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user: 5. 治疗 CRC的治疗应建立在明确的TNM分期基础之上。CRC治疗包括：手术治疗、放疗、化疗、免疫治疗，以手术切除为主的综合治疗是治疗CRC的主要手段 [ 13 ]。 5.1. 手术治疗 1) cT0N0M0期CRC：内镜治疗或局部切除。 适应症为：仅适用于T1期高–中分化肿瘤；最大径 < 3 cm、侵犯肠周 < 30%、切缘距离肿瘤 > 3 mm、肿瘤活动，不固定。术后pT1期，观察随访；pT2期，具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价)，后续推荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。 2) T2-4N0-2M0 期CRC 结肠癌：最新指南推荐行 [ 14 ] CME + D3根治联合手术，即相应结肠肠段的切除 + 区域淋巴结清扫(D3根治术)，要求在膜解剖层面保证系膜的完整切除，并且完成D3水平的血管高位结扎和系膜根部淋巴结的清扫。 直肠癌：推荐行直肠癌根治术：切除原发肿瘤，保证足够切缘，切除直肠系膜内淋巴脂肪组织及可疑阳性的侧方淋巴结。保证直肠系膜完整切除即切除足够长度的肠管并遵循直肠全系膜切除术TME原则。手术切缘：近切缘肿瘤至少5 cm，远切缘距肿瘤至少2 cm。有报道指出：直肠癌远端切缘1 cm处癌灶的残留概率为4%~10%，远端切除2 cm处癌灶的残留概率为0~2% [ 15 ] [ 16 ]，而远端切缘 [ 17 ] 阳性可导致较高的局部复发 [ 17 ]。若下段直肠癌因保肛导致远切缘距肿瘤1~2 cm时，建议行术中快速冰冻病理学检查证实切缘阴性。中下段直肠肿瘤应遵循(TME)原则。对于侧方淋巴结清扫推荐切除可疑阳性的侧方淋巴结。 3) 对于可切除，伴有急性肠梗阻病例，采用一期病损切除 + 淋巴结清扫，或支架植入解除梗阻后期再行手术。封益飞等 [ 18 ] 对比了肠道支架置入联合择期手术和急诊手术治疗梗阻性CRC后认为：前者更安全、可靠，并且在提高I期吻合率、降低造口率、促进术后恢复方面具有显著优势。对于不可切除伴梗阻者行结肠造口或内镜下支架植入术，根据需要姑息性切除，放化疗。 5.2. 辅助治疗 根据术后病理pTNM分期进行指导后续治疗。有研究指出：术前新辅助治疗可以杀灭影像学阴性的小转移灶，减小根治术后远处转移的发生率 [ 19 ] [ 20 ]。T3N0M0前无高危因素者可不行辅助治疗，术后定期随访、复查；T3N0M0复发风险高的，T1~4N1~2M0，给予5FU/LV或希罗达、或FOLFOX方案，后期定期随访、复查CEA，CT及肠镜。II期CRC是否行新辅助化疗及如何选择成为焦点 [ 21 ]。肖刘牛的一项Meta分析表明：II期CRC术后常规化疗，对于总生存率、复发率无明显提高。在相关危险因素的分析中发现：存在T4期、低分化或未分化、伴肠梗阻或肠穿孔、伴淋巴/血管或周围神经浸润、伴不充足淋巴结检出数的等高危因素患者，术后化疗均可显著提高临床疗效 [ 22 ]。T3期及任何T分期，淋巴结阳性且无放化疗禁忌症的直肠癌可行联合放化疗，将其降期后手术治疗。放疗剂量总量45~54 Gy，采用常规分割剂量(通常为35 d)，希罗达/5-FU为主 + 放疗(5周)，放化疗后6~8周后性指直肠癌根治术。伴有肝转移：放疗 + 奥沙利铂、5-FU、靶向药物 + 卡培他滨。对于局部进展期直肠癌出现了全程新辅助治疗(TNT)，即将术后辅助化疗提前至术前，给予新辅助化疗和同步放化疗，可获得更高的完全缓解率，有助于器官保留，还可减少远处转移，改善长期生存 [ 21 ]。 1) III期及以上CRC的治疗 III期CRC应行辅助化疗。III期结肠癌，术后辅助化疗能提高5年无病生存率及总生存率，可给予FOLFOX ± 靶向药物、CapeOX ± 靶向药物、FOLFIRI ± 靶向药物、5-FU/LV或卡培他滨单药化疗 [ 23 ]。对于高危(T4、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于12个)的II期患者，应予以辅助化疗，方案同上 [ 24 ]。 对于术前未行放化疗的T3及以上或任何T分期但淋巴结阳性的中低位直肠癌患者，术后辅助化疗或放化疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率 [ 25 ] [ 26 ]。 2) CRC远处转移的治疗 CRC多经局部、淋巴及血行转移的方式向远处转移，多为腹膜、病灶周围脏器、肝脏、肺脏骨骼系统等转移，经血常规、生化及肿瘤标记物检查，CT、MRI、PET-CT甚至腹腔镜、血管造影、穿刺活检等明确存在远处转移的病例，诊断为CRC的远处转移。对于存在远处转移孤立的、小病灶可争取R0切除，辅以放化疗治疗，必要时加用靶向药物治疗。但对于大多远处转移的CRC，仅能行姑息性切除或全身放化疗、免疫治疗。有研究显示：对于有远处转移灶不可切除的、无症状的IV期患者，行姑息性切除原发灶后生存率明显提高 [ 27 ]。也有大样本研究结果显示：姑息性切除的晚期CRC患者比没有未行原发灶切除的预后好 [ 28 ]。可能是因为切除病损后减少了体内癌细胞数量，减少了远处扩散的几率，防止相关并发症，从而进一步避提高患者生存率。但对此，仍然缺乏相关研究的证实。 a) CRC肝转移(CRLM) 手术完全切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。对于CRLM可切除者，应在原发肿瘤切除+淋巴结清扫基础上，同时或随后行肝脏病变切除，也可行原发肿瘤切除 + 新辅助化疗(FOLFIRI或FOLFOX)并分期肝切除；术后给予5FU/LV或希罗达、或FOLFOX方案或肝动脉灌注化疗 ± 5FU/LV或观察，术后定期监测。对于不可切除的CRLM者，伴肝脏肿瘤负荷小，给予清除病灶治疗。其主要包括射频、微波消融、放疗、无水乙醇瘤注射等。化疗一线方案：FOLFOX ± 靶向药物，mFOLFIRI ± 靶向药物，IFL + 靶向药物，5-FU/LV + 靶向药物；二线治疗推荐：伊立替康，FOLFOX或伊立替康 + 希罗达滨，FOLFOX或伊立替康。对不能耐受的，采用希罗达/5-FU/LV ± 靶向药物，或静滴5-FU ± LV ± 靶向药物，或持续静滴5-FU/LV。 b) CRC肺转移 对于孤立的可切除转移病灶，在原发肿瘤切除 + 淋巴结清扫的基础上，行肺部转移灶切除术，术后给与辅助放化疗并定期监测。对伴有多个肿块的可切除的转移患者予以切除，术后可给与FOLFOX ± 靶向药物/FOLFIRI ± 靶向药物辅助治疗；不可切除肺转移患者，同CRLM的治疗。 c) CRC腹腔/腹膜转移 目前此类患者主要有全身化疗、肿瘤细胞减灭术(CRS)联合全身放化疗、CRS联合腹腔热灌注化疗(HIPEC)等，腹膜转移评分体系PCI评分是最适用于腹膜转移癌评估的临床标准 [ 29 ]，CRS + HIPEC被认为是有效的方法 [ 30 ]，可以尽可能消灭原发和转移灶，提高患者的生存期，降低复发的可能 [ 31 ]。有研究表明，该方案治疗CRC腹膜转移3年存活率为40%，5年存活率为20%，疗效较单纯化疗效果好 [ 32 ]。对于大多CRC腹膜转移，治疗目的是姑息性切除；对于可R0切除的孤立性转移灶，可考虑手术治疗切除 [ 33 ]。之后，对于能承受高强度化疗的病例，可行辅助化疗，方案同CRLM。 d) CRC骨转移 CRC骨转移虽相对少见，通常合并远处转移，但近年发病率有上升趋势。常见部位是脊椎、骨盆，其确诊主要依靠影像学检查。此类患者可能出现剧烈骨痛等骨转移表现，多预后不良。治疗：骨保护药治疗、全身放化疗、靶向或免疫治疗、手术及镇痛对症治疗。双膦酸盐能减少骨质破坏、吸收，从而减少病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件发生 [ 34 ]。免疫治疗可以抑制破骨细胞的活性和减少骨破坏，从而缓解骨痛 [ 35 ]。放射性核素治疗能杀伤、遏制癌细胞，从而控制、消除转移灶的目的 [ 36 ]。靶向与化疗联合应用也可以提高此类患者的疗效并延长生存。