Sur les récidives des kystes des maxillaires
Audry, Charles (1865-1934)
Association typographique, DL 1891


Sur les récidivesDBSftxsîes des maxillairesPar le D’ Charles ATJDRYChef de clinique chirurgicale.
En 1888, nous eûmes l’occasion de présentera la Société
de biologie des coupes d’un kyste multiloculaire du maxillaire
inférieur opéré par M. le prof. Léon Tripier. Ces coupes
offraient quelque intérêt, parce qu’elles fournissaient à M. Malassez
un nouvel argument pour appuyer sa théorie encore
alors discutée, de l’origine épithéliale paradentaire de ces
curieux néoplasmes (1). , ■

Nous avons pu~ récemment pratiquer un examen complet
d’un kyste opéré par M. le prof. Ollier ; mais cet examen
comportait un intérêt spécial, car il portait sur des pièces
provenant d’une tumeur récidivée à forme relativement
grave.

L’étude microscopique de faits semblables n’a été que fort
rarement pratiquée ; c’est pourquoi nous avons jugé à
propos de faire connaître l’observation suivante :
Victoire G-…, âgée de 44 ans, entrée-à la Clinique chirurgicale le 1er mai
J891. Elle ne présente aucun antécédent héréditaire, et s’est toujours
bien portée. Sa dentition a évolué normalement. * Elle est actuellement
mariée et mère de quatre enfants. Depuis quelques mois, sa menstruation
est un peu irrégulièré.^ ■ *(1) Pour l’étude anatomo pathologique des tumeurs , kystiques des
maxillaires, le lecteur consultera les trois’grands-mémoires suivants :
Eve : Brit. med., 1880. — Malâssez : Arch. de phys., 1885. — Albarra'n
: Revue de chirurgie, 1888. - ; -
— 2 —
Lors de son premier accouchement, c’est-à-dire à l’âge de 20 ans, la
malade souffrit de violentes douleurs névralgiques de la face, occupant
surtout la mâchoire inférieure. A partir de cette époque, la malade vit
ses molaires se carier^et s’éliminer par fragments, sans accidents douloureux.Il y a six ans, elle reçut sur la mâchoire inférieure un coup assez violent.
Quelques jours plus tard, elle sentit de vives douleurs suivant le
trajet de son nerf maxillaire inférieur droit, et elle s’aperçut de la présence
d’une petite tumeur, grosse comme une noisette, occupant la face
externe de la partie antérieure, juxta-mentonnière, de la branche droite
de la mâchoire inférieure. Cette tumeur, d’ailleurs indolente, s’accrut
progressivement sans occasionner de bien grandes douleurs, et la malade
entra alors dans le service de Daniel Mollière où nous la vîmes pour la
première fois. Le kyste fut largement ouvert, gratté et tamponné. A cette
époque, elle présentait au point indiqué plus haut une cavité lisse,
allongé de 0,02 ou 0,03 sur son grand axe.La tumeur se reproduisit avec une assez grande rapidité et toujours
progressivement ; elle fût plusieurs fois ponctionnée*. Bientôt s’établirent
deux fistules : l’une, occupant le bord inférieur de la tumeur, donnait
issue a un liquide clair, aqueux ; l’autre, siégeant à la partie antéro-supérieure,
non loin du rebord alvéolaire, laissait suinter un peu de pus.
A l’entrée de la malade, elle se trouve dans l’état suivant :
Toute la partie mentonnière du maxillaire inférieur est envahie par une
infiltration néoplasique d’aspect spécial, qui s’étend sur la branche droite
de l’os presque jusqu’au bord antérieur du masséter, et un peu moins
sur la branche gauche.Cette infiltration néoplasique est constituée par une grande quantité
de kystes d’aspects et de dimensions infiniment variés. Le plus considérable
siège à droite et atteint à peu près lé volume d’une noix. Il en existe
sur la ligne médiane toute une série ; leur paroi propre est recouverte
par la muqueuse normale quoique très amincie ; ils sont très fluctuants.
Quelques-uns présentent de la crépitation parcheminée. La lésion occupe
surtout la table externe, antérieure du maxillaire qui est gonflé et refoule
