Sur l'ophthalmoscopie physiologique
Argilagos, Francisco de
V. Masson et fils, 1862



A mis padres.
Grandes son los sacrificios que habeis h écho por mi, pero
grande es tambien mi gratituel ; ella es todo lo que puedo
ofrecéros junto al carino que, cual yo solo, se sentir por vosotros.
Que este debil testimonio de mis trabajos, que os
présente hoy, sirva a hacer perdonar el impelu con que un
dia osase partir de vuestro lado, desobedeciendo vuestros
ordenes, en busca de luces para el desarrollo de mi entendimiento.


La heroïca générosidad de un padre bueno y grande,
acompanâda de la noble abnegacion de mi tierna madré ,
han sido las dos estrcllas felices, que solas me hubiesen
hecho obtener los pocos conocimientos, de que hoy puedo
decirme modesto poséedor. Pero quien como yo, mucho
ambiciona, no puede detenerse jamas en medio a su existencia.
Los obstaculos que se opondranami paso seran otros
tantos estirnulos para mas adelante avanzar.

To the professorsOF THE
COLLEGE OF PHYS1CIANS AND SURGEONS
OF NEW-YORK.
Gentlemen,

Gratitude is one of the most excellent feelings of the human
heart : if it be so, I pray the noble members of the Collège
where I acquired ail the scientifical knowledge which
compose my career, to accept this first mark of my sympathie
and of the profound admiration l hâve for them. Most
happy if, by thèse few following elementary pages I may
endeVour the affection of such honoured men to whom humanlty
and society are redevable of so much.

A helmholtz.
Ton génie a déjà franchi les limites de la terre, et par la
précieuse découverte de YOphthalmoscope, ton nom s’immorlalise.


UOphthalmoscopie, ou l’étude de tout ce qu’on découvre
à l’intérieur de l’oeil avec Fophthalmoscope, peut se diviser
très-rationnellement en ophthalmoscopie physiologique et en
opthalmoscopie morbide.

Cette étude ophthalmoscopique constitue pour celui qui
veut la connaître à fond une spécialité dans la spécialité. Elle
est une des plus attrayantes, car elle se fait sur les tissus
vivants et secrets de notre merveilleuse organisation.

La première partie comprend l’étude particulière de l’oeil
à son état physiologique. Bien considérée, il faut s’attacher à
connaître toutes les particularités :

1° Sur les vaisseaux de la rétine et de la papille optique ;

2° Sur les dispositions de la papille ;

3° Sur l’ensemble du fond de l’oeil.

Nous avons beaucoup développé et discuté ces deux premiers
points, dont l’importance pour la pratique était plus
2— 10 —
pressante et digne d’être la mieux étudiée. Ces trois différents
points ont été très-incomplètement traités, particulièrement
en France.

Nous n’avons rien publié ici du fond de l’oeil, nous réservant
de le faire plus tard et aussi in extenso que la matière
le comporte à notre point de vue. Nous nous réservons en
même temps de parler sur la seconde partie de l’étude de
l’oeil avec l’oplithalmoscope, ou ophthalmoscopie morbide.
Sur les » vaisseaux de la rétine et de lapapille optique.ARTICLE PREMIER.
Nous savons qu’aussitôt le fond de l’oeil éclairé, et examiné
avec l’ophthalmoscope , on aperçoit sur le fond
rouge qui se, présente à notre observation, des vaisseaux
extrêmement fins et gracieusement divisés ; ces vaisseaux
sont ceux de la rétine ; ils forment un centre circulatoire
d’une grande importance, car ce sont eux qui nourrissent
cette membrane dont le rôle précieux constitue la vision.
Origine du cercle circulatoire rétinien. — Ces vaisseaux
se composent d’artères et de veines, et leur ensemble
forme la circulation rétinienne qui se fait sans
aucune communication avec la circulation choroïdienne,
iridienne ou autre. Les artères rétiniennes viennent
de l’artère ophthalmique, laquelle donne une branche
qui perfore la gaîne fibreuse du nerf optique, se dirige
vers le centre de ce nerf presque perpendiculairement, et
arrivée au centre, suit une direction horizontale ou parallèle
aux fibres du nerf, jusqu’à la face antérieure de
l’extrémité de ce nerf, où elle se divise en un plus ou
moins grand nombre de branches. Une fois divisés, ils se
dirigent en haut et en bas vers Yora serrata.

Les veines se trouvent à l’intérieur de l’oeil, en communication
avec les artères, viennent de Yora serrata, vers la
papille, la pénètrent et vont se rejoindre en un tronc commun
dans le parenchyme du nerf, à une courte distance de
la face antérieure de cette papille, pour sortir par le point
— 12 —
d’entrée de l’artère, et se rendant à la partie orbitaire de la
veine ophthalmique avant d’entrer par la fente sphénoïdale.
Elles se trouvent aussi comprises dans le même espace que
les artères. Le sang donc entre dans l’oeil par les artères,
et passant dans les plus fines ramifications, se rend dans les
veinules d’ici, dans les gros troncs veineux rétiniens, et va
se perdre dans la circulation générale. Cette disposition
nous rend parfaitement compte des lésions qui se développent
à l’intérieur de l’oeil, sous l’influence des nouvelles
matières introduites dans la circulation générale, et apportées
dans les fi* et délicats vaisseaux rétino-choroïdiens.
Or, comme ces vaisseaux nourrissent la membrane la plus
importante et la plus délicate de l’économie, il arrive que
la moindre altération dans les éléments du sang venant en
contact avec cette membrane, y détermine des altérations
évidentes et par trop funestes. Ainsi, dans l’albumine, l’urée
de l’urine, passant dans le sang, arrive jusqu’à la rétine,
et la transforme en ce qu’on appelle la dégénérescence
graisseuse. Dans la syphilis constitutionnelle, on observe
la rétinite et la choroïdide spécifiques, dont les caractères
sont si bien tranchés et si bien connus aujourd’hui, etc.,
etc.

