職員の訓練が不十分で患者は適切に管理されず、情報が正しく伝達されず、そして警告が留意されていなかったというように、病院の「システムと処置」に重大な誤りがあった。
(S (S (SBAR (SBAR (SBAR (S (S (S (S (PP-SBJ (NP (PP (BASENP (NN 職員)) (IN の)) (NN 訓練)) (IN が)) (ADJP (NN 不十分) (MDV で))) (S (PP-SBJ (BASENP (NN 患者)) (IN は)) (VP (ADVP (NN 適切) (INRB に)) (VP (VP (VP (NN 管理) (VBO さ)) (VP (VBV れ))) (VP (MDV ず)))))) (COMMA 、) (S (PP-SBJ (BASENP (NN 情報)) (IN が)) (VP (ADVP (JJV 正しく)) (VP (VP (VP (NN 伝達) (VBO さ)) (VP (VBV れ))) (VP (MDV ず)))))) (CONJP (COMMA 、) (CON そして)) (S (PP-SBJ (BASENP (NN 警告)) (IN が)) (VP (VP (VP (VP (NN 留意) (VBO さ)) (VP (VBV れ))) (INTE て)) (VP (VBO い) (VP (MDV なかっ) (VP (MD た))))))) (INPH という)) (NN よう)) (INRB に)) (COMMA 、) (S (PP (NP (PP (BASENP (NN 病院)) (IN の)) (QT (DQL 「) (BASENP (NN システム) (CC と) (NN 処置)) (DQR 」))) (IN に)) (S (PP-SBJ (BASENP (ADJP (NN 重大) (MDO な)) (NN 誤り)) (IN が)) (VP (VBV あっ) (VP (MD た)))))) (PERIOD 。))