DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
system: [SYSTEM]

user: 1. 前言 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是一种普遍的慢性肝病之一，发病机制和酒精性肝病微乎其微。国外的发病率大约在10%~24%它好发于患有糖尿病、高血脂的女性人群中，发病率为57%~74%，还可见于10~15岁的男生中。据相关研究发现，我国发生率呈现逐年增长趋势，一定程度上超过病毒性肝炎和酒精性肝炎的发病率诱导发病的原因有环境、遗传等因素共同作用的结果，其临床病理学方面的变化主要是线粒体功能障碍、脂肪酸潴留、自由基的产生、氧应激、脂质过氧化和内毒素介导的细胞因子释放等 [ 1 ]。
system: [SYSTEM]

user: 2. NASH的发病机制 NASH是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance， IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤 [ 2 ]。它的发病机制与2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease)已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝脏生物化学指标异常的首要原因。并且，越来越多的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus， HBV)慢性感染者合并 NAFLD，严重危害人民生命健康 [ 3 ]。 NAFLD的发病机制极为复杂，是当前该病研究的热点之一。“多重打击”学说，现如今成为解释该病发生机制的主要理论。肝脏在脂类代谢、游离脂肪酸的输入及脂类和脂蛋白的贮存和输出等方面起着核心作用 [ 4 ]。“共同土壤”是胰岛素抵抗。IR导致肝脏脂肪沉积，成为NAFLD发病中的首次打击。脂肪性肝炎的持续存在(炎症坏死的循环)，或其它因素的打击将使肝脏细胞外基质的合成大于降解，从而造成肝脏的纤维化 [ 5 ] [ 6 ]。 一次打击主要是促进脂肪在肝脏中的堆积。IR是一次打击的中心环节。它使得激素敏感性脂肪酶的抑制作用下降，导致脂肪组织动员，FFA的摄取和积聚增多。FFA可大量转换为三酰甘油，但当FFA大量产生时，载脂蛋白耗竭，三酰甘油无法运出，脂肪在肝细胞中贮存。所有NAFLD患者都存在周围组织和肝脏的IR，其严重程度与NAFLD病情进展相关而不一定伴有糖耐量异常或肥胖 [ 7 ]。IR主要通过加强周围组织脂肪分解和高胰岛素血症形成对肝细胞的第一次打击。胰岛素与胰岛素受体结合，通过促进胰岛素受体底物(IRS)的酪氨酸磷酸化而发挥作用。但IR时，脂肪分解加强，游离脂肪酸(frce ftty acid， FFA)增多，此时的FFA也可直接经门静脉排至肝脏，造成肝细胞内FFA蓄积。虽然目前对IR的研究很多，但其确切的始发部位和强度的精确测定还需要进一步研究 [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]。 二次打击主要是促进肝脏纤维化的发展。通过第一次打击后，肝细胞会出现继发性的IR，甘肝细胞能量储备不足等情况下极易发生氧化应激。甘油三酯的过量储积和FFA在线粒体的大量氧化将产生过多的超氧阴离了和活性氧(reactive oxygen species， ROS)，而ROS通过调节线粒体膜通透性转变、产生一系列细胞因子以及炎性黏附因子等引起肝组织的纤维化，也可以与多价不饱和脂肪酸结合引起脂质过氧化 [ 11 ]。毒性增强，还可抑制抗氧化系统，增加对外源性过氧化物损害的敏感性，并诱导中性粒细胞浸润，激活Kupffer细胞释放肿瘤坏死因子a引起肝细胞内DNA、积聚及Mallory小体形成，最终导致脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化的形成 [ 12 ] [ 13 ]。
system: [SYSTEM]

user: 3. NASH (非酒精性脂肪性肝病炎)大鼠肠道的临床表现 邵幼林(2019)中论述到：通过对大鼠的研究中发现，NASH (非酒精性脂肪性肝病炎)无明显症状，部分可出现一些非特异性症状，常常会伴随着乏力、腹部不适，胀满，肝区会有稍微的疼痛感，包括右上腹不适或胀满感、食欲减退等非特异性症状 [ 13 ]。情况稍微严重的大鼠，出现恶心、呕吐以及其他消化道症状。继而发展到肝硬化失代偿期时的症状与肝硬化极其相似。病情较为严重的大鼠会出现胃肠道反应，有黄疸显现，用手触摸肝部，会有肿大现象 [ 14 ] [ 15 ]。 部分大鼠出现食道胃底静脉曲张破裂及肝细胞癌并出现相应的症状。肝肿大是NAFLD常见的体征，50%~75%的NAFLD大鼠有肝肿大15%~25%的NAFLD大鼠出现脾肿大。少数可有轻度黄疸.肝硬化的体征包括肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水及下肢水肿等 [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]。NAFLD常有肝外的临床表现，如肥胖或体质量超重、2型糖尿病以及心血管疾病等相应的症状和体征。肝活检组织学检查(简称肝活检)是目前本病诊断及其分型和分期最可靠的手段，可准确判断肝组织脂肪变、炎症和纤维化程度 [ 14 ]。影像学检查是目前诊断本病常用的检查方法，其中腹部超声已作为拟诊脂肪肝的首选方法，腹部超声检查对肝内脂肪浸润程度的判断仍不够精确，并且难以识别肝内炎症和纤维化的程度 [ 19 ] [ 20 ]。弥漫性脂肪肝在腹部超声图像上有独特表现，常规腹部超声可检出肝脂肪含量达30%以上的脂肪肝；肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断的敏感性可达90%，对局灶性脂肪肝判断需与占位性病变鉴别 [ 21 ]。
system: [SYSTEM]

