DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
system: [SYSTEM]

user: 2. 方法 2.1. 一般资料 本试验是一项随机对照研究，自2019年9月1日至2020年6月1日，纳入80名患者，按照SPSS21.0生成的随机数表按照1:1的比例随机分配到试验组和对照组，试验地点是青岛大学附属医院胃肠外科。该研究已获得青岛大学附属医院伦理委员会批准，伦理批件号为QYFYWZLL26022。 2.2. 研究对象 纳入标准：1) 任何宗教或性别；2) 18~75岁；3) 拟行腹腔镜下根治性远端胃次全切除术；4) 签署知情同意书。排除标准：1) 接受过新辅助治疗；2) ASA评分 > 3分；3) TNM分期为IV期；4) 术前严重电解质紊乱；5) 合并严重器官功能障碍；6) 合并严重代谢性疾病或内分泌疾病；7) 精神上无行为能力或严重的情绪或精神疾病；8) 怀孕或哺乳期妇女；9) 胃肠道梗阻、穿孔、出血或其他急症；10) 术后转入其他科室；11) 参与其他临床试验；12) 对拟使用肠内营养产品成分有过敏史。退出标准：1) 术后出现严重并发症；2) 患者或家属决定退出。 2.3. 研究方法及材料 两组患者除术后营养支持方案不同，其余均实行相同的ERAS围术期管理措施，如术前预康复锻炼、不进行肠道准备、禁食时间缩短至术前6 h、术前2 h给予口服碳水化合物；手术方面使用微创技术、腹部采取小切口、保持术中体温、静脉复合硬膜外麻醉；术后早期下床活动、早期拔除尿管及引流管、预防深静脉血栓等。 患者术后常规送至麻醉恢复室过渡，由麻醉师评估状态后安返病房。6小时后两组患者如已达清醒状态则开始少量饮水；如饮水后无不适，则试验组患者术后第1天和第2天，每天给予肠内营养乳剂200 ml (TPF-T，瑞能，200 ml/瓶，华瑞制药有限公司，其安全性和有效性已得到广泛验证)；第3天和第4天，每天给予肠内营养乳剂400 ml；第5天或第6天，每天给予肠内营养乳剂600 ml。对照组患者术后给予肠外营养支持，不限制饮水，每日查房根据患者状态给予适量清流质饮食指导，根据以往经验，术后2~3天患者进行清流质饮食。两组患者均根据目标导向性补液原则进行术后补液。 2.4. 观察指标 主要观察指标为患者术后首次排气时间(h)、排便时间(h)，次要观察指标为胃肠道相关不良反应如恶心、呕吐、腹胀，切口感染率，Clavien-Dindo分级 [ 12 ] 以及术后住院天数(d)。收集患者POD 1、3、7清晨空腹血，分析患者白蛋白水平。 2.5. 统计学分析 所有的统计分析都将采用SPSS 21.0版完成。除非有其他说明，所有统计检验都将使用α = 0.05的双侧检验，置信区间都将使用双侧95%的置信区间。用描述性统计，包括例数、平均值、中间值、标准差、最大值和最小值来总结计量资料，分类资料的描述用各类的例数及百分数。符合方差齐性正态分布计量资料使用t检验，不符合则使用Wilcoxon秩和检验，分类资料或组间率、构成比的比较使用卡方(c 2 )检验，等级资料使用Wilcoxon秩和检验等。以P < 0.05为差异有统计学意义。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 3.1. 基线资料比较 如图1所示，2019年9月1日至2020年6月1日，招募84例胃癌患者，根据纳排标准，最终共纳入80例患者。两组患者的临床病理学资料如表1所示，年龄、性别、身体质量指数(Body Mass Index， BMI)、ASA (American Society of Anesthesiologists)评分、Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index， CCI)、营养风险筛查评分(NRS2002， Nutrition Risk Screening) [ 13 ]、临床分期(cTNM分期)等各项指标差异均没有统计学意义。手术相关指标如表2所示，差异均没有统计学意义。另外，所有患者的麻醉师来自相同麻醉团队，术中麻醉用药尽可能保持一致。 图1. 患者流程图 Table 1 Clinicopathological characteristics of patients (n = 80 试验组 (n = 40) 对照组 (n = 40) P 年龄(岁) 0.410 ‖ Mean ± SD 58.58 ± 12.05 57.13 ± 10.03 性别 0.809 ‡ 男性 27 28 女性 13 12 BMI (kg/m 2 ) 0.806 ‖ Mean ± SD 25.2 ± 3.68 24.9 ± 3.22 ASA分级 0.579 ‖ 1 0 0 2 31 33 3 9 7 Charlson合并症指数 0.477 ‖ Mean ± SD 3.98 ± 1.72 4.18 ± 1.55 NRS2002评分 0.791 ‖ Mean ± SD 1.93 ± 1.77 2.03 ± 1.67 cTNM分期 0.429 ‖ I 15 14 II 15 12 III 10 14 表1. 患者临床病理学资料(n = 80) 注： ‡ 卡方检验(chi-square test)； ‖ 秩和检验(Wilcoxon rank sum test)；Mean ± SD，均数±标准差。 Table 2 Surgical indicators (n = 80 试验组 (n = 40) 对照组 (n = 40) P 时间(min) 0.408 ‖ Mean ± SD 221.2 ± 68.39 203.2 ± 50.98 失血量(ml) 0.110 ‖ Mean ± SD 52.00 ± 43.57 56.25 ± 25.59 手术方式 0.809 ‡ 腹腔镜 28 27 机器人 12 13 表2. 手术相关指标(n = 80) 注： ‡ 卡方检验(chi-square test)； ‖ 秩和检验(Wilcoxon rank sum test)；Mean ± SD，均数±标准差。 3.2. 观察指标比较 如表3所示，TG组患者术后首次排气、排便时间显著短于CG组(P < 0.05)，消化道相关不良反应、切口感染、Clavien-Dindo分级以及术后住院天数上，两组未见明显差异(P > 0.05)。如表4所示，两组患者POD 1的白蛋白水平无差异，POD 3、POD 7中，试验组患者白蛋白水平显著高于对照组(P < 0.05)。 Table 3 Comparison of clinical outcomes (n = 80 试验组 (n = 40) 对照组 (n = 40) P 首次排气时间(h) 0.023 ‖ Mean ± SD 64.50 ± 14.97 74.33 ± 18.29 首次排便时间(h) 0.003 † Mean ± SD 78.73 ± 14.67 88.65 ± 14.08 恶心 0.799 ‡ 11 10 呕吐 1.00 ‡ 0 0 腹胀 0.065 ‡ 19 11 腹泻 0.499 ‡ 6 4 切口感染 1.00 ‡ 0 0 Clavien-Dindo分级 0.846 ‡ 0 3 4 1 29 28 2 8 8 术后住院天数(d) 0.730‖ Mean ± SD 6.08 ± 1.14 6.25 ± 1.28 表3. 临床指标比较(n = 80) 注： † t检验(t test)； ‡ 卡方检验(chi-square test)； ‖ 秩和检验(Wilcoxon rank sum test)；Mean ± SD，均数±标准差。 Table 4 Albumin level (n = 80 试验组 (n = 40) 对照组 (n = 40) P POD 1 0.740 ‖ Mean ± SD 36.01 ± 3.462 35.64 ± 4.240 POD 3 0.008 ‖ Mean ± SD 34.45 ± 3.208 32.46 ± 3.319 POD 7 0.011 † Mean ± SD 36.00 ± 3.908 33.88 ± 3.331 表4. 白蛋白水平(n = 80) 注： † t检验(t test)； ‖ 秩和检验(Wilcoxon rank sum test)；Mean ± SD，均数±标准差。
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 胃癌微创治疗技术迭代更新近百年，已到达了一个新的高度。尽管腹腔镜手术已逐渐成为胃癌手术的主流选择，但仍会对患者造成不小的损伤，引起代谢、循环、免疫功能等紊乱。麻醉、手术创伤等使患者术后处于高应激状态，机体分解代谢增强、亢进，会引起严重的负氮平衡。加之胃癌患者营养风险高，更加导致了术后营养不良的高发生率。而长期的营养供给不足会导致患者术后并发症发生率和死亡率的升高 [ 14 ]。关于营养支持的主流观点也在数十年间不断发展，期间发生了较大的变化，现如今是“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”，这一理念已得到国内外广泛认同。相对于肠内营养，术后过早、过多补充肠外营养会造成患者代谢失衡、内环境紊乱、胃肠功能障碍。而肠内营养可以通过促进头–迷走神经反射促进胃肠动力，增强机体免疫功能、降低手术部位及肠源性感染的发生 [ 15 ]。 胃癌患者术后常出现消化系统功能紊乱，而早期肠内营养支持可以促进胃肠功能的恢复。已有研究证明，患者胃术后12 h内可以耐受肠内营养支持 [ 16 ]，这为本研究的进食时间提供了理论依据。根据试验结果，试验组患者术后首次排气、排便时间均显著短于对照组，这意味着试验组患者胃肠功能恢复更快。肠内营养与消化道接触可以促进肠道蠕动，增加胃肠道黏膜血流、促进胃肠激素分泌 [ 17 ]，从而改善胃肠动力学紊乱。白蛋白是机体重要的营养物质，可以反映患者的营养状态，胃癌患者术后应激状态下分解代谢亢进，白蛋白合成不足、消耗过多，术后易发生低蛋白血症，严重影响营养状态和免疫功能。另有研究认为，白蛋白降低是胃肠道手术部位感染的独立危险因素 [ 18 ]，并且会影响患者术后恢复及远期预后 [ 19 ]。结果显示试验组患者术后白蛋白恢复情况要优于对照组，因此我们认为早期肠内营养能在改善患者营养、免疫状态等方面能起到作用。 肠道存在大量正常菌群，其参与了机体代谢与免疫功能组成，术后长时间禁食会引起肠粘膜缺血缺氧、屏障功能受损、渗透性大幅增加，继而细菌、内毒素等会从肠腔进入循环系统出现菌群失调、移位，导致炎症反应失衡、免疫功能异常、肠源性感染等，严重者会出现多器官功能障碍综合征(MODS， Multiple Organ Dysfunction Syndrome)，尤其是在危重症患者中，更易出现这种情况 [ 20 ]。肠粘膜的增殖、修复需与食物直接接触，肠内营养对肠粘膜具有滋养作用，可以促进黏膜生长、改善肠粘膜对缺血的耐受力，从而保护患者肠粘膜屏障，预防肠道菌群失调，保护肠道微生态 [ 21 ]，进而影响患者恢复过程乃至远期预后。因此术后早期给予少量肠内营养不仅可以保障营养支持，还可以保护肠道结构与功能的完整性。另外，麻醉、手术创伤等应激会通过刺激交感神经系统、垂体–下丘脑–肾上腺轴引起机体胰岛素抵抗，继而出现糖脂等代谢紊乱，影响患者恢复。术后早期肠内营养还可以减少胰岛素抵抗的发生，改善机体代谢状况 [ 22 ]。 部分患者接受术后早期肠内营养会出现一些消化道不良症状如恶心、腹胀、腹泻等，根据本研究观察结果，试验组患者腹胀发生率稍高于对照组，但未见统计学差异。我们考虑关于这些消化道不良反应可以通过调节输入肠内营养液的速度、温度、单次剂量等来缓解改善，因此我们认为出现不良反应不是使用肠内营养的禁忌。
system: [SYSTEM]

