广西柳工机械股份有限公司
第八届董事会独立董事候选人声明
声明人韩立岩，作为广西柳工机械股份有限公司第八届董事会独立
董事候选人，现公开声明和保证，本人与广西柳工机械股份有限公司之
间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部
门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职
资格的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《公司法》第一百四十六条规定不得担任公司董事情
形；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二、本人符合该公司章程规定的任职条件；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指
引》的规定取得独立董事资格证书；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司
及其附属企业任职。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司
1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市
公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任
职。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际
控制人及其附属企业任职。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人不是为广西柳工机械股份有限公司或其附属企业、广西柳
工机械股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等
服务的人员。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属
企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股
股东单位任职。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁
入期的人员；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监
事和高级管理人员；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报
批评；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任
何影响本人独立性的情形。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判
机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的
现职中央管理干部。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工
作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职
务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同
意的中央管理干部。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职
务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退
（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上
的上市公司任职的情形。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高
等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行
办法》的规定。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事
和外部监事制度指引》的规定。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董
事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任
职资格的相关规定。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十七、包括广西柳工机械股份有限公司在内，本人兼任独立董事
的上市公司数量不超过 5家，且本人未在广西柳工机械股份有限公司连
续担任独立董事达六年以上。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、
职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼
职情况等详细信息予以公示。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经常不
亲自出席董事会会议的情形。
□(cid:214)
是 □否 □不适用
最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事会会
议44次，未出席会议0次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）
三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立
董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。
□(cid:214)
是 □否 □不适用
如否，请详细说明：_________
三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部
门处罚的情形；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监
事或高级管理人员的情形；
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人不存在年龄超过 70岁，并同时在多家公司、机构或者
社会组织任职的情形。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他
情形。
□(cid:214)
是 □否
如否，请详细说明：_________
声明人姓名韩立岩郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证
上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否
则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的处分。
本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交
易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出
独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系
的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独
立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公
司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息
通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业
务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本
人行为，由本人承担相应的法律责任。
声明人：韩立岩
日期：2017年2月7日