user: 4. NASH (非酒精性脂肪性肝病炎)对大鼠肠道的病理变化 非酒精性脂肪性肝病炎在消化内科极为普遍，且发病率年年升高 [ 22 ]。多项研究指出，其发病机制和机体肠道菌群功能降低、大鼠肠道四壁功能遭到破坏有关，具体情况仍在研究中。Julia Wattacheril (2018)中论述到：最近有调查指出，非酒精性脂肪性肝病炎的发生原因与肠道菌群功能降低、肠壁屏障功能损害及肠源性内毒素有关 [ 23 ]。肠道菌群是人体内环境最为重要的元素之一，它不但拥有着庞大的细菌数量，而且类型较多，主要是以细菌为主，其次有真菌、古菌等。在非酒精性脂肪性肝病炎对大鼠实验中，发现大鼠肠道壁发生了明显的改变，肌球蛋白轻链激酶在肠上皮细胞中的表达和活性增加。肌球蛋白轻链激酶抑制剂可改善小肠黏膜屏障功能，改善肝脏炎症。提示小肠黏膜机械屏障与NAFLD的发病机制有关 [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]。 肠道菌群失调是指正常的肠道菌群被破坏，它可以因环境、免疫或宿主因素改变而导致 [ 27 ]。近年来，肠道菌群失调在NAFL D的发病机制中越来越受到重视。据有关研究调查显示，会增加内源性乙醇产量、影响胆汁酸代谢及机体免疫反应等在NAFLD病理过程中起一定作用。非酒精性脂肪性肝病炎改变了大鼠肠道的菌群、ECS和SIRT 3 的反应 [ 28 ]。崔翔，(2019)中论述到：通过高脂饮食的作用下，大鼠的肝脏脂肪发生了改变，发生了炎症反应、肠道菌群混乱及道屏障功能下降等现象，其中CB 1 表达增在SIRT3缺失情况下会更加突出“肠道菌群-ECS”在调节肠道屏障功能和诱导大鼠非酒精性脂肪性肝病炎的发展中起到决定性作用，RSV可通过调节肠道菌群的稳态，减少肠道LPS的产生，抑制结肠CB 1 ，降低肠道通透性，激活CB 2 ，减轻肠道炎症，最终减轻肠道LPS引起的肝脏脂肪变性和炎症损伤，延缓NAFLD的发生和发展 [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]。 肠道菌群已被视为NAFLD的关键决定因素。除了肠道菌群的组成发生变化外，源自肠道菌群的成分和代谢产物也是调节NAFLD病理过程的关键因素。据估计，肠道内存在的微生物数量是人类细胞数量的10倍 [ 31 ]。这些微生物与宿主代谢、免疫力和疾病的调节有关。在正常的生理条件下，肠道屏障可阻止肠腔内细菌及细菌衍生产物或毒素向肠腔外转移。然而，在某些病理条件下，肠道屏障的破坏可导致细菌及其代谢产物的易位和免疫系统异常活化，引发肝脏炎症和损伤。肠道与肝脏之间的相互作用，也被称为肠－肝轴。肠道菌群可通过“肠-肝轴”参与NAFLD的发生发展。因此，作为连接肠道与肝脏的重要结构，肠－肝轴在NAFLD的发病机制中起关键作用 [ 32 ] [ 33 ]。 非酒精性脂肪性肝病的发生，导致大鼠的肠道微生态屏障混乱及肝脏损伤。侯洪涛，(2017)中论述到:经过研究表明，肠道菌群可以通过肠-肝诱导非酒精性脂肪性肝炎的发生，并通过肝脏炎症反应发挥重要作用 [ 34 ]。通过对大鼠粪便的检测，侧面得知它的肠道微生态的变化，而双歧杆菌和乳酸杆菌呈下降趋势 [ 35 ] [ 36 ]。 徐三鹏，(2017)中论述到：肠道与肝脏有着一定的解剖学和病理生理联系，这反应在其结构与功能上，所以说肠道菌群的紊乱也是非酒精性脂肪性肝病炎的病理机制之一，人体肠道的有害细菌增多和益生菌的减少，都会使得人体内有害物质代谢增多，从而有机会进入肝脏系统，导致肝脏炎性反应，和氧化应激等，形成脂肪变性和脂肪纤维化 [ 37 ]。肝脏疾病的患者通常都有一个共同的特点，胆汁分泌以及肠道内胆盐的不足，加上门静脉回流受阻，从而导致胃肠道的淤血不能排出体外，造成内积，肝脏分泌大量的炎性因子，导致进一步加重肠道菌群失调。研究显示，有害菌肠杆菌和肠葡萄球菌数量都有着明显的增加，进一步加重炎性介质的大量释放，对肝细胞的损害程度加重。本研究发现，小檗碱可以帮助可以减轻高脂饮食所导致的黏膜损伤，还能改善肠道菌群的结构，对高脂饮食所诱发的非酒精性脂肪性肝病炎有着积极的治疗作用 [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]。 在正常情况下很少D-乳酸被人体吸收，人体也没有其分解代谢酶系统。血中D-乳酸水平的测定可以反映肠黏膜的完整性 [ 41 ]。ELISA法检测血浆二胺氧化酶和D-乳酸水平。结果发现，高脂饲料喂养的NAFLD大鼠血浆水平明显高于对照组，说明NAFLD大鼠肠黏膜损伤。据相关研究推测，NAFLD组大鼠肠黏膜通透性增加，紧密连接蛋白ZO-1与Occludin改变，导致更多细菌内毒素进入血液循环，血浆内毒素水平升高 [ 42 ] [ 43 ]。我们推测NAFLD可能与肠道通透性改变有关。NAFLD肠黏膜局部炎症状态也不同。NAFLD诱导的肠道炎症可能是肠通透性增加的机制之一。以大鼠肝硬化为例，胃酸和胆汁酸的分泌量往往减少，会导致肠道内大量细菌生长，引起肠道菌群失调。肝脏损伤会产生大量炎症因子。当肠道受损时，肠道通透性增加，细菌产物通过肠道进入血液，通过门静脉损伤肝脏 [ 44 ] [ 45 ]。
system: [SYSTEM]

user: 5. 述评 综述所述，我国非酒精性脂肪性肝炎的发生率呈现逐年增长趋势，一定程度上超过病毒性肝炎和酒精性肝炎的发病率。诱导发病的原因有环境、其临床病理学方面的变化主要是脂肪酸潴留、自由基的产生、氧应激、脂质过氧化和内毒素介导的细胞因子释放等 [ 46 ]。在该疾病发生中，第一次打击是肝细胞内脂质在体内的滞留，主要原因是胰岛素抵抗所引起的；非酒精性脂肪性肝炎形成的首要条件就是甘油三酯的沉积。第二次打击是是非酒精性脂肪性肝病炎的发病过程中关键的一步 [ 47 ] [ 48 ]。 通过对大鼠的病理的变化中，并通过肝脏炎症反应发挥重要作用。通过对大鼠粪便的检测，侧面得知它的肠道微生态的变化，而双歧杆菌和乳酸杆菌呈下降趋势。在研究中，当大鼠的肠道、肝脏受损时，会严重影响肠道屏障功能。如大鼠出现肝硬化，往往会有胃酸、胆汁酸分泌减少现象出现，会使肠道内大量细菌生长，引起肠道菌群失调，肝损伤会产生大量炎症因子，破坏肠道的紧密联系细胞和增加肠道通透性；当肠道受到损害时，会增加肠道通透性，为人类在非酒精性脂肪性肝病炎的临床诊断以及研究方向上，有了更深一步的造诣，并奠定了医学界模型理论的基础，更为临床医学治疗中提供宝贵的经验，铺垫了病因治疗、饮食控制及运动治疗等。总结出非酒精性脂肪性肝病炎的发病机制、临床表现以及治疗方式，为非酒精性脂肪性肝病炎的临床发展夯实基础 [ 49 ] [ 50 ]。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 目的：探讨分析急性淋巴细胞白血病患儿在诱导缓解化疗过程中并发颅内静脉窦血栓的相关危险因素及后续治疗。方法：回顾性分析南方医院2例急性淋巴细胞白血病患儿在VDLP诱导缓解化疗过程中并发颅内静脉窦血栓形成的临床表现及形成血栓的危险因素及相关治疗，并结合文献进行分析。结果：2例患儿在我院完善骨髓MICM，明确诊断为急性淋巴细胞白血病，予CCCG-ALL-2015方案开始VDLP诱导缓解化疗，诱导过程1例出现抽搐、小便失禁、意识不清，伴有凝血功能异常。1例反复出现头痛伴非喷射性呕吐，两例患儿进行头颅MRI支持颅内静脉窦血栓形成，给予抗凝治疗后病情好转，顺利进行后续巩固治疗。讨论：随着化疗方案不断优化，儿童ALL缓解率已可达90%以上，总体生存率已达80%以上。特别是近年来左旋门冬旋胺酶和培门冬酶的应用，进一步提高了急性淋巴细胞白血病化疗过程中的缓解率及无病生存率，但关注化疗带来益处的同时也应密切关注并发症的发生。其中血栓栓塞性疾病并未得到相应的关注。在小儿恶性肿瘤中，ALL是最易发生血栓的恶性肿瘤，不仅是急性淋巴细胞白血病疾病本身，特别是在VDLP诱导过程中泼尼松联合门冬酰胺酶诱导过程中最易发生。患儿在化疗过程中出现头痛、抽搐、呕吐等应及时完善头颅CT、头颅MRI。可及时发现病情，及早诊断，及时有效治疗可减少相关后遗症的发生。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 急性淋巴细胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia， ALL)是儿童最常见最高发的恶性肿瘤，儿童年发病率为4/10万左右 [ 1 ]，约占儿童恶性肿瘤的1/3 [ 2 ]。由于治疗方法的不断进步及优化，目前ALL总体生存率已达80%以上。特别是20世纪70年代以来，左旋门冬旋胺酶(L-asparaginase， L-ASP)和近年来培门冬酶(PEG-ASP)的应用，进一步提高了急性淋巴细胞白血病化疗过程中的缓解率及无病生存率。可以说是儿童ALL化疗中具有里程碑意义的药物。尽管患儿能从中获益，但仍不能忽视患儿化疗过程中应用L-ASP中引起的不良反应：包括超敏反应、出凝血功能异常、门冬酰胺酶相关的急性胰腺炎、肝功能异常、暂时性高血糖等。这些不良反应甚至导致患儿后续化疗再也不能继续使用L-ASP或PEG-ASP，严重时可危及患儿生命 [ 3 ]。本文报道我院2例ALL患儿在VDLP诱导缓解阶段中，发生颅内静脉窦血栓。后予抗凝治疗后症状均好转，顺利进入巩固治疗。
system: [SYSTEM]

