le plus élevé de toute 11 période de l’ictère ; il n’y
a qu’une exception, le tracé de l’obs. IV, déjà irrégulière sous le
rapport du pouls. Cette particularité permet de croire que le début
de cette période est normalement signalé par une élévation
marquée de la température, rapide probablement et atteignant en
peu de temps le plus haut degré que le thermomètre marquera,
en dehors de la période nerveuse, si elle survient. Que l’on considère,
par exemple, les tracés des obs. V, Vil, VIII ; le premier
oliiflie thermique noté est le ph.is.fort ; mais nous n’avions pas eu
les hommes à notre disposition dès l’apparition de l’ictère. Comme
le tracé suit dés lors, constamment, une ligne descendante, il est
légitime de penser que noire première notation tombait déjà sur
un degré inférieur à celui qui eût été recueilli la veille, si l’exploration
instrumentale avait eu lieu.Bien que partie d’un point où le degré thermique est supérieur
à la normale, il est douteux que la courbe puisse, à aucun moment,
être rapportée à une vraie délervescence ; il y a, dans cette
— 16 —

dégradation continue, une sorte de type tombant, assez rare en
clinique. On remarquera facilement que la chute thermique se
fait tantôt sans aucune oscillation, tantôt avec des oscillations irrégulières
et qui ne rappellent nullement les exacerbations vespérales
des fièvres. Quand cette chute va jusqu’au dessous de la
normale moyenne, ce n’est certainement pas un signe favorable,
puisque nous la voyons coïncider, dans l’obs. III, avec le début
des accidents nerveux et, dans l’obs. VII, avec la journée la plus
anxieuse de tout le décours de ce cas pathologique. Dans l’ensemble
des tracés, on peut retrouver, jusqu’à un certain point, sous
cette marche descendante uniforme, quelque chose qui rappelle
l’impulsion initiale d’un principe spécifique, ayant impressionné
le système nerveux et toute la vitalité ; mais les accidents de détail
des courbes semblent plutôt subordonnés aux incidents de l’évolution
d’un processus anatomique.

Absolument, le degré thermique n’a jamais été élevé pendant
la période de l’ictère ; le chiffre le plus haut a été 39° (cas heureux).
La chute n’a jamais été profonde ; deux fois seulement
elle a atteint 37°. 11 s’est toujours agi de température rectale.
Tégument. — Le principal symptôme de ce côté a été, comme
on pense, la coloration ictérique. Il a été manifeste que la teinte
de cette jaunisse différait sensiblement de celle de l’ictère bénin ;
elle n’atteignit jamais l’intensité, le jaune safran, qui caractérise
souvent l’ictère catarrhal ; la nuance était très-claire et un peu
verdâtre. Le tégument avait, de plu's, une sorte de lividité, sous
sa mince couche de jaune ; à la face, par exemple, le rouge des
joues passait à la nuance cyanique. Là où il y avait une compression,
même récente, ce rouge livide apparaissait ; c’est dire que
l’on en trouvait toujours de larges plaques aux régions postérieures
du corps. Nous avons déjà dit que ce phénomène atteignait
parfois presque à l’ecchymose. Une fois, nous avons vu, sur
la poitrine d’un malade, une éruption discrète de papules rosées
fort semblables aux taches lenticulaires de la fièvre typhoïde. 11 ne
paraît pas y avoir jamais eu de démangeaisons particulières à la
peau.
Sécrétions. Nous ne ferons que mentionner, pour n’y plus revenir,
l’absence de sueur sensible et même la sécheresse de la peau
pendant toute la période ictérique.

Les troubles qui méritent par-dessus tout l’attention, dans l’ordre
d’idées actuel, sont ceux de la sécrétion biliaire et de la sécrétion
urinaire, ou, pour mieux dire (nous nous expliquerons sur ce
sujet) , les troubles de la fonction hépatique.

— 17 —

C’est à cause'de cela que nous avons réservé pour cette place les
résultats de l’exploration du foie pendant là vie. La percussion dé
la région jécorale a toujours donné une diminution de la matité,
considérable dans les cas mortels et presque aussi prononcée dans
les cas les plus graves de ceux qui ont guéri, faible ou douteuse
dans les quatre cas les plus légers. Nous avons reconnu, dans quelques
occasions, une réduction de lamatité hépatique à 4 ou 5 centimètres
tout au plus, mesurés sur la ligne verticale mamelonnaire.
Elle diminuait à proportion dans le sens transversal. Comme
d’habitude, la réduction se faisait par en bas beaucoup plus que
par en haut et, malgré son peu d’étendue, la matité hépatique
commençait toujours entre la septième et la huitième côte.
Quand le foie diminue de volume, il ne reste pas moins colle
à la voûte diaphragmatique ; les intestins viennent occuper de'bas
en haut la place abandonnée par la rétraction du foie, ce qui est
même une des raisons du ventre plat, signalé précédemment.

11 a semblé, dans plus d’une observation, que nous suivions assez
bien, soit les progrès de l’atrophie, soit au contraire son arrêt
et le retour de l’organe à un volume plus rapproché de la normale.
Toutefois, trois des cas mortels prouvent qu’une atrophie trèsavancée
peut s’être accomplie dans l’espace de 4 à 5 jours.

Toujours, sauf le cas ébauché de l’Obs. IX, il y a eu ictère biliaire,
c’est-à-dire diffusion de la bile avec ses matières colorantes
propres dans les tissus (le tissu cellulaire surtout, comme d’habitude).
Nous signalerons plus tard la coloration jaune de certains
départements du tissu cellulaire profond, celui dumédiastin, par
exemple. Dès maintenant, ce qui prouve péremptoirement que
notre ictère était biliaire, c’est la présence constante des matières
colorantes de la bile dans l’urine, vérifiée par des analyses de chaque
jour. Voilà un détail de la plus haute importance : malgré ses
caractères objectifs, sa teinte paille, les rougeurs livides sous-jacentes,
malgré les hémorrhagies qui l’accompagnaient, cet ictère a
été biliaire et non bématique. 11 est à remarquer aussi, comme
prouvant, dans le même sens, que l’ictère de nos malades a été
constamment l’un des premiers^phénomènes et antérieur aux vomissements
de sang ou autres manifestations hémorrhagiques ;
quelquefois même, il a été indépendant de toute hémorrhagie externe.
Enfin, dans les derniers jours des cas terminés par la mort,
pendant les accidents cérébraux et à la veille du jour où l’autopsie
allait nous révéler les hémorrhagies hvj£istiiielles, l’ictère paraissait
moins augmenter que diminuer^eB^'cirre^ contraire de ce
qui eût dû arriver, s’il eût été hé^M^héique:' \'^iy\

Arnoult. î ,\z f , . '.'-x\ 2

— 18 —

l.'iotere s’est toujours montré de bonne ; heure et a rapidement
atteint son maximum d’intensité ; d’ordinaire, vingt-quatre heures
y ont suffi. La rétrocession a été lente et n’a été manifeste que
du dixième au douzième jour, ainsi que nous l’avons dit, quand
les accidents nerveux ne sont pas venus provoquer le dénouement
fatal,

L’autre trouble de la fonction hépatique consiste dans certaines
modifications (non pas toutes) de la constitution de l’urine dé nos
malades, dé]à mentionnée, et de la variation, souvent extraordinaire,
des proportions d’urée dans ce liquide.

Autant que nous puissions conclure d’analyses faites avec soin
par M. Thibaut, ancien interne des hôpitaux de Paris, chef des
travaux chimiques de la Faculté de médecine, sur des urines que
nous lui avons fait remettre, les proportions d’urée ont été augmentées
(de plus du double de la moyenne) au début de la période
ictérique ; le fait, constaté dans deux cas seulement, peut-être
trois, sur sept analysés, est tellement frappant que nous inclinons
à croire qu’il en est toujours ainsi et que, quand nous ne l’avons
pas retrouvé, c’est que notre analyse arrivait trop tard.

Mais bientôt le chiffre de l’urée fléchit brusquement et tombé
singulièrement bas, pour se maintenir à ce taux pendant tout le
temps que la période ictérique conserve des allures indécises,
laissant planer la crainte de l’explosion des accidents nerveux où,
du moins, ne permettant pas d’entrevoir sûrement le dénouement
heureux. Quand ces accidents nerveux surviennent, la diminution
d’urée dans l’urine persiste, et même s’exagère. Quand la convalescence
commence à poindre, le chiffre de l’urée urinaire, au
contraire, se relève peu à peu et se rapproche de la moyenne ; de
sorte que l’on peut reconnaître cet événement désirable à trois
signes univoques : le retour du rhythme du pouls, le relèvement
de la température, le relèvement du chiffre de l’urée urinaire.
Comme on le voit dans le tableau ci-joint, le degré de diminution
du chiffre de l’urée paraît proportionné à la gravité du cas ; quand
il n’y a plus que 10 grammes d’urée par litre d’urine, le pronostic
devient des plus sombres.

Les modifications dans la quantité d’urine rendue dépendent,
sans doute, de l’intégrité de la fonction rénale et non plus de l’état
du foie. Elles se placent, néanmoins, naturellement ici. La quantité
journalière d’urine, nonhale, ou à peu près, au début de la
période ictérique, diminue coïncidemment avec les symptômes lès
plusaccentués de malaise et les plus inquiétants pour la marche
ultérieure de la maladie ; puis, elle se relève avec les autresmodi-

— 19 — .

ticatiôns séméïologiques de bon augure, pour arriver à dépasser
sensiblement la moyenne générale. Aux plàs mauvais"moments,
l’urine de vingt-quatre heures est restée au-dessous de 600
grammes.

Dans les cas mortels, on a noté la présence ou simplement des
traces d’albumine, jamais des quantités dosables (M. Thibaut)  ; le
sucre n’a jamais été rencontré dans ces urines. Une des analyses
signale un dépôt considérable qui a- été reconnu renfermer du
mucus et des urates ; aucun débris’qui parût provenir deTépithét
lium rénal ou du contenu des tubuli. Les proportions d’acide
phosphorique ûrinaire ont très-gériéfâlerriént été au-dèssôùs de là
moyenne.

La couleur de l’urine, dans la période ictérique confirmée, a
toujours mérité plus ou moins complètement là comparaison avec
la nuance de l’infusion de café, q.ué h.ôùs avions fini par adopter
uniformément dans la rédaction de-nos observations. Une couché
d’un centimètre, et même moins, de cette urine, suffisait à faire
disparaître entièrement le fond du vase (faïence avec émail, blanc).
Aux bords de la masse liquide, et en inclinant le vase de manière
à faire arriver une lame mince d’urine le long dé la paroi blanche, ;
l’urine paraissait jaune-brun avec un-reflet verdâtre. La réaction ;
dé cette urine se montra constamment gcide ; son odeur était fade
et aigrelette. (Voir ci-après le tableau, des. analyses d’urine.) 

TABLEAU DES ANALYSES D’URINE, remis par M. THIBAUT. (On en a supprimé

3° à la réaction, qui a toujours été acide ; 4° à la couleur, qui est suffisamment , , , . , .„,„., ; , , . , - ,

 ; les colonnes relatives : l°auglycose ; 2°alindican, qui ont toujoursété. absents
■:i indiquée dans les observations 1.
URINES ■ ■VOUS. DATES. DENSITE ALBUMINE. ' , "~—^~" ^■^^^■^^■■M^™ ».par jour. '> HATIÈRES , ACIDE
UREE« a—™— —_ »^_ -——-___ —_—« «_____ | colorantes phosphorique OBSERVATIONS., ■, ■ . par jour,gr. biliaires. par jour..: N I6juin ? 1.017 0 _____ »_________^^^^__■■ Pour….. 17— 1.700 1.025 Présence gr gp •——————^———^^^——id.., • 18 — 9°0 1-019 0 Présence 4.25 ?' Par litre (autopsie).id 20— 300 1.023 Présence ., KQ ,„ 0. ; id 20- ? 1.019 o £• 5S,l0,, I-':.* 2°-.  ? l-m ° \ï ï.f55 0.874Cor 20— 250 1.^) 26 Présence ^ t jd. 5.01 1.46 Parlitre.id 21— 1.000 1.027 Traces * id. 3.00 1.46 Par litre (autopsie).. * - l\- lll \if5 iàQ id. 4.625 1.284>d • 22 ~ 500 l’ 025 ° . id. 11.0 2.947Cas ■ 20- 1.200 1.025 0 id. 2.15 1.096■' id………..: 21- 1.100 1.019 0 : id. 9.5 1999id .. 2i — 560 1.029 0 j ., „. „ . .,„.■&:::: ::::::::: ::::::::::: 23 _ m i.o25 0 * $ %■* |-n »■■• !-.■: .5,':.- - 24 1 100 1 0'1 0 ' a-*s.]":•• i'onn i'no7 n • id. 26.88 1.712 Dépôt considérable.id *' — i.ouu i.iuo u • ,, „. ... id…. 30- 5602 1.026 0  ?. & M sisS ? . ! Pas………. 20— 600 1.025 0 ,\ id. 20.25 2.381.: id ;…. 21 — 350 1.025 0 ; y. 6.88 2 8.276 8. id. 22— 1 1.024 0 " ., - ùn . ,..id .*. ^3— 1.500 1.0<5 0 j. d f> 9^ 1 nuid…………. 24- 1.500 . 1.020 0 ï d 195 21TI Parlitreid 25- 1.61,0 1.019 0 ; ; fd- H' 5 3.131 Parlitre.id …… 26- ■ 1.600 1.016 0 ,- , f- 23.25 2.37
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Cas ébauché.— 22 —
L’observation suivante, cas mortel dans lequel la période de
l’ictère a été longue, montre bien les caractères de cette période et
son passage à la suivante, qui va être analysée.OBS. III.—Pour…,1er escadron du train des équipages,23 ans, deux
ans de service, de la Marne, exerçant la profession de charpentier
avant son incorporation, très-robuste. Entré le 15 juin. vMalade depuis trois jours. Au début, maux de tête, sentiment de
brisement des jambes, courbature générale, puis nausées et vomissements
jaune-verdâtre. Apparition de l’ictère le deuxième jour. Perte
absolue d’appétit ; pas de constipation. On vomitif à la chambre.Le 15, matin. Affaissement, air ennuyé, intelligence nette. Langue
humide, un peu enduite à la base. Ictère peu intense, jaune-verdâtre.
Matité de la région hépatique un peu restreinte, surtout à gauche.
Sensibilité à la pression au creux épigastrique et à la région gastrohépatique
 ; spontanément, il y a un sentiment de barre douloureuse
dans ces mêmes régions. Inappétence complète. Pouls à 68, temp. rect.
38^,4. 16 respirations. — Limonade sulfurique, éther.Dans la nuit, insomnie presque absolue ; bouffées de chaleur a la
face, non précédées de frisson. Sueurs.Le 16. Même état. L’urine, rendue en quantité sensiblement normale,
a la couleur d’une infusion de café noir, un peu jaune-vert aux
bords du liquide. La sensibilité épigastrique persiste ; il y a une velléité
d’appétit. 1 portion, 2 de vin. Sulfate de quinine 1 gramme avec
éther 1 gramme,Le 17. Le malade a mangé sa portion, mais sans appétit. L’haleine
reste fétide, presque fécale. Faiblesse extrême ; il s’est levé une demiheure.
La matité hépatique continue à se réduire. Intelligence nette.
Pupilles naturelles. — Encore 1 gr. suif, quinine.Le 18. Même état. A quatre heures du soir, l’homme nous donne,
en présence de M. le médecin en chef Cuignet, avec la plus grande lucidité,
tous les renseignements que nous lui demandons sur ses habitudes,
son service, les circonstances auxquelles pourrait être attribuablé
son malaise (il n’en trouve, du reste, aucune). La matité absolue
du foie ne donne pas plus de 4 centimètres dans la ligne mamiïlaire.Dans la nuit, délire violent, vociférations.Le 19. Sueurs profuses, résolution, cris et résistance dès qu’on cherché
à communiquer un mouvement â l’un de ses membres. Yeux fermés.
Ecchymoses sous-épidenniques par petits groupes de pointillé
violet, surtout aux points où il y a eu compression (dos, hanches). Mutité
du foie de plus en plus diminuée.A midi, agitation maniaque, cris inarticulés ; on a peine à maintenir
le malade, qui cherche à mordre les infirmiers employés à sa garde.
La face est couverte de sueur. Le malade n’accepte que le vin sucré.
On ; lui. met, la chemise de force. — Lavement de chloral 4 gr., serviettes
mouillées sur la tête.Mort le 20, à deux heures du matin.— 23> —TABLEAU .DE. i,A TEMPERATURE: (RECTAIB) ET OU POULS,
DEPUIS LE LENDEMAIN DE L’ENTRÉE.Température rectale. Pouls.Matin. Soir. Matin. Soir.
Le 16. 38° ,8. 37°,8 68 60— 17. 37o.6 38°,6 64 64— 18. .370,0 37°,3 88 66— 19, 37°,3 39° ,0 120 125(Si l’on ajoute que, le 15, la température avait été notée à 38.°,4, on
reconnaîtra une marche fébrile en deux temps, séparés par un intervalle
à peu près apyrétique).AUTOPSIE, le 20 juin (soir).Cadavre ictérique, avec une teinte violacée aux parties déclives.Cavité abdominale, A l’ouverture de l’abdomen, on remarque tout ;
d’abord que le foie, refoulé par les intestins, est  ; trés-remonté dan »,
l’hypochondre ; on en aperçoit à peine 3 à 4 centimètres.Foie. L’organe est diminué de volume ; il pèse 1,195 gramme. A la
face convexe, on observe une série de petites taches blanchâtres qui
viennent confluer en certains points, où elles communiquent une teinte
jaunâtre au tissu hépatique. Sur la coupe, l’aspect lobule est trèsTne,t: ;
les travées fibreuses péri-lobulaires sont très-marquées et forment une
sorte de réseau dentelé très-élégant ; le centre de chaque lobule a une
teinte brunâtre, foncée. Cet aspect est moins marqué dans le lobe
gauche. Le tissu a conservé sa consistance normale.Tout le mésentère et fépiploon sont parsemés de taches ecchymotiques,
ainsi que le tissu cellulaire des fosses iliaques et sous le péritoine
rétro-ve'sical.La rate est au moins doublée de volume ; son tissu est mou, parsemé
de noyaux blanchâtres, qui sont les corpuscules de Matpighi trèsr
tuméfiés.L’estomac est normal, ainsi que l’ampoule de Vater et le cholédoque.Le rein gauche est volumineux ; sa substance corticale est colorée en
rouge-brun : les glomérules sont très-tuméfiés. Le rein droit, moins volumineux,
est fort congestionné. ' Les pyramides, à leur base, ont un
aspect marbré ; les colonnes de Bertin sont tuméfiées et teintées en
jaune-brunâtre. .La muqueuse vésicale est très-ictérique.Cavité thoracique. Le tissu cellulo-adipeux du péricarde a une
teinte ictérique foncée avec des suffusions sanguines qui lui donnent
un aspect marbré ; la graisse sus-cardiaqne est également très-jaune.Ecchymoses sur le péricarde viscéral ; les extravasatipns. se sont
produites à la face antérieure aussi bien qu’A la face postérieure ; elles
sont plus nombreuses et plus marquées sur le coeur gauche. L’end »-— 24 -rcardeest uniformément teinté par l’ictère. Le myocarde est assea
ferme, décoloré par places et conservant ailleurs son aspect rosé habituel.
Eu égard aux cas précédents, le. coeur est donc relativement sain.Poumons. Le droit est emphysémateux au bord antérieur ; pénétré
d’ecchymoses à son bord, postérieur, lesquelles s’enfoncent d’environ
un centimètre dans l’épaisseur du tissu pulmonaire. — Le gauche n’a
que des ecchymoses superficielles à son bord postérieur ; toutefois,
l’état apoplectique est un peu marqué à la base,La muqueuse de l’oesophage est trés-ictérique, ainsi que celle du larynx,
qui est même jaune-verdâtre. Le corps thyroïde est un peu gras,
mais. sain.Cavité crânienne. En incisant la dure-mère, on tombe sur un vaste
caillot sanguin (150 gramm. environ) , aplati, étalé sur la région pariéto-occipitale
droite et se prolongeant jusque sur la tente du cervelet et
dans la fosse sphénoïdale. Ce caillotsiége dans la cavité de l’arachnoïde.
Rien de pareil à gauche, où l’on voit à peine quelques points ecchymotiques
disséminés. Les méninges sont un peu épaissies en avant et
imprégnées d’une sérosité jaunâtre. La substance cérébrale est ramollie.
Les ventricules sont vides.B. PÉRIODE DES ACCIDENTS NERVEUX. —Elle débute par l’agitation
et le délire, arrive rapidement à son apogée et, dans les quatre
cas où nous l’avons suivie, s’est terminée par la mort. Trois fois,
nous avons assisté à toutes ses phases ; elle a une évolution
vraiment foudroyante. La première et la seconde fois, elle a duré
vingt-quatre heures ; la troisième, aux environs de quarante
heures. Tout porte à croire que le malade de l’obs. Il, dont nous
n’avons vu que la fin, n’a pas langui davantage. Cependant, cette
dernière scène peut encore se diviser en deux parties, ainsi d’ailleurs
que tant d’autres types pathologiques où la mort arrive,
comme ici, par le cerveau ; les phénomènes sont d’abord l’ataxie
active, l’agitation aiguë, puis ils font place à la dépression, à la
stupeur et au coma final.Dès le début de cette période, il n’y.a plus de vomissements.
La constipation persiste ; il y a des urines involontaires ou, plus
ordinairement, .absence d’évacuation, quoique la vessie se remplisse.
L’ictère diminue plutôt qu’il n’augmente ; mais la teinte
rouge-livide, cyanotique, du tégument s’accentue davantage et
prédomine. Un phénomène.de sécrétion, nul jusque-là, devient
extrêmement apparent, c’est la sueur ; il se manifeste sous forme
de sueurs profuses, particulièrement abondantes à la face et sensibles
jusqu’au dernier soupir du malade. Nous allons, au surplus,
préciser quelques-uns dès.symptômes les plus importants.Circulation. La pouls n’accuse pas des premiers l’évolution im-
- 25 —

