Étude sur la gastrite phlegmoneuse
Auvray, Louis-Albert
P. Asselin, 1866



ÉtudeSUR LAGastrite phlegmoneùseA. PARENT, imprimeur de la Faculté de Médecine, rue Mr-le-Prince, 31.ÉtudeSUR LAGastrite phlegmoneusl^PARIm.l/-a. auvrayDOCTEUR EN MÉDECINE DE LA FACULTÉ DE PARIS,Interne des hôpitaux de Paris.Paris
i\ ASSEL1N, SUCCESSEUR DE BÉCHET JEUNE ET LABE,
LIBRAIRE DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE,
place de TEcole-de -Mcdecine.1866

AVANT-PROPOS.

La lecture des observations de Rokitansky, Oppolzer,
Dittrich, Walmann, démontre clairement que, sous
l’influence de certaines maladies graves, telles que la
lièvre puerpérale, la pyémie, la variole, il peut se former
du pus dans l’épaisseur des parois de l’estomac.

Dans les cas de ce genre, la suppuration stomacale,
qu’elle soit étalée en nappe ou circonscrite sous forme
d’abcès, n’est qu’une des manifestations locales de la
tendance générale de l’organisme à la production du
pus.

Mais en est-il toujours ainsi ?

M. Ilaynaud(i) semble l’admettre lorsque, dans ses conclusions,
il dit : « L’infiltration purulente des parois de
l’estomac est un état anato.mique pouvant se produire
dans plusieurs maladies générales, caractérisées par une
disposition des différents organes à la production du
pus. Ce n’est pas une espèce morbide à part. »

Nous ne croyons pas qu’une pareille affirmation s’applique
à tous les cas connus, et nous pensons, avec plu(1) 
Bulletin de la Société anatomit/ue, 1861, t. VI.
sieurs auteurs, parmi lesquels nous citerons MM. Lebert
et Bamberger, qu’une inflammation primitive peut se développer
dans le tissu cellulaire de l’estomac, comme
dans celui des autres organes.

C’est du reste ce. que nous chercherons à prouver dans
ce travail.
ÉtudeSUR LAGastrite phlegmoneuseDEFINITION.
Nous donnons le nom de gastrite phlegmoneuse à l’inflammation
suppurative des parois de l’estomac.
Synonymie- : linite suppurative de Brinton ; infiltration
purulente des parois de l’estomac dePiaynaud ; inflammation
phlegmoneuse de l’estomac de Bamberger.

Les parois stomacales résultent, comme on le sait,
de la superposition de quatre membranes, qui sont de
dehors en dedans : une séreuse, une musculeuse, une
celluleuse, et une muqueuse.

Il serait tout à fait en dehors de notre cadre d’indiquer
ici la structure intime de chacune de ces tuniques. Nous
tenons seulement à rappeler en quelques mots la disposition
générale du tissu cellulaire de l’estomac.

Ce tissu se rencontre dans toutes les membranes de '
l’organe. Mêlé au tissu adipeux, il constitue une tunique
propre, la cellulo-adipeuse, dont les éléments lâchement
unis peuvent être isolés par l’insufflation et l’infiltration,
et dans laquelle se ramifient et s’anastomosent
les vaisseaux qui vont se distribuer à la muqueuse.

Dans les autres membranes, on rencontre une certaine
quantité de tissu conjonctif, qui joue le rôle de tissu interstitiel ;
il existe dans les espaces interglandulaires de
la membrane muqueuse et dans sa couche profonde, où
- 8 —
il est mélangé avec des fibres musculaires lisses ; dans
la tunique musculeuse, il sépare les faisceaux de fibres
qui la constituent,' enfin il unit la musculeuse à la péritonéale.


Tous ces éléments de tissu cellulaire, à quelque membrane
qu’ils appartiennent, sont susceptibles d’être envahis
par l’inflammation phlegmoneuse ; aussi, trouvonsnous
du pus, non-seulement dans la tunique celluloadipeuse,
mais encore dans la muqueuse, la musculeuse,
le tissu sous-séreux.

Ordinairement le foyer principal de la maladie se
trouve dans la membrane celluleuse, ce qui nous
est expliqué facilement par sa grande laxité et sa vascularisation
abondante.
HISTORIQUE.
Rhazès, Varandoeus (1) , Sennert .(2) , Heurn (3) , sont les
premiers auteurs qui étudient la terminaison du phlegmon
de l’estomac par swppuraUoîi el signalent le rejet,
possible du pus par les vomissements.

Sennert et Heurn poussent même la précision du diagnostic
jusque dans ses limites les plus reculées, puisqu’ils
établissent par quels signes on reconnaît le siège
précis de la lésion dans l’estomac. Sennert fait de plus,
au point de vue du pronostic, une distinction clinique
entre les abcès qui siègent sous la membrane interne et
ceux sous-séreux ; les premiers pouvant s’ouvrir et se
vider dans la cavité stomacale et susceptibles de guéri(1) 
Tractatus de morbis ventnculi, 1620.(2) Opéra, 1641, t. 3, p. 17.(3) De Morbis veniriculi, 1638.— 9 -
son après cicatrisation de l’ulcère qui résulte de leur ouverture
spontanée.

Malheureusement ces indications si précises manquent
complètement de faits à l’appui. On peut donc jusqu’à
un certain point se demander si l’imagination n’a pas eu
la plus grande part dans la description de ces auteurs.

A partir de la seconde moitié-du 17'"° siècle, commencent
à paraître des observations où l’autopsie vient
démontrer la présence du pus dans les parois de l’estomac.


Le premier exemple de ce genre que j’aie rencontré
est dû à Pierre Borel, médecin de Castres, en Languedoc
 ; il date de 1656 et se rapporte à un malade qui
avait succombé à une affection chronique des voies digestives.


Plus tard les observations se multiplient ; Bonnet (1) ,
Stoll(2) , Lieutaud(3) , etc., en rapportent dans leurs ouvrages.


Hoffmann et Sauvages, qui ont fait une étude de la
gastrite et ont introduit, le dernier surtout, des divisions
nombreuses dans cette maladie, passent sous silence
la terminaison par suppuration.

Boerhaave et Stoll l’indiquent, mais sans s’y appesantir.


Cullen (4) décrit deux espèces de gastrites : la phlegmoneuse
et l’érysipélateuse. « La première siège dans la
tunique nerveuse ou dans la séreuse.-Elle peut se terminer
par suppuration. La tendance à la suppuration
(1) SepulchretuM anatomicum, 1700.(2) Ratio medecidi, 1762.(3) Hislor. onatom. medic, 1767.(i) Eléments de médecine pratique, 1819.— 10 -
se reconnaît par la continuation des symptômes pendant
plus d’une heure ou deux, par la diminution de la douleur,
quoiqu’il subsiste encore un sentiment de pesanteur
et de l’anxiété. Quand l’abcès est formé, diminution,
puis augmentation de la fréquence du pouls ; frissons
 ; le soir, redoublements marqués puis sueurs nocturnes
et les autres symptômes de la fièvre étique, puis
mort, à moins que l’abcès ne s’ouvre dans l’estomac,
et que le pus ne soit rejeté au dehors. »

Pinel admet également la suppuration comme conséquence
de la gastrite.

A l’exemple de Cullen, J. Franck(I) distingue l’inflammation
de l’estomac en phlegmoneuse et érysipélateuse
et il dit : « La gastrite qui se complique de symptômes
de fièvre inflammatoire nous fait soupçonner l’existence
d’un phlegmon de l’estomac. » Et plus loin : « La gastrite
peut donner lieu à un abcès de la substance de l’estomac,
lequel, s’il ne se termine immédiatement par la
mort, peut s’ouvrir de diverses manières et laisse tantôt
des cicatrices, mais le plus souvent des ulcères. » Connue
symptômes il donne : « Douleur épigastrique, nausées,
anxiété, vomissements quelquefois puriformes ou sanguinolents,
puis frissons, chaleur, avec augmentation
des battements du pouls vers le soir ; sueurs nocturnes,
urines avec sédiment puriforme, amaigrissement du
corps et oedème des extrémités supérieure et inférieure,
ainsi que do la face ; on a encore observé à Tépigastre
1.1,11,6 tumeur fort douloureuse d’abord, puis peu à peu indolente,
avec douleur partant comme une flèche de l’oreille
gauche pour se terminer dans l’hypochondre cor(1
) PtUhaloyiv tnèi/imle, t. V, p. i>3<S.
— il —
respondant. » A la nécropsie il signale du pus collecté
entre les membranes de l’estomac, ainsi que l’épaississement
ou l’amincissement des parois eontiguës à l’abcès,
l’ouverture de ce dernier dans l’estomac ou dans
les organes voisins, ou surtout à travers les parois de
l’abdomen. •

Rokitansky (1) , Monro ,2) signalent l’inflammation du
tissu cellulaire sous-muqueux de l’estomac ; le premier
décrit l’infiltration du tissu sous-muqueux par du pus
et la perforation de la muqueuse sous forme de petites
ouvertures en crible ; il parle également de scléroses et
de rétractions consécutives à la résorption du pus. Le
second donne comme symptômes des abcès de l’estomac:
« un dégoût de la nourriture, une sensation de chaleur,
de plénitude, de poids et une douleur de l’organe, chaleur
brûlante, - nausées, vomissements obstinés, et le
contenu de l’estomac est souvent mélangé de sang. Outre
ces symptômes, il y a de la fièvre et du marasme, et
par un examen attentif on peut, dans quelques cas, sentir
une tumeur anormale dans la région de l’estomac. »
- Naumann(3.neparle pas de l’infiltration purulente des
parois de l’estomac, mais il étudie les abcès d’une manière
plus complète qu’on ne l’avait fait jusqu’à lui ; les
symptômes qu’il leur attribue sont : une tension et une
oppression continuelles dans la région épigastrique, une
chaleur incommode, des nausées, des envies de vomir
avec dysphagie et dyspnée, soif extraordinaire, fièvre
prenant la forme hectique. Quelquefois il existe une tuméfaction
très-appréciable à l’épigastre. La poche puru(
1 ) Manuel d’anatomie pathologique, t. IV, p. 182.(2) Anatomie pathologique des voies cligestives.(3) Manuel de médecine clinique, t. IV, p. 409.— 12 —
lente aurait besoin de trois à quatre semaines pour arriver
à une maturité complète-.

Puis il indique les différents modes de terminaison de
ces abcès.

i° Par perforation dans la cavité stomacale.

2° Par ouverture dans le péritoine.

3° Par fistule extérieure, en cas d’adhérence de l’estomac
avec le péritoine.

4° Le pus se vide dans les organes abdominaux.

5° Enfin il peut traverser le diaphragme et gagner la
cavité pleurale.

Les auteurs du Conipendiwm de médecine pratique à
l’article : Abcès de l’estomac, parlent de collections purulentes
se formant dans l’épaisseur de cet-organe, sous
l’influence de gastrite suraiguë ; mais ces cas sont fort
rares. Ils ajoutent que de petites collections purulentes
peuvent se rencontrer autour de dégénérescences cancéreuses
ou tuberculeuses.

MM. Andral et Forster, dans leur anatomie pathologique,
décrivent des collections purulentes sous-muqueuses
diffuses ou circonscrites dans les parois stomacales.


Hénoch (1) rapporte aux abcès de l’estomac la production
de quelques ulcères.

Brinton 12 -, sous le nom de Unité s-wppurative, décrit assez
complètement la gastrite phlegmoneuse. Il la rattache en
partie à une inflammation primitive, en partie à la pyoémie
due à des altérations organiques préexistantes de
l’estomac. ■

Nous lisons dans Copland (3)  : « L’inflammation idiopathique
des parois de l’estomac, comprenant principale(1) 
Clinique des maladies du bas-ventre, 1855.(2) Maladie de l’estomac.'3) Dictionnaire de médecine pratique, art, Slomach.- 13 -
ment le tissu cellulaire, sous-muqueux et se terminant
par suppuration est observée très-rarement ; elle est plus
souvent consécutive ou associée à d’autres maladies. »
Il décrit ensuite les altérations anatomiques trouvées
à l’autopsie.

MM. Cruveilhier et Lebert citent dans ljur anatomie
pathologique-, des exemples de suppuration sous-muqueuse
de l’estomac. Le dernier auteur y voit trois
formes distinctes: le phlegmon diffus idiopathique, le
phlegmon métastatique et le phlegmon propagé.

Nous arrivons enfin au rapport de M. Raynaud et à la
description de Bamberger (1)  ; ce sont les deux travaux les
plus sérieux qui aient été faits sur la question que nous
étudions.

M. Raynaud a réuni presque tous les faits publiés sur
ce sujet, e: il en tire des conclusions sur lesquelles nous
aurons à revenir plus tard.

Bamberger est encore plus complet, et nous partageons
à peu près entièrement les opinions de l’auteur
allemand. Au congrès médico-chirurgical de Rouen, 1863,
M. Leudet lut un rapport :. Sur les ulcères de l’estomac à
la suite des abus alcooliques ; » et il crut pouvoir dans
quelques cas rattacher les suppurations sous-muqueuses
de l’estomac à l’alcoolisme.

M. Pennetier, dans une thèse récente, écrite sous l’inspiration
des idées de M. Leudet, rapporte une observation
tendant à prouver l’influence de l’abus des spiritueux.
Ce n’était pas du reste la première fois^que cette
cause était signalée, puisque MM. Raynaud et Bamberger
en parlent. MM. Lancereaux et Fournier l’admettent
également. Niemeyer, dans son Traité de Pathologie,
(1 ) Manuel de pathologie spéciale et de thérapeutique.
— 14 -

donne un tableau, mais très-court, de l’inflammation
sous-muqueuse de l’estomac.

Tels sont les travaux les plus importants que nous
ayons rencontrés sur la suppuration des parois de l’estomac ;
c’est surtout en Allemagne et en Angleterre que
cette maladie a été étudiée. Quelques-unes des descriptions
tracées par les auteurs sont très-complètes et trèsconcluantes,
aussi sommes-nous étonné de ne trouver
en France, clans nos ouvrages classiques modernes, que
des détails insignifiants sur la gastrite phlegmoneuse.

La Pathologie de M. Grisolle renferme sur ce sujet les
indications suivantes :

« Dans l’inflammation de l’estomac, le' tissu cellulaire
subjacent à la muqueuse est quelquefois infiltré de sérosité
et de pus ; celui-ci est même pai'fois réuni en foyer ;
mais, dans ce cas, qui d’ailleurs est excessivement rare,
l’abcès offre toujours un petit volume : on dit alors que
la gastrite est nhlegmoneuse » ; et plus loin : « Cette dernière
forme de la maladie est tellement rare qu’on en
rencontre à peine quelques cas dans le cours de la pratique
la plus longue et la plus occupée. M. le Dr Raynaud
me paraît avoir établi en outre que l’infiltration
purulente des parois de l’estomac est moins une forme
de la gastrite qu’un état anatomique pouvant se produire
dans plusieurs maladies générales caractérisées par une
disposition à la production du pus. »

Nous trouvons encore moins dans l’ouvrage de
MM. Hardy et Béhier.: « On a recueilli, disent ces auteurs
, quelques observations d’infiltration purulente
siégeant entre la muqueuse et la membrane celluleuse,
et de petits abcès sous-muqueux. » Puis, parmi les variétés
de gastrite : « La gastrite phlegmoneuse, caractérisée
- 13 —
par des désordres anatomiques graves, qu’on rencontre
non-seulement clans la tunique muqueuse, mais aussi
dans les membranes sous-jacentes. Cette forme qui a été
décrite d’une manière confuse par plusieurs auteurs, se
distingue, en général, par l’intensité des symptômes ;
mais cependant comme il n’y a pas toujours rapportexact
entre la gravité des phénomènes morbides et celle
des lésions, aucun signe positif ne peut faire reconnaître
cette variété de la gastrite, variété rare d’ailleurs, et qui
n’a véritablement d’importance que sous le rapport anatomo-pathologique.
 »

Valleix va jusqu’à nier l’existence de cette forme de
gastrite : « La gastrite phlegmoneuse affecterait les autres
membranes et principalement la celluleuse. Celle- ci
donnerait quelquefois lieu à de véritables abcès qui s’annonceraient
par des symptômes excessivement graves.
On chercherait vainement dans les observations la preuve
de l’existence de cette deruière gastrite, et les auteurs
du Compendiuïu de ■médecine, qui ont cité à ce sujet
Cullen, Naumann et quelques autres auteurs, ont été
obligés de reconnaître que l’on avait décrit sous le nom
de gastrite phlegmoneuse plusieurs affections mal déterminées,
et en particulier des abcès de différents organes
voisins de l’estomac. »

Gomme nous le voyons, niée par les uns, à peine
admise par les autres, la gastrite • phlegmoneuse n’occupe
pas, en France, une place nettement définie dans
le cadre nosologique. En étudiant cette maladie, nous
n’avons pas la prétention de dissiper toutes les obscurités
qui l’entourent encore, mais ce que nous espérons,
c’est démontrer d’abord son existence et ensuite sa nature
bien nettement inflammatoire.
— -16 —OBSERVATION 1.Heyfelder, in Sohniidt’s Jalirbucher, 1. XVI, p. 192. Observation
de gastrite aiguë phlegmoneuse.Un cocher robuste, bien portant, âgé de 28 ans. par un temps
froid et humide, au retour d’un voyage qui dura plusieurs jours,
se plaignit d’une violente douleur abdominale, à laquelle vinrent
s’ajouter des vomissements souvent répétés, aqueux, blancs jaunâtres,
qui furent calméspar un sinapisme dans la région rénale et
l’usage interne d’une émulsion avec de l’eau de laurier-cerise. A
ces vomissements succédèrent quelques selles liquides.Vingt-quatre heures après, voici quel était l’étal du malade :
faciès abdominal analogue à celui des convalescents de fièvre typhoïde
et du choléra ; extrémités froides, pouls faible, déprimé,
respiration courte, pénible ; ventre météorisé, douloureux au toucher ;
langue chargée ; couleur plombée, nausées, soif, anorexie ;
température de la peau basse ; sécrétion urinaire diminuée ; intelligence
intacte.On applique 20 sangsues sur l’abdomen avec des cataplasmes
chauds de plantes narcotiques : à l’intérieur on administre une
boisson légèrement mucilagineuse et de l’eau de laurier-cerise.A la chute des sangsues, il y eut un soulagement notable, avec
diminution de la plupart des symptômes ; cependant les extrémités
restèrent froides.Vers neuf heures du soir, le malade eut tout à coup du délire, et
une demi-heure après, environ quarante-neuf heures après l’inva'
sion de la maladie, il mourut.Autopsie. — Le cadavre avait l’aspect d’un individu mort par
asphyxie dans l’eau. Les vaisseaux de la pie-mère et de la duremère
regorgaient de sang. La substance cérébrale était ferme et
richement injectée. Les ventricules cérébraux ne présentaient, en
dehors de quelques hydatides dans le plexus choroïde, rien de
particulier.Los poumons offraient de légères adhérences avec la plèvre ; les
parois du ventricule gauche étaient friables et décolorées.•Le foie, la rate et les reins étaient gorgés de sang ; la tète du
pancréas.fortement injectée ; l’estomac et tous les intestins gonflés
par des gaz.Les parois de l’estomac, surtout vers le pylore, étaient d’un- 17 -sixième plus épaisses qu’à l’état normal ; la séreuse extérieure
trouble, mais non épaissie.Entre celte dernière membrane et la muqueuse friable, facilement
détachable et injectée par points, se trouvait une couche
épaisse de plusieurs lignes, pénétrée par du pus ; cette couche
paraissait être la tunique celluleuse sous-muqueuse, ramollie et
baignée par un pus blanc jaunâtre ; il n’y avait pas de traces de la
tunique musculeuse. La muqueuse du duodénum présentait du côté
do l’estomac également une injection d’un rouge ponctué ; elle
était friable et se détachait facilement.Les autres intestins n’offraient à leur surface interne rien d’anormal,
et ne contenaient comme l’estomac qu’un peu de liquide
légèrement ci tri n.OBSERVATION ILNous trouvons dans l’anatomie pathologique de M. Lebert le
résumé d’un fait observé par Bamberger.Il s’agit d’un soldat, jeune et vigoureux, qui avait succombé en
quelques jours, après avoir présenté des vomissements, des douleurs
vives de l’estomac, et enfin du délire. La paroi de l’estomac
était dans toute son étendue tellement infiltrée de pus, que partout
où l’on incisait la muqueuse, le pus sortait en abondance.Remarques. —■ Les deux observations précédentes sont
des exemples très-nets d’une inflammation phlegmoneuse
primitive de l’estomac. Il existe entre elles la plus grande
analogie, tant au point de vue des symptômes et de la
inarche de la maladie qu’au point de vue des lésions anatomiques,
qui sont ici pures de toute complication.

