Étude sur l'hydropneumopéricarde
Audry, Jean (1858-1950)
impr. de Waltener, 1883

EtudeSURL’hydropmumopéricardePar le DocteurJean audryAncien Interne îles Hôpitaux de Lyon et de !a MaternitéLyonIMPRIMERIE A. WALTENER ET O"
14, rue Belle-Cordière, 14i883
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EtudeSURL’hydropmmopericardePar le DocteurJean audryAncien Interne des Hôpitaux de Lyon et de la MaternitéLyonIMPRIMERIE A. WALTENER ET O
14, rue Belle-Cordière, 14i883
IntroductionOn ne s’étonnera pas de ne trouver aucuneconclusion à ce modeste travail. Alors quej’avais l’honneur d’être l’interne de M. DanielMollière, chirurgien-major de l’Hôtel-Dieu,j’eus l’occasion d’observer, dans son service, uncas fort curieux d’hydropneumopéricarde. Larareté du fait m’engagea à faire quelques recherches à ce sujet et à réunir les observations publiées dans les divers auteurs. Je les ai présentées de mon mieux ; comme dit le poète :
« Et qu’on fasse après tout, un enfant blond ou brun,
Pulmonique ou bossu, borgne ou paralytique,
C’est déjà bien joli, quand on en a fait un,
Et le mien a pour lui qu’il est tout historique. »
La première partie de ma thèse est consacréeà l’historique de la question ; la seconde con-— 6 —tient toutes les observations d’hydropneumopéricarde que j’ai pu retrouver, y compris lamienne ; dans la troisième j’ai esquissé lesprincipaux traits de la maladie.Je préviens ici que j’ai souvent, à l’exemplede plusieurs auteurs, employé le terme de pneumopéricarde, pour celui d’hydropneumopéricarde : ce dernier est si long et si barbare, qu’onvoudra bien m’excuser.Que M. le professeur Lépine, qui a bienvoulu accepter la présidence de ma thèse, reçoive l’expression de ma vive gratitude.Je remercie avec plaisir mon frère, qui a étéle plus jeune, et non le moins zélé de mes collaborateurs.Première partie historique
L’hydropneumopéricarde est une affection des
plus rares. M. Maurice Raynaud (art. Péricardite du
dict. de médecine) ne croit pas qu’il en existe dans la
littérature médicale, plus d’une vingtaine de cas.

Ce n’est pas qu’à force de recherches, on ne finisse
par découvrir des descriptions anciennes et écourtées
de la maladie qui nous occupe. Les anciens auteurs,
Laennec surtout, croyaient à la possibilité du pneumopéricarde,
le faisant même plus fréquent qu’il ne
l’est en réalité. Mais il faut arriver à Bricheteau et à
Graves, pour trouver les premières observations
sérieuses.

Il n’est pas sans intérêt de réunir les quelques lignes
éparses dans les vieux auteurs, touchant ce sujet :
Bricheteau et Guttmann nous ont fourni plusieurs
indications.

Voigtel (Manuel d’Anat. Path. Halle-1804) rapporte
que Houllier, Baillou, Bartholin, Senac et
Morgagni ont vu des collections d’air dans le péricarde.
Voici quelques brèves indications, rencontrées
dans Lieutaud.

Ob. 691 : Inter exenterationem cadaveris cujusdam
viri sexagenerii,ad cordis palpitationem proclivis, deprehendebatur
pericardium multo flatu distentum ;
is flatus in aquam aliquando concrescit…

Ob. 692. Cadaver cujusdam qui, dum viveret, cordis
palpitationibus conflictabatur, examini anatomico
èxhibebat cordis capsulam aère turgentem, vel utris
instar inflatam. (Lesiones pectoris, liber secundus.
Pericardii flatulentia).

Ob. 1672. In cadavere vitulas, quas continuo alvi
fluxu per sex hebdomadas laboraverat, reperitur sub
ventriculo, tumor cysticus, magnus et rotundus, ovi
anserini magnitudine, materiam pinguem et gypseam
continens, cum nonnullis gangrena ? notis, in tubo
intestinali. Pericardium insuper flatu distendebatur.
(Lesiones abdominis. Liber primus).

Houllier, dit Sénac, aurait constaté un pneumopéricarde
chez un homme qui était sujet à des palpitations.


D’après le même auteur, Winslow aurait vu, chez
un enfant, une tympanite du péricarde, formant un
véritable ballon. Dans son livre, Sénac s’exprime
ainsi : « La sérosité, la lymphe ou le pus ne sont pas
les seules matières qui peuvent se déposer dans le
péricarde ; l’air le remplit en divers cas. On peut
assurer que le péricarde contient très souvent de

— 9 —

l’air, sans qu’on l’aperçoive, car, dans une infinité
de cadavres, ce sac s’affaisse, dès qu’on y fait une
incision, et il en sort très peu d’eau. »

En traitant des épanchements péricardiques, Sénac
parle plus loin du symptôme fluctuation ; mais,
il ne semble en rien décrire quelque chose qui ressemble
au bruit de moulin.

Dans sa longue lettre sur l’hydropisie de poitrine
(Ep. XVI) , Morgagni parle d’un certain Stalpar Van
derWiel, qui aurait entendu chez une jeune fille, le
flot d’un liquide contenu dans le péricarde. Il n’y
eut pas d’autopsie. Bricheteau qui cite le passage
ajoute : Morgagni demande en vain aux nombreux
auteurs qu’il cite, à quels signes on pourrait reconnaître
rhydropneumopéricarde, et par quel moyen
on pourra diagnostiquer cette maladie. »

Le fait est que l’observation de Stalpar Van der
Wiel est assez insignifiante. La voici « Persanatam
ab se, narrât, praetumidâ ac pallente facie puellam,
nunquam menstruas purgationes expertam, in quâ
distincte admodum, puisante corde (cujus palpitatiorie
laborabat) , ipsius aquas agitationem audire
licebat. »

Portai, dans son anatomie médicale, dit que de
l’air a été rencontré dans le péricarde, mais ne donne
aucun détail.

On s’explique facilement le silence qu’ont fait tous
ces auteurs, autour de la symptomatologie du pneumopéricarde.
Ils ont bien pu trouver, dans quelques
nécropsies, des gaz dans le péricarde, encore qu’ils
aient eu probablement devant eux un phénomène

— 10 —

mal observé, ou d’origine cadavérique ; mais on se
demande, comment ils auraient pu découvrir le
bruit de moulin, ou tout autre phénomène d’auscultation
particulier au pneumopéricarde, alors qu’ils
n’auscultaient pas plus le coeur que les poumons.

Mais Laennec, qui auscultait, devait-il, comme
pour tant d’autres affections, faire l’histoire vraie du
pneumopéricarde ?

Dans la première édition de son livre, on trouve le
passage suivant, que la plupart des auteurs semblent
ignorer, puisqu’ils avancent que Laennec n’a jamais
fait d’autopsie d’hydropneumopéricarde.

« Je ne sais trop à quels signes, on pourrait reconnaître
le pneumopéricarde, si cette maladie existe
quelquefois seule, sans épanchement de liquides ; j’ai
entendu, d’une manière très distincte, un bruit de
fluctuation, déterminé par les battements du coeur et
par les inspirations fortes chez] un malade qui succombait
à une péripneumonie avec hypertrophie du
coeur, et à l’ouverture duquel je trouvai dans le péricarde
une bulle d’air du volume d’un oeuf, et environ
un litre de sérosité limpide et incolore. »

Laennec avait-il entendu le bruit de moulin ? Il est
est permis d’en douter, devant le vague de sa description.
En tout cas nous ne retrouvons plus ce passage
dans l’édition/i'Andral (1837). Dans cette édition,
Laennec émet les idées suivantes, vivement et a
bon droit discutées par les auteurs qui ont parlé de
la présence de l’air dans le péricarde. Un premier
chapitre est intitulé : Des battements du coeur entendus
à distance : « C’est un fait très rare à un haut

— 11 —

degré, très commun aune distance de 5 à 10 pouces
de la poitrine . Il l’a rencontré sur plus de 20 sujets.
C’est un symptôme peu grave, qu’il faut attribuer
le plus souvent à une exhalation gazeuse dans le péricarde,
susceptible ensuite de résorption. Il note que
la région du coeur rend souvent, dans ces cas, un son
très clair à la percussion. »

Il revient plus loin ^sur les mêmes idées, à propos
du pneumopéricarde : « Dans beaucoup de cas, les
épanchements aeriformes, qu’on trouve dans le péricarde
des cadavres, sont évidemment antérieurs à la
mort, et habituellement joints à un épanchement
liquide. Ils peuvent avoir lieu dans l’agonie de toutes
les maladies, et ont comme symptômes : de la sonorité
au niveau de la région cardiaque, un bruit de
fluctuation,- et l’audition des bruits du coeur à distance.
Ces épanchements gazeux peuvent se résorber
très vite. »

Le pneumopéricarde, ou plutôt l’hydropneumopérîcarde,
puisque le pneumopéricarde vrai est encore
discuté, est, en effet, une affection tellement rare,
qu’il était impossible à un seul auteur, de décrire
complètement la marche de la maladie. L’histoire
s’en est faite ainsi : quelques observations parurent
séparément en France, en Allemagne, et en Angleterre,
données comme des cas rares et curieux ; et ce
n’est que lorsqu’on eut recueilli un certain nombre de
faits, qu’on pût songer à en esquisser les principaux
symptômes.

Pour mettre un peu d’ordre dans ces quelques
mots d’historique, nous verrons séparément com-

_ 12 —

ment on se mit peu à peu à décrire, clans les différents
pays, rhydropneumopéricarde.

En Angleterre parut en 1826 dans la Médic. Review
un premier cas de Jonhston, laissé à l’écart. Ce
cas n’est en effet qu’une autopsie, sans description de
symptômes. Une autre observation, de même allure,
fût publiée par Trotter en i852.

Mais, l’histoire d’un cas de pneumopéricarde, très
intéressante et très complète, type créé d’une maladie
nouvelle, comme le fait remarquer Stokes, paraissait
dans Graves. On peut regretter cependant
que cet auteur, après avoir cité, pour ainsi dire, accidentellement
l’observation, à propos de l’ulcère de
l’estomac, ne soit pas revenu sur la question, quand
il s’est occupé des affections du coeur et de la péricardite.


Stokes en i855 (traduction Sénac 1864, p. 22) , en
étudiant le mélange des gaz avec les produits de sécrétion
inflammatoire, dit qu’il n’y a aucune raison
pour que des gaz ne se développent pas dans le péricarde,
comme cela a lieu quelquefois dans la plèvre
et dans le péritoine enflammé. Il cite troiscas (Stokes,
Graves, M’Dowel) , et note comme conclusions les
deux faits suivants : « il peut se produire dans le péricarde
deux espèces de bruits métalliques très différents
par leurs causes et par leur nature, le premier
dépendant de la présence de l’air dans le péricarde,
et le second résultant de la distension d’un organe
voisin par des gaz.

Walshe dans son édit. de 1862 s’occupe d’abord du
pneumopéricarde vrai. On peut admettre l’existence

— 13 —
pour quelques instants d’un pneumopéricarde d’origine
traumatique ; mais à cet état isolé il n’a jamais
été observé, la péricariite s’étant produite avant
l’examen clinique. Quant au pneumopéricarde vrai
par sécrétion, je ne nierai pas, dit l’auteur, que son
existence ait été démontrée après la mort, mais j’admets
beaucoup moins qu’on l’ait quelquefois diagnostiqué
pendant la vie.

Venant ensuite à l’hydropneumopéricarde, il lui
reconnaît trois origines : i° les gaz peuvent apparaître
comme une formation actuelle par les membranes
enflammées ; 2° ils peuvent résulter de la décomposition
du liquide épanché ; 3° ils peuvent avoir été introduits
dans le péricarde, à la suite d’une perforation
traumatique ou pathologique, venant d’un canal ou
d’un viscère creux voisin.

Il connaît le cas de Bricheteau, cite les cas de
Stokes, Graves, M’Dowel, un de Begbie, qui parut
dans l’Ed. Med. Journal de 1862, un cas de Thompson,
d’origine traumatique, et enfin une nécropsie qui
lui appartient.

Il donne comme symptômes : la modification de la
matité cardiaque, l’augmentation fréquente delà distance
à laquelle on peut entendre les bruits du coeur.

La littérature médicale anglaise semble depuis
s’être peu étendue sur l’hydropneumopéricarde, et
nous n’avons plus trouvé que quelques rares observations,
publiées surtout en Amérique ( Knapp, Forseiht-Meigs,
Conn.) 

L’Allemagne est assez riche en monographies sur
le pneumopéricarde ( Feine, Sorauer, Becker, Wyss,

Timmer )  ; nous n’avons pu nous procurer qu’une de
ces dissertations inaugurales, celle de Becker, et
nous devons dire qu’il ne nous a été donné d’y trouver
que peu de renseignements. D’un autre côté les
journaux allemands ont publié un certain nombre de
faits intéressants, d’observations bien prises et bien
discutées (Tuttel, Bodenheimer, Soexinger, Eisenlohr,
Gruttner, Fetzer, Léonpacher, Muller, Guttmann.
) 

La question a été étudiée d’une façon assez complète
par Friedreich dans son livre.

Friedreich fait porter son analyse sur quatorze cas
connus au moment de-la publication de son ouvrage.
Il admet trois origines au pneumopéricarde : i°par
traumatisme ; 2° par perforation ulcérative du péricarde,
à la suite de maladies des organes aérifères
voisins ; 3° par développement de gaz dans un exsudât
péricardique, devenu putride. Il donne -des
symptômes à peu près complets : à la percussion,
changement de sonorité et quelquefois pot fêlé ; à
l’auscultation : bruit de moulin, retentissement métallique
à timbre variable des bruits du coeur, frottements
de la péricardite consécutive. Pour lui, le
pronostic est mauvais, (dix 'morts sur quatorze cas)  ;
il admet cependant une bénignité relative pour le
pneumopéricarde traumatique.

Il faut encore citer Fischer, et son mémoire des
Blessures du coeur dans les archives de Chirurgie
clinique (1867) , où il cite, d’après Jamain, trois cas
de pneumopéricarde (Richet, Dolbeau, Buist) , mal
observés d’ailleurs, au point de vue des symptômes.

- 15 -

Enfin, dans le manuel de Pathologie spéciale et de
Thérapeutique de Ziemssem, on trouve quelques
détails sur l’anatomie pathologique de l’affection.

En France, Bricheteau avait été le 'premier à décrire
le bruit de moulin, dans une observation bien
connue, et souvent citée, qui parufdans les Archives
générales de médecine. Le bruit de moulin était
pour lui pathognomonique de la nouvelle maladie.
Aran publia, quelque temps après, un cas de ponction
du péricarde, avec injection iodée, à la suite de
laquelle on observa le bruit de moulin de Bricheteau.
Le malade avait été présenté, dans la séance du
6 novembre i855, à l’Académie de Médecine. Trousseau
parle du même cas dans ses cliniques, mais
sans insister sur la pneumopéricarde.

On ne trouve rien dans les oeuvres chirurgicales de
la première moitié du siècle, qui puisse se rapporter
à notre sujet. Sanson, Dupuytren, Boyer,puis Vidal
de Cassis et Nélaton sont restés muets sur cette
complication des plaies de poitrine.

Bouillaud, dans son traité des maladies du coeur,
consacre quelques lignes au pneumopéricarde et
à l’hydropneumopéricarde. Il réfute les idées de
Laennec, ne parle que de l’observation de Bricheteau.
Pour lui, il faut prendre soin de différencier
l’hydropneumopéricarde vrai, des hydropneumopéricardes
cadavériques, en quelque sorte posthumes,
où on a trouvé du gaz dans le péricarde, comme dans
beaucoup d’autres parties du corps. Il admet comme
symptômes de l’affection, la résonnance tympanique
et le bruit de moulin.

— 1G — -

Cependant Bouillaud aurait assuré à Demarquay
avoir noté des cas assez nombreux de pneumopéricarde.
Demarquay lui-même, dans son traité de la
Pneumatologie médicale (1866) , consacre plusieurs
pages à cette lésion. Son chapitre contient, en somme,
peu de faits instructifs, et l’étude qu’il fait de la
maladie repose sur quelques cas peu nombreux.

Sur ces entrefaites, Jaccoud donnait sa traduction
de Graves, et, dans une note additionnelle, publiait
une revue critique fort intéressante des quelques cas
de pneumopéricardes alors connus.

Peu après Morel-Lavallée publiait un travail
important dans la Galette médicale de 1864. Il
donnait trois nouveaux cas de pneumopéricardes
d’origine traumatique, dont deux avec autopsie. Il
concluait :

« Le bruit de roue hydraulique., ou bruit de moulin,
est un signe élégant et sûr, un signe pathognomonique
de la rupture simultanée du poumon et du
péricarde, avec un épanchement de liquide et d’air
dans ce dernier. Pour qu’il y ait bruit de moulin
hydroaérique, il faut absolument que-1'épanchement
gazeux soit dans le péricarde, et non en dehors. »

La symptomatologie du pneumopéricarde était,
dès lors, admise par tous comme telle : sonorité de
la région cardiaque, quelquefois pot fêlé ; bruits métalliques,
bruit de moulin ne persistant jamais au
delà de quelques jours. En même temps, le bruit de
moulin était bien définitivement un signe pathognomonique.
C’est ainsi que le pneumopéricarde est
décrit dans tous les livres (Barth et Roger, Follin,

• — 17 -

Jaccoud) , et dans l’article que M. Raynaud lui a consacré
dans le dictionnaire de médecine. Le pronostic
était toujours très sombre ; cependant on admettait
une guérison possible dans les cas traumatiques.

L’article de M. Raynaud était déjà publié quand
parurent, dans la France médicale et dans la Revue
mensuelle, deux nouveaux cas de pneumopéricarde,
publiés par MM. Schwartz et Chevallereau. On
avait entendu dans les deux cas le bruit de moulin ;
mais les auteurs se demandaient déjà si la collection
d’air anormale résidait bien au dedans du
péricarde.

