Urano-Rhinoplastie prothétique, communication faite à l'Académie de médecine (séance du 7 décembre 1897), par R. Heïde,... et le Dr Aubeau,...
Aubeau, Armand (1852-1907)
, 1898, in-8°. Pièce


PhothétiqtiieCOMMUNICATION ; FAITE A -.' b'ACADÉMIE . DE ï-MÉDECINE
- C-■ ;[§ ;&a-fice du 7 décembre .'i8^fj-'
y r. h eïdéDocteur-Dentiste
Professeur à l’École Dentaire de Paris
Le Dr AUBEAU
Chirurgien de la Policlinique de l’Hôpital InternationalParisLIBRAIRIE J.-B, BAILLÎÈRE ET FILS
19, EUE HAOTEFEUILLE (près du boulevard Saint-Germain) 1898 ■ -
fflfmmmnoplastie pathétique
DU MEME AUTEUR
Du traitement des’divisions de la voûte palatine et du voile dû palais.Dn nouveau moyen de fixer la digue. (Odontologie.) L’aurification par la rotation. Exposé et démonstration de la méthodede Herbst.
Un cas de réimplantation avec nouvelle méthode de rétention de adent réimplantée. (Odontologie.) 
Ossification pulpaire. — Odbntomes. (Odontologie.)  .
Epulis. (En collaboration avec le Dr Marié.) (Odontologie.) 
Hémorragie consécutive à l’extraction d’une dent de \aii.{Odàntologie.) 
Reconstitution des dents découronnées.
Rapport sur le service dentaire de l’Internat municipal de la ville deParis. (Odontologie.) 
Dents découronnées.Granulome intra-alvéolaire. (Odontologie.) 
Observations sur un travail à pont. (Odontologie.) 
Contribution à l’étude du redressement à l’aide des anneaux et desbandes.
Quelques perfectionnements aux procédés du Dr Herbst.
Un cas de fistule cutanée d’origine dentaire.
Nécrose du maxillaire inférieur, d’origine dentaire.
Nouvelle méthode d’obturation des canaux des dents. (Congrès deNancy 1896.) 
Cas de reconstitution partielle prothétique du maxillaire inférieur.
Étude critique sur le travail à pont. (Rapport présenté au Congrèsde Paris 1897.) CHATEADRODX. — Typographie et Stéréotypie A. MAJESTÉ ET L. BOUCHARDEAH.COMMUNICATION FAITE A L ACADEMIE DE MEDECINE--r-t-SJance du 7 décembre 1807) 
C j PAR
/ R. HEIDE
Docteur-Dentiste
Professeur à l’Ecole Dentaire de Paris
Le Dr AUBEAU
Chirurgien de la Policlinique de l’Hôpital. InternationalParis
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE ET FILS
19, RUE HAUTEFEUILLE (près du boulevard Saint-Germain) 1898
Urano-rhinoplastie prothétioue
Nous avons l’honneur de présenter à l’Académie de
Médecine un cas d’Urano-Rhinoplastie prothétique qui
nous a semblé digne de son intérêt à plusieurs points, de
vue :

i° La fréquence de la déformation ;

2° La nouveauté de l’appareil orthopédique ;

3° La nouveauté du mode de fixation et d’adaptation de
ce dernier.

