Considérations sur la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne, par Manuel Aguiar,...
Aguiar, Manuel
A. Derenne, 1833


ConsidérationsSUR LALaryngotomie inter-crigq-thtroïdtetnnePAR
Manuel AGUIAJEt
DOCTEUR EN MEDECINE DE LA FACULTE DE PARIS
PARIS
ALPHONSE DERENNE
52, Boulevard Saint-Michel, 52
1883

ConsiderationsSUR LALaryngotomie ^ï^ter-crigo-thyroïdiennePAR
Manuel AGUIAR
DOCTEUR EN MEDECINE DE LA FACULTE DE PARISPARIS
ALPHONSE DERENNE
52, Boulevard Saint-Michel, 521883

A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE

A MA MERE

A MES FRERES

A MES AMIS
A MON PRESIDENT DE THESE
M. LE PROFESSEUR VERNEUIL
Témoignage de profonde reconnaissance.

A MES - MAITRES RIEN-AIMÉS
Hommage de ma reconnaissance pour les bons conseils qu’ils
ont bien voulu me donner, pour leurs savantes leçons et la bienveillance
dont ils m’ont toujours honoré.
ConsidérationsSUR LALaryngotomie
INTER-CRICO-THYROÏDIENNE
Introduction
En choisissant pour sujet de thèse la laryngotomie intercrico-thyroïdienne,
nous n’avons pas eu la prétention de
dire rien de nouveau sur une question traitée et discutée
par des chirurgiens et des médecins du plus grand mérite.

Notre but a été plus modeste : nous avons cru utile de
réunir les opinions favorables à Topération nouvelle, les
raisons sur lesquelles ces opinions se fondent, et surtout
de faire voir dans quels cas il serait avantageux de remplacer
la trachéotomie par l’ouverture de la membrane cricothyroïdienne.


C’est après nous être rendu compte des travaux publiés
sur cette question, après avoir étudié" les opérations de ce
genre faites dans ces derniers temps, que nous nous sommes
décidé à faire notre travail. Nous avons désiré contribuer
pour une part, si faible qu’elle soit, à la généralisation d’un
procédé opératoire qui, resté longtemps dans l’oubli, a été
Aguiar |

— 6 —
repris dans ces dernières années par quelques médecins. Il
nous a semblé que la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne
avait rendu aux malades et à la science de grands services
et, suivant nous, elle est appelé à en rendre encore.
Nous avons divisé notre travail en quatre parties.
La première est un aperçu historique.
La seconde traite de l’anatomie de la région en insistant
sur l’espace inter-crico-lhyroïdien.

La troisième est une description détaillée du procédé
opératoire.

Enfin la quatrième, nous l’avons réservée pour faire
quelques considérations sur les indications et les complications
de l’opération.

Qu’il nous soit permis ici de remercier M. Nicaise qui a
bien voulu nous confier des notes inédites sur celte opération ;
ces notes nous ont été d’une grande utilité dans le
cours de notre travail.

APERÇU HISTORIQUE

L’idée d’ouvrir la trachée pour faire respirer plus librement
le malade est une opération qui date des temps les
plus reculés et c’élait sous le nom de bronchotomie, que
les médecins anciens désignaient les diverses opérations
qui consistaient à ouvrir les voies aériennes.'

Galien dit qu’Asclépiade, de Bithynie, fui le premier qui
pratiqua l’ouverture de la trachée. Paul d’Egine, qui vécut
au vne siècle, paraît l’avoir pratiquée plusieurs fois, et il dit
qu’Antille de Rome (340 ans post. J.-C) , fit une incision
transversale entre les anneaux de la trachée et les
sépara à l’aide de crochets ; aussitôt que le malade put
respirer plus librement, il réunit les lèvres de la plaie à
l’aide d’une suture.

Plus tard tout fut englouti par les âges barbares et illettrés
et Ce n’est qu’au XVII 0 siècle, lors de la Renaissance,
que l’on vit réapparaître cette opération. Depuis cette époque
la bronchotomie avec les progrès de la science subit
de grands perfectionnements ; mais l’idée de faire pénétrer
l’air par une autre voie que celle de la trachée appartient
à Vicq d’Azir.

En effet, c’est en 1776-que le chirurgien de Saint-Louis
écrivit un mémoire qu’il communiqua à la Société Royale
de médecine sur la possibilité de pénétrer dans le larynx
en sectionnant la membrane crico thyroïdienne. Personne
avant lui n’avait parlé de celte méthode ; c’est donc à Vicq -
d’Azir que revient tout l’honneur de cette découverte,

- — 8 -

Dans sa communication il ne donne aucune indication
précise sur l’opération ; il d’il seulement l’avoir essayée sur
des chiens, mais il ne dit pas l’avoir pratiquée chez
l’homme.

Trois années plus lard il fut fortement appuyé par Fourcroy
dans sa thèse « De Nova Laryngotomies Methodo,
1779 » où il donne avec la méthode opératoire la description
de la région, mais Fourcroy ne donne aucune observation
où celte opération ait été pratiquée sur le vivant.

En 1812, Dessault dans ses OEuvres, chirurgicales publiées
par Bichat, vol. II, p. 236, établit un parallèle
entre la trachéotomie et la laryngotomie crico-thyroïdienne
se montrant partisan de celle opération, et insiste beaucoup
sur sa valeur dans les cas de corps étrangers enclavés
dans le larynx.

Il faut arriver jusqu’à 1831 pour trouver deux observations
qui, d’après Malgaigne, ont été publiées par Roux.

La première observation fut celle d’un sujet atteint d’angine
oedémateuse, et la seconde d’une femme atteinte de
phthisie pulmonaire avec dyspnée intense. Le premier malade
mourut asphyxié par suite' de l’introduction du sang dans
les bronches. La même complication eut lieu chez la femme ;
mais Roux, ayant agrandi l’ouverture du larynx y introduisit
une sonde par laquelle il aspira le sang et la malade
fut sauvée.

Après Roux, Rlandin, en 1834, pratiqua la laryngotomie
chez un enfant qui mourut le troisième jour de l’opération
par les progrès de l’angine laryngée couenneuse.

A cette même époque Bourguet (d’Aix) , dans sa thèse sur
la bronchotomie dit l’avoir pratiquée trois fois avec suc-

— 9 —

ces. La première observation est celle d’un malade menacé
de suffocation imminente ; le chirurgien se trouvant auprès
du malade plongea un trocart à hydrocèle dans l’espace
crico-thyroïdien et la respiration se rétablit. Bourguet,
ayant laissé le malade respirer pendant dix minutes par la
canule du trocart, agrandit l’ouverture avec un bistouri audessus
el au-dessous, sans toucher aux cartilages, et
introduisit une canule de Bretonneau.

Disons tout de suite que celte canule, selon M. Nicaise,
ne doit pas être, employée dans cette opération, car son
diamètre vertical est plus considérable que son diamètre
transversal.

Dans la deuxième observation le corps thyroïde se trouvait
hypertrophié et la trachée située profondément. Bourguet
eut recours à la laryngotomie crico-thyroidienne. La
troisième observation n’est pas publiée dans sa thèse. Quant
aux deux premières elles furent suivies de succès.

En 1841, Lenoir, dans sa thèse d’agrégation, parle encore
en faveur de cette opération, après avoir discuté les différents
procédés de bronchotomie.

En 1846, Boyer recommande la laryngotomie cricothyroïdienne,
dans les cas de corps étrangers engagés dans
l’un des ventricules du larynx.

Sestier, en 1852, dans une monographie, sur l’angine
laryngée oedémateuse, donne plusieurs observations de
laryngotomie inter-crico-thyroïdienne.

Velpeau, en 1839, dans son troisième volume de médecine
opératoire, la recommande comme une opération
facile.

Plus récemment encore, cette opération a été recom-

- 10 —

*

mandée et pratiquée un certain nombre de fois par MM.. Ver-*
neuil et Krishaber, ses plus zélés partisans. En effet,
depuis une certaine époque, la laryngotomie cricothyroïdienne
paraissait être encore une fois tombée dans
l’oubli, lorsque Krishaber, en France, après l’avoir longtemps
étudiée, et expérimentée, est venu la remettre en
honneur.

C’est sous l’inspiration de Krishaber que M. Choukry
en 1878 fit sa thèse sur la trachéotomie et la larvngolomie
inter-crico-ihyroïdienne et dans laquelle l’auteur s’attache
principalement à la description du manuel opératoire au
moyen des instruments incandescents, surtout le thermocautère
Paquelin.

Jusqu’à 1870 le nombre d’observations de laryngotomie
crico-thyroïdienne était assez restreint, mais depuis cette
époque elle a été pratiquée un certain nombre de fois en
France, par Krishaber, Verneuil, Le Fort, Labbé, Lannelongue,
Richelot, Nicaise, etc. et tous n’ont eu qu’à se
louer de l’avoir pratiquée.

Ainsi nous voyons que depuis Vicq d’Azir, cette opération
a eu de nombreux partisans et, malgré cela, la laryngotomie
n’a pas été vulgarisée autant qu’elle nous parait
le mériter.

C’est que d’un autre côté beaucoup de praticiens dont
l’opinion est respectable, n’ont pas cru devoir l’accepter.

Parmi les arguments invoqués contre elle nous pouvons
citer les suivants : l’espace, crico-thyroïdien ne peut recevoir
un tube suffisamment large pour le passage de l’air.

La canule altère les fonctions du larynx et empêche la
tension des cordes vocales. Elle provoque une irritation
— 11 — \ •
considérable et peut occasionner une inflammation grave
et même la nécrose des cartilages.

Des chirurgiens modernes ont soutenu également que
l’espace n’est pas suffisamment large et M. Desprès lui fait
encore le reproche de provoquer des ulcérations dans la
partie postérieure du larynx.

Nous verrons plus tard que la plupart de ces dangers
sont tout à fait chimériques, et les mensurations faites de
cet espace et de la lumière du cartilage cricoïde prouvent
qu’on peut introduire une canule sans aucun inconvénient
pour le cricoïde et obtenir un passage considérable pour
l’air par l’espace crico-thyroïdien.

Nous verrons aussi que la laryngotomie crico-thyroïdienne
est une opération plus facile à pratiquer que la trachéotomie,
seulement elle doit être soumise à des règles précises.
Comme nous tâcherons de le démontrer plus tard, elle peut
dans certains cas, remplacer la trachéotomie avec avantage,
n’ayant pas comme cette dernière opération, l’inconvénient
des hémorrhagies, qui rendent si dangereuse la tracnéotomie
surtout chez l’adulte.

La laryngotomie inter-crico-thyroïdienne, comme l’a
désignée Krishaber, est une opération qui devient de
plus en plus familière en Angleterre et Erischen, un
de ses plus chauds partisans, ne craint pas, encouragé
par les divers succès qu’il doit à celle opération chez l’adulte,
de vouloir la substituer à la trachéotomie.

CONSIDERATIONS GENERALES
SUR LA REGION LARYNGO-TRACHEALE ET EN PARTICULIER DE
L’ESPACE CRICO-THYROIDIEN
La région sous-hyoïdienne ou laryngo-trachéale se trouve
limitée en haut et en bas par la fourchette du sternum et
sur les parties latérales par les muscles sterno-cleidomasloïdiens.


Sa forme est variable ainsi que ses dimensions, suivant
les âges, les sujets et les sexes.

Arrondie chez la femme et l’enfant de telle sorte que les
points de repère pour la trachéotomie, dit M. Tillaux, dans
son Traité d’Anatomie topographique)  sont difficiles à déterminer,
chez l’homme au contraire, surtout chez les individus
maigres, les cartilages du larynx nous fournissent
des points de repère immuables el d’une grande importance.


Nous rappellerons brièvement les différents organes qui
se trouvent dans cette région el nous insisterons davantage
sur la description de l’espace crico-thyroïdien, qui nous
intéresse au point de vue de l’opération.