portante et désastreuse qui vient de s’accomplir. Il s’élève seulement
après que le délire s’est manifesté, mais brusquement, à 100,
120, 140 pulsations ; il devient développé et résistant ; ces particularités
durent presque jusqu’au terme fatal. L’auscultation du
coeur révèle des bruits un peu bourdonnants, irréguliers, affectés
d’intermittence.
Respiration. Les mouvements respiratoires s’accélèrent, comme
on le prévoyait, mais dans des proportions modérées. On a noté
24 respirations en pleine ataxie, 40 vers la fin. Il y a des râles
sous-crépitants ou crépitants, signes des apoplexies pulmonaires
multiples.
Calorification. Il est fort remarquable que l’ascension du thermomètre
ne commence qu’après le début du délire et de l’agitation,
et même plus tard que l’accélération des pulsations radiales.
Ses tracés, dus à M. Doléris, sont très-expressifs à cet égard, pour
les cas où l’on a pu assister au début de cette deuxième période.
O'oy. surtout les tracés des obs. 1 et III). Une fois que lethermomètre
a commencé à monter, l’ascension continue d’une seule teneur
sans oscillations, et atteint à un degré très-élevé, 40°, 41° et davantage.
L’exception n’est probablement qu’apparente pour l’obs. II,
où la température finale n’a pas été complètement explorée. Dans
le cas de l’obs. VI, M. Doléris eut l’idée de laisser le thermomètre
quelque temps encore après la mort et constata, au bout de 17 minutes,
43°,7. On sait que pareil fait n’est point rare et les explications
ne manquent pas.
Système nerveux. Dans la première phase de cette période, il y
a surexcitation et incoordination de toutes les facultés. Le.malade'
parle, vocifère, sort de son lit, pousse des cris perçants lorsqu’on
veut le retenir, lutte énergiquement, frappe et mord les infirmiers ;
c’est un véritable délire maniaque, compliqué d’une hyperesthésie
tégumentaire telle que le simple attouchement réveille les
manifestations furieuses chez le patient. Celui-ci prend, d’ailleurs,
des attitudes farouches ; il a la physionomie concentrée et l’expression
de ses moindres traits accuse la volonté qu’on le laisse
tranquille. Jusque clans le coma, le déplacement, d’un de ses membres,
les contacts de l’exploration médicale, excitent des -cris
et des gestes de résistance irritée. Il est bien possible que cette
forme du délire dépende un peu de la vigueur et des habitudes de
nos malades, jeunes gens d’allures militaires ; chez des individus
plus faibles et moins énergiques, il aurait peut-être d’autres aspects.


Il y a quelques convulsions toniques, de la raideur limitée à un

_ 26 -

côte du corps ou à un membre, presque toujours du trismus ; ce,
spasme est un des plus persistants. Les pupilles, d’abord moyennes,
ne tardent pas à se dilater, quelquefois inégalement.

Le coma ne survient que progressivement et il existe encore
une phase intermédiaire pendant laquelle l’excitation, les cris, les
mouvements désordonnés, alternent avec la résolution. Enfin,
celle-ci se prononce de plus en plus et devient définitive, si complète
que le patient est insensible au pincement, aux révulsifs, aux
ventouses scarifiées, et que ses membres cèdent à toutes impulsions.
Le stertor respiratoire se fait entendre ; c’est l’agonie.
Terminaison. Dans tous les cas où les phénomènes nerveux qui
viennent d’être décrits, ont été observés, la maladie s’est terminée
par là mort. Dans les autres, la convalescence a été obtenue, trèsfranche,
sans accidents.intercurrents, quoique lente. Elle est signalée
par la décoloration.du tégument, le retour de la peau à sa
nuance normale, l’abondance des urines, leur décoloration pro-.
gressive, la restitution des proportions physiologiques de l’urée ;
la réintégration des forces. Cette dernière condition est la plus
longue à s’accentuer. Elle coïncide avec le réveil de l’appétit et le
retour du sommeil. Nous avons pu acquérir la certitude que les
gùërisons, lue nous avons jugées définitives, ont été effectivement
complètes et ne se sont pas démenties.

TRAITEMENT. NOUS rapprochons de l’exposé clinique l’histoire,
peu instructive sans doute, des efforts que nous avons faits pour
lutter, a l’aide de la matière médicale, contre un processus morbide
qui, dès l’abord, se présentait avec des airs de fatalité fort
décourageants.

A l’arrivée du premier malade, on ne songea d’abord, comme on
l’a vu, qu’à parer aux manifestations gastriques d’un ictère, visiblement
moins simple que ne l’est d’ordinaire l’ictère catarrhal ;
mais que l’on ne supposait pas sur le point de faire une si étrange
dérogation aux habitudes des affections de ce genre, les plus communes
dans la pratique de la médecine des garnisons. Dans ce but,
on avait donné une boisson gazeuse, l’éther associé à l’opium.
Quand on fut en présence, dès le lendemain matin, de l’état déjà
comateux, interrompu seulement par des mouvements désordonnés,
il fallut bien se presser et prendre une détermination thérapeutique.
L’idée d’un accès pernicieux se présenta à l’esprit de quelques.médecins
de savoir et d’expérience ; on dut en tenir compte :
meliàs anceps qudm nullum. On injecta, avec la seringue hypodermique^
décigràmm’es de sulfate de quinine, en deux fois ;;

— 27 —
d’autre part, en desserrant de force les dents du malade, on lui fit
avaler 2 grammes d’ipéca et 2 grammes de calomel. Cette médication
n’eut aucun succès et ne parut même pas avoir une action
quelconque. Dans l’après-midi, une saignée générale de 200 grammes
resta tout aussi infructueuse ; on se proposait de diminuer
l’afflux au cerveau d’un sang qui paraissait posséder des propriétés
toxiques.

Lorsque, après l’autopsie de la première victime, le mot à'ictêre
grave dut être prononcé, nous eûmes recours aux acides sous
forme de limonade sulfurique ou azotique (à 2 grammes d’acide).
Le troisième malade, cependant (qui devait fournir la troisième
autopsie) , pendant sa période ictérique relativement longue, reçut
encore 2 grammes de sulfate de quinine, en deux jours, en raison
de ce qu’il appelait sa poussée nocturne de fièvre, et, nous devons
l’avouer, en raison aussi du besoin que nous éprouvions d’avoir le
coeur net de toute préoccupation relative à des accidents de nature
palustre. Cette éventualité sera directement envisagée plus loin ;
mais on peut dire, dès maintenant, que la thérapeutique l’écarta
d’une façon très-nette.

L’idée d’un empoisonnement phosphorique, qui vient si naturellement,
en face d’un ictère malin, nous porta à administrer
l’essence de térébenthine, à la dose de 8 grammes par jour, dans
une potion à peu près de même formule que la potion de Carmichael.
Les malades qui ont pris ce remède ont guéri ; mais il ne
faut y attacher, croyons-nous, que peu d’importance. En effet,
nous ne pûmes donner cette potion qu’un jour ; elle est d’un emploi
si désagréable, que nos malades se refusèrent à y revenir ; elle
rappelait chez eux la nausée, et nous soupçonnons fort que quelques-uns
d’entre eux n’allèrent même pas jusqu’au bout de la
première dose. Nous finîmes par en prendre notre parti et ne plus
rechercher de spécifique ; on s’ingénia à trouver des aliments capables
de réveiller tant soit peu le goût des malades ; le chocolat,
le café au lait, les fraises au sucre, les potages divers, nous rendirent
sous ce rapport quelques services ; notre intention étant
essentiellement de venir en aide à la vitalité générale, de quelque
façon qu’elle fût lésée, nous complétâmes l’effet de ces ressources
alimentaires par des boissons stimulantes, le café noir sucré et
additionné d’alcool (20 à 60 gr. à 90°, par jour) , par le vin sucré,
le vin de quinquina, le vin de Banyuls, plutôt tous ensemble que
l’un ou l’autre. Cette médication est celle qui fut soutenue le plus
longtemps, celle qui remplit essentiellement le traitement des
malades arrivés depuis à la convalescence. Est-ce à dire que nous
— 28 soyons
 en droit de lui attribuer une influence décisive sur l’issue
de la maladie, et que nous puissions aller un peu plus loin que le
mot d’Ambroise Paré : « Je le pansatj… » ? Non ; mais après la
constatation malheureusement si nette de l’impuissance des médications
spécifiques, c’est celle-là que nous recommanderions
d’abord, en pareille occurrence, sauf à essayer simultanément
quelque agent spécial que pourrait indiquer une théorie bien
faite.Ajoutons, pour mémoire, l’emploi de ventouses scarifiées dans
la région du foie, dans un cas, et celui d’un vésicatoire volant au
creux épigastrique, pour combattre une douleur particulièrement
importune, dans un autre.Nous terminons cet exposé clinique par le récit de deux observations
tout à fait typiques, à titre de cas graves sans être mortels ;
la première eut une évolution particulièrement anxieuse.OBS. IV. — Pas…, 25 ans, quatre ans de service, du 27e d’artillerie,
ancien garçon meunier dans le département de l’Indre, d’une bonne
constitution, faisant les fonctions de perruquier à l’escadron, et celles
d’ordonnance des sous-officiers. Il sert ces derniers à table et mange
"de leur cuisine. Dans ces derniers temps, il a participé aux exercices
de la troupe. Le soir du 13 juin, il se sent faible, courbaturé, ne dort
pas de la nuit et, le matin du 14, ayant un violent, mal de tête, se sentant
plus faible que la veille, il se présente à la visite où l’on reconnaît
qu’il est déjà jaune, et on lui administre un éméto-cathartique.
Ce jour-là et le suivant, il a des épistaxis répétées que réveille la
simple action de se moucher.Entré à l’hôpital le 16 juin.Le 17.. Les épistaxis ont cessé ; faiblesse et somnolence. Langue
étalée, sans enduit ; malaise spontané au creux épigastrique (c’est la
seule chose dont il se plaigne). Le foie donne à peu près quatre travers
de doigt de matité dans la ligne mamelonnaire ; la percussion détermine
une douleur que le malade rapporte au creux épigastrique. La perte de
l’appétit n’est pas absolue. Peau fraîche et sudorale. Pouls et température
aux chiffres moyens.18. La nuit a été sans sommeil. Abattement, somnolence. Douleur
épigastrique, comme précédemment. Urine très-foncée, acajou-jaunâtre,
avec dépôt pulvérulent verdâtre. Ictère modéré. Soif vive,
quelques nausées. Constipation.Dans la journée, épistaxis légères. Deux selles, sans caraclère particulier.19. Mêmes conditions. La matité hépatique mesure 11 centimètres
dans la ligne mamelonnaire et commence à la 8e côte. Il y a, audessous
de l’hypochondre droit, deux petites taches de pointillé eechymotique
que l’on dirait consécutives au grattage. Rien de particulier— 29 —à l’auscultation du coeur ni des poumons. La sensibilité épigastrique
tourmente assez le malade pour que l’on prescrive un vésicatoire morphine
loc. dol. D’ailleurs, on donne : café au lait, le matin ; soupe
maigre, oeufs, légumes frais, vin ; limonade sulfurique, café noir et
sucré.20. Comme précédemment. Le malade explique qu’il est réveillé par
le mal de tête, du vertige et des nausées, chaque fois qu’il commence
à s’endormir. Le vésicatoire a fourni une sérosité de teinte ictérique.
La matité du foie est de 8 centimètres dans la ligne mamelonnaire et
commence à la septième côte. Pas de selles depuis deux jours.21. La journée d’hier a été pénible et le malade ne s’est pas levé. Un
purgatif, pris dans la matinée, donne plusieurs selles copieuses. L’urine
est rare et précipite en brun au fond du vase.22. Atténuation frappante de la teinte ictérique. Le bord inférieur du
foie paraît descendre plus bas que les jours passés et la matité hépatique
augmente. L’urine est rendue en quantité normale et se dépouille
sensiblement. Le pouls, tris-lent ces jours derniers, reprend un peu de
fréquence. — 1 portion, vin. Café sucré alcoolisé. Vin de quinquina.23. Il a dormi la nuit précédente et celle-ci mieux encore. Il n’y a
plus de douleur spontanée. Matité du foie, 11 centimètres dans la lign,e
mamelonnaire. L’appétit reparaît ; la coloration ictérique s’efface. Selles
spontanées dans la journée.24. Continuation du mieux. Matité hépatique, 13 centimètres.25. Sommeil parfait. Urines abondantes, dé couleur bistre. Le tégument
se décolore. L’homme descend au jardin sans fatigue.26. Décoloration presque complète de la peau. Appétit, gaieté. Les
forces reviennent.Sorti, pour reprendre son service et ayant refusé un congé de convalescence,
dans les premiers jours de juillet.(Pas’…) TABLEAU DE LA TEMPÉRATURE ET DU POULS.T. R. Pouls.Matin Soir Matin Soirdegrés degrés17 juin » » 37.5 » » » »18 — 37.3 38.2 76 6419 — 37.5 38.0 64 6020 — 37.5 37.7 52 5821 — 37.8 38.0 54 6822 — 38.0 37.7 60 6023 — 38.3 37.8 …… 60 6624 — 37.6 37.5 60 6225 —  »» » » ……. » » »Î>Le point le plus élevé de la courbe thermique tombe sur le jour où
la convalescence se déclarait franchement. Cette légère élévation n’est— 30 —peut-être que l’indice du retour des combustions de la nutrition normale,
quelque temps suspendue ; une sorte de f épris carnis, A vrai
dire, ce cas est le seul qui ait présenté cet accident du tracé de la température.
C’est également le seul dans lequel un phénomène douloureux
durable put porter à supposer une localisation gastrique des lésions.OBS. V. — G…., 24 ans, né dans le département dé Meurthe-etMoselle,
quatre ans de services, brigadier-fourrier au 27e régiment
d’artillerie. Autrefois cultivateur, robuste, et d’une bonne santé habituelle.
Homme de bureau, ne sort que dans la ville pour opérations
administratives, vit au régime des sous-officiers et couche dans une
chambre à deux.Entré à l’hôpital le 18 juin, malade depuis quatre jours. Le début
s’est annoncé par le mal de tête, lé sentiment de fatigue, des maux
d’estomac, des nausées, une épistaxis le deuxième jour (ces phénomènes
sont énùmérés ici dans l’ordre dé leur apparition successive,
très-bien précisée par le malade, homme fort intelligent). Pas de constipation.
Deux vomitifs à la chambre, suivis d’effet.
*A son entrée, ictère modéré, fatigué sans abattement, intelligence
parfaitement nette. Inappétence, haleine fétide. Langue légèrement
enduite. A six heures du soir, P. 60, T. R. 39°. — Limonade citrique,
potion éthérée à 1 gramme, calomel 0,8.Le 19. Il y a eu un peu de sommeil. Langue assez nette. Une selle.
II n’y a pas de sensibilité épigastrique, ni hépâthiqùe. La matité dans
la région du foie commence à la 7e côte et s’étend à 12 centimètres.
(ligne mamelonnaire). Il y a quelque appétit. L’urine, rendue en quantité
moyenne, à la nuance café noir léger, avec reflets jaune-vérdâtres
aux bords du liquide. — Soupe maigre, fruits, vin. — Limonade azotique,
éther, potion d’extrait de quinquina.Le 20. P. 56, T. R. 38°,3. Même état, du reste. 'Le SI. Langue humide, se dépouillant un peu. Selles spontanées,
décolorées, sans fumet particulier. L’ictère paraît un peu plus foncé,
tandis que l’urine s’ëclaircit. L’appétit et le sommeil reviennent. —
Café sucré et alcoolisé.Le 22. Pouls à' 50. Pas de souffrance' ; sommeil satisfaisant. La
teinte ictérique du tégument persiste sur Un fond comme cyanose.
Urine en quantité moyenne.Le 23. La matité hépatique commence à la 7e côte ; on né peut pas
bien limiter le bord inférieur du foie à là percussion. La matité, à
gauche, se prolonge au delà de la ligne médiane. — Une portion,
fruits, vin, café, alcool. Yin de quinquina. Eau de sédlitz pour demain
matin.Le 24.' Le pouls estf à 44. Deux selles. Urine' de teinte bistre. Le tégument
se décolore sensiblement à la face.25-28. L’amélioration va en s’accentuant. La lenteur du pouls persisté.
Les forces reviennent. L’urine est abondante et se décolore en
— 31 -

passant par des teintes intermédiaires entre le bistre et l’ambre. L »
matité de la région hépatique reprend de l’étendue.

•Le malade est parti en très-bon état pour un congé de convalescence,
vers la mi-juillet.
TABLEAU DU POULS ET DE LA TEMPÉRATURE.T. R. "Pools.Matin Soir Matin Soirdegrd » degrés18 juin » » 39.0 » » 6019 -1 38.5 …… 38.5 …… 56 6020 — 38.3 …… 38.3 56 6221 — 38.3 …… 38.2 66 5822 *~ 37.7 37.8 …… 50 5823 — 37.6 37.5 46 5824 — 37.5 37.6 44 6025 — 37.5 » » 50 46lil. — ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES.
On peut caractériser, d’une façon générale, les lésions reconnues
dans nos autopsies, en disant qu’elles ont porté essentiellement
sur les organes dont la fonction est de régler là constitution du
sang et, par suite, sur l’appareil qui sert à le contenir et à le distribuer
à toute l’économie.

