system: [SYSTEM]

user: 3. 中西医对痛经的治疗 3.1. 西医治疗 目前尚无原发性痛经的根治方法，西医以对症治疗为主。临床常用镇痛药物，其能通过抑制环氧化酶的活性，降低前列腺素的分泌，发挥抗炎、镇痛作用 [ 5 ]。 一般治疗。首先劝导患者消除恐惧心理、摒弃思想压力，积极祛除病因，注意起居调摄，尤其是在月经期更要注意避免剧烈活动、饮食生冷、精神刺激、夫妻生活等。 解痉止痛药物治疗。这是临床上能够应急的见效迅速的治疗措施。对于一般疼痛较轻者，可适量选用消炎痛、去痛片、颠茄片、延胡索片、阿托品等。对个别痛势严重者可考虑使用可待因、杜冷丁等药。该类药物不良反应较多，主要有胃肠道、肝脏和中枢神经系统的损害及过敏反应等。 对抗前列腺素类药物治疗。随着现代医学对痛经研究的逐步深入，在痛经的治疗方面通过使用对前列腺素有对抗作用的药物，取得了可喜的效果。布洛芬缓释胶囊是前列腺素合成酶抑制剂，通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素的产生，防止过强子宫收缩和痉挛，从而减轻或消除痛经 [ 6 ]。但此类药物要求周期性服用，一般服用时间较长，且服药后会有一些类早孕反应、月经量减少甚至停经、体重增加等一些不良反应。 3.2. 中医药治疗 3.2.1. 中药复方治疗 1) 分型论治 根据临床表现，辨证分型论治。 中华人民共和国卫生部颁发的中药治疗痛经的临床研究指导原则 [ 7 ] ，将痛经辨证分为气滞血瘀型、湿热瘀阻型、寒凝胞中型(寒凝瘀滞型、阳虚内寒型)、气血亏虚型、肝肾亏虚型五大类型，另有学者结合临床特征，提出冲任虚寒型、肝郁气滞型等，不同证型予以相应的治法方药。 气滞血瘀型。多于与情志郁结有关，郁则气滞，经血运行不畅发为痛经，治以疏肝理气、活血止痛为主，多选用川楝子、川芎、桃仁、枳壳、红花等行气活血药 [ 8 ] [ 9 ]。国医大师祝谌予 [ 10 ] 治用柴胡疏肝散、血府逐瘀汤加减处方治疗气滞血瘀型痛经；陈氏等 [ 11 ] 选用理气逐瘀止痛汤治疗气滞血瘀型痛经亦取得较好疗效。 湿热瘀阻型。多因湿热内蕴，阻滞气血，或经期感湿热之邪，蕴结于胞中所致，治以清热除湿、化瘀止痛为主 [ 12 ] ，多选用红藤、败酱草、薏苡仁等。方用桃红四物汤加黄连、丹皮、香附、莪术、延胡索 [ 10 ] ，徐氏等 [ 13 ] 选用祛湿清经方治疗湿热瘀阻型痛经取得较好疗效。 寒凝胞中型。一为寒凝瘀滞型，多因经期贪食生冷、或误感寒邪，致经血凝滞不畅，寒凝胞中所致，治以温经散寒、化瘀行滞止痛为主 [ 9 ] ，多选用肉桂、小茴香、吴茱萸等药 [ 12 ]。国医大师祝谌予 [ 10 ] 治以艾附四物汤加乌药、小茴香、延胡索、橘核、荔枝核；胡氏等 [ 14 ] 运用《金匮》温经汤治疗该型痛经取得较好疗效。二为阳虚内寒型，多因素禀阳虚，阴寒内盛，充任虚寒，致使经水迟滞所致，樊氏 [ 13 ] 用少腹逐疲汤加减治疗该型痛经取得较好疗效。 气血亏虚型。多因脾胃虚弱，或大病久病，冲任气血虚少，失于濡养所致。治以益气养血止痛为主 [ 9 ] ，多选用黄芪、党参、熟地、炙甘草等药 [ 12 ]。有选圣愈汤加减 [ 9 ] ；李氏 [ 15 ] 运用加味四物汤治疗取得较好疗效。国医大师祝谌予 [ 10 ] 治以圣愈汤加川断、桑寄生、菟丝子、枸杞。 肝肾亏虚型。多因肝肾素虚，或多产房劳，损及肝肾，冲任不足，胞脉失养所致，多以滋补肝肾、养血止痛为主 [ 12 ] ，多选用山药、阿胶、续断、甘草等。