Du Traitement de la hernie étranglée par aspiration sous-cutanée, par le Dr P. Autun,...
Autun, P.
V. Masson et fils, 1871


Du traitementDE LAPar aspiration sous-cutanéePAR
Le Dr P. AUTUN,
Ancien Elève lauréat de l’Ecole de Dijon,Ancien Externe des Hôpitaux de Paris,Chirurgien aide-major durant la campagne de 1870-1871.Paris
VICTOR MASSON ET FILS, LIBRAIRES-EDTIEURS
PLACE DE L’ÉCOLE-DE-MÉDECINE
4 871


Histoire de la perforation et de la ponction intestinale 7

Réduction de la hernie étranglée par aspiration „ 19

Observation Dolbeau , 2i

— — Duplouy 26

— — Dugué et Bourdy £6

— — Duplouy 28

Manuel opératoire 33

Conclusions , 36

Du traitementDE LAPar aspiration sous-cutanée prolégomènesL’aspiration pneumatique, et les différents appareils pour arriverà ce résultat, quels qu’en soient les auteurs,, existent depuis fortlongtemps, modifiés, inventés, l’honneur en reviendra à qui dedroit et les questions de priorité sont trop difficiles à débattre, leterrain est trop glissant pour qu’une discussion sur pareille matièrese rencontre en une thèse d’élève. Mais la méthode de diagnostic et detraitement à l’aide de l’aspiration pneumatique appartient à M. leDr Dieulafoy, qui le 2 novembre 1869 présenta à l’Académie demédecine un appareil et un mémoire dans lequel il montrait l’innocuité d’une série de recherches sous-cutanées faites le vide à lamain à l’aide de canules-trocarts d’un volume si exigu, que lesorganes les plus délicats peuvent être traversés par elles, sansplus de danger que par les aiguilles à acupuncture dont on connaîtla parfaite innocuité.M. le Dr dieulafoy forçait le liquide ou les gaz rencontrés par lacanule-trocart à se précipiter à travers, la canule, à l’aide d’unevéritable machine pneumatique dé petit modèle, construite parMM. Robert et Collin, successeurs de Gharrière.Bientôt et de tous côtés on vit des épauchements articulairesvidés, par aspiration pneumatique ; des ponctions de la plèvre pourl’évacuation çL’un liquide qui paraissait douteux ou peu abondant,la thoracentèse étant réservée pour les cas sans controverse ; puis,une ponction aspiratrice appliquée à l’hydrocéphalie ; des abcès,des bubons, des amygdalites suppurées, des abcès du pharynx,furent traités par le même procédé.M. Axenfeid pratiqua l’aspiration chez une femme de son servicepour un phlegmon péri-utérin ; d’autres médecins l’imitèrent.La vessie put être vidée dans le cas de rétention d’urine sans lemoindre accident.Enfin, grâce à l’aspiration pneumatique sous-cutanée qui permetd’aller sans aucun danger à la recherche d’une collection liquide,quels qu’en soient le siège et la nature, on vit, par une interventionsalutaire, M. le Dr Duplouy, puis M. le professeur Dolbeau, ponctionner l’intestin dans la hernie étranglée et, tous les autres moyensayant échoué, arriver ainsi à la réduction.Quels nouveaux aperçus s’offraient ainsi pour arriver à un résultat satisfaisant, dans uo état pathologique où l’opération habituelleest difficile et a des suites si souvent funestes !Présenter les avantages du traitement de la hernie étranglée paraspiration sous-cutanée, et faire voir que la lésion de l’intestin,même dans des cas où la perforation est autrement sérieuse qu’aprèsune ponction avec les trocarts dont se sert M. Dieulafoy, n’entraînepas de conséquences graves, tel est notre but.
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PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — HISTOIRE DE LA PERFORATION ET DE LA
PONCTION INTESTINALE.
Est-il possible de perforer l’intestin sans accidents consécutifs ?Oui, grâce à sa structure musculaire sans cesse révélée par lescontractions vermiculaires de l’organe. Et une perforation minimequand il est distendu par des liquides ou des gaz intéressera d’autant moins les fibres musculaires que l’instrument perforateur seraplus petit ; le trajet traumatique s’effacera dès lors rapidement, leretour des tuniques intestinales à l’état de flaccidité empêcheratout suintement dangereux de se faire dans le péritoine ; la tendance de la muqueuse à arriver au dehors viendra encore fermerla plaie. Du reste, l’opinion de plusieurs chirurgiens est que, dansune plaie de l’intestin, l’issue des matières intestinales peut n’avoirpas lieu, parce que la lymphe plastique promptement exhalée parles bords de la plaie forme une sorte de vernis qui l’obstrue etl’empêche de leur livrer passage. (Voillemier.) La ponction de l’intestin en enlevant des gaz lui rend toute sapuissance contractile, lui rend les mouvements péristaffiques, etpermet aux fibres musculaires de se resserrer sur elles-mêmes pourfaire disparaître les dangers de la perforation. La péritonite estpresque le seul accident que l’on ait à redouter de la ponction intestinale, c’est aussi celui qui pourrait faire reculer bon nombre depraticiens devant cette opération.S’il y avait péritonite après la ponction intestinale, devrait-onl’attribuer à la piqûre du péritoine pariétal ? C’est peu probable, carla paracentèse que l’on pratique dans l’ascite intéresse bien lepéritoine pariétal, et cependant cela est bien rare quand la péritonite en est la conséquence ; il ne faudrait donc en accuser que lapiqûre intestinale, qui aurait laissé échapper dans la cavité dupéritoine les matières contenues dans l’intestin. Alors la péritonitene serait que trop facilement expliquée ; mais l’épanchement dans
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le péritoine n’est pas une conséquence de la piqûre intestinale, jele crois et j’en ai dit plus haut les motifs.Toute la question est là ; et si nous pouvons appuyer cette assertion, la ponction de l’intestin pourra dès lors acquérir toute sonimportance.Je cite les paroles de M. Jobert, lorsqu’il aborde les plaies del’intestin par instruments piquants, dans son Traité des maladies ducanal intestinal : « Lorsque les instruments piquants, sans produirede déchirement, ont pénétré directement dans l’intestin, les bordsse rapprochent, et le corps introduit se trouve serré entre eux ;aussitôt qu’il est retiré, l’espace disparaît, et la cicatrisation estprompte.« Si comme je l’ai fait, dit toujours M. Jobert, on transperce les intestins des animaux avec une aiguille, voici ce que l’onremarque, à mesure qu’on l’introduit: les fibres s’écartent, la serrent,et à sa sortie, il s’écoule un peu de sang ; le rapprochement estprompt et la guérison rapide. »Combien ces aiguilles ressemblent aux canules-trocarts d’unvolume si exigu et sur lesquelles nous appellerons bientôt l’attentionquand nous affirmerons l’innocuité de la ponction intestinale. Maisje continue à citer Jobert :« Il en serait de même pour les instruments plus volumineux, unstylet, une épée et tant qu’il n’y aurait pas grande perte de substance. Ceci explique pourquoi l’acupuncture de l’intestin n’a riende grave ; pourquoi on a conseillé la ponction dans le cas d’étranglement avec amas de gaz dans la cavité de l’iutestin. »Ces paroles viennent à propos corroborer ce que j’ai avancé etqui fait le sujet du chapitre : on peut perforer l’intestin sans dangersconsécutifs.M. Maisonneuve, dans les quelques notes dont il fait précéder sonobservation que je citerai bientôt, confirme cette opinion quand ildit que la ponction au moyen d’un trocart ne paraît point susceptible de produire d’accidents.
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Je dis qu’on peut perforer l’intestin et voici à ce sujet l’opinion
du professeur Gosselin :

« Ne pourrait-on pas dans les cas où le météorisme deviendrait
assez considérable pour refouler le diaphragme et amener la suffocation,
faire la ponction de l’intestin à travers la paroi abdominale
comme cela a été fait dans les cas d’étranglement interne cités par
M. Labric ? » (Gosselin, Hernie abd., c. II. —Labric, thèse 18S2.) 