user: 5. 结论 结合试验结果，术后早期肠内营养可以促进胃肠功能恢复，改善营养及免疫状态，且患者不良反应发生率未见明显升高，因此我们认为肠内营养制剂应用于胃癌患者术后早期恢复过程中是安全有效的，能够改善胃癌患者术后近期临床结局。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 《旅游地理》是高职院校旅游管理专业学生的一门必修课程，本文以茂名职业技术学院《旅游地理》精品在线开放课程为例，从课程基本地位、课程建设基础、课程内容设计、课程教学改革、课程建设目标、课程建设保障等六大方面展开探索，梳理课程建设思路。
system: [SYSTEM]

user: 1. 课程基本地位 《旅游地理》课程是茂名职业技术学院旅游管理专业人才培养方案上的专业必修课，通过本课程的学习，让学生初步掌握旅游地理学科的基本理论和方法，掌握各分区最具特色的优势旅游资源、主要旅游区、景点及其旅游价值，从而全面认识中国旅游国情，深刻理解旅游兴国战略，树立为中国旅游业发展贡献力量的信念，提升专业素质与能力 [ 1 ]。本课程是以旅游管理专业工作任务和职业能力分析为依据进行整体化课程体系设计而形成的一门专业必修课。本课程的指导思想是使学生掌握基本的旅游地理知识。在教学上强调基础理论知识的学习和实践能力的培养，并融合了相关职业资格证书对知识和态度的要求，培养旅游鉴赏能力，提高学生的人文素养，使学生树立空间地域意识，形成旅游综合动态思维。本课程与前、后续课程衔接得当，学生学习本课程前会学习《全国导游基础知识》、《地方导游基础知识》等前续课程，掌握基本的旅游资源相关知识，对《旅游地理》所涉及内容有大概认知，同时，本课程的学习可以为后续的旅游企业管理实习奠定基础。 《旅游地理》课程依据旅游管理专业就业岗位群对本专业人才要求的特点，确定课程内容，采取理论知识与实践教学相结合，教师讲授与学生探讨、案例分析相结合的教学方法，提升学生学习能动性。通过本课程学习，学生将学会运用旅游地理的基本知识及技能，树立空间地域意识，学会多学科、多角度分析问题的思维能力。国内旅游管理专业，无论是本科层次还是高职层次，都将《旅游地理》作为旅游管理专业的必修课程，高职层次的教学将更多地用于培养学生对基础知识的掌握和运用，本课程的教学设计和课程内容非常符合当前阶段学生知识的补充。国外《旅游地理》是非常成熟的学科，有丰富的理论知识、教学经验可以借鉴，本课程将在汲取国外优秀经验的基础之上，充分地将其运用于中国旅游地理教学过程之中。
system: [SYSTEM]

user: 2. 课程建设基础 茂名职业技术学院《旅游地理》课程自2004年开设专业以来设立，得到广大学生、同行教师认可，在同类课程中具有一定的影响力和较强的示范性。现已在学校课程中心平台上有建设基础，并且为2020年度开设的课程。授课对象为旅游管理专业二年级学生，45学时，每周4节，授课人数逐年递增，现有相关教学资源储备(见表1)，当前课程点击量达73833，且呈上升趋势。 《旅游地理》课程资源配套丰富，校内现有2017年建成投入使用的旅游智慧实训室、校工厂(旅行社校园营业部)，2018年建成投入使用的数字化3D导游模拟实训室，校外有长期合作的优秀校企合作企业(茂名中旅、茂名国旅等)。课程的相关资料(PPT、数字化教学资源、作业、测验、讨论、辅助学习资料等)有一定积累。 Table 1 List of relevant teaching resources reserv 教学资源 数量 人才培养方案一份 1份 课程标准 1份 授课计划 1份 课程教材 1本 教学平台 1个 教学设计 多份 教学课件 多份 教学视频 多个 教学题库 多个 教学记录 多个 表1. 相关教学资源储备列表 本课程依托超星学习通平台开展线上教学，现阶段在线资源已初具规模，类型多样，课程任务点包括文档、视频、章节测验等，且各类型分布合理(见图1)，教学设计合理，教学实施效果较好，有详细的过程记录(见图2)，自主学习功能完备，学生可以在线参与讨论，学生对现有的课程资源评价较高。 图1. 课程任务点类型分布
system: [SYSTEM]