C’est alors que parurent successivement la thèse
de M. Reynier et son travail dans les archives de
médecine, travail dans lequel, s’inspirant des idées
de Tillaux, s’appuyant sur la clinique (plusieurs observations) ,
et quelques expériences, il ne considérait
plus le bruit de moulin comme un signe pathognomonique
de l’épanchement gazeux intra-péricardique.
Il concluait : «  Le bruit de moulin est l’indice sûr
d’un épanchement d’air et de gaz, et on ne peut le
méconnaître. Cet-épanchement peut être en dedans,
ou en dehors du péricarde. Quand il est extra péricardique,
il ne s’entend que dans la position couchée,
ou tout au moins se modifie d’une façon très notable,
quand on fait asseoir le malade. Si l’épanchement est
intra-péricardique, il s’entend dans le decubitus dorsal
et dans la position assise. »

Il faisait remarquer en outre, que, lorsque l’épanchement
est extra-péricardique, à peine y a-t-il quelques
troubles fonctionnels, et la guérison s’observe

— 18 —
souvent. C’est le contraire pour l’épanchement intrapéricardique.


Ces idées, fort bien exposées, ont eu l’approbation
de M. Raynaud lui-même.

M. Raynaud a, en effet, fait une leçon, qui a été
publiée par Variot dans la Galette médicale de Paris
du 12 Février 1881. Il s’agissait d’un malade, chez
lequel on entendait le bruit de moulin, et qui guérit.
Il conclut, en disant qu’il admet absolument l’hypothèse
de Reynier, et que la valeur pronostique du
bruit de moulin a été fort exagérée.

Enfin dans les deux livres récents de Constantin
Paul et de Peter, nous n’avons trouvé que quelques
indications très brèves, touchant le pneumopéricarde.

Constantin Paul dit simplement que c’est une
affection excessivement rare. Il énumère quelques
symptômes, mais semble faire erreur sur quelques
points. C’est ainsi qu’il dit : « Les symptômes du
pneumopéricarde sont ceux de l’hydropéricarde avec
de la fièvre et du délire. » et plus loin : « les seuls
cas où la guérison soit survenue, sont des cas traumatiques
où l’air était venu de l’extérieur » La rareté de
l’affection, qui fait en somme du pneumopéricarde
presqu’un objet de curiosité scientifique, explique
suffisamment ces lignes.

Peter ne consacre incidemment que trois ou quatre
lignes au pneumopéricarde.
Deuxieme partie observations.
OBSERVATION I
Jonhston, medico chir. Review t. VI, p. 463. — 1825, reproduite
dans Demarquay, cite'e par Guttmann ; on la retrouve aussi dans les
archives me'dicales de Horn. 1825, mai et juin, 527.
Un homme âgé de 47 ans, voit sa santé se détériorer depuis
trois ou quatre ans. Perte successive des forces et de l’appétit.
Souffrances causées surtout par une agitation, un battement
et une sensation d’anxiété dans la région du coeur avec difficulté
de dormir et des rêves effrayants.

Jonhston le voit dans un grand marasme, avec des symptômes
d’adynamie cardiaque. Il note : une sonorité plus grande au
niveau du coeur que partout ailleurs. Mouvements du coeur
à peine perceptibles et irréguliers comme le pouls. Mort
subite.
Autopsie.—Péricarde séparant les poumons formant un sac
membraneux, translucide,distendu par un fluide élastique dont
l’accumulation considérable avait aminci les parois. Le coeur
était très petit, remplissait à peine la moitié du sac fibreux.

— 20 —

Les fibres charnues avaient l’aspect d’un muscle passé au
gras. Toute la masse de l’organe était on ne peut plus molle
et ne pouvait être prise entre les mains sans se déchirer. Les
parois des ventricules avaient trois lignes d’épaisseur au plus.

OBSERVATION II
Bricheteau. Arch. Gen. de Médecine 1844 p. 334.
Jean-Michel Pieper, 59 ans, bottier. Quelques années auparavant
il avait été grièvement blessé par un timon de voiture
qui l’avait frappé à la poitrine. Depuis, il avait souffert
à ce niveau ; quelque temps avant son entrée à Necker il
aurait souvent ressenti un mouvement de reptation, de pulsation
au même endroit, et sa femme aurait même entendu
la nuit comme une sorte de bouillonnement qui se passait
dans la poitrine de Pieper. Peu après il eut l’imprudence de
passer vingt nuits sans dormir, et il fut obligé d’entrer à
Necker le 27 mars i835, où il mourut le 3 avril.

Bricheteau note comme symptômes une dyspnée modérée,
un pouls qui à la fin était petit et irrégulier. A l’auscultation
du coeur, bruit distinct coïncidant avec chaque battement de
l’organe ; — c’était un bruit de fluctuation, dû à un flot de
liquide, comparable à celui que produirait une aile de moulin
qui frappe successivement l’eau, ou à celui qu’on produit en
soufflant fortement avec un tube dans un vase contenant du
liquide. La région du coeur paraissait plus sonore que de
coutume. Ce bruit de fluctuation fut constaté pendant les
deux derniers jours.

A l’autopsie, le péricarde avait des dimensions considérables,
était distendu et rendait un son clair à la percussion ;
on le ponctionna et il en sortit un fluide gazeux d’une odeur
très fétide. Il y avait environ ,2DO gr. de sérosité purulente
dans la cavité de la séreuse ; plus des traces de péricardite
ancienne. Le tissu du coeur était d’une consistance molle.

OBSERVATION III
Trotter-Report of the Procedings of the Pathological Society ofLondon.
Sixth Session i85:-52. p. 3i6.
T. S., femme de chambre, admise dans le service du docteur
Chambers, le 23 janvier i852.

Elle présente les symptômes d’un cancer de l’oesophage,
avec rétrécissement du tube intestinal, à ce niveau.

« Le 2 mars, elle commença à tousser constamment. Le lendemain
matin, appelé auprès d’elle, je la trouvais sans pulsations,
les lèvres livides, le teint plombé ; quelques instants
après, elle succombait. La poitrine fut examinée deux fois, le
2 mars et le lendemain matin ; on entendit quelques râles
disséminés, mais aucun bruit de frottement, fait qui peut se
comprendre par l’examen cadavérique, quand on se rappelle
la faiblesse du coeur et la présence d’une certaine quantité
de liquide et d’air.qui séparait les deux feuillets du péricarde.


Examen post mortem (i5 heures après la mort). — Corps
musclé et bien fait, légère cyanose des lèvres et du visage,
qui sont livides. A la coupe, un peu de tissu adipeux. Dans
la poitrine, le péricarde bombait et était distendu ; en le ponctionnant
, il s’échappa de l’air, puis un liquide acide , jaune
clair, d’une odeur aigre. Sur les feuilles du péricarde, dépôt
de fibrine.

En enlevant le coeur, on découvre une petite ouverture
correspondant à l’endroit où le péricarde se réfléchit des vaisseaux
pulmonaires surl’oreillette gauche. Parcette|ouverture,
quand on pressait sur l’estomac, il s’échappait un liquide
analogue à celui dont nous venons de parler. On trouve
alors que la circonférence entière de l’oesophage, s’étendant
de la bifurcation de la trachée à un pouce et demi du diaphragme
, était le siège d’une ulcération sans rétrécissement.

On fit passer obliquement une sonde de celui-ci dans l’ouverture
du péricarde que nous avons décrite plus haut. Un
peu plus bas, il y avait une autre perforation de l’oesophage
qui s’ouvrait dans une petite ulcération à la base du poumon
gauche, séparée delà cavité de la poitrine par des adhérences
qu’on détruisait facilement. Il y avait des adhérences légères
entre le péricarde et le poumon gauche, et une teinte ecchymotique
au niveau du cardia. Sur la bronche droite, il y avait
un petit groupe de ganglions qui, par leur adhérence intime,
comprimait son calibre. On ne trouva rien autre dans un
examen soigneux des organes. A cause de la nature de la
maladie, on n’avait pas employé la sonde. »

OBSERVATION IV
Graves. Cliniques médicales, t. II, p. 338 (traduction de Jaccoud 1862) 
Il s’agit d’an abcès du foie, ouvert dans l’estomac par
trois points différents, puis dans le péricarde.

« 9 Octobre. — La malade a été prise hier d’une douleur
aiguë dans la région cardiaque ; pendant la nuit elle a eu
des palpitations violentes et elle a éprouvé une chaleur brûlante
au dessous du sein gauche La percussion de la

poitrine donne un son normal, excepté au niveau de la partie
moyenne et inférieure du côté gauche. Dans ces points,
le bruit respiratoire est peu marqué ; partout ailleurs il est
pur et éclatant. Le choc du coeur est faible. A un demi pouce
du bord inférieur du sein les deux bruits sont confus, et on
entend un léger bruit de soufflet ; lorsqu’on s’avance vers la
droite, ce bruit augmente d’intensité et, au dessous du sein, il
se transforme en un véritable bruit de craquement qui accompagne
les deux tons du coeur et qui présente son maximum
d’intensité entre le sternum et la mamelle. La pression
en ce point augmente peu à peu la force de ce bruit, et lorsqu’on
comprime avec une certaine force, on obtient un frotte-
— 23 —
ment éclatant qui voile les deux bruits normaux, mais surtout
le premier. Tous ces phénomènes sont plus nets encore
lorsque la malade retient sa respiration.
Pouls à i3o, petit et dépressible.

10 Octobre. — Les phénomènes stéthoscopiques sont
perceptibles jusqu’au milieu du sternum, dans toute la région
précordiale et un peu sur le côté ; ils ont partout le même
caractère. Le bruit anormal tient Je milieu entre le bruit de
soufflet et le bruit de scie, il masque en grande partie le premier
bruit, et accompagne aussi le second qui conserve
cependant sa netteté. Immédiatement au dessous du sein, on
perçoit en outre, mais seulement par intervalles, un cliquetis
métallique tout particulier ; ce bruit donne l’idée d’un
liquide qui coulerait goutte à goutte sur le péricarde ou dans
son intérieur. Ce cliquetis disparaît lorsqu’on exerce une
certaine pression au 'niveau du coeur, tandis que les autres
phénomènes deviennent alors beaucoup plus prononcés.

11 Octobre. — Impulsion du coeur plus faible. La palpation
fait percevoir une sensation de frottement. Aujourd’hui
le bruit de frottement présente le caractère d’une crépitation
emphysémateuse très fine ; il masque les deux bruits normaux ;
il est surtout distinct vers la partie moyenne et inférieure
du sternum, mais on l’entend aussi à gauche du mamelon.
Le cliquetis métallique ou ce bruit de liquide qu’on
entendait hier est plus net aujourd’hui, mais il est irrégulier
dans son apparition.

12 Octobre. — Le cliquetis irrégulier qu’on ne percevait
hier que par intervalles est devenu aujourd’hui un tintement
métallique éclatant qui accompagne chaque battement du
coeur dans les points où existait la crépitation emphysémateuse ;
ce tintement masque tous les phénomènes notés jusqu’ici,
sauf un léger bruit de soufflet au niveau du mamelon
gauche. Le choc du coeur ne peut être senti.

i3 Octobre. — Mort.

Autopsie 24 heures après la mort. Graves signale d’abord
l’abcès du foie communiquant avec l’estomac puis il note :
— 24 —
« La percussion du coeur donne un son clair ; la cavité du
péricarde paraît distendue, onpeuty sentir une petite quantité
de liquide. Dans le point où le diaphragme est uni au péricarde,
existe une perforation assez large pour admettre le
médius ou l’annulaire, elle met l’abcès en communication
directe avec le péricarde ; les bords de cette perforation sont
ulcérés et inégaux. » ,Suit la description de la péricardite.

OBSERVATION V.

Stokes (Traduction de Sénac 1864, p. 22) Résumé.

Il s’agit d’un jeune homme atteint d’une péricardite aiguë.
A un moment donné de sa maladiejl présenta les symptômes
suivants :

« Les traits exprimaient l’abattement et une fatigue extrême
qu’il attribuait à la privation absolue du sommeil résultant
de l’intensité extraordinaire des bruits cardiaques.

Tout d’abord, les bruits de frottement entendus à l’auscultation
n’étaient point perçus par le malade, mais ils étaient
devenus subitement si éclatants et si étranges qu’il devint impossible
pour cet homme et pour sa femme qui habitait la
même chambre que lui de goûter un seul instant de repos.
L’examen stéthoscopique fit reconnaître un ensemble de phénomènes
acoustiques entièrement nouveaux pour moi et dont
il m’est presque impossible de donner une idée. C’était la
réunion d’un bruit de frottement avec de la crépitation à
grosses bulles et du gargouillement, Et, à ces phénomènes se
joignait un timbre métallique très prononcé. Jamais dans
tout le cours de ma pratique je n’ai observé un ensemble de
bruits pathologiques aussi extraordinaire. L’estomac n’était
pas distendu par des gaz, les poumons et la plèvre étaient
sains, mais la région cardiaque donnait à la percussion un
son tympanique de pot fêlé. La seule explication possible de
ces accidents me paraît être que le péricarde contenait des
— 25 —
gaz mêlés à un épanchement de sérum et de lymphe coagulable.
 »

Les symptômes de l’hydropneumopéricarde durèrent trois
jours ; il y eut guérison.

OBSERVATION VI.

M’ Dowel (cité par Stokes).

Il s’agit d’un policeman âgé de 25 ans et phtisique. A un
moment donné le malade se plaignant d’une douleur excessive
à gauche et d’une 'dyspnée considérable on l’ausculta
attentivement et on nota les phénomènes suivants :

« On constate l’existence d’une vaste cavité remplie-d’air
et de liquide et placée [à la partie antéro-inférieure du côté
gauche de la poitrine. Dans ce point on entend un tintement
métallique, du bourdonnement amphorique et le clapotement
d’un liquide occasionné par les mouvements du coeur. On
détermine l’apparition de ces bruits en faisant respirer le
malade profondément ; le murmure respiratoire manque
d’une façon absolue. La percussion révèle une sonorité parfaite
dans cette région. Le son est plus clair qu’en arrière,
dans la partie correspondante du poumon. Il n’y a cependant
de matité dans aucun point de cette moitié de la poitrine.
La respiration est faible au sommet gauche. En arrière et à
la base il y a de gros râles muqueux et dans toute la moitié
inférieure du poumon on entend un bruit de frottement manifeste.
Pas de vibrations thoraciques en faisant parler le
malade, la voix étant trop faible pour les produire… »

Le malade mourut six jours après, avec les mêmes symptômes
à l’auscultation. Le délire avait paru céder aux préparations
opiacées.

Autopsie 12 heures après la mort. « En ouvrant le thorax,
la première chose qui frappe les yeux est le péricarde largement
distendu et recouvrant le poumon gauche ; en,l’inci-
— 26 —
sant, on y retrouve les traces d’une inflammation violente.
Les parois sont très épaisses, et une couche de lymphe
épaisse comme du mortier en tapisse les deux feuillets. Le
sac péricardique contient environ six onces de pus, ayant la
couleur et la consistance du lait. La 'paroi droite est percée
d’une ouverture fistuleuse arrondie qui conduit dans une
cavité anfractueuse située au niveau de la scissure inférieure
du lobe supérieur du poumon droit ; cette cavité contient le

même liquide que dans le péricarde

En soufflant par la trachée, l’air s’échappe en bulles à

travers le liquide épanché dans le péricarde. Au moment où
celui-ci fut incisé, on constata qu’il contenait de l’air. »

OBSERVATION jVII.
Andral (Note dans l’Edition de Laennec.) 

« J’ai eu récemment occasion d’observer une femme qui
se plaignait des palpitations de coeur et chez laquelle chaque
battement de cet organe s’accompagnait d’un bruit de gargouillement
tout particulier ;ce bruit partait évidemment de
la région précordiale et ne s’entendait qu’au moment où le
coeur venait frapper les côtes ; il était encore appréciable à
une certaine distance de la malade. Il me parut vraisemblable
qu’il y avait dans ce cas hydropneumopéricarde. »

OBSERVATION VIII
Feine (Dissertatio pericardii loesi casum rariorum sist. collatum cum
similibus, qui noti sunt, casibus. Leipzig. 1854).
C’est un cas d’hydropneumopéricarde d’origine traumatique.
A la percussion le malade « présentait du tympanisme, surtout
dans le décubitus dorsal. Quand il s’inclinait en avant, on
— 27 —
retrouvait la matité du coeur, ou du liquide. Si le malade se
couchait sur l’un ou l’autre côté, le coeur tombait d’un côté
ou de l’autre et la place du tympanisme changeait. Le son
de percussion devenait plus sourd pendant la systole, parce
que le coeur passait en avant.

Le choc du coeur produisait un son métallique très faible
dans le décubitus, qui redevenait net quand le malade se
penchait en avant.

OBSERVATION IX
Aran (Bulletin de l’Académie de médecine, t. XXI.
Vingtième année i855-56.) 
Il s’agit d’un malade présenté par Aran dans la séance du
6 novembre 1855.

C’était un jeune homme de 23 à 24ans, fondeur en métaux,
assez délicat, ayant comme antécédents une pleurésie gauche.
Il entra dans le service avec tous les symptômes d’une péricardite
à épanchement abondant. On lui fit une première fois
une ponction suivie d’une injection iodée. Douze jours après
le liquide se reproduisit et on fit une deuxième ponction :
« de l’air entra après l’injection iodée et nous pûmes par conséquent
constater chez notre malade l’existence de ce signe
curieux de l’hydropneumopéricarde, dont nous devons la description
à M. Bricheteau, d’une espèce de bruit de gargouillement,
de clapotement analogue à celui que fait entendre
une pompe brassant de l’eau et de l’air dans une même cavité.
La région précordiale était aussi, après l’opération, le siège
d’une sonorité tympanique très.évidente. »

Il y avait un soulagement très marqué après la ponction et
l’injection iodée. Au bout de quelques heures le bruit de gargouillement
et la sonorité tympanique disparurent. L’épanchement
apparut de nouveau, puis se résorba. Le malade
guérit, gardant des signes de tuberculisation.
28 —
OBSERVATION X
Buist (Charleston Journal, January i858 ; ce cas est aussi cité dans le
travail de Fischer sur les traumatismes du coeur et du péricarde).
Dans ce cas deux fausses dents furent avalées ; cinq jours
après, douleur très intense, nausées. Pouls à ioo ; Délire et
mort. On trouva le péricarde enflammé, dilaté par des gaz
fétides et du pus vert foncé. Dans, l’oesophage, à deux centimètres
au-dessus du cardia on retrouva les deux dents. La
plaque d’or qui les unissait, longue de deux centimètres avait
pénétré dans le péricarde sous-jacent.