Le larynx étant au repos et la tête verticalement placée,
le cartilage thyroïde correspond à la cinquième, vertèbre
cervicale landis que depuis Tépiglotte jusqu’au bord inférieur
du cricoïde, il correspond successivement aux troi-

- 13 —

sième, quatrième, cinquième et sixième vertèbres de la
même région.

La mobilité de cet organe est très grande et pendant la
déglutition il monte ou descend.

La simple inspection ou la palpation permettent de constater
sur la ligne médiane, et à la partie la plus supérieure
une saillie assez prononcée chez les individus maigres
(pomme Adami) et moins proéminente chez les femmes et
les garçons avant la puberté ; cette saillie est formée par la
réunion des deux lames symétriques du cartilage thyroïde.
Immédiatement au-dessus d’elle se trouve une encoche profonde
correspondant à la membrane thyro-hyoïdienne.

Au-dessous de la pomme d’Adam on trouve encore
une dépression qui correspond à une seconde membrane,
membrane crico-thyroïdienne, et plus bas une partie convexe
qui correspond à la face antérieure du cartilage cricoïde.


Sur les parties latérales on peut sentir les lames quadrilatères
du cartilage thyroïde en parties recouvertes par les
muscles abaisseurs de l’os hyoïde.

En avant et au-dessous du cricoïde se trouve la dépression
correspondant au point de jonction de ce cartilage avec
la trachée.

Plus bas on aperçoit sur la ligne médiane une saillie légère
qui correspond à l’isthme du corps thyroïde, et de chaque
côté les lobes de cet organe.

Au-dessous de l’isthme vient la trachée, située entre les
deux muscles sterno-mastoïdiens, et que l’on voit disparaître
derrière la fourchette du sternum.

Quatre couches se trouvent situées au devant du conduit

—'14 —

laryngo-trachèal : la peau, deux couches aponévrotiques
l’une superficielle, l’autre profonde, et une couche musculaire
inter-aponévrotique ; mais en réalité, il n’existe sur
la ligne médiane de cette région que deux couches : la
peau et le raphé médian formé par l’entrecroisement des
aponévroses superficielle et profonde.

Nous ne décrirons pas ces différentes couches, ni les
vaisseaux qui se trouvent dans cette importante région, car
nous ne ferions que répéter ce que l’on trouve mieux décrit
dans tous les ouvrages classiques.

Occupons-nous seulement de l’espace crico-thyroïdien
dont la connaissance nous intéresse au plus haut point, car
c’est par défaut de notions anatomiques précises sur cette
région, que cet espace a été déclaré comme étant trop
étroit pour recevoir une canule.
Espace crico-thyroïdien.

On nomme ainsi l’espace compris entre le cartilage thyroïde
qui se trouve en haut, et le cartilage cricoïde qui se
trouve immédiatement au-dessous. Cet espace est beaucoup
plus considérable en avant et sur la ligne médiane,
que sur les côtés où il devient presque linéaire.

Nous ayons déjà signalé les différentes couches qui se
trouvent situées au devant du conduit laryngo-trachéal) 
nous avons vu aussi qu’il n’existe sur la ligne médiane de
cette région à proprement parler que deux couches: la peau
et le raphé médiau, de sorte que pour tomber sur la
membrane crico-thyroïdienne le chirurgien n’a qu’à diviser

— 15 -
ces deux seules couches sans nulle crainte de blesser des
organes importants..

La peau de cette région est extrêmement mince, elle est
doublée par une couche sous-cutanée de lissu conjonctifs
C’est dans cette couche que se trouvent la veine jugulaire
antérieure, des rameaux artériels qui viennent de la thyroïdienne
supérieure et quelques filets nerveux.
". Nul doute que tous ces vaisseaux sont sujets à de nombreuses
anomalies, mais c’est surtout la veine jugulaire antérieure,
vaisseau important de cette couche, qui est le plus
sujet à ces anomalies. Faisons remarquer pourtant que
cette veine est toujours très développée, surtout chez l’adulte
el par ses anastomoses elle forme un lacis très abondant
au devant de la trachée, ce qui constitue la gravité
particulière de la trachéotomie à cet âge de la vie.

A ce lacis veineux aboutissent des branches que viennent
de la partie supérieure de la région et qui passent en
avant de l’espace crico-thyroïdien.

Au dessous de cette couche que nous venons de décrire
se trouve le raphé médian dont nous avons déjà parlé, doublé,
lui aussi, par une couche de tissu conjonctif, beaucoup
plus lâche que la première et qui devient plus épaisse à la"
partie inférieure de la région. C’est dans cette couche que
se trouvent les vaisseaux que nous allons signaler.

Dans les dissections faites par M. Nicaise de cette région
il a pu constater l’existence d’un réseau veineux d’assez
faible calibre, formé par des anastomoses des veines cricothyroïdiennes,
puis des rameaux de l’artère larygnée inférieure
ou crico-thyroïdienne. Il a pu constater aussi une
veine médiane assez large située en arrière de l’aponévrose,

— 16 —

entre les muscles sterno-hvoïdiens et un cordon fibreux,
aplati qui parlait du corps thyroïde, et allait s’insérer au
bord inférieur el derrière l’os hyoïde. Il avait de 3 à4m.m.
de largeur.

En arrière se trouvait sur la région cricoïdienne et thyroïdienne
un plexus veineux dont les veines avaient près
de 2 millimètres de diamètre. Ces veines se continuaient
latéralement avec les veines crico-thyroïdiennes. Lesarlères
de celle région viennent de la laryngée inférieure ou cricothyroïdienne,
branche de la thyroïdienne supérieure. La
crico-thyroïdienne passe sous le muscle crico-thyroïdien et
s’anastomose avec celle du côté opposé pour constituer
une arcade artérielle immédiatement en rapport avec la
membrane crico-thyroïdienne. De cette arcade partent des
rameaux qui vont perforer l’espace crico-thyroïdien. Les
vaisseaux qui passent sur le muscle crico-thyroïdien viennent
traverser l’espace dans l’angle qui se trouve entre le
bord supérieur du muscla crico-lhyroïdien et le bord externe
du ligament.

Les divisions de Tarière crico-thyroïdienne perforent la
membrane de ce nom, en différents points et l’un des rameaux
s’enfonce dans le thyroïde au niveau de l’interstice
du crico-lhyroïdien (Nicaise).

L’arcade artérielle que nous avons signalée au devant de
la membrane crico-thyroïdienne peut se trouver placée plus
haut ou bien plus bas par suite d’une anomalie, et dans
une planche contenue dans l’Anatomie topographique de
M. Tillaux, nous voyons cette arcade passer au devant de
l’isthme du corps thyroïde.

Après avoir étudié les différents organes qui se trouvent

— 17 —
au devant de l’espace crico-thyroïdien, passons à l’étude de
la membrane crico-thyroïdienne.

Cette membrane ferme l’espace du même nom et par sa
position superficielle, rend la laryngotomie d’une exécution
simple,'Sans aucune crainte de blesser des organes importants
comme nous avons, déjà dit. Les quelques vaisseaux
qui se trouvent situés au-devant d’elle constitueraient le seul
moment délicat de l’opération ; cependant leur section né
présenterait aucun danger. L’observation deKrishaber, citée
par M. Nicaise dans son rapport lu devant la Société de
chirurgie, fait mention de l’ouverture d’une artériole, et
dans l’observation de M. Richelot, une grosse jugulaire fut
ouverte. Dans l’un et l’autre cas Fhémorrhagie a été promptement
arrêtée par une pince hémostatique.

C’est là, dit M. Nicaise, une excellent procédé d’hémostase
pendant l’opération de la trachéotomie, qu’il soutient
avoir employé plusieurs fois avec avantage.

La membrane crico-thyroïdienne porte aussi le nom de ligament
crico-thyroïdien moyen. Elle a la même forme que
l’espace qu’elle ferme et par conséquent est plus large à la
partie antérieure que sur les parties latérales où elle devient
presque linéaire. Cette membrane est 1res élastique et présente
une épaisseur assez remarquable surtout sur la ligne
médiane. Elle se compose d’une couche cellulo-fibreuse
commune qui remplit complètement l’espace crico-thyroïdien
et d’un faisceau médian très résistant, formant un
demi-cône dont le sommet tronqué s’insère à la partie
moyenne du bord inférieur du thyroïde, et la base à la
partie antérieure de la circonférence supérieure du cricoïde.

Ce ligament est parsemé de^« gnïbyeux trous qui donnent

— 18 —
passage aux artérioles et aux veinules que nous avons décrites
précédemment. Sa face postérieure adhère intimement
à la muqueuse du larynx. Sa face antérieure se trouve
en rapport avec les organes que nous connaissons déjà et
les muscles crico-thyroïdiens qui la recouvrent sur les parties
latérales, el dont elle est séparée par les artères cricoJhyroïdiennes.


Les muscles crico-thyroïdiens en contact à leur insertion
inférieure, présentent à la partie supérieure un écarlement
de 11 millimètres environ, laissant apercevoir par
cet espace la membrane crico-thyroïdienne, dont la position
superficielle rend très facile la pénétration dans le
larynx par cette voie.

La membrane crico-thyroïdienne se trouve encore en
rapport avec la terminaison du nerf laryngé externe, branche
du laryngé supérieur qui la perfore d’avant en arrière
pour aller se distribuer dans la muqueuse du larynx à sa
portion sous-glottique. Il existe encore au-devant de cette
membrane, un petit filet nerveux, décrit sous le nom de
nerf de Galien, et qui est formé par l’anastomose d’une
branche du nerf laryngé supérieur avec un rameau ascendant
du nerf récurrent.

Sur la ligne médiane de celle membrane on peut rencontrer'
dans certaines circonstances, un prolongement de
l’isthme du corps thyroïde, et de l’artère thyroïdienne de
Neubauer, mais cette dernière anomalie est extrêmement
rare. Quant au prolongement de l’isthme du corps thyroïde,
connu sous le nom de pyramide de Lallouette, il
est moins rare, et M. Nicaise dans ses expériences l’a rencontré
plus d’une fois. La présence de cet organe ne com-

— 19 —•

pliquerait en rien l’opération, car dans les cas où il existerait
il serait facile de l’écarter.

Nous avons dit que la face postérieure du ligament
crico-thyroïdien adhérait intimement à la muqueuse laryngée,
il n’en est plus de même en avant. En incisant les
insertions qui se font sur le cricoïde, on décolle facilement
la membrane jusqu’au premier anneau de la trachée, en
la séparant en avant du cricoïde.

Disons avant de terminer avec les rapports de celte membrane,
qu’il est possible de trouver, comme cela est arrivé
à M. Nicaise dans une de ses expériences, au niveau de
la circonférence supérieure du cricoïde, une sorte de veine
ou de lacis veineux demi-circulaire, situé dans Un dédoublement
du ligament crico-thyroïdien.

Maintenant que nous connaissons les rapports de la
membrane crico-thyroïdienne, passons à l’étude de cette
membrane au point de vue de ses dimensions, car le discrédit
dans lequel est toujours restée la laryngotomie cricothyroïdienne,
peut être attribué, comme l’a dit M. Nicaise
dans son rapport, au défaut de notions anatomiques précises
sur la région. Or, un point important à résoudre est
celui de savoir si l’espace est suffisamment large pour pouvoir
passer une canule.

Des mensurations répétées ont été faites dans ce but par
M. Krishaber, le Dr Choukry et lout dernièrement par
M. de Launay dans sa thèse de doctorat.

Les résultats auxquels ils sont arrivés diffèrent un
peu. Ainsi Krishaber qui a fait des expériences sur des
cadavres d’adulles, conclut qu’il est toujours possible de
passer une canule dans l’espace crico-thyroïdien sans tou-

- 20 —

cher les cartilages, et qu’une incision verticale de la membrane
suffit pour pénétrer dans la cavité du larynx ; mais
il ajoute qu’il faut que l’opérateur se serve de sa canule
conique à.bec, dont nous parlerons plus tard.