user: 3. 课程内容设计 《旅游地理》课程以职业能力培养为重点，推行“学中做、做中学”，探索任务驱动、项目导向等有利于增强学生能力的教学模式，充分体现职业性、实践性和开放性要求 [ 2 ]。本课程采用课堂教学与实践教学相结合的方法，讲授与练习相结合，要求学生在掌握旅游地理学的基本理论、我国自然和人文旅游资源概况的基础上，熟悉不同区域旅游特色及主要旅游资源。在课堂上采取由浅入深、由抽象到具体、由理论到实际、循序渐进的教学方法，帮助学生掌握中国旅游地理的基本知识 [ 3 ]。 3.1. 课程开发与设计方面 在旅游管理专业工作任务和职业能力分析进行整体课程体系设计的基础上，以专业课程体系赋予的课程性质和作用为逻辑起点开发与设计课程，在基于全程校企合作课程开发的基础上，构建系统、完善课程教学资源。 图2. 学生进度页面和学生学习页面的访问次数 3.2. 课程内容选取方面 依据旅游管理专业人才培养目标中强调的重视学生“旅游资源知识和人文地理知识”的培养要求，选取典型性的旅游资源种类及各大分区地理环境进行介绍，并融合了相关职业资格证书对知识和态度的要求 [ 4 ]。在注重培养学生的专业能力同时也注重培养学生的职业素养(社会能力、方法能力等)。 3.3. 课程教学实施方面 以课堂理论教学、野外实践教学、协作式学习、开放式学习等四种教与学的方法融合形成立体化教学模式，针对不同的教学模块采用对应的教学方法，对学生的理论分析能力、动手能力以及解决实际问题的能力进行全方位的训练，增强学生的学习主动性和教学的互动性，真正使学生对所学的知识及技能融会贯通，学以致用。
system: [SYSTEM]

user: 4. 课程教学改革 《旅游地理》课程特色鲜明，课程改革和建设成果有一定影响力。 4.1. 归纳知识点清单 通过梳理归纳任务实施过程中的知识点和技能点，有效的帮助学生获取足够的工作过程知识；一方面有效地提高教学效率，另一方面促进学生对课程知识与技能的学习。 4.2. 建设试题库 配套的试题库已初具规模，内容包括单项选择、多项选择、判断、简答等多种题型，能够实现在线测试，充分调动学生的学习积极性与主动性。 4.3. 改革传统教学方式 教学组织由“固定教室、集体授课”向“多场景、多小组”转变 [ 5 ]；教学手段由“口授、黑板”向“多媒体、现代化、信息化”转变，以“线上线下相结合的混合式”教学模式体现职业教育的实践性、开放性、实用性。
system: [SYSTEM]

user: 5. 课程建设目标 《旅游地理》课程的建设目标以教学目标为基础进行，其中，教学目标分为知识目标、能力目标和素质目标。知识目标：了解中国行政区划及总体地理特征；熟悉旅游资源的特点、吸引功能及保护措施；掌握中国自然旅游资源和人文旅游资源的特征、类型、分布规律和旅游价值；掌握中国九大一级旅游区的地理环境及旅游资源特色。能力目标：能够根据中国行政区划图准确指出中国34个省级行政区划的地图分布及其简称和行政中心；能够认识到中国地质地貌和气候对中国自然旅游资源的影响；能够说出自然和人文旅游资源的特征、类型、分布规律和旅游价值；能够认识中国一级旅游区的划分依据，掌握旅游区的地理环境和旅游资源特色。素质目标：具备团队意识和合作精神；具备信息化素养和创新精神；具有自主学习能力；具有为我国旅游事业发展贡献力量的爱国主义情感。 建设目标以“能学、辅教”为功能定位，积极开拓丰富的教学资源，借助信息化在线教学手段，适用于90后、00后学生需求，在师生互动、生生互动中快乐学习知识，在“做中学、学中做”的过程中掌握知识技能 [ 6 ]。 5.1. 完善教学资源 进一步完善超星学习通网络教学平台的教学资源，包含教案、课件、视频、作业、测验、讨论、小组任务、课堂活动等内容，丰富课程内容 [ 7 ]。其中，重点关注教案和课件。教案方面，根据不同的的教学内容设计教案，突出教案的创新性、科学性与灵活性，以便能适应新情境，容纳新内容，确定新策略，为教学中师生互动共振、互生新知留有余地。课件方面，课件能增强课堂教学的直观性、形象性和生动性，为释疑解难创设巧妙的突破口，激发学生的学习兴趣，改善师生交互方式，加深学生对教学内容的理解，提高课堂教学效果。 5.2. 实现学以致用 充分利用校内实训基地和校企合作平台(茂名国旅、茂名中旅等)，通过情景模拟、案例分析、专题报告、讨论互动等多种方式，具体可以让学生带着问题前往企业进行调查探索，邀请企业专业工作人员进行答疑，提高学生知识迁移的能力，实现学以致用。 本课程主要内容包括：中国自然旅游资源、中国人文旅游资源和中国旅游地理分区三个部分。其中，中国自然旅游资源，包括山地景观、水体景观、气象与天象景观、动物和植物景观 [ 8 ]；中国人文旅游资源资源，包括万里长城、水利工程、帝陵景观、宗教景观和园林景观；中国旅游地理分区，包括九大一级旅游区的地理概况，代表性旅游资源及风物特产。通过本课程的学习，可以培养旅游鉴赏能力，提高人文素养，符合当前我国对人才培养的需要。本课程建设主要教学资源有教案、课件、视频、作业、测验、讨论、小组任务、课堂活动等，充分体现以学习者为中心，结合课程教学三大目标，进行资源整合和重构，将中国自然旅游资源、中国人文旅游资源和中国旅游地理分区等三大章节内容的内在逻辑进行梳理，将知识点所涉及的职业技能知识应用于各教学环节。通过超星学习通在线学习平台完成教学过程记录、教学评价等环节，实现线上线下混合教学。
system: [SYSTEM]

user: 6. 课程建设保障 茂名职业技术学院高度重视精品在线开放课程建设，保障措施得力，能确保精品在线开放课程的持续建设与应用。根据教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》(教高[ 2006 ] 16号)、教育部《关于启动高等学院教学质量与教学改革工程精品课程建设工作的通知》(教高[ 2003 ] 1号)以及广东省2007年高职高专教学工作会议精神和要求，为进一步提高我院课程建设水平，深化教学改革，推动精品课程建设，促进教育教学质量的提高，造就和培养高素质创新人才，我院特制订《茂名职业技术学院精品课程管理办法(试行)》管理办法。从指导思想、建设目标、建设要求、建设措施、精品课的申报与评定、加强领导强化管理等六大方面制定了详细的管理办法，为精品课及精品在线课程的申报与建设提供了坚实的政策保障。同时，学院给予精品课程一定的建设经费级启动资金，为课程建设提供了资金保障。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 标准化试题库的建设与应用已经成为推进教考分离，提高口腔课程教学质量的一项重要措施。为了进一步推进口腔基础课程的教考分离，不断提高本科生教学质量，客观评价教师的教学效果，评定学生对口腔基础课程知识的理解和掌握情况，减轻教师在教学过程中人工组卷和阅卷的工作量，我们课题组建设了口腔基础课程标准化试题库。本研究通过分析山东大学口腔组织病理学标准化题库建设中的实际工作，对口腔基础课程的标准化题库建设的作用、意义和应用进行评价，进一步完善题标准化题库的建设。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 口腔基础课程是口腔本科医学中主要的基础学科，是口腔医学临床专业与基础医学之间的桥梁课。长期以来我们山东大学口腔医学院的考试模式主要采取教考合一，这种考试模式虽具有组织灵活，命题针对性强等优点，但命题主观性强，不同任课教师在试题覆盖面、难易程度、题量等方面存在明显的差异，使得试卷的质量高度依赖于教师的个体经验，而且，现有考试模式使学生对课堂教学的依赖性越来越低，考试时寄托于教师考前复习的“透明度”，能够非常“有效地”应付考试，教风和学风亟待改进 [ 1 ]。标准化题库的建设不仅能够客观评价教师教学效果，提高教学水平，规范和完善教学评估模式，而且考试能够节约大量人力资源，实现考试资源的共享、是适应考试改革趋势和实现人才培养目标的一种先进和便捷的考核模式。为此山东大学口腔医学院基础教研所启动了口腔基础课程的标准化题库建设工作，本文就口腔基础课程标准化题库建设的意义、指导原则、设计及遇到的问题等方面进行探讨。
system: [SYSTEM]

