DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
system: [SYSTEM]

user: 2. 资料和方法 2.1. 一般资料 2010年1月至2015年4月我院就诊治疗Terson综合征14例(20眼)。双眼6例，单眼8例。男11例，女3例。年龄21~59岁。有明显外伤史11例(15眼)，有脑血管破裂史3例(5眼)。所有患者均为有晶体眼，术前视力检查：光感8眼，手动6眼，指数1眼，视力 ≥ 0.1的5眼。根据视力情况，分为手术治疗组(视力 ≤ 指数)和药物治疗组(视力 ≥ 0.1)。 2.2. 方法 对手术治疗组10例(15眼)视力 ≤ 指数病例进行手术治疗。常规消毒铺巾后进行球后麻醉及结膜下麻醉。采用闭合式三通道玻璃体切除术，先切除前段及视轴区浑浊的玻璃体，直至打开后界膜，此时见有大量烟雾样乳白色浑浊液体向前涌入。此时采用单纯吸引的方式或使用笛形针，逐步吸净乳白色浑浊液体及部分沉积积血，再切除后极部及周边部玻璃体。使用膜剥离钩和玻切头剥离和切除视网膜前膜和黄斑前膜，若出现医源性裂孔和出血，则采用光凝封闭裂孔或电凝止血，并配合气液交换，惰性气体填充或硅油填充。双眼玻璃体切除术分次进行，间隔时间1~2周。 2.3. 手术完成情况及术后并发症 15眼全部顺利完成手术，其中7眼可见后极部视网膜前膜及黄斑前膜，2眼见牵引性视网膜脱离，4眼有后极部内界膜下出血，4眼术后发生一过性眼压升高，经降眼压药物治疗，3眼2周恢复正常，1眼放出部分硅油后，眼压恢复正常。1眼发生孔源性视网膜脱离，经行视网膜冷凝，巩膜外加压和巩膜环扎术后视网膜复位。1眼术后3个月发生晶状体核脱入玻璃体腔，经行重水注入玻璃体腔浮起晶状体核，超声粉碎摘除。 2.4. 保守治疗主要用药 对保守治疗组4例(5眼)视力 ≥ 0.1病例进行药物治疗，药物包括沃丽汀(卵磷脂络合碘)及口服活血化瘀中药制剂。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 临床疗效：手术治疗组所有患者术后玻璃体腔清晰，视力较术前均有不同程度提高。根据低视力标准[ 1 ] ，对10例(15眼)手术组Terson综合征玻璃体切除术后最佳矫正视力进行统计，9眼视力 ≥ 0.3，6眼视力低于0.3，其中2眼术中发现有视神经萎缩，2眼术中发现有牵引性视网膜脱离，1眼术后发生孔源性视网膜脱离，1眼晶状体核脱入玻璃体腔。4例(5眼)保守治疗组经药物治疗，视力均有不同程度提高，5眼视力均 ≥ 0.3，其中1眼出现视网膜固定皱折，1眼出现局部玻璃体增殖。
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 Terson综合征又称蛛网膜下腔出血合并玻璃体积血综合征。颅内动脉瘤破裂，脑外伤或特发性蛛网膜下腔出血是其主要原因。本文有明显脑外伤史11例(15眼)，有脑血管破裂史3例(5眼)。该病发病机理尚不完全清楚，早期的观点是蛛网膜下腔出血经蛛网膜下腔间隙进入视神经鞘膜延续部分，透过蛛网膜进入玻璃体腔 [ 2 ] 。解剖学上，视神经与蛛网膜下腔两者之间有巩膜筛板存在，两者并不相通 [ 3 ] ，蛛网膜下腔出血很难直接进入眼内，因此很多学者认为是急性颅内压升高经蛛网膜下腔脑脊液和视神经鞘膜传导，压迫视网膜中央静脉，使视网膜中央静脉压升高，导致视盘及视网膜小静脉与毛细血管扩张破裂，引起视网膜内及内界膜下出血，若出血量大，血液穿破内界膜，进入玻璃体腔，形成Terson综合征 [ 4 ] [ 5 ] 。但实验研究证实，静脉压并未升高至能使静脉破裂引起眼内出血的程度，考虑骤然升高的颅内压通过视神经鞘膜传导至已肿胀的视乳头，使视网膜、脉络膜的血管吻合支在筛板水平发生闭塞，骤然升高的静脉压使视网膜表层静脉血管破裂，进而导致眼内出血 [ 6 ] 。Ogawa等 [ 7 ] 在对Terson综合征玻璃体切除术后行眼底荧光血管造影检查显示盘沿损害，提示颅内高压通过视神经鞘膜间隙传递到视盘而影响盘沿结构，也证实了这一机制。Amoyo等 [ 8 ] 通过免疫组织化学研究证实Terson综合征患者眼底出血部位在视网膜内界膜下，位于内界膜与Müller细胞终板之间，但并不累及下面的神经元结构，视网膜出血的程度和范围取决于颅内压升高的强度和速度，在颅内压突然升高时，出血突破内界膜进入到玻璃体腔时就表现为玻璃体出血 [ 9 ] 。本文所有患者均有不同程度玻璃体积血，15眼手术组中4眼有后极部内界膜下出血。 玻璃体积血吸收缓慢，通常需要数月，甚至超过一年。