DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 生命体征监测在整个围术期是至关重要、必不可少的存在。硬皮病是一种罕见的非炎症结缔组织疾病，常累计手部、血管及全身各组织器官，导致手指钙沉积，指端缺血，手指关节畸形；血管硬化、钙化、挛缩，或代偿性扩张。此类患者围术期麻醉与复苏的管理是麻醉医生重视的地方。虽然硬皮病这个名字及其一般症状大家已经耳熟能详，但以前没有过关于硬皮病患者的麻醉病例报导。因此，下面讨论一个这样的案例，希望对大家的工作有所帮助。
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user: 2. 病例介绍 患者，女，52岁，155 cm，44 kg，因“发现右乳包块1年”于2020年05月06日入住甲乳科。患者入院时诊断为“右乳腺肿瘤”和“局限性硬皮病”。拟于2020年05月11日在全麻下行“右乳肿瘤切除术”。该患者30年前于当地县人民医院诊断为“硬皮病”，予以维生素E等药物治疗后效果不佳，妊娠后停药，至今未再服药。平素无心累、气促，心悸、胸闷、反酸、呃逆、进食困难、吞咽困难等不适，在家干农活，无手术史及麻醉史，无过敏史及输血史。无家族遗传史。 入院查体：双手指缩短畸形，双手指及手腕僵硬，活动受限，表面皮肤变硬，右肘关节不能伸直，肢端温暖。下肢活动正常。该患者辅助检查中，血液、生化、凝血、血气、电解质均未见明显异常。胸部CT显示，右肺中叶少许纤维灶；左肺上叶肺大泡(数毫米)。主动脉、左冠状动脉壁钙化。心电图示，窦性心律(80 bpm)，左心室高电压。心脏彩超示，二、三尖瓣轻度反流。术前全科医学科会诊意见：无特殊处理，建议风湿免疫科门诊随访。麻醉科会诊意见：完善心脏彩超和血气分析。 术前访视查体可见，此患者有典型硬皮病患者面部特征，表情丧失呈假面具样，鼻尖似鹰嘴，口唇变薄，口周皮肤皱褶呈放射状沟纹，张口受限(图1)。此患者双足处在硬皮病萎缩期，可见其双足皮肤水肿消失，继发脂肪与肌肉的萎缩(图2)。区别于双足，此患者双手处于水肿硬化期，皮肤异常增厚，可见患者双手十指末端肿胀，触之发硬，患者自述发紧感，活动受限(图3) [ 1 ]。颈椎后仰 < 20˚，张口度三横指，可正常置入可视喉镜。Mallampati分级：Ⅰ级。病人可自行下地行走。 患者手术当天入室后，于右手背开放静脉通路。此类患者的生命体征监护是等待攻克的难题。接好心电监护及无创血压袖带监测入室血压后，医生将指脉氧饱和度夹夹于患者的示指远端，仅观察到微弱的波形，于是，调整至拇指远端，观察到的波形及读数在正常范围(图4)。此类患者小动脉痉挛、病变，导致袖带测压所得值不够准确，所以我们选择局麻下行动脉穿刺置管，实时监测患者术中的血压和内环境等各项生理指标。穿刺前，先进行Allen试验(图5)，氧饱和度曲线消失(图6)，表明手掌侧支循环不良，间接提示Allen试验阳性，不应选择桡动脉进行穿刺。最终选择在超声引导下行足背动脉穿刺置管，置管成功。接着超声定位下行右侧颈内静脉穿刺置管。 图1. 患者的面部照片 图2. 患者的手部 图3. 患者的双足 图4. 入室后刚进行基本生命体征监测的监护仪显示屏 图5. Allen试验 图6. 压闭右侧桡动脉1 min后的脉搏氧饱和度曲线 再次对患者进行查体，该患者除面部皮肤拉紧、下颌关节炎、咬肌与翼状肌萎缩导致口裂变小外，舌、齿龈、软颚咽喉粘膜及粘膜下结缔组织均有不同程度的硬化萎缩，引起张口及伸舌困难、咽门狭小，除此之外，该患者还存在牙列不齐，颈后仰受限等问题。有经验的麻醉医生已备好抢救药，可视喉镜、喉罩、口咽通气道、纤支镜、各种型号的气管导管、吸引器、环甲膜穿刺物品、气切包等物品。麻醉开始前静脉推注40 mg加强龙，手术开始1小时时静脉输入抗生素。 诱导时，缓慢推注药品，避免循环波动，给予舒芬7.5 ug，丙泊酚50 mg，面罩通气正常，追加舒芬太尼12.5 ug，维库溴铵6 mg，面罩通气2分钟后，在可视喉镜暴露下置入6.0#加强气管导管，插管顺利，随即将七氟醚调至1%，手术开始后，调至1.5%。手术过程顺利，历时1 h 40 min，共输入晶体液1300 ml，尿量400 ml。手术结束前10分钟停止吸入七氟烷，术中尽量维持患者血压不低于基础血压的80%。 整个手术过程，我们将室温调节至26℃~30℃。盛有热水的玻璃瓶也放置于患者的双足，双手旁。患者的体温水平一直维持在36.5℃~36.9℃之间。术中，医生对患者进行了两次血气分析(表1)。 Table 1 Results of two intraoperative arterial blood gas analyse 手术开始 第二次 PH 7.454 7.357 PCO 2 (mmHg) 37.4 51.6 PO 2 (mmHg) 137 451 BE (mmol/L) 2 3 K + (mmol/L) 3.5 3.2 Hb (g/L) 112 102 表1. 术中两次血气分析的结果 手术结束待患者呼吸完全恢复清醒后，顺利拔出气管导管，于恢复室观察1小时后，送回病房，患者术后恢复良好。术后复查彩超，并无血栓形成，行动脉穿刺的足未发生指端缺血坏死等并发症。
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user: 3. 讨论 硬皮病，意思是皮肤硬化，来源于拉丁语。是一种严重、慢性和不可治愈的自身免疫性纤维性皮肤病，皮外受累明显，也可累积多个组织器官，如心脏瓣膜，肺间质等，可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病。患有硬皮病的患者，主要会表现为对称性的皮肤硬化，雷诺氏现象为最常见的首发症状，几乎见于90%患者。有的患者可能会出现口干等症状，也可能会累及到神经等系统，更有甚者可能会出现指尖溃疡、性功能障碍等并发症。有些硬皮病可累及到内脏自身免疫性疾病，如肝硬化、肝功能衰竭等。部分患者还会出现口干、咽干等症状 [ 2 ] [ 3 ]。 部分患者可能会累及到神经系统。患者可能出现胃肠道症状，食管受累最明显，如反酸、胸骨后痛、出现“西瓜胃”、消化不良、便秘等症状。硬皮病患者可能还会出现肺间质纤维化、肺动脉高压等肺部症状。患者经过检查后可能会发现相应心脏病变，表现为胸闷、气短、心悸等症状。患者可能出现夜间多尿、乏力甚至软瘫等肾脏病变症状及关节、骨骼的改变 [ 4 ]。 因为此类患者发生了特殊的病理生理改变，所以给麻醉带来一定难度。比如，因为肌肉萎缩、骨骼畸形，导致患者张口受限，头后仰受限等从而使气管插管出现困难。在血压监测方面，血管的畸形会给循环监测带来挑战，止血带可能会使病变的血管变形甚至破裂，手指远端的水肿变硬，皮肤异常增厚可能会导致指脉氧饱和度无法正常监测。在用药方面，围术期应在专科医生的指导下，注意根据病情及个体化因素确定停药时间或进行剂量的调整，特别是一些激素类药物，免疫抑制剂以及血管活性药物。