L’étude des vaisseaux de la rétine et de la papille nous a
paru du plus grand intérêt, et cette circonstance nous
a porté à la faire d’une manière plus détaillée que ne
l’ont fait jusqu’ici les auteurs. Ils ont passé de la façon la
plus superficielle sur ce point dont nous verrons tout à
l’heure l’importance, et cette négligence a donné lieu à des
erreurs assez graves. On a souvent appliqué un traitement
énergique là où le défaut de la vue dépendait d’un embarras
gastrique, de vers intestinaux, et cependant aucune altération
n’existait. Seulement, on s’est dit : amblyopie ; il doit
y avoir quelque chose dans le fond de l’oeil, on s’arme de son
instrument ; et si on ne venait pas à trouver à peu près ce

— 13 —

que les auteurs ont dit sur le nombre, la direction, etc., de
ces vaisseaux, on diagnostique tout de suite amblyopie congestive,
varicosité des vaisseaux, atrophie de la papille, parce
que ces vaisseaux se trouvent presque tous d’un côté, ou
parce qu’ils ne sont pas dans le même nombre que les auteurs
ont indiqué. Et encore, si par malheur, ce qui arrive
assez souvent, on prenait une lentille plus convexe que
celle que l’on emploierait ordinairement, comme celles-ci
augmentent les calibres des vaisseaux et font découvrir de
plus fines ramifications, on diagnostique, dis-je, une amblyopie
congestive. Ces fautes arrivent assez souvent dans
les cliniques particulières et dans celles des hôpitaux, ces
dernières surtout. Je m’arrêterai donc un peu plus que mes
prédécesseurs, et ferai remarquer ces différences dans les
dispositions des vaisseaux, afin qu’on se tienne sur ses
gardes lorsqu’on aura à examiner un malade.
Situation et ^émergence des vaisseaux. — Les points
relatifs aux vaisseaux sont : 4° dans quel point de la papille
optique font leur entrée les artères et leur sortie les veines ?
MM. Desmarres et Quaglino nous disent que ces vaisseaux
se voient sortir de la papille optique généralement de son
côté interne, c’est-à-dire un peu en dedans du centre du
nerf. Pour MM. Follin et Guerineau, ces vaisseaux émergeraient
tantôt du centre, tantôt des côtés de la papille.

L’observation nous a démontré qu’il faut généraliser
presque à l’infini notre idée sur le point d’émergence
de ces vaisseaux, et en ceci nous sommes de l’avis des
deux derniers auteurs. Ce point d’émergence est dans un
nombre de cas à peu près égal, au centre, aux côtés interne
ou externe, et plus rarement en haut ou en bas,
relativement au centre. Ce point d’émergence comprend
tantôt les veines et les artères à la fois ; et tantôt les veines
font leur entrée dans le nerf par des points séparés de
ceux des artères.
— a —
Ce point, qu’il comprenne les artères et les veines ou
chacune de celles-ci séparées, est formé par la terminaison
du canal du centre du nerf. Il est à remarquer que ce
canal ne se termine pas toujours : 1° à la face de la papille
 ; 2° que tout près de cette face il est divisé en un
nombre de fois égal au nombre de gros troncs veineux,
divisions qui accompagnent ces troncs veineux jusqu’à
leur arrivée à la face antérieure de la papille. Ce canal,
dans la plus grande majorité, est droit, et ce n’est que rarement,
comme l’a démontré Von Ammon, qu’il est oblique.
Quand il est droit, on voit les vaisseaux venir se présenter
brusquement à la surface de la papille, tandis que
lorsqu’il est oblique, les vaisseaux se voient avant même
qu’ils ne se présentent à la surface de la papille. Cette
disposition est accusée par un sillon rosâtre pâle, qui est
donné par les vaisseaux, vus par transparence à travers la
substance du nerf ; transparence dont Helmholtz parla
le premier. Ces divisions du canal n’existent que pour les
veines, qui généralement sont les seules qui se divisent
avant d’arriver à la face de la papille, ce qui fait que les
veines sortent par des points différents et isolés des artères.
Ceci est plus généralisé que ne le croient les auteurs.

Quand l’artère et la veine se trouvent isolées, elles sont
sur des points de la papille qui sont tantôt le centre, tantôt
les côtés temporal et nasal de la papille, ou plus en haut et
en bas, relativement au centre toujours. Un même sujet peut
avoir dans un oeil, les veines et les artères comprises dans
un même point, tandis que dans l’autre oeil il aura ces vaisseaux
isolés entre eux. La diversité des points par lesquels
fait son entrée dans l’oeil l’artère de la rétine, à travers le
parenchyme du nerf optique, nous fait croire que Von Ammon
a eu tort de penser que ce ne serait que rarement que
l’artère centrale ferait sa sortie à l’intérieur du globe par
un autre point que celui de l’axe du nerf optique. Nous
— 18 —
avons dit que de nombreuses observations nous ont montré
les artères sortant par tous les points de la surface de la
papille, soit du centre, soit plus en dedans, plus en dehors,
-plus en haut ou plus en bas de ce centre, et avec la même
fréquence.