user: 2. 标准化题库建设的原则 2.1. 科学性原则 题库建设前进行课题立项充分调研，符合科学原则，为了使医学生适应高等医学教育改革，进一步与国际接轨。同时，使标准化题库与中国口腔执业医师资格考试、口腔医师规范化培训考试接轨。更重要的是以学生为本，在促进教学质量提高的同时，也促进教师与学生两方面自身素质的提高，有利于学生尽早熟悉执业考试知识的掌握及考试题型的了解。基于此认识，我们标准化题库的建设都以最近新的教学大纲和教材为依据的择题。 2.2. 创新性原则 建立适合我院特点的题库也是一项开拓性的工作，创新是必然的，也是必须的。学院组织专门授课老师及课题组成员对标准化试题的题型，内容分布，试题数量等具体内容进行反复研讨。并有组织专家督导组在试题库不同的阶段进行成果验收。最终我们根据我们口腔基础课程的特点，在题库内容上最终以选择题为主。在试题库建设完成后的实际应用过程中建立反馈系统、督导及学生使用后调查问卷的方式对试题库建设的后期维护完善提供信息依托。使试题库建设不仅在立项、实施、使用都有始有终，而且的使用过程中组织教师团队进行不断的优化更新完善，使其成为一个重要的教学资源库、考试重要手段，长期的作用在教育教学的各个环节。 2.3. 实用性原则 建立试题库的目的是为满足常见的课堂检测、单元测验、期中/末考试、等需要，我们以目标参照性考试要求为主体，提出研制多功能考试题库的设想，即通过题库试题对学科知识能力体系的全面转换，可在任一知识能力点抽取所需的不同能力层次、不同难度水平和不同题型的试题组成试卷。
system: [SYSTEM]

user: 3. 标准化题库建设的意义 3.1. 实现教考分离 教考分离主要是指把教学与考试分开。目前高校考试模式主要采用教考合一，这种模式虽然具有命题针对性强、组织灵活等优点，但命题主观性强。标准化题库可以解决不同任课教师在试题覆盖面、难易程度、题量等方面存在明显的差异，使得试卷的质量不在高度依赖于教师的个体经验，忽略教学大纲必须掌握的内容，倾向于把课堂内容与考试内容联系起来，试图用学生成绩来体现自身的教学水平的问题。教考分离能提高考试的公正性和公平性，是高校考试改革的必然趋势。教考分离在深化教学改革，建立高效率、高素质教师队伍中起到重要作用。教考分离还能够有效地消除学生的投机心理，同时使学生认识到，这项改革最终和最大的受益者是学生。因此，教考分离的实施不仅是单纯的考试模式改革，对于建立和提高教学质量的长效机制、巩固教学工作的中心地位、维护师生的长远利益等非常有意义 [ 2 ]。 3.2. 提高教师工作效率 以往考试基本上是在考试之前，教研所安排相关授课教师根据自己讲授的内容组织一定量的试题，然后教研所再根据考试要求，抽取一定量的试题进行组卷进行考试。基于目前教学改革的日益成熟和网络信息技术的迅猛发展，以前的组题和考试方式已经不适合现在的教学改革，标准化试题库的产生应运而生，标准化试题库的产生和应用符合现在教学改革的发展，同时可以解决医学院校一直由任课教师人工组卷、命题、阅卷的状况，大大减轻授课教师的的工作量，有效共享教学资源，提高教学质量。 3.3. 维护良好的考试纪律 标准化考试题库能维护考试纪律和树立良好的考教风考风。一是实现试卷保密，每次考试从题库中随机抽取试题，降低传统考试由于涉及环节过多而增加的泄密风险，达到真正意义上的试卷保密；二是题库具有良好的防作弊功能，考试过程中采取随机抽取试题的方式，每个学生考试的题目一样，但试卷中题目的顺序不同 [ 3 ]，减小学生作弊的可能性; 三是保密和防作弊功能可以创建一个公平、公正的考试环境，更好的反映出学生对专业知识的理解和掌握程度，提高学生学习的积极性。
system: [SYSTEM]

user: 4. 标准化题库建设的作用 1) 提高教学质量，加速教学改革 标准化题库的建设可以使考题范围和难度相对稳定，避免了不同任课教师在试题覆盖面、难易程度、题量等方面存在明显的差异。同时也可以避免学生考前找老师划重点，突击复习的现象，学生的考试成绩更真实地反映了其对知识理解和掌握的水平，可作为教学改革评价的辅助依据，提高了考试的客观性、准确性和公正性，很好地发挥了考试的功能和作用。 2) 规范和完善教学评估 标准化题库具有题库量大，覆盖内容广等优点，可以使教师对学生的考查更加规范和全面，促使学生端正学习态度。同时也可以根据考核统计结果，为修订和调整教学大纲和教学目标提供一定的指标。 3) 缓解教学压力，辅助教学随着高校以“教”为主向重“学”为主教学模式发展的改变，新的教学模式像翻转课堂、慕课、PBL等层出不穷，教师的备课工作量明显增加，但考核评价教学改革的核心环节，以前的任课教师出题考核教学质量，无形增加了教师的教学压力，其标准化题库的建设是缓解教学压力很重要的组成部分。
system: [SYSTEM]

user: 5. 标准化试题库的设计 5.1. 课题进行立项且充分调研 口腔基础课程主要包括《口腔组织病理学》《口腔解剖生理学》，是口腔医学临床专业与基础医学之间的桥梁课，在试题库建设的前期，我们进行了专业的调研，组织学院专家，专业教师和课题组成员进行了数次交流与探讨，确定标准化试题库的建库模式，查阅文献发现自2013年以来，国家执业医师考试及规范化培训考试题型均为选择题，涵盖过去的名词解释，简答题，论述题，美国执业医师考试USMLE的理论考试题型均为单选题，主要涵盖病例串题和逻辑递进的选择题 [ 3 ]。为了使医学生适应高等医学教育改革，进一步与国际接轨。学院组织专门授课老师及课题组成员对标准化试题的题型，内容分布，试题数量等具体内容进行反复研讨。最终我们根据我们口腔基础课程的特点标准化题库的建设都选用选择题。 5.2. 完善的监督机制 课题组组织专家督导组在试题库不同的阶段进行评估与成果验收。标准化试题库建库初期，题库建设的设计，题库建设的题型，数量等都有专家进行评估与监督，在试题库建设完成后的实际应用过程中建立反馈系统、学生使用后用电子调查问卷，老师评价，执业医师通过率等数据对试题库建设的后期维护提供信息支持。发现问题及时解决，组织教师团队进行不断的优化更新完善试题库，使其成为一个重要的教学资源库、考试重要手段，并长期应用在教育教学改革的各个环节 [ 4 ]。 5.3. 建立试题库更新机制 标准化试题库的建设是一个循序渐进、不断完善并且需要不断更新与完善的长期过程，随着医学的进步，教材内容和教学大纲的不断更新，试题库也需要不断的更新。因此我们的标准化试题库制定了完善的更新机制，主要包括以下两个方面:一是设置时间机制。固定时间进行例行的更新维护，开学前检查题库内容，根据上一学期的授课内容记录需要补充的知识点等；开学期中组建团队集体讨论加入新的知识点，准备资料，确定更新的题目；期末考试前题库更新完成并投入期末考试。二监督制度的延伸，有效保障试题库的生命周期。同时，我们在更新题库时要注意保持原有题库的稳定性，不能破坏题库的结构层次，对新加入的试题要进行质量评估，以防试题库质量下降。
system: [SYSTEM]