Pour cet auteur, l’espace crico-thyroïdien mesure de 8 à
11 millimètres, mais en forçant légèrement le passage il a
pu introduire quatre fois sur dix-huit une canule dont la
plus grosse partie mesurait 13 millimètres de diamètre.

M. Choukry n’a jamais trouvé les dimensions de la
membrane aussi grandes que l’indique M. Krishaber ;
d’après ses expériences sur l’adulte, elles n’excéderaient pas
8 millimètres quand elle est bien tendue, mais il admet
que lé passage est encore suffisant, si on se sert de la canule
à bec de Krishaber.

Dans ses expériences M. Choukry s’est servi d’une canule
de 8 millimètres de diamètre et il dit avoir toujours pu
pénétrer dans la trachée sans violence ni tiraillement.

Quant à M. de Launay, il donne une moyenne, chez
l’homme adulte, de 10 millimètres à 10 millimètres l’/4
dans la demi extension de la tête, et de 12 millimètres 1/2
en abaissant le cricoïde.

Chez les vieillards, 9 3/4 pour le premier état, et 11 à
111/2 pour le second.

Chez les femmes, il trouve pour les adultes 8 et 10 à
11 millimètres. Chez les femmes âgées de 8 à 10 1/2.

Ainsi nous voyons que les dimensions données par
M. de Launay se rapprochent de celles de Krishaber, mais
elles sont encore un peu plus grandes, tandis que celles
données par M. Choukry s’en éloignent. Cela nous montre

— 21 —

que les dimensions de cet espace varient dans d’assez grandes
proportions selon les individus.

M. Nicaise qui a fait de. nombreuses mensurations est
arrivé à trouver chez la femme, comme hauteur minimum,
.7 millimètres 1/2 ; maximum, 13 millimètres ; en
moyenne, 8 à 10 millimètres.

Chez l’homme, la hauteur de l’espace crico-thyroïdien
serait en moyenne de 9 à 11 millimètres environ.

11 est donc possible, d’après les dimensions de cette memWtne,
d’introduire une canule dans l’espace crico-thyroïdien,
d’autant plus qu’il se passe entre le cartilage thyroïdie
et cricoïde un mouvement qui peut donner une augmentation
de 2 à 3 millimètres comme il a été démontré
par M. Farabeuf (Soc. de chir-. Novembre 1878).

Cependant, il est de toute nécessité comme nous verrons
plus tard, que le chirurgien ait à sa disposition des canules
de diamètre différents, l’espace crico-thyroïdien présentant
des dimensions variables selon les individus.

Quand on peut disposer d’une canule appropriée, les
mouvements du thyroïde sur le cricoïde ne seraient d’utilité
que pour aider la canule à exécuter son arc de cercle.

Si malgré les mouvements qui se passent entre les deux
cartilages la canule trouvait de la résistance pour pénétrer
à fond, il serait permis de faire dans ces cas, à l’exemple
de M. Richelol, une incision verticale du cricoïde. Cette
incision ne complique en rien l’opération et permet à la
canule d’exécuter son arc de cercle. La canule ne doit
jamais être forcée, car elle pourrait déterminer une fracture
du cricoïde, comme cela arrive, surtout chez les individus
avancés en âge.

Aguiar ' 3 ;
— m —
Cette fracture, dit M. Nicaise, peut s’expliquer par la
disposition anatomique de ce cartilage. Tandis que le diamètre
anléro-postérieur de cel anneau reste à peu près le
même dans toute sa hauteur, le diamètre transversal va en
diminuant de bas en haut, et il est plus étroit vers l’arc
postérieur que vers l’arc antérieur ; il en résulte que la canule
s’applique derrière l’arc antérieur, qu’elle comprime
latéralement le cartilage et tend à faire éclater l’anneau si
elle est trop volumineuse et qu’on emploie quelque violence
pour son introduction.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE
EMPLOYÉ DANS L’OPÉRATION DE LA LARYNGOTOMIE
1NTER-CRICO-THYROIDIENNE
Les instruments nécessaires à l’opération sont les suivants
:

Un bistouri, le thermo-cautère, plusieurs canules à bec
de Krishaber, des écar leurs, des pinces hémostatiques, de
la tarlatane, de l’amadou et une solution phéniquée dans
les proportions suivantes :

Eau 90 grammes.

A. phénique 2 —

Alcool …… 40 —

Le malade étant couché sur le dos, la tête dans l’extension,
le chirurgien se place à sa droite, fixe le larynx en
le tenant entre le pouce et le médius de la main gauche.
Il applique l’extrémité de l’index de la même main, sur
le tubercule inférieur du cartilage thyroïde..Ce tubercule
est un point de repère immuable pour trouver l’espace
crico-thyroïdien. Celui-ci, en effet, est placé immédiatement
au-dessous du tubercule.

A partir de ce point et sur la ligne médiane, en allant
vers le sternum, on pratique une incision de deux centimètres
et demi de longueur, On l’arrête au milieu de la,

— M —

face antérieure du ciïcoïde. Elle doit intéresser toute
l’épaisseur de la peau et avec les écarleurs on sépare les
deux lèvres de la plaie. On divise l’entrecroisement des
fibres aponévrotiques qui forment le raphé médian cervical
antérieur et l’on tombe dans l’intervalle compris entre
les deux muscles sterno-hyoïdiens. En écartant ces deux
muscles l’un de l’autre on aperçoit la membrane cricothyroïdienne,
facile à reconnaître à son aspect nacré. C’est
dans l’interstice celiuleux qui séparent les muscles sternohyoïdiens
o^ue se trouvent les vaisseaux dont la section donnerait
une légère hèmorrhagie. On pourra dans tous les
cas y parer facilement.

Si l’on vient à recontrer la pyramide de Lallouelte il
serait facile de l’écarter.

Une fois la membrane crico-thyroïdienne mise à découvert,
on l’incise dans toute sa hauteur. On introduit la
canule, et après avoir attendu que la respiration soit complètement
établie, on place une rondelle d’amadou percée
à son centre d’un trou, entre le pavillon de la canule et la
peau. Il ne reste qu’à la fixer et la couvrir d’une cravate
légère de tarlatane.

L’opération peut être faite soit au bistouri, soit au
thermo-cautère.

Si l’on fait usage de ce dernier, il vaut mieux procéder
par ponctuations successives. C’est, comme le dit Krishaber,
le meilleur moyen d’éviter les hémorrhagies secondaires.


Nous avons décrit l’opération le plus clairement et le
plus succinctement possible ; il nous reste à faire quelques

- 25 ---■
considérations pour montrer tous les avantages que nous
lui trouvons.

Nous appelerons d’abord l’attention sur la simplicité de
la méthode opératoire. Il nous semble que dans un cas
d’urgence on doit être bien aise d’avoir à sa disposition
un procédé si facile et si expédilif.

Pour ce qui est de l’extension de la tête, elle rend sans
doute l’opération plus aisée : mais elle n’est pas absolument
indispensable et lorsqu’il y aura danger d’asphyxie
pour le malade on pourra opérer dans une extension à
peine marquée.

La région étant très superficielle, la recherche du cartilage
thyroïde et de son tubercule inférieur sera facile et
c’est important, car nous avons vu que ce tubercule est un
point de repère excellent d’où doit partir l’incision de la
peau.

Même dans les cas d’oedème ou de tuméfaction du cou,
en exerçant une légère pression, on pourra sentir sa présence.


Nous avons dit qu’au moment de couper l’interstice
celiuleux des muscles sterno-hyoïdiens il pouvait y avoir
hémorrhagie provenant de la section des vaisseaux qui se
trouvent dans cet espace et nous avons ajouté qu’elle peut
facilement être arrêtée. Pour avancer cela, nous nous
sommes appuyé sur un certain nombre d’observations que
nous avons consultées et entre autres citons celle de M. Richelot.
Ce chirurgien, dans une opération de laryngotomie
inter-crico-lhyroïdienne, ayant coupé sans ménagement une
grosse jugulaire antérieure, la saisit immédiatement avec

— 26 —
tinë pince hémostatique ; se reodit maître de l’hémorrhagie
et continua son opération sans accident.

M. Richelot est tellement convaincu que ces hémorrhagies
se présentent rarement et que quand elles se présentent
elles sont inoffensives qu’il considère comme inutile
l’usage du thermo-cautère.

Cet instrument, dit-il, peut être admis pour la trachéotomie
 ; mais c’est pousser trop loin l’amour du thermocautère
que de le proposer pour une opération aussi
simple que celle dont il est question ici.

Nous ne voudrions pas être aussi absolu. Il est vrai
que dans la plupart des cas, le thermo-cautère ne servirait
qu’à compliquer le manuel opératoire ; mais il faut
reconnaître que dans certains cas de tumeurs avoisinant
la région crico-thyroïdienne, la vascularité de cette région
est telle, qu’il serait dangereux d’employer le bistouri.
Nous n’hésiterons pas alors à faire usage du thermo-cautère.


D’ailleurs, qu’on emploie l’instrument tranchant ou l’instrument
incandescent, la méthode opératoire reste la même ;
sauf qu’avec le thermo-cautère il faut procéder par ponctuations
successives.

L’instrument sera chauffé au rouge sombre, de façon à
ce qu’il cautérise plutôt qu’il ne coupe.

En procédant ainsi, on n’est pas absolument à l’abri des
hémorrhagies ; mais ou a l’avantage de ne pas produire
d’eschares qui par leur chute donnent souvent lieu à des
hémorrhagies secondaires.

Une condition essentielle est de bien nettoyer la plaie
avant d’ouvrir la membrane crico-thyroïdienne pour empê-

_ Ti —

cher la pénétration du sang dans l’arbre aérien. Il est vrai
que si des quantités relativement notables de liquides ont pu
entrer impunément dans les poumons, l’introduction du sang,
même en quantité minime, produit des accidents formidables,
peut-être à cause de sa coagulation rapide.

Si pendant la division des tissus une artère donnait, on
pourrait à la rigneur arrêter l’hémorrhagie par la simple
compression digitale, mais il vaut mieux, pour ne pas
perdre de temps, appliquer immédiatement une pince hémostatique.
-

Une fois là membrane crico-thyroïdiennne mise à découvert,
on l’incise dans toute sa hauteur, d’abord en la
ponctionnant dans son centre, puis tournant successivement
le tranchant du bistouri en haut et en bas, on la
coupe complètement. L’incision ainsi faite suffit à elle seule
dans la plupart des cas pour l’introduction de la canule.
La canule à employer est celle de Krishaber. Elle se compose
de trois parties :

1° Un tube semblable à celui de toutes les canules, sauf
que son extrémité inférieure est légèrement échancrée sur
les côtés ;

2° D’un tube interne qui s’adapte au premier et dont la
partie inférieure, conique, est percée de deux ouvertures
latérales, qui permettent à l’air de passer pendant l’opération.
Ce tube par sa partie conique agit comme la tige
pleine d’un trocart et facilite l’introduction de la canule
sans avoir besoin de dilatateur ;

3° D’un troisième tube semblable à celui d’une canule
ordinaire et qui sert à remplacer le tube interne une fois
l’opération terminée.

• ■ — 28 —

M. Nicaise avait proposé do faire indépendamment de
l’incision verticale, une autre incision transversale sur la
membrane crico-thyroïdienne. On est d’accord aujourd’hui
sur l’inutilité de cette seconde incision. Les expériences
faites sur le cadavre par M. Nicaise, l’avaient poussé à
croire que les déchirures qui se produisent latéralement,
lors du passage de la canule seraient évitées par une incision
cruciale permettant à la canule de passer plus librement.
Mais l’expérience faite par M. Richelol a prouvé
que celte incision n’était d’aucune utilité pratique.