Maintenant, il est d’une grande importance de se rappeler
ces caprices des vaisseaux, car s’il se présentait un sujet
ayant les vaisseaux d’un oeil plus d’un côté que dans l’autre
oeil, ce que présentent quelques sujets ; si avec cette circonstance
il venait à se joindre une amblyopie par embarras
gastrique, ver intestinal, abus de tabac, de coït, etc., il est
facile, comme je l’ai vu tant de fois, de diagnostiquer une
atrophie ou une excavation commençante. L’erreur sera
d’autant plus facile, si la papille présente une coloration
pâle ou l’ombre que donnent les papilles normalement un
peu excavées, comme je veux l’indiquer. On serait peutêtre
porté à ne pas admettre, comme moi, la facilité de faire
une pareille erreur ; pourtant je l’ai vu faire par des personnes
exercées dans l’emploi de l’ophthalmoscope. Et pourquoi
cette erreur ? On ne sait que trop que, pour les spécialistes
le moins, mais pour les chirurgiens et autres plus fréquemment,
depuis la découverte de l’ophthalmoscope,
aussitôt qu’une amblyopie se présente, il faut qu’il y ait dans
le fond de l’oeil une lésion qui rend compte du défaut de vision.
Or l’étude des vaisseaux du fond de l’oeil étant fort incomplètement
étudiée, le moindre caprice de la nature touchant
ces vaisseaux fait que ces personnes sont induites
en erreur. Ce n’est pas leur faute, et c’est à leur ignorance
involontaire, comme dit M. Trousseau, qu’il faut s’en
prendre
Division des artères et des veines.—2° Les artères se divisent
généralement lorsqu’elles sont arrivées à la surface de
la papille et elles se présentent alors sortant d’un point unique
duquel partent les principales ramifications en haut, en

— 16 —

bas ou vers les côtés plus rarement. D’autres fois elles se
divisent en arrière de la face antérieure delà papille, mais
tout près de celle-ci.

Les veines, nous l’avons déjà dit, se divisent généralement
à une plus grande profondeur dans le nerf optique, ce qui
explique pourquoi on les voit sortir par deux, trois ou quatre
points de la face papillaire et isolées des artères.

Les ramifications artérielles et veineuses ne viennent pas,
comme mon illustre maître l’a dit, d’un tronc unique ; elles
viennent d’autant de troncs principaux que l’artère ou la
veine se sont divisées en une, deux ou trois branches
principales. Un oeil se présentera, ayant les ramifications
provenant d’un seul tronc, tandis que son congénère les
aura partant de deux ou trois branches principales.
Cette circonstance peut expliquer jusqu’à un certain point
comment on a diagnostiqué une hypérémie, là où il n’y
avait qu’un simple caprice de la nature, si on n’a fait attention
qu’au plus pu moins grand nombre de vaisseaux et
à la différence réelle des deux yeux du même individu, pour
formuler leur diagnostic.
Nombre de ces vaisseaux. — 3° Le nombre des veines et
des artères ne peut pas être fixé, comme l’ont fait les auteurs.
Chaque individu présente un nombre différent, et ce
nombre varie dans une même personne. Chez l’albinos, le
nombre paraît plus grand, mais cela dépend de ce que ses
yeux peuvent être mieux éclairés que les autres yeux. Il y a
tantôt une veine en haut et deux en bas, tantôt deux en haut
et une en bas. De même pour les artères ; mais les troncs
principaux de celles-ci sont généralement moins nombreux.
On en trouve ordinairement deux : une se dirigeant en haut,
l’autre en bas, en suivant la courbure du globe, vers Yora
serrata ; ces deux troncs principaux donnent cependant des
ramifications plus nombreuses que les troncs principaux des
veines. Le nombre de ces vaisseaux est sujet aux mêmes
— 1-7 —
variations ; un oeil aurait deux troncs principaux, l’autre
oeil en aurait trois, quelquefois quatre.

Mon illustre maître a dit que le nombre des artères,
comme celui des veines, est ordinairement de quatre à cinq.
Quaglino dit qu’il y a ordinairement deux artères et
deux veines. Quant aux artères, cela est vrai ; mais quant aux
veines, elles sont généralement trois, quatre. Je n’ai pas vu,
comme mon illustre maître, ordinairement quatre artères,
ce nombre s’applique aux veines seulement. Je ne veux pas
dire que je n’aie jamais vu quatre ou cinq artères. Il y a des
cas, mais ils sont très-rares, et par conséquent ce n’est pas
ordinairement qu’ils se présentent. Les auteurs allemands
sont de l’avis qu’il y a généralement quatre veines, le
contraire de ce qu’a vu Quaglino, qui n’en a trouvé que
deux. On n’a qu’à jeter un coup d’oeil sur leurs planches.
Point de division.—4° L’endroit où les principales ramifications
veineuses et artérielles commencent à donner de
nouvelles branches est sujet aux mêmes caprices de la nature
que les considérations précédentes. Mon illustre maître ne
dit rien sur ce point, tandis que MM. Quaglino, Follin, Guérineau,
disent que ces vaisseaux donnent leurs premières ramifications
dans le champ même de la papille. M. Anagnostakis
ne pense pas ainsi, et je suis de son avis. En effet, un
même individu peut avoir dans un oeil les vaisseaux se ramifiant
avant de franchir les limites papillaires, et dans l’autre
oeil ces vaisseaux donneront leur première ramification à un
demi ou un millimètre de la papille. Cependant ce sont généralement
les artères qui se divisent les premières et donnent
le plus grand nombre de ramifications dans le champ même
de la papille. Les veines ne se divisent très-souvent qu’après
avoir franchi le champ de la papille et loin de celle-ci.
Il arrive très-souvent qu’on prend pour une branche veineuse
donnée parjiïigros tronc veineux de la papille, deux
branches arJêmffes^.^Rissant intimement, et ne se sépa-

— 18 —

rant qu’à une petite distance de la papille. Ceci a fait croire
àquelques personnes que le nombre de ramifications veineuses
était à peu près égal aux artérielles, et que ces divisions
se faisaient pour les artères et pour les veines dans le
champ de la papille. Les troncs veineux donnent des veinules
rares, il est vrai, et que les auteurs ne représentent
pas, ce qui prouve le peu d’attention qu’ils mettent de ce
côté.

