DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 鱼类胚胎发育是指鱼类发育成熟的精子、卵子在水体中或者在体内受精，形成受精卵，逐步发育到仔鱼出膜初孵或者卵胎生鱼类的仔鱼初产的发育过程，是鱼类早期发育不可或缺的环节。 尖吻鲈(Lates calcarifer)俗称盲鰽、金目鲈、红目鲈等，属脊索动物门(Chordata)、辐鳍鱼纲(Actinopterygii)、鲈形目(Perciformes)、鲈形亚目(Percoidei)、尖吻鲈科(Latidae)、尖吻鲈属(Lates)。尖吻鲈为热带与亚热带肉食性、广盐性鱼类，主要分布地区有印度西太平洋区，包括波斯湾、印度、斯里兰卡、缅甸、印度尼西亚、日本、菲律宾、澳洲北部以及中国南海等海域。具有口感好、生长速度快、饵料系数低等特点，既可深水网箱养殖也可内陆池塘养殖。 尖吻鲈亲鱼通常在网箱中或室内海水养殖池内进行培育。成年亲鱼不会出现明显的性腺发育表观特征，在海水环境中可自然产卵，也可通过人工干预的方式进行人工催产。国内关于尖吻鲈的研究开始的较早，但是后续研究较少 [ 1 ] [ 2 ]。近期关于尖吻鲈的研究主要集中在环境因子、骨骼发育、异速生长、营养与提取物、疾病防治、工厂化育苗等方面 [ 3 ] - [ 14 ]。对于胚胎发育的研究未见报道。 尖吻鲈胚胎发育的研究，可以清楚地了解该时期各个发育阶段的发育特征及各组织器官的发育时期，掌握其发育规律，描述其早期生活史的发育特征，为人工繁育技术和养殖技术提供重要的理论指导及科学依据。本研究结果在于积累重要海水养殖鱼类尖吻鲈的基础发育生物学资料，为尖吻鲈的研究提供基础。
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user: 2. 材料与方法 2.1. 实验材料 尖吻鲈亲鱼由中国水产科学研究院南海水产研究所热带水产研究开发中心自行养殖培育。尖吻鲈亲鱼使用丁香油水门汀麻醉至刚好失去行动能力(腹部向上，静止不动)。催熟剂为促黄体激素释放激素类似物(LRH-A3) (宁波三生生物科技有限公司)和注射用绒促性素I (宁波三生生物科技有限公司)，符合NY 5071的标准；将两种催熟剂按照4:1的比例溶解在微量100%乙醇中制备注射剂，然后用无菌盐水将其稀释至1 mL，并将该溶液装入连接有25号针头的注射器中；雌雄性亲鱼均通过背部肌肉注射，注射点为：距离第一和第二背鳍射线的中点大约3 cm；注射点的鱼鳞无需去除，针头挑起鱼鳞、穿过鳞片底部的柔软区域；注射完毕将亲鱼放到产卵池中；雌鱼、雄鱼LRH-A3的适用浓度分别为20~80 µg/kg和40 µg/kg。将注射后的亲鱼放入产卵池中(水温29.0 ± 1.0℃，盐度33 ± 0.8‰ (Mean ± SD)，pH 7.7 ± 0.2，溶氧7.5 ± 0.7，白天光照强度1500 LX，夜晚黑暗)，等待产卵。一般在注射后的第二个晚上至次日凌晨(11:00~次日1:00)产卵完成。本次产卵时间为注射后的第二个晚上(11:00)。 实时关注亲鱼动态，待亲鱼开始甩尾产卵后记录产卵时间(受精后0 min)。开始使用解剖镜观察并拍照记录发育状况。至产卵后的次日凌晨6:00将受精卵从产卵池收好放入孵化桶中，(水温29.0 ± 1.0℃，盐度33 ± 0.8‰ (Mean ± SD)，pH 7.7 ± 0.2，溶氧7.5 ± 0.7)水环境基本一致，气石气量调大至尖吻鲈受精卵刚好在水中翻滚。期间每5分钟取样一次，显微观察并拍照。受精后的15 h将气石气泡调小准备迎接孵化(刚孵化后的鱼苗比较弱，在保证水体溶氧的前提下尽量减少水体的扰动)。 自尖吻鲈仔鱼孵化后2天时，将其从孵化器中分别转移到若干容积为7 m 3 的育苗池中，保证池内鱼苗密度为20~30尾∙L −1 自此进入了仔、稚鱼饲养阶段。过滤水(砂滤后的海水再次经过5 µm孔径纱网进行过滤)流入水泥池底部，育苗池中部立1根站管连接排水管溢水排水，溢水管用300 µm孔径纱网拦截幼苗，防止逃逸。通过调节入水管阀门，实现日换水量为苗池总容量的1.5倍。每日定时清理排水口过滤网，保证出水口水流通畅。光照强度为300~3000 Lx。盐度33 ± 0.8‰ (Mean ± SD)，水温控制29.0 ± 1.0℃，pH控制在7.7 ± 0.2，溶氧控制在7.5 ± 0.7。为保证充足溶氧，每池放置12个气石，同时为减小气泡破裂力对幼苗的伤害，气量调小，保证溶氧。 2.2. 胚胎发育观察方法 取受精卵在解剖镜下观察其形态变化，并使用ToupCam体视显微镜进行连续拍照。为达到最佳的拍摄效果，在发育前期每隔5 min换取新鲜的尖吻鲈受精卵进行观察并拍照，至囊胚阶段后每10 min换取新鲜的受精卵并进行观察并拍照，器官形成后每15 min换取新鲜的受精卵并进行观察并拍照记录。
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user: 4. 讨论 目前，鱼类胚胎发育的研究较多，关于胚胎发育所经历的阶段大致相同，但是不同的鱼种发育胚胎发育时长和阶段有所差异。如：小丑鱼(Amphiprioninae)、云南光唇鱼(Acrossocheilus yunanensis)、美洲鲥 (Alosa sapidissima)等 [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] 胚胎发育最主要经历8个阶段(受精卵阶段、胚盘阶段、卵裂阶段、囊胚阶段、原肠胚阶段、神经胚阶段、器官形成阶段、孵化阶段)；而锦鲤(Cyprinus carp Koi) [ 18 ] [ 19 ] 、棘头梅童鱼(Collichthys lucidus) [ 20 ] 、金钱鱼(Scatophagus argus) [ 21 ] 、翘嘴鲌(Culter alburnus) [ 22 ] 等可能由于鱼种不同受精卵胚胎经历的发育时间不同，因此分为7个阶段，没有描述胚盘期，可能是因为胚盘期时间较短一闪而逝或不易观察而没有详细描述；而云南盘鮈(Discogobio yunnanensis) [ 23 ] 、台湾泥鳅 [ 24 ] 等描述了6个发育阶段，没有描述胚盘期和孵化期的发育特征；斑马鱼(Danio rerio) [ 25 ] 描述了6个发育阶段，且没有神经胚期和器官形成期，描述了体节期和眼囊期等。因此鱼类胚胎发育所经历过程大致相同，但细节描述有所差异。同时据统计胚胎发育时间在粘性卵与非粘性卵之间有较大的差别：粘性卵一般胚胎发育时间较长，非粘性卵胚胎发育时间较短，但不能笼统的以淡水鱼和海水鱼划分 [ 17 ] [ 25 ] - [ 33 ]。有研究表明同属不同种类的鱼类胚胎发育时间有可能会有较大的差别，张薇 [ 34 ] 发现，同属的鱼类-双锯鱼属(Amphiprion)-不同种类双锯鱼产卵时间相差不大，产卵间隔规律性较强，但胚胎发育时间有较大差别。 有研究表明环境因子对鱼类胚胎的发育也有较大的影响，例如：水温、盐度、溶解氧等。