DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 结果与讨论 2.1. 水丝蚓对猪粪中重金属的富集作用及水质影响研究 图1为青浦区基地猪粪、水丝蚓粪和水丝蚓干中不同重金属的含量。从图中可以看出，猪粪中重金属铜和锌含量非常高，分别为433.97和924.5 mg/kg，而Cr、Pb、As、Cd的平均含量则分别为13.05 mg/kg，4.73 mg/kg，2.04 mg/kg和0.52 mg/kg，重金属Hg未检测到。 经过水丝蚓处理之后，铜锌的含量明显降低，特别在水丝蚓粪，水丝蚓干中，其中，铜在水丝蚓干的含量仅有猪粪含量的2%左右，而锌在水丝蚓干的含量降低至猪粪含量的14%左右。虽然铜、锌是作物生长的必须元素，但过量施用仍然会对作物造成危害，甚至使农产品中的含量超标，对人体健康造成危害。欧洲一些国家如比利时，荷兰和德国对有机废弃物中铜、锌有严格的限量，参照德国腐熟堆肥中部分重金属含量限量标准，锌、铜含量最高为400 mg/kg和100 mg/kg [ 12 ]，而本试验中猪粪的铜、锌平均含量为433.97和924.5 mg/kg，严重超标。经过水丝蚓处理后，铜、锌含量明显降低，说明采用水丝蚓处理猪粪对重金属铜锌有一定转移作用。章瑞等研究了菌菇渣与蚯蚓联合处理对猪粪中铜锌含量的影响，发现菌菇渣与蚯蚓联合处理可以显著降低猪粪中可交换态与可还原态Cu和Zn的含量，其中Cu的可交换态与可还原态之和比未经菌菇渣与蚯蚓联合处理下降43.58%，可交换态与可还原态Zn含量之和下降28.08%，差异显著(P < 0.05) [ 13 ]。 对比不同水丝蚓处理后Pb、Cr、As的含量发现，Pb、Cr、As在水丝蚓处理之后含量有所提高，说明水丝蚓对猪粪中Pb、Cr、As发生了一定的富集作用，如Pb在猪粪中的平均含量为4.73 mg/kg，而经过水丝蚓处理之后，水丝蚓粪中含量提高了3.8倍，Cr的含量在水丝蚓粪中提高2.2倍，As的含量提高7倍左右。相比于我国肥料标准 [ 12 ]，尽管水丝蚓对猪粪中的Pb、Cr、As发生了一定的富集作用，但其含量仍明显低于我国肥料标准，表明采用猪粪培养水丝蚓作为特种水生动物的开口饵料是可行的。 图1. 猪粪，水丝蚓粪和水丝蚓干中不同重金属含量对比 图2为水丝蚓处理后水体中重金属的含量。从图2可以看出，经过水丝蚓处理后，水体中Cd、Cr、Hg和As的平均含量非常低，低于0.001 mg/L，Hg和As未检测出，而铜、铅和锌的含量略高，大约在0.02 mg/L，说明经水丝蚓处理后猪粪废水中的重金属显著降低，对水体污染的缓解有明显的好处。 图2. 水丝蚓处理猪粪后水体中不同重金属的含量 2.2. 水丝蚓培育区及周边水体环境的水质变化 为了进一步研究猪粪培育水丝蚓后出水对周边稻田，种养结合稻田水质的影响，对稻田种植区，稻渔共作区以及水丝蚓养殖区的硝态氮和氨态氮进行监测，如图3和图4所示。相比于综合种养区和水稻区，水丝蚓在养殖区的硝态氮和氨态氮平均含量较高，分别为4.61 mg/L和0.229 mg/L，而综合种养区和水稻区的硝态氮和氨态氮含量较低，这可能是因为硝态氮和氨态氮可以被植物直接利用，而氨态氮更容易吸附和固定在土壤胶体表面和胶体晶格中，比较容易被土壤保存。研究发现，当水体中硝酸盐含量过高时，会造成水体富营养化，藻类大量繁殖，水生生物死亡，并且引起潜在性的致癌突变体，同时，由于硝态氮的反硝化作用，对大气也会产生一定的影响，如破坏臭氧层，加剧温室效应等 [ 14 ]。从稻田和稻渔共作区硝态氮和氨态氮的含量可以看出，尽管水丝蚓养殖区硝态氮和氨态氮的含量较高，当但出水进入稻田或者综合种养区之后，硝态氮和氨态氮的含量明显降低，特别是稻田种植区硝态氮和氨态氮的含量降至0.191和4.17 mg/L，这可能是由于水稻在生长过程中吸收了大量铵态氮和硝态氮的原因。 图3. 水丝蚓区、稻田及稻渔共作区硝态氮的含量 图4. 水丝蚓区、稻田及稻渔共作区氨氮的含量 电导率是水质的一个重要指标，也是畜禽粪便的有一个重要物理指标。通常，水体中的电导率反映了水中含盐量的多少，水的纯度越高，电导率越低，含盐量越高，水的电阻率越大。在环境应用中测量水的电导率，可作为确定存在离子数量的简单方式。从水丝蚓区、稻田种养区及单独稻田区电导率的含量可以看出(见图5)，水丝蚓养殖区水体的电导率最高，为572 us/cm，明显高于综合种养区和稻田区，其主要原因可能为猪粪存在的结果。 而从三个区域溶解氧含量的变化可以看出(见图6)，水体经过水丝蚓养殖区，到达稻田种植区及稻渔共作区，溶解氧的含量明显提高，特别是稻渔共作区，溶解氧含量最高，为4.8 mg/L，其次是稻田种植区(4.2 mg/L)，而水丝蚓区的溶解氧则很低，为2.5 mg/L左右，这可能由于水丝蚓可以进行厌氧生活。溶解氧可以维持水体生物的的正常活动，影响鱼虾投放量及鱼虾的发病率，而低浓度的溶解氧可增加水体的毒性，稻渔共作区因含有大量水生动物，溶解氧相对较高。 图5. 水丝蚓区、稻田及稻渔共作区电导率的含量 图6. 水丝蚓区、稻田及稻渔共作区溶解氧的含量 图7和图8为水丝蚓培育区、稻田区及稻渔共作区总氮和总磷的含量。稻田种植区水体的总氮含量最高，其次为稻渔共作区，平均含量为6.6 mg/L，而水丝蚓养殖区总氮的平均含量则较低。分析其原因可能为虽然水丝蚓培育区的出水会进入稻田，然而，由于水稻生长需要额外施肥，总氮含量要明显高于水丝蚓养殖区，而综合种养区则由于水生动物的存在，主要以施有机肥为主，减少了部分无机肥的使用，含量略低。对比总磷的含量可以看出，三种区域总磷的含量差距不大，均为0.4 mg/L左右。 为了进一步加强对水丝蚓培育区出水水质对稻渔共作区的影响，对常熟的水丝蚓培养区及稻渔共作区(主要为黄鳝，不再额外施肥)总氮和总磷的含量同样进行测定(见表1)，结果表明，常熟基地水丝蚓区总氮，总磷，氨氮及硝态氮的含量非常高，其中，总氮的含量可达39 mg/L，然而，经水丝蚓培育处理后出水进入稻渔共作区，无论是总氮，总磷，氨氮还是氨态氮的含量均明显下降，表明氮、磷营养盐经过稻渔共作结合区可以得到有效利用。同时该作用模式对于水体富营养化也有一定的减缓作用，这与图5的结论一致。 图7. 水丝蚓区、稻田及稻渔共作区总氮的含量 图8. 水丝蚓区、稻田及稻渔共作区总磷的含量 Table 1 Water quality of changshu bas TN TP PH DO NO 3 -N NH 3 -N 种养结合区 1.66 0.44 7.2 1.29 17.9 0.123 水丝蚓区 38.91 1 7.37 1.1 20.1 15.5 表1. 常熟基地水质
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user: 3. 结论 采用猪粪培育水丝蚓，水丝蚓对猪粪中的Pb、Cr、As发生了一定的富集作用，但经水丝蚓处理后的铜锌含量却明显下降，且水丝蚓处理后的猪粪废水中的重金属显著降低，对周边水体污染缓解有明显的益处。 对水丝蚓培育区的出水、稻田种植区及稻渔共作区水质进行监测发现，稻田种植区及稻渔共作区可以有效利用水丝蚓培育区出水氨态氮和硝态氮，增加水体的溶解氧，特别是稻渔共作区，同时，氮磷营养盐经过稻渔共作结合区含量也明显降低。该研究成果对于猪粪的无害化处理与资源化利用提供一定的参考，另外，采用猪粪培育的水丝蚓可以作为高蛋白的优质苗种开口饵料，相当程度地解决稻渔共作中养殖产量不稳定的难题，减少农药和化肥用量，具有良好的推广应用前景。
