De la Réunion immédiate dans l'opération du phimosis compliquant le chancre simple, par P. Aubert,... Présenté à la Société nationale de médecine (séance du 13 février 1882)
Aubert, Pierre (1839-1915)
Association typographique, 1882


De la "..réunion immédiate■ • '"' • ./ DANSL’opération du phimosis compliquant le chancre simple p. aubertChirurgien en chef de l’Antiquaille.Présenté à la Société nationale de médecine
(séance du 13 février 18S2) 
LYON .
ASSOCIATION TYPOGRAPHIQUEG1HA.UD ; RUE DE LA BAHRE, 12
1882 .

De la réunion immédiateJDA>NSL’opération du phimosis" COMPLIQUANT LE CHANCRE SIMPLE/DEPOT’_lÉ(iAl\'-.•t>\- p- aubert,^-v,"'■:/^.\ Chirurgien en chef de l’Antiquaille.pî^ëeenté à la Société nationale de médecine
„^"' . (séance du 13 février 1882) LyonASSOCIATION TYPOGRAPHIQUEG1RADD, tlUE DE LA BABB.E, 121882
De la réunion immédiateDANS ■■L’opération du phimosis
COMPLIQUANT LE CHANCRE SIMPLE

La question de la circoncision dans le chancre simple compliqué
de phimosis a reçu des solutions diverses et absolument
opposées. Quelques auteurs, partisans décidés de la
non-intervention opératoire, traitent tous leurs malades par
des injections sous-préputiales détersives ou caustiques ; d’autres
admettent l’opération, mais la restreignent aux cas où "
des menaces d’étranglement et de gangrène semblent la rendre
inévitable ; d’autres enfin la pratiquent volontiers,
considérant l’inoculation constante de la plaie produite
comme de peu d’importance et même comme pouvant avoir
une influence favorable sur la marche des autres-chancres.

Dans les citations qui vont suivre on trouvera, sous les
noms des hommes les plus compétents en ces matières, l’exposé
de ces opinions divergentes.

Diday, opposé à toute opération, s’exprime ainsi (Thérapeutique
des maladies vénériennes, Paris, 1876)  :

« Pour peu que le mal persiste et surtout s’il s’aggrave
d’abord, ce qui peut arriver, on est visiblement tenté et
parfois sollicité de débrider le prépuce pour examiner ce
qui se passe dessous. Qu’on se rassure et surtout qu’on ré« 
siste à la tentation de se servir de l’instrument tranchant.
« Depuis plus de trente ans, à l’exemple de Baumes, j’ai
traité, soit à l’Antiquaille, soit en ville, par les seules in« 
jections (solution de nitrate d’argent au 40me)  tous les cas

« de chancrelle préputiale soumis à mon observation ; sou« 
vent l’inflammation du fourreau a été vive, la peau rouge
« et oedémateuse, la suppuration en apparence intarissable.
Eh bien, en continuant avec persévérance les trois injec« 
tions par jour, en prenant soin de m’assurer qu’elles étaient
« bien exécutées et avec la dose prescrite, je suis toujours
venu à bout d’abord de calmer la douleur et de modérer
l’inflammation, et cela dès le troisième jour, puis de gué« 
rir sans désordre grave, sans perforation du prépuce. Et au
« bout d’un temps variable, quelquefois deux ou trois mois,
ordinairement beaucoup moins, le phimosis a toujours fini
par céder, mes clients demeurant en somme fort satisfaits
de conserver leur conformation normale antérieure, tout
en ayant évité le coup de bistouri au moyen duquel une
autre école juge indispensable de simplifier la cure, .au
prix de la chancrellisation, en ce cas inévitable, de toute la
surface de l’incision. »

Eicord (Leçons sur le chancre, Paris, 1860) , après avoir
parlé des symptômes d’étranglement et des menaces de gangrène
dans certains phimosis compliquant le chancre simple,
ajoute :

« Devant l’imminence de semblables dangers l’hésita« 
tion n’est plus permise, il faut sans tarder recourir à
« une opération. Mais cette opération, que quelques mé« 
decins regardent comme la première chose à faire, ne doit
« être pratiquée qu’avec beaucoup de circonspection et
comme une ressource ultime, car on doit toujours se sou« 
venir que le bénéfice qu’on en retire sous le point de vue
« du dégorgement, du débridement, etc., ne compense pas
toujours l’inconvénient inévitable de l’inoculation de la
plaie et de l’extension forcée du chancre. »