OBSERVATION XI
Richet(Jamain. Thèse p. 77. — Fischer. Observation 175).
Un homme de 58 ans se frappe le 20 mars d’un coup de
couteau. Perte de connaissance ; pouls petit, régulier ; lèvres
bleuâtres, respiration anxieuse, écume rouge à la bouche,
peau froide. A un centimètre et demi au-dessus du mamelon
blessure longue de 18 millimètres ; hémorrhagie abondante.
Le soir, contractures des membres inférieurs.

21 Mars. — Visage cyanose, dyspnée, decubitus dorsal,
voix faible, douleur au niveau de la blessure ; la toux provoque
l’expulsion d’un sang noir. Choc du coeur insensible.
Résonnance claire de la région précordiale. Pouls 100. Vomissements
de sang.

23 Mars. — Hémorrhagie. Matité dans l’espace axillaire
gauche.

23 Mars.— Dyspnée et douleurs moindres. Le malade
raconte qu’en tombant il a arraché le couteau et qu’il a aussi-

- 29 -

tôt perdu connaissance. A gauche, au niveau de l’épine de
l’omoplate, disparition du bruit respiratoire ; matité.

Pouls no (huit ventouses sur la région précordiale,
opium). Mort le quatrième jour.

A l’autopsie, lésions multiples 'du thorax, du 'poumon, du
péricarde, du ventricule gauche. Plèvre droite pleine de
sang ; péricarde plein d’air qui s’agite avec bruit ; peu de
sang. La blessure du ventricule gauche est peu profonde.
Blessure de la branche antérieure de l’artère coronaire.

OBSERVATION XII
Dolbeau (Jamain p. 82. — Fischer. Obs. 216).
Homme âgé de 42 ans atteint de la monomanie du suicide.
Dix coups de couteau. Le sang qui a traversé le lit est
rouge, s’écoule par saccades à l’inspiration, s’arrête à l’expiration.
Perte de connaissance.

Les blessures sont dans la région du coeur : deux au-dessus,
en dehors du mamelon, quatre devant le sternum, quatre
au-dessous du mamelon. La compression de l’artère mammaire
arrête l’hémorrhagie. Matité précordiale.

Quatrième jour. Oppression, saignée renouvelée plus
tard. La dyspnée et l’état syncopal persistent. Sonorité anormale
dans la région précordiale. Aux fortes inspirations,
souffle amphorique et bruit métallique. Mort le vingtième
jour. A l’autopsie, perforation de la veine et de l’artère
mammaire. Dans le péricarde un litre et demi de pus fétide,
mêlé à des gaz. A la pointe du coeur deux petites ecchymoses.
Les blessures sont peu profondes ; un peu d’épanchement
dans la plèvre. Pas de fistules entre le péricarde et le poumon.
— 30 —
OBSERVATION XIII
Sorauer(de Hydropneumopericardio Diss. inaug. Berol. 1858 —rapportée
aussi dans la thèse de BeckerJ. Sorauer a observé le cas en
question dans le service de Traube.
Il s’agit d’une péricardite rhumastismale chez un jeune
homme, dans le cours de laquelle se développèrent quelques
symptômes paraissant se rapporter à la présence de l’air.
Sorauer note : « Pas de déformation du thorax. A la percussion) ,
à droite, le son est partout normal ; à gauche, surtout à
la partie supérieure de la région cardiaque depuis la troisième
côte jusqu’à la cinquième, il a une clarté anormale
avec un timbre tympanique. En arrivant sur la poignée du
sternum, le son devient plus obscnr, cependant il a encore
une sonorité anormale. Vers l’appendice xyphoïde le son est
tympanique, semblable au bruit dépôt fêlé,

Au niveau de la cinquième et de la sixième côte on note
deux soulèvements isochrones à la systole ; au contraire, au
niveau de l’appendice xyphoïde dépression isochrone à la

diastole Vers la poignée du sternum on entend un son

clair de cuir neuf avec une crépitation métallique ;

Ce bruit de cuir neuf est isochrone à la systole et à la
diastole, et se présente aussi à la palpation… Les bruits du
coeur sont sourds. Le malade paraît être,très peu affecté ; il
se plaint à peine de quelques sensations subjectives qui disparaissent
les jours suivants. Fièvre très légère.

OBSERVATION XIV
Flint (Deseases of the Heart, Philad. 18S9. p. 357).

Le cas a été observé par Knapp, de Louisville. C’est un
pneumopéricarde traumatique. Le couteau pénétra dans la
cavité pleurale et atteignit légèrement le péricarde. Le
blessé guérit.

OBSERVATION XV
Tuttel ! (Clinique Allemande, 1860, n° 37).
Jacob Wandt, 46 ans, entre le 16 octobre 1859 à la clinique
de Greifswald. Depuis longtemps le malade vomit et
souffre au creux épigastrique.

Il a eu aussi des crachats hémoptoïques.

Au moment de l’entrée, aspect quelque peu 'cachectique.
Nous passons sous silence l’examen des poumons. Persistance
des vomissements. Le diagnostic de cancer parait
s’imposer.

« Le 25 octobre, changement évident avec aggravation
dans l’état du malade. Pouls fréquent, arrivant ce soir là
à 1240. La température axillaire ne paraît que peu hyperthermique
: 370 9 le soir du 25 octobre ; 38° le soir du 26.
Ce jour là le pouls était à i3o°. Dyspnée augmentée. Respiration
accélérée et peu profonde. Etat général fort aggravé.
Nausées et vomissements. Les matières vomies sont liquides,
peu abondantes, paraissent muqueuses ; elles ont une légère
réaction alcaline.

Le malade tomba dans le collapsus, et son moral, très
déprimé depuis les premiers jours, parut encore plus affecté.
— A la visite, on le trouve couché dans son lit, le
visage caché dans ses mains maigres et pâles. Aux questions
qu’on lui fait sur son état, il ne répond que par des signes
de tête… La matité précordiale est ;un peu augmentée en
largeur, et là où le coeur bat, on n’entend pas bien le premier
bruit.

Le 29. — Le malade paraît aller un peu mieux.

Le 3o. — Nouvelle aggravation dans son état… Ce soir là,
à quelque distance du lit du malade, on entend un bruit
rhythmique de gargouillement. A l’auscultation on retrouve
ce bruit à timbre métallique, et synchrone au choc du coeur.
- 32 -
L’étendue de la matité précordiale n’est pas modifiée ; le
choc du coeur est faible, mais la pointe n’est pas déplacée.
Le premier bruit est couvert par le bruit anormal ; le second
est faible, mais net et distinct, y.

Tout en n’excluant pas absolument l’idée d’un pneumothoraxlimité,on
pense tout naturellement à un pneumopéricarde
consécutif à la rupture du péricarde par le cancer.

La nuit suivante, ce bruit régulier de gargouillement fut
entendu par tous les malades de la salle, et même dans la
pièce voisine, séparée de la première par une porte. Le
malade passa cette nuit les yeux fermés, sans connaissance,
gémissant de temps en temps et toussant sans cracher.

Le lendemain malin cet état persistait,- et le bruit de gargouillement
s’entendait toujours dans toute la salle. La matité
précordiale a été remplacée par une sonorité-claire, non tympanique.
Le choc du coeur est insensible.

A midi, mort.

A l’autopsie… « Toute la partie antérieure de la cavité
thoracique est remplie par le péricarde énormément distendu
et élastique ; les poumons sont rejetés sur les côtés. Le péricarde
a la forme d’une poire. Sa base mesure six pouces de
large. L’endroit le plus profond de la base est à quatre
pouces et demi au-dessous d’une ligne horizontale qui passe
par les deux mamelons.En haut cette distension du péricarde
va jusqu’à l’origine des gros vaisseaux. Dans cette vaste
poche le coeur paraît tout petit et comme ballotté. Sa pointe
est vers le bord supérieur de la cinquième côte avec son cartilage
 ; la partie la plus inférieure du péricarde est à deux
pouces et demi au dessous de la pointe. La percussion donne
un son tympanique très net. Tantôt par la percussion, tantôt
par la palpation, on fait sortir le gaz contenu dans le péricarde
qui se trouve par le fait beaucoup moins distendu. La
canule d’un trocart introduite dans le sac péricardique
donne passage au gaz qui sort avec un sifflement. Le courant
d’air éteint une flamme placée au devant. L’ouverture du péricarde
donne passage à 600 centimètres cubes de liquide

puant, jaunâtre et mêlé à des grumeaux caséeux. Le coeur est
ferme, sa surface est ridée, un peu graisseuse. »

Immédiatement en arrière de la base du ventricule gauche
dans le péricarde épaissi en cet endroit d’une façon extraordinaire,
il y avait une ouverture en forme de fente qui communiquait
avec l’oesophage par un canal de 3/4 de pouce.
Cette ouverture communiquait avec un vaste cancer de l’oesophage,
qui était ulcéré.

OBSERVATION XVII
Friedreich (Les maladies du coeur. Traduction Lorber et Doyon p. 237).
Servante vigoureuse de trente-trois ans accouche de deux jumeaux
à la Maternité. Quelques jours après les couches, frissons,
puis épanchement pleurétique abondant à gauche. Puis
apparurent de nouveaux symptômes : «  Le 16 décembre, le son
de percussion était alors clairet tympanique, surfout à la paroi
thoracique antérieure ; dans la région du coeur et sur le sternum,
les sons du coeur étaient très clairs et présentaient le
tintement métallique, comme les sons d’une cithare, et pouvaient
être entendus de la manière la plus frappante, à une
certaine distance de la malade. A l’exploration de la face
thoracique postérieure, on vit aussi que à la partie supérieure
du sac pleural gauche, où il y avait auparavant un son
mat, il s’était établi un son de percussion clair, tympanique
avec bruit respiratoire métallique. Quoique l’état de la malade
qui gémissait, était atteinte de dyspnée au plus haut degré,
avait les lèvres livides, l’expression de figure anxieuse, était
couverte de sueurs froides, ne permit pas une exploration
répétée et plus précise, les symptômes cités étaient pourtant
assez caractéristiques pour faire admettre l’existence d’un
pyopneumothorax et d’un pyopneumopéricarde, qui s’était
manifestement développé pendant la nuit. La malade mourut
le même jour, à deux heures du soir, après avoir encore

- 34 -

eu quelques instants auparavant des secousses convulsives. »
Autopsie. — Pyopneumothorax à gauche « Le péricarde
distendu donnait avant son ouverture un son de percussion
clair et tympanitique. A l’ouverture de ia cavité, il s’échappa
également un gaz puant et elle contient en outre [une notable
quantité d’un pus putride. »

Friedreich ajoute à la fin de son observation : L’exploration
la plus attentive ne permit de voir aucune perforation
de la plèvre pulmonaire ni du péricarde, et il est hors de doute
que le développement des gaz dans les deux cavités séreuses,
s’est produit comme conséquence des exudats putrides.

OBSERVATION XVII

(Warburton Begbie (Edimbourg med. Journ. 1862).

Madame N.., mère de sept enfants, fut admise dans la
chambre n° i3, le 29 juillet.

Depuis son entrée, on en vint peu à peu de plus en plus à
cette idée que la malade souffrait d’une tumeur maligne de la
portion inférieure de l’oesophage.

« 22 Août.— Un régime soigneusement réglé a amené quelques
soulagements. Diminution notable de ladysphagie et des
vomissements. Le soir, la malade se plaint d’avoir mal à la
tête et de souffrir dans la poitrine.

23 Août.—Des applications de sinapismes ont fait disparaître
la douleur. A l’auscultation du coeur, on entend distinctement
dans la région un bruit de frottement péricardique, de
va et vient. Pas d’augmentation [dans la matité précordiale.
Le soir, la malade perd connaissance pendant quelques instants ;
en revenant à elle, elle reste froide, et en apparence
dans le côllapsus, avec un pouls presque imperceptible. On
lui administre du brandy. Applications chaudes à l’extérieur.


24.—Pendant toute la nuit, la malade est au plus mal ; elle

- 35 -

a le corps couvert d’une moiteur visqueuse ; son pouls disparaît
presque de temps en temps ; quand on peut le sentir,
la radiale bat 120. Fortes doses de brandy et d’esprit aromatique
d’ammoniaque. A midi, elle est un peu plus forte, ne
souffre plus, respire bien. Le bruit de frottement n’a rien
perdu de sa netteté.

25. — Etat à peu près stationnaire. Le bruit de frottement
n’est pas tout à fait aussi distinct ; il y a maintenant une légère
augmentation de la matité à la percussion. Dans les
quatrièmes et les cinquièmes espaces intercostaux, à gauche
du sternum, le son paraît légèrement plein.

26.—Elle paraît plus affaiblie. Mêmes signes à l’examen
physique.

27 et 28. — Etat stationnaire.

29. — Aujourd’hui, pendant la visite, on note, à l’auscultation
que les bruits du coeur ont pris un caractère très remarquable.
Le frottement est remplacé par le bruit de glouglou,
d’éclaboussures que produirait une baratte (churning
splash) , qu’on peut entendre surtout dans la région du coeur
et qui devient plus distinct, quand la malade retient sa respiration
pour un instant. On n’entend pas ce son à distance de
la poitrine. La matité qu’on trouvait à la percussion du coeur
a disparu, et ce qui domine actuellement c’est un son clair,
presque tympanique, avec augmentation de plénitude dans
la région précordiale. L’état d’extrême faiblesse de la malade
ne permet pas de changer sa position dans le lit, et on ne peut
ainsi déterminer les modifications apportées dans la percussion
par le changement de posture.

30. — Mêmes signes physiques qu’hier.
3i. — Mort.

Diagnostic vérifié à l’autopsie : cancer de la dernière partie
de l’oesophage en contact avec le péricarde, péricardite, rupture
de l’oesophage et pneumopéricarde.

- 35 -

OBSERVATION XVIII
(Thompson L’observation se trouve dans le livre dejWalshe).
C’est un pneumopéricarde traumatique. La perforation
avait été produite dans une tentative faite pour avaler un instrument
fort émbussé, un couteau de jongleur. Le cas se termina
fatalement.

La percussion de la région cardiaque donnait un son purement
tympanique, point du tout tubaire ou amphorique,
ce qui pour moi démontre que la proportion du gaz dans la
séreuse était largement en excès. Aucun bruit de glouglou
n’accompagnait l’action du coeur ; il n’y avait rien de particulièrement
bruyant dans les sons ordinaires du coeur, ou le
frottement qui existait. Le phénomène vraiment distinctif
consistait, au niveau de la région cardiaque, dans les modifications
que subissaient la zone sonore ou mate, suivant
qu’on faisait coucher le malade sur l’un pu l’autre côté.

OBSERVATION XIX
Walshe. Il n’y a pas de symptomatologie.
Homme de 47 ans, phtisique, porteur d’une large excavation
du poumon gauche.

Le péricarde est complètement distendu par des gaz, donnant
un son vraiment tympanique à la percussion. Pendant
la percussion, il ne s’échappait nulle part des gaz, d’où la
conclusion qu’il n’y avait pas de perforation du péricarde.
On fit une petite ouverture au devant du sac, qui s’affaissa
peu à peu, sans qu’un liquide s’échappât. L’extrémité supérieure
du sac arrive au niveau de la première côte, la pointe
— 37 —
du coeur correspond au cinquième espace: il y avait dans la
séreuse cinq onces et demi d’une sérosité sanglante. Le gaz
en s’échappant ne produisit aucun bouillonnement dans le
liquide situé à la partie postérieure du sac ; le liquide contenu
dans le sac était d’abord acide ; un papier réactif plongé
de nouveau au dedans de lui, une fois qu’il fût sorti du sac,
devint bleu après une exposition d’un moment à l’air.

« Du reste, ajoute Walshe,il y avait des traces évidentes de
putréfaction dans différentes parties du corps ; cependant une
décomposition beaucoup plus avancée du coeur est fréquemment
rencontrée dans le péricarde, sans qu’il y ait des gaz. Il
doit donc y avoir quelque chose de spécial dans ce cas. »

OBSERVATION XX
Barth et Roger (Traité pratique d’auscultation).
Il s’agit d’un homme qui, dans une chute de trente-sept
pieds de haut, s’était fracturé les deux bras.

« Avant l’accident, cet homme avait déjà éprouvé quelques
troubles du c.oeur ; il] avait eu notamment une syncope, la
nuit, trois mois auparavant.

En examinant la poitrine, on constate une sonorité anormale
à la région précordiale ; les bruits du coeur étaient
sourds, et par intervalles, on entendait distinctement un
bruit de flot, un glou glou qu’on ne retrouvait plus sur les
points correspondants de l’estomac. Environ cinq mois
après (8 avril i858) , chez cet individu, heureusement rétabli
de ses fractures, il ne restait plus aucune trace du glou glou
signalé plus haut.

A l’examen du coeur, on constatait alternativement un premier
bruit fort avec un choc énergique, suivi d’un très léger
choc avec bruit- presque nul, et on ne comptait que trentehuit
pulsations sur la radiale et sur la carotide. Le premier
bruit du coeur était accompagné d’un souffle ayant son maxi-
— 38 —
mum au centre de la région précordiale, qu’on retrouvait
avec un caractère plus sec et plus court à la base du coeur,
mais ne se propageant pas dans l’aorte. »

OBSERVATION XXI
Morel Layallée Ga%. des Hôpitaux (1864).
Un charpentier, âgé de 20 ans, tombe d’un septième
étage, le dos en travers sur un soliveau du quatrième. Le
soliveau s’était rompu, et la chute n’avait plus été arrêtée que
par le sol.

Fracture comminutive et compliquée de la jambe gauche.
Paraplégie incomplète. Hématurie. Shok.

Le lendemain, le malade raconte que pendant la nuit, il a
été plusieurs fois réveillé par un bruit semblable à celui
qu’on produit en soufflant dans une bouteille vide, qui se
passait dans le côté gauche de la poitrine.

Examen dans le décubitus dorsal : Bruit hydroaérique sur
le côté gauche, peu prolongé, peu intense, mais très net, résultant
de l’agitation manifeste de quelques bulles de gaz
avec un liquide, coïncidant avec la contraction des ventricules,
mais ne se reproduisant qu’à des intervalles irréguliers
7, 8, i5 et 20 pulsations cardiaques. Quand il reparaît, il se
répète quatre ou cinq fois sans interruption. Maximum au
niveau du mamelon, à deux travers de doigts en dedans. Il
s’étend de là, en s’affaiblissant, jusqu’aux limites de ce côté
du thorax, en dépassant un peu le bord droit du sternum.
Pour le percevoir, il faut que l’oreille touche la paroi. Le
malade n’en a pas la conscience.

Le malade étant dans la position assise, on n’entend rien.
Le bruit reparaît dans la position horizontale.

