DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. Ni-W-P化学镀的研究现状及发展 目前Ni-W-P化学镀研究主要集中在镀液的稳定性，镀液的组成对镀层性能的影响，不同基体的Ni-W-P化学镀研究等。 施镀的条件对镀层的性能及化学镀的效果有很大的影响，如余祖孝等采用电化学实验研究方法，研究了施镀时间对Ni-W-P合金镀层的沉积速率、孔隙率、腐蚀速率、电化学性能等的影响。结果表明：施镀时间为40 min时，Ni-W-P合金镀层沉积速率较高，厚度较厚，表面平滑光亮，结合力好，孔隙率低，耐蚀性好 [ 9 ] 。刘畅等通过改变化学镀液中钨酸钠的加入量(0~75 g/L)制备出不同W、P含量的Ni-W-P镀层。用扫描电镜和能谱仪分析镀层中W、P的含量，用显微硬度计测试镀层的硬度，用球盘式摩擦磨损试验机测试镀层的摩擦系数和磨损率。对比分析镀层的硬度与镀层中的W、P含量，研究它们之间的内在关系。通过X射线衍射仪对镀层进行物相分析，探索W、P含量与镀层中典型物相之间的关系，进而分析其与镀层硬度和耐磨性的关系。并用同样的方法研究了时效处理条件下镀层化学成分与镀层硬度、耐磨性之间的关系。试验条件下，当P的质量分数低至6%左右时，镀态镀层硬度最大，耐磨性最好。镀层经过400℃ × 1 h时效处理后，当P的质量分数为8.5%左右、W的质量分数为7.5%左右时，镀层有最大的硬度和耐磨性。镀态下，镀层的硬度主要随P含量的增大而减小，W含量对其影响不大。时效态下，镀层的硬度主要随W含量的增大而增大，P含量对其影响不大 [ 10 ] 。郝世雄等采用电化学技术等方法，研究了柠檬酸对1060铝合金化学镀Ni-W-P镀液的沉积速率，镀层的孔隙率，腐蚀电位等的影响。结果表明，添加柠檬酸，镀液的沉积速率有所降低，但是Ni-W-P镀层的表明平滑光亮，结合力良好，耐蚀性提高。镀层组织结构更紧密均匀，无孔隙，磷含量提高，镀层向非晶态转变，提高了耐蚀性 [ 11 ] 。 Ni-W-P化学镀可以在多种材料表面上进行，如合金钢、铝合金、镁合金、玻璃纤维等材料。如王飞龙、刘爱华在玻璃纤维上进行了Ni-W-P化学镀，研究硫酸镍浓度、钨酸钠浓度、次亚磷酸钠浓度、柠檬酸钠浓度及镀液温度和反应时间对玻璃纤维化学镀Ni-W-P、工艺的增重率的影响，然后结合单因素试验结果，并通过正交试验，确定了玻璃纤维化学镀Ni-W-P工艺的最优镀液配方和工艺参数 [ 12 ] 。徐佳敏以AZ91D镁合金为基体，在其表面分别进行锡酸盐、植酸化学转化膜预处理，之后再分别进行化学镀Ni-P双层镀层和化学镀Ni-W-P三元镀层，进而研究了转化膜和热处理对化学镀Ni-P双层镀层和Ni-W-P三元镀层微观组织、相组成以及耐蚀性的影响，以期提高镁合金的耐腐蚀性能，拓展镁合金的应用领域 [ 13 ] 。 由此可见，进行Ni-W-P化学镀时，合适的施镀时间、镀液浓度、镀液成分等条件，对获得性能良好的镀层有非常重要的作用。而且在不同材料表面进行Ni-W-P化学镀，可以提高材料表面的耐蚀性、耐磨性等性能，提高了材料的使用寿命，扩大了材料的使用范围。因此Ni-W-P化学镀工艺有很好的发展前景，可以通过进一步优化施镀的条件，尝试在更多不同材料表面进行化学镀等手段进一步提高镀层的性能和使用寿命。
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user: 5. 结论 Ni-W-P化学镀使基体表面有一层具有高硬度、高耐磨性和高耐蚀性等性能的镀层，使得不同的基体可以满足不同应用环境的要求。随着对Ni-W-P化学镀工艺研究的深入，我们应改善化学镀工艺，进一步提高镀层的性能，满足一些复杂工艺，恶劣条件的使用要求。同时，可以尝试在更多不同材料表面进行化学镀等手段进一步提高镀层的性能和使用寿命，从而提高材料的使用寿命，扩大材料的使用范围，减少由于材料表面性能而造成的损失。
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user: 摘 要 1:5万仙下幅区域地质调查在江西于都县沙坝黄组底部发现一套似层状或透镜状的变流纹质熔结凝灰岩，其为造山晚期陆相裂隙式火山喷发，浅海陆棚边缘斜坡水下结晶形成。通过采集变流纹质熔结凝灰岩同位素年龄样，采用锆石(LA-ICPMS) U-Pb定年法获得加权平均年龄值为744 ± 5 Ma，显示沙坝黄组地层形成时代为南华纪早世，改变了以往普遍认为沙坝黄组地层形成时代为南华纪中–晚世的认识。 关键词 :沙坝黄组，锆石U-Pb定年，变流纹质熔结凝灰岩，江西于都 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 赣南地区位于华夏陆块西缘“古华南洋”内，新元古代的火山–沉积地层较发育，主要出露有上施组、库里组、沙坝黄组和坝里组。张芳荣等(2009)研究库里组和上施组浅变质岩系，认为它们来源于古元代一中元代地层的岛弧环境再造，形成于华夏陆块与扬子陆块俯冲碰撞的过程 [ 1 ]。周博文等(2018)对赣南地区早南华世上施组钾质斑脱岩的年代学研究，认为774~756 Ma间华夏内部还存在洋壳俯冲形成的火山弧岩浆活动，认为扬子与华夏在早南华世还未发生碰撞 [ 2 ]。此外，国内近年来赣南周边地区的新元古代地层获得了一批高精度年代学数据，在新元古代地层的划分中得到广泛应用 [ 3 ] - [ 8 ]。但目前对于沙坝黄组的研究较为少见，只局限于地层的划分和对比 [ 9 ] ，近年江西省地质调查研究院实施完成的1:5万仙下幅区域地质调查，在沙坝黄组底部发现一套火山沉积地层，为新元古代地层年代学研究提供了新资料。
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user: 2. 地质背景及取样位置 沙坝黄组由江西区调队(1969)开展1:20万于都县幅调查时所创，层型剖面岩性为黄绿、灰绿色含粒粗砂岩、石英砂砾岩组成，为一套类复理石沉积建造，具明显的浊流沉积特征，厚度1775.2 m。其与下伏上施组，上覆坝里组均呈整合接触关系，且其层位及岩性特征与赣中南地区沙坝黄组相当，并且该组下、中、上段可分别与武功山地区的古家组、下坊组和大沙江组进行对比 [ 10 ]。 于都沙坝黄组据其岩性组合、类标志层及沉积韵律等特征，可将其进一步划分为上、中、下三段：下段(Nh 2-3 s 1 )岩性为灰绿、浅黄色中–厚层状变质岩屑杂砂岩、变质晶屑凝灰岩、变质含凝灰质砂岩夹浅灰、黄绿、灰绿色中–薄层状绢云板岩及浅灰、浅黄色中层状变质粉屑凝灰岩，偶夹深灰、灰黑色薄层状含炭板岩，厚度927.3 m；中段(Nh 2-3 s 2 )岩性为黄绿、浅黄、灰绿色中–厚层状变质岩屑杂砂岩、变质杂砂岩、变质粉砂岩与浅绿、灰绿色薄层状绢云板岩、绢云千枚岩组成互层，夹浅灰、浅黄色中–厚层状变质晶屑凝灰岩及变质含凝灰质砂岩等岩性，偶夹薄层状含磁铁绢云千枚岩、灰黑色薄层状弱含炭绢云千枚岩，局部见似层状(或透镜状)磁铁矿层，厚度968.1 m；上段(Nh 2-3 s 3 )岩性为黄绿、浅黄、深灰色中–巨厚层状变质中细粒岩屑杂砂岩、变质不等粒岩屑杂砂岩、变质绢云石英粉砂岩夹浅黄、浅绿、黄绿色中–薄层状绿泥绢云千枚岩、粉砂质绿泥绢云千枚岩、绢云板岩等岩性，偶夹浅灰、灰白色中–厚层状变质含凝灰质粉砂岩、变质粉屑凝灰岩等岩性，厚度856.14 m。 于都发现的流纹质熔结凝灰岩呈透镜状、似层状分布于南华纪沙坝黄组下段，厚一般0.1~2 m不等，走向延伸不稳定，一般200~300 m，具分支尖灭现象。沙坝黄组下段区域上被中志留世鹅婆侵入体侵入，其时代不晚于中志留世。本次流纹质熔结凝灰岩样品采集于江西省于都县宽田乡高龙村Pm26实测剖面上(图1)。 图1. 区域地质及采样位置图
