De l'oedème dans le purpura
Adam, Maurice (18..-19..)
P. Vigot, 1892






A LA MÉMOIRE DE MON FRÈRE GEORGES ADAMET DE MES GRANDS-PARENTSA la memoire de mon grand-pere charles adam
Docteur en médecine

A MON PÈRE EMILE ADAM
Docteur en médecine

A MA MÈRE

A MES AMIS
A MON PRÉSIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR LABOULRÈNE

Membre de l’Académie de médecine

Médecin des hôpitaux

Officier de la Légion d’honneur
A mes maitres dans les hopitauxDe l’oedeme dans le purpura introduction
Nous avons eu l’occasion de voir cette année presque
en même temps dans le service de M. le Dr Sevestre, à
l’hôpital Trousseau, deux cas de purpura à allures inusitées
: l’un présenta à plusieurs reprises des oedèmes rosés,
coïncidant avec des poussées purpuriques, chez l’autre
l’apparition des taches ecchymotiques fut précédée de
localisations oedémateuses multiples.

Lorsque, sur les conseils de M. le Dr Sevestre, nous
avons fait des recherches sur ce point, nous avons remarqué
que si cette question était étudiée incidemment
çà et là dans des mémoires et des thèses, les livres classiques
étaient presque muets à ce sujet. Alors l’idée
nous vint de réunir les divers éléments de cette question
et d’en faire le sujet de notre thèse inaugurale.

Avant d’aller plus loin, il importe de délimiter nettement
ce que nous voulons décrire.

— 6 —

Souvent chez des purpuriques, ayant ou non des antécédents
rhumatismaux, on voit des douleurs articulaires
occuper les jointures des membres inférieurs, plus rarement
supérieurs, et siéger de préférence au niveau des
grandes articulations. En même temps que les arthralgies
apparaît du gonflement intra ou péri-articulaire, principalement
au niveau du cou de pied et du genou, qui remonte
plus ou moins haut le long de la jambe, mais ne
présente ni la mobilité ni les réactions des arthrites rhumatismales.
C’est le purpura rhumatoïde dans lequel on
a souvent englobé les oedèmes dont nous voulons parler.


Ces cas nous les éliminons, ainsi que ceux où l’on
trouve dans les antécédents des malades une affection
cardiaque, rénale, ou une cause de cachexie quelconque,
car on pourrait nous objecter avec raison que dans le
premier cas l’oedème est dû à une fluxion articulaire
plus ou moins étendue, que dans le second cas oedème et
purpura sont produits par la même action primitive.

Nous ne nous occuperons donc que de ces oedèmes
blancs, plus rarement rosés, erratiques, précédant ou
accompagnant l’éruption de purpura, siégeant sans règles
fixes dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais cependant
avec certains points de prédilection, parfois simulant
l’anasarque. Ces oedèmes actifs procèdent à la façon
des congestions que l’on voit chez les arthritiques ; comme
elles ils sont mobiles et fugaces, et peuvent se manifester
par plusieurs poussées successives.

Qu’il nous soit permis, avant de commencer, de présenter
à M. le professeur Laboulbène nos respectueux

remerciements pour l’honneur qu’il nous a fait en acceptant
la présidence de notre thèse.

HISTORIQUE. PATHOGÉNIE

L’historique de notre question sera court, peu d’auteurs
s’étant occupés de ce sujet.

Depuis Werlhof (1) qui en 1735 sépara le morbus maculosus
hemorrhagicus des autres affections péléchiales,
de la maladie pourprée des Français et du scorbut, jusqu’à
Couty en 1876, on ne trouve que des observations
relatant la coexistence de l’oedème et du purpura mais
sans chercher à expliquer l’un par l’autre.

Willan (2) cite un cas où l’oedème s’est montré à plusieurs
reprises, après une première atteinte de purpura.


Puis Cazalis (3) , Cruveilhier (4) , Barthez et Rilliet (5) ,
Bucquoy (6) , en rapportent des observations. Dans deux
cas l’oedème s’est accompagné de rougeur vive des téguments
et dans un il y a eu gangrène de la joue et du nez,

1. Werlhof. Dissertatio medica et philologica de variolis et
anthracibus. Hannoveroe, 1735.

2. Willan. Description aud treatment of cutaneous diseases.
London, 1790 à 1818, p. 457.

3. Cazalis. Revue médicale, 1831.

4. Cruveilhier. Gazette des hôpitaux, 1832.

5. Barthez et Rilliet. Maladie des enfants, t. II, p. 316.

6. Bucquoy. Du purpura hèmorrhagique idiopathique. Th.
1855.

— 8 —

gangrène.qui s’est terminée: par élimination de l’eschare
et cicatrisation.

A partir de ce moment on commence avec Ferrand
dans sa thèse en 1862, G. Paul dans les Archives générales
de médecine, 1864, à séparer le purpura rhumatoïde
du grand complexus purpurique et l’on fait de
l’oedème ainsi que des localisations articulaires une manifestation
du rhumatisme.

Soyer (1) étudie l’oedème pourpré fébrile, montre ses
analogies avec le purpura, mais en fait un chapitre à
côté de la maladie de Werlhof.

Couty (2) à propos d’un cas survenu chez un enfant de
troupe, fait du purpura une étude complète, où il signale
nettement l’oedème comme un accident fréquent, et le
premier l’attribue à une action nerveuse.

L’existence des accès de gastralgie, les vomissements,
les coliques avec ou sans débâcles diarrhéïques, les poussées
brusques d’oedème, tantôt vers un point, tantôt vers
un autre, la symétrie fréquente de l’éruption présentent
en effet la marche symptomatique irrégulière des affections
nerveuses: apparition et disparition brusque, sans
causes, sans intervalles fixes, à durée variable, n’apportant
aucune modification de l’état général. D’autant plus
que l’on rencontre des accidents semblables dans certaines
affections médullaires, l’ataxie locomotrice par
exemple.
Si l’on cherche à localiser la lésion nerveuse, on voit

1. Soyer. De l’oedème pourpré febrila, th. Paris, 1879.

2. Couty. Gaz, Hebdomad. Mèd. etchirurg,, 1876.

que les malades ne présenlenl aucun symptôme caractéristique
des affections encéphalo-médullaires, et de plus
les accidents observés diffèrent par leur marche et leur
siège des troubles analogues de ces affections systématisées,
et l’auteur arrive à l’hypothèse d’une action sympathique.
Pour lui tous les accidents du purpura sont
dus à des troubles vaso-moteurs, par excitation du système
sympathique.

Faisans (1) va plus loin ; il reprend toute l’argumentation
de Couty, montre qu’il existe en même temps des
altérations de la sensibilité, que les troubles sont analogues
à ceux du tabès et dit en résumé : Si ces symptômes
sont explicables par un trouble de l’innervation ganglionnaire,
ils ne le sont guère moins par une lésion
cérébro-spinale, les infiltrations cellulaires sont chose
commune chez les malades atteints d’hémiplégie ou de
paraplégie. Que le grand sympathique intervienne secondairement
dans la production de ces accidents, la chose
est possible et même probable, mais il n’en est pas moins
vrai que la lésion primitive a son siège dans les centres
et il n’est pas éloigné de croire que ce siège se trouve
dans la partie postérieure de la moelle. Ainsi s’est trouvé
créé le purpura myélopathique en raisonnant par analogie.


Mais cette localisation sine materia, sans qu’aucune
autopsie n’ait pu faire saisir sur le fait cette lésion problématique,
ne fait qu’éloigner le terme du problème
sans le résoudre. Il n’en subs ;ste pas moins cette ques1.

Faisans, thèse de Paris, 1882.

— 10tion
embarrassante : De quelle nature est cette lésion,
quelle en est l’origine ?

En 1888, Martin de Gimard (1) adapte au purpura les
idées nouvelles, microbiennes. Il semble au premier
abord que ces idées vont mettre un peu de clarté dans la
question. L’auteur ne voit dans le purpura hémorrhagique
primitif que deux sortes de symptômes: l’un l’hémorrhagie,
fondamental, qui sert d’union à tout ce groupe
disparate, l’autre de nature inflammatoire dans lequel il
range les oedèmes, les arthralgies, les éruptions autres
que le purpura.

Ces deux phénomènes sont connexes, produits l’un et
l’autre par le même agent, un microcoque isolé ou en
chaînettes. Les accidents dits inflammatoires deviennent
ainsi d’ordre infectieux et l’hémorrhagie se produirait,
soit par arrêt et pullulation des microbes en un point du
système capillaire ou par leur action sur la paroi vascu -
laire.

Cette théorie infectieuse peut être vraie dans certains
cas où le purpura revêt une allure fébrile et peut être
assez intense pour causer la mort, mais il-nous semble
bien difficile de l’admettre pour les deux malades soumis
à notre observation. L’absence de fièvre, d’élévation de
température au niveau des parties oedémateuses, de complications
ordinaires aux maladies infectieuses, la mobilité
et la fugacité des symptômes, ces phénomènes gastrointestinaux,
à moins qu’ils ne soient l’expression d’une

1. Martin de Gimard. Thèse Paris, 1888. Du purpura infectieux
primitif.

— 11 —

éruption sur la muqueuse digestive, tout cela nows fait
croire que c’est à une influence nerveuse que nous avons
affaire dans ces cas.

Que le système nerveux intervienne, cela n’est pas douteux,
toutes les raisons données plus haut pour établir
l’origine nerveuse du purpura en font foi, mais il y a
quelque chose qui domine son intervention, c’est l’arthritisme
ou l’herpétisme de Lancereaux. Il nous semble
certain avec Lancereaux (1) , Mathieu (2) , etc., que l’arthritisme
est la cause générale qui domine toutes ces manifestations.


Par l’intermédiaire des vaso-moteurs, les nerfs règlent
et modèrent la circulation dans les divers départements
vasculaires, les capillaires n’échappent pas à cette influence ;
leur turgescence anormale dans des conditions imparfaites
de résistance peut produire des extravasations
sanguines et séreuses.

On connaît la susceptibilité toute particulière des vasomoteurs
chez les arthritiques, combien ils sont sujets aux
poussées de congestion, d’où le nom de diathèse congestive.


Que cette poussée se fasse vers la peau et l’on aura le
purpura avec ses autres manifestations, d’autant plus que
"parfois on peut voir des suffusions séreuses sous-cutanées
sans aucun autre phénomène, sans albumine, ni altération
quelconque de la santé, et les arthritiques à peau

1. Lancereraux. Anatomie pathologique, t. I.

2. Mathieu. Thèse Paris, 1883. Archives générales de médecine,
1885,

— 12 ~

blanche et fine ont facilement de ces accidents qui ont
servi à classer toute une série d’affections cutanées.

Davaine (1) a décrit des phénomènes absolument analogues,
chez des individus qu’il qualifie de rhumatisants,
mais sans purpura. Il voit dans la plupart de ces manifestations
un trouble vaso-moteur, une violente hyperhémie
d’origine nerveuse, qui peut suivant son intensité
et sa durée produire de simples phénomènes congestifs
ou des exsudations séreuses ou même de véritables
inflammations. Voici ses conclusions : cet oedème rhumatismal
essentiel peut revêtir trois formes: Infiltration séreuse
du tissu cellulaire ou oedème aigu, non douloureux,
sans réaction locale ; hydrophlegmasie du tissu cellulaire
ou oedème dur, douloureux, à la pression ; phlegmasie
du tissu cellulaire, accompagnée de rougeur plus
ou moins intense des téguments, présentant tous les
caractères du phlegmon à sa première période, et se terminant
constamment par résolution. C’est le pseudophlegmon
des arthritiques.

Nous pensons que dans ce dernier cas l’auteur va
trop loin et qu’il ne s’agit pas véritablement de plegmasie
delà peau, l’oedème n’en présente que les caractères
de coloration et ce n’est pas assez.
Symptomes
Rien le plus souvent ne fait prévoir l’apparition de
l’oedème et du purpura. Ils ne sont l’apanage ni d’un âge

1. Davaine. Thèse Paris, 1879. De l’oedème rhumatismal.

— 13 —

ni d’un sexe ; à toute époque de la vie, on peut en être
atteint, mais les enfants en raison de la prédominance de
cette maladie à leur âge y sont particulièrement exposés.


C’est chez les jeunes gens à peau fine et délicate, dit
Duplaix (1) , et qui présentent tous les attributs de l’arthritisme
que se font ces éruptions érythémateuses et
purpuriques, isolément ou en même temps ; ce sont aussi
ces mêmes malades qui présentent à l’observation souvent
des manifestations articulaires, parfois des poussées oedémateuses.


Au milieu de la santé la plus parfaite, quelquefois
précédée de douleurs vagues arthralgi'ques et auxquelles
le petit malade qui les a déjà eues ne fait nulle attention,
apparaît subitement l’affection. Le début est souvent rapporté
à une cause banale, chute, émotion morale vive,
refroidissement, qui à la rigueur chez des gens excitables
peut mettre en jeu le système nerveux.

Parfois l’attaque est en quelque sorte précédée d’une
période prodromique, avec malaise général, perte de l’appétit,
troubles digestifs.

Puis un matin, le malade s’aperçoit que ses jambes ne
peuvent le porter ; ainsi il ne peut plus se lever à cause
de la raideur de ses jambes ou bien de la douleur.

Dans certains cas les accidents se produisent insidieusement,
et ce n’est qu’en examinant le malade ou bien
parce qu’ils augmentent d’intensité qu’on reconnaît l’oedème
et le purpura.

1. Duplaix. Gaz. hôpitaux, 1889, p. 1303.

- 14 -

Ces oedèmes, s’ils se montrent en dehors du purpura
et apparaissent ainsi sans raison appréciable, peuvent
effrayer la famille et le médecin qui ne sait à quoi s’en
tenir, jusqu’à ce que l’apparition du purpura vienne éclairer
la situation.

Quelquefois oedème et purpura sont contemporains. Plus
rarement c’est pendant la maladie confirmée qu’apparaissent
les oedèmes.

Tantôt ils sont blancs, durs, douloureux comme clans
la phlegmatia alba dolens, tantôt rosés et prennent alors
l’aspect du pseudo-phlegmon, d’où la division en deux
variétés cliniques.

I. — OEdème blanc. — Ces oedèmes ont une physionomie
particulière. A l’inverse des oedèmes ordinaires qui
ont tendance à la chronicité, qui s’installent peu à peu et
durent des semaines, tant que persiste la cause, ceux-ci
ont une invasion et une disparition rapides, sinon brusques.
On sent qu’ils sont subordonnés à un processus
actif et passager. Ils durent quelques heures, une journée,
deux jours, puis l’éruption de purpura faite, ils disparaissent
pour se porter ailleurs ou définitivement. Ils
précèdent par poussées successives comme l’éruption
qu’ils annoncent, quelquefois tout est terminé après une
seule atteinte.

Tout le tégument externe peut être envahi, ce qui donne
l’aspect général de l’anasarque. Le plus souvent il y a
des localisations bien nettes, leur siège de prédilection est
à la face, paupières et joues, dans les organes génitaux
externes, aux extrémités des membres, enfin nous ne
savons pourquoi à la région pectorale.

— 15 —

Cet oedème, avons-nous dit, a des caractères spéciaux.
Il est prononcé, apparent à la vue aussi bien qu’au toucher,
la peau est blanche ; elle peut être dure, tendue, lisse
et luisante, si l’infiltration est considérable. Les tissus,
disent Barthez et Rilliet, ont la consistance delà graisse,
et c’est à tel point que parfois ils ne gardent par l’empreinte
du doigt. Cependant le plus souvent une pression
même modérée du doigt y laisse sa marque, qui persis te
un certain temps.

Cette pression peut être indolente et le malade n’en
éprouve aucune gêne. Dans la plupart des cas elle est
douloureuse, et pour peu qu’elle soit soutenue, arrache
des cris au malade. C’est là un caractère qui manque rarement
et qui est l’indice d’un processus actif localisé à cet
endroit.

En même temps que la douleur provoquée, on observe
une sensation de pesanteur, de lourdeur, de picotements
à tel point que le malade ne peut se lever si ce sont les
extrémités inférieures qui sont prises, ou ne se servir que
maladroitement de ses mains. Dans un de nos cas, l’enfant
qui venait de se lever pour descendre dans la cour,
fut vite obligé par la fatigue et la tension des membres
inférieurs de se coucher, et on s’aperçut alors que ses
jambes étaient gonflées presque jusqu’aux genoux et qu’une
nouvelle poussée de purpura presque confluente venait de
s’y montrer.

Une fois l’oedème constitué, et dans certains cas peutêtre
en même temps, car on n’a aucun renseignement sur
l’ordre chronologique des accidents, on voit apparaître
sur ces plaques des points de purpura de grandeur varia-

— 16 —

ble, depuis de simples points jusqu’à de grandes ecchymoses,
quelquefois ces taches considérables peuvent se
décomposer par un examen plus attentif et se résoudre en
petites taches qui se touchent par leurs bords.

