Naisen sterilisaatio

Naisen sterilisaatio on turvallinen ehkäisymenetelmä, jossa naisen lisääntymiskyky poistetaan pysyvästi. Toimenpide tehdään yleensä katkaisemalla, tukkimalla tai poistamalla naisen munanjohtimet. Toimenpide suoritetaan tavallisesti yleisanestesiassa tähystysleikkauksena eli laparoskopiana. Sterilointi on mahdollista myös naisen niin halutessaan suorittaa heti synnytyksen jälkeen tai keisarileikkauksen yhteydessä. Sterilisaatiosta käytetään myös kansankielistä ilmausta "piuhat poikki". == Yleisyys == Vuonna 2022 maailmanlaajuisesti mitattuna naisen steriliointi oli yleisin ehkäisymenetelmä. Maailmanlaajuisesti noin 23 prosenttia (219 miljoonaa) ehkäisyä käyttävistä naisista on steriloitu. Naisen sterilisaatio on yleisintä Keski- ja Etelä-Aasiassa. Yhdysvalloissa, monessa Etelä-Amerikan maassa, Kiinassa, Intiassa ja Thaimaassa jopa 20-35 % naisista valitsee sterilisaation ehkäisymenetelmäkseen. Vähiten naisten sterilointeja tehdään Afrikassa. Kehitysmaissa sterilisaatioita tehdään eniten kaupungeissa, koska terveydenhuoltoa on heikommin saatavilla periferiassa. Sterilisaatio saattaa kuitenkin olla periferiassa asuville houkutteleva vaihtoehto, koska periferiassa ei ole välttämättä muitakaan ehkäisymenetelmiä saatavilla. Sterilointien määrät ovat vähentyneet 2000-luvulla esimerkiksi nousevan synnytysiän sekä kuukautisvuotoja ja kipuja vähentävän hormonikierukan suosion myötä. === Suomi === Vuonna 2015 suomalaisista 18–74 -vuotiaista naisista 18,5 prosenttia ilmoitti käyttävänsä sterilisaatiota ehkäisymenetelmänään. Vuonna 1992 luku oli 10,2 prosenttia. Vuonna 2023 sterilisaatioita tehtiin Suomessa noin 2900, joista 24 % tehtiin naisille (706 kpl). Sterilisaation saaneiden naisten ikäjakauma Suomessa (2023) Ikäryhmä Osuus (%) Lukumäärä Lähde \- 29 v. 4,9 35 30 - 34 v. 28,4 201 35 - 39 v. 38,9 275 40 - 44 v. 24,1 170 45 - v. 3,5 25 Alle 30-vuotiailla naisilla yleisimmät perusteet sterilisaatiolle olivat: synnyttänyt 3 lasta (80 %), ehkäisyvaikeudet (28,6 %), muut perusteet (14,3 %). Yli 30-vuotiailla naisilla yleisimmät perusteet sterilisaatiolle olivat: synnyttänyt 3 lasta (32–48,4 %), ehkäisyvaikeudet (8–23,5 %), muut perusteet (1–1,8 %). Kohdunpoistoja tehtiin Suomessa vuonna 2015 yhteensä liki 5600. == Sterilisaatiota hakevien tunnuspiirteitä == Suomessa steriloitavien naisten keski-ikä vuonna 2023 oli 36,7 vuotta. Tutkittaessa Yhdysvalloissa sterilisaation saaneiden naisten tunnuspiirteitä seuraavat ominaisuudet korostuivat: yli 30-vuotias, valkoinen, matalampi koulutustaso. Eräässä 23 maata käsittäneessä tutkimuksessa todettiin, ettei koulutustason ja sterilisaation käyttöasteen välillä ollut yhteyttä. Tulokseen on saattanut vaikuttaa se, että koulutusasteet määritellään eri maissa eri tavoilla. == Syyt sterilisaation hakemiseen == Sterilisaatio hankitaan monista syistä. Näitä voivat olla esimerkiksi: * Ei halua lapsia tai oma lapsiluku on täynnä. * Muut ehkäisyvaihtoehdot eivät ole sopivia. * Raskaus olisi taloudellisesti liian kuormittavaa. * Raskaus vaarantaisi äidin terveyden. * Vältetään sairauksien siirtyminen lapselle. * Ympäristösyyt ja maailmankatsomukselliset syyt. * Vapaaehtoinen