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user: 3. 岩石学特征 岩石呈紫褐色，具熔结凝灰结构，塑性玻屑、塑性岩屑定向排列，使岩石显假流动构造。晶屑由斜长石40%、正长石2%、石英10%及暗色矿物1%组成。长石、石英棱角状，粒径0.03~3 mm，正长石具卡氏双晶，稍泥化、弱碳酸盐化，斜长石弱绢云母化。塑性玻屑38%、塑性岩屑5%、刚性岩屑1%、刚性角砾2%，塑性玻屑长条形，定向排列，遇晶屑、角砾、岩屑具绕过现象。塑性岩屑长条形，两端撕裂状，长径2~3.5 mm，内部具斑状结构，基质流动构造。副矿物有磁铁矿、锆石。
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user: 6. 结论 1) 流纹质熔结凝灰岩形成构造背景为造山晚期，属基底褶皱造山晚期由岩墙扩张引起的裂隙式火山活动的产物。 2) 变流纹质熔结凝灰岩为陆相火山岩，它的存在说明当时在地层沉积的同时，伴随有强烈的陆相火山喷发作用，且离火山口距离较近，沙坝黄组泥砂质碎屑岩具有含铁、锰和含炭，并夹有硅质岩和磁铁 图6. 流纹质熔结凝灰岩稀土配分模式图(原始地幔数据据Sun and McDonough， 1989) 图7. 流纹质熔结凝灰岩Rb-Y+Nb图解(底图据Pearce， 1996 [ 14 ]) 矿层的特征，因此当时沉积环境属于浅海陆棚边缘斜坡相。 3) 本次于都沙坝黄组底部变流纹质熔结凝灰岩获得锆石(LA-ICPMS) U-Pb定年744 ± 5 Ma加权平均年龄值，表明沙坝黄组地层形成时代进入南华纪早世。
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user: 摘 要 本文以宿州市沱河水为研究对象，对40个样品中的NH₃-N和TP的含量进行了测试，并利用多种方法对其污染状况和空间特征进行了分析。结果表明，与国家地表水环境质量标准相比，从NH₃-N含量来看(与国家地表水质量相比)，有39个样品具有二类及更好水质，而从TP含量来看，40个样品都具有二类及更好水质。然而，NH₃-N和TP变异系数和正态检验p值表明沱河水可能受到了人为活动的影响。空间分布特征表明，具有高含量NH₃-N和TP的样品主要分布于下游区域，而空间自相关分析同样识别出沱河下游为污染的热点区域，表明该区域内人为活动的影响较大。这一结果在密度图的双峰式特征以及QQ图的非正态分布特征中得到了进一步的证实。 关键词 :河水，污染，空间分布，自相关分析，城区 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 我国是一个水资源短缺的国家，水资源问题已成为制约社会经济发展的主要因素。就水污染现状而言，工业废物、农村面源污染和城市生活垃圾等成为水污染主要来源 [ 1 ] [ 2 ]。当未经处理或处理不当的工业废水和生活污水排入水中，其数量超过水体自净能力时，就会造成水体污染，对人体健康产生影响 [ 3 ] [ 4 ]。 近年来，我国的各大河流污染现象屡见不鲜。据报道，由于水土流失及矿产资源开发，鄱阳湖重金属潜在生态风险较高 [ 5 ]；黄河兰州市区段河流每年都汇入数千万吨经处理或未经处理后的工业、生活废水 [ 6 ]；淮河高锰酸盐指数浓度从1991年到1996年间呈明显上升趋势，1997年至2001年指标浓度呈下降趋势，2002年该指标浓度开始缓步上升 [ 7 ] 等。 河流在宿州市发展中扮演了重要角色，包括供水、城市景观等。因此吸引了很多学者的关注，一系列研究得以展开，如李奇等 [ 8 ] 利用内梅罗综合指数评价法对水质污染状况进行了评估，得出宿州各河流水体均受到不同程度污染，但较2004年相比，沱河芦岭桥断面有明显改善。黄淑玲等 [ 9 ] 通过对水文特征、污染物特征、水环境现状调查，同时结合水环境容量计算方法分析得出目前宿州市沱河水质良好，大部分河段存在剩余水环境容量。季定民等 [ 10 ] 通过采用单因子评价，基于直观图解、线性趋势分析和季节性Kendall检验法对水质污染物主要指标进行了分析，得出宿州市沱河段水质状况处于不断改善之中。 本文通过对沱河宿州段进行调查采样，分析河水中NH₃-N和TP的含量及其空间变化特征，并结合空间自相关分析和数理统计分析，以获取沱河宿州段的水质状况以及与城市影响有关的信息，从而为水资源保护提供参考。
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user: 2. 方法与材料 2.1. 研究区简介 宿州市位于安徽省北部，东与江苏省宿迁接壤，西与河南省商丘毗邻，南与安徽省蚌埠相连。宿州市辖区内有多条河流，本文研究对象为位于宿州市东部的沱河。沱河源自河南商丘附近，由永城县濉溪流入宿州市，西北至东南走向贯穿宿州市，全长275.13 km。宿州市沱河段是南沱河的上段，起始于沱河进水闸，终止于外环南路，全长12.7 km，水域面积44.7 km 2 ，具有巨大的生态价值和社会价值。沱河流域历年来时有污染，政府斥巨资防治，已经取得了一定的成效。 2.2. 采样与测试 通过对沱河宿州段进行实地考察，确定其主要流经方向(西北流向东南)及输入口、输出口，并沿着沱河水流相反方向进行采样。样品采集在2018年4月完成，本着每隔50 m采集一个样品的原则，共采集了40个样品(具体分布见图1)。样品采集完成后，将其存放于干净、密封的容器中，并给它们标上序号，送进实验室进行处理。为了防止样品中存在杂质对仪器及测试产生影响，所有样品均在室温下进行抽滤(0.22 μm膜)，除去杂物后放入仪器中测试。 2.3. 数据分析 本文着重研究了沱河水流中的NH 3 -N、TP含量。研究过程中对采集数据的进行统计分析，包括最小值、最大值、平均值、标准差、变异系数及正态分布检验p值。其中NH 3 -N、TP含量的空间分布利用Excel绘制，其空间分析用Geoda完成。 图1. 采样点分布图
