DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 摘要 本文回顾性分析我院腹腔镜下腹膜代阴道成形手术治疗先天性阴道闭锁1例，结合其相关文献探讨该疾病的症状、诊断、治疗及预后。目前该疾病诊断主要依靠临床表现，体格检查及盆腔核磁共振检查，治疗上则以手术为主，术后阴道内放置模具预防原阴道闭锁部位病灶粘连，该疾病患者多于青春期月经来潮后周期性经期下腹痛为主要临床表现，可早期发现并尽早行手术治疗，患者预后多较好。
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user: 1. 前言 女性生殖道畸形发病率较低，发病率约为0.13%~0.98% [ 1 ]。先天性阴道闭锁女性生殖系统发育畸形中发病率更为罕见，患者发病年龄较早，多以青春期出现周期性下腹痛为首发症状。该疾病术前需与先天性阴道横隔、先天性阴道斜隔、先天性处女膜闭锁等相鉴别。本文回顾性分析我院收治的腹腔镜下腹膜代阴道成形术治疗先天性阴道闭锁1例，旨在总结其诊断及治疗方法。
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user: 2. 病例概况 患者为12岁青春期女性，因“间断下腹痛3月，加重1天”于2018年10月19日首次入院。患者月经未来潮。患者3月前间断出现下腹痛，可耐受，伴尿痛。入院后行体格检查：乳腺发育3级，大小阴唇、尿道外口正常，尿道外口下方及会阴后联合之间仅见一浅凹，未见处女膜和阴道开口。肛诊触及阴道上段至宫体8 cm包块，张力大，触痛明显。行泌尿系B超：未及明显异常。行经腹盆腔B超检查：子宫前位，宫体大小约51 × 53 × 38 mm，形态规则，肌层内回声均匀，CDFI：肌层内血流分布未见异常。宫腔内膜清晰居中，内膜厚10.2 mm。双侧卵巢大小正常。双侧附件区未见明显异常。阴道内见液性暗区，范围约77 × 65 mm，内透声差。提示：阴道内液性占位(考虑处女膜闭锁)。行盆腔MRI示：宫腔下部及宫颈管明显呈球形扩张，最大截面约为8.0 × 7.8 × 7.7 cm，内部呈短T1、长短T2信号，局部信号欠均匀，仅见一个阴道显示，双侧附件区未见明显的异常信号，膀胱充盈欠佳。提示：宫腔下部及宫颈管内大量积血(如图1)。因考虑“生殖道发育异常：阴道横隔？阴道闭锁？现患者”于2018年10月21日行阴道闭锁切开成形术 + 处女膜切开成形术，术中见：大小阴唇、尿道外口发育正常，尿道外口下方及会阴后联合之间仅见一浅凹，术中先行导尿，沿此浅凹十字形切开局部粘膜，之后未见正常阴道粘膜组织，在直肠指诊指示下，于膀胱及直肠间打开闭锁阴道长约4 cm，引流出暗红色血液约400 ml，宫腔镜下行阴道冲洗，探查阴道上1/3粘膜正常，穹隆可见，顶端见一直径1.5 cm宫颈，表面光滑，宫颈外口可见少许血块嵌顿。探查自宫颈至阴道口引流通畅，麻醉状态下阴道可容1指松，阴道中下段创面少许渗血，直视下电凝后血止，查无活动性出血。术后诊断：阴道闭锁。术后予油纱阴道填塞5天、红霉素软膏阴道涂抹预防粘连。2018年10月26日患者一般状态良好出院。术后1周门诊复查，阴道远端通畅，未见明显异常。 图1. 盆腔矢状位MRI，箭头所指为阴道下段积血 2018年11月28日患者因“阴道闭锁术后38天，腹痛半天”再次入住我院。行专科检查：外阴发育正常，阴道口可见长约2 cm正常粘膜，末端可见组织粘连，行肛诊可及一张力较大囊性包块位于阴道上段，包块末端距阴道段粘连处约2 cm。因考虑“阴道闭锁术后阴道粘连”，于2018年11月28日行“阴道瘢痕切开术 + 引流术”，术中见：两侧大阴唇及小阴唇、尿道外口未见异常，阴道口可见长约2 cm正常粘膜组织，顶端可见粘连为一盲端，导尿后，B超及肛诊引导下粗针穿刺，穿过阴道上段粘连部分达积血区域，引流出暗红色血液，以此为指示，锐性 + 钝性分离局部阴道粘连，扩大引流口，吸管吸出陈旧血液200 ml，B超下阴道内未见积血块，肛诊未及异常。探查阴道中段长约3 cm瘢痕形成，B超引导下将双腔引流管穿过阴道中段粘连区域进入阴道上段穹隆，水囊注入10 ml，固定引流管水囊注入10 ml，固定引流管。术后患者腹痛近完全缓解。术后予抗生素静脉滴注预防感染，持续阴道引流3天。因患者现月经来潮，暂不适宜手术治疗，待月经干净后再行手术治疗。2018年11月30日查盆腔核磁共振示：宫腔下部及宫颈管扩张，最大截面约为5.5 × 4.8 × 5.0 cm，内部呈短T1、稍长T2信号，局部信号欠均匀，阴道走形区可见稍短T1稍长T2信号，阴道穹隆部可见球囊影(如图2)。2018年12月05日，患者月经完全干净后行“腹腔镜下腹膜代阴道成形术”，腹腔镜术中见：子宫正常大小，6 × 5 × 3 cm，表面浆膜光滑形态规则，右侧卵巢及输卵管与右阔韧带后叶膜样粘连，双侧卵巢及输卵管形态正常，子宫直肠窝内可见膜样粘连，盆腔内可见陈旧积血。经阴探查见：外阴发育正常，近阴道口可见长约2 cm正常阴道粘膜，阴道中段长约3 cm瘢痕形成，粘连致密，以前次手术置入球囊为指示，分离粘连松解瘢痕组织，撤除球囊后探查阴道上段穹窿处长约2 cm正常粘膜组织，穹窿1点方向可见直径1.5 cm宫颈，宫颈阴道部长约0.5 cm，外观光滑，探宫颈管通畅，可见暗色血液自宫颈外口溢出。松解瘢痕后探查阴道通畅，麻醉状态下可容二指。腹腔镜下取盆腔骨盆入口处两侧壁腹膜，检查创面无出血，经阴将阴道前壁上段光滑粘膜面与阴道前壁下段光滑粘膜面吻合，后壁粘膜缺损较大处腹膜覆盖，可吸收线间断缝合固定，检查无出血，阴道内置纱布卷，术毕(术中见如图3，图4)。术后3日取出阴道填塞纱布卷，见纱布卷上少许陈旧血迹，探查阴道，阴道创面少许渗血，阴道宽度能勉强容纳两指，给予稀碘伏水冲洗阴道后阴道填塞自制模具(模具呈圆柱形直径2.5 cm，长约11 cm) (如图5)填塞过程顺利，患者疼痛可忍，拔除尿管。术后3日起每日稀释碘伏水冲洗阴道后更换自制模具晨起后取出，持续1周，患者佩戴自制模具期间自解大小便顺利，疼痛可忍，后更换为睡前阴道内放置自制模具。2018年12月16日患者病情平稳，准予出院，指导患者母亲入睡前于患者阴道内放置自制模具，晨起后取出。分别于出院后1周，1月我院门诊复查，患者恢复良好，阴道通畅无粘连复发，无挛缩。现患者术后2年，无阴道粘连及挛缩，可正常月经来潮，不伴下腹痛。 图2. 盆腔冠状位MRI，箭头所指为阴道内引流用球囊 图3. 腹腔镜下取壁腹膜 图4. 术中所取壁腹膜 图5. 自制模具