user: 2. 研究对象 例1：患儿，男，8岁，因“反复发热4月余，四肢关节肿痛半月余”入院，入院血常规示：WBC 4.69 × 10 9 /T，NEU0.85 × 10 9 /L PLT 18 × 10 9 /L，HCT 0.251 L/L，HGB 98 g/L，NEU% 1.3%，肝肾功能/心肌酶，凝血四项、D-二聚体无明显异常。查体：面色苍白，咽充血，双侧颈部触及数个肿大淋巴结，肝脾肋下未触及。入院后完善骨髓MICM，明确诊断为急性淋巴细胞白血病(B细胞型)。 例2：患儿，男，13岁，因“发热5天”入院，白细胞计数WBC 5.88 × 10 9 /L，中性粒细胞总数NEU 0.07 × 10 9 /L，血红蛋白测定HGB 72 g/L，血小板计数PLT 117 × 10 9 /L。凝血四项无明显异常，血浆D-二聚体测定D-Dimer 93.27 mg/L (参考值：0.00~0.55 mg/L) FEU，3P阴性；铁蛋白Ferr 1378.90 ng/ml。查体：面色苍白，咽充血，双侧颈部触及数个肿大淋巴结，肝脾肋下未触及。入院后完善骨髓MICM，明确诊断为急性淋巴细胞白血病(T细胞型)。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 例1：诊断明确，并排除化疗前相关禁忌后予CCCG-2015-ALL方案予VDLP诱导缓解化疗(D6予培门冬酶2000 U/m 2 肌注)，化疗D6患儿出现头痛伴非喷射性呕吐，头颅MRI示(表1：图1~7)：1) 右侧枕骨内板下短T1信号影，双侧枕骨内板下及左侧枕叶FLAIR稍高信号影，结合MRV及SWAN，考虑为窦汇及双侧横窦、左侧乙状窦静脉血栓形成可能性大，请结合临床；2) 左侧上颌窦及双侧筛窦炎症；3) 脑部A未见明显异常。考虑患儿颅内静脉窦血栓形成。 Table 1 Case1prior treatment head MR Figure 1 图1 Figure 2 图2 Figure 3 图3 Figure 4 图4 Figure 5 图5 Figure 6 图6 Figure 7 图7 表1. 例1治疗前头颅MRI 予速碧林、华法林抗凝、甘露醇降低颅内压等对症治疗，治疗11天后患儿头痛较前好转，后复查头颅MRI未见明显异常。后顺利进入巩固治疗，目前已结疗。复查后MRI见表2：图8~15。 Table 2 Case 1 after treatment head MR Figure 8 图8 Figure 9 图9 Figure 1 0 图10 Figure 1 1 图11 Figure 1 2 图12 Figure 1 3 图13 Figure 1 4 图14 Figure 1 5 图15 表2. 例1治疗后头颅MRI 例2：诊断明确，并排除化疗前相关禁忌后予CCCG-2015-ALL方案予VDLP诱导缓解化疗(D6予培门冬酶2000 U/m 2 肌注)，化疗D17出现意识不清、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭，伴四肢抖动，小便失禁。完善凝血功能：纤维蛋白降解产物定量FDP-Y: 11.8 μg/mL，血浆D-二聚体测定D-Dimer 2.60 mg/L (参考范围：0.00~0.55 mg/L)；FEU，凝血四项：活化部分凝血活酶时间APTT35.7秒(参考范围22.7~31.8秒)，凝血酶时间测定TT20.0秒(参考范围：14.0~19.0秒)，血浆纤维蛋白原测定FbgC 0.66 g/L (参考范围：1.80~3.50 g/L)，TEG: K6.1 min。完善头颅MRI (表3：图16~23)：1) 石侧放射冠基底节–丘脑大脑脚、左侧丘脑、左侧大脑脚、双侧额项叶深部白质及左侧大脑半球皮层下多发长T2信号，考虑为脑梗塞可能性大；2) 大枕大池；3) 脑部MRA示：左侧优势型椎动脉；余颅内动脉未 见明显异常；4) 头颅MRV示：下矢状窦下段局部低信号影，左侧横窦、乙状窦、直窦走行区未见显影，考虑变异与血栓形成鉴别，请结合临床。 Table 3 Case 2 prior treatment head MR Figure 1 6 图16 Figure 1 7 图17 Figure 1 8 图18 Figure 1 9 图19 Figure 2 0 图20 Figure 2 1 图21 Figure 2 2 图22 Figure 2 3 图23 表3. 例2治疗前头颅MRI 治疗上予甘露醇降颅压，肝素钠抗凝，补充纤维蛋白原，丙戊酸钠抗惊厥治疗，7天后患儿精神状态明显好转，继续按计划化疗，并复查头颅MRI (表4：图24~31)：1) 右侧放射冠–基底节–丘脑–大脑脚、双侧额顶叶深部白质异常信号影，范围较前缩小，右侧丘脑出血灶较前吸收；2) 大枕大池；3) 双侧下鼻甲肥大；4) 脑部MRA示：左侧优势型椎动脉；余脑动脉未见明显异常；5) 头颅MRV示：左侧横窦、乙状窦较前显影清楚，其内可见充盈缺损，考虑为血栓形成，较前好转。目前患儿恢复良好，已顺利进入CAT巩固阶段。 Table 4 Case 2 after treatment head MR Figure 2 4 图24 Figure 2 5 图25 Figure 2 6 图26 Figure 2 7 图27 Figure 2 8 图28 Figure 2 9 图29 Figure 3 0 图30 Figure 3 1 图31 表4. 例2治疗后头颅MRI
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 急性淋巴细胞白血病(ALL)是小儿最常见的恶性肿瘤，同时也是最容易合并血栓的恶性肿瘤，据有关报道患儿血栓形成的风险在1%到37%之间。Caruso V等 [ 4 ] 研究分析的17项前瞻性研究的meta分析中，其中包括了1752名儿童，结合并分析所有已发表的关于小儿ALL与血栓形成之间关系的数据。17项前瞻性研究的1752名儿童血栓发生率为5.2% (95% CI: 4.2~6.4)。风险取决于几个因素： 1) 大多数的血栓事件发生在诱导缓解阶段的治疗，尤其是蒽环类药物和强的松、天门冬酰胺酶(ASP)，其中急性淋巴细胞白血病(ALL)儿童的血栓栓塞发生率在应用ASP、长春新碱和强的松治疗的过程中为2.4%到11.5% [ 5 ]。血栓发生部位以中枢神经系统较为多见，其他还有四肢深静脉栓塞、肺栓塞、肾静脉栓塞、表皮静脉栓塞等 [ 6 ]。而应用较低剂量的天门冬酰胺酶(ASP)与血栓形成的发生率最相关，ASP导致凝血障碍的机制主要是：ASP可使AT-III减少，这是凝血功能异常最主要的原因，另外还可减少α2巨球蛋白、蛋白C和S等抗凝因子，并导致血管内皮损伤、血小板活性增高，这些都参与了凝血障碍的发生 [ 7 ]； 2) 嗜血栓性基因异常似乎也经常与血栓形成有关； 3) 所有儿童的血栓形成风险都是显著的，但新生儿及婴幼儿发病率最高，这可能与中心静脉的置入且这些患儿血管相对狭窄有关。此外，儿童进入青春期也是疾病高发期 [ 4 ] [ 8 ]。 近年来随着对血栓栓塞性疾病的认识的不断提高，国内关于在ALL化疗过程中出现血栓的病例报道也越来越多，师晓东等 [ 8 ] 回顾分析2007年~2012年我国国内报道的血栓栓塞性病例中，都集中发生在患儿VDLP诱导过程中，特别是青少年患儿在应用门冬酰胺酶后伴随发生出凝血功能异常，继而发生血栓栓塞性疾病。这也跟国际报道相关病例基本相符。另外T-ALL患者和在诱导过程中接受强的松治疗的患者发生静脉血栓栓塞的风险最高。在这类人群中，用地塞米松替代强的松可能有助于降低静脉血栓栓塞率，但需要进一步的研究 [ 9 ]。 对于静脉栓塞的治疗宜早，抗凝治疗为首选，对于无抗凝禁忌症应尽早抗凝治疗，促进血栓溶解，推荐给予低分子肝素钠皮下注射 [ 10 ]。但抗凝有时可发生出血性并发症，特别是脑出血可危及生命，有时可配合血浆制品支持治疗，如新鲜冷冻血浆，但有报道提示应注意其促凝风险。本例2患儿予抗凝治疗过程中就出现合并出血情况。因此，抗凝治疗过程中，应密切监测凝血功能，及时调整治疗方案 [ 6 ]。 在ALL患儿开始VDLP诱导缓解阶段，尤其是应用ASP后应密切监测患儿的凝血功能，一旦出现头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等神经系统症状，及时完善头颅MRV/CT静脉显影/DSA等影像学检查可明确诊断，并密切监测凝血功能等检查，及早的诊断，尽早的抗凝治疗可有效改善预后及严重并发症的发生。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 通过分析检查者各属性情况，研究对其患糖尿病概率的影响并制定相应的风险指标。利用检查者数据作为研究数据，用各属性的相关系数值来分析选取可能影响检查者存活概率的属性，并对所选取的属性分别进行单个属性的一元logistic回归和多个属性的多元logistic回归，并加入标准化后的HbA1c值联合患病概率考虑风险系数。多元logistic回归分析显示，性别、年龄γ-谷氨酰基转移酶，血清白蛋白，钙属性较大影响检查者患病概率的因素。认为检查者的患病概率并不是随机的，而是受检查者多个属性所影响的。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。因糖尿病截肢的检查者是非糖尿病的10~20倍。临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%~40%的检查者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此强调尽早预防糖尿病并发症。关于糖尿病并发症它常常与多种危险因素相关，如遗传、性别、年龄、社会、肥胖、生活方式、血脂、环境、血糖、糖化血红蛋白等等，医学上关于一般恒定糖尿病并发症的风险指标为FPG、2h-PG、糖化血红蛋白(HbA1c)三类 [ 1 ]。 虽然在是否患有糖尿病并发症的问题上有一些幸运因素，但有些群体比其他群体，如女性、年老者等更有可能患上糖尿病并发症，所以是否患上糖尿病并发症其实并非随机，而是基于一些背景的。针对糖料病患者临床研究公布数据，包含检查者的基本信息表、诊断表、检查表、医嘱表、费用表、生化检查表、糖化检查表、尿常规检查表等临床科研数据集，每个表通过用户ID进行关联。可以尝试根据检查者各因素(性别、年龄、各类检查数据)为自变量，建立合适的广义线性模型，分析人的患有糖尿病并发症情况与其关键因素的关系。
system: [SYSTEM]

