证券简称：华西股份 证券代码：000936 公告编号：2016-019
江苏华西村股份有限公司
独立董事征集投票权报告书
本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
重要提示
根据中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）《上市公司股权激励管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法》”）的有关规定，江苏华西村股份有限公司（以下简称“公司”）独立董事蔡建先生受其他独立董事的委托作为征集人，就公司拟于2016年4月7日召开的2015年度股东大会审议的相关议案向公司全体股东征集投票权。
一、征集人声明
本人蔡建作为征集人，按照《管理办法》的有关规定及其他独立董事的委托，就公司2015年度股东大会中相关议案征集股东委托投票权而制作并签署本报告
书。征集人保证本报告书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性承担法律责任，保证不会利用本次征集投票权从事内幕交易、操纵市场等证券欺诈行为。
本次征集投票权行动以无偿方式公开进行，本报告书在中国证监会指定的报刊或网站上公告。本次征集行动完全基于上市公司独立董事职责，所发布信息未有虚假、误导性陈述。
征集人本次征集投票权已获得公司其他独立董事同意，本报告书的履行不会违反公司章程或内部制度中的任何条款或与之产生冲突。
二、公司基本情况及本次征集事项
（一）公司基本情况
公司名称：江苏华西村股份有限公司
股票上市地点：深圳证券交易所
股票简称：华西股份
股票代码：000936
公司法定代表人：汤维清
公司董事会秘书：王宏宇
公司联系地址：江苏省江阴市华西村南苑宾馆9号楼
公司邮政编码：214420
公司电话：0510-86217149
公司传真：0510-86217177
公司互联网网址：http://www.jshuaxicun.com
公司电子信箱：chinahuaxi@263.net
（二）征集事项
由征集人向公司全体股东征集公司2015年度股东大会审议的关于股权激励
计划相关议案的委托投票权：
1、《关于公司股票期权激励计划（草案）及其摘要的议案》；
1.1实施股权激励计划的目的
1.2激励对象的确定依据和范围
1.3股权激励计划的方式
1.4股票期权激励计划的股票来源
1.5股票期权激励计划标的股票数量
1.6股票期权激励计划的分配情况
1.7股票期权激励计划的有效期、授权日、等待期、可行权日和禁售期
1.8股票期权的行权价格和确定方法
1.9股票期权的授予条件
1.10股票期权激励计划的调整方法和程序
1.11股票期权会计处理
1.12公司授予股票期权程序及激励对象行权程序
1.13公司与激励对象的权利与义务
1.14激励计划变更和终止
3、《关于提请股东大会授权董事会办理公司股票期权激励计划相关事宜的议案》；
三、征集人基本情况
（一）本次征集投票权的征集人为公司现任独立董事蔡建先生，其基本情况如下：
蔡建先生，1965年12月出生，研究生学历，高级会计师。曾任江苏天元会计师事务所总经理，江苏中衡会计师事务所副董事长兼总经理，江苏亚威机床股份有限公司独立董事。现任江苏公信会计师事务所董事长，远东智慧能源股份有限公司、南京视威电子科技股份有限公司独立董事，2014年6月起任本公司独立董事。
（二）征集人目前未因证券违法行为受到处罚，未涉及与经济纠纷有关的重大民事诉讼或仲裁。
（三）征集人与其主要直系亲属未就本公司股权有关事项达成任何协议或安排；其作为本公司独立董事，与本公司董事、高级管理人员、主要股东及其关联人之间以及与本次征集事项之间不存在任何利害关系。
四、本次股东大会基本情况
关于本次股东大会召开的详细情况刊载于《证券时报》和巨潮资讯网站上的《关于召开2015度股东大会的通知》（公告编号：2016-015）。
五、征集人对征集事项的投票
征集人作为本公司独立董事，出席了2016年3月13日召开的第六届董事会第十四次会议，并且对《关于公司股票期权激励计划（草案）及其摘要的议案》、《关于公司股票期权激励计划考核管理办法的议案》、《关于提请股东大会授权董事会办理公司股票期权激励计划相关事宜的议案》等投了赞成票。
六、征集方案
征集人依据我国现行法律、行政法规和规范性文件以及公司章程规定制定了本次征集投票权方案，其具体内容如下：
（一）征集对象：截止2016年3月30日下午交易结束后，在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司登记在册并办理了出席会议登记手续的公司全体股
东。
（二）征集时间：自2016年4月5日至2016年4月6日(上午9:00—11:30,下午
13:30—17:00)。
（三）征集方式：采用公开方式在中国证监会指定信息披露网站发布公告进行投票权征集行动。
（四）征集程序和步骤
第一步：征集对象决定委托征集人投票的，其应按本报告附件确定的格式和内容逐项填写独立董事征集投票权授权委托书（以下简称“授权委托书”）。
第二步：签署授权委托书并按要求提交以下相关文件：
