Garuda Indonesian lento 200

Garuda Indonesian lento 200 oli Garuda Indonesian kotimaan reittilento Jakartasta Yogyakartaan. Lennolla 7. maaliskuuta 2007 käytetyn Boeing 737-497:n laskukiito meni pitkäksi koneen laskeutuessa Yogyakartan Adisutjipton kansainväliselle lentoasemalle. Kone päätyi riisipellolle kiitotien päässä, syttyi tuleen ja tuhoutui seuranneessa tulipalossa. Onnettomuuslennolla oli 133 matkustajaa ja seitsemän miehistön jäsentä. Koneessa olleista 21 kuoli ja 119 selviytyi. Selviytyneistä 112 loukkaantui onnettomuudessa, heistä 12 vakavasti.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 7 Onnettomuuden syyksi todettiin miehistön virheet. Kapteeni lensi lähestymisen liian jyrkkänä ja liian suurella nopeudella eikä reagoinut varoitusjärjestelmiin tai perämiehen kehotuksiin keskeyttää lähestyminen. Onnettomuuden jälkeen Euroopan unioni asetti Garuda Indonesian ja kaikki muut indonesialaisyhtiöt lentokieltolistalleen maan heikon lentoturvallisuustilanteen vuoksi. Sen seurauksena Indonesian viranomaiset ryhtyivät toimiin maan lentoturvallisuuden parantamiseksi, ja niiden tuloksena EU poisti Garuda Indonesialle asetetun lentokiellon vuonna 2009. == Tausta == === Lentokone === Onnettomuuskone oli Boeingin valmistama 737-497 (valmistenumero 25664, rekisteritunnus PK-GZC), jonka voimalaitteina oli kaksi CFM International CFM56-3C1 -puhallinturbiinimoottoria. Sen ensilento oli ollut 5. marraskuuta 1992, ja se oli kuukautta myöhemmin toimitettu yhdysvaltalaiselle Aloha Airlinesille. Sen jälkeen konetta käyttivät ranskalainen Star Europe ja intialainen Jet Airways, ja lokakuussa 2002 se toimitettiin Garuda Indonesialle. Ennen onnettomuuslentoa koneella oli lennetty 37 360 lennolla yhteensä 35 207 tuntia. Sitä oli huollettu asianmukaisesti, ja se oli onnettomuuden aikaan lentokelpoinen ja täysin toimintakuntoinen.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 12–13 === Miehistö ja matkustajat === Lennolla 200 oli seitsenhenkinen miehistö.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 1 Kapteenina toimi 44-vuotias Muhammad Marwoto Komar, joka oli työskennellyt Garuda Indonesialla vuodesta 1985. Hänellä oli 13 421 lentotunnin kokemus, josta 3 704 tuntia Boeing 737:llä.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 8 Lennon 30-vuotias perämies Gagam Saman Rohmana oli palkattu Garuda Indonesialle vuonna 2004. Hänen 1 529 lentotunnin kokemuksestaan 1 354 tuntia oli lennetty Boeing 737:llä.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 10 Kapteenin koulutushistoriasta löytyi kaksi mainintaa liian suurella nopeudella tehdyistä lähestymisistä vuosilta 2005 ja 2006. Perämiehen koulutushistoriassa puolestaan ei ollut mitään poikkeavaa. Molemmilla lentäjillä oli voimassa olevat lupakirjat, tyyppikoulutukset ja lääketieteelliset kelpuutukset, ja he olivat onnettomuuden aikaan työkuntoisia.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 8–11 Lentäjien lisäksi miehistöön kuului viisi matkustamohenkilökunnan jäsentä. Onnettomuuslennon 133 matkustajasta 19 oli ulkomaalaisia, heidän joukossaan kymmenen Australian kansalaista. Australialaisista matkustajista suuri osa oli toimittajia ja lähetystöhenkilökuntaa, jotka seurasivat ulkoministeri Alexander Downerin ja oikeusministeri Philip Ruddockin vierailua Indonesiaan. Heidät oli sijoitettu lennolle 200, sillä ministereitä kuljettaneessa yksityiskoneessa ei ollut riittävästi tilaa koko seurueelle. === Garuda Indonesia === Garuda Indonesia on Indonesian kansallinen lentoyhtiö, joka on perustettu vuonna 1949. Sille oli historiansa aikana sattunut kaikkiaan 13 kuolemaan johtanutta lento- onnettomuutta, ja pelkästään vuoden 1980 jälkeen se oli ollut osallisena seitsemässä suuressa onnettomuudessa. Onnettomuuksista pahin tapahtui 26. syyskuuta 1997, kun lento 152 törmäsi vuorenrinteeseen lähestyessään Medania: kaikki 234 koneessa ollutta kuolivat. Sitä pidettiin lentoturvallisuudeltaan yhtenä huonoimmista suurista kansallisista lentoyhtiöistä. Garuda Indonesian ja koko Indonesian ilmailualan heikkoon turvallisuuteen vaikuttivat maan kansainvälisiä standardeja huonompi lentokenttäinfrastruktuuri yhdistettynä alueella usein esiintyviin haastaviin sääoloihin. == Tapahtumat == Lennon 200 aikataulun mukainen lähtöaika oli 6.00 paikallista aikaa (UTC+7), ja se nousi ilmaan Jakartasta kello 6.17. Kapteeni oli lennolla ohjaava lentäjä (pilot flying) ja perämies valvova lentäjä (pilot monitoring). Kapteeni aikoi tehdä Yogyakartassa ILS-mittarilähestymisen ja antoi lennon aikana perämiehelle sen mukaisen lähestymisohjeistuksen. Lähestymislennonjohto antoi kuitenkin lennolle 200 visuaalisen lähestymisen, jonka miehistö kuittasi, mutta jatkoi silti ILS-lähestymistä ilmoittamatta siitä lennonjohdolle. Kello 6.55.33, kun kone oli 18,7 kilometrin (10,1 merimailin) päässä kiitotiestä, se lensi 1 197 metrin (3 927 jalan) korkeudella, vaikka lähestymiskartoissa määritetty korkeus oli 762 metriä (2 500 jalkaa). Kapteeni yritti korjata tilannetta laittamalla koneen jyrkkään laskuun, mutta sen seurauksena lentonopeus kasvoi liian suureksi. Nopeus ylitti laskusiivekkeiden käytölle määritellyn ylärajan, joten perämies ei laskenut siivekkeitä, vaikka kapteeni lähestymisen aikana niin pyysi. Jyrkän lähestymisen aikana koneen maan läheisyyden varoitusjärjestelmä (GPWS) hälytti 15 kertaa ja perämies kehotti kapteenia keskeyttämään lähestymisen. Hän kuitenkin jatkoi lähestymistä, eikä perämies ottanut konetta hallintaansa. Kapteeni sai lopulta laskettua koneen liukupolulle hieman ennen kiitotien alkua. Laskusiivekkeet olivat tällöin viiden asteen kulmassa, kun niitä normaalisti lasketaan laskeutumista varten 30 tai 40 asteeseen. Lennon 200 ylittäessä kiitotien pään se lensi 232 solmun (430 km/h) nopeudella, kun oikea laskeutumisnopeus olisi ollut 134 solmua (248 km/h).Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 47–48 Normaalioloissa laskeutuvan koneen tulisi koskettaa kiitotietä noin 300 metrin päässä sen alusta. Lennolla 200 ensikosketus tapahtui 860 metrin päässä kiitotien alusta kello 6.57.54.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 26 Se pomppasi kahdesti takaisin ilmaan ja osui kolmannella kosketuksella kiitotiehen nokkapyörä edellä. Nokkalaskuteline vahingoittui tästä kovasta iskusta, ja siitä putosi palasia kiitotielle.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 4 Kone ajautui laskukiitonsa aikana kiitotien keskilinjasta oikealle. Se saapui kiitotien loppupäähän kello 6.58.10, jolloin sillä oli nopeutta vielä 110 solmua (204 km/h). Noin 160 metriä kiitotien päättymisen jälkeen kone ylitti lentoaseman vieressä kulkevan tien. Sen nokka törmäsi tien viereiseen penkereeseen ja moottorit osuivat betoniseen sadevesiviemäriin.