en avant les lèvres et les téguments du menton. La face intrabuccale dû
maxillaire paraît moins déformée, quoique également envahie.Les alvéoles ne sont pas ulcérées ; les incisives et les canines du maxillaire
malade existent toutes, mais très ébranlées ; les premières molaires
droites manquent.Au maxillaire supérieur, il ne subsiste que quelques molaires. Un peu
au-dessous du bord alvéolaire de la mâchoire malade existe un petit
conduit fistuleux sous-muqueux qui donne issue à un peu de pus.Il n’y a pas d’engorgement ganglionnaire ; l’état général est excellent ;
tous les viscères sont sains.
Elle fut opérée le 23 mai par M. le prof. Ollier, qui réséqua toute la
portion moyenne du maxillaire en dépassant largement les limites
du mal.Nous ne nous occuperons pas des destinées chirurgicales de notre malade ;
bornons-nous à dire que les suites opératoires locales furent simples,
et qu’on procéda immédiatement à une prothèse provisoire constituée
par une pièce en gutta posée -aussitôt par M. Martin.Sur la pièce on constate que toute la partie moyenne de l’arc maxillaire
est envahie dans toute son épaisseur par une grande quantité de
kystes dont le volume varie de celui d’une noix à celui d’une tête d’épingle.
Les plus petits passent probablement inaperçus à l’oeil nu, perdus et
dispersés dans une manière de stroma blanchâtre disposé entre les kystes
ou aggloméré en petites masses solides à côté des kystes macroscopiques.
Il est impossible de ne pas être frappé de la ressemblance que présente
l’aspect général avec celui de certains kystes de l’ovaire.Parmi les kystes de notre tumeur, les uns sont pleins d’un liquide rosé,
séreux ; d’autres, de liquide blanchâtre et visqueux ; d’autres, enfin, d’un
liquide ambré, citrin. Leur paroi d’enveloppe, quelquefois très mince,
transparente, est d autres fois épaisse, blanche à la coupe. Les plus superficiels
sont directement situés sous la muqueuse qu’ils distendent. On
retrouve sur la face postérieure des traces de périostite engainant la tumeur
sur sa face buccale. Le tissu osseux est en certains points presque
complètement détruit, dissocié ; les dents qui plongent encore dans leurs
alvéoles arrivent indirectement au contact de l’infiltration néoplasique,
mais la muqueuse gingivo alvéolaire qui persiste empêche leur pénétratration
immédiate. Toutes, de structure normale, sont complètement
chancelantes.L’examen d’une série de coupes pratiquées en cinq points différents de
la tumeur par mon collègue et ami le docteur E. Lacroix ou par moi,
dans le laboratoire de M. le prof. Renaut, nous a donné les résultats
suivants (1)  :La tumeur est constituée par un tissu épithêlial ou mieux épithéliomateux
affectant avec un tissu conjonctif particulier des rapports
spéciaux.Tissu épithêlial. — H y a lieu de l’étudier : 1° sur la face interne des
grands kystes ; 2° dans les cloisons conjonctives ; 3°_dans les masses dont
il forme la presque totalité.1° La face interne des kystes est très généralement revêtue d’une épithélium
polymorphe d’apparence variable et souvent singulière. Tantôt,
la cavité remplie par un exsudât granuleux, amorphe, est bordée par une
seule rangée de cellules épithéliales juxtaposées, rangées en couches
génératrices, cylindriques, quelquefois un peu aplaties ; tantôt, cettes(il) iPièces fixées par l’alcool, durcies par l’acide picrique, la gomme
et l’alcool ; colorées par le carmin alnné associé ou non à l’épsine ; montées
dans le Dammar.
— .4 —.
couche est revêtue d’une ou plusieurs’autres couches d’éléments êpithéliaux
qui sont comme dissociés, écartés les uns des autres ; çà et là ces
couches superficielles arrivent à former de véritables bourgeons saillants
à l’intérieur de la cavité kystique ; en pareil cas, le plan de cellules épithéliales
en contact avec le stroma conjonctif perd en partie son aspect