Pour éviter les redites inutiles, nous suivrons dans
notre description l’ordre chronologique, c’est-à-dire que
nous relaterons l’observation de la malade telle que
nous l’avons rédigée en collaboration avec le Dr Aubeau,
en nous étendant plus particulièrement sur les points qui
nous concernent, en un mot sur la prothèse proprement
dite. ■
Observation. — M"° X…, confectionneuse, est âgée de 33 ans. Son
père est mort diabétique à 52 ans. Sa mère, encore vivante, paraît
robuste et d’une assez bonne santé.Nous croyons utile, pour éclairer la pathogénie des lésions que nous
avons euàréparer chez M"c X…, de nous étendre.avec quelques détails
sur ses antécédents héréditaires maternels et paternels.Sa mère eut, un an après son mariage, un enfant robuste et bien
constitué. Au huitième mois de sa seconde grossesse, elle contracta de
son mari une maladie contagieuse qu’on lui dit être la petite vérole
(Il est à remarquer que l’éruption qui se produisit au cours de cette
maladie ne laissa aucune cicatrice ombiliquée, pas plus chez le mari
que chez la femme).-■'-':'■'■■' — 6 —." 'L’enfant vint à terme, et mourut de convulsions au bout de quinze
jours, après avoir présenté sur le corps une éruption semblable à celle
qui s’était développée chez les parents.La troisième grossesse ne présenta rien d’anormal, et aboutit à la
naissance d’un enfant robuste qui est encore actuellement vivant et
bien portant.Une quatrième conception se termina, sans cause appréciable, par
une fausse couche dç 15 jours. . : …'.:Enfin, le cinquième et dernier enfant fut notre" malade, MUe X….
Elle était magnifique à sa naissance, au dire de sa mère ; mais, à l’âge
de sept semaines, elle fut prisé d’accidents graves et divers : jaunisse,
dyspnée nasale avec ronflement, éruption de boutons sur tout le corps,
pneumonie double. Elle échappa à tous ces dangers, mais conserva la
gêne de la respiration nasale et le ronflement.A partir de cette époque la pyramide nasale se serait affaissée lente ment
 et progressivement : les photographies prises à 18 mois, à 6 ans,
à 14 ans, à 18 ans, nous ont permis de nous rendre compte de la phyr
sionomie de la malade à ces différents âges. ■ .,A 14 ans, au moment de la formation, en même temps que l’apparition
des premières règles, se produisit rapidement une perforation
du voile du palais, avec large perte de substance. A partir de ce moment,
l’affaissement du nez s’accentue encore, pour prendre définitivement
les caractères que nous examinerons plus loin, et la. malade
perdit successivement, par carie, toutes les dents antérieures de la
mâchoire supérieure, ce qui nécessita l’application d’une pièce dehr
taire.En dehors de ces accidents et des troubles fonctionnels qu’ils entraînaient,
les antécédents personnels de la malade ne présentent rien qui
nous paraisse digne d’être noté. ; … ;Dans les derniers temps, le. chagrin provoqué chez cette infortunée
malade par son infirmité et les disgrâces qu’elle lui attirait, avait fini
par assombrir.son<:aractère au point qu’elle était hantée par des idées
de suicide. C’est, alors que.son médecin, M. le Dr E. Dubois, appela
en consultation le Dr Aubeau, et lui demanda son intervention chirurgicale.L’examen delà, malade montre alors que la pyramide nasale est
affaissée par suite de l’enfoncement des os propres du nez, et de la disparition
complète du cartilage de la cloison. Le dos du nez semble
coupé en deux moitiés par un sillon linéaire profond dirigé transversalement,
mais curviligne à concavité inférieure. Ce sillon se continue
de chaque côté de la pyramide nasale. avec les sillons naso-jugaux
dont il exagère la profondeur. Cette . dépression nasale est due à la
rétraction d’un tissu cicatriciel très adhérent par sa face profonde,
de sorte' qu’il est impossible de redresser le nez, même par desAvant l’intervention. ftà"-'''§/ Après le placement de l’appareil.

' — 7 — ..
tractions énergiques. Il résulte de cette disposition que le lobule médian
et les orifices des narines sont relevés et dirigés en avant (nez
camard). •Les photographies i et 3 de la planche I, ainsi que le moule en plâtre
que nous avons pris de la malade avant l’opération, donneront une idée,
plus précise que toute description.L’examen des fosses nasales montre que les os propres du nez sont
effondrés, que le cartilage de la cloison a complètement disparu* de
sorte que les fosses nasales communiquent largement entre elles dans
leur partie antérieure, alors qu’elles sont séparées en arrière par le
vomer, qui a été conservé. La sous-cloison est intacte.L’examen de la cavité buccale montre que les incisives, les canines
et les premières petites molaires supérieures ont disparu, ainsi que les
premières grosses molaires, et qu’il ne reste que trois molaires de chaque
côté. Disons, pour n’y plus revenir, que les dents de la mâchoire
inférieure sont en assez bon état.La voûte palatine est saine. Au contraire, le voile du palais est remplacé
par une vaste perte de substance qui met en communication
directe le pharynx avec l’arrière-cavité des fosses nasales. Il ne reste
du voile membraneux que deux bandelettes étroites et minces se confondant
avec les piliers du voile du palais.Dans ces conditions, la déglutition est des plus pénibles ; ce n’est
que par un véritable tour de force que la malade empêche les aliments
de repasser par les fosses nasales. La phonation est des plus défectueuses,
et il est très difficile de comprendre le nasonnement de la malade.
La respiration elle-même se trouve entravée, du fait de ces altérations
profondes des premières voies. Il existe une dyspnée habituelle
qui prend les caractères de l’essoufflement dès que la malade se livre
au moindre effort.Malgré l’étendue de la perte de substance du voile du palais, malgré
la minceur et l’étroitesse des bords de cette perte de substance,
le Dr Aubeau, à la prière du médecin de la malade et de sa famille,
consent, après avoir fait suivre à cette dernière une cure à l’iodure de
potassium, à faire une tentative de staphylorraphie.Le 10 février 1897, après avoir anesthésié la région à l’aide de la
cocaïne, il avive les bords de la solution de continuité, et, après avoir
pratiqué, à un centimètre de chacun de ces bords, une incision libéra-r
trice de la muqueuse, il passe, à l’aide du chasse-fil de Mathieu, trois
fils d’argent dont il tord les chefs à l’aide . du serre-noeud. Avec beaucoup
de difficulté, il parvient à affronter les bords de la plaie dans les
deux tiers de leur étendue, mais la tension des tissus est alors si grande
que l’un des fils coupe les tissus, séance tenante, et qu’il y a peu d’espoir
de conserver un résultat appréciable. En effet, les jours suivants,
les deux autres fils coupent ^jjeuctour les tissus, et il faut les ;.
enlever sans avoir obtenu d’amélioration dans l’état de la malade.
En présence de cet insuccès prévu, le Dr Aubeau nous présente la
malade et nous prie de remédier au mal par l’application d’un appareil
prothétique.