user: 3. 模型回归与预测 现将检查者的多个属性(性别，年龄，γ-谷氨酰基转移酶，血清白蛋白，钙)对其患病概率的关系进行分析。对于患病情况的处理，将引入一个二值因变量： Y = { 1 ， 患 病 0 ， 未 患 病 针对因变量为二分类数值型变量的情况，因此可以拟合Logistic模型 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] 进行分析，文中将从单个自变量研究出发，逐渐拟合多元情形。开始建立检查者患病的概率与检查者性别的一元Logistic模型。 设 π ( ϖ 1 ) 表示的是性别为 ϖ 1 的检查者患病的概率，建立Logistic模型： ln ( π ( ϖ 1 ) 1 − π ( ϖ 1 ) ) = β 0 + β 1 ϖ 1 (1) 其中， π ( ϖ 1 ) 为分类变量： ϖ 1 = { 0 ， s e x = m a l e 1 ， s e x = f e m a l e 利用SPSS进行logistic回归，可得拟合的模型： ln ( π ¯ ( ϖ 1 ) 1 − π ¯ ( ϖ 1 ) ) = β ¯ 0 + β ¯ 1 ϖ 1 = − 2.364 + 0.658 ω 1 或 π ¯ ( ϖ 1 ) = exp ( − 2.364 + 0.658 ω 1 ) 1 + exp ( − 2.364 + 0.658 ω 1 ) 其中 β ¯ 1 = 0.658 的标准差为 s ( β ¯ 1 ) = 0.067 ，检验 β 1 = 0 的wald统计量的值为156.204，p值小于0.0001，因此回归关系高度显著，利用回归得到的logistic模型进行预测得到准确率为86.40%。 由于 β ¯ 1 = 0.658 >0 ，说明检查者是否患病的概率随检查者的性别是有关系的，当 ω 1 = 1 即检查者性别为男性时，患病的概率更高，这与之前研究性别(sex)与生存间的关系的结论是一致的。 关于性别属性它是一个二值变量，现在选择研究年龄这个单个属性，年龄属性是一个离散数值变量，开始建立检查者患病的概率与检查者年龄的一元Logistic模型。 设 π ( ϖ 2 ) 表示的是年龄为 ϖ 2 的检查者患病的概率，建立Logistic模型： ln ( π ( ϖ 2 ) 1 − π ( ϖ 2 ) ) = β 0 + β 1 ϖ 2 (2) 利用SPSS进行logistic回归，可得拟合的模型： ln ( π ¯ ( ϖ 2 ) 1 − π ¯ ( ϖ 2 ) ) = β ¯ 0 + β ¯ 1 ϖ 2 = − 0.055 + 1.103 ω 2 或 π ¯ ( ϖ 2 ) = exp ( − 0.055 + 1.103 ω 2 ) 1 + exp ( − 0.055 + 1.103 ω 2 ) 其中 β ¯ 1 = − 0.055 的标准差为 s ( β ¯ 1 ) = 0.001 ，检验 β 1 = 0 的wald统计量的值为146.357，p值小于0.0001，因此回归关系高度显著，利用回归得到的logistic模型进行预测得到准确率为87.6%。 由于 β ¯ 1 = − 0.055 > 0 ，说明检查者是否存活下来的概率随检查者的年龄的增加而减少，即患糖尿病的患者逐渐年轻化，一改人们之前认为年老者更易患糖尿病的想法，随着当代生活节奏的加快，工作压力的增大，患有糖尿病的年轻人也越来越多，这与之前研究年龄等级和患病间的关系的结论是类似的。 下面以检查者的性别，年龄，γ-谷氨酰基转移酶，血清白蛋白，钙为自变量拟合多元的logistic模型分析检查者的属性对其患病概率的影响。设 π ( x ) 为设 x = ( ϖ 1 ， ϖ 2 ， ϖ 3 ， ϖ 4 ， ϖ 5 ) 下检查者存活下来的概率，建立如下的Logistic模型： ln ( π ( x ) 1 − π ( x ) ) = β 0 + β 1 ϖ 1 + β 2 ϖ 2 + β 3 ϖ 3 + β 4 ϖ 4 + β 5 ϖ 5 (3) 利用SPSS将整理后的数据进行logistic回归分析，得到(3)的参数估计以及其显著性检验结果，见表3。 对于性别，γ-谷氨酰基转移酶，钙属性， β ¯ 1 = 0.607 > 0 ， β ¯ 3 = 0.257 > 0 ， β ¯ 5 = 0.009 > 0 ，并且在 α = 0.05 下显著非零，检查者的性别，γ-谷氨酰基转移酶，钙对其患病概率有一个正的影响，年龄，血清白蛋白对其患病概率有一个负的影响，说明检查者的性别为男性时对其患病的概率更大，检查者患病年龄逐渐趋于年轻化，血清白蛋白太低加大患病概率。 Table 3 Parameter estimation and significance test of the mode 参数 自由度 参数估计值 标准差 Wald卡方值 p值 β 0 1 1.597 0.423 14.232 0.0001 β 1 1 0.607 0.187 195.290 2*10 −55 β 2 1 −1.149 0.002 0.207 0.0001 β 3 1 0.257 0.126 64.383 1*10 −15 β 4 1 −0.071 0.262 14.378 0.0001 β 5 1 0.009 0.242 14.378 0.0001 表3. 模型的参数估计以及其显著性检验表
system: [SYSTEM]