硬皮病患者常合并有外周静脉穿刺困难，必要时可行中心静脉穿刺。由于指端缺血风险，雷诺病患者禁用有创动脉导管，但可行血气分析 [ 5 ]。另外，硬皮病患者术中用药也有其特殊性。因为，在硬皮病的治疗中，保守治疗包括生活方式的改变，生物反馈，各种药物的使用。药物当中，常规包括糖皮质激素，免疫抑制剂及血管扩张剂。有文献表明，接受手术干预的硬皮病患者由于其血管化不良的组织和缺乏软组织包膜，从而增加了伤口愈合并发症和感染的发生率。所以，围术期在专科医生的指导下，注意根据病情及个体化因素确定停药时间或进行剂量的调整。有文献报道，硬皮病患者术后镇痛药作用时间缩短，还应注意追加镇痛药物 [ 5 ]。 在麻醉管理方式的选择上，应根据患者病情特殊性做适量调整。 在整个围手术期过程中，麻醉医生既要采用多种方式来使患者的生理状态达到符合实施手术的标准，也要维持患者的各项生命体征处于正常的范围。在采取的各种方式中，包括对患者进行气道管理，以保证患者的呼吸道通畅；包括各种药物的使用，以维持患者内环境稳定的同时，减少手术操作带来的不良生理反射，如疼痛。同时，需要对患者的生理状态有教精准的把控，这离不开对患者各项生命体征的监测。 以本次报道为例，本次个案报道中，这位患者诊断为局限性硬皮病，病变包括软组织内的钙沉积、肢端缺血和关节挛缩，也包括血管的硬化，钙化，主要病变部位在手部。这些病理改变给我们的围术期管理带来了相应难度。 在诱导插管的时候应注意到，本病常累及肌肉，所以肌松剂的应用应慎重，必要时在严密监测下用小剂量非去极化肌松剂。由于周围血管病变、失去了代偿与调节功能，加上心脏受损、自主神经功能障碍，此类患者在麻醉诱导时可引起严重的低血压。同时，少量的血管收缩药不仅可引起血压急剧升高，而且还可引起肢体坏死，应慎用。由于其肌肉的萎缩，导致其颈部活动度降低，特别是头后仰受限，可能会导致插管困难。报告中分享到，在诱导插管前，麻醉医生做了充分物品、药品准备，还对患者的环甲膜穿刺进行了超声定位，为经口气管插管失败做准备。虽然通过可视喉镜经口气管插管成功，但是以确保万无一失，做那些准备也是必要的 [ 3 ]。 术中应注意到，这位病人通过指脉氧饱和度夹仍能得到正常的曲线。但是，如上述报道所示，其血压监测并没有如此顺利。为了避免袖带对其原本脆弱的血管带来的巨大压力致血管破裂，除了使用无创血压监测入室短时间血压以外，之后都采用连续有创动脉血压监测。但是，考虑到此类患者的血管畸形，连续血压监测也易诱发血管挛缩和血栓的形成，导致肢体末端缺血坏死。不出所料，随后双手的Allen试验结果为阳性，因此选择在超声引导下行足背动脉的穿刺置管 [ 5 ] [ 6 ]。不得不说，Allen试验在很多患者身上往往被忽略。在整个围术期管理中，血流动力学的监测与管理是非常困难的，术中应结合脉搏氧饱和度、心率等指标综合判定。 在用药方面，由于本例患者自妊娠后停药，至今未再服药，内科会诊也无特殊处理 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。所以，在用药方面无需考虑药物交互作用的特殊。只需要常规地在麻醉开始前静脉推注40 mg加强龙，手术开始1小时时静脉输入抗生素。术中为了避免患者由于受到寒冷刺激产生血管异常收缩导致组织器官缺血，保暖措施是必须采取的。比如术中的体温监测；输液使用加温输液器；尽可能缩短消毒时间，特别是四肢的手术；有条件的话可予以适当温度液体放置于肢体末端 [ 2 ] [ 3 ]。 在通气方面，由于患者血管的钙化和心脏瓣膜的返流，为了尽量避免使用升压药，医生选择浅麻醉方案，在不影响手术进程的前提下，尽可能使患者血压维持在基础血压80%以上 [ 9 ]。同时，此患者肺部的纤维化不应被忽视，小潮气量加呼气末正压通气的方法不失为一种良好的气道管理方式 [ 4 ]。对于此患者，在超声下使用0.25%罗哌卡因20 ml行前锯肌阻滞用于术后镇痛。 硬皮病麻醉方案的拟定将在很大程度上取决于特定患者的具体考虑，包括不同组织的不同病变，即病变器官的不同，病变程度的不同以及还应当考虑到患者的舒适性等相关问题。
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user: 摘要 白蛋白是血浆中含量最丰富的蛋白质之一，具有多种重要功能。新生儿血清白蛋白浓度随胎龄和出生后年龄变化较大。由于合成减少、白蛋白损失增加或重新分布至血管外间隙而发生低白蛋白血症，并与发病率和死亡率增加相关，因此，外源性白蛋白输注是数种新生儿疾病的抢救措施之一。但白蛋白输注可能启动高度复杂的过程，新生儿是特殊人群，在白蛋白的输注方面尚存在争议，但目前研究甚少，本文对新生儿临床使用白蛋白现状及相关进展进行综述。
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user: 1. 引言 白蛋白是血浆中含量最丰富的蛋白质之一，约占血清蛋白的50%~60%和全身蛋白的3% [ 1 ]，分子量约为66，500 Da。正常成人肝脏每天产生10~15 g白蛋白，一旦合成，几乎所有白蛋白均迅速转移至血浆中，最终穿过毛细血管壁进入血管外间隙，并通过淋巴系统返回循环中 [ 2 ]。在生理条件下，血管内皮屏障对水完全通透，对>70，000 Da的蛋白质不通透，对白蛋白半通透。白蛋白具有许多基本功能，最重要的是维持胶体渗透压(占血管内胶体渗透压的80%)以防止血管内液体过度丢失，确保血容量稳态，以及结合和转运血浆中的多种物质，此外还有抗氧化活性、免疫调节、抗炎、抑制血小板功能、稳定内皮和毛细血管通透性等功能。血清白蛋白浓度是白蛋白合成、分布、降解和消除之间平衡的结果。新生儿血清白蛋白浓度随胎龄和出生后年龄变化很大。出生时，白蛋白浓度范围为2 g/dL (27~30周)至3 g/dL (足月)。但在早产儿中，由于白蛋白池的转换更快，未成熟肝脏的合成速率较慢，白蛋白浓度通常较低。低白蛋白血症可能由与该平衡相互作用的任何机制导致。当血浆白蛋白浓度较低时，血浆胶体渗透压降低，从而增加液体从血管内到血管外的净灌注。该现象理论上具有引起间质性、肺和脑水肿的风险，所有这些都可能导致显著的发病率和死亡率。事实上，许多新生儿研究已经发现低白蛋白血症与不良结局之间的相关性，包括死亡、呼吸窘迫综合征(Respiratory distress syndrome， RDS)、坏死性小肠结肠炎(Neonatal necrotizing enterocolitis， NEC)和感染。由于低白蛋白血症与不良结局存在相关性，外源性白蛋白输注已被提出用于数种新生儿疾病。外源性人血白蛋白溶液是一种生物制品，来源于捐献者。白蛋白溶液含有不同浓度的电解质，钠浓度范围为87~160 mmol/L，钾浓度通常<2 mmol/L，可分为低渗(4%)、等渗(5%)或高渗(20%或25%)等不同类型。白蛋白输注中也可能因为新生儿个体和疾病病理生理学特殊性，启动高度复杂的过程。因此目前在使用适应症、使用方法方面尚存在争议。