祝谌予治以六味地黄丸和一贯煎 [ 10 ] ；范氏运用逍遥散和失笑散加味治疗取得较好疗效 [ 16 ] ；李瀚治疗采用阿胶、山药、菟丝子、白芍、枸杞子、延胡索、当归与山茱萸治疗取得较好疗效 [ 8 ]。 肝郁气滞型。多因情志不畅，肝郁气滞，气血运行失常所致，张氏等 [ 17 ] 运用自拟调经方(组成：香附、郁金、木香、砂仁、青皮、路路通、丝瓜络、元胡、积壳)治疗该型痛经取得较好疗效。 冲任虚寒型。多因肾阳虚弱，冲任、胞宫失于温煦，致胞脉气血运行不畅所致。梁氏 [ 18 ] 运用黄芪建中汤加减治疗该型痛经取得较好疗效。 中医分型治疗原发性痛经与西医疗法相比副作用小，可明显提高临床疗效，经济实惠，广大患者接受度高，易于推广。但目前相关研究中仍存在一些问题，如辨证分型标准不统一、样本量普遍较少、多以患者主观感受进行疗效评判、相关基础研究较少等，今后应进一步研究制订严谨的辨证分型标准及疗效判定标准，加大相关基础研究，完善科研设计方案，以期更好地发挥中医特色，为患者服务。 2) 分期治疗 根据月经周期，分期论治。痛经随经期而作，与冲任气血变化有关 [ 19 ]。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，痛时对症止痛，平时治病求本，审因论治，去除病因，防止复发。 月经期前。月经期前以活血为主。其痛不论虚实，总因气血失调，经脉不利所致。可依据疼痛的性质、程度、部位、时间、经量、经色、经质及舌脉辨证，根据“急则治其标”的原则，突出理气活血之法。多用当归、川芎、丹参、延胡索、五灵脂、牛膝、莪术、香附、枳壳、益母草等药治疗 [ 20 ]。 月经期。月经期以止痛为主。经期子宫、冲任失于濡养，为痛经的治标阶段。应治以温阳益气以扶正，多用黄芪、党参、附子、肉桂、艾叶、桂枝、乳香、五灵脂等药治疗 [ 20 ]。寒凝血瘀者予少腹逐瘀汤加减，气滞血瘀者予膈下逐瘀汤加减，湿热瘀滞者予清热调血汤加减，气血虚弱者予四物汤或八珍汤加减，肝肾虚损者予调肝汤加减 [ 21 ]。罗氏等 [ 21 ] 用痛经宁治疗经期疼痛取得较好效果，全方疏肝行气解郁，养血活血，祛瘀止痛，使冲任气机调达，气行则血行，达到通则不痛之目的。对于气血亏虚、肾虚导致冲任、胞宫失养而“不荣则痛”应用补益气血、补益肝肾的方法治疗，达到荣则不痛之目的 [ 22 ]。 月经期后。月经后期以调理为主。子宫、冲任气血处于恢复阶段，为治疗痛经的治本时机，重在调脏腑，益气血。多用香附、当归、柴胡、郁金、醋延胡索、川芎、红花、炒白术、白芍等理气活血药 [ 21 ]。虚者施以益肝肾、补气血之法，方用六味地黄丸、归脾丸；实者以疏肝通络为主，用逍遥散、柴胡疏肝散加减；寒者宜温经散寒，用温经汤、桂枝茯苓丸加减；热者宜清热化瘀，用清热调经汤加减 [ 20 ]。根据“缓则治其本”的原则，注重经后调理身体，降低痛经复发率 [ 23 ]。 此外，张氏等 [ 24 ] 主张经前期与经后期合并治疗，寒凝血瘀者艾附暖宫丸或桂枝茯苓丸温经散寒，化瘀止痛；气滞血瘀者逍遥丸合血府逐瘀胶囊以疏肝行气，化瘀止痛；气血虚弱者乌鸡白凤片合补中益气丸以益气养血，调经止痛；肝肾虚损者归芍地黄丸合四物合剂以补肾益精，养血止痛。罗氏等 [ 21 ] 主张在经前期和月经期均以自拟痛经宁治疗，该方行气活血、祛瘀止痛，临床疗效佳。中医分期疗法的临床研究安全可靠，无特殊无副作用。 3) 经方治疗 中医经方主要指《伤寒论》和《金匮要略》中收载的200多首配方，具有组方严谨，选药精当，疗效卓著的特点。 