DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 家庭投资理财影响因素分析 4.1. 教育程度 令H 0 为个人的教育程度不会影响家庭的投资比例，经卡方检验得到P = 0.012 < 0.05，χ 2 值为16.291。结果表明被调查者的教育程度与家庭投资比例之间具有显著性差异，从样本数据结果也可看出小学及以下学历没有进行投资的人占63.6% (21人)，投资比例在0.1%~10%的占24.2% (8人)；初中/中专学历的人中没有进行投资的占46% (29人)，投资比例在0.1%~10%的占42.9% (27人)，见表4。结合表中其他学历农民的投资情况可看出，在农村地区，被调查者的学历越低，那么他们进行投资的可能性就越小，而学历相对高一些的人，他们接触的理财方式不仅多，而且投资的比例也会相应扩大，这是因为教育程度对农民的投资理财选择有者比较重要的影响，教育程度相对较高的农民，他们能有更多维度的思考能力与理财的专业能力。 Table 4 Chi-square test analysis of education level and household investment rati 与家庭投资比例 0% 0.1%~10% 10.1%及以上 总计 小学及以下 计数 占比(%) 21 63.6 8 24.2 4 12.1 33 100 初中/中专 计数 占比(%) 29 46.0 27 42.9 7 11.1 63 100 高中/大专 计数 占比(%) 9 32.1 14 50.0 5 17.9 28 100 大学(本科、专科)及以上 计数 占比(%) 9 29.0 11 35.5 11 35.5 28 100 总计 计数 68 60 27 155 表4. 教育程度与家庭投资比例的卡方检验分析 4.2. 从业行业 通过卡方检验，判断被调查者从业行业与家庭投资比例之间是否具有相关性。卡方检验的结果P值为0.029 < 0.05，χ 2 值为10.753，从业行业对家庭投资比例有显著性差异。首先参与调查的农民中只有极少数是在金融行业工作，并且通过进一步访谈得知，不管是初入金融行业的年轻群体，还是经验丰富的老员工，他们都会或多或少购买所处金融机构的理财产品。而非金融业与无职业的被调查者，他们中的大部分人的家庭投资比例都为0%或者在10%以内，见表5，可见处于一种相对保守的状态。因此，工作性质是会影响一个人对市场上理财产品的主观判断，从事金融行业的人，他们比其他行业的人拥有更多的理财知识与专业能力，一方面贴近他们的工作，一方面可以实现他们的财富增值。而非金融行业的人并且又是农民，在进行投资理财的过程中，由于理财能力不专业，他们不仅会受到传统观念的影响，还会受到家庭的影响，即使是有对理财游刃有余的人，在农村地区也是占极少数。因此在不是很清楚理财市场情况的时候，从个人立场出发多数农民是不太轻易进行投资的。 4.3. 理财氛围 从卡方检验的结果可知，P值为0.005小于0.05，χ 2 值为10.470，周围如果有在进行理财或经常讨论理财的亲朋好友与家庭投资比例之间存在显著性差异。调查结果显示选择身边有在讨论理财问题的亲朋好友的人中，家庭投资比例为0的占32.1% (26人)，投资比例为0.1%~10%的占49.4% (20人)；身边没有亲朋好友讨论投资理财的人中，家庭投资比例为0的占56.8% (42人)，投资比例为0.1%~10%的占27%，见表6。可见周围理财气氛浓厚的人选择投资理财的意愿会更强烈，特别是在农村这样一个集居地，理财辐射面相对广泛。 Table 5 Chi-square test analysis of the ratio of investment in industry and househol 与家庭投资比例 0% 0.1%~10% 10.1%及以上 总计 金融业 计数 占比(%) 3 23.1 4 30.8 6 46.2 13 100 非金融业 计数 占比(%) 37 43.5 32 37.6 16 18.8 85 100 无职业 计数 占比(%) 28 49.1 24 42.1 5 8.8 57 100 总计 计数 68 60 27 155 表5. 从业行业与家庭投资比例的卡方检验分析 Table 6 Chi-square test analysis of the ratio of family investment with help from relatives and friend 与家庭投资比例 0% 0.1%~10% 10.1%及以上 总计 有 计数 占比(%) 26 32.1 40 49.4 15 18.5 81 100 没有 计数 占比(%) 42 56.8 20 27.0 12 16.2 74 100 总计 计数 68 60 27 155 表6. 有亲友帮助与家庭投资比例
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user: 5. 家庭投资理财政策建议 5.1. 提升农民理财意识，树立正确理财观念 对于金融机构而言，要主动将社会责任与企业责任联系起来，针对农民这一特殊群体，除了日常宣传理财业务外，可以不定期去到各村镇提供免费培训家庭理财知识宣讲会，为农民解答投资理财中遇到的问题、设计家庭理财的方法。对于农民而言，一是要自觉评估自己的理财能力，杜绝盲目跟众投资，要根据家庭情况来判断是否可以进行投资；二是树立正确的理财观念培养良好的理财习惯，学会开源节流。平时应该多多关注财经新闻，适当了解金融机构提供的不同的理财产品，结合家庭情况配置不同风险的理财产品。 5.2. 强化风险监管，防范投资陷阱 一是国家要根据理财市场出现的各类风险问题，制定相应的法制政策，加大农村金融市场监管力度，为农民打造安全安心的理财环境；二是要通过互联网、电视广播等加大理财风险宣传，提醒农民要有清晰的风险意识，避免陷入投资陷阱；三是与各村镇金融机构相配合，支持鼓励引导村镇金融机构从广大农民的角度出发，在风险最低条件下设计收益最大化的农民理财产品，创新产品种类，减少产品同质化现象。 5.3. 拓展理财宣传渠道，发挥农村熟人社会优势 一是乡镇信用社要积极为农民宣传金融理财理念，鼓励农村居民参与投资，同时做好风险管理。通过调查显示，参与过投资理财的人，他们中有很多都是通过熟人介绍才接触到投资信息的，因此农民更愿意与熟人一起进行投资；二是金融机构可以在农民中发展兼职理财代理人，定期向村民传递金融机构的理财情况，一方面可以给农民提供理财实操技能的训练、扩大金融机构理财信息传递渠道，一方面也能延伸企业的客户网络，增加业务收入。 总之，理财规划在家庭的整个生命周期中扮演着重要的角色，在不同的阶段都有着基本规律和原则严格的讲究与原则，需要国家、社会与农村家庭共同配合推动。尤其对于农民来说，他们能够通过科学合理的理财规划实现家庭财富管理，为家人营造良好生活环境，同时也能为农村经济的发展贡献力量；从另一方面来看利用“十四五”规划实施乡村战略的机遇，加快农村金融理财市场发展，补齐农村理财技能和基础知识缺乏的短板，为农村普惠金融服务发展开辟新型市场。因此，家庭理财的作用不容小觑，科学系统的家庭理财能帮助农村居民将有限的劳动收入变为可持续性的投资收入，实现整个家庭的财富升值，提升家人生活品质。
