DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 资料与方法 2.1. 调查对象 调查对象为广州市第一人民医院各个临床科室工作的1700名护士，调查时间为2020年2月15日至2020年2月20日。纳入标准：在临床科室工作的护士；排除标准：① 不愿意接受调查的护士；② 填写不完整的或没有按照要求填写的问卷。 2.2. 方法 2.2.1. 调查工具 1) 突发性公共卫生事件心理问卷 [ 3 ] 是针对突发性公共卫生事件的心理问卷，为建立突发性公共卫生事件社会心理预警系统，改善公众的应对能力，提高心理健康水平提供必要工具，本项目用此问卷评价抗疫期间护士的心理压力水平。问卷共有25个项目5个维度，抑郁维度：第一部分4、6、7、8、9、12项；神经衰弱维度：第二部分2、4、6、7、10项；恐惧维度：第一部分1、3、10、14项，第二部分2、5项；强迫–焦虑维度：第一部分5、11项，第2部分11、12、13项；疑病维度：第2部分3、9项。问卷广泛应用于对突发性公共卫生事件后人群情绪反应的评价，基本包括了突发性公共卫生事件下人群可能出现的各种情绪反应，能准确、定量反映人群心理状态。被试者按情绪反应发生的程度和频度，对应评0~3分。每个维度的总分除以项目数，即为该维度的得分，理论最高值为3，理论最小值为0。本研究中测得该量表的Cronbach’s α为0.92。所得结果用相对分数表示，相对分数 = 所得分数/最高分数 × 100%，再将所得分数分成高、中、低三个水平，≤33.3%为低等水平，33.3%~66.6%为中等水平，≥66.6%为高等水平。 2) 社会支持量表 [ 4 ] 是用于研究社会关系与健康关系的量表，该量表共有10个条目，客观支持、主观支持和对社会支持的利用度三个维度，所对应的条目是客观支持：第2、6、7项；主观支持：第1、3、4、5项；对社会支持的利用度：第8、9、10项。该量表计算方法：第1~4、8~10条：选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分；第5条分A、B、C、D四项计总分，每项从无到全力支持分别计1~4分；第6、7条如回答“无任何来源”不计分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分，总分为10个条目计分之和。总分越高，说明社会支持度越高。该量表具有较好的信度和效度，而且条目易于理解。本研究中测得该量表的Cronbach’s α为0.86。 3) 特质应对方式问卷 [ 4 ] 问卷由积极应对和消极应对两个维度组成，共有20个条目，每个维度各10个条目。问卷为5级评分，1为完全不同意，5 为完全同意，积极应对包括条目2、4、6、7、10、12、13、17、19，消极应对包括条目1、3、5、8、9、11、14、15、18、20，每个维度由各条目累计得分。得分越高则对应维度水平就越高，该问卷的信效度较好，积极应对和消极应对的克朗巴哈系数为分别为0.69和0.70，重测相关分别为0.75和0.65。本研究中测得该量表的Cronbach’s α为0.75。 4) 新型冠状病毒肺炎相关知识调查问卷 该问卷是自制的调查问卷，共有三个维度，15个条目，1~5项为症状与流行病学维度、6~10项为预防与控制维度、11~15项为标本采集、保存、送检相关知识维度。每个项目1分，总分15分，分数越高表示关于新型冠状病毒肺炎相关知识的掌握程度越高。 2.2.2. 资料收集方法 统一向调查对象发放与回收调查问卷，由研究者以统一化的指导语进行调查填写指导，四份调查问卷为一套，本次研究共填写问卷280份，有效问卷278份，有效回收率为99.2%。 2.2.3. 统计学方法 使用SPSS21.0软件包录入和分析数据，使用的统计学方法包括问卷的频数分布分析、描述性统计分析、Pearson相关分析、两独立样本t检验、方差分析、χ 2 检验等，P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 4. 讨论 4.1. 护士在新型冠状病毒感染肺炎抗疫期间的心理压力分析 护士突发性公共卫生事件心理平均得分为(2.54 ± 2.20)，5个维度中得分最高的是恐惧，其次是抑郁、神经衰弱、强迫–焦虑，得分最低的是疑病。恐惧得分最高可能的原因有：① 年轻护士是护理队伍中占比较大的群体，但是她们工作经验不足，没有经历过突发的公共卫生事件，导致对新冠病毒肺炎有恐惧心理；② 新冠病毒肺炎传染性强，在潜伏期就有较强的传染性 [ 1 ]，护士每天都要面对患者和家属，害怕被传染而增加恐惧心理。张红梅 [ 5 ] 的研究也提到，拒诊传染病患者或在诊疗过程中过度防护也是恐惧心理的表现。疑病得分最少可能的原因有：① 护士作为医护人员，了解新冠病毒肺炎的症状和体征，怀疑被感染时只需做咽拭子检查和抽血检查就能排除感染可能；② 护士的疫情防控知识通过医院的统一培训，个人防护到位，除了抗疫一线人员，普通病房只要按流程做好防控工作，护士被感染的可能性低；③ 医护人员的工作对手卫生要求很高，所以护士的手卫生意识比较强，疫情期间更关注手卫生问题，勤洗手、勤消毒，有效降低感染率。 4.2. 社会支持对护士抗疫期间心理压力的影响 研究结果显示，护士的社会支持与护士抗疫期间心理压力各个维度呈显著性负相关关系(r = −0.25， P < 0.01)，这表明社会支持与护士心理压力存在密切联系，护士得到的社会支持越多，面对疫情的心理压力越低。社会支持是指人们感受到的来自他人的关心与支持，涉及行为、认知、情绪、精神等多个方面，有利于个体用积极的态度应对负性事件 [ 6 ]。结果显示护士的社会支持量表平均分得分(39.45 ± 8.49)分，60%以上的护士社会支持度处于中下水平。 为提高护士的社会支持水平，帮助护士克服对新冠病毒感染肺炎抗疫期间的心理问题，提出以下建议，在客观支持方面：① 护理部应加强对全院护士关于新冠病毒感染肺炎相关知识的培训和个人防护的培训，疫情期间为了避免人潮聚集，可以采用线上培训方式，确保每一位护士，特别是抗疫一线护士的个人防护操作人人过关，保护护士自身安全；② 为抗疫一线人员备好防护贴，预防她们长时间佩戴口罩、护目镜等护具而造成鼻部、脸颊部、额部、耳廓后这些部分的压力性损伤；③ 优化医疗人员调配、合理分工排班，尽量不安排双职工的医务工作者同时到一线工作，对家里有老人和小孩需要照顾的护士，要尽可能使其兼顾家庭；④ 应做好患者陪护工作的管理，尽量减少陪护人数，病情需要陪护的请陪护签好承诺书，陪护时间超过3天的，陪护家属也需做咽拭子检查；⑤ 合理制定抗疫一线护士轮换制度，定期将前线护士替换下来休息，让护士有足够的时间调整好身心状态。在主观支持方面：① 护理部领导应关注护士的心理需求，特别是抗疫一线护士，安排专家对一线护士及其家属进行心理疏导；② 指导护士正确接纳恐惧、焦虑等情绪，并学会自我宣泄和缓解的方法，比如正念冥想、着陆技术、呼吸放松、身体减压等；③ 必要时为护士寻求专业的心理帮助。 