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user: 4. CSP的治疗 剖宫产瘢痕妊娠治疗的主要目的是保持生育能力(尤其是年轻女性)及预防危及生命的大出血。迄今为止，CSP尚无标准治疗方式，CSP数据主要来源于病例报告，最理想的治疗方法仍不清楚。治疗包括期待、药物、高强度聚焦超声、UAE (高频聚焦超声)、手术、联合治疗等。旨在保护生殖器官的结构、功能及生活质量，治疗CSP有一系列的治疗方案可供选择。 4.1. 期待治疗 尽管已认识到潜在威胁生命的出血风险，但临床上有相当比例的合并CSP-I的妊娠可能进展到足月或接近足月，因此质疑终止妊娠是否应该是提供给这些妇女的唯一治疗选择 [ 25 ] [ 26 ] 。其中CSP-I型比例约为90%以上，尽管大约2/3患者可能有活产，其中1/4在34周前出生，平均胎龄为30周，但大多数(70%)患者需要子宫切除术，其中75%因胎盘异常植入切除子宫，25%因子宫破裂切除子宫。此外，由于出血并发症，约1/3的妊娠在24周前因并发症死亡而终止。应向患者及家属交代其他干预措施的风险，如子宫动脉栓塞、髂内动脉结扎以及膀胱损伤、输血和弥散性血管内凝血(DIC)等其他发病率 [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] 。在决定开始对患者进行预期治疗管理之后，应密切监测妊娠情况并计划剖腹产。34周后，应向无症状者提供分娩服务。没有足够的数据来建议最佳的终止妊娠时间。如果患者出现出血或早期分娩(包括新生儿护理)，应考虑是否有处理紧急情况的设施和技能。未来的研究有机会前瞻性评估潜在的标志物和决定因素。在某些生育能力低下和高龄产妇的情况下，预期管理可能是患者唯一愿意接受的选择，临床医师必须准备好提供适当的支持。在可行的CSP病例中选择预期管理治疗时应谨慎，以及如果选择应充分指导患者。应与患者及家属详细沟通，早产、子宫破裂、大出血和可能在怀孕期间的任何时候出现，有切除子宫风险，并应明确与其讨论和记录。 4.2. 药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)是目前最常用的药物，其他还包括(氯化钾、月桂醇等)，但关于这些药物报道较少，MTX用于治疗异位妊娠由来已久 [ 31 ] ，但与输卵管妊娠不同，CSP没有明确的MTX治疗指南，美国食品药品管理局(FDA)关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP，目前尚无很好的循证医学证据，但没有严格的标准禁止患者接受MTX。国外数据提示妊娠7周前、β-HCG水平<5000 IU/L、质量直径<25 mm、胚胎无心脏搏动、孕囊(Gs)与膀胱壁间存在子宫肌层的CSP可考虑采用药物治疗。CSP患者在行手术前用MTX预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。MTX可全身使用(单药方案、双药方案)，局部使用(有MTX联合UAE、超声引导下妊娠囊内局部注射)，1周后血β-HCG的检测不下降15%，第二次给予MTX。药物治疗期间随时可能发生出血，出血并发症的额外止血程序包括Foley导管填塞术和UAE、子宫切除术。连续监测血B-HCG下降情况，待妊娠物自行排出吸收，在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险。研究结果显示，无论单独应用MTX或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能 [ 32 ] [ 33 ] ，成功率在60%，单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。 4.3. 子宫动脉栓塞术(Uterine arterial embolization， UAE) UAE是介入治疗技术的一种，利用DSA造影，经动脉穿刺插管通过经股动脉途径进行的，选择性插至子宫动脉注入栓塞剂(用明胶海绵颗粒(直径0.5~1.0 mm))、明胶海绵塞可以用聚乙烯醇代替、化疗药物等，暂时性阻断子宫血供从而对妇产科疾病进行诊治。具有创伤小、止血可靠、恢复快、并发症少等特点，尤其是急性大出血时，具有止血的迅速、安全、有效的方法，对于需要保留子宫或不愿开腹的急重的大出血者应积极先采取此术，以后月经可恢复正常，且能正常妊娠。UAE应用于最初出现严重阴道出血血流动力学不稳定的妇女，或联合其他治疗方案降低血管丰富大出血风险(术前预处理)，妊娠晚期或超声检查显示有高血流量的妇女。作为手术前预处理UAE最常在D&C治疗之前进行 [ 34 ] ，但也在其他外科治疗之前进行，UAE通常在手术治疗前24至72小时，也可以在0至7天内使用。在某些情况下，还与药物治疗结合(如MTX)，在给予聚乙烯醇颗粒或明胶海绵之前，MTX被注射到子宫动脉中 [ 35 ] ，产生局部高浓度，降低单独MTX全身化疗的不良反应，由于子宫缺血、缺氧，胚胎耐受差活性降低，血流减少，降低清宫或宫腹腔镜等手术风险，越来越多的报道了联合治疗，如MTX和UAE联合治疗能显著缩短患者血B-HCG下降至正常时间。Wang等报道，UAE的技术操作成功率为100%，临床紧急操作成功率为88%，但随着栓塞后子宫动脉侧枝循环建立仍有大出血风险，研究表明，侧枝循环的重建时间为栓塞术后3天左右，大约2周后栓塞剂开始逐渐溶解吸收 [ 36 ] ，因此UAE后应尽快清除胚胎。剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其妇科他情况更困难，栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。总的来说，UAE联合其他方案时的成功率为93%，出血风险为5%，子宫切除风险为3%。就目前的回顾而言 [ 37 ] ，82%的单独接受子宫动脉栓塞治疗的CSP病例需要额外补充治疗(MTX、D&C、宫腔镜等手术)，额外治疗的主要指征是出血(59%)，随后是HCG衰减不足(28%)和持续性不足，超声检查的CSP质量(12%)，远期可能带来潜在卵巢功能影响及子宫粘连。UAE术后，由于血供被暂时阻断，使子宫平滑肌细胞缺血，缺氧以及对比剂的吸收，经刺激细胞引起腹痛，臀部疼痛(25%)，恶心和/或呕吐(8%)和肢体疼痛(4%)。发烧或感染(18%)，经对症处理后都能缓解，应注意持续性高热，需排除感染；UAE远期并发症，主要是对卵巢功能的影响，有报道UAE术后出现闭经，但较多学者研究认为，UAE对卵巢功能无明显影响郭文波等研究认为，卵巢误栓是子宫动脉栓塞后导致卵巢功能减退的主要原因，栓塞剂可通过子宫、卵巢动脉的侧支循环进入卵巢动脉引起卵巢血供中断，缺血缺氧性损伤致卵巢功能下降甚至衰竭，Kim等研究观察到明胶海绵颗粒小部分进入卵巢动脉内，卵巢组织并未出现坏死等，研究认为，UAE术后卵巢功能的衰竭与患者年龄有关，其发现<45岁患者少有发生卵巢功能衰竭，>45岁也有14%术后发生闭经。综上所述，UAE具有创伤小、安全可靠，操作简单的优点，随着微创技术的发展，子宫动脉栓塞介入，在妇产科疾病诊治中越来越广泛的应用价值，UAE对卵巢功能的影响仍缺乏大样本，长期随访研究，尤其缺乏对日后有生育需求女性的研究，同时对于UAE术后行D&C患者，发生宫腔粘连的远期并发症几率增加，这就要求临床医师术前做好充分的沟通，并做好术后的随访研究。因此，子宫动脉栓塞应作为一线方法用于复杂的CSP病人 [ 1 ] ，如血流动力学不稳定、大出血和/或对动静脉畸形有高怀疑指数的病例，子宫动脉栓塞作为的应用于有明显出血。UAE需要介入放射科医生在局部麻醉下进行手术，这可能会限制可用性治疗 [ 38 ] ，远期可能带来潜在卵巢功能影响及子宫粘连，故而限制其在临床应用。 4.4. 手术 手术治疗包括宫颈扩张及刮宫术(D&C)；宫腔镜检查，腹腔镜、阴道和开放式瘢痕妊娠物切除术；子宫切除术 [ 39 ] 。 4.4.1. 扩张和刮宫术(D&C) 扩张和刮宫术(D&C)与28%的出血风险相关，且52%的病例需要额外治疗，而与子宫动脉结合的出血风险降至4%栓塞(UAE) [ 1 ] [ 40 ] 。当妊娠植入瘢痕时，朝向腔的生长方向(1型CSP)可能允许刮除术更充分和完全地治疗异位植入 [ 41 ] 。从腹腔向膀胱或腹腔生长使得通过这种简单的手术方式进入变得更加困难，因此出血的风险需要充分和准确的超声检查。多普勒检查血管的增加、妊娠囊大小和心脏活动也增加了治疗失败的风险。多项回顾性研究表明，对于孕8周以下的I型CSP患者成功率为91%，而8~12周I型CSP的成功率为56% [ 42 ] 。额外治疗的主要指征是出血，其次是子宫破裂，治疗方式有UAE、子宫切除、MTX、宫腔内Foly管压迫等。扩张和刮宫术具有操作简单、住院时间短、疗效好等优点，但对于妊娠物向膀胱或腹腔生长的CSP患者发生大出血及子宫切除风险较大。 4.4.2. 宫腔镜下妊娠物切除 宫腔镜检查可以直接观察到妊娠囊，并在植入部位凝固相关的血管结构，从而防止大量出血。与全身甲氨蝶呤和子宫动脉栓塞术相比，这种微创手术的其他优点是避免毒性、缩短溶解时间和快速恢复生育能力。然而，该手术需要全身麻醉、训练有素的卫生人员和手术设备 [ 43 ] 。目前I型CSP患者采用宫腔镜下妊娠物清除术取得一定疗效，但缺乏更多临床数据 [ 44 ] [ 45 ] 。在12%的病例中，宫腔镜切除CSP不成功，而不充分的人绒毛膜促性腺激素衰退是额外干预的主要指征。在宫腔镜下妊娠物清除术无法修补子宫瘢痕薄弱肌层。 4.4.3. 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术 可经开腹、腹腔镜或经阴道完成，手术清除妊娠物同时，切除瘢痕组织，并行子宫前壁修补术，恢复正常解剖结构，术者可根据患者具体情况及术者自身技术水平选择合适手术途径。2型因为妊娠囊向膀胱生长，腹腔被推离子宫腔，在子宫内有大量的血管形成，该方案考虑为2型CSP的最佳治疗方案，开腹、腹腔镜和阴道切除CSP的成功率分别为88%、96%、97%~99%，出血的风险为4%，子宫切除的风险为2%。额外治疗的主要指征是出血(98%)，持续性滋养层伴HCG衰减不足(62%)、术后盆腔感染、损失膀胱等周围脏器等，但总的来说并发症不多见。为了降低风险或通过手术控制出血，对于出血风险较高患者可术前使用UAE治疗 [ 46 ] [ 47 ] 。无法得出可靠的结论指出手术切除和缝合修复在CSP复发是优越于其他方法。切除和修复疤痕缺陷对进一步妊娠结局的潜在益处需要进一步评估。 4.4.4. 高强度聚焦超声(High-intensity focused ultrasound， HIFU) HIFU在临床上最常用于治疗子宫肌瘤，随着对该技术的认识深入，HIFU也用于治疗CSP，通过体外发射高强度超声波通过适度充盈膀胱聚焦到子宫切口妊娠处，利用焦点处超声波的热效应，在短时间内瘢痕妊娠囊内局部形成60℃以上瞬态高温，导致蛋白质变性及组织细胞凝固性坏死或不可逆的损伤，其热效应、机械效应可以促使血管收缩，随着辐射照射时间的不断延长，血管内膜会凝固性坏死，导致血管内皮细胞脱落，进而启动身体的凝血机制，具有无创性、无侵入性、方便、无需麻醉、可重复性、可兼容其他治疗方案(如D&C)等优点 [ 48 ] [ 49 ] ，但该方案需要一定的技术，若控制不好，可能出现周围脏器损伤，主要观察指标是学B-HCG水平及妊娠囊周围血供情况，血清β-HCG水平在许多患者起初增加，然后下降到正常，妊娠病灶3~14周脱落，3~9周月经功能恢复，也可联合D&C或MTX治疗，可缩短血B-HCG下降至正常所需时间，但该方案无法修补子宫，对于日后有再次生育要求女性应慎重考虑，目前国内外关于该治疗方案报道较少，仍需大样本来数据来指导临床应用。