有研究表明水温对大西洋鲭鱼(Scomber scombrus) [ 35 ] 、绯海鲷(Pagellus erythrinus) [ 36 ] 、蓝点马鲛鱼(Scomberomorus niphonius) [ 33 ] 等，倒刺鲃(Spinibarbus denticulatus) [ 37 ] 、宝石鲈(Scortum barcoo) [ 38 ] 、黑莓鲈(Pomoxis nigromaculatus) [ 39 ] 、日本黄姑鱼(Nibea japonica) [ 40 ] 、白斑狗鱼(Esox lucius) [ 41 ] 等的胚胎发育有较大的影响。少数鱼类即可以在海水中产卵又可以在淡水中产卵，如青鳉鱼 [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]，由于海水与淡水水环境差异较大(如：盐度、金属离子浓度、水体密度、pH、氨氮、亚盐和溶解氧等) [ 45 ] [ 46 ]，青鳉鱼在这两种环境中的胚胎发育略有差异。 尖吻鲈为广盐性鱼类，因其受精卵只能在海水中发育，所以只有海水尖吻鲈胚胎发育模式，与青鳉鱼不同。本文对室内人工繁育的尖吻鲈的胚胎发育过程及胚后发育进行了观察及拍照并对发育阶段进行描述，过程中环境因子稳定。尖吻鲈胚胎发育分为七个阶段(即经过受精卵阶段、卵裂阶段、囊胚阶段、原肠胚阶段、神经胚阶段、器官分化形成阶段及出膜阶段)，是典型的硬骨鱼类胚胎发育的模式，与锦鲤 [ 18 ] [ 19 ] 、棘头梅童鱼 [ 20 ] 、金钱鱼 [ 21 ] 、翘嘴鲌 [ 22 ] 等相似，不同的是尾牙期和眼囊形成期几乎同时进行。受精后30min内，完成受精卵的激活，并开始分裂。尖吻鲈胚胎发育时长较短，发育时长仅为15 h 50 min，短于大部分鱼类，是典型的浮性卵。且其出膜后仍无法摄食，仅有微弱的游泳能力，需借助自身营养继续发育，至59 h左右才能获取外源营养。直至82 h鳔形成才能自由控制在水中的位置，不再局限于漂浮于水体上层。 本文在对其发育过程各个时期特点进行描述后，可为尖吻鲈受精卵对环境因子的响应变化做参考，将利于进行海洋因子变化对器官发育及发育进程影响的研究。并且尖吻鲈器官发育，主要是心脏、脑、眼、肠道、鳔等也已进行了描述。尖吻鲈胚胎发育对环境因子的响应及受精卵处理技术的开发有待进一步研究。
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user: 5. 结论 本文对尖吻鲈发育进行了观察和描述，根据发育特征将整个发育过程分可为8个阶段(包括胚胎发育7个阶段和胚后发育阶段)。根据各阶段内发育细节变化，又把尖吻鲈胚胎整个发育阶段划分为32个时期。本研究发现尖吻鲈与硬骨鱼类发育特征基本相同，不同的是尾牙期和眼囊形成期几乎同时进行，每个发育阶段所需发育时长不同，本研究为提高和优化海水鱼类人工繁育和养殖技术提供重要的理论依据。
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user: 摘 要 目的：探讨2型糖尿病患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿(DME)的发生率及影响术后黄斑水肿发生的危险因素。方法：选择2018年6月至2019年6月期间于我院施行单眼白内障超声乳化手术的糖尿病患者77例(77眼)，详细询问患者糖尿病病史及胰岛素使用情况；高血压分级及控制情况；有无冠心病、脑梗死及其他全身疾病。术前测量患者空腹血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、蛋白尿，肌酐等等，并对眼底糖尿病视网膜病变进行分级。于术前、术后1天、1周、1月、三月分别行双眼光学相干断层扫描血流成像技术(OCTA)检查，测量患者的黄斑中心凹视网膜厚度，以术后中心凹视网膜厚度大于术前基线的30%判定为黄斑水肿的发生。根据结果将77眼分为黄斑水肿组与非黄斑水肿组，比较两组之间影响因素的差异。结果：77名糖尿病患者中，77只手术眼中23只眼发生黄斑水肿，发生率为29.9% (23/77)，对侧眼(0/77)无明显黄斑水肿的发生。水肿组与非水肿组之间，糖尿病视网膜病变(P < 0.001)，血清肌酐(P = 0.046)及糖化血红蛋白水平(P = 0.021)的差异具有统计学意义。结论：糖尿病患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿的发生率高，伴有糖尿病视网膜病变、高血清肌酐及糖化红蛋白水平是白内障术后DME发生的独立危险因素。 关键词 :糖尿病，白内障，黄斑水肿，影响因素 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 白内障为老年常见病，在接受手术的患者中合并糖尿病的患者逐渐增多。有研究显示糖尿病患者在白内障术后黄斑水肿的发生率较高，其发生原因比较复杂，可能与白内障手术因素相关，还有报道与糖尿病患者全身状况相关，本研究通过检测手术前后黄斑区视网膜厚度的变化，根据厚度变化情况分为黄斑水肿组与非黄斑水肿组，观察两组糖尿病患者白内障术后黄斑水肿的发生率，探讨黄斑水肿发生的危险因素，为临床干预，减少糖尿病患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿的发生提供参考。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 收集2018年6月至2019年6月于我科行白内障超声乳化的糖尿病患者77例，所有糖尿病均由内分泌科医生确诊，视网膜病变分级采用2002年美国眼科学会及国际眼科学会制定的分期方法(详见表3下方备注)，所有实验均通过蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审核，均进行单眼白内障超声乳化手术。其中男性48例，女性29例，记录患者年龄，术前测量空腹血糖(fasting blood-glucose， FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin， HbA1c)，、血压(blood presure)、血脂、蛋白尿，肌酐(creatinine， CR)等等，详细询问患者糖尿病及高血压病程、降糖方式、有无冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死及其他全身疾病。术前可以看清眼底者对眼底糖尿病视网膜病变进行分级，术前看不清者于术后第一天进行。分别于术前、术后1天、1周、1月、三月分别行双眼眼底光学相干断层扫描血流成像技术(optical coherence tomography angiography， OCTA)检查，检测患者黄斑区的视网膜厚度。使用仪器：angio oct (美国科林公司)。 2.2. 入选标准 1) 2型糖尿病患者合并白内障。2) 晶状体混浊，核硬度不超过IV级。3) 术前或术后第一天能够进行OCTA检查，信号强度大于6。4) 术前检查正常，能够正常行白内障超声乳化手术。5) 手术顺利，后囊完整，无明显影响视力的并发症。 2.3. 排除标准 白内障及糖尿病视网膜病变以外的眼部异常，干扰OCTA成像可靠性的媒介混浊(如致密性白内障，葡萄膜炎等)，手术中出现明显并发症(如后囊膜破裂、过度刺激虹膜、术后人工晶体夹持等)，数据收集不完整的患者予以剔除。 2.4. 黄斑水肿的判断标准 以术后中心凹视网膜厚度大于术前基线的30%判定为黄斑水肿的发生 [ 1 ]，术后任何一次随访时间点出现符合判断标准的黄斑水肿均纳入黄斑水肿组。 2.5. 手术方法及术后处理 所有患者均行白内障超声乳化联合人工晶植入术，手术均由同一位经验丰富的医生完成。术前3天予以左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)点眼，每天4次，每次一滴，手术用超乳机器及超声能量范围均相同，术后第一天起予以典必殊滴眼液点眼，按常规减量，同时予以玻璃酸钠，普拉洛芬滴眼液应用。所有患者均在规定时间复查，出现临床意义黄斑水肿者，加强患者复查频率，逐渐加重并影响视力者予以行玻璃体腔内抗VEGF治疗。
