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user: 3. 慢性乳腺炎的针灸治疗 3.1. 刺络拔罐放血疗法 凌文津等人认为 [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]，慢性乳腺炎属于本阴标阳，大多数患者因为情志内伤因素，肝气调畅受阻致气滞血瘀；脾胃运化功能失常致水饮痰浊停留。二者共同作用于乳络，致其经气不利、脉络瘀滞。积滞日久化火，可见乳房红肿热痛之热象。对于此类情况，可在乳房肿块痛点处进行刺络拔罐放血操作，使得郁结邪毒随血而去，以达到疏通散结、祛瘀生新的疗效。此法源于《灵枢·官针》的络刺，“络刺者，刺小络之血脉也” [ 3 ]。刺络拔罐放血疗法可以使邪随瘀血而出，瘀血出则新血生。同时相较于西医手术，该疗法操作简便、得效迅速。处于急性期的患者，在乳房肿痛处外敷麻油金黄散后行刺络拔罐放血操作；处于破溃期的患者，在溃口边缘行刺络拔罐放血操作后使用提脓药捻拔脓祛腐。具体方法如下：局部皮肤消毒后，使用三棱针从痛点快速刺入肿块中部后拔出，立即将火罐吸附于肿块表面，留罐1~5分钟，见脉络口流出血液由暗红转为鲜红或血液流出速度变慢或凝结即可拔罐。 谭金枝等人 [ 11 ] 认为慢性乳腺炎中肉芽肿性乳腺炎属于痰瘀互结症，治疗时慎用过于寒凉之品，以免寒毒凝滞。内服乳意散结汤(熟地、白参、白芥子、红花各10 g，鳖甲、黄芪各30 g，肉桂8 g，鹿角胶、麻黄各5 g，当归、川芎、紫草各12 g，皂角刺15 g，甘草6 g)联合刺络拔罐以起到通络散结之功。复发病例相较于西医手术治疗明显减少。 目前对于刺络拔罐放血疗法临床作用机理的探索表明，此疗法可以加速机体代谢的进程，兴奋神经末梢，修复受损的神经，恢复其功能。同时通过放血增加局部血流量，改善微循环，以营养肌肉、血管、神经，并使伤害性刺激作用下释放的疼痛物质(如K+、H+、5-HT等 [ 10 ] )浓度降低 [ 12 ]，从而达到缓解疼痛、改善或消除组织充血、水肿、缺血的作用。 3.2. 火针疗法 张蓉等人 [ 13 ] 对120例难治性浆细胞性乳腺炎病例进行临床研究，其中60例采取常规西医手术为主、西药为辅治疗方案的病例作为对照组；60例采取口服中药四子散药(白芥子、莱菔子、苏子、吴茱萸)外用火针疗法治疗方案的病例作为实验组。通过对两组治疗结果的比较分析可以得出，应用火针烙法联合内服中药的疗效明显优于西医手术联合药物治疗。实验组具体操作方法：口服四子散药，每天服用一次，每次一剂；同时使用电火针仪配合治疗，选择穿刺点后进针，在排脓时结合乳房刺络角度，选择既能有效保护肉芽肿快又能完全去除病灶的位置进行火针调节。在对病变部位进行清理后，需要立刻进行刺络探针提脓消炎及针刺伤口护理的处理。慢性乳腺炎的形成多是由于气滞血瘀、痰湿互结、荣卫不通从而出现结块脓肿。使用火针治疗一方面可以温阳助气、通络活血，一方面可以消癥散结、生肌排脓 [ 14 ]。因此《外科正宗》评价火针为“火针之法由来异，胜如服药并奇治，将针一点破皮囊，肿消痛止随游戏。” [ 15 ]。 刘颖等人 [ 16 ] 采用火针联合中药疗法治疗54例非哺乳期乳腺炎。在此过程中发现，本病大多辩证为寒证，表现为肿块大多肤色不变、疼痛、漫肿等一派寒痰凝聚症候 [ 17 ]。根据贺普仁教授的观点“病多气滞，法用三通”，可选择火针疗法配合中药治疗非哺乳期乳腺炎。刘颖等人将非哺乳期乳腺炎分为肿块期、脓肿期和窦瘘期三期。