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user: 2. 低血压 目前早产儿和足月儿低血压的最佳定义尚未达成共识，临床上一般将低血压定义为体重小于2500 g的婴儿持续(30分钟)平均动脉压(Mean arterial pressure， MAP) < 30 mmHg，或体重 > 2500 g的婴儿MAP < 40 mmHg [ 3 ]。血压是人体的生命体征之一，作为各脏器灌注的替代指标，因此及时纠正低血压是至关重要的。低血压的原因通常是绝对低血容量(如失血)、对低血容量(如外周血管扩张)或心肌功能障碍所致。临床上可选择晶体液或胶体液进行液体复苏。但大多数情况下，发生低血压的新生儿在输注白蛋白后未能出现预期的血压升高的表现或仅在输注白蛋白后出现一过性的血压升高 [ 4 ]。白蛋白不能有效升高血压的主要原因在于有些患儿低血压的原因并非为血容量减少，因此应用白蛋白扩容无效。而Pladys等人对12例超声心动图显示低心输出量且无心肌功能障碍的早产儿选择性使用20%白蛋白，所有婴儿的心输出量均有所改善，平均动脉压升高，表明当选择性给药时，白蛋白作为容量扩张剂更为有效 [ 5 ]。而大多数国内外研究表明，晶体液(如等渗生理盐水)与白蛋白治疗新生儿急性低血压同样有效，两种溶液在增加和维持输注后30分钟的平均动脉压上没有发现统计学上的显著差异 [ 3 ]。因此，针对急性低血压患者，临床上一般首选使用更易获得的晶体液作为容量扩张剂。也有少数研究表明白蛋白的相较优势，一项研究表明与接受生理盐水的患儿相比，接受白蛋白的患儿有更大可能在其推注后1小时达到正常血压，并且且减少血管活性药物的使用 [ 6 ]。
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user: 3. 低白蛋白血症 3.1. 早产儿 早产儿血清白蛋白水平明显低于足月儿，出生体重越小的早产儿，其出生时的血清白蛋白水平也相应更低 [ 7 ]。在20世纪50年代及60年代，普遍认为低白蛋白血症的早产儿可能出现较差的临床结局，因此对早产儿预防性使用白蛋白是一种广泛的做法，以期降低早产儿水肿、呼吸窘迫综合征相关的发病率及死亡率。但是一项关于孕25~42周新生儿血清白蛋白浓度监测的研究表明，早产儿早期和晚期水肿多见，但与低白蛋白血症的相关性较差，表明早产儿低蛋白血症可能是一种生理现象，而非一种病理现象 [ 8 ]。从理论上来讲，早产儿可以耐受相对较低的血清白蛋白浓度，因为，早产儿平均血压也相对足月儿低，较少的血清白蛋白所产生的胶体渗透压可以对抗较低的血压转化的毛细血管静水压。也有学者进行液体进出毛细血管速率的相关研究，提出反射系数(代表毛细血管壁阻止大分子颗粒穿过的能力)在患病早产儿和患有毛细血管渗漏综合征的老年患者中可能很低，以至于液体流经毛细血管壁的净流量与血管内和血管外隔室之间的胶体渗透压梯度无关，相当于无论是否增加白蛋白浓度，机体都可能会进行血管内外的液体交换 [ 9 ]。并且Bland等人进行的一项关于在早产儿中比较使用白蛋白和安慰剂的随机试验显示，组间死亡率及呼吸窘迫综合征的发生率没有统计学上的显着性差异，表明白蛋白在出生后不久对低蛋白血症新生儿没有明显的优势 [ 10 ]。其次，在一项外源性白蛋白在全胃肠外营养的应用研究中显示，尽管干预的患儿血清白蛋白水平显著提高，但是呼吸窘迫、动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus， PDA)、脑室内出血(Intraventricular hemorrhage， IVH)或死亡的严重程度无差异，而在体重、年龄、住院时间、实施肠内营养和达到全肠容积所需的时间方面，各组间的差异也均无统计学意义 [ 11 ]。此外，研究一致表明，尽管白蛋白给药后白蛋白浓度最初增加，但反应通常是短暂的。因此，在低白蛋白血症早产儿中缺乏支持常规白蛋白输注的证据。 3.2. 营养不良 临床常将血清白蛋白浓度作为新生儿营养状况的生化评估。然而，由于白蛋白的半衰期较长，约17~20天，并且约25%的肝细胞在任何时间产生白蛋白，因此在热量摄入不足数周或数月之前不会发生低白蛋白血症。其次，白蛋白不储存于肝脏，其分布是一个高度动态的过程，血清浓度不是真正白蛋白储存的良好指标。因此，血清白蛋白测定不是评估短期反应的最佳检测方法，应仅作用于营养状况的长期随访。此外，即使白蛋白输入后也不能立即分解为氨基酸以供人体合成蛋白质，而且外源性白蛋白缺乏人体必需的色氨酸、异亮氨酸等氨基酸，并不能满足机体合成蛋白质的需求，因此，对于需要营养支持的患儿，外源性白蛋白也不应作为营养支持补充来源。
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user: 4. 高胆红素血症 白蛋白是胆红素的一种载体，能够与体内的未结合性胆红素相结合，以复合物的形式存在和运输后经过胆汁排出体外。在生理条件下，每克白蛋白可与8.2 mg胆红素结合。而白蛋白特征改变或存在白蛋白结合位点竞争可能会损害胆红素结合，并导致可能进入大脑的未结合胆红素浓度升高 [ 12 ]，因此，增强与白蛋白的结合对新生儿非结合性高胆红素血症具有保护作用。同时国内外大量研究也表明，输注白蛋白辅助治疗新生儿非结合性高胆红素血症亦取得一定疗效 [ 13 ]。美国儿科学会(American Academy of Pediatrics， AAP)关于孕35周新生儿高胆红素血症的指南认为，如果测量血清白蛋白浓度，白蛋白浓度 < 3 g/dL是降低光疗阈值的风险因素 [ 14 ]。AAP还建议使用胆红素：白蛋白比值来确定是否需要换血。尽管换血前给予白蛋白可能会增加换血的疗效，因为更多的胆红素从组织进入血液并排泄，但实际改善并不太明显，因此换血前不推荐常规使用白蛋白。
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user: 5. 蛋白流失状态 5.1. 乳糜胸 乳糜成分中白蛋白总含量约为2.24 g/dL (1.26~3.0)。因此，大量引流或高排出量乳糜胸可能导致营养不良、低蛋白血症和淋巴细胞减少引起的显著体重减轻。然而，最近关于乳糜胸管理的综述不建议输注白蛋白，而是建议通过充分营养和容量替代进行治疗 [ 15 ]。 5.2. 肾病综合征 肾病综合征在新生儿称为先天性肾病综合征，肾病综合征可在出生时单独出现或与先天性梅毒有关。在患有先天性肾病综合征婴儿中，出现严重水肿的患儿有时需要静脉注射白蛋白和利尿剂输注治疗。然而，这种治疗方式并非没有风险，如呼吸衰竭和充血性心力衰竭，此外，除非蛋白尿缓解，否则获益作用是短暂的。因此，在白蛋白给药前，仔细评估患者的血管内容量状态至关重要，当需要输注白蛋白时，应根据估计的净体重而不是水肿体重来计算液量。在液体耗尽的重度低白蛋白血症(<20 g/L)儿童中，输注更有可能获益。相比之下，在少尿、肾小球滤过率显著降低的儿童或过度灌注的儿童中，结果可能是不利的，因为这可能会加重血容量过多，并导致全身性高血压和肺水肿恶化 [ 16 ]。