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user: 3. 统计方法 使用SPSS 20.0软件分析所有受试者的数据。计量资料经S-W检验及QQ图检验符合正态分布。对于描述性分析，使用平均值，标准差。人口学特征采用卡方检验，生化指标采用t检验。糖尿病视网膜病变程度采用R × C列联表卡方检验，两两卡方比较采用费雪确切概率法及Bonferroni校正检验，校正P值 = 0.0167。术后黄斑水肿的危险因素筛查采用logistic回归分析，p值 < 0.05认为差异具有统计学意义。
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user: 4. 结果 在随访资料完整的77名患者中，在23例(23/77)的患者中检测到DME，患者的对侧眼无明显黄斑水肿的发生，黄斑水肿组与非黄斑水肿组资料对比如下。 4.1. 黄斑水肿组与非黄斑水肿组的人口资料比较 黄斑水肿组与非黄斑水肿组人口资料无统计学差异(见表1)。 Table 1 Population data comparison between macular edema group and non-macular edema grou 人口特征 黄斑水肿组(n = 23， 29.9%) 非黄斑水肿组(n = 44， 70.1%) χ2/T P值 年龄(岁) 68.02 ± 11.18 65.39 ± 9.5 0.983 0.329 性别(男/女) 15/8 33/21 0.116 0.734 心血管病史(有/无) 2/21 3/51 0.262 0.609 高血压病史 (有/无) 15/8 32/22 4.466 是否使用胰岛素(有/无) 13/10 23/31 1.257 0.262 表1. 黄斑水肿组与非黄斑水肿组的人口资料比较 注：其中年龄和糖尿病病程采用T检验，余均采用卡方分析。 4.2. 黄斑水肿组与非黄斑水肿组的血液生化指标 黄斑水肿组血清肌酐值明显高于非黄斑水肿组，统计学有显著性差异(P = 0.032) (见表2)。 Table 2 Comparison of blood biochemical indicators of macular edema group and non-macular edema grou 人口特征 黄斑水肿组(n = 23， 29.9%) 非黄斑水肿组(n = 44， 70.1%) χ2/T P值 尿酸UA 321.52 ± 115.81 343.61 ± 108.04 −0.775 0.441 糖化血红蛋白HbA1c (mmol/L) 8.08 ± 1.64 7.35 ± 1.42 −0.663 0.510 空腹血糖FBG (mg/dL) 7.47 ± 2.5 6.92 ± 2.33 0.858 0.393 肌酐CR (mg/dL) 182.22 ± 348.88 75.76 ± 27.54 −2.182 0.032 总胆固醇(mg/dL) 4.55 ± 1.02 4.17 ± 0.83 1.542 0.127 低密度脂蛋白LDL-C (mg/dL) 2.51 ± 0.79 2.53 ± 0.55 −0.111 0.912 高密度脂蛋白HDL-C (mg/dL) 1.07 ± 0.31 1.05 ± 0.31 0.257 0.798 甘油三酯(mg/dL) 1.76 ± 1.0 1.57 ± 0.49 0.828 0.411 蛋白尿(有/无) 5/18 10/44 0.107 0.744 表2. 黄斑水肿组与非黄斑水肿组的血液生化指标比较 注：其中有无蛋白尿采用卡方分析，余均采用T检验。 4.3. 眼底糖尿病视网膜病变分级与黄斑水肿的关系 伴有DR患者黄斑水肿的发生率明显高于无DR患者，统计学有非常显著性差异(P = 0.000)，轻、中度NPDR患者黄斑水肿的发生率高于无DR患者，比较有统计学差异(P1 = 0.005)，重度NPDR患者黄斑水肿的发生率明显高于无DR患者，统计有非常显著性差异(P2 = 0.000)轻中度NPDR患者黄斑水肿的发生率与重度NPDR患者无明显统计学差异(P3 = 0.139) (见表3)。 Table 3 Comparison of the incidence of diabetic retinopathy classification and macular edem 视网膜病变程度分级 黄斑水肿组(n = 23， 29.9%) 非黄斑水肿组(n = 44， 70.1%) χ2 总体P值 两两P值 无DR 5 41 22.840 P = 0.000 P1 = 0.005 轻、中度NPDR 8 10 P2 = 0.000 重度NPDR 0 3 P3 = 0.139 表3. 糖尿病视网膜病变分级与黄斑水肿发生率的比较 注：其中DR为糖尿病视网膜病变，NPDR为非增值性糖尿病视网膜病变，根据2002年糖尿病视网膜病变分级标准，无DR患者为眼底无异常患者，轻度NPDR患者为仅有微动脉瘤，中度介于轻度与重度NPDR患者之间，重度NPDR患者符合以下条件：无PDR表现，出现下列任一表现：1) 任一象限有多于20处视网膜内出血；2) >2个象限静脉串珠样改变；3) >1个象限显著的视网膜微血管异常。总体P值采用R × C列联表卡方检验，两两比较采用费雪确切概率法及Bonferroni校正，校正P值 = 0.0167。 4.4. 糖尿病患者白内障术后黄斑水肿的多因素分析 将上述所有单因素进行单因素回归分析，筛选出有意义的单因素，然后构建二元logistic多因素模型，得出眼底糖尿病视网膜病变，高血清肌酐及糖化血红蛋白水平是白内障术后黄斑水肿发生的独立危险因素(见表4)。糖化血红蛋白水平在单因素结果中无明显意义。 