DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 结果 3.1. 不同干预手段临床总有效率的比较(见表1) 经过两组对照，两组总有效率分别为87.88%和79.71%，治疗组优于对照组。表明对于KOA的治疗最好要从最基础的自我管理入手，再配合八段锦运动，在没有药物干预之前是可以达到一定的治疗效果的。 Table 1 Comparison of total clinical effectiveness of different intervention methods (example 组别 n 临床控制 显效 有效 无效 总有效率(%) 治疗组 66 12 28 18 8 87.88 对照组 69 9 22 24 14 79.71 表1. 不同干预手段临床总有效率的比较(例) 注：t = 2.372，P < 0.05，两组临床总有效率具有统计学意义。 3.2. 不同干预手段对WOMAC评分比较(见表2、表3) 治疗组相比较对照组，在疼痛和日常活动改善更明显，WOMAC的评分总分也同样有显著差异(P < Table 2 Comparison of WOMAC scores between the two group 组别 N (例) 疼痛 晨僵 日常活动 治疗组 66 治疗前 16.42 ± 5.13 6.89 ± 1.98 49.13 ± 11.16 治疗后 6.91 ± 0.97 ▲ 4.41 ± 0.86 23.22 ± 9.27 ▲ △ 对照组 69 治疗前 17.79 ± 4.20 6.15 ± 1.94 47.01 ± 14.41 治疗后 7.21 ± 2.31 ▲ 4.26 ± 0.94 35.21 ± 12.57 ▲ 表2. 两组WOMAC分项评分比较 注：两组治疗前后比较 ▲ P < 0.05，两组间治疗后比较 △ P < 0.05。 Table 3 Comparison of the total scores of WOMAC between the two groups and the difference before and after treatmen 组别 N (例) WOMAC总分 治疗前后差值 治疗前 治疗后 治疗组 66 72.44 ± 18.27 ◆ 34.54 ± 11.10 ◆ 37.90 ± 7.17 ▽ 对照组 69 70.95 ± 20.55 ◆ 46.68 ± 15.82 ◆ 24.27 ± 4.73 表3. 两组WOMAC总分及治疗前后差值的比较 注：两组治疗前后比较 ◆ P < 0.05，两组间前后差值比较 ▽ P < 0.05。 0.05)。而我们可以看到，经过自我管理培训后，不论是否有其他治疗手段，其日常活动及WOMAC总分均有明显差异(P < 0.05)。可见最基础的自我管理是改变KOA症状程度的关键，它可以有效改善KOA患者的日常活动及缓解疼痛，配合八段锦锻炼可以加强改善疼痛等症状。 3.3. 不同干预手段对下肢功能评定(Lysholm评分)比较(见表4) 两组治疗前后Lysholm评分有显著差异(P < 0.05)，治疗组差值增多较对照组明显，说明联合八段锦的自我管理模式能使Lysholm评分增加，对于患者膝骨关节炎治疗后关节功能恢复有一定帮助。 Table 4 Comparison of the evaluation of lower limb function between the two group 组别 N (例) Lysholm评分 治疗前后差值 治疗前 治疗后 治疗组 66 64.87 ± 9.13 86.46 ± 11.87 19.59 ± 2.74 对照组 69 67.24 ± 11.21 79.49 ± 12.99 12.25 ± 1.78 表4. 两组下肢功能评定的比较
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user: 4. 讨论 随着社会经济发展，慢性病(慢性非传染性疾病，NCDs)目前已成为一个重要的公共卫生社会问题，严重影响我国人民健康水平，带来严重的社会经济负担。慢性病管理在社区卫生工作中占据重要部分，其中发病率高，致病原因复杂，病程长的疾病如高血压、糖尿病、膝骨关节炎是社区慢性病管理中监测的重要疾病。国外的成功经验表明，关节炎自我管理是培养/维持健康行为、成功减少疼痛和门诊率、预防功能障碍、改善生活质量的有效措施 [ 3 ] [ 13 ]。关节炎自我管理项目(arthritis self-management programs， ASMP)是针对关节炎患者的一个特定治疗项目，有学者在上海首次引进ASMP模式并进行探索 [ 4 ]，为我国开展KOA自我管理开拓了道路，目前已有许多学者积极探索适合国情的KOA社区管理模式 [ 14 ]，且取得了一定的成效。 八段锦作为防治膝骨性关节炎的绿色有效方法，已被广泛应用和探讨，因其运动量适度，尤其适合中老年人，是中老年人养生保健、延年益寿的一种有效手段和方法。八段锦具有柔和缓慢、连贯圆活，松紧结合、动作相兼，神与形和、气寓其中的特点 [ 15 ]。八段锦通过调整形体动作、导引人体之气、意识活动，锻炼和调控人体形气神，可以减轻膝骨关节炎的疼痛，增强下肢肌肉力量，并能有效防止肌肉萎缩，加强膝关节稳定性；可以促进血液循环，改善软骨的营养状态，促进修复损伤；对中老年人的前庭功能、本体感觉和神经肌肉控制能力都有明显改善作用 [ 16 ]。 中医学中虽然没有与膝骨关节炎相对应的中医病名，但与其临床表现相关的中医疾病可以包括“痹证”、“瘀证”、“鹤膝风”、“历节”、“风湿”等，因其与“痹证”关系最为密切，故常被纳入中医“痹证”范畴。中医在膝骨关节炎的慢病管理中也体现了其独特的优点。其指导思想涵括整体观、辨证论治以及治未病理念，在膝骨关节炎的防治中易于被患者接受和主动执行，中医学中诸多防治技术如传统养生功法(太极拳、八段锦)、体质学说均在膝骨关节炎的防治中得到应用。根据患者的实际情况，将中医治未病思想融入日常生活中，针对性地选择个体化防治方案，加入八段锦等传统养生功法进行锻炼，成为KOA慢性病管理的重要技术手段。本研究显示，融入了中医传统养生功法的KOA自我管理模式，能显著改善患者关节疼痛及关节功能状态，此次我们运用八段锦联合自我管理干预膝骨关节炎，能显著改善患者临床疗效，提高生活质量，并减少医疗经费支出，减轻经济负担。但同时我们也注意到疾病自我管理模式也有一些弊端，病人的依从性，疾病的适用性，医生的管理方式，出现意外的处置措施等等都需要更加精细的划分与考量。 随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重，慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升。自我管理项目可在一定程度上实现照护服务的延伸，也是落实国家促进服务业改革和发展政策的体现。结合中医传统养生理念的KOA自我管理模式的探索已经成为KOA社区干预的重要防治模式，也是改善KOA患者生活质量的必然趋势，这种治疗方法简单易学、行之有效，今后可进一步观察较大样本量及远期疗效。
