Alaselkäkipu

Alaselkäkipu tarkoittaa yleensä kipua 12. kylkiluun ja pakaralinjan rajaamalla alueella. Termillä noidannuoli tarkoitetaan tietyntyyppistä äkillistä pistävää alaselkäkipua, joka voi säteillä alaraajaan polvitason yläpuolella ja johtuu yleensä pienestä ohimenevästä kudosvauriosta lanneselän alueella. Lantiorenkaan kivusta voidaan puhua, kun kipu sijaitsee suoliluuharjujen ja pakaralinjan välillä. == Ominaisuudet == Alaselkäkivun kesto, vaikeus, laatu ja sijainti ja näiden muutokset ajan kuluessa ovat oleellista tietoa kivun syytä selvitettäessä ja hoitoa suunniteltaessa. Alaselkäkivun kesto luokitellaan tyypillisesti lyhytaikaiseen, pitkittyvään ja pitkäaikaiseen. Lyhytaikainen (akuutti) alaselkäkipu on kestänyt 0–6 viikkoa, pitkittyvä (subakuutti) 6–12 viikkoa ja pitkäaikainen (krooninen) yli 12 viikkoa eli yli 3 kuukautta. Lyhytaikainen (epäspesifisen syyn aiheuttama) alaselkäkipu vähenee merkittävästi noin 60 %:lla kuukauden kuluessa.Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 6.4.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi Noin 75 % palaa töihin kahdessa viikossa noidannuolikivun jälkeen. Kipu uusiutuu noin 25 %:lla kolmessa kuukaudessa ja noin 75 %:lla vuodessa.. Alaselkäkivun laatu voidaan kuvata esim. sanoilla jomottava, polttava, tuikkaava, vihlaiseva tai pistävä. Kivun laatu antaa hieman viitteitä sen syistä. Myös alaselkäkivun sijainti riippuu ennen kaikkea sen syystä ja kipua aiheuttavan alueen hermotuksesta. Tyypillisiä kipualueita on esim. toispuolisesti alaselän yläosassa ja SI-nivelten alueella. On huomattavaa, että koettu kipualue ei välttämättä vastaa kovinkaan tarkasti kipua tuottavaa aluetta. == Esiintyvyys== Alaselkäkivun vallitsevuus edellisen 30 päivän aikana suomalaisilla aikuisilla vuonna 2011 oli noin 38 % ja vuonna 2000 noin 34 %. Vallitsevuuden vaihtelua on hieman esim. iän ja sukupuolen suhteen: yli 75-vuotiailla miehillä esiintyvyys oli noin 32 %, mutta samanikäisillä naisilla noin 48 %. == Syyt == Alaselkäkipu on hyödyllistä jakaa karkeasti 1) vakavien ja 2) erityisten syiden sekä 3) epäspesifisen syyn aiheuttamaan alaselkäkipuun.. Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että alaselkäkivun syyt tunnetaan edelleen suhteellisen heikosti, joten erilaisiin selityksiin on syytä suhtautua varauksella. Kipua tuottavat rakenteet on kuitenkin käytännössä hyvin haastavaa paikantaa, joten vaurion sijainti jää usein epävarmaksi. Alaselkäkivun erityisiin syihin kuuluvat välilevytyrä, spinaalistenoosi, välilevyrappeuma, nikamasiirtymä ja selkärankareuma. Nikamasiirtymä voi kehittyä nikamankaaren höltymän (spondylolyysin) tai välilevyrappeuman vuoksi ja tämä voi ahtauttaa selkäydintä ja hermojuurikanavia. Alaselkäkivun vakaviin syihin kuuluvat vakavat hermopuristustilat, nikamamurtuma, syöpä, aortan repeämä ja bakteerispondyliitti tai -spondylodiskiitti. Nikamamurtuma johtuu tyypillisesti ikääntyneen osteoporoosista, kaatumisesta tai glukokortikoidien käytöstä. Syöpäperäisessä alaselkäkivussa voi olla kyse etäpesäkkeen paikalliskivusta tai sisäelinsyövän säteilykivusta. Infektion riskiä lisäävät selkäleikkaukset, virtsatieinfektiot, ihoinfektiot, glukokortikoidien käyttö tai muut immunosuppressiiviset hoidot tai suonensisäiset huumeet. Iän ja sukupuolen (karkea) yhteys alaselkäkipuun yleisesti on varsin pieni. Esim. Terveys 2011 -tutkimuksessa ikä oli yhteydessä alaselkäkivun