DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 讨论 温州医科大学是浙江省内为数不多的省属医科院校，学生质量较好，但学生人数较多，师资有限，所以理论课基本以大班为主(4~5个行政班，150人左右)。我们近年来采用的是线上线下混合式教学，我们把各章节的重点知识点录制成小视频，上传到在线学习网站，学生可以随时观看浏览。但是，混合式更适用于小班教学，需要教师深度参与，线上自学后线下小班讨论的效果会比较好。而组织胚胎学作为基础课程，目前我们学校的现状是学生多，教师少，理论课只能以大班上课为主，小班讨论式教学难以推广实施，因此线上目前只起到个辅助作用，主要还是以传统教学为主，很难实现真正意义的小组讨论式教学。 对分课堂则适用于大班理论教学，对分课堂虽然高度互动，但因为讲授时教师面对全班，而分组讨论时，教师并不需要参与讨论，适当点评即可，所以对班级规模没有限制 [ 2 ]。此外，在教师不参与讨论的情况下，学生往往能畅所欲言。在对分课堂上，教师可以及时了解学生的学习情况，学生的学习疑惑可以及时得到解决，可以大大增进学生之间，学生和教师之间的交流。对分课堂也整合了“以教师为中心”和“以学生为中心”两大理念，既保证知识体系传递的效率，也充分发挥学生的主动性，培养深度学习和创造性学习能力。将“知识传递”与“吸收内化”相结合的过程，内化是心理认知过程，往往比“知识传递”更能决定学习效果。对分课堂将课堂授课与课堂讨论在时间上错开，保证不同学生有充分时间去内化吸收重难点。对分课堂中教学过程中的机械性成分降低，指导性成分提升，对教师的素质提出更高的要求，让青年教师迅速提升教学能力，让资深教师打破瓶颈，进入教学艺术新层次 [ 3 ]。 通过学生评价，我们发现很多学生觉得教师讲授环节节奏比较快，因为同样的教学内容，只有原来一半的时间进行讲授，所以如果内容都全面覆盖的话，必然导致讲授速度加快。因此，教师需要重新制作PPT课件，精简化、重点化，将授课内容重新组合。根据章节重难点的不同，合理分配课堂时间。简单的内容可以课后学生自学完成。我们在后期教改课堂中及时调整纠正，学生给予了良好反馈。课后内化时间因人而异，大部分同学是一个小时内完成，时间还是比较合理的。同时完成思维导图作业，上交到钉钉，教师可以查看和批改，及时了解学生每个章节的学习情况。在讨论环节，我们充分考虑授课对象，组胚的授课对象都是大一新生，这些学生在中学长期受灌输式教学影响，对于自主性和开放性的课堂模式需要一个适应过程，所以我们的课堂设计要先易后难，难度适中，课堂讨论初期，教师应先适当引导。我们发现课堂上大部分同学还是积极参与，在提问环节，有些同学因为比较内敛，还是有些害怕在大庭广众下表达，教师一般给予的是积极正面鼓励，希望可以加强同学们的勇气和自信心 [ 4 ]。 综上所述，学生对于对分课堂具有良好的接受度和认可度，下一步我们将扬长避短，针对不同专业学生的特点和教学目标，扩大对分课堂的实践对象，同时，针对不同章节内容的难易性和临床相关性，逐渐优化课堂设计和实施方案，使之具有更好的教学和学习效果。
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user: 摘要 当前，量子科技发展突飞猛进，成为新一轮科技革命和产业革命的前沿领域。量子力学这一研究微观粒子运动规律的学科，以其特殊的理论地位、实践指向成为量子科技发展的重要基础性学科之一。它同时也是物理及物理学相关专业的一门最重要的专业课程之一。本文针对大学本科阶段量子力学教学进行一些思考和有益探索。
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user: 1. 引言 量子力学是描述物质世界微观粒子运动规律的物理学分支，是20世界20年代新发展起来的一门学科 [ 1 ]，与相对论一起被认为是近代物理的两大基本支柱。量子力学的出现揭示了完全不同于经典物理的物质世界，它表明世界的本质是量子的，而经典物理只是在宏观条件下量子物理学的近似理论，许多物理学理论和科学如原子物理学、凝聚态物理、固体物理学、核物理学、粒子物理学和天体物理学等以及其它相关的材料科学、信息科学等都是以量子力学为基础的 [ 1 ] [ 2 ]。为此，量子力学是在物理及物理学相关专业的本科生、研究生的培养过程中的一门最重要的专业课程之一。本文主要讲述的是针对量子力学在大学本科阶段进行教学的一些思考和有益探索。
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user: 2. 量子力学课程在本科物理学专业的教学现状 从“教”的角度来讲，量子力学作为一门微观物理学，目前主要是以教师为主体，课堂理论讲授为主。在具体教学实践过程中对数学功底要求较高，如微积分、线性代数、数学物理方法等。有关理论推导过程复杂，同时在课堂教学中占比较大，难以激发学生的兴趣和想象力 [ 3 ]。另外，量子力学中的物理量算符大多数难于清晰表述，更难于直观呈现。比如，在量子力学中力学量动量用算符 − i ℏ ∇ 来表示，能 量用算符 i ℏ ∂ ∂ t 来表示，如何清晰地用算符来表述力学量是一个比较抽象的问题，给实际教学工作带来较大难度。 从“学”的角度来看，该课程理论知识点抽象、深奥、枯燥，同日常生活和经验无法对应。比如，在经典物理中，描述物体的状态是用确定的速度和动量，而量子力学中描述微粒的状态是用波函数。在微观世界中，在某一时刻讨论粒子的位置、速度是没有意义的，因为粒子是以一定的概率出现，只能说某一时刻，粒子在某一位置的概率是多少。这些具体的差异，给学生清晰理解量子力学有关概念带来一定困难。
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user: 3. 教学中需要注意的几个方面 3.1. 在教学内容的选取上，要力求注重基础、紧扣精髓、结合前沿。 在量子力学教学内容的选取覆盖上要系统、全面，可选择的相关教材非常多，重要的是要结合学校学生整体理论基础和学科培养要求选择适当的教材 [ 4 ]。笔者结合自身从事量子力学一线教学的实际，对于普通本科院校物理专业的学生建议选择一本基础性强、基本概念讲解清晰、适当结合量子科技发展前沿的教材。课堂教学要注重基础理论的讲解。例如，波函数、薛定谔方程、力学量的算符表示、态和力学量的表象等量子力学中的基础内容；要涵盖量子力学中的物理思想，特别是量子力学用量子态的概念来表征微观体系这一思想；要结合量子力学的教学进程、教学内容，及时向学生通报一些最新的前沿研究进展，比如：量子计算机、量子通信、多光子纠缠等方面最新前沿成果，进一步激发学生对量子力学这门课程的兴趣，有助于培养学生的创新思维方式。 3.2. 在课堂教学上，要讲好预备知识、讲清物理过程、用活多种形式。 结合日常教学实际，笔者认为在课堂教学中，要更加注重对本次课堂教学涉及到的有关基础理论知识的讲解，即“要讲好预备知识”，特别是一些较为复杂的数学知识。