régulier. Si l’on examine avec attention les éléments épithéliaux qui
entrent dans la constitutions de ces bourgeons, on leur trouve un aspect
et des détails particuliers. Ces cellules sont volumineuses, irrégulières,
souvent allongées Le noyau, généralement gros, affecte des formes très
variées. Le protoplasma paraît clair, comme semé de vacuoles. Nulle part,
malgré tous les soins apportés à cette recherche, nous n’avons pu découvrir
de traces authentiques de karyokynèse. Enfin, sur leurs bords, ces
grandes cellules présentent des prolongements étoiles, fins et délicats
qui sont exactement représentés dans les figures de M. Malassez, et qui
rappellent l’aspect offert par les coupes portant sur la masse muqueuse
de Huxley, de la dent en évolution.2° Dans les cloisons qui séparent les grands kystes, entre les éléments
conjonctifs fibreux ou autres que nous décrirons tout à l’heure, on trouve
de longues et grêles traînées d’épithélium. Celui-ci est disposé sur une
épaisseur de trois ou quatre plans de cellules : les plus externes offrent
sur l’un et l’autre côté l’apparence très nette de cellules cylindriques
rangées en couches génératrices.Au centre de la traînée , on voit apparaître de petits exsudats granuleux
amorphes : c’est le début d’un clivage produit par l’évolution de
l’épithélium vers la formation kystique.3° Celle-ci s’étudie plus facilement sur les coupes qui portent sur des
masses compactes, presque solides. Ici l’épithélium s’étale à l’aise, avec
une grande richesse. Il n’est pas différent de celui que nous avons décrit,
çà et là il pousse des prolongements tubulés coupés plus ou moins obliquement.
Les cellules cylindriques, radiées, forment le contour de petits
espaces clairs ; ceux-ci sont remplis de l’exsudât ordinaire aux kystes,
et où nagent quelques cellules déformées. Entre ces tubes, dont les di
mensions varient à l’infini, on trouve quelques-uns de ces éléments singuliers,
d’aspect adamantin que nous avons signalés. Le tout est traversé
par des masses de tissu conjonctif.Tissu conjonctif. Gelui-ci offre deux aspects bien différents ; dans les
cloisons robustes des grands kystes, au-dessous de la muqueuse buccale,
on le voit à l’état de tissu fibreux ordinaire.Sous la muqueuse buccale dont les papilles sont de loin en loin un peu
allongées, mais dont l’épithélium n’arrive jamais en contact avec celui
du néoplasme, il constitue un derme épais, traversé par des lymphatiques
bourrés de leucocytes-d’origine inflammatoire. Dans les cloisons il est
traversé pas des fusées épithéliales ; toujours il reste à l’état de tissu
adulte et fibreux,
— 5 —
Il n’en est pas de même dans les zones qui servent de support immédiat
à l’épithélium de la tumeur :- il a ici toutes les apparences du tissu myxomateux
constitué par des cellules conjonctives stellaires noyées dans un
stroma amorphe, délicat, etc. Ce tissu myxomateux pousse dans l’intérieur
des masses épithéliales des bourgeons le plus souvent accompagnés
(ou suivis) de gros capillaires plus ou moins enroulés. Dans les coupes
portant sur les masses solides, les cellules et les tubes épithéliaux sont
entremêlés de petits noyaux myxomateux dont on ne peut plus apercevoir
les pédicules.Enfin, en certains points du tissu conjonctif, on retrouve les cellules
à noyaux multiples ; ces cellules sont relativement petites et leurs
noyaux très colorés sont fort nombreux. De telle sorte que leur aspect
les fait prendre un instant, mais à tort, pour des sections de lymphatiques.En aucun point, on ne trouve de traces de cellules sarcomateuses
rondes ou fusiformes, ni de cellules épithéliales mucipares.
Ainsi, nous avons affaire à une tumeur épithéliale qui a,
dans une certaine mesure, gardé son cachet de tumeur née
d’éléments adamantins embryonnaires, c’est-à-dire d’une
malignité histologique réelle.