5° Les veines sont, en général, moins tortueuses que les
artères. Mais on observe quelquefois que ces veines présentent
des tortuosités plus marquées, parce que les ondes
qu’elles forment sont plus petites et même plus fréquentes
alors dans un même tronc veineux que dans un tronc artériel.
Elle pourrait aussi faire croire à une gêne de la circulation
en retour. Cette disposition a été confondue avec la
varieosité de ces veines dans des cas où une altération de la
vue se présentait. Cette course variqueuse ne se rencontre
qu’exceptionnellement dans les artères.
Direction.—6° Leur direction ordinaire est en haut et en
bas ; mais elles ne se portent pas de préférence ni au côté interne,
comme le dit M. Follin, ni au côté externe, comme le
croit Quaglino. Le premier de ces auteurs a dit qu’on ne trouvait
du côté externe que des petits vaisseaux, tandis que le
second ne voit ces fins vaisseaux que du côté interne ; en un
mot, ces auteurs disent le contraire tout à fait l’un de l’autre.
Je n’ai pas observé cette préférence des vaisseaux principaux
à se porter ou au côté externe ou au côté interne. Ces côtés
généralement sont occupés par des artérioles et veinules, et
on trouve avec la même fréquence le côté externe comme
le côté interne occupés par des vaisseaux principaux. On
observe dans un individu un oeil ne présentant aucun tronc
principal aux côtés, et dans l’autre ces troncs tantôt au côté
interne comme au côté externe.
Coloration.—7° La coloration des veines et des artères est

— 19 —

assez tranchée pour permettre de les distinguer à ce seul signe.
Les artères présentent une couleur rose-clair vermillorihé,
tandis que la couleur des veines est d’un rouge foncé
ou carminé. Cette différence de couleur ne se rencontre pas
dans plusieurs des animaux : ainsi chez le chat les vaisseaux
ont une coloration brune chocolat qui se manifeste dans les
veines etlesartères, avec cette particularité qu’aussitôt arrivés
sur le tapis, ces vaisseaux prennent à très-peu près la couleur
de ce tapis qui est bleu d’une intensité variable, avec
des taches çà et là.d’une coloration rouge brunâtre. En exar
minant pourtant attentivement on parvient à distinguer une
fort légère différence de couleur dans les artères, lesquelles
sont aussi recounaissables par leur moindre calibre.
Double contour. — 8° Les artères etles veines présentent
une particularité assez curieuse et dont on ne connaît aucune
démonstration satisfaisante. Elle consiste en ce qu’on les voit
assez souvent comme formées par deux lignes, et c’est ce
qu’on appelle le double contour des vaisseaux.Ordinairement
ils se présentent comme tous, les vaisseaux de l’économie,
c’est-à-dire qu’on les voit également rouges dans toute leur
étendue, tandis que, lorsque les artères ou les veines papillorétinieuses
présententle double contour, on remarque au milieu
et dans toute la longueur du vaisseau, une Ligne blanc
jaunâtre. Cette ligne est produite, suivant quelques auteurs,
par l’aplatissement du vaisseau au centre et dans toute leur
longueur, permettant cependant au sang de circuler des
deux côtés de la même cavité du vaisseau. Cette démonstration
nous paraît fort insuffisante, et nous avons de la peine à
nous rendre compte de cet aspect à double contour des vaisseaux.


Helmholtz avait cru, au commencement de ses recherches
sur l’oeil physiologique avec son instrument, pouvoir distinguer
les veines, des artères qui étaient suivant lui celles qui
présentaient le double contour. Aujourd’hui nous -savons
— 20 —
que les veines comme les artères présentent cette particularité.
Les veines, au contraire de ce queHelmholtz avait décrit,
sont celles qui généralement présentent le double contour.
Presque toujours, quand on trouve le double contour
des vaisseaux dans un oeil, on est sûr de le trouver dans l’autre
oeil du même individu. On voit des personnes, quelquefois,
qui présentent ceci dans les veines etles artères de
leurs yeux.
Pulsation.—9° Il est un autre phénomène, tout aussi curieux
que ieprécédent, et qui aune grande importance à cause
de sa coïncidence avec une certaine maladie, mais qui pourtant
se trouve dans l’oeil physiologique, je veux dire la pulsation
spontanée. Quand on examine attentivement certains
yeux, on remarque que les vaisseaux présentant ce phénomène,
changent l’intensité de leur couleur ; ainsi lorsqu’ils
se vident, ils présentent une coloration rose-jaunâtre clair ;
cette coloration devient subitement de la couleur naturelle
qui présentent ces vaisseaux, et c’est lorsqu’ils se remplissent
de nouveau. Il y a, en même temps que l’intensité de couleur
change par le vide ou la plénitude des veines, un léger mouvement
de contraction qui coïncide avec le vide du vaisseau,
et un autre mouvement de dilatation qui se fait lorsque
le vaisseau se remplit. M. Follin a fait remarquer que la pulsation
des veines s’observe très-bien sur le chien, à cause du
cercle veineux qui entoure la papille.

