DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 家族主义信任 家族主义信任问题涉及到两个大的方面：家文化和信任文化问题。中国是一个家文化传统最为悠久和深厚的国度。台湾著名学者李亦园认为中国文化是“家的文化” [ 2 ] (李亦园，1988)。汪丁丁也指出，从那个最深厚的文化层次中流传下来，至今仍是中国人行为核心的，是“家”的概念 [ 3 ] (汪丁丁，1995)。在以宗法群体为本位和这种根深蒂固的“家文化”影响下，费孝通先生所揭示的“差序格局”社会心理特征就不足为奇了，它表示中国人在处理各种利益关系和人际关系时，是以自我为中心、按照亲疏远近来形成不同的圈层，由内向外分别是家人、熟人、外人组成的圈层结构，在处理与不同圈层个体的关系时，分别遵循义务、情感、公平原则，对家人而言，彼此之间背负的是无需理由的义务，不管是对是错，“关系”总是强于外人的，即所谓的血浓于水。这就是中国的家文化。乡土社会与宗法群体下的家文化，也可以通过拟亲化来实现“家”的概念的扩展，如通过认干亲、结亲、结拜等形式把外人拉入到家人的行列，从而实现身份和信任的转换。这也是信任向外延伸的方式，但是，至亲依然是最值得信任的人。 信任研究一直是中西方学者都非常关注的研究问题。一直以来，学者们一般都认为中西方社会的信任存在着不同的社会基础，华人社会的信任是基于身份和认知的特殊信任，这种基于身份和认知的信任导致对陌生人是缺乏信任的，但对熟人圈中的个人信誉和口碑却特别在乎。熟人圈是类似榫卯结构的相互嵌入、相互背书、相互制约的人脉网络，从组织机制上最大程度的降低和规避了内部风险 [ 4 ] (韩树杰，2015)。相比于西方的普遍信任原则，中国是内外有别的特殊主义信任。也正是这个原因，家族企业内部的信任关系比较容易向熟人传递(如通过泛家族化)，而难以向生人传递。中国文化下信任结构的特殊性在于中国特定的家族主义价值观和行为方式，或者说，特殊主义的具体体现是与家族主义性关联的。对于家族或家族化成员(自己人)表现出极高的信任，而对于非家族(化)成员(外人)则呈现出很低的信任或不信任。这种基于家族主义价值观之上的特殊主义信任我们称之为家族主义信任 [ 5 ] (李新春，2002)。家族主义信任对家族企业从“小磨坊”走向“大企业”具有重要的重构作用。
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user: 3. 家族企业非亲属核心员工 家族企业的发展对人才从数量和质量两个方面提出了更高的要求，而中国人力资源市场经过几十年的建设和发展也造就和储备了各类大量人才，当家族内部的人才不能满足企业经营发展需要时，企业内部的一些重要职位或岗位也要拿出来，由从外部人力资源市场招聘的、有能力的“外人”来担任，这些占据家族企业重要岗位、有能力、能为家族企业带来核心价值的“外人”共同组成了家族企业非亲属核心员工，他们主要是家族企业内部任职的职业经理人和技术、市场、法务等各类骨干人员。大量的非亲属核心员工进入家族企业任职，既为家族企业的发展带去了新的管理理念与方法、规范了企业规章制度、升级了生产技术、注入了新鲜力量等等有利的一面，但也不能忽视其产生的不利的一面。 我国家族企业的信任是建立在家族主义信任基础之上的，在骨子里，家族企业企业主对这些“会念经的外来和尚”是不信任或低信任度的，不管家族企业非亲属核心员工如何表忠诚、卖力干、出业绩，他们始终位于家族企业企业主“差序格局”圈层的外圈层，这主要体现在两个方面：一是家族企业最关键的岗位一般都是家族企业企业主“自己人”担任，如财务、采购、审批(大额)等岗位，任职这些关键岗位是企业主根据是否是“自己人”身份决定，而非基于专业角度(如能力与人品等)来决定；二是事先承诺的股权分配要么一拖再拖不了了之、要么干脆不给，企业是“我的”、“我家的”意识深入骨髓，害怕、忌讳“外人”染指家族企业的企业控制权。家族企业非亲属核心员工在心理上得到的是企业主的不信任或低信任度，虽然短期内薪酬和福利方面可能相对丰厚，但在更能鼓舞人心的长期保障方面(如股权)承诺却不能兑现。因此，从根本上说，对家族企业非亲属核心员工来说，比较符合马云说的最真实的两条：钱没给到位，心委屈了。这会导致身在家族企业的非亲属核心员工内心深处缺乏安全感，特别是地位安全感和长期利益安全感。当地位和长期利益不能通过协议来加以规范和约束得到保障时，他们就会自己琢磨着如何去实现它们，如通过发展派系来壮大自己的力量以巩固、确保地位，通过一些私利行为来为自己谋一些不正当的利益以弥补得不到的长期利益。作为非亲属核心员工对自己在家族企业中所处的不确定情境的一种回应，会使得非亲属核心员工与其任职的家族企业在心理和行为上渐行渐远，最终影响家族企业非亲属核心员工对家族企业的忠诚度。
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user: 4. 家族主义信任对非亲属核心员工忠诚行为的影响 家族企业非亲属核心员工进入家族企业任职，本质上是利益驱动下人力资本与企业资本的市场合作行为。Powel [ 6 ] (1990)认为，经济行为中，权力、市场和信任是促成和维系合作的三种机制。在家族企业内部，权力可以保证基本的、最低程度的、表面上的合作，市场本质上是一种对等的交换关系，只有信任才能切实保证发自内心的深度合作。而家族主义信任是基于一种特殊的私人信任原则，而且家族企业企业主非常明白，自己与家族企业非亲属核心员工之间是明确的工具性关系，谈情感讲义务都是工具性关系脉脉含情的面纱而已。薛天山 [ 7 ] (2008)指出，当一个中国人面临必须给予信任，必须将一个有一定难度的任务委托给他人去完成的情境时，其可能的行动策略有三：策略一：当然是选择有保障的人给予信任，能够赋予保障的正是私人关系；策略二：信任没有私人关系的人，但是采用“防”的方式降低风险；策略三：委托给无私人关系的外人，并且通过关系运作的方式将其拉入自己人的圈子里来。很显然，家族企业企业主与家族企业非亲属核心员工之间不存在私人关系，同时也没有动力通过关系运作将其拉入“自己人”的圈子，因此，以“防”为主的策略二就成为家族企业企业主的不二选择。家族企业非亲属核心员工当然也能看透自己是家族企业企业主有意无意地被“防”的对象，这种情形下他们自然不会产生知恩图报的心理，更多的是心里惦记着自己能否多谋一些利益，既包括通过各种斗争形式争取的，也包括通过各种上不了台面的谋利行为谋取私利。 中华民族是最善于在“人情债”中你来我往的民族，同时也是最怕欠人情的民族。因此，中国人“报”的心理非常浓厚，自古就有“投我以桃，报之以李”、“受人滴水之恩，当以涌泉相报”的说法。在中国人心里，回报、报答、忠诚于对你有“恩”的人是自己的责任和义务，是值得称赞的道德行为，是做人的标准。反之，则会被世人唾弃和不齿。假使家族企业的信任不是建立在家族主义信任基础之上，经过一定的考察后能够给予非亲属核心员工充分的信任，让他们感受到家族企业企业主对他们有知遇之恩，那么，即使在没有契约保证的情况下，基于“报”的心理，家族企业非亲属核心员工也会尽力去报答家族企业企业主(这里不排除不知恩图报的少数人)，对其产生忠诚心理和呈现忠诚行为。但现实却更可能是相反。