user: 4. 风险指标 一般针对于检查者是否患有糖尿病三个较为重要的风险指标 [ 7 ]：FPG、2h-PG、糖化血红蛋白(HbA1c)。一般来说FPG、2h-PG主要是常规监测中运用较多，HbA1c用来评估出糖尿病患者近90天的血糖平均水平具有一定的科学性，糖化血红蛋白正常值小于6.0，如果糖化血红蛋白大于等于6.5时，即高度怀疑其存在糖尿病的可能；需要行75克无水葡萄糖的糖耐量试验，如果血糖超出正常范围内，即可诊断为糖尿病；糖化血红蛋白化验会受到血红蛋白值的影响，如果存在贫血，糖化血红蛋白也会偏低；这时可以进一步化验糖化白蛋白以明确目前病情。 因此可以利用HbA1c指标参照训练好的logistic模型做一个风险指标系数 [ 8 ] 来衡量患者是否患有糖尿病的风险： L = μ 1 π ( ϖ ) + μ 2 H (4) (3)中的H为标准化后的HbA1c值， π ( ϖ ) 为某患者的各检查值确定的患病概率，给定两类参考值各自权重，综合考虑确定风险指标。其中 μ 1 = 0.7 ， μ 2 = 0.3 ，因此确定的最终风险指标系数： L = 0.7 π ( ϖ ) + 0.3 H (5) 由于 π ( ϖ ) 为某患者的各检查值确定的患病概率，H为标准化后的HbA1c值，他们的值均在0~1之间，因此由其得到的风险指标系数控制在0~1之间。其中，当L接近1是，患病风险显示最高，应及时检查治疗，当L接近0是，患病风险显示最低。
system: [SYSTEM]

user: 5. 结论 相比较于单个属性的一元logistic 回归而言，多个属性的多元logistic 回归的准确率有所下降，其准确率只达到了79.1%，仍旧不能够较好地判定检查者的患病概率情况。寻找其中的原因，有两个限制讨论。 首先，关于样本的问题。在官网上所得到的样本并非是全部检查者的数据，真实情况一共有500条有效数据，如果这500名检查者是从所有检查者中随机选出，根据中心极限定理 [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]，样本足够大，分析结论具有代表性，如果不是随机抽取，那么分析的结果就不可靠。 其次，官网给出的检查者属性数据并不完全，可能还有其它影响检查者存活概率的情况，比如说生育情况是否影响检查者的患病概率，检查者的饮食情况也会影响检查者的患病概率，检查者的职业是否影响患病概率，当考虑加入更多影响检查者存活概率的属性后，那么得到的多元logistic回归模型的准确率必定有很大的提升。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 针对中国“三北地区”国有农场自供热生产企业经营乏力而又饱受资金紧张困扰的客观实际，结合国家对增值税实施“以票控税”政策和给予供热企业实施免税优惠照顾政策，采用判断推理法、对比法和案例分析法等，简述了以票控税的政策涵义，剖析了国有农场供热企业纳税状况及问题，着重探讨了国有农场供热企业对增值税以票控税政策实施的财务敏感性表现，并据以提出了可为农场供热企业科学制定采购发票以克服财务敏感性的建议。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 自1994年推行增值税以来，国家始终采取一般纳税人须凭借取得的增值税专用发票等合法有效的扣税凭证予以抵扣进项税额的办法，以规范增值税抵扣管理和防范纳税人偷税。这种以增值税专用发票(以下简称“专票”)控制进项税额抵扣的规定，即为“以票控税”政策。黑龙江北大荒农垦集团财务专家孙立辉(2020)认为，在以票控税政策环境下，许多企业采购货物过程中因未取得或无法取得专票而不能扣除实际已支付的增值税金，造成多缴纳增值税款。从而，导致企业产生较严重的增值税现金流风险 [ 1 ]。税务学教授王树锋(2020)研究认为，以票控税政策实质是对一般纳税人进项税额抵扣的行为规范和工作指南。按规定，纳税人取得采购专票、进口货物增值税专用缴款书、出口货物转内销证明和购进服务取得的税控机动车销售统一发票、完税凭证、收费公路通行费发票或未取得增值税专票但取得电子普通发票、注明旅客身份信息的航空运输电子客票行程单、铁路公路和水路车票等，可按发票注明税额直接抵扣；购入农产品取得农产品收购发票和农产品销售发票的，根据发票注明金额依照规定扣除率计算抵扣；其他普票采购和小规模纳税人采购所支付的增值税，一律不得抵扣。在投资主体多元化环境下，任何制造业采购和订制材料都不可能完全取得专票。这就意味着凭票抵扣政策必然使企业发生的部分普票采购和小规模纳税人的所有采购业务，都隐含了采购价格之外多支付增值税款的现金流风险 [ 2 ]。对位于“三北地区”的国有农场自建自营供热企业来说，其采购燃料原煤等多取得的是增值税普通发票(以下简称“普票”)，这种财务风险敏感性就尤为突出。为此，研究国有农场供热企业对增值税以票控税政策的财务敏感性，对其财务控税能力至关重要。
system: [SYSTEM]