yleistymiseen lähinnä naisilla: yli 75-vuotiaista noin 48 % kärsi alaselkäkivusta edellisen 30 vuorokauden aikana, kun sama luku oli 37 % ikäryhmässä 30–44. Esiintyvyys oli taas kasvanut eniten 30–54-vuotiailla. Tupakointi voi mahdollisesti lisätä alaselkäkivun ja iskiasoireyhtymän riskiä. Luonnollisesti myös puutteet alaselkäkivun hoidossa koko terveydenhuollossa lisäävät alaselkäkivun määrää. Puutteita voitaneen korjata esim. ajantasaisen tietämyksen levityksen, hoitokäytäntöjen seuraamisen ja lisäkoulutuksen avulla. == Vaikutukset == Alaselkäkipua aiheuttavat alaselkäsairaudet ovat yksi yleisimmistä työkyvyttömyyden syistä. Esimerkiksi Suomessa vuonna 2012 ne aiheuttivat noin 2 miljoonaa maksettua sairauspäivää (noin 120 miljoonaa euroa) ja työkyvyttömyyseläkettä sai noin 27 000 henkilöä (noin 350 miljoonaa euroa). == Ehkäisy == Yleisterveelliset elämäntavat (liikunta, ravitsemus, uni jne.) ja terapeuttinen harjoittelu ehkäisevät alaselkäkivun ilmaantumista. On myös mahdollista, että selkää kuormittavan työn (nostaminen, työasennot, tärinä) muokkaaminen ehkäisee alaselkäkipua. == Tutkiminen == === Strategia === Alaselkäkipua selvitellessä on tärkeää käyttää riittävästi aikaa esitietoihin, haastatteluun ja kliiniseen tutkimiseen ja tunnistaa varhain vakavat ja spesifiset syyt sekä vaikeat hermojuuripuristuksen aiheuttamat ongelmat ja edetä näissä viiveettä jatkotutkimuksiin. Ensisijainen erikoistutkimus on magneettikuvaus. Myös pitkäaikaisessa epäspesifisessä alaselkäkivussa alkaa olla hyödyllistä tehdä suoraan magneettikuvaus (erityisesti nuorilla ja lisääntymisikäisillä) tai ensin lannerangan röntgenkuvaus seisten (hyöty epäselvä). On myös syytä muistaa, että liioiteltu sairauskäyttäytyminen ei poissulje vakavaa tautia kivun syynä. Kemiallisia tutkimuksia ei yleensä tarvita ellei epäillä jotain erityistä sairautta alaselkäkivun syynä (esim. infektio, syöpä, reuma). Kliinisessä tutkimuksessa tarkastellaan potilaan yleistilaa, ryhtiä, kävelyä, liikkumista ja riisuutumista. Selän liikkuvuus ja liikerytmi selvitetään etu-, taakse- ja sivutaivutuksissa ja kiertoliikkeessä (täsmällisyyden parantamiseksi esim. mittanauhalla). Selkä tunnustellaan ja okahaarakkeet koputellaan paikallisten arkuuksien toteamiseksi. Alaraajaa nostamalla (SLR- ja Lasèguen testi) pyritään provosoimaan hermojuurioire hermojuuripuristuksen osoittamiseksi – näissä testeissä negatiivinen tulos on informatiivisempi. Hermojuuripuristusta voidaan paikallistaa L3–S1-tasovälillä selvittämällä alaraajojen lihasvoima, tuntoaisti ja heijasteet. Lopuksi lonkkanivelen liikelaajuus ja liikekipu tutkitaan lonkkanivelperäisen kivun havaitsemiseksi. Liike ja -liikekontrollihäiriöiden tunnistamisesta voi olla hyötyä, kun epäspesifisen alaselkäkivun hoito kohdistetaan näihin yksilöllisesti. Toimintakyvyn kokonaisvaltaisessa arvioinnissa voidaan käyttää toimintakykytestejä. Esim. suomalainen TOIMIA-tietokanta sisältää noin 100 erilaista testiä. Oleellista on kuitenkin, että potilaan suorituskykyyn vaikuttavat rajoitteet rakenteissa, toiminnoissa, suorituksissa ja osallistumisessa selvitetään ja potilaaseen kohdistuviin vaatimuksiin vaikuttavat ympäristö- ja yksilötekijät tunnistetaan. Magneettikuvasta nähdään pehmytkudosten ja luiden poikkeavuudet, kuten hermopuristukset, kasvaimet, selkälihasrappeuma, väli- ja päätelevymuutokset, fasettinivelmuutokset, tulehdusmuutokset ja rasitusosteopatia