Contribution à l'étude du rhumatisme pendant la grossesse, par Henri Alexandre
Alexandre, Henri
A. Derenne, 1884



CONTRIBUTION A L’ÉTUDE
Du rhumatisme pendant la grossesse
Henri ALEXANDRE
DOCTEUR EN MÉDECINE DE LA FACULTÉ DE PARISParis
ALPHONSE DERENNE
52, Boulevard Saint-Michel, 52
1884
Contribution a l’etude du rhumatisme pendant la grossessej/ PAR
/
Henri ALEXANDRE
DOCTEUR EN MÉDECINE DE LA. FACULTE DE 'PARISParis
ALPHONSE DERENNE
52, Boulevard Saint-Michel, 52
18844
A LA MÉMOIRE DE MES TANTES

A MON PÈRE

A MA MÈRE

A MES FRÈRES
A MA SOEUR

A MON BEAU-FRÈRE

A MES PARENTS

A MES AMIS
A MON PRÉSIDENT DE THÈSE
M. LE PROFESSEUR PAJOT

A MES MAITRES

-fila
question de savoir s’il s’agissait de rhumatisme vrai ou
bien d’une sorte d’infection qui aurait son foyer d’origine
dans les portions suppurantes de Turèthre ; de même, à
propos du rhumatisme gravidique, il y a lieu de rechercher
si les arlhropathies de la femme enceinte doivent être mises
sur le compte de la dialhèse rhumatismale, ou bien si bs
liquides qui peuvent s’écouler à la fin de la gestation des
organes génitaux de la femme n’ont pas une influence
directe sur les manifestations’articulaires. Pour toutes .ces
raisons, et de plus ayant eu l’occasion d’observer quatre
cas de rhumatisme pendant la grossesse, nous avons pensé
qu’il serait intéressant de publier le résultat de nos recherches
à ce sujet.

Nous étudierons successivement, et dans autant de chapitres
distincts, l’historique, Pétiologie et la pathogénie ;
la symptomatologie, la marche, la durée et la terminaison ;
le diagnostic, le pronostic, le traitement de cette affection.

Nous terminerons par la relation des quatre cas observés
par nous dans les hôpitaux, et auxquels nous ajouterons
quelques observations de rhumatisme gravidique que nous
avons trouvées dans les auteurs, et qu’il est intéressant
de rapprocher des nôtres.

Mais avant d’entrer dans l’exposition de notre sujet,
nous avons hâte de remercier M. le professeur Pajot, qui
a bien voulu accepter la présidence de notre thèse.
Historique
Le rhumatisme gravidique a certainement existé de tout
temps, puisque le rhumatisme primitif a été mentionné par
les anciens. La coexistence de grossesse et de rhumatisme
a donc dû se rencontrer. Cependant, soit à cause de l’extrême
rareté de cette coïncidence, soit qu’on n’ait vu entre
ces deux états aucune relation évidente, les auteurs.ançiems
ont gardé un silence absolu sur cette forme de rhumatisme
secondaire.

Ce qui prouve bien l’absence d’attention apportée par
les cliniciens d,e cette époque sur ce point de pathojlogie,
c’est la façon dont Roûillaud, le premier, en fait incidemment
la mention.

Dans son traité dn rhumatisme articulaire, il ; cite deux
observations publiées sous les numéros XI et .ÇXXyil,
mais son attention est uniquement concentrée sur le rhumatisme,
qu’il s’attache à décrire., et ne se préoccupe nullement
de l’état de grossesse, et encore moins des liens
pathogéniques qui sont susceptibles d’unir les arlhropathies
à l’état gravidique.

En 1853, Charcot, dans-sa thèse de doctorat, est le
premier qui étudie la relation qui existe entre la .grossesse
et le rhumatisme. Il signale l’apparition de ce dernier yens
la fin de la grossesse ou après l’accouchement. Au point
de vue de la nature de ce rhumatisme secondaire,, il ,e.n lait

un rhumatisme ordinaire ayant apparu sous l’influence
d’une cause occasionnelle : la grossesse.

La même année 1853, Trastour, dans sa thèse do doctorat,
signale les mêmes faits sans y insister.

En 1865, Feuillet étudie une forme d’arlhropalhies
qui ne rentrent pas dans notre sujet : les arthrites du
bassin survenant pendant la grossesse et après l’accouchement.


Mais il faut arriver à Lorain pour trouver, sur la
maladie qui nous occupe, une étude approfondie avec une
interprétation palhogénique basée sur l’observation des
faits. Dans une discussion à la Société médicale des hôpitaux
en 1866, Lorain montre ce qu’il appelle le rhumatisme
uro-génilal, dont le rhumatisme de la grossesse n’est
qu’une particularité, et son élève Vachée développe, dans
une thèse soutenue en 1868 et intitulée Du rhumatisme
uro-gènital, les idées du maître.

Signalons également dans cet historique la thèse de
Vaille, 1867 (Du rhumatisme puerpéral) , et le travail de
Bamberger sur le même sujet (1870).

Dans tous ces travaux, et un peu, il faut le dire, sous
l’influence de Lorain, une confusion regrettable a souvent
été faite entre le rhumatisme gravidique et le rhumatisme
blennorrhagique, où la grossesse ne joue qu’un rôle purement
accidentel.

Quinquaud, étudiant les arlhropathies de la femme
enceinte (Gazette médicale- de 1872) , s’exprime ainsi :
« La femme enceinte peut être prise d’arthrites à caractères
cliniques spéciaux., à marche lente, rebelles à tous
les traitements et ne disparaissant qu’après l’accouche-

— 9 —
ment. » Pour cet auteur, la grossesse produit de toutes
pièces des arthrites au même titre qu’elle produit des
néphrites, des affections cardiaques, etc. C’est la cause
unique des arlhropathies.

En 1876, Tison soutient une thèse de doctorat intitulée
: Du rhumatisme pendant la grossesse, c’est le
premier travail d’ensemble publié sur ce sujet. Là encore,
il y a souvent, au profit du rhumatisme gravidique, des
cas de rhumatisme purement blennorrhagique. Il y a même
■la relation d’un cas d’infection puerpérale avec arthropathies
purulentes. Le rhumatisme de la grossesse n’a rien à
voir avec ces accidents.

Depuis la publication de cette thèse sur le rhumatisme
pendant la grossesse, M. Hanot a publié, dans la France
médicale de 1881, une observation très intéressante de
rhumatisme puerpéral"survenant dans le premier mois
d’une grossesse et suivi d’avortemenL

M. Bourcy, dans sa thèse de 1883, n’hésite pas à rapporter
ces arthropathies à une forme de pseudo-rhumatisme
qu’il sépare nettement du rhumatisme vrai.

A la fin de 1883, M. Charpentier émet, dans son récent
traité d’accouchement, une opinion contraire aux précédentes.-
Nous y reviendrons à propos de la pathogénie de
celte affection.

Enfin M. Mercier, dans une thèse récente (1883) ,
s’occupe de cette question et la traite en émettant les idées
de Quinquaud avec un exclusivisme que nous ne saurions
partager.

Nous ayons vainement cherché, dans des publications

— 10 —

plus récentes, des faits relatifs au rhumatisme pendant la
grossesse.

Les cas de ce genre doivent être, pour cette raison,
considérés comme rares ou bien, ce qui est vraisemblable,
cette extrême rareté tient à ce que tous les cas observés
ne sont pas jugés dignes d’être publiés. Cette manière
d’agir est, à notre avis, d’autant plus regrettable que l’histoire
de celte affection est peu connue. Nous pensons,
pour celte raison, qu’il ne sera pas inutile d’ajouter à la
fin de notre thèse quelques observations que nous avons
recueillies dans les auteurs sur le rhumatisme vrai pendant
la grossesse.

ÉTIOLOGIE. - PATHOGÉNIE

A l’exemple de Tison (1876, thèse doctorat) , nous
éliminons complètement de notre sujet le rhumatisme survenant
après l’accouchement, pour n’étudier que celui qui
précède l’expulsion du foetus.

De ses observations, Tison conclut que le rhumatisme
de la grossesse n’est pas un rhumatisme spécial, une espèce
morbide distincte et bien déterminée. C’est pour lui un
rhumatisme à marche subaiguë, parfois chronique, rappelant
comme marche le rhumatisme blennorrhagique survenant
chez des femmes enceintes.

La plupart du temps, le rhumatisme éclate sans causé
apparente, et il semble que l’état de grossesse ait suffi a
lui seul à produire les arlhropathies. Deux ou trois fois,
Tison a signalé le début par refroidissement. Enfin, le
traumatisme a paru quelquefois jouer le rôle de cause
occasionnelle.
Le milieu de la grossesse est l’époque qui a paru être
la plus favorable à l’éclosion de la maladie ; quelquefois,
cependant, la fin de la grossesse l’a provoquée,, et Hanot
rapporte un cas de rhumatisme puerpéral au premier mois
de la gestation.

Dans nos observations, nous avons rioté l’apparition du ,
rhumatisme aux 5e mois, 7B mois, 6e mois 1/2 et fin du
9e mois.