La sérosité de l’oedème se résorbe peu à peu, ne laissant
qu’un noyau d’induration dans la profondeur qui
disparaît plus lentement et la tache purpurique reste
seule qui va subir ses diverses dégradations avant que la
peau ne revienne à son état normal, pouvant faire croire à
un oeil non prévenu, que tout cela est dû à un traumatisme
(1) , comme dans un cas relaté par Martin de Gimard
où l’intervention du commissaire de police ne fut arrêtée
que par un examen minutieux du cadavre et par l’autopsie.


Puis tout s’arrête là et le malade entre définitivement
en convalescence, ou bien au contraire, au moment où
on le croyait guéri, qu’il commençait déjà à se lever,
comme chez les malades dont nous rapportons l’histoire,
une nouvelle poussée survient qui remet tout en question,
occupant les mêmes endroits ou se localisant ailleurs et
la même série de phénomènes recommence, mais il est
rare que la maladie dépasse deux ou trois poussées successives ;
à la fin, de nouvelles atteintes de purpura peuvent
se'montrer, mais sans oedèmes.

L’oedème qui récidive,, ainsi que le purpura, a une
grande tendance à se localiser aux membres inférieurs,
sans que l’on puisse incriminer la fatigue ou
l’expliquer par la stase, car parfois ce n’est qu’après

1. Martin de Gimard.

— 17 —

quelques minutes de station verticale qu’ils apparaissent.


II. — Ailleurs l’oedème ne reste pas blanc, il prend
une coloration rosée, d’où le nom d’oedème pourpré. Il est
encore dur, douloureux, donnant au doigt la sensation
d’empâtement. Il présente en outre les attributs très atténués
de l’inflammation. « C’est plutôt de Vhyclrophlegmasie
que de l’oedème proprement dit. » Soyer.

Sa manière d’être, rougeur, dureté, tension douloureuse
des tissus, le rapproche bien des processus snppuratifs ;
d’autant plus qu’elle s’accompagne parfois de fièvre et de
symptômes gastro-intestinaux, et que s’il siège à la face,
les yeux peuvenl être rouges et larmoyants, et qu’au bras
le membre paraît doublé de volume comme s’il était infiltré
de pus.

Il n’y a pas de fluctuation, mais l’empâtement, l’oedèmede
la peau peuvent faire croire à une suppuration profonde
qui n’existe pas. Ces cas rentrent dans ce que l’on
a décrit sous le nom de pseudo-phlegmon des arthritiques.


Puis vingt-quai re heures après l’apparition des premiers
symptômes et en particulier de l’oedème on commence
à voir survenir des taches de purpura, signe révélateur.
Quelquefois c’est au moment d’une nouvelle poussée
de purpura, pendant la maladie confirmée, qu’il se
montre et l’exlravasation sanguine concomitante est la
seule chose qui les différencie de ces pseuio-phlegmons.
Il est un point sur lequel nous voulons insister et qui
a jusqu’à présent peu attiré l’attention des palhologistes.
P.'rfoh de ces plaques oeclémateu3es--et„roiiges partent des
Adam A ;v"""' ''" /N 2

— 18 —

traînées de lymphangite qui remontent plus ou moins
haut le long du membre. Au-dessus de la tache, on voit
des cordons rougeâtres, à direction sinueuse, à contours
peu nets, qui se confondent insensiblement avec les tissus
voisins et disparaissent peu à peu. Ils sont plus
appréciables à la vue qu’au toucher, et ne donnent pas la
sensation de cordon, comme dans certains cas. La pression
les fait disparaître.

Les ganglions, tributaires de ces lymphatiques, sont
légèrement gonflés, et peut-être un peu douloureux, en
comparaison des ganglions similaires et de ceux des autres
régions.

Comment disparaît cet oedème rouge ? On ne peut
dire que c’est une plaque ecchymosée, car la coloration
s’efface peu à peu et redevient blanche sans qu’elle prenne
ces teintes successives qu’ont toujours les extravasations
sanguines avant de disparaître.

Mais il reste à ce niveau un certain empâtement profond,
qui persiste plus ou moins longtemps, parfois une
induration siégeant dans le tissu cellulaire sous-cutané,
car on peut faire glisser la peau sur elle sans qu’elle se
déplace.

Puis on observe la même série de phénomènes que dans
l’oedème blanc, ou bien la guérison se montre après la
première atteinte ou bien la maladie peut subir plusieurs
poussées successives. Il vient un moment où les rémissions
sont de plus longue durée, et la maladie s’éteint peu
à peu.

Enfin dans quelques Cas, heureusement fort rares, on
voit la plaque oedématiée pâlir par places, prendre une

— 19 —

leinle livide et peu ù peu se mortifier. Cette gangrène est
plus ou moins considérable et profonde, elle peut gagner
dans la profondeur et atteindre les muscles. Il se fait
tout autour de l’eschare un sillon d’élimination, et si le
malade ne succombe à la 'violence de l’infection il faut
un temps très long pour que les tissus sphacéiés se cicatrisent
et encore est-ce au prix de déformation par brides
fibreuses cicatricielles.

Il semble que dans ces cas l’oedème épanché dans le
tissu cellulaire comprime les vaisseaux nourriciers ou
empêche la nutrition. Nous ne croyons pas avoir à faire
intervenir un agent septique introduit dans la circulation,
car on ne s’expliquerait guère dans ce cas une gangrène
limitée à un point de l’économie.

Quelle est la nature de ces oedèmes rosés ? Il n’y a que
deux hypothèses à faire dans ce cas, ou bien la dilatation
considérable de tous les capillaires d’un territoire vasculaire
avec transsudation séreuse où la coloration serait
due à la stase sanguine, ou bien l’issue d’un grand nombre
de globules rouges qui viendraient colorer la sérosité
transsudée et, dans ce cas ce serait une véritable ecchymose
dans un tissu oeclématié.

Cette seconde hypothèse nous paraît peu vraisemblable,
car nous avons dit plus haut que la rougeur disparaissait
sans passer par les dégradations successives des
ecchymoses. Toutes les fois que les globules rouges sortent
des vaisseaux ils subissent une série de transformations
que nous n’avons pas à décrire et ce n’est que le
résultat de leurs transformations, leurs débris en quelque
sorte, qui rentre peu à peu dans la circulation, à moins

• — 20. —

que dans ce cas particulier ils ne passent d’emblée dans
les lymphatiques et ne donnent cette apparence de lymphangite
dont nous avons parlé.

11 est plus probable qu’il s’agit là d’un état sub-inflammatoire
qui agirait sur les capillaires et les lymphatiques.


En même'temps que ces phénomènes du côté de la
peau, on observe parfois, alternant avec les poussées
oedémateuses, rhumatoïdes ou purpuriques, des vomissements
bilieux, des douleurs épigastriques ou le long du
gros inteslin, de la diarrhée. Ces crises qui ont la plus
grande ressemblance avec celles des tabétiques, ont été
indiquées par Hénoch, mieux décrites par Couly qui a
bien indiqué leur véritable nature et spécialement, indiquées
par Faisans qui en a fait l’objet principal de son
élude sur le purpura.

Quelquefois on a trouvé associées des altérations de la
sensibilité, troubles sur lesquels Rendu a particulièrement
insisté. Peut-être sont-ils dus au même processus
qui a présidé à l’oedème et au purpura, ou bien plulôt à
des .compressions nerveuses par le liquide extravasé.

Il est rare que l’évolution de ces phénomènes se fasse
sans que la santé générale ne soit altérée. En dehors
d’un état fébrile peu accusé, à moins que l’on ne soit en
face de ces purpuras d’apparence infectieuse où la fièvre
domine la situation, il y a presque toujours des symptômes
d’embarras gastrique, l’appétit est presque nul, la
langue sale, de la constipation, symptômes qui n’ont rien
de commun avec ceux décrits plus haut.

Mais il est surtout un point sur lequel nous devons

■ ' — 21 —

insister, c’est que les malades ne présentent à aucun
moment ou seulement à une période avancée de l’affection,
de l’albumine, et ce fait est capital, car on pourrait
croire que ces oedèmes erratiques, semblables à ceux des
néphrites aiguës, sont dus à une affection rénale.

Presque toujours les malades guérissent ; le pronostic
est subordonné à celui du purpura. Il n’y a guère que
dans un cas où l’oedème soit de quelque importance : s’il
s’accompagne de gangrène. On comprendra facilement
alors que tout dépend de cette gangrène et que, même si
la guérison survient, ce sera parfois au prix de cicatrices.
La mort peut arriver par infection ou par suppuration
prolongée.

VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE ET DIAGNOSTIC

Quand chez un individu jusque-là bien portant, on voit
survenir ces oedèmes que rien n’annonce, ni précède, ou
bien quand les symptômes prémonitoires passent inaperçus,
l’apparition de ces oedèmes, leur rapidité, les
douleurs qui les accompagnent, peuvent dérouter le médecin
et faire craindre quelque chose de plus grave. On
croit à un accident aigu dans le cours d’une affection
cardiaque ou rénale, on cherche s’il ne s’agit pas d’une
affection hydropique chronique l’on ne trouve rien et
l’indécision où l’on est alors devient encore plus embarrassante.