user: 6. 结论 标准化试题库的建设是客观评价教学效果、检验教学质量和教学目标是否实现的重要手段，一个复杂、长期的工作，同时是一项比较细致的工作。标准化试题库的建设使试题管理工作趋于规范化、系统化、科学化，有利于树立良好的教风与学风，也为试卷标准化及无纸化考试提供了基础。口腔基础课程标准化试题库建设遵守边建设、边修改、边更新的理念，但仍存在自身的不足之处，比如对于试题库的题型比较单一，新的题型仍在尝试阶段，对于标准化试题库在教学应中的效果还需要进一步跟踪调查。试题库的后续工作任重而道远，只有脚踏实地地前期设计、建设实践、长期维护、多方相互协调合作，才能真正让其落到实处为高效教学服务，实现信息化时代下教育教学的高效性。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 文章从马克思主义理论、中华优秀传统文化、社会主义现代化建设的具体实践以及价值观的历史发展进程四个角度总结出社会主义核心价值观的历史渊源。马克思主义理论作为指导思想，为社会主义核心价值观提供了理论支撑以及方法论指导，促进社会主义核心价值观作为主流价值观的建设。中华优秀传统文化为社会主义核心价值观提供了文化滋养，是社会主义核心价值观的文化传统。社会主义现代化建设为社会主义核心价值观奠定了实践基础，是推动社会主义核心价值观不断发展的动力源泉。与此同时，社会主义核心价值观以近代以来价值观的发展历程为历史依据，总结经验教训，推动理论发展。正确认知社会主义核心价值观的历史起源，有益于反对错误倾向以及阐明社会主义核心价值观的未来发展。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 党的十八大，社会主义核心价值观的基本内容正式提出；并且在十九大报告中提到，新时代继续坚持社会核心价值体系，培育和践行社会主义核心价值观；第十三次全国人大新修改的宪法也明确规定：“国家倡导社会主义核心价值观”，正式将社会主义核心价值观写入宪法。与此同时，构建主流价值观的任务也提上日程。因此，要立足于中国的具体国情，以马克思主义理论为指导，进一步探寻其历史渊源。任何思想理论的发展都有其自身的历史发展脉络，尤其当前正在全社会范围内弘扬和培育社会主义核心价值观，若仅仅局限于知其然，而不知其所以然，这不利于社会主义核心价值观的发展，为使其得到更广泛的认同和更深层次的践行，必将对其历史渊源进行深入探讨。
system: [SYSTEM]

user: 2. 马克思主义理论的思想基础 社会主义核心价值观是马克思主义中国化的最新成果，以马克思主义理论为指导，培育和践行社会主义核心价值观是构建主流价值观的重要任务。在革命、建设和改革的伟大进程中，任何理论的提出和发展都离不开马克思主义理论的指导。众所周知，马克思主义理论带给中国的不仅仅是革命的理论，更多的是它的自由思想、价值导向。同时，培育和发展社会主义核心价值观的目的之一是巩固其在我国价值体系中的主导地位，而马克思主义理论是社会主义核心价值体系建设的指导思想，并且在意识形态领域占据主导地位，对社会主义核心价值观的构建起到指导作用。所以，对于社会主义核心价值观历史渊源的探究，马克思主义理论是必不可少的部分。 从空想社会主义的价值观到马克思主义的价值观，从最早的公有、按需分配到消灭阶级、消除私有制，社会主义的价值观始终在不断地发展。追本溯源，马克思主义的价值观追求的是每个人自由而全面的发展，马克思、恩格斯在《共产党宣言》中提到“代替那存在阶级和阶级对立的资产阶级旧社会的，将是这样一个联合体，在那里，每个人的自由发展是一切人的自由发展的条件” [ 1 ]。这一价值目标体现出对人类真正自由的追寻，是未来社会的最高纲领、理想和最终目标，与社会主义核心价值观强调的自由、平等等理念相衔接。从主体的角度来说，马克思主义理论强调人民群众的历史作用，马克思主义唯物史观始终坚持人民群众是社会历史的主体，是历史的创造者，是物质文明和精神文明的创造者。同样，社会主义核心价值观构建、培育和践行的主体一直是人民群众，体现了新时代人民群众对美好生活的向往。从方法论的角度讲，马克思主义理论强调对立统一，辩证地看问题，而社会主义核心价值观坚持唯物辩证法的基本原则，结合国家、社会、个人三个层面的不同发展要求，提出不同的发展理念，同时，各个理念之间相互渗透、相互影响、相互补充、相辅相成，共同构成了一个紧密联系的核心价值体系。 马克思主义理论作为社会主义核心价值观的思想基础具有重要的意义，与此同时，马克思主义理论不仅仅是发展中国特色社会主义的指导思想，更是一种世界性思潮。当前，世界意识形态思潮纷繁复杂，中国建设主流价值观务必要有坚实的思想理论基础，才能增强文化的影响力，增强意识形态领域的主导权和话语权。中国在融入世界、与世界接轨的过程中，在与国外的错误思潮作斗争的过程中，马克思主义理论将成为最坚实的理论支撑。在构建人类命运共同体的同时，坚持以马克思主义理论为思想基础的社会主义核心价值观，有益于宣传中国故事，树立中国形象，构筑中国力量。
system: [SYSTEM]