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user: 摘要 新《民事诉讼法》确立了环境公益诉讼制度，法律规定了一定的主体可以提起环境公益诉讼。然而，原有的主体限制并不符合环境公益诉讼进一步发展的要求，有不少学者提出赋予公民、行政机关、检察机关提起原告诉讼的资格。在我国，行政机关作为环境公益诉讼原告提起公益诉讼在合理性和效益性上都值得探讨。本文将通过对诉讼结构、行政机关作为原告的实际效果的介绍以及与外国的对比，阐明行政机关为什么不适合被赋予原告资格。
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user: 1. 行政机关能否作为环境公益诉讼原告的概述 1.1. 国内法规规定 环境公益诉讼是关于保护环境的公益性诉讼，与普通诉讼不同，环境公益诉讼是指公共环境受到不法的破坏时候，一定的主体为维护公共利益而向人民法院提起的诉讼。2012年《民事诉讼法》修订，第五十五条第一款的规定“对污染环境、侵害众多消费者合法权益等损害社会公共利益的行为，法律规定的机关和有关组织可以向人民法院提起诉讼” 1 ，首次从立法上确认了环境公益诉讼制度。在传统的民事诉讼中，“与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织” 2 才能作为诉讼的适格原告，而公益诉讼的起诉主体是法定的，公益诉讼是基于公共利益而提起的诉讼，欲诉讼的主体恒不能满足民事诉讼法对原告资格的限定，因此什么主体应当成为法定的环境公益诉讼主体具有极大的思考空间。 根据我国的《民事诉讼法》《环境保护法》以及相关法律和司法解释规定，在立法层面检察机关与符合法律规定的社会组织可以作为环境公益诉讼的原告，行政机关一定程度在立法上是被排除成为原告的。 1.2. 国内学者观点 我国立法层面排除了行政机关作为环境公益诉讼原告的可能，然而学术界仍有许多支持行政机关作为环境公益诉讼原告的观点。例如王东艳 [ 1 ] 在《行政机关提起环境公益诉讼的经济学分析》一文中认为行政机关是公共利益所有权者，能够代表“公益” 3 ，且从效率方面来考虑，行政机关能够掌握相关的环境信息，在提起诉讼时举证方便且有力。但是，龚学德 [ 2 ] 在《论行政机关提起环境公益诉讼的弊端》一文中，则具体地通过效益的判断说明了行政机关被赋予环境公益诉讼原告资格可能衍生出“公益行政”这样不正常的现象 4 ，同时也使得“官”告“民”现象泛化，不利于环境公益诉讼和整体法治的发展。在学术界，关于行政机关能否作为环境公益诉讼原告，支持者与反对者均有，但是反对者占据了大多数。 1.3. 国外相关法律、制度规定 美国是最早建立环境公益诉讼制度的国家，也是环境公益诉讼制度最完备的国家之一。美国的环境公益诉讼主体资格十分宽泛，主要来源于“公民诉讼理论” 5 。美国1970年《清洁空气法》第304条，即著名的公民诉讼条款，规定任何“人”都可以对美国政府、行政机关、公司、个人等提起诉讼。此后美国在环保方面先后颁布了22部法律法规，进一步明确了个人、环保组织、政府机关、检察机关等的原告主体资格，行政机关也包括在内 6 。美国的公民诉讼事实上包括两部分内容，首先是对排污者的公民诉讼；其次是对行政机关，特别是没有认真履职的环保局局长的诉讼(环境行政公益诉讼)，实质上是针对行政机关的不作为 [ 3 ] 7 。环境公益诉讼中，行政机关的原告主体资格模式是以“环境信托理论”为基础建立起来的。环境信托理论源于公共信托理论，是美国的约瑟夫·萨克斯教授在其《自然资源法中的公共信托理论：有效的司法干预》一文中将公共信托理论运用到环境法律改革后得出的新的概念。其目的的公益性是其根本属性和核心要件。在1892年伊利诺斯中央铁路公司诉伊利诺斯州一案中，联邦最高法院的判词确认了州对其区域内的自然资源所有权是基于公众的委托而产生的所有权，为公共信托理论在环境保护领域的适用开辟了道路 [ 4 ]。由此可见，作为环境公益诉讼制度最为发达的美国，是赞成且支持行政机关拥有原告主体资格的。此外，美国还确立了“私人检察总长制度”，即国会可直接授权政府对违法的行政行为提起诉讼。无疑这也是对行政机关原告主体资格的确认 [ 2 ]。 日本司法部是国内最高司法机关，负责管理政府的法律事务 8 。其主要任务是管理政府的法律事务，执行司法裁判，管理拘留、监狱和社会转型，指导公安侦查监察工作，安排执法人员的选拔和移民。司法部拥有很大的权力，涉及几乎所有司法活动，从公开审判到实施，从刑事到民事几乎所有的司法活动。日本法律规定法务省有权提起环境公益诉讼，同时也是1952年颁布的《民事法律扶助法》所指定的为公益诉讼提供法律援助和财政支持的制定机关。 在英国，检察官诉讼是常用的方式，经历了一个从私人只能请求检察长同意后，以检察长的名义提起环境公益诉讼到社会成员可以担任“私人检查官”的转变 9 。可见在私人方面，始终离不开“检察官”这一角色。但是，英国的地方环境行政机关可以以自己的名义直接提起有利于本地区环境利益的诉讼 10 ，而不必征得检察长的同意，也无需采取“告发人诉讼”的模式。英国政府还赋予一些公职人员，比如公共卫生检查员，以特别诉权 11 。可见，英国的环境公益诉讼也可以由行政机关提起。
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user: 2. 行政机关作为环境公益诉讼原告有违“环境公共财产”论和“公共信托”理论 12 环境公益诉讼的立法初衷是为了通过法律手段来保障环境公共利益，受到破坏时能得到有效的司法救济 13 。维护环境生态公共利益是环境公益诉讼要追求的目标，依据民事诉讼法的原告适格理论的逻辑来推理，应当是一个能够代表公共利益的所有权者成为适格的原告，行政机关作为实践中多数情况被授权的社会公益维护者的形象应当也拥有环境公益诉讼原告的资格，就环境公共利益来说在我国也是基于国家实体的授权由专门的环境行政机关来进行管理和调配，行政机关作为公共环境资源的合法的授权代表者，拥有一定的调配和管理权的同时，理应承担维护保护环境公共的义务，当环境公共利益受到侵害的时候，行政机关有权利也有义务运用某些途径来维护环境公共利益。 然而根据“环境公共财产”论和“公共信托”理论以及我国的宪法规定，在我国，环境资源属于全体国民，国家只是受全体国民委托代位行使环境的管理权，承担相应保护环境的义务 14 。根据我国《民事诉讼法》的规定，行政机关作为“法律规定的机关”而享有环境公益诉讼的原告主体资格，但是，我国仅在《海洋环境保护法》中做出了对破坏海洋生态的违法行为由相关行使海洋环境监督管理权的部门提出损害赔偿的请求，除此之外并无任何规定。林业局、环保局等部门并没有法律规定其作为行政机关的环境公益诉讼原告主体资格，这使得民事诉讼法的规定在实际执行起来大打折扣。 其次，与国外三权分立等权力制衡机制不同的是，国内鲜有可以制衡政府和行政机关的力量，而倘若在这种情况下将行政机关纳入我国环境公益诉讼原告主体的范围，在一定程度上，尤其是在民事诉讼的大前提下会破坏诉讼的平衡。这种不平衡首先源于诉讼双方地位的不平等。中国的社会仍然存在很严重的“官本位”观念，在信息收集以及资源集合上，行政机关有着天然优势。由此，倘若行政机关进入民事诉讼中，无论是法院还是被告人都无法怠慢。此外，在诉讼过程中，由于行政机关背后有政府支撑，且被告的污染行为为公众所厌恶，在舆论上也不占有优势，由此必然导致诉讼双方攻防武器不对等，民事诉讼“双方地位平等”的特征、优势就无法保证。 再次，与英美等国家判例法不同的是，我国是成文法国家，这就意味着我国各个主体的权力范围由立法进行具体规定。根据行政机关“法无授权不可为”的特征，在法律没有明确规定时，行政机关不具有行驶某项权利的资格。正如前文所述，我国仅在《海洋环境保护法》 15 中规定了相关行政机关的原告主体资格，其余的均通过法院的规范性文件和地方性法规进行规定，例如贵阳中院制定的《贵阳市中级人民法院关于设立环境保护法庭的实施方案》等 16 。但同时我国《立法法》第八条规定：“诉讼和仲裁制度只能由法律规定。”倘若根据地方性法规等确认行政机关的原告主体资格是否与法律相违背还有待考量。 因此，事实上行政机关只是环境公共利益的授权代表者，而并不是真正的实际所有权者。根据我国的政治构造以及宪法明确规定的“主权在民”原则，中华人民共和国的一切权力属于人民 [ 5 ] 17 。行政机关不论是得到国家实体以任何方式的授权代表者，国家实体本身是离不开人民本身的权力集合。对于环境公共利益，形式上某些专门的行政机关成为了拥有者和调配者，但远远不能够作为环境公共利益本身的所有者，公共利益的所有者理所应当是人民。行政机关作为授权代表者与执行者终究不能在无任何授意情况下代表所有者本身。行政机关是执行者，可以代表国家实体来抽象拥有和调配环境资源，却不能在环境公共利益受侵害时代表“全体人民”本身而享有环境公益诉讼的起诉权。
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user: 3. 行政机关作为环境公益诉讼原告违背诉讼基本结构 立法、行政、司法与监察都有自己相对明确的定位，行政机关作为行政权行使的典型代表，多数情况下不能够成为刑事、民事、行政诉讼的原告。以如今的宪法结构为起点，三种诉讼都有模式化的主体关系，其中这种关系不仅仅反应了具体的诉讼主体本身，更是蕴含了政府、人民、司法机关三者的抽象关系，遵循三大诉讼的法律关系更是维护分权架构的稳定。行政机关作为原告提起环境公益诉讼不符合刑事诉讼、行政诉讼、民事诉讼其中任一诉讼的架构 [ 5 ]。 3.1. 行政机关作为环境公益诉讼原告不符合刑事诉讼关系结构 刑事诉讼本身是为了保障刑法的正确实施，刑事之间的矛盾本身也不仅仅是具体的个体之间，惩戒犯罪、保障人权需要站在社会的宏观角度观察，因此刑事诉讼本身带有“公益”的性质，也就没有所谓刑事公益诉讼 18 。刑事案件大体可以分为公诉与自诉两种类型，环境公益诉讼没有也必要有所谓刑事立案、刑事侦查的过程，明显不符合刑事诉讼公诉案件的顺序，再者刑事诉讼多数以检察院为代表进行公诉，并不是行政机关直接提起诉讼。刑事的自诉案件类型相关的法律有明显的规定，环境公益诉讼本身不符合刑事自诉案子的条件。 环境公益诉讼本身不符合刑事诉讼关系结构，不属于刑事诉讼，因此不论是行政机关还是任何其它个人、公私团体作为原告提起所谓刑事的环境公益诉讼是不现实的。行政机关作为环境公益诉讼原告不符合刑事诉讼关系结构，不能认为是一种刑事诉讼。 3.2. 行政机关作为环境公益诉讼原告不符合行政诉讼关系结构 行政诉讼的目的是解决行政争议，保护公民、法人和其他组织的合法权益，监督行政机关依法行使职权 19 。行政争议的双方是“官”与“民”，其基本架构是“民”告“官”。以此为逻辑起点的环境公益诉讼，应是公民、法人以及其他组织认为行政机关的行政行为，使得环境公共利益受到侵害而将相关的行政机关作为被告提起的诉讼 [ 6 ]。然而以行政机关作为原告提起的环境公益诉讼虽然也是“官”与“民”双方，但是其实践架构是“官”告“民”，这违背了行政诉讼的原始架构和立法初衷，一定程度上也破坏了宪法架构下“人权保障”的某些要求。 再者，依照原本行政诉讼法的构架，“民”告“官”和假设的新情况的“官”告“民”，会导致诉讼关系的混乱，基于同一事件，同一诉讼请求可能会有不同的，甚至完全截然不同的原被告双方。这样的关系构成反诉吗？可以合并审理吗？双方的地位就模糊了，不明晰了，同时也是对行政诉讼本身巨大的颠覆。 行政应该有主动性，相关性质的环保组织有能力、有义务以合法的行政手段予以解决环境问题。同时，环境问题许多在行政机关的迅速干预下可以得以遏制，当发生侵害环境问题下，行政机关应当通过相关的法律法规对行政相对人予以查处，罚款等。若赋予行政机关原告资格难以避免行政机关的行政惰性，将行政要求交给司法机关以司法途径解决，既为行政机关推卸责任开方便之门，也增加了司法的负担，同时也并不能快速有效的解决实际的环境问题。 由此可见，行政机关作为原告提起环境公益诉讼不符合行政诉讼关系结构，也不存在有变通发展的可能，不能将其认为是一种行政诉讼的子模式。 3.3. 行政机关作为环境公益诉讼原告与民事诉讼特性存在矛盾 民事诉讼解决的大多是民事纠纷，民事纠纷是指平等的民事主体之间关于财产和人身的纠纷 20 。平等原则、处分原则是民事诉讼的基本原则 21 。虽然环境公益诉讼并不是解决财产纠纷和人身纠纷的诉讼，依据《民事诉讼法》的规定应该适用民事诉讼的程序，那么仍然应该不违背民事诉讼平等、处分等基本原则。然而作为一种公益诉讼，行政机关作为原告，在实践中可以达到的仅仅是理论上的平等，行政机关以原告身份提起公益诉讼实质效果更像是掌握各项证据之后的控诉，一方凌驾于另外的一方，很大程度上，以行政机关为原告提起的公益诉讼双方的实质地位并不符合民事诉讼的平等原则，且以行政机关作为原告提起的环境公益诉讼的结果多数情况下是具有可预测，行政机关作为原告方在种种条件促成下更像是一个控诉者来处决被告，被告绝大多数情况下要承担不利后果，从司法公平的角度来说这是明显不合理的。 民事诉讼讲求意思自治，处分原则是重要的原则。原告有权利决定诉与不诉，决定诉讼请求的范围，决定撤诉或者上诉。然而，行政机关作为环境公益诉讼的原告遵循处分原则会有怎么样的后果？面对环境公共利益受到侵害，行政机关作为其中原告一方可以依据意思自治决定是否起诉被告，那么如果行政机关决定不起诉，被告是否就能继续实施侵害环境公共利益的事。行政机关可以决定诉讼请求的范围，是否意味着被告的一部分侵害行为可能并不会得到司法的干预。行政机关可以决定是否撤诉，是否意味着在庭审过程中某些方面双方达成共识，原告就可以撤诉，被告方可能承担与侵害行为不对等的法律后果。因此，把行政机关作为环境公益诉讼原告认为是一种民事诉讼，操作上会与民事诉讼的处分原则有极大的矛盾。 在实践中，原告在提起民事诉讼的时候应该预交诉讼费用，那么行政机关作为原告，这一笔诉讼费用来源也成为一个问题，行政机关的费用来源多数是财政，财政是“公费”，行政机关以“公费”作为诉讼费用来源违背了民事诉讼费用自担的原则，同时也会导致不必自我承担不利后果之下的滥诉情况。同时，由于行政机关作为原告而起诉被告，双方不平衡的地位导致的结果可预见性，被告败诉后要承担诉讼费用，原告不免有不必承担诉讼费用的心理，一个“零经济成本”的诉讼也会导致滥诉。 由此可见，虽然行政机关作为环境公益诉讼原告提出的诉讼看似最符合民事诉讼的诉讼关系结构，但是其中与民事诉讼的许多基本原则根本相违背，并不适合把其作为一种特殊的民事诉讼活动来看待。 综上，行政机关作为环境公益诉讼原告的诉讼不能被认为是刑事诉讼，行政诉讼，民事诉讼的任何一种，没有理论基础做支撑，所以赋予行政机关原告资格可能会导致诉讼结构的混乱，破坏分权架构的稳定。因此，从理论层面分析行政机关并不适合被赋予环境公益诉讼原告的资格。
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user: 4. 行政机关作为环境公益诉讼原告存在现实阻碍 4.1. 行政机关提起环境公益诉讼的意愿性低 行政机关多数情况代表公益，但现实情况是行政机关基于自己发展的需要，行政机关也表现出一定的“经济人”的特征 [ 7 ]。地方的政府追求经济利益是无可厚非的，在经济利益与环境利益冲突的时候，行政机关总会以一种“经济人”的身份去权衡两者，出于某种经济利益而牺牲环境利益。从一个微观的视角去解读，这是行政机关作为一种“经济人”理性思考的结果，并不一定均是具有负面效应，但是从一个社会的宏观角度去考虑，协调可持续的发展是时代所追求的模式，这样的行为在微观上破坏了宏观维度的整体计划。所以，即使行政机关被赋予了提起环境公益诉讼的原告资格，其提起环境公益诉讼的意愿也较低。 4.2. 行政机关提起环境公益诉讼的必要性小 根据《中华人民共和国环境保护法》第六条的规定：“地方各级人民政府应当对行政区域的环境质量负责。” 22 行政机关有对环境质量负责的义务，那么有义务就应当承担 23 。行政机关的行政权具有主动性和能动性，反应于社会之中效率远远快于司法权的反应。环境侵害许多是可以阻止的，需要行政机关运用行政权快速处理，同时环境侵害的后果多数是不可逆的，司法的滞后干预并不能达到侵害真正被解决的效果。因此，行政机关完全可以依据《行政处罚法》《行政强制法》等法律法规的相关规定，通过行政的方式予以反应，不必将行政的任务转移之于司法，通过复杂的司法程序事后来干预，即使是可转移的，这样执行起来的实际效果是不佳的。所以，行政机关提起环境公益诉讼的必要性小，赋予其作为环境公益诉讼原告的必要性小， 4.3. 行政机关行政权的进一步膨胀 行政机关作为环境公益诉讼原告提起环境公益诉讼，表面来看似乎给予行政机关一种新的途径来实现维护环境公共利益。但深思背后的逻辑，司法途径成为了行政权实现的一种形式，这不是一种司法行政的制约模式，而是使司法成为行政权的一种附属品，行政权的进一步膨胀 [ 6 ]。行政权的进一步膨胀，难免会压制每一个具体个体的自由与权力的实现，这与新时代的法治政府，限权理念完全是背道而驰的。 再者，行政机关作为环境公益诉讼原告提起环境诉讼，客观上膨胀的行政权是否会打着维护“环境公共利益”的旗号大张旗鼓的进行一些强制性的行为，因为行政机关在维护的是“公共利益”，作为抽象的个体应该予以谅解，那么这膨胀的行政权是不是时时刻刻都会威胁公民的正常生活、企业的正常生产，最终不利于社会经济的发展。
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user: 5. 结语与展望 张式军教授曾说：“当行政手段不能有效解决环境问题时，法律可以赋予行政机关提起诉讼的权利。”笔者对这句话的理解是，只有行政手段不能有效解决环境问题时，法律才可以赋予行政机关提起诉讼的权利 [ 1 ]。然而，无论是根据上文对行政机关、环境公益诉讼的分析还是结合司法实践，目前来看行政手段足以解决环境问题，并且对于诉讼，行政机关更擅长，也更适合运用行政处罚等方式解决环境的污染问题。因此，对于是否应将行政机关纳入环境公益诉讼原告主体，笔者认为应当采取相对保守的方案，不可片面追求制度的创新而忽略了我国的法律传统、制度和司法实践。在解决行政机关“一家独大”的现实问题和与民事诉讼的内涵不符的先天不足之前，是不适合作为环境公益诉讼的原告主体的。 而关于如何解决上述两个现实问题以及其他主体，例如检察机关、公民个人和环保公益组织在中国特有国情之下是否适合成为环境公益诉讼的原告仍然是一个值得探讨的学术问题。“罗马不是一天建成的”，制度的发展离不开每一位社会成员的努力，我国环境公益诉讼制度的完善仍然需要大量法律人前赴后继地进行探索和研究。
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user: 摘要 为评价针药结合治疗周围性面瘫的疗效以及近年来相关研究的水平及质量，本文查阅2015年至2020年有关针药结合治疗周围性面瘫的相关文献，从针刺治疗、针刺联合中药、针刺联合西药、针刺联合中成药、针刺联合其他给药方式等五方面对文献进行分类整理并作一综述。结果显示，针刺或电针结合牵正散及其相关衍生方得到了广泛应用，此外，各医家还根据风寒、风热、正虚、邪实等不同辩证提出了新的组方和用针思路。然而，针刺结合激素治疗的疗效目前尚存在争议，需进一步研究。
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user: 1. 引言 周围性面瘫是一种以口角歪斜，闭目不全为主要表现的临床常见病，由面神经核及核下部位麻痹所引起，与之相对的是中枢性面瘫。周围性面瘫患者往往在疾病初期出现患侧鼻唇沟、额纹变浅甚至消失，闭目不全，口角及人中沟歪向健侧，鼓腮、示齿受限等表现，而若早期失治，病程日久则可出现联带运动、面肌挛缩抽搐、鳄鱼泪征等并发症 [ 1 ]。可引起周围性面瘫的病因较多，最常见的是面神经炎，又称贝尔麻痹，约占临床所见的95% [ 2 ]。在治疗方面，中医往往以针刺和中药为主，西医主要包括手术和药物两个方面，对于外伤、肿瘤等引起面神经受压所导致的周围性面瘫应尽早行外科手术治疗，而对于临床更为常见的贝尔麻痹，则一般采用激素、抗病毒等药物治疗，其中激素疗效显著，有研究显示 [ 3 ]，在发病的48小时内应用激素治疗可以显著提高治愈率，减少后期联带运动的发生，但是，激素的不良反应一定程度上限制了其临床应用。近年来，中西结合、针药结合已成为一种趋势。本文查阅近5年来针药结合治疗周围性面瘫的文献作一综述。
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user: 2. 针刺治疗 2.1. 针刺取穴 针刺治疗周围性面瘫在取穴上以头面部局部穴位为主，配合少量四肢部的远端穴位，颈项部及胸腹部穴位应用较少。从经络分布上来看，大体上以阳明经穴为主，少阳、太阳经穴为辅 [ 4 ]。 具体到穴位来看，冯鑫鑫 [ 5 ] 等对比了80例特发性面神经麻痹患者和75例正常人的部分阳明经穴红外热像图，统计并比较其经穴的温度值，结果显示阳明经上口禾髎、迎香、承泣、四白、巨髎、地仓、大迎、颊车、下关、合谷等穴温差具有统计学意义，从红外角度提示了经穴效应存在特异性。马天一 [ 6 ] 等采用数据挖掘技术收集了53部古代医籍中有关针灸治疗面瘫的相关条文，分析指出古籍中最常用于治疗面瘫的穴位前5位为：地仓、颊车、承浆、水沟、列缺，进一步行聚类分析发现，地仓–颊车–听会、水沟–合谷–承浆是古人面瘫处方中的两组重要配伍，与其他腧穴灵活组合，体现了“经脉所过，主治所及”的取穴原则。蒲柳 [ 7 ] 等使用数据挖掘技术中的关联规则方法和聚类分析方法，纳入2007年至2018年间193篇现代文献，分析指出临床治疗急性期周围性面瘫，选穴以局部为主，结合远端选穴，合谷–阳白–下关–地仓、阳白–颧髎是其中最常用的穴位搭配。 针对由带状疱疹病毒引起的亨特面瘫，迟倩慧 [ 8 ] 等运用数据挖掘方法，筛选35篇文献，对相关数据行二阶、三阶关联分析，发现针灸治疗本病常用交会穴、原穴、五腧穴，其中合谷是首选穴位，其次是地仓、颊车、阳白。除常用经穴外，也有学者 [ 9 ] 在翳风、瘈脉穴周围存在压痛或有结节、条索状的“反映点”进行针刺，结果显示，与常规针刺相比，急性期针刺患侧“反映点”在缩短疗程，减少治疗次数方面有一定的优势。 多数学者在选穴时头面部在患侧局部取穴，四肢则选用双侧或健侧穴位，但也有学者采用“左病取右，右病取左”的巨刺法进行治疗。吴碧雯 [ 10 ] 等筛选出2011至2016间发表的11项关于巨刺法治疗周围性面瘫急性期的临床对照试验进行Meta分析，结果显示，在急性期周围性面瘫的治疗中，相比患侧针刺，巨刺法的有效率、治愈率更高，有助于患者面神经功能的恢复。李瑞超 [ 11 ] 等采用健患侧同治治疗急性期周围性面瘫，穴取印堂、太阳、阳白、下关、颊车、迎香、地仓、翳风、合谷、肘髎、太冲、三阴交，对照组仅取患侧穴位，治疗1月后两组总有效率均为100%，3月后随访显示，健患侧同治组复发率为11.8%，远低于对照组的50%。 2.2. 针刺手法 针刺手法是针刺起效的关键，广义的针刺手法指针刺的全过程，而狭义的针刺手法指进针后到出针前的操作过程 [ 12 ]，针刺补泻是其中的重要环节。 2.2.1. 针刺补泻 针刺补泻是指在针刺得气的基础上，采用适当的针刺手法补益正气或疏泄病邪，从而调节人体脏腑经络功能，恢复人体健康的针刺方法，其基本原则是补虚泻实，临床上最为常用的补泻手法是提插补泻和捻转补泻，分别通过提、插时以及向不同方向捻转时用力轻重的不同来区分补法和泻法，而进针后均匀地提插捻转则为平补平泻 [ 13 ]。 在周围性面瘫的针灸治疗及研究中，大多采取的是平补平泻手法，或未特殊提及补泻，仅要求得气即可，有学者根据取穴的不同分别行补法或泻法治疗，但补法和泻法孰优孰劣目前尚不明确。王雪 [ 14 ] 等运用针刺补泻手法治疗70例周围性面瘫患者，于风池穴行提插捻转补法，于中渚、合谷、太冲、足临泣等穴行飞法及捻转泻法，治疗6月，手法组有效率为91.1%，而不分补泻的对照组则为85.7%，可以认为手法组的疗效优于常规针刺。冯喜莲 [ 15 ] 等以“拔河对刺、补泻兼施法”治疗120例顽固性周围性面瘫，即取2个相对的腧穴针尖相向刺入皮肤，得气之后一手行补法，一手行泻法，同时提插捻转，面部腧穴均行上述手法，气虚血瘀型患者在关元、气海、足三里等穴加用补法，痰瘀滞络型患者在合谷、血海、丰隆等穴加用泻法，连续治疗28天后，气虚血瘀证有效率为86.2%，痰瘀滞络证有效率为85.5%，表明该法对治疗顽固性周围性面瘫有一定的疗效。 2.2.2. 透刺法 透刺法是面瘫治疗中最常用的手法，除加强得气效果之外，还可以起到一针两穴甚至一针多穴的作用，沟通多经气血，也减少了进针次数，减轻患者痛苦。面瘫治疗中最为常用的包括地仓透颊车、阳白透鱼腰，也有部分学者采取迎香透地仓、攒竹透阳白、太阳透下关等。刘川 [ 16 ] 等治疗60例周围性面瘫患者，其中30例采用阳白透鱼腰、四白透迎香、地仓透颊车、承浆透地仓的“四针八穴透法”治疗，另外30例常规取穴针刺，4周后评估两组患者的H-B面神经功能分级变化，并测量面部各处的生物表面肌电信号，结果显示，采用“四针八穴透法”治疗的患者上述两项指标的改善情况均优于常规针刺组。曹榕娟 [ 17 ] 等行透刺治疗时使透刺方向与瘫痪肌呈45˚角，即特殊透刺，研究显示，与常规透刺相比，该法在顽固性周围性面瘫的治疗中显愈率更高，总体有效率和痊愈率则差异不明显。 2.3. 电针 电针是目前针灸临床上的常用方法之一，具有节省人力、提高效率，且刺激强度稳定可控等优势，广泛应用于各类疾病的针刺治疗之中，电针在治疗周围性面瘫的过程中波形的选择、留针的时间近年来有所研究。李秀叶 [ 18 ] 将120例周围性面瘫患者随机分为4组，在相同穴位分别采用疏波、密波、疏密波、断续波进行治疗，24天后评估疗效，结果显示断续波治疗组总有效率最高，为86.7%，与其他三组有明显差异，而其他三组之间两两之间的差异则无统计学意义。阮晨 [ 19 ] 以周围性面瘫恢复期患者为治疗对象，比较连续波、疏密波及断续波的治疗效果差异，并加入无电针治疗的对照组进行比较，结果同样提示断续波疗效最佳，且三个治疗组的总有效率与对照组相比均有统计学差异。李明 [ 20 ] 等则对电针治疗特发性面神经麻痹的时效关系进行研究，将140例患者分为四组，分别给予不同的针刺间隔及治疗时间，比较各组治疗前后的H-B面神经功能分级变化情况，观察瞬目反射R1波的变化以及患侧面神经运动传导功能，结果显示治疗前后各项指标组内比较均较治疗前有所改善，然四组之间组间比较无统计学差异。 2.4. 针刺介入时间 针刺治疗周围性面瘫的疗效目前在临床上是得到认可的，但对于针刺介入的时机一直以来存在着争议，近年的研究大多提示针刺的早期介入更有助于周围性面瘫的恢复。庞博 [ 21 ] 等治疗62例贝尔麻痹患者，分为观察组和对照组，前者在就诊当天开始针刺干预，后者则在发病7日后再进行针刺治疗，每7天对患者的H-B面神经功能分级、症状体征积分和神经电图ENoG值进行评价、比较，在相同观测时点，各项指标观察组均优于对照组，且第28天的指标差异具有统计学意义。靳丹丹 [ 22 ] 等筛选了2006~2018年间11篇有关针灸在不同时机介入周围性面瘫治疗的文献，共计1741例病例行Meta分析，结果提示在急性期采用针刺治疗可以有效提高痊愈率，缩短痊愈时间，减少并发症。
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user: 3. 针刺联合中药 3.1. 针刺联合牵正散 牵正散来源于宋代杨倓所著《杨氏家藏方》，成熟于金元时期，由白附子、白僵蚕、全蝎三味药组成，后世医家为加强药力，有时亦会加入蜈蚣、乌梢蛇等息风通络之品 [ 23 ]。牵正散是治疗周围性面瘫的经典方，方中三味药物均有息风止痉、解毒散结的功效，其中白附子辛温燥烈，入阳明经而走头面，从西医角度看则有抗炎止痛、稳定细胞膜等作用，全蝎、僵蚕擅长通络，三药合用，共奏祛风化痰止痉之功 [ 24 ]。 当代学者在中药治疗周围性面瘫时大多受到了牵正散方的影响，临床上常常以该方为底方辩证加减，在取牵正散祛风通络止痉之功效的同时分别采取散寒、化痰、疏肝、扶正等方法进行治疗。袁志国 [ 25 ] 采用针刺结合牵正散治疗68例面瘫患者，风寒者取穴加列缺，中药加桂枝、细辛；风热者取穴加翳风，中药加连翘、黄芩；痰湿者取穴加丰隆、足三里，中药加石菖蒲、胆南星；气虚者取穴加足三里，中药加黄芪、党参，最终有效率100%，痊愈率86.8%。房涛 [ 26 ] 等则以牵正散中三味药物为君药，合用温胆汤以祛湿化痰，治疗1周后再根据患者情况变化加减药物，若痰液减少则去胆南星，若风寒减轻则去白芷，若出现乏力则加黄芪、党参，2周治疗后患者症状减轻，口角微循环和肌电图状态明显改善。 也有学者采用其他验方治疗周围性面瘫，其中一部分即由牵正散化裁而来。顾莲花 [ 27 ] 等使用赵氏针灸结合赵氏面瘫方进行治疗，赵氏面瘫方在牵正散基础上加用蜈蚣、防风、当归、川芎、丹参、白芍等药，效果优于单纯针灸治疗。张冲江 [ 28 ] 自配“面瘫1号”方，在牵正散基础上加用蜈蚣、地龙、乌梢蛇加强祛风之效，配合电针治疗周围性面瘫300例，其中267例痊愈，总有效率达97%。 3.2. 针刺联合其他方剂 牵正散是治疗周围性面瘫的代表方，有祛风化痰通络的功效，然亦有学者在辩证的基础上选用其他方剂治疗周围性面瘫。 3.2.1. 风寒型 风寒型面瘫的治疗，除普通针刺外，可结合温针灸、中药熏蒸、艾灸等方法，以期达到疏风散寒，活血通络的功效，中药方剂的选用也大多以此为思路。刘锋 [ 29 ] 在针灸基础上加用麻黄附子细辛汤治疗风寒型周围性面瘫，治疗组针药结合，对照组单用针灸，30天后，治疗组痊愈率为81.6%，与对照组的60.5%存在统计学差异，且治疗组症状改善时间更短。刘海丽 [ 30 ] 运用九味羌活汤结合针灸、红外线照射等治疗风寒袭络型面瘫，疗效优于针刺结合西药治疗。何可旺 [ 31 ] 和苏维维 [ 32 ] 分别用针刺配合小续命汤和电针联合桂枝加葛根汤治疗急性期风寒性面瘫，总有效率分别达到92%和93.33%，均高于各自单纯电针治疗的对照组。 3.2.2. 风热型 风热型周围性面瘫多因正虚邪入，翻动气血，郁而化热所致 [ 33 ]，针刺手法上常常采取平补平泻或以泻法为主，取穴上常常加用曲池、风池等穴，也有学者使用刺络拔罐手法从而达到益气活血泻热的功效，中药方面则多使用金银花、连翘等清凉之品。王志华 [ 34 ] 等以双银纠正汤配合针刺泻法，再加以耳尖点刺放血进行治疗，对照组则不服中药，治疗2周后治疗组的治愈例数和治愈时间均优于对照组。张建军 [ 35 ] 等自拟清热通络方联合针灸治疗46例风热型面瘫患者，治疗组总有效率97.7%，高于对照组的86.0%。 3.2.3. 正虚型 周围性面瘫发展至后期常常伴随正虚，因此，有学者以扶正为思路进行选方，针刺选穴上则加用足三里、关元、中脘等具有补气升阳功效的穴位，也可结合灸法进一步加强升阳之效。汤峥冬 [ 36 ] 等采用补阳还五汤联合针刺治疗35例难治性面瘫患者，治疗1月后，治疗组总有效率88.57%，高于治疗组的74.29%。穆琳 [ 37 ] 等选用补中益气汤结合针刺进行治疗，效果同样优于单纯针刺组。 3.2.4. 邪毒型 杨芳 [ 38 ] 等认为周围性面瘫病机在于卫外不固、正气不足，风寒外邪侵袭，治疗上应该活血化瘀，驱邪扶正，故以祛风解毒活络汤联合人迎穴针刺治疗周围性面瘫47例，对照组仅施以人迎穴针刺治疗。治疗3周后结果显示，与对照组相比，治疗组患者H-B面神经功能分级评分、血清丙二醛水平更低，血清超氧化物歧化酶及一氧化氮水平更高，且差异有统计学意义，可以认为该疗法有效改善了患者的面瘫症状。
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user: 4. 针刺联合西药 周围性面瘫的西医药物治疗一般以抗病毒、消炎、营养神经、改善循环为主，用药上主要包括糖皮质激素、阿昔洛韦、B族维生素等。由于激素等西药疗效确切，因此在针刺治疗周围性面瘫的相关研究中，研究者常常将西药作为基础用药或者对照组使用。 4.1. 西药作为基础用药或对照组 李成 [ 39 ] 等为研究针刺、TDP照射与拔罐三联疗法治疗急性期周围性面瘫的疗效，以口服激素和营养神经药物作为对照组，治疗组在此基础上联合使用上述三联疗法，疗效明显优于对照组，从而证明以针刺为主的三联疗法有助于周围性面瘫的康复。王海风 [ 40 ] 等使2组患者均口服泼尼松、维生素B1片和甲钴胺分散片作为基础治疗，而分别在急性期和急性期后开始针灸，从而对针刺的介入时机进行了研究。 4.2. 针刺联合激素 现代医学认为，面部表情肌肉群运动功能障碍是周围性面瘫的主要特征，治疗的关键在于缓解局部血管痉挛，改善血液循环，促使局部水肿和炎症消退 [ 41 ]。而激素在抗炎、消除神经性水肿方面作用强大，能稳定溶酶体膜，保持肥大细胞颗粒的稳定性，使炎性介质释放减少，毛细血管通透性减低，减少局部组织炎性浸润 [ 42 ]。此外，也有学者指出，激素可以刺激骨髓造血，增加红细胞和血红蛋白含量，从而改善血液循环 [ 41 ]。因此，激素常作为急性期周围性面瘫的一线用药而被使用。近年国内外的临床指南中均推荐在周围性面瘫发生的72小时之内尽早使用糖皮质激素进行治疗 [ 43 ] [ 44 ]。 然而，关于针刺和激素在周围性面瘫的治疗过程中是否需要联用，目前尚存在争论，各项研究之间亦有矛盾。黄亚丽 [ 45 ] 等人将48例患者分为针刺组和针药结合组，后者在针刺基础上口服醋酸泼尼松片，结果显示，治疗8周后，两组的治愈率之间并无统计学差异。张胜 [ 46 ] 在一项共计67例患者的研究中发现，针灸配合强的松治疗风寒型面瘫的疗效明显优于单纯针灸治疗。孙志泽 [ 47 ] 比较了温针灸，先用激素后用温针灸以及同时使用激素和单纯温针灸三组之间治疗效果的差异，发现先药后针组的治愈率和有效率明显劣于另外两者，而单纯温针灸和针药结合组之间的差异不明显。 4.3. 针刺联合阿昔洛韦 亨特面瘫是周围性面瘫的一种常见类型，由带状疱疹病毒侵害面神经膝状神经节所导致，除周围性面瘫的一般表现外，患者还常出现疱疹、外耳道及乳突压痛不适等表现，且易遗留联带运动、面肌痉挛等后遗症，预后欠佳。在亨特面瘫的治疗中，可以考虑加用以阿昔洛韦为代表的抗病毒药物。阿昔洛韦是一种广谱抗病毒药物，能抑制HSV-1、HSV-2、水痘-带状疱疹病毒和巨细胞病毒，通过竞争性抑制病毒DNA聚合酶从而终止病毒复制 [ 48 ]。有研究显示，阿昔洛韦与激素联用治疗面神经炎总有效率远高于单用地塞米松，且可以降低后遗症神经痛的发生几率 [ 49 ]。薛昌春 [ 50 ] 在治疗69例周围性面瘫患者的过程中，将阿昔洛韦与地塞米松联用，同时采用电针、温针等治疗，10d治愈率达92.8%。我国临床指南指出，对于面肌无力严重或完全瘫痪者，可在糖皮质激素基础上根据情况尽早联合使用抗病毒药物 [ 43 ]。 4.4. 针刺联合甲钴胺 甲钴胺是维生素B12的一种衍生物，即甲基化维生素B12，它一方面能通过促进核酸、蛋白质和脂质的合成从而加快髓鞘卵磷脂的合成，另一方面直接作用于神经细胞，修复轴突的受损部位，促进其再生，使神经组织的功能得以恢复 [ 51 ]，是周围性面瘫的常用辅助用药。甲钴胺给药方式多样，但主要为口服和穴位注射。李妍 [ 52 ] 将针刺组作为对照组，治疗组则在针刺基础上配合翳风穴甲钴胺穴位注射，结果显示后者总有效率96%且治疗时间显著缩短，均优于对照组。姜学霞 [ 53 ] 以电针配合甲钴胺片口服治疗50例周围性面瘫患者，1月后有效率达100%，痊愈率达94%。梁慧 [ 54 ] 等创新性地采用弥可保离子导入的方式结合平衡针法治疗周围性面瘫，即利用直流电正负离子相斥的原理使甲钴胺深入皮下从而直接作用于病灶，结果显示针药结合组的治疗效果优于单纯平衡针组及单纯弥可保导入组，而后两者之间的有效率则无明显差异。 4.5. 针刺联合鼠神经营养因子 鼠神经营养因子是一种生物活性蛋白，对外周神经有营养作用，可以调控神经细胞的再生和发育，增强神经的传导速度，从而使受损的神经得以修复，有研究显示，鼠神经营养因子在小儿面神经炎的治疗中起到了调节外周血Th17/Treg免疫平衡的作用，有效促进了面神经功能恢复 [ 55 ]。才让吉 [ 56 ] 等应用穴位注射鼠神经营养因子联合针刺治疗38例儿童周围性面瘫，对照组予常规针刺治疗，3周后，治疗组94.74%的总有效率显著高于对照组，患儿面神经功能得到明显改善。张淼 [ 57 ] 等治疗难治性面瘫，治疗组在滞针提拉法针刺的基础上加用鼠神经营养因子穴位注射，对照组采用传统针刺取穴，前者总有效率77.3%，后者为45.5%，差异有统计学意义。
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user: 5. 针刺联合中成药 中成药由于其简便易服用的特点，更容易被需要长期治疗的周围性面瘫患者所接受，然而关于中成药治疗周围性面瘫的研究近几年来相对较少，大多为孤立的研究，缺乏对特定药物的集中的疗效观察。 王嘉麟 [ 58 ] 等选用化风丹联合电针、甲钴胺治疗风痰阻络型周围性面瘫，对照组仅采用电针及甲钴胺口服，结果显示治疗组有效率为94.45%，对照组为88.89%，且两组不良事件发生率无明显差异，认为化风丹在周围性面瘫的治疗方面安全且有效。方培培 [ 59 ] 治疗糖尿病并发周围性面瘫，治疗组每日给予400 mg血塞通静滴，并结合电针治疗，连续治疗2周后，总有效率达95.65%，显著高于对照组的80.42%。沈双 [ 60 ] 等观察了针刺联合通心络胶囊对于周围性面瘫神经功能和肌电图的影响，对照组予针刺治疗，治疗组加用通心络胶囊，治疗4周后，治疗组的眼轮匝肌、鼻肌及口轮匝肌的神经电图潜伏期均显著低于对照组，患健侧波幅比值高于对照组，表明针刺联合通心络胶囊可以有效促进神经功能恢复，改善肌电图。
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user: 6. 针刺联合其他给药途径 6.1. 针刺联合中药外敷 中药外敷相比口服用药具有直达病灶，直接疏通局部气血的优势，有学者自制药膏，采用中医外治法结合针灸治疗周围性面瘫。江莹 [ 61 ] 将马钱子与白芷混合加以香油制成药膏，在患者针刺结束后外敷于翳风穴，其疗效优于单纯针刺。樊玲 [ 62 ] 等以生首乌、当归、生大黄、甲珠、相符、冰片等12味中药制成活血膏，观察组患者日间行针灸治疗，夜间用活血膏外敷3小时，对照组仅行针灸治疗，治疗组面瘫改善情况明显优于对照组。 6.2. 针刺联合中药熏蒸 熏蒸疗法又称汽雾疗法、蒸汽疗法，是利用药物煮至沸腾后产生的蒸汽熏蒸局部患处从而达到治疗目的的一种治疗方法，熏蒸的过程通过扩张皮肤毛囊从而促进药物渗透，此外较高的温度也使血管舒张，血液流动增加，促进药物吸收。胡立丹 [ 63 ] 等采用针灸穴位注射结合中药熏蒸治疗40例顽固性面瘫患者，对照组仅采用针灸穴位注射，观察组加用中药熏蒸，药用全蝎、僵蚕、炙甘草、防风、川芎、葛根、白芷、桂枝、羌活、葛根，治疗4周后，观察组总有效率为92.5%，对照组为72.5%，两组之间存在统计学差异。曹莲瑛 [ 64 ] 等采用中药熏蒸患侧翳风穴以促进茎乳突孔局部炎症、水肿吸收，并在恢复期采用电针治疗，对照组仅用电针治疗，结果显示治疗后治疗组总有效率和治愈率分别达到97.1%和85.7%，高于对照组的92.9%和71.4%。
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user: 7. 小结 周围性面瘫是针灸科的常见病和多发病，也是针刺的适应症之一，针刺治疗周围性面瘫具有一定的优势，针药结合的疗效往往优于单纯的针刺治疗，临床上常常采取药物配合针刺，再结合拔罐、穴位注射等多种治疗手段进行综合治疗。 近年来针药结合治疗周围性面瘫的相关研究普遍样本量偏小，大多数研究仅有治疗组和对照组，部分研究甚至不分组而仅进行治疗前后的疗效观察，无法有效地排除研究中的偏倚；且各个研究之间对周围性面瘫疗效的评估方式各有不同，缺乏客观、统一的指标，也使得不同研究之间难以对比整合。 近5年中，针刺联合中药的研究相对火热，牵正散作为治疗面瘫的常用方、经典方，在临床上被广泛应用，并取得了良好的疗效，此外，根据患者的分期和辨证分型不同也出现了许多新的组方和用针思路；针刺与激素是否可以联合使用，不同的研究之间还存在矛盾，针刺介入时机的不同是否对此有所影响同样需要进一步研究；针刺结合中成药的研究数量相对较少，且大多为孤立的研究，缺乏大样本的疗效观察，目前为止，尚不能确切地证明某一种中成药对周围性面瘫的治疗切有疗效，同样需要更深入的、大范围的研究。 针药结合治疗周围性面瘫无论是针刺手法、选穴的变化还是药物的选择上都极为灵活丰富，本文碍于篇幅限制无法对所有医家的针刺手法和方药选择进行完全的罗列，因此仅归纳总结了其中较为常用或较具有代表性的内容，这一过程中不可避免地存在偏倚，对研究结果也仅进行定性的描述，如需进行定量研究则需要进一步针对具体临床问题行系统评价或Meta分析。 此外，无论针刺还是药物，其本身在治疗过程中都有一定的风险和副作用，针药结合是否可以减轻甚至消除其中某一方的不良反应同样是在未来的研究中可以考量的。
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user: 摘要 肿瘤性发热是多种恶性肿瘤发生发展和治疗过程中最为常见的并发症之一，尤多见于原发性肝癌、肺癌、血液系统肿瘤等。田建辉提出“正虚伏毒”是恶性肿瘤的核心病机之一，正气不足，伏毒郁积少阳，正邪相争，郁而发热是肿瘤性发热的重要病机，可从“少阳郁热”论治，通过“以人为本”，“杂合以治”的辨证治疗方法，灵活运用经方，巧用柴胡剂治疗，往往能够有效缓解患者临床症状，提高生活质量。附验案一则。
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user: 1. 引言 肿瘤性发热是多种恶性肿瘤发生发展和治疗过程中最常见的并发症之一 [ 1 ]，可见于多种疾病，尤其是原发性肝癌、肺癌、血液系统肿瘤等。临床常表现为持续或反复低热，常达数周以上，对抗生素等药物不敏感，目前西医主要治疗多选用非甾体类抗炎药或糖皮质激素等，长期使用容易引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，诱发或加重消化性溃疡等不适，皆无法长期使用。本病属于中医学“内伤发热”范畴，中医治疗本病积累了数千年的临床经验，通过辨证治疗，往往能取得明显的疗效，相较于西医目前治疗手段副作用少且疗效更持久，能够有效提高患者生活质量。田建辉为上海中医药大学附属龙华医院主任医师，博士生导师，国医大师刘嘉湘先生学术思想传承博士后，上海市卫生计生委优秀人才。在导师“扶正治癌”的学术思想的带领下，以“以人为本”、“杂合以治”理论为指导，综合运用中西抗肿瘤方法提高患者的疗效，在治疗多种恶性肿瘤方面均积累了丰富的经验 [ 2 ]，对于经方的运用更有其独到的见解，柴胡剂多见于《伤寒论》，认为柴胡剂具有疏通内外，调畅全身气机的作用，是治疗内伤杂病不可多得的良方。尤其对于气血不和，肝胆不利，肺气失宣，阴阳失调等导致的气机不畅，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。现总结一例淋巴瘤脾肿伴不明原因发热患者的诊疗过程，解析田建辉主任医师的诊疗思路。
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user: 2. 案例介绍 患者，男，74岁。初诊日期：2019-01-03。主诉：体检发现脾占位伴不明原因发热半月余。现病史：患者2018-12-18因不明原因发热于新华医院就诊，行CT检查发现：脾脏巨大占位病变，脾门、左侧心膈角多发肿大淋巴结，脾周积液，干燥多发微小病灶可能，肝内外胆管轻度扩张，胰腺头部囊性占位。于2018-12-25行PET-CT示：脾脏占位，代谢升高，颈部、纵膈、心膈角、胸骨旁、肝门、胰周淋巴结增大伴代谢增高，以上恶性病变首先考虑淋巴瘤多发浸润可能大，建议活检。患者家属考虑患者年龄较大，不接受进一步活检，未行药物治疗。现症见：反复发热，午后尤甚，体温最高达38.1℃，发热时伴有呼吸急促，左胁肋疼痛不适，偶有寒战，咳嗽，咯痰，黄白相间，夜间为甚，口服正柴胡口服液、头孢地尼、利肺片后体温降至正常，第二日复作，纳食可，夜寐欠安，夜尿3次，大便可，苔薄白，质暗红，脉沉弦。 西医诊断：脾占位性病变，淋巴瘤？中医诊断：内科癌症，少阳机枢不利证。治则：和解少阳，宣达枢机，条畅气血，通以治癌。处方：黄芩15克，柴胡9克，半夏9克，郁金15克，预知子12克，薏苡仁30克，夏枯草15克，牡蛎30克，海藻15克，山慈菇15克，半枝莲30克，蛇六谷30克，大血藤15克，红豆杉9克，赤芍15克，延胡索15克，鱼腥草30克，金荞麦30克，百合30克，稻芽30克，鸡内金12克，马鞭草30克，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。普通门诊随访，期间稳定，原方进退。 2019.1.24复诊：自诉服上方后已无发热，左胁痛明显减轻，精神状态明显好转，脉沉滑，苔薄黄，舌底瘀络，舌红。 处方：黄芩15克，柴胡9克，半夏9克，郁金15克，预知子12克，薏苡仁30克，夏枯草15克，牡蛎30克，海藻15克，山慈菇15克，半枝莲30克，蛇六谷30克，红豆杉9克，赤芍15克，延胡索15克，鱼腥草30克，金荞麦30克，百合15克，鸡内金12克，马鞭草30克，白蒺藜12克，合欢皮30克，丹参15克，鳖甲30克，天花粉30克。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。 后体温平，诸症缓，门诊随访。
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user: 3. 讨论 在各种恶性肿瘤，尤其是血液系统肿瘤中，发热是最常见的临床症状之一。发热可以作为淋巴瘤的首发表现，约有25%霍奇金淋巴瘤患者可出现淋巴瘤的B症状(包括发热、盗汗、消瘦等全身症状)，发热的原因有感染性发热、肿瘤性发热、血栓性发热等。多数长时间不明原因低热主要原因为肿瘤性发热，具有明显的消耗性，导致癌症患者体质明显下降，影响患者生活质量和生存期。肿瘤性发热(neoplastic fever)的机制目前并不明确，常常由肿瘤负荷增加或肿瘤快速增殖引起，也可能与肿瘤坏死、肿瘤坏死因子(TNF)的释放和其他致热源细胞因子的释放有关。目前肿瘤性发热的诊断标准为 [ 3 ]：1) 每天 ≥ 1次体温 > 37.8℃；2) 发热持续时间 > 2周；3) 在以下方面缺少感染证据：体格检查，实验室检查(如痰涂片或痰培养，血、尿、便、骨髓、脑脊液、胸腔积液培养)，影像学检查(如胸部X线、头部、腹部及盆腔CT)，并排除局部病变；4) 排除变态反应机制(如药物过敏、输血反应、放疗或化疗药物反应)；5) 对经验性抗感染治疗 ≥ 1周无效；6) 通过非甾体抗炎药如普奈生等药物治疗，发热可以达到正常者。肿瘤性发热的常用治疗药物 [ 4 ] 有对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、糖皮质激素(如地塞米松)及抑制性细胞因子(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-12、IFN-γ、TNF-α)。沙利度胺是一种广谱的免疫调节药物，近期研究发现可有效控制肿瘤相关发热，但其可引起药物的抗增殖效应和致畸效应，限制了临床应用。 本案例中，患者主要以低热为主，表现出“午后发热”、“往来寒热”“胁肋胀痛”的特点。中医认为癌性发热属于内伤发热范畴，主要病因病机为：正虚伏毒，正气不足，伏毒郁少阳，郁而发热。恶性肿瘤在人体内生长，“邪之所凑，其气必虚”，正气虚损，外感六淫、内伤七情及外伤等因素趁虚作用于机体，从而产生痰浊凝聚，或瘀血阻滞，或毒瘀互结，“痰毒瘀”蕴结体内，日久引发癌症。肿瘤损伤机体正气，导致人体气血虚衰，阴阳失调，阻碍气血的运行，进而使气机郁滞而化热。治当以小柴胡汤和解少阳，宣达枢机，条畅气血，通以治癌。符合小柴胡汤主症：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。患者少阳经腑受邪，枢机不利，故而出现反复发热、发热恶寒、胸中烦即为呼吸急促，咳嗽咯痰等症。虽服用抗生素、清热解毒等药物而发热不解，则排除感染性发热；少阳受邪，正邪交争，则出现反复发热，往来寒热；邪伤少阳经脉，经气不利，则胁肋胀痛不适；邪客少阳，经络不和，三焦不利，则病可及于表里内外上下，故可见多种兼夹之症：少阳三焦失畅，气化不利，水饮内停，水汽凌心则出现气急喘促；水饮犯肺，肺气上逆则出现咳嗽咳痰等症；少阳木郁则脉弦，气血内郁而不能外达，则脉沉弦。上述诸症皆因少阳经腑受邪，枢机不利而致，虽兼夹之症不尽相同，执法上都应当以和解为主，方用小柴胡汤化裁。方以柴胡、黄芩为核心药对，柴胡苦平质轻，《神农本草经》载：“柴胡味苦、平，主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，为“少阳、厥阴行经本经药也”，《药性赋》言：“其用有四：左右两旁胁下痛，日晡潮热往来生；在脏调经内主血，在肌主气上行经”，能透少阳经中之邪，疏气机之滞，为治少阳病之主药；黄芩苦寒质重，张锡纯称“又善入肝胆清热，治少阳寒热往来”，可清少阳半里之热而为疏利少阳之臣药。清少阳胆腑郁火，二药相伍轻疏并行以和解少阳，通调三焦，运转枢机，调达上下，宣通内外，使少阳之邪内外分消，肝胆调和，三焦通畅，枢机升降有序，而热自消。 结合患者相关影像学检查，考虑患者淋巴瘤可能性大，在治疗过程中，田师始终坚持“辨病”与“辨证”相结合，以人为本，综合处方。淋巴瘤在古代中医文献并无病名记载，但根据其症状表现，可属于“恶核”、“失荣”、“石疽”、“痰核”、“瘰疬”等范畴。如《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得达者，致经络痞涩者，聚结成痰核。”气滞、痰湿、血瘀、寒凝是形成淋巴瘤实邪重要病机，治疗中常采用化痰散结、化瘀行气之法，方中薏苡仁化痰利湿而不伤正，现代药理学研究表明具有杀伤肿瘤细胞的作用；牡蛎、海藻软坚散结；山慈菇消痈散结；蛇六谷化痰散瘀消积；佐以半枝莲清热解毒，马鞭草清热凉血，大血藤活血通络，败毒消痈；红豆杉消肿散结；内科癌症，气机不畅，气血不通，不通则痛，故佐以赤芍、延胡索柔肝活血、化瘀止痛；患者咳嗽咯痰、痰色黄白相间，非为外感，故以鱼腥草清肺化痰，百合养阴润肺；患者年事已高，正气已虚，治疗中当注意后天之本的顾护，所谓“攻不宜过”，加用稻芽、鸡内金“顾护胃气”。马鞭草始载于《名医别录》，为其主要功效为凉血、破血、清热解毒、活血通经、利水消肿、截虐。主治感冒发热、咽喉肿痛、牙龈肿痛、湿热黄疸、水肿、小便不利、血淤闭经、痈肿疮毒、肿毒、跌打损伤等症，现代药理学研究发现其具有抗肿瘤、抗炎镇痛、神经保护、调节免疫活性、抗氧化等作用 [ 5 ]。国医大师刘嘉湘教授临证用药时，发现马鞭草对改善肿瘤患者发热情况，具有良好的疗效，临床常随证治之，收效颇佳。诸药配伍得当，而热退胁痛止，诸症安，患者信心大增而神自守。二诊时谨守病机，另以白蒺藜平肝祛风，合欢皮安神宁心，丹参活血养血，鳖甲滋养阴分而巩固疗效。
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user: 4. 结论 中医学认为恶性肿瘤是属于患病机体整体病变的局部表现，强调在整体观念的指导下对患者失衡的内在环境进行调节，强调辨证论治思想对恶性肿瘤临床的指导作用，注重对患病个体的体质和发病特点进行针对性的治疗，“以人为本”是中医药防治恶性肿瘤的最大特点 [ 6 ]，“正虚伏毒”是恶性肿瘤的核心病机 [ 7 ]，但在不同患者身上常因兼夹气郁、痰阻、血瘀等多种病理因素而显得复杂难解，国医大师刘嘉湘教授根据多年临床经验总结，将肿瘤性发热分为阴虚发热、气虚发热、气郁发热、湿郁发热、热毒炽盛5型论治，临证时强调明辨标本，退热抗癌 [ 8 ]。因此在恶性肿瘤的遣方用药中，一定要细心观察，认真分析病情，抓住患者发病的本质，谨守病机，准确用药，方可收到确切的疗效。