Conjonctivite diphthéritique
Alexandroff, G. N.
impr. de Barlatier-Feissat père et fils, 1877


Coloitffltl diphthéritiôue
PREMIÈRE MANIFESTATION
De diphthérie generalisee
Par ti.-N. ALEXANDROM
Directeur du Dispensaire OphUialmologique du Doclcur MÉÏAXASMarseilleTYP. ET L1TH. BAULATIER-FEISSÂT PÈRE ET E1LSRUE VENTURE, 191877
Conjonctivite diphthéritioje
PREMIÈRE MANIFESTATION
xm^mithérie généralisée
Le 30 juin dernier à midi, on est venu me consulter auDispensaire,
pour une petite fille souffrant de l’oeil gauche.

Vu l’heure avancée, je n’ai pu, à ce moment là, examiner
l’enfant que très-superficiellement ; cependant les paupières
tuméfiées et légèrement entr'ouvertes, laissaient voir des
fausses membranes qui recouvraient complètement le globe
oculaire. La fièvre était intense, et les traits du visage portaient
l’empreinte de souffrances très-vives.

Je pensai que j’avais affaire à une conjonctivite diphthéiïque
 ; je conseillai de garder l’enfant au lit, et je promis d’aller
la voir dans l’après-midi.

Voici les détails que les parents me fournirent, lorsque je
me rendis auprès de la malade, vers 4 heures du soir :

La jeune tille, Lucie Gibault, âgée de 4 1/2 ans, avait toujours joui
d’une excellente santé. Elle a eu, il y a une quinzaine de jours, une
éruption furonculeuse, et depuis cette époque, elle a beaucoup
maigri, l’appétit a complètement disparu, et la fièvre est continue.

A part ces symptômes généraux, voici ce que je constate du côté
do l’oeil gauche, qui n’est atteint que depuis deux jours seulement :

Les paupières restent immobiles et légèrement entr'ouvertes. La
paupière supérieure surtout est dure et chaude au toucher. Elle ne
présente pas cette tuméfaction qui caractérise la conjonctivite purulente
 ; les plis cutanés sont effacés, mais l’oedème est peu prononcé,
et le bord libre tend plutôt à se renverser en dehors.

L’oeil est sec et rempli de fausses membranes, lesquelles se portent
de la paupière supérieure à la paupière inférieure, en formant une
espèce de voile membraneux, qui les relie l’une à l’autre, et cache
le globe oculaire. De temps en temps oh voit couler sur la paupière
inférieure une ou deux gouttes à peine d’une sécrétion sanieuse et
grisâtre.

En présence de lésions si graves, je me décide à détacher immédiatement
les fausses membranes, pour me rendre compte, d’abord,
de l’état du globe oculaire, et pour satisfaire ensuite à une indication
établie, en pareil cas, par quelques auteurs, et en particulier par
Chassaignac et Gosseiin, celle de procéder à la décortication de la
pellicule diphthéritique.

Ces fausses membranes sont tellement adhérentes, que je ne peux
les détacher qu’avec beaucoup de peine, sans cependant provoquer
la moindre hémorrhagie.

Cette espèce de voile membraneux enlevé, le globe oculaire s’offre
librement à mon examen, et je constate alors que la conjonctive
bulbaire est aussi recouverte d’exsudats diphthéritiques, dont quelques
prolongements s’avancent sur le rebord cornéal ; la cornée
cependant est saine.

Le renversement de la paupière supérieure est très pénible et fort
difficile à cause surtout de la roideur et de l’épaisseur considérable
qu’elle présente. Cette consistance anormale tient évidemment à
une exsudation fibrineuse épaisse, infiltrée dans la trame même de
la muqueuse ; sur toutes les parties où l’exsudat a pu être enlevé,
la conjonctive paraît jaunâtre et exsangue.

J’insiste sur ces caractères, car c’est en se fondant sur eux, que de
Wecker, dans la description magistrale qu’il a faite de la conjonctivite
diphthéritique, a pu établir la distinction qui existe entre cette
maladie et la conjonctivite membraneuse décrite par Bouisson.
Dans celle-ci, paraît-il, les exsudats, faciles à enlever, n’occupent
jamais l’épaisseur du parenchyme muqueux qui, contrairement à
ce qui se passe dans la conjonctivite diphthéritique, est fortement
congestionné, turgescent, saignant et d’un rouge brillant.

J’ai parfaitement constaté sur les paupières malades l’augmentation
de température signalée par de Wecker, augmentation sensible
au toucher ; mais je n’ai pu observer ces petites ecchymoses qu’il w
dit avoir aperçues eii grand nombre sur la conjonctive malade ;
Galezovreki pense, avec Giraldès, que ce signe est rare et qu’il n’a
pas une grande importance pour le diagnostic.