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user: 摘要 室温大气环境下采用纳秒激光在聚晶金刚石基(PDC)复合片上加工两种不同深度的槽型织构。采用立体显微镜、光干涉轮廓仪、场发射扫描电镜、可见光拉曼光谱仪等手段表征了织构前后表面的形貌、组织结构和碳的键合结构变化。研究结果表明纳秒激光加工时PDC中金刚石相的烧蚀挥发速度比粘结剂Co相快。加工的织构表面发生金刚石相(sp 3 C-C)向石墨相(sp 2 C=C)。织构化后的表面呈现富石墨相的疏松结构。织构不同位置处的相转变有差异，这可能与槽型结构的深/宽比、金刚石及石墨相的导热系数差异等有关。
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user: 1. 引言 精密加工的表面微纳织构不仅可改变工件表面形貌，改善工件的光电性能 [ 1 ] [ 2 ]、亲/疏水性能，热传导性能等 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]，还能够改善工件/工具等的表面摩擦磨损性能 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]，从而广泛地应用于光电器件、密封器件、耐磨零部件、刀具和模具等诸多领域。微纳织构的加工已成为现代先进、绿色制造业的重要方向之一，近20年来获得了长足发展。在金属、硬质合金、陶瓷表面的主要织构加工包括激光加工、微电极放电加工、微细磨削加工、高能离子刻蚀等 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]。微纳加工技术同涂层，固体润滑剂填充等其它技术的复合更使表面织构效能得以更大发挥 [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]。 超硬材料是高速、精密机械切削刀具的主要用料。有报道表明激光加工的织构PCBN刀具有利于提高刀具寿命及改善加工工件表面质量 [ 18 ]。采用高温水汽处理在单晶金刚石颗粒表面获得的织构可以大幅度地提高其作为磨料的粘附力 [ 19 ]。激光加工CVD金刚石表面织构后获得的表面织构使其表面具有优异的光电性能，非常适合太阳能电池应用 [ 20 ]。激光加工金刚石基超硬材料表面织构时聚焦的高密度能量使表面碳挥发，高温影响区中必然导致碳杂化结构的变化，从而影响其作为刀具材料的某些基础性能。织构金刚石基超硬刀具具有巨大的发展前景。本文研究纳秒激光加工PDC试片表面槽型织构时，表面组织结构、碳化学结构的变化规律，对本领域的应用与发展具有积极的参考意义。
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user: 2. 试验材料与方法 采用购自河南领科材料有限公司的1.2 mm厚PDC复合片作为基本表面织构加工素材。复合片的基体为1 mm厚硬质合金(YG6)；表面为粘结PDC正方形片，厚度为0.2 mm。复合片的尺寸为20 × 20 × 1.2 mm。PDC则由10 mm粒径的金刚石颗粒同9 wt%的钴复合烧结而成。设计了两种几何参数的等边槽型织构，如图1(a)/图1(b)，图1(c)表面织构化后的PDC复合片示意图，其中设计深度为50 mm织构的试片命名为DG 50，设计深度为150 mm织构的试片命名为DG 150。综合目前相关陶瓷及金刚石表面的激光织构制备报道 [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]，本研究尝试了多种加工工艺后，加工PDC复合片织构制备的基本激光参数为：使用Smartguy Laser Machining Center (汇专，中国)，激光平均最大功率为100 W，脉冲宽度120 ns，重复频率为50 MHz，束斑尺寸为0.05 mm，扫速度为1000 mm/s；采用多道次扫描，每一道次的去除深度为0.006 mm。织构加工完成后实测的DG 50深度为57.74 mm，DG 150的实际深度为173.21 mm。 织构加工前后，样品的表面形貌、组织结构和化学键合结构等分别采用立体显微镜(GYENS，德国)、轮廓仪(BMT，德国)、带有EDS的场发射扫描电镜(Zeiss，德国)、拉曼光谱仪(激光波长为523 nm) (LabRAM ARAMIS，日本)进行表征。每种样片至少表征3个试样以验证测试结果的重复性。Raman谱的拟合采用双高斯模式，定义金刚石质量因子R，R = 金刚石峰高/石墨峰峰高。R值越大，表明金刚石含量越高，转化为石墨的量越少。 图1. 沟槽织构参数(a)/(b)及平面槽型织构示意图(c).
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user: 3. 试验结果与分析 3.1. 织构的表面形貌与成分 图2(a)是未经加工的PDC复合片表面形貌，白色衬度区域为粘结相Co。采用EDS扫描表面大尺寸区域，得到表面的化学成分，其中Co的质量含量为8.77 wt%，表面有氧化或吸附氧存在，氧含量为1.06 wt% (表1)。W元素信号来自于复合片基体硬质合金，表明PDC片存在针孔等类似缺陷。织构加工后，织构沟槽的表面变疏松，似有熔覆层存在，且在槽底及槽壁区域存在或多或少的表面裂纹(图2(b))。 图3是在同样放大倍数下DG 50及DG 150织构的表面相貌SEM图像。表1列出了织构后的表面化学成分。直观地看，DG150织构的表面比DG 50存在较光滑的平台，该平台区较致密。同原始PDC复合片的表面成分比较，织构后表面的C含量降低，Co含量及O/W含量增加，表明织构过程中C烧蚀挥发速度大于Co。织构加工过程中疏松、裂纹等缺陷的增加，基底W的信号也增强。加工过程在大气环境进行，表面O含量增加。 可见采用本文的激光加工参数并控制槽深时，当加工槽型织构时，随着槽深度增加，槽的深度/宽度比值变大；槽间距增加，表面C损失程度也相应增加。但因为槽间距变大，扫描中的覆盖叠加影响降低，可以保有较光滑、致密的平台。 图2. 原始复合PDC片表现形貌(a) )及织构加工后(DG 50) Raman测试点示意图(b)) 图3. DG 50 (a)及DG 150(b)样品的表面织构形貌 Table 1 Chemical composition of the specimen surface with different treatment (wt% C W Co O No texture 87.79 2.35 8.77 1.06 DG50 74.94 4.97 15.84 4.21 DG150 67.37 4.25 20.70 7.68 表1. 不同处理样品表面的化学成分(wt%) 3.2. 织构的表面粗糙度 两种织构的表面白光干涉轮廓图像如图4。分析获得DG 50织构的平均表面粗糙度Ra为13.47 mm，DG 150织构的平均表面粗糙度Ra为38.57 mm。前面已经提及DG 150织构表面存在一定宽度的较光滑、致密平台。所以DG 150的高粗糙度来自槽底和槽壁的不平整度高于DG 50织构。