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user: 6. 外源性白蛋白的安全性及危害 外源性白蛋白不含防腐剂，经过严格的巴氏消毒过程，以确保病原体灭活。此外，由于白蛋白制剂被认为无免疫原性，因此在给药后较少发生超敏反应，如潮红、荨麻疹、发热和恶心 [ 17 ]。但在临床实践中，有许多情况可能有害。首先是体液过多，在毛细血管通透性增加的情况下，如早产、呼吸窘迫综合征、败血症和术后，外源性白蛋白不会在血管内停留很长时间，并且通常会迅速泄漏到血管外间隙中。最终导致组织间隙胶体渗透压反常增加，可能使水肿进一步恶化。此外，白蛋白输注引起的一过性血浆容量扩张可能导致微血管压和毛细血管表面积增加，从而增加白蛋白的逸出率。事实上，患呼吸窘迫综合征的早产儿使用白蛋白与气体交换受损 [ 4 ]、肺水肿和氧合恶化 [ 18 ] 相关。在没有真正血容量不足的情况下增加血容量也可能延长动脉导管开放时间或增加动脉导管未闭相关症状 [ 5 ]。其次是神经损伤，白蛋白输注通常以快速推注给药，但在早产儿中快速输注胶体或血液制品可能与呼吸窘迫综合征、脑室内出血和死亡风险增加相关 [ 19 ]。脑室内出血的风险归因于脑血流量和脑毛细血管压增加，足以使已经脆弱的室管膜下血管破裂 [ 20 ]。此外还可导致肾脏功能紊乱，由于白蛋白几乎是等渗溶液，因此含有大量钠，这种盐负荷对血容量正常新生儿儿的影响可能导致体液潴留、盐和水排泄受损以及可能的肾损伤 [ 21 ]。最后，尽管白蛋白价格近年趋于降低，但相对于同等体积的等渗盐水，价格增加20~50倍。
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user: 7. 总结 综上所述，在大多数情况下，新生儿白蛋白的使用存在一定争议，尽管临床表明低白蛋白血症与不良结局存在相关性，但尚不清楚低白蛋白血症是否与不良结局存在因果关系，或仅是疾病严重程度的标志物。因此，应该根据患儿个体和疾病病理生理学进行审慎选择，避免外源性白蛋白的误用及滥用。
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user: 摘要 “可持续发展观”是当今世界各国行业发展和建设面临多样化方向的物质基石，就目前农牧业可持续发展而言如何有效的实现其农业资源与环境领域技术突破、密切依存关系以及未来发展思路等是学术界研究的主导方向和潮流，同时也是被广大政府界指明的思想观念和发展道路，高质量发展要求农牧业经济发展实现资源合理有效利用和环境的友好发展，即本文以学术界最具热点话题循环农业低碳经济发展为切入点和思考点，就如何实现高效循环农业探讨自身的几点认知和见解，提出未来农牧业低碳经济发展实现的路径和方式，以便丰富和完善低碳经济发展领域分支科学，为未来生态环境保护领域创新发展方向和目标提供可供参考的理论依据和创新思路，仅供科研学术界参考与学习。
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user: 1. 引言 上个世纪60年代，国际合作组织“世界环境与发展委员会”发表了一份题为《我们共同的未来》的报告，共同提出了“可持续发展”的战略概念、思想和意义，即“可持续发展”是既满足世界当代人的需要又不对后代人满足其需要能力构成危害的发展，让地球上的全人类充分认识到“世界只有一个地球、地球是人类赖以生存的基础”，人类必须爱护地球、共同关心和解决全球性的环境问题，可持续发展之路真正是人类的发展之路 [ 1 ] [ 2 ]。国际合作组织代表全球人类共同的发展观，“可持续发展”战略思想具有公平性、持续性以及共同性的科学原则，重点强调了全人类衣食住行基本需要、人口发展与生产关系、资源可再生可持续高效利用、各种危害最小化程度以及保护可持续高效利用等，经过近半个世纪发展全球各界已经将“可持续发展”的战略思想共同认定为当代世界环境与发展关系中的主导潮流，作为一种新的观念和发展道路被世界各国人们广泛接受。 国家21世纪初期以及“十二五”、“十三五”时期科技部、环保部、自然资源部以及农业农村部等相关部门重点强调指出，国家各行各业全面致力于低碳经济发展是走绿色可持续发展之路，首先在尊重自然环境发展基础上对经济发展结构进行调整实现社会转型的高质量进步，重点强调通过大力发展新技术、新能源，提高能源的使用效率，坚决制止先前生产发展先污染、后治理的老路，逐步推进传统粗放型建设到集约高质量、规模化、产业化发展思路；其次积极推进低碳经济同国民绿色GDP发展相互协调，低碳经济涉及行业既有行业发展标准也有国民素质绿色提升相互融入发展，经济发展、行业进步、能源技术、减排生产、生存环境改善相互促进和融合发展，需要我们社会各界对低碳经济有不断深入的、全面的、透彻的科学认识；最后面临的全球气候变暖的背景下以低能耗、低污染为基础的“低碳经济”已成为全球学术界共同研究的热点问题，积极学习和借鉴以欧美的先进国家提出的“高能效、低排放”为核心的“低碳革命”，引进发展“低碳技术”融入工业、农业、能源以及贸易等重大行业领域，实现国家与行业其低碳经济发展的典范和示范效应。 针对于区域农牧业生产建设发展而言，“可持续发展”战略思想紧紧围绕实现循环农业低碳经济发展作为重点和核心工作，紧紧围绕着农业资源保护与节约利用、投入减量与生产清洁、农牧林结合、污染治理与废物利用，产业构建协调循环等，积极探索实践生态循环农业发展模式和类型，逐步形成以“低能耗、低排放、低污染”为基础的经济发展模式，提高能源利用效率、资源优化组合利用和创建清洁能源结构等，需要科研学术界要有技术创新、制度创新和发展创新的科学发展思想。
