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user: 2. 孤独症儿童沟通能力的认知行为干预 2.1. 应用行为分析法 国内应用比较广泛的是应用行为分析法，该方法在20世纪60年代由美国学者研究并应用于孤独症儿童的教育训练中，是一种以行为主义原理和行为塑造原理为理论依据的行为训练方法 [ 9 ]。采用将目标分解，先辅助再强化的一对一个性化行为训练模式。主张以正强化为主，促进孤独症儿童各项能力发展 [ 13 ]。训练强调高强度、个体化、系统化。应用行为分析法是孤独症儿童和正常人之间的支持性工具，能够根据儿童身心发展特点，通过回合操作教学方式将训练内容任务分解，分成一个个小的步骤，然后按步骤进行集中训练的干预模式。 应用行为分析依据行为主义理论来改变人的行为 [ 13 ] [ 15 ]。行为主义的操作条件反射论认为只要通过适当的方法，控制外部的刺激条件(强化)，就能够得到目标的行为结果。该训练方法对环境要求比较严格，训练时需要一个较为固定和简洁的房间，暗色调并且光线充足的室内环境为好，室内不要放置影响儿童注意力的物品，不必要的视听刺激尽可能少，其中包括墙面的设置上最好选用纯色。个性化的训练室需要依据儿童的身高和行为特点设置桌椅的高度和特点，训练过程可以根据需要增加指导者的协助，教材和教具的设置需依据训练内容的设计 [ 15 ] [ 16 ]。训练中的个性化设置为更好的达成训练目标服务，如在研究以沟通能力为主要训练目标的训练过程中，要想取得理想的训练效果就需要设置能够对儿童沟通能力产生影响效果的强化物，随着儿童在训练中能力的发展，训练者可以将儿童逐步带入更大的群体中泛化指导，使儿童在个性化一对一训练中习得的行为发展应用于实际生活中。儿童的沟通能力的发展最终需落实在儿童与他人的交往互动之中，在家庭和社会生活事件中，增加儿童应用训练中习得的技能有助于培养儿童沟通的信心和养成恰当良好的沟通表达习惯。 分解式操作教学(Discrete Trial Teaching， DTT)是应用行为分析法的一项具体训练技术 [ 17 ]。该方法将目标技能进行小步骤分解，反复地对每个步骤进行多次练习，在练习训练中不断进行实施帮助引导正确的反应，并不断的使用强化物对目标行为进行强化。首先需要给儿童发出指令，引导儿童对要求做出回应，在过程给予提示，并对好的行为进行强化。如此不断循环往复中推进儿童对训练的目标行为和能力的提升。 分解式操作教学具有一系列的实施元素及操作顺序 [ 17 ] [ 18 ]。首先，该方法的第一要素就是指令，即用语言表达要求儿童做的事情。提升孤独症儿童沟通能力的基础就是促使儿童能够正确理解指令内容，进而期待儿童在此基础上做出适当的反应。指令应尽可能简明扼要，通俗易懂，用肯定语句代替否定语句。孤独症儿童很多时候很难理解否定性指令，此外，指令发号要注意时机，孤独症儿童的注意力容易分散，指令应该在儿童注意力比较集中的时刻发出，做到及时适时。即当儿童表现出对某种玩具的强烈兴趣，在将做出去取玩具的时刻，儿童的注意力比较集中，此时训练者发出相应的指令，使儿童自发的动作成为一个指令的反应，训练者在儿童完成反应后立即给予强化，在多次反复的训练后，不断巩固指令与反应的行为模式。此外，指令还应具有必要性、可实现性等特点。 2.2. 结构化教学法研究 目前对于孤独症儿童的康复干预措施较多，教育训练是目前治疗孤独症的主要干预和治疗方法，国内外关于孤独症的康复应用较多的教育训练方法主要为结构化教学法(treatment and education of autistic and related communication-handicapped children， TEACCH)，TEACCH是“孤独症及相关交际障碍儿童的治疗和教育方案”的缩写。由20世纪70年代北卡罗来纳州大学的Eric Schople教授团队创立 [ 12 ]。通过对孤独症谱系障碍儿童的能力进行评定，具体化制定儿童发展方案，对其教育干预，提高儿童独立生活和工作的能力。结构化教学帮助孤独症儿童与外界进行沟通，结构化教学的优势在于该方法利用视觉的辨别来理解学习的要求，是目前治疗孤独症的主要方法之一 [ 12 ]。国内外多篇研究显示结构化教学对于孤独症儿童的康复具有较明显促进作用，TEACCH在孤独症儿童的社会交往方面、个人自理、运动能力及认知功能方面具有促进作用，有利于提高儿童整体发育水平。 结构化教学方法是基于行为、教育心理学、心理语言学和生态理论观点的综合教育方法，其最终目的是让孤独症儿童或社会交往沟通障碍儿童能够融入到正常的社会生活 [ 12 ] [ 19 ]。结构化教学核心概念包括以下两个内容：结构化和个性化。结构化是指将物理环境、作息时间、工作学习组织等方面进行结构化的调整，使得孤独症儿童对所接触的事物具有熟悉性和可预测性，这是因为孤独症儿童普遍具有对环境的高敏感性，孩子对陌生的环境或者事物往往会产生一定的不适应性，结构化能够有效的避免这种不适应性的出现。TEACCH包括了四种结构化，一是环境的结构化，利用家具的摆放或者视觉线索等提示孤独症儿童某种行为发生的区域以及坐或者站立的区域；减少周围环境因素对注意力的干扰，避免孤独症儿童面对门或者窗户；二是活动顺序的结构化，活动的发生具有一定的顺序，并通过图片或者文字来提示；三是任务完成的结构化，通过视觉线索提示活动顺序、活动持续时间以及动作重复次数、任务安排；四是工作系统的结构化，即活动任务包括多个活动内容，每个任务内容的持续时间。个性化是指根据每个孤独症儿童自身的学习特点、学习能力以及认知能力等综合考量之后制定适合个人的个别化教育方案。 结构化教学对孤独症儿童沟通能力提升的有效性在国内外的研究中不断得到证实。研究者采用结构化教育方法对孤独症儿童进行为期三年的研究，发现结构化教育方法在自然情境下对孤独症儿童沟通能力方面及减少问题行为等有良好的疗效 [ 20 ] [ 21 ]。Sandra等对34个香港孤独症儿童进行结构化教学训练的纵向研究表明，对孤独症儿童进行的全天的TEACCH 方案训练，实验组的儿童在训练后具有更好的行为表现，显示出在不同发展维度的进步。研究证实了结构化教学训练在中国儿童的有效性 [ 22 ]。研究表明 TEACCH 方案对孤独症谱系障碍儿童的社会交往能力、交流能力以及认知能力有较好的疗效，帮助患儿减少问题行为的发生，但是尚未研究证实TEACCH方案比其他干预方案有效，或者代替传统医学治疗方案 [ 21 ] [ 23 ]。 2.3. 图片交换沟通系统 图片交换沟通系统(Picture Exchange Communication System， PECS)是由美国的Bondy与其同事共同研发的基于行为分析的言语行为训练程序 [ 24 ]。该训练系统旨在增加孤独症患者功能性沟通行为和社会交往等。利用孤独症儿童在视觉言语理解优于听觉理解的言语发展特点，通过对孤独症儿童进行阶段性的训练，使其能够运用图片表达自己的需求和意愿，并逐步扩大言语交流范围，提升自主交流的能力，最终达到适应社会的目的。研究发现图片交换沟通系统是综合了两种最主要的训练方法(应用行为分析和结构化教学)，全面地符合了孤独症儿童的特点，更能满足孤独症儿童的特殊需求。该系统主要是图片交换沟通系统是辅助孤独症学生在沟通过程中表达需求的重要方法之一，而沟通训练的最终目的，是希望有口语的孤独症学生能够在真实的情境下使用最自然的口语表达自身的实际需求。 图片交换沟通系统(Picture Exchange Communication System， PECS)是通过教会孤独症患儿使用图片来表达自己的意愿和想法，以此达到沟通目的的一种方法。研究表明，孤独症患儿在图片提示条件下对情绪的认知，优于在语言提示条件下对情绪的认知，表明图片可以帮助他们理解情绪 [ 25 ] [ 26 ]。PECS是国际上公认的治疗孤独症等相关疾病最有效的方法之一，对语言发育迟缓、智力落后和老年性痴呆等均具有很好的治疗效果。PECS训练包括循序渐进的六个阶段：1) 实物兑换。经过该阶段的训练，患者看到想要的东西时，能够拿起图片，并把图片放到沟通伙伴手中以得到想要的东西。2) 扩充自发性沟通。该阶段的目标是促进患者沟通的主动性和持久性，重点是距离和持续性。3) 图卡辨识。目标是教授患者区分不同图片，选择图片病换取想要的东西。4) 句型结构。目标是患者能以某种特定句式结构进行沟通。5) 使患者学会自发提出要求，并能回答“你想要什么”。6) 自发性反应训练，促使患者学会自发提出要求和评论。PECS具有一系列优点：1) 针对孤独症、沟通和社交障碍患者设计，材料简单，不需要特别的评估测试；2) 在自然情境下进行，方法简单，适合孤独症患者使用；3) 快速改善沟通问题；4) 适合教师、父母于学校、家庭中使用；5) 促进口语发展。自PECS发展以来，它在国外的孤独症患者康复治疗中得到了广泛地应用。 Carr和Felce 运用PECS研究孤独症患者的自发性交流，发现他们在与老师的相处时启动与互动环节得到了明显的改善 [ 27 ]。Howli设计的随机对照试验，探讨了PECS训练对孤独症患者在学校环境中的自发性交流的影响，结果表明孤独症患者启动交流的频率随着PECS训练的增多而增加 [ 28 ]。Duran也认为PECS能够明显改善孤独症患者的沟通能力 [ 29 ]。此外，还有研究表明，PECS训练不仅能够增加孤独症的沟通行为而且降低了他们的问题行为 [ 30 ]。然而，目前国内关于PECS训练的研究非常少，基本处于起步阶段，只有一些特殊教育领域使用PECT来改善患者的沟通能力。杨珍珍等对35例确诊孤独症儿童开展为期半年的PECT训练，发现这种训练法能有效地改善孤独症儿童的社交功能、感知觉和语言功能，但对行为问题改善不明显 [ 31 ]。周玉福等的研究发现，PECS训练明显改善了孤独症患者的情绪认知和情绪表达能力 [ 14 ]。尽管国内外大多数研究表明，PECS训练能够有效提高孤独症患者的沟通能力，但是结果还存在不一致。 基于行为分析的图片交换沟通系统对孤独症儿童沟通能力提升进行干预，图片交换沟通系统是专门为孤独症儿童设计的语言交流方法，该方法的沟通训练过程中，孤独症儿童使用图像辅助交流，重点在于强调孤独症儿童沟通的自发性，系统让儿童在自然情境的玩耍和学习当中加强与人沟通交流的能力，让多种外界刺激信息输入大脑，加强大脑对信息分析的能力，并促进大脑与言语表达之间的协调反应，使儿童的沟通能力不断发展并有所提高，达到开发儿童身心机能、改善社会交往、增强信心和培养良好行为习惯的目的。以图片交换沟通系统训练的内容、原则以及实施方法和具体实施过程的研究，该系统能够改善孤独症儿童沟通能力，并有利于ASD的改善行为问题，促进其建立新的健康的行为方式，为从事孤独症儿童教育干预的学校、机构以及患儿家长提供借鉴和启示。