Fracture de la colonne vertébrale
Audry, Charles (1865-1934)
Association typographique, DL 1891


Imfp de la colonne vertébraleH [■} '"-.RÉSECTION DES ARCS POSTÉRIEURSJ.i.r -■- =" ■/DES CINQUIEME ET SIXIEME CERVICALESMORT. — AUTOPSIE
Par le D’ Charles AUDRY
/ Chef de clinique chirurgicale.
X…, de Saint-Priest-la-Montagne, maçon, âgé de 21 ans,
est apporté à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, n° 8, dans le
service de M. Maurice Pollosson, le 25 septembre 1891.

Ce matin, à sept heures, le malade a reçu une poutre sur
la nuque ; il est tombé aussitôt inanimé, et nous le trouvons
à six heures du soir installé dans une grande gouttière.

Il est dans un état semi-comateux. Cependant on parvient
à le réveiller un peu et il donne sur son accident quelques
brefs renseignements. Il présente actuellement les phénomènes
suivants : Les quatre membres sont complètement
paralysés et insensibles ; cependant l’interne du service ,
M. Salles, qui l’a vu quelques instants auparavant, a pu lui
faire exécuter quelques mouvements volontaires des mains
et des jambes ; nous ne pouvons en obtenir la reproduction.
Le malade sent faiblement les piqûres faites sur la partie
supérieure de la peau de la face interne des bras. Le tronc
est anesthésié. Le diaphragme fonctionne régulièrement.
Il n’y a pas d’urine dans la vessie. La verge est en état de
turg-idité, mais non d’érection. La pupille droite est très rétrécie,
la pupille gauche est normale. Le malade accuse
une vive douleur à l’exploration de la région dorso-cervicale
sans qu’on découvre à ce niveau aucune irrégularité.

Le lendemain matin 2o septembre : la paralysie des quatre

membres est toujours complète ; l’état comateux s’est accentué
et le malade ne répond plus à aucune excitation. La pupille
droite est toujours fortement contractée, et la paupière du
même côté tombe sur l’oeil beaucoup plus bas que sur l’oeil
gauche.

Le diaphragme fontionne bien. La vessie est pleine d’urine.
Le pouls est rapide, plein, régulier, fort. La peau est ardente.
Température axillaire -) - 41°,5.

L’exploration de la colonne cervicale ne produit aucune
douleur ; les mouvements passifs de rotation de la tête se
font facilement, sans crépitation, sans réaction. Le doigt
introduit dans le pharynx ne constate pas d’irrégularité.
A l’examen de la ligne épineuse, on trouve que l’apophyse
épineuse de la 5° cervicale semble un peu déviée à droite.

En présence de la conservation du phrénique, de l’abolition
du plexus brachial, des troubles oculo-pupillaires, nous
portons le diagnostic de fracture de la colonne comprimant
la moelle au niveau de la 5e ou de la 6e cervicale.

Le pronostic est considéré comme fatal à bref délai : la
moelle^étant^fonctionnellement interrompue à un niveau très
élevé. Cependant, s’il n’y a que de la compression, soit par
un fragment, soit par un épanchement intra-dure-mérien,
on donne au malade quelque chance de survie par l’intervention.


Eu l’absence de M. Maurice Pollosson, qui avait bien
voulu nous confier momentanément la surveillance de son
service, nous nous décidons à trépaner la colonne au niveau
que les symptômes nous indiquent comme devant être le
siège des désordres médullaires.

11 heures du matin. Incision de 10 à 12 centimètres allant
de l’apophyse épineuse de la 3e cervicale à celle de la première
dorsale. Ou découvre au bistouri les apophyses épineuses
des 4', 5e, 6" et 7e cervicales. On dénude alors soigneusement
la partie postérieure des arcs des 4°, 5e et 6°,
en commençant par le côté gauche, en rédinant sur la droite
la ligne d’insertion fibre-musculaire. Cette dénudation faite
avec le détache tendon n’offre pas de difficulté.

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Jusqu’à présent, les renseignements fournis par l’exploration
directe sont maigres ; on ne peut que constater la
déviation légère de la 5e cervicale qui est un peu moins
saillante que les autres ; encore n’existe-t-il rien de probant.

Une fois la décortication du périoste achevé, on voit en
toute évidence un trait de fracture perpendiculaire siégeant
à l’union de la lame postérieure gauche de la 5e cervicale avec
la base de l’apophyse épineuse. Il n’y a aucun déplacement
des fragments ; la fracture était sous-périostée. La totalité
de la vertèbre semble un peu attirée en avant. Avec la pincegouge,
en morcellant, on fait sauter l’apophyse épineuse de
la 5e cervicale, puis les deux lames de l’arc postérieur. La
dure-mère est ainsi découverte. Elle est blanche, mince, et
ne semble contenir aucun épahchement. Au toucher on sent
alors que la moelle est violemment comprimée entre le bord
supérieur de l’arc postérieur de la 6e cervicale et un corps
dur, situé en avant, dont on perçoit la saillie à travers le
cordon médullaire et qui est très probablement un corps
vertébral. Avec la pince-gouge, on enlève l’arc postérieur de
la 6e. Ceci fait, la compression paraît avoir disparu ; on ne
sent plus le cordon comme tendu sur une arête antérieure.
La dure-mère n’a pas été ouverte.

On ferme la plaie par deux plans de sutures musculaires
au catgut. Un drain est laissé adossé au cordon médullaire.

Suture continue de la peau. Je n’ai fait ni une ligature ni
une torsion de vaisseau.

Le malade a très bien supporté une anesthésie au chloroforme
qui a duré une heure. '

Pansement au sublimé et à l’iodoforme. Application d’une
minerve plâtrée. Cathétérisme.

Le malade est reporté dans sa gouttière, sur son lit ; aucun
des phénomènes qu’il présentait avant l’opération n’a présenté
de modification.

Le soir, à six heures, temp. axil., 37°,6. Les accidents
sont restés les mêmes. La respiration devient spumeuse et
embarrassée. La déglutition ne se fait pas. Face vultueuse.
Pouls imperceptible.

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Mort à onze heures du soir, dans le même état.

A l’autopsie, on ne put examiner que la colonne et le
cerveau. Ou trouve que le corps vertébral de la 5e présente
sur le 4e et le 6° une mobilité et une saillie peu prononcées,
mais réelles. Il existe une fracture oblique du corps de la
5e cervicale ; celui-ci présente un certain degré de tassement.
Le trait de fracture qui est transversal va d’avant en arrière
et de haut en bas. L’angde antéro-inférieur du corps vertébral
en question est resté adhérent au corps de la 6e cervicale
 ; un fragment très petit de l’angle postéro-supérieur de
la 6°, comprenant presque uniquement de la substance du
disque intervertébral, est au contraire adhérent au corps de
la 5e. On voit que le trait de fracture commencé dans l’os
traverse obliquement le disque intervertébral qui n’est pourtant
pas ossifié.

Il existe une assez grande quantité de sang entre le canal
vertébral et la dure-mère, en avant surtout ; on retrouve
encore des caillots à six vertèbres au -dessous du niveau de
la lésion.

A l’ouverture de la dure-mère, on constate l’absence de
tout exsudât et de toute hémorrhagie.

La moelle apparaît en grande partie sectionnée exactement
au niveau de l’arc de la 6e cervicale. Toute sa partie
antérieure est convertie en une bouillie violacée. Une faible
épaisseur des cordons postérieurs est conservée. C’est contre
le corps postérieur de la 6e cervicale que s’est opérée la section
partielle de la moelle.

L’examen du cerveau ne révéla rien qu’une congestion
intense des méninges.

On pourra noter différents points dans cette observation :
d’abord la facilité que nous avons eu à poser un diagnostic
suffisamment précis du siège de la lésion médullaire, en
nous appuyant sur les seuls phénomènes physiologiques.
Au jyoinl de vue pathologique, on verra confirmé ce fait
que, même quand les antécédents mentionnent un choc
direct sur la nuque (il existait trois éraillures légères de la

peau au niveau de la lésion) , la fracture s’opère par le mécanisme
ordinaire de la flexion. On y trouvera une nouvelle
preuve à l’appui de l’opinion de Daniel Mollière qui montra
que, en pareil cas, l’écrasement des corps vertébraux précédait
les ruptures de l’appareil épineux. Ici, celui-ci était
presque intact.