Il y avait un autre bruit, celui qui troublait le sommeil du
sujet. C’était un bruit à résonnance argentine, rappelant le
tintement métallique, mais plus ample, ressemblant à une

— 39 —

grosse bulle qui éclaterait. Il naît de la base du poumon
droit et remonte obliquement jusqu’à la clavicule gauche.
Les bruits normaux du coeur n’ont pas d’altérations.

Le i3, le bruit de roue hydraulique n’existe plus. Léger
frottement péricardique.

16, mort subite, en s’asseyant.
Autopsie. — Enorme déchirure multiple du péricarde à
droite, le faisant aussi communiquer avec la plèvre qui était
aussi très déchirée. Il y avait des adhérences entre les deux
cavités, de telle sorte qu’on avait comme un vaste sablier. Le
gros bruit à timbre métallique était constitué par une bulle
volumineuse, remontant de sa source, la base du poumon
droit ou du bas de la plèvre correspondante , le long de la
tige du tablier coudé, jusqu’au haut du péricarde où elle
éclatait.

La faible intensité du bruit de roue hydraulique, dit MorelLavallée,
s’expliquait à merveille par le nombre et la largeur
des déchirures péricardiques qui laissaient échapper l’air,
sans qu’il pût être brassé avec le liquide, comme dans les
autres cas.

OBSERVATION XXII
Morel-Lavallée (
Galette des Hôpitaux ).
Il s’agit d’un menuisier qui tomba d’une hauteur de six
mètres sur le côté gauche

Fracture du crâne et de la clavicule.

Examen du coeur le jour même : Il y avait un bruit singulier,
s’entendant à distance pour tous les élèves. A distance ,
il était intermittent et correspondait aux battements du
pouls ; à l’auscultation, il était continu, avec un redoublement
coïncidant avec la systole ventriculaire. Ce bruit pouvait
être comparé à celui que produit le battement des oeufs, ou
plutôt le clapotement de l’eau sur une roue hydraulique.
— 40 —
Ce n’était ni une lésion valvulaire, ni une lésion péricardique,
ni, comme dans le cas unique de Chaumette, une fracture
de côtes, dont les fragments refoulés par les battements
du coeur produisaient une sorte de crépitation spontanée. Le
soir, on n’entendait plus le bruit. Le lendemain mort.

Autopsie. Au niveau de la partie interne du ventricule
gauche, à trois centimètres de la pointe du coeur, rupture
traumatique du péricarde, irrégulièrement arrondie et pouvant
recevoir l’extrémité du petit doigt ; en face rupture
superficielle du ventricule. Liquide dans les plèvres.

On ne sut pas cette fois vérifier la présence de l’air.

OBSERVATION XXIII
Morel Lavallée (Galette des Hôpitaux).
Homme de trente-sept ans, robuste, renversé par une voiture
de maître qui le prend en écharpe sur le côté gauche.
Vive douleur. Le malade ne se relève pas et crache une demi
tasse de sang.

Examen du lendemain : Fractures probablement multiples
des 4e, 5e, 6e, et 7e côtes. Ecchymose et emphysème de
la paroi.

Bruit hydroaérique, bruit de moulin, se répétant à
chaque contractionventriculaire, durant un peu plus qu’elle,
s’entendant dans la région précordiale, et jusque sous la clavicule
avec une grande intensité ; s’entendant de plus à distance,
autour du lit, et empêchant le malade de dormir la
nuit.

Rien à la palpation.

Le bruit rappelait par sa répétition régulière et par sa nature,
celui d’une roue hydraulique dont les aubes battent à
intervalles égaux l’air avec l’eau. Il se répétait 92 fois par
minute. 92 P. * .

(Bandage de corps élastique. Tis. arnica. Pot. morphine :
Bouillon.) 

— 41 —

Le lendemain le bruit a diminué d’intensité et de durée.
Il n’y a plus qu’un bruit isolé, comme formé d’une seule
bulle, moins fort et ne s’entendant plus qu’après la contraction
du ventricule.

Le lendemain, il n’y a plus qu’une seule bulle dans un
rayon de cinq à six centimètres. En faisant asseoir le malade,
on n’entend plus le bruit qui est distinct dans le décubitus
dorsal.

Le jour suivant le bruit de moulin avait disparu. ) 

Il y eut guérison. Il n’y avait pas eu de rupture du péricarde,
dit l’auteur, mais une simple perforation par un fragment
des côtes.

OBSERVATION XXIV.
Soexinger (Journal médical hebdomadaire de Prague i865, n 0' i et 2).
Femme de 44 ans apportée dans un service de gynécologie
pour des métrorrhagies.

Couchée sur le côté droit, elle a 108 pulsations et 70 respirations.
Dans les autres positions elle a 56 respirations et
116 pulsations. Près de la malade, on entendait un bruit
métallique, retentissant, gargouillant. Ce bruit est isochrone
au pouls radial, il s’altère selon les mouvements respiratoires
soit dans son intensité, soit dans son rhythme.

A droite la percussion donne des résultats normaux ; à
gauche, depuis la clavicule jusqu’à la cinquième côte, du
bord droit du sternum à la ligne axillaire, sonorité claire et
tympanique, pas de matité précordiale. En aucun point du
thorax, le choc du coeur n’était perceptible à la main. Dans
le côté gauche de la poitrine, on entendait un bruit métallique,
retentissant, humide, isochrone au pouls radial. Dans
la partie droite du thorax murmure vésiculaire, au niveau
de l’articulation du troisième cartilage costal, au tiers inférieur
du sternum, et dans les carotides, claquements valvu-
- 42 —
laires très nets et non métalliques. La malade étant levée, le
bruit de gargouillement garde le même rhythme et la même
intensité. Dans le décubitus dorsal ou latéral, la matité précordiale
et le choc du coeur ont disparu. La malade vécut
encore six jours.

Autopsie.— Ulcère de l’estomac ayant perforé le péricarde.
L’ouverture existait sur l’estomac, à deux centimètres du cardia
 ; sur le péricarde on en retrouvait une seconde , à la
partie postérieure et à trois centimètres de la pointe. — « Le
péricarde était peu recouvert par les poumons, très dilaté,
donnant à la percussion un son tympanique ; beaucoup de
gaz dans la cavité ; coeur rejeté à gauche et en bas, de taille
moyenne, villeux à la surface, fibre musculaire molle, d’un
jaune clair dans ses couches extérieures, rouge intérieurement.
Endocarde mince. » Pleurésie droite. Hydronéphrose
à droite. OEdème pulmonaire.

OBSERVATION XXV.
Bodenheimer (Revue clinique de Berlin i865 n° 35 ; cette observation
se trouve aussi, tout au long dans la thèse de Réynier).
N. 32 ans. Tentative de suicide. Coup de feu dans la poitrine,
ayant laissé au dessous de la mamelle une ouverture
large et ovale. Syncope d’abord ; puis pendant quelques jours
on ne note au niveau du coeur que des bruits sourds et une
matité précordiale augmentée.

Quinze jours après, le malade qui avait de la diarrhée se
lève plusieurs fois ; le lendemain il était dans le collapsus,
en proie à une forte dyspnée, et on entendait à chaque systole
des bruits métalliques ayant le caractère du tintement.
Sonorité exagérée sur le sternum ; et à gauche du sternum à
la quatrième côte. Pouls petit, bruits du coeur diminués.
Ceci se passait le i3 juin ; le i5 on note de l’abattement profond,
une grande dyspnée, un pouls rapide, dépressible,
dicrote et même intermittent. Dans le décubitus dorsal, on
— 43 —
trouve, à l’examen du coeur : dans le deuxième ou troisième
espace intercostal, à gauche du sternum, sur une largeur de
six centimètres dans le second espace, de huit centimètres
dans le cinquième, bruit systolique très intense… Sonorité
normale sur l’extrémité supérieure du sternum, exagérée
dans la moitié inférieure. A gauche du sternum la matité va
jusqu’à la deuxième côte. Dans le deuxième espace intercostal
gauche, à quelques centimètres du sternum, sonorité exagérée.
Dans le reste du côté gauche, matité jusqu’au troisième
espace, où la sonorité reparaît. A-cinq ou sept centimètres
à peu près du sternum, à gauche, dans le quatrième
et le cinquième espace, sonorité. Le malade étant levé, la
sonorité va jusqu’au quatrième ou cinquième espace. Audessous,
matité absolue. A l’auscultation, disparition des
bruits du .coeur. A chaque systole, bruit métallique, surtout
à la base de l’appendice xiphoïde et à gauche du sternum,
où la matité est plus nette. Si l’on soulève le malade, ces
phénomènes disparaissent

16 juin — mort.

Autopsie. Pas de pneumothorax. Au-dessous de la mamelle
gauche, à travers la quatrième côte, on trouve le trajet de la
balle déjà en voie de guérison « Le péricarde, anormalement
distendu, donnait à la percussion une sonorité claire,
anormale. A droite, il paraissait adhérent au poumon ; et
dans les parties inférieures, il tenait au diaphragme. On
piqua le péricarde, et il en sortit une grande quantité de
gaz. Quand on l’eut ouvert plus largement, on y trouva du
pus, des flocons fibrineux dans du liquide. La partie inférieure
du péricarde parut bordée de nombreuses productions
fibrineuses. A gauche, en avant, on remarqua un point rouge
correspondant à la blessure. Du côté droit, sur trois centimètres
en largeur, on trouvait une cicatrice toute fraîche. La
partie voisine du poumon paraissait intacte. Le coeur était
bordé de dépôts fibrineux et en deux endroits adhérait au
péricarde. » Traces de myocardite récente. Sérosité dans les
deux plèvres, et surtout à droite.

Pour Bodenheimer ; le péricarde avait une cicatrice qui se
rompit le douze on treizième jour, et il y eut ainsi arrivée de
l’air dans le péricarde.

OBSERVATION XXVI
Grûttner (Clinique Allemande i865 n° 40).
Un fort et robuste forgeron reçut dans [une rixe un coup
de couteau, dans la région du coeur. Le malade sentit à peine
sa blessure, qui fut pourtant remarquée par ses compagnons.
Un médecin appelé fit la suture, ordonna des compresses
froides et du repos. Le malade regagna son domicile sans
peine. Le jour suivant, il était encore en bon état. Le troisième
jour, trente-six heures environ après sa blessure, le
blessé eut tout à coup une syncope ; forte dyspnée, sueurs
froides et abondantes au front, visage couvert djune pâleur
mortelle. Un médecin de nouveau appelé, rouvre la blessure
d’où s’écoule une certaine quantité de sérosité sanglante ;
aussitôt l’oppression cesse et l’état général s’améliore. Les
jours suivants, mêmes accidents, de nouveau soulagés par la
pression sur la région du coeur, pression qui donne toujours
issue à de la sérosité sanglante.

L’examen du malade pratiqué [le troisième jour donne matité
précordiale augmentée, surtout à droite ; le [cinquième
jour cette matité a tellement augmenté, qu’elle dépasse d’un
pouce et demi le bord droit du sternum. Supérieurement,
inférieurement et à gauche, elle ne dépasse que peu les limites
normales. Au milieu de la matité, on trouve un endroit évi-'
demment plein d’air, à la percussion. Bruits du coeur faibles,
mais normaux. Le cinquième jour après la blessure, apparaissent
pour la première fois des bruits de frottement. De
jour en jour, le pouls devient plus petit, plus filiforme, et
très irrégulier. La sérosité qui s’écoule de la blessure, et qui
était d’abord sanglante est maintenant purulente.

- 45 —

A part une grande dyspnée, l’état général du malade est
bon ; point d’altérations des organes des sens, pas de céphalalgie ;
pas de picotements au bout des doigts, pas de signes
de l’invasion de l’acide carbonique dans le sang.

Jusqu’au jour qui précéda la mort, le teint resta rouge,
légèrement cyanose. Pas de température. Le refroidissement,
qui trois jours avant la mort glaça les pieds [et les mains,
resta limité aux extrémités. Avec tout cela, ce malade était
assez fort encore, pour marcher tout seul, aller à table, et
manger de bon appétit. Il pouvait occuper dans son lit
toutes les positions ; pourtant celle qu’il préférait, était d’être
demi couché sur le côté gauche.

Le septième jour de la blessure, mort.
L’autopsie donne ce qui suit : La plaie extérieure, longue
de deux pouces à peu près, est entre la sixième et la septième
côtes, à un pouce et demi, à gauche du sternum. Le trajet
de la blessure, qui s’est beaucoup rétrécie , va en haut et à
droite sur la sixième côte, jusque sur le milieu du sternum,
le perfore à la hauteur de la jonction de la cinquième côte,
et pénètre dans le péricarde par une étroite ouverture. Cette
ouverture est large de deux lignes ; elle est comme valvulaire.
Coeur couvert de dépôts’floconneux de fibrine. La face inférieure
du péricarde est, dans toute l’étendue de ses adhé- '
rences avec le diaphragme, colorée en rouge sombre. Les
vaisseaux du coeur sont vides de sang. Le bord inférieur a
une apparence normale. L’oreillette droite est injectée. Les
poumons, l’aorte, le foie, les reins contiennent peu de sang.
Seuls, la rate et les tissus cérébraux sont très injectés. Inflammation
purulente du médiastin, de la plèvre, ou des poumons,
absente. Le péricarde, plein d’air et de liquide purulent,
a les limites indiquées par la percussion.

XXVII
Eisenlohr. (
Revue Hebdomadaire Clinique de Berlin 1873. N° 40).
H. Ichafer, 3o"ans,"journalier, fut amené dans la clinique
du professeur Hofrath Friedreich, le 14 mars 1873. Depuis
longtemps, symptômes d’une affection pulmonaire. Toux
et hémoptysies depuis cinq ans. Pleurésie droite depuis
octobre 1872. A l’entrée on constate un épanchement à droite.
Le 19 mars, thoracentèse dans le sixième espace, avec un
trocart. Issue de trois litres de sérosité fibrineuse. Le 20, frisson
et élévation de température: 4o°4 ; les jours suivants
l’épanchement prit une allure purulente, et l’on vit se succéder
les symptômes d’un pyopneumothorax. En avril, établissement
d’une fistule dans le point de Ja ponction, issue
d’une grande quantité de pus. Lavages désinfectants, mais
les accidents septiques se développent de plus en plus.

Le ier mai, frottements à gauche.

Le soir du 3 mai, apparition de nouveaux symptômes physiques
dans la région du coeur : ce Sonorité claire et tympanique,
dans la partie inférieure, jusqu’à la ligne mamillaire.
La percussion énergique donne une ressonnance métallique.
Si Ton approche l’oreille de la poitrine du malade, on
entend, déjà à une certaine distance, un bruit intense de
fluctuation isochrone aux mouvements respiratoires, suivi
de bruits rapides. L’auscultation révèle les mêmes phénomènes
avec plus de netteté. Les bruits inspiratoires et expiratoires
paraissent, tantôt comme un frottement rude, comme
un gargouillement obscur et profond, tantôt comme un clapotement
à timbre métallique et musical. Avec quelque
attention, on trouve aux bruits du coeur un timbre retentissant
particulier. Le malade étant couché sur le dos, on ne
perçoit pas le choc du coeur, on trouve peu de traces de la
matité précordiale. Si l’on soulève le malade, le choc du

-47 —

coeur dans le cinquième espace, et la matité qui est limitée
ne se montrent pas^seulement, mais la'sonorité fournie par
la percussion change, et elle paraît plus élevée que dans la
position horizontale.

Dans le retentissement du gargouillement rhythmique, il
y avait un changement après chaque modification de la position
du corps ; pourtant, une auscultation attentive ne pouvait
pas établir de distinction suffisante, étant donné la masse des
phénomènes stéthoscopiques. »

Diagnostic : pneumopéricarde, par perforation consécutive
au pyopneumothorax droit.

Il n’y eut guère à noter depuis, qu’un affaissement progressif,
une chute de la température, et une dysphagie due probablement
à la compression de l’oesophage par le péricarde
dilaté. Mort dans la nuit du 4 au 5 mai. Pendant l’agonie, les
bruits du coeur étaient restés retentissants.

Autopsie : A droite, pyopneumothorax type. « Dans la partie
inférieure de cette cavité pleurale, à l’endroit où la plaie
touche au feuillet pariétal du péricarde, perte de substance
de la dimension d’un groschen, avec des bords saillants. Elle
établit une communication directe avec le sac péricardique
qui est rempli de pus et de gaz ; le péricarde pariétal est tuméfié,
épaissi, purulent. Il en est de même du péricarde viscéral.
 » Dans la cavité pleurale gauche, un peu de pus. Lésions
tuberculeuses, paraissant avoir une tendance cicatricielle.
Bronchopneumonie à gauche . En outre, fausses
membranes diphtéritiques de l’ilion.

Comme il y avait aussi des traces de péricardite, Eisenlohr
se pose la question suivante : Le pneumopéricarde était-il dû
à la perforation de la séreuse par le pus du pyopneumothorax
ou à une péricardite qui aurait ulcéré le feuillet pariétal au
point indiqué. Il admet la première hypothèse.

- 48 —

OBSERVATION XXVIII
Moore. Il s’agit d’un cas de ponction du péricarde avec injectioniodée.
Les symptômes suivants sont notés dans le cours de cette
observation :

Le 20. — Introduction de l’air.

Le 22 et le 23. — L’air introduit donne un son tympanique
à la percussion. On entend le bruit de moulin, sur
toute la partie extérieure de la poitrine ; il couvre presque
les bruits du coeur. On l’entendit jusqu’au 27, époque à laquelle
de nouveaux symptômes d’épanchement se produisirent.


OBSERVATION XXIX
Danlos. Bulletins de la Société Anatomique.
Marguerite Bourniquet, IÎ ans et demi. Service de Bouchut.
Début de la maladie remontant à six semaines. Péricardite,
ponctions répétées.

A la cinquième, au moment où on retire la tige du trocart,
pour joindre la canule à l’aspiration, on entend à deux
reprises un bruit que Bouchut attribue à la pénétration de
l’air dans le péricarde.

Les jours suivants, rien de particulier qu’un bruit skodique
très marqué, au niveau de la moitié supérieure du sternum.


14 Novembre. — L’enfant étant très mal, huitième ponction.
Cette fois, avant d’ajuster l’aspirateur, on entend un
bruit très léger d’aspiration d’air. Aussitôt après en auscultant,
on entend jusqu’à la base du sternum, un bruit de gar-
- 40 -
gouillement rhythmique, dont les oscillations sont isochrones
aux battements du coeur. Deux jours après, l’enfant
meurt. Le gargouillement avait persisté, jusqu’à la fin.

