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user: 4. 相关因素 近年来，国内外学者先后针对本病的相关因素进行不完全临床调查。Rachel Knfmann等 [ 21 ] 设计回顾性试验，收集2年内同一家医院分娩的966例产妇信息，研究结果显示，1/3的产妇曾被诊断为急性乳腺炎，多发生在产后前7周，全职工作状态、生育年龄大于30岁、婴儿双亲从事专业技术或管理类工作(受教育程度高)容易使产妇罹患急性乳腺炎，并且在产房分娩的患病概率大于在待产室分娩，同时，拒绝产后体检将增加感染隐患，然而并未发现初产较多产的产妇更易发病，亦未发现与分娩方式、胎儿情况、并发症等因素相关。 Joanne R. Kinlay等 [ 22 ] 将1075例哺乳期妇女纳入试验，并在分别在产后3周、8周、26周时进行随访。调查结果显示产后前6个月的急性乳腺炎患病率为20%，个人乳腺炎病史、文化程度较高、乳头损伤、乳管堵塞、乳头膏的使用、非处方木瓜膏或其他膏剂的使用、选择单侧乳房持续哺乳都是发病的高危因素，吸烟则为低危因素，而生育年龄并非重要因素。同时，减少婴儿吮吸为该病的保护因素，包括为婴儿添加辅助喂养，以及当两次哺乳间隔大于8小时或者夜间间隔大于5小时尝试断乳，这样可以降低泌乳素水平、减少乳汁分泌，从而预防发病。 Lisa H Amir等 [ 20 ] 观察分别来自公立医院和私立医院的急性乳腺炎患者共1193名，随访6个月后认为产后前4周为本病高发期，统计相关因素发现乳头破损可直接增加感染概率，此外，持续性乳头疼痛和产妇学历也与发病有关，而每次哺乳持续时间与发病无关。另外研究还发现，私立医院患病率高于公立医院，原因尚不明确，推测可能为私立医院的住院时间较公立医院长，医源性感染风险相应增高，以及私立医院倾向培养产妇更长的间隔时间的哺乳周期致使乳汁淤积。 夏红兰等 [ 23 ] 对同一医院的846名产妇的基本信息进行问卷调查，并随访至产后6周，统计结果显示发生于产褥期的急性乳腺炎占4.3%，初产妇以及获得疾病预防和治疗知识的文化程度较低产妇、辅助以人工喂养的产妇患病率相对较高， Leila Cusack等 [ 19 ] 认为急性乳腺炎患病率约为20%，好发于产后6个月内，最常见于产后第2~3周，3%~11%的患者可能转化为乳腺脓肿。经研究，初产、产后疲劳、乳腺炎病史为乳腺炎发病的危险因素，产妇生育年龄大于30岁、妊娠周期大于41周、个人乳腺炎病史为进而发为乳腺脓肿的危险因素。保护乳头、乳汁排空常作为预防发病的保护因素，但缺乏明确证据。 何湘萍等 [ 24 ] 对237例哺乳期急性乳腺炎患者和有哺乳经历的非哺乳期健康妇女进行问卷调查，统计结果表明产后6个月之内为急性乳腺炎高发时期，发病与负性情绪及每次哺乳时间无关，而哺乳时间、睡眠姿势、婴儿吸乳方式、清洗乳头及乳房外伤与本病的发生有关，其中发病危险因素为平卧睡姿和乳房外伤(包括乳头破损、皲裂和乳房创伤)，保护因素有吸住乳头乳晕的吸乳方式、哺乳时间>6个月、每次哺乳前清洗乳头。 程美华等 [ 25 ] 研究深圳宝安区一地的产妇急性乳腺炎的发病因素，设计问卷对80例患者和80未患病的哺乳期妇女进行相关信息的研究。调查结果发现该病发病与产妇文化程度低、有乳腺病史、初产、全职工作、免疫力降低、产后休息时间少、挤奶方法不正确、婴幼儿含接奶头方法不当、母婴体位不合适及产妇哺乳期的负性情绪皆有关。 Li Tang等 [ 26 ] 设计前瞻性试验，在整理四川省江油市一地670名哺乳期妇女相关信息后发现，产后6个月内发生急性乳腺炎的患病率为6.3%，高发时间段依次为产后4周、8周、21~26周。经对照研究指出，乳头破损、乳头疼痛(主要由哺乳姿势不当引起)、情绪紧张、近期有乳腺炎症状的患者更容易发生急性乳腺炎。 Pilar Mediano等 [ 27 ] 回顾368例患者的病情，发现哺乳期急性乳腺炎多发于产后3个月之内，产后前4周尤多，发病因素包括乳头外伤、使用乳头膏、不正确使用吸奶器、家族或个人乳腺炎病史、初乳分泌晚于24小时、母婴隔离超过24小时、一次哺乳时间大于45分钟、泌乳量过多或未及时哺乳、哺乳期间抗生类和抗真菌类药物的使用、乳头药膏的使用、感染性疾病、贫血、婴儿舌系带缩短等。此外，有报道称急性乳腺炎患者可能与剖腹产术，以及或术中采用硬膜外麻醉，或在分娩过程中使用抗生素有关，但其与发病的相关性在统计结果中未体现。研究推测剖腹产延迟母婴互动及母乳喂养开始时间可致使发病，此观点与国内个别学者观点相近。邓文娟、王敬玲等 [ 28 ] [ 29 ] 认为剖腹产后产妇疲倦感干扰和抑制了催乳素的分泌，使初乳分泌延迟，同时由于疼痛等不适，不能即刻接触、哺育婴儿，错过了建立泌乳反射的最佳时间，影响乳汁的排出。 高霞等 [ 30 ] 对100例乳腺炎妇女发病因素进行观察研究，结果显示，产后6个月内发生本病的风险显著高于产后6个月以后，其中最常发生于产后1个月内，平卧和乳房外伤为哺乳期急性乳腺炎的危险因素，而吸住乳头乳晕的哺乳方式、哺乳时间大于6个月以及经常清洗乳头则为保护因素，不良情绪、每次喂乳的时间与发病不具有相关性。 王红玫等 [ 31 ] 选取急性乳腺炎病例241例与哺乳期未患本病的妇女241例进行对照，患者均为初产妇，胎儿为单胎、足月且健康，收集其一般资料、生产状况、乳房状况和哺育状况，研究结果指出乳头发育异常、乳头皲裂、乳头湿疹、缺乏哺乳知识的学习、偶尔清洗乳头、反复乳汁淤积、一日泌乳量较多以及哺乳次数≥８次、每次哺乳时间>45分钟这些因素对本病的发病有影响，其余因素如乳房手术外伤史、生产年龄、新生儿出生孕周、吸奶器使用情况、母乳喂养时间等不具有统计学意义。 陈信光 [ 32 ] 纳入580名哺乳期妇女研究乳腺炎发生的危险因素，其中313例明确为急性乳腺炎，其余为对照组。经统计发现初产、剖宫产、产程使用抗生素、乳腺炎家族史、孕期伴随乳房或乳头疼痛、喂奶时婴儿吸允产妇乳头、乳头皲裂、使用挤奶器等均可能引发急性乳腺炎。 Fernández L等 [ 33 ] 设计前瞻性研究368例急性乳腺炎患者和148例对照组妇女，通过问卷形式收集与发病可能相关的信息，决策树和多因素分析结果均显示，乳头损伤、哺乳期抗生素和抗真菌药物的使用、胎儿孕周、吸奶器的使用、乳腺炎家族史和咽喉部感染为发病的危险因素，奶瓶喂养和添加奶粉为发病的潜在因素。 高雅军等 [ 34 ] 研究111例急性乳腺炎非成脓和成脓患者的发热与否、发热时间、感染部位、非医务人员按摩史、抗生素使用情况、是否换用敏感抗生素、乳汁细菌培养结果、有无肿块、年龄及血常规情况，统计显示，发热时间大于2天、病变部位位于乳头乳晕区以及有非医务人员乳房按摩史的患者，容易发展成为乳腺脓肿。 冯辉珍等 [ 35 ] 回顾性研究105例哺乳期乳腺炎患者和35例乳腺脓肿患者，整理分析包含产妇年龄、孕产情况、炎症病史、哺乳情况在内的14个方面的信息，结果表明，乳腺疾病或外伤史、哺乳后未清洁乳头、非医护人员按摩史和平躺睡姿可增加哺乳期乳腺炎进展为乳腺脓肿的风险，其中平卧睡姿可影响发病的结论与郎忠瑞 [ 36 ] 的侧卧引发本病的研究结果不同，非医务人员按摩史为危险因素与高雅军 [ 34 ] 一致。 纵观近年来急性乳腺炎发病的相关因素的调查研究，国内外学者大多认为本病好发于产后3~8周内，已知的有利于预防疾病的保护因素为经常清洗乳头、吸住乳头乳晕哺乳，而发病的重要危险因素依次为乳头外伤或破损、产妇反复乳汁淤积或乳腺炎的病史、乳房外伤、缺乏哺乳知识、清洗乳头次数少、乳汁量多或未能及时排空、乳头疼痛、乳腺炎家族史。其次，产后疲劳或虚弱状态、哺乳间隔时间较短、哺乳期使用抗生素或抗真菌药物、乳头膏或非处方膏剂涂抹乳头以及哺乳期妇女的全职工作状态等都有可能对急性乳腺炎的发生造成影响。 目前尚存在不同的统计结果的相关因素有生育年龄、初产与否、剖腹产、妊娠周数、吸奶器的使用、每次哺乳的时间、连续母乳喂养时间、负性情绪、平卧睡姿、感染性疾病、学历、辅助喂养等。其中，关于受教育程度的高低对疾病的影响，在国内外研究中出现了完全相反的结论，国内专家认为学历低可能造成患者对哺乳知识学习的欠缺，国外学者则认为高学历患者所从事的工作占用了更多的精力，可能增加压力和紧张情绪。此外，乳头发育异常、初乳分泌晚于24小时、母婴隔离超过24小时、选择性单侧乳房持续哺乳、吸烟等因素与疾病的关联性仅在个别研究中具有统计学意义。 此外，还有国内中医学者将外吹乳痈与中医体质的相关性进行分析研究，研究角度结果不尽相同，可以说明本病病因病机的多样化。孙晓颖等 [ 37 ] 妇体质进行划分，研究中发现产后偏颇体质分布以出现的频数由高至低顺序前3位为阴虚质、阳虚质、气虚质，而气郁质则是影响哺乳期乳腺炎发病的危险因素，此观点与中医古籍中情志不调致病的论述相符，也与现代学者 [ 38 ] 研究显示负性情绪可引起sIgA水平下降，从而导致机体对细菌的抵抗力下降易感乳腺炎的结果一致。蔡李芬 [ 6 ] 等则对已诊断为外吹乳痈的患者进行中医体质辨识，最常见的体质类型为湿热质、气郁质、阳虚质，均大于患者数的60%，作者认为本病患者多种体质类型均多见，且兼夹体质多、兼夹情况复杂，可能与患者所处产后哺乳期这一特殊时期有关。