Kohonnut verenpaine

Kohonnut verenpaine (lat. hypertensio) eli verenpainetauti tarkoittaa, että valtimoiden verenpaine on tavallista korkeampi ja sydän käyttää tavallista enemmän energiaa. Noin puolet yli 30-vuotiaista suomalaisista sairasti verenpainetautia vuonna 2017. Verenpaineen yleinen ihannetaso aikuisilla on alle 120/80 mmHg. Kohonneen verenpaineen alaraja on kotona mitattuna yli 135/85 mmHg ja vastaanotolla mitattuna yli 140/90 mmHg. Lasten hypertension seulontarajat riippuvat iästä ja sukupuolesta; esimerkiksi seitsenvuotiailla yli 106/68 mmHg on aihe lisätutkimuksille. Kohonneen verenpaineen keskeisimmät muutettavissa olevat riskitekijät ovat natriumin (ruokasuolan) liikasaanti, runsas alkoholin käyttö, ylipaino ja lihavuus sekä liikunnan ja fyysisen aktiivisuuden vähäisyys.(lähde?) Kohonnut verenpaine lisää muun muassa sepelvaltimotaudin, aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan riskiä. Diagnostiikka perustuu ensisijaisesti verenpainetason seulomiseen terveydenhuollossa ja varsinaiseen määrittämiseen kotona automaattisella verenpainemittarilla olkavarresta. Kohonnutta verenpainetta hoidetaan pääasiassa elintapamuutoksilla ja lääkkeillä tai harvoissa tapauksissa (noin 1–5 %) jonkin todettavissa olleen erityisen syyn mukaisesti. Vaihtoehtoinen selitys kohonneelle verenpaineelle ilman muuta selvää etiologiaa on munuaisten osmoregulaattorina toimivan trimetyyliglysiinin puute. Sitä eläimet tuottavat koliinista, jolloin kyse on koliinin puutoksesta. == Esiintyvyys == Noin kaksi miljoonaa suomalaista ja noin 50 prosenttia yli 30-vuotiaista sairasti verenpainetautia vuonna 2017. Verenpainelääkkeiden käyttäjistä keskimäärin lähes 60 prosentilla oli kohonnut verenpaine lääkityksestään huolimatta.Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 03.01.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi Suomalaisten miesten keskimääräinen verenpaine laski vuosina 1982–2012, ja naisilla lasku alkoi 1990-luvun lopulla. Muutos johtui esimerkiksi verenpainelääkkeiden yleistymisestä. Valtimoiden kovettuminen on lisäksi vähentynyt ateroskleroosin harvinaistumisen myötä, mikä on laskenut systolista verenpainetta. Diastolisen verenpaineen laskun syyksi arvellaan suolan saannin vähenemistä. Eristäytyneen venezuelalaisen Yanomami-kansan keskuudessa verenpaineet ovat tasolla 100–110/60–70 mmHg. Havaintoa on selitetty erityisesti suolan niukalla saannilla läpi elämän. Metsästyksen, keräilyn ja maanviljelyn yhdistelmällä elävillä yanomameilla on maailman alhaisin verenpaineen keskiarvo. He nauttivat suolaa 1950-luvulla vain alle gramman päivässä. == Ominaisuudet == Kohonneen verenpaineen kulku on yleensä pitkäaikainen ja hitaasti etenevä, mutta myös äkillisempää vaihtelua esiintyy esim. sekundaarisessa hypertensiossa, iäkkäillä ja hypertensiivisessä kriisissä. Normaalisti lepoverenpaine saattaa vaihdella päivän aikana noin 30–40 mmHg; aamulla verenpaine on yleensä suurempi kuin illalla. Kohonneen verenpaineen vaikeustaso luokitellaan lieväksi, kohtalaiseksi ja huomattavaksi. Tätä matalammista arvoista erotellaan myös ihanne tai optimaalinen taso, normaali ja tyydyttävä taso tai ns. korkea normaali. Hypertensiivinen kriisi voi muistuttaa vaikeudeltaan kiireellistä hoitoa vaativaa huomattavasti kohonnutta verenpainetta tai varsinaista välittömästi hoidettavaa hätätilannetta. Isoloituneella systolisella hypertensiolla tarkoitetaan, että yläpaine on koholla (yli 140 mmHg terveydenhuollossa), mutta alapaine ei (alle 90 mmHg terveydenhuollossa). Luokkien oikeaksi tulkitsemiseksi on syytä muistaa, että monet hypertension haitat eivät ilmene selvien kynnysarvojen mukaan vaan haittariskit kasvavat jatkuvalla tavalla. Käytetyt raja-arvot riippuvat myös mittaustavasta (vastaanotto-, koti- vai pitkäaikaismittaus). Joko ylä- tai alapaineen raja-arvon ylitys riittää, eli molempien arvojen ei tarvitse olla saman tason arvoväleillä. European Society of Cardiology (ESC) ja European Society of Hypertension (ESH)-järjestöjen, yli 16-vuotiaan vastaanottomittauksiin perustuva verenpainetaulukko. Taulukko on myös käytössä Suomessa Käypä hoito -suosituksessa. Luokka Systolinen/yläpaine (SVP), mmHg Diastolinen/alapaine (DVP), mmHg Ihanteellinen < 120 < 80 Normaali 120–129 80–84 Korkea normaali 130–139 85–89 Lievästi kohonnut 140–159 90–99 Kohtalaisesti kohonnut 160–179 100–109 Huomattavasti kohonnut ≥ 180 ≥ 110 Hypertensiivinen kriisi ≥ 200 ≥ 130 Taulukossa tummennetulla alueella olevat luokitellaan kohonneeksi verenpaineeksi. Taulukossa tummennetulla alueella olevat luokitellaan kohonneeksi verenpaineeksi. Taulukossa