lapsettomuus identiteettinä. * Raiskauksesta johtuvan raskauden ehkäisy. * Varautuminen abortin ja ehkäisyn kieltämiseen lainsäädännössä. == Toimenpide == === Munanjohtimien tukkiminen === Munanjohtimien tukkimisessa munanjohtimiin voidaan laittaa silikonipinnoiteiset titaaniklipsit klipsit (Filshie-metodi), jotka puristavat munanjohtimet kiinni. Filshie-metodin ehkäisyteho on 96,83 prosenttia. Komplikaatioitta sujuva toimenpide kestää noin 22 minuuttia. === Munanjohtimien katkaiseminen === Munanjohtimet voidaan myös sitoa (Pomeroy- metodi) lenkille keskiosastaan ja tämä osa poistetaan. Pomeroy-metodin ehkäisyteho on 99,37 prosenttia. === Munanjohtimien poisto === Molempien munanjohtimien poisto eli molemminpuolinen salpingektomia (engl. bilateral salpingectomy, "bisalp") tuottaa paremman ehkäisytehon kuin munanjohtimien tukkiminen tai katkaisu. Raskauden riski yhdynnän kautta on tällöin teoreettisesti nolla, koska munasolu ei voi siirtyä luonnollista reittiä munasarjasta kohtuun. Koska kyseessä on niin harvinainen ilmiö, aiheesta ei ole tutkimuksia. Eräs tutkija on kuvaillut vertauskuvallisesti, että raskautumisen todennäköisyys on "yksi miljoonasta". Maailmanlaajuisesti tunnetaan vain yksittäistapauksia, joissa molemminpuolinen salpingektomia olisi pettänyt ja nainen olisi tullut raskaaksi. Vuonna 2005 julkaistussa artikkelissa todetaan, että koko englanninkielisessä maailmassa tunnettiin vain kaksi tapausta. Viimeisin tunnettu tapaus englanninkielisessä maailmassa on vuodelta 2019 Yhdysvalloista. Tutkijoiden mukaan syy voisi olla, että munanjohtimen ja kohdun yhtymäkohta ei olisi täysin sulkeutunut, minkä kautta munasolu pääsisi kohtuun. Tämä viittaisi siihen, että molemminpuolinen salpingektomia tuottaisi paremman ehkäisytehon (pettänyt yksittäistapauksissa) kuin hysterektomia (72 kpl tiedossa olevia raskauksia). Leikkaus kestää noin 30 minuuttia. Leikkauksesta ja nukutuksesta toipumiseen osastolla menee keskimäärin 4–6 tuntia. Munanjohtimien poistoon ei näytä liittyvän enempää komplikaatioita kuin munanjohtimien katkaisuun. Vaikka munanjohtimien katkaisu ja poistaminen ovat erilaisia toimenpiteitä, kliiniset lopputulokset eivät juurikaan poikkea toisistaan (komplikaatiot, verenhukka, vietetyt sairaalapäivät jne). Toimenpiteenä munanjohtimien poisto on arviolta korkeintaan 15 minuuttia pidempi verrattuna munanjohtimien katkaisuun tai tukkimiseen. Pohjois-Amerikassa on suositeltu munanjohtimien poistoa ensisijaiseksi sterilisaatiotoimenpiteeksi, ja siellä on raportoitu alueita, joissa lähes 80 % sterilisaatiosta on tehty tällä tekniikalla. Suomessa ei ole tilastotietoa munanjohtimien poiston osuudesta. === Muut menetelmät === Naisen sterilisaatio voidaan saada aikaan myös seuraavilla menetelmillä: *Kohdunpoisto (hysterektomia). Kohdunpoiston jälkeinen raskaus on äärimmäisen harvinaista, joten sen ehkäisyteho on todella korkea. Vuoden 2015 katsauksessa todettiin, että vuoden 1895 jälkeen tiedetään vain 72 tapausta, jossa raskaus on alkanut kohdunulkoisesti kohdunpoiston jälkeen. Vaihdevuodet alkavat kohdunpoiston myötä keskimäärin 5,5 vuotta aiemmin, vaikka munasarjoja ei poistettaisi. * Molemminpuolinen munasarjojen poisto (ooforektomia): Vaihdevuodet alkavat toimenpiteen jälkeen. * Molemminpuolinen munasarjojen ja munanjohtimien poisto (salpingo-ooforektomia). Vaihdevuodet alkavat toimenpiteen jälkeen. * Kohdunpoisto sekä molemminpuolinen munasarjojen ja munanjohtimien poisto. Vaihdevuodet alkavat toimenpiteen jälkeen. Jos toimenpide tehdään sairauden vuoksi, siihen ei sovelleta Suomessa steriloimislakia. Vaikkakaan termoablaatio eli kohdun limakalvon lämpöhoito ei olekaan ehkäisy- tai sterilisaatiomenetelmä, termoablaatio voi heikentää merkittävästi hedelmällisyyttä. Erään tutkimuksen mukaan raskautumisen todennäköisyys oli termoablaation jälkeen 0,24–5,2 prosenttia. === Käytöstä poistuneet menetelmät === Aiemmin munanjohtimet voitiin tukkia myös alakautta tähystämällä Essure-menetelmällä, jossa munanjohtimiin asetetaan pienet ja joustavat mikroimplantit. Kolmen kuukauden sisällä keho muodostaa implanttien ympärille sidekudosta, joka tukkii munanjohtimet. Essuren myynti Suomessa päättyi 25. kesäkuuta 2017 valmistajan mukaan vähäisen kysynnän takia.Essure Essure aiheutti terveysongelmia, josta keskusteltiin myös julkisuudessa. Essure on peruuttamaton menetelmä. Essure-implanttisterilisaation riskeinä on, että implanttien nikkeliosat lävistävät kohdun, munanjohtimet tai vatsakalvon, taikka aiheuttavat vakavia allergia- tai yliherkkyysreaktioita.Sabriya Rice: Is Essure warning a game changer? March 5, 2016. http://www.modernhealthcare.com/article/20160305/MAGAZINE/303059963 == Toipuminen == Toimenpiteen jälkeen tarvitaan sairauslomaa muutama päivä ja paraneminen kestää haavojen arpeutumisen ajan. Vuorokauden kuluttua leikkauksesta saa mennä suihkuun. Saunaan voi mennä viikon kuluttua, kun haavat ovat parantuneet ja uimaan ja voi mennä kahden viikon kuluttua toimenpiteestä. Sairausloman aikana tulee välttää raskaita töitä. Yhdyntää on vältettävä niin kauan kuin vuotoa esiintyy. Kivunhoidoksi riittävät yleensä reseptivapaat kipulääkkeet. Toimenpiteen jälkeen ehkäisystä on huolehdittava muilla ehkäisymenetelmillä seuraaviin kuukautisiin saakka. == Vaikutukset == Naisen sterilisaation ehkäisyteho on erittäin hyvä, 99,5 prosenttia. Jos sterilisaatio pettää, alkanut raskaus on noin puolessa tapauksista kohdunulkoinen.Erkkola R (1997). "Sterilisaation valintaperusteet." Katsaus. Duodecim 113(12):1193.Perhesuunnittelun kotisivut Sterilisaatio ei huononna tai vaaranna naisen elämänlaatua eikä aiheuta myöhempiä terveyshaittoja. Tutkimuksen (n=2721) mukaan sterilisaation saaneet naiset raportoivat 10 prosenttiyksikköä suuremmat pisteet seksuaalisessa halukkuudessa. Sterilisaation saaneet naiset myös ilmoittivat 6 prosenttiyksikköä korkeammat pisteet tyytyväisyydessä seksielämäänsä. Tutkijat epäilevät positiivisten tulosten syyksi vapautumista raskauden pelosta. Myös isompi tutkimus (n=4576) vahvistaa näkemyksen, että sterilisaatiolla ei ole heikentävää vaikutusta naisen seksuaaliterveyteen. Munanjohtimien sulkeminen klipsein vähentää munasarjasyöpäriskiä meta-analyysien mukaan 26–34 %, kun taas munanjohtimien poiston suojavaikutuksen on arvioitu olevan jopa 70 %. Syytä tähän vaikutukseen ei tiedetä täysin.Runnebaum IB, Stickeler E. (2001). "Epidemiological and molecular aspects of ovarian cancer risk." J Cancer Res Clin Oncol. 127(2):73-9. PMID 11216917 === Haitat ja riskit === Perinteisen sitomis- tai klipsisterilisaation riskejä ovat leikkaus- ja nukutuskomplikaatiot. TYKS:ssa tehdyn tutkimuksen mukaan komplikaatioiden riski on hyvin pieni tekniikasta riippumatta. Filshie-metodilla toimenpiteen yhteydessä yleisin komplikaatio oli kohdun perforaatio tai kohdunkaulan repeämä. Tämän ja muidenkin komplikaatioiden riski oli tutkimuksen perusteella pieni. Lievimmätkin komplikaatiot huomioiden sterilisaation kokonaiskomplikaatiotaajuus oli eräässä tutkimuksessa vain 1,5 %. Potilaan lihavuudesta on ristiriitaisia näkemyksiä; jotkut näkevät lihavuuden mahdollisena riskitekijänä, kun taas joidenkin mielestä lihavuus ei vaikuta toimenpiteen komplikaatiotodennäköisyyteen. Riskinä on, että suljetut munanjohtimet voivat rekanalisoitua tai klipsi ei tule alun perin asennetuksi riittävän tiukalle munanjohtimen ympärille tai edes munanjohtimeen. Jos steriloitu nainen on alle 30-vuotias, sterilisaation pettämisriski on kaksinkertainen. Ennen sterilisaatiota sairastettu sisäsynnyttimien tulehdus kolminkertaistaa sterilisaation pettämisriskin. == Suositukset == Yhdysvaltain gynekologien liitto suosittelee, että lääkärin antaman eettisen neuvonnan tulee olla neutraalia, ja siihen ei saa liittyä syrjintää esimerkiksi potilaan ikään, sukupuoleen tai lapsettomuuteen liittyen. Suosituksen mukaan potilaan itsemääräämisoikeuden tulee olla ensisijainen periaate lääkärien toiminnassa. Intian gynekologien liitto on julkaissut sterilisaatiota koskevan hoitosuosituksen, jonka mukaan naimattomilta tai lapsettomilta naisilta ei tule evätä oikeutta sterilisaatioon heidän taustastaan johtuen. WHO:n sterilisaatiota koskevassa suosituksessa todetaan, että vaikka joissain maissa sterilisaatiolle on asetettu lainsäädännöllisiä rajoitteita, niillä ei ole välttämättä oikeudellista perustetta. Ohjeistuksessa todetaan, että sterilisaatiota tarjoavien terveydenhuollon toimijoiden tulisi tarkastella rajoituksia ja kuinka ne vaikuttavat naisten mahdollisuuteen saada sterilisaatio. Terveydenhuollon henkilöstö ei saa käyttää esimerkiksi potilaan ikää tai lapsilukua mielivaltaisesti perusteena sterilisaation kieltämiselle. WHO:n ja John Hopkinsin yliopiston julkaiseman perhesuunnittelukäsikirjan (Family Planning: A Global Handbook for Providers) mukaan terveydenhuollon toimijoiden on autettava potilasta tekemään harkittu päätös sterilisaatiosta. Epävarmaa ja katumiselle altista potilasta on autettava pohtimaan päätöstä pidempään. Potilaan nuori ikä, lapsettomuus tai naimattomuus eivät voi automaattisesti poissulkea oikeutta sterilisaatioon, mutta terveydenhuollon toimijoiden on varmistuttava, että erityisesti nämä ryhmät ymmärtävät toimenpiteen merkityksen. == Naisen sterilisaatio Suomessa == Oikeus käyttää sterilisaatiota ehkäisymenetelmänä vahvistui vuonna 1985, kun sterilisaatioon pääsyä helpotettiin lisäämällä lakiin kriteerit, jotka koskevat sterilisaatiota hakevan ikää tai lasten määrää. Suomessa steriloimislaki (24.4.1970/283) sekä steriloimisasetus (24.5.1985/427) säätelevät sterilisaation suorittamista. Steriloimislain mukaan steriloimiseen voidaan asianomaisen henkilön pyynnöstä ryhtyä: > 1) kun hän on synnyttänyt kolme lasta tahi hänellä on yksin tai > aviopuolisonsa kanssa yhteensä kolme alaikäistä lasta; 2) kun hän on > täyttänyt kolmekymmentä vuotta; 3) kun raskaus vaarantaisi hänen henkensä > tai terveytensä; 4) kun hänen mahdollisuutensa muulla tavoin ehkäistä > raskaus ovat epätavallisen huonot; 5) kun on syytä otaksua, että hänen > jälkeläisillään olisi tai heille kehittyisi vaikea sairaus tai ruumiinvika; > 6) kun hänen sairautensa tai muu siihen verrattava syy vakavasti rajoittaa > hänen kykyään hoitaa lapsia. Steriloimisluvasta päättää joko yksi lääkäri (kohdissa 1 ja 2), kaksi lääkäriä (kohdissa 3 ja 4) tai Valviran raskauden keskeyttämis- ja steriloimisasioiden lautakunta (kohdissa 5 ja 6). Mikäli sterilisaatiota hakee kohdan 3, 5 tai 6 perusteella, syy on perusteltava ja hakijalta kysytään lääkärin lausunto tai kopio potilasasiakirjoista. Sterilisaatiota hakevan on ensin varattava aika lääkärin vastaanotolle, jossa hakijan taustat tarkistetaan. Hakija sekä lääkäri täyttävät ST1-lomakkeen, joka toimitetaan Valviralle. Lain mukaan mikäli steriloimista pyytänyt henkilö on avioliitossa, on hänen aviopuolisolleen varattava mahdollisuuksien mukaan tilaisuus saapua kuulemistilaisuuteen, jossa käsitellään sterilisaation tarkoituksenmukaisuutta. Säädös ei koske avopuolisoita. Jollei aviopuoliso ole osallistunut tilaisuuteen, lääkärinlausunnosta tulee ilmetä syy siihen. Puolison kirjallinen lausunto on tällöin, mikäli mahdollista, liitettävä lääkärinlausuntoon. Jos yhden tai kahden lääkärin päätös on kielteinen, päätökseen voi hakea muutosta Valviralta. Jos sterilointilupa myönnetään, hakija saa lähetteen sterilisaatioon ja hakija voi varata ajan toimenpiteeseen. Steriloimisen suorittaa laillistettu lääkäri taikka se, jolle Valvira on myöntänyt luvan harjoittaa lääkärin ammattia. Naisen sterilisaatio yksityisessä terveydenhuollossa voi maksaa noin 3500–5000 euroa. Sterilisaatio ei oikeuta oikeuta sairauspäivärahaan tai palkanmaksuun. Hallitus päätti vuoden 2024 kehysriihessä, että sterilisaatiot tullaan rajaamaan julkisen palveluvalikoiman ulkopuolelle. Muutokset tulisivat suunnitelmien mukaan voimaan vuonna 2026. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos julkaisee vuosittain steriloimistilastoja. == Yhteiskunnallinen keskustelu == Suomessa keskustelu sterilisaation alaikärajasta (30 vuotta), lapsilukuvaatimuksesta (vähintään 3 alaikäistä lasta) sekä aviopuolison kuulemisvelvoitteesta ovat aiheuttaneet kritiikkiä. Kritiikin mukaan nykyinen laki on holhoava ja loukkaa ihmisen itsemääräämisoikeutta. Kritiikin aiheena on esimerkiksi se, että Suomen laissa ei säädetä ikärajaa tai lupamenettelyä lapsen hankkimisesta, mutta sterilisaatioon sitä vaaditaan, vaikka sekä vanhemmuus että sterilisaatio ovat kummatkin peruuttamattomia päätöksiä. Vanhemmuus on kuitenkin suurempi vastuu kuin vanhemmuuden puute, minkä vuoksi sterilisaation korotettua ikärajaa pidetään ristiriitaisena. Vaikeudet päästä sterilisaatioon ovat aiheuttaneet keskustelua myös muissa maissa. Esimerkiksi sterilisaation lainsäädännölliset harkinta-ajat ovat olleet kritiikin aiheina, ja niitä on verrattu tarkoitukselliseen potilaan tilanteen vaikeuttamiseen. Internetin myötä sterilisaatiokeskustelut ovat tulleet enemmän yksilöiden vaikutuspiiriin, mikä on mahdollistanut aiheeseen liittyvien verkkoyhteisöjen ja vertaistukiryhmien syntymisen. Viestintätieteilijä Julia Mooren mukaan vapaaehtoisesti lapsettomien verkkoyhteisöissä sterilisaatiosta puhutaan usein positiivisin vertauskuvin, jotka haastavat natalistista diskurssia ja katumisteoriaa. Keskusteluissa jaetaan tietoa lääkärikohtaamisista, sekä etsitään ja jaetaan strategioita, joilla saada lääkäri myöntymään toimenpiteeseen. Mooren mukaan keskusteluilla on suuri merkitys vapaaehtoisesti lapsettomien identiteetin muodostamiselle. == Raskaus potilasvahinkona == Suomessa potilasvahinkolautakunta on linjannut, että väärin suoritetun sterilisaation jälkeinen raskaus on oikeuttanut potilaan saamaan korvauksia. > ”Raskaaksi tuleminen tai raskauden jatkuminen ja lapsen syntyminen ei ole > perinteisessä merkityksessään henkilövahinko. Tähän ei vaikuta myöskään > naisen mahdollisesti subjektiivisesti kokema olotilan haitallisuus. > Raskaudessa ei ole kysymys ruumiinvammasta, muusta henkilövahingosta, > taudista tai muusta vastaavasta, vaan normaalista fysiologisesta tilasta. > Tällaista tilaa on kuitenkin mahdollista pitää sterilisaatiotoimenpiteen > tarkoitus ja luonne huomioon ottaen sillä tavoin haitallisena, että > synnytyksestä aiheutuvia suoranaisia kustannuksia sekä kipua ja särkyä on > pidetty perusteltuna korvata potilasvahinkolainsäännösten perusteella samoin > kuin ansionmenetyksestä raskauden ajalta.” == Purkaminen == Naisen steriloinnin purkua ei tehdä julkisessa terveydenhoidossa. Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa leikkauksella, jossa pyritään liittämään katkaistut munanjohdinten päät yhteen. Raskaus onnistuu purkamisen jälkeen noin 50-80 prosentilla, ja sitä varmemmin, mitä nuorempi nainen on. Steriloinnin jälkeen raskaus voi alkaa myös koeputkihedelmöityksen avulla, jossa munasolut otetaan suoraan munasarjoista, hedelmöitetään maljalla ja siirretään kohtuun.Erkkola R (1997). "Sterilisaation valintaperusteet." Katsaus. Duodecim 113(12):1193. Suomessa sterilisaation purkuleikkauksia tehdään parikymmentä vuosittain, mikä on alle 1 prosentti kaikista sterilisaation saaneista. Sterilisaation jälkeen toimenpidettä katuu pohjoismaisten tutkimusten mukaan noin 3–6 prosenttia henkilöistä.Erkkola R (1997). "Sterilisaation valintaperusteet." Katsaus. Duodecim 113(12):1193. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa 4,3 % 20–24-vuotiaista steriloiduista katui sterilisaatiota, ja 30–34 vuotiaiden ryhmässä osuus oli vain 2,4 %. Sterilisaatiota katuvien osuus on siten pienempi kuin lapsiaan katuvien vanhempien osuus, sillä tutkimusten perusteella 5–14 % vanhemmista katuu lapsen hankkimista ja toivoisi pysyneen lapsettomana. Toisaalta Yhdysvalloissa ja Saksassa tehdyt tutkimukset osoittavat, että katuvien vanhempien osuus voi olla jopa 17 %. == Katso myös == * Vasektomia * Vapaaehtoinen lapsettomuus == Lähteet == Luokka:Ehkäisy Luokka:Kirurgia