— 12 —

Lorain, nous l’avons dit, considérait le rhumatisme de
la grossesse comme un rhumatisme uro-génilal. D’après lui
(Gazette des hôpitaux, 1875) , les femmes enceintes seraient
toutes, à partir d’une certaine époque de leur grossesse,
atteintes d’un écoulement leucorrhèique distinct de
l’écoulement blennorrhagique. Cet écoulement aurait chez
ces femmes la même puissance que la blennorrhagie pour
faire apparaître le rhumatisme. Ce rhumatisme secondaire
à la grossesse serait donc assimilable, sinon identique au
rhumatisme blennorrhagique ; ce sérail un rhumatisme
génital comme celui qui succède au catélhérisme chez
l’homme. De tout ceci, il résulte que la grossesse n’a,
d’après Lorain, aucune influence directe sur le rhumatisme
 ; elle n’agit qu’en favorisant l’apparition d’un écoulement
leucorrhèique sans lequel il 'ne saurait exister.
L’auteur de cette théorie ne met pas en doute l’existence
constante d’un écoulement uréthral, si léger qu’il soit,
pendant l’état de gestation. On le "trouve, suivant lui,
toutes les fois qu’on le cherche attentivement. L’urèthre
n’est du reste pas seul en cause, il s’agit ici des voies
génitales dans leur ensemble : utérus,, vagin, urèthre.

Vachée, dans sa thèse de 1868, dit que les femmes
sont disposées à contracter, par l’appareil génital (utérus,
vagin, urèthre) , l’étal rhumatismal qui a un rapport de
parenté avec le rhumatisme blennorrhagique.

D’après Vaille (1867) , l’accouchement naturel ou prématuré
.fait cesser rapidement des. arthrites tenaces, au
point qu’on aurait, pu croire à des tumeurs blanches. Il
pense que ces arthrites sont liées à des leucorrhées.'

Tison croit également à l’influence des écoulements leu-

— 43 —

corrhéiques, mais distincts de la blennorrhagie'. Il cite, à
l’appui de son opinion, plusieurs observations ;.son observation
I, dans laquelle il note l’absence d’antécédents
rhumatismaux, a trait à une femme enceinte de neuf mois,
chez laquelle M. Fournier constata un écoulement uréthral.
L’arthrite menaça de se terminer par ankylose, et
la marche fut subaiguë.

Cette observation ne rappelle en rien les faits que nous
avons observés. Ici, tout rappelle l’idée de blennorrhagie ;
dans les nôtres, tout rappelle le rhumatisme ordinaire ; les
malades étaient rhumatisantes, et la grossesse n’a fait
qu’imprimer au rhumatisme une manière d’être particulière.


L’observation I de Tison, empruntée à la thèse de
Vaille, ne nous paraît donc pas concluante au point de
vue du rhumatisme gravidique. Il y a peut-être eu coïncidence
de blennorrhagie et de grossesse.

Dans l’observation III du même auteur, on note aussi
l’absence d’antécédents rhumatismaux chez une femme
enceinte de 7 mois. Le début de l’arthrite se fit par la
main. Au spéculum, au constata les particularités suivantes
: t Ecoulement blanc jaunâtre, liquide, puriforms,
abondant. Col sain en avant, la lèvre postérieure est rouge
vif et présente des granulations mollasses, très petites et
se pressant sur les bords du col, où elles pourraient au
premier abord être prises pour une ulcération profonde.
Le vagin présente une coloration bleuâtre, ainsi que la
vulve. ». Dans cette observation, où.l’on ne mentionne pas
l’état de l’urèthre et où le vagin est intact, on ne peut
guère penser à une bleunorrhagie. La lencorrhée puriforme

_ 14 _

dont on parle, l’absence d’antécédents rhumatismaux,
semblent donner raison à Lorain et confirmer sa théorie
du rhumatisme uro-génilal.

Dans l’observation IV, empruntée à la thèse d’Elicacaray
sur le rhumatisme blennorrhagique (1873) , Tison
relate simplement un cas de rhumatisme b'ennorrhagique
non douteux, nous n’y insistons donc pas. Il en est de
même de son observation VI. L’observation V, relative à
une femme grosse de 8 mois 1/2, présentant un écoulement
récent avec absence de rhumatisme dans la famille,
n’est pas non plus très concluante au point de vue de
l’absence de blennorrhagie. La malade dont parle l’observation
présenta une arthrite du poignet et de l’épaule, et
garda après son accouchement une articulation radio-carpienne
tuméfiée et douloureuse.

Nous serions tenté, pour notre part, à la simple lecture
de ces observations, de croire qu’il y a eu dans tout ceci
une confusion regrettable et qu’il s’agissait de blennorrhagies
survenues chez des femmes enceintes, et .ayant amené
chez elles du rhumatisme comme elles en auraient produit
chez n’importe quelles malades.

Dans ces observations, en effet., le rhumatisme a suivi
la marche et a présenté la modalité habituelle du rhumatisme
blennorrhagique. Début par les membres supérieurs,
tendance à la fixité dans une articulation, absence de
diathèse rhumatismale, l’analogie est complète.

Nous aurions une grande présomplion à soutenir que
Lorain a pris pour des leucorrhées de véritables blennorrhagies,
et celte présomption serait d’autant moins excusable
que nous sommes personnellement tout-à-fait dépourvu

— 15 —

d’expérience sur ce point de pathologie. Une des observations
de Tison n° III nous semble même, comme nous l’avons
dit, lout-à-fait concluante au point de vue de la théorie
du rhumatisme uro génital et, bien que nos observations
diffèrent totalement de celles que nous avons analysées,
nous sommes disposé à admettre l’existence de cette.forme
pour un certain nombre de malades.

A la Société médicale des hôpitaux, dans cette discussion
célèbre de 1867, M. Peter s’exprimait ainsi :

« Tout est occasion pour le rhumatisme, aussi bien le
froid, qui est un traumatisme général, que la contusion,
qui est un traumatisme particulier ; aussi bien la maladie
blennorrhagique de l’urèlhre que la maladie leucorrhèique
de l’utérus, aussi bien enfin l’état de gestation que l’état
de parturition. s

M. Peter suppose dans tout ceci, que les malades sont
rhumatisants, et qu’une cause occasionnelle (froid, traunatisme,
blennorrhagie, leucorrhée, grossesse.accouchement) 
oblige la diathèse à se manifester par des arlhropathies.

Dans son récent ouvrage tome 1, page 797, M. Charpentier
exprime les mêmes idées que M. Peter, il croit plus
à l’influence générale de la puerpéralité qu’à l’influence
locale déterminée parles écoulements génitaux, et n’admet
pas d’identité entre le rhumatisme gravidique et le rhumatisme
blennorrhagique.

Nous avons vu, au contraire, que dans les observations
dont nous avons précédemment parlé , il était
soigneusement noté que les malades n’avaient aucun
antécédent, diathésique. Nous croyons donc que si les
écoulements leuçorrhéiques font apparaître le rhuma-

— 16 —

tisme, c’est au même titre que la blennorrhagie par un mécanisme
spécial étranger à la diathèse rhumatismale et dont
nous ne saurions. faire la moindre mention sans sortir du
sujet que nous nous sommes imposé.

Nos observations, nous le répétons, sont d’un tout autre
. ordre : les malades étaient rhumatisantes ou avaient eu
des antécédents héréditaires de rhumatisme. Chez elles la
grossesse a paru être une cause occasionnelle du développement
d ?arthrites rhumatismales, et si le rhumatisme a
présenté une forme spéciale, c’est sans doute grâce à l’état
de gestation, mais nullement à la présence d’un écoulement
leucorrhèique, car celui-ci n’existait pas.

Nous croyons donc que les causes de rhumatisme gravidique
sont multiples ; le rhumatisme en effet n’est pas toujours,
comme l’a dit Lorain, un cas particulier de rhumatisme
uro-génilal, mais une des formes du rhun ?t 'eme secondaire
« Or, comme le dit Homolle, dans son article
rhumatisme secondaire du Dictionnaire de médecine et de
chirurgie pratique, les conditions générales qui semblent
favoriser l’apparition du rhumatisme secondaire sont complexes
et difficiles à définir. Celles dont l’action paraît être
prédominante, sont les suivantes : lo Diverses causes d’excitation
lente mais continue du système nerveux, qui ont
leur origine dans certains viscères et en particulier dans
l’appareil génital. 2° Diverses causes d’épuisement et en
particulier l’excès de' certaines sécrétions. 3° Diverses
altérations humorales dont la mieux définie, paraît être
'a leucocytose, mais parmi lesquelles il faut accorder
une importance considérable à certaines modifications
d’origine infectieuse ou seplique encore mal connues,

— 17 -
Ces conditions se rencontrent dans un série d’états physior
logiques ou morbides, assez disparates en apparence.