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user: 3. 结果与讨论 3.1. 含量特征 国标(GB 3838-2002)根据NH 3 -N、TP含量将地表水分为五类见表1：I类主要适用于水源地及国家自然保护区；II、III类主要适用于集中式生活饮用水；IV类主要适用于一般工业用水区及人体非直接接触的娱乐用水区；V类主要适用于农业用水区及一般景观要求用水。 本文研究样品的NH 3 -N、TP含量的基本统计结果见表2。从表2中可以看出，NH 3 -N含量介于0.057和0.661 mg/L之间，平均值为0.199 mg/L，而TP的含量介于0.013和0.064 mg/L之间，平均值为0.028 mg/L，与国家地表水环境质量标准相比(表1)，从NH 3 -N含量来看，有39个样品具有二类及更好水质，仅有一个为三类水质，而从TP含量来看，40个样品都具有二类及更好水质。 变异系数(CV)是衡量资料中各观测值变异程度的一个统计量，计算方式为标准差与平均数的比值。在环境科学研究中，变异系数通常用于分析污染物含量是否受到明显的人为影响。研究表明，变异系数的大小代表着人为影响程度的强弱，当CV < 0.20时，表示受人为影响较低，代表低程度的人为贡献率；相反，当CV > 0.80时，表示人为影响较严重，代表着较高的人为贡献率 [ 11 ]。本文研究样品中NH 3 -N含量相对TP含量具有更高的CV值，分别为0.682和0.538 (表2)，说明NH₃-N受人为影响较TP明显，这与上文根据水质分类推测的结果是相一致的。 正态分布检验p值可以用于分析数据是否符合正态分布。当p ≥ 0.05时，可以认为符合正态分布，间接表明河流污染受人为影响较低。反之，当p < 0.05时为非正态分布，河流污染受人为影响严重 [ 12 ]。宿州市沱河NH 3 -N和TP的p值均 < 0.01 (表2)，说明可能受人为因素的影响，与上文推测的结果一致。 Table 1 Surface water environmental quality standards (GB 3838-2002) (mg/L 元素 I类 II类 III类 IV类 V类 NH 3 -N ≤0.15 ≤0.5 ≤1.0 ≤1.5 ≤2.0 TP ≤0.02 ≤0.1 ≤0.2 ≤0.3 ≤0.4 表1. 地表水环境质量标准(GB 3838-2002) (mg/L) Table 2 Statistical results of NH3-N and TP contents in Tuohe River (mg/L 元素 最小值 最大值 平均值 标准差 变异系数 p值 NH 3 -N 0.057 0.661 0.199 0.136 0.683 <0.01 TP 0.013 0.064 0.028 0.015 0.538 <0.01 表2. 沱河水NH 3 -N、TP含量统计结果(mg/L) 3.2. 空间分布特征 污染物的空间分布可以为探讨污染物的来源以及人为影响提供直观信息 [ 13 ] [ 14 ]。因为本次研究采样的河流沿西北流向东南，采集路线与河流走向一致，因此本文采用了Excel软件绘制了沱河水中NH 3 -N和TP含量的线性分布图并示于图2，从中可以直观的观察出NH 3 -N和TP含量的空间分布特征。 从图2可以看出，沱河水中NH₃-N和TP含量的线状分布图具有相似的特征，其高含量区域主要集中于沱河下游。这种情况表明，宿州市沱河地表水中NH 3 -N和TP含量虽然污染程度上存在差异，但二者在来源上可能有相似的地方。这种推测与上文根据变异系数及正态检验p值得到的结果是相一致的。 比较沱河水NH 3 -N和TP含量的线性分布图能发现，NH 3 -N含量高的区域相对分散成两个区域，而TP含量高的区域则连成一片，这与区域的实际情况有关：对于沱河下游而言，其附近为田地及芦苇丛，可能有农作物肥料以及动植物腐烂的分解产物随水土的流失进入水体使NH 3 -N和TP含量增加 [ 15 ]。此外，对于沱河上游来说，附近出现排污口及大量的工业废屑，NH 3 -N含量增加可能与生活污水和某些含氮工业废水的排放有关 [ 16 ]。 图2. 沱河水中NH 3 -N (上图)和TP (下图)含量(mg/L)的线性分布 3.3. 空间自相关分析 空间自相关分析是对某一地理变量空间分布相邻位置的相关性进行检验的一种统计方法，它是通过检测一个位置上的变异是否依赖于邻近位置上的变异来判断该变异是否存在空间自相关性 [ 17 ] [ 18 ]。空间自相关在1948年由Moran等 [ 19 ] 提出。目前，已经被广泛应用于多个领域的研究中 [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]。空间自相关分析以相应统计量来表征地理变量的关联程度和集聚模式，统计量的正负表示空间自相关性的正负，统计量越大，表示空间自相关性越强 [ 25 ]。 按照Moran’I指数的分类，采集的样品可以划分为四个类别，分别为高–高、低–低、低–高和高–低，可以表示为某个样品与周边样品之间的含量上的相对关系 [ 25 ]。如高–高表示高含量的样品且其周边样品含量也很高，因此，这种样品点可以被称为热点；相反，低–低表示低含量的样品且其周边样品含量也很低，这种样品点被称为冰点；而低–高和高–低则表示异常点，可能与其他外在的因素影响有关。分析结果如图3所示。 图3. NH 3 -N和TP含量空间自相关分析结果(mg/L) 1) 热点：从图3中可以看出，TP含量的高–高聚类样品主要出现沱河下游。TP含量的高–高聚类样品数为7，NH₃-N含量的高–高聚类样品数为0。从其聚集的情况来看，这种热点聚集的地方可以被称为热区，即沱河下游热区，可能与磷的面源污染有关。 2) 冰点：从图3中可以看出，NH 3 -N和TP含量的低–低聚类样品所出现的位置不完全相同，前者主要分布于图幅中间位置，而后者则主要分布于图幅中部及以上位置，对应的样品数均为3，且前者相对集中，后者相对分散。因为其含量偏低，所以低–低聚类的样品应该反映了自然环境的影响，而不是污染所致。 3) 异常聚类：这里包括低–高和高–低聚类的样品。从样品数及分布来看，NH 3 -N和TP的异常聚类样品数均为2个。分布比较分散，说明可能与点源污染有关。 3.4. 数理统计分析 相关研究表明，自然界中绝大多数物质的含量服从正态分布规律，如自然界中元素的背景值或者单一来源的污染物含量等。对于城市地表水而言，在没有受到外来因素的影响下，地表水中的元素含量也应该符合正态分布规律。换言之，如果地表水受到了一系列因素的扰动，就可能出现偏态的情况 [ 26 ]。 从NH 3 -N和TP含量的密度图来看(图4)，均表现出双峰式的特征。因此，可以考虑NH 3 -N和TP在未受其他影响时是正态分布的(低含量部分)，而异常部分(高含量)说明样品受到其他外来因素(如人为活动)的影响。 为了验证上述分析，我们还利用QQ图进行了分析(图5)。QQ图是一种由标准正态分布的分位数为横坐标，样本值为纵坐标的散点图，若图中的散点近似在一条直线附近，则可以看成符合正态分布，相反若散点波动范围较大，无法在一条直线附近则说明不符合正态分布 [ 27 ]。观察图5可以发现，NH 3 -N、TP的QQ图均分为两段，都不是近似在一条直线附近，因此NH 3 -N和TP的样品来源区域可能受到其他外在因素的影响。 图4. NH 3 -N和TP含量的密度图(mg/L) 图5. NH 3 -N和TP含量的QQ图(mg/L)