Si l’on n’observe pas attentivement le malade et
qu’on ne prenne garde à quelques taches de purpura,

_ 22 —

rares parfois, qui n’accompagnent pas toujours les localisations
oedémateuses, mais siègent dans tous les cas, au
moins aux membres inférieurs, on arrivera à méconnaître
l’affection.

II suffit d’être prévenu pour éviter cette faute. Parfois
dans ces cas, si le purpura manque ou tarde à se montrer,
la pression des téguments peut, chez des individus à tendance
purpurique, déterminer des ecchymoses au point
pressé. Nous avons essayé, Martin de Gimard (1) aussi,
mais sans aucun résultat, de reproduire ce phénomène
qui servit à Mollière (2) pour établir le diagnostic de purpura
infectieux et qui put renouveler cette expérience
plusieurs fois avec succès dans le cours de la maladie ;
une légère chiquenaude, un simple trait tracé sur le
bras suffisent dans ces cas.

Il s’agit donc d’être en garde, surtout quand on a affaire
à des enfants forts et vigoureux, chez qui cet état n’est
qu’un accident passager et qui doit disparaître facilement.


Nous avons dit qu’il survenait surtout chez des arthritiques,
il faut alors rechercher dans les antécédents des
malades, surtout dans ceux de la famille ; cette investigation
seule peut déjà mettre sur la voie du diagnostic.

Il est important de faire ce diagnostic étiologique car
on peut rencontrer de ces oedèmes, accompagnés de purpura,
dans des conditions tout autres. Ce n’est plus alors
ce purpura actif, sthénique comme on disait, constituant à
lui seul toute la maladie, mais le purpura cachectique,

1. Martin de Girard, loc. cit., p. 17.

2. Mollière. Annales de dermatologie, 1887.

— 23 —

consécutif à des débilitations profondes de l’économie, indices
d’un état grave et que la mort en peut être la terminaison.

Il nous suffira de dire dans quelles conditions on les

rencontre pour éviter toute erreur.

Toutes les maladies chroniques à la période terminale,
la tuberculose, les suppurations prolongées avec dégénérescences
amyloïdes, les néoplasmes de quelque nature
qu’ils soient, la leucocythémie, l’infection paludéenne
chronique, l’anémie pernicieuse, etc., rentrent dans cette
catégorie.

Dans la convalescence des maladies graves, comme la
fièvre typhoïde, ou encore pendant l’évolution d’une chlorose
intense, on peut observer la coïncidence du purpura
et de l’oedème.

11 est un diagnostic qui peut être difficile, celui du purpura
et du scorbut avec lequel pendant longtemps on l’a
confondu. On constate en effet de nombreuses ressemblances
entre les deux affections, dans les formes atténuées
on peut s’y tromper, mais elles se différencient par" un
état souvent plus grave et les lésions des gencives dans le
scorbut.

De plus, les notions étiologiques sont très importantes.


Le purpura survient le plus souvent sans cause appréciable,
tandis que le scorbut, qui revêt des allures épidémiques,
se voit dans les grandes agglomérations d’individus,
quand ils sont soumis à une mauvaise hygiène, surtout
à la privation d’aliments frais.

Dans le scorbut en dehors des ecchymoses sous-eu ta-

— 24 —

nées, il y a des infiltrations sanguines profondément
situées et cle consistance dure, qui n’existent pas dans le
purpura.

Il importe dans certains cas de ne pas confondre les
oedèmes rouges, sur lesquels nous avons insisté et qui
ressemblent tant à l’oedème bleu hystérique et au pseudophlegmon
des arthritiques, avec les suppurations véritables
et surtout de ne pas leur appliquer le traitement qui
convient à celles-ci.

Quant au traitement, nous n’en parlerons pas. C’est le
purpura lui-même qu’il faut Iraiter et s’adresser à la
cause même de ces accidents, l’arthritisme.

Les oedèmes disparaissent d’eux-mêmes par le repos.
Conclusions
1° Le purpura s’accompagne quelquefois cle poussées
assez mal connues d’oedème.

2° Cet oedème est mobile, fugace, erratique et multiple.
Il précède ou accompagne l’éruption de purpura.

3° Il est blanc, dur, douloureux ou indolent, semblable
à l’oedème des brightiques, ou bien rosé, semblable
au pseudo-phlegmon des arthritiques, quelquefois avec
traînées de lymphangite.

4° Il siège le plus souvent au front, aux paupières, aux
membres, à la région pectorale, aux organes génitaux,
mais pas toujours au même endroit que le purpura.

15° Il disparaît vite, et se termine le plus souvent par

— 2b —

résolution, quelquefois par gangrène, c’est sa terminaison
la plus grave qui peut amener la mort, ou produire
des cicatrices vicieuses.

6° On n’observe jamais d’albuminurie dans ces cas,
l’oedème ne s’explique pas par dyscrasie sanguine, cachexie,
maladie cardiaque ou rénale.

7° C’est un oedème essentiel comme le purpura, explicable
par des altérations nerveuses, et recevant la même
interprétation pathogénique que le purpura myélopathique.

8e II semble qu’il faille chercher sa raison d’être plus
haut, dans l’arthritisme, qui produit des oedèmes semblables,
dits rhumatismaux, mais sans purpura.

9° L’oedème peut faire prévoir une atteinte ultérieure
de purpura.

10° On ne le confondra pas avec tous les oedèmes cachectiques
qui peuvent s’accompagner eux aussi de purpura.
Dans un cas c’est le purpura passif, dans l’autre c’est le
purpura actif.

11° Le traitement est nul, ces oedèmes disparaissent
d’eux-mêmes avec la plus grande facilité.
Observations
OBSERVATION I (personnelle).
Purpura. Crises gastro-intestinales. OEdème rouge. Guérison.

Canel Auguste, âgé de 13 ans, entre le 26 février 1892 dans
le service de M. le Dr Sevestre à l’hôpital Trousseau.

Pas d’antécédents personnels ni héréditaires.

Au commencement de l’année, il est tombé du deuxième étage
dans la cour et c’est à cela que sa famille attribue la cause de la
maladie.

A partir de cette époque, il se plaint de douleurs dans la région
de l’estomac et de troubles digestifs, qui légers d’abord augmentent
peu à peu.

Dans les premiers jours de février apparaissent des taches
rosées sur les membres supérieurs et inférieurs et en même
temps une intolérance presque absolue de l’estomac, il vomit
continuellement et ne peut même pas supporter le lait. Trois fois
on a constaté du sang dans les matières vomies, mais en petite
quantité.
Traitement. — Perchlorure de fer à l’intérieur.

Après quelques jours, ces taches disparaissent, mais pour
faire place à une nouvelle poussée ; les troubles gastro-intestinaux
suivent la même marche décroissante et disparaissent à leur
tour.

Un jour, il eut au niveau du genou droit, une tache ecchymotique
saillante, douloureuse, large comme la main, analogue,
dit-il, à celle que nous avons observée plus tard, et sur l’évo-

lution de laquelle il ne peut donner aucun autre renseignement.


A son entrée à l’hôpital, il conserve toute l’apparence de la
santé, il n’est ni abattu, ni déprimé.

Il présente des taches de purpura sur les membres supérieurs
et inférieurs, sur les fesses et dans le dos ; ces taches qui ne
disparaissent pas par la pression présentent des dimensions
qui varient depuis une lentille jusqu’à un simple point.

Il n’y a pas de taches sur les muqueuses.

Il n’a ni douleurs, ni gonflement au niveau des articulations.

Il se plaint de douleurs vives au niveau de l’estomac, bien localisées
et augmentées par la pression et les mouvements. Vomissements
continuels ; selles régulières.

11 n’y a pas de fièvre ; le malade dort bien la nuit. Pas d’albumine
ni de sucre dans les urines qui sont de quantité normale.


Rien d’anormal à l’auscultation du coeur ni du poumon.
Traitement. — Perchlorure de fer. Glace à l’intérieur et sur
l’estomac. Régime lacté.

Cet état persiste pendant deux ou trois jours où les taches vont
en s’affaiblissant et pâlissent.

Le 3 mars. — Survient une nouvelle poussée de purpura. En
même temps apparaît une rougeur diffuse, ecchymotique, sur le
dos de la main gauche, rougeur qui ne s’efface pas par la pression.
Pas de fièvre.