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user: 3. 讨论 3.1. 阴道闭锁的诊断 1976年Simpson [ 2 ] 提出阴道闭锁是泌尿生殖窦发育缺陷造成，子宫发育多正常。现在更多观点为，阴道子宫始基(融合的副中肾管)发育形成阴道管腔的上1/3~4/5部分上皮，而阴道的下1/5~2/3部分上皮由窦阴道球分化而来，所以阴道闭锁患者都有发育良好的子宫体。阴道闭锁发病率也不明确，据统计，先天性阴道缺如的发生率为1/5000~1/4000，其中仅7%~8%为阴道闭锁伴有正常的子宫体 [ 3 ]。谢志红等 [ 4 ] 将先天性阴道闭锁分为四型，四种阴道闭锁的类型共同点为子宫内膜可有正常的分泌功能，不同之处仅表现为阴道闭锁部位及闭锁范围不同：I型指阴道下段闭锁，阴道上段及子宫发育正常；II型指阴道完全闭锁，可合并宫颈闭锁，子宫体正常或畸形；III型指阴道上段闭锁，阴道下段正常，可合并子宫颈闭锁，子宫体正常或畸形；IV型指阴道顶端闭锁，可合并宫颈闭锁，子宫体正常或畸形。对于本例患者，通过术中所见，可确诊为I型阴道下段闭锁。且阴道闭锁需与阴道横隔、阴道斜隔、处女膜闭锁、MRKH综合征等其他女性生殖系统畸形相鉴别 [ 5 ]。 阴道闭锁的患者可表现为原发性闭经及周期性下腹痛 [ 6 ]。患者月经来潮前一般诊断较为困难，因患者无典型周期性下腹痛的临床症状。月经初期积血较少时，因患者无明显不适，故就诊率仍低。大部分表现为生殖道积血到一定程度，下腹痛症状比较明显时才就诊。阴道闭锁的影像学诊断主要靠经腹或经肛B超或盆腔核磁共振成像 [ 7 ]。B超相对简便、无创、价廉，可对女性生殖系统进行检查，并且能在检查过程中，通过推动、挤压病变部位实时观察与周围组织的关系，成为诊断阴道闭锁的首选方法之一 [ 8 ]。而MRI软组织分辨率高，能更清晰显示全盆腔情况、梗阻的不同位置及各种复杂畸形，为临床提供更直观的图像 [ 3 ]。 3.2. 阴道闭锁的治疗方式 对于阴道闭锁，一经发现应尽早治疗，多以手术为主，术后辅以阴道内模具放置或者定期进行阴道扩张以预防瘢痕粘连挛缩。阴道闭锁患者采用阴道成形术，及人工阴道可选择材料较多，如自体腹膜，乙状结肠，羊膜，自身皮肤游离片及生物网片等 [ 9 ]。代阴道的盆腔壁腹膜含有营养、支持作用的腹膜下结缔组织，再生能力强，无免疫排斥，无需质控，铺垫到分离的人工通道粗糙面后具有弥散、渗透、分泌和吸收能力，耐受性好，并对雌激素敏感而像正常阴道上皮一样鳞状化 [ 10 ]；在术后2周至3~6个月不中断放置模型扩张阴道，可最大程度防止穴腔粘连、狭窄、闭锁 [ 11 ]。术后模具放置可选择长期放置或者间断定期扩张 [ 5 ]。长期佩戴模具的患者的日常生活较为不便；并发症较多，如容易形成息肉或感染，或者发生模具嵌顿，需要再次手术摘除息肉或者取出模具，更严重的是长期佩戴模具容易因感染引起子宫下段发生粘连从而再次闭锁，导致手术失败；而间断定期扩张来保持人工阴道的通畅而且息肉发生率低(3%左右)，对日常生活影响小 [ 12 ] [ 13 ]。对于本例I型阴道下段闭锁患者，首次术后1月余即出现瘢痕粘连，故二次能够有效保持人工阴道的通畅，手术选择自体腹膜代阴道成形术，术后辅以间断阴道内放置自制模具预防粘连及挛缩，自制模具为无粉无菌橡胶手套剪裁后根据患者阴道情 况放置纱布卷后，橡胶手套外涂抹碘伏或红霉素软膏后放入患者人工阴道内，后现患者预后好。
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user: 摘要 随着全球医疗卫生水平的不断的提高，脑性瘫痪的研究不断深入，在定义、病因机制、治疗等诸多方面出现最新研究，脑性瘫痪(cerebral palsy， CP)准确的定义是对一类疾病的合理的归纳，也对其之后的病因机制的研究提供帮助，更是为治疗指明方向。基于当前先进的研究国内外科研进展，本文综述近年来脑瘫的最新研究进展，阐述脑性瘫痪的定义、病因机制和治疗的最新研究成果，期望可以为科研和临床专家们提供帮助。
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user: 1. 引言 脑性瘫痪(cerebral palsy， CP)是一组永久性的非进行性脑损伤综合症候群，在全球的发病率为2‰~3.5‰ [ 1 ]，在我国脑瘫的发生存在地域差别，自2010年统计中国十二省市小儿脑瘫调查报告指出1~6岁脑瘫发病率为2.48‰。发病的因素的复杂多样，主要临床表现其运动功能障碍：肌肉痉挛、运动和平衡障碍、手部精细运动、髋关节疾患、踝关节问题等；同时还有伴随并发症：压疮、骨质疏松症、精神心理问题等症状。
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user: 2. 脑性瘫痪的定义发展历程 2.1. 19世纪到20世纪脑瘫定义的历程 自1827年，Cazauvieil [ 2 ] 最先描述了这种瘫痪的临床症状，随后Little [ 3 ] 提出CP定义的雏形，被后人称为“Little病(Little’s disease)”的“痉挛性强直(spastic rigidity)”的概念，提出基于出生异常和出生时损伤为基础，造成出生后机械损伤或缺氧损害机制的“脑–脊髓源性”理论；自此到1897年之间提出的CP概念，是以“脑–脊髓源性”学说为基础的。到1897年，Freud [ 4 ] 将这种婴儿期脑源性疾病定义为：由意外病因的直接作用引起的婴儿期所有脑部疾病的概念，且发生在胎儿期或出生后，并影响一个或多个神经元系统，明确了CP是脑源性疾病而不是脊髓源性疾病。 从脑源性理论开始到20世纪，长达100年的历史过程中，脑瘫的学者专家们纷纷开展了激烈的探讨，经过长时间的临床观察不断尝试归纳总结，这期间1964年Bax [ 5 ]、1959年Mac Keith [ 6 ]、1992年Mutch [ 7 ] 等三人提出的概念被称为脑瘫定义发展史上的三大经典定义，为今后脑瘫的定义划分指名了方向。 2.2. 国内外最新脑瘫定义 直到2005年国际专家达成共识 [ 5 ]，提出脑性瘫痪定义的七个要点：① 一组永久性障碍；② 运动和姿势发育；③ 活动受限；④ 因胎儿或婴儿大脑发育中的；⑤ 非进行性障碍所致；⑥ CP的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、沟通和行为障碍；⑦ 可伴有癫痫和继发性肌肉骨骼问题等。 在我国所采用的是2015年中国脑性瘫痪康复指南 [ 8 ] 提出了结合国际专家的要点且符合我国国情的最新定义，它定义为一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致；脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为等障碍，以及伴或不伴癫痫、继发性肌肉、骨骼等问题。但是最近，有国外学者Chabrier等 [ 9 ] 提出新的认识，他认为脑性瘫痪不是一种诊断，而是一种评估，认为脑性瘫痪是脑功能损伤这类疾病发展过程的一个阶段，他把这类疾病分为早期脑损伤、脑性瘫痪和脑损伤后期，这个观点为促进了CP患者康复的积极愿景，并有助于凝聚家庭、专业人员、教育服务和环境机会之间的合作。
