DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 支气管哮喘(bronchial asthma)是一种异质性疾病，作为全球常见的慢性疾病之一，全世界哮喘患者约有3.34亿，预计到2025年，哮喘患者可升至4亿 [ 1 ]。其中，过敏性哮喘约占70% [ 2 ]，主要指由免疫球蛋白E (即IgE)所介导，并诱发变态反应的一种哮喘，临床诊断主要是存在明显的过敏反应以及对特定过敏原的IgE反应，可逆性气流受限和暴露于过敏原后引起的气道高反应性是其主要特点 [ 3 ]。目前哮喘常规治疗药物主要有口服及吸入糖皮质激素、短效及长效β2肾上腺素受体激动剂及白三烯调节剂等。多数哮喘病人通过规律吸入ICS + LABA能够达到良好或完全的临床控制，仍有部分患者存在控制不佳、敏感性下降等问题，严重影响患者的生活质量。近些年来，随着精准医学的蓬勃发展，靶向治疗成为这一模式的重要组成部分。奥马珠单抗(omalizumab)作为首个抗IgE单克隆抗体，弥补了哮喘生物靶向治疗的空缺，成为中重度哮喘治疗的新选择。经过十余年的临床应用，展现了良好的应用前景。本文就奥马珠单抗(omalizumab)对过敏性哮喘的临床应用进展作一综述。
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user: 2. 免疫球蛋白E 由于哮喘发病机制复杂，涉及多个领域，尚未完全阐明，随着研究的不断进展，IgE在哮喘发作中的作用，受到越来越多研究者的重视。IgE主要通过其在肥大细胞、嗜碱性细胞等细胞表面的两个受体(FcεRI和FcεRII)起作用 [ 4 ]。通过对外周血特异性IgE的检测，结合患者病史，有助于病因诊断。 2.1. IgE的由来和结构 免疫球蛋白E的发现是变态反应和免疫学领域的一个重大突破。1921年，Prausnitz和Kustner发现了导致过敏反应的物质的第一条线索，四十年后，Ishizakas和他的同事将其鉴定为免疫球蛋白亚类。最终，1968年，世界卫生组织免疫球蛋白国际参考中心正式宣布出现第五种免疫球蛋白同种型，即IgE [ 5 ]。自此它在过敏性疾病中的关键作用变得越来越清楚，填补了哮喘发病机制领域的空白。 IgE由两个重链和两个轻链组成，包含一个结构域(VH)的可变部分和四个结构域(Cε1、Cε2、Cε3、Cε4)的恒定片段 [ 4 ]。在变态反应相关疾病中，IgE的致病作用主要通过Cε3与高亲和力(FcεRI)和低亲和力(FcεRII/CD23)受体结合。通过阻断IgE与其受体相结合，可以有效阻止炎症介质的释放，并从根源上抑制变态反应的发生 [ 6 ]。另外，病毒性上呼吸道感染作为哮喘发作的诱发因素，可诱导高亲和力受体的表达和信号转导，并产生显著的IgE反应 [ 7 ]。 2.2. IgE的作用机制 外源性过敏原进入人体后，抗原递呈细胞通过其内吞作用使幼稚的T细胞对变应原敏感，并引导其发育为T辅助-2 (Th2)细胞。活化的Th2细胞可诱导IL-4和IL-13等炎性细胞因子的产生，并增加FcεRII的表达，进而激活B淋巴细胞，产生过敏原特异性IgE [ 8 ]。过敏原多次进入人体后，可诱导肥大细胞和嗜碱性粒细胞与IgE交联，引发细胞脱颗粒，并释放组胺、类胰蛋白酶等血管活性介质，引起支气管平滑肌收缩、黏液高分泌及炎症细胞浸润，引发早期过敏反应，主要表现为水肿、血管扩张和支气管收缩 [ 9 ]。速发型过敏反应发生后，在IL-3、IL-4等细胞因子和趋化因子的作用下，导致大量炎症细胞的聚集，由此引发迟发性过敏反应，临床上表现为粘液增多、气道高反应性和气道重塑等 [ 9 ] [ 10 ]。特异性记忆Th2细胞的激活和IgE促进的过敏原呈递也参与晚期过敏反应的发生 [ 11 ]。
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user: 4. 安全性及耐受性 尽管奥马珠单抗是一种治疗哮喘生物疗法，但其仍具有潜在的副作用。在临床实践中，12岁及以上的青少年和成人哮喘患者最常见的不良反应为头痛和注射部位疼痛、肿胀等不良反应。奥马珠单抗存在I型局部或全身过敏反应的可能性，包括过敏反应和过敏性休克。这些过敏反应通常在应用奥马珠单抗后的2小时之内发生，部分可延迟至给药后24小时以上 [ 39 ]。Di Bona Danilo及其同事回顾性评估了应用奥马珠单抗治疗9年的难治性哮喘患者，在对91名患者的长期随访中，仅有六名患者(6.6%)因与治疗相关的不良事件而中止了奥马珠单抗的治疗：关节痛/肌痛(3例)；荨麻疹、血管性水肿(1例)；子宫出血(1例)；复发性唇疱疹(1例)。omalizumab的长期治疗有着良好的安全性和耐受性。长时间使用奥马珠单抗治疗并没有增加副作用，特别是过敏反应的风险 [ 40 ]。在Schreiber Jens的一项评估患者接受奥马珠单抗治疗哮喘相关控制的前瞻性研究中，通过对153名哮喘患者的为期3年观察，临床效果和安全性没有下降，支持了奥马珠单抗在哮喘控制和改善生活质量的重要作用 [ 41 ]。奥马珠单抗的长期应用，对于心血管系统的影响有限，对包括3000多名参与者在内的8项对照试验的仔细分析表明，奥马利珠单抗相关的心血管风险与接受安慰剂治疗的患者的心血管风险相似 [ 42 ]。然而，在Iribarren Carlos的一项前瞻性研究中，评估了奥马珠单抗和心血管事件之间潜在的关联。这项研究表明，与非奥马珠单抗组群相比，奥马珠单抗组群的CV/CBV事件发生率更高。组间哮喘严重程度的差异可能导致了这种不平衡，但也不能排除某些风险的增加 [ 43 ]。值得注意的是，有研究指出，与安慰剂组相比，应用奥马珠单抗的哮喘患者恶性肿瘤发生率有所增加 [ 23 ]。然而，最近一项前瞻性观察队列研究的结果表明，与普通人群相比，在接受奥马利珠单抗治疗的哮喘患者，恶性肿瘤发病率没有明显差异 [ 44 ]。IgE作为一种免疫球蛋白，对寄生虫感染有着免疫监测和保护作用，应用奥马珠单抗治疗后，这种免疫保护作用存在被削弱的风险。有研究表明，在使用奥马珠单抗治疗的哮喘患者，其对蠕虫等寄生虫感染率略有增加 [ 45 ]。因此，对于寄生虫感染流行地区或前往该地区的哮喘患者，在应用奥马珠单抗治疗之前，应当检测是否存在寄生虫感染，并进行治疗。此外，由于奥马珠单抗存在过敏反应的风险，并且可以通过胎盘屏障，对胎儿的影响尚未明确，因而不推荐孕妇使用 [ 25 ]。
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user: 5. 总结与展望 大多数哮喘患者表现为IgE介导的过敏性哮喘。最近几年的GINA报告重新定义了哮喘的概念，突出强调了其异质性和疾病表型的相关性，同时认识到特定的生物途径是治疗严重或难以控制的哮喘患者的新方法。奥马珠单抗显著的临床疗效和安全性受到越来越多临床医生的关注，是中重度过敏性哮喘治疗的显著进步。作为附加治疗，奥马珠单抗在预防哮喘急性发作、减少吸入或口服糖皮质激素的使用量、改善呼吸系统症状和提升患者生活质量方面具有显著疗效。对于奥马珠单抗在特定人群中的作用，如中度过敏、严重过敏和非过敏性哮喘患者，其疗效的评估尚需进一步的研究。由于高昂的价格及治疗的长期化，对患者使用的决心和依从性具有很大的挑战性。庆幸的是，伴随着奥马珠单抗走进了医保，相信会走进越来越多哮喘患者的生活。奥马利珠单抗在哮喘中地位的不断提升，临床应用前景会非常广阔。