Relativement au manuel opératoire nous avons peu de
choses à dire. Nous avons suivi la technique indiquée par
M. Ollier (Traité des résections, t. III, p. 840. Elle nous a
paru la plus logique, la plus simple et ne nous a offert aucune
difficulté sérieuse. Nous pensons qu’en une telle opération
un bon détache-tendon et une pince-gouge donneront
toute la sécurité désirable.

Reste la question de l’indication chirurgicale. Elle nous a
été fournie d’abord par l’état du malade ; celui-ci ne pouvait
survivre plus de quelques heures et il n’avait rien à perdre. La
nature des symptômes indiquait d’ailleurs la nécessité de faire
son possible pour rétablir la continuité fonctionnelle de la
moelle ; d’autre part on a vu que l’ablation de l’arc de la
6e cervicale supprima en effet la compression exercée par le
déplacement. Malheureusement les lésions auatomiques de
la moelle étaient trop profondes. Nous ignorons quel rôle
ont joué dans la production des accidents et de la mort les
caillots que nous avons retrouvés dans le canal médullaire,
au-dessous de la fracture. Nous sommes d’autre part, très
porté à attribuer leur présence à l’interruption brutale de
la circulation veineuse intra-rachidienne ; en effet, cet
exsudât hémorrhagique n’existait pas au niveau de la fracture,
mais ne commençait qu’à une ou deux vertèbres audessous.
Si un pareil accident accompagne toutes les fractures
de ce genre et s’il ressortit réellement à ce mécanisme,
il contribuerait encore à assombrir leur pronostic.

Les interventions du même ordre que la nôtre, sont assez
nombreuses. Si l’on se reporte aux 70 observations plus ou
moins complètes réunies par Félizet et par Chipault, on
voit que la région cervicale de la colonne a été trépanée
quinze fois et presque constamment au niveau de Ja 5e et de

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la 6e (1). Walker sauva la vie à son malade, et celui-ci recouvra
en partie les fonctions de ses membres.

Le malade de Potter guérit, mais il ne possédait que
quelques mouvements des mains. Deux ans plus tard, Potter
fit une résection itérative des arcs fracturés ; il constata que
la moelle ne s’était pas réunie. Le malade guérit de cette
nouvelle opération, mais sans bénéfices.

Enfin, dans un cas, Décès (de Reims) enleva une partie
de l’arc de la 6e cervicale pour des phénomènes de parésie
consécutifs à une fracture ancienne. La malade fut améliorée.


Les autres opérés sont morts dans un .délai qui varie de 0
(Willette perdit son malade sur la table d’opération) à
10 mois (Morris : trépanation tardive).

De tels résultats ne peuvent pas être considérés comme
brillants : cependant ils ne plaident en rien contre l’intervention.
Parmi les fractures de la colonne vertébrale, celles
qui siègent à la région cervicale sont de beaucoup les plus
graves, et il n’y a rien de surprenant à ce qu’elles ne donnent
encore au chirurgien que peu de satisfaction. Thornburg
(2) dit qu’on n’a pas grand’chose à attendre de la trépanation
de la colonne fracturée au-dessus de la 11e dorsale,
c’est-à-dire pendant la continuité de la moelle. Il est clair
qu’en pareil cas, les circonstances sont infiniment défavorables.
Mais « il n’y a pas de raison anatomique ou physiologique
pour quel’esquillotomie et la résection ne réussissent
pas en des régions autres que celles prescrites par Thornburg
dès qu’elles seront faites en temps opportun avec l’asepsie
nécessaire , et dans les cas qui les réclament réellement
(Ollier)  ».
(1) Félizet : Arch. gin. de mêd., 1865. — Chipault : Gas. des 7iâp.,
.1890. Sur ces 70 observations, 10 au moins semblent dénuées de toute
valeur.(2 ; Ollier : loc. cit.
_ 7 -

En tous cas, la question est loin d’être résolue ; c’est pourquoi
nous croyons utile de faire connaître tous les documents
qui s’y rapportent, les revers étant fécoiïâs-eji enseignements
autant que les succès. y^\\Vi~' ;'- ,\
Lyon, Assoc. typ. — I ?. PLAN, rue de la Barre, 12.