Ailleurs le professeur Gosselin dit encore :

« Ou pourrait mettre au nombre de ces moyens (moyens actifs ou
chirurgicaux) la ponction de l’intestin avec le trocart explorateur,
petite opération dont je trouve l’indication dans l’ouvrage de
M. Nélaton {Eléments de pathologie, tome IV) , et qui aurait pour
objet de vider l’anse intestinale du liquide et du gaz qu’elle contient
et de favoriser ainsi sa réduction. Ce traitement me conviendrait si
j’étais sûr qu’elle réusisse et qu’elle n’expose pas à l’épanchement
des matières intestinales dans le péritoine à la suite de la réduction.


« Des exemples de ponction de l’intestin dans le traitement de la timpanite,
rapportés par M. le Dr Labric, sont même de nature à diminuer
les craintes à cet égard ; cependant, la sanction de l’expérience
serait nécessaire pour juger de la valeur de cette opération qui est
restée inusitée. » (Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, 1865.
chapitre 2.) 

Plus loin, M. Gosselin dit : « Les points de suture sur l’anse réduite
ne présentent-ils pas des lésions tout à fait comparables à la piqûre
du trocart explorateur ? »

M. Broca (thèse, 1853) , après avoir parlé d’une série de faits cités
par les auteurs où des corps étrangers de toute espèce se sont engagés
dans des hernies, arrive particulièrement à cette phrase : « Tout
le monde sait combien est capricieuse la marche des corps étrangers.
Tantôt ils traversent les tissus en silence, et tantôt ils y font éclater
une inflammation ardente ; une épingle s’engage dans l’épaisseur

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de l’intestin, perfore le sac, perfore la peau, aucun accident ne se
produit. » Il serait trop fastidieux de citer toutes les phrases des
auteurs qui pensent qu’on peut faire une perforation légère sur
l’intestin sans trop de crainte. Je vais montrer les cas où ponctions
et blessures faites, la péritonite, toujours redoutée, n’est point venue
condamner la pratique audacieuse du maître.

Dans les auteurs et dans la thèse de M. le Dr Labric, nous allons
prendre des faits : nous avons dit qu’on pouvait ponctionner l’intestin
sans accidents consécutifs, nous allons montrer qu’on Fa fait
avec des instruments de toute sorte, bien propres à laisser venir après
eux des accidents ; et cependant ulcérations et piqûres surtout faites
avec le trocart dit explorateur que Levrat fit faire en 1823, déjà
pour les ponctions intestinales, ont pu laisser l’intestin sur la voie
d’une guérison rapide.

« La guérison spontanée des plaies de l’intestin s’observe surtout
dans les plaies étroites dont les symptômes sont parfois si peu prononcés
qu’il peuvent faire croire à la pénétration de part en part de
de l’abdomen sans lésions de viscère » (Legouest, Traité clinique,
page 528).

Velpeau, Médecine opératoire, 48 volume :

Les plaies, les perforations sans gangrène dans une hernie seront
réduites, guériront le plus souvent sans l’intervention d’aucune
espèce de suture, la muqueuse se boursouflant, se renversant en
dehors, ferme la plaie et s’oppose à tout épanchement de matières.
Aux faits qui viennent à l’appui de ces assertions, je puis en ajouter
deux qui me sont propres.

« Une femme, râgée de 55 ans, était affectée d’une hernie crurale
étranglée depuis quatre jours, lorsqu’on l’apporta dans ma division
à l’hôpital de la Pitié en 1833. Je procédai de suite à l’opération qui
n’offrit d’abord rien de particulier, une anse d’inteslin grêle qui se
voyait au fond du sac avec une teinte livide très-suspecte conser-

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vant cependant assez de fermeté pour éloigner l’idée de gangrène.
Après avoir débridé, j’attirai cette anse au dehors pour mieux l’examiner.
Alors nous reconnûmes qu’elle était ulcérée, en trois endroits.
La pression faisant sortir les matières intestinales parles trois ouvertures,
qui étaient renversées en cul-de-poule, distantes de 2 à
3 lignes l’une de l’autre, et situées sur la partie convexe de l’intestin.
Un stylet introduit par l’une d’elles entra librement dans le
canal intestinal. Après avoir hésité longtemps et remarqué que ces
ouvertures avaient sensiblement diminué de diamètre par la déplétion
de l’intestin, je me décidai à le repousser dans l’abdomen ; on tint
la plaie ouverte et la malade dans une immobilité complète. Mes
craintes, je l’avoue, étaient extrêmes, cependant il ne survint aucun
accident, et cette femme s’est aussi rapidement, aussi complètement
rétablie que s’il s’était agi d’une hernie sans altération de l’intestin.
Il ne s’est jamais échappé la moindre parcelle de matières stercorales
par la plaie qui était cicatrisée au bout d’unjnois.

« Une autre femme, opérée dans le même hôpital au printemps
de 1834, m’a fourni la seconde observation. Cette malade, âgée de
47 ans, forte, d’un embonpoint médiocre, d’une santé robuste, portait
depuis longtemps une hernie incomplètement réductible. Les
symptômes de l’étranglement existaient depuis vingt-quatre heures
lorsque je la vis. Ayant renouvelé sans succès le taxis qui avait
déjà été tenté sous toutes les formes, je proposai l’opération, qui
fut acceptée et pratiquée immédiatement. Avant d’arriver au sac, il
fallut écarter ou inciser plusieurs ganglions dégénérés. Une couche
graisseuse lardacée se présenta ensuite ; un kyste rempli d’humeur
noire vint en troisième lieu, et laissa sous nos yeux une surface
légèrement rugueuse, résistante, qui pouvait être le sac épaissi, et
que je m’apprêtais à diviser comme par lames, dans la crainte que
ce ne fût l’intestin, lorsqu’un mouvement brusque, inattendu
de la malade vint en occasionner l’incision complète dans l’éten-

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due de 8 lignes (presque 2 cent.). Des matières muqueuses noirâtres,
puis jaunes et spumeuses, s’échappèrent aussitôt par la plaie. La
membrane muqueuse mise à nu fut facile à reconnaître ; le doigt porté
jusque dans le ventre par le cylindre que je venais d’ouvrir, et
toutes les autres circonstances accessoires démontrèrent suffisamment
que l’instrument était entré dans l’intestin.

Enhardi par l’observation précédente, qui était encore présente
à ma pensée, je me hasardai à réduire immédiatement l’intestin
blessé. La plaie avait au moins 8 lignes d’étendue.

La direction était d’ailleurs parallèle à celle de l’intestin dont
elle occupait la convexité.

Le repos le plus absolu fut prescrit. Je plaçai une toile enduite de
cérat dans l’anneau crural.

La division des parties extérieures fut maintenue ouverte par des
boulettes de charpie, et on soutint le reste de l’appareil par un
bandage purement contentif, sans compression manifeste. Le cours
des matières se rétablit par l’anus le lendemain.

Les vomissements, ainsi que les autres accidents, cessèrent sur-lechamp.
Aucun détritus alimentaire n’est sorti par l’aine. La malade
est sortie de l’hôpital dans un état de santé parfaite.

Une troisième observation, dit Velpeau,lui fut communiquée par
M. Castara, qui trouva six noyaux tranchants dans un intestin étranglé
et perforé, qu’il incisa pour en extraire les corps étrangers, et la
guérison se fit après réduction simple.

Je pourrais fournir une observation de M. le Dr Resseguet, de
Toulouse, qui, dans un cas de tympanite, a trois fois plongé un trocart
volumineux dans les intestins, sans aucun accident consécutif.