例如，在讲解一维无限度深方势阱有关章节时，要讲好二阶微分方程通解的求解过程；在教授电子在库仑场中的运动章节中，要为学生梳理好欧拉方程的解法。一方面，要提醒学生在课前要重温一下有关知识；另一方面，要在课堂教学中简要梳理涉及本次教学中的重要预备知识 [ 5 ] [ 6 ]。在讲解过程中要把物理过程作为讲解的重点，讲清要点、梳理脉络，结合理论推导、依托例题。课堂教学方式方法可以灵活多样，比如：可以采取讨论的形式，让学生围绕本次教学内容各抒己见；也可以采用多媒体教学方式，综合运用文字、影像、动画等形式，将有助于提高教学效率、提升教学效果。当前，各种网络教学平台非常丰富，比如：雨课堂、超星、钉钉等平台，动态交互性强，极为便于师生在线沟通，更有助于拓展教学时空，可以作为课堂教学的有益补充。 3.3. 在教学成效巩固上，要用好典型例题、夯实理论根基、激发创新思维。 教学成效巩固是教学过程的重要一环，在教学过程中要用好典型例题，便于学生对有关量子力学概念、数学求解方法的巩固；要对“课后作业”进行精心设计，作业内容要涵盖课堂讲授的重要知识点，特别是要包含量子力学中基本的概念，难度和分量也要适度；作业形式上可以灵活多样，可以是独立完成理论推导；也可以设计相关课题，进行分组作业，从不同路径，进行开放式研究探讨，目标就是要进一步提高学生理论推导熟练程度、压紧压实理论基础，激发创新思维、培养团队精神。比如：在学习“量子力学力学量的表述”有关内容时，可以将学生分成若干小组，小组内自行明确分工，分别围绕力学量在量子力学与经典力学中的联系与区别展开探索，形成结论。 在课余时间，可以鼓励学生阅读一些关于量子力学地科普书籍，如曹天元著地《上帝执骰子吗――量子力学史话》、(荷)马丁纽斯·韦尔特曼著地《神奇的粒子世界》、(英)斯蒂芬·霍金著地《大设计(The Grand Design)》，以及相关科学家地简史和名人逸事。比如，1900年，普朗克首次提出了能量子概念和常数h (后称为普朗克常数)，认为能量是量子化的，能量是一份一份的，每一份都是hv。能量子概念的提出完美地解释了黑体辐射问题，并因此在1918年获得诺贝尔奖。
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user: 4. 结语 教学是教师的教与学生的学，是一种具有重要意义并且相互依存的信息交互过程。教师的知识背景、思维方式、教学方法，学生的理论基础，教学单位的培养目标以及学风、教风等因素都深刻地影响教学成效。量子力学以其独特的理论地位和本身特点决定它是物理工作者的一门非常重要的基础性理论课程也是物理专业学科培养的核心课程之一。我们每一位教授这门课的老师，要把提高教学质量、提升学生科学素养作为出发点和落脚点，在教学中要不断思考、不断总结、不断实践，不断提高学生的学习积极性和主观能动性，不断提高学生的学习能力、创新能力。
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user: 摘要 水土保持与荒漠化防治是国家生态环境建设的重要组成部分，也是满足人民群众对生态环境幸福感提升的重要抓手。西北农林科技大学水土保持与荒漠化防治专业(简称水保专业)长期以来一直重视专业教育与课程思政教育的有机结合，并取得了显著的成效。从课程思政的历史出发，从水保专业实践与课堂教学的结合、水保专业课程与行业标准的结合等方面阐述了水保专业与课程思政的关系。分析了水保专业开展课程思政教育的必要性，指出课程思政教育存在的问题：缺乏科学的课程体系设计、学生及教师思想政治素养参差不齐、课程思政的考核和评价体系较为模糊等。针对这些问题，提出如下建议：在水保专业构建全面的课程思政教育体系；增强创新教学力度，提高教育者自身素养；加强教师间及师生间的联系，提升课程思政的协同育人效应；完善考核和评价制度，注重课程思政教育的成果评价。同时，把教师科研成果与教学相结合，帮助学生了解专业知识，提高学生适应社会的能力，增强学生科研素质，提高学生专业凝聚力，激发学生学习热情，推动水保专业的持续发展。
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user: 1. 引言 长期以来，党和国家高度重视课程的育人作用。2017年12月，教育部在《高校思想政治工作质量提升工程实施纲要》中提出，大力推动以课程思政为目标的课堂教学改革，实现思想政治教育与知识体系教育的有机统一 [ 1 ]。 西北农林科技大学作为一所首批入选国家“世界一流大学和一流学科”建设高校名单的教育部直属全国重点大学，以农林学科为优势，立足西北，面向全国，始终将培养诚朴勇毅的高素质人才作为自己的使命。而水土保持与荒漠化防治专业(以下简称“水保专业”)是该校的国家级特色专业和陕西省“名牌专业”“一流专业”，并入选首批国家级一流本科专业建设点名单。该专业教学团队曾荣获陕西省教学团队称号，先后荣获陕西省教学成果二等奖、一等奖、特等奖，在课程思政与专业教育的有机结合方面，长期以来进行了积极的探索，取得了显著的成效。
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user: 2. 课程思政的简要历史 课程思政是由上海高等院校牵头，探寻将传统课程与思想政治教育有机结合，即将原来具有针对性的思想政治课程向专业课、通识课渗透 [ 2 ]，将思想政治理论知识融入到专业课、通识课中，从而使高等院校的思想政治教育全方位、多层次地渗透到每门课程的教学中。课程思政的主旨是把“立德树人”作为教育的根本任务，培养学生成为全面发展的优秀社会主义接班人。 根据其发展历程，课程思政经历两纲教育(2005年起)、整体规划大中小学德育课程(2010年起)、思政课程到课程思政(2014年起) 3个重要阶段 [ 3 ]。思政课程与课程思政并不是简单的词序的调换，二者的概念及内涵有所不同。高校的思政课程一般包括“马克思主义基本原理”“毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论”“中国近现代史纲要”“形势与政策”“思想道德修养与法律基础”等课程，每门课程均具有鲜明、突出的特点。而课程思政则不同，其具有包容性、互补性、渗透性、全面性，是泛化的合作共赢的概念，不是特定的某一门或一类具体教学科目或某一教育活动，它是学校育人的所有教学科目和教育活动，其特点是以课程为载体，以思想政治教育为灵魂，让思想政治元素融入到专业课堂中 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]。