在肿块期辩证使用瓜蒌牛蒡汤内服，联合火针及金黄散外敷以消肿散结；在脓肿期使用瓜蒌牛蒡汤合透脓散内服，联合火针及七星丹药线引流，金黄散外敷以托脓外出；在窦瘘期，选用阳和汤合托里透脓散加减，联合火针及七星丹药线引流，金黄散外敷使脓出通畅，生肌敛疮。其中火针操作具体如下：选用高频电火针和盘龙火针，借助火针的温通作用和温热效应，以达到驱寒除湿、生肌敛疮、祛腐排脓的效果。在非哺乳期乳腺炎肿块期时，将烧至红透的盘龙火针，迅速刺入肿块内，深度不超过肿块基底部；在脓肿期使用高频电针刺入脓肿波动感最明显处，引流脓液；在窦瘘期，用火针针刺局部联合刺络拔罐进行治疗。 彭婧等人 [ 18 ] 以火针为主综合治疗非哺乳期乳腺炎，认为火针主要起托脓外出、给邪以出路之作用。操作方法：在脓肿未破时取脓肿波动感最强处针刺，在脓肿已破而脓出不畅时以溃口或周边作为针刺点。治疗后统计发现，使用火针综合治疗非哺乳期乳腺炎伤口愈合时间相对于切开排脓法显著缩小，乳房瘢痕较轻。 林毅教授采用提脓祛腐综合疗法治疗慢性乳腺炎 [ 19 ] [ 20 ]，其中包括火针洞式烙口术。林毅教授强调“有脓即当补，宜熟不宜生，脓口宜顺下，排脓见血停”，临床上使用电火针治疗仪进行治疗操作，电火针可以使外口即内壁产生焦痂附着，在内壁上形成光滑的管状通道，使得脓出顺畅、出血少、痛苦轻、疤痕小、疗程短，优于传统火针和切开排脓疗法。此后采取祛腐生肌、内外兼收治法。慢性乳腺炎虽有红肿热痛之热象，但是临床治疗上不能过用寒凉之品，以免引起气血凝滞、欲脓不脓。需采用火针治疗活血通络、托脓外出。 现代有关临床研究报道指出 [ 21 ]：病位及反射点被火针刺激时，局部组织的缺血、水肿、痉挛、粘连和钙化可以得到迅速的改善或消除，同时也会影响到白细胞渗出和吞噬的功能，加速新陈代谢、修复受损的神经、组织。火针点刺可散结消肿，同时具有促进慢性炎症吸收及局限化作用，可将病变组织破坏，激发自身对坏死组织的吸收。 3.3. 针灸中药结合 王艳华等人 [ 22 ] 采用针灸联合内服清乳消痈汤方案在临床上治疗非哺乳期乳腺炎。将68例非哺乳期患者随机分为两组，其中对照组内服清乳消痈汤(蒲公英30 g，连翘、栝楼、当归、橘叶各15 g，柴胡、鹿角霜、丹皮、王不留行、赤芍、皂角刺、山甲、漏芦各10 g，甘草、陈皮、通草各6 g。)，实验组采用内服清乳消痈汤联合针刺治疗。(主穴：阿是穴、膻中穴、丰隆穴、三阴交穴、天池穴、内关穴等。同时结合患者临床表现辩证选穴。)观察临床疗效可发现针灸联合清乳消痈汤内服的疗效明显优于单纯使用清乳消痈汤治疗。肝失疏泄，脾失健运，气滞血瘀是慢性乳腺炎常见的病因病机，同时乳房与肝胃二经联系密切，因此针灸治疗时，多选用肝胃二经的穴位以行气活血，消痈散结对症治疗，同时疏肝解郁、健脾助运对因治疗。 王苗、楼丽华等人 [ 23 ] 认为慢性乳腺炎发病是由于正气虚，阳虚内寒凝滞引起，治当温通。将72例慢性乳腺炎病例随机分为两组，实验组和对照组各36例。其中对照组服用阳和汤进行治疗，(皂角刺、鹿角片、路路通、王不留行、熟地黄各15 g，炙麻黄10 g，黄芪30 g，白芥子12 g，穿山甲6 g，甘草6 g，炮姜5 g。)实验组服用阳和汤联合针灸治疗。针灸治疗选用乳三针(乳根、膻中、肩井)和阿是穴进行针刺，同时在膻中、乳根、阿是穴分别使用艾灸盒进行艾灸，治疗40分钟。通过观察临床疗效可发现针灸联合阳和汤口服的治疗率优于单纯口服阳和汤。在针灸治疗中选用乳三针进行针刺，可以促进病变局部及相关经络的气血运行，血行则瘀滞皆去。同时配合艾灸治疗以激发阳气、温经通络。 李倩等人 [ 24 ] 使用药物压灸法治疗慢性乳腺炎中浆细胞性乳腺炎。