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user: 3. 功能影像 3.1. 核素显像技术 关于正电子发射断层扫描(PET)和单光子发射断层扫描(SPECT)在RBD中应用已有大量研究，主要分为脑内多巴胺能显像、脑血流灌注显像、脑代谢显像以及小胶质细胞显像等。 3.1.1. 脑内多巴胺能显像 脑内多巴胺显像又分为突触前多巴胺能及突触后膜多巴胺能显像。突触后膜多巴胺显像的诸多研究结果不一，多数研究未发现突触后膜示踪剂的摄取与疾病呈相关性。突触前膜多巴胺能PET常用的示踪剂是[18F]FDOPA (L-3，4-dihydroxy-6-[18F]fluorophenylalanine)或[18F]FMT (6-[18F]fluoro-l-m-tyrosine)，它可测定左旋多巴转化为多巴胺的能力。突触前膜多巴胺能SPECT检查最常用的示踪剂是123I-FP-CIT(N-(3-fluoropropyl)-2b-carbomethoxy-3b-(4-[123I]iodophenyl)nortropane)，其原理是测量多巴胺转运体(dopamine transporter， DAT)的密度 [ 18 ]，已有大量研究证实帕金森病患者纹状体多巴胺转运体减少。有研究指出，纹状体多巴胺能的不足与RBD的轻度运动障碍相关 [ 19 ]，亚临床RBD (即PSG证实REM肌肉失迟缓，而无明显夜间睡眠行为障碍)到有临床症状的RBD，再到帕金森病患者，纹状体突触前膜的多巴胺转运体逐渐减少，且均低于正常对照组 [ 20 ]。一项为期3年的前瞻性研究发现，RBD患者双侧壳核和尾状核的多巴胺转运体逐渐减少，且发现在基线时多巴胺转运体密度最低的3位患者第3年转化成了帕金森病 [ 21 ]。但是由于相关研究的样本量都不大，所以SPECT是否可作为评估iRBD转变成帕金森病的风险评估手段还需要更大样本量的研究来佐证。 3.1.2. 核素脑代谢显像 脑代谢显像使用较多的示踪剂是18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)-PET。目前，PD相关脑代谢模式(Parkinson’s disease-related pattern， PDRP)已被证实可以用来评估疾病的进展和对治疗的反应 [ 22 ]。PRDP也被认为是PD早期诊断的可靠生物学标志。PDRP的特点是丘脑、苍白球、桥脑和初级运动皮层表现为高代谢，侧前运动区和顶叶后区的代谢相对减少 [ 23 ]。有研究用18F-FDG-PET探究了iRBD的代谢网络，发现RBD相关脑代谢模式(RBD-related covariance pattern， RBDRP)特征是桥脑、丘脑、内侧额叶、感觉运动区、海马、颞上和下回以及小脑后部的活动增加，枕叶和颞上区域的活动减少。揭示了iRBD与帕金森病的代谢显像在丘脑、感觉运动区、脑桥等部位存在不同程度的重叠 [ 24 ]。RBDRP或可成为评估iRBD转化为神经变性病尤其是帕金森病风险的有效生物学标志。 3.1.3. 脑血流显像 脑血流量(cerebral blood flow， CBF)指动脉血到脑组织毛细血管的速度。早已发现CBF与脑氧流量和脑葡萄糖消耗水平密切相关 [ 25 ]。SPECT技术中较常用是试剂有 99mc Tc-Ethylene Cysteinate Dimer ( 99mc Tc-ECD)。研究发现，与对照组相比，RBD患者在额叶区域表现为低灌注。RBD伴轻度认知障碍患者较不伴轻度认知障碍患者在枕叶、颞部和顶叶部分区域表现出皮质低灌注，且二者均有海马及海马旁回的高灌注 [ 26 ]。其他许多研究也指出iRBD患者皮层部分脑区如额叶、枕叶等低灌注，海马等皮层下高灌注，这与前文所述的PDRP模式中脑代谢特征相似，且与PD和BLD患者局部脑血流量异常改变相似 [ 27 ] [ 28 ]。综上，基于核素显像技术的脑血流灌注对于支持iRBD为神经变性病前驱症状及认知障碍的评估具有重要意义，但其对于iRBD发展方向的预测还需要更多的纵向随访研究来探究，然而，由于核素显像检查的过程复杂、试剂高辐射、频繁抽血、费用高等缺点，大样本纵向随访研究的开展存在困难。 3.1.4. 小胶质细胞显像 小胶质细胞显像中最常用的放射物示踪剂为11C-PK11195，它是转位蛋白18 kDa (translocator protein 18 kDa， TSPO 18 kDa)配体，TSPO表达于线粒体外膜，参与调控线粒体功能、氧化应激反应、类固醇合成、免疫炎症反应等功能，被看作是神经炎症的分子标志物。已经在阿尔茨海默病、帕金森病、多发性硬化等疾病中证实了TSPO表达增高 [ 29 ]。Stokholm等人的研究发现iRBD患者黑质的小胶质细胞表达明显增高，且18F-DOPA PET检测到的壳核多巴胺能丢失相匹配 [ 30 ]。神经炎症在神经变性病中的作用机制还待进一步探讨，小胶质细胞显像能否作为评估iRBD有效生物学标志还需更多样本量足够的研究证实。 3.2. 磁共振脑血流显像 相比于核素显像技术对脑血流量(cerebral blood flow， CBF)的测量，ASL是以动脉血流内的水分子为内源性造影剂成像，可以定量反应局部脑组织血流灌注量，且具有可操作性强、可重复性强、无需试剂、无辐射、价格低廉等优势，目前已经在神经变性病、脑肿瘤、脑血管病、癫痫、脑炎等方面展开诸多研究。一项研究发现阿尔茨海默症(AD)患者脑血流灌注和脑葡萄糖代谢呈现一致性 [ 31 ]。相比于健康人，帕金森病患者后枕叶皮质、前叶和楔形以及额中回的脑血流灌注减少 [ 32 ]。一项纳入15例iRBD患者和20例健康对照组的研究发现，iRBD组MOCA评分、额叶和岛叶血流灌注低于对照组 [ 33 ]。目前，基于ASL技术的关于iRBD患者脑灌注情况的研究尚不多，但由于该项技术的诸多优点，相信未来将有等多的研究开展起来。 3.3. 功能性磁共振成像技术 功能性磁共振成像技术(functional magnetic resonance imaging， fMRI)，它是利用血氧水平依赖(the blood oxygen level-dependent， BOLD)信号的变化来识别神经元活动增加或减少的区域 [ 34 ]，其中用于脑功能连接研究的称为(Resting-state functional connectivity functional MRI， fcMRI)，研究发现PD病患者丘脑、中脑、桥脑和小脑的纹状体相关性明显较低 [ 35 ]。同样在iRBD的研究中，发现了iRBD患者黑质和纹状体之间的功能连接发生改变，且左侧半球更显著，这与PD患者左侧半球黑质纹状体功能损害更多见表现了一致性，提示该项技术具有iRBD发展为PD的预测意义 [ 36 ]，但目前功能性成像技术应用于iRBD患者的研究较少，且缺乏纵向随访研究的数据支持，尚不能得出fMRI可作为神经变性病尤其是帕金森病可靠预测指标的结论，需要更多大样本量、纵向观察的研究来扩充数据。 综上，目前对于RBD作为神经变性病尤其是帕金森病前驱症状的相关生物学标志的影像学研究包括结构影像、功能影像。突触前膜多巴胺能显像、脑代谢显像等核素显像技术在iRBD与PD相关性的研究上有了诸多令人鼓舞的发现，但核素显像技术因受其高成本、高辐射、临床接受度低等影响，临床运用受到限制。基于核素显像技术和核磁共振技术的脑血流显像有了较为一致的发现即iRBD患者皮层低灌注、皮层下高灌注 [ 27 ]，脑血流灌注的异常被认为与神经变性病的认知障碍相关 [ 37 ]，脑血流显像中ASL技术因易操作、无辐射、费用低凸显了其优越性，虽其预测价值尚不十分明确，但长期随访并结合认知心理评估以观察其认知减退进展是可行的。小胶质细胞显像研究神经变性病发病机制关注到神经炎症机制，但由于神经炎症机制在神经变性病的发病机制中的作用尚不明确，故iRBD的小胶质细胞显像研究是近几年才出现的热点，研究数据目前尚少，需更多的大样本量、纵向观察等研究来证实其预测意义。目前没有一项影像学检查可以单独作为iRBD发展为帕金森病风险预测的指标，但基于上述诸多可喜的研究结果，将影像学检查与其他多项生物学标志如嗅觉减退、自主神经功能紊乱、认知减退、轻微运动障碍等相结合 [ 38 ]，或许可以为iRBD患者病程的监测及神经变性病尤其是帕金森病的转化风险提供更准确的客观支持。