Eollet (Traité des maladies vénériennes, Paris, 1865) a
développé sur ce point des idées très-sages et très-pratiques.
Après avoir établi que bien des chancres sous-préputiaux
peuvent se cicatriser régulièrement, il ajoute : « Cependant
on ne peut nier que le contact mutuel des surfaces mala« 
des, la stase des matières sécrétées et les difficultés du

— 5 —

« traitement local ne soient autant de causes susceptibles de
retarder quelquefois la guérison. . . … . . .

« L’étroitesse du prépuce ne nécessite qu’une simple in« 
cision. Il est vrai que la plaie ne tarde pas à s’inoculer,
« mais il n’y a pas à cela d’inconvénient grave ; c’es£ un
chancre de plus, mais un chancre qui pansé comme les
autres se cicatrise en même temps qu’eux. . . . .- .

« En présence de chancres qui restent stationnaires et dont
la guérison n’aurait besoin pour être accélérée que de pan« 
sements plus directs ou de quelques cautérisations métno« 
diquement faites, le chirurgien ne doit pas hésiter à prati« 
quer l’opération.La longueur du prépuce ne s’accommode« 
rait pas d’une incision ; il faut absolument recourir à l’ex« 
cision de l’organe, c’est-à-dire à la circoncision.

« La circoncision faite sur des malades affectés de chan« 
cres simples sous-préputiaux n’a aussi qu’un inconvénient,
« l’inoculation de la plaie. Je l’ai souvent pratiquée dans ces
circonstances en apparence "défavorables et où je la crois
néanmoins parfaitement indiquée. La plaie s’inoculait tou« 
jours, quelque précaution que je prisse pour la protéger ;
« mais elle ne manquait jamais de se cicatriser aussi bien
et presque aussi vite que les chancres qui l’avaient rendue
elle-même chancre use. »

Rollet fait ensuite observer que si l’on attend, pour remédier
à un phimosis persistant, que les chancres soient guéris,
on peut ainsi éviter l’inoculation de la plaie, mais que l’on
prolonge sensiblement la durée totale du traitement ; il considère
aussi que le phimosis phlegmoneux constitue une
indication très-pressante "de pratiquer la circoncision.

Panas (Gazette des hôpitaux, 1872, p. 545) va plus loin
encore, et voici l’opinion que lui attribue le docteur Revillout,
dans un article intitulé : Revue clinique hebdomadaire
:

« Contrairement à l’opinion d’un grand nombre de chi« 
rurgiens, M. Panas ne craint pas de circoncire un malade
« atteint de chancres mous. Bien entendu, il ne s’attend pas
à une réunion immédiate, le chancre mou est inoculable au

— 6 —

« plus haut degré, et la plaie doit se transformer forcément en
un nouveau chancre en couronne ; mais il paraîtrait que ce
nouveau chancre amènerait la guérison rapide de ceux qui
existent déjà à la surface du gland. Ce serait un moyen
d’empêcher le phagédénisme. M. Panas croit qu’il y a là
une sorte d’action dérivative semblable à celle que l’on
obtenait quelquefois lorsqu’on pratiquait la syphilisa« 
tion. »

Il serait facile de multiplier ces citations et de montrer les
auteurs oscillant ainsi de l’abstention complète à l’intervention
facile. Comme le fait très-justement observer de SaintGermain
(article Chancre du dictionnaire de Jaccoud) , « ces
deux opinions si opposées sont toutes deux soutenables, et
cela au moyen d’arguments sérieux ».

Sur un seul point, l’accord est complet, c’est sur l’inoculation
constante de la plaie opératoire.

Ricord, Diday, Alfred Fournier (article Chancre du dictionnaire
de Jaccoud) la qualifient à'inévitable ; Rollet dit
que la plaie s’inoculait toujours, et Panas qu’elle se transforme
forcément en un nouveau chancre.

