Dr d'Arbois de Jubainville. Les Adénoïdiens non opérables, étude clinique et traitement hydrominéral
Arbois de Jubainville, L. d'
G. Carré et C. Naud, 1899


: -,  ! , < ■ V
Dr D’ARBOIS DE JUBAINVILLE, LAUREAT’'DE LA FACULTÉ D^ PARIS :.^/'■ LES’"".  ;-' ' '■ " - ■"'
Inon opérablesÉTUDE GLIMQUE
ET T R AIT EM E V T HYDROilISÉRAL, ;,S ' f ■ ■ PARIS ^ ■- - .. ;
Gi^Ttoks C.'VRR-E ET G. j\AUD, EDITEURS
.f - ■ 3,^EUE RACINE, 3 'r - ,-
" 1. Y " ■ - ■
' '• '' . * 899 = ■" v ■'"
D’' D’ARBOIS DE JUBAINVILLELAURÉAT DE I.A FACULTÉ DE P.VIUSLes ajqénoidiens .s/on opérablesÉTUDE CLINIQUE
ET TRAITEMTi N T IIY D R O M IN É R ALPARIS
GEORGES CARRÉ ET C. NAUD, ÉDITEURS3, RUK RACINE, 3^99
— h —

Souvent, l’opération est du reste impérieusement exigée
par l’état du sujet.

L’inLervention doit être immédiate quand l’adénoïdien
est atteint d’otite et que, la période aiguë ayant disparu,
l’état inflammatoire existe encore. Si l’otite est eatarrhale,
on attend la diminution de l’otorrhée ; si l’otite est purulente,
après le traitement de l’affection auriculaire et la
diminution de l’écoulement, on curette les végétations. Il
n’est donc pas nécessaire d’attendre la guérison complète
(In processus inflammatoire de l’oreille (H. Hessler, Sem.
méd.f 1898).

Une indication de la rapidité dans l’intervention nous
est spécifiée par Rey{Jahrb. far Kinderheilk, 1897}, quand
les végétations adénoi'des produisent la terreur nocturne »,
symptôme inquiétant par les phénomènes cérébraux qu’il
peut provoquer, très fréquent, suivant cet auteur, qui le
rencontre comme signe ordinaire chez tous ses adénoïdiens.


L’opération est nécessaire quand des déformations faciales
et tlioraciques se produisent, quand le travail cérébral
esL difficile à l’enfant (Castex, tumeurs adénoïdes du
pharynx, traité de chir. clin., 1897) , quand on se trouve
en présence d’un adulte chez lequel on observe des troubles
semblables h ceux de l’enfant ou des phénomènes spéciaux,
comme des céphalalgies persistantes ou de l’asthme
nasal (Bertrand, Thèse de Paris, 1898).

L’opération est encore indispensable quand cette « barrière
 » de l’organisme, comme l’appelle notre maître le
professeur Dieuiafoy, est envahie parles tubercules: cette
porte d’entrée à l’infection tuberculeuse doit disparaître,
surtout quand les facteurs principaux de cette affection
sont l’hérédité ou l’existence chez les ascendants d’une infection
chronique, comme la tuberculose (Gradenigo, Ànn.
des mal. de l’oreille, 1898).

L’opération est utile si on est amené à craindre de graves

— 5 —

complications irréparables, d’après l’antécédent du sujet
et sa diathèse acquise, naso-pharyngile postérieure aiguë,
scarlatine (MacCaw., N. Y. med. joum.> avril 1898).

Dans tous ces cas, nous devons prescrire une opération
radicale si les végétations adénoïdes se trouvent parmi les
variétés que.nous avons indiquées. Lors même qu’aucune
complication n’est apparue, ii convient également d’enlever
les tumeurs un peu volumineuses et suffisamment circonscrites.


Mais, au fur et à mesure qu’on amis les doigts dans une
gorge d’enfant d’une part, et que de l’autre, on a étudié
les complications des végétations adénoïdes, on s’est aperçu
:

i° Qu’il y avait, à côté de ces tumeurs circonscrites et
chirurgicales, des affections du rhino-pharynx diffuses,
mal limitées, et peut-être encore mal définies au point de
vue anatomo-pathologique, qui créent des états analogues
à ceux des adénoïdiens. La végétation adénoïde est-elle
une tumeur ou une simple hypertrophie glandulaire,
comme la définit Mac Caw ?

2° Que les adénoïdiens types conservaient longtemps
encore, après l’ablation de leurs tumeurs, des états pathologiques
variés, créés sans doute sous l’influence de leur
maladie rhino-pbaryngienne et qui, pour disparaître, bénéficiaient,
dans une large mesure, de traitements spéciaux
appropriés à ces complications.

i° Adénoïdiens sans tumeurs circonscrites.

Nous trouvons te rhino-pharynx présentant trois types
de lésions différentes (Castex, Chatellier, Huber, (végét.
chez le nourrisson, of Poediat. journ., 189/i).
a). Semis diffus de végétations miliaires ;
b). OEdème de la muqueuse rhino-pharyngiennc.
c). Epaississement de la muqu’euse d’une façon uniforme,
par infiltration de tissu adénoïde.
— 6 —
Les sujets qui ont un de ces trois types ne sont pas des
chirurgicaux: ni la pince, ni la curette ne peuvent venir à
bout de supprimer ces lésions, qui, pourtant fout de ceux
qui les atteignent, des malades.

En effet, ils ont des symptômes manifestes : sécrétion
rhino-pharyngée intense, suppuration du rhino-pharynx,
déglutition de leur muco-pus, inflammation constante de
cette région, et par suite coryza chronique, porte d’entrée
microbienne pour les ganglions du cou, inflammation de
la trompe et maladies de l’oreille. Enfin, un certain nombre
d’observations les montre comme possédant, peut-être
à un degré moindre, mais non douteux, certaines complications
imputées aux végétations adénoïdes vraies du phary**"


Il faut donc les traiter et le traitement est indiqué

comme nécessaire pour les mêmes raisons qui militent

en faveur de l’acte chirurgical dans le cas de tumeurs

véritables.

Il y a un autre groupe de malades qui ont été chirurgicaux
et qui ne le sont plus, mais qui conservent encore des
symptômes, atténués peut-être et cependant très évidents,
d’inflammations rbino-pharyngienne. Ce sont les opérés
chez lesquels l’opération a été incomplète.

Opération incomplète du fait de l’inhabilité de l’opérateur,
faute qui est beaucoup plus fréquente qu’on ne le
croit, parce que, si on agit avec la pince, on n’enlèvera
que les tumeurs facilement explorables au doigt, si on agit
avec la curette, on se borne souvent malheureusement à
n’enlever que des copeaux.

Opération incomplète malgré une intervention bien
comprise parce que les malades, porteurs de tumeurs
circonscrites et nettes, ont’ très souvent un semis de
petites végétations adénoïdes, une muqueuse hypertrophiée
d’une façon générale, et ce semis échappe au chirurgien,
surtout lorsqu’il opère après des douches pharyn-

giennes l’alun ou simplement des irrigations quelconques
chaudes.

Sans doute, lorsqu’on suit avec soin un jeune enfant
opéré récemment d’adénoïdes du pharynx, on s’aperçoit
des modifications très rapides, heureuses, de son organisme.
Ce sont celles qui ont frappé les premiers opérateurs et ont
fait le succès de la méthode. Mais si on suit de près, on
verra que, malgré l’intervention qui a été faite, ces malades
conservent encore, ou des restes de végétations, ou des
végétations minuscules et non enlevées, ou même des
restes d’inflammation rhino-pharyngîenne. Tout cela disparaît
avec les progrès de l’àgc quelquefois, car on sait
que les végétations s’atrophient. Mais les vérifications sont
là pour montrer que les graines de végétations n’ont pas
toujours été enlevées,

Il faut donc soigner ces opérés.

Quel est le traitement qui leur convient le mieux ? Un
procédé très important, très utile et que malheureusement
il faut prolonger très longtemps pour en retirer
un bénéfice, c’est l’irrigation naso-pharyngienne, soit
avec de l’eauet de l’alun, soit avec de l’eau et du chlorure
de sodium, mais l’eau doit être chaude et même très
chaude.

La technique de ces irrigations doit être précisée avec
soin, ainsi que l’indique Mendel [Journal des Praticiens,
io déc. 1898) , pour empêcher une trop forte pression
qui amènerait les accidents dont parle Castex, accidents
que, du reste, je n’ai pas vus se produire dans ma
pratique.

Ce traitement local, seul, est évidemment un palliatif:
il entretient l’asepsie relative de la région, il diminue la
quantité du muco-pus, il fait rétrocéder les végétations
pharyngiennes, supprime donc la gêne de la respiration,
les dissonances de la parole. Mais sitôt qu’il est suspendu,
si on n’a pas eu soin de se préoccuper de la diathese, il

laisse le malade exposé à une récidive. De même, pour
tout ce qui est complication éloignée du côté de l’oreille,
du squelette, des ganglions du cou, du médiastin, ne
supprimant pas la cause, on ne supprime pas non plus les
effets.

II semble donc que ce chapitre si important de pathologie
infantile et adulte qu’on nomme végétations du pharynx
ne doive pas être traité seulement comme une affectiou
chirurgicale, comme une tumeur qu’on enlève et
dont il ne reste plus de trace. C’est sans doute le fait saillant
de leur histoire. Mais il ne faut pas oublier que même
les petits opérés, etque beaucoup d’enfants qui ne peuvent
être opérés, restent dans un état de certaine-morbidité qui
présente de graves inconvénients.

Et pour conclure, en un mot, nous dirons que, lors
même que les chirurgiens, et à juste titre, auraient opéré
toutes les tumeurs adénoïdes opérables, il y aurait encore
de par le monde beaucoup d’adénoïdiens.

2° Complications chez les adénoïdiens.

On a toutmîs sur le compte des végétations du pharynx.
Certaines complications ne sont pas douteuses et sont
entrées d’une façon définitive dans leur cadre nosologique.
Nous citerons parmi elles les déformations crâniennes et
faciales, la laryngite, la bronchite, l’adénopathie trachéobronchiqùe,
les troubles de la parole, des organes des
sens, de l’oreille, le rachitisme, les déformations éloignées
du rachis dont Bilhaut [Avn. chir. et orlhop.,
juill. 1898) vient de donner de nombreuses et évidentes
observations.

Nous n’irons pas jusqu’à mettre sur le compte de ces
végétations une série d’infections qui, ajoutées aux précédentes,
finiraient par réunir toute la pathologie : l’hypertrophie
cardiaque de croissance (Gallois, Bull, méd., 22

— 9 —

déc. 1897) , les néphrites et endocardites (Gallois, Bull,
jnéd., 26 sept. 1897) , la scrofule tout entière (Gallois, Bull.
méd.', déc. 1897). Il nous semble, d’après nos propres observations,
qu’on a pris là trop souvent pour la cause des
végétations adénoïdes des effets d’une même affection générale
lenr donnant en même temps naissance.

En tous cas, les polémiques ont été assez vives dans les
journaux médicaux (Romm., Rev. mens, des mal. enf,
février 1898) , pour qu’on ne considère pas la chose comme
définitivement jugée.

Parmi ces complications, nous distinguerons deux
grandes classes.

Les unes s’expliquent par des relations directes entre le
rhino-pharynx affecté et les organes secondairement atteints ;
en ce cas, enlevez toutes les végétations adénoïdes : elles
disparaîtront, et si vous ne pouvez toutes les enlever,-appliquez
un traitement soigneux, méticuleux, long, et vous
les atténuerez. De cet ordre, sont les laryngites, les bronchites,
les troubles de la parole, les affections auriculaires.


Mais il n’est pas douteux que la présence de végétations
adénoïdes ne réagisse sur l’état général, et cela est tellement
vrai que tous les auteurs sont d’accord pour considérer
qu’une fois les végétations enlevées, on voit les
déformations thoraciques se modifier favorablement, les
déformations de la face disparaître plus ou moins rapidement.
La constitution de l’enfant semble transformée, la
croissance devient rapide, le squeletle mieux conformé.
Il faut donc conclure que l’état de l’organisme tout entier
bénéficie de cette disparition des végétations adénoïdes du
pharynx.

Ce bénéfice est-il très rapide et est-il complet ? C’est là
un point délicat et qui, à notre avis, n’a pas été traité par
les auteurs suffisamment. En un mot, existe-t-il des traces
d’un état adénoïdien antérieur ?

Nous n’hésitons pas à conclure que oui. Il faut quelquefois
six mois, un an, pour que le résultat espéré se manifeste
 ; et encore, beaucoup d’adénoïdiens conservent-il un
certain temps et définitivement des traces de leur état antérieur.


Voilà donc un nouveau point d’application d’un traitement:
hâter et compléter l’effet produit par l’opération
chirurgicale.

Il y a donc, en résumé, un traitement à faire aux adénoïdiens
non opérables, soit que leur tumeur ne soit pas
accessible à l’acte chirurgical, soit que l’intervention ait
été aussi complète que possible.

Quelles peuvent être les indications de ce traitement ?
Elles sont un peu différentes suivant les cas.

Pour tracer les indications du traitement des adénoïdiens
dont les tumeurs ne sont pas chirurgicalement accessibles,
il faut faire appel à la symptomatologie que présentent
ces malades.

