证券代码：600649 证券简称：城投控股 公告编号：2017-011关于上海城投控股股份有限公司换股吸收合并
上海阳晨投资股份有限公司及分立上市
第二次现金选择权实施第四次提示性公告
本公司董事会及全体董事保证本公告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担个别及连带责任。
重要提示：
本部分所述的词语或简称与本公告“释义”中所定义的词语或简称具有相同的涵义。
本公司《关于上海城投控股股份有限公司换股吸收合并上海阳晨投资股份有限公司及分立上市第二次现金选择权实施公告》已于2017年1月26日刊登在上海证券交易所网站（www.sse.com.cn）上。本提示性公告仅对现金选择权相关事宜进行说明，不构成对投资者申报现金选择权的建议。
1、2016年12月5日（即本公司A股股票停牌前最后一个交易日）城投控股A股股票的收盘价为20.34元/股，现金选择权价格为10.00元/股，申报行使现金选择权的股东将以10.00元/股的行权价格获得现金对价（对于原阳晨投资境外股东，即持有的原阳晨投资证券账户为C90、C99开头的股东，行使现金选择权所得资金将以美元结算，现金对价为每股10.00元人民币等额美元（以现金选择权提供方于实际购汇日的汇率折算））。若投资者行使现金选择权，将可能导致亏损，敬请投资者注意风险。
2、本公告仅为对实施现金选择权有关事宜的说明，不构成对申报行使现金选择权的建议。投资者欲了解本次换股吸收合并及分立上市的详细情况，请通过上交所网站（www.sse.com.cn）及其他相关媒体查阅《上海城投控股股份有限公
司换股吸收合并上海阳晨投资股份有限公司及分立上市暨关联交易报告书（修订稿）》全文等有关文件。
3、现金选择权股权登记日：2017年2月9日。
4、于现金选择权股权登记日在中证登上海分公司登记在册的现金选择权目标股东均可按本公告的规定在现金选择权申报期间对其所持有的全部或部分城投控股A股股票申报行使现金选择权。同时，行使城投控股第二次现金选择权的股东将相对应的股份过户到相关现金选择权提供方的名下，该等行使现金选择权的股东无权再就申报行使现金选择权的股份向城投控股或任何同意本次重组的城投控股股东主张权利。
5、现金选择权提供方：为充分保护城投控股中小股东（包括因本次合并而成为城投控股A股股东的原阳晨投资B股股东）的利益，由上海城投及/或国盛集团担任城投控股第二次现金选择权的提供方。若有效申报行使城投控股第二次现金选择权的股份数量不超过1,000万股（含1,000万股），则将由上海城投独立担任现金选择权提供方；若有效申报行使城投控股第二次现金选择权的股份数量超过1,000万股且不超过1亿股（含1亿股），则将由独立第三方国盛集团担任现金选择权提供方；若有效申报行使城投控股第二次现金选择权的股份数量超过1亿股，则由上海城投和国盛集团共同担任现金选择权提供方，其中国盛集团无条件受让其中1亿股股份并支付相应现金对价（即人民币10亿元），上海城投无条件受让其余有效申报行使现金选择权的城投控股股份。但在本次重组中，国盛集团作为城投控股现金选择权（含合并及分立项下城投控股的两次现金选择权）提供方累计受让的股份数量及相应现金对价总额的上限分别为1亿股及10亿元，任何超出部分的股份由上海城投受让并支付相应现金对价。而且，如果城投控股股东有效申报行使第一次现金选择权的股份数量超过1,000万股，则无论有效申报的行使第二次现金选择权的股份数量是否超过1,000万股，国盛集团均将以1亿股（含1亿股）为上限独立作为现金选择权（含合并及分立项下城投控股的两次现金选择权）提供方。
6、申报主体：城投控股除以下股东以外的、截至城投控股第二次现金选择权股权登记日收市后仍持有城投控股A股股票的全体股东：（1）上海城投（集团）有限公司；（2）已承诺放弃现金选择权的公司股东；（3）其他存在权利限制且届
时未依法或按约解除权利限制的公司股东；以及（4）其他根据适用法律不得行使现金选择权的股东。