Table 4 DME Multi-Factor logistic regression analysis result B值 BE值 Wald值 OR值 95%的可信区间 P值 CR 0.636 0.935 1.463 1.889 0.302~11.794 0.046 视网膜病变分级 1.694 0.411 16.133 5.055 2.247~11.375 0.001 HBAIc 0.651 0.373 3.040 1.808 0.855~3.820 0.021 蛋白尿 0.201 0.615 0.106 0.818 0.245~2.731 0.818 LDL 0.870 0.819 1.129 2.386 0.480~11.876 0.288 FG 0.330 0.517 0.408 0.391 0.505~3.833 0.523 HDL 0.069 0.876 0.006 1.071 0.192~5.969 0.937 FBG 0.098 0.333 0.087 1.103 0.574~2.119 0.768 尿酸 0.322 0.583 0.305 0.725 0.231~2.271 0.581 胰岛素 0.561 0.503 1.245 0.571 0.213~1.529 0.265 总胆固醇 0.849 0.693 1.496 2.333 0.600~9.069 0.221 糖尿病病程 0.511 0.730 0.489 1.677 0.398~6.974 0.484 年龄 1.504 1.167 1.662 4.500 0.457~44.287 0.197 表4. DME多因素logistic回归分析结果
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user: 5. 讨论 我国糖尿病人口越来越多，糖尿病患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿是影响术后视力恢复的重要因素 [ 2 ]。术后黄斑水肿发生的原因至今存在争论，主流观点有三个：一、可能与白内障手术本身有关，如Irvine-Gass综合征 [ 3 ] 、前房波动，导致血–房水屏障破坏，炎症因子释放；二、全身因素影响，如血糖、糖化血红蛋白水平、病程长短、视网膜病变程度等 [ 4 ]；三、部分学者认为术后出现的黄斑水肿是糖尿病病程自然进展所致 [ 5 ]。理论上，黄斑水肿是由于血–视网膜屏障遭到破坏，水分在血管及组织之间流动不平衡，过多水分积聚在视网膜下所造成，任何引起血–视网膜屏障破坏的因素均可导致黄斑水肿。以前黄斑水肿及视网膜厚度缺乏精确的测量手段，近年来OCT及OCTA技术的迅猛发展，为眼底视网膜厚度的细微变化提供了可靠的测量方法，使白内障术后黄斑水肿的观察更加及时和准确，糖尿病术后黄斑水肿也受到越来越多的关注。 本文77只眼均行单眼手术，手术眼黄斑水肿的发生率(23/77， 29.9%)高于对侧未手术眼(0/77， 0%)，说明手术本身对糖尿病患者眼底视网膜病变起到促进作用，加重了糖尿病视网膜病变的进展，而并非因糖尿病本身病程进展所致。77例患者均由同一医生完成手术，尽量保证手术影响因素客观相同，手术后部分眼发生黄斑水肿(23只)部分无黄斑水肿的发生(54只)，提示导致术后黄斑水肿的原因除手术因素外尚存在手术之外的其它因素。 本研究的多因素分析结果显示(表4)，术前CR、HbALc水平和视网膜病变程度分级是黄斑水肿的独立危险因素。CR、HbALc及视网膜病变分级的优势比分别为1.889、1.808、5.055倍，意味着每增加一个单位，术后黄斑水肿的发生率分别增加1.889、1.808、5.055倍，其中视网膜病变程度与术后黄斑水肿的发生关系更为密切。 本文研究发现发生黄斑水肿组的术前血清肌酐平均值明显高于非黄斑水肿，两组之前的血清肌酐值存在统计学差异。孟宇 [ 6 ] 通过回顾性分析研究糖尿病视网膜病变的危险因素，发现肌酐与糖尿病视网膜病变的发生存在关联。肌酐在体内的排泄通过肾小球过滤，大部分糖尿病合并视网膜病变的患者肾脏功能也受到一定影响，因为糖尿病引起的肾脏微血管改变与视网膜微血管的改变有着相似的病理基础，诸如相似的代谢通路，诱导生成大量自由基，导致肾脏和视网膜的毛血细管内皮细胞及周细胞凋亡，从而导致黄斑水肿的发生及体内血清肌酐水平的增加。张继祥等 [ 7 ] 通过测定912例糖尿病患者的肾小球滤过率研究发现高血清肌酐水平与较差的肾小球滤过率是术后黄斑水肿的危险因素，肾小球滤过率每下降20.3 mL/(min∙1.73 m 2 )，发生DME的风险增加1.84倍，支持了本文高肌酐水平患者更容易术后发生DME。此外，有研究表明微量蛋白尿的存在使DME的风险增加了1.77倍，为严重DR的强风险预测因子 [ 8 ]。尿蛋白的出现也是因肾小球滤过屏障受损引起，轻度的肾功能损害不会导致大量蛋白尿的出现，而本研究测定的蛋白尿为定性测量，未进行定量即24 h微量蛋白尿的测定，术后黄斑水肿组与非黄斑水肿组蛋白尿无明显统计学差异(P = 0.774)，这可能是导致结果不同的原因。 糖化血红蛋白是血红蛋白在高糖作用下发生缓慢持续的非酶促糖基化产物，能够反映过去2~3月内血糖控制的平均水平，比单次的空腹血糖测定更为标准，目前已被列为血糖控制的核心指标。Liu等 [ 9 ] 在一项横跨5年的前瞻性研究中发现，在中国2型DM患者中HbAlc > 7%为DR独立风险预测因子。本研究经多因素回归分析得出高水平HbALc患者术后更容易出现黄斑水肿，与陆琼等 [ 10 ] [ 11 ] 研究结果较为一致。高HbAlc容易术后产出黄斑水肿可能的机制为长期的高糖状态导致体内代谢异常，氧化应激增强，刺激血管内皮生长因子及炎性介质产生，导致细胞之间的紧密连接蛋白受损，血–视网膜屏障遭到破坏，进而液体渗漏在组织间积聚所致。严格控制和定期检测HbAlc及FBG水平对预防和延缓DME的发生有重要意义。 本研究显示轻、中度及重度NPDR患者术后黄斑水肿的发生率均明显高于无DR患者(P = 0.001)，多因素分析显示术前存在视网膜病变是术后发生黄斑水肿的重要危险因素，刘彩虹等 [ 12 ] 报道合并糖尿病视网膜病变患者术后黄斑水肿的发生率高达50.98%，也有研究表明，即使没有视网膜病变，手术后新的黄斑水肿也有所增加 [ 13 ] [ 14 ]，而有些学者通过研究表明，白内障术后黄斑水肿的发生与眼底糖尿病视网膜病变存在密切关系 [ 15 ]，支持了本文的研究结果。合并视网膜病变患者白内障术后更容易发生DME，其原因可能是视网膜存在病变，自身结构及功能的异常导致对于外界刺激的抵抗能力下降，更加容易受到外界刺激的影响而出现水肿。 既往研究显示，糖尿病患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿的发生率大部分在16%~22% [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]，部分较高者可高达50%，可能与样本量较小有关。余芝红等报道为16.7%，且大部分在手术后一月左右出现并达到高峰，本研究中黄斑水肿的发生率为29.9%，高于其它研究，推测可能原因如下：1) 本研究眼底黄斑中心凹视网膜厚度测量均采用OCTA，较传统的检测手段较为准确，检出率较高。2) 与其它研究相比，本文所纳入的患者包括视网膜病变分级程度较高的患者，结果显示视网膜病变分级程度与超声乳化术后黄斑水肿的发生密切相关，所以得出的阳性率结果较高。总的而言，糖尿病患者行白内障超声乳化术后黄斑水肿的发生率较高，糖尿病视网膜病变及高肌酐及糖化血红蛋白水平与白内障术后黄斑水肿的发生密切相关。控制好糖化血红蛋白及肌酐水平，减缓糖尿病视网膜病变的进展，对降低术后黄斑水肿的发生有重要意义。
