Sur la valeur séméiologique de l'hémiopie dans les affections cérébrales
Abadie, Charles (1842-1932)
aux bureaux du "Progrès médical", 1875


Publications du PliOGRÈS MEDIbALSUR la yajbgm séméiologique ( ]jf^f l/hémiopieDANS LESAffections cérébralesPARLe Dr charles abadie- Ancien interne des hôpitaux de ParisParis
Aux bureaux du PROGRÈS MÉDICAL :
6, rue des Ecoles, 6 i
A. DUVAL, libraire
 ! 6, rue des Ecoles, 61875

SUR LA.
Valeur séméiologique de l’hémiopieDANS LES
AFFECTIONS CÉRÉBRALES

Malgré les progrès considérables de la physiologie et de
l’anatomie pathologique, il est encore difficile de diagnostiquer
le siège des lésions cérébrales ; aussi ne doit-on
jamais négliger l’examen minutieux des symptômes qui
peuvent nous guider dans cette voie. La physiologie peut
retirer grand bénéfice de ce genre de recherches car l’anatomie
pathologique ■ aidant c’est une méthode sûre pour
arriver à connaître le rôle fonctionnel des diverses parties
de l’encéphale. A ce titre le symptôme de l’hémiopie mérite
de fixer notre attention.

L’hémiopie est caractérisée par la suppression de la
vision à droite ou à gauche de la ligne médiane de telle
sorte que le malade ne distingue plus que la moitié des
objets placés exactement devant lui. Si la vision est abolie
à droite l’hémiopie est dite latérale droite, si c’est à
gauche l’hémiopie latérale est gauche.

Voici un malade qui offre un exemple très-net d’hémiopie
latérale gauche ; son histoire peut se résumer en quelques
mots.

Cet homme, âgé de 63 ans, exerce la profession de cocher.
Il offre toutes les apparences d’une constitution ro-

— 4 -

buste et a toujours joui jusqu’ici d’une excellente santé.
Bien que sa face soit un peu injectée, ce n’est pas un alcoolique
: il boit rarement de l’eau-de-vie et des liqueurs et ne
s’enivre jamais. Il y a huit jours environ, sans cause appréciable,
sa vision diminua subitement à tel point qu’il
fut obligé de suspendre son travail. Il resta sans rien faire
espérant une guérison spontanée, mais aujourd’hui, fatigué
d’attendre en vain, il vient réclamer nos soins.

A l’extérieur les yeux ont un aspect normal. Les milieux
transparents permettent d’explorer à l’ophthalmoscope les
parties profondes qui sont dans un état d’intégrité absolue.
La papille possède sa coloration rosée habituelle, les vaisseaux
rétiniens offrent un calibre normal. Il n’existe aucune
lésion ni dans la région de la macula, ni dans les parties
équatoriales de la rétine. Cet examen négatif, assignant
déjà à l’amblyopie une cause extra-oculaire et par
suite probablement cérébrale, il importait de déterminer
avec précision le trouble de la vision. Il fallut pour cela
explorer le champ visuel et mesurer l’acuité visuelle restante.
Le malade fut placé dans ce but au-devant d’un tableau
noir sur lequel une croix blanche tracée au centré,
servait de point de fixation, l’oeil gauche fermé et l’oeil
droit immobile dirigé vers la croix, pendant qu’un morceau
de craie, tenu à la main, était promené sur toute là
surface du tableau. Or, tant que le morceau de craie se
trouvait à la droite du malade, il le distinguait facilement,
mais à gauche toute vision était abolie. Une ligne verticale
tracée sur le tableau et passant par le point de fixation
séparait nettement la partie droite du champ visuel
restée sensible de la partie gauche devenue insensible. La
môme épreuve, répétée sur l’oeil gauche, donna le même
résultat, vision conservée à droite, abolie à gauche. Il
s’agissait donc d’une hémiopie latérale gauche.