融资融券信用证券账户中持有城投控股股票且需要进行现金选择权申报的投资者，应最晚于本次现金选择权股权登记日（2017年2月9日）将相应股票从信用证券账户划转至其对应的普通证券账户，并于现金选择权申报日（2017年2月10日）通过普通证券账户进行相关申报。
对于未了结的以城投控股股票为标的约定购回式证券交易，投资者如需进行现金选择权申报，应最晚于现金选择权股权登记日前一交易日了结相应交易。对于未了结的以城投控股股票为标的股票质押式回购交易，投资者如需进行现金选择权申报，应最晚于现金选择权股权登记日了结相应交易。
7、申报时间：2017年2月10日9:00-17:00。
8、股份转让协议现场签署时间和地点：凡成功申报现金选择权的股东，需在申报结束后的第二个交易日，即2017年2月13日至上交所签署股份转让协议。
城投控股将聘请公证机构对本次股份转让协议的签署事宜进行现场公证。
9、申报方式：采用网下申报的方式，股东将有关证明材料在申报期的申报时间内以邮政快递（EMS）或现场方式提交给城投控股（联系方式参见本公告），邮政快递（EMS）到达签收时间或专人送达时间需在有效申报时间（截至2017年2月10日17:00）内。资料提交不全或未在有效申报时间内申报的，视为无效申报。股东如需行权，在申报时间内可与本公司直接联系。
10、在本次分立中，现金选择权目标股东如选择对其所持有的全部或部分城投控股股票按照0.782637和0.217363的比例转换为城投控股（存续方）股票和上海环境股票，则毋须对该等股票进行操作，待现金选择权申报结束之后，未行使现金选择权的每1股城投控股股票将按照0.782637和0.217363的比例转换为城投控股（存续方）股票和上海环境股票。
11、为确保现金选择权和本次换股吸收合并及分立上市实施顺利进行，本公司股票（股票代码：600649）自2016年12月6日开始连续停牌，不再交易，直至本次换股吸收合并及分立实施完毕，上海环境A股股票在上交所上市及挂牌交易，本公司股票恢复交易。
12、本公告仅对城投控股股东申报行使现金选择权及本次重大资产重组的有
关事宜作简要说明，不构成对申报行使现金选择权的建议，投资者欲了解本次合并及分立的详细情况，请通过上交所网站（www.sse.com.cn）及其他信息披露媒体查阅相关文件。
13、本次现金选择权实施方案的重要时间如下：
||||
|-|-|-|
|日期|重要事项|交易安排|
|2017年1月26日|刊登第二次现金选择权实施公告|停牌|
|2017年2月9日|现金选择权股权登记日刊登第二次现金选择权实施提示性公告|停牌|
|2017年2月10日|现金选择权申报期刊登第二次现金选择权实施提示性公告|停牌|
|2017年2月13日|签订股份转让协议及申报办理股份过户手续|停牌|

14、在现金选择权股权登记日因各种原因被质押或司法冻结或存在其他权利限制的股份，不享有现金选择权。因此，特别提醒存在权利限制股份的持有人和/或相关权利人，若拟申报行使现金选择权，应在现金选择权股权登记日前及时办理完成所有权利限制的解除手续。
15、已申报现金选择权的股份随即被司法冻结、扣划的，指定交易券商应当及时通知中证登上海分公司或冻结相应现金对价。
16、如现金选择权目标股东未能在规定的申报期间内以本公告确定的送达方式向本公司提交行权申请资料，或行权申请材料提交不全，或不符合本公告的要求，则该行权申请视为无效申报。清算时仍存在质押、司法冻结或其他权利限制的股份，其现金选择权申报属于无效申报。
17、现金选择权目标股东成功申报现金选择权后，须提供其名下的银行卡号（对于机构股东则为银行账号），以便接受现金选择权提供方支付的代扣行权相关税费后的现金对价净额。
18、现金选择权申报结束后，相关方将按上交所和中证登上海分公司的规定和程序办理清算交割等事宜。敬请投资者留意相关公告。
19、为完成股份转让和过户登记，行使现金选择权的股东后续还应根据《中国结算上海分公司营业大厅业务指南——上市公司股份协议转让业务》等相关规定，按上交所和中证登上海分公司的要求补充提供其他证件和材料。
一、释义
||||
|-|-|-|
|城投控股、本公司|指|上海城投控股股份有限公司|
|阳晨投资|指|上海阳晨投资股份有限公司|
|上海环境|指|上海环境集团股份有限公司（以工商部门最终核准及登记的公司名称为准），即环境集团因本次分立而变更的股份有限公司及分立上市主体|
|环境集团|指|上海环境集团有限公司|
|上海城投|指|上海城投（集团）有限公司|
|国盛集团|指|上海国盛（集团）有限公司|
|本次重大资产重组、本次换股吸收合并及分立上市|指|城投控股换股吸收合并阳晨投资，并将承接原阳晨投资资产负债后的环境集团分立出城投控股，由城投控股全体股东按照原持股比例取得环境集团股份/权益同步变更为股份有限公司（即上海环境），并在上交所上市|
|本次合并|指|城投控股向阳晨投资全体股东发行 A 股股票，并以换股方式吸收合并阳晨投资。本次合并完成后，由环境集团承继及承接阳晨投资的全部资产、负债、业务、人员及其他一切权利与义务，阳晨投资终止上市并注销法人资格|
|本次分立|指|城投控股以存续分立方式实施分立的行为，存续的城投控股法人主体资格不变、名称不变、股票代码不变，环境集团整体变更为股份有限公司（即上海环境），并在上交所上市。上海环境及城投控股（存续方）于分立时点（届时选定的股权登记日）的股东名册和股权结构与本次合并完成后的城投控股完全一致|
|中国证监会|指|中国证券监督管理委员会|
|上交所|指|上海证券交易所|
|中证登上海分公司|指|中国证券登记结算有限责任公司上海分公司|
|现金选择权目标股东|指|城投控股除以下股东以外的、截至现金选择权股权登记日收市后仍持有城投控股A股股票的全体股东：（1）上海城投（集团）有限公司；（2）已承诺放弃现金选择权的公司股东；（3）其他存在权利限制且届时未依法或按约解除权利限制的公司股东；以及（4）其他根据适用法律不得行使现金选择权的股东|
|现金选择权股权登记日|指|2017年2月9日|

二、现金选择权申报基本情况
1、申报主体
城投控股除以下股东以外的、截至现金选择权股权登记日收市后仍持有城投控股A股股票的全体股东：（1）上海城投（集团）有限公司；（2）已承诺放弃现
金选择权的公司股东；（3）其他存在权利限制且届时未依法或按约解除权利限制
的公司股东；以及（4）其他根据适用法律不得行使现金选择权的股东。
融资融券信用证券账户中持有城投控股股票且需要进行现金选择权申报的投资者，应最晚于本次现金选择权股权登记日（2017年2月9日）将相应股票从信用证券账户划转至其对应的普通证券账户，并于现金选择权申报日（2017年2月10日）通过普通证券账户进行相关申报。
对于未了结的以城投控股股票为标的约定购回式证券交易，投资者如需进行现金选择权申报，应最晚于现金选择权股权登记日前一交易日了结相应交易。对于未了结的以城投控股股票为标的股票质押式回购交易，投资者如需进行现金选择权申报，应最晚于现金选择权股权登记日了结相应交易。
2、申报时间：2017年2月10日9:00-17:00。
3、收购价格：10.00元/股。
4、申报方式：
（1）申报途径
本次现金选择权采用网下申报的方式，股东需在规定的申报期间内以邮政快递（EMS）或现场方式向本公司提交行权申请资料。本公司联系方式见“7、申报联系方式和申报地点”。送达或邮寄方式的到达签收时间需在有效申报时间内（截至2017年2月10日17:00）。行权申请材料提交不全或未在有效申报时间内申报的，视为无效申报。
（2）行权申请材料
股东申请行使现金选择权的，则需向本公司提交以下行权申请材料，每份申请材料必须提供一式五份，其中需签署或加盖公章的申请材料必须提供一式五份且均为原件：
A、个人股东需提交的行权申请材料：
①填写及签署的《上海城投控股股份有限公司现金选择权申报行权申请书》（格式见本公告附件一）。
②真实有效身份证明文件及复印件。
投资者为自然人的，有效身份证明文件包括身份证、户口簿，两者均须提供。
③自然人股东股票账户卡原件及复印件。
④投资者委托他人代办的，还应提供真实有效的委托代办书及复印件及代办人真实有效身份证明文件及复印件。委托他人代为办理现金选择权事项的授权
委托书应当依照本公告附件二出具。
B、机构投资者需提交的行权申请材料：
①填写及签署的《上海城投控股股份有限公司现金选择权申报行权申请书》（格式见本公告附件一）。
②有效身份证明文件、机构投资者现行有效的章程及行使现金选择权的决议文件。
机构投资者有效身份证明文件包括现行有效的企业法人营业执照复印件及其他具有同等法律效力的可证明其机构设立并合法存续的文件等。
机构投资者应当依据其现行有效的章程关于决策权限的规定对行使现金选择权事项作出决议。
③机构股东股票账户卡原件及复印件。
④机构负责人证明书与机构负责人有效身份证明文件及复印件（加盖公章）。
机构投资者必须提交能够证明其机构负责人身份的证明文件，包括但不限于机构负责人证明书。
根据申请主体的不同，除法人机构的机构负责人之外，机构负责人还包括合伙企业执行事务合伙人或机构执行事务合伙人委派代表、非法人创投企业负责人、其他机构董事、主要股东等，统称“机构负责人”。
⑤机构负责人委派他人办理的，还需提交由其签字或盖章的真实有效的授权委托书及经办人真实有效的身份证明文件。委托他人代为办理现金选择权事项的授权委托书应当依照本公告附件二出具。
⑥机构投资者为合伙企业、非法人创投企业等非法人组织的，还应核验下列申请材料：
Ⅰ合伙协议或投资各方签署的非法人创投企业合同及章程（加盖公章）；
Ⅱ全体合伙人或投资者名单（加盖公章）、有效身份证明文件及复印件。
5、股份转让协议的签署及相关事项
（1）本公司收集前述行权申报资料并经公司和律师核查后，为保证申报股东的意思表示真实，已经进行申报的股东应于2017年2月13日在本公司的统一协调安排下至交易所现场签署股份转让协议，并办理审核手续。
（2）股东在现场签署股份转让协议时，应当已经按照“4、申报方式”之“（2）行权申请材料”的要求，提交所有的证明材料，并出具相关证明材料原件以供核验。为完成此次股份转让和过户登记，股东后续还应根据《中国结算上海分公司营业大厅业务指南——上市公司股份协议转让业务》等相关规定，按上交所和中证登上海分公司的要求补充提供其他证件和材料。
（3）对于个人股东，如非个人股东本人现场签署股份转让协议的，个人股东的代理人还需携带代理人身份证原件、个人股东的授权委托书原件；对于机构投资者，如非机构负责人本人现场签署股份转让协议的，机构负责人的授权代表还需携带授权代表身份证原件、机构负责人的授权委托书原件。授权委托书中应当明确载明由被委托人代其签署股份转让协议的授权内容（格式见本公告附件二）。
（4）在申报时间内成功申报且在规定时间内至上交所签订股份转让协议的现金选择权目标股东，可以签署《现金选择权行权过户登记授权委托书》（见本公告附件三），委托城投控股向中证登上海分公司办理股份过户手续。
6、申报数量
（1）申报股份数量的上限是截至现金选择权股权登记日收市后持有本公司的股份并剔除被司法冻结、设定质押或其他第三方权利、被司法强制扣划后的股份数量，如遇股份送转的则做相应调整。
（2）关于申报期内多次申报的数量确定以多次申报数量之和为准。
（3）股东以邮政快递（EMS）等方式申报的行使现金选择权的股份数量与现场签订股份转让协议时实际持有的股份数量有差异的，以其中较低数量为准。
（4）若已申报行使现金选择权的股份，在向上交所和中证登上海分公司申请办理确认、过户事宜前转让的，则已转让股份的现金选择权申报无效。
7、申报联系方式和申报地点
（1）邮政快递（EMS）申报联系方式：上海市虹口区吴淞路130号19楼董事会秘书办公室（邮编：200080）
（2）联系人：李贞、赵诗函
（3）联系电话：86-21-66981376、86-21-66981556
（4）现场申报地点：上海市虹口区吴淞路130号19楼董事会秘书办公室（邮
编：200080）
（5）现场签署股份转让协议地点：上海市浦东南路528号证券大厦上海证券交易所。
8、现金选择权的提供方
为充分保护城投控股中小股东（包括因本次合并而成为城投控股A股股东的原阳晨投资B股股东）的利益，由上海城投及/或国盛集团担任城投控股第二次现金选择权的提供方。若有效申报行使城投控股第二次现金选择权的股份数量不超过1,000万股（含1,000万股），则将由上海城投独立担任现金选择权提供方；若有效申报行使城投控股第二次现金选择权的股份数量超过1,000万股且不超过1亿股（含1亿股），则将由独立第三方国盛集团担任现金选择权提供方；若有效申报行使城投控股第二次现金选择权的股份数量超过1亿股，则由上海城投和国盛集团共同担任现金选择权提供方，其中国盛集团无条件受让其中1亿股股份并支付相应现金对价（即人民币10亿元），上海城投无条件受让其余有效申报行使现金选择权的城投控股股份。
但在本次重组中，国盛集团作为城投控股现金选择权（含合并及分立项下城投控股的两次现金选择权）提供方累计受让的股份数量及相应现金对价总额的上限分别为1亿股及10亿元，任何超出部分的股份由上海城投受让并支付相应现金对价。而且，如果城投控股股东有效申报行使第一次现金选择权的股份数量超过1,000万股，则无论有效申报的行使第二次现金选择权的股份数量是否超过1,000万股，国盛集团均将以1亿股（含1亿股）为上限独立作为现金选择权（含合并及分立项下城投控股的两次现金选择权）提供方。
城投控股股东行使现金选择权，相当于以10.00元/股的价格将股份出售给现金选择权提供方。
9、行权对价的支付
股东成功申报现金选择权，并经上交所确认后，本公司将安排现金选择权提供方在代扣行权相关税费后向投资者指定的境内银行卡号（对机构股东则为境内银行账号）支付现金对价净额。本公司亦将协助向中证登上海分公司申请办理该部分行使现金选择权的股份过户至现金选择权提供方。
三、关注事项
1、股东申报前应与质权人、司法机关或第三方权利人协商解除质押、司法冻结或其他权利限制；清算时仍存在质押、司法冻结或其他权利限制的股份，其现金选择权申报属于无效申报。
2、对于同一账户中的股份，股东可部分申报行使现金选择权。
3、本公司在现金选择权申报当日刊登行使现金选择权提示性公告。
四、风险提示
2016年12月5日（即本公司A股股票停牌前最后一个交易日）城投控股A股股票的收盘价为20.34元/股，现金选择权价格为10.00元/股，申报行使现金选择权的股东将以10.00元/股的行权价格获得现金对价（对于原阳晨投资境外股东，即持有的原阳晨投资证券账户为C90、C99开头的股东，行使现金选择权所得资金将以美元结算，现金对价为每股10.00元人民币等额美元（以现金选择权提供方于实际购汇日的汇率折算））。若投资者行使现金选择权，将可能导致亏损，敬请投资者注意风险。
五、费用
现金选择权申报方、提供方后续办理股份过户登记手续时，所涉及的税费项目及标准参照A股交易执行。因费用不足导致过户失败的，由责任方承担责任。
股东在网下申报现金选择权及现场签署协议的相关费用，包括但不限于住宿费、交通费、餐饮费、通信费等均由股东自行承担。
六、联系方式
联系人员：李贞、赵诗函
联系电话：86-21-66981376、86-21-66981556
七、后续事宜
1、本次申报有效期满后，本公司将另行发布申报结果公告。
2、城投控股第二次现金选择权申报结束后，本公司股票将继续停牌，并将择机启动分立程序，分立实施相关事项的时间安排将另行公告。
八、备查文件
1、中国证监会关于本次重组的核准批文；
2、公司2015年9月22日股东大会决议、2016年9月14日股东大会决议；
3、现金选择权提供方的营业执照复印件。
特此公告。
上海城投控股股份有限公司董事会
2017年2月9日
附件一：行权申请书
上海城投控股股份有限公司现金选择权申报行权申请书
委托人声明：本企业/本人是在对上海城投控股股份有限公司（以下简称“城投控股”）第二次现金选择权行权申报相关情况充分知晓的情况下，填写本申请书并同意城投控股将本申请书连同本企业/本人签署的其他请求权行权申报文件一并提交上海证券交易所和中国证券登记结算有限责任公司上海分公司办理行权审核、确认和过户手续。本企业/本人授权城投控股代表本企业/本人应上海证券交易所和中国证券登记结算有限责任公司上海分公司的要求签署相关行权审核、确认和过户所需的表格、文件。本项授权的有效期限为本申请书签署日至城投控股第二次现金选择权方案实施完毕之日。
||
|-|
|本企业名称/本人姓名|
|本企业/本人股东账号|
|本企业/本人目前持有股数|
|本企业/本人行权的股数|
|本企业/本人收款的开户银行及银行卡号（机构股东提供银行账号）|
|本企业/本人身份证号（机构股东填写营业执照号）|
|本企业/本人联系电话|
|本企业/本人联系传真|
|本企业/本人联系地址|
|申请人（签字确认，机构股东加盖公章）|
|法定代表人或授权代表（签字确认，适用于机构股东）|
|签署日期|

附件二：委托他人代为办理现金选择权相关事宜的授权委托书
授权委托书
委托人姓名/名称：
身份证明文件种类及号码/商业登记证明文件号码：
股东账号：
被委托人姓名：
身份证明文件种类及号码：
委托人声明：本企业/本人是在对上海城投控股股份有限公司（以下简称“城投控股”）第二次现金选择权行权申报相关情况充分知晓的情况下，授权被委托人代为办理本次现金选择权相关事项。
本企业/本人本次行使现金选择权相关信息如下：
|||
|-|-|
|委托人名称||
|委托人股东账号||
|委托人目前持有股数||
|委托人行权的股数||
|委托人行权的价格|10.00元/股|
|委托人收款的开户银行及银行卡号（机构股东提供银行账号）||
|委托人身份证号（机构股东填写营业执照号）||
|委托人联系电话||
|委托人联系传真||
|委托人联系地址||

被委托人有权代表委托人办理现金选择权行权相关事项，包括但不限于递交现金选择权行权申请文件、签署股份转让协议、提交上海证券交易所行权确认手续及提交中国证券登记结算有限责任公司上海分公司行权股份查询、转让、过户
登记手续等相关事项。
委托人授权被委托人签署《关于上海城投控股股份有限公司换股吸收合并上
海阳晨投资股份有限公司及分立上市第二次现金选择权实施公告》之附件三《上海城投控股股份有限公司第二次现金选择权行权过户登记授权委托书》。
委托人同意被委托人将以下事项转授权由城投控股办理：
1、转授权委托城投控股代表委托人向中国证券登记结算有限责任公司上海分公司办理申报行使城投控股现金选择权所涉及的股份查询、转让、过户登记手续；
2、转授权委托城投控股将现金选择权行权事项相关申请书连同委托人或被委托人签署的其他请求权行权申报文件一并提交上海证券交易所和中国证券登记结算有限责任公司上海分公司办理行权审核、确认和过户手续；
3、转授权委托城投控股代表委托人应上海证券交易所和中国证券登记结算有限责任公司上海分公司的要求签署相关行权审核、确认和过户所需的表格、文件。
前述授权及转授权的有效期限为本授权委托书签署日至城投控股现金选择权方案实施完毕之日。
委托人签名（盖章）
被委托人签名：
委托日期：
附件三：过户登记授权委托书
上海城投控股股份有限公司第二次现金选择权行权过户登记授权委托书
委托人声明：本企业/本人是在对上海城投控股股份有限公司（以下简称“城投控股”）第二次现金选择权行权申报委托的相关情况充分知晓的情况下委托城投控股办理申报行使现金选择权行权所涉及的股份查询、转让、过户登记手续。
本企业/本人作为城投控股的股东，兹授权委托城投控股代表本企业/本人向中国证券登记结算有限责任公司上海分公司办理申报行使城投控股现金选择权所涉及的股份查询、转让、过户登记手续。
本企业/本人授权委托城投控股工作人员_________________办理将本企业/本人申报行使现金选择权的_________________股城投控股A股股份（该数量与最终的有效申报数量不一致的，以有效申报数量为准）过户到现金选择权提供方_______________________________________的 A股账户（账户号：________________________________________）。
本项授权的有效期限为本授权委托书签署日至城投控股第二次现金选择权方案实施完毕之日。
||
|-|
|委托人名称|
|委托人股东账号|
|委托人目前持有股数|
|委托人行权的股数|
|委托人行权的价格|
|委托人收款的开户银行及银行卡号（机构股东提供银行账号）|
|委托人身份证号（机构股东填写营业执照号）|
|委托人联系电话|
|委托人联系传真|
|委托人联系地址|
|委托人（签字确认，机构股东加盖公章）|

||
|-|
|机构负责人或授权代表（签字确认，适用于机构股东）|
|签署日期|