A l’autopsie, le péricarde ayant été intéressé, en ouvrant
le thorax, on ne put s’assurer s’il contenait une petite quantité
d’air.

La malade était tuberculeuse. Elle vécut 35 jours, eut huit
ponctions ; et pendant toutes ces ponctions, le coeur fut piqué
deux fois.

OBSERVATION XXX
Fetzer (Journal de correspondance du corps médical
Wurtembergeois p. 3i6). 1874.
« Bien que le sujet de l’observation suivante soit mort depuis
quatre ans, je la crois digne, à plus d’un point de vue,
d’être rapportée.

Le fait se rapporte à la guerre Franco-Allemande de 1870.
Le voici d’après nos notes prises pendant la campagne.

Le dragon prussien Winnech reçut le 2 décembre 1870 à
la bataille de Champigny, un coup de carabine dans le côté
droit. La balle pénétra en avant, au-dessous de l’apophyse
coracoïde entre le pli axillaire et la partie la plus élevée de
l’empreinte deltoïdienne. Pas d’autres blessures.

L’entrée du malade, dans mon service, eut lieu quelques
jours après ; il avait passé ces quelques jours dans un autre
service.

A un premier examen, je lui trouvai l’articulation de
l’épaule un peu tuméfiée ; la tête numérale était quelque peu
épaissie, mais on ne trouvait pas de solution de continuité
appréciable. Ni le doigt, ni la sonde ne relevaient de fracture
de la tête, non plus qu’une ouverture de l’articulation. Les
mouvements de l’articulation étaient diminués, mais se faisaient
sans craquements. L’intervention chirurgicale était
contre indiquée.

— 50 —

Les jours suivants, sous l’influence du froid, survinrent de
fortes douleurs au niveau de l’article ; la région se tuméfia,
devint enflammée ; le malade prit la fièvre et déclina rapidement.


Le 11 décembre dans l’après midi, il fut subitement, et
sans cause appréciable, pris de lancées violentes et de douleurs
vives dans la région du coeur. Visage et extrémités cyanoses
et froides, pouls petit et très fréquent, peau couverte d’une
sueur froide. Le malade restait dans son lit, gémissant, parlant
avec peine pour se plaindre de sa dyspnée et d’une sensation
de poids sur la poitrine. A une distance de deux ou trois
pas on entendait un bruit de gargouillement analogue à celui
que produirait un liquide secoué dans une bouteille à demipleine.
A la percussion, on constate que la matité précordiale
est remplacée par une sonorité tympanique. Bruits du coeur
faibles, difficiles à entendre, couverts par un bruit métallique
isochrone aux mouvements du coeur.

Rien d’anormal aux poumons.

Plusieurs médecins militaires de l’armée Saxonne, le professeur
Braun portèrent le diagnostic de pneumopéricarde.
L’état désespéré du malade[s’opposait à la paracentèse du péricarde,
et on administra des narcotiques au malheureux, qui
depuis cinq heures suffoquait, et devenait de plus en plus
insensible. »

Autopsie: fracture incomplète de la tête humérale, arthrite
suppurée de l’épaule, abcès métastatiques dans la rate.

« Pour se convaincre de la présence de l’air dans le péricarde,
le professeur Braun enfonça dans le troisième espace
intercostal, à un pouce en dehors du bord mamelonnaire
un trocart, à travers la paroi thoracique, remplit un vase
d’eau y plongea l’instrument et retira le sytlet. Il sortit un
peu de gaz inodore. Alors le thorax fut ouvert, le coeur et le
péricarde enlevés. Le péricarde n’avait pas d’air, il ne contenait
qu’un peu de sérosité ; ni pus, ni sang, ni liquide
séreux. Pas de lésions macroscopiques apparentes. Le
coeur paraissait sain ; pas d’air dans les vaisseaux. Rien aux

— 51 —

poumons, ni aux plèvres. Pas traces de cavernes pulmonaires
 ; oesophage et estomac Intacts. »

Malgré les résultats de cette nécropsie, un peu négative ; il
faut l’avouer, Fetzer admet absolument l’existence, à un
moment donné, d’un épanchement gazeux aigu dans le sac
péricardique, et discute longuement son opinion. Le blessé
sous le coup d’une septicémie des plus graves, éprouva une
« infection tellement intense du sang que celui-ci produisit,
par exhalation,' des gaz dans le sac péricardique. » Les gaz
disparurent probablement après la mort, pendant les douze
heures qui précédèrent l’autopsie.

OBSERVATION XXXI.
Forseyth Meigs (American Journal of med. Sciences. Janv. 1876, p.8i, —
Résumée dans la revue de Hayem.) 
Il s’agit d’un jeune homme de 18 [ans présentant comme
antécédents une pneumonie catarrhale et deux pleurésies
d’origine suspecte.

Le 2 mars on note les symptômes d’une péricardite (matité
et frottements).

Le 5 on constate un phénomène qui paraît avoir débuté
pendant la nuit ; c’est un son particulier, perceptible à trois
ou quatre pieds du lit du malade, et qui rappelle le bruit
rhythmé de l’ancienne baratte.

« Voilà ce que je remarquai à l’auscultation du coeur.
Les deux bruits cardiaques et le frottement étaient accompagnés
du bruit métallique le plus extraordinaire que j’ai
jamais entendu, et suivis de bruits de clapotements que l’on
entendait à distance. L’écho métallique et les bruits de clapotement
rappelaient tellement le son amphorique , et le
bruit de succussion du pneumothorax que l’idée d’un mélange
de gaz et liquide dans le péricarde me vint de suite à
l’esprit. La percussion donnait un son tympanique dans la

- 52 -

région cardiaque, et même un peu au-delà, de sorte que
l’on aurait pu croire à un pneumothorax, mais la limitation
des bruits à la partie moyenne de la poitrine et l’existence
du murmure vésiculaire au-dessous de ce point, rendaient
cette hypothèse très probable. » Le 6 mars, persistance des
mêmes phénomènes à l’auscultation, il s’y ajoute un tintement
métallique, et la sensation d’un clapotement à la palpation.


Mort le 8 mars, sans qu’il y ait eu des changements dans
ces bruits anormaux.

A l’autopsie, péricarde énormément distendu, donnant
une sensation d’élasticité très remarquable. Une ponction
avec une canule fine, munie d’un tube, permit de faire dégager
les gaz sous l’eau. On vit alors se former de larges
bulles non inflammables, et sans aucune odeur. Il y avait en
outre une péricardite avec épanchement.

En examinant avec soin l’oesophage, on trouva une petite
perforation toute déchiquetée, pouvant recevoir l’extrémité
de la sonde. Cette perforation conduisait directement, par
un trajet admettant l’extrémité du petit doigt, jusqu’à la
partie supérieure du péricarde.

Pleurésie double ; quelques points caséeux dans les pou■
nions, mais « pas de tubercules ».

Pour Forseyht-Meigs, la perforation du péricarde s’est
faite de dedans en dehors, et non de dehors en dedans.

OBSERVATION XXXII
.-èûnpacher (Journal hebdomadaire médical de Bavière, i885, n° 44).
Jean X***, 36 ans, domestique, tombe d’un grenier à
foin sur une aire à battre. La chute se fit sur les reins, et le
malade fut de suite en proie à une vive suffocation. Un chirurgien
appelé le saigna et constata qu’on entendait les bruits
du coeur dans toute la chambre.

— 53 —

Leonpacher note quelques heures après : « A la distance
d’un mètre, on entendait deux bruits clairs successifs, dont
le premier était isochrone au choc de la pointe du coeur. Le
deuxième bruit était plus prolongé que le premier ; tous deux
étaient gargouillant, en jet de vapeur ; on aurait dit du
liquide s’échappant d’une bouteille. La pointe du coeur battait
à un centimètre en dehors, et à deux centimètres au dessous
du mamelon gauche, vers la cinquième côte. Extérieurement,
à chaque battement du coeur, le thorax éprouvait
une légère secousse. Ces bruits n’accompagnaient pas toutes
les systoles. A plusieurs reprises les bruits redevinrent normaux
et sans accompagnement. »

En outre, il y avait au niveau du coeur une zone de sonorité
tympanique, séparée du poumon par une bande de matité,
indice d’un épanchement de sang dans le péricarde. On
constatait aussi dans la plèvre l’existence du même liquide.

Les bruits de gargouillement disparurent vite et le malade
guérit complètement. A aucun moment, on ne constate de
fractures [à la partie postérieure du thorax. Pour Leonpacher,
cette chute terrible chez un individu alcoolique, déchira
légèrement le poumon, puis le péricarde adhérent à la
plèvre. La déchirure ne dut pas être considérable, car elle
guérit rapidement et le malade n’eut jamais de crachats sanglants.


Le traitement se borna à un repos absolu sur le côté, à
l’observation d’une diète relative, à quelques infusions de
digitale et à l’administration des narcotiques.

OBSERVATION XXXIII
Muller (Archives de Cliniques médicales 1879, 240 vol. p. 158. —
Analysées dans la revue de Hayem.
Jean Helzinger, 34 ans, entre le 19 mai 1876 à la clinique.
Pas d’antécédents pathologiques. Il y a quatre semaines

— 54 ,-

pneumonie gauche. Le malade se remettant lentement, se
décide à rentrer, se plaignant entre autre chose d’une dyspnée
assez intense et de palpitations.

On note l’existence d’un épanchement pleurétique à
gauche. A l’auscultation du coeur, ni frottements péricardiques.
ni'souffles d’endocardite. Pas d’albumine dans les
urines.

Le 20 mai à midi, température élevée, vomique ; le malade
est transporté le 23 dans la clinique de Huguenin. La
matité précordiale est augmentée, et on entend un frottement
péricardique. On porte le diagnostic de : péricardite,
empyème du côté gauche, avec passage à travers le poumon.
Pas de signes de pneumothorax. Traitement : repos, quinine.

Le 29, amélioration des symptômes subjectifs et objectifs,
On commence à douter de la pleurésie purulente.

Le 8 juin, à ma visite du matin, je trouvai au coeur un
tel changement à l’auscultation, des phénomènes si significatifs,
si évidents, que lorsque le professeur Huguenin fit sa
visite, je lui affirmai que le malade avait un pneumopéricarde.
Le professeur Huguenin confirma mon diagnostic, et
le malade fut encore transporté, le matin même, à la clinique.


La veille au soir, le malade ne présentait rien de bien extraordinaire.
Mais plus tard, survint une céphalalgie et une
oppression telle que le malade n’avait jamais autant souffert.
La nuit fut pénible, le sommeil très agité. Ce matin, le faciès
du malade est visiblement plus pâle que jusqu’à présent.
La respiration et les mouvements du coeur sont accélérés.
Pouls plus petit encore que la veille.

Le patient est inquiet, anxieux. Celui quia encore vu, la
veille, le malade, reconnaît, au premier coup d’oeil, que son
état a empiré. Le malade n’accuse pas de douleurs thoraciques,maisilest
oppressé et se plaint d’une sensation deresserrement,dont
il n’a pas parlé à la visite du soir. L’examen
donne ce qui-suit : La matité relative du coeur est plus petite
qu’hier. Pointe du coeur vers la septième cô.e. Bruits reten-

— 55 —

tissants ; on entend comme un bruit de flot, de gargouillement
hydroaérique. Tous les attachés à la clinique furent
invités à examiner le malade ; ils sont étonnés de la sonorité
des bruits trouvés à l’auscultation. Ces phénomènes sont
tellement significatifs, qu’à aucun point [de vue, on ne peut
douter de l’existence d’une cavité dans laquelle des gaz et des
liquides sont agités par le coeur. L’amas gazeux n’est pas
énorme, car l’étendue de la matité du coeur n’a que peu diminué
depuis la veille, et les phénomènes subjectifs [n’ont
pas été bien loin. Traitement : [repos absolu, arrêt de la
toux par les narcotiques, application de glace sur le péricarde.


Dans le cours de la journée, j’auscultai de nouveau le malade,
et spécialement le coeur. Les phénomènes de la percussion
restent les mêmes. Pas de nouvelles complications. Le
soir, température 37°5. Pouls, 104, petit et rapide. État
général non empiré. Pas de signe de pneumothorax.

Le 9 juin, au matin, on ne distingue plus de bruits métalliques
au coeur ; le patient n’a pas de fièvre. Son état général
est aussi bon qu’à l’ordinaire.

Le i3 et le 14, on put retrouver, dans toute leur netteté,
les phénomènes métalliques ; seulement le bruit de flot n’est
plus aussi net. La fissure pulmo-péricardiale s’était, en effet,
ouverte de nouveau , et l’air avait pu encore pénétrer dans le
péricarde.

24 juin. — Ponction explorative de l’épanchement pleurétique.
Le liquide retiré n’est formé que par de la sérosité
claire. Il n’y avait donc pas eu pleurésie purulente, mais
épanchement purulent du péricarde dans les bronches ; on
pouvait affirmer l’existence d’une fistule pneumo - péricardique.
 »

Depuis, le malade alla de mieux en mieux, et il sortit complètement
guéri, le 25 juillet. Un an plus tard, quelques
palpitations seules persistaient, et il ne lui restait plus aucun
signe de sa blessure du péricarde.

OBSERVATION XXXIV
Muller.

Auguste Egolf, 28 ans, entre le 7 novembre 1875, dans le
service du professeur Huguenin. Le 5 novembre au soir, il
avait été pris entre deux masses de pierres qui appuyèrent sur
les parties latérales du corps.

A l’entrée on constata :

« Corps musclé, fort et bien entretenu. Visage livide, exprimant
la douleur et la dyspnée. Respiration très difficile, à
36. Pouls 120, Temp. 38°4. La moitié gauche du thorax est
dilatée. Emphysème sous-cutané, sur le côté gauche, jusque
dans la région axillaire, mais ayant respecté la région cardiaque.
Fractures de la cinquième et de la sixième côte, dans le
voisinage du coeur. Uri médecin de Zurich, qui avait envoyé
le malade, avait annoncé une blessure du péricarde. Fracture
des deux clavicules , au voisinage de l’acromion…. A l’auscultation
du coeur on trouve les signes indiscutables d’un
pneumopéricarde : à la place de la matité du coeur , on
trouve dans toute la région une sonorité aiguë, nettement
tympanique. A l’auscultation, bruits métalliques isochrones
aux battements du coeur.

Pas de signes de pneumothorax. — Traitement : repos
absolu, vessie de glace, diète complète, morphine. L’état
général est si grave, qu’on porte un pronostic funeste.

8 Novembre. —Le bruit hydroaérique du coeur a disparu.

10 Novembre. —Les bruits anormaux ne se sont pas reproduits
dans la région précordiale. Le malade est très agité.
Toutes les six heures, o,o3 de morphine.

Depuis, le malade alla de mieux en mieux. Vers le 29 Novembre,
on constata un bruit passager de frottement.

19 Janvier. Egolf sort guéri.

OBSERVATION XXXV.
Muller.
Frédéric Kormann, 21 ans, entre le 20 mai 1878, dans le
service de chirurgie.

« La nuit dernière, le malade a reçu, dans une rixe, un coup
de couteau dans le côté gauche. Aussitôt après sa blessure,
il se rendit au cabaret le plus proche, éloigné de deux cents
pas, et se déshabilla. La blessure saignait abondamment ; en
attendant les secours du médecin, on appliqua sur la blessure
des compresses froides. Pendant une demi heure le
malade perdit beaucoup de sang ; enfin, un médecin arrêta
l’hémorrhagie. Le patient fut mis au lit, les compresses
froides furent continuées jusqu’au matin, moment où le malade
fut transporté à l’hôpital.

Le malade fut examiné sur le brancard, et grâce à la complaisance
de mon collègue, le docteur Fritzche, qui me fit
appeler, j’eus la possibilité d’examiner le malade à son arrivée,
et de constater une blessure du péricarde, avec pneumopéricarde.
 »

Le blessé est robuste ; lèvres et gencives bleuâtres. Face
pâle et inquiète.

Dyspnée.

La blessure existe à cinq centimètres au dessus du mamelon,
un peu en dedans de la ligne mamillaire. Autour de la
plaie, sur l’étendue d’une main d’enfant, emphysème souscutané.


On put rejeter, avec certitude, l’existence d’un pneumothorax.


« A l’examen du coeur, on constate, à la place de la matité,
sur l’étendue d’une main très petite, une sonorité très belle,
tympanique, qui s’étend de la mamelle au bord gauche du

— 58 —

Sternum. Le tympanisme ne coïncide pas avec l’emplacement
de l’emphysème sous-cutané qui est situé au-dessus.
Les mouvements du coeur sont faibles ; la pointe bat directement
au dessous du mamelon. »

A l’auscultation, on entend, sur tout le coeur, principalement
à la pointe, un bruit retentissant, en jet de vapeur, un
bruit de succussion, qui coïncide rigoureusement avec les
mouvements du coeur, et tout à fait indépendant de la respiration.
Les bruits du coeur, métalliques et retentissants, sont
presque couverts par le gargouillement ; pas de crachats sanglants
 ; pas de douleurs dans la région du coeur.

Traitement : Repos absolu, vessie de glace sur la région
cardiaque, aliments liquides, 15 gouttes par heure du mélange
suivant : Morphine 0,10 ; eau de lauriers-cerises 20.

Ceci se passait à une heure du soir ; à 5 heures, l’emphysème
a presque disparu, et les bruits métalliques sont moins
marqués ; à 7 heures, on n’entend plus que quelques sons
métalliques, bruit fin de frottement. Disparition presque
complète du tympanisme.

21 mai. On constate toujours l’existence du frottement
péricardique. Malgré un épanchementpleurétique intercurrent,
le malade alla de mieux en mieux depuis ; et le bruit de frottement
prit un caractère de bruit syslolique rude. Il faut dire
que la matité précordiale augmenta peu à peu pendant quelque
temps, et que le malade dût attendre au 15 août, pour
être en pleine convalescence.

La blessure était située au-dessus de la troisième côte, en
arrière de la ligne mammaire ; elle était à peu près verticale,
et se présentait sur une largeur de deux centimètres.

Dans le petit travail de Muller, on trouve encore
cités : le cas de Wys où un épanchement péricardique
se fit jour à l’extérieur par la paroi thoracique, et
deux cas analogues de Sabatier et de Fabricius.