Nous nous trouvions, en présence d’un cas un peu exceptionnel,
en raison de l’étendue et de la disposition de la perte
de substance. En avril 1884, nous avons eu occasion de
présenter à la Société d’Odontologie un obturateur composé
de deux languettes en caoutchouc mou, rendues mobile
à.l’aide d’une charnière qui les réunissait au corps de la
pièce dentaire. Mais la perte de substance était moins étendue
que dans le cas actuel.

Chez MUe X…, pour permettre une respiration, une déglutition
et une phonation suffisamment parfaites, il fallait, en
obturant complètement la perte de substance, donner au
voile du palais artificiel une forme, une courbure et des
dimensions telles, que l’appareil, tout en venant toucher la
paroi postérieure du pharynx par son bord libre bien
arrondi, n’exerçât sur cette paroi aucune pression capable
de provoquer des réflexes, de la gêne ou des douleurs. Pour
y parvenir, nous eûmes recours, non plus à des languettes
mobiles en caoutchouc mou, mais à une pièce de caoutchouc
dur faisant corps avec le reste de l’appareil, et soutenue
dans sa partie médiane par un fil métallique suffisamment
résistant.

L’examen de la malade vous démontrera que les différents
buts ont été atteints ' par l’appareil ainsi construit,
puisque, à l’état de veille, la colonne d’air s’échappe à son
gré ou par le nez ou par la bouche. L’exactitude a même
été obtenue à un tel point, que la malade nous raconte
qu’au moment de s’endormir le soir, c’est-à-dire quand les
mouvements et la contraction des muscles ne sont plus sou•mis
à l’influence de la volonté, elle est réveillée par un accès
de dyspnée dû au contact de la paroi pharyngienne avec
l’appareil, contact tellement hermétique qu’il s’oppose à la
respiration nasale.

Bien que ce petit inconvénient dénotât une bonne adap-

tation de l’appareil, je crus utile de remédier à cet état
de choses en confectionnant un second appareil pour la
nuit, que je modifiai en diminuant la longueur de la languette.
-

En somme, nous fûmes tellement heureux dans la construction
et dans l’adaptation de notre appareil, que la malade
déclara, dès le lendemain, c’est-à-dire le 13 juillet,
qu’elle le supportait avec la plus grande facilité. Les heureuses
modifications apportées par cette pièce prothétique
à la déglutition des aliments, à l’articulation des sons et au
jeu de la respiration, furent une véritable surprise pour
la malade* qui ne savait comment nous en exprimer sa
joie.

Nous venions ' donc de rendre à la malade un immense
service au point de vue fonctionnel ; mais la défiguration
due à l’affaissement du nez n’en persistait pas moins, et
tout restait à faire au point de vue de l’esthétique.

Pour remédier à la difformité, voici quel plan fut concerté
entre le Dr Aubeau et nous : ce chirurgien décollerait
toutes les parties molles appartenant à la pyramide nasale,
dans une étendue suffisante pour les mobiliser complètement
et leur donner la forme et la direction convenables.
Nous imaginerions, de notre côté, un appareil prothétique
formant aux parties molles mobilisées une charpente ou
mieux un squelette reproduisant la forme d’une pyramide ;
et prenant son point d’appui, en haut, aux os propres du
nez, en bas, sur l’appareil de prothèse buccale, à l’aide d’une
tige pénétrant dans la bouche à. la partie médiane du sillon
gingivo-labial, directement en arrière de la sôus-cloison:
Nous appliquerions l’appareil, préalablement construit,
immédiatement après l’opération.

