De la Thyroïdectomie partielle, comme traitement du goître parenchymateux, par le Dr Daniel Augier,...
Augier, Daniel
impr. de A. Rey, 1892

De u îimioiii partielle
COMME TRAITEMENT
Du goitre parenchymateux le DR daniel augierMEDKCIN STAGIAIRE AU VAL-DE-CRACELyon
IMPRIMERIE PIT RAT AINE
Alexandre REY successeur
4, HUE GENTIL, 4189 2
De la thyroidectomie partielleCOMME TRAITEMENT DU GOITRE PARENCHYMATEUX
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COMME TRAITEMENT
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IMPRIMERIE PIT’RAT AINE
Alexandre REY Successeur
4, RUE GENTIL, 4
489 ?


Arrivé au terme de notre scolarité, mais non pas de nos
études médicales, nous voulons, avant toute entrée en
matière, témoigner notre vive et sincère gratitude aux
maîtres qui ont guidé nos premiers pas dans la carrière.
C’est après bien des pérégrinations que nous avons pu
enfin l’aborder ; et, aujourd’hui, puisque nous allons conquérir
notre droit de cité, grâce à la bienveillance de nos
juges, qu’il nous soit permis de leur en exprimer publiquement
toute notre reconnaissance.
* C’est à M. le professeur Poncet que nous devons l’idée
première de notre travail. Nous n’oublierons pas avec
quelle bienveillance ce maître nous a toujours accueilli,
n’épargnant ni son temps, ni sa peine, pour nous permettre

de mener à bien notre tâche. Ses leçons à la Clinique chirurgicale
de la Faculté de Lyon ne s’effaceront pas de
notre mémoire, et nous serons toujours fier de pouvoir
nous dire son élève. Nous sentons vivement tout l’honneur
qu’il nous fait en acceptant la présidence de notre thèse,

et le prions d’accepter l’hommage d’un travail dont il doit
revendiquer la meilleure part.

Que M. le professeur Teissier reçoive aussi nos sincères
et affectueux remerciements pour la sympathie qu’il
n’a cessé de nous témoigner pendant que nous avons été
son élève ; nous lui en serons toujours profondément reconnaissant.


Remercions aussi MM. les professeurs-agrégés Pollosson,
Jaboulay et Rochet, qui nous ont aidé de leurs
conseils et se sont intéressés à notre travail.

Que nos chefs de l’Ecole du Service de santé militaire
nous permettent, au moment où nous allons les quitter,
de les remercier de la bienveillance qu’ils ont toujours
montrée à notre égard.

Remercions enfin M. le Dr Lacroix et M. Rivière,
interde des hôpitaux de Lyon, qui nous ont gracieusement
abandonné, le premier, le résultat de ses recherches histologiques,
le second, ses observations.
Introduction
Pendant que nous suivions le service de M. le professeur
Poncet, nous avons vu plusieurs fois des malades
atteints de goitre, réclamer une intervention chirurgicale.

Dans tous ces cas, il s’agissait de goitreux atteints de
troubles fonctionnels plus ou moins graves : gêne plus ou
moins grande de la respiration, menace d’asphyxie,
dysphagie, etc., et chez lesquels un traitement médical,
institué auparavant, n’avait donné aucun résultat.

L’intervention chirurgicale était, chez quelques-uns,
urgente ; chez tous, absolument nécessaire.
c Que fallait-il faire ?

Aujourd’hui, le traitement chirurgical du goitre apparaît
sous un tout autre jour qu’il y a quelques années seulement.


Avant, en effet, l’ère antiseptique, les moyens proposés
pour lutter contre les accidents observés si communément
dans certaines variétés de goitres, dont la forme la plus
redoutable était le goitre suffocant, ne laissaient pas, de
par leur multiplicité, d’embarrasser le chirurgien. Malheureusement,
en cette occasion, richesse était synonyme de

pauvreté, et nous n’avons nulle bonne raison pour envisager
le traitement du goitre pendant la longue période
préantiseptique. Suivant les cas, tout réussissait, tout
échouait ; mais les moyens employés étaient, la plupart du
temps, dangereux, et, le plus souvent aussi, d’une efficacité
douteuse.

Aujourd’hui* grâce aux progrès considérables réalisés
dans le traitement des plaies, grâce aux perfectionnements
de la technique opératoire, le traitement du goitre compliqué
est devenu des plus simples. Tout au moins est-ce
là l’impression que nous avons emportée des leçons et de la
pratique de M. Poncet, dans le service duquel nous avons
recueilli les éléments de notre travail.

C’est après avoir vu opérer un grand nombre de goitres,
après avoir vu les suites immédiates de ces opérations,
et, d’autre part, recueilli les résultats définitifs que nous
avons abordé cette étude.

Le goitre compliqué, autrement dit le goitre qui ne
choque point seulement l’esthétique, mais qui, soit localement,
soit à distance, détermine des troubles graves,
ce goitre n’est réellement justiciable que de deux espèces
d’opérations.

Grâce aux recherches de Socin,._ de Kocher, de
Billroth, de Woelfler, de Reverdin, de Roux, de Poncet,
etc., pour ne parler que des chirurgiens qui ont pratiqué
le plus grand nombre d’énucléations et d’ablations
de goitres, on sait aujourd’hui que la chirurgie dispose
de deux ordres d’opérations parfaitement réglées, dans
le traitement curatif du goitre. Nous voulons parler de
la strumectomie ou énucléation intraglandulaire des
parties malades, opération proposée et généralisée par

- 9 —

le professeur Socin de Bâle, et de la thyroïdectomie par -
tielle, ou ablation plus ou moins étendue de la thyroïde
malade.

Nous ne parlerons pas de la thyroïdectomie totale, par
la raison très simple, que cette opération n’est pas nécessaire,
et qu’elle a contre elle les complications éloignées,
bien connues aujourd’hui sous le nom de myxcedème, de
cachexie strumiprive.

Dans l’intéressante thèse de notre camarade, Fontaine
de Prelle, se trouvent relatées vingt-quatre observations
inédites de strumectomie, pratiquées par M. Poncet. Ce
chirurgien a eu depuis lors l’occasion de pratiquer des
opérations semblables mais ainsi que le faisait remarquer
M. Fontaine de Prelle, l’énucléation intraglandulaire ne
saurait être applicable à tous les cas. Il est certaines
formes, dites thyroïdites chroniques, où l’hypertrophie
paraît porter sur tous les éléments de la glande, et, dans
ces cas, on ne peut employer l’énucléation, qui est absolument
impossible ; il faut recourir à l’extirpation d’une
portion plus ou moins volumineuse de la glande malade.
La thyroïdectomie partielle est la seule opération applicable.


A l’Hôtel-Dieu de Lyon, si nous.en jugeons par ce
que nous avons vu, et par les statistiques de M. Poncet,
une fois sur quatre, au moins, on se trouve en présence
d’une thyroïdite parenchymateuse, sans trace d’encapsulement
d’aucune sorte du tissu pathologique et l’on ne
peut songer à la strumectomie. Ces cas très nets relèvent
d’une amputation partielle de la glande ; ce sont eux que
nous avons exclusivement en vue dans notre thèse.

L’histoire de la thyroïdectomie, comme opération

— 10 —

réglée, et entrée dans la pratique chirurgicale, est de

date relativement récente. A Lyon, depuis la thèse de
Boyeri, nous ne connaissons aucun travail d’ensemble

sur ce sujet, et dans la littérature chirurgicale française,

si nous laissons de côté quelques cas publiés, soit dans des

revues périodiques, soit dans des thèses de la Faculté de

Paris, entre autres la thèse de Chrétien (1888) , où il est

plus particulièrement question du traitement du goitre

en général, nous trouvons fort peu d’observations à

utiliser.

Il n’en est pas de même dans la littérature étrangère.

Les observations de thyroïdectomie vraie, tout en étant

beaucoup moins fréquentes que les strumectomies, s’y

rencontrent en assez grand nombre. La distinction entre

les deux ordres d’opérations n’y est pas toujours faite :

sous le nom de thyroïdectomie, on comprend parfois l’une

et l’autre ; mais en lisant le manuel opératoire suivi, on

voit qu’il s’agit bien, dans certains cas, d’une ablation

partielle de la glande.

Dans un premier chapitre, nous jetons du reste un coup
d’oeil rapide sur l’historique de la thyroïdectomie, nous
indiquons à grands traits par quelles phases a passé cette
opération, qui répond seule à certaines variétés de
goitre.

Notre deuxième chapitre est consacré à l’anatomie
pathologique de ce que nous pourrions appeler le goitre
chirurgical, laissant ainsi de côté les différentes formes
de cancer de la thyroïde, pour lesquelles une intervention
sanglante est, d’après M. Poncet, contre-indiquée.
1 Boyer, Etude sur la thyroïdectomie, Lyon, 1884,

— 11 —

Après avoir montré que, d’une conception nette des
altérations anatomo-pathologiques de la glande, découlent
les deux grandes méthodes opératoires, la strumectomie
et la thyroïdectomie, nous étudions exclusivement
les altérations thyroïdiennes donnant lieu à cette variété
de goitre parenchymateux, qui exige l’amputation partielle
de la glande. Enfin, en terminant ce chapitre, nous
abordons la question du diagnostic.

Dans un troisième chapitre, nous décrivons le manuel
opératoire, les indications de la trachéotomie et le pansement.


Dans un quatrième chapitre, nous rapportons quinze
observations inédites, ayant trait à des malades opérés
par M. Poncet durant une période de quatre ans.

Enfin, dans un cinquième et dernier chapitre, nous
envisageons les résultats immédiats et éloignés de la thyroïdectomie
partielle.

Deux planches complètent notre travail : dans l’une se
trouvent les dessins, avant et après l’opération, de l’une
des observations les plus remarquables de M. Poncet.
Dans ce cas, le lobe droit et une partie du lobe médian
enlevés pesaient 500 grammes, et le lobe gauche hypertrophié
d’une façon égale diminua rapidement de volume
après l’opération.

L’autre planche représente une longue canule à trachéotomie,
faite, suivant les indications de M. Poncet,
pour calibrer, après la thyroïdectomie, la trachée aplatie,
déformée, et surtout pour descendre au-dessous du rétrécissement,
qui peut être très étendu, et occuper parfois,
dans des goitres très plongeants, la partie inférieure delà
trachée, au voisinage des bronches,

De la thyroïdectomie partielle
COMME TRAITEMENT DU GOITRE PARENCHYMATEUX

CHAPITRE PREMIER
Historique.
Définition. — Sous le nom de thyroïdectomie, nous
entendons l’amputation d’une partie de la glande thyroïde,
alors que le tissu à enlever est complètement isolé
des parties voisines par l’opération, et qu’il est nécessaire
de pratiquer la ligature des artères thyroïdiennes.

Cette définition un peu longue était nécessaire pour
séparer nettement la thyroïdectomie des éuucléations, des
extirpations intra-thyroïdiennes, étant donné surtout que
l’expression de thyroïdectomie a pu être encore récemment
employée pour désigner toute opération sanglante
sur la glande thyroïde, dans laquelle on enlevait le tissu
pathologique, en partie ou en totalité.

Ainsi, à côté des tumeurs charnues ou liquides enkystées,
qui son ! justiciables de l’énucléation, il y a d’autres
variétés de goitres, dont nous avons vu plusieurs exemples
chez M, Poncet, qui donnent lieu à ce que l’on peut

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appeler l’extirpation intra-capsulaire. Il s’agit, en pareils
cas, de goitres constitués le plus souvent par des masses
charnues, entremêlées parfois de kystes, et dont la caractéristique,
au point de vue opératoire, est d’avoir acquis
une certaine indépendance vis-à-vis du tissu thyroïdien
ambiant et de la capsule. Le diagnostic ne saurait en être
fait qu’après l’incision du tissu thyroïdien : on trouve alors
une masse, charnue à la vérité, mais molle, friable, et,
dans tous les cas, d’une consistance bien différente des
vrais goitres parenchymateux, dont nous nous occupons,
et qui ne sauraient être fragmentés. Pour l’ablation de
ces tumeurs, il n’est pas besoin de lier les artères thyroïdiennes,
et, à ce titre encore, ainsi que l’indique nettement
notre définition, nous n’avons point à nous en
occuper.

Ceci dit, voyons par quelles phases successives a passé
la thyroïdectomie.

« Vouloir extirper un goitre, disait Wichmann, en
1794, c’est, en bon allemand, couper littéralement la
gorge à son patient. »

L’ostracisme dont on frappait ainsi la thyroïdectomie à
cette époque était justifié par les désastres opératoires
que les chirurgiens du xvme siècle et leurs devanciers
avaient eu à enregistrer.

Nous nous faisons facilement une idée des . dangers qui
menaçaient alors les opérés : les moyens d’hémostase
étaient loin d’être aussi perfectionnés qu’ils le sont
maintenant, et, l’infection venant à la rescousse, les
hémorragies, tant secondaires que primitives, devaient
entrer pour une bonne part dans les causes d’insuccès et
de mortalité. N’oublions pas non plus que les chirurgiens

— 15 —

pratiquaient alors la thyroïdectomie totale, qui, comme on
l’a démontré depuis, si elle réussit en tant qu’opération,
n’en entraîne pas moins, à sa suite, de terribles accidents
de cachexie.

Enfin, l’absence d’agents anesthésiques devait aussi
contribuer, dans une large mesure, à faire considérer
l’ablation d’un goitre, bien plus comme un égorgement
que comme une opération curative, et ceux qui la pratiquaient,
devaient certainement être pourvus d’une audace
opératoire peu commune.

Pendant toute la première moitié du xixe siècle, la thyroïdectomie
ne fut pratiquée en France qu’à de bien rares
intervalles et après bien des hésitations de la part des
opérateurs. Les cas malheureux de Desault, Dupuytren,
Nélaton et Roux l’emportèrent dans la balance sur les
succès do Voisin de Limoges et de Sédillot, et l’opération
fut définitivement reléguée dans le domaine des
témérités coupables, à partir de 1851.

Pourtant nos voisins d’outre-Rhin et d’outre-Manche
étaient moins exclusifs, ou plutôt moins prudents que
nous, et ils n’avaient pas toujours à s’en plaindre. Hamilton,
en Angleterre, Schuh, en Allemagne, Billroth en Suisse,
extirpaient encore des goitres, soit avec le bistouri,
soit avec l’anse galvanique, soit avec le trocart, dont
Billroth se servait pour broyer la tumeur, et ils avaient des
succès.