sekä tuoreet murtumat ja vammamuutokset. Magneettikuvauksen sekvenssiä ja leikesuuntaa voidaan säätää kliinisen epäilyn mukaan – tästäkin syystä on oleellista, ettei kuvausta tehdä ilman selvää tutkimuskysymystä. Käytännössä magneettikuvauslöydösten on havaittu muuttavan esim. alustavaa välilevytyrän kliinistä hoitopäätöstä noin 50 %:lla potilaista. Varjoainetta voidaan joskus käyttää leikkauksenjälkeisten ongelmien selvittelyssä. TT-kuvausta tai TT-myelografiaa käytetään päivystysleikkauksen suunnitteluun, kun epäillään korkeaenergiaisen vamman aiheuttamaa nikamamurtumaa (päivystys-TT) tai magneettikuvaus on vasta- aiheinen tai kuvausmahdollisuutta ei ole. Myelografialla voidaan tarvittaessa arvioida myös sentraalista spinaalistenoosia, kun magneetti- ja TT-tutkimukset eivät ole mahdollisia, eli esim. kuormitustilanteissa skolioosipotilailla ja potilailla, joilla on selässä luudutusmateriaalia. Isotooppitutkimuksella voidaan havaita tulehdus- ja syöpäpesäkkeet koko kehossa yhdellä kuvauskerralla. Pelkän selän tutkimiseen riittää magneettikuvaus. Eri hoitomuotojen yhdistäminen on usein hyödyllisempää. Pitkittyvän epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa voidaan yhdistää esim. neuvonta, manuaalinen terapia, työpaikkamuutokset, terapeuttinen harjoittelu ja kipulääkehoito. Samalla periaatteella on luotu erilaisia kuntoutusohjelmia ja -laitoksia. Potilaan sitoutuminen kuntoutussuunnitelmaan on luonnollisesti välttämätöntä; erityisesti terapeuttinen harjoittelu vaatii potilaalta ponnistelua, jota ilman mahdolliset hyödyt jäävät saavuttamatta. On myös hyvä muistaa, että vaikka alaselkäkipua ei onnistuttaisi vähentämään, alaselkäkivun liitännäisongelmia ratkaisemalla voidaan edelleen lisätä potilaan hyvinvointia. === Neuvonta === Näyttöön perustuva, ajantasainen, perusteellinen ja yksityiskohtainen neuvonta (tai lyhytneuvonta, oppaat, tietolehtiset) voivat vähentää liike- ja kipupelkoa ja lisätä hoitoon sitoutumista sekä vähentää ainakin akuuttia ja subakuuttia epäspesifistä alaselkäkipua. Tietolähteiden laatuun on kiinnitettävä huomiota. * Raajaan säteilevä kipu (iskiaskipu) häviää useimmiten ilman leikkaushoitoja noin 1–2 kuukaudessa ja ennuste on hyvä, kun neurologisia puutosoireita ei ole. === Työterveystoimet === Sosiaalityöntekijä voi auttaa selvittämään, millaisiin sosiaalipalveluihin alaselkäkipu-potilas on oikeutettu. Akuutti epäspesifinen alaselkäkipu on yleensä aihe korkeintaan lyhyelle sairauspoissaololle – tavoitteena on nopea työhönpaluu. Alaselkäkivun aiheuttaman työkyvyttömyyden pitkittyessä voidaan tavoitella paluuta työhön noin 4 viikon kuluttua. Työkokeilut ovat hyödyllisiä ja työhönpaluu voidaan nähdä joskus hoitavanakin toimena. Esim. Suomessa Kansaneläkelaitos vaatii 90 sairauslomapäivän jälkeen työterveyslääkärin tekemän työkykyarvion maksaakseen lisää sairauslomakorvauksia. === Terapeuttinen harjoittelu === Jokapäiväisten toimien jatkaminen ja vuodelevon välttäminen ehkäisevät akuutin epäspesifisen alaselkäkivun ja iskiaskivun pitkittymistä. Kevyt liikunta ehkäisee akuutin epäspesifisen alaselkäkivun uusiutumista. Vuodelepo ei ole hyödyllistä myöskään välilevytyrän hoidossa, mutta tarvittaessa ns. psoasasento voi lievittää voimakasta kipua. Asteittain lisääntyvä, ohjattu terapeuttinen harjoittelu sekä liike- ja liikuntahoidot vähentävät kroonista epäspesifistä alaselkäkipua ja lisäävät toimintakykyä. Harjoitteluun