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user: 2. 临床资料及方法 2.1. 一般资料 2.1.1. 纳入标准 胆总管内径0.6~2.8 cm。胆囊结石、胆总管继发性结石、合并十二指肠乳头部梗阻或狭窄者 [ 1 ] 。胆结石导致的轻度急性胆源性胰腺炎、轻度急性脓性胆管炎、急性梗阻性黄疸等 [ 2 ] 。术前磁共振检查、术中胆管镜探查、术中逐级导管经胆总管切口至十二指肠腔测定存在不同程度的乳头部梗阻或狭窄者。采用逐级导管经胆总管切口至十二指肠腔之间行乳头扩张会师术者。 2.1.2. 排除标准 N级(乳头有舒缩者)、0级(顺行经乳头轻松插过半张开的取石网蓝者)、1a级(轻松插过关闭的取石网蓝者)等未合并胆总管远端梗阻或狭窄者 [ 3 ] 。再生结石或残留结石再次手术者。多种原因需要留置长期、可靠、通畅的T管外引流者。高龄或体衰的患者。伴有严重的内科心肺等重要脏器疾病患者。 2.1.3. 入选病例 2008年7月至2019年4月期间符合入选标准的患者共205例，男97例，女108例。年龄23~86岁，平均53岁。入院检查151例(73.7%)有梗阻性黄疸及肝功能异常。择期手术156例(76.1%)，急诊手术49例(23.9%)；其中合并轻度急性胆源性胰腺炎24例(11.7%)，轻度急性梗阻性化脓性胆管炎6例(2.9%)。术前MRCP或MRI显示及从联网电脑图像上测定，胆总管内径约0.6~2.8 cm；取出结石的数量约1~12枚，取出结石的直径约0.3~1.8 cm。诊断依据：主要根据MRI、MRCP、超声检查、生化检验指标等确定诊断。设备器械：电视腹腔镜，电子胆管镜、电子十二指肠镜、内镜乳头切开刀、取石网和圈套器系列，冲击波或液电碎石仪，斑马导丝和鼻胆管等。经皮肝穿刺三级导管(9.5 Fr，11.5 Fr和13.5 Fr经皮肝穿刺套件)等。本课题已经通过伦理委员会审批。术前此手术均经病人和家属签署医患沟通书、手术知情同意书等文件。 2.2. 手术要点 2.2.1. 手术步骤 第一，游离胆囊至胆总管汇合部(细径胆总管经胆囊管汇合部切开者)或切除胆囊(粗径胆总管经胆总管前壁切开者)；第二，经胆囊管汇合部切开(置鼻胆管)或经胆总管前壁切开(置双导管)，行腹腔镜下胆总管探查胆管镜取石术(Laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE)，必要时，行腹腔镜胆管镜下冲击波碎石术(Laparoscopic shockwave lithotripsy， LSWL)或液电碎石术 [ 4 ] ；第三，经胆管切口，胆管镜窥视下，经胆管镜钳道内插入输尿管导管、斑马导丝或沿斑马导丝引导的输尿管导管进入十二指肠腔，退出胆管镜，逐级导管套入已经进入十二指肠腔的输尿管导管、套入斑马导丝或套入沿斑马导丝引导的输尿管导管，逐级导管顺行插至胆总管末端或插入十二指肠腔；第四，十二指肠镜经口插至十二指肠降部乳头附近，十二指肠镜取石网套紧输尿管导管头端，在十二指肠镜窥视下继续插入逐级导管、或十二指肠镜乳头切开后插入逐级导管、或插入逐级导管后行十二指肠镜乳头切开以松解绷紧的乳头，即行LPSCD [ 5 ] ；第五，必要时，在输尿管导管引导下行腹腔镜下内镜乳头切开术(Laparoscopic endoscopic papillary sphincterotomy， LEST)以进一步解除乳头狭窄 [ 6 ] ；第六，结石取尽或乳头部狭窄解除满意者，行腹腔镜下内镜鼻胆管引流术(Laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage， LENBD)，结石未取尽或乳头部狭窄解除不满意者，将输尿管导管更换为双根斑马导丝插入肠腔，行T管双导管捆绑支撑引流术(laparoscopic， choledochoscopic T tube + double biliary catheter bundling and stent drainage， LCTBS) [ 7 ] 。 2.2.2. 手术方法 LC、LCBDE、LSWL、LPSCD、LEST、LENBD、LCTBS操作方法和手术步骤参照文献 [ 3 ] - [ 8 ] 的方法进行。 2.2.3. 同期三镜下经胆总管至十二指肠顺行推进法逐级导管乳头扩张会师术(LPSCD) 1) 插入引导管：胆道镜经胆管切口至胆总管下段监视。剪去 6F 的输尿管导管头端约2.0 cm，经胆管镜钳道内将输尿管导管头端插至胆总管末端乳头内口附近。将斑马导丝头端经输尿管导管尾端腔内插入至乳头内口附近，斑马导丝头端贴近乳头内口反复多角度的试探并插过乳头约50 cm，输尿管导管头端继续沿斑马导丝插过乳头约10 cm。胆管镜前端退至胆管切口外。在胆管镜先端前方固定输尿管导管(注意保持输尿管导管刻度在15 cm，即3根杠处)，并保持斑马导丝不后退。退走胆管镜。2) 插入逐级导管：沿斑马导丝尾端插入Cook逐级导管外导管(11.5Fr，最大外径约3.8 mm)圆锥状头端，外导管经剑突下转换器孔并沿输尿管导管尾端套入至胆管切口平面。首次扩张，以胆管切口平面计算，每次螺旋状推进约2 cm，术者左手用腹腔镜弯钳夹持外导管前进，使圆锥状头端向乳头方向插入约8~10 cm，遇轻微阻力即判断为乳头内口处。3) LEST：① 十二指肠镜窥视：台下术者将十二指肠镜经口插入十二指肠降部乳头附近窥视，台上术者退走斑马导丝，台下术者用十二指肠镜取石网套紧输尿管导管头部。台上术者逐级导管外导管沿输尿管导管螺旋状缓慢加力，有突破感，推过乳头约 ≤ 4 cm，通常反复进退扩张乳头约2~4次，直至外导管插过乳头没有明显阻力或没有突破感后即可。② 乳头切开：逐级导管外导管不能通过乳头者，针刀沿已经进入肠腔的输尿管导管行十二指肠镜乳头切开术直至逐级导管外导管顺利通过乳头即可。如果逐级导管外导管通过乳头始终有阻力者，进一步行十二指肠镜乳头切开术以松解被逐级导管外导管绷紧的乳头。4) LENBD：台上术者用4-0薇乔线贯穿8字缝扎鼻胆管与输尿管导管一次，并将鼻胆管尾端缝扎线再与输尿管导管尾端结扎一次。将紧套住输尿管导管头部的十二指肠镜取石网拉至胃内，吸空胃内气体至胃塌陷。将取石网、输尿管导管、鼻胆管相继拉出口腔外，至鼻胆管尾端拉出口腔外约50 cm以上。麻醉师用吸痰管将输尿管导管及鼻胆管从口经鼻引出。在腹腔镜监视下，麻醉师继续将腹腔内的鼻胆管头侧段经灰色段拉至头段兰色段，对位于胆总管切口处即可。剪去鼻胆管与输尿管导管套入缝合段约10 cm一段多余的鼻胆管，胶布可靠固定鼻胆管，将鼻胆管尾端连接鼻胆管连接管和无菌引流袋。术者将鼻胆管头端放入胆囊管与胆总管汇合部切口下方约1.0~4.0 cm处，或胆总管前壁切口上方约5~10 cm处 [ 8 ] 。5) LCTBS：① 测定胆总管切口至乳头外口的长度：胆管镜经总管切口插至乳头内口，长转换器前端抵达总管切口平面，术者固定胆管镜和转换器后端，取出胆管镜和转换器，用输尿管导管刻度测定转换器前端的胆管镜长度，加上1~2 cm即为胆总管切口至乳头外口的大致长度。② T管与双导管捆绑法：将合适外径(22~28 Fr)和长度的T管横臂下段(横臂下段长度约5.0 cm，其腹侧剪2个约1.0 cm缺口)与合适外径(7.5 Fr，外径 2.5 mm 鼻胆管)和长度(鼻胆管多侧孔园锥状头端距T管长臂约11 cm和鼻胆管中段头端距T管长臂约9 cm各一根)的鼻胆管捆绑连接(鼻胆管与T管横臂下段套入约4.0 cm)。将双导管的近侧端先后分别套入T管横臂下段腔内，双导管的近侧端须距T管长臂约1.0 cm；在腹腔外，用两根7号丝线在两缺口外先分别贯穿缝扎两根鼻胆管，用此两根鼻胆管缝扎线在两缺口内分别缝扎T管横臂背侧做结1次，线结打在T管腔内；另用一根7号丝线在T管横臂下端8字结扎两根鼻胆管，再用此鼻胆管结扎线缝扎于T管横臂下端背侧做结1次(使其在3个月以后拔T管及双导管时不会滑脱为准)，线结打在T管横臂下端腔内。T管横臂上段对剖开并修剪至合适长度。③ T管与双导管放置法：胆管镜通过剑突下12 mm套管内的10 mm转换器经胆管切口至胆总管下段监视。经胆管镜钳道内将两根斑马导丝头端插至胆总管末端乳头内口附近，两根斑马导丝头端贴近乳头内口反复多角度的试探并插过乳头约50 cm。经右肋缘下套管，助手持单胶弯钳在胆管切口平面可靠固定两根斑马导丝并保持其不后退。术者退走胆管镜和10 mm转换器，持镜手和手术护士在腹腔外将两根斑马导丝捋顺并分开。术者将两根斑马导丝尾端分别插入T管双导管的两个前端，斑马导丝尾端经双导管腔内、经T管横臂下段、经T管长臂穿出。手术护士继续牵引、盘曲、收拢两根斑马导丝尾侧段，术者将T管长臂、T管横臂下段及双导管经12 mm套管沿斑马导丝插入腹腔至胆管切口平面附近并将其全部放入腹腔内；术者外拉并捋直腹腔内盘曲的两根斑马导丝，双导管前端沿斑马导丝自动对位于胆总管切口下端。术者左手换持助手的单胶弯钳，助手紧捏12 mm套管外侧的斑马导丝。术者右手持腹腔镜弯钳经12 mm套管入腹腔并持稳T管横臂下段及双导管前段，助手将12 mm套管外侧的斑马导丝向腹腔内插入约20 cm后紧捏住。术者松开胆管切口平面固定斑马导丝的单胶弯钳，术者双手顺势将T管横臂下段及双导管放入胆总管切口下段，并沿两根斑马导丝将双导管下端加力推进通过十二指肠乳头(可以先切开乳头后再轻松插过双导管，或加力插过双导管后再切开绷紧的乳头部)并固定住T管横臂，助手退走斑马导丝。术者将T管横臂上段置入胆总管腔内。根据十二指肠镜窥视双导管通过乳头部的长度，间断8字缝合T管上方胆总管切口，或间断8字缝合T管下方胆总管切口，就可以微调双导管在肠腔内的长度。 2.2.4. 随访 主要通过留置的鼻胆管、T管双导管或T形管逆行胆道造影复查，3个月后拔T管双导管或T形管时随访，或MRCP、超声、定期专家门诊、定期电话询问等形式约每3个月随访1次。随访时间3月~1年。