OBSERVATION XXXVI
Reynier
Bompex, 59 ans, maçon, tombe d’un échafaudage, d’un
second étage. Etat général mauvais. Pouls presque imperceptible
et dépressible. Fracture comminutive du coude droit.

A l’auscultation du coeur, on n’entend pas les bruits cardiaques,
mais un bruit de souffle isochrone aux mouvements
respiratoires.

A la fin de l’expiration, ce bruit de souffle prend un tintement
métallique. Assis, le malade présente un bruit de
clapotement métallique, analogue à celui qu’on produit, en
battant de l’eau avec une cueiller dans une cruche. Mort trois
heures après.
Autopsie. — Fractures multiples du bassin, des côtes ; déchirure
du péricarde établissant une communication avec la
plèvre droite.'

OBSERVATION XXXVII
Guttmann (
Revue clinique de Berlin, Avril 1880).
Wilhem K. 36 ans, journalier. En janvier 1880 début
d’une pleurésie droite qui s’accompagna bientôt de températures
élevées.

A la visite du soir du 9 janvier, on constatait un bruit
métallique du coeur, perceptible quand on approchait du lit
du malade.

Le lendemain, à midi, on constate que le choc du coeur
produit un bruit métallique distinct, à une distance d’un
pied du lit du malade, de telle façon, qu’à cette distance on
peut compter exactement le nombre des battements. A l’aus-

— Occultation,
on ne perçoit dans toute la région du coeur que le
premier bruit. Il a un timbre métallique très net, et est très
intense. Ce son métallique se propage dans tout l’abdomen.
Dans toute la région qui avoisine le coeur, sonorité profonde,
claire et tympanique.

La région précordiale est fortement voûtée ; le choc du
coeur est diffus dans le cinquième espace intercostal gauche.

A l’auscultation on constate que les poumons paraissent
refoulés par l’épanchement du péricarde ; persistance de
l’épanchement pleurétique.

Dyspnée considérable, cyanose, sensations douloureuses au
niveau du coeur. Injection o,oo5 de morphine.

II janvier. — Le son métallique des bruits du coeur a disparu
 ; à peine peut-on percevoir quelques traces appréciables
des battements du coeur. A droite, dans le voisinage de
la pointe du coeur, tintement métallique, à chaque expiration.
Tympanisme de la région cardiaque persistant, mais un peu
moins accusé vers la pointe du coeur. Pouls petit à i3o., régulier.


Le soir, les bruits du coeur ont repris leur timbre métallique,
mais moins accusé qu’auparavant. Le tintement métallique
qui accompagnait l’expiration a disparu. Abattement
extrême. Pouls i5o.

Mêmes phénomènes à la percussion. La dyspnée et la cyanose
ont augmenté. Mort le 12 janvier à 3 heures du matin.
Autopsie. — « Le péricarde apparut distendu par une
énorme quantité de gaz, occupant à peu près les limites indiquées
par la percussion. En longueur, il s’étend de la
deuxième à la sixième côte. Transversalement, il va de la
ligne axillaire gauche, à peu près jusqu’à la ligne parasternaie
droite ; adroite du bord du sternum, il s’étend de la
deuxième à la sixième côte, le dépassant dans sa plus grande
largeur (au milieu) de deux à trois, même de quatre cent.
Dans sa plus grande largeur il mesure vingt-quatre centimètres,
et dans le reste vingt-deux.

Telle était la tension du péricarde gonflé d’air, qu’il était

— 61 —
comparable à un coussin à air fortement rempli. Par suite de
cette colossale extension du péricarde, les poumons sont
complètement refoulés sur les côtés, et à peu près entièrement
retirés. Quelques adhérences récentes entre les plèvres
et le péricarde. Pleurésie droite.

L’estomac présentait vers le cardia, à la partie postérieure
de la petite courbure, une ouverture, régulièrement ovalaire,
longue de un cent, et demi et large de un cent., paraissant
faite à l’emporte-pièce. C’était l’ouverture d’un ulcère cicatrisé
de l’estomac, qui débouchait directement dans le péricarde,
à travers les adhérences du diaphragme.

L’ouverture du péricarde était à la partie postérieure ; elle
avait un cent, de diamètre, les bords en étaient lisses. Le
trajet qui unissait l’estomac au péricarde avait un cent, et
demi de longueur. Il était direct.

Le péricarde contenait à peu près 3o grammes d’un liquide
purulent, à odeur désagréable. Même après l’évacuation des
gaz, le péricarde a l’aspect d’une énorme poche, dont le coeur
n’occupe qu’une faible partie.

Restent les observations dont nous n’avons pu nous
procurer le texte ; celle de Duchek (Traité des maladies
du coeur, Erlangen 1862)  ; celle de Rosenstein
publiée dans la thèse inaugurale de Timmer (il s’agit
d*unulcère de l’estomac)  ; une deConn,deNew-York,
cité par Jaccoud ;. une dernière d’Oppolzer, dans
laquelle les bruits, entendus à l’auscultation, rappelaient
ceux des grains de plomb dans un canon de
■fusil.

OBSERVATION XXXVIII
Personnelle, recueillie dans le service de M. Daniel Mollière.
PNEUMOPÉRICARDE TRAUMATIQUE. — PERITONITE. — GUERISON.
Jean Joseph Maletaz, 20 ans, tourneur sur fer, voulut dans
la soirée du dimanche 12 février 1882, s’interposer dans une
rixe. Il avait pris la défense d’un ouvrier Français contre
deux Italiens, et se trouvait avoir le dos tourné quand un
des Italiens lui porta en arrière et au-dessous de l’épaule
gauche un coup de canne à épée.

Maletaz eut immédiatement une sensation d’oppression
accompagnée de vives palpitations. Il s’assit sur un banc, ne
sachant à quoi attribuer ces symptômes subits. Prévenu
alors de la présence de la lame qui était restée fixée dans la
plaie, il l’arracha lui même. Il y eut à ce moment une hémorrhagie
insignifiante ; y eut-il issue de bulles d’air par la
plaie, le blessé reste muet à cet égard, il se rappelle simplement
que la lame avait pénétré de la longueur du doigt à
peu près.

Le malade qui se trouvait en ce moment à Oullins,ne s’en
rendit pas moins à pied à Lyon. Seulement il ajoute qu’il
aurait éprouvé ce soir là comme une sensation de froid dans
l’abdomen.

Le i3 et le 14, le malade était oppressé, il éprouvait des
palpitations ; cependant il se promenait encore et mangeait,
avec peu d’appétit d’ailleurs.

Dans la nuit du i5, vomissements ; le lendemain matin, le
malade qui souffrait depuis la veille d’un point douloureux
dans la fosse iliaque droite, se présente à l’hôpital. Au moment
où il arrive dans la salle, M. Mollière qui se trouvai:
là l’examine et annonce immédiatement un cas rare d’hydropneumopéricarde.
La main placée sur le thorax,au niveau du

coeur, avait en effet la sensation absolument nette de râles
métalliques sous crépitants accompagnant le choc de la
pointe.

Depuis, Maletaz devait montrer simultanément, un hydropneumopéricarde
et une péritonite, évoluant chacun pour
leur propre compte. Voici les détails de l’observation pris
jour par jour, le matin et le soir.

16 Février. — Soir : Le malade ne peut être examiné que
couché :
Appareil circulatoire : Sonorité dans toute la région cardiaque,
surtout à la partie antérieure du sternum.

A la palpation, la pointe du coeur bat un peu en dedans du
mamelon gauche ; on a à chaque systole la sensation d’un
traînement glutineux de la pointe. Toutes les trois ou
quatre systoles, on a sous la main la sensation d’une grosse
bulle métallique qui éclaterait.

A l’auscultation, les bruits du coeur se font entendre sous
forme de galop lointain et sourd ; il s’y ajoute à la 'pointe les
mêmes bulles métalliques qu’on avait à la palpation, revenant
ici encore par conséquent toutes les trois ou quatre
systoles. En remontant vers le sternum, elles prennent le caractère
de. gargouillement, puis plus haut presque de râles
crépitants, toujours avec un timbre métallique. Ces bruits
ont d’ailleurs un caractère très irrégulier ; par moments ils
se transforment en vrai bruit de moulin, mais toujours métallique.
Enfin ils sont d’une façon générale très intenses, et
persistent quand on fait suspendre la respiration.

120 Pulsations. Pouls un peu dicrote, mais assez fort et
sans intermittences. Les palpitations ont diminué, et le malade
n’a aucune tendance à la syncope. Pas de points douloureux,
sur le trajet du phrénique. Pas de dysphagie.
Appareil pulmonaire : On examine d’abord la plaie. C’est
actuellement une simple petite cicatrice linéaire ; elle siège à
gauche, à trois travers de doigts de la ligne axillaire postérieure,
vers le sommet de l’omoplate.

Le malade était oppressé à l’entrée, mais sa dyspnée adimi

- 64 -

nue depuis qu’il est couché. Trente-six inspirations en
moyenne.

Pas de crachats hémoptoïques ; du reste le malade n’a eu
qu’une seule fois,dit-il, dans la matinée du lundi, un crachat
strié de sang. Quelques quintes de toux rendues très douloureuses
par leur retentissement abdominal. Pas de points de
côté. L’examen des signes subjectifs est impossible, à cause
des douleurs provoquées dans le ventre par le moindre mouvement.

Examen de l’abdomen. — La malade vomit depuis 24 heures.
Point douloureux à la palpation, en avant et au-dessous
des fausses côtes gauches ; mais la douleur est bien plus intense
en bas et à droite un peu au-dessus du canal inguinal. Ventre
en bateau. T. R. = 400.
Prescription. — Inj. morphine. Pot. avec chlorhyd. d’ammoniaque
5. Limonade gazeuse. Vin d’Espagne.

17 février matin. — La malade n’attire l’attention que sur
le point de la fosse iliaque droite qui est devenue excessivement
douloureuse.

Toux quinteuse et douloureuse par son retentissement.
36 respirations. Pas d’orthopnée. Crachats purulents, avec
quelques rares stries de sang.

On parvient à ausculter le poumon gauche, celui qui a été
atteint. Il est sonore, le murmure respiratoire y est un peu
rude, avec quelques râles humides, surtout vers l’omoplate.
Il n’y a pas de souffle.
Appareil circulatoire, examiné, le malade étant dans le
décubitus dorsal. La pointe du coeur bat toujours en dedans et
un peu au-dessous du Mamelon. A la percussion, sonorité
emphysémateuse de la région cardiaque, plus marquée que
celle qui se trouve sovis la clavicule. A la palpation même
sensation de traînement poisseux de la pointe à laquelle
s’ajoute de temps en temps un caractère métallique. A l’auscultation,
plus de bruit de galop ; bruit de fluctuation métallique
plus éclatant et à bulles plus grosses vers la pointe ; le

- 65 —

malade en a quelque peu conscience, quand on le fait mettre
sur le côté.

Pouls à 120, plus irrégulier qu’hier. T. R. = 39,8.

Le soir : sonorité de la région cardiaque. Les phénomènes
stéthoscopiques ont diminué d’intensité. On entend toujours
à la pointe, en outre des.bruits du coeur un bruit de gargouillement,
mais à bulles moins grosses et moins éclatantes. Ces
phénomènes disparaissent presque complètement, quand
on fait asseoir le malade. Le pouls esta 120. Il faut noter
aussi un peu de douleur à la palpation de la région précordiale.


A l’auscultation du poumon, quelques râles sonores. 3o
respirations.

Depuis l’application de six sangsues dans la fosse iliaque, la
douleur abdominale a diminué, mais le malade vomit toujours ;
sa peau est chaude, et il a pris un aspect typhique. T.
R. = 40°.

18 Février, matin. — La péritonite s’est encore accentuée.
L’abdomen toutentier est envahi par des douleurs aiguës. Il
commence à se ballonner, et le malade se tient sur le dos, les
cuisses fléchies.

Toux éteinte et douloureuse. Le malade a vomi pendant la
nuit, et nous le trouvons avec un peu de hoquet. Aspect
typhique et grippé de la face.
Examen du coeur : (dans la station couchée). La pointe bat
sur la ligne mammaire, mi-distance entre le mamelon et le
sternum. A la vue, on aperçoit comme une ondulation de la
région. La région du coeur reste sonore. A l’auscultation, le
bruit de moulin a disparu ; les bruits normaux s’entendent
partout ; il s’y ajoute à la pointe comme une sensation de
crépitation humide, n’ayant plus le caractère métallique. En
faisant asseoir le malade on ne fait que déterminer un bruit
de galop.

99 pulsations assez fortes. Pas de palpitations. T R= 38,4.

Le malade se plaint d’être plus oppressé aujourd’hui ;
cependant les mouvements respiratoires ne sont pas augmen-
— 66 —
tés. Sonorité du poumon gauche, en arrière. Quelques râles
rudes du même côté, mais pas de souffle.

En somme, l’état général du malade est plus grave.

Le soir: Examen du coeur dans la position couchée. La
pointe bat toujours sur la même ligne que le mamelon. Persistance
de la sonorité à la percussion. On n’entend plus
qu’un véritable frottement râpeux sur le sternum, et surtout
à la pointe, avec un caractère un peu crépitant, mais en faisant
pencher le 'malade en avant, on détermine le bruit de
moulin métallique d’autrefois.

108 pulsations. Pas de palpitations.

Respiration obscure au niveau du poumon gauche.

Lés douleurs abdominales sont moins vives. Le malade n’a
pas vomi pendant la journée, les hoquets ont diminué et il
est plus calme ; mais il a toujours la voix cassée et le ventre
ballonné. Il a actuellement comme traitement, des injections
de morphine, et en application sur l’abdomen de la glace et
des pommades mercurielles. TR= 38,7.

19 Février, matin. Examen du coeur, le malade étant couché.
On a toujours à la main le traînement de la pointe ; en
auscultant celle-ci, sensation d’un frottement crépitant.

En faisant asseoir Maletaz, on détermine de nouveau le
claquement métallique, en dehors des bruits du coeur. Pas
de palpitation.

Poumon gauche sonore avec des râles rudes : Pas de dyspnée.


L’état général est plutôt meilleur, mais le malade souffrant
de nouveau on fait de nouvelles injections ; ventre toujours
ballonné. Cessation des vomissements. Constipation depuis
l’entrée. T. R. « = 38, 7.

Le soir : 1-e coeur est examiné, le malade étant couché : La
pointe bat toujours sur la même ligne que le mamelon, avec
un traînement comme poisseux à la palpation, offrant par
moment des allures de redoublement. A l’auscultation, les
bruits sont sourds, on entend le clapotement métallique.
Quand on fait asseoir le malade, la sonorité persiste, le cla-

- 67 —

potement augmente d’intensité ; du reste il changé, à chaque
moment, de caractère, et même ne s’entend pas pendant
quelques instants, pour reparaître ensuite ; 96 pulsations. Pas
de palpitations.

A l’auscultation du poumon gauche, respiration très nette
à la base ; vers l’omoplate, obscurité avec quelques râles
rudes. Pas de dyspnée.

Le malade dormait à la visite. Il a un faciès moins souffrant.
Les vomissements ont cessé. Le ventre est toujours
ballonné ; persistance de quelques hoquets. Langue blanche
un peu jaunâtre, mais humide'. T. R == 39,5 On continue les
frictions mercurielles, la glace, et deux injections d’un centigramme
de morphine par jour.

20 février matin. — Dans le décubitus dorsal, frottement
de la pointe à la palpation. A l’auscultation de la pointe, bruit

-de frottement intense avec un caractère de crépitation humide.
Sur le sternum on retrouve le clapotement métallique.
Bruits du coeur lointains et sourds. En faisant asseoir le
malade, on fait disparaître ces phénomènes. 102 P.

Poumon gauche sonore à la base ; vers l’orhoplate, obscurité
de la respiration et frottements. Pas de dyspnée.

Les vomissements n’ont pas reparu. Le ventre est toujours
un peu ballonné et un peu douloureux. Le malade a eu une
selle.

21 février. T. R. le matin 39 ; le soir 38,8. A l’auscultation
on a tantôt un bruit de frottement rude et crépitant, tantôt
un bruit de moulin très intense.

Au niveau du poumon gauche, persistance de l’obscurité
de la respiration vers l’omophate. Pas de dyspnée, ni de palpitations.


L’état général est meilleur. Il y a quelques douleurs abdominales.
Pas de vomissements. Quatre ou cinq selles diarrhéiques.
T. R. le matin 38, 7 ; le soir 39, 2.

22 Février. — Il y a toujours des douleurs abdominales
par accès, mais moins vives. Le ventre est un peu ballonné:
Le malade a un début de salivation, et réclame des aliments.
- C8 —
Le bruit de moulin a disparu ce matin. Bruits du coeur
lointains et sourds ; par moment on perçoit un bruit de crépitation
fine. Frottement au premier temps.

Dans le poumon gauche, râles humides. Expectoration
mucoso-purulente, avec quelques stries de sang noirâtre dues
probablement à une epistaxis antérieure. T. R. le matin 39',
le soir 400.

23 Février. — La région précordiale est un peu douloureuse,
elle est sonore. Bruits du coeur sourds s’accompagnant
hier soir d’un frottement très net à la pointe.

La fosse iliaque à droite est toujours douloureuse ; il y a
toujours du ballonnement du ventre et un peu de diarrhée.
T. R le matin 39, le soir 40, 1.

25 Février. — Douleurs en dehors du mamelon gauche.
Depuis deux jours, disparition du bruit de moulin. Frottement
péricardique de la pointe à la palpation et à l’auscultation.
Persistance des râles humides du poumon gauche. La
figure est bonne, la langue assez jolie.

Depuis hier on donne du sulfate de quinine. T. R. le
matin 38, 4 ; le soir 38, 2.

27 Févier. — Bruit de frottement au premier temps et à la
pointe ; celle-ci depuis le premier jour semble avoir baissé
d’un espace_intercostal. Bruit de souffle diastolique à la base
du sternum. En faisant asseoir le malade, on ne détermine
plus le bruit de moulin.

Quelques râles de bronchite dans les deux poumons.

Les douleurs abdominales ont notablement diminué ; cinq
à six selles molles et verdâtres par jour. Le malade voudrait
manger, mais on le maintient à la diète. T. R. le-matin, 38 ;
le soir, 38,5. On continue la morphine.
ier Mars. —• Il y a toujours de temps en temps quelques
douleurs abdominales. Constipation. T. R. le matin 38° ; le
soir, 38,5.

6 Mars.— Au coeur, souffle diastolique et frottement systolique.


Rien d’anormal à l’auscultation des poumons.