一方面，家族企业为了从外部引进非亲属核心员工，一般给予的初始待遇比较诱人和有吸引力，部分家族企业也给非亲属核心员工在未来画了个“大饼”，如服务多少年、达到什么样的业绩水平，会给予一定的股权激励。但是，最终能够给非亲属核心员工兑现股权的家族企业少之又少。如果说比较丰厚的初始待遇和规划的未来“大饼”还能激发非亲属核心员工产生一定程度的“报”的心理的话，那么随着时间的推移，现实越来越偏离家族企业非亲属核心员工的“期望值”，这种“报”心理也会逐渐减弱到不起作用的程度，造成家族企业非亲属核心员工“报”的心理缺失。另一方面，家族主义信任会将家族企业非亲属核心员工置身于不确定的境地，如前所述，会导致非亲属核心员工内心深处缺乏安全感，特别是地位安全感和长期利益安全感，加上明白自己是被“防”的对象，在这种情况下，家族企业非亲属核心员工“报”的心理缺失也就不足为奇。“报”的心理缺失，加之家族企业企业主与非亲属核心员工之间并不存在能够赋予保障的私人关系，那么家族企业非亲属核心员工难以对家族企业产生忠诚感及忠诚行为，甚至导致忠诚行为的反面、出现谋私利行为，也就是不难理解的事情了。由此，我们推断：家族主义信任会导致非亲属核心员工回报心理缺失，进而导致非亲属员工的忠诚行为减少、谋私利行为增多。我们对几家家族企业的长期跟踪调查也证实了我们的推断。其影响机制如下图1所示。 图1. 家族主义信任对非亲属核心员工忠诚行为的影响 “报”的心理缺失，导致家族企业非亲属核心员工对家族企业忠诚度下降，忠诚行为减少、谋私利行为增多。主要表现在以下几个方面： 第一，组建小团体，发展派系。外部人才市场的人才被引进家族企业后，会通过介绍、推荐、引进与自己有着密切关系的各种人才来到自己所在的家族企业任职，然后形成以自己为核心的、利益上相互支援的小团体，这些具有连带特征的利益小团体就组成了家族企业内部的派系。每个派系通常以某一个高阶职位的非亲属核心员工为核心人物、由多名非亲属核心员工组成，派系内部立场一致，在利益上相互支援。 第二，政治斗争盛行，有时甚至凌驾于企业利益之上。家族企业内部存在不同派系，不同派系都想获得家族企业企业主的“信任”而更被看重，彼此通过各种方式竞争着，既包括良性的竞争，也包括一些见不得光的不良竞争，以确保能在更大程度上实现自身利益。需要说明的是，不同派系争取家族企业企业主的“信任”对彼此来说都是相对的，即大家一样都处于低信任水平，但相对另一方，自己一方更得到企业主的信任。 第三，在心理和行为上与所任职的家族企业渐行渐远，并导致离职意向增强或离职行为。在中国文化里，“报”的心理能产生强大的义务感来源。“报”的心理缺失，使得家族企业非亲属核心员工难以产生对所任职家族企业休戚与共的感情，当非亲属核心员工认为他应该得到却没有得到、没有达到内心的期望值水平、到期企业主不能兑现承诺等情况时，他们首先从心理上疏远任职的家族企业，进而体现在行为上也与所任职的家族企业渐行渐远。 第四，谋取私利的动机增强，谋取私利的行为增加。客观地对比，家族企业给予非亲属核心员工的正常待遇是富有吸引力的。但是，当家族企业非亲属核心员工“心”得不到信任、“薪”(主要是长期利益方面)得不到保障和兑现、“位”可能朝不保夕时，他们会有更强的动力去关注如何实现自身利益，也会产生更多的谋取私利的行为，原因可能是在他们心里，他们只是这个服务的家族企业的“过客”而已。 很显然，家族企业信任在规避风险方面满足了企业主的心理安全感，在行为和效果上也能一定程度防范风险，但最终可能会导致家族企业非亲属核心员工与家族企业离心离德，产生一定的负面效应。如何充分发挥正面效应、抑制负面效应是应加强的研究课题。
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user: 5. 几点建议 家族主义信任在中国社会有其存在的深厚社会基础，民营企业中广泛存在家族制因此也并非民营企业任性的表现，这都是源自家庭忠诚是家族企业激励和绩效非常强大源泉的信念。但是，民营企业(家族企业)发展到今天，也应为适应社会变化做出适当的调整。否则，过分强调家族主义信任则可能会使其成为家族企业不断发展的障碍。在此，从以下几个方面提出几点建议： 1) 家族企业企业主格局 家族企业企业主要站高看远，有更大的格局。对家族企业企业主而言，把家族企业做大做强、为社会做出更大的贡献，应成为超越经济财富以上更高层次的追求，把家族企业视为承载家族价值、家族荣誉的载体，而非仅仅或过分强调经济载体。 2) 家族企业控制 家族企业主理性看待家族企业的控制与绝对控制。激励家族企业非亲属核心员工，使其有想法、有恒心与家族企业不离不弃、荣辱与共，使其从追求经济刺激转变到追求事业激励，需要给予非亲属核心员工企业主人身份感，让家族企业非亲属核心在家族企业里也有“恒产”，这也是现代社会对人力资本价值认可与尊重的体现。 3) 家族企业非亲属核心员工 从自身来讲，家族企业非亲属核心员工在人品方面要“行得端坐得正”，从家族企业方面来讲，人品考察应贯穿对家族企业非亲属核心员工长期考察。一般说来，在信任的维度上，在基于能力的信任方面，非亲属核心员工都是经过市场筛选的，是能得到家族企业方面的认可的。家族企业与非亲属核心员工的“联姻”能否走的更好，更重要的是家族企业对非亲属核心员工基于人品的信任。 4) 企业文化 企业文化塑造积极、健康的企业竞争文化，弱化企业圈子文化。用优秀企业文化去引导、塑造、整合不同来源的非亲属核心员工的思想和行为，激励非亲属核心员工建立和维持积极向上的竞合关系，弱化和抑制圈子、小团体和圈子文化，把大家的思想统一在企业价值观基础之上。 家族企业问题的研究任重道远，学界路漫漫兮上下而求索。
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user: 摘 要 本文研究的是基于损失规避的一般保险公司(包括保险公司和再保险公司)的最优投资再保险问题。管理者管理风险通过购买比例再保险和投资金融市场。假设索赔过程服从一个带漂移项的布朗运动，保费率采用期望值原则。保险公司和再保险公司在金融市场中都被允许投资无风险资产和风险资产。风险资产的价格过程服从跳扩散过程。目标是最大化保险公司和再保险公司的共同利益，即最大化财富过程权重和的S-型期望效应。应用鞅方法，我们推导出最优财富过程权重和及相应的最优策略。最后，我们通过数值例子说明模型的参数对最优策略的影响。 关键词 :投资再保险，S-型效用，鞅，权重 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 近几年来，保险风险管理问题已经引起大家的广泛关注。投资和再保险成为保险公司管理经营公司的重要工具。众所周知，适当的再保险和合理的投资不仅可以对冲其来自索赔的风险而且还可以增加其收益。但是怎样比例的再保险和多大的投资才能增加保险公司抵抗风险的能力，从而提高其收益呢？因此如何选择最优的资产分配策略去保证公司的良性运营成为保险公司急于解决的问题。在早期的投资再保险文献中，大多数学者研究问题主要有三类，一是最大化保险公司终端财富的效应函数的期望(如 Zhang和Chen [ 1 ]，Yang和Zhang [ 2 ])；二是最小化破产概率(如Browne [ 3 ]，Bai and Guo [ 4 ]，Zhang et al. [ 5 ])；三是时间一致的投资再保险的问题(如Shen and Zeng [ 6 ]，Wu and Zeng [ 7 ]，Zhang and Liang [ 8 ])。