DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
system: [SYSTEM]

user: 3. 储能系统结构设计与控制策略 3.1. 主拓扑结构设计 考虑配网中低压配变台区运行特性，针对储能双向变流器提出如图2所示拓扑结构，控制实现储能系统对交流输出侧各相有功、无功的分相调控。 由图2知，储能双向变流器主要包括DC/AC变换器和单相隔离变压器等。其中，DC/AC变换器采用三个独立单相全桥电路结构。储能系统通过三个单相隔离变压器接入电网，并通过实时跟踪检测并网点电压、电流，主动跟踪配电台区或线路的运行情况。通过电流互感器实时监测负载电流，装置进行电压电流信号采样，通过零线电流、相电流分析线路是否处于三相不平衡状态，同时计算达到三相平衡状态时各相所需转换的电流值，将信号发送给储能系统逆变器装置驱动，从而达到三相负载电流平衡控制或无功补偿的目的。 图2. 变流器系统拓扑结构图 3.2. 控制策略设计 配电台区储能系统实时监测台变负载情况，当负载率超过所设阈值时，储能系统发出有功/无功功率，降低台变负载率，从而提高其运行安全性。具体控制策略如图3所示。 步骤1：通过采集电网PCC点电压、电流信号，判断是否发生三相不平衡、是否发生功率因数偏低或电压偏低的问题； 步骤2：根据步骤1所得到判定结果，选择储能系统控制策略；判断是否达到三相不平衡补偿或低电压补偿触发条件，若触发分相计算出调节三相不平衡或低电压需要补偿的有功、无功值(P 0 ， Q 0 )； 步骤3：将根据储能系统控制策略得到所需储能系统的充放电功率值(P 0 ， Q 0 )，结合储能系统目前荷电状态判断得到储能系统出力指令(P bat ， Q bat )： 1)当P 0 > 0时，若SOC0 > SOC min ，则令P bat = P 0 ，Q bat = Q 0 ；否则P bat = 0，Q bat = 0； 2)当P 0 ≤ 0时，若SOC0 ≤ SOC max ，则令P bat = P 0 ，Q bat = Q 0 ；否则P bat = 0，Q bat = 0； 图3. 储能系统综合治理电能质量控制策略流程 步骤4：根据步骤3中所得到的储能系统充放电功率出力指令值，得到各相PWM驱动波形，通过PCS控制实现对储能电池充放电控制； 步骤5：根据电网PCC点运行信息判断是否达到储能系统运行模式控制的截止条件(即对应阈值)，若达标即停止充放电过程，返回步骤1；若未达标，返回步骤2，储能系统继续充放电。 该控制策略中通过监测并网点电压、电流情况进行间接测量分析判断低电压及三相不平衡工况。具体基于i p -i q 检测法检测谐波电流的原理如图4所示，双闭环控制原理如图5。 图4. i p -i q 监测原理图 图5. 双闭环控制模型 图4中i p -i q 检测法工作过程为：根据相关坐标变换理论得到p、q，经低通滤波器LPF得p、q的直流分量p、q。在电网电压波形无畸变时，p为基波有功电流与电压作用产生，q为基波无功电流与电压作用产生，因此，可由p、q通过反变换计算出被检测电流i a 、i b 、i c 的基波分量i af 、i bf 、i cf 。再将i af 、i bf 、i cf 与i a 、i b 、i c 相减，即可得i a 、i b 、i c 的谐波分量i ah 、i bh 、i ch 。其中，C 23 为C 32 的逆矩阵；C−1 pq为C pq 的逆矩阵 [ i d i q ] = C 32 [ i a i b i d ] (1) C 23 = 2 3 [ 1 0 − 1 2 3 2 − 1 2 − 3 2 ] (2) C 23 = 1 e α 2 + e β 2 [ e α e β e β − e α ] (3) 该检测方法以瞬时有功功率、瞬时无功功率或瞬时有功电流、瞬时无功电流的分解为基础，检测精度高、延时小、动态特性好。 此后，控制环节采用检测电路环节的电感电流作为电流内环，输出电容反馈回的电压作为电压内环，形成电流内环，电压外环的双闭环控制。
system: [SYSTEM]

user: 4. 仿真与分析 为验证上述储能系统方案与控制策略的可行性和有效性，构建含100 kW/300 kWh低压配电网模块化储能系统的简单电网仿真模型，系统线电压有效值为380 V (即单相对地电压有效值为220 V，其他参数见具体算例)，具体如图6所示。 图6. 含储能系统电网模型 考虑低压配电台区运行特性的储能系统应用时，利用三个单相全桥构成PCS的逆变器结构，控制储能系统的充放电过程，并分别从三相不平衡抑制、无功补偿两方面进行仿真验证与分析。 4.1. 储能系统的充放电仿真实验 为验证本文设计拓扑结构的可行性，对储能系统充放电转换过程进行仿真分析。储能以50 kW进行充电，0.3 s切换为100 kW进行放电的仿真，各相电压电流变化情况： 图7. 三相电压电流充放电转换过程 由图7知，储能系统以50 kW进行充电，并以额定功率进行放电试验，在0.3 s时，储能系统由50 kW充电的状态切换100 kW放电的状态，该切换控制过程在一个周期内完成，且各相均正常完成状态切换该过程，储能系统SOC先增大后减小，储能系统动作过程正确且有效，且控制出力的精度偏差低于6.36%。 4.2. 不平衡治理仿真 为验证单相全桥构成的PCS结构可通过有功功率的充放，实现三相电路的不平衡抑制功能，利用简单电网出现三相不平衡负荷工况，并在0.05 s时投入储能，对储能作用前后的动态仿真结果进行分析说明。 设置三相负载不对称，其中线路L1参数(10 Ω + 0.05 H)，线路L2参数(5 Ω + 0.1 H)，线路L3参数(4Ω+0.1H)，仿真结果如图8所示： 图8. 含储能的三相电流及不平衡度仿真波形 由图8知，储能投入前线路L1、L2、L3对应电路中A、B、C三相，线路阻抗分别为|Z_L1| = 18.6、|Z_L3| = 31.8、|Z_L2| = 31.6，相对应电流幅值分别为16.25 A、10 A、10 A，三相电流不平衡情况显著，电网三相不平衡度为0.4。0.05 s时投入储能，将原本不平衡的三相电流进行补偿或抑制，经过一个周期作用，不平衡度补偿至0附近，可有效降低其运行不平衡度，实现电网三相电流平衡。 4.3. 无功补偿仿真实验 为验证单相全桥构成的PCS结构可通过无功功率充放控制，实现三相电路的无功补偿，从而改善配电网因无功不足而导致的低电压或损耗大等问题的效果，利用电网的无功不平衡工况，对有无储能作用、储能作用前后的动态仿真结果进行对比说明。 设置三相负载对称，其中线路L1、L2、L3参数均为(10 Ω + 0.1 H)，对储能系统作用前后进行无功补偿实验仿真对比分析，其中，图9~10为不含储能和含储能作用时C相电压电流情况(限于篇幅，仅单独列出C相电压电流曲线)。 由图9知，在不含储能作用的电网时，由于负荷中感性阻抗较大，导致线路中电压电流相位出现较大的偏移，即电压电流不同相位，电网中无功负荷较大。 由图10知，在含储能作用的电网时，电压电流相位偏移为零，即电压电流同相位，储能可实现对应无功补偿作用。 同理，为观察储能动态投入对电网的无功补偿的效果，设置0.05 s时在不含储能的电网中投入储能参与无功补偿作用，图11为0.05 s时在不含储能的电网中投入储能后三相电压电流动态变化过程。 图9. 不含储能时C相电压电流放大波形 图10. 含储能时C相电压电流放大波形 图11. 含储能的三相电流及功率因素仿真波形 由图11知，仿真过程中，0.05 s之前(即储能投入前)，由于负荷中感性阻抗较大造成的线路中电压电流相位偏移较大且电网功率因数较低为0.7，感性无功为24 kVar；0.05 s时投入储能进行无功补偿，并提供容性无功为24 kVar，一个周期后，电网功率因数提高至1，电压电流实现相位一致，储能系统的无功补偿动作正确有效。
system: [SYSTEM]