La pulsation spontanée s’observe dans tout le trajet de la
veine, mais plus facilement dans le champ papillaire à cause
de sa coloration plus claire que celle du fond de l’oeil. Cette
pulsation est isochrone avec les battements du pouls radial,
et, suivant M. Follin, avec la respiration et avec certains mouvements
qu’exécuterait le globe oculaire dans l’accommodation.
Je ne crois pas que cette pulsation spontanée des veines
de l’oeil coïncide avec la respiration, puisqu’elle coïncide
avec les battements du pouls radial, et qu’il faut pour

— 21 —

chaque mouvement respiratoire, de 4 à 5 battements radiaux.
Ces pulsations se produisent sans besoin d’aucune cause ;
mais comme tous les sujets ne présentent pas ce phénomène,
on peut le produire à volonté, en comprimant le
globe avec les doigts ; cette compression produit même dans
les artères les pulsations. La chloro-anémie, une marche accélérée,
en un mot tout ce qui accélère la circulation peut
produire ce phénomène.

Comme la pulsation des veines se remarque dans le glaucome
généralement, il faudra tenir compte des caprices de
la nature pour la disposition des vaisseaux et celle de la
papille optique, pour ne pas faire une erreur grave de diagnostic.
C’est surtout la vision physiologique que l’on doit
consulter.

10° Il y a des cas d’absence congénitale de ces vaisseaux.
Mais comme dans ce cas, la papille est nacrée à bords irréguliers
comme dans l’atrophie, et que ordinairement ces
malades sont frappés de cécité, ou ont tout au plus une faible
perception de la lumière, ils rentrent plutôt dans la description
de l’ophthalmoscopie morbide.
Sur les dispositions de la papille dunerf optique.ARTICLE II.
Le nerf optique fait son entrée dans le globe de l’oeil, à
travers la sclérotique et la choroïde, et forme ce qu’on
nomme la papille du nerf optique. On avait cru pendant
longtemps que cette extrémité se présentait à l’intérieur de
l’oeil sous une forme de saillie, et de là le nom de papille, par
ressemblance aux papilles de la langue, etc., etc. Aujourd’hui
que l’ophthalmoscope a obligé les hommes sérieux à
des recherches anatomiques, on a trouvé que cette tête du
nerf ne se présente qu’assez rarement sous la forme d’une
saillie ou de papille. Ce mot ne nous paraît pas tout à fait
juste, car il donne une idée erronée de la forme sous laquelle
le nerf optique se présente à l’intérieur de l’oeil ;
mais il est si enraciné déjà dans les esprits qu’on s’en défera,
je crois, fort difficilement.
Situation. L’entrée du nerf optique dans le globe se fait
en dedans et un peu au-dessous de l’axe optique de l’oeil.
Ce point d’entrée change un peu chez différents sujets, c’està-dire
qu’il se dévie, mais d’une assez petite quantité, en
haut ou en bas, ou sur les côtés. C’est ainsi que pour trou-*-
ver la tête du nerf optique au moyen de l’ophthalmoscope,
on est forcé de faire regarder les malades quelquefois en
face, d’autres fois de plus en plus loin ;on est aussi forcé de
faire tourner plus ou moins en haut l’oeil des malades, en
leur indiquant le point qu’ils doivent regarder.

Il est évident, que si le nerf faisait toujours son entrée au
même point sans souffrir la moindre déviation dans diffé-
— 23 —
rentes personnes, alors on donnerait toujours et forcément
la même direction à l’oeil qu’on examine. L’insertion
du nerf optique est quelquefois tellement anormale qu’elle
ressemble, comme l’a dit M. Desmarres, à une amblyopie
avec strabisme, et il a corrigé ce défaut au moyen des lentilles
convexes.

Il est de règle, quand on examine avec l’ophthalmoscope,
l’oeil droit par exemple, de faire regarder le malade
en dedans et en haut.. Le point que le malade doit fixer dépend,
comme nous venons de le dire, du lieu où se fait l’entrée
du nerf dans le fond du globe. Cette disposition de l’oeil
qu’on examine étant remplie, il est facile de distinguer la
papille optique dans le fond rose que présente le fond de
l’oeil, comme la lune sur le ciel par une belle nuit, suivant
la gracieuse expression de mon illustre maître. Il arrive
fort souvent, à ceux qui ne sont pas habitués à manier
l’ophthalmoscope, de ne pas pouvoir trouver la papille. A
cet effet on se guide par les vaisseaux qu’on voit apparaître
dans le fond rouge et on est sûr en les suivant dans différentes
directions de venir tomber sur la papille. Quelques
auteurs ont dit qu’on devait suivre la partie où le vaisseau
montre plus d’épaisseur, et cette partie, suivant ces auteurs,
se trouve juste dans l’étendue du champ papillaire.
Moyen de chercher la tête du nerf optique. — Il est un
autre moyen pour trouver plus facilement la papille, moyen
qui m’a servi avec beaucoup plus de certitude ; c’est de me
diriger du côté où je verrais plus de troncs réunis. Nous savons
que les vaisseaux, dans la papille et un peu plus loin,
se trouvent presque ensemble, et ce n’est que de ce point
qu’ils commencent à diverger vers Yora serrata et vers les
côtés externe et interne du globe. Si j’ai un vaisseau dans
le fond rouge qui se présente au fond de l’oeil, et qu’en l’examinant
je ne voie qu’un tronc principal avec quelques ramifications
isolées, je suis sûr d’être loin de la papille ; je
— 24 —
suis alors le vaisseau en direction opposée, et je vois tout
d’un coup plusieurs ramifications qui, venant des principaux
troncs, me montrent la papille elle-même, d’où ils émergent.