L’aspect cholériforme présenté par le malade de Heyfelder
existe également dans le cas d’abcès à marche
aiguë qui a été observé par M. Duménil.
OBSERVATION III.Phlegmon diffus de l’estomac (Bulletins de la Société anatomique, 1861).Observation recueillie par M. Mazet.^^OTOBiebQJson (Pierre-Nicolas) , âgé de 47 ans, cocher, demeu- ;
Àn^Tife^e l<{^o\uette, n°48, à Paris, célibataire, entre à l’hôpital
s 4àinfiA^ome1p$|mai 1840, dans la matinée. _ _ ; i ;— 18 —On l’examine le soir vers six heures et.demie. Cet homme, d’une
constitution forte, se dit malade depuis le lundi 4 du niéme mois.
Interrogé sur ce qu’il ressent, il dit qu’il a un malaise général, qu’il
souffre un peu dans la tète, dans la poitrine et dans le ventre. Les
traits ne sont pas altérés, mais il y a un état d’anxiété très-grande.
Le pouls est fort, vite, régulier. Le malade dit qu’il tousse un peu ;
il y a dans son crachoir quelques crachnls muqueux, comme ceux
que l’on remarque dans la bronchite. On entend un peu de râle
muqueux et sous-crépitant dans le côté droit delà poitrine en
arrière. Du reste rien de particulier à la percussion. La
région du coeur est examinée avec le plus grand soin ; mais
l’auscultation ni la percussion ne permettent de constater rien
de particulier. Les muscles abdominaux sont contractés ; on ne
remarque pas d’éruption sur la peau. Le malade dit qu’il n’a pas
de dévoiement ; mais il ne dit pas positivement s’il l’a eu les jours
précédents. La langue est assez humide, blanche ; il y a de la soif.
Le malade demande instamment qu’on lui ôt’e du sang ; on l’avait
déjà saigné la veille. On lui pratique une saignée de cinq palettes
à peu près, et on lui donne de la tisane commune.Le 9, à la visite du matin, le malade ne se sent pas soulagé ; il a
Yomi une fois un peu de matière bilieuse et se plaint davantage du
ventre ; il y a une légère teinte ictérique de la peau. La région du
foie, explorée avec soin, ne présente rien de particulier: ce n’est
même pas dans l’hypocondre droit que le malade dit souffrir : il
rapporte la douleur à la partie gauche de la région épigastrique.
Le pouls est plus petit que la veille ; il est aussi fréquent. Le sang
de la saignée n’est pas couenneux. Lès traits du visage n’expriment
encore que de l’anxiété. On prescrit trente sangsues sur le ventre,
de la tisane de gomme, un looch, un cataplasme sur le ventre, un
lavement de guimauve et la diète.Dans la journée, le malade a un second vomissement de matières
bilieuses. Le soir, vers six heures et demie, il paraît dans un état
plus fâcheux que le matin ; le corps est recouvert d’une, sueur
froide ; le pouls est fréquent, petit, très-rîépressible ;'la face est
grippée ; le malaise général est beaucoup augmenté. Toutefois, à
part l’impatience que manifeste le malade, il n’y a aucun indice de
délire.Il paraît que, dans la nuit, vers les deux heures du malin, il se. — 19 -leva avec précaution, ouvrit une croisée et se précipita dans la
cour, du deuxième étage, et lorsqu’au bout d’un moment on s’aperçut
de sa disparition, on le trouva ne donnant aucun signe
de vie.Autopsie faite trente et une heures après la mort. Les deux
plèvres offrent des traces d’inflammation ancienne ; les poumons
sont congestionnés, le droit plus que le gauche. Le coeur et le 'péricarde
n’offrent rien de particulier. Le péritoine contient un peu de
sérosité légèrement trouble et rougeâtre ; en outre, ily a une petite
plaque pseudo-membraneuse récente sur la face antérieure de l’estomac.
Cet organe, examiné à l’extérieur, paraît un peu plus volumineux
qu’à l’état normal: vers la région pylorique ; quand on presse
cette partie entre les doigts, on croit sentir une matière molle comme
delà bouillie ; mais, après l’avoirouvert, on voit que cette augmentalion
de volume est dueàl’épaississementde ses parois. En pressant
sur les bords de l’incision, on voit sortir du pus qui offre tous les
caractères du pus phlegmoneux. On incise en plusieurs points ,
nulle part on ne trouve d’abcès proprement dit: le pus forme une
-couche infiltrée dans le tissu cellulaire sous-muqueux. On croit d’abord
qu’il est immédiatement sous la muqueuse ; mais si on enlève
avec soin cette membrane, on voit qu’il ne coule pas et qu’il est
encore maintenu par une lame celluleuse transparente. D’un autre
côté, il ne paraît pas davantage entre la tunique fibreuse et la
tunique musculeuse ; car il ne s’écoule pas non plus quand on a
enlevé les fibres charnues’: il y a encore ici un feuillet transparent
qui le retient.On doit, à mon avis, regarder ce pus comme développé dans l’épaisseur
même de. la tunique celluleuse hypertrophiée. Du reste,
c’est vers la région pylorique que la couche de pus a le plus d’épaisseur.
Cette couche, qui ne dépasse pas le pylore, va en diminuant
à mesure qu’elle s’étend vers la grosse extrémité de l’estomac ;
elle paraît cesser vers l’union des deux tiers droits avec
le tiers gauche de la longueur de l’organe. Il n’y a rien de semblable
dans les tuniques intestinales.Remarque. — Ici, la marche de la maladie a été moins
rapide, le début moins nettement marqué que dans les
deux observations précédentes ; quelques jours avant
— 20 — .
l’apparition des.premiers symptômes un peu caractéristiques,
il existait déjà des troubles, dont la nature n’est
pas indiquée. Les vomissements se sont montrés plus
tardivement, mais à partir du moment où ils se sont établis,
nous retrouvons la même succession de symptômes
que dans les faits de Bamberger M de Heyfelder. Nous
n’y insisterons donc pas.

Ge que nous voulons seulement faire remarquer, c’est
l’existence d’une inflammation péritonéale commençante
: « Le péritoine contient un peu de sérosité légèrement
trouble et rougeâtre ; en outre, il y a une petite
plaque pseudo-membraneuse récente sur la face antérieure
de l’estomac. »

Dans l’observation de Heyfelder on retrouve aussi
quelques traces de péritonite au début.

Si nous insistons sur ce fait, c’esL qu’il nous explique
par la propagation de l’inflammation stomacale à la séreuse,
sans avoir besoin d’invoquer une disposition
générale de l’organisme à la -production du pus, il nous
explique la coexistence fréquente de la péritonite avec
l’infiltration purulente de l’estomac.

Si une cause fortuite n’était pas venue abréger la durée
de la maladie, nous aurions probablement rencontré
à l’autopsie, comme dans les cas que nous citerons, une
péritonite généralisée.
OBSERVATION IV.Observation recueillie par M. Cornil (Bulletins de la Société 'anatomique, 1861).
Un homme âgé de 40 ans, de constitution athlétique, entre
à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Nonat, le
26 mai -1860. Ilest porteur aux Halles, et il résulte des renseigne-

ments pris auprès de la famille, que cet homme était adonné à la
boisson. Il n’a été l’objet d’aucune violence extérieure. On le dit
malade depuis trois mois, mais il n’avait cessé de travailler que
depuis quinze jours.Au moment de son entrée, il est en proie à un délire violent,
qui nécessite l’emploi de la camisole de force. Cet état dure le
ieadem.iin à l’heure de la visite. Le malade a eu des mouvements
convulsifs ; les parties du corps qui ne sont pas attachées sont
dans une continuelle agitation. Il prononce des mots sans suite ;
la face est d’une pâleur mate sans expression ; les lèvres sont
rouges, la langue sèche, les pupilles dilatées et ne se resserrent
pas sous l’influence de la lumière.Les vomissements dont il avait été pris deux jours auparavant
ont fait place à une diarrhée abondante. Le pouls est très-petit,
très-irrégulier ; la respiration est lente, le ventre est ballonné et
ne paraît pas douloureux à la pression.Le malade meurt le jour même, avant d’avoir pu être soumis à
aucun traitement.L’autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort, nous laisse
les plus grands doutes sur l’existence d’une véritable méningite.
Une légère injection de la pie-mère, la présence de deux ou trois
cuillerées de sérosité louche dans les ventricules latéraux, le cer'
veau étant d’ailleurs exempt d’altérations, ne me paraissent pas
des lésions suffisamment caractéristiques, surtout lorsque nous
trouvons ailleurs des lésions graves et bien autrement capables
d’expliquer la mort. Toutefois nous en tiendrons compte.A l’ouverture de l’abdomen, on trouve le péritoine viscéral
tapissé d’une couche de pus jaunâtre épais, qui, vers l’excavation
pelvienne, prend l’aspect de sérosité purulente. La surface péritonéale
de l’estomac n’échappe pas à cette altération. Elle présente,
outre des adhérences celluleùses avec le grand épiploon,
un ramollissement avec épaississement et infiltration d’exsudats
plastiqués et de pus. L’estomac est épaissi et présente des gaz et
du mucus louche. La muqueuse est injectée, surtout par places.
Elle est ramollie et présente en deux endroits des ulcérations ne
comprenant que la muqueuse, larges comme une'pièce d’un franc.
La coupe des parois de l’estomac a un demi-centimètre et’près
d’un centimètre en certains endroits. Dans touto son épaisseur3— 22 —
elle est infiltrée d’exsudats plastiques et de pus jaune caséeux,
concret. Cette infiltration existe aussi bien dans la couche muqueuse
que dans la couche musculeuse et celluleuse, et s’étend
. en nappe à tout l’estomac.

M. Raynaud, qui a étudié la pièce complète, et rectifie ainsi qu’il
suit plusieurs points de cette description : L’épaisseur de la paroi
stomacale va en diminuant du cardia, où elle a près d’un centimètre,
au pylore, où elle n’atteint pas un demi-centimètre.

La muqueuse, très-légèrement épaissie, ne m’a paru présenter
aucun ramollissement. Le degré de consistance de cette membrane
est si variable, si difficile à apprécier d’une manière exacte, qu’il
importe d’avoir recours au procédé indiqué par M. Louis et qui
consiste à enlever en divers points des lambeaux de muqueuse
dont il a déterminé par des chiffres la longueur normale, c’est ce
que j’ai fait : partout j’ai pu enlever des lambeaux pour le moins
aussi étendus que sur un estomac sain.

Sur la paroi antérieure, vers la petite courbure et non loin du
cardia, j’ai trouvé une perte de substance comme taillée à l’emporte-pièce,
longue de 2 centimètres sur un demi-centimètre de
largeur. Au pourtour, je n’ai trouvé aucune trace d’inflammation.
L’observation indiquait deux ulcérations. J’avoue n’avoir pas vu
la seconde. Y a-t-il là un malentendu, ou bien l’une de ces ulcérations
aurait-elle disparu quand on a fendu l’estomac ? C’est ce que
je ne saurais vous dire. En résumé, dans mon opinion, rien ne
démontre anatomiquement un état de phlogose de la muqueuse.

Au-dessous de cette membrane se trouve une nappe de pus uniformément
étendue et infiltrant les mailles du tissu cellulaire.
Ce pus est concret et ne s’écoule pas si l’on se borne à arracher la
muqueuse ; mais, si l’on fait à celle-ci une incision très-superficielle
et qu’on exerce à l’entour une légère pression, on fait
sourdre avec facilité un liquide séreux contenant de petits grumeaux
blanchâtres qui présentent tous les caractères du pus
phlegmoneux.

Au-dessous on trouve les tuniques musculeuse et séreuse.
Comme contre-épreuve, j’ai cru devoir procéder de dehors en
dedans. En commençant la dissection par la tunique séreuse, aux
environs du cardia, là où toutes les fibres de l’estomac sont abondamment
représentées, j’ai pu constater que la séreuse était saine

et s’enlevait aisément. J’arrivais ainsi à la couche longitudinale
des fibres circulaires. Celle-ci se séparait avec la plus grande facilité
des fibres circulaires et obliques, dont la couche se trouvait
imprégnée de sérosité, dont la présence a contribué à faciliter la
dissection ; on arrivait enfin à la nappe purulente.

Ainsi, de quelque façon que l’on procède, on a la preuve anatomique
que le pus siégeait exclusivement dans la couche de tissu
cellulaire sous-jacente à la muqueuse. Je joins à cette description
la note qui m’a été remise pour notre collègue M. Luys qui a bien
voulu se charger de l’examen microscopique de la pièce :

1° La muqueuse est peu colorée, elle n’est pas ramollie.
■*2o Le tissu cellulaire sous-muqueux est onsidérablement augmenté
de volume ; il est boursouflé, coloré en blanc jaunâtrej
d’une teinte qui rappelle celle du tissu cellulaire sous-cutané dans
le phlegmon diffus. En pressant ce tissu entre les mors d’une
pince, on en fait sourdre une pluie d’un liquide blanchâtre, composé
en grande partie d’une prodigieuse quantité de cellules sphéroïdales
contenant un ou plusieurs noyaux, et présentant tous les
caractères physiques ou chimiques des globules de pus. Elles
nagent toutes dans un exsudât très-abondant, composé de granulations
granulo-graisseuses.

3° Toutes les fibrilles du tissu conjonetif présentent l’aspect
tomenteux, la teinte jaunâtre qu’on leur trouve dans tous les cas
où il est enflammé,

4o Pas de traces de capillaires contenant des globules sanguins.

5° Les fibres musculaires organiques ont pu encore être reconnues
au milieu du tissu conjonetif qui les enserrait de toutes parts,
ainsi que de nombreuses vésicules adipeuses.

En somme, on peut dire que dans ce cas, le tissu cellulaire sousmuqueux
est dans le même état que le tissu cellulaire sous-cutané
dans le phlegmon diffus ou l’érysipèle suivi de suppuration.
Remarque. — Plusieurs conditions rendent l’interprétation
de ce fait très-difficile : d’une part, nous n’assistons
qu’à la période ultime de la maladie ; or, à ce moment,
des phénomènes généraux sont venus compliquer
la scène et masquer les symptômes locaux ; d’autre part,
— 24 -
nous ne possédons que des renseignements et des détails,
cliniques fort incomplets.

Un homme, adonné à la boisson, est souffrant depuis
trois mois et plus malade depuis quinze jours ; voilà à
quoi se réduit ce que nous savons sur le début.

Quels ont été les premiers symptômes ? Nous l’ignorons.


Si, maintenant, nous cherchons à relier entre eux les
symptômes signalés et les lésions anatomiques, que trouvons-nous
 ? Comme symptômes : désordres du côté du
tube digestif, puis du côté du système nerveux ;-comme
lésions anatomiques : une ou deux ulcérations stomacales,
avec suppuration du tissu sous-muqueux, une péritonite
généralisée, rien ou à peu près rien du côté des centres
nerveux.

M. Raynaud dans son rapport à la Société anatomique
fait suivre cette observation des commentaires suivants :
« En présence d’un semblable appareil symptomatique,
la première pensée du médecin ne devait-elle pas être
celle d’une méningite. Rien n’y manque, etc. »

Plus loin, la nature de l’ulcération stomacale lui fournit
deux interprétations ; s’appuyant sur l’opinion de
Dittrich, il dit : « On pourra peut-être croire, ce que je
suis du reste loin d’affirmer, que cette perte de substance
était non la cause, mais l’effet de l’infiltration purulente
générale ; que, privée de circulation par l’accumulation
de ce produit morbide, une petite portion de
muqueuse sera tombée en gangrène et se sera détachée
des parties saines » ; et dans un autre endroit : « J’admettrai
volontiers que l’ulcère de l’estomac ait pu jouer
un certain rôle. Le sujet est malade depuis trois mois.
C’est la période correspondant à l’ulcération. Puis tout
- 25 -
à coup, et par une cause qui m’échappe, il est pris de
fièvre purulente et la lésion ancienne de l’estomac amène
dans cet organe une détermination morbide semblable à
celles qui se font ailleurs. Je confesse que cette interprétation
n’est pas sans beaucoup d’obscurités ; mais elle me
paraît plus près de la vérité que celle d’une gastrite
phlegmoneuse primitive. »

J’ai rapporté in extenso ce passage de M. Raynaud,
parce que, m’éloignant sur certains points de la manière
de voir de ce médecin distingué, j’ai voulu montrer en
quoi nos opinions différaient.

Avec M. Raynaud, nous admettons que les troubles
existant dans la santé depuis trois mois se rapportent
probablement à la formation de l’ulcération. Nous disons
probablement, parce que l’observation étant muette sur
les symptômes du début, nous ne pouvons apporter de
preuves à l’appui de cette hypothèse.

Mais, sous quelle influence s’est développée cette ulcération
 ? Qu’on nous permette à ce propos de rappeler une
circonstance qui me paraît devoir être prise en sérieuse
considération ; je.veux parler des habitudes alcooliques
de notre malade. Or, il est généralement admis aujourd’hui
que l’ulcère simple de l’estomac se rencontre souvent
chez ces alcooliques. Pourquoi n’en serait-il pas
ainsi dans le cas que nous étudions ?

Par quelle cause, dans le cours de cette gastrite alcoolique
ulcéreuse s’est-il formé du pus dans l’épaisseur
des parois de l’estomac ? Je l’ignore. Peut-être pour.
rait-on attribuer cette suppuration à une irritation locale
produite par une substance ingérée ? En tout cas, elle ne
constitue pas un fait isolé, puisque "M. Leudet dit en
— 26 —
avoir observé plusieurs.exemples et que Brinton en parle
également.

Quant à la péritonite, rien dans les symptômes ne peut
nous faire affirmer qu’elle soit primitive ou consécutive.
Les vomissements et la diarrhée, qui ont existé, appartiennent
tout aussi bien à la lésion stomacale qu’à l’inflammation
du péritoine. Mais, si nous nous reportons
aux observations de Heyfelder et de Mazet, nous y rencontrons
avec une suppuration du tissu cellulaire de
l’estomac des traces d’une péritonite au début. La grande
similitude des faits nous porte à croire qu’ici les choses
se sont passées de la même façon ; que la péritonite ne
s’est produite que consécutivement à l’inflammation
phlegmoneuse de l’estomac et par propagation de cette
inflammation au péritoine.

Arrivons aux symptômes cérébraux ; ils sont caractérisés
par « un délire violent, une agitation continuelle
des parties du corps qui ne sont pas attachées, un visage
d’une pâleur mate, sans expression, des pupilles dilatées
et immobiles » ; et à côté de ces phénomènes, « un pouls
très-petit, très-irrégulier, une respiration lente, un
ventre ballonné et ne paraissant pas douloureux à la
pression. »

Qu’on ait tout d’abord pensé à une méningite, nous le
comprenons facilement. En présence de délire, de mouvements
convulsifs, précédés de vomissements et accompagnés
de lenteur de la respiration et d’irrégularité du
pouls, l’erreur était facile.

Mais pourquoi, lorsqu’on nous parle de l’irrégularité
du pouls, ne nous indique-t-on pas sa fréquence plus ou
moins grande ; pourquoi aussi n’est-il fait aucune mention
de l’examen clinique du coeur ? La même lacune
— 27 —
existe à propos de cet organe dans la description des
lésions anatomiques. Or, les lésions du centre circulatoire
ne sont pas rares chez les alcooliques, et d’un autre
côté, la petitesse du pouls ne peut-elle pas être rattachée
aux désordres abdominaux.

Ajoutons que l’autopsie infirme toute idée d’une méningite.
De plus, les lésions légères qui existent du côté
des centres nerveux se retrouvent communément sur les
sujets morts avec du delirium tremens, et nous croyons
d’autant plus être en droit de rapporter les désordres
d’innervation à un délire de ce genre, que, chez notre
malade, les conditions sous l’influence desquelles il se
développe sont réunies : affection aiguë chez un alcoolique.


