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user: 3. 讨论 尿毒症患者往往合并全身各脏器与系统的损害，其中胃肠道症状常常是最早的表现，其中消化道出血是严重的并发症之一，可表现为呕血或黑便，严重威胁患者生命 [ 3 ]。尿毒症患者胃肠道受损常表现为胃粘膜的水肿糜烂和溃疡，同时尿毒症能引起血小板功能障碍导致机体凝血机制异常，还有代谢性酸中毒和甲状旁腺功能亢进而引起血管脆性增加和血管壁硬化，因此消化道出血发生率比正常人明显增高 [ 4 ] [ 5 ]。有资料表明，尿毒症患者的消化性溃疡发病率远可达60%，消化道出血的发病率高达52.9% [ 6 ]。 尿毒症病人消化道各段的结构和功能均可发生病变，发病率最高尤以消化性溃疡和上消化道出血为甚(28.5%)，而关于下消化道出血的报道较少 [ 2 ]。 下消化道出血是指十二指肠和空肠移行至十二指肠悬韧带以下的肠管内出血，包括小肠、结肠、直肠等部位 [ 7 ]，约有10%的患者因出血量较大需紧急处理，多为伴有多系统基础疾病的老年患者，致死率高达21% [ 8 ]。因此，早期明确诊断尤为重要 [ 9 ]。下消化道出血可按出血量多少分为三种类型：大量出血、中度出血和隐性出血，大量出血多发生在65岁以上的老年患者，常表现为便血、血流动力学不稳定，死亡率可达21% [ 8 ]；中度出血可发生于任何年龄段，可表现为黑便或便血，通常血流动力学较稳定；各个年龄段的患者都可以出现隐匿性的下消化道出血，患者通常血液动力学稳定，一般表现良好。 临床上针对下消化道出血的诊断除了参照相关症状以外，还需要依靠其他检查手段。目前有多种常用于消化道出血的检查手段：内镜在诊断消化道出血的同时能够对出血部位进行止血，但该检查对下消化道存在一定盲区，胶囊内镜的问世弥补了这一缺陷，但肠道准备较为繁琐，不适用于急诊检查；钡餐造影成本低，但对肠道细致结构的显示能力差，且不能观察管腔外的结构；数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)可明确出血部位，并对血管性病变进行栓塞治疗，但诊治过程中患者一直暴露于射线下；核素显像敏感性高，且安全无创，但在定位方面价值不大 [ 10 ]。多层螺旋CT (multi-detector computed tomography， MDCT)血管造影可非侵袭性一次显示多支血管，反应肠壁异常情况，提供病变与周围组织器官的关系，成为诊断消化道出血的有力工具 [ 11 ]，但对于存在肾功能异常患者有增加肾功能损伤的风险。因此，对于肾功能衰竭病人首选检查手段为内镜检查。 已有研究表明，急性下消化道出血尽早做急诊结肠镜检查有利于尽快明确诊断，及时采取有效的治疗方法，且内镜检查可对内镜下治疗效果不佳的出血病灶进行定位，为急诊外科手术提供可靠依据 [ 12 ] [ 13 ]。结肠镜检查在肠道疾病诊治中被广泛应用，是消化道疾病筛查的重要手段，肠镜下的直观表现以及治疗优势使肠镜成为下消化道出血的首选诊治方式 [ 14 ]。因此内窥镜检查在下消化道出血的诊断和治疗中具有重要意义。但肠镜的视野问题，一直存在争议 [ 15 ]，有观点认为肠道准备不充分可能造成病灶的阳性发现率低 [ 16 ]。肠镜的实施常需快速的肠道准备，口服泻药和清洁灌肠是临床上常用的肠道准备方式。临床实践观察发现，通过灌肠后行急诊肠镜常因肠道清洁度较差较难顺利完成全结肠检查，多需二次肠镜检查，降低了肠镜检查成功率 [ 17 ]。尿毒症病人常合并心力衰竭、凝血功能障碍等，内窥镜检查较非肾功能衰竭病人风险升高，且患者接受度较低，故内窥镜检查率较低，特别是下消化道内窥镜检查需要清理肠道，需要饮用大量液体进行清肠，会加重心衰，导致下消化道出血病人内窥镜检查存在患者接受度低、肠道清洁度差等问题，随之出现下消化道出血报道较少。该患者在准备行清洁肠道及肠镜检查前选择透析当日，在透析前进行饮用聚乙二醇点解散加水2000 ml，密切监测患者心率、血压变化情况，肠镜检查结束后立即行血液透析进行超滤预防心衰发生。 