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user: 3. 脑瘫发病机制及病因的最新进展 3.1. 脑瘫的发病机制 缺血缺氧、再灌注损伤及炎症等因素产生级联损伤，造成脑室周围白质软化，使轴突凝固性坏死和少突胶质前体细胞损害 [ 10 ]。前者与神经功能缺损有关，表现为痉挛性肌张力增高；后者与认知障碍有关 [ 11 ]。除了脑室周围白质软化，大脑皮层灰质、丘脑和小脑中继核团的相关神经元损伤可能有助于解释受影响儿童遇到的运动、学习、认知和癫痫等异常复杂问题 [ 12 ]；皮质的损害的可能会造成学习障碍或癫痫 [ 13 ]；小脑异常具有广泛的潜在临床相关性，涉及到运动障碍、认知障碍、注意力缺陷和社会情感障碍等方面 [ 14 ]。 3.2. 围产期因素 围产期危险因素更容易造成脑功能损害，当妊娠23~34周时，供应脑室周围白质的血管尚未成熟，此时的脑室周围白质在特别容易受到缺氧的损伤；少突胶质前体细胞也在此期开始形成髓鞘，容易受到氧自由基、谷氨酸和炎性细胞因子等因子的攻击 [ 15 ]。大约92%的脑瘫病例是在围产期中产生的 [ 16 ]，危险因素包括：早产儿、低出生体重、多胎妊娠、母体甲状腺异常、宫内病毒感染、遗传性血栓形成症、胎盘异常、缺氧缺血、抗生素滥用、酸中毒以及多胎妊娠等；约不到10%的病例是由产程中缺氧窒息造成 [ 17 ]。 3.3. 遗传因素 随着对脑瘫研究的深入，有报道称脑瘫出现家族聚集性 [ 18 ]，专家学者认为由外部环境因素造成的脑瘫患者中，可能潜在着遗传的可能。大约有30%的可能是脑瘫患者由某种类型的遗传异常引起的，如：染色体结构异常、拷贝数变异、点突变，越来越多的证据表明，一些基因如：AP4M1基因 [ 19 ]、ADD3基因 [ 20 ]、GAD1基因突变 [ 21 ]、KANK1/ KCNC3基因缺失 [ 22 ]、Olig1基因多态性 [ 23 ]、Apo E易感基因 [ 24 ] 等参与遗传性脑瘫的发病过程，然而涉及的分子机制的细节仍不清楚。因此，需要更多的研究脑性瘫痪的遗传发病机制，以建立相应的治疗体系。 3.4. 感染及其他因素 若产妇罹患感染、新生儿颅内感染等不同原因的造成的感染，最常见的感染源是从下生殖道上升到上生殖道并感染绒毛膜腔和胎膜的感染，可导致诸如畸形、早产、胎儿生长受限、胎膜早破等异常。累积的证据支持宫内感染可导致胎儿血和脑细胞因子水平升高，这通过对少突胶质细胞的毒性作用，导致脑白质损伤和之后脑瘫的发生 [ 25 ]。羊水、脐血和脑脊液中多种细胞因子、趋化因子、可溶性受体和生长因子与CP的发生发展有关 [ 15 ]。
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user: 4. 脑瘫运动功能障碍的治疗方法 4.1. 一般治疗及综合治疗方法 脑瘫患者的治疗因具体症状而异，需要同家人讨论康复期望值和家庭的支持度，以帮助他们制定现实的目标，分析从运功能障碍到并发症，并采用多学科专业康复团队模式制定康复治疗方案。同时，家庭和社会也要关注孩子成年后沟通、社交、学习和专业技能的发展，促进患儿可以掌握生活技巧、能够实现自己的价值。 有效的健康干预措施包括接受和承诺疗法、行动观察、双指甲训练、铸造、约束性运动疗法、丰富环境、健身训练、目标导向训练、家庭计划、识字干预、行动训练、口腔感觉运动、口腔感觉运动加电刺激、压力护理、力量训练、任务导向训练、跑步机训练、减重支持、跑步机训练和负重训练。有效的内外科干预措施包括抗惊厥药、双膦酸盐、肉毒杆菌毒素、肉毒杆菌毒素加作业治疗、安定、髋关节监护、鞘内巴氯芬、脊柱侧凸矫正、选择性脊神经后根切断术和脐带血细胞等众多治疗方法。 4.2. 痉挛治疗 痉挛的治疗除了控制疼痛和维持功能外，对于预防和纠正痉挛引起的骨关节畸变也很重要，事实证明解除痉挛可以改善运动功能和生活质量 [ 26 ]。① 通过肌肉注射肉毒杆菌毒素A (Botulinum toxin A， Botox A) 用于减少痉挛和畸形，改善较为严重的脑瘫儿童的活动能力和疼痛控制；一项荟萃分析 [ 27 ] 表明肌肉注射肉毒杆菌毒素A的结果好坏参半，证据质量不高，建议在指南的指导下使用。② 应用全身抗痉挛药物，如巴氯芬(利福瑞)和地西泮(安定)等药物是帮助放松肌肉群的短效药物，适用于较为严重的痉挛型脑瘫患儿，长期服用需要注意其副作用，如：镇静、头晕、神志不清、恶心、降低癫痫阈值和抑制中枢神经系统等 [ 28 ]。③ 择性背根切断术(Selective dorsal rhizotomy， SDR)可以改善患者脊柱侧弯请跨国，一项25年远期观察 [ 29 ] 发现接受SDR后25年以上的随访中与进行SDR15年后的结果相比，没有发现脊髓异常，疼痛程度和残疾的进展，随着这一数据值得鼓舞，但很难确定SDR的作用。④ 鞘内注射巴氯芬(Intrathecal Baclofen)是一种通过限制全身用药来减少不良反应的选择，它适用于GMFCS IV级或V级脑瘫的不能活动儿童，它存在有创和侵入的风险。 4.3. 运功功能及平衡功能治疗 专业且具有针对性的运动治疗、作业治疗和理疗等一直是治疗脑瘫儿童和成人运动和平衡问题的基础方法：常规的康复训练：伸展、负重和平衡练习、跑步机使用、耐力训练、悬吊训练、感觉统合训练、电子生物反馈、经颅磁刺激、蜡疗、痉挛仪等康复综合训练。 有研究证实了高频重复经颅磁刺激联合物理治疗更有助于改善脑瘫儿童的运动和平衡功能，比单纯的物理治疗或作业治疗有更好的临床疗效 [ 30 ]。一项最新的回顾性分析 [ 31 ] 认为脑瘫的运功障碍症状最好通过干细胞治疗纠正异常，其中自体脐带间充质干细胞可能是安全和最有效的治疗方法，但它在治疗其他症状方面并没有显示出任何明显的改善，比如言语缺陷、感觉或认知障碍，或者视觉障碍。 4.4. 手部精细运动功能治疗 限制诱导运动疗法(constraint-induced movement therapy， CIMT)和双手强化疗法旨在改善手的功能，在限制诱导运动疗法中，优势手受到限制，以鼓励偏瘫儿童非优势手的发展和使用。双手强化疗法有相似的目标和任务，但鼓励使用双手。在一项对偏瘫脑瘫儿童的试验中，这两种策略都被证明可以改善功能，并在治疗完成六个月后持续。Kirton等 [ 32 ] 研究发现强化治疗的基础上加用重复经颅磁刺激(RTMS)或强制诱导运动疗法(CIMT)是否偏瘫儿童的运动功能，经过6个月观察，其手功能评分，表明rTMS和CIMT联合使用可以提高偏瘫型脑瘫儿童治疗后的运动功能。 4.5. 踝关节畸形治疗 马蹄畸形导致脑瘫患者典型的踝关节过度足底屈曲，背屈运动中的小幅度增加可以改善步态。足踝的ICB矫形鞋垫的使用，在保护踝关节具有一定的作用。踝关节矫形术可以帮助增加下肢运动和力量，从而改善行走功能和家长满意度 [ 33 ]。 4.6. 髋关节疾患治疗 髋关节疾患是脑瘫儿童最常见的肌肉骨骼问题之一，大约36%的脑瘫儿童患有髋关节疾病，而且随着年龄的增长，痉挛可导致髋关节疼痛和髋关节脱位，因此常规髋关节监测，包括定期检查和X光检查 [ 34 ]；若发现患有髋关节移位者，可以进行髋关节姿势管理，有研究 [ 35 ] 选取51名CP的儿童，为期两年的髋关节畸形姿势管理随机对照研究计划，得出保守的髋关节畸形姿势管理有助于预防髋关节脱位的自然进展；更为严重者则需要外科手术治疗 [ 36 ]。
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user: 5. 脑瘫并发症的处理 5.1. 压疮 预防压疮对于任何活动受限的患者都是必要的，包括脑瘫患者。高危人群更应注意定时更换体位、使用气垫床、轮椅垫等康复护理手段 [ 37 ]；对于复发或持续的压疮，建议进行伤口清创、补充营养、抗菌敷料等临床治疗措施。 5.2. 骨质疏松 骨质疏松症在脑瘫患者中很常见，可能是由于生长发育不良和营养不良、非负重状态、有限的阳光暴露、晚发型青春期和抗惊厥药物的使用所致。据估计，80%到90%的脑瘫儿童骨密度低，骨折风险增加，最常见的是股骨 [ 38 ]。 对于18岁或18岁以上的患者，骨折风险评估工具可以用来确定患者的骨质疏松风险是否需要治疗，对于高风险患者进行X射线吸收测量法可以明确骨质疏松症的诊断 [ 38 ]。骨质疏松症药物治疗可降低非创伤性骨质疏松(non-trauma fracture， NTFx)患者的发病风险，如钙、维生素D补充剂和双膦酸盐等药物，特别是初次使用这些药物的患者效果较为显著 [ 39 ]。 5.3. 精神心理 精神心理问题是脑瘫患者不容忽视的问题，多达四分之一的脑瘫儿童有行为或情感问题，还有部分人符合精神诊断的标准，如注意力缺陷/多动障碍、行为障碍、焦虑和抑郁 [ 40 ]。脑性瘫痪成人患者比普通人群更有可能患有精神病，除成瘾相关疾病外，所有精神疾病在脑性瘫痪患者中都比普通人群更为常见。 建议首先进行评估，确保尽早给予干预治疗，维持积极的精神心理状态。通常采用是认知行为疗法，旨在帮助患者识别和重建消极的思想和行为，认知行为疗法已被证明有助于改善各种身心状况的行为和管理情绪。