tummennetulla alueella olevat luokitellaan kohonneeksi verenpaineeksi. Taulukko näyttää uusimman (2018) ESC ja ESH-järjestöjen sekä uusimman (2020) Käypä hoito -suosituksen vastaanottomittauksiin perustuvan verenpaineluokittelun. Yhdysvalloissa American Heart Association-järjestöllä oli samanlaisiin arvoihin perustuva taulukko, kunnes vuonna 2017 se muutti verenpaineluokittelun arvoja niin, että suuremmalle osalle ihmisistä luokitellaan kohonnut verenpaine. American Heart Association-järjestön vastaanottomittauksiin perustuva verenpainetaulukko Luokka Systolinen/yläpaine (SVP), mmHg Diastolinen/alapaine (DVP), mmHg Normaali < 120 < 80 Koholla 120–129 < 80 Kohonnut verenpaine, 1 aste 130–139 80–89 Kohonnut verenpaine, 2 aste ≥ 140 ≥ 90 Hypertensiivinen kriisi > 180 > 120 Taulukossa tummennetulla alueella olevat luokitellaan kohonneeksi verenpaineeksi. Taulukossa tummennetulla alueella olevat luokitellaan kohonneeksi verenpaineeksi. Taulukossa tummennetulla alueella olevat luokitellaan kohonneeksi verenpaineeksi. Lasten kohonnut verenpaine johtuu lähes aina jostakin muusta sairaudesta, kuten munuaissairaudesta, joiden tunnistamista varten lapsille on määritetty seulontarajat, joiden ylittäminen on aihe lisätutkimuksille (yleensä keskussairaalassa). Näitä voidaan pitää lasten kohonneen verenpaineen raja-arvoina. Lasten kohonneen verenpaineen seulontarajat (mmHg)Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904 - September 01, 2018 Poika Tyttö 1-vuotias 98 / 52 98 / 54 2-vuotias 100 / 55 101 / 58 3-vuotias 101 / 58 102 / 60 4-vuotias 102 / 60 103 / 62 5-vuotias 103 / 63 104 / 64 6-vuotias 105 / 66 105 / 67 7-vuotias 106 / 68 106 / 68 8-vuotias 107 / 69 107 / 69 9-vuotias 107 / 70 108 / 71 10-vuotias 108 / 72 109 / 72 11-vuotias 110 / 74 111 / 74 12-vuotias 113 / 75 114 / 75 13-vuotias 120 / 80 120 / 80 Yli 13-vuotias 120 / 80 120 / 80 == Syyt == Kohonnut verenpaine voidaan syyn perusteella luokitella essentiaaliksi (tai primaariksi), sekundaariseksi tai eksogeeniseksi. Sekundaarisella (toissijaisella) hypertensiolla (noin 1–5 %) tarkoitetaan muun sairauden (yleensä munuaissairauden) aiheuttamaa hypertensiota ja eksogeenisella (ulkosyntyisellä) jonkun ympäristön aineen, kuten lääkkeen tai huumeen, aiheuttamaa hypertensiota. Erotuksena näistä essentiaalin (yli 90 %) tai primaarin hypertension taustalla ei ole osoitettavissa erityistä syytä, kuten muuta sairautta tai vierasainetta, vaan kyse on omasta tilasta. === Psykososiaaliset tekijät === * Ravitsemus: Ruokavalion edullinen kehitys on pysähtynyt 2000-luvulla. Muun muassa natriumin liikasaanti, vähäinen kaliuminsaanti ja vähäinen n-3-sarjan monityydyttymättömien rasvahappojen saanti sekä korkean glykeemisen indeksin ruokavalio voivat liittyä hypertension kehitykseen (ks. kappaleet Ehkäisy ja Elintapahoito). * Vähäinen liikunta === Biologiset tekijät === * Ikääntyminen: Systolinen verenpaine nousee noin 80. ja diastolinen noin 55. ikävuoteen asti. Yli 75–80-vuotiailla kohonneen verenpaineen syy on enenevässä määrin suurten valtimoiden jäykistyminen. Yhteys ei kuitenkaan ole primaariselle vanhenemismuutokselle tyypillisesti täysin universaali ja sisäsyntyinen vaan riippuu perimästä ja elintavoista. * Sukupuoli: Miesten hypertension vallitsevuus oli vajaat kymmenen prosenttiyksikköä suurempi yli 30-vuotiailla Suomessa vuonna 2017. Yksi suurimmista eroista havaitaan ikäluokassa 30–39, jossa miesten yläpaine oli keskimäärin noin kymmenen mmHg suurempi. * Perimä: Ainakin verenpaineen iänmukaiseen nousuun voi liittyä perinnöllistä alttiutta. * Lihavuus: Ylipainoisuus on lisääntynyt tasaisesti 1970-luvulta asti. * Raskaus: Gestationaalinen hypertensio ilmenee yleensä noin 20. raskausviikosta eteenpäin ja normalisoituu synnytyksen jälkeen noin 42 päivässä. === Kemialliset tekijät === * Alkoholin runsas käyttö: Runsas alkoholin käyttö nostaa tyypillisesti aamuverenpainetta. * Tupakointi ja muut nikotiinituotteet: Tupakoitsijoilla on hieman matalampi verenpaine kuin muilla, mikä johtuu ilmeisesti siitä, että he painavat hieman muita vähemmän. Tupakka lisää kuitenkin kohonneen verenpaineen haittoja niin, että tupakoinnin lopettaminen on kohonneessa verenpaineessa aina suositeltavaa. * Huumeet (erityisesti stimulantit) === Lääketieteelliset tekijät === * Sairaudet: Uniapnea, munuaissairaudet (renaalinen hypertensio), verisuonisairaudet (ateroskleroosi, munuaisvaltimon ateroskleroosi tai fibromuskulaarinen dysplasia, aortan koarktaatio), endokrinologiset sairaudet (lisämunuaiskasvaimet, primaarinen aldosteronismi, akromegalia, Cushingin oireyhtymä, feokromosytooma, kilpirauhasen