J’ai été fort embarrassé au sujet du traitement à instituer. Je me
trouvais en effet en présence d’une maladie très rare, dont la gravité
est excessive, amenant presque toujours la destruction de l’oeil, et
— 3 —capable même, par sa généralisation, de compromettre l’existence
de l’individu.Les cautérisations énergiques ayant été reconnues, au début, plutôt
nuisibles qu’utiles, je me suis borné d’abord à prescrire un léger
collyre au nitrate d’argent (10 centigrammes sur 30 grammes).
J’ai recommandé d’appliquer souvent des compresses d’eau fraîche
et de laver l’oeil aussi fréquemment que possible avec du lait, moyen
préconisé par de Wecker, surtout dans la troisième période, et qui'
d’après Meyer, aurait l’avantage d’englober les flocons isolés de la
sécrétion. J’ai conseillé ensuite de protéger l’oeil sain au moyen d’un
bandeau compressif contre une inoculation directe.Considérant, en outre, à l’exemple de mon chef et maître Monsieur
le Docteur Métaxas, la conjonctivite diphthéritique comme
l’expression de l’empoisonnement général de l’organisme, et non pas
comme une manifestation locale, j’ai prescrit en sus un traitement
antidiphthéritique (une potion avec 2 gr. de chlorate de potasse, et
une autre avec 2 gr. d’extrait mou de quinquina).Monsieur le docteur Métaxas se trouvait à cette, époque à Paris.
Aussi, ai-je cru de mon devoir d’exposer aux parents toute la gravité
de la situation ; je les ai avertis des complications qui pourraient se
manifester du côté de la gorge, et je les ai vivement engagés à
soumettre à l’approbation de leur médecin le traitement que je
venais de prescrire.Deux jours durant, la maladie resta stationnaire. Puis, le 2 juillet’
pendant la nuit, l’enfant commença à se plaindre d’un mal de
gorge. En présence de phénomènes sur lesquels j’avais appelé toute
leur vigilance, les parents accoururent chez moi ; et ne me trouvant
pas, se rendirent chez M. le docteur Richaud père, qui arriva immédiatement.
M’étant rendu moi-même le lendemain (3 juillet) auprès
de ma malade, j’appris avec une vive satisfaction que mes prescriptions
avaient été approuvées et maintenues par ce praticien distingué.Voici Jes lésions que je constate ce jour :Les amygdales se trouvent complètement tapissées de fausses
membranes. Certains points du bras gauche et de la nuque, où l’on
avait appliqué, quelques jours auparavant, des emplâtres vésicants,
sont recouverts d’exsudats diphthéritiques. Je remarque une éruption
analogue sur tout le pourtour de l’oreille gauche, dont le pavillon
et le conduit auditif sont entièrement remplis de fausses membranes.
Les ganglions de la partie latérale gauche du cou, qui, dès le premier
jour, avaient présenté une légère tuméfaction, sont aujourd’hui
le siège d’un gonflement considérable.Les symptômes généraux s’aggravent : fièvre ardente, peau chaude
anorexie complète, insomnie et vive agitation.— 4 —J’insiste auprès de la famille, pour que Monsieur le D’ Richaud
soit de nouveau appelé.Le traitement est continué. Les parties affectées de fausses membranes
sont pansées avec de la charpie imbibée dans du jus de citron.4 juillet. — Même état.5 juillet. — Les amygdales commencent à se dégager ; les
fausses membranes semblent remonter vers les fosses nasales ; elles
envahissent une partie de la lèvre inférieure.6 juillet.— La gorge est complètement libre. Le pansement au
jus de citron a été fort efficace ; les plaies offrent un aspect satisfaisant
 ; dans le conduit auditif la maladie résiste encore au traitement.En présence des bons résultats si rapidement obtenus par les
applications de jus de citron, je me demande si, en pareil cas, il n’y
aurait pas lieu d’essayer des instillations avec le même jus sur la
muqueuse oculaire pendant la première période de la maladie.7 juillet. — L’état général singulièrement amélioré ; la fièvre a
presque disparu, l’enfant a retrouvé un peu de gaîté et d’appétit.Du côté de l’oeil, les fausses membranes commencent à disparaître
en faisant place à une hyperhêmie franche de la conjonctive ;
l’écoulement devient purulent. Nous nous trouvons au début de la
deuxième période ou période de purulence.-La cornée est saine, je prescris un collyre plus fort ; le reste du
traitement est maintenu.8 juillet.— L’amélioration continue. Le bras, la nuque et l’oreille
sont guéris.Du côté de l’oeil, je constate, pour la première fois, une infiltration
grisâtre, qui envahit la cornée dans toute son étendue. Je me hâte
de supprimer le collyre, et je me borne à cautériser superficiellement
la muqueuse avec le crayon de nitrate d’argent mitigé. On a soin,
plusieurs fois par jour, d’appliquer sur l’oeil malade des compresses
imbibées dans une infusion chaude de camomille.J’ai conseillé ces fomentations dans le double bnt, de ranimer la
nutrition de la cornée, et favoriser la suppuration , l’expérience
clinique ayant démontré, que les lésions de la cornée sont d’autant
moins graves, qu’elles sont plus éloignées du début de cette deuxième
période.L’infiltration diphthéritique a beaucoup diminué ; on peut renverser
plus facilement les paupières. Le tiers interne de l’oeil est encore
légèrement recouvert défausses membranes.Collyre à l’atropine (3 centigr. sur '10 grammes) , bandeau compressif,
traitement général.— 5 —9 juillet. — L’état général est excellent, mais l’opacité cornéenne