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user: 6. 研究展望 总之，脑性瘫痪是一组症候群，它的准确描述将会给以后的科研、治疗提供方向，虽然目前国内外统一当前的概念，但是仍有不少学者专家存有不同建议，因此，还需要更多的临床脑瘫病例进行总结归纳，分析特点，期望可以总结出一个更为准确、合理的脑性瘫痪描述。由于脑瘫多发生在为儿童时期，给患病家庭社会带来沉重的负担，儿童是人类的未来，探索出一套系统、科学、有效、经济的治疗方案，减轻家庭负担，是众多脑瘫家庭的期望和社会的责任，帮助他们自立自强，为脑瘫患儿带去曙光，实现自己的人生理想。
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user: 摘要 为分析比较半刚性基层、组合式基层和倒装式基层3中典型路面结构在重载作用下的疲劳寿命，本文基于ABAQUS有限元程序，建立了三种典型路面结构模型，计算了典型路面结构在重载作用下的力学响应，评价了三种路面结构的疲劳性能和疲劳寿命，同时根据各路面结构基层层厚对路面结构疲劳寿命的影响，得出了级配碎石和大粒径透水材料(LSPM)的合理厚度。结果表明级配碎石基层和大孔径透水材料(LSPM)基层比传统半刚性基层拥有更好的抗疲劳开裂性能。级配碎石基层的合理厚度为15~18 cm，LSPM的厚度不应超过15 cm。
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user: 1. 引言 半刚性基层沥青路面是我国高等级公路普遍采用的结构形式，这种路面结构具有板体性好，承载能力高的优点，但易出现反射裂缝和水损坏 [ 1 ] - [ 6 ]。探索多样化沥青路面结构形式迫在眉睫。经过近十年的尝试，我国高等级沥青路面结构逐渐形成了以江苏为代表的软土地基处理后的半刚性沥青路面、以山东为代表的半刚性基层上加铺沥青混凝土的组合式基层沥青路面、以附件为代表的半刚性基层是哪个加铺级配碎石的沥青路面 [ 6 ] - [ 12 ]。总体来看，对于沥青路面结构形式的研究，大多只是针对一种路面结构组合，对于新涌现的组合式基层、倒装式基层结构关注较少。不同沥青路面结构形式在重载作用下的疲劳寿命分析和比较有待于丰富。 本文基于我国高等级公路三种典型沥青路面结构形式，建立了有限元模型，分析了重载作用下不同路面结构的力学响应，并采用FE-SAFE程序进行了疲劳寿命技术，评价了基层厚度对路面疲劳寿命的影响，提出了基层合理厚度范围。
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user: 2. 典型路面结构及模型概况 2.1. 典型路面结构 我国当前高等级公路典型路面结构形式如表1所示。结构1代表江苏省采用稳定材料的半刚性基层路面结构。结构2代表福建省采用集约化基础的路面结构。结构3代表山东省采用LSPM层的路面结构。 2.2. 模型概况 三种路面结构有限元模型边界条件设定为：模型底部仅可发生垂直方向位移，模型两侧被约束，不发生位移。ABAQUS模型中定义的轮胎与路面接触形状为矩形，每个矩形尺寸为20 m*16 cm，考虑到我国轴载不断增大的现状，加载力大小为每轴180 kN，路面结构模型及网格划分见图1。 Table 1 Typical Pavement Structur 结构一(江苏) 结构二(福建) 结构三(山东) 4 cm SMA-13/AC-13 4 cm AC-13 4 cm SMA-13/AC-13 6 cm AC-20 6 cm AC-20 6 cm AC-20 8 cm AC-25 15 cm沥青处置碎石 8 cm AC-25 36 cm水稳基层 15cm级配碎石 10~12cm LSPM 20 cm石灰改善土 30 cm水稳基层 18 cm水稳基层 20 cm石灰改善土 表1. 典型路面结构 图1. 有限元网格模型 在建立的有限元模型中计算重载作用下各结构力学响应，将计算结果导入FE-SAFE程序进行疲劳寿命计算，分析各结构不同层位的疲劳寿命以及对路面结构疲劳寿命的贡献程度，分析基层厚度变化对路面结构疲劳寿命的影响。
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user: 3. 计算结果分析 3.1. 三种路面结构疲劳寿命分析 结构一疲劳寿命计算结果如图2所示。 图2. 结构一疲劳寿命计算结果 FESAFE模型的疲劳寿命结果见图2、图3和图4。 图3. 结构二疲劳寿命计算结果 图2、图3和图4的数据表明，使用稳定材料(CTB、LAA或LAS)的半刚性基层对典型路面结构的疲劳寿命贡献最大(42.23%)，其次是结构3 (30.2%)和结构2 (28.83%)。路面沥青层由于具有防止反射裂缝发展的能力，可以在路面结构中承担更多的疲劳寿命，从而延长疲劳寿命。考虑到表层沥青层对结构疲劳寿命的贡献最小(57.77%)，而结构3 (69.8%)和结构2 (71.77%)对结构的疲劳寿命贡献最小，可以推断沥青层的抗裂性能在结构1中最不发达。 图3表明，GM层的存在改变了各层对结构疲劳寿命的贡献分布，尽管GM层本身对疲劳寿命没有任何贡献。同时，ATB在结构的疲劳寿命中占34.48%。这是因为ATB层与其下方的GM层相结合，有利于抵抗路面结构的反射裂缝。此外，数据还表明，反射裂纹的传播速度随反射裂纹从基层向表层的增长而减慢。这是因为各层材料应力的降低和抗疲劳性能的提高。 图4. 结构三疲劳寿命计算结果 由图4可以看出，尽管LSPM层只占结构3疲劳寿命的0.4%，但与结构2 (36.69%)相比，表面沥青层(SMA13、AC20和AC25)的疲劳寿命增加(69.39%)。在结构3中，当反射裂纹穿过LSPM层时，结构3顶部的压缩应力和底部的拉应力减小。 图2、图3和图4的表明，结构1的厚度最大(74 cm)，疲劳寿命最短(1322034)，而结构3的厚度最小(68 cm)，疲劳寿命最长(2958627)。结果表明，复合结构(结构2)和LSPM (结构3)比传统的稳定材料半刚性基层(结构1)具有更好的抗反射开裂性能。如果能谨慎地确定这些层的厚度，则聚集基或LSPM等不同层的组合在延长疲劳寿命方面可能会有更好的效果。 3.2. 结构层厚度对三种路面结构疲劳寿命的影响分析 面层厚度和基层厚度对结构一疲劳寿命的影响分别如图5和图6所示。 图5. 面层厚度与疲劳寿命的关系 图6. 基层与疲劳寿命关系 图5~6表明，结构1的疲劳寿命随半刚性基层厚度的增加而增加。当厚度达到36~38 cm时，随着厚度的增加，疲劳寿命略有下降。这意味着增加半刚性基层厚度并不能保证结构疲劳寿命的提高。同时，随着沥青表层厚度的增加，疲劳寿命逐渐提高。通过增加沥青表面层厚度，延长了产生反射裂缝的途径。表面层具有良好的抗裂性能。 