Il est vrai de dire, que, vers, 1860, certains progrès
dans le pansement des plaies furent réalisés à l’étranger,
et c’est là certainement une des causes principales des
succès obtenus à cette époque. Aussi, en 1871, un chirurgien
suisse, Brière d’Yverdon, se crut-il autorisé à

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entreprendre « la réhabilitation de la thyroïdectomie . » et
il fut secondé dans cette tâche par Michel de Nancy.

Alors s’ouvre pour la thyroïdectomie une ère de conquêtes,
avec Kocher de Berne, Billroth, Reverdin, Socin,
Gzerny, Woalfler, pour ne citer que les principaux, durant
laquelle en Suisse et en Allemagne, surtout, les goitres
sont extirpés larga manu. Ce bel’ enthousiasme s’éteignit
comme un feu de paille, lorsqu’en 1882 J.-L. Reverdin
vint appeler l’attention, à la Société de Médecine de
Genève, dans la séance du 13'septembre, sur les accidents,
qui, après l’extirpation totale du goitre, s’abattaient
sur l’opéré, et dont l’ensemble constitue ce que
Kocher appela plus tard, en avril 1883, au congrès des
chirurgiens allemands, la cachexie strumiprive ; ce qu c
nous appellerons, avec Reverdin, pour des raisons d’harmonie,
le myxcedème opératoire.

Ce fut alors une belle occasion pour les chirurgiens
français de se féliciter de leur sage réserve ; s’étant moins
aventurés que leurs voisins, ils n’eurent pas, comme eux,
« à rengainer leur bistouri », suivant l’heureuse expression
de Richeloti.
A partir de cette époque, la crainte du myxoedème fut
pour les chirurgiens le commencement de la sagesse."Les
deux Reverdin, en 1883, appelèrent l’attention sur un
procédé que Luigi Porta, à Milan, en 1849, avait employé
: nous voulons parler de l’énucléation intraglandulaire
de tumeurs kystiques ou nodulaires, enfermées au
milieu du tissu thyroïdien normal. Mais ces deux chirurgiens
pensaient alors que les cas où ce procédé était
1Bull, Soc. Chir,, t, X, p. 784, 1884.

applicable, étaient exceptionnels, et c’est surtout à Socin,.
de Bâlë, que revient l’honneur d’avoir montré la supériorité
dé cette opération et la fréquence de ses indications.


Nous n’entreprendrons pas ici de faire le panégyrique
de l’énucléation, puisque nous avons pour but de montrer
qu’elle n’est pas toujours possible. Nous voulons surtout
bien mettre en évidence les efforts faits par les chirurgiens
pour éviter le myxcedème. Toutes les opérations qui
furent alors proposées, aussi bien l’énucléation que les
ablations partielles ou l’évidement, avaient pour but" de
laisser en place une portion du tissu thyroïdien. On avait
vu, en effet, que les accidents de cachexie ne se montraient
pas, justement chez ceux auxquels on avait laissé, volontairement
ou par mégarde, une parcelle de la glande
thyroïde. La constatation de ces faits entraînait tout
naturellement la conclusion pratique.

Reverdin disait alors : « Nous ne voudrions pratiquer
l’extirpation totale que forcés et contraints. Toutes les fois
que cela sera possible, nous ferons l’extirpation partielle
ou l’énucléation. »

Billroth considérait également, à cette époque, la
thyroïdectomie partielle comme une opération de choix,
non pas qu’il s’en tînt exclusivement à ce procédé ; il pratiquait
aussi des énucléations, et en outre, dans certains
cas de kystes thyroïdiens, après avoir incisé la paroi de
ces kystes, il suturait aux bords de la plaie cutanée les
lèvres de cette incision, étalant pour ainsi dire le fond de
la poche kystique, sur lequel s’appliquaient les pièces du
pansement.

Mikulicz, pour éviter les ue^récJuTreuts, laissait, après

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avoir enlevé la plus grande partie de la glande, deux
noyaux de tissu thyroïdien au niveau des artères thyroïdiennes
inférieures, qu’il n’était pas, par suite, obligé de
lier.

C’est alors que Socin de Bâle, en 1883, éleva à la
hauteur d’une méthode l’énucléation intraglandulaire,
dont l’éclat éclipsa pendant longtemps toutes les autres
opérations curatives du goitre. Comme nous l’avons déjà
fait remarquer, il y avait pour cela d’excellentes raisons.


Néanmoins, quelque fréquentes que soient les indications
de la strumectomie, cette opération ne saurait s’appliquer
à tous les cas. Reverdin lui-même, qui, après avoir
considéré l’énucléation comme rarement possible (1883) ,
en est maintenant un chaud partisan, reconnaît dans son
traité sur YÈnuclèation dans le traitement du goitre,
1892, qu’elle doit quelquefois céder le pas à la thyroïdectomie.


Tel est aussi l’avis de M. Poncet, et c’est encore,
comme nous l’avons indiqué dans notre introduction, la
thyroïdectomie partielle qui reste l’opération de choix dans
les goitres parenchymateux dont nous nous occupons.

CHAPITRE. II
Anatomie pathologique et diagnostic

Nous appelons goitre parenchymateux, le goitre dans
lequel il paraît s’agir macroscopiquement d’une hyperplasie
en masse du tissu thyroïdien, hyperplasie entraînant
une hypertrophie diffuse de l’organe, qui, à quelque
chose près, conserve les caractères de la glande. Extérieurement,
le goitre paraît être une hyperthrophie simple
de la thyroïde, mais, à la coupe, il se présente, d’après
nos observations, sous deux aspects principaux. Dans une
première forme (obs. IX) , la section donne une surface
plane, lisse, non granuleuse, de coloration rouge brun ;
le tissu qui est dense, très feutré, ressemble assez bien,
comme consistance et densité, au tissu hépatique. La
tumeur est lourde, d’un poids bien supérieur au parenchyme
thyroïdien normal ; nulle part on n’aperçoit de
kystes, de tumeurs isolées, nous dirions volontiers de
néoformations glandulaires. Ce tissu se laisse difficilement
pénétrer avec le doigt ; le saisit-on à pleines mains,
on le fragmente avec peine, sa cassure est celle d’un bloc
résistant.

— 20 —

Dans une autre série de faits, l’aspect de la couche
extérieure restant le même, la thyroïde présente à la coupe
une coloration rose grisâtre, d’aspect réfringent ; sa consistance
est moindre que dans la forme précédente : ici,
encore, on n’aperçoit pas de kystes, mais, à première
vue, il semble que les éléments glandulaires soient en
voie de prolifération active et qu’ils entraînent la distension
des culs-de-sac. La tumeur est relativement friable,
et lorsqu’on la presse entre les doigts, il s’en échappe une
sorte de substance muqueuse, colloïde, que l’.on ne trouve
pas dans la première variété de goitre parenchymateux.

Au point de vue clinique, l’hypertrophie thyroïdienne,
nécessitant la thyroïdectomie, donne naissance à deux
grandes variétés apparentes de goitre : la forme sclèroparenchymateuse
et la forme adéno-parenchymateuse.
Nous parlons ici de cas typiques ; mais, on comprend très
bien, que, suivant la marche du goitre, suivant son
ancienneté, on puisse y rencontrer des lésions d’aspect
différent, des kystes à contenu divers, etc. Ilimporte peu,
du reste, que l’hypertrophie présente telle ou telle particularité
accessoire : un fait capital domine, au point de
vue chirurgical, ce processus néoplasique, c’est l’absence
de tumeurs énucléables. Quant à la vascularité du tissu
pathologique, elle n’est pas très grande ; elle est même,
comme nous le. verrons en parlant de la thyroïdectomie,
bien. inférieure à ce que l’on pourrait supposer, Les
grosses veines, qui fournissent du. sang en abondance,
sont périphériques : elles enveloppent le goitre, elles
cheminent dans sa capsule, et, en dehors des vaisseaux
thyroïdiens normaux, ce sont elles qui constituent le principal
danger d’hémorragie.

— 21 —

L’hypertrophie peut être considérable ; si l’un des lobes
enlevés a,'le plus souvent, un poids moyen de 60 à 100
grammes ou au delà, ce poids peut être bien supérieur
comme en témoigne notre observation IX, où le lobe latéral
droit, enlevé par M. Poncet, pesait seul 500 grammes.
La principale raison, très probablement, pour laquelle le
goitre parenchymàteux n’atteint pas, habituellement, un
volume aussi considérable que les goitres kystiques, nous
paraît être l’apparition plus rapide des troubles fonctionnels,
qui engagent le malade à réclamer plus tôt une opération.
Il s’agit bien là, en effet, du véritable goitre constricteur,
qui, par un double mécanisme, soit qu’il étreigne
la trachée comme un anneau, soit encore qu’il plonge audessous
de la ceinture osseuse (goitre plongeant) , doit
entraîner rapidement des troubles de la respiration. On
est, du reste, toujours étonné de la profondeur à laquelle
pénètrent les hypertrophies thyroïdiennes, qu’à l’examen
clinique on pouvait supposer relativement superficielles.


M. Poncet a vu, plusieurs fois, un lobe seulement, ou
les deux lobes, s’avancer dans le médiastin antérieur, et
certainement comprimer ou refouler la trachée bien
au-dessous de la fourchette sternale.

Voici maintenant la description de l’aspect microscopique
qui caractérise le goitre parenchymàteux vrai.

A un faible grossissement, on voit immédiatement que ce
goitre est dû à l’hypertrophie du parenchyme glandulaire,
le tissu conjonctif interstitiel ne prenant, pour ainsi dire,
pas part à sa formation. Dans toute l’étendue de la tumeur,
quel que soit le point examiné (les coupes que nous avons
examinées ont été multipliées en des points nombreux et

— 22 —

dans des directions très différentes) , on constate l’existence
d’un réseau formé par des tubes glandulaires anastomosés
plus ou moins régulièrement entre eux, mais
rappelant, en plus d’un point, l’aspect d’une glande
rameuse. Sur le trajet de ces tubes, on aperçoit une
multitude de petites figures circulaires, plus ou moins
rapprochées, et leur donnant un aspect moniliforme. Ces
figures, ou plutôt ces grains, présentent à leur centre une
masse qui prend une teinte rose sous l’action de l’éosine
hématoxylique, et jaune orangé sous l’action, du picrocarmin.
Nulle part on ne trouve de masses, semblables à
ces grains, atteignant un gros volume et rappelant les
loges muqueuses ordinaires du corps thyroïde normal et
adulte, ou les loges des goitres colloïdes communs.

Le tissu conjonctif interstitiel, peu abondant, renferme
par places un certain nombre de globules blancs, mais
sans que ceux-ci forment des nappes bien délimitées,
occupant principalement le pourtour des vaisseaux sanguins.
En certains points, ce tissu conjonctif forme des
cloisons plus volumineuses, déterminant une légère lobulation,
mais ne délimitant pas de masses nettement isolables.


A un plus fort grossissement, on se rend exactement
compte du mode de formation du goitre. On voit que les
tubes glandulaires dont nous avons parlé, tapissés par un
épithélium cubique, sont interrompus dans leur parcours
par la formation de globes colloïdes de très petites dimensions,
qui refoulent à leur pourtour l’épithélium du tube.
En certains points, la continuité de la lumière du tube
n’est pas complètement- interrompue ; en d’autres, au
contraire, l’épithélium des deux parois s’est recourbé

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autour du globe colloïde, s’est soudé à son congénère et a
formé une véritable petite cavité close. On peut suivre
toutes ces séries de transformations sur une même portion
du tube glandulaire.

Ce fait est des plus intéressants, car il nous donne la
clef du développement du corps thyroïde : le goitre parenchymàteux
peut être considéré comme une glande thyroïde
en voie de développement et fixée dans son stade
foetal.

Dans le stroma interstitiel, on voit de nombreux capillaires,
qui enlacent les différents tubes, sans cependant
présenter de dilatations bien considérables, qui puissent
donner un caractère 1 particulier à la tumeur.

Nous voyons qu’il y a là une différence bien tranchée
avec les goitres kystiques ou nodulaires, justiciables de
l’énucléation, sinon au point de vue histogénique, du
moins au point de vue pratique.

Pour ce qui est de l’histogenèse, en effet, deux opinions
ont actuellement cours :

1° Celle de Virchow, qui assigne comme origine à
toutes les variétés de goitres la cellule glandulaire ellemême,
dont la prolifération excessive constitue le processus
essentiel de développement du goitre ; à ce processus
peuvent s’associer d’ailleurs une sclérose du stroma interstitiel,
une hypertrophie et une augmentation du nombre
des vaisseaux, ou encore une sécrétion exagérée de substance
colloïde, de façon à produire, soit un goitre
fibreux, soit un goitre vasculaire, soit un goitre colloïde.

2° A côté de cette opinion, se place celle de Wcelfler,
plus récente, et d’après laquelle il y aurait dans le tissu
conjonctif interstitiel des cellules glandulaires à l’état

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embryonnaire. Ces cellules, par leur prolifération, et par
leur évolution vers l’état adulte, donneraient naissance
au goitre.

Cette dernière hypothèse est très explicative tout au
moins pour les goitres énucléàbles : peut-être celle de
Wirchow nous rend-elle mieux compte de la formation du
goitre parenchymateux.

Nous pensons que les quelques considérations auxquelles
nous nous sommes livré, au point de vue anatomoL
pathologique, permettront de faire mieux saisir nos idées
sur le diagnostic : aussi abordons-nous immédiatement
cette question.

. Le diagnostic du goitre parenchymateux ne pourra, le
plus souvent, être établi. On supposera ce goitre lorsque
la thyroïde est plus ou moins uniformément développée,
lorsqu’on ne constate pas de nodosités, de bosselures
disséminées ; enfin, lorsque la tuméfaction offre unecon^
sistance dure, élastique, générale à toute la masse.

Ces signes n’ont qu’une valeur relative ; ce sont des
signes de présomption. Gomme nous le faisait remarquer
M. Poncet, même après l’incision des parties molles,
arrivé sur le tissu thyroïdien, on ne peut encore, le plus
souvent, savoir à quelle variété de goitre on a affairé. Ce
n’est qu’après une incision exploratrice, en plein tissu
thyroïdien, que l’on peut être seulement fixé sur là nature
du goitre, et sur l’opération que l’on doit pratiquer. Nous
ne chercherons donc pas à établir/ entre le goitre parenchymateux
et le goitre kystique, un diagnostic différentiel
qui ne repose que sur des à peu près, et alors, du reste,
dans un cas comme dans l’autre, que l’indication opératoire
reste la même. Le chirurgien ne pourra' définitive-

— 25 —

ment savoir s’il pratiquera la strumectomie ou la thyroïdectomie,
qu’après les premiers temps de son opération,
et lorsqu’il aura de propos délibéré, pénétré dans le tissu
thyroïdien.