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user: 摘要 TiO 2 负载于类石墨相氮化碳(g-C 3 N 4 )中形成复合光催化剂的制备、表征及可见光条件下对水溶液中有机污染物降解性能。利用机械混合法制备出TiO 2 /g-C 3 N 4 纳米复合光催化剂。对所制备的TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂进行详细的表征，利用染料RhB和作为目标降解物来对其光催化性能进行测评。制备的复合光催化剂在可见光激发下相比于单一的g-C 3 N 4 和单一的TiO 2 性能有很大的提高。TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂光催化性能的提高可以归结于TiO 2 和g-C 3 N 4 两种半导体的协同作用和光生载流子的有效分离，使得TiO 2 半导体光催化剂的应用前景大大提高。TiO 2 与g-C 3 N 4 的协同作用提高了光催化活性，TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂可以循环使用3次，且降解率只有略微的下降，这个发现极大地拓宽了TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂的应用范围。
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user: 1. 引言 随着工业现代化发展进程的加快，人类社会向环境中排放了大量的废水、废气，它们含有大量的有毒污染物质如医用药物、农药、工业染料、表面活性物质和含有重金属离子的溶液等等，这些污染物给人类的健康和生存环境带来巨大的威胁和安全隐患。而且在上述这些污染物中，应用传统的处理方法很难将其完全消除和降解。废水中的很多有机化合物可以使水中的厌氧型微生物发生异变，从而产生明显的毒害作用；所以必须创造出一些其它的非生物的降解技术来除去这些有机化合物 [ 1 ]。因此，开发一种简便、有效、快捷、无害的方法来解决和治理水体污染和大气污染是当前社会一个急切需要去解决的问题。并且，社会现代化进程的发展需要消耗大量的资源和能源，据专家分析，现今传统的化石能源已经不能继续维持人类社会的长期有效的发展，传统的化石能源的过量使用是引发当前环境问题严重的万恶之源。所以，环境问题和能源问题是现阶段可持续发展战略的两大亟待解决的严重问题。 光催化技术，是一项将太阳能转化为其他能源的新兴技术，并且表现出巨大的应用前景，因此光催化技术成为了当前科学和技术研究热点之一。日本科研工作者在实验中首次发现，利用TiO 2 光电极上可以直接分解水来制取氢气，这表明在光激发的条件可以利用半导体材料来进行分解水制氢 [ 2 ]。在这之后，利用TiO 2 进行光催化反应在环境净化领域内取得了重大的突破，在光催化降解有机物上取得了非常大的进展 [ 3 ] [ 4 ]。本文利用类石墨相氮化碳作为底物，来负载金属氧化物半导体光催化剂TiO 2 ，制备复合式光催化剂TiO 2 /g-C 3 N 4 ，对模拟废水中染料罗丹明B (RhB)进行光催化降解，并研究其机理，极大地拓宽了半导体光催化剂的应用领域。
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user: 2. 仪器与试剂 2.1. 实验试剂 三聚氰胺(天津市科密欧化学试剂有限公司)，硝酸(广州化学试剂厂)，叔丁醇(上海凌峰化学试剂有限公司)，EDTA-2Na (天津市百世化工有限公司)，无水乙醇(上海国药集团化学试剂有限公司)，亚硝酸钠(阿拉丁试剂(上海)有限公司)，氮气(广州市卓正气体有限公司)，罗丹明B (天津市天新精细化工厂)。 在实验过程中用到的以上实验药品的纯度均为分析纯(AR)，实验过程中所用到的去离子水(一次去离子水)，由本实验室的超纯水器制得。 2.2. 实验仪器 BIG SQUID S25型恒温磁力搅拌器(上海蓝凯仪器仪表有限公司)，SX-2.5-10型马弗炉(上虞市道墟科析仪器厂)，JA1103N型电子天平(上海浦春计量仪器有限公司)，Elma S30型超声波清洗器(昆山市超声仪器有限公司)，DHG-9023A型电热恒温鼓风干燥箱(上虞市沪越仪器设备厂)，TGL-16C型高速离心机(上海安亭科学仪器厂)，KH-50型高压水热反应釜(上海勒顿实业有限公司)，60 mm玛瑙研钵(辽宁辽砚玛瑙工艺厂)，150 W双端金卤灯(上海亚明照明有限公司)，XPA-2型光化学反应仪(南京胥江机电厂)，GWA-UN1-10C型超纯水器(北京普析通用仪器有限责任公司)。
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user: 3. 表征方法 3.1. X-射线衍射分析(XRD) 采用德国制Bruker-D8型X射线衍射仪来对所制得的样品的相态、组成和结晶度等进行测试分析。根据得到的XRD分析数据，运用布拉格方程(公式(1))来对材料的层间距等参数进行分析计算。 2 d s i n θ = n λ (1) 公式(1)中，d为晶面间距(或层间距)，θ为X射线的测量角度，n为常量，λ为Cu Kα波长：0.154 nm。 3.2. 光学性质分析(UV/Vis-DRS) 采用日本日立(Hitachi)公司的UV-3010紫外-可见漫反射光谱仪；对于固态样品，选用BaSO 4 为空白参比物，对样品在紫外–可见区(200 nm~800 nm)的吸光强度进行了测试分析，并根据测试结果估算出样品的带隙宽度。对于液态样品，选用纯溶剂作为空白参比物，对样品在紫外–可见区(200~800 nm)的吸光强度进行了测试，并根据得到的测试结果来计算出目标降解物的降解效率。 3.3. 光化学反应仪 本实验中为对有色染料RhB的降解，使用的是简易光化学反应仪，为本实验室课题组自行设计加工组装的简易光催化反应装置，如图1所示。采用的光源为150 W的卤钨灯(草地灯)，在反应器上盖着滤光片，可以过滤掉λ < 420 nm的紫外光；在反应容器外层加上冷凝水系统可以保证反应在恒温条件下进行。 3.4. 光催化降解反应的实验方法 在可见光的条件下，通过对所制样品进行光催化降解有色染料罗丹明B (RhB)，作为评价所制得的样品降解目标降解物的光催化性能。在实验中，称取一定量的光催化剂和量取一定体积某一浓度的目标降解物置于光催化反应器中(催化剂和溶液的比例是2 mg/1 mL)，开启磁力搅拌器，开启光源，并在一定时间间隔移取反应悬浊液，直至光催化反应结束。移取的样品通过高速离心(10，000 rpm)的过程，得到不同光照时间间隔下的目标降解物溶液样品，最后可见光分光光度计(型号722S，上海菁华科技仪器有限公司)和紫外可见分光光度计(型号UV-3010H，日本日立)对样品进行定波(554 nm)和全波长(350~750 nm)检测其对光的吸收程度。 图1. 卤钨灯光化学反应装置 3.5. TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂的制备及其性能测试 3.5.1. TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂的制备 实验中所用到的试剂都是直接购买于试剂公司且在使用前未经过进一步处理。TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂是利用两步反应得到；第一步是制备出g-C 3 N 4 ：取一定质量的三聚氰胺(AR)研磨成粉末状后，将粉末转移到带盖的陶瓷坩埚(100 mL)中。将陶瓷坩埚放入马弗炉中，在设定其升温速率为10℃/min的加热速率下热到520℃，保持2 h后，经过1 h升温到550℃，在550℃下继续保持3 h。待陶瓷坩埚冷却至室温后关闭马弗炉，取出陶瓷坩埚中的黄色块状固体样品，将样品收集并研磨成粉末，得到的黄色粉末为所需的g-C 3 N 4 样品。 在玛瑙研钵中称取一定质量的g-C 3 N 4 粉末和TiO 2 混合物，加入适量的无水乙醇，搅拌研磨使之充分混合。移出至坩埚中，放入鼓风干燥箱中，使无水乙醇完全挥发。之后将坩埚放入马弗炉中，在马弗炉升温速率为10℃/min的加热速率下热到520℃，烧制2 h后取出，待坩埚冷却至室温后，将坩埚内的粉末移出备用，所得粉末即为TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂样品。 3.5.2. 光催化性能测试 TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂的光催化活性是通过对染料RhB的降解测评的，所使用的模拟可见光光源为150 W的双端金卤灯。实验时，将一个滤光片盖在反应容器上来过滤掉420 nm以下的紫外光从而达到可见光的环境。配置一定浓度的RhB目标降解溶液100 mL，向溶液中加入光催化剂的量为0.2 g。开动磁力搅拌器，首先进行暗吸附反应30 min使体系达到RhB的吸附–脱附平衡。之后开启光源，每隔40分钟取反应液4 mL，至反应结束。取出的含有光催化剂沉淀的反应液，经高速离心分离(10，000 rpm)后得到清液，在紫外–可见分光光度计上测定RhB的吸光度来对其降解率进行计算。
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user: 5. 总结 本实验采用混合煅烧法制备了TiO 2 与g-C 3 N 4 的复合光催化剂，并研究了所制备的催化剂在光催化降解RhB中的应用。所制得的TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂的光催化性能相对于两种单体，在可见光条件下对RhB的降解得到了极大的提高。在规定反应时间内可以将RhB几乎完全降解。TiO 2 与g-C 3 N 4 的协同作用提高了光催化活性。通过对实验中活性物种的捕获，证明光生空穴和超氧自由基是染料RhB分解的主要活性物种。经过光催化降解RhB的循环实验发现，TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂可以循环使用3次，且降解率只有略微的下降，这个发现极大地拓宽了TiO 2 /g-C 3 N 4 复合光催化剂的应用范围。
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user: 摘要 目的：报道1例青春期男性Gitelman综合征(GS)患儿，并结合文献进行复习。以提高国内儿科医生对GS的认识。方法：总结该患儿的临床资料，检测其SLC12A3基因突变情况，并结合文献进行复习。结果：患儿，男，11岁9月，临床表现为肢体麻木、手足搐搦、乏力等，实验室检查发现代谢性碱中毒、低血钾、低血镁、低尿钙等，基因检测发现SLC12A3基因复合杂合突变。对症治疗后症状改善，血钾恢复正常。结论：该病症状隐匿缺乏特异性，SLC12A3等位基因突变有助于确诊，临床上要全面评估，对症治疗。
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user: 1. 引言 Gitelman综合征(Gitelman syndrome， GS)是一种遗传性肾小管疾病，主要表现为反复发作的头晕、乏力和/或手足搐搦，同时有低钾血症、低镁血症和代谢性碱中毒 [ 1 ]。本病症状隐匿，多在青春期或成年后发病，临床易漏诊、误诊。本文报道一例青春期GS病例，结合相关文献复习，旨在提高国内儿科医生对GS的认识。
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user: 2. 临床资料 患儿男，11岁9月。因“反复肢体麻木、手足搐搦、头痛19天，下肢无力1天”入院。患儿19天前无明显诱因出现右上肢麻木，右手手指伸展困难。伴持续性针刺样头痛，同时有胸闷、头晕、恶心，休息约10分钟后自行缓解，4~5次/天；无发热，无心悸，无腹痛、腹泻，无关节痛，无口渴、多饮。15天就诊于外院，查微量元素、脑电图大致正常，予口服“钙剂”治疗7天未见好转。1天前出现双下肢无力、站立困难。患儿平时进食量偏少，身高、体重增长良好，大小便正常。既往史：平素身体健康，运动能力可。个人史：患儿系G4P2，足月儿，剖宫产，无产伤和窒息史。家族史：父母健康，否认近亲婚姻，20岁哥哥身体健康，否认家族中有同类疾病史。查体：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸22次/分，血压103/51 mmHg，身高150.0 cm (P50)，体重31.0 kg (P3~P10)，体质指数13.8 kg/m 2 。神志清，发育良好，甲状腺不大，心肺腹查体未见异常，睾丸3~4 ml，无阴毛，四肢肌力5级，肌张力正常，Chvostek征和Trousseau征阴性。 辅助检查：动脉血气分析、血电解质、尿电解质显示代谢性碱中毒、低血钾、低血镁、尿钾/尿肌酐增高、低尿钙、低尿镁、低尿磷，详细结果见表1。血浆肾素–血管紧张素–醛固酮水平检测肾素、血管紧张素II水平增高，醛固酮水平正常，详细结果见表2。肝肾功、血皮质醇、促肾上腺皮质激素、甲功五项、甲状旁腺激素、胰岛素、尿常规、泌尿系统超声、颅脑MRI检查均无异常。 诊疗经过：入院后检测血压，记录液体入量、尿量、夜尿次数，均在正常范围内。结合病史、实验室检查，初步诊断：Gitelman综合征？Bartter综合征(Bartter syndrome， BS)？鼓励患儿进食钾、镁含量丰富的食物，给予口服补钾治疗。多次复查血钾仍低，于入院第6天加用螺内酯治疗。入院第7天患儿再次出现面部麻木、头晕，手足搐搦，加用门冬氨酸钾镁片口服补充钾、镁。患儿症状好转，血钾、血镁正常后出院。规律服药，劳累和紧张时仍有间断手足搐搦。 Table 1 Blood electrolyte， urine electrolyte and blood gas level of the patien 检测样本 治疗前 治疗后 正常值 血气分析 PH 7.46 7.56 7.35~7.45 细胞外碱剩(mmol/L) 6.80 7.30 −2.00~3.00 二氧化碳分压(mmHg) 43.00 33.00 35.00~48.00 标准碳酸氢盐(mmol/L) 29.70 30.60 21.00~28.00 实际碳酸氢盐(mmol/L) 30.60 29.50 21.00~28.00 钾(mmol/L) 2.70 3.50 3.40~4.50 钠(mmol/L) 138.00 136.00 136.00~145.00 氯(mmol/L) 101.00 101.00 98.00~107.00 游离钙(mmol/L) 1.17 1.15 1.15~1.27 血镁及血钙 血镁(mmol/L) 0.72 0.81 0.75~1.02 血钙(mmol/L) 2.41 2.39 2.11~2.52 尿电解质 尿钠(g/24小时) 6.09 5.33 3.00~5.00 尿钾/尿肌酐(mmol/mmol) 10.70 - - 尿氯(g/24小时) 8.45 7.85 6.00~9.00 尿镁(g/24小时) - 0.07 0.10~0.20 尿钙(g/24小时) - 0.013 0.100~0.300 尿磷(g/24小时) - 0.37 0.70~1.70 表1. 患儿血电解质、尿电解质及血气分析结果 Table 2 Plasma renin-angiotensin-aldosterone level 结果 正常值 肾素(卧位) (ng∙ml − 1 ∙hr − 1 ) 10.81 0.15~2.33 肾素(立位) (ng∙ml − 1 ∙hr − 1 ) 15.90 0.10~6.56 血管紧张素II (卧位) (pg/ml) 69.80 25~60 血管紧张素II (立位) (pg/ml) 82.40 50~120 醛固酮(卧位) (pg/ml) 38.03 30~160 醛固酮(立位) (pg/ml) 142.10 70~300 表2. 血浆肾素–血管紧张素–醛固酮水平 致病基因检测：取得家属知情同意，取先证者、先证者父母外周抗凝血2 ml，外送广州嘉检医学检验所行基因检测，结果显示先证者检出SLC12A3基因有3个错义突变，属于复合杂合突变。其中两个突变来源于父亲，突变位点分别为：(1) c.1698C > A (p.N566K)，1698位点碱基由胞嘧啶突变为腺嘌呤，编码的第566位氨基酸由天冬酰胺替换为赖氨酸；(2) c.2012T > G (p.L671R)，2012位点碱基由胸腺嘧啶突变为鸟嘌呤，编码的第671位氨基酸由亮氨酸替换为精氨酸；另一突变来源于母亲，c.2891G > A (p.R964Q)，2891位点碱基由鸟嘌呤突变为腺嘌呤，编码的第964位氨基酸由精氨酸替换为谷氨酰胺。 修正诊断：Gitelman综合征。
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user: 摘要 目的：系统评价宫颈阴道微生物群与人乳头瘤病毒(human papillomavirus， HPV)感染、宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias， CIN)和宫颈癌之间的关系。方法：用计算机检索PUBMED、EMBASE、COCHRANE LIBRARY等数据库2010年以来关于宫颈阴道微生物群与HPV感染、宫颈上皮内瘤变和宫颈癌之间的关系的研究，经过筛选后进行系统评价，采用Stata/MP 16.0软件对文献进行网络荟萃分析(network meta-analysis， NMA)。结果：经筛选后共纳入12个研究，共涉及1449例受试者。12项研究中最常见的阴道微生物群落状态类型(community state type， CST)为CST I：卷曲乳杆菌优势的CST、CST III：惰性乳杆菌优势的CST和CST IV：乳酸杆菌缺乏的CST。Meta分析结果证实，阴道菌群以非乳酸杆菌为优势的女性更可能与HPV感染、高危HPV感染、宫颈病变或宫颈癌相关，其中发生HPV感染的合并优势比(odds ratio， OR)为1.78，95%CI (1.29， 2.47)，发生高危HPV感染OR = 1.36，95%CI (0.97， 1.88)，发生任何宫颈病变或癌症：OR = 2.10，95%CI (1.03， 4.27)；对于高危HPV感染的清除或CIN2的消退，非乳酸杆菌优势的CST优势比为0.39，95%CI (0.23， 0.66)；而卷曲乳杆菌优势的CST优势比为2.36，95%CI (1.23， 4.52)。任何HPV阳性组、高危HPV阳性组中低乳酸杆菌CST所占加权合并比例均为最高，分别为52%，95%CI (46%， 59%)和49%，95%CI (38%， 60%)。结论：女性宫颈阴道微生物群与人乳头瘤病毒(HPV)感染、宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的发生发展密切相关，缺乏乳酸杆菌的CST是HPV感染和宫颈疾病、癌症发生的危险因素，而卷曲乳杆菌优势的CST可能促进高危HPV感染的清除并有利于宫颈上皮内瘤变的自然消退。
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user: 1. 引言 宫颈癌(cervical cancer， CC)是全球女性中第四大常见癌症，发病率和死亡率均排名第四 [ 1 ]，尤其在发展中国家形势更为严峻。人乳头瘤病毒的高风险亚型(high-risk human papilloma virus， hrHPV)持续感染是宫颈癌及其癌前期阶段(宫颈上皮内瘤变，CIN)的必要但不完全的原因 [ 2 ]。HPV感染是全世界最常见的性传播感染，绝大多数性活跃的女性都曾在某一时刻感染HPV，其中大部分可以在几个月内被清除，而未能及时清除的少数人则可能出现宫颈上皮内瘤变乃至发展为宫颈癌 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。已经发现诸如吸烟、激素避孕药的使用、全身或局部的免疫功能缺陷以及孕产史等非病毒因素在HPV感染自然史中起到辅助作用 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]，而包括阴道微生物组在内的局部宫颈微环境也可能影响HPV感染的自然史 [ 10 ]。 由于阴道乳酸杆菌可通过产生乳酸、过氧化氢(H 2 O 2 )和细菌素来阻止其他病原菌的定植，人们认为低度多样性的以乳酸杆菌为主导的女性生殖道微生物群为维护生殖道健康提供重要助力 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]。随着下一代分子测序技术(“Next-generation” sequencing technology， NGS)高通量测序在科学研究中的广泛运用，人们将宫颈阴道微生物组测序后通过聚类分析划分为数个群落状态类型 [ 14 ] (community state type， CST)，并以此研究不同CST与HPV感染、宫颈上皮内瘤变及宫颈癌之间的关系。然而因受限于样本量小、地域及种族差异、分析方法不统一等原因，各研究的结论尚存在一些争议性以及不确定性。我们将筛选出近10年符合标准的高质量文献，使用网络荟萃分析的方法进行系统评价。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 文献纳入标准 基于分子技术鉴定并定量评估女性阴道微生物群，进而通过聚类分析划分为至少两种不同类型CST，且报告了与HPV感染、宫颈上皮内瘤变和/或宫颈癌的关联，从而可实现风险评估的原始研究。包括横断面研究及纵向研究。 2.2. 文献排除标准 排除会议摘要、非英语文章、评论和重复出版物。排除对人细胞系或动物模型的研究以及仅基于显微镜检查或细菌性阴道病临床诊断的研究。缺少原始数据数值的研究也被排除在外。 2.3. 检索策略 2.3.1. 数据库选择 用计算机检索以下数据库：美国国家医学图书馆(NLM)所属的国家生物技术信息中心(NCBI)开发的生物医学信息检索系统PUBMED (数据库来源为MEDLINE)、全球最大最具权威性的生物医学与药理学文摘数据库EMBASE (前身为荷兰医学文摘)、大型循证医学资源数据库COCHRANE LIBRARY。 2.3.2. 检索词 选取“阴道微生物群”“人类乳头瘤病毒”“宫颈癌”“宫颈病变”“下一代测序”“序列分析”“16s RNA”等主题词及其近义词的英文形式如“Vaginal microbiome”、“human papillomavirus”、“cervical cancer”、“cervical dysplasia”、“Next generation sequencing”、“sequence analysis”、“16s RNA”等在数据库中进行检索。