En résumé,. pour nous cette observation doit être considérée
comme une gastrite alcoolique ulcéreuse dans le
cours de laquelle est survenu un phlegmon de l’estomac,
puis une péritonite, et enfin du delirium tremens.
OBSERVATION V.Bulletins de la Société anatomique, 1861. Péritonite. Gastrite. Infiltration
de pus dans les parois de l’estomac. (Service de M. Lasègue.) S (Pierre) , âgé de 44 ans, charretier, est entré le 15 mai 1860au n° 12 de la salle Saint-Louis. Malade au teint hâlé, au tempérament
bilieux, d’une constitution assez robuste, mais amaigri
par le travail et une nourriture insuffisante.Il a plusieurs fois craché du sang, la première fois il y a une
dizaine d’années ; il en a craché il y -a un mois ou six semaines.
Depuis longtemps la respiration est courte ; il tousse toujours un
peu et transpire quelquefois la nuit. Cependant l’inspiration paraît
assez normale, avec un peu d’expiration prolongée. Des râles souscrépitants
se font entendre à la base, à gauche ; à droite, quelques
râles ronflants.— 28 —Au premier temps, et après le premier bruit du coeur, bruit de
souffle ayant son maximum à la pointe. Le pouls est très-lent.Il y a quelques jours, le malade fut pris de diarrhée, puis de
coliques ; simple diarrhée d’abord, accompagnée depuis quelques
jours d’épreintes et de ténesme, avec du sang dans les gârderobes.
Le ventre est très-sensible à la pression dans la fosse
iliaque gauche, très-peu dans les autres points. Le malade a eu
des nausées, mais pas de vomis’sements. Langue rouge et lisse. Au
pourtour .de l’anus existent quelques veines bleues formant de
petites tumeurs.16 mai. On avait-recommandé au malade de conserver-ses garderobes,
afin de pouvoir les examiner ; mais depuis son entrée, la
diarrhée est airètée. Il’est plusieurs jours sans aller à la selle.On conserve le malade en cxpectation pendant quelques jours,
lui donnant un peu à manger. Il ne se plaignait plus du ventre,
se promenait dans la salle et descendait au jardin. On le considé rait
 comme guéri, et on allait le renvoyer le 22 ; mais alors il dit
que, depuis la veille, il est mal à son aise. Il n’a plus d’appétit,
quelques coliques et des nausées.Le 23, quelques vomissements depuis hier avec coliques. On
croit à une légère indisposition, à une indigestion. On lui donne
de l’ipéca.Le 24, les vomissements ont continué ; les douleurs abdominales
sont plus vives. Le malade n’est pas allé à la selle depuis
plusieurs jours ; le ventre est douloureux à la pression, légèrement
ballonné. Pouls petit, 120 pulsations. Les matières vomies
sont verdàtres, porracées.—Vingt sangsues sur le ventre, lavement
purgatif, bain, cataplasmes.Le 25, les coliques sont aussi fortes ; le malade a encore vomi,
mais un peu moins. Il a évacué plusieurs fois. Le pouls est toujours
petit, les narines pulvérulentes.—Cataplasme bis, bain, lavement
émollient.Le 26, le ventre est plus douloureux que la veille, ballonné,
sonore. Pouls petit ; la langue commence à se sécher au milieu.
—Quinze sangsues, cHqilasme bis, bain.Le 27, le malade a été plusieurs fois à la selle en diarrhée. Du
sang rouge est mêlé à ses déjections. De nouveau, nausées et quelques
vomissemenls. Le ventre est toujours tendu, ballonné, le pouls— 29 —petit, à 120. Cependant le malade dit se trouver mieux el souffrir
moins.—Glace, unepiluleopiacée, bain, cataplasme, lavement purgatif.Le 28, le faciès commence à s’altérer ; les narines toujours pulvérulentes.
Pendant la nuit, le malade a de l’agitation et même un
peu de délire ; il veut se lever, disant qu’il n’est plus malade et
que c’est le lit qui l’affaiblit. Langue très-sèche, pouls très-faible.
—Poudre de racine de belladone,0 gr. 10 en quatre paquets ; cataplasmes,
bain, lavement au miel de mercuriale.Le 29, le faciès est plus altéré, beaucoup moins cependant qu’il
ne l’est à la période ultime de la péritonite. Pouls très-petit, trèsfaible,
à 130. Peau sèche. L’agitation et le délire ont persisté la nuit.
Langue complètement sèche. Pas de nouveaux vomissements.
Ventre toujours tendu et ballonné. Affaissement profond du malade.
— Glace, poudre de racine de belladone, 0 gr. 10 en quatre
paquets, cataplasme, bain..Mort le même jour à trois heures de l’après-midi.Autopsie faite le 31 mai. — Tous les intestins sont distendus par
du gaz, excepté à partir de Y S iliaque. Tous les organes contenus
dans l’abdomen sont recouverts d’une matière jaunâtre, glulineuse,
qui n’est autre chose que du pus concret. Pas de trace de perforation.
La muqueuse intestinale est saine. Dans quelques points
cependant, existe un peu d’infiltration sanguine dans le tissu cellulaire
sous-muqueux.L’altération la plus curieuse est celle de l’estomac. Les parois
ont une épaisseur d’environ 1 centimètre. La muqueuse non
ramollie est épaisse del à 2 millimètres-. Vers le grand cul-de-sac
est une plaque d’un rouge vif paraissant être le résultat de l’inflammation.
Dans un point, au niveau de la grande courbure, en se
rapprochant du grand cul-de-sac, est une tumeur sessile du volume
d’un marron, molle ; le contenu de l’estomac est jaunâtre, et la
pression en fait suinter un pus crémeux qui paraît infiltré dans
les mailles du tissu cellulaire comme dans le phlegmon diffus.
Dans les autres points des parois de l’estomac, la partie moyenne
de la paroi, dans une épaisseur de 5 à 6 millimètres, est jaunâtre,
et la pression en fait également suinter du pus. Ce pus se trouvet-il
entre la tunique muqueuse et la musculeuse, ou entre cette
dernière et la séreuse ? Le microscope pourra trancher la ques-— 30 -
tion. Cependant, il me semble que l’on distingue en dehors une
tunique qui paraît être le péritoine épaissi d’un demi-millimètre,
et qui, sur la tranche de la paroi, semble se détacher d’une autre
tunique de 1 millim. à 1 millim. 1/2 d’épaisseur, et paraissant être
la tunique musculeuse.

Le coeur est volumineux, les parois hypertrophiées. Les lésions
des orifices n’ont pas été constatées.

Rien aux autres organes.
Remarques. — Cette observation est complexe en ce
sens qu’à l’autopsie, nous trouvons comme dans la précédente
des lésions d’origine inflammatoire ailleurs que
dans l’estomac ; le péritoine est le siège d’une inflammation
généralisée.

Les commentaires qui nous ont été fournis par le fait "
de M. Cornil, nous dispensent d’entrer ici dans de longs
détails, car nous croyons que le processus pathologique
est le même, que l’inflammation péritonéalé a été consécutive
à celle de l’estomac.

Nous attirerons seulement l’attention sur quelques
points: Nous signalerons d’abord la marche particulière
de la maladie, le temps d’arrêt qu’elle a subi pendant
quelques jours, et qui a été marqué par la rémission de
tous les symptômes.

L’examen nécroscopique de l’estomac nous arrêtera
ensuite quelques instants. Quelle est cette tumeur sessile,
du volume d’un marron, signalée sur la muqueuse stomacale ?
Ne peut-on pas y voir une hypertrophie partielle
de la muqueuse ou même du tissu sous-muqueux, comme
il en existe clans les gastrites chroniques.. Ce serait une
ressemblance de plus avec l’observation précédente, et
nous serions d’autant plus porté à admettre l’existence
d’une inflammation chronique de l’estomac, qu’en l’ab-

- 31 —

sence de lésions tuberculeuses des poumons, elle nous
expliquerait l’amaigrissement du malade.

De plus, en cherchant à remonter aux causes du mal,
nous apprenons que cet homme vit dans de mauvaises
conditions hygiéniques, qu’il a une nourriture insuffisante ;
or, n’est-ce pas sous l’influence de pareilles causes
que se développent ordinairement les inflammations
chroniques du tube digestif ?
OBSERVATION VI.
Nous extrayons des Archives de Virchow (juin 1865) 
l’observation suivante :

Un cas de suppuration du tissu cellulaire sous-muqueux
de l’estomac, par le D 1' Tùngel.

H…, employé dans une fabrique d’asphalte, âgé de 29 ans, fut
apporté le 14 février 1865, sans attestation du médecin, dans la
maison générale des malades d’Hambourg ; il descendit sans aide
d’une voiture et se rendit sans soutien dans la chambre de réception.
Là il fut pris subitement de convulsions et mourut avant
l’arrivée du médecin appelé.

Le médecin de police, le Dr Engel-Reimers, eut la bonté de me
donner sur lui les renseignements suivants : Cet homme, qui était
regardé en général comme d’une probité parfaite, avait travaillé
jusqu’au mois de mai de l’année précédente dans une autre fabrique
d’asphalte ; à l’occasion d’une enquête faite dans cette fabrique au
mois de décembre, il fut détenu pendant huit jours. Il montra
pendant ce temps un certain affaissement, et ses camarades durent
le ramener à son logis. La semaine qui précéda sa maladie, il habitait
seul comme veilleur dans une chambre particulière située
dans l’établissement de la fabrique.

Le 9 février, il fut rencontré par un ouvrier qui le trouva trèsbien
portant.
Le 10, il se plaignit de malaise et fut renvoyé chez lui.
Un de ses camarades qui vint le visiter le 12 le trouva au lit. Le
— 32 —malade lui raconta qu’il avaitété pris, dans la-nuit-du 10 au'il février,
de vomissements plusieurs fois répétés le jour suivant, et
qu’il s’était trouvé dans un état si déplorable qu’il croyait sa fin
proche ; il n’avait rien pris pendant ce temps, si ce n’est un peu de
café.Pendant la visite de son camarade, il n’eut pas de vomissements,
mais des éructations, et se plaignit de douleurs dans l’estomac.
Il mangea une soupe de sagou avec du vin-rouge qu’on lui
avait apportés.Le 13, on le trouva encore au lit ; les vomissements avaient
cessé, les douleurs d’estomac duraient toujours ; il prit une certaine
quantité de bouillon de veau et vers le soir un peu de bière
et de pain.Le 14, on trouva la maison fermée, et le même jour, vers midi,
on rencontra H…, pâle comme la mort et un peu délirant, dans le
dortoir de la fabrique ; il avait fait tout seul un chemin assez long
pour se rendre de chez lui à cet endroit.A neuf heures du matin, on l’avait vu dans un cabaret où il s’était
fait servir une certaine quantité de bière chaude.Un ouvrier fit avec lui un trajet assez long jusqu’au comptoir de
la fabrique, et l’emmena de là, dans une voiture, à la maison
santé, où on lui donna une tasse de bouillon.Pendant le trajet, H… ne se plaignit de rien, mais il se trouva
de temps en temps dans un état d’exaltation et voulut plusieurs
fois descendre de la voiture pour aller boire du brandevin. Plus
tard, dans l’enquête qui fut faite à la maison du défunt, on trouva
un verre rempli d’une liqueur blanche qui n’était autre chose
qu’une solution de savon blanc.Autopsie vingt-deux heures après la mort.Corps vigoureusement bâti, musculeux, coloration foncée de la
peau et des muscles, aucune trace de lésion extérieure. Dans la
bouche et les cavités nasales, restes desséchés de matières vomies
ou régurgitées d’un brun jaunâtre.L’arachnoïde cérébrale n’est pas trouble ; au-dessous d’elle, on
ne trouve qu’un peu de sérosité ; la pie-mère et la substance cérébrale
sont peu riches en sang ; ventricules du cerveau un peu
larges, avec peu de sérosité ; épcndyme résistant, avec des granulations
étoilées.— 33 —Poumons riches en sang, particulièrement à. la base et en arrière
 ; sous la plèvre pulmonaire des lobules inférieurs, .petites
ecchymoses disséminées ; le tissu n’est pas épaissi ; on remarque
déjà des traces de putréfaction commençante.Le coeur n’est pas recouvert de tissu graisseux ; l’oreillette droite
et les deux ventricules sont un peu élargis ; les valvules sont
saines ; l’endocarde présente de l’imbibition cadavérique.Dans la cavité péritonéale, on trouve une quantité considérable
d’une sérosité trouble, jaune, semblable à du pus, avec des concrétions
éparses, molles, fibrineuses.Estomac un peu large et affaissé ; le petit intestin, particulièrement
le jéjunum, est élargi paralytiquement ; les appendices graisseux
du gros intestin sont un peu gonflés. La séreuse de l’estomac
n’est pas injectée ; il n’existe ni injection, ni infitration purulente,
ni infiltration sanguine, dans le grand et le petit épiploon, qui
sont tous les deux riches en„graisse.La'séreuse du petit intestin et les appendices épiploïques du
gros montrent une injection légère des petits vaisseaux. .L’estomac contient une sérosité d’un brun jaunâtre peu foncé,
trouble, un peu crémeuse ; sa muqueuse n’est pas rouge, mais
épaissie d’une façon manifeste. Le tissu cellulaire sous-muqueux,
particulièrement sur la paroi.postérieure, est fortement gonflé, un
peu ramolli, mais pas désagrégé et contenant dans ses mailles une
sérosité fluide, purulente, qui se laisse exprimer facilement comme
d’une éponge. Les limites de cette infiltration ne sont pas nettement
définies ; la tunique musculeuse parait un peu épaissie, mais
n’est pas altérée. L’infiltration purulente existe sur tout l’estomac,
mais ne se prolonge ni sur le cardia, ni sur le pylore.Dans le petit intestin, on trouve un contenu jaune-clair, un peu
crémeux, dans lequel existe un certain nombre de pois à moitié
digérés ; la muqueuse ne présente aucune altération.Dans le gros intestin, on trouve des matières fécales consistantes
et brunes.Le foie est un peu plus gros, son enveloppe séreuse n’est pas
trouble ; au-dessous d’elle, on trouve un certain nombre d’extravasations
sanguines sous forme de points ou de taches. La surface
de la coupe est régulièrement d’un brun pâle, d’aspect naturel, de
consistance normale.— 34 -
Bile d’une coloration brun-clair, trouble et en petite quantité.

Rate d’une, grosseur naturelle, molle et pâle.

Reins légèrement gonflés et riches en sang, mais d’un aspect
extérieur non altéré.

Vessie vide, revenue sur elle-même.

Dans le mésentère, on voit un certain nombre d’exlravasntions
sanguines. Les vaisseaux du mésentère, la veine cave et la veine
porte, ne sont pas altérés ; le sang est partout foncé et fluide, il a
déjà subi un certain degré de putréfaction.

La muqueuse stomacale montre, à l’examen microscopique, un
état de tuméfaction parenchymateuse ; la même chose existe dans
les cellules parenchymateusesdu foie et des reins.

Comme la possibilité d’un empoisonnement ou d’un suicide était
admissible, la police fit soumettre à l’analyse chimique le contenu
de l’estomac et du canal digestif, ainsi qu’une partie de l’estomac,
de l’intestin et du foie, dans le but d’y rechercher un poison
inorganique. Le résultat fut complètement négatif

OBSERVATION VII. '

Hôpital Lariboisière. Service de M. G-uyot. Gastrite phlegmoneuse (Union
médicale du 27 juillet 1865). Observation recueillie par M. Fontan.

G , 26 ans, ouvrier plombier, entre le 23 juin 1865 à l’hôpital
Lariboisière, salle Saint-Henri, n° 28, dans le service de
M. Pidoux, suppléé actuellement par M. Guyot.

Ce jeune homme, d’une constitution robuste, a été pris subitement,
il y a huit jours, de troubles très-sérieux du côté du tube
digestif. Les douleurs, qui siégaient principalement à la région épigastrique
et y déterminaient un sentiment de brûlure, étaient
assez violentes pour lui arracher des cris, le priver entièrement de
sommeil, et rendre toute position impossible à conserver. Nausées
opiniâtres et très-fatigantes. Les déjections gastriques et intestinales
exhalaient une odeur des plus fétides ; composées de matières
d’abord alimentaires, puis bilieuses, elles ont passé successivement
d’une coloration jaunâtre à une teinte verdâtre, porracée.
Les matières expulsées occasionnaient, en traversant l’isthme du
gosier, une amertume considérable et une sorte de cuisson, soif
- 35, -ardente, appétence très-marquée pour des boissons fraîches et
acidulés ; les liquides chauds étaient moins bien tolérés par l’estomac.
Alternatives de chaleur et de frissons, sueurs froides.L’apparition brusque de ces accidents, au milieu d’un état parfait
de santé, fit supposer tout d’abord à cet homme qu’il était victime
d’un empoisonnement. Puis il crut devoir attribuer ses souffrances
à la profession qu’il exerce, cependant, quoique travaillant-dans
le minium depuis deux ans, il n’a jamais ressenti les effets de l’intoxication
saturnine, et d’ailleurs on ne trouve pas chez lui le
liséré caractéristique des gencives. Toujours est-il que, après avoir
essayé, mais en vain, de continuer ses occupations, il s’est décidé
devant la persistance de son malaise à venir réclamer les soins de
l’hôpital.A son arrivée, il se plaint des douleurs qu’il éprouve à l’épi—
gastre, et que la pression même la plus légère suffit pour exaspérer.
Le reste du ventre est moins sensible et est le siège d’une certaine
tension. Les vomissements continuent et présentent les mêmes
caractères. Langue saburrale. Perte complète de l’appétit. Quant
aux évacuations alvines, après avoir été très-abondantes pendant
les trois premiers jours de la maladie, elles se sont entièrement
supprimées et ont été remplacées par de la constipation. Il y a eu
néanmoins des garde-robes la veille de son entrée dans le service,
mais seulement après l’administration de l’eau de Sedlitz. Brisement
des forces ; un peu de céphalalgie. Somme toute, malgré l’intensité
de quelques-uns des symptômes, rien qui puisse autoriser
jusqu’à présent un pronostic fâcheux. —M. Guyot prescrit : limonade
sulfurique ; huile de ricin, 20 grammes avec addition d’une
goutte d’huile de croton.25 juin. L’état général a revêtu tout à coup dans la soirée d’hier
une gravité des plus considérables, et il y a eu beaucoup d’agitation
pendant la nuit. Le matin, l’ensemble des phénomènes rappelle
assez bien la physionomie de la période algide du choléra.
Ainsi, on observe un refroidissement très-marqué de la surface du
corps, avec teinte asphyxique généralisée. La peau est parsemée
de taches bleuâtres, mais la cyanose est surtout très-visible aux
extrémités. Altération profonde des traits du visage ; les yeux sont
caves ; obscurcissement de la vue. L’haleine est froide, voix éteinte,
comme cassée. Le pouls est d’une petitesse extrême, filiforme ; pas
— 36 —

de troubles cardiaques appréciables à l’auscultation. Suspension’
de là sécrétion urinaire ; la vessie est vide, quoiqu’il n’ait pas uriné
depuis hier. Quant aux téguments, ils ont conservé toute leur élasticité
 ; car si on les pince, ils ne gardent pas le pli qu’on a cherché
à leur imprimer. Soif vive. Sécheresse de la langue. Uu seul vomissement ;
pas de garde-robes, malgré le purgatif. Il souffre tou
jours du ventre ; mais la pression, au lieu d’augmenter la douleur
comme hier, semble produire plutôt un véritable soulagement.
Au milieu d’un cortège de symptômes aussi alarmants, intégrité
parfaite des facultés intellectuelles ; seulement le malade est inquiet
et ne cherche pas à dissimuler l’anxiété qu’il éprouve. Traitement
: punch au thé chaud, à prendre par tasses ; julep avec
acétate d’ammoniaque, 8 grammes, et sirop d’écorce d’orange,
30 grammes ; frictions stimulantes sur toute la surface du corps
avec de l’essence de térébenthine.

A la visite du soir, on constate une légère diminution dans les
phénomènes morbides de certaines fonctions. Le regard est
éveillé, la voix n’est plus éteinte. La sensation douloureuse de l’épigastre
s’est tout à fait dissipée. Les forces musculaires ont repris
toute leur énergie ; le malade a pu, en effet, se lever et marcher
sans le secours d’un aide, chaque fois qu’il a eu besoin d’aller à la
selle. Il y a eu cinq garde-robes bilieuses dans l’après-midi, ainsi
qu’une émission assez abondante d’urines très-foncées ; le cours
de la sécrétion urinaire est donc rétabli, mais il existe du ténesme
vésical. C’est le seul phénomène qui préoccupe actuellement le
malade ; car, pour tout le reste, il ressent une amélioration trèssensible
qui lui a entièrement rendu sa tranquillité d’esprit. Il
n’accuse plus la sensation de froid intense qu’il éprouvait le matin ;
il se trouve très-réchauffé, déclare même qu’il étouffe et qu’il a
besoin d’air. Cependant, bien qu’il n’en ait plus conscience, le refroidissement
n’en est pas moins considérable à l’extérieur ; la
peau est couverte d’une sueur visqueuse et glacée, et la cyanose a
fait de nouveaux progrès. Le pouls est faible, presque imperceptible
(120 puisât.).

Rien de saillant à noter dans le reste de la soirée, si ce n’est
une nouvelle-garde-robe très-abondante. Enfin le malade succombe
vers le milieu de la nuit, à onze heures et demie, sans souffrances,
sans agonie, en conservant toute sa raison, et après avoir
- 37 —causé jusqu’au dernier moment avec l’infirmier chargé de lui
donner des soins.Autopsie. — Péritonite généralisée.,Épanchement dans la cavité
abdominale d’un liquide louche.j.avec des flocons de pus..Injection
très-vive de la surface péritonéale de l’estomac ; l’intestin ne présente
aucune perforation. Les parois de l’estomac ont un volume
considérable, et des incisions multiples font constater la présence
d’une nappe de pus qui s’étend du cardia au pylore, tant à la paroi
pnst-'riîMire qu’à la paroi antérieure, et qui a dissocié complètemeiH
les tjjiqaes musculeuse et celluleuse ; il suffit, en effet, d’enlever
légèrement avec le bistouri, la tunique muqueuse ou la tunique
séreuse, pour arriver sur cette couche de pus.La tunique muqueuse présente, en outre, dans le grand cul-desac,
quatre ecchymoses dont deux, plus superficielles, sont faciles
à reconnaître, tandis que deux autres, du diamètre d’une pièce d’un
franc, ont complètement [nfiltré l’épaisseur de la paroi, et peuvent
en imposer pour des eschares.Pas d’ulcération.La tunique interne de l’oesophage et de l’intestin n’offre aucune
lésion. Rien dans les autres viscères.Remarques. — A la suite de cette observation, M. Guyot
ajoute: « Le repas avait été probablement préparé dans
une casserole mal étamée, car deux autres personnes, qui
l’avaient partagé, ont été aussi prises de vomissements
et de symptômes gastriques, mais moins graves. »

Je ne sache pas qu’on ait signalé, dans l’empoisonnement
par les préparations cuivreuses, l’existence de suppurations
sous-muqueuses de l’estomac ; les lésions qui
accompagnent les intoxications de ce genre sont des inflammations
et des désorganisations de surface, et siègent
sur toute la longueur du tube digestif ; or, ici, nous ne
rencontrons d’altérations que dans l’estomac. Nous sommes
donc assez peu disposé à croire à un empoisonnement.
La marche de la maladie vient aussi apporter des
Auvray. -î— 38 —
arguments en faveur de notre opinion ; ce n’est en effet
qu’au bout de huit jours que cet homme abandonne complètement
ses travaux et entre à l’hôpital.

