DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 5. 测试方案与结果 5.1. 测试方案 1. 测试仪器：交流电隔离器、变压器、两台SDM3055X-E万用表、1台SDS1204X-E示波器 2. 测试方法： 1) 将一个万用表串进接负载的电路测量电流，一个万用表接在电阻两端测量电压，示波器接入负载两端测量纹波，按下按键1进入普通步进模式，再通过按键5、6，实现设定电压的加减实现0~9.9 V的电压输出，记录数据即可。 2) 按下按键2，设置电压和电流值按下确定按键即可实现过流保护；按下按键3进入自动扫描步进模式，从0~9.9 V；按下按键4进入多种波形输出模式，可以选择输出波形的种类。 5.2. 测试结果 对于步进稳压的测试结构如表3所示。 Table 3 Stepped voltage stabilization test tabl 设定值(V) 实测值(V) 纹波Vpp(mV) 0 0 40 0.1 0.11 0.5 0.51 3.0 3.01 5.0 5.01 7.0 7.01 9.0 9.0 9.7 9.71 9.8 9.82 9.9 9.91 10.0 10.01 表3. 步进稳压测试表 5.3. 结果分析 通过测试我们可以发现，数控电源的纹波达到了40 mV，分析可能是下面的原因： 1) 整流后通过的LM2596开关电源芯片纹波消除不够，导致单片机的输入基准电压有纹波； 图10. 硬件实物图 2) TL431偏置电压电路存在一定的误差； 3) 在利用PID算法动态稳压的，产生的电压波动。 5.4. 硬件实物图 本系统的硬件实物图如图10所示。
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user: 6. 结论 本文设计的基于STM32的数控直流稳压电源系统，详细介绍了硬件电路模块的设计和软件处理思路。通过实验验证，该系统可以步进输出0~9.9 V的小电压并且还具有限流的功能，并且该系统也具有良好的扩展性和可升级性。
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user: 摘要 马术业的马匹健康离不开马兽医对马属动物疾病的临床诊断和悉心护理。兽医临床关于马属动物的病例报道相对较少，尤其关于马属动物罹患肿瘤的病理学观察和诊断鲜有报道。我们收集了两例临床温血马前肢肿物，样品分别取自前肢腿部和蹄部皮肤。我们对肿物进行详实的组织病理学观察和诊断，两例肿物分别为纤维瘤和鳞状细胞癌。马术业的蓬勃发展需要经验丰富的临床马兽医，马属动物肢蹄部的日常护理更是重要环节。及时发现动物肢蹄部皮肤表面的肿物，早诊断早治疗，为后续采取合理措施和良好预后，避免经济损失提供重要保障。此两例病理学观察和诊断报道也为马兽医的临床诊断和护理提供重要的依据。
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user: 1. 引言 马属动物的肿瘤病例在国内鲜有报道，了解肿瘤的临床大体病变和组织病理学特征有助于马类肿物的诊断，治疗和预后护理 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]。马属动物因为其自身组织学特征，有其自身特征性好发肿瘤，根据肿物组织病理学特征的判读，详细记录并观察肿物的位置，与周围组织的关系，肿物的质地和大小，是否有界限，肿瘤细胞的异型性和是否有核分裂像，周围或肿瘤组织内部坏死、出血等反应情况，可以帮助初步判读肿瘤的良恶性程度。认真观察肿瘤细胞与周围血管淋巴管和其他结缔组织的关系等，可以帮助判读肿瘤是否有转移倾向或侵袭性 [ 4 ]。 鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma， SCC)是由不同分化程度的恶性上皮细胞组成，是一种具有侵袭性生长可能性的肿瘤。但它们趋向于局灶性侵袭，很少发生转移。如果发生转移，一般首先是通过局部淋巴结开始的。原位的鳞状细胞癌由恶性角质细胞组成，它们仍然在上皮区域，未突破上皮基底层的基底膜。肉样瘤(Sarcoids)是马属动物最好发的皮肤肿瘤，其次即为鳞状细胞癌。皮肤的光化损伤可能诱发鳞状细胞癌，因此增加皮肤在紫外光(比如，随着年龄增长，色素沉着减少，毛发稀疏区域，高海拔地区等)下的暴露可能会增加该肿瘤的发生几率。肉样瘤常发于马，骡子，驴和斑马，是一种非转移性局灶侵袭性成纤维细胞的皮肤肿瘤。肿瘤细胞具有双相性，既包含上皮组织成分又包含真皮组织成分。虽然尚未有证据证实这种肿瘤细胞可以通过直接接触方式进行传播，但是肉样瘤与牛I型和II型乳头瘤病毒(Bovine papillomavirus types 1 and 2， BPVI and BPVII)的感染有一定关系。临床大体病变特征上，肿瘤的外观可以分成几种类型，包括：疣状型、成纤维细胞型、结节状型、混合型等。肿瘤可能由多个肿物或者仅由一个肿物组成，好发于马属动物的腹侧部，腿部，颈部，和头部(在头部的好发部位为耳部，眼部和唇部)。肿物切除后容易复发，好发于之前有外伤的区域。纤维瘤(Fibromas)和纤维肉瘤(Fibrosarcomas)是起源于纤维母细胞的肿瘤，可能发生在真皮层或皮下组织。肿物的临床特征为坚硬的实性生长，外观边界清晰。纤维瘤好发于腿部，颈部和眼周皮肤；纤维肉瘤好发于腿部，躯干部和眼睑处 [ 5 ]。
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user: 2. 材料与方法 2.1. 送检肿物基本情况 第一块肿物来自一匹10岁骟马前肢腿部皮肤肿物，第二块肿物来自一匹14岁雌性温血马前肢蹄部皮肤肿物。肿物切除后浸泡在10%甲醛固定液中。 2.2. 试验方法 本实验室收到送检样品，清点无误后进行病理系统编号。标本经常规固定，修块，脱水，石蜡包埋，2 μm切片，H.E.染色后，在奥林巴斯光学显微镜下进行组织病理学观察和数码图像采集。
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user: 3. 结果 3.1. 前肢腿部肿物病理学观察 低倍镜下(图1)，肿物呈旋涡状、波浪状、巢状生长排列，边缘有结缔组织包膜。肿物周围有炎症反应，新生大量蓝染的小血管结构。高倍镜下(图2和图3)，肿瘤细胞主要是由成纤维细胞和胶原纤维组成，排列紊乱，往往呈螺旋状或交错状束状结构。成纤维细胞细胞核呈纺锤形或梭形，胞浆甚少。胶原纤维密度较高，或者因为水肿而排列松散。此病例中，纤维瘤没有基质分隔。 组织病理学诊断结果为纤维瘤。 图1. 低倍镜下观察肿物(HE 40×) 图2. 较高倍镜下观察肿物(HE 200×) 图3. 高倍镜下观察肿物(HE 400×) 3.2. 前肢蹄部肿物病理学观察 病例2可以观察到马蹄部的大体病变，肿物突出于蹄部背侧面，外观菜花状，粉红色，表面无毛，中心处紫红色(图4)。低倍镜下(图5)，增生的肿物区域呈岛状、巢状、乳头状，与周围结缔组织嗜性差异较大，呈强嗜碱性，中心呈强嗜酸性，中心形成癌巢结构，中心嗜酸性红染的结构构成“癌珠”。肿物周围被结缔组织包裹。较高倍镜下，肿物外侧局部区域有大面积的化脓性炎症区域，大片坏死的嗜碱性细胞碎片、分叶核或多核的嗜中性粒细胞，夹杂增生的小血管结构和结缔组织(图6)。 图4. 蹄部大体病变 图5. 低倍镜下观察肿物中心及周围区域(HE 40×) 高倍镜下，肿瘤细胞呈圆形、椭圆形或卵圆形的、胞体较大，胞浆丰富，核仁明显，核质比较低，细胞活跃，可见典型的核分裂像，呈菜花状或棒状(图7)。偶见某些炎性反应区域有大片嗜酸性粒细胞增生，有的部位嗜酸性粒细胞内丰富的颗粒呈脱颗粒现象(图8)。 图6. 较高倍镜下观察肿物周围区域(HE 100×) 图7. 较高倍镜下观察癌巢中心的癌珠结构(HE 200×) 图8. 高倍镜下观察肿物周围区域(HE 400×) 组织病理学诊断结果为鳞状细胞癌(2.5级/最高级为5级)伴发严重的化脓性炎症(局部嗜酸性粒细胞浸润和结缔组织增生) [ 4 ]。