user: 3. 中华优秀传统文化的历史底蕴 马克思主义的传入，并不代表其能够解决所有的价值观问题。自新民主主义革命时期，就已提出要以马克思主义理论为指导建设民族的、科学的、大众的新民主主义文化，如何具有民族特色，如何为大众服务，是文化建设面临的问题，也是核心价值观构建的要求。核心价值观本身凝结着一个民族独特的价值追求，也是一个国家发展的精神动力。对价值的追求并非一朝一夕，它有着自身的发展脉络；精神动力也不是凭空产生，它有自己的历史源头。对于有着五千年历史的中华民族来说，无论是价值追求的发展脉络或是精神动力的历史源头都要追溯到传统文化本身，才能找到核心价值观的历史底蕴。文化是一个国家、一个民族的灵魂。梁漱溟在探讨文化时，曾提到文化从广义的角度来讲是人的一切生活，它浸入我们的骨髓，在不经意处传递出来。社会主义核心价值观不是嗟来之食，它有自己的文化传统，有属于自己的历史味道，它源自于中华民族五千多年文明历史所孕育的中华优秀传统文化。习近平曾指出：“中华文化源远流长，积淀着中华民族最深层的精神追求，代表着中华民族独特的精神标识，为中华民族生生不息、发展壮大提供了丰厚滋养。” [ 2 ] 社会主义核心价值观也将从中华优秀传统文化中汲取到丰富的涵养，成为人们日用而不觉的价值观。 中华优秀传统文化蕴含着丰富的思想内涵、价值理念、道德规范和理想信念，传统文化中儒家讲求仁爱、克己复礼、民惟邦本，发展至今，与社会主义核心价值观相承接，形成新的仁爱观、民生观；“天下兴亡，匹夫有责”强调的爱国精神至今激励着一代代的爱国者为之奋斗；“和而不同”讲述和谐的最高境界，为整个社会的多样性提供了支撑，为和谐社会的建设提供了依据；“人而无信，不知其可也”的诚信要求对社会主义核心价值观的诚信建设产生深远的影响；勤俭节约和艰苦奋斗的优良作风、自强不息的理想信念和厚德载物的道德理念为道德建设提供了精神动力；为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平以及墨家论述的兼爱原则对构建平等、和谐、自由、民主的核心价值观有深刻的启示，这些优秀传统文化中的精华都有了与时代相结合的新内涵、新发展。 当历史进入21世纪，人们经历了从传统社会到现代社会、从农业文明到工业文明的巨大变迁，在培育和践行社会主义核心价值观的过程中，大家都力图在传统文化和现代前沿科学之间寻找平衡点和契合点。现实是对历史的延续，同样，现实也在创造着历史。中国的改革开放进程已有四十余年，实现持续发展的一个重要任务，就是建设中国特色社会主义文化，构建中国特色的核心价值观。而在文化的建设和核心价值观的构建的过程中，要大力弘扬中华民族的优秀传统文化，切不可数典忘祖。正如习近平在纪念孔子诞辰2565周年开幕式的讲话，“不忘历史才能开辟未来，善于继承才能善于创新” [ 3 ]。立足于中华优秀传统文化，对其进行创造性转化和创新性发展，以此来培育和践行社会主义核心价值观。
system: [SYSTEM]

user: 4. 中国特色社会主义现代化建设的实践基础 社会主义核心价值观的构建并不只有马克思主义的理论支撑和传统文化的历史底蕴，它是在一定的现实基础上的，这其实是哲学的基本问题，即思维和存在的关系问题。然而此时，思维和存在的关系问题已然上升为社会存在和社会意识的关系问题。马克思不仅揭示了社会意识的形成，“从市民社会出发阐明意识的所有各种不同的理论产物和形式，如宗教、哲学、道德等等，而且追溯它们产生的过程” [ 4 ]。而且对于社会存在和社会意识的关系进行了阐述，指出社会存在决定社会意识，社会意识对社会存在具有能动的反作用。社会意识虽具有相对独立性，但是并不代表它能够离开社会存在而独立存在。当前，社会主义核心价值观作为主流意识形态，必然要与中国的社会现实相结合，与中国特色社会主义实践相互联系。中国地大物博，国情复杂，社会主义核心价值观的提出、培育和践行都离不开对社会现实的考量。 自改革开放以来，确立了以经济建设为中心，解放生产力，发展生产力，经济和科学技术得到了快速发展，国家综合实力不断增强。经济实力的迅速攀升自然而然地会要求与之相匹配的文化软实力，习近平指出：“核心价值观是文化软实力的灵魂、文化软实力建设的重点。这是决定文化性质和方向的最深层次要素。一个国家的文化软实力，从根上说，取决于其核心价值观的生命力、凝聚力、感召力。” [ 5 ] 构建社会主义核心价值观是建设文化软实力的核心，也是发展国家综合实力的精神动力。与此同时，传统价值观在当前价值观层面仍然占有一席之地，但是它并不能满足当前人们对于精神食粮的期待。为此，结合新时代的特点和要求，对传统价值观进行创造性转化和创新性发展，培育新时代的社会主义核心价值观。更需要注意的是，我国正处于社会深刻变革、经济转型和调节的关键时期，思想意识多元多样多变，各种思潮交相碰撞，如果没有核心价值观的引领，价值观领域会是一盘散沙。在与国外各种意识形态作斗争的过程中，以中国特色社会主义现代化建设为实践基础的社会主义核心价值观将更有力量，更有底气，更具有说服力，更好地表达中国的故事。 实践是理论之源，习近平提到：“要大力培育和弘扬社会主义核心价值体系和核心价值观，加快构建充分反映中国特色、民族特性、时代特征的价值体系。” [ 6 ] 社会主义核心价值观是马克思主义理论与中国具体实践相结合的产物，是马克思主义中国化的最新成果，体现了中国特色；同时，社会主义核心价值观是在各民族共同奋斗的历程中形成的，凝结了各民族人民的共同价值追求，符合了我国的民族特性；在实践过程中，社会主义核心价值观将以改革创新为核心的时代精神融入自身的发展过程，以解决新时代发展所面临的价值观问题，体现了时代性。实践是不断发展的，理论也是不断发展的，社会主义核心价值观必然会在中国特色社会主义现代化建设的进程中不断地创新发展。
system: [SYSTEM]

user: 5. 历史发展的经验教训 对于社会主义核心价值观的历史渊源的追溯，无论是马克思主义理论、中华优秀传统文化亦或是具体实践基础，都会回到核心价值观本身，任何理论有自己的发展脉络，社会主义核心价值观也不例外。而在价值观发展过程中的无数次尝试都有着重要的历史和现实意义。回顾历史，近代以来，中国人民就在苦苦探寻救国救民的真理和道路，从器物层面、制度层面到思想文化层面，对价值观的追寻从未停止过。自新文化运动开始，一次次的思想解放运动推动着中国价值观的发展变迁。对于高速发展的现代社会来说，历史带来的一切并不是绊脚石，而是前进的动力，历史现实的经验和教训对于社会主义核心价值观的培育和践行有着重要意义。 经过新文化运动的洗礼，人们扛起德先生和赛先生两面旗帜，走上追求民主和科学的道路，直至后来马克思主义的传入，中国的价值观始终受到西方思潮的影响，这毕竟会水土不服，所以中国共产党总结经验教训，将马克思主义理论的价值观与中国具体实践相结合，创造民族的、科学的、大众的价值观，这一价值观支撑着中国革命和建设的进行，这期间也在不断地摸索和进步。直至1978年5月，展开真理标准问题的大讨论，这次讨论并不是仅仅为了得出一个结论“实践是检验真理的唯一标准”，它是一次关于价值观的讨论，是一次思想解放运动，它为改革开放的进程拉开了序幕。旧的价值观念逐渐被打破，新的价值观念开始萌芽发展。改革开放后，新价值观念的出现，例如自由、时间观念、创新、竞争，体现出对个性和主体性的追求。当然，也伴随着问题的产生。九十年代，社会主义市场经济蓬勃发展，传统的价值观受到了冲击，集体主义和个人主义的冲突，道德主义和功利主义的碰撞，自由主义和拜金主义甚嚣尘上，这些混乱的局面造成了人们价值观的缺失和精神世界的荒芜。价值观确立和塑造的过程并不是一帆风顺的，总结经验教训，重建具有中国特色的社会主义核心价值观一直在路上。 进入新世纪，人们对于国家富强、人民幸福的向往，对于民主法治的追求，对于生态环境的保护，对于和谐社会的建设，对于爱国统一事业的奋斗，对于世界和平的贡献，对于人类命运共同体的畅想，无不体现着价值观的影响力。由此，逐渐凝结出社会主义核心价值观。党的十八大，社会主义核心价值观正式提出，“三个倡导”凝结着全体人民的共同价值追求。富强、民主、文明、和谐是对国家的祝愿；自由、平等、公正、法治是对社会的期许；爱国、敬业、诚信、友善是对个人的要求。十九大继续培育和践行社会主义核心价值观，推动核心价值观融入人们生活的各方面。社会主义核心价值观是历史和人民群众的选择，人们对于美好生活的向往永不止步，历史带来的经验教训更是社会主义核心价值观构建的最好推动力。以史为镜，以古为鉴，方能知道西方价值观的适用与否、马克思主义理论与中国国情的匹配度，以及人们心中的共同理想，进而推动社会主义核心价值观更好地发展进步。
system: [SYSTEM]