在这些准则下，决策者所作的决定都是完全理性的。 但是，由于市场的异样和长期的实证结果动摇了传统的理论对理性决策者的假设基础。因为在复杂的市场中，决策者往往会因为市场环境和自身的心理而表现出不理性的行为。为了弥补这样缺点，人们提出了许多新的理论。其中最著名的理论就是Tversky和Kahneman [ 9 ] 提出的累计前景理论。它更加注重决策者的心理多样性。在Tversky和Kahneman [ 9 ] 实验和统计中提出了S-型效应函数并被用于最优问题中。例如Berkelaar [ 10 ] 研究了损失规避下的最优投资组合。Dong和Zheng [ 11 ] 研究了DC养老金在卖空约束下带有S-型效应函数的投资再保险问题。郭 [ 12 ] 研究了基于损失规避行为的最优保险投资有和再保险策略的选择。与先前最优投资再保险问题不同的是，我们不单单只考虑了保险公司的利益同时也未忽略到再保险公司的利益。基于累计前景的思想，假定保险公司的经营者是非理性的，决策者可以根据自己的决策参考点来进行再保险和投资。在本文中，我们研究保险公司和再保险公司共同利益的最优投资再保险问题。目标是为了最大化保险公司和再保险公司终端财富的权重和的效应期望。基于损失规避行为(即当保险者的财富过程高于或低于参考点时，其往往会表现出不同的风险偏好和敏感性)，我们采用S-型效用函数。应用鞅方法，我们将动态的最优投资再保险问题转化成静态优化问题，进而推导出保险公司和再保险公司终端财富权重和的最优表达和相应的最优策略。 本文其余的安排如下，在第2节，我们提出基本模型和保险公司和再保险公司财富的权重和。第3节我们介绍S-型效用函数，提出了动态优化问题(6)。第4节构造指数鞅，我们采用鞅方法将动态最优问题转化成静态最优问题，进而推导出保险公司和再保险公司终端财富的权重和的最优表达和相应的最优策略。第5节，参数敏感性的分析。
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user: 3. S-型效用函数的优化问题 在早期投资再保险问题中，大多数文献中所采用效用函数是指数效用函数。在这种情况下，管理者所做的决策都是较理性的。但是由于市场的异样及管理者自身的心理影响，管理者所做的决定往往是非理性的。根据Kahnneman和和Tversky [ 9 ] 研究大多数的投资者都是损失厌恶的，他们所做的决定都是根据自己决策的参考点来进行决策的。因此Kahnneman和和Tversky [ 9 ] 提出了一个S-型效用函数来表征人们相对于参考点的收益和损失的不同行为(即对损失的敏感性比收益的敏感性更大)。在数值上，S-型效用函数在 [ 0 ， ∞ ] 有如下定义 U ( x ) = { U 1 ( x ) ，               x > 0 ， U 2 ( x ) ，             x < 0. 其中 U 1 ( ⋅ ) : R + → R + ， U ′ 1 ( ⋅ ) > 0 ， U ″ 1 ( ⋅ ) < 0 ； U 2 ( ⋅ ) : R − → R − ， U ′ 2 ( ⋅ ) < 0 ， U ″ 2 ( ⋅ ) > 0 。 U 1 ( ⋅ ) ， U 2 ( ⋅ ) 满足下面条件： U 1 ( 0 ) = 0 ， U ′ 1 ( 0 + ) = + ∞ ， U ′ 1 ( + ∞ ) = 0 ， U 2 ( 0 ) = 0 ， U ′ 2 ( 0 − ) = + ∞ ， U ′ 2 ( − ∞ ) = 0 。 U 2 ( ⋅ ) 的图像比 U 1 ( ⋅ ) 更陡，说明决策者对损失的敏感性比收益的敏感性更强。 在本文中，我们采用Kahnneman和和Tversky [ 9 ] 给出的一种特殊情况S-型效应函数，如下 U ( x ) = { A x γ 1 ，                                                                         x > ξ ， − B ( − x ) γ 2 ，                           x ≤ ξ ， (5) 其中 0 < γ 1 ≤ γ ≤ 2 1 ， 0 < A < B ，B是损失规避系数。 ξ 是损失与收益的参考点且 ξ 的选择与初始财富有关。更多关于S-型效应函数的文献有Kahnneman和和Tversky [ 9 ]，Dong和Zhang [ 11 ]。(5)也可以下成下面的形式 U ( X ( t ) ) = U 1 ( X ( t ) − ξ ) I x > ξ + U 2 ( X ( t ) − ξ ) I x ≤ ξ ， 其中 I ( ⋅ ) 为指示函数。 对于 ∀ t ∈ [ 0 ， T ] ，管理者旨在找到最优的财富分配策略去最大化保险公司和再保险公司共同利益。即最大化终端财富权重和 的S-型效用期望， max π ∈ Π E t ， y [ U ( Y π ( T ) ) ] ， (6) 其中限制 ，对 ∀ t ∈ [ 0 ， T ] 表示保险公司在整个投资期间内不会破产。
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user: 5. 数值分析 在这一节中，我们呈现数值例子去解释模型参数对最优策略的影响。为了方便起见，在整个数值分析中，不失一般性，基本参数给出 r = 0.02 ，     η = 0.25 ，     θ = 0.4 ，     λ K = 4 ，     λ N = 1 ，     x 1 = 0.5 ，     x 2 = 0.5 ， a 1 = 0.2 ，     b 1 = 0.3 ，     a 2 = 0.4 ，     b 2 = 0.5 ，     λ 1 = 2 ，     μ 1 = 0.2 ，     λ 2 = 2 ，   μ 2 = 0.2 ，     σ 1 = 0.1 ，     σ 2 = 0.2 ，     γ = 0.001 ，     μ Y = 1 40 ，     σ Y = 1 40 2 . 图1和图2显示了 α 1 ， α 2 和 ξ 对最优再保险策略的影响。当 α 1 < α 2 时，如图1，随着参考点 ξ 的增加，最优的再保险策略是减少的。也就是说，当参考点越低的时候，决策者表现的较为激进。就也就是说随着参考点的增加，决策者变的相对保守，再保险对决策者的吸引力也随之减弱。但是当参考点 ξ 给定时， 越大，最优再保险策略 π q * ( t ) 越大。意味着随着保险公司权重的增加，决策者更愿意购买更多的再保险来分担自身的风险。相反，当 α 1 > α 2 ，如图2，最优再保险策略随着参考点 ξ 的增加而增加。此时参考点越高，决策者表现的越激进。同时再保险对决策者更具吸引力。 图3和图4显示了保险公司的最优投资策略 π 1 * ( t ) 随着漂移 a 1 和波动 b 1 上升或下降的趋势。