Teneriffan lento-onnettomuus

Teneriffan lento-onnettomuus on ilmailuhistorian tuhoisin lento-onnettomuus, jossa kuoli 583 ihmistä. Se tapahtui 27. maaliskuuta 1977 kello 17.06 Los Rodeosin lentoasemalla (nyk. Teneriffan pohjoinen lentoasema) Teneriffan saarella, kun nousukiidossa ollut KLM:n Boeing 747 -lentokone törmäsi maassa olleeseen Pan Amin Boeing 747:ään. Yhteensä 61 ihmistä selvisi hengissä mukaan lukien Pan Amin ohjaamomiehistö. Tutkinnan mukaan onnettomuuden varsinainen syy oli KLM:n kapteenin virheellinen päätös aloittaa lähtökiito, vaikka hänellä ei ollut siihen suoranaista lupaa. Onnettomuuden jälkeen lentoliikenteeseen tehtiin useita muutoksia. Radioliikenne lentäjien ja lennonjohdon välillä standardoitiin tietyin englanninkielisin fraasein tapahtuvaksi väärinymmärryksien välttämiseksi. Lisäksi aiemmin kapteenille kuulunutta vastuuta ja määräysvaltaa jaettiin tasaisemmin lentäjien kesken. Onnettomuuden jälkeen päätös lähtökiidon aloittamisesta on jaettu molempien lentäjien vastuulle. == Lennot == === Pan Am 1736 === ==== Lentokone ==== Pan Amin ”Clipper Victor” -lentokone oli malliltaan Boeing 747-121, rekisteritunnukseltaan N736PA ja valmistenumeroltaan 19643. Kone oli valmistettu tammikuussa 1970, ja sillä oli lennetty onnettomuuspäivään mennessä 25 726 tuntia. Lentokone oli varustettu neljällä Pratt & Whitneyn JT9D-7CN-suihkuturbiinimoottorilla.Raad voor de Luchtvaart s. 7–8. Kone oli ensimmäinen kaupallisen lennon tehnyt ja ensimmäinen lentokonekaappauksessa osallisena ollut Jumbo Jet. ==== Ohjaamomiehistö ==== Pan Amin ohjaamomiehistöön kuuluivat 56-vuotias yhdysvaltalaiskapteeni Victor Grubbs, 39-vuotias perämies Robert Bragg ja 46-vuotias lentoinsinööri George Warns.Raad voor de Luchtvaart s. 5–7. Bragg oli aloittanut ilmailu-uransa Yhdysvaltain ilmavoimissa 1959 ja siirtyi liikennelentäjäksi 1964 Pan Amilla. Sekä kapteeni että perämies olivat päteviä lentämään Boeing 747- ja 707-lentokoneita. Pan Amin ohjaamomiehistön lentokokemus Jäsen Kokonaislentotunnit Lentotunnit Boeing 747:llä Victor Crubbs, kapteeni 21 043 564 Robert Bragg, perämies 10 800 2 796 George Warns, lentoinsinööri 15 210 559 ==== Lentoreitti ==== Pan Amin lentokone oli lentänyt aiemmin Yhdysvaltain sisäisen lennon Los Angelesin kansainväliseltä lentoasemalta New Yorkissa sijaitsevalle John F. Kennedyn kansainväliselle lentoasemalle. Kone tankattiin, ja kyytiin nousi 14 uutta matkustajaa. Pan Amin lento 1736 lähti kohti Gran Canariaa kello 7.42. Lennolla oli 380 matkustajaa ja 16 miehistön jäsentä. Suurin osa matkustajista oli eteläkalifornialaisia. Erään silminnäkijän mukaan heistä suurin osa oli iäkkäitä. Kanariansaarten jälkeen koneen oli tarkoitus lentää Casablancaan, Sisiliaan ja Ateenaan. === KLM 4805 === ==== Lentokone ==== KLM:n ”Rijn”-lentokone (tarkoittaen Reiniä) oli malliltaan Boeing 747-206B, rekisteritunnukseltaan PH-BUF ja valmistenumeroltaan 20400. Kone oli aloittanut yhtiön palveluksessa lokakuussa 1971. Se oli lentänyt onnettomuuspäivään mennessä 21 195 tuntia, ja sillä oli laskeuduttu 5 202 kertaa. Koneen viimeisin suurempi korjaus oli tehty tammikuussa 1975, kun sillä oli lennetty 13 200 tuntia. Lentokone oli varustettu neljällä Pratt & Whitneyn JT9D-7-suihkuturbiinimoottorilla. ==== Ohjaamomiehistö ==== KLM:n ohjaamomiehistö oli alankomaalainen. Sen kapteenina toimi 50-vuotias Jacob Veldhuyzen van Zanten. Hän oli saanut yksityislentäjän lupakirjan kesäkuussa 1947 ja liikennelentäjän lupakirjan huhtikuussa 1950. Veldhuyzen van Zanten oli KLM:n kokenein ja arvovaltaisin lentäjä ja yhtiön pääkouluttaja, ja hän esiintyi usein lentoyhtiön mainoksissa. Hän oli kuitenkin lentänyt edellisten kuuden vuoden ajan enimmäkseen simulaattoreilla ja kouluttanut yhtiölle uusia lentäjiä. Onnettomuutta edeltäneinä vuosina hänelle oli kertynyt varsinaista lentoaikaa keskimäärin vain parikymmentä tuntia kuukaudessa, ja vuonna 1977 kyseinen Kanarian matka oli hänen ensimmäinen lentonsa.Rinne 2018, s. 40. Koneen perämiehenä toimi 42-vuotias Klaas Meurs. Hän oli saanut yksityislentäjän lupakirjan toukokuussa 1958 ja liikennelentäjän lupakirjan maaliskuussa 1960. Hän oli aloittanut Boeing 747:n lentämisen onnettomuusvuoden alussa, ja hänen tarkastuslentonsa valvojana toimi onnettomuuskoneen kapteeni Veldhuyzen van Zanten. Lisäksi koneessa oli 48-vuotias lentoinsinööri Willem Schreuder. Ohjaamomiehistö oli terveydellisesti palveluskelpoinen. KLM:n ohjaamomiehistön lentokokemus Jäsen Kokonaislentotunnit Lentotunnit Boeing 747:llä Jacob Veldhuyzen van Zanten, kapteeni 11 700 1 545 Klaas