4.3. 应对方式对护士抗疫期间心理压力的影响 研究结果显示，护士抗疫期间心理压力与积极应对方式呈显著性负相关关系(r = −0.31， P < 0.01)，与消极应对方式呈显著性正相关关系(r = 0.43， P < 0.01)，说明护士采取积极的应对方式，能有效的降低抗疫期间心理压力水平，如采用消极的应对方式则有可能增加心理负担。这与刘桂卿 [ 7 ] 的研究结果基本一致。研究结果显示，总体来说，护士积极应对的得分高于消极应对，但是仍有87.5%的护士消极应对得分处于中上水平，年龄越高、年资越高、职称越高的护士积极应对方式的得分越高，消极应对方式的得分越低。这可能因为高年资的护士比低年资护士经验丰富，在遇到挫折与困难时，更懂得主动利用家庭与社会的支持，所以更有自信积极面对挫折与困难。在新冠病毒肺炎抗疫期间，为提高年轻护士的积极应对方式，提出以下几点建议：① 高年资护士经历了03年非典疫情，有丰富的抗疫经验，可以让高年资护士给低年资护士传授经验，减轻年轻护士恐惧心理；② 护长合理排班，高年资护士与低年资护士搭配上班，遇到突发疑似新冠病毒肺炎病例，高年资护士可以带领低年资护士按照新冠病毒肺炎防控流程有序处理，减轻了年轻护士的心理负担；③ 加强人员管理，指导护士不信谣、不传谣，不制造恐慌，关注疫情消息要通过正规的新闻频道和官方网站，营造积极向上的抗疫环境。 4.4. 抗疫期间护士社会支持与应对方式的关系分析 研究结果显示，护士的社会支持与积极应对方式呈显著性正相关关系(r = 0.36， P < 0.01)，与消极应对方式呈显著性负相关关系(r = −0.26， P < 0.01)，说明社会支持水平越高，护士对抗新冠病毒肺炎疫情期间采取的应对方式越积极，反之则多采取消极的应对方式。年轻护士的社会支持多来自于家庭、朋友和同事，良好的社会支持能增强护士在应对压力和改善情绪中的调节作用，有利于减少负性情绪的发生 [ 8 ]。本次研究结果显示，工作0~5年护士明显低于工作满5年以上护士(P < 0.05)；年龄18~30岁护士明显低于30岁以上护士(P < 0.05)；初级职称护士明显低于中级和高级职称护士(P < 0.05)；大专学历护士明显低于本科学历护士(P < 0.05)；未婚护士明显低于已婚护士(P < 0.05)，这与张爱军 [ 9 ] 的研究结果基本一致。可能因为：① 年轻护士参加工作时间短，与同事之间感情不够深厚，遇到困难不好意思与同事或者上级领导倾诉，得不到同事的支持；② 非本地的新毕业护士自己在外拼搏，长时间不能回家与家人团聚，还有可能因为种种原因频繁搬迁或更换室友，很难得到家人或者室友的支持；③ 年轻护士大部分仍是单身，得到的支持来源较已婚同事的少；④ 本科学历护士由于学历高、理论知识和科研能力较强，在工作上得到更多上升的机会，获得更多的社会支持。面对这种情况，提出以下几点建议：① 护理管理者要多听取基层护士心声，了解她们的需求，遇到工作上、家庭上的困难要及时给予帮助；② 要关注护士，特别是年轻护士在抗疫期间的心理问题，尽力给予她们力所能及的社会支持，促使她们积极地对抗疫情，有利于减少负性情绪的发生；③ 多转发正能量的一线抗疫英雄事迹和国家采取的积极防控措施，降低年轻护士的心理压力。
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user: 5. 小结 护士在抗疫期间的心理压力水平与社会支持和应对方式密切相关，护理管理者在统筹规划工作的过程中，应同时关注护士的心理问题，有针对性地给予社会支持，能促使护士采用积极的应对方式对抗疫情，减轻心理压力和负面情绪。
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user: 摘 要 岩体的变形、强度及渗透性多数是由裂隙控制，故研究岩体中裂隙分布对掌握岩体的工程性质具有重要意义。裂隙网络的生成和模拟是目前掌握岩体中的裂隙分布的主要手段之一。详细阐述了Monte-Carlo模拟技术、离散元方法(DEM)、体视学技术、拉丁超立方抽样(Latin Hypercube Sampling)等裂隙网络生成技术，最后依据裂隙网络，从力学性质、渗流、注浆加固依据坝基岩体稳定等方面重点论述了其具体应用。研究成果可对目前的裂隙网络生成技术提供了较好的总结，为后续的研究提供了方向参考。 关键词 :岩体裂隙，模拟技术，裂隙网络，Monte-Carlo Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 裂隙岩体是地质历史产物，它存在于地质环境之中，是由断层、节理、片理及破碎带这样的宏观结构面分割岩块而形成的一种具有特定结构的地质体。正是因为这些宏观结构面的延伸、交错或交切，从而构成了岩体独特的裂隙网络结构，进而控制了裂隙岩体的各种力学行为以及水力学行为。 岩体裂隙的相关参数特征包括裂隙的长度、裂隙的方向、裂隙的密度以及裂隙之间的连通性，在这样一种地质体中，裂隙的特征也就决定了气体和液体在岩体中的运移特征。因而，研究岩体裂隙网络结构的特征，是研究裂隙岩体的水力学、热力学及其他力学特性的基础。考虑到岩体中裂隙的一些几何特性以及物理相关参数存在一些随机性和不可确定性，因此，利用条件很有限的普通地质测量方法，分析岩体裂隙的长度、裂隙的产状、裂隙宽度以及裂隙连通性等参数的统计分布规律，运用岩体裂隙网络生成技术形成岩体同分布的裂隙网络，是一种高效可行的方法 [ 1 ]。运用岩体裂隙网络模拟方法不仅可以对岩体裂隙系统的不均匀性、水流的各向异性和非连续性进行呈现，还可以对岩体裂隙中水流的顺势变化特征进行描述，因此，在岩体工程中，一般可以通过对岩体裂隙网络进行模拟从而分析其力学性质、强度和渗透性，对于岩体稳定性、水电工程透水性和安全性和裂隙岩体的加固等研究都具有重要的指导意义。本文介绍了国内外学者常用的几种裂隙网络生成法并对其进行分析比较，以及裂隙网络模拟在边坡稳定性研究、水库渗漏、注浆加固等工程中的主要应用。