Nous ajouterons, ce qui est pour nous d’un très-grand
poids, que M. Tardieu, ayant vu les pièces anatomiques,
a rejeté toute idée d’empoisonnement et conclut à l’existence
d’une gastrite phlegmoneuse.

Dans l’observation précédente, où l’on avait également
soupçonné un empoisonnement, l’analyse chimique a été
complètement négative.
OBSERVATION VIII.Bulletins de la Société anatomique, 1865. Gastrite phlegmoneuse.
Infiltration purulente des parois de l’estomac.M. Cli. Morel adresse à la Société de Feurier, canton de Neuf
châtel (Suisse) , l’estomac d’un malade sur lequel il donne les renseignements
suivants :M…. , homme de 2b ans, habitantune haute vallée du Jura, après
de violents chagrins, fut pris d’anorexie, de bouffissure du visage,
puis de vomissements. Il avait cherché à alléger ses maux en prenant
un purgatif, son état s’était aggravé. Il avait aussi cherché à
s’étourdir en se livrant à quelques excès de boissons. La dernière
nuit, il fut tourmenté par un hoquet incessant. Quelques heures
avant sa mort, aucune des personnes qui l’entouraient ne se doutait
que sa fin fût si prochaine.Les circonstances qui avaient précédé ou accompagné le décès
ayant fait naître le soupçon de mort violente, MM. Asverus et
Morel furent chargés de l’autopsie.Autopsie faite le 7 octobre 1865, soixante heures après le décès,
par un temps chaud.La putréfaction était déjà fort avancée et le corps répandait une
odeur des plus repoussantes.Les parois de l’abdomen incisées, des ligatures furent placées
sur l’oesophage et le duodénum,et mon confrère, qui tenait le scalpel,- 3 » -reconnut déjà, avant de l’extraire de la cavité abdominale, que
l’estomac présentait une épaisseur tout à fait insolite. Le viscère
fut placé sur une table, et plusieurs incisions pratiquées dans le
sens de la longueur, nous permirent de constater que l’épaisseur
extraordinaire du ventricule tenait à l’infiltration, entre la membrane
muqueuse et la tunique péritonéale, d’une couche d’une
substance blanche concrète.La description que donne M. Raynaud de cette affection, dans
so.. ;..jip>ri. à la Société anatomique, s’applique parfaitement à
notre cas. Il s’agit, comme il ledit, d’une infiltration purulente
très-épaisse, étendue en forme de nappe à la presque totalité du
viscère.Chez M , la couche purulente allait en augmentant du cardiaau pylore. Le maximum d’épaisseur de celte couche de pus concret
pouvait être de 4 à 5 millimètres ; raclée avec le scalpel, elle laissait
sourdre un liquide lactescent. Les deux orifices étaient libres. Le
cardia offrait une injection d’un rouge foncé très-prononcé. La
membrane muqueuse était saine, non ramollie. Aucune altération
ne se remarquait dans la tunique péritonéale.On trouve plusieurs cuillerées de sérosité sanguinolente dans la
cavité du péricarde, mais pas de fausses membranes.
Le foie et les reins sont sains.L’autopsie n’a pas été poussée plus loin : l’état de décomposition
du cadavre la rendait extrêmement pénible, et, au surplus, la remarquable
lésion de l’estomac que nous avions rencontrée permettait
de borner là nos investigations. .La sérosité sanguinolente épanchée dans le péricarde a-t-elle pu
contribuer à l’issue fatale ? Il est permis de le penser :■ la quantité
en était telle, qu’on peut ad mettre, sans trop s’avancer, qu’elle était
le résultat d’un véritable travail morbide.
La durée de la maladie n’a guère dépassé quelques semaines.
Quelle est la cause à laquelle on peut attribuer la production de
cette gastrite phlegmoneuse ?'Il me paraît hors de contestation quele chagrin profond et persistant dont M était accablé a exercéici une influence primitive et prépondérante. Cette cause morale,
agissant sans relâche, a dû porter dans tout son organisme uneperturbation intense. Les quelques excès alcooliques que M acommis me paraissent devoir absolument être mis hors de cause.- 40 -La gastrite phlegmoneuse serait autrement fréquente, si des habitudes
d’intempérance, ou même quelques excès isolés, étaient
capables de la faire naître.La maladie dont je m’occupe en ce' moment est, aux yeux de
M. Raynaud, d’accord en cela avec le D 1' Dittrich (dePrague) , une
affection totius substaniioe, un processus dyscrasique aigu, qu’il
placerait entre la fièvre puerpérale et la méningite cérébro-spinale.
Le cas que je viens de rapporter me paraît très-propre à confirmer
cette manière de voir.Examen microscopique par M. Hayem, interne des hôpitaux. Bien
que la pièce ait macéré longtemps dans l’alcool, on peut constater
les lésions suivantes :1° Les trois couches de l’estomac : la muqueuse, le tissu celluloadipeux
sous-muqueux, la tunique musculeuse, sont d’une épaisseur
beaucoup plus considérable qu’à l’état normal. Cette lésion
porte particulièrement sur le tissu cellulo-adipeux, qui est, au
moins, cinq à six fois plus épais que dans un eslomac sain. Une
coupe perpendiculaire, comprenant la totalité de la paroi, montre
très-bien, à un faible grossissement, la disposition relative des
diverses couches tuméfiées.2" Les éléments des trois couches sont séparés, écartés par une
production considérable de leucocythes de la variété cellule et de
la variété noyau libre. Les éléments du pus sont infiltrés, nonseulement
dans la trame de la muqueuse, entre les glandules stomacales,
et particulièrement dans les mailles du tissu cellulo-adipeux,
mais entre les couches successives des fibres charnues de la
membrane musculeuse, chaque plan de fibres musculaires étant
séparé du voisin par une couche de leucocythes.3" On voit, de plus, comme altérations accessoires, de nombreuses
gouttelettes graisseuses, et une infiltration graisseuse ou
granuleuse des éléments de la paroi stomacale, particulièrement
dans les cellules épithéliales des glandes de la muqueuse et dans
les noyaux des capillaires ; mais la macération dans l’alcool empêche
de se faire une idée complète de ces particularités.Il s’agit donc ici d’une suppuration générale et abondanledetout
le tissu conjonetif et cellulo-adipeux de la paroi stomacale, elle
' titre de gastrite phlegmoneuse, donné à celte observation, n’est pas
par conséquent sans fondement.- 41 -Mais nous ajouterons que, pour comprendre exactement la lésion,
il faut remarquer que l’infiltration purulente existe dans les
trois tuniques, et que c’est à elle qu’est due l’hypertrophie apparente
de la paroi de l’estomac. C’est donc un véritable phlegmon
diffus de toute la paroi stomacale, et le nom de gastrite interstitielle
suppurative, indiquant que l’inflammation suppurative siège dans
toutes les parties du tissu interstitiel de la paroi stomacale, serait,
au point, de vue anatomique, une expression plus correcte que
nous ne faisons d’ailleursqu’indiquerpour faire saisir lesiégeexact
de la maladie.Remarques. ■— Les symptômes indiqués par M. Morel
sont tellement incomplets qu’il est bien difficile d’en tirer
une conclusion quelconque.

Le malade a eu de Tanorexie, de la bouffissure du visage,
puis des vomissements après de violents chagrins.
On note également quelques excès alcooliques et dans la
dernière nuit, un hoquet incessant.

Peut-être pourrait-on, à la rigueur, considérer ce cas
comme une infiltration purulente à marche chronique,
aucun symptôme aigu n’est signalé, même dans les derniers
jours, et il est probable, malgré le peu de détails
fournis par l’observation, que, s’il eût existé quelque phénomène
dé ce genre, il serait indiqué. Il semble plutôt
que le malade soit mort épuisé à la longue et clans un état
de cachexie profonde, absolument comme cela se passe
dans le cas d’abcès chronique de l’estomac.

Nous admettons avec M. Morel, que le chagrin persistant
et profond dont M… était accablé, a sans doute
exercé ici une influence primitive et prépondérante sur
la production de la gastrite phlegmoneuse, mais pourquoi
nier complètement l’action des excès de boisson, et pourquoi
surtout en faire une affection totiussubstantif ? Nous
— 42
ne voyons absolument rien qui légitime une opinion de
ce genre.
OBSERVATION IX.
Observation prise dans Lieutaud (Hist. anat. médic, lib. I, obs. 28.Un homme, à la suite d’un excès et après avoir avalé une grande
quantité de vin et d’eau-de-vie, fut pris de vomissements opiniâtres,
d’une chaleur d’entrailles intolérable ; ces symptômes
s’aggravè/ent, et il mourut le cinquième jour de sa maladie.L’estomac, squirrheux et épaissi à la petite courbure, étail noir
et présentait des taches gangreneuses ; à la partie opposée, il contenait
dans ses tuniques un vaste abcès ; les poumons étaient emphysémateux
et gangreneux.Remarques. — Malgré le peu de détails cliniques renfermés
clans cette observation, il y a plusieurs points qui
paraissent assez nets : le début brusque par des vomissements
opiniâtres et une chaleur d’entrailles, à la suite
d’un excès ; la marche aiguë de la maladie ; enfin la présence
d’un abcès dans les tuniques de l’estomac.

Doit-on considérer l’état gangreneux des poumons
comme une pneumonie grise, ainsi .que le fait M. Raynaud
 ? Une telle interprétation est très-admissible ; mais,
en l’absence de preuves, nous nous abstiendrons de formuler
une opinion. Un fait qui nous semble ressortir de
l’état de l’estomac (couleur noire et taches gangreneuses) ,
c’est qu’il y a eu une irritation locale exercée par la grande
quantité d’alcooliques ingérés, irritation à la suiLe de laquelle
s’est développée l’inflammation phlegmoneuse de
l’organe. .
43OBSEBVATION X.Prise dans la thèse de M. Pemietier sur « la gastrite dans l’alcoolisme, >
recueillie par M. Dumesnil.Jean P , sonneur, entra le 20 septembre 1861 à l’hospice général
de Rouen, salle Saint-Joseph, n" 17. Les renseignements
recueillis en ville auprès de la famille nous ont appris que cet
homme buvait beaucoup depuis vingt ans, ei rentrait chez lui ivre
en moyenne deux ou trois fois par semaine. D’une très-bonne
santé, il ne s’est jamais plaint que d’un affaiblissement de la vue
il y a deux ans ; il n’a jamais eu d’accidents de delirium tremens.Le samedi 14 septembre, il s’est plaint de crampes violentes
dans les membres, surto.uX dans les membres inférieurs, et eut
en même temps des selles fréquentes et très-copieuses qu’il compare
à de l’oseille cuite. Malgré cela, il continua ses occupations à
la grosse horloge et à la cathédrale ; mais bientôt, les crampes et
la diarrhée redoublant d’intensité, il se vit forcé d’interrompre
son travail (18 septembre).Il ressentit alors de très-vives douleurs dans le ventre, présenta
une coloration livide de la face et des membres, et un refroidissement
des extrémités supérieures et inférieures tel. qu’on fut obligé
de le réchauffer avec des draps et des couvertures. Le lendemain
soir, les crampes cessèrent, mais le malade fut pris de vomissements
jaunâtres.A son entrée à l’hospice général, il présente les symptômes suivants
: coloration un peu violacée de la face et des membres supérieurs
 ; douleurs assez vives dans tout le ventre et surtout à
l’épigastre ; il ne peut même supporter la pression de la main sur
ce dernier point ; garde-robes moins fréquentes depuis la veille'au
soir, bouche amère, langue sèche etcouverte d’un enduit muqueux,
appétit nul, soif très-vive, pouls petit et accéléré, brisement général.—Eau
de Seltz, groseilles ; julep, avec 30 grammes de sirop
diacode.Le 21 septembre au matin, même étal ; le soir, à onze heures,
délire, agitation assez vive ; il prononce à moitié quelques mots- 44 —
inintelligibles ; regard fixe, respiration gênée, pouls filiforme, trèsaccéléré.


Le 22 au matin, le malade est dans le coma, la figure exprime la
souffrance, elle est cyanosée ; les extrémités sont froides ; il y a
eu depuis la veille deux vomissements et cinq selles.

Le malade meurt dans la journée.

Le 24, autopsie. L’estomac, principalement dans la moitié gauche,
est d’un rouge intense et parsemé de nombreuses saillies arrondies,
du volume d’un pois, et semblables à des excroissances polypeuses
 ; vers le milieu de la grande courbure, on remarque une
saillie arrondie, ayant environ 3 centimètres de diamètre, d’un
rouge violacé plus foncé que la coloration des parties voisines ; sa
consistance est molle ; une incision sur cette saillie donne issue à
une cuillerée environ d’un pus bien lié, semblable à celui qui
forme les abcès du tissu cellulaire. La saillie disparait complètement
par l’évacuation du pus, et on voit manifestement que celui-ci
était contenu dans une poche limitée en dedans par la muqueuse'
en dehors par la membrane fibreuse ; en d’autres termes, c’était
un abcès du tissu cellulaire sous-muqueux. A une petite distance
de cet abcès principal, on en trouve deux autres ayant la grosseur
d’un pois, développés également dans le tissu cellulaire sousmuqueux.
La couche musculeuse de l’estomac a son aspectnormal ;
la muqueuse de l’intestin grêle présente partout une rougeur
assez vive.
. Remarques.— Pour nous, cette observation est trèsconcluante,
et nous croyons pouvoir en tirer des déductions
importantes.

Elle nous montre d’abord qu’un abcès de l’estomac
présente quelquefois une marche aiguë ; de plus, les
lésions concomitantes de la muqueuse stomacale, rapprochées
des renseignements pris sur le malade, nous
permettent, je crois, de rattacher à l’alcoolisme les
désordres constatés à l’autopsie.

Parmi les lésions locales de Ja gastrite alcoolique, les
auteurs signalent en effet, sur la surface interne de l’or-
- 45 —
gane, de petites saillies formées par l’hypertrophie et la
dégénération graisseuse des glandules de l’estomac, et
quelquefois aussi par l’hypertrophie du tissu sous-muqueux
et de la tunique musculeuse elle-même.

Nous considérons donc cette observation comme un
abcès stomacal survenu dans le cours d’une gastrite
alcoolique chronique.
OBSERVATION XLGastrite phlegmoneuse (abcès sous-muquenx de l’estomac) 
chez un alcoolique.
JlLe samedi 14 avril 1866, le nommé N (Gabriel ;, âgé de 76 ans,

menuisier, est apporté à l’hôpital Lariboisière,salle Saint-Augustin
bis, n° 8, service de M. Duplây.

Cet homme, d’une constitution en apparence peu robuste, n’a
cependant, malgré son âge, aucune infirmité qui l’empêche de se
livrer aux travaux de sa profession.

Sa colonne vertébrale présente, dans la région dorsale, une
gibbosité très-prononcée, datant de l’enfance et d’origine rachitique
 ; ses membres inférieurs présentent également une incurvation
due à la même cause.

D’une bonne santé ordinaire, il nie l’existence d’abus alcooliques ;
mais il résulte des. renseignements que nous avons pris en
ville, qu’on le voyait rentrer complètement ivre tous les dimanches,
depuis trois mois qu’on le connaissait, et que le dimanche
8 avril, c’est-à-dire un ou deux jours avant l’apparition des premiers
troubles, il s’était encore livré à des excès alcooliques.

Le début des accidents qui l’ont amené à l’hôpital remonte au
commencement do cette semaine et a été marqué par une légère
diminution de l’appétit et quelques coliques.

La veille de son entrée dans nos salles, il a été pris tout à coup,
sans cause déterminante connue, de vomissements répétés, composés
d’abord de matières alimentaires et devenus depuis complètement
liquides et jaunâtres.
- 46 —14 avril. A la visite du sojr, nous trouvons le malade dans un
étal de prostration considérable, le faciès est altéré, abdominal,
les traits sont tirés, les yeux excavés, il fait entendre de fréquents
gémissements.11 répond a,vec peine aux questions qu’on lui adresse, de sorte
que les renseignements qu’on péul obtenir sont assez incomplets.
Toute la journée d’hier, il a eu des vomissements répétés d’un
liquide jaunâtre sans matières alimentaires. Ces vomissements
ont persisté jusqu’à présent, en offrant les mêmes caractères.Il n’est pas allé à la selle depuis plusieurs jours (le malade ne
peut préciser exactement l’époque).La langue, blanche au centre, rouge sur les bords, est humide ;
l’haleine a une odeur très-désagréable.L’appétit est complètement nul, la soif assez vive.L’abdomen est le siège de douleurs spontanées que la pression
exagère ; par une palpalion méthodique, on parvient à distinguer
deux summum d’intensité assez exactement limités, l’un à la fosse
iliaque droite, l’autre à la région épigastrique. Ce dernier point
surtout est très-douloureux. Du reste l’abdomen tout entier est
doué d’une sensibilité exagérée, mais il est souple, il n’est pas
ballonné, les anses intestinales ne se dessinent pas à sa surface ;
la sonorité est normale.Il existe une hernie inguinale gauche de date ancienne, assez
volumineuse, se réduisant avec la plus grande facilité et non douloureuse
même à la pression.Le pouls est accéléré, assez développé, ne se laissant pas facilement
déprimer sous le doigt, il présente de nombreuses irrégularités.Du côté du coeur, nous retrouvons la même irrégularité dans le
rhythme des battements ; la matitéprécordiale est augmentée, l’impulsion
de l’organe en masse est assez forte, bien que l’on délimite
assez difficilement la pointe, les bruits sont sourds, mais sans mélange
de bruits anormaux.La chaleur de la peau n’est pas augmentée.La percussion de la région hépatique montre une légère augmentation
du volume du foie, cet organe déborde les fausses côtes
d’environ un travers de doigt.Rien du côté du thorax ; l’exploration en est du "este rendue— 47 —difficile à cause de la déformation de la colonne vertébrale.Traitement. Lavement purgatif. Glace à l’intérieur. Cataplasmes
sur le ventre.Dimanche 15 avril. L’état général du malade n’a pas éprouvé de
changement notable depuis hier ; peut-être la prostration est-elle
encore plus considérable.Les vomissements ont persisté cette nuit, ils sont formés d’un
liquide jaunâtre, au milieu duquel nagent quelques débris d’apparence
fécaloïde.Le lavement a été rendu sans provoquer de selle solide.La nuit a été très-agitée et presque sans sommeil.Le ventre n’est pas plus tendu qu’hier ; la. douleur est toujours
limitée dans les mêmes points.Le pouls conserve sa fréquence et sa force, on y observe les
mêmes inégalités. aLa langue s’est desséchée ; l’haleine plus fétide rappelle parfaitement
l’odeur fécaloïde.*Traitement. Nouveau lavement purgatif ; glace, eau de Sejtz ;
extrait gommeux d’opium. Grand bain. Cataplasmes.Lundi 16 avril. Dans la journée d’hier, une évacuation abondante
qui s’est renouvelée cette nuit.Les vomissements ont cessé ; à la suite du bain, le malade a
semblé éprouver une légère diminution des douleurs abdominales.La nuit a été plus calme que la précédente, quoiqu’il y ait eu
peu de sommeil.Ce matin nous trouvons un.état fébrile toujours notable, la peau
est plus chaude que les jours précédents, les douleurs abdominales
sont moins intenses ; la perle complète d’appétit persiste ;
c’est à peine si le malade veut prendre quelques cuillerées de
bouillon.La langue a perdu presque complètement son enduit blanchâtre,
mais elle a une tendance de plus en plus marquée à la sécheresse.La prostration est toujours très-considérable.Traitement. Deux verres d’eau de Sedlitz ; limonade ; giace ;
eau de Seltz. Cataplasmes. Opium.Mardi 17 avril. La prostration a augmenté. La face est sans expression
 ; les yeux ternes ; les pommettes sont injectées, la langue— 48 —est de plus en plus sèche, rouge et se couvre de fuliginosités.Toute espèce de mouvement est pénible pour le malade ; sa voix
est devenue faible, il répond d’une façon tout à fait indistincte aux
questions qu’on lui adresse et se plaint surtout d’une douleur qu’il
rapporte à la région épigastrique. Cette douleur s’exagère par la
pression et est plus intense qu’au début. Le reste du ventre est à
peine sensible.Des évacuations abondantes ont été ol leiuies hier avec le purgatif
qu’on lui a administré.Persistance de l’état fabrile ; la peau est devenue chaude et sèche.Traitement. Limonade vineuse ; opium ; extrait de quinquina.Pendant les quatre jours suivants, il ne s’est manifesté aucun
symptôme particulier, en dehors de cet état fébrile avecadynamie
profonde, inappétence complète, soif peu vive, expression de souffrance
de la face, perte de sommeil et quelques phénomènes de
divagation la nuit. Les vomissements ne se sont pas reproduits ;
à l’aide de lavements légèrement purgatifs, on a facilement obtenu
chaque jour des évacuations aivines ; la douleur épigastrique a
persisté en présentant quelques variations dans son intensité.Le 22 avril est survenue une tuméfaction douloureuse avec rougeur
et tension dans la région parotidienne droite ; cette tuméfaction
s’est rapidement étendue à toute la région et a acquis un
volume considérable. Une diarrhée assez abondante, compos-'e de
matières liquides, vertes, s’est produite et n’a cessé que la veille
de la mort.Enfin, dans les derniers jours, on a noté un délire plus accentué
la nuit, sans que pourtant le malade se livrât à des manifestations
violentes ; il n’a plus été possible de tirer de lui des réponses intelligibles
 ; ia douleur épigastrique a presque complètement disparu,
et le 27 avril, la mort est survenue lentement au milieu de
ces phénomènes de prostration et d’adynamie.Autopsie pratiquée trente heures 'après la mort. L’abdomen
étant ouvert, nous ne trouvons point de liquide dans la cavité
péritonéale, la séreuse est exempte d’inflammation ; seulement, par
places, on rencontre une injection assez prononcée du mésentère.
Cette injection est très-manifeste au niveau du point où l’intestin
grêle vient s’ouvrir danslecoecum ; mais, pas plus à ce niveau
que dans tout autre lieu, nous ne rencontrons d’altération- 49 —du petit intestin, pas de rétrécissement, pas d’inflammation.
Cherchant l’explication de cette constipation opiniâtre qui avait
signalé le début de la maladie, nous avons porté nos investigations
sur les dernières portions du gros intestin, et nous avons rencontré
dans le petit bassin, sur le côté droit du rectum, dans le tissu cellulaire
qui entoure cet organe, un abcès assez nettement circonscrit,
du volume d’une noisette, et contenant un liquide purulent.
A ce niveau, le rectum lui-même est le siège d’une injection trèsprononcée,
se montrant sur les deux faces et pénétrant dans l’intérieur
de son tissu ; à l’oeil nu, nous n’avons aperçu aucune trace de
pus sur la coupe de la paroi. Une incision pratiquée dans la région
parotidionne montre une infiltration purulente du tissu péri-parotidien.Le foie est légèrement augmenté de volume et congestionné. La
raie, très-petite, offre à sa surface quelques fausses membranes
de date ancienne. Son tissu ne paraît pas altéré.La base des poumons est le siège d’une congestion hypostatique
peu intense.Le coeur flasque, volumineux, est recouvert sur sa face externe
par une couche graisseuse, épaisse, les fibres musculaires sont
pâles, les parois amincies et les cavités plus larges qu’à l’état
normal. Le pourtour de l’orifice aortique est induré, presque cartilagineux,
et présente quelques dépôts calcaires, mais le jeu des
valvules peut cependant se faire librement. On trouve sur les valvules
milrales quelques petits noyaux cartilagineux.La lésion de beaucoup la plus importante siège dans l’estomac. Cet
organe incisé le long de sa grande courbure etétalé présente sur sa
face muqueuse, aux environs du pylore, quatre saillies, dont trois
sont situées dans la direction de la petitecourbure, et la quatrième,
près de la grande, à côté de l’insertion de l’épiploon sur l’estomac.
Ces tumeurs, dont la plus volumineuse a environ les dimensions
d’une grosse noix et la plus petite celle d’une noisette, sont fluctuantes,
et leur paroi interne représentée par la muqueuse stomacale
est le siège d’une injection très-vive allant même jusqu’à
produire de petites ecchymoses.De ces tumeurs, trois, régulièrement arrondies, sont distantes
du pylore, l’une do six, les deux autres de quatre centimètres
environ ; la quatrième, ovoïde, allongée dans le sens du grand diaAuvray.
.5
— 50 —