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user: 3. 在水土保持与荒漠化防治专业中开展课程思政教育的必要性 课程思政的实质是一种新的教育理念、一种新的教育思维方式，即将高校思想政治教育融入课程教学的各环节、各方面 [ 8 ]，任何课程、任何教师、任何环境均具有对学生开展德育教育的责任。笔者运用德育的学科思维，提炼课程中蕴含的文化基因、德育功能、精神传承，将社会主义核心价值观具体化、生动化，在“润物细无声”的知识学习中融入课程思政的信念和精神 [ 9 ]。课程思政教育的目的是让每门课程都有育人效果，每位教师都可承担育人责任，形成全员育人、全过程育人、全课程育人的“三全”育人格局 [ 10 ]，具体体现在以下两方面。 3.1. 教育者角度 教师在高等教育活动中具有引导、控制的地位，是教书育人和课堂教学的第一责任人，是课程思政教育的主要依靠力量。教师要在认识上，明确思政教育不仅仅是思想政治教师的事，而是所有教师在育人过程中都要做的事，同时也是高等院校行政后勤教辅人员要做的事，要做到全面发动、全面提升、全课程渗透 [ 11 ]。唯有如此，高校才能做到把思想政治工作贯穿于教育教学全过程，实现全程育人、全方位育人的格局。 3.2. 课程体系角度 在水保专业课程体系的设置上，各高等院校教务处应注重加强“价值引领”功能。因为课程思政不是在课程知识体系中强加思政内容，而是结合具体的课程有效地将育人功能融入到课程教学中 [ 12 ]。总的来说，必须将思政教育内容适时适量的融入到高等教育的培养方案中，弘扬爱国精神、奉献精神、敬业精神、团队精神，在课程教学中融入挫折、规则、合作共赢意识教育。
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user: 4. 在水土保持与荒漠化防治专业中开展课程思政教育存在的问题 4.1. 课程思政教育缺乏科学的课程体系设计 虽然水保专业的课程学习与思政课程中相关的理论政策及国家最新动态联系较为紧密，但是与其他专业一样存在很多共性的问题。比如，在较短的时间内在专业课中合理高效地融入思想政治理论知识具有一定的难度，因此在课程思政教育的实际操作中，教师应根据自身经历、自己的科研领域、自己团队的项目开展相应的课程教学活动，各专业课教师之间或教学团队之间要进行有效沟，实现全员育人、全方位育人。目前，课程思政教育仍处于摸索阶段，尚无一套完整的、科学的、有针对性的课程体系设计，专业课和通识课授课教师需从思想政治课程教学中吸取思想政治元素，对学生进行社会主义核心价值观教育，以实现全方位育人。 4.2. 学生及教师思想政治素养参差不齐 由于学生就业或继续深造竞争日益激烈，学生更加注重实用性较强的专业知识理论教育和技能教育，或花费主要时间和精力用于准备升学考试、出国考试或英语学习等。而教师的教学科研任务重，部分教师过分注重专业教育而忽视思政教育，或就思政课谈思政课建设，没有树立全方位思政教育、全面思政教育、全员思政教育的理念，或单纯形式上的解读文件，生搬硬套并没有和专业发展结合起来。 4.3. 课程思政的考核和评价体系较为模糊 目前，各高等院校评教评学系统中较多的是对教师教学情况的评价，包括受学生的欢迎度，教师的教学责任心，授课技能，课程内容的熟练程度，讲课的条理性、层次性，课后作业、实验或实习报告及试卷的审阅批改以及课堂师生互动及课后答疑等，缺乏对教师协同育人教学理念的考核和评价。例如，教师的对学生协同育人教育的输出与学生在每一门课程所获得的思政理论知识的输入达到何种程度可以视为合格，课程思政教育考核结果是否可以作为教师职称晋升、评优的一部分等等。课程思政的协同育人目的是培养全面发展的社会主义人才，其中学生的思想政治素养是内在的核心部分，仅仅通过常规的评教、评学系统往往很难客观公正的表现出来。
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user: 5. 在水土保持与荒漠化防治专业中开展课程思政教育的实践探索 5.1. 构建课程思政教育体系，增强教学创新力度 课程思政总体要求紧紧抓住教材体系、教学方法、教师教导三大抓手。首先，教育改革得以实践应用的基础是教材体系的相应发展，从协同育人角度，专业课程、思政课程及通识课程教材体系要具有中国特色，符合中国国情，凸显中国精神。课程思政的核心是思政课程的理论知识，专业课是课程思政教育实施的载体，因此思政理论课的教学是课程思政教育改革的核心要点。西北农林科技大学大力支持马克思主义学院的建成，并且于2018年成立了马克思主义社团，旨在提高学生和教师对思政课程的重视，为思政教师及热爱思政的同学提供一个畅所欲言的平台，激发了学生学习思政的积极性。 其次，以课程思政为导向，制定明确的专业大纲，充分挖掘课程教学过程中的德育元素，努力做到全课程渗透。水土保持与荒漠化防治专业的课程内容很广泛，涉及到不同领域的不同学科，每一门课程都可以为学生开辟一个新的学习领域，因此，要巧妙灵活地结合具体的专业课程内容将思政理论知识渗透进去。教育者也可以利用自身经历和专业知识储备，在授课过程中准确地为学生规划水保专业在国家发展、生态保护、实现中华民族伟大复兴中担当的重要作用，有利于学生树立正能量的职业观、价值观。 鉴于此，西北农林科技大学水土保持专业重点出版了具有课程思政特色和元素的专业教材体系。例如：以《土壤侵蚀》为蓝本，相继出版了《土壤侵蚀原理》和《土壤侵蚀学》。在水土保持与荒漠化防治国家级特色专业建设项目支持下，先后出版了《水土保持工程学》、《水土保持林学》、《水土保持农业技术》、《水土保持经济植物栽培学》、《水土保持实验研究方法》、《流域水文学》、《开发建设项目水土保持》、《水力学》、《土壤学》等10余部特色专业建设教材；《水土保持概论》发行16000册后得到再版。根据课程体系的基本框架，提出了16门基础课、5门专业基础课、8~10门专业课和12门方向选修课作为该体系构建的基本单元。既注重了课程内涵，又考虑了课程的系统组成，减少了课程内容的重叠。在西北农林科技大学“双一流”建设及其它项目的共同支持下不断更新专业核心教材，保证了内容的科学性、合理性和前沿性，推动了专业的全面发展。 再次，注重教学方法的创新，实行小组讨论、案例教学等创新教学方法，避免教师在课堂上唱“独角戏”的情况，增加学生课后学习内容及平时测验，降低期末考试比重，培养学生独立思考能力、自学能力和创新能力。教学改革不仅仅是对教学内容的改进，更是对教学方法的创新。随着学生思想更加开放、自由，教师和学校也应该更大尺度的尝试新的教学方法，如正在高校兴起广泛实施的案例教学法、课堂分组讨论法、情景代入法、翻转课堂、项链式教学、网络远程讨论等新颖的教学方法均可以让学生在课堂有更多的参与性和获得感，从而“润物细无声”的将理想信念层面的精神指引融入知识中去。学校和教师要充分利用现代网络信息技术，做到“互联网+”课堂，“智慧”课堂，依托网络大平台，丰富课堂知识，开展远程教育。 5.2. 发挥课程思政的协同育人效应 “课程思政”教学构建了符合我国实际的多方协同育人模式，这个模式立足于国家生态环境建设的新格局，很好地实现了人才培养与国家重大需求的对接 [ 13 ]。教师们共同提高专业知识水平、分享教学经验和交流教学科研成果，推动专业建设和科研成果共享，激发学生学习热情，完善人才培养体系。西北农林科技大学在构建以大学为依托的农业科技推广体系过程中，充分发挥试验场、推广站的基地优势，在注重理论教学的同时，更强调培养学生的科研动手能力，已经形成了较为完善合理的实践育人课程体系和培养方案。