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user: 2. 岩体裂隙网络生成方法 2.1. Monte-Carlo模拟方法 蒙特卡洛( Monte-Carlo)模拟方法 [ 2 ] 的原理是通过已编制的计算机程序进行统计试验，这些试验对象包括岩体本身强度和岩体裂隙相关参数，从而将最终得到的统计数字的特征值作为待求解问题的数值解 [ 3 ]。蒙特卡洛方法要求一般要在现场对裂隙产状、迹长以及隙宽等参数调查基础上，再根据大量的数据，进一步统计得出它的概率分布函数形式，如吴顺川等 [ 4 ] 通过现场对岩体的节理进行调查，采用测线法对节理的各种地质几何参数进行统计，并且将节理按其产状分为4组，如图1显示的是其中两组节理倾角的概率密度拟合，显示其正态分布和威布尔分布拟合精度较好。赵德文等 [ 5 ] 运用Monte-Carlo模拟方法，其模拟结果真实再现了现场的岩体裂隙的各种地质几何特征，如裂隙方向、裂隙宽度以及裂隙连通性等，为边坡稳定分析提供基础地质资料。杨米加等 [ 6 ] 人应用Monte-Carlo模拟方法生成同分布裂隙网络，通过对裂隙岩体的渗透性统计规律的分析，从而对岩体渗透性进行可靠性评估，对于提高该类工程计算与预测的准确性具有重要意义。王肖珊 [ 7 ] 基于Monte-Carlo随机模拟方法，利用已知的岩体裂隙几何参数，如裂隙的产状、间距、裂隙的宽度、裂隙的密度等，建立离散岩体裂隙网络，进而对岩体裂隙网络进行渗流计算及分形特性研究。王环玲 [ 8 ] 对裂隙的密度、裂隙产状、裂隙的宽度、裂隙的延伸情况以及裂隙的连通性等几何参数进行统计分析，利用这些几何参数，采用Monte-Carlo随机模拟方法进行岩体裂隙网络随机模拟。 图1. 节理倾角分布直方图及概率密度曲线 [ 4 ] 2.2. 离散元方法(DEM) 国内外许多学者运用连续渗流模型研究岩体小单元的性质，但是对于这样极小范围的量测，这是不准确的，因为岩体透水性以及裂隙半径和裂隙的密度这些几何特征是无法视为均匀的，这便需要将各小单元视为研究体，在这种情况下便可利用离散元法进行研究分析。在小单元体中，利用离散元法可相对真实描述岩体裂隙的几何特性，这些特性包括倾向、倾角、裂隙间距、长度及开口度等，为了能更加精确的研究这些性质，刘日成等 [ 9 ] 应用二维离散元程序UDEC建立离散型模型，与此同时在此基础上对其进行二次开发，建立了DFN模型，该研究中多次操作改变流体的运动方向，从而得到岩体裂隙网络在不同流动方向下的等效渗透系数。砂岩中裂隙网络发育微小并且其延伸方向无明显规律，李玉成 [ 10 ] 采用三维颗粒流离散元方法来研究砂岩的裂隙力学特征。由于不同的地质条件以及不同程度的应力水平左右下，当岩体变形和岩体裂隙发育均达到一定程度时，煤矿采场底板的岩体可能会与底板承压水形成沟通，在这种情况下会形成宏观结构面，引起岩体裂隙的导水能力显著增强，甚至导致突水等地质灾害 [ 11 ] [ 12 ]，正是由于承压状态不是固定的，所以需要借助离散元方法进行微观分析，周冬磊等 [ 13 ] 研究不同的非承压状态下裂隙岩体的渗透性，为煤矿采场底板岩体的渗透特性研究提供重要参数，并借助离散元软件UDEC，对煤矿采场底板裂隙演化及导水通道形成进行研究，为采场底板阻隔水能力进行评价，提出防止措施。 2.3. 体视学技术 岩体裂隙本身的力学行为及裂隙对岩体力学行为影响的研究一直是岩石力学理论界和工程界非常关注的研究课题 [ 14 ] [ 15 ]。岩体内裂隙呈三维空间分布状态，其中包含裂隙的复杂程度、张开度、连通性以及粗糙程度等相关特征。CT扫描技术可以清晰地检测出待测对象内部结构以及原始缺陷，目前为止，CT扫描技术岩体力学中的应用大部分用来分析岩体内部的结构特征以及在实验过程中岩石试件内部结构破坏发展过程 [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]。彭瑞东等 [ 19 ] 利用CT扫描岩石试件，根据形成的图像的灰度分布规律，研究了岩石内部裂隙的分布规律。腾俊洋等 [ 20 ] 利用CT扫描技术研究复合岩体裂隙发展过程，得出了岩石组合方式对复合岩体的强度和破坏模式的影响规律，此外还应用CT扫描技术分析复合岩体的不同断面破坏规律，分析其列席的分形特征。倪春中等 [ 21 ] 利用CT扫描技术，根据扫描出的岩石样本图像来提取裂隙的密度、裂隙长度和隙宽以及裂隙连通性等相关参数。 根据岩体裂隙网络分布服从幂分布这个规律，再应用体视学技术将CT扫描得到的二维图像中的裂隙延展并反演到三维空间，据此推断出三维空间中裂隙的长度和裂隙的密度，利用这种方法可以实现岩石裂隙属性在二维到三维空间之间的转换。所以，CT扫描方法对于矿山计算裂隙网络参数具有很强的借鉴意义。 2.4. 拉丁超立方抽样(Latin Hypercube Sampling)方法 国内外大量学者对岩体裂隙网络模拟的研究中大部分是根据平面揭露裂隙数据，采用Monte-Carlo方法对岩体裂隙相关参数进行简单的随机抽样，但用这种方法会忽略了揭露面以下的岩体裂隙数据对模拟的最终结果的影响 [ 22 ]。岳攀等 [ 23 ] 在平面揭露裂隙数据分析的基础上，结合钻孔及井下数据，对岩体裂隙的三维空间位置、裂隙的具体大小以及裂隙的产状进行统计分析，最后采用LHS方法对岩体裂隙相关参数进行模拟。该研究中的相关参数主要为裂隙的产状和裂隙的大小，其中裂隙大小主要为迹长特征，一般来说，迹长的分布形式通常为伽马分布，对数正态分布或负指数分布；裂隙产状的分布形式通常服从Bingham分布、Fisher分布以及双变量正态分布等，其中相对而言，Fisher分布拟合更好。而在该研究中，由图2可知，裂隙可以分为3组，并且分析得到3组裂隙的产状都服从Fisher分布，而裂隙的大小全都满足负指数分布。 图2. 裂隙极点等密度 [ 20 ]
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user: 3. 岩体裂隙网络生成的应用 3.1. 岩体力学性质的研究 岩体是一种不连续介质，在岩体中存在着许多规模不等、不同特征的裂隙，正是这些裂隙控制着岩体的各种特性，如力学特性、水理性质以及变形特性等等，岩体中的流体的流动规律也取决于岩体中裂隙的方向、密度及其连通性等地质几何特征，而这些几何特征同时也反映了岩体构造应力历史，工程中可采取许多方法对裂隙产状、裂隙宽度以及连通性进行确定。传统的确定性方法不能准确地反映块体特性 [ 24 ]，必须借助生成技术加以研究，从而得到裂隙网络的整体特征，利用一系列生成技术可更直观更全面的了解裂隙分布规律和发育特征。陈卫忠等 [ 25 ] 通过Monte-Carlo随机模拟方法生成岩体裂隙网络，并据此可获得岩体力学相关参数，如图3，图中岩体中裂隙无明显方向性，可分析岩体在这些无方向性结构面的切割作用下力学性质也具有各向异性。 图3. Monte Carlo法生成的两组裂隙 [ 25 ] 3.2. 裂隙网络渗流特性研究 由于岩体中裂隙的存在，使得岩体的渗透性对岩体上部松散土体的负荷能力、边坡的稳定性以及地下工程的安全性都有非常重要的影响。因此，裂隙岩体渗流模型的研究对于分析裂隙岩体渗流特性具有重要意义，地壳浅表层的裂隙岩体是地下水渗透介质，而裂隙网络构成地下水及溶质在裂隙化岩体中运移的主要甚至唯一导水通道，通过对岩体裂隙网络的生成，进而研究裂隙中渗流特征。运用双重裂隙系统三维渗流模型能够比较全面地反映裂隙岩体中地下水的运移特征 [ 26 ]。该研究表明，在研究岩溶区坝基岩体的渗流分析中，应用双重裂隙网络渗流模型效果是很好的，能够比较准确并且直观地反映出岩溶区岩体裂隙中的渗流分布特征，这对岩溶区水库的防渗具有非常重要的指导作用。 3.3. 指导注浆加固研究 岩体是由裂隙切割的岩石块体构成的实体，而不是像土体一般由散粒状堆砌组成。