Lalésion la plus constante, la plus accentuée, celle qui parait avoir
été la première en date et avoir entraîné lés autres, est celle que
l’on est-convenu d’appeler atrophie jaune aiguè, mais qu’il faut
regarder comme un complexus anatomo-pâtholôgiquë. A la nécropsie,
nous avons trouvé le foie toujours diminué de volume ;
dans un cas, même, extrêmement réduit. Il n’y a pas de douté sur
l’atrophie, quand cet organe ne pèse plus que 850 grammes (Obs. II).
Nous pensons que la chose n’est pas moins certaine lorsque, chez
des hommes vigoureux, comme les soldats de l’artillerie ou du
train, le foie pèse moins de 1,200 grammes. Frerichs indique les
poids moyens de 1.600 gram. pour l’âge de 22 ans, de 1,900 gram.
pour celui de 27 ans. On n’est donc pas au-dessus de la vérité, en
estimant que le foie de nos malades, réduit à moins de 1,200 gram.,
a perdu au moins un tiers de son poids.

Le processus, qui a provoqué cette atrophie, est une dégénérescence
granulo-graisseuse aiguë et non point la stéatose pure et
simple, qui n’a pas précisément pour effet de diminuer le volume
de la glande. L’atrophie du foie, d’après les recherches modernes,
se distingue de la stéatose en’ce qu’elle comporte la destruction

— 32 -
des cellules et non pas leur réplétion par des vésicules de graisse.
Primitivement, chez nos sujets, le mécanismede cette dégénérescence
paraît avoir été une congestion active ; on en retrouve constamment
la trace, plus ou moins marquée, dans nos autopsies.
Tandis que la périphérie.du lobule est déjà jaune, la partie centrale
est rouge ; ce qui donne au foie l’aspect granité. Quelquefois
même, la congestion prédomine encore tellement que l’ensemble
de la coupe, sur certaines portions du foie, a tout entier la couleur
maigre-de-jambon. Cet état, réparti à des départements hépatiques
plus ou moins étendus et alternant avec des espaces où
la dégénérescence jaune est achevée, donne aux surfaces de section
de la glande l’aspect que nous avons.qualifié de marbré.

La rate a peu participé aux désordres qui constituent la maladie
actuelle ; on n’y a même pas reconnu, le plus souvent, des apparences
d’état congestif. Une fois, pourtant, on nota une hypertrophie
estimée au double du volume normal, avec un certain’degré
de ramollissement. Consignons ce fait, sans y attacher trop d’importance ;
les dimensions de la rate" sont très-variables par ellesmêmes
et il est possible que l’hypertrophie constatée à l’occasion
de l’ictère grave soit le reste d’une autre maladie ou de quelque
influence antérieurement subie. C’est ainsi que les influences palustres
ont quelquefois provoqué des tuméfactions de la rate qui,
plus tard, les sujets étant morts de fièvre jaune, ont pu être mises
au compte de cette dernière affection, qui n’y était pour rien.

Les reins ont constamment offert un certain degré d’altération
graisseuse dans leur partie corticale ; les pyramides de Malpighi et
les glomérules étant respectés.

Une des lésions les plus remarquables et les plus importantes a
été l’altération du muscle cardiaque. A l’oeil nu, le coeur, mou et
flasque, présentait une décoloration profonde, une teinte jaunechamois ;
le muscle était devenu assez friable pour s’écraser par la
pression entre les doigts. Ici, encore, comme pour le parenchyme
hépatique, le microscope a démontré la dégénérescence granulograisseuse.


De cette dernière lésion, on rapprochera naturellement les hémorrhagies,
suffusions, ecchymoses, foyers et caillots, constatés
sur des points extrêmements nombreux, on pourrait dire partout,
sauf' qu’ils paraissent s’être portés plutôt à la profondeur que
vers la périphérie.

Les premières, par ordre d’importance, sont les apoplexies pulmonaires.
D’après les descriptions données précédemment, on a
pu voir qu’il s’agissait d’hémorrhagiespar infiltration et non point
— 93 —en foyers ; d’où la multiplicité des noyaux hémoptoïques et leurs
limites diffuses, mal définies.Comme d’habitude, les ecchymoses et suffusions sanguines se
sont rencontrées particulièrement sous les membranes qui enveloppent
ou tapissent des organes 'astreints, par le mouvement
fonctionnel, à des alternances brusques d’ampliation et de retrait ;
ainsi, sous le péricarde et l’endocarde, sous les plèvres, sous
la muqueuse vésicale, sous le péritoine intestinal. Peut-être même
faut-il, dans nos cas où il n’y a jamais’eu d’ulcération de la muqueuse
gastrique, attribuer au mouvement du viscère les ecchymoses,
assez rares d’ailleurs, constatées sous cette membrane.
Cette explication de la prédilection des hémorrhagies pour les
points où le mouvement sollicite la rupture des petits vaisseaux,
ne convient plus autant pour les suffusions sous la pie-mère, non
plus que pour l’épanchement sanguin considérable dans la cavité
de l’arachnoïde, que signale l’autopsie du sujet de l’Obs. III.Nous appelons l’attention sur l’intégrité constante du canal intestinal
et sur la nullité des renseignements fournis par les matières
contenues dans l’intestin. On notera, de même, l’intégrité des
canaux excréteurs de la bile.Nous possédons deux analyses du sang. La première a été faite
sur le sang recueilli dans le cadavre de l’Obs. I ; la seconde sur du
sang pris au sujet de l’Obs. VI, quelques heures avant la mort.
Elles n’ont porté que sur la quantité d’urée.45 grammes du sang n° 1 renfermaient 0 gr. 00425 d’urée ; soit
0 gr. 0944 pour 1,000.100 grammes du sang n° 2 renfermaient 0 gr. 0115 d’urée ;
soit 0,115 pour 1,000.L’urée était donc diminuée dans le sang, puisque les proportions
normales de celle-ci, selon M. Robin (1) , sont de 0 gr. 142 à 0 gr.
177 pour 1,000. Quoique peu nombreuses, ces analyses ont de la
valeur, parce qu’elles sont en concordance parfaite avec un des
faits essentiels de la maladie, à .savoir la diminution considérable
de celle des fonctions du foie qui a pour but. a production de
l’urée. Le foie, s’atrophiant, fait moins d’urée ; il y en a moins
dans le sang (2). Nous avons vu que cette matière baissait de(1) Leçons sur les humeurs normales et morbides du corps de
ïhomme. Paris, 1867.(2) Voy. Brouardel : L’urée et le foie. Variations de la quantité
d’urée éliminée dans les maladies du foie. (AKOHIV. DE PHYSIOLOGIE
NORMALE ET PATHOL., 2e série, 1876). — Joseph Michel : Des variaAmould.3
- 34 —
même dans l’urine, après avoir marqué, au début de la maladie,
des chiffres plus élevés,que la moyenne. •.--..

Un seul examen microscopique du sang a été pratiqué ; il a
permis de constater que les globules étaient absolument intacts.

Tous ces détails anatomiques forment, avec les circonstances de
la symptomatologie, un faisceau bien homogène et dont les éléments
sont solidaires. Il est impossible de décider si le fait primitif,
dans la maladie, a été l’altération du sang par l’introduction
d’un principe spécifique, laquelle aurait déjà incité les troubles
de nutrition du foie, ou bien si ces troubles n’ont pas été euxmêmes
le fait originel, provoqués d’ailleurs par une cause banale
ou spontanés ( ?). Nos tendances sont pour la première hypothèse.
Quoi qu’il en soit, étant donné l’état congestif du foie dès.le début,
nous comprenons aisément les signes fébriles des premiers jours,
les troubles gastriques, l’élévation du chiffre de l’urée et la rapide
apparition de l’ictère. Ces deux phénomènes sont dus à une suractivité
fonctionnelle, premier effet de l’irritant hépatique, quel
qu’il soit. Mais les fonctions du-foie sont presque aussitôt entravées,
sinon par le seul trouble circulatoire, au moins certainement
par la destruction cellulaire qui commence et supprime arithmétiquement
un certain nombre des éléments sécréteurs ; l’urée
diminue donc et aussi l’excrétion de la bile ; l’ictère peut être dû
alors, non plus à la résorption de la bile en excès, mais à la persistance,
dans le sang, d’un certain nombre des matériaux qui
eussent servi à la former (les matières chromogènes peuvent donner
lieu à la formation du pigment dans le sang).

Il y a donc, alors, dans le liquide sanguin, des matériaux de
déchet, des produits de combustion qui, normalement, sont à
destination excrémentitielle ; en d’autres termes, des poisons. Ce
n’est ni l’urée, ni la bile, puisque ces substances ne peuvent plus
être élaborées ; ce sont les éléments qui ont l’habitude d’être expulsés
de l’économie sous l’une ou l’autre de ces deux formes.
Aussi, les termes de cholémie et d’urémie seraient-ils bien impropres
pour désigner cet état ; c’est acholie (ou hypocholie) qu’il
faut dire, en créant un mot analogue (1) pour indiquer la suppression
ou l’affaiblissement de la production d’urée.
lions de l’urée dans les maladies du foie et principalement dans
l’atrophie jaune aiguë. (GAZ. HEBD. DE MÉD. ET DE CHIR., nos 1 et 3,
1877.) 

(1) Anurie existe, mais n’a pas le sens dont nous ayons besoin. Le
diminutif avec hypo serait tout à fait.nouveau et assez étrange.
■ui-35 —
Cest désormais, s’il ne l’était pas primitivement, du sang intoxiqué
qui circule dans les vaisseaux. Telle est la raison des hémorrhagies.
On ne sait pourquoi les auteurs invoquent assez souvent
la dissolution du sang, comme cause de ce phénomène ; le
sang dissous ne passe pas pour cela à travers les vaisseaux, et, s’il
passait sans rupture vasculaire, ce ne serait plus une hémorrhagie.
11 semble probable, l’expérience l’implique du moins, que le sang
malade nourrit mal les vaisseaux eux-mêmes et les rend malades
aussi ; d’où la facilité des ruptures de leur paroi. Dans les cas de
notre observation, il est légitime de mettre sur le compte de cette
insuffisance du liquide nourricier la dégénérescence granulograisseuse
du myocarde, puis, solidairement, les altérations-de la
paroi des vaisseaux qui se sont prêtées à la rupture. Toutefois, en
raison de la précocité des hémorrhagies et de l’état avancé de l’altération
musculaire cardiaque, dans nos décès si rapidement survenus,
nous ne pouvons nous défendre de songer à une altération
primitive, spécifique, du sang, de nature inconnue, qui aurait
précédé celle que nous venons de définir ; de telle sorte que celle-ci
serait tout simplement surajoutée, toutes deux agissant dans le
même sens, d’ailleurs.

11 y a, naturellement, des degrés dans les désordres fonctionnels,
comme on conçoit qu’il y en ait dans les lésions hépatiques. Jamais
la suspension de la formation biliaire ou urique n’a paru complète.
Aussi, a-t-on constamment trouvé de l’urée dans l’urine de
nos malades ; il ne s’est agi que de variations dans l’abaissement
dés proportions normales. De même, aux autopsies, nous avons
habituellement retrouvé un peu de bile dans la vésicule. Dans la
quatrième, toutefois, la vésicule ne contenait que du mucus grisverdâtre ;
cette circonstance, qui indique l’extrême réduction de
la production de bile, est bien en rapport avec la gravité que ce
cas revêtit rapidement.

Est-ce encore l’empoisonnement du sang par les matériaux de
déchet qui provoque les troubles nerveux dans les cas mortels, le
ralentissement du pouls dans les cas bénins, la fatigue et l’accablement
musculaire dans tous ? Nous ne voulons pas l’affirmer
simplement, dans la crainte de réveiller une controverse bien
connue et qui nous mènerait loin, sans aboutir aujourd’hui plus
qu’autrefois. Cependant, il est possible d’admettre que cette perturbation
brusque et intense peut avoir eu sur le cerveau des
effets auxquels n’atteignent pas les lésions chroniques du foie, la
cirrhose, par exemple, qui établissent aussi la tendance à l’acholie
et l’abaissement de l’urée. Les physiologistes ont attribué le sen-

— 86 —

timent de la fatigue, en partie au moins, à la présence dans le
muscle même des produits de son usure, c’est-à-dire de résidus
de combustion destinés à être éliminés. Que si ces explications
paraissent insuffisantes, nous reviendrons volontiers à l’idée dont
nous ne nous débarrassons pas d’autre part, d’un principe spécifique,
capable de produire sur les centres nerveux une impression
qui s’est traduite, comme il arrive dans d’autres occasions, par
une sorte de perniciosité.

On voit combien les lésions, l’enchaînement des faits de physiologie
pathologique, les conclusions auxquelles on est amené,
rapprochent nos ictères graves de la fièvre jaune. La comparaison
a été faite déjà sur des bases analogues à celles-ci ; elle est des plus
instructives, et nous pensons que l’anatomie et la physiologie
pathologiques de ces deux espèces s’éclairent réciproquement
d’une façon irrécusable (1).

IV. — ËTIOLOGIE ET NATURE DES ACCIDENTS OBSERVÉS.

A. La recherche des causes de l’étrange maladie qui vient d’être
décrite a été des plus décevantes. Nous ne pouvons faire autre
chose ici que d’indiquer les circonstances dans lesquelles le mal
s’est développé, et nous n’espérons pouvoir en indiquer aucune
comme ayant un rapport direct et décisif avec l’éclosion des accidents.
Ce côté de notre étude a été d’une stérilité humiliante.
Nous devions l’accepter néanmoins, car, à notre avis, le rôle du
médecin serait beaucoup trop simple s’il se réduisait à celui de
spectateur et de juge des drames pathologiques. L’étiologie, d’où
la prophylaxie découle naturellement, est en quelque sorte la moralité
de l’observation dé ces scènes redoutables auxquelles le
médecin seul est convenablement préparé. Nous allons faire le
lecteur confident de nos embarras, de nos incertitudes, et l’associer,
non pas à notre découragement, mais à la difficulté de la
tâche qui se présentait à nous.
Conditions individuelles. — Nos malades sont tous des soldats,
deux du train des équipages, les huit autres du 27e régiment
d’artillerie, c’est-à-dire des hommes dont les occupations spéciales
consistent principalement à être en rapport avec des chevaux
et à manier du matériel de guerre. Cependant, il faut tout
de suite réduire à peu près à rien la signification que l’on pourrait
supposer à cette particularité ; en effet, parmi nos dix malades,

(1) Voy. en particulier Charcot et Dechambre : Fièvre jaune et
ictère grave. (GAZETTE HEBDOMAD., 1858.) 
■— 37 —
nous trouvons un trompette, un prévôt d’armes, un maréchal-deslogis,
un brigadier-fourrier, un aide de cuisine, c’est-à-dire cinq
individus qui participent le moins possible au fonctionnement
propre des corps dont ils font partie.

Un détail, que la notice précédente fait déjà soupçonner et qui
prendra de l’importance quand nous comparerons notre épidémie
avec d’autres analogues, c’est que la plupart de nos malades ont
cessé d’être des « jeunes soldats » (il n’y en a plus de vieux dans
l’organisation actuelle). Sauf le sujet de l’Obs. IX (cas ébauché) ,
qui n’a que 22 ans, et celui de l’Obs. III (cas mortel) , qui a
23 ans, tous les autres ont 24 et 25 ans. Il n’est pas besoin de rappeler
à ce propos que les épidémiologistes militaires, MM. Laveran,
père et fils, L. Colin, Vallin, ont nettement établi l’impressionnabilité
supérieure des jeunes soldats vis-à-vis des maladies
épidémiques ordinaires, fièvre typhoïde, fièvres éruptives, etc.

Le maréchal-des-logis, le brigadier-fourrier, le trompette, le
prévôt d’armes et un simple soldat (Obs. IV) , qui cumulait les
fonctions de perruquier avec celles d’aide-de-cuisine pour la table
des s*ous-officiers, étaient bien plus souvent à la caserne qu’au
dehors, sans être précisément livrés à des habitudes sédentaires.
Les autres étaient astreints au service ordinaire qui, en mai et
juin, était actif sans être positivement pénible ; indépendamment
des exercices réglementaires, on opérait à ce motnent le transport
du matériel du parc à boulets dans le nouvel arsenal, à peu près
d’un bout à l’autre de la ville.

Tous ces hommes étaient d’une vigueur remarquable, anciens
cultivateurs ou ouvriers, tels que forgerons, charpentiers, etc.,
n’ayant jamais été malades au régiment ; d’ailleurs, de provenance
très-diverse, quant au I ieu de naissanceLes

conditions signalées nous donnent tout de suite un renseignement
précieux, et que nous avons, du reste, recherché directement ;
à savoir que ces militaires, gradés ou pourvus d’emplois
qu’on ne donne qu’à des ljommes de confiance, étaient tous
d’une bonne conduite, d’habitudes sobres et régulières. Ajoutons
qu’il a été impossible, à l’interrogatoire, la bonne foi des réponses
étant d’ailleurs évidente de la part des malades, de saisir un incident
extraordinaire quelconque dans leur existence, pendant les
jours qui précédèrent de plus près les manifestations pathologiques.

Conditions de logement. — La caserne Saint-André, près de la
porte d’Ypres, à Lille, est une caserne de Vauban, adossée au
rempart, précédée d’une cour assez vaste, s’ouvrant sur la rue.

- 38 —
Cette cour est hexagonale ; les trois côtés profonds de l’hexagone
sont formés par les pavillons, habités au rez-de-chaussée par les
chevaux, aux étages par les hommes ; des bâtiments moins importants,
écuries, cuisine, puis un mur assez haut, constituent
les trois côtés antérieurs ; l’ensemble des bâtiments habités forme
un tout continu. A l’époque à laquelle nous remontons, la moitié
gauche du pavillon de gauche (par rapport à quelqu’un qui entrerait
dans la cour,) était occupée par la compagnie du 27e d’artillerie
qui représentait toute l’artillerie de la place (non compris les
« canonniers Lillois ») , en tout une soixantaine d’hommes. La
moitié droite de'ce pavillon et le pavillon central tout entier abritaient
le premier escadron du train des équipages ; le pavillon de
droite avait reçu une partie du 19e régiment de chasseurs à cheval.
Le pavillon de gauche est du même côté que la cour au fumier,
située un peu en arrière des bâtiments ; toutefois, outre
cette cour et le pavillon, il y a un bâtiment à l’usage exclusif
d’écurie. Les latrines sont entre le pavillon central et le pavillon
de droite. Les chambres sont au premier et au deuxième étage, un
peu basses de plafond, mais modérément peuplées ; elles renferment
de 25 à 30 lits ; le cubage y dépasse 25 mètres cubes par
homme. Elles ont des fenêtres opposées, deux sur la cour et deux
sur le rempart pour chaque chambre ; malheureusement, une cloison
incomplète, parallèle aux murs, divise chaque chambre en
deux de telle façon qu’elle coupe justement le courant d’air qui
pourrait s’établir entre les fenêtres en regard. II y a des chambres
à deux lits, ou même à un lit, suffisamment vastes, pour les sousofficiers.
Les artilleurs, vu leur petit nombre, sont particulièrement
au large dans leurs logements. Leurs fenêtres regardent le
sud-ouest, côté du rempart, et le nord-est, côté de la cour. La
santé est habituellement bonne dans tout ce quartier.

Les deux hommes du train des équipages qui furent atteints,
étaient de ceux qui occupent le pavillon du milieu, à côté des
artilleurs. Tous nos malades vinrent donc de deux pavillons
exclusivement, et des deux pavillons contigus du côté gauche.

La propreté est soigneusement maintenue dans ces logements
et leurs dépendances ; elle est même plus sensible dans l’aile de
l’artillerie qu’ailleurs. Du côté opposé, les latrines, en rapport avec
l’aile des chasseurs, laissent beaucoup à désirer comme disposition
et comme entretien, ainsi qu’il arrive malheureusement de
la plupart des latrines de caserne. Les écuries, non plus que la
place au fumier, sans être irréprochables, n’offrent pas de lacunes
capitales.
- 39 —Aliments et boissons. — La nourriture des troupes qui ont
fourni ces graves accidents ne différait pas sensiblement de celle
des autres corps de la garnison ; les règlements militaires s’opposent
à ce qu’il y ait des variations fondamentales. Le faible effectif
du détachement d’artillerie empêchait évidemment les hommes
de bénéficier de certains petits avantages qui résultent, chez les
masses considérables, de la mise en commun des profits et pertes ;
['ordinaire arrivait rarement à se bonifier. Mais, d’autre part,
cette compagnie formait comme une famille, paternellement dirigée
par un brave capitaine, officier de troupe parfaitement au
courant des besoins des soldats et des expédients propres à améliorer
le régime, très-disposé par tempérament comme par devoir
à user de toutes les ressources disponibles en faveur des
hommes confiés à son commandement. Nous avons, dans ces entrefaites,
vu la cuisine de la compagnie et goûté à son menu ; ce
n’était pas supérieur aux produits d’une autre marmite militaire,
mais c’était bon.