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 6 Kone pysähtyi lopulta riisipellolle 252 metriä kiitotien päättymisen jälkeen. Sen moottorit ja laskutelineet irtosivat, ja ohjaamo taittui taaksepäin ja päätyi ylösalaisin matkustamon etuosan päälle. Oikea siipi irtosi ja pyörähti koneen vasemmalle puolelle. Oikean siiven polttoainesäiliöistä valunut polttoaine sytytti koneen oikealle puolelle tulipalon, joka tuhosi koneen lopulta kokonaan.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 29–32 Yogyakartan lentokenttäpalokunta lähti pian onnettomuuden jälkeen pelastustoimiin kahdella yksiköllä, mutta kiitotien pään ja onnettomuuspaikan välissä ollut rinne esti heitä pääsemästä tarpeeksi lähelle, jotta autojen vaahtotykkien kantama olisi riittänyt palon sammuttamiseen. Sen sijaan palomiehet vetivät autoilta letkut onnettomuuspaikalle, mutta terävät esineet sekä letkujen päältä ajaneet ajouneuvot puhkoivat ne, eikä niistä siten ollut hyötyä sammutustöissä. Kaupungista saapui paikalle kaksi paloautoa 45 minuuttia onnettomuuden jälkeen, mutta niiden varustukseen ei kuulunut sammutusvaahto. Palo saatiin sammumaan kahden tunnin ja kymmenen minuutin kuluttua onnettomuudesta. Pelastustyöt jatkuivat myöhäiseen iltapäivään.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 19 Lennolla 200 oli kaikkiaan 133 matkustajaa ja seitsemän miehistön jäsentä. Onnettomuudessa ja sitä seuranneessa tulipalossa kuoli 20 matkustajaa ja yksi lentoemäntä. Selviytyneistä 112 loukkaantui, heistä 12 vakavasti. Kumpikaan lentäjistä ei loukkaantunut.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 32–33 == Tutkinta == Lennon 200 onnettomuuden tutkinnasta vastasi Indonesian liikenneministeriön alainen National Transportation Safety Committee (NTSC). Yhdysvaltain kansallinen liikenneturvallisuuslautakunta NTSB lähetti NTSC:n avuksi tutkijaryhmän, johon kuului myös Yhdysvaltain ilmailuhallinnon ja Boeingin edustajia. Onnettomuuskoneen mustat laatikot lähetettiin analysoitavaksi Australiaan. === Onnettomuuden syyt === NTSC julkaisi onnettomuustutkinnan päätteeksi loppuraporttinsa 22. lokakuuta 2007. Siinä se nimesi viisi onnettomuuteen johtanutta pääasiallista syytä:Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 56 # Miehistön kommunikointi ja tehtävien koordinointi oli tehotonta lähestymisen loppuvaiheessa. # Kapteeni lensi lähestymisen liian jyrkässä kulmassa ja liian suurella nopeudella. Miehistö ei keskeyttänyt lähestymistä, vaikka vakaan lähestymisen kriteerit eivät täyttyneet. # Kapteeni ei reagoinut maan läheisyyden varoitusjärjestelmän 15 varoitukseen eikä perämiehen kahteen kehotukseen keskeyttää lähestyminen. # Perämies ei noudattanut Garuda Indonesian toimintaohjeita, joiden mukaan hänen olisi tullut ottaa kone ohjaukseensa huomattuaan, että kapteeni jätti toistuvasti varoituksia huomiotta. # Garuda Indonesia ei tarjonnut Boeing 737 -lentäjilleen simulaattorikoulutusta oikeasta reagoinnista maan läheisyyden varoitusjärjestelmän varoituksiin. Muita onnettomuuteen vaikuttaneita tekijöitä olivat Adisutjipton lentoaseman puutteelliset turva-alueet kiitotien päissä sekä puutteet lentoaseman pelastuspalvelun toimintakyvyssä lentoasema- alueen ulkopuolella tapahtuvissa onnettomuuksissa. == Seuraukset == === Turvallisuussuositukset === NTSC antoi loppuraportissaan 19 turvallisuussuositusta. Niistä yksi oli osoitettu Garuda Indonesialle, viisi Indonesian kaikille lentoyhtiöille, yhdeksän Indonesian ilmailuhallinnolle (DGCA) ja neljä lentoasemien ylläpitäjille.Aircraft Accident Investigation Report 2007, s. 57–62 Indonesian lentoyhtiöille suositeltiin Flight Safety Foundation -järjestön kehittämän lähestymis- ja laskeutumisonnettomuuksien vähentämiseen tähtäävän koulutusmateriaalin käyttöönottoa sekä sen varmistamista, että lentäjille koulutetaan simulaattorissa oikea toimintatapa maan läheisyyden varoitusjärjestelmän hälytyksiin reagoimisessa. Adisutjipton lentoaseman ylläpitäjälle annettiin suositus varmistaa, että kiitoteiden päässä olevat turva-alueet ovat Kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön (ICAO) määräysten mukaiset. Lentoasemien ylläpitäjille suositeltiin lisäksi, että lentoasemien pelastuspalveluiden riittävä toimintakyky varmistetaan myös soisilla lähestymisreiteillä sekä muulla lentoasemaa ympäröivällä alueella. DGCA:lle annetut suositukset liittyivät muille toimijoille annettujen suositusten täytäntöönpanon valvomiseen. Suositusten seurauksena Adisutjipton lentoaseman ylläpitäjä Angkasa Pura I rakennutti kiitotien päästä onnettomuuspaikalle johtavan huoltotien pelastusajoneuvoja varten, päivitti lentoaseman pelastussuunnitelmaa sekä paransi pelastuspalvelun tiloja ja kalustoa. Lisäksi se päivitti kiitoteiden päissä olevat turva-alueet määräysten mukaiseksi muilla lentoasemillaan Denpasarissa, Surabayassa ja Makassarissa. Garuda Indonesia lähetti lentäjilleen muistion, jossa valvovia lentäjiä kehotettiin ottamaan kone ohjaukseensa, mikäli ohjaava lentäjä ei toimi oikein lähestymisen ollessa epävakaa. Se lisäsi myös Boeing 737 -lentäjiensä koulutusohjelmaan koulutuksen maan läheisyyden varoitusjärjestelmään reagoimisesta. === Kapteenin rikossyyte === Kapteeni Komar pidätettiin 4. helmikuuta 2008 syytettynä kuudesta kuolemantuottamuksesta, joista ankarin mahdollinen tuomio oli seitsemän vuotta ehdotonta vankeutta. Oikeuskäsittelyssä kapteenin toiminta todettiin huolimattomaksi, ja hänet tuomittiin 6. huhtikuuta 2009 kahdeksi vuodeksi vankeuteen, vaikka ICAO:n kansainvälisen ilmailun yleissopimuksessa onnettomuustutkinnan tehtäväksi on määritetty lentoturvallisuuden kohentaminen, ei syyllisten etsiminen. Tuomion tultua julki Garuda Indonesian lentäjäyhdistys nosti esiin rikostuomion negatiiviset vaikutukset turvallisuuskulttuuriin ja uhkasi lakkotoimilla, mikäli tuomioon ei puututa. Komar valitti tuomiostaan korkeimpaan oikeuteen, joka kumosi tuomion 29. syyskuuta 2009. Oikeus totesi päätöksessään, että Komarin huolimattomuutta ei ollut laillisesta näkökulmasta todistettu vakuuttavasti. === EU:n lentokielto === Lennon 200 onnettomuuden jälkeen Euroopan unioni asetti heinäkuussa 2007 Garuda Indonesian ja kaikki muut Indonesian lentoyhtiöt lentokieltolistalleen maan heikon lentoturvallisuustilanteen vuoksi. Indonesian viranomaiset ryhtyivät toimiin maan lentoturvallisuuden parantamiseksi, ja niiden tuloksena EU poisti heinäkuussa 2009 lentokiellon Garuda Indonesialta, Airfast Indonesialta, Mandala Airlinesilta ja Premiairilta. Muita Indonesian lentoyhtiöitä koskenut lentokielto poistettiin lopulta vasta vuonna 2018. == Lähteet == * === Viitteet === Luokka:62.43 Ilmaliikenne Luokka:Lento- onnettomuudet Indonesiassa Luokka:Vuoden 2007 lento-onnettomuudet