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user: 摘 要 妇科临床最常见的恶性肿瘤是宫颈癌、卵巢癌及子宫内膜癌，严重威胁到女性的健康，也是被临床重点关注癌性疾病之一。手术容易导致尿潴留的发生，且长时间留置导尿，造成患者的生活质量大大降低。预防和减少由根治术所引发的尿潴留情况是临床护理的重点，本文对尿潴留发生的相关因素及临床干预在护理领域的应用研究进展进行综述。 关键词 :妇科恶性肿瘤，根治术后，尿潴留，因素，预防护理，综述 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 妇科临床最常见的恶性肿瘤是宫颈癌、卵巢癌及子宫内膜癌，尤其子宫颈癌在我国妇科恶性肿瘤占首位，存在较高病死率 [ 1 ]，严重威胁到女性的健康，也是被临床重点关注的癌性疾病之一。根据宫颈癌诊断标准，治疗上主要采用根治性手术，并有较高的生存率，但此手术范围广，极易损伤支配膀胱与尿道能力的交感神经或副交感神经，导致术后出现排尿困难、尿潴留、尿路感染、直肠功能障碍等一系列并发症 [ 2 ]，国外文献报道，术后尿潴留的患者发生率有30%~72% [ 3 ]，此手术容易导致尿潴留的发生，直接影响患者术后恢复与后续的治疗，且长时间留置导尿管，增加患者的心理压力和情绪，反复重置导尿管，不可避免的损伤尿道、膀胱粘膜，增加泌尿系统感染的机率，造成患者的生活质量大大降低，那么预防和减少由根治术所引发的尿潴留情况是临床护理的重点 [ 4 ]。因此，目前不少专家针对并发症预防进行临床研究，现将尿潴留发生的相关因素及临床干预在护理领域的应用研究进展综述如下。
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user: 2. 妇科恶性肿瘤进行根治手术术后易并发尿潴留的因素 2.1. 妇科恶性肿瘤根治术的手术范围 临床上目前主要采用子宫广泛切除 + 盆腔淋巴结清扫术，广泛性子宫(包括全子宫、附体、主韧带、骶骨韧带、阴道上段和阴道旁组织)及盆腔淋巴结清扫术(包括髂总、髂内、髂外，宫颈旁及闭孔淋巴结)。由于该手术部位范围广、组织创伤大，在术中不可避免地损伤盆腔自主神经，可能会不同程度的影响膀胱功能，再加上子宫广泛切除后子宫底组织及阴道上端较前明显薄弱，盆腔空虚，使膀胱失去原有的支持，导致排尿困难，残余尿增多，引起尿潴留，而势必容易造成泌尿道感染 [ 5 ]。李慧聪等 [ 6 ] 专家针对70例宫颈癌进行子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫术患者尿潴留的原因分析，结果显示：非尿潴留组患者的年龄明显低于尿潴留组患者，非尿潴留组患者术中出血量明显低于尿潴留组，非尿潴留组患者手术时间明显低于尿潴留组患者，差异均无统计学意义(P > 0.05)；说明术后尿潴留的发生与年龄、术中出血量呈正相关，与手术范围有关。 2.2. 心理、精神状态及情绪变化 术后留置导尿管患者的自我形象受损，活动受限，往往出现焦虑、恐惧的不良情绪。有研究报道 [ 7 ]，不良的心理状态及情绪极易影响到阴部肌肉和膀胱括约肌的收缩和放松，抑制逼尿肌反射的作用，造成尿潴留。尿潴留发生不但延长住院时间，增加住院费用，而且增加了患者的痛苦，患者情绪低落，自尊心低下，长期的留置导尿管给生活带来了不便 [ 8 ]。此外，患者由于担心拔管后不能自解，在心理上依赖导尿管，缺乏自信心也是导致尿潴留的因素。 2.3. 尿路感染 李俊丽专家 [ 9 ] 针对宫颈癌根治术后所致尿路感染进行了危险因素研究分析，感染与留置导尿管的时间有关，留置时间在6~9天发生尿路感染29.63%，10~13天为47.62%，14天以上发生率高达71.64%，宫颈癌根治术后并发较高尿潴留，导致术后泌尿系统感染也升高，二者互为影响形成恶性循环，势必影响治疗效果。 2.4. 知识缺乏 患者由于缺乏相关知识，对预防尿潴留的功能锻炼不重视，吴冬冰等专家 [ 10 ] 针对190例宫颈癌患者广泛全子宫切除术后中有23例发生尿潴留，通过问卷调查，发现影响盆底肌功能锻炼的因素其一患者对盆底肌训练的作用一知半解导致的依从性差；第二与患者年龄和文化程度有关联，对护士予以的健康教育内容接受能力较差，导致锻炼方法不当；第三与护士健康教育能力欠缺和工作繁忙，无暇跟患者详细讲解有关。
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user: 3. 妇科恶性肿瘤进行根治手术后易并发尿潴留的预防与护理 3.1. 尽量缩短麻醉与手术时间及减少神经损伤 王文文等 [ 11 ] 专家在临床研究中提出腹下神经在维持膀胱功能中非常重要，其在进行改良子宫颈癌根治术中注重对宫骶韧带中自主神经的保护，其术后近远期效果明显得到提高。随着科学进步，专家 [ 12 ] 研究指出腹腔镜下与传统开腹的宫颈癌根治术术后并发症相比，微创手术发生率低。因此，越来越多的子宫内膜癌患者接受其技术治疗 [ 13 ]，尤其是发现机器人手术的术后并发症低于开腹手术组 [ 14 ]。 3.2. 心理护理 患者确诊后往往情绪低落，焦虑不安，烦躁，担心预后，护士根据患者年龄、家庭文化背景、受教育程度等给予预见性心理支持，运用适当的沟通技巧与患者交流，解除患者的焦虑、恐惧心理，调整心理状态，获得其积极的配合非常重要 [ 7 ]。有专家提出 [ 15 ] 要不断给予心理支持，提高患者术后膀胱功能锻炼依从性，通过悬挂膀胱功能锻炼的提示牌不断提醒患者，有利于患者按时、按量完成膀胱功能锻炼，在一定程度提升其依从性。陈其群等 [ 16 ] 通过品管圈活动，改进女病员裤，更好地保护患者隐私，保护患者自尊心，有利于调整患者的心理状态。 3.3. 预防尿道感染 从选择适合患者的导尿管开始，遵守无菌技术，动作轻柔，避免损伤尿道口及尿道粘膜。加强会阴部护理，严格执行保留导尿管护理常规，保持导尿管通畅，尽量缩短导管的时间。 3.4. 实施有效的膀胱功能锻炼 排尿是在大脑意识控制受神经系统的作用下，依赖膀胱、阴道、尿道、盆底组织及腹部肌肉的协调作用来完成的。国外研究证明膀胱功能锻炼，能有效增强逼尿肌及括约肌的协调功能，Cammu等 [ 17 ] 在对43例压力性尿失禁妇女进行盆底肌功能锻炼的研究后发现，可有效促进盆底肌功能恢复，能使膀胱容量增加，从而降低尿潴留的发生率。国内专家 [ 18 ] 对恶性肿瘤患者进行早期护理干预的临床研究，严格的围手术期管理明显提高了患者的生活质量，并且手术后尿路感染及尿潴留的发生率也随之降低。郑峰娟 [ 19 ] 在94例宫颈癌根治术患者中，临床护理中采用提肛运动和膀胱功能联合训练，取得了良好的临床效果，减少了尿潴留的发生率。作者认为患者在确诊为恶性肿瘤需要进行根治手术时，责任护士加强围手术期的护理，在手术前2~3天，责任护士就要对患者进行术前教育，按健康教育计划进行膀胱功能，包括腹肌、缩肛运动和排尿训练，责任护士每天评估患者掌握训练的情况，给予正确指导；护士长要及时评价、督查患者执行膀胱功能锻炼的效果，了解责任护士的工作状态，提高护士的工作积极性。 