Meurs, perämies 9 200 95 Willem Schreuder, lentoinsinööri 17 031 543 ==== Lentoreitti ==== KLM:n lento 4805 nousi Amsterdamin Schipholin kansainväliseltä lentoasemalta kello 9.00 kohteenaan Gran Canarian lentoasema.Raad voor de Luchtvaart s. 2. Lento oli tilauslento, ja se kuljetti pakettimatkalaisia Gran Canarialle, jossa sen oli tarkoitus jättää matkustajat kyydistä ja ottaa tilalle paluumatkan varanneet matkustajat. Koneen oli tarkoitus palata Amsterdamiin saman miehistön kanssa. Lennolla oli 234 matkustajaa, joista 52 lapsia. Lisäksi lennolla oli 14 miehistön jäsentä. Suurin osa matkustajista oli alankomaalaisia. == Edeltäneet tapahtumat == === Gran Canarian pommi === Kun koneet olivat matkalla Gran Canarialle, paikallinen Kanariansaarten itsenäisyyttä ajanut separatistiryhmä teki matkustajaterminaalissa pommi-iskun, jossa haavoittui kahdeksan ihmistä. Lentoasema suljettiin lähes puoleksitoista tunniksi, ja kaikkiaan seitsemän suurta lentokonetta ohjattiin viereisen Teneriffan saaren pienelle, lähinnä saarten välillä liikennöiville potkurikoneille tarkoitetulle Los Rodeosin lentoasemalle toisen pommin mahdollisuuden takia.Rinne 2018, s. 19. Pan Amin miehistö pyysi lennonjohdolta lupaa odottaa ilmassa Gran Canarian lentoaseman avaamista, mutta lennonjohto ohjasi koneen laskuun. KLM laskeutui Los Rodeosille kello 13.38 ja Pan Am 14.15. Los Rodeosin lentoasema sijaitsee 610 metrin korkeudessa ja on tunnettu sumuisesta säästään. Myös onnettomuuspäivänä näkyvyys oli erittäin heikkoa ja olosuhteet vaihtelivat nopeasti. Lentoasemalla ei ollut myöskään maatutkaa, jonka avulla lentokoneiden liikkeitä asematasolla voidaan valvoa lennonjohdosta käsin säästä ja näkyvyydestä riippumatta.Rinne 2018, s. 23. Lentoasema koostuu yhdestä kiito- ja rullaustiestä sekä niitä yhdistävistä yhdysteistä. Kiitotie on 3 400 metriä pitkä ja luode-kaakko-suuntainen. Los Rodeosin lentoasema ruuhkautui saapuvasta lentoliikenteestä pahoin, ja saapuvia lentokoneita jouduttiin pysäköimään rullaustielle, kun varsinaiset seisontapaikat olivat täynnä. Sen vuoksi lähtevien lentojen tuli käyttää kiitotietä rullaukseen lentoonlähtöä varten. Onnettomuuspäivänä asemalla päivysti vain kaksi lennonjohtotyöntekijää, jotka joutuivat hoitamaan paljon enemmän liikennettä kuin lentoasemalla oli koskaan ollut. KLM:n matkustajat siirrettiin linja- autolla terminaaliin noin 20 minuuttia laskeutumisen jälkeen, ja pieni terminaali täyttyi nopeasti. Pan Amin matkustajia ei poistettu koneesta koko pysäköinnin aikana huolimatta 13 tunnin yhtäjaksoisesta matkustamisesta. === Jatkaminen Gran Canarialle === Gran Canarian lentoasema avautui myöhemmin iltapäivällä, ja KLM:n matkustajia siirrettiin takaisin lentokoneeseen. Siirtyminen oli erittäin monimutkaista, sillä matkustajat olivat hajaantuneet lentoaseman alueelle. Kaikki palasivat myöhemmin koneeseen lukuun ottamatta Teneriffalle jäänyttä KLM:ltä charterlennon tilanneen matkatoimiston opasta. KLM:n kapteeni Veldhuyzen van Zanten päätti tankata koneensa Los Rodeosissa perämiehen ja lentoinsinöörin vastustelusta huolimatta. Tällöin tankkausta ei tarvitsisi tehdä Gran Canarialla, ja lentokone olisi voinut jatkaa matkaa suoraan Schipholiin, mutta miehistö olisi saattanut ylittää suurimmat sallitut työaikansa. Koneen seuraavat lennot olisivat myöhästyneet huomattavasti, eikä vaihtomiehistöä ollut varattu. Lisäksi myöhästyminen olisi saattanut johtaa lentolupakirjan perumiseen. Sen vuoksi kapteenilla oli kasaantunut tarve saada kone mahdollisimman nopeasti ilmaan.Rinne 2018, s. 20–21. Pan Am oli valmiina rullaamaan lentoonlähtöpaikalle, mutta tankkauksessa ollut KLM oli tiellä. Pan Am yritti kiertää lentokoneen, mutta tilaa olisi tarvittu lähes neljä metriä enemmän. Onnettomuuskoneiden vieressä olleet kolme muuta konetta olivat jo nousseet lentoasemalta.Raad voor de Luchtvaart s. 23. KLM:n koneeseen tankattiin noin 55 000 litraa lisää polttoainetta, mikä pidensi entisestään koneen lentoonlähtömatkaa. Tankkaus kesti kokonaisuudessaan 35 minuuttia. Myöhemmin todettiin, että lentokone olisi päässyt Las Palmasista takaisin Amsterdamiin ilman tankkausta. KLM:n viivettä lisäsi myös kahden lapsen eksyminen lentoasemalle, ja lentoemännät pyysivät lentoaseman henkilökuntaa etsintöjen auttamisessa. Etsintöjen aikana sää pilvistyi. Lopulta miehistö pyysi lupaa käynnistää moottorit kello 16.51. Pan Am teki samoin kaksikymmentä sekuntia myöhemmin. KLM sai luvan rullata kiitotien päähän lentoonlähtöä varten. Pan Amin koneen oli tarkoitus seurata mukana, mutta poistua kiitotieltä ennen kuin KLM