国外资料显示，急性下消化道出血常见病因包括恶性肿瘤、息肉类疾病、炎症性疾病、憩室、血管畸形及全身系统性疾病累及肠道等 [ 18 ]。国内资料显示，常见病因有结直肠癌、大肠息肉、溃疡性结肠炎、痔疮 [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]。恶性肿瘤所致的出血以慢性出血多见，但以急性大出血为首发表现者并不罕见，完善肠镜可鉴别。肿瘤性、错构瘤性息肉较易发生出血，但息肉所致的明显肉眼血便以小儿直肠的幼年型息肉最多见。肠结核(特别是溃疡型)、克罗恩病与溃疡性结肠炎等均可并发急性消化道大出血，但患者应有腹痛症状。肠道憩室是欧美人群中下消化道出血的多见病因，但国人的发病及出血率均较低。血管畸形(血管结构发育不全)，近年来选择性血管造影广泛开展，消化道动静脉解剖结构畸形所致的消化道出血病例的报道也日益增多。全身系统性疾病累及肠道：① 白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮(SLE)、结节性多动脉炎、Behcet病等；恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。② 腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。不同年龄段患者发生下消化道出血的病因不尽不同，溃疡性结肠炎的发病年龄高峰在青年时期 [ 23 ]，其发病率在我国近年有增长的趋势，这可能与人们饮食结构及生活方式的改变等因素有关 [ 24 ]。老年患者下消化道出血的原因主要为结直肠癌，有研究表明，结肠癌占便血病例的2%~9% [ 25 ]。近年来结直肠癌具有老龄化的趋势，其发病率和死亡率亦呈一定增长的趋向 [ 26 ]。研究发现，阿司匹林服用史、心血管病史、动脉硬化、肝病史、肾病史、服用药物数量、感染为下消化道出血的独立危险因素 [ 27 ]。该患者存在复合性病因和多种危险因素，如尿毒症凝血功能障碍、肠道息肉、血管畸形(毛细血管扩张症)、系统性红斑狼疮伴有狼疮性肠炎、尿毒症肠炎等。 临床上针对下消化道出血的治疗需要根据患者病情选择合理方案，结合患者个人情况科学选择止血方法，常见治疗手段包括手术、药物等。一般情况下对于下消化道出血患者可以采用内镜治疗，对于出血量较大的患者需要及时补充血容量，根据病情需要实施禁食、卧床休息等措施，部分患者病情较重，需要开展手术 [ 28 ]。急性出血患者经过治疗下消化道出血一般能够得到有效控制，出血迅速减少，各种相关症状得到缓解，但是要注意做好后续治疗，针对患者原发病进行积极治疗，避免再次出血，根除出血原因 [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]。 尿毒症病人存在凝血机制障碍，可应用促进凝血因子活性的止血敏或抗纤维蛋白溶解药物止血敏，或使用立止血，尚可应用血管加压素、雌激素和雌孕激素复合物。以上处理措施对上消化道出血有较好的效果，但对于下消化道出血常规的基础治疗往往治疗效果欠佳，达不到理想的效果。内镜下寻找出血灶，定位后根据有无活动性渗血、有无裸露血管、有无附着血凝块，选取局部喷洒药物止血、电凝止血及止血夹止血等，当出血发生在结肠等壁较薄的消化道时，优先选择止血粉、止血夹及绑扎等非产热疗法 [ 33 ]。该患者经过输血、止血、凝血因子等多种药物治疗均效果差，且有明显出血点的情况下选择内窥镜下止血钳柔和电凝烧灼后使用和谐夹封闭创面，具有创伤小，风险低，效果好的优点。然而，对于弥漫性渗血，需要治疗其基础疾病，该患者存在系统性红斑狼疮基础疾病，以狼疮性肠炎为主要治疗目标，经过抗炎等治疗消除炎症反应所致的毛细血管扩张渗血同时升高改善狼疮性血液系统所致的血小板减少，最终达到止血效果。 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)是一种慢性系统性自身免疫性疾病，约30%~50%的SLE患者可合并胃肠道受累 [ 34 ]，其中，狼疮肠系膜血管炎(lupus mesenteric vasculitis， LMV)是SLE患者腹痛的最主要原因，是SLE患者腹痛的最主要原因 [ 35 ] [ 36 ]，如果治疗不积极，死亡率可高达50% [ 37 ]。