Krishaber pensait que les incisions latérales ne servent
qu’à compliquer une opération dont le plus grand mérite
est la simplicité. Suivant lui, l’incision verticale suffit pour
pénétrer dans l’ouverture avec sa canule à bec préalablement
graissée et il n’attache aucune importance à la petite
déchirure qui pourrait se produire quand la canule est
trop grosse.

Donnons maintenant quelques détails sur l’introduction
de la canule et le moyen de la mettre en place, ce que
nous avons fait trop brièvement dans la description de
l’opération.

La canule numéro 5, de 9 millimètres de diamètre, est
celle qu’on doit préférer.

Elle sera munie de deux petits rubans plats destinés à
être attachés derrière le cou.

On disposera autour de la canule la rondelle d’amadou
préalablement imbibée de la solution phéniquée, le tube
interne à bec introduit dans l’externe.

La canule ainsi armée est introduite dans l’incision en
suivant l’index gauche comme guide.

— 29 —

Si on trouvait de la difficulté à faire décrire son are decercle
à la canule, on ferait, à l’exemple de M. Richelot,
la section médiane du cricoïde, et la canule vaincra la résistance
par l’écartement des parties latérales de ce cartilage.


Ce n’est que dans les cas difficiles qu’on doit entamer le
cricoïde pour faciliter l’introduction de la canule.

Dans la plupart des cas on n’aura pas besoin de toucher
ce cartilage. Du reste son incision dans les cas nécessaires
ne présente aucun des dangers qu’on a bien voulu lu
attribuer.

Une fois la, canule introduite, on retire le tube interne
à bec et on le remplace par la canule interne qui doit rester
définitivement. C’est cette canule que l’on enlève dans
le cas de besoin.

Nous terminerons en disant que les bords de la plaie
-seront nettoyés soigneusement avec l’eau phéniquée, puis
le cou sera entouré d’une cravate légère de tarlatane
comme on a coutume de faire dans toute trachéotomie. .
ConsidérationsSUR LES INDICATIONS ET LES COMPLICATIONS
DE CETTE OPÉRATION
En abordant se chapitre nous n’avons pas l’intention de
signaler tous les cas dans lesquels la laryngotomie intercrico-thyroïdienne
peut être employée ; ces indications sont
celles qui nécessitent en général la trachéotomie."

Notre but est plus restreint et nous ne parlerons que des
cas dans lesquels la trachéotomie est dangereuse et peu
être remplacée avec avantage, par la laryngotomie intercrico-thyroïdienne,
car dans l’état actuel de la science le
nombre des observations n’est pas suffisant pour pouvoir
établir un parallèle entre elle et la trachéotomie. Sans
doute, l’opération qui nous occupe, comme dit M. Richelot,
est fort séduisante à plus d’un titre ; mais on’peut craindre
des complications et il faut attendre que le nombre des
observations soit suffisant pour la juger de tous points supérieure
à la trachéotomie.

Nous verrons quand nous parlerons des complications
de cette opération, les dangers qu’on a bien voulu lui
attribuer, mais disons-le tout de suite, jusqu’à présent
aucune observation n’est venue confirmer ces craintes.

Les cas où la laryngotomie serait formellement indiquée,
peuvent être divisés en plusieurs catégories.

À. —- Cas dans lesquels le gonflement, la déformation
du cou ne permettent d’arriver à la trachée qui difficilement.


Cas dans lesquels le cou est extrêmement court.

Cas dans lesquels la trachée sera recouverte par une
hypertrophie du corps thyroïde, ou par des vaisseaux
volumineux.

Cas dans lesquels l’obstacle à la respiration siège au niveau
et au-dessous des cordes vocales.

La laryngotomie trouverait encore son indication dans
les cas suivants :

Au moment d’un danger immédiat, lorsque le chirurgien
se trouve seul en présence du malade, et que la suffocation
est imminente, et comme opération préliminaire dans les
cas de tumeurs de la bouche. Ainsi M. Richelol pratiqua
la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne,- pour prévenir les
dangers de la propulsion de la langue en arrière, après la
suppression de ses points d’attache.

Examinons l’un après l’autre chacun de ces cas.
Cas dans lesquels le gonflement, la déformation du cou,
ne permettent d’arriver à la trachée que difficilement.

Ces cas se rencontrent chez l’adulte.

Tandis que les lymphatiques de la membrane muqueuse
du voile du palais, des amygdales et de la partie postérieure
du pharynx, ont une communication facile avec les nombreux
ganglions situés au-dessous de la mâchoire, les lymphatiques
de la muqueuse du larynx et de la trachée ne se

— 32 -^

portent que vers les ganglions situés au-dessous de la
grande corne de l’os hyoïde, et à ceux occupant les parties
latérales de la trachée. Ce sont ces ganglions qui, dans les
cas de tumeurs malignes du larynx, prennent un développement
rapide donnant à droite et à gauche du cou des
tumeurs plus ou moins volumineuses, qui occupent toute
l’étendue comprise entre la mâchoire et les clavicules. Ces
tumeurs ganglionnaires, quand elles sont très volumineuses
laissent à la partie antérieure du cou au niveau du raphé
médian, un sillon profond au fond duquel on sent difficilement
le larynx, tandis que la trachée par sa situation
plus profonde disparaît enveloppée par les masses ganglionnaires
qui la repoussent en arrière, o.u bien sur les côtés.

Chez un malade de M. Gosselin dont nous rapportons
l’observation, on trouvait toutes ces complications. Le cou,
non seulement était déformé, mais la trachée se trouvait
fortement repoussée et comprimée.

Nous trouvons les mêmes complications chez un des malades
opérés par M. Yerneuil, et dont l’observation recueillie
par son interne, M. Leclerc, a été publiée dans la
thèse de M. Hameau. Le cou présentait, surtout du côté
gauche, des masses ganglionnaires et l’examen du tube
laryngo-lrachéal devenait impossible ; il n’était plus à sa
place normale, mais très fortement dévié vers la droite.

II est évident que la trachéotomie dans de pareils cas
devient impossible, la laryngotomie elle-même qui fut pratiquée
par M. le professeur Verneuil, ne laissa pas que
d’être assez laborieuse, tant le larynx se trouvait profondément
situé et dévié.
Cas dans lesquels le cou est extrêmement court.

M. Sappey donne une longueur moyenne à la trachée
de 13 centimètres chez l’homme et de 11 centimètres chez
la femme ; mais pour le chirurgien la véritable limite est
la fourchette du sternum. Ce sont les dimensions de la
trachée entre le cartilage cricoïde et le sternum qu’il est
intéressant de connaître.

Nous empruntons au remarquable ouvrage d’Anatomie
topographique de M. Tillaux, les résultats que lui ont
donné un certain nombre de mensurations pratiquées dans
ce but sur l’homme et la femme adultes :

Voici ces résultais :
Distance entre le cricoïde et le sternum.
FEMMESAge Taille Cent,
m. c.
21 …. 1,57… 7

39. . . . 1,50. . . 6 1/2

18. . . . 1,48 … 7

36. . . . -1,58. . . 6 1/2

39 … . 1,54. . . 7

20 … . 1,47 . . . 7
.47 … . 1,52 … 6
38 … . 1,54. . . 6 '
27. . . . 1,57. . . 5
67. . . . 1,50 … 7 1/2
17. . . . 1,64. . . 7

21 … . 1,50. . . 51/2
HOMMESAge Taille Cent,
m. c.
44. . . . 1.C1 … 6

40. . . . 1,69. . . 5 1/2

43 … . 1,70 . . . 7

36 … . 1,78. . . 81/2

41 … . 1,55. . . 7

64. .' . . 1,95. . . 4 1/2

33. . . . 1,60. . . 7

39. . . . 1,63. . . 6

15 12 . . 1,75. . . 7 1/2

32 … . 4,68. ..51/2

33. . . . 1,68. . . 5 1/2

17. . . . 1,55. . . 7 1/2

Il n’y a qu’à jeter un coup d’oeil sur ce tableau pour

— 34 —
pouvoir.se rendre compte des nombreuses variétés qui existent
suivant les sujets.

Ces dimensions données par M. Tillaux seraient favorables
à la trachéotomie, mais cette opération présenterait
déjà de grandes difficultés quand la distance entre le cricoïde
et le sternum serait de 5 centimètres.

M. Tillaux admet bien la crico-trachéotomie dans les
cas où une courte distance sépare le cricoïde de la fourchette
du sternum.

Il existe des cous beaucoup plus courts et les observations
ne sont pas rares, dans lesquelles le chirurgien n’a
trouvé qu’une distance de 3 centimètres.

Chez un malade de 32 ans, opéré par M. Verneuil, et
dont l’observation a été communiquée à la Société de chirurgie,
il y avait 3 centimètres de distance entre la crosse
de f'aorte et le cricoïde. M. Verneuil pratiqua la laryngotomie
inter-crico-thyroïdienne et la limite inférieure de l’incision
n’était qu’à un centimètre de l’aorte ; il n’existait
donc pas déplace pour la trachéotomie.

Dans les expériences faites par M. Nicaise, nous trouvons
chez deux vieillards, l’un de 60 ans, l’autre de 71,
une distance entre le bord inférieur du cricoïde et la fourchette
sternale chez le premier de 42 milim. et chez le
second de 35 millimètres.

Ces cas sont donc favorables à la laryngotomie inter-cricothyroïdïenne.


— 35 —
Cas dans lesquels la trachée sera recouverte par une
hypertrophie du corps thyroïde.

Dans les cas de tumeurs trop avancées du corps
thyroïde pour autoriser une opération curative, on devrait
avoir recours, à titre d’opération palliative, à la laryngotomie
crico-thyroïdienne, pour remédier aux accès de suffocation
qui emportent souvent les malades ; on ne doit pas oublier
les difficultés que présenterait la trachéotomie dans ces conditions
: refoulement et déviation de la trachée, épaisseur
des tissus à traverser, leur vascularité, et songer aux avantages
de l’opération de Vicq d’Azir, car en agissant ainsi,
on a un point de repère fixe, toujours accessible, superficiel
et souvent non encore envahi par le néoplasme.

M. le professeur Le Fort, qui se montre fort partisan de
cette opération, recommande de se servir dans ces cas d’une
canule à très long bec de manière à dépasser le point comprimé
par la glande hypertrophiée.

Ce que nous venons de dire pour l’hypertrophie du
corps thyroïde, nous pouvons l’appliquer quand on se
trouve en présence de certaines tumeurs du larynx
avec développement considérable des vaisseaux du cou.
L’hémorrhagie qui serait à craindre avec la trachéotomie,
peut être évitée dans ces cas en donnant la préférence à
la laryngotomie, d’autant plus que la première opération,
si l’on voulait la pratiquer, présenterait de grandes difficultés.
En effet, en raison de la dypsnée les muscles inspirateurs
auxiliaires sont pour ainsi dire en contraction per-

— 36 —

manenle, el.il en résulte une élévation du thorax qui finit
par devenir constante. Si nous ajoutons l’abaissement du
larynx qui a lieu dans toute dyspnée nous voyons que l’espace
compris entre la fourchette slernale et le cricoïde est
pour ainsi dire nul, et que dans ces cas la trachée devient
inaccessible.
Cas dans lesquels l’obstacle à la respiration siège
au niveau ou au-dessous des cordes vocales.

Pour les corps étrangers le médecin se trouve en présence
de symptômes graves ; l’examen est très difficile, souvent
même impossible. Si le malade est sous le coup d’une
asphyxie imminente, toute exploration est impossible ; la
conduite à tenir est alors bien déterminée il faut pratiquer
une opération d’urgence et celle qui présenterait le moins
de difficultés, par sa simplicité et sa rapidité pour faire respirer
le malade, serait la laryngotomie de Vicq d’Azir.