刘宏宇等 [ 25 ] 检索并获取收录中国知网、维普数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库的所有关于《伤寒论》与《金匮要略》方的临床研究和个案经验文献，归纳治疗痛经的方剂谱，总结经方在临床运用规律。发现经方在治疗痛经方面具有广泛适用性：温经汤与桂枝茯苓丸对血瘀型痛经有较好疗效；血水同调需予当归芍药散；四逆散、小柴胡汤善调阳枢，条畅气机开解郁滞，可疗气滞热郁之痛经；当归四逆汤、吴茱萸汤温经散寒兼以补虚，可治厥阴寒证之痛经；乌梅丸可治湿热瘀阻胞宫之痛经；桂枝汤能统顾气血虚弱或肾气亏损之虚证痛经；麻黄汤、葛根汤亦呈现较佳的疗效，但尚不明其机理。可见，众多经方对于痛经有较好的疗效。赵化国等 [ 26 ] 用少腹逐瘀汤加减治疗寒凝血瘀型原发性痛经患者52例，总有效率94.23%。李成强等 [ 27 ] 选用桃红四物汤加减治疗50例原发性痛经患者，总治愈率34%。张玉焕 [ 28 ] 选用温经汤治疗原发性痛经36例，有效率达88.8%。白明学 [ 29 ] 运用桂枝茯苓丸治疗痛经，取其活血化瘀消癥之功。 4) 经验方治疗 经验方是指临床上经过实践检验而确有疗效的药方，是灵活运用中医传统的理、法、方、药治病救人的结晶，是中医理论与临床实践紧密结合的产物。 《傅青主女科》是傅山的传世佳作，在中国妇科史具有极高的临床价值和历史贡献。全书论述痛经病的共有5个方剂，从疏肝气、泄肝火、补肾味、补脾土和祛寒湿五个角度分别提出加味四物汤、宣郁通经汤、调肝汤、顺经汤和温脐化湿汤共五首经验方 [ 30 ]。 李京枝等 [ 31 ] 认为妇女情绪易动，致肝气郁结，冲任血阻，发为痛经。肝郁常挟湿、挟热，故拟定疏肝理气、活血调经、清热利湿为治疗大法，选用经验方木香调经胶囊治疗痛经疗效较好。于萍等 [ 32 ] 自拟附没痛经方治疗35例寒凝血瘀型原发性痛经患者有疗效良好，尤以重、中度痛经效佳。黄城等 [ 33 ] 采用黄氏痛经方治疗痛经，总有效率为88.1%，该方理气而不耗气，活血而不破血，温经而不伤阴，使痛经顽疾得除。吴太凤 [ 34 ] 运用全国名中医梁文珍自拟的梁氏痛经方治疗22例寒湿血瘀证原发性痛经者，疗效显著。侯建玲等 [ 35 ] 选用行气化瘀汤治疗痛经56例，有效率达96.4%。 3.2.2. 针灸治疗 经络是气血运行的通道，即所谓“经脉者，所以行气血而营阴阳”。经络不畅就会导致局部或全身的阴阳、气血、营卫、津液等闭阻否涩，从而引起疾病的发生发展。针灸是以经络联系穴位与脏腑的关系为基础，通过调和脏腑的气血阴阳，来缓解患者的痛楚。冲任督三脉皆起于胞宫，与女子胞息息相关，是治疗月经病的重要经脉 [ 36 ]。针灸治疗痛经始见于晋代皇甫谧在《针灸甲乙经·妇人杂病第十》中记载“女子胞中痛，月水不以时休止，天枢主之”，“小腹胀满痛，引阴中，月水至则腰脊痛……水道主之”。可见当时针灸治疗经期腹痛多选天枢、水道、带脉穴等单穴，而这些穴位均位于腹部，属于局部选穴，体现了古人对腧穴的近治作用有了很早的认识 [ 37 ]。 孙氏 [ 38 ] 用中医针灸治疗原发性痛经患者，以子宫、气海、关元、三阴交等为主要穴位，针对寒凝血瘀型艾灸神阙穴，针对气滞血瘀型气海穴加重手法同时加水道穴，针对阳虚宫寒型关元加重手法，同时指导病患每晚使用纯艾条温和灸子宫及次髎穴，发现中医针灸治疗的有效率明显高于西医药物治疗。马氏 [ 39 ] 针灸治疗寒凝血瘀型痛经，选取患者双侧的三阴交、中极、归来、气海等穴，进行艾灸与针刺，患者复发率明显降低。 