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user: 摘要 本研究以量化的方式比较了托福网考阅读和GRE阅读在文本复杂度上的差异。研究从三个方面对文本复杂度进行分析：(1) 词汇复杂度，统计标准为单词平均音节数、单词词频和类/形符比；(2) 句子复杂度，统计标准为平均句长；(3) 思维复杂度，统计标准为每100词中反义论证词的数量。研究发现GRE阅读文本在词汇方面相比托福阅读文本要略微复杂一些。两者在句子复杂度上几乎没有区别。但GRE阅读文本在思维复杂度上远高于托福阅读文本。这说明GRE阅读题目难度更高很大程度上是因为GRE阅读文本复杂的思维。
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user: 1. 引言 Test of English as a Foreign Language，Internet-Based Test (TOEFL iBT，中文名为“托福网考”，以下简称托福)和the GRE General Test (国内一般将其翻译为“美国研究生入学考试”，以下简称GRE)是大多数打算申请美国研究生院的中国学生都需要参加的两项国外考试。两者都由Educational Testing Service (美国教育考试服务中心，以下简称ETS)开发和举办，但两者在考查的内容和侧重点上存在着显著的区别。托福考试旨在考查母语非英语的考生在大学环境中使用英语交流的能力 [ 1 ]。考试分为阅读，听力，口语和写作4个部分。GRE考试则旨在考查考生的思维和推理能力 [ 2 ]。考试分为语言推理(verbal reasoning)，数量推理(quantitative reasoning)和分析性写作(analytical writing)三个部分。此外，与托福不同的是，GRE考生主要来自于美国 [ 3 ]。 根据托福考试介绍 [ 1 ]，托福每次考试会考查三至四篇阅读文章，阅读部分考试总时长为60分钟(三篇文章)或80分钟(四篇文章)。所有的阅读材料均节选或改编自大学级别的课本或文章，每篇阅读文章长度约为700个单词，每篇文章配有12~14道题目。每篇文章除最后一道题目以外均为单项选择题，最后一道题目为多项选择题。托福阅读考试旨在考查考生以下三方面的能力： (1) 在文章中查找信息。具体包括： · 浏览文章来找到关键事实和重要信息 · 流畅而快速的阅读文章 (2) 基本的文章理解。具体包括： · 理解文章的主题和主要思想、文章的重点和重要事实、语境中单词的意思以及代词的指代对象 · 对文章中暗示的内容做出相应的推断 (3) 通过阅读文章来获得新的信息。具体包括： · 知道文章的组织结构和主要目的 · 理解观点之间的关系 · 能以图表或总结概括的方式组织文中的信息，从而回忆起文章的主要内容和重要的细节 · 推断出文中的思想是以何种方式互相联系的 根据GRE考试介绍 [ 2 ]，GRE在语言推理部分包含阅读理解题目。GRE每场考试大约会考10篇左右研究生水平难度的阅读文章。大多数GRE阅读文章篇幅较短，一般只包括一段，长度大约在100~150个单词，每篇文章配有1~2道题目。少数文章长度较长，大约为400~450个单词，一般为2~3段，每篇文章配有3~4道题目。绝大多数GRE阅读题目类型为单项选择题，少数题目为不定项选择题，以及从原文选择句子题。GRE阅读理解旨在考查考生以下能力： · 理解单个单词意思 · 理解单个句子意思 · 理解段落以及篇章意思 · 区分主要和次要信息 · 总结全文 · 根据已有信息得出结论 · 从不完整的信息推断缺失内容 · 理解文章内容和内容之间的关系 · 辨别作者的立场 · 辨别作者在文章背后的假设 · 分析文字并从中得出结论 · 辨别文章优缺点 · 对于文中的事实提出不一样的解释 从上面的考试介绍中可以发现，托福阅读题目和GRE阅读题目在形式上比较接近，在具体考查的能力上两者也存在着高度的重复。但两者在难度上有着显著的差异。绝大多数中国考生都认为GRE阅读题目在难度上要远远高于托福阅读题目，且GRE阅读文本的阅读难度要远高于托福文本的阅读难度。从实际情况来看也是如此。中国考生在托福阅读部分平均分为21分(满分30分) [ 4 ]。这一成绩大致相当于做对了65%的阅读题目。而中国考生在GRE语言推理部分的平均成绩为148.8分(语言推理部分最高分170分，最低分130分)。这大致相当于做对了语言推理部分42%的题目。需要指出的是，由于GRE语言推理部分除了阅读理解外还包括文本填空和句子等价题目，阅读理解部分只占语言推理部分一半的分数。但由于GRE考试在设计上要求每一套考题中的题目难度之间差异较小 [ 5 ]，因此考生在语言推理部分的整体正确率和阅读理解题目上的正确率相差不会太大。 本研究以量化的方式对比托福阅读和GRE阅读文本的复杂度，以便可以更好的理解托福阅读和GRE阅读难度上的差异，进而为考生备考提供指导。
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user: 2. 研究方法 本研究将从词汇复杂度、句子复杂度和思维复杂度三个方面对比托福阅读和GRE阅读文本的复杂度。 2.1. 词汇复杂度 词汇往往是学习第二语言过程中的第一个、甚至很多时候是最大的一个障碍。由于托福阅读和GRE阅读的文本语言均为英语，所以其词汇复杂度对于中国考生理解文章会有显著影响。以往的研究已经发现GRE阅读理解题目的词汇难度是GRE语文推理部分所有题目类型中最低的 [ 6 ]，但目前尚不清楚其与托福阅读词汇复杂度的关系。本研究在衡量词汇复杂度时采用目前最常用的几个指标，分别是单词平均音节数、单词在语料库中的词频排名和类/形符比(type-token ratio，以下简称TTR)。 2.1.1. 平均音节数 一般而言，音节数越多的单词越复杂，所以平均音节数可以直观地反映出一段文本的词汇复杂度 [ 7 ]。 2.1.2. 单词在语料库中的词频排名 通常情况下，越常见的单词越容易被学习者掌握，而越生僻的单词学习者掌握的可能性就越小。因此对于学习者来说，单词的罕见程度和单词的难度直接成正比。本研究在统计单词词频时依据的是当代美语语料库(Corpus of Contemporary American English，以下简称COCA)发布的词频数据。COCA为目前世界上最大的英语语料库，其中收录了总计超过4.5亿字的文本，可以很好地反映出当代英语的实际使用情况。 本研究直接将单词所属词目在COCA中的频率排名作为词汇生僻程度的指标，不做任何换算。数字越大表示单词越生僻，最大为63145。例如按照这一标准，单词look (及其变形如looks、looking等)排名为76，abandon (及其变形如abandons、abandoned等)排名为2203。 2.1.3. TTR 以一段文本中不同的单词数除以该文本的总单词数，得到的结果即为TTR。如“one apple， two apples， three apples”中总词数为6，不同单词数为5，因此TTR为83.3%。