user: 2. 以票控税政策效应的财务敏感性 (一) 增值税以票控税的政策涵义 依增值税法和相关政策规定，一般纳税人采购货物和服务，需按照取得增值税专用发票注明的税额，从当期销售税金中予以抵扣；未取得专票的，不得抵扣任何进项税额；小规模纳税人不允许使用专票，也不得抵扣任何进项税 [ 1 ]。这种凭票抵扣的办法，就叫以票控税。其客观依据是《增值税暂行条例》及其实施细则、财税[ 2016 ] 36号和财税海关公告[ 2019 ] 39号等；其中的“票”，包括采购和进口货物取得的增值税专用发票、税控机动车销售统一发票、海关进口增值税专用缴款书、完税凭证、出口货物转内销证明，以及购买运输服务取得的电子普通发票、注明旅客身份信息的航空运输电子客票行程单、铁路公路和水路车票等 [ 3 ]。以票控税是国家防范纳税人偷增值税的有效手段，也是促进企业加强财务自律和发票管理的重要举措。 (二) 以票控税政策的财务敏感性表现 纳税是企业不可推卸的法定义务和社会责任。但根据税收实体法规定，企业税收的征税对象与范围、税率、计征办法和纳税义务发生时间等，都有明确和严格的规定。也就是说，企业纳税要执行国家法定规范和标准的，出现财务管理和会计操作故障就会产生纳税风险。就增值税而言，税法和相关政策规定一般纳税人企业须凭专票抵扣进项税额。那么，财务就应该掌握政策要求的进项税额抵扣必要条件，一是必须获取专票，二是所获取的专票务必在规定时限即取得之日起360日内办理税务认证，三是符合抵扣条件的票证业务应在税务核定抵扣当月核算抵扣。实践中，会计常常由于各种主客观原因，出现不能同时符合前述三个条件而无法获得进项税额抵扣。从而，给企业造成不应有的经济损失，严重影响企业经营现金流。更有甚者，还出现将无法抵扣的进项税额结转进“生产成本”科目的违规操作，形成循环交叉式的企业税务风险。这是增值税以票控税政策最在企业税收管理中的最敏感反应，也是企业财务对增值税以票控税政策敏感性的最重要表现。 (三) 国有农场供热企业对以票控税的财务敏感性 1. 国有农场供热企业纳税状况 国有农场，是建国后政府投资开发建设而成的农业生产组织，并逐步发展成农工商贸服于一体、供产销存运一条龙的国有经济综合体。这些农场绝大多数都地处边疆，经过几代农垦人的自力更生和国家政策扶持，农场承担起国家“大粮仓”建设的光荣使命，同时承担着支撑垦区生存发展的社会、文化、教育、卫生等建设任务。在全国范围内，每个省域内的农垦区域都建有几十甚至上百个国有农场，如黑龙江省农垦就拥有115个国有农牧场，形成了独立自主的生产、生活环境和区域，逐渐具备了相对独立、完整、健全和别具特色的“农垦经济”和“农垦税收”体系。由于地处偏僻，只能远离城市而独立发展。特别是位于我国东北、西北和华北地区(以下统称“北方”)的国有农场，其漫长冬季的室内供暖无法依赖城市热力产品企业，只能靠农场自身遍设立专业生产热力产品的“供热站”，统一供应单位和居民家庭取暖。这样，就普遍形成了垦区国有农场的热力生产体系，它们自主经营、独立核算、自负盈亏和独立纳税，是完全自主面对市场的独立经营主体，需承担各农场域内的企事业单位和居民个人家庭供暖业务，并依法独立纳税。 2. 国有农场供热企业对以票控税的财务敏感性 为支持居民供热采暖，减轻供热企业经营负担，国家还持续发布实施减免“三北”地区供热企业增值税、房产税和城镇土地使用税的优惠政策，如 2019 年 4 月 3 日 由财政部和国家税务总局联合发布的《关于延续供热企业增值税房产税城镇土地使用税优惠政策的通知》(财税[ 2019 ] 38号)，明确规定供热企业自 2019 年 1 月 1 日 至 2020 年 12 月 31 日 直接向居民收取的、通过其他单位向居民收取的和由单位代居民缴纳的采暖费形成的供热收入，免征增值税及其附加(含城建税和教育费附加)、对向居民供热收取采暖费的供热企业，为居民供热所使用的厂房及土地免征房产税、城镇土地使用税；对供热企业向非居民个人供热的采暖费收入及所用厂房土地，均照章征税。北方农垦域内的国有农场大都地处气候恶劣且远离城镇，物质待遇相对也较差，难于引进和挽留人才。各农场所设统一供暖的“供热站”多采取个人或个体承包经营，其会计力量十分薄弱，核算水平和对增值税政策驾驭能力差，对向居民供热收入与向单位供热收入的免征税界限混淆，或免税业务核算错误，经常被税务查补增值税，纳税风险隐含较为严重；同时，受地理位置和投资能力影响，北方农场的供热企业至今仍以原煤为燃料生产热力产品，其材料采购量大，每个农场供热企业整个供热季需采购原煤平均为3万吨左右。众所周知，国有农场是以种植业为主导、养殖业为辅助、农产品加工业为补充的农业生产组织，极少有农场拥有大煤矿。这样，农场供热站采购原煤的渠道局限于政府采购的城市物资经销公司、农场周边毗邻的小煤矿和倒买倒卖原煤的个体商贩等。一般来说，农场直接经营的供热站均需按规定采取政府采购，原煤供应的中标企业均为具有一般纳税人资质的城镇物资经销处，农场采购原煤均可取得专票并事先进项增值税抵扣。目前，绝大多数农场迫于经营亏损严重的压力，都对供热站实行了承包经营。国有供热企业实行民营后，业主或承包商不受政府采购法和招投标法约束，为降低经营成本，便直接选择增值税小规模纳税人身份的个体煤矿、煤炭经销商贩低价采购。于是，就会出现大量采购原煤业务取得了普票而无法购进环节实际支付的增值税——进项税额，造成较为严重的财务影响。绝大多数农场供热站都因资金周转过度紧张而经营乏力，纷纷放弃承包或者要求农场给予亏损补贴，但因不符合同约定而被农场拒绝。 可见，以票控税对任何纳税企业都将产生财务影响，但影响程度回因其采购业务量和普票采购规模而不同，地处偏远自主供热的国有农场供热企业对其影响的敏感性最为突出。这种财务敏感性，集中反映在以票控税政策对供热企业的财务风险影响之中。
system: [SYSTEM]

