DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 5. 讨论 一直以来，对于睡眠的评价多依赖于主观感受，客观手段不多。以往业界多应用多导睡眠监测(PSG)的方法，设备昂贵，操作繁琐，难以大规模普及应用。近年来基于心电信号的心肺耦合(CPC)技术应用于睡眠评估，经济简便、便于携带、精确度高，一定程度上弥补了PSG技术的不足，已广泛用于睡眠呼吸暂停综合征、失眠、抑郁症等患者以及健康人群的睡眠监测与分析 [ 9 ] [ 10 ]。 本文中采用CPC睡眠测评方法，来观察远红外线温灸疗法对于失眠症状的改善效果。以此法治疗52例不同程度失眠患者中，具有较好的疗效。临床体会是，温灸治疗虚证的患者(心脾两虚、心肾不交、心胆气虚证型为多)，要点在补其不足，身体调整需要一定的时间，效果来的一般较慢。而对于实证居多的32例顽固性患者，其失眠辩证分型多为痰瘀交阻(16例)、肝火扰心(11例)、痰热扰心(5例)效果较好。多数患者在使用一周或十天内见到疗效，共27例，占84.4%。本疗法成本低，方便易行，疗效确切，值得进一步的推广应用。 一般认为，波长6~14 μm的远红外线与人体自发红外线波长较重合，是太阳光远红外中最有益人体健康的部分，号称“生命光线”。纯石墨烯材料远红外线波长大部分在6~15 μm，波峰在9 μm左右(以傅里叶变换红外光谱仪测定，美国Thermofisher公司出产，型号：is50)，能激活体内大分子水团等，与机体引起共振效应，可将远红外线的能量传递到人体皮下的较深部分，作用于血管微循环系统，改善新陈代谢，增强机体机能 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]。 关于远红外线改善睡眠的确切机理，Shojiro Inoue [ 14 ] 等报道用远红外线照射明显改善实验动物大鼠及受试者的睡眠状态，认为主要跟远红外线激活体内水分子团、改善微循环等非热效应的机理有关。在本文的研究中，光波房温灸疗法改善睡眠，尤其改善顽固性失眠症状的作用机理，笔者认为与纯石墨烯远红外线照射体现共振效应，改善患者久病气虚、痰瘀的体质，纠正人体阴阳气血的逆乱等种种因素有关。光波房改善顽固性失眠，是否还有促进脑内内啡肽(endorphin)等睡眠神经递质的功能等等，尚有待于后续进一步的研究。
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user: 摘要 CD-CN地区中二叠统茅口组属于早成岩期风化壳岩溶储层，勘探开发潜力大。风化壳岩溶储层的岩性、孔隙结构、测井响应特征等极为复杂，导致储层测井识别及流体性质判别难度较大。首先在岩性识别和储集空间分析的基础上，基于电成像测井和常规测井，提出了裂缝型、裂缝–溶洞型和溶洞型三大类储层的测井识别方法；然后在储层产能数据的标定下，将三大类储层进一步划分为I类、II类、III类储层；最后根据油气测试和生产数据，建立了储层流体性质识别方法。研究结果表明，本文在储层识别与级别划分基础上建立的储层级别–RT交会图版的流体性质识别效果较好，该方法划分出的I类、II类、III类储层的气水电阻率界限分别为100Ω∙m、200 Ω∙m和300 Ω∙m，有效的解决了不同储层类型、不同储层级别和不同流体性质导致的储层电阻率重叠现象，提高了风化壳岩溶储层的流体性质判别符合率。
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user: 1. 引言 中二叠统茅口组是CD-CN地区的主要产气层之一，近年来茅口组已在多口井钻遇高产工业气流，并且在多个构造发现气田，具有良好的勘探开发潜力 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。前人研究证实CD-CN地区中二叠统茅口组受暴露和风化淋滤的影响，主要发育早成岩期风化壳岩溶储层，其储集空间包括孔隙、裂缝和溶蚀孔洞 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。 目前茅口组的在沉积相、岩溶模式、储层特征、天然气运移等研究方向已取得较为深刻的认识，但在岩溶储层的测井评价方面研究较少。风化壳岩溶储层岩性复杂，储集空间非均质性极强，测井响应特征多变，因此其储层测井识别和流体性质判别比一般的碳酸盐岩储层难度更大。现有风化壳岩溶储层研究在测井识别方面仍沿用常规碳酸盐岩储层的识别方法，没有充分考虑风化壳岩溶储层的岩性和储集空间类型复杂程度，在流体性质判别方面又与储层识别脱节，导致流体性质判别符合率不高。本文针对风化壳岩溶储层测井评价的困难和存在问题，本文充分考虑风化壳岩溶储层的岩性发育规律和缝洞发育特征，在岩性识别和储集空间分析的基础上，建立风化壳岩溶储层的测井识别方法，并将在流体性质判别方面与储层分类识别相结合，在储层级别划分基础上建立流体性质识别图版，提高风化壳岩溶储层识别和流体性质判别精度。
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user: 2. 区域地质概况 四川盆地位于上扬子地区西北缘，为大型叠合含油气盆地，其面积约18 × 10 4 km 2 。盆地按照构造可划分为川北低褶带、川西低隆褶带、川中平缓褶带、川西南低陡褶带、川东高陡褶带和川南低陡褶带六个次一级构造区，研究区位于CD-CN地区(图1)。 研究区中二叠统茅口组，为一套海侵背景下的碳酸盐岩沉积。茅口组沉积期后，受东吴运动的影响，四川盆地抬升暴露 [ 9 ] [ 10 ]，受大气淡水的淋滤和剥蚀，形成了独特的岩溶系统 [ 11 ]。茅口组地层厚度约160~280米，纵向上，茅口组自下而上划分为4段 [ 12 ] [ 13 ]：茅一段、茅二段、茅三段和茅四段，其中茅一段和茅二段又分别自下而上细分为A、B、C共3个亚段，但受强烈剥蚀的影响，茅四段普遍缺失(图1)。茅一段主要发育生屑泥质灰岩、生屑泥晶灰岩、泥质灰岩夹黑色页岩，泥质含量高，眼球构造发育，局部见燧石结核和燧石团块。茅二段主要发育厚层块状灰岩和生屑灰岩，中上部发育厚层颗粒灰岩夹薄层泥晶灰岩，下部发育含生屑泥晶灰岩、泥晶生屑灰岩、泥质灰岩。茅三段主要发育泥晶–粉晶生屑灰岩，少量云质生屑灰岩、燧石结核和燧石条带。茅四段大部分被剥蚀，厚度一般在30 m以下，多为10 m左右，岩性主要为灰岩、生物灰岩，含少量泥质、碳质及黄铁矿。 图1. 研究区域位置及茅口组岩溶地貌
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user: 3. 岩性识别 CD-CN地区茅口组岩性主要归为三类：灰岩、泥质灰岩和白云岩。 1) 灰岩具有较低的自然伽玛，一般在30 API以下，密度值接近2.7 g/cm 3 ，中子值接近0 p.u，声波时差在50 μs/ft左右，致密灰岩电阻率极高，往往在2000 Ω∙m以上。根据低自然伽玛、低中子、特定的声波时差和密度测井值很容易将致密灰岩识别。随着泥质含量的增加，自然伽玛、中子值、声波时差会增大，电阻率会降低，但下二叠系泥质含量普遍较低，局部自然伽马较高多为铀含量高导致。致密灰岩在电成像上一般具有块状特征(图2)。 图2. 基于常规测井和电成像测井的岩性识别 2) 泥质灰岩具有相对较高的自然伽玛，一般在30 API以上；中子值高，可达10 P.U以上；与灰岩相比，密度值变化不明显，接近2.65 g/cm 3 ，中子值高于0 p.u，高声波时差，一般在50 μs/ft以上，电阻率相对较低，多在10 Ω∙m以下。泥质灰岩常见于茅一段，通过高自然伽玛、高中子值、高声波时差、相对较低电阻率特征很容易将其识别。总体上，下二叠系泥质含量总体较低，但受二叠系有机质含量普遍较高影响，茅二段自然伽玛局部偏高，有的达80 API左右，这是由于铀含量较高造成的。泥质灰岩在电成像上常见黑色泥质条带发育(图2)。 3) 白云岩常规测井曲线表现为较低的自然伽玛，一般在30 API以下，中子值为2~3 P.U；密度值可能高于2.65 g/cm 3 ；声波时差有一定增大，电阻率相对低值。用自然伽玛、中子、声波时差、密度测井值很容易将白云岩识别。若泥质含量增加，自然伽玛、中子值、声波时差会增大，电阻率会进一步降低。白云岩在电成像上一般有裂缝或溶孔发育(图2)。
