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user: 3. 社区虚拟医养机制链条中的失调 社区虚拟医养作为一个新的系统，在运行的过程中难免会遇到一些失调、失衡与运转失灵等问题，正视这些失调与运行机制的不健全，是完善和改进社区虚拟医养系统的关键。 (一) 制度保障机制脆弱医养投入与规范随意性强 在我国，1996年8月29日第八届全国人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过了《中华人民共和国老年人权益保障法》，这是保障老年人合法权益、发展老龄事业的指导性法律，老年人权益保障法强调“地方各级人民政府和有关部门应当采取措施，发展城乡社区养老服务，鼓励、扶持专业服务机构及其他组织和个人，为居家老年人提供生活照料、紧急救援、医疗护理、精神慰藉、心理咨询等多种形式的服务。各级人民政府应当根据经济发展水平和老年人服务需求，逐步增加对医养服务的投入。”地方政府如何在老年人权益保护法的指导下，结合本省市的实际情况制定相应的医养管理办法是一项迫切的任务 [ 6 ]。第一，地方政府普遍缺乏对医养服务进行分类指导，对机构医养、虚拟社区医养、居家医养服务模式及三者进行融合的模式进行不同的管理。第二，目前，各地对老年人的补贴没有统一的标准，对生活困难的老年人群和失能老年人群虽有最低生活补贴标准，但对纳入虚拟社区医养服务的老年人群，缺乏刚性的制度性补贴标准。第三、缺少服务的收费标准。对生活服务、医疗、康复、心理服务缺乏收费指导价格，对不同类型的上门服务更是缺乏价格指导。第四，对具体服务内容与范围等缺乏可操作性的指导性制度，通过政府向社会组织等购买医养服务也缺少法律性的指导。第五，社区老年人服务的监督与评价体系不健全，缺乏社区医养服务的考核评价标准和准入制度，没有明确的社区医养服务评价主体。保护老年人隐私的制度、保障医养服务的质量制度有待进一步建立和健全，使社会组织提供的虚拟社区医养服务有法律保障。 (二) 资源整合机制不健全系统资源有待优化 目前，在运行的社区虚拟医养系统中，主要以政府作为主导形成的资源整合机制，主要有青岛、济南、苏州、兰州等地。有的是以社会组织作为主导形成的资源整合机制，是以社会组织或医养机构为主导形成的资源整合机制。政府作为资源整合机制的主体，其资源整合机制存在诸多优点。第一，能整合其他的社会组织，包括社工组织、宗教组织、企业、事业单位以及志愿者组织等各方面的社会资源，具有一定的权威性。第二，政府主导进行资源整合，在居民的心目中其信任度比较高，有利于老年人的积极参与。如果没有一个相对权威的组织去进行资源整合，老年人的参与意愿将受到影响，其参与度也不会太高。第三，政府有着得天独厚的宣传动员优势，可以利用传统媒体和新媒体进行宣传，引导社区老年人参与到虚拟社区医养服务中来。另一种类型是由政府委托其他的社会组织去进行虚拟社区医养服务，如在上海，有的是通过宗教组织来协调进行虚拟社区医养服务。通过社会组织来进行协调，存在的问题就是老年人对社区中的社会组织认识不到位，信任不足影响社区老年人对虚拟医养的参与度。另外，这些社会组织参与医养服务，如果完全由政府购买服务，其发展的可持续性有待观察。还有一种就是中康国际这种以医养服务机构为依托，推行“爱邻里”虚拟医养模式，形成机构、社区与居家相融合。目前，这种虚拟医养服务模式代表了医养事业的发展方向，但是由于老年人群自身认识问题，有的老年人仍然处于观望中。 从以上分析来看，社区虚拟医养服务资源的整合机制是多元、多模式并举，需要认真研究，及时总结并加以推广。 (三) 供给子系统与需求子系统不匹配有待协调理顺 老年人的社会需求主要包括四大方面，即生活服务需求、医疗护理需求、文化服务需求、精神抚慰需求。 2018年课题组在对青岛市571位老年人的调查中显示，其健康状况：生活完全自理的占64%，部分自理的占33%，不能自理的占3%。 当前老年人对于医疗保健服务总体上需求人数最多。医疗保健服务中定期检查并提供保健指导的选择占第一位(26%)，第二位是护理与治疗服务(18%)，第三位是紧急救助与协助入院治疗(17%)，第四位是送药上门(16%)，康复训练指导(12%)和健康讲座(10%)，其他为(1%)。 在养老服务中，选择家庭养老的59.7%，社区居家养老18%，田园式养老的占10.5%，机构养老的占5.8%，同居式养老的2.8%，候鸟式养老只占0.4%。 