Dès lors, soupçonnant une affection cérébrale et nos
interrogations étant faites à ce point de vue, nous apprîmes
que la diminution de la vision avait été accompagnée de
douleurs violentes dans le côté droit de la tête, douleurs
qui persistaient encore au moment de l’examen.. Pourtant

— 5 —

aucun trouble de l’intelligence, de la sensibilité et de la
mptilité ne témoignait d’une lésion grave. Huit sangsues
appliquées à l’apophyse mastoïde du côté droit firent disparaître
rapidement la douleur, le malade accusa aussi une
amélioration notable de la vision, mais l’exploration du
champ visuel prouva que l’hémiopie existait toujours.

Cette observation succincte renferme quelques particularités
intéressantes qu’il importe de mettre en relief. Nous
voyons tout d’abord que chez les malades atteints brusquement
d’hémiopie, la diminution de la vision les frappe
plus que tout autre symptôme, c’est aussi pour cela qu’ils
vont souvent consulter les spécialistes.

Dans ces cas, l’ophthalmoscope, quoique ne fournissant
que des preuves négatives, est d’un utile secours, car il
nous permet d’affirmer que la lésion est extra-oculaire et
nous fait songer à une affection de l’encéphale. Une fois
l’esprit en éveil et sur la voie du diagnostic, il est rare
qu’une interrogation minutieuse ne fasse pas découvrir
d’autres signes jusqu’alors passés inaperçus qui viennent
le confirmer. Ici c’était l’élément douleur persistant depuis
huit jours et localisé dans le côté droit de la tête.
Dans un autre cas d’hémiopie latérale droite que j’ai observé
récemment, le malade n’accusait aussi qu’un trouble
de la vision mais en cherchant avec soin on trouvait une
douleur persistante du côté gauche de la tête et des four- -
millements très-accusés dans la main droite. L’hémiopie
pourrait être facilement méconnue et confondue avec
l’amblyopie, on évitera cette erreur en recherchant l’état
du champ visuel par'le procédé indiqué ci-dessus. L’amélioration
delà vision, qui survient au bout de quelques jours,
n’est qu’apparente et tient à ce que les malades s’habituent
à mieux utiliser par des déplacements latéraux de la tête
la portion de rétine restée encore sensible. Enfin nous
ferons observer que pour les travaux de lecture et d’écriture,
l’hémiopie latérale droite est évidemment beaucoup
plus gênante que l’hémiopie latérale gauche puisqu’on lit
et écrit de gauche à droite.
Ce symptôme d’hémiopie, déjà intéressant par lui-même,
2—6 —

l’est encore davantage quand on en cherche la signification:
H permet, eh effet, de dia'gnostiquer le siège de la
lésion Cérébrale dont il est la .manifestation et grâce à lui
un point délicat de la physiologie des nerfs optiques se
trouvé élucidé. Pour mieux nous faire comprendre, prenons
îïn exemple, occupons-nous de l’hémiopie latérale
gauche qui existait chez nôtre malade et voyons ce "qui se
passé en pareil cas. Jetons un coup d’oèil sur la figure 9
êîfsé trouvent représentés lés,glpbes oculaires. Le chiasma'C
dés" nerfs optiques où .sefaiti'ehtrécroîsemeht partiel
ou'^mi-tfèciïssâtiqndès bandelettes’optiques B, B'." '
Fig. ».
La vision étant complètement abolie du côté gauche cela
indique que la moitié nasale R' de la rétine dé l’oeil gauche,
et la moitié temporale R de la rétine de l’oeil droit sont
paralysées. Or, comme d’après la disposition ànatomique
des parties, les fibres nerveuses de ces deux portions de
rétine, proviennent exclusivement de la bandelette optique
B du côté droit, on est autorisé à conclure que la lésion,
cause de l’hémiopie, doit siéger quelque part sur le trajet
de cette bandelette, ou dans la région du cerveau circonvoisine.
Inversement une lésion de la bandelette optique du
côté gauche entraînerait une hémiopie latérale droite.

Il faut bien le dire la théorie de la semi-décussation ou
entrecroisement partiel des nerfs optiques soupçonnée par
— % —
Newton et Wollaston, admise ;par Mûljer .^<X$nget^$X ;0&
jusqu’ici démontrée ni par l’anatomie, ai par la physiologie.
C’est encore une hypothèse, mais dont l’hémiopie est
la puissante confirmation, car ce symptôme facilement
explicable ainsi devient incompréhensible si l’on admet une
disposition différente des fibres nerveuses. Que l’anatomie
pathologique vienne confirmer, les données fournies par la
clinique, et les preuves seront alors complètes, irréfutables,
ce problème de physiologie sera définitivement
résolu.