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user: 4. 讨论 4.1. 马属动物纤维瘤的临床和病理学特征 纤维瘤是一种成纤维细胞的良性肿瘤，在各种家畜中都可见，特别是成年和老龄动物。没有品种和性别倾向性。纤维瘤经常发生于真皮和皮下组织，但是也有可能发生在任何有纤维结缔组织的部位。纤维瘤由分化良好的皮下结缔组织构成，瘤体生长缓慢，当肿瘤发展至一定程度后一般不再生长。以切除为主，术后注意观察是否复发。纤维瘤的临床特征主要为皮肤纤维瘤边界清楚，通常质地坚实。纤维瘤通常为圆形或卵圆形丘疹或结节，呈穹窿状隆起，有蒂或呈乳头状，直径约1 cm，通常不超过2 cm。纤维瘤呈浅灰白色，被覆皮肤光滑或粗糙，表面可能有溃疡或继发感染。一般为单发，或2~5个，偶发或多发。 4.2. 马属动物鳞状细胞癌的病理学和临床特征 对于马属动物，鳞状细胞癌是皮肤第二位好发的肿瘤，趋向于局部侵袭性生长，很少发生转移。但不排除转移的可能性。慢性炎症，烧伤，紫外线造成的皮肤损伤，年龄增加，皮肤色素沉着减少，毛发稀疏等都有可能成为诱发原因。临床观察，大体病变表现为大小不一，界限不尽相同，坚实的白色结节肿块，有的区域可呈红色、溃疡和坏死。眼睛或外生殖器相关的病变可能会有明显的增生或呈菜花状生长。
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user: 摘要 在基于车辆的设备到设备(D2D)中继通信系统中，以中断概率最小化为目标提出了一种社交网络结合贪心策略的车辆D2D通信中继选择算法。该算法首先根据物理传输距离和社交关系强度阈值对所有潜在中继节点进行预筛选过程，从而有效降低中继节点的平均探测次数；然后根据备选中继集合的大小进行选择优先权的排序，并结合贪心策略进行最优中继节点的选择。仿真结果表明，与已有中继选择算法相比，所提出的算法能够有效降低系统的中断概率，实现较好的连通性。
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user: 1. 引言 移动互联网和无线通信的迅猛发展需要庞大的网络流量，这种需求对现有的移动通信系统带来了巨大的挑战。由于无线频谱资源的稀缺，各种无线移动应用也对无线网络造成了严重的压力 [ 1 ]。设备到设备(Device to Device， D2D)通信技术可以使现实世界中物理距离较近的终端设备绕过基站(eNB)进行直连通信 [ 2 ]。D2D通信允许D2D对复用蜂窝用户的资源，这能够有效的提高频谱资源利用率，降低通信网络中的功率损耗 [ 3 ]。此外，D2D通信也能够起到降低eNB负载的作用。随着车辆用户的增多，将D2D通信技术引入车辆通信中可以有效的提升车辆通信系统的传输距离和安全性。然而，在车辆D2D两端用户距离较远或者信道条件很差的情况下，直连的D2D通信往往并不能取得很好的效果。因此，为了扩大蜂窝网络的通信范围，提高通信的可靠性和灵活性，需要采用中继技术来辅助车辆D2D通信 [ 4 ]。 具有中继辅助的D2D通信技术能够有效的延长两终端的通信距离。在车辆通信系统中，D2D中继通信技术将作为智能交通的重要支撑得到广泛应用 [ 5 ]。文献 [ 6 ] 以D2D通信网络总吞吐量最大化为目标提出了一种基于Q-learning的中继选择算法。文献 [ 7 ] 以蜂窝上行链路和D2D链路的总吞吐量最大化为目标，提出了一种两级最优中继选择方案。但以上方案都没有考虑D2D对用户和中继用户之间的社会关系强度。在当今万物互联的社会，随着智能移动终端数量的激增以及各式各样的社交网络应用的层出不穷，人与人之间构成了复杂的社会关系网络，使得移动社交网络和人们的日常生活息息相关 [ 8 ] [ 9 ]。因此，中继辅助的D2D通信网络不仅要考虑传统的物理传输距离对通信系统的影响，还要考虑用户之间的社会关系强度对通信系统的影响。拥有更高社会关系强度的用户可能更愿意为D2D用户转发数据，因此将社交网络引入车辆D2D通信系统中对于数据传输的保密性以及用户体验满意度等方面具有重要的意义。文献 [ 10 ] 提出了一种基于社交感知的中点中继选择方案，以提高D2D通信系统的吞吐量。文献 [ 11 ] 通过在D2D通信中引入一种新的分布式社会关系架构，讨论和分析了动态社会关系和信任管理机制的新方法，得出了高效可靠的社会D2D中继网络能够显著提高毫米波5G无线网络容量的结论。文献 [ 12 ] 提出了一种基于D2D通信的中继协作系统模型，该模型不仅可以提高通信网络无线电资源效率，还可以为临近用户提供更高的传输速率。 但以上文献都很少关注车辆D2D中继通信系统的连通性问题，即中断概率最小化问题，在现实世界中车辆D2D用户往往需要的是稳定且安全的连接。因此，本文以车辆D2D通信网络中断概率最小化为目标，提出了一种基于社交网络结合贪心策略的车辆D2D通信中继选择算法。首先根据物理传输距离和社交关系强度阈值对小区内所有的中继节点进行预筛选，以降低算法的计算复杂度，加快算法的执行过程。然后根据每一对车辆D2D用户备选中继集合的大小进行中继选择优先权的排序，在每一对车辆D2D用户的选择过程中都选择当前最优的节点作为该车辆D2D用户对的中继节点进行通信，以保证局部最优化，最终达到降低车辆D2D通信系统中断概率的目的。
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user: 3. 中继选择算法 3.1. 预筛选过程 本文的目的是在考虑物理传输距离和社会关系强度的前提下为每个车辆D2D对选择中断概率最小的中继节点以使得整体D2D网络的中断概率最小化，且本文只考虑单中继的选择。在整个小区范围内，由于作为潜在中继节点的空闲用户是随机分布的，因此在小区边缘位置或者远离D2D对的位置可能也会分布有若干空闲用户。在现实世界中，当D2D对选择这些距离比较远的空闲用户作为中继节点时，信号传输过程中遇到障碍物的可能性就越大，通信链路的中断概率也会增大。而且，若考虑这些远离D2D对用户的空闲用户，算法的探测次数也会增加，不利于算法的快速选择。因此，在算法的开始阶段有必要依据物理传输距离对小区内所有的空闲用户做出预筛选。预筛选的范围如图1所示，以车辆D2D对用户的源端和目的端的中心为圆心，并以源端和目的端的直线距离为直径作圆，位于该圆所覆盖区域内的中继节点即为满足车辆D2D对物理传输距离的节点。对于车辆D2D对用户 m i ，所有满足其物理传输距离约束的中继节点可以用集合 R m i 表示，表达式如下： R m i = { ( x j − x R i + x T i 2 ) 2 + ( y j − y R i + y T i 2 ) 2 ≤ ( d T i ， R i 2 ) 2 ， ∀ n j ∈ N ， ∀ m i ∈ M } (7) 其中， d T i ， R i 表示D2D对 m i 的源端和目的端之间的距离，且 ( x T i ， y T i ) 和 ( x R i ， y R i ) 分别表示该D2D对源端和目的端的坐标。 ( x j ， y j ) 表示小区内任意一个空闲中继节点 n j 的坐标。 在车辆D2D中继通信系统中，不仅要考虑D2D用户和中继用户之间的物理传输距离约束，还要考虑D2D用户和中继用户之间的社交关系强度。因此，在得到经过物理距离筛选后的中继集合 R m i 后，还要对其进行社交关系强度的筛选。在这个过程中，我们采用设置社交关系强度阈值 ω T H 来对 R m i 中的中继节点进行筛选。对于D2D对用户 m i ，若源端 D 2 D _ T i 和中继用户 n j 之间的社交关系强度 ω i ， j 大于或者等于 ω T H ，则在中继集合中保留该中继节点；相反，若 ω i ， j 小于 ω T H ，则在中继集合中删除掉该中继节点。社交关系强度阈值表达式如下所示： ω T H = θ ⋅ ∑ n j = 1 N i     ω m i ， n j N i (8) 其中， N i 表示集合 R m i 中中继节点的数量， θ 用来控制社交关系强度阈值 ω T H 的大小。 对于车辆D2D对用户 m i ，经过物理传输距离筛选和社交关系强度筛选之后，适合作为该D2D链路的中继节点的集合用 R ′ m i 表示。 与社交关系强度阈值 ω T H 的定义类似，本文定义各D2D中继通信链路的瞬时信干躁比阈值S TH 为该链路遍历备选中继集合中所有中继节点的平均信干躁比： S T H = δ ⋅ ∑ n j = 1 N ′ i min { S D 2 D T i ， n j ， S n j ， D 2 D R i } N ′ i (9) 其中， N ′ i 表示备选中继集合 R ′ m i 中中继节点的数量， δ 用来控制信干躁比阈值S TH 的大小。 3.2. 中继选择过程 在对小区中空闲用户进行预筛选过程之后，每一对车辆D2D用户都得到一个属于自己的备选中继节点集合，本文在中继节点的选择上采取贪心策略以局部最优化求得全局最优化。为了尽可能的使所有的D2D对都能选择到中继节点，基于备选中继集合 R ′ m i 的大小升序排序得到D2D对的选择优先顺序，优先权高的D2D对用户可以优先选择自己的中继节点。即优先为备选中继数量较少的D2D对分配中继节点，这样可以避免那些备选中继较少的D2D对最后无中继节点可用。当第一个D2D对在自己的备选中继集合中选择中继节点时，选取瞬时信干躁比S最大的空闲用户作为自己的中继节点进行D2D通信，以此来选择局部的最优中继节点。因为瞬时信干躁比最大的中继节点对于该D2D链路来说最容易满足式(6)，即中断概率最小。并在其余D2D对的备选中继集合中删去该中继节点。然后第二个D2D对在自己的备选中继集合中继续以该策略进行中继的选择，以此类推，直到所有的D2D对都选择到属于自己的中继节点。此外，若D2D对在选择中继节点的过程中出现两个或两个以上的中继节点的S大小相等，则选择社交关系强度高的那个作为中继节点进行D2D通信。 基于社交网络结合贪心策略的车辆D2D通信中继选择算法伪代码如表1所示。 Table 1 Vehicle D2D relay selection algorith 基于社交网络结合贪心策略的车辆D2D通信中继选择算法 1) 初始化：车辆D2D对用户集合M，小区内空闲用户集合N 2) for i = 1 to M 3) 根据式(7)得到满足D2D对物理传输距离的中继节点集合 R m i 4) 根据式(1)计算得到 R m i 内所有中继节点与源端的社交关系强度 ω i ， j 5) 根据式(8)计算出社交关系强度阈值 ω T H ，并筛选出满足该阈值条件的中继节点组成备选中继集合 R ′ m i 6) end for 7) 基于 R ′ m i 大小的升序排序来确定D2D对选择的优先权，形成D2D对集合 M ′ 8) for j = 1 to M ′ 9) 找出备选中继集合中瞬时信干躁比最大的中继节点 n j 10) 在其他D2D对的备选中继集合中删除中继节点 n j (若存在) 11) end for 表1. 车辆D2D中继选择算法
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user: 4. 仿真结果及分析 在本节中，使用matlab仿真软件对第3节中所提出的算法进行仿真分析。仿真模型采用第2节中所建立的车辆D2D中继通信系统模型，单蜂窝小区的拓扑仿真模拟图如图3所示。仿真过程中所使用的各项参数如表2所示。为了不失一般性，整个仿真过程进行10，000次随机模拟。为了衡量本文所提出中继选择算法在中断概率方面的性能，本文与已有研究中的随机中继选择算法(RRS) [ 15 ]、最优停止选择算法(SSOS) [ 16 ] 以及最短距离中继选择算法(SDRS)进行了对比仿真。RRS算法在没有考虑通信链路信干躁比大小的前提下，在所有潜在中继节点中随机选取一个作为中继节点，SSOS算法利用最优停止理论进行中继节点的选择，SDRS算法选择距离车辆D2D发送端最近的节点作为中继节点。 图3. 系统模型仿真图 Table 2 Simulation parameter settin 参数 值 小区半径 500 m D2D对最大距离 200 m 平均噪声功率 −174 dBm/Hz 车辆D2D用户对数 5 D2D用户发射功率 20 dBm 中继节点发射功率基准 24 dBm 路径损耗指数 3 潜在中继节点数量 [10， 200] 仿真次数 10，000 表2. 仿真参数设置 图4展示了在不同的社交关系强度阈值下，本文所提出的算法随着中继节点数量不断增加所需要的平均探测次数。可以看出，在社交关系强度阈值一定的条件下，随着中继节点数量的增加，系统需要探测的中继节点数量随之增加。主要是因为随着小区范围内随机中继节点数量的增加，每个车辆D2D对的备选中继集合中的中继节点数量也会增加，为了选择出最合适的中继节点，本文所提出的算法需要将备选中继集合中的节点全部探测一遍。从图中还可以看出在中继节点数量一定的时候，随着社交关系强度阈值的增加，需要探测的平均次数会有所降低。主要原因在于，随着社交关系强度阈值的提高，在预筛选过程中会筛除掉更多的空闲节点，在每个车辆D2D对的备选中继集合中的中继节点数量会减少。这在一定程度上加快了算法的执行过程，有利于中继节点的快速选择。 图4. 不同中继节点数量下平均探测次数 图5所示为在社交关系强度阈值 θ = 0.5 的情况下，本文所提出的算法在不同中节点数量下所对应的中断概率，其中每条曲线对应了不同的信干躁比阈值。从图中可以看出，在信干躁比阈值一定的情况下，系统的中断概率随着中继节点数量的增加而降低。这说明中继节点数量越多，车辆D2D用户选择到满足连通性的中继节点的概率越高。但并不是中继节点数量越多越好，因为从图4可以看出随着中继节点数量的增多，系统的探测次数也会提高，这会增加算法计算的复杂度以及系统的调度成本。此外，在小区内中继节点数量一定的情况下，系统的中断概率随着信干躁比阈值的增大而增大。这是因为随着信干躁比阈值的增大，即系统判定通信链路中断的条件越严苛，备选中继集合内能够满足连通性的中继节点数量将会越少，则系统的中断概率会增加。综合图4和图5的仿真结果可知，本文所提算法在潜在中继节点数量为100个左右时可以达到平均探测次数和中断概率的折中。 图5. 不同中继节数量下的中断概率 图6. 不同中继节数量下各个算法的平均中断概率 图6展示了各个算法在不同中继节点数量下的中断概率。从图中可以直观的看出，在小区内潜在中继节点数量一定的情况下，本文所提算法在中断概率方面的性能要优于SSOS、SDRS以及RRS算法。由于RRS没有考虑系统的中断概率性能而随机在通信范围内选取中继节点，因此在中断概率方面的表现最差。相对于SDRS算法，本文不仅考虑了车辆D2D对源端到中继节点之间的信干躁比，还考虑了中继节点到目的端之间的信干躁比，并在二者之间选择了较小的一个作为通信链路是否中断的依据，因此表现要比SDRS算法好。对于SSOS算法而言，本文所提出的算法是在完全探测备选中继集合之后选择了表现最好的节点作为中继节点，因此在中断概率方面的性能要优于SSOS算法。
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user: 5. 总结 为了有效降低车辆D2D中继通信系统的中断概率，提升通信网络的连通性，本文提出了一种基于社交网络结合贪心策略的车辆D2D通信中继选择算法。该算法首先通过物理传输距离和社交关系强度阈值进行预筛选过程，筛除掉那些距离较远和社交关系强度较低的中继节点，使每对车辆D2D对形成自己的备选中继集合，从而有效的降低中继节点的平均探测次数。然后根据备选中继集合的大小对车辆D2D对进行中继选择优先权的排序，备选中继集合小的车辆D2D对具有优先选择中继节点的权利，以保证尽可能多的车辆D2D对都能够选择到中继节点。最后结合贪心策略进行中继节点的选择，每个车辆D2D对都选择最优的节点进行D2D中继通信，以局部最优化推得全局最优化。仿真结果表明，本文所提出的中继选择算法与其他算法相比在中断概率方面具有更好的表现。但目前的研究仅考虑了单跳中继的选择，在后续的研究中将会进行多跳中继选择算法的研究。
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user: 摘要 蠕形螨是体表最常见的寄生虫。流行病学和临床研究发现蠕形螨与睑缘炎、睑板腺功能障碍和角结膜炎等眼表疾病密切相关，但蠕形螨相关眼部病变的发病机制尚不明确。在与人体共生过程中，蠕形螨可对睑板腺及睫毛毛囊结构造成损害，其可能是造成眼表病变的原因。近年，蠕形螨致病机制研究日益受到关注，本文就此领域研究进展进行综述，以期为蠕形螨相关眼病诊疗提供帮助。
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user: 1. 引言 蠕形螨在分类上属真螨目，蠕形螨科，被认为是一种共生生物，广泛寄生于动物和人体中。目前已发现100多种蠕形螨，其中两种寄生于人体中，分别是毛囊蠕形螨和皮脂腺蠕形螨。随着近年来眼科领域对蠕形螨的了解不断加深，许多眼部疾病，如睑缘炎、睑板腺功能障碍、角结膜炎、霰粒肿等，都被认为和蠕形螨感染存在密切联系。蠕形螨的致病机制尚未明确，目前认为可能的机制主要为：虫体活动造成的直接损伤；作为细菌载体，破坏眼表微生物群的稳态，引发局部炎症反应；蠕形螨体内的蛋白质及其死亡后代谢产物可引起迟发型超敏反应 [ 1 ]。目前关于蠕形螨相关研究仍以流行病学及临床观察为主，基础实验研究较为缺乏，故在蠕形螨致病机制研究方面尚需深入探索。本文将讨论眼部蠕形螨感染相关眼病的发病机制研究进展，旨在为临床诊断和治疗提供新的思路。
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user: 2. 蠕形螨流行病学与致病机制的关系 早期关于蠕形螨的发现仅限于尸体检查，其感染率高达95%。而后基于不同年龄、性别、地理位置、特定疾病的研究预估蠕形螨的感染率在16%~70% [ 1 ]。 目前尚不清楚蠕形螨感染率是否存在性别差异。有研究显示男性的感染率更高 [ 2 ]，这可能是雄激素诱导的男性皮脂分泌增多的直接结果。然而，Zhong等 [ 3 ] 的研究显示女性感染率较高 [ 3 ]，可能原因是女性的雄激素水平较低，而睑板腺是雄激素的靶器官，因此女性可能更容易出现睑板腺功能障碍，导致脂质分泌不足，从而更容易受到蠕形螨的侵袭。此外，女性更多的使用到含有外源性脂类的化妆品也可能会影响蠕形螨的生长。也有研究显示蠕形螨的感染率没有明显的性别差异 [ 4 ]。因此关于蠕形螨感染与宿主性别的相关机制还需要进一步的探讨。 年龄和蠕形螨有着显著的相关性，蠕形螨的感染率会随着年龄的增长而增加，50岁以上人群的蠕形螨感染率显著增加 [ 5 ]。蠕形螨的数量与年龄也显著相关 [ 6 ]，Zhong等 [ 3 ] 研究发现睫毛有圆柱状鳞屑的患者毛囊蠕形螨和皮脂腺蠕形螨的数量均与年龄的增长呈显著正相关(p < 0.001)。老年人面部皮肤的一些物理屏障特征，如皮肤pH值升高、皮肤表面水合水平降低、脂肪酸成分异常等均有利于蠕形螨的繁殖 [ 3 ]。此外，临床观察发现无症状蠕形螨感染人群发生人体免疫力降低时，蠕形螨可乘机大量繁殖引发炎症反应产生临床症状 [ 7 ]。因此，老龄、相对恶劣的卫生条件、不健康的皮肤屏障和相对免疫功能低下等因素可使患者更容易受到蠕形螨的侵袭。另外，尽管蠕形螨极少在儿童身上检测到，但蠕形螨在儿童眼病中的病理作用也不可忽视 [ 8 ]。
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user: 3. 眼部蠕形螨感染所致临床表现与致病机制的关系 眼部蠕形螨感染可导致典型的睑缘炎症状，如眼部烧灼感、眼睑肿胀和瘙痒，一般眼睑边缘症状更为明显 [ 9 ]。眼部蠕形螨感染阳性患者出现瘙痒的概率和严重程度要明显高于阴性组 [ 9 ]，这种症状的产生可能归因于蠕形螨产生的脂肪酶对睑缘的刺激作用，以及由蠕形螨代谢产物引发的炎症反应 [ 10 ]。也可能是过敏原编码基因的过度表达，导致的I型过敏反应 [ 11 ]。 睑缘检查常可观察到睫毛根部形成袖套状的沉积物，称为圆柱状鳞屑(Cylindrical Dandruff， CD)，主要由角蛋白和脂质组成。这种圆柱状鳞屑是由睫毛根部角化和增生的上皮以及蠕形螨的代谢产物堆积而成，随着睫毛的持续生长，这种沉积物固定在睫毛根部，被认为是蠕形螨感染的特征性表现 [ 3 ]。 蠕形螨还可以导致睑板腺开口异常堵塞，引起导管膨胀，睑酯分泌异常，最终导致泪膜稳定性下降，从而出现干眼症状 [ 12 ]。
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user: 4. 蠕形螨相关眼病与致病机制的关系 4.1. 睑缘炎 蠕形螨性睑缘炎最常见的临床表现为慢性、复发性的眼睑边缘炎症，并伴有各种睫毛排列不良，如倒睫、双睫、睫毛脱落以及典型的CD围绕睫毛根部。 毛囊蠕形螨以毛囊和腺上皮细胞为食，并在睫毛根部产卵。蠕形螨的活动可造成直接的机械损伤，引起上皮增生和反应性过度角化 [ 13 ]，最终导致毛囊膨胀，继而发生倒睫、乱睫等。睫毛根部堆积形成的CD含有蛋白酶和脂肪酶，可能引起眼部刺激症状 [ 10 ]。 除了通过上述机制导致毛囊结构损坏外，蠕形螨还可以通过其表面及内部的毒素激活炎症级联反应 [ 14 ]。蠕形螨表面携带的细菌如链球菌和葡萄球菌，可直接诱发睑缘炎，此外蠕形螨体内携带的细菌(奥氏芽孢杆菌)也被发现是触发宿主免疫反应的重要因素 [ 14 ] [ 15 ]。即使蠕形螨死亡后，也可通过释放其体内的细菌抗原引发宿主炎症级联反应 [ 14 ]。Szkaradkiewicz等 [ 16 ] 的研究结果也支持了这一观点，他们认为奥氏芽孢杆菌可能是慢性睑缘炎发展过程中一个重要的病原体，然而，目前尚不清楚奥氏芽孢杆菌是直接与蠕形螨感染相关，还是仅在睑缘炎病例中与蠕形螨感染相关。 蠕形螨释放的代谢产物还可引起迟发型超敏反应 [ 17 ]。George等 [ 18 ] 的发现也支持了这一观点。毛囊蠕形螨感染与CD4辅助或诱导性T细胞为主的毛囊周围浸润反应相关，且仅在毛囊蠕形螨感染阳性的受试者中观察到巨噬细胞和朗格汉斯细胞的增加 [ 18 ]。 4.2. 睑板腺功能障碍(Meibomian Gland Dysfunction， MGD) 皮脂腺蠕形螨深掘于睑板腺，因此被认为和有症状的MGD相关。Liang等 [ 19 ] 发现，在眼蠕形螨感染人群中，睑板腺缺失的严重程度与皮脂腺蠕形螨计数呈正相关，但与毛囊蠕形螨计数无关。它可能是阻塞型睑板腺功能障碍的病因之一。 蠕形螨造成MGD的可能机制包括：1) 皮脂腺蠕形螨机械性堵塞睑板腺开口，刺激睑缘，并诱导局部导管上皮细胞过度增生和角化，蠕形螨死亡后，在毛囊和睑板腺内的遗骸和代谢产物进一步加剧了腺体阻塞，从而导致MGD [ 20 ]；2) 蠕形螨可作为细菌载体，将携带的细菌带入睑板腺腺腔内引发炎症反应；3) 皮脂腺蠕形螨及其携带的细菌分泌物可能直接改变睑脂中中性脂质和极性脂质的成分和比例，导致睑脂的相变温度提高，粘滞度增强，从而导致导管堵塞，引发MGD [ 21 ]；4) 局部微环境的破坏进一步为蠕形螨的繁殖提供了有利的环境，蠕形螨数量增加会加重上述损害，继而引发恶性循环 [ 22 ]。 4.3. 蠕形螨与角膜炎 研究发现，眼部蠕形螨感染患者可出现角膜浅表血管化、角膜边缘浸润、角膜浅层混浊等临床体征，口服四环素、局部类固醇抗生素和婴儿洗发香波擦洗眼睑等治疗无效，而经茶树精油治疗后角膜浸润、血管化等表现得到改善 [ 23 ]。 Zhang等 [ 24 ] 发现，与蠕形螨感染阴性组相比，蠕形螨感染阳性组的泪液基质金属蛋白酶9 (MMP-9)含量显著升高。在干眼等眼表疾病中，白细胞介素17 (IL-17)和MMP-9信号被认为是破坏角膜上皮屏障功能的关键因素。MMP-9可快速降解角膜上皮基底膜和紧密连接蛋白，如闭锁连接蛋白1 (Zonula occludens-1)、紧密连接组分闭合蛋白(occludin)，这些蛋白与维持角膜上皮屏障功能相关。此外IL-17可通过上调MMP-9的表达来破坏角膜屏障。既往研究证实，泪液中IL-17含量与毛囊蠕形螨感染有关，根除毛囊蠕形螨后，泪液中IL-17含量显著降低 [ 25 ]。以上结果表明，毛囊蠕形螨可能通过激活IL-17/MMP-9信号而损害角膜上皮屏障功能。 4.4. 其他疾病 蠕形螨的壳质骨骼被认为是一种异物，可引起局部肉芽肿反应 [ 20 ]，这种肉芽肿可发展为霰粒肿 [ 14 ]。在睑板腺肉芽肿(如霰粒肿)的中心存在皮脂腺蠕形螨 [ 14 ]，且皮脂腺蠕形螨的感染率与睑板腺肉芽肿的发病率总体上呈高度相关 [ 12 ]，进一步证实了这一猜想。最近的一项研究也显示，眼部皮脂腺蠕形螨感染与手术切除后霰粒肿复发高度相关 [ 19 ]。 蠕形螨感染也被认为是翼状胬肉复发的危险因素之一，尤其是结膜胬肉复发 [ 26 ]。研究显示，蠕形螨感染阳性但无翼状胬肉的患者和蠕形螨感染阴性的原发性翼状胬肉患者均检测出泪液IL-17含量升高，且蠕形螨感染阳性的翼状胬肉患者术后复发率更高，可能是由于Th17细胞介导的慢性炎症的持续存在，促使残留的翼状体成纤维细胞转化为侵袭性表型的翼状头纤维细胞，从而导致翼状胬肉复发 [ 26 ]。
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user: 5. 眼部蠕形螨的临床诊断与计数方法 眼部蠕形螨的临床诊断通常依赖于显微镜下观察蠕形螨的形态和计数。目前眼蠕形螨感染的诊断没有金标准，现有几种方法总结如下。 5.1. 光学显微镜 传统的镜检方法是在光学显微镜下，用镊子从每个眼睑上拔2~4根睫毛，然后转移到载玻片，在每根睫毛上滴一滴香柏油，然后盖上盖玻片，在显微镜下观察，根据蠕形螨的典型形态和活动来计数。然而此诊断方法也存在弊端。因为拔睫毛时，如果蠕形螨没有牢固的附着在睫毛上，可能会残留在毛囊中，而导致蠕形螨的计数出现错误。 后续研究中临床取样及分析的方法不断得到改进。睫毛根部CD是眼部蠕形螨感染的特征性表现，选择具有典型CD的睫毛蠕形螨检出率更高 [ 3 ]；加入浸泡溶液(如荧光素溶液)来溶解由角蛋白和脂类形成的CD/蠕形螨复合物，使得蠕形螨的形态细节更加清晰可见，以实现更准确的蠕形螨计数 [ 27 ]。 5.2. 激光共聚焦显微镜(IVCM) IVCM是一种非侵入性的检查设备，可用于许多眼表疾病的辅助诊断，包括对角膜、结膜和睑板腺等组织结构进行评估。IVCM可以清晰的观察到蠕形螨感染患者睫毛毛囊及睑板腺腺体的形态结构变化 [ 28 ]。与传统的睫毛采样法相比，IVCM可在活体状态下观察到多个睫毛毛囊及睑板腺中的蠕形螨，并且痛苦程度低，可短期内频繁检查，便于治疗后随访。
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user: 6. 治疗 根据蠕形螨相关眼病的发病机制，治疗的主要目标为清除眼部蠕形螨，减轻眼周炎症，让眼周环境恢复到健康的状态。 6.1. 局部药物抗蠕形螨治疗 茶树精油(tea tree oil， TTO)是目前治疗蠕形螨最有效的药物。除了具有除螨作用外，还具有抗菌、抗炎的特性。TTO含有100多种成分，松油烯-4-醇是其中最有效的杀螨成分，也是TTO中发挥抗菌和抗炎作用最有效的成分 [ 29 ]。松油烯-4-醇可通过对细菌胞膜的损伤发挥抗菌作用，和通过抑制超氧化物及炎症细胞因子的产生发挥抗炎作用，但其杀螨作用的机制尚不清楚，有待进一步研究 [ 29 ]。 氯菊酯作为拟除虫菊酯类杀虫剂，可以通过破坏神经细胞膜极化来杀灭蠕形螨、蜱虫和其他节肢动物。由Hecht等 [ 30 ] 进行的研究报告显示，每天眼睑涂抹5%氯菊酯软膏6个月，可减少患者眼部蠕形螨数量和减轻睑缘炎症状，然而并没有影响OSDI评分。OSDI评分主要评估与干眼相一致的眼部刺激症状。可能是局部使用氯菊酯对浅表的毛囊蠕形螨有效，减轻了睑缘炎症状，但对深掘的皮脂腺蠕形螨效果较差，因此对缓解干眼相关症状的效果较差。 6.2. 全身药物抗蠕形螨治疗 除了外用TTO和氯菊酯治疗外，口服抗寄生虫药是另一种治疗策略。常见的药物是伊维菌素。 这种药剂选择性地靶向昆虫的谷氨酸门控通道，使其周围神经系统瘫痪，从而达到杀灭蠕形螨的作用。进行全身伊维菌素治疗后的患者蠕形螨数量显著减少，眼表症状也得到改善 [ 31 ]。该药物治疗简单，安全性较高，耐受性好，目前未发现任何不耐受或肝毒性的病例 [ 31 ]。 6.3. 物理治疗 强脉冲光(IPL)可发送500至1200纳米不等的非相干脉冲光，过去常用于治疗皮肤病，包括酒渣鼻和皮肤色素沉着，如今也被用于治疗蠕形螨感染。多项研究显示，经过IPL治疗后眼部蠕形螨数量明显减少 [ 32 ] [ 33 ]。体外实验证明，蠕形螨可在8℃~30℃长时间存活，0℃以下或37℃以上均不利于蠕形螨的生长发育，54℃为致死温度，58℃为有效灭螨的温度 [ 34 ]。因此，IPL治疗蠕形螨感染的相关机制可能是由于蠕形螨含有一些发色团，使蠕形螨对IPL传递的能量更加敏感，温度升高，从而达到灭螨的效果 [ 33 ]。此外，比起圆柱状的毛囊，蠕形螨这样近球形的结构传递的能量更少，因此IPL可在保护毛囊的同时诱导蠕形螨发生凝固性坏死 [ 33 ]。
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user: 7. 展望 综上所述，近年来蠕形螨在眼部疾病中的作用受到广泛关注，但是其致病机制仍未完全明确。蠕形螨的致病机制错综复杂，涉及多种因素，各种致病因素协同作用，从而对眼表产生不同程度的损伤。本文探讨了蠕形螨的流行病学、临床表现、相关眼部疾病、临床诊断和治疗与致病机制的联系，以加强蠕形螨的临床认识，以期为预防和诊疗蠕形螨相关眼病提供更多可靠的依据。
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user: 摘要 角膜盲是世界第5大致盲眼病，角膜移植手术是用透明、健康的角膜替换混浊角膜从而恢复一定视力的手术方式，是角膜盲唯一的治疗手段。角膜移植手术主要包括穿透性角膜移植术、板层角膜移植术、角膜内皮移植术，其他新兴的治疗方法包括飞秒激光辅助角膜移植手术和应用人工生物角膜进行移植手术等，本文就这些角膜移植的术式及人工生物角膜材料的最新进展进行了综述。
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user: 1. 引言 透明的角膜是视物清晰的先决条件，感染、创伤、遗传、免疫、肿瘤等因素都可以导致透明的角膜变混浊，而不可逆转的角膜透明度的丧失最终会导致失明。通过对1990~2015年世界视力数据库的数据进行统计分析，Flaxman等人发现各种原因导致的不可逆的角膜混浊是世界第5大致盲眼病 [ 1 ]。 角膜移植手术是临床上最常见、成功率最高的器官移植手术之一 [ 2 ]，是指用透明、健康的角膜替换混浊角膜从而恢复一定视力的手术方式，是治疗各种原因导致的角膜不可逆性混浊最有效也是最终的方法 [ 3 ]。角膜移植手术主要包括穿透性角膜移植术、板层角膜移植术、角膜内皮移植术 [ 2 ]，其他新兴的治疗方法包括飞秒激光辅助手术和应用人工生物角膜进行移植手术等 [ 4 ]，本文就这些术式及人工生物角膜材料的最新进展进行了综述。
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user: 2. 穿透性角膜移植术 穿透性角膜移植术(Penetrating Keratoplasty， PK)是将病变角膜全层(包括内皮层)由健康的供体角膜进行替换的角膜移植手术，为目前最常用的角膜移植手术类型 [ 5 ]。PK按治疗目的可分为治疗性、美容性、光学性和成形性手术，适应症较广，主要包括感染性角膜炎、角膜白斑、角膜变性、角膜营养不良、各种原因所致的角膜混浊、大泡性角膜病变、圆锥角膜以及移植手术失败后的二次手术等 [ 6 ]。由于角膜内皮细胞再生能力有限，因此PK要求角膜植片内皮细胞活性保存良好，必须使用新鲜的供体角膜进行移植，且角膜植片必须在特殊的保存溶液中储存以减少内皮细胞损失率 [ 7 ]。PK的手术过程要求较为严格，手术成功的关键是充分降低眼内压、不损害患者眼内组织和保持角膜植片内皮的完整 [ 8 ]。 PK的主要优点是术后视力恢复良好，出现术后散光的机率较低 [ 6 ]。但由于PK属于开放性手术，在手术过程中眼内容物暴露于外界，可能导致眼内感染、眼内容物膨出、暴发性脉络膜出血等严重并发症 [ 4 ]。此外，由于PK破坏了眼睛的结构及免疫完整性，术后容易发生角膜缝线处切口开裂以及角膜内皮移植排斥反应等并发症 [ 9 ]。 PK术后角膜存活率取决于多种因素，其中供体角膜内皮细胞的损失是导致移植失败的最常见原因，约占24%~45%，然而影响供体内皮细胞存活率的因素尚未完全了解 [ 10 ]。PK手术失败的另一个主要原因是原发病的复发，通常发生于顽固性眼表疾病和感染性角膜炎患者中。PK术后角膜存活率还取决于是否发生免疫排斥反应 [ 11 ]。此外，在没有发生排斥反应的情况下，PK晚期失败的常见原因是术后供体角膜内皮细胞的慢性进行性丢失 [ 12 ]。
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user: 3. 板层角膜移植术 板层角膜移植术(Lamellar Keratoplasty， LK)通常指的是保留一定厚度的健康角膜层(包括后弹力层和内皮)、仅替换病变角膜基质的角膜移植手术 [ 13 ]。LK主要适应于圆锥角膜、角膜混浊、角膜变性、感染性角膜炎等疾病。 3.1. 前板层角膜移植术 前板层角膜移植术(Anterior Lamellar Keratoplasty， ALK)是指进行浅层角膜基质替换的角膜移植手术。与PK相比，ALK最大的优点就是它保留了宿主自身的角膜内皮，从而避免了角膜内皮移植排斥反应，并延长了角膜植片的存活时间，因而手术成功率较PK更高。由于其基本不损伤内皮，术后慢性内皮损失的发生率也降低了。并且由于ALK手术时主要去除角膜浅层病变组织，保留底部的后弹力层和内皮层，因此眼内容物无需与外界接触，降低了眼内感染和术中出血的潜在风险。同时ALK保留了术眼结构的完整性，从而降低了外伤性角膜植片破裂的风险。此外，由于ALK仅移植角膜基质层，因此ALK无需要求新鲜的供体角膜，用于ALK手术的供体角膜基质可以低温长期冷冻保存 [ 14 ]。然而，在ALK手术中，由于角膜植片和植床之间不光滑的基质接触面引起术后散光以及可能形成的基质瘢痕有可能会导致影响术后最佳矫正视力 [ 15 ]。 3.2. 深板层角膜移植术 深板层角膜移植术(Deep Anterior Lamellar Keratoplasty， DALK)是ALK的一种变型术式。DALK手术过程中受体角膜的基质层被完全替换而不损伤后弹力层及内皮层，在保留了ALK手术所有优点的同时由于避免了受体角膜基质–供体角膜基质不光滑的接触面而可以有效改善ALK术后散光、基质瘢痕等问题 [ 13 ]。有研究表明DALK术后视力提高程度与PK相当 [ 16 ]。DALK主要适用于圆锥角膜、角膜基质营养不良、角膜白斑、角膜皮样瘤、感染或免疫性疾病所致的角膜溃疡(未达内皮层)等各种基质深部混浊但内皮功能完好的角膜病 [ 17 ]。 DALK手术的关键在于去除受体角膜的所有基质层，顺利的暴露光滑的后弹力层。由于后弹力层厚度仅有10 μm，DALK手术在这层薄膜上进行操作，且须保证其完整性，因此对于手术者的手术技巧要求非常严格 [ 18 ]。DALK术中特有的并发症包括后弹力层微穿孔(仍可继续行DALK手术治疗)，后弹力层大穿孔(需转行PK手术治疗)，术后假性前房、以及植片–植床接触面异常(后弹力层前仍残留少许基质导致)这都与基质层与后弹力层的分离困难相关 [ 19 ]。 为了提高DALK手术成功率及降低并发症的发生率，专家们进行了各种技术的改良，包括最传统的手工逐层剖切、基质内注入生理盐水辅助剖切、基质内注气辅助基质剖切、Melles技术、基质内注入粘弹剂辅助基质分离、大气泡法辅助DALK手术、飞秒激光辅助DALK手术等。 3.2.1. 手工分离DALK手术 手工分离DALK手术是指先用合适大小的环钻钻取60%~80%深度的角膜基质，随后用刀片轻轻分离底层基质，多次进行角膜板层剥离，直至暴露后弹力层后将植片与植床对位缝合，为最传统的DALK术式 [ 20 ]。然而手工分离DALK手术难度较大，发生后弹力层穿孔的风险较高。其次，由于手法剥离较为粗糙，难以去除所有的角膜基质，因而植片与植床间不光滑的基质接触面可能影响术后最佳矫正视力 [ 21 ]。 3.2.2. 生理盐水辅助DALK手术 生理盐水辅助DALK手术指首先使用环钻钻取约80%深度的角膜基质，随后在在基质层内注入生理盐水，以促进角膜基质与后弹力层分离，然后钝性逐层分离直至暴露后弹力层，再将不含内皮和后弹力层的植片对位缝合于植床上 [ 22 ]。 3.2.3. 粘弹剂辅助DALK手术 粘弹剂辅助DALK手术是指在钻取80~90%深度的角膜基质后用刀片分离角膜基质，再向角膜基质囊袋内注入粘弹剂，使后弹力层和基质层分离，再轻轻将基质层去除后缝合植片和植床 [ 23 ]。但使用粘弹剂的主要缺点是难以判断是否彻底将后弹力层和基质层分离开来，并且手术过程中可能发生粘弹剂残留 [ 24 ]。 3.2.4. 大气泡法辅助DALK手术 大气泡法辅助DALK手术由Anwar和Teichmann在2002年提出，为目前DALK手术中最常用的技术之一，其主要过程如下：先用环钻钻取一定厚度的角膜基质层，随后用一个25 G或27 G的针头斜面向下自环钻沟槽边缘几乎平行地伸入植床基质中央靠近后弹力层处，快速注入适量的空气，从而在剩余的角膜基质和后弹力层之间形成一个白色圆形的大气泡，帮助角膜基质层与后弹力层分离。先将前部基质层小心剖切掉一定厚度，仅剩余大气泡表面一层基质，用尖刀片小心地在植床中央位置将气泡表面的基质层挑破，再将剩余基质层剖切干净，只剩下光滑的后弹力层及内皮层。最后将去除后弹力层和内皮的供体角膜植片缝至植床上 [ 25 ]。大气泡法是DALK手术最常用的技术之一。
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user: 4. 角膜内皮移植术 角膜内皮移植术(Endothelial Keratoplasty， EK)是指保留健康的角膜上皮层、前弹力层和基质层，仅替换病变的角膜内皮层及后弹力层的角膜移植手术。EK通过从角膜缘处小切口进入完成眼内手术，因此保持了眼睛的完整性，损伤小，较为安全，术中发生角膜穿孔的概率小，并降低了术后散光的发生率 [ 26 ]。EK目前已成为各种角膜内皮病变包括大泡性角膜病变、Fuchs角膜内皮营养不良、先天性遗传性内皮营养不良、角膜内皮失代偿、虹膜角膜内皮综合症等的首选治疗方法 [ 27 ]。EK的各种术式发展如下： 4.1. 深板层角膜内皮移植术 深板层角膜内皮移植术(Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty， DLEK)由Terry和Ousley于2001年提出，通过角膜缘处切口将角膜后板层组织(包括后角膜基质层、后弹力层和内皮层)取下后，植入合适大小的角膜植片，并通过前房内注入气泡使植片与植床贴合 [ 28 ]。 4.2. 后弹力层剥除角膜内皮移植术 后弹力层剥除角膜内皮移植术(Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty， DSEK)由Price于2005年提出，指通过角膜缘处切口将角膜内皮层和后弹力层去除后，植入含有角膜内皮层、后弹力层和较薄的后角膜基质层的植片进行移植 [ 29 ]。DSEK为目前广泛使用的术式，其最主要优点是切口较小，术后视力恢复较快，角膜散光发生率下降。 4.3. 自动角膜刀取材的后弹力层撕除内皮移植术 自动角膜刀取材的后弹力层撕除内皮移植术(Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty， DSAEK)是DSEK的改进术式，指采用微型角膜刀代替手工解剖，制作厚度约300 μm含角膜内皮层、后弹力层和部分后角膜基质层的植片进行角膜移植 [ 30 ]。 4.4. 后弹力层角膜内皮细胞移植术 后弹力层角膜内皮细胞移植术(Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty， DMEK)由Melles于2006年提出，指将患者的角膜内皮层和后弹力层去除后，植入仅含角膜内皮层和后弹力层的植片进行移植 [ 31 ]。其主要优点是术后植片–植床界面符合角膜生理结构构造，排斥反应发生率下降 [ 32 ]。但由于DMEK术中使用的植片仅含角膜内皮层和后弹力层，为一透明薄膜，取下后植片易卷曲，将其植入前房内时，植片的正反难以判断且植片难以展开，术中可能损伤角膜内皮细胞，且术后易发生植片脱位，因此DMEK手术具有一定难度，对手术医生技术要求较高 [ 33 ]。 4.5. 微型角膜刀自动角膜内皮移植术 微型角膜刀自动角膜内皮移植(Descemet’s Membrane Automated Endothelial Keratoplasty， DMAEK)是DMEK和DSAEK的混合技术，指的是采用微型角膜刀代替手工解剖，制作仅含角膜内皮层、后弹力层植片用来进行角膜移植 [ 34 ]。 4.6. 角膜内皮细胞治疗 除了上述内皮移植手术方式外，目前角膜内皮细胞治疗正在积极开展中，细胞治疗的关键是将培养的角膜内皮细胞移植到患者角膜内皮面 [ 35 ]。在很长一段时间内，角膜内皮细胞的体外培养遇到了接触抑制以及内皮–间充质转化的问题 [ 36 ]，但近年来随着对角膜内皮细胞生物学的研究进展，角膜内皮细胞的体外培养现已成为可能。研究显示，rho相关蛋白激酶(ROCK)抑制剂能够在体外刺激角膜内皮细胞增殖并解除其接触抑制 [ 37 ]。日本Kinoshita团队研究发现，通过前房注射使用rho相关蛋白激酶(ROCK)抑制剂培养的人角膜内皮细胞治疗大泡性角膜病变，取得了较好的疗效，术后角膜内皮密度增多，角膜透明度恢复，平均最佳矫正视力提高超过两行，未发现不良反应 [ 38 ]。但该临床研究样本量有限，因此关于角膜内皮细胞治疗的应用前景仍需进一步研究。
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user: 5. 飞秒激光辅助角膜移植手术 除了上述手工解剖、使用角膜板层刀等方法外，还可以使用飞秒激光技术辅助角膜移植手术。飞秒激光通过极短时间内释放超短脉冲红外线激光，可以精确的切割角膜组织 [ 39 ]。飞秒激光技术现已在激光原位角膜磨镶术(Laser-Assisted in-situ Keratomileusis， LASIK)中得到了广泛应用 [ 40 ]。近年来，飞秒激光在角膜移植领域的应用也开始得到的较大的关注，一系列飞秒激光辅助角膜移植手术现已得到了开展，包括飞秒激光辅助PK、飞秒激光辅助LK、以及飞秒激光辅助EK等。 5.1. 飞秒激光辅助PK手术 传统PK手术难以实现对角膜植床和植片形状的精准控制，而飞秒激光能够根据患者角膜病变部位和大小，通过设定一定的激光参数对供体、受体角膜进行精确切割，从而获得最佳形状、大小的植床植片，甚至完成某些特殊的切割角度和切割形状，包括某些“倒蘑菇形”、“高帽形”、“之字形”等特殊形状的植床和植片 [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]。飞秒激光辅助PK手术能够为不同患者制定最适方案，其精确性是传统的手工切削移植手术无法实现的 [ 44 ]。 5.2. 飞秒激光辅助LK手术 飞秒激光辅助LK手术首先通过飞秒激光依据患者角膜病变范围切削一定深度的角膜板层以制备植床，再通过飞秒激光依据植床深度切削供体角膜以制备植片，随后将植片–植床对位缝合，完成板层移植手术。使用飞秒激光能供精确切削深度，且切削面光滑、周边切面垂直，能够实现植片-植床的精准对位吻合，有利于术后视力恢复 [ 45 ] [ 46 ]。 飞秒激光辅助DALK手术现已得到开展，DALK手术由于需要在厚度仅为10 μm的后弹力层上完成高难度的角膜基质切削，因而手术过程中常常存在角膜基质残留以及后弹力层穿孔，而飞秒激光能够精准的控制切削深度，因此能够有效去除所有的角膜基质同时减少后弹力层穿孔的发生率 [ 47 ]。并有研究显示，飞秒激光辅助DALK手术发生术后散光情况较少 [ 48 ]。此外，还有研究显示，飞秒激光辅助DALK手术恢复较快，可以更早的拆除缝线 [ 49 ]。 5.3. 飞秒激光辅助EK手术 飞秒激光辅助EK手术是通过飞秒激光切割、制备角膜植片，再将植片通过角膜缘处切口进行角膜内皮移植。飞秒激光可使植片切削面更为光滑，从而有助于植片–植床的贴合 [ 50 ]。研究显示，飞秒激光辅助DSAEK手术术后术后1年内角膜内皮细胞损伤保持相对稳定，表明飞秒激光制备角膜植片是安全的 [ 51 ]。但也有研究显示，飞秒激光辅助DSEK手术术后最佳矫正视力下降，这可能是由于早期使用的飞秒激光能量过大，造成切面粗糙导致的 [ 52 ]。飞秒激光在EK手术中的效果还需更多的临床试验进行验证。
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user: 7. 结论 角膜移植手术历经长时间发展，在手术方式、器材选用和技术上不断改进完善，目前角膜移植可选用的术式种类繁多，各种手术方式都有其优缺点，使眼科医生能够根据角膜病变的不同部位进行针对性的有效手术(见表1)。近年来飞秒激光技术在角膜移植领域的应用也不断提升了角膜移植手术的精确性。但各种角膜移植术式均依赖于捐献的供体角膜数量，因此难以对广大角膜盲患者进行治疗。目前，关于人工生物角膜材料的研究正在积极开展中，但关于人工生物角膜材料的安全性和有效性仍需更进一步的研究和观察。 Table 1 Comparison of different corneal transplantation method 角膜移植 手术方式 优点 缺点 PK 适应症较广，术后视力恢复良好，出现术后散光的机率较低。 必须使用新鲜的供体角膜进行移植；开放性手术，可能导致眼内感染、眼内容物膨出、暴发性脉络膜出血等严重并发症；破坏了眼睛的结构及免疫完整性，术后容易发生角膜缝线处切口开裂以及角膜内皮移植排斥反应等并发症。 ALK 避免了角膜内皮移植排斥反应，因而手术成功率较PK更高；术中眼内容物无需与外界接触，降低了眼内感染和术中出血的潜在风险；保留了术眼结构的完整性，从而降低了外伤性角膜植片破裂的风险；对供体角膜的内皮无要求，供体角膜可以低温长期冷冻保存。 仅适用于浅层角膜基质病变；角膜植片和植床之间不光滑的基质接触面可能会导致较大的术后散光；可能形成的基质瘢痕会影响术后最佳矫正视力。 DALK 保留ALK所有的优点的同时可以有效改善ALK术后散光、基质瘢痕等问题，术后视力效果与PK相当。可适用于深部角膜基质病变。 对于手术者的手术技巧要求非常高；术中特有的并发症包括后弹力层微穿孔，后弹力层大穿孔，术后假性前房、以及植片–植床接触面异常(后弹力层前仍残留少许基质导致)。 EK 适用于各种基质健康的角膜内皮病变；保持了眼睛的完整性，损伤小，较为安全，术中发生角膜穿孔的概率小，并降低了术后散光的发生率。 必须使用新鲜的供体角膜进行移植；对手术医生技术要求较高；术后主要并发症包括角膜内皮移植排斥反应、植片脱位。 激光辅助 角膜移植术 精确性高，安全性好，微创伤。 适应症范围较窄，疗效不确切，设备昂贵，个性化设计缺乏大数据支持。 人工生物 角膜 可大规模生产；能够确保完全无菌化；低抗原性的人工生物材料可以避免免疫排斥反应；定制化的角膜替代物可以使患者获得最佳的术后视力。 安全性和有效性仍需更进一步的研究和观察。 表1. 角膜移植手术方式优缺点对比
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user: 摘要 晶状体核块或晶状体碎片残留常发生于白内障超声乳化术中出现后囊破裂的患者中；手术中顺利，无后囊破裂的患者中，术后晶状体核块残留发生很少。术后残留晶状体核块可以继发眼压升高、角膜水肿、葡萄膜炎和其它并发症，这种并发症可能导致视功能障碍。本文报道一例Ⅳ级硬核年龄相关性白内障患者，白内障超声乳化及人工晶状体植入手术过程顺利，术中没有发生后囊破裂等并发症的患者，术后1周发现前房晶状体核块残留，导致角膜水肿，经二次手术行前房冲洗术取出残留晶状体核块，术后恢复良好。
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user: 1. 前言 白内障是目前世界上最常见的致盲原因之一，多种手术方法治疗白内障可以帮助病人从疾病中恢复过来 [ 1 ] [ 2 ]。超声乳化术是目前最常用的白内障摘除手术技术，超声乳化手术提供了比白内障囊外摘除术更好的视觉效果和更少的并发症风险 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。随着白内障超声乳化设备和人工晶状体的不断改进，手术技术的不断进步，白内障术中术后并发症的发生率明显减少 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。晶状体核块或晶状体碎片残留常发生于术中出现后囊破裂的患者中，由于缺乏囊膜支撑，晶状体核块或晶状体碎片可以进入玻璃体腔；也可以由于玻璃体脱出于前房，导致晶状体核块或晶状体碎片在前房取出困难 [ 9 ]。术后残留晶状体核块可以继发眼压升高、角膜水肿、葡萄膜炎和其它并发症，这些并发症可能导致视功能障碍 [ 10 ]。手术中顺利，无后囊破裂的患者中，术后晶状体核块残留发生很少，文献报道极少 [ 11 ] [ 12 ]。本文报道一例Ⅳ级硬核年龄相关性白内障患者，手术过程顺利，术中没有发生后囊破裂等并发症的患者，术后发现晶状体核块残留，经二次手术取出残留晶状体核块，术后恢复良好。