user: 6. 结论 社会主义核心价值观在提出之前，已做了大量的准备。对马克思主义的价值观的解读，对传统文化中的传统价值观的探讨，对中国社会主要矛盾和人民需要的讨论，总结历史进程中的方方面面的经验教训，这些准备都是为了更好地培育和践行社会主义核心价值观。当然，在价值观提出之前，也出现对中华传统文化的过度迷信，对中国具体国情的忽视，对西方各种所谓“普世价值”的过分迷信。“文化复古主义”和“全盘西化”的风波再起，诸如此类的情况对核心价值观的构建并无益处。从马克思主义唯物辩证法的角度来看，要全面的、发展的、辩证统一的看待问题，社会主义核心价值观的构建并不是单方面因素的影响，同时这是一个漫长的过程，即使核心价值观已正式提出，它仍然有着再凝结，再精炼的可能。但是，对其历史渊源的错误理解将会影响核心价值观的进一步发展。 在进行历史渊源的追溯时，并不是为了回到过去，而是更好地面向未来。十九大提出“发展中国特色社会主义文化，就是以马克思主义为指导，坚守中华文化立场，立足当代中国现实，结合当今时代条件，发展面向现代化、面向世界、面向未来的，民族的、科学的、大众的社会主义文化，推动社会主义精神文明和物质文明协调发展” [ 7 ]。文化建设的结果不能用物质性的标准进行简单的衡量，核心价值观的培育和践行也并不一蹴而就。社会主义核心价值观有着科学的理论支撑，有深刻的文化底蕴，有现实和历史的双重依据。在此基础上，我们要始终坚持马克思主义的指导地位，对中华传统文化取其精华、去其糟粕，坚持历史和现实统一、理论和实践相结合的原则，实事求是，与时俱进，推动社会主义核心价值观的民族化、时代化、大众化，使其更广泛地为人民群众所接受、认同，成为主导中国意识形态的主流价值观。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 目的：探讨后腹腔镜下肾部分切除治疗复杂性肾肿瘤手术技巧并总结经验。材料和方法：回顾性分析2018年4月至2020年5月青岛大学附属医院收治的68例行后腹腔镜下肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤患者的临床资料。男性41例，女性27例；左侧31例，右侧37例；患者年龄26~67岁，平均56.8岁，体质指数(Body Mass Index， BMI) 19.8~30.8 kg/m 2 ，平均24.6 kg/m 2 ，肿瘤直径3.0~6.3 cm，平均4.4 cm，R.E.N.A.L.评分7~10分，平均8.4分。结果：68例后腹腔镜肾部分切除术均顺利完成，未中转开放及肾根治术，手术时间55~160 min，平均76.8 min，手术出血量30~400 mL，平均75.8 mL，阻断肾动脉时间14~33.5 min，平均19.8 min，术后住院时间2~7 d，平均3.2 d，病理：肾透明细胞癌44例；乳头状肾癌9例；嗜酸细胞瘤4例，嫌色细胞癌4例；血管平滑肌脂肪瘤7例；1 (1.5%)例切缘阳性。随访3~26个月，均未出现局部转移及复发。结论：后腹腔镜下肾部分切除术治疗复杂性肾肿瘤安全可行的，但推荐在经验丰富的中心开展。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 复杂性肾肿瘤具有直径较大、解剖性或功能性孤立肾、包埋于肾实质、紧邻肾门、多发等特点，使得腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy， LPN)治疗复杂性肾肿瘤手术难度大，转为开放手术甚至被迫行肾根治切除术的风险提高 [ 1 ]。鉴于此，我们通过一系列手术技巧降低手术难度，提高手术成功率，本研究回顾性分析2018年4月至2020年6月青岛大学附属医院收治的68例LPN治疗复杂性肾肿瘤患者的临床资料，总结LPN治疗复杂性肾肿瘤的诊疗经验。
system: [SYSTEM]

