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user: 5. 讨论 下面我们结合自己多年的临床实际工作经验，系统地对开腹胆囊切除术(OC)与经腹腔镜胆囊切除术 Table 2 The comparison of results between OC and LC (cases 术式选择 平均手术时间(分) 术中出血量 中转开腹(例) 平均术后住院时间(天) 平均术后恢复时间(天) 手术及住院费用 术中脏器损伤 开腹(OC) 150~180 稍多 ／ 7~10 8~12 相对稍低 相对较大 腔镜(LC) 30~120 较少 10 4~7 5~8 相对较高 相对较小 表2. OC与LC结果比较(例) Table 3 The comparison of advantages and disadvantages between OC and LC (cases 术式选择 单纯病例 复杂病例 出血 平均住院时间(天) 平均恢复时间(天) 平均住院费用 术中周围脏器损伤 平均手术时间 患者平均接受率 OC 少 多 相对稍多 相对较长 相对较长 相对较低 相对稍大 相对稍长 不作为首选 LC 多 少 相对较少 相对较短 相对较短 相对稍高 相对较小 相对稍短 作为首选 表3. OC与LC优缺点比较(例) (LC)两种不同的手术方式从以下方面进行分析讨论，来进一步探讨评价这两种手术方式临床选择上的优缺点，从而深入分析比较其不同的疗效： 5.1. 两种术式选择的评估及把握 OC和LC两种术式选择的评估及把握是手术成功的关键环节，非常重要。主要应参照以上介绍的OC和LC两种术式的手术指征(即手术适应症)、手术禁忌症和病人的具体情况为主要条件，来正确的选择术式。一般来讲，急性、病程短的单纯性结石性、非结石性)患者，应首选LC手术，慢性、病程长、复杂疑难的胆囊炎(结石性、非结石性)患者，应选择OC胆囊炎(结石性、非结石性)患者，应首选LC手术，慢性、病程长、复杂疑难的胆囊炎患者，应选择OC手术，以便于术者、助手等手术人员在术中直接、直观地用其视觉、触觉，或借助于胆道镜等先进的医疗仪器来探查手术病人的病变部位、病变性质、病灶大小、病情轻重，以便根据术中探查情况尽快制定正确的手术类型、方法，正确的估计术中、术后可能会出现的并发症，正确评估术中、术后可能会出现的风险和问题，及时地制定预防措施和防范预案，防患于未然，严格地按照医疗规范全面而有重点地问诊，全面而细致地检查病人，勤问勤查房，记好查房记录，过细地及时地做好病人和其家属的床旁指导工作，尽到告知义务，该向病人及其家属交待的注意事项应及时交待清楚，做好其思想工作，全面而有重点地做好术前必要的医技科室地各项相关检查，尽可能全面的客观地评估手术指征、医疗风险，决定是否手术，应采用哪一种手术方式和种类，哪一种麻醉方法，准确地合理地做好备术工作中的每一个程序，不要遗漏每一个环节，充分估计手术并发症，医护密切配合，手术室、各相关临床科室和医技科室全面会诊，全面地、完整地完成医疗法律文书书写工作，履行好一个外科医生和作为一个医务工作者的职责，在现在的医疗大环境中尽可能地防范医疗风险，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生和出现，尽量避免不必要的手术失误发生。如病人在患慢性结石性胆囊炎时，术前B超和胆囊、胆道造影提示病人同时患有胆总管结石，备术时除备胆囊切除术外还应同时备胆总管切开取石术、T管引流术、胆道镜探查术，备好有关设施和器械；如患者同时患有胆总管囊肿时，除做好胆囊切除术、胆总管囊肿切除术等备术外，同时，还应做好胆肠吻合术的备术工作。 5.2. 两种术式疗效比较 一般来讲，两种术式疗效基本相当。但相对来讲，OC手术操作更趋于直观、彻底，术中探查也准确、直接；LC由于病情相对于OC比较单纯，一般手术时间较短，但术中探查直观性较差。 5.3. 手术时间比较 1) 对OC手术来讲，由于逐层开腹、关腹，增加了手术时间，从而使手术时间比LC手术时间相对延长，术中病人相对能量消耗较大，出血量相对较多，术后病人身体恢复相对LC手术较慢。 2) 对LC手术来讲，由于采用4孔法或3孔法，戳卡，建立气腹，使用腹腔镜，利用腹腔镜手术相关器械操作，无需逐层开关腹，从而节省了手术时间，故手术时间相对与OC手术来讲，手术时间相对较短，术中病人相对能量消耗较小，出血量相对较小，术后病人身体恢复相对OC手术较快。 5.4. 手术对患者病灶周围脏器损伤的比较 1) 对OC手术来讲，由于患者患病时间、病程较长，多成慢性经过，病情较复杂疑难，加上术中开关腹需时较长，病灶及手术部位及病灶与周围组织粘连广泛，手术时间亦较长，故术中对病灶周围脏器创伤较LC手术大。 