CHAPITRE III

Indications et contre-indications.
Manuel opératoire. — Trachéotomie.

Les indications de la. thyroïdectomie découlent de la
structure même du goitre. Comme dans toute tumeur de
la thyroïde, l’indication opératoire est subordonnée aux
troubles fonctionnels, aux accidents plus ou moins graves
provoqués par le goitre. Il nous semble, qu’en dehors de
ces cas, l’opération doit être très rarement indiquée, et
beaucoup moins facilement accordée aux malades qui
la réclameraient dans un but esthétique. Si actuellement,
la plupart des chirurgiens qui ont opéré un grand nombre
de goitres, trouvent volontiers l’indication d’une opération
sanglante dans la question d’esthétique, il faut cependant
ne pas confondre, comme cela paraît avoir été fait souvent,
la strumectomie et la thyroïdectomie.

Lorsqu’il s’agit de la première de ces opérations,
M. Poncet est nettement partisan de l’énucléation intraglandulaire
pour raison plastique ; il l’a pratiquée plusieurs
fois, dans ce but, chez des jeunes femmes, et chez
des jeunes filles. Cette manière de faire est justifiée par

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l’innocuité, a coup sûr, plus grande de la strumectomie,
que de la thyroïdectomie. Nous n’avons point ici à mettre
en parallèle ces deux ordres d’opérations, qui s’adressent,
comme nous l’avons maintes fois répété, à des formes
différentes de goitres. Mais il est incontestable que la
thyroïdectomie expose davantage à des hémorragies
immédiates, que son manuel opératoire, tout en étant
parfaitement réglé, ouvre la porte à plus d’imprévu que
l’énucléation intra-glandulaire. Pour ces diverses raisons,
nous ne pouvons pas mettre sur le même pied de simplicité
ces deux opérations, et nous faisons les plus grandes
réserves relativement .aux indications plastiques de la
thyroïdectomie partielle, en dehors des cas où l’hypertrophie
est limitée au lobe médian, et où l’on ne se trouve
pas dans l’obligation d’extirper un des lobes latéraux.

Il faut remarquer, en outre, que, dans le goitre parenchymateux,
l’hypertrophie porte d’une façon à peu près
égale sur toute la thyroïde : le cou n’est donc pas déformé
comme dans les goitres à kystes charnus ou solides, donnant
lieu à des bosselures plus ou moins volumineuses.
Dans, la première variété de goitre, le cou est amplifié ;
dans la seconde, il est réellement déformé.

Nous n’avons pas vu, du reste, de malades entrer à
l’Hôtel-Dieu et subir la thyroïdectomie, sans présenter
quelques-unes des complications du goitre constricteur.

A côté de ces indications locales, doivent aujourd’hui
prendre place d’autres indications se rattachant à l’ensemble
des symptômes connus sons le nom de goitre
exophtalmique ou de maladie de Basedow.

Ici, l’expérience nous manque pour affirmer les bienfaits
de la thyroïdectomie. Nous croyons cependant, d’après les

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faits qui ont été publiés dans le Bulletin médical* que
l’ablation partielle de la thyroïde doit, dans certains cas
de goitre exophtalmique, enrayer la marche de cette
affection. Nous rapportons d’ailleurs une observation (X.V) 
dans laquelle M. Poncet a pratiqué l’extirpation du lobe
latéral droit et de la moitié du lobe médian chez un malade
qui présentait la plupart des symptômes de la maladie
de Basedow au début. Dès les premiers jours, la plupart
de ces symptômes se sont amendés, et l’observation de
ce malade nous semble devoir prendre place à côté des
cas (Le Flaigue, loco citatoj dans lesquels la guérison est
survenue agrès l’extirpation du goitre, soit par la thyroïdectomie,
soit par la strumectomie. Il est, dès maintenant,
infiniment probable (c’est l’opinion de M. Poncet) 
que dans la maladie de Basedow, lorsque l’affection commence
par une tumeur thyroïdienne, l’ablation hâtive de
cette tumeur peut guérir le malade et le mettre à l’abri
des autres accidents qui caractérisent cette affection.

Les indications de la thyroïdectomie appartiennent
donc, en résumé, à ce que nous avons appelé le goitre
compliqué. .

Quant au manuel opératoire, il est soumis à certaines
règles générales et particulières sur lesquelles nous insisterons
en décrivant l’opération.

La thyroïdectomie doit être considérée, à juste titre,
comme une des plus grosses opérations chirurgicales.
C’est elle, à coup sûr, par le siège de la tumeur à enlever
et par la vascularité des tissus sur lesquels doit porter
l’instrument tranchant, par le voisinage d’organes dont la
1Bulletin Médical, Le Flaigue.
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blessure peut être promptement mortelle, c’est elle qui,
assurément, exige dans beaucoup de cas le plus d’audace
raisonnée, de sang-froidj et aussi de rapidité d’exécution.

Par le fait des progrès accomplis dans la technique
opératoire, elle peut être considérée comme une opération
courante -, mais, à une condition, entre beaucoup d’autres,
ainsi que M. Poncet nous l’a fait maintes fois remarquer,
c’est que cette opération, naturellement cavitaire
ou profonde, par le fait de la situation de la glande thyroïde
et ' des plans musculaires qui la recouvrent, soit
transformée en une opération en surface, à ciel ouvert. Il
faut que le chirurgien ait directement sous les yeux et sous
les-doigts les tissus’sur lesquels il opère, et il ne doit faire
aucune manoeuvre à tâtons, aucune manoeuvre aveugle,
sachant toujours ce qu’il coupe, et comment il le coupe,
sous peine d’hémorragies abondantes, d’une hémostase
difficile, et susceptibles d’aggraver considérablement le
pronostic. Il faut donc se donner du jour par de larges
incisions comprenant non seulement la peau, mais tous
les tissus sous-jacents jusqu’à l’organe à enlever.

Voici, du reste, comment nous comprenons le manuel
opératoire de la thyroïdectomie que nous avons vu pratiquer
plusieurs fois par M. Poncet.

Pour plus de clarté, nous décrirons séparément chacun
des temps de l’opération.

1° Position des aides, du sujet et du chirurgien. —
Le malade est couché dans le décubitus horizontal. Il sera
placé, de préférence, sur un lit étroit, sur le lit de Tren -
delenburg, par exemple, le chirurgien pouvant être, de
cette façon, en contact direct avec la région à opérer. Un
billot cylindrique en crin, du volume, sensiblement, d’une

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bouteille, sera placé sous la nuque, pour tendre la région
opératoire et mettre en évidence la tumeur thyroïdienne.

Suivant certaines facilités opératoires individuelles, le
patient sera dans la position horizontale, ou, au contraire,
dans une position déclive, la tête inclinée en bas. Une
sangle placée sur la partie moyenne des cuisses assurera
la fixité du tronc et des membres inférieurs, La tête et le
menton seront relevés en arrière et l’on placera, le plus
souvent, sous l’occiput, un petit coussin aplati, pour
maintenir la tête et le cou dans une position convenable,
sans exercer des tractions sur la colonne vertébrale, qui
pourraient être dangereuses si la tête portait à faux.

Le malade sera anesthésié, soit localement avec la
cocaïne, comme le conseille Roux, soit avec un anesthésique
général, éther ou chloroforme par exemple.
L’anesthésie ne paraît pas trouver de contre-indications
dans les troubles plus ou moins grands de la respiration
déterminés par le goitre. A Lyon, seconde patrie de
l’éthérisation, nous n’avons vu employer que l’éther,
dont l’usage est, d’une façon générale, considéré par les
chirurgiens de l’Hôtel-Dieu, comme beaucoup moins dangereux
que celui du chloroforme. Nous ne rejetons pas la
cocaïuisation locale, mais nous n’avons, à son endroit,
aucune expérience, ne l’ayant pas vu employer.

En dehors des aides nécessaires pour toute opération
avec anesthésié, un seul aide est indispensable ; il doit se
placer en face du chirurgien, et se tenir prêta toute éventualité.
Il a pour principale fonction d’assécher la plaie
avec des tampons aseptiques, et d’assurer l’hémostase
immédiate. L’aide qui- anesthésié doit en outre maintenir
dans une position fixe la tête et le cou.

_ 31 —

Le chirurgien se placera à droite ou, à gauche, suivant
le lobe latéral à enlever.

Il va sans dire que le champ opératoire a été scrupuleusement
désinfecté. À son voisinage immédiat, et sur le
tronc, sont étalées des serviettes stérilisées, qui assurent
plus complètement l’asepsie de ces régions et avec
lesquelles les doigts de l’opérateur, les instruments, peuvent
être en contact, sans crainte de contamination.
2°- Opération et pansement. — Avant d’entrer dans
l’exposé détaillé de chaque temps de l’opération, essayons
de préciser quels doivent être sa forme, son siège et ses
dimensions. En principe, la grande incision verticale plus
ou moins parallèle'à l’axe vertical du cou, doit, d’après
M. Poncet, être située sur la partie la plus saillante de
la tumeur. C’est dire qu’elle sera située sur la ligne
médiane, ou latéralement suivant la direction du sternocléido-mastoïdien.
Elle doit, dans tous les cas, dépasser
la tuméfaction par en haut, et s’étendre en bas, soit jusqu’à
la fourchette sternale, soit jusqu’à la clavicule. S’il
s’agit de l’ablation du lobe médian seul, l’incision sur la
ligne médiane suffit ; mais, si l’on doit enlever, en même
temps, un des lobes latéraux, elle affectera la forme d’un
T, dont la branche perpendiculaire répondant à la partie
moyenne de l’incision verticale sera menée, d’emblée, aussi
loin que possible, c’est-à-dire jusqu’au bord interne du
sterno-mastoïdien correspondant. Cette forme de l’incision
paraît la meilleure dans la grande majorité des cas.
Nous n’y attachons du reste qu’une importance secondaire,
mais à la condition que les incisions, quelles que
soient leur forme et leur dimension, donnent le plus de
jour possible.

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Premier temps. — Incision de la peau et du tissu
cellulaire sous-cutané. L’incision commencé immédiatement
au-dessous du bord inférieur du cartilage thyroïde ;
elle n’offre d’autre particularité que la section possible de
branches de la veine jugulaire antérieure, qui sont immédiatement
saisies dans les mors de pinces hémostatiques.
2eTemps. — Recherche de l’interligne musculaire
médian ; section des différents muscles ster no-hyoïdien,
sterno-thyroïdien, omopla-hyoïdien, plus ou moins étalés
à la surface de la tumeur.

Arrivé sur l’interstice musculaire médian, auquel répond
directement l’incision cutanée, et que l’on reconnaît, du
reste, assez facilement, le chirurgien pénètre avec une
sonde cannelée entre le bord des muscles situés de chaque
côté. Se servant alors des deux index comme decro -
"■-•chets, il agrandit l’espace inter-musculaire, dégage en
partie la portion du thyroïde qu’il doit enlever, puis,
glissant l’index de la main gauche, sous la sangle musculaire,
s’assurant avec soin qu’il n’a chargé ainsi aucun
organe à ménager, il coupe rapidement tous les muscles
précipités, jusqu’au bord interne du sterno-mastoïdien,
qui doit être ménagé. Il obtient ainsi un jour énorme, lui
donnant un accès facile sur tous les points de la tumeur,
et en particulier sur les vaisseaux thyroïdiens.
3eTemps. — Section sur la ligne médiane, en plein
tissu pathologique, du lobe médian ; dissection de la
tumeur, au voisinage immédiat de la trachée ; luxation en
dehors dulobe thyroïdien ; ligature des artères et des veines
thyroïdiennes.

L’observation a montré à M. Poncet que l’on pouvait,
sans crainte d’hémorragie, inciser le lobe médian, sans

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ligature préalable, sans application de pinces hémostatiques
sur les bords du tissu sectionné. Du sang peut être
fourni en assez grande quantité ; mais il provient des veines
et des vaisseaux qui rampent à la surface de la glande,
et qui peuvent être aisément saisis avec des pinces hémostatiques.


Lorsque cette section a été pratiquée, l’index de la main
droite cherche à séparer le néoplasme des couches celluleuses
qui l’entourent, et l’on parvient, sans difficultés, à
subluxer en dehors, soit l’extrémité inférieure plongeante
du lobe thyroïdien, soit son extrémité supérieure. Saisissant
alors à pleine main le lobe thyroïdien à enlever, le
pouce placé sur le bord de la thyroïde sectionnée, les
autres doigts dirigés en arrière, en avant des vaisseaux
et des organes à ménager, le chirurgien exerce une
légère traction sur les tissus à enlever. Il met ainsi progressivement
à découvert la face antérieure de la trachée,
puis sa face latérale. Avec la pointe du bistouri, tournée
vers la trachée qu’il côtoie constamment, il peut alors
séparer sans crainte cet organe de la tumeur ; les doigts
placés en arrière lui servent, du reste de guide : ils lui
permettent de mener à bien, et dans un temps relativement
court, cette dissection, sinon dangereuse dans de
telles conditions, du moins laborieuse par le fait des adhérences
intimes du parenchyme thyroïdien avec les anneaux
de la trachée. La glande est alors complètement mobilisée
 ; elle n’est plus maintenue que par le bouquet
des artères thyroïdiennes, et on peut compléter son
extirpation, soit en liant ces vaisseaux, soit en les coupant
en avant des pinces hémostatiques. qui les étreignent.


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4eTemps. — Hémostase parfaite ; sutures, drainage,
pansement. Des fils de catgut sont appliqués au-dessous
de chaque pince hémostatique.

Assez souvent des veines superficielles ont été incomplètement
coupées, d’où la possibilité d’une hémorragie.
Il importe en pareil cas de transformer cette section en
section complète et de lier séparément les deux bouts. On
ne procédera du reste aux sutures qu’après avoir attendu
pendant quelques minutes, l’hémostase étant terminée,
pour voir si l’hémorragie est complètement arrêtée.
Pour ce faire, un tampon de gaz iodoformée est appliqué
et maintenu dans le fond de la plaie, pendant quatre à
cinq minutes environ, par les doigts d’un aide, qui exerce
une très légère compression.