Coloration. — Cette papille a une coloration rose ver~
millonnée dont l’importance est fort grande dans le diagnostic
des maladies dont elle est le siège. Cette teinte est
donnée par l’artère centrale de la rétine (Gerineau). Mais,
comme cette artère ne donne que de très-rares ramifications,
dans le parenchyme du nerf, on ne peut pas comprendre
comment ces vaisseaux si étroits peuvent donner lieu à la
coloration rosée du champ papillaire.

Nous croyons que cette coloration dépend, plus probablement,
de ce que le nerf optique étant transparent, jusqu’à
une certaine profondeur, comme l’a démontré Helmholtz,
il laisse pénétrer la lumière jusqu’aux anastomoses des vaisseaux
propres du nerf qui se trouvent dans son parenchyme
 ; de même, que la coloration rouge du fond de l’oeil
est donnée par les vaisseaux de la choroïde (1).
Bords de la tête du nerf optique. — Les bords de la papille
sont plus blancs que le reste de sa face, et ceci tient
encore à ce qu’à cet endroit on ne trouve que les fibres d’épanouissement
de la tête du nerf optique avec leur tissu
conjonctif s’étendant à la face interne de la rétine. Ces bords
sont circulaires et très-irréguliers dans la grande majorité
des cas. Leur irrégularité indique ordinairement quelque altération
s’effectuant dans le nerf ou dans la rétine ; c’est à
eux que la papille doit de ne pas se confondre avec la couleur
rouge du fond de l’oeil, et de nous apparaître nettement
circulaire. J’ai vu pourtant des papilles qui se mon(1) 
Il y a un assez grand nombre de sujets qui présentent une papille uniformément
rose dans toute sa face, excepté à son centre, ou au point d’émergence des
vaisseaux, ce qui tient à la pression qu’exercent les gros troncs en sortant, sur les
fibres du nerf produisant un léger soulèvement.
— 28'- —

traient 'avec des bords un peu irréguliers, mais pas dans
toute l’étendue du cercle, dans des cas assez rares, et dont
le^personnes n’accusaient la moindre altération de la vue.
-.. Simple et double contour, -r-Suivant Liébriech, onidevrait
trouver à la papille un double contour, le contour sclérotidien
et le contour choroïdien. Il attribue ce double contour
à ce que la choroïde donnerait une plus grande ouverture
pour l’entrée du nerf optique, et que par conséquent
on voit à travers les fibres transparentes, là où s’arrête la
choroïde, ce qui forme un contour, et là où s’arrête la sclérotique
formant le second contour, puis enfin on aperçoit
un troisième contour, qui est celui du nerf lui-même. J’ai
observé qu’on ne voit qu’un seul contour, celui du nerf,
dans la plus grande majorité des cas. J’ai même vu des individus,
mais rarement, qui présentaient dans une papille
ce double contour sclérotidien et choroïdien, et dont l’autre
n’avait que son-bord propre ou de limite.

Cette disposition capricieuse de la nature est fort importante
à se rappeler, car il peut se faire qu’on pense à diagnostiquer
une atrophie du nerf optique, du côté où celuici
ne présente pas de double contour,. J’appelle l’attention
sur ce point, car j’ai vu non-seulement des commençants,
mais des praticiens assez exercés, faire cette grave erreur.
Il est vrai qu’en interrogeant l’état physiologique de la vision,
on se défera tout de suite de cette erreur qui est
produite, dit-on, par l’imperfection de l’ophthalmoscope,
Ils attribuent à l’imperfection ce qui est dû aux caprices de
la nature, et c’est ainsi que la précieuse découverte du professeur
de Koenigsberg, a été maladroitement qualifiée d’imparfaite.
Je signalerai encore d’autres points qui ont beaucoup
de contact avec ce que je viens d’indiquer ici.
Cercle pigmentaire. —On trouve, dans un certain nombre
de cas,: la tête du nerf optique entourée d’un cercle
noir qui n’est autre chose que du pigment. Ce cercle pig-
— 26.—
mentaice n’entoure pas toujours la tète du nerf, il n’est formé
alors que par des demi-cercles plus ou moins grands.
La coloration que présente ce pigment est dans quelques cas
plus foncée que dans d’autres. C’est lui qui rend parfois les
bords de la tête du nerf optique irrégulière- J’ai vu une
fois ce pigment aggloméré à un demi-millimètre de la tête
du nerf.
Diamètre.— Le diamètre delà tête Au nerf optique est,
dans le cadavre, de 1 1/2 à 2 millimètres ; avec l’ophthalmoscope
et la lentille convexe, elle est beaucoup plus grande.
La myopie et la presbytie sont deux conditions qui font apparaître
ce diamètre plus ou moins grand. Chez les’ myopes
elle apparaît toujours plus petite que chez le presbyte. Ceci
dépend de la grande convexité de la cornée et d’un pouvoir
de réfringence des milieux optiques chez le myope, et du
peu de convexité de la cornée et d’un moindre pouvoir réfringent
chez le presbyte. Cette particularité fait qu’on peut
reconnaître à l’instant si le sujet qu’on examine est myope
ou presbyte. Il est pourtant indispensable de se servir d’une
même lentille, car chaque lentille ayant une convexité plus
ou moins grande, en changeant de lentille on ferait aussi
changer le diamètre de la tête du nerf optique : on se
met dans lès mêmes circonstances que si on examinait un
oeilmyope et un oeil presbyte à la fois.
Formé de la tête du nerf optique (1). — « L’extrémité
iritraH) Culaire du nerf varie singulièrement de forme ; il y
a dés yeux, où elle est creusée' d’une concavité ; d’autres
fois,: et plus souvent, elle est plane sans apparence de papille
ni de cône. » Ceci est fort exactj et ce que l’anatomie
montre, Tophthalmoscope le constate sur le vivant. En effet,
quand la tête du nerf optique est concave d’avant en arrière,
c’est-à-dire vers le cerveau, il se fait une.ombre dans
un des côtés et en dedans de la circonférence de la tête du
"(i) 'Von Àmmon, Ann, d’Ocùï:, trad. de Von Blervollet, oct. et nov, 1860 ; ' !' "— 27 —
nerf optique. Cette ombre tient au même phénomène d’ex^
cavatiôn, car la lumière ne pouvant pas tomber en plein sur
toutes les parties excavées du nerf, il y reste une partie
qui ne peut pas être bien éclairée ; c’est cette partie qui
forme l’ombre et qui décèle l’excavation.