3.4.1. 锻炼腹肌 此目的主要是避免患者因手术后患者体质虚弱而致腹肌力量的减弱，导致尿管拔除后影响自主排尿。采用腹式呼吸、“骑自行车”等训练法，孙春燕等 [ 20 ] 专家对98例老年宫颈癌患者进行抬腿行脚踏式锻炼，能促进膀胱储尿和排尿功能的恢复，证明此方法的训练是有效的。 3.4.2. 盆底肌肉训练 王芳等 [ 21 ] 专家指出宫颈癌根治术指导患者盆底肌肉的收缩，研究结果对于膀胱功能、直肠功能的恢复有很大的好处。在临床护理过程中，手术前3天开始指导患者进行盆底肌肉群的训练：责任护士利用口头、图片等讲解缩肛运动的要领，告知患者每次收缩锻炼要维持6~10秒，持续30~50次，紧接着再进行快速的收缩与舒张的锻炼200次左右，每日3次，按平卧位、坐位、站位交替进行，术前3天教会患者，术后第2天及时在床上进行盆底肌肉的收缩与舒张锻炼，每天只少3次，每次持续时间只少5分钟。林伟平等 [ 22 ] 专家提出采用可视化健康教育模式，在病区利用电子设备滚动视频播放健康教育资料，护士在给患者做会阴护理与阴道擦洗时，指导患者进行盆底肌训练，直视其肛门外括约肌收缩的情况，让患者掌握锻炼要领，使其循序渐进，持之以恒的，及时评价，督促患者，这样的结果大大提高了患者自我管理依从性。 3.5. 排尿中断试验 责任护士与患者及家属沟通交流，手术前指导患者每次排尿要分几段排尽，即排一下，暂停一下，锻炼膀胱内外括约肌、逼尿肌的收缩和协调能力 [ 19 ]，告知患者锻炼的重要性，有利于手术后膀胱功能的恢复。 3.6. 穴位封闭 孙红梅等 [ 23 ] 专家对42例宫颈癌根治术术后第3 天进行穴位封闭，药物可以选用新斯的明或维生素 B1，研究结果有利于膀胱功能恢复。 3.7. 个体化放尿 个体化放尿 [ 19 ]，就是依据患者自我感觉有尿意时放尿，于术后第7天开始，患者自觉膀胱区有胀感或3~4小时开放尿管一次；第2天起慢慢延长尿管夹闭时间，指导患者在膀胱充盈的情况下，有尿意时放尿。张宏等 [ 24 ] 专家应用Crede手压法协助排尿，此方法使患者排空小便有一定的效果。与患者沟通，指导患者利用意念法，将手置于下腹部膀胱膨隆处，由左向右轻轻按摩10~20次；在打开尿管的同时，参与主动排尿，感觉自己在排尿一样，这样使患者循序渐进恢复正常的排尿反射意识，有助于恢复膀胱功能。 3.8. 拔除尿管时机及拔管方法 患者术后一般情况下一周保持膀胱的空虚，持续引流，一周后定时开放引流管，于术后第14天拔除尿管，研究 [ 25 ] 结果当患者有尿意时 < 300 ml拔管，可以降低患者排尿不适症状。有专家研究后提出，拔尿管后第1次排尿时，予开塞露40 mL肛塞诱导排尿 [ 23 ]，是因为开塞露成分的作用，它的成分有山梨醇(45%~50%)、硫酸镁(10%)或含甘油(55%)，它能够刺激肠壁引起排便，也能刺激膀胱收缩而引起排尿反射，从而提高排尿的成功几率 [ 26 ]。
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user: 4. 小结 近年来，妇科恶性肿瘤的发病年龄呈现年轻化发展的趋势。对于行根治术的患者，医师在手术中巧用合理方案，最大限度地减少神经损伤，适当修复局部组织。护理上与患者良好的沟通，手术前后适时给予心理支持，持续系统膀胱功能训练，术后排尿困难、残余尿、尿潴留、重置尿管次数等有明显改善，专家提出 [ 27 ] 护患联合护理管理模式与膀胱功能训练联合护理宫颈癌根治术后患者能够显著恢复膀胱排尿功能，大大地减少尿潴留的发生率，已取得较好的临床效果，减轻患者的痛苦。孙春燕 [ 28 ] 等对49例宫颈癌患者术后进行膀胱功能训练后明显改善了尿潴留的发生。且简单易行，适合临床推广使用。表明系统膀胱功能训练有助自主排尿功能的恢复及对尿潴留的预防起重要作用，值得临床护理工作者高度重视，真正为患者提供优质护理。
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user: 摘 要 即兴伴奏是综合性非常强的艺术展演过程。其中不仅融合了钢琴弹奏技术、和声与曲式等音乐理论知识，同时还需要与歌者的默契配合。本文通过为歌曲即兴伴奏前准备步骤的分析与论述，探讨了即兴伴奏并非无章法和无层次的即兴乱弹。只有不断的练习、积累和总结，才能有丰富的伴奏经验，在表演过程中才能充分展现渲染歌曲旋律的能力，让歌者得到超常的发挥，使声乐作品得到艺术提升和更具感染力。 关键词 :音型，即兴伴奏，分析，设计 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 即兴伴奏属于即兴弹奏的范畴 [ 1 ]。即兴弹奏可追溯至古典时期，是古典时期最重要的创作手段和艺术表演形式之一，在音乐的历史长河中，莫扎特和贝多芬等多位音乐巨匠都曾留下即兴弹奏的传奇故事 [ 2 ]。 即兴伴奏与即兴弹奏又有所不同，即兴伴奏是与人合作完成音乐作品的表演，在这个过程中，必然会受到一定合作条件和伴奏要求的制约。即兴伴奏现今已细化为声乐艺术指导和器乐艺术指导等专门学科。在声乐艺术指导(以下称歌曲即兴伴奏)过程中，伴奏者不仅要与歌者紧密配合，更要有处理临场状况的应变能力。如：对歌者旋律的引领、节奏的把控、伴奏音量以及伴奏层次的变化与推动等等。由此可见，在给歌曲伴奏前快速对作品进行分析和伴奏设计是尤为重要的。
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user: 2. 歌曲即兴伴奏常见的问题 歌曲作品在音乐风格上一般分为民歌、艺术歌曲和通俗歌曲等丰富多彩的种类，在演唱方法上也分为民族唱法、美声唱法、流行唱法等多种艺术形式。通常在演绎歌曲作品前，需要充分了解歌曲作品的风格特点和演唱形式，否则，不仅达不到作曲家的创作意图，在演出效果上也不会有太大的感染力 [ 3 ]。 在即兴伴奏中伴奏者与歌者的配合常见的问题比较多，比较突出的主要有： 1) 伴奏者太过于注重自己的弹奏技术，认为只有尽情发挥自己的专长才能得到圆满的演出。殊不知，正因为钢琴演奏过于华丽，使声乐部分被压制，在演出中喧宾夺主，反而达不到歌曲演出效果。 2) 为歌曲旋律配置和弦过多过密，和声更换过于频繁，使歌曲伴奏的层次不够鲜明，不能起到对歌曲旋律的烘托作用。 3) 伴奏的方法上不善于研究和运用和声。常见采用的办法是左手弹奏旋律的低八度，被称为“跟八度”，右手过多加入无序的琶音等伴奏音型，不考虑和声之间的连接效果，和声对旋律无渲染作用，至使伴奏无层次感。 从这些问题可以看出，要想在即兴伴奏过程中发挥出色，仅仅只有很好的弹奏钢琴的技术还是不够的，需要有针对性的伴奏音型训练。例如适合进行曲风格的柱式音型和弦连接训练；适合抒情歌曲的和弦琶音训练等等，只有这样，在伴奏过程中钢琴技术才会得到恰到好处的发挥。当然，如果钢琴弹奏技术偏弱，在即兴伴奏中的表现力也会受局限，可以把提高钢琴演奏技术和伴奏音型训练相互结合，既提高了钢琴弹奏技术，同时也掌握了一定数量的伴奏音型。除了钢琴弹奏技术的掌握和发挥以外，和声的运用在即兴伴奏过程中也是重中之重，在伴奏前需要对歌曲的调式调性风格、段落层次有一个清晰的认识。