continue à me donner de graves inquiétudes, d’autant plus qu’il y
a, au côté interne de l’oeil, un chémosis séreux assez considérable.Le lendemain (-10 juillet) l’épitbélium de la cornée a disparu sur
les parties correspondant au chémosis, et la membrane présente à ce
niveau une ulcération commençante. Tout fait présager pour l’oeil
une issue funeste.Ne pouvant pas pratiquer des scarifications (l’enfant ne voulait
me laisser en aucune manière la toucher) , j’ai conseillé d’appliquer
successivement deux sangsues à la tempe.Le soir la partie externe de la cornée est transparente.11 juillet. — La cornée est redevenue opaque dans toute son
étendue ; le chémosis est considérable.Encouragé par l’état général qui est excellent, je fais encore appliquer
successivement deux sangsues à l’angle interne de l’oeil.12 juillet. — Le chémosis a diminué ; la partie externe de la
cornée est transparente. Vu les bons résultats obtenus chez cette
enfant par les émissions sanguines, je continue, malgré les réserves
de quelques auteurs, à faire appliquer tous les jours un même nombre
de sangsues.13 juillet. — Rien de nouveau à signaler.1 i juillet. — L’écoulement purulent est moins abondant ; toute la
conjonctive est devenue rouge, le chémosis a beaucoup diminué. Le
début de la troisième période est arrivé.En somme, j’ai eu la fortune de n’avoir pas, dans ce cas, à lutter
contre les terribles complications qui accompagnent ordinairement
cette période. La muqueuse a été suffisamment respectée ; le tissu
conjonctival ne s’est trouvé détruit, qu’à la partie interne du globe
oculaire, là ou les fausses membranes ont persisté en dernier lieu.
C’est à ce niveau seulement, que j’ai eu à redouter des adhérences
vicieuses.Rien de changé jusqu’au 22 juillet, lorsque j’aperçus un léger
hypopyon. Je suspends l’application de .sangsues, et je prescris le
calomelà doses fractionnées (12 centigrammes en 10 paquets).Monsieur le docteur Métaxas, de retour à Marseille, me conseille
de continuer le calomel, et, si le pus ne présentait pas de tendance
à se résorber , d’ouvrir largement la cornée par le procédé de
Saemisch. Il prescrivit de plus un collyre à l’esérine (5 centigrammes
sur 18 grammes) , afin d’éviter, autant que possible, une hernie périphérique
de l’iris, dans le cas où il se produirait urne perforation
subite de la cornée, complication d’autant plus à craiodre, que la
membrane présente vers son bord interne un ulcère profond.— 6 —23 Juillet. — Le pus diminue.26 Juillet. — L’hypopyon se reproduit. (Calomelàla même dose.) 
La perforation de la cornée semble imminente. En conséquence, le
lendemain matin (27 juillet) , avec le concours bienveillant du
docteur Richaud fils, je pratique l’opération par le procédé de
Saemisch, après avoir anesthésié la malade.— Compression, traitement
général.28 Juillet. — La cornée va très bien , l’humeur aqueuse s’est
reformée ; il y a cependant une petite quantité de pus.J’écarte les bords de la plaie pour donner issue à l’humeur aqueuse
et nettoyer la chambre antérieure.29 Juillet. — La cornée va de mieux en mieux, mais une nouvelle
complication survient : l’iris est enclavé entre les bords de la
plaie.Je suis obligé d’avoir de nouveau recours au chloroforme, et, en
présence du docteur Richaud fils, j’essaie de me rendre compte de
cette nouvelle complication.La partie herniée de l’iris est déjà couverte d’une exsudation qui
lui donne un aspect grisâtre ; elle a contracté des adhérences avec
les bords de la plaie.La rapidité avec laquelle les adhérences s’établissent en pareil cas
dans le cours de la conjonctivite diphthéritique, est due à la tendance
à l’exsudation fibrineuse et à la grande plasticité de la sécrétion
que l’on trouve dans la diphthérie ; de Wecker, en parlant de ce
fait, affirme « qu’il ne se forme même pas de fistule, lorsqu’on fait
subir à la cornée une perte de substance, comme cela a été tenté ;
et que c’est là la cause pour laquelle les résultats, si favorables de la
paracentèse, ne peuvent être obtenus. »Je me contente de donner encore une fois issue à l’humeur
aqueuse, et j’applique le bandeau compressif.4 Août. — L’enfant est bien ; la hernie s’affaisse de plus en plus,
la cornée est saine à part une légère opacité sur la partie interne,
opacité qui masque une partie de la pupille. La conjonctive ne présente
guère qu’une petite perte de substance vers l’angle interne de l’oeil.
Le globe oculaire est libre de toute adhérence vicieuse. La vision
est assez bonne. La paupière supérieure présente un peu de paresse
dans ses mouvements. La tuméfaction des ganglions de la partie
latérale gauche du cou persiste malgré l’absence de toute inflammation
oculaire.■ Avant de terminer cette observation, je dois affirmer que la
rougeole, la scarlatine et la syphilis n’ont joué ici aucun rôle dans
le développement de la conjonctivite diphthéritique.
La nature et la marche de la maladie, dont je viens de
décrire les diverses phases, m’ont paru de nature à mériter la
publicité. Parmi les affections oculaires , la conjonctivite
diphthéritique est, en effet, une des plus rares et des plus rapidement
funestes. A l’exception des hôpitaux d’enfants, où
cette maladie revêt quelquefois le caractère épidémique, ■ les
oculistes les plus occupés ne voient en France que fort peu
souvent des exemples.