ATB和GM层厚度对结构2疲劳寿命的影响分别见图7~8。 图7. ATB厚度与疲劳寿命的关系 图8清楚地表明，当使用更厚的ATB层时，疲劳寿命增加。研究还表明，当GM层厚度小于15 cm时，结构2的疲劳寿命显著增加。当厚度达到15~18 cm时，疲劳寿命增加缓慢。GM层是结构中的关键部分。虽然它对疲劳没有贡献，但它对从下到上快速发展的反射裂缝有间接影响。它能有效地传播来自路面结构表面的交通荷载引起的应力。然而，尽管增加GM层厚度可以提高结构的疲劳寿命，但由于GM层模数相对较小，也会导致ATB层的疲劳应变较大。这就是当GM厚度为15~18 cm时，结构2的疲劳寿命停止增长的原因。因此，建议GM层的适宜厚度为15~18 cm。 图9显示了LSPM层厚度对结构疲劳寿命的影响。 在图9中示出了当使用较厚的LSPM层时结构3的疲劳寿命增加。这与结构2中的GM的趋势相似。然而，当LSPM的厚度达到15 cm时，结构3的疲劳寿命的增加会减慢。LSPM层是结构3中的“应力吸收层”。其相对较低的模量导致与LSPM层接触的其它层中的疲劳寿命的升高。尽管LSPM层本身在结构3的疲劳寿命中的贡献很小(0.4%)，但与结构1 (分别为57.75%和1.46%)相比，结构3中表面沥青层(69.39%)和底基层(LAS) (7.41%)的疲劳寿命的比例显著增加。这种现象可以解释如下：从整个路面结构的预期来看，与在表面沥青层和半刚性基层中使用的材料相比，LSPM层具有较小的模量。从顶部到底部的压缩应力和从底部到顶部的拉伸应力可在穿过LSPM层时被传播，就像GM层所做的一样。从应力集中的角度看，当反射裂缝通过LSPM层显影时，裂纹边缘处的应力集中的不一致会导致反射裂缝传播的更多时间和路径。这可以间接延长结构3的疲劳寿命。 在确定合适的LSPM厚度范围时仍未确定。虽然LSPM层厚度的增加有利于抗反射裂缝的产生，但也可能导致路面结构抗车辙性能的退化。从图7中可以看出，LSPM在结构中的厚度不应大于15 cm。 图8. 级配碎石与疲劳寿命关系 图9. LSPM厚度与疲劳寿命关系
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user: 4. 结论 1) 建立了三种典型路面结构的ABAQUS有限元模型和有限元安全疲劳模型。通过计算三种路面结构的疲劳响应和层厚与疲劳寿命的关系，比较了三种路面结构的疲劳寿命。 2) 三种典型路面结构的疲劳寿命比较表明，集料基层和LSPM基层在抗反射裂缝方面比普通半刚性基层更有利。同时，在路面结构中设置合适的层位比单纯增加层厚更能有效地提高路面的抗裂性能。 3) GM层和材料层对结构2疲劳寿命的影响表明，GM层的合适厚度范围为15~18 cm。LSPM层对结构3疲劳寿命的影响表明，增加LSPM的厚度对于抗反射裂缝具有有效的作用，LSPM层厚度不大于15 cm。
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user: 摘要 长期以来，我国食品安全风险交流被简单地等同于食品安全信息发布和食品安全风险警示。食品安全风险交流制度结构设置不合理，导致风险交流机构处于食品安全管理机构顺位末端。风险交流过程中交流主体不明确、交流内容不确定等问题有碍风险交流；交流不畅使公众无法及时准确获得风险信息，进而容易引发社会恐慌。针对上述问题，灵活运用不同方法，对不同阶段的多类型风险交流问题提出解决措施，以期全面发挥食品安全风险交流制度提高公众知情度和促进决策的功能。
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user: 1. 引言 目前，我国食品安全风险交流制度处于初步发展阶段。食品安全风险交流制度在我国虽然已经得到了确立，但目前仅对其进行了原则性规定，欠缺细化规定。距离《食品安全法》(2018年修正)出台仅2年时间，2020年3·15晚会再次爆出“敌敌畏养海参”“过期汉堡”等食品安全问题。我国食品安全风险多在政府部门内部进行交流，而实践中风险交流这一步骤常被省略，公众难以及时获得充分的食品安全信息。食品安全信息交流的缺失阻碍了食品安全监管的强化。
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user: 3. 我国食品安全风险交流制度存在的问题 3.1. 交流主体欠缺 我国食品安全风险交流主体欠缺的主要表现为：以消费者为代表的公众参与风险交流的法律地位不明确 [ 6 ]。我国现行的《食品安全法》中明确规定，食品安全风险交流的参与者主要包括政府相关部门、生产经营者、检验机构、行业协会、消费者协会以及新闻媒体等主体，并不包括最难获取权威信息的公众。2014年，原国家卫生计生委办公印发了《食品安全风险交流工作技术指南》(下称简称《交流工作技术指南》)，该文件中明确指出设立的交流方式包括科普宣教、政策措施发布、风险评估等，每项措都包含专门为公众制定的交流策略，将公众视为重要的交流对象之一。 在食品安全风险交流中，《食品安全法》与《交流工作技术指南》对于公众地位的定性不同，在实践中导致了地方在风险交流过程中存在将公众排除在外的情况。《安徽省食品安全风险预警交流协作办法(试行)》及《深圳经济特区食品安全监督管理条例》规定交流主体包含公众，且交流办法中也针对公众进行了专门设置。但《上海市食品安全风险研判和风险预警工作制度》并未将公众纳入交流主体，公众仅为信息发布的接受者，享有知情权，无参与交流权。《深圳经济特区食品安全监督管理条例》虽然将公众纳入交流主体，但在该条例通过后原深圳市食品药品监管局举办的“食品安全风险防控交流会暨2018年第三期食品安全风险交流会议”中，公众却并未成为此次会议的与会主体，且会议内容也未向公众公开公布。此后，深圳市还召开了“肉禽鱼蛋相关企业风险交流会暨2018年第四期食品安全风险交流会议”“水产品相关企业风险交流会暨第二十三期食品安全风险交流会议”等，公众代表也均未列席其中。虽然这类风险交流会的交流内容以提高企业风险防控能力为主，但公众也应享有知情权。食品安全风险信息的获取途径缺失，不利于公众日常工作生活，容易引起公众不安。 3.2. 交流结构失衡 食品安全交流制度包含风险监测、风险评估、风险交流3部分，通常是风险监测后将相关数据上报给食品安全风险评估部门，由评估部门评估后向其他监管部门汇报并与交流主体展开交流。在联合国粮食及农业组织(FAO)/世界卫生组织(WHO)早期确立的框架中，风险交流、风险管理和风险评估3部分基本处于独立运行状态，仅有极小部分相互交叉，成品字形架构。随着时间的推移与研究的深入，学术界逐渐认识到，在风险分析的程中应当加强风险交流、风险管理和风险评估的沟通，所以在2006年，FAO/WHO提出了新的框架，即风险评估与风险管理并列，风险交流包含风险评估与风险管理 [ 6 ]。目前我国食品安全风险交流机构中的3个部门独立工作，工作内容只有极少部分重叠，相关法律法规对于三者的工作内容与相互关系并无系统性、全面性规定。 在我国，国家食品安全风险评估中心(以下简称中心)的主要职能在于对食品安全进行风险监测、评估及交流。从中心的机构设置上来看，下设的机构主要包括：风险监测部、风险评估部、风险交流部、食品安全标准研究中心等9个业务部门。风险交流部下设机构还分为风险交流一室和风险交流二室，与风险监测部和风险评估部等其他部门相比，风险交流部的下设机构显得较为单薄 [ 7 ]。从职能的相关配置也可以看出，相较于风险监测、评估等部门，笔者认为风险交流的受重视程度较低。