user: 5. 结论 本文低压配电台区运行特性，针对台区台变负载率控制和电能质量治理等应用需求，提出基于三相分立式双向变流器的电化学储能系统结构“一主多辅”运行控制策略，并进行仿真验证，主要结论如下： 1) 基于三相分立式双向变流器的电化学储能系统可实现分相独立控制，增加了储能系统运行控制条件自由度，可有效改善台区负荷不均引起的三相不平衡和无功不足引起的低电压问题。 2) 电化学储能系统可通过四象限灵活调节，通过主动吸收或发出有功和无功，可快速进行三相不平衡调节、低电压治理、功率因素改善以及缓解台变短时重过载等问题，具备较好的应用推广前景。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 海上风电的成本变动趋势是海上风电能否尽快实现平价上网和可持续发展的决定性因素。本文结合实地调研和公开数据资料，总结海上风电的成本结构与现状、分析影响成本变化的因素以及未来的变动趋势。在此基础上，针对当前我国海上风电成本过高的问题，结合欧洲海上风电以及我国陆上风电发展的经验提出政策和规划的建议。研究对于推动海上风电成本下降、实现海上风电合理规划以及减轻可再生能源补贴负担具有一定的现实意义。 关键词 :海上风电，成本分析，平价上网 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 研究背景与意义 在全球对清洁和经济的低碳发电技术需求空前的情况下，海上风能有望成为一种有竞争力的电力来源。我国海上风能资源丰富，近海风能可供开发的资源量达500 GW。国家能源局《风电发展“十三五”规划》提出，到2020年我国海上风电装机容量将达到5 GW以上 [ 1 ]。近年来，在标杆电价政策的大力支持下，海上风电装机持续增加，截至2019年底，我国海上风电累计装机容量已达5.93 GW。同时，相关产业链逐步完善，海上风电机组技术、工程设计、输变电技术以及智能维运等技术和服务能力不断提升 [ 2 ]。 在海上风电快速发展同时，也面临着许多潜在问题。最大的挑战来自目前远高于其他能源的发电成本，与其他可再生能源的竞争中并不占优势。如图1所示，2019年新核准近海风电指导价调整为每千瓦时0.8元，2020年调整为每千瓦时0.75元。这一价格远高于光伏发电(I、II、III类资源区的上限分别为每千瓦时0.40元、0.45元和0.55元)，陆上风电(每千瓦时0.34元到0.52元)以及核电(每千瓦时0.43元) [ 3 ]。 图1. 各类能源发电上网电价对比 海上风电与其他可再生能源发电在获取国家支持政策，尤其是补贴上具有竞争的关系。目前可再生能源补贴负担沉重，资金缺口较大，且在未来还有很多的支出项。包括光伏等其他可再生能源在技术研发能力、配套基础设施建设等方面的资金投入，可再生能源扶贫的资金补贴以及氢能等，都与海上风电分享有限的可再生能源补贴。 海上风电具有潜在巨大的资源开采潜力，可再生能源的健康发展对于我国“能源革命”和能源转型的实现具有重大意义。短期来看，政府补贴和其他政策支持依然是海上风电等可再生能源发展的重要保障。长期来看，海上风能的成本下降程度以及与其他电力来源的竞争力则是其未来前景的决定性因素。因此，分析海上风电成本构成，探究成本变化趋势，分析海上风电成本未来是否具有可竞争性，对于对制定我国合理的海上风电发展目标与支持政策具有重要的政策意义。
system: [SYSTEM]

user: 2. 我国海上风电的成本构成与分析 2.1. 海上风电的成本竞争性分析 在电力市场化的背景下，海上风电最终需要进入市场与其他类型电力进行竞争。比较陆上风电、太阳能发电以及核电等的上网电价，上网成本至少需要下降至0.4元每千瓦时。图2展示了按10%内部收益率计算，在不同项目投资金额和上网电量的情况下，计算出的海上风电项目的上网电价水平。例如，在年发电小时数3800的情况下，要想将电价降至0.4元左右，需要将单位造价降低至1.2万元/kW。 图2. 按资本金内部收益率10%测算的上网电价(不含增值税) 经过十余年的探索，海上风电单位造价从2.3万元/kW左右逐渐下降到最低约1.5万元/kW。目前江苏、浙江海域近海风电单位造价约1.5~1.7万元/kW，福建、广东海域约1.7~2万元/kW。两省目前都与上面测算出的1.2万/kW有较大差距。海上风电未来想要平价上网，海上风电的各部分成本需要极大缩减，并将面临漫长的探索和巨大的挑战。 2.2. 海上风电成本构成及变动趋势分析 海上风电的成本主要包括：主机设备购买、支撑基础建设工程成本、运行维护费用、其他支出等。我们分别从成本组成的这几方面来分析未来海上风电成本的变动趋势。 风机设备购买占到海上风电发电成本的40%~50%，占比最大。尽管未来下降空间大，目前还面临着风机技术和产业规模不够成熟，成本较高的问题。基于陆上风电发展经验，从长期看，海上风电发电海上风力设备成本下降的主要动力是学习效应与规模效应。海上风电可以借鉴陆上风电成本下降的道路，继续培育上下游产业链，一方面通过研发投入推动风力涡轮机技术、安装和物流方面的创新，同时鼓励大型风机的使用和海上风电场集群以带来规模效应。 海上风电成本中占比较大的另一个部分是基础结构建设成本，占到15%~25%。海洋环境比陆地环境更为复杂，面对复杂的地质条件和施工条件，勘探设计和打桩、吊装等作业，需要专业设备、专业人员、专业管理。施工所需的关键装备，例如海上风电机组基础打桩、风电机组吊装等专业可用的大型船机设备较少，船机租赁费用高昂，相对陆上风电，海上风电的建安费用占总成本的比重大。 运维成本支出占海上风电项目生命周期成本的15%至20%，具体取决于场地特点。海上风电项目的运维成本总体呈上升趋势。由于现在大部分海上风电机组运营不久，大部分设备仍处于保修期内，维修成本并不是目前成本考虑的重要部分，在保修期失效后如何维修，成本如何分摊各公司也尚未确定。并且随着设备工作时间的增长，设备的维修成本会逐渐增加，运维成本在风电机组成本所占比例也会上升。能否在保修期失效后做出最优选择、如何降低运维成本，是各公司即将面临的问题。 其他支出包括海域征用成本、海上升压站、高压海缆等成本、利息支出以及保险支出等。这部分占到10%左右。 虽然从长期看，发电成本具有较大潜力，在短期内，海上风电的成本在短期内可能下降得不明显，甚至会有一定的提高。一方面，尽管我国在装机制造和发电技术上都有了长足的进步，但核心零部件的进口费用仍较高，导致部分设备的成本在短期内可能无法实现的下降。另一方面，上网指导电价下调引起的“抢装潮”导致风电企业对装机等设备的需求增加，而近期新冠疫情对于海上风电零部件供给带来的影响，会导致海上风电风机和建设材料出现短暂的供不应求的现象，可能会带来建设设备租赁价格以及海缆等装备价格在短期内上升。
system: [SYSTEM]

user: 3. 欧洲海上风电降价经验 欧洲海上风电成本下降明显，且下降趋势仍在持续。根据国际风能协会预测，2024年全球海上风电成本将降到95欧元/兆瓦时 [ 4 ]。具体原因有以下几类： 第一，装机成本快速下降。根据彭博财经数据，过去5年全球海上风电装机成本累计下降46%，2016年一年内下降了22%，从欧洲市场来看，主要原因总结为两条：一是行业技术提升。长期来看，行业技术提升是必然的，伴随着产业的不断成熟，行业的上下游都将会有不同程度的技术提升，从而安装成本、运维成本、制造成本等各方面都有所下降。二是协同效应显现。欧洲各能源集团在北海区域形成项目集群，新建项目与相邻的投产项目之间能够形成协同效应，共享人员、运维基地、船只等，运营成本随之降低。 第二，行业集中度提高。在竞争中会涌现出行业领先者，领先者利用自身市场、技术和资金优势，在工程建设、设备采购、运行维护等招投标中拥有强大的谈判能力，能够最大限度压低供应商利润空间，进而在电价竞标中取得优势。 第三，能源政策与招投标机制科学。这主要表现为以下三点：其一，电价支持政策稳定。以英国为例，英国制定了可再生能源义务(RO)和差价合同(CFD)两种补贴机制，确保海上风电开发商可获得长期稳定收益。其二，政府协调利益各方研究成本下降机制。2011年，英国政府明确了2020年海上风电成本要下降30%的目标，协调利益相关方(包括监管机构、业主、开发商等)参与建立协调机制，并保证政策能够推行实施。其三，开发商将风险管理前置，以合同等手段与产业链参与者分担风险。该方式可保证产业链的上下游都有足够动力去降低成本，从而实现总成本的下降 [ 5 ]。 据欧洲海上风电的历史经验分析可得，长期看我国海上风电的成本下降具有较大潜力。尤其是技术进步带来的装机成本的下降空间巨大，这其中占比最高的是风机的制造成本。随着行业的成熟，规模效应和协同效应也会使得项目的安装成本与运维成本有不同程度地下降。值得注意的是，政策指引在欧洲海上风电成本下降中仍然扮演了重要角色，政府协调利益各方建立协调机制，引导全产业链在成本上的下降。
system: [SYSTEM]

user: 4. 我国海上风电政策的相关建议 目前，海上风电标杆电价远高于煤电电价，海上风电大规模建设将受限于财政补贴的压力，也会抬高平均上网电价，与电力市场改革“降电价”的趋势相违背。为推动海上风电成本可持续发展，我们提出如下建议： 第一，加快产业链建设，推动成本下降。海上风电产业如果想在未来实现大规模持续发展，在电力市场和电力供给结构中占有一席之地，降低成本是关键。成本下降离不开技术的突破和产业链的建设。从产业链上游看，需要促进关键技术的突破和核心零部件的国产化，解决上游产业链发展不平衡的问题。产业链中游整机制造和研发团队应与风机安装团队和设备研发团队加强合作，使得风机的设计与各省建设条件、地质条件等更加契合。建设海上风机试验场，对即将上马的机型进行充分的了解和比较，降低大规模风电建设的风险促进风机类型多样化、大型化。产业链下游投资运营上，在沿海区域形成项目集群，新建项目与相邻的投产项目之间能够形成协同效应，共享人员、运维基地、船只等，降低运维成本。 第二，对海上风电发展继续给予补贴支持。根据海上风电的发展状况，目前海上风电仍需要补贴的支持，并且海上风电降本路径与陆上风电不完全一致。海上风电的“硬成本”短时间内难以消除，完全交由市场定价的零补贴平价上网也难以实现。 第三，建议通过绿证交易获得合理收益补偿来配合海上风电或促进海上风电的降价上网。在补贴政策方面，不能一味的降补贴和降电价。如果将陆上风电与海上风电项目同等对待，强行对海上风电项目补贴“一刀切”，结果必然适得其反。为了使绿证更好的发挥作用。一方面，要强化配额考核，提高绿证市场的有效性。严格科学地配额考核机制。考核的力度至少应大于购买绿色证书的成本，使不履行配额义务的成本高于履行配额义务的成本。二是提高责任主体市场参与度。此外，可再生能源电力消纳保障机制、规模化推动风电光伏无补贴平价上网项目政策的结合实施也将推动绿证政策的实施。2019年5月，国家能源局关于建立健全可再生能源电力消纳保障机制的通知，将自愿认购可再生能源绿色电力证书作为补充(替代)方式，绿证对应的可再生能源电量等量记为消纳量，将有助于激发绿色证书自愿认购市场。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 甲状腺手术需要识别并保护甲状旁腺，甲状旁腺手术亦需要识别并完整切除病变的甲状旁腺。术中准确识别甲状旁腺一直是至关重要的临床问题。近年来研究发现：甲状旁腺组织内存在有别于其它组织的独特的荧光团，其在近红外光照射下可激发出荧光。基于此原理，我们利用近红外成像技术，通过检测甲状旁腺自发荧光，而成功识别了甲状旁腺。 关键词 :甲状旁腺，识别，甲状腺，手术，自发荧光 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 甲状旁腺功能减退是甲状腺手术的一种较常见的并发症，甲状旁腺功能减退导致的低钙血症严重影响了患者的生活质量。术中正确地识别及有效保留甲状旁腺至关重要。 目前，多数外科医师根据甲状旁腺的解剖位置和形态，手术中通过经验识别甲状旁腺，有文献报道其误切率高达15% [ 1 ]；甲状腺全切除术后有43.3%的患者发生了暂时性甲状旁腺功能减退，HypoPT的发生率远高于以前的预期 [ 2 ]；虽然绝大多数HypoPT一年内能恢复，但仍有1.9%被认为发生了永久性甲状旁腺功能减退症 [ 3 ]。 2011年，Paras等发现在甲状旁腺组织内有独特的荧光团，当其被波长785 nm光照时，甲状旁腺可以激发出自发荧光 [ 4 ]。2014年，McWade等 [ 5 ] 尝试在手术中利用荧光成像的方法来检测甲状旁腺，发现其甲状旁腺的荧光强度明显高于甲状腺，而肌肉、脂肪、淋巴结、胸腺和气管等均没有荧光。近年来，国外通过自发荧光识别甲状旁腺的研究取得很好的结果。我们利用这一原理，研发了可在术中精确识别甲状旁腺的近红外检测设备，探索性应用于甲状旁腺识别，取得较好的结果，现报道如下：
system: [SYSTEM]

user: 2. 病例1 甲状腺癌双侧中央区淋巴结清扫，在切除的标本中通过近红外成像技术识别误切的甲状旁腺。 患者2020年1月因“甲状腺结节穿刺细胞学诊断甲状腺癌”入院，超声检查发现：双侧甲状腺结节、TI-RADS4b级，双侧颈部VI区见肿大淋巴结。入院后完善相关检查，行双侧甲状腺切除 + 双侧中央区淋巴结清扫术。 术中未能发现左下甲状旁腺，检查切除的标本，在离体的甲状腺及清扫的中央区淋巴结及脂肪组织中均未发现状旁腺(图1)；患者知情同意后，将上述标本，用波长785 nm近红外光照后发现标本中有小块组织能激发出自发荧光(图2)，其在820 nm处具有荧光强度的峰值，考虑是误切的甲状旁腺；将荧光信号部位的组织分离后，切取0.3 mm术中快速病理切片诊断：可见少许甲状旁腺组织；遂将甲状旁腺组织切碎后种植在患者前臂。患者术后出现短暂的手足麻木等症状，予以补钙及骨化三醇，一月后治愈。 图1. 离体的中央区淋巴结及脂肪组织 图2. 红绿色发光处为甲状旁腺
system: [SYSTEM]

user: 3. 病例2 原发性甲状旁腺功能亢进，通过近红外成像技术识别异位的甲状旁腺。 患者：女，63岁，2019年10月因“高钙血症，甲状旁腺肿大”入院，患者一周前因“急性肾盂肾炎”在外院就诊时发现血钙升高，血钙：3.23 mmol/ml (2.00~2.60 mmol/l)，PTH：1534 pg/ml (12.00~65.00 ng/l)，超声检查发现：左甲状腺下级下方见25 * 14 mm低回声区，其旁另显示17 mm * 10 mm混合回声；甲状旁腺显像(99mTc-MIBI双时相法)见：甲状腺左叶下级部位异常放射性分布，考虑功能亢进的甲状旁腺显影；CT提示：胸廓入口处、甲状腺左侧叶下方结节影。完善相关检查后，行左侧病变甲状旁腺切除。 术中在左侧甲状腺下级仅发现了一枚肿大的甲状旁腺，未发现超声描述的“其旁另显示的结节”，切除一枚病变的甲状旁腺后，患者知情同意后，采用我们设计的探针式近红外光检测的设备，用波长785 nm近红外光照射左侧术野，在胸骨后、气管左侧胸腺深面，发现有波长约820 nm的荧光信号，探针式设备发出报警的声音；手术探查信号区域，发现15 * 10 mm结节，疑似肿大的异位甲状旁腺，切除结节后再次检测，仍然有报警的声音(图3、图4)。取0.2 * 0.2 cm组织进性术中快速切片，诊断为：可见甲状旁腺组织。证明左下异位的甲状旁腺已被正确识别并切除。切除的两枚甲状旁腺均是：甲状旁腺腺瘤(2枚)。术后半年复查PTH、血钙均正常。 图3. 探针式近红外光探查到甲状旁腺瘤XP荧光后发出提示音发出提示音 图4. 探针式近红外光检测离体的甲状旁腺瘤XP荧光，发出提示音发出提示音
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 近年来，外科医师越来越重视手术中甲状旁腺的识别与保护。目前：术中冰冻病理检查可以判别甲状旁腺，但该方法需要切除病房组织送检，故存在旁腺损伤、术中等待时间较长等不足；使用纳米碳负显影技术，有助于识别甲状旁腺，但不能区别旁腺与脂肪、胸腺及未染色的淋巴结等组织 [ 6 ]。甲状旁腺数目以及位置的变异增加了甲状旁腺的识别与保护的难度。据报道，甲状腺癌全切加双侧中央区淋巴结清扫术中如果切除全部胸腺，随后对切除标本进性病理检查，发现有29.6%的患者被误切了甲状旁腺 [ 7 ]。这说明异位到胸腺附件的甲状旁腺并非少见。我们第二例患者属于甲状旁腺的异位的情况，通过近红外成像技术识别后予以切除，降低了术后复的风险。本文第一例患者，常规方法未能正确识别甲状旁腺，而误切了甲状旁腺，通过近红外成像技术识别后，种植在前臂，降低了术后并发甲状旁腺功能减退、低钙血症的风险。 已有研究发现无论是正常甲状旁腺或者甲状旁腺腺瘤，在甲状旁腺中都存在一种独特的荧光团，当其被波长785 nm光照时，甲状旁腺可以激发出自发荧光，其在820 nm处具有最强的荧光强度 [ 4 ] [ 8 ]。目前，这种独特的荧光团的结构以及机制并不清楚，我们将其称为X蛋白(X Protein，简称为XP)，有报道认为XP荧光很可能是钙敏感受体 [ 5 ]，但我们探索性利用质粒在细胞内转入其基因并表达后并未检出自发荧光。我们将甲状旁腺保存在负40度冰箱，48天后取出时XP荧光强度仍然没有减弱。 我们发现探针法和成像法均能实现利用近红外自发荧光来识别甲状旁腺。通过检测XP荧光可以区别甲状旁腺与甲状腺、脂肪、肌肉、淋巴结等等组织。成像式方案采用面阵感光器件(如CCD、CMOS等)，通过对目标区域的近红外面成像，获得整个目标区域的荧光分布，荧光强度较高处即为甲状旁腺组织；成像式仪器为了保证滤光能力，其光路设计和滤光片的选择较为复杂，需要综合考虑通光效率、截至波长、截止深度、杂散光等多种因素(病例2)。探针式方案使用点测量感光器件(如光电二极管PD、光电倍增管PMT等)，通过对目标组织上某一微小区域的近红外荧光探测，得到各组织的自发荧光信号；探针式光路较为简单，为点测量(病例2)。另外，我们发现其与原位投影装置(江苏信美，NIRF-2H) [ 9 ] 结合，在保持高灵敏度的同时，能将不同组织的荧光水平实时显示在病人体表。 可以预见，随着技术进步，将有更加精准、更加简易的近红外成像技术用于术中识别甲状旁腺；该技术将为甲状腺外科带来深远的影响。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 加强康复外科(ERAS)是丹麦外科医生Kehlet于1997年率先提出的理念，已在成人外科领域应用了20余年，在许多领域取得了显著效果，但在小儿外科围术期应用甚少，本文将对ERAS在小儿外科的应用情况进行综述，通过总结ERAS在小儿外科围术期的应用，分析小儿外科ERAS的研究成果，进一步推动ERAS在小儿外科的应用。 关键词 :加强康复外科，小儿外科，围术期 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 快速康复外科(Fast Track Surgery， FTS)亦称术后加强康复(enhanced recovery after surgery， ERAS)，以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。ERAS是一种多模式、多学科的围术期管理方法，始于20世纪90年代的欧洲。在过去的20多年中，在成人外科管理施行ERAS，使住院时间和并发症减少了30%至50%，患者再入院率和医疗费用也明显减少。加强康复外科理念的主要措施根据时间来说可贯穿术前、术中和术后，大约有20个措施，术前措施主要包括术前宣教、术前戒烟酒、术前访视与评估、术前营养支持治疗等；术中措施主要包括预防性抗生素的使用、麻醉方法的选择与优化、气道管理及肺保护性通气策略、术中体温管理、围手术期液体管理等；术后措施主要包括术后疼痛管理、术后恶心、呕吐的管理与治疗、术后饮食等 [ 1 ]。ERAS的核心原则是减少创伤及应激，目的是减少术后并发症、促进病人康复、缩短住院时间、节省医疗费用。不幸的是，尽管有大量证据表明在成人外科手术中应用ERAS可改善病人预后，但是在儿童人群中的数据是相对稀疏的，因为婴幼儿有其自身的特殊性，小儿不是体重较小的成人，所以ERAS的内涵也不尽相同。为了评估ERAS方案在小儿外科应用的安全性和有效性，Megan [ 2 ] 及其团队在2014年为接受泌尿外科手术的患儿实施了一项儿童ERAS方案，该方案改编自成人的ERAS方案，包括16个术前、术中和术后的措施，该研究结果显示，患儿住院时间从历史上的8天减少到5天，术后90天的并发症发生率明显降低，从2.1%降到1.3%。随着ERAS理念的日趋完善，在小儿外科其他手术中也成功应用，如小儿腹腔镜先天性肥厚型幽门狭窄手术、先天性巨结肠手术、腹股沟疝修补术以及一些常见病的腹腔镜手术等。小儿ERAS除了注重围手术期团队协作、标准化麻醉方案、液体管理、血液管理、气道管理、体温管理、术后镇痛等成人常规指标以外，还需要着重关注父母的参与及满意度、患儿围手术期营养状况等情况，以促进患儿快速康复，并提高家属的满意度。
system: [SYSTEM]

user: 2. 完善的术前准备是小儿外科ERAS的基石 小儿外科术前ERAS措施包括术前宣教、全面而认真的术前访视与评估、术前禁食禁饮、术前肠道准备等。患儿及患儿家属在术前接受专门的咨询服务，由经过培训的专业人员通过卡通、多媒体等形式对手术及麻醉的过程进行宣教，相对于成人的宣教，小儿外科ERAS宣教在减轻患者焦虑情绪方面的作用微乎其微，更多是获得患儿监护人的理解与支持，缓解其恐惧紧张情绪。皖南医学院在2016~2018年进行的一项研究中 [ 3 ]，将这一期间行择期腹腔镜手术患儿分C组和M组，C组按传统模式行术前准备，M组按ERAS理念行术前准备，术前对M组患儿进行细致访视，了解患儿的喜好，通过做游戏的方式，拉近患儿与医务人员的距离，缓解患儿的不良情绪，提高其对治疗的依从性。M组患儿麻醉诱导前30分钟由父母陪同患儿到麻醉准备室，静脉注射咪唑安定0.02 mg/kg，30分钟后将患儿抱入手术间，测量患儿离开父母时的镇静评分，诱导时记录患儿面罩接受程度评分，M组患儿的镇静评分和面罩接受程度评分均高于C组，后经统计学软件处理得出有统计学意义(P < 0.05)，表明M组患儿的术前应激水平明显低于C组，说明ERAS理念确实可以减少患儿术前的应激。传统观念认为，对于幽门梗阻的患儿，术前禁食12小时、禁饮6小时可有效避免患儿术中发生反流而误吸，但长时间的禁食水必然会导致患儿哭闹、脱水，进一步加重了应激反应。2019年的一篇文献 [ 4 ] 是关于先天性肥厚型幽门梗阻患儿围术期管理的研究，该研究将患儿随机分为观察组和对照组，观察组患儿术前4小时禁母乳，2小时喂食糖水，在麻醉过程中未出现反流误吸的病例；对照组患儿术前6小时禁母乳，4小时禁水。观察指标中，对照组22例患儿中有10例出现术前低血糖，而对照组中术前低血糖发生率为0。儿童胃容量比成人小，胃排空时间也较短，牛乳3~4小时，水1~2小时，虽然本病有胃储留，但在术前行消化道造影后未拔除胃管，这样不但方便清除造影剂，还避免了胃管复插的刺激，并且保留胃管也增加了麻醉的安全性，手术时连接负压吸引器。从该研究来看，缩短禁食水时间，观察组术前无低血糖发生，麻醉过程中也无反流、误吸发生，既达到了手术对胃肠道的要求，又减少了围术期应激反应的发生率。
system: [SYSTEM]

user: 3. 合理的术中管理是小儿外科ERAS的核心 加强康复外科理念的核心措施的术中部分包括预防性抗生素的使用、麻醉方式的选择优化、术中保温、控制性输液、微创技术的应用等。在过去的20年里，区域神经阻滞麻醉在小儿外科的使用有了巨大的进步，椎管内麻醉及周围神经和神经丛的阻滞，已被广泛应用，超声引导日益提高其质量以及安全性。ERAS要求麻醉减少阿片类药物的用量，做到术后尽快苏醒，所以全身麻醉+椎管内麻醉的复合麻醉方式将成为小儿外科麻醉的重要方式。儿童区域神经阻滞麻醉网络数据库(PRAN，http://pranetwork.org/)成立于2007年，是一个研究网络和注册中心，收集儿童区域神经阻滞麻醉前瞻性数据。虽然对于成人手术来讲，区域神经阻滞麻醉可以作为全麻的一种替代方法，但在儿科手术中，它们更常用来作为全麻的辅助手段。神经阻滞麻醉与全身麻醉联合应用于新生儿和婴儿的潜在优势包括减少术中阿片类药物和神经肌肉阻断剂的要求，减轻手术应激反应，早期气管拔管，改善术后镇痛，减少住院时间 [ 2 ]。对于小儿外科的手术，术中体温的管理尤为重要，术中体温过高或过低，会直接影响到手术患儿的愈后。新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，而体表面积相对较大，热量容易散失，故术中应加强保温。不足3个月的婴儿不能通过寒战反应产生热量，依赖非寒战性产热，主要通过棕色脂肪代谢产生热量，而全身麻醉可能影响棕色脂肪代谢，导致术中体温降低。体温降低时全身麻醉易加深，易引起呼吸及循环抑制，药物代谢时间延长，增加术后通气不足的危险，影响术后苏醒，甚至会导致一些术后并发症的发生，所以术中需采取相应措施维持体温，如术中应用保温毯、液体加温仪等。相对于开放手术，腹腔镜手术组织损伤小，术后疼痛轻，住院时间短，术后并发症更少，更符合ERAS理念和目标，微创技术是加强康复外科理念的核心，微创手术可显著减低手术应激引起的炎症反应及免疫功能改变，关于小儿腹腔镜和开腹消化道手术对机体免疫指标影响的对比 [ 5 ]，其结果显示无论是腹腔镜还是开腹都会导致患儿机体严重的应激反应，不同程度的抑制机体的免疫反应，但腹腔镜组较开腹组抑制程度低，恢复快。在一项关于小儿先天性巨结肠行腹腔镜手术的研究中 [ 6 ]，FTS组T细胞和辅助性T细胞在术后24小时均较术前明显降低(P < 0.05)，术后72小时较术后24小时明显增高(P < 0.05)，基本恢复术前正常水平(P > 0.05)，B细胞术后24小时较术前增高(P < 0.05)，至术后72小时无明显变化(P > 0.05)，NK细胞水平则于术后24小时开始降低，而杀伤T细胞和CD4/CD8术前、术后水平无明显变化，表明FTS理念联合腹腔镜微创技术对患儿细胞免疫影响小，且术后短期内可恢复至正常水平。小儿围手术期液体治疗是在于提供基础代谢的需要(生理需要量)，补充术前禁食禁饮量、手术野的热损失量、手术出血量，维持机体电解质、血容量、器官灌注和组织氧合处于正常状态。不同患儿的液体需要量不同，容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因，ERAS理念提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导术中液体的管理，ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。容量过负荷是增加术后死亡率的危险因素，过多的液体会降低氧合，增加组织水肿，使组织愈合延迟，还会增加肺部感染的风险，因此ERAS理念提倡限制性补液，对于麻醉引起的血管扩张导致的低血压，首先考虑用血管活性药来提升血压，而不是靠大量补液 [ 7 ]。
system: [SYSTEM]

user: 4. 术后早期康复是小儿ERAS的目标 ERAS理念的核心措施中的术后部分包括术后疼痛管理、术后恶心呕吐的预防与治疗、术后饮食、术后早期下床活动。对于术后疼痛管理，ERAS理念推荐采用多模式镇痛的方案，采用作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物的多模式镇痛，使镇痛作用协调，而镇痛药物的剂量减少，从而使镇痛药物的不良反应减少，实现有效的运动痛控制，降低镇痛相关不良反应发生率，加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。疼痛是患儿术后主要的应激源，围术期疼痛的管理，是ERAS实施的一个非常重要的环节。基于ERAS早期镇痛的理念，崔馨元等 [ 8 ] 的研究，患儿常规给予布洛芬栓止痛，减少了患儿术后哭闹的发生，由于患儿在哭闹时会使腹压增加，易引起腹股沟斜疝的复发，所以通过术后有效镇痛，减少患儿的哭闹，也可以避免腹股沟斜疝的复发，同时，患儿术后少哭闹，也提高了患儿家属的满意度。费川等 [ 6 ] 的研究中，麻醉方法选择的骶管麻醉复合全身麻醉，既减少了术中全麻药的用量，缩短了术后苏醒时间，又为术后提供了良好的镇痛，减轻了应激反应，促进了胃肠功能的早期恢复，该研究中，FTS组术后肠功能恢复时间稍短于对照组，但无统计学差异(P = 0.074)；FTS组术后住院时间明显短于对照组，有统计学差异(P = 0.000)。ERAS理念中许多措施都可缩短患者住院时间，但术后有效镇痛应是其中最重要的一项举措，除了应用镇痛药物，还可以通过分散患儿注意力来减轻其疼痛，如用奶嘴、棒棒糖、玩具等分散患儿注意力，一般术后可常规给予棒棒糖舔舐，相关研究表明，口服糖类可减轻疼痛 [ 9 ]。术后恶心、呕吐是手术、麻醉等多重因素导致的常见并发症，风险因素包括年龄(<50岁)、女性、非吸烟者、晕动病以及术后给予阿片类药物，ERAS理念提倡使用两种止吐药以减少术后恶心呕吐的发生。5-HT3受体拮抗剂为一线药物，可以复合小剂量地塞米松(4~8 mg)；二线药物包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等 [ 1 ]。传统观念认为，术后应待肛门排气排便、胃肠减压管拔出后方能进食，过早进食不利于胃肠功能的恢复；ERAS理念认为，患者术后应早期进食，因为在ERAS理念中，围术期各种应激减少，术后苏醒快速，并且阿片类药物应用减少，大大缩短了胃肠功能恢复的时间。在陈洪芳的研究中 [ 4 ]，FTS组患儿在术后4小时拔除胃管，家长怀抱予少量温汤水口服，5 ml/小时起量，无不适进行哺乳，少量多次，逐渐加量；对照组于当日禁食，胃肠减压，静脉补充营养。研究结果显示，FTS组术后达全量喂养时间、住院时间明显短于对照组，胃肠道相关并发症(呕吐、腹胀)发生率亦明显低于对照组，均有统计学意义。早期进食可以改善患儿的营养状况，增强其免疫力，降低了机体的应激反应，促进患儿早日康复。 基于现有证据，ERAS理念很有可能可以缩短患儿住院时间，改善远期预后，但小儿ERAS尚处于起步阶段，尚未形成经循证医学证据支持、高级别的诊疗共识及指南，其具体实施仍有许多局限性及挑战。小儿不是缩小版的成人，一些成人ERAS理念的措施并没有被证实可以应用于小儿外科，有些措施即使被证实可以应用，在实际临床应用时仍需作出适当调整。此外，小儿外科ERAS涉及小儿外科、麻醉、营养、护理以及重症医学等诸多科室 [ 10 ]，寻找一种管理模式以保障各科室协作对于小儿外科ERAS顺利实施至关重要，目前存在的管理模式有以外科医生或技术为主导的管理模式、以麻醉医生为主导的“围术期外科之家”模式、医护一体的诊疗护理模式 [ 11 ]，三种模式各有利弊，至于哪种模式更有利于小儿ERAS的实施尚无定论。因此，需要不断探索，进行高质量的临床研究，提供更多有效的临床证据，进一步推动ERAS理念在小儿外科中的应用。 目前实施的小儿外科ERAS方案仅为成人ERAS方案中的部分措施，这说明小儿外科ERAS的研究证据仍非常不足，在保证安全的前提下，在更多小儿外科常见病中开展ERAS的研究，这些研究都将为制定小儿ERAS方案提供依据，我们相信将会有更多的措施纳入小儿ERAS方案。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 由于长年工作于河流和海洋环境，船舶和舰艇中大量的零件会腐蚀和磨损，特别是腐蚀，需要进行修复。激光熔覆修复技术相对传统的修复技术，具有许多突出的优点。本文分析和研究了激光熔覆单层、多层和梯度材料时的金相组织结构。对比研究了激光熔覆层与热喷焊层的金相组织，激光熔覆层组织致密，晶粒细小，具有明显的优势。在理论研究的基础上，将激光熔覆技术应用于船舶关键零件转舵叉的修复中，并取得成功。 关键词 :激光熔覆修复，船舶和舰艇，关键零件 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 由于长年工作于河流和海洋环境，船舶和舰艇中大量的零件会腐蚀和磨损，特别是腐蚀，需要进行修复，如图1所示。 传统的修复技术主要有电镀、热喷涂、电弧堆焊、等离子弧堆焊等等 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]。电镀技术能够修复零件的厚度有限，且由于电镀废液的处理非常困难而饱受诟病，在很多大城市，电镀修复技术被列为淘汰技术。热喷涂技术由于涂层与基体的结合属机械结合，结合力差，涂层容易脱落，其应用也受到很大的限制。电弧堆焊和等离子弧堆焊，由于热输入大，零件变形严重，容易造成修复的零件因尺寸超差而报废。所以迫切需要研究和开发新的零件修复技术，这不仅对民用船舶行业具有重要的意义，对我国的舰艇等国防工业也具有非常重要的意义 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。激光熔覆技术是近年来迅速发展的一项新的修复技术，具有非常独特的优点，本文研究激光熔覆技术在船舶和舰艇关键零件修复中的理论和工程应用问题。 图1. 待修复的船舶和舰艇零件
system: [SYSTEM]

user: 2. 激光熔覆修复技术的工作原理和主要特点 激光熔覆修复技术的工作原理如图2所示。首先去除零件表面的腐蚀层，通过在受损零件表面添加新的合金粉末，利用高能密度的激光束使合金粉末与零件基体熔合在一起，在零件表面形成呈冶金结合的熔覆层。激光熔覆时的送粉有两种方式，一是同轴送粉，即粉末的输送方向和激光束的传输方向轴向相同。这种送粉方式的优点是送粉状态不受激光熔覆运行轨迹方向的影响，缺点是同轴送粉装置价格高，且送粉喷嘴容易堵塞，如图2(a)所示。二是侧向送粉，即粉末的输送方向和激光束的传输方向轴向呈一定的角度。这种送粉方式的优点是送粉装置价格便宜，且送粉喷嘴不容易堵塞。缺点是其送粉状态受激光熔覆运行轨迹方向的影响，如图2(b)所示。 激光熔覆修复技术具有以下突出的优点： 1) 激光熔覆修复层与零件基体是冶金结合，结合强度高； 2) 激光熔覆时激光的光斑小，热量输入非常集中，零件整体受热少，零件不易变形； 3) 激光熔覆时对基体的影响小，热影响区小，不会造成零件本体的损伤； 4) 涂层的稀释程度低，基本保证了涂层的性能与粉末的性能一致； 5) 在激光熔覆修复中可方便地改变使用的合金粉末，实现激光熔覆修复中和金粉末的更改，涂层具有的功能梯度变化； 图2. 激光熔覆修复技术的原理和装置 6) 可供激光熔覆修复使用的合金粉末种类多，可根据需要进行合理选择； 所以，研究和开发激光熔覆修复技术具有重要的理论意义和实用价值。下面报告我们在激光熔覆修复技术方面的理论研究成果和在船舶和舰艇关键零件修复中的工程应用案例。
system: [SYSTEM]

user: 3. 激光熔覆涂层的金相组织 激光熔覆修复的试样如图3所示。 图3. 激光熔覆修复的试样 在一块长方形金属板材上用线切割技术切出一个半圆形的U形槽，用激光熔覆修复技术逐道逐层地将这个U形槽堆满。然后再用线切割技术将其切成金相分析试样。 单层激光熔覆涂层的金相组织如图4所示。 图4. 激光熔覆修复层单层的组织生长过程 多层激光熔覆涂层的金相组织如图5所示。 图5. 多层激光熔覆涂层的金相组织
system: [SYSTEM]

user: 4. 激光熔覆修复涂层与热喷焊修复涂层金相组织比较 热喷焊修复涂层的金相组织如图6所示。 图6. 热喷焊涂层的金相组织 对比图5和图6可见，热喷焊涂层与基体之间虽然呈冶金结合，但由于热喷焊时热量输入大，涂层的晶粒非常粗大，这将严重影响涂层的性能。
system: [SYSTEM]

user: 5. 激光熔覆修复技术在船舶和舰艇关键零件修复中的应用 在上述激光熔覆修复试验取得成功的基础上，对船舶和舰艇上使用的转舵叉进行了激光熔覆修复工程应用，待修复的转舵叉如图7所示。 图7. 待修复转舵叉 由图7(a)可见，转舵叉外侧待修复部位已严重腐蚀，激光熔覆修复前必须对其进行机械加工以去除腐蚀层。经机械加工后才知，腐蚀很深，单边达5 mm，且原有的铸造缩孔和夹杂，由于腐蚀而变得非常严重，如图7(b)所示。转舵叉的本体材料是铸钢，铸钢材料的焊接性是非常差的，手工电弧堆焊或等离子弧堆焊时，一般要将工件本体预热到很高的温度如200℃~300℃，否则堆焊时会出现裂纹。激光熔覆修复过程如图7(c)所示。 转舵叉的激光熔覆修复采用梯度变化的粉末来实现，激光熔覆层的厚度要大于零件要求的尺寸，如图8(a)所示。激光熔覆修复后的转舵叉经机械加工后精度已经达到使用要求，如图8(b)所示。经着色探伤，表明激光熔覆层没有任何缺陷，如图8(c)所示。 图8. 转舵叉的激光熔覆修复过程
system: [SYSTEM]

user: 6. 结论 1、激光熔覆修复技术是船舶和舰艇关键零件修复的好方法，熔覆层与基体呈冶金结合，组织致密，晶粒细小，性能优良，修复的零件不变形或变形极小； 2、与热喷焊修复技术比较，激光熔覆层的组织致密，晶粒细小，性能优良； 3、采用粉末梯度变化的激光熔覆修复技术对船舶和舰艇重要零件转舵叉进行了激光熔覆修复，经机械加工和着色探伤，修复后的转舵叉符合使用要求。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 目的：本文报道以慢性咽炎为首发表现的冠心病的临床特点，提高对以咽喉部症状为主诉的、存在安全隐患的不典型冠心病的认识。方法：收集该患者的临床资料，分析慢性咽炎与关心病的关联。结果：该患者既往无胸痛、胸闷、心悸等心肌缺血症状及病史，以慢性咽炎为首发表现，心电图、心脏彩超提示未见明显异常，冠脉造影CTA提示CAD-RADS1，由我院心内科确诊为不典型的冠心病。结论：对于咽部不适为发作特点的患者，如有乏力、眼睛黑蒙等表现时应警惕冠心病的可能，避免不典型冠心病导致的严重冠脉急性事件的发生。 关键词 :慢性咽炎，冠心病，CTA Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起的部分或完全堵塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。临床典型特征可有劳累、情绪激动或寒冷刺激后出现胸前区憋闷。但不典型冠心病可有多种临床表现与不典型的心电图特征。现将我科以慢性咽炎为首发表现的不典型冠心病一例报道如下，帮助广大临床工作者提高警惕，以免产生误诊误治。 患者李某，老年女性，以“咽部不适1月”之主诉入院。患者自诉1月余前爬山、拖地等活动时出现咽部不适，咽干、咽痒，咽异物感，伴乏力，偶有眼前发黑，感头闷、头痛，无意识障碍，无恶心，呕吐，无发冷、发热。休息后乏力症状可缓解。专科查体：咽腔黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，隐窝口未见脓点，压舌板挤压后隐窝口无干酪样溢出，咽侧索充血，肿胀，正常咽反射存在。行电子喉镜检查：舌根淋巴滤泡增生，会厌正常，左侧声带充血，肿胀，双侧声带动度好、闭合可，喉腔粘膜慢性充血。辅助检查：血压146/89 mmHg，心电图回报：窦性心率，ST-T段轻微改变，心脏彩超结果：主动脉瓣少量反流，余未见异常。诊断：“慢性咽炎”，经雾化、抗炎、激素治疗，患者诉咽部不适缓解，偶有乏力，眼前发黑。专科治疗效果不佳，疑冠心病表现，请心内科会诊后行冠脉CTA检查示：RCA1-2段软斑形成，管腔狭窄<25%，LAD6段多发钙斑形成，评价受限，CA11-13段交界处管腔充盈差，提示CAD-RADS1，给予转科治疗。
system: [SYSTEM]

user: 2. 讨论 慢性咽炎是耳鼻咽喉科常见疾病之一，好发于教师及过度用嗓等人群，成年男性吸烟者多发 [ 1 ]，难以根治。此病多因急性咽炎反复发作或治疗不彻底，以及邻近器官病灶刺激、变态反应、全身疾病、精神、环境等因素单一或共同作用所致 [ 2 ]。慢性咽炎有着典型的症状：咽痛、咽干、咽痒、或灼热感、异物感、粘痰感等；部分患者可有刺激性咳嗽，晨起咳痰，甚至作呕。而冠心病即为冠状动脉粥样硬化性心脏病，吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等多种临床表现可为冠心病危险因素 [ 3 ]。临床上部分患者有基础疾病，首发临床表现若为原有疾病表现，易掩盖症状，加之部分接诊医生诊断思维局限、先入为主，易造成误诊 [ 4 ]。冠心病早期诊断对患者的早期治疗与预防都有着重要的意义。冠状动脉狭窄的“金标准”是数字减影血管造影，但该方法有创，不适于临床普査 [ 5 ]。因此大多数都以患者就诊发病症状与查体体征做出“一元论”诊断。 本报道提示，患者心电图与心脏彩超结果并无明显异常时，亦不能放松警惕，应该进一步检查，寻找疾病原因与发展。在临床工作中，可采用冠状动脉血管成像技术(CTA)行冠心病普查。该技术可在患者无损伤状态下得出准确结果，与不典型心电图相比更为直观。现今，螺旋冠状动脉图像成为了冠心病首选的无创检查方法及重要的筛查手段，与选择性冠状动脉造影在临床上对于冠心病患者真阴性和真阳性的诊断无差别，可以作为一种无创有效的冠状动脉方法应用于临床 [ 5 ]。同时，CTA对冠状动脉狭窄病变、桥血管、开口畸形、支架管腔均显影良好，对冠心病诊断有较高的准确性，对钙化病变诊断率优于冠状动脉造影。美国心血管CT协会(SCCT)，美国放射学会(ACR)和北美心血管影像(NASCI)，共同发布了一份关于冠脉CT血管造影(CTA)报告规范–冠脉疾病报告与数据系统(CAD-RADS)。标准化报告分级推荐：CAD-RADS1可诊断该患者为轻度非阻塞性冠脉疾病。 现代临床医学培养方案在很大程度上从专科化培养，但是对疾病的认识应该从整体上出发，结合病人临床表现，研究疾病的病因、发病机理和病理过程，才能确诊。临床上部分接诊医生专业知识欠缺、诊断经验不足，遇及类似本文患者时未能全面行医技检查，导致误诊，对病人病情认识不到位，致使患者病情变化。既往研究发现冠心病不典型AMI患者具有多种临床表现和不特征心电图表现 [ 4 ]：1) 因为心脏后下壁存在丰富的迷走神经传入感受器，发生AMI后，心肌缺血缺氧、组织灌溉不足、心排出量减少，迷走神经受刺激，发生腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状；2) 长期冠心病未经治疗患者，心肌收缩力下降，血液回流受阻，肺淤血可引起咳嗽、咯痰、气喘、呼吸困难等呼吸系统农资症状；3) 同时急性心肌梗死(AMI)后心搏量和心排血量下降，脑组织缺氧缺血，引起头痛、头晕等脑血管疾病症状 [ 6 ]；4) 不典型冠心病患者疼痛部位不典型，可发生在咽喉、下颌部、头颈部，可误诊为咽喉炎、牙痛、头痛或颈肩部疼痛等。在行鉴别诊断时，不能限于学科要全方面考虑，从临床表现出发，协助医技、查体等辅助，才能明确病因，正确诊断与治疗。 心脏方面疾病病情复杂，临床表现多样，部分患者可无高血压、冠心病病史，且早期发作时临床表现不典型或被原发疾病产生并发症掩盖，非专科接诊医生相关知识不完备、思维局限，易导致误诊。为减少或避免疾病早期误诊误治，接诊医师应加强对相关知识学习、发散诊断思维，必要时请专科会诊，协助诊断，综合全面对病情进行分析，以降低误诊率，提高诊治水平，尽早明确病情使患者康复。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma)约占90%，肝癌的发病率与死亡率均高，是全球导致死亡的第二大癌症，而我国有接近全球一半的肝癌病例。随着科技的发展，目前临床上肝癌的治疗方式主要包括外科手术治疗，介入治疗，消融治疗，免疫治疗等，其中微波消融治疗在临床应用日渐增多，因其具有延长患者的生存时间，减少并发症，术后恢复快的优势。本文主要论述微波消融在肝癌中的应用，希望能为临床医治肝癌提供科学合理的建议。 关键词 :微波消融，肝癌，术后并发症 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 原发性肝癌居我国癌症发病总数第四位，死亡总数第二位，两者均高于世界平均水平 [ 1 ]。目前外科手术仍然是根治原发性肝癌的首选治疗方式，包括肝切除术，肝移植术等，但受疾病分期、病灶位置和数目、患者年龄和身体状况的影响，大多数患者无法进行手术治疗，因外科手术对患者所造成的创伤较大，并发症多且费用昂贵，而肝移植的供体缺乏，手术难度大，对操作者要求高，故临床常难以开展 [ 2 ]。伴随消融技术的兴起，热消融对原发性肝癌的治疗已经取得了较好的临床疗效，其中微波消融在国内近几年发展迅速，其主要运用高频电磁波(常用915 MHz和2450 MHz)，使组织内的极性分子高速运动，产生热量，从而诱导细胞死亡 [ 3 ]，已成为肝癌重要的治疗方法，微波消融治疗操作相对简单安全、住院时间短、治疗费用较低、对肝脏损伤小，在临床治疗肝癌中具备一定的优势 [ 4 ]。本文主要对肝癌微波消融术在临床中的应用进行综述，以更好的服务于临床。