voi kuulua * selän keskiasennon ja lantion kierron hallinnan vahvistaminen * vatsa- ja keskivartalon lihasten vahvistaminen ja * pakaran, takareiden ja lonkan koukistajien venyttäminen sekä * rangan ojennus-, koukistus- ja kiertoliikkeiden sekä lonkan ulkokierron liikkuvuuden parantaminen. === Manuaalinen terapia === Manuaalinen terapia kattaa monien alojen tekniikoita, joiden avulla tehdään esim. lihasten hierontaa ja jännitys-rentoutus- venytyksiä sekä nivelten mobilisaatiota ja manipulaatiota. Pitkittyvän ja kroonisen epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa selän hieronta on ilmeisesti hyödyllistä erityisesti yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun. Hieronnan vaikutuksesta akuuttiin alaselkäkipuun ei ole näyttöä. Manipulaatio ei ole hyödyllistä akuutissa epäspesifisessä alaselkäkivussa tai välilevytyrän hoidossa; pitkittyvässä ja kroonisessa alaselkäkivussa manipulaation vaikutus vastaa kipulääkehoitoa ja fysioterapiaa. Vain yksittäisiä vakavia lannerangan manipulaation haittatapauksia on kuvattu. Manipulaatiosta ei ole juuri haittaa lukuun ottamatta joitakin vasta-aiheisia erityistapauksia, kuten * selkärankaa merkittävästi heikentävät tekijät, kuten vaikea osteoporoosi, kasvaimet ja tulehdukset * selkärankareuma * hermojuurivaurio (kliinisesti todettu riittää) * vaikea nikamasiirtymä * tuore vamma ja * verenvuototaipumus. Lämpöhoito voi vähentää akuuttia ja subakuuttia alaselkäkipua lyhytkestoisesti ja lisätä toimintakyvyä. SI-vyötä on taas käytetty lisäämään SI-nivelen stabiliteettia (vakautta). TENS-hoito ja akupunktio voivat vähentää kroonista alaselkäkipua; akupunktio saattaa lisätä myös toimintakykyä lyhytaikaisesti. Radiotaajuushoidosta ei todennäköisesti ole hyötyä ainakaan välilevyperäiseen alaselkäkipuun. Laserhoidolla ei todennäköisesti ole merkittävää vaikutusta ainakaan pitkittyvään ja pitkäaikaiseen alaselkäkipuun. Myös esim. tietoisuusharjoittelua on käytetty vähentämään kivun aiheuttamia negatiivisia tunnereaktioita ja kärsimystä. === Kuntoutusohjelmat === Moniammatillinen, biopsykososiaalinen, toiminnallista harjoittelua sisältävä kuntoutus lisää toimintakykyä ja elämänlaatua kroonisessa alaselkäkivussa. Moniammatillinen kuntoutus myös luultavasti vähentää sairauspoissaoloja, koettua haittaa ja hoitokustannuksia pitkittyvässä alaselkäkivussa. Lisäksi kuntoutuslaitoshoito saattaa vähentää kroonisesta alaselkäkivusta aiheutuvia sairauspoissaoloja ja kipulääkkeiden käyttöä. Työterveydellisestä ASLAK®-kuntoutuksesta tai TYK- valmennuksesta ei taas ole hyvää tutkimusnäyttöä. On myös huomioitavaa, että kipuklinikat ovat erikoistuneet hoitamaan vaikeita kipuoireyhtymiä monialaisesti. === Lääkehoito === Lievään alaselkäkipuun ei yleisesti ottaen ole hyvää lääkehoitoa. Kroonisen alaselkäkivun hoidossa pääsääntöisesti jaksoittainen (annostelu tarvittaessa) kipulääkehoito on hyödyllisintä. Parasetamolilla on lähinnä lumevaikutusta. Pitkittyvän epäspesifisen alaselkäkivun lievitykseen voidaan haitat huomioiden käyttää myös tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja heikon opioidin (esim. tramadoli) yhdistelmää. Duloksetiini voi mahdollisesti vähentää kroonista alaselkäkipua lumetta tehokkaammin ja tulehduskipulääkkeitä ja tramadolia vastaavasti. Muiden masennuksen hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutus alaselkäkipuun on epäselvä. Keskivahva opioidi