toimintahäiriöt, primaarinen hyperparatyreoosi), aivosairaudet (aivokasvaimet) ja monogeeniset sairaudet (Liddlen oireyhtymä). * Lääkkeet: Tulehduskipulääkkeet, ehkäisy- ja hormonikorvausvalmisteet, glukokortikoidit, mineralokortikoidit, anaboliset steroidit, sympatomimeetit, kalsineuriinin estäjät, erytropoietiini, MAO- estäjät, trisykliset masennuslääkkeet, SNRI-lääkkeet, toisen polven psykoosilääkkeet (klotsapiini, risperidoni, ketiapiini) ja jotkin syöpälääkkeet voivat nostaa verenpainetta. Päinvastoin, alfareseptorin salpaajat ja Parkinsonin taudin lääkkeet voivat alentaa verenpainetta. * Hoidon epäonnistuminen: Kohonneen verenpaineen hoidon epäonnistumista aiheuttavat muun muassa myöhäinen tunnistaminen, riittämätön elintapaohjaus ja -hoito, myöhäinen ja riittämätön lääkehoito, epäselvät tavoitteet ja ohjeet, lääkkeiden yhteis- ja haittavaikutukset, tunnistamaton sekundaarinen hypertensio, riittämätön tai virheellinen verenpaineen mittaaminen sekä puutteet hoidon seurannassa, jatkuvuudessa tai hoitoon pääsyssä. == Vaikutukset == Vain hyvin korkeat verenpaineet aiheuttavat suoraan välittömiä oireita. Kohonneen verenpaineen tavallisemmat, pitkän ajan kuluessa kehittyvät haitat riippuvat erityisesti muista samanaikaisista sydän- ja verisuonitauteja aiheuttavista tekijöistä. Näiden riskitekijöiden kasaantuminen onkin yleistä: kohonneeseen verenpaineeseen liittyy noin 61–77 prosentilla vähintään kolme muuta vaaratekijää tai diabetes tai liitännäissairaus. Verenpaineen äkilliset kohoamiset voivat kuitenkin olla vaarallisia myös ilman varsinaista pitkäaikaisesti kohonnutta verenpainetta. === Sairaudet === * Sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riski kaksinkertaistuu systolisen verenpaineen noustessa 20 mmHg tai diastolisen 10 mmHg. * Vasemman kammion liikakasvun (LVH) riski on noin 2–5-kertainen. LVH on kohonneen verenpaineen tavallisin elinmuutos, joka lisää myös itsessään sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskiä noin 2–5-kertaisesti. Korkea verenpaine lisää suoraan sydämen rasitusta, koska verta on pumpattava joka iskulla suurempaa painetta vastaan. * Hypertensiivinen retinopatia liittyy erityisesti huomattavasti kohonneeseen alapaineeseen (yli 120 mmHg). Retinopatiaan kuuluu silmänpohjien verenvuoto, mikroaneurysmat, kovat eksudaatit, papillaturvotus ja makulaturvotus. * Ateroskleroosi (valtimotauti) * Sepelvaltimotauti * Aivohalvauksen voi aiheuttaa aivoinfarkti, aivojen sisäinen verenvuoto (engl. intracranial hemorrhage, ICH) tai lukinkalvon alainen verenvuoto (subaraknoidaalivuoto, SAV). * Munuaisvaurio: Lieväkin hypertensio lisää munuaissairauksien etenemistä ja munuaisten vajaatoimintaa. * Eteisvärinä (noin kaksinkertainen riski) * Sydämen vajaatoiminta: Vuosia jatkunut korkea verenpaine ensin paksuntaa ja sitten venyttää ja jäykistää sydänlihasta, mistä seuraa sydämen pumppauskyvyn heikentymistä. * Muistisairaudet: Keski-iän kohonnut verenpaine on muistisairauden ennustetekijä ja kohonneen verenpaineen alentaminen lääkkeillä saattaa vähentää muistisairauden riskiä. Kehittyvään muistisairauteen ja muihin vanhuuden sairauksiin liittyy kuitenkin verenpaineen laskua, minkä vuoksi matala verenpaine on iäkkäillä yhteydessä huonoon ennusteeseen. On myös mahdollista, että matala verenpaine on iäkkäimmille haitallista. * Hypertensiivinen enkefalopatia (hypertensiivisen hätätilanteen seurauksena) * Aortan dissekaatio (hypertensiivisen hätätilanteen seurauksena) === Kuolleisuus === Kohonnut verenpaine aiheuttaa maailmanlaajuisesti noin 10,4 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa. Kuoleman riski sepelvaltimotautiin ja aivohalvaukseen 2–3-kertaistuu jokaista 20/10 mmHg:n verenpaineen nousua kohden. == Ehkäisy == === Strategia === Kohonnutta verenpainetta voidaan ehkäistä elintapamuutosten avulla. Tässä työssä on tärkeää kohdistaa toimenpiteitä koko väestöön varhaislapsuudesta asti. Noin yli 75-vuotiailla elintapamuutosten merkitys alkaa olla vähäinen. === Natrium === Natriumin liikasaannin ehkäisemisessä tavoitteena on saada ruokasuolaa alle 5 g/vrk eli natriumia alle 2 g/vrk eli alle 87 mmol/vrk. Turvallinen vähimmäissaanti on ruokasuolassa noin 1,5 g/vrk eli natriumissa noin 0,6 g/vrk, mutta ruokasuolan saanti on Suomessa keskimäärin noin 8 g/vrk ja natriumin noin 3,2 g/vrk. Tavallisin natriumin lähde on Suomessa leipä ja leivänpäälliset näiden runsaan käytön vuoksi. Myös monissa puolivalmisteissa ja tarjoiluvalmiina myytävissä ruoissa on usein paljon natriumia. Esimerkiksi marinoidun broilerisuikaleen natriumpitoisuus on noin 1,1 g/100 grammaa, lauantaimakkaran 