mètre de l’organe, touche l’orifice pylorique. Cet orifice lui-môme
est libre et ne présente aucun obstacle au cours des matières. Une
incision pratiquée au niveau des tumeurs, donne issue à un liquide
purulent assez abondant, mal lié, qui, examiné au microscope,-
renferme des leucocythes granuleux.

L’un de ces abcès a été ouvert par sa face externe, les autres
par leur face interne. Ils faisaient peu de saillie à la surface extérieure
de l’estomac, à l’exception cependant du plus volumineux,
au niveau duquel existait une proéminence arrondie.

L’intérieur des abcès présente une paroi irrégulière, et des
brides nombreuses traversent leur cavité ; leur siège est manifestement
dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

Dans trois d’entre eux, le pus est parfaitement collecté ; sur la
limite du quatrième, on distingue à l’oeil nu, entre les tuniques
muqueuses et musculeuses, une espèce de tissu spongoïde d’où,
par la pression, on fait sourdre des gouttelettes de pus ; deux de
ces abcès communiquent entre eux par un trajet fistuleux sousmuqueux.


L’aspect général delà muqueuse stomacale est granulé, sa coloration
grise ardoisée ; dans plusieurs points existe une injection
assez vive.

Du côté de l’orifice cardiaque, on ne remarque rien de particulier.

La séreuse présente également par places, et surtout au niveau
de la partie épiploïque qui avoisine le premier foyer, une injection
très-vive.

L’examen microscopique de la pièce ayant été fait par notre
excellent collègue et ami M. Hayem, voici les lésions qu’il a constatées
:

1° Sur une coupe pratiquée au niveau du pylore, on remarque
une augmentation de l’épaisseur normale delà paroi stomacale ;
cet épaississement est dû à la multiplication du tissu interstitiel et
au gonflement granulo-graisseux des différents éléments qui entrent
dans la constitution de la paroi, particulièrement de l’épithé1
ium des glandes de la muqueuse et des fibres musculaires de la
musculeuse.

2° Une coupe perpendiculaire, comprenant toute l’épaisseur de
la paroi interne d’un des abcès, nous montre la muqueuse stomacale
avec ses glandes, dontl’épithélium est rempli de granulations
— 51 —
graisseuses assez abondantes. Enlre les glandes existe une quantité
assez considérable do noyaux et de petites cellules ; celles-ci sont
d’autant plus nombreuses qu’on se rapprocha des parties profondes
de la muqueuse.Au-dessous et à une petite distance des culs-de-sac glandulaires,
on voit une couche de fibres musculaires lisses, entre-croisées,
d’épaisseur variable, constituant la couche musculaire de la muqueuse
elle-même. Ces fibres sont infiltrées de granulations graisseuses
assez nombreuses, et de plus, dans le tissu cellulaire qui
sépare les faisceaux, se trouve une quantité assez grande de noyaux
et de petites cellules.3° Coupe de la paroi externe du même abcès. Cette coupe représente
par son épaisseur beaucoup plus que l’épaisseur normale de
la musculeuse stomacale, et si nous rapprochons la coupe de la
paroi externe de celle de la paroi interne de l’abcès, nous obtenons
à peu près deux ou trois fois l’épaisseur normale de l’estomac. Il
existe donc à ce niveau un épaississement notable de la paroi stomacale.Les fibres musculaires sont très-grosses, gonflées ; elles paraissent
remplies dans certains points par une matière translucide,
assez transparente ; dans d’autres, au contraire, il existe une infiltration
graisseuse, représentée par de petites gouttelettesjauneset
brillantes.Dans le tissu interstitiel, multiplication peu abondante des éléments
nucléaires et cellulaires, qui sont, pour la plupart, infiltrés
de granulations graisseuses.Du côté de la face interne de cetlo coupe, on voit des débris du
tissu cellulo-adipeux sous-muqueux.4° Coupe des parois de l’estomac immédiatement en dehors de la
collection purulente circonscrite. On voit une infiltration purulente
des différentes couches de l’estomac, infiltration qui porte principalement
sur le tissu cellulaire sous-muqueux, dans lequel elle
forme pour ainsi dire de petits abcès miliaires,en dehors du foyei
principal. Autour, on voit tous les degrés de l’inflammation suppurative,
depuis la production de globules de pus dans le tissu interstitiel,
entre les cellules adipeuses et les petits faisceaux musculaires,
jusqu’à la formation d’un véritable abcès.
5<> Coupe des parois de l’estomac dans la partie saine. Il existe
une infiltration graisseuse des éléments normaux, surtout des
cellules épithéliales des glandes et des fibres lisses de la musculeuse.
Cette infiltration se présente sous la forme de petites granulations
jaunâtres, brillantes.
Remarques. — En face d’un malade présentant des vomissements
qui deviennent promptement fécaloïdes,
ayant une constipation opiniâtre, des douleurs abdominales
vives, avec un état général grave, un faciès abdominal,
une peau plutôt froide que chaude, la première
pensée qui se présente à l’esprit du médecin est celle
d’un étranglement interne. Ce fut aussi notre premier
diagnostic, et cependant, l’absence complète de ballonnement
du ventre, le siège particulier de la douleur, nous
avaient fait émettre quelques doutes sur la nature delà
lésion.

Plus tard, nous dûmes renoncer complètement à ce
diagnostic lorsque, tout vomissement cessant, et la constipation
ayant été remplacée par de la diarrhée, nous
vîmes néanmoins l’état général s’aggraver de plus en
plus, le malade tomber dans l’aclynamie la plus complète
et présenter comme phénomènes ultimes une parotide
et quelques désordres nerveux.

L’autopsie vint nous révéler l’existence de plusieurs
abcès de l’estomac et d’un abcès périrectal. Les autres lésions
anatomiques n’offraient rien de spécial ; toutefois,
avant de passer outre, signalons la dégénérescence de
l’aorte, qui peut nous expliquer la dureté et la résistance
que nous avions notées dans le pouls.

Comment devons-nous interpréter ce fait ?

Nous y voyons un exemple de gastrite phlegmoneuse,
ayant donné lieu à la formation d’abcès clans l’épaisseur
des parois stomacales. Quels ont, en effet, été les symp-
— 53 —
tomes ? Au début, ils sont exclusivement constitués par
des troubles du côté de l’estomac, et plus tard l’altération
d’un organe aussi important détermine dans toute l’économie
des troubles profonds ; nous voyons alors successivement
apparaître la prostration, l’adynamie, puis enfin,
la fièvre hectique et quelques désordres du système nerveux.
Si nous consultons les lésions de notre estomac
nous y trouvons des preuves bien plus nettes encore ; on
y rencontre tous les degrés divers de l’inflammation, depuis
l’infiltration plastique, qui est représentée par les
noyaux • et les petites cellules que nous avons signalés,
et dont l’accumulation au niveau du pylore épaissit singulièrement
cette partie de l’organe, jusqu’à l’infiltration
purulente dans les régions qui avoisinent les abcès, et
enfin, jusqu’à la collection du pus en foyer. Ne sont-ce
pas bien là les lésions qui caractérisent l’inflammation
phlegmoneuse du tissu cellulaire de n’importe quelle
partie de l’organisme ?

Cette pièce 'est encore intéressante, à ce point de vue,
qu’elle nous fait bien saisir l’union intime qui existe,
entre l’infiltration purulente, telle que nous la rencontrons
par exemple clans l’observation de M. Corniletles
abcès circonscrits. Mais, pourquoi un abcès périrectal ?
Existe-t-il depuis le début ou ne s’est-il formé que consécutivement ?
Ce sont autant de questions auxquelles il
nous est impossible de répondre:

Peut-être la présence de cet abcès fournira-t-elle des
armes à ceux qui voudraient voir dans notre observation
un exemple d’infection purulente. J’avoue que cette hypothèse
me paraît peu admissible. Sous quelle influence
se serait développée cette infection purulente ? je n’en
vois aucune ; et de plus, quelques abcès dans l’estomac,

un abcès périrectal sont-ils des lésions suffisantes pour
caractériser la pyémie, surtout, lorsque, dans les organes
le plus souvent atteints, nous ne trouvons aucune trace
de pus.
OBSERVATION Xll.Haî 1er (Disputât, ad historiam et naturam morborum pertinentes) 
rapporte sous le titre : Rarus ventriadi abcessus, une observation de
Sand dont nous donnons le résumé :11 juillet 1695. Homme de 4'< ans, maigre, brun, de taille médiocre,
très-laborieux, ayant vécu dans la pauvreté depuis son
enfance ; nommé à 31 ans prédicateur à Régiomont ; nombreux
chagrins depuis neuf ans, qui ont porté une grave atteinte à sa
santé ; a gardé le lit dans le courant de l’année, en proie à de violentes
douleurs d’intestins ; amélioration pendant quelque temps,
puis rechute.État actuel : Coloration très-pâle, oedème de la face et des extrémités,
perte de l’appétit ; garde-robes faciles et matières rendues
normales ; grande propension au sommeil ; souvent douleurs aiguës
partant comme une flèche de l’oreille gauche pour venir se terminer
dans l’hypochondre du même côté. A ce niveau, tumeur de la
grosseur du poing, dure, rénitente, sensible à la presion, mais
produisant des douleurs beaucoup moindre que celles qu’il avait
éprouvées spontanément dans cet endroit.Dans la nuit suivante, vomissement assez abondant d’une matière
liquide ressemblant à de l’encre.Le troisième jour et les suivants jusqu’à la mort du malade qui
eut lieu le dixième jour, les mêmes symptômes se reproduisirent et
s’aggravèrent.Le huitième jour, après l’administration d’un lavement, il rendit
des matières noires.Autopsie le 20 juillet. Surface extérieure du corps intacte, quoique
éthâciée ; face, pieds et mains tuméfiés.Viscères dans un excellent état, saûfTéstomac, dans la partie
gauche duquel existe un vaste abcès ou plutôt un apostème assez
semblable à do la matière cérébrale ; cet abcès était arrondi et
— 55 -

siégeait au niveau de l’orifice oesophagien ; le reste de l’estomac
était normal.

Une incision pénétrant dans la cavité de l’estomac donne issue à
une matière noire semblable à une teinture délayée dans de l’eau
et en quantité d’environ huit livres médicinales.

Une section pratiquée à travers l’apostème nous le montre
constitué par une matière semblable à du vieux suif ou à du lard
rance, comme cela a le plus souvent lieu dans les abcès qui tendent
à la suppuration où à la purulence ; sa couleur est d’un jaune
blanc ; sa largeur est d’environ une palme sur une épaisseur d’à
peu près trois travers de doigt ; ou n’y rencontre aucune des
membranes normales de l’estomac, ce qui nous fait conclure que
toute la substance, de l’organe est transformée en abcès.

En dedans et au-dessous, vers le fond de l’estomac, sur les bords
de l’abcès, la maturité est complète ; il existe une ouverture ronde
de deux travers de doigt, et dans diverses directions on trouve
avec le doigt du pus parfaitement formé.

Dans le foie, il n’existe ni induration, ni squirrhe, ni tumeur, ni
pus ; sa couleur est plus pâle qu’à l’état normal ; son petit lobe
qui est en rapport avec l’estomac, adhère à'ce viscère par sa face
concave dans l’étendue d’une plume à écrire ; avec les doigts on
déchire facilement cette adhérence.

Il n’y a pas d’obstruction dans le conduit ni dans la vésicule biliaire,
qui contient une quantité médiocre de bile d’une couleur
porracée.

Rien du côté de l’intestin qui est vide et comme lavé ; dans quelques
points, les parois sont légèrement recouvertes par une humeur
noire.

Les poumons sont sains’ ; il y a quelques caillots dans les cavités
du coeur. On trouve peu de sang dans tous les vaisseaux.
Remarques. — Il est souvent bien difficile, lorsqu’on
écrit à cent soixante-dix ans de distance, d’interpréter les
faits même les mieux observés, et j’avoue que je me
trouve dans cette situation, en présence de l’observation
de Sand. Rien clans la description anatomique de l’estomac
ne me paraît établir suffisamment l’exisience d’un
— 56 -
abcès. La matière, semblable à du vieux suif ou à du lard
rance, que l’on rencontre à l’autopsie, ressemble beaucoup
plus à de la substance cancéreuse qu’à un dépôt
plastique, devant se transformer plus tard en pus, ou à
du pus concret. L’ouverture qui existe sur la limite inférieure
de l’apostème, et au niveau de laquelle on trouve
du pus parfaitement formé, n’est peut-être qu’une ulcération
de nature cancéreuse, établie clans un point où la
tumeur est ramollie. Peut-être le liquide est-il du véritable
pus, mais développé autour d’une masse cancéreuse.


Les symptômes qui ont été présentés par le malade
ne sont certainement pas non plus de nature à justifier le
diagnostic abcès ; il me semble, en effet, que des douleurs
abdominales, coexistant avec des vomissements noirs,
une tumeur dans l’hypochondre gauche, de l’émaciation
et de l’oedème des extrémités, et une pâleur cadavéreuse
du teint, rentrent parfaitement dans le cadre du cancer
de l’estomac.

Bien que je ne considère pas cette observation comme
un exemple d’abcès de l’estomac, j’ai cru devoir cependant
la consigner clans ma thèse, parce qu’elle est citée
par tous les auteurs qui ont écrit sur les abcès de cet organe.

OBSERVATION XIII.
Dans le Sepulchretum anatomicum de Bonol, on trouve
l’observation suivante de Joachim Camerarius.
Vomissements produits par un abcès situé autour
du fond de l’estomac.Un homme de 40 ans, souvent tourmenté par une obstruction
intestinale, et vomissant tous les médicaments qui lui étaient ad-
- 87ministrés
par la bouche, n’en retirait aucun soulagement, tandis
que les clystères apportaient un adoucissement à ses maux. De jour
en jour, l’intestin remplit moins bien ses fonctions, et les vomissements
d’aliments, à moitié digérés, devinrent plus fréquents et
plus abondants, jusqu’à ce qu’enfin il fût arrivé à un état de maigreur
complète ; il éprouvait toujours du mieux par l’usage des
bains d’eau douce et tiède.
A Yautopsie, on trouva un vaste abcès, du genre de ceux qui sont
appelés stéatomateux et du volume d’un oeuf d’oie.Résumé. — Marche chronique. Constipation, vomissements
amenant à la longue une grande émaciation, voilà
pour les symptômes.

Abcès du volume d’un oeuf d’oie, stéatomateux, ce qui
prouve que le pus avait fait un assez long séjour dans la
poche, voilà pour les lésions anatomiques.

Lieutaud, dans son Hist. anatomico-medica, rapporte
sept observations empruntées à différents auteurs.

Nous en traduisons six ici ; la septième a été placée
parmi les abcès à marche aiguë.
OBSERVATION XIV.Un orfèvre, dont la voix était rauque, souffrait d’une douleur
siégeant autour de la région de l’estomac ; il existait une fièvre
lente accompagnée d’une toux fréquente: cet homme mourut dans
sa cinquantième année.L’estomac renfermait une matière noire, bourbeuse, de la Couleur
d’un sang noir corrompu, et en grande abondance ; il y avait
en’effet dans cet organe un abcès qui fournissait cette matière.
(Borellus.) OBSERVATION XV.Une jeune femme éprouvait depuis plusieurs mois déjà une violente
douleur autour de la région de l’estomac ; souvent il surve nait
 cle la fièvre. Elle mourut épuisée par ces symptômes.— 58 —À Yautopsie, on trouva un apostème au niveau de l’orifice inférieur
de l’estomac, non loin du duodénum. Les parties voisines
étaient indurées ; l’estomac contenait beaucoup de sang épanché ;
enfin la vésicule biliaire était plus grosse que le poing (Joh.
Baulimus).OBSERVATION XVI.Un homme atteint d’ictère, avec douleur dans la région du foie,
et porteur d’une tumeur qui s’étendait depuis lé cartilage xiphoïde
jusqu’à la troisième fausse côte, mourut au bout de quatre mois,
après une aggravation des symptômes.Il existait, au niveau du pylore squirrheux et exulcéré, un abcès
adhérent au foie (ex Actis chir. Parisiensis).OBSERVATION XVII.Chez plusieurs malades qui, de leur vivant, avaient eu pendant
plusieurs mois des vomissements, on trouvait à Yautopsie un vaste
abcès dans la partie inférieure de l’estomac jusqu’au pylore qui,
induré et pour ainsi dire cartilagineux, atteignait le volume du
poing (Miolan).OBSERVATION XVIII.Sur le cadavre exhumé d’une femme qui avait éprouvé de la
difficulté de respirer et de la cardialgie, on trouvait du pus collecté
à la manière d’un abcès entre les tuniques de l’organe
(Car. Piso).OBSERVATION XIX.Chez un homme mort à la suite de vomissements continus, on
trouva un abcès exulcéré autour du pylore (G. Patinus).Remarques. — Deux de ces observations, la troisième
et la dernière, me laissent les plus grands doutes sur
l’existence d’un abcès ; celle de G. Patin est du reste si
pauvre, qu’il est difficile de se former une opinion à son
- 59 -
sujet ; quant à la troisième, je crois qu’on peut la considérer
comme un cancer du pylore.