Si la gaze n’est pas imprégnée de sang, si aucun vaisseau
n’en fournit dans la plaie, on peut, en toute sécurité,
suturer et appliquer le pansement. Les bords des muscles
coupés seront très exactement rapprochés, et, comme pour
les ligatures, ces sutures perdues seront faites avec des
fils de catgut. Jusqu’à l’année dernière, M. Poncet se servait
de fils de soie aseptiques ; mais il a vu plusieurs fois
ces fils s’infecter plus ou moins, après coup, et entretenir
pendant de longs mois des trajets fistuleux. Nous avons
vu nous-même chez une malade opérée, il y a un an,
et que nous ■ avions fait revenir à l’Hôtel-Dieu pour
juger du résultat définitif, une sorte d’écrouelle cutanée
répondant à la partie inférieure d’une cicatrice d’un
goitre extirpé, et uniquement entretenue par un fil de soie
qui était encore retenu dans la profondeur par des bourgeons
charnus.

Aujourd’hui, M. Poncet n’emploie plus que le cat-

— 35 ; —

gut stérilisé, et c’est incontestablement à cette substance
qu’il faut avoir recours, si l’on ne veut pas exposer
les malades à des accidents du genre de celui que nous
venons de rapporter.

La plaie est ensuite saupoudrée d’une très faible quantité
d’iodoforme ; l’extrémité de l’index, chargée d’une
certaine quantité de poudre, la promène sur toute la surface
cruentée, laissant ainsi une couche très fine dont le poids
ne dépasse pas 1 à 2 grammes, ce qui n’expose à aucun
accident d’intoxication iodoformée, quoique la substance
médicamenteuse soit en contact avec des tissus cruentés,
doués certainement d’un grand pouvoir absorbant.

Les bords de la peau sont* réunis soigneusement par
des fils métalliques fins, qui offrent sur le catgut et sur la
soie cet avantage'de ne pas se gonfler, d’être d’une asep-^
sie plus durable et de laisser le minimum de cicatrice
cutanée.

Il sera bon de placer un drain du volume d’une grosse
plume d’oie, dans l’angle'inférieur de la plaie, où il sera
assujetti par un des fils à suture. M. Poncet se sert de
préférence des drains d’os décalcifié, dont on n’a pas à
s’occuper ultérieurement, et dont la résorption est habituellement
complète du huitième au douzième jour.

Quant au pansement, il doit répondre aux conditions
ordinaires d’un pansement antisep'.ique. Des chiffons de
gaze iodoformée sont accumulés vers l’angle inférieur de
la plaie, là où se produira l’écoulement des liquides ; ils
recouvrent la partie supérieure delà poitrine et sont maintenus,
avec d’autres compresses de gaze, par quelques
tours de bande. Des couches épaisses de ouate aseptique
complètent le pansement, qui sera définitivement fixé par

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de nombreux tours de bande passant en 8 de chiffre
autour du cou et de la poitrine. Il sera bon d’adjoindre à
ce pansement un cheyestre de la tête ; lui seul peut donner
une immobilisation à peu près complète, immobilisation
dont nous n’avons pas à faire valoir les avantages, si l’on
tient compte de la section des muscles, de leur réunion par
des sutures multiples, et sans laquelle l’affrontement des
bords de la plaie risquerait d’être compromis par les mouvements
de la tête et du cou.

Cette fixation de la région cervicale n’a pas la même
importance dans la strumectomie ; nous pensons même que
l’on peut s’en passer dans cette dernière opération, et se
contenter d’un pansement simplement occlusif de la plaie.
Mais, dans ces cas, on a passé dans les interstices musculaires,
les muscles plus ou moins dilacérés ;n’ont pas
été coupés complètement : on comprend dès lors qu’une
immobilisation rigoureuse ne soit pas indispensable.

Le premier pansement peut être laissé en place un.
temps plus ou moins long. En règle générale, il sera bon
de le renouveler le deuxième ou le troisième jour. Les
pièces de pansement sont, en effet, plus ou moins imprégnées
de sang, de sérosité sanguinolente, et, en dehors
des dangers d’une infection toujours possible, lorsque les
pièces • de pansement superficielles sont souillées, le nouveau
pansement constitue un soulagement pour l’opéré.

Souvent, en. effet, les tours de bande, quoique appliqués
avec soin, exercent une compression pénible de par
leur siège sur une région qui est soumise à des varia^
tions de volume. En outre, les liquides desséchés à la
surface des pièces de pansement les transforment parfois
en véritables plaques de parchemin, et le renouvelle-

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ment du pansement ne peut que diminuer le malaise
local de l’opéré. Il faut, du reste, toujours, suivant le conseil
de M. Poncet, quelques heures après l’opération,
visiter le pansement, interroger le malade sur la compression
qu’il peut exercer, sur les malaises locaux éprouvés,
et ne pas hésiter à couper avec des ciseaux toutes les
bandes gênantes. Il va sans dire que l’on ne touche pas
au pansement et qu’on le maintient par de nouveaux tours
de bande très modérément serrés, et qui ont d’autant
plus de raison d’être bien supportés qu’ils n’ont pas été
appliqués chez un sujet souvent encore endormi, ne pouvant
rendre compte des sensations qu’il éprouvait.

En terminant ce chapitre, nous devons envisager certains
accidents et certaines éventualités dans le cours de
l’opération. Faisons remarquer tout d’abord que l’opération,
se pratiquant dans des tissus sains, doit être faite à
sec ; Non seulement M. Poncet proscrit tout lavage avec les
solutions antiseptiques, mais encore l’emploi des tempons
mouillés qui sont pour la plaie une cause de douleur, d’ir -
ritation, d’autant plus que certains troubles de la phonation
peuvent être attribués à cette irritation portant sur
les récurrents et les nerfs voisins.

Les sections vasculaires doivent toujours être pratiquées
entre deux ligatures ou deux pinces hémostatiques.
11 ne faut pas oublier, en effet, que l’on opère dans une
région éminemment favorable à l’entrée de l’air dans les
veines, complication que MM. Poncet et Jaboulay ont vu
survenir deux fois dans des extirpations thyroïdiennes
pour tumeurs malignes. Les surfaces cruentées ne doivent
pas rester exposées à l’air ; toutes les fois que, pendant
ou après l’opération, la chose est possible, un tam-

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pon maintenu par les doigts d’un aide, qui le comprime
légèrement, doit les recouvrir.

Enfin, il est telles circonstances où l’on devra savoir
laisser à demeure des pinces hémostatiques, où il faudra
maintenir en place un tamponnement avec la gaze iodoformée,
soit lorsque des vaisseaux profonds ne peuvent être
liés avec sécurité, soit lorsqu’une hémorragie en nappe
paraît exiger un tamponnement antiseptique. On doit du
reste, enlever le troisième jour les pinces hémostatiques
et l’on attendra quelques jours, que la gaze iodoformée
se soit plus ou moins détachée d’elle-même, pour l’extraire.

Ablation isolée du lobe médian. — Nous venons de
décrire le manuel opératoire de la thyroïdectomie, dans
laquelle on enlève un des lobes latéraux et une portion
plus ou moins grande du lobe médian. Nous sommes
entré dans des détails circonstanciés, en raison de la fréquence
de cette opération, et aussi des difficultés spéciales
qu’elle peut présenter. Il nous reste, pour être complet,
à envisager maintenant l’ablation du lobe médian, seul
hypertrophié, lorsqu’il détermine des accidents.

Le manuel opératoire est ici beaucoup plus simple. Une
seule incision médiane suffit, allant, en bas, jusqu’à la
fourchette sternale, et dépassant notablement en haut les
limites de la tumeur. Les bords de la plaie cutanéo-musculaire
étant maintenus écartés, avec l’index de la main
droite on cherche à isoler la partie plongeante et à la
luxer par en haut, entre les lèvres de la plaie. Si cette
manoeuvre réussit, l’opération s’exécute plus facilement :
on opère en surface et non dans la profondeur. Il faut,
dans tous les cas, examiner avec soin les rapports du lobe

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médian avec les lobes latéraux. Souvent, comme l’a
remarqué M. Poncet, la glande thyroïde ne fait point de
fer à cheval complet, c’est-à-dire que la continuité du
lobe médian avec tel ou tel lobe latéral, est, sinon interrompue,
tout au moins peu apparente : le lobe médian
est rattaché à l’un ou à l’autre des lobes latéraux par
une portion rétrécie, parfois sous forme d’un pédicule
étroit. S’il en est ainsi, c’est sur cette portion rétrécie que
devront porter les premiers efforts.

L’index de la main gauche est placé entre la trachée
et la tumeur qu’il soulève, et comme les adhérences du
lobe médian et de, cette dernière sont beaucoup moins
résistantes que les adhérences des lobes latéraux, on
peut aisément, le doigt servant de conducteur, conduire
au-dessous du lobe médian une aiguille de Cooper,
chargée d’un bon fil de catgut. La ligature est alors fortement
serrée à l’union de la portion à enlever et du lobe
latéral correspondant. La même manoeuvre doit être
répétée pour le côté opposé : la partie malade peut être
ainsi excisée entre deux ligatures.

Nous n’avons rien à ajouter à ce que nous avons déjà
dit, relativement aux derniers temps de l’opération.
Trachéotomie. — Nous avons décrit le manuel opératoire
de la thyroïdectomie, qui, pratiquée de la sorte, est
une opération suffisante. Mais, il y a des cas où des altérations
de la trachée constituent une complication grave
dont le chirurgien doit se préoccuper. On trouve souvent,
en effet, la trachée déformée, comme on le sait, sur
une hauteur plus ou moins grande ; elle est refoulée à
droite ou à gauche, mais surtout elle est aplatie en lame
de sabre. Elle présente parfois une véritable voussure

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latérale, et elle donne aux doigts qui la pressent la sensation
d’un tube peu rigide, qu’on peut comparer, dans les
cas extrêmes, à un ruban.

La thyroïdectomie, qui a eu souvent pour but principal
de parer aux troubles graves de la respiration ne remplit
pas malheureusement, d’emblée et pendant les premiers
jours, cette indication. On s’en aperçoit bien lors de l’opération
à la flexibilité de la trachée, qui, pouvant se couder,
doit exposer de nouveau à des accidents d’asphyxie, à
des réflexes laryngés. Nous citons, du reste, l’observation
d’unmalade (obs. VIII) , chez lequel la mort par asphyxie,
brusquement survenue quelques heures après la thyroïdectomie,
ne reconnaissait pas d’autre cause que la déformation
trachéale. Après l’opération, en effet, la trachée
manque de tout’soutien,, et quoique les conditions soient
cependant différentes, pour elle, de ce qu’elles sont dans
une thyroïdectomie totale, il n’en est pas moins vrai que
ses rapports, et par cela même, sa statique, sont profondément
modifiés. Tous les chirurgiens qui ont enlevé
des goitres se sont préoccupés des dangers auxquels
exposait un tel état de choses, et naturellement on a
songé à y remédier par la trachéotomie. On n’a pas tardé
à s’apercevoir que cette opération aggravait le pronostic
delà thyroïdectomie, et l’on a essayé de remplacer cette
opération’ par différents moyens. C’est ainsi que l’on a
proposé de la soutenir avec des fils la traversant et la
fixant aux bords de la plaie cutanée. Malheureusement,
cette fixation n’est que temporaire, et on comprend que
sous l’influence des mouvements, du retrait des parties
molles, des flexions puissent encore se produire. Du reste,
la déformation porte souvent sur une grande longueur et

— 41 ~

l’on ne peut lutter contre elle par les tractions incertaines
qu’exercent les fils.

Lorsque les altérations des cerceaux cartilagineux ne
paraissent pas trop marqués, lorsque le défaut de résistance
n’est pas trop prononcé, M. Poncet croit que l’on
peut se passer de la trachéotomie. Il propose alors de
maintenir à la trachée son calibre et en même temps sa
fixité en mobilisant le lobe latéral laissé en place (observ.
XIV) , de le séparer avec les doigts des parties voisines,
en un mot de le luxer en dehors à travers les lèvres de la
plaie où il est maintenu. Il exerce ainsi une traction continue
sur la trachée qu’il soulève et qu’il redresse, La
tumeur thyroïdienne qui fait ainsi saillie au dehors est
recouverte de gaze iodoformée, et, après quelque temps,
alors que son volume a notablement diminué, elle se
réintègre d’elle-même dans la cavité cervicale. Cet artifice
opératoire a parfaitement réussi dans le cas auquel
nous faisons allusion et nous estimons qu’il peut rendre
des services.

Il y a cependant des cas où la déformation trachéale est
si prononcée et où elle porte sur une telle hauteur que la
trachéotomie est indispensable.

Cette opération, doit pour M. Poncet, "remplir un
double but : elle doit naturellement, assurer la respiration
 ; mais elle doit aussi permettre le calibrage de la
trachée et rendre ainsi le plus rapide possible la restitution
ad integrum de cet organe.

Pour que, chez de tels malade^, la trachéotomie donne
ce qu’on est en droit d’attendre d’elle, il faut un matériel
instrumental particulier, sur lequel nous désirons appeler
l’attention. Si l’on songe, en effet, que dans certaines

— 42 —

formes de goitres plongeants le rétrécissement de la trachée
peut s’étendre très bas, on comprend que les canules
habituelles pour trachéotomie, qui existent seules dans
tous les arsenaux, soient absolument inefficaces. Ces canules,
suivant la remarque de M. Poncet, peuvent parer
à une asphyxie d’origine laryngée ou trachéale supérieure,
mais elles sont incapables, par leur peu de longueur,
d’assurer la respiration, lorsque le rétrécissement
est étendu, lorsqu’il occupe la partie inférieure de la
trachée.

C’est là une vérité d’autant plus saisissante qu’il faut
tenir compte encore de l’épaisseur des parties molles du
cou, qui laissent entre le pavillon de l’appareil et la plaie
trachéale une hauteur parfois considérable, surtout chez
des thyroïdectomisés.

Frappé, il y a plusieurs années, des inconvénients et
des dangers des canules ordinaires, M. Poncet à fait
fabriquer un jeu spécial de canules, particulièrement
applicables aux goitreux et qui remplissent une double
indication.