0,8 g/100 g, juuston 0,6 g/100 g ja ruisleivän 0,4 g/100 g. Natriuminsaantia voidaan vähentää vaihtamalla vähäsuolaisiksi merkittyihin elintarvikkeisiin, vähentämällä lihajalosteiden käyttöä, korvaamalla suolaisia elintarvikkeita vähäsuolaisemmilla ruoilla (esim. puuroilla, hedelmillä ja marjoilla) sekä lopettamalla ruokasuolan ja suolaisten mausteseosten käyttö ruoanvalmistuksessa ja ruoan maustamisessa. === Kalium === Kaliuminsaannin tavoitteena on naisilla yli 3,1 g/vrk ja miehillä yli 3,5 g/vrk. Suomalaisten kaliuminsaanti on keskimäärin noin 4 g/vrk, mutta silti noin 20 prosenttia saa suositusta vähemmän kaliumia. Kaliuminsaantia voidaan parantaa käyttämällä kaikissa aterioissa enemmän kasviksia, marjoja, hedelmiä ja täysjyväviljavalmisteita. === Rasva-aineet === N-3-sarjan monityydyttymättömien rasvahappojen saannissa tavoitellaan yli yhden prosentin energiansaantia. Saantia voidaan parantaa käyttämällä rasvaista kalaa kahdesti viikossa ja rypsiöljyä ja rypsiöljypohjaista margariinia. Suuret kalaperäiset annokset alentavat verenpainetta suoraan. Tyydyttyneiden ja transrasvahappojen saannin vähentäminen ja korvaaminen tyydyttymättömillä rasvahapoilla ei suoraan alenna verenpainetta, mutta vähentää kohonneen verenpaineen haittoja. Tavoitteena on alle 10 prosenttia energiansaannista, kun suomalaisten ruokavaliossa tyydyttyneen rasvan energiaosuus on keskimäärin noin 15 prosenttia. Tavallisiin lähteisiin kuuluvat kovat maito- ja eläinrasvat, voi sekä rasvaiset maitovalmisteet, leivonnaiset ja liharuoat. === Fyysinen aktiivisuus === Fyysisen aktiivisuuden määrää tavoitellaan vähintään 30 minuuttiin kohtuukuormitteista liikuntaa (esim. reipas kävely) vähintään viidesti viikossa. === Päihteet === Alkoholin runsaan käytön vähentämisessä tavoitteena naisilla on alle 100 g/vko eli alle 9 annosta/vko ja miehillä alle 160 g/vko eli alle 14 annosta/vko. Yhdellä annoksella tarkoitetaan 3,3 dl eli 33 cl keskiolutta, 1,2 dl eli 12 cl viiniä ja 0,4 dl eli 4 cl väkevää alkoholijuomaa. Tupakoinnin lopettaminen on myös keskeistä. === Lihavuus === Lihavuuden hoidossa tavoitteena on yleensä vyötärön ympärys miehillä alle 100 cm ja naisilla alle 90 cm ja painon vähentäminen 5–10 %, kun painoideksi (BMI) on yli 25 kg/m². Yli 75-vuotiailla laihdutus on yleensä haitallista. == Diagnostiikka == === Strategia === Kohonneen verenpaineen diagnostiikka tehdään lähes aina perusterveydenhuollossa. Jos haastattelu, kliiniset tutkimukset ja perustasoiset laboratoriotutkimukset herättävät epäilyn sekundaarisesta hypertensiosta, hoito jatkuu yleensä erikoissairaanhoidossa. Muihin erikoissairaanhoidon aiheisiin kuuluvat hypertensiivinen kriisi, raskaus, munuaisvaurion merkittävä eteneminen ja asianmukaisen lääkehoidon epäonnistuminen. Kohonneen verenpaineen diagnostiikka perustuu vastaanotolla seulottuun ja kotona kertamittauksilla tai pitkäaikaisrekisteröinnillä vahvistettuun verenpainetasoon. Jos verenpaine on ensimmäisen kerran vastaanotolla alle 130/85 mmHg, tulosta ei yleensä tarvitse varmistaa kotimittauksilla (tai toistetuilla vastaanottomittauksilla). Kun verenpaine on vahvistettu kohonneeksi, selvitetään kliinisesti kohonneen verenpaineen mahdollisia syitä ja vaikutuksia (erityisesti kohde-elinvaurioita) ja hoidon valintaan vaikuttavia tekijöitä sekä arvioidaan sydän- ja verisuonitautien kokonaisriskiä. Esimerkiksi alle 30 vuoden ikä, hypertension nopea kulku, laajat kohde-elinvauriot ja hoitovasteettomuus herättävät epäilyn sekundaarisesta hypertensiosta. Korkeammat aamuverenpaineet voivat johtua runsaasta alkoholin käytöstä tai uniapneasta ja kohonnut yöverenpaine ja puuttuva päivä-yövaihtelu liittyvät diabetekseen, uniapneaan ja munuaisten vajaatoimintaan. Hypokalemia voi liittyä primaariin aldosteronismiin ja lakritsivalmisteiden käyttöön. Iäkkäillä potilailla gerastenian ja toimintakyvyn geriatrinen arviointi on keskeistä hoitotavoitetta ja hoidon valintaa ajatellen. Jo alle 130 mmHg systolinen paine voi aiheuttaa hauraimmille potilaille merkittäviä haittoja. Eteisvärinää etsitään aktiivisesti erityisesti yli 60-vuotiailta sekä vasemman kammion liikakasvussa ja sydänsairauksissa. === Haastattelu === Haastattelussa (anamneesi) selvitettäviin tekijöihin kuuluvat ainakin seuraavat: * Kohonneen verenpaineen kulku * Sukuanamneesi: Vanhempien ja sisarusten kohonnut verenpaine, tyypin 2 diabetes ja dyslipidemia sekä sepelvaltimo- tai aivoverenkiertotapahtumat erityisesti alle 55-vuotiailla miehillä ja alle 65-vuotiailla naisilla. * Aiemmat sairaudet: Aiemmat sydän- ja verisuonitaudit, kuten iskeemiset