Ce que l’on peut tirer des autres faits se réduit à ceci :
comme symptômes : malades ayant éprouvé pendant
plusieurs mois des vomissements, des douleurs épigastriques,
de la gêne de la respiration, de la cardialgie, une
fièvre lente et mourant d’épuisement ; comme lésions
anatomiques : entre les tuniques de l’organe, abcès contenant
soit une matière noire, bourbeuse, de la couleur
d’un sang noir corrompu ou du pus ; parties voisines
indurées.
OBSERVATION XX.Publiée par Callow.The London médical and physical journal. T. LU, p. -123 ; 1824.
Cas de Thomas Abell, âgé de 32 ans, soldat privé dans le 96e régiment.Thomas Abell raconta qu’il avait commencé à être malade le
3 avril, au matin, et qu’il avait éprouvé de violentes douleurs dans
l’épigastre avec des vomissements continuels ; son pouls à 120 est
petit et dur ; sa langue chargée, brune et sèche ; sa peau chaude ; il
existe de la constipation. 18 à 20 onces de matière purulente sont
vomis en ma présence.Bientôt après, la douleur gagna le voisinage de l’ombilic où elle
demeura fixée, et la maladie revêtit les caractères d’une^entérite.
Dans les trente-quatre heures suivantes on lui retira 100 onces
de sang par la saignée et par des sangsues placées sur le ventre.Les purgatifs furent continués jusqu’à ce que l’on eût obtenu
quelques évacuations alvines, que l’on trouva mêlées à une quantité
considérable de pus.Les bains chauds furent plusieurs fois employés et des cataplasmes
furent constamment placés sur le ventre. Dans l’aprèsmidi
du second jour, il parut se produire un amendement considérable,
et l’on avait quelque.espérance de guérison lorsque, dans
un violent effort de vomissement, le malade mourut subitement.Autopsie. A la simple- vue du cadavre, on ne découvre ni
— 60 -

tuméfaction, ni gonflement de l’abdomen, ni décoloration extérieure.


Le sujet est bien musclé et une couche considérable de graisse
est étendue à la surface externe des muscles abdominaux.

L’ouverture de l’abdomen montre une légère injection du péritoine
 ; le petit intestin présente les traces d’une inflammation générale
diffuse à un degré peu avancé. On ne trouve du reste dans
cette partie du canal ni sphacèle ni désorganisation d’aucun
genre.

Les viscères sont enveloppés par une couche de pus qui occupe
la cavité tout entière ; on en retire plus de 30 onces ; il est de
bonne qualité et de formation parfaite.

Procédant à l’examen de l’estomac, nous voyons une grande
quantité de pus s’écouler de dessous lui' ; à sa partie postérieure,
près de sa petite courbure, on découvre une ouverture inégale qui
s’étend de tous côtés aux moindres mouvements que l’on fait pour
sortir l’organe de sa position ; une portion considérable des parois
autour du pylore et la partie postérieure de la petite courbure
sont dans une désorganisation complète.

Le contenu de l’estomac parait exclusivement constitué par du
pus, sauf qu’on y trouve une substance offrant la forme et à peu
près le volume d’un oeuf de poule. Cette substance ressemble à
des matières ingérées, d’apparence caséeuse ; elle est formée
d’une seule matière de texture granulée, sans noyau, et d’une
consistance telle qu’on a peine à l’enlever.

Le duodénum est rempli de pus, et les intestins grêles vides de
matière fécale ou de tout autre contenn. Le canal n’était contracté
nulle part, ses parois ni indurées ni épaissie ?. Les traces d’une
ancienne inflammation très-étendue sont générales.

Le foie et les autres organes, examinés séparément, sont trouvés
sains, ainsi que les organes de la cavité thoracique.

Ce qu’il y a de plus étrange dans ce cas, c’est que le malade continua
à remplir la fonction de cuisinier de l’hôpital jusqu’au jour
de son entrée dans un hospice, qu’il ne se plaignit d’aucune
indisposition antérieure, et qu’il n’éprouva pas la moindre émaciation,
tandis que plus de 7 livres de pus se formaient dans un
des organes les plus vitaux.

Des recherches ultérieures ont démontré que cet homme faisait
— 61 —un usage immodéré de spiritueux 1, qu’il s’était plaint récemment
à ses camarades de la diminution de, ses forces et de l’impossibilité
où il se trouvait de garder longtemps les aliments dans son
estomac ; maison ne l’a jamais entendu accuser de douleurs jusqu’au
jour où il se déclara malade.Il est digne de remarque que le pus, tandis qu’if fut enfermé
dans une poche, ne détermina qu’une faible irritation sur le canal
alimentaire, excepté le jour où, par son étendue et sa situation
près du pylore, l’abcès obstrua le passage des aliments dans le
duodénum, mais le moment de la rupture de la poche mit le pus
en contact avec les tissus muqueux, et à l’irritation succéda un
état d’inflammation active.On ne peut hésiter de conclure que la terminaison subite de cà
cas fut produite par la rupture des parois amincies de l’estomac.Remarques. —Nous croyons,' avec l’auteur de cette observation,
qu’on doit y voir un mode de terminaison d’un
abcès existant depuis un temps indéterminé dans les
parois de l’estomac, et n’ayant donné lieu jusqu’au moment
de sa rupture qu’à des troubles fonctionnels peu
appréciables, consistant dans ta diminution des forces et
l’impossibilité de garder longtemps les aliments, dans
l’estomac.

Au moment où une inflammation gangreneuse s’est
emparée de la poche et où le pus s’est fait jour dans la
cavité stomacale, la scène s’est assombrie, on a vu apparaître
de violentes douleurs épigastriques, des vomissements
continuels, la langue s’est desséchée, la fièvre est
survenue. Les vomissements ont été constitués par de la
matière purulente. Enfin, lorsque la désorganisation de
la paroi stomacale a été complète, un effort de vomissement
a suffi pour déterminer la rupture et permettre au
pus de s’épancher dans la cavité abdominale.
Le malade est mort subitement.
— 62 -
Faisons encore remarquer que dans le fait qui nous
occupe, on a noté des habitudes alcooliques très-prononcées.

OBSERVATION XXI.Bulletins de la Société anatomique, 1861. Abcès sous-muqueux de l’estomac
Observation recueillie par M. Mayor, interne des hôpitaux.L (Paul-Prosper) , menuisier, âgé de24ans, né à Paris,garçon,est entré à l’hôpital Saint-Antoine dans le commencement de l’an
1842 (service de M. Guérard). Il présentait à cette époque les
symptômes communs aux affections de l’estomac (gastrite, ulcère
chronique, cancer). Les vomissements noirs auxquels i' était sujet
firent diagnostiquer un cancer, quoiqu’on ne sentît aucune tumeur
à la région épigastrique. Après cinq ou six mois de séjour à l’hôpital,
il sortit avec une amélioration notable dans son état ; les
vomissements noirs, entre autres, nes’étaientplus reproduits depuis
quelque temps. Cette amélioration ne fut pas de longue durée ;car
il revint dans le service présentant les mêmes symptômes .que lors
de sa première entrée, moins toutefois les vomissements noirs.A dater du -Ier janvier 1843, jusqu’à peu de temps avantsa mort,
il offrit à peu près constamment le même état, c’est-à-dire une
maigreur extrême, un teint pâle, plus analogue au teint des anémiques
qu’à celui des individus affectés de cancer ; des douleurs
épigastriques fréquentes dans leur réapparition et facilement développées
par la pression, par l’ingestion des aliments ; chaque soir,
un développement considérable de gaz dans l’estomac ; une tympanite
stomacale accompagnée de fièvre et d’oppression, et amenant
dans la nuit des vomissements de matières presque purement
muqueuses ou mêlées de lait caillé ; enfin une constipation habituelle.Depuis le 25 janvier, son état s’aggrave considérablement, .les
douleurs épigastriques deviennent intolérables , les vomissements,
les tympanites plus intenses, la constipation invincible, la
fièvre continuelle. Le 1er février, apparition d’un érysipèle sur le
nez ; puis le lendemain le malade est pris de hoquets continuels
qui ont persisté presque jusqu’à la mort. L’érysipèle marche, s’é-- 63 —tend à toute la face, parcourt toutes ses périodes jusqu’à sa
desquamation, en même temps que les douleurs continuent, détiennent
atroces, se font sentir en arrière, dans le dos et dans les
reins. Bientôt une stomatite pseudo-membraneuse se montre sur
les lèvres, les joues, la langue ; le malade tombe clans un affaissement
et une somnolence d’où il n’est tiré que par le réveil de ses
douleurs et les secousses produites par les hoquets qui viennent
par quintes. Enfin sa mort arrive le 9 février, après huit jours
d’une véritable agonie.Ouverture du cadavre, 11 février. — Adhérences plus ou moins
anciennes unissant entre elles çà et là les anses intestinales, le
grand épiploon et les parois abdominales.Trois abcès du volume d’une noix occupent la grande courbure
de l’estomac, placés entre les deux feuillets de l’épiploon gastrocolique
 ; un autre est placé dans l’épiploon gastro-splénique. En
soulevant l’estomac, on trouve une collection de pus crémeux dans
l’arrière-cavité des épiploons, et le péritoine qui tapisse la paroi
postérieure de l’estomac offre une large destruction de la substance
qui laisse voir à nu les fibres musculaires et qui est située près de
la grande courbure. Le péritoine, qui forme les parois de l’arrièrecavité,
offre à peine de l’injection et pas une fausse membrane ; il
semble que le pus ne se soit pas formé en ce lieu, mais que
d’abord renfermé en dehors du péritoine, comme les abcès que
nous avons trouvés à la grande courbure, il ait rompu son enveloppe
en donnant lieu à l’ulcération de la face postérieure de
l’estomac.Quanta l’estomac lui-même, il est fortement adhérent, par sa
petite courbure et une partie de sa face extérieure, à la face concave
du foie. Incisé selon sa grande courbure, il ne nous présente
aucune trace de cancer, mais une large cicatrice siégeant près du
pylore, à la petite courbure, formée par'un tissu fibreux, dense,
épais, et reposant sur la face concave du foie. Autour de cette cicatrice,
le tissu muqueux forme quelques plis, et l’ouverture pylorique
qui se trouve sur les côtés est considérablement rétrécie.La muqueuse de l’estomac présente partout ailleuis ; et surtout
dans son grand cul-de-sac, le pointillé gris, et est soulevée en un
grand nombre de points par de petites collections purulentes, dont
la plus grosse a le volume d’une petite noisette.— 04 —L’intestin grêle, rétréci dans tout son calibre, est le siège d’une
altération extrêmement singulière. Dans toute l’étendue de son
tiers moyen, dans tout le jéjunum, en un mot, la muqueuse, intacte
du reste, est soulevée par une multitude de petites tumeurs dont le
volume varie depuis celui d’une grosse tête d’épingle jusqu’à celui
d’une noisette, et qui paraissent s’être développées surtout dans
l’épaisseur des valvules conniventes. Les plus volumineuses sont
un peu pédiculéesou plutôlrétréciesàlour base ; elles sont bosselées
et donnent entre les doigts la sensation que fournit une petite
vessie pleine d’air ; et cette sensation n’est pas trompeuse, car
l’incision de ces tumeurs ne donne issue qu’à des gaz. La dissection
de ces tumeurs les montre formées de petites poches sphériques
de volume variable, réunies en nombre aussi variable dans chaque
tumeur, d’où leur apparence bosselée. Ces petites poches sont trèsdistinctes
du tissu cellulaire sous-muqueux, auquel elles adhèrent
d’unemanièreintime, elles paraissent être formées àses dépens par
sa condensation en membranes, formant de petits kystes ne communiquant
pas entre eux, puisque l’incision d’une partie de la tumeur
n’amène pas l’affaissement de l’autre. La surface interne de ces
petits kystes est lisse, et leur cavité ne contient absolument aucun
liquide. Une petite quantité du.gaz contenu, recueilli sous l’eau et
approché d’une allumette enflammée, ne s’enflamme point : il ne
parait avoir aucune odeur.Le reste de l’intestin ne présente pas de trace de cette altération.Les poumons, le coeur, le foie, la rate, !e cerveau, sont sains.Remarques. — Il est difficile de distinguer quelle a été
ici la lésion initiale ; les renseignements pris au moment
de l’entrée du malade se bornent à nous apprendre qu’il
éprouvait les.symptômes communs aux affections de l’estomac.
Nous ignorons à quelle époque il a commencé à
souffrir, quels ont été ^ les premiers troubles et même
ceux qu’il présente actuellement en dehors des vomissements
noirs, qui sont les seuls phénomènes notés d’une
façon spéciale. Il est probable que ces vomissements se
rapportaient à"ïa présence de l’ulcère, dont on constate
— b5 —
à l’autopsie la cicatrice au niveau du pylore. Mais cet
ulcère lui-même est-il primitif, ou bien est-il la conséquence
de l’ouverture d’un abcès sous-muqueux dans la
cavité de l’estomac ? Rien dans les symptômes ne nous
autorise à une conclusion quelconque.

Si nous nous reportons à la description anatomique de
la cicatrice, nous voyons qu’elle est formée par un tissu
fibreux, dense, épais, reposant sur la face concave du
foie, et qu’autour d’elle la muqueuse forme quelques plis:
est-ce bien là la forme de la cicatrice d’un ulcère simple ?
Une large cicatrice dans ce cas est l’exception ; elle est en
général petite, arrondie,- et constitue le centre auquel
viennent se rendre de nombreux plis radiés formés par la
muqueuse. Ici, nous trouvons également des plis, mais
on ne nous indique pas leur direction, et il est bien pro- .
bable que s’ils eussent offert cette apparence radiée particulière
à l’ulcère rond on l’aurait signalée.

Nous.inclinons donc, sans toutefois rien affirmer, vers
l’existence d’un abcès antérieur ouvert dans l’estomac.
Au bout de six mois de séjour à l’hôpital, il survient dans
les symptômes une rémission qui correspond probablement
à la cicatrisation de l’ulcère.

Plus lard, les mêmes troubles se reproduisent, moins
cependant les vomissements noirs. Il existe alors une
maigreur extrême, un teint pâle, des douleurs épigastriques
fréquentes ; chaque soir une tympanite stomacale
avec fièvre et oppres-ioii, des vomissements de matières
purement muqueuses, ou mêlées de lait caillé, enfin de
la constipation. Ces troubles se rattachent- sans doute à
l’existence d’abcès dans les parois stomacales ; peut-être
aussi sont-ils exagérés par le rétrécissement du pylore.

Puis tout à coup l’état.de notre malade s’aggrave, les .
Auvray. ( !- 66 —
douleurs.épigastriques deviennent intolérables, les vomissements,
la tympanite plus intenses, la fièvre continuelle.
Nous voyons dans ces nouveaux symptômes les
indices de la perforation de l’abcès et de la péritonite consécutive.
A ces désordres viennent se joindre un érysipèle
de la face, de la stomatite pseudo-membraneuse,
du hoquet, et le malade meurt au milieu de la fièvre hectique.


Nous partagerons cette observation en trois phases distinctes
: la première correspond à l’existence et à la cicatrisation
de l’ulcère stomacal de quelque nature qu’il soit ;
la seconde, à la formation et au complet développement
des abcès ; la troisième enfin, à la perforation d’un abcès
sous-séreux et à la production d’une péritonite secondaire.

OBSERVATION XXII.Haberston. Pathological and practical observations on diseases of the
alimentary canal, p. 86, obs. 50.Elisabeth T…, âgée de 40 ans, fut admise, le 2 mai 1847, à Guy's
hospital. C’était une femme mariée, nourrice. Depuis une quinzaine,
elle souffrait de douleurs dans les reins et le dos, et depuis
quelques jours dans l’estomac et dans la poitrine. La sensibilité
abdominale s’accrut heaucoup. Elle avait de l’anorexie, des vomissements
incessants d’un liquide coloré en noir et amer, avec soif
intense. Sa mort fut précédée d’anxiété et de stupeur.Examen 24 heures après la mort. — Le corps était assez bien
nourri. La cavité péritonéale contenait une quantité d’une sécrétion
jaune opaque, puriforme et de consistance homogène, mais
très-irritante. A l’extrémité pylorique de la grande courbure do
l’estomac était une masse ferme mesurant 4 pouces 1/2 sur 3 1/2.
Lorsqu’on ouvrit l’estomac, il s’échappa une petite quantité de
liquide verdâtre. La membrane muqueuse était piquetée à sa surface
de points ecchymotiques. Une plaque irrégulière, d’un brun
noir, large comme 1 schelling, fut trouvée près du polyre, cor-
reSpondant avec le centre de la masse tuméfiée. Quand la tunique
péritonéale et musculaire furent divisées, il se trouva que c’était
une collection de pus entre les fibres du tissu cellulaire sousmuqueux.
Le pus n’était pas liquide. Les intestins étaient
détendus par des gaz, mais on ne put trouver aucune altération
de leur membrane muqueuse, excepté un petit polype dans le rectum.
Le foie était noir, congestionné, friable ; rate et reins congestionnés
 ; utérus plein de sang menstruel.
Pi.:marques. — L’auteur cite cette observation comme
un fait de pyémie probable, et M. Raynaud partage cette
opinion.

Pour ma part, il me semble que l’on pourrait élever
quelques doutes sur une affirmation aussi précise : des
douleurs existant depuis quinze jours dans les reins et
le dos et depuis quelques jours dans l’estomac et la poitrine
chez une nourrice, accouchée on ne sait depuis
quelle époque, phénomènes auxquels vient se joindre une
vive sensibilité abdominale avec des vomissements noirs,
de l’anorexie, une soif intense, ne me paraissent pas des
symptômes capables de motiver nécessairement le diagnostic
pyémie.

Voyons-nous dans les lésions anatomiques des raisons
plus sérieuses pour appuyer cette opinion ? Une péritonite
généralisée, an seul abcès de l’estomac, du sang menstruel
dans l’utérus, une congestion de différents organes,
sont-elles des lésions qu’on doive rapporter à la pyémie ?
Quel serait le point de départ de cetLe infection générale
du sang ;? Cette femme est nourrice, et peut-être pourraiton
invoquer la puerpéralité, mais il y a déjà longtemps
qu’elle est accouchée, puisque nous trouvons du sang
menstruel clans l’utérus, et de plus il n’existe de pus
dans aucun autre organe que l’estomac et dans aucune
autre cavité que l’abdomen.
- 68ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
La gastrite phlegmoneuse se présente sous deux formes
anatomiques distinctes : dans la première le pus est infiltré ;
dans la seconde il est collecté et forme un ou plusieurs
abcès. Ces deux ordres de lésions, infiltration purulente
et abcès, se trouvent quelquefois réunis sur le
même sujet. Ils constituent les seuls désordres anatomiques
que l’on rencontre, ou bien il existe simultanément,
soit dans l’estomac, soit dans différents organes,
d’autres altérations plus ou moins intimement liées à
l’affection qui nous.occupe.

Nous décrirons à part chacune de ces formes anatomiques.


1° Infiltration purulente.

L’infiltration purulente peut envahir tout l’organe ou
ne se montrer que dans une partie limitée.

Elle détermine constamment un épaississement de la
paroi stomacale, qui peut mesurer jusqu’à un centimètre.

Cet épaississement porte d’une manière inégale sur
chacune des tuniques de l’estomac.

La tunique la plus épaissie et la plus altérée est ordinairement
la cellulo-adipeuse.

A la coupe, on voit cette membrane gonflée, ramollie,
désagrégée, et contenant dans ses mailles soit des masses
d’exsudat ferme (Bamberger) , soit de la sérosité purulente,
du pus crémeux ou du pus concret.

La pression fait sourdre ce liquide en gouttelettes à la
surface de la coupe, comme lorsqu’on comprime une
éponge.
— 69 —
A un degré plus avancé, la tunique celluleuse peut être
complètement détruite (Brinton)  ; clans ce cas, il existe
entre les tuniques muqueuse et musculeuse une vaste
nappe de pus qui s’écoule dès que l’on incise l’une ou
l’autre de ces membranes.

La muqueuse est épaissie, non ramollie ; elle est injectée
seulement par places ou présente une hyperémie générale
avec une couleur pourpre (Brinton). Quelquefois
on rencontre des ecchymoses à sa surface.

L’examen microscopique a démontré que l’épaississement
de cette membrane était dû à une infiltration des
éléments du pus dans sa trame, entre les glandules stomacales,
ai que de plus il existait une infiltration gianulo-graisseuse
des cellules épithéliales des glandes (obs.
Morel).

Outre cette infiltration purulente, la muqueuse peut
encore présenter d’autres lésions.

Rokitansky, Brinton. Bamberger, signalent à la surface
de cette membrane de petites ouvertures par lesquelles
la pression fait sortir le pus contenu dans les parties
profondes ;, ce sont des espèces de trajets fistuleux
établissant une communication entre le tissu sous-muqueux
et la cavité stomacale.

On y a également rencontré une ou plusieurs ulcérations,
çn général peu étendues, arrondies ou ovalaires, et
comprenant toute l’épaisseur de son tissu.

Dans le fait décrit par M. Proust, la muqueuse supportait
une tumeur sessile, du volume d’un marron.