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user: 2. 循环农业与低碳经济发展内涵关系 “循环农业”是现代化农业发展方向和目标，主要是基于农业生产建设、农产品加工生产和农业有机废弃物资源化利用等问题进行的循环体系构建，以实现农业生产建设物质循环、能量流动、资源化再利用的高度循环生产建设体系，理论和现实实现农牧业资源投入品最低消耗、产出品最大产能的格局，优化实现农牧业产业结构、合理利用资源、保护生态环境、推进农业可持续发展的一种新的经济形态，实现多种组合相互作用、互为循环经济条件的不同物质组合形成农业循环的构建发展系统 [ 3 ]。 “低碳经济”是一种宏观经济指标与概念，主要探讨如何以低能耗、低污染、低排放为基础发展生产的经济运行模式，低碳经济是一种新型运行概念，主要实质是以能源高效利用、清洁能源开发、追求绿色GDP问题等重要问题进行优化组合利用，核心问题是能源技术提升、减排技术创新、产业结构运行、组合思维开发、制度优化创新以及人类生存发展观念的根本性科学转变和进步，目前社会界提出的“碳足迹”、“碳发展”、“低碳经济”、“低碳技术”、“低碳生活方式”、“低碳社会”、“低碳城市”、“低碳世界”等一系列新概念、新政策应运而生，极大地丰富了社会经济发展与进步，低碳经济模式与低碳生活方式运用于各行各业和人们群众的生活 [ 4 ]。 “循环农业”与“低碳经济”是共同致力与、推进与、促进与科学、合理、有效农业发展和进步，通过上述概念的描述和定义可以看出，“循环农业”是“低碳经济”在农业领域具体的一种表现形式、具体学科分支、具体工作细化；“低碳经济”是“循环农业”外在表现和凸显。二者之间属于从属关系：即“低碳经济”提供总体思路和方向，“循环农业”按照具体规则进行实施，具体分析为发展“低碳经济”，既要调整经济结构、提高能源利用效益，又要积极完成节能降耗指标、承担保护环境的责任；“循环农业”基于循环经济发展理念，把农业生产、加工和废弃物资源化进行资源优化组合利用形成农业资源循环体系，促进农业资源再利用的周而复始。“循环农业”与“低碳经济”二者的相互作用和结果实现其双重明显效果，即以资源化再利用为原则进行优化互补实现农业资源投入最小化，尽量减少农业资源对环境的污染和破坏，实现产值的最大化和最佳化，从而有效地促进农业经济的快速可持续发展。
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user: 3. 循环农业经济发展面临问题 国际组织“世界环境与发展委员会”与20世纪80年代在《我们共同的未来》发展报告明确提出全球可持续发展战略思想并引起全世界多个国家的强烈反响与共鸣；随后“联合国粮农组织”在《可持续农业和农村发展的登博滋宣言》中着重强调农业经济发展要保障社会供给、促进经济飞速增长、保护生态环境。随着世界人口的加剧增长与人类经济活动范围的扩张，科学技术进步与发展对于资源的需求集聚增加，致使自然资源对于人类的重要性日渐显现出来，就农业资源开发利用而言发展农业经济的同时要注重保护生态环境、提倡低碳经济、建立高效资源组合利用模式，由于受到多种因素农业经济的发展受许多因素的制约，不同的发展区域和特色具有不同的生产条件、技术水平以及科研条件等，造就了可持续发展具有不同的发展方向、空间以及优劣势等，为有效地促进和加快农业发展方式的转变，促进经济发展模式向环境良好化发展，最大限度地提高农业的可持续高质量发展、人们的生活品质与质量、低碳经济共荣局面，我们要深入了解低碳发展经济下面临的诸多问题，首先是农业资源人均占有量不断减少且浪费严重，主要表现在耕地面积减少、人口增加致使环境资源紧缺，耕地资源严重出现退化、酸化与沙化等现象，致使农作物面临灭绝等现象，生态平衡严重失衡；其次农业经济发展多年从事粗放型增长方式，仅注重数量和产量的提升，忽视对品质以及过程的全面跟踪管理，大量的使用农药、化肥等化学物质，造成环境污染、水资源以及土壤资源难以修复，环境污染日益严重；最后多样化的发展趋势、不平衡的均衡发展、效率低下的科技创新、科技信息平台的缺陷、生产力水平低下等远远落后于经济、技术发达的国家，造成后果是农业综合生产能力远远偏低，农业可持续发展严重滞后，为顺应循环农业低碳经济发展和要求，急需转变农业经济发展方式和方法寻求低碳经济发展的路径。 3.1. 循环农业经济发展知识创新体系构建尚未有效建立 技术创新与模式创新有效的组合和利用才可以发挥其循环农业高质量应有的价值和作用，但是实际市场运用当中理论、技术与生产运用相互不能有效的衔接和组合，国内外先进的理论不能有效消化理解，创新生产技术不能有效的灵活运用，生产实践不能有效的总结和归纳经验，也不能根据自身属性和特点进行创新性研究，直接导致的结果就是不利于农民提高自己的农业生产效率，也不能有效的进行创新技术和经典理论的运用和开发。我们最重要的是如何合理有效的进行新型创新生产，因此循环经济发展要不断建立构建创新发展体系和生产运用体系，借鉴成功典范和技术模式结合自身发展实际不断有利的推进未来循环经济发展正确方向。 3.2. 循环农业经济品牌创新力度和可持续发展思想理念落后 循环农业经济提出也是近些年国内外学术界发展提出的新概念，新思想和新理念，新型品牌创新力度极度不够和模糊不清，不同部门、行业也有不同的看法和做法，针对于农业经济发展而言，缺乏正确的政策引导、宣传力度、实验典范以及科技普及等工作，对于循环农业经济概念而言相对抽象和不切实际，认知度和认可度比较低，长期农户对于自身小农经济发展、自身切身利益非常敏感，可持续发展思想观念落后，缺乏相对的文化知识和素养，执行技术发展出现偏差和错误，追求眼前利益，缺乏生态效益意识，极其影响循环农业可续发展和效果，国家、区域、行业的发展战略方针需要又不断长期循序渐进的过程。 3.3. 循环农业经济发展建设规模偏小且尚未形成规模 循环农业经济发展应该遵循着根据不同生产特点、自然属性和区域发展规律进行因地制宜、科学规划、合理运用发展，这与我国当前的小生产、大格局的农业现状是分不开的，由于生产规模与生产效率的矛盾越来越大，越来越突出，这也势必将对于我国的农业事业发展起到直接的阻碍作用，不同区域具有不同的发展方向和趋势特点，片区循环农业经济发展各具自身的特点和属性，总体而言循环农业经济规模建设相对较小，涉及范围较广，缺乏行业与部门的有效衔接性以及系统性工程，同时也需要相关行业部门进行有效的宣传指导、推进建设步伐以及提高循环农业经济整体水平，有效促进循环农业发展的创新思路和规模化格局形成。
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user: 4. 实现循环农业低碳经济发展路径 4.1. 加强循环农业经济结构调整、发展方式转变、生产力有效提升 “低碳经济”发展要求生产建设以低污染、低排放以及低能耗为先决条件，因此农牧业经济发展以建设、生产、投入产出比进行优化调整，以此为出发点进行农业结构调整、方式转变以及生产力提升，通过三种方式共同面对粗放型的农业经济发展，解决逐渐凸显的资源匮乏、生产效率低下以及生态环境污染等问题。具体而言，积极进行“低碳经济”相关联产业融入循环农业经济建设发展，采取政府、行业、金融以及第三方资质等部门进行指向性融入；关注和重视低碳产品研发与市场有效衔接，不断增强提升循环农业发展核心竞争力，提升农业循环经济拉动与带动区域经济增长的示范效应。 4.2. 促进循环农业产学研研究、开拓研发低碳技术、提升科技储备能力 “科学技术是第一生产力”、“科学发展观”的发展理念是指引行业领域准则和一切根本所在，随着科学技术进步与发展，循环农业在生物技术领域、体系发展构建领域、生命科学领域、数据分析领域以及新能源研发领域等都取得了较为重大的进步和发展，循环农业属于国家提出的新概念、新产业、新模式、属于对常规农业发展的根本性转变和颠覆，因此，农业资源合理有效配置，自然领域、理论领域以及创新领域方面不断地加强产学研创新研究，进行低碳技术、思路、方式、方法的全面规划和整理，促进农业资源合理高效利用和环境友好的改善；运用多样化经济策略进行低碳生产、消费以及展示，促使人文环境对低碳经济发展的意识和共识，有效地促进全社会的积极示范效果。 4.3. 深入挖掘低碳能源、优化资源组合、制定行业标准体系 循环农业发展需要积极挖掘低碳能源分类、种类以及相互之间的互补关系以及技术等，能源结构优化整合小到技术创新、大到规模化集成发展。首先要积极的挖掘低碳能源资源潜力、种类以及分布等，不断增强能源的转化效率和组合技术进行循环农业的高效和清洁化生产，发挥高效价值；其次进行农业资源合理管控和，进行替代能源的交融代替，鼓励使用太阳能、地热能、风能、水能及生物质能等无公害能源物质进行生产建设，既要进行开发又要进行合理保护，不断地提升农业资源的绿色可持续发展；最后要积极提出了制定行业准入标准，实行严格的检查、审批以及管理制度，不断完善循环农业低碳经济发展空间和碳汇产能，实现低碳化经济化以及多样化的目标。
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user: 5. 总结 “可持续发展视角下实现循环农业低碳经济发展路径研究”是基于可持续发展的视角，以农业循环经济发展为目标探讨现有环境之下低碳经济实现路径，众所周知“低碳经济”是走绿色发展之路、资源高效利用之路、环境友好之路，“低碳经济”发展是新技术、新能源，新组合的高效利用，提高各种农业资源能源的使用效率，可以有效的改变之前传统粗放型原始发展状态，推进促进集约化、规模化以及高效化发展的现代化农牧业循环经济体系，是未来我中国生态环境建设发展的必经之路，同时面对未来全球多变生态环境体系背景下，通过低碳经济实现农业循环经济绿色发展之路已经显得刻不容缓，在生态环境日益退化的同时可持续发展低碳经济迎来了挑战。因此，我们在长期认识、理解和利用过程当中面对农业循环生产建设“低碳经济”发展需要进行全面、科学、综合以及系统的认识和理解，以便有效推进农业循环绿色可持续发展建设 [ 5 ]。
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user: 摘要 新生儿败血症是新生儿期严重的感染性疾病，是严重威胁新生儿生命的常见疾病之一，发病率及死亡率均较高，早期合理的有效的抗生素治疗是控制感染、降低死亡率、减少并发症的关键，但抗生素的滥用会增加耐药菌产生的风险，合理有效的抗生素管理是必不可少的，本文对目前新生儿败血症的抗生素选择进行了总结。
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user: 1. 引言 新生儿各个系统发育不成熟，尤其是免疫系统功能不完善，抵御病原菌的能力较弱，极易发生各种感染，新生儿败血症(Neonatal sepsis， NS)是新生儿期严重的感染性疾病，是严重威胁新生儿生命的常见疾病之一，发病率及死亡率均较高，若不能得到及时有效的治疗，会导致病情加重及病程迁延，损伤全身多器官功能，引起重症感染，出现严重的并发症，甚至导致死亡 [ 1 ]。早期合理的有效的抗生素治疗是控制感染、降低死亡率、减少并发症的关键 [ 2 ]。在感染早期没有血培养及药敏“金标准”的指导下，临床医生通常会根据当地微生物易感模式选择经验性广谱抗生素治疗，以及时控制感染、缓解症状 [ 3 ]；然而，滥用广谱抗生素，会增加耐药菌产生的几率。耐药菌的产生导致重症感染难以治愈，增加并发症的发生及死亡率 [ 4 ]。在耐药菌越来越普遍的情况下，如何在有效的控制感染的基础上减少细菌耐药性的产生已成为临床医生面临的巨大挑战 [ 5 ]，合理的抗生素使用策略是减少耐药微生物出现的关键 [ 6 ]。
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user: 2. 新生儿败血症的流行病学 新生儿败血症的发生率约为4.5‰~9.7‰活产新生儿 [ 7 ]。根据发病时间，可分为早发败血症(Early onset sepsis， EOS)及晚发败血症(Late onset sepsis， LOS)，EOS通常指起病时间在生后72小时内的患儿，LOS通常指起病时间大于72小时日龄的患儿 [ 8 ]。EOS在足月儿中的发生率约为1‰~10‰，病死率约为20%，而在早产儿中的发病率约为15%，病死率约为50%。LOS在新生儿中的发生率为0.61%~14.2%，胎龄越小、出生体重越低者发病率越高 [ 9 ]。在发达国家，EOS的病原菌以B族链球菌(group B Streptococcus， GBS) (37.0%~57.4%)和大肠杆菌(Escherichia coli， E. coli)(24.8%~29.0%)为主 [ 10 ]，而在发展中国家，除GBS及E. coli外，克雷伯菌、金黄色葡萄球菌也是EOS的主要病原菌 [ 10 ]。在发达国家，LOS的病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative Staphylococcus， CoNS)为主，而在发展中国家，LOS的病原菌还包括E. coli、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、假单胞菌、不动杆菌等，且由于抗生素的不合理使用，细菌耐药的问题日益严重 [ 11 ]。
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user: 3. 不合理使用抗生素的危害 有研究证实，长期使用抗生素会增加患儿发生坏死性小肠结肠炎、晚发型败血症、侵袭性真菌感染和死亡的风险 [ 12 ] [ 13 ]，同时会增加耐药菌产生的几率 [ 4 ]。此外，有研究表明，早期使用抗生素的患儿在1岁以内发生喘息的几率明显高于未使用抗生素的患儿 [ 14 ]。抗生素使用的时间越长，其相关并发症发生的风险也越高，一项对使用抗生素治疗而3天内血培养阴性的极低出生体重儿的研究发现，抗生素的使用时间 ≥ 5天将增加患儿继发坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis， NEC)以及死亡的风险 [ 15 ]。以上研究表明，抗生素的使用可能会增加相关疾病发病的风险，对新生儿的健康可能产生一定的危害。而新生儿败血症是由细菌感染引起的新生儿期严重的感染性疾病，是导致新生儿残疾和死亡的重要原因之一 [ 7 ] [ 16 ]，如果不能得到积极有效的治疗，则可能产生严重后果。但如何根据患儿的病情、临床表现及实验室检查制定合理的抗生素治疗方案目前尚无统一的标准，且随着耐药菌的增加，有效的抗生素有限，新型抗生素缺乏，以及新生儿特有的药代动力学特点，可供选择的抗生素越来越少。