saisi lähtöluvan. Lennonjohdon suunnitelmana oli saada Pan Amin kone rullaustielle noin kiitotien puolestavälistä, josta se olisi rullannut kiitotien odotuspaikalle. Tällöin KLM olisi voinut tehdä lentoonlähdön ja Pan Am siirtyä takaisin kiitotielle omaa lentoonlähtöään varten. == Onnettomuus == === Ensimmäiset ongelmat === KLM oli saanut lennonjohdolta luvan rullata kiitotietä pitkin lentoonlähtöpaikalle, ja Pan Amin tuli kääntyä kolmannen yhdystien kohdalta kahdella 148 asteen käännöksellä rullaustielle.Rinne 2018, s. 25. Toimenpide olisi ollut erittäin haastava, käytännössä mahdoton suurelle lentokoneelle. Erityisesti jälkimmäinen käännös olisi ollut mahdotonta tehdä, koska lentokoneita oli pysäköity lentoaseman seisontatason läheisyyteen.Rinne 2018, s. 26. Pan Amin miehistö ei ollut saanut selvää, tarkoittiko lennonjohto ensimmäistä vai kolmatta yhdystietä, mutta kolmas vahvistui lopulta. Lentoasemalla vallinneen sumun vuoksi miehistö ei nähnyt tarkasti yhdysteiden numerointia eikä ollut koko rullauksen aikana selvillä sijainnistaan. Lisäksi kiitotien valaistus oli epäkunnossa. Hämmentyneenä miehistö huomasi ensimmäisen ja toisen yhdystien, mutta eivät kolmatta. Kone rullasi kävelyvauhtia suoraan neljättä yhdystietä kohti, mikä vaati vain 35 asteen käännöksen. Rullaus kesti sumun takia odotettua kauemmin, mikä saattoi vaikuttaa miehistön vääriin tulkintoihin. KLM oli rullannut kiitotien päähän ja kääntyi odottamaan lennonjohtoselvitystä.Rinne 2018, s. 27. Perämies sai juuri viimeistelyä ennen lentoonlähtöä suoritettavat tarkistuslistat. Veldhuyzen van Zanten aloitti vaivihkaa moottoreiden tehojen lisäämisen, mutta piti konetta paikallaan pyöräjarrujen avulla. Perämies yllättyi ja muistutti kapteenia välittömästi lennonjohtoselvityksestä. Kapteeni kuittasi ja pyysi perämiestä pyytämään selvitystä. Perämies toimi ohjeiden mukaan. KLM:n oli saatava lennonjohdolta sekä lennonjohtoselvitys että lupa lentoonlähtöön. Lennonjohtoselvityksen yhteydessä käsitellään alkavaa lentoa ja siihen liittyviä seikkoja, kuten lentokorkeutta ja -reittiä sekä toisiotutkan koodia. Lennonjohto oli tarjonnut miehistölle selvitystä jo aiemmin, mutta miehistö kertoi pyytävänsä selvitystä vasta lähtöpaikalla keskeneräisen tarkistuslistojen läpikäynnin vuoksi. Näkyvyys kiitotiellä oli 17 minuuttia ennen onnettomuutta 2–3 kilometriä, mutta se väheni 12 minuutin kuluessa vain 300 metriin. === Kohtalokkaat kommunikointiongelmat === KLM:n miehistö ilmoitti olevansa valmis lentoonlähtöön kello 17.05 ja sai lennonjohdolta selvityksen lentoreittiä varten, mutta selvitykseen ei sisältynyt lupaa aloittaa lähtökiito. Perämies toisti ohjeet lennonjohdolle sanoin ”Olemme nyt lentoonlähdössä” (engl. ”We are now at take-off”), johon lennonjohto vastasi epämuodollista fraasia käyttäen ”OK”. Lennonjohto ilmeisesti oletti perämiehen tarkoittaneen sitä, että kone olisi vasta valmiudessa lentoonlähtöön. Lennonjohto käski KLM:n miehistöä varmuuden vuoksi odottamaan, mutta kuuluvuushäiriöt estivät kommunikoinnin, ja miehistö ei kuullut käskyä.Rinne 2018, s. 28.Rinne 2018, s. 32. Samaan aikaan Pan Amin miehistö raportoi ”Me rullaamme vielä kiitotiellä”. KLM:n miehistö ei kuullut viestiä, vaan radiosta kuului vain epäselvää vinkunaa, joka on seuraus useammasta päällekkäisestä radioviestistä. Ilmiö on lentäjille tuttu, mutta KLM:n miehistö ei ilmeisesti kiinnittänyt vinkunaan huomiota keskittyessään vaativissa olosuhteissa tehtävään lentoonlähtöön. Lisäksi oli mahdollista, että KLM:n perämies oli ensi kertaa tekemässä lentoonlähtöä Boeing 747:llä yhtä haastavissa olosuhteissa, mikä osaltaan vei hänen huomiotaan ja keskittymistään pois muusta kuin itse lentoonlähdön suorittamisesta. Kapteeni oletti kiitotien olevan vapaa ja sanoi ”Me menemme”, mutta lennonjohto ja Pan Amin miehistö eivät kuulleet kapteenin viestiä, koska viesti sanottiin vain koneen sisäisen puhelujärjestelmän kautta. Perämies oli epävarma lentoonlähtöluvasta, mutta ei kieltänyt kapteenia tekemästä lähtökiitoa. Perämies ja lentoinsinööri eivät ilmeisesti halunneet vastustaa kapteenin päätöstä hänen arvovaltansa vuoksi. KLM:n miehistöllä oli hyvä näkyvyys, kun lentokone aloitti lähtökiidon. Näkyvyys heikkeni kuitenkin hetkessä. Pan Amin miehistön näkyvyys oli samoihin aikoihin vain alle sata metriä. Lennonjohto ei ymmärtänyt perämiehen epämuodollista fraseologiaa, minkä seurauksena se ei osannut kieltää lentoonlähtöä. Siten kapteeni teki virheellisen oletuksen ja aloitti lähtökiidon.Rinne 2018, s. 29. Vielä tällöin lennonjohto pyysi Pan Amin miehistöä