因为C的挥发速度大于Co，一方面粘结相Co颗粒随着加工槽深的增加，其暴露程度增加，另一方面长时间聚焦的激光能量轰击，金刚石颗粒的表面发生相变使表面变得更为疏松。有关表面相变将在3.3节详细讨论。 图4. DG 50 (a) 及DG 150样品的表面织构轮廓图 3.3. 织构表面石墨化分析 未经织构加工的PDC复合片的Raman光谱示于图5。Raman光谱是研究碳基材料中C的化学结构非常有效的手段之一。以sp 3 C-C杂化为主的金刚石相的Raman特征振动峰T 2g 为1332 cm −1 ，以sp 2 C=C杂化为主的石墨相振动特征峰E g 在1580 cm −1 附近 [ 20 ]。受到内应力及材料内缺陷的影响，这些特征峰的位置会发生偏移，峰的半高宽也会随之变化。金刚石晶粒的晶界出现原子排列紊乱，通常会出现所谓的特征TAP峰，位于1140/1440 cm −1 附近。原始PDC复合片呈现典型的聚晶金刚石特征，T 2g 峰位的偏离标准特征峰，可能来自于PDC制造过程烧结与焊接产生的内应力。PDC片内存在极少量的石墨相(E g 峰)，但存在大量晶界(TAP峰) [ 25 ]。 图5. PDC白片的拉曼光谱 PDC复合片表面沟槽织构化以后，DG 50及DG 150织构不同位置处的Raman谱分别示于图6(a)~(c)、图6(d)~(e)。采用高斯拟合，获得T 2g 及E 2g 峰，其峰强度的比值定义为织构表面金刚石相的相对含量，R = I T2g /I Eg [ 25 ]。各位置处的拟合计算R值列于表2。未处理PDC复合片的表面R值为11.27。表面织构化后，表面金刚石含量急剧减少，1580 cm −1 附近的、代表石墨相的峰则急剧加强，表明激光加工织构化过程时表面金刚石转变为石墨相，即sp 3 C-C®sp 2 C=C。R值的结果同样表明，本文研究的DG 150织构沟槽顶部石墨化程度略弱于槽底(zone 1)和槽壁(zone 2)，这与SEM的观察结果一致。 Table 2 R value of different zones of textured specimen zone 1 zone 2 zone 3 DG 50 0.036 0.74 0.23 DG 150 0.42 0.22 0.79 表2. 织构PDC片不同区域处的金刚石含量峰强比R值 3.4. 讨论 采用高效环保的激光加工手段已成为各种材料表面制备的重要手段，激光的波长、脉冲宽度、重复频率、平均最大功率、束斑尺寸、扫描速度等诸多因素影响着织构质量 [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]，同时束斑覆盖、被加工材质的特性，如导热性、组成相的稳定性等同样影响着织构的质量。金刚石材料本身是亚稳态物质，其热力学稳定的同素异构态是石墨相。激光束斑集聚的高密度能量使束斑中心的C气化挥发；中心的局部超高温向外扩散，导致临近区域的金刚石相石墨化，高温下的金刚石相或石墨相暴露于大气环境，为环境介质(尤其氧)的化学吸附创造了条件。因此，激光织构化后的PDC表面富石墨相及氧，如表1所示。 表面发生sp 3 C-C®sp 2 C=C的转变(表2所示)，即表面层密度和体积发生变化，金刚石相的密度为3.2 g/cm 3 ，而石墨相的密度仅为2.4 g/cm 3 ，大面积的体积变化及束斑附近巨大的温度梯度导致织构表面疏松，并萌生裂纹，如图1(b)。虽然还缺乏深入的研究，但从表1及图1，图2的结果来看，槽型织构的深/宽比值对表面石墨化具有一定的影响 [ 5 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 18 ]，这可能与金刚石相及石墨相导热性差异、表面疏松化程度等有关。 PDC/MCD刀具作为高速、精密加工的主要工具之一，既要保持高硬耐磨，又要保持低摩擦系数。但从本文的研究结果来看，激光加工无疑降低表面硬度，但富sp 2 C的表面层则可能具有极佳的固体润滑效果，因此，后续将继续研究采用脉冲宽度更短的激光源、及适当去除疏松层等手段，开发使用的织构化金刚石基织构刀具。 图6. DG 50 (a-c))及DG 150 (d-f)) PDC织构片在不同区域的 Raman光谱
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user: 4. 结论 室温大气环境下采用纳秒激光在金刚石基PDC复合片上加工槽型织构，较系统地研究了织构化表面的形貌和表面组织结构变化。采用Raman光谱拟合的金刚石峰(T 2g )及石墨相峰(E g )的强度比值R表征表面金刚石相的相对含量。研究发现纳秒激光加工中PDC中金刚石相的烧蚀挥发速度比粘结剂Co相快。加工的织构表面发生金刚石相(sp 3 C-C)向石墨相(sp 2 C=C)，原始PDC片的表面R值为11.27，织构化后表面R值小于1.0。织构化后的表面呈现负石墨相的疏松结构。织构不同位置处的转变有差异，这与槽型结构的深/宽比、金刚石及石墨相的导热系数差异等有关。
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user: 摘要 妊娠期子宫嵌顿在临床上罕见报道，随着其病情的进展会引起多种母婴并发症，危及母婴健康。本文对青岛大学附属医院于2020年7月收治的1例该病患者病例资料进行回顾，结合国内外文献对该病的诊断及治疗方法进行讨论，以期降低该病的漏诊及误诊率，避免相应并发症，改善母婴预后。
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user: 1. 前言 妊娠期子宫嵌顿是一种罕见的产科并发症，其发病率为1/3000~1/10，000 [ 1 ]，主要表现为妊娠期增大的子宫嵌顿于骶岬和耻骨联合之间的盆腔中 [ 2 ]。子宫嵌顿除可引起流产、早产、胎膜早破外，还会引起尿潴留、膀胱破裂、肾积水、肾衰竭、直肠坏疽、宫颈阴道瘘和血栓形成等 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] 严重的母婴并发症。现将本院诊治的妊娠中期子宫嵌顿致尿潴留、子宫脱垂病例报导如下。
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user: 2. 病例资料 患者，女，22岁，因“停经15 + 5周，排尿困难1周加重半天。”于2020年07月05日入住青岛大学附属医院产科。患者既往无孕产史，末次月经为2020年03月17日，1周前出现间断性排尿困难，伴尿频、尿不尽感，无尿急、尿痛。1天前出现少量阴道血性分泌物，色暗红。半天前患者无法自解小便，尿意强烈，遂于我院急诊就诊，查体示：患者神志清，精神欠佳，表情痛苦，腹软，膀胱底部平脐，拒按。急诊给予留置导尿，间断导出淡黄色尿液1750 ml，行腹部超声检查提示：泌尿系统未见明显异常，子宫明显后倾后屈，不除外子宫嵌顿可能。急诊以“妊娠期子宫嵌顿”收入院。入院后给予留置导尿、保胎治疗，拟排除禁忌症后给予子宫手法复位。2020-07-06复查腹部超声示子宫前位，宫底位于腹腔。考虑子宫已恢复正常位置，无需再行手法复位，拔除导尿管后，患者自解小便顺畅。于2020-07-07患者用力大便后再次出现排尿困难，并自觉阴道口有肿物脱出，行阴道检查示：宫颈下垂至阴道外口水平，宫颈轻糜，触血阴性。消毒阴道及宫颈口予向上轻推宫颈，嘱患者再次尝试排尿，患者仍表示排尿困难。考虑患者子宫脱垂可能。给予留置导尿，嘱患者嘱卧床休息、抬高臀部，调整饮食，保持大便通畅。2020-07-09行阴道检查示阴道畅，见阴道内多量乳白色分泌物，先露浮，宫颈居中，质中，容受30%，宫颈外口位于坐骨棘上2 cm。患者要求出院于家中卧床保胎治疗，再次告知患者病情及风险，患者及家属表示知情并愿意承担相应风险。患者出院后于当地医院定期产检，患者自述出院后1个月子宫及宫颈恢复至正常位置。于2020-12-29日于当地医院经阴分娩一男婴，体重3200 g，产程顺利，产后行阴道检查未见明显异常。