sydänsairaudet, aivoverenkiertohäiriöt, perifeeriset valtimotaudit, sydämen vasemman kammion toimintahäiriö, sydämen vajaatoiminta, sydämen läppäviat, rytmihäiriöt ja aortan sairaudet sekä aiemmat hoidon valintaan vaikuttavat sairaudet, kuten diabetes, munuaissairaudet, astma ja kihti. * Lääkkeet * Ravitsemus, mukaan lukien suolan, rasvojen, kasvisten, marjojen, hedelmien, lakritsiuutteen ja alkoholin käyttö. * Päihteet, mukaan lukien alkoholin (Audit-kysely), tupakan ja huumeiden käyttö. * Fyysinen aktiivisuus * Psykososiaaliset stressitekijät === Kliiniset tutkimukset === thumb|Sydämen vajaatoiminnan aiheuttama kaulalaskimon pullotus. Kliinisessä tutkimuksessa (status) tarkastellaan (inspektio) yleistila, kaulalaskimot ja alaraajaturvotus, tunnustellaan (palpaatio) vasemman kammion kärkisysäys, vatsa ja valtimoista a. radialis, femoralis, dorsalis pedis (ADP) ja tibialis posterior (ATP), sekä kuunnellaan sydänäänet, valtimoäänet (a. carotis, renalis, femoralis ja vatsa-aortta) ja hengitysäänet. Paino mitataan vaa'alla ja pituus ja vyörätön ympärys mittanauhalla ja painoindeksi (BMI) lasketaan painon ja pituuden perusteella (esim. BMI = 80 kg / (1,75 m)2 = 26,1). ==== Verenpaineen mittaus ==== Verenpaineen mittaamiseen käytetään olkavarsimansettiin ja automaattiseen oskillometriaan perustuvaa laitetta tai manuaaliseen aneroidi-, digitaali- tai elohopeamittariin ja Korotkoffin äänien auskultointiin perustuvaa menetelmää. Mittaamalla verenpaine nilkasta ja laskemalla tämän suhde olkavarsipaineeseen (ABI-indeksi) voidaan tarvittaessa samalla arvioida alaraajojen tukkivaa valtimotautia. Verenpaineen kotimittaukset ohjataan tehtäväksi aamuisin (6–9) ja iltaisin (18–21) 4–7 päivän ajan. Jos tämä ei jostain syistä onnistu, vastaanottomittaukset tekee ensisijaisesti hoitaja ja diagnostiikkaa varten tehdään neljänä eri päivänä kaksoismittaus. Kaikissa kertamittauksissa noudatetaan mahdollisuuksien mukaan seuraavia periaatteita: * Välineiden tarkistus: Käytössä on kliinisissä testeissä hyväksytty, korkeintaan kaksi vuotta sitten tarkistettu mittari ja olkavarren kokoon sopiva kumipussi (mansettileveys 12/15/18 cm olkavarsille 26–33/33–41/41– cm). * Menetelmän valinta: Pulssiaallon vaihdellessa oskillometrisiin menetelmiin tulee enemmän virhettä tai automaattimittaus ei välttämättä toimi ollenkaan, jolloin käytetään aneroidi- tai digitaalimittaria ja stetoskooppia. * Olkavarren valinta: Ensimmäisellä kerralla mitataan toistetusti molemmista olkavarsista. Jos puoliero on merkittävä (yli 10 mmHg), mittaukset tehdään jatkossa korkeammat arvot saaneelta puolelta. Muussa tapauksessa kotimittaukset ja pitkäaikaisrekisteröinti tehdään ei-dominoivalta puolelta tai olkavarrella ei ole väliä. * Mittaustilanteen vakiointi: Ei raskasta liikkumista, tupakointia ja kofeiinipitoisia juomia alle 30 minuuttia ennen mittausta. Mittaus tehdään ennen lääkkeen ottoa. Mittausasennossa kyynärvarsi on tuettuna ja mansetin alareuna on sydämen alareunan tasolla. Ennen mittausta istutaan viisi minuuttia mansetti kiinnitettynä ja ympäristö pidetään rauhallisena koko mittauksen ajan (esim. ei keskustella). * Kaksoismittaus: Mittaus toistetaan aina 1–2 minuutin tauon jälkeen. * Valkotakkihypertensio: Joskus verenpaine mitataan vastaanotolla kohonneeksi, mutta kotimittauksissa normaaliksi. Tämän ns. valkotakkihypertension esiintyvyys on noin 16 prosenttia 45–74-vuotiailla suomalaisilla. Varsinaisen hypertension ja sydän-verisuonitapahtumien riski on suurempi kuin varsinaisesti normaalissa verenpaineessa, joten elintapahoitoa ja säännöllistä verenpaineen seurantaa suositellaan. Syy voi olla mittaustilanteisiin liittyvä jännitys. Mittaukset suoritetaankin ensisijaisesti kotona ja vastaanottomittaukset tekee ensisijaisesti hoitaja. * Piilevä hypertensio: Joskus vastaanotolla verenpaine mitataan normaaliksi, mutta kotimittausten mukaan verenpaine on kohonnut. Piilevän hypertension esiintyvyys on noin 14 prosenttia 45–74-vuotiailla suomalaisilla. * Pseudohypertensio: Yleensä iäkkäillä potilailla olkavarsivaltimon kovettuminen aiheuttaa sen, että mansettiin perustuva mittaus voi antaa virheellisen korkeita arvoja. Tässä tilanteessa kohde-elinvauriot puuttuvat ja lääkehoitovaste on olematon, mikä voi herättää pseudohypertension epäilyn. * Ortostaattisen hypotension seulonta: Jos tutkittava on iäkäs tai hänellä on diabetes, tehdään mittaus myös makuulla ja seisomaan nousun jälkeen 1 ja 3 minuutin kuluttua. === Fysiologiset tutkimukset === EKG-tutkimuksella mitataan erityisesti sydämen vasemman kammion liikakasvua (LVH). LVH aiheuttaa EKG-muutoksia muun muassa ns. Sokolow-Lyon-kriteerissä (SV1 + RV5 tai RV6 > 35 mm) ja Cornellin volttikriteerissä (SV3 + RaVL miehillä > 28 mm ja naisilla > 20 mm). Sydämen kaikututkimuksella voidaan arvioida myös vasemman kammion liikakasvua (LVH) erityisesti, kun EKG ei sovellu QRS-poikkeaman vuoksi tai kaikututkimukselle on lisäksi muita aiheita, kuten epäily sydämen vajaatoiminnasta, läppäviasta tai rytmihäiriöstä. Verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä potilaalle asetetaan laite, joka mittaa verenpainetta kotona 24 tunnin ajan jatkuvasti esimerkiksi 15 minuutin välein, ja tutkittava pitää rekisteröinnin ajan tapahtumapäiväkirjaa. Näin saadaan tarkempi kuva verenpaineen vaihtelusta, päivä-yövaihtelusta ja yöverenpaineesta. Pitkäaikaisrekisteröinnin aiheisiin kuuluvat myös muun muassa kertakotimittausten epäonnistuminen, pakonomainen mittaaminen tai mittausahdistus (ns. mittausneuroosi), valkotakki- tai piilevän hypertension tai kohtauksellisen verenpaineen vaihtelun epäily, huomattava koti- ja vastaanottomittausten ristiriita, huono hoitovaste ja lääkehoitoon liittyvät hypotensio-oireet. Tarvittaessa valtimoiden pulssiaallon etenemisnopeutta mittaamalla voidaan arvioida suurten valtimoiden jäykkyyttä, ja kaulavaltimoiden kaikututkimuksella voidaan arvioida niiden ahtaumaa, seinämän paksuutta ja ateroskleroosia. === Kemialliset tutkimukset === Kohonneen verenpaineen diagnostiikassa hyödyllisiin kemiallisiin laboratoriotutkimuksiin kuuluvat tyypillisesti verestä perusverenkuva, plasman kreatiniini, kalium, natrium, kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, LDL- kolesteroli, triglyseridi ja paastoglukoosi sekä virtsasta kemiallinen seulontakoe (glukoosi, leukosyytit, proteiini, hemoglobiini, nitriitti, ketoaineet, pH ja suhteellinen tiheys) ja kreatiniini ja albumiini. Glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) ennustetaan yleensä plasman kreatiniinin perusteella esim. CKD-EPI- tai Cockroft-Gault-kaavalla. === Kuvantamistutkimukset === Rintakehän röntgenkuvaus (ns. thoraxröntgen) tehdään, jos kliinisesti herää epäily sydämen vajaatoiminnasta. Munuaisten kaikukuvauksella on hyödyllistä jatkoselvittää munuaisvauriota ainakin, kun on proteinuriaa (U-Alb/Krea > 30 mg/mmol tai U-Alb > 300 mg/vrk) tai glomerulusten suodatusnopeus eGFR on alle 30 ml/min/1,732. Silmänpohjien valokuvaus tehdään aina, jos alapaine on yli 120 mmHg. == Hoito == === Strategia === Kohonnut verenpaine voidaan hoitaa yleensä perusterveydenhuollossa, mutta esim. hypertensiivinen hätätilanne hoidetaan päivystyksellisesti erikoissairaanhoidon valvontatasoisessa yksikössä. Elintapahoitoa käytetään aina, mutta mitä korkeampi verenpaine on, sitä nopeammin aloitetaan lisäksi lääkehoito. Hoitotavoite asetetaan sydän- verisuonitautien riskin ja kohde-elinvaurioiden mukaan. Lääkehoidon valintaan vaikuttavat ainakin hypertension vaikeusaste, kohde-elinvauriot ja muut riskitekijät, sairaudet ja lääkkeet sekä lääkkeiden kustannukset. Mikäli taas kohonneen verenpaineen erityinen sekundaarinen, eksogeeninen tai muu syy saadaan selvitetyksi, hoito kohdistetaan siihen. === Seuranta === Seurantatutkimusten sopiva määrä ja laatu riippuvat paljon muun muassa potilaan lääkehoidosta, kohde-elinvaurioista ja muista sairauksista. Kohde- elinvaurioiden ja valtimosairauksien riskin arviointi kannattaa yleensä uusia ainakin kahden vuoden välein. Lääkehoidon muutosten jälkeen hoitovastetta voidaan seurata noin 1–2 kuukauden välein kunnes tila vakautuu. Lääkereseptien uusimiseksi tehdään väliarvioita. Jos kohonnut verenpaine ei ole hoitotavoitteessa, tehdään lisädiagnostiikkaa vastaanotolla ja tämän mukaan tarvittavat hoitomuutokset. Tavallisia laboratoriotutkimuksia seurannassa ovat esim. 1–2 vuoden välein EKG sekä virtsan albumiini, kreatiniini, veren lipidit, glukoosi, kalium, natrium, kreatiniini ja ennustettu munuaiskerästen suodatusnopeus eli eGFR. === Elintapahoito === Elintapahoidon onnistuminen edellyttää yleensä suunnitelmallista ohjausta, motivointia ja seurantaa. Elintapahoidon merkitys on suurin alle 75-vuotiaiden essentiellissä hypertensiossa. Säännöllinen liikunta laskee sekä veren ylä- että alapainetta lähes saman verran kuin yksi verenpainelääke. Liikunnan, ravitsemusmuutosten ja alkoholin liikakäytön välttämisen yhdistelmä voi pitää lievästi kohonneen verenpaineen niin hyvin kurissa, ettei verenpainelääkkeitä tarvita lainkaan. Verenpaineen nousua voi välttää myös vähentämällä ylipainoa sekä suolan käyttöä. ==== Liikunta ==== Kohtuukuormitteinen kestävyysliikunta (esim. reipas kävely), laskee kohonnutta verenpainetta keskimäärin noin 8/5 mmHg. ==== Ruokavalio