user: 2. 资料和方法 2.1. 一般资料 本研究纳入患者68例，其中男性41例，女性27例；左侧31例，右侧37例；患者年龄26~67岁，平均56.8岁，体质指数(Body Mass Index， BMI) 19.8~30.8 kg/m 2 ，平均24.6 kg/m 2 ，肿瘤直径3.0~6.3 cm，平均4.4 cm，R.E.N.A.L.评分7~10分，平均8.4分。纳入标准：T 1 期肾癌、肾癌发生于解剖性或功能型孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的病人。排除标准：T 2 期及以上的肾癌，合并有严重基础疾病的患者。过多种方式展示围手术期的诊疗过程，尽量缓解患者的术前焦虑情绪。不常规行肠道准备，严重便秘的病人可酌情应用开塞露或温盐水灌肠。术前1天晚10点饮用麦芽糊精饮品或温水400 ml，术晨5点饮用200 ml，行常规入院检查、泌尿系CT造影、肾动脉CT造影以及肾脏三维立体重建(见图1(A))。 2.2. 手术方法(左侧为例) 患者取90˚右侧卧位，升高腰桥，取腋后线肋下缘平行切口，长约2 cm (A， 10 mm Trocar)，以血管钳垂直皮肤平行肌纤维方向扩张肌层和腰背筋膜，食指触及12肋内侧面证实进入腹膜后间隙，置入腹膜后扩张器，充气400~600 ml，保留2~3分钟后取出。分别于腋前线肋缘下2 cm (B，切口方向与A一致)、髂脊上1 cm (C，竖行切口)置入12、10 mm Trocar (图1(B))。建立气腹并维持气腹压于12~14 mmHg。清理腹膜外脂肪组织后仔细辨认腹膜返折位置，靠近腹膜返折外侧缘打开肾周筋膜，肾上极、下极分别超过2 cm、5 cm，充分游离肾上极背侧的间隙，形成“储藏室”空间(图1(C))，暂存清理掉的腹膜外脂肪组织。修剪多余的肾前筋膜和脂肪组织，建立“拱形窗”(图1(D))，保证充足的手术视野。沿腰大肌表面向前钝性游离肾下极背侧，见到蠕动的输尿管(右侧先见到淡蓝色的下腔静脉)，轻轻分离输尿管前方的脂肪组织，定位输尿管，避免后续操作损伤。脂肪组织移出“储藏室”，移入髂窝，沿腰大肌表面向肾门方向游离，首先见到包绕肾动脉根部的腰静脉，必要时hem-o-lok钳夹切断，显露肾动脉，打开血管鞘，肾动脉游离备用。沿肾脏外侧缘偏前方完全纵行切开脂肪囊，腹侧脂肪组织粘附于肾前筋膜，背侧脂肪组织粘附于肾脏，下极脂肪囊靠近肾脏表面切断，并达到输尿管前方，保证肾下极的充分游离，暴露肾脏的解剖位置(图2(A))。保留肿瘤周围脂肪组织，沿脂肪外轻轻游离，避免肿瘤破碎出血。根据肿瘤位置，利用肾脏旋转降低手术难度和风险，根据肿瘤位置决定旋转方向和程度，肿瘤位于腹侧肾门上方或下方，可行上极或下极外旋45˚~90˚ (图2(B))；如果肿瘤位于下极腹侧，可以上极向外旋转180˚，下极肿瘤旋转到上极，腹侧转移到背侧。可以通过12 mm Trocar置入手术纱布，垫起肿瘤，垫高及固定肾脏，方便肿瘤切除及肾脏缝合(图2(C))。血管阻断夹阻断肾脏血管并记录阻断时间。在距离肿瘤边缘0.5 cm处，使用腹腔镜剪刀切除肿瘤及其周围组织。如果肾盂肾盏与肿瘤过于紧密，可将肾盂为了方便切除肿瘤以及缝合肾脏行肾盏部分切除。肾重建采用两层连续缝合，从一侧肾脏表面进针，连续缝合肾盂、肾盏裂口之后无需打结，直接再从对侧肾脏表面出针，出针后右手持针器持针，左手收紧缝线，右手用针背抵压肾脏收紧缝线(图2(D))，继续连续缝合肾脏创面，待缝合完毕，缝线末端用Hem-o-lok夹闭收紧，停止阻断并检查创面有无出血，对于创面有活动出血者，可用Hem-o-lok夹收紧缝线，如止血效果不确切再行连续缝合。用可吸收倒刺线将残留于肾脏表面的脂肪与肾周筋膜缝合，使肾脏恢复解剖位置。 图1. 术前三维重建及术中主要步骤 图2. 术中主要步骤 2.3. 术后 术后密切观察生命体征；术后2 h麻醉恢复清醒后可口服少量温水或碳水化合物饮品，术后6 h改为半流质饮食；观察肾周引流管、尿管内是否有明显出血；术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无需去枕平卧6 h，术后第1天即可开始下床活动；术后第一天复查血常规，血凝常规，肾功、肝功等。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 68例后腹腔镜肾部分切除术均顺利完成，未中转开放及肾根治术，手术时间55~160 min，平均76.8 min，手术出血量30~400 mL，平均75.8 mL，阻断肾动脉时间14~33.5 min，平均19.8 min，术后住院时间2~7 d，平均3.2 d。平均随访3~26个月，无转移、死亡、复发、漏尿等病例。术后并发症按Clavien系统分级，I级6 (8.8%)例，II~III级3 (4.4%)例，1例术后行栓塞止血，2例患者术后血尿伴有血凝块。病理：肾透明细胞癌44例；乳头状肾癌9例；嗜酸细胞瘤4例，嫌色细胞癌4例；血管平滑肌脂肪瘤7例；1 (1.5%)例切缘阳性。随访3~26个月，均未出现局部转移及复发。
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 指南推荐T1期肾肿瘤应首选肾部分切除术(partial nephrectomy， PN) [ 2 ]，PN在肿瘤治疗效果方面与肾根治性切除术(radical nephrectomy， RN)相当，但在保护肾功能和降低心脑血管并发症等方面具有优势 [ 3 ]。LPN与开放性肾部分切除术(open partial nephrectomy， OPN)相比，LPN减少肾脏热缺血时间，减少手术创伤，缩短住院时间，且在并发症发生率、肿瘤学结果及术后肾功能方面相当 [ 4 ]。 复杂性肾肿瘤的临床特点包括：1) 解剖性或功能性的孤立性肾肿瘤是PN的绝对适应症，由于缺少足够的肾功能储备，在保证肿瘤学效果的前提下应尽可能地减小肾功能损伤。2) 内生性肾肿瘤是指大部分或肿瘤整体被肾实质包埋，肾表面不能明确肿瘤的边界与深度，使LPN的手术难度加大，术中易损伤集合系统，切除肿瘤后肾实质的缝合与重建也更具挑战，曾被认为是LPN的相对禁忌症。3) 肾门肿瘤是指毗邻、压迫肾门血管或肾盂的肿瘤，LPN需要切除一定厚度的正常组织，但肿瘤肾门一侧正常组织厚度有限，会增加切缘阳性率以及术后尿漏的风险。4) 如肾肿瘤多发，会增加术中缺血时间，增加肾脏重建难度 [ 5 ]。 以往文献报道，复杂性肾肿瘤行开放性肾部分切除术可以降低手术难度。随着泌尿外科微创技术的进步，腹腔镜以及机器人手术越来越多的应用于治疗复杂性肾肿瘤，叶雄俊 [ 6 ] 报道采用后腹腔镜联合经腰小切口“杂交”手术可以降低手术难度、提高安全性，但切除肿瘤仍需要行开放手术，Xu [ 7 ] 报道了14例LPN治疗中度复杂的肾门肾肿瘤，手术均顺利完成，术后仅发生2例肾周积液。机器人手术治疗复杂性肾肿瘤同样安全有效 [ 8 ]，机械臂可以灵活转动，方便操作，但推广使用仍需要一定时间。 为了保证手术顺利完成，应充分重视的术前检查，术前常规行肾脏三维重建，有利于患者及家属理解手术过程 [ 9 ]，提供肿瘤及血管的解剖，为手术的实施提供有效的指导。术前行肾动脉CT造影可以观察肾动脉支数及血管走行，术中有效的阻断肿瘤供血对于保持术野清晰，减少失血量有重要作用。 我们总结之前的经验，通过一系列手术技术的应用来降低手术难度，减少手术并发症。后腹腔入路比于腹腔入路手术空间狭小，“储藏室”可用于暂时存放腹膜外脂肪，扩大操作空间，“拱形窗”扩大手术视野，提前行“输尿管定位”不仅为肾脏旋转做好准备，而且在明确输尿管位置的情况下，可以在接下来的手术操作中保护肾脏下极段的输尿管免受损伤，“肾脏旋转”、“纱布垫置”的灵活应用降低操作难度，松开止血钳如创面出血用hem-o-lok夹收紧缝线可以很大程度上避免二次缝合，“肾脏解剖复位”“缝合肾周脂肪囊与肾周筋膜”减少患者术后疼痛，加快恢复。 ERAS应用于腹腔镜下肾部分切除术患者术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数缩短，住院费用减少 [ 10 ] [ 11 ]。ERAS 以循证医学证据为基础，通过多科室的协作，优化围手术期的临床路径，从而缓解患者应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复 [ 12 ]。缩短患者的禁饮食时间可减少患者术前的饥饿、口渴、焦虑等不良反应，降低术后胰岛素抵抗 [ 13 ]。早期下床活动对于胃肠道功能恢复，预防深静脉血栓形成具有积极作用。术后尽早拔除肾周引流管及尿管，并给予有效的多模式镇痛，促进患者术后快速康复。 综上所述，我们通过一系列手术技术用于降低手术风险，提高手术成功率，减少并发症发生率，并将ERAS应用于围手术期管理，促进患者术后快速康复。后腹腔镜肾部分切除术是治疗复杂性肾肿瘤安全有效的手术方式，但推荐在术者经验丰富的中心开展。
system: [SYSTEM]

user: 声明 该研究获得相应的理论许可。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 随着白内障患者人数的日益增加，白内障超声乳化手术的普及，使得术中灌注液的作用越来越引起重视。白内障超声乳化手术中应用的灌注液是一种与房水和玻璃体液的化学成分类似的溶液，它对角膜内皮细胞、晶状体、小梁网和视网膜等眼内组织起到保护作用。因此灌注液的变化与否对眼内组织的结构和功能都会产生很大的影响。在白内障超声乳化手术过程中，选择使用理想的灌注液，有利于防止术中以及术后的一系列并发症，使手术得以顺利完成。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 近年来随着白内障超声乳化手术的不断普及，超声乳化仪在术中使用理想的灌注液进行前房灌注，保障白内障手术的成功以及减少术后并发症的发生引起了广泛的关注和重视。大量文献研究证实，眼内手术中所使用的灌注液的压力、化学成分、渗透压、酸碱度、温度以及离子的缓冲容量等改变均会对角膜、晶状体、视网膜等眼内组织的结构和功能产生影响 [ 1 ] [ 2 ]，因此眼内灌注液不仅在术中起到重要作用，在一定程度上对白内障术后效果有着重要影响。现将灌注液的发展变化以及其改变会对白内障超声乳化的影响做以下综述：