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user: 4. 储集空间识别 与碎屑岩相比，碳酸盐岩的孔隙体系要复杂得多，这主要由于碳酸盐岩具有较强的化学活泼性，在其沉积以及埋藏历史过程中，极易受到包括溶蚀作用和白云石化作用在内的多种成岩作用改造，使得碳酸盐岩储集层往往具有岩性变化大、孔隙类型多、物性变化无规律等特点 [ 7 ] [ 14 ]。根据茅口组野外剖面、岩心和薄片等的详细观察，根据其成因、形态、大小及分布位置，将储层的储集空间划分为以下孔隙、裂缝、溶孔、溶洞四类(图3)： 1) 孔隙 孔隙主要包括粒间(溶)孔、晶间(溶)孔、生物体腔孔等类型，其特征与粒间孔的保存、风化壳岩溶系统疏松充填物间孔隙保存，多期埋藏岩溶叠加有关。镜下观察孔隙以晶间(溶)孔为主，其次是岩溶系统中疏松碳酸盐岩砂充填物间孔隙，岩心观察偶见白云岩针孔。原生孔隙对储层的贡献较小，测井响应特征不明显。 2) 裂缝 裂缝的发育程度与裂缝产状的差异在测井资料中有不同的响应特征。裂缝在成像测井图像上均表现为正弦波线状，根据其成因及在成像图上的形态，裂缝可分为天然裂缝和诱导缝；根据裂缝填充情况，天然裂缝又分高阻缝和低阻缝，高阻缝由于裂缝被方解石等高阻矿物充填，在成像图像上往往表现为晕圈状的亮黄~白色正弦曲线，属于无效缝。低阻缝未被方解石、石膏等高阻矿物充填，一般为有效缝的标志，在成像图像上往往表现为连续的暗色正弦曲线。裂缝按照倾角又可分为低角度缝、斜交缝、高角度缝三种。研究区主要发育低角度缝、高角度缝及少量斜交缝。低角度缝(倾角小于30˚)在成像图像上响应为规则的暗色正弦线，正弦线幅度较小。斜交缝(倾角大于30˚小于75˚)裂缝面多不规则，在成像图像上响应为不规则断续暗线状，曲线幅度较高角度缝小，而高于低角度裂缝。高角度缝(倾角大于75˚)在成像上表现为单一暗色正弦线，正弦线幅度较大(图4)。裂缝发育频率由高到低依次为低角度缝 > 斜交缝 >高角度缝。 3) 溶孔 溶孔的尺寸较小，其发育一般相对较均匀，一般表现为声波、中子增加，密度降低，且三孔隙度曲线的匹配性较好。双侧向电阻率曲线呈扇状降低，多为正差异特征，电成像测井图上表现为密集小圆状低电阻率异常，成像图上显示的溶孔尺寸可能会有一定的夸大效应(图4)。 4) 溶洞 当小、中型溶洞发育时，声波、中子增加，密度降低，受孔洞大小的差异及分布非均匀性的影响，三孔隙度曲线常出现跳动特征，且曲线之间往往互不匹配或不协调，即三条测井曲线的相关性不如溶孔型储层好。一般补偿中子基本反映了探测范围内的总孔隙度特征；补偿声波对连通性好的溶蚀孔洞反映较敏感，但对孤立或分散的则反映不敏感，可能时差无明显增大；补偿密度会有所降低，降低的幅度一般取决于溶洞的发育程度和连通程度。深浅双侧向多表现为正差异的特征，电成像图上显示为不规则小圆状或椭圆形斑状暗色低电阻率异常(图4)。 图3. 茅口组储集空间类型(岩石照片及薄片照片) 图4. 茅口组储集空间测井响应特征
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user: 5. 基于储层级别划分的流体性质判别 CD-CN地区茅口组岩溶储层按储集空间类型可分为裂缝型、裂缝–孔洞型、溶蚀孔洞型三大类(图5~7)。根据自然伽马和三孔隙度测井响应特征又可进一步将储层划分为I类、II类、III类三个级别。由I类至III类储层，自然伽马一般越来越高，说明岩石泥值含量变高，岩石的脆性和可溶性降低，裂缝、溶孔和溶洞发育的可能性越来越低；由I类至III类储层，三孔隙度曲线一般表现为声波降低，中子降低，密度增大，说明岩石物性越来越差。图5~7展示了分别I类、II类、III类的裂缝型、裂缝–溶洞型、溶洞型储层测井响应特征，储层分类与流体产量有较好对应性，由I类至III类储层，天然气或水的产量越来越低。 茅口组岩溶储层储集空间复杂，并且存在部分溶洞、裂缝被方解石、沥青、泥质填充的情况，常规测井曲线受多种因素影响，测井响应特征非常复杂，因此按照统一标准进行流体性质判别不准确 [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]。以常用的AC-RT交会图为例(图8)，气层与水层、气水层的界限模糊，难以区分不同流体。本文提出在I类、II类、III类储层划分的基础上，每个级别分别确定各自的气水界限，可以极大的提高流体识别的准确率。根据电阻率划分的气、水层界限随着储层级别的升高而降低。依据该方法划分出CD-CN地区茅口组储层气水的电阻率界限如下：I类界限在100 Ω∙m左右，II类界限在200 Ω∙m左右，III类界限在300 Ω∙m左右(图9)。 图5. I类、II类、III类裂缝型储层测井特征与产能对比 图6. I类、II类、III类裂缝-孔洞型储层测井特征与产能对比 图7. I类、II类、III类溶蚀孔洞型储层测井特征与产能对比 图8. AC-RT交会图判别储层流体性质 图9. 储层级别-RT交会图判别储层流体性质
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user: 6. 结论 1) CD-CN地区岩溶风化壳储层岩性主要为灰岩、泥质灰岩、白云岩三类，按照储集空间的组合形式不同，储层可分为裂缝型、裂缝–溶洞型和溶洞型三大类储层，结合电成像测井和常规测井建立的岩性识别、储集空间识别图版和储层识别方法效果较好。 2) 按照储层发育程度，裂缝型、裂缝–溶洞型和溶洞型储层还可进一步分别划分为I类、II类、III类储层。 3) 将流体性质判别与储层分类结合，建立的储层级别~RT交会图版可以更好的识别储层流体性质，I类、II类、III类储层的气水电阻率界限分别划分为100 Ω∙m、200 Ω∙m和300 Ω∙m。该方法有效的解决了不同储层类型、不同储层级别和不同流体性质导致的储层电阻率重叠现象，提高了风化壳岩溶储层的流体性质判别符合率。
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user: 摘要 全国名老中医金志春教授擅长运用中西医结合治疗各种类型的流产，临证思维独到，疗效卓著，尤其善于运用活血中药保胎，创立了“活血保胎法”，本文谨就金志春教授“活血保胎法”中辨证活血理论体系与临床运用做一阐述。
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user: 1. 引言 金志春教授是第六批全国名老中医药专家学术经验继承导师，主任医师，医学博士，博士生导师，首届全国优秀中医临床人才，全国妇幼保健名中医，湖北中医名师，首届湖北省中青年知名中医，学术造诣深厚，治学严谨，善于思辨，勤于著述，临证思维与诊治方法独具特色，诊治妇科和生殖疾病经验丰富，精于调经、助孕，尤其擅长于安胎。 血瘀证早在《内经》即有认识，此后经过历代医家不断发展，现已建立起完整的活血化瘀理论体系。活血化瘀理论体系，在妇科学得到了很好的发展和应用，但在女性生殖学领域却未建立，尤其在保胎方面，活血化瘀几乎处于拒绝状态。东汉张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》论述治疗妊娠疾病的共有10首方剂，其中包含当归、川芎等活血功效药物的方剂有6首。至此以后，历代医家多在此基础上进行相关应用论述，未有较大发展。清代王清任在《医林改错》中认为不孕和滑胎与子宫瘀血有关，主张用少腹逐瘀汤逐瘀种子、逐瘀安胎。妊娠期使用活血药物，只有极少数医家使用，绝大多数医家反对；即使主张使用者，使用方也不系统，未成体系 [ 1 ]。此种状况对血瘀所致妊娠疾病的防治极其不利。金志春教授在总结前人经验的基础上，结合临床实践和科研基础，创立了“活血保胎法” [ 2 ]，并进一步完善，形成了“辨证活血保胎法理论体系”，指导临床，产生了良好的效果。本文对该体系进行简要介绍。