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user: 4. 结论 通过对沱河宿州段水样品中NH 3 -N和TP含量的分析，获得了以下认识： 1) 与国家地表水环境质量标准相比，从NH 3 -N含量来看，有39个样品具有二类及更好水质，仅有一个为三类水质，从TP含量来看，40个样品都具有二类及更好水质。 2) 空间分布特征表明，具有高含量TP的样品主要分布在沱河下游，可能与面源污染有关，与利用空间自相关分析得出的认识相一致。 3) NH 3 -N和TP的密度图成双峰式，并且其QQ图分为两段，说明不符合正态分布，可能受到外在人为活动的影响。
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user: 摘 要 糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy， DR)是糖尿病危及视功能最严重的并发症，也是糖尿病患者致盲的首要原因及其发病原因。目前，糖尿病视网膜病变发病机制尚未完全明确，影响其发生发展因素也较为复杂，全身因素包括年龄、病程、血糖、血脂等。DR的治疗方式主要包括药物、激光、玻璃体切除手术、基因治疗等。本文就PDR的危险因素及治疗进展进行综述。 关键词 :糖尿病视网膜病变，危险因素，治疗方法，玻璃体切除术 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 糖尿病(diabetes mellitus， DM)是一种常见的全球流行性慢性内分泌和代谢性疾病，2016年WHO发布的第一份全球《糖尿病报告》显示，在世界各个地区，糖尿病患病人数都在迅速增加，流行程度在不断加剧 [ 1 ] 。而在中国，糖尿病患病人数已达到1.29亿，占全国总人口的9.4%，居全球首位，我国已经成为世界上DM患病人数最多的国家 [ 2 ] 。目前，糖尿病视网膜病变发病机制尚未完全明确，影响其发生发展因素也较为复杂，全身因素包括年龄、病程、血糖、血脂等 [ 3 ] 。增生性糖尿病视网膜病变是眼科重症，治疗方法少，效果差，玻璃体切除手术是目前有效的治疗方法 [ 4 ] 。本文就DR的危险因素及治疗进展做出综述，旨在控制疾病发生的危险因素，减轻DR对糖尿病患者视力的损害。
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user: 2. 危险因素 2.1. 病程 糖尿病病程是目前大家公认DR发生的重要危险因素，根据Nittala M G， Keane P A [ 5 ] 等人的研究显示病程10年~15年的糖尿病患者DR患病率可达26%以上，而病程大于15年的糖尿病患者并发DR几率高达60%。随着病程的延长，糖尿病患者并发DR的患病率显著上升。并且国内有学者发现糖尿病患者每增加一年的病程，患糖尿病视网膜病变的几率增加1.05倍 [ 6 ] 。因此，对于临床上确诊为的糖尿病患者，我们都应该做早期眼底检查，早期诊断，早期治疗，延缓患者病情的发展，保护病人视力。目前病程对于DR作用机制尚不明确，我们分析病程对于DR影响原因可能与血管内皮损伤、炎症反应等机制有关。 2.2. 血糖和糖化血红蛋白 大量的研究显示血糖和糖化血红蛋白是DR的重要危险因素，血糖的控制情况直接影响糖尿病患者DR发生发展。糖化血红蛋白(HbA1c)是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，通常可用于评价患者近8~12周的血糖控制情况。 郭伟宾，杨江萍等 [ 7 ] 对120例2型糖尿病患者的临床资料(包括空腹血糖，HbA1c等化验室检查结果)具体发病情况进行了回顾性分析研究，单因素Logistic回归方程统计分析结果表明，DR患者的血清FBG，HbA1c水平显著高于单纯糖尿病不合并DR患者(p < 0.05)。分析其原因高血糖激活细胞内的信号通路，导致氧化应激、内皮损伤和炎症标志物的过量产生。但也有研究发现Hb A1c并不是DR的危险因素，Czakó C [ 8 ] 等对2型糖尿病血糖控和DR的关系进行了纵向研究，研究发现与Hb A1c8.3%者相比，Hb A1c ≥ 8.3%者发生DR的危险度为7.2。该研究组间Hb A1c比较差异无统计学意义，虽然对于Hb A1c是否是DR的危险因素尚有争议，但不能否认长期严格控制血糖仍是减少并发症的主要措施。 2.3. 基因 大量证据表明DR的发生不仅受糖尿病持续时间和血糖水平的影响而且也有遗传倾向。例如，有些病人控制不好糖尿病或长期糖尿病可能不会发展成视网膜病变，而其他一些则可能发展成视网膜病变比较好的血糖控制可能出现晚期视网膜病变。所有这些各种现象表明，遗传因素可能对起始过程产生重大影响。研究发现DR患者的akr1b1酶活性和表达增加 [ 9 ] 。因此，akr1b1基因被认为是DR个体易感性的潜在候选基因之一。akr1b1也被称为醛糖还原酶，作为还原型辅酶II依赖型醛酮还原酶家族的单体酶，是多元醇通路中的限速酶，对葡萄糖的亲和力较低。国内外的调查人员都报告了akr1b1多态性之间的显著关联rs 759853和易感性。例如，Katakami [ 10 ] 等人的一项研究报告说，akr1b1基因多态性rs 759853的c等位基因是对dr的易感性等位基因。此外，Ren M等人 [ 11 ] 通过对374例糖尿病患者(病例组161例对照组213例)基因测定结果显示病例组akr1b1基因CC型和C等位基因频率分别为53.42%、71.12%，高于对照组的39.91%、36.15% (P均 < 0.05)。单因素Logistic回归分析结果显示，akr1b1基因型中的CT/TT与DR发病有关(OR = 0.579， 95% CI: 0.383~0.876)。携带T等位基因的糖尿病患者发生DR的危险性降低。基因是我们需要进一步研究的领域，随着科学技术的发展，我们更全面的研究可能与DR发生相关的基因位点，为治疗和预防DR提供靶向的治疗方法。 2.4. RBP4 视黄醇结合蛋白4 (retinol -binding protein， RBP4)是一种新的循环性脂肪源性因子，属于视黄醇结合蛋白(RBP)家族中的分泌型RBP，主要由肝细胞和脂肪细胞分泌，在协助视黄醇发挥生理功能中起着不可替代的作用。据报道，肥胖小鼠体内循环的RBP4水平经常升高，在这种情况下，该蛋白会诱导胰岛素抵抗 [ 12 ] 。既往研究表明RBP4水平与胰岛素抵抗 [ 13 ] 、代谢综合征 [ 14 ] 、糖耐量受损 [ 15 ] 、2型糖尿病 [ 16 ] 有关。最近的研究发现RBP4水平的升高可能是导致DR发展的因素。Li JY [ 17 ] 等对287例2型糖尿病患者血清RBP4进行检测，结果发现DR患者血浆RBP4水平明显高于未患DR患者，分别是39.7 ug/毫升与25.0 ug/毫升。同时发现糖尿病患者RBP4血浆水平每增加1 ug/ml，DR的风险将增加8%。该研究还发现39例VTDR患者血浆RBP4水平明显高于非VTDR患者，分别是47.1 ug/毫升与26.9 ug/毫升。Arjo [ 18 ] 等人研究指出，RBP4升高可通过增加趋化因子、促炎细胞因子和黏附分子表达，从而造成人视网膜血管内皮细胞(HRECs)和人脐静脉内皮细胞(HUVEC)炎症，通过炎症机制直接损害视网膜血管和神经。