On voit qu’elle entre exactement dans le cadre des observations
de M. Malassez, qui, on le sait, a pu généraliser et
établir définitivement une donnée entrevue par Falkson :
l’origine adamantine des kystes des mâchoires.

Notre observation doit son intérêt à ce que les examens
histologiques de kystes récidives sont rares. Elle vient après
ceux de Heath et Doran, Eve et Parker, Albarran-Trélat.

On sait parfaitement que les tumeurs kystiques des maxillaires
récidivent volontiers. A la vérité, il s’agit là surtout
de récidives pa ? continuation directe ; l’histologie de ces tumeurs
explique facilement comment et pourquoi elles se
sont reproduites constamment après des interventions partielles
: incision, ponction, raclage, cautérisation, drainage,
mais jamais après des résections totales.

Quel degré de malignité faut-il donc reconnaître aux kystes
.des mâchoires ? On admet qu’elles peuvent : 1° se généraliser
 ; 2° se reproduire. ,

I. — Généralisation. — Le premier cas de généralisation

est fieliui -de Heatli (1). Il se rapporte à un gentleman auquel
Fergusson incisa et dr-aina en 1847 une tumeur kystique au.
maxillaire inférieur. Heath eut, en 1847, l’occasion de lui
faire une opération partielle qui fut insuffisante, car, en 1879,
il dut lui réséquer une partie de la mâchoire. Le malade
mourut avec des signes de généralisation, des tumeurs secondaires
de l’épaule, du bassin, etc. A l’examen histologique
de la tumeur deltoïdienne et du néoplasme buccal, Doran
trouva un sarcome à cellules rondes. Plus tard, Eve put
refaire l’examen de la tumeur maxillaire, où il découvrit
des tubes épithéliaux tortueux et petits. Il est vraisemblable
d’admettre que la généralisation fut due à cette transformation
sarcomateuse secondaire d’une tumeur primitivement
épithéliale ; c’est en tant que sarcome qu’elle s’est généralisée.


Mais Eve et Parker (2) ont vu succomber un malade dans
les ganglions -tho'raciques duquel ont été retrouvées les cellules
adamantines de la tumeur primitive : nouvelle et belle
confirmation de la loi de Muller et de la spécificité cellulaire
chère à M. Bard. Du reste, cette dernière observation est
unique jusqu’à présent.

IL —=• Une transition facile des cas qui précèdent à la simple
récidive nous est fournie par une autre observation de
Heath : Un homme de 22 ans fut ponctionné, incisé, drainé
d’ain kyste maxillaire en 1871. La tumeur s’étendit et envahit
même la peau ; il fallut faire une résection assez étendue de
la branche droite du maxillaire inférieur. En 1883, il dut
être opéré pour une tumeur ayant envahi et ulcéré la joue
et la région adjacente à l’ancienne tumeur. En pareil cas,
un kyste aurait récidivé sous forme de tumeur nettement
maligne. Cependant il faut noter qu’on peut conserver des
doutes sur la signification réelle de la première tumeur enlevée
qui pouvait fort bien être un véritable sarcome plus
où moins kystique.
(1) Heat : Maladies des mâchoires (trad. par Darin).(2) ,(Cjtés „par A>lf>arran.
— 7 —

III. — Le cas de Guibout, les deux observations de Herbet
(d’Amiens) (l) ont montré que des kystes dentifères pouvaient
récidiver sous forme de tumeur polykystique.

James Paget vit un kyste uniloculaire récidiver deux fois*. '
Chez un malade atteint d’une tumeur polykystique du maxillaire
inférieur que n’avaient pas guéri l’incision, le drainage,
etc, Letenneur (de Nantes (2) fit l’extirpation, se bornant
à conserver une mince tige de maxillaire pour en
sauver la continuité. La récidive eut lieu dix ans plus
tard.

Albarran put examiner les pièces provenant d’un malade
qui fut quatre fois opéré par Trélat d’un kyste de la mâchoire
supérieure. Il y retrouva des éléments adamantins.

Nous devons à M. le prof. Ollier la communication d’un
cas bien singulier qui doit être rapproché des précédents.
En 1869, il eut à traiter un enfant de 8 ans, présentant dans la fosse
canine gauche une tumeur oblongue ; il enleva cette tumeur qui était
solide, mais molle, constituée par un tissu lie de vin qui contenait une
dent. Le malade guérit. En 1885, il le vit revenir à son cabinet : il présentait
dans la cicatrice intrabuccale de son ancienne opération cinq
véritables petites dents, semblables à des dents de rats, solidement implantées
dans des alvéoles et qui furent extraites.
Ainsi une tumeur dentaire a pu réapparaître bien plus
tard, sous forme de dents véritables.

On peut admettre que les récidives qui apparaissent après
l’incision, le drainage, l’excision, etc., convenablement exécutés
des kystes des maxillaires sont réellement exceptionnelles
eu égard à la fréquence relative de ces tumeurs.

Cependant, de notre cas et de ceux qui précèdent, on doit
conclure qu’il est nécessaire d’intervenir très largement
et d’assurer la destruction complète de tout le tissu néoplasique.


Enfin, de notre fait et de celui d’Albarran, il ressort que
(1) Société de chirurgie, 1878, p. 412.(2) Société de chirurgie, 1861, 1873.la récidive des épithéliomas kystiques du maxillaire respecte
leur structure histologiqueprimitive, et peut s’effectuer
en conservant dans quelques-unes de ses parties le type
adamantin de Falkson-Malàssez.
Lyon, Assoc. typ. — F. PIAN, rue de la ïîarre, 12/