M. Klob-rapporte une curieuse altération de glan les tubuleuses
de l’estomac, qui se rencontre chez les individus
faisant abus des alcooliques : « On voit, dit-il, les
glandes stomacales se dilater dans leur partie flexueuse
— 70 —
profonde, verser du pus dans l’estomac, et occasionner
dans quelques cas une suppuration du lissu cellulaire
sous-muqueux. »

La tunique musculaire est plus ou moins altérée, décolorée,
molle (Forster)  ; rouge pâle, plus tard rouge grisâtre
sale (Bamberger)  ; parfois aussi, elle est épaissie et
infiltrée de sérosité ou de pus, qui se trouve entre les
couches successives des fibres charnues de cette membrane
et les dissocie.

Dans les cas d’altération plus avancée, la membrane
musculaire peut avoir complètement disparu, et le pus
est alors contenu entre la muqueuse et la péritonéale (obs.
Heyfelder).

Comme lésion concomitante, on rencontre quelquefois
une altération granulo-graisseuse.

La séreuse peut ne pas être altérée, ou bien elle présente
tous les degrés de l’inflammation, depuis l’injection
limitée jusqu’à la production de fausses membranes,
d’adhérences avec les organes voisins, ou même d’une
couche de pus concret à la surface. Dans ce dernier cas,
il existe en même temps une injection péritonéale plus ou
moins étendue.

La cavité de l’estomac, plus large qu’à l’état normal,
contient des gaz et du mucus louche, ou, dans d’autres
cas, une sérosité.d’un brun jaunâtre peu foncé, trouble,
un peu crémeuse.

En résumé, les allérations stomacales de l’infiltration
phlegmoneuse sont : un épaississement des différentes
tuniques, avec vascularisation plus ou moins augmentée
dé là muqueuse ; une infiltration de leur tissu par des dépôts
plastiques, de la sérosité ou du pus ; une altération
granulo-graisseuse, toutes lésions d’origine inflamnia-

toire, qui coïncident quelquefois avec des perforations ou
de véritables ulcérations de la mucpieuse et avec une inflammation
suppurative de la membrane séreuse.

Les désordres anatomiques qui ont été notés dans d’autres
organes sont : une péritonite ordinairement généra ■
lisée, avec dépôt de fausses membranes et de pus à la
surface des viscères abdominaux ; une injection de la muqueuse
duodénale ; des points d’infiltration sanguine dans
le tissu cellulaire sous-muqueux de l’intestin ; de la congestion
parenchymateuse des poumons, du foie, de la
rate et des reins.

On a encore rencontré de l’injection des membranes du
cerveau, du liquide légèrement trouble dans les ventricules,
et, dans un autre cas, delà sérosité épanchée dans
le péricarde.

.Comme on le voit, sauf la péritonite, les lésions des organes
éloignés n’ont pas de relation directe avec la gastrite
phlegmoneuse.

2° Abcès.

L’histoire anatomique des abcès de l’estomac est beaucoup
moins connue que celle de l’infiltration purulente de
cet organe.

Les observations de Borel, Bonet, Lieutaud, qui ont
servi de base à la plupart des descriptions que nous trouvons
dans les auteurs, mentionnent l’existence d’abcès
dans l’épaisseur des parois de l’estomac, sans entrer dans
aucun détail sur leur constitution anatomique.

Nous serons donc forcé de créer presque de toutes
pièces l’anatomie pathologique de ces abcès, en nous appuyant
sur les observations qui sont consignées dans
notre thèse.
" — 72 —
• Nous ne considérons pas comme des abcès de l’estomac
les petites saillies pustuleuses que l’on rencontre parfois
sur la muqueuse et qui ne sont que des inflammations de
surface.

Les abcès de l’estomac sont uniques ou multiples, ils se
développent sur tous les points de l’organe, mais plus
souvent peut-être aux environs de l’orifice pylorique.

Leur volume est très-variable ; on en rencontre qui offrent
.les dimensions d’une tête d’épingle, d’autres celles
d’une noisette ou même d’une grosse noix.

Ils siègent soit dans le tissu cellulaire sous-séreux, soit
dans la tunique cellulo-adipeuse ; les deux .variétés sont
quelquefois réunies sur le même sujet.

L’abcès sous-séreux dévoile sa présence à l’extérieur
par le soulèvement de la séreuse, sous forme d’une tumeur
arrondie. . •

L’abcès sous-muqueux est rarement appréciable au dehors
 ; mais, après avoir incisé l’estomac, on trouve à sa
surface interne une ou plusieurs saillies arrondies ou
ovalaires, molles, fluctuantes.

Une incision faite au niveau de la tumeur et intéressant
toute l’épaisseur de la séreuse ou de la muqueuse, donne
issue à une quantité variable de pus d’aspect phlegmoneux.


Les parois, dans les collections purulentes sous-séreuses,
sont formées : en dedans par la. tunique musculaire,
en dehors par la séreuse ; quelquefois aussi elles
sont presque exclusivement’constituées par la séreuse.

Les abcès sous-muqueux ont pour paroi interne la
membrane muqueuse: pour paroi externe, la musculaire.
Ces deux tuniques sont épaissies ; la première est en gé-
— 73 —
néral fortement injectée et peut présenter des ecchymoses
à sa surface.

Dans le seul cas où l’examen microscopique ait été fait,
on a reconnu que l’épaississement était causé pour la muqueuse
par une infiltration purulente et granulo-graisseuse
de son tissu conjonetif ; pour la musculaire, par la
multiplication des éléments nucléaires et cellulaires du
tissu interstitiel et une infiltration granulo-graisseuse,

La cavité de l’abcès sous-muqueux est .plus ou moins
irrégulière, quelquefois traversée par des brides membraneuses
étendues d’une paroi à la paroi opposée.

On a vu deux poches communiquer entre elles par un
trajet fistuleux situé au-dessous de la muqueuse.

Comme mode de terminaison des abcès de l’estomac,
nous signalerons d’abord leur état pour ainsi dire stationnaire.
Les malades meurent sans que le pus se soit ouvert
une voie, soit dans la cavité stomacale, soit en dehors
d’elle, et à l’autopsie l’on rencontre les foyers purulents
tels que nous les avons décrits.

Nous voyons un autre mode de terminaison des abcès
sous-sèreux dans l’observation de Mayor ; c’est la destruction
limitée de la séreuse stomacale et le passage du
pus dans la cavité abdominale.

Brinton signale l’ouverture des abcès sous-muqueux à
la surface de la membrane interne de l’estomac, par de
petits orifices situés à une certaine distance les uns des
autres ; nous trouvons le même mode de terminaison
indiqué dans Naumann.

Enfin, clans le fait observé par Gallow, les parois stomacales
sont complètement désorganisées dans une certaine
étendue autour du pylore ; la cavité de l’organe est rem-
74 -
plie de pus. et ce liquide a également pénétré dans le péritoine.


L’abcès une fois ouvert à la surface interne de la muqueuse
peut-il se vider complètement et se cicatriser ?
Le fait est possible, probable même, et peut-être pourrait-on
considérer, comme un exemple de guérison de
ce genre, la cicatrice fibreuse signalée dans l’observation
de M. Mazet. .

Les parois stomacales, examinées sur la limite des
foyers purulents, ont présenté (obs. 11) tous les degrés
de l’inflammation suppurative, depuis la production de
globules de pus dans le tissu interstitiel, jusqu’à la formation
de petits abcès miliaires dans la couche sousmuqueuse.


A une plus grande distance, les parois hypertrophiées,
mais à un degré moindre, présentaient une multiplication
de leur tissu cellulaire, avec gonflement granulograisseux
des éléments qui les constituent.

La muqueuse de l’estomac, en dehors des abcès, a été
trouvée plus ou moins altérée, granulée, d’une coloration
grise ardoisée, injectée par places, ou bien d’un
rouge intense, avec de nombreuses saillies arrondies, du
volume d’un pois.

Du côté des organes voisins, on a noté : de la péritonite,
quand la rupture d’un abcès avait permis au pus de
s’épancher dans la cavité de l’abdomen ; des adhérences
avec le foie, dans le cas d’abcès sous-séreux ; du pus remplissant
le duodénum ; l’intestin grêle rétréci dans tout
son calibre ; une rougeur assez vive de la muqueuse de
cet intestin ; une injection très-prononcée des dernières
parties du rectum avec un abcès périrectal.

Quant aux lésions, légères du reste, que l’on a rencon-
KM ,— 75 —
trées dans des organes éloignés, elles n’ont aucun rapport
direct avec la maladie qui nous occupe ; aussi, nous
dispenserons-nous de les détailler ici.

Quelle est, au point de vue anatomique, la nature des
lésions que nous venons de décrire ?

En étudiant l’ordre de succession des lésions, que
voyons-nous ? Au début, de la vascularisation ; plus lard,
de l’épaississement avec exsudation plastique, et enfin du
pus, c’est-à-dire ce qui caractérise, dans n’importe quel
point de l’économie, l’inflammation du tissu cellulaire.

Nous avons donc ici une inflammation suppurative du
tissu cellulaire de l’estomac, un véritable phlegmon de
cet organe, et pour nous, entre l’infiltration purulente
et l’abcès, il n’existe pas d’autre différence qu’entre le
phlegmon diffus et le phlegmon circonscrit : diffusion
de l’inflammation dans un cas, sa localisation dans l’autre.
SYMPTÔMES ET MARCHE DE LA MALADIE.
Nous suivrons, clans la description des symptômes, le
même ordre que dans l’anatomie pathologique ; nous
étudierons à part les phénomènes auxquels donne lieu,
pendant la vie, l’infiltration purulente des parois cle l’estomac,
et ceux qui sont produits par les abcès de cet organe.


1° Symptômes de l’infiltration purulente.

L’étude des lésions anatomiques nous a montré que
fréquemment, avec l’infiltration purulence de l’estomac,
on rencontrait à l’autopsie une péritonite généralisée.

En ne séparant pas, dans la description des symptômes,
— 76 -
les cas ainsi compliqués, de ceux où la lésion stomacale •
existe seule, on s’expose à faire entrer dans le tableau
de la maladie une confusion regrettable, puisqu’il est
impossible d’affirmer ce qui appartient à la gastrite, ce
qui appartient à la péritonite.

Pour éviter toute obscurité, nous indiquerons d’abord
les phénomènes observés clans les cas simples, et nous
rechercherons ensuite quelles sont les modifications
apportées dans les manifestations morbides par les complications
péritonéales.

Brusquement, au milieu d’une santé parfaite, ou bien
après quelques jours de malaise général avec fièvre, les
individus sont pris de douleurs abdominales et de vomissements.
Une fois on a noté aussi quelques selles
liquides.

Les vomissements, composés de matières bilieuses,
jaunâtres, sont plus ou moins fréquemment répétés ; ils
persistent jusqu’à la fin de la maladie, ou cessent après
le début.

Les douleurs abdominales, en général très-vives, sont
surtout ressenties à la région épigastrique ; quelquefois
elles n’existent qu’à cet endroit ; la pression les exagère.

Tantôt l’abdomen est ballonné, tantôt au contraire il
conserve son volume normal.

De l’anorexie, une soif vive, des nausées, l’état saburral
de la langue et dans un cas, un léger ictère ; tels ont
été les autres troubles notés du côté du tube digestif.

Dès le début, il existe un retentissement considérable
sur l’état général : le pouls est fréquent, petit, déprimé,
la température de la peau s’abaisse, il existe une anxiété
considérable, le faciès s’altère, devient abdominal, la
peau se recouvre d’une sueur froide ; enfin, l’intelligence

d’abord intacte, se trouble à son tour, il survient du délire
et le malade meurt.

On a signalé, dans un cas, une diminution de la sécrétion
urinaire, et dans un autre, du hoquet pendant la dernière
nuit.

La coexistence d’une péritonite ne donne pas lieu à
des symptômes nouveaux, elle détermine seulement des
modifications plus ou moins importantes dans ceux que
nous venons de signaler.

Ainsi, le ballonnement et la tension du ventre sont
plus fréquents, la douleur plus généralisée ; les vomissements
sont verts porracés ; il existe d’une façon à peu
près constante de la diarrhée, soit pendant tout le cours
de la maladie, soit temporairement.

Enfin, les symptômes généraux sont encore plus marqués,
le délire se montre plus tôt et est plus violent ; on
a noté des manifestations convulsives et quelquefois un
état d’adynamie très - prononcé avec sécheresse de lalangue,
pulvérulence des narines, prostration des’forces.

La marche de cette maladie, qu’il y ait ou non complication
de péritonite, est en général essentiellement aiguë ;
sa durée est de 2 à 6, 8 ou 10 jours.

Dans quelques cas, elle s’est prolongée davantage,
mais nous ferons remarquer qu’alors les manifestations
aiguës ont été précédées par un état chronique.

Bamberger et Niemeyer disent .qu’il existe à Erlangen
quelques pièces démontrant la possibilité de la guérison
de cette maladie ; les aréoles de ; la "membrane sous-muqueuse
se remplissent alors de tissu cicatriciel et par là
naissent quelquefois clés rétrécissements.

— 78 —
2° Symptômes des abcès.

Les abcès de l’estomac peuvent présenter une marche
aiguë ou une marche chronique.

Nous décrirons à part les symptômes observés dans
chacun de ces deux cas.

A. Marche aiguë. La symptomatologie des abcès de
l’estomac à marche aiguë ne se trouve faite nulle part ;
ce que nous en dirons s’appuiera donc exclusivement
sur les trois cas que nous rapportons dans notre thèse.

L’un d’eux, celui que Lieutaud a emprunté à l’ancien
Journal de médecine militaire, est si pauvre en détails
cliniques qu’il nous servira nécessairement fort peu.

Restent donc celui de M. Duménil et celui que j’ai observé
moi-même. Il est évident .qu’avec deux observations,
je ne prétends pas faire une description qui s’applique
à tous les cas, mais je suis forcé de me contenter
du peu de documents que j’ai pu recueillir.

Dans l’observation de Lieutaud, le début semble avoirété
brusque ; dans les deux autres il a été précédé pendant
quelques jours par des troubles du côté du tube digestif:
perte d’appétit, coliques, constipation dans l’un ;
diarrhée verte, crampes des membres dans l’autre.

Après cinq ou six jours de durée ces phénomènes pré.
curseurs ont fait place aux symptômes de la maladie
confirmée.

Deux fois le début est marqué par des vomissements
accompagnés de douleurs abdominales ; dans le 3e cas,
par un redoublement de la diarrhée, des crampes, des
douleurs abdominales, et le lendemain nous voyons apparaître
également des vomissements.
■ — 79 —
Vomissements et douleurs abdominales paraissent
donc intimement liés à l’existence d’abcès de l’estomac.

Etudions chacun de ces symptômes en particulier.
Dans le fait rapporté par Lieutaud, les vomissements
semblent avoir persisté jusqu’à la fin ; dans celui de
Duménil ils ont cessé pour reparaître le dernier jour ;
dans le mien, ils ont disparu au bout de quelques jours
pour ne plus se reproduire.

Fréquemment répétés, ils étaient composés de matières
liquides et jaunâtres ; ils ont une fois revêtu l’aspect
fécaloïde.

L’abdomen était le siège d’une sensibilité générale,
mais plus spécialement^ localisée à l’épigastre. La pression
sur cette région augmentait la douleur.

Cette douleur épigastrique a persisté tout le temps de
la maladie, en présentant des différences dans son intensité.
■

Comme nous l’avons dit dès le début, il existait de la
diarrhée chez le malade de M. Duménil ; chez le nôtre,
il y a eu tout d’abord de la constipation, qui clans les
derniers jours a été remplacée par de la diarrhée ; mais
ce cas est complexe, puisqu’il existait en même temps un
abcès périrectal qui avait pu déterminer la constipation ;
la même remarque est applicable aux vomissements
fécaloïdes.

Quoi qu’il en soit, que la diarrhée ait été un des symptômes
du début, ou qu’elle ne se soit montrée que vers
la fin, elle était dans les deux cas composée de matières
verdâtres.

La langue, d’abord blanche au centre, rouge sur les
bords et humide, s’est peu à peu desséchée et -recouverte
de fuliginosités.
— 80 ' —
L’appétit était complètement nul, la soif assez vive.

Avec ces phénomènes du côté du tube digestif existent
des symptômes généraux graves : prostration, brisement
général, refroidissement des extrémités, ou conservation
de la chaleur normale ; altération des traits, pouls
petit, fréquent ; dans les derniers jours, délire ; et si la
maladie se prolonge, elle revêt la forme hectique, et le
malade meurt au milieu de phénomènes ataxo-adynamiques.


En résumé, il n’existe pas de symptômes caractéristiques
des abcès de l’estomac à marche aiguë.

De la diarrhée, des vomissements, une douleur vive
de la région épigastrique s’accompagnant de perte d’appétit
et d’une soif vive, avec de la sécheresse de la langue
et un état général grave, tels sont les désordres qui ont
été signalés.

La durée de cette maladie a été, dans un cas, de cinq
jours, dans l’autre, de huit, et dans le troisième, de
quinze.

Nous ne pouvons .abso'ument rien dire sur les. différents
modes de terminaison de ces abcès ; dans les trois
observations que nous avons réunies, les poches purulentes
étaient intactes.

Peut-être de nouveaux faits viendront-ils démontrer
qu’il n’en est pas toujours ainsi, que ces foyers, de
même que cela a été décrit pour les abcès à marche
chronique, s’ouvrent quelquefois dans diverses directions
ou qu’ils sont susceptibles de guérison.
. Faisons cependant remarquer que l’ouverture de l’abcès
doit être plus rare ici, à cause de la marche rapide
de la maladie, qui ne permet pas aux parois stomacales
d’être amincies et perforées avant la terminaison fatale.
. — SI -
b. Marche chronique. — Les symptômes des abcès de
l’estomac, à marche chronique, offrent un cachet d’obscurité
plus grand encore que,ceux des abcès à marche aiguë.
Ils sont pourtant à peu près identiques ;mais leur marche
plus lente, leur reproduction à des intervalles plus éloignés,
peuvent les faire confondre avec presque toutes les
maladies chroniques de l’estomac.

A^-tons cependant que les observations ayant trait aux
abcès chroniques de l’estomac, renferment si peu de détails
précis sur les troubles observés pendant la vie, que
l’on doit espérer, par un examen plus attentif des malades,
arriver à des notions plus exactes sur cette affection.
Quoi qu’il en soit, voici les phénomènes que nous
trouvons notés clans nos observations :.

Douleurs épigastriques, nausées, anxiété, vomissements
produisant à la longue un amaigrissement considérable
et conduisant le malade à la fièvre hectique et à la
mort.

On prétend également avoir trouvé une tuméfaction
très-appréciable à l’épigastre (Naumann).

La constipalion accompagne quelquefois aussi ces
symptômes : il est vrai que dans quelques-uns des cas où
elle a été notée, il existait en même temps un rétrécissement
du pylore.

Les vomissements sont un des phénomènes les plus
constants ; ils sont composés de matières alimentaires à
moitié digérées ou de matières .purement muqueuses.
On y a également rencontré du sang et du pus ; la présence
du sang se' lie presque toujours alors à l’existence
d’un ulcère gastrique, ou bien, comme le pus, il provient
de l’ouverture d’un abcès dans la cavité de l’estomac.

Quelquefois une tympanite stomacale >se montre tous
Auvray. 7
les soirs, elle s’accompagne de fièvre et d’oppression, et
c’est à sa suite que se montrent les vomissements.

Les douleurs épigastriques-sont quelquefois très:yïolentes ;
dans d’autres cas, elles consistent simplement
dans un sentiment de tension dans cette région.. Continues.
ou intermittentes, elles sont exaspérées par la pression,
et souvent aussi par l’ingestion des aliments.

Quels sont les différents modes de terminaison des
abcès chroniques de l’estomac ?

1° Ils peuvent ne pas avoir de tendance à s’ouvrir, et
dans ces cas les malades succombent à la longue et par
épuisement ;

2° Ils peuvent se vider, soit dans la cavité stomacale,
soit en dehors d’elle.
a. Lorsque le pus se fait jour dans la cavité de l’estomac,
ce liquide peut être retrouvé dans les. vomissements
et dans les selles ; seulement, nous ferons remarquer que
les abcès de l’estomac étant en général peu volumineux,
une petite quantité de pus mélangé aux autres matières
des vomissements, passera souvent inaperçue.

Suivant Naumann, en cas de perforation intérieure, de
gros vaisseaux sont quelquefois lésés et donnent lieu à
des hémorrhagies mortelles.

L’abcès, une fois ouvert dans la cavité stomacale, comment
se comportent les choses ?

Le pus étant évacué, la cicatrisation peut-elle s’opérer
et le malade guérir ? Le tait est possible ; différents auteurs
en citent des observations. Mais était-on bien sûr,
dans ces cas, de l’existence d’un abcès stomacal ? le pus
vomi ne, venait-il pas d’un autre organe ? Ce sont là des
questions qu’il est bien difficile de résoudre.

Nous empruntons à Fores tus l’observation suivante, qui
— 83 —
est pour lui un exemple du mode de terminaison dont
nous nous occupons :

« Une jeune fille de 18 ans, souffrait depuis un an
d’une douleur intolérable autour de l’estomac ; aux environs
de l’appendice xiphoïde, était une grosse tumeur,
dure, résistante au toucher, et au niveau de laquelle la
malade ne pouvait supporter le moindre attouchement.
Il clsluit un amaigrissement considérable et une fièvre
très-notable.