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user: 3. 治疗进展 DR目前有效的治疗方法包括：激光光凝、玻璃体腔内注射糖皮质激素或抗血管内皮生长因子(VEGF)和玻璃体视网膜手术。但是以上这些方法只用于DR中晚期治疗，并且常伴有明显的副作用，因此寻找治疗早期DR的新方法尤为重要。 3.1. 激光光凝治疗 激光光凝治疗是目前治疗DR的主要手段之一，主要通过减少视网膜缺血缺氧面积，降低眼内环境中新生血管生成因子水平，抑制新生血管生成，并使已形成的新生血管消退坏死，从而改善视网膜与脉络膜的血流量，闭塞广泛异常的毛细血管分流系统，使视网膜色素上皮细胞恢复正常，并有助于代谢产物的排出，使血–视网膜屏障系统重建，从而缓解视力问题。针对增生前期的糖尿病视网膜病变患者而言，需要及时采取合理有效的干预治疗，从而防治患者在约1年时间发展为增生性视网膜病变。需注意的是该时期需要根据急性、慢性情况，对黄斑以外病灶进行光凝治疗。而增生型视网膜病变早期，应给予全视网膜光凝治疗，以防治相关并发症。在美国的一项大规模随机临床试验中，激光治疗被证明可以减少DME患者的视力丧失风险从24%到12% [ 19 ] 。JeongSH等 [ 20 ] 回顾性分析33例(60眼)患者的治疗记录，确诊患有轻度至中度NPDR。患者分为2组：A组(38只眼，20例患使用局灶性激光光凝术)和B组(无激光光凝治疗)。在A组，从开始到最后访问硬性渗出严重程度的明显下降(P = 0.05)，而B组没有(P = 0.662)。 3.2. 抗VEGF治疗 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)已被证明是DR发生发展过程中重要因素。VEGF可破坏血管内皮细胞和周细胞，从而增加毛细血管通透性，造成视网膜渗出、水肿及出血。VEGF参与血管生成的各个环节，是形成视网膜新生血管的必要细胞因子 [ 21 ] 。玻璃体腔注射抗VEGF类药物可减轻毛细血管渗漏，减少新生血管形成。因此，抗VEGF类药物被广泛用于DME的治疗，同时也作为DR伴发新生血管的联合治疗手段。目前国内最常用的抗VEGF类药物是雷珠单抗及康柏西普，雷珠单抗能够非特异性结合多个具有生物学活性的VEGF-A异构体，康柏西普是VEGF的受体(EGFR)与Fc片段的融合蛋白，两者均能阻断VEGF相关的级联反应，从而达到抑制视网膜新生血管形成和减轻视网膜水肿的作用。Holekamp NM [ 22 ] 等人通过对110名(121只眼) DME患者进行玻璃体腔注射抗VEGF药物，随访观察12个月后，发现获得大于等于10字母改善和大于等于15个字母视力改善的病人分别占10.8%和8.3%。 3.3. 糖皮质激素治疗 目前已知从糖尿病早期到威胁视力的DR，视网膜内的炎症一直持续存在。轻微的炎症可能有助于维持体内环境稳定，然而长期持续的糖尿病可引起有害的慢性炎症，最终会损害视网膜组织。DR的促炎因子异常复杂，如IL-1α、IL-1βIL-6、IL-8、MCP-1和TNF-α，在PDR中起关键作用。尽管抗VEGF占主导地位，但皮质类固醇在治疗DR中仍有一定的作用。类固醇通过抑制白细胞介素，增强紧密连接的屏障功能，减轻局部炎症因素的释放，包括抗VEGF49。国外有学者研究地了塞米松对于糖尿病黄斑水肿患者的疗效 [ 23 ] 。实验组分别植入0.7毫克和0.35毫克地塞米松，研究结果显示与对照组(分别为22%、18%和12%)相比，植入组(0.7 mg和0.35 mg)患者在3年随访中视力提高大于15个字母的患者比例更高。mead研究的综合分析表明，与对照组人相比，任何一组植入的病人在两步dr进中延迟了12个月(36个月对24个月)。与大多数类固醇治疗一样，白内障和眼压升高是最常见的副作用。 3.4. 基因治疗 DR中新生血管形成的关键介质是VEGF，目前已经描述了许多VEGF抑制基因治疗。sFLT1是VEGF-ri的可溶性剪接亚型，可作为VEGF的诱导受体，从而中和该蛋白，一些报道已经证明了这种方法的有效性 [ 24 ] 。在这些治疗方式中，对腺相关病毒Adeno-associated virus2 (AAV2)载体的研究是较多的，一项实验表明，可溶性CD59的引入，一种已知的促进DR细胞凋亡刺激的膜攻击复合物的抑制剂，可以防止对血视网膜屏障的破坏，并保护视网膜神经元免受损伤。有研究将aav介导的给药系统应用于诱导的糖尿病模型中，报道视网膜血管渗漏减少60%。此外，可溶性CD59被证明可以激活视网膜胶质细胞，这些细胞被认为可以保护RGCs免受凋亡刺激的伤害 [ 25 ] 。基因治疗范式已经显示出作为DR。治疗的替代治疗策略的希望，在临床前动物模型测试中看到的大量成功证明了这些治疗方法在人类临床测试中的进一步探索是必要的。最终，基因治疗可以为DR提供一种一次性的治疗，这将降低重复注射抗VEGF产生眼内炎的风险。 3.5. 玻璃体切除术 对于增生性糖尿病视网膜病变伴有玻璃体大量出血，视网膜增殖伴有牵引性视网膜脱离，黄斑出血，及新生血管性青光眼的患者，玻璃体切除手术几乎是唯一的治疗方法[ 4 ]。Brănişteanu DC等 [ 26 ] 等对1129例DR患者(1267只眼)进行回顾性研究，分别采用23G和20G玻璃体切除术治疗DR，观察手术治疗效果、安全性及术后恢复情况。其中578例眼行23G玻切，689例眼行20G玻切手术。研究结果显示术后72.84%患者的BCVA(923眼)得到了改善，在最终的检测中73.55%患者(932眼)的BCVA等于或高于0.1。研究结果认为相对于20G玻璃体切除手术23G玻璃体切除术患者手术时间短，术后恢复快，手术产生医源性视网膜破裂、复发性出血、再脱离和新生血管性青光眼等并发症相对较少。随着科学技术的发展，越来越微创的玻切技术25G、27G玻璃体切除手术应用，很大程度上提高了玻璃体视网膜手术安全性，改善了DR患者的预后。
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user: 4. 小结 糖尿病视网膜病变已成为糖尿病患者首要致盲原因，对糖尿病患者产生了严重的视力损害，使糖尿病患者的生活质量明显下降。本文综述了DR发病的主要危险因素以及治疗方法的研究现状，有助于在临床工作中通过对患者各项可改变危险因素的干预，如血糖、糖化血红蛋白、病程等，从而预防DR发生缓疾病进展过程；并可根据患者疾病的特征，为其选择最适合的治疗方法。
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user: 摘 要 孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder， ASD)又称自闭症，是一种以沟通交流障碍为核心症状的广泛性神经发育疾病。孤独症儿童的沟通障碍能够引发一系列的行为和情绪问题，并且如果问题得不到及时的解决，会造成ASD儿童的自我封闭，对外界刺激缺乏回应，甚至对环境交流有抵触，回避。因此，研究者开发了一系列以改善孤独症儿童沟通能力的认知行为干预方法来改善孤独症儿童的沟通问题。认知行为干预方法实质上是一种特殊的教育过程，是在心理学的科学原理和方法的基础上，根据认知疗法与行为学习理论，强调认知、行为和情绪关系的一系列训练活动。目前临床上广泛使用的训练干预方法主要有应用行为分析法、结构化教学法、图片交换沟通系统。本文对相关的研究进行梳理和总结，并对现有的认知行为干预方法提出新的研究方向。 关键词 :图片交换沟通系统，认知行为干预，孤独症谱系障碍 Copyright © 2019 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 孤独谱系障碍(Autism Spectrum Disorder， ASD)是具有大脑语言功能和沟通功能发育障碍的一类弥散性神经发育障碍(Pervasive development disorder， PDD)。多起病于婴幼儿时期，孤独症的症状表现为沟通能力障碍、认知发育迟缓、社交兴趣缺乏和动作生硬刻板等 [ 1 ]。随着研究者对孤独症儿童的研究不但深入，越来越多的孤独症儿童纳入到研究统计之中，研究发现世界范围内孤独症的发病率约为1% [ 2 ]，中国孤独症发病率约为0.024%，并显示出不断提高的趋势 [ 3 ]。孤独症儿童的语言能力发展较同龄儿童慢，主要表现为，听觉理解能力较差，视觉理解较好的特点 [ 1 ]。沟通能力障碍会导致儿童多种情绪和行为问题。例如，当孤独症儿童在遇到不喜欢的事情时，会表现出哭闹、抓咬、甚至自伤行为。这些都是因为孤独症儿童不能有效地表达自己的需求，表达受阻导致的问题行为。孤独症儿童在日常生活中的沟通主要为简单的生理需求表达，并没有社会性的沟通交流 [ 1 ]。教会孤独症儿童进行多样化的交流，融入正常的社会生活是孤独症沟通能力干预治疗方法的主要目的。目前，临床上还没有能够治疗孤独症的方法，针对孤独症儿童主要症状的训练治疗在实践中不断优化和改善。美国国家孤独症中心2015年出版的《国家孤独症发展报告第二阶段》(National Standards Project-Phase 2)指出，认知行为干预能够解决孤独症儿童感觉失调或情绪失控问题，同时促进人际沟通交流和增强责任感、也能够帮助其提高认知能力等 [ 4 ]。针对孤独症儿童沟通交流障碍的治疗方法中，认知行为干预在孤独症领域的有效性不断得到证实，研究通过介绍孤独症儿童认知行为干预的研究成果，为我国孤独症儿童的沟通能力干预提供借鉴和启示 [ 5 ]。 认知行为干预是一种通过改变认知过程来影响行为的治疗方法，主要应用于6~18岁的孤独症儿童和少年，主要针对孤独症儿童沟通、行为、认知、情绪等方面出现的问题 [ 5 ] [ 6 ]。对孤独症儿童的康复训练主要包括言语训练、社会交往训练以及日常生活训练。人类的沟通能力对日常的社会交往具有极为重要的作用，社交活动往往需要言语沟通和非言语沟通的共同参与，如口头言语与身体姿态、语气语调、面部表情等的并用。孤独症儿童的沟通通常是非言语性的沟通，大部分孤独症儿童无法正常使用口头语言与他人进行交流。孤独症儿童的心理发展阶段与孤独症儿童对社会环境的应对能力是孤独症儿童沟通能力发展的重要影响因素 [ 7 ]。因此，对孤独症患儿的康复训练主要针对社会适应能力水平的提高，社交干预能够提高孤独症患儿的社交能力，增强其沟通能力 [ 8 ]。在我国孤独症儿童的康复治疗过程中，应用比较广泛的认知行为干预有应用行为分析法、结构化教学法、图片交换沟通系统干预训练 [ 9 ] - [ 14 ]。这些干预训练方法主要着力于孤独症儿童提高沟通能力的教育训练，其实施干预过程广泛应用在家庭、特殊教育学校、医疗机构中。目前国际上受主流医学推荐和使用的是认知行为训练干预方法，为孤独症的规范化治疗提供了方向。
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user: 3. 总结与展望 认知行为干预是指一类以认知为中介改变行为理念为指导的改善孤独症儿童沟通能力的训练方式 [ 5 ] [ 6 ]，所涉及的方法多样，应用行为分析法、结构化教学法、图片交换沟通系统等干预方式都已被广泛的应用。孤独症患儿言语功能存在一定的障碍，并且孤独症患儿在社会交往活动中存在一定的情绪识别异常、注意障碍以及自我加工异常。认知行为干预在提升孤独症儿童社会交往活动表现的同时也有助于减少孤独症儿童其他问题行为的发生，这也启示我们认知行为干预训练的应用可能存在更大的空间和前景，值得我们在未来的研究中去探索和发现。扩大认知行为干预的应用范围，一方面需要医护工作人员和专业的研究者们对认知行为干预的训练方法不断更新完善，并在ASD及其他弥散性发育障碍儿童的治疗实践中进行推广，另一方面需要广大的神经发育障碍儿童的家长积极配合和学习训练治疗，并将教育训练融入生活中，有助于儿童训练效果的提升。 在孤独症儿童存在的一系列行为问题中，言语沟通障碍和社会交往障碍为其核心和首要症状，核心症状的缓解对其他行为问题的治疗具有重要作用。本研究中梳理的认知行为干预方法均着力发挥孤独症儿童在视觉言语理解方面的优势，发展孤独症儿童的表达和沟通方式，进而改善孤独症儿童的沟通技巧，促进孤独症儿童言语沟通能力的提升。研究对应用行为分析法、结构化教学法、图片交换沟通系统在提升孤独症儿童的沟通能力方面的研究进行了全面的总结。此外，我们计划在下一阶段的研究中，探讨认知行为干预提升孤独症儿童沟通能力的神经机制，在研究行为层面改变的基础上，探究其大脑结构与功能上相应的改变 [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]。