Malgré les présomptions qui plaident en faveur de la
semi-décussation des nerfs optiques, Basidiecki (1) , Michel
<2) , Mandelstamm (3) , se sont efforcés récemment de démontrer
qu’au niveau du ckiasma, l’entrecroisement des
nerfs était complet et non partiel.

Pour renverser l’ancienne théorie, et établir la nouvelle,
ces différents auteurs invoquent : ï° de nouvelles recherches
anatomiques et miscrôscopiques ; 2° des expériences
faites sur les animaux ; 3° l’observation^ clinique. En suivant
pas à pas leur argumentation, il nous sera facile de
réfuter leurs objections, et de montrer que le but qu’ils
s’étaient proposé n’est pas atteint. '

Pour leur démonstration anatomique de l’entrecroisement
complet deux méthodes ont été employées : 1° La dissociaciation
directe, l’isolement de chaque fibre nerveuse des
bandelettes dont il serait possible de suivre la direction
jusque dans le tronc du nerf ; 2° les coupes microscopiques
horizontales, faites à travers le chiasma. En ce qui concerne
la dissociation, personne m’en ignore les difficultés considérables
et chacun sent combien il doit être malaisé de
se reconnaître dans un inextricable fouillis de fibres nerveuses
tel que le chiasma, d’autant plus que, d’après l’aveu
même de ces anatomistes, l’entrecroisement ne se ferait
pas d’une façon simple, directement transversale. Les fais(1) 
Klimsche monastsblatter fur augenheilkunds, 1869, p. 428.(2) Archiv fllr ophthalmologie. Tome 19, 2' partie, p. 59.(3) Archiv fur ophthalmologie. Tome 19, 2* partie, p. 39.
_. 8 _

ceauxde la couche supérieure de la bandelette droite contourneraient
le chiasma avant de se rendre dans le nerf optique
gauche, et de supérieurs deviendraient inférieurs ;
une disposition analogue existerait pour les fibres des
couches inférieures, l’entrecroisement ne serait régulier
que dans la partie moyenne.

On conviendra de même qu’il est difficile déjuger sur des
coupes microscopiques horizontales si l’entrecroisement des
fibres est partiel ou complet. Aussi ces preuves anatomiqaes
saules peuvent-elles être considérées comme insuffisantes.

Les expériences physiologiques de Brown-Séquard, Longet
(1) , Luys (2) , Mandelstamm (3) , semblent au premier
abord avoir plus de valeur ; mais une seule objection
suffit pour les réduire à néant. La section intra-crânienne
d’une bandelette optique chez certains animaux amène, il
est vrai, une atrophie complète du nerf optique du côté op -
posé, mais qu’est-ce que cela prouve ? Que l’entrecroisement
est peut-être complet chez ces’animaux où la vision
binoculaire n’existe pas, où le champ visuel est distinct de
chaque côté, mais rien n’autorise à conclure qu’il en est de
même pour l’homme qui possède la vision binoculaire, fonction
bien différente de la vision monoculaire.

Quant à l’observation clinique, il est-facile de constater
que, quoi qu’on en dise, elle s’adapte beaucoup mieux à l’ancienne
théorie qu’à la nouvelle.

N’est-il pas, en effet, plus rationnel d’admettre une hypothèse
expliquant la généralité des cas, qu’une autre
s’adressant à l’exception. Cette règle imposée par la logique
n’a pourtant pas été suivie par Mandelstamm. Car cet
auteur laissant de côté l’hémiopie latérale, de beaucoup la
plus fréquente, s’est surtout préoccupé d’expliquer l’hémiopie
nasale. Dans cette forme rare (il n’en existe que 3 ou 4
cas dans la science) , la moitié temporale de la rétine est paralysée
de chaque côté, dételle sorte que la vision se trouve
(0 Physiologie du système nerveux.(2) Archives de physiologie, 1872. Tome VI.(3) Loco citato.
— 9'.. — - •.