从图3中，我们可以明确的看出无论是大于 α 1 还是小于 α 2 ，随着 α 1 的增加，最优投资策略 π 1 * ( t ) 都是增加的。但是当 上升的趋势是明显大于 α 1 > α 2 的。也就是说，如果对保险公司的权重小于再保险公司的权重时，对最优投资策略的影响更大。在图4中，最优投资策略 π 1 * ( t ) 随着波动 b 1 有很明显的下降趋势。当 b 1 在0.25之后变化趋势变得平缓。这个也很符合实际。在金融市场中，如果波动很大，那么相对的风险也会增大，决策者在作决定时，就会减少对金融市场中风险资产的投资。 图1. α 1 < α 2 时， ξ 对最优再保险策略 π q * ( t ) 的影响 图2. α 1 > α 2 时， ξ 对最优再保险策略 π q * ( t ) 的影响 图3. a 1 对最优再保险策略 π 1 * ( t ) 的影响 图4. 对最优再保险策略 π 1 * ( t ) 的影响 图5和图6显示了再保险公司的投资中模型参数 a 2 和 b 2 对最优投资策略 π 2 * ( t ) 的影响。无论是 α 1 大于还是小于 α 2 ，最优投资策略 π 2 * ( t ) 随着 a 2 的增加而增加，最优投资策略 π 2 * ( t ) 随着 b 2 的增加而减少的。图5和图6分别与图3和图4有相同的经济解释。这里我们忽略。 图5. a 2 对最优再保险策略 π 2 * ( t ) 的影响 图6. b 2 对最优再保险策略 π 2 * ( t ) 的影响 图7. 对最优再保险策略 π 1 * ( t ) 的影响 图8. ξ 对最优再保险策略 π 2 * ( t ) 的影响 图7和图8显示了参考点 ξ 对保险公司的最优投资策略 π 1 * ( t ) 和再保险公司的最优投资策略 π 2 * ( t ) 的影响。从图7和图8可以看出无论是 大于还是小于 α 2 ，投资策略 π 1 * ( t ) 和 π 2 * ( t ) 都是随着参考点 ξ 的增加而减小。也就意味着当参考点降低时，决策者是非理性的。随着参考点 ξ 的增加，保险公司和再保险公司在金融市场的投资比例都在相应的减少，此时决策者会变得更加保守，表现出风险厌恶的特性。
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user: 6. 总结 在文章中，我们研究了损失规避下一般保险公司的最优投资再保险问题。金融市场的投资包括无风险投资和风险投资，其中风险投资服从跳扩散过程。采用鞅方法，我们得到了财富过程的权重和以及最优投资再保险策略。此外，我们对最优投资策略和再保险策略进行了敏感性分析。
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user: 摘 要 腹泻是一种临床常见的消化道疾病，可引起患者营养不良，危害身体健康，也是引起儿童死亡的重要病因。腹泻的致病因素较多，给临床治疗带来了一定的困难。中医药以“整体观念，辨证论治”为思想，对腹泻的临床治疗有着一定的优势；茯苓是治疗腹泻的最常用中药之一，具有利水渗湿，健脾和胃，安神的功效，在多个经方中作为君药或臣药用于腹泻的治疗，药理研究已证实，茯苓通过其主要成分(三萜类和多糖类)发挥提高机体免疫功能，抗炎及调节肠道菌群的作用，进而发挥止泻的功效。本文在检索相关文献的基础上，对茯苓治疗腹泻的研究进展及临床应用进行了综述。 关键词 :茯苓，腹泻，综述，中医药 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 腹泻(Diarrhea)是一种由多种病因引起的消化道综合征，临床多表现为肠黏膜的分泌旺盛与吸收障碍，胃肠蠕动加快，排便次数增多，粪质稀薄如同水样，或含有异常成分等 [ 1 ]。长期腹泻会引起肠道功能衰退，不能正常的消化吸收，造成患者营养不良，危害身体健康，严重者甚至导致患者的死亡 [ 2 ]。研究显示，每年全球人群腹泻发生率约为5% [ 3 ]，而每年因腹泻死亡的人数高达170~250万，位列感染性病死因素第三位，已成为全球发展中国家突出的公共卫生问题 [ 4 ]。中医对于腹泻有其独特的方法，且茯苓是治疗腹泻的常用药之一。本文在检索相关文献的基础上，对茯苓治疗腹泻的研究进展及临床应用进行了综述，以期对茯苓治疗腹泻的相关经验进行总结，为药物开发提供参考依据。 中医学根据腹泻的便次频、粪质溏薄或完谷不化的证候特点将其归属于“泄泻”的范畴，病名首见于《内经》，并有“食泄”“溏泄”“注下”“濡泄”“滑泄”等不同病名的记载；《难经》中以脏腑命名，将泄泻分类为“大肠泄”“小肠泄”等，如“大肠泄者，食己窘迫，便色白，肠鸣切痛”，“小肠泄者，漫而便脓血，少腹痛”等。泄泻的病因多与外感六淫、饮食不洁(节)、情志失调、脾胃虚弱及肾阳虚衰等有关，而泄泻病机的核心为脾虚湿盛，即湿盛伤脾而不能正常运化水谷和津液，脾胃升降失常，湿浊内生，与水谷混杂下行成泄 [ 5 ]。其病位在脾、胃，与肝、肾关系密切；如《景岳全书·泄泻》中曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。” 茯苓，别名伏神、伏灵、茯灵、伏兔、云茯等，是我国列入药典的两个珍贵药用菌的其中一个。茯苓作为一味传统的中药材，在我国已经拥有了2000多年的历史了，人工栽培方面也有1500多年的历史了，是治疗疾病和历代养生保健的一味常用的中药材，自古以来，茯苓都备受医家和百姓的重视。其最早记载于《神农本草经》，被列为上品，并载有“久服安魂、养神、不饥、延年”的作用。唐代开元年间的《道藏》就把茯苓作为中华九大仙草之一。其味甘淡而性平，入心、脾、肺经，功于利水渗湿，健脾和胃，安神，具有利而不猛，补而不峻的特点，既可扶正又能祛邪。茯苓被广泛用于多个经方中，如通阳化气利水的五苓散；和解少阳，疏利气机的小柴胡汤；辛温解表，温化水饮的小青龙汤等。《本草衍义》中曰“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”《用药心法》中曰：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。”茯苓在现代依然被广泛地使用。茯苓同时是许多中药方剂相配伍的要药，具有“十药九苓”的说法。现在药理研究显示，茯苓以三萜类和多糖类为主要有效成分，甾体、胆碱、氨基酸、组氨酸、挥发油及微量元素等 [ 6 ] [ 7 ]，共同发挥药理作用。从药食同源来讲，在其他领域，譬如营养、美容、保健等方面，茯苓也有着广泛的应用。在我国魏晋时期，茯苓就被当做养生佳品，人们常用茯苓与白蜜同服；用茯苓煮水喝有宁心安神的功效；还有茯苓糕、茯苓粥、茯苓酒、茯苓饼等衍生品，同样受到了人们的广泛喜爱。从产出来讲，我国的茯苓产量占世界总产量的70%，是茯苓产出大国。其虽然分布河北、河南、山东、安徽、浙江等十多个省，主产于安徽、云南、湖北，但现代有研究表明广东、云南、安徽和河北等代表性省份产出的茯苓的质量没有明显的差异 [ 8 ]。茯苓在我国应用广泛，历史悠久，是一味传统的中药材，几种常见病症与含有茯苓的方剂的使用频率多寡图见下表1。 近年来，腹泻已成为中医治疗为优势的疾病，发挥了重要作用，结合泄泻的病机，茯苓在多个经方中作为治疗腹泻的君药或臣药发挥功效，由于患者病机多为脾虚湿盛，故治疗当利水健脾，使水液渗于膀胱，糟粕行于大肠，才能从根本上解决患者的临床症状。如《要药分剂》中曰“茯苓，味甘，性平，逐水缓脾，止泄。”；《本经逢原》中曰“茯苓先升后降，引热下渗，分利阴阳则泻自止矣。”《景岳全书》中曰“泄泻须分寒热，茯苓，专入脾胃，非泄泻发泡者不宜用，以其渗利故也。”通过检索相关文献的基础上，对近年来有关茯苓治疗腹泻的临床应用进行总结和综述，为今后的研究提供新思路。 Table 1 Several common diseases and the frequency of use of Fuling formul 常见症状 比例% 常见症状 比例% 心下胀满 2 发热 5 身闊动 2 腹满 7 胸满 2 疼痛 7 小便清长 2 口渴 5 失眠 2 下利 7 小便不利 18 呕 5 肢体沉重 5 咳 5 烦惊 5 悸 14 眩 7 咽喉不利 2 表1. 几种常见病症与茯苓方剂的使用频率多寡图