Les hommes du train étaient encore mieux. Nous avons aussi
fait, avec M. Mengin, une visite à la cantine qui, par parenthèse,
est celle du régiment de chasseurs. Elle était mal tenue, mais les
denrées ne nous en ont pas paru suspectes par elles-mêmes.

La caserne Saint-André, comme la plupart des autres et des
maisons bien organisées de la ville de Lille, est abondamment
pourvue de l’eau des sources d’Emmerin, qui jamais ici n’a plus
admis le soupçon que la femme de César (1). Cette eau est fournie
à l’aile gauche des bâtiments par un robinet placé près de la cuisine
et un autre en pleine cour, en face des écuries ; celui-ci se
déverse dans une auge en pierre et, sans doute, est plus particulièrement
à destination des chevaux. Ces robinets ne coulent que
par la manoeuvre habituelle d’ouvrir et de fermer ; mais le jeu en
est des plus faciles. On nous a dit, cependant, que parfois les hommes
un peu pressés puisent l’eau- dans l’auge même, sans s’occuper
du moment auquel les chevaux ont pu y boire. C’est sale et
peut-être dangereux au point de vue des maladies transmissibles
du cheval à l’homme, mais nous ne saurions y trouver un rapport
avec la maladie actuelle. Il y a des puits à la caserne Saint-André,
qui servaient autrefois à abreuver les hommes et les chevaux ; ils
sont encore armés de l’appareil de pompes qui servait dans ce
temps-là à obtenir une eau à laquelle de sérieux reproches ont été

(1) Voy. Masquelez : Etablissement de la distribution d’eau à
Lille, 1871.
-40 adressés.
 Nous avions craint un moment que, par on ne sait quel
travers d’esprit ou par quelque préjugé inattendu, les soldats
n’eussent quelquefois préféré cette eau, bien qu’exigeant le travail
delà pompe, à celle qui jaillit limpide des robinets sous un simple
tour de clef. Les hommes que nous interrogeâmes à ce sujet ne
paraissaient pas, à la vérité, comprendre ce que nous voulions dire.
La casernier, mandé, ne put pas davantage nous renseigner sur
l’usage auquel pouvaient bien répondre ces sortes de cadavres de
pompes. Nous prîmes le parti de les manoeuvrer nous-mêmes…
et après des efforts consciencieux, nous acquîmes la conviction
que le mécanisme était absolument hors de service. Le même fait
était reconnu, le lendemain, par M. le docteur Cuignet, notre honoré
médecin en chef. Donc, de ce côté-là, pas d’inquiétude à
avoir.Nous rapportâmes un litre de l’eau du robinet de la cuisine et un
de l’auge de la cour, que nous priâmes M. Wahl, pharmacien en
chef de l’hôpital militaire, de vouloir bien analyser, en ayant plus
particulièrement en vue la présence possible du phosphore. De
l’analyse que nous devons à l’obligeance de ce chimiste distingué,
il ressort que les eaux de ces deux échantillons étaient également
limpides, incolores, sans odeur ni saveur particulières ; qu’elles
renfermaient toutes deux un résidu fixe de 0 gr. 25 par litre, formé
de chlorures, de carbonates et de traces de nitrates ; qu’elles ne
contenaient pas de matière organique ; qu’elles n’offraient pas trace
de phosphore, ni même de phosphates.« L’eau elle-même et le résidu dissous dans l’eau distillée,
versés dans un appareil à hydrogène, n’ont produit aucune modification
sur la flamme de ce gaz. Dans cette expérience, on ne perçoit
aucune odeur d’ail. De l’eau ayant séjourné sur des bâtons de
phosphore est versée à titre d’expérience comparative dans le même
appareil. Immédiatement la flamme prend une coloration verte,
caractéristique ; l’odeur d’ail est très-manifeste. Cette eau est, du
reste, très-acide et possède une odeur d’ail prononcée. » (1).(1) On devine sans peine les motifs de notre préoccupation relativement
au phosphore, et on les comprendra mieux ultérieurement. C’est
d’ordinaire par les rats, quand les habitants emploient la pâte phosphorée
pour les détruire, que le phosphore arrive dans les puits ou dans
les réservoirs de l’eau de boisson. Il est utile de noter ici, outre l’abandon
des puits de casernes, que les rats ne sont pas très-nombreux à
Lille et que l’on se sert, pour s’en débarrasser, non de pâte phosphorée,
mais généralement d’une préparation de scilie, dite lord-boyaux.
(Communication due aux inspecteurs des pharmacies.) 
— 41 —

A ce moment, les conduites d’eau de la caserne étaient en parfait
état et se sont conservées telles jusqu’aujourd’hui. Elles ont,
du reste, peu à redouter des latrines, qui sont des fosses fixes, vidangées
selon le mode primitif, le plus usité à Lille, où les agriculteurs
des environs recherchent fort les déjections humaines,
destinées à féconder, sous le nom d’engrais flamand, les riches
plaines du Nord.
Exercice et travail. — Les exercices militaires ne sont plus pénibles
chez les soldats de troisième ou quatrième année, déjà au
courant du fonctionnement de leur arme. Ils ne l’étaient pas, dans
les corps qui ont envoyé des ictères graves à l’hôpital, et les renseignements
fournis par les malades eux-mêmes ont entièrement
concordé, sous ce rapport, avec le témoignage des officiers. Il y
avait, au moment auquel nous nous reportons, à effectuer un
transport de matériel au nouvel arsenal qui vient d’être construit
à Lille ; pour être exceptionnel, ce transbordement ne constituait
pas une besogne démesurée ; l’opération se faisait à loisir, sans
urgence aucune, et, que les fourgons d’artillerie aient transporté
cela ou autre choste, c’est fort indifférent.

Il se pourrait que les travaux physiques et extérieurs n’aient eu
aucune influence. En effet, nous trouvons parmi les malades : un
trompette, qui ne participe point à la conduite des convois ; un
prévôt d’armes, qui, certes, est soumis à des exercices assez énergiques
mais dont Je rôle n’a pas d’oscillations ; un maréchal-deslogis,
qui dirige les travaux, mais ne les exécute pas ; un brigadier-fourrier,
homme de bureau, chez qui l’on devrait plutôt
craindre l’influence des habitudes sédentaires ; un brigadier, associé
aux travaux extérieurs, mais plutôt pour en prendre l’initiative
que pour les accomplir ; un perruquier, soldat peu décidé,
inclinant vers les occupations intérieures et qui avait trouvé le
moyen d’échapper aux gros ouvrages en faisant fonctions d’aide
de cuisine pour la table des sous-ofticiers. Il est vrai que si l’on
pensait, inversement, devoir tirer quelques conclusions du fait
que ceux-ci étaient plus souvent à la caserne qu’au dehors, on
trouverait le même obstacle dans les observations qui concernent
des hommes au service ordinaire, participant aux exercices communs
et aux travaux imposés au plus grand nombre.
Influences atmosphériques et telluriques. — La météorologie
de l’époque ne présenta pas de caractères insolites. Après un hiver
humide, comme on sait, un printemps humide et froid, puis un
été à chaleur précoce, tels furent les traits généraux, à peu près
dans toute notre zone. Voici, au surplus, le résumé des observa-

- 42 -
tions faites à. Lille en mai et juin, tel que nous le devons à l’obligeance
de M. Meurein, qui possède aujourd’hui vingt-cinq années
consécutives’ d’observations pour notre cité (1).

MAI JUIN
MAI _ JUIN(1877). (We (1877). |Anné 6moyenne). moyenne).degrés. dagrés. degrés. degrés.Température moyenne. 10.39 12.45 18.15 15.95Température moyennedes maxima. ..r 14.21 » 23.67 >tTempérature moyennedés minima 6.58 » 12.63 »Température extrêmemaxima 20.8 le 27 » 29.2 le 4 »Température extrêmeminima. 0.3 le 5 » 9.6 le 26 »Pression barométrique mm. mm. mm. mm.moyenne 757.043 758.984 761.190 - T59.749Pression barométriquemaxima 768 33 le 2 » 767.10 le 29 « Pression’ barométriqueminima 745.54 le 28 » 752.50 le 1" »Tension moyenne de lavapeur..-. 7.06 7.94 10.26 10.26Quantité d’eau tombée.. 87.28 60.78 17.71 63.06— — évaporée. 96.47 116.18 175.61 128.52
Nombre de jours depluie.. 20 » 11 »
Mais si ces circonstances météoriques, auxquelles échappaient
du reste ceux de nos malades qui restaient presque toujours à la
caserne, ont eu une influence positive dans le sens de l’ictère
grave, comment les autres corps de la place et la population civile
sont-ils restés indemnes ?

L’air des environs de Lille, celui particulièrement qui a passé

(1) Des observations météorologiques sont prises également à l’hôpital
militaire, d’une façon exacte, mais dans des conditions d’observatoire
qui laissent beaucoup à désirer. Elles ont donné, pour température
rno y enne de mai 1877, 12°,48 ; de juin, 20°,49. La pression
moyenne de mai était de 756mm,80 ; celle de juin 759mm,66. Depuis
■longtemps, on a remarqué que le thermomètre, à l’hôpital militaire,
indique constamment un degré bien trop élevé.

- 43 -
sur les nombreux canaux sans pente et sur les fossés des fortifications,
qui sillonnent la ville ou la circonscrivent, ne paraît pas
irréprochable. Les fièvres ne sont pas inconnues dans .les faubourgs
de la cité ; sans être graves en général, elles sont au moins
rebelles en quelques cas. Ajoutons que les alentours de la ville
pratiquent déjà d’une façon assidue et bien malodorante l’engrais
flamand, et que des industries à matières animales, équarrissages,
boyauderies, se trouvent dans un rayon un peu rapproché
des murs. Or, nous avons déjà dit que la caserne Saint-André a
ses fenêtres ouest ouvertes sur le rempart et nous devons mentionner
ici que la campagne sur laquelle elle a vue, dans la direction
de Lambersart, possède précisément, à peu de distance,
de ces établissements à effluves infects ; on s’en aperçoit dans la
caserne quand souffle le vent de l’ouest, d’ailleurs très-fréquent
dans tout ce climat.

Mais le commencement de juin, dans nos pays septentrionaux,
n’est pas encore le moment où les cours d’eau baissent, où le sol
s’échauffe, où les matières organiques atteignent à ce haut degré
de fermentation qui correspond à l’origine des fièvres graves. Il
n’y avait pas d’accidents palustres sérieux dans le reste de Lille, à
cette date. Dans la réalité des choses, les fossés qui se trouvent
derrière la caserne Saint-André sont les moins insalubres de toute
l’enceinte, parce que le- canal de la Deûle passe là à plein flot ;
c’est là, croyons-nous, que se trouve la plus grande masse d’eau
de toute la localité et avec le plus fort débit. Nous avons, à notre
visite à la caserne, pendant l’épidémie, respiré par les fenêtres du
rempart, et nous n’avons perçu que l’agréable odeur de foin
coupé, venant de la tonte récente des talus et parapets. 11 est vrai
que le vent régnant était alors le vent d’est.

Il convient, sans doute, de faire observer que le reste de la garnison
ne nous envoyait pas de fièvres intermittentes à cette
époque et qu’il y en eut à peine quelques cas insignifiants dans
toute l’année. De même, la fièvre typhoïde, rare et très-bénigne
dans la population de Lille (chose digne de remarque en présenee
des doctrines étiologiques actuelles) , ne s’est montrée que sous
forme de cas sporadiques dans la garnison. D’ictères graves, il n’y
en eut pas traces dans les corps autres que ceux qui sont indiqués
et, dans la population civile, il n’y eut que des soupçons plus ou
moins fondés, vis-à-vis de quelques cas de jaunisse dont la nature
ne fut pas nettement démontrée. Nos étranges accidents avaient
fait quelque bruit, et il est possible qu’en y pensant, des praticiens
de la ville aient été portés, sans s’en douter, à retrouver

-44chez

leurs malades certains traits de notre maladie. Nous avons
entendu parler d’un malade qui aurait succombé à un ictère, à
l’hôpital civil, à cette époque, sans que l’autopsie ait suivi.

En résumant les conditions étiologiques, nous n’en rencontrons
aucune qui paraisse spécialement en rapport avec la genèse de
l’ictère grave. Il faut dire qu’une énorme difficulté se présentait
tout d’abord dans cette recherche, à savoir que l’on n’a pas encore
précisé les causes propres de cette affection pour les cas où elle
est essentielle et primitive. Mais nous pouvons appeler particulièrement
l’attention sur les circonstances qui ont été communes
à tous les individus atteints en même temps que propres à nos
malades, jusqu’à un certain point.

Les circonstances atmosphériques ont été, évidemment, beaucoup
trop générales pour qu’il soit possible de s’y arrêter ; elles
ont, en effet, intéressé non-seulement l’artillerie et le train des
équipages, mais toute la garnison et toute la ville à peu près.
L’alimentation, y compris l’eau, est sans doute spéciale aux
troupes ; mais, comme elle ne diffère pas sensiblement d’un corps
à l’autre, c’est encore une condition par trop générale. Que si,
même, on pouvait supposer quelques particularités importantes
comme ayant été exclusives au régime alimentaire des artilleurs,
on s’échouerait aussitôt à cette objection que le train, qui a fourni
deux cas, a sa cuisine séparée. Il n’y a pas lieu de s’arrêter au
genre d’occupations, puisque la maladie s’est partagée à peu près
également entre les hommes employés au dehors et ceux qui séjournent
le plus à la caserne, entre les fonctionnaires de bureau
et les agents du service matériel. Nous entrons déjà dans le cercle
des conditions propres, quoique sans rigueur, en envisageant l’âge
et la durée du service des intéressés ; tous, sauf le cas le plus ébauché,
presque douteux, étaient, non de vieux soldats, mais des serviteurs
de trois à quatre ans, ce qui a, comme on le sait, une
extrême importance en épidémiologie militaire ; ce n’est pas le
lieu de développer cet aphorisme. Enfin, nous trouvons par exclusion
la condition commune à nos malades et celle qui leur est en
même temps la plus spéciale, quoiqu’un certain nombre de leurs
camarades y aient été exposés en même temps (mais aucune
cause, en médecine ne produit nécessairement son effet sur tous
les individus qui sont soumis à son action)  ; c’est l’habitation des
pavillons de gauche, sud-ouest, de la caserne Saint-André, à l’un
ou à l’autre étage.

Bien qu’ainsi rétréoi et limité, le cercle de l’étiologie, nous l’avouons,
est resté pour nous plein de mystères et nous n’y avons

— 45 —
pas saisi la cause pathogénique de notre épidémie. 11 y a, sans
doute, une influence généralisée à ces pavillons et n’en dépassant
point les murs, représentée par quelque chose de matériel ou tout
au moins par une modification des choses matérielles qui constituent
ce milieu ; peut-être un méphitisme particulier ; peut-être
une fermentation accomplie sur une étoffe putride, différente de
celle que nous connaissons, ou diversement agencée… Autant
d’hypothèses, ou plutôt autant de mots vides de sens précis, qui
ne vont pas au delà de l’expression du fait et de sa relation logique
avec une cause qui nous échappe entièrement. Nous devions
toutefois circonscrire le domaine de l’étiologie, comme nous
venons de le faire ; un jour, peut-être, de pareils faits se représenteront
et le travail accompli aujourd’hui sera une étape dans
la course à fournir à la poursuite d’une vérité. « Frappé de l’obscurité
impénétrable qui enveloppe la cause première de la plupart
des maladies, un célèbre médecin, Baglivi, a dit jadis : Pline assure
que ce qui nous fait vivre est inconnu ; mais, à mon sens, ce
qui nous rend malades l’est encore davantage ». (Littré, Médecine
et Médecins. Paris, 1875.) Cela n’a pas empêché le travail des
siècles, et, à force d’attaquer les problèmes étiologiques, de près ou
de loin, directement ou par des sentiers détournés, la médecine a
mis l’humanité en possession de pas mal de secrets d’importance
capitale, d’où découlent les moyens de protection, non pas contre
les fléaux, si difficiles à terrasser quand ils existent, mais contre
leur genèse et leur propagation.

B. Le terme d’ictère grave ne répond qu’à une modalité symptomatique
et ne consacre vraiment pas une espèce morbide ; il y
a plusieurs sortes d’ictèies parfaitement graves, comme nous allons
le voir, ou, si l’on veut, l’ictère et les tendances au dénouement
fatal par troubles hépatiques peuvent provenir de diverses
origines. I ;'atrophie aiguë du foie, de même, n’est pas une lésion
correspondant à une évolution phénoménale unique ; elle peut
relever aussi d’excitants variables. Enfin, i'acholie, et, nous pouvons
le dire, l’urémie, que l’atrophie entraîne, reconnaissent parfois
un autre mécanisme et se rattachent à des accidents tout
différents de l’ictère grave. La question de nature se pose donc en
face de tout cas pathologique, qualifiable d’ictère grave ; elle se
pose plus particulièrement vis-à-vis de notre maladie, où l’étiologie
refuse toute indication.

Nous essaierons, pour obtenir quelque lumière, de comparer les
faits de notre observation à d’autres analogues, d’observation antérieure.
Le procédé est plus long que nous ne le voudrions ; mais

laisser isolée notre série d’ictères serait assurer la: stérilité du présent
travail.

11 y a, certes, longtemps que l’on voit des ictères graves, si
même on n’en a vu de tout temps. L’idée que les anciens se faisaient
des propriétés toxiques de la bile en est la meilleure
preuve ; quand on voyait la mort survenir dans l’ictère avec des
convulsions et du coma, on ne soupçonnait pas que ces accidents
pussent être dus, non à la bile, mais justement à l’absence de bile.
De là les craintes de Stoll et de Sarcone à l’endroit de cette sécrétion,
et le mot de Morgagni, cité par Frerichs, appelant la bile :
« materies acrior cerebrum maxime afficiens ». Les théories sur
les états bilieux, qui reviennent si souvent dans les anciens auteurs,
révèlent ces appréhensions légitimes et la perplexité réelle
des théories.

1. Le professeur Monneret, qui s’était pénétré delà lecture des
anciens, inclinait vers la synthèse que ceux-ci avait créée et faisait
de l’ictère grave une fièvre bilieuse ; les lésions anatomiques n’étaient
que consécutives, des déterminations adaptées au molimen
primitif ; mais il s’agissait d’abord d’une maladie totius substantif,
voisine par sa nature, sinon par ses symptômes, de la fièvre
jaune et qu’il appelle même, sans y songer, fièvre /aune nostras
(1). Il enavait observé une quinzaine de cas ; la description
générale qu’il en fait dans son Traité de pathologie interne reproduit
certains des traits les plus frappants de notre maladie. Il
ne paraît avoir eu affaire qu’à des cas sporadiques ; s’il eût été
donné à ce vigoureux esprit d’assister au déroulement d’une série
comme la nôtre, il est à croire qu’il eût trouvé dans ces allures
d’épidémie une raison de plus de rapprocher les deux affections.
Parmi les caractères qu’il assigne à l’ictère grave, nous noterons
un fait anatomique négatif : la rareté des altérations de la rate,
qui nous a été également révélée dans nos autopsies, non sans

(1) Voy. Monneret : Sur l’ictère grave (Journal LE PROGRÈS, 1859) 1
— Mém. sur un nouveau cas d’ictère hémorrhagique essentiel
(ARCHIVES GÉN. DE MÉDECINE. Février, 1862). — Traité élémentaire
de pathologie interne. Paris, 1866. Tome III, p. 281.