Nous commençâmes alors à faire des recherches pour
nous rendre compte de ce que nos devanciers avaient pu~
faire dans cet ordre d’idées. La lecture des remarquables
travaux d’Ayrapaa (d’Helsingsfors)  ; de Michaëls, de Goldenstein,
de Delalain (de Paris)  ; de Martin (de Lyon) , etc.,
malgré la diversité des cas qu’ils relatent et malgré l’ingé-
— IO — ■ .
niosité dont ont fait preuve ces maîtres de la prothèse, ne
nous fournit aucune donnée exactement applicable à notre
cas. ;

Réduit à nos propres ressources, et guidé par le principe
que nous nous sommes imposé de ne construire que des
appareils facilement démontables, nous imaginâmes un
appareil d’une grande simplicité.
Description de l’appareil.

Il se compose de deux parties : une partie supérieure
reliée à une partie inférieure par l’intermédiaire d’un
écrou.

La partie supérieure, de forme pyramidale, est double,
c’est-à-dire se compose de deux plaques triangulaires et
bouterollées afin de leur donner une forme convexe. Ces
deux plaques sont soudées chacune, à leur face postérieure
ou concave, à un angle d’environ 300,. à une demi-tige taraudée
à sa partie inférieure, de telle façon que la réunion
des deux ailes adapte les deux parties hémisphériques dé
la tige l’une contre l’autre, et lui donne ainsi sa forme
cylindrique primitive.

La partie inférieure se compose d’une tige du même diamètre
que la partie supérieure, et taraudée également à
sa partie supérieure. Un écrou octogonal réunit les deux
parties.

Le tout est en vermeil.

La hauteur totale de l’appareil est de cinq centimètres,
sur un centimètre et demi dans sa plus grande largeur.

Cette disposition de l’appareil nous permettait de l’introduire
et de l’enlever sans trop de difficulté.

Cet appareil étant construit, nous ; prîmes rendez-vous
avec le Dr Aubeau et le Dr Duboîsv médecin de la malade,
à la policlinique de l’Hôpital international, le 8 octobre
1897.

La malade endormie au chloroforme, le Dr Aubeau, à
l’aide d’une longue rugine à bout tranchant, introduite par
Appareils buccal et nasal montés, — t. Appareil nasal démonté. — 3. Appareil buccal.
4. Empreinte de la bouche montrant l’orifice palatin.
— H —
la narine, décolla les parties molles du nez jusque et y compris
le périoste, à la surface des branches montantes du
maxillaire supérieur, et des os propres du nez jusqu’à l’épine
nasale.

Ce décollement donna lieu à une hémorragie assez abondante,
mais dont on eut facilement raison, en faisant pendant
un quart d’heure une forte compression à l’aide
d’épongés montées, introduites par les narines. Ceci fait,
l’opérateur saisit les ailes du nez avec des pinces hémostatiques,
au voisinage de leur insertion sur le lobule, et exerça
sur la pyramide nasale une traction qui lui démontra que
toutes les adhérences étaient bien détruites, que les parties
constituant la pyramide nasale étaient parfaitement mobiles
et souples, et qu’elles se mouleraient exactement sur le
squelette métallique en forme de pyramide destiné à les
soutenir. Il fit alors au fond du sillon gingivo-labial supérieur,
sur la ligne médiane, à l’aide du bistouri, une incision
transversale pénétrant dans les narines en arrière de la
sous-cloison, et suffisamment large pour permettre d’introduire
par la bouche, dans la cavité nasale, le squelette métallique
monté sur sa tige.

Cette pièce une fois introduite, de façon à ce que son
extrémité supérieure repose sur les os propres du nez, l’extrémité
inférieure de sa tige s’emboîte dans la loge préalablement
ménagée dans la partie de l’appareil dentaire formant
gencive, et après quelques retouches sur place, nous
avons la satisfaction de constater que le succès dépasse nos
espérances.

Après deux jours de repos à l’infirmerie, la malade retourna
dans sa famille en parfaite santé.

Elle porte actuellement son appareil depuis dix semaines
et n’en éprouve aucune incommodité. Vous pouvez, du
reste, juger par vous-mêmes du résultat obtenu en comparant
la malade au masque en plâtre et aux photographies
que nous avons prises d’elle avant l’opération. :-' '■ ." . ■

Nous n’ignorons pas qu’il arrive assez souveat que .ces
sortes d’appareils sont mal tolérés, et que leur présence
— Ï2 — .
peut amener des complications imposant des modifications
plus ou moins profondes. Mais nous avons acquis la preuve,
que vous pouvez facilement acquérir vous-mêmes, que l’appareil
jouit d’une certaine mobilité, et que, par conséquent,
il n’exerce pas sur les parties molles de compression susceptible
d’entraver la nutrition des tissus ou -d’entretenir
des phénomènes névralgiques. D’autre part, l’épaisseur des
parties molles et leur résistance accriie par le travail inflammatoire
antérieur, ainsi que la grande vasCularité de la
région, nous font espérer que l’appareil sera bien toléré.
Les dix semaines qui viennent de s’écouler nous en paraissent
garantes. /jFfffflX
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