1、委托投票股东为法人股东的，其应提交法人营业执照复印件、法定代表人身份证明原件、授权委托书原件、股票账户卡；法人股东按本条规定的所有文件应由法定代表人逐页签字并加盖股东单位公章；
2、委托投票股东为个人股东的，其应提交本人身份证复印件、授权委托书原件、股票账户卡；
3、授权委托书为股东授权他人签署的，该授权委托书应当经公证机关公证，并将公证书连同授权委托书原件一并提交；由股东本人或股东单位法定代表人签署的授权委托书不需要公证；
第三步：委托投票股东按上述第二步要求备妥相关文件后，应在征集时间内将授权委托书及相关文件采取专人送达或挂号信函或特快专递方式并按本报告
书指定地址送达；采取挂号信或特快专递方式的，收到时间以公司董事会秘书办公室收到时间为准。委托投票股东送达授权委托书及相关文件的指定地址和收件人为：
地址：江苏省江阴市华西村南苑宾馆9号楼
收件人：江苏华西村股份有限公司董事会办公室
电话：0510-86217149
传真：0510-86217177
邮政编码：214420
请将提交的全部文件予以妥善密封，注明委托投票股东的联系电话和联系人，并在显著位置标明“独立董事征集投票权授权委托书”。
第四步：由见证律师确认有效表决票
律师事务所见证律师将对法人股东和个人股东提交的前述所列示的文件进
行形式审核。经审核确认有效的授权委托将由见证律师提交征集人。
（五）委托投票股东提交文件送达后，经审核，全部满足下述条件的授权委托将被确认为有效：
1、已按本报告书征集程序要求将授权委托书及相关文件送达指定地点；
2、在征集时间内提交授权委托书及相关文件；
3、股东已按本报告书附件规定格式填写并签署授权委托书，且授权内容明确，提交相关文件完整、有效；
4、提交授权委托书及相关文件与股东名册记载内容相符。
（六）股东将其对征集事项投票权重复授权委托征集人，但其授权内容不相同的，股东最后一次签署的授权委托书为有效，无法判断签署时间的，以最后收到的授权委托书为有效。
对同一事项不能多次进行投票。出现多次投票的（含现场投票、委托投票、网络投票）,以第一次投票结果为准。
（七）股东将征集事项投票权授权委托征集人后，股东可以亲自或委托代理人出席会议。
（八）经确认有效的授权委托出现下列情形的，征集人可以按照以下办法处理：
1、股东将征集事项投票权授权委托给征集人后，在现场会议登记时间截止之前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托，则征集人将认定其对征集人的授权委托自动失效；
3、股东应在提交的授权委托书中明确其对征集事项的投票指示，并在同意、反对、弃权中选其一项，选择一项以上或未选择的，则征集人将认定其授权委托无效。
特此公告
征集人：蔡建
附件：
江苏华西村股份有限公司
独立董事征集投票权授权委托书
本人/本公司作为委托人确认在签署本授权委托书前已认真阅读了征集人为本次征集投票权制作并公告的《江苏华西村股份有限公司独立董事征集投票权报告书》全文、《江苏华西村股份有限公司关于召开2015年度股东大会的通知》及其他相关文件，对本次征集投票权等相关情况已充分了解。在现场会议报到登记之前，本人/本公司有权随时按独立董事征集投票权报告书确定的程序撤回本授权委托书项下对征集人的授权委托，或对本授权委托书内容进行修改。
本人/本公司作为授权委托人，兹授权委托江苏华西村股份有限公司独立董事蔡建先生作为本人/本公司的代理人出席江苏华西村股份有限公司2015年度股东大会，并按本授权委托书指示对以下会议审议事项行使投票权。
本人/本公司对本次征集投票权事项的投票意见：
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|序号|审 议 内 容|表决意见|||
|||同意|反对|弃权|
|1|关于公司股票期权激励计划（草案）及其摘要的议案||||
|1.1|实施股权激励计划的目的||||
|1.2|激励对象的确定依据和范围||||
|1.3|股权激励计划的方式||||
|1.4|股票期权激励计划的股票来源||||
|1.5|股票期权激励计划标的股票数量||||
|1.6|股票期权激励计划的分配情况||||
|1.7|股票期权激励计划的有效期、授权日、等待期、可行权日和禁售期||||
|1.8|股票期权的行权价格和确定方法||||
|1.9|股票期权的授予条件||||
|1.10|股票期权激励计划的调整方法和程序||||
|1.11|股票期权会计处理||||
|1.12|公司授予股票期权程序及激励对象行权程序||||
|1.13|公司与激励对象的权利与义务||||

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|1.14|激励计划变更和终止|
|2|关于公司股票期权激励计划考核管理办法的议案|
|3|关于提请股东大会授权董事会办理公司股票期权激励计划相关事宜的议案|

本授权委托书的有效期限为： 年 月 日至 年 月 日。
附注：
1、委托人对受托人的指示，以在“同意”、“反对”、“弃权”下面的方框中打“√”为准，对同一审议事项不得有两项或多项指示。其它符号的视同弃权统计。
2、授权委托书剪报、复印或按以上格式自制均有效；单位委托须加盖单位公章。
委托人签名（法人盖章）：
身份证号码（营业执照号码）：
持股数量：
受托人签名：
身份证号码：
委托日期： 年 月 日