PUBMED使用Mesh主题词加附加词的形式进行检索，详细检索策略见附表1。检索时间为2010年1月至2020年11月。 2.3.3. 文献筛选和资料提取 由2名研究者(秦某、王某)分别阅读并进行标题/摘要筛选和全文审查，严格根据纳入和排除标准来筛选文献。由以上2名研究者对纳入文献进行资料提取：(1) 文献的基本情况，如作者、发表年份、资料收集时间、研究类型、研究样本量等；(2) 研究对象的基本情况，如年龄、民族、地域等；(3) 研究中划分宫颈阴道微生物群CST类型的鉴定方法；(4) 分组情况及依据；(5) 主要结果及结论；(6) 纳入文献的质量评价。 2.4. 文献质量评价 采用美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)评价横断面研究的评分量表进行文献质量评价 [ 15 ]。该量表从11个方面对横断面研究进行质量评分：(1) 是否明确了资料来源；(2) 是否列出了暴露组与非暴露组(病例组与对照组)纳入及排除标准或参考既往文献；(3) 是否说明鉴别患者的时间段；(4) 非人群来源的研究，研究对象是否连续(是否纳入某时间段内的所有患者)；(5) 对患者的主观化指标评估是否与其他客观指标相隔离；(6) 是否描述了任何为保证质量而进行的评估(如对主要结局指标的检测、再检测)；(7) 是否解释了将部分患者剔除的原因；(8) 描述了如何评价和/或控制混杂因素；(9) 如果存在缺失值，解释了如何处理缺失数据；(10) 总结了患者的应答率和数据收集的完整性；(11) 如果有随访，提供了查明预期患者不完整数据所占百分比或随访结果。资料分析方法是否恰当。每项内容均用“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”来评价并计分。“是”得1分，“否”、“不清楚”、“不适用”得0分，0至3分为低质量，4~7分为中等质量，8~11分为高质量。 2.5. 统计学方法 采用Stata/MP 16.0软件进行Meta分析，安装network资源包进行网络分析。计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference， WMD)为效应指标，计数资料根据需要采用比值比/优势比(Odds Ratio， OR)、风险比(Risk Ratio， RR)、对数比值比(Log Odds Ratio)或比率(Proportion)为效应指标。所有分析均计算95%置信区间(95%CI)，对于小样本量(n < 200)比率的95%置信区间则使用调整后的得分法(Score)进行计算以得到更为精确的端点值的95%置信区间(例如1/7) [ 16 ]。通过X 2 检验各研究间的异质性。当P < 0.05，I 2 > 60%认为各研究间具有显著异质性，需进行敏感性分析；当I 2 = 30%~60%时，根据实际需要评估后选用随机效应模型；如果P > 0.05，I 2 < 30%认为各研究间异质性较小，可采用固定效应模型。
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user: 4. 讨论 近年来HPV疫苗的推广和宫颈癌早期筛查的普及有望使女性罹患宫颈癌的风险大幅降低，但在发展中国家宫颈癌的发病率和死亡率仍居高不下，且呈现年轻化的趋势。因此探究HPV自然史的影响因素对宫颈癌的早预防、早诊断和早治疗尤为重要，本系统评价和荟萃分析从多个角度综合分析了宫颈阴道微生物菌群结构与HPV感染、宫颈上皮内瘤变和宫颈癌之间的关联。由于研究的样本量、研究类型、地区、民族和CST鉴定分类等差异，各项研究中涉及的CST和结局分类并不一致。因此经典的meta分析难以进行直观全面的分析，例如无法对某些非同时出现的CST进行直接比较。在这里我们引入了可以同时进行多个干预因素直接和间接比较的网络荟萃分析的方法。网络荟萃分析中需要进行各研究之间的两两比较，仅仅进行全局不一致性模型分析是不够的，因此我们使用节点劈裂法进行了局部不一致性分析(结果未显示) [ 30 ]。 图8. 各CST与HPV感染、高危HPV感染、任何宫颈病变或癌症的关联的网络森林图 图9. (高危)HPV感染及任何宫颈病变或癌症风险中各CST优选概率排名曲线图 从经典荟萃分析的结果来看，我们发现高度多样性的低乳酸杆菌为主的CST与HPV感染和宫颈病变有关，这与大多数荟萃分析报道结果一致。在高危HPV的清除和CIN2的消退方面，卷曲乳杆菌为主的CST (L. crispatus CST)显示出最大的优势。而网络荟萃分析结果显示了一些少见的乳酸杆菌为主的CST可能与HPV感染、宫颈病变有更强的关联。如詹氏乳杆菌为主的CST (L. jensenii CST)在任何HPV阳性组和任意SIL组中SUCRA值均排名第一，而低乳酸杆菌CST排名第二。然而由于L. jensenii CST的检出率较低，因此对于此结果我们应慎重解读。对于高危HPV感染的清除或CIN2的消退，卷曲乳杆菌优势的CST优势比明显为2.36，95%CI (1.23， 4.52)，但因纳入研究数量有限，结果中未显示。Anita等人的研究进行了为期2年的前瞻性纵向研究，观察了阴道CST与CIN2自然史之间的关联，在本次系统评价中根据不同的观察节点将其拆分为3个研究纳入荟萃分析 [ 28 ]。 本文纳入的12项研究中仅5项纵向研究，其余7项为横断面研究，单纯的横断面研究对于循证医学证据强度有限。我们呼吁更多纵向队列研究以便于更好地阐释宫颈阴道微生物类群与HPV感染、宫颈上皮内瘤变及宫颈癌之间的因果关系。同时希望扩大样本量、标准化研究方法、纳入更多种族和地区的女性受试者。随着基于高通量测序等分子技术的微生物代谢组学、宏基因组学蓬勃发展，提高了微生物群组研究的效率及准确性，有利于益生菌制剂的开发。最近的研究开始聚焦于研究宫颈阴道微生物组、HPV和细胞学变化对代谢谱的影响，这促进了持续病毒感染和癌变所必需的许多炎症和代谢机制的研究 [ 31 ] [ 32 ]。微生物标志和代谢标志物联合检测或许是未来宫颈癌早期预防的重要方向。
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user: 摘要 目的：探讨超声心输出量监测仪(USCOM)对重症肺炎合并脓毒性休克患儿病情评估及指导治疗的应用价值。方法：选取2019年1月~2020年5月由门急诊收至青岛大学附属医院儿科重症医学科住院，诊断为重症肺炎合并脓毒性休克的患儿。行USCOM血流动力学监测患儿作为观察组，以同期未给予USCOM监测且资料完整患儿作为对照组。两组均按照儿童社区获得性肺炎与脓毒性休克诊疗常规治疗，观察组除接受常规治疗外，还根据USCOM监测数据调整液体入量及血管活性药物。观察组记录液体复苏及血管活性药物治疗前后的血流动力学参数并进行比较。记录并比较两组患儿液体入量及血管活性药物用量。比较两组患儿并发症发生率、机械通气时间、转为非危重病例时间、PICU住院时间和病死率。结果：① 截至2020年5月31日，共纳入病例57例，观察组29例，对照组28例。两组治疗前一般情况差异无统计学意义(P > 0.05)。② 观察组给予液体干预患儿共29例，治疗后HR、CI、SVRI、SVI、FTc、SMII均改善，较治疗前差异有统计学意义(P < 0.05)；给予血管活性药物干预患儿共12例，治疗后HR、CI、SVRI、SVI、FTc、SMII均显著好转，较治疗前差异有统计学意义(P < 0.05)。③ 观察组液体复苏29例，液体量(43.7 ± 8.33 ml/kg)；对照组28例，液体量(54.59 ± 6.15 ml/kg)。观察组应用多巴胺12例，用量(47.2 ± 4.76 mg/kg)；对照组15例，用量(69.63 ± 7.45 mg/kg)，观察组复苏液体入量及血管活性药物用量均少于对照组，差异有统计学意义(P < 0. 05)。④ 观察组并发症发生率、机械通气时间、转为非危重病例时间均少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组PICU住院时间及病死率差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：USCOM操作简便，能够精准评估重症肺炎合并脓毒性休克患儿血流动力学状态，个体化指导容量管理及血管活性药物应用，具有重要临床应用及推广价值。
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user: 1. 引言 肺炎是儿科最常见的疾病之一，由于儿童呼吸系统解剖、生理和免疫功能发育不完善，儿童肺炎起病急、来势猛、并发症多，易进展为重症肺炎。脓毒症是重症肺炎的主要并发症之一，约有1/3的患者可能出现 [ 1 ]，发生脓毒性休克后患儿病死率可达40% [ 2 ]。重症肺炎合并脓毒性休克者因严重全身炎症反应、多器官功能障碍等因素导致血流动力学不稳，除积极抗感染治疗外，还需要进行液体治疗甚至应用血管活性药物以维持血流动力学稳定。目前儿童血流动力学治疗多依据心电、血氧、血压、尿量监测结合医师个人经验进行，特别是对危重症患者难以达到精准评估与治疗，已广泛应用于临床的PiCCO、Swan-Ganz漂浮导管等循环监测技术 [ 3 ]，因其有创性在儿科的应用受到极大限制。近年来USCOM开始应用于儿科，已有多项研究表明，USCOM在儿童和新生儿心输出量的监测中与PiCCO及超声检查结果具有较好的一致性与可靠性 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。本研究利用USCOM监测重症肺炎合并脓毒性休克患儿心功能及外周循环状态的变化，探讨其对临床评估病情，并指导治疗的价值及意义。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 自2019年1月1日至2020年5月31日，青岛大学附属医院儿科重症医学科由门急诊收住院，诊断为重症肺炎合并脓毒性休克患儿。重症肺炎诊断标准 [ 7 ]：(1) 一般情况差；(2) 拒食或脱失征；(3) 意识障碍；(4) 呼吸频率明显增快(婴儿心率 > 70次/min，年长儿心率 > 50次/min)；(5) 发绀；(6) 呼吸困难；(7) 多肺叶受累或≥2/3的肺；(8) 胸腔积液；(9) 脉搏血氧饱和度 ≤ 0.92；(10) 肺外并发症；存在以上任何一项的患儿可诊断为重症肺炎。脓毒性休克诊断参照儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015 版) [ 8 ]。排除标准：住院不足24小时者；持续进行心肺复苏者、死亡者；存在遗传性疾病或合并其他严重基础病者。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会通过，并在遵循家属知情同意下开展。共57例患儿纳入本研究，其中男30例，女27例，行USCOM血流动力学监测患儿作为观察组，以同期未给予USCOM监测且资料完整患儿作为对照组。 2.2. 方法 2.2.1. 一般治疗 所有患儿按照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)上》 [ 9 ] 及《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》 [ 8 ] 给予积极抗感染治疗，高流量鼻导管吸氧或面罩氧疗，保持气道通畅，液体复苏和维持输液，应用血管活性药物，控制血糖、镇痛、营养支持等常规治疗。观察组除常规治疗外还予USCOM监测血流动力学指标，根据USCOM监测结果调整治疗方案。 2.2.2. USCOM监测指标及意义 USCOM (Pty Ltd.， CoifsHarbour， NSW， Australia)监测指标包括心率(Heart Rate， HR)、心脏指数(Cardiac Index， CI)、外周血管阻力指数(Systemic Vascular Resistance Index， SVRI)、校正射血时间(Flow Time Corrected， FTc)、每搏输出量指数(Stroke Volume Index， SVI)、肌力指数(Smith Madigan Inotro-py Index， SMII)。1~12月龄婴幼儿USCOM测得的心功能指标正常参考值如下：HR 103~145次/min，CI 3.7~5.1 L/min∙m 2 ，SVRI 919~1464 d∙s∙cm −5 ∙m 2 ，FTc 339~386 ms，SVI 31~40 ml/m 2 ，SMII 1.08~1.40 W/m 2 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]。 2.2.3. 检查操作方法 所有操作者均接受USCOM操作培训且考核合格。USCOM仪器定期通电运行并检修，保证仪器性能稳定和监测结果准确。操作过程：(1) 输入患儿信息：性别、身高、体重、血压、血红蛋白值、血氧饱和度等。(2) 在患儿安静或镇静状态下，取平卧位，探头频率2.2 MHz，将探头放置胸骨上窝紧贴皮肤采集主动脉血流频谱，听取最响和最强的信号音，前后左右小幅度调整探头位置，选择最合适的位置，获得呈三角形、线条平滑、填充饱满、有尖锐顶点的多普勒血流频谱，每次测量持续约30 s，连续测量3次取平均值。 2.2.4. 治疗干预 重症肺炎合并脓毒性休克者休克类型主要表现为低排高阻或低排低阻。USCOM检查结果常表现为CI、SVI、SMII降低，SVRI、FTc升高或降低。检查结果低于正常参考值下限给予干预处理。液体复苏首次按20 ml/kg晶体液5~10分钟快速输注，再行USCOM评估，如症状无改善或CI值仍低，继续给予液体复苏，1 h内液体总量可达40~60 ml/kg。对液体治疗后仍存在低血压和低灌注者加用血管活性药：多巴胺3~5 μg/(kg∙min)。对照组根据症状、体征、心电氧合监测及血压指标调整输液量及血管活性药物用量，输液最大量1 h内40~60 ml/kg，多巴胺3~5 μg/(kg∙min)。观察组每次干预治疗后6小时内完成USCOM复测，若治疗仍需调整或继续，则干预后6小时内再行复测。 2.2.5. 统计学分析 用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料用 x ¯ ± s表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料用百分位%表示，组内比较使用配对t检验；计数资料比较用x 2 检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 两组患儿治疗前一般情况比较 观察组29例，其中男16例，女13例，年龄(5.39 ± 2.39)个月，处于休克代偿期25例，失代偿期4例；对照组28例，其中男14例，女14例，年龄(5.50 ± 2.54)个月，处于休克代偿期25例，失代偿期3例；2组患儿性别、年龄差异及休克分期均无统计学意义(P > 0.05)。两组患儿治疗前心率、呼吸频率、小儿危重症评分、pH值、平均动脉压、C-反应蛋白水平及血培养阳性率比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表1。 Table 1 Comparison of the general information before treatment between the control group and the observation group ( x ¯ ± s 组别 例数 HR (次/min) RR (次/min) PCIS pH值 MAP (mmHg) CRP (mg/L) 血培养阳性(%) 观察组 对照组 29 28 157.87 ± 10.37 159.33 ± 13.71 56.29 ± 4.01 58.24 ± 5.79 70.58 ± 7.16 72.17 ± 5.78 7.25 ± 0.06 7.29 ± 0.07 48.80 ± 7.06 49.00 ± 6.04 57.38 ± 15.37 60.16 ± 14.78 21 (72.4) 18 (64.3) x 2 /t值 P值 0.47 0.642 1.47 0.147 0.31 0.758 0.69 0.494 1.65 0.104 0.71 0.479 0.44 0.509 表1. 对照组与观察组患儿治疗前一般情况比较( x ¯ ± s) 注：HR：心率；RR：呼吸频率；PCIS：小儿危重症评分法；MAP：平均动脉压；CRP：C-反应蛋白。 3.2. 观察组治疗前及治疗后USCOM监测指标变化 观察组29例给予液体复苏。治疗后HR、CI、SVRI、SVI、FTc、SMII较治疗前有显著改善，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。12例给予多巴胺治疗。治疗后HR、CI、SVRI、SVI、FTc、SMII较治疗前明显好转，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表3。 Table 2 Comparison of the USCOM indicators of the liquid treatment cases in the observation group before and after treatment ( x ¯ ± s 观察时间 例数 HR (次/min) CI (L/min∙m 2 ) SVRI (d∙s∙cm −5 ∙m 2 ) SVI (ml/m 2 ) FTc (ms) SMII (W/m 2 ) 治疗前 治疗后 29 29 157.87 ± 10.37 135.79 ± 13.59 3.51 ± 0.38 4.10 ± 0.28 1567.57 ± 116.08 1374.98 ± 121.61 27.59 ± 2.55 34.15 ± 1.81 322.26 ± 54.00 349.26 ± 25.19 1.07 ± 0.11 1.28 ± 0.06 t值 P值 4.88 <0.001 8.38 0.006 8.27 <0.001 9.15 <0.001 2.59 0.016 10.55 0.008 表2. 观察组液体复苏病例治疗前后USCOM监测指标变化( x ¯ ±s) 注：USCOM：无创超声心输出量监测仪；HR：心率；CI：心脏指数；SVRI：外周血管阻力指数；SVI：每搏输出量指数；FTc：校正射血时间；SMII：肌力指数。 Table 3 Comparison of the indicators of the USCOM dopamine treatment cases in the observation group before and after treatment ( x ¯ ± s 观察时间 例数 HR (次/min) CI (L/min∙m 2 ) SVRI (d∙s∙cm −5 ∙m 2 ) SVI (ml/m 2 ) FTc (ms) SMII (W/m 2 ) 治疗前 治疗后 12 12 161.22 ± 14.17 129.75 ± 12.73 3.29 ± 0.29 4.60 ± 0.43 1684.35 ± 129.87 1223.47 ± 149.92 24.53 ± 3.28 37.28 ± 2.31 309.16 ± 41.20 363.67 ± 23.74 0.97 ± 0.21 1.34 ± 0.11 t值 P值 6.31 <0.001 7.27 <0.001 9.93 <0.001 6.49 <0.001 1.78 <0.001 9.54 <0.001 表3. 观察组多巴胺治疗病例治疗前后USCOM监测指标变化( x ¯ ± s) 注：USCOM：无创超声心输出量监测仪；HR：心率；CI：心脏指数；SVRI：外周血管阻力指数； SVI：每搏输出量指数；FTc：校正射血时间；SMII：肌力指数。 3.3. 两组患儿复苏液体量及血管活性药物用量比较 观察组液体复苏29例，液体量(43.7 ± 8.33 ml/kg)；对照组28例，液体量(54.59 ± 6.15 ml/kg)。观察组应用血管活性药物12例，多巴胺用量(47.2 ± 4.76 mg/kg)；对照组15例，多巴胺用量(69.63 ± 7.45 mg/kg)，观察组复苏液体入量及血管活性药物用量均少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。 3.4. 两组患儿并发症发生率、机械通气时间、转为非重症时间及PICU住院时间、 死亡病例数比较 观察组发生并发症1例(4.3%)，为心力衰竭1例；观察组8例(33.3%)，其中呼吸衰竭4例，心力衰竭3例，凝血功能异常1例；观察组机械通气时间及转为非重症时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；两组PICU住院时间及死亡病例数差异无统计学意义(P > 0.05)，见表4。 Table 4 Comparison of the incidence of complications， mechanical ventilation time， into the non-severe cases time and duration of PICU stay， number of deaths between the control group and the observation group ( x ¯ ± s 组别 例数 并发症(例) 机械通气时间(h) 转为非重症时间(d) PICU住院时间(d) 死亡病例(%) 观察组 对照组 29 28 1 (3.4%) 8 (28.6%) 88.26 ± 11.62 106.29 ± 13.57 4.65 ± 1.03 5.71 ± 0.97 17.76 ± 3.11 20.25 ± 3.73 5 (17.2) 4 (14.2) x 2 /t值 P值 5.00 0.025 3.17 <0.001 3.65 0.001 2.74 0.08 0.09 0.759 表4. 对照组与观察组并发症发生，机械通气、转为非重症及PICU住院时间、死亡病例数比较( x ¯ ± s) 注：转为非危重病例参考标准：PCIS > 80分。
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user: 4. 讨论 重症肺炎是PICU常见的一种儿童危重症，除呼吸系统受累，在病原体毒素侵袭、炎症介质作用下可引起心力衰竭、呼吸衰竭、SIRS，甚至脓毒症休克及MODS等严重并发症，在短时间内威胁生命，病死率高 [ 13 ]。重症肺炎合并脓毒性休克本质是在感染因素作用下肺部炎性渗出继而出现全身炎症反应，导致血流分布异常，器官功能障碍的微循环障碍，早期治疗重点不仅是积极抗感染及氧疗，增加心输出量，改善循环，纠正体内液体分布，保障重要脏器供血、供氧 [ 14 ]，在休克早期液体复苏与心功能不全时加用正性肌力药物 [ 15 ]，可以有效防止炎症反应和循环衰竭的发生和发展。因此，对重症肺炎合并脓毒性休克患儿早期进行血流动力学监测，对评估病情及指导诊疗具有重要意义。 本研究发现，病例普遍存在HR增快，FTc、CI、SVI降低，SVRI升高，血流动力学变化以低排高阻多见，根据脓毒性休克诊断标准，儿童脓毒性休克早期可无血压下降，仅有组织低灌注表现，本研究病例大多处于休克代偿期。观察组在USCOM指导下进行液体复苏，相较于对照组，观察组输液量更少，血管活性药物用量更少，差异均具有统计学意义。分析该结果原因为：观察组除根据临床指标评估复苏效果，还在给予液体复苏及血管活性药物应用后实时进行USCOM监测，若血流动力学指标尚未恢复正常但已明显好转，提示液体反应性良好，可根据监测结果精准调整液体入量；若血流动力学指标无好转，提示液体反应性欠佳，可及时加用血管活性药物以维持血压灌注，后期再根据监测结果调整血管活性药物的应用，使得观察组病情变化发现更为早期，能够更早的调整治疗方案，让治疗更加精准。对照组缺乏明确血流动力学指标的指导，仅依据血气、血压、尿量、精神反应等临床指标并不能准确评估患儿容量及液体反应性，往往复苏液体量更大，使用血管活性药物时间更长。但小儿心脏代偿功能较低，若补液量过多， 可增加患儿心脏负担，易引起急性心衰、肺水肿、急性肾损伤等严重并发症；若补液量不足，则难以纠正并维持患儿循环，影响患儿疗效。本研究中，对照组并发症发生率、机械通气时间均高于观察组，差异有统计学意义；两组PICU住院时间及病死率差异无统计学意义。但既往研究显示 [ 16 ]，液体超负荷10%与病死率升高有关。这一点尚需大样本、多中心随机对照实验进行进一步研究。其次，USCOM监测指标明确了患儿血流动力学类型，可对休克患儿进行病理分型，从而在治疗中可以更精确的选择合适的血管活性药物；本研究中，观察组USCOM监测结果表明大多数处于休克早期或代偿期患儿经积极地液体复苏后复测血流动力学参数可较治疗前明显好转并趋于稳定。少部分患儿液体复苏反应不佳，应用血管活性药物后可见显著改善。国外研究显示 [ 17 ]，儿童脓毒性休克多表现为低心输出量和高循环阻力，与患儿死亡直接相关的指标是低心输出量，早期液体复苏可显著降低患儿病死率，多数患儿对积极液体复苏反应良好。这与我们的研究结果是一致的。 USCOM通过超声测量流经主动脉瓣处血流速度及每次心脏搏动时的血流动力，获得患儿心脏功能及整体循环状态的指标 [ 18 ]，实现连续监测心脏泵血功能及整体循环状态 [ 19 ]。在血流动力学监测中CI提示机体功能或基础代谢的变；SVI反映每博输出量的变化，是血流量和心肌收缩发生变化的信号；FTc代表前负荷，提示循环血容量；SVRI代表血流在循环中遇到的阻力，指导血管活性药物应用。相较于PiCCO、Swan-Ganz漂浮导管等传统有创监测方法，USCOM同样可获得准确、可靠的数据 [ 20 ]，其准确性已在成人与儿童患者中进行了验证 [ 21 ] [ 22 ]，平卧位是检查的最佳体位 [ 23 ]，且具有可重复性高、持续监测等优点。尤其适于在婴幼儿等不宜采取有创监测的患者中应用。在操作方面，USCOM装置轻便，使用简洁，研究证实接受培训的临床医生可以迅速掌握USCOM监测技术，并且能得出可靠的血流动力学监测数据 [ 24 ]。 综上，USCOM具有简便、准确、快速等优点，有助于临床医师在第一时间掌握患儿血流动力学状态，评估心功能，能够精准地指导危重患儿的早期治疗，个体化指导液体管理及血管活性药物的合理应用，故USCOM监测对危重患儿病情评估及指导诊疗具有重要的临床应用价值。
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user: 摘要 目的：分析原发性胃恶性淋巴瘤(PGL)的临床特征、治疗方法的选择及影响预后的因素。方法：回顾性分析徐州市中心医院2012年11月至2020年11月收治的72例PGIL患者的临床资料，并探讨患者初诊时临床特征及其与预后之间的关系。结果：72例PGL患者中男36例，女36例，男女比例为1:1。发病中位年龄60 (30~78)岁。发病部位以胃窦30.5% (22例)最常见。病理类型以B细胞淋巴瘤为主，占86.1%。随访时间3~110个月不等，中位随访56个月。PGL患者1年、3年预期生存率分别为98.3%、81.6%，单因素分析显示，年龄 > 60岁(p = 0.028)、临床分期为III/IV期 (p = 0.001)、B症状(p < 0.001)、国际预后指数(IPI)评分3~5分(p = 0.028)、ALB < 35 g/l (p = 0.003)、高水平LDH (p = 0.003)、病理分型为T细胞淋巴瘤(p = 0.006)为影响总生存期的预后危险因素，差异具有显著性(p < 0.05)。COX回归模型多因素分析显示，国际预后指数(IPI)评分3~5分(p = 0.022)为预后不良的独立危险因素。结论：PGL在中老年男性更常见，以DLBCL最常见的病理类型。年龄 > 60岁、临床分期处于III/IV期、IPI指数 ≥ 3、LDH表达高水平、ALB降低、B症状、T细胞源性的预后较差。IPI评分3~5分为预后不良的独立危险因素。
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user: 1. 引言 原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma， PGL)是指起源于胃黏膜下淋巴组织的恶性肿瘤，总发病率为30%~40% [ 1 ]，是最常见的结外淋巴瘤 [ 2 ]。PGL患者通常缺乏特异性的临床特征，早期常无任何症状，难以发现，而晚期部分患者可以表现为上腹痛、呕血、反酸呕吐等消化道症状，有时以急腹症为首发表现，因此PGL在实际临床工作中常被漏诊。为了提高对胃恶性淋巴瘤的诊治，我们回顾性分析了72例PGL患者的临床资料，探讨原发性胃肠淋巴瘤的临床特点、治疗方式的选择及影响预后的因素。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 收集2012年11月至2020年11月于徐州市中心医院就诊的胃淋巴瘤72例。所有PGIL患者均经内镜、超声或CT穿刺或术中取得标本并经病理确诊。收集统计PGL患者的各项临床资料，包括：性别、年龄、实验室资料、发病部位、病理分型、治疗方式及预后情况。本文符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求，患者及其家属知情同意并签署同意书。 2.2. 诊断标准和临床分期 收集的所有PGL患者均符合Dawson 诊断标准 [ 3 ]：① 浅表及纵隔淋巴结肿大；② 白细胞计数及分类正常；③ 消化道为病变的主要位置；④ 临床资料完整。临床分期均以Musshoff修改的Ann-Arbor分期为标准进行分期 [ 4 ]。 2.3. 随访 截止至2020年11月8日，共62例患者获得随访，随访率86.1%，中位随访时间56个月，最长随访时间110个月。 2.4. 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学处理，预后单因素生存分析采用Kaplan-Meier法，组间比较使用Log-Rank检验，使用Cox回归模型进行预后多因素分析，p < 0.05为差异有统计学意义。