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user: 摘 要 目的：分析真实世界中抗VEGF联合微脉冲激光治疗糖尿病性黄斑水肿(DME)的临床效果。方法：采用前瞻性队列研究方案，绵阳万江眼科医院2016年11月至2017年11月共73例(125眼)DME纳入分析，按糖尿病视网膜病变(DR)的程度分为非增殖期(NPDR)组33例(45眼)和增殖期(PDR)组40例(80眼)。治疗方案采用按需治疗原则，即：当视网膜中央厚度(CMT)大于400 um时给予抗VEGF治疗(康柏西普玻璃体注射)，当CMT小于400 um则采用微脉冲激光治疗。观察两组注药次数、微脉冲激光次数，BCVA和CMT，随访时间半年。结果：两组末次随访BCVA和CMT均较基线值有改善，NPDR组BCVA从4.43 ± 0.9提高到4.76 ± 1.7 (t = 2.27， p < 0.05)；CMT从492.5 ± 72.6减小为238.6 ± 29.7 (t = 27.52， p < 0.05)。PDR组BCVA从4.23 ± 0.8提高到4.52 ± 1.1 (t = 2.84， p < 0.05)；CMT从516.7 ± 23.4降低到287.6 ± 17.3 (t = 62.65， p < 0.05)。两组末次随访BCVA比较无明显统计学差异(t = 0.80， p > 0.05)。两组末次随访CMT比较有统计学意义(t = 11.67， p < 0.05)。NPDR组平均注药3.5 ± 1.2次和平均微脉冲激光4.7 ± 2.3次，少于PDR组平均注药4.8 ± 2.4次和平均微脉冲激光5.2 ± 1.7次，p值均<0.05。结论：在真实世界中，微脉冲激光联合抗VEGF按需治疗DME可有效改善患者视力和黄斑水肿程度，NPDR合并DME治疗次数少于PDR患者。 关键词 :微脉冲激光，糖尿病性黄斑水肿，真实世界研究 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 微脉冲激光因其微创、低廉、可重复、易操作的优势在临床中的应用越来越广，糖尿病性黄斑水肿就是其主要适应症之一。临床实践中对于黄斑水肿程度很重的患者往往需要联合抗VEGF治疗才能达到治疗效果。在临床中如何结合这两种新技术的优势？笔者设计了前瞻性队列研究，采用真实世界按需治疗的原则予以评估，汇报结果如下。
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user: 2. 对象与方法 2.1. 研究对象 2016年11月至2017年11月在绵阳万江眼科医院治疗的DME患者73例(125眼)纳入分析，随访时间半年，按糖尿病视网膜病变(DR)的程度分为NPDR组33例(45眼)和PDR组40例(80眼)。治疗方案采用按需治疗原则即：当CMT大于400 um时给予抗VEGF治疗(康柏西普玻璃体注射)，当CMT小于400 um则采用微脉冲激光治疗。观察两组注药次数、微脉冲激光次数，BCVA和CMT。 2.2. 纳入标准 ① NPDR合并DME。② PDR已经完成了全视网膜光凝(包括有玻璃体手术史患者)合并DME。③ 18岁以上，血压、血糖控制平稳，无严重的肝肾功不全及其他全身疾病。排除标准：① 屈光介质不清，影响激光治疗。② 合并青光眼、葡萄膜炎等其他眼病影响治疗方案。③ 合并严重全身疾病不适应参加治疗者。④ 已经接受普通阈值激光或其他药物治疗者。研究获绵阳万江眼科医院医学伦理委员会许可，遵循赫尔辛基宣言的要求，对患者资料和隐私保密，所得资料仅用于科学研究。 2.3. 治疗方法 2.3.1. 微脉冲激光治疗方法 采用法国光太公司(Quantel Medical Supra 577Y型)阈值下微脉冲激光治疗仪(波长577 nm)。根据黄斑病变的范围、位置，事先设计好激光开始和终止程序。首先选择光斑大小200 μm，在非治疗区域(视网膜鼻侧)测试可见的光斑，然后在微脉冲模式下进行滴定，能量减少到50%，按照推荐的能量参数以5%负载循环(占空比)，在全视网膜镜下确认需要治疗的位置，光斑直径为140~160 μm，曝光时间为0.2 s，功率500 mW。微脉冲激光重复治疗时间间隔为1个月。 2.3.2. 玻璃体腔注射康博西普治疗方法 患者于眼科层流手术室内进行。注射前，均给予左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥眼液，参天制药) 点眼3天。进入手术室后，严格按照内眼手术标准，点表面麻醉剂(爱尔凯因滴眼液，点3次)，常规以碘伏消毒，铺无菌孔巾，聚维酮碘稀释1倍后冲洗结膜囊，再以乳酸钠林格液充分冲洗。以30号针头距离角巩膜缘后3.5 mm睫状体平坦处注射10 mg/ml康柏西普0.05 ml (含Conbercept 0.5 mg)到玻璃体腔。注射结束以后，使用无菌棉签压迫穿刺处。术中若指测眼压高，可同时行前房穿刺降眼压。术毕，结膜囊内涂妥布霉素/地塞米松眼药膏，以无菌纱布遮盖。 2.4. 统计分析 随访时间半年。把随访时的最佳矫正视力(对数视力表)、黄斑中心厚度、注射次数、微脉冲激光次数、并发症等指标纳入分析。采用SPSS20.0版本的统计学软件，年龄、BCVA、CMT等计量资料用 x ¯ ± s 表示，各组之间数据两者比较用独立样本t检验(Independent-Samples T Test)，以P < 0.05视为差异具有统计学意义。
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user: 3. 结果 共73人(125眼)DME纳入研究，其中男性38例，女性35例，平均年龄62 ± 3.5岁，糖尿病病程3~18年。纳入NPDR组33例(45眼)，PDR组40例(80眼)，PDR组有25眼有玻璃体切除手术史，80眼均已完成PRP治疗经眼底荧光造影检查没有无灌注区。两组患者年龄、性别无明显差异，均在内科医生指导下血压、血糖控制平稳。两组治疗前以及治疗后末次随访时的平均BCVA、CMT见表1，典型病例治疗前后OCT图像分析见图1至图3。 Table 1 Indicators before and after treatment between the two group 眼数(眼) 平均抗VEGF 治疗(次) 平均激光 次数(次) BCVA CMT (um) 治疗前 治疗后 t/P值 治疗前 治疗后 t/P值 NPDR组(45) 3.5 ± 1.2 3.7 ± 2.3 4.13 ± 0.9 4.78 ± 1.7 2.27/0.02 492.5 ± 72.6 238.6 ± 29.7 27.52/<0.01 PDR组(80) 4.8 ± 2.4 5.2 ± 1.7 4.05 ± 0.8 4.58 ± 1.1 2.84/0.005 516.7 ± 23.4 287.6 ± 17.3 62.65/<0.01 t/P值(组间比较) 3.4/<0.01 6.8/<0.01 0.51/0.61 0.80/0.43 / 2.75/0.006 11.67/<0.01 / 表1. 两组患者治疗前后参数对比 图1. PDR合并DME患者治疗前OCT图像 图2. PDR合并DME患者玻璃体注药(康柏西普)后1月OCT图像 图3. 同一患者追加2次微脉冲激光治疗后6月OCT图像