A la clinique du D 1' Métaxas, où s’inscrivent annuellement
plus de 2,000 malades, le casque j’ai eu l’honneur de rapporter
aujourd’hui, n’est que le troisième fait de ce genre observé
depuis l’année 1862.

Au Pavillon d’enfants de l’hôpital, de la Conception, il n’y
eut, d’après mes recherches, que deux cas analogues, observés
par M. le professeur Villeneuve fils (un cas de conjonctivite
diphthéritique, et un autre de blépharite de même nature).

Je dois enfin à la bienveillance de mon maître dans les
hôpitaux, M. le D 1' Poucel, les détails d’un autre fait de conjonctivite
diphthéritique, que ce chirurgien a eu à traiter
dans sa clientèle civile. Tout en me réservant de publier plus
tard ces observations, je dois signaler ici que ce dernier cas a
été accompagné de manifestations diphthéritiques du côté de
la gorge.

La rareté et la gravité de la maladie oculaire n’auraient
peut être pas été pour moi des raisons suffisantes pour en
publier l’observation ; ce que j’ai trouvé déplus remarquable,
et ce qui m’a décidé surtout à publier ce fait, c’est le développement
presque simultané de l’affection oculaire et des complications
diphthéritiques multiples sur d’autres muqueuses
et même sur la surface cutanée.

L’exposé de ces phénomènes me semble tout à fait favo-^
rable à une. opinion déjà ancienne et soutenue surtout avec
beaucoup de ; talent par de Wecker, d’après laquelle l’ophthalAtie
en question, ne serait qu’une manifestation d’une infecj
tioïi générale, dé-la maladie diphthéritique.

— 8 —

D’autres oculistes défendent une-opinion contraire. Abadie,
entre autres, dans son excellent traité des maladies des yeux,
récemment publié, a Cru pouvoir établir que cette affection
est surtout une maladie locale, et qu’elle peut survenir en
dehors de toute autre manifestation diphthéritique.

Il ne m’appartient certainement pas de formuler une opinion
personnelle sur une question qui divise encore des
savants oculistes. Je ne puis pas cependant m’empêcher
d’exprimer mes préférences pour la première théorie, qui me
paraît, tout au moins, d’une plus grande utilité clinique. Je
ne saurais oublier que c’est en me basant sur elle, que j’ai
pu, dès le premier jour, prédire aux parents des complications
qui n’ont pas manqué de se produire 48 heures après,
et, instituer dès le début, une thérapeutique capable d’atténuer,
sinon d’enrayer, la marche de la terrible infection.
MARSEILLE, le 10 Atofc.fOTj. ) Marseille— Typ. et Lîtli. Barlalier-FoissatPère et Fils.