由于患者患病时间、病程较短，多成急性经过，病情相对单纯，术中无需开关腹，节，病灶及手术部位不病约了大量手术时间，灶与周围组织粘连广泛，手术时间亦较长，故术中对病灶周围脏器创伤较LC手术大。 2) 对LC手术来讲，由于患者患病时间、病程较短，多成急性经过，病情相对单纯，术中无需开关腹，节约了大量手术时间，病灶及手术部位、病灶与周围组织无粘连或粘连较轻，手术时间相对较短，故术中对病灶周围脏器创伤较OC手术小。 5.5. 术后住院时间及恢复时间比较 1) 对OC手术来讲，由于一般选择病例均为疑难复杂病例，呈慢性经过，病程较长，加上手术开关腹，病灶与周围组织粘连广泛，手术需时较长，术中对周围组织创伤较大，出血量相对较大，故术后住院时间相对较长，恢复时间相对较LC为长。 2) 对LC手术来讲，由于患者患病时间、病程较短，多成急性经过，病情相对单纯，术中无需开关腹，节约了大量手术时间，，病灶及手术部位、病灶与周围组织无粘连，手术时间相对较短，术中对病灶周围脏器创伤较OC手术小，术中出血较少，故住院时间相对较短，术后恢复时间相对较短。 5.6. 术后并发症比较 1) 对OC手术来讲，由于一般选择病例均为疑难复杂病例，呈慢性经过，病程较长，加上手术开关腹，病灶与周围组织粘连广泛，手术需时较长，术中对周围组织创伤较大，出血量相对较大，术后住院时间相对较长，恢复时间相对较LC为长，故术后并发症相对较多。 2) 对LC手术来讲，由于患者患病时间、病程较短，多成急性经过，病情相对单纯，术中无需开关腹，节约了大量手术时间，，病灶及手术部位、病灶与周围组织无粘连，手术时间相对较短，术中对病灶周围脏器创伤较OC手术小，术中出血较少，住院时间相对较短，术后恢复时间相对较短，故无术后并发症或术后并发症相对较少。 5.7. 手术及住院费用比较 1) 对OC手术来讲，一般手术费用相对较低。 2) 对LC手术来讲，一般手术费用相对较高。 5.8. 手术麻醉方式比较 由于OC与LC手术方式选择的麻醉方式大致相同或相似，故两种术式麻醉方式差别基本不大。 5.9. 正确处理Calot三角重要性比较 Calot三角的解剖部位为胆囊切除术两种不同术式均最关键且同样重要的手术步骤和手术环节。患者患病时，炎症和病变可使Calot三角发炎、水肿、粘连，使该部位组织变脆变硬，易出血，致Calot三角的正常解剖位置发生明显改变。此时，手术难点是正常解剖部位的各个脏器组织解剖不明确，术野不清晰，局部组织较易出血，在分离Calot三角时容易误伤胆管和血管。正确处理胆囊三角(亦称Calot三角)，尤其是准确辨认、钳夹、双重结扎、切断胆囊管和胆囊动脉(指0C手术时，LC手术时是先用钛夹夹住胆囊管和胆囊动脉，然后，再用超声刀切断)，也是降低胆囊切除术(OC或LC)手术并发症LC手术中转开腹率的关键环节。故在采用OC或LC任一种术式切除胆囊时，务必要正确解剖和处理Calot三角，尤其是准确辨认和处理胆囊管和胆囊动脉及其变异，它们具有同等重要的临床意义。 5.10. 胆囊切除术顺行法、逆行法、顺逆结合法的比较和把握 在OC与LC两种胆囊切除术式中，视手术病例当时的具体病情情况来决定究竟该选择胆囊切除术顺行法、逆行法、顺逆结合法三种手术方法的哪一种，具体选择时应以突出手术安全性和规避手术风险为首要选择术式原则。 5.11. 如何正确选择性放置腹腔引流管 我们在对患者行胆囊切除术时，如胆囊周围组织炎症较重，术中胆囊破裂，结石或胆汁漏人腹腔，术中渗血较多时，务必行Winslow孔、肝上肝下间隙、吻合口处冲洗并放置腹腔引流；在处理胆囊管不满意或不放心时，为方便、及时、准确观察有无胆漏时，亦选择放置腹腔引流管(一般视病例具体病情情况可选择不同型号大小的腹腔引流管)，术后48~72 h引流量少于20 ml后拔出。 5.12. 适时中转开腹的重要性及时机把握 这里单指LC手术中适时果断转为开腹手术的临床重要性及时机把握问题。LC手术中转开腹可分为主动中转和被动中转两种，按照医疗规范，必须常规在术前给患者及家属进行术前谈话时，告知患者及家属，并征得其同意，而且应清楚地写人《患者手术知情同意书》中手术并发症条目中，常规亦应让患者及家属过目并签字。LC术中是否中转开腹，何时中转开腹，要具体问题具体对待，不要一味地追求LC手术地十分完美，而手术中该适时中转开腹的不中转开腹，耽误中转开腹时机，一切应以有利于治好病人疾病和手术当时病人的病情需要为第一原则。 综上所述，把握好胆囊切除术中OC与LC两种不同术式的选择原则及技巧，则胆囊切除术中OC与LC两种不同术式的手术都是安全可行的。