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user: 3. 讨论 妊娠期子宫嵌顿根据子宫转向的不同可以分为前位子宫嵌顿和后位子宫嵌顿，根据国内外报道的百余例妊娠期子宫嵌顿病例，绝大部分为后位子宫嵌顿 [ 5 ]。后位子宫嵌顿一般是由于妊娠期增大的子宫未能纠正后倾状态而嵌顿于骶岬和耻骨联合之间的盆腔中。早孕期子宫后倾、骶凹较深伴骶岬突出、盆腔支持组织松弛、子宫内膜异位症、盆腔炎、腹部或盆腔手术等所导致的盆腔或子宫粘连、卵巢囊肿、子宫肌瘤、多胎妊娠、子宫畸形、子宫脱垂和既往妊娠期子宫嵌顿病史等均会增加妊娠期子宫嵌顿发病风险 [ 6 ] [ 7 ]。本例患者既往无孕产史，亦无腹部、盆腔手术史，子宫嵌顿解除后用力大便出现子宫脱垂，考虑为盆腔支持组织松弛所致。 妊娠期子宫嵌顿早期症状并不明显，妊娠14~16周症状较为典型，主要表现为骨盆不适或疼痛感，以及间歇性排尿困难，部分患者可表现为阴道流血。产科查体常表现为宫底低于正常孕周宫底高度，胎心率听诊困难；窥器无法暴露宫颈，宫颈前移或上移，位于耻骨联合后方或上方，双合诊后穹隆处可触及柔软、光滑包块。超声检查和核磁共振成像均有助于子宫嵌顿的诊断。核磁共振成像与超声检查相比能更清楚的显示出子宫的位置及与周围脏器的关系，因此对于怀疑子宫嵌顿的患者，应进一步行核磁共振成像检查 [ 8 ]。本例患者入院后未及时行阴道检查，明确宫颈及子宫的位置，但根据患者病史及超声检查可以明确诊断。 早期诊断是成功治疗的关键， 针对不同孕周采取不同的治疗措施可能会改善妊娠结局。目前治疗方法主要有：胸膝卧位、手法复位、结肠镜复位、腹腔镜复位和开腹手术。早孕期首选胸膝卧位。若复位失败可采取手法复位。手法复位应尽量于20周前采取，20周后人工操作可能会引起更多并发症，例如早产 [ 4 ]。随着孕周增加，手法复位的失败率亦会增加。对于手法复位失败或较大孕周的子宫嵌顿患者，可尝试行结肠镜辅助复位。一项病例研究报道了4例孕周为15~25周的子宫嵌顿患者行结肠镜辅助复位治疗，其中除孕25周子宫嵌顿患者复位未成功，其余3例均复位成功，且未出现相关并发症 [ 9 ]，目前结肠镜辅助复位治疗在国内尚未见相关报道。以上操作若保守治疗失败，可行腹腔镜或开腹手术 [ 10 ]。妊娠期子宫嵌顿在分娩过程中难产、子宫破裂的风险明显增加，对于持续至孕晚期的子宫嵌顿应行剖宫产终止妊娠，在手术过程中应充分暴露子宫及周围脏器的解剖结构，避免损伤。本例为妊娠中期子宫嵌顿，在治疗过程中子宫自行复位，未行手法复位，分娩前各项检查均未见明显异常，遂尝试阴道分娩，并顺利分娩1男婴。 该例患者在子宫嵌顿纠正后出现子宫脱垂，在目前国内外文献中罕见报道。子宫脱垂(uterine prolapsed)是指子宫从正常的位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常合并阴道前壁和(或)后壁膨出。子宫脱垂与支持子宫各韧带松弛及骨盆底托力减弱有关，发病率为1%~4%。妊娠期间子宫脱垂较为罕见，其在怀孕过程中可能已经存在或表现出来，发病率为1/10，000~1/15，000 [ 11 ]。妊娠期子宫脱垂多见于妊娠中期及妊娠晚期，较少见于妊娠早期。孕前发生的子宫脱垂到妊娠中期可逐渐消退，并在分娩后复发。 子宫脱垂的原因包括1) 先天性因素：解剖因素、胶原蛋白缺陷、遗传因素、种族因素；2) 产科相关因素：多产、产钳助产、初产年龄过小、巨大儿；3) 医源性因素：盆腔手术等；4) 腹腔内压升高；5) 其他：年龄、肥胖、雌激素缺乏等。其中阴道分娩，年龄和肥胖与子宫脱垂关系密切 [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]。妊娠中脱垂的发生更有可能是由于妊娠中生理变化的加剧而导致骨盆器官支持能力减弱 [ 15 ]。怀孕本身可能触发了脱垂：怀孕期间皮质醇和孕酮水平升高可能会导致子宫松弛；反复怀孕和分娩对泌尿生殖系统造成的损害是持久性有机污染物中最重要的诱因。本病例患者孕前查体均未见明显异常且患者既往无孕产史，于妊娠中期出现子宫嵌顿后出现子宫脱垂，考虑均为患者骨盆肌肉组织及结缔组织薄弱所致。孕期随着子宫增大，骨盆肌肉组织及结缔组织受到的牵引力逐渐增大进而出现子宫嵌顿，纠正后出现子宫脱垂。 怀孕期间子宫脱垂可导致宫颈感染、自然流产、早产、子宫嵌顿以及急性尿潴留 [ 16 ] 和尿路感染等。其中早产是导致新生儿死亡的重要因素，而感染是导致孕妇死亡的重要因素，随着医疗技术的发展，其发生率逐渐降低。本病例发生于妊娠中期，以急性尿潴留及子宫嵌闭为最主要的临床表现，待尿潴留及子宫嵌闭症状解除后表现为子宫脱垂。妊娠期妇女出现急性尿潴留若无阴道检查、肛门指诊禁忌症，应行阴道检查或肛门指诊以排除其他盆腔病变所致的急性尿潴留。 对于妊娠期子宫脱垂应尽量卧床休息、抬高臀围，采取膝胸卧位法，尽量减轻宫颈水肿及子宫移位。若发生急性尿潴留可采用间断性或持续性导尿的方法进行保守治疗。应尽早采用子宫托以保护宫颈免受外伤及感染，选择阴道穹顶可以容纳的最大子宫托直至生产时将其移除 [ 17 ]。若保守治疗失败，可选择腹腔镜手术治疗，即腹腔镜子宫悬吊术，现手术已不再是妊娠期绝对的禁忌症，随着腹腔镜手术的开展，越来越多的文献报道证明了其安全性，也被越来越多的孕妇所接受。
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user: 4. 结论 综上所述，作为产科医生对于妊娠期不明原因的尿潴留、腹痛等症状，应与子宫嵌顿相鉴别，完善查体及影像学检查，避免相应的并发症，改善母婴结局。对于出现子宫脱垂的患者，如孕期未纠正其在分娩过程中难产的风险明显增加，可能需要紧急干预才能分娩。经阴分娩过程中宫颈水肿会增加难产和宫颈裂伤风险。对于妊娠合并子宫脱垂，应根据经阴分娩与剖宫产相应的潜在风险来决定最终的分娩方式，可适当放宽剖宫产指征，在临产前行剖宫产终止妊娠。妊娠合并子宫脱垂较为罕见，作为产科大夫应尽早识别并给予正确的处理，减少相关并发症的发生，保障母儿健康。
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user: 声明 该病例报道已经过患者家属同意，并符合伦理学要求。
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user: 摘要 妊娠期女性心脏形态和功能均会出现适应性转变，同时也增加了各类心脏疾病的发生风险。其中左心房结构和功能重构是妊娠期心血管系统生理性变化过程中不可忽视的环节，它既是左心室舒张功能障碍的敏感指标，也是孕期心血管事件的有效预测因子。超声心动图可多参数、多模态、多角度综合定量评估妊娠期左心房结构和功能变化，现已成为妊娠期首选的无创、非放射性的心脏结构和功能检查手段。不同类型的超声心动图在左心房功能评价上各有侧重，为此，本文将针对超声心动图对妊娠期左心房结构及功能变化评价的价值及其进展做一综述。
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user: 1. 前言 妊娠期女性心脏的形态、血流动力学和功能等都会发生适应性改变 [ 1 ] [ 2 ]，尤其在晚期妊娠时，容量负荷剧烈增加、外周阻力降低以及激素系统改变都可能恶化潜在的心脏疾病 [ 3 ]。国家卫生健康委员会发布的《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》显示2018年全国孕产妇死亡率达18.3/10万，据统计，心脏病(2.0/10万)和妊娠期高血压疾病(1.6/10万)位列孕产妇死亡病因第三、四位 [ 4 ]。超声心动图为妊娠期首选的无创、非放射性的心脏结构和功能检查手段 [ 5 ]，对评估妊娠合并心脏病、高血压、免疫系统疾病等心血管系统疾病高危人群的妊娠风险具有重要价值 [ 6 ]。既往研究多关注于妊娠期母体左心室改变，对左心房功能及心血管适应性改变的相关性研究较少，而研究表明，左房结构和功能重构是左室舒张功能障碍的敏感指标，也是心血管事件的有效预测因子 [ 7 ]。临床工作中，最常用于评估妊娠期女性心脏功能的检测手段为二维超声心动图，可初步判定左心房大小及其收缩功能。三维超声心动图能够进一步估测左心房容积，更准确地比较不同心动周期时相中左心房形态和左心房容积的变化。而斑点追踪技术在二维超声心动图的基础之上，更有效地从局部至整体定量评估左心房心肌的运动能力。因此，为总结超声心动图对妊娠期左心房结构及功能变化评价的价值及其进展，本文就此做一综述。
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user: 2. 左心房功能及相关评估参数 左心房在心脏的整个运动周期中具有多重作用，根据心动周期可分为三种功能 [ 8 ] [ 9 ]：① 储备期功能：在心室收缩期，左心房储存来自肺静脉的血流，并将能量以压力形式储存；② 管道期功能：在心室舒张期早期，左心房作为一个管道使肺血管的血流流入左心室(被动排空)；③ 助泵期功能：在心室舒张末期，左心房主动收缩维持左心室的充盈(主动排空)。 在心动周期中存在三种左房容积(Left atrial volume， LAV)参数：① 左心房最大容积(LA maximum volume， LAV max )：为收缩晚期二尖瓣即将开放时左心房的容积；② 左心房最小容积(LA minimum volume， LAV min )：为心电图R波顶点即二尖瓣关闭时左心房的容积；③ 左心房收缩前容积(LA pre-contraction volume， LAV pre-a )：为心电图P波起始左心房开始收缩时的容积。上述参数可用于评估左心房各时相功能 [ 10 ] [ 11 ]： 评价储备期功能：① 左心房总射血容积(LA total emptying volume， total EV) = LAV max − LAV min ；②左心房扩张指数 = (LAV max − LAV min )/LAV min × 100%；③ 左心房射血分数(LA ejection fraction， LAEF) = (LAV max − LAV min )/LAV max × 100%。 评价管道期功能：① 左心房被动射血容积(LA passive emptying volume， passive EV) = LAV max − LAV pre-a ；② 左心房被动射血分数(LA passive ejection fraction， passive EF) = (LAV max − LAV pre-a )/LAV max × 100%；③ 左心房管道容积 = 左心室每搏量 − total EV。 评价助泵期功能：① 左心房主动射血容积(LA active emptying volume， active EV) = LAV pre-a − LAV min ；② 左心房主动射血分数(LA active ejection fraction， active EF) = (LAV pre-a − LAV min )/LAV pre-a × 100%。 除此以外，常规用于左心房评估的超声参数有左心房内径(Left atrial diameter， LAD)、左心房前后径(Left atrial anteroposterior diameter， LAAD)、左房面积(Left atrial area， LAA)等 [ 12 ]。左心房收缩功能可以由二尖瓣口舒张晚期最大血流速度评估。2015年美国超声心动图学会与欧洲心血管影像协会共同建议采用双平面圆盘叠加法和面积–长度法进行LAV估测，并推荐将LAV作为评估左房大小的首选参数 [ 13 ]。首选LAV来评价左心房的大小，一方面是因为左房的扩大往往是不对称的，它的扩大可能受到胸廓和脊柱的限制，所以单纯的LAD或LAAD测量不能精确反映LAV的变化 [ 12 ]；另一方面，研究显示LAV与心血管疾病的预测和预后相关性更强 [ 14 ]。Tsang TS [ 15 ] 等对423个患者的心血管疾病发展进行前瞻性研究，研究发现LAV能够较好地预测心血管事件(AUC 0.71)。 近年来，左心房各时相功能还可以通过心肌应变软件进行评估 [ 16 ]。其中，应变(Strain， S)是指心肌的形变，应变率(Strain rate， SR)则用于评价应变的变化率。在心动周期中，因左心房应变曲线基于软件分析的起始点不同存在两种模式 [ 17 ]：① P波为起始点，心房舒张末期为0参考值：负向应变峰值代表舒张晚期应变(助泵期功能)，随后的正向应变峰值代表舒张早期应变(管道期功能)，二者相加代表储备功能；② QRS波为起始点，心室舒张末期为0参考值：正向长轴应变峰值代表了储备期功能，第一次负向应变峰值代表了舒张早期应变(管道期功能)，第二次负向应变代表了舒张晚期应变(助泵期功能)。但是不论采用何种模式，心室收缩期应变率(Strain rate in ventricular systole， SSR)代表储备期功能，舒张早期应变率(Early diastolic strain rate， ESR)代表管道期功能，舒张晚期应变率(Late diastolic strain rate， ASR)代表助泵期功能。