aboïîe adroite et à gauche du côté nasal. Avec l’hypothèséde'
la semi-décussation, il faut admettre que, poûrproduirécette
variété d’hémiopie, une lésion symétrique intéresse dé
chaque côté de la base du crâne les faisceaux externes des
bandelettes optiques (voyez fig. 9) , ce qui est invraisemblable,
tandis qu’avec l’hypothèse de l’entrecroisement complet
(voyez fig. 10) il suffit que la lésion L occupe l’angle

postérieur du chiasma C pour abolir la sensibilité dans fesrégions
temporales des deux rétines et produire ainsi l’hémiopie
nasale. Tel est le principal argument invoqué par
Mandelstamm en faveur de l’entrecroisement complet. 11 est
facile de répondre, nous l’avons déjà dit : ces cas sont trèspeu
nombreux ; de plus, quand on lit attentivement les observations
qui s’y rapportent, le diagnostic paraît des plus douteux.
Il y est noté, en effet, qu’à l’ophthalmoscope les nerfsoptiques,
rouges, va$cularisés, présentaient tous les caractères
de la névrite. Pourquoi dès lors admettre qu’il s’agissait
d’une affection extra-oculaire dont la lésion occupait
précisément l’angle postérieur du chiasma. L’intensité du
processus morbide dans telle ou telle partie du nerf ne suffitelle
pas pour expliquer la lacune particulière du champ visuel
des deux côtés ? Dans la véritablehémiopie de cause extra-oculaire,
il n’existe au début aucune lésion appréciable à l’ophthalmoscope,
ce n’est que plus tard, lorsque l’atrophie descendante
est arrivée jusqu’à la papille, qu’on voit celle-ci
Fig. 10.
• — 10 —

pâlir et se décolorer dans la moitié de son étendue. Quant
à l’hémiopie latérale, la plus fréquente de toutes, la mieux
observée, elle serait due, suivant Mandelstamm, à une lésion
occupant l’un des angles latéraux du chiasma. Dans
la fig. 10 par exemple (entrecroisement complet) , la lésion
L’, occupant l’angle latéral droit du chiasma produirait Une
hémiopie latérale gauche. Il est facile de voir que cette
hypothèse est peu conforme aux données de la clinique.
S’il en était réellement ainsi, comment expliquer la délimitation
si précise du champ visuel qui se trouve aboli exactement
à partir de la ligne médiane ? Est-il admissible
qu’une lésion, siégeant dans le chiasma lui-même, n’intéresse
qu’un nombre de fibres nerveuses parfaitement déterminé ?
Le processus n’aurait-il pas de la tendance à
s’étendre, à envahir les parties voisines et comment concevoir
dès lors que l’hémiopie latérale reste stationnaire,
comme cela est noté dans toutes les observations ? La semidécussation
explique donc mieux les faits que l’entrecroisement
complet.

Un mot encore sur l’hémiopie temporale signalée quelquefois
et qui peut avoir une grande valeur sémiologique.
Dans cette variété d’hémiopie, la moitié nasale de la rétine
est paralysée de chaque côté, et la vision abolie à droite et
à gauche du côté temporal. Or, comme les fibres nerveuses
paralysées sont fournies précisément par les faisceaux croisés
des bandelettes (voy. fig. 9) , il en résulte que la lésion
L", dans ce cas, doit occuper l’angle antérieur du chiasma.
C’est ce que l’on trouve consigné, en effet, dans une observation
remarquable de Samisch où grâce à ce symptôme,
le siège d’une tumeur de cette région avait pu être diagnostiqué
pendant la vie (1).

Nous formulerons en terminant les quelques propositions
suivantes qui résument tout ce qui précède.

L’hémiopie, latérale droite ou gauche, est symptomatique
d’une lésion intéressant la bandelette optique du côté
opposé ou la région cérébrale circonvpisine.
(l) Klinischc moaatiblatter flir augeliheilhuiide, 1869, p. 51.
— 11 —

La gravité du pronostic de l’hémiopie est subordonnée à
la gravité des lésions encéphaliques. Si le malade ne succombe
pas il conserve intacte la vision qui lui reste (1).

