Nürnberger Flugdienstin lento 108

Nürnberger Flugdienstin lento 108 oli Nürnberger Flugdienstin Länsi-Saksan sisäinen reittilento Hannoverista Düsseldorfiin. Lennolla 8. helmikuuta 1988 käytetty Swearingen SA.227AC Metroliner III syöksyi maahan lähellä Kettwigin aluetta Essenin kaupungissa. Koneeseen osui salama, jonka seurauksena sen sähköjärjestelmä lakkasi toimimasta. Ilman mittareita miehistö menetti asentotajunsa, mikä johti hallitsemattomaan lentoon, jonka aikana koneen rakenne ylikuormittui ja se hajosi ilmassa osiin. Onnettomuuslennolla oli 19 matkustajaa ja kaksi lentäjää, jotka kaikki kuolivat onnettomuudessa.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 6. == Lentokone, matkustajat ja miehistö == Onnettomuuslennolla käytetty kone oli Swearingenin valmistama SA.227AC Metroliner III (rekisteritunnus D-CABB, valmistenumero AC-500), jossa oli 19 matkustajapaikkaa. Se oli valmistettu vuonna 1982 ja tuotu samana vuonna Länsi-Saksaan, jossa se oli ollut Nürnberger Flugdienstin käytössä toukokuusta 1982. Ennen onnettomuutta sillä oli lennetty 9 184 tuntia. Sen voimalaitteina oli kaksi Garrett TPE331-11U-601G -potkuriturbiinimoottoria, jotka kumpikin tuottivat tuhat hevosvoimaa.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 9. Lennolla 108 oli 19 matkustajaa eli lento oli täynnä. Miehistön muodostivat kaksi lentäjää. Kapteeni oli 36-vuotias mies, joka oli ollut Nürnberger Flugdienstin palveluksessa lokakuusta 1987. Hänellä oli 2 743 lentotunnin kokemus, josta 277 tuntia Metroliner III:n kapteenina. Perämies, 28-vuotias nainen, oli tullut yhtiölle heinäkuussa 1986. Hänellä lentotunteja oli 2 544, joista 1 344 Metroliner III:lla. Molemmilla oli asianmukaiset ja voimassa olleet lupakirjat ja lääketieteelliset kelpoisuustodistukset.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 7–8. == Tapahtumat == Lennon 108 oli aikataulun mukaan tarkoitus lähteä Hannoverista kello 7.00 paikallista aikaa. Lentäjät saapuivat valmistelemaan lentoa kuuden aikoihin. Sääennusteen mukaan lentoreitillä liikkui kohti itää kylmä rintama, jonka alueella Düsseldorfissa ennustettiin kohtalaista tai voimakasta turbulenssia 5 000 jalan (1 500 metriä) alapuolella sekä kymmenen prosentin todennäköisyydellä ukkosmyrskyä ja raesadetta. Koneeseen tankattiin kello 6.30 ja 6.45 välillä 160 litraa kerosiinia. Koska yön aikana oli satanut lunta, koneelle tehtiin jäänpoisto kello 6.58 alkaen, minkä seurauksena lähtö viivästyi hieman. Lento 108 nousi ilmaan Hannoverista 7.15. Nousu 14 000 jalan (4 250 metriä) matkalentokorkeuteen ja itse matkalentovaihe sujuivat normaalisti.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 3. Hieman ennen lähestymisen aloittamista lentäjät keskustelivat sääolosuhteista ja totesivat alueella ukkostavan, mutta tilanne ei heistä näyttänyt erityisen pahalta. Lento 108 poistui matkalentokorkeudesta kello 7.39. Kello 7.47 lentäjät saivat Düsseldorfin lennonjohdolta luvan laskeutua 3 000 jalkaan (910 metriä) ja kuulivat olevansa kolmantena jonossa laskeutumaan. Kello 7.49–7.50 lennonjohto kertoi lennolle 108 ja sen edellä lentäneelle koneelle aiemmin laskeutuneen koneen ilmoittaneen siihen lähestymisen aikana osuneesta salamasta.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 4. Lento 108 saapui mittarilaskeutumisjärjestelmän suuntasäteelle kello 7.50.50, jolloin sen lentokorkeus oli 2 900 jalkaa (880 metriä). Miehistö näki säätutkan näytöltä ukkosen olevan suoraan edessä. Kone lensi myrskyyn kello 7.54.25. Perämies huomautti kapteenille koneen ajautuneen lähestymislinjasta vasemmalle. Kapteeni korjasi koneen suuntaa oikealle, vaikka totesikin, ettei välttämättä haluaisi lentää siinä kohtaa myrskyä. Lento 108 saavutti laskeutumisjärjestelmän liukupolun kello 7.55.08, jolloin kapteeni pyysi perämiestä laskemaan laskusiivekkeet ensin neljännekseen ja hetkeä myöhemmin puoleen maksimista. Lennonjohto pyysi lentoa 108 ottamaan yhteyden Düsseldorfin tornilennonjohtoon, minkä perämies kuittasi ja vaihtoi taajuuden. Lento 108 ei kuitenkaan ottanut yhteyttä torniin. Sen mustat laatikot ja toisiotutkavastain lakkasivat toimimasta 7.55.55.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 4–5. Noin 30 sekuntia myöhemmin koneesta saatiin havainto ensiötutkalla noin merimailin päässä viimeisestä toisiotutkahavainnosta länteen. Silminnäkijät näkivät koneen ilmestyvän pilvistä jyrkässä syöksyssä ja oikaisevan sitten vaakalentoon. Maaston noustessa sen oli nostettava korkeutta, jolloin se katosi takaisin pilviin. Moottorin äänen perusteella kone suuntasi koilliseen. Minuuttia myöhemmin koneen kuultiin suuntaavan takaisinpäin. Se kävi jälleen matalalla pilvien alla ja nousi sitten takaisin pilveen. Kun se ilmestyi kolmannen kerran pilvestä kello 7.58 suunnilleen samassa paikassa, jossa se ensi kerran havaittiin, se hajosi osiin ilmassa. Suurin osa sen hylystä putosi Ruhrin pohjoispuolelle lähellä Essenin kaupunkiin kuuluvaa Kettwigiä. Kaikki 21 koneessa ollutta kuolivat onnettomuudessa.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 5–6. == Tutkinta ja onnettomuuden syyt == Onnettomuuden tutki Saksan liittovaltion ilmailuviraston lento-onnettomuuksien tutkintaosasto. Se sai tiedon onnettomuudesta kello 8.10, ja ensimmäiset tutkijat saapuivat onnettomuuspaikalle 10.30.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 1. Tutkijat totesivat, että miehistöllä oli tarvittavat luvat ja kokemus, lentokone oli määräysten mukainen ja sitä oli huollettu asianmukaisesti, lennon valmistelu tapahtui lentoyhtiön käytäntöjen mukaisesti ja että miehistöllä oli säätietojen, omien havaintojensa ja Düsseldorfin lennonjohdolta saamiensa tietojen pohjalta riittävä kokonaiskuva vallinneesta säätilasta. Miehistö lensi tästä huolimatta koneen lähestymislinjalla olleeseen ukkosmyrskyyn ilman, että olivat varautuneet salamaniskun mahdollisuuteen. Tutkinnassa selvisi, että koneen sähköjärjestelmä lakkasi kokonaan toimimasta lähestymisen aikana, koska koneeseen osui salama, jonka aiheuttama virtapiikki vahingoitti puolijohteita sähköjärjestelmässä.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 45–46. Koneen hajoaminen johtui luultavasti siitä, että oikean puolen laskusiiveke, jota ei sähkövian vuoksi saatu vedettyä sisään, irtosi siivestä. Tämä aiheutti epäsymmetrisen nosteen, joka alkoi kallistaa konetta oikealle, kunnes koneen rakenne ylikuormittui.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 42–43. Onnettomuuteen johti neljä pääasiallista syytä:Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 47–48. * Lentäjät jatkoivat lentoa alueelle, jossa salamointia oli odotettavissa, vaikka alueen kiertäminen olisi ollut mahdollista. * Koneeseen iski mittarilento-olosuhteissa salama, joka vaurioitti koneen sähköjärjestelmää, mikä johti ohjaamon ja mittariston valojen pimenemiseen ja esti laskusiivekkeiden ja korkeusvakaajan trimmin liikuttamisen. * Sähkövian jälkeen koneen lento oli pitkälti hallitsematonta. * Koneen rakenne ylikuormittui hallitsemattoman lennon aikana ja se hajosi osiin. Lisäksi onnettomuuden syntyyn vaikuttivat seuraavat tekijät: * Miehistö ei päässyt yhteisymmärrykseen ukkosmyrskyn alueella valittavasta reitistä. * Miehistö ei ollut varautunut salamaniskun mahdollisuuteen. * Miehistön fyysinen ja psykologinen tila on voinut salamaniskun jälkeen olla hetkellisesti heikentynyt, mikä on vaikuttanut heidän toimintakykyynsä. * Miehistö ei salamaniskun jälkeen kyennyt hetkeen kommunikoimaan keskenään, sillä heidän kuulokkeensa lakkasivat toimimasta. * Salaman iskiessä kone oli epävakaassa tilassa nokka trimmattuna vaakalennosta alaspäin ja laskusiivekkeet laskettuna puoliväliin maksimista. * Miehistö ei saanut palautettua koneeseen sähkövirtaa eikä se todennäköisesti olisi ollut sähköjärjestelmän vaurioiden vuoksi mahdollista. * Miehistöllä ei hallitsemattoman lennon aikana ollut riittäviä apuneuvoja koneen asennon havaitsemiseen, jotta se olisi voitu palauttaa hallittuun lentoon. == Seuraukset == Tutkijat antoivat onnettomuuden seurauksena kolme turvallisuussuositusta. Miehistön olisi ollut mahdollista pitää kone hallinnassaan, jos koneessa olisi ollut varalla muista sähköjärjestelmistä riippumaton, valaistu keinohorisontti. Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö ICAO vaati sellaisen kaikkiin lentokoneisiin, joiden maksimipaino ylitti 5 700 kiloa, mutta Länsi-Saksan kansallisiin säädöksiin tätä vaatimusta ei ollut onnettomuuden aikaan lisätty. Niinpä tutkijat suosittivat säädöksien päivittämistä ICAO:n ohjeiden mukaiseksi ja vaatimusten laajentamista myös painoltaan raja-arvon alle jääviin ilma-aluksiin. Tämän suosituksen toteuttaminen aloitettiin onnettomuuden seurauksena.Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrt-Bundesamt 1988, s. 48–50. Tutkinnan taustaselvityksissä löytyi muitakin tapauksia, joissa Metroliner-koneen sähköjärjestelmä oli kokonaan lakannut toimimasta salamaniskun seurauksena. Lentäjien ohjekirjoissa ei kuitenkaan ollut tällaisen tilanteen varalle käytänteitä, joten tutkijat suosittelivat, että Swearingen lisää niihin ohjeistuksen ukkosmyrskyissä ja niiden lähellä toimimisesta sekä akkujen ja generaattorien uudelleenkäynnistämisestä sähköjärjestelmän lakattua toimimasta. Koneen sähköjärjestelmä oli suunniteltu niin, että molempien akkujen virta kulki saman releen kautta, ja tämä rele oli oltava suljettuna myös generaattoreita käytettäessä. Niinpä tähän releeseen kohdistuva vika tai vaurio esti kaikkien virtalähteiden käyttämisen. Niinpä tutkijat suosittelivat joko releen suunnittelemista uudelleen niin, että tällainen vika on erittäin epätodennäköinen, tai sähköjärjestelmän muuttamista niin, että generaattoreita on mahdollista käyttää myös ilman tätä relettä. == Lähteet == * === Viitteet === Luokka:Lento-onnettomuudet Saksassa Luokka:Vuoden 1988 lento-onnettomuudet Luokka:Essen Luokka:62.43 Ilmaliikenne