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Tympanite intestinale, suite de constipation ; ponction (extrait des thèses de la
Faculté, thèse de M. Maisonneuve, n° 101, 1833).
Un jeune étudiant en médecine, à la suite d’une orgie, fut pris deconstipation. Pendant cinq ou six jours, il n’y fit presque aucuneattention, mais bientôt se manifestèrent dans le ventre des douleursvagues, contre lesquelles on employa vainement des sangsues, descataplasmes, des bains, et des lavements émollients.Les douleurs augmentèrent rapidement et devinrent très-vives,surtout au niveau de la fosse iliaque droite, dans la région duceecum ; la médication antiphlogistique fut abandonnée : on administra quelques purgatifs, mais à faibles doses, et toujours sanssuccès. Cependant les accidents continuaient à marcher, et revêtaient un caractère inquiétant ; l’abdomen était distendu par desgaz ; le diaphragme, refoulé en haut, n’exécutait que difficilementses fonctions ; le pouls était petit, concentré. Le malade était dansun état d’anxiété extrême. L’huile de croton, le jalap, furent administrés à haute dose par la bouche et par le rectum, sans produireaucun effet purgatif.Je fis alors remarquer que la distension des intestins par les gaz,en s’opposant à leur contraction, annihilait l’action des médicaments, et je proposai une ponction à l’abdomen. Cette propositionfut d’abord reçue avec quelque répugnance ; mais tous les moyensconnus avaient été essayés, le malade était dans un état imminentde suffocation ; on se décida. La ponction fut pratiquée dans le flancgauche, elle donna issue à une grande quantité de gaz.Cette évacuation soulagea instantanément le malade, les accidentsde suffocation disparurent tout d’un coup ; mais, après deux heuresde calme, il se manifesta de violentes coliques, à la suite desquelleseut lieu une abondante évacuation de matières stercorales endurcies. Le malade succomba dans la nuit.
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A l’ouverture du corps, on chercha d’abord la trace de la ponction,
on la trouva cicatrisée, entourée d’une légère ecchymose ; elle
siégeait sur une anse du jéjunum. Tout l’intestin grêle était dilaté
sans être aminci ; le coecum offrait dans son cul-de-sac, adhérente
la fosse iliaque, une large eschare gangreneuse qui commençait à
se détacher ; elle comprenait toute l’épaisseur des parois de l’organe,
et était limitée par des adhérences assez solides.

Il y avait une péritonite générale, avec peu de sérosité dans le
petit bassin ; le point de départ de cette péritonite est cette eschare
du coecum.

Avec M. Maisonneuve nous pouvons dire que la péritonite a été
causée par la lésion du gros intestin, et qu’elle n est point l’effet de
la ponction, puisqu’à l’autopsie on a constaté que la plaie résultant
de cette ponction était déjà cicatrisée

Mais voici une observation et une opération datant déjà de loin,
qui rentrent en plein dans notre sujet de thèse.

Tympanite intestinale guérie par la ponction de l’intestin grêle. (Levrat, extrait des
Bulletins de la Société médicale d’émulation ; janvier 1823.) 

Levrat parle, dans la première partie de cette observation, des
soins préalables donnés à sa malade, et dit que, malgré l’emploi de
tous les moyens vantés, la maigreur faisait des progrès et contrastait
singulièrement avec l’énormité du ventre, qui offrait des bosselures
correspondant aux circonvolutions des intestins ; on entendait
distinctement les gaz qui passaient d’une anse intestinale dans une
autre ; tout se réunissait pour établir le diagnostic de cette maladie.
En conséquence, ayant bien reconnu l’existence d’une tympanite
intestinale, je me décidai à percer les parois du ventre et à pénétrer
dans l’intestin grêle.

Pour pratiquer cette opération, je fis faire un instrument de la
grosseur d’une aiguille de bas, terminé par une pointe en forme de

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trocart, et recouvert par une canule eh argent de 15 lignes de
longueur.

Après avoir fait mettre la malade sur son séant, et avoir fixé dans
le côté droit, entre le nombril et l’épine antérieure etsupérieure de
l’os des iles, la portion de l’intestin grêle qui formait la saillie la
plus prononcée, je portai en un seul temps sur cette partie mon
instrument, comme dans l’opération de la paracentèse. Je retirai
l’aiguille et laissai la canule ; au même instant, les gaz contenus
dans l’intestin s’échappèrent avec sifflement, et l’odeur qu’ils répandaient
confirma de plus en plus l’opinion que je m’étais formée sur
le siège et la nature de la maladie. Le ventre s’affaissa subitement.
Craignant que cet affaissement ne fût porté trop loin, et ne nuisît
au succès que j’attendais de l’opération, je bouchai la canule, et,
dans la soirée, je revins tirer encore quelques pintes de gaz ; il en
sortit fort peu. Le ventre avait repris le volume qu’il a ordinairement
à la suite des premières couches.

Le lendemain de l’opération, la malade, qui était fort bien et qui
avait passé une bonne nuit, eut envie d’aller à la garde-robe et
rendit, à mon grand étonnement (attendu les lavements et les potions
laxatives que je lui avais prescrites) , beaucoup de matières fécales
de forme globuleuse. Pendant trois ou quatre jours, elle a continué
à pousser de temps en temps des selles de cette nature.

L’appétit s’est fait sentir, toutes les fonctions se sont rétablies.
La plaie de l’intestin, abandonnée aux seules ressources de la nature,
s’est cicatrisée, et Mme Lépin, vingt jours après l’opération,
vaquait à ses affaires.

Nous concluons de cette observation que l’opération de la ponction
intestinale a amené pour la malade un prompt soulagement, et
de plus a rétabli le mouvement péristaltique de l’intestin, détruit
par la distension.

Elle n’a été suivie d’aucun symptôme de péritonite.
_ 16 —Il existe dans les Archives générales, 1851, 4e série, t. XXVI, uneobservation quia encore trait à la pratique de Velpeau. Cette observation, présentée par M. Piachaud, donne encore, et d’une façontrès-explicite, l’histoire de la réduction immédiate dans un cas dehernie étranglée avec perforation de l’intestin, comme n’ayant étésuivie d’aucun accident.Dans la thèse du Dr Labric, déjà citée, se trouve une observationdont le titre seul va nous donner encore une preuve de la bénignitéd’une ponction intestinale, faite avec le trocart de Levrat ; voici cetitre :
Accumulations de matières fécales dans l’intestin d’un enfant de 5 ans, tympanitp
intestinale, ponction multipliée, point de péritonite.—Mort.—Service de M. Blac>c
hôpital des Enfants-Malades ; communiquée.
Eh bien, je ne citerai de cette longue observation que quelqueslignes sur l’examen cadavérique. « On ne trouve dans la cavité dupéritoine aucune trace d’inflammation, et l’on ne peut retrouver surl’intestin les piqûres résultant des différentes ponctions que l’on apratiquées. »Voilà ce que trouve à l’autopsie M. Labric ; du reste, sa thèse entière est dans ce but : démontrer l’innocuité de la ponction intestinale dans la tympanite ; il n’avait pas entrevu son usage dans la hernie étranglée, ni deviné l’aspiration pneumatique sous-cutanée, etcependant il pressentait tous les avantages de la ponction même,telle qu’elle était faite alors, et disait : « La ponction de l’intestin abien comme résultat immédiat l’évacuation des gaz contenus dansle tube digestif, et, par suite, l’affaissement du ventre, la cessation des troubles qui résultaient de la distension extrême de l’abdomen, en un mot, le soulagement du malade. Mais ce n’est point à ceseul résultat que l’on arrive en pratiquant cette opération ; on peutencore obtenir la contraction intestinale. En effet, la distension extrême par 'accumulation des gaz devient pour lui une cause d’im-
-— 17' —

puissance ; il ne peut réagir avec énergie sous l’influence des médicaments,
et par conséquent ne peut chasser les gaz quile distendent :
on rendra à cet intestin toute sa puissance contractile, en enlevant
une partie de ces gaz. » (Labric, thèse pour doctorat, 1852.) ■

Ces observations de toute sorte viennent trouver un encouragement
dans les paroles de M. Broca (th. 1853, p. 157)  : « Si la perforation
est très-petite, l’expérience a démontré que la réduction pouvait
être effectuée comme si l’intestin était sain, sans que pour cela
les matières s’épanchent dans le ventre. »

Toutefois, je dois dire que, dans les Bulletins de la Société de chirurgie,
j’ai trouvé des observations de M. Bouchut, de M. Verneuil,
de M. Gosselin, de M. Huguier, qui sont peu faites pour engagera
la réduction d’un intertin perforé.