Et plus loin, l’auteur de l’article ajoute :..« ■ Pendant la
grossesse, la nutrition subit des modifications importantes,
la constitution du sang est altérée, la leucocytose est fréquente,
enfin l’utérus est un centre d’excitations nerveuses
continuelles. Sous ces influences, et peut-être pour d’autres
causes qui nous échappent, le rhumatisme de la grossesse
est le plus souvent un rhumatisme modifié, il tend à prendre
le caractère subaigu,.à se fixer sur un petit nombre
de jointures, à se terminer par ankylose. »

< L’influence palhogénique de ces états morbides ou

des conditions physiologiques que je viens d’énumérer
paraît être prédominante ou agir seule chez quelques
sujets qui voient revenir les attaques rhumatismales à
chaque grossesse nouvelle (Lorain)  ; on a même constaté
l’action des causes rhumatogènes communes dans la genèse
des affections articulaires qui sont ici rapportées au
rhumatisme secondaire. »

Toutes les considérations précédentes appliquées au
rhumatisme secondaire en général, font comprendre la
complexité d’origine du rhumatisme de la grossesse et complètent
les idées que nous avons exposées au sujet de
la palhogénie de celle maladie. A propos des relations
de la diathése rhumatismale avec le rhumatisme
secondaire, Homolle fait les réflexions suivantes, sans
trancher la question « S’il est vrai que les arlhropathies secondaires
soient, dans un certain nombre de cas au moins,
de nature rhumatismale, on doit retrouver chez les sujets
qui en sont atteints des prédispositions héréditaires ou des’

— 18 —

antécédents personnels, qui indiquent l’existence du rhumatisme
constitutionnel. Un grand nombre de pathologistes
ont contesté qu’il en fût jamais ainsi, et n’ont vu que des
coïncidences dans les cas où les malades, avant d’être atr
teinls 'd’arthropathies secondaires, avaient eu une ou plusieurs
attaques de rhumatisme légitime. En France, où l’on
est en général disposé à étendre le champ des affections
rhumatismales, plusieurs cliniciens (Péter, N. Guénean de
Mussy, etc.) , n’hésitent pas à reconnaître le rôle considérable,
sinon nécessaire de l’état diathésique rhumatismal
dans la genèse du rhumatisme secondaire. M. Guéneau de
Mussy a rapporté l’exemple frappant d’un homme qui eut
cinq- attaques de rhumatisme articulaire aigu peu différentes
les unes des autres et liées trois fois à la blennorrhagie,
deux .fois à l’action du froid.

Encore une fois, nous ne voulons pas au milieu de ces
contradictions et dans un débat qui menace de s’éterniser,
prétendre trancher et conclure, quand notre expérience
est encore aussi rudimentaire ; nous youlons simplement
résumer nos idées conformément à ce que nous avons vu
et à ce que nous avons lu.

Nous pensons donc que celte conclusion provisoire peut
être formulée : 1° Il existe une forme de rhumatisme gravidique
à laquelle on pourrait réserver le nom de génitale,
parce qu’elle nous semble liée à un état local, leucorrhée,
excitations réflexes parties de l’utérus, des organes génitaux,
qui en paraît être la cause directe. 2° À côté de cette
forme génitale, il existe une forme rhumatismale proprement
dite, liée à la diathèse rhumatismale et dans laquelle l’état

— 19 —

de gestation joue simplement le rôle de cause occasionnelle
et modifie la forme habituelle du rhumatisme.

Nous arrivons en somme à une conclusion analogue à
celle de Tison, qui résume sa pensée dans les deux formules
suivantes : 1° La grossesse agit comme cause rhumatogèneparle
changement profond que la fécondation amène
dans l’état général et la sanlé de la femme ; 2° Elle agit par
les écoulements existant chez, le plus grand nombre des
femmes enceintes.

Nous ajoutons seulement à cette seconde formule cette
restriction : écoulements ou excitations lo.cales quelconques
ayant pour point de départ l’utérus gravide.
Symptomatologie
La complexité d’origine du rhumatisme de la grossesse
se retrouve aussi au point de vue de iasymptomatologie.

Le début de l’attaque rhumatismale s’annonce généralement
par des frissons répétés et peu intenses. Le deuxième
phénomène observé est généralement la douleur qui.varie
beaucoup d’intensité. Cette intensité, parfois considérable
d’une façon assez brusque est habituellement progressivement
croissante ; mais la plupart du temps elle n’atteint,
pas le degré observé dans les attaques de rhumatisme articulaire
aigu primitif.

Cependant le phénomène douleur peut acquérir une importance
suffisante pour que M. Fournier ait cru devoir admettre
une forme douloureuse de rhumatisme génital.

Il est bien rare, qu’au point de vue de sa forme clinique,
le rhumatisme de la grossesse présente les allures tapageuses
du 'rhumatisme articulaire aigu, fébrile, généralisé
s’accompagnant des affections viscérales, qui sont
propres aux formes franches ; les arthrites’ne se terminent
pas ordinairement même dans ces cas, par résolution après
une durée restreinte. La rareté de cette même forme
aiguë dans le cours delà grossesse, l’a même fait considérer
par plusieurs auteurs comme une simple coïncidence accidentelle
avecl’étatde gestation. Mais, comme le fait remarquer
Homolle, cette interprétation perd une grande partie

— 21 —
de sa valeur, si l’on tient compte des cas intermédiaires que
l’on observe fréquemment.

Entre les formes généralisées franchement fébriles, el
les arthrites subaiguës, torpides, ankylosantes, on peut
observer toutes les transitions.

Les douleurs présentent une mobilité analogue à celles
du rhumatisme primitif. Après s’être promenées, pour
ainsi dire, d’une articulation à l’autre, elles finissent par
se résoudre, ou bien le plus souvent elles présentent au
niveau d’une ou plusieurs jointures une fixité remarquable,
et l’arthrite qui en est la cause persiste parfois plusieurs
mois. C’est surtout dans cette forme subaiguë qu’on
observe du gonflement.

Le rhumatisme de la grossesse présente habituellement
une marche subaiguë et la description de la forme subaiguë
du rhumatisme subaigu primitif peut s’appliquer à
la plupart des cas de-rhumatisme gravidique. Il peut ex'iSï
ter des formes bénignes remarquables par je peu d’intensité
des phénomènes réaclionnels, le petit nombre de jointures
intéressées, la lenteur extrême de la résolution. A
côté de ces formes bénignes, on peut en décrire de graves,
primitivement ou tardivement fixes, avec tendance à l’ankylose.
Le gonflement qui acconapagne ces arthropalhies
est un gonflement pâteux, luisant, sans changement de
couleur à la peau, parfois peu douloureux. Dans certains
cas, d’après Tison, il présente un aspect pâle, et légèrement
violacé, caractéristique. Sa consistance est variable :
dans quelques cas, il résiste à la pression du doigt, dans
d’autres circonstances il revêt tous les caractères assignés
Alexandre 3

— 22 —
à PaSdème.* La cause de ce gonflement au point de vue
anatomique est ordinairement un empâtement périarticùlaire
plus ou moins accentué ; d’aulres fois il s’agit d’un
véritable épànchement intra-articulaire, Celte hydarlhrose.
lorsqu’elle est mono-articulaire, lorsqu’il n’y a qu’une
mono-arthrite subaiguë ou même chronique présente quelques
difficultés de diagnostic: on ne peut pas toujours
alors affirmer la nature rhumatismale de l’affection et l’on
ne fait ce diagnostic que par analogie ou par exclusion.
De plus, on pourra se guider sur là notion éliologique et
prendre en considération l’état de grossesse de la malade.
C’est cette forme subaiguë du rhumatisme de la grossesse
qui s’accompagne souvent d’atrophie musculaire
lorsque la résolution des arlhropalhies est lente, c’est-àdire
lorsque s’effectue le passage de l’état subaigu à l’état
chronique, ou, en d’aulres termes, lorsque l’affection jusque
là mobile et indécise s’est fixée d’une façon tenace
dans une articulation. C’est même cette marche spéciale,
qui est aussi celle du rhumatisme blennorrhagique, qui a
contribué en partie à faire confondre, au moins, dans quelques
casj le rhumatisme blennorrhagique avec le rhumatisme
uro-génital vrai. ■ ' . -

Dans cette forme subaiguë, les symptômes généraux
sont peu accentués, la fièvre est modérée et la température
est peu élevée, 39° au maximum la plupart du temps.
D’après les observations de Tison, le pouls bat de 80 à
100 pulsations par minute. On a noté des sueurs souvent
abondantes, puis au bout d’une dizaine de jours.la chronicité
tend à s’établir. Dans certains cas l’étal général au
début est mauvais et on a pu croire chez des femmes sim-

- là -

pîément enceintes et atteintes de celte îorftle de rhuniâïisme
à l’invasion de Ja tuberculose.

La forme subaiguë du rhumalisme de la grossesse est
celle que l’on rencontre environ dans là moitié des cas. La
chronicité se fait ici secondairement • les symptômes aigus
disparaissent rapidement et il ne reste que la gêne dés
mouvements, an peu de douleur et surtout dé l’empâtement
qui disparaît le dernierJ En même terrip's il reste uê
état d’affaiblissement assez marqué et lés malades soflt
toujours plus ou moins anémiques.

On a parlé à propos du rhumatisme des femmes enceintes,
de suppuration des articulations*

Tison, dans son observation XJS rapporté te.cas
d’une mal ide chez- laquelle on trouve du pus dèns râïtictlation
du genou gauche. Mais la malade avait été surmenée*
elle avait éprouvé des frissons caractéristiques dé la suppuration,
et l’examen cadavérique montra l’existence d’une
métro-péritonite suppurative. Il n’y a pas le moindre doute
à avoir, croyons^nous, sur là nature pyoliémique d’une ~
semblable maladie. Cet exemple, en tout cas, s’il devait
être considéré comme un exemple de rhu'malisme, serait
certainement unique dans l’histoire du rhumatisme gravidique.
Toutes les fois, donc, que lés conditions dans lesquelles
se sont montrées les arlhropathîès, îeur mode d’évolution
et la nature des accidents concomitants ; auirorïï
fait reconnaître l’infection pyoriémique, c’est à Cette câiisè
qu’il faudra attribuer les arthrites suppurées slïrvetiant dans
lé cours de la gestation.