Terson综合征玻璃体积血可能通过以下途径影响预后：1) 昏迷加重血-视网膜屏障的破坏及视网膜缺血是短期内形成增生性玻璃体视网膜病变的主要原因 [ 10 ] 。2) 玻璃体积血时间越长越易引起并发症，常见的有黄斑前膜和视网膜前膜，甚至引起牵拉性视网膜脱离，其机理是玻璃体后皮质劈裂，后皮质仍附着在视网膜上，使得胶质细胞沿此皮质生长成为增生膜 [ 11 ] 。一般认为，此膜由神经胶质细胞组成，神经胶质细胞以玻璃体后皮质为支架增殖而形成视网膜前膜，也可紧贴内界膜形成黄斑前膜，这两层膜的病理成分相同，但前者较易剥除，后者与内界膜紧密相连，剥除困难 [ 8 ] [ 12 ] 。我们认为Terson综合征患者发病前有完全性玻璃体后脱离可阻止黄斑前膜和视网膜前膜形成，其机制是玻璃体皮质为神经胶质细胞增生、迁移提供支架作用 [ 13 ] 。3) 血液降解产物对视网膜有毒性作用。前列腺素是一类广泛存在于生物组织内并具有高活性的物质，在前列腺素的生物合成中，环氧化酶是一个由脂质过氧化物诱导的自由基链锁反应，血红蛋白降解释放的过多铁离子可通过Haber-Weiss反应产生破坏作用很强的·OH自由基，这些自由基攻击细胞膜脂质的不饱和脂肪酸，引发脂质过氧化反应，使环氧化酶活性增强，前列腺素合成、释放增多，加重炎症反应。 Terson综合征玻璃体积血的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。Schultz等 [ 14 ] 观察了30眼病例，发现手术组与保守治疗组视力预后无差异。关于手术时机的选择也存在争议，Shaw等 [ 2 ] 认为可以观察6个月，双眼失明者应尽早手术。随着玻璃体手术技术的日益完善，手术效果和安全性不断提高，多数学者认为应尽早进行手术 [ 15 ] - [ 17 ] 。特别是儿童Terson综合征考虑到有弱视形成的可能性应尽早行玻璃体切除术 [ 18 ] 。本文4例(5眼)保守治疗组经药物治疗，视力均有不同程度提高，5眼视力均 ≥ 0.3，其中1眼出现视网膜固定皱折，1眼出现局部玻璃体增殖。手术治疗组10例(15眼)行玻璃体切除术，术后9眼视力 ≥ 0.3，6眼视力低于0.3，出现低视力，其中2眼有牵引性视网膜脱离，1眼术后发生孔源性视网膜脱离，1眼晶状体核脱入玻璃体腔，2眼术中发现有视神经萎缩。我们认为玻璃体切除术治疗Terson综合征能及时清除玻璃体积血，清除增殖的玻璃体及视网膜前膜和黄斑前膜，解除视网膜牵引，防止和治疗视网膜脱离，同时还可阻止血液代谢产物对视网膜的毒性作用和消除玻璃体支架作用，阻止增生性玻璃体视网膜病变的发生及发展，因此对于Terson综合征的治疗，除部分玻璃体出血量少，视力影响程度小，经药物保守治疗有可能吸收者外，若存在严重玻璃体积血，视力影响程度大，特别是双眼Terson综合征患者影响生活和情绪，以及儿童Terson综合征有弱视形成的可能性者应尽早行玻璃体切除术。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 目的：术前关节活动度恢复程度对膝关节镜患者的术后功能有重要影响，但患者由于肢体疼痛通常无法进行有效术前功能锻炼。超前镇痛虽有助于康复锻炼，但其临床用药可能引起严重不良反应。本文作者研究术前早期超前镇痛对膝关节镜手术患者术后关节活动度恢复的影响，评估其是否具有临床应用意义。方法：34例患者分为早期超前镇痛组和非超前镇痛组，均于全麻下接受膝关节镜下半月板部分切除术，分别于住院期间手术前、出院后术后第4周和第12周门诊随访测量患者手术侧肢体膝关节活动度恢复情况，结果进行统计分析。结果：术后全部患者均可正常伸直膝关节，无过伸异常。患者术前及随访4周时早期超前镇痛组平均活动度屈膝角度恢复大于非早期镇痛组，差异有统计学意义(p < 0.01)；至术后第12周早期超前镇痛组活动度仍大于非早期镇痛组，两组间差异无统计学意义(p > 0.05)。结论：对接受膝关节镜下半月板部分切除手术的患者进行早期超前镇痛干预，与未采用超前镇痛的传统治疗模式相比，有助于加快患者膝关节活动度的恢复进程。 关键词 :超前镇痛，膝关节镜，活动度
