من در حین کار آسیب دیدم و پایم شکسته. یک درخواست مرخصی استعلاجی به مدت ۵ روز از تاریخ ۲ اردیبهشت ۱۴۰۲ برایم بنویس. در مدت این مرخصی همکارم وظایف من را انجام خواهد داد.

احترما اینجانب (نام خودتان) کارمند بخش (نام واحدی که در آن مشغول به کار هستید) تقاضای درخواست ۵ روز مرخصی استعلاجی به دلیل شکستگی پا حین انجام وظیفه در محل کار، از تاریخ ۱۴۰۲/۲/۲ را دارم.
لذا خواهشمند است دستور فرمایید در تاریخ مقرر شده تمهیدات لازم جهت مرخصی ساعتی برای بنده صادر شود.

همچنین در غیاب اینجانب، جناب آقای/سرکار خانم (نام همکار) امور محوله بنده را عهده دار خواهند بود.