L’hémiopie temporale, c’est-à-dire l’abolition de la vision
du côté temporal, dénote une paralysie des deux moitiés
internes (nasales) de la rétine ; elle est symptomatique
d’une lésion occupant l’angle antérieur du chiasma. Dans
la plupart des cas signalés jusqu’ici il s’agissait d’une tumeur
de cette région.

L’hémiopie latérale observée fréquemment en clinique,
fournit la meilleure preuve démonstrative de l’entrecroisement
partiel ou semi-décussation des nerfs optiques, cette
disposition anatomique permettant seule d’expliquer ce
symptôme d’une façon rationnelle.
(l) Il serait tout-à-fait extraordinaire qu’une lésion symétrique vint intéresser
la bandelette optique du côté opposé.Bureaux : 6, rue des ecoles le progrès médicalJOURNAL DE MÉDECINE, DE CHIRURGIE ET DE PHARMACIE
Rédacteur en chef : BOURNEVILLEParaissant tous les samedis par cahier de 16p. in-4° compacte sur 2colonnes.Un au, 16 fr.— 6 mois, 8 fr.Pour les étudiants en médecine •. un an, 10 fr.On trouve aux Bureaux (de midi à quatre heures) les ouvrages suivants :BÉHIEB. Etude de quelques points de l’urémie (clinique, théories, expériences) ,
leçons recueillies par H. LIOUVILLE et I. STRAUS. In-8° de 26
pages 60 cent.BOURNEVILLE. Notes et observations cliniques et thermométriques sur la
fièvre typhoïde. Iu-8° compacte de 80 pages, avec 10 tracés en chromo-lithographie
3 fr.BOURNEVILLE et L. GUÉRARD. De la sclérose en plaques disséminées. Vol.
gr. in-8de240 p. avec 10 fig. et 1 pi. 4 fr. 50.— Pour nos abonnés.. 3 fr.CHARGOT (J.M.). Leçons sur les maladies du système nerveux, faites à
l’hospice de la Salpétrière, recueillies et publiées par BOURNEVILLE. 2e série :
I » Des anomalies de l’ataxie locomotrice. In-8° de 72 pages avec cinq figures
dans le texte et une planche en chromo -lithographie, 2 francs. Pour les abonnés
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moeUe épinière. In-8° de 72 pages, avec figures et 2 planches en chromo-lithographie,
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l’auscultation dans les maladies du poumon, professées à la Faculté de médecine,
recueillies par P. BUDIN. In-8 » de 92 pages. Prix 2 fr. 50. Pournos abonnés,
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DURET. ;In-8 de 20 pages 50 cent.DUPUY (L. E.). Etude sur quelques lésions du mésentère dans les hernies.
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par Bonnefoy. In-8 » de 16 pages, avec i figures 60 cent.FERRIER. Recherches expérimentales sur la physiologie et la pathologie cérébrales.
Traduction avec l’autorisation de l’auteur, parti. DURET, interne des
hôpitaux.In-8 »de74p.avecllfig.dansletexte,2fr. Pournos abonnés. If. 25.KELSCH (A.). Note pour servir à l’histoire de l’endocardite ulcéreuse. In-8"
de 16 pages 50 cent.LANDOUZY (L.). Trois observations de rage humaine ; réflexions. In-8" de
16 pages '. 50 cent.LIOUVILLE (H.) Contribution à l’étude de la paralysie générale progressive
des aliénés. In-8" 40 cent.PELTIER (G.).Dela triméthylamine et de son usage dans le traitement du
rhumatisme articulaire aigu. In-8" compacte de 34 pages 60 cent.THAON (L.). Recherches cliniqupa^eTanatôprtsgathologiques sur la tuberculose.
Grand in-8 » de 112 raig^s\Mve/c '2'/plaÎK ;hes en chromo-lithographie,
3 fr. 50. Pour nos abonn*^.^. ;:'.'…../f.'.\ 2 fr.50.VERSAILLES. CERF ET/TIBB, RUE DJ*> BLESSIS, 59.
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