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user: 3. 妊娠期左心房二维超声心动图评估 二维超声心动图广泛应用于临床辅助诊断，也是孕妇最常接触到的常规超声检查之一。何志宏 [ 18 ] 等人对不同孕期妇女进行超声心动图检查，首次建立了妊娠期超声心动图各项指标的参考值范围。研究结果表明LAD随孕周增大而显著增大(F值5.6，P < 0.01)，证实了妊娠期心脏存在随着孕周增大的生理性变化。此外，该研究还指出现有超声心动图正常值范围对于妊娠期妇女并不完全适用，建立妊娠期妇女超声心动图指标正常值范围有重要意义。Melchiorre K [ 19 ] 等人为了解妊娠期母体心脏从心肌到腔室的适应性变化，对559名孕妇和50名健康未孕志愿者进行对照研究。研究结果提示孕妇LAD随着妊娠进展而逐渐增大，但经过体表面积标准化的LAD (indexed LAD， LADI)在妊娠期间变化无统计学差异，仅表现为比对照组略有下降。该结果提示我们应将个体形体与超声指标综合考虑或能减少测量结果假阳性。Iacobaeus C [ 20 ] 等人对52名初孕女性妊娠期和产后心血管改变进行前瞻性纵向观察研究，研究结果显示妊娠期LAD逐渐增大，产后恢复至正常水平(一期31.02 ± 3.91 mm，二期34.06 ± 3.58 mm，三期33.9 ± 2.97 mm，产后9个月30.41 ± 3.59 mm，P < 0.001)；二尖瓣A峰速度也逐渐增加，产后恢复正常(一期0.49 ± 0.11 m/s，二期0.52 ± 0.13 m/s，三期0.53 ± 0.13 m/s，产后9个月0.46 ± 0.09 m/s，P < 0.05)。此研究表明，妊娠期间母体心脏不仅具有代偿性变化，而且呈可逆转性。该研究还提出妊娠期A峰速度增加，关于其速度增加的原因，Kametas NA [ 21 ] 等的研究认为妊娠期A峰速度增加一方面是因为左心房静脉回流(前负荷)增加，另一方面因为妊娠晚期心肌肥厚和外周阻力(后负荷)的增加导致E峰速度降低A峰速度增加。Yosefy C [ 22 ] 等也提出妊娠引起的容量超负荷增强了左室舒张，导致舒张期E波减少，迫使左心房加强收缩(A波)。
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user: 4. 妊娠期左心房三维超声心动图评估 如前所述，LAV与心血管疾病的预测和预后相关性更强，因此三维超声心动图在LAV的估测上有明显优势。Keller A [ 23 ] 等分别对21名健康或有基础疾病的志愿者进行一维、二维和三维经胸超声心动图检查来测量LAV max ，并将测量结果与磁共振成像测量结果进行对照。结果显示三维超声心动图与磁共振成像在LAV测量上的相关性最好 (r = 0.90)。Levy F [ 24 ] 等对比分析了56例窦律性心律失常患者三维超声和磁共振测量的LAV和LAEF大小，结果表明二者测量值之间存在显著的相关性(r = 0.78)，两组LAEF数值非常近似，但三维超声心动图轻微低估LAV。雷芳 [ 25 ] 采用实时三维超声心动图对82例健康孕妇和50例未孕妇女的左心功能进行对照研究，发现随孕周逐渐增加，中晚孕组LAV max 与对照组差异具有统计学意义，尤期孕晚期增至最大。此外，Yosefy C [ 22 ] 等人为研究晚孕期女性左心房功能变化，采用实时三维超声心动图分析早期三期妊娠(孕龄26~33周)和晚期三期妊娠(孕龄34~40周)孕妇的容积性和功能性心房参数，结果显示早期及晚期三期妊娠孕妇经体表面积标准化的LAV max 较对照组明显升高(对照组19.42 ± 0.1 ml/m 2 ，早期三期妊娠23.89 ± 4.89 ml/m 2 ，晚期三期妊娠24.7 ± 3.5 ml/m 2 ，P < 0.01)，经体表面积标准化的LAEV也较对照组明显升高(对照组12.02 ± 2.5 ml/m 2 ，早期三期妊娠14.71 ± 3.21 ml/m 2 ，晚期三期妊娠15.19 ± 2.7 ml/m 2 ，P < 0.01)，但LAV min 较对照组虽略有升高但无统计学差异。 此外，全容积成像作为实时三维超声心动图成像方式之一，在成像范围、显示心腔内立体结构等方面有自己的优势。贾莉 [ 26 ] 采用全容积三维超声心动图对52例健康孕妇(包括早孕组15例、中孕组18例、晚孕组19例)及年龄匹配的20例健康未孕妇女(对照组)进行左心结构和功能检测，结果显示LAV max 、LAEV随孕周进展逐渐增加，妊娠中晚期较对照组及早孕组差异有统计学意义(P < 0.05)，尤其孕晚期LAV max 增至最大，较对照组增长约55.28%；而LAEF妊娠期无明显变化，仅中孕组较其他组略高(P > 0.05)。以上3个研究均表明LAV max 在中晚孕期明显增大，LAEV也随之增大，但后者提到LAEF在孕期无明显变化。而Cong J [ 11 ] 等采用实时三维超声心动图对43名健康孕妇和30名健康未孕女性的左心功能进行对照研究时发现，伴随着孕周增加，孕妇LAEF (一期67.0% ± 6.2 %，二期74.2% ± 6.3%，三期81.3% ± 4.3%)、passive EF (一期34.9% ± 7.2 %，二期41.0% ± 8.7 %，三期51.8% ± 10.1%)及active EF (一期48.5% ± 9.0%，二期55.9% ± 10.7%，三期60.0% ± 9.7%)均逐渐增高；到孕晚期，三项EF值均达到最高值。上述两项研究结果的差异性，提示妊娠期LAEF的应用价值仍需进一步探索。
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user: 5. 二维斑点追踪技术评估妊娠期左心房变化 二维斑点追踪超声心动图(Two-dimensional speckle-tracking echocardiography， 2D STE)是近年发展起来的一项非侵入性评估局部心肌功能的超声新技术，该技术通过测量心肌组织形变定量评价心肌运动情况 [ 27 ]，在评估左房相位功能方面，它较传统超声心动图具有更高的准确性和重现性 [ 28 ]。Tasar Onur [ 29 ] 等通过2D STE对47名健康孕妇的左心房力学变化进行前瞻性研究，结果显示，左房储备功能在妊娠一期、二期、三期逐渐下降并在产后6月恢复至原先水平(一期40.3% ± 11.7%，二期37.5% ± 12.9%，三期33.5% ± 9.0%，产后42.1% ± 11.1%，P < 0.01)，辅助泵功能变化规律与储备功能相同(一期16.7% ± 7.4%，二期14.8% ± 5.5%，三期12.7% ± 4.3%，产后15.8% ± 5.5%，P < 0.01)。此外，代表左心房储备期心肌应变能力的SSR也呈现出相同规律(一期，2.1 ± 0.5；二期，1.8 ± 0.5；三期，1.7 ± 0.4；产后1.9 ± 0.5；P < 0.01)，不同的是，代表管道期心肌应变能力的ESR和代表辅助泵期心肌应变能力的ASR在妊娠期无明显变化。宋光 [ 30 ] 等应用2D STE对25名孕妇及24名未孕女性进行对照研究，与对照组相比，产前组反映左心房储备功能的SSR和反映辅助泵功能的ASR的绝对值均增加，反映左心房管道功能的ESR的绝对值下降。上述研究在妊娠期左心房功能和左心房心肌应变能力变化规律等方面结果并不一致，且此方面文献报道较少，仍需积极探索。