LMV既往也被称为“狼疮性肠炎”、“胃肠道血管炎”、“肠系膜动脉炎”或“急性胃肠综合征”等，LMV的临床表现多种多样，轻者仅表现为腹痛、腹胀、腹泻等胃肠炎症状，重者可发生肠缺血坏死，甚至肠出血、肠穿孔等急腹症 [ 38 ]。LMV的消化道症状缺乏特异性，尚无统一的诊断标准。总体来说，LMV的病理表现为肠壁节段性水肿，散在分布溃疡、坏疽、穿孔。然而，肠壁不同层受累可表现出不同的病理和临床表现，如：浆膜层和浆膜下层血管受累的病理表现为纤维素样坏死、血管壁白细胞碎裂、纤维蛋白性血栓形成，临床表现为浆膜腔积液；肌层受累的病理表现为小静脉内纤维蛋白性血栓形成和管周出血，临床表现为假性肠梗阻、腹胀和液体潴留；黏膜下层受累的病理表现为小血管和毛细血管内及血管周围纤维蛋白样沉积，临床表现为黏膜下水肿或假性肿瘤；黏膜受累可表现为溃疡、出血、腹泻等症状 [ 39 ]。LMV多发生于疾病活动期，尤其是疾病活动指数高的患者。Medina等 [ 40 ] 研究发现，SLE疾病活动指数(SLEDAI)评分大于5分LMV的发生率高于病情稳定的SLE患者。然而，目前对于SLEDAI评分能否协助LMV的诊断尚存在争议，因LMV也可见于低 SLEDAI评分的患者 [ 41 ]。 内镜检查可观察黏膜有无缺血性改变及溃疡等，但内镜引导下活组织检查(活检)并不一定能发现肠系膜血管炎，因为内镜活检仅能获得表浅部位的组织标本，而受累血管多位于内镜不能到达之处 [ 42 ]。腹部增强 CT检查有助于早期发现肠缺血，对于LMV的诊断具有重要意义。腹部增强CT检查既能显示肠壁和肠系膜血管改变，亦能评估有无其他并发症，有助于LMV的早期诊断。LMV的腹部增强CT特征包括：① 肠壁异常：肠壁水肿、增厚，肠腔扩大，呈“靶形征”或“双晕征”样改变；② 肠系膜血管增粗，呈“梳齿状”或“栅栏样”排列 [ 43 ] 正常健康人的肠壁厚度不超过3 mm，如果肠壁厚4~5 mm，则为轻度增厚，6~7 mm则为中度增厚，大于8 mm则为重度增厚。此外，LMV患者的病变肠管常为节段性或多灶性受累，中间存在正常肠管，与肠系膜动脉分支的供血分布区域并不对应；而血栓栓塞性疾病者肠壁病变局限于血管供血分布的区域，根据这一点可以将两者进行鉴别 [ 44 ]。可能因患者行腹部增强CT检查时未考虑到对肠道病变的评估，未重点关注肠道病变，建议患者复查腹部增强CT检查，但患者拒绝，故该病例未能够获取典型的LMV影像资料。 随着LMV病情的进展，可出现肠缺血坏死、肠出血、肠穿孔等严重并发症，因其病死率高，一旦诊断需立即进行抗炎和免疫抑制治疗。对于SLE合并LMV的治疗，首选大剂量糖皮质激素[如甲泼尼龙1~2 mg/(kg∙d)]静脉滴注，同时禁食、禁水，给予胃肠减压，使胃肠道得到充分休息，并予静脉补液、营养支持、抑制胃酸分泌、促胃肠动力等对症治疗；多数LMV患者对大剂量激素治疗的反应效果好，待病情控制后激素可逐渐减量。对于难治性复发的LMV患者，还可考虑应用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等免疫抑制剂 [ 42 ]。该患者内镜病理未能获取到血管受累部位，腹部增强CT检查未见LMV肠道改变，通过病史、临床表现及相关狼疮指标，考虑为LMV，并给予试用激素治疗后全血细胞减少好转，出血好转。 从该病例治疗中我们认识到，消化道出血是尿毒症患者的并发症之一，其中以上消化道出血为常见，但我们在临床中需要警惕存在慢性或急性下消化道出血的可能。对于尿毒症合并消化道出血病人，内窥镜检查是寻找出血点的主要方法，在充分评估病人全身状况下，如无禁忌症，建议行内窥镜检查明确出血部位对于治疗具有重要意义。此外，对于尿毒症病人，其基础疾病的探寻及评估具有重要意义，特别合并全身性疾病患者尤为重要，针对全身性疾病进行治疗才能达到更好的止血效果。