3.2.3. 推拿治疗 按摩治疗简便易行、作用直接、安全性高，对于缓解疼痛治疗脏腑疾病有着很好的疗效。有研究使用脏腑推拿手法治疗原发性痛经，并对其临床疗效进行了统计，以探索推拿疗法治疗原发性痛经的优势。有研究 [ 40 ] 对30例原发性痛经患者采用脏腑推拿手法结合穴位贴敷进行治疗，发现推拿结合贴敷可明显缓解原发性痛经的疼痛感，且起效快，并发现随着治疗周期的延长，辅以推拿疗效更好。针对临床上取得的经验认为，推拿治疗原发性痛经疗效明显，但对继发性痛经疗效甚不理想，尤其对子宫内膜异位症的疗效较差。痛经发作时，一般可在腰骶部找到明显的压痛敏感点，对此施以重按揉法或弹拨法，可收到即刻止痛的效果 [ 41 ]。 3.2.4. 其他外治法 1) 刮痧拔罐治疗 通过拔罐配合刮痧刺激体表相应经络穴，改善气血流通状态，达到调节阴阳，温经活血，有明显的抑制和解痉作用，能增加血液灌流量，改善微循环，减轻子宫缺血缺氧状态，从而减轻或消除疼痛。刮痧拔罐具有操作简便、安全可靠、无不良反应，病人自己便可操作。原发性痛经多以寒凝、血瘀为主，基本治则多为调和气血、和络止痛，常选用气海、关元、中极通调任脉，气穴温壮肾阳，三阴交、血海行气活血、通经止痛，肾俞、三焦俞、膀胱俞固本培元，补益肾气。石氏等 [ 42 ] 用扶阳罐治疗寒湿凝滞证原发性痛经患者，发现扶阳罐治总有效率高，不良反应发生率和复发率显著降低(P < 0.05)，简单易行且无毒副作用。 2) 敷贴治疗 中医的穴位贴敷疗法是中对人体穴位给以外用药物刺激的一种方法，是针灸疗法和药物疗法的有机结合，其实质是一种融经络、穴位、药物为一体的复合性治疗方法。药物外敷于穴位既刺激了穴位本身，激发了经气，又调动了经脉的功能，使之能更好地发挥行气血、营阴阳的整体作用，且穴位贴敷无创伤，无痛苦，对惧针者、体质虚弱者、不宜服药者尤为适宜。神阙穴能较快地调摄人体诸藏气机，关元穴当人身上下四旁之中，对于女子月事有直接影响 [ 43 ]。金氏等 [ 44 ] 给予寒凝血瘀型原发性痛经患者经前中药外敷关元穴治疗，疗效显著。罗氏 [ 45 ] 采用肉桂粉敷贴神阙配合温针灸治疗原发性痛经，效果显著，且不良反应较少。陈氏 [ 46 ] 发现通过痛经贴敷中极穴合次髎穴，可达到温经通任、散瘀止痛的作用。周氏等 [ 47 ] 给宫寒型原发性痛经患者穴位敷贴联合艾附暖宫丸治疗，总有效率为76.04%。闫氏等 [ 48 ] 给予滞血瘀型原发性痛经患者药物穴位敷帖疗法，穴位选择关元、气海、地机、肾俞、足三里，发现患者治疗后的第1、2、3周期VAS评分、COX严重程度评分及第2、3周期COX发作时间评分均明显降低(P < 0.05)。 3.3. 中西医结合治疗 中西医结合治疗痛经有几种常用的方法：①运用桃红散结合PGF2α抑制剂消炎痛治疗。②中医针灸与西药相结合，以针刺子宫透膻中，配合口服肠溶阿司匹林；或用艾灸灸气海、关元、中极、三阴交、血海等穴位，配合内服西药芬必得。③穴位注射与西药相结合，采用足三里穴注射安定痛来治疗痛经。④中药灌肠与西药相结合，提高了中药药液的药物利用度，且配合内服西药消炎痛。上述方法均在治疗痛经上见效良好。逯氏 [ 49 ] 以多种行气温里的中药配合西药治疗原发性痛经，疗效较好。王氏 [ 50 ] 用西医常规疗法加中药和脐疗的方式治疗痛经患者，发现中西医结合治疗总有效率高，且复发率低。观察组和对照组的总有效率及复发率分别为92.5、22.5及82.5、40.0 (P值 < 0.05)。