Quelle est la cause de cette inoculation ? Il n’est pas sans
intérêt de le rechercher, car, selon l’idée que l’on adopte, on
peut être conduit à des conclusions pratiques très-différentes.


Ici, deux théories sont en présence. Dans la première, l’inoculation
se ferait par les liquides sécrétés à la surface extérieure
des ulcérations chancreuses ; et, dans ce cas, si les
surfaces malades sont préalablement modifiées, lavées ou
cautérisées, on conçoit, après avoir neutralisé momentanément
ou détruit tout h fait le virus chancreux, la possibilité
d’obtenir une réunion immédiate.

Dans la deuxième théorie, qui, du reste, n’exclut pas la
première, mais s’applique plus spécialement aux faits où il
existe un bubon chancreux, ou un abcès du dos de la verge
avec lymphite, on admet que les lympathiques qui ont servi
de véhicule au virus et l’ont porté soit à l’abcès, soit au ganglion,
peuvent également, après leur section, le verser sur

— 7 -

l’incision et réinoculer ainsi fatalement la plaie, sans que
l’on voie le moyen d’éviter cette inoculation.

Cette notion très-naturelle de l’infection par les lympha-^
tiques a paru de plus confirmée par ce fait d’expérience que
les précautions les plus rationnelles en apparence, les lavages
phéniqués, par exemple, les pulvérisations pendant l’opération
ne servent à rien et n’empêchent rien. Lorsqu’on
voit, comme dans un cas de Vidal de Cassis, l’inoculation se
produire malgré que toute la surface chancreuse ait été
enlevée par l’opération, malgré que l’incision ait été faite
à un centimètre au-dessus du chancre, on a bien quelques
raisons de croire que la plaie porte en elle-même la source
de son infection et on n’a pas besoin de la chercher sur les
surfaces extérieures.

Un troisième argument que l’on peut invoquer à l’appui
de l’infection par les lymphatiques est ce fait, rare il est
vrai, mais bien constaté, d’inoculation de la plaie sur des
malades bien et dûment guéris de leur chancre. Nous avons
en ce moment dans notre service un malade sur lequel pendant
l’opération nous n’avons pu constater la moindre trace
de chancre et pour lequel dès lors nous n’avons pas pris de
précaution spéciale ; dès le troisième jour après l’opération,
sa plaie était transformée en un vaste chancre, en voie de
guérison il est vrai, mais qui aura duré plus d’un mois. Un
fait semblable peut s’expliquer par une infection lymphatique,
mais il s’explique peut-être plus simplement si l’on
admet que la matière virulente déposée sur les surfaces du
gland et du prépuce a survécu à la guérison du chancre et
a été portée sur la plaie par les doigts de l’opérateur ou les
instruments.

Nous n’oserions affirmer que les lymphatiques ne puissent
exceptionnellement réinfecter une plaie, mais nous croyons,
et les faits que nous allons faire connaître en sont la preuve,
que presque toujours l’inoculation se réalise aux dépens des
sécrétions de la surface des chancres. Ces produits infectants
ne se trouvent pas seulement, du reste, sur les surfaces malades,
mais de là ont pu s’étendre sur les régions voisines,

poils du pubis, scrotum, peau du ventre et des cuisses, sur le
linge du malade, sur les doigts de l’opérateur et des aides,
sur les instruments même employés à l’opération. La réinfection
par les lymphatiques est une chose possible, rationnelle
même, mais nullement démontrée et qui dans tous les
cas ne peut s’appliquer qu’à un nombre de faits très-restreint.
C’est, sans doute, parce qu’on a attaché à ce mode de réinfection
une fréquence et une importance exagérées que l’on a
renoncé à obtenir régulièrement et dans presque tous les cas
l’a réunion immédiate.

Si, au contraire, la théorie de l’infection par les surfaces
est admise, on conçoit la possibilité de rechercher et d’obtenir
la réunion immédiate, mais à la condition d’employer
les précautions très-grandes et de conduire l’opération
comme on conduirait une expérience scientifique.

Nous venons de faire six fois cet essai, et six fois
nous avons réussi sur des phimosis avec chancres simples
existant à la fois sur le limbe et sous le prépuce à obtenir une
réunion immédiate parfaite. Deux de ces cas sont particulièrement
probants, puisqu’il s’agit de malades atteints de phimosis
oedémateux avec complication de lymphite, et avec
abcès à la base de la verge dans un cas.

Voici comment nous avons procédé. Avant l’opération,
toutes les surfaces extérieures de la région, verge, scrotum,
pubis, abdomen et cuisses, sont lavées rapidement avec une
éponge et de l’eau phéniquée. Ceci fait et avant de procéder
à l’opération, nous passons la verge dans un trou percé au
milieu d’une large feuille de caoutchouc, de façon à ce que
le sang et les divers liquides ne souillent ni la peau ni les
les poils et g-lissent sur une surface facile à laver et à essuyer.


Le malade étant alors anesthésié, on commence l’opération.
Tous les chancres extérieurs et facilement accessibles,
ceux du limbe en particulier, sont cautérisés superficiellement
avec le thermocautère. On pratique alors sur le prépuce un
petit débridement dorsal, de façon à pouvoir le relever facilement
et le mettre en paraphimosis. Toutes les surfaces

sous-préputiales sont lavées avec soin et tous les chancres
cautérisés superficiellement. Nous attachons de l’importance
à ce que ce débridement préalable n’aille pas très-loin et
soit juste suffisant pour relever le prépuce, dételle sorte que
toute la plaie ainsi produite soit enlevée lors de la circoncision
définitive. Pour cette raison, si une seule incision ne
permet pas de relever suffisamment le prépuce, nous
préférons pratiquer en plus un ou deux petits débridements
latéraux que prolonger l’incision dorsale.

Ces débridements préalables, pour ceux qui admettent
l’infection par les lymphatiques, peuvent présenter un autre
avantage, celui de bien vider, de bien exprimer l’extrémité
ouverte des lymphatiques et le virus qu’elles peuvent renfermer,
sur une plaie qui va disparaître, emportée par l’opération
définitive.

Toutes les surfaces étant donc bien lavées et tous les
chancres cautérisés au thermocautère, l’opérateur et les aides
se lavent les mains, on prend de nouvelles éponges et d’autres
instruments..Après un nouveau lavage, le prépuce resté en
paraphimosis est réduit et l’on procède alors à la circoncision,
h la suture avec des fils de la plaie produite et au pansement
comme s’il s’agissait d’une circoncision ordinaire.

Il est prudent de changer les draps ou tout au moins la
chemise plus ou moins .souillée du malade.

Six fois nous avons agi ainsi et six fois nous avons eu
un succès complet, une absence complète de réinoculation
et une réunion immédiate aussi parfaite qu’on l’obtient dans
les cas les plus simples. Les chancres, transformés en plaie
simple par la cautérisation, se sont de leur côté rapidement
cicatrisés.

lise pourrait que telle précaution que nous avons prise
soit inutile ou d’importance secondaire, que, par exemple,
l’eau ordinaire soit aussi bonne pour les lavages que l’eau
phéniquée, qui n’a jamais à elle seule empêché une réinoculation
de se faire. Il se pourrait que tel autre agent caustique
ou neutralisateur soit substitué au fer rouge, etc. Cependant
comme toutes les précautions indiquées sont ration-

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nelles et qu’elles nous ont réussi, nous pensons que moins
on s’écartera de la ligne de conduite que nous traçons, plus
il y aura de chances de réussite.

Là possibilité d’obtenir une réunion immédiate enlève aux
abstentionnistes leur meilleur argument, aux partisans réservés
de l’opération le principal motif de leur hésitation.
Quant à ceux qui acceptent l’opération en raison du bénéfice
qui en résulte pour le malade malgré l’infection de la plaie
produite, ils l’accepteront bien mieux encore du moment où
cette infection peut être évitée.

En effet, et sans rien vouloir exagérer, la situation d’un
circoncis contractant sur sa plaie un large chancre en couronne
est pénible pendant plusieurs jours ; la plaie est douloureuse
et de vilain aspect, les pansements provoquent
parfois une souffrance assez vive, le malade est inquiet,
malgré les promesses rassurantes du chirurgien, de ce qui
va survenir. Il y a avantage incontestable à lui épargner
cette douleur et ces inquiétudes ; on le peut aujourd’hui et
l’on est dès lors autorisé à pratiquer l’opération dans des
circonstances où on aurait légitimement hésité à le faire.