这意味着岩石块体渗透性很弱，因此岩体裂隙系统是气体及液体运移的主要骨架 [ 27 ]。工程岩体的稳定性受结构面的相关性质的影响十分显著，裂隙的发育程度、延伸特征、裂隙的组合特征以及各种地质几何特征对岩体的力学性能起到决定性的作用。由岩体裂隙诱发的渗漏水问题严重影响了地下工程建设施工与运营安全，所以地下工程突水大多与岩体裂隙有关，岩体注浆加固技术是突水灾害防治和预防的关键技术之一 [ 28 ]。图4为通过裂隙网络二维图判断注浆加固点。而进行注浆的前提必须是要了解岩体裂隙分布特征，从而了解流体在裂隙中渗透机理，进而进行注浆加固。 3.4. 坝基岩体稳定研究 大部分水电工程建于高山或者大峡谷之中，在这种复杂的地质条件下，坝址区域岩体存在大量的裂隙，裂隙的存在不仅降低了岩体的完整程度，还降低了岩体的强度，影响了岩体的变形特性以及增强了岩体渗透性。换句话说，岩体中的裂隙发育程度是影响水电工程坝基岩体的稳定性的关键因素 [ 29 ]。 如图5，该裂隙网络中裂隙大多短小，且分布杂乱，与洞壁裂隙实际情况相符合。所以，建立准确的坝基岩体三维裂隙网络模型，对坝基岩体稳定性的研究是分析坝体安全的基础。 图4. 裂隙网络及注浆加固点 [ 28 ] 图5. 洞壁三维裂隙网络模型 [ 29 ]
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user: 4. 结论 本文总结了岩体裂隙网络生成的几种主要技术。蒙特卡洛(Monte-Carlo)随机模拟方法是利用计算机程序对岩体裂隙网络的生成，可通过一系列统计试验对岩体裂隙相关参数如裂隙宽度、长度以及密度等进行统计分析，将统计分析得到的统计数字特征值作为该问题的最终解。离散元法是一种将岩石块体受力后的运动状态考虑在内的动态分析方法，研究单元体之间的相互作用是通过不连续体力学的方法，该方法是利用多种类型单元去适应不同的问题的需求。体视学技术方法(CT扫描技术)是将利用CT扫描得到的二维图像中的裂隙延展并且反演到三维空间，进而考虑到三维空间中存在的一些相关特征约束条件，推断出岩体裂隙在三维空间中的地质几何分布特征，最终实现应用二维裂隙数据模拟三维裂隙网络。拉丁超立方采样(Latin Hypercube Sampling)是一种从多元参数分布中近似随机采样的方法，属于分层采样技术，常用于计算机实验或蒙特卡洛积分等。 在裂隙网络模拟分析中，各方法一般都不是独立应用的，它们均可用于裂隙网络分析，但彼此之间存在差异。Monte-Carlo法可以在输入参数变量的范围内进行广泛抽样，与系统函数无关，只用输入及输出结果统计分析，但Monte-Carlo抽样完全随机，抽样结果会出现样本坍塌现象；LHS方法在地质条件复杂的水电工程中，样本空间填充性好，模拟结果更准确。体视学技术主要是将三维图像中裂隙反演到三维空间，需要推断出裂隙相关特征，此方法在一些仅露头观测或钻孔中难以获取三维资料中可应用。而离散元法多进行小模型的模拟，尺寸越小，其模拟结果越准确，常与Monte-Carlo法结合使用。 大部分条件下，Monte-Carlo法均可对裂隙网络进行模拟，但对于一些地质条件复杂的水电工程坝基中的裂隙岩体，采用LHS法结果更为准确，对于工程的渗水性及安全性指导意义更强；对于需要获取渗透性或变形相关参数时，离散元法结合其他方法可进行微观分析；另外，在三维空间相关特征获取困难的情况下，例如地质条件复杂的钻孔中，难以获取三维资料，以及一些矿山计算中，体视学技术具有很强的借鉴意义
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user: 摘 要 随着人口老龄化、生活方式及饮食习惯不断改变，近年来肿瘤发病率呈逐渐增高趋势，同时随着医疗技术不断进步，癌症治疗水平不断提高，使得肿瘤患者的治愈率不断提高，患者生存时间和生活质量均得到显著提高。但是无论现有的和新兴的癌症治疗方法都会对患者的心血管系统产生毒性作用，从而影响其心血管健康，进而引起患者原有心脏病恶化或心法心血管事件，导致肿瘤患者长期发病率和死亡率明显增加，日益成为影响这类疾病预后的关键因素。对于此类患者在保证患者最有效的癌症治疗的同时，促进患者的心血管健康，最大限度降低抗肿瘤治疗心血管毒性、保护心血管系统功能，是未来研究及发展方向。 关键词 :肿瘤心脏病学，抗肿瘤治疗，心血管毒性，研究进展 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 近年来随着医学研究和医学治疗手段不断进步，特别是肿瘤治疗的手段和技术更是有了质的飞跃，癌症患者生存率明显提高并且每年保持稳定的增长。但同时多样的治疗方法更使得肿瘤患者出现心血管方面的并发症或原有心脏病恶化。肿瘤患者生存率和死亡率受到其心血管疾病的严重影响。大量的研究证据证实癌症和心脏病之间存在重要联系，特别是在老年人群中两者之间存在共同的危险因素，包括在肿瘤治疗过程中对心血管产生不利影响。对于肿瘤患者合并有心血管基础疾病一部分患者，肿瘤心脏病学的研究也可以同时为这部分人群治疗手段的抉择提供必要的利弊分析。因此对肿瘤心脏病学的认识和研究对于临床肿瘤患者的综合治疗与预后判断是十分必要的。 随着医疗技术不断进步，癌症治疗方法从原来单纯的普通化疗、放疗逐渐发展成为包括放疗、化疗、免疫和靶向治疗、综合治疗等，然而上述治疗都会导致一定程度的心血管毒副作用甚至持久性心脏损害，威胁患者健康甚至导致死亡。肿瘤心脏病学(Cardio-Oncology或Onco-Cardiology)指是从患者肿瘤疾病确诊开始，研究患者与肿瘤相关存在的一系列关于心血管疾病的危险分层、预防和治疗的一门学科；它在临床治疗过程中需要紧密结合心脏病学及肿瘤学两个领域的相关理论和经验，是一门跨专业、多学科融合的一门临床学科 [ 1 ]，随着生活水平提高及医疗技术进步，癌症患者生存时间越来越长，部分癌症患者甚至可达到临床缓解；但是肿瘤治疗相关的心血管并发症对癌症患者存活时间有显著影响 [ 2 ]，因此肿瘤心脏病学或称“心脏肿瘤学”受到相关临床专家的日益关注。 目前临床把肿瘤治疗相关的心脏毒性主要分为两大类，包括化疗和放疗相关的心脏毒性。据临床特点，化疗相关的心脏毒性又可分为两类：I型和II型。I型化疗相关心脏毒性主要是由蒽环类药物引起，其特点表现为：剂量依赖的心肌坏死和大面积不可逆损伤；II型化疗相关心脏毒性表现为心肌可逆性的损伤，与药物剂量无关，也无细胞坏死 [ 3 ]，通常是由分子靶向治疗药物导致的。《2016欧洲心脏病学会癌症治疗与心血管毒性实用指南》将肿瘤治疗相关心血管毒性分为九大类，分别是：心功能不全和心力衰竭、冠状动脉性心脏病、高血压、心律失常、瓣膜疾病、肺动脉高压、血栓栓塞性疾病、周围血管病和卒中以及其他心血管疾病 [ 4 ]。本文就老年肿瘤患者肿瘤治疗相关常见心血管毒性的分类及综合管理作一综述，为老年人群特别是合并有心脏基础疾病人群在抗肿瘤治疗过程中预防抗肿瘤相关心脏损害提供参考。
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user: 2. 抗肿瘤治疗相关心功能不全 老年人群为心脏病或心功能不全高发人群，其心脏自身储备功能下降，极易出现功能失代偿；老年肿瘤患者在肿瘤治疗过程中心功能不全或心衰通常是最常见也是最严重的并发症，其严重影响老年肿瘤患者生活质量和预后 [ 3 ]。临床主要化疗药物为蒽环类药物，此类药物对心脏毒性具有剂量依赖性，据临床特点可分为急性、早发慢性进展和晚发慢性进展3种类型，其首发表现为左室射血分数(LVEF)下降，部分病人可伴有生物标志物如B型尿钠肽(BNP)和肌钙蛋白增高，提示该类患者心脏毒性风险增加 [ 5 ]；患者早期可无不适反应，但随着化疗药剂量累积，可逐步进展为不可逆心力衰竭。目前研究认为该类药物产生心脏毒性主要可能机制包括 [ 6 ]：1) 心肌氧化应激损伤：主要由蒽环类醌基团氧化还原反应引起的；2) 心肌细胞及线粒体钙稳态失衡；3) 心肌细胞超微结构蛋白降解和线粒体能量破坏；4) 阻碍拓扑异构酶IIB损伤DNA，或诱发细胞生存信号传导通路损伤；5) 对心脏祖细胞的直接细胞毒效益，导致心肌修复能力下降；综上机制引起心肌细胞毒性反应，引起心肌坏死或凋亡，心脏减退出现失代偿，最终导致心力衰竭。 肿瘤治疗相关的心功能不全干预主要目的是维持左室射血分数正常，延缓心室重构。目前国际公认标准LVEF < 50%为异常，因此在抗肿瘤治疗过程中，特别是是对曾有心血管毒性药物和胸部放疗史患者，除监测LVEF外，目前主张联合BNP及肌钙蛋白检测识别高危患者 [ 7 ]。对化疗药物特别是蒽环类药物等心脏毒性的预防：一方面通过限制剂量、持续静脉滴注来降低药物峰浓度，减轻心脏毒性，另一方面可通过对药物进行修饰来减轻心脏毒性作用；同时推荐所有LVEF小于50%肿瘤患者使用ACEI (或ARB)类药物及β受体阻滞剂 [ 8 ] 抑制心肌重构、保护心功能。
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user: 3. 老年肿瘤治疗相关冠状动脉性心脏病 老年患者往往合并有冠状动脉硬化性心脏病，临床上多为无症状型；对于老年肿瘤合并无症状型冠心病患者，在肿瘤治疗前要做好充分评估内容包括既往史、吸烟史，及放化疗史等；并完善相关检查包括十二导联心电图、超声心动图，必要时考虑行有创性检查如冠状动脉造影，力求早发现早干预。 肿瘤治疗相关的冠状动脉性心脏病主要包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死。常见药物主要是抗代谢药5-氟尿嘧啶(5-fu)、卡培他滨等；研究发现 [ 9 ] 在接受5-fu治疗患者中约10%~20%可发生心脏毒性事件，最常见症状为胸痛及心电图改变，严重者可出现心肌梗死和心律失常特别是对于有基础心脏病、接受放疗或蒽环类药物治疗的高危患者更需谨慎；其机制主要考虑是药物导致血管痉挛和血管内皮损伤，引起血管狭窄、凝血功能失常、急性血栓形成，导致心肌缺血/坏死 [ 10 ]。对于触发冠脉痉挛患者，临床使用硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂治疗可缓解症状；但针对反复发作患者或长期口服预防此类损害目前尚无明确定论 [ 11 ]。
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user: 4. 抗肿瘤治疗相关高血压 高血压发病率随年龄增加逐渐增高，而高血压又是癌症患者特别是老年癌症患者中最常见合并症。在癌症治疗过程中，尤其是接受化疗的患者，高血压发病率高达37%，究其原因考虑与抗癌药物对血压影响或抗癌机制本身引起高血压发生。随着癌症治疗技术不断进步出现许多新的治疗手段及药物，同时也催生了一些新的心血管并发症，特别是抑制血管内皮生长因子(VEGF)信号传导通路的新型靶向药物与高血压发生密切相关。该类新型靶向治疗药物包括单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，其通过阻断血管生长所需的信号通路中的部分环节发挥作用。如贝伐珠单抗是一种单克隆抗体，其可与VEGF抑制其生物活性，该药被批准广泛用于多种实体肿瘤治疗，是抗血管生成重要治疗药物 [ 12 ]。贝伐珠单抗是诱发高血压的抗癌代表药物。研究发现使用贝伐珠单抗患者约4%~35%出现不同级别高血压，其中约10%~20%患者可达3级高血压水平 [ 13 ]。同类药物如舒尼替尼、索拉非尼等也可引起不同程度高血压。对于其导致高血压发生机制主要考虑为：1) TKI抑制VEGF通路，降低一氧化氮合酶活性，降低NO水平，导致血管收缩、血压增高 [ 14 ]；2) 刺激血管和肾的内皮素合成增加 [ 15 ]；3) 抑制血管生成、减少外周微血管，导致高血压发生 [ 16 ]；其他可引起高血压的常用抗癌药物包括烷化剂、紫杉烷、神经内分泌药物及免疫抑制剂 [ 17 ] 等。 抗肿瘤治疗相关高血压发生率和严重程度除与常见危险因素相关外，还与癌症分类、药物类型和剂量、药物治疗顺序及是否联合治疗等因素有关。抗肿瘤治疗相关高血压的治疗主要目标是减少靶器官损害，主要是心脏、脑及肾脏等重要器官；治疗策略上一是降低患者短期死亡风险，二是要确保新型抗血管生成药物临床疗效 [ 18 ]。根据现有指南，合理选择抗高血压药物，实行个性化管理，保证血压达标同时兼顾各靶器官功能，动态监测血压。
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user: 5. 抗肿瘤治疗相关心律失常 心律失常是肿瘤患者临床面临的一个常见问题，心律失常不仅影响肿瘤患者生活质量，同时限制患者对肿瘤治疗方案选择。抗肿瘤治疗可诱发多种类型的心律失常，其中包括心动过缓、心动过速和传导障碍；房颤是其最常见的类型，发生率可达15%左右 [ 19 ]；严重时可引起快速型室性心律失常甚至危及生命 [ 20 ]。常见药物为烷化剂如顺铂 [ 21 ]，其病情严重程度与化疗药物剂量相关，部分心律失常呈可逆性。所有抗肿瘤治疗患者治疗前需行常规查十二导心电图检查了解QT间期，必要时计算校正的QT间期(QTC)；对心律失常高危人群包括心功能不全、甲状腺功能异常及合并心律失常患者建议进行动态监测心律 [ 22 ]。针对患者实行个性化管理， 综合评估心脏猝死风险及患者生存期，选择适宜的抗心律失常药物或其他治疗手段包括介入治疗或起搏治疗等。