Il est vrai que le corps étranger se trouve plus fréquemment
dans la trachée que dans le larynx, mais l’ouverture
pratiquée dans la membrane crico-thyroïdienne permettra
d’examiner facilement le larynx et la trachée et de déterminer
exactement le siège du corps étranger. S’il est situé
dans le larynx on peut l’enlever directement par la bouche,
ou bien à l’aide du calhélérisme pratiqué de bas en
haut l’extraire par la plaie. L’observation que nous donnons
de corps étranger dans les voies aériennes nous paraît
très remarquable, car non-seulement le chirurgien put
-saisir le corps étranger qui se trouvait dans la trachée et ;
,\.. — 37 —
l’extraire par la plaie laryngienne, mais celle-ci fut complètement
cicatrisée 20 jours après l’opération.

Dans certains cas l’obstacle à la respiration,siège au niveau
des cordes vocales et l’opération, quoique facile par
les voies naturelles, ne peut pas être tentée à cause de la
grande sensibilité du pharynx.

Tel est le cas de Burow (Archives de Langenbeck, VIII,
528. Th. dedoct,, M. Planchon).

Burow extirpa chez un homme de 48 ans un polype du
larynx après avoir coupé la membrane crico-thyroïdienne. '
Le polype était inséré à la partie antérieure de la corde
vocale droite sur une étendue d’environ 4 millim.

La sensibilité du pharynx était très développée chez ce
malade.

Le 14 octobre'1864, Burow fendit la membrane cricothyroïdienne,
y introduisit une petite pince, puis pénétrant
avec l’index gauche dans la bouche par dessus l’épiglotte,
il chercha à écraser le polype, opération qu’il avait déjà
faite avec succès, chez une femme atteinte en outre de cancer
de l’oesophage.

Mait le doigt ne put atteindre la glotte. Eclairant alors
le larynx par la plaie, l’extrémité du polype fut vue à une
faible distance, elle fut saisie avec un crochet, puis avec
de petits ciseaux recourbés, on coupa son pédoncule à
une demi ligne du bord de la corde vocale, comme on put
s’en convaincre plus tard à l’examen laryngoscopique. Au
bout de quinze jours le reste du polype avait beaucoup
diminué : la voix n’avait pas encore tout son timbre. Le
malade ne garda ni le lit ni sa chambre. Cinq jours après
l’opération la plaie était guérie.
A^uiav A
— 8.8 — .

Faisons remarquer qu’ici l’opération fut pratiquée comme
procédé curalif ; tandis que dans d’autres circonstances,
l’opération pourrait être tentée pour prévenir les accès de
suffocation.

La plupart des cas que nous venons de passer en revue
peuvent se présenter chez le même individu et, certes, ce
- n’est pas à la trachéotomie qu’on doit s’adresser dans de
telles circonstances. Celle opération présenterait de grandes
difficultés si l’on voulait la tenter, car il existe comme nous
avons déjà dit : refoulement et déviation de la trachée qui
se trouve profondément située. De plus l’épaisseur des tissus
à traverser, leur grande vascularilê s’opposent d’une manière
formelle à la trachéotomie el par conséquent la
laryngotomie in ter-crico-thyroïdienne serait la seule ressource
dans ces conditions. C’est à elle que le médecin doit
penser et ne pas oublier ces grands avantages : exécution
simple, région superficielle, points de repère faciles à
reconnaître et aucune crainte de blesser des organes importants.


B. —Les différents arguments invoqués contre l’opération
de Vicq d’Azir n’ont été prévus que théoriquement,
et la pratique ultérieure s’est chargée de leur enlever une
grande partie de leuï valeur.

Depuis qu’elle a été remise en honneur, le nombre des
laryngotomies inter-crico-thyroïdiennes n’a fait qu’augmenter,
ce qui parle en faveur d’une opération injustement
tombée dans l’oubli.

Avec la canule de Krishaber l’opération a été simplifiée
car c’est à là canule à bec qu’on doit toujours donner la
préférence et avec elle ,'emploida dilatateur devient inutile.

— 39 —
On supprime ainsi dans l’opération un temps qui est précisément
celui qui expose le plus aux accidents.

On a prétendu que le voisinage de la canule altère les
cordes vocales et qu’il reste à sa suite une fistule de
l’espace crico-thyroïdien. Jusqu’à présent aucune observai
tion ne l’a confirmé et dans une pièce qui fut montrée à
M. Nicaise par Krishaber, il n’y avait aucune altérationdes
cordes vocales ni de la muqueuse sous-glottique quoique
la canule fût restée en place pendant trenle-quatre
jours.

Chez un malade de M. Verneuil, la canule resta en
place pendant un an, sans que le malade fût nullement
incommodé.

Nous pouvons encore citer l’observation de Krishaber,
sur un malade atteint, au cours d’une alaxie locomotrice,
de laryngisme sans aphonie. Le malade porta la canule
pendant vingt-deux mois, sans aucun inéonvénient. La
cicatrisation de la plaie autour de la canule fut rapide.
Quant à une nécrose des cartilages il n’y en, a pas eu trace.

Dans la discussion du 27 novembre 1878 à la Société
de Chirurgie, M. Desprès dit que la- laryngotomie de
Vicq d’Azir a été abandonnée ou modifiée presque par
tous les chirurgiens, car, dit-il, il est indispensable d’obtenir
une assez grande étendue pour permettre à la canule
d’être mobile, et il accuse la'canule de Krishaber de rester
fixe et de produire ainsi des ulcérations de la partie postérieure
du larynx. Mais les expériences faites sur le cadavre
par Krishaber, Nicaise, Farabeuf, etc., et les différentes
laryngotomies pratiquées jusqu’à aujourd’hui nous ont
démontré que l’espace crico-thyroïdien offre une dimension

— 40 —
suffisante pour permettre à la canule de passer librement
chez l’adulte.

Quant aux mensurations faites du cricoïde elles nous
ont permis de constater son diamètre transverse plus large
à sa partie antérieure qu’à sa partie postérieure et par
conséquent la canule ne peut pas toucher la paroi postérieure
de la trachée et l’ulcérer.

Nous avons vu en étudiant l’analomie de celte région,
que l’espace crico-thyroïdien est très variable, quant à ses
dimensions, il est donc nécessaire d’avoir à sa disposition
des canules de différents modèles. La moyenne de l’espace
étant de 9 à 11 millimétrés chez l’adulte, il est certain
qu’une canule de dimensions analogues entrera généralement
sans difficulté ; mais si on négligeait ce précepte pour
se servir d’une canule plus ou moins volumineuse, l’on
risquerait de faire des lésions pouvant amener des complications
fâcheuses.

Dans l’observation de M. Richelot, la canule n° 5 (9ram) ,
passa sans aucune difficulté par la plaie laryngienne, mais
il n’en fut pas de même lorsque le chirurgien voulut lui
imprimer l’arc de cercle nécessaire pour pénétrer dans la
trachée. Ceci le détermina à faire une incision médiane du
cricoïde, et aussitôt la canule ne tarda pas à pénétrer, par
l’écarlement des parties latérales du cartilage.

On pourrait objecter à ce procédé d’abord le danger
pour la vie, résultant de la laryngite, delaperichondrile ou
de la nécrose due à la section médiane du cricoïde. On
pourrait objecter encore que dans les cas d’ossification de
ce cartilage sa section est difficile et qu’il est souvent impossible
de savoir à l’avance si cette ossification existe.

'.. / — 41 -

Quant à la première objection, le danger pour la vie,
qui faisait dire à Trousseau, qu’il fallait bien prendre garde
de blesser ce cartilage dans l’opération de la trachéotomie,
il ne s’est pas montré dans les observations que nous avons
consultées au nombre de treize.

L’incision du cricoïde n’est pas un danger qui viendrait
compliquer la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne et si
on a invoqué, pour démontrer la gravité toute spéciale de
la section de ce cartilage, ce qui se passe dans les fractures
du cricoïde (dans le mémoire d’Henocque, sur 52 cas de
fracture du larynx, 19 où il y avait fracture du cricoïde
ont été suivies de mort) , nous dirons qu’il serait juste dans
ces cas, d’expliquer la mort par la violence nécessaire à
la fracture de ce cartilage, qui formant un anneau complet,
offre une grande résistance. Cet effort, dans la majorité des
cas, détruit complètement le conduit respiratoire et amène
une mort rapide. D’ailleurs, comme le fait remarquer avec
raison l’auteur du mémoire, les fractures du cricoïde sont
cliniquement difficiles à observer, et on conçoit que sou-vent
certaines variétés auront dû passer inaperçues.

L’incision faite au cartilage cricoïde dans les cas de résistance
pour l’introduction de la canule est une incision
chirurgicale', tandis que dans les cas de fractures nous
avons vu qu’il est nécessaire d’un choc violent, et à la
fracture viennent se joindre d’autres lésions dont la gravité
explique la terminaison fatale.

. Faisons remarquer aussi que les plaies de celte région
sont d’une grande bénignité, en effet, elles guérissent facilement,
et à notre appui nous pouvons citer les résultats
obtenus dans les différentes laryngotomies.pratiquées avec

-42succès
et-dont la cicatrisation de la plaie s’est faite avec
une promptitude remarquable. Dans l’observation de Burrow,
le malade ne garda ni le lit ni la chambre, et cinq
jours après l’opération la plaie était refermée.

Nous pouvons citer encore les plaies de celte région produites
dans des tentatives de suicide et qui guérissent
d’elles-mêmes malgré les désordres produits par l’instrument
tranchant.

L’ossification du cartilage ne serait donc pas un obstacle
à l’opération. Si l’on a besoin de le sectionner, en peut se
servir du bistouri, et, dans les cas de grande résistance,
le couper avec la pince de Liston.

Voici l’appréciation de M. Richelot sur la section de ce,
cartilage.

« La section du cricoïde est-elle une complication opé
ratoire, un danger nouveau, une altération de la laryngo<
tomie ? Non, certainement ; et je ne vois aucun incon« 
vénient à la faire toutes les fois qu’elle pourra faciliter
« l’introduction de la canule. Il ne s’agit pas ici de la
résection d’un morceau de cricoïde faile par Nélaton,
pour placer la canule au niveau même du cartilage ; il
s’agit encore moins d’introduire l’instrument dans l’écar« 
tement obtenu par l’incision du cricoïde, car, suivant la
« remarque faite par M. Farabeuf, cette incision « ne périt
met pas de faire passer le dos d’un bistouri », et si on
« y plaçait de force une canule, celle-ci glisserait tou« 
jours, comme l’a dit M. Nicaise, à côté du cartilage.
« Mais ce que j’ai fait et ce qui me paraît opportun, c’est
un véritable débridement portant sur le cricoïde, le for*
çant à céder parTécarlement de ses parties latérales,

— 43 —
« permettant ainsi à l’espace crico-thyroïdien de s’agran »
« dir un peu sous la pression de la canule, et pouvant
être fort utile, par Conséquent, dans tous les cas où
l’espace est insuffisant, soit par son étroilesse absolue,
soit par l’immobilité anormale des cartilages. »

Ainsi, on ne peut pas considérer l’ossification comme
une contre-indication. Dans l’observation de M. Richelot,
il y avait ossification partielle et la section du cartilage fut
faite avec le bistouri sans aucune difficulté.

Dans les cas de goîlre très volumineux comprimant la
trachée, on peut faire la laryngotomie inter-crico-lhyroïdienne
malgré la dislance qui existe entre le point comprimé et le
larynx, car dans ces cas, comme le font remarquer MM. Le
Fort et Krishaber, on peut se servir d’une canule à long
bec ou, à son défaut, passer une sonde à travers une canule
ordinaire, ou à travers la canule externe de Krishaber.


Il y a des cas où la laryngotomie qui nous occupe trouverait
sa contre-indicalion formelle. Nous voulons parler
des cas de tumeurs empiétant sur le thyroïde, le cricoïde
et la membrane qui les unit. Dans ce cas, ce qui est facile
à concevoir, le larynx est modifié dans ses rapports, les
articulations sont ankylosées, la lumière du cricoïde est réIrécie
et par conséquent impossibilité pour le passage de la
canule. La section du cricoïde, dans des cas semblables, serait
d’une faible ressource.