M. Giraldès, après l’énumération de ces cas d’insuccès, vient
cependant citer encore un cas de guérison consigné dans ce même
ouvrage.

Je cite les paroles de M. Labric, dans sa thèse, pages 16 et 17 :
« Pour pratiquer la ponction intestinale, on a proposé successivement
l’aiguille et le trocart, et Mérat (article Météorisme) , cite Ambroise
Paré, Pierre Law, Van Swieten, comme ayant pratiqué l’acupuncture
intestinale, dans des cas de hernie sur l’intestin étranglé,
fortement distendu par des gaz et mis à nu.

Ces faits indiquent la tendance continuelle et fort ancienne, le
besoin d’un instrument sûr, et satisfaisant toutes les conditions pour
venir aider le chirurgien dans la pratique difficile de la ponction
intestinale, quel qu’en soit le but. Cet instrument n’est-il pas entre
nos mains ?

Voyons encore ce que dit M. Labric en sa thèse. Nous assisterons
pour ainsi dire à la naissance de l’instrument actuel la eanule-trocart,
moins l’aspiration sous-cutan£a_^^^

Mérat, après avoir cité ces/^p^èfiats^hirurgiens, dit « qu’il ne
voit pas en quoi l’épaisseur/^g parois a^fidominales, disfendues et

1871. — Autun. ^M R \K 'i ^ 'S
— 18 —amincies par le météorisme, puisse ajouter de la gravité à l’opération. » Ce n’est point l’épaisseur des parois abdominales, distendueset amincies, qui ajoute de la gravité à l’opération ; mais c’est lepassage possible des gaz intestinaux dans la cavité péritonéale. Eneffet, quand M. Jobert dit que les fibres musculaires intestinales seresserrent sur l’aiguille qui les traverse, il n’a évidemment en vueque la manière dont se comporte avec l’aiguille un intestin doué desa contractilité ; mais l’intestin, distendu outre mesure, a perdu cettecontractilité, et les gaz peuvent s’échapper jusqu’à ce que celle-cisoit rétablie à.la suite de l’évacuation même d’une partie de ces gaz.La piqûre de l’intestin ne correspondant pas nécessairement à celledes parois abdominales, lors de l’acupuncture, ces gaz pourront s’échapper dans le péritoine jusqu’à ce que l’intestin ait recouvré sacontractilité. Il s’agira donc alors de chercher un instrument quipermette un passage facile et direct de l’intestin au dehors ; nouspensons que rien ne remplira mieux ce but que le trocart. C’est ceque Mérat avait pressenti, quand il dit : « On pourrait substituer àl’aiguillon un trocart fin, dont la canule retiendrait l’intestin etpermettrait à l’air de continuer de sortir. »La supériorité du trocart nous paraît être bien établie ; il faut doncrejeter l’acupuncture.Le trocart à employer devra être du plus petit calibre possible,pourvu toutefois que ce calibre soit assez considérable pour laisseréchapper les gaz intestinaux ; car on aura dès lors plus de chancespour que la piqûre de l’intestin n’entraîne point de déchirures desfibres musculaires, et par conséquent ne permette pas la sortie desmatières intestinales, quand on retirera la canule. Ces conditionssont remplies parle trocart dit explorateur. Levrat, en 1823, fit faire,pour la ponction intestinale, une espèce de trocart qui semble complètement analogue à celui que nous venons de nommer.
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RÉDUCTION DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE PAR ASPIRATION.
Après tous ces tâtonnements pour arriver à l’innocuité de la
ponction intestinale, nous voyons présenter à l’Académie de
médecine, le 2 novembre 1869 : 1° le mémoire de M. Dieulafoy ;
2° un appareil et des aiguilîes-trocarts construits par MM. Robert et
Colin.

Nous ne décrirons pas l’appareil ; sommairement on peut dire que
l’aspirateur a reçu deux formes : l’aspirateur à encoche et l’aspirateur
à crémaillère.

Dans la question qui est notre titre : Du traitement de la hernie
étranglée par aspiration sous-cutanée, voici ce qui a été fait à notre
connaissance et publié dans la Gazette hebdomadaire. Les aiguilles
employées par MM. Dolbeau et Duplouy, égalent la première en
diamètre, 3/4 de millimètre, la seconde, 1 millimètre 1/4.

OBSERVATION I™.

Ponction de l’intestin dans la hernie étranglée (Observation de M. Dolbeau, lue à
l’Académie de Médecine, le 5 avril 1871).

Il y a dix jours, on apporta à l’hôpital Beaujon un malade que
l’on disait atteint de hernie inguinale étranglée depuis quatre à cinq
jours. Il existait, en effet, du côté droit une entérocèle dure, douloureuse,
irréductible ; le ventre était ballonné. Le chloroforme
ne me paraissait pas pouvoir être employé, parce que le malade
avait une affection cardiaque arrivée à sa dernière période ; l’état
général était très-grave ; pensant que le malade succomberait dans
la journée, je ne voulus pas l’opérer. Outre l’affection cardiaque et
la hernie étranglée, il y avait des ulcérations aux jambes et une
fausse route sur le canal de l’urèthre, à la suite du cathétérisme pratiqué
en ville.

Le lendemain matin, l’individu n’était pas mort, mais il était
beaucoup plus malade. Je pensai alors à faire la ponction de Tintes-

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tin avec l’aspirateur de Dieulafoy. Je pris la plus fine des aiguilles,
et je l’enfonçai dans le centre de la tumeur. Le gaz et un liquide à
odeur stercorale montèrent dans le tube ; la tumeur s’était affaissée,
mais elle était encore notable. Le taxis modéré permit de réduire
l’intestin. Deux heures après, le malade allait à la garde-robe ; il
mourut dans la journée, de sa maladie de coeur, sans présenter
d’accidents d’étranglement ni autre dû à l’opération. Il avait 62 ans.

À l’autopsie, le coeur était énorme, rempli de caillots ; valvules
ossifiées. La cavité du ventre ne présentait pas de traces de péritonite ;
ni rougeur, ni fausses membranes, ni liquide, seulement quelques
anses d’intestin grêle agglutinées. Je retrouvai l’anse d’intestin
grêle qui avait été étranglée. Sur la surface péritonéale existe une
éraillure de la membrane séreuse, mais pas d’orifice au niveau de
la ponction. On pratique sous l’eau l’insufflation lente, puis forcée,
mais il ne sort pas une bulle d’air. L’aiguille avait éraillé la séreuse
et écarté les autres tuniques de l’intestin. Je me propose d’employer
a ponction avec aspiration sur la première hernie étranglée qui se
présentera dans mon service. J’avais eu quelques doutes sur la réalité
de la réduction, parce qu’il y avait deux sacs ; l’ancien était
très-épais et pouvait faire croire que la réduction n’était pas complète.
Eu résumé, l’opération n’a déterminé aucun accident.

Dans cette même séance du 5 avril, après lecture de l’observation
de M. Dolbeau, M. Boiuet dit avoir fait plusieurs fois la ponction de
l’intestin dans les cas de tympanite et n’avoir jamais vu survenir
d’accidents.

M. Labbé a ponctionné la vessie avec l’instrument de Dieulafoy ;
à l’autopsie, on ne retrouva pas trace de la piqûre ni d’épanchement
d’urine.