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user: 4. 合理抗生素的选择 在新生儿抗感染治疗中，抗生素的选择尚缺乏统一的标准 [ 17 ]，但无论是EOS还是LOS，一旦怀疑感染则应该立即使用抗菌药物，及时控制感染，然后根据血培养及药敏试验结果以及其他非特异性炎症指标等检查结果，结合患儿的临床表现，调整抗生素使用方案，决定是否需要继续使用或者更换、停用抗生素；但临床医生一旦排除感染，应该及时停止使用抗菌药物。 在病原菌尚未明确或者病情危急时，临床医生可以根据患儿的临床表现、感染部位、当地不同感染性疾病的生物易感模式，结合医生的临床经验选择经验性抗生素抗感染治疗。联合用药是目前经验性抗生素抗感染治疗的常用方法之一。根据新生儿败血症菌群的分布情况，EOS联合用药需选用对GBS、E. coli、大多数其他链球菌及李斯特氏菌有效的抗生素，LOS则需选用对E. coli、肺炎克雷伯菌以及金黄色葡萄球菌等有效的抗生素。美国和英国指南推荐使用氨苄青霉素或青霉素联合氨基糖苷类药物作为治疗EOS的一线抗生素 [ 8 ] [ 18 ]；推荐半合成青霉素联合氨基糖苷类药物作为LOS的经验性抗生素治疗 [ 19 ]，但氨基糖苷类有耳毒性及肾毒性，新生儿使用有导致听力损伤及肾功能损伤的风险 [ 20 ]，故我国相关部门明确规定<6岁者禁用氨基糖苷类抗生素治疗。我国相关指南推荐使用氨苄西林(或者青霉素) + 第三代头孢菌素作为EOS的一线抗感染治疗方案 [ 21 ]，和氨基糖苷类抗生素相比，尽管第三代头孢菌素的抗菌谱更广，但其引起新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症的发生率及死亡率较高，诱导耐药菌产生的可能性以及继发真菌感染的风险也较高 [ 13 ]。对于LOS，我国指南推荐选用苯唑西林或萘夫西林或万古霉素代替氨苄西林 + 第三代头孢作为经验性抗感染治疗方案；如果怀疑病原菌为铜绿假单胞菌则选用头孢他啶抗感染；对于合并化脓性脑膜炎的患儿，可以考虑联合使用三代头孢抗感染治疗；而对于极低出生体重儿或者胎龄 < 28周的早产儿是否需要预防性使用抗真菌药物目前尚存在争议 [ 21 ]。 在使用抗生素之前，通常应收集适当的生物学标本送检，完善细菌培养及药敏检查，待病原菌明确后，应根据患儿的临床表现、药敏结果、药物达到感染部位的有效浓度、可能产生的药物不良反应等综合因素来选择合适的抗生素，同时应避免造成抗生素滥用。使用抗生素2~3天后应复查血培养，血培养结果应该转阴，如果仍然阳性需考虑更换抗生素 [ 21 ]。 新生儿各个器官系统发育不成熟，抗菌药物在新生儿体内的吸收、分布、代谢和排泄均与年长儿及成人不同，而且受到胎龄、日龄及疾病等因素的影响，因此不管病原菌是否明确，都应该结合新生儿的药代动力学特点选择合适的药物。
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user: 5. 抗生素治疗的疗程 对于血培养阳性的患儿，应给予足疗程足剂量的有效的抗生素治疗。对于血培养证实为败血症，而没有合并颅内感染、细菌性脑膜炎的患儿治疗时间通常为为10~14天；对于胎龄 ≥ 32周、体重 ≥ 1500 g，经有效抗生素治疗后5天内临床症状消失的患儿，如果实验室结果正常，血培养结果阴性，且患儿临床表现好，在保证适当随访的情况下，可缩短抗生素的疗程至7~10天；对于合并有细菌性脑膜炎的患儿，病原菌为GBS建议疗程14~21天，李斯特菌建议疗程 ≥ 21天，革兰阴性菌疗程则至少21天 [ 22 ]。对于病原菌为金黄色葡萄球菌而无合并症的败血症新生儿，建议抗生素疗程为14天，而对于有合并症者，则需要更长的抗生素治疗时间 [ 23 ]。 对于疑似败血症的血培养阴性的患儿，抗生素的疗程目前难以确定 [ 22 ]。通常认为，如果在36~48 h血培养阴性，且患儿没有败血症的临床证据，则应该及时停用抗生素 [ 19 ]，停用抗生素后，需要密切观察患儿的病情变化，随访其炎症指标，必要时需再次予以抗生素抗感染治疗。 有研究表明，连续两次未成熟中性粒细胞数/总中性粒细胞数值(immature to total neutrophil ratio， I/T)均正常，且24小时内血培养阴性者，抗生素使用24小时后停用较安全，其阴性预测值为100% [ 24 ]。降钙素原(PCT)在新生儿重症感染中也有较好的阴性预测值，连续2次PCT值正常可知道抗生素停用，可能对减少新生儿败血症抗生素疗程有指导意义 [ 25 ]。有研究提出对于无症状的疑诊新生儿早发败血症的足月及近足月者，可进行连续体格检查指导抗生素治疗，从而减少实验室检查及不必要的抗生素治疗 [ 26 ]。此外，C反应蛋白(CRP)值也有助于排除感染，指导抗生素的使用，连续两次CRP阴性也可知道抗生素的停用 [ 27 ]。在停用抗生素后仍需要严密观察患儿病情，必要时可再次进行血培养及其他实验室检查，根据检查结果使用合理的抗生素治疗。
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user: 6. 总结 新生儿败血症是新生儿期发病率较高的严重感染性疾病，尽管抗生素的使用会增加患儿继发坏死性小肠结肠炎、晚发型败血症、侵袭性真菌感染和死亡的风险，但及时有效的抗生素治疗是控制感染、减少并发症、改善预后的关键。在没有血培养结果的指导下，临床医生应该根据患儿的临床表现、当地微生物易感模式选择经验性抗生素治疗，病原菌明确时，应综合分析患儿的临床表现及实验室检查，根据病情调整抗生素用药。对于细菌培养阴性且临床表现稳点的患儿，应及时停止抗生素使用。目前国内外抗生素耐药的问题日趋严重，如何在有效的控制感染的基础上减少耐药菌的产生是临床医生面临的巨大挑战。有效的抗生素管理是减少耐药菌产生的重要措施。
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user: 摘要 2018年全新的《国家监察法》的出台，取代了《行政监察法》，监督对象也从仅涵盖政府内部公职人员转变为所有行使公权力的公职人员，要求实现监察全覆盖。然而，在监察过程中，监察委对“全覆盖”的理解出现了偏差，未充分考虑我国的实践情况、监察成本等因素。监察委目前存在任务太多、目标太大、贪大求全的问题，这使得监察委并未实现初始设立的目的，没有达到本身应有的震慑效应。本文尝试通过梳理学者对监察对象的识别标准分析，界定我国的监察对象的范围，理解“全覆盖”之目的。同时，针对实践出现的问题从我国古代官吏分流管理中汲取经验，结合我国当代人事管理制度特点作出思考，提出对监察委的监察对象完善的方案，实现有效监察。
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user: 1. 问题的提出 2018年3月，《国家监察法》(以下简称《监察法》)出台，《行政监察法》在监督对象上仅涵盖国家行政机关及其公务员、国家行政机关任命的其他人员，未将立法机关、司法机关等其他行使公权力的公职人员纳入，《监察法》弥补了这一监督空白和盲区。监察全覆盖作为《监察法》的重要目的，是监察体制改革的关键词。按照《监察法》的规定，监察委员会对党的机关、人大机关、行政机关、政协机关、审判机关、检察机关、人民团体和民主党派、工商联机关工作人员，国有企事业单位管理人员以及其他履行公职的人员依法实施监察，也就是实现对公职人员监察的全面覆盖。 随着监察委监察工作的展开，关于监察对象界定的问题也随之显现。根据杨晓渡在人民日报的发言，最高人民检察院的反贪总局和全国人民检察院的反贪系统加入国家监察委以后，中央纪委监察委机关和地方纪委的监察委机关总共增加了10%的人员。然而，监察机关的工作对象在实践中却增加了200%以上，北京、四川等地甚至增长了三到四倍 [ 1 ]。监察委的资源是有限的，监察人员的数量、能力也是有限的，如何利用有限资源达到既打老虎，又打苍蝇，惩治并预防腐败的监察任务是《监察法》实施以来，监察委遇到的主要问题。各地监察委在监察工作中，片面理解“全覆盖”这一立法目的，什么人都要管，贪大求全，一味追求“拍苍蝇”以此通过人事考核的现象比比皆是。这些都偏离了监察委设立的初衷，反而使“监察全覆盖”失去了本身应有的震慑效应。 唯物辩证法告诉我们，抓住主要矛盾就抓住了问题的关键。因此，面对数量巨大的监察对象，各级纪检监察机关都要突出各自监督重点 [ 2 ]，监察委在工作中，如果不分主次、轻重地“眉毛胡子一把抓”，就可能谁也抓不住、管不好。纵观中国古代封建社会监察机关所监察的人员范围，大体有品级的官员均被列为监察对象。准确把握领导干部这个“关键少数”，将有限的监督力量集中在真正该监督、需要监督的对象，实现有效监督和精准监督，提高监察工作的社会影响，才能有效推进监察委的设立初衷实现。
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user: 2. 监察对象的现状 《监察法》有效实施的前提是明确国家监察对象。通过《监察法》以前，三省市在2016年底监察改革试点中的监察实践并未充分展开，因此《监察法》发挥了“宜粗不宜细”的立法智慧，采用原则性立法模式。随着监察工作的展开，监察机关对于监察对象的界定，出现了理论上规范供给不足的窘境和实践中界定对象泛化的问题。 (一) 理论上的困境 《监察法》存在第3条和第15条法条之间关系不明、相关概念内涵不清、缺乏系统、一致且可操作性的监察对象具体认定标准及与其他法律规定的衔接不畅等问题。这些直接导致监察机关不能准确认定监察对象，存在“遗漏”“错列”及“无限扩充”之嫌 [ 3 ]。 针对监察对象的认定，学者从学理上进行多角度分析，提出不同的观点和认定标准。刘思涵和常保国提出以“人”的职务与职位和“钱”的出资与管制四个要件，划分监察对象的不同类型，并提出对监察对象“没有行为不监管，凡有资金必监管”的判定标准 [ 4 ]。张天虹和张帆则从《监察法》与《刑法》的衔接角度，提出确定监察对象有三大标准——“公权力”标准、“身份”标准、“公务”标准，应以“公务”为标准最佳 [ 5 ]。秦涛和张旭东则以国家职能实现的不同方式，结合监察权的作用限度，得出监察对象的认定应当采取两种标准：其一，对承担统治管理职能的人员，应全部纳入监察范围；其二，对国有企业、公办事业单位的人员，应以“国有资产接触和职务”标准，将负有直接管理责任的人员，以及监督监管国有资产的人员纳入监察范围 [ 6 ]。刘用军学者从《监察法》中关于监察对象的规定和分则中的规定不一致出发，分析分则中公权力和公职人员身份是可以分离的，即包含两种情形：行使公权力且有公职人员身份，行使公权力但无公职人员身份，后一种情形即《监察法》第15条第6款的“有关人员” [ 7 ]。裘树祥和黄一宸提出对于监察对象应当将行使公权力作为认定国家监察对象的核心依据，同时辅以财政供养的标准认定 [ 8 ]。谭宗泽教授专著针对监察对象指出国家监察的对象是所有行使公权力的公职人员，建议以公权、公职、公务、公财这四个要素为识别标准来识别监察对象，具体判断一个人是否属于国家监察的对象 [ 9 ]。 根据学者对监察对象的不断研究，对于监察对象范围的确定逐渐达成共识，监察对象的内涵也逐渐清晰化。 (二) 实践中的困境 《监察法》提出对实现行使公权力公职人员的监督全覆盖的任务，各地的监察对象明显增加。根据中央纪委国家监委网站的数据显示，改革后，北京市监察对象达到99.7万人，较改革前增加78.7万人；山西省监察对象达到131.5万人，较改革前增加53万人；浙江省监察对象达到70.1万人，较改革前增加31.8万人。对于全社会14亿人来说，扩展后监察对象数量属于少数，但着眼于我国反腐败模式和治理模式，我国的监察资源是有限的，而当前的监察任务是繁重的。 从六类行使公权力的公职人员中的公务员和参照公务员管理的人员来看，其数量针对监察委这一机构的总体人数来说就已经非常庞大。根据国家统计局统计的数据，2008年政府机关人员1328万，事业单位人员2618万，财政供养人员合计为3946万人，占总人口的比重为2.97%，比值为1:34。2008年以后，国家统计局再没有对财政供养人员总数进行过统计，但据相关数据推算，目前我国财政供养人员约5000万人，官民比达1:26。监察委员会仅作为一个政治机构，根本不能完全监察到所有监察对象，不能监察到方方面面。 习近平在十八大中央委员会上提出，要坚定不移“打虎”、“拍蝇”、“猎狐”，坚定不移反对腐败，坚持不懈反对和克服形式主义、官僚主义。监察委收到举报线索数以万计，监察委通过举报等线索，深化整治形式主义、官僚主义，取得了明显的反腐成绩。然而，监察委对监察对象的调查启动，并不以刑事立案为前提，多通过群众举报提供线索开启询问。依靠普通民众的举报，以此来监察到所有的行使公权力的公职人员属实困难。普通民众和监察对象之间具有地位差距，掌握的信息存在巨大的悬殊，不易感知到监察对象的异化，掌握证据线索也较难。况且，监察委每天收到的举报线索真假难辨、鱼龙混杂，依靠这些线索进行“小三式执法”、“选择性执法”，并不能有效利用监察资源的力量。需要注意的是，国家监察委工作中，打老虎和拍苍蝇的社会影响和社会效益不能一概而论。监察委内部年终考核方式中是否有案件数量达标要求，我们不得而知。关注国家监察委和各地监察委的工作通报，我们可以明显看出国家监察委工作过程中偏重于关注“拍苍蝇”，关注“苍蝇”的八项精神违规问题。在不能完全监督到所有监察对象的情况下，监察委力不从心，存在选择性执法的现象。 这些的本质都源于监察机关并没有准确认识把握“全覆盖”与“抓重点”的关系，没有认识到抓住“关键少数”是党风廉政建设机枢所在，也是反腐败工作要害所在。有限的反腐败资源利用最大化的前提下，如何减少监察成本，提高监察效能是实践中亟需解决的问题。