TTR可以反映一段文本中用词的多样性。TTR越高意味着重复单词的比例越小，对于读者来说阅读难度就更大。 但TTR这一指标最大的问题在于其高度受文本总长度的影响。一般情况下，人们写文章时能用到的单词总数是有限的，所以文章写的越长，重复出现的单词就会越多，TTR就会越低 [ 7 ]。而如前文所述，托福阅读文章在长度上大大超过GRE阅读文章，因此如果直接计算两者TTR的话，得出的结果并无可比性。针对这一问题，一个相对简单、有效并且常用的方法是对于所有的文本都截取同样长度的部分来计算TTR。本研究只统计每篇阅读材料前100个单词的TTR。总长度不足100个单词的阅读材料不参与统计。 2.2. 句子复杂度 除了词汇以外，句子的复杂度也会对文本复杂度有显著影响。文本中所谓的“长难句”可以极大程度上增加读者的理解难度。由于句子复杂度与句子长度存在显而易见的相关性，本研究使用文本的平均句子长度来作为文本句子复杂度的指标。 2.3. 思维复杂度 阅读文章时仅仅理解单个单词或者句子的意思是不够的；只有理解了文章想要表达的思想才算是真正理解了文章。托福是考查英语作为第二语言的考试而非思维能力考试，因此本文作者推断其阅读材料的思维复杂度应该不会太高。而GRE作为考查思维和推理能力的考试，目标考生群体又是以英语为母语，其在设计上就规定阅读材料必须要有极高的思维复杂度，尤其要包括复杂的对立论证(complex oppositional reasoning) [ 5 ] [ 8 ]。 本研究在计算文本思维复杂度时采用的标准是平均每100个单词中反义论证词的总数。反义论证词共包括否定词(如not)、弱化语气的副词(如hardly)、否定论证词(如challenge、deny)、反义逻辑关系词(如although、however)、和负面评价词(如wrong)。之所以采用上述指标是因为ETS在研究中发现上述指标和文章的思维复杂度存在显著的正相关性 [ 8 ]。
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user: 3. 研究样本 本研究所使用的托福阅读文本全部来自于ETS发布的托福在线练习(TOEFL Practice Online，以下简称TPO)。TPO中所有的题目都是往年的托福考试原题，因此可以准确地反映出实际托福考试的情况。本研究使用的是TPO 1~35中所有的阅读文章，共105篇。研究仅针对文章的正文部分，文章的标题、注释以及相应的题目均不在研究范围内。 本研究所使用的GRE阅读文本全部来自于ETS发布的POWERPREP PLUS (以下简称PPP)。PPP中所有的题目都是往年的GRE考试原题，因此可以准确地反映出实际GRE考试的情况。PPP总数较少，目前为止一共只有三套。本研究使用的是全部三套PPP中所有的阅读文章，共57篇。研究仅针对文章的正文部分，题目不在研究范围内。 此外，由于GRE机考采用了计算机自适应设计：考生在考场上需要做两套语言推理题目，其中第1套难度为中等，第2套的难度取决于考生在第1套的正确率，共有简单、中等和困难三种可能(在GRE考试中，难度指的是考生做对相应题目的概率，越难的题目考生做对的概率越低) [ 5 ]。PPP也采用了同样的设计。这使得本研究可以对于出现在简单、中等和困难部分的GRE阅读文本分别加以研究。
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user: 4. 结果 针对研究样本的统计结果如下(表1，图1~5)。 Table 1 Comparison of TOEFL iBT and GRE reading text complexit 托福 GRE-全部 GRE-简单 GRE-中等 GRE-困难 N 105 57 15 27 15 平均长度 693 145 72 161 137 长度标准差 25.79 79.35 35.89 106.82 39.74 单词平均音节数 1.76 1.85 1.82 1.85 1.92 单词词频排名(平均值) 1730 1812 1723 1772 1975 单词词频排名(中值) 157 208 201 193 255 单词词频排名(95百分位值) 8241 9329 8268 9040 10742 单词词频排名(98百分位值) 16230 16582 14745 16655 17959 TTR (前100词) 69.42 72.15 71.83 72.95 71.15 TTR (前100词)标准差 4.95 4.66 5.44 4.65 4.00 平均句子长度 20.38 20.32 19.36 22.92 17.02 反义论证词/百词 1.48 2.19 1.99 2.09 2.58 表1. 托福网考阅读和GRE阅读文本复杂度对比 图1. 托福单词词频排名分布 图2. GRE (全部)单词词频排名分布 图3. GRE (简单)单词词频排名分布 图4. GRE (中等)单词词频排名分布
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user: 5. 讨论 从上述结果中可以看到，在词汇方面，不论是在单词平均音节数、单词词频排名分布、还是在TTR上，都意味着GRE阅读文本的复杂度要高于托福阅读文本，但两者在整体上差异有限。在尤其能反映词汇难度的单词词频排名上，GRE阅读的平均单词词频排名只比托福阅读高了不到5%。简单部分的GRE阅读平均词频排名甚至比托福还要低一些。即使是困难部分的GRE阅读文章平均词频排名也只比托福阅读高不到15%。而作为参考，在词汇方面让中国考生格外头疼的GRE文本填空和句子等价题目中选项单词的平均词频排名接近9000 [ 6 ]，是托福还有GRE阅读的数倍。而仅就GRE阅读而言，其文本中词汇的复杂度会随着其所在部分的难度增长而增长，说明在GRE考试中词汇难度确实会影响到阅读题目的解题难度。 图5. GRE (困难)单词词频排名分布 词汇方面值得特别关注的数据是单词词频排名的95百分位值和98百分位值，因为这两个数值可以反映出考试对于考生词汇量的要求 [ 6 ]。一般而言，学习者在学习词汇时总是会先掌握相对常见的单词，后掌握相对少见的单词。如果一位考生掌握的英语词汇总量为X，则理想情况下其应该认识阅读文本中所有词频排名小于等于X的单词。于是如果考生的词汇量能达到阅读文本中所有词汇词频排名在第Y百分位的排名数，则意味着该考生可以认识阅读文本中Y%的单词。有研究指出，阅读英语文章时想理解其意思的话，需要认识其中98%的单词(即平均每50个单词中有一个生词)，最低不能低于95% (即平均每20个单词中有一个生词) [ 9 ]，因此阅读文本中词频排名在95百分位和98百分位的单词排名数即可以被分别认为是考生想要大致理解阅读文本(认识95%的单词)和几乎完全理解阅读文本(认识98%的单词)所需要掌握的词汇量。 从结果中可以发现，GRE阅读文本的95百分位词频排名只比托福阅读文本高了1000多。也就是说考生如果能够大致理解托福阅读文章的话，想要也能大致理解GRE阅读文章，只需要再多掌握1000个单词出头。考虑到目前市面上所售GRE词汇书收录的词汇量少则三四千多则七八千，这个要求可以说是非常之低。