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user: 3. 对作品的分析与设计 对即将伴奏的歌曲作品分析内容主要包括调式调性、风格情绪和段落结构等方面。这将决定歌曲和弦的编配和音型的运用。 3.1. 关于作品的分析与伴奏音型的运用 在结构上，一段体、两段体和三段体的歌曲比较普遍。 一段体歌曲结构和情绪比较单一，比如由贺绿汀先生作曲的电影《马路天使》的插曲《四季歌》。除了创作的声乐作品，在民歌和儿童歌曲中也比较常见这样的一段体结构，在伴奏时主要以一种音型为主，不做过多变化。 两段体歌曲主要由主歌部分和副歌部分(或者A段和B段)构成，如刘炽先生作曲的脍炙人口的《让我们荡起双桨》，在伴奏音型上这两段要有一定的对比，比如在织体密度和厚度上有一定的递进。 三段体歌曲一般是在两段体歌曲基础上重复或变化重复主歌部分。在伴奏上，第三段可以重复主歌部分或变化重复主歌部分的伴奏音型。 3.2. 关于伴奏音型的设计 歌曲伴奏的设计包括针对歌曲的段落进行伴奏音型的设计。这决定歌曲伴奏层次的变化，随着歌曲伴奏音型“厚”“薄”的变化，能够有效的烘托旋律，对歌曲的起伏有明显的推动作用。 以歌曲《共和国之恋》为例： 通过分析谱例可见该作品在调式上为F大调，属于三段体歌曲。由前奏(1~8小节) + A段(9~24小节) + B段(25~30小节) + A段结束句(31~38小节)构成。 在风格上属于上扬式颂歌类作品，旋律激动而深情。从谱例2和3可见，A段(9~16小节)主歌开始从Mi (首调唱名)向上模进到La；从Do向上模进到Fa，这样的向上的四五度大跳奠定了歌颂性的旋律特点。B段(25~30小节) Do到Do的八度大跳使歌曲进入高潮乐段。在大调歌曲中，四度、五度、八度是歌曲中最稳定的调式音，也是和弦的骨干音，亦是为歌曲配置和弦的依据。 以此，具体为《共和国之恋》配置和弦和伴奏音型如下： 在歌曲前奏部分(1~8小节)笔者认为左手弹奏十六分音符和弦琶音，右手以八度弹奏旋律，能够演奏出激动的效果，为听众在歌曲情绪上予以引导。 谱例1： 在A段(9~16小节)声乐进入，左手以八度二分音符弹奏和弦根音或低音，右手弹奏四分音符柱式和弦，伴奏以安静为主，给主旋律以铺垫，使歌者得到充分发挥。 谱例2： A段(17~24小节)主歌部分结束句，左手弹奏四分音符，右手弹奏八分分解，推动歌曲情绪，向B段衔接。 谱例3： 歌曲B段(25~30小节)左手弹奏八分音符分解和弦，右手弹奏十六分分解和弦，伴奏音型密集而激动，使歌曲推向高潮。 谱例4： 再现A段结束句(31~38小节)右手保持B段伴奏音型，左手增加八分柱式分解，使伴奏比B段更有厚度，再次推出前奏，演唱第二段歌词后，歌曲进二房结束。 谱例5： 从以上歌曲分析及伴奏音型设计可以看出，和弦配置以I级、IV级、V级为主，在伴奏音型上，右手基本是左手的一倍速度进行音符搭配，随着歌曲段落的变化，伴奏音型左右手音符搭配亦是如此。当然，歌曲类型丰富多彩，演绎风格也变化繁多，伴奏音型绝不会千篇一律，这也是即兴伴奏的魅力所在。
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user: 4. 结语 为歌曲即兴伴奏的过程也是艺术再创作的过程。在演出中，伴奏者必须灵活多变，尽可能的保证歌者的优点得到充分的发挥，使作品的演绎趋向超常的艺术效果，充分体现出时间艺术的魅力，这也是即兴伴奏最大的特点。这些对旋律快速的掌控能力、调式和声的熟练运用、歌曲风格和结构层次的设计与安排等等，都取决于平时对即兴伴奏练习的积累，只有这样，在即兴伴奏的艺术实践过程中才能得心应手。
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user: 摘 要 视神经胶质细胞瘤(optic nerve glioma)为一种起源于视神经胶质细胞的肿瘤。该病于临床中较为少见，多为低级别的胶质细胞瘤。典型的视神经胶质细胞瘤影像学诊断较容易，而不典型的视神经胶质细胞瘤则常与其他病变类似而易误诊，本文报告一例视神经胶质细胞瘤误诊为颅咽管瘤的病例。 关键词 :视神经胶质细胞瘤，视通路胶质细胞瘤，星形胶质细胞瘤，颅咽管瘤 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 前言 视神经胶质细胞瘤也称为视神经胶质瘤，最早于1926年由Ewing命名。其发生于视交叉前方的视神经，可通过扩大的视神经管向颅内或颅外蔓延生长。因而患者最常见的症状为视力下降、视物模糊、视野缺损等。视神经胶质细胞瘤多为低级别胶质细胞瘤，经手术切除肿瘤的患者预后常较好。
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user: 2. 病例报告 患者男，23岁，5年前无明显诱因出现阵发性头痛，伴双眼视物模糊、视野缺损和性功能减退，半月前呕吐频繁。专科查体：双眼视力下降，双侧视野颞侧偏盲，体表皮肤粗糙，向心性肥胖，余无特殊。血浆皮质醇测定：早8时：16.83 ug/dl，午16时：4.11 ug/dl，晚24时：24.60 ug/dl。性激素测定：雌二醇：<10.00 pg/ml，催乳素：46.42 ng/ml，孕酮：0.10 ng/ml。余垂体激素无异常。头颅CT：鞍区见高低混杂密度影。头颅MRI：鞍上见一不规则团块，T1WI上呈等/高信号，T2WI上呈低/稍高信号，增强扫描呈明显不均匀强化，大小约4.0 × 4.9 × 5.3 cm，下方垂体受压，上方突入第三脑室，与双侧海绵窦分界欠清，垂体柄向左偏移，视交叉受压显示欠清(图1A，图1B)。影像学诊断：鞍区占位(颅咽管瘤可能)。遂行鞍区占位切除术。术中见：肿瘤呈囊实性，血供丰富，伴出血灶，肿瘤发起自双侧视神经，双侧视神经呈梭形膨大，视神经与肿瘤分界不清(图2)。免疫组化：S-100(+)，GIAP(+)，TTF-1(-)，CD68(-)，Olig-2(-)，KI-67(+)5%，CD56(+)，Syn(+)，Sall-4(-)，PLAP(-)，CD117(-)，CD(-)。术后病理诊断：双侧视神经混合性–少突星形胶质细胞瘤(图3)，WHO II级。术后患者头痛症状较前明显缓解，继续予纠正垂体激素紊乱等治疗，住院治疗3周后患者未诉特殊不适给予出院。 图1. 双侧视神经胶质细胞瘤MRI A.增强扫描T1WI轴位；B.增强扫描T1WI矢状位(箭头均指示肿瘤) 图2. 术中所见梭形膨大的视神经(箭头) 图3. 病理图(HE， ×100)