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user: 2. 茯苓治疗腹泻的实验研究 临床上根据病因的不同，将腹泻分为感染性和非感染性腹泻，后者又可分为饮食性、过敏性及症状性腹泻等 [ 9 ]。研究显示，免疫功能下降是引起腹泻的原因之一，通过调节患者的免疫功能有助于腹泻的治疗 [ 10 ]。茯苓多糖能同时增强细胞免疫和体液免疫，茯苓三萜能有效增强小鼠的细胞体液免疫，促进小鼠Ｔ细胞增殖 [ 11 ]；相关动物实验也表明，茯苓可通过清除小鼠体内的自由基，来增强重组细胞免疫的活性，提升机体免疫功能 [ 12 ]。此外，茯苓的纯乙醇提取液中的三萜及多糖成分，能显著减少大鼠体内白细胞介素-1β (IL-1β)、白细胞介素-6 (IL-6)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)及粒细胞集落刺激因子的表达水平，从而增强机体免疫病功能 [ 13 ]。丁军利等 [ 14 ] 研究中，给予伊立替康所致迟发性腹泻的大鼠模型灌服参苓白术散，结果显示，大鼠肠黏膜损伤明显减轻，血清IL-6、TNF-α水平明显降低，表明参苓白术散通可过调节大鼠免疫功能，预防药物所致的迟发性腹泻的发生。腹泻通常伴随着炎症反应，如各种感染性腹泻中，多是由于细菌、病毒、寄生虫和真菌等侵入肠道引发感染而引起 [ 15 ] ，有研究表明，茯苓在不同实验模型下的急慢性炎症中，均能发挥有效的抗炎作用，并受到国内外高度认可 [ 16 ]，如茯苓酸可先通过降低白细胞与微血管内皮细胞之间的黏附性，减少肠黏膜微血管内皮细胞的分泌，阻止炎性细胞及细胞因子在炎症部位的聚集，进而减少炎症反应，发挥抗炎作用 [ 17 ]。在孙蕾 [ 18 ] 研究中显示，茯苓的有效成分能减少巨噬细胞的激活，同时其乙醇提取物可对巨噬细胞发挥细胞毒性作用，表明茯苓有着较强抗炎活性。长期慢性腹泻常伴有肠黏膜的充血水肿等损伤，使得条件致病菌释放内毒素，激活肥大细胞，增加多种活性物质的释放，进而增加平滑肌的收缩及肠道蠕动，引发腹泻。研究显示，茯苓水浸剂能减少大鼠胃液的分泌，预防实验性胃溃疡的发生，对胃肠道发挥保护作用，此外，茯苓提取液可对家兔离体肠平滑肌发挥直接松弛作用，使胃肠道平滑肌收缩幅度降低，使其恢复正常的张力，发挥止泻作用 [ 19 ]。此外，肠道菌群失调也是引发腹泻的重要因素，其机制可能与失调的肠道菌群在小肠内将结合胆汁酸盐水解，增加肠内游离胆汁酸的水平，影响了甘油单脂和脂肪酸的正常代谢有关 [ 20 ]。而茯苓的有效成分茯苓多糖的代谢主要在肠道中进行，对肠道菌群发挥着调节作用，如曹俊敏等 [ 21 ] 研究显示，茯苓提取液可降低菌群失调小鼠大便的pH值，吸附一定量的大肠埃希菌和歧杆菌，对大肠埃希菌和粪肠球菌均有较好的抑菌作用。
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user: 3. 茯苓的方药治疗腹泻的实验研究 茯苓在中医药治疗腹泻的应用中发挥着重要作用，多项针对腹泻的实验或临床研究中，均将茯苓作为组方的君药或臣药，体现了其在腹泻治疗应用中的确切疗效。如王宇翎等 [ 22 ] 在研究探讨了香术茯苓颗粒治疗腹泻的可能机制，其结果显示，香术茯苓颗粒可延长小鼠疼痛潜伏期，增加大肠埃希菌抑菌圈直径，其认为香术茯苓颗粒治疗腹泻的部分机制跟药物所发挥的镇痛和抗菌作用密切相关。石杨等 [ 23 ] 在研究中探讨了参苓白术散治疗脾虚泄泻的免疫机制，结果显示，参苓白术散治疗后，小鼠脾/胸腺指数显著升高，肠上皮固有层、微绒毛损伤明显改善，血清IL-2、IL-12、TNF-α及肠组织sIgA表达水平显著上调，故认为参苓白术散增强了小鼠免疫功能，加快了小鼠肠黏膜损伤的修复，发挥治疗作用。徐承标等 [ 24 ] 在研究中采用茯苓健脾清化方治疗饮酒诱发的功能性腹泻患者25例，结果观察组痊愈1例，显效15例，有效5例，有效率高于单纯口服益生菌的对照组，且每日排便次数显著降低，大便性状评分显著升高，治疗费用明显降低，表明茯苓健脾清化方的疗效确切、费用低廉的特点。赵玉洁等 [ 25 ] 在研究中应用参苓白术散联合匹维溴铵腹泻型肠易激综合征患者58例，对照组给予匹维溴铵治疗，治疗1个月后，结果显示，观察组总有效率(93.10%)显著高于对照组的(76.27%)，治疗后两组腹痛、腹胀、腹泻评分、总评分及血清5-羟色胺(5-HT)、血管活性肠肽(VIP)及P物质(SP)水平均显著下降，且观察组显著低于对照组，两组患者肛管静息压、直肠感知阈值、腹痛阈值、排便阈值均升高，且观察组显著高于对照组，从多个方面证实了参苓白术散在治疗腹泻型肠易激综合征方面的确切疗效。对小儿腹泻的治疗，茯苓也可作为比较安全的中药使用，如王君华等 [ 26 ] 应用中医健脾止泻汤联合推拿治疗小儿腹泻患者60例，并与西医常规治疗的对照组相比较，结果显示，治疗后，中医组患儿的IgA、IgG、CD+4/CD+8值均显著高于对照组，而大便次数、大便性状、发热、腹痛、呕吐、口渴、烦躁萎靡评分均显著低于对照组，中医治疗的痊愈率66.67%、显效率25.00%、进步率8.33%，总有效率显著高于对照组，健脾止泻汤联合推拿能改善腹泻患儿的免疫水平、临床症状，在治疗小儿腹泻方面有着一定的优势。陈迎莹等 [ 27 ] 采用自拟苓瓜术芪汤治疗脾虚痰湿证慢性腹泻患者46例，结果总有效率为87.80%，中医证候总有效率为63.41%，4 d内起效病例数的比例为92.3%，表明苓瓜术芪汤能有效改善脾虚痰湿证慢性腹泻患者的症状，疗效确切。黄勇等 [ 28 ] 采用胃苓汤加减治疗急性腹泻患者40例，对照组给予黄连素片口服，结果显示，治疗组在肠鸣音、大便性状异常、腹痛、腹胀、里急后重、发热与呕吐等临床症状的例数及比例较对照组显著降低，总有效率为95.0%，显著高于对照组(67.5%)，表明胃苓汤治疗急性腹泻，能够显著缓解多种临床症状，提高临床治疗效果。以上多项研究中，茯苓通过释放其活性成分(三萜类和多糖等)，发挥着增强免疫功能、抗炎、抗氧化等作用，并作为治疗腹泻方药的重要成分发挥疗效。其它组方分析的研究也证实了茯苓在腹泻治疗中的核心地位，如侯丽等 [ 29 ] 采用中医传承辅助系统小儿病毒性腹泻的用药规律进行分析后发现，茯苓是出现频次最高的药物，在药物组合及药物关联的分析中，白术与茯苓组合频次最高，泽泻与茯苓关联置信度最高，体现了茯苓对小儿病毒性腹泻的疗效。周伟龙等 [ 30 ] 通过对孟河京派治疗泄泻的用药统计比较发现，药物组合频次最高为的“茯苓，白术”“茯苓，陈皮”“茯苓，薏苡仁”，显示了茯苓在治疗腹泻方面的核心作用。