只有想要大致理解困难部分的GRE阅读文本，考生才需要比理解托福文本多掌握2500个单词。而如果对比98百分位的词频排名的话，托福和GRE阅读文本对于考生词汇量要求的差异甚至更小一些。 在平均句子长度方面，托福阅读文本和GRE阅读文本几乎没有区别。而单独对比GRE阅读文本的话，题目难度和文本的平均句长也看不出任何的相关性。尤其让人感到意外的是，困难部分文本的平均句长反而是所有材料中最低的。这说明GRE阅读题目对考生来说难度更高并不是因为文章的句子更长。 而在每百词中反义论证词数量这一项上，托福阅读和GRE阅读体现出了明显的差异：后者比前者多出了几乎50%。即使是简单部分的GRE阅读文本，每百词中反义论证词数量也比托福阅读多了近35%。这说明考生觉得GRE阅读文章更难理解很大程度上是因为GRE阅读文章中的思维更为复杂。而如果单独对比GRE阅读文本的话，可以发现每百词中反义论证词数量和题目所在部分的难度存在明显的正相关性。这说明思维越复杂的阅读文章，其相应的题目对于考生而言也越难做对。这一定程度上也可以说明GRE阅读题目的难度很大程度上是来自于文章的思维复杂度。
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user: 6. 结论 从上面的讨论中可以发现，GRE阅读文本在词汇复杂度上要高于托福，但两者差异有限。在平均句子长度方面两者几乎没有区别。但是在思维复杂度上，GRE阅读文章要远比托福文章复杂。这说明GRE阅读文章对于中国考生来说之所以更难理解，更多是因为GRE文章的思维更加复杂，而不是因为其语言本身的复杂度更高。 这对于考生备考托福和GRE有如下启示： 如果考生能够轻松理解托福阅读文章，那只需要付出很少的努力，甚至有可能完全不需要付出努力，也可以理解GRE阅读文章的语言。但是仅仅把语言学好是不足以保证能完全理解GRE阅读文章的，因为GRE阅读文章的难点更多是来自于其复杂的思维。所以在备考GRE阅读时不可以忽视思维能力的训练。
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user: 摘 要 目的：探讨安罗替尼联合同步放化疗对局部晚期食管癌的治疗效果及安全性分析。方法：选取2019-01-01到2020-04-30间我院收治的252例接受同步放化疗的局部晚期食管癌患者作为回顾性分析研究对象，其中21例加用盐酸安罗替尼药物联合同步放化疗方案，231例采用无盐酸安罗替尼的常规同步放化疗方案，利用倾向评分匹配(Propensity Score Matching， PSM)方法排除年龄、性别等非研究因素的干扰 [ 1 ]，最终入组42名病人(21名采用“安罗替尼 + 同步放化疗”方案，21名采用“常规同步放化疗”方案)，分别在治疗后第12周、24周、36周、48周、60周对患者进行疗效评价及不良反应评估，并跟踪统计两组患者食管癌的局部控制率。结果：安罗替尼联合同步放化疗方案组患者肿瘤局部控制率显著优于常规同步放化疗组患者(P < 0.05)。安罗替尼组患者常见不良的反应为手足综合征(HFS)，安罗替尼组的患者手足综合征分级均为II级以下。常规同步放化疗方案组患者的主要不良反应为放射性食管炎及放射性肺炎。结论：安罗替尼联合同步放化疗较常规同步放化疗方案可明显提高食管癌局部晚期患者的肿瘤局部控制率，改善治疗效果。 关键词 :食管癌，安罗替尼，同步放化疗，局部控制率 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 食管癌，是一种广泛发生于全球多个国家和地区，具有恶性程度高、死亡率高、复发率高、治疗效果差、放化疗不敏感、五年生存率低等临床特点的恶性肿瘤 [ 2 ] [ 3 ]。中国是食管癌的高发国家之一，平均每年约有15万人死于食管癌，中国的食管癌患者中，90%以上食管癌的临床病理类型为鳞状细胞癌。由于食管癌隐匿性高，早期临床症状不易察觉，大多数食管癌发现时已处于局部晚期，丧失手术切除的条件 [ 4 ]。目前，临床上对于局部晚期的食管癌患者(主要为食管发生癌变，侵及食管及周围组织，但没有重要脏器与远处转移的患者)的治疗方案主要是同步放化疗 [ 5 ]。其中，化疗方案主要为以5-FU、顺铂和紫杉醇为主的联合化疗方案进行治疗，放疗方案目前我院采用常规剂量适形调强放疗联合化疗，放疗剂量为54~60.0 Gy，每次1.8 Gy或2.0 Gy (颈段食管癌患者每次2.0 Gy，总剂量为60 Gy)。盐酸安罗替尼是一种新型的小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可有效抑制血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR)、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)、成纤维细胞生长因子受体(FGFR)和c-Kit等激酶，具有显著抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用 [ 6 ]。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 本研究选取自2019-01-01至2020-04-30之间接受治疗的局部晚期食管癌患者共252例(其中21例采用安罗替尼联合放射治疗方案，231例采用常规同步放化疗方案)，利用倾向评分匹配(PSM)方法匹配以排除年龄、性别、基础疾病等非研究混杂因素的干扰，最终入组21例安罗替尼联合同步放化疗的患者，21例采用常规同步放化疗方案的患者。该研究项目的内容及过程遵循国际及国家颁布的有关生物医学研究的伦理要求，并已获得郑州大学第一附属医院伦理审查委员会的伦理许可。患者纳入标准为：① 符合《食管和食管胃结合部癌规范化诊治指南》中食管癌的相关诊断标准 [ 7 ]；② 患者均经紫杉醇类、铂类和氟尿嘧啶类药物两药或三药联合治疗失败，目前为三线治疗；③ 卡氏功能状态(Karnofsky performance status， KPS)评分 ≥ 60分，预计生存期 > 3个月；④ 均有可测量的病灶，病灶长度不超过10 cm；⑤ TNM分期为II/III期的局部晚期食管癌患者；⑥ 符合安罗替尼靶向治疗的临床指征。排除标准：① 食管癌TNM分期为III期但T分期为T4的患者(有出血倾向)；② 存在食管或胃肠道溃疡；③ 肝、肾功能不全，特别是尿蛋白定量 > 3.0 g/24h；④ 血小板计数 < 75 × 10 9 。安罗替尼联合同步放化疗组共21人，其中男14人，女7人。常规同步放化疗方案组共21人，其中男13人，女8人。 2.2. 治疗方案 2.2.1. 安罗替尼联合同步放化疗组 放射治疗，给予直线加速器高能X线三维适形放射治疗，5次/周，1.8~2.0 Gy/次，总剂量为54~60 Gy (GTV 60 Gy；CTV 54 Gy；颈段食管癌患者2.0 Gy每次，总剂量为60 Gy)，连续治疗6周。同时给予化疗方案(顺铂 + 氟尿嘧啶)，顺铂剂量为25 mg/m 2 d1-3；氟尿嘧啶剂量为1800 mg/m 2 d1q4w*2 (四周方案)。治疗室每隔2周对患者进行一次钡餐摄片检查，以明确患者有无穿孔情况。