Le 4 mars. —La région ecchymosée est oedémateuse, les saillies
et dépressions du dos de la main ont disparu, la peau est uniformément
rouge, lisse, elle est empâtée, mais le doigt n’y laisse
pas son empreinte elle est douloureuse à la pression. Cette rougeur
empiète sur l’avant-bras. Au toucher on constate peut-être
une légère élévation de température.

Léo mars. - Même état, mais de la plaque oedémateuse par-

— 28 —

lent quelques traînées rougeâtres qui remontent le long de
l’avant-bras jusqu’au coude, ne s’effaçant qu’incomplètement à
la pression et semblant être de la lymphangite, mais on ne trouve
pas le ganglion épitrochléen tuméfié, ni ganglions de l’aisselle
sensiblement augmentés de volume, ni douloureux.

Le malade n’a toujours pas de fièvre, ni accélération du pouls.
Tl continue à souffrir de l’estomac, mais ne vomit plus que de
temps à autre, surtout après avoir pris quelque chose.

Le 6 mars. — Même état. On lui donne la portion de Rivière.

Le 8 mars. — La tuméfaction de la main n’a pas diminué et
reste la même. Les taches de purpura s’effacent peu à peu.

Les douleurs et les vomissements qui avaient diminué persistent
encore. On remplace la potion de Rivière par la cocaïne.

Le 10 mars. — Le purpura a disparu, la rougeur de la main
s’est dissipée, mais la pression reste douloureuse, et dans la profondeur
on sent encore un certain empâtement au niveau du
squelette sur lequel roule la peau et qui semble faire partie intégrante
du squelette.

Depuis qu’il prend de la cocaïne, son état gastrique s’améliore,
mais sans que la douleur à la pression disparaisse. 11 ne vomit
plus, supporte'facilement le lait et le lendemain on commence à
l’alimenter.

Le 16 mars. — Nouvelle poussée de purpura, siégeant aux
membres inférieurs seulement. Cette poussée semble due à ce que
le malade s’était levé quelques heures la veille.

Le 17 mars. — Les douleurs de l’estomac reparaissent, mais
sans vomissements. Diarrhée : quatre ou cinq selles par jour,
sanglantes, le sang n’est pas noir et semble de date récente ; pas
d’hémorrhoïdes.
Traitement. — Sulfate de quinine. Lait, salicylate de bismuth.


Le 18 mars. — Même état, diarrhée sanglante continue.

- 29 -

Le 19 mars. — Les selles sont moins nombreuses, une seule
contient du sang.

Le 19 mars. — Les taches de purpura sont devenues jaunâtres,
il n’y a plus ni douleurs au niveau de l’estomac, ni diarrhée.

La poussée de purpura s’éteint peu à peu et disparait.

Le 21 mars. — Pendant trois jours, rien de nouveau ne se manifeste,
on laisse le malade se lever le 25 et le lendemain matin
il avait une nouvelle poussée de purpura aux jambes.

Celle-ci dure une huitaine de jours mais sans s’accompagner de
troubles gastro-intestinaux.

Le 6 avril. —Après être descendu au jardin, nouvelle poussée,
mais s’accompagnant cette fois de douleurs dans le ventre.
Ces douleurs ne siègent plus comme les précédentes dans l’épi—
gastre, mais de chaque côté dans les flancs au niveau du gros intestin.
Au premier abord on crut à une complication rénale, mais
il n’y eut aucun trouble de la sécrétion urinaire.

En même temps il y eut quelques vomissements et de la constipation.


A partir du 9 avril, tout alla en s’améliorant jusqu’au 15, où
les symptômes disparaissent.

La guérison ne s’est pas démentie depuis et on envoie à la fin
du mois d’avril le malade en convalescence à Forges.

OBSERVATION II (personnelle).
OEdèmes multiples, purpura. Guérison).

Paul Alexandre, âgé de 9 ans, entre le 13 mai 1892 dans le
service de M. le D 1' Sevestre, à l’hôpital Trousseau.
Antécédents héréditaires. — Sa mère bien portante a eu
quatre enfants et deux fausses couches. Son père est mort de
fièvre typhoïde.
Antécédents personnels. — Il a eu une bronchite à l’âge de
— 30 — ■
trois mois et depuis il a longtemps toussé. Ni rougeole, ni scarlatine.


Le 18 avril de cette année, il fit une poussée de congestion
pulmonaire qui céda en huit jours. Il était retourné déjà à l’école,
quand vers le 8 mai il s’est aperçu que ses pieds enflaient.
On lui fit une application de teinture d’iode.

Deux jours après, sa mère s’aperçut que ses bourses étaient
enflées et très douloureuses.

Le 12 mai au soir, il s’est plaint d’une douleur frontale, douleur
qui augmentait à la pression.
A son entrée, l’enfant est pâle, paraissant de forte constitution.
11 a la figure bouffie au niveau du front, oedème qui s’étend
de chaque côté sur les paupières et sur lequel la pression laisse
l’empreinte du doigt.

Les bourses sont fortement infiltrées, et donnent la sensation
d’empâtement liquide.

L’oedème des membres inférieurs a presque disparu, ces régions
tuméfiées sont douloureuses et .l’exploration arrache des cris à
l’enfant.

11 y a quelques rares taches de purpura à demi effacées sur les
membres inférieurs, recouvertes par les débris d’épiderme soulevés
par la teinture d’iode.

L’appétit est conservé, pas de constipation ni de diarrhée.

Urine peu abondante mais ne contenant ni sucre ni albumine.


Rien à l’auscultation du coeur. Quelques râles sibilants dans la
poitrine.

En somme rien n’explique l’apparition de l’oedème, sinon la
coïncidence encore problématique du purpura.

Le 15 mai, même état, mais l’oedème du front a disparu, le
malade présente un peu de fièvre le soir.

Le lendemain, la fièvre persiste et, ainsi pendant huit jours

— 31 —

sans que l’on puisse en trouver la cause. Peut-être est-ce de
l’embarras gastrique.

L’oedème des bourses qui a persisté plus longtemps, a disparu
le 23 mai. A partir de ce moment le malade semble entrer définitivement
en convalescence, mais on le surveille au point de vue du
purpura.

11 se lève pour la première fois le 26 mai, mais à peine y avaitil
une demi-heure qu’il était debout qu’il se plaint de lourdeur et
de démangeaisons dans les jambes et qu’il demande à se coucher.
Il avait une belle éruption de purpura sur les pieds et les jambes,
éruption presque confluente de taches ayant à peu près un
millimètre de diamètre.

On essaye, mais en vain, de provoquer des ecchymoses par
des pressions plus ou moins fortes.

Pendant cette nouvelle atteinte de purpura qui commença le
26 mai, était finie le 1er juin, il n’y eut aucune manifestation
d’oedème.

Le 3 juin il commença à nouveau à se lever, mais il était définitivement
guéri et ne tarda pas à partir en convalescence.

OBSERVATION III

Rhumatisme aigu. Manifestations articulaires et cutanées :

papules, purpura, herpès, oedème. Torticolis.

Léger. Thèse de Paris, 1867.

P… Ernest, 20 ans. Assez chétif, sujet à des épistaxis qui
reviennent tous les quinze jours et sont peu abondantes.

Un de ses frères a eu une attaque de rhumatisme.

Le 30 mars 1865, il s’aperçut de taches rouges sur les membres
inférieurs et de douleurs au niveau du mollet.

Le 2 avril. — Apparition aux genoux de plaques saillanles3 d’une
rougeur intense, qui deviennent douloureuses.

— 32 -

De même sur la figure et sur les bras.

Le 3 avril. — Nouvelles taches à la partie externe d es cuisses,
douleur et gonflement de la main droite.

Il entre cejour mêmeà l’hôpital. Il présente sur les jambes une
multitude de taches grandes comme des pièces d’un centime ; sur
les cuisses, les ecchymoses sont plus grandes. Il en est de même
sur les membres supérieurs, le tronc est intact, quelques taches
sur la figure.

Il se plaint de douleurs dans les genoux et dans les mains qui
sont rouges et légèrement gonflés. Au genou gauche, il y a un
épanchemeut appréciable, la rotule est sensiblement soulevée ; la
main droite est gonflée dans la totalité ; le dos est tuméfié et
rosé ; la pression y détermine une empreinte très nette qui disparaît
graduellement.

Etat général peu grave ; fièvre modérée, pouls à 96. Diminution
de l’appétit, rien au coeur, au poumon, ni ailleurs.

Le A avril. — Nouvelle éruption sur les cuisses et les bras,
larges papules, plus appréciables au toucher qu’à la vue, à circonférence
pâle, à partie moyenne rouge, rougeur hémorrhargique
qui ne s’efl’ace pas par la pression. On dirait une plaque
d’urticaire dont le centre serait occupé par une plaque de purpura.