Nous avons dit plus haut que, dans la moitié des cas au
moins, le rhumatisme de la grossesse evoiiïait, sous la

forme, subaiguë, pour devenir secondairement chronique.
Dans l’autre moitié des cas, la chronicité s’établit d’emblée,
prenant la forme du rhumatisme chronique osseux.

Le siège des arthrites rhumatismales de la grossesse ne
présente rien de spécial dans un grand nombre de cas ;
dans ceux, par exemple, où il s’agit de véritable rhumatisme,
évoluant sous l’influence d’une grossesse, chez une
femme prédisposée. L’articulation sterno-claviculaire,
l’épaule, le poignet et, en général, le membre supérieur
(par opposition à l’autre forme qui débute généralement
parle membre inférieur) sont plus spécialement atteints
et constituent même de véritables sièges d’élection dans le
rhumatisme uro-gènital. C’est également dans cette forme
que l’on observe fréquemment l’inflammation des gaines
tendineuses et des bourses muqueuses, comme dans le rhumatisme
blennorrhagique.

On a signalé quelques complications viscérales dans le
rhumatisme de la grossesse ; nous n’en avons pas observé.
L’une de nos malades présente bien une lésion cardiaque,
mais cette complication, survenue à la première attaque de
rhumatisme, est complètement étrangère à la grossesse.
L’endocardite a été signalée dans le rhumatisme gravidique
et a présenté une gravité aussi grande que dans l’infection
puerpérale ; c’est souvent une endocardite végétante ou
ulcéreuse. Tison, qui n’a jamais rencontré cette complication,
parle seulement d’un souffle doux, systolique, et
se prolongeant dans les vaisseaux du cou. Il dit avoir rencontré
ces symptômes chez des femmes toujours primitivement
anémiques ou qui le sont devenues par suite du se-

— '25 —

jour au lit et des conditions physiques et morales dans lesquelles
leur affection les force à vivre.

Outre ces complications viscérales, rares mais possibles,
on a signalé la possibilité de transformation des arthropalhies
en tumeurs blanches (Grisolle). On a signalé aussi la persistance
presque indéfinie de Pépanchement (Bouillaud) ,
mais nous devons dire que ces particularités n’ont été
citées que par analogie, à propos du rhumatisme chronique
fixe et non à propos du rhumatisme de la grossesse.

MARCHE. —DURÉE. — TERMINAISON

Njus avons indiqué,- dans nplre étude symptom^plogigu§,
quelles sont les. formes cliniques du rhumatisme qpi
survient pepdapt j&cqurs de la gestation. Nous ayons passé
en revue, ) a (orme ajgu,ë, la forme subaiguë passant facilement
à Pelât chronique ; et la forme chronique d’emblée ;
puis nous avons ajouté que conformément à nos idées sur
la dualité qu’il est naturel d’admettre au point de vue
pathogénique, il y avait lieu également au point de vue de
la symptomatologie d’admettre une forme rhumatismale
proprement dite, survenant chez des femmes ayant eu dans
leurs antécédents personnels ou héréditaires des manifestations
rhumatismales ; et une forme uro-génilalc survenant
en l’absence de toute diathèse rhumatismale consécutivement
au nouvel état local des organes génitaux.

La première forme, rhumatismale proprement dite, se^
rait une forme à marche aiguë ou plutôt subaiguë, commençant
par les membres inférieurs ordinairement, et
tendant plus ou moins à la chronicité. La seconde forme
uro-génitale serait celle qui est rapidement chronique ou
chronique d’emblée, celle qui mérite la dénomination de
rhumatisme fixe et qui a une tendance marquée à l’ankylose.
Ajoutons que ces deux formes si tranchées sont reliées
par un grand nombre d’intermédiaires.

Il nous reste à chercher si la grossesse imprime réellement
à l’affection rhumatismale une marche particulière,

—, 27 — •

On peut surtout se rendre compte de ce fait, si l’on a la
chance d’examiner un cas de rhumatisme gravidique chez
une femme qni a déjà.antérieurement souffert de ' rhumatisme.
Lorsque l’on voit, en effet, une femme rhumatisante
prise d’une nouvelle attaque dans le cours d’une grossesse,
il est facile alors, en comparant l’attaque actuelle aux
attaques antérieures, d’apprécier les modifications que la
gestation apporte dans la marche et la durée de la maladie.
Tison cite le cas d’une femme qui eut trois attaques de
rhumatisme articulaire aigu des plus franches : la première
avant, la seconde pendant, la troisième après la grossesse,
La première a duré quinze jours, la deuxième avec endocardite
cinq mois, et la troisième, avec endocardite aussi,
quelques semaines (obs, XII).

Au point de vue de la durée, Tison a obtenu sur 23 cas
les résultats suivants :

5 fois la durée a été de 1 mois à 1 mois 1/2.

4 fois — 2 à 3 mois.

4 fois • — ■ 4 à 5 mois.

4 fois — ■ 5 à 6 mois.

Dans les 6 autres cas, la durée n’est pas bien indiquée.
Quant à nous, sur nos quatre cas, nous n’avons pu
avoir de résultats pouvant modifier la statistique précédente,
car dans notre première observation, la durée ne peut être
évaluée exactement, la malade étant sortie non guérie au
bout de deux mois. Dans notre seconde observation, la.
première manifestation a éclaté le 9 mai 1883, et la malade
gardait encore le lit presque complètement, près de
deux mois après le début. Dans notre troisième observa-

— 28 -

tion, la durée a élé aussi de 3 mois 1/2. Enfin, dans notre
quatrième observation, la maladie a débuté au mois de
mars 1884, et les arlhropathies sont encore en voie d’évolution.


La terminaison, comme nous Pavons déjà dit, se fait
la plupart du temps par ankylose. Ainsi, sur 23 cas,
Tison a observé 11 fois la terminaison par ankylose complète,
dont 3 cas avec déformation noueuse, 4 fois, la persistance
de la raideur et du gonflement ; 3 fois les malades
sont sorties non guéries, et 5 fois il y a eu guèrison complète.
Il y a donc "plus de deux cas d’ankylose pour un cas
de guèrison complète.

D’après Vaille, cette terminaison serait la conséquence.
de la suppuration articulaire. Il écritavecquelques auteurs
que la grossesse favorise cette suppuration. Nous avons
déjà donné notre opinion sur celte manière de voir qui
n’est autorisée par aucun fait.

Dans notre observation II nous avons noté la terminaison
par raideur et tendance à Pankylosc. Le genou droit
qui demeurait dans la flexion a dû être redressé ; et la
jambe est restée longtemps dans la rectitude, les mouvements
ont été très pénibles et la marche difficile. La résolulion*
quoique 1res lente, a pu être obtenue deux mois après
son entrée à Phôpilal, » La malade, qui fait le sujet de
notre observation I a eu des arthrites qui se sont localisées,
en dernier lieu à l’épaule et surtout au poignet gauche.
L’atrophie des muscles du membre supérieur a compliqué
celle monoarthrite fixe, à la sortie de la malade elle persistait
encore. Notre observalion III est remarquable par
l’envahissement de plusieurs articulations avec tendance h,

-— 19 —

la fixité sur le poignet gauche. L’ankylose a été très à craindre
tant au niveau de cette articulation qu’au niveau des
genoux, mais après Paccouchement, la guèrison a été complète.


Notre observation IV est relative à une forme franchement
aiguë dont la nature rhumatismale ne saurait être
niée et à laquelle la grossesse a imprimé une modalité spéciale
qui a abouti à Pankylose.

Nous devons-à ce propos mentionner l’opinion de
plusieurs auteurs, Lorain, Lucas-Championnière, Quinquaud,
Mercier, qui ont vu l’accouchement être le signal de
la guèrison rapide des arthrites. Quinquaud et Mercier en
font une terminaison constante et ce dernier cite à Pappui
de son dire une série d’observations positives.

Nous n’avons pas eu de peine, pour notre compte, à
trouver une foule de faits contraires aux précédents.

N’est-ce pas là la démonstration de l’existence de plusieurs
formes de-rhumatisme gravidique ; les unes dépendant
de la dialhèse rhumatismale et les autres étant comr
plètcment étrangères à Parthritisme ?

Il nous reste maintenant à parler, à propos des terminaisons,
de l’influence du rhumatisme sur l’évolution de la
grossesse. Tison dit dans sa thèse, que la grossesse n’est
nullement influencée par la maladie. Il cite cependant un
cas d’avortement dans son observation IV empruntée à
Elicagaray. L’auteur de celle observation se bornant à une
simple mention, il est impossible de se faire une idée de la
relation qui a pu exister entre la gestation et cet accident.
Nous connaissons un second exemple d’avorlement survenu
à quelques semaines chez une femme atteinte de rhuma-

tisme. Cet exemple rapporté par M. Hariot dans la France
médicale du 2i mai 1881 est au contraire très détaillé. On
le trouvera reproduit in extenso h la fin de notre travail.