ilmoittamaan, kun kone olisi kääntynyt pois kiitotieltä. Miehistö kuittasi viestin kello 17.06.29.Raad voor de Luchtvaart s. 3. Viesti kuultiin myös KLM:n ohjaamossa, mutta lennonjohto oli käyttänyt aiemmista viesteistään poiketen Pan Amista sen lyhenteeseen ”PA” viittaavaa epävirallista radiokutsua ”Papa Alpha” varsinaisen radiokutsun ”Clipper” sijaan. Viesti aiheutti sekaannusta KLM:n miehistössä, ja lentoinsinööri tiedusteli kapteenilta ”Eikö se ole poissa, tuo Pan American”. Kapteeni vastasi painokkaasti ”Voi kyllä”, ja miehistö jatkoi lähtökiitoa. Miehistö ei välttämättä kiinnittänyt viestiin huomiota vaihtuneen radiokutsun vuoksi. Samaan aikaan Pan Amin miehistö oli huomannut KLM:n miehistön kärsimättömyyden. === Törmäys === Lähtökiidon aloittanut KLM ja rullaamassa ollut Pan Am olivat aluksi noin kilometrin päässä toisistaan.Rinne 2018, s. 36. Ohjaamon ääninauhurin mukaan Pan Amin miehistö huomasi ensin KLM:n sumun läpi kajastaneet laskeutumisvalot. Kapteeni totesi ”Tuolla, katsokaa! Se **** on tulossa!” ja nosti moottorit täydelle teholle yrittäen kääntää lentokonetta nurmikolle vasemmalla. KLM:n miehistö taas huomasi Pan Amin noin 300 metrin päässä,Rinne 2018, s. 33–34. ja kone oli saavuttanut V1-ratkaisunopeuden, jolloin koneen pysäyttäminen ei ollut enää mahdollista. Sen vuoksi kapteeni yritti ainoana mahdollisuutena vetää koneen selvällä alinopeudella ilmaan. Hän veti ohjaimista niin voimakkaasti, että koneen pyrstö osui maahan ja raapi sitä kahdenkymmenen metrin matkan. Juuri tankattu kone oli kuitenkin liian raskas nousemaan riittävän aikaisin. Pan Amin mustat laatikot tallensivat viimeisenä KLM:n moottoreiden lähestyvän äänen ja lentokoneiden yhteentörmäyksen kello 17.06.50. KLM:n nokka pääsi Pan Amin yli, mutta sen moottorit, rungon alaosa ja päälaskuteline repivät koneen oikean kyljen auki. KLM:n nopeus oli törmäyshetkellä noin 260 kilometriä tunnissa. Törmäys tapahtui 20 sekunnin kuluttua siitä, kun Pan Am raportoi viimeistä kertaa lennonjohdolle ja 9,5 sekunnin kuluttua siitä, kun Pan Amin kapteeni Grubbs oli huomannut KLM:n. KLM:n uloin vasen moottori irtosi ja sisempi täyttyi Pan Amin kattomateriaalilla. Kone pyörähti, ja se putosi maahan noin 150 metrin päässä törmäyskohdasta ja liukui 300 metriä. Koneen polttoaine syttyi räjähdysmäisesti, ja kaikki matkustajat kuolivat. Molemmat koneet syttyivät tuleen. Pan Amin koneessa oli 396 ihmistä, joista 335 kuoli. Myöhempien arvioiden mukaan noin 150 matkustajaa ei vahingoittunut fyysisesti törmäyksessä. Suurin osa heistä ei kuitenkaan kyennyt liikkumaan henkisen järkytyksen vuoksi, ja he kuolivat tulipalosta seuranneisiin myrkkykaasuihin. Pan Amin keskuspolttoainesäiliö räjähti, mistä seurasi yli 300 metriä korkea savupilvi. Yksi lentoemäntä kuoli onnettomuuden jälkeen koneen ulkopuolella, koska moottoreita ei saatu sammutettua törmäyksen jälkeen. Moottoreiden hallintayhteydet olivat tuhoutuneet, ja hajonneen moottorin osa osui lentoemäntään.Rinne 2018, s. 37. Törmäyksessä kuoli yhteensä 583 ihmistä, ja se on ilmailuhistorian tuhoisin lento-onnettomuus.Rinne 2018, s. 17. Tunnettuja uhreja olivat muun muassa yhdysvaltalainen pin-up-malli Eve Meyer ja San Josén kaupunginjohtajana vuodet 1950–1969 toiminut A. P. Hamann. === Pelastustoimenpiteet === ==== Hälytys ja suuntaaminen onnettomuuspaikalle ==== Lennonjohto kuuli kiitotieltä kaksi räjähdystä, mutta niiden syytä ei tiedetty eikä onnettomuuspaikkaa voitu paikantaa sumun vuoksi.Raad voor de Luchtvaart s. 15. Odotuskuviota lentoaseman yläpuolella tehneen lentokoneen miehistö kertoi nähneensä savua, muttei kyennyt paikantamaan tarkkaa aluetta. Lennonjohto antoi lentokenttäpalokunnalle hälytyksen ja pyysi heitä valmistautumaan kiireelliseen tehtävään. Cepsan työntekijä saapui palokunnan valmistautuessa parkkialueelle ja antoi heille ensimmäisen epämääräisen sijainnin tulipalosta. Palokunta välitti tiedon välittömästi lennonjohdolle ja lähti liikkeelle suurimmalla mahdollisella sään sallimalla nopeudella, joka ei tosin ollut kovin suuri, koska lentoasemalla oli suuri riski törmätä ihmisiin tai lentokoneisiin. Palomiehet näkivät sumun läpi valoa. Sitä lähestyessään he tunsivat lämpösäteilyn, vaikka liekkejä ei näkynyt. Sää selkeytyi hieman, ja palokunta näki täysin tulessa olevan lentokoneen, jonka peräsin oli ainoana näkyvillä. Sammutus aloitettiin, kunnes sumu rakoili enemmän ja kaukaisuudessa näkyi lisää valoa. Palokunta ajatteli sen olevan peräisin samasta lentokoneesta. Kun he huomasivat toisen lentokoneen olevan tulessa, suurin osa kalustosta määrättiin välittömästi jälkimmäisen luokse, koska ensin havaittu palo oli mahdotonta saada hallintaan. Lennonjohdon oli edelleen mahdotonta nähdä tapahtumapaikalle.Raad voor de Luchtvaart s. 16. ==== Ensihoito ja tulipalojen sammutus ==== Pan Amin lennolta selvisi hengissä alun perin 70 ihmistä, jotka istuivat koneen etuosassa. Pan Amin koko ohjaamomiehistö selvisi, ja he poistuivat lentokoneen vasempaan seinään ensimmäisen ulko-oven taakse tulleen reiän kautta. Se oli myös selvinneiden matkustajien pääasiallinen poistumistie. Kapteeni ja perämies sekä osa matkustajista pudottautuivat vasemman puolen siiveltä kiitotien viereiselle nurmikolle kuuden metrin korkeudesta. Vasemmat moottorit kävivät edelleen, ja saman puolen siiven alla syttyi tulipalo. Ensimmäiset räjähdykset tapahtuivat, ja viisi lentoasemalla ollutta ambulanssia oli paikalla lähes välittömästi. Loukkaantuneiden joukossa oli muun muassa kaksi Pan Amin työntekijää, jotka olivat nousseet kyytiin Teneriffalta.Raad voor de Luchtvaart s. 4. Evakuointi kesti kokonaisuudessaan noin minuutin. Lentoaseman henkilökunta ja paikalla olleet yksityishenkilöt auttoivat eloonjääneitä.Raad voor de Luchtvaart s. 18. Kuolonuhreista 95 prosenttia oli palanut tunnistamattomiksi. Paikallisessa radiossa vapaaehtoisia pyydettiin menemään lentoasemalle auttamaan. Sen myötä onnettomuuspaikalle kehittyi kuitenkin ruuhka, joka vaikeutti lisäavun antamista. Ensihoito kuljetti eloonjääneet Santa Cruzin sairaalaan. Heistä 11 oli vakavasti loukkaantuneita, joista kuusi kriittisessä tilassa. Eloonjääneistä yhdeksän kuoli myöhemmin. Yhdysvaltain ilmavoimat kuljetti loukkaantuneet Las Palmasiin jatkohoitoa varten. Pan Amin koneen runko oli 45 asteen kulmassa kiitotien keskilinjaan nähden ja 1 385 metrin päässä kiitotien lähestymispäästä. KLM:n runko sijaitsi siitä 450 metrin päässä. Koko Pan Amin yläosa ja ensimmäisen luokan lounge irtosi törmäyksessä, ja KLM:n päälaskutelineet löytyivät Pan Amin sisäpuolelta. Lentokoneiden tulipalot saatiin sammumaan kello 3.30 seuraavana aamuna. Sammutuksessa käytettiin 5 000 kilogrammaa sammutusvaahtoa ja noin 500 000 litraa vettä.Raad voor de Luchtvaart s. 17. Palokunta sai estettyä palon leviämisen Pan Amin koneen vasempaan siipeen, jonka polttoainesäiliöissä oli 15–20 tonnia polttoainetta. == Onnettomuuden jälkeen == Los Rodeosin lentoasema suljettiin onnettomuuden jälkeen täysin kahden päivän ajaksi. Espanjan armeija avusti kiitotien raivauksessa ja korjauksessa, ja liikenne lentoasemalla pääsi jatkumaan normaalisti 3. huhtikuuta. Viimeiset onnettomuudesta selviytyneet Teneriffalla olivat kaksi Pan Amin lentoemäntää, jotka pääsivät lähtemään kohti New Yorkia 31. maaliskuuta. Paikalla olleen toimittajan mukaan paikalliset asukkaat ottivat osaa uhrien omaisten suruun ja tukivat näitä parhaansa mukaan. Etenkin sairaaloiden henkilökunnan osoittama myötätunto ja ymmärrys keräsivät laajasti kehuja. Onnettomuudessa kuolleiden ruumiit kerättiin Los Rodeosin lentoasemalla lentokonehalliin, jossa KLM:n ja Pan Amin koneista löydetyt uhrit jaoteltiin erikseen. KLM:n uhreja tunnistamaan saapui Alankomaiden kansallisten poliisivoimien uhrintunnistusyksikkö, joka oli perustettu muutama kuukausi ennen onnettomuutta. Onnettomuuden uhrien tunnistaminen oli sille ensimmäinen kenttätehtävä. Ryhmä sai uhrien esitunnistuksen valmiiksi 30. maaliskuuta, ja ruumiit valmisteltiin Alankomaihin siirtämistä varten. Espanjassa käytäntönä oli palsamoida ruumiit 48 tunnin kuluttua kuolemasta, ja Yhdysvalloista lähetetty uhrintunnistusryhmä ei ehtinyt paikalle riittävän ajoissa aloittaakseen Pan Amin uhrien tunnistamista. Sen sijaan yhdysvaltalaiset uhrit kuljetettiin 3. huhtikuuta Pan Amin rahtikoneella Doveriin, jonka lentotukikohdan ruumishuone oli maan ainoita riittävän suuria tiloja satojen uhrien käsittelyyn. Alankomaalaisten uhrien tarkempaa tunnistustyötä jatkettiin Schipholin lentoasemalla, ja noin 80 prosenttia uhreista saatiin tunnistettua, mitä pidettiin hyvänä saavutuksena onnettomuuden olosuhteet huomioiden. Uhreille pidettiin muistotilaisuus lentokonehallissa 6. huhtikuuta. Kuningatar Juliana ei osallistunut tilaisuuteen, mutta paikalla oli useita ministereitä. Seuraavana päivänä uhreista 170 haudattiin Westgaarden hautausmaalle Amsterdamiin KLM:n maksamiin hautoihin. Yhdysvaltoihin tuoduista uhreista 117 jäi tunnistamatta. Heidät haudattiin 27. huhtikuuta Westminster Memorial Park -hautausmaalle Orangen piirikunnassa, sillä 80 prosenttia yhdysvaltalaisista uhreista oli kotoisin Kalifornian eteläosista. Tunnistamatta jääneitä uhreja haudattiin San Juan Bautistan hautausmaalle San Cristóbal de La Lagunan kaupungissa, jonka alueella Los Rodeosin lentoasema sijaitsee. == Tutkinta == Onnettomuuden virallinen tutkija oli Espanjan siviili-ilmailun onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintakomissio (CIAIAC). Tutkijoita oli yli 70 Espanjasta, Alankomaista ja Yhdysvalloista. Välittömästi onnettomuuden jälkeen turmapaikalle lähettiin myös sekä KLM:n että Pan Amin onnettomuustutkijoita. Aluksi tutkijajoukot syyttivät toisiaan ja Los Rodeosin lennonjohtoa. Kun KLM:n johto sai tiedon onnettomuudesta, he aikoivat lähettää kapteeni Veldhuyzen van Zantenin selvittämään tilannetta tietämättä hänen olleen turmakoneen kapteeni. === Tutkinnan tulokset === Espajalaiset onnettomuusututkijat totesivat loppuraportissaan, että onnettomuuden varsinainen syy oli KLM:n kapteeni Veldhuyzen van Zantenin tekemät päätökset.Rinne 2018, s. 41. Hän uskoi, että koneella oli lupa aloittaa lähtökiito. Lennonjohto taas luuli, että KLM:n kone oli vielä odottamassa lentoonlähtöä. Veldhuyzen van Zanten ei noudattanut lennonjohdon määräystä odottaa. Hän ei myöskään keskeyttänyt lentoonlähtöä, vaikka ei ollut varma kiitotien tilasta.Raad voor de Luchtvaart s. 34. Tutkinnassa pohdittiin, miten erittäin kokenut kapteeni, joka vaikutti olleen täysin tavanomaisessa mielentilassa, saattoi tehdä tällaisen perustavanlaatuisen virhepäätöksen huolimatta toistuvista varoitusmerkeistä.Rinne 2018, s. 35. Tutkijat totesivat kapteenin todennäköisesti alkaneen kokea kasvavaa painetta ongelmien ja viivästysten kasautuessa. KLM oli ottanut ennen onnettomuutta käyttöön Alankomaiden asettamat tiukat työaikalainsäädännöt, joita kapteeni halusi noudattaa. Hän tiesi, että ellei lento pääsisi lähtemään kohti Las Palmasia suhteellisen pian, miehistön olisi keskeytettävä lento työajan täyttymisen vuoksi. Tämä puolestaan olisi tiennyt haasteita KLM:lle ja viivästyksiä matkustajille. Myös nopeasti heikkenevät sääolosuhteet lisäsivät aikapainetta saada kone ilmaan etenkin, kun työaikasäännösten vuoksi kapteenilla ei ollut aikaa jäädä odottamaan olosuhteiden paranemista. Tutkijat toivat myös esiin sen, että kapteeni Veldhuyzen van Zanten oli toiminut vuosia kouluttajana, mikä heikensi hänen tuntumaansa reittilentämiseen. Simulaattoreilla tehtävillä koulutuslennoilla, joista Veldhuyzen van Zantenilla oli paljon kokemusta, kouluttaja toimii ikään kuin lennonjohdon korvikkeena ja antaa koulutettavalleen lentoonlähtöluvan. Lisäksi simulaattorilennoilla ei yleensä kommunikoida, minkä myötä lentoonlähtö tapahtuu ilman selvitystä. Lisäksi perämies Meursilla oli hyvin vähän kokemusta Boeing 747:stä, kun taas Veldhuyzen van Zanten oli yhtiön arvostetuimpia lentäjiä ja KLM:n päälento- opettaja. Asetelman myötä perämies ei välttämättä halunnut vastustaa kapteenin päätöksiä ja oletti, että tämä on aina oikeassa.Raad voor de Luchtvaart s. 22. Psykologisten tekijöiden ohella onnettomuuden osasyyksi todettiin vallinneet sääolosuhteet. Los Rodeosin lentoasemalle tyypillistä on, että näkyvyyttä ei heikennä varsinainen sumu, jonka koostumus on tasalaatuista ja näkyvyys siinä helposti mitattavissa. Sen sijaan siellä liikkuu tuulen kuljettamia, matalalla kulkevia pilvikerroksia, joissa näkyvyys vaihtelee suuresti ja äkillisesti. Tällaiset hetkessä tapahtuvat vaihtelut kohtuullisen hyvästä näkyvyydestä käytännössä nollanäkyvyyteen vaikeuttavat lentäjien päätöksentekoa näkyvyyden riittävyydestä lentoonlähtöön ja laskeutumiseen. Onnettomuuteen johtaneeksi tekijäksi nimettiin myös kahden radioviestin yhtäaikaisuus. Lennonjohto pyysi KLM:n konetta odottamaan lentoonlähtöä samaan aikaan, kun Pan Amin miehistö kertoi vielä rullaavansa kiitotiellä. Tämän vuoksi viestejä ei kuultu riittävän selkeästi, vaan niitä häiritsi kolmen sekunnin ajan useamman päällekkäisen radioviestin aiheuttama vinkuva ääni. Tutkijat nimesivät lisäksi kolme onnettomuuden syntyyn vaikuttanutta tekijää. Ensimmäinen niistä oli KLM:n lentäjien ja lennonjohdon radioviestinnässään käyttämä epävirallinen fraseologia. Saatuaan lennonjohdolta reittiselvityksen KLM:n perämies päätti vastausviestinsä sanoihin ”we are now at take-off”. Koska KLM:n miehistö ei ollut pyytänyt lupaa lentoonlähtöön eikä lennonjohto ollut sellaista myöntänyt, lennonjohtaja ei ymmärtänyt tämän tarkoittaneen koneen olevan jo lähtökiidossa. Hän vastasi niin ikään epävirallisella fraasilla ”OK”. Toinen tekijä oli se, että Pan Amin kone ei poistunut kiitotieltä kolmannen yhdystien kohdalla vaan jatkoi neljännelle yhdystielle. Miehistön olisi tullut keskustella lennonjohdon kanssa varmistuakseen oikeasta yhdystiestä, joskaan tämä ei suoraan johtanut onnettomuuteen, sillä miehistö kertoi radioitse kahdesti olevansa edelleen kiitotiellä. Kolmantena tekijänä oli poikkeuksellinen ruuhka Los Rodeosin lentoasemalla, joka pakotti lennonjohdon lähettämään koneita rullaamaan pitkin aktiivista kiitotietä. Vaikka tämä ei varsinaisesti ollut määräysten vastaista, se oli epätavanomaista ja mahdollisti vaaratilanteiden synnyn.Raad voor de Luchtvaart s. 35. Vaikka Gran Canarian lentoasemalla tapahtunut pommi-isku, KLM:n koneen tankkaaminen Los Rodeosin lentoasemalla ja KLM:n lentoonlähtö käyttäen maksimia pienempää tehoasetusta olivat osaltaan luomassa onnettomuuteen johtaneita olosuhteita, tutkijat eivät nimenneet niitä varsinaisiksi onnettomuuteen johtaneiksi syiksi. Tutkinnan tuloksena annettiin kolme turvallisuussuositusta. Tutkijat painottivat ohjeiden ja selvitysten tarkan noudattamisen tärkeyttä, kannustivat standardoidun, täsmällisen ja yksiselitteisen kielen käyttöön viestinnässä ja suosittelivat sanan ”lentoonlähtö” välttämistä reittiselvityksessä ja riittävän ajallisen eron varmistamista reittiselvityksen ja lähtöluvan antamisen välillä. === Alankomaiden vastaus === Espanjan viranomaisten julkistettua loppuraporttinsa Alankomaiden ilmailuturvallisuuslautakunta Raad voor de Luchtvaart esitti siihen vastauksensa, jonka mukaan espanjalaisten johtamassa tutkinnassa selvitetyt tosiseikat ja todisteet olivat kiistattomia. Alankomaiden viranomaiset olivat kuitenkin eri mieltä niistä tehdyistä tulkinnoista ja syyttivät Espanjan viranomaisten raporttia liiallisesta keskittymisestä KLM:n miehistöön liittyviin inhimillisiin tekijöihin ja niiden vaikutukseen.Raad voor de Luchtvaart s. 37. Alankomaiden viranomaisten mukaan espanjalaisten tekemät johtopäätökset KLM:n lennon ohjaamossa ennen lentoonlähtöä vallinneesta kiireestä tai paineen tunnusta olivat virheellisiä. Useat seikat, jotka tutkinnassa tulkittiin merkeiksi stressistä tai kiirehtimisestä, olivat alankomaalaisten mukaan joko osa normaalia toimintaa tai muuten ymmärrettäviä ottaen huomioon viivästyksen ja hankalat sääolosuhteet.Raad voor de Luchtvaart s. 38–39. Vastauksessa tuotiin myös esiin, että lennonjohtaja oli ollut töissä koko päivän, ja poikkeuksellisen ruuhkan vuoksi hänellä oli ollut hoidettavanaan suuri määrä liikennettä. Alankomaiden viranomaisten mukaan lennonjohdon viestien taustalla oli kuultavissa ääniä, jotka viittasivat lennonjohtajien katsoneen tai kuunnelleen jalkapallo-ottelua työskennellessään, mikä olisi voinut merkitä ylimääräistä häiriötekijää. Nämä äänet tallentuivat myös KLM:n koneen ohjaamon ääninauhuriin, mutta niitä ei selvitetty tarkemmin espanjalaisten johtamassa tutkinnassa.Raad voor de Luchtvaart s. 40–41. Alankomaiden viranomaiset huomauttivat vastauksessaan, että vaikka lennonjohdon ja KLM:n miehistön radioviesteissään käyttämät fraasit eivät olleet virallisia, ne olivat kuitenkin yleisessä käytössä eivätkä poikenneet tavanomaisesta. Alankomaalaisten mukaan KLM:n ja lennonjohdon välisessä viestinnässä tapahtui molemminpuolinen väärinymmärrys, jonka seurauksena KLM:n miehistö oli varma siitä, että lennonjohto oli antanut heille lähtöluvan, kun taas lennonjohdolla ei ollut syytä olettaa koneen olevan liikkeellä. Osaltaan tähän väärinymmärrykseen vaikuttivat yhtäaikaisten radioviestien synnyttämät ongelmat, joiden vuoksi olennaisia osia viesteistä jäi kuulematta niiden vastaanottajilta. Niinpä Alankomaiden viranomaisten mukaan onnettomuudesta ei voinut syyttää KLM:n miehistön eikä toisaalta minkään toisen yksittäisen osapuolen tekemiä vakavia virheitä, vaan siihen johti molemminpuolinen radioliikenteen väärinymmärrys yhdistettynä muihin myötävaikuttaviin tekijöihin, kuten säätilaan ja Pan Amin koneen rullaamiseen ohjeistettua pidemmälle.Raad voor de Luchtvaart s. 44–46. Vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi Alankomaiden viranomaiset suosittelivat uusia säännöksiä, jotka kieltävät lentäjiä pyytämästä rullauslupaa ennen kuin reittiselvitys on pyydetty ja vahvistettu sekä yhdistämästä lähtöluvan pyytämiseen mitään muuta viestiä. Lisäksi he suosittelivat, että reittiselvityksen ja lähtöluvan antamiseen käytetään eri radiotaajuuksia, että sanaa ”lentoonlähtö” käytetään ainoastaan pyydettäessä tai vahvistettaessa lähtölupaa ja että radioviestinnässä käytetään standardoitua kieltä. Rullaavien koneiden turvallisuuden varmistamiseksi suositeltiin kiitotieltä pois johtavien rullausteiden selkeää merkitsemistä ja maaliikennetutkan tai muun vastaavan järjestelmän käyttämistä radioviestinnän ohella. Onnettomuuksia ehkäisemään tarkoitettujen suositusten ohella alankomaalaiset tutkijat suosittelivat myös säännöllisen merkkisignaalin lisäämistä ohjaamon ääninauhuriin, jotta sen tallentamat tiedot olisi helpompi synkronoida lentoarvotallentimen tietojen kanssa.Raad voor de Luchtvaart s. 47–48. == Seuraukset == Onnettomuuden seurauksena Los Rodeosin lentoasemalle asennettiin maatutka. Lähistölle avattiin vuonna 1978 kansainvälisiä lentoja varten uusi Teneriffan eteläinen lentoasema, jossa sää on yleensä selkeämpi. Los Rodeosin lentoasema nimettiin uudelleen Teneriffan pohjoiseksi lentoasemaksi, jota käyttivät vain kotimaan sisäiset lennot vuoteen 2002 asti, jolloin sinne avattiin uusi terminaali. Pan Amin perämies Robert Bragg sai onnettomuuden jälkeen kiitosta toimistaan miehistön jäsenten ja matkustajien auttamiseksi. Hänet palkitsi muun muassa Yhdysvaltain ilmailuhallinto. Hän palasi lentämään muutaman kuukauden kuluttua onnettomuudesta. Hän vaihtoi Pan Amilta United Airlinesille vuonna 1987 ja lopetti lentäjänuransa vuonna 2000. Pan Amin selvinneet lentoemännät osallistuivat onnettomuuden jälkeen hyväntekeväisyyden harjoittamiseen. Onnettomuuspaikalla pidettiin 30 vuoden kuluttua ensimmäinen kansainvälinen muistotilaisuus onnettomuuden uhreille. Silloin paljastettiin 18 metrin korkuinen Stairway to Heaven -muistomerkki, joka sijaitsee Mesa Mota -vuorella San Cristóbal de La Lagunan kaupungissa. Muistomerkin suunnitteli alankomaalainen taiteilija Rudi van de Wint. Tiedosto:International Tenerife Memorial March 27, 1977.jpg|Onnettomuuden muistomerkki Teneriffalla. Tiedosto:Westgaarde.jpg|Muistomerkki Westgaarden hautausmaalla Amsterdamissa. Tiedosto:TenerifeMemorial.JPG|Muistomerkki hautausmaalla Westministerissä, Kaliforniassa, Yhdysvalloissa. === Vaikutukset ilmailuun === Onnettomuuden seurauksena alkoi maailmanlaajuinen keskustelu lentoturvallisuuden parantamiseksi.Rinne 2018, s. 8. Kommunikointi lentäjien ja lennonjohdon välillä standardoitiin englannin kielelle ja tietyin fraasein tapahtuvaksi. Sanaa ”takeoff” saa käyttää vain lentoonlähtöselvityksen antamiseen tai sen peruuttamiseen. Ennen lentoonlähtöä saa käyttää vain sanaa ”departure” (’lähtö’). Kiitotielle siirryttäessä alettiin käyttämään sanontaa ”Line up and hold” (’Rullaa kiitotielle ja odota’). Siitä käytettiin Yhdysvalloissa vuoteen 2010 muotoa ”Cleared into position and hold”. Epävirallista kommunikointikieltä, kuten ”OK”, ei saa käyttää. Lisäksi lähtöselvityksen olennaiset kohdat on toistettava lennonjohdolle.Rinne 2018, s. 44. Teneriffan onnettomuus nosti inhimillisten tekijöiden vaikutuksen ja niiden tutkimuksen keskeiseen asemaan lentoliikenteen turvallisuudessa.Rinne 2018, s. 41. Onnettomuuden jälkeen aloitettiin Crew Resource Management -järjestelmän luominen. Se käsittää kaikkia ohjaamossa tehtyjä toimenpiteitä, kuten tarkastuslistojen läpikäyntiä ja lentäjien työtehtävien jakamista lennon erilaisissa vaiheissa.Rinne 2018, s. 45. Kapteenin vastuuta ja määräysvaltaa ohjaamossa vähennettiin ja siirrettiin sen sijaan tasaisemmin molempien lentäjien vastuulle. Lentäjät tekevät nykyään muun muassa lentoonlähtöpäätöksen yhdessä. Lisäksi matkustamohenkilökunnan koulutukseen panostettiin, jotta onnettomuustilanteessa matkustajien lamaantumiselta vältyttäisiin.Rinne 2018, s. 18. Myös matkustamossa käytettävien materiaalien paloturvallisuuteen alettiin kiinnittää huomiota.Rinne 2018, s. 38. Onnettomuuden seurauksena tapahtuneesta kehityksestä huolimatta epäselvyydet lentäjien keskinäisessä yhteistyössä ja viestinnässä ovat olleet osasyynä muun muassa Korean Airin lennon 801 onnettomuudessa vuonna 1997. KLM väitti Teneriffan onnettomuuden johtuneen miehistön ja lennonjohdon viestintäongelmista, mutta myönsi syyllisyytensä ja maksoi uhrien omaisille korvauksia yli kaksi miljardia dollaria. == Populaarikulttuurissa == Teneriffan lento-onnettomuutta käsiteltiin Lentoturmatutkinnan 16. tuotantokaudella jaksossa ”Katastrofi Teneriffalla” (Disaster at Tenerife). Onnettomuutta käsiteltiin myös vuoden 2005 Crash of the Century -erikoisohjelmassa. == Muita onnettomuuksia Los Rodeosin lentoasemalla == * Spantaxin lento 275, 155 kuollutta * Dan-Airin lento 1008, 146 kuollutta == Lähteet == * * === Viitteet === == Kirjallisuutta == * == Aiheesta muualla == Luokka:Lento-onnettomuudet Espanjassa Luokka:Vuoden 1977 lento-onnettomuudet Luokka:Lentokoneiden yhteentörmäykset Lento-onnettomuus 1977 Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit