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user: 2. 胰肠吻合的方式 2.1. 胰肠端端套入式吻合 胰肠端端套入式吻合属于比较经典的吻合方式，适用于胰腺直径较小，胰管扩张不明显，空肠容易把胰腺套入而无明显张力的患者。具体方法：游离胰体断端，游离长度为2~3 cm。远端空肠经横结肠系膜创口拉至胰体断端。用空肠后壁浆肌层与胰腺后壁作间断缝合，缝线距离断端1.5~2 cm然后间断缝合空肠后壁全层和胰体断端后壁，注意不要封闭胰管。若胰管扩张，缝合胰腺断端后壁时可带上胰管后壁。后壁缝合后，在胰管，在胰管内放置引流管，长度约7~8 cm，将其远端放置入空肠腔内。间断缝合空肠全层及胰腺残端前壁，由于胰腺组织较脆，缝合时应多带胰腺。最后，距离前壁第一层缝合1~1.5 cm处，以1号丝线间断缝合空肠浆肌层和胰腺前壁。缝合完毕后同时打结，将胰腺断端完全套入空肠内 [ 2 ] 。这种吻合方式亦有几个缺点：胰腺断端直接暴露于肠腔，断端因胰液的消化作用而致的出血、胰屡的机会增大；在套入过程中，由于空肠断端全层与胰腺断端缝合一圈后，空肠前壁推上胰腺，使空肠浆膜面与胰腺外膜相贴，套上的空肠前壁浆肌层与胰腺表面组织缝合，因浆膜面血供较差，故愈合过程同粘膜面与胰腺被膜相接触的吻合方法相比，愈合时间更长，容易发生胰屡；套入过程中对于胰腺残端过于肥大而强行套入时，缝合和结扎时极易发生胰腺组织的撕裂；在处理胰腺断端过粗时采用切除部分胰腺组织后再套入的方式，但这样又增加了胰腺的创面，也容易发生胰屡。此方法对于胰腺较粗大的患者并不适宜，发生套入困难时，应及时改为端侧吻合 [ 3 ] 。 2.2. 胰肠端侧套入式吻合 胰肠端侧套入式吻合更适合于胰体宽厚、胰管不扩张、空肠肠腔口径不大者 [ 2 ] 。方法如下：关闭空肠断端，于系膜对侧缘距离盲端1~2 cm处，丝线间断缝合空肠浆膜层和胰腺后壁。距离后壁第一层缝合1 cm，根据胰体宽度，纵向切开空肠，以上述同法完成胰肠端侧套入式吻合。但是这种方法对于胰体较窄或者空肠肠腔较大的情况进行吻合会造成吻合的难度增加，胰漏的产生率加大。 2.3. 贯穿缝合式胰肠端侧吻合 此方法本质上属于端侧吻合的一个类型，操作如下：一针贯穿缝合胰腺断端和空肠前后壁；将胰管支架管送入肠管后对拢打结；间断加强缝合空肠浆肌层和胰腺包膜。贯穿缝合式胰肠吻合方法的优点有：胰腺断端的血供好、组织损伤少；胰腺切面无裸露，不会发生糜烂坏死、出血；胰断面渗液引流通畅，无死腔形成；操作简便省时；技术要求低，易于推广应用。贯穿缝合式胰肠吻合法与传统吻合方法的根本区别在于从观念上把胰腺断端作为一个实质性脏器来与空肠进行吻合，直接把胰腺断端与空肠进行贯穿对拢缝合，不再把胰腺断端作为一个空腔脏器来与空肠进行吻合，不再用胰腺切缘与空肠进行环形而繁多的缝合 [ 4 ] 。 2.4. 胰腺空肠端端套入式间断U形缝合 这种吻合方式本质上又属于端端套入吻合的一种特殊方法。具有操作相对简单、方便，用时相对短，吻合效果确切等特点。方法如下：于胰腺断面寻及主胰管，置入支撑管3.0~5.0 cm，缝合固定。游离胰腺断端周围组织1.0~2.0 cm，以备空肠套入。远端空肠于结肠后上提，距断端1.0 cm内的黏膜面使用石炭酸、酒精相继烧灼毁损，丧失分泌功能。距断端1.0~1.5 cm处全层间断吻合胰腺后壁与空肠后壁，缝合3~5针。将胰管支撑管置入空肠远端，空肠前壁套人胰腺断端，间断缝合空肠前壁全层与胰腺，完成套入。最后，距空肠断端约0.5 cm处，间断u形环绕缝合空肠全层与胰腺被膜3~5针，针间距大于0.5 cm，进针深度0.3~0.5 cm，完成胰肠吻合。胰肠吻合口上缘、下缘各置引流管1根。此方法防止胰瘘发生的可能因素：主胰管留置内支撑管，通畅胰液引流；单层缝合 + 间断u形缝合，可保障胰腺空肠吻合口无张力愈合，减少缝线切割、撕脱组织风险；毁损空肠黏膜面，化学性灼伤黏膜继发无菌性炎症，利于空肠创面与胰腺表面紧密粘连，减少消化液外溢可；间断u形缝合可减轻肠管蠕动对吻合口的影响，增加吻合口稳定性；间断u形缝合可保留两层缝合问肠管的部分血供，能降低肠管缺血坏死风险，也利于吻合口的愈合 [ 5 ] 。 2.5. 胰管空肠粘膜吻合 适合于胰管导管扩张或胰体宽大、空肠细窄者。方法如下：在完成空肠侧壁与胰腺后壁缝合后，在胰管相对应的部位将空肠做一个比胰管口径小的创口；若胰管较细，可用肠钳阻断空肠盲端，再用粗针头在管口部位穿刺肠管并充气，此时穿刺处粘膜膨出，即可提起黏膜切一个小口，用以吻合。后壁的缝合：间断缝合空肠创口全层与胰腺后壁，在吻合口外打结。可先从中点开始缝合，再向两侧缝合，边缝合边打结。后壁缝合结束后，胰管内插入引流管，另一端经空肠创口置入空肠腔内。继续前壁间断缝合，于吻合口外打结。根据胰管粗细缝合6~12针。用丝线间断缝合空肠浆肌层及胰腺前壁，将胰管吻合口封闭在胰腺实质与肠壁间 [ 2 ] 。胰管空肠粘膜吻合能够有效确保空肠黏膜和胰管之间的连续和畅通，较好的保持胰腺外的分泌功能和吻合口的畅通，是能够确保正常生理需求的手术方案 [ 6 ] 。但是在临床实践中我们发现胰管空肠吻合术仅适合于胰管直径 ≥ 3 mm的患者，当胰管直径 ≥ 3 mm时能够确保实施胰管空肠吻合术的质量 [ 2 ] 。但是对于胰管较细小、胰腺质地较软的患者，胰管空肠的吻合质量达不到要求，勉强进行后可能会加大术后胰瘘的发生率 [ 7 ] 。且技术繁琐复杂。 2.6. 套入加捆绑式胰肠吻合 套入加捆绑式胰肠吻合主要是采用“以捆代缝”的方案，将空肠黏膜和胰腺断端进行缝合，使空肠浆肌鞘将胰腺残端包裹住，极大地缩短了愈合时间，同时将胰腺断端和空肠浆肌鞘进行捆绑后，能够消除胰腺和空肠之间的空隙，阻止了胰液渗入间隙 [ 8 ] 。具体方式如下：先将相应直径的硅胶管插入主胰管，将主胰管固定并缝合，将脾静脉和胰腺残端分离后游离至距离胰腺残端约3.0 cm。在屈氏韧带下部15.0 cm的位置将空肠和其系膜横断，然后外翻空肠断端黏膜至3.0 cm，采用电凝对外翻的肠黏膜进行破坏。将胰腺断端和空肠断端逐渐靠拢后将受到破坏的黏膜面套入胰腺残端，将胰腺外包膜和空肠断段进行间断缝合。最后将距离空肠断段约2.0 cm处没有血管区的系膜环绕胰肠吻合口进行捆绑，确保空肠能够紧密的将胰腺包裹住，此时可以看到结扎处的空肠向内陷入2~3 mm。吻合结束 [ 9 ] 。但是套入加捆绑式胰肠吻合术不能适用于胰腺残端过于粗大的患者。 2.7. 改进型捆绑式胰肠吻合术 改进型捆绑式胰肠吻合术具有适用范围广的特点 [ 10 ] 。具体方法如下：胰腺残端间断缝扎，以防止胰腺残端断面出血及扎闭其他小胰管，线尾留长作牵引线；胰腺残端向尾部游离2~3 cm。在胰腺断面找到主胰管开口，主胰管内置入大小匹配的硅胶管并缝扎固定，硅胶管另一端留长。用电刀离断空肠。在空肠系膜对侧缘距空肠断端3~4 cm处用电刀切除一块浆肌层，较胰腺断面稍小，用粗丝线预置浆肌层荷包线(外荷包线)；切开空肠粘膜，预置空肠粘膜层荷包缝线(内荷包线)。套入并捆绑：从空肠断端口利用胰腺残端预留的牵引线把胰腺残端拖入空肠内，使胰腺残端突入肠腔约2 cm左右。将胰管插管置入空肠并顺向远方；首先作外捆绑固定(即收紧外荷包线并打结)、再行内捆绑固定，注意要使胰腺与空肠紧贴。捆绑完成后需仔细检查胰腺残端是否完全在空肠内，并注意胰腺残端不可以完全占据肠腔以免术后残端周围液体积聚增加吻合口张力，同时也增加术后胰屡的风险。这种方法操作相对简单，实用性较强，容易学习；内外两层捆绑使胰腺残端针眼无外漏，做到无针眼吻合，可有效避免术后针眼漏的发生；直视下吻合，捆绑完成后可检查吻合口具体情况；空肠开口的大小可根据胰腺断端大小及形状进行调整，该术式的选择不受胰腺断端大小的影响。 2.8. 腹腔镜下包卷式胰肠吻合 随着腹腔镜器械的广泛应用及临床医师腹腔镜技术的日益提高，腹腔镜下胰十二指肠手术的探索也越来越多，腹腔镜下胰肠吻合也已经逐渐成熟，对有丰富胰腺手术经验的外科医师，经过严格的腹腔镜手术操作训练，腹腔镜胰肠吻合完全可以成为常规术式 [ 11 ] 。这里，介绍一种比较新式的腹腔镜下胰肠吻合：包卷式胰肠吻合术。具体操作如下：胰腺断端游离2~3 cm，胰上下缘各缝扎1针，超声刀断胰。胰管内放支架引流，胰断面交叉U字缝扎。游离空肠。首先，将空肠侧壁行一约与小于胰腺断端直径的切口，放入胰管支架。将空肠断缘用不可吸收丝线缝4针到胰腺断端上。其次，做肠管胰腺3点缝合：第1点，将套入的肠管前壁缝致胰中间使肠管壁套叠至胰腺背侧。第2点，将肠壁断缘缝合固定在胰腺的上缘。第3点，同法缝合固定下缘。完成包卷式胰肠吻合 [ 12 ] 。对于胰十二指肠手术的腹腔镜下胰肠吻合，难点在于缺少对胰腺的质地把握，同时在技术操作很难做到吻合的精细缝合技术，以及吻合张力的把握。