Il s’agit d’un rhumatisme mono-articulaire fixe qui paraît
légitimement devoir être rapporté à l’état de grossesse de la
malade", malgré l’âge peu avancé de cette grossesse. Cependant
M. Hanot émet les réflexions suivantes : < Le rhumatisme
puerpéral, dira-t-on, se conçoit aisément après
Paccouchement, comme un rhumatisme traumatique, comme
un rhumatisme hlennorrhagique après celle sorte de blennorrhagie
utérine qui suit la délivrance. On comprend encore
que le développement considérable de l’utérus à une
période déjà avancée de la grossesse, que l’évolution foetale
détermine ces troubles de la nutrition qui favorisent l’éclosion
des diverses dialhèses, y compris la dialhèse rhumatismale.
Mais est-il permis d’attribuer une telle puissance
pathogénique à une grossesse d’un mois, à la présence dans
l’utérus d’un embryon qui a à peine 1 centimètre de longueur.
 » ? Si le rhumatisme puerpéral peut éclater dès

les premiers jours de la grossesse, on est conduit à admettre
que la puerpéralitê commence pour ainsi dire, au moment
même de la conception, comme si le spermatozoïde, transformé
en germe morbifique, adultérait l’organisme féminin
par une sorte de catalyse. Noire observation montre que
le rhumatisme puerpéral peul se produire dès les premiers
jours, de la grossesse.

Après ces réflexions judicieuses qui ont trait à la pathogénie
du rhumatisme et non à son influence sur la grossesse,
mais que nous avons’tenu à placer ici pour ne pas
détruire l’unité- de l’observation, M. Hanot se demande si

- 31 -

le salicylate de soude qui a été administré n’a pas été, la
cause de l’avorlement. Sans vouloir trancher la question
nous dirons que dans nos quatre cas où le médicament a'
été administré, la grossesse a continué son évolution normale,
et, que dans le cas d’Elicagaray, cité par Tison, ce
médicament n’a pu produire l’avortement car la date de
l’observation est antérieure à la découverte du médicament. .
Nous ne changerons pourtant rien à la conclusion de
M. Hanot qui termine de la façon suivante sa communication
: ? la fièvre et les douleurs suffisaient peut être ; mais
si, d’autre part, on considère que la malade était confinée
au. lit, dans d’excellentes conditions de repqs, il est difficile
de ne. pas suspecter au moins le salicylate de soude
et de ne pas lui faire jouer quelque rôle dans cet avortement
au premier mois de la grossesse. » ' -

« Encore une fois, un seul fait, en pareille matière, ne
prouve rien et nous n’avons voulu que signaler ce point en
litige à l’attention de nos collègues. ?

La thèse deRalette contient, l’observation d’une femme
de 24 ans chez laquelle une fausse couche d’environ six
semaines paraît bien avoir été produite par le salicylate de
soude.
Diagnostic
Le diagnostic du rhumatisme pendant la grossesse comporte
la solution de plusieurs questions : 1° Y a-t-il rhumatisme ?
2° Le rhumatisme est-il secondaire ? 3° Y a-t-il
une relation entre ce rhumatisme secondaire et la grossesse
constatée chez la malade, ou bien n’est-ce qu’une coïncidence ?


1° Le diagnostic de l’existence du rhumatisme est facile,
et ce n’est pas sur cette question que peuvent porter les
hésitations. L’évolution d’une monoarthrite ou d’une polyarthrite
rhumatismale à marche variable en l’absence de
toute influence infectieuse suffira pour faire affirmer le
rhumatisme.

2° Le rhumatisme étant reconnu, il faudra non pas le
considérer comme un rhumatisme ordinaire à marche subaiguë
ou chronique et instituer le traitement sans en
rechercher la cause. C’est, surtout dans le cas de rhumatisme
secondaire à marche aiguë qu’on serait tenlé de commettre
cette négligence, à cause de la fréquence du rhumatisme
articulaire aigu primitif, et aussi à cause de la rareté
de cette forme clinique dans le cours d’une affection rhumatogène.
La recherche de la cause du rhumatisme mettra
certainement sur la voie de celle solution, mais la marche
elle-même la plus fréquente du rhumatisme secondaire
devra à elle seule éveiller l’idée de cette subordination des
arlhropalhies à une affection primitive. Nous l’avons dit, à

— 33 —

propos des symptômes, le rhumatisme secondaire est la
plupart du temps un rhumatisme modifié, tendant à la
chronicité, tendant également à passer'de l’état de rhumatisme
subaigu mobile à l’étal de rhumatisme chronique
fixe mono-articulaire. C’est cet ensemble de caractères qui
motivera la recherche d’une cause locale ou générale quelconque.


3° Relativement à la troisième question, l’embarras
sera souvent un peu plus grand. Il est bien évident, que si
le rhumatisme secondaire présente son évolution normale
et que la femme qui en est atteinte soit, enceinte de plusieurs
mois, la relation de cause à effet entre ces deux
états ne sera pas douteuse.

Si au contraire, comme cela peut arriver, quoique
moins souvent, le rhumatisme survient au cours des premiers
mois de la grossesse, la cause pourra passer inaperçue.
Dans le cas d’Hanoi, il a fallu un avortement pour
avertir qu’il s’agissait de rhumatisme secondaire.

Si Pon se rappelle la possibilité d’un rhumatisme à
forme aiguë dans le cours du premier mois d’une grossesse
on verra alors que le diagnostic, est, non seulement difficile,
mais parfois impossible. C’est, dans ces cas surtout
que même la grossesse une fois reconnue, il est difficile
souvent de dire s’il y a simple coïncidence entre le phénomène
physiologique et l’état pathologique.

Supposons maintenant que la relation soit’ évidente
entre le rhumalisme et la grossesse, quel sera le caractère
de cette relation ? Faudra-t-il mettre le rhumatisme
sur le compte d’un écoulement génital survenu sous l’influence
de la grossesse ; c’est-à-dire le rhumalisme ne
*- 34 - ;

serâ-t-il qu’indirectement produit par la grossesse' ? Oiï
bien né s’àgira-.t-il pas d’uné: femme rhumatisante prisé
à l’occasion de sa grossesse d’une attaque rhumatismale
Ordinaire, mais modifiée, en l’absence de tout écoulement
génital rhumâtogène. En d’autres termes, puisque nous
avons admis la possibilité de ces deux formes palho'géniques,
aura-t-on sous les yeux un rhumatisme vrai chez une
femme a antécédents rhumatismaux mais enceinte, ou bien
se trouvera-1 On en présence d’un rhumatisme urô-génilâl
analogue au rhumatisme blennorrhagique ?

Nous Pavons déjà dit plus haut, c’est dans les antécédents
héréditaires ou personnels de la malade, dans les
caractères de la forme clinique du rhumatisme secondaire,
et enfin dans l’examen local, qui montrera Pôxistenc’e ou
l’absence d’un écoulement génital, qu’on basera lés éléments
de ce diagnostic.

Il faudra toujours se souvenir dans ces minutieuses- recherches,
que les femmes enceintes peuvent être comme
toute autre atteintes d’une blennorrhagie suivie dé rhumatisme,
auquel cas la grossesse n’a rien à faire dans la pàthogénie
de l’affection, et celle-ci doit porter lé nom de
rhumatisme btennorrhagiqné et non dé rhumatisme gravidique.

Pronostic
Nous serons bref sur ce chapitre ; toutes les considérations
relatives au pronostic ont été exposées, à propos de
l’étude des terminaisons. Nous rappellerons seulement que
ce pronostic est extrêmement variable. Favorable au point
de vue de l’existence puisqu’il ne tue pas, il est également
favorable au point de vue de la grossesse qui continue,
malgré l’existence des arthropalhies, son cours régulier et
normal. Mais, dans un grand nombre de cas, il ne constitue
pas seulement une affection gênante et douloureuse ;
par sa tendance à !a chronicité, à la fixité, à Pankylose ;
il peut devenir le point de départ d’une infirmité irrémédiable.*

Traitement
Le traitement est différent suivant la période de la maladie
qu’on envisage.

Pendant la période aiguë ou subaiguë il est indiqué de
recourir à la médication salicylée, sans rien changer.au
mode d’administration habituel dans le rhumatisme primitif.
Il est vrai que celte médication ne réussit pas aussi
brillamment dans les cas subaigus qui sont les plus communs ;
mais ce n’est pas une raison pour la laisser de côté
puisqu’elle est en somme la seule qui ne soit pas inactive.
Nous trouvons dans la communication" de M. Hanot
quelques craintes.exprimées au sujet des dangers que le
salicylate de soude pourrait faire courir à la femme enceinte.
L’avorlemcnt dont il publie la relation lui paraît causé par
l’administration’de ce médicament ; bien que cette opinion
soit probable nous pensons qu’on doit administrer à la malade
le seul médicament qui soit susceptible de lui enlever
ses douleurs, à condition de ne pas le prolonger s’il reste
inefficace.

