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user: 1. 病例简介 病例1 患者，女，27岁，主因“腹痛9天”于2020-04-29入院，以右上腹及下腹痛为著，呈阵发性，持续约半小时，可自行缓解，伴恶心，无呕吐，无腹胀，无腹泻，自发病以来，饮食欠佳，二便无异常，近1月体重下降2 kg。对“乙酰氨基酚”药物过敏，有“荨麻疹”病史，无食物过敏史，入院查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：2020-04-30血常规：白细胞计数12.66 × 10 9 /L，中性粒细胞计数9.28 × 10 9 /L，嗜酸细胞计数0.62 × 10 9 /L，嗜酸粒细胞百分比4.9%，淋巴细胞百分率16.20%，血清IgE数值升高；2020-05-01：生化全项、免疫相关指标、肿瘤标志物、血凝常规、尿液分析、大便菌群分析、粪便常规分析 + 隐血试验、粪便培养均未见明显异常。2020-05-01全腹部CT平扫示胃窦壁增厚；小肠未充盈，壁略厚，腹腔脂肪间隙渗出，腹腔内多发略增大淋巴结；少量盆腔积液。遂于2020-05-01行超声引导下腹腔穿刺术，胸腹水常规检查：颜色淡红色，透明度浑浊，细胞总数16，900.00 × 10 6 /L，白细胞数3900.00 × 10 6 /L，多核细胞86.00%，李凡他试验弱阳性，单个核细胞14.00%，腹水(癌胚抗原、CA19-9、CA125、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、抗酸菌检测)未见异常。腹水病理示：细胞蜡块内及涂片内均未发现恶性肿瘤细胞，可见多量嗜酸性粒细胞(见图1)。2020-05-06行电子胃镜检查示：胃窦下部小弯侧可见充血灶；十二指肠：球降交界粘膜充血水肿；镜下诊断：慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球降改变，不除外嗜酸性粒细胞胃肠炎；2020-05-06电子结肠镜检查：进镜至回肠末端15 cm，粘膜肿胀；镜下诊断：回肠末端改变、不除外嗜酸性粒细胞胃肠炎。胃镜病理示：十二指肠球降部粘膜组织呈中度慢性炎，固有层见淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞(密集处约10个/HPF)浸润。胃窦慢性萎缩性胃炎，轻度萎缩，轻度肠上皮化生，固有层内见嗜酸性粒细胞(密集处5个/HPF)，肠镜病理示回肠末端粘膜组织呈中度慢性炎，固有层见嗜酸粒细胞浸润(10个/HPF)；根据患者症状、体征及相关病理考虑嗜酸性粒细胞胃肠炎可能，与家属充分沟通后，暂拒绝行骨髓穿刺检，治疗上给予应用甲泼尼龙片40 mg qd po及质子泵抑制剂、钙剂、抗过敏药物口服治疗，5天后患者腹痛明显减轻，复查血常规示嗜酸性粒细胞计数及百分比均降至正常，遂于第6天甲泼尼龙片减量至20 mg qd po，8天后患者无腹痛症状，好转出院，后激素逐渐减量，约半年停药(期间服药)，停药后约3月左右患者再次发作腹痛，程度较第一次入院时加重，复查血常规嗜酸粒细胞计数及百分比均极高，为进一步排除血液疾病等，行骨髓穿刺活检示骨髓细胞容积50%，粒红比例增高，粒系细胞以嗜酸性粒细胞为主，以中幼及以下阶段细胞为主，红系以中晚幼红多见，巨核细胞可见，分叶核为主。特殊染色结果：HGF粒系(+)，网状纤维(MF：0级)，普鲁士蓝(−)。骨髓常规检查：(一) 1. 骨髓取材、涂片、染色良好，小粒(+)，油(+)；2. 骨髓有核细胞增生明显活跃，G/E = 3.91/1；3. 粒系明显增生，以晚期粒为主，嗜酸多见占50%；4. 红系增生可，以中、晚幼红为主，成红轻度大小不一；成熟淋巴占11.5%；全片共见巨核>100个，分类见表，血小板多见；(二) 血片白细胞数偏高，未见幼粒及有核红，成红轻度大小不一，血小板成堆多见。明显增生骨髓象，粒红两系可，嗜酸细胞占50%，巨核数多，血小板多见。于血液科门诊就诊，支持嗜酸性胃肠炎诊断，再次加用口服激素治疗，腹痛明显缓解，此次告知规律服用，避免擅自停药，目前正密切随访中。 病例2 患者，男，34岁，主因“腹胀2周”于2020-02-19入院，患者入院2周前无明显诱因出现腹胀，全腹部为著，伴腹泻，为黄色水样便，2~3次/天，无恶心、呕吐，无发热，食欲差、进食量少，小便正常，近期体重未见明显改变。既往有“过敏性鼻炎、支气管哮喘”10余年，入院后查体：生命体征平稳。心肺听诊无异常，腹部膨隆，对称，腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及异常包块。肝、脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：全腹部CT检查示腹腔积液；右下腹腔部分小肠轻度扩张积气、肠壁水肿状改变，腹腔积液；2020-02-20血常规：白细胞计数13.52 × 10 9 /L，嗜酸细胞计数7.47 × 10 9 /L嗜酸粒细胞百分率55.30%；余肝功、肾功、肿瘤标志物、BNP+心梗三项、免疫相关检查、结核感染T细胞检测、心电图、大便常规及培养等均无明显异常，食物不耐受筛查：小麦、牛奶、鸡蛋均阳性，2020-02-20全腹部及盆腔增强CT检查示胃肠道弥漫性肠壁增厚、分层强化、腹腔积液，遂于2020-02-21行胃镜检查：胃窦及十二指肠充血水肿、发红，诊断：胃炎伴糜烂、十二指肠炎症，病理回报(胃窦、十二指肠)中度炎症，病理计数送检胃镜标本内嗜酸性粒细胞个数，其中十二指肠粘膜为著，每个高倍视野内嗜酸性粒细胞个数20个(见图2)；因考虑患者肠壁水肿且大量腹水，暂未安排肠镜检查，并于2020-02-21彩超引导下腹腔穿刺术，胸腹水常规检查：颜色黄色，透明度浑浊，细胞总数15，571.00 × 10 6 /L，白细胞数10，511.00 × 10 6 /L，多核细胞97.00%，李凡他试验阴性，单个核细胞3.00%，腹水(癌胚抗原、CA19-9、CA125、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、抗酸菌检测)未见异常。腹水病理：腹水细胞蜡块及涂片内未发现恶性肿瘤细胞，镜下见较多量嗜酸性粒细胞(见图1)，根据患者症状、体征及相关病理结果考虑嗜酸性粒细胞胃肠炎诊断，予以甲强龙80 mg ivdrip qd 3天冲击治疗，3天后患者腹胀明显减轻，大便成形，1~2次/天，复查嗜酸细胞计数、嗜酸粒细胞百分率均下降至正常，入院第4天改为美卓乐40 mg qd po，1周患者腹胀基本消失，大便正常，2020-03-03复查血常规正常，复查全腹部CT平扫：部分小肠壁稍增厚，较前明显好转，未见腹腔积液；盆腔CT平扫未见盆腔积液；经治疗后患者好转出院，并告知消化内科门诊随诊，调整激素逐渐减量，患者出院后每半月复查1次血常规及腹腔积液彩超均正常，激素于3月后逐渐减量停用，直至2020-07-07复查血常规：嗜酸细胞计数1.52 × 10 9 /L，嗜酸粒细胞百分率19.8%，于2020-08-31再次复查血常规：嗜酸细胞计数5.22 × 10 9 /L，嗜酸粒细胞百分率43.5%，患者无不适症状，为进一步治诊疗再次入住我科，入院后完善相关检查，完善90项食物不耐受筛查，不耐受食物：干酪、牛奶、蛋黄，于2020-09-07行骨髓穿刺术，骨髓穿刺结果示粒红比例略增高，粒系细胞各阶段可见，以中幼及以下阶段为主，红系以中晚幼为主，巨核细胞可见，分叶核为主，行基因染色体检测，结果示：HGF粒系(+)，网状纤维(MF，1级)，普鲁士蓝(−)，排除血液系统疾病。因此次入院患者无不适症状，仅有过敏性鼻炎复发，给予孟鲁司特10 mg qn口服，剔除饮食疗法，未加用激素，于2020-09-07，复查血常规：嗜酸细胞计数3.01 × 10 9 /L，嗜酸粒细胞百分率36.4%，较前下降，患者于2020-09-11出院，2020-09-21复查血常规：嗜酸细胞计数0.41 × 10 9 /L，嗜酸粒细胞百分率6.8%，降至正常，后患者分别于2020-10至2021-01每月复查血常规均正常，2020-03-01复查血常规嗜酸细胞计数再次升高2.56 × 10 9 /L，嗜酸粒细胞百分率22.9%，患者无不适，继续剔除饮食疗法，2020-04-02复查血常规正常，目前对患者密切随访中。 图1. 病例1，病例2 (腹水)病理：细胞蜡块内及涂片内均可见多量嗜酸性粒细胞 图2. 病例2，胃镜表现及病理：(十二指肠)粘膜肿胀发红，每个高倍视野内嗜酸性粒细胞约20个