在育人过程中，教师、研究员和工程师交叉互动 [ 14 ]，确保了培养目标、人才规格、知识体系与综合能力培养紧密结合，教学活动与学生未来职业能力训练有机衔接，既适应了生态环境建设内容的变化及发展趋势，又体现了专业人才培养的育人规律，形成了符合新时代特征的水土保持与荒漠化防治行业需求的综合治理人才的培养模式 [ 15 ] [ 16 ]。 西北农林科技大学水保专业超过80%的教师为中共党员，以系或教研室为单位每周定期组织党员活动，学习最新的国家大政方针、了解行业动向及探讨如何将这些思政要素融入到专业课教学中来，切实提升教师队伍的育德能力和育德意识，充分利用课堂主渠道做好立德树人工作。在教师的引领下，超过95%的学生积极主动参加入党积极分子培训或学校、学院开设的党课学习，约30%的学生毕业时成为中共正式党员或预备党员。 5.3. 完善考核和评价制度，注重课程思政教学成果的评价 课程思政教育是一个“润物细无声”的过程，因而对教师课程思政教学成果的评价提出了更高的要求。科学的思政教学成果评价不仅有利于找到适合学生全面发展的教学方法、有利于对课程体系的设计与调整，也可以加强教师注重“协同育人”的教学理念。评价原则要站在“大思政”的背景下，强调教育合力，构建全方位、全员、全课程育人的大熔炉，不可单纯地就思政课评价思政课。总而言之，课程思政评价体系要多方面考虑，根据教师不同的身份，如辅导员、思政课教师、专业课教师、班主任、导师等不同的角色分别采取不同的思政评价体系。同时，课程思政评价体系的结果可为教师设立奖惩机制，从而提高教师科学育人的积极性。
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user: 6. 在水土保持与荒漠化防治专业中开展课程思政教育的效果 西北农林科技大学水保系教师在课程思政这一概念提出之前就已经开始将课程思政教学改革做了实践性探索，注重将专业课知识与思政课结合，落实立德树人根本任务，充分挖掘水保专业课程与水保行业的思想政治教育资源。把实现中华民族伟大复兴的历史使命、把践行社会主义核心价值观的要求和做人做事的基本道理融入各门专业课堂教学的各个环节及日常生活中，激励学生自觉把个人的人生理想和追求融入到国家和民族的伟大事业中去。同时，教师为学生讲述与生态、水保有关的国家发展新政策及水保行业的新发展，努力做到专业知识紧紧跟随世界学科前沿，极大地丰富、更新了教学内容，提高了学生学习和科研的兴趣，真正做到了从选题、申请、研究到取得研究成果四大过程始终将质量放在首位。课程思政教学成果推广取得了重大进步，具体体现在以下几方面： 6.1. 培养了大批中国特色社会主义的可靠接班人和“又红又专”复合型全能人才 由于长期以来水保专业所有课堂都充分发挥了其专业和思政育人功能，帮助学生树立正确的人生观、价值观和水保行业自我的身份认同感。因此，水保专业毕业学生从事本专业工作的比例稳居学校各专业前列。抽样调查表明，三届(2005、2009、2012届)毕业学生在行业的稳定率达75%以上。此外，毕业学生在水保行业工作中涌现一大批杰出领军人才，包括长江、黄河水利委员会水土保持局局长，研究所所长，项目总工和扎根一线的水保专业从业者，著名大学教授、国家“杰出青年基金”获得者、国家“万人计划”和“千人计划”等国家级人才项目入选者及众多在教学科研一线的大批科技工作者等。 6.2. 为专业发展注入活力，推动水保专业持续发展 近年来水土保持问题受到社会广泛关注。西北农林科技大学水保专业入选教育部“双万计划”，是国家级特色专业、陕西省名牌专业、陕西省一流建设专业，连续8年被中国科学评价中心评为五星级专业，排名全国第一，专业建设成就得到媒体的广泛肯定。中国教育报以“产学研用协同培养新型水保人才”、西安晚报以“让教与学都成为一种享受”为题进行了专题报导。“榆林科技治沙社会实践活动”受到中央电视台的播报。思政课程的开展为专业注入新的活力，对实现学生厚基础、宽口径、强能力和高素质的培养大有帮助，推动水保专业稳步发展。 6.3. 提高了学生适应社会的能力 学生就业率由87.54% (1999年)上升96.56% (2017年)，考研率为33.34%上升到54.12%。700余名学生开展了科创与社会实践项目135项，183人自发接受企业培训。10名学生研发的2项专利直接应用于水保监测。1名学生2016年获国家林业局优秀毕业生荣誉称号。本科生组建的“西北农林科技大学革命母亲河记录工程调研队”获2016年“全国大中专学生志愿者三下乡社会实践优秀团队”称号。在校水保专业学生利用所学专业之长，创办了土壤修复生态公司，受到李克强总理的关怀。
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user: 7. 结语和展望 本文从课程思政的历史出发，从西北农林科技大学水土保持与荒漠化防治(水保)专业实践与课堂教学的结合、水保专业课程与行业标准的结合等方面阐述了水保专业与课程思政的关系。分析了水保专业开展课程思政教育的必要性，指出课程思政教育存在的问题并提出了相关建议。本文可为开设水保专业的其它高校及其它相关专业开展课程思政建设提供重要的参考和借鉴。
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user: 摘要 目的：通过对一例肠系膜上动脉栓塞误诊病例回顾，总结经验教训，认识临床思维的重要性。方法：回顾分析1例肠系膜上动脉栓塞误诊为胰腺炎的高危腹痛病例，总结高危腹痛的诊疗流程。结果：先入为主的思维模式延误病情，病人最终死亡。结论：建立正确的临床思维，才能尽量减少误诊和漏诊。
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user: 1. 引言 腹痛为临床常见症状，一般可按腹痛的起病缓急和病程长短将其分为急性与慢性腹痛两种，其中急性腹痛具有起病急、疼痛剧烈、病情变化迅速而复杂等特点，其病因复杂，极易误诊。临床上急性肠系膜上动脉栓塞及血栓形成发病率较低，因其早期并无特异性临床症状及体征，诊断难度较大，误诊率高，病死率高。有报道称部分患者肠系膜缺血确诊时已出现肠管坏死 [ 1 ]。因此提高临床医师对该疾病的认识，及早诊断及有效手术治疗，是提高治愈率及减少并发症的关键 [ 2 ]。本文通过对一例肠系膜动脉栓塞误诊急性胰腺炎的病例分析，总结经验教训，学习李建国等清单诊断策略 [ 3 ]，为临床医师提供帮助。该病例报道经过患者家属的知情同意，符合伦理学要求。