« L’abcès s’étant ouvert en dedans à la manière d’une
vomique, la douleur cessa, la tumeur disparut et cette
jeune fille rendit par les vomissements et par les selles
une sanie sanguinolente en assez grande quantité.

« Plus tard, l’ulcère se cicatrisa et la malade revint à la
santé. »

Évidemment dans cette observation, rien ne nous
prouve que l’abcès eût son siège dans les parois de l’estomac,
et on peut élever le même doute à propos de tous
les exemples que j’ai rencontrés.

Il est vrai qu’à l’autopsie d’individus morts d’affections
chroniques de l’estomac, il existe quelquefois des cicatrices
sur la muqueuse de cet organe ; mais doit-on les
rapporter à un abcès ou à un ulcère simple ?

Cette question nous amène à étudier les rapports qui
peuvent exister entre l’abcès circonscrit de l’estomac et
l’ulcère chronique.

MM. Gruveilhier, Luton, Grisolle, etc., admettent que les
abcès sous-muqueux en s’ouvrant dans l’estomac donnent
quelquefois naissance à l’ulcère. M. Raynaud dit à ce sujet
: « Il est en effet fort admissible qu’un de ces abcès
une fois rompu à la surface interne, l’action des liquides
acides de l’estomac oppose un obstacle permanent à la ci-
- 84 —
catrisation et entretienne ainsi une ulcération chronique. »
Nous partageons l’opinion de ces auteurs, mais nous ne
pouvons l’appuyer par aucun fait.

Suivant Vogel et Starke, l’abcès vidé pourrait se remplir
et cela plusieurs fois de suite ; dans ce cas le malade souffrirait
de longues années.

. b. Lorsque le pus s’ouvre une voie en dehors de l’estomac,
il peut s’épancher clans la cavité abdominale comme
nous le voyons dans l’observation de Maret ; alors les
symptômes de la péritonite viennent se joindre à ceux de
l’abcès.

Naumann et Franck ajoutent que le pus suit quelquefois
d’autres directions ; en cas d’adhérence de l’estomac
avec le péritoine, le pus s’échappe à travers la paroi abdominale
par une perforation des téguments, et il en résulte
une fistule stomacale ; à la suite d’adhérence avec les
organes abdominaux, le pus peut aussi se vider dans ces
organes.

Enfin, un dernier mode de terminaison de ces abcès est
la perforation de l’estomac ; clans ces cas, M. Desruelles
considère la perforation comme le résultat du passage à
la gangrène des parois de la collection purulente. Le fait
de Callow me semble confirmer cette idée.

Nous ne pouvons rien affirmer sur la durée des abcès
de l’estomac ; nos observations sont trop peu précises à
cet égard ; Naumann dit que la poche purulente met trois
ou quatre semaines à atteindre sa maturité.
DIAGNOSTIC.
Pour établir un diagnostic un peu complet de la gastrite
phlegmoneuse, il faut examiner à part les erreurs
-'85 -
auxquelles peuvent donner lieu les suppurations à marche
rapide/et les suppurations à marche lente.

1° Dans les suppurations, aiguës, nous sommes en présence
d’une maladie dans laquelle on observe du côté de
l’estomac des symptômes rapides et variés, d’une intensité
très-grande, se compliquant en général très-tôt de
phénomènes généraux graves, de prostration des forces,
d’adynamie et de délire.

Au début, les symptômes peuvent en imposer pour une
gastrite simple, un empoisonnement, un étranglement
interne, une péritonite ; plus tard, lorsque les phénomènes
généraux sont très-marqués, on peut croire à une
maladie générale, telle que fièvre typhoïde, pyémie,
fièvre intermittente pernicieuse, ou même à une maladie
cérébrale.

Voyons.s’il est possible d’éliminer toutes ces maladies
et de poser un diagnostic précis.

Pour ce qui est de la gastrite aiguë simple, il est rare
qu’au début les accidents du côté de l’estomac soient
aussi brusques et aussi marqués ; d’un autre côté, à moins
de complications, on n’observe jamais dans cette affection
les manifestations générales que nous avons signalées
clans la gastrite phlegmoneuse.

La confusion est plus facile avec un empoisonnement.
Dans ce cas, les commémoratifs, les manifestations qui
sont propres à certaines substances toxiques ; enfin l’examen
des matières vomies et de la bouche du malade lorsqu’il
s’agit d’un poison caustique, pourront seuls mettre
sur la voie du diagnostic.

Je suis heureux de pouvoir à ce propos invoquer l’opinion
de M. le professeur Tardieu qui a bien voulu me
permettre d’extraire le passage suivant, d’une étude en
— 86 —
voie de publication sur les empoisonnements : « Mais il
est une forme rare de la gastrite aiguë, que l’on peut désigner
sous le nom de phlegmoneuse, qui pourrait certainement
être confondue avec l’empoisonnement par
une substance corrosive, et notamment par l’acide sulfu■
rique. Le point de départ des accidents est clans l’estomac,
ce qui établit déjà un lien étroit entre les deux
affections ; la douleur fixée au creux épigastrique est intense,
les vomissements répétés et très-pénibles, l’angoisse
extrême, la physionomie altérée. Et bien qu’en
général la marche soit moins rapide que dans l’empoisonnement,
elle l’est assez cependant pour que l’on ne
puisse tirer de cette différence un signe certain. Le délire
qui se montre parfois clans cette maladie n’est pas non
plus constant. Ce qu’il faut dire c’est que cette forme de
gastrite ne se rencontre dans nos climats que. d’une manière
exceptionnelle. J’en ai vu deux cas pour ma part :
l’un que j’ai présenté à la Société anatomique et clans
lequel le malade s’était jeté par la fenêtre clans un accès
de délire: l’autre, tout récemment à l’hôpital Lariboisière,
dans le service de M. le Dr Guyot. La lésion que
j’ai constatée dans les deux cas, si elle marque le plus
haut degré de l’inflammation de l’estomac, ne peut cependant
être comparée à celles que produisent les poisons
irritants et notamment l’acide sulfurique. Au lieu de la
couche de sang carbonisé et poisseux qui recouvre la surface
interne de l’estomac, au lieu des plaques rouges, des
érosions disséminées, des eschares, des perforations,
nous avons trouvé la membrane muqueuse uniformément
rouge* boursouflée, soulevée par une couche de pus infiUrée
en nappe dans toute l’épaisseur du tissu sousjncent.
îl esta peine besoin de faire remarquer, d’ailleurs,
— 87 —
que toutes les lésions de la bouche, du pharynx, de
l’oesophage manquent après la mort clans le cas de gastrite
phlegmoneuse, tout comme les symptômes de brûlure
et de douleur à la gorge et le long du conduit oesophagien
ont manqué pendant la vie. »

Tout à fait au début, lorsque les accidents se montrent
brusquement, le diagnostic entre la gastrite phlegmoneuse
et l’étranglement interne est très-difficile ; mais la
marche de la maladie vient le plus souvent lever les difficultés
: l’apparition de vomissements fécaloïdes, la persistance
de la constipation, le ballonnement du ventre
avec résonnance tympanique et la présence d’anses intestinales
se dessinant à sa surface, le siège de la douleur
qui n’est pas à l’épigastre, l’apyrexie, le hoquet, me paraissent
des signes suffisants pour établir l’existence d’une
occlusion intestinale.

■ Dans les cas où la péritonite vient compliquer le phlegmon
de l’estomac, je crois que le diagnostic des deux
affections est à peu près impossible ; mais, lorsque la
gastrite phlegmoneuse n’est pas accompagnée d’inflammation
du péritoine, elle peut en imposer pour une péritonite.
Pour éviter cette erreur, on recherchera le siège
de la douleur, le ballonnement du ventre, la-diarrhée,
et surtout les commémoratifs. Nous ajouterons aussi que
la péritonite est beaucoup plus fréquente chez la femme
que chez l’homme, tandis que c’est le contraire pour la
gastrite ; déplus, la marche de l’inflammation péritonéale
est ordinairement moins rapide.

Les maladies générales dont nous avons parlé ne peuvent
être confondues avec la gastrite phlegmoneuse qu’à
cause des phénomènes de prostration et d’adynamie
qui leur sont communs : or, en interroge-ml attentive-
- 88 -
ment la marche de la .maladie, les symptômes du début,
je crois qu’on peut facilement arriver à la vérité.

Dans la fièvre typhoïde, nous aurons les prodromes
plus ou moins longs, la céphalalgie, les épistaxis, la
diarrhée, la bronchite, l’éruption lenticulaire, etc., enfin
la succession de tous ces symptômes dans un ordre
à peu près déterminé d’avance.

Pour la pyémie, nous trouverons une cause particulière
capable de déterminer l’infection du sang ; d’autres
organes seront atteints, et leurs lésions se traduiront par
des phénomènes particuliers ; puis surviendront, clans
quelques cas, des abcès dans le lissu cellulaire des membres,
des pustules, etc.

' Dans la fièvre' intermittente pernicieuse on aura pour
se guider la marche toute particulière des accidents, à
moins toutefois, ce qui est rare, que le malade ne succombe
dans le premier accès: si l’on est clans un pays
de marais à l’époque de l’année où sévissent les lièvres,
si le malade a déjà présenté lui-même des accidents intermittents,
il y aura de grandes probabilités pour une fièvre
pernicieuse.

Dans la dernière période de la maladie, lorsque des
troubles du système nerveux sont venus masquer les
symptômes locaux, comme dans le fait de M. Cornil, la
confusion avec une maladie cérébrale est à peu près impossible
à éviter ; les couimémoratifs seuls pourraient
mettre sur la voie du diagnostic.

Ajoutons, en terminant, (tue dans tous les cas, les matières
vomies doivent être examinées avec le plus grand
soin, car, si l’on y rencontrait du pus, la présence de ce
liquide aurait ici la plus grande valeur diagnostique.

Bamberger dit aussi : « On pourrait se demander si
— 89 -
l’épaississement des parois de l’estomac n’est pas quelquefois
appréciable par la palpation et la percussion ; toutefois
je ne saurais rien dire de particulier à cet égard. »
De mon côté, j’imiterai la sage réserve de l’auteur allemand.


Comme on le voit, il est déjà bien difficile dans certains
cas d’établir l’existence de la gastrite phlegmoneuse ; mais
lorsqu’on veut pousser plus loin la précision du diagnostic
et reconnaître si le pus est infiltré dans la paroi stomacale
ou s’il s’agit d’un abcès à marche aiguë, on arrive
à- une impossibilité complète.

Pour. le diagnostic des abcès de l’estomac à marche
chronique, nous n’avons rien à ajouter à ce qui
a été écrit par M. -Raynaud ; aussi croyons-nous ne
•pouvoir mieux faire que de rapporter textuellement
ce passage de son rapport : « Est-il possible, avec
les données précédentes, de diagnostiquer pendant
la vie un abcès circonscrit ? a-t-il un signe distinct
'de ceux qui appartiennent à l’ulcère simple ? Au point de
vue où nous venons de nous placer, cette question perd
de son importance, puisque nous admettons que .les
abcès et les ulcères peuvent n’être que deux périodes d’une
seule et même affection. La science est redevable à
■M. Cruveilhier d’avoir donné des signes positifs qui
permettent d’arriver par voie d’exclusion à un diagnostic
différentiel d’autant plus important que, dans le cas
de tumeur maligne, le pronostic est nécessairement fatal,
tandis que ï'ulcère simple est essentiellement curable.
Dans la pratique, nous- croyons cela parfaitement suffisant.
Voyons pourtant si Ton pourrait aller plus loin :
des douleurs d’une forme particulière, les vomissements
noirs, ne pourraient assurément suffire, et le caractère,
- 90 .—
le siège des douleurs, sont un signe trop vague, trop
variable, pour devenir jamais pathognomonique ; et quant
aux vomissements noirs, ils signifient simplement que
du sang a été épanché clans l’intérieur de l’estomac.
Deux symptômes, croyons-nous, pourraient avoir une
certaine valeur : ce serait d’abord la fluctuation perçue à
travers les parois abdominales chez des sujets déjà trèsamaigris,
et encore faudrait-il que l’abcès siégeât sur la
face antérieure de l’organe ; mais alors même, et en supposant
réunies toutes ces conditions, qui doivent être
infiniment rares, il est fort douteux que la fluctuation
pût jamais être assez nettement perçue pour exclure
l’idée d’une tumeur encéphaloïde. et, le fût-elle, il faudrait
• encore s’assurer qu’elle n’appartient pas à un autre organe
voisin ou à la paroi abdominale elle-même. Je mentionne
toutefois ce symptôme, parce qu’il y est fait allusion
dans quelques auteurs anciens, mais en ayant soin d’ajouter
qu’il faut s’en défier. Resteraient, comme second
symptôme, les vomissements purulents au moment de la
rupture de l’abcès. Il est certain qu’ils auraient une
grande valeur s’ils n’étaient accompagnés ni d’un ictère
consécutif à une hépatite, ni d’un gonflement de la rate,
ni, en un mot, de tout ce qui pourrait faire croire à une
suppuration dans un organe contigu. Je ferai cependant
observer que les exemples de véritables- vomiques stomacales
sont excessivement rares dans la science, que lorsqu’elles
ont été observées il existait des complications
qui empêchaient d’en préciser au juste l’origine ; qu’enfin
ce serait un. signe extrêmement fugitif, puisque les
abcès stomacaux n’atteignent jamais un gros volume. Il
faudrait, de plus, que ce signe eût été constaté par le mé.
decin lui-même, rien n’étant plus facile à un malade que
- Pi —
de prendre pour du pus des vomissements glaireux qui
se produisent en toute autre circonstance. En résumé, je
ne crois pas m’aventurer beaucoup en avançant que, jusqu’ici
du moins, les abcès circonscrits de l’estomac n’ont
jamais été diagnostiqués sur le vivant. »
PRONOSTIC.
Le pronostic est très-grave, presque toujours la mort
est la terminaison de cette maladie.

Il paraîtrait cependant que l’on a observé quelques
cas rares de guérison.

Toutes choses égales d’ailleurs, les abcès à marche
lente semblent moins graves que les suppurations aiguës.

ÉTIOLOGIE.
La gastrite phlegmoneuse a été presque exclusivement
observée chez des hommes : ainsi, parmi les observations
que nous avons réunies, il n’y en a que deux qui se rapportent
à des femmes.

Le développement de cette maladie semble favorisé
par la jeunesse et l’âge moyen ; tous les faits, sauf deux,
sont compris entre 25 et 47 ans »

Dans beaucoup de" cas, la cause parait être restée inconnue
: le traumatisme a été observé une fois par VValmann ;
des écarts de régime, des chagrins profonds, une
nourriture insuffisante, l’influence du froid humide, ont
été invoqués dans d’autres faits.

Mats la cause qui paraît se rattacher le plus intimement
à la production de la gastrite phlegmoneuse, c’est l’alcoolisme.
Dans cinq de nos observations, des antécédents
— 92 —
alcooliques très-accusés sont signalés ; dans une sixième
on indique quelques excès, et dans deux ou trois autres,
la profession qu’exerçaient les malades peut, jusqu’à un
certain point, faire soupçonner qu’ils n’étaient pas à l’abri
de pareilles habitudes.

Il est vrai qu’à notre époque l’usage et même l’abus
des liqueurs spiritueuses est si répandu qu’on peut toujours
se demander s’il n’y a pas là une simple coïncidence ;
mais, si nous considérons que ces suppurations
sous-muqueuses sont souvent accompagnées d’autres
lésions stomacales, telles que hypertrophies partielles,
ulcérations, lésions qu’on rencontre aussi chez ces alcooliques,
nous arriverons à conclure qu’il y a probablement
là autre chose qu’une coïncidence et que l’alcoolisme
joue un certain rôle clans le développement du phlegmon
de l’estomac.

Quel est ce rôle ? son action est-elle purement locale,
ou bien l’intoxication, qui résulte de l’abus des liqueurs
spiritueuses, prédispose-t-elle l’estomac aux inflammations
suppuratives ? Nous ne pouvons nous prononcer
d’une manière absolue, et cependant, clans les cas où la
maladie débute brusquement à la suite d’excès, chez des
gens jusque-là bien portants, il nous semble que l’on doit
prendre eu sérieuse considération l’irritation locale exercée
par les liquides alcooliques.

Ajoutons que clans certains cas on a retrouvé avec des
lésions de la gastrite phlegmoneuse des altérations se
rattachant à une inflammation chronique préexistante de
la muqueuse stomacale : on peut donc considérer cette
dernière comme une cause prédisposante.
93NATURE DE LA MALADIE.
Lorsqu’il s’agit de classer nosologiquement la gastrite
phlegmoneuse, M. Raynaud s’exprime ainsi : a Elle me
paraît devoir prendre place beaucoup moins à côté des
phlegmasies proprement dites que près de l’infection
purulente. J’emploie ce dernier mot dans son acception
la plus générale… Il existe tout une série d’états morbides
liés entre eux par des transitions à peine sensibles
et clans lesquels la scène est dominée par une tendance
remarquable de l’économie à faire du pus. Tous ces cas
de diathèse purulente, si vous voulez me permettre
pour un moment d’employer ce mot dont on a abusé,
peuvent, sous l’influence de causes mal déterminées, se
caractériser par l’infiltration purulente des parois de l’estomac- ;
s’il fallait absolument classer nosologiquement
cette affection, c’est entre la fièvre puerpérale et la méningite
cérébro-spinale que je lui chercherais une place. »

Je regrette de ne pouvoir partager l’opinion de M. Raynaud ;
mais pour moi, la gastrite phlegmoneuse est une
phlegmasie au même titre que l’inflammation suppurative
du tissu cellulaire de n’importe quel organe.

Ce qui paraît surtout préoccuper M. Raynaud, c’est la
coexistence de péritonite purulente avec la lésion stomacale,
et aussi l’intensité, la fréquence des symptômes généraux
: or, nous avons réuni plusieurs cas dans lesquels
on n’a retrouvé d’inflammation suppurative que dans l’estomac,
et d’un autre côté, est-il étonnant que les altérations
d’un organe, dont l’activité fonctionnelle est. si
grande, et dont, par conséquent, la susceptibilité doit être
— 94 —
si délicate et si souvent mise en jeu, est-il étonnant, disje,
que de pareilles altérations s’accompagnent d’une perturbation
profonde de toute l’économie ?

Ne voyons-nous pas le phlegmon diffus d’un membre,
développer, lui aussi, des troubles généraux d’une gravité
extrême ?

Du reste, plusieurs observations prouvent clairement
que le point de départ de la maladie est dans l’estomac,
et nous ne pourrions que répéter ici ce que nous avons
dit ailleurs, que la péritonite nous paraît une inflammation
développée par voie de propagation.
TRAITEMENT,
Le traitement ne donne lieu à aucune règle particulière ;
je crois que l’on doit se borner à la médecine des
symptômes.

Contre les manifestations inflammatoires locales on
aura recours aux antiphlogistiques : cataplasmes, sangsues
à l’épigastre ; à l’intérieur, boissons délayantes,
glace pour arrêter les vomissements, opium pour calmer
les douleurs.

Lorsque l’appareil fébrile sera très-intense et le sujet
robuste, on pourra pratiquer une saignée générale ;
cependant il faudra toujours être sobre de ce moyen, à
cause de la .tendance à i'adynamie qui existe dans cette
affection.

De grands bains amèneront souvent un soulagement
marqué.

Si la durée de la gastrite phlegmoneuse se prolonge
et que le malade tombe dans un état de prostration considérable,
on cherchera à relever ses forces par tous les

— m -

moyens possibles ; mais on sent combien cette indication
est difficile à remplir avec un estomac aussi gravement
atteint ; les lavements de bouillon et de substances médicamenteuses
toniques trouveront alors leur emploi.

Les accidents nerveux étant en général des- phénomènes
ultimes, toute médication qui sera dirigée contre.
eux aura bien peu de chances de succès ; cependant on
pourra toujours essayer l’usage de dérivatifs plus ou
moins puissants.

Plus tard enfin, si la rupture de l’abcès a eu lieu, on
traitera la lésion qui en résultera comme un ulcère simple
de l’estomac.
9 CiConclusions.
La gastrite phlegmoneuse, c’est-à-dire l’inflammation
suppurative du tissu cellulaire des parois de l’estomac,
existe comme entité morbide.

Elle se présente sous deux formes anatomiques distinctes,
l’infiltration purulente et l’abcès.

La première se complique souvent de péritonite, mais
elle peut aussi exister seule.

L’infiltration purulente offre toujours une marche
aiguë.

Les abcès présentent une marche aiguë ou une marche
chronique.

L’infiltration purulente et les abcès à marche aiguë
donnent lieu, du côté de l’estomac, à des symptômes trèsaccusés
et variés qui se compliquent rapidement de phénomènes
généraux graves.

. Le diagnostic de cette forme est difficile, mais possible.

Les abcès à marche lente sont à peu près impossibles
à distinguer des autres affections chroniques de l’estomac.


L’alcoolisme est une des causes qui semblent le plus
en rapport avec l^'pwdue.lion de cette maladie.
A. PARENT. nnpi-'tnlHM-.jl&l-rfaculté de Médecine, rue Mr-le-Prince, 31.iko