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user: 3. 中医对冠心病合并抑郁症的治疗 中医理论认为，冠心病合并抑郁症是心肝同病，多是肝气郁结，脏腑气血运行受阻所致。根据其发病机制及临床表现，中医药对其的治疗主要有心肝同治、药物与心理干预相结合、药物与其他多种外治法相结合等特点。 3.1. 养心血，疏气机，心肝同治 根据中医五行相生相克理论，肝与心母子相生，在疾病的发生发展及预后中，亦是相互影响。研究发现中药治疗均能有效缓解双心疾病的焦虑抑郁症状，减少心绞痛发作次数，对全身症状疗效显著，提高患者生存质量，减少心血管不良事件的发生；且发现中药能明显改善血脂、炎症等相关理化指标。 顾勇清等 [ 8 ] 观察疏肝解郁汤对冠心病合并抑郁症患者的疗效，发现其能有效减少心绞痛发作次数，明显改善患者症状，提高患者的生存质量。高雅等 [ 9 ] 观察养心安神汤对该病的治疗，发现抑郁量表HAMD评分较治疗前明显改善，患者的抑郁、焦虑症状缓解，胸闷胸痛较前发作频率及持续时间明显减少，提示抗抑郁治疗可以缓解患者心绞痛的发作次数和程度。有研究者 [ 10 ] 观察发现逍遥二仙汤能有效缓解冠心病抑郁症的抑郁和心绞痛的症状。颜思阳等 [ 11 ] 认为清心莲子饮改善患者临床症状，减轻心绞痛程度，心血管不良事件发生率降低。乙伶等 [ 12 ] 观察舒郁散治疗冠心病合并抑郁患者，发现其中医证候及HAMD抑郁量表积分明显改观，患者自觉症状明显减轻，情绪低落较前明显改善。可见，上述不同中药对冠心病合并抑郁症患者均具有较好疗效，上述治疗主要从心肝二脏论治，通过养气血，舒气机达到治疗效果。 吴媛 [ 13 ] 观察行气化痰汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症患者，发现部分高危指标TC、TG、LDL-C呈低表达，而保护性指标HDL-C含量较前升高，改善心肌缺血，纠正脂代谢紊乱，调节自主神经系统，降低抑郁程度。屈长宏等 [ 14 ] 观察半夏厚朴汤加味治疗冠心病合并抑郁症，发现该方有助于降低冠心病合并抑郁患者的TC、LDL-C及hs-CRP水平。高鑫 [ 15 ] 认为柴胡加龙骨牡蛎汤具有降血脂，抗动脉硬化，调节自主神经功能的作用。顾勇清等 [ 8 ] 观察发现疏肝解郁汤能降低三酰甘油、血同型半胱氨酸、C反应蛋白水平，提示其对冠心病合并抑郁症的改善作用可能与增强机体抗氧化能力、减轻血管内皮损伤、抑制血管收缩、控制血管炎症反应有关，而降低交感神经兴奋性可减轻患者抑郁症状。利顺欣 [ 16 ] 认为血府逐瘀汤能有效降低老年冠心病合并抑郁症患者炎性因子。有研究 [ 12 ] 发现舒郁散治疗后血清hs-CRP降低，HRV(心率变异性)明显改善，而hs-CRP作为炎症指标，间接反映动脉血管内炎症反应有所抑制，HRV是评估自主神经功能的主要指标，降低心脏交感神经活性。舒郁散由柴胡疏肝散和血府逐瘀汤组成，具有活血化瘀，疏肝解郁功效。研究提示血府逐瘀汤可抑制LOX-1、TNF-α、VCAM-1及ICAM-1等炎症因子的表达，从而减少单核细胞与血管内皮细胞黏附以及内皮细胞的损伤 [ 17 ] 。研究 [ 18 ] [ 19 ] 提示血府逐瘀汤的抑制炎症反应可能与红花黄色素及丹参多酚酸盐能有效调节hs-CRP水平，促进内皮细胞的修复密切相关。上述研究间接证实中药对双心疾病的治疗是有科学依据的，也是中医药治疗双心疾病的疗效客观化的体现。中药治疗冠心病合并抑郁症后全身症状得到明显改善，主要可能与血脂相关指标降低、LDL-C含量降低、炎症因子水平降低相关，而保护性指标HDL-C升高，间接证实中药治疗双心疾病的客观性。而部分研究样本量较少，缺乏多中心、大样本实验，临床推广有待进一步研究。 3.2. 形神失和，药物与心理干预结合治疗 中医整体观认为，形是我们的形体，神是人的精神意识思维活动，神形合二为一构建人体。冠心病合并心境低落乃是情志与脏腑功能失调，即“形神失和”。一方面，脑为元神之府，心脑血脉相通，共为神明之府，主宰人体生命活动，产生意识思维并支配其相应行为；另一方面，“胸痹心痛”是因年老体虚，饮食不当，情志失调，寒邪内蕴等多种原因导致心脉痹阻，其病位在心。可见，冠心病合并抑郁症的常见病机是本虚标实，即体虚兼气滞血瘀的特点。 现代医学研究发现 [ 20 ] ，冠心病与抑郁症具有一些共同的发病机制，如应激机制、炎症反应、遗传因素、社会心理及生物行为等，故治疗上应首先利用心理干预，从根本上改善患者的情绪障碍，减轻患者的负疚感；其次，利用运动疗法提高患者的免疫力，保证帮助患者克服障碍；最后，要积极落实切实有效的药物治疗机制，合理用药的同时，也要对药物的相互作用给予高度重视。有研究 [ 21 ] 对冠心病合并抑郁症的患者进行常规冠心病和抗抑郁药物治疗的同时，定期进行心理干预，结果显示心理干预可改善患者抑郁症状、降低心血管事件发生率，从而降低了再住院率。冠心病患者在常规治疗的同时，辅以抗抑郁治疗，能明显降低抑郁和焦虑的程度。有研究 [ 22 ] 发现在冠心病介入治疗后常规治疗的基础上进行抗抑郁治疗，该类患者多为轻度焦虑，中度焦虑者较少，无重度焦虑患者，而单纯常规治疗的对照组中，中度焦虑患者高达50%，重度焦虑患者比例高达20%，提示结合抗抑郁的综合治疗对冠心病介入术后并发焦虑抑郁症的缓解具有重大意义。研究显示 [ 23 ] 黛力新联合心理干预治疗能明显缓解冠心病患者焦虑、抑郁情绪，提高冠心病治疗效果，安全性高。有学者 [ 24 ] 对冠心病合并抑郁症患者实施抗抑郁治疗，发现其能有效促进患者心理情绪的改善，有助于促进其血管内皮功能的增强，进而有效缓解冠心病症状，对于提高患者生存质量，改善预后具有十分积极的作用。在药物常规治疗的同时，应用心理治疗对双心疾病疗效显著，但由于公众对其认识不足，心理疗法的发展相对缓慢，临床应用较少，在未来研究中应将心理治疗的指标客观化，是双心疾病的心理疗法不断深入。 3.3. 综合患者临床表现，多种治法结合治疗 冠心病合并抑郁症患者的证候要素特点与年龄及心绞痛类型、合并疾病等有关。有研究显示 [ 25 ] ，证候要素分布所占比例由高到低依次为：血瘀、气虚、肾虚、肝郁、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、脾虚、热蕴、寒凝，提示冠心病合并抑郁症后，证候要素组合较单纯冠心病更为复杂，其证候要素特点是在冠心病证候特点基础上肝郁与肾虚的比例明显增加，这与冠心病抑郁症的发病病因病机有关。 针刺疗法是独具特色的中医疗法，针刺疗法主要通过刺激中枢神经系统，继而通过中枢系统调控各个神经、内分泌等，影响相应靶器官而发挥针灸效应，同时发现经络与脑功能区存在对应关系，不同穴位可能引起不同功能区的功能改善 [ 26 ] [ 27 ] 。将中医理论思想与现代医学疾病相结合，探讨冠心病伴焦虑抑郁的发病机制，针灸作为治疗手段，为冠心病伴焦虑抑郁的防治提供契机及切入点。刘小软 [ 28 ] 应用针刺疗法治疗冠心病合并抑郁症的气滞痰郁证选穴合理，起效快，临床疗效肯定，为治疗冠心病合并抑郁症提供了新的治疗方法，但针药结合的机理需进一步探索。许丞莹等 [ 29 ] 以调和气血，助阳通络为基本原则，选穴以手厥阴心包经和督脉为主，发现胸痹症状明显缓解，抑郁症状明显减轻，总有效率较高。中医理论认为督脉与心、肝关系密切，督脉与足厥阴肝经会于巅顶，且督脉上荣于脑，充于髓海，心包与心相表里，故两经脉并用以达到补益气血、调和经络、以通促补、通补互用的目的。王萍等 [ 30 ] 运用针刺放血疗法治疗后发现，针刺放血疗法对该病有较好改善作用，针刺能够激活脑细胞，从而使神经元兴奋释放增加。针灸对双心疾病有一定临床疗效，但临床研究相对较少，仍需进一步深入研究。 穴位按摩是在中医理论指导下，运用手法作用于人体穴位，通过局部刺激，疏通经络，提高机体免疫力，达到防病治病的目的 [ 31 ] 。穴位按摩主要通过刺激脏腑相对应的穴位调节相应的功能。韩向莉等 [ 32 ] 采用耳穴压豆疏通经络配合痰瘀双解方治疗冠心病合并抑郁症后得出耳穴压豆配合痰瘀双解方在冠心病合并抑郁症治疗中可有效降低患者的心绞痛量表评分及汉密尔顿抑郁量表评分，具有良好疗效。彭琳英 [ 33 ] 选取耳穴神门、心等为主穴，研究后发现耳穴按摩取得宁心安神、益气养血、疏肝理气的效果，且耳穴按摩对调节血管弹性具有积极意义。有研究者发现 [ 34 ] 穴位按摩联合中药浴足治疗后患者抑郁症状态明显改善，理化指标明显改观，椎动脉和基底动脉的收缩期血流加快，血清谷氨酸、γ-氨基丁酸呈高水平表达，进而改善生活质量及睡眠质量，其机制可能与调节患者脑血流和血清神经递质含量有关。研究发现 [ 35 ] 中药沐足治疗冠心病有效并能明显改善患者抑郁或焦虑情绪，提高患者的生活质量。 综上所述，针灸疗法、穴位按摩、中药沐足等物理疗法对缓解患者焦虑情绪，减轻疾病痛苦具有积极意义，同时血流加快，神经元释放增加，患者微循环改善，患者预后良好。