user: 3. 国有农场供热企业对以票控税政策的财务敏感性表现 (一) 加剧现金流风险 现金流是企业生产经营过程中资金周转能力的具体反映，也是企业持续经营的财力支撑。作为“价外税”的增值税，在会计核算中要求以“不含税价格”计提和单独反映，会计账面记录的收入及最终结转的损益，不再考虑增值税。换言之，一般纳税人企业会计只需按开具专票注明的“金额”做“主营业务收入”账务处理，专票中“税额”栏数字则专门做“应税税费——应交增值税(销项税额)”的会计记录。说明增值税从税金核算开始到税款缴纳支付，都不再与账面损益相干，而是在损益活动之外单独体现的现金流出。可见，增值税成为企业经营成本费用之外的单纯性现金流出，极易产生现金流风险，即增值税现金流风险 [ 4 ] 国有农场供热企业会计缺乏增值税价外计征影响的深刻认识，不能准确核算居民供热免税业务，被税务查补税款司空见惯。更重要的是，财务不参与采购管理，只顾按采购员交回的发票进行核算，造成许多无专票采购业务实际支付的增值税不能依规抵扣，使企业不经意间流出更多的资金。 例如，ML农场供热站(一般纳税人)每年生产热力产品需购进4万吨左右原煤，政府采购中标价始终维持在3690万元。2018年9月份实行承包经营后，承包商选择由价格较低的个体煤矿和煤炭经销公司供货，以提供普通发票条件给予优惠总价格3260万，比原来农场经营期间实施政府采购节约了430万元原料成本。但深入分析发现，供热企业实际上并没有业主想想那么简单。在增值税实行以票控税政策环境下，ML农场这种放弃专票的采购不仅不会节约采购资金，相反还要因多交增值税而损失大量资金。倘若麦浪农场供热公司索要了专票，按当时原煤适用税率16%计算，其至少获得近450万余元 [ 3260 / ( 1 + 16 % ) × 16 % ] 的进项税额抵扣，实际采购现金流出量为原煤购进价与多缴增值税金之和的3710万元(3260 + 450)；相比之下，政府采购可取得专票，能获得进项税额抵扣而少缴增值税金509万元 [ 3260 / ( 1 + 16 % ) × 16 % ] ，其实际支付额为3690 – 509 = 3181万元，明显比承包商的普票采购节约资金529万元(3181 − 3690)。也就是说，ML供热站由于单纯考虑压低原煤采购价而忽略了财务应凭票抵扣条件，导致多支付了增值税金529万元，加剧了供热站的现金流风险。 (二) 虚增成本费用 经营成本是能够体现现金流出的总成本，即企业运营总成本扣除不形成现金流出的固定资产折旧费、摊销费和无需通过净周转资金的投资来负担的利息之后的差值。农场供热站的经营成本主体构成就是材料原煤价格。面对增值税凭票扣除制度，供热站只有取得专票，账面记录的采购成本才能是进项税额扣除后的不含税价格。但多数实行承包经营的农场供热站不请求专家论证，加之内部财务管理失控，常为谋求较低供应价格而牺牲专票要普票。普遍采购不允许抵扣的进项税额，只能计入原煤成本。从而，造成供热企业原材料成本成为“含税价格”。其中所含之增值税，悄悄地以现金交付给了国家金库，供热企业却要在成本种负担，造成很多农场供热企业持续多年不盈利甚至严重亏损。 前例中，ML农场供热站承包商普票采购不仅潜伏下严重的增值税现金流风险，还将不得抵扣的进项税额倒逼近材料成本，让本不含税的采购价格2810万元 [ 3260 / ( 1 + 16 % ) ] ，却因发票问题变成了含税成本3260。承包商因此将多承担成本代价为450万余元[3260 − 2810]。成本虚增必然侵蚀本年利润，导致供热然经营亏损。这也是许多农场承包商抱怨经营供热普遍“赔钱”并苦苦哀求农场给予亏损“补贴”的主要技术症因。
system: [SYSTEM]

user: 4. 以票控税政策对财务影响的控制建议 以票控税是国家规范企业抵扣进项税额的重要保障措施，其对企业现金流和经营成本的客观影响将长期持续存在。对此，农场及其供热站会计应深刻认识价外税“专攻”纳税人现金流的“自然属性”。 (一) 提高会计的税收专业素养。国有农场要努力克服自然环境和地理位置差异困难，积极创造优越的物质和人文环境，为人才引进和储备创造条件。供热企业要增强财务管理认识，高度重视会计工作，加大会计管理投资，重点抓住各种财会学习机会，搞好会计专业技能培训和后续教育；企业会计人员要不断增强采购发票控制能力，善于准确甄别增值税现金流风险类型和分布点，并采用科学方法开展增值税现金流风险评估 [ 2 ]；同时，要增强税收意识和职业道德修养，将企业利益与个人荣辱紧密联系一起，坚决杜绝错计错纳增值税行为发生 [ 5 ]。 (二) 自觉创造条件用足税收优惠政策 国有农场集体供热的主要对象是居民和农业生产经营单位，涉及非农商户相对较少。由于垦区各场供热站均系为国有农场注册登记，作为国有单位的热费价格一律有政府物价机关批准，国有农场没有自主定价权。基于供热对象的特殊性考虑，物价机关对垦区农场供热站核定的热费价格相对较低。建议各农场积极向地方政府申请举行热力产品供应价格听证程序，力争提高农工家庭的居民供热价格，增加供热站的免税销售额比重。 (三) 建立原煤采购的发票控制制度 为确保每笔采购业务都索取专票，实现进项税额应扣尽扣，绝不让多交税金虚增成本而干扰企业损益，最大限度地保护供热站资金周转，使不含税成本安全归位，农场供热站应将索取专票作为财务管理的核心。对发生普票采购和无票采购行为，会计要通过严厉的惩处制度如延期结算煤款等手段加以控制；另方面可以利用专票采购支付现金流为基准，通过制定普票和无票采购等量现金流“均衡点”公式，测算出企业可接受的优惠供应价格，发布给原煤采购人员执行。凡燃料供应商协议价格超过财务接受价格的，不许采购。否则，会计有权拒付货款，后果由采购人员承担。这样，才能通过有效控制专票，避免现金流风险发生，使国有农场供热企业流动资金得到有效保护，也能使其获得合理的经营利润，增强企业的持续经营信心。 常言道“吃不穷花不穷，算计不到受大穷”。“算计”不是对表面数据的单间计算，而是深入分析，广泛思考，从结果中找影响要素挖形成症因，并有针对性地寻求有效解决的科学方法与应对策略，形成一种“纳税筹划”的习惯性思想。就国有农场供热站来说，账面亏损只是表面现象。如果剔除增值税虚增成本费用元素，应该都保持最大限度盈利；其资金紧张是财务问题。倘若财务部门及人员积极发挥专业上的主观能动性，努力通过控制专票手段引导供热站采购目标和渠道都转向一般纳税人，则进项税额抵扣便顺理成章，现金流风险迎刃而解。只有从发票控制做起并常抓不懈，才能有效克服以票控税政策对财务产生的纳税风险敏感性，增强农场供热站财务自觉抵御纳税风险能力。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 目的：妊娠合并不同类型宫颈息肉与感染及妊娠结局的关系。方法：青岛大学附属医院2000年至2020年的妊娠合并宫颈息肉患者97例，其中息肉来自宫颈黏膜组(A组) 53例，组中行宫颈息肉摘除术者35例，未行宫颈息肉摘除术18例，来自宫颈阴道部分息肉组(B组) 44例，组中行宫颈息肉摘除术者32例，未行宫颈息肉摘除术12例，统计A、B两组患者入院白细胞、中性粒细胞比例、CRP等感染指标，并分别统计两组行宫颈息肉摘除及未行宫颈息肉摘除终止妊娠周数等妊娠结局情况。结果：妊娠合并宫颈黏膜息肉组(A组)的白细胞、中性粒细胞比例、CRP等感染指标均高于宫颈阴道部分息肉组(B组)，差别具有统计学意义(P < 0.05)，妊娠合并宫颈黏膜息肉组(A组)摘除宫颈息肉者终止妊娠周数大于未行宫颈息肉摘除，差别具有统计学意义(P < 0.05)，妊娠合并宫颈阴道部息肉组(B组)摘除宫颈息肉者终止妊娠周数大于未行宫颈息肉摘除者，但差异无统计学意义(P > 0.05)。
system: [SYSTEM]

user: 1. 前言 宫颈息肉一般认为是长期炎症刺激导致 [ 1 ]，引起宫颈内膜堆积，分为宫颈黏膜和宫颈阴道部分。常见的临床表现为呈鲜红色的少量点滴出血 [ 2 ]。临床发现，宫颈黏膜息肉似一条连接宫腔及宫腔外的导火线，与宫颈阴道部息肉相比，致宫腔感染、流产、早产的风险极高，为进一步提供临床数据支持，本论文研究如下。
system: [SYSTEM]

