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user: 3. 讨论 3.1. 心房颤动 房颤是临床十分常见的心律失常，其患病率高度依赖年龄，在60岁以上人群中发病率高达6%以上，≥85岁人群的患病率已升至17.4%，随着寿命延长，预计房颤的绝对数量会大大增加 [ 1 ]，2050年房颤患病率至少增加2.5倍。AF常与引起脑梗死的栓塞性疾病相关，使中风风险增加5倍 [ 2 ]，并且是老年人中风的最常见因素。在人群研究中，多达三分之一的首次卒中患者患有房颤。另外，房颤还与心梗风险增加有关，一项来自美国大陆且基线无冠心病的23，928名参与者的前瞻性队列研究表明房颤与心梗风险增加约2倍相关，尤其是在女性和黑人中，增加了人们对房颤作为公共卫生负担的严重性的担忧 [ 3 ]。房颤时心房激动频率达350~600次/分，心率快而绝对不规则，当心房失去有效的收缩，血液在心房瘀滞形成血栓，一旦脱落可随血液至途经的任何部位，故而房颤增加了体循环动脉栓塞的风险，其年发生率为0.24%，体循环栓塞常见部位有下肢、肠系膜、内脏及上肢。本文所介绍的患者即为房颤产生的血栓经血流栓塞到肠系膜上动脉及肾动脉，考虑患者发生房颤的危险因素或者可能病因有高血压、饮酒、冠心病、心力衰竭。房颤并栓塞的发生及预后最终将取决于房颤的有效检测和预防使用抗凝药物，以及其他措施包括电隔离手术/介入性肺静脉消融和或机械阻塞。本患者入院心电图示房颤后立即予以达肝素钠5000 IU q12h抗凝及西地兰抗心律失常，依然未能阻止其栓塞的发生。 3.2. 心力衰竭 心力衰竭是一种全球性大流行，影响着全球大约2600万人，还有数以百万计的病例未被诊断或误诊 [ 1 ]。我国HF患者约有400万 [ 4 ]，HF根据左心室射血分数(LVEF)分三种主要类型：射血分数保留的HF (HFpEF; LVEF ≥ 50%)、射分数降低的HF (HFrEF; LVEF < 40%)，射血分数中间值心衰(HFmrEF; LVEF 40%~49%) [ 5 ]。本患者此次入院属于射血分数降低的HF (LVEF30%)，出院后因规律服用拜瑞妥抗凝、倍他乐克控制心室率及改善心室重构，间断服用诺欣妥，7个月后EF逐渐升至62%，仍需继续随诊关注患者的预后。HF早期关注HFrEF患者，但因对诊断标准缺乏共识，患者异质性及存在非心脏疾病合并症 [ 6 ]，所以诊断HFpEF比诊断HFrEF更具挑战，所以多数漏诊的HF病例为HFpEF。在一项未怀疑患有HF的研究中发现，28%被诊断为HF，其中83%患有HFpEF，只有17%患有HFrEF [ 7 ]。而根据最近发布的瑞典HF注册中心分析，HFmrEF占HF患者的1/4 [ 8 ]。B型利钠肽(BNP)已被广泛用于心力衰竭严重程度和预后的诊断。然而，HF患者的BNP水平存在明显异质性 [ 9 ]。HFpEF患者的BNP水平往往低于HFrEF患者 [ 10 ]。Jacinthe Boulet等人 [ 11 ] 提出HF管理需超越以LVEF为中心的分类模式，应采用更细微的方法，通过探索性分析来评估HF表型，以识别具有常见临床病因和结局，影像学性质和生物标志物特征的患者组。针对更多HF表型，潜在的病理生理机制和患者特定特征进行治疗，以使新的和现有的疗法更有效满足患者的需求，类似于正在精密肿瘤学中的个性化医学方法，试图预测哪些患者可能会对哪种疗法更敏感，使得个体化治疗的准确性越来越高。 3.3. 心力衰竭与心房颤动并存 AF和HF经常合并发生，HF患者中AF的检出率为5%~50%，心功能NYHA分级从I级~IV级，AF的检出率随之升高 [ 12 ]。AF和HFrEF以及无HF的房颤相比，HFpEF的房颤发病率和死亡率更高 [ 13 ]，所以HFpEF患者进行管理AF尤为重要。有研究表明，在患有扩张型心肌病的房颤患者成功复律后，LVEF从32.1% ± 5.3%增至52.9% ± 9.7%。本例患者即为扩张性心肌病并持续房颤，但由于出现紧急腹痛——肠系膜上动脉栓塞合并肾梗死，并未进行心脏复律治疗，因其长期规律服用药物治疗，LVEF已从30%增至62%。Wall [ 14 ] 等研究表明心脏复律成功后，LV功能受损的患者LVEF改善了14.2%，且LVEF越低，收益越显著，HFmrEF的亚组显示改善4.24%而HFrEF的亚组显示改善23.0%。直流电复律(DCCV)在大多数手术患者中恢复了窦性心律，成功率可达85% [ 15 ]。DCCV可以改善与AF相关的症状，LVEF，运动能力和HF症状 [ 16 ] [ 17 ]。但是，DCCV的长期成功率有限，在1年末只有30%~40%的患者保留了窦性心律 [ 18 ]。一项比较HF和AF共存患者的导管消融和药物治疗的临床试验 [ 19 ] 显示，HF患者房颤消融的死亡和住院率显着低于药物治疗且导管消融减轻了房颤负担，增加了6分钟行走距离并改善了LVEF。 3.4. 肠系膜上动脉栓塞 由于肠系膜上动脉(SMA)主干开口大，与腹主动脉呈倾斜夹角，因此栓子易流入SMA，SMAE就是栓子进入SMA造成阻塞的疾病，本病男性多见，年龄40~60岁之间。SMA的栓子主要来自心脏，在瓣膜性心脏病，冠心病，细菌性心内膜炎，心肌梗死和房颤患者中常见 [ 20 ]，这其中最常见的就是房颤患者左右心耳附壁血栓的脱落，例如本例患者。SMAE不良预后的主要原因是诊断治疗的延迟，它是腹痛的一种相对罕见的病因，且临床表现不明确。SMAE三联征是诊断的重要依据：① 没有相应体征的上腹部或脐周剧烈腹痛；② 并发房颤的器质性心脏病；③ 恶心、呕吐、腹泻等症状。栓塞的程度和部位不同，临床症状也有差别。若诊治不及时后果严重，甚至导致死亡。最常用检查就是腹部彩超或腹部CT，可同时排除胰腺炎，胆囊炎，阑尾炎等常见急腹症，但确诊需要CTA检查。所以原来有心脏血管病变而易发本病的患者，一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病时，一旦明确诊断，需立即处理，静脉使用溶栓药物，肠系膜上动脉造影，同时局部放置溶栓导管进行溶栓治疗，必要时手术切开肠系膜上动脉取栓，同时探查肠管是否坏死，可一并切除。本患者由于我科行腹部CT检查并及时转科溶栓，未造成严重后果，但临床需对房颤及其并发症极度重视并积极抗凝。 3.5. 肾梗死 急性肾动脉栓塞是急性后季肋部疼痛的罕见原因之一，可继发于房颤，机械瓣膜血栓形成，感染性心内膜炎等。肾动脉栓塞临床表现包括突发严重腹痛、腰痛或背痛、高血压，一半患者也有恶心呕吐和发热。血尿、C反应蛋白，乳酸脱氢酶与肾功能不全相关，其特异性和敏感性各不相同 [ 21 ]。患者发生急性腹痛时为排除急性胰腺炎、心肌梗死等疾病，急查淀粉酶、肌酐、尿素氮均未见明显异常，上腹部CT平扫未见明显异常。急性肾梗死CT主要表现为肾脏楔形、节段性灌注减低甚至缺损区，边缘模糊，轮廓不整，肾轮廓正常，如本患者下腹部CT所述。肾动脉CTA对发现及评价肾动脉病变较有价值，B超、MRI、腹部增强CT对肾梗死也有较好的诊断价值。本病一旦明确诊断，应立即行溶栓、抗凝、抗感染等治疗，一般预后较好。P. Parajuli [ 22 ] 等认为肾梗死的管理是有或没有溶栓的紧急抗凝。用肝素和华法林进行抗凝以防进一步栓塞。溶栓可通过全身性或局部动脉内的溶栓，局部动脉内溶栓较少引起全身性出血，是非常有利的选择，但溶栓必须在肾脏可以承受且不会造成永久性损害的缺血时间范围内完成时。目前缺血时间尚无共识，范围为90~180分钟，缺血持续时间越短，预后越好。几项研究表明，肾脏在没有任何血液供应的情况下只能维持1~3小时的生存能力 [ 23 ]，如果仅累及段动脉并且单侧，则栓塞的肾脏结局通常有利。如本患者仅累及右肾段，预后较好。