— 69 —

Les douleurs abdominales ont complètement disparu, les
selles sont normales ; depuis deux ou trois jours, le malade
mange de la viande ; depuis la même époque, on a supprimé
la morphine qu’on injectait à la dose moyenne de deux ou
trois centigrammes par jour.

13 Mars. — Le malade va très-bien. Souffle diastolique.
Frottement péricardique.

Quelques jours après, Maletaz quittait l’Hôtel-Dieu sur sa
demande.

Evidemment, le diagnostic d’hydropneumopéricarde
s’imposait dans ce cas curieux. La sonorité de
la région cardiaque, les bruits métalliques, si intenses,
perçus à la palpation et à l’auscultation ne pouvaient
faire naître qu’une idée, celle de l’entrée de
l’air dans le péricarde.. Tout au plus, aurait-on pu,
peut-être, discuter pendant quelques instants l’existence
d’un pneumothorax ; mais la localisation de ces
bruits au niveau du coeur, les symptômes négatifs
fournis par l’examen du thorax en arrière et à gauche,
(il n’y avait ni dilatation de la poitrine, ni souffle
amphorique, ni sonorité exagérée) ne permettaient pas
de s’arrêter à cette dernière hypothèse. La péricardite
qui suivit, et qui fût révélée par des phénomènes
stéthoscopiques type, devait encore affirmer le diagnostic.


Nous devons maintenant nous demander si le péricarde
fut déchiré, si l’air pénétra entre les feuillets de
la séreuse, au moment même où fût porté le coup de
canne à épée. Nous ne le croyons pas : la dyspnée,
relativement légère, et la tendance à la syncope, perçues
immédiatement par le blessé, sont pour nous des
conséquences de la plaie pulmonaire. Il y eut proba-

— 70 —
blement une érosion du feuillet pariétal du péricarde,
comme une égratignure de la séreuse, qui cependant
pût résister sur le moment. Puis le malade continua à
marcher, se fatiguant ainsi, alors qu’il aurait dû
garderie repos le plus absolu. Vers le deuxième jour,
sous l’influence d’un effort, dont le blessé n’avait pas
gardé le souvenir, il y eut probablement déchirure du
péricarde à l’endroit compromis, et l’air, venant des
alvéoles du poumon, fit irruption dans la séreuse.
Quoique la cicatrisation de la plaie extérieure fût à peu
près complète, dès le deuxième jour, et ne permit pas
ainsi à l’air enfermé dans le péricarde de sortir au
dehors, les gaz n’en disparurent pas moins, vers le
troisième ou quatrième jour, laissant derrière eux les
traces d’une péricardite. Nous croirions volontiers,
à ce propos, que le souffle diastolique qui persistait
au moment du départ, se rattachait à une lésion du
péricarde, bien plus qu’à une insuffisance aortique,
encore qu’il ait pu y avoir propagation de l’inflammation
jusqu’à l’endocarde, comme cela a été observé
dans d’autres cas de péricardite.

En même temps éclatait une péritonite aiguë qui
mettait en grand danger les jours du malade. Sur
l’origine de cette seconde lésion, nous avons peu de
choses à dire. Une péritonite à frigore nous paraîtrait
bien douteuse ; si la douleur avait eu son maximum
dans les régions sous-diaphragmatiques, on
aurait peut-être pu penser à une propagation de
l’inflammation péricardique, par l’intermédiaire des
puits lymphatiques du diaphragme ; mais la douleur,
a, pendant toute la maladie, gardé son plus grand

— 71 —

caractère d’acuité, au niveau de la fosse iliaque. Il
est probable que le malade reçut, pendant la rixe,
un choc violent à ce niveau, choc qui passa inaperçu
dans la chaleur de la lutte. Le défaut de soins, le
manque de repos furent en ce point l’origine d’une
péritonite, qui se généralisa peu à peu.

Quant à la déchirure du poumon, elle dût porter
sur un point fort limité. L’absence presque absolue
de phénomènes stéthoscopiques anormaux, dans le
cours delà maladie, en fait foi. Si la plaie du poumon
avait été sérieuse, le malade aurait eu des hémoptysies,
au moins des crachats hémoptoïques répétés.
Or, tout au plus expectora-t-il, à une ou deux reprises,
quelques mucosités striées de sang.

Deux faits nous paraissent surtout remarquables
dans cette observation : d’abord le mode curieux de
perforation, puis la façon discrète dont les symptômes
du pneumopéricarde s’effacèrent, à côté de
ceux de la péritonite.

Dans tous les cas de pneumopéricardes traumatiques
connus, les coups furent portés dans la région
précordiale ; et Reynier s’appuie même, pour nier
l’existence d’un pneumopéricarde vrai, sur ce que
la balle d’un pistolet,'avait, dans un certain cas,
passé à 10 centimètres du sternum. Le malade de
Léonpacher dût sa lésion à une chute sur les reins,
mais, à coup sûr, jamais on n’a encore noté une plaie
de la partie la plus postérieure de la région axillaire,
comme source d’un pneumopéricarde.

D’un autre côté, on peut dire que le malade n’attira
jamais l’attention sur quelque symptôme sub-

— 72 —
ectif produit par l’état du coeur. Ceci nous paraît
important à noter, parce que, dans des cas semblables,
Reynier place l’épanchement gazeux hors
du péricarde.

Le malade se doutait vraiment si peu de cette lésion,
que nous ne pouvons nous empêcher de croire
qu’on a exagéré la gravité de cette lésion. C’est ainsi
qu’au début, un pronostic des plus fâcheux avait été
porté, et qu’on dût, à notre grand étonnement, le
modifier très rapidement.

Pour ce qui est des symptômes objectifs fournis
par l’examen du coeur, on a vu que nous avions retrouvé
, à peu de choses près, les phénomènes notés
dans toutes les observations un peu complètes :
sonorité à la percussion, bruits de gargouillement
et de clapotements métalliques disparaissant au
bout de quelques jours, et perceptibles au début par
la palpation.
Troisième partie de l’hydropneumopéricarde.
Etiologie.

Tous les auteurs qui ont parlé de l’hydropneumopéricarde,
s’accordent pour lui reconnaître trois origines
possibles.

i° Pneumopéricardes traumatiques (perforations du
péricarde, par instruments piquants, tranchants, ou
par choc violent, par fractures décotes, etc).

2° Pneumopéricardes dûs à des perforations ulcératives
de la séreuse, consécutives à une affection des
organes environnants qui crée une communication
aérifère.

3° Pneumopéricardes succédant à des épanchements
péricardiques plus ou moins sanieux.

Les trois divisions suffisent pour servir de cadre à
presque tous les cas que nous avons énumérés. Nous
rappelerons seulement que Forseyth-Meigs, dans
— 74 —
le cas d’hydropneumopéricarde qu’il a observé, admet
que la perforation s’est faite de dedans
en dehors, et non de dehprs en dedans. Forseyth
voit dans ce fait « comme un effort de la nature pour
évacuer le contenu du péricarde, ainsi qu’il se produit
pour les cas d’empyème qui se vident spontanément.
 » Dans un cas de Muller et de Wyss, il y eut
d’abord péricardite, puis rupture de la séreuse.

Il reste cependant un point d’étiologie qui nous paraît
susceptible d’être discuté, dans l’espèce. C’est le
suivant : Le pneumopéricarde spontané, essentiel,
existe-t-il ?

« Les anciens auteurs (Lobstein) , dit Lancereaux,
attribuant le fait à une innervation exaltée ou pervertie,
admettaient sans preuves la possibilité de la production
spontanée des gaz dans les cavités séreuses. »
Nous avons vue que Laennec, peut-être un peu à la
légère, admettait l’existence de cette exhalation gazeuse.
En Angleterre Stokes, Walshe, Begbie seraient
tentés de croire à la réalité du fait ; mais tous les auteurs
les plus récents, Friedreich, Raynaud, Laboulbène,
Lancereaux sont absolument d’un avis opposé.

La question peut se réduire à ceci : (bien entendu
nous excluons les pneumopéricardes d’origine cadavérique) 
A-t-on trouvé dans les cas connus et bien
étudiés des liquides putrides, des exsudats de péricardite
antérieurs à l’épanchement gazeux, ou des
traces d’ulcération sur les parois de la séreuse ?

Eh bien ! il semble que certaines maladies infe:-
tieuses puissent amener le développement spontané
des gaz dans les organes, même avant la mort.

— 75 —

Nous avons d’abord la présence assez souvent
notée chez les femmes en couche, de gaz dans le
coeur et les gros vaisseaux. Hervieux a consacré dans
son livre un long chapitre à se sujet. Il ne voit là, ni
un phénomène cadavérique, ni une pénétration
directe des gaz par les sinus utérins, ou par les voies
pulmonaires, mais une exhalation spontanée des gaz
pendant la vie. C’est là une opinion exprimée aussi
par Durand Fardel. Or ces gaz ont été rencontrés à
peu près dans tous les organes, malheureusement
dans les observations que nous avons parcourues,
leur présence n’est pas notée dans le péricarde.

Cette production de gaz pendant la vie semble
aussi avoir été observée chez les typhiques. Dans le
Med. Times de 1857, on trouve deux observations de
Jeffrey Marstoon, médecin à l’hôpital militaire de
Malte, se rapportant à des pneumatoses antérieures
à la mort. Le premier cas ne mentionne pas la présence
de gaz dans le péricarde, mais voici le second :
« Un soldat de 20 ans fut admis à l’hôpital de Malte
avec tous les symptômes de la fièvre typhoïde, et
mourut onze jours après. Pendant la vie on nota une
éruption de taches rosées et avec pneumonie hypostatique.
Quarante minutes avant la mort, les parties
antérieures du cou et de la poitrine apparurent élargies
et crépitantes à la pression. Le malade n’avait
pas fait d’effort. A l’autopsie, présence des gaz un
peu partout, dans le péricarde, le coeur, les gros vaisseaux,
etc. Lésions de la fièvre typhoïde. »

D’après le même auteur, on trouve dans Franck
des cas analogues. Le docteur Cless a réuni treize
— 76 —
cas de fièvre typhoïde avec ces allures, tous terminés
par la mort subite. Cless admet le développement
spontané des gaz dans le sang lui-même, et propose
pour des cas analogues le terme de « Pneumothomia
 ».

La septicémie, à forme absolument infectieuse, dont
la gangrène gazeuse serait pour ainsi dire l’idéal,
semble avoir donné naissance à des phénomènes analogues.
C’est ici le cas de nous rappeler l’observation
de Fetzer (Obs. XXX). On ne trouva que peu de gaz,
à peine un peu de liquide séreux dans le péricarde ;
il n’y avait pas encore de produits morbides, macroscopiquement
appréciables sur les feuillets du péricarde.
« L’infection intense du sang septicémie produisit,
par exhalation, des gaz dans le sac péricardique,
mais la complication fut si aiguë, si vite mortelle,
que de nouvelles formations à peine appréciables
à nos yeux n’eurent pas le temps de se former.
Il est possible que pendant la vie, le péricarde ait été
fort congestionné, mais que douze heures après la
mort, on n’ait pu en trouver des témoignages aussi

clairs que dans d’autres cas ». Nous devons

ajouter que Muller ne voit dans le cas de Fetzer
qu’une erreur probable de diagnostic.

Demarquay, dans son livre admettait après tout ce
pneumopéricarde spontané. Il dit à propos du cas de
Marstoon : « Peut être sous l’influence de l’adynamie
profonde des typhiques à la suite d’un défaut d’action
du système vaso-moteur, les gaz des vaisseaux sanguins
ont pu s’échapper et produire cette infiltration
• gazeuse généralisée. Ce cas pourrait aussi se rappor-

— 77 -

ter aux pneumatoses ou emphysèmes par septicémie. »
Nous ne nous dissimulons pas que la physiologie
aura toujours quelque répugnance à voir ainsi surgir
ces gaz dans le péricarde ; nous savons que Jaccoud,
Behier et bien d’autres ont nié à côté le pneumopéricarde
essentiel, le pneumothorax primitif ; nous
n’avons cherché dans ces quelques lignes qu’à rappeler
des faits peut-être un peu oubliés, n’ayant pas de
parti à prendre, puisque nous n’avons jamais eu sous
les yeux des cas analogues.

Anatomie pathologique.

Le résumé dans notre thèse de presque toutes les
observations connues de pneumopéricarde serait peutêtre
de nature à nous dispenser de revenir ici sur
l’anatomiepathologique et les symptômes de l’affection.
Aussi nous contenterons-nous, à ce sujet, d’une
courte analyse.

Lancereaux résume ainsi l’anatomie pathologique
de la lésion : « Le péricarde est distendu,le diaphragme
abaissé ; les gaz contenus dans la poche ont une
composition qui varie, suivant qu’ils viennent de
l’extérieur, ou d’un organe qui renferme et peut laisser
passer ces fluides. De cette différence de nature
des gaz, il peut résulter une différence de nature
dans l’inflammation des feuillets du péricarde, mais
en général, cette membrane offre les caractères de
l’inflammation suppurative, et il y a, dans la cavité,
un pus plus ou moins abondant et fétide, blanc crémeux
ou grisâtre ». Nous rappelerons, encore à ce

- 78 - •
propos, que dans le cas de Fetzer, le péricarde n’offrait
pas de lésions macroscopiques évidentes.

Donc des lésions de la séreuse, des liquides contenus
dans le péricarde, il y a peu de choses à dire : ce
sont les lésions et les liquides des péricardites purulentes.
Dans les pneumopéricardes d’origine traumatique,
il existe évidemment au début un épanchement
de sang dans la séreuse, mais nous n’avons trouvé
dans aucune autopsie des renseignements à cet égard,
le sang ayant déjà subi la décomposition putride,
au moment de la mort, ou de l’ouverture du.corps.

Quand le pneumopéricarde est d’origine perforative
la forme des ulcérations varie suivant leur origine.
C’est ainsi que celles qui viendront d’un cancer de
l’oesophage seront plus irrégulières que celles qu’aura
produitesuncoup de couteau. Il n’y a pas là matière à
insister.

Il serait plus intéressant de connaître la composition
des gaz renfermés dans le péricarde, leurs conditions
d’absorption, quand celle-ci se produit. Malheureusement
on sait bien peu de choses à ce sujet.

Leur tension peut être très forte, et on sait qu’habituellement,
ils déforment fortement les organes
environnants. Sur leur composition, nous n’avons
trouvé qu’une analyse faite par Hufner, et citée
dans le Manuel de Ziemssen. Il s’agit d’un pneumopéricarde
provenant d’un abcès de la paroi antérieure
du thorax, et dans lequel il a trouvé :
Acide carbonique et hydrogène sulfuré i,o5 o/o

Oxygène i4,5o o/o

Azote 84,45 0/0

— 70 —
Le myocarde est pris assez souvent. Dans les
autres organes, on trouve les lésions qui ont été l’origine
de cette affection, des cancers de l’oesophage,
des ulcères de l’estomac, une caverne, un abcès du
foie, etc. ; puis à côté, des pleurésies, des abcès septiques
développés sous l’influence de l’hydropneumopéricarde.


Symptomatologie et diagnostic.

Le début de l’hydropneumopéricarde se fait ordinairement
d’une façon brusque et attire forcément
l’attention du clinicien. Le coeur, frappé directement
par les gaz qui viennent le comprimer, subit dans
son fonctionnement des troubles imposants : le malade
se sent défaillir, éprouve des palpitations ;
il étouffe, son pouls faiblit. Il souffre d’une angoisse
extrême ; comme dans les grands traumatismes,
les vomissements, certains troubles cérébraux momentanés,
ne sont pas chose rare.

D’autrefois cependant, mais beaucoup plus rarement,
il faut le dire, l’entrée de l’air dans la séreuse
passe inaperçue, et on retrouve quelques observations,
où la date du début n’a pu être indiquée d’une
façon précise.

Une fois le pneumopéricarde créé, quels sont, en
peu de mots, les phénomènes subjectifs et objectifs ?

Du côté de l’appareil circulatoire, le malade peut
éprouver tous les phénomènes qui se rencontrent
dans les péricardites graves, et qui sont dues à un
état parétique du coeur. Et à ce propos, disons qu’on

- 80 —
aura dans l’état du pouls, un bon élément de pronostic.
Mais il ne faudrait pas aller aussi loin que Reynier,
et croire à l’existence de ces troubles, dans tous
les cas de pneumopéricarde vrai : notre observation
montre bien comment ces symptômes peuvent rester
discrets.

En dehors de la dyspnée que peut créer le mauvais
fonctionnement du coeur, il faut savoir que l’oppression,
dont se plaint le malade, provient assez souvent
de la compression des poumons, d’un épanchement
pleurétique concomitant, etc. Notre blessé respirait
mal à un moment donné, et cela certainement, à
cause de sa péritonite.

Enfin l’état général est des plus satisfaisants chez
les uns, et chez les autres, au contraire, il devient
bientôt des plus graves, suivant que le malade est
sous l’influence d’un état pathologique antérieur, ou
qu’il a été éprouvé par une blessure plus compliquée
d’autres lésions.

L’inspection de la région du coeur a rarement
montré une voussure ; on peut constater des traces
d’emphysème sous cutané dans les cas de pneumopéricardes
traumatiques. Quelquefois, on a note comme
un mouvement ondulatoire de la région.

A la percussion, la région est plus ou moins sonore
suivant la quantité de gaz contenus dans le péricarde,
suivant la position donnée au malade. On peut suivre,
jour par jour, les progrès de l’exhalation et de
l’absorption des gaz. Rappelons aussi, que plusieurs
auteurs ont noté l’existence du bruit de pôt fêlé, la
diminution de la sonorité, au moment de la systole.

- 81 -

Lès résultats donnés par la palpation, habituellement
beaucoup trop négligés dans les observations
publiées, sont de nature à mettre sur la voie du
diagnostic. De même qu’un frémissement cataire
permettra de reconnaître une lésion valvulaire, qu’un.
frottement dénoncera une péricardite, la sensation
dans les hydropneumopéricardes de bulles métalliques
éclatant sous la main, révélera la présence de
l’air.

Monsieur Daniel Mollière, au moment de l’entrée
du malade, avait à peine placé sa main sur la région
précordiale, qu’il annonçait la lésion.

L’hydropneumopéricarde se révèle à l’auscultation
par les bruits les plus divers ; mais tous offrent cette
particularité qu’ils ont habituellement un caractère
de fluctuation et un timbre métallique, se combinant
pour donner naissance aux sons les plus variés.

