证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123中潜股份有限公司
关于召开 2019年第五次临时股东大会的提示性公告
本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有
虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
中潜股份有限公司（以下简称“公司”）于2019年11月15日召开的第三届董事会第三十八次会议审议通过了《关于提请召开 2019年第五次临时股东大会的议案》，公司决定于2019年12月 2日召开2019年第五次临时股东大会，现将会议有关事项提示如下：
一、召开会议的基本情况
1、股东大会届次：中潜股份有限公司2019年第五次临时股东大会
2、股东大会召集人：公司董事会
3、会议召开的合法及合规性：本次股东大会的召开经第三届董事会第三十八次会议审议通过，符合有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和公司章程的规定。
4、会议召开时间：
(1)现场会议时间：2019年 12月2日(周一)下午 15:00
(2)网络投票时间：2019年 12月 1日(周日)至 2019年 12月 2日(周一)。
具体投票时间如下：
①通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的时间为2019年12月2日上午9:30至11:30，下午13:00至15:00；
②通过深圳证券交易所互联网系统投票的时间为 2019年 12月 1日下午
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-1235、会议召开方式：
（1）现场投票：股东本人出席现场会议或者通过授权委托书（见附件2）委托他人出席现场会议。
（2）网络投票：本次股东大会将通过深交所交易系统和互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)向公司股东提供网络形式的投票平台，公司股东可在网络投票时间内通过上述系统行使表决权。
本次股东大会采用现场表决与网络投票相结合的方式召开，公司股东应选择现场投票、网络投票中的一种方式，如果同一表决权出现重复投票表决的，以第一次投票表决结果为准。
6、股权登记日：2019年11月 26日
7、出席对象：
(1)在股权登记日持有公司股份的普通股股东(含表决权恢复的优先股股东)或其代理人。于股权登记日2019年 11月 26日下午收市时在中国结算深圳分公司登记在册的公司全体普通股股东(含表决权恢复的优先股股东)均有权出席股东大会，并可以以书面形式委托代理人出席会议和参加表决，该股东代理人不必是本公司股东。
(2)公司董事、监事和高级管理人员。
(3)公司聘请的律师。
8、会议地点：广东省惠州市惠阳区新圩镇长布村本公司会议室
二、本次会议审议事项
本次会议议案如下：
1、《关于公司董事会换届选举暨提名第四届董事会非独立董事候选人的议案》；
1.01选举张顺先生为公司第四届董事会非独立董事
1.02选举仰智慧先生为公司第四届董事会非独立董事
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123 1.04选举徐志宏先生为公司第四届董事会非独立董事
2、《关于公司董事会换届选举暨提名第四届董事会独立董事候选人的议案》；
2.01选举孙昌兴先生为公司第四届董事会独立董事
2.02选举鲍群女士为公司第四届董事会独立董事
2.03选举鲍金红女士为公司第四届董事会独立董事
3、《关于公司监事会换届暨提名第四届监事会股东代表监事候选人的议案》；
3.01选举冯小燕女士为公司第四届监事会股东代表监事
3.02选举代利女士为公司第四届监事会股东代表监事
4、《关于子公司房屋租赁暨关联交易的议案》；
5、《关于减少注册资本及修订<公司章程>的议案》。
上述议案已经公司第三届董事会第三十八次会议审议通过，具体内容详见 2019年 11月 16日刊登在中国证监会指定信息披露网站巨潮资讯网上《第三届董事会第三十八次会议决议公告》（公告编号：2019-118）、《第三届监事会第三十一次会议决议公告》（公告编号：2019-119）、《关于子公司房屋租赁暨关联交易的公告》（公告编号：2019-121）等相关公告，非独立董事候选人、独立董事候选人、股东代表监事候选人简历详见附件。
本次股东大会的第1、2、3项议案采用累积投票制，独立董事候选人的任职资格和独立性尚需深圳证券交易所备案审核无异议后，股东大会方可进行表决。
本次股东大会的第5项议案应由股东大会以特别决议通过，即由出席股东大会的股东（包括股东代理人）所持表决权的2/3以上通过。根据《上市公司股东大会规则（2016年修订）》的要求，上述 5项议案均为影响中小投资者利益的重大事项，对中小投资者表决单独计票，单独计票结果将及时公开披露。
三、提案编码
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|||备注|
|||该列打勾的栏目可以投票|
|提案编码|提案名称||

证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123
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|100|总议案：除累积投票提案外的所有提案|√|
|累积投票提案|||
|1.00|《关于公司董事会换届选举暨提名第四届董事会非独立董事候选人的议案》|应选 4人|
|1.01|《选举张顺先生为公司第四届董事会非独立董事》|√|
|1.02|《选举仰智慧先生为公司第四届董事会非独立董事》|√|
|1.03|《选举明小燕女士为公司第四届董事会非独立董事》|√|
|1.04|《选举徐志宏先生为公司第四届董事会非独立董事》|√|
|2.00|《关于公司董事会换届选举暨提名第四届董事会独立董事候选人的议案》|应选 3人|
|2.01|《选举孙昌兴先生为公司第四届董事会独立董事》|√|
|2.02|《选举鲍群女士为公司第四届董事会独立董事》|√|
|2.03|《选举鲍金红女士为公司第四届董事会独立董事》|√|
|3.00|《关于公司监事会换届暨提名第四届监事会股东代表监事候选人的议案》|应选 2人|
|3.01|《选举冯小燕女士为公司第四届监事会股东代表监事》|√|
|3.02|《选举代利女士为公司第四届监事会股东代表监事》|√|
|非累积投票提案|||
|4.00|《关于子公司房屋租赁暨关联交易的议案》|√|
|5.00|《关于减少注册资本及修订<公司章程>的议案》|√|

四、会议登记等事项
1、登记方式：通过信函或传真方式登记；
（1）自然人股东持本人身份证、股东账户卡或持股凭证办理登记手续；自然人股东委托代理人的，委托代理人凭本人身份证、授权委托书(式样详见附件
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123（2）法人股东应由法定代表人或法定代表人委托的代理人出席会议。法定代表人出席会议的，应持股东账户卡、加盖公章的营业执照复印件、法定代表人证明书及身份证办理登记手续；法定代表人委托代理人出席会议的，委托代理人应持代理人本人身份证、加盖公章的营业执照复印件、法定代表人出具的授权委托书(式样详见附件2)、法定代表人身份证明、法人股东股票账户卡办理登记手续；
(3)异地股东可凭以上有关证件采取信函或传真方式登记，请发送传真后电话确认。出席会议签到时，出席人身份证和授权委托书必须出示原件。股东请仔细填写《参会股东登记表》（式样详见附件3），不接受电话登记。
2、登记时间：采用信函或传真方式登记须在 2019年 11月 29日上午12：00点之前送达或传真（0755-83571291）到公司。
3、登记地点：广东省惠州市惠阳区新圩镇长布村公司证券部
4、注意事项：出席现场会议的股东和股东代理人请携带相关证件原件于会前半小时到达会议地点签到入场。
5、会议联系方式：
联系人：卓泽鹏、赵军
电话：0755-83571281
传真：0755-83571291
邮箱：ZQGF66@163.com
通讯地址：广东省惠州市惠阳区新圩镇长布村中潜股份有限公司证券部
本次现场会议会期半天，参会人员食宿及交通费自理。
五、网络投票的具体操作流程
在本次股东大会上，公司将向股东提供网络投票平台，股东可以通过深圳证券交易所交易系统投票和互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)参加网络投票，网络投票的操作流程详见附件1。
六、备查文件
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-1231、第三届董事会第三十八次会议决议；
2、第三届监事会第三十一次会议决议；
2、深圳证券交易所要求的其他文件。
附件：1、参加网络投票的具体操作流程
2、授权委托书
3、参会股东登记表
特此公告。
中潜股份有限公司董事会
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123附件：非独立董事候选人简历
张顺先生简历：
张顺先生：1963年出生，中国国籍，无永久境外居留权，2011年度担任惠州市惠阳区政协委员。2000年 9月至今，担任深圳市中潜机器人有限公司执行董事兼法定代表人；2007年 12月至 2017年 9月，担任深圳市爵盟管理咨询有限公司总经理，2007年 12月至今，担任深圳市爵盟管理咨询有限公司执行董事兼法定代表人；2008年 6月至今，担任尚盟运动用品（香港）有限公司董事；
2008年4月至今，担任公司董事长兼法定代表人，2017年 10月至今，兼任公司总经理；2010年 6月至今，担任中潜装备（香港）有限公司董事；2014年4月至今，担任深圳市中潜潜水运动有限公司执行董事、总经理兼法定代表人；2017年10月 13日至今，担任惠州市中潜物业管理有限公司执行董事、法定代表人。
截至本公告披露日，张顺先生与杨学君女士（配偶）合计持有公司控股股东深圳市爵盟管理咨询有限公司99%的股份，深圳市爵盟管理咨询有限公司持有公司股份 54,291,700股，占公司总股本的31.81%。张顺先生不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形。
仰智慧先生简历：
仰智慧先生，1971年 9月出生，中国国籍，拥有香港永久居留权。仰智慧先生自 2013年 7月起担任蓝鼎国际发展有限公司董事会主席兼执行董事，并为控股股东蓝鼎国际有限公司其中一名董事兼唯一股东，自 2013年 7月起，还同时担任大韩民国蓝鼎济州开发株式会社社长。仰智慧先生亦为安徽省唯一一家房地产企业获中国房地产 Top10研究组授予“2013中国房地产百强企业”之安徽蓝鼎控股集团有限公司（现更名为“堆龙德庆皖杰控股集团有限公司”）的创办人及董事局主席；并曾为高升控股股份有限公司之控股股东，湖北蓝鼎控股股份
有限公司之董事，直至2014年 12月止。仰智慧先生于2017年3月获韩国济州
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123国立大学 (Jeju National University)颁发商业管理哲学博士荣誉学位，在商业资本运营及房地产开发方面具有丰富经验。
截至本公告披露日，仰智慧先生持有公司第二大股东爵盟投资（香港）有限公司100%的股份，爵盟投资（香港）有限公司持有公司股份41,750,000股，占公司总股本的24.46%。仰智慧先生不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司董事的情形。
明小燕女士简历：
明小燕女士：1981年出生，中国国籍，无永久境外居留权，本科学历，2007年5月至 2010年9月，担任深圳市立扬舜实业有限公司（现已更名为“深圳市中潜机器人有限公司”）行政管理部主任；2010年 9月至今，担任惠州市嘉瑞网络服务有限公司董事长、总经理兼法定代表人；2010年 10月至 2019年4月，担任公司董事会秘书；2011年 11月至今兼任公司副总经理；2017年 10月至今兼任公司董事。
截至本公告披露日,明小燕女士持有本公司股份 5,4000股，占公司总股本的0.03%，其中无限售流通股 18,000股,限制性股票限售股 36,000股，持有公司股东惠州市嘉瑞网络服务有限公司81.88%的股权并担任公司股东惠州市嘉瑞网络服务有限公司董事长、法定代表人，与公司控股股东、实际控制人、持股5%以上股东、其他董事、监事、高级管理人员不存在其他关联关系，不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或被深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司董事人员的情形。
徐志宏先生简历：
徐志宏先生：1963年出生，中国国籍，中国人民大学经济学博士，美国俄
克拉荷马城市大学MBA，享受政府特殊津贴专家。2000年至 2001年任中国工商
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123银行计划财务部副总经理，2001年1月至 2002年1月任中国工商银行资金营运部副总经理（主持工作），2002年1月至 2005年8月任中国工商银行资金营运部总经理，2005年8月至 2006年6月任中国工商银行牡丹卡中心总裁、党委书记，2006年6月至 2009年 12月任中国工商银行金融市场部总经理，2009年 12月至 2017年 6月任香港永隆银行执行董事、总经理；同时在工商银行任职期间兼任中国人民银行金融产品委员会委员、中国城市金融学会理事、中国工商银行博士后工作站专家指导委员会委员。
截至本公告披露日，徐志宏先生未持有本公司股票，与公司控股股东、实际控制人、持股5%以上股东、其他董事、监事、高级管理人员不存在其他关联关系，不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或被深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司董事人员的情形。
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123附件：独立董事候选人简历：
孙昌兴先生简历：
孙昌兴先生：1952年出生，中国国籍，本科学历，副教授职称。1983年毕业于安徽师范大学，1984年考入安徽省社会科学院法学研究所，1993年任该所民法、经济法研究室主任，1994年任该所副所长；1996年5月调入中国科学技术大学管理学院，现任中国科学技术大学公共事务学院教师。
截至本公告披露日,孙昌兴先生未持有本公司股票，与公司控股股东、实际控制人、持股5%以上股东、其他董事、监事、高级管理人员不存在其他关联关系，不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或被深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司董事人员的情形。
鲍群女士简历：
鲍群女士：1982年出生，中国国籍，管理学博士，硕士生导师，副教授职称。2007年 3月至今于安徽财经大学会计学院从事教学、科研工作，现任会计学专业副教授，MPAcc中心副主任；2014年9月至 2015年1月在台湾国立政治大学商学院做访问学者。
截至本公告披露日,鲍群女士未持有本公司股票，与公司控股股东、实际控制人、持股5%以上股东、其他董事、监事、高级管理人员不存在其他关联关系，不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或被深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司董事人员的情形。
鲍金红女士简历：
鲍金红女士：中国国籍，女，1972年 2月出生，毕业于武汉大学，经济学博士，中共党员。1994年至今执教于中南民族大学经济学院，现任教授。担任
江苏立霸实业股份有限公司独立董事、文一三佳科技股份有限公司独立董事、安
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123徽大地熊新材料股份有限公司独立董事、天邦食品股份有限公司独立董事。自 2011年12月至今兼任湖北省保险学会理事，2012年1月至今兼任湖北省外国经济学说研究会理事，2019年担任副秘书长。2012年入选湖北省战略规划办公室评审专家，2015入选年湖北省委宣传部、社科联“七个一百人才工程”人才。
截至本公告披露日,鲍金红女士未持有本公司股票，与公司控股股东、实际控制人、持股5%以上股东、其他董事、监事、高级管理人员不存在其他关联关系，不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或被深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司董事人员的情形。
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123附件：监事候选人简历：
冯小燕女士简历：
冯小燕女士：1982年出生，中国国籍，无永久境外居留权。；2005年7月至2009年6月担任北京融科电子科技有限公司财务负责人；2009年12月至2017年2月担任安徽蓝鼎控股集团有限公司财务副总经理；2017年3月至 2019年9月安徽华氏企业管理有限公司财务负责人。
截止本披露日，冯小燕女士未直接持有本公司股票，在公司第二大股东爵盟投资（香港）有限公司担任董事，与公司控股股东、实际控制人、其他持股5%以上股东、其他董事、监事、高级管理人员不存在其他关联关系，不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司监事的情形。
代利女士简历：
代利女士：1980年出生，中国国籍，无永久境外居留权。2009年5月至 2017年2月担任安徽蓝鼎控股集团有限公司综合管理部档案管理员；2017年3月至 2019年9月安徽华氏企业管理有限公司行政主管。
截止本披露日，代利女士未直接持有本公司股票，与公司控股股东、实际控制人、持股5%以上股东、其他董事、监事、高级管理人员不存在其他关联关系，不存在受到中国证监会及其他有关部门的处罚或深圳证券交易所惩戒的情形，不存在《中华人民共和国公司法》、《深圳证券交易所创业板上市公司规范运作指引》等相关法律、法规及《公司章程》中规定的不得担任公司监事的情形。
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123附件1：
参加网络投票的具体操作流程
一、网络投票的程序
1、投票代码：365526；投票简称：中潜投票
2、议案设置与意见表决
（1）议案设置
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|-|-|-|
|||备注|
|||该列打勾的栏目可以投票|
|提案编码|提案名称||
|100|总议案：除累积投票提案外的所有提案|√|
|累积投票提案|||
|1.00|《关于公司董事会换届选举暨提名第四届董事会非独立董事候选人的议案》|应选 4人|
|1.01|《选举张顺先生为公司第四届董事会非独立董事》|√|
|1.02|《选举仰智慧先生为公司第四届董事会非独立董事》|√|
|1.03|《选举明小燕女士为公司第四届董事会非独立董事》|√|
|1.04|《选举徐志宏先生为公司第四届董事会非独立董事》|√|
|2.00|《关于公司董事会换届选举暨提名第四届董事会独立董事候选人的议案》|应选 3人|
|2.01|《选举孙昌兴先生为公司第四届董事会独立董事》|√|
|2.02|《选举鲍群女士为公司第四届董事会独立董事》|√|
|2.03|《选举鲍金红女士为公司第四届董事会独立董事》|√|
|3.00|《关于公司监事会换届暨提名第四届监事会股东代表监事候选人的议案》|应选 2人|
|3.01|《选举冯小燕女士为公司第四届监事会股东代表监事》|√|
|3.02|《选举代利女士为公司第四届监事会股东代表监事》|√|
|非累积投票提案|||

证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123
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|-|-|-|
|4.00|《关于子公司房屋租赁暨关联交易的议案》|√|
|5.00|《关于减少注册资本及修订<公司章程>的议案》|√|

（2）填报表决意见。
对非累积投票提案，填报表决意见：同意、反对、弃权。
对于累积投票提案，填报投给某候选人的选举票数，上市公司股东应当以其所拥有的每个提案组的选举票数为限进行投票，股东所投选举票数超过其拥有选举票数的，或者在差额选举中投票超过应选人数的，其对该项提案组所投的选举票均视为无效投票。如果不同意某候选人，可以对该候选人投 0票。
累积投票制下投给候选人的选举票数填报一览表
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||投给候选人的选举票数||填报|
|对候选人 A投 X1 票||X1 票||
|对候选人 B投 X2 票||X2 票||
|…||…||
|合计||不超过该股东拥有的选举票数||

各提案组下股东拥有的选举票数举例如下：
选举第四届董事会非独立董事：股东所拥有的选举票数=股东所代表的有表决权的股份总数×4，股东可以将票数平均分配给 4位非独立董事候选人，也可以在上述候选人中任意分配，但总数不得超过其拥有的选举票数。
选举第四届董事会独立董事：股东所拥有的选举票数=股东所代表的有表决权的股份总数×3，股东可以将票数平均分配 3位独立董事候选人，也可以在上述候选人中任意分配，但总数不得超过其拥有的选举票数。
选举第四届监事会股东代表监事：股东所拥有的选举票数=股东所代表的有表决权的股份总数×2，股东可以将票数平均分配 2位监事候选人，也可以在上述候选人中任意分配，但总数不得超过其拥有的选举票数。
（3）股东对总议案进行投票，视为对除累积投票提案外的其他所有提案表
达相同意见。
股东对总议案与具体提案重复投票时，以第一次有效投票为准。如股东先对
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123具体提案投票表决，再对总议案投票表决，则以已投票表决的具体提案的表决意见为准，其他未表决的提案以总议案的表决意见为准；如先对总议案投票表决，再对具体提案投票表决，则以总议案的表决意见为准。
二、通过深交所交易系统投票的程序
1、投票时间：2019年12月2日的交易时间，即9:30—11:30和13:00—15:00。
2、股东可以登录证券公司交易客户端通过交易系统投票。
三、通过深交所互联网投票系统投票的程序
1、互联网投票系统开始投票的时间为2019年 12月1日（现场股东大会召开前一日）下午3:00,结束时间为2019年 12月2日（现场股东大会结束当日）下午3:00。
2、股东通过互联网投票系统进行网络投票，需按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务指引（2016年修订）》的规定办理身份认证，取得“深交所数字证书”或“深交所投资者服务密码”。具体的身份认证流程可登录互联网投票系统http://wltp.cninfo.com.cn规则指引栏目查阅。
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123附件 2:
中潜股份有限公司
2019年第五次临时股东大会授权委托书
兹委托 先生（女士）代表本人/本公司出席中潜股份有限公司2019第五次临时股东大会。受托人有权依照本授权委托书的指示对本次股东大会审议的事项进行投票表决，并代为签署本次股东大会需要签署的相关文件。
本人/本公司对本次股东大会议案的表决意见如下:
|||||||
|-|-|-|-|-|-|
|提案编码|提案名称|备注|同意|反对|弃权|
|||该列打勾的栏目可以投票|选举票数（票）|||
|100|总议案：除累积投票提案外的所有提案|√||||
|非累积投票提案||||||
|1.00|《关于公司董事会换届选举暨提名第四届董事会非独立董事候选人的议案》|应选 4人||||
|1.01|《选举张顺先生为公司第四届董事会非独立董事》|√||||
|1.02|《选举仰智慧先生为公司第四届董事会非独立董事》|√||||
|1.03|《选举明小燕女士为公司第四届董事会非独立董事》|√||||
|1.04|《选举徐志宏先生为公司第四届董事会非独立董事》|√||||
|2.00|《关于公司董事会换届选举暨提名第四届董事会独立董事候选人的议案》|应选 3人||||
|2.01|《选举孙昌兴先生为公司第四届董事会独立董事》|√||||
|2.02|《选举鲍群女士为公司第四届董事会独立董事》|√||||
|2.03|《选举鲍金红女士为公司第四届董事会独立董事》|√||||
|3.00|《关于公司监事会换届暨提名第四届监事会股东代表监事候选人的议案》|应选 2人||||

证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123
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|-|-|-|
|3.01|《选举冯小燕女士为公司第四届监事会股东代表监事》|√|
|3.02|《选举代利女士为公司第四届监事会股东代表监事》|√|
|非累积投票提案|||
|4.00|《关于子公司房屋租赁暨关联交易的议案》|√|
|5.00|《关于减少注册资本及修订<公司章程>的议案》|√|

委托人名称（签名或盖章）：
身份证或营业执照号码:
委托股东持股数:
委托人股票账号:
受托人签名:
受托人身份证号码:
委托日期:
1、各选项中，在“同意”、“反对”或“弃权”栏中用“√”选择一项，多选无效，不填表示弃权。
2、对于委托人未对上述议案作出具体指示，被委托人代表本人进行表决。（注：请委托人在权限的选项处打“√”。若委托人未进行选择，则视为代理人无权代表委托人就该等议案进行表决。）。
证券代码：300526 证券简称：中潜股份 公告编号：2019-123附件3：
中潜股份有限公司
2019年第五次临时股东大会参会股东登记表
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|个人股东姓名：法人股东名称：|身份证号码：统一社会信用代码：|
|股东账号：|持股数量：|
|联系电话：|电子邮箱：|
|联系地址：|邮编：|
|代理人姓名：|代理人身份证号码：|
|发言意向及要点：||
|股东签字（法人股东盖章）：年 月 日||

附注：
1、请用正楷字填上全名及地址(须与股东名册上所载的相同)。
2、已填妥及签署的参会股东登记表，应于2019年11月 29日上午12：00之前送达、邮寄或传真方式(传真号：0755-83571291)到公司(地址：广东省惠州市惠阳区新圩镇长布村，邮政编码：516223，信封请注明“股东大会”字样)，不接受电话登记。
3、如股东拟在本次股东大会上发言，请在发言意向及要点栏表明您的发言意向及要点，
并注明所需的时间。请注意：因股东大会时间有限，股东发言由本公司按登记统筹安排，本
公司不能保证本参会股东登记表上表明发言意向及要点的股东均能在本次股东大会上发言。