On remarque cette ombre dans l’excavation commençante
et encore mieux dans l’excavation exagérée du glaucome.
Dans le premier cas, l’ombre ne décrit qu’un demi-cercle ;
mais dans le second cas, cette ombre est tout à fait circu-^
laire, et forme une petite zone entre le centre et la circon-*
férence de la tête du nerf optique. L’ophthalmoscope découvre
alors les vaisseaux s’arrêtant au bord interne de
cette ombre et sortant de nouveau de l’autre côté ; ils paraissent
en un mot coupés par l’ombre. Il serait assez facile
par la théorie de détruire ceci ; mais heureusement les
autopsies ont prouvé que la cause de cette ombre n’est
autre que l’excavation du nerf optique.

L’opinion générale, parmi les auteurs qui s’occupent de
l’ophthalmoscopie morbide, est que la tête du nerf optique
estexcavée. Ceci est trop absolu, car, comme l’a démontré
Von Ammon, ce que constate encore une fois sur le vivant
l’ophthalmoscope, là tête du nerf optique est le phis souvent
plane. Dans ce cas, il n’y a point d’ombre à la face
antérieure de la tète du nerf ; la coloration qu’elle présente
est alors uniformément rose vermillon , car la lumière
tombe dans toutes ces parties, et la fait apparaître avec la
couleur que je viens d’indiquer. L’ophthalmoscope nous
montre les vaisseaux, sans interruption dans toute leur
étendue, car ils ne sont pas entrecoupés comme dans le cas
exagéré d’excavation glaucomateuse, et ils’ne décrivent pas
de légères courbures comme quand le nerf optique se présente
eh saillie ou véritable papille.
: Ce n’est que rarement que le nerf optique peut prendre'
le nom de papille, car ce n’est que rarement qu’il se -pré-
— 28 —
sente sous cette forme. Walter, Croefe et Von Ammon ont
même nié cette disposition du nerf optique ; ils l’attribuent
à un phénomène d’optique. Après eux d’autres auteurs
ont aussi nié la forme convexe ou de papille du nerf
optique. Quant à Von Groefe, il prouva avec beaucoup
d’enthousiasme que c’était à l’illusion optique qu’était due
la forme convexe, et il prouva qu’au contraire, comme le
fit aussi Walter, le nerf optique était excavé. Il fut porté
à cette démonstration parce qu’ayant examiné un oeil
glaucomateux, il trouva en effet que le nerf était excavé.
C’était s’applaudir trop vite de ce qu’on croit avoir trouvé,
car comparer un oeil morbide avec un oeil physiologique,
c’était de l’aveuglement. S’il était tombé sur une atrophie
ordinaire du nerf, il l’aurait trouvé plan, mais il tomba
justement dans un cas où la nature de la maladie (glaucome) 
avait créé ce qui n’existait pas physiologiquement.
Il parla avec fréquence de la forme excavée du nerf optique,
et les auteurs répètent le même fait (la même faute
proprement parlant) aujourd’hui, sans se donner la peine
de réfléchir à ce qu’on a dit et prouvé même avant eux.
Les premiers auteurs, ne se rappelant peut-être pas
ce qu’ils ont si éloquemment défendu, nous disent dans
leurs recherches anatomiques plus récentes, que le nerf
optique est convexe.

Von Ammon fait mieux ; après avoir nié la convexité
de la tête du nerf optique, il dit que, quand cette disposition
existe, elle est due à la turgescence des vaisseaux centraux
qui soulèvent l’extrémité intra-oculaire du nerf
qu’on nomme la papille optique. Il appuie son opinion en
ajoutant que la turgescence des nombreux vaisseaux de la
papille optique, fait qu’elle paraît plus saillante, de
même que l’anémie la fait paraître revenue sur ellemême,
et que de plus l’atrophie de ces vaisseaux la fait
diminuer et reculer.

— 29 -

Je répète donc que je crois à la convexité de la tête du
, nerf optique, et d’autant plus que l’ophthalmoscope me
fournit certains signes pour la reconnaître. Ainsi, les vaisseaux
sortis du sommet de la papille se dirigeant d’avant
en arrière pour atteindre la rétine, ils se montrent tous
en décrivant une petite courbe ; et aussitôt arrivés à la circonférence,
ils se voient marcher dans leur course ordinaire,
ne décrivant que les courbes qui leur sont propres.
Quand la tête du nerf optique est plane, on voit les vaisseaux
partir presque droits, sans décrire tous également la
même façon de courbure. Les ramuscules aussi qui sortent
des côtés externe et interne de la tête du nerf décrivent de
même cette petite courbure.

Dans le cas de convexité de la tête du nerf optique,
quelques-unes de ces papilles optiques présentent au
sommet une petite excavation par laquelle sortent les vaisseaux,
et qui se montre à l’examen ophthalmoscopique par
un petit anneau étroit très-blanc, au centre duquel se trouve
une fort petite ombre tout à fait circulaire ou à demi.