Nous en pouvons dire autant dans les cas de nécrose du
cricoïde. Il existe toujours de l’oedème dans la partie inférieure
du larynx, le tissu cellulaire est infiltré de pus, les
diamètres du larynx sont rétrécis et l’opération dans ce cas

- - 44 - ..

ne donnerait pas les résultats auxquels on doit s’attendre.
Enfin, ce sont les lésions mêmes du larynx qui amènent
l’impossibilité de l’opération par les modifications qu’elles
impriment à l’organe et dans ces cas rares, il faut alors
recourir à une autre méthode opératoire.
Observations
OBSERVATION I

Recueillie par M. Leclerc, interne des hôpitaux, dans le service du professeur
Verneuil, à la Pitié.

(Thèse de Hameau).

Rabouin Régis, âgé de 50 ans, entre le 10 mars 1882, dans le
service de M. le professeur Verneuil, et il est couché au numéro 16
de la salle Michon. Cet homme, employé de commerce, n’a jamais été
malade jusqu’à l’âge de 16 ans, époque à laquelle il eut une fluxion
de poitrine. Depuis ce îïioment, quelques accidents, comme chaudepisse
et rhumes légers qui ne laissèrent aucune trace. Très heureux
d’abord dans son commerce, il éprouva de revers de fortune et perdit
coup sur coup sa fille, sa femme et son père, ne possédant plus que
quelques économies. Il vint à Paris, y vécut de privations et finit
cependant par se retrouver à son aise.

Jusqu’en 1879, il ne présenta rien de particulier à signaler. Mais
obligé de travailler dans des sous-sols, il était souvent pris de rhumes
de cerveau auxquels il ne prenait garde. Vers le mois de septembre
1881, il commence à ressentir quelques picotements dans la gorge.
Il alla passer un mois dans son pays sans retirer de ce séjour aucun
bénéfice. Au contraire, il s’aperçut qu’il portait au cou du côté gauche
une grosseur du volume d’une fève d’abord, d’un oeuf de poule ensuite.
En même temps survinrent quelques douleurs dans le cou et de
la gêne de la déglutition.

Un médecin consulté lui ordonna des douches, de l’iodure de potassium
et du sirop de Gibert. Ce traitement assez longtemps continué,

— 46 —

ne fit qu’aggraver, comme on devait s’y attendre, la triste position du
malade. La dysphagie devint plus accentuée, les douleurs plus vives ;
de plus Rabouin fut pris à longue échéance d’abord (huit jours) , puis
à intervalles plus rapprochés d’accès de suffocation. Celte gêne de la
respiration avec exacerbations devint si forte qu’elle ôta tout sommeil
au malade ; toutes les’fonctions organiques devinrent languissantes,
l’amaigrissement faisant de progrès rapides. Dans cette occurence, ce
pauvre homme alla voir M. Terrillon, qui 1 adressa à M. Verneuil.

Du côté des antécédents, on ne trouve rien à noter chez le père du
malade dont la cause de la mort nous échappe. La mère succomba
aux progrès d’une affection cancéreuse.

A l’examen, le malade se présente avec une gêne respiratoire énorme,
le sifflement laryngien est très marqué ; il y a du tirage cervical
assez prononcé. En examinant le cou, on le trouve considérablement
augmenté, de volume et déformé par la présence de tuméfactions multiples
exislant à droite, mais surtout à gauche.

Ces tuméfactions ne sont autre que des adénopalhies un peu douloureuses
au toucher, remontant à gauche jusque derrière l’oreille et
descendant en bas au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde.
Dans le triangle sus-clavicu !aire de ce côté, il existe également une
masse ganglionnaire assez volumineuse.

A droite, les ganglions sont moins pris et le creux sus-claviculaire
est en apparence indemne. Il en résulte qu’en cherchant à reconnaître
le tube laryngo-lrachéal, on ne le trouve plus, à sa place normale,
mais bien fortement dévié vers la droite.

Le larynx est d’ailleurs profondément situé, caché dans le cou, tant
est grande l’épaisseur des parties molles.

Si l’on examine la bouche du malade, on n’y trouve rien d’appréciable ;
mais au fond de la gorge, on aperçoit une masse bourgeonnante,
saignant facilement, d’une couleur rouge foncée. Cette tumeur
est située sur la partie latérale droite du pharynx empiétant un peu
sur la face postérieure de cette région. Elle est allongée dans le sens
vertical et peut avoir trois centimètres de hauteur.

M. Krishaber examina le larynx et n’y trouva que peu de chose à

-— 47 — '

signaler : cependant il y avait un peu d’oedème des replis aryténoépglottiques.


Rref, l’on se trouvait en présence d’un épithélioma pharyngien
ayant donné lieu à une adénopathie bilatérale.

En présence des accès de suffocation plus graves à mesure qu’ils se
répétaient, M. Verneuil pratiqua le 13 mars la laryngotomie intercrico-lhyroïdienne,
le malade étant endormi. Cette opération fut faite
au thermo-cautère et ne laissa pas que d’être assez laborieuse, tant le
larynx était profondément situé.

On peut se rendre compte de la difficulté qu’aurait offerte cette laryngotomie,
si on avait voulu la pratiquer avec le bistouri. Il n’y eut
pas d’hémorrhagie, et à part une légère perte de sang au miment de
la section de la muqueuse, tout marcha parfaitement. L’introduction
de la canule fut facile, grâce au mandrin métallique de M. Krishaber.
Les soins consécutifs furent ce qu’ils sont en pareil cas.

Au bout de quinze jours, la tumeur ganglionnaire supérieure gauche
augmenta considérablement et rapidement de volume : elle devint
rouge, tendue, oedémateuse, douloureuse au toucher. Bientôt on put
y constater la présence du pus : une incision donna issue à du pus fétide
et assez abondant.

Quelques jours après, la masse sus-claviculaire du même côté subit
absolument la même évolution que ci-dessus : la déuiscence s’opéra
seule et l’orifice spontané livra passage à un pus d’un jaune brunâtre.
Peu à peu cette suppuration se tarit et elle eut pour résultat de
diminuer considérablement la tuméfaction, qui existait au côté gauche.
En revanche les adénopathies droites se mirent à croître de jour
en jour. On put espérer qu’un travail suppuratif s’opérerait du côté
droit comme du côté opposé ; il n’en fut rien.

Le malade se trouvant beaucoup mieux, ayant pris des forces et
un peu de courage, demanda son exeat à M. Verneuil, qui le lui accorda.


Depuis il revient nous voir tous les qiinze jours environ. Il a repris
ses travaux d’écriture, et paraît satisfait de son uorvel élat de
choses.

— 48 — '

Un détail mérite d’èlre rapporté, parce qu’il est intéressant. Environ
huit jours après son opération, le malade commença à pouvoir
émettre quelques sons, et bientôt .il put se faire parfaitement comprendre.
La voix était très bien articulée, sonore, bien que rauque et
bitonale.

OBSERVAVION II

Croup infectieux. — Laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. — Mort.
(Thèse de M. de Launay).

Le nommé Lambert, âgé de 51 ans, dentiste, est amené, le 26 avril
1881, à l’hôpital Lariboisière, service de M. Proust, dans un état
alarmant.

• Le 20 du même mois, il fut pris, nous dit-on, d’un coryza auquel
le malade ne prêta aucune attention. Le lendemain il ressentit un violent
mal de gorge avec production de plaques blanchâtres dont il rendit
des lambeaux en crachant. En même lenps la fièvre s’alluma,
l’état général devint grave et une dysphagie considérable se montra
aussitôt. Dans la nuit du 25 au 26, accès de suffocation violents avec
asphyxie imminente.

Le début de la maladie, ses symptômes, justifièrent le diagnostic
qui fut porté après ces premiers renseignements ; le malade était
atteint du croup infectieux.

A son entrée à l’hôpital on constate l’état suivant : cyanose considérable
de la face ; les lèvres sont bleuâtres et tuméfiées ; le cou gonflé
et rouge ; mais ses dimensions tiennent moins à un gonflement
pathologique qu’à l’embonpoint du malade. Gornage très violent, tirage,
état asphyxique très prononcé. Aphonie. Bref tous les symptômes classiques
du croup sont facilement constatés.

L’examen de la gorge fait voir l’existence de plaques blanches épaisses
et adhérentes qui tapissent le voile du palais et ses piliers, la
luette, les amygdales et le fond du pharynx. Fétidité de l’haleine.

_ 49 —

Devant la gravité de cet état, une intervention immédiate devient
nécessaire. Mais à quel procédé doit-on ici donner la préférence ?

La laryngotomie inter crico-thyroïdienne devient dans >e cas actuel,
la seule opération possible. En effet,à la palpation on sent très bien la
SBillie du thyroïde et en continuant l’exploration on constate que le
cricoïde (bord inférieur) n’est séparé du sternum que par une distance
d apeine trois centimètres. La trachée a donc des dimensions très courbes
et tenter son ouverture serait s’exposer à des accidents irréparables,
à cause de la proximité du tronc brachio-céphalique qu’on blesserait
infailliblement. 11 faut donc employer un procédé qui soit
exempt de tous ces inconvénients, et la laryngotomie crico-thyroi'dienne
devient alors une indication formelle.

L’opération est pratiquée le matin même de l’entrée du malade à
l’hôpital.

Incision de la peau et des couches sous-jacentes au thermo-cautère
porté au rouge très sombre. On arrive sur la membrane crico-thyroïdienne
qui est située à uue profondeur énorme à- cause de l’abondance
du tissu cellulo-adipeux qui occupe une épaisseur de trois à quatre
centimètres. Les artères laryngées inférieures sont divisées et ligaturées
 ; à peine une cuillerée de sang s’échappe de la plaie pendanttoute
l’opération. Ouverture de la membrane crico-thyroïdienne au bistouri ;
ensuite introduction facile de la grosse canule à bec.

Le malade rejette aussitôt des longues membranes diphlhériliques
par l’ouverture de la canule. Elles sont analogues à celles qui ont été
rendues avant l’opération. Elles étaient tubuléeset venaient des bronches.


Le malade éprouve, après la laryngotomie, un bien être passager.
La cyanose disparaît à peu près, ainsi que le tirage. Mais vers les
trois heures de l’après midi, il est pris de suffocation, un liquide
séreux sort, par la canule. A l’auscultation, gros râles trachéaux.

L’état général s’aggrave à partir de ce moment. Le malade est pris
d’une agitation énorme et meurt à 9 heures du soir.

L’autopsie n’a pas pu être faite.

— '50 —

OBSERVATION III

Laryngotomie au thermo-cautère. Application de la canule à hec.
(Par le Dr Krishaber, thèse deXIhoukry).

Mlle X…, âgée de 48 ans, a ordinairement joui d’une bonne santé,
sauf à une époque où habitant un des pays les plus marécageux du
centre de la France, elle fut prise de fièvre intermittente. Son père est
mort d’une tumeur de la langue qui paraît avoir été de nature carcinomaleuse.


Mlle X…, qui se présenta chez moi, de la part de M. le Dr Conaard,
est atteinte d’une hypertrophie de la glande thyroïde, dont le
début remonte à son enfance. Lorsque je la vis pour la première fois
(août 1877) , elle était atteinte d’une aphonie complète et me déclara
que sa voix avait commencé à s’altérer depuis environ quatre ans. Le
larynx était cependant indolore. L’examen laryngoscopique me révéla
un gonflement considérable des deux cordes vocales, avec érosion superficielle.
La respiration était assez bruyante, mais la dyspnée n’était
cependant pas encore très prononcée. En tout état de cause, et malgré
l’absence de tout antécédent spécifique, je prescrivis du sirop de Gibert.
MlleX.. , retourna chez elle dans le centre de la France, mais revint
me consulter le 10 janvier 1878. A celle époque, par conséquent,
cinq mois après mon premier examen, je constatai que l’état s’était
aggravé considérablement. Les deux cordes vocales inférieures étaient
recouvertes de végétations très volumineuses et profondément exulcérées.
L’oppression avait augmenté considérablement ; le larynx était
devenu sensible. Absence de tuméfaction des glandes.

Comme le traitement spécifique ne paraissait pas avoir été suivi
avec une rigueur suffisante, j’ai voulu, avant de pratiquer la trachéotomie,
faire une dernière tentative de gnérison, et à cet effet, malgré
la presque certitude que j’avais qu’il s’agissait d’un carcinome, je prescrivais
des frictions mercurielles jusqu’à la salivation et de l’iodure de
potassium jusqu’à 4 grammes par jour. Ce traitement ne donna pas le "

- 51 —

moindre résultat, et comme l’oppression marchait rapidement vers
l’apnée complète, je me décidai à pratiquer la laryngotomie. Je fus
assisté dans cette opération (faite en février 1878) par MM. les
DrS de Saint-Germain et Cheurlol, et l’exécutait au moyen du thermocautère.


Afin d’éviter la région thyroïdienne, eu égard à l’existence du
goitre de ma malade, j’ai pratiqué l’incision à partir du bord inférieur
du cartilage thyroïde jusqu’au cartilage cricoïde. Celle incision fut
pratiquée au moyen du couteau le plus épais du thermo-cautère Paquelin,
l’instrument étant porté au rouge sombre. J’ai eu un soin minutieux
dans l’exécution du procédé que j’avais déjà employé trois fois
avec succès, et qui consistait dans la division des tissus par ponctuations
successives, le couteau ne restant en place dans les tissus que
pendant une féconde au plus. Cette succession de ponctuations produit
une incision suffisante lorsque le couteau a été mis en contact dix ou
douze fois pour chaque couche de tissu. De cette façon, la division des
tissus exige un temps plus long que lorsqu’elle est,pratiquée par incision
linéaire, mais elle présente l’avantage de ne laisser en place l’instrument
incandescent que pendant un temps extrêmement court, ce qui
empêche les eschares causées par le rayonnement des applications continues
et prolongées.

Une arlériole ouverte pendant l’opération fut saisie par une pince
hémostatique que j’ai laissée en place. Je m’étais proposé dans celte
opération, d’introduire la ranule dans l’espace crico-tbyroïdien,
ce qui fut possible, grâce à la canule à bec, qui put pénétrer aisément
sans l’aide d’un dilatateur. Il est vrai que dans celte circonstance,
j’ai sectionné la portion inférieure du thyroïde dans la crainte
que l’espace crico-lhyroïdien ne fût pas suffisant pour placer une canule.
Je pus cependant me convaincre qu’il n’en était nullement ainsi
et que la canule pouvait parfaitement pénétrer enire les deux cartilages
sans aucun écartement des deux valves du thyroïde.

A ce point de vue, l’opération que je décris me paraît être d’un
enseignement réel : elle m’a appris que ma canule à bec peut s’insinuer
dans le larynx d’un adulte par la seule ouverture faite dans la

" — 52 —

membrane crico-thyroïdienne, ce procédé opératoire étant à peu près
impraticable lorsqu’on veut se servir d’un dilatateur, l’espace étant
insuffisant pour la dilatation au moyen de cet instrument.

Là canule une fois placée j’ai retiré la canule interne munie d’un
bec, et je l’ai remplacée par une canule interne ordinaire, et la respiration
s’effectua immédiatement très amplement. Je ferai remarquer
du reste que la canule interne à bec est trouée au bout de façon à
permettre la respiration d’une manière très suffisante pour le temps de
l’opération.

La cicatrisation de la plaie s’effectua très rapidement ; il n’y eut
ni la moindre eschare, ni hémorrhagie secondaire, et trois semaines
après l’opération, l’orifice de la plaie était absolument circulaire.

Cette opération m’a donné en somme, de toutes celles qne j’ai pratiquées
jusqu’à ce jour, le résultai le plus complet et le plus satisfaisant.
Elle me paraît justifier les conclusions suivantes :

1° Que le thermo-cautère ne produit pas d’eschares lorsque les incisions
sont faites par ponctuations successives, le couteau étant porté
au rouge sombre.

29 Que la canule à bec dont j’ai donné ailleurs la description (Soc.
de ckir. 1877) permet d’achever l’opération de la laryngotomie par
la seulesection.de la membrane crico-thyroïdienne.

3° Que la laryngotomie ainsi restreinte peut suppléer, chez l’adulte,
à la trachéotomie, sur laquelle elle présente le double avantage d’exiger
une vulnération moins étendue et d’être d’une exécution plus facile.

OBSERVATION IV

Corps étranger dans les voies aériennes — Laryngotomie inter-crico-thyroïdiénne—Guérison.
Ch. Bell, extrait du The London médical Gazette
Nov. 1829. (Traduite par N. Porrell, ext. des .Hôpitaux).

Une enfant de. 9 anss’étant mise à rire alors qu’elle avait un noyau
de prune dans la bouche, fut prise subitement de symptômes-

— 53 —

violents de suffocation avec difficulté persistante dans la respiration »

Cathétérisme de l’oesophage, émélique. L’état reste le même.

La respiration était sifflante, très gênée et se faisait par saccades.

Incision des téguments sur une longueur de trois centimètres et
demi, le centre de l’incision correspondant au cartilage cricoïde. Les
veines thyroïdiennes étaient très gonflées, il élait impossible d’éviter
leur section. Elles ont saigné copieusement. Une petite artère fut aussi
divisée. L’incision du larynx fut retardée de quelques instants.

La pointe du scalpel enfoncée dans l’espace membraneux situé entre
le cricoïde et le thyroïde, ne donna qu’un faible soulagement.
L’écartement avec le bout du scalpel des bords de l’ouverture permit à
une quantité notable de mucosités d’être rejetées au dehors et la respiration
devint un peu plus facile. Un stylet introduit dans la plaie, à
travers la glotte jusqu’à dans le pharynx, ne rencontra sur sou passage
aucun corps étranger.

Le stylet fut introduit en bas parla plaie jusque dans la trachée
avec toutes les précautions possibles pour éviter d’enfoncer plus bas le
corps étranger, et ne donna aucune sensation particulière.

A ce moment survint un accès d’asphyxie qui exigea l’introduction
dans la trachée d’une grande sonde élastique. Les symptômes d’asphyxie
diminuèrent, et en retirant la bougie de nouveaux essais faits
pour découvrir le noyau restèrent sans succès.

Dans une dernière exploration, après s’être assuré de nouveau que
le corps étranger n’était pas dans le sacculis laryngis, en introduisant
un doigt dans le pharynx et la sonde à travers la plaie jusqu’à sa
rencontre, Bell sonda de nouveau la trachée et crut sentir quelque
chose de rugueux.

Il agrandit en bas l’incision de la membrane et pliant un stylet en
forme de crochet, il l’introduisit à travers la plaie dans la trachée,
réussit à saisir le bord du noyau et le remonta assez pour qu’il pût
le retirer avec de petites pinces à pansement.

C’était une moitié de noyau de prune qui par sa face rugueuse et
convexe regardait la concavité du tube trachéal.

Â partir de ce moment l’enfant respira librement, et 20 jours aprèà

Aguiar &

• . ■ --^54 --

l’accident la plaie était cicatrisée, la voix était normale, et elle
quittait l’hôpital complètement guérie.
OBSERVATION V\ . . .\ (Recueillie à C…. village aux environs de Taris).(Thèse d’Hameau).
. L’année dernière, M. Verneuil fut appelé par le D’X…, demeurant
dans un village, proche de Paris, afin d’examiner l’état de saiité
de M. F.

Ce monsieur, âgéde 40 ans, était atteint d’accidents laryngés depuis
environ un an. Il présentait des tumeurs ganglionnaires dans la région
du cou.

La respiration était difficile.

Le malade étant menacé d’asphyxie, M. Verneuil se décide à
intervenir.
 ;La laryngotomie ihter-crico-lhyroïdienne fut pratiquée le 2 novembre
1881.

Certainement le grand danger de l’opération était i'hémorrhagie,
et>M. Verneuil ayant examiné attentivement le malade, ne se serait
pas décidé à intervenir s’il n’avait pu employer le thermo-cautère.

Malgré la dilatation des vaisseaux du cou, malgré l’inflammation
de la région, le malade ne perdit pas une goutte de sang.

■Il ne fallut pas employer des pinces hémostatiques.

Le soulagement ne se fit pas attendre.
Lesmalade qui est atteint d’épilhélioma du larynx, diagnostic confirmé
spar l’examen microscopique des fongosités qui faisaient issue
hors deiplaies, se trouve beaucoup mieux.

Aujourd’hui il respire bien.

Nous le revoyons neufmoisapressonoperation.il n’a jamais eu
d’hémorrhagie. Il ne ressent aucune douleur. La canule est très bien
.•supportée.

— 55 '—

OBSERVATION VI - - -

Recueillie dans le service de M. le professeur Verneuil à la Pitié. -
(Thèse de Hameau).

II y a deux ans, M. X… entra dans le service de M. Verneuil
pour se faire opérer d’une tumeur qu’il portait depuis longtemps dans
le larynx. Il s’agissait d’un épithélioma. Le malade insistait et réclamait
l’intervention du chirurgien. Le voyant menacé d’asphyxie,
M. Verneuil se décide à faire la laryngotomie inter-crico-lhyroïdienne
par le thermo-cautère.

Il fut aidé en cette circonstance par M. Krishaber. L’opération
réussit très bien. Le malade respira désormais avec une grande facilité.
Pas d’hémorrhagie durant l’opération, pas d’hémorrhagie
consécutive.

Le malade vécut encore environ un an sans être nullement ineommodé
par sa canule.

Il fut emporté par les progrès et le développement, que prit son
épithélioma.

OBSERVATION VII

Ext. de l’Union médicale, 1er juin 1882.
(M. Richelot).

Le nommé G…, âgé de 60 ans, était couché au n° 13 bis, salle
Saint-Landry, à l’Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Richet.

M. Richet au moment de quitter son service pour une quinzaine de
jours, confia le malade à M. Richelot. Le malade était atteint d’un de
ces épilhéliomas du plancher de la bouche étendu à la langue et au
maxillaire inférieur. La tumeur englobait la moitié du maxillaire et
toute la peau du menton ; la langue dont les mouvements paraissaient
'■■ ■■ * —§6--: , / ;'':<) 
a peu près libres était néanmoins envahie à sa base et dans une cer- ?
taine épaisseur.

Le 19 avril 1881, M. Richelot se décide à faire l’ablation de toute
la partie moyenne du maxillaire inférieure du plancher buccal, d’une
portion de la langue, des deux glandes sous-maxillaires avec les ganglions
correspondants.

L’opération fut faite au moyen du bistouri aidé de pinces hémostatiques.


Nous rapportons cette observation parce qu’elle est d’un grand intérêt
pour nous, l’ablation des parties malades ayant été précédée de
a laryngotomie inter-crico-thyroïdienne, comme opération préliminaire,

Voici les détails de cette opération :

Incision au bistouri, longue de trois à quatre centimètres empiétant
sur le cartilage thyroïde et sur le cricoïde. Cette première incision ne
souffre aucune difficulté, tant les points de repère -sont visibles. Une
fois sous la peau, M. Richelot coupe sans ménagement une grosse
veine jugulaireantérieure qui fut immédiatement saisie avec une pince
hémostatique. Arrivé sur le ligament crico-thyroïdien et après avoir
reconnu avec l’index de la main gauche les bords du thyroïde et du
cricoïde, M. Richelot incisa la membrane du haut .en bas, appuyant
la lame sur l’un et l’autre bord, afin de profiter de tout l’espacé compris
entre les deux cartilages. M. Richelot se borne à l’incision longitudinale,
sans débridements latéraux.

