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user: 3. 化疗药物及应用方案 3.1. 抗肿瘤药物的分类 根据各期肿瘤细胞对药物的敏感性不同，将抗肿瘤药物分为两大类。 1) 细胞周期非特异性药(cell cycle nonspecific agent， CCNSA)：CCNSA可以杀灭各期增殖细胞，包括：① 烷化剂：典型药物包括氮芥类、环磷酰胺类、亚硝脲类，常用药物有环磷酰胺、卡氮芥、环己亚硝脲等。此类药物的常见不良反应为血液毒性、肝肾功能损害、消化道反应等，剂量限制性毒性多为骨髓抑制。② 抗癌抗生素：常用的有放线菌素、平阳霉素、丝裂霉素、阿霉素等。常见不良反应为肝肾功能损害、黏膜毒性等，平阳霉素主要表现为发热和肺纤维化。阿霉素则具心肌毒性，其改进产品表柔比星毒性大为降低。③ 铂类：常用药物为顺铂、卡铂。常见不良反应为肾毒性、血液毒性和消化道反应。 2) 细胞周期特异性药物(cell cycle specific agent， CCSA)：CCSA仅杀灭某一期增殖细胞，包括：① 抗代谢类药物(叶酸抗代谢药物、嘌呤抗代谢药物和嘧啶抗代谢药物)，常用药物有：甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤和5-氟尿嘧啶。此类药物主要作用于S期。② 植物类抗癌药(长春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类、美登素、榄香烯乳等)。其中长春碱类主要作用于M中期，通过阻止聚合及诱导微管蛋白解聚使有丝分裂停止。不良反应为周围神经毒性或骨髓抑制。 根据其作用机制，抗肿瘤药物又可分为五类：干扰核酸合成的药物，如氟尿嘧啶；破坏DNA结构和功能的药物；嵌入DNA干扰转录RNA的药物；干扰蛋白质合成的药物；影响激素合成，抑制肿瘤的药物[ 55 ] 。 3.2. ACC化疗药物及应用方案 1) 顺铂(顺式二氨基二氯络铂，顺氯氨铂，顺式铂，顺式二氨二氯铂) (cisplatin， DDP)，1965年由美国科学家Rosenborg等人首次发现的[ 56 ] ，第一个具有抗癌活性的金属配合物。他在1965年意外发现“惰性的铂电极”能引起细菌的菌丝生长这一事实，从而展开了顺式二氨基二氯络铂的抗癌特性。顺铂具有抗癌谱广、作用强、与多种抗肿瘤药有协同作用、且无交叉耐药等特点，为当前联合化疗中最常用的药物之一。用法用量：口服无效。静脉注射或静脉滴注：每次20~30 mg，或20 mg/m 2 ，溶于生理盐水20~30 ml中静脉注射，或溶于5%葡萄糖注射液250~500 ml中静脉滴注。大剂量：80~120 mg/m 2 ，每3周1次，同时注意水化，使患者尿量保持在2000~3000 ml，也可加用甘露醇利尿，以降低肾脏毒性。动脉注射：每次20~30 ml，由插管推注，间隔3周可重复。动脉灌注主要用于头颈部肿瘤。ACC的化学治疗中，顺铂是主要的静脉化疗及动脉化疗药物。近年来，又作为放射增敏剂，在放化疗应用中发挥着重要作用[ 56 ] 。 2) 环磷酰胺(环磷氮芥、癌得散、癌得星、安道生、CPM) (cyclophosphamide， cytoxan， endoxan， CTX)：为氮芥与磷酰胺基结合而成的化合物，是一种烷化剂，具有细胞毒性和免疫抑制性。在体外无抗肿瘤活性，通过其体内代谢产物而发挥生物学抗肿瘤活性，主要通过肝脏微粒体功能氧化酶所产生的酰胺氮芥发挥作用[ 57 ] 。酰胺氮芥对肿瘤细胞有细胞毒作用。骨髓抑制、出血性膀胱炎、脱发和性腺的损害是环磷酰胺主要的毒性作用。环磷酰胺是双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，可干扰DNA及RNA功能，尤以对前者的影响更大，它与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对S期作用最明显。环磷酰胺现被广泛应用于癌症化疗[ 57 ] 。在治疗ACC的化疗方案中，环磷酰胺也是经常用到的药物，如CAP法[ 46 ] 、CVF法[ 48 ] 等。 3) 阿霉素(羟柔红霉素、羟正定霉素、多柔比星、ADR) (adriamycin， doxorubicin， ADM)：是一种抗肿瘤抗生素，可抑制RNA和DNA的合成，对RNA的抑制作用最强，抗瘤谱较广，对多种肿瘤均有作用，属周期非特异性药物，对各种生长周期的肿瘤细胞都有杀灭作用。主要适用于急性白血病，对急性淋巴细胞白血病及粒细胞白血病均有效，一般作为第二线药物，即在首选药物耐药时可考虑应用此药。恶性淋巴瘤，可作为交替使用的首先药物。乳腺癌、肉瘤、肺癌、膀胱癌等其他各种癌症都有一定疗效，多与其他抗癌药联合使用。主要的毒性反应有，白细胞和血小板减少，约60%~80%的病人可发生；100%的病人有不同程度的毛发脱落，停药后可以恢复生长；心脏毒性，表现为心律失常，ST-T改变，多出现在停药后的1~6个月，及早应用维生素B6和辅酶Q10可减低其对心脏的毒性；恶心、食欲减退；药物溢出血管外可引起组织溃疡及坏死。另外，用药后尿液可出现红色。 本品为广谱抗肿瘤药，对机体可产生广泛的生物化学效应，具有强烈的细胞毒性作用。其作用机理主要是本品嵌入DNA而抑制核酸的合成。临床上用于治疗急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞性白血病、何杰金和非何杰金淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、软组织肉瘤、成骨肉瘤、横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、膀胱瘤、甲状腺瘤、绒毛膜上皮癌、前列腺癌、睾丸癌、胃癌、肝癌等。在治疗ACC的化疗方案中，经常用到阿霉素这种药物，如CAP法[ 46 ] 、经动脉化疗法[ 50 ] [ 51 ] 等。 4) 5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil， 5-FU)：5-FU是第一个根据一定设想而合成的抗代谢抗肿瘤药，为嘧啶类的氟化物，是目前在临床上应用最广的抗嘧啶类药物，对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中占有重要地位。本品需经过酶转化为5-氟脱氧尿嘧啶核苷酸而具有抗肿瘤活性。5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成[ 58 ] -[ 61 ] 。此酶的作用可能把甲酰四氢叶酸的一碳单位转移给脱氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU通过抑制该酶，从而阻断脱氧嘧啶核苷酸转换成胸腺嘧啶核苷核。5-FU对RNA的合成也有一定抑制作用。5-FU可以静脉及腔内注射。膀胱癌病人以恒定速率连续滴用5-氟尿嘧啶后发现，药物浓度最低在10时，而在22时~3时之间药物浓度最高。在不用恒速滴药时，将流速峰值定在凌晨4时，则允许极大地提高剂量而毒性极低，疗效因之增强。本品必须在体内经核糖基化和磷酰化等生物转化作用后，才具有细胞毒性。5-FU可经不同途径生成F-dUMP和FUMP。前者可与胸苷酸合成酶的活性中心共价结合，抑制此酶的活性，使脱氧核苷酸缺乏，DNA合成障碍。此外，5-FU的代谢物也可以伪代谢物形式掺入到RNA和DNA中，影响细胞功能，产生细胞毒性。5-FU是一种不典型的细胞周期特异性药，它除了主要作用于S期外，对其他期的细胞亦有作用。 临床用于结肠癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、头颈部鳞癌、皮肤癌、肝癌、膀胱癌等。应用5-FU治疗ACC的用药方案有CEF法[ 47 ] 、CVF法[ 48 ] 等。 5) 长春新碱(vincristine， oncovin， VCR)：长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分。抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成。使有丝分裂停止于中期。还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。长春新碱对移植性肿瘤的抑制作用大于长春花碱且抗瘤谱广。除对长春花碱敏感的瘤株有效外，对小鼠Ridgeway成骨肉瘤、Mecca淋巴肉瘤、X-5563骨髓瘤等也有作用。长春新碱、长春花碱和长春地辛三者间无交叉耐药现象，长春新碱神经毒性在三者中最强。长春新碱对培养的人肝癌细胞株(SMMC-7721)有明显的抗癌作用，长春新碱的浓度为100 ng/ml和50 ng/ml时，可使大部分癌细胞变圆。包膜变厚，且脱落成悬浮态。浓度为100 ng/ml和50 ng/ml时可使大部分瘤细胞变圆，胞膜变厚，且脱落呈悬浮状态。长春新碱100 ng/ml浓度作用于细胞于第二天和50 ng/ml于6天起，细胞增殖抑制率就十分明显(抑制率 ≥ 50%)，长春新碱100 ng/ml浓度于作用后第8天起，增殖抑制率达99.64%。同时随着VCR浓度的增加，蛋白质含量抑制率增至75.21%。≥25 ng/ml时，其对癌细胞的杀伤率亦随着增加。长春新碱对人视网膜母细胞瘤细胞系HOX-Rb44有较强的抑制作用，半数抑制浓度IC 50 为0.31 μg/ml，长春新碱浓度达0.01 μg/ml时，可显著诱导K562细胞的凋亡。治疗头颈部ACC用CVF法[ 48 ] ，即环磷酰胺、长春新碱和5-氟尿嘧啶联合化疗方案。 药代动力学研究[ 62 ] 显示：长春新碱(85 ± 69小时)比长春地辛(24 ± 10小时)或长春花碱(25 ± 7小时)有更长、更可变的终端半衰期。中央室体积也不相同。最重要的发现是观察到它们都有不同的血浆清除率(长春新碱0.106升/公斤/小时，长春地辛0.252升/公斤/小时，长春花碱0.740升/公斤/小时)。 6) 表柔比星(表阿霉素) (epirubicin)：表阿霉素属于抗生素类抗肿瘤药。为阿霉素的同分异构体，作用机制是直接嵌入DNA核碱对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成，从而抑制DNA和RNA的合成，其抗肿瘤作用在细胞周期S期最为活跃。表阿霉素通过静脉注射而起效，经肝脏代谢，主要随胆汁清除，约有10％的药物随尿液排出。消除半衰期是30至40小时。此外，表阿霉素对拓朴异构酶II也有抑制作用。为一细胞周期非特异性药物，对多种移植性肿瘤均有效。临床研究表明，对活性乳腺癌，非霍奇金淋巴瘤，卵巢癌，软组织肉瘤，胰癌有效，对胃癌，小细胞肺癌，急性白血病也有效。单一应用表阿霉素对头颈部肿瘤或非小细胞肺癌效果有限，但与其他药物联合应用或许有益，需要更多的研究来确定其联合化疗的作用。表阿霉素的急性剂量限制性毒性是骨髓抑制，另外，恶心，呕吐和脱发也很常见。与阿霉素相比，疗效相等或略高，但对心脏的毒性较小[ 63 ] 。治疗复发的涎腺恶性肿瘤(主要为ACC)可用CEF法[ 47 ] ，即顺铂、表柔比星、5-氟尿嘧啶联合化疗方案。 7) 奥沙利铂(oxaliplatin)：奥沙利铂在多种肿瘤模型系统，包括在人结直肠癌模型中，都表现出广谱的体外细胞毒性及体内抗肿瘤活性作用。体内、体外试验也证实在顺铂耐药的肿瘤模型中，它仍然有效。在体内和体外研究中，均可观察到奥沙利铂与5-氟尿嘧啶联合应用的协同细胞毒作用。关于奥沙利铂的作用机制，虽然尚未完全清楚，但已有研究表明，奥沙利铂通过产生水化衍生物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成，产生细胞毒作用和抗肿瘤活性。近年有用奥沙利铂治疗ACC的报道[ 49 ] 。 8) 西妥昔单抗(英文商品名：ERBITUX，中文参考商品译名：爱必妥) (cetuximab)：本品可与表达于正常细胞和多种癌细胞表面的EGF受体特异性结合，并竞争性阻断EGF和其他配体，如α转化生长因子(TGF-α)的结合。本品是针对EGF受体的IgG1单克隆抗体，两者特异性结合后，通过对与EGF受体结合的酪氨酸激酶(TK)的抑制作用，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡，减少基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子的产生。有报道用奥沙利铂联合西妥昔单抗治疗食管小涎腺ACC有效[ 49 ] 。 9) 卡铂(碳铂，卡波铂，铂尔定) (carboplatin， CBP)：1980年由Clear等发现，1986年首先在英国上市，美国FDA 1989年批准上市，应用逐渐推广。我国1990年批准生产卡铂粉、针剂。 本品为第二代铂类化合物，其生化特征与顺铂相似，但肾毒性、耳毒性、神经毒性尤其是胃肠道反应明显低于DDP，是近年来广泛受到重视的新药，与DDP一样同属细胞周期非特异性药物。它主要作用DNA的鸟嘌呤的N7和O6原子上，引起DNA链间及链内交联，破坏DNA分子，阻止其螺旋解链，干扰DNA合成，而产生细胞毒作用。 本品口服无效，静脉注射后血浆中总铂以及可超虑的游离铂浓度与课题量之间均存在线性关系，可超滤的非结合型铂和母体药物的终末消除半衰期分别为6小时和1.5小时。在初始相，大多数可超滤的游离铂以原形存在，血浆总铂的终末半衰期是24小时，约87%的血浆铂在给药24小时排出。主要从尿中排出，24小时内经肾小球过滤排泄。 卡铂的药动学和顺铂有三点不同：一是血清蛋白结合率，卡铂仅24%，而顺铂在90%以上；二是可超滤的非结合型铂半衰期，卡铂为6小时，而顺铂很短，血中浓度迅速降低，三是尿排泄量，一日中尿排泄量，卡铂为6.5%，而顺铂为16%~35%，因此二者的肾脏毒性有明显差异。 本药为广谱抗肿瘤药，与其他抗肿瘤药无交叉耐药性，与DDP有交叉耐药性，该药易于溶解，不需水化、利水化、利尿，使用方便。(1) 主要用于小细胞肺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、头颈部鳞癌等。小细胞肺癌，单用本品缓解率为60%；与Vp-16、IFO合用治疗的总缓解率为78%；卵巢上皮癌、头颈部鳞癌单用缓解率分别为65%、29%。(2) 可用于非小细胞肺癌、膀胱癌、子宫颈癌、胸膜间皮瘤、黑色素瘤及子宫内膜癌等。(3) 也可用于消化系统肿瘤、肝癌等及放射增效治疗。在治疗涎腺恶性肿瘤的临床Ⅱ期实验中，有报道用顺铂或卡铂+吉西他滨[ 45 ] 进行治疗，结果有待进一步观察。 10) 吉西他滨(2，2-二氟脱氧胞嘧啶核苷，商品名称：泽菲、誉捷等) (gemcitabine， 2'，2'-difluoro 2'-deoxycytidine， dFdC)：是一种重要的细胞毒性胞苷类似物，属细胞周期特异性抗肿瘤药。主要杀伤处于S期(DNA合成)的细胞，同时也阻断细胞增殖由G1向S期过渡的进程。尽管结构和药理与阿糖胞苷类似，但吉西他滨在细胞药理、代谢和作用机制方面，自有特色。在细胞内由核苷激酶代谢成有活性的二磷酸核苷(nucleotides gemcitabine diphosphate， dFdCDP)和三磷酸核苷(nucleotides gemcitabine triphosphate， dFdCTP)。其细胞毒活性就来源于这两种核苷抑制DNA合成的联合作用。dFdCDP是一种核糖核苷酸还原酶的抑制剂，从而抑制该酶催化DNA合成过程中生成三磷酸脱氧核苷的化学反应，进而导致脱氧核苷酸的浓度降低，影响DNA合成。吉西他滨现被广泛应用于对恶性肿瘤的治疗[ 64 ] [ 65 ] 。在ACC的化学治疗研究中，吉西他滨的研究报道还不多。有学者用顺铂或卡铂(carboplatin) + 吉西他滨[ 45 ] ，在进行治疗涎腺恶性肿瘤的临床Ⅱ期实验，结果有待观察。但2008年，有学者[ 66 ] 报道吉西他滨对ACC治疗不敏感。 11) 多西紫杉醇(泰索帝) (docetaxel， taxotere)：是一种强力抗肿瘤剂，可促进微管聚合，抑制微管蛋白解聚，导致细胞无法复制。多西紫杉醇呈现出体外和体内广泛的抗肿瘤活性。II期临床试验表明对晚期乳腺癌，包括对抗蒽环类药物的肿瘤有较高的抗肿瘤活性，对晚期非小细胞肺癌、卵巢癌、头颈部肿瘤、胰癌具有明显抗肿瘤活性，对其他肿瘤具有潜在抗肿瘤活性。推荐的给药方案为100 mg/m 2 ，静脉注射超过一小时，每三周为一疗程，重复治疗方案。最常见的血液学副作用是中性粒细胞减少。大多数非血液学副作用一般是轻微到中度。皮肤科副作用发生频繁，常发生液体潴留。术前用皮质类固醇可预防明显的高敏反应，并可明显改善皮肤反应和液体潴留。多西紫杉醇作为单一化疗药物及作为联合化疗药物中的一种，正在进行II/III期临床试验方案的集中评估，应证明其对相当数量的肿瘤都有临床有效性。对ACC的治疗也在尝试其有效性[ 53 ] [ 67 ] 。 12) 三氧化二砷(砒霜、无水砷酸、砒、白砒、亚砷酸酐) (arsenic trioxide， As 2 O 3 )：是最具商业价值的砷化合物及主要的砷化学开始物料。它也是最古老的毒物之一，无臭无味，外观为白色霜状粉末，故称砒霜。这是经某几种指定的矿物处理过程所产生的高毒性副产品，例如采金矿、高温蒸馏砷黄铁矿(毒砂)并冷凝其白烟等。 主要用途：用于提炼元素砷，是冶炼砷合金和制造半导体的原料。玻璃工业用作澄清剂和脱色剂，以增强玻璃制品透光性。皮革工业用以制亚砷酸钠作皮革保藏剂。农业上用作防治病虫害的杀虫剂，消毒剂和除锈剂，也用作其他含砷杀虫农药的原料。也用于涂料和颜料工业。可作化学试剂。还用于气体脱硫、木材防腐、锅炉防垢以及玻璃和搪瓷等方面。医学方面，三氧化二砷作为抗肿瘤药物，在治疗急性早幼粒细胞白血病方面[ 68 ] -[ 72 ] 已较为成熟，尤其对于复发病例[ 68 ] -[ 70 ] 。另外，还可用于肝癌[ 73 ] 、肺癌[ 74 ] 、胰腺癌[ 75 ] 、结肠癌[ 76 ] 、乳腺癌[ 77 ] 、宫颈癌[ 78 ] 、淋巴瘤[ 79 ] [ 80 ] 等的治疗。放化疗时应用有增加放疗敏感性提高化疗疗效作用。可用于介入治疗及术中动脉灌注。对于ACC的治疗目前仅限于实验室的研究中[ 81 ] 。