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user: 4. 结论 综上，中医学以“整体观念，辨证论治”为治疗思想，从而确定了中医学治疗腹泻的角度与方法与西医学不尽相同。西医学在临床治疗过程中，虽能迅速解决患者的痛苦，但其作用机制相对单一，将其用于所有腹泻病症的患者，难免出现较高的无效率或不良反应。而中医学治疗腹泻弥补了见病施药这个不足，运用辨证论治的思维，从整体调理患者，改善引起患者腹泻的整体状态。近年来，中医药在腹泻的治疗中也显示出独特的临床优势和应用前景，有效改善了患者的临床症状、免疫功能，提高了治疗的有效率。茯苓作为治疗腹泻经方中常用药材，通过其有效成分，即三萜类、多糖类等，发挥其利水渗湿、健脾和胃的功效，既能提高机体的免疫功能，又能发挥抗炎作用，已成为治疗腹泻病不可或缺的药材，其疗效也逐渐得到了肯定。然而，我们需要认识到，针对茯苓治疗腹泻的研究仍然存在许多问题，如多数研究纳入病例数较少，对于腹泻的诊断标准及分类未进行说明，缺乏比较客观的疗效判定标准，未对复发情况进行随访等使结果可信度较差。为解决目前存在的问题，推动中医药治疗腹泻的发展，将来仍需进行更深入的研究，以阐明茯苓治疗腹泻的明确成分及机制，结合现代科技，构建符合中医药特点的整体疗效评价标准，进而研制高效速效的药物，以更好地提高临床疗效。
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user: 摘 要 文章通过大数据平台搜集到的1990~2012年GDP与第一、二、三产业的增加值，充分利用统计软件R与SPSS，建立了GDP与第一产业增加值的一元线性回归模型 y ^ = − 5 9 5 9 4 . 9 8 + 1 1 . 0 8 3 x 1 。之后通过相关系数检验得出模型存在异方差性与自相关性，通过一元加权最小二乘估计消除了异方差性，同时通过差分法消除了误差项自相关性，从而对模型进行了改进。又通过GDP与第一、二、三产业建立了多元线性回归模型。由于模型的显著性水平不理想，文章利用逐步回归法对自变量进行了筛选，最终建立了GDP与第二、三产业的线性回归模型 y ^ = 5 3 7 7 . 3 4 6 + 1 . 2 1 6 x 2 + 0 . 9 7 6 x 3 。最终通过所建立的模型，可以通过未来第一二三产业的变化来对GDP增速进行合理的预测。 关键词 :一元线性回归，多元线性回归，差分法，逐步回归法 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 众所周知，国内生产总值(GDP)是指按市场价格计算的一个国家(或地区)所有常住单位在一定时期内生产活动的最终成果，常被公认为衡量国家经济状况的最佳指标。国内生产总值GDP是核算体系中一个重要的综合性统计指标，也是我国新国民经济核算体系中的核心指标，它反映了一国(或地区)的经济实力和市场规模。 而第一产业是指通过人类劳动直接从自然界取得产品的部门。我国规定专指农、林、牧、渔业。第二产业是指对第一产业和本产业提供的产品(原料)进行加工的部门，我国规定专指采矿业，制造业，电力、燃气及水的生产和供应业，建筑业。第三产业是指对消费者提供最终服务和对生产者(包括三个产业的生产者)提供中间服务的部门。指除第一、二产业以外的其他行业。这三种产业深深影响着GDP的增速，因此弄清楚四者之间的关系，对于我国今后的经济增长起着有力的推动作用。
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user: 3. 多元回归模型的建立 3.1. 多元回归模型的普通最小二乘估计 3.1.1. 回归模型的建立 由相关文献 [ 4 ] 我们知道，GDP y的变化不仅由第一产业 x 1 影响着，同时还受第二产业 x 2 、第三产业 x 3 的影响，因此通过查阅相关资料，我们能够获得1990-2012年间GDP以及第一、二、三产业增加值的相关数据。 解释变量有三个，被解释变量有一个，根据多元线性回归的回归系数公式 β ^ = ( x T x ) − 1 x T y (4-1) 利用SPSS软件去计算，输出结果见表7： Table 7 The output of the coefficient calculation of multivariate regression equatio 系数 a 模型 未标准化系数 标准化系数 t 显著性 B 标准错误 Beta 1 (常量) 0.008 0.038 0.213 0.833 第一产业 1.000 0.000 0.090 159741.712 0.000 第三产业 1.000 0.000 0.447 463696.876 0.000 第二产业 1.000 0.000 0.464 404016.996 0.000 表7. 多元回归方程系数计算输出结果 a. 因变量：GDP。 由输出结果可以看出，常数变量的显著性 P = 0.833 远远大于显著性水平 α = 0.05 ，因此回归方程的拟合效果并不理想。 下面考虑自变量之间的相关性(表8)。 Table 8 Independent variable correlation test outpu 相关性 第一产业 第三产业 第二产业 斯皮尔曼Rho 第一产业 相关系数 1.000 0.999 ** 0.999 ** Sig.(双尾) 0.0 0.000 0.000 N 23 23 23 第三产业 相关系数 0.999 ** 1.000 1.000 ** Sig.(双尾) 0.000 0.0 0.0 N 23 23 23 第二产业 相关系数 0.999 ** 1.000 ** 1.000 Sig.(双尾) 0.000 0.0 0.0 N 23 23 23 表8. 自变量相关性检验输出结果 ** .在0.01级别(双尾)，相关性显著。 由输出结果能够看出，第一产业与第二产业，第二产业与第三产业有着高度的自相关性，因此需要做一定的自变量处理。 3.1.3. 逐步回归法 [ 5 ] 选择自变量 取 α entry = 0.1 ， α removal = 0.15 ，利用SPSS软件进行运算，输出结果见表9： Table 9 The result of the stepwise regressio 系数 a 模型 未标准化系数 标准化系数 t 显著性 B 标准错误 Beta 1 (常量) −90.437 1313.438 −0.069 0.946 第二产业 2.155 0.013 1.000 169.267 0.000 2 (常量) 5377.346 620.561 8.665 0.000 第二产业 1.216 0.074 0.564 16.407 0.000 第三产业 0.976 0.077 0.437 12.702 0.000 3 (常量) 0.008 0.038 0.213 0.833 第二产业 1.000 0.000 0.464 404016.951 0.000 第三产业 1.000 0.000 0.447 463696.824 0.000 第一产业 1.000 0.000 0.090 159741.694 0.000 表9. 逐步回归法输出结果 a . 因变量：GDP。 由输出结果可以得出，逐步回归的最优子集模型为y与 x 2 、 x 3 的模型，即排除掉了第一产业，仅建立GDP与第二产业、第三产业的回归模型，相应的方程为 y ^ = 5377.346 + 1.216 x 2 + 0.976 x 3 (4-2) 以上方程表明当固定第三产业 x 3 不变，第二产业 x 2 每增加一个单位，相应的GDP平均增加1.216个单位。同时若固定第二产业 x 2 不变，第三产业 x 3 每增加一个单位，相应的GDP平均增加0.976个单位。 3.2. 残差分析 3.2.1. 残差计算与绘图 首先通过Excel软件计算出各时间段的残差值。 利用R软件画出残差值与时间的关系图见图3： 图3. 多元线性回归残差图 由图像能够看出，除了2011、2012年的残差较大之外，其余时间段残差值较平稳，不存在异方差、自相关现象，因此模型较为合理。
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user: 4. 评价与总结 本文通过一元最小二乘估计、多元最小二乘估计，分别建立了GDP与第一产业增加值和GDP与第二、三产业增加值之间的回归模型，结果如公式(3-8)、(4-2)。表面上看是两个不同的回归模型，但由于第一产业与第二、三产业之间存在较强的相关关系，即第一产业的变化一定会有相应的第二、三产业的变化，因此实质上本文是通过两种不同的途径来建立了两个相似的回归方程。这便于我们通过今后的产业量来估计我国GDP的增速，从而做出一些相关的政策调整。
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user: 摘 要 新冠肺炎发展期产生的“炎症风暴”是导致肺炎重症和脏器衰竭的重要因素。控制“炎症风暴”是降低重症发生率和死亡率的关键。西医对此没有针对性解决方案。本文分析了庚子岁新冠肺炎发生的特定运气背景及天–人–邪之间的相互关系。阐述了时气引动伏燥，风火相煽导致的“炎症风暴”中医病机，并提出中医治则和解决对策。 关键词 :五运六气，“炎症风暴”，中医病机，庚子岁，重症，新冠肺炎，新型冠状病毒感染，风火相煽，瘟疫，伏燥，燥湿相兼，变证，三阴合病，瘥后防复，核酸检测阳性 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 2020庚子岁新型冠状病毒感染与2003年SARS病毒感染患者临床表现不同，部分患者早期发病并不凶险，甚至症状轻微，但后期突然会有一个突然恶化的过程，病人很快进入一种多脏器功能衰竭状态，其原因就是患者体内可能启动了“炎症风暴”。患者临床表现 [ 1 ] 及死亡病例病理解剖 [ 2 ] 都证实，“炎症风暴”是威胁生命的重要杀手。 现代研究认为，“炎症风暴” [ 3 ] 即细胞因子风暴，是由感染、药物或某些疾病引起的免疫系统过度激活。一旦发生可迅速引起单器官或多器官功能衰竭，最终威胁生命。研究新冠病毒感染诱发“炎症风暴”的关键因素，阻断其信号传导，将大大降低炎症反应对病人肺组织和多器官的损伤。 中医认为，天人合一是健康的前提。疾病是天人关系不协调引起的。天–人–邪“三虚致疫” [ 4 ] 是疫病发生的病因和机理。如果能够对新冠肺炎“炎症风暴”暴发的中医病机进行深入分析，并采取相应中医解决方案，将有助于降低重症发生率和死亡率。
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user: 2. 庚子岁新冠发生运气背景分析 新冠感染致病原为新型冠状病毒(2019-nCoV)，但根据运气理论“疫毒必藉时气而入侵”。因此，新冠感染是疫毒和时气同时作用于人的结果。己亥岁末的新冠感染疫情是发生在“丁酉失守其位”、“三年变疠”的基础上的疫疠。其伏邪性质是伏燥，病位在太阴。进入庚子岁，整体运气背景则是金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，呈现火热金燥的整体格局。初之气太阳寒水加临厥阴风木，又加入了风、寒的因素。虽然六气杂陈，但“伏气为本，时气为标” [ 5 ] 是贯穿其中的病机主线，在疾病重症阶段更需精准把握。 金运太过，木乃受邪。火易生燥，肺金受损。肺为华盖，金运失司，升降开阖俱失其序。发热(98%)，咳嗽(76%)，乏力(44%)在临床症状表现中占比最高，而咳痰较少(28%) [ 6 ]。 刘完素《素问玄机原病式》归纳病机十九条谓：“诸气膹郁病痿，皆属肺金” [ 7 ]，又云：“筋缓者，燥之甚也” [ 8 ]。指出了金运失司的临床表现。喻嘉言《医门法律》进一步指出，“病机之诸气膹郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上，二条明指燥病言矣”；“肺气膹郁，痿喘呕咳，皆伤燥之剧病”；“惟肺燥甚，则肺叶痿而不用，肺气逆而喘鸣，食难过膈而呕出。三者皆燥证之极者也”；“诸气膹郁之属于肺者，属于肺之燥，非属于肺之湿也。” [ 9 ] 此次疫情全国新冠肺炎首例肺移植成功主刀陈静瑜教授言患者病理报告“肺已萎缩成豆腐干样” [ 10 ]，即是肺痿之病理表现。印证了肺痿燥气为本的病机实质。 新冠肺炎重症阶段常常有炎症渗出，胸腔积液，水肿，胃肠道症状等，易被当成水湿之证处理，因此用药常常浊烈，而与肺燥病机相矛盾。吴鞠通认为：“盖以燥为寒之始，与寒相似，……又以阳明之上，燥气治之，中见太阴而阳明从中，以中气为化，故又易混入湿门也。” [ 11 ] 明确指出了重症和复杂情况下的临床常见错误，不可不慎。 庚子岁新冠病毒感染疫情与癸未岁SARS有不同的运气背景和临床表现，病机也不相同。因此不可拘泥于SARS的治疗经验来处理新冠疫病。