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user: 6. 不足与展望 目前应用超声心动图评估健康孕妇左心房结构和功能变化的研究较少，虽然有研究 [ 31 ] 表明三维斑点追踪超声心动图(Three-dimensional speckle-tracking echocardiography， 3D STE)在左心房结构与功能评估方面更加精准，对主要心脏事件的预测能力更强，但目前将3D STE用于检测健康孕妇左心房心肌应变能力的研究较少。另外，应用超声心动图评估孕妇产后左心功能变化的研究也相对较少，且结果存在争议。何宏志 [ 18 ] 等人曾在研究中发现在产后42天，LAD、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、右心房内径等反映左、右心腔大小的结构性指标虽然较孕期有明显回落，但均未恢复到孕前水平，说明妊娠妇女心脏结构的恢复是一个缓慢的过程，产后42天尚没有完全恢复，这与以往产后42天即过了危险期的观念不同，部分患者仍需继续随访，防止心衰等不良心血管事件的发生。Takeshi Umazume [ 32 ] 等人的研究显示，最大的心脏形态变化发生在产后1周内而非妊娠期内，孕妇产后早期高敏感性心肌钙蛋白水平显著升高，这提示健康孕妇产后也可能发生短暂的心肌细胞损伤，且剖腹产女性产后LAV指数和NT-proBNP水平显著高于自然分娩组。上述研究均提示我们应关注孕妇产后左心功能变化。此外，不同分娩方式、多产或多胎是否对孕妇产后心功能的恢复具有影响仍待研究。 综上所述，妊娠期左心房的结构和功能变化可以较好地预测妊娠期心血管并发症，并在一定程度上反映疾病的预后情况。目前，二维超声心动图仍是评估妊娠期女性心脏功能最基础、最常用的检测手段，但其评估容积大小的准确性逊于三维超声心动图。STE技术能够从局部到整体对心肌运动能力进行定量评价，同时可分析不同时相心房功能和容积的变化。因此，超声心动图在评价妊娠期女性左心房结构和功能变化方面具有重要意义，应将超声心动图检查列为产科检查的常规项目之一。
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user: 摘要 目的：评估高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤的有效性和安全性。方法：以我院2019年12月1日~2020年5月31日期间82例子宫肌瘤作为研究对象，评估高强度聚焦超声消融治疗的临床效果和安全性。结果：高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤的消融率为84.89% + 14.44%。随访半年结果显示，患者的治疗总有效率达96.34%，治疗后经期延长、经量增多、贫血、痛经症状改善率达94.46%，不良反应率为4.87%。结论：高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤是一种安全有效的无创治疗方式。
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user: 1. 前言 子宫肌瘤是生育年龄妇女生殖器官最常见的良性肿瘤。目前以手术治疗为主，一般采用开腹或腹腔镜下子宫肌瘤剥除或子宫切除术。高强度聚焦超声消融治疗是一种新型的治疗方式，是将体外低能量超声波聚焦于瘤体内，在瘤体内产生瞬态高温(60℃~100℃)、空化、机械作用等生物学效应，使肌瘤组织产生凝固性坏死，同时通过破坏肿瘤组织周围的血管，断绝其营养来源，使肿瘤组织凝固性坏死病逐渐消融。我院从2019年12月起开展高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤，取得了满意的效果，现报道如下：
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取我院2019年12月1日~2020年5月31日期间82例子宫肌瘤作为研究对象，平均年龄44.1 ± 5.3岁(33~53岁)。其中单发肌瘤62例，多发肌瘤20例。II型粘膜下肌瘤10例，肌壁间肌瘤56例，浆膜下肌瘤16例。单个肌瘤直径最小的30 mm，最大的91 mm。肌瘤体积按长 * 宽 * 高 * 0.523计算，体积最小的28，133 mm 3 ，最大的3，280，092 mm 3 。其中临床症状有经量增多有25例，痛经7例，经期延长6例，贫血18例。入选标准：适应征：子宫肌瘤排除恶性可能的患者；强烈要求保留子宫的患者 [ 1 ]。禁忌征：子宫肌瘤不能排除恶性的患者；治疗区存在皮肤破溃或感染；腹部有放疗史的患者；有严重脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍患者；不能耐受相应麻醉镇静镇痛下治疗不能俯卧1小时的患者；机载定位影像系统不能清晰显示的病灶或无安全声通道的患者 [ 2 ]。本研究依托杭州市科技局课题，经医院伦理委员会审核通过，所有患者均告知本研究的目的、研究效果、风险及应急预案，签署知情同意书。 2.2. 治疗方法 所有患者采用重庆海扶医疗科技股份有限公司制造的JC200D型聚焦超声肿瘤治疗系统。避开月经期，除外禁忌症，术前机载超声定位及核磁评估，饮食、备皮、灌肠准备。术中参数设置频率为0.96 MHz，换能器直径200 mm，焦距170 mm。患者平卧位，水箱置入脱气水，安装封水衣，调整水温水液高度，机载超声再次定位后超声造影评估病灶血供情况，开启镇痛镇静、缩宫素，开启功率源。在皮肤与换能器之间放置声窗适配球，初始以400 W/1:3在病灶较大层面偏足侧偏深面试探治疗，寻找感兴趣区，根据病灶大小位置、术前超声血流核磁及超声造影血供情况、术中病人耐受情况，术中灰度改变调整功率及治疗强度等，避免过度消融及子宫浆膜、内膜突破，术后再次超声造影评估治疗消融效果。 2.3. 临床观察指标及疗效判定 术中消融率达到70%以上为临床有效。术后影像学随防子宫肌瘤体积缩小情况计算有效率。术后半年体积缩小小于20%为部分有效，缩小20%~50%为有效，缩小50%及以上为显效，不缩小或增大为无效。有效率 = (部分有效 + 有效 + 显效)/总例数 * 100% [ 3 ]。客观指标血红蛋白上升5 g/L [ 4 ] 或已在正常范围为有效。 2.4. 不良反应评价 观察评价不良反应的发生率、严重程度及转归。主要观察指标有腹部疼痛、骶尾部臀部疼痛、腹部皮肤损伤、阴道分泌物、下肢疼痛麻木、发热。 2.5. 统计学处理 数据采用SPSS21.0统计学软件处理，年龄指标采用x ± s表示，不良反应用%表示，其他计量资料采用中位数和四分位数间距表示，不同时间点的比较采用Willcoxon符号秩和检验，以P < 0.05有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 临床疗效分析 82例患者超声治疗发射时间最长1752秒，最短秒75秒，平均发射时间为598秒。82例患者术中消融率最低52.85%，最高95.05%，平均消融率(84.89% ± 14.44%)。术后半年子宫肌瘤体积缩小情况：部分有效8例(9.76%)，有效15例(18.29%)，显效56例(68.29%)，无效3例(3.66%)。