在日常生活照料类中，陪同就诊需求最大(33%)，其次是送餐送水(18%)，然后是陪同读书看报聊天(14%)和协助日常购物(13%)，助浴理发(9%)、协助如厕(5%)和穿衣喂食(3%)占比较少。 在家政服务类中，家居保洁需要比重最大(18%)，其次是跑腿代办业务(16%)，第三是搬家搬物(15%)，第四是管道疏通(14%)，第五是需要家电维修(13%)，最后是洗涤衣物(11%)和陪护(10%)。 在精神文化服务类中，占前三位的分别是聊天解闷需求最大(26%)，列第二位的是棋牌小组(20%)，然后是书画教学(12%)、心理咨询(12%)和手机电脑知识教学(11%)，最后是音乐辅导(9%)。从老年人的医养消费需求看，基本还是生存性消费需求为主。从医养服务总的供求看，早期的国家医养政策大力支持了机构医养事业的发展，机构医养供给与居家和社区医养供给出现结构性失衡。社区虚拟医养服务正是强化了社区和居家医养服务，使之与机构医养获得一种供给平衡，最终实现机构、社区、居家医养的深度融合。首先。社区虚拟医养模式从供给上来看，主要还是满足了老年人的一般生活服务需求和一般性护理需求，诸如送餐服务、保洁服务、生活护理等等。而一些专业性的服务，像医疗、康复服务、专业护理服务相对比较缺乏。这主要表现为在服务的过程中，对这些资源的整合度不高、缺乏专业性。其次，社区虚拟医养服务涉及的一些专业服务还缺少法律法规支持，如医疗、康复、护理和心理的上门服务等，如何保护老年人的个人隐私不被泄漏，对上门服务机构的资质要求和准入条件是什么？这些还有待政策进一步明确。再次，有一些服务内容供给与需求不匹配。比如，在我国目前推行的社区卫生服务发展的格局下，社区医疗、康复、护理、心理服务单纯依靠社区卫生服务中心的医护人员难以独立完成，要完成老年人医养结合的这些任务，往往需要借助社区医院、甚至二、三级医院以及医养机构中的医疗卫生力量共同参与才能完成，这涉及到医疗体制与机制的改革。如何以老年人的需求为中心进行协调？采取什么样的机制去进行整合？在社区虚拟医养问题上如何做到医养深度融合？还有，虚拟社区医养本身的定位问题，影响了部分机构的参与积极性。“虚拟医养院”模式诞生以来，虽然其提供的是具有公益性的医养服务产品，但其组织结构与运行流程与一般性的公司和企业接近或类似，因而其身份定位究竟是事业单位还是企业单位，一直存在争议，这种争议带来的税收政策差异也影响到入驻“虚拟医养院”的医养服务供给企业和组织的日常经营和服务供给参与意愿 [ 7 ]。以上问题都值得进行深入探索。 (四) 服务质量参差不齐有待分析系统运行的摩擦与矛盾 据课题组2018年运用自行编制的青岛市社区医养服务现状及需求状况调查问卷，对青岛市571例老年人调查发现，老年人对于社区虚拟医养服务知晓度还不高，不知道的人数居多，占57.3%，知道一些的占39.4%，很了解的只占3.3%。对已经接受部分虚拟社区医养服务的老人来说，服务内容和质量参差不齐，整体的满意度有待提高，如访谈中有的老年人认为“社区医养服务的饭菜口味单一，只适合民工吃”，有的认为“服务不规范”。对于如何开展社区虚拟医养服务，老年人希望能够上门办理(38%)，拨打服务热线电话(28%)，通过手机APP自助(14%)、到店办理(11%)，最后是通过微信平台(7%)和网站办理(2%)。虚拟社区医养服务大都是整合来的资源，首先，存在着有一些机构专业性差。比如护理员经过严格培训的情况少，有资格证书的比较少，这就导致了护理质量不高。整合的一些餐饮业的服务组织，他们虽然有一定专业性服务水平，能满足社会上一般人群的就餐需求，但往往不是针对老年人服务的。比如有一些宾馆、饭店参与了老年人的送餐服务，但是一般餐饮业饮食的风格与老年人的需要是不完全一样的，产生了叫好不叫座的现象。其次，影响服务质量的另一个方面是整合的一些机构，缺少对虚拟社区医养服务的政策优惠和财政支持，服务机构多处于微利或不盈利的状态。因此，这些服务机构在服务质量上出现放水，这影响了老年人参与的意愿和满意度，从而影响了虚拟医养事业的可持续性发展。再次，缺乏完善的质量控制系统是虚拟社区医养质量存在问题的重要因素，缺乏制度硬约束；缺少质量监控体系，如缺少服务质量监控的流程和质量监控的标准及服务质量监控的方法等，这都不利于社区虚拟医养质量的提升。