中心官方网站的“风险交流”板块工作动态的最近一次更新时间为2018年，“专家声音”板块最近一次更新时间为2015年，仅为普通食品安全科普知识，多年未有新动态；“知识园地”板块，向公众传达的仅为食品安全类科普知识，并非现实的食物“风险知识”，可见中心并未给予食品安全风险应有的重视。而风险监测、评估部门配有专业的风险监测、评估专家团队，专家力量更为强大。虽然我国已于2010年印发了《食品安全风险监测管理规定(试行)》，第一次通过法律完成了对食品安全风险监测的定性，并有专门的法律法规对风险监测进行了规范和限制，但风险交流职能在机构分配上较为单薄，在法律的相关规定中对其的进一步规定也很少，且大部分关于风险交流的规定往往依附于风险监测与评估的规定。 3.3. 交流方式不全 《食品安全法》中并未具体规定风险交流方式，但在《交流工作技术指南》中提及了不同内容的主要交流形式，如科普宣传教育中的风险传播多以文字和音像制品为载体，也有机构开放日、社区讲座等科普形式，主要以培训或座谈会为载体，这都是风险交流的常见形式。此类交流形式多为“单向”输入型，即自政府部门向人民群众输入有关食品安全风险的相关信息。 “交流”即意味着“双向性”，一味单向输出并不能称之为“交流”。从本质上讲，食品安全风险交流活动的核心在于“共同参与”，即在沟通过程中，监管部门、生产者和经营者不仅要向公众传递正确的信息，还需关注公众的想法、意见和感受，准确分析公众产生此类想法、意见和感受的原因，并依据该原因通过恰当的沟通方式来化解公众的种种疑虑 [ 8 ]。目前，我国风险“交流”的形式大多是单向输出，不完善的沟通方式将会导致各主体之间出现混乱、效率低下、沟通失误等问题，直接影响政府公信力。政府公信力下降的原因众多，在风险交流方面主要体现在以下3点：信息交流不够及时、有效，信息公开充满行政色彩，沟通话语机械化程序化 [ 9 ]。
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user: 4. 完善食品安全风险交流制度的建议 4.1. 中外相关立法之比较 4.2. 具体建议 4.2.1. 完善法律法规，明确公众参与风险交流的法律地位 我国《食品安全法》对公众参与风险交流地位的定位模糊，并未明确公众在在交流中的法律地位。欧盟制定了《通用食品法》，并设立欧洲食品安全管理局(EFSA)，以法律手段确立以风险评估机构占主导的交流机制。《通用食品法》第38条要求EFSA及时向公众汇报其对欧盟会议、成员国及内部科学委员会等提出的建议的采纳情况，对予以拒绝的意见说明理由。另外，该法还要求EFSA与消费者、食品安全从业者保持有效联系，组织召开公开会议，授权消费者代表与会，赋予公众参与食品安全管理的权利。欧盟规定消费者不能仅被动接收信息，而享有权利与其他利益相关者互动。 因此，可借鉴欧盟经验，从以下几方面入手完善我国食品安全风险交流制度：首先，在涉及食品安全的各个方面，消费者是完全的利益相关者，应使消费者全面参与食品安全的各项对话和讨论，为公众提供全方位的食品安全信息；使消费者能够与科学专家讨论交流，即提供一个公共视听平台；促进消费者之间的沟通和对话，包括国内和跨境交流 [ 10 ]。其次，针对特定消费者制定特殊人群的风险沟通方式，如某些食品对孕妇、婴儿、残疾人等潜在风险 [ 11 ]。最后，着重向消费者普及风险交流本质与正确交流方法。在借鉴欧盟食品安全风险交流制度时，我国也应尽快明确公众在参与风险交流时的法律地位，赋予其参与风险交流的权利，积极引导其参与交流活动。 4.2.2. 强化机构职能，理顺食品安全交流工作机制 第一，设立独立的食品安全风险机构。目前我国国家食品安全风险评估中心应独立开展风险评估和风险交流工作，独立的评估机构的科学建议和明确的交流更具有说服力。国家食品安全风险评估中心并不能以服务政府作为部门中心任务，风险监测和风险评估部门不易高效、及时地开展工作。因此，有必要设立一个独立的食品安全风险机构。 第二，完善国家食品安全风险评估中心的机构设置。总体上，国家食品安全风险评估中心可将风险交流部进行适当扩展，如增加“风险交流三室”和“风险交流四室”，使之与其他部门设置的数量相当，并相应增加人员编制和部门预算，发挥其应当发挥的部门职责，更加充分地开展风险交流工作。 第三，为加强食品安全，我国还可参考日本风险评估部门的职能设置食品安全委员会，同时配置专业人员(类似风险交流官)进行管理。委员会下设风险交流专门调查会，针对突发性食品安全事件进行紧急调查，以应对可能发生的社会恐慌等问题。日本的风险评估部门——食品安全委员会，具有独立承担风险评估及交流的职责。食品安全委员会内部设有风险交流专家委员会，负责监督风险交流，从而避免由“以讹传讹”引发的大规模恐慌 [ 12 ]；同时还设置食品安全风险交流官，专门负责风险交流日常事务管理。该委员会还设置了风险交流专门调查会，负责食品安全事务的调查工作 [ 13 ]。 4.2.3. 丰富形式内容，提升食品安全风险交流效果 第一，根据风险层级不同，制定不同的应对措施。及时性是危险性风险交流措施的最大特点，面对突发食品安全恶性事件，应该将食品安全风险的相关信息进行梳理并及时传达给民众。我国常见的危险性风险交流措施多为政府在问题发生后举办记者发布会的形式，而危险性风险交流在不同的危机阶段应采取不同的交流策略。前危机阶段，相关部门应当做好有关风险排查与确定等工作，将预警功效最大化。危机初始阶段，应给出人民群众初步应对之策并安抚人心，需做好：① 迅速组织相关部门，研究问题；② 及时召开新闻发布会，解释相关含义；③ 告知大众采取相应措施，稳定人心，避免造成不必要的恐慌。危机发酵阶段，政府监管部门应持续公开相关信息，及时辟谣虚假消息，解决相关食品问题的工作并向公众说明解决方式方法的适当性，进一步开展食品危险排查工作。危机解决后，积极向公众说明食品安全问题的由来、解决过程以及防范措施等，与公众进行互动交流，参考相关意见，改善工作方式，并将此次工作总结成为文字资料以便公众学习，以及提高日后应对危机交流与反应能力。 第二，建设双向性食品安全信息交流平台。依前文所述，现阶段我国食品安全风险交流方式主要为科普宣传、举办交流会、发布公告等单向性交流方式。2012年国发办发布《国家食品安全监管体系“十二五”规划》，将建设食品安全信息平台列为食品安全监管重点任务之一。2015修订的《食品安全法》再次提出“国家建立统一的食品安全信息平台，实行食品安全信息统一公布制度”，由此可见建设统一食品安全信息平台的重要性。现已初步构设的信息发布平台是由国家、省、市三级共同建立和维护，有利于实现对内便利交流，对外权威发布。 从欧盟、美国、日本等地区现有风险交流方式来看，各地区不仅通过官方网站、“食品安全专线”等方式单方性地公开食品安全风险信息，发布食品安全风险预警信息，而且建立了互动式风险交流平台，如欧盟的利益相关平台、美国的公众会议、日本的意见交换会和利益相关者方信息交流会等，通过不同方式加强双方信息交流，强化公众参与权，扩大公众参与范围，进一步巩固政府的社会公信力，更好地服务于食品安全风险交换体系的建设和完善。笔者认为我国在建设食品安全信息交流平台时可以参考美国信息公开制度和日本双向沟通制度，将其用于发布我国食品安全监管信息，如食品安全风险评估结果、潜在食品安全风险及食品安全标准等信息，实现食品安全信息互通。同时，在该平台上设置公众互动路径，如开设投诉举报、意见表达等栏目，公众可以通过该渠道便利高效地与负责部门取得联系并进行交流互动。另外，在该平台中设置生产经营者信用档案，定期公开违法违规生产经营者名单，设置信用等级评比，发挥社会监督力量，使公众及时了解违规信息，促进企业合法经营。食品安全信息平台的建设使现有风险交流方式中信息发布常态化，也可拓宽公众参与路径，实现政府、企业、公众等主体之间的食品安全风险信息共享 [ 14 ]；加快食品安全风险信息平台的建设有利于更好发展食品安全风险制度。
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user: 5. 结语 完善食品安全风险交流制度，要基于我国国情，有效借鉴先进经验，并进行制度创新。食品安全风险交流对于完善食品安全监管制度、推动食品安全社会共治具有重要作用。当前，我们需要明确食品安全风险中不同的风险标准，正确认识食品安全风险交流过程中需要不同主体之间进行配合与互动，清晰准确定位食品安全风险交流的结构，完善交流内容，厘清食品安全风险机构内部界限并加以规范，才能在此基础上更好地进行食品安全风险分类及完善立法。大范围开展食品安全风险交流活动，对于食品安全共同体成员各方的权利和义务，共同体成员之间可以通过平等协商的方式规定在契约之中 [ 15 ]，以保证交流主体的平等交流地位。现代行政是一个反思、协商、交涉、选择的过程，将促进利益相关者深入了解相关风险，从而安排好相关生产生活 [ 16 ]，完善的制度将促进政府对全社会的监督管理，食品安全风险制度将在现代社会中发挥重要作用。
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user: 摘要 世界顶尖本科工程教育正在由第一代向第二代转型。在这一转型中，新兴世界顶尖本科工程教育呈现出了一系列超越传统顶尖本科工程教育的新特征。处于“一带一路”沿线的新加坡技术与设计大学就是新兴的“顶尖本科工程教育2.0”典范，其本科工程教育实行四维大设计教育模式、模块化课程设计，具有鲜明的时代特色。新加坡技术与设计大学本科工程教育独特发展经验对我国当前加强“新工科”建设，推动本科工程教育走向世界一流具有重要启发意义。
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user: 1. 引言 在知识经济社会，本科工程教育在全球范围得到了快速长足发展，涌现出如麻省理工学院、斯坦福大学、奥尔堡大学(Aalborg University)、新加坡理工学院、南洋理工大学、帝国伦敦学院等世界顶尖本科工程教育机构。近年来，基于创新经济对拔尖工程创新人才战略需求和世界大学排名带来的大学自身战略调整的内外双重逻辑驱动，全球兴起了一批新兴顶尖本科工程教育机构，最具代表性的如新加坡技术与设计大学、智利天主教大学、美国欧琳工学院、铁岭工程学院、荷兰代尔夫特理工大学、澳大利亚查尔斯特大学等，这些新兴顶尖大学彰显了其独特的发展优势，全球顶尖本科工程教育格局正在发生根本性变革和转型。由于传统世界顶尖本科工程教育与新兴世界顶尖本科工程教育存在诸多根本性差异，故此我们将传统顶尖本科工程教育称为“第一代顶尖本科工程教育”或“顶尖本科工程教育1.0”，将新兴顶尖本科工程教育称为“第二代顶尖本科工程教育”或“顶尖本科工程教育2.0”。处于“一带一路”沿线的新加坡技术与设计大学(STUD)就是新兴的“顶尖本科工程教育2.0”典范，其独特发展经验对我国当前加强“新工科”建设，落实《教育部关于加快建设高水平本科教育全面提高人才培养能力的意见》，推动本科工程教育走向世界一流具有重要启发意义。
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user: 2. 世界顶尖本科工程教育转型：迈向顶尖本科工程教育2.0 2.1. 世界顶尖本科工程教育格局转型 以欧美主要发达国家为轴心的顶尖本科工程教育获得了长足发展，产生了如麻省理工学院、斯坦福大学、伦敦大学学院等世界著名顶尖工程教育大学，在很大程度上引领了世界本科工程教育的基本走向，这一类聚大学群在其长期发展中积淀了成熟的教育模式，彰显了共同特征，第一代世界顶尖本科工程教育获得了可持续成功发展。伴随着全球本土化时代浪潮，全球知识经济进入高级阶段，创新驱动主导经济发展，创新创业纵深快速发展，知识更新速度空前加快，政府–产业–大学–公民社会“四重螺旋”协同创新生态系统初步形成，大学与外界的联系更加紧密，外界对高端技术技能型人才需求日益增强，大学发展正走向多主体、多层次、多形态的全开放社会新情境 [ 1 ]。在此背景下，世界顶尖本科工程教育模式正走向新生代，形成了具有新时代特质的世界顶尖本科工程教育，第二代顶尖本科工程教育在全球蓬勃兴起。 世界顶尖本科工程教育从第一代走向第二代进程中，正经历着三大基本转向：一是地域分布格局转换。目前世界顶尖本科工程教育重心正从北半球转向南半球，从高收入国家转向亚洲和南美洲的新兴经济发展国家。根据麻省理工学院调查结果显示：传统顶尖本科工程教育机构分布主要集中在欧美国家：北美占54%，欧洲占29%，欧美共占了83%，亚洲占13%，南美洲、大洋洲和非洲共占4%；而新兴顶尖本科工程教育机构分布则呈现多极化发展势态，并主要集中在亚洲，从13%上升到32%，南美洲也由以前的3%上升到11%，欧美地区比例明显下降，北美占24%，欧洲占26%，欧美所占比重从83%下降到50% [ 2 ]。二是驱动要素开始由内生性转向外驱性。大多数传统世界顶尖本科工程教育主要由大学自身内在发展逻辑长期作用的结果，具有典型内生性特征；新兴顶尖本科工程教育开始由政府战略性投资驱动，政府把本科工程教育看作是对国家新经济增长具有巨大潜能的技术型创业人才的孵化器。也就是说，新兴顶尖本科工程教育快速发展的逻辑基础是创新驱动经济增长需求。三是世界顶尖本科工程教育课程与社会衔接更加紧密。课程模式开始由传统的内驱中心课程走向外驱中心课程，外驱中心课程更加强调高灵活学生选择、多学科交叉融合学习、工程人才在社会中的角色责任和伦理、社会大挑战问题解决、全球视野和体验，并将学生置于课堂之外的广域真实情境，超越传统工程学科边界和地域边界，超越传统特定课堂技能或学生经验，更加注重在有限财政资源下创建高度整合的世界一流本科工程课程体系 [ 3 ]。 2.2. 世界顶尖本科工程教育1.0的基本特征 第一代世界顶尖本科工程教育经过长期历史发展，形成了如下典型特征：一是显著的国际形象。顶尖本科工程教育1.0一个共同特征是，几乎都是公立大学，并将本科工程教育作为重心，其工程教育声誉与世界一流大学排名声誉具有高度一致性，如麻省理工学院、斯坦福大学、伦敦大学学院等在2018年QS世界大学排名中均居前10位 [ 4 ]。二是局部性教育卓越。世界顶尖本科工程教育1.0的大学很少是大学全面卓越，而是局部卓越，也就是大学内部的一个学科教育项目或一个学科院系的卓越。这些大学内部可能有许多教育卓越节点，具有典型“分布式卓越”(distributed excellence)特性，缺乏系统性和整体性卓越。主要原因可能与欧美国家高度强调大学单个院系高度自治有关；三是协同性教育模式。顶尖本科工程教育1.0大学都普遍具有参与国际高等教育共同体传播工程教育理念和经验的传统，并且普遍具有全球战略性协同伙伴关系以支持本科工程教育项目在全球创办。如MIT的CDIO工程教育项目、斯坦福大学的“国家工程创新教育中心”(Epicenter)项目以及在阿尔伯格大学的“联合国教科文组织基于问题学习中心”(UNESCO Centre for Problem-Based Learning)等，这些都是典型的多方协同育人平台典范。