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user: 4. 讨论 近年来微脉冲激光治疗黄斑疾病在临床应用越来广泛，可用于中心性浆液性视网膜脉络膜病变 [ 1 ] 、糖尿病性黄斑水肿 [ 2 ] 、视网膜分支静脉阻塞及中央静脉阻塞继发的黄斑水肿 [ 3 ] 等疾病的治疗，但在不同的疾病中疗效差别较大，临床医生对其褒贬不一。 目前关于DME的治疗研究繁多，不管是抗VEGF治疗的研究，还是激光治疗研究，包括临床随机对照(RCT)研究，多在特定的环境和干预下做出分析，其结论对临床应用有一定的指导意义 [ 4 ] 。然而在现实生活中患者的治疗受多因数的影响，临床医生和患者除了考虑治疗效果，还要考虑治疗的易操作及费用负担等问题，从而导致现实中临床治疗措施往往达不到和理论研究结论一致的效果。 如何帮助临床医生在DME治疗中抉择？另一种研究方法，非干预的真实世界研究(real-world evidence， RWE)，为其提供了一种思路。这种研究方法以真实临床环境为研究环境，不进行过多人为设定，所有干预均在受试者知情选择情况下进行，不存在接受无效治疗的情况，容易满足伦理学要求，样本量和研究时间也容易满足，具有外部效度高、无需严格设定、研究易于开展等优势，是RCT研究的良好补充 [ 5 ] [ 6 ] 。 笔者借鉴这种研究方法对DME设计了如前所述的按需治疗的方案，在研究中仅按疾病亚型分组，没有对患者的年龄、性别、病程等做严格限定，患者总体对治疗依从性较好，收集信息全面。 本研究数据显示微脉冲激光治疗联合抗VEGF治疗可以使黄斑水肿消退时间缩短，疗效提高，可以减少抗VEGF治疗次数，减少治疗成本，提高治疗的依从性，对于DME患者的临床管理有帮助。 虽然作为研究中主要治疗因素之一的微脉冲激光治疗机制目前仍不十分清楚 [ 7 ] ，但已有学者从动物实验到临床试验做了系列研究 [ 8 ] [ 9 ] ，形成了几种学说 [ 10 ] ：首先微脉冲激光以独特的激光工作方式(占空比)使得激光能量减弱并集中到视网膜色素上皮细胞(RPE)，避免了对视网膜内层的热灼伤以及对光感受器的损害，从而可以认为这是一种无创(微创)的激光治疗，因此我们把它用于黄斑区的重复治疗。其次是对RPE细胞的影响，有人认为是激光修复了受损的RPE，使其恢复了功能，也有人认为是激光促进了PRE的再生和增生，强化了视网膜外屏障功能，还有人认为是激光通过某种机制打开了RPE细胞内的开关，使其分泌了包含了抗新生血管的某些细胞因子，通过这些因子达到了治疗作用。 笔者在临床应用中发现了该激光治疗后起效较慢，但可维持较长时间，对于黄斑水肿程度高(CMT > 400 um)没有明显效果等特点，因此在研究中把它和抗VEGF联合治疗以希望达到理想效果。 本研究发现通过抗VEGF治疗可以使得高度的黄斑水肿迅速减轻，当黄斑中央厚度小于400 um后就可再给予微脉冲激光治疗以维持疗效。这样可以充分发挥两种治疗手段的优点，起到协同作用，减少各自的治疗次数，使患者获益。研究中NPDR组平均玻璃体注药3.5 ± 1.2次，PDR组4.8 ± 2.4次，均比文献中单独使用抗VEGF次数少。鉴于目前在中国DME的抗VEGF治疗还未纳入医保，减少次数意味着节省了大量治疗费用以及减少了注射相关的并发症和风险，同时也提高了患者坚持治疗的依从性，从而减少盲的发生率。 无可否认，大量文献和临床实践均证明抗VEGF治疗对于黄斑水肿有良好的治疗效果，和发达国家一样，我国的黄斑水肿也已经进入了抗VEGF治疗的时代。由于DME常常需要多次、重复治疗，结合国情，我们认为在这个抗VEGF治疗时代激光治疗也没有过时。其中，微脉冲激光代表激光治疗的微创化，恰当的应用这种低廉而微创的技术可以获得满意的效果。我们的实践发现在真实世界中抗VEGF联合微脉冲激光按需治疗方案或许是一种很好的选择。
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user: 摘 要 阿玛蒂亚·森在其对于传统福利经济学的研究中首次提出“能力贫困”，之后发展成为官方普遍认同的“能力贫困”理念，并对反贫困政策产生深刻影响。在该理念影响下，支出型贫困救助在救助理念、方式、目标等方面相较于收入型贫困救助都有新特点。在二者的基础上，支出型贫困救助形成了自身的理论逻辑，即改变贫困衡量标准是支出型贫困救助的逻辑起点；救助旨在提高贫困者的可行能力是支出型贫困救助的作用方式；救助力求实现贫困者自主脱贫是支出型贫困救助的目标诉求；救助重视贫困者主体参与是支出型贫困救助的行动逻辑。 关键词 :能力贫困，支出型贫困救助，理论逻辑 Copyright © 2019 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 我国的社会救助虽然已经初步形成了一个较为综合的救助制度，但却仍聚焦于收入型贫困救助，以救助收入处于最低标准之下的收入型贫困人群为主，对支出型贫困群体重视不足，支出型贫困救助发展缓慢。以收入型救助为核心的社会救助存在救助理念落后、救助方式单一等问题，无法使贫困群体彻底摆脱贫困状态，为解决这些问题，必须转变焦点，聚焦于支出型贫困救助。为更好地发展支出型贫困救助，应明晰其运行的理论逻辑，本文基于可行能力视角，对支出型贫困救助的理论逻辑进行初步探析。
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user: 2. 能力贫困理念的提出与发展 印度学者阿玛蒂亚·森首次提出了能力贫困的概念。在其著作《以自由看待发展》中，明确提出：“贫困必须被视为基本可行能力的被剥夺，而不仅仅是收入低下 [ 1 ] ”。这对贫困的新界定，包含了两层涵义：一是仍然承认收入低下可以导致贫困发生；二是更大程度上将贫困视为是可行能力的被剥夺。在此影响下，很多因素如教育、医疗保健、公共基础设施的缺失，社会秩序的混乱，法律的无效甚至缺失，暴力、犯罪泛滥等因素，都会影响个人的可行能力，进而导致贫困的发生。森对于贫困的新界定，从理论层面丰富了贫困理论，从实践层面也将贫困救助覆盖人群进行了扩充，不要只聚焦于收入型贫困群体，也要考虑支出型贫困群体。在对贫困深入认识的基础上，森提出了贫困救助的实施路径。“能力贫困”强调通过重建个人能力来消除或者减轻贫困，鼓励国家要通过重建或者创造优良的社会制度安排来进行人力资本投资、提供公平的教育及发展机会，实现真正意义上的人类发展，而不仅仅是向贫困大众发放救济金等单纯的生活帮扶救助 [ 2 ] ，与传统单一实施现金给付的救助方式形成了鲜明对比。 森的能力贫困概念逐渐被接受，并在世界范围内得到了发展。1990年联合国开发计划署(UNDP)发布了第一份《人类发展报告》，该报告的基础就是参加的人类发展报告团队的研究成果，报告中提出这样一种观点，即发展的真正目的是为了扩大人类在各种领域里的选择权，寻求收入增加是人们所做的多种选择中的一个，但不是仅有的一个 [ 3 ] 。1997年的《人类发展报告》更多关注到贫困问题，认为贫困不仅指低收入，也指医疗与教育的缺乏，知识权与通讯权的被剥夺、不能履行人权、缺乏尊严、自信和自尊 [ 4 ] 。在2003年的《人类发展报告》明确提出了解决贫困的思路，其中的核心思想在于提高人们的可行能力和改善社会发展环境，如通过投资卫生保健、教育、饮水等设施来培育一支社会参与性强、劳动生产率高的劳动力队伍 [ 5 ] 。从2010年开始的每年的《人类发展报告》中，都提到了全球多维贫困状况，对多维贫困测量的研究也是由阿马蒂亚·森发起的，报告使用了“全球多维贫困指数”，从教育、健康、生活水平三个贫困维度进行贫困的测量。森的能力贫困理念得到了普遍认可。