总有效率为96.34%。术前子宫肌瘤的体积中位数(四分位数间距) 78.08 (50.53) cm 3 ，治疗后3月、6月分别为51.33 (37.63) cm 3 、31.65 (22.63) cm 3 。子宫肌瘤消融术前与术后3个月、6个月、术后3个月与6个月比较，差异有统计学意义(Z值分别为2.46、4.60、2.16，P值 < 0.05)。 3.2. 临床症状改善分析 治疗前临床症状有经量增多25例，痛经7例，经期延长6例，贫血18例，共56例，治疗后3个月临床症状改善率为82.14%，6个月为94.46% (见表1)，临床症状改善明显。 Table 1 Comparison of symptom improvement before and after high intensity focused ultrasound treatmen 治疗前 治疗后 术后3个月 术后6个月 经期延长 6 4 (66.66%) 5 (83.33%) 痛经 7 6 (85.71%) 7 (100%) 经量增多 25 21 (84.00%) 24 (96.00%) 贫血 18 15 (83.33%) 17 (94.44%) 合计 56 46 (82.14%) 53 (94.46%) 表1. 高强度聚焦超声治疗前后症状改善比较 3.3. 不良反应 高强度聚焦超声治疗后下腹疼痛1例，骶尾部疼痛1例，阴道排液1例，发热1例，不良反应发生率4.87%，经对症治疗短时间内恢复正常。
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user: 4. 讨论 子宫肌瘤是妇科常见病、多发病，目前主要采用药物治疗和手术治疗。药物治疗主要有促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)和米非司酮。GnRH-a可抑制FSH、LH分泌，降低雌激素至绝经水平以抑制子宫肌瘤生长使其萎缩，用药时可引起绝经综合征，长期使用可引起骨质疏松，而且停药后肌瘤又逐渐增大，米非司酮可增加子宫内膜病变的风险 [ 5 ]。手术治疗主要采取经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜进行。常采用子宫肌瘤剥除或子宫切除术。但不管何种手术，均属于有创治疗，可能会造成出血、膀胱肠道损伤、肠粘连、感染等并发症，对全子宫切除的患者会造成盆底功能障碍，引起阴道顶端脱垂及尿失禁的发生，影响患者的生活质量。近年来，随着消融技术的逐渐成熟，高强度聚焦超声消融技术被应用于治疗子宫肌瘤。高强度聚焦超声消融术是利聚焦超声用体外低能量的超声聚焦到子宫肌瘤的病灶内，在瞬间焦点达到60℃~100℃，使肌瘤组织消融并逐渐被吸收，从而达到治疗的目的 [ 6 ] [ 7 ]。高强度聚焦超声消融治疗属于物理治疗，不开刀不出血，目前临床上被用于治疗子宫肌瘤 [ 8 ]。 本课题有82例子宫肌瘤患者入选并采用高强度聚焦超声消融治疗。经统计术中子宫肌瘤的消融率为84.89% + 14.44%。随访半年结果显示，患者的治疗总有效率达96.34%，治疗后经期延长、经量增多、贫血、痛经症状改善率达94.46%，不良反应率为4.87%，少数患者出现下腹疼痛、骶尾部疼痛、发热可能与患者瘤体大、肌瘤位于后壁以及消融后出现凝固性坏死、局部出现炎症反应有关。阴道流液患者系粘膜下子宫肌瘤，消融后瘤体脱落滞留宫腔，后经卵圆钳挟出坏死肌瘤组织后症状消失。由此可见，高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤疗效确切，不良反应少，临床症状改善明显。在本课题研究中，高强度聚焦超声消融治疗除用于治疗子宫肌瘤外，还用于治疗子宫腺肌病、子宫切口瘢痕妊娠以及腹壁切口内异症，也取得了一定的疗效。也有研究表明，高强度聚焦超声消融术可用于治疗肝癌、乳腺癌等疾病，取得了非常满意的效果 [ 9 ]。 综上所述，高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤近期疗效是肯定的，安全有效，副作用少，能够保留子宫的完整性和避免对卵巢功能产生大的影响，具有不开刀、不流血的优势，作为一种无创治疗手段，是传统手术治疗无法比拟的，是值得临床推广的一项新技术。 高强度聚焦超声消融治疗是一项治疗子宫肌瘤的新技术。本研究能达到较高的消融率，可能与研究收集的患者数量不是很多，选择患者入组的要求比较高有关。本研究仅仅随访半年，患者入组数量较少，相对时间短，因此其远期疗效如何、复发率如何有待于进一步观察随访。
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user: 摘要 尽管近年来B族链球菌(group B streptococcus GBS)感染在治疗和预防方面取得了显著进步，但GBS感染仍然是重要的公共卫生问题，是导致新生儿不良结局的重要原因。目前GBS疫苗作为预防GBS感染的理想策略正处于研发阶段，部分疫苗已进入临床试验阶段。本文综述GBS感染患儿的发病率、不良结局、血清型、抗生素使用情况、耐药性和检测方法研究进展，为GBS感染患儿临床诊治，更准确的检测和疫苗的进一步研发提供参考，以期预防无法通过现有的产时抗生素(intrapartum antibiotic prophylaxis， IAP)治疗策略加以预防的婴儿GBS疾病。
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user: 1. 引言 1938年Fry研究发现B族链球菌(Group B streptococcus， GBS)定植导致产后感染心内膜炎，并引起 3 例产妇死亡的不良分娩史，说明GBS导致人类患病 [ 1 ]。1958年，分离在新爱尔兰的3例脑膜炎婴儿脑脊液，发现β溶血性B族链球菌，其中2名患儿死亡，引起人们对GBS的进一步关注 [ 2 ]，由此得知B族链球菌是一种机会致病菌，危及围产期妇女及婴幼儿生命安全。Liu H实验得出中国南方孕妇生殖道GBS阳性率为8%~14% [ 3 ]，Slotved HC等收集13年的B组链球菌样本统计GBS阳性母亲的新生儿带菌率为3. 94%，感染率为2.36% [ 4 ]，而迄今为止最全面的系统性回顾和荟萃分析估计，全球新生儿发病率和死亡率的综合发病率为0.49‰ [ 5 ]。因此进一步探讨B族链球菌感染与新生儿感染的关系，对结局的影响，通过现有的策略加以预防，对降低婴儿感染GBS引起的不良结局和有效预防有重要意义。
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user: 2. 感染途径 1) GBS作为一种机会致病菌，它具有吞噬炎症细胞及释放蛋白质水解酶的作用，直接对感染患者造成损伤，从而孕妇胎膜牵引力下降，患者出现胎膜早破或早产。当胎膜不完整，病原菌进一步通过破裂的胎膜直接进入羊膜腔，胎盘出现感染，直接导致了新生儿感染的发生 [ 6 ] [ 7 ]。 2) 病原菌的释放也会促进前列腺素和细胞介质释放，促进患者宫缩，从而引患儿出现缺氧窒息及宫内窘迫。并且在分娩的过程中，GBS通过产时的直接传播，也会加加新生儿感染肺炎的风险 [ 8 ]。