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user: 3. 中西医对脾功能的认识 3.1. 中医对脾脏功能的认识 3.1.1. 脾脏的主要生理功能 [ 20 ] 脾脏的生理功能主要包括主运化、主升清、主统血三方面，以下将分别简述： (1)主运化：《类经·十二官》：“脾主运化，胃司受纳，通主水谷，故皆为仓廪之官”；脾脏的运化功能包括运化水谷与运化水液两方面：①运化水谷，指脾对食物的消化吸收作用。《释名》：“脾，裨也；在胃之下，裨助胃气，主化谷也。《图书编·脾脏说》：“脾之于胃，如转磨也，化其生为熟也；食不消，脾不转也”。②运化水液，指脾对水液的吸收、转输及排泄作用。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四部，五经并行”；反常则水湿聚而为患，《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。 (2)主升清：升降是脏腑气机活动的一种表现形式，脾之升清与胃之降浊相对；升清指脾将水谷之精微输布各处以养周身，而胃之降浊指将水谷之残渣逐级运至大肠，形成糟粕并排出体外；脾的升清功能即《素问·经脉别论》提到的“脾气散精”，同时亦是脾运化功能的表现；若反常则有《素问·阴阳应象大论》所讲“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”。 (3)主统血：《薛氏医案》：“心主血，肝藏血，亦能统摄于脾”；包含以下两层含义：①《难经·四十二难》提到脾“主裹血，温五脏”；脾的统血功能表现为约束血液运行于脉道中，反常则血溢于脉外。②因脾胃化生的水谷精微为气血形成的基础，故脾胃为“气血生化之源”，《济阴纲目》提到“血生于脾，故曰脾统血”。《金匮翼》概括说“脾统血，脾虚则不能摄血，脾化血，脾虚则不能运化；是皆血无所主，因而虚陷妄行”。 3.1.2. 保护脾胃功能的重要性 脾胃素有“后天之本”之称，《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》对此有如下解释：“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”《医方考·脾胃证治》：“五脏六腑，百骸九窍，皆受气于脾胃而后治……若饥困劳倦，伤其脾胃，则众体无以受气而皆病”。 所以，历代医家多重视保护脾胃功能，认为顾护脾胃在养生、防治疾病等方面有重要意义。古籍中记载了以下因素可损伤脾胃：《素问·阴阳应象大论》：“思伤脾”，《难经·四十九难》：“饮食劳倦则伤脾”。并于饮食、用药两方面提出了顾护脾胃的方法：《黄帝内经》：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧”，“骨肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”；《景岳全书·论脾胃》：“脾胃属土，惟火能生……则寒凉之物最宜慎用……凡欲治病者，必须常顾胃气。” 3.2. 西医对脾功能的认识 3.2.1. 脾的发生与组织学 从进化的角度讲，脾脏作为脊椎动物的独立器官，最早见于多骨鱼和鲨鱼，而七鳃鳗等的脾脏功能是由散布于消化道的脾样组织执行的 [ 21 ]。 从胚胎学角度讲，人脾的发生过程分血管网、淋巴组织形成两个阶段。血管网阶段：胚胎12周时，脾原基由间充质细胞、网状纤维和小血管构成；淋巴组织形成阶段：12周后淋巴细胞向脾内聚集，部分细胞密集成团；14周时红髓、白髓初具雏形；15~16周动脉周围淋巴鞘与脾小结开始形成，脾索与脾血窦已可区分；19周后，红、白髓进一步发育完善 [ 22 ]。 从组织学角度讲，脾实质可分为白髓、红髓、边缘区三部分。白髓包括动脉周围淋巴鞘及脾小体；前者内含有大量的T细胞，后者内含有大量的B细胞；红髓由脾窦和脾索组成，前者为不规则血窦，后者为相邻脾窦间的淋巴组织；边缘区则为白髓向红髓的移行区域，内含大量免疫细胞，具有较强的吞噬、滤过作用 [ 23 ] [ 24 ]。 3.2.2. 脾的主要生理功能 脾生理功能的描述将围绕免疫应答、滤血等进行，并简要回顾几项研究进展： (1)免疫应答：脾脏是人体对抗感染的重要器官，无脾或脾功能减退的患者发生严重脓毒症的风险明显增加；脾切术后的暴发性感染病死率高达50% [ 25 ]。脾切除术后患者外周血IgM记忆B细胞数量逐渐减少 [ 26 ] ，而IgM记忆B细胞可参与早期炎症反应 [ 27 ]；有学者认为IgM记忆B细胞或许可作为评价脾免疫功能的潜在指标 [ 28 ]；但又有研究提示末梢血IgM记忆B细胞计数并不能用于术后感染风险的评估 [ 26 ]。 脾脏中的众多免疫细胞是脾脏发挥免疫作用的基础；除此以外脾脏尚与促吞噬素(tuftsin)的合成及释放相关。Tuftsin是一段位于IgG重链Fc段CH2区的四肽，能促进白细胞对致病金黄色葡萄球菌的吞噬作用；有实验证实脾切除术后血清促吞噬素水平降低，提示脾为促吞噬素的重要合成部位 [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]；Spirer等采用放射免疫分析法测定脾脏切除患者血清促吞噬素水平，肯定了促吞噬素的脾源性，并提出促吞噬素水平可作为反映脾功能的一项免疫指标 [ 32 ]。近年来关于促吞噬素的国内外研究提示：tuftsin对腹部严重感染、炎症性肠病等疾病具有免疫调节作用，对实验性自身免疫性脑脊髓炎具有治疗作用，其衍生物T肽有治疗脓毒症、抗肿瘤等作用 [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ]。 (2)造血、储血及滤血 [ 37 ] ：①造血：胚胎期20周时脾具备造血功能 [ 38 ] ，以后逐渐被骨髓替代；成人脾内尚含有少量造血干细胞(约为骨髓的1/10)。在骨髓纤维化、贫血等病态条件下，肝、脾、肺、肾、腹膜腔等部位可发挥髓外造血功能，人脾的造血区域主要在红髓 [ 39 ] [ 40 ]。②储血：脾血窦具有储血功能，在剧烈运动等情况下，脾血窦中的血液可进入循环；正常脾储血量仅40 ml；当脾脏显著肿大时，其储存的血液可用于脾切除术中的自体输血 [ 41 ]。③滤血：脾属网状内皮系统，具有滤过血液的作用，可清除循环血液中的细菌、衰老的红细胞、血小板等，每日滤血量约350 ml。变形能力差的红细胞如恶性疟原虫感染的红细胞、球形红细胞等会被脾稽留后清除；衰老或损伤的红细胞因表达变性珠蛋白小体亦会被脾清除 [ 42 ] [ 43 ]。 (3)几项新进展：①肿瘤浸润单核细胞来源：实体瘤周围浸润着大量的免疫细胞，其中单核细胞及单核细胞来源的巨噬细胞可促进肿瘤进展；之前有报道提示脾的髓外造血功能为浸润肿瘤提供了单核细胞来源；但其后的相关研究证明肿瘤周围的单核细胞大部分来自骨髓，脾仅提供一小部分 [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]。②调节代谢：非酒精性脂肪性肝病是21世纪的常见病，基本平行于肥胖的流行；它的范围包括单纯的肝脂肪性变到非酒精性脂肪性肝炎，可进展为肝硬化、终末期肝病，如肝细胞癌等；还可以增加心血管疾病的死亡率 [ 47 ]。临床上常见非酒精性脂肪性肝病患者脾增大 [ 48 ]；有学者认为，脾增大可能是非酒精性脂肪性肝炎的特征，尤其是在其早期阶段 [ 49 ]。高脂肪饲料诱导的肥胖小鼠脾肿大模型提示脾大原因可能与脾窦扩张、细胞内、细胞间含铁血黄素沉积相关 [ 50 ]。有研究提示：肥胖可以减少脾边缘区的B细胞分泌IL-10；而IL-10可对抗肥胖小鼠白色脂肪组织和肝脏的炎症反应；是肥胖状态下许多器官炎症反应和胰岛素抵抗的关键因子；于是提出：脾可能会成为治疗代谢综合征的潜在靶器官 [ 51 ]。③影响“新型”药物代谢：新型药物如单克隆抗体、纳米颗粒等相较于传统药物有更复杂的化学结构和更大的体积，使得它们对脾来说更接近于抗原颗粒。脾的特殊解剖学结构，导致循环血液中药物更容易进入脾实质。目前发现，脾脏可以通过多种途径影响新型药物的代谢，以单克隆抗体为例，在通过脾时单克隆抗体可能会与脾内的特异性抗原结合而沉积在脾内，或被巨噬细胞捕获而不能到达特定部位发挥功效；同时单克隆抗体与脾内抗原结合也会影响脾的功能。所以，脾不仅影响新型药物的分布、清除，也可能成为这些药物的靶器官 [ 52 ]。 3.3. 从现代医学角度审视中医对脾生理功能的解读 以上笔者分别简单介绍了中、西医对脾生理功能的认识，下面我们将以现代医学知识重新审视中医所言之脾： (1)“主运化、主升清”：前面已经提到在解剖学意义上中医的脾包含胰腺，而胰腺是人体的第二大消化腺，所以“主运化”的理论似乎也讲得通；“主升清”指输布水谷精微以养周身；但现代医学认为这一部分功能似乎是由循环系统承担的。 (2)“主统血”：现代医学认为，脾具有储血、造血等功能，如此“脾统血”的理论似乎无可厚非。 (3)调节免疫：18世纪，英国医生Jenner发明了牛痘疫苗用于预防天花，可视为免疫学科的建立标志 [ 53 ]；而“免疫”一词最早见于明代医书《免疫类方》，意为“免除疫疠”。早在《黄帝内经》中就有如下记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。如此看来，中医学虽无明确的免疫学概念，却大体上有对免疫的认识。《金匮要略》提到：“四季脾王不受邪”，《脾胃论·脾胃胜衰论》讲：“百病皆由脾胃衰而生”。这样看中医所言之脾，似乎与免疫功能密切关联。 再看治疗脾胃气虚证的常用方，即补气剂的基础方——四君子汤 [ 54 ]。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、炙甘草、茯苓、白术四味中药组成，现代药理学研究提示，四君子汤整体、其中的每味单药及许多其他补脾中药如党参、黄芪、山药等均有免疫调节作用 [ 55 ] [ 56 ]。 综上所述，中医所言之脾不仅在解剖学上，在生理功能上亦和西医所讲的脾在很大程度上相契合。但这种思维方式是否存在问题？或者说用现代医学来衡量中医理论是否有不妥之处？