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user: 4. 肿瘤微环境 HBV病毒通过引起异常的免疫应答导致肝细胞损伤及炎症坏死，炎症坏死持续存在或反复发现可诱导肝脏免疫抑制从而导致免疫耐受。最后由于免疫监视功能受损介导了肿瘤的发生，从而产生了所谓的肿瘤微环境。这种微环境由与健康状态下的肝脏相似的免疫成分组成，但具有不同的局部募集、细胞干扰和免疫解剖。从健康肝脏到肿瘤微环境的渐进转化是通过持续干扰肝脏的正常免疫稳态实现的，特别是通过免疫抑制细胞因子的分泌、抗原的异常表达和炎症状态下局部免疫细胞干扰的变化。除了HCC免疫调节之外，癌细胞在根据其代谢需求形成微环境方面也起着重要作用。 4.1. 免疫检查点 免疫系统是身体中的细胞，组织和器官的集合，可以抵御“外来”入侵者的攻击。一旦入侵者被识别，免疫反应就被触发。在用T细胞受体和共信号分子识别抗原呈递细胞(APC)上的主要组织相容性复合物(MHC)分子后，T细胞被激活。在人体中，需要微调免疫反应，因为过强的免疫反应可能导致身体攻击其自身的健康组织和细胞，而弱免疫反应则无法保护身体免受入侵者的侵害。免疫系统有自己的免疫调节控制点，称为免疫检查点 [ 15 ]。虽然通过靶向程序性细胞死亡-1 (PD-1)/PD-L1、CTLA-4增强免疫反应的免疫疗法正在应用于HCC [ 16 ] [ 17 ]，但这些治疗显示出有限的反应率，表明额外的抑制受体也参与了T细胞耗竭和肿瘤预后。Liu X [ 18 ] 等发现HBV-HCC患者的CD4+和CD8+ T细胞上PD-1和T细胞免疫球蛋白以及免疫受体酪氨酸基抑制基序域(TIGIT)的共表达与慢性HBV或HBV肝硬化患者的共表达相比显著上调。重要的是，PD-1+ TIGIT+ CD8+ T细胞群与总生存率和无进展生存率呈负相关。Liu F [ 19 ] 等纳入90例HBV相关性肝癌患者作为研究对象，发现HBV-HCC患者TIL上T细胞Ig和粘蛋白结构域包含分子-3 (Tim-3)和/或PD-1的表达损害其功能，与无瘤生存期呈负相关。直接阻断TIM-3和PD-1可以恢复TIL的抗肿瘤作用，为HBV-HCC的免疫治疗提供了新的靶点。在慢性HBV感染过程中，还有其他几种受体可以削弱T细胞的反应，如CD244(2B4)、BTLA、LAG-3、CD160等 [ 20 ]。上述这些抑制性受体可能单独或与其他抑制分子共同作用于HBV相关HCC患者的T细胞耗竭。所以通过抑制这些抑制性受体来恢复T细胞功能可能成为HBV相关HCC免疫治疗的潜在靶点。Otano I [ 21 ] 等对HBV相关HCC病毒抗原特异性T细胞开发了一种新的慢病毒转导方案，以实现内源性或TCR重定向的抗原特异性PD-1敲除的CD8+ T细胞，发现人T细胞的PD-1敲除可增强抗肿瘤效应细胞的功能，并促进了肝癌细胞的杀伤能力。检查点分子的阻断疗法和TCR-T细胞疗法的联合策略可能是一种很有潜力的增强CD8+T细胞抗肿瘤免疫的疗法，但是还需要在更大的临床试验中进行验证。 4.2. 相关免疫细胞 Lim C [ 22 ] 等通过结合细胞因子、下一代测序和多重组织免疫荧光的方法，比较了HBV相关和非病毒相关肝细胞癌。在HBV相关的HCC中观察到调节性T淋巴细胞(Tregs)和T细胞驻留记忆细胞相对富集，而TIM3+CD8+细胞和表达活化受体CD244的自然杀伤细胞(NK)在与病毒感染无关的肝细胞中更丰富，而且HBV相关的肝癌中PD-1表达更多，似乎含有更多的免疫抑制或衰竭浸润。此外，在这项研究中，较高的Treg含量与较短的总生存期相关，而高含量的常驻记忆T细胞预示着较好的生存期。调节性T细胞(Tregs)是CD4+T细胞的亚群，由CD25标记物识别。先天缺乏Tregs细胞是免疫失调、多内分泌疾病、肠病、X连锁综合征患者严重自身免疫性炎症的原因。越来越多的证据表明Tregs可通过白细胞介素-2 (IL-2)、白细胞介素-10 (IL-10)和转化生长因子-β (TGF-β)等免疫抑制性因子以及细胞接触介导的调节等多种机制来实现其免疫抑制的能力，即可以削弱抗肿瘤免疫，帮助肿瘤细胞逃脱免疫监视 [ 23 ]。这种免疫抑制可能是目前使用的一些免疫疗法结果不佳的原因。Tregs可能是免疫治疗的潜在靶点。然而，还没有成功的临床试验报道，可能是因为仅耗尽Tregs不足以防止肿瘤介导的免疫抑制。所以更好地了解HCC Tregs细胞的作用对于设计未来基于免疫治疗的临床方案非常重要。Song G [ 24 ] 等对来自7对HBV/HCV相关HCC肿瘤和非肿瘤肝组织的41，698个免疫细胞进行了单细胞RNA测序，发现M2巨噬细胞的一个亚群，其高表达CCL18和转录因子CREM，在晚期HCC患者中富集，并可能参与肿瘤进展。与CHB相比，HBV相关HCC的骨髓源性抑制细胞(MDSCs)的百分比较高。MDSCs促进了持续的免疫抑制效应，可能在慢性HBV感染向HCC的转化过程中可能起重要作用 [ 25 ]。最近的一项研究显示，HCC不同亚型的肿瘤浸润性白细胞组成不同。对于无复发生存期(RFS)，CD8+T细胞和M0巨噬细胞是HBV-HCC的潜在生物标志物，而中性粒细胞是HCV-HCC的独立预测因子 [ 26 ]。总之，与HBV相关的HCC的TME被认为比与HBV无关的HCC的免疫抑制作用更强、更疲惫。未来的工作将需要在更大的队列中进行，以探索这些免疫细胞在HBV相关肝癌的具体作用，或许有助于开发新的治疗靶点和策略。 4.3. 相关细胞因子 细胞因子是促进免疫细胞通讯、激活、分化和失活的分子。促炎症细胞因子和抗炎细胞因子在T细胞功能中的作用已被广泛研究。Shi JX [ 27 ] 等在一项探讨IL-22在肝癌发生发展过程中的重要性，以及IL-22水平与肝癌预后的关系的研究中，发现从慢性乙型肝炎到急性肝炎和肝癌，肝脏浸润的IL-22细胞呈递增趋势(慢性乙型肝炎与急性肝炎比较，P = 0.002；急性肝炎与肝癌比较，P = 0.010)，而CD8T细胞呈下降趋势(慢性乙型肝炎与急性肝炎比较，P = 0.031；急性肝炎与肝癌比较，P = 0.652)。这些发现表明IL-22促进了慢性乙型肝炎患者肝细胞癌的进展。肿瘤浸润的高IL-22细胞和血清IL-22水平被认为是肝癌的不良预后指标。其他细胞因子包括转化生长因子-β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、IDO、精氨酸酶、腺苷、乳酸、血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、表皮生长因子受体配体等也有助于肝癌组织免疫抑制环境的建立，它们也被认为是慢性HBV感染及HCC的关键介质，值得进一步研究 [ 28 ]。 4.4. 有氧糖酵解 Wang Y [ 29 ] 等使用RNA-seq测序法比较健康献血者血液、HCC患者肿瘤组织和慢性HBV相关HCC患者癌旁组织中CD8+T细胞的转录组，发现CHB和HCC之间有将近一半的差异表达基因是共有的，这表明在这两种情况下发生的T细胞功能障碍是高度相同的，但仍然各有其特定的属性。与慢性HBV相关HCC患者癌旁组织中CD8+T细胞相比，帕金森病、氧化磷酸化和实体瘤相关基因被确定为HCC所特有的失去调控的基因，表明HCC的T细胞功能障碍与其他实体瘤高度相似，而且与异常的氧化磷酸化密切相关。“沃伯格效应”表明肿瘤细胞倾向于选择有氧糖酵解而不是氧化磷酸化(OXPHOS)，这与肿瘤微环境的特征密切相关(TME) [ 30 ]。HCC微环境包括缺氧、酸中毒和免疫抑制，有助于肿瘤糖酵解。反过来，肿瘤的糖酵解加剧缺氧、酸中毒和免疫抑制，并导致肿瘤增殖、血管生成、上皮–间质转化(EMT)、侵袭和转移 [ 31 ]。肝脏作为体内的主要代谢器官，通过调节糖原的合成和分解，在葡萄糖稳态中起着重要作用。禁食期间，约80%的内源性葡萄糖由肝脏通过糖异生产生 [ 32 ]。糖异生不仅是糖酵解的反向途径，还使用乳酸盐作为消耗糖酵解有害副产物的底物之一 [ 33 ]。在肿瘤微环境中，T细胞的代谢途径可能受到葡萄糖竞争、细胞外乳酸积累和肿瘤细胞与T细胞之间相互作用的影响，所以这种葡萄糖代谢特征可能为治疗HCC提供了一个独特的机会。目前，HCC低氧治疗的主要策略是在肿瘤部位直接提供/产生氧以增加氧分压或间接降低缺氧诱导因子-1α的水平，并干扰缺氧诱导因子-1α相关的信号通路以降低低氧效果 [ 34 ] [ 35 ]。然而，这些方法大多处于早期开发阶段，需要更多时间来评估它们在HCC疗法中的可用性。肿瘤性酸中毒可以通过减少产酸量、增加耗酸量和提供外部酸碱度缓冲液的方式调解，例如通过抑制糖酵解和使用乳酸作为底物，增加糖异生可以减少酸的产生和增加酸的消耗，质子泵/转运蛋白的靶向治疗也可以减少酸的产生，但是需要进行更多的基础研究和临床试验 [ 36 ] [ 37 ]。对于免疫抑制，目前针对PD-1或CTLA-4的检查点阻断疗法已经在HCC患者中显示出初步的疗效，但是只有部分患者对其有反应，所以还需要进一步的研究。目前针对“抗沃伯格效应”的策略主要是针对糖酵解中涉及的关键转运蛋白和酶，然而，增加糖异生可以同时抑制糖酵解，这将成为“抗沃伯格效应”的新目标，但是还需要临床试验进行验证 [ 38 ] [ 39 ]。 虽然近年来我们对HBV相关肝癌的免疫发病机制有所了解，但控制这种疾病的确切机制还需要进一步研究。CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)的产生在HBV相关肝癌的抗肿瘤免疫反应中起着重要作用，其免疫应答由HBV病毒载量、肿瘤抗原性以及肿瘤微环境的平衡所决定的，尤其是肿瘤微环境中的相关免疫抑制细胞、细胞因子以及能量异常代谢的调节作用增加了HBV相关肝癌的抗肿瘤免疫机制的复杂性。基于这些进展，针对HBV相关的HCC的增强CD8+T细胞抗肿瘤免疫反应的潜在策略可能会改善HBV相关HCC的预后以及生存期。