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user: 4. 讨论 嗅沟脑膜瘤是起源于筛板处硬膜的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤8%~13% [ 1 ] 。由于嗅沟处除嗅神经外无其它重要神经功能结构和多数患者对嗅觉损害欠敏感，肿瘤早期常较难发现，到症状明显时肿瘤往往已显著增大成大型(≥4 cm)或巨大型(≥6 cm)。此时肿瘤常与前动脉和视神经关系密切，瘤周水肿显著、界面不清，给手术安全切除带来一定困难。因此人们一直在探讨更适宜的手术方法。 4.1. 手术入路选择 采用额下入路最为常见[ 1 ] -[ 5 ] ，其次为经翼点入路[ 2 ] [ 6 ] 。额下入路分单侧和双侧俩种，早期应用双侧额下入路较多，该入路创伤较大，并发症较多[ 3 ] [ 7 ] [ 8 ] ，近年随微创理念深入，经双额下应用报道渐进趋少，主张单侧额下入路渐见增多[ 1 ] [ 3 ] [ 9 ] 。单侧额下入路分外侧额下和内侧额下2种，外侧额下入路有时受隆起的眶顶阻碍对较深陷的嗅沟筛板显露欠佳，会给瘤基底和侵入筛窦内部分的处理带来困难[ 6 ] [ 10 ] ，采用者少，较适合于瘤体小、瘤周水肿轻、眶顶较平坦的患者。内侧额下入路可经眶顶内侧直视嗅沟筛板，切断大脑镰根后部可方便双侧瘤基底的处理，为更多人采用。它又分单纯额下和经眶额下两方式。前者即平眶上缘形成额骨瓣，前缘平前颅底。在颅内压较高者常需切除薄层额极才能显露肿瘤前极，否则易致额牵拉损伤。后者为减轻额牵拉损伤，将眶上缘连同额骨瓣一并取出，紧贴眶顶上内侧进入，显露肿瘤前极和基底部[ 9 ] [ 11 ] 。我们认为取走眶上缘而不打开眶顶板并不能有效将显露角下移，仍需要牵拉额叶来显露；而取去眶顶板又增加创伤和重建问题，考虑到眶上缘取开可导致眶上神经损伤，眶周肿胀和额窦大开等风险，其价值仍有待论证。本组均采用单纯额下入路，紧贴眶上缘形成跨中线额骨瓣，切开大脑镰前根后部可显露对侧肿瘤前基底部。我们体会该入路手术创伤较小，能较好保护对侧嗅神经，对肿瘤基底和后下部的显露均较好，利于此处难点处理。其不足之处在颅内高压患者初始显露时部分需切除薄层额极。此外，也有应用经翼点入路报道，翼点入路是鞍区手术经典入路，对嗅沟脑膜瘤，它的优点是对肿瘤侧后方显露和处理较好，但它存在外侧额下入路同样不足，受隆起眶顶板阻碍，不利于筛板和筛窦处肿瘤处理，起始对额底的牵拉较大也易致伤[ 2 ] 。近年，采用内镜经鼻蝶入路也见报道，主要适宜于主要向筛窦扩展的较小肿瘤，对较大肿瘤很难全切，且嗅觉保护困难，脑脊液漏率高[ 12 ] 。 4.2. 肿瘤切除策略与技巧 1) 肿瘤的初始显露常存在一定困难，尤其在瘤周水肿重或肿瘤较大、颅内压较高患者。对此额骨瓣可适当向后扩大，并充分剪开硬膜可增加术野额叶松弛。同时可通过抬高头位、过度换气、甘露醇脱水、打开侧裂池和穿刺侧脑室前角释放脑脊液等促进脑松弛。如此，显露仍有困难则可切除薄层额极，显露肿瘤前极。本组35例颅内压较高，过半(18例)需切除薄层额极。 2) 显露肿瘤前极后，宜从前内侧底部进入瘤内(对小肿瘤宜从其前外侧底部进入瘤内以减少同侧嗅神经损伤)，阻断肿瘤基蒂血供与瘤内减压交替推进，直至近肿瘤后缘处。较充分瘤内减压后，瘤周紧张关系松弛，能促进瘤周分离。对侧瘤基蒂前部往往被大脑镰根部和鸡冠状突阻挡，可在较充分瘤内减压后，切断大脑镰根后部，磨平鸡冠状突，完全显露对侧瘤蒂部。 3) 瘤周显微分离中，特别注意保护蛛网膜界面，将瘤壁向前内轻牵或轻推，促使肿瘤界面分离，保护界面外神经血管结构，特别是蛛网膜下微小血管。在巨大型瘤，对侧前上外侧瘤面常存在一定盲区，此时可切开大脑镰下缘，从内侧向后上牵开对侧额叶，向内下牵引瘤壁、显露界面、进行分离。 4) 大型或巨大型肿瘤常与视神经、视交叉和前动脉及前交通复合体血管关系较密切、甚至包裹，分离有时较困难，遇此可尝试多方向分离，从易分离处着手，渐进向对侧分离面靠近。如分离确实困难，不可勉强，尤其遇质地较硬韧者，可留薄层锐性分开；本组19例与前动脉关系紧密，只1例分离困难，少许残留；此外，分离中要尽可能避免在血管和神经上直接操作，对已分离出的神经血管宜及时用明胶海绵或胶片覆盖保护，以避免损伤。 5) 嗅神经保护。嗅神经保护存在较大不确定性，尤其在同侧。我们体会主要受肿瘤大小和瘤周水肿程度影响。肿瘤多起源于筛板后方，筛板区域狭小，肿瘤几乎都影响双侧，将嗅神经呈环带状推向瘤上方，在瘤前方处受压最严重、与肿瘤粘连最紧，此处分离特别容易损伤，应倍加小心；在大或巨大肿瘤和瘤周水肿严重者嗅神经常被严重推压损伤或已显著萎缩，极其脆弱，保护很困难(尤其术侧)；即使术前存在一定功能、术中结构能保存，功能也难保障。当肿瘤较小(<3 cm)且瘤周水肿不重时，嗅神经结构和功能保存可能性则较大[ 13 ] ；此外少数肿瘤质地较软，易为吸除而无需机械分离时也利于嗅神经保护(如本组典型病例4)。为减少嗅神经损伤，可先自肿瘤外后方牵开额底面显露嗅神经，或循蛛网膜界面将肿瘤向前下牵开、分离，见到嗅神经后循神经向前分离直至筛板，及时用明胶海绵或胶片保护，并注意筛板处硬膜烧灼技巧，不要完全剥离筛板硬膜，如此可增加保存嗅神经结构和功能。单侧入路只要蛛网膜界面完好，并能严格在界面下分离，对侧嗅神经多数能获较好保护。 6) 肿瘤基底部处理。在嗅神经保存完好时，如要保存嗅觉功能，筛板处硬膜处理一定要慎重。硬膜完全剥离和过度烧灼均可损害嗅神经、影响其功能。但术前嗅觉已丧失或术中证实嗅神经已破坏或严重萎缩，则不必顾及功能保护，可将基底硬膜完全剥离切除；对增生骨质我们原则上不处理，除非显著隆起，可适当磨平，以免磨开筛窦、修补颅底；对侵入筛窦内肿瘤可经筛板刮除，筛板开口用肌肉或脂肪填塞，再覆盖颅骨膜用生物胶固定，本组4例用此法修复，均未出现脑脊液漏。对60岁以上的老年，或颅底破坏较大而肿瘤质地偏硬韧者，则不必强求全切，残留少许可定期动态影像随访观察或伽玛刀处理，以避免重建和相关麻烦问题[ 14 ] 。 4.3. 手术并发症和预后 最常见的并发症是新增嗅觉损害，本组出现9例(20%)，当前文献关于嗅觉保护仍缺乏较好办法，尤其对大和巨大型[ 2 ] [ 4 ] [ 7 ] [ 9 ] [ 13 ] 。要保存嗅觉功能，首先要保障嗅神经结构完整，这在肿瘤较大或瘤周水肿严重其结构已部分受损者十分困难。除了前述手术技巧，还要注意保护其血供，嗅神经血供主要来自前、后筛动脉分支，在起始进入和阻断瘤基底血供时即可能危及其血供，影响其残存功能[ 4 ] [ 8 ] 。 本组额叶挫伤出血5例和脑肿胀1例，多发生在前期，主要与脑松弛不佳、牵拉不当致伤有关。可通过抬高头位、头适度后仰促额叶后坠，和适度过度换气及甘露醇脱水等松弛大脑，和适度向后扩大额骨骨窗，胶片或明胶海绵保护下轻牵额下等方法来预防。对显露仍有困难者可通过切除薄层(5~10 mm)额极，距眶顶板有8~10 mm空间即可行瘤内显微切除，切忌持续大力过度牵拉致伤额叶。额叶轻度挫伤并无大碍，术后应严密观察，合并血肿出现明显占位效应者应及时清除。本组也有4例出现明显额叶损害精神症状，主要发生在大或巨大肿瘤、瘤周水肿较严重患者，表现为亢奋3例，淡漠、认知低下1例。前者用药后均有不同程度解善，但后者为一63岁患者在3年多的随访期则无明显好转。 感染和脑脊液漏与额筛窦开放不无关系，预防是关键。额窦打开后应及时封闭，硬膜剪开前应用双氧水和抗生素盐水彻底清洗术野，同样筛窦开放后要严密修补破口，关颅时对额窦封闭存疑时建议用带蒂额骨膜瓣覆盖窦开口处，再放回骨瓣。术中术后应用有效抗生素和腰穿引流也是重要防治措施。 视力减退主要发生在巨大肿瘤患者，可能系处理近视神经孔处肿瘤和硬膜时电凝热损伤所致，本组未见肿瘤侵入视神经孔内，但有5例累及视神经孔前内硬膜，9例与视神经关系密切、对视神经存明显推压。因肿瘤始发在嗅沟，后期显著增大时波及视神经，肿瘤视神经间存明显蛛网膜界面，肿瘤极少包裹或与神经紧密粘连，内减压后分离不难，关键是处理视神经孔前内硬膜时要特别注意，硬膜切缘不能太靠近视神经，以防电凝硬膜切缘出血伤及视神经。此外在视神经附近电凝时要用棉片隔开神经、避免长时间大功率烧灼，并及时用水冷却。 癫痫和积水等也偶有发生，前者与额叶损伤有关，后者与蛛网膜下腔出血和颅内感染等有关，防治效果相对较好，对预后影响小。 文献报道显微技术广泛应用以来嗅沟脑膜瘤手术死亡率0%到15%不等[ 1 ] [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 12 ] ，近年报道多不超过5%，经双额下入路死亡率较高[ 1 ] [ 5 ] ，可能与双额下入路手术创伤更大有关。本组无死亡，预后单因素分析显示：预后与肿瘤大小、瘤周水肿、肿瘤质地、与前动脉关系、以及年龄、性别无关，只有术前KPS ≤ 70分与不良预后相关。术前KPS计分反映患者整体状况，它也反映肿瘤对脑产生的损害程度，包括肿瘤对额叶直接压迫损伤，和瘤周蛛网膜界面破坏、水肿，以及颅内压增高等，它是脑功能受影响和整体机能状况的综合反映，患者术前状况不佳加上手术创伤，最终对预后产生负面影响。 肿瘤切除程度主要与侵入筛窦有关[ 14 ] ，本组残留4例均系侵入筛窦，其中1例合并与前动脉粘连紧密。复发的主要原因是切除程度，本组复发3例，2例系筛窦残瘤，1例系Simpson III级切除。因此对残留或Simpson III级切除患者应特别重视影像随访，复发早期瘤体较小，可依据个体情况选择继续观察、伽玛刀和再手术等。 总之，应用适宜手术技巧，经单侧额下入路可较安全应用于不同大小嗅沟脑膜瘤切除，严重并发症较少，疗效较好。