buprenorfiini, laastarilla ihon lävitse annosteltuna (transdermaalisesti), voi mahdollisesti vähentää kroonista alaselkäkipua. Vahvojenkin opioidien hyödyt kuitenkin vastaavat tulehduskipulääkkeiden tai masennuslääkkeiden hyötyjä kroonisessa alaselkäkivussa. Neuropaattista kipua hoidetaan yleensä trisyklisillä masennuskipulääkkeillä, gabapentinoideilla ja SNRI-lääkkeillä, mutta iskiaskivun hoidossa näiden hyöty näyttää olemattomalta. Lihasrelaksantteja käytetään haittojen vuoksi harkitusti, mutta ne kyllä vähentävät akuuttia epäspesifistä alaselkäkipua lyhytkestoisesti. Glukokortikoidi- puuduteyhdistelmää on käytetty joissain tapauksissa välilevytyrän aiheuttaman iskiaskivun hoidossa. Lääke on annettu suoraan ruiskeena hermojuuria ympäröivään (periradikulaariseen) epiduraalitilaan kuvantamisohjatusti. Tämä vähentää ilmeisesti iskiaskipua lyhytkestoisesti, mutta ei vaikuta krooniseen alaselkäkipuun – edes fasettiniveliin pistettynä. Trigger- eli liipaisinpisteiden puuduttamisesta ei ole hyvää tutkimusnäyttöä. Selkärankareuman hoidossa käytetään tulehduskipulääkkeitä, reumalääkkeitä ja paikallisia ruiskelääkehoitoja. Lievää ja keskivaikeaa spinaalistenoosia on hoidettu tulehduskipulääkkeillä ja epiduraalipuudutuksilla, mutta hyvää näyttöä ei ole. === Leikkaushoito === Välilevytyrän ehdottomiin leikkausaiheisiin kuuluvat * ratsupaikkaoireyhtymä (noin 2 %:ssa välilevytyristä), * nilkka- tai polvinivelen ojentajien tai nilkkanivelen koukistajien äkillinen tai etenevä voimaheikkous sekä * opioidiresistentti, sietämättömän kova, alaraajaan säteilevä kipu. Välilevytyrää hoidetaan usein noin 6 viikon ajan konservatiivisesti ennen leikkaustarpeen arviointia. Noin 10 %:ssa tapauksista päädytään leikkaushoitoon. Tyrän poisto vähentää iskiaskipua tarkasti valitussa potilasväestössä nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Välilevypullistuman leikkaushoito on hyödyllistä, kun tyrä ei parane itsestään tai aiheuttaa merkittävän halvausoireen rakenteellisesti loogisella tavalla. Höltymän aiheuttama nikamasiirtymä voidaan hoitaa luudutusleikkauksella, mikä vähentää kipua ja lisää toimintakykyä paremmin kuin liikuntaharjoittelu ainakin kahden vuoden ajan. Transpedikulaarisesta fiksaatiosta ei näytä olevan lisähyötyä. Välilevyrappeuman aiheuttaman epävakauden hoito luudutusleikkauksella vastaa vaikutukseltaan intensiivistä kuntoutusta. Luudutusleikkausta (tai joskus harvoin välilevyproteesia) voidaan erityisesti harkita, kun potilas menettää alaselkäkivun vuoksi toimintakykynsä täysin. Kiinnitysmenetelmällä ei näytä olevan kliinistä merkitystä. Vaikean spinaalistenoosin dekompressioleikkaus vähentää alaselkä- ja alaraajakipua ja parantaa toimintakykyä ainakin 4 vuoden ajan – erityisesti jos konservatiivisesta hoidosta ei ole riittävää apua. Keskivaikeaa spinaalistenoosia voidaan myös hoitaa, mutta hoidon teho kasvaa vaikeuden mukana. Sietämätön, konservatiiviseen hoitoon reagoimaton alaselkäkipu on riittävä aihe kiireelliseen dekompressioon. Tukirakenteita säästävillä leikkaustekniikoilla päästään ilmeisesti laminektomiaa vastaaviin hyötyihin. Okahaarakeväli-implantteja ei suositella. Selkäydinstimulaattorilla (epiduraalinen tai ihonalainen) voidaan vähentää leikkauksenjälkeistä, vaikeaa, pitkäaikaista hermojuurikipua. == Lähteet == == Aiheesta muualla == * Selkäkivut, Terveyskirjasto.fi Luokka:Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit