DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
system: [SYSTEM]

user: 6. 体验、情景式教学 体验式教学法在教学过程中，充分调动学生学习的主动性与积极性，通过创设相应的教学情境，引发学生的情感体验，让学生在实践过程中不断思考与体会，以形成自己知识经验体系的教学方法 [ 17 ]。学习情境的创设旨在让学生融入情景，经过富有挑战的探索过程，设身处地去分析、解释和处理事件中内含的问题，从而真正理解知识的内涵，促进知识转化为技能，并获得相应的情感体验 [ 18 ]。教学中，学生为主体，教师不会将结果直接告知学生，而是通过引导方式来帮助学生主动的积累经验，让他们主动地用身心体会，去学习、去发现、去探讨。人文地理与城乡规划专业的野外实践(field work)课程及部分理论课程都可以借用体验式、情景式教学法，以增加学生的科学情境感受、团队合作与集体训练，注重综合实践能力的培养，属“教育应用”或教育场景的营造。该专业的综合实训，包括大学生创新课题、社会实践、乡村规划竞赛及毕业设计等均适宜采取这种方法。该类教学法可将学生“变装”为规划师、策划师或数据分析师等，近似于就职前的职业体验与集训，为就业作必要的准备。对于体验、情景式教学，国外有诸多案例，如Polmear [ 19 ] 在景观课程教学中，让学生作为评估师参与移动地理空间技术的应用中，一方面加强了技术的学习，同时也让学生体验了该专业的就业方向与工作性质，教学效果优于传统教学方法。导演式、体验及情景式教学方法特别适合解决本科生中的“大二塌陷”和“课堂沉默”现象 [ 11 ]。同时，体验、情景式教学也可改善本科生反映出的“职业生涯规划指导”的低分现象 [ 11 ]。 案例2：城乡规划GIS——基于POI数据的银川市城区设施空间布局优化研究 该案例面向人文地理与城乡规划专业的大四学生，学生可扮演规划师或数据分析师、技术顾问等角色，这些角色正是当前规划院/所的重要成员，但通过合作完成优化方案，可以相互实现交叉学习，同时也是未来工作中团队合作与分工的演练。将学生分成三组，分别各自负责3类设施的研究，每组学生交叉分配不同角色的学生。数据来源于银川市最新的POI (point of interest)数据及交通、街道人口数据等，POI数据包括商业网点、休闲设施、医疗设施等内容，需应用到的GIS技术为空间分析(缓冲区、泰森多边形、空间叠加)、一般计算及制图等功能。部分学生(数据分析师或技术顾问)在软件应用方面较为熟练，重点侧重于计算、空间分析及成图等；部分学生(规划师)在分析问题及为未来规划决策方面相对更熟悉，可在现状与规划需求方面提出重要方向。三组学生的最终成果，包括研究过程及结论(文本)、图集及研究过程的花絮等，课程考核包括小组汇报及过程评价。由于学生对GIS技术、规划思路并不熟悉，且任务繁重，该课程的监督老师可形成技术与规划实践相结合的课程组，课程组老师在学生任务完成中全程参与指导。
system: [SYSTEM]

user: 7. 活动、任务及项目教学法 活动教学法主要是基于有组织的野外考察或调研活动，在活动过程中考察学生的知识理解与应用，活动教学法与情景、体验式教学一致，均可将学生植入一种专业环境中运用所学知识来解决专业问题。地理类与规划类课程有诸多的实习考察任务，包括自然地理学的野外实习、人文地理学的日常行为调查与城市感知、城市详细规划的地块考察、综合实习等。此外，对于偏人文地理、区域与社区发展的部分课程，可直接到社区调查，与社区居民交谈，考察社区规划与设施配置等，可实现大学与社区融合，也可获取第一手数据，为未来发展规划作出决策。活动教学法的好处在于不仅仅将课本知识与实际相结合，突出直观认知，在活动中班级气氛也比课堂更为活跃，有助于调动学生学习专业课程的积极性与兴趣；一些特别活动如参观红色旅游地、工业遗产遗址、贫困区、偏远乡村等，也是课程思政内容，直接对接我国发展面临的问题(如乡村振兴与精准扶贫等)，有助于文化自信的培养。对于人文地理与城乡规划专业，活动教学法、任务教学法与项目教学法密切相关，任务的完成需借助活动的展开，任务可以作为一个项目(一个项目即是一项任务)。任务教学法的核心在于让学生通过任务的完成将知识加以应用，如一个城市公园的实地考察报告、一个居住小区的设施配置、步行街的门店类型调查等，通过任务的完成，在调查、分析及报告写作等方面均能实现能力提升。项目教学法与任务教学法原理基本一致。通过项目或任务的完成，可使学生对综合知识进行深度学习(deep learning)，借助基于核心素养培育的深度学习的实现路径 [ 20 ]，如教学过程突出活动与实践、促进学生深度体验及创设复合型教学情境等，将地理类、规划类、技术类及综合类课程的相关知识进行综合，实现综合能力训练及地理素养、规划素养的提升。同时，类似教学法如社区参与教学法(Community participation pedagogy)对于单一课程及综合类课程实践的理论知识与技术训练效果都比较明显，亦是国内外教学中推崇的教学方法。 案例3：高年级学生的综合实训 基于导师课题、全国竞赛及创新课题或人文地理与城乡规划方法综合实训等课程，将高年级学生分成多个小组(5~6人/组)，进行综合实训，任务分为宁夏葡萄产区旅游者时空行为研究、乡村规划设计、西夏区田园综合体发展总体规划等。根据课题内容选择自己最感兴趣的小组，不同任务均涉及研究方案设计、数据收集与处理分析、写作与图件制作、PPT制作与汇报等。但不同任务的最终呈现形式不一样，写作风格不同，对学科知识与技术的应用侧重具有差别，旅游者时空行为研究偏重于旅游与行为地理等内容，涉及GPS数据收集与时间地理学方法，对GIS技术应用较多；规划类任务偏重于城乡规划、旅游规划等规划内容，涉及规划流程、图件制作等，对Auto CAD与Photoshop要求较高。但两类任务的实地调查流程、数据收集与处理分析等过程基本一致，均可运用社会统计软件(SPSS)进行数据分析与制图；同时，两类任务还有交叉之处，前者最终可落实到规划实践的对策建议上，后者在研究过程中发现问题。通过综合实训任务的完成，使高年级学生掌握整个项目的研究流程，对实习或毕业论文(设计)作充分准备，同时由于实训内容的不同，切实做到了该专业的个性化培养，部分偏重于人文地理学研究，部分倾向于规划设计。
system: [SYSTEM]

user: 8. 翻转课堂与混合式教学法 翻转课堂，是指对课堂内外时间的重新调整。教师创建视频，学生在家中或课外观看视频中教师的讲解，回到课堂上师生面对面交流与探索学生课下生成的问题 [ 21 ]。翻转课堂是一种将传统课堂教育与在线教育结合起来的混合学习方式，更有利于引发学生学习的兴趣，提高教学质量 [ 22 ]。与技术革新联系的教学方式转变可借助微格教学、雨课堂、视觉技术法、VR、微信平台。随着信息技术发展，混合式教学逐渐盛行，是指面对面教学与在线教学混合的教学模式，混合式学习与翻转课堂均需依靠现代教育技术及互联网资源。混合学习的质量不仅仅需要专业嗅觉敏感的教师组织教学，且依赖着线上资源的质量与知识更新速度。罗映红 [ 18 ] 创新的八阶段混合式教学过程值得人文地理与城乡规划专业课程学习。 翻转课堂比较适合课程资源丰富的课程教学，优质的教学视频包括MOOC及国外的一些在线教学资源。根据冯菲、于青青 [ 23 ] 总结的翻转课堂模式，练习导向、学术对话型及知识扩展型模式均可用于该专业的课堂教学，对于大一新生的基础理论课可采用练习导向；后两类适于高年级对个人素质和能力要求较高的课程，包括学科导论、自然地理学、地理信息系统原理、大数据与城市规划、社区规划、城市设计等，其中“大数据与城市规划”混合式教学内容安排见表1。线上及课外资源，包括MOOC、微信公众号的案例、CNKI数据库及国际数据库、著作、官方网站推介的案例、统计资料及地方政府或部门所提供的相关资料等。翻转课堂可促进积极学习，增加动机，制造合作交流机会及促进批判性思维及创造性思维的培养与锻炼。 案例4：《大数据与城市规划》翻转课堂设想 对于人文地理与城乡规划专业可开设大数据与城市规划的课程，该课程所采用的教材为清华大学龙瀛教师团队编著的教材《城市规划大数据理论与方法》，以该教材为主要宗旨的MOOC资源已于2018年上线，因此该课程的讲授可采用线下线上相结合的混合式教学法，由于该课程难度较大，对于理解难度较大的部分内容由任课教师讲解，部分难度较小的课程内容，可让学生自己在线上学习并发现问题，寻求任课教师回答。 Table 1 Blending teaching in big data and urban plannin 序号 章节及内容 授课方式 序号 章节及内容 授课方式 1 城市新数据类型与典型数据介绍 线下 6 基于公交卡大数据的城市空间研究 线上 2 城市大数据的获取与清洗 线下 + 线上 7 基于社交网络大数据的城市空间研究 线下 + 线上 3 城市大数据统计与分析 线下 8 基于图片大数据的城市空间研究 线上 4 城市大数据的可视化 线下 + 线上 9 基于手机大数据的城市空间研究 线下 + 线上 5 城市大数据挖掘：空间句法 线下 + 线上 10 总体规划中的大数据应用 线下 + 线上 表1. 《大数据与城市规划》混合式教学安排 此外，其它教学方法如探究式、问题导向型及工作坊(workshop)、活态实验室(living lab)等实践环节 [ 24 ] 等均可在实际教学中加以应用。同时，该专业的教学离不开高端学术会议的知识传递、技术与规划实践的培训、行业导师的带动及校企合作等课堂外的各种努力。
system: [SYSTEM]

user: 9. 结论与展望 20世纪70年代初，前苏联教育家尤·克·巴班斯基提出了教学过程最优化理论，提出教学方法最优化中最核心也最有难度的一个问题就是如何合理地选择各种教学方法并使之达到在有限的时间内获得最好的教学效果 [ 25 ]。人文地理与城乡规划专业各课程的教学内容应以教材为纲，扩展案例及文献资料，侧重于学生看不懂的、找不到的及不会的内容 [ 4 ]；教学方法可以灵活化，不同性质、不同阶段、不同内容的课程可灵活选择最优的教学方法，实现教学效果的最优化；同一节课的教学，可融合多种教学组织方式，做好不同教学组织方式的衔接，满足课堂教学的节奏适应性。论文对人文地理与城乡规划专业的教学方法进行总结，可为理论与实践兼备的其它本科专业的课程教学提供些许借鉴与参考。诚然，课堂教学优化是一个永恒话题，不同教学方法的尝试对于授课教师的核心素养与能力挑战较大 [ 26 ]，多种教学方法的融合运用迫使授课教师在专业洞察力、知识储备、实践能力、技术层面及教学组织方式等方面应紧跟时代步伐，需时刻谨记“以学生为中心”的人才培养目标，实现教研相长。此外，不同教学方法带来的教学效果需要在长期的教学探索中加以验证。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 尽管多数国家或地区采用一系列监测学前教育机构质量的工具，但却很少开发课程质量监测工具。本研究旨在建构一套幼儿园课程质量评价指标。首先，分析国内外幼儿园课程质量评价指标的相关研究，归纳形成“幼儿园课程质量评价指标之专家问卷”，邀请19位专家学者参与调查，以使指标更全面、更符合幼儿园课程实践。其次，基于专家问卷调查结果，编制“幼儿园课程质量评价指标之模糊德菲问卷”，再邀请20位教育学者、教育评估与管理者、园长进行模糊德菲问卷调查，从而取得专家共识。三级指标体系包括一级指标4项：课程规划与实施、区域环境创设、教师专业发展、班级管理，共涵盖14项二级指标，166项三级指标。通过建构系统化及科学化的指标体系，期能提供幼儿园开展自我评价，并作为教育管理部门督导幼儿园课程质量的评价工具。
system: [SYSTEM]

user: 1. 问题提出 学前教育质量是当前国内外研究者、政策制定者和社会大众关注的焦点问题。基于高瞻课程模式的长期追踪研究表明，优质学前教育对儿童的学习与发展具有短期和长期效应 [ 1 ]。优质的学前教育不仅促进幼儿身心发展，而且有效改善家庭与社区功能，对促进社会公平与发展具有重要贡献 [ 2 ]。为所有儿童提供高质量的学前教育成为各国发展学前教育的重要目标。针对学前教育机构建立教育质量评价体系，是提高学前教育质量的有效措施。经合组织(OECD)国家或地区不断致力于改进质量监测评估的领域、框架和方法 [ 3 ]。各国制定了国家或地区层面的质量体系，经常监测结构质量，越来越关注过程质量(例如课程实施)，大约80%的国家或地区对课程实施进行监测 [ 4 ]。课程质量是学前教育质量的核心，课程可以促进不同背景下的早期教育与保育质量均等，一份设计完善、协调一致的课程能够保障涵盖重要学习领域，指导保教人员强化教学策略，帮助父母更好地理解和促进儿童发展 [ 5 ]。 当前幼儿园课程质量评价面临诸多挑战。尽管不少国家或地区采用一系列监测教育机构质量的工具，但却很少为监测课程实施开发相应的工具 [ 6 ]。我国各省市教育行政与督导部门针对幼儿园陆续实施了自上而下的鉴定性评估工作，但是评估指标较多关注投入指标，而对课程实施等过程指标关注不够，评价改进功未能得到有效发展 [ 7 ]。有关我国幼儿园教育质量评价标准的研究发现，教育活动在各地(北京、上海、广东)质量标准中所占权重偏低，权重在0.13~0.19之间，现行幼儿园教育质量评价标准注重条件质量和结果质量，忽视过程质量，忽视对教育活动的评价 [ 8 ]。因此，将评估表现和课程挂钩以保证课程实施的有效性也是一大挑战。研究指出，课程评价理论与实践研究深度不足，课程评价主题研究不成体系、针对性不够，课程评价研究方法较为单一、多元化不强等问题 [ 9 ]。幼儿园课程评价理论研究薄弱，缺乏科学、有效的幼儿园课程评价工具，幼儿园对课程的评价多以自发、感性的评价方式进行。国内幼儿园开展的幼儿园课程评价主要还是集中在微观领域，有关幼儿园课程整体规划或课程整体运行过程的系统评价研究很少 [ 10 ]。 鉴于评价指标体系在实践、研究和政策制定中扮演的重要角色，建构幼儿园课程质量评价指标体系，对提高评价的实效性和科学性具有重要意义与价值。依据我国幼儿园课程改革的现况与特点，本研究采用模糊德菲法(Fuzzy Delphi Method)进行调查研究，将幼儿园课程质量评价的相关因素纳入探讨，并以三级指标层次架构呈现，进而以具体数值显示出各层面、项目及子项的权重与优先次序，建构幼儿园课程质量评价指标体系，探索形成适合幼儿园课程质量评价的工具。本研究目的有三：一是建构幼儿园课程质量评价指标体系；二是了解幼儿园课程质量评价各指标权重；三是作为幼儿园课程质量自我评价的工具，以及政府系统规划督导幼儿园课程质量的评价工具。
system: [SYSTEM]

user: 2. 研究方法 质量具有价值和文化基础，并且随着时代的发展而变化 [ 11 ]。质量涵盖了所有被认为对儿童发展有益的环境和经验特征。评价需要考虑发展的所有领域，需要在自然的学习环境中让幼儿完成熟悉的任务，需要适合儿童语言文化水平，由多个评价主体执行，有特定的目标，针对特定年龄段儿童 [ 12 ]。幼儿园课程评价是采用一定的方法和途径对课程计划、活动以及结果等有关问题的价值或特点作出判断的过程，目的是选择或完善课程 [ 13 ]。幼儿园课程质量评价是进行决策或管理时的一个主动过程，无论对内还是对外，幼儿园都要实现评价目的，满足利益相关者要求。教育评估规划者首先要明确评价目的，一般包括帮助园所自身改进课程质量，促使园所符合绩效责任需求两个方面 [ 14 ]。结合幼儿园课程质量提升的实际需求，本研究中质量评价旨在了解课程规划与实施的情形，评估幼儿园课程的基本质量；协助幼儿园分析课程方案，改善幼儿园课程质量(见图1)。依据评价目的，指标设计涵盖合格到优秀的质量等级。 图1. 幼儿园课程质量评价指标建构 2.1. 研究工具 模糊德菲法近年来在教育指标建构应用上已经相当广泛 [ 15 ]。本研究通过专家问卷，模糊德菲问卷进行指标建构，依据《幼儿园教育指导纲要》、《3~6岁儿童学习与发展指南》及《幼儿园工作规程》的要求，通过分析国内外幼儿园课程质量评价的理论和实践研究，以幼儿为本位，考虑幼儿学习与发展情况、生活经验及个体差异等因素，以课程活动、游戏学习及互动教学为原则，整合社会文化的期待与地方资源，归纳出幼儿园课程质量评价指标内涵，形成三级指标体系。研究工具如下： 1) 专家问卷 为使指标内容更全面、更符合幼儿园课程实际情形，依据研究目的与文献探讨归纳形成“幼儿园课程质量评价指标之专家问卷”，专家问卷采用适合、不适合及修正后适合的方式，邀请专家依据专业知识与实践经验进行勾选并提供修正意见，作为幼儿园课程质量评价指标之模糊德菲问卷的参考依据。 2) 模糊德菲问卷 基于专家问卷的结果分析，编制“幼儿园课程质量评价指标之模糊德菲问卷”，选择模糊德菲专家，通过专家判断来筛选指标及其重要性，建构一套幼儿园课程质量评价指标。模糊德菲问卷采用五点量表：非常重要、重要、普通、不重要、非常不重要，研究者将模糊德菲专家判断值转换为三角模糊数。 3) 资料分析 研究分为两阶段进行，第一阶段为专家问卷调查，此阶段重点是收集专家学者对于指标层面与内涵所提供的修正与意见，共计发出19份问卷，回收有效问卷19份，回收率为100%。 第二阶段为模糊德菲问卷调查，此阶段重点是请专家学者针对指标重要性进行填答，获得指标重要性的共识值，共计发出20份问卷，回收有效问卷20份，回收率100%。首先，通过Excel进行模糊德菲问卷数据分析，计算各层级指标的三角模糊数值的最小值、几何平均数及最大值。其次，采用Fuzzy Dephi 1.0软件进行解模糊化计算，取得各层级指标三角模糊数的总值(ut值)，将总值作为专家学者对指标重要性的共识值。总值越高代表专家共识值越高，且重要性越高。第三，设定三角模糊数总值的门坎值，作为筛选指标的依据。本研究采用三角模糊数总值0.7为门坎值。因此，将总值小于0.7指标删除后，形成评估指标。最后，采用归一化方式计算其权重，确定各项指标重要性，并进行排序。 2.2. 研究对象 本研究的研究对象是参与专家问卷调查和模糊德菲法调查的成员，选择具有代表性与多元背景的相关领域人员，通过其专业知识与实践经验的分享与共同判断，提供不同领域的多种观点，研究结果更为严谨 [ 16 ]。通过专家问卷、模糊德菲问卷的资料收集与数据分析，能使专家意见趋向一致而达成共识，获得更有价值与客观的资料。研究显示，德菲法专家成员至少10人时，群体误差值可降至最低，如果同质性高的专家成员，人数约15~30人左右，如果成员异质性高时，5~10人足够 [ 17 ]。德菲专家可由技术性专家、政府部门专家和实践专家等三类人员组成 [ 18 ]。 本研究中第一阶段专家问卷邀请19位专家参与调查，其中6位大学幼教学者；5位幼教教研员；8位幼儿园园长。第二阶段模糊德菲问卷邀请20位学者、专家组成模糊德菲专家小组，其中大学幼教学者5人；教育评估与管理者、幼教教研员5人；幼儿园园长10人。两阶段的问卷调查对象均具有学前教育专业背景，工作年限(教龄)以11~20年占40%和20年以上占55％的人数居多，未满10年者仅占5%，显示专家学者资历与实践经验对幼儿园课程质量评价内涵有一定程度的理解。
system: [SYSTEM]

user: 4. 结论与建议 根据文献探讨及研究结果分析与讨论，获得以下结论与建议。 4.1. 结论 1) 幼儿园课程质量评价指标包括一级指标4项、二级指标14项及三级指标166项，具有完整性与适宜性。 根据相关文献探讨，幼儿园课程质量评价指标的内涵可包括课程规划与实施、区域环境创设、教师专业发展、班级管理4大层面；二级指标14项，三级指标166项。经过专家问卷的内容效度检视、模糊德菲法等进行探究、修正以及筛选，幼儿园课程量评价指标的内涵获得初步调查支持。 2) 幼儿园课程质量评价指标中，以课程规划与实施最为重要，其次为区域环境创设和保教人员专业发展。 幼儿园课程质量评价指标的重要性以归一化方式计算，显示在当前质量评估中最受到学者及实践工作者重视指标。在一级指标的4大层面中，各层面相对权重以课程规划与实施层面最为重要。结果显示，专家学者与实践人员认为幼儿园课程质量以区域环境创设为基础，并提高教师专业发展、班级管理的质量。 4.2. 建议 本研究所建构的幼儿园课程质量评价指标具有完整性和适切性。评价幼儿园课程质量，宜采课程规划与实施、区域环境创设、教师专业发展和班级管理为依据，有助于收集完整资料，也较为科学和客观。采用课程规划与实施为基本指标，关注区域环境创设质量，开展教师专业培训，通过教师专业发展引领幼儿园课程质量提升。 未来幼儿园开展自我评估以及教育行政机关办理课程质量评估时，可就本研究的三级指标体系，并针对评估目的与实际需求，依指标相对权重较为重要的指标加以采用，将评估指标等级优劣分为四级量表，1分代表该指标做的差或不符合政策规定，2分代表能做到基本要求或符合政策规定，3分代表除符合政策规定外，能进一步做到更细致的照顾及品质，4分代表除符合政策规定外，能发展出园本化课程以及在各区域上能增加美感。幼儿园可以开展自我评估以明确自身优势与不足，并帮助幼儿园改进课程实践活动。教育行政部门可运用该指标体系有效督导课程质量，并对其提供建设性反馈意见，适时提供支持与教育资源投入，促进幼儿园课程质量提升。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 目的：研究新生儿败血症病原菌、药敏情况及降钙素原(PCT)水平，为败血症性质判定及抗生素使用提供临床依据。方法：回顾性收集医院2017年1月至2020年12月间新生儿重症监护病房收治的血培养阳性的新生儿败血症患儿的临床资料及实验室检查，对其病原菌构成、药敏情况以及PCT水平进行统计分析。结果：共165份阳性血培养，共培养出病原菌168株；其中革兰阳性菌87株，以凝固酶阴性葡萄球菌为主；革兰阴性菌80株，以大肠埃希菌为主。药敏结果显示，革兰阳性菌对青霉素、红霉素普遍耐药；革兰阴性菌对头孢菌素耐药性较高，对碳青霉烯类敏感性高。结论：大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌是新生儿败血症的主要病原菌，且对常用抗生素有一定抗性。降钙素原可对败血症病原菌性质判定提供线索。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 新生儿败血症是一种由各种病原菌入侵体内并繁殖侵袭引起的全身炎症反应，由于新生儿免疫系统尚未发育成熟，感染后很难局限，易发展成为感染性休克、化脓性脑膜炎、弥散性血管内凝血等危及生命，是近来新生儿住院和死亡的首要原因 [ 1 ] [ 2 ]。随着各地围产医学的进步及抗菌药物的广泛使用，使得早产儿的存活率大大提升，但同时伴随着败血症的病原菌分布及抗菌谱的变迁，甚至导致多药耐药菌株和泛耐药菌株的出现，给临床治疗带来一定挑战。本研究将对医院血培养阳性的败血症患儿的病原菌分布及药敏结果、降钙素原进行分析，以期为本地区临床抗感染治疗提供依据，现将结果报告如下。
system: [SYSTEM]

user: 2. 资料和方法 2.1. 研究对象 选取2017年1月至2020年12月临沂市人民医院新生儿重症监护室收治的165例血培养阳性的败血症患儿为研究对象。所有对象均符合中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的《新生儿败血症诊疗方案》 [ 3 ]：1) 有临床表现且血培养培养出致病菌；2) 若血培养标本为条件致病菌，则须符合新生儿败血症临床诊断标准。排除标准：临床资料缺失者。同一患者重复菌株。 2.2. 方法 2.2.1. 临床资料收集 通过医院电子病历系统和微生物检验系统筛选并导出研究对象的基本资料、血培养及药敏试验结果及降钙素原数值等。 2.2.2. 血标本采集及细菌培养 所有研究对象入院时均经桡动脉或股静脉局部严格消毒后进行采集，血样本注入新生儿血培养专用瓶中，60 min内送检。标本采用法国生物梅里埃公司的全自动微生物鉴定仪和PCT检测仪进行病原菌鉴定及药敏试验以及PCT浓度监测，实验操作按照《全国临床检验操作规程》 [ 4 ] 进行。 2.3. 统计学分析 数据均采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计数资料以构成比或率表示，计量资料采用x ± s表示，两组间比较采用t检验，p < 0.05表示差异有统计学意义。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 3.1. 一般资料 研究对象中共有男性97例(58.8%)，女性68例(41.2%)；早产儿败血症患儿71例(43.0%)，足月产败血症患儿46 (57.0%)；早发型败血症患儿81例(49.1%)，晚发型84例(50.9%)。本次共收集165份阳性血培养，其中162份为单一病原菌感染，3份为复合细菌感染。 3.2. 病原菌分布 168株病原菌种中，革兰阳性(G + )菌87株，占全部病原菌的51.8%，其中凝固酶阴性的葡萄球菌25株，其次肠球菌22株，无乳链球菌15株；革兰阴性(G − )菌80株，占全部病原菌的47.6%，其中大肠埃希菌53株，肺炎克雷伯杆菌12株；真菌1株，为白假丝酵母菌(表1)。在进一步研究中，革兰阴性菌感染患儿监测降钙素原为(24.08 ± 31.80) ng/ml，而培养出革兰氏阳性菌的样本中降钙素原为(7.50 ± 12.94) ng/ml，且差异有统计学意义(P < 0.05) (表2)。 Table 1 Distribution of neonatal pathogen 病原菌 例数 构成比(%) 革兰阳性菌 87 51.8 凝固酶阴性的葡萄球菌 25 14.9 肠球菌 22 13.1 无乳链球菌 15 8.9 金黄色葡萄球菌 12 7.1 李斯特菌 7 4.2 其他革兰阳性菌 5 3.0 革兰阴性菌 80 47.6 大肠埃希菌 53 31.5 肺炎克雷伯杆菌 12 7.1 鲍曼不动杆菌 10 6.0 其他革兰阴性菌 4 2.4 真菌 1 0.6 白假丝酵母菌 1 0.6 总计 168 100 表1. 新生儿病原菌分布情况 Table 2 Serum PCT levels in different strain group 组别 样本数 血清PCT水平(ng/ml) p G − 组 40 24.08 ± 31.80 p < 0.05 G + 组 43 7.50 ± 12.94 表2. 不同菌种组血清PCT水平 3.3. 常用抗生素耐药情况 大部分革兰氏阳性菌对青霉素、红霉素、苯唑西林及克林霉素耐药率较高。其中凝固酶阴性的葡萄球菌对利奈唑胺、莫西沙星、万古霉素及利福平的敏感率均达100%，而对青霉素及红霉素全部耐药；而肠球菌及无乳链球菌对青霉素、万古霉素及利奈唑胺敏感性较高。金黄色葡萄球菌对青霉素全部耐药(表3)。 Table 3 Serum resistance rate of main G+ bacteria to commonly used antibiotic 抗菌药物 凝固酶阴性葡萄球菌 (n = 25) 肠球菌 (n = 22) 无乳链球菌 (n = 15) 金黄色葡萄球菌 (n = 13) 株数 耐药率 株数 耐药率 株数 耐药率 株数 耐药率 庆大霉素 2 8.3 10 45.5 2 15.4 左氧氟沙星 4 16.0 8 36.4 7 46.7 0 0 替加环素 0 0 0 0 0 0 0 0 复方新诺明 12 48.0 5 38.5 青霉素 25 100.0 8 36.4 0 0 13 100.0 苯唑西林 21 84.0 5 38.5 莫西沙星 0 0 8 53.3 0 0 红霉素 25 100.0 19 86.4 11 73.3 4 30.8 克林霉素 16 64.0 4 30.8 利奈唑胺 0 0 0 0 0 0 0 0 万古霉素 0 0 0 0 0 0 0 0 利福平 0 0 0 0 表3. 主要G + 菌对常用抗菌药物的耐药率 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL检出率分别为62.3% (33例)和50.0% (6例)，两者对抗菌药物的耐药性也存在差异：大肠埃希菌对庆大霉素、喹诺酮类抗菌药物的耐药率高于肺炎克雷伯菌，对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南及美罗培南的敏感率均为100%；肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星、环丙沙星、替加霉素、左氧氟沙星全部敏感，而对头孢唑林及头孢曲松的耐药率达60%以上；鲍曼不动杆菌虽检出率较低，但对美罗培南及亚胺培南等碳青霉烯类抗生素有81.8%的耐药率，对氨基糖苷类及喹诺糖类药物较敏感(表4)。 Table 4 Serum resistance rate of main G− bacteria to commonly used antibiotic 抗菌药物 大肠埃希菌(n = 53) 肺炎克雷伯杆菌(n = 12) 鲍曼不动杆菌(n = 11) 株数 耐药率 株数 耐药率 株数 耐药率 庆大霉素 18 34.0 4 33.3 0 0 左氧氟沙星 11 20.8 0 0 0 0 替加环素 0 0 0 0 0 0 复方新诺明 22 41.5 2 16.7 0 0 头孢唑林 34 64.1 7 58.3 头孢西丁 3 5.7 2 16.7 头孢他啶 16 30.2 6 50.0 5 45.5 头孢曲松 33 62.3 5 41.6 0 0 头孢哌酮舒巴坦 2 3.8 2 16.7 0 0 头孢吡肟 13 24.5 7 58.3 4 36.4 美罗培南 0 0 3 25.0 9 81.8 亚胺培南 0 0 1 8.3 9 81.8 妥布霉素 17 32.1 4 33.3 0 0 环丙沙星 12 22.6 0 0 0 0 阿米卡星 1 1.9 0 0 阿莫西林克拉维酸钾 3 5.7 8 66.7 哌拉西林舒巴坦 0 0 4 33.3 表4. 主要G − 菌对常用抗菌药物的耐药率 1例白假丝酵母菌药敏结果显示对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B全部敏感。
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 新生儿出生后机体正常菌群尚未建立完善、免疫功能低下等特点导致该群体对感染的抵抗力差，且感染后临床表现不具有特异性，这就造成高发病率的新生儿败血症在临床早期识别存在困难。依据发病时间可分为早发型和晚发型败血症。早发型多在出生后3天内起病，多与产前或产时感染有关，多脏器受累、病情凶险、病死率高。晚发型在出生3天后起病，多与后天局灶性感染不容易局限造成全身炎症反应相关。目前血培养虽然阳性率较低，培养周期较长，但仍是新生儿败血症的金标准。对新生儿病房的病原体分布及其药敏结果进行统计分析，有助于合理应用抗菌药物和医院感染的控制，对降低新生儿败血症的死亡率也具有非常重要的临床意义。 在本组研究中，165份血培养中共培养革兰阳性菌87株，所占比例高达51.8%，革兰阴性菌80株，所占比例47.6%。G + 球菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌(CONS)、肠球菌、无乳链球菌。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌则是革兰氏阴性菌的主要致病菌，这与文献报道一致 [ 5 ]。与吴菠研究发现不同 [ 6 ]，本组大肠埃希菌为首要致病菌，考虑可能与地区差异及纳入群体构成有关。早发型败血症以大肠埃希菌为主要病原菌，且大多发生在早产儿中，其次是凝固酶阴性的葡萄球菌、无乳链球菌。而除外大肠埃希菌，肠球菌、CONS及肺炎克雷伯杆菌也是晚发型败血症的主要致病菌。1株真菌感染为晚发型。 凝固酶阴性葡萄球菌通常被认为是人群正常皮肤定植菌，目前相关研究发现，随着机械通气、气管插管、外周静脉置管等侵入性操作的应用，使CONS产生的黏附素易粘在医疗器械中，侵入免疫系统薄弱的新生儿从而引发CONS的大量繁殖 [ 7 ]。但由于其较低毒性，与其他病原体引起的败血症患者相比，凝血酶阴性葡萄球菌败血症患者胎龄及发病年龄小、肠外营养暴露率高，坏死性小肠结肠炎、脑膜炎发生率及中性粒细胞减少率低 [ 8 ]。在耐药性上本组研究显示CONS对青霉素、红霉素全部耐药，对苯唑西林也有较高的耐药率，而对利奈唑胺、万古霉素全部敏感。现国内外已有报道发现耐万古霉素的葡萄球菌 [ 9 ] [ 10 ]，尽管其有较好的敏感性，但由于万古霉素有耳毒性及肾毒性严重副作用，临床用药也要慎重选择。在革兰氏阳性菌种中产单核李斯特菌虽然检出率较低，但经由母婴垂直传播引起的新生儿败血症，病情重、病死率高，需引起临床关注 [ 11 ]。 本组研究显示大肠埃希菌是首位致病菌，构成比为31.5%，进一步分析示早发型大肠埃希菌败血症发生率多于晚发型，且早产儿较足月儿易感。目前认为大肠埃希菌所致的早发型败血症多为产前或产时经垂直传播或围产期感染所致，而晚发型败血症则是通过社区或院内感染所致；有研究表明早发型与晚发型新生儿大肠埃希菌败血症的药物敏感性无明显差异 [ 12 ]。在本研究中药敏分析示大肠埃希菌产ESBL阳性率较高，为62.3%，对一至三代头孢菌素均具有较高的耐药率，而对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南及哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，但因亚胺培南具有中枢神经毒性及胃肠道不良反应，可选用安全性较高的美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦。 数据中仅有1例真菌感染，为白假丝酵母菌，其对氟康唑、伊曲康唑等皆敏感，但两性霉素因副作用较小，已经被推荐作为新生儿真菌败血症治疗的首选药物 [ 13 ]。哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱较广，覆盖杆菌、球菌，目前是本院新生儿败血症经验用药的首选，但在本组数据中该药耐药率13.3%，需要引起注意。 降钙素原是一种常见的临床诊断和监测细菌等感染的血清标志物，尽管在新生儿早期存在生理性波动，但对感染监测仍具有很高的敏感性及特异度。本研究对革兰氏阴性菌及阳性菌败血症患者的血清降钙素原进行统计分析，发现较革兰氏阳性菌相比，阴性菌更易引起PCT的异常大幅度升高(7.50 ± 12.94 vs 24.08 ± 31.80 ng/ml)，且差异有统计学意义(P = 0.006)，与既往文献报道相一致 [ 14 ]。这是由于相较于G + 菌，革兰氏阴性菌的细胞壁大多有脂多糖覆盖，而脂多糖则是诱导降钙素原合成释放的主要刺激因子 [ 15 ]。因此监测血清PCT水平可以对败血症的病原菌性质的早期判定提供线索。 循证医学表明，长期或不必要的抗生素暴露会引起的不良结局增加，包括新生儿坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良患病和死亡的风险升高 [ 16 ]；同时也导致细菌耐药性不断增加，甚至出现多药耐药菌株，给临床治疗带来巨大困难。了解本地区病原菌的流行情况及抗菌药物的耐药状况，对规范抗生素的使用，避免抗菌药物滥用有重要意义，进而减少新生儿败血症的发病率和病死率。同时血清PCT水平对不同病原菌的血流感染的鉴别诊断有一定的应用价值。但本研究地区性较强，样本量有限，其研究结果仍值得进一步推敲；待未来进一步扩大样本进行分析。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 术后谵妄(POD)是老年患者最常见的手术后并发症之一，其严重影响患者恢复，与远期认知功能损害相关，甚至可增加死亡率。POD的发生与多种因素相关，且目前尚无特异性药物治疗，这要求麻醉医师应根据患者个体情况做到早期识别、尽早干预，采取多模式的预防及干预措施，从而避免POD的发生进展。本文对POD的发病机制、危险因素、诊断、预防和干预措施进行综述，以期为POD的临床诊疗提供参考。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 术后谵妄(postoperative delirium， POD)是发生在术后7 d内或出院前的谵妄，根据世界卫生组织《国际疾病分类》第10版(ICD-10)，谵妄是一种发生在手术后的急性意识障碍，临床特征为术后急性起病、注意力难以集中、意识障碍、思维紊乱伴有睡眠–觉醒周期紊乱等，以意识错乱评估方法(CAM)作为诊断标准。根据其临床表现，谵妄分为三种类型：过度活跃型、低活跃型和混合型 [ 1 ]。一项荟萃分析显示，最常见的类型是低活跃型，其次是混合型和过度活跃型 [ 2 ]。过度活跃型常表现为对周围环境非常敏感，出现幻视幻听，情绪紧张、恐惧，觉醒阈值提高等，因为此类型最易被发现，所以治疗较为及时。低活跃型常表现为面无表情、嗜睡、警觉性降低、精神运动迟缓、言语减少等，容易误诊为抑郁症，由于难以发现，因此预后最差，包括死亡率增加以及住院时间延长等 [ 3 ] [ 4 ]。混合型为上述两种情况交替出现。的交替发作伴随人口老龄化、外科和麻醉水平进步，老年人及共病患者外科手术增多，很多人在术后要经历短暂的谵妄过程。POD是老年群体最常见的手术后并发症之一，大约5%~15%的非心脏手术老年患者发生了POD，其中髋部手术患者其发生率约为21.5%，而心脏手术出现POD的几率则更高，可达50%。术后谵妄严重影响患者的恢复，使患者住院时间延长、增加再住院率和死亡率，并与长期认知功能损害相关 [ 5 ]，给患者和整个社会带来了严重的社会问题和经济压力 [ 6 ]。通过对术后谵妄机制及危险因素研究，能在早期进行预防，降低其带来的不利影响。
system: [SYSTEM]

user: 2. 发病机制 关于术后谵妄的发病机制目前研究尚不明确，可能以下几种机制相关： 2.1. 神经炎症 急性外周炎症刺激(来自感染性、外科性或创伤性病因)诱导脑实质细胞的活化和中枢神经系统(CNS)中促炎细胞因子和炎性介质的表达，其诱导神经元和突触功能障碍以及表现为谵妄的神经行为和认知症状 [ 7 ]。外周炎性因子释放，损伤血脑屏障，这被认为是神经炎症发展的初始事件。越来越多的证据表明神经元损伤可能在谵妄的发生发展中起到作用，S100β可能是潜在的神经损伤生物标记物之一，研究显示伴发谵妄的患者脑脊液S100β水平升高，同时伴有阿尔茨海默病生物标志物Tau蛋白的水平增高，提示先前存在的星形胶质细胞活化和tau蛋白导致了易感性 [ 8 ]；Tau是一种微管稳定蛋白，主要位于神经元中，但在星形胶质细胞和少突胶质细胞中也低水平表达，Tau蛋白与谵妄发生率和严重程度具有相关性，随着时间推移，Tau蛋白对谵妄的影响逐渐减弱 [ 9 ]。神经丝轻蛋白(NfL)，一种高度表达的圆柱形中间丝蛋白，为有髓轴突提供结构支持，已发现在多种疾病中血液中含量升高，包括中风、TBI病、多发性硬化、AD等，许多证据表明NfL可以作为预测谵妄和长期认知功能下降风险的生物标志物。有研究表明，基线NfL水平较高患者更易出现谵妄，提示其是易感因素之一，但谵妄与术后即刻的NfL水平升高更相关 [ 10 ]。持续高水平的神经元特异性烯醇化酶(NSE)可能是识别认知损害的另一个生物标志物，NSE是神经元和外周神经内分泌细胞的高度特异性标志物，在谵妄患者中其血浆浓度可见升高。接受髋部骨折手术的老年患者中进行的研究表明，谵妄与皮质醇、IL-6、IL-8、CRP血液水平升高有关，术前CRP和IL-6浓度的增高预示了术后谵妄风险的增加 [ 11 ]。另一项研究表明急诊入院的患者测得的血浆IL-6、IL-8与谵妄持续时间延长显著相关 [ 12 ]。TNF-α和IL-6通过降低神经血管内皮之间TJ相关蛋白的表达来干扰血脑屏障的完整性，而血脑屏障的破坏被认为是神经炎症的标志 [ 13 ]。神经保护素1 (NPD1)是一种新的脂质衍生的SPMs介质，通过其抗炎和促分解作用，有助于老年小鼠术后POD样行为的恢复，且减弱了创伤后TNF-α和IL-6的全身释放 [ 14 ]。 2.2. 氧化应激 一些人发现氧化应激和/或抗氧化剂缺乏会增加对脑组织的损伤，并导致认知能力下降，不可逆退化。在该样本中，与非术后谵妄患者相比，发生谵妄的患者术前抗氧化酶过氧化氢酶(通常由身体产生，作为对抗自由基诱导损伤的主要内源性防御)水平明显较低 [ 15 ]。 2.3. 神经递质假说 神经递质紊乱可能是POD进展的主要原因，与谵妄相关的最常见的神经递质包括多巴胺或谷氨酸释放过量。多巴胺是一种内源性中枢神经递质，是儿茶酚胺合成途径中去甲肾上腺素的直接前体，过量多巴胺是谵妄发病机制中最常见的神经递质失衡之一 [ 16 ]。胆碱能功能的缺陷被认为会导致谵妄和认知能力下降，乙酰胆碱被认为与神经可塑性相关，其合成涉及各种前体、酶和受体，这些成分的功能障碍会导致谵妄 [ 17 ]。乙酰胆碱酯酶的活性降低是谵妄发生的独立危险因素。且乙酰胆碱与其他神经递质也有相互作用，有报道称不同的多巴胺受体对乙酰胆碱水平的影响不同，这可能解释了谵妄的不同临床表现，包括其高活性和低活性形式。乙酰胆碱和其他神经递质如谷氨酸盐、褪黑激素、去甲肾上腺素和γ-氨基丁酸(GABA)之间的功能失调性相互作用从而导致谵妄，这些失衡可能决定了谵妄亚型 [ 18 ]。另外，有研究表明胆碱能系统与炎症系统及免疫系统也有关联，其可将促炎反应维持在适当范围内 [ 19 ]。谷氨酸–谷氨酰胺动态平衡的紊乱与POD相关，有研究表明，POD患者术前谷氨酰胺水平降低。脑源性神经营养因子(BDNF)是一种影响神经可塑性和神经传递、学习、记忆和认知的蛋白质。与基线相比，BDNF水平的下降与接受脊柱手术的患者谵妄发生率的增加有关 [ 20 ]。而关于谵妄的代谢组学分析表明，“缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸生物合成”和“柠檬酸循环”途径可能失调 [ 21 ]。 2.4. 睡眠紊乱 昼夜节律紊乱引起了越来越多的关注，这被认为是POD的一种可能机制。昼夜节律是指在大约24小时内发生的行为和生理周期，包括睡眠–觉醒周期、激素分泌和核心体温。睡眠觉醒周期由大脑区域和神经递质系统之间相互作用调节，其中许多地方都与记忆和认知功能有关 [ 22 ]。而年龄在昼夜节律和记忆中起着重要作用 [ 23 ]。褪黑激素是由脑松果体分泌的激素之一，具有多种功能如镇静、催眠、抗焦虑等，其分泌具有明显的昼夜节律，全身麻醉过程本身会影响褪黑激素的分泌节律。研究表明，褪黑激素主要代谢产物6-羟基硫酸褪黑素(6-SMT)的尿排泄与谵妄亚型相关，活跃性谵妄排泄较少 [ 24 ]。而手术前给予较高剂量(5 mg)和小于5个消除半衰期的褪黑激素可降低POD的发生率，但仍需较大样本量证实 [ 25 ]。
system: [SYSTEM]

user: 3. 危险因素 3.1. 自身因素 3.1.1. 年龄 年龄是术后谵妄已确定的独立危险因素。老年人术后谵妄的发生率可达15%~53%，而在危重病房其发生率可达70%~87% [ 26 ]。随着年龄增加，谵妄发生率也会增加。这可能与老年人神经细胞衰老程度增加，接收外界信息减少以及脑组织本身的退行性变相关 [ 27 ]。 3.1.2. 脑血管意外 术前发生过脑血管意外，无论是脑梗塞还是脑出血，均存在既往的脑组织损伤，这类人群术后更容易出现谵妄 [ 27 ]。 3.1.3. 虚弱和认知障碍 痴呆患者入院时谵妄的发生率在57%到62%之间。研究表明，谵妄可能是痴呆患者存在储备能力减弱的脆弱大脑的标志，而谵妄本身也可能会导致一些患者永久性认知能力下降和痴呆。Voyer等人报道了痴呆的严重程度是谵妄严重程度的一个重要标志，并且痴呆且发生谵妄的患者有更高的发病率和死亡率 [ 28 ]。另一项对219名患者进行术前虚弱评估的前瞻性队列研究中发现，219人中虚弱前期得分者有54%，虚弱24%，认知障碍23%~37%，最终有25%的患者出现了POD [ 29 ]。 3.1.4. 感染和炎症 一项对于髋部骨折患者进行的研究发现，在入院期间，与无谵妄的患者相比，谵妄患者发生感染(肺炎、泌尿道感染或伤口感染)的频率明显更高(35%对22%) [ 28 ]。同样，另一项研究发现，重症监护室中脓毒症或脓毒性休克患者其发生脑功能障碍的几率较高，而这些脑功能障碍患者的皮质醇水平高于无脑功能障碍患者，表明皮质醇可能是严重脓毒症和脓毒性休克患者脑功能障碍的相关危险因素。下丘脑–垂体–肾上腺轴(HPA)释放的皮质醇对人应激状态下的存活至关重要，然而，过量释放或长期暴露于高水平的皮质醇可能对人大脑有害，尤其是在皮质激素受体高度集中的海马体和额叶皮质 [ 30 ]。当机体存在炎症时，炎性因子的释放会引起一系列级联反应，对血脑屏障造成损伤。系统性炎症与加重的神经炎症反应有关，这可能是导致神经认知缺陷的原因之一。 3.1.5. 其他相关原因 如受教育程度、存在视觉或听觉障碍、低体重指数、术前低蛋白、术前贫血等均是术后谵妄发生的相关危险因素。 3.2. 其他因素 3.2.1. 手术因素 手术本身作为一种伤害性刺激，会引起机体产生应激反应。术中及术后的炎症反应同样也会对患者脑功能造成损害。手术的类型不同，患者发生术后谵妄的几率也不相同，心脏手术发病率最高，而非心脏手术有报道发病率较高的手术类型依次为开颅手术(57.1%)、上腹部手术(18.1%)、开胸手术(16.3%)、脊柱/关节手术(15.2%)及大血管手术(11.1%)等，而下腹部及体表手术、头颈部手术及内镜手术(包括胸腔镜、腹腔镜、尿道镜、鼻内镜等)等发病率较低 [ 27 ]。此外，相关危险因素还包括手术时间长短，手术方式，术中出血，术前禁食水时间等。 3.2.2. 麻醉因素 常见促发因素为麻醉时间、疼痛及镇痛药物如吗啡、哌替啶、麻醉过深、使用苯二氮卓类镇静药物、氯胺酮、抗胆碱能药物、组胺受体拮抗剂、术中循环波动致脑灌注不足等 [ 31 ]，而关于麻醉方式的影响，有研究表明，术后谵妄和麻醉方式无关 [ 32 ]。但是，吸入麻醉药如异氟醚和地氟醚会损害脑功能，这可能与麻醉剂的分子大小相关。小分子麻醉剂，可能导致更大的淀粉样β寡聚化 [ 33 ]。有研究表明，异氟烷会对成年大鼠海马造成损伤，从而产生认知障碍 [ 34 ]。
system: [SYSTEM]

user: 4. 预防和干预措施 4.1. 采用多模式方式 4.1.1. 术前综合评估 须从身体、心理和社会因素全面评估，制定个体化围术期优化策略。术前神经认知筛查是必要的，另外还须了解患者基本情况，包括高龄、教育程度、阻塞性睡眠呼吸暂停和脑血管事件史，术前总蛋白、白蛋白和血红蛋白等实验室指标，以及手术类型、手术持续时间、失血量和麻醉方式等，尽早发现术前虚弱患者可预测其发生POD的危险性。 4.1.2. 避免围术期多药治疗 多种药物本身是老年患者发生谵妄的独立风险因素，大量药物应用被认为直接增加了谵妄的风险。 4.1.3. 避免长时间禁食水 尽管指南建议术前2小时可饮用清饮料，可减少术后胃肠道功能障碍、术后恶心呕吐及谵妄等，但临床实际工作中目前禁食水时间偏长仍较为常见，长时间禁食水可导致患者脱水、不必要静脉输液及其他围手术期不良并发症。一项大型队列研究发现，禁食超过6小时是发生术后谵妄的独立危险因素 [ 35 ]。 4.1.4. 适当增加体力活动 体力活动与脑血流量增加、神经元再生、细胞增殖、突触可塑性相关。体力活动的增加会使海马体积增加，从而改善认知功能，降低术后谵妄发生率 [ 36 ]。 4.1.5. 多模式镇痛 疼痛和用于治疗疼痛的药物均与谵妄的发生有关。Vaurio及其同事 [ 37 ] 的研究证明，术后疼痛是术后谵妄的独立预测因素，而术前疼痛水平也与术后谵妄发生风险之间存在直接关系。另一方面，阿片类药物的使用已被认为会增加谵妄风险，而减少阿片类药物应用可以主要通过增加非甾体类抗炎药物使用，非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶减少前列腺素的合成来发挥镇痛作用，同时还有减轻神经炎症的作用，从而可能降低谵妄风险。此外，区域阻滞可有效减轻患者术后疼痛，有研究表明，使用区域麻醉可使谵妄发生率降低20%~40% [ 38 ]。 4.1.6. 避免使用可诱发术后谵妄的药物 如阿片类药物、苯二氮卓类镇静药物、氯胺酮、抗胆碱能药物、组胺受体拮抗剂等。可应用α 2 受体激动剂右美托咪定预防谵妄的发生。有研究表明，右美托咪定可能抑制由脂多糖诱导的小胶质细胞活化引起的炎症，同时可降低海马区炎性因子的水平 [ 39 ]，降低血清脑源性神经营养因子、神经元特异性烯醇化酶和S100B浓度 [ 40 ]，降低术后第1~3天的IL-6和TNF-a水平 [ 41 ]。因此可有效改善谵妄等认知功能障碍。Maldonado和他的同事研究了118例接受体外循环(CPB)心脏手术的患者发现，在成功脱离CPB后，相比于采用咪达唑仑和丙泊酚镇静，使用右美托咪定镇静术后谵妄发生率的绝对风险降低47% [ 42 ]。 4.1.7. 目标导向液体治疗 根据血流动力学指标指导液体治疗可以减少不必要的过量输液，一项观察性研究显示，在脊柱手术中采用目标导向液体疗法后，术后谵妄发生率降低了75% [ 43 ]。而且与传统的液体治疗模式相比，基于SVV指导的目标导向液体治疗可以使血流动力学更稳定，增加脑灌注，改善脑氧供需平衡 [ 44 ]。但目标导向液体治疗与谵妄的关系尚需更大样本量的研究。 此外，还可通过积极宣讲消除患者顾虑，改善视力和听力，改善睡眠情况，主要术后并发症的预防、早期发现和治疗，调节肠/膀胱功能，定期疼痛评估和早期治疗等来降低POD的风险。Inouye和他的同事对852名住院患者进行了一项研究来评估纠正与谵妄风险增加相关的环境因素后谵妄的发生情况。主要干预措施包括医院工作人员对患者每天进行适当的认知训练、实施非药物睡眠方案以帮助患者睡眠–觉醒周期正常化、在手术或者拔管后尽量早期活动、及时拔除导管和约束装置，以及早期纠正脱水和电解质异常等后谵妄的发生率降低了40% [ 45 ]。 4.2. 术中避免循环过大的波动，积极监测局部脑氧饱和度和脑电图 大脑自动调节在维持大脑的适当血流方面起着重要作用，在二氧化碳浓度恒定的情况下，脑灌注保持相对恒定，但是对于老年人或一些共病患者如患原发性高血压，糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等，其自动调节能力受损，因此术中低血压易引起脑灌注不足。一项关于肺移植患者的小型队列研究表明，脑灌注压每降低10 mmHg，POD发生风险增加一倍 [ 46 ]。术中低血压持续时间，低血压程度与术后谵妄不相关，而术中血压波动增加是术后谵妄的预测条件，但关于低血压是否可以预测术后谵妄尚存在争议 [ 47 ]。而另外一项荟萃分析则显示，低血压可增加患者重症监护室的住院时间，但并不增加死亡率和POD的发生率 [ 48 ]。近红外光谱(NIRS)是一种测量局部脑氧饱和度的无创设备，可以反映脑血流量，一项研究表明术前和术中低的脑氧饱和度是心脏手术后谵妄的预测因素，临界值在总人群中为50%，在68岁以下为55% [ 49 ]。因此，围术期监测脑氧饱和度能及时的发现脑血流减少，进行干预从而预防术后谵妄的出现 [ 50 ]。大脑皮层爆发抑制是POD发生的危险因素之一 [ 36 ]，术中积极的脑电监测可防止大脑皮层爆发抑制的出现。爆发抑制包括等电性和短暂电活动的交替，可由作用于γ-GABA受体的麻醉药物诱发。谵妄患者对谵妄有预先存在的易感性，这在术中脑电图中反映为宽带功率降低，额叶高频功率和α带连接性增加 [ 51 ]。 4.3. 提高睡眠质量 包括使用低剂量氟哌啶醇或低剂量非典型抗精神病药物。乙酰胆碱酯酶抑制剂在阿尔茨海默病的对症治疗中有效，但在预防谵妄方面似乎无效。褪黑激素和褪黑激素受体激动剂具有相当好的效果，有预防谵妄的前景。α 2 受体激动剂右美托咪定有助于重症监护室中谵妄患者的防治，但其在普通病房中广泛应用还需要一定时间 [ 52 ]。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 本文抓住程序设计与算法语言(C++)课程建设的痛点，以OBE教育理念为指导思想，充分运用现代化教学工具及资源平台，有效开展课程的线上线下混合式教学改革，逐步形成了“案例驱动式”教学模式和“六在线、一线下”的过程化考核机制。教学实践证明，课程难度和挑战度得以显著提升，学生学习主动性和创造性得以充分激发，学生算法设计能力和编程实践能力得以有效提高。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 2019年10月，教育部关于一流本科课程建设的实施意见(教高[ 2019 ] 8号)明确指出“课程是人才培养的核心要素，课程质量直接决定人才培养质量。”在此背景下，各省市教育厅纷纷组织省内本科高校开展省级一流本科课程建设，包括线上一流课程、虚拟仿真实验教学一流课程、线下一流课程、线上线下混合式一流课程和社会实践一流课程。 程序设计与算法语言(C++)是一门入门级编程语言课程，非常适合开展线上线下混合式课堂教学改革。文献 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] 均指出学习C++过程中理论与实验、实践相结合的重要性，课程教学应重点落实到编程实践能力的训练上，着重考查学生将课堂知识转化为解决实际问题的能力。文献 [ 4 ] 和 [ 5 ] 在C++课堂教学过程中尝试有效运用线上线下混合式教学模式，取得良好的教学效果，学生编程实践能力得到明显提高。 OBE (Outcome-Based Education，成果导向教育)理念以“成果导向、学生中心、持续改进”为核心，已成为国际教育教学改革的主流理念(文献 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] )。近年来，教育部的工程教育专业认证、师范类专业认证等权威认证均引入OBE教育理念构建综合评价体系，这促使全国高校围绕OBE教育理念积极开展专业建设、课程建设和教育教学改革。文献 [ 9 ] 和文献 [ 10 ] 以OBE教育理念为依据，开展C++程序设计的教学设计与实践，教学实践结果表明学生的主观能动性和创造性得以充分激发，学生的程序设计能力和计算思维能力得以有效提升。 本文笔者基于OBE教育理念，开展程序设计与算法语言(C++)的课程建设，运用中国大学慕课、课堂派和腾讯会议等现代化教学工具及资源平台，以大量的C++教学案例为载体，在多年教学改革过程中，逐步形成“案例驱动式”和“六在线、一线下”混合式教学模式。2020年12月，程序设计与算法语言(C++)获批立项福建省线上线下混合式一流本科课程。