Nous croyons utile de reproduire ici la courte bibliographie de
Monneret afin de conserver les noms des médecins qui ont contribué à
faire l’histoire de l’ictère grave : — Ozanam : De la forme grave de
l’ictère essentiel : Thèse. Paris, 1844. — Sypnaios : Sur l’ictère
grave : Thèse. Paris, 1852. — Genouville : De l’ictère grav » : Thèse.
Paris, 1859.

' — 47 —
nous étonner. La manière de voir de Monneret, au moins quant
à la nosologie, nous paraît devoir être prise ici en grande considération
et peut-être nous servira-t-elle tout à l’heure plus que
les opinions modernes. ■

2. On sait qu’à l’époque où.Monneret donnait une forme nettement
dessinée aux souvenirs de la tradition et présentait l’ictère
grave comme Une entité à ranger parmi les « pyrexies », le professeur
Frerichs (de Berlin) , en faisait une maladie du foie, « l’atrophie
aiguë ou jaune ». A une conception essentiellement médicale
et clinique se substituait la suprématie de la localisation
anatomique (1). A vrai dire, la notion du désordre hépatique servait
merveilleusement le besoin moderne d’une filiation visible
entre les symptômes et d’une explication physiologique de tout
l’ensemble du processus. Mais il est facile de se convaincre que,
tout en prétendant mieux asseoir l’espèce morbide, le procédé
nouveau la compromettait singulièrement. Tout d’abord, du moment
qu’il ne s’agit plus que de l’atrophie du foie, il est clair qu’on
va trouver un forme aiguë et une forme chronique: puis, comme
la nature, est d’une pauvreté proverbiale, au point de vue des
moyens de manifester sa souffrance, on va être amené à englober
dans l’ictère grave toute affection qui, par une voie quelconque,
atteindra l’élément sécréteur de la bile, en provoquera l’atrophie
(dont le mode n’est même pas unique) , et, par l’atrophie, forcera
les troubles, qui en sont i a conséquence, à se dérouler jusqu’au
bout. Les observations dont Frerichs a nourri son chapitre sont,
en effet, assez disparates ; l’on trouve un peu de tout dans le paragraphe
consacré à la forme lente, sous le titre : « hépatite diffuse ;
ictère grave » ; celui-ci se termine même par une observation
d’empoisonnement phosphore, bien faite pour porter une grave
atteinte à l’idée nosologique de l’ictère grave essentiel.

3. Dans sa leçon sur l’ictère grave (2) , Trousseau revient nettement
au sens de Monneret, à la doctrine vraiment médicale et
très-française d’une maladie totius substantise, de la « fièvre jaune
nostras », tout en la maintenant parfaitement distincte de la fièvre
jaune tropicale. Après avoir raconté deux faits qui lui appartiennent
et un, de l’observation de M. Jules Worms, à l’hôpital
militaire du Gros-Caillou, l’illustre maître résume l’état de la

(1) Voy. Frerichs: Traité prat. des maladies du foie et des voies
biliaires ; trad. parL. Duménil et J. Pellagot ; 2ë édition, Paris, 1866.

(2) Trousseau: Clinique médicale de l’Hôiel-Dieu de Paris ; 28 éd.
Paris, 1865, t. III, p. 268 et suiv.

- 48 —
question en ces termes : « Voilà, messieurs, des observations que
Graves et Budd auraient désignées sous le nom d’ictère malin ou
de fièvre Jaune d’Irlande, et que Frerichs eût fait figurer dans son
Traité des maladies du foie, au chapitre de l’atrophie aiguë ou
faune de la glande hépatique. Mon savant collègue, M. le professeur
Monneret, eût pu placer ces mêmes observations dans* son
Mémoire sur l’ictère hémorrhagique essentiel. » Quant à sa pensée
sur la question de nature, elle est trop accentuée et vient trop bien
au secours de notre propre embarras pour que nous n’en reproduisions
pas l’expression : « Les symptômes de l’ictère typhoïde,
leur soudaineté, et surtout les signes d’abattement physique et
moral rapprochés des symptômes de début des pyrexies et des intoxications,
conduisent à penser qu’un poison, une matière morbifique,
venus ou produits dans l’organisme, est la cause de tous
ces désordres, qui portent d’abord sur le système nerveux, puis
sur le foie, la rate, le rein et le coeur. Ne voyons-nous pas des phénomènes
analogues se produire dans la dothiénenterie… » (Qu’on
remarque cette comparaison, qui explique le terme de poison, employé
ici abusivement.) « Le poison morbifique peut venir du dehors,
c’est-à-dire qu’il aura son origine dans les conditions hygiéniques.
Rappelez-vous les observations des docteurs Hanlon, Griffin,
rapportées par Graves et par Budd ; rappelez-vous les deux
observations que M. le docteur Hérard a recueillies dans son service
à l’hôpital Lariboisière, et vous serez autorisés à croire que
l’insalubrité de certaines habitations, surtout dans les grandes
chaleurs, peut donner naissance à un élément morbifique, analogue
à celui qui fait la fièvre typhoïde par encombrement, à celui
qui fait la fièvre jaune, la fièvre bilieuse des régions intertropicales.
 »

4. A cette époque, on pouvait encore être gêné par cette particnlarité
qu’une semblable maladie, d’origine infectieuse, comme
on dit aujourd’hui, ne s’était encore présentée que sous forme sporadique,
sauf l’épidémie de Gaillon, dont il va être parlé. Nos contemporains,
comme, oh verra, n’ont plus lieu de s’inquiéter de
cette difficulté. Ce sont surtout les faits à physionomie épidémique
qui attireront notre attention ; mais nous demandons auparavant
à relever, parmi les cas isolés, deux observations qui ont trait
à des militaires. . ..

La première est celle de M. Jules Worms, que nous ne connaissons
que par la clinique de Trousseau et sa reproduction textuelle
dans le Traité de Frerichs, ce qui nous prive d’en savoir la date
exacte, de même que ia caserne d’où provenait le sujet. 11 s’agis-

-49sait

d’un voltigeur de la garde, âgé de 29 ans, « trapu et très-fort »
qui, sans cause apparente et en pleine santé, est pris de malaise,
d’inappétence, d’abattement. Le quatrième jour, il y a des vomissements
bilieux, une prostration extrême, un ictère d’intensité
moyenne avec refroidissement de la peau, pouls lent et à peine
sensible. Le malade succombe le cinquième jour, dans la torpeur,
sans hémorrhagie. On ne dit pas si l’excitation a précédé la torpeur ;
il semble plutôt qu’il n’en a pas été ainsi.

La-seconde, probablement antérieure en date à la précédente,
est due à M. Léon Colin (1). Un soldat de l’administration, âgé de
21 ans, ayant six mois de service, caserne à Grenelle, «  éprouve, le
28 octobre 1862, quelques symptômes d’embarras gastrique, courbature,
inappétence… » Le 31 octobre, il se présente un léger
ictère ; le soir de ce même jour, « on le rencontrait sur le pont
d’Iéna, en proie à une extrême agitation, puis s’affaissant sur luimême ;
il fut en cet état ramené à l’infirmerie, où son délire
éclata plus violent, et où, pendant toute la nuit, il dut être maintenu
dans son lit par deux de ses camarades. » Le 1er novembre,
au Val-de-Grâce, M. Colin constatait l’atrophie du foie à la percussion,
et l’homme succombait, le 2 au soir, dans un coma profond.


Dans les deux cas, il y avait atrophie considérable du foie ; l’organe
pesait 900 grammes dans le premier, 940 dans le second ; la
rate était à peu près normale dans les deux ; les traces d’hémorrhagies
étaient peu accentuées, cependant il est apparent que la
muqueuse gastrique avait saigné, ou, du moins, portait des ecchymoses.


Nous signalons ces faits qui nous semblent autrement démonstratifs
que les ictères graves au sixième ou au septième mois de la
grossesse, rapportés par le professeur Frerichs. En admettant que
ceux-ci soient excellents pour l’anatomie de l’atrophie aiguë, les
cas de M. L. Colin et de M. J. Worms sont bien préférables pour
éclairer la clinique de l’ictère grave.

Mais les manifestations épidémiques de la maladie ont plus
d’importance encore. Nous croyons qu’elles ne manquent plus
aujourd’hui ; seulement, nous avouons qu’elles ne se ressemblent
pas exactement entre elles, non plus qu’elles ne ressemblent au
type anatomique institué par le professeur de Berlin. Cet aveu ne
nous coûte pas, du moment que nous voyons dans l’ictère grave

(1) Etudes cliniques de médecine militaire. Paris, 1864, p. 180.
Arnould. 4

-50.

essentiel autre chose qu’une maladie du foie. Les variations des
signes, de la terminaison, des lésions ânatômiquës, n’eussent
point trop embarrassé Trousseau où Monneret, du moment que
les phénomènes d’imprégnation générale existaient, et que la tendance
à la détermination hépatique se trahissait suffisamment.
Au demeurant, nous ne prétendons produire que des éléments de
comparaison et n’imposons pas d’avance une assimilation qui répugnerait
au lecteur. Tout bien considéré, la série de cas dont nous
faisons en ce moment la relation, nous fait.même l’effet d’être
ce qui, jusqu’aujourd’hui, a le plus ressemblé à une épidémie
d’ictère grave.

5. Frerichs et Trousseau mentionnent déjà l’épidémie de la
maison centrale de Gaillon, relatée par M. le docteur Carville (1).
L’épidémie commença au mois de mai et dura cinq mois environ.
Le nombre des détenus atteints fut de 47, sur lesquels il y eut
11 décès. La maladie débutait par des frissons, du mal de tête, de
l’abattement, de l’anorexie ; le pouls était peu augmenté de fréquence,
la température paraissait normale. Il y avait diminution ou
même suppression des urines ; celles-ci renfermaient toujours la
. matière colorante de la bile. La région épigastrique était habituellement
sensible ; des nausées et même des vomissements se remarquaient
parfois ; il y avait plus souvent constipation (26 fois) 
que diarrhée (8 fois). La perte du sommeil était presque constante
(40 fois). L’auteur appelle cette période, qui durait six jours en
moyenne, période d’incubation. La seconde phase était marquée
par l’ictère, les vomissements, les hémorrhagies (épistaxis dans 15
cas, hématémèse dans 2, purpura dans 3)  ; la somnolence et le délire
survenaient souvent à la fin de cette période. A l’autopsie, la rate
était (10 fois sur 11) profondément altérée, hypertrophiée, ramollie
et même diffluente ; dans 8 cas, le foie ne parut pas altéré ; dans
un cas, l’intérieur de la glande était jaune d’ocre avec un pointillé
rouge très-fin. Les reins étaient généralement décolorés, augmentés
de volume et de poids dans 6 cas. On trouva souvent des ecchymoses
sur la muqueuse digestive, sans ulcération ; il n’y avait
aux poumons que la congestion passive ; le cerveau était congestionné
dans 3 cas, dont un avec hémorrhagie méningée.

Les traits cliniques essentiels de la maladie observée par M. Carville
sont les mêmes que ceux de la nôtre et que ceux de l’ictère
grave, selon le type adopté par l’École française. Anatomiquement,

(1) De l’ictère grave épidémique (ARCHIV. GEN. DE MÉD. 1864).

-51 -

c’est autre chose, et il y a surtout de remarquable, au point de vue
des différences, là rareté des lésions du foie, opposée à la fréquence
des altérations de la rate, lesquelles auraient même été
« profondes ». Mais, encore une fois, dans les maladies générales,
les déterminations anatomiques ne sont pas inflexibles. 11 nous
suffirait, au besoin, que sur les 11 autopsies, on eût constaté une
fois la teinte jaune d’ocre qui implique une dégénérescence hépatique,
et une fois l’intégrité de la rate, pour être autorisés à ne pas
voir, dans les divergences anatomiques, un obstacle au rapprochement
des faits de M. Carville avec les nôtres ; tous ses cas, à lui,
étaient sans doute de même nature ; cependant les lésions n’y ont
pas été uniformes. Ajoutons que l’examen histologique du foie n’a
pas été fait et que l’anatomie pathologique de la rate à l’oeil nu
est assez délicate ; nous ne voudrions, par exemple, jurer de rien
pour les cas desquels on se borne à dire que la rate était hypertrophiée
et ramollie : quelles sont les dimensions et la consistance
vraiment pathologiques de la rate ?

6. M. le docteur Fritsch (dit Lang) a fait, en 1861, à Strasbourg,
une thèse sur une épidémie d’ictère grave observée à Civita-Vécchia
et dont les éléments, si nous ne nous trompons, lui ont été
communiqués par M. Sarazin (Charles). On en trouve un court
résumé dans le Traité des Maladies et épidémies des armées, Paris,
1875, de M. A. Laveran, à qui nous empruntons le passage
suivant : « La fièvre débutait assez brusquement, les malades accusaient
de la céphalalgie, des douleurs dans les membres ; souvent
ils étaient pris de vomissements bilieux ; des hémorrhagies
se produisaient soit à la peau (pétéchies) , soit à la surface des muqueuses,
enfin l’ictère apparaissait pâle ou très-foncé, et il amenait
à sa suite les symptômes qui lui font habituellement cortège :
coloration foncée des urines, ralentissement du pouls, constipation,
éiythèmes de là peau ; plusieurs fois les épistaxis très-abondantes
nécessitèrent le tamponnement des fosses nasales ; quelques
malades eurent du purpura sans ictère. Sur 47 cas de fièvres
bilieuses, il y eut à Civita 4 décès ; les malades succombaient
dans un état ataxo-adynamique très-prononcé ; dans une autopsie
le foie fut trouvé pâle, couleur feuille-morte, foncé et congestionné
dans une autre.

7. En 1865, au mois de mai, les casernes de Saint-Cloud, qui
logeaient un bataillon du 1er régiment de grenadiers de la garde
et une compagnie d’artillerie des mêmes troupes, envoyaient, du
1er au 25, 49 malades atteints à des degrés variables d’une affec-

tion que l’auteur (1) de cette relation ne désigne par aucun nom,
mais qu’il incline à rapprocher de la fièvre jaune. II la caractérise,
du reste, parles traits suivants : « Unicité du frisson initial, prostration
générale, douleurs très-vives dans les muscles des extrémités
inférieures et du tronc accompagnées d’une hyperesthésie musculaire
notoire. Ictère foncé précédé ou accompagné d’épistaxis
difficiles à arrêter, pétéchies, pouls n’offrant qu’une fréquence ordinaire
et s’abaissant presque sans transition et brusquement au
moment de l’amélioration ; injection de la conjonctive ; conservation
de l’intelligence dans tous les cas, même les plus graves ; affection
des reins. » Ajoutons : vomissements bilieux, au début, et
anorexie complète, persistante.

Nous ne trouvons, dans le rapport de M. Worms, non plus que
dans celui de M. Fropo, qui est annexé au premier, aucun indice
qu’il y ait eu, dans le même moment, à Saint-Cloud, d’autres troupes
que ce bataillon de grenadiers et cette compagnie d’artillerie
 ; il paraît probable qu’il n’y en avait pas. Dans tous les cas, la
population civile de la localité n’éprouva pas la moindre éclaboussure
de l’épidémie. Les Rapporteurs désignent comme cause première
la mauvaise qualité de l’eau, que l’on n’a, du reste, convaincue
que de malpropreté banale.

Il n’y eut aucun décès, malgré la gravité apparente des accidents
chez quelques-uns des malades. L’ictère paraît avoir été essentiellement
hèmatique, à l’auteur du récit qui a peut-être une confiance
exagérée dans la physiologie de Virchow et s’arrange trop
aisément de certaines théories pour expliquer la présence de la
matière colorante de la bile dans l’urine. On ne saurait, toutefois,
ne pas reconnaître avec lui la prédominance de l’élément hémorrhagie.
L’urée, rarement dosée, ne semble pas avoir notablement
diminué de proportion ; il y avait 16 gr. par litre dans un cas et
14 gr. dans un autre. En revanche, le pharmacien du Gros-Caillou,
M. Roucher, trouvait, au microscope, dans ces urines, des tubes et
des moules rénaux. Le foie et la rate ne présentèrent pas de modification
de volume à la percussion, que l’hyperesthésie musculaire
ne permit, à la vérité, de pratiquer qu’un peu tard.

Nous nous garderons d’atténuer les différences considérables qui
existent entre cette épidémie et la nôtre. Si, cependant, l’on, était

(1) Worms. Rapport sur la maladie qui a régné pendant le
mois de'mai 1865 sur les troupes casernées à Saint-Gloud (RECUEIL
DE MÉMOIRES DE MED. MILITAIRE, juillet 1865).

— 53 —

porté à ne voir dans les faits de Sàint-Cloud que le résultat d’une
influence banale, nous pensons que ce qui va suivre donnera à réfléchir.


8. Deux mois après l’épidémie traitée au Gros-Caillou, le Valde-Grâce,
en juillet et août 1865, recevait également, d’une façon
successive, 49 malades du 40e régiment de ligne, venus de la caserne
de Lourcine et représentant une série d’accidents extrêmement
rapprochés de ceux de Saint-Cloud. La maladie débutait
brusquement par un frisson, qui se répétait quelquefois le lendemain,
à une ou plusieurs reprises ; l’abattement, l’anorexie, les
nausées et les vomissements bilieux survenaient bientôt ; l’ictère
apparaissait du sixième au dixième jour, « sur la moitié des malades
 », et « aussi bien chez les malades qui n’avaient pas présenté
d’hémorrhagie que chez ceux qui en avaient été atteints. »
Tous accusaient une constipation opiniâtre. A la fin de la période
fébrile apparaissaient les hémorrhagies, du cinquième au dixième
jour. Les urines contenaient de la biliverdine, d’après l’analyse de
M. Jaillard, et pas de sucre ; on ne dit rien de l’albumine, ni de
l’urée ; une fois « il y a eu hématurie avec suppression des urines.
 » Un seul cas se termina par la mort ; c’était un homme porteur
de tubercules. « Les lésions récentes consistaient dans la coloration
ictérique des tissus, une hyperémie de l’intestin, la distension
de la vésicule biliaire, une hyperémie des reins, avec altération
granuleuse de l’épithélium, 1er degré de Henle. » On remarqua,
comme étiologie, que les soldats de 25, 30, 35 ans, et au
delà, étaient plus particulièrement frappés, de même que l’étaient
les détenus de 40 à 70 ans, à Gaillon ; de même que l’avaient été
naguère, à Saint-Cloud, les soldats de la garde, en général hommes
de quelques années de service. Les malades du 40e, parmi
lesquels un certain nombre de cas légers n’étaient même pas venus
à l’hôpital, avaient aussi consommé une eau des plus suspectes,
très-probablement pénétrée de matières organiques et peu
aérée. A vrai dire, le savant auteur de ce travail (1) ne se préoccupe
plus guère de ces conditions étiologiques lorsqu’il discute
la nature de cette singulière maladie.

Nous ne voulons pas suivre, ni contredire M. Laveran, notre vé(1) 

Laveran : Relation d’une petite épidémie de fièvre rémittente
bilieuse qui s’est déclarée à la caserne de Lourcine, pendant
les mois de juillet et d’août 1865. (REC. DE MÉM. DE MÉDEC. MILIT.
Janvier 1866.