Ces canules ont une longueur telle (13 centimètres) (les
canules habituelles mesurent seulement 75 millimètres) 
que, dans une trachéotomie pratiquée sur le cadavre, l’extrémité
inférieure arrive en un point voisin de la bifurcation
de la trachée. Avec elles, dans les rétrécissements
trachéaux sus et sous-sternaux, on peut être sûr de
dépasser l’angustie trachéale. Le calibre de quelques-unes
est tel, que, naturellement subordonné à celui de la
trachée, il pratique le redressement des anneaux, en un
mot, un véritable calibrage.

Ces considérations ne sont pas de simples vues de

—43 —
l’esprit ; la Clinique s’est prononcée à leur endroit, et
chez un malade, entre autres, dont nous rapportons l’observation
(obs. IX) , une canule ordinaire ne faisait
qu’accroître la gêne de la respiration ; il fallut appliquer
PLANCHE 11, Mandrin. — 2, Canule externe. — 3, Canule interne.
immédiatement une longue canule qu’on dut laisser en
place pendant trois à quatre semaines. Lorsqu’on l’enlevait
dans cet intervalle, le malade était promptement
repris de troubles respiratoires. Quant au temps que la

— 44 —

canule doit rester en place, nous ne pouvons donner de
dates approximatives : son séjour sera subordonné à la
déformation, au ramollissement de la trachée, et quelle
que soit l’époque à laquelle on l’enlève, il sera bon de
surveiller le malade pendant les premières heures qui
suivent son ablation, et de se tenir prêt à la remettre en
place. Avec un mandrin à poignée, tel que l’ont, du reste,
conseillé Krishaber et Péan, il est très facile de faire
pénétrer la canule dans la tranchée (voir planche I).

Les canules du Pr Poncet trouvent encore une précieuse
application chez certains trachéotomisés à cou gras,
volumineux, et tout particulièrement chez des thyroïdiens
cancéreux, alors que la thyroïdectomie est contre-indiquée
et qu’il faut combattre une asphyxie imminente.
Chez de tels malades, l’épaisseur des parties molles et de
la tumeur thyroïdienne est souvent telle que l’on ne saurait
avoir de trop longues canules à trachéotomie.

En résumé, elles ont leur emploi dans tous les rétrécissements
de la partie inférieure de la trachée, quelle
qu’en soit la cause : tumeur thyroïdienne plongeante,
ganglions du médiastin, etc.

CHAPITRE IV
Observations

OBSERVATION I
Ablation d’une tumeur du lobe médian de la thyroïde du
volume d’un gros oeuf de dinde (poids: 150 grammes).
Opération, le 14 novembre 1888. — Tumeur très mobile'
remontant à la jeunesse. A gauche, la tumeur est indépendante du
lobe latéral correspondant ; à droite, elle fait corps avec le lobe
latéral. Tissu thyroïdien mou, friable, d’où hémorragie veineuse
en nappe. Les ligatures tiennent difficilement, d’où la nécessité
d’aborder la tumeur thyroïdienne par le côté, où elle est le plus
mobile. L’ablation du lobe latéral adhérent rend l’opération beaucoup
moins compliquée. Suites opératoires des plus simples.

Cette observation est incomplète, en ce sens que nous
n’avons pas le nom du malade ; nous n’avons pu retrouver
que la relation de l’opération. Nous la publions néanmoins,
ayant surtout en 'vue, dans ce cas particulier, le
manuel opératoire.

OBSERVATION II
Thyroïdectomie partielle pour goitre plongeant développé
aux dépens de l’isthme de la thyroïde.

G. H…, entré à l’Hôtel-Dieu en novembre 1888.
Opération, le 24 décembre 1888. — Tumeur du volume d’une
très grosse noix,.exclusivement charnue, bien qu’au premier abord
on eût pu croire à un goitre kystique.

A gauche, la tumeur est indépendante, du lobe latéral correspondant.


A droite, au contraire, elle se continue avec le lobe du même
côté.

On place une forte ligature sur le tissu thyroïdien. Les deux
lobes paraissent indemnes.

Opération simple.

Suites opératoires exemptes de complications.

Nous n’avons pas pu avoir de nouvelles de ce malade.

OBSERVATION III
Ablation de Visthme de la thyroïde hypertrophié.

G. P…, vingt-quatre ans, entrée à l’Hôtel-Dieu le 30 novembre
1888.

Père et mère rhumatisants.

Aucune maladie antérieure. Rien aux poumons, rien au coeur.

Début de l’affection, il y a environ dix-huit mois. A cette époque,
la malade sentit comme une petite tumeur, qui la gênait, au niveau
de l’isthme de la thyroïde. Elle avalait néanmoins sans peine, et
elle raconte même que pendant ses repas elle se trouvait mieux et
ne ressentait absolument aucun malaise.

•" — 47 -

-■ Le matin, au réveil, elle était également soulagée pendant quelques
instants, mais la gêne revenait bientôt.

Ges symptômes persistèrent pendant deux mois. Puis, dans les
deux mois qui suivirent, la malade vit disparaître toute espèce de
gêne. Depuis lors, les phénomènes du début ont reparu et n’ont
fait que s’accroître.

Actuellement on constate, au niveau de l’isthme, une hypertrophie
assez considérable. La gorge est sèche ; la malade avale
avec peine et présente, par moments, comme des accès desuffocacation.
La gêne respiratoire se fait surfont sentir quand la malade
est couchée ; elle a de la peine à s’endormir et est gênée, à ce
moment, par de nombreuses éructations.
Opération, le 12 décembre. — Incision unique sur la ligne
médiane ; dissection au-dessus et au-dessous assez facile avec les
pinces et la sonde cannelée ; passage, avec l’aiguille de Cooper, d’un
fil double, de chaque côté. On enlève alors la tumeur, et on applique,
ensuite plusieurs ligatures sur le tissu thyroïdien qui saigne assez
abondamment, mais, somme toute, l’hémostase est facile.

31 décembre. — La malade part guérie.

La malade nous a donné de ses nouvelles, par lettre, à la date
du 12 juillet 1892, c’est-à-dire quatre ans après l’opération.

Son cou n’a pas grossi depuis quatre ans. La cicatrice n’est pas
douloureuse, mais elle est très apparente. Quant à la gêne que la
malade éprouvait autrefois pour avaler et pour respirer, elle
n’aurait pas disparu ; les digestions sont difficiles, dit la malade.

Ne pouvant nous livrer à un examen de visu, il nous
est impossible de dire à quoi sont dus les phénomènes
dont se plaint la malade. Mais, cependant, nous nous
croyons autorisé, jusqu’à un certain point, à tirer de son
observation les conclusions suivantes :

L’opération a été complète, puisque depuis quatre ans
il n’y a pas eu de récidive, et n’aurait-on obtenu que ce
résultat, c’est-à-dire l’extirpation radicale et heureuse

d’une tumeur dont le développement possible n’eût pas été
exempt de dangers, qu’il faudrait déjà s’en féliciter.

En outre, lés troubles accusés par la malade sont surtout
des troubles gastriques. Il est possible que nous
ayons là une simple coïncidence et que.la malade rapporte
par habitude, à une affection antérieure, dont elle
a été débarrassée par une opération, les symptômes d’un
état maladif de l’estomac, absolument indépendant,
d’ailleurs, d’une altération de la glande thyroïde.

C’est là une hypothèse gratuite, mais nous la faisons
parce que nous sommes convaincu qu’au moment où
l’opération de la thyroïdectomie a été pratiquée, cette
opération était parfaitement indiquée, et parce que nous
voulons montrer que dans ce cas particulier, bien qu’il
y ait actuellement chez notre malade un état laissant
beaucoup à désirer, on a parfaitement mis en pratique
le vieux principe thérapeutique : primum non nocere.

OBSERVATION IV
Ablation du lobe gauche de la thyroïde.

M. R.,vingt-quatre ans, demeurant à Lyon, entrée à l’Hôtel -
Dieu le 31 décembre 1888.

Pas d’antécédents héréditaires.

Fièvre typhoïde à seize ans. Quelques râles dans les poumons.
Rien au coeur.

Le début de l’affection remonterait à un an. A cette époque, la
malade s’aperçut qu’elle avait une petite tumeur au niveau du
lobe gauche de la thyroïde.

Cette tumeur n’aurait pas augmenté jusqu’à, il y a environ deux

— 49 —

mois ; depuis cette époque elle aurait augmenté de volume assez
rapidement.

Actuellement, on trouve au niveau du lobe gauche de la thyroïde
une tumeur de la grosseur d’un oeuf. Elle est dure, régulière
et très mobile, se déplaçant facilement sous le doigt. La
pression est tout à fait indolore ; d’ailleurs la malade raconte
qu’elle n’a jamais éprouvé aucune douleur.

Pas de troubles de la déglutition, ni de la respiration. La malade
accuse seulement un peu de gêne lorsqu’elle veut tourner la
tête du côté de la tumeur : elle sent à ce moment, comme un obstacle
qui vient se placer sur le cou et arrêter le mouvement de rotation.

Opération, le 16 janvier 1889. Incision de 10 centimètres,
parallèle au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Section
du s ter no-hyoïdien et du sterno-thyroïdien.

La tumeur est luxée entre les lèvres de la plaie ; une seule ligature
au catgut des thyroïdiennes : une ligature au niveau de l’isthme
qui est sectionné sans qu’il y ait hémmoragie.

Dans le lobe enlevé on trouve une masse dure, encapsulée (capsule
épaisse d’une coloration gris-blanchâtre) à contenu solide, et
ressemblant à la coupe à une tranche de vieux saucisson.

La tumeur eût été très facilemeut énucléable.

Le reste du lobe du poids de 20 à 25 grammes a une coloration
gris jaunâtre ; il est peu vasculaire ; dans son épaisseur se trouvent
deux petites-tumeurs solides, arrondies, du volume d’un gros
pois, rappelant le tissu thyroïdien voisin.

La cicatrisation est achevée au bout d’une quinzaine de jours.

Malgré les recherches auxquelles nous nous sommes
livré, il nous a été impossible de retrouver la malade.

Cette observation semble en contradiction avec l’idée
directrice de notre travail. Mais nous ferons cependant
remarquer que, dans vce cas particulier, il y avait encore
dans le reste du lobe enlevé deux petites tumeurs solides,
et que somme toute la totalité de ce lobe étant envahie

— 50 —

par le processus néoplasique, la fin a justifié les moyens,
bien que nous ne soyons pas partisan de cette maxime.

OBSERVATION V.
Extirpation du lobe gauche de la thyroïde du volume
d’un gros oeuf de dinde. A diverses reprises accès de
suffocation.
Opération, le 17 juin 1889. — Incision sur le grand axe de la
tumeur, parallèlement au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.
Muscles sterno et thyro-hyoïdiens complètement étalés
sur la tumeur très fluctuante : incision de ces muscles sur le doigt.

Incision delatnmeur: sang rouge en abondance, contenu mou,
diffluent comme des caillots ; pas de poche appréciable. Ligature
de l’artère thyroïdienne inférieure. Indépendance à peu près complète
de la tumeur au niveau de l’isthme : pinces hémostatiques à
ce niveau, pas de ligature.

Dissection sur la trachée : tissu fibreux, dense, sclérosé, enserrant
comme un anneau la trachée, qui, cependant, n’est pas déformée.
On fait basculer la tumeur: ligature très facile de la thyroïdienne
supérieure.

Examen de la tumeur : contenu plus ou moins gelée de groseille.
L’épaisseur de la poche est variable suivant les points ; en avant la
poche est très mince, aussi ne pouvait-on pas songer à une énucléation.
Cependant la poche peut être séparée du reste de la tumeur
en totalité ; en haut et sur les côtés elle est beaucoup plus épaisse
et bordée par du tissu thyroïdien sain, d’une épaisseur de 5 à
6 millimètres. Dans ce tissu, à la périphérie, on trouve des granulations
hypertrophiques ; ce sont de petites tumeurs au début.

On voit encore, dans cette observation que la thyroï -
dectomie pouvait seule être pratiquée. Le lobe entier était
envahi.

— 51 —

OBSERVATION VL
Ablation de l’isthme et dulobe droit de la thyroïde.

P. B. A…, jeune fille de dix-neuf ans, entrée à l’Hôtel-Dieu le
3 octobre 1889, opérée le 23 octobre. Le moindre contact sur la
tumeur détermine une quinte de toux. La tumeur a une teinte
noire, violacée ; elle est uniformément arrondie en avant, paraît
formée par une poche unique. Dyspnée. Dysphagie.

Extirpation facile. Section du sterno-hyoïdien droit. Trois liga-r
tures.

Aplatissement léger de la trachée.

Le lobe et la tumeur enlevés, on constate que celle-ci est
encapsulée et peut être isolée facilement. Elle est composée par
une masse volumineuse renfermant une grande cuillerée à bouche
de sang noir ; le contenu est pulpeux, très adhérent à la poche,
d’apparence muqueuse.

A côté de la masse principale, on trouve quatre ou cinq petits
kystes du volume d’un pois, à contenu visqueux, transparent.

Là encore, toute énucléation eût été impossible.

Nous avons eu récemment des nouvelles de cette
malade. La cicatrisation a été un peu lente, mais aujourd’hui
elle va très bien et n’éprouve plus aucune gêne.

OBSERVATION VII
Ablation du lobe droit et de Visthme de la thyroïde,
considérablement hypertrophiés.

D. M. dix-huit ans, entrée à l’Hôtel-Dieu le 23 octobre 1889,
opérée le 28 octobre.

— 52 —

Goitre suffocant, entraînant de la dyspnée, des accès de suffocation.
— La thyroïde est considérablement hypertrophiée,
uniformément augmentée de volume ; elle donne au toucher la
sensation d’une masse charnue, dure, rénitente. nulle part
kystique.

Arrivé sur la tumeur par une longue incision en T, on trouve
une masse uniforme, d’une teinte rouge, à peine bosselée, régulière ;
nulle part de kystes, de nodosités que l’on pourrait énucléer.
Un ou deux coups de bistouri donnés dans le tissu de la tumeur,
fournissent du sang artériel en abondance.