Le o avril. —L’éruption s’affaisse, les papules hémorrhagiques
sont remplacées par des taches ecchymotiques circulaires.

Nouvelle éruption semblable à la précédente, plus discrète sur
les fesses et la partie postérieure du tronc. Les mêmes jointures
sont encore prises, en plus celles du cou de pied gauche et de
l’épaule droite. Pouls 96.

Sur le point du côté droit, large plaque oedémateuse ovoïde, de
l’étendue de la paume de la main, saillante, douloureuse à la
pression.

Le 6.— Toutes les éruptions sont transformées en ecchymoses
nummulaires.

— 33 —

L’oedème s’étend à toute la face du côté droit, les paupières
très gonflées ne peuvent s’écarter l’une de l’autre. A l’angle de la
mâchoire il y a une tuméfactiou oedémateuse circonscrite, sur
l’oreille gauche cinq ou six plus petites.

11 se plaint de mal à la gorge, on constate une plaque rouge
sur le bord postérieur du voile du palais.

Le 7. — Nouvelle éruption semblable à la partie inférieure du
ventre ; les jointures des deux mains sont toutes douloureuses
et gonflées. La fièvre persiste, le pouls est à 96, il y a de la
constipation.

Tous les soirs exacerbation delà fièvre, le pouls moule à 116
et 120.

Le 8. — Nouvelle éruption à la partie antérieure du tronc, l’isthme
du gosier et le pharynx sont rouges et tuméfiés, oedème de la
luette.

Le 9. — Le malade se sent mieux. La langue est rouge et gonflée.
Nouvelle éruption dans l’intervalle des ecchymoses anciennes.
Les articulations sont gonflées et douloureuses. A. la face dorsale
des mains, il y a un gonflement oedémateux considérable
avec rougeur et douleur à la pression.
Fièvre continue, le pouls esta 104.

Le 11. —La gorge et la bouche sont améliorées. Poussée d’herpès
à la figure, sur la lèvre, les ailes du nez et les joues.

Eruption abondante de miliaire rouge sur le tronc, la veille le
malade avait eu des sueurs considérables.

Le 12. — Les articulations sont fortement améliorées, l’herpès
facial est plus apparent ; sueurs abondantes, nouvelle éruption
moins rouge et moins abondante.

Le 15. — L’amélioration est considérable, cependant il se fait
dans la journée un oedème notable des paupières, qui empêche le
malade d’ouvrir les yeux, oedème indolore et sans éruption.
Adam 3

- 34 -

Le 17. — Amélioration notable, la trace des éruptions précédentes
persiste, il ne s’en fait plus de nouvelles.

OEdème considérable de la verge et du prépuce qui disparaît
en une nuit.

Un peu de gonflement des mains et légère hydarthrose du genou
droit.

Le 24. — Nouvelle poussée fiuxionnaire au pouce gauche. C’est
la dernière.

Au commencement du mois de mai, il s’en va en convalescence,
conservant seulement un peu d’anémie.

OBSERVATION IV

Purpura hémorrhagique, oedèmes, crises gastro-intestinales avec

hémorrhagies. Guérison.

Lev/y, Wiener Médical Wochenschrift, 1888.

Fillette de huit ans, bien portante, sans tare héréditaire,
se plaint d’abord de douleurs lancinantes dans les bras et les
jambes.

Quelques semaines plus tard, prise subitement d’un gonflement
péri-articulaire au niveau du coude et du cou de pied gauche,
sans douleur notable, avec élévation de température de 38°,5.

Puis se développe sur le front et au niveau du nez, un oedème
prononcé, indolore, suivi au bout de quelques jours d’une éruption
conflueute de taches de purpura qui débute par les membres
inférieurs et envahit successivement toute la surface du corps
et la muqueuse bucco-pharyngienne.

L’oedème persiste à la figure sans fièvre, sans trace d’albumine,
sans tuméfaction du foie ou de la rate mais avec un ralentissement
remarquable du pouls.

Vers le sixième jour, douleurs abdominales vives, vomisse-

— 35 —

ments sanglants par petites quantités, hémorrhagies intestinales
très abondantes ; en même temps tuméfaction notable d’un des
deux coudes par suite d’une exsudation hémorrhagique abondante
dans la cavité articulaire, puis survinrent des hémorrhagies
dans les deux genoux.

Cet étal persiste sans changement pendant près de deux mois,
puis.la guérison se montre.

OBSERVATION V

OEdèmes multiples et mobiles, purpura infectieux, hémorrhagies

intestinales. Mort.

Paul Binet. Revtce médicale de la Suisse romande, 1886.

Femme de 45 ans. Bonne santé habituelle, a eu seulement à
plusieurs reprises de la diarrhée et des douleurs rhumatismales
dans les genoux.

A atteint depuis peu la ménopause.

A la fin de décembre, oedème considérable de la main droite,
disparaissant le lendemain ; se portant sur la main et le pied
gauche et s’accompagnanl de douleurs rhumatoïdes légères.

En même temps éruption de petites taches purpuriques à la
région antérieure de jambes et des poignets sans prurit.

Le soir point épigastrique violent, les urines sont troublées
par un dépôt abondant d’urale de soude, mais sans albumine.

Deux jours après le début, oedème de la paupière droite du
genou gauche, avec arthralgie.

Disparition des autres oedèmes, crise gastrologique plus violente
que la veille avec vomissements bilieux et selles diarrbéïques
noires fétides.

Les jours suivants les oedèmes et le purpura se déplacent. Les
selles sont plus franchement sanglantes, léger écoulement san-

— 36 —

guin utéro-vaginal. La faiblesse s’accentue et la mort ne tarde pas
à arriver.
Autopsie. — Piqueté hémorrhagique de la muqueuse de l’estomac,
lésions analogues de celle de l’intestin.

Pas d’altération microscopique du foie ou des reins.

OBSERVATION VI

Purpura hémorrhagique. — OEdème inflammatoire, infiltration

hémorrhagique considérable. — Gangrène. — Guérison.

Martin de Gimard. Ibid, p. 94.

D… Cyrile, 8 ans, entre à l’hôpital des Enfants-Malades le 10
septembre 1887.

Pas d’antécédents héréditaires ni personnels.

Quatre jours avant son entrée, il se plaint de douleurs de tête,
et brusquement dans la nuit, sa figure enfle, le lendemain matin
gonflement de l’épaule gauche, puis la face devient violacée du
côté droit, l’épaule devient violette dans le courant de la journée.

A l’entrée à l’hôpital on croirait voir un enfant porteur d’un
énorme angiome de la face, occupant le côté droit de celle-ci :
gonflement violacé à bords saillants de la lèvre supérieure, tuméfaction
de la paupière supérieure droite et de la joue s’étendant
jusqu’au menton. Occlusion des paupières adroite.

OEdème rosé des muqueuses linguale et buccale.

Lésions presque symétriques des membres supérieurs, léger
état fébrile de 38° à38°,o.

Le 13 septembre. —Diminution du gonflement de la face et du
bras, phlyctènes volumineuses sur les deux bras, eschare noire à
la partie supérieure du bras, le sphacèle apparaît sur la joue et
la lèvre supérieure.

Le reste de l’observation ne nous intéresse pas au point de vue
qui nous occupe.

— 37 —

L’élimination et la cicatrisation des escbares fut très longue,
le malade ne quitta l’hôpital que dans le courant de 4 888, les
cicatrices des membres jointes à la perte de certains muscles,
rendent les mouvements limités surtout à gauche. Ectropion de
la paupière droite.

OBSERVATION Vil

Purpura accompagné d’oedème dur et de fièvre. Guérison rapide.
Barthez et Rilliet, Maladie des Enfants. T. III, p. 316.

Gautier François, âgé de 3 ans, est pris le 30 mars au milieu de
la bonne santé de douleurs dans les pieds qui enflent aussi bien
que les bourses. Il était brûlant la nuit, mais n’a pas constaté de
frissons, il n’a jamais voulu s’aliter.

Le troisième jour il a pris un bain d’une heure ; peu après
l’anasarque a augmenté et sa mère a remarqué des rougeurs par
larges plaques ; auparavant on n’avait constaté aucune éruption
de variole, rougeole ou scarlatine. L’appétit n’a point été diminué,
l’enfant a vomi le quatrième jour de la maladie pour la première
fois avant de manger. La soif n’a pas été vive. Pas de dévoiement,
pas de toux, pas d’épistaxis. Depuis le 1er avril le caractère
de l’enfant a changé, il est devenu méchant, intraitable.

Très gros et gras, il n’a jamais eu de maladies antérieures et
a toujours été bien logé et bien nourri.

Le 3 avril au matin. — Cinquième jour de la maladie, les
extrémités supérieures et inférieures sont notablement oedématiées,
mais l’oedème est dur, les tissus ont la consistance de la
graisse, la peau luisante, douloureuse au toucher, est couverte
sur les extrémités inférieures seulement de taches, les unes d’un
rouge urineux, les autres jaunâtres, analogues à celles qui succèdent
aux ecchymoses. Ces taches de forme arrondie, en général
rouges, sont très légèrement saillantes, entourées pour la plupart
d’un cercle rosé, pâle, tandis que le centre de la plaque est

— 38 —

d’un rouge vineux et ne disparaît pas à la pression. C’est surtout
au niveau de ces taches que la peau est très sensible, elle
est chaude, le pouls est à 112, régulier, assez plein. La respiration
est à 28, parfaitement pure en avant et en arrière.

Sixième jour, peau un peu chaude, pouls à 116. L’oedème des
extrémités est le même sauf que celui du bras a diminué.

Il ne s’est pas développé de nouvelles pétéchies ; la plupart des
taches rouges vineuses ont déjà passé à l’état de taches jaunes.
La soif est assez vive, pas de selles, trois ou quatre vomissements,
urines abondantes.

Le septièmejour, il ne s’est pas développé de nouvelles taches,
toutes les anciennes sont à l’état de taches jaunes ou violettes.
L’oedème a diminué d’une façon sensible, la peau ne paraît plus
douloureuse.

Depuis le huitième jour de la maladie, l’amélioration alla en
augmentant, l’oedème se dissipa, les taches passèrent à la couleur
jaune et disparurent en peu de temps. L’enfant quitta l’hôpital
dans un état de santé parfaite.

OBSERVATION VIII

OEdème rouge. Purpura infectieux. Commencement de gangrène.

Mort.
Gruveilhier. Gaz. Hôpitaux, 1841.

François Raimond, âgé de 23 ans, cordonnier, entre il y a un
mois salle Saint-Ferdinand, à la Charité, pour y être traité de la
fièvre, dit-il. Il y resta trois semaines, il y fat soigné deux fois,
eut des ventouses sur la poitrine et il prit un purgatif.

Il sortit le dimanche 17 juillet, ne se sentant pas encore bien
portant.

Le lundi, il eut de la céphalalgie, des envies de vomir, de la
faligue dans les membres, il se mit au lit le mardi et entra à l’hôpital
le jeudi-

— 39 —

En le voyant on est sur-le-champ porté à croire qu’il a la
scarlatine ; la face est rouge framboisée, un peu bouffie ; la même
coloration se remarque sur le tronc jusqu’à l’appendice xyphoïde.
A partir de cette région ce sont des plaques, des taches plutôt, de
même couleur rouge uniforme.

Sur les mains et les membres inférieurs, l’éruption a les
mêmes caractères.

La langue est sèche et pâle, les lèvres fendillées, croûteuses.

Le 23 juillet. — Tous les symptômes ont marché et se sont aggravés
 ; il y a en plus de l’hématurie.

Le 24. — Le malade est dans un état désespéré, il se fait des
eschares sur le nez et les joues.

Il meurt dans la soirée.

OBSERVATION IX

OEdème dur, rouge. Purpura. Mort dans le marasme.
Gazalis. Revice médicale, 1831.

Maury Félix, âgé de 2 jours, entre à l’infirmerie le 26 février
1831. A son entrée, il présente un endurcissement oedémateux
des membres et de la partie supérieure du dos, avec rougeur,
avec des téguments.

Les jours suivants, l’oedème diminua et disparut en grande
partie.

Le 3 mars. — On observe de nouveaux phénomènes morbides.
Ictère, diarrhée muqueuse verdâtre. Traitement. : eau de riz avec
sirop de gomme, lavements d’amidon, lait coupé.

Les jours suivants, malgré le traitement, la diarrhée persiste,
l’enfant tombe dans le marasme le plus complet ; la peau devient
livide, un épanchement de sang assez considérable se fait à la
partie externe de l’articulaLion du coude gauche.

Le 20 mars. — Apparition sur la peau de l’abdomen et du

— 40 —

crâne, d’une quauLilé considérable de petites taches semblables à
des piqûres de puce et paraissant formées par des petits épanchements
sanguins dans le réseau rauqueux de la peau,
Le 23 mars. — L’enfant succombe.

OBSERVATION X

OEdèmes multiples, erratiques. Purpura. Guérison.
Edward Mackey. The british médical Journal, 1886.

Le Dr Whiltle était appelé le 25 novembre 1885, auprès d’un
enfant de onze ans, qui se plaignait de fièvre et de douleurs passagères
et erratiques.

Le symptôme le plus important était un oedème large, doux,
élastique, recouvrant toute la région de la rate.

Le lendemain,, cet oedème avait disparu à cette région, mais le
front était devenu oedémateux. Plus tard la face et une partie des
membres présentèrent également des suffusions séreuses, difficiles
à expliquer tant que les taches de purpura n’avaient pas paru.

Auparavant l’enfant était de moyenne santé, nerveux, moins
robuste que les autres enfants de son âge.

Un des quatre enfants d’un cocher, il habitait une maison et
une rue convenable, il allait régulièrement à l’école ; aucune
cause apparente ne pouvait expliquer son affection, sauf peut-être
le froid dont il a souffert deux jours avant l’apparition des premiers
symptômes.

Trois jours après, quand je le vis, il avait de la fièvre 100° Fahrenheit,
le pouls était à 140° et la respiration à 28.

Puis les taches de purpura apparurent, en même temps les articulations
devinrent douloureuses à tel point que deux jours après
on aurait pu croire à une attaque de rhumatisme articulaire aigu.

La maladie évolua ensuite comme un purpura rhumatismal

— 41 —

ordinaire avec phénomènes gastro-intestinaux, et le petit malade
fut bien guéri à la fin du mois de décembre.

OBSERVATION XI

OEdèmes multiples. Poussées successives. Purpura. Altération de la

sensibilité. Guérison.

Rendu, Annales de dermatologie, 1874-75.

Agathe S…, 24 ans. Bonne santé habituelle, tempérament nerveux
depuis 18 ans.

Sujette à des névralgies et à des tiraillements d’estomac. Elle
a eu une attaque de rhumatisme articulaire subaigu.

Depuis deux semaines, malaise, fatigue, inappétence.

Trois jours avant son entrée, elle eut une forte émotion en
assistant à l’accouchement laborieux d’une de ses parentes.

Le lendemain ses règles viennent plutôt que d’nabitude. A la
face interne des cuisses, éruption de plaque semblable à de l’urticaire,
avec chaleur et prurit.

Le jour suivant, elle essaie de se lever, mais elle constate de
l’oedème des jambes avec éruption de purpura qui le soir se gêné -
ralise aux bras et à la poitrine. En même temps tension et oedème
du tissu cellulaire avec gonflement des articulations du cou de
pied et du genou, rendant les mouvements impossibles.

En d’autre point, grandes plaques de même nature qui se développent
rapidement avec tous leurs caractères. C’est ainsi que
sous mes yeux, en examinant la malade, il se fait une fluxion de
ce genre à l’articulation des deux pouces.

Hypéresthésie et analgésie au niveau des plaques d’eedème. La
température est moins bien perçue.

Quatrejoursplus tard, l’oedème a disparu, le purpura s’efface,
mais le soir on voit apparaître une nouvelle poussée d’oedème qui
se localise au côté droit du corps, des ecchymoses se montrent

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qui s’accompagnent de picotement, de chaleur, avec gonflement
articulaire légèrement douloureux des pieds et des genoux.

Quinze jours après, érythème papuleux des coudes, réapparition
des symptômes viscéraux du début. Coliques et vomissement
qui persistent pendant cinq jours. Pas de nouvelles taches, les
anciennes pâlissent.

Il ne reste bientôt plus que des éructations fréquentes à cette
époque sans cause appréciable, il se fait une éruption de purpura
sur le dos des phalanges des orteils, de la région externe du
pied, avec oedème léger, mais sans fourmillement. Tout cela disparaît
en deux ou trois jours.

11 se fait une nouvelle éruption d’ecchymose sur la région lombaire
et à la face interne des cuisses.

C’est la dernière.

Six jours après, elle sort guérie de l’hôpital.

OBSERVATION XII

OEdème purpura. Altérations de la sensibilité.
Rendu, Annales de dermatologie, 1874,1875.

Pierre B…, âgé de 30 ans, avait eu une première atteinte de
rhumatisme avec complication cardiaque six ans avant.

Depuis deux mois, souffre de douleurs qui l’empêchent de travailler.
En travaillant il y a cinq jours, il est pris subitement de
douleurs intenses dans les jambes avec sensations d’engourdissement.


Transporté chez lui, ses jambes étaient uniformément gonflées.
Une heure plus tard, la face interne des jambes se couvre de
purpura. Trois jours après en plein repos, il se fait une poussée
fluxionnaire aiguë au niveau du bord antérieur de l’aisselle de
chaque côté, en des points, exactement symétriques, suivie deux
heures après d’éruption de purpura.

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Il entre à l’hôpital le 26 mai.

Il présente des signes de rhumatisme de moyenne intensité •
dans les grosses jointures des membres inférieurs. Quatre ou
cinq groupes de taches purpuriques à la face interne des membres
inférieurs ; le long des tibias, une tuméfaction diffuse, au
niveau de laquelle la peau est très hypéreslhésiée et douloureuse.


Pareille lésion au-devant des pectoraux, où à première vue, on
remarque un oedème local très apparent, et un petit groupe de
taches ecchymotiques. A ce niveau la sensibilité est très exagérée,
le poids très sensible, la zone d’hypéresthésie s’étend à quatre
ou cinq centimètres autour de la plaque de purpura.

En même temps, le malade se plaint de coliques violeutes et il
a des vomissements.

Pas de fièvre.

Le 28 mai, les taches ont pâli et pris une teinte jaunâtre.

La tuméfaction diminue, la sensibilité est encore exagérée,
mais l’hypéresthésie occupe une zone bien moins étendue.

Le 2b mai, elle a disparu et les manifestations oedémateuses et
purpuriques disparaissent à leur tour en quelques jours.

OBSERVATION XIII

OEdèmes multiples. Purpura. Guérison.
Ollivier d’Angers. Arch. de médecine, 182t. T. XV, p. 203.

Enfant de trois ans fortement constitué, toujours de bonne
santé. Se plaint le 20 juillet 1827 de ne pouvoir se tenir sur ses
jambes après dîner. Les deux membres sontdouloureux jusqu’aux
genoux. La face dorsale et le cou de pied gauche sont le siège
de tuméfaction prononcée avec ecchymoses violacées multiples et
de petite dimension. Dès la nuil le pied et la jambe droite offrent
les mêmes phénomènes.

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Dans la nuit agilation, insomnie, peau sèche et brûlante.
Ventre douloureux.

21 juillet. — Même état, infiltration commençante des deux
paupières supérieures, gonflement de la face dorsale de la main
gauche avec ecchymoses semblables au pied. Nuit plus agitée,
douleurs abdominales plus vives, insomnie.

22 juillet. — Face bouffie sans être rouge, les paupières sont
tellement gouflées qu’on peut à peine apercevoir le globe oculaire,
à la paupière gauche ecchymose de la moitié externe, la couleur de
la peau est d’un rouge violacé qui ne disparaît pas à la pression.

La face dorsale des deux mains et la moitié de la surface de
l’avant-bras sont oedémateux et recouverts d’ecchymoses.

Les membres inférieurs ont un aspect analogue, seulement
l’oedème a disparu en partie et quelques-unes des taches d’un
vert jaunâtre commencent à disparaître.

La pression ne fait effacer aucune de ces taches dont on n’en
trouve aucune sur le tronc.

Pouls à 120. — Rien au coeur ni aux poumons. Ventre douloureux
à la pression. Constipation. Anorexie. Nuit très agitée,
insomnie.

23 juillet.— Même élat, sauf que la plupart des ecchymoses
deviennent jaunâtres, l’oedème des paupières est moins prononcé
et celui des membres presque disparu.

Dès la soirée l’agitation redouble comme la veille, insomnies.

24 juillet. — Les accidents sont à peu près les mêmes, mais
tendent à diminuer.

25. — Douleurs du ventre, ecchymoses de moins en moins
apparentes, la résolution s’opérant inégalement, donne àla surface
des membres des taches violettes, verdâtres ou jaunâtres.

OEdème sous-cutané très diminué. Nuit agitée.

26. — Disparition presque complète des ecchymoses, nuit agitée,
douleur abdominale, insomnie, pouls à 120.

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27. — Mieux prononcé au matin, cependant 3 ou 4 ecchymoses
se sont développées sur l’avant-bras gaucheavec un peu d’oedème.


Dans l’après-midi, l’enfant se plaint de nouveau de ses pieds
qui sont chauds, gonflés, oedémateux et douloureux au toucher, de
larges ecchymoses s’y sont produites.

Anorexie, nuit calme, sommeil non interrompu.

28. — Même état, seulement les pieds sont plus douloureux
et à la face postérieure des cuisses apparaissent de petites ecchymoses.


Deux bains entiers, tièdes, d’une demi heure, à la suite desquels
tuméfaction et ecchymoses des pieds et des jambes disparaissent.


29. — Au matin disparition presque complète de toutes les
ecchymoses cutanées. Chaleur modérée et sécheresse de la peau.
Pouls à 132. Ventre souple et sans douleurs, la journée se passe
bien.

30. — Même état calme.

31. — Se plaint du ventre et de démangeaisons aux jambes qui
sont recouvertes, ainsi que les cuisses et les fesses de larges taches
proéminentes, blanches et rouges (urticaria subcutanea de Willan).


Chaque tache est plus chaude que les autres points de la peau,
celles qui sont blanches sont entourées d’une auréole d’un rouge
pâle.
lor août. — Disparition du gonflement et des plaques d’urticaire,
mais une véritable ecchymose se montre là où existait une
plaque d’urticaire, mais les démangeaisons sont entièrement passées.


Dans l’après-midi, les jambes se gonflent et sont douloureuses
et pendant la nuit, l’enfant est réveillé par des coliques suivies
d’évacuations muqueuses et sanguinolentes.

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2 août. — Au matin gonflement et ecchymoses disparus.

3. — Traces d’ecchymoses en voie de disparition et qui se dissipent
le lendemain.

6. — Agitation, fièvre, malaises, disparition dans la soirée
de nouvelles ecchymoses sur les membres inférieurs, les
mains et les avant-bras. Coliques, ténesme et agitation la nuit.

10. ■— Les taches sont effacées.

Jusqu’au 21, l’état ne change pas ; à partir de ce jour les douleurs
du ventre commencent à diminuer, et vers la fin du mois
elles étaient complètement disparues, l’oedème et les manifestations
cutanées apparaissent néanmoins de temps en temps.

Tout annonçait une convalescence complète quand les accidents
se renouvelèrent avec leur première intensité, mais ils cédèrent
vite au traitement. Depuis les derniers jours d’août la
guérison ne s’est pas démentie.

OBSERVATION XIV

Purpura, anasarque. OEdème pulmonaire. Guérison.
Martin de Gimard. Th. Paris, 1888, p. 84.

S… Hélène, âgée de 6 ans, entre aux Enfants-Malades le 4
janvier 1888. Pas d’antécédents héréditaires, sauf du rhumatisme
chez sa grand’mère.
Elle a eu la fièvre typhoïde en 1886.

S’est beaucoup fatiguée en venant de Breteuil à Paris à pied,
avec sa mère, faisant ainsi 30 lieues en trois semaines.
Le 1" janvier. — La jambe gauche commence à enfler.
Le 2. — Plus rien à gauche, mais la jambe droite augmente de
volume, l’oedème est surtout marqué au niveau du mollet.
Le 3. — Gonflement de la face et apparition de la sueur.
A son entrée à l’hôpital le A janvier, voici dans quel état elle
est : décoloration très nette de la peau et des muqueuses ; les

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membres inférieurs sont oedémaliés à droite sous le segment inférieur,
à gauche seulement la jambe, quelques taches violacées
disséminées.

A la face, gonflement des paupières gauches et sur la joue
tache ecchymotique de la grandeur d’une pièce de deux francs.

OEdème pulmonaire intense, caractérisé par des râles souscrépitants
dans toute l’étendue des deux poumons, plus abondants
à droite qu’à gauche.

Pas d’albumine dans l’urine.

C’est un oedème dur, qui ne garde pas l’empreinte du doigt et
qui est indolore.

Les taches de purpura delà face et des membres inférieurs
sont en voie de décroissanne, mal délimitées, et plus ou moins
arrondies.

La température est à 37°, le pouls extrêmement fréquent, 140.
Soif continuelle, insomnie, toux fréquente.

Le 5 janvier. — ;Même état, fièvre. T. matin 40°, 1 ; soir 39.

Le 9. — L’oedème de la face a diminué, celui de la jambe
reste stationnaire.

Le 9. — L’oedème pulmonaire a disparu.

Le 10. — L’oedème de la face s’en va peu à peu. La jambe
droite est moins oedématiée.

Le 12. — L’oedème a presque partout disparu.- A .partiKde
ce moment elle va beaucoup mieux. , v ,\

Imprimerie de l’Ouest, A. NEZAN, Mayenne.