Nous n’avons pas eu jusqu’à présent l’occasion de traiter
un paraphimosis accompagné de chancres simples, complication
dont le pronostic est assez grave, comme on le sait.

Les mêmes principes et la même conduite sont ici applicables
et donneraient sans doute le même succès. Il faudrait,
après avoir anesthésié le malade, laver exactement les surfaces,
cautériser les chancres au fer rouge, réduire ensuite
le paraphimosis et pratiquer au besoin la circoncision, une
fois cette réduction faite. En cas de paraphimosis irréductible,
toute tentative de débridement ou d’intervention devrait
de même être précédée du lavage des surfaces et de la cautérisation
des chancres.

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OBSERVATIONS.Peobservation. — C… (François) , 26 ans, entré le 18 janvier
1882, sorti le 8 février suivant.

Ce malade entre pour des chancres simples du limbe et un
phimosis irréductible. Ce phimosis est constitué depuis
quinze jours environ, et le malade a pu avant son existence
constater l’existence de chancres au niveau du filet. Léger
gonflement oedémateux du prépuce et du fourreau de la
verge, écoulement purulent par l’orifice préputial.

Le 20 janvier, anesthésié, circoncision avec les précautions
indiquées, cautérisation des cinq chancres du limbe et des
chancres multiples du filet et de son voisinage. La réunion
immédiate a été parfaite.

Le 1er février, on incise un petit abcès développé sur le
dos et à la base de la verge.

Sort le 8 février complètement guéri ; les surfaces résultant
de la cautérisation sont cicatrisées.

2" observation. — R. . (Claude) , 24 ans, entre le 24 janvier
1882.

Entre pour des chancres simples, multiples du limbe, du
prépuce, de la rainure et du filet. Prépuce long pouvant se
relever entièrement. Traitement par la poudre d’iodoforme.

Le 6 février, les chancres présentent le même aspect qu’à
l’entrée, et le malade me demande s’il ne serait pas possible
de le guérir rapidement. Encouragé par le succès de ma
première observation, je propose au malade la circoncision.

7 février, anesthésié, circoncision ut supra. Réunion
immédiate parfaite.

Ce malade est actuellement en état de sortir. L’inoculation
des chancres avait été faite plusieurs jours avant l’opération
et a donné un résultat positif.

3°. observation. — F… (Marius) , 25 ans, entre le 25 janvier
1882.

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Phimosis oedémateux datant de trois semaines. Chancres
multiples du limbe, chancres multiples du filet. Inoculation
pratiquée sur les deux cuisses : résultat positif.

Le 28 janvier, circoncision ut supra. Réunion immédiate
parfaite.

Ce malade est actuellement guéri, soit de sa circoncision,
soit des plaies résultant de la cicatrisation des chancres, et
n’est retenu dans le service que par le fait de l’extension du
chancre inoculé à la cuisse droite et que j’ai dû cautériser
avec un peu de pâte de Canquoin.

Ce sujet avait, indépendamment de ces chancres, une balanite
érosive assez intense. Les surfaces érodées ont été
simplement lavées et non cautérisées. Il est donc inutile,
pour le succès de la méthode, de pratiquer la cautérisation
des points érodés ; il suffit de le faire pour les surfaces réellement
chancreuses.
4eobservation. — F… (Jules) , 25 ans, entre le 2 février
1882.

Chancres simples multiples du limbe, du prépuce et chancres
sous-préputiaux ; phimosis oedémateux, lymphite trèsnette,
abcès chancreux ouvert à la racine de la verge.

7 février, circoncision ut supra. Cautéi-isation de tous les
chancres du limbe, de la rainure et du fiiet, cautérisation
de l’abcès de la verge.

Réunion immédiate parfaite obtenue même au niveau du
point de la lymphite existante. L’inoculation pratiquée a
donné un résultat positif.

Ce fait est particulièrement intéressant et démonstratif,
puisque, malgréj l’existence d’une lymphite dorsale avec
abcès, la réinoculation ne s’est faite en aucun point, pas
même au niveau de la section des lymphatiques.
5eobservation. — V,.. (Léonard) , 19 ans, entré le 7 février
1882.

Large chancre simple de la partie supérieure du reflet du
prépuce, deux abcès du limbe, inoculation positive. Traitement
par la poudre d’iodoforme.

février. Circoncision ut supra.

21 février. Réunion immédiate parfaite, sauf au niveau
du filet, où un point de suture a lâché ; ce point, du reste, ne
s’est pas inoculé.
6eobservation. — B… (Antoine) , 43 ans, entré le 14 janvier
1882.

Ce malade, qui a eu la syphilis il y a 18 ans, entre pour
un phimosis irréductible datant de deux mois et demi et recouvrant
deg chancres simples multiples. Ecoulement purulent
abondant, prépuce et fourreau oedémateux, inoculation
positive.

Le 20 janvier, anesthésié faite dans l’intention de circoncire
le malade ; mais les chancres qui existent à la face inférieure
du gland et du prépuce et qui ont détruit le filet
sont tellement larges que la crainte d’une réinoculation,
malgré toutes les précautions prises, me conduit à pratiquer
un simple débridement de la partie supérieure du prépuce.
Ce débridement quoique incomplet a permis, les jours suivants,
de faire des lavages sous-préputiaux avec une solution
de nitrate d’argent au 40e.

Le 10 février, l’état du malade ne s’est pas amélioré, douleurs
assez vives, persistance du g-onflement oedémateux du
prépuce et du fourreau, lymphite dorsale très-nette.

Le 17 février, anesthésié, débridements latéraux qui permettent
de relever le prépuce et de découvrir complètement
le gland. On constate alors très-nettement que le mal n’a
fait que s’aggraver : le gland est profondément ulcéré à sa
face inférieure ; sur les côtés et sur la face dorsale de nouveaux
chancres se sont développés, toute la portion du prépuce
qui avoisine le filet détruit est transformée en un vaste
chancre. Balanite érosive sur tous les points non chancreux.

Cautérisation de toutes les surfaces chancreuses du gland
et du prépuce et de dix chancres que le malade s’est inoculés
par le g-rattage sur la base de la vergue, le ventre, les cuisses,
les épaules. Circoncision et réunion immédiate.

21 février. La plaie delà circoncision est parfaitement réunie

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dans les parties supérieure et latérales, et même en bas au
niveau des surfaces cautérisées ; celles-ci ont bon aspect, mais
suppurent abondamment. Je n’oserais affirmer ici que quelque
anfractuosité, ayant échappé à la cautérisation, neréinoculefa
pas les surfaces cautérisées ; mais dès à présent la réunion
de la circoncision est assurée, et cela malgré des conditions
aussi défavorables que possible.

Deux cas récemment opérés doivent être ajoutés aux 6 qui
précèdent, ce qui porte à 8 réunions immédiates sur 8 opérations
les résultats obtenus jusqu’à ce jour (28 février).

Comme résumé des considérations et des observations qui
précèdent, nous formulerons les conclusions suivantes :

1° On peut dans l’opération du phimosis compliquant le
chancre simple obtenir à peu près sûrement la réunion
immédiate et éviter l’infection de la plaie produite.

2° Les conditions du succès reposent’sur l’emploi de soins
minutieux de propreté et sur la cautérisation préalable de
tous les chancres au thermocautère.

3° Un léger débridement en un ou plusieurs points du
prépuce facilitera le lavage des surfaces et la cautérisation
des chancres sous-préputiaux. La plaie résultant de ce débridement
devra toujours être complètement enlevée dans la
circoncision définitive.

4° La possibilité, la presque certitude même d’obtenir la
réunion immédiate doit modifier dans le sens de l’intervention
opératoire la pratique généralement suivie et permet
d’appliquer légitimement l’opération, non pas seulement aux
cas extrêmes, mais aux cas moyens et même aux cas simples.


5° Dans le paraphimosis compliqué de chancres simples,
la conduite à tenir est la même que pour le phimosis, et
toute intervention opératoire, débridement, réduction et
circoncision ultérieure, devra être précédée du lavage des
surfaces et de la cautérisation des chancres au fer rouge.


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