— 54néré
maître, dans les considérations qui le déterminent à présenter
la maladie de Lourcine comme « identique, dans ses formes
graves, avec la fièvre rémittente bilieuse hématuriqne des pays
chauds, et dans ses formes légères.avec la rémittente bilieuse des
pays tempérés secs de Prïngle. » H semble qu’une maladie qui se
développe en plein Paris, dans une caserne et un quartier imprégnés
de détritus humains, ou même à Saint-Cloud, mais au mois
de mai, n’incline guère vers la classe des affections dont les conditions
de sol et de climat caractérisent au premier chef l’étiologie.
L’éminent professeur ; hâtons-nous de le constater, prévoyait
du reste que cette fièvre rémittente, ainsi que l’ictère grave, pourraient
bien aboutir quelque jourau cadre nosologique qui comprend
déjà la bilieuse typhoïde de Griesinger, la fièvre à rechutes (deux
noms pour une même chose) , et la fièvre jaune, trois espèces à
l’origine desquelles les influences telluriques passent aujourd’hui
pour jouer un rôle bien médiocre, si tant est qu’elles en aient un.
Depuis lors, notre distingué collègue, M. A. Laveran, agrégé du
Val-dé-Grâce, a cru pouvoir faire descendre l’étiologie des hautes
régions où son’père se plaisait à là suivre. Le jeune épidémiologiste
est d’avis que « c’est avec des empoisonnements par le phosphore
et l’arsenic que les petites épidémies de Saint-Cloud et de
Lourcine présentent le plus de rapports. » Quant au véhicule du
phosphore ou de l’arsenic jusqu’à l’eau des casernes, M. A. Laveran
propose « l’hypothèse » de l’apport par les rats, qui sont signalés
dans les relations comme fréquentant librement lés réservoirs
des casernes et qui pouvaient bien y venir mourir, après avoir
mangé les tartines de pâté phosphorée qu’on emploie parfois à
leur destruction dans Paris et ailleurs. Cette idée n’est pas absolument
nouvelle ; il se peut qu’elle soit bonne. Cependant, on ne
peut s’empêcher de trouver singulière cette coïncidence de deux
séries soudaines d’empoisonnements, imitant les bouffées épidémiques,
à deux mois de distance, l’une à Paris, l’autre à SaintCloud ;
accidents que l’on ne vit nulle part ailleurs dans Paris, à
cette époque, et qui ne s’étaient jamais montrés à aucun degré dans
les casernes où éclatèrent, en 1865, ces phénomènes bizarres.

Ce n’est pas pour les besoins de notre cause qUe nous soulevons
ces difficultés. 11 nous serait plutôt utile que les faits de SaintCloud
et de Lourcine fussent des empoisonnements phosphores ;
notre maladie différant des ictères de 1S65, par plus d’un caractère
et particulièrement parla gravité, nous aurions un motif de plus
de penser que nous avons assisté à une vraie épidémie d’ictère
grave essentiel.

— 55 —

9. On a comparé souvent l’ictère grave à la fièvre récurrente et
à la, typhoïde bilieuse de Griesinger. Commençons par fixer ce point:
que là typhoïde bilieuse est la même que la fièvre récurrente ; la
première est simplement le degré le plus élevé de la seconde. C’est
ce qui ressort de la lecture des deux chapitres de Griesinger, relatifs
à ces affections, à condition que l’on se renseigne à la source
ou tout au moins dans la traduction claire et fidèle que M. Vallin
vient de publier (1). Or, il ne faut pas oublier que la typhoïde bilieuse
est un typhus, au sentiment de Griesinger, de même que la
fièvre récurrente, à laquelle nous avons autrefois donné son vrai
nom de typhus d rechutes.

Ce ne serait peut-être pas une raison pour repousser, non point
l’identité, mais toute affinité entre les typhus bilieux et les ictères
graves. M. Vallin déclare même, dans une de ses notes à Griesinger,
qu’il paraît possible de rapporter à la typhoïde bilieuse les
épidémies d’Irlande, qualifiées par Graves de mild yellow fever,
l’épidémie de Gaillon et celle de Civita-Vecchia. Mais il n’en serait
plus de même des épidémies de Saint-Cloud et de Lourcine ;
« outre la bénignité extrême de ces dernières, un autre caractère
ne permet pas de les confondre complètement avec la typhoïde bilieuse,
c’est le degré très-faible de la fièvre, la température n’ayant
pas dépassé 38° à 38°,5, alors que Griesinger insiste sur l’intensité
condérable de la fièvre chez ses malades. Il s’agit plutôt ici de fièvres
bilieuses ou d’ictères de nature encore indéterminée, peutêtre
même à la rigueur d’empoisonnements par le phosphore  »

Ce que toutes les fièvres à manifestations bilieuses ont incontestablement
de commun, c’est d’avoir vivement intrigué les méder
cins anciens et modernes, sans qu’il soit jamais sorti de là une
théorie générale satisfaisante. Par ailleurs, il est plus que probable
que ces fièvres forment plusieurs espèces distinctes, que l’on
pourrait peut-être réunir en un seul groupe à la faveur des affinités
cliniques et surtout étiologiques, mais qu’il n’y a aucun intérêt
à rapprocher de vive force. S’il y avait lieu de tenter la constition
d’un faisceau homogène, nous serions disposé à réunir les ictères
graves, sporadiques ou épidémiques de nos pays et de nos
conditions sociales, entre eux bien plutôt qu’avec les fièvres bilieuses
exotiques, où le climat et le sol jouent un si grand rôle ;

(1) Griesinger -.Traité des maladies infectieuses. 2e édition, trad.
par le docteur Lemattre ; revue, corrigée et annotée par le docteurE.
Vallin ; Paris, 1877.

-56 -
bien plutôt qu’avec les typhus bilieux, nés dans des milieux où" se
pressent les conditions habituelles de la genèse du typhus. On
avouera, toutefois, qu’en raison des circonstances étiologiques, la
classe, ou l’espèce, des ictères graves des pays tempérés, si l’on
parvient jamais à la former, penche beaucoup vers la classe des
typhus et nullement vers les fièvres d’origine tellurique.

11 est certain que, malgré le symptôme commun de la biliosité,
des vomissements et de l’ictère, nos ictères graves ne Ressemblent
nullement au typhus à rechutes. Nous signalons même
expressément, à titre de différence capitale, l’absence des rechutes
dans la série de cas que nous venons’d’observer. La rechute, nous
avons cherché aie démontrer ailleurs (1) , est un phénomène familier
aux typhus, quels qu’ils soient ; si nos huit ou dix cas d’ictère
grave eussent été un typhus, il est impossible que nous
n’eussions pas observé au moins un cas à rechutes. Il y aurait
peut-être plus de contacts au point de vue des lésions ; dans le
typhus à rechutes, comme dans nos ictères, il y a un envahissement
stéatosique du coeur, des reins, et même du foie ; car, bien
que ce dernier organe, chez les typhiques, paraisse le plus souvent
en état d’hypertrophie congestive, il y a des indices que cet état
n’est que la première phase d’un processus devant aboutir,. en fin
de compte, à la transformation graisseuse : « Le foie, dit Griesinger
(2) , est d’ordinaire tuméfié et turgescent, tantôt congestionné,
tantôt anémié et spongieux, mou, gras et imbibé uniformément
d’une coloration jaune. » Que se passe-t-il dans l’ictère grave ?
•On trouve le foie réduit de volume et les cellules profondément
-atteintes ; mais cette phase passive n’est évidemment pas le fait
primitif et, comme Frerichs le prouve en intitulant l’atrophie
aiguë : Hepatitis parenchymatosa, elle succède simplement à un
molimen congestif qui a duré plus ou moins longtemps. Quant à
l’hypertrophie et au ramollissement de la rate, il faudrait les laisser
complètement aux fièvres récurrentes, si la relation de M. Carville
ne les affectait aussi à une série de cas épidémiques qu’il est
difficile de ranger ailleurs que dans les ictères graves de nos pays,
et que l’on ne saurait toujours revendiquer pour le cadre du typhus
à rechutes. Nous-même nous avons un cas avec l’hypertrophie
splénique et peut-être le ramollissement.

(1) J. Arnould : Origines et affinités du typhus. Paris, 18G9.
2e partie, page 53 et suiv.

(2) Loc. cit., page 489.
— 57 -Les lésions anatomiques n’ont pas l’invariabilité que Ton a prétendue,
dans les maladies générales et surtout dans les typhus.
Les observations de fièvre typhoïde où manque la lésion intestinale
ne sont pas inouïes ; nous en avons cité une (1). Les déterminations
anatomiques varient assez souvent d’une épidémie à
l’autre. Aussi, ne voudrions-nous pas séparer absolument des séries
de cas, du reste très-rapprochés, parce que l’hypertrophie
de la rate existe dans une série et fait défaut dans l’autre.10. Par réciprocité, nous n’assimilerons pas l’épidémie de Lille,
type si réussi de fièvre jaune nostras, à la fièvre jaune du golfe
du Mexique, sous prétexte que nous rencontrons ce fait anatomiqûe
commun : l’intégrité de la rate. Les manifestations cliniques
divergent par trop ; la marche des cas est trop différente de
l’une à l’autre, et, en particulier, nous ne voyons dans aucun de
nos cas la période de rémission, si remarquable, non dans tous les
cas, mais dans toutes les épidémies de fièvre jaune (2). Par-dessus
tout, nous ne saurions atténuer la distinction des milieux étiologiques.
Sans doute, la fièvre jaune, ainsi que l’on en convient de
nos jours (3) dépend des groupes humains et des relations humaines,
non des influences telluriques, dans sa propagation sinon
dans son origine ; c’est aussi le milieu humain qui apparaît comme
le fait dominateur, à l’origine de notre épidémie. Mais, tout autour
de cette condition commune, si capitale qu’on la suppose, que de
circonstances décisives qui disparaissent d’un cas à l’autre ! Nous(1) J. Arnould : Origines et affinités du typhus, p. 73.(2) Et pourtant, même dans ce point particulier du domaine de la
clinique, les deux maladies, dont les affinités nosologiques sont d’ailleurs
incontestables, auraient peut-être encore de vagues points decontact.
Ne pourrait-on voir une ébauche de la rémission de la
fièvre jaune dans la seconde partie de la phase ictérique de notre observation
III ? Il y eut, dans celle-ci, une période de deux à trois
jours, entre les débuts du mal et l’explosion des accidents nerveux,
qui, sans faire absolument illusion, put paraître un mieux relatif,
une phase de sédation véritable par rapport aux phénomènes assez
bruyants des premiers jours. Pour compléter les rapprochements,
c’est dans ce cas que la rate se présenta hypertrophiée et un peu
molle.(3) Voy, A. Hirsch : Ueber die Verbreilungsart von Gelbfieber
(D. VIERTELJAHRSSCHRIFT F. OEFF. GESUNDHÈITSPFLG., 1872). — Fulier
: Résumé d’études sur- la fièvre jaune (SPECTATEUR MILITAIRE,
1877).
— 58 -

né disposons plus, à Lille, du climat ni de la position littorale de
la Vera-Cruz ; ce sont, cependant, des conditions si nécessaires
que, au Mexique même, les germes de fièvre jaune deviennent
stériles quand elles leur manquent. Un foyer de fièvre jaune transporté
en France est encore dangereux ; les malades isolés ne le
sont plus. Il a suffi pour cela d’amener le principe infectieux dans
l’intérieur des terres et sous une température moyenne de 10°.
« On ne saurait, dit Griesinger, parler de fièvre jaune dans des
climats froids à l’intérieur des terres. » Cette raison est péremptoire
 ; sans cela, Griesinger lui-même verrait de frappantes analogies
entre la fièvre jaune et l’ictère grave, au point qu’il « est vraiment
impossible d’établir le diagnostic de l’ictère grave dans un
pays où règne la fièvre jaune ».

Nous resterons sur le terrain où Monneret a placé cette question.
En appelant notre épidémie : fièvre Jaune nostras, nous
n’entendons établir aucune identité de nature ni d’origine. C’est
seulement une indication pour la nosologie. Ajoutons ici que
notre maladie ne s’est montrée transmissible sous aucun mode.

11. Depuis quinze à vingt ans, en même temps que. s’élevait
l’entité morbide de l’atrophie aiguë ou jaune du foie, des recherches
méritoires et aujourd’hui assez nombreuses tendaient à restreindre,
sinon à détruire, le domaine de l’ictère grave essentiel.
Nous voulons parler des études cliniques et expérimentales sur les
empoisonnements par le phosphoreL’ictère
grave de la garnison de Lille n’est pas un empoisonnement
par le phosphore ; telle est la proposition que nous voulons
maintenant établir.

M. Lécorché (1) , dans un très-judicieux mémoire, quoique l’auteur
y cède un-peu à la théorie, fait voir qu’il existe trois formes
d’empoisonnement par le phosphore. M. Ménard (2) les a reproduites
expérimentalement. La première forme est rapide, suit de
près l’ingestion du poison, se manifeste d’emblée, par des accidents
nerveux et ne s’accompagne ni d’ictère, ni d’hémorrhagie ;
pour M. Lécorché, c’est une sorte d’asphyxie ; elle est due à l’hydrogène
phosphore. La seconde est plus lente, se caractérise par les
hémorrhagies, l’ictère et les stéatoses viscérales ; elle est le fait de

(1) Elude physiologique, clinique et thérapeutique du phosphore.
(Archives de physiologie normale et pathologique, t. I,
1868, et t. II, 1869) ,

(2) Efade expérimentale sur quelques lésions de l’empoisonne-,
ment aigu par le phosphore. (Thèse de Strasbourg, 1869). . + .

-59 —

l’acide phosphorique, lequel se produit aussitôt quand le phosphore
est ingéré avec des aliments et trouve'assez d’oxygène dans
le tube digestif pour s’oxyder entièrement ; ou bien, quand de petites
doses de phosphore, ingérées a j eun, fournissent successivement
des quantités d’hydrogène phosphore trop faibles pour provoquer
l’asphyxie, et qui se transforment naturellement en acide phosphorique.
On conçoit que l’hydrogène phosphore puisse manifester
d’abord les accidents qui lui sont propres, mais que bientôt,
par sa transformation en acide phosphorique, il cède la place aux
signes de cette dernière intoxication ; de là une troisième forme,
ou mixte, qui est comme la succession des deux formes normales
chez le même individu.

Si le phosphore a été en jeu dans notre série d’ictères, il est
évident que nous ne pouvons avoir eu affaire qu’à l’empoisonnement
par l’acide phosphorique, formé selon l’un des deux modes
qui ont été indiqués. Or, il est à peu près impossible que l’acide
phosphorique, dans les cas actuels, soit venu de petites doses de
phosphore, successivement ingérées et ayant passé par l’état d’hydrogène
phosphore. Cette circonstance ne pourrait guère s’être
réalisée, chez nos malades, que par l’usage commun d’une eau
dans laquelle du phosphore serait arrivé par un moyen quelconque.
Mais nous avons vu que l’examen chimique, moins encore
que les garanties matérielles, mettait leur eau à l’abri du
soupçon. D’ailleurs, qu’est-ce qui pourrait bien avoir protégé,
contre ces accidents, les chasseurs de l’aile droite des bâtiments,
qui buvaient la même eau que l’artillerie et le train ? 11 est probable
aussi que les malades eussent été plus nombreux, même
dans les pavillons atteints, si le mal venait d’une eau empoisonnée ;
les poisons chimiques ont une action plus fatale que les miasmes
et même que les virus, et, quand des groupes entiers y sont soumis,
il n’y a guère de variations dans la réceptivité individuelle.
Notons que l’on ne prit aucune mesure d’hygiène générale, ni
même particulière, contre l’extension de l’épidémie. Les médecins’
ayant cherché consciencieusement la cause de ces accidents, et ne
trouvant rien, ne crurent pas devoir improviser une étiologie ; ils
ne signalèrent à l’autorité militaire aucun point spécial ; la caserne
ne fut pas évacuée, les hommes ne furent pas déplacés de leurs
chambres, aucun changement n’eut lieu dans l’approvisionnement
d’eau, aucune recommandation ne parut à l’ordre de la place,
aucune amélioration ne fut introduite dans les locaux, dans les
appareils ou conduites d’eau, ni dans le régime, sauf que le commandement
fit faire quelques distributions de vin ou de bière,

- 60 -
sur l’indication de M. le médecin en chef de l’hôpital militaire,
excellente en tout temps, mais qui, pensons-nous, n’a pas d’efficarcité
spécifique ; on sait, en effet, que l’exiguïté de la ration militaire
de vin (25 centilitres) ne lui permet pas d’être autre chose
qu’un tonique et un stimulant digestif ; ce n’est pas cela qui diminue
le besoin de restitution aqueuse et empêche le soldat de
recourir à l’eau toute seule pendant les chaudes journées d’été.
Malgré la nullité des mesures propres à supprimer l’influence épidémique,
la maladie prit fin toute seule, ce qui, par parenthèse,
jette quelque doute sur les droits qu’ont pu acquérir à la reconnaissance
publique les médecins ou les administrateurs qui se
flattent, çà et là, d’avoir éteint une épidémie en fermant un
puits.

Enfin, en supposant que, par impossible, un sous-officier, ou
deux hommes occupant une chambre, aient trouvé un moyen
d’avoir à leur disposition une boisson.empoisonnée, comment se
fit-il que, dans le pavillon voisin, des hommes placés au milieu de
trente compagnons de chambre, se soient trouvés dans le même
temps en possession du même funeste privilège ?

On sait aussi que les sous-officiers ou brigadiers et les soldats déjà
anciens de service, naturellement intelligents ou suffisamment
avisés par la pratique du métier, ne sont pas de ceux qui commettent
le plus de sottises au point de vue de l’hygiène et mangent
ou boivent sans regarder, ni flairer.

11 faut donc, toujours dans l’hypothèse du phosphore, que l’empoisonnement
ait été brusque, et qu’une notable quantité d’acide
phosphorique se soit trouvée, à un moment donné, dans le tube
digestif de nos malades. On accordera bien que nous ayons eu
affaire à une série de gravité au moins moyenne, puisque la mortalité
y a atteint à près de la moitié des cas, proportion que Lebert
et O. Wyss indiquent comme représentant les chances des
empoisonnements phosphoriques rationnellement traités.
. On sait comment les choses se passent dans les empoisonnements
phosphores authentiques et reconnus, lesquels sont presque toujours
des suicides, dans les observations que l’on possède jusqu’à
présent. Un individu fait macérer dans de l’eau les têtes de quelques
centaines d’allumettes chimiques et avale ce breuvage, soit
avec les têtes d’allumettes, soit sans elles. Dans ce dernier cas, on
en revient assez souvent ; dans le premier, l’autopsie démontre
quelquefois la présence de quelques têtes d’allumettes restées
dans une portion de l’intestion. 11 n’y a, certes, aucune présomption
de tentative de suicide chez nos malades ; ils auraient donc

- 61 —
 ; avalé une préparation phosphorée, tombée dans leur boisson ou
leurs aliments par un étrange hasard, comme les allumettes laissées
dans la salade, de la deuxième observation de Fritz et Verliac,
où incorporée à ces substances par une malveillance qu’il est non
moins impossible de s’expliquer. N’oublions pas que les allumettes
chimiques sont la préparation phosphorée qui est essentiellement
entre les mains de tout le monde. Est-il possible d’ingérer un
nombre considérable de têtes d’allumettes, quand on n’en a pas
l’intention, sans s’en apercevoir ? Et, si la chose, ou une circonstance
analogue, s’est réalisée, comment n’en avons-nous rien vu
aux autopsies ? Si, au contraire, il n’y a eu qu’une macération
phosphorique mêlée aux aliments de nos hommes, en supposant
que l’odeur et la saveur leur en aient échappé, ce qui est difficile,
comment avons-nous eu une mortalité de 4 sur 10 (peut-être de
4 sur 8)  ? M. A. Laveran suggère que les épidémies de Lourcine et
de Saint-Cloud pourraient avoir été dues à l’usage d’une eau légèrement
phosphorée ; or, ce qui rend l’hypothèse admissible, c’est
précisément que personne n’est mort de ces épidémies-là.