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user: 3. 讨论 视神经胶质细胞瘤属于视通路胶质细胞瘤，视通路胶质细胞瘤是一种低级别的胶质细胞肿瘤，其可起源于视觉系统的任何位置，如视神经，视交叉，视束，极少数起源于视辐射。该病多见于儿童和青少年，约占中枢神经系统肿瘤总人群的1%，约占儿童中枢神经系统肿瘤的5% [ 1 ]。根据视通路胶质细胞瘤的位置可将其分为3型，I型：肿瘤累及视神经；患者常表现为单侧视力下降、斜视或眼突。II型：肿瘤累及视交叉，患者常有视野缺损、眼震及视力下降。III型：肿瘤累积视束及其后的视通路，肿瘤可生长至邻近组织，若累及下丘脑，患者可有垂体激素水平紊乱，巨大的肿瘤还可导致脑积水、间脑综合征，甚至包裹颅内动脉，患者可有运动、感觉等神经功能缺损症状 [ 1 ] [ 2 ]。视通路胶质细胞瘤的典型表现为梭形样膨大，CT平扫常呈低或等密度，受累的视路可走形迂曲，CT还可显示视神经管扩大和瘤体钙化。MRI平扫，T1WI上为低或等信号，T2WI上为略高信号，增强扫描呈不同程度强化 [ 3 ]。若视通路胶质细胞瘤累及鞍上，常与其他鞍区肿瘤相类似，但视通路胶质细胞瘤由视通路发出，由此以资鉴别。视通路胶质细胞瘤进展程度不一，部分可短期内进展迅速，也有部分数年不变。视通路胶质细胞瘤的手术指征为患者视力下降或影像学肿瘤进展明显 [ 4 ]。经组织病理学诊断最常见的视通路胶质细胞瘤类型为WHO分级I级的毛细胞型星形细胞瘤，也有I级粘液样星形细胞瘤和II级的纤维型星形细胞瘤的报告 [ 5 ]。本例中，患者术前血液学检验示垂体激素水平紊乱及鞍区高低混杂密度(信号)影，结合患者临床表现及体征，考虑诊断为颅咽管瘤可能，但术中见肿瘤起源于双侧视神经，且双侧视神经呈梭形膨大，结合术后病理诊断，最终明确诊断为双侧视神经星形胶质细胞瘤。
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user: 同意书 该病例报道已获得病人的知情同意。
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user: 摘 要 戏曲头饰是我国非物质文化遗产，历史悠久，文化底蕴深厚，有着极高的艺术价值。随着我国传统文化在现代文化生活中的再生运用，戏曲头饰的造型设计手段与方法不断创新。本文将戏曲头饰的创新设计与盆景的天然形状联系起来，取法于自然，不失为一种较好的方法。 关键词 :戏曲头饰，盆景艺术，造型设计，创新应用 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 我国的戏曲文化历史悠久，经过汉、唐到宋、金才形成比较完整的戏曲艺术，戏曲中的亮点除了各种表演艺术外，其妆容和头饰造型也让人印象深刻 [ 1 ]。戏曲中的各种人物形象的塑造是通过发髻的梳挽形式、额发和鬓发的粘贴、头部装饰品的佩戴、服饰和道具的搭配等方式呈现 [ 2 ]。近年来，中国对非物质文化遗产的保护力度加大，人们也意识到保护非物质文化遗产迫在眉睫，需要“人人参与”保护和传承的队伍中，中国戏曲与盆景艺术作为非物质文化遗产，需要得到传承与保护。 戏曲头饰又称为戏曲盔头，是传统戏曲中演员所佩戴的各种冠帽的通称，大致分为冠、盔、巾、帽四类。以精美装饰和造型夸张配合精湛制作工艺而成，同时又因它蕴含着丰富的文化内涵，使其具有极高的艺术价值和观赏价值。本文以盆景艺术中的造型形式为研究象，将戏曲盔头与盆景艺术紧密结合，予以“师法自然”的绿色生态首饰设计方式 [ 3 ]。通过对盆景造型特征分析，提取出造型元素，利用计算机图形辅助软件进行衍生设计 [ 4 ]，生成新的外形轮廓，并应用到戏曲头中。将盆景艺术融入到现代戏曲头饰设计中，一方面能开拓更多创新思维，另一方面也能起到非遗的保护与传承的作用。
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user: 2. 盆景元素提取 2.1. 盆景的形状特征分析 盆景艺术是中国特有的传统艺术，园林艺术珍品，具有千百年的历史。经过长期的发展和创新，使盆景艺术既具有浓厚的民族色彩，又具有天然气息，深受人们的喜爱。盆景的造型讲究自然形态，盆景匠人们用“师法自然”的造型手法，使盆景的造型姿态万千且变化多端。盆景的主杆多为S型，能够凸显出优美的线条，整体呈现出自然之美，这与欧洲的“新艺术运动”提倡的设计理念有相似之处，都倡导自然风格、强调自然界中不存在直线和完全的平面，追寻一种曲线之美。盆景的造型除了常见的S型，还有多种造型，例如“5字”形式、风动式、悬崖倒挂式、一本多干式等等，根据盆景艺术的造型特征选择的植物也不同。通过深入盆景园考察，了解时下流行的盆景艺术样式，收集了大量的图片资料，通过对样本图片进行整理和分类，对筛选出来的典型样本进行归纳和分析。盆景的形状特征详见分析表1。 Table 1 Analysis of the shape characteristics of bonsa 造型样式盆景样本造型特征盆景品种 迎客松式 主干部强劲有力， 侧边搭配上下不齐的枝条 雀舌罗汉松，叶片头部较圆， 叶子脉络明显 “5”字形式 主杆呈5字形状，且刚强有力， 枝条柔软向上 五针松，针叶五针一束， 叶密针短，簇生枝顶，枝叶平展 “S”字母式 主杆似太极八卦中的阴阳之型， 呈现中式之美 垂叶榕，叶薄， 叶柄上有沟槽，托叶披针形 悬崖倒挂式 主杆下垂超过盆口， 形成悬崖式桩景 黑松，针叶二针一束， 深绿色，较为粗硬 风动式 主杆刚劲有力， 枝条犹如风吹动的飘动感 博兰，叶片近似卵形， 厚实，表面深绿有光泽 一本多干式 主杆粗壮，副杆似顾盼， 立体感强，枝叶分布均匀 叶椭圆状卵形等，叶面平滑无毛， 叶柄面有短柔毛 总结 样本中的盆景造型鲜明、夸张、造型特征突出，盆景艺术集合了自然美与艺术的特征，它犹如“无声的诗，立体的画”，是一种综合的艺术。 表1. 盆景的形状特征分析 2.2. 盆景图形元素提取 图形元素是指数字制图中的点、线、面状要素，在广告设计中应用较多，通常将复杂的造型简单化，用平面的方式表现能获得更好的传播优势。首先对盆景的造型特征进行分析归纳和总结，挑选常见的造型，分别是：迎客松式、“5字”形式、“S”字母式、悬崖倒挂式、悬崖倒挂式、一本多干式。然后对这５种盆景造型进行图形元素提取。盆景形状虽然灵活多变，但在设计制作的过程中遵循了自然式的形态，因此对其图形元素的提取也需要把握“师法自然”的原则。以迎客松式为例，此造型灵感来自于安徽黄山一棵生长在玉屏楼左侧，文殊洞之上倚青狮石破石而生的松树，它高10米，胸径0.64米，地径75厘米，枝下高2.5米，科学家推测树龄至少已有800年。又因其一侧枝桠伸出，如人伸出一只臂膀欢迎远道而来的客人，另一只手优雅地斜插在裤兜里，雍容大度，姿态优美而得名“迎客松”，被称为黄山“四绝”之一。制作迎客松式盆景必须要采用松针类植物，松针类植物具有四季常青，生命力顽强又易于养护的特点，因此松针类植物具有傲骨峥嵘，坚贞不屈、顽强拼搏的象征。迎客松式的盆景具有热情好客、友好和善的美好寓意，其特有的造型形式还具有非常高的观赏价值，使它成为盆景艺术的经典造型之一。 根据迎客松式盆景的造型特征和寓意，在提取图形元素的时候要保留主杆部分，把枝干和松叶部分进行简化，最后得到所需要的图形元素。将迎客松式盆景的提取原则，应用到其他盆景造型的图形元素提取，具体盆景图形元素提取详见表2。 Table 2 Bonsai graphic element extractio 分类样本图形提取 迎客松式 “5”字形式 “S”字母式 悬崖倒挂式 风动式 一本多干式 表2. 盆景图形元素提取