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user: 3. “炎症风暴”的中医病机分析 “炎症风暴”是现代医学名词。其与中医病机的关系，应当结合运气背景进行分析。《黄帝内经》提出中医临床“必先岁气，无伐天和”的临床指导思想和“顺天以察运，因变以求气”的中医临床思维方法。 从临床表现看，周琪等 [ 1 ] 报告，第一阶段的临床研究中14例新冠肺炎患者(最大年龄82岁，男12例、女2例，其中重症9例、危重2例)均有两肺弥漫性病变，其中11例持续发热。 从病理机制看，肺部免疫细胞过度活化，产生大量炎症因子，通过正反馈循环的机制形成“炎症风暴”。大量的免疫细胞和组织液聚集在肺部，会阻塞肺泡与毛细血管间的气体交换，导致急性呼吸窘迫综合征。一旦形成细胞因子风暴，免疫系统在杀死病毒的同时，也会杀死大量肺的正常细胞，严重破坏肺的换气功能，在肺部CT上表现为大片白色，即“白肺”，患者呼吸衰竭，直至缺氧死亡。 从这些表现来看，其共性特点是：1) “炎症风暴”发展速度非常之快而临床表现多样，非常符合中医“风善行而数变”的特性。2) “炎症风暴”发生的程度非常之暴，如风火相煽之势愈演愈烈。3) 其导致死亡的主要原因是引起了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，说明其损伤的重要靶向是肺。4) 其迁延不断的连锁反应和级链式损伤，与中医“湿”邪为患缠绵难愈之性状相似。 具体到当下时气，十分有必要搞清楚产生“炎症风暴”的中医病机基础。 庚子岁初之气太阳寒水加临厥阴风木。临床表现常有太阳症表现，因此使用辛散之品亦在常理之中。但如用药过于辛温，犹如抱薪救火，导致高热不退，或热势反复。何廉臣《重订广温热论》云：“虚燥从伏邪伤阴，阴虚生火，火就燥而成，病势较实火症似缓实重，用药必贵于补。” [ 12 ] 这对那些临床症状表现不重而后突然病情恶化的病例是很重要的启示。此时内虚已重，不可一味损伐。此论应当予以高度重视。 庚子岁金运太过，初运太商，在泉之气阳明燥金，层层加重了燥金的力量，勾动伏燥之邪，引发金木关系严重失调。初之气主运少角，主气厥阴风木又处于升发之位，风木失去金气的制约，导致升降失常。气逆上行，风无所制。在微观病理上表现出风暴的特性。 从六气开阖枢关系来讲，阳明燥金、厥阴风木为阴阳之阖，两阖关系失调，不仅引起升降失常，还会引起开阖失司。开泄过度，则精无所藏，而产生“脱证”；阖闭过度则产生气道、水道、血脉、食道不通等“闭证”。临床不可不察。重症阶段临床症状虽复杂多变，但病机不离金运失司之核心。 加重肺金损伤的还有一个重要因素就是火。庚子岁司天之气为少阴君火，加之己亥岁末和庚子初郁发之火，临床用药失当、饮食不周的药食之火，以及燥邪伤阴产生的虚火交互叠加，与风木之气互相煽动，终成暴发之状。故庚子岁COVID-19“炎症风暴”的中医病机为时气引动伏燥，风火相煽。
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user: 4. “炎症风暴”中医对策 根据以上分析，COVID-19“炎症风暴”的矛盾焦点为金运失司引起的升、降、开、阖功能紊乱，故中医对策应重点处理风、火、燥的关系，调整天人关系。 立春之后，肝木龙雷之火开始生发。伏燥本已伤阴，借火势更易升腾。苦能生燥，大剂量清热解毒之品也将进一步加重燥邪伤肺的病机。苦寒之品又伤脾土，进一步造成气血生化无源。因此，峻补真阴，于阴中求阳当为救治重症要务。当重症早期出现热燥，真阴亏损症候，司天麦冬汤，牛膝木瓜汤、正阳汤，加减金匮肾气汤，加减复脉汤，临床使用均有奇效。 4.1. 救火抑燥，下气开郁 司天麦冬汤 [ 13 ] 专为火热伤肺而设。此疫伏燥在太阴，当急从阳明解。司天麦冬汤降阳明润肺，收降风燥之火入于少阴。同时亦有急下存阴之功而无苦寒戗土之过。救火防复，下气开郁，实土御水，滋其化源，可谓在“炎症风暴”可能发生的各个环节予以控制，设计精妙。 司天麦门冬汤以麦冬、白芷、半夏、竹叶、钟乳、桑皮、紫菀、人参、甘草、生姜、大枣组方而成。人参益肺之气，苦甘泻心肺之火，重症救治时用量可以10~50克。麦冬养肺之阴兼泄心阳，且救金且抑火，用量在50~150克。在重症阶段，必重剂起沉疴。 举例：某ICU重症患者，男性，79岁。生命体征尚稳定。核酸检测阳性。腹泻，7~8次每24 h，阴部水肿。T36~36.5；HR 64~96，持续无创通气。FiO 2 60%，SPO 2 86%~98%，镇静状态，时有躁动，咪达唑仑1 mg/h，右美托咪啶0.15 ug/kg∙h，RASS评分−3分~+1分，24 h入量2264 mL，出量2600 mL，白细胞19.79，淋巴细胞0.63，K 3.1，BNP 2448，ALB 44，PCT 0.16；血气：PH 7.57 PaCO 2 30 PO 2 64 乳酸3.5。舌干燥苔厚腻。脉沉缓。已进入呼吸机支持阶段。氧合指数持续下降。经公布的四版临床方案救治后，病情仍在进行性加重，生命垂危。家属已签字放弃。 给予麦冬汤加静顺汤： 剖麦冬120克，炙紫菀9克，淡竹叶10克，生晒参30克，钟乳石15克(先煎)，炙甘草15克，宣木瓜20克，怀牛膝10克，云茯苓30克，淡干姜15克，熟附片60克先煎3小时，诃子肉10克，西防风10克，辽细辛4克，制苍术15克 水煎内服，1付后患者血氧饱和度停止下降，生命得以维持。 后改复脉汤加静顺汤三副后呼吸趋稳，血氧饱和度上升。生命体征平稳。 4.2. 扶木抑金，滋其化源 三因司天方牛膝木瓜汤 [ 14 ] 是专治庚年岁金太过，肝木受邪之方。由牛膝、木瓜、白芍、杜仲、枸杞子、松节、菟丝子、天麻、甘草、生姜、大枣组方而成。木气升腾，必不得从辛。燥伤阴血，可以酸补之。养厥阴之阴以制肺金之横，养风木之气，自无辛烈之偏。养阴熄风，防火来复。滋春气化源，而得万化之安。顾虑周密，恰对病机。 案例：某男，73岁。新冠肺炎确诊。既往糖尿病史。CT双肺成片状毛玻璃样变。咳嗽，乏力，双胁疼痛，便秘。舌燥有裂纹苔白，脉弦细。 处方：牛膝木瓜汤 怀牛膝20木瓜30菟丝子15 (包煎)杜仲20 炙甘草10油松节10枸杞子15炒白芍20炮姜10 大枣6天麻20 三副后患者症状明显减轻。继续服药7日后治愈出院。 4.3. 峻补真阴，内敛风火，外透虚邪 新冠肺炎重症患者，病邪已入里。伏燥本已伤阴，借火势更易升腾。苦能生燥，大剂量清热解毒之品也将进一步加重燥邪伤肺的病机。苦寒之品又伤脾土。因此，峻补真阴，于阴中求阳当为救治重症要务。当重症早期出现热燥，真阴亏损症候，司天麦冬汤，正阳汤，加减金匮肾气汤，加减复脉汤，临床使用均有奇效。 遇阴血亏虚，虚邪未透之际，不可再用辛燥解表之品，而宜养阴透邪。《温病条辨》中的青蒿鳖甲汤方以辛苦咸寒之法立方，恰为透阴分、血分之热而设，意在透阴分之伏邪出外。对此次新冠感染高热不退，夜热早凉有非常好的疗效，通常一副退热，且肺部炎症状况可得到迅速修复，对一线用药可资参考。 案例：某女，43岁，确诊新冠肺炎重症患者。持续高热39度以上一周。抗生素、激素治疗无好转。咳嗽，痰粘，喘，舌红，苔黄厚。脉浮数。CT双肺完全白化，使用有创呼吸机，进入重症监护室。 处方：金匮肾气加人参蛤蚧汤 生地24克山萸肉12克 山药12克 泽泻9克 牡丹皮9克 茯苓9克肉桂3克五味子3克 人参9克蛤蚧9克 一剂热退。五剂症状全面改善。后予竹叶石膏汤七副治愈出院。 4.4. 润燥凉血、活血止血 火易动血。“炎症风暴”下的危重症患者血液处于高凝状态，止血剂易引起急性肾功能衰竭、肺栓塞等威胁生命的问题，而应用中药则可兼顾润燥凉血、活血止血之功效。尤其是司天方正阳汤 [ 15 ]，恰恰可以针对子午之岁，少阴司天，阳明在泉的热燥病机。用药之权，当辛温以和其寒，酸苦以泄其热，不至偏寒偏热。川芎、元参、当归咸以软之调其上之热，止诸血妄行。桑白皮甘寒悦肺，芍药酸以益金，旋复降逆，酸以收之安其下。白薇和寒热，有维持上下之功，生姜、甘草一散一和，诸药合用，巧妙地解决了火燥并存与肺恶苦燥的矛盾。 举例：某女，55岁。新冠肺炎重症，高热，咳喘，咯血，胸痛，口干。便秘。舌红苔燥，脉细数。 处方正阳汤： 旋复花10 (包煎) 川芎10炒白芍20炒当归10桑白皮30 玄参15炙甘草10白薇10 三副后热退，咳血止。核酸检测转阴。