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user: 2. 病历资料 患者，男性，86岁，主诉腹痛半天于2019-09-18 19:40就诊。患者半天前食用隔夜食物后出现腹痛不适，为脐周及上腹部绞痛，间断发作，较剧烈，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，量不多，无咖啡色物质，呕吐后症状未见明显缓解，腹泻3次，无发热，无呼吸困难，无胸痛，无意识障碍等，遂就诊于我院急诊，急诊考虑胃肠炎可能性大，给予抗炎、解痉、补液等治疗，患者症状未明显改善，为进一步诊治以“腹痛待查”收入院。 患者既往2型糖尿病，冠心病、房颤病史。入院后查体：T36.7℃ P140次/分R21次/分 BP157/98 mmHg，病人神志清楚，心脏查体发现心律不齐，腹部查体发现上腹部及脐周压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，余体格检查无阳性体征。辅助检查：PCT：0.54 ng/mL (正常值：<0.06 ng/ml)；急诊血细胞+CRP示：CRP：24.67 mg/L (参考范围：0.00~10.00 mg/L)；白细胞计数：23.70 × 10 9 /L (参考范围：3.50~5.50 × 10 9 /L)；中性粒细胞：90.60% (参考范围：40.00%~75.00%)；血红蛋白：145.00 g/L (参考范围：130.00~175.00 g/L)；血小板计数：158.00 × 10 9 /L (参考范围：125.00~350.00 × 10 9 /L)；凝血五项示：凝血酶原时间：15.70秒(参考范围：9.80~12.10 S)；凝血酶原时间活动度：62.10% (参考范围：70.00%~150.00%)；凝血酶原比率：1.37 (参考范围：0.85~1.30)；凝血酶原国际标准化比率：1.30；血浆D-二聚体：1.84 mg/LFEU (参考范围：0.00~0.55 mg/L FEU)；血淀粉酶：363.00 U/L (参考范围：35.00~135.00 U/L)；尿淀粉酶：593.00 U/L (参考范围：100.00~300.00 U/L)；尿液分析示：潜血：2+；葡萄糖：4+；酮体：1+；蛋白质：1+。PH值：7.40 (参考范围：7.35~7.45)；二氧化碳分压：33.80 mmHg (参考范围：35.00~45.00 mmHg)；氧分压：66.70 mmHg (参考范围：80.00~100.00 mmHg)；全血剩余碱：2.23 mmol/L (参考范围：−3.00~3.00 mmol/L)；乳酸：3.10 mmol/L (参考范围：1.00~1.70 mmol/L)。考虑患者腹痛未缓解，急查腹及盆腔CT示：部分结肠扩张积液部分小肠少量积液。初步诊断：1) 腹痛待查：急性胰腺炎？不全肠梗阻？2) 冠心病；3) 心律失常、房颤；4) 2型糖尿病。 入院后给予禁食水、抗炎、解痉、止疼、抑酸护胃、补液等治疗。患者症状有所缓解，但仍存在腹痛、恶心不适。2019-09-19 17:10患者仍腹痛，无寒战发热，无排气、排便。查体全腹压痛，以下腹显著，轻度肌紧张，无反跳痛，请外科会诊印象：急性胰腺炎？建议：继续贵科治疗，必要时请消化内科会诊。患者腹痛持续不缓解，再急请胃肠外科会诊，行诊断性腹穿，抽出少量血性液体，不除外肠管坏死，急转胃肠外科行手术治疗。术中探查见腹腔有淡血性渗液约400 ml，距Treitz韧带60 cm远端小肠和右半结肠呈缺血改变，缺血段小肠可见多处肠壁呈暗紫色坏死表现，盲肠局部坏死。术中诊断：肠系膜上动脉栓塞肠坏死。手术顺利，术后转入重症监护室治疗，后患者未能平稳度过围手术期，于重症监护室死亡。最终诊断：肠系膜上动脉栓塞，肠坏死，血运性肠梗阻，弥漫性腹膜炎，感染性中毒性休克。
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user: 3. 讨论 肠系膜上动脉栓塞为少见的急腹症，有文献报道每年发病率在0.63/10万~12.9/10万之间。有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史，则本病多发，15%~20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史 [ 4 ]。该病多数起病急骤、隐匿，进展迅速，病情凶险，早期临床症状缺乏特异性表现，常常因对疾病认识缺乏经验，延误治疗时机，而一旦未能及时诊治，死亡率极高。余超等 [ 5 ] 回顾性分析18例肠系膜上动脉栓塞病人的临床资料，结果显示，虽经积极手术治疗，该病总死亡率仍高达33%。张鹏等 [ 6 ] 研究表明居高的死亡率多是由于诊断延误导致大量肠管坏死、广泛肠切除术后严重感染、水电解质营养失衡、多器官功能衰竭造成。也有文献总结肠切除是术后死亡的独立风险因素 [ 7 ]。因此早期确诊及把握治疗时机，是延缓该病进展的关键。 该病例患者以剧烈腹痛就诊，初诊以急性胃肠炎诊治，效果不佳。收住院后虽及时完善血液学相关检查及全腹CT检查，但未能对患者病情进行充分评估，始终按照腹痛–胰腺炎–肠梗阻思路进行诊治，未能及早做出正确诊断，导致病情延误。肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，因此多数病人合并心血管系统疾病，尤其是房颤病史。1975年Bergan等 [ 8 ] 提出了诊断肠系膜上动脉栓塞的三联征，包括突发上腹或脐周持续剧烈疼痛，而无相应的腹部体征；房颤及器质性心脏病；胃肠排空症状(恶心、呕吐、腹泻，肠鸣音早期亢进等)。因此对于房颤病人，突发剧烈的原因不明的腹痛，有症状体征分离的，要首先考虑到本病的可能。该病的实验室检查并无明显特异性，可以表现为白细胞升高、凝血功能改变、D-二聚体升高等。有文献指出肠系膜动脉栓塞时，D-二聚体升高至正常值1倍以上时，其特异度可增至92% [ 9 ]，许王华 [ 10 ]、Sun等 [ 11 ] 研究显示，D-二聚体是患者发生肠坏死的独立影响因素，对肠坏死具有较高预测价值，且在一定程度上可以反映病情严重程度。 笔者反思，该患者腹痛剧烈，应首先进行气道、呼吸、循环评估以初步判断其是否存在需要紧急抢救治疗的病情，下一步应评估其基本病情包括：体温、指氧饱和度、疼痛、意识精神状态、瞳孔、尿量、毛细血管充盈时间 [ 12 ]。该患者心率快，呼吸频率快，血压高，疼痛剧烈，合并多种基础疾病，应为高危患者。 该患者高危腹痛，既往房颤病史，血浆D-二聚体升高，这些均提示我们不能除外血栓性疾病及肠管坏死可能，若能及早完善CTA检查明确诊断，及时手术治疗，应能改善患者预后。从临床思维出发，我们首先应除外危及生命的疾病 [ 13 ]，然后可按腹痛病因采用清单筛查法以明确诊断，即：腹腔(炎症型、破裂型、梗阻型、脏器扭转型、血管型)、腹壁、临近器官(心脏、肺部、脊柱)、全身性疾病、功能性疾病和妇科疾病 [ 3 ]。 综上所述，在临床工作中，我们应该建立正确的临床思维，依靠指南，依靠现有检查技术与诊断流程进行临床诊疗活动。在此基础上，牢记临床思维的特性及原则 [ 13 ]，避免先入为主的思维模式，才能尽量减少误诊和漏诊，最大程度上保障病人安全，减少不可预期事件的发生。
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user: 摘要 目的：本研究报道了一例因腰痛就诊的肾鳞状细胞癌患者，探讨肾鳞状细胞癌的病因、影像学及临床表现、病理学特点及治疗方式，提高对肾鳞状细胞癌的诊治认识。方法：回顾性分析2020年10月收治的一例肾鳞状细胞癌患者的临床资料，同时查阅文献总结分析。结果：患者行超声引导下肾穿刺活组织检查，病理：右肾穿刺低分化癌，可见鳞样分化。结论：肾鳞状细胞癌是极少见的肾恶性肿瘤，病理检查是确诊手段。通过检索国内外文献，其中许多肾鳞癌与肾结石和尿路慢性感染有关，此病发病隐匿，确诊时多为晚期，因此与不良的预后有关。
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user: 1. 引言 肾鳞状细胞癌是极为罕见的恶性肿瘤，仅占肾恶性肿瘤的0.5% [ 1 ]。与其他类型肾癌相比，肾鳞状细胞癌恶性程度相对更高，预后较差。研究认为引起的鳞状细胞癌的可能性增加的因素包括结石慢性刺激、炎症和感染，这些因素可以导致局部上皮的鳞状化生 [ 2 ]。肾鳞癌的早期临床表现较为隐匿，常容易漏诊、误诊，导致诊断和治疗的推迟，导致患者确诊时已处于晚期阶段，失去了最佳治疗时机，预后差。本研究报道了2020年10月于青岛市市立医院确诊的一例肾鳞癌患者，通过对患者临床资料的分析及相关文献复习，总结国内外对该疾病的诊断及治疗方案，提高对肾鳞癌的认识及治疗水平，改善患者预后。
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user: 2. 临床资料 患者女，54岁，因右侧腰痛3周入院。患者3周前无明显诱因出现右侧腰痛，呈阵发性疼痛，侧卧位时明显，无肉眼血尿。于当地医院行超声提示右肾多发结石，为进一步治疗来我院就诊。查体：双肾区无隆起，卧位及坐位双肾均未触及，右肾区叩痛(+)，左肾区叩痛(−)。双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆、无压痛，尿道外口无红肿及异常分泌物。初步诊断：右肾结石。 入院后行血常规、肝肾功能、凝血常规、尿脱落细胞等检查未见异常。尿常规：尿潜血(+++)，红细胞计数350.1个/ul (参考范围0~25个/ul)，尿白细胞(+++)，白细胞计数2030.2个/ul (参考范围0~25个/ul)。肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶：40.25 ng/ml (参考范围0~25 ng/ml)，可溶性细胞角蛋白19片段 > 200 ng/ml (参考范围0~5 ng/ml)，癌胚抗原：7.31 ng/ml (参考范围0~5 ng/ml)，糖类抗原125：97.68 U/ml (参考范围0~25 U/ml)。增强CT：右肾结石；右肾体积增大，形态失常，强化密度不均，见高密度灶，右肾周筋膜增厚，右肾上腺区多发结节，腹膜后可见多发肿大淋巴结，考虑右肾恶性病变，累及右侧肾上腺可能大，如图1所示。KUB + IVP示右肾可见鹿角形致密影，右侧肾盏、肾盂及输尿管未见明确显影。行PET-CT示：右肾占位性病变伴FDG高代谢，考虑恶性病变；右侧肾上腺转移；肝多发转移；双肺多发转移；腹膜后、盆腔、左肺门、纵膈、右侧膈脚后多发淋巴结转移；右肾血管及下腔静脉受累可能。后于我院在局麻下行超声引导下肾穿刺活检术，于右肾上极穿刺5针，右肾下极穿刺1针。病理结果：(右肾穿刺)低分化癌，可见鳞样分化，如图2所示。免疫组化结果：CK (+)，Vimentin (−)，p63 (+)，CK5/6 (+)，p40 (+)，CK7 (−)，CK20 (−)，GATA3 (−)，CD10 (+)，PAX-8 (−)，CD117 (−)，34βE12 (+)，CAIX (+)。患者目前诊断为右肾恶性肿瘤伴全身多发转移，同时合并右侧肾结石。患者未行放疗、化疗及免疫治疗，目前持续随访中。该病例报道已获得病人的知情同意。 图1. 增强CT 图2. 病理(HE ×400)
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user: 3. 讨论 肾鳞状细胞癌临床较为少见，一般认为癌细胞始发于近曲小管、远曲小管和集合管上皮细胞，绝大多数癌变与结石关系密切，结石与周围组织摩擦产生炎症，导致上尿路积水积脓，在长期结石和慢性炎症刺激下，移行上皮发生鳞状化生，从而出现不典型增生和癌变 [ 3 ]。文献报道约50%至80%的肾鳞状细胞癌合并结石、感染及炎症 [ 4 ]，其他独立危险因素包含：内源性和外源性的化学物质、吸烟、维生素A缺乏、放疗、激素分泌失衡、移植肾的慢性排异反应等 [ 5 ]。本报道中患者右肾可见鹿角样结石，且患者尿常规有大量白细胞，结石和炎症的长期刺激可能是该患者恶性病变的主要危险因素。 肾鳞状细胞癌起病较隐匿，无明显特异性症状，多数患者合并肾结石、肾积水及慢性肾盂肾炎等，容易漏诊、误诊，往往确诊时肿瘤已经发展到晚期。黄树声等 [ 6 ] 研究发现结石合并肾盂癌的误诊率高达87%，患者大多因肉眼血尿、腰背部疼痛或触及包块等等不适就诊。本报道中患者因腰痛就诊，初步诊断为肾结石，进一步完善相关辅助检查后考虑肾恶性病变，但患者已处于肿瘤晚期，失去了最佳治疗时机。因此，对长期患有结石、反复上尿路感染的患者需警惕肾恶性肿瘤的可能。 泌尿系B超对结石及其引起的肾积水敏感度高，而针对肾盂或肾实质的病变只能进行初步评估，对肿瘤的定性较为困难。由于超声检查简便、无创，故可采用超声对患者筛查和初始评估 [ 7 ]。CT是诊断的主要手段之一，肾脏体积增大，肿瘤形态不规则，呈浸润性生长，与周围组织边界不清 [ 8 ]，CT可以显示肿瘤的位置、大小、浸润情况及与周围器官的关系，特别是增强CT，是目前首选检查 [ 9 ]。MRI表现为长T1长T2信号病灶，信号欠均匀 [ 10 ]，MRI的优点是软组织分辨率高，可以更好的显示肿瘤的侵袭情况。但对于肿瘤中晚期病变，CT与MRI区别肿瘤来源于肾盂或肾实质较为困难，且无法分辨肿瘤的性质。PET-CT是肿瘤检查和发现转移淋巴结的一种有用的诊断工具 [ 11 ]，从而提高诊治水平。 病理检查是诊段鳞状细胞癌的金标准，在组织学方面，鳞状细胞癌表现有角化，形成角化珠。具有细胞间桥。肿瘤细胞有明显的异型性，可见核分裂象。肿瘤细胞呈蟹足状浸润性生长，与正常组织之间没有界限。肿瘤的间质中有不同程度的淋巴细胞浸润和纤维增生 [ 12 ]。此外，免疫组化中出现p63、CK5、和34βE12也支持鳞状细胞癌的诊断。 治疗上根治性切除术是肾鳞状细胞癌的首选方式，早期接受根治性手术的患者预后相对较好，目前多数研究显示开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有太大差异 [ 13 ]。由于多数肾鳞状细胞癌确诊时已为晚期，术后肿瘤复发和转移风险极高 [ 14 ]。且多数病理为中等分化或低分化，手术切除和辅助化疗很少是有效的，预后不容乐观，5年生存率不到10% [ 15 ]。 综上所述，肾鳞状细胞癌是一种发病率低且高度恶性的肿瘤，与结石及炎症的长期刺激密切相关。其发病隐匿，大部分患者因腰背部疼痛、肉眼血尿等症状就诊，临床症状和辅助检查往往缺乏特征性表现，临床上容易漏诊、误诊。肾鳞状细胞癌的确诊依靠病理检查，确诊时肿瘤往往已处于晚期，预后极差。早期手术治疗是最佳方案。因此，对于长期有结石或炎症刺激的患者，需要提高警惕。