A la période subaiguë ou chronique les moyens à employer
sont « généraux et locaux : les premiers consisteront
en iodure de potassium, iode, etc. ; on voit qu’ils ne diffèrent
pasdeceux qu’on emploie habiluèllementpour le rhumatisme
primitif. Les moyens locaux consistent en révulsifs : teinture
d’iode, vésicatoires, plus tard frictions, bains de vapeur,
destinés à combattre tes arthrites à tendance ankylo-

- 37 -
santé. Il ne faudra pas négliger de veiller dans le cours de
la maladie, à ce que les membres s’ankylosent dans une
bonne position si cet accident ne peut être évité. On y parviendra
à l’aide du redressement avec ou sans anesthésie,
et des appareils inamovibles. L’ankylose pourra aussi être
combattue par les frictions, le massage et les mouvements
forcés de l’articulation malade ; lorsque tout processus
inflammatoire sera éteint, les bains et l’électricité seront
un adjuvant utile. Le traitement par les eaux minérales
donne souvent de bons résultats. Les bains d’Aix en Savoie,
recommandés par M. le professeur Fournier contre le rhumatisme
blennorrhagique, pourront avoir \dans le rhumatisme
chronique d’origine gravidique une réelle efficacité.

Alexandre 4
Observations
OBSERVATION I (personnelle).

La nommée.V,.., âgée de 20 ans, couturière, entre le .23 février
18.82, salle Samle-Malhilde, lit n° 21, dans le service de M. -le
professeur Bouchard, à l’hôpital Lariboisière.

Bonne santé habituelle. Anémie, chlorose vers l’âge de 15 ans.
Pas de rhumatismes antérieurement. Parents directs non rhumatisarits,
mais oncle rhumatisant et grand-père maternel rhumatisant.

Celte femme est enceinte de sept mois et demi à son entrée à l’hôpital.
Elle souffre depuis uu mois, mais la douleur ne s’est réellement
localisée dans les jointures que depuis huit jours. Elle a été
exposée longtemps au froid et habite une chambre sans feu. L’attaque
rhumatismale a débuté par des douleurs vagues dans les muscles
de la cuisse, puis les épaules ont été prises. Maintenant les articulations
du membre supérieur gauche, épaule, coude, main sont douloureuses ;
Il existe seulement quelques douleurs vagues du côté droit.

A l’auscultation du coeur, on entend un souffle systolique qui a
son maximum à la base, et on trouve aussi un souffle très fort dans
les vaisseaux du. cou. Ces signes révèlent simplement l’anémie de la
malade.

Depuis un mois, la malade est enrouée et tousse, il y a un peu d’angine
et les amygdales sont grosses. Pas de leucorrhée ni d’uréthrile.

24 février. — Traitement. Benzoale de soude 15 grammes. Tisane
de reine des prés.

26 février. — Les douleurs vagues qui s’étaient manifestées du
côté droit ont fait place à de véritables douleurs et à un léger gonflement
du poignet et des doigts.

— ,89 —

27 février. — Le gonflement et la dauleur 4a membre .supérieur
droit ont disparu.

28 février-. — Salicylate de soude 6 .grammes.
1er mars. — Douleur et gonflement du poignet g*uohe.
.2 -mars. —tes 'douleurs sont moins vives..

3 mars. — Même étal des articulations,

4 mars. — Les douleurs -ont. repris Jour même intensité, Qn Supprime
le salicylate de soude.

5 mars. ■— Potion avec l gramme d’acide phéaique,

7 mars. — Le membre est toujours impotent.

8 mars. — Bicarbonate de soude.

9 mars. -— Le bicarbonate de soude a été vouai, '©ri .supprime ce
médicament. Le membre est toujours impotent et h douleur est vise
au moindre .mouvement.

10 mars. — Frictions avec le baume opodeldoeh,

12 mars. ■—• Les mouvements sont imoins douloureux et  ;pks Jéfefl’-
pus, mais l’impotence du membre est encore grande »

20 mars. — État stationnaire.

21 mars. — On constate l’existence d’une atrophie deltoïdieaae et
des muscles du bras du côté gauche. Application de îoourants floatimus.

27 mars. — Même état après six jours .de ce traitement électrique »

30 mars. — Le neuvième mois de la grossesse -est commencé.

10 avril. — L’état d’atrophie deltoïdien est toujours le mêais, La
malade ne souffre pas.

15 avril, -r- La malade désire partir. — Exeat ; toujours dans le
même état.

OBSERVATION II (personnelle).

La nommée F…, infirmière, âgéede 27 ans, entréle 9 mai 1883,
salle Sainte-Marie, lit a0 23, dans le service de M. Proust à Lanboisière.


Rougeole à l’âge de 10 ans. Scarlatine en juillet f 889.

— 40 —

Six mois après, en janvier 1881, douleurs articulaires traitées par
le salicylate de soude. Cette premiéie attaque de rhumatisme articulaire
aigu a duré un mois et demi. Pendant son évolution, M. Bernulz,
dans le service duquel la malade était placée, a constaté un
souffle à la pointe. Après sa guèrison, elle a conservé de l’essoufflement,
des palpitations, et ses jambes ont commencé à enfler le soir.

En janvier 1882. — Deuxième attaque de rhumalisme articulaire
soignée dans le service de M. le professeur Bouchard, à Lariboisière.
Pendant cette attaque qui dura un mois, on ne trouva rien de nou- .
veau au coeur. Elle conserva à la suite de cette seconde attaque beaucoup
de fatigue.

En janvier 1883. — Troisième attaque pour laquelle la malade retourne
se faire soigner chez M. Bernulz. Pendant celte attaque qui
a duré un mois elle a eu un vésicatoire au niveau du coeur.

Elle s’était aperçue en décembre 1882 qu’elle élait enceinte. Celle
troisième attaque était donc déjà du rhumatisme gravidique.

Cependant il ne parait pas avoir présenté les caractères du rhumatisme
secondaire.

En février 1883. — Palpitations et essoufflement plus marqués que
d’habitude ; les jambes étaient enflées tous les soirs d’une façon notable.
Ces accidents la décident à entrer dans le service de M. le professeur
Jaccoud qui prescrit de la macération de digitale.

Elle en sortit après cinq semaines de traitement, guérie de celte
attaque d’asystolie et enceinte de 3 mois.

Au commencement de mai 1883, elle éprouva des faiblesses
avec fièvre et frissons ; embarras gastrique, puis elle entra le 9 du
même mois chez M. Proust.

L’attaque rhumatismale dont celte femme est encore atteinte est la
quatrième. Elle a débuté comme les autres par les genoux. Toutes les '
articulations des membres inférieurs ont ensuite été prises. Le genou
droit surtout a été très enflé. Les membres inférieurs ont élé peu atteints
comme dans les attaques précédentes.

Cette quatrième attaque esl plus forle que les trois premières.
Aucun écoulement génital ne peut être constaté.

— 41 — .' ■ "

On trouve à l’auscultation du coeur un roulement diastolique et
prcsyslolique suivi d’un dédoublement du deuxième bruit du coeur,
c’est-à-dire les signes d’un rétrécissement mitral. Le coeur est un peu
hypertrophié. La lésion est aucienne.

24 mai. — 15 jours après le début du rhumatisme, la jambe droite
est fléchie sur la cuisse, et cette position vicieuse ne peut-être modifiée.
' .-..'•
1er juin. ■— On opère le redressement du membre sans anesthésie.
Il se produit quelques craquements et la jambe est fixée dans un appareil
plâtré.

L’étal aigu a duré 3 ou 4 jours seulement, par conséquent le
rhumalisme a été très modifié par la grossesse, comme le prouve
également celle tendance à l’ankylose.

lo juin. — Accouchement normal d’un garçon à terme.

27 juin. —La malade se lève un peu depuis 3 ou 4 jours. Elle
ressent seulement quelques picotements dans le genou droit qui est
encore raide bien qu’on lui fasse du massage et des mouvements forcés
tous les jours.

■' OBSERVATION III (inédite).
Communiquée par M. P. E. Launois, interne des hôpitaux.

Le 3 mars 1883, la nommée L. Angèle, âgée de 23 ans, cuisinière,
est entrée à Lariboisière, salle Sainte-Joséphine, lit n° 7.
Service de M. le Dr Duguet. ,

Le père de celte malade est mort d’une pneumonie, sa mère avait
eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire. La malade se dit
enceinte de 6 mois 1/2 et on peut constater par le palper, le toucher
et l’examen des organes génitaux que celle date de la grossesse est à
peu près exacte ; primipare.

Il y a trois semaines environ elle a éprouvé des douleurs violentes
dans le poignet, et dans le coude droit ; ces douleurs ne se sont accom-

— 42,—
gagnées ni, de rougeur, ; ni de. gonflement,. e| n’ont duré. que. 4 à 5

Le poignet gauche a.: été pris ensuite et depuis 5 jours la. malade ■
souffre dans les deux genoux.

4 mars,, — La, température est de 38 ?,2, Le, pouls est assez fréquent^
la louche, amère ; anorexie et constipation^ L’artjculatioir
radio-carpienne gauche, les articulations métacarpo-phalangiennes. de'
la.mjiada même côté sont le siège d’un gonflement et d’une rougeur
assez prononcés. La douleur spontanée est assez vive, elle est éveillée
par les mouvements qui sont assez difficiles.