L’isthme est relié au lobe gauche par un pédicule ayant les
dimensions d’un doigt aplati, au-dessous duquel on passe facilement
une aiguille de Gooper, munie d’un fil double. (La section entre
deux pinces serait plus commode, car on n’a pas grande hémorragie ■
à redouter.) Dissection à petits coups avec les ciseaux et le bistouri,
le long du cartilage thyroïde, de la trachée aplatie en lame
de sabre. A ce niveau, on a un tissu cellulaire, dense, scléreux.
Les thyroïdiennes sont coupées entre deux fils ; lors de la section
du tronc vasculaire, le fil inférieur cède : hémorragie à gros bouillons,
pince hémostatique, ligature. La trachée est aplatie sur
une hauteur de 2 à 3 centimètres à partir du cricoïde ; les
anneaux sont résistants et ne s’affaissent pas. On dégage, avec les
doigts, le bistouri et les ciseaux, le lobe gauche, on le dissèque de
la trachée. La tumeur enlevée pèse 230 grammes ; il s’agit d’une
hypertrophie en masse ; nulle part de noyaux, de masse pouvant
être énuclées. — On trouve en arrière un petit kyste à contenu
séreux du volume d’une grosse noisette. — Drainage suture au
catgut des muscles, quatre ou cinq efforts de vomissement pendant
l’anesthésie.

Suites opératoires simples.

Nous n’avons pas eu de nouvelles de cette malade.

OBSERVATION VIII
Ablation du lobe droit hypertrophié. — Trachéotomie
préliminaire pour éviter l’asphyxie.

S. J…, âge de dix-sept ans, entré eh juillet 1889, dans le service
de M. Poncet, suppléé par M. Rochet.

Le malade est admis d’urgence, il présente une dyspnée intense,
avec cornage ; asphyxie imminente.

M. Rochet pratique immédiatement la trachéotomie. Il fait l’incision
classique sur la ligne médiane, et, arrivé sur le goitre, il
cherche à libérer la partie inférieure de la trachée. Pressé par la
crainte de l’asphyxie, M. Rochet ponctionne et ouvre l’espace
inter-crieo-thyroïdien, comprenant dans la section le cricoïde et
le premier anneau de la trachée. Une canule aussitôt placée fait
tout rentrer dans l’ordre.

Le lendemain, M. Poncet se décide à pratiquer le thyroïdectomie
partielle.

Longue incision à droite en T, sous-anesthésie. La canule qui
avait été introduite après la trachéotomie est enlevée ; quelques
instants après, on est dans la nécessité de la remettre. '

L’isthme de la thyroïde très hypertrophié se continue vers les
deux lobes sans ligne de démarcation, sans trace de pédiculisation.
On parvient à passer le doigt à gauche, au-dessous de l’isthme.
Double ligature.

On se porteà droite, sur la partie latérale. Le doigt va chercher
très profondément au-dessous du sternum, le lobe droit qu’on luxe
en avant. La thyroïdienne inférieure est blessée par mégarde :
hémostase immédiate.

Hémorragie par de grosses veines provenant de la tumeur.

On fait bomber le lobe hypertrophié, de dehors en dedans (vers
la ligne médiane). Section en dehors des ligatures ; pas de sang.

Respiration facile ; le malade se trouve bien ; on enlève la
canule, qui n’a plus sa raison d’être.
s. A. i
— 54 —

Le malade est pris tout à coup, deux heures après l’opération,
d’un accès de suffocation, dans lequel il s’efforce d’arracher son
pansement, et finalement, il tombe mort.
Autopsie. — La trachéotomie a porté sur le cricoïde et sur les
deux ou trois premiers anneaux de la trachée. A 5 centimètres
environ du cricoïde et sur une hauteur de 3 à 4 centimètres, la
trachée est aplatie en lame de sabre, se recourbant, se fléchissant
facilement et donnant ainsi lieu à une occlusion complète. Les
anneaux ne paraissent pas avoir subi d’altération, mais ils ne peuvent
reprendre leur forme normale.

La muqueuse de la trachée est rouge. Emphysème dans les deux
poumons. Un peu de sang coagulé dans le médiastin antérieur.

Le lobe gauche a sensiblement le même volume que le lobe droit
enlevé ; il ne contient aucun kyste : nous avons affaire à une
hypertrophie cirrhotique.
Examen de la tumeur. —, La portion de la tumeur enlevée
pèse 130 grammes. Il s’agit d’un goitre exclusivement charnu,
très dense, très résistant. A la coupe, on a un aspect comparable
à celui d’une section musculaire profonde. On trouve seulement
un petit kyste du volume d’un gros pois.

Cette observation nous montre bien quelle est l’importance de
la canule dans les,cas où la trachée est ramollie. Chez ce malade,
dont la trachée était devenue flexible, comme un tube de carton
mouillé, c’est après l’ablation de la canule que la mort est survenue,
probablement par un aplatissement de la trachée dû, soit à
l’influence de la pression atmosphérique, soit encore à un faux
mouvement de la tète.

OBSERVATION IX
Ablation partielle d’un énorme goitre charnu. — Extirpation
du lobe latéral droit, considérablement hypertrophié,
et d’une partie de l’isthme.

S. J…, dix-neuf ans, typographe, demeurant à Lyon. Entré à
l’Hôtel-Dieu, le 15 avril 1890.

Le début de la tuméfaction thyroïdienne remonte à quatre ans.

— 55 —

Depuis six mois, dyspnée et accès de suffocation : le malade a
absorbé des doses énormes d’iodure de potassium sans aucun résultat.
Il a fait à la Croix-Rousse un séjour de quelques semaines.

Actuellement, le cou est énorme, et mesure 48 centimètres de
circonférence.

Face tuméfiée ; lèvres bleuâtres, cyanosées, tirage, asphyxie

progressive.

PLANCHE II

FIG. 1. — Avant l’opération

FIG. 2. — Après ablation du
lobe droit et trachéotomie.

Depuis quelques semaines, le malade a la sensation constante
d’étouffement ; il craint à chaque instant de mourirpar suffocation_
Opération. — Longue incision en T. Ablation assez laborieuse,
sans perte appréciable de sang, Déformation étendue de la trachée,
aplatie en fourreau de sabre.

On pratique la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne, et on place
une longue canule qu’on laisse à demeure pendant les premières
semaines qui suivent l’opération. (On essaya de l’enlever quelques

— 56 —
jours après l’opération, mais le malade fut repris d’accès de suffocation,
et on dut la réintroduire.) 

La tumeur enlevée pèse 500 grammes.

Les suites opératoires furent relativement simples, et lorsque la
cicatrisation fut complète, le cou du malade avait sensiblement
repris un volume normal. Nous renvoyons d’ailleurs à la planche II,
qui accompagne cette observation, et dans laquelle le malade est
représenté avant et après l’opération.

Le dessin, bien que schématique, donne cependant une idée
assez nette du résultat obtenu.

Nous avons revu ce malade. Actuellement le tour du cou =
40 centimètres ; la base en est encore un peu élargie. On voit une
cicatrice médiane longue de 10 centimètres, large de 2 en bas,
3 en haut, blanche, non rétractile, non adhérente, non douloureuse.
En haut, on a une petite cicatrice transversale, linéaire. Excellent
état général. Le malade est maintenant capable de faire des
efforts.

OBSERVATION X
Ablation du lobe médian légèrement hypertrophié.

D. P…, quinze ans, domestique. Entré à l’Hôtel-Dieu, le 21 mai
1890.

La tumeur détermine quelques troubles fonctionnels, surtout
une altération du timbre de la voix.

Opération le 24 mai. — Incision sur la ligne médiane. On enlève,
entre deux ligatures, une masse solide ne contenant aucun kyste.

Aucun incident opératoire.

Au bout de cinq jours, le malade quitte l’hôpital avec une plaie
presque complètement fermée. La cicatrisation fut complète au
bout de quinze jours, d’après ce que nous écrit aujourd’hui" le
malade. Actuellement, ce jeune homme va très bien. Son cou a
notablement diminué de volume, dit- il ; la cicatrice n’est pas exubérante
et n’occasionne aucune gêne.

Pas de dysphagie, pas de dyspnée.

En somme, l’opéré est très satisfait de son état.

OBSERVATION XI
Thyroïdectomie 'partielle.—Ablation des lobes latéral
droit et médian pour goitre suffocant.

R…, L., dix-huit ans, employé, entré à l’Hôtel-Dieu le
18 juin 1891.

Père mort subitement, il y a un an.

Mère bien portante. Deux soeurs bien portantes. Pas de goitre
dans la famille.

Pas de maladies antérieures graves ; quelques bronchites en
hiver.

Depuis six mois, le malade 'accuse une gêne de la respiration,
gêne qui est allée en augmentant ; mais le malade ne sait pas
exactement à quelle époque il peut faire remonter le début de sa
maladie. Depuis quelque temps, la marche rapide le fatigue beaucoup
 ; il ne peut se livrer à aucun exercice violent sans être pris
de dyspnée et de suffocation.

A son entrée, il présente une tumeur au-devant de la trachée,
déformant le cou qui est uniformément élargi. Le creux de la
fourchette sternale est effacé et la tumeur plonge profondément
derrière le sternum. La parole est gênée et fatigue le malade.
Opération, le 19 juin. — Incision d’abord médiane. Arrivé sur
la tumeur, on la trouve à peine bosselée, d’apparence charnue. Le
lobe médian plonge de 3 à 4 centimètres au-dessous de la
fourchette sternale, on le luxe au-dessus ; en l’incisant sur un
point, on reconnaît qu’il est exclusivement charnu et qu’il se continue
par un pédicule de 5 à 6 millimètres avec le lobe latéral
droite L’incision est prolongée par en haut et transformée, par
une incision perpendiculaire, en incision en T.

A ce moment, l’asphyxie est imminente. Il y a du tirage produit
par le soulèvement de la trachée, très adhérente à la tumeur et
déformée. L’air s’engage dans la cavité sous-sternale, comme s’il
pénétrait dans de grosses veines. On précipite l’opération. On
—.:.58- —..■ ;■

isole le lobe médian du lobe gauche par de larges pinces hémostatiques
 ; suture au-dessus des pinces. La tumeur enserre la trachée
: elle lui est adhérente par un tissu fibreux, dense, criant
sous le bistouri.

On pratique la trachéotomie pour lutter contre l’asphyxie et
pour calibrer la trachée qui est refoulée à gauche et déformée en
lame de sabre ; elle est, en outre, ramollie, et la canule à demeure
a pour but d’assurer la respiration pendant les premiers jours qui
suivent l’opération.

26 juin. — On enlève la canule ; la cicatrisation marche rapidement
et le malade reprend promptement ses forces. La tête est
un peu fléchie en avant par la position que prend naturellement le
malade, bien que l’extension ne soit pas gênée par la cicatrice
.qui n’est pas douloureuse.

Nous avons revu ce malade.

Actuellement sa santé est excellente. Il a vu disparaître tous
les symptômes pénibles qui l’avaient amené à se faire opérer. La
cicatrice n’offre aucune particularité notable ; le cou a un volume
normal.

OBSERVATION XII
Thyroïdectomie partielle. — Ablation du lobe latéral
droit.

E., B., vingt-sept ans, tisseuse, entrée à l’Hôtel-Dieu le 6 juillet
1891. r- .

Père mort à soixante-huit ans, paralysé.

Mère âgée de soixante- dix ans, bien portante.

Trois frères et deux soeurs bien portants.

Aucun goitre dans sa famille. • ' ,

■ Dans les antécédents personnels, à signaler un érésipèle de la
face, il y a sept ans.

La malade, non mariée, est bien réglée, se porte bien, et est
ennuyée seulement par la grosseur de son cou : elle paraît un peu
nerveuse et pleure facilement. Il y a quatre ans, elle a constaté que

— 59 —

son cou ;grossissait ; peu à peu, il s’est formé une petite tumeur
au niveau de l’extrémité supérieure droite de son corps thyroïde.
Actuellement, à ce niveau on constate une tumeur du volume d’un
oeuf environ, lisse, non adhérente à la peau, d’une consistance
ferme et élastique, sans, être dure, suivant le larynx dans ses mouvements
d’élévation, absolument indolente.

Aucun signe de compression des vaisseaux ou des nerfs.

La malade paraît intelligente et répond nettement aux questions.
Elle buvait de l’eau de pluie, mais elle n’a pas remarqué qu’il y eût
d’autres goitres chez ceux qui en buvaient aussi. Il y a très peu de
gros cous dans son pays. La maison qu’elle habite est bien exposée,
en plein soleil.
Opération, le 11 juillet 1891. — Le lobe droit est tellement
bourré de noyaux charnus et kystiques entremêlés qu’on est dans
la nécessité de recourir à l’extirpation. L’incision est faite sur" la
partie la plus saillante de la tumeur.

Au bout de trois semaines, la malade quitte l’hôpital. A ce
moment-là, elle avait la tête fléchie du côté opéré et ne pouvait la
redresser. Un drain, placé dans la plaie, a été retiré une quinzaine
de jours après la sortie de l’hôpital, et alors la tête s’est redressée
peu à peu.

Mais un gros fil de soie était resté dans la plaie et occasionnait
une suppuration interminable malgré les soins de propreté et
même d’antisepsie que prenait la malade : celle-ci, en effet,faisait
au niveau de sa plaie de fréquents lavages, suivis d’application de
poudre d’iodoforme, et quelquefois, dit-elle, elle coupait une partie
du fil qui apparaissait de temps en temps.

Ces détails nous ont été fournis par la malade que nous avons
revue à la date du 16 juillet, un an après l’opération.

Actuellement, l’état général de la malade est excellent ; elle
n’éprouve aucune gêne et d’ailleurs elle en éprouvait fort peu
avant l’opération : c’est par coquetterie qu’elle s’est soumise à une
intervention chirurgicale — dit-elle. — En réalité, elle présentait,
lors de l’intervention, des symptômes nerveux pénibles.

On voit sur le côté droit du cou, le long de la trachée à 3 centimètres
de la ligne médiane et en avant du bord antérieur du

— 60 —

sterno-cléido-mastoïdien une cicatrice longue: de 10 centimètres
commençant à 1 centimètre au-dessous de l’angle de la mâchoire
et se terminant à-1 centimètre au-dessus de.la clavicule.

Dans sa partie supérieure, sur une longueur de 7 centimètres,
cette cicatrice est blanche, linéaire, noii .adhérente aux parties
profondes/En bas, sur une longueur de 3 centimètres, elle est
large, exubérante, adhérente aux parties profondes et offre une
coloration violacée. A ce niveau, deux points ulcérés donnent
issue à un liquide séro-puruleht. " ,

Avec une curette tranchante, on enlève les tissus superficiels
bourgeonants et on met à découvert un gros fil de soie qu’on
extirpe au moyen d’une pince hémostatique. Ce fil a une longueur
de 4 centimètres.

On applique un léger pansement à la gaze iodoformée après
cautérisation au crayon de nitrate d’argent, et la malade retourne
chez elle.

OBSERVATION XIII
Ablation du lobe droit et de l’isthme.

G. L’., âgé de dix-huit ans, maçon, entré à l’Hôtel-Dieu le 23
novembre 1891.

Père bien portant ; mère morte, il y a quatre ans d’une maladie
inconnue.

Trois frères et soeurs, tous bien portants.

Il y a dans son pays (Corrèze) quelques goitreux, mais en petit
nombre ; aucun membre de sa famille n’est goitreux.

Aucune maladie antérieure.

Le début de son affection remonte à dix-huit mois.

Le volume de la tumeur s’est accru peu à peu ; mais il y a
quinze jours, est survenu un accroissement brusque, sans phénomènes
inflammatoires.

Jusqu’à ces derniers temps, la tumeur n’avait déterminé qu’une
gêne légère de la respiration, et le malade pouvait continuer son

— 61 —

travail ; depuis un mois, là gêne plus marquée: de la respiration
empêche tout effort.

Pas d’accès de suffocation.

Pas de modifications du timbre de la voix.

Pas de gêne de la déglutition.

Pas d’altération de l’état général, qui est resté excellent.

Actuellement, on remarque que la.partie antérieure du cou est
occupée par une tumeur volumineuse, remontant en haut jusqu’au
bord supérieur du cartilage thyroïde, descendant en bas jusqu’au
sternum. :

La tumeur se déplace nettement pendant les mouvements de
déglutition.

Les deux lobes latéraux et l’isthme de la thyroïde sont atteints ;
le lobe droit paraît un peu plus gros que le gauche.

La consistance, a peu près égale partout, est assez ferme ; on ne
sent pas de points nettement indurés, ni de points kystiques : pas
d’expansion ; pas de thrill.

Pas de troubles respirrtoires au repos ; ni tirage, ni cornage
Ces phénomènes se montrent, au dire du malade, lorsqu’il se livre
à un exercice violent.

Pouls : 72, Pas d’exophtalmie.

Le cou, à la partie moyenne, mesure 40 centimètres.

Traitement ioduré sans résultat pendant quelques jours.

Le 30 septembre 1891, opération. — La tumeur est dure, bosselée ;
on ne peut savoir cliniquement, si on pratiquera la strumectomie
ou la thyroïdectomie.

Incision sur la ligne médiane. La capsule ; au niveau de l’isthme,
est incisée.

Hémorragie en nappe peu abondante ; impossible d’énucléer
quoi que ce soit.

On fait une deuxième incision perpendiculaire à la première et
comprenant tous les muscles jusqu’aux sterno-cléido mastoïdiens.
On luxe, et on trouve, après décortication, le lobe latéral droit
ui est plongeant et qui devait déterminer la gêne respiratoire.

Séparation du lobe médian, rattaché au lobe gauche par un
pédicule étroit qu’on saisit avec une pince.

— 62 —

Pincement de la thyroïdienne inférieure que l’on aperçoit en
bas.

On dissèque le lobe latéral de dedans en dehors. La pointe du
bistouri est dirigée contre la trachée qui est. aplatie sur une hauteur
de 4 à 5 centimètres.

On sectionne des adhérences intimes, formées par du tissu cellulaire
criant sous le scalpel.

Pincement de la thyroïdienne supérieure. En tout, 5 ligatures,,
y compris les thyroïdiennes (au catgut). '

Aucun incident opératoire. Double plan de sutures : muscles,
peau. Drainage.

Suites opératoires simples. T: 38°,3 les deux premiers jours ;
puis la température revient à la normale. Un peu de voix bitonale.
Pas de troubles respiratoires.

4 décembre. — Élévation de la température, tenant probablement
à de la constipation.

On fait le pansement : aucun signe local d’inflammation ou de
suppuration.

14 décembre. — Deuxième pansement. La plaie est absolument
cicatrisée. Le malade va bien ; il accuse seulement un peu de gêne
de la déglutition et sa voix est encore légèrement bitonale.

La circonférence du cou à la partie moyenne est de 38 centimètres.
Il y a encore un peu de tuméfaction du cou, mais tous les
phénomènes dyspnéïques ont disparu depuis l’opération.

20 décembre. — Le malade complètement guéri demande à s’en
aller. Pas. de paralysie des cordes vocales au laryngoscope.

Circonférence du cou, 365 millimètres. -

Examen de la pièce enlevée. On a une masse régulièrement
ovoïde, à surface lisse, non bosselée, de consistance égale sur tous
les points. Cette masse qui comprend la totalité du lobe droit et
une faible portion de l’isthme a le volume d’une grosse mandarine ;
son poids est de 170 grammes.

A la coupe, on voit un tissu constitué par un semis de granulations
de petits lobules hypertrophiés, intimement soudés les uns
aux autres. Teinte d’un gris rosé, myxomateuse. Consistance
assez ferme, uniforme ; aucun kyste, soit charnu, soit liquide ;

— 63 —

cependant, au centre on voit deux ou trois noyaux qui se différencient
assez bien des parties voisines. Le tissu se laisse déchirer,
mais on ne peut en détacher aucune parcelle. .
Nous n’avons pu retrouver ce malade.

OBSERVATION XIV.
Ablation du lobe latéral droit.

P. D., entré à l’Hôtel-Dieu le 22 février 1892.
Opération, le 22 février. — L’enfant est opéré le matin même
de son entrée, en raison des troubles respiratoires graves qu’il
présente, tirage et asphyxie progressive.

Incision en T à droite, pour l’ablation du lobe latéral correspondant.


Il paraît s’agir d’un goitre suffocant, par enfoncement des lobes
latéraux hypertrophiés au-dessous de la première côte.

Incision des muscles recouvrant la tumeur à droite.

Incision avec la pointe du bistouri sur la tumeur qui est charnue
et dont on reconnaît l’énucléation impossible. On manoeuvre alors
en vue'd’une thyroïdectomie partielle. La tumeur est mobilisée
sur la ligne médiane et les thyroïdiennes sont liées séparément.

Aucun incident opératoire ; ablation sans difficulté.

La trachée est aplatie en lame de sabre sur toute sa longueur,
mais non déviée. On mobilise le lobe gauche, qui plonge et comprime
la trachée ; on le luxe en dehors, en avant de la trachée,
entre les lèvres de la plaie où on le fixe.

Pansement à plat avec la gaze iodoformée.

29 février. — On change le premier pansement. La tumeur
thyroïdienne, c’est à-dire le lobe gauche qui avait été luxé en
dehors, a diminué au moins d’un tiers de son volume.

Elle est recouverte de granulations.

Il n’y a aucun signe d’infection.

Immédiatement après l’opération, il y a eu quelques légers
signes de bronchite, qui ont actuellement disparu.

Le malade sort au bout d’un mois et demi.

Examen de la tumeur.. La tumeur enlevée pèse 65 grammes. A la
coupe elle est constituée par du tissu glandulaire d’apparence
mucoïde, on voit des grains mu-queux, réunis ensemble, comme
feutrés.

Nous avons revu ce malade, qui travaille maintenant sans
aucune peine. Disparition de tous les troubles. Tour du cou,
30 centimètres.

La cicatrice médiane est longue de 5 centimètres, large de
2 centimètres, épaisse, rouge, mais non douloureuse, non adhérente.
La cicatrice transversale est linéaire. Santé excellente.

OBSERVATION XV
Ablation du lobe latéral droit pour un goitre charnu très
vasculaire.

B. L…, entré à l’Hôtel-Dieu le 2 juillet 1892.

Père âgé de soixante-deux ans, bien portant.

Mère âgée de cinquante ans, bien portante, mais un peu nerveuse
 ; elle est iporteur d’un petit goitre.

Trois frères bien portants, ni goitreux, ninerveux.

Deux soeurs, dont l’une souffre de migraines ; l’autre qui était
atteinte de chorée, est morte.

Dans le pays qu’habite le malade, à 1000 mètres d’altitude,
immédiatement au-dessous de la zone des neiges, il y a quelques
goitres, surtout chez les femmes.

Le malade ne signale, pour son propre compte, aucune affection
dans l’enfance, sauf, peut-être, la rougeole. Il ne semble être
atteint d’aucune diathèse. Il y a six ou sept mois, il se serait
aperçu de l’augmentation du volume de son cou par l’étroitesse de
ses vêtements, Depuis cette époque, son attention ayant été attirée
de ce côté-là, il a remarqué l’accroissement régulier de la tuméfaction,
sauf pendant une période de trois ou quatre mois où il prit
de l’iôdure à l’intérieur et se fit des applications de teinture d’iode
loco dolenti. .:.■■■.

Il y a à peu près cinq mois, apparurent des ganglions qui dispa-

■ — 65 —

rurent après deux ou trois mois de traitement ioduré : on retrouve
actuellement les traces très nettes de cette affection.

Depuis, dit-il, qu’il s’est soumis à l’examen des médecins, le
malade présente quelques phénomènes nerveux : il est excitable,
tremble facilement !

Depuis trois mois, le malade qui se livre à des travaux intellectuels,
éprouve des difficultés pour lire: ses yeux se fatiguent très
rapidement.

Le malade est atteint d’une rhinite'atrophique pour laquelle ii
a consulté un médecin de Paris.

Dernièrement, le malade a été soumis pendant une quinzaine de
jours à l’action de la pilocarpine, sans amélioration notable de son
état.

Actuellement, dans la région cervicale, on trouve :

1° Le long de chacun des musclés sterno-cléidô-mastoïdiëns,
une ou deux petites tumeurs ganglionnaires bien mobiles, n’ayant
aucune tendance à adhérer à la péati, non ramollies,

2° Sur la ligne médiane, une tumeur limitée immédiatement en
bas par la fourchette sternale et’ s’éténdant eh haut jusqu’au bord
supérieur du cartilage thyroïde. Lorsqu’elle est soulevée, dans
lesmouvements de déglutition, cette tumeur prend la forme et le
volume d’une orange. La base du cou est élargie et la tumeur
paraît occuper toute l’étendue de la glande thyroïde.

Une portion du lobe latéral droit et dé l’isthme s’engagent audessous
de la fourchette sternale et de l’articulation sterno-claviculaire,
la thyroïde ayant l’aspect d’une tumeur en H, dont les
deux branches parallèles pénètrent plus ou moins au-dessous de la
ceinture osseuse sterno-claviculaire.

A la palpation, la tumeur paraît très vasculaire : les artères
battent vigoureusement ; le coeur bat vite ; pouls: 115, mais les
bruits sont très nets. La tachycardie paraît surtout émotive, elle
se calme au bout d’un certain temps d’examen. Le malade a cependant,
assez facilement, des palpitations de- coeur, lorsqu’il se
fatigue.

Tremblement léger lorsque le malade étend la main ; mais les
mouvements ne sont pas maladroits.

— 66 —

Pas d’exophtalmie ; à signaler seulement du côté des yeux les
troubles déjà mentionnés, et en outre l’écoulement abondant de
larmes, à la moindre émotion. D’ailleurs la fatigue oculaire se
manifeste bien plus par du papillottement que par des phosphènes.

Après une course, le malade prétend que son corps tyroïde « bat
comme son coeur ».

Il n’y a point cependant de crises dyspnéiques. La déglutition
est pénible.

L’auscultation de la tumeur révèle simplement une transmission
énergique des bruits vasculaires, sans souffle.

Excellent état général.

La papille est rose :les vaisseaux en sont gonflés, congestionnés.

Rien d’anormal au laryngoscope:

Circonférence à la base du cou, 37 centimètres.
Opération, le 7 juillet 1892.

Ethérisation.

Incision allant de l’angle inférieur du cartilage thyroïde à la
fourchette sus-sternale.

On pénètre, à travers l’interstice musculaire médian jusqu’au
corps thyroide entouré d’une atmosphère cellulo-fibreuse plus ou
moins épaisse. Les muscles sont maintenus écartés de chaque côté.
La glande thyroïde paraît uniformément hypertrophiée : de grosses
veines, du volume d’une plume de corbeau, sillonnent le lobe latéral
droit dans tous les sens. Le lobe médian forme une bandelette
épaisse de 3 à 4 centimètres et d’une largeur égale.

A la vue et par la palpation, on se rend compte qu’il n’existe
aucune tumeur susceptible d’être énucléée, et’que l’on se trouve
bien en face d’une hypertrophie totale.

On cherche avec l’index de la main droite à libérer le lobe latéral
droit ; et, immédiatement, pour manoeuvrer plus commodément,
on incise directement, sur la ligne médiane, le lobe médian hypertrophié.
Pas d’hémorragie par le tissu thyroïdien sectionné. On
peut alors, faisant basculer le lobe thyroïdien droit en dehors,
séparer à petits coups de pointe du bistouri la glande, qui est
intimement unie à la trachée par un tissu fibreux, dur, criant sous
l’instrument tranchant. Cette dissection terminée, on peut, en

— 67 —

quelque sorte, énucléer lé lobe latéral droit et le luxer par en haut.
Des pinces hémostatiques sont alors appliquées sur la thyroïdienne
inférieure et sur la thyroïdienne supérieure et une ligature est
appliquée sur ces deux vaisseaux.

Dans le cours de l’opération, plusieurs branches volumineuses
de la veine jugulaire antérieure ont été plus ou moins complète -
ment sectionnées : on assure leur hémostase en pratiquant la section
complète, entre deux pinces hémostatiques, de ces divers vaisseaux,
qui sont ensuite liés.

L’opération était terminée, lorsqu’une hémorragie veineuse
assez abondante, en dehors et au niveau de la fourchette sternale,
se produisit. Cette hémorragie, provenant des veines thyroïdiennes
inférieures, nécessita l’application de plusieurs pinces hémostatiques.
Le sang suintait au fond de la plaie, à la manière d’une
source à la surface du sol, et, après quelques minutes de recherche,
après avoir sectionné sur le doigt les muscles sterno-hyoïdien et
sterno-thyroïdien du côté droit, on put rendre l’hémostase complète
avec les pinces hémostatiques ; celles-ci, sortant par l’angle
inférieur de la plaie, furent laissées en place au nombre de sept à
huit.

Tamponnement avec la gaze iodoformée. Trois points de suture.
L’anesthésie mixte, après injection préalable d’un centigramme de
morphine et éthérisation, ne présenta, dans le cours de l’opération,
aucune particularité ; mais le malade fut très long à se
réveiller (deux heures et demie). Il fallut, pendant un certain
temps, lui maintenir les mâchoires écartées, la langue tirée au
dehors. Les pupilles étaient contractées, le réflexe oculaire avait
complètement disparu, et l’on avait la conviction que, si le malade
n’eût pas été surveillé de près, la respiration, qui était stertoreuse,
se serait arrêtée, et que le malade aurait succombé à l’asphyxie.


La tumeur enlevée, du poids de 120 grammes, avait à peu près,
extérieurement, les caractères du tissu thyroïdien normal. A la
coupe, on a un tissu homogène, d’apparence plus ou moins réfringente,
muqueuse ; il n’y a pas trace de tumeur enkystée, susceptible
d’être enlevée par énucléation.

— 68 —

Le jour de l’opération, dans la soirée, le malade a eu une hémorragie
qu’on a pu arrêter. Le pansement a été refait.
8 juillet. — Un peud’agitation pendant la nuit. ■

Actuellement (20 juillet) le malade a vu disparaître les principaux
symptômes nerveux qu’il présentait avant l’opération ; il a
cependant encore des troubles oculaires. Il souffre en outre d’une
angine assez intense ; mais cette angine ne s’est révélée que depuis
trois ou quatre jours.

CHAPITRE V
Résultats immédiats et éloignés

Nous allons essayer maintenant d’envisager les résultats
immédiats ou éloignés que le chirurgien est en droit
d’espérer à la suite de la thyroïdectomie.

Les résultats immédiats sont des plus encourageants.
Lorsque toutes les précautions antiseptiques ou plutôt
aseptiques, ont été prises, les suites opératoires sont
exemptes de toute complication. Aussitôt que l’obnubi -
lation due à l’anesthésie s’est dissipée, le malade accuse
un soulagement notable : sa respiration est plus facile,
et c’est là principalement ce qui le frappe, dans les premiers
jours qui suivent l’opération. Quant à la gêne de
la déglutition, elle disparaît plus lentement, ce qui est
d’ailleurs facile à comprendre : dans les mouvements de
déglutition, le larynx se trouvant mobilisé, exerce au
niveau de la plaie des tiraillements souvent assez pénibles ;
à cette cause de douleur viennent s’ajouter les
lésions qui ont pu atteindre les ramifications du plexus
nerveux de la région, la constriclion exercée par le pansement,
etc. Mais ces symptômes sont passagers, et vers

— 70 —

le cinquième ou sixième jour, d’après ce que nous avons
vu chez la plupart des opérés, ceux-ci peuvent commencer
à avaler des aliments solides.

La température oscille entre 37°,5 et 38°,5 ; elle atteint
rarement 39 degrés, à moins que la plaie ne s’infecte, ce
que nous n’avons jamais constaté. Il est d’ailleurs indiqué,
comme nous l’avons déjà fait remarquer, de laisser le
pansement en place jusqu’à ce que la plaie ne suinte plus ;
si, dans les deux premiers jours, lepansement est traversé
par les liquides séro-sanguinolents provenant dé la plaie,
il faut appliquer une nouvelle couche d’ouate hydrophile,
tout en surveillant exactement la température, de façon à
prévenir l’infection, si l’on avait quelque raison de la
prévoir. Bien entendu, nous faisons nos réserves pour
les cas où une hémorragie assez abondante viendrait à se
produire ; il faudrait alors aller directement pratiquer
l’hémostase sur le vaisseau qui donne. Cette hémorragie
se produit quelquefois, surtout lorsque l’opération a été
laborieuse, et qu’il a fallu isoler le lobe à enlever des
couches conjonctives avoisinantes, plus ou moins épaissies,
et dans lesquelles les veines pour ainsi dire sculptées, sont
souvent difficiles à saisir sur une assez grande longueur
pour être liées efficacement.

En dehors de ces’incidents, auxquels il est facile de
remédier, tout se passe habituellement avec une grande
simplicité. Deux pansements suffisent en général et l’opéré
peut quitter l’hôpital au bout d’une douzaine de jours. A
ce moment-là la plaie est fermée ; la cicatrice demande
encore quelques ménagements, mais les malades dûment
avertis, savent bien la protéger.

La guérison est loin d’être aussi rapide lorsqu’on a été

— 71 --

dans la nécessité de pratiquer la trachéotomie, et il faut
souvent plusieurs semaines avant que la trachée ait repris
suffisamment de résistance, pour qu’on puisse enlever la
canule, sans voir réapparaître la dyspnée. (Voir observation
IX.) Nous avons déjà d’ailleurs insisté sur ce fait,
que la trachéotomie constitue une complication assez
grave.

Quelquefois, après l’opération, on voit survenir de la
bronchite (observ. XIV) , mais nous n’avons pas d’exemple,
dans nos observations, d’accidents dus* à cette complication.
Nous ne croyons pas, d’ailleurs qu’elle se rattache
bien étroitement à l’opération elle-même, surtout lorsqu’on
n’a pas pratiqué la trachéotomie.

Un fait digne de remarque, c’est la diminution rapide
qui se produit souvent, après la thyroïdectomie, de la partie
hypertrophiée de la glande qu’on a laissée en place.
(Obs. XIV.) 

Nous faisons là une simple constatation que d’autres
auteurs ont d’ailleurs faite également, entre autres, Julius
Wolff et Kôhler 1, qui rapporte une observation très concluante
à ce point de vue : il s’agissait d’une jeune fille
de quinze ans, porteur d’un énorme goitre parenchymateux
occupant toute la glande et à laquelle Kcehler enleva
le lobe droit et l’isthme ; le lobe gauche diminua rapidement
de volume, et au bout d’un an, la circonférence du
cou avait diminué de 6 centimètres (40 centimètres,
34 centimètres).

Cette diminution s’accentue de plus en plus et nous
i Berl. Min. Woch., n° 24, p. 583, 1892.
— 72 —.
avons vu notamment deux malades où le fait était des plus
nets. (Obs. IX et XIV).

- Après la cicatrisation complète, les malades n’éprouvent
plus les symptômes pénibles qu’ils -présentaient avant
l’opération. La dyspnée, la dysphagie, les troubles nerveux
disparaissent, comme en témoignent nos observations.
Nous avons déjà dit que les symptômes de la maladie de
Basedow pouvaient rétrocéder après une thyroïdectomie.
(Obs. XV).

La cicatrice, comme nous avons pu en juger par les
malades que nous avons revus n’est pas exubérante ; elle
est, le plus souvent linéaire, non adhérente aux parties
profondes, non douloureuse, elle n’occasionne point d’attitudes
vicieuses de la tête, et somme toute, est loin d’être
aussi disgracieuse que le goitre auquel elle a succédé.

Que dire maintenant de la paralysie du récurrent, de
la tétanie, du myxoedème que plusieurs auteurs ont signalés ?
Nous manquons absolument d’expérience sur ces
points, n’ayant pas vu de malades qui aient présenté de
tels accidents.

Nous ne terminerons pas cependant, sans dire quelques
mots des recherches, auxquelles plusieurs expérimentateurs
se livrent actuellement, et qui toutes ont 'pour but
de"bien mettre en évidence le rôle important que joue la
glande thyroïde. Koehler (loco citatoj fait remarquer que
les herbivores supportent bien plus facilement que les
carnivores l’ablation de la glande thyroïde : pour lui, il
faudrait voir là, un acte de suppléance de la part de la
glande pituitaire, bien plus développée chez les premiers
que chez les seconds. (Chez le lapin la glande pituitaire
représente 1/3 du poids de la glande thyroïde ; chez le

— 73 —

chien, 1/20 seulement). La glande pituitaire offre, en effet,
la même constitution histologique que le corps thyroïde,
et il pourrait se faire qu’elle eût pour fonction de venir en
aide à cet organe devenu insuffisant : on comprendrait de
la sorte l’absence de cachexie, chez des individus atteints
d’une dégénérescence complète de la glande thyroïde.

M. Marinescu a fait récemment des expériences pour
découvrir le rôle de la glande pituitaire 1 ; elles ne sont
pas très concluantes, mais il est vrai de dire que cet expérimentateur
a opéré sur des animaux dont le corps thyroïde
était parfaitement normal.

D’autres auteurs,, entre autres M. Ghopinet, médecin
militaire 2, M. Robin, à Lyon, MM. Gley, Murray, Beatty,
Charrin 3, en Angleterrre et à Paris, ont fait, contre le
myxoedème des injections de suc dilué de la thyroïde du
mouton (ce suc est obtenu par expression) , et même
M. Robin a fait des greffes de parcelles de tissu thyroïdien
dans le péritoine. Il semble que, dans ces cas, où il
s’agissait toujours de myxoedème provoqué par une perte
des fonctions de la glande ou encore par son ablation
(animaux) , ont ait obtenu des résultats satisfaisants.

C’est là une découverte qui constitue un argument, en
faveur de l’idée que nous soutenons. En effet, en pratiquant
l’extirpation partielle, nous laissons à l’organisme
lui-même le soin de faire ce que font les expérimentateurs
susdits. On pourrait nous objecter que nous laissons
en place des parties de tissu malade, en voie de
1Bulletin médical, mercredi 8 juin 1892.2Bulletin médical, 6 juillet 1892.3Bulletin médical, 19 juin 1892.
— 74 —

dégénérescence, mais nous croyons pouvoir réfuter cette
objection en rappelant que les parties non enlevées diminuent
de volume et que l’on ne voit point survenir de récidive
du goitre, ce qui pour nous est presque une preuve
qu’elles reviennent à l’état normal, ou du moins à un
état voisin, et qu’elles peuvent, par suite, remplir le rôle
dévolu à la glande thyroïde en temps ordinaire *.

Il est bien entendu que nous n’admettons cette simili
restitutio ad integrum que pour les goitres parenchymateux,
et que nous laissons absolument de côté les goitres
cancéreux auxquels on ne saurait toucher avec trop de
circonspection.
1 Cette hypothèse, gratuite,,nous l’avouons, est personnelle (c’est peutêtre
son seul mérite).
Conclusions
Sous le nom de goitre parenchymateux, nous entendons
l’hypertrophie thyroïdienne, caractériséepar Fhyperplasie
des éléments normaux de la glande, et donnant naissance
à une tuméfaction plus ou moins limitée de cet organe.

Anatomiquement, ce goitre est constitué par un tissu
dense, résistant, feutré, qui, à la coupe, présente l’aspect
de la glande thyroïde normale, ou encore du parenchyme
hépatique. Cette variété de goitre appartient cliniquement
et histologiquement à la classe des tumeurs
bénignes ; elle est constituée surtout par une néoformation
des éléments glandulaires (polyadénômes de Woelfler).
Il faut nettement la séparer, au point de vue opératoire,
d’autres goitres charnus ou liquides, dans lesquels, les
tumeurs étant encapsulées, l’opération de choix, la seule
acceptable, est, soit l’énucléation intracapsulaire, soit,
plus souvent encore, dans les formes jeunes, l’énucléation
intraglandulaire ou strumectomie.
• D’après les observations de M. Poncet, le goitre paren-

— 76 —

chymateux serait, dans la région lyonnaise, au goitre
encapsulé, dans la proportion de 1 sur 4 environ.

Lorsque le goitre parenchymateux est compliqué,
c’est-à-dire lorsqu’il provoque des troubles fonctionnels :
gêne de la respiration, dysphagie, etc. ; lorsqu’il paraît
provoquer les syndromes de la maladie de Basedow, il
n’est justiciable que d’une seule intervention chirurgicale,
qui est la thyroïdectomie.

Cette opération, qui, en dehors de l’ablation du lobe
médian seule, comporte la ligature des artères thyroïdiennes"
correspondant au lobe latéral à enlever, est d’une
exécution plus laborieuse que la strumectomie. Grâce à
l’antisepsie et à une technique opératoire parfaitement
réglée,' elle peut être considérée comme innocente. Sur
les quinze observations inédites que nous publions, nous
n’enregistrons qu’un cas de mort ; et encore la mort
est-elle survenue par asphyxie due à ce qu’on avait
enlevé trop tôt la canule destinée à calibrer la trachée.

La thyroïdectomie exige un jour considérable: aussi
doit7on pratiquer de larges incisions, et, d’emblée, dans
l’ablation de l’un des lobes, inciser jusqu’au bord interne
du sterno-cléido-mastoïdien correspondant, comme le
veut M. Poncet, le plan musculaire qui recouvre ce lobe.
Longues incisions cutanées, section complète des muscles
antérieurs, tels sont les deux temps principaux d’un acte
opératoire, qui s’accomplit alors en surface, et non plus
dans la profondeur, et qui peut, dans ces conditions, être
exécuté avec toute la rapidité et la sécurité voulues.

S’il existe une déformation prononcée de la trachée, si
cet organe est ramolli, il ne faut pas hésiter à pratiquer,
comme complément de la thyroïdectomie, la trachéotomie.

— 77 —

On doit alors utiliser de longues canules proposées par
M. Poncet, qui ont le double avantage de dépasser le
rétrécissement et de calibrer la trachée déformée.

Sur nos quinze observations inédites, nous comptons
quatorze guérisons et un mort. Les suites immédiates ont
été simples, ce que sont aujourd’hui les suites des opérations
aseptiques. Quant aux résultats définitifs, remontant
à plusieurs mois ou à plusieurs années, et que nous
avons pu contrôler chez sept des opérés, ils ont été des
plus satisfaisants : la guérison peut être considérée
comme complète et durable.

Fait fort intéressant, observé par Julius Wolff, par
M. Poncet, dès les premiers jours qui suivent l’opération,
la tumeur thyroïdienne du côté opposé, qui a été laissée
en place, diminue de volume et tend à s’atrophier. Cette
atrophie augmente avec le temps, et nous avons vu des
malades chez lesquels le cou avait sensiblement repris son
volume nornkl, un certain^teOTp^anrès l’opération (voir
planche II, page 55). /,<>■ '"'"" /: ./\

BibliographieWOELFLER. — Die chir. Béhandl. des Kropfes, 1891.Roux. — Remarq. sur cent quinze opérât, de goitre, Wiesbaden, 1891.CHRÉTIEN. — De la Thyroïdectomie. Thèse de Paris, 1888.A. REVERDIN. — Del’Enucléat. dans le traitem. du goitre, 1892.Louis DE PRELLE. — De VEnucléat. intragland. des goitres. Thèse deLyon, 1892.
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