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user: 摘要 目的：建立延安地区不同妊娠期妇女特异性甲状腺功能指标的参考范围，为本地区妊娠期妇女甲状腺疾病的诊治及管理提供依据。方法：选择2019年1月至12月在延安大学附属医院产科门诊健康体检的妊娠妇女1026例，作为本研究妊娠期甲状腺激素水平参考范围的“标准人群”，选择同期门诊孕前检查的育龄期非妊娠期妇女311例作为对照。化学发光法检测受检者血清TSH、FT4、FT3、TG-Ab、TPO-Ab水平，中位数(M)及双侧限值95% (P 2.5~P 97.5)建立甲状腺功能指标的参考范围。结果：1) 妊娠早期血清TSH、FT4、FT3分别为：(0.07~4.62) mIU/L，(11.76~21.59) pmol/L，(3.57~5.85) pmol/L；妊娠中期TSH、FT4、FT3分别为(0.13~4.89) mIU/L，(10.53~19.53) pmol/L，(3.25~5.49) pmol/L；妊娠晚期TSH、FT4、FT3分别为：(0.36~5.69) mIU/L，(8.39~16.88) pmol/L；(2.63~4.89) pmol/L。血清TSH在孕早期较低，随妊娠周数的增加而上升，至孕晚期达高峰，妊娠期与非妊娠期比较，不同妊娠期组内比较，均呈升高趋势，差异有统计学意义(P < 0.01)，血清FT4在孕早期较非孕期高，此后随妊娠周数增加而下降，至孕晚期降至最低水平，各组内比较血清FT4降低趋势有统计学差异(P < 0.01)；血清FT3在孕早期和孕前相当(P > 0.05)，此后随着妊娠周数的增加而降低，至孕晚期达最低，各组降低趋势有统计学意义(P < 0.01)；2) 按本研究建立的妊娠期参考值范围诊断标准：妊娠期甲减、亚甲减、甲亢、亚甲亢、低甲状腺素血症的总患病率(N%)约为0.58%、7.12%、0.58%、1.36%、2.05%。结论：延安地区妊娠期妇女血清甲状腺激素水平与非妊娠期存在差异，不同妊娠期妇女血清甲状腺激素水平呈现地区特异性变化。建立本地区甲状腺激素水平参考范围，以有效减少妊娠期甲状腺疾病的漏诊和误诊。
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user: 1. 引言 甲状腺激素在人体的生长、发育过程中发挥着重要作用，正常的甲状腺功能对于胎儿及母体的健康至关重要。妊娠期甲状腺疾病发病率逐年上升，近年来已成为内分泌学及围产医学关注的热点领域。妊娠期甲状腺功能异常可对母体及胎儿造成不良影响，增加不良妊娠结局的风险，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎盘异常、流产、早产和低出生体重等 [ 1 ] [ 2 ]。妊娠期女性甲状腺激素分泌受下丘脑–垂体–甲状腺/胎盘轴的调节使得妊娠期甲状腺激素水平与非孕期存在差异 [ 3 ]，采用非妊娠期妇女的甲状腺功能参考范围评估妊娠妇女的甲状腺功能可导致漏诊及误诊。2019年中华医学会内分泌及围产学会制定的《妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》 [ 4 ] (第2版)以下简称(2019年中国指南)及2017美国甲状腺学会(American thyroid association， ATA)发布的《妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》 [ 5 ] (以下简称2017ATA指南)均建议建立地区特异性甲状腺激素水平参考范围。目前延安地区尚无妊娠期孕周特异性的甲状腺功能参考值范围的研究。本研究通过对妊娠早、中、晚期孕妇血清甲状腺激素进行检测，初步建立本地区的妊娠期特异的甲状腺功能参考值范围，探讨妊娠期甲状腺激素的变化规律，并使用本研究建立参考值范围与2019年中国指南标准 [ 4 ] 及2011年ATA标准 [ 6 ] 筛查甲功异常患病率比较，现将结果报道如下。本研究获得研究对象的知情同意，并通过本院伦理委员会的审批。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 纳入2019年1月至12月在延安大学附属医院产科门诊建档的健康体检的妊娠妇女1026例作为研究组，选择同期门诊孕前检查的育龄期非妊娠期女性311例作为对照组。 依据美国国家临床生化研究院(National academy of clinical biochemistry， NACB)推荐的研究方法 [ 7 ] 制定研究组纳入标准：1) 育龄期单胎、头位妊娠妇女，年龄20~40岁；2) 既往无不良孕产史；3) 甲状腺抗体阴性(在本院实验室参考范围之内)；4) 延安地区常住居民(居住时间大于5年)；5) 无妊娠期剧吐、流产、胎位异常，无妊娠期糖尿病、高血压、先兆子痫及其他妊娠期合并症；6) 既往无其他疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮及其他自身免疫病等。 研究组排除标准：1) 流产或不良妊娠者，双胎及多胎妊娠者；2) 既往有甲状腺疾病个人史及家族史者；3) 有可见、可触及或超声可见甲状腺结节者；4) 既往服用过影响甲状腺激素水平药物者(雌激素除外)；5) 抗甲状腺过氧化物酶抗体(hyroid peroxidase thyroglobulin auto-antibody， TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(hyroid peroxidase thyroglobulin auto-antibody， TGAb)阳性(高于本院实验室参考范围的上限)者。 对照组入选标准：1) 无不孕病史；2) 月经周期规律；3) 无甲状腺疾病家族史及其他的免疫性疾病；4) 无服用影响甲状腺功能的药物；5) 甲状腺触诊及超声检查无肿大及异常结节；6) 甲状腺相关抗体 (TPOAb、TGAb及TRAb)阴性(低于本院实验室参考范围的上限)者。 2.1.1. 研究对象分组 早孕组(妊娠1~12 + 6) 298例，平均年龄(29.29 ± 4.03)岁；中孕组(妊娠13~27 + 6) 411例，平均年龄(29.37 ± 4.14)岁；晚孕组(妊娠28~40) 317例，平均年龄(29.67 ± 4.27)岁；对照组311例，平均年龄(29.32 ± 4.26)岁。 2.2. 实验方法 2.2.1. 标本采集 研究对象均清晨空腹肘静脉采血5 ml于促凝管中，室温静置30 min，3500 r/min离心10 min，分离血清后使用全自动化学发光仪检测血清促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状原氨酸(FT3)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)水平，所有血清标本检测均在样本离心后当天完成，严格按照仪器及试剂说明书操作标准执行。