Or, un grand fait domine leur histoire ; ces enfants
porteurs, soit d’eedème pharyngé chronique, soit de végétations
mihaires et parsemées, sont des adénoïdiens intermittents.
L’influence de l’humidité et du froid est extraordinaire
sur l’état de leur rhino-pharynx. Pendant qu’ils
habitent des régions sèches, tous les symptômes de végétations
adénoïdes disparaissent ; ils parlent, chantent,
respirent comme tout le monde ; plus de maux d’oreille,
plus de muco~pus dans le pharynx. Ce sont là des faits
sur lesquels on n’a pas beaucoup insisté et que l’on peut
constater soit dans les stations maritimes, soit plus encore
dans les stations balnéaires situées à une altitude au-dessus
de 5oo mètres.

Dans ma pratique personnelle, j’ai été très fréquemment
témoin de faits semblables, et, après un traitement court
sur un sujet qu’on croit porter des végétations adénoïdes,
on est très étonné de trouver la muqueuse pharyngée saine,

quoiqu’il ait présenté tous les symptômes del’adénoïdien.
Il semble donc que la première indication du traitement,
c’est de faire habiter l’été cet individu dans des régions
sèches, élevées. Les stations thermales élevées leur conviennent"
d’une façon toute particulière.

Mais le traitement général doit, pour acquérir toute sa
force, et surtout pour avoir des chances d’amener des résultats
définitifs, être accompagné d’un traitement local
qui peut se résumer de la façon suivante : irrigationsnasopharyngiennes
très chaudes, très prolongées et très étendues,
avec un liquide astringent et aseptique. En effet, tout le
monde s’accorde à reconnaître l’influence merveilleuse de
semblables lavages qui arrivent même à faire.disparaître
entre deux examens, très nettement, de volumineuses tumeurs
adénoïdes.

On peut donc dire que les stations thermales élevées,
salines et ferrugineuses, sont plus particulièrement destinées
à ces adénoïdiens non opérables ou récemment opérés.

Un troisième coefficient de traitement est celui des complications.


Or, si nous laissons de côté les complications dues aux
rapports anatomiques des végétations adénoïdes, complications
que le traitement local et la cure d’air feront disparaître,
ou au moins éloigneront, et que nous, examinions
les complications générales, nous ne tarderons pas à nous
apercevoir que le plus grand nombre d’entre elles portent
sur le squelette. Ce sont, en effet, des arrêts de croissance
ou des malformations osseuses.

Il existe donc chez les adénoïdiens une dystrophie osseuse,
dystrophie qui est à coup sur en rapport avec la
nutrition générale, dystrophie qui se rapproche, comme
on l’a montré, notablement des troubles dus au rachitisme :
scoliose, s’accompagnantd’amaigrissement intense (Redard,
Bilhaut) , déformations du thorax (Gallois).

Si on se trouve en face d’adéuoïdiens non opérables

chîrurgicalement ou d’enfants récemment opérés, il
importe, pour éviter ou diminuer les complications osseuses
chez les premiers, les faire disparaître, lorsqu’elles ont
existé chez les seconds, de soumettre ces jeunes organismes
à des traitements qui sont reconnus aptes à faciliter le
développement normal du squelette et à guérir ces dystrophies
habituelles.

Il faudra donc souvent combiner ce traitement des complications
avec celui des adénoïdes non opérables, et chercher
pour cela des stations climatériqucs et minérales qui
conviennent le mieux à ce double desideratum.

C’est dans cet esprit, et mû par ces considérations à la
fois théoriques et pratiques, que nous nous sommes efforcés
de traiter il Salins-Mou tiers ces adénoïdiens non opérables
ou récemment opérés.

L’altitude élevée de la station, la sécheresse du climat en
été, la constitution des eaux thermales convenaient d’une
façon toute spéciale, en effet, à cette sorte de traitement.
Nous nous sommes servi d’irrigatious naso-pharyngïennes
quotidiennes et même bi-quotidiennes très chaudes, de la
balnéation saline et ferrugineuse, de la cure de boisson,
et, dès la première année de cette tentative, nous sommes
parvenus à d’excellents résultats.

Les irrigations naso-pharygîennes ne nous ont donné
aucun mécompte, et nous insistons particulièrement sur
l’absence absolue d’accidents consécutifs et sur l’effet sédatif
que nous avons obtenu par leur emploi : ce sont les irrigations
et non les douches que nous préconisons, la douche
pouvant forcer l’entrée de la trompe d’Eustache et provoquer
de graves désordres. Jamais, nous n’avons constaté
d’épistaxis consécutive.

L’effet sédatif est obtenu par la quantité considérable
d’acide carbonique déversée par l’irrigation sur les muqueuses,
quantité profitable et ne faisant pas craindre les
dangers des douches d’acide carbonique et leurs ennuis:
— i3 —
le développement des sécrétions oculo-nasales, le larmoyement
de l’oeil et l’obstruction des narines par d’abondantes
mucosités qui fatiguent les patients.

Les bains de longue durée, à eau courante, en baignoires
ou en piscines suivant les cas où nous avions affaire
à un rachitique qui doit rester couché ou à un lymphatique
qui doit au contraire s’exercer au mouvement,
étaient très bien supportés, grâce à leur administration
graduelle.

La boisson de cette eau, dont la digestion est facilitée
par l’acide carbonique qu’elle renferme, vient compléter
le traitement ; elle permet en effet l’absorption de l’arsenic,
sous forme d’arséniate de fer, et active les échanges nutritifs
comme le montrent les analyses d’urine.

Cet ensemble nous permet d’être persuadés que, dans
un avenir qui n’est pas éloigné, la cure thermale sera le
complément presque nécessaire d’une intervention chirurgicale
et parviendra à être considérée comme l’un des
traitements les plus efficaces pour les adénoïdiens non opérables.


Nous avons la ferme intention, après les premiers essais
qui reposent sur un grand nombre de cas, de continuer
nos recherches de ce côté d’une façon très méthodique,
très précise.

Il est un point, que, en terminant, nous tenons à mettre
vivement en lumière, grâce à des analyses d’urine, faites
d’une façon méticuleuse par notre confrère, le Dr Beunatdirecteur
du laboratoire de Salins-Moûtiers et Brides,
c’est la diminution considérable de la quantité de phos,
phates éliminés par l’urine, l’augmentation des chlorures
et l’abaissement évident du coefficient de déminéralisation,
chez les enfants adénoïdiens pendant une cure thermale de
celte nature.
_ ,A -MOYENNE D’ANALYSES OU, DE PLUS, NOUS N’AVONS PAS TROUVE DE
VARIATIONS NOTABLES DANS LA QUANTITÉ DE L’URINE EMISEAvant AprèsCoefficient urologique i4 l4,5.Matières solides fixes à ioo°. . . . 3gS1'96 44-S 1' ».Acidité totale en PhO: ; 1 60 1 60Urée. 29 5o. 26 »Acide urique 1 » .- » 60Acide pliosphorique 4 » 3 5oChlore. . . 4 85 6 30 ; COEFFICIENTS ET HAPPORTS UROLOGIQUES■ - ^ Avant Apre*Rapport de-F-aree ans matières solides — —(coeff. de Bouchard) 74.0/0 58 0/0Rapport des mat. minérales aux mal.solides (coefT. de déminéralisation). . 36 3a
Rapport azoturiqtie (coeff. d’oxydationde Robin) 86 S8Rapport phosphaturique del’acide phosphoriqueà l’urée 10 i3Rapport uréiqiie de l’acide urique à l’urée 3,4 2,3— 10 —
Cette analyse des urines, faite minutieusement et fréquemment
répétée au cours du traitement, nous a semblé
une excellente pierre de touche pour mesurer l’influence de
la cure thermale ; et nous devons faire ici appel à des
données un peu plus générales qui montrent bien, à notre
avis, que les adénoïdiens sont presque constamment atteints
d’une modification de la nutrition, cause profonde
de toutes les dystrophies qu’on observe chez eux.

La clinique nous a appris qu’ils ont des déformations
osseuses : faciales, thoraciques, quelquefois des membres.
11 y a là, à n’en pas douter, une vie de développement
dans l’ossification du squelette.

L’expérimentation, sous forme d’analyses d’urines, nous
montre à son tour que cette dystrophie osseuse, qu’on
l’attribue ou non au rachitisme, s’accompagne de défaut
de nutrition ; l’élimination exagérée des phosphates, la
déminéralisation en sont des preuves irréfutables.

L’influence du traitement, appliqué par nous, s’est donc
trouvée à son tour affirmée par ces deux procédés d’investigation
 ; cliniquement, nous avons vu les exubérances des
tissus adénoïdiens diminuer, les déformations squelettiques
s’améliorer, pendant que la déminéralisation de l’individu
subissait un arrêt chimiquement appréciable.
Mai 1899.CII AU TRES. IMPRIMERIE BIHASD, RUE FULHERT

CHARTRES..— UIP,. DUMKB,VRU ;E FUf'BEM.