ja ravinteet ==== * Natriumin liikasaannin korjaaminen vähentämällä ruokasuolan saantia noin 6 g/vrk alentaa kohonnutta verenpainetta keskimäärin noin 7/4 mmHg. * Lakritsiuutetta (glykyrretiinihappoa) sisältävien valmisteiden (lakritsi ja salmiakki) käyttöä vältetään, jos verenpaineella on taipumusta kohota ja veren kaliumpitoisuudessa taipumusta laskea. * Kaliuminsaannin lisääminen alentaa verenpainetta ainakin vähäkaliumisessa ja runsasnatriumisessa ruokavaliossa. * Myös kalsiumilla on hyvin lievää verenpainetta laskevaa vaikutusta siten, että noin 1,2 gramman kalsiumlisä alentaa systolista verenpainetta keskimäärin 1,3 mmHg. Kalsiumlisä alentaa verenpainetta etenkin, jos kalsiumin saanti on ollut vähäistä. * Magnesiumin vajaan saannin korjaaminen * Kuidun vajaan saannin korjaaminen * Matalan glykeemisen indeksin ruokavalio ==== Päihteiden vähentäminen ==== * Tupakoinnin lopettaminen voi mahdollisesti alentaa yläpainetta noin 4 mmHg. Tupakoinnin lopettaminen vähentää myös kohonneen verenpaineen aiheuttamia haittoja. * Alkoholin käytön rajoittaminen ==== Painonhallinta ==== * Noin neljän kilogramman laihtuminen laskee kohonnutta verenpainetta keskimäärin noin 4/3 mmHg. Pitkäaikainen hyöty edellyttää kuitenkin ravinnon laadun muutoksia. === Lääkehoito === ==== Käyttöaiheet ==== Lääkehoito on hyödyllistä aloittaa elintapahoidon jälkeen, jos verenpaine on 3–6 kuukauden elintapahoidon jälkeen vielä koholla, tai välittömästi, jos potilaalla on hypertensiivinen kriisi, huomattavasti kohonnut verenpaine vastaanotolla (yli 180/110 mmHg), vähintään kohtalaisesti kohonnut verenpaine kotimittauksissa (yli 145/90 mmHg) tai kohonneeseen verenpaineeseen liittyvä munuaissairaus, sydän-verisuonitauti tai kohde-elinvaurio. Hypertensiivisen hätätilanteen lääkehoito on päivystyksellistä tehostettua hoitoa ja poikkeaa monella tavalla tavanomaisen essentiellin hypertension hoidosta. Lääkehoidon vähentämistä ja lopettamista voidaan yrittää seurannassa, jos lievä hypertensio ilman kohde- elinvaurioita on hoidon aloituksen jälkeen ollut ihannetasolla (alle 120/80 mmHg) yhden vuoden ajan. Iäkkäillä jatkuva avuntarve, muistisairauden loppuvaihe, lääkehaitat ja muut syyt (yleensä yli 85-vuotiailla) voivat olla lisäaiheita vähentämiselle ja lopettamiselle. Verenpaine nousee usein uudelleen, joten pysyvä lääkehoito voi olla tarpeen. ==== Hoitotavoite ==== Kohonneen verenpaineen rajan (140/90 mmHg terveydenhuollossa) alittaminen on yleensä myös hyvä lääkehoidon hoitotavoite, jos se voidaan saavuttaa suuremmitta lääkehaitoitta. Matalampi hoitotavoite alle 130/80 mmHg (vastaanottomittaus) tai 125/80 mmHg (kotimittaus) otetaan ainakin seuraavissa tilanteissa: * Suuri valtimosairauksien riski * Diabetes * Krooninen munuaistauti ja munuaiskerästen suodatusnopeus (eGFR) on alle 60 ml/min/1,73m2 * Krooninen munuaistauti ja albuminuria (virtsan albumiini U-Alb yli 300 mg/vrk tai albumiini-kreatiniini-suhde U-Alb/Krea alle 30 mg/mmol) Korkeampaa hoitotavoitetta alle 150/90 mmHg (vastaanottomittaus) tai 140/85 mmHg (kotimittaus) taas käytetään usein yli 80-vuotiailla eri syiden vuoksi. Lääkehaitoista, toimintakyvystä, sairauksista ja muusta geriatrisesta arvioinnista riippuen voi kuitenkin olla hyödyllistä tavoitella myös alhaisempaa tasoa. Hypertensiivisessä hätätilanteessa tavoitellaan ensin diastolista painetta 100–119 mmHg. ==== Lääkeyhdistelmän valinta ==== Hoitotavoitteen saavuttaminen vaatii usein yhdistelmälääkehoitoa; kohtalaisesti ja enemmän kohonneeseen verenpaineeseen tämä aloitetaan suoraan. Hauraimmilla iäkkäillä vältetään kuitenkin kolmen lääkkeen yhdistelmiä. Yksilöllisen vaihtelun vuoksi sopivaa lääkettä ja lääkeyhdistelmää joudutaan usein hakemaan kokeilemalla. Kahden verenpainelääkkeen yhdistelmistä ensisijaisia on neljä: ACE-estäjä ja kalsiumkanavan salpaaja, ACE-estäjä ja diureetti, ATR-salpaaja ja kalsiumkanavan salpaaja tai ATR-salpaaja ja diureetti. Kolmen lääkkeen ensisijaisia yhdistelmiä on kaksi: joko ACE-estäjä, diureetti ja kalsiumkanavan salpaaja tai ATR-estäjä, diureetti ja kalsiumkanavan salpaaja. Beetasalpaajan kanssa voidaan käyttää jotakin dihydropyridiini-tyyppistä kalsiumestäjää (esim. amlodipiini). ACE-estäjän ja ATR-salpaajan yhdistelmiä ei käytetä (RAS-järjestelmän liikaesto) eikä beetasalpaajan ja verapamiilin tai diltiatseemin yhdistelmiä (bradykardia ja johtumishäiriöt). Myös beetasalpaajan ja diureetin yhdistämistä vältetään (diabetes). ==== Lääkeaineiden valinta ==== Ensisijaisiin verenpainelääkkeisiin kuuluvat tarkemmin seuraavat lääkeryhmät: * ACE:n estäjiin kuuluvat esim. enalapriili, ramipriili