Au toucher on, constate facilement une élévation, de la température
locale. ;, l’es mêmes phénomènes se retrouvent aux deux genoux,, et surtout
au genou droit. Rien aux poumons ni. au coeur. Les urines ne
contiennent pas d’albumine.

On RR constate aucun, écoulement génital.

M* Duguet diagnostique un rhumatisme génital et fait remarquer
après son,examen que la guèrison ne sera complète qu’après l’accouchement
 ; il prescrit une potion avec 3 grammes de sal.ycilale de soud.e
en se proposant de ne continuer celle médication que pendant très peu
de temps, l’efficacité de ce médicament étant, d’après lui, à peu près
nulle dans le rhumatisme, génital, il craint aussi que le salycilaie n’ait
quelques propriétés abortives. Les douleurs continuent, et malgré cela
la potion est supprimée le. 7 mars.

9 mars. — La douleur et le gonflement du genou droit sont aug- ■
mentes ; il existe aussi de la rougeur au niveau de celte articulation ;
la température était la- veille au soir de 38°,7.

11 mars. — La malade ne souffre plus et les mouvements sont toujours
difficiles surtDut dans l’articulation du poignet et des doigts delà
main gauche où le gonflement a persisté. Le poignet et la main gauches
sont immobilisés au moyen d’un appareil ouaté.

20 mars. '— ? Les douleurs sont redevenues très vives dans le genou
droit-et le gonflement va en augmentant.

25 mars. — Le poignet gauche a repris son volume normal mais
il est:légèrement- déformé. Les mouvements sont presque impossibles.

— .43 —

4 avril. — On place la main gauche dans un appareil plâtré. Cet
appareil est enlevé le 15 avril et l’amélioration est considérable du
côté du poignet. Les genoux présentent une tendance à la déformation
et des deux côtés une tendance[à la subluxation. Les mouvements sont
d’ailleurs très difficiles. L’extension continue est faite sur les membres
inférieurs à l’aide d’un appareil imaginé par M. le professeur Duplay.
La traction est faite à l’aide d’un poids (4kilogr.) , la contre extension
en soulevant les pieds du lit.

Le 2 mai.--— Il existe encore" un peu de raideur dans le poignet
gauche. Les. genoux ont repris leur forme normale et l’appareil à extension
est enlever.

Le 31 mai. — La malade était depuis quelques jours sans appareil,
elle pouvaiit mouvoir ses articulations et elle accouche dans
la matinée. La malade passe dans le pavillon d’isolement annexé-au
service de M. le Dr Siredey où nous avons pu l’observer.

Les suites de couches ont.été absolument normales et au bout de
15 jours la malade pouvait se lever. Â la suite d’un léger traumatisme
elle eut encore du gonflement du poignet gauche avec gêne des mouvements.
On dut faire une révulsion à l’aide de pointes de feu.

15 juin. —Nous avons vu la malade il y a quelques jours, elle
ne souffre plus et est sur le point de quitter l’hôpital.

OBSERVATION IV (personnelle).

La nommée B…, âgée de 22 ans, cuisinière, entre le 22 mars
1884 à la clinique d’accouchements.
Antécédents héréditaires.— Son père, âgé de 60, ans et sa mère
de 49 ans, sont bien portants el n’ont jamais fait aucune maladie.

Elle a deux frères qui sont dans un état excellent de santé ; trois
soeurs dont une morte de suites de couches, n’ayant jamais eu d’autres
maladies, les deux autres se portent très bien ; quant à la- malade, elle
s’est toujours bien portée jusqu’à soii\entrée à l’hôpital..

— 44 . —

Celle femme, entrée à la clinique le 22 mars, est accouchée le 27
du même mois d’un garçon bien conformé.

En arrivant la malade fe plaint de douleurs très vives dans les
poignets, les coudes et les épaules, ces douleurs se généralisent et
atteignent les deux genoux. Toutes ces articulations sont Je siège de
vives douleurs et présenteU un gonflement assez marqué. Ces douleurs
ont diminué d’intensité après l’accouchement qui s’est fait normalement.


Trois jours après l’accouchement, la malade a vu réapparaître les
douleurs avec, une intensité beaucoup plus grande qu’avant l’accouchement,
elles siégeaient aux deux poignets, aux deux coudes et aux
deux épaules. Après, une journée de-très grande souffrance, les douleurs
ont quille le siège qu’elles occupaient pour aller se loger dans
les deux genoux. Le genou droit ne présentait aucun gonflement, tandis
que le gauche offrait un empâtement assez prononcé.

La douleur s’est localisée sur le genou gauche qui présente un
gonflement général, sans changement de couleur à la.peau ; ce sont
surtout les parties latérales internes de l’articulation qui sont le siège
du gonflement ; la pression exercée sur les parties malades n’est pas
douloureuse, mais si l’on vient à soulever la jambe en-appliquant les
mains sur la région poplilée, c’est à peine si on peut élever la jambe
placée dans une gouttière à quelques centimètres de hauteur, aussitôt
la malade accuse une vive douleur.

Aujourd’hui 15 juin, l’articulation est raideet la malade ne peut
qu’exécuter un léger mouvement d’abduction.

OBSERVATION V
Empruntée à la Thèse de Tison.

La nommée N…, brune, d’un tempérament sanguin, âgée de 33
ans, ménagère, entre le 21 mai 1876 à l’hôpital Netker, dans le
service de M. le professeur Hardy.

— 45 —

Dès sa jeunesse^ elle a eu -des palpitations de coeur qu’elle a toujours
conservées.

Son père était asthmatique.

En 1869 elle a eu un rhumatisme articulaire aigu qui a duré une
quinzaine de jours.

Elle est devenue enceinte au commencement d’avril 1875 et, le
deuxième mois de la grossesse, elle a été reprise de douleurs articulaires,
qui ont débuté par la plante des pieds, et se sont ensuite portées
sur les genoux. Elle avait des sueurs continues et abondantes ;
elle ne pouvait éteindre-sa soif.

La maladie dura deux mois avec des alternatives d’amélioration et
d’aggravation. Quand les douleurs quittaient les membres inférieurs,
c’était pour se porter peu après sur les membres supérieurs. Pendant
les deux mois suivants, la malade se leva, mais il lui fut impossible
de reprendre ses occupations. « Il ne m’était pas possible, dit-elle,
de couper du pain ; il me semblait que j’avais les bras paralysés. Î
C’est seulement deux mois avant d’accoucher qu’elle se sentit bien
rétablie.

Le médecin qui la soignait alors, lui a fait appliquer un vésicatoire
sur la région précordiale.

Elle a eu de très bonnes couches, et elle nourrissait son enfant depuis
4 mois, quand elle fut prise, le samedi 20 mai, de nouvelles
douleurs à la plante des pieds, puis dans les genoux et ensuite dans
les coudes et dans les doigts.

Comme Iraitemeut on lui fait prendre du sulfate de quinine et on
lui enveloppe les articulations douloureuses d’une étoffe vulcanisée
et imperméable. _

Le 24. — Les douleurs articulaires sont à peu près disparues ;
cependent le pouls est fréquent, la peau chaude, la langue saburrale
et une sueur continuelle et abondante couvre tout le corps, en un mot
on trouve lous les symptômes d’une fièvre.intense.

L’auscultation révèle un bruit de souffle systolique, sans augmentation
de matilé à la région précordiale, ni frémissement cataire.
M. Hardy diagnostique une endocardite, remplace le sulfate de quinine
par la digitale et ordonne un vésicatoire sur la région précordiale.
<-S '4g-~
, OBSERVATION VI (Tison, loc. cit.).

Madame L…, 22 ans, d’une bonne constitution et vivant dans
l’aisance, était arrivée au quatrième mois de sa grossesse, lorsqu’elle
fut prise d’un rhumatisme articuluire aigu généralisé sans cause bien
appréciable. Plusieurs articulations furent atteintes fort légèrement et
le mal se fixa bientôt sur l’articulation du coude droit, où il acquit une
extrême intensité. Toute la jointure devint le siège de douleurs intenses,
d’un gonflement qui s’élendait au loin sur le bras et l’avantbras
et d’une rougeur qui nous fit craindre pendant quelques jours la
suppuration de l’article.

Malgré l’intensité de ces phénomènes, la fièvre et les autres symptômes,
généraux restèrent assez modérés.

Nous mîmes en usagé un traitement assez actif : sangsues, frictions
avec l’onguent napolitain belladone, ouate en couche épaisse,
immobilité du membre, sulfate de quinine, purgatifs, boissons alcalines.


L’inflammation locale se calma, mais les mouvements restèrent impossibles
et extrêmement douloureux. L’avant-bras était fléchi à angle
obtus sur le bras. Craignant de voir cette attitude persister, je n’hésitai
pas à endormir la malade et à fléchir l’avant-bras à angle de
80° environ ; une gouttière en fil de fer fut faite sur mesure pour
maintenir cette altitude. Bien nous en prit, car l’arthrite se termina
par une ankylose si complète, qu’aujourd’hui, deux ans après la maladie,
on ne trouve pas le plus pelit mouvement dans la jointure.
N’ayant aucun espoir d’obtenir un résultat meilleur, j’ai laissé les
choses en l’état. Madame L…, se sert très convenablement de son
bras, en particulier pour les travaux de femme et pour les écritures,
elle n’en a jamais souffert. Notons en passant que sa grossesse n’a été
nullement influencée par la maladie intercurrente et que l’accouchement,
venu à terme, s’est effectué de la façon la plus normale pour
la mère et pour l’enfant.
— m —
OBSERVATION VU (Tison loc. cit.) 