另外，世界顶尖本科工程教育1.0大学还有其他鲜明教育特色：为学生提供参与科研活动的广域机会和扎实的工程基础知识教学；为所有学生提供广域课外工程技术真实体验项目；为学生提供全课程体验式学习机会，注重实际问题甄别和问题解决，通过创客空间和团队工作场域支持开展创新创业活动；为学生提供全课程用户中心设计项目，注重学生创业能力发展和承担社会责任的意识；注重学生在线学习和混合学习能力培养；与产业部门建立长期协同育人机制等 [ 3 ]。 2.3. 世界顶尖本科工程教育2.0的基本特征 在全球本土化的高级知识经济时代，新兴顶尖本科工程教育直面智慧社会新发展，在借鉴传承传统顶尖本科工程教育成熟经验基础上，在诸多方面进行了重大创新，并彰显出一系列新特质：一是与顶尖本科工程教育1.0大学相比，顶尖本科工程教育2.0模式具有明显的系统性和统整性。顶尖本科工程教育大学包括两类：一类是新建院校，即根据独特的整合性教育模式新创建的工程大学或学院，如新加坡技术与设计大学、欧林工学院、查尔斯特大学(Charles Sturt University)等；另一类是大学或学院通过全工程学科的系统化综合改革发展而成，如亚利桑那州立大学、智利天主教大学等。二是新兴顶尖本科工程教育大学与区域发展联系更为密切。如智利天主教大学工学教育改革就是通过政府干预而进行的，旨在促成新一代技术创新工程大学，以驱动区域经济发展和社会流动；澳大利亚查尔斯特大学工程教育主要是满足区域创新创业型工程技术人才短缺的迫切需求；亚利桑那州立大学工程教育转型特别关注对该州卫生、就业和经济发展的支持。这些大学工程教育的共性目标是通过前瞻性和创新性方式直接指向国家和区域创新经济发展。三是教育方法具有较大创新，顶尖本科工程教育2.0大学一般具备如下几个方面新型教育方法：高度整合真实工作场域学习和技术原型设计开发；校外在线学习与校本集中体验学习混合；真实情景和文化环境中的学生导向课外活动项目；工程设计与学生自反思双重关注等 [ 5 ]。
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user: 4. 经验及启示 SUTD作为世界顶尖高等工程教育转型中的典范，已成为国际公认的新兴顶尖本科工程教育的“摇篮”、“全球工程教育的思想领袖”。STUD本科工程教育注重问题解决、社会对接和跨域科研协同，在充分整合传统顶尖工程教育项目的成功经验基础上，引入了MIT诸多成功要素，并在教育模式和课程设置上进行了大量创新，形成了以设计为中心、真实情景问题解决、多学科交叉、自主学习和学生自由选择的新型工程教育模式，在其本科教育发展过程中彰显出了一系列鲜明优势特色，对我国当前新工科建设中教育模式创新具有重要启发意义。 4.1. 跨国强强协同推进教育创新 STUD自创建伊始，就与MIT建立了跨国深度协同的战略伙伴关系，作为世界顶尖工程教育的两所大学在诸多方面实现了实质性深度对接和融合，成为全球跨国强强协同人才培养的典范。MIT和STUD协同开发课程和设计项目，使学生真正实现寓学于情，大多数课程学习具有高真实情境性。以设计为中心的跨学科真实情境的探究学习贯穿于本科教育全过程，并融入到整个课程体系而非小规模旗舰课程或项目，参与创新性课程学习的范围包括所有学生而非少数优秀学生，几乎所有课程都源于MIT，特别是在基础课程模块，依据MIT基础课程的高学术标准要求，SUTD并非由于强调系统思维、问题解决和团队协同而削弱其工程科学和数学等基础课程的高学术标准。同时，MIT和STUD共同建立跨国教师培训机制，为新加坡技术与设计大学一流教师队伍建设提供了有利条件。这种跨国协同发展有利于各方优势教育理念和资源的共享，并充分发挥其协同放大效应，为本科工程学生扩大国际视野，增强其国际就业创业竞争力具有不可替代的重要意义。因此，在新工科建设中，高校应依循《华盛顿协议》基本精神，采取“走出去”战略，瞄准并主动联合世界顶尖本科工程教育大学特别是2.0大学，加强跨国强强深度协同，为我国本科工程教育走向世界一流开辟新路径。 4.2. 卓越领导力和协同学术文化提供环境保证 在与MIT共同合作下，STUD拥有一个世界级、富有创新精神的领导团队，使得SUTD能够持续推进教育模式创新。卓越学术领导力是STUD等顶尖本科工程教育2.0成功发展的重要保障。这种卓越领导力表现在其对外来积极要素的高包容性和决策的前瞻性。这些大学高层管理者对非传统教育模式的强力追求是其成功的关键因素，为大学教育模式创新提供了治理环境保障。另外，STUD等顶尖本科工程教育2.0大学普遍重视探索性、协同性学术文化建设。在这类大学里，这种文化促使“自下而上”草根先进教育理念得以有效实践，在STUD，利他主义文化和高包容性学术精神促使“自下而上”教育创新得以生成，如设计导向课程、学生导向课外体验活动等教育方式。SUTD本科工程教育最具特色地方在于它的多元连接性和深度协同性，包括跨学科教师教学团队之间连接和协同，不同课程之间连接和融合，学生之间团队化协同以及课程内外的深度对接和统整。这种高整合性学习主要体现在其4D Big-D项目教育模式。其整个课程体系具有高动态性，课程内容、项目设置和支柱课程领域都处于持续性更新和重设的动态开发过程，课程开发的持续性动态演化模式充分体现了其基于用户动态需求的设计中心教育理念，同时也反映了该大学教学与科研创新并重、以学生为中心、教育教学–科学研究–创新创业“知识三角”深度协同的生态文化。多要素跨学科融合或协同是当前新工科建设的必然选择。在新工科建设中，应将跨学科交叉融合和协同融入本科教育全过程和全方位，不但要实现跨学科课程设置、跨学科资源整合以及跨学科实践创新，也要依循跨学科教师成长规律，通过跨学科教师团队培育和建设引领整个跨学科文化建设。 4.3. 支持学生参与教育方法创新实践 新兴顶尖本科工程教育2.0大学都纷纷将学生纳入教育方法创新过程中，并通过新型教育工具和资源来支撑教育方式创新，以支持和推动特色鲜明的教育方式创新，为学生提供了学生导向工程训练课外活动平台。新加坡技术与设计大学建立了与其自身特色鲜明的教育方式相匹配的学生评价机制和工具，以保证所有学生对小组项目的贡献都得到充分认可；设立了学生中心工程创新平台，学生能够直接参与到这些新的教育方式中，要求学生积极参与探究性、开放性问题解决，促进学生交叉学科探究学习；充分通过建立本科生助教制度、教学伙伴制度等支持教育方式创新。新工科建设必然要求教育方法创新，学生是教育方法创新的核心主体和目标对象，要把学生真正融入到新教育方法实践，让其在新的教育环境中得到充分的真实性体验，从而有效激发学生在教育方法创新实践中积极主动参与的内动力。
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user: 摘要 纳米GeO 2 是用于光学性能优异、耐老化性能好的高品质聚酯生产的主要催化材料，目前该催化材料的制备研究在国内鲜有报道，国内聚酯企业大都通过从国外进口纳米GeO 2 材料以满足生产需求，这较大地限制了国内高端聚酯产业的发展。本文讨论了聚酯合成的催化机理及发展现状，介绍了纳米GeO 2 用于聚酯催化的优势，分析了已有纳米GeO 2 材料的制备方法、研究现状、难点及挑战，提出了低成本制备纳米GeO 2 材料的可行性方案及最新进展。本文为低成本制备纳米GeO 2 催化材料提供了新的思路，对于促进我国高品质聚酯工业生产的发展具有积极意义。