盐酸安罗替尼的给药方式为12 mg，1次用两周停一周，21天为一周期。 2.2.2. 常规同步放化疗方案组 常规同步放化疗组与安罗替尼联合放疗组的放疗方案一致，直线加速器高能X线三维适形放射治疗，5次/周，1.8~2.0 Gy/次，总剂量为54~60 Gy (GTV 60 Gy；CTV 54 Gy；颈段食管癌患者2.0 Gy每次，总剂量为60 Gy)，连续治疗6周。同时给予化疗方案(顺铂 + 氟尿嘧啶)，顺铂剂量为25 mg/m 2 d1-3；氟尿嘧啶剂量为1800 mg/m 2 d1q4w*2 (四周方案)。治疗室每隔2周对患者进行一次钡餐摄片检查，以明确患者有无穿孔情况。无盐酸安罗替尼用药。 2.3. 疗效评价及不良反应 通过计算患者各阶段局部控制率和来评价其总体疗效。局部控制定义为食管X线片提示食管癌消失，黏膜无破坏或治疗结束肿瘤有残留，随诊过程中稳定或有缩小并维持2个月以上。毒副反应评价标准：放疗急性反应和晚期反应评价采用1995年RTOG标准 [ 8 ]；化疗采用NCI普通毒性标准-CTC2.0 [ 9 ]。 2.4. 统计学方法 数据采用SPSS 21.0统计软件进行分析，比率的比较采用卡方检验，生存情况分别用接受治疗后的第12周、24周、36周、48周、60周的局部控制率情况进行评估，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 两组患者的一般情况比较 两组患者(安罗替尼联合同步放化疗组与常规同步放化疗方案)在年龄、性别、病变部位、病变直径、ECOG评分、分化程度及TNM分期方面经倾向评分匹配(PSM)后均无统计学差异(P > 0.05，见表1)。 Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of patient 组别 安罗替尼同步放化疗 常规同步放化疗方案 c 2 值 P值 性别 男 14 (66.67%) 13 (61.90%) 1 0.872 女 7 (33.33%) 8 (38.10%) 中位年龄 62 65 >50 5 (23.81%) 7 (33.33%) 1 0.881 <50 16 (76.19%) 14 (66.67%) 病变部位 颈段 3 (14.29%) 3 (14.29%) 1 0.765 胸上段 5 (23.81%) 6 (28.57%) 胸中段 9 (42.86%) 7 (33.33%) 胸下段 4 (19.05%) 5 (23.81%) 病变长度(cm) 5.7 ± 1.3 5.4 ± 1.5 —— 0.821 分化程度 高 4 (19.05%) 6 (28.57%) 1 0.698 中 10 (47.62%) 9 (42.86%) 低 7 (33.33%) 6 (28.57%) TNM分期 II期 9 (42.86%) 10 (47.62%) 1 0.631 III期(除T4) 12 (57.14%) 11 (52.38%) ECOG评分 0 6 (28.57%) 7 (33.33%) 1 0.664 1 11 (52.38%) 10 (47.62%) 2 4 (19.05%) 4 (19.05%) 表1. 两组患者的一般特征比较 3.2. 两组患者治疗的局部控制率比较 根据两组患者12周、24周、36周、48周、60周的局部控制率比较，安罗替尼联合同步放化疗组的局部控制率为63.9%、69.4%、72.2%、80.1%、82.8%，显著高于常规同步放化疗方案组(P < 0.05，见表2)。 Table 2 Comparison of local control rate between the two groups during the observation perio 组别 安罗替尼同步放化疗 常规同步放化疗方案 P值 12周 63.9% 44.7% 0.0171 24周 69.4% 46.1% 0.0085 36周 72.2% 49.2% 0.0105 48周 80.1% 52.3% 0.0063 60周 82.8% 56.5% 0.0056 表2. 两组患者各观察期内的局部控制率比较 3.3. 两组患者毒副反应发生情况比较 安罗替尼联合同步放化疗组的患者主要出现的不良反应为手足综合征(HFS)，患者出现的手足综合征分级均为II级以下(I级患者可自行恢复，II级患者经皮肤科对症处理后可恢复)。常规同步放化疗方案组患者出现的不良反应主要为放射性食管炎与放射性肺炎。放射性食管炎及放射性肺炎经支持治疗及对症处理后均可恢复。两组患者除手足综合征外其余非特异性不良反应发生情况均无统计学差异(P > 0.05，见表3)。患者手足皮肤反应的分级按照手足皮肤反应分级标准(NCI-CTC AE 4.0)评价(见表4)。 Table 3 Comparison of toxic and side effects between the two groups of patient 组别 安罗替尼同步放化疗 常规同步放化疗方案 P值 手足皮肤反应 I级 6 (28.57%) —— —— II级 2 (9.52%) —— —— 血压升高 2 (9.52%) 1 (4.76%) 0.822 放射性皮炎 4 (19.05%) 6 (28.57%) 0.779 放射性气管炎 7 (33.33%) 6 (28.57%) 0.814 放射性食管炎 4 (19.05%) 7 (33.33%) 0.612 白细胞减少 6 (28.57%) 7 (33.33%) 0.797 中性粒细胞减少 2 (9.52%) 4 (19.05%) 0.721 血红蛋白减少 3 (14.29%) 1 (4.76%) 0.798 表3. 两组患者的毒副反应发生情况比较 Table 4 Hand and foot skin reaction grading standard (NCI-CTC AE 4.0 分级 定义 I级 轻微皮肤改变或皮肤炎(局部红肿、水肿、角化过度、无痛)，但不影响日常生活 II级 皮肤改变明显(剥落、水泡、出血、肿胀、角化过度)，疼痛，影响日常生活和活动 III级 重度皮肤改变(剥落、水泡、溃疡、出血、水肿、角化过度)，疼痛明显，个人自理能力受限 表4. 手足皮肤反应分级标准(NCI-CTC AE 4.0)
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user: 4. 讨论 根据最新版食管癌临床规范化治疗指南，目前食管癌的治疗依旧首选手术治疗，术式可根据患者病情、意愿等情况选择开放食管癌切除术或微创食管癌切除术 [ 10 ]。但食管癌起病较隐匿，临床症状出现周期较晚，常常一经诊断即进入食管癌局部晚期，甚至出现远处转移，丧失手术治疗的机会，5年生存率不足20.0%，且术后复发率与转移率一直维持高位，为此需要同步放化疗已改善患者预后 [ 4 ] [ 11 ]。目前针对局部晚期食管癌，指南仍然推荐首选同步放化疗方案，可有效提高食管癌患者治疗的局部控制率并改善远期生存状态 [ 12 ]。RTOG 8501研究显示同步放化疗可以显著提高肿瘤局部控制率，增加远期生存率，5年生存率优于单纯放疗 [ 13 ]。RTOG 8501研究后，同步放化疗逐渐成为食管癌非手术治疗的标准方案，并已被美国NCCN推荐列为治疗不可切除的局部晚期食管鳞状细胞癌患者的标准方案。 肿瘤的发生、发展、扩散和转移都需要充足的营养供应，与丰富的血管与淋巴管道密切相关。研究证明血管内皮生长因子(VEGF)是一种强效诱导血管生成的蛋白质，在生理及病理条件下均可直接作用于血管内皮细胞从而影响肿瘤的增殖、转移和血管形成 [ 14 ]。同时，有研究表明VEGF高表达与包括食管癌在内的多种肿瘤的预后情况差密切相关 [ 15 ] [ 16 ]。食管癌组织中常常检测出高表达的VEGF。目前针对VEGF靶向治疗药物的临床应用研究较少。盐酸安罗替尼是我国自主研发的新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可强效针对性抑制VEGFR、PDGFR、FGFR等多个靶点，具有抑制肿瘤血管生成和肿瘤生长的作用。同时安罗替尼为口服型药物，使用方便，不良反应较轻，患者依从性较好，可提高患者的生存质量。
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user: 5. 结论 本实验旨在验证安罗替尼应用于临床诊断食管癌局部晚期病例的治疗效果，取得了显著疗效。本实验共入组42名患者，其中联合安罗替尼同步放化疗组共21人，至观察期结束(60周)总体局部控制率为82.8%，显著高于常规同步放化疗方案组，应用联合安罗替尼同步放化疗的患者局部控制率及观察期内生存率均显著高于常规同步放化疗方案组。联合安罗替尼同步放化疗组的患者不良反应与常规同步放化疗方案组患者发生情况的组间差别无统计学意义。 综上研究结果表明联合安罗替尼同步放化疗方案较常规同步放化疗方案可更有效地治疗局部晚期食管癌，提高患者的生存质量，值得临床广泛应用。远期的生存状况及对患者带瘤生存状况的影响有待更大规模、更长周期的回顾性或前瞻性临床探索。
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user: 摘 要 目的：探讨游离股前外侧穿支皮瓣在肢体软组织缺损修复中的临床应用体会。方法：2016年2月至2019年12月采用游离股前外侧穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损患者12例。结果：本组12例患者12例皮瓣，9例完全成活，3例皮瓣坏死，术后随访6~36个月，皮瓣成活均良好，感觉部分恢复。结论：游离股前外侧穿支皮瓣移植是修复肢体软组织缺损较为理想的一种治疗方式。 关键词 :游离股前外侧穿支皮瓣，修复，组织缺损 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 随着道路交通的高速发展，高能量损伤日益增多，一些高能量损伤造成肢体软组织严重损伤，缺损或坏死，造成肌腱、骨或内固定物外露，修复困难，需要皮瓣移植来修复。而股前外侧皮瓣是一种临床常用的修复方法，随着穿支皮瓣概念的提出及不断成熟，使皮瓣修复实现供区损伤最小化、受区功能及美观最大化 [ 1 ]。本院自2016年2月至2020年4月采用游离股前外侧穿支皮瓣修复肢体软组织缺损共计12例，疗效满意，现将应用体会报告如下。
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user: 2. 临床资料 回顾性分析本院自2016年2月~2020年4月收治的肢体组织缺损病例12例，其中足踝部皮肤软组织缺损8例，手腕部皮肤软组织缺损4例。皮瓣面积为10 cm × 4 cm~20 cm × 11 cm。男9例，女3例；年龄18~55岁，平均33岁；交通事故致伤8例，机器绞伤4例。
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user: 3. 方法 3.1. 受区准备 软组织缺损，创面污染较轻，时间在12小时内，血管条件良好，彻底清创，行一期游离股前外侧穿支皮瓣修复；损伤严重，合并其他损伤，全身状况较差，或创面污染严重折，彻底清创后行负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage， VSD)处理，3~5天病情稳定，或创面相对清洁后彻底清创同时行股前外侧穿支皮瓣移植修复。 3.2. 手术步骤 3.2.1. 麻醉及体位 全麻插管，患者取平卧位。 3.2.2. 皮瓣设计 以股直肌和股外侧肌间隙为A线，A线上与髂前上棘(A点)和髌骨外缘(B点)连线中点(O点)对应的点(即A线的中点)为A点，腹股沟韧带处股动脉搏动点(C点)与A点的连线为B线。在A线以外，大腿外侧中线以内，B线两侧3 cm的范围内用彩色多普勒探测股前外侧穿支动脉位置。使B线位于皮瓣横轴线的中外1/3，使最近探测点位于皮瓣纵轴线的中近1/3的位置设计皮瓣，皮瓣的长轴线与B线平行，如皮瓣较大，设计在A线与B线间。 3.2.3. 受区处理 清创，切除污染及坏死或瘢痕组织，创面仔细止血，反复冲洗创面。沿受区血管方向锯齿形切开皮肤，显露血管，游离并切除不良血管组织，直到动脉断端喷血良好，镜下血管内膜无异常。 3.2.4. 皮瓣切取 依据术前设计，皮瓣切取范围为阔筋膜张肌远端至髌骨上缘约7 cm处，先将皮瓣内侧缘切开并分离，将深筋膜在距离皮支穿出点2 cm处纵行切开并分离，向外侧游离至股直肌和股外侧之间，在肌间隙分离之后，对穿支血管进行解剖处理。皮瓣外侧缘切开后，在穿支穿出点2 cm处将深筋膜纵行切开并分离 [ 2 ]。切开时用缝线将深筋膜与皮缘缝合固定，防止组织分离影响血运。根据受区吻合血管所需长度游离血管蒂，皮瓣原位观察15分钟(缝合3针固定，防止血管蒂扭转及牵拉)，皮瓣血运良好，断蒂。 3.2.5. 皮瓣移植 皮瓣移植到受区，间断缝合固定皮瓣，理顺血管蒂，用10/0无损伤线无张力吻合动静脉(1:2)，缝合皮瓣，皮瓣下方置多根皮片引流。供区皮肤直接缝合或中厚皮片植皮，打包固定。 3.2.6. 术后处理 皮瓣包扎不宜过紧，留置观察窗；术后卧床7天，患肢平放，必要时患肢石膏制动，病房温度23℃~25℃，必要时烤灯照射，病房内禁止吸烟；密切观察皮瓣血运及肿胀程度，每日按摩皮瓣以排出积血。术后予以镇静、止痛、抗感染、防止血栓、抗血管痉挛等治疗。
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user: 4. 结果 本组12例皮瓣9例成活，成活率75%。有3例皮瓣坏死，经清创换药皮片移植后愈合，其中1例因血管变异，术中临时改为股前内侧皮瓣，术后10天缺血坏死，1例因血管床软组织条件不佳感染导致血管栓塞，术后1周坏死，1例为术后10天因包扎过紧致血管栓塞坏死；成活的9例皮瓣术后随访6~36个月，平均21个月。根据王澍寰院士皮瓣晚期评定标准进行评定：优5例，良3例，可1例。9例皮瓣外形满意，功能良好，感觉部分恢复。
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user: 5. 讨论 传统的股前外侧皮瓣在切取时一般先从内侧切开直至阔筋膜下，在股直肌与股中间肌之间显露旋股外侧动脉降支，再根据肌皮穿支的走向来确定皮瓣的位置和大小。在游离过程中不能准确判断肌支和皮支，需要携带一部分股外侧肌以保护肌皮穿支，皮瓣较厚，皮瓣需要放大得更多，致皮瓣雍肿，供区损伤大且多需植皮。髂前上棘外缘至髌骨外上缘连线中点，为第1肌皮动脉穿支的浅出点，该点与腹股沟韧带中点的连线为旋股外侧动脉降支的体表投影 [ 3 ]。以旋股外侧动脉降支的浅出点为轴点，以股直肌外缘为轴线向远端设计皮瓣，用布样测量所修复缺损的面积及形状，依据上述轴点和轴线画出皮瓣形状，放大约1 cm。 游离股前外侧穿支皮瓣由股前外侧皮瓣发展而来，皮瓣不携带阔筋膜及股外侧肌、不损伤股外侧皮神经主干，供区可直接缝合。其优点是：1) 皮瓣可以更薄。因为不带阔筋膜，可以梯状削薄皮下脂肪，因此设计皮瓣时不用过多放大。2) 由于在阔筋膜浅层游离皮瓣，可以不损伤股前外侧皮神经。3) 血管游离相对容易。4) 需要时可以携带股外侧皮神经并与受区皮神经缝合以恢复受区感觉。5) 因为先显露穿支，从股外侧肌纤维中游离肌皮穿支至旋股外侧动脉降支。游离过程是由分支至主干，是由细至粗，解剖起来会变得越来越容易，所以不易损伤血管。6) 如受区存在死腔，在游离穿支时，可将进入肌肉的分支一并游离并携带这一分支供血的一束肌肉，这样切取的穿支皮瓣和肌瓣共蒂，游离度大，在受区可任意调整相对位置。7) 供区相对隐蔽，多数可直接缝合，疤痕较小，极少需要植皮修复，避免第二供区损害。8) 皮瓣主干血管走形恒定，血管蒂长，穿支血运可靠，容易切取。9) 皮瓣可根据创面形状及大小设计、切取皮瓣，皮瓣设计切取比较自由 [ 4 ]。 游离股前外侧穿支皮瓣时需注意以下几点：1) 股前外侧动脉穿支穿出点相对恒定，术前用彩色多普勒探测仪、CT血管造影或MRI血管造影在大腿外前外侧定位穿支位置并标记，以利术中设计皮瓣 [ 5 ]；2) 从阔筋膜浅层分离皮瓣时锐性分离，结扎血管旁支时应远离穿支血管，可用双极电凝止血，保持术野清晰；3) 小心保护血管蒂，避免过度牵拉以损伤血管，影响血运；4) 皮瓣断蒂前缝针原位静置15分钟以观察血运，以确保皮瓣血运可靠；5) 受区显露供血血管时采用锯齿形切开，V-Y缝合，以减少吻合口上方皮肤张力，减少吻合口软组织压力；6) 包扎时留置观察窗观察皮瓣血运，包扎时避免过紧，术后病房保持合适的温度和湿度；7) 皮瓣下方放置引流条，必要时可置多根引流条以保持引流通畅，避免皮瓣下积血；8) 切取皮瓣时不以传统的髂前上棘与髌骨外侧缘连线为轴线，而是以股直肌外侧缘为轴线(以触摸肌间隔为轴线，特别是切取皮瓣面积很小时)，定位更准确；9) 术者要熟悉供区解剖，应对血管变异的情况 [ 6 ]。 游离股前外侧穿支皮瓣修复肢体软组织缺损是一种有效的治疗方式，值得在显微缝合技术成熟的医院推广。
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user: 摘 要 目的：分析肺栓塞合并高嗜酸性粒细胞增多症临床特点及治疗体会。方法：我们对青岛大学附属医院呼吸与危重症医学科收治的1例肺栓塞合并高嗜酸性粒细胞增多症患者的临床资料进行回顾性分析，并且复习相关文献。结果：给予华法林抗凝及激素等综合治疗后好转出院。结论肺栓塞的发病率及病死率较高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。肺栓塞合并高嗜酸性粒细胞增多症临床少见，临床上存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应该给予充分关注。 关键词 :肺栓塞，高嗜酸性粒细胞增多症，抗凝治疗，激素治疗 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 前言 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或分支为发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包含肺血栓栓塞(PTE)、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞为最常见类型。高嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)是一种原因不明，外周血嗜酸粒细胞增多，多种脏器受累，预后较差的综合征。心脏、肺脏、皮肤和中枢神经系统是最常见受累的器官。现报道诊断为肺栓塞合并高嗜酸性粒细胞增多症的一例病例，旨在提高临床医师对此病的认识，积累更多的临床经验。
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user: 2. 临床资料 患者，男，26岁。因“发现肺栓塞3年，再发1周”于2018-08-24入院。患者3年前无明显诱因出现胸痛，为前胸持续性胸痛，平卧休息不缓解，无左肩、左颌下及后背部放射痛，伴咳嗽、咳血丝痰，为鲜红色，4~5口/日，多于晨起后出现，伴胸闷、憋气、乏力，伴发热，体温最高达38℃，无畏寒、寒战，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节肿痛等不适，就诊于外院，考虑“肺炎”，予抗感染治疗后胸痛好转，但仍有血丝痰。后就诊于我院急诊，行肺灌注通气显像示“左肺下叶背段、右肺上叶部分前段、中叶部分内段肺栓塞高度可能”、D-二聚体568 ng/ml，心脏超声：PSAP 34 mmHg，考虑“肺栓塞”，予依诺肝素钠、华法林治疗，症状好转出院。出院后规律用药，出院1年后复查肺灌注通气显像示“肺多发性肺栓塞治疗后，左肺部分灌注明显改善”，继续规律用药，PT控制在2左右。1周前复查肺灌注通气显像示“与前一次肺显像比较，左肺部分前段出现新的栓塞灶”。患者无胸痛、胸闷、咯血等不适，为求进一步治疗，收住我科。既往史：哮喘病史10余年，接触冷空气后发作，规律应用信必可1吸qd；皮肤湿疹病史6年，间断服用左西替利嗪抗过敏治疗；过敏性鼻炎2年，未正规治疗；否认肝炎病史，无结核病史，否认疟疾病史，否认密切接触史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史，无外伤史，无输血史，对“青霉素、头孢、左氧氟沙星、碘造影剂”过敏。否认外地居住史，无疫区、疫情、疫水接触史；否认吸烟、饮酒史。 体格检查：神志清，精神可，口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢、腹部布满浅褐色皮损，前胸部散在大小不等瘢痕结节。 实验室及辅助检查：血清学：本次住院期间行多次外周血常规检验，嗜酸粒细胞计数最高时为3.16 × 10 9 /L (0.02~0.52 × 10 9 /L)，嗜酸粒细胞百分率最高为34.2% (0.4%~8.0%)；PT比值最低为1.02 INR (0.8~1.2 INR)，APTT比值1.15 R (0.81~1.40 R)；免疫球蛋白IgE > 2500 IU/mL (0~100 IU/mL)；BNP、风湿四项、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、ENA抗体谱、抗核抗体及滴度、传染性四项、肺癌相关肿瘤标志物未见异常。影像学：肺灌注通气显像示“与2016.09.26肺显像比较，左肺部分前段出现新的栓塞灶”。骨髓活检：骨髓增生不均一，部分区域细胞容积5%，部分区域细胞容积40%，粒红比例大致正常，粒系细胞各阶段可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系以中晚幼红多见，巨核细胞可见，呈分叶核(图1)。特殊染色结果：HGF粒系(+)，网状纤维(MF：0级)，Fe(+)。FISH(PDGFRA(4q12))基因检测未见异常(图2)。外周血涂片N-ALP染色阳性率0%，总积分0分(图3)。 图1. 骨髓涂片(镜下放大100倍) 图2. FISH(PDGFRA(4q12))检测 图3. 外周血涂片(镜下放大100倍) 诊断：肺栓塞，高嗜酸性粒细胞增多症，支气管哮喘，过敏性鼻炎，湿疹。 鉴别诊断：1. 原发性肺栓塞：患者有胸痛、咯血、咳嗽，无皮肤增厚、瘙痒等不适，可有下肢深静脉血栓，肺动脉压增高，并经正规抗凝治疗后可好转。但本患者多次行静脉超声，提示无下肢静脉血栓，并且肺动脉压正常，经正规治疗后仍反复复发。2. 过敏性哮喘：可有反复咳嗽、咳痰、喘息，嗜酸性粒细胞增高，经治疗后可恢复正常。但本患者治疗后，嗜酸性粒细胞仍进行性增高，无法用哮喘解释。3.变应性支气管肺曲霉病(ABPA)：有支扩、哮喘症状，并且IgE增高，胸部CT示有肺部阴影，但本患者不支持。4. 单纯嗜酸性粒细胞增高：嗜酸性粒细胞增高在10%左右，本患者不符合。5. 寄生虫感染：有寄生虫感染病史，本患者不符。6. 嗜酸性肉芽肿性血管炎：患者风湿四项、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、ENA抗体谱、抗核抗体及滴度均为阴性，排除该疾病。 治疗：给予华法林5 mg抗凝，甲强龙40 mg静滴，并辅以保胃、补钙等对症支持治疗，后患者病情好转，嗜酸性粒细胞恢复正常，出院随访。
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user: 3. 讨论 高嗜酸粒细胞增多综合征(hypereosinophilic syndromes， HES)又称特发性嗜酸粒细胞增多综合征(idiopathic hypereosinophilic syndromes， IHES)，是一种病因不明，外周血嗜酸粒细胞增多，多种脏器受累，预后较差的综合征。Handy和Anderson [ 1 ] 于1968年第一次提出这一概念，该病比较罕见，可呈急、慢、恶、良性表现，多好发于青年男性 [ 2 ]。Chusid等 [ 3 ] 于1975年发表HES的诊断标准，至今仍在使用：I外周血嗜酸粒细胞增多 > 1.5 × 10 9 /L，持续6个月以上；II无感染，寄生虫，肿瘤，过敏或已知其他引起嗜酸粒细胞增多的原因；III器官受累的体征及症状。高嗜酸粒细胞增多综合征临床症状缺少特异性，易导致误诊、漏诊，因而加强对本病的认识极其重要。该青年男性患者，外周血示嗜酸性粒细胞不断升高(图3)，骨髓活检示骨髓增生不均一(图1)，FISH(PDGFRA(4q12))基因检测未见异常(图2)，排除过敏、寄生虫及感染等因素，并累及肺脏，可诊断HES。 HES与血栓栓塞间的联系尚不明确，HES导致血栓形成的机制可能如下：1) 嗜酸性粒细胞产生多种毒性物质，如高阳离子蛋白、氧化分子、一些酶类、神经毒素、白三烯等，通过活化外源性凝血途径，造成血液高凝状态和血栓形成。2) 嗜酸性粒细胞分泌的嗜酸性颗粒会激活血小板受体，减少抗凝血物质的生成，从而致使血栓形成。3) 主要碱性蛋白可抑制血栓调节蛋白，减少活化蛋白C的产生，造成高凝状态 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]。该患者无深静脉血栓形成、自身免疫疾病、恶性肿瘤、长期卧床等血栓形成的高危因素，从而考虑高嗜酸性粒细胞增多症为本患者反复发生肺栓塞的病因。给予患者华法林治疗，效果不佳，后加用甲强龙治疗，病情明显好转，嗜酸性粒细胞恢复正常。 HES隐性发病，可累及各个器官、系统，如皮肤、周围或中枢神经系统、心血管系统、胃肠道和肺 [ 8 ]。HES患者血栓形成较为常见，如心脏附壁血栓、下腔静脉血栓、肝门静脉血栓、脑动脉血栓、心脏瓣膜赘生物形成等 [ 7 ] [ 9 ]，约25%会产生血栓栓塞性并发症，因此本病死亡患者约占5%~10% [ 10 ]。但肺栓塞的发生极其罕见 [ 2 ]。HES常见临床症状为发热、乏力、体重减轻，肺部受累时可有咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、哮喘样发作、咯血等。本病患存在发热、咳血丝痰、胸痛、胸闷、憋气、乏力等症状，符合HES临床表现，与肺部受累明显相关，并肺灌注通气显像提示肺栓塞，该患者已排除其他导致肺栓塞原因及原发性肺栓塞，由此考虑该病患为肺栓塞为HES继发引起。HES并肺栓塞，治疗上除抗凝、溶栓外，首选加用激素治疗，用以降低嗜酸性粒细胞，减轻多器官组织损伤。至今对HES合并肺栓塞的治疗疗程尚无统一观点，抗凝治疗：通常推荐抗凝治疗3~6个月，INR控制在2~3，若仍反复形成血栓，嗜酸性粒细胞再次升高，造成组织器官不可逆性损伤，建议长期抗凝治疗；激素治疗：部分专家推荐可长期低剂量激素维持，大量使用激素时应加用免疫抑制剂维持 [ 11 ] [ 12 ]。本例患者住院期间给予华法林及激素治疗，病情好转，出院后规律复诊，调整用药，目前未反复。 HES临床症状不典型，合并肺栓塞及其罕见 [ 2 ]，临床上遇见肺栓塞病例，除了常见肺栓塞病因，如深静脉血栓形成、自身免疫疾病、恶性肿瘤、长期卧床、原发性肺栓塞等，还应注意某些罕见病因，如HES。总之HES合并肺栓塞罕见，且为存在致命性的疾病，应给予关注，防止漏诊及误诊。 该病例报道获得病人知情同意，经青岛大学附属医院伦理委员会批准同意。
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user: 摘 要 目的：通过生物信息学的方法分析皮肤基底细胞癌(BCC)的差异基因和关键通路，明确差异基因的功能、参与的信号传导通路，筛选出枢纽基因，从分子水平为研究BCC的发病机制提供候选基因。方法：从Gene Expression Omnibus (GEO)数据库中下载GSE125285的基因表达数据，利用DAVID数据库及R语言的Limma包对差异基因进行基因本体分析(GO分析)和基因组数据库的通路分析(KEGG分析)，并应用Cytoscape3.8.0软件构建差异基因相互作用网络，筛选枢纽基因。结果：总共筛选获得了653个差异基因，其中表达上调的基因387个，表达下调的基因266个。GO本体分析表明差异基因主要参与了胶原蛋白的分解代谢过程、细胞外基质的组成以及氧化还原过程，KEGG信号通路富集分析主要包括了蛋白质的消化和吸收、Hedgehog信号通路及过氧化物酶体增殖物激活受体通路等。筛选获得了前10位关键基因MYC，IL6，PPARG，FOS，LEP，EGR1，COL1A1，NTRK3，SPP1及ADIPOQ。结论：多基因变异所导致的蛋白质代谢及氧化还原反应等多通路异常可能参与BCC的发生及疾病进展。 关键词 :基底细胞癌，皮肤，差异表达基因，生物信息学 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/