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user: 6. 抗肿瘤治疗相关肺动脉高压 老年肿瘤患者在抗肿瘤治疗过程中可引起肺循环功能障碍，表现肺动脉压升高，引起肺动脉高压(PAH)，特别是老年肺癌化疗或放疗的患者，是一种严重的并发症；临床可表现为右心功能不全、右心功能衰竭等；临床常见抗肿瘤治疗药物如酪氨酸激酶抑制剂，该类药物所引起的PAH通常是可逆的；但对于严重的PAH患者往往需要停药或更换其他药物 [ 23 ]；肺部肿瘤局部放疗在治疗同时往往可导致肺组织及附属血管损伤，引起肺毛细血管内皮损伤、导致血管闭塞或血栓形成，诱发肺循环阻力增加，导致肺高压；故在肿瘤治疗前通常行超声心动图评估患者右心功能，对于合并多种右心功能危险因素患者尽量做到早发现、早干预；通过NYHA心功能分级联合血浆N末端脑钠肽前体(NT-ProBNP)检查 [ 24 ] 评估患者右心功能；治疗过程中动态随访及评估肺动脉压力；必要时可考虑行右心导管检查。
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user: 7. 肿瘤治疗相关血栓性疾病 老年患者通常存在动脉硬化、血管内皮功能减退，为易栓人群；而老年肿瘤患者血液往往处于高凝状态，更易导致血栓形成。血栓栓塞常见部位可分为静脉血栓特别是深静脉及肺 [ 25 ] 和动脉血栓如冠状动脉血栓事件；抗肿瘤药物往往造成血管内皮损伤，导致其抗凝功能减退，促使血栓形成 [ 26 ]，同时化疗药物还可引起机体正常出凝血机制破坏，促进血栓形成。新型抗肿瘤药物如抗血管生成药或酪氨酸激酶抑制剂可引血栓形成或栓塞等动脉血栓事件，主要表现为急性冠脉综合征(ACS)、急性缺血性卒中或周围血管病，其中最常见的是冠状动脉缺血 [ 27 ]；而临床常用免疫调节药物如沙利度胺或来那度胺等则以静脉血栓形成为主，表现为深静脉或肺栓塞 [ 28 ]。肿瘤患者合并动脉血栓事件提示预后较差，对于接受VEGF抑制剂治疗患者则建议永久停止该类药物，部分医师推荐使用阿司匹林或氯比格雷预防性抗血小板治疗 [ 29 ]；对于静脉血栓形成高危患者，临床常用华法林和低分子肝素作为首选治疗药物。对于合并静脉血栓的患者，在抗肿瘤治疗过程中是否行抗凝治疗，需根据患者临床表现、危险因素、获益与风险综合评估 [ 30 ]。
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user: 8. 抗肿瘤治疗相关瓣膜疾病 抗肿瘤相关瓣膜疾病主要是由放疗引起的，特别是合并有胸部放疗史、感染性心内膜炎、心功能不全和已知心脏瓣膜病变的高危患者。放疗能影响心脏全部机构包括心肌梗死、心脏瓣膜病、心包疾病、心律失常和放疗性心肌病等 [ 31 ]。研究发现放疗最常见的是瓣膜损伤，常见瓣膜为二尖瓣部位；其损伤程度与放疗剂量呈正比 [ 32 ]。对于老年患者、有胸部放疗的患者及心功能不全患者，在放疗前的基线评估及放疗后再评估显得十分重要；目前心脏超声检查是最主要的检查方法，特别是心脏彩超检查是评价二尖瓣病变的首选检查方法 [ 33 ]。对于其放疗性心脏瓣膜病防治，一方面是联合其他新的治疗方法减少放疗剂量，另一方面是采取新的放疗技术、精准定为，减少心脏放疗野暴露，减轻心脏放疗损伤；同时对于心脏瓣膜疾病的治疗根据患者具体情况，可选择介入治疗或外科手术治疗等 [ 34 ]。
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user: 9. 抗肿瘤治疗相关周围血管病和卒中 抗肿瘤治疗往往会导致血管内皮损伤，特别是合并有糖尿病、高血脂及吸烟的患者，其发生外周血管病几率更高。常见的周围血管病(PAD)包括雷诺现象、缺血性卒中等，其主要机制是接受放射或化疗治疗导致血管内皮损伤，进而血栓形成 [ 35 ]；常见的药物包括抗心血管生成药或顺铂等 [ 36 ]。抗肿瘤治疗前通过血管超声或测量脉搏波传导速度/踝肱指数等来外周血管情况、评估周围血管疾病风险；对临床有症状患者，予抗血小板治疗，血管病变严重者，建议多学科包括血液科、肿瘤科、血管外科会诊，综合考虑制定个体化治疗方案 [ 37 ]。对于无症状的患者，建议动态随访 [ 38 ]。
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user: 10. 抗肿瘤治疗相关其他心血管并发症 抗肿瘤相关其他心血管并发症包括心包疾病、心脏自主神经功能异常及胸腔积液；其常见于行放射治疗的患者。放射性心包炎通常首先表现为急性心包炎 [ 39 ]，后逐步发展成慢性心包炎，表现为慢性心包积液或缩窄性心包炎；放疗可损伤心脏自主神经，导致自主神经功能异常 [ 40 ]。临床可性心脏超声及CT常检查了解心包情况，对于急性心包炎，可使用非甾体类抗炎药及秋水仙碱治疗，严重时可行心包穿刺；而对于慢性或缩窄性心包炎则可考虑行心包剥离治疗。 综上所述，肿瘤患者在治疗期间出现心血管毒性反应，往往需要调整甚至停止抗肿瘤治疗，这将对临床预后产生深刻影响。随着对抗肿瘤相关心血管毒性发生机制理解的深入、危险分层工具的开发和应用，加强心脏科和肿瘤科医师之间积极合作，肿瘤心脏病学的格局将持续发展，能够早期识别心血管毒性，及时进行干预，则可让肿瘤治疗不致中断，从而挽救患者的生命 [ 41 ]。相信在不远将来，通过肿瘤学家与心血管病学家组成多学科团队精诚合作、共同努力下，肿瘤心脏病学这个新兴领域将会持续发展，确保患者能够最大获益，最终改善癌症患者和生存者预后。
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user: 摘 要 新时代下健康扶贫立足于人民的利益，并体现精准性、全民性、有效性三大特性。通过对健康扶贫相关政策文本研究发现，目前我国健康扶贫工程取得了阶段性成效，但健康扶贫政策仍存在精准性不足、衔接与整合欠缺、落实不到位等问题。为此，要从实施精准化帮扶、建立长效化帮扶机制、提高制度间的耦合水平等方面优化和完善健康扶贫政策体系。 关键词 :新时代，健康扶贫，政策研究 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 党的十八大以来，中国特色社会主义进入新时代，这个新时代是决胜全面建成小康社会，进一步全面建设社会主义现代化强国的时代。2013年，习近平总书记在新时期中国特色社会主义实践的基础上，提出精准扶贫的战略思路。2016年，15个部委联合发布了《关于实施健康扶贫项目的指导意见》，为健康扶贫的全面发展提供了指南。党的十九大报告提出，要坚决打赢扶贫攻坚战，实施健康中国战略，把健康扶贫摆在更加突出的位置。目前，我国制定了一系列政策措施，使健康扶贫项目取得了一定成效，在实施过程中也存在一些问题，应及时调整。
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user: 2. 新时代视野下我国健康扶贫现状 新时代下的健康扶贫，围绕“大卫生，大健康”的理念，强化预防体系减少贫困人口疾病的发生，加大基金和政策的倾斜力度减轻贫困人口的疾病负担，提高居民健康水平，防止因病致贫，因病返贫的发生 [ 1 ]。健康扶贫工程是健康中国战略的重要内容，促进医药卫生体制改革进一步深化，重大疾病得到有效防控，医药人才队伍不断扩大变强，公共卫生服务水平不断提高，卫生健康工作常态化开展。新时代视野下健康扶贫具体表现在以下几个方面。 2.1. 坚持“精准识别”、“精准帮扶” 各省、自治区、直辖市按照国家农村扶贫标准，通过评估、调查、宣传、抽查等内容，确定贫困户，建档立卡，将贫困信息录入国家扶贫信息网络系统统一管理 [ 2 ]。全面了解贫困家庭的基本情况和建档立卡情况，筛选因病致贫的家庭和疾病，制定有针对性的帮扶措施，同步开展防治工作，通过各种医疗保障、资金项目、人才、技术等资源不断下沉，对患有重病和慢性病的贫困人群实行分类治疗，促进贫困地区医疗卫生事业发展，提高贫困地区基本医疗卫生服务水平，加强贫困地区健康卫生教育。目前，我国逐步完善了包括基本医疗保险、大病保险在内的医保制度，扩大覆盖面积，城乡居民基本医疗保险的财政补助金额不断增加，由2012年的240元调高到2018年的490元；针对贫困地区的大病、重病、慢病进行分类分批救治，已有9种大病纳入专项救治，医疗服务能力和水平大大提升，家庭医生签约服务对象已超过3.2亿人，实现了长期性、责任制的卫生管理模式。 2.2. 提升扶贫质量和扶贫成果 健康扶贫是一项长期的系统工程。据国务院扶贫办统计，2013年，全国因病致贫、因病返贫人口有2850万人，占扶贫家庭总人口的42.4%。截至2018年底，农村因病致贫人数已降至516万元，健康扶贫项目取得了巨大成功。同时，为优化农村贫困人口的医药费用结算方式和减轻医药负担，我国推行“一站式”结算和“先诊疗后付费”服务模式，多地积极推广施行。但远远不够 [ 3 ]，健康扶贫工程是建设健康中国的重要内容，国家扶贫办表示，即使在全国全面实现扶贫之后，健康扶贫项目在机构设置、政策制定、工作强度等方面仍需保持现状。健康扶贫要常态化和长效化进行，巩固脱贫成果，提升脱贫质量，打通“最后一公里”，建设健康中国。 2.3. 动员全社会帮扶力量 社会力量在扶贫开发中发挥着重要作用。近年来，社会公共组织和力量不断壮大，为健康扶贫提供了重要的物质支持、技术支持和人才支持。一些社会力量向贫困地区输送医生和药品，一批具有医学专长的人才热衷于为农村贫困家庭提供医疗服务。同时，这些社会力量也给予贫困家庭一定的精神支持，帮助他们树立战胜疾病和贫困的勇气。随着大数据、互联网医学时代的到来，“互联网 + 医疗健康”在医疗卫生健康事业中广泛应用，实现了与公共卫生、药品供应、家庭医生合同、医学教育、医疗保险结算等的结合，信息技术如远程医疗和咨询提高了健康扶贫的质量和效率。扶贫工作只有坚持多元主体共同推进才能更好的打赢这场硬战。
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user: 3. 新时代我国健康扶贫存在的问题 健康扶贫工作的全面开展，使得全民医保制度逐步健全，大病集中救治稳步逐步进行，家庭医生签约服务稳步实施，“一站式”结算和县域内“先诊疗后付费”持续推进，分级诊疗制度正在形成，“互联网 + 医疗健康”快速发展，有助于解决贫困与疾病恶性循环带来的贫困问题，提高贫困地区的医疗卫生服务能力和医疗健康水平。但在中央和地方组织的专项检查中，仍然发现健康扶贫政策执行效果与问题并存。 3.1. 政策精准性不足 问题是政策制度的开端，好的社会政策能够在获知和理解社会问题的基础上有效的“医治”当前的问题。健康扶贫政策是为了解决因病致贫、因病返贫造成的贫困问题，实现全民健康。但当前健康扶贫政策的目标性和精准性存在偏差，首先，公共政策是对社会价值和社会资源所做的权威性分配，政策必须体现公平性和民主性，但通过研究各地制定的健康扶贫措施和政策看，健康扶贫政策针对的群体，大多数是农村的贫困人口，更准确的说是建档立卡的贫困人口，对于一些可行能力缺失的特殊群体，比如残疾人，留守老人、孤寡老人等，有些虽未建档立卡，却是因病致贫、因病返贫的高发群体，但并没有确立对他们的健康保障标准 [ 4 ]。同样健康扶贫帮扶的地区主要为贫困村，贫困县等，但对于民族地区，边疆地区等深入力度不够。其次，健康扶贫政策对问题预测能力不足，大多依靠事后补救手段，对可能存在的健康风险源的掌握力度不够，缺乏针对性方案和措施，没有完成输血式扶贫向造血式扶贫的转变。 3.2. 政策衔接与整合欠缺 健康扶贫是一项系统性和协调性的工程，需要多项政策和相关行政部门共同发力。目前健康扶贫政策与其他相关政策的衔接力度不够，且设计的重点不突出。首先，政策利益主体行为协调不畅。我国的健康扶贫工程需要各部门间的联动配合组织运作，同时要以我国的医保制度、分级诊疗，医联体等政策结合起来共同推进，才能发挥综合治理的作用 [ 5 ]。但当前各主体间的职能分工比较模糊，没有压实主体责任，上级部门出台的政策方案容易忽略其可施性，使得基层部门无法高效开展工作。其次，政策制定缺乏长效机制。健康扶贫不单单是为了消除因病致贫，因病返贫问题，还要预防和控制因病致贫，因病返贫发生的几率，但目前各地政策制定都是直接短期性的目标，单单把2020年作为时间节点，没有把提升基层医疗服务与健康中国的战略思想紧密结合起来，把握力度不够，影响健康扶贫政策向更深层次发展。 3.3. 政策落实力度不够 一个好的政策重在落细落实、精准有效。政策越往基层延伸，落实工作的情况就越多样，越复杂，所以地方是否能对上级政策因地制宜，逐层细化至关重要。健康扶贫政策可分为总政策，基本政策和具体政策。总政策和基本政策中涉及多个部门的协调配合，涉及多方主体的利益，而且还涉及了医保政策等内容，但各地政府对这些主体和资源的调动力度有限，导致很难对政策逐项细化，其政策内容多于总政策和基本政策表示一致。其次，政策落实质量不够，基层政府前期在提高贫困地区基层医疗服务能力和保障水平上做足力功夫，但后备力量不足，很多贫困地区尚未实现“一站式”结算、先诊疗后付费、异地结算等措施，尚未打通“最后一公里” [ 6 ]。此外，健康扶贫政策作用有待加强，健康扶贫绩效考核体系不够完成，未能根据各贫困地区的经济水平、工作条件等进行设计，使扶贫工作效果不能客观的反应。
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user: 4. 新时代我国健康扶贫的应对策略 新时代下健康扶贫工作要与健康中国战略目标结合起来，健康扶贫作为一项系统性工程，只有通过不断查找政策问题和制度障碍并进行不断优化才能保证其常规化和长效性。 4.1. 实施精准化帮扶 健康扶贫在实现对人口、地区和疾病的精准化帮扶的前提下才能确保帮扶举措的针对性和长效性。首先在人口方面除了对建档立卡贫困人口进行重要帮扶外，对农村的留守老人、残疾人等特殊群体加大关注力度，全面提供签约服务，实施动态管理。其次，帮扶地区要拓展到非农村贫困区域，加强对少数民族地区、边疆地区贫困人口的健康教育和救治力度。在疾病方面进行分类救治，切实压实政策内容，各地政府努力推动医保制度、分级诊疗，医联体等政策制度落实到位，合理把控对健康扶贫工作的推进和监管，全面提升贫困地区卫生健康和服务能力，促进优质医疗资源不断下沉，让老百姓“看得上病，看得起病，看得好病”。 此外，要加强对健康风险的预测，通过了解贫困人口对健康的需求，进一步改进和完善扶贫措施，转变健康扶贫思路，充分发挥贫困人口的自主意识，化输血式扶贫为造血式扶贫，提高贫困人口的自主脱贫意识和能力 [ 7 ]。 4.2. 建立长效化帮扶机制 健康扶贫长效化帮扶机制指的是扶贫目标长效化、扶贫措施长效化、扶贫成果长效化。结合健康中国战略对健康扶贫的要求，新时代下等健康扶贫长效化机制要从责任机制、医疗帮扶机制两方面进行优化。首先是完善责任机制，健康扶贫相关责任人的工作势头将影响扶贫工作的开展，为确保工作积极性，要建立健全健康扶贫绩效考核体系，根据健康扶贫的目标、任务制定责任清单，压实主体责任，对扶贫工作中的重点任务、难点问题等进行专项全面考核，对扶贫工作中出现的不作为、不担当现象进行严肃问责，确保健康扶贫各项政策落实到位 [ 8 ]。其次是提高基层医疗服务能力和水平，加强疾病预防控制。健康扶贫政策要与“大卫生、大健康”理念充分融合，做到“减存量、控增量”，就是救治减少现有患者，同时控制病患的增加，基于此，在贫困地区全面深入普及健康知识，全面整治农村环境卫生，提升基层公共卫生服务水平和保障能力，加强家庭医生等相关卫生人才的培养力度，大力提倡全面健身，从源头有效预防和遏制疾病的发生。 4.3. 提高制度间的耦合水平 推进健康扶贫需要医疗保险制度的有效衔接，包括基本医疗制度、紧急救助、分级诊疗政策、医疗协会政策等，突破政策壁垒，实现制度与政策的整合。国家和地方政府要制定配套措施和实施方案，促进政策衔接。充分发挥政府主导作用，加强系统资源整合，促进融合政策有效实施。其次是建立统一、多层次的医疗保险信息系统，推进“一站式”信息交流和医疗保险救援费用实时结算，发挥各部门、各系统的协调衔接作用，进一步提高健康扶贫开发效率。健康扶贫理念引领健康扶贫行动，健康扶贫行动改革的关键在于健康扶贫理念的视角 [ 9 ]。要提高健康扶贫成效，必须明确各责任主体的目标和绩效考核周期，增强责任意识，引入第三方考核机制，鼓励和吸引社会力量为健康扶贫事业做出贡献，同时综合运用财政支持、税收优惠等手段，制定税收优惠政策，金融等手段为健康扶贫提供金融服务，为扶贫建设有序高效的市场环境 [ 10 ]。同时，要根据经济发展水平、健康扶贫工作条件和扶贫对象的差异，建立科学合理的健康扶贫绩效评价体系。通过设计合理的制度安排，配置健康扶贫资源，实现公共卫生体系、医疗救助体系、医疗保障体系、管理体系和运行机制的均衡发展，形成促进健康扶贫可持续发展的合力。
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user: 5. 结语 为解决贫困与疾病恶性循环带来的贫困问题，提高贫困地区的医疗卫生服务能力和医疗健康水平，政府及相关部门制定了一系列有关健康扶贫的政策及措施，这些政策和措施立足精准，注重扶贫质量和效果，动员全社会的扶贫力量，使得健康扶贫工程取得了巨大成功，但还需对当前成果进行评价分析，系统、有针对性的对政策和措施实行过程中存在的问题进行诊断，为政策和措施后续的调整找准方向和实现路径，为打赢健康扶贫攻坚战，实现健康中国战略提供指导性意见。
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user: 摘 要 传统选煤厂溜槽设计主要依赖设计人员的经验水平，溜槽设计不合理会导致粉尘污染、溜槽堵塞、皮带偏载跑偏、撒料严重、设备磨损严重等问题。采用EDEM技术可以模拟分析物料在溜槽中的运动轨迹、速度、对溜槽的磨损情况，进而可以优化溜槽断面设计，减缓物料下落速度、保证料点对中、避免堵料、撒料等现象。本文对某洗煤厂转载点溜槽采用传统设计和采用EDEM技术设计的曲线溜槽进行了对比及仿真分析，仿真分析表明采用EDEM技术设计的溜槽可以很好地避免溜槽堵塞、皮带偏载跑偏、抑制扬尘等问题。 关键词 :EDEM，选煤厂，溜槽，转载点 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 选煤厂溜槽种类众多，转载点溜槽从结构上看似选煤厂中最简单的非标设备，不太重要的环节，溜槽设计是否合理很大程度上可以影响到带式输送机的运行乃至洗煤厂的正常安全生产，目前大多煤矿设计院溜槽设计主要还是采用传统设计手段，溜槽设计是否合理主要是依靠设计人员的经验。利用EDEM软件设计溜槽可以分析模拟物料在溜槽中的轨迹、速度等情况，将设计经验与模拟分析软件相结合，可以避免溜槽堵塞、皮带偏载跑偏、抑制扬尘。
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user: 2. 项目介绍 某厂外来煤经汽车受煤坑卸煤后由带式输送机运至1号转载点，在该转载点外来煤由分叉溜槽即可进入储煤场也可以进入储煤场至筛分车间的带式输送机上。该储煤场储量大，采用高架栈桥落煤，1号转载点高度约23 m，溜槽落差约19 m，带式输送机运量Q = 600 t/h，煤炭粒度0~200 mm，煤含水量较高，带式输送机带速2.5 m/s。
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user: 3. 1号转载点溜槽常规设计 1) 溜槽断面及角度的选择 根据《煤矿专用设备设计计算》 [ 1 ] 中溜槽断面积与输送量由下述公式确定： A = Q 3600 φ γ ν (1) 式中，A—溜槽断面积，m 2 ；Q—输送量，t/h； φ —装满系数，煤取0.3~0.4； ν —物料在底板上运动速度，m/s； γ —物料松散容重，t/m 3 。 按粒度决定溜槽断面，断面宽：b ≥ 2 d max + 100；断面高：h ≥ 1.5 d max ；d max —煤炭最大粒度，mm。 根据上述条件确定溜槽断面尺寸为700 × 600 mm。溜槽角度：52˚。溜槽设计为矩形断面，主要考虑到洗煤厂溜槽一般均为安装公司现场加工，下料、拼焊容易，如果设计的不合理，现场调整、修改也较容易 [ 2 ] [ 3 ]。 2) 溜槽其它设计考虑因素 本溜槽最大特点的就是落差高度大，约19 m，因此降速、防冲击、防砸是溜槽设计考虑的主要因素。降速、防砸一般可以采用两种方式解决：其一，在直线段溜槽内合适位置设置防砸板(但需增大溜槽断面)；其二，采用“S”形布置，同时设置集煤堆 [ 4 ]。 溜槽耐磨材料采用12 mm厚Q345钢。 为便于安装和检修更换，溜槽节段一般按外形尺寸不大于2 m设计。 3) 溜槽设计及布置图 传统溜槽设计及布置图下图1。 图1. 传统溜槽设计方案 4) 传统溜槽设计的优缺点 传统设计方法设计溜槽简单易实现，易于现场操作，但溜槽设计是否合理很大程度上依赖于设计人员的经验水平，对物料在溜槽中运动状态不能实现很好地控制，在实际复杂工况作业下，传统设计很有可能会造成物料堵塞、落料点不正引起的偏载跑偏、对胶带冲击大、粉尘浓度高、溜槽磨损严重等一系列问题，因此有必要依据科学的手段进行仿真、模拟，判断传统设计的溜槽不足之处，调整设计使得溜槽更能接近实际工况。