ja perindopriili. ACE:n estäjää käytetään erityisesti, kun kohonneeseen verenpaineeseen liittyy sepelvaltimotauti ja se voi olla ATR:n salpaajan rinnalla ensisijainen myös eteisvärinän ja munuaistautien yhteydessä. ACE:n estäjät voivat aiheuttaa kuivaa yskää, joka voi vaikeuttaa astman hoitoa, ja ACE:n estäjää ei käytetä raskauden aikana. * ATR:n salpaajat, kuten losartaani, kandesartaani ja valsartaani, ovat valtaosin vaihtoehtoja ACE:n estäjille. * Kalsiumkanavan salpaajia ovat muun muassa dihydropyridiinit, kuten amlodipiini ja felodipiini, sekä verapamiili ja diltiatseemi. Verapamiilia tai diltiatseemia ei käytetä sydämen vasemman kammion systolisessa toimintahäiriössä ja dihydropyridiinitkin voivat olla ainoana lääkkeenä heikompia sydämen vajaatoiminnassa. * Diureetteihin kuuluvat tiatsididiureetit, kuten hydroklooritiatsidi, ja loop-diureetit, kuten furosemidi. Diureetin vaikutus vasemman kammion liikakasvuun (LVH) on heikompi kuin muiden ensisijaisten lääkkeiden. Diureetti voi helpottaa samalla sydämen vajaatoiminnan oireita. Diureetti voi myös lisätä hiilidioksidin kertymistä ja limaneritystä vaikeassa keuhkoahtaumataudissa sekä heikentää istukan toimintaa raskaudessa. Jos glomerulusten suodatusnopeus on alle 30–45 ml/min/1,73 m2, käytetään furosemidia ja vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (eGFR alle 30) vältetään kaliumia säästäviä diureetteja. Ensisijaisten verenpainelääkkeiden lisäksi voidaan joskus käyttää seuraavia lääkeaineita: * Beetasalpaajaa, kuten metoprololia tai bisoprololia, voidaan käyttää, jos tähän on muita käyttöaiheita. Tavallisimmat käyttöaiheet ovat sepelvaltimotauti, johon liittyy sydämen vajaatoiminta tai vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio alle 40 %), sekä eteisvärinä ja oireiset hyvänlaatuiset rytmihäiriöt. Kohonneen verenpaineen hoidossa se kuitenkin vaikuttaa ensisijaisia lääkkeitä heikommin aivohalvausriskiin ja vasemman kammion liikakasvuun (LVH) sekä lisää diabeteksen riskiä ainakin korkean diabetesriskin henkilöillä. Beetasalpaajat voivat myös heikentää keuhkojen toimintaa ja laajentavien lääkkeiden tehoa astmassa ja keuhkoahtaumataudissa. Raskauden aikana beetasalpaajaa voidaan käyttää lähinnä vain takykardiassa. * Alfasalpaajat: Raskaudenaikaisessa hypertensiossa voidaan käyttää alfa- ja beetasalpaajan yhdistelmää. * Spironolaktoni on kaliumia säästävä diureetti, joka voidaan joskus lisätä ensisijaiseen lääkehoitoon, jos muuten ei saada riittävää hoitovastetta. * Klonidiini ja moksonidiini * Labetalolia, nikardipiiniä, natriumnitroprussidia ja glyseryylinitraattia käytetään suonensisäisesti hypertensiivisen hätätilanteen hoidossa. * SGLT2-estäjät ja inkretiinimimeetit ovat diabeteslääkkeitä, jotka laskevat myös verenpainetta. ==== Vaikutukset ==== Kaikki ensisijaiset verenpainelääkeryhmät alentavat kohonnutta verenpainetta keskimäärin yhtä paljon (keskiannoksella noin 9/6 mmHg) ja aiheuttavat pienillä annoksilla vähän haittoja. Verenpainelääkehoito, joka alentaa kohonnutta verenpainetta 10/5 mmHg, vähentää viiden vuoden aivohalvausriskiä noin 30–40 % ja vakavan sepelvaltimotapahtuman riskiä noin 16 %. Sama hoito laskee sydämen vajaatoiminnan riskiä noin 40 %. Yli 75-vuotiailla lääkkeen aloituksen tai muutoksen vaikutus ortostaattiseen hypotensioon tarkistetaan aina ortostaattisella kokeella. Iäkkäillä myös verenpainelääkkeiden annostelu kerran päivässä voi aiheuttaa verenpaineen vaihteluun liittyviä haittoja, mitä voidaan ehkäistä jakamalla annosta useampaan kertaan. === Invasiivinen hoito === Munuaisvaltimon ahtauman aiheuttamaa, hoitoon reagoimatonta (hoitoresistenttiä) hypertensiota, joka aiheuttaa etenevää munuaisvauriota, voidaan hoitaa pallolaajennuksella tai leikkauksella. Munuaisten denervaatiota eli munuaisten hermojen poistoa on käytetty, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa. === Taloudellinen tuki === Suomessa lääkärin määräämät verenpainelääkkeet ovat vähintään peruskorvattavia (35 % myyntihinnasta) ja osalla potilaista on mahdollisuus saada tätä korkeampi erityiskorvaus (65 %). Erityiskorvaus vaatii lääkärin B-lausunnon, jonka perusteella Kansaneläkelaitos päättää korvauksen myöntämisestä. Oikeus erityiskorvaukseen ilmenee Kela-kortin takana olevasta numerosta 205. ==Katso myös== *Hypertensiivinen kriisi *Hypotensio == Lähteet == ==Aiheesta muualla== *Kohonnut verenpaine,Terveyskirjasto: Lääkärikirja Duodecim, Kustannus Oy Duodecim 2009 *Sydänliiton verenpainesivut *Käypä hoito -suositus: Kohonnut verenpaine Luokka:Sydän- ja verisuonitaudit Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit