UPS Airlinesin lento 6

UPS Airlinesin lento 6 oli UPS Airlinesin rahtilento Dubain kansainväliseltä lentoasemalta Kölnin–Bonnin lentoasemalle. Lennolla 3. syyskuuta 2010 käytetyn Boeing 747-44AF:n rahtitilassa syttyi litiumioniakkujen aiheuttama tulipalo, minkä seurauksena kone syöksyi maahan miehistön yrittäessä paluuta Dubaihin. Molemmat lentäjät kuolivat onnettomuudessa. == Lentokone ja miehistö == Onnettomuuslennolla käytetty lentokone oli Boeingin valmistama 747-44AF- rahtikone (rekisteritunnus N571UP, valmistenumero 35668). Syyskuussa 2007 UPS Airlinesille uutena toimitetulla koneella oli tehty 1 764 lentoa, ja sille oli kertynyt lähes 10 000 lentotuntia. Sen edellinen suuri huolto oli tehty kesäkuussa 2010. Lennon miehistön muodostivat 48-vuotias kapteeni Doug Lampe Kentuckyn Louisvillestä ja 38-vuotias perämies Matthew Bell Floridan Sanfordista. Kapteeni Lampe oli ollut UPS Airlinesin palveluksessa vuodesta 1995. Hänellä oli 11 200 lentotunnin kokemus, josta 4 053 tuntia 747-400:lla.Air Accident Investigation Report 2013, s. 33 Vuodesta 2006 UPS:llä töissä olleen perämies Bellin 5 549 tunnin kokemuksesta 77,4 tuntia oli 747-400:lla.Air Accident Investigation Report 2013, s. 34 Kummankin luvat ja lääkärintodistukset olivat kunnossa, ja he olivat levänneet tarpeeksi ennen lentoa.Air Accident Investigation Report 2013, s. 32 == Lennon tapahtumat == Onnettomuuskone saapui Dubaihin Hongkongista 3. syyskuuta kello 11.35 (UTC)Kaikki artikkelin kellonajat ilmoitettu UTC:nä. Dubain aikavyöhyke on UTC+4.. Sen rahtina oli muun muassa huomattavia määriä litiumioniakkuja. Edellisen lennon miehistö oli merkinnyt lokikirjaan ilmastointijärjestelmä 1:n vian, jonka vuoksi järjestelmä oli täytynyt nollata kesken lennon. Dubaissa osa rahdista purettiin koneesta ja tilalle lastattiin uutta rahtia, mutta rahtitilan etuosassa olleet akut pysyivät edelleen koneessa. Rahtikirjojen mukaan koneen etuosassa kuljetetuista litiumakkulähetyksistä ainakin kolme olisi pitänyt kirjata vaaralliseksi lastiksi, mutta näin ei ollut tehty.Air Accident Investigation Report 2013, s. 22 Lento 6 lähti Dubaista 14.51. Lentoonlähdön jälkeen se suuntasi luoteeseen Persianlahden ylle. Nousu matkalentokorkeuteen oli normaali lukuun ottamatta ilmastointijärjestelmä 1:n vikaa noin 10 000 jalan korkeudessa. Miehistö nollasi järjestelmän, ja se alkoi taas toimia. Kello 15.12 lento siirtyi Bahrainin lennonjohdon hallitsemaan ilmatilaan. Minuuttia myöhemmin, kun kone lähestyi 32 000 jalan matkalentokorkeuttaan, rahtitilan etuosasta tuli palohälytys.Air Accident Investigation Report 2013, s. 23 Sadan merimailin (185 km) päässä ollut Dohan kansainvälinen lentoasema olisi ollut lähin laskeutumispaikka, mutta kapteeni päätti palata Dubaihin. Osana tulipalotilanteen tarkastuslistaa perämies poisti rahtitilan paineistuksen ja sammutti ilmastointijärjestelmät 2 ja 3. Tuntemattomasta syystä myös järjestelmä 1 sammui pian. Sen tehtävä tulipalotilanteessa on estää savun pääseminen ohjaamoon pitämällä ohjaamon paine muuta lentokonetta korkeampana.Air Accident Investigation Report 2013, s. 24 Kapteeni kytki kello 15.15 autopilotin pois päältä ja yritti lentää konetta käsin, mutta ohjausliikkeillä ei ollut juuri vaikutusta.Air Accident Investigation Report 2013, s. 25 Ilman ilmastointijärjestelmä 1:tä ohjaamo alkoi pian täyttyä savusta. Koneen yläkerran takaosassa olevan miehistön lepotilan savuhälytin aktivoitui kello 15.15, ja kello 15.17, vain neljä minuuttia ensimmäisen palohälytyksen jälkeen, miehistö kertoi lennonjohdolle ohjaamon olevan täynnä savua. Savu haittasi näkyvyyttä niin, ettei miehistö kyennyt näkemään edes mittareitaan tai ulos koneen tuulilasista.Air Accident Investigation Report 2013, s. 26 Kello 15.20 kapteeni alkoi valitella ohjaamon korkeaa lämpötilaa, minkä jälkeen hänen happijärjestelmänsä lakkasi yhtäkkiä toimimasta. Hänen oli noustava paikaltaan hakemaan happipullo ohjaamon takaosasta. Kapteeni ei lähdettyään enää palannut, ja perämies jäi yksin lentämään konetta. Ohjaamon ääninauhurin tallenteen ja ruumiinavauksen perusteella kapteeni menetti tajuntansa savun hengittämisen vuoksi noin kello 15.22.Air Accident Investigation Report 2013, s. 27 Ohjaamossa ollut savu esti perämiestä näkemästä mittaristoa, ja siten hän ei myöskään kyennyt vaihtamaan radiotaajuutta. Koneen poistuttua Bahrainin lennonjohdon VHF-radion kuuluvuusalueelta ja alkaessa lähestyä Dubaita viestit oli välitettävä Bahrainin taajuudella olleiden muiden koneiden kautta Bahrainiin, joka välitti ne edelleen Dubaihin puhelimitse. Kello 15.38 kone alkoi lähestyä Dubain kiitotietä 12L, ja vaikka sen suunta oli oikea,Air Accident Investigation Report 2013, s. 28 sen nopeus (350 solmua) ja lentokorkeus (9 000 jalkaa) olivat laskeutumista varten liian suuret. Kello 15.39.03, kun kone katosi tutkasta lennettyään suoraan tutkan yläpuolelle, se oli jo lentänyt Dubain ohi. Sen nopeus oli laskenut 320 solmuun ja korkeus 4 200 jalkaan.Air Accident Investigation Report 2013, s. 29 Dubain ohittamisen jälkeen lähin lentoasema oli Sharjah, joka oli vajaan 20 kilometrin päässä pohjoiseen. Koneen olisi pitänyt kääntyä suuntaan 095 liittyäkseen Sharjahin lähestymiskuvioon. Tuntemattomasta syystä perämies valitsi sen sijaan suunnan 195. Lennonhallintatietokone käänsi koneen automaattisesti valittuun suuntaan ja asetti moottorit tyhjäkäynnille. Kone alkoi laskeutua 4 000 jalasta, ja sen nopeus laski 240 solmuun. Perämies yritti ohjata konetta käsin vähäisin vaikutuksin, tosin hän sai hetkeksi pysäytytettyä laskeutumisen. Kone alkoi väristä nopeuden hidastuessa. Senhetkisellä lentoreitillään se olisi osunut maahan Dubai Silicone Oasis -asuinalueella.Air Accident Investigation Report 2013, s. 30 Perämies sai kuitenkin pidennettyä liukua niin, että kun hän lopulta menetti koneen hallinnan, se syöksyi maahan Nad Al Sheban sotilasalueella. Maahansyöksyn tapahtuessa kello 15.41.35 ohjainpylväs oli poikkeutettuna kokonaan taakse, mutta korkeusvakaimet eivät enää vastanneet komentoihin.Air Accident Investigation Report 2013, s. 31 Maahan osuessaan kone oli loivasti laskevassa oikeassa kaarrossa. Se osui maahan huoltotiellä, minkä jälkeen oikea siipi osui rakennuksiin, moottorit irtosivat siivistä ja koneen runko kulki huoltorakennusten läpi. Suurin osa rungosta nousi hiekkapenkereelle ja hajosi osiin. Maahansyöksyssä romua levisi 620 metrin pituiselle pitkulaiselle, suoralle alueelle. Rungon etu- ja keskiosan sekä siipien kappaleet levisivät 300 metrin matkalle. Rahti ja osa lentokoneen järjestelmistä levisi koko romukentän alueelle. Suurin osa hylystä vaurioitui törmäystä seuranneessa tulipalossa.Air Accident Investigation Report 2013, s. 81 Molemmat lentäjät kuolivat maahansyöksyssä. Kukaan tukikohdassa ei loukkaantunut. == Onnettomuustutkinta == Onnettomuuden tutki Yhdistyneiden arabiemiirikuntien siviili-ilmailuviranomainen General Civil Aviation Authority (GCAA). Lisäksi tutkinnassa avusti Yhdysvaltain National Transportation Safety Board (NTSB). Myös Boeing ja UPS lähettivät tutkijoita GCAA:n tueksi. GCAA julkaisi loppuraportin tutkinnasta 25. heinäkuuta 2013. === Onnettomuuspaikka ja hylky === Onnettomuuspaikka jaettiin tutkinnassa kahteen alueeseen: vyöhykkeellä 1 olleet romun kappaleet olivat vaurioituneet maahansyöksyn jälkeisessä tulipalossa ja vyöhykkeellä 2 olleet romut olivat paloalueen ulkopuolella. Tutkinnassa keskityttiin tarkastelemaan vyöhykkeeltä 2 ja vyöhykkeiden rajalta löytyneitä osia, sillä niissä olleet lämpövauriot ja nokijäljet olivat syntyneet jo ennen maahansyöksyä.Air Accident Investigation Report 2013, s. 82 Rahtitilan lähellä olleista rungonkappaleista löytyi runsaasti palovaurioita, kuten hiiltynyttä ja palanutta eristettä ja pohjamaalia.Air Accident Investigation Report 2013, s. 88–89 Ylätasolta peräisin olleista kappaleista puolestaan löytyi noki- ja savujälkiä. Ohjaamon takana olleen tarjoomon pöytään oli piirtynyt selkeät nokirajat siihen, missä oli ollut lennon aikana esineitä.Air Accident Investigation Report 2013, s. 91 Rungonkappaleesta, jossa oli ohjaamon savunpoistoluukku, löytyi ulkopinnalta paksu, lähes tervamainen nokikerros.Air Accident Investigation Report 2013, s. 87 Lentokoneen osien lisäksi myös koneessa ollutta rahtia sekä rahtikontteja ja -lavoja tutkittiin. Kaikki lennolla olleet kontit ja lavat tuhoutuivat maahansyöksyssä ja sitä seuranneessa tulipalossa. Ainoat tunnistettavissa olleet osat olivat pohjalevyjä ja muutama ovi. Kaikki konteista ja lavoista peräisin olleet osat tutkittiin lennon aikaisten palovaurioiden varalta, mutta osat olivat vaurioituneet törmäyksen jälkeisessä palossa niin, ettei lennon aikana syntyneitä jälkiä kyetty erottamaan. Rahtikonttien sisältö oli levinnyt ympäri onnettomuuspaikkaa, sekä vyöhykkeille 1 että 2. Onnettomuuspaikalta tunnistetun rahdin joukossa oli muun muassa vaatteita, koneiden ja aseiden osia, pukukoruja, muistitikkuja, espressokoneita, polkupyörän runkoja, matkapuhelimia, MP3-soittimia, mallinuken päitä ja peruukkeja. Ainoita rahdin joukosta löytyneitä mahdollisia syttymislähteitä olivat paristot sekä paristoja sisältävät laitteet. === Selviytymismahdollisuudet ja ruumiinavaukset === Miehistön selviytymismahdollisuuksia heikensi se, että palo poltti rahtitilan palosuojavuorauksen puhki ja pääsi siten vaurioittamaan lentokoneen järjestelmiä. Tämä vaikeutti koneen ohjaamista ja oli syynä siihen, että lentäjien happinaamarit eivät toimineet kunnolla. Kapteenin naamarin todettiin lakanneen kokonaan toimimasta, ja perämiehen naamariin hapen virtaus oli normaalia heikompaa. Osaltaan selviytymistä vaikeutti myös ohjaamoon päässyt savu, joka oli niin paksua, ettei miehistö nähnyt mittaristoja. Lisäksi maahansyöksyssä koneen nopeus, maaston piirteet ja törmäysvoimat olivat sellaiset, että lautakunta totesi, ettei onnettomuudesta olisi ollut mahdollista selvitä hengissä.Air Accident Investigation Report 2013, s. 97–98 Molempien lentäjien ruumiit löytyivät onnettomuuspaikalta ja niille tehtiin ruumiinavaus. Dubain poliisin suorittamassa oikeuslääketieteellisessä tutkimuksessa kapteenin veren karboksihemoglobiinipitoisuus oli 49,5 prosenttia. Tällainen pitoisuus on huomattava ja voi johtaa koomaan ja hengityksen akuuttiin pysähtymiseen. Kapteenin tajunnan menetyksen todettiinkin johtuneen palokaasujen (pääasiassa hiilimonoksidin) hengittämisestä eli häkämyrkytyksestä.Air Accident Investigation Report 2013, s. 96 Kapteenista ja perämiehestä otetut näytteet tutkittiin alkoholin, myrkkyjen ja huumusaineiden varalta. Mitään ei löytynyt lukuun ottamatta pientä määrää etanolia, jonka todettiin muodostuneen ruumiissa kuoleman jälkeen. === Palon syttymispaikka, -aika ja -syy === Lautakunta päätteli onnettomuuskoneen ACARS- ja AHM-järjestelmien (Aircraft Communications Addressing and Reporting System; Aircraft Health Monitoring) maa-asemille automaattisesti lähettämistä toiminta- ja vikailmoituksista palon syttyneen paloalueella 3, joka sijaitsee koneen pääkannella, yläkerran takaosan alapuolella.Air Accident Investigation Report 2013, s. 166 Siellä sijaitsivat rahtikontit 4L ja 4R sekä 5L ja 5R.Air Accident Investigation Report 2013, s. 167 Konteissa oli lastina muun muassa litiumparistokäyttöisiä radioita, varavirtalähteitä, matkapuhelimia, kannettavien tietokoneiden litiumioniakkuja sekä adaptereita.Air Accident Investigation Report 2013, s. 206–207 Ensimmäinen palohälytys rahtitilasta tuli kello 15.13. NTSB:n tekemien kokeiden perusteella rahtikontissa syttyvältä palolta kestää noin kymmenen minuuttia levitä kontin ulkopuolelle. Niinpä lautakunta totesi palon todennäköisen syttymishetken olleen 10–15 minuuttia ennen ensimmäistä hälytystä, matkalennon alkuvaiheessa. Lennolla oli rahtina huomattavia määriä litium- ja litiumioniakkuja ja -paristoja. Niiden tunnetaan olevan taipuvaisia hallitsemattomiin kemiallisiin reaktioihin, jotka johtavat pariston kuumenemiseen ja syttymiseen. Ne ovat epävakaita erityisesti vaurioituneina, voivat yliladattuina mennä oikosulkuun ja kuumeta hallitsemattomasti ympäristön lämpötilan kohotessa. Pariston jouduttua hallitsemattomaan kemialliseen reaktioon sitä on mahdotonta sammuttaa lentokoneista löytyvillä sammutusaineilla, ja se voi sytyttää ympärillään olevaa muuta palavaa materiaalia. Lautakunta totesikin, että palon aiheutti mahdollisesti litiumparisto, jossa tuntemattomasta syystä käynnistyi hallitsematon reaktio, joka kuumensi pariston, aiheutti ketjureaktion ympäröivissä paristoissa ja lopulta sytytti ympärillä olleet palavat materiaalit. Koska palo koneessa jatkui noin 35 minuuttia ja maahansyöksyn jälkeen hylky kärsi vielä palovaurioita, todistusaineistoa oli kuitenkin vaikea löytää.Air Accident Investigation Report 2013, s. 168 == Onnettomuuden syyt == Tutkintalautakunta totesi onnettomuuden suoriksi syiksiOnnettomuuden syyn lautakunta määrittelee seuraavasti: ”Teko, tekemättä jättäminen, tapahtuma, olosuhde tai niiden yhdistelmä, joka johti onnettomuuteen.” seuraavat:Air Accident Investigation Report 2013, s. 194 * Koneen pääkannen rahtitilassa syttyi tulipalo, joka kehittyi nopeasti hallitsemattomaksi ja katastrofaaliseksi. * Suuri, hallitsematon tulipalo synnytti lämpökuorman ja mekaanisen kuormituksen, jotka yhdessä saivat rahtitilan palonsuojavuorauksen pettämään. * Palon tuottama lämpö vaurioitti lentokoneen järjestelmiä ja ohjausvaijereita, mikä vaikeutti lentokoneen turvallista ohjaamista erityisesti käsiohjauksella. * Tulipalo vioitti järjestelmiä, jotka olivat miehistön selviytymisen kannalta kriittisiä. Lämpökuormitus sai lisähappijärjestelmän epäkuntoon, mikä johti kapteenin happinaamarin äkilliseen toimimattomuuteen ja kapteenin tajuttomuuteen. * Palonsuojavuorauksen etenevä vaurioituminen kasvatti pinta- alaa, josta savu ja tuli pääsivät rahtitilan ulkopuolelle. * Koneen yläkertaan ja ohjaamoon päässeen myrkyllisen savun määrä oli niin suuri, että näkyvyys ohjaamossa ei riittänyt mittaristojen käyttämiseen tai ulos näkemiseen, mikä esti kaiken normaalin toiminnan ohjaamossa. * Ilmastointijärjestelmä 1:n sammuminen johti ohjaamon ylipaineen menettämiseen ja vaikutti siten osaltaan ohjaamoon päässeen savun ja palokaasujen määrään. * Savuilmaisimet ovat paloilmoittimina riittämättömiä, sillä rahtikontti tai sadesuojattu rahtilava kasvattaa aikaa, joka kuluu palon syttymishetkestä savun joutumiseen ilmaisimiin. === Myötävaikuttaneet tekijät === Suorien syiden lisäksi onnettomuuden syntyyn myötävaikuttivatMyötävaikuttavan tekijän lautakunta määrittelee seuraavasti: ”Teko, tekemättä jättäminen, tapahtuma, olosuhde tai niiden yhdistelmä, jonka poistamalla tai välttämällä onnettomuuden todennäköisyys olisi pienentynyt tai sen seurauksien vakavuus olisi vähentynyt.” seuraavat tekijät:Air Accident Investigation Report 2013, s. 195–196 * FAA ei säädöksissään vaadi sammutusjärjestelmien asentamista E-luokan rahtitiloihin. * Rahtilentokoneiden E-luokan pääkansien passiiviset palonsammutuskäytännöt, joissa paineistuksen poiston ja ilmavirran odotetaan sammuttavan palon, eivät tehoa suuriin paloihin, joissa on osallisena vaarallisia aineita ja metalleja. * Logistiikka-alan ja lentokoneissa kuljetettavan rahdin muutoksia ei ollut huomioitu arvioitaessa palonsuojavuorauksen vaurioitumisriskiä. * Passiivisen palonsammutuksen säädöksissä ei oteta riittävästi huomioon suuressa rahtipalossa vapautuvan lämpöenergian määrää ja sen vaikutuksia kriittisten järjestelmien suojaukseen. * FAA:n ja EASA:n säädöksissä ei huomioida lavojen, lavan peitteiden ja konttien aiheuttamaa kokonaispalovaaraa. * Vaarallisten aineiden pakkaussäännöksissä ei huomioida palovaaraa, jonka litiumparistojen kuumeneminen hallitsemattomassa reaktiossa aiheuttaa. Vaikka pienten lähetysten pakkaukset on suunniteltu hallitsemaan mahdolliset vuodot ja suojaamaan paristoja vaurioilta, ne eivät pidä sisällään vapautuvaa lämpöenergiaa. * Kontti- ja lavapalot voivat kasvaa hyvin nopeasti sen jälkeen, kun savuilmaisimet ovat ne havainneet, tehden sammutustoimenpiteistä hyödyttömiä ja vapauttaen energiamäärän, joka ei ole hallittavissa. * Paluu Dubaihin vaati monimutkaisen radioviestien välittämisketjun, koska perämies ei kyennyt näkemään radiovastaanottimia eikä virittämään niitä oikealle taajuudelle. * Viestien kulku perämiehen, viestejä välittävän lentokoneen ja eri lennonjohtojen välillä johti sekaannuksiin ja vajaaseen sekä viivästyneeseen tiedonkulkuun, mikä osaltaan lisäsi perämiehen muutenkin suurta työtaakkaa. * Miehistö ei suorittanut pääkannen tulipalon tarkastuslistaa loppuun eikä noudattanut sen ohjetta parhaasta lentokorkeudesta palon hillitsemiseksi tai laskeutumisesta lähimmälle mahdolliselle kentälle. * Savusta ja useiden järjestelmien vioittumisesta johtuva työtaakka esti miehistöä käyttämästä tarkastuslistaa tehokkaasti. * Lennonjohtojen väliseen monivaiheiseen yhteydenpitoon käytettiin puhelinta, eikä kohdekentällä ollut tarkkaa tietoa hätätilanteen tarkasta luonteesta, perämiehen vaikeuksista tai tarvittavasta avusta. * Perämies ei syöttänyt transponderiin hätäkoodia 7700, kun radioyhteyttä kohdekenttään ei saatu. * Kapteenin toimintakyvyn menetys pian hätätilanteen alettua jätti perämiehen ohjaamaan konetta yksin. Useat peräkkäiset järjestelmäviat ja savu ohjaamossa tekivät perämiehen työtaakasta äärimmäisen suuren. * Miehistöllä ei ollut käytössään järjestelmää, joka olisi taannut näkyvyyden mittaristoille ohjaamon täyttyessä savusta. == Seuraukset == === Suositukset === Tutkinnan pohjalta tutkintalautakunta esitti 36 turvallisuussuositusta. Suositukset koskivat muun muassa tulipalot aikaisemmassa vaiheessa havaitsevia ilmaisimia, paristojen ja akkujen pakkaussäädösten standardointia, palonsammutusjärjestelmiä, savuisessa ohjaamossa toimimisen kouluttamista, tulipalotilanteen tarkastuslistojen parantamista, Boeing 747 -rahtikoneiden sertifiointia, uusien palonkestävyyskokeiden kehittämistä, litiumakkujen testaamista sekä niiden kuljetussäännösten täydentämistä.Air Accident Investigation Report 2013, s. 197–202 Niistä toteutuivat ainakin NTSB:lle annetut suositukset paremmasta koulutuksesta happinaamarien käytössä, kommunikoinnissa naamareita käytettäessä ja oikean hapensyöttöasetuksen valinnan tärkeydessä sekä siitä, että happinaamarien käyttöönotto ja oikean asetuksen varmistaminen otetaan kaikkien tulipalotilanteen tarkastuslistojen ensimmäiseksi kohdaksi. Sen sijaan suositusta siirtymisestä koko kasvot peittävien happinaamareiden käyttöön ei toteutettu. === Reaktiot === Yhdysvaltain ilmailuhallinto FAA julkaisi jo lokakuussa 2010 varoituksen, jossa se huomautti lennolla 6 olleen suuria määriä litiumakkuja ja totesi, että niiden kuljettaminen lentokoneissa voi olla vaarallista. Lisäksi FAA kielsi suurten litiumakkulähetysten kuljettamisen rahtina matkustajalennoilla. Onnettomuuden jälkeen UPS kehitti palon pysäyttäviä peitteitä rahdille, otti käyttöön helposti päähän puettavat, koko kasvot peittävät happinaamarit, paransi hätätilannekoulutustaan ja tilasi 1 821 lasikuituvahvisteisesta muovista tehtyä rahtikonttia, joilla on neljän tunnin palonkestoaika. Se asennutti lisäksi jäljelle jääneisiin Boeing 747 -koneisiinsa EVAS-järjestelmän (Emergency Vision Assurance System), hätätilanteessa lentäjien eteen täyttyvän läpinäkyvän kuplan, joka varmistaa näkyvyyden mittaristoille ja ulos tuulilasista, vaikka ohjaamoon tulisi savua. Kanadalainen Lentoturmatutkinta-televisiosarja käsitteli UPS Airlinesin lennon 6 onnettomuutta 14. tuotantokauden jaksossa ”Kohtalokas kuljetus” (alkuperäisnimi ”Fatal Delivery”). == Huomautukset == == Lähteet == * === Viitteet === Luokka:Vuoden 2010 lento-onnettomuudet Luokka:Lento-onnettomuudet Arabiemiraateissa Luokka:Tulipalot lentokoneissa Luokka:62.43 Ilmaliikenne Luokka:2010-luvun tulipalot