M. Giraldès fait remarquer que les plaies intestinales par piqûres fines
ne sont pas susceptibles d’èpanchemenU dans la cavité péritonéale, que
Travers a démontré que la muqueuse faisant hernie à travers ces
plaies les bouche ; et que lui, M. Giraldès, proposait autrefois, dans

— 21 —
un mémoire déposé à la Société, dans les cas de hernies non compliquées d’accidents inflammatoires, de ponctionner le sac pourévacuer le liquide qui pouvait y être contenu, et de ponctionnerl’anse intestinale pour évacuer les gaz ; M. Giraldès ajoutait quebeaucoup de chirurgiens avaient fait des ponctions pour accumulations de gaz dans l’intestin sans déterminer d’accidents.
OBSERVATION IL
Hernie étranglée chez un vieillard de 82 ans. — Aspiration pneumatique sous-cutanée.
— Réduction facile. — Guérison. (Gazette hebdomadaire du 7 juillet 1871
CORRESPONDANCE.) A Monsieur leDTDieulafoy.Monsieur et très-honoré confrère, j’ai l’honneur de vous faireconnaître dans tous ses détails une heureuse et nouvelle applicationpneumatique, méthode qui m’a déjà rendu des services signalésdans plusieurs cas d’hydarthrose, de ponction ovarique, de tympanite et de thoracentèse. Il s’agit d’une ponction intestinale avecaspiration des gaz et des liquides faite avec succès dans une hernie étranglée qui avait résisté à tous les efforts du taxis. Déjà, ilvous en souvient, je vous avais entretenu sommairement, à la datedu 3 août 1870, de ce fait important et encore unique, me réservantd’en faire l’objet d’une communication spéciale à la Société de chirurgie, aussitôt qu’il ne me resterait plus aucun doute sur les résultats bons ou mauvais de l’opération. Les préoccupations delà guerreet la brusque interruption de nos relations scientifiques avec Parisne m’ont pas permis de le faire en temps utile.Je suis heureux de lire dans la Gazette hebdomadaire (28 avril) une tentative analogue faite plus récemment par M. le professeurDolbeau, chez un sujet atteint en même temps d’une hernie étranglée et d’une affection du coeur à un degré très-avancé. Si lemalade opéré a in extremis succombé à la suite d’accidents toutà fait étrangers à l’opération, il a du moins été permis de constater,
— 22 —
à l’autopsie, l’intégrité des tuniques intestinales. Mon observationconfirme pleinement, au point de vue physiologique, l’innocuité dela ponction intestinale que mon savant confrère a pu démontreranatomiquement. Le malade qui en fait l’objet n’a point offert lemoindre accident consécutif, malgré son grand âge ; ce fait mesemble de nature à encourager les chirurgiens dans cette voie et àétendre les applications de la chirurgie conservatrice. La ponctionde l’intestin a été plus d’une fois proposée en vue de faciliter laréduction des hernies étranglées. Les résultats parfois heureux,mais presque toujours inoffensifs, de l’acupuncture dans le traitement de la tympanite, ramenaient presque invinciblement l’espritdes chirurgiens vers l’idée si simple de la désobstruction des liquideset des gaz dans certains étranglements. Mais les tentatives dirigéesdans ce sens ont été si peu satisfaisantes, que M. Nélaton a pu lescondamner formellement par un dilemme en apparence irrésistible :« De deux.choses l’une, dit-il: ou l’ouverture sera très-petite, alorsil ne sortira rien ; ou elle sera plus grande, on s’exposera alors,après ia réduction, à un épanchement dans la cavité abdominale. »Avec notre ingénieux instrument, ce jugement n’est plus désormaissans appel ; il est possible'par une ouverture microscopique d’aspirer les gaz et même les liquides contenus dans une anse intestinale, et cela sans le moindre danger pour le péritoine. J’avais étévivement frappé, en lisant votre Mémoire, des services que l’onpouvait attendre de l’aspiration ainsi faite dans le cas d’occlusionintestinale, et des horizons qu’elle permettait d’entrevoir dans certaines hernies étranglées, et je ne chercherais plus qu’une occasionde leur donner une consécration pratique :Je fus appelé, le 3août 1870, à Tonnay, auprès de M. G…, propriétaire, âgé de 82 ans, atteint depuis plus de vingt ans d’uncatarrhe pulmonaire, et porteur depuis un mois seulement d’unehernie inguinale droite, survenue pendant les efforts de la toux. Sa
— 23 —
constitution est robuste, ses idées sont lucides ; ses fonctions s’accomplissent bien d’ordinaire, sauf une tendance marquée à laconstipation. A deux reprises déjà, depuis la production de cetteinfirmité, M. leDrBouthet-Desjennetières a dû intervenir pour fairerentrer l’intestin dans le ventre, et conseillé un bandage qui n’a pasété porté régulièrement.Le 30 juillet, la tumeur devient de nouveau irréductible, sonvolume s’accroît sensiblement ; les selles se suppriment, et quelquescoliques apparaissent. Appelé deux jours après le début de cesaccidents, M. le Dr Gaudin tente le taxis simple, et, n’y pouvantréussir, renouvelle les tentatives dans le bain. Après avoir prescritinfructueusement un purgatif et un lavement fortement salin, M. leDr Léon, agrégé d’anatomie à l’école de Bochefort, appelé en monabsence le lendemain matin, ne réussit pas mieux sous l’influencedu chloroforme. Les symptômes s’étant aggravés pendant la nuit,je pars, le 3 août au matin, en compagnie de M. Léon, pour Tonnay-Charente, prêt à pratiquer au besoin l’opération avec le concours éclairé de nos deux honorables confrères.Le malade éprouve des douleurs spontanées assez vives, partantde l’anneau inguinal et s’irradiant vers l’intérieur de l’abdomen ; leventre est légèrement ballonné, à peine douloureux à la palpation.La langue est un peu sèche ; la soif vive, les boissons sont incessamment rejetées par le vomissement ; mais les matières rejetéesn’ont point l’apparence fécaloïde ; la constipation est absolue.Le pouls est à 86, un peu serré ; il offre ces intermittencesqu’explique facilement l’âge avancé du sujet ; les forces sont considérablement abattues, le visage anxieux, altéré, légère réfrigération des extrémités.La tumeur, grosse comme un oeuf de poule, plonge au fond duscrotum ; sans être très-dure, elle offre une rénitence très-marquée ;elle est sonore à la percussion et donne à la pression une sensationtrès-manifeste de gargouillement qui indique la présence de gaz et
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de liquides. La peau qui la recouvre a conservé la couleur naturelle ;
elle est flasque, peu chargée de graisse et glisse facilement
à la surface de la tumeur : nous avons évidemment affaire à une
entérocèle. M. le Dr Bouthet, qui a déjà eu l’occasion de la réduire,
n’y a jamais constaté d’épîploon.

En vain essayons-nous à tour de rôle le taxis soutenu, en nous
efforçant de refouler les gaz et les liquides dans l’intérieur du ventre
par une compression méthodique dirigée du fond vers le col. La hernie,
dont la tension est bien loin d’être considérable, se laisse refouler
dans le trajet inguinal ; mais il est impossible de lui faire franchir
l’anneau interne. En face de cette résistance inattendue, pénétré
des dangers de l’opération chez un vieillard de cet âge, je conçois
l’idée d’aspirer par une ponction inoffensive les produits liquides et
gazeux. J’ai employé l’aspirateur de 45 grammes, modèle Charrière ;
l’aiguille n° 2 étant introduite dans la partie la plus déclive et en
même temps la plus saillante de la tumeur, nous pratiquons une
première aspiration, qui n’amène que des gaz, mais qui détermine
néanmoins une détente assez prononcée pour nous encourager à persévérer.
Nous laissons l’aiguille en place, et, armant de nouveau l’aspirateur,
nous parvenons à extraire une cuillerée à bouche de matières
fécaloïdes liquéfiées, offrant une couleur jaune-brunâtre assez
foncée et une odeur caractéristique. Une troisième application nous
donne des matières analogues à peu près en égale quantité. La
tumeur, est assouplie au point de permettre de frotter les tuniques
intestinales, l’une conlre l’autre, et la réduction n’est plus qu’un
jeu, Nous n’avons pas hésité à la faire : que pouvions-nous craindre
en effet d’une simple piqûre faite sur l’intestin dans l’état de distension ?
l’éraillement léger de ses fibres ne devait-il pas s’effacer tout
naturellement par le retour des tuniques à l’état de flaccidité ? Il
s’agissait, du reste, d’une lésion tout à fait cutanée, et il nous semblait
que si Velpeau et bien d’autres avaient pu, sans trop de regrets,
replacer dans le ventre, après débridement, des intestins atteints de

~ 25 —

petites perforations, nous pouvions bien nous bercer de l’espoir
qu’il ne se ferait dans le péritoine aucun suintement compromettant.

Le succès a dépassé notre attente ; nous nous sommes bornés à
prescrire du bouillon et une potion légèrement ppiacée, et le soir
même de l’opération, sans le secours d’aucun purgatif, le malade
a eu une selle abondante ; les coliques se sont apaisées, et, à partir
de ce moment, c’est-à-dire depuis dix mois, on n’a jamais observé
le moindre accident du côté de la hernie. J’ai voulu revoir hier cet
intéressant malade avant de transcrire son observation : je l’ai
trouvé, sauf l’affaiblissement qu’il doit à son âge et à son catarrhe,
dans un état très-satisfaisant.

Ne croyez pas, cher confrère, que ma reconnaissance pour votre
précieux instrument m’entraîne jusqu’à en conseiller l’usage dans
toutes les hernies étranglées. J’ai trouvé, depuis cette heureuse application,
trois hernies crurales, fortement serrées, d’un volume
très-restreint, semblant contenir peu de gaz et encore moins de
liquides. Je me suis décidé d’emblée pour l’opération sanglante sans
tenter l’aspiration.

Cette méthode, dont les indications ne peuvent être nettement
posées que par l’expérience, me semble surtout applicable aux entérocèles
assez volumineuses atteintes d’étranglement consécutif,
soit à l’inflammation, soit à l’engouement (si tant est qu’il existe).
Je me suis bien promis de ne plus opérer les cas de ce genre sans
recourir au préalable à ce moyen inoffensif, et si, par hasard, je
croyais reconnaître dans l’intestin la présence de matières trop solides
pour être facilement aspirées, je n’hésiterais pas à les malaxer
avec une certaine quantité d’eau injectée par l’aiguille de l’aspirateur.

Je termine cette lettre, déjà trop longue peut-être, en vous priant,
cher et très-honoré confrère, de recevoir l’assurance de mes sentiments
les plus sympathiques.
Dr DOPLOUY,
Professeur de clinique chirurgicale à l’École
de médecine navale de Rochefort.

~_ 26 —

OBSERVATION III.

Hernie étranglée (ponction avec l’aiguille n° 2. — Réduction. — Communication de

M. le professeur Duplouy (de Rochefort).
•

J’ai tenté, dans une hernie étranglée, une nouvelle application
de l’aspirateur, chez un jeune soldat d’infanterie de marine, apporté
dans mes salles, au moment même de la Clinique. Le malade fut
chloroformé et le taxis échoua entre plusieurs mains ; je le tentai
moi-même sans succès. J’introduis alors dans la tumeur l’aiguille
n° 2 et j’aspire peut-être quelques gaz ; je dis peut-être, parce j’ai
songé trop tard à m’assurer du fait en repoussant le piston sous
l’eau.

Je demande un peu d’eau pour en insinuer une faible quantité
dans la tumeur, lorsqu’un médecin assistant à l’opération profitant
des développements que je donne à l’auditoire et de l’ablation
de l’aiguille, que je voulais piquer sur un autre point, explore la
tumeur et y perçoit un léger gargouillement bientôt suivi de la
rentrée intestinale. Je n’avais point encore touché la hernie depuis
l’aspiration et je n’avais, par conséquent, pu juger moi-même de
la différence delà tension des tuniques intestinales avant et après
l’opération.

Devons-nous attribuer la réduction à une anesthésie plus complète
qu’au début, ou à l’extraction d’une certaine quantité de gaz ?

Oh ne saurait trop se garder d’illusions. Dans la période expérimentale
qui traverse l’aspirateur ; quoi qu’il en soit, l’aspiration
faite, la hernie s’est réduite, et aucun accident consécutif ne s’est
montré, nouvelle preuve de l’innocuité de ce procédé opératoire.

OBSERVATION IV.

Ces jours derniers, M. le Dr Dugué, médecin au Mans, écrivait
à M. Gollin (maison Charrière) , que dans un cas de hernie étran-

— 27 —
g*Iée l’aspirateur Dieulafoy avait donné des résultats remarquables.

Voici le fait : « Mon confrère et ami, M. le Dr Bourdy vint, il y
a quelques jours, me prier de l’assister dans une opération de hernie
étrang-lée, qu’il devait pratiquer chez une femme des environs
du Mans.

La hernie était inguinale du côté gauche, elle était étranglée
depuis quatre jours. C’était une entérocèle ; l’intestin, fortement
distendu et résistant, contenait g*az et liquide. Avant d’opérer,
nous voulûmes essayer l’aspirateur. L’aiguile n° 1, plongée dans
l’intestin, le corps de pompe se remplit très-vite à deux reprises
différentes, de gaz et de liquide, et la tumeur s’affaissa très-rapidement,
devint molle, flasque ; nous crûmes alors que la réduction
allait se produire facilement, malheureusement il n’en fut rien,
la hernie était adhérente. M. Bourdy procéda immédiatement à
l’opération. L’intestin, mis à nu, il nous fut impossible de trouver
le point piqué, et pendant l’opération et au moment de la réduction
pas une goutte de liquide ni une bulle de gaz ne s’est échappée
de l’intestin ; les adhérences détruites, l’intestin est rentré avec
la plus grande facilité. Quelques heures après l’opération, sous
l’influence d’un purgatif (30 gr. d’huile de ricin) , les garde-robes
se rétablissaient, et le lendemain matin nous trouvions notre malade
dans l’état le plus satisfaisant, ni fièvre, ni douleur, ni coliques,
le ventre distendu et souple.

Ce fait me semble démontrer de la façon la plus évidente
l’innocuité de la ponction de l’intestin étranglé et l’absence de
tout danger à la réduire après cette ponction.

Mon confrère Bourdy, à qui appartient la maladie et l’observation,
m’autorise à vous transmettre ces faits bien incomplets et à
vous dire que prochainement il vous adressera l’observation complète
et détaillée de cette femme, qui a dû subir ces jours-ci une
seconde opération pour une nouvelle hernie étranglée du côté
droit. »

A l’hôpital de Lariboisière, salle Sainte-Geneviève, n° 14,
MM. les Drs Desnos et Chalvet ont fait avec l’appareil de
M. Dieulafoy, non pas une ponction dans le cas de hernie étranglée,
mais une ponction de l’intestin dans un cas de tympanite
hystérique, l’aiguille est allée dans l’intestin et du liquide fécaloïde
a jailli dans l’aspirateur. M. Desnos n’a vu survenir quoi que ce soit
qui puisse faire redouter la ponction intestinale dans les conditions
susdites. La malade n’a point souffert et au bout de quelques heures
ne s’apercevait plus de sa piqûre, c’est à M. Desnos que nous devons
ces renseignements.

Pour nous, avec l’aiguille n° 2 de l’appareil Dieulafoy, nous avons
pu traverser impunément et à plusieurs reprises l’intestin de lapins
qui n’ont depuis jamais été gênés de ces ponctions.

A ces faits nous ajouterons, comme ayant trait à la question, et
venant soutenir puissamment nos dires, exposés de faits et citations,
un article qui se trouve dans la Gazette des hôpitaux, du jeudi
13 juillet 1871.
ACADEMIE DE MEDECINE.Séance du il juillet. —Lecture de la ponction dans la pneumatosegastro-intestinale.

M. le professeur Fonssagrives, membre correspondant de la
Faculté de Montpellier, commence par faire l’historique de la question.
Sans s’arrêter à la pneumatose péritonéale, il établit que la
ponction est habituellement employée en Bolivie contre la pneumatose
gastrique, très-fréquente dans ces contrées, et qu’il est de
tradition en France de rapporter à Récamier les premières observations
de ponction dans la pneumatose. Les faits de Récamier n’ont
été publiés nulle part in extenso, mais il paraît certain qu’une ou
plusieurs fois la ponction a donné de bons résultats entre les mains
du clinicien de l’Hôtel-Dieu.

— 29 —

Depuis lors, Velpeau et Nélaton ont l’un et l’autre employé la
ponction contre la pneumatose gastro-intestinale. Mais cette pratique
ne devint pas usuelle, et elle n’est d’un usage fréquent que
dans la médecine vétérinaire.

Comme je m’occupais de cette question, continue M. Fonssagrives,
j’appris qu’un médecin de Toulouse, atteint de néphrite
suppurée, avait été trois jours de suite ponctionné pour une pneumatose
gastro-intestinale asphyxique ; ces trois ponctions avaient
sauvé le malade, sans lui laisser d’autre souvenir que celui du
soulagement immédiat et considérable qu’il avait chaque fois
éprouvé.

Bien entendu, quand je dis que le malade avait été sauvé,
je parle de l’asphyxie, et non de la néphrite suppurée, affection
fatale.

Quelque temps après, dans la même ville, un autre malade avait

été pris également de pneumatose asphyxique, et avait été sauvé de

même, bien que les ponctions eussent été faites, vu l’urgence, avec

• un trocart à hydrocèle, beaucoup trop gros par conséquent. On dut

le ponctionner trois fois pour arriver à la guérison.

Je connaissais ces faits, lorsqu’il y a un mois environ je fus appelé
auprès d’une personne qui, depuis longtemps, avait l’habitude de
remédier, à l’aide de pilules de Dehaut, à une constipation très-opiniâtre.
D’ordinaire ce remède empirique lui réussissait parfaitement ;
mais ce jour-là, après avoir pris plusieurs pilules de Dehaut, le
malade se sentit ballonné, et bientôt la pneumatose gastro-intestinale
devint telle, que la mort paraissait imminente. Déjà le pouls
était faible, petit, rapide, la face grippée. L’introduction d une sonde
dans le rectum fut sans résultat.

J’appelai en consultation un de mes confrères, le Dr Courty, et
nous décidâmes ensemble de faire une ponction sur un point de la
région hypogastrique, que la distention du côlon rendait saillant.
La canule, très-fine, laissa échapper un mélange de gaz et de ma-

— 30 —
tières liquides, le ventre se détendit, et bientôt après il se produisitune véritable débâcle. Aucun accident d’aucun genre n’avait suivil’opération.Mes recherches bibliographiques m’ont fait trouver 88 cas deponctions sur 16 individus. Un seul, dont M. Jules Stein a rapportél’observation, en a subi 50 à lui seul sans inconvénients. De telsfaits doivent encourager, surtout quand on sait qu’il n’est pas trèsrare de perdre les malades par suite de pneumatose gastro-intestinale. Pour ma part, je me rappelle avoir vu mourir, il y a douzeans environ, une dame que j’eusse probablement sauvée si je luieusse fait la ponction. Bien entendu, il ne faut recourir à ce moyenqu’en cas de nécessité ; mais, je le répète, les cas de nécessité nesont pas très-rares.Peut-être la ponction serait-elle aussi utile dans les herniesétranglées avant ou après l’opération, pour faciliter le taxis endégonflant l’intestin, ou pour permettre la rentrée facile de l’intestin mis à nu.Je faisais ces réflexions, et déjà j’avais appris qu’un professeurde Londres employait généralement cette pratique, lorsque jeviens de lire dans la Gazette hebdomadaire l’observation, due auDr Duplouy.Il y a donc lieu d’étudier encore cette question et de faire dansce sens des expériences nouvelles. Je crois, pour ma part, que cetteponction serait également utile dans la pneumotose limitée à uneanse de l’intestin.Dans cette même séance, M. le professeur Depaul dit que si ladiscussion sur les faits susdits se continuait, il y aurait aussi à parlerd’un fait très-intéressant sur la ponction.Voilà l’exposé des faits et idées actuelles formant le corps de lathèse, et la lecture faite par M. Fonssagrives, les aperçus qu’ilentrevoit, les 88 cas de ponctions dont il parle nous ont puissamment encouragé.- 31 — mais voyons encore les auteurs :Au quatrième volume de son Traité de Path., page 191, Vidal dit :« On a cherché à obtenir la réduction de la hernie en diminuant levolume des viscères qui la forment. Dans ce but, on a donné issueaux gaz contenus dans l’anse intestinale déplacée par de petitespiqûres pratiquées avec une aiguille ou un petit trocart. Ce moyenne pouvait produire quelque effet que dans la hernie intestinaledistendue par des gaz. » « Si les piqûres sont pratiquées avec uneaiguille déliée, dit encore Vidal, elles se fermeront dès que l’instrument sera retiré, et les gaz ne sortiront pas. Si on les pratiqueavec un trocart ou un poinçon assez gros pour qu’elles restent béantes après que l’instrument est retiré, elles pourront laisser suinterles liquides stercoraux, soit avant, soit après la réduction, et l’onprévoit les effets fâcheux qui pourront en résulter. »Cette double objection de Vidal, tout à fait semblable au dilemmede M. Nélaton, et que M. Duplouy combat victorieusement dans sonobservation, cette objection, dis-je, tombe devant la connaissancequ’on peut prendre des instruments divers en usage pour l’aspiration pneumatique sous-cutanée.Le trocart est petit, et cependant gaz, liquides, matières semifluides sont aspirés et viennent, comme à travers une filière, serendre dans la cavité où le vide les appelle de toute la puissance dela pression atmosphérique.On a donc rempli ainsi la double indication devant laquelle semblait être arrêté l’opérateur par l’argument de Vidal. Bien plus, onretire des matières demi-solides, et M, Duplouy avance que, s’ilcroyait reconnaître dans l’intestin la présence de matières trop solides pour être facilement aspirées, il n’hésiterait pas à les malaxeravec une certaine quantité d’eau injectée par l’aiguille de l’aspirateur.Accidentsdes hernies {Vidal).

Une entérite, une colite, un état pathologique qui développe dans
l’appareil digestif beaucoup de gaz, peuvent déterminer la sortie et
l’irréductibilité de la hernie. Quelquefois, dans ce cas, plusieurs
anses intestinales sont successivement poussées dans le sac, et il
peut arriver que la gêne à laquelle l’intestin se trouve soumis, la
compression qu’il y subit, aggravent la position du malade et donnent
lieu à des symptômes qui peuvent simuler l’étranglement. Il
se fait même quelquefois ainsi un véritable étranglement dont les
symptômes se combinent avec ceux de l’affection primitive, et finissent
par dominer ces derniers. Cet état complexe se distinguera de
l’étranglement simple en ce que l’entérite, simple d’abord, a préexisté
à l’irréductibilité de la hernie, en ce que les accidents relatifs
à l’interruption du cours des matières dans l’appareil digestif sont
survenus secondairement et peu à peu. Dans ce cas aussi, le ventre
est beaucoup plus tendu que dans l’étranglement véritable. Quand
on aura bien diagnostiqué cet état pathologique, on s’abstiendra
d’une opération qui ne saurait avoir de bons résultats. Si l’on opère
alors, on aura beaucoup de peine à réduire l’intestin, à cause du
ballonnement excessif, et il sera plus difficile encore de l’empêcher
de ressortir. Pott a rencontré des cas de ce genre dans lesquels la
réduction a été impossible : on conçoit combien ils sont fâcheux
pour le malade et pour le médecin.

Cet accident de la hernie, pour lequel je cite Vidal, n’est-il pas
paré complètement par la méthode de l’aspiration, qu’elle soit souscutanée,
qu’elle soit faite directement sur l’intestin après la kélotomie ?
Car la méthode peut s’appliquer également dans l’un et l’autre
cas, c’est un des points qui se présenteront tout à l’heure dans l’opportunité
de la réduction à une époque avancée ; après un temps
fort long depuis le début de l’étranglement, il faut toujours opé-

- 33 -

rer, c’est le conseil formelde tous les maîtres, mais alors si l’intestin
se présentait dans un état satisfaisant, pourquoi n’en point faciliter
la réduction en le ponctionnant ? Pourquoi la ponction directement
sur l’intestin ne serait-elle point appelée à remplacer dans certains
cas le débridement ?

Si nous supposons ce traitement admis dans une hernie étranglée ;
voyons le manuel opératoire de Xaspiration sous-cutanée avec l’appareil
en usage.

11 est bien entendu toutefois que le taxis aura été pratiqué avec
tout le soin et l’assiduité que recommande M. le professeur Gosselin
dans son traité ; c’est dans cet oiwrage qu’il faudra aller prendre
toutes les règles et voir toute l’importance attachée par l’auteur à
un taxis fait comme il le comprend.
MANUEL OPÉRATOIRE.
Le taxis ayant été fait d’après les règles que nous venons d’indiquer,
et la hernie n’ayant pu être réduite, il’faut sans tarder appliquer
l’aspiration. C’est ici que nous devons insister sur le vide
préalable, tel que nous l’a fait connaître M. Dieulafoy : « L’aspirateur
étant fermé, c’est-à-dire les deux robinets, étant placés à
angle droit, on attire le piston jusqu’au haut de sa course où il
s’arrête, et le vide est fait dans l’instrument. Alors, au moyen d’un
tube de caoutchouc,' on met l’aspirateur en communication avec
l’aiguille creuse n° 2. Cette aiguille est introduite dans la tumeur,
non pas perpendiculairement, mais d’une façon un peu oblique,
et on lui fait parcourir la distance d’un centimètre environ dans les
tissus, afin que ses petites ouvertures soient assez profondément
cachées pour n’être plus en rapport avec l’air extérieur. On ouvre
alors le robinet correspondant de l’aspirateur, le vide se fait par
conséquent dans le tube et dans l’aiguille, celle-ci est poussée peu
à peu plus avant, \t c’est le vide à la main qu’on traverse les tissus
1871. —Autur. 3
■ — 34 —

jusqu’à la rencontre des gaz et du liquide-. Grâce à cette manoeuvre,
.et ayant à son service le vide préalable, on est certain de ne pa
outrepasser le point où se trouvent les liquides ou le gaz à aspirer. »

Toutefois si l’on est certain de ne pas outrepasser ce point, il
faut bien faire attention à y arriver ; je m’explique: nous avons vu
 ;opérer des hernies étranglées, et il arrive parfois qu’à l’ouverture
du sac un jet de liquide est projeté ; a-t-on donc ouvert l’intestin ?
pas le moins du monde, ce liquide venant du sac, est jaunâtre, et
très-ressemblant au liquide de la pleurésie ; si donc on voit arriver
ce liquide dans l’aspirateur, il n’en faut pas moins pousser lentement
l’aiguille à une profondeur plus grande , jusqu’à l’anse
intestinale contenant des gaz qui viendront bouillonner à travers
le liquide du sac déjà introduit dans l’aspirateur ; puis il se présentera
encore avec ces gaz des liquides fécaloïdes ; alors on sera
sûr d’être arrivé dans l’intestin. Mais est-ce à dire que cette ponction
doit être faite dans toutes les hernies étranglées ? loin de moi
cette manière de voir ; non certes, cette méthode dont les indications
ne peuvent être nettement posées que par l’expérience, semble
.surtout appliquable aux entérocèles assez volumineuses, atteintes
d’étranglement, consécutif soit à l’inflammation, soit à l’engouement.
Dans les hernies irréductibles non étranglées, la ponction aspiratriec
pourrait certainement être utilisée avec moins d’inconvénient
que les traitements jusqu’ici employés, et dont parle longuement
Vidal dans son chapitre de l’irréductibilité.

La grande objection, c’est le choix du moment où l’on peut
encore faire la ponction, tout en ne s’exposant pas à réduire l’intestin
déjà gangrené.

Si l’on étudie le traité du professeur Gosselin, sur les hernies
abdominales, on peut arriver à ceci :

1° C’est que le taxis pratiqué quand la hernie n’est étranglée
que depuis 24 heures au plus, s’il est inutile, peut très-bien faire
place à l’aspiration ; '.
— 35 —2° Hernie étranglée depuis 48 heures, tentatives de taxis moinsfort et moins prolongé, puis aspiration.Enfin, lorsque l’anse intestinale peut déjà être gangrenée, il yaurait lieu de craindre une large perforation, même après la réduction, et dans ce cas, la ponction, qui ne donnerait qu’un succèsmomentané, doit céder le pas sans doute à l’incision du sac et à lacréation d’un anus contre nature s’il y avait lieu ; toutefois, si l’anse■ intestinale se trouvait saine, au lieu de débrider, je pense que l’onpourrait faciliter la réduction par la ponction dont je parle.Lorsque l’on est appelé dans le cours du quatrième jour, la détermination du chirurgien dépend encore de la comparaison qu’ilpeut faire du volume de la hernie avec l’intensité des phénomènesfonctionnels. Pour celles de petit et de moyen volume, il n’y a pasà hésiter, surtout lorsque le taxis a déjà été fait à plusieurs reprisespar d’autres chirurgiens ou par le malade lui-même. Les lésionsséreuses qui peuvent s’être produites contre-indiquent le taxis ;l’opération immédiate est nécessaire. Si au contraire la hernie étaittrès-volumineuse, sans rougeur, sans empâtement sous-cutané ; sielle était de celles qui habituellement ne sont pas contenues, quisortent fréquemment et poussent par des ouvertures larges, il seraitencore permis d’essayer le taxis avec chloroforme, et ce traitementserait d’autant moins blâmable que l’opération en pareil cas est leplus souvent suivie d’insuccès.Si l’on]était appelé le cinquième jour, ou plus tard, le débridement immédiat serait toujours indiqué (Gosselin, Hernies en général).Cette opinion magistrale de M. Gosselin nous guidera donc partoutoù le taxis pourrait encore être employé, et son livre en donnera les indices : on pourra encore faire la ponction aspiratrice dans les cas oùtoutefois le caractère de la hernie indiquerait l’utilité de cette opération. C’est donc au tact du médecin ou du chirurgien, à son instruction pratique de lui fournir les indices d’une bonne appréciation.
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Conclusions.D’après les faits consignés dans cette thèse et d’après les observations que nous avons recueillies, nous croyons pouvoir poser enprincipe :1° Les piqûres et les ponctions intestinales faites avec de fines aiguilles sont toujours d’une parfaite innocuité, qu’il s’agisse de tympanite, d’occlusion intestinale ou de hernie étranglée.2° C’est au chirurgien de décider le cas applicable à l’aspirationsous-cutanée, et le moment où il doit la mettre en pratique.3° Nous conseillons l’emploi de Y aiguille j^r^àée du vide préa-.lable. /k^lS^\