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user: 2. 辨证活血保胎法理论体系建立的基础 2.1. 多种原因引起血行瘀滞并可导致自然流产 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000 g而自然终止妊娠者称自然流产。自然流产发病率约占全部妊娠的15%，病因除遗传学因素、免疫因素、子宫解剖结构异常、感染性疾病、内分泌失调以及环境因素外，约近半数患者原因不明 [ 3 ]。近年来，子宫血液循环不良与自然流产的关系日益受到重视。 子宫血液循环不良类似于中医学所言血瘀。血液运行瘀滞，或瘀阻脉内，或溢于脉外并停留组织之间等病理状态称为血瘀，疾病状态称为血瘀证。血瘀的病理特征表现为微循环障碍 [ 4 ]。就女性生殖而言，子宫血液循环不良主要与凝血功能增强、血管阻力增高和心脏功能不良等密切相关。在凝血功能方面，凝血和纤溶系统是调节凝血功能的两大调控系统，两者间保持平衡共同维持凝血功能和血管通畅。当凝血和纤溶系统失衡、出现凝血功能增强时，血液可表现出血栓前状态，甚者可形成血栓。多数学者认为，血栓前状态与血瘀发展趋势一致，凝血和纤溶系统失衡或是血瘀证发展的关键因素 [ 5 ]。研究发现，血栓前状态和自然流产关系密切，其致病机制是血液高凝状态导致子宫内膜供血不足，灌注量下降，蜕膜、绒毛和脐带血管内微血栓形成，进而出现绒毛梗死，蜕膜血管纤维素样坏死，胎盘组织缺血性损害，影响母儿间物质供应和交换，从而引起流产 [ 6 ]。在血管阻力增高方面，则与子宫螺旋动脉重铸不良和血管功能状态有关。妊娠时母体的血流动力学发生很大改变。子宫螺旋动脉是母-胎间物质供应和交换的通道。螺旋动脉重铸是正常妊娠的前提和保障。经期螺旋动脉断裂、子宫内膜坏死脱落，经后螺旋动脉开始发育重铸，妊娠后螺旋动脉重铸更加明显。在妊娠初期螺旋动脉重铸保证子宫足够的血液灌注，保障营养代谢和物质交换，满足胚胎的发育需求 [ 7 ] [ 8 ] 当螺旋动脉重铸不良时，血管阻力指数增高，血液循环障碍，子宫血液循环减少，影响胚胎生长发育，引起胚胎发育异常和流产等病变。妊娠期如果长期处在精神高度紧张状态，则出现全身血管张力持续增高，干扰子宫血液循环，从而影响胚胎发育甚至引起流产。全身机体状态或心功能不良时，血液循环动力降低，可出现血液循环瘀滞，不利胚胎发育。此外，有效血容量不足也会影响血液循环。罗辉等 [ 9 ] 对复发性流产文献的Mate分析显示，25篇标准文献有13篇报告了复发性流产患者中医证型为血瘀证或含血瘀证的本虚标实证，这说明部分自然流产病人存在血瘀病理变化。 中医学认为，女性生殖功能是以“肾气盛–冲任气血通盛”为核心的生理调节过程，除肾气盛外，冲任气血通盛是生殖功能正常的重要环节。冲脉起于胞中，与十二经相通，为“五脏六腑之海”、“十二经脉之海”和“血海”。任脉亦起自胞中，与足三阴三经相会，人体阴液(包括精、血、津液)皆归任脉所主，为“阴脉之海”。冲脉通则气血旺，任脉通则阴液盛，冲任二脉通盛，经气相合，下达胞宫而为月事，两精相合而能孕育，故王冰曰“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子”。妇人孕后，冲任通盛则可维持正常妊娠；冲任损伤，血行瘀滞，胚胎失养，则易流产。 与女性生殖有关血瘀的原因很多，包括外感病邪和脏腑功能失调两个方面。外邪入侵多为寒、热、湿邪，其中，外寒入血，寒凝血瘀；邪热入血，灼血成瘀；湿浊入血，滞血成瘀。脏腑功能失调可内生寒、热、湿，其中，阳虚者，寒自内生，寒凝血瘀；阴虚者，津少热生，热灼血凝。脏腑功能失调，直接干扰相关功能，影响血液循环而成瘀，其中，肾虚者，肾气不足，冲任或虚或瘀，可出现肾虚血瘀；脾虚者，化生气血不足可出现气虚血瘀或血虚而瘀，运化水液异常出现内生湿浊痰浊而滞血成瘀；肝失疏泄，气机郁滞，出现气滞血瘀，等等。上述多种原因均可损伤冲任，引起冲任气血瘀滞或虚滞，胚胎失养，从而发生流产。 2.2. 实验和临床研究证明辨证活血保胎法疗效显著 为了证明辨证活血保胎法的有效性和安全性，我们进行了实验和临床研究。实验研究提示，补肾调和气血法中药能显著降低早孕期血瘀流产孕鼠流产率，具有较好的保胎作用；能显著降低早孕期血瘀流产孕鼠子宫动脉PI、 RI、S/D值，降低子宫动脉血流阻力，改善宫腔血流灌注；能显著提高早孕期血瘀流产孕鼠血清VEGF水平，降低sFlt-1水平，从而促进子宫血管重铸，降低子宫动脉血流阻力，改善宫腔血流灌注 [ 10 ]。补肾调和气血法中药保胎的作用机制，可能是通过延长血瘀流产模型大鼠PT、APTT、TT值，降低血浆FIB含量，降低D-D、F1+2水平，从而改善血栓前状态，增加胚胎血流供应。上述说明补肾调和气血法中药是一种防治早孕期血瘀流产血栓前状态的有效方法 [ 11 ]。 我们在多年临床工作中发现，如果辨证准确，对于血瘀所致的胎漏、胎动不安等妊娠疾病，大胆、准确、合理使用活血中药治疗，不仅不会损伤胎元，反而能收到满意疗效 [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]。妊娠早期，血凝成孕，胎元初生，活血药物可能有动胎之虞，此时如无血瘀，慎用或禁用活血药物理所应当。凡事有度，对于明显血瘀，如不应用活血药物，势必影响子宫血液循环，干扰胚胎发育，此时在辨证基础上佐以活血化瘀药物治疗，可以显著改善子宫血液循环，从而有效提高妊娠成功率 [ 15 ]。
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user: 4. 辨证活血保胎法理论体系临床应用案例 典型医案1： 黄某，女，已婚，33岁，2018年7月3日因“停经41天，阴道流血12天。”就诊，患者14岁初潮，既往月经规则，周期30天，行经4天，量中等，色暗，夹有小血块，经前小腹刺痛拒按。LMP：2018年5月24日。2013年结婚，曾出现两次不良妊娠。就诊时诉腰酸，小腹时有刺痛。观其面色苍白无华，手足不温，睡眠饮食如常，口干喜饮，二便正常。舌象：色暗淡，苔薄黄，脉沉弱涩。辅助检查：当日查血β-HCG 24，562 mIU/mL，P 33.7 ng/mL，E 2 316 pg/mL，D-二聚体1.78。B超示：宫内妊娠(胚胎存活)，子宫动脉阻力指数为 0.89，0.91。西医诊断：1) 先兆流产；2) 复发性流产。中医诊断：1) 胎漏；2) 滑胎，证型血虚血瘀。治法：养血活血安胎。处方：全当归10 g，川芎10 g，炒白芍15 g，枸杞15 g，川断15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，黄芩10 g，山药15 g，山茱萸15 g，炒白术10 g，阿胶15 g，仙鹤草15 g，黄芪15 g。水煎服，日投一剂，7剂。同时予雌二醇地屈孕酮片(1/10 mg)每日一片塞阴道；黄体酮胶囊(益玛欣) 300 mg/日，分三次口服。2018年7月10日二诊：孕48天，诉阴道流血于就诊后2天止，轻微恶心、无腹痛，偶有腰酸，食欲一般，多梦，小便正常，大便溏，2次/天，舌质暗淡苔黄腻，脉沉弱涩。查血β-HCG 54，915 mIU/mL，P 34.5 ng/mL，E 2 911 pg/mL，D-二聚体1.55。B超示：宫内妊娠(胚胎存活)。子宫动脉阻力指数为0.80/，0.79。上方加菟丝子15 g、茯苓10 g，去仙鹤草，14剂。雌二醇地屈孕酮片(1/10 mg)雌二醇地屈孕酮片(1/10 mg)改为半片(灰)/日，益玛欣同前使用。2018年7月26日三诊：孕64天，偶有恶心无呕吐，无腹痛，食欲尚可，睡眠一般，大小便正常。舌质淡略暗苔黄腻，脉沉弱。查P 35.1 ng/mL，E 2 1541 pg/mL，D-二聚体1.27。上方去加香附5 g，14剂。益玛欣至200 mg/日，分二次口服。2018年8月14日四诊：孕82天，偶有恶心无呕吐，无腹痛，无阴道流血，食欲可，睡眠一般，大小便正常。舌质淡红苔薄白，脉沉弱。查P 48.7 ng/mL，E 2 2489 pg/mL，D-二聚体0.87。胎儿早期系统超声提示：单活胎12 w，NT：1.2 mm，RI 0.76，0.74。转产科门诊定期产检。门诊随访，患者于2019年2月足月顺产一男婴，体健。 按：本例患者既往有两次不良妊娠史，此次妊娠又出现阴道出血、腰酸腹痛等先兆流产征象，根据中医辨证为血虚血瘀。方中黄芪、党参、白术、山药益气健脾，重用阿胶以养血安胎，菟丝子、杜仲、川续断、桑寄生补肾固冲，以养先天，当归、益母草、川芎养血活血以安胎，制香附行气活血以安胎，旱莲草、女贞子滋阴、黄芩清热以防药性过热且有安胎之效，全方共奏养血固冲，调理冲任，活血安胎之功。 典型医案2： 曾某，女，28岁，已婚，2019年5月14日因“停经41天，阴道少量流血4天。”就诊，13岁初潮，既往月经稀发，一年3~5行，行经7天，量中等略少，色暗，有小血块，伴经期腹痛，以刺痛为主。LMP：2019年4月3日(此前三个月因多囊卵巢综合征在导师门诊治疗，口服达英-35和中药3个月经周期)。未避孕2年未孕，体胖多毛，食欲睡眠可，大小便正常。舌质暗，苔白腻，脉沉弱滑。辅助检查：当日查血β-HCG 8439 mIU/mL，P 30.1 ng/mL，E 2 849 pg/mL，D-二聚体0.38。超声：宫内无回声。双侧子宫动脉舒张期血流反向。西医诊断：1) 先兆流产。中医诊断：胎漏，证型痰湿血瘀。治法：除湿化痰活血安胎。处方：当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，枸杞15 g，菟丝子15 g，补骨脂10 g，仙灵脾15 g，仙茅10 g，熟地10 g，山药15 g，山茱萸15 g，炒苍白术各10 g，杜仲15 g，香附5 g，黄芪15 g。水煎服，日投一剂，14剂。同时予以益玛欣300 mg/日，分三次口服。2019年5月28日二诊：停经56天，诉阴道褐色分泌物于就诊后1周后干净，近1周恶心呕吐，一日2~3次，无腹痛，轻微腰酸，食欲一般，多梦，小便正常，大便稀，2次/天，舌质暗淡苔白腻，脉沉弱。当日查血β-HCG 151，406 mIU/mL，P 42.1 ng/mL，E 2 977 pg/mL，D-二聚体0.45。B超示：宫内妊娠(双绒双羊，双胎存活)。子宫动脉阻力指数0.92，0.95。上方加益母草5 g、神曲10 g、砂仁、川断、寄生各15 g，14剂。雌二醇地屈孕酮片(1/10 mg)雌二醇地屈孕酮片(1/10 mg)半片(灰)/日塞阴道，益玛欣同前使用。2019年6月18日三诊：停经76天，恶心、呕吐，呕吐胃内容物，无阴道流血，无腹痛腰酸，食欲一般，口干，眠可，大便偏溏，夜尿频2~3次/夜。舌质暗红，苔白腻，脉沉弱涩。查P 49.7 ng/mL，E 2 1900 pg/mL，D-二聚体0.43，B超：宫内妊娠(双绒双羊，胚胎存活)，RI：0.81，0.74。上方加覆盆子15 g，旱莲草、女贞子10 g，14剂。益玛欣200 mg/日。2019年7月9日四诊：孕97天，无腹痛，无阴道流血，食欲尚可，眠一般，夜尿2~3次/夜，大便稀，日1~2次。舌质淡略暗苔白微腻，脉沉弱。查P 43.1 ng/mL，E 2 > 3000 pg/mL，D-二聚体0.25，超声：双活胎，双绒双羊。A胎儿NT：1.4 mm。B胎儿1.9 mm，RI：0.71，0.62。上方去加桑螵蛸10 g，14剂。转产科门诊定期产检。门诊随访，胎儿发育正常。2020年1月剖宫产双胎男婴，体健。 按：本例患者既往有PCOS，综合病史和临床表现，辨证为痰湿血瘀。方中黄芪、苍术、白术、山药、神曲、砂仁健脾以化痰湿，仙灵脾、仙茅、补骨脂、菟丝子、杜仲、川续断、桑寄生、桑螵蛸、覆盆子补肾固冲安胎，熟地、当归、益母草、川芎养血活血以安胎，制香附行气燥湿以安胎，旱莲草、女贞子滋阴防药性过热且有安胎之效，全方共奏健脾祛湿，补肾固冲，调理冲任，活血安胎之功。
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user: 摘要 介绍海上蔡氏妇科治疗产后病的学术内涵和临证经验，传承蔡氏妇科产后“多虚多瘀”为病机和产后宜温宜补“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的治疗原则，指导我院中医临床工作，结合案例2则，体现海派名医在疾病简介、病机分析、辨证思维、经验方药方面的创新特色、借鉴价值和临床指导意义。
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user: 1. 引言 妇女在产后及产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。 由于分娩用力、出汗、产创和出血，致使阴血骤虚，虚阳浮散；或脉络受损，血溢脉外，离经成瘀，故产后病以“多虚多瘀”为主要的病机特点。
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user: 2. 蔡氏妇科治疗产后病的学术内涵和临证经验 江湾蔡氏妇科始肇于清乾隆年间，历代先祖，名医辈出，薪火相传，仁术济世，迄今已传八代，以善治妇科疑难病症，鼎立海上医坛达300余年 [ 1 ]。蔡氏妇科认为治疗产后病当本着宜温宜补和“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，常用的治法有补虚化瘀、清热解毒、益气固表、调理肝脾肾等。选方用药须照顾气血，行气勿过于耗散，化瘀勿过于攻逐，寒证不宜过用温燥，热证不宜过用寒凉，同时顾护胃气，消导必兼扶脾，补虚不滞邪，攻邪不伤正。 蔡氏妇科认为，产后不论何病皆宜调养气血，而调养气血重点在脾，“盖百骸皆滋养于脾，脾旺自能摄血也”。至于小产，“荣养胎元，全赖胃气，胃虚则气血亏损，胎失所养而堕，如枝枯则叶落，藤萎则花残。盖正产者，瓜熟蒂落，小产则割断根蒂，损伤胎脏矣，宜预为调养” [ 2 ]。 蔡氏妇科常用养血、祛风、温通药诊治产后病。妇人产后失血，血虚未复，故以四物汤为基本方以养血活血补血加入黄芪，一是产后气血亏虚，宜补气养血生血，因“有形之血不能自生，生于无形之气故也”，用黄芪补脾肺之气以裕生血之源，二是气能行血，气旺则血行，瘀滞自除，经络亦通。三是用黄芪固卫气、充皮毛、固腠理 [ 3 ]。
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user: 3. 产后病的治疗经验 产后血性恶露持续10天以上仍淋漓不尽者。病因病机在冲任失固，气血运行失常。蔡氏妇科认为本病以气虚夹瘀多见。气虚血瘀证恶露不绝因气虚与血瘀相互夹杂为患，气虚无力推动血液运行而导致血瘀，同时，出血日久，气又随血耗而导致气更虚 [ 4 ]。《胎产心法》：“产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不去，则好血难安，相并而下，日久不止”。治拟补虚祛瘀止血为要。治疗产后恶露不绝常以炒党参、炙黄芪、炒白术健脾益气，气行则血行；生蒲黄、仙鹤草、益母草配伍，止血而不留瘀；海螵蛸、茜草收涩止血；生地炭、地榆炭、荆芥炭凉血止血；当归、白芍、生地取四物养血活血之功，去川芎辛散动血之弊；根据虚损程度，再选用女贞子、制黄精等滋阴补益之品。为防恶露淋漓日久，邪热内蕴，常加败酱草，寓“治未病”之意 [ 5 ]。 产后身痛是产妇在产褥期出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、活动不利等。唐代孙思邈《千金要方》曰：“葛根汤治四肢缓弱、身体疼痛不遂、妇人产后中柔风及气满方。”产后身痛可因风寒、血虚、血瘀、肾虚等引起。蔡氏妇科认为，产后气血虚弱、经络失养、肾元亏虚，一旦风寒湿邪乘虚而入，使得气血凝滞，经脉痹阻，即“不通则痛、不荣则痛”。产后身痛一旦没引起重视，耽误病情，病程往往会迁延难愈。治疗常选四物汤养血补血为基础，加上威灵仙、防风、青风藤、络石藤善于祛风散寒通络，杜仲、续断、鸡血藤、葛根、桑寄生、狗脊等补肝肾强筋骨。黄芪补气升阳，使气血充沛、气顺血和 [ 6 ]，血畅行则痛自止。
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user: 4. 验案举隅 验案1：张某，女，29岁，已婚。 初诊：2018年4月18日。 主诉：产后阴道不规则出血三月。 病史：5-7/301-0-1-1。顺产后将三月，恶露淋漓未净，时多时少，色暗红，偶有血块。自觉神疲乏力，头晕阵作，腰背酸软，乳汁不多，大便欠畅，二三日一行。否认有用药史，尿妊娠(-)。脉细，舌淡红，苔薄白。 西医诊断：产后子宫复旧不全。 中医诊断：产后恶露不绝。 辨证：证属气虚不固，冲任失调。 治法：拟益气和营，养冲固摄。 处方：炒党参12 g，炒白术12 g，炙黄芪20 g，当归炭9 g，生地炭30 g，炮姜炭3 g，炒白芍10 g，续断12 g，益母草9 g，仙鹤草30 g，火麻仁20 g。7剂。 二诊：4月25日。 服药后阴道出血明显减少，腰背酸软明显改善，乳汁不多，大便通畅。脉细，舌淡红，苔薄白。再守原法进治。 处方：炒党参12 g，炒白术12 g，炙黄芪20 g，当归炭9 g，生地炭30 g，炮姜炭3 g，仙鹤草30 g，益母草9 g，炒白芍10 g，续断12 g，火麻仁20 g，通草9 g。14剂。 三诊：5月10日。 阴道出血已停一周余，神疲乏力已瘥，腰酸亦减，乳汁亦增。脉细，舌淡红，苔薄白。再予益气固冲，补益精血。 处方：炙黄芪20 g，炒当归9 g，炒党参12 g，漏芦9 g，续断12 g，女贞子10 g，墨旱莲12 g，狗脊15 g，生地12 g，通草9 g。14剂。 按妇女产后，因分娩时出血过多且屏气劳乏，致元气亏耗，损伤经络，气虚不摄，冲任失固，故产后恶露淋漓，出血不易止住。而气随血脱，交互影响，致缠绵不愈。气虚血亏，不能化生乳汁。气血精液不足，肠燥精亏，大便干结。该患者产后恶露不净三月，当以止血补气为先，方中党参、黄芪、白术益气固摄；当归炭化瘀止血，生地炭、炮姜炭互制偏胜，又能增强止血之功。仙鹤草、益母草养血止血不留瘀；川断、狗脊益肾健脾；火麻仁润肠通幽而不伤正。该方取益气摄血，化瘀止血之法，辅以益肾健脾，润肠通便，使得祛瘀生新，营血复盛，乳汁充盈。该案患者疗效明确，一诊即恶露减少、大便通畅，二诊即恶露不见，精神渐振，三诊即乳汁增多，余恙均瘥。方虽简单，但效果明显。 验案2：王某，女性，38岁。 初诊：2018年5月10日。 主诉：产后七月余，全身关节酸痛。 病史：5-7/302-0-3-2。产后七月余，顺产，目前哺乳中。产后发现晨起手指关节僵硬，双膝关节肿痛，活动欠利，遇冷加剧，颈项板滞。LMP：5.8，经量中，伴腰酸，大便畅，胃纳可，睡眠可。脉细弦，舌淡胖，苔薄白。 西医诊断：骨关节病 中医诊断：产后身痛 辨证：证属营卫两亏，风寒入络。 治法：治拟固卫养荣，祛风通络。 处方：生地10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，络石藤15 g，羌活3 g，独活3 g，松节30 g，葛根30 g，威灵仙30 g，续断12 g，杜仲12 g，鸡血藤15 g，黄芪30 g，防风6 g，炒白术10 g，桂枝3 g，青风藤15 g，地龙12 g，桑枝20 g。14剂。 二诊：2018年5月24日 服药后自觉晨起指关节僵硬改善，双膝活动欠利亦明显改善，肿痛不明显。偶有遇冷头胀头痛。脉细弦，舌淡胖，苔薄白。再拟原法守治。 处方：生地10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，络石藤15 g，羌活3 g，独活3 g，松节30 g，葛根30 g，威灵仙30 g，续断12 g，杜仲12 g，鸡血藤15 g，黄芪30 g，防风6 g，炒白术10 g，桂枝3 g，青风藤15 g，地龙12 g，桑枝20 g，伸筋草15 g，白芷10 g。14剂。 按妇女产后，血虚气弱，百节虚乏，表卫不固，腠理疏松，一旦风寒湿邪乘虚而入，稽留于筋脉、骨节、肢体之间，经脉痹阻，气血凝结，不通为病。故治疗重在补气血，和经络。方选四物汤合黄芪桂枝五物汤，补益气血，温经通痹。威灵仙、防风、青风藤、络石藤善于祛风散寒通络，杜仲、续断、鸡血藤、葛根补肝肾强筋骨，桑枝、松节、羌独活祛风除湿，宣痹通络，加用地龙增强舒筋活络的作用，改善关节拘挛，屈伸不利。全方补中有通，善治其本，温而有散，善治其标。
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user: 摘要 岩溶发育程度反映了建筑地基岩溶发育特征，是判断建筑地基岩溶问题的主要依据。规范法(现行GB50007-2011建筑地基基础设计规范推荐的岩溶发育程度)的评价结论不能很好地反映岩溶发育对地基及基础处理难度特征，常常误导岩溶区地基基础设计实践。本文比较分析了规范法和强溶蚀带厚度法等两种岩溶发育程度评价方法的优缺点，结果表明：强溶蚀带厚度法能更好地反映场地岩溶发育的实际情况，能够为岩溶地基设计提供合理的岩溶参数，克服了规范法的评价指标定义缺陷、评价结论不具可比性等问题。
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user: 1. 引言 岩溶发育给建筑地基基础带来的不利影响已得到了岩土工程科技界的普遍重视 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]。合理评价场地的岩溶发育程度，有助于工程设计人员认识场地岩溶地质问题的严重程度，是岩溶建筑地基设计、基础选型及优化的基本依据 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。 岩溶发育程度评价方法和思路起源于铁道部第二勘察设计院 [ 7 ]，后经过康彦仁 [ 8 ]、林宗元 [ 9 ]、Waltham A. C. [ 10 ]、李苍松 [ 11 ] 等人探索和发展，逐渐演变成了现行的《建筑地基基础设计规范》推荐的岩溶发育程度方法和标准 [ 12 ]。经过岩溶地区多年的工程实践检验发现，现有的岩溶发育程度评价方法常常并不能较好地描述场地岩溶发育总体特征，甚至常常得出与实际情况不相符的结论，由此造成岩溶建筑地基基础选型设计失败的案例屡见不鲜。为此，曹贤发等在深入研究了建筑岩溶地基溶蚀程度深度变化规律 [ 13 ] [ 14 ] 的基础上，结合已有的研究及岩溶地区岩土工程经验 [ 15 ]，建立了与传统方法不同的岩溶发育程度评价理论和标准 [ 16 ] [ 17 ]。为使岩溶发育程度评价更好地服务于岩溶建筑地基基础设计，深入分析目前岩溶发育程度评价理论的合理性就显得十分必要。 本文首先从评价指标定义、指标独立性、评价结果的合理性等角度深入分析了规范 [ 12 ] 推荐的岩溶发育程度评价方法性的合理性。然后以具体工程实例为背景，探讨了基于强溶蚀带厚度为评价指标的岩溶发育程度评价方法的特征和优点，并推荐了岩溶发育程度评价的最有方法。本文研究对于岩溶地区建筑地基基础工程实践具有积极意义。
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user: 2. 规范法岩溶发育程度评价缺陷 线岩溶率R和遇洞率α定义式 [ 12 ] 为 R = D L × 100 % (1) α = n ′ n × 100 % (2) 式中：D为洞隙累计进尺，m；L为岩层钻探总进尺； n ′ 为遇洞钻孔数；n为钻孔总数。 上述定义中，钻探深度是影响线岩溶率R和遇洞率α计算值的关键因素。由于岩溶发育具有随深度增大而减弱的趋势，浅层岩层溶蚀程度一般大于深层岩层，因此钻探深度越大，尽管揭露的洞隙进尺D增大，当其增加速度小于总进尺L增加速度，按式(1)求得的线岩溶率反而是减小的。对于遇洞率α来说，勘察深度越大，钻孔揭露洞隙的概率越高，遇洞率遇洞率α越大。在式(1) (2)的定义中，并没有规定勘察深度的确定标准，不同场地的钻探深度要求可能存在较大差异，这就导致不同场地之间的线岩溶率和遇洞率不具可比性。可见，勘察深度标准不统一是线岩溶率和遇洞率的主要缺陷。 岩溶发育导致地基岩面欺负不连续，从岩面起伏程度评价岩溶发育程度的思路是合理性的。规范 [ 12 ] 将相邻钻孔高程差作为评价指标却值得商榷。在溶蚀程度较高的复杂岩溶地基中，岩面不连续起伏剧烈，岩面形态特征十分复杂。如图1，zk4和zk3之间及zk4和zk5之间的岩层实际起伏情况与推测情况差异显著，相邻钻孔岩面连线已不能合理反映岩面起伏情况。这种情况在复杂岩溶地基中并非特例。另一种常见的情况是，场地总体上岩面起伏并不大，但局部存在较大的岩面高程差，由此局部较大高程差来判断场地岩溶为强发育显然也是不合适的。可见相邻钻孔岩面高程差并不一能真实反映两孔之间岩面起伏的真实情况，同时场地局部地段高程差也不能合理刻画整体的岩面溶蚀情况，因此其指标缺陷是显而易见的。 图1. 复杂岩溶地基岩面不连续起伏特征图 遇洞率、线岩溶率和相邻钻孔高程差并不是相互独立的指标。岩溶区工程实践已表明，在勘察深度一定的情况下，其中一个指标增大，其他两个指标也会增大。遇洞率和线岩溶率反映的是场地洞隙发育程度，相邻钻孔高程差反映的是岩面溶蚀程度。洞隙发育和岩面溶蚀在浅层岩溶中，洞隙顶部溶塌可将洞壁转化为岩面并加剧岩面起伏程度。这说明这三个主要评价指标存在较为密切的联系，每个指标仅刻画了岩溶地基溶蚀程度的某一方面特征，如线岩溶率仅反映钻探进尺中揭露的洞隙溶蚀情况，遇洞率反映的是平面上随机抽样点的溶蚀特征，相邻钻孔高程差反映的是岩面溶蚀特征，因此这三个指标并非独立指标，将其视为岩溶发育评价模型的独立指标必然会导致评价结论以偏概全的情况，显然是不合理的。 不能划分出场地岩溶主要地质问题的深度范围 工程实践和研究表明，岩溶发育具有随深度衰减的特征，地基溶蚀程度在一定深度以下较弱，岩溶地基可划分如下图2的地层的结构 [ 16 ]。强溶蚀带即为岩溶地质问题的主要深度范围。将该深度范围划分出来可提高地基处理及基础设计的工程针对性，如基坑开挖深度超过强溶蚀带深度时，即使是强发育场地，但工程处理上仍可视为弱发育场地。然而，规范评价方法是无法将该强溶蚀带深度参数划分出来的，这就导致了即使为岩溶发育程度评价进行了大量工作，但依然无法为地基及基础工程设计提供有用岩溶地质参数。 图2. 岩溶地基结构示意图
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user: 3. 岩溶发育程度评价的优化模型 3.1. 工程概况 凌云城市花园小区1#楼~3#楼位于百色市凌云县茶乡大道，楼高7层，钻孔揭露场地地层自上而下为第四系河流冲积成因形成的填土、粉土、卵石、粉质粘土，下伏泥盆系微风化灰岩。场地开阔，地形有一定起伏，地面高程437.84~442.77 m，相对高差约4.90 m。场地北侧为旦村河，东侧为澄碧河，西、南两侧为茶香大道。东、北两侧河岸已建有片石护坡，属河漫滩地貌。场地地下水赋存于卵石③层中，属孔隙潜水，主要由降雨及地表河流侧向补给，与邻近河水呈互补联系，含水层厚度大，渗透系数大，补给来源充足，水量丰富，稍具承压性，稳定水位高程为435.89~436.67 m，水位年变化幅度为1~3 m。工程概况见下。 Table 1 The summary of project 楼号 钻孔数 遇洞率/% 线岩溶率/% H 0 /m a b R H’ cr /m H cr ’ /m △h S /m 岩溶发育程度 1# 11 9.09 2.63 416 136.11 −0.084 0.984 408.90 395.83 13.07 强 2# 14 0 0 416 397.33 −0.099 0.959 399.15 388.06 11.09 强 3# 20 5.00 0.92 416 122.59 −0.102 0.922 411.18 400.41 10.76 强 表1. 工程数据概况表 3.2. 场地岩溶发育程度评价 文献 [ 17 ] 的岩溶发育程度评价步骤如下： 首先，根据勘察钻孔资料按文献 [ 14 ] 的方法求得本1#~3#楼场地的溶蚀率深度分布函数曲线，见图3，函数形如式(3)，各分区拟合参数见表1。 图3. 溶蚀率深度分布曲线 r = a e b ( H − H 0 ) (3) 式中：H为高程；H 0 为起算高程；a、b为拟合系数，r为溶蚀率。 然后，按式(4)计算各分区场地强溶蚀带上限高程、下限高程和强溶蚀带厚度 [ 16 ]。 { H ′ c r = H 0 − 4.317 − ln a b H c r = H 0 − 3.219 − ln a b Δ h s = H ′ c r − H c r (4) 式中 H ′ c r 为强溶蚀带上界高程， H c r 为强溶蚀带下界高程， Δ h S 为强溶蚀带厚度。 最后，根据文献 [ 17 ] 建议标准可判定各分区的岩溶发育程度等级，其建议评价标准为：强溶蚀带厚度 Δ h S 分别为<3.0 m、3.0 ≤ Δ h S < 6.0 m、≥6.0 m时分别为岩溶弱发育，中等发育和强发育。由此可判定本工程各分区均为岩溶强发育场地。 从上述评价过程可知，在文献 [ 17 ] 的评价模型中只有一个评价指标——强溶蚀带厚度，避免了多个评价指标之间的相互依赖性。该评价指标综合反映了岩面溶蚀特征和洞隙发育程度，其上限高程和下限高程反映了场地岩溶问题分布的主要深度范围，因此其评价结果具有很强的工程针对性。地基溶蚀率深度分布函数曲线是这些参数求解的基本依据，在勘察深度超过强溶蚀带下限高程的前提下，该曲线受勘察深度的影响不大，因而这些岩溶参数的取值是确定的，由此判定的岩溶发育程度评价结果在不同场地中具有可比性，这十分有利于岩溶地区工程经验的总结和交流。 若按规范推荐的标准 [ 12 ] 进行评价的话，上述场地1#~3#楼场地线岩溶率为0%~2.63%，小于5%；钻孔遇洞率为0%~9.09%，小于10%；综合两个指标则均判定为岩溶弱发育。然而后续桩基础施工表明，场地岩面起伏很大，也存在大型溶洞发育，桩基施工困难，场地应属于复杂岩溶地基，其发育程度应为强烈等级。可见，规范法的评价并未合理反映场地岩溶发育特征，而文献 [ 17 ] 建议方法则得到了合理结论。
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user: 4. 结论 1) 勘察深度直接影响了钻孔见洞率和线岩溶率的计算结果，相邻钻孔高程差常常不能合理反映复杂岩溶地基两孔之间的岩面起伏情况，这三个参数的定义缺陷十分明显。 2) 现行地基基础设计规范以钻孔见洞率、线岩溶率和相邻钻孔高程差作为岩溶发育程度评价指标，评价指标之间的独立性差，其评价结果在不同场地之间不具可比性，不能合理反映岩溶问题实际分布的主要深度范围，甚至常常不能合理反映地基实际溶蚀情况。 3) 以强溶蚀带厚度作为单一评价指标的岩溶发育程度评价方法，其评价指标受勘察深度影响较小，能够合理反映场地岩面和洞隙溶蚀特征及其岩溶地质问题的主要深度范围，能为岩溶地基设计提供合理的岩溶参数，因此这是目前最为先进合理的岩溶发育程度评价方法。
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user: 摘要 目的：以压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence， SUI)患者为研究对象，观察巳时(09:00~11:00)与申时(15:00~17:00)的膀胱相关症状，分析探讨病理情况下膀胱异常排尿症状的变化特征与膀胱经主时(申时)的相关性，为中医脏腑经络主时理论提供科学依据。方法：收集符合纳入标准的100例SUI患者为试验组，100例健康人为对照组，以国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)作为观察指标，分析巳时与申时膀胱相关症状的变化特征。结果：1) SUI患者漏尿次数、漏尿量、症状影响和膀胱相关症状群在申时症状明显(P < 0.01)；2) 正常对照组膀胱相关症状在巳时与申时比较无差异(P > 0.05)；3) SUI患者在巳时及申时均较正常对照组漏尿次数增多、生活质量下降和膀胱相关症状群加重(P < 0.01)。结论：1) 女性SUI患者排尿异常症状多申时加重；2) 正常健康人巳时与申时无膀胱特异性表现；研究初步证明，在病理情况下申时膀胱反应具有特异性。
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user: 1. 引言 压力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出 [ 1 ]。中国成年女性SUI患病率高达18.9%，在50~59岁年龄段，SUI患病率最高，为28.0% [ 2 ]。SUI的发病机制尚不十分清楚，包括以下四个方面 [ 3 ] [ 4 ]：① 膀胱颈及近端尿道下移；② 尿道粘膜萎缩变薄、封闭功能减退；③ 尿道固有括约肌功能下降，导致尿道关闭压下降；④ 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍。同时，我们在临床实践中发现众多SUI患者自觉下午异常排尿症状加重，尤以申时(15:00~17:00)时最为明显，而根据中医脏腑经络主时理论，申时为人体膀胱经主时的时间 [ 5 ]。目前根据此理论的评价研究较为缺乏，基于此，本研究以符合纳入标准的女性SUI患者为研究对象来探讨病理情况下异常排尿症状的变化特征与申时的相关性，为临床实践以及中医脏腑经络主时理论提供科学依据。
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user: 2. 研究对象 2.1. 病例来源 本次研究纳入SUI患者来源于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院排尿功能障碍专科门诊、泌尿外科门诊及针灸科门诊；对照组为健康人。共纳入符合SUI诊断的患者共100例，年龄41~74岁，平均57.85岁；正常对照组共100例，年龄40~73岁，平均57.45岁。本研究已经获得了病人的知情同意。 2.2. 诊断标准 参照《2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(那彦群主编) [ 6 ] 制定：① 症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液不自主漏出，而停止加压动作时尿流随即终止；② 体征：在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出(压力诱发试验)或1 h尿垫试验增重 > 1 g；③ 无尿频、尿急伴随症状。 2.3. 纳入标准 SUI试验组：① 符合SUI诊断标准；② 女性，年龄40岁以上，75岁以下；③ 自愿加入本研究的患者。 正常对照组：年龄40岁以上，75岁以下的健康女性。 2.4. 排除标准 ① 急迫性尿失禁、混合性尿失禁、充溢性尿失禁等；② 症状性泌尿系感染；③ 尿失禁手术治疗史或盆底手术史；生殖器脱垂 ≥ 2度；④ 具有明显的器质性病变(神经系统、肛周疾病、肾功能严重损害)者；⑤ 伴有精神病，糖尿病周围神经病变、马尾神经病损和脊髓病变者。
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user: 3. 研究方法 3.1. 分组及实施方法 以符合纳入标准的100例SUI患者为SUI试验组，100例健康人为正常对照组。以问卷调查的形式，在上午的巳时(09:00~11:00)和下午的申时(15:00~17:00)，使用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)对两组受试者的排尿情况进行分析并评分，探讨病理情况下膀胱异常排尿症状的变化特征与申时的相关性。 3.2. 临床观察指标 本研究依据用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)。记录SUI患者和正常健康人在巳时和申时的漏尿次数、主观漏尿量、症状影响及量表总分。 3.3. 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。所有统计检验均采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，P值小于或等于0.05均被认为所检验的差异有统计学意义。对符合正态分布计量资料采用±s进行统计描述。
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user: 4. 结果 4.1. SUI试验组与正常对照组的年龄基线比较 表1显示，本次研究收集符合SUI诊断的女性患者共100例，年龄41~74岁，平均57.85岁；正常对照组共100例，年龄40~73岁，平均57.45岁。两组年龄比较无统计学意义(P > 0.05)，说明两组年龄基线均衡具有可比性。 Table 1 Comparison of age baseline between SUI test group and normal control group ( X ¯ ± s 组别 病例(人) 年龄(岁) SUI试验组 100 57.85 ± 8.20 正常对照组 100 57.45 ± 8.21 表1. SUI试验组与正常对照组的年龄基线比较( X ¯ ± s ) 4.2. SUI试验组在巳时和申时的ICI-Q-SF症状评分比较 表2显示，SUI患者漏尿次数和漏尿量在申时明显多于巳时，两者比较有统计学意义(P < 0.01)；SUI患者症状影响在申时明显重于巳时，两者比较有统计学意义(P < 0.01)；SUI患者膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)在申时较巳时明显加重，两者比较有统计学意义(P < 0.01)。 Table 2 Comparison of ICI-Q-SF symptom score between Shi Shi and Shen Shi in SUI experimental group ( X ¯ ± s 时辰 排尿症状 总分 漏尿次数 漏尿量 症状影响 巳时 0.76 ± 0.74 0.67 ± 0.60 2.78 ± 1.54 4.22 ± 2.56 申时 1.45 ± 0.89 * 1.26 ± 0.71 * 4.41 ± 1.55 * 7.08 ± 2.61 * 表2. SUI试验组在巳时和申时的ICI-Q-SF症状评分比较( X ¯ ± s ) 注：“*”表示SUI患者在巳时与申时的症状比较，P < 0.05。 4.3. 正常对照组在巳时和申时的ICI-Q-SF症状评分比较 表3显示，健康女性无漏尿异常表现。 Table 3 Comparison of ICI-Q-SF symptom score between Shi Shi and Shen Shi in normal control group ( X ¯ ± s 时辰 排尿症状 总分 漏尿次数 漏尿量 症状影响 巳时 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 申时 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 表3. 正常对照组在巳时和申时的ICI-Q-SF症状评分比较( X ¯ ± s ) 4.4. SUI试验组与对照组在巳时的排尿次数、症状影响和ICI-Q-SF总分比较 表4显示，SUI试验组在巳时较正常对照组漏尿次数增多、生活质量下降和膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)加重，两者比较有统计学意义(P < 0.01)。 Table 4 Comparison of micturition frequency， symptom effect and ICI-Q-SF total score between SUI test group and normal control group ( X ¯ ± s 组别 漏尿次数 症状影响 ICI-Q-SF总分 SUI试验组 0.76 ± 0.74 * 2.78 ± 1.54 * 4.22 ± 2.56 * 正常对照组 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 表4. SUI试验组与正常对照组在巳时的排尿次数、症状影响和ICI-Q-SF总分比较( X ¯ ± s ) 注：“*”表示SUI试验组与正常对照组在巳时的症状比较，P < 0.05。 4.5. SUI试验组与正常对照组申时排尿次数、症状影响和ICI-Q-SF总分比较 表5显示，SUI试验组在申时较正常对照组漏尿次数增多、生活质量下降和膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)加重，两者比较有统计学意义(P < 0.01)。 Table 5 Comparison of the frequency of micturition， the effect of symptoms and the total score of ICI-Q-SF between the SUI test group and the normal control group ( X ¯ ± s 组别 漏尿次数 症状影响 ICI-Q-SF总分 SUI试验组 1.45 ± 0.89 * 4.41 ± 1.55 * 7.08 ± 2.61 * 正常对照组 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 0.00 ± 0.00 表5. SUI试验组与正常对照组申时的排尿次数、症状影响和ICI-Q-SF总分比较( X ¯ ± s ) 注：“*”表示SUI试验组与正常对照组在申时的症状比较，P < 0.05。
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user: 5. 结果 本研究结果显示：① SUI患者在巳时及申时均较正常对照组漏尿次数明显增多、生活质量下降和膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)加重(P < 0.01)；② 正常对照组的排尿次数在巳时与申时比较无明显差异(P > 0.05)；③ 与巳时相比较，SUI患者在申时漏尿次数和漏尿量明显增多、生活质量评价明显下降、膀胱相关症状群(ICI-Q-SF总分)明显升高(P < 0.01)，但正常人体在巳时与申时无膀胱特异性表现。以上结果说明，在女性SUI患者中，排尿异常症状在申时加重。 中医脏腑经络主时论是古人根据天人相应的自然规律，将人体脏腑功能及经脉的循行与时辰相结合的理论。《黄帝内经》奠定了“应时”诊治的思想基础 [ 7 ]，经过后世医家不断补充完善，总结出在各个时辰，人体经脉气血相对旺盛的流经次序是：寅时肺经–卯时大肠经–辰时胃经–巳时脾经–午时心经–未时小肠经–申时膀胱经–酉时肾经–戌时心包经–亥时三焦经–子时胆经–丑时肝经，最后再流入肺经，形如首尾相接、如环无端的脏腑经络主时论 [ 8 ]，从而开辟了时间医学的先河。 现代医学对时辰的研究发现，中医时间医学与与人体神经–内分泌–免疫网络和细胞信号转导理论密不可分，从微观世界的角度出发，为中医时间医学的节律性和整体性提供了科学有力的佐证 [ 9 ]。神经-内分泌–免疫网络理论着重研究神经、内分泌、免疫三大调节系统之间依靠神经递质、激素、细胞因子相互传递信息，进行整体调节防卫反应的机制 [ 10 ] [ 11 ]。有人通过动物实验验证了反应红细胞免疫功能的红细胞C3b酵母花环形成率的昼夜变化，发现其在酉时及膀胱经所主的申时达到最高峰值。这说明红细胞免疫功能的节律与中医“肾经”及“膀胱经”主时有一定的联系 [ 12 ]。美国学者Wesson对一组健康受试者的研究也表明，肾小球滤过率和肾血流量的峰值正好在下午17时(酉时)，肾功能最低时在05时(卯时) [ 13 ]。说明中医脏腑经络主时论可以通过现代科学技术手段得到验证和支持。 压力性尿失禁是女性常见的泌尿系统疾病，中医学虽无“压力性尿失禁”这一名词，但根据症状可将其归属“遗溺”“小便不禁”等范畴 [ 14 ]。《内经·宣明五气论》云：“膀胱不约为遗尿”。认为该病主要病位在膀胱，并与肾脏关系密切。根据中医脏腑经络主时论，申时为膀胱经主时，膀胱经内属膀胱腑，膀胱腑主贮存和排泄津液所化的尿液；巳时为脾经主时，脾经内属脾脏，脾脏主运化水湿，两者在水液代谢方面具有相关性 [ 15 ]。且申时为下午正中时，巳时则为上午正中时，可作为其对照时辰，纳入SUI患者和正常健康人在申时和巳时的排尿情况分别进行统计分析，观察SUI患者在病理状态下膀胱异常排尿症状与申时的相关性。 本研究的局限性：首先，选择的参照时辰偏少，跟踪随访时间较短，考虑在以后的研究中可以拓宽观察时间节点和次数；其次除观察时辰发病规律外，可添加择时针灸治疗的研究，如分别在申时和巳时对SUI患者进行针灸治疗，观察是否在申时治疗疗效更显著，为中医脏腑经络主时论提供更科学的理论依据。 在SUI的病理情况下，膀胱主时的时间段内功能失调，尿道控尿能力下降，膀胱逼尿肌收缩无力，进而表现出当腹压增高时，尿液不自主溢出等症状加重。结合本次研究的实验结果，可以初步认为在病理情况下申时膀胱反应具有特异性。将申时作为调节膀胱功能的特异性时间窗，可为日后针灸治疗压力性尿失禁和其他膀胱功能障碍疾病提供新的思路。