在常规西医治疗的基础上，加药物压灸法，制中药消癖散。药散置于绵纸夹层，将点燃的艾条垂直压向绵纸，每穴5~8壮，每日一次，7天一疗程，连续两个疗程。消癖散具有行气通经、散结化痰之功效。所选穴位多针对乳房病变，可起到调理气血的作用。艾叶和多味中药的功效可以通过温热作用透过皮肤，传至病所，以达行气通腑之功。艾叶具有黄酮类化学成分及多种挥发油，对于人体微循环、血流流变学及血小板凝集情况具有显著改善作用。药物压灸法具有隔物灸的作用和中药行气散结辅助作用。艾灸温热效应可通过腧穴、由肝胃二经传导，到达病所，起到促进气血运行、温经通络的作用。 目前有关针刺抗炎镇痛研究表明 [ 25 ]，针刺可以抑制免疫细胞释放炎性介质，其中包括5-HT、缓激肽、组胺、PEG2、ATP、NGF和炎性因子等，促进内源性阿片肽、腺苷、大麻素等介导的抗炎性疼痛作用，降低伤害性感受器所受到的刺激，以及外周敏化。而对于艾灸的临床研究表示 [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]：艾烟及艾叶挥发物中桉精油、冰片、4-松油烯醇、樟脑等成分局部渗透力强，具有广谱抗菌抗病毒功效，可在短时间内抑制皮肤炎症反应。桉精油、樟脑、龙脑等具有一定抗炎镇痛作用，同时艾灸温热刺激可对局部生物组织内温度场产生影响，同时艾灸的光辐射效应可有效改变机体细胞代谢。 3.4. 针刺配合艾灸疗法 周甜甜等人 [ 29 ] 使用围刺加灸法治疗粉刺性乳痈，以左侧乳房的肿块病变为中心进行围刺，局部加艾灸盒进行艾灸，平刺肩井、期门、膻中、大包。治疗10次为一个疗程。治疗3次后，患者精神改善，局部疼痛大幅度得到缓解，结块明显消失，皮肤表面温度正常，颜色稍暗黑，左侧乳头未见白色粉渣样分泌物排出。围刺疗法可调畅肌肤疏泄功能，疏通局部气血，泻热排脓。2个疗程后，患者左乳结节未再复发，未触及左腋下肿大淋巴结。《丹台玉案》中提到“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属” [ 30 ] 慢性乳腺炎发病与肝郁脾虚密切相关。《内经》中提到“阳化气，阴成形”，由于素体阳气虚衰或阳气受损而致阴聚成形，是“阳化气”不及导致“阴成形”太过的结果 [ 31 ]。所以临床上取肝脾二经穴位针刺以疏肝健脾，联合艾灸以温阳化气、活血祛瘀。 3.5. 温针灸疗法 冯福盈 [ 32 ] 将60例慢性乳腺炎患者随机分为两组，分别为对照组予地塞米松治疗和治疗组予温针灸治疗。温针灸操作时选取阿是穴、天枢穴、足三里穴、太冲穴、中脘穴，其中阿是穴需直刺入肿块内部。结果表明，温针灸治疗慢性乳腺炎总疗效相较于地塞米松更优。《医学入门》中“凡病药之不及，针之不到，必须灸之” [ 33 ]。针刺具有疏通经络、祛邪扶正、调整阴阳的作用，同时配合艾灸温通经脉、消癖散结、生肌敛疮的作用，从而使慢性乳腺炎治愈率大大提高。 肖道梅等人 [ 34 ] [ 35 ] 治疗慢性乳腺炎时，取阿是穴、中脘、天枢、气海及足三里进行温针灸操作，其中阿是穴需直刺入肿块内部。同时需联合火针、内服阳和汤、外敷四子散及后期护理。而对于慢性乳腺炎手术后或脓腔自溃后伤口久不愈合的症状，采用温针灸为主的综合治疗护理。选用阿是穴、天枢穴、中脘、气海、足三里穴等穴位温针灸治疗。其中阿是穴为乳房伤口周围、肿块、硬结处，并联合拔罐、辩证换药治疗措施。护理时，综合温针灸、换药、饮食、心理和常规护理。经过治疗和护理后，患者全部痊愈，且愈后无复发。采用温针灸的治疗方法，不仅能起到温通散结的作用，同时也可补益气血，固护正气，使肌肉得到濡养，促进伤口生肌收口敛疮。