La canule à bec n° 7 de M. Krishaber est essayée sans aucun suscès.
La canule n° 1) (9 millimètres) est introduite dans la plaie laryngienne
qui admet son extrémité, mais M. Richelot n’arriva, ni à la faire
basculer ni pénétrer à fond. Il insiste patiemment sans violence ; mais
les deux cartilages lui semblent rester immobiles et n’avoir aucune
tendance à s’écarter sous ses efforts. Craignant de produire une fracture
il incise le cartilage cricoïde ; le bistouri l’entame sans difficulté,
bien qu’il soit le siège d’une vascularisation manifeste, la canule passe
alors sans encombre, et est fixée par les moyens ordinaires.

Le lendemain matin le malade mourut subitement

Autopsie du larynx.
- ;s7 -.
Cartilages thyroïde et cricoïde ossifiés partiellement. La section de
la membrane est située sur la ligne médiane. Les parties étant en place
l’espace crico-tyroïdien mesure exactement 9 millimètres en hauteur,
en faisant basculer les cartilages l’un sur l’autre au maximum on obtenait
11 millimètres. En maintenant les cartilages dans leur rapport
naturel, il lui devient impossible de faire pénétrer la canule n° 5
(9 millimètres) dans le larynx. Pendant cette opération M. Richelot
maintenait les deux moitiés du cricoïde sectionné. |Pour faire achever
à la canule son mouvement tournant et pénétrer à fond dans le larynx,
M. Richelot se vit obligé de pousser, l’introduction ne pouvant
se faire qu’en séparant les deux moitiés du cricoïde. Alors même qu’il
eût fait basculer en arrière le thyroïde de manière à donner à l’espace
crico-lhyroïdien 11 millimètres de hauteur, comme il a été dit précé-r
demment, la canule ne pénétra aufond qu’en écartant les deux moitiés
du cricoïde.

Tous ces essais ont été faits avec des résultats identiques après avoir
élargi transversalement la plaie faite à la membrane ; ainsi, ajoute
M. Richelot, sur le vivant, je n’aurais tiré aucun bénéfice des débridements
latéraux ajoutés à l’incision verticale.

OBSERVATION VIII
Extrait du Bulletin de la Soc. An., 1880.

Ulcération par la canule de la paroi de la trachée et du tronc hrachiocéphalique
artériel, par M. Bauchet, interne des Hôpitaux.

Le nommé D. P.., âgé de 32 ans, cocher, fait un premier séjour
dans le service de M. le professeur Verneuil, au mois de janvier et
février de cette année ; il était depuis plusieurs mois atteint d’une
sorte de laryngite qui, après avoir altéré la voix, avait peu à peu
causé une grande gêne de la respiration et c’est en raison de la
dyspnée continuelle qu’accompagnaient un cornage bruyant et par
instants des accès très menaçants de suffocation, que ce malade avait

■ — £8 -r
demandé son entrée à l’hôpital. M. Krishaber qui voulut bien luimême
pratiquer l’examen laryngoscopique, confirma ce diagnostic de
laryngite chronique avec tuméfaction considérable de la muqueuse laryngée,
entraînant un rétrécissement très prononcé de l’ouverture
glottique réduite à une fente très minime. Le malade fut soumis au
traitement anti-phlogistique et à des applications révulsives répétées ;
au bout d’un mois de séjour et de l’emploi de ces moyens, il était
très amélioré et il se.sentait en état de rentrer chez lui.

Il revenait nous trouver le 30 mars, dans un état plus inquiétant
que jamais ; à la suite de fatigues et de tracas de toute sorte qu’il avait
eu à subir pendant cet intervalle, la dyspnée avait de nouveau reparu
plus violente que la première fois, les efforts de l’inspiration produisaient
du tirage à la base de la poitrine, et le cornage existait aux
deux temps de la respiration. M. Verneuil fait appliquer aussitôt sur
le côté du larynx des sangsues, puis un vésicatoire, etc. Mais le 2
avril l’asphyxie étant devenue, malgré tout, imminente, la trachéotomie
est décidée.

Cette opération se présentait dans des conditions particulièrement
difficiles, le malade, en raison de cette dyspnée qui durait depuis
plus de 8 mois, avait des muscles inspirateurs auxiliaires en contraction
pour ainsi dire permanente. Ainsi les muscles sterno-mastoïdiens
étaient continuellement tendus et durs ; il en était résulté une élévation
de l’ouverture supérieure du thorax devenue également permanente
en même temps que, comme dans toute dyspnée, il y avait abaissement
du larynx.

A elles deux, ces conditions avaient changé complètement les rapports
de la trachée avec le cou, si bien que la fourchette slernale et
le cartilage cricoïde se trouvaient à peu près au même niveau et que
par conséquent la trachée était inabordable. De plus, les gros vaisseaux
du cou avaient sans doute été déplacés, car bien qu’il n’eût aucun
signe d’anévrysme, tout autour du larynx et au-devant de lui,
surtout immédiatement au-dessous de la fourchette sternale, on percevait
des pulsations artérielles très fortes.

La' laryngotomie inter-crico-thyroïdienne remise en honneur par

— 59 —

M. Krishaber, et que M. Verneuil avait l’intention de pratiquer,
devenait presque de nécessité.

M. Verneuil fait l’incision des parties molles, seulement, au thermo-cautère,
il ne s’éconle pas une goutte de sang et on peut voir
distinctement au fond de la plaie, le larynx descendre et monter à
chaque effort d’inspiration et d’expiration.

L’espace crico-thyroïdien se trouvait beaucoup trop étroit cbez ce
malade, la laryngotomie fut complétée par l’incision au bistouri, non
seulement de la membrane crico-thyroïdienne, mais du cartilage cricroïde
et des deux premiers anneaux de la trachée, que M. Verneuil
put aborder en plongeant son doigt derrière la fourchette sternale étant
donné le rapprochement de tous les espaces ioler-cartilagineux, comme
on peut le constater sur la pièce. Cette ouverture fut juste suffisante
pour admettre une canule d’adulte.

Aussitôt l’introduction faite de la canule, la respiration devint
facile et complète et, pendant la semaine qui suivit l’opération, le
malade fut aussi bien que possible.

Le 10 avril, il est pris brusquement, au moment de la visite, d’une
hémorrhagie considérable : le sang est rendu à la fois, par la canule,
parla bouche et même par les narines: il est rejeté à très courts intervalles
avec un petit effort de toux, ou simplement d’expulsion. Par
l’irrigaliou froide de la poitrine, M. Verneuil arrive à anêler cette
hémorrhagie, après avoir enlevé la canule, et s’être assuré que le sang
ne venait pas de la plaie.

Le malade resta assez calme jusqu’au soir à 7 h. 5. A ce moment
l’hémorrhagie reparaît et si foudroyante qu’il succombe avant qu’on
eût pu lui porter secours.

Nous n’avons pas été favorisés à faire l’autopsie complète, mais
nous avons enlevé le larynx et la trachée, avec les gros vaisseaux
qui leur sont appliqués, la crosse, de l’aorte et ses branches de division.


En examinant les rapports de ces vaisseaux avec le tube laryngotrachéal,
nous avons eu l’explication des battements artériels si violents
qu’on sentait autour du larynx et qui imprimaient à la canule.

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comme à un levier de sphymographe, des mouvements très prononcés.
La crosse de l’aorte, alhéromateuse et légèrement dilatée sans
anévrysme, remontait très haut au devant de la trachée ; son bord
supérieur ainsi que celui du tronc brachio-céphalique qui s’en détache
à angle droit, ne sort qu’à trois cent, du bord inférieur du cartilage
cricoïde, à ,un centimètre environ de l’extrémité inférieure de
l’incision faite à la Irachée.

De plus, celte incision est prolongée et continuée par une large
perte de substance moulée sur la canule, produite par une ulcération
de toute l’épaisseur de la paroi de la trachée, dans la pression de la
canule, augmentée évidemment par l’action dn cartilage cricoïde dont
les deux moitiés de l’arc séparées par cette canule, étant très élastiques,
tendaient constamment à rejoindre et ainsi à refouler le tube
métallique en bas : si bien que celui-ci avait finit par reposer sur le
tronc brachio-céphalique au moment où il croise la trachée.

C’est ainsi qui s’est produite l’ulcération de ce vaisseau qui présente
sur sa face antérieure et près de la naissance de la carotide primitive,
une perle de substance du diamètre d’une lentille, par laquelle
"s’est faite l’hémorrhagie qui a tué notre malade. Nous devons
ajouter que les tuniques de l’artère nous ont paru absolument saines et
que s’est bien au contact de sa paroi, peu à peu dénudée, avec le
corps étranger constitué par la canule, qu’est due l’altération dont
elle a été le siège.

Quant à la lésion qui avait donné lieu à la dyspnée, elle nous a
paru siéger à la fois dans les replis aryténo-épiglottiques, manifestement
épaissis et surtout dans la muqueuse du larynx qui était rouge,
tuméfiée, et rétrécissait considérablement l’orifice de la glotte.

Il n’y avait rien dans le médiastin qui pût comprimer les récurrents,
en sorte que l’affection semble bien avoir été une laryngite
primitive non tuberculeuse.
Conclusions
1° La laryngotomie inter-crico-lhyroïdienne fut signalée
pour la première fois par Vicq-d’Àzir, et exécutée chez
l’homme par Roux. Depuis cette époque, tombée dans
l’oubli, elle a été remise en honneur par Krishaber,
Verneuil et d’autres chirurgiens qui l’ont pratiquée un
certain nombre de fois avec succès.

2° Les mensurations faites de l’espace crico-thyroïdien
nous ont prouvé qu’une canule appropriée peut passer par
cet espace. Celui-ci ayant une moyenne de neuf à onze
millimètres c’est à la canule à bec de Krishaber, n° 5,
qu’on donnera la préférence.

3° L’opération est facile, et la région ne présentant pas
des vaisseaux volumineux, on pourrait sans crainte la pratiquer
avec le bistouri. Dans les cas de vascularisation
anomale, on doit donner la préférence au thermo-cautère,
et faire l’incision par ponctuations successives afin
d’éviter les eschares et à leur chute l’hémorrhagie secondaire.


Si la canule trouvait de la résistance pour décrire son
arc de cercle, une incision verticale du cricoïde suffira
pour lui permettre de pénétrer à fond.
4S La laryngotomie qui nous occupe, serait formellement
indiquée dans les cas de gonflement et de déformation
du cou, qui entraînent une déviation de la trachée ;
dans les cas de cou extrêmmeent court, d’hyperlrophie du.

Aguiar §
'.'■.'- ; ;.'■ — 62- . -] ■'■.-, -
corps thyroïde et de développement des vaisseaux dans la -
' région laryngo-trachéale ; . .

Dans les cas d’obstacle à la respiration siégeant â-u
niveau, ou au-dessons des cordes vocales ;

Dans les cas de dangers immédiats, réclamant’l’accès
le plus rapide de l’air dans les voies aériennes et dans
certains cas, comme opération préliminaire.

5° Les complications qu’on avait signalées à cette opération
telles que fistules de l’espace, ulcération de la partie
'postérieure de la trachée, lésions des cordes vocales etc,
nous avons vu qu’elles ne se sont pas montrées dans les
différentes opérations pratiquées jusqu’à aujourd’hui et des
nïalàdes ont pu porter la canule long-temps sans déterminer
aucune lésion appréciable.

6° L’opération de Vicq d’Azir trouverait une contre-indication
formelle dans les cas de tumeur envahissant l’espace
cfieo-lhyroïdien. Dans ces cas, le larynx est modifié dans
ses rapports, les articulations sont ankylosées et la lumière
du cricoïde rétrécie au point de gêner sérieusement le passage
de la canule.

En résumé, l’opération de la' laryngotomie inler-cricothyroïdienne
par sa simplicité est une excellente opération,
facile, depourvue.de la plupart des inconvénients et des daii'gers
de la trachéotomie et enfin la seule possi^Je/jteits^ciertains
ca-s. '/.$s~—X'^^N
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