Il y a des repas malheureux dans lesquels les convives ont simultanément
ingéré un poison végétal ou autre, des champignons vénéneux,
par exemple. Tous ne deviennent pas toujours également
malades, parce que chacun a mangé plus ou moins du mets fatal,
ou parce que les résistances individuelles varient. Mais, du moins,
tous sont malades à peu près dans le même temps, à quelques
heures près. Jamais, un poison, minéral surtout, n’a mis huit
jours de différence dans son action sur l’économie, selon les individus.
Faites prendre 5 centigrammes d’émétique à huit ou dix
personnes ; quelques-unes vomiront au bout de quelques minutes,
d’autres au bout d’une heure, d’autres ne vomiront pas du tout ;
mais aucune d’elles ne mettra plusieurs jours avant de manifester
l’action de la préparation antimoniée. Nos huit premiers malades,
ceux pour qui il n’y a pas d’objection à soulever, ont mis du 6 ou
du 7 au 14 juin à accuser le début du dérangement de leur santé ;
le premier est entré à l’hôpital le 8 juin, le dernier le 19. Il n’est
pas possible que tous aient été victimes du même et unique accident
alimentaire, ou plutôt il résulte de là qu’il ne s’agissait pas
d’un accident, mais d’une influence commune et relativement durable ;


D’ailleurs, il nous manque réellement beaucoup des symptômes
et des lésions les plus importants de l’empoisonnement phosphorique
par doses massives. Sans doute, tel ou tel signe peut faire
.défaut dans quelques cas vus isolément, sans que l’on puisse en
— 62 -
rien conclure, d’une façon absolue et générale ; mais l’absence de
ceux que nous allons dire prend une haute signification quand
elle est constante dans une série un peu nombreuse (1) , comme
c’est le cas pour la nôtre.
a. 11 est des signes de l’ordre des troubles digestifs, qui ne manquent
guères dans les empoisonnements phosphoriques, et qui
n’ont pas été remarqués dans les accidents de Lille.

C’est d’abord l’odeur et la phosphorescence des premiers vomissements.
Nous avons exploré par l’odorat, comme avec les yeux,
les matières vomies par quelques-uns de nos malades (les autres
n’ayant plus eu de vomissements Une fois à l’hôpital) , et en particulier
par le sujet de l’Obs. I, qui n’était pas encore très-loin du
début. Ces. vomissements, bilieux, d’une couleur vert bleuâtre,
n’avaient que l’odeur fade, habituelle de la bile. Nous n’avons pas
recherché, la phosphorescence (on ne pense pas à tout) , mais des
malades ont eu des vomissements étant à la chambre, pendant la
nuit,,entoUrés dé camarades qui, très-probablement, lès secouraient
dans de certaines, limites ; dans une circonstance, ces camarades
.ont donné des renseignements sur la nature des matières vomies,
ils n’auraient pas manqué de remarquer la phosphorescence ou de
signaler l’odeur d’ail, si ces particularités s’étaient offertes. Personne,
non plus, dans notre entourage de médecins etd’élèves,
n’a perçu l’odeur d’aildans l’haleine des malades, que nous avons,
au contraire, remarquée involontairement et sans y penser, comme
étant d’une extrême fétidité ; mais cette fétidité était simplement
putride, fécale (c’est la comparaison qui vint à l’esprit de tout le
monde). ' ,

Les vomissements, dans l’empoisonnement phosphorique, suivent
de près l’ingestion du poison. Dans, la seconde des observations
de Fritz et Verliac, ils apparaissent en trois heures. Une observation
due à Knoevenagel (2) , résumée dans les ARCHIVES DE
MÉDECINE de février 1870, indique des « vomissements abondants
immédiatement après l’ingestion du poison », lequel était une

(1) Consulter comme termes de comparaison : Fritz, Ranvier et
Verliac : De la stéatose dans l’empoisonnement par le phosphore
(ARCHIV. GÉN. DE MED., 1863).
— Bucquoy : (SOCIÉTÉ MÉD. DES HÔPIT., 1868). — Frerichs : loc.
cit., p. 275. — H. Lebert et O. Wyss : Etudes cliniques et expérimentales
sur l’empoisonnement aigu par le phosphore (ARCHIVES
GÉN. DE MÉD., septembre 1868).

(2) BERUNER KLIN. WOOHENSOHRIFT, ri 0 16,1869.

-03.
macération d’allumettes dans l’eau. Chez nos: maladesj au contraire,
les vomissements sont survenus tardivement ; le fait est
certain, au moins’pour les deux premiers, cas très-graves puisque
les hommes sont morts ; les renseignements très-précis donnés par
M. Mengin fixent le début de ce phénomène au tioisième jour de
la maladie.

Lebert et 0. Wyss signalent les douleurs de ventre et d’estomac,
le météorisme, la diarrhée dans les deux tiers des cas, au moins
dans les douze premières heures, tous phénomènes bien en rapport
avec la présence d’un agent irritant dans les voies digestives. Nous
avons vu, plutôt, le ventre plat et même un peu excavé, insensible
 ; l’estomac ne se plaignait pas toujours spontanément, il fallait
la palpation pour éveiller de la douleur au creux épigastrique, dont
la sensibilité ne surpassait d’ailleurs pas celle de la région du foie.
Enfin, il est expressément noté dans nos observations que jamais
il n’y a eu de diarrhée au début, ni à aucun moment, quoiqu’il y
ait eu de la constipation dans le décours de la maladie, comme il
arrive dans les empoisonnements phosphoriques. En d’autres termes,
notre maladie paraissait commencer par le foie, et la phase
gastro-intestinale de l’empoisonnement par le phosphore manquait
entièrement.

Du côté du foie lui-même, nous avons généralement constaté la
douleur, mais jamais l’augmentation de volume que Lebert et
0. Wyss disent n’atteindre son maximum qu’après le troisième
jour, dans l’empoisonnement phosphorique.
b. La différence de l’état des urines, dans cet empoisonnement
et dans nos ictères, serait capitale, si les vues physiologiques de
M. Lécorché sont exactes. Pour ce savant distingué, l’ictère de
l’empoisonnement phosphore est essentiellement hématique (ou
hémaphéïque)  : « L’ictère qui fait partie du processus morbide lié à
lintoxication phosphorique, n’est, pour ainsi dire, qu’un diminutif
des hémorrhagies qui se développent concurremment ; et ce qui
prouve bien l’intime connexion qui existe entre ces deux manifestations,
c’est qu’il n’est pas rare de trouver les urines non-seulement
brunes, mais sanguinolentes ; ce n’est pas seulement la
matière colorante du sang qui a filtré dans l’urine, les globules
eux-mêmes ont été versés dans les canalicules rénaux et consécutivement
expulsés. » Lebert et Wyss n’ont pas constaté la teinte
rouge-sang ni trouvé une quantité tant soit peu notable de sang
dans les urines, mais ils y ont rencontré l’alburnine, qui pourrait
bien avoir ici la même signification : « La présence d’albumine
dans les urines est sinon aussi constante que le pigment biliaire,

-64'--
au'moins trés-fréquënte, peu notable dans quelques’ cas, considérable
dans d’autres. « Sans doute ; il est avéré que l’albuminurie.,
peut manquer dans l’empoisonnement phosphore, comme dans
l’ictère grave, même avec une profonde altération de l’épithélium
rénal ; c’est un fait curieux que M. Vallin a particulièrement mis
en relief (1) et qui a l’air d’inquiéter la théorie des urines hématiques
de M. Lécorché. Mais, encore une fois, il faut chercher la
juste expression des choses dans la comparaison des séries entre
elles. C’est ce que nous faisons en prenant pour base les conclusions
de Lebert et Wyss et en appréciant la valeur de nos observations
à la mesure dé leurs résultats d’ensemble. Or, dans quarante-trois
analyses, portant sur 7 de nos malades, M. Thibaut,
pharmacien, ancien interne des hôpitaux de Paris, a noté seulement
deux fois la présence de l’albumine dans l’urine du malade
de l’Obs. III, une fois la présence et une fois des traces d’albumine
dans les urines du malade de l’Obs. VI, enfin une fois des-traces
dans l’Obs. VIII ; jamais des quantités dosables. Les malades des
Obs, IV et Vil, cas très-accentués cependant, n’en présentèrent
jamais. On peut déjà ; de ces détails, inférer 'que les éléments du
sang se trouvaient peu ou point dans les urines de nos malades,
lesquelles étaient d’ailleurs brunes et non rouges. Une fois, un
dépôt abondant, constaté dans ce liquide (Obs. VII) , fut reconnu
être constitué par des urates et du mucus, sans apparence de globules
sanguins.-Quand il y a du sang dans un liquide, celui-ci
est nécessairement albumineux,mais la réciproque n’est pas vraie ;
dans le cas particulier, le peu d’albumine que l’analyse a retrouvée,
et il est étonnant qu’il n’y en ait pas davantage, provient simplement
de l’envahissement du rein par la stéatose, ou même d’incidents
physiologiques bien moins importants. Un purgatif suffit à
faire apparaître des traces d’albumine dans l’urine.

Ce qui semble prouver encore qu’il ne se passait rien d’analogue
au molimen hémorrhagique du côté de l’appareil urinaire plus
particulièrement, c’est qu’aucun de nos malades n’a manifesté les
troubles pour ainsi dire mécaniques de la miction, qui sont si
communs dans l’empoisonnement phosphore. A chaque instant,
les observations de cette catégorie mentionnent la dysurie, la suppression
des urines, la nécessité d’évacuer l’urine avec la sonde ;
dans les nôtres, la quantité d’urine a baissé, mais sans dysurie vé(1) 

Em. Vallin : Contribution à Vanatomie pathologique de l’ictère
grave (GAZETTE HEBDOMAD. DE MÉD. ET DE OHIR., 1867, nos 31
et 32). -..

-65 —

ritable ; il n’y a eu nécessité de vider la vessie par, le cathétérisme
que pendant l’extrême coma, ce qui arrive dans toutes les maladies
dont le coma est la manière de finir.

Notre ictère s’estmontré vraiment biliaire. Si, plus tard, comme
c’est incontestable, les hémorrhagies se sont fait jour dans mainte
direction, nulle part elles n’ont paru être le résultat de la dissolution
globulaire ; elles ont été bien plutôt celui de l’envahissement
stéatosique du système vasculaire.

M. Lécorché a encore noté, dans ses expériences, l’augmentation
des phosphates de l’urine, dans les deux premiers jours et au
delà, pendant que baisse celui de l’urée et des sulfates. Jamais
une semblable contradiction entre deux phénomènes ordinairement
solidaires ne s’est présentée dans les analyses de M ; Thibaut
 ; jamais l’acide phosphorique ne s’est montré dans l’urine de
nos malades comme indépendant des combustions organiques et
pouvant, par conséquent, procéder simplement du phosphore introduit
en nature dans le liquide sanguin. Les proportions de
phosphates ont, au contraire, baissé à peu près comme celles de
l’urée ; d’habitude, le chiffre absolu d’acide phosphorique a été audessous
de la moyenne de 3 gr. 50 par jour, indiquée par J. Vogel
(1)  ; preuve que la combustion interstitielle s’appauvrissait en
raison de la médiocrité ou de la nullité de l’alimentation et que
les phosphates, non fournis par celle-ci, n’étaient pas suppléés par
du phosphore introduit en nature (2). Cet argument, tiré de la
faible proportion des phosphates dans l’urine, serait presque péremptoire,
si l’on ne pouvait objecter que nos analyses ont été
faites après le deuxième jour de l’invasion.des accidents ; à ce moment,
en effet, l’augmentation des phosphates de l’urine s’arrête
et même rétrograde, pour des raisons très-bien exposées par
M. Lécorché, lors même que de nouvelles doses de phosphore seraient
administrées. Cette objection porte juste.il faut le reconnaître.
Cependant, remarquons que si, dans les expériences du
physiologiste que nous invoquons, les phosphates ont diminué

(1) Voy. Beaunis : Nouv. élém. de physiologie humaine. Paris,
1876. : . .

(2) Pour être rigoureusement exact, il faut dire que les chiffres de
l’acide phosphorique de l’urine manquent dans nos deux premières
observations, et que, dans la VIe (Cor…, cas mortel) , ces chiffres,
sans être absolument élevés, le sont assez pourjaire quelque contraste,
avec l’abaissement des proportions d’urée urinaire.

Arnould. 5

^ _ A'66 —

…^p^ès..lA,ce§satipn de l’ingestion dù''ï) ,nospborëvç'â'été ; progressivement
et sans que leur proportion ïôit tombée àu-d’ëssbus’ dé. 1 la
normale. Cette chute au-dessous de la moyenne a été, au contraire,
la règle dans nos observations. Elle s’est faîte de bonne heure, et
la proportion dés phosphates est allée ensuite en remontant et ■ se
rapprochant de 3 gr. 50 (cas heureux) , ; à mesure que l’alimèntatiion
redevenait possible et l’assimilation réelle.

-.- …c.EnrÇonformitéavecsa conception de. l’ictère hématique. dans
, ;. d’empoisonnement phosphore, M.,Lécorché regarde l’état du sang,
. .-dan ? cet empoisonnement, comme une. dissolution, une destruction
. r, ) globuIa.ir.e ; Nous avons, examiné seulement une fois le 'sang d’un
,,. ;4e nqs.sujets,,au,mome,nt de l’autopsie ; lés globules^etàfent re,
, marquabj,ement,intacts. Il est. vrai .que Lebert et 'Wyss brit 'constaté
la même chose dans leurs faits cliniques.

- '•<£■■ Là marche de nos. accidents, et particulièrement, celle de la

- période ^nerveuse, n’est pas précisément, ce que l’on. rencontre le
plus’ habituellement dans les empoisonnements phosphores,. Le" ;

-'b'ert et Wyss s’expriment ainsi : « Il y a plutôt tendance à.la-pré■"-

dominance des phénomènes.de faiblesse^ et. de dépression, avec
 ;: ïntercùrrence seulement de signes ; d’irritation prononcée..,. Le

Idélirej sans être rare, est ordinairement.transitoire et alterne., avec

- le coma,-parfois il survient:.vers.la fin ;.dans quelques.cas exceptionnels,
le déliré est furieux, presque maniacal, pour'.passer, cependant,
vers la fin, àl’état sopbreux. » Ce qui a été. l’exception
-' chez les malades deLëbert a été la règle chez les nôtres,  ;du: moins

•Mus-lés cas graves,- soit dit sans" vouloir- affaiblir., les affinités

- symptômutiques -incontestables qui existent entre l’ictère:grave et

- Téùipoisbnriémentphosphore. On voit aussi les sujets ;des observations-de
Fritz, Ranvier et Verliac aller.en. s’éteignant.saris.réaction
nerveuse, en ébauchant à peine une légère crise de cet ordre.

. ,. e-, Nous ayons déjà appelé l’attention sur la tuméfaction, du foie,
signalée pendant la vie chez-la plupart des empoisonnés phôspho-

r-iques,.et que l’on, retrouve.dans deux .observations, de Lebert et
Wyss, terminées par la guérison. Le même fait est exprimé dans
le plus grand nombre des rëcjts d’autopsies des empoisonnés par le
phosphore. Dans les deux cas de Fritz, Ranvier et Verliac, le volume
du: foie paraît normal--une fois:et n’est .l’objet d’aucune

''mention spéciale dans l’autre, d’où l’on peut induire'qu’il-n’était

. "pas .notablement diminué.. 1 Des quatre observations’ de Lebert et

Wfss’/'lés  ;deux' ; qui .sont suivies d’autopsie ; portent expressément

que le foie'est « très-vbïùmïhëux »j ou" qtiéïé"''fûi'e'ésf:« f: ;riotàble-
ment,augmenté,de, volume ». L’observation, de[Frerichs (Joe. cit.,
p. 275) renferme la^^memé'fo.rmùte:"<^Leforë'ëst notHblëihènt augmenté
de volume. » A l’âutôpsie, relatée par M ; Vallin, « lëfbiëa
son volume normal et pèse 1600 grammes. » Selon Lebert, la diminution
ne se voit que dans les intoxications lentes. ' ■■'•■•-

Nous n’avons besoin que de mettre éri'regard de ces données le
résultat de. nos autopsies, dans lesquelles le foie disparaissailtoûjours
plus ou moins dans l’hypochondre' droit, au sommet de la
voûte diaphragmatique. Nous n’avons pas mesuré ses dimensions,
ce procédé paraît peu fidèle ; mais le foie, extrait de l’abdomen ;
sans lavage, pesait :  ! ''n .-:u-. ;-:.
lre Autopsie :' 1170 grammes (24 ans).
2a — 850 " id. "(24 ans).
3e — 1195 id’. (23 ans).

/* 6 — 1160 id. (25 ans).-

(Rappelons seulement que Frerichs adonné comme moyennes
du poids du foie : à 22 ans, 1,600 grammes ; "à '27 ans, 1,900 gr.
D’où l’on peut admettre que le foie de nos "malades avait perdu du
tiers à la moitié de son poids). ……. ,
f- En outre de cette circonstance si importante, toutes les personnes,
qui, ayant vu antérieurement des foies d’empoisonnement
phosphorique, assistaient à nos autopsies, ont déclaré que les caractères
de la glande hépatique ne se ressemblaient pas d’un: Cas à
l’autre. Chez les intoxiqués, là teinte jaune ou pâle prédomine (1)  ;
chez nos sujets, le foie conserve, dans de larges proportions 1, la
nuance brune.ou olivâtre,-les signes de congestion- y sont plus
évidents que'ceux de l’envahissement graisseux. On a noté que le
foie phosphorique graisse lé couteau, lorsqu’on :y pratique, dès
coupes, et que la pression fait sourdre les gouttelettes huileuses de
la surface de section ; rien de pareil n’a été remarqué chez les nôtres.
Pour exprimer la signification à première vue des lésions respectives,
nous dirions volontiers : .que la stéatose prédomine dans
tes foies de l’empoisonnement phosphorique-et Y atrophie dans les
nôtres, (encore que la désintégration granulo-graisseuse soit le
principaTrooyen du processus atrophiquè' ; mais cette désintégration
ne se confond pas avëcla réplëtion des cellules par la graisse).

(1). « . Il .est,, dit M. Vallin (loc. cit.) , d’une couleur jaune d’ocre
éclatante et très-claire, presque 1 exsangue, sans trace de ce ; qu’on appelle
la substance rbugë. »

-68Les

recherches d’histologie pathologique faites par M. Coyne sur
sur les pièces de nos autopsies comportent et confirment cette différence
(1).