本实验室按照厂家提供的质控标准品进行室内质控，批间变异率 < 5%。 2.2.2. 仪器及试剂 美国西门子全自动化学发光仪，型号ADVIA Centaur xp，所用试剂为厂家配套试剂，试剂编号06490106有效期至2020年12月6日。 2.3. 离群值处理 数据处理前再次对1034个数据进行审查，发现21例“可疑离群值”，参考美国临床实验室标准化文件《临床实验室如何确定、建立和验证参考区间；批准指南–第3版》(CLSI C28-A3) [ 8 ] 的要求，即1/3规则，将疑似离群点和其相邻点的差值D与数据全距R相比，若D/R ≥ 1/3则该点判定为离群点，予以剔除。最终发现8个点的D/R值为 > 1/3，即该点为离群点，予以剔除，其他13个疑似离群点D/R值均 < 1/3，予以保留，最终纳入观察组1026例。 2.4. 统计学处理 数据录入Excel表，采用SPSS25.0软件进行统计学分析；采用Kolmogorov⁃Smimov检验方法对年龄、血清FT3、FT4及TSH值做正态性检验，计量资料中呈正态分布的指标，其结果采用均数±标准差表示，组间及组内比较采用两独立t检验及单因素方差分析；呈非正态分布的指标，其结果使用中位数及双侧限值表示，即参考范围采用中位数及双侧限制95% (P 2.5~P 97.5)表示，组间或组内比较采用kruskal-Wallis H检验，率的比较采用χ 2 检验，p < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 观察组各组与对照组一般资料的比较 观察组各组与对照组的年龄比较差异无统计学意义(P > 0.05)，不同妊娠期组内年龄比较无统计学差异(P > 0.05)，孕早期、孕中期、孕晚期平均孕周分别为9.21 ± 2.53周、18.24 ± 2.61周、28.31 ± 3.12周。见表1。 3.2. 四组研究对象血清甲功参考范围及中位数变化趋势 以中位数及双侧限值95% (P 2.5~P 97.5)作为参考范围，得出孕妇不同孕期及非妊娠期妇女血甲状腺功能的参考范围(表2)。以对照组及不同孕期组为横坐标，所测得TSH、FT4、FT3水平中位数作为纵坐标绘制不同孕期甲状腺激素变化趋势图(图1)。血清TSH在孕早期较低，随妊娠周数的增加而上升，至孕晚期达最高，孕早、中、晚期较非孕期，孕中、晚期较孕早期，孕晚期较孕中期均呈逐渐升高趋势，差异有统计学意义(P < 0.01)；血清FT4在孕早期较高，并略高于非孕期，差异有统计学意义(P < 0.05)；此后随妊娠周数增加而下降，至孕晚期分别降至最低水平，不同妊娠期组内比较，血清FT4降低水平有统计学差异(P < 0.01)；血清FT3在孕早期和孕前相当，两者比较无明显统计学差异(P > 0.05)，孕早期后随着妊娠周数的增加而降低，至孕晚期达最低，三组妊娠期组内比较，FT3均呈减低趋势，差异有统计学意义(P < 0.05)。 Table 1 General information description in each grou 组别 对照组 观察组 孕早期 孕中期 孕晚期 病例数(N) 311 298 411 317 年龄(岁) 29.31 ± 3.38 29.29 ± 4.02 29.37 ± 4.14 29.67 ± 4.26 孕周(周) ：： 9.21 ± 2.53 18.24 ± 2.36 28.31 ± 3.12 表1. 各组一般资料描述表 注：同对照组年龄比较p > 0.05，T1、T2、T3组组内年龄比较p > 0.05。 图1. 不同组TSH、FT4、FT3中位数变化趋势 Table 2 Reference range of thyroid function indexes in different pregnancy periods and control group M [p 2.5， p 97.5 组别 N TSH (IU/mL) FT4 (pmmol/L) FT3 (pmmol/L) 对照组 311 2.10 [0.52， 5.32] 15.30 [11.75， 21.05] 4.65 [3.59， 5.84] 早孕组 298 1.72 [0.07， 4.62] ac 16.05 [11.76， 21.59] ac 4.66 [3.57， 5.85] c 中孕组 411 1.87 [0.13， 4.89] ab 14.32 [10.53， 19.53] ab 4.25 [3.25， 5.49] ab 晚孕组 317 2.65 [0.36， 5.69] abc 12.29 [8.39， 16.88] abc 3.72 [2.63， 4.89] abc 表2. 不同孕期及对照组甲功指标的参考范围M [p 2.5， p 97.5] 注：与对照组比较 a P < 0.05；与早孕组比较 b P < 0.05；与中孕组比较 c P < 0.05。 3.4. 不同参考值范围下妊娠甲状腺疾病患病率情况 使用本研究建立的参考值范围标准、2011ATA标准及2019年中国指南标准(罗氏)分别对1026例妊娠期正常女性进行甲状腺疾病筛查，并对检出率进行比较。结果显示，按本研究建立的妊娠期参考值范围：妊娠期甲减、亚甲减、甲亢、亚甲亢、低甲状腺素血症的总患病率(N%)约为0.58%、7.12%、0.58%、1.36%、2.05%。按2019年中国指南参考范围标椎：妊娠期甲减、亚甲减、甲亢、亚甲亢、低甲状腺素血症的总患病率(N%)约为1.65%、4.19%、1.30%、6.82%、2.38%。按2011ATA参考值范围标准：妊娠期甲减、亚甲减、甲亢、亚甲亢、低甲状腺素血症的总患病率(N%)约为2.31%、23.87%、2.14%、0.87%、0.58%。三种不同标准下甲状腺疾病患病率的比较具有显著差异(χ 2 = 313.62、358.2， P均 = 0.000 < 0.01)，见表3。 Table 3 Comparison of abnormal detection rates of thyroid diseases under different diagnostic criteria [n% 诊断标准 甲减 亚甲减 甲亢 亚甲亢 低T4血症 χ 2 本研究 6 (0.58%) 73 (7.12%) 6 (0.58%) 14 (1.36%) 21 (7.12%) 中国指南 * 17 (1.65%) 43 (4.19%) 14 (1.38%) 70 (6.82%) 127 (7.12%) 313.62 ATA标准 * 24 (2.3%) 245 (23.8%) 22 (2.14%) 9 (0.88%) 6 (0.58%) 358.27 表3. 不同诊断标准下甲状腺疾病异常检出率的比较[n%] 注： * 表示该标准下甲状腺疾病检查率与本研究标准比较p < 0.01。