Une dame de province, âgée de 28 ans, d’une belle constitution,
d’une santé habituelle excellente, a eu trois accouchements heureux.

Dans le couis d’une dernière grossesse, vers,' le cinquième mois,
pendant l’hiver de 1873, réveillée en sursaut par les cris : % au feu !: »
elle se leva précipitamment, se couvrit à peine-, et ouvrant sa , fenêtre
se mit à un balcon ; appuyée sur les deux avant-hras
presque nus, elle resta là- quelques minutes et sentant un peu de
froid, rentra se coucher. L’incident tout d’abord n’eut pas de suites ;
mais le lendemain les deux coudes devinrent douloureux ; bientôt la
fièvre s’alluma et une double arthrite huméro-cubLla'e se déclara. -

On institua un traitement approprié, qui dissipa peu: à peu les. phénomènes
inflammatoires. Malheureusement on se contenta de placer
les: deux bras ; sur des coussins dans, l’extension complète.

Quand les douleurs furent amendées, on constata que ta mobilité
volontaire et provoquée était tout à fait abolie. Malgré les bains, les,
pommades cet ; état ne changea plus. La grossesse continua heureusement
son cours. Elle mil au monde un enfant à.terme bien, portant
et bien conformé.

Je- vis cette dame 8 ou 9: mois plus tard ; les bras étaient un. peu
tuméfiés dans toute leur étendue, les articulations des doigts, du-poignet
et de: l’épaule un peu raides et légèrement douloureuses.. Je. ne
pus constater aucune mobilité dans les deux coudes, si ce. n’est- à
gauche une très faible trace de pronation et de suppinalion.

Je mis: en usage : le massage, la compression méthodique,, les frictions ;
j’envoyai la malade à Aix ;. tout fut inutile.

Les articulations du coude n’offrent, au toucher,, rien d’anormal,,
mais l’ankylose persiste. Cette dame a les deux bras pendants le long
du corps, elle ne peut ni s’habiller, ni prendre sa nourriture, sa seule
distraction consiste à jouer du piano. J’ai proposé la rupture des ankyloseset
la. métamorphose de l’altitude étendue en attitude fléchie..

— 48 —

La malade, retenue par la crainle de nouvelles douleurs, a refusé
toute intervention active (Tison, loc, cit.).

OBSERVATION VIII (M. V. Hanot).

Le 28 décembre 1880, entrait dans notre service de l’hôpital
Temporaire de la rue des Tournelles, une jeune femme âgée de 29
ans. Elle est brune, fortement musclée, d’apparence très robuste et
nous dit que depuis quelques jours elle souffre du genou gauche ;
depuis.le 26 décembre surtout, les douleurs sont dévenues des plus
vives, à ce point qu’elle ne peut plus imprimer à sa jambe le moindre
mouvement. Jusque là sa san’é avait toujours été parfaite, dans
ses antécédents, soit héréditaires, soit personnels, nul indice de prédisposition
rhumatismale.

Le genou gauche est tuméfié, à son niveau le tégument externe
présente une teinte rose assez vif. La moindre pression arraché des
cris à la malade, surtout si on presse les faces latérales et postérieure
de l’articulation. Les diverses autres articulations ne sont nullement
douloureuses. Il y a de la fièvre, de l’anorexie. En présence de ce
rhumatisme mono-articulaire, nous avons recherché avec soin si
la malade ne se trouvait pas dans quelqu’une de ces circonstances pathologiques
où le rhumatisme articulaire aigu revêt de préférence la
forme mono-articulaire.

Point de trace de blennorrhagie. Les règles auraient apparu, le
mois précédent, au terme habituel ; donc point de grossesse supposable.


De fait, il est impossible dénoter, soit au loucher, soit au palper,
une augmentation appréciable de volume de l’utérus. La raison pour
laquelle le rhumatisme se localisait ainsi à une seule articulation ;
cette condition palhogénique échappait.

On prescrivit k grammes de salicylate de soude.

Le 30 décembre. — La situation’ ne s’est pas moins modifiée ; le
matin T. R. '38,'4, p. 92. Le soir T. R. 38, G, p. 112.

— 49 —

On prescrit encore 4 grammes de salicylate de soude.
Le 31 décembre ! — Au matin, vers 11 heures, on vient nous
prévenir dans une salle, queNoémie G…, qui avait déclaré que ses
règles avaient apparu pendant la nuit, était prise de mélrorrhagie
abondante. Pendant deux heures, la malade JÎXpuisa une assez grande
quantité de caillots ; à partir de 1 heure l’écoulement fut à peine
marque.

Toujours préoccupé delà pathogénie de ce rhumatisme si nettement
mono-articulaire, nous recueillîmes tous les caillots, les lavâmes
avec soin. Ils contenaient un foetus, ayant un peu plus de 1 centimètre
de long et auquel, après examen sérieux, on doit attribuer de un
mois à six semaines d’existence.
Le matin, T. R. 38°,2, p. 92. Le soir, T, R. 39°,2. P.J116.
On supprime le salicylate de soude.
1er janvier 1881. —L’état du genou gauche est le même ; pas
d’autres douleurs articulaires.

L’écoulement sanguin est resté médiocre depuis la veille. !;La malade
accuse quelques douleurs àl’hypogaslre. Le matin T. R. 38° 6.
p. 112. Le soir T. R. 39 », p. 116.

Le 3. —Même état. Le malin T. R. 38°, 6. p. 90. Le soir T. R.
39. p. 104.

Le 4. — L’écoulement utérin a presque complètement disparu, -les
douleurs abdominales disparaissent. Le genou gauche est toujours aussi
volumineux et aussi douloureux. Le matin T.R. 38° 1. p. 92. Le soir
T R. 38°. 4. p. 108.

Le 6. — Les douleurs abdominales ont complètement disparu ; il

n’y a plus d’écoulement utérin. L’état du genou gauche est toujours

le même. Le malin T. R. 38°, 8. p. 104. Le soirT. R. 39°,8. p. 120.

11 nous paraît inutile de rapporter le reste de l’observation dans tous

ses détails. Nous résumons en quelques mots.

Jusqu’au milieu du mois de mars, les douleurs de l’articulation du
genou ont persisté, avec des alternatives diverses d’exacerbation et de
rémission, mais en diminuant très-lentement.
Pendant tout ce temps, la fièvre n’a pas cessé oscillant entre 380 et

— ■80.—

39°, 6, puis,.à partir delà fin de février, se fixant autour de S’60.

Pendant le mois de janvier on était revenu au salicylate de soude,
remplacé plus tard par l’iodure de potassium à la dose de 1 .gramme
•dans les 24 heures. Le traitement local n’avait pas été négligé: vésiçatoires,,
cautérisations ponctuées ; immobilisation dans une gouttière.

■À la fin .de mars, la fièvre a disparu complètement, l’appétit est revenu.
L’état général est bon. La malade ne souffre plus du genou et
commence à marcher en s’appuyant sur des béquilles ; mais elle ne
ploie le genou qu’avec difficulté.

Aujourd’hui, 20 avril, la raideur désarticulation .est unpeumokdre
inais encore très-accusée.
Conclusions
1° Le rhumatisme gravidique est un cas particulier du
rhumatisme secondaire. Son histoire récente date véritablement
des travaux de Lorain (1866). "

2° Cette affection peut éclater sous l’influence de causes
occasionnelles variables : froid, Iraumaiisme, el paraît
directement liée soit à la diathèse rhumatismale, soit à la
modification locale apportée aux organes génitaux de la
femme grosse ; c’est pourquoi il y a lieu de distinguer:
1° Une forme de rhumatisme vrai de la grossesse, et 2° une
forme génitale dont la cause directe réside dans les excitations
réflexes parties de l’utérus modifié ou dans l’écoulement
leucorrhéïque que présentent souvent les femmes
enceintes.

3° Celte dernière forme génitale paraît avoir été souvent
confondue avec un véritable rhumatisme blennorrhagique.

4° Dans la première forme, la grossesse paraît rappeler
la diathèse rhumatismale par le changement profond que
la fécondation amène dans la constitution générale de la
femme.

5° On doit conserver au point de vue clinique la distinction
qui existe au point de vue pathogénique. La première forme
rappelle la marche subaiguë du rhumatisme primitif et a
une tendance marquée à l’ankylose ; la deuxième forme est rapidement
chronique ou chronique d’emblée et se localise
plus rapidement que l’autre dans une articulation où elle

— 52 -
se fixe.'L’ankylose est la caractéristique de cette dernière
forme ce qui en rend le pronostic moins favorable.

6° L’accouchement n’est pas toujours comme on l’a dit,
le signal de la guérison des arthrites, ce qui prouve que
l’état de gravidité ne constitue pas à lui seul toute l’éttologie
delà maladie.

7° La principale indication thérapeutique consiste à
immobiliser les membres malades dans une bonne pqsujjjn.
Imprimerie A. DERENNE, Mayenne. — Paris, boulevard Saint-Michel,J ;52.