Nous ne voulons pas revenir ici sur toutes les comparaisons
employées par les auteurs, qui se sont ingéniés
à en donner une idée au lecteur. La facilité
avec laquelle ces bruits se remplacent les uns par les
autres, n’est pas moins remarquable ; aux sons
« d’une cithare » pourra succéder, quelques heures
après, le bruit beaucoup moins harmonieux d’un « liquide
agité dans une bouteille ».

Ces bruits prennent en effet, un caractère liquide
ou gazeux, suivant la quantité de liquide ou de gaz
contenus : la présence du gaz, tendant ici, comme
dans le cas de pneumothorax, à donner à tous ces
bruits un caractère métallique. Or, les couches gazeuses
changeant, presque d’heure en heure, de position

— 82 —
par rapport au liquide: on comprend l’instabilité des
phénomènes stéthoscopiques. Le clapotement, dit
Morel Lavallée, résulte de la collision réciproque
des bulles gazeuses et du liquide qu’elles touchent :
c’est le gargouillement intestinal d’un hernie qui
rentre ; le tintement métallique (qu’on observe
quelquefois) , c’est l’éclatement d’une bulle à la surface
d’un liquide surmonté d’un épanchement gazeux
 ».

Un fait absolument remarquable, c’est que ces
bruits ne persistent jamais plus de deux ou trois
jours, et qu’ils sont bientôt remplacés par les bruits
de frottements anciens ou nouveaux, dus à la péricardite
concomitante.

Quant aux symptômes, fournis par l’examen des
autres organes, ils dépendent absolument des lésions
antérieures ou concomitantes: ils doivent guider
dans le pronostic.

Et à ce propos, nous devons dire que celui-ci nous
paraît avoir été beaucoup trop poussé au noir par
les auteurs. Friedriech cependant, et quelques auteurs
admettent la possibilité de la guérison du pneumopéricarde,
surtout d’origine traumatique (quatre
cas sur quatroze) Freidreich ajoute même : « On peut
soutenir que la présence de l’air n’a, par ellemême,
aucune importance particulière, puisqu’il est
susceptible d’une résorption rapide. Dans les traumatismes,
l’air paraît pouvoir être absorbé par les vaisseaux
sanguins. » Il estvrai que Constantin Paul, dit
dans son livre : « Ces cas sont très graves, comme on
pense, et amènent rapidement la mort. Les seuls cas
— 83 —
où la guérison soit survenue sont des cas traumatiques,
où l’air était venu de l’extérieur. »

D’après les observations que nous avons recueillies,
on pourra reconnaître que la guérison est relativement
fréquente, surtout dans les pneumopéricardes
traumatiques. Elle ne s’observe jamais, bien
entendu, dans les cas de perforation du péricarde
par un ulcère de l’estomac, ou un cancer de l’oesophage.
On la rencontre quelquefois dans la décomposition
des liquides d’une péricardite.

Diagnostic différentiel

D’assez nombreuses affections peuvent simuler
l’hydropneumopéricarde. Ce sont, d’une façon générale,
toutes les maladies révélant, à l’auscultation, des
bruits métalliques divers. Nous allons passer successivement
en revue les lésions des différents appareils
qui offrent des phénomènes analogues.

L’hydropneumopéricarde pourra-t-ilêtre confondu
avec le pneumothorax ? On tiendra compte de ce fait,
à savoir que ce dernier succède habituellement à une
affection chronique des voies respiratoires. Le pneumothorax
peut offrir à l’auscultation un tintement
métallique, mais celui-ci n’est pas isochrone à la systole,
il ne siège pas dans la région cardiaque. Nous
devons dire cependant que, dans quelques cas de
pneumothorax siégeant à gauche, les battements du
coeur ont pu produire un tintement métallique, au
moment de chaque systole. Dans un cas de Barth,
les bruits du coeur rentissaient avec un timbre am-

phoro-métallique. A chaque battement du coeur, on
entendait, à la suite, un tintement métallique très
fin. On trouve des cas analogues dans les thèses de
Choyau, Joubin.

Dans des circonstances semblables, on rechercherait
soigneusement les autres signes classiques du
pneumothorax : Le siège de la sonorité, le bruit d’airain,
la disparition du murmure respiratoire, que
remplace un souffle amphorique. Les modifications
de la voix et de la toux auront une grande importance.

L’erreur paraît ici difficile ; elle serait plus excusable
dans un cas de pneumothorax traumatique,
d’autant qu’il peut y avoir simultanément pneumotorax
et pneumopéricarde. Nous rappelons que
Variot, dans un article publié dans la Revue de
médecine 1882 et inspiré par Maurice Raynaud, a fait
toute une étude d’un bruit de glou-glou, particulier
au pneumothorax et sensible à la main, même pour
le malade. Ce bruit de « glou-glou pleural » différerait
du bruit de fluctuation de Laennec, en ce sens
que l’ébranlement provoqué du thorax ne suffit pas
à le produire, et qu’il faut imprimer au tronc des
mouvements de flexion et d’extension pour lui donner
naissance. La confusion ne sera certainement pas
possible avec les bruits métalliques ou de fluctuation,
qui dépendent des mouvements du coeur.

Bauer, cité par Constantin Paul, déclare qu’il faut
se méfier dans ce diagnostic, des cavernes situées
da le voisinage du péricarde. Non seulement, elles
peuvent présenter, comme dans le pneumopéricarde,
du tintement métallique, mais les battements

— 85 —

du coeur peuvent provoquer dans leur intérieur un
gargouillement, assez analogue au bruit de moulin.
Choyau rapporte,qu’on pouvait constater ce gargouillement
« puisatile », dans un cas de gangrène qui
avait profondément ulcéré le poumon. Mais nous
croyons qu’il sera difficile de tomber dans une pareille
erreur, si on tient compte des antécédents du
malade, du souffle amphorique et des autres signes
d’ulcération pulmonaire. On serait plutôt exposé à
méconnaître un pneumopéricarde, [s’il succédait,
comme dans le cas de Mac DoweL à la rupture d’une
caverne, et cela, d’autant mieux, qu’on pourra quelquefois
rencontrer le bruit de pot fêlé.

On peut trouver,' surtout chez les hypocondriaques,
une distension de l’estomac, telle que
chaque systole cardiaque y détermine un bruit de
glou-glou, à résonnance métallique. Stokes avait déjà
insisté sur ce fait, et avait donné le conseil, si, par
hasard, on restait dans le doute, d’administrer, pour
assurer son diagnostic, une potion carminative ou un
lavement térébenthine.

Bowditch, dans le Charleston médical Journal,
Gilette dans les Archives générales de 1873, ont
cité des cas de perforation du diaphragme par l’estomac,
ou une hernie intestinale, ayant envahi le
thorax ; mais jamais un tel fait ne se produira, sans
amener des symptômes particuliers du côté du tube
digestif.

Nous voici arrivés au diagnostic de l’hydropneumopéricarde
avec les autres affections du coeur.

Ferrus et Robert, d’après Follin, considèrent
— 86 —
comme constant et pathognomonique, dans les plaies
du coeur, un frémissement artérioso-veineux. Certains
auteurs signalent un piaulement particulier ;
d’autres, un bruit de scie, de râpe, de gargouillement,
de roue hydraulique. Pour Fischer, ces signes peuvent
être symptomatiques d’un épanchement péricardique,
d’une altération valvulaire aiguë, d’une communication
créée entre les ventricules, d’un hydropneumopéricarde.
Il est, en effet, presque impossible
de reconnaître quelle est la source exacte de tous ces
bruits divers, au moment où le coeur est blessé, et
de faire la part de chaque lésion.

Nous avons , au début de ce travail, rappelé l’idée
que Laennec se faisait des bruits du coeur, à retentissement
métallique. Il ajoute quelque part, dans son
livre : « On entend, dans les cas de végétations globuleuses,
un bruit semblable à celui que produit une
bulle d’air qui se dégage d’un liquide, au cliquetis de
l’eau agitée dans une carafe de verre. » Puis il dit en
note : « Je ne ferai pas beaucoup de fond sur ce
signe : je l’ai entendu dans d’autres cas, et particulièrement
dans un hydropéricarde, avec pneumopéricarde.
 » Nous croyons qu’il n’y a pas à insister
sur ce point.

En Allemagne, Riess a publié, en 187g, plusieurs
observations dans lesquelles il a noté un bruit stomachal
métallique, tenant à un renforcement des
bruits du coeur, dans des cas de symphyse cardiaque.


Voici les conclusions de cet auteur, analysées dans
la Repue de Hayem :
— 87 —
« Il s’agit de quatre malades atteints de symphyse
cardiaque, chez lesquels, l’estomac agissant comme
caisse de renforcement, on percevait, mais non constamment,
au niveau de l’épigastre, des bruits métalliques
ou des souffles métalliques, suivant que les
bruits du coeur étaient normaux ou altérés. La dilatation
de l’estomac n’est pas une condition indispensable,
le phénomène est parfois perceptible à distance.
Il est nécessaire qu’il y ait adhérence intime
du péricarde au diaphragme , de façon à multiplier
les rapports de voisinage entre le coeur et l’estomac.


Enfin, le tintement métallique diastolique, correspondant
au deuxième bruit cardiaque, peut faire
défaut.

Dans un cas, à la suite d’une paracentèse, il y eut
guérison, puis, apparition des signes d’une symphise.
Au bout de quelque temps, à la distance de quelques
pas du malade, on entendit des tintements rhythmiques
que l’auscultation épigastrique fit reconnaître
pour la résonnance métallique des bruits du
coeur. Ces bruits n’étaient pas perçus continuellement,
et changeaient parfois de caractère tantôt
uniquement systoliques ou diastoliques, tantôt existant
dans les deux temps. Par moments, ils étaient
vraiment musicaux, comparables aux sons d’une
corde de violon mise en vibration ; en d’autres circonstances,
ils ressemblaient à un gargouillement,
à un glou-glou métallique. »

Evidemment ces signes pourraient taire croire à la
présence del’air dans le péricarde. On tiendra compte

— 88 —
des antécédents, des modifications de la sonorité de
la région cardiaque, qui n’existent que dans le pneumopéricarde.
Nous ne croyons pas que d’autres auteurs
aient cité des faits analogues, à ceux dont parle
Riess.

La cavité située entre la plèvre, le péricarde et la
paroi thoracique (c’est la cavité pneumopéricardique
de Tillaux) est remplie par un tissu cellulaire très
lâche. Reynier, dans sa thèse, a émis le premier l’idée
que dans ce point, et par suite en avant du coeur, il
pouvait s’établir un épanchement de gaz ou de
liquides. Le coeur battant contre cet épanchement
produirait un bruit de moulin et des bruits métalliques
identiques à ceux qu’on rencontre dans l’hydropneumopéricarde
vrai.

Reynier présente plusieurs observations.

ire Obs. Il s’agit d’un individu, qui après être tombé
dans une carrière, d’une hauteur de cinq mètres sur
le côté gauche présenta à l’auscultation des bruits
métalliques et le bruit de moulin. Le malade guérit.

Reynier n’admet pas, d’après Tillaux, qu’il y ait eu
pneumopéricarde, parce qu’il y avait peu de phénomènes
généraux et pas d’intermittences.

Il n’y eut jamais de frottement ; enfin le siège de la
fracture était en dehors de la région précordiale.
2e Obs. Coup de pistolet entre la troisième et la
quatrième côte, près du bord gauche du sternum.
Bruits métalliques, puis gargouillement. Guérison.

L’auteur ne s’appuie pour porter son diagnostic
que sur la régularité des battement du coeur, et la
guérison.

— 89 —
3e Obs. Coup de pistolet. Petite plaie dans le
premier espace intercostal, à dix centimètres du
sternum. Clapotement et glou-glou métalliques. Guérison.
La lésion du péricarde est impossible, pour
l’auteur, parce que la plaie était à dix centimètres du
sternum.
4e Obs. Tamponnement entre deux wagons. Bruit
analogue à celui que produirait le battage d’un liquide
visqueux dans un vase. Clapotement métallique. Le
diagnostic est fondé sur l’absence de troubles circulatoires
et la bénignité des symptômes.

De plus, Schwartz et Reynier ont fait, en tout,
quatre expériences sur les animaux.. Deux seulement
sont exposées ; dans la première, ils injectèrent un mélange
d’air et d’eau dans la cavité pneumopéricardique
: on entendit un bruit métallique, mais l’animal
fut tué immédiatement. Dans la seconde, ils réussirent
à provoquer un hydropneumopéricarde vrai.

Reynier fait rentrer dans ces cas d’épanchements
de gaz et de liquides, au devant du coeur, les deux
observations de Schwartz et de Chevallereau.

Le cas de Schwartz a paru dans la Revue de médecine
et de chirurgie^ au mois d’août 1878. Il s’agit
d’une contusion du thorax, avec bruit de moulin.
Schwartz admet une lésion du poumon et de la
plèvre, puis un épanchement d’air et de sang, à ce
niveau, c’est-à-dire en rapport avec le péricarde et
agité médiatement par les battements du coeur.

Chevallereau a publié son observation dans la
France médicale, et à la même époque. Un jeune
homme se porta un coup de couteau dans la région

— 90 —

du coeur, ou plutôt à gauche de la poitrine, dit l’auteur.
On eut à noter une sonorité exagérée de la
région cardiaque et dés bruits métalliques. Chevallereau
doute aussi qu’il y ait eu dans ce cas hydropneumopéricarde
vrai.

Reste le cas de Maurice Raynaud rapporté par Variot.
Il a trait à un alcoolique halluciné qui se frappa
de plusieurs coups de couteau, dans la région du
coeur, et présenta des phénomènes analogues, à
ceux dont nous venons de parler. L’auteur admet,
sans conteste, la théorie de Reynier.

Nous ne nous élevons nullement contre cette opinion
vraiment très séduisante ; mais on ne peut s’empêcher
de remarquer que les autopsies font absolument
défaut à Reynier. Tout au plus a-t-il celle qu’il
pratiqua sur le sujet de sa première expérience, mais
l’animal fut sacrifié immédiatement, de sorte que
l’on ne peut savoir ce que les phénomènes stéthoscopiques
seraient devenus.

Cruveilhier et Smith ont bien noté deux cas dans
lesquels il y avait épanchement d’air et de sang dans
la cavité pneumopéricardique, mais il est à noter
qu’il avait gagné le tissu cellulaire du cou. Il est
assez remarquable que Reynier n’ait jamais eu à voir
cette propagation de l’épanchement à la région cervicale.


Il s’appuie pour établir son diagnostic sur les phénomènes
suivants : pas de phénomènes généraux, pas
d’intermittences ; pas de frottements ; situation de la
plaie.

Ornotremalade n’apas eu de phénomènes généraux

. — 91 —
tenant à sa lésion ; le pouls est resté régulier, la plaie
était aussi éloignée du coeur que possible. Il est vrai
qu’il présenta plus tard des frottements.

Quand il s’agit de ces épanchements extra-péricardiques,
les bruits disparaissent dans la position assise,
au dire de l’auteur,outoutau moins se modifient très
notablement. Si l’épanchement au contraire, est intrapéricardique,
ils s’entendent dans le décubitus dorsal
et dans la position assise. Or, dans un cas de Morel
Lavallée, avec autopsie, le bruit ne s’entendait pas
dans la position assise. En parcourant notre observation,
on verra que par la position assise, le bruit tantôt
disparaissait, tantôt au contraire, devenait plus
intense que dans la position couchée.

Morel Lavallée avait en effet dit, de son côté : « Le
coeur en battant à travers le péricarde un épanchement
contigu de liquide et d’air, ne lui inspire que
des mouvements muets. »

Ce n’est pas que nous repoussions absolument l’idée
de Reynier ; nous sommes persuadé que des cas
peuvent se produire, où des épanchements de gaz ou
de liquides au devant du coeur, soient l’origine du
bruit deiluctuation et de quelques phénomènes métalliques
 ; mais il ne nous semble pas que ces bruits
doivent jamais avoir une intensité comparable à celle
des sons métalliques ou liquides que fournit l’hydropneumopéricarde
vrai. En tout cas l’existence d’un
frottement bien net serait encore le plus sûr moyen
d’établir un diagnostic entre ces deux lésions, dont
Reynier oppose la bénignité et la gravité.

Le diagnostic doit, pour être complet, comprendre

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celui des complications ; déchirures du poumon, fractures
de côtés, contusions, etc., et des lésions antérieures
: ulcères ou cancers. La plupart des pneumopéricardes
traumatiques qui se sont terminés fatalement,
coïncidaient avec des traumatismes redoutables,
qui nous paraissent avoir été, bien plus que la
lésion de la séreuse, la cause de la mort.

Traitement.

Le pneumopéricarde d’origine traumatique devra
d’abord être traité.par l’occlusion de la plaie, avec de
la baudruche collodionnée ou du sparadrap. On pourra
avoir à faire un ou deux points de suture, qu’on
recouvrira d’un pansement de Lister.

On appliquera des vessies de glace sur la région
précordiale. Elles auront l’avantage, d’après Jaccoud,
de condenser les gaz, et aussi de prévenir la péricardite
ultérieure. Les émissions sanguines générales
paraissent devoir être repoussées. Le repos le plus
absolu sera de rigueur. En se guidant sur l’état du
pouls, sur l’état général, on aura à administrer soit
la digitale, soit l’alcool et les toniques.

Follin, donne le conseil, si l’épanchement par son
abondance devient la cause de suffocation, en comprimant
le coeur, défaire la paracentèse du péricarde,
surletrajet delà blessure. Friedreich, avait déjà donné
ce conseil, disant en outre, qu’il fallait le faire, le
malade étant couché sur le dos. En pareille occurence,
on aurait probablement à faire ultérieurement, des
lavages antiseptiques de la cavité.

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Dans les autres formes du pneumopéricarde, on
aura les applications de glace ; on donnera la digitale
et l’alcool, au besoin la morphine si le malade présentait
des phénomènes d’excitation.

Au moment de la rupture, les excitants diffusibles,
l’acétate d’ammoniaque, la teinture d’arnica, les applications
de linges chauds, pourront rendre des services.


Mais en somme, la thérapeutique est peu armée
contre le pneumopéricarde lui-même, On n’aura pas
tant à faire le traitement de la lésion, que celui des
accidents concomitants. Chez notre malade, le traitement
du pneumopéricarde fut à peu près nul, et tous
les efforts ne tendirent guère qu’à combattre la péritonite.


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