Cette circonstance encore a fait qu’on a nié l’existence
de la convexité du nerf optique ; car à l’autopsie on a
trouvé cette petite dépression ou concavité, qui s’exagère
par le relâchement cadavérique et par le dégorgement des
vaisseaux centraux. La petite excavation ne portant que
sur le sommet de la papille propre, il me paraît impropre
d’appeler excavé un cône ou une papille qui ne présenterait
véritablement d’excavé que son sommet.

En résumé, la tète du nerf optique est susceptible de se
montrer sous quatre formes différentes, comme le démontreront
ces planches ; plus généralement elle est plane,
quelquefois concave, et plus rarement convexe uniformément
ou convexe à sommet excavé.

EXPLICATION DES PLANCHES.

PLANCHE I.

La figure i représente une coupe du globe de l’oeil, montrant
seulement le segment postérieur avec le nerf optique, dont on a
enlevé une tranche pour laisser voir l’artère et la veine centrale
de la rétine. Ces vaisseaux traversent le parenchyme du nerf
dans une direction correspondant ordinairement à Taxe du nerf
optique (Ammon)  ; cette direction varie cependant presque à l’infini,
comme nous l’avons démontré en parlant des vaisseaux de
la rétine et de la papille. Ils se divisent vers la terminaison de la
portion intra-oculaire du nerf, pour aller s’arboriser sur la rétine
et lui former son système circulatoire propre. La veine A se divise
presque toujours avant d’arriver à la papille optique. La papille,
c’est la surface de terminaison du nerf ; elle comprend toute la
portion indiquée par les deux lignes de la lettre B.

Dans cet exemple, sa'surface est plane, comme le montre l’ophthalmoscope
dans la figure u. Sa surface est uniformément rose
et ne présente que vers sa circonférence une ligne étroite blanche,
indiquant le point où les fibres du nerf optique se contournent
pour aller s’épanouir sur la rétine.

L’espace donné par les lignes de la lettre C, indique l’espace
où se trouve un autre réseau vasculaire que celui déjà mentionné ;
ce réseau est celui qui sert à la nutrition propre du nerf
optique. Il a été fort bien décrit par Von Ammon, et n’a jamais
été représenté dans aucune planche que nous sachions. La membrane
la plus interne, c’est la névrilème du nerf, et la plus
externe, son enveloppe fibreuse ; c’est entre ces deux lames que
ces vaisseaux se trouvent.

Cette disposition explique comment on voit, quelquefois, des

— 3i —

vaisseaux sortant de la circonférence de la papille optique , ce
qu’on n’a encore signalé dans aucune planche.

L’ophthalmoscope m’ayant appris à distinguer quatre formes
différentes de la papille, je nomme celle représentée dans ce dessin,
type n° \, par sa configuration la plus simple et la plus naturelle.


PLANCHE II.

Même coupe, montrant la forme excavée dont se termine le nerf
optique avant de s’épanouir sur la rétine. Cette excavation se révèle
à l’ophthalmoscope, comme il est démontré dans la figure IÎ.
On voit au centre de la papille une ombre circulaire large, et à
son niveau les vaisseaux rétiniens se contournant avant d’aller
sur la membrane nerveuse.

Ici, les veines présentent le double contour dont nous avons
parlé précédemment. On remarque, en outre, des vaisseaux sortant
de la circonférence de la papille : ce sont, pour nous, les vaisseaux
propres du nerf optique. C’est le type n0 2.

PLANCHE III,

Môme coupe, mais montrant la forme convexe de la papille.
L’ophthalmoscope donne une papille rose clair, mais ayant une
large ombre tout autour de la circonférence de la papille. Dans
la fig. n de la planche I, cet espace était occupé par une zone
blanche, et on ne peut trouver un contraste plus frappant ; ceci
indique que les fibres du nerf optique se contournent dans un
autre point, fig. n, planche III, que dans le premier exemple.

Les vaisseaux sont, en outre, très-tortueux, ce qui démontre
leur direction descendante de la proéminence papillaire, véritable
exemple où le nom de papille serait plus logiquement applicable.
C’est le type n° 3.

PLANCHE IV.

Cette planche représente la forme mixte concavo-convexe de la
papille, sur la face de laquelle on voit, fig. u, deux ombres circu-
— 32 —
laires et les vaisseaux se contournant au niveau de chaque ombre.
C’est le type a." i. , ]

L’étude des ombres offrira une confirmation, quant aux formes
de la papille ; cette étude n’est point aussi facile et simple. L’étude,
anatomique des yeux d’animaux tués sur-Je-champ, et l’analyse
comparée d’un grand nombre d’yeux humains, examinés
avec l’ophthalmoscope, pourront démontrer l’importance de l’étude
minutieuse à laquelle je viens de me livrer.

L’importance de la véritable appréciation des faits présentés
sera jugée à sa juste valeur, quand on pense qu’il y a des papilles
excavées dans des yeux normaux, et que, s’il vient à se présenter
un affaiblissement de la vue symptomatique d’une cause générale
de l’économie, et où l’on ne trouverait une altération rendant
compte de la diminution de la vue, on ne tardera, dis-je, à diagnostiquer
une excavation du nerf optique, et à bien vouloir appliquer
l’iridotomie conseillée pour combattre la terrible affection
que détermine pathologiquement une forme pareille dans la papille
optique.

Si, en outre, un véritable glaucome se développait dans un oeil
ayant eu physiologiquement une excavation, comment savoir
qu’elle était telle avant l’invasion glaucomateuse ?

FIN.
irr.siii.Lss. — inraixziuii DE BIÎAU i"', I\BB m L’ORINOBIUB, 36.




Iiith.Ch.  ?srniouslr. Ciichy. /S. fa rit