user: 2. 材料与方法 2.1. 临床资料 青岛大学附属医院2000年至2020年的妊娠合并宫颈息肉患者， 纳入标准：① 通过妇科检查发现的宫颈息肉；② 彩色多普勒超声提示宫颈息肉；③ 病理结果为金标准。④ 患者入院后均给予了严格规范的产科护理及对症治疗；排除标准：① 合并糖尿病、高血压、心脏病等严重并发症的患者。② 合并前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、宫颈锥切术后、宫颈功能不全等其他导致先兆流产或先兆早产的患者。 2.2. 统计学处理 利用SPSS统计软件，对计数资料采用T检验，取P < 0.05有统计学意义。
system: [SYSTEM]

user: 3. 统计指标 A、B两组患者年龄、白细胞数、中性粒细胞比例、CRP，宫颈息肉摘除及未摘除终止妊娠周数比较。
system: [SYSTEM]

user: 4. 结果 ① A、B两组患者年龄(31.67 ± 3.95)岁、(32.13 ± 3.99)岁差别无统计学意义。 ② 妊娠合并宫颈黏膜息肉组(A组)的白细胞数、中性粒细胞比例、CRP均高于宫颈阴道部分息肉组(B组)，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。 Table 1 Comparison of indicators of different types of cervical polyp infectio 白细胞(10 12 /L) 中性粒细胞比例(%) CRP (mg/L) 宫颈黏膜息肉组 9.39 ± 1.41 77.68 ± 16.97 0.56 ± 0.12 宫颈阴道部分息肉 8.89 ± 2.19 73.42 ± 15.53 0.39 ± 0.09 组 表1. 不同类型宫颈息肉感染指标比较 ③ 宫颈黏膜息肉组(A组)摘除宫颈息肉者终止妊娠周数大于未摘除者，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。 Table 2 Prognosis of different treatments in the cervical mucosa polyp grou 终止妊娠周数(周) 宫颈黏膜息肉摘除 37.50 ± 3.40 宫颈黏膜息肉未摘除 34.47 ± 3.11 表2. 宫颈黏膜息肉组不同处理预后 ④ 宫颈阴道部息肉组(B组)摘除宫颈息肉者终止妊娠周数大于未摘除者，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表3。 Table 3 Prognosis of cervico-vaginal polyp group after different treatmen 终止妊娠周数 宫颈阴道部息肉摘除 37.60 ± 3.60 宫颈阴道部息肉未摘除 36.70 ± 3.20 表3. 宫颈阴道部息肉组不同处理预后
system: [SYSTEM]

user: 5. 讨论 慢性炎症的长期刺激可使宫颈管局部黏膜增生，子宫有排除异物的倾向，使增生的黏膜向宫颈外口突小而形成息肉，呈一个或多个，质软而脆，易出血，去除后可复发 [ 3 ]。宫颈息肉是慢性宫颈炎的一种，分为宫颈黏膜和宫颈阴道部分，育龄妇女的发病率为5.1% [ 4 ]，宫颈息肉在妊娠时有三种变化 [ 5 ]：1) 宫颈息肉内的间质细胞可转化为蜕膜细胞。2) A-S现象，即腺体上皮细胞核大深染，甚至异形，呈跳跃式排列。3) 微腺型增生过长，息肉内充满增生或新生小腺体，腔内充满黏液。宫颈息肉应与子宫内膜形成的蜕膜息肉相区别，其是早期妊娠子宫峡部内膜蜕膜组织局部生长突出到颈管，这种息肉全部为蜕膜组织，无柱形上皮及宫颈腺体，形成原因为在妊娠早期血绒毛膜促性腺激素值增高到高峰，促使子宫蜕膜增生、水肿明显甚至脱垂至宫颈外口，脱垂的蜕膜与宫腔血运相连，也极易发生坏死感染 [ 6 ]。对确诊本病继续妊娠的患者应及时给予抗生素预防感染。脱垂的蜕膜可随妊娠进展及血绒毛膜促性腺激素值的下降而逐渐萎缩消失。 通过本次统计分析，相比宫颈阴道部息肉，宫颈黏膜息肉更容易导致感染或者流产、甚至早产，可能与宫颈黏膜息肉使宫腔与外界接触风险增加，致反复炎症，以及宫颈息肉反复出血易引起阴道环境改变有关。 因此，应对宫颈黏膜息肉提高重视，资料显示，妊娠期对于宫颈息肉的管理并未达到共识。有学者建议对于无症状的宫颈息肉不建议早孕期处理，必要时阴道镜检查提高诊断率，如果妊娠期宫颈息肉的诊断已经明确了可以采取期待保守的方法，对于反复出血、有感染倾向且常规治疗无效者建议息肉摘除术 [ 7 ]，本次统计分析亦发现宫颈黏膜息肉及时行宫颈息肉摘除术的患者终止妊娠周数明显提高，因此对于宫颈黏膜息肉建议早期抗感染处理，同时行宫颈分泌物培养，待分泌物培养正常后，可考虑行宫颈息肉摘除术，以改善母婴预后。 综上所述，妊娠合并宫颈黏膜息肉妊娠风险大，应严密监测感染指标并积极抗感染治疗，必要时行宫颈息肉摘除术。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 本文对近年来国内外有关高技术制造业效率的相关研究进行了综述，主要从效率的概念辨析、生产效率研究、高技术制造业综合生产率及其分解的研究和高技术制造业效率的影响因素研究等方面展开，并对现有研究进行了分析总结，可以为日后的相关研究指明方向。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 西方经济学研究的本质问题是面对资源的稀缺性及使用资源所造成的机会成本，理性人应做出何种决策以使得资源得到最有效的配置。也就是说，经济学所研究的问题最终都可以归结为对资源配置效率的研究。在经济活动中，生产效率主要指在有限资源投入的约束下实现有效产出的多少。产业效率在中观层面上是构成国民经济效率的重要组成部分，尤其在当今产业分工日益细化和深化的背景下，特定产业的效率进步会通过复杂紧密的产业关联网络对上下游产业形成倒逼或传导机制，加快相关产业进步，从而更加迅速地促进国民经济效率的提升。因此，对产业效率的探讨则构成了经济学界关于生产效率研究的主要课题。本文将对有关高技术制造业效率方面的研究进行梳理。
system: [SYSTEM]

user: 4. 文献总结 由上文可知，在中国经济转型要求日益紧迫的今天，生产和经济效率成为中国经济研究的热点问题。国内外大量研究以厂商、产业以及区域空间为生产单元，从技术、生产、要素投入配置、能源利用、社会经济综合体系等方方方面面对效率问题进行深入探讨。由此可见，效率研究在现阶段中国经济研究中具有重大的理论和现实意义。高技术制造业作为重要的新经济产业，对其产业的效率研究也普遍受到学界重视，学者们分别从综合效率、技术创新效率、资源配置效率等角度对该问题进行深入研究，发现投入要素的数量和质量、区域和城市制度环境、高技术制造企业自身规模和所有制属性，以及高技术制造产业集聚程度对高技术制造业效率产生重要影响。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 背景：胃癌(GC)是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤死亡率中占第3位，早期症状不明显，发现时多已发展至晚期，预后较差。为了筛选GC发生发展的潜在基因，本研究从GEO数据库中获得GSE109476和GSE118916进行生物信息学分析。方法：首先，利用GEO2R识别差异表达基因(DEGs)，通过GO和KEGG分析对DEGs进行功能注释。利用STRING工具构建蛋白–蛋白相互作用网络，挖掘出最重要的模块和核心基因。结果：共鉴定出229个DEGs。DEGs的功能变化主要集中在细胞黏附、细胞骨架、细胞外基质和胶原蛋白合成等方面。COL4A1、DCN、FSTL1、SPARC、SERPINH1基因被鉴定为核心基因。结论：综上所述，本研究中发现的DEGs和核心基因有可能成为潜在的诊断和治疗靶点。