Nous ne pousserons pas plus loin cette discussion, qu’il faudrait
peut-être recommencer pour établir le diagnostic différentiel de
notre ictère, grave d’avec l’empoisonnement par l’arsenic (2). Il
semble qu’une précaution fort simple eût pu nous épargner ces
frais d’argumentation, à savoir la recherche médico-légale du
phosphore dans les viscères, et surtout dans le sang de nos morts.
Nous n’y avons pas songé ; on oublie parfois ainsi ce qu’il y a de
plus simple et de plus important. Le mal est fait, et nous ne demandons
pas que l’on nous en excuse. Cependant, les regrets que
(1) Résumé des différences entre
l’ictère grave.EMPOISONNEMENT PHOSPHORIQUE.Matières vomies. Phosphorescentes, à
odeur d’ail.Haleine alliacée.Vomissements presque immédiats.Douleurs de ventre et d’estomac, météorisme.
Diarrhée.Augmentation du volume du foie, progressant
dans les premiers jours. -Urines "biliaires et ( ?) sanguinolentes ;
souvent albumiueuses.Dysurie et anurie fréquentes.
Augmentation des phosphates m-inaires.Dissolution globulaire du sang.
Accidents nerveux dépressifs.LÉSIONS. — Hypertrophie ou volume
ïiovmal du foie.
Etat jaune, exsangue, gras, du foie.Envahissement graisseux des cellules
hépatiques.
l’empoisonnement phosphorique et
ICTÈRE GRAVE.Matières vomies. Bilieuses banales, à
odeur fade.Haleine fécale.Vomissements tardifs.Ventre plat et indolore. Malaise épigastrique.
Plutôt constipation que diarrhée.Diminution de volume du foie, sensible
au bout de peu de jours.Urines biliaires et jamais sanguinolentes ;
rarement et très-peu albumineuses.Pas de dysurie.Diminution des phosphates urinaires.Intégrité des globules.
Délire maniaque habituel, à la période
nerveuse.
Atrophie hépatique.État marbré on granité, congestif
autant que gras, du foie.Désintégration granulo-graisseuse
des cellules hépatiques.(2) Legrand du Saulle (Traité de médecine légale. Paris, 1874) 
différencie comme il suit l’empoisonnement par l’arsenic d’avec l’intoxication
phosphorée : « Dans l’empoisonnement par l’arsenic, les
symptômes gastriques sont plus graves, la sensation de constriction à
la gorge plus constante, les éruptions cutanées plus fréquentes et plus
caractéristiques, les hémorrhagies moins abondantes ; les lésions gastrointestinales
généralement plus accusées. En outre, la stéatose viscérale
et l’ictère sont plus rares….. »
l’on peut en concevoir ne sont peut-être pas aussi étendus qu’on
le supposerait ; il est bon d’en faire la réflexion. Il se pourrait, en
effet, que nous n’eussions rien trouvé, si nous avions fait ces recherches,
et que, malgré Cette épreuve négative, nous ne puissions
pas plus conclure qu’en ce moment. Le phosphore disparaît avec
une certaine rapidité de l’économie, au moins le phosphore en
nature et pouvant.fournir des. lueurs phosphorescentes ; dans l’autopsie,
une heure après la mort d’un chien empoisonné le matin
même, Lebert et Wyss ne peuvent démontrer la présence du phosphore
dans le foie, ni dans le sang. Par des procédés assez délicats
(Orfila, Mitscherlich, Dusart, Fresenius et Neubauer, Naquet) , on
peut provoquer les réactions de l’hydrogène phosphore ou celles
des acides du phosphore ; mais, sachant que l’économie renferme
naturellement des composés phosphores, ces réactions suffisentelles
vraiment à .la médecine légale ? Nous entendons des experts
d’une grande habileté déclarer qu’ils n’oseraient affirmer l’empoisonnement
à moins d’avoir retrouvé le phosphore même dans le
tube digestif. Cet avis nous-paraît le plus sage. Or, ce qui est certain,
c’est que l’examen minutieux de l’estomac et de l’intestin,
dans nos quatre autopsies, ne nous a révélé aucun vestige de
phosphore ni de préparation phosphorée, non plus que l’odeur
alliacée des matières contenues dans le canal intestinal, qui eût
pu nous porter, si elle eût été perçue par quelqu’un des nombreux
assistants, à diriger nos investigations dans une voie particulière.
Nous avons donc fait, sans y songer, la vraie et la meilleure recherche
médico-légale du phosphore, laquelle est restée négative.
C’est pourquoi nous avons cru devoir suivre une autre route pour
arriver à exclure cet élément de l’étiologie.

Malgré nos légitimes hésitations (1) ,- malgré les réserves que
nous avons formulées dès le début de ce travail et que nous n’abandonnons
pas encore absolument, nous pensons qu’il faut voir
dans notre série de cas tout autre chose que des empoisonnements
phosphores. L’alternative vers.laquelle on se trouve reporté s’ouvre
naturellement sur l’ictère grave essentiel ; c’est celle que nous

(1) L’incertitude contre laquelle nous nous débattons n’étonnera pas
les médecins qui ont eu l’occasion de réfléchir sur des faits analogues
à ceux que nous reproduisons. Elle a été partagée, en des sens divers,
par Rokitansky ( WOCHENBLATT DER ZEITSCHRIFT DER K. K.
GESELLSCHAFT DER AERZTE IN WIEN, 1859, n° 32, et 1862, n° du
12 novembre) , par Wunderlich. (AROHIV. DER HEILKUNDE, 2 février
1663) , par Hérard, Vallin, A. Laveran et d’autres.

— VOi—

adôptons’.uetjjiioùs ; pouvons le répéter^ si>nous, sommes. da.ns.lej
vrai, c’est ;da premièreifois-que l’on aura.observé ; formellement
à l’état épidémiqueTictèfe grave essentiel, tel que le type en a été,
réalisé^ans.ies-cas, isolés authentiques, étudiés par Monneret,,
Trousseau, Frerichs,: L. Colin et d’autres. C’est bien à l’occasion
de.'notre, série-que l’on a le droit d’employer l’expression de.
« fièvre jaunënostras » (encore qu’elle heurte en quelques points
les théoiiies.mod’ernes des fièvres. , , ,

Nous.isommes donc en face d’un principe morbide spécial, de la,
famille - des : ;m’iasmes. On a vu combien peu il a été possible de
préciser les conditions ;dans lesquelles il éclôt, ou tout au moins
mànifeste ;.sorï action ; seulement, il. semble bien lié aux groupes
vivantisousiabris fixes, et être, comme quelques autres, d’origine
humaine (1) , L’analogie profonde et embarrassante de son action
ayeccellede quelques substances toxiques, telles que le phosphore,
deviendra .peut-être la source de certains indices’sur la nature de
cette action,-: De toutes lèsthéories que i'on a essayé de donner à
■la: stéatose- phosphorée, la plus acceptable est encore celle à laquelle
sé ! rattache M. Lécorché, à savoir que « cette dégénérescence
•est-dénature.inflammatoire ». L’agent de nos ictères graves s’est,
plus nettement .que le phosphore, montré comme un irritant, affectant
 ; comme lieu d’élection les parenchymes et les parois des vaisseaux,
y. compris’le coeur, H n’y a rien de très-étonnant à ce qu’un
agent spécifique se rencontre avec un agent chimique sur ce terrain
banalidëil’inflammation.-Toutefois, le processus a paru être d’emblée
destructif autant ;que.congestif dansi-nos- ictères graves, tandis
que,-dans l’empoisonnement phosphorique, le molimen tend
d’une façon durable à l’accumulation du produit de régression.
Nous ;ayons reproduit fidèlement.des faits trop.intéressants.p'our
être.^passés, sous .silence ; nous.avons dit nos impressions, et notre
,opinion*-san.s parti pris.-A. la critique de faire son oeuvre. Elle, sera
.aisée, ? selon l’habitude ;,- mais ; il. serait intéressant de voir ce qjie
. l’on^mettrai-t àvla^place de notre doctrine.

Nous’complétons ce'travail par la reproduction de nos dernières

(.1)  ; L’examen.microscopique du sang ,post_,mprtem, pratiqué une
fois, comme iha> été.dit, ;i*"à. révélé, ltexistence d’aucun.organisme particulier
^quelques granulations morbides y apparaissaient>, les, bâtonnets
y étaient rares \ ou mêmev douteux. ;.On,injecta, 1 centimètre cube
de , ce,sang.:à..unî lapin, qui-mourut quatre, jours après, de phlegmon
diffus. ' '.':-■'.. .-,-.- ..-■-.
—Ti71 ;''otosêfvatïons ;:^
ments du problème. .''.'-.1-OBS.-VT.—G…, 25, ans’, du i Morbihan,, quatre ans .de, seryiçe, .spl:dat
aii ,27e régiment, d’artillerie, très-rangé et, très-estime de ..'ses
•chefs. ''■'-.'."Entré à ^l’hôpital le 18 juin,-..au .'deuxième- jour d’une m-aladiequi
a- débuté par le mal de- tête, le ! brisement- des- jambes ;, des ,maux.,d’es-tômae.
Deux' vomissements bilieux, ;-ictère,-,dès. le premier jour. :Pas
d’é'plstaxis.iSoifivive, ! inappétence:,^^ sLangueun peu blanche,-:sanaveriduit, légèrement: visqueuse ; .iBSomniëi-.PjOuls
à 60. Temp. rect. 38°,2. ■ ■■ …'..-,"'-' •Â'iëhtréëi'pôt.''éthéréë ;limonadeîeitrique ;:15v-.gramm,es .sulfate de
soude. ;, L ;è 19 ;'Mêmes’ conditions ; Le' malade- répondlasséziebieni(ilc.est Bre ;tbti) ' aiix'qiiestiôns qu-bn -lui: adresse' ;•'mais ses réponses,sont-brèves et1 faites’d’un "■air eii'riuyé ; après 'chacune' d’elles, il upreridji-danSiSOBcjlit,, l’attitude de quelqu’un qui désire en .rester lâ.vBuis,d’l.tbmbe ?d.aus la' ' somnolence ; Douleur spontanée et 'à' la pression .au -creux .épigasjrique,à l’hypochondre droit et peut-être même à rhypochondre.gaj1che.j5Abdomenaplati et même -rétracté, non douloureux. La matité hépatique. (ligne mamelonnaire) commence à la 7e côte et s’étend de'' 7-(à-Bsolue) à"10 centimètres (relative) au-dessous. Poùls ;â60 ;;Tèmp. ;;rect./':37°,7.Bouillon. Limonade azotique. Café 100 gr.,'pot. quinquina.'20. Depuis hier au commencement’de la'nuit, « délire agité avec
crjs, vociférations, attitudes maniaques, résistance'ei^-Iutte énergique
contre l’entourage. Le moindre attouchement (niêmé' pour l’dbsërva ;
tjon) excité les cris et les mouvements d’éBOrdotinës. Pduts au-dessous
de 60. Température ? ''"•-21, Résolution complète, sauf un .trismuS.'trèsrserré.'Dè. temps à
autre, contraction clés extrémités’,supérieures.' Pupilles ' dil&téesi-lnsensibilité
au pincement ! Face couverte"de'sueur'.' ; Tracés dé'volriiturition
brune aux lèvres ; mucosités sanglantes’ aii£'''géiicive's (lalangué est
légèrement prise entre les dents). Il y à ;éû dès iirine'slïivôloritaires ; la
vessie est. encore ; pleine, pri la.vide avec là sonde. La matité hépatique
ne dépasse pas 4 à 5 centimètres, le son intestinal remonte à la--huitième
côte. (Cette ascension de'là: ma'ssë Intestinale', pour "occuper la
■place laissée libre par le retrait du foie,'cbntribue-prdbablemênt-à-donnèr
au.ventre son aspect eixcave) toulsà 104 ;'Temp. -réct ;-410,Stertor dans la,'journée. Mort "à" deux'heures après’ ïûidi. Temp.rect. 43°,7, un quart d’heure-après sa'mort.- AUTOPSIE, le.22,.à-neuf .heures du matin.Cavité ihoracique. —Un peu de sérosité ictérique dans les plèvres.•-Ecchymoses sous-pleurales ; pariétales, et., viscérales. -Poumons crépiitants, ; engoués’ au'',bord-postérieur, et,, lé7droit,, au. sommet, .aveci\queIquès,Boyaux.-appple,Gtiqùes,mallixnités., Çeeur flàsç|ue,liiusç^'car--,72 -diaque peu décoloré ; caillots noirs, minces,'un peu adhérents, dans,les
ventricules.Abdomen. — Les intestins remontent dans l’hypochondre droit et
ne laissent apercevoir que le bord libre du foie. Celui-ci est rétracté,
sa capsule flasque et ridée. On’aperçoit sous cette membrane le granitage
rouge et jaune du foie. A la coupe, sur un fond rouge livide, sont
semés teês-épais des grains jaune-clair,' dont les dimensions varient
depuis celles d’un grain de semoule jusqu’à celles d’une petite lentille.
Tissu mou, peu friable, modérément saignant. Poids de l’organe :
1160 grammes (non lavé). Le vésicule contient une faible quantité d’un
liquide semblable â du muco-pus gris verdâtre, très-filant.La rate est un peu grosse, mais saine.L’estomac, l’intestin et l’es ' divers canaux glandulaires sont entièrement
sains.Les reins sont un peu volumineux. Leur substance corticale.paraît
gonflée à la coupe et est d’une couleur blanc jaunâtre. Les pyramides
commencent à subir l’envahissement de la même dégénérescence. La
vessie renferme environ 300 grammes d’urine safran.Crâne. — Cerveau remarquablement sain. Congestion très-légère
des veines.OBS. VIL— Cas…, 25 ans, du Lot-et-Garonne, où il exerçait la
profession de tonnelier, maréchal-des-logis au 27e d’artillerie. Constitution
robuste, d’une bonne santé habituelle.Entre le 19. juin, malade depuis six jours. Début de l’affection par le
malaise épigastrique, une céphalalgie peu intense et une faiblesse peu
accentée. Il n’y a pas eu d’insomnie absolue. L’ictère.est apparu le
deuxième jour, aux conjonctives. Deux vomitifs et un purgatif à. l’infirmerie
du corps ; il n’y a pas eu dé vomissements en dehors du vomissement
thérapeutique.20 juin, P. 48: T. R. 37°7. Langue très sale, enduit jaunâtre,
gluant. Haleine un peu fétide. Pas de selles depuis quarante-huit heures.
Ventre plat. Sensibilité modérée à la pression, au creux épigastrique
uniquement. La matité hépatique (ligne mamelonnaire) commence
à la 8e côte et descend à 12 centimètres 1/2 au-dessous. Urine en quantité
à peu près normale, teinte café noir foncé, verdâtre au bord. —
Chocolat, potages, légumes frais. Limonade azotique, vin, café alcoolisé.
Pot. avec 8 gram. essence de térébenthine.21. Un peu de sommeil, cette nuit. Le malade s’est promené, hier,
deux heures. Une selle difficile et peu copieuse, ce matin. Le chocolat
du matin a été vomi. Un peu de sang dans le mouchoir.22. Un vomissement liquide vers deux heures du matin, après avoir
pris de la tisane. Il avait dormi jusqu’à minuit ; à partir de ce moment,
malaise épigastrique et nausées. Il n’a pas pris son chocolat, ce mâtin,
dans la crainte de le vomir. Une selle ferme, hier soir, à la suite d’un
lavement émollient. Langue humide, peu enduite, brunâtre au milieu.
Urine assez rare, même' coloration que précédemment. Soif assez vive.Physionomie, mguif te ; et assombrie, sans .prostration. ~Sbus l’ictère,
teinte, cyanptique-'^u ïe|u^timetres.^Poiniillé Èém^^ bàisë' âë'la' pôitritië (suitè ;tîêerattaee ?) -—.-potages, fruits, vin, café.etc..23., Laj’qurnée jdfhier a été pénible^ mais la nuit meilleure. Sonirneil
réparateur, quoique entrecoupe 3e' réveils fréquents. Une' n’âiis’éë, vëïs
mûiuit, sans yomissemen-t. L’ictère semble diminuer. La ' pbiîrirfé
porté une'sorte d’érupTÈon discrête de papules rosées fort senîblàM^
aux, taches. lenticulaires de là fièvre typhoïde et disparaissant sdûs’là
pression. Le ventre est nbrmaï.'Fà'ciés naturel. Pouls à'40, assez large
et plein, mais mou. "  ?La matité hépatique n’occupe pas plus de'10 centimètres (ligne mamelonnaire) 
 ; 2 ï 3 centimètres sur la ligne stérnalé. Ùrihé eii quantité
moyenne. Hier soir, àla suite. S’uii lavement, une 'selle marrbnneë>
gris-saie, sans fu'mêt^^particulièrementfétide..24. Pas de malaise. jÈJne nausée ; hier' sbir, sans vomissement. ÏD’eui
selles • à la .suite d’un purgatif. Le vënfe estlbbins rétracté. Màïtàïà
hépatique, 11centimètres. L’urine se Uécb'lpre.25. L’appétit a manqué au repas d’hier soir ; vomissement alimentaire
vers minuit. Rien de particulier, ce matin ; lé malade se sent
de.l’appétit. Urine en quantité normale, avec une odeur de Cuir' fraîchement
tanné, un peu trouble. ;26- ;27..Le mieux continue,, Le pouls reste lent. Le tégument et surtout.l’urine ;
se décolorent.. Quelques, démangeaisons’à la1'pëâu'. Lei papules
de la.poitrine ont( leur base heiborrhagiqûë et hé disparaissent
plus ;par la pression. J '"" ':28r30..Plus ;rien.à noter,.Les.forces et l’appétit reviennent franchement.
La matité hépatique reprend de l’espace.Sorti enijuillet avec un congé de convalescence, en très-bon état,
sauf un peu de diminution des. forces. •-• ;Tableau de la température et,du pouls :TABLEAU DE LA TEMPÉRATURE ET DU POULS.T.,R. .Pouls.. Mâtin"" Soir ÎMatiii Soir' degrés 'âéfh-és19 juin 'iii> 38V4 …… » » 6220 — 37.7 37.9 48 ……. '6621 — 38.0 …… '137.7 . . .52 ……. 5822 — 37.8 37.0 48 5623 — 37.3 37.4 40 5624 — 37.3 37.5 44 4825 — 37.2 37.4 …… 42 5026 — 37.4 37.5 46 48Arnould. 6— 74 -OBS. VUI. — J 24 ans, de la Nièvre, ancien forgeron, brigadier
au 27e d’artillerie, d’un bonne santé habituelle.' Occupé depuis une
quinzaine de jours à la conduite sur les fourgons de différentes pièces
de matériel, du parc à boulets au nouvel arsenal. 11 mange à l’ordinaire
de la troupe et va quelquefois à la cantine prendre de la bière ou
une autre boisson. Il ne soupçonne aucune raison spéciale à son indisposition
actuelle.Entré le 19 juin, au cinquième jour d’un malaise qui a débuté par
delà céphalalgie, des maux d’estomac, de la courbature. générale, sans
nausées. Il a reçu un vomitif à la caserne ; une épistaxis s’est produite
dans lès efforts de vomissement. Le sommeil n’est pas complètement
perdu, mais l’appétit est nul.20 juin. P. 56, T. R. 38°,2. Teinte ictérique légère. Ventre plat, sang
rétraction. La matité hépatique (ligne mamelonnaire) commence à la
7S côte et descend jusqu’à prés de 14 centimètres au-dessous, sur lesquels
4 centimètres de matité relative. Pas de sensibilité spontanée, ni
à la pression, de la région hépatique. L’urine rendue en quantité sensiblement
normale, est de la nuance café noir, à reflets verts sur les
bords. — Chocolat, potages, vin. Café sucré, alcoolisé. Limon azotique.
Pot. essence de térébenthine 8 gr.21. Pouls à 48. Quelques coliques sans siège précis. Constipation. Il
y a eu du sommeil. — Ut suprà,sax& la térébenthine.Lavement émollient.22. Langue presque nette. Bon sommeil ; aucun malaise. Une selle
spontanée, hier soir, peu copieuse, moulée, de couleur olive-foncé, sans
fumet particulièrement fétide. La matité hépatique, diminuée, ne dépassé
guère 10 centimètres dans la ligne du mamelon. Cette percussion ;
révèle un peu de sensibilité épigastrique. —■ Eau de sedlitz pour demain
matin.23. Pouls à 40. Sommeil réparateur, toute la nuit. La matité hépatique
regagne du terrain par en bas. L’urine, moins colorée, a encore
le fumet biliaire. La sensibilité épigastrique est presque nulle.24. Le tégument et l’urine se décolorent. La matité hépatique a récupéré
les 14 centimètres. Appétit décidé.25-26. Continuation des progrès Retour des forces.27-28. Matité hépatique (ligne mamelonnaire)  : 14 centimètres ; on
sent le bord inférieur du foie dans l’hypochondre, où il déborde les
dernières côtes. Urine abondante, de couleur rhubarbe. Le 28, il y a
encore une épistaxis, à la suite de mal de tête ; mais cet incident ne
retarde pas la convalescence. -^^Sorti en juillet avec un congé dp-ty^'dSèéiiS/ >v— 75 —TABLBAU DK LA TEMPÉRATURE ET DU POULS.T. E. Pouls.Matin Soir Matin Soirdegrés degrés19 juin » » 38.5 » » 62 .20 — 38.2 38.3 56 6021 — 38.2 38.2 48 5622 — 37.9 37.9 48 6423 — 37.6 37.8 40 4824 — 37.6 37.6 46 4625 — 37.5 » » 44 40
Les deux dernières observations ne présenteraient aucun intérêt,
après ce qui en a été dit dans l’aperçu de l’ensemble. Ce sont
elles qui, dans les développements, sont numérotées IX et X. Nous
nous bornons à cette indication.