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 关节镜手术患者的关节活动度(ROM)恢复情况是评估治疗效果和患者功能的重要指标，膝关节粘连和僵直即ROM明显受限(<90˚)是临床上常见的严重并发症之一，早期通过康复锻炼恢复关节ROM是预防关节粘连和僵直的最有效方式 [ 1 ] [ 2 ] 。由于需要接受关节镜手术的患者普遍疼痛和活动受限明显，术前对ROM进行准确测量并制定康复计划存在一定难度，因此除入院常规查体外，手术医师亦需在全麻下再行术前专科检查，方可准确评估ROM和膝关节稳定程度。既往研究表明，膝关节术前ROM恢复程度对术后功能有重要影响，术前ROM改善可有效预防关节粘连和术后活动受限，但是患者由于肢体疼痛一般无法耐受有效的大角度功能锻炼 [ 3 ] 。 超前镇痛于20世纪由Woolf等研究者提出，其研究证实在全麻手术前进行局部阻滞，虽然操作简单，但能够有效降低患者术后休克发生率及死亡率，作用机制在于可降低体内伤害性刺激及炎症致痛物质的释放 [ 4 ] [ 5 ] 。采用该理念进行镇痛，有助于膝关节手术患者进行合理的康复锻炼，但目前临床常用超前镇痛的药物包括非甾体类抗炎药和阿片类药物等均存在应用风险，前者对胃肠道、心血管系统和肾脏疾病患者存在明显的安全性问题，后者存在发生率较高的恶心、呕吐、嗜睡甚至呼吸抑制作用 [ 6 ] 。由于膝关节镜属于微创治疗技术，患者术后应激及炎症反应相对较轻，将上述药物用于膝关节微创治疗的超前镇痛是否能够促进ROM恢复同时不引起严重不良反应，仍需进行相关临床研究。本研究目的为采用前瞻性队列方法，研究术前早期开展超前镇痛对膝关节镜手术患者术后ROM恢复的影响，以了解其是否具有临床应用意义。
system: [SYSTEM]

user: 2. 资料与方法 2.1. 临床资料 患者来源为2014年1月至2015年12月在作者单位接受膝关节镜下半月板部分切除手术的患者，男18例，女16例，年龄23~64岁，术前凝血及生化检查结果无明确异常，ASA分级I~II级，无慢性疼痛病史或长期非甾体类或阿片类药物服用史。患者根据入院时间先后顺序，顺次分别纳入早期超前镇痛组和非超前镇痛组。 2.2. 镇痛方案、手术方法、评估指标及评估方法 早期超前镇痛方案为塞来昔布200 mg，术3天开始日二次口服，至手术当日晨结束。如用药后出现明显恶心、呕吐、血压上升、尿潴留、皮疹嗜睡等不良反应时，将终止用药，密切监测病情变化至患者体征平稳、不良反应消失。术前入院后至术后出院前，两组患者均在医护指导下进行主动及被动ROM康复训练。嘱患者术后第4周和第12周门诊复查。分别于住院期间手术前及术后两次复诊时，由经治医师测量并记录两组患者患侧膝关节ROM。所有膝关节镜下半月板部分切除手术均由同一组医师完成，采用全身麻醉，术中应用气囊止血带，术中发现存在前后交叉韧带断裂或诊断为其它疾病时，患者术后结果将不纳入统计分析。 2.3. 统计分析 所有数据以均数±标准差表示，SPSS13.0软件进行统计分析，采用t检验比较两组患者膝关节活动度恢复情况，p < 0.05认为结果差异有统计学意义。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 患者纳入完成后，两组均纳入17例患者(17膝)，两组间术前一般状态比较其基线水平一致性良好(表1)。全部患者均顺利接受膝关节镜手术治疗，术后出院前患者均可伸至膝关节，无感染等切口并发症出现。超前镇痛组中1例患者术中镜下确诊为前交叉韧带断裂，非超前镇痛组中1例患者确诊为痛风性关节炎，2例患者资料均未纳入术后随访的ROM统计分析。术后未按医嘱定期复诊患者3例，其中超前镇痛组2例，非超前镇痛组1例。患者用药过程中未观察到需停药监测的严重不良反应。 患者住院期间手术当日术前及术后4周和12周随访时，分别测量患者ROM，全部患者术后均可正常伸直膝关节，随访未见无明显过伸异常病例。测量并记录屈膝角度(表2)。统计分析可见，术前和术后第4周随访时，早期超前镇痛组ROM屈膝角度恢复均大于非早期镇痛组，且两次测量中两组间差异均有统计学意义(术前两组间比较p = 0.003，术后4周两组间比较p = 0.001)；至术后第12周时门诊测量提示早期超前镇痛组平均ROM仍大于非早期镇痛组，但两组间差异无统计学意义(p = 0.096)。
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 既往观念一般认为超前镇痛需在手术皮肤切开的操作前进行，通过在伤害性不良刺激作用前抑制外周血前列腺素E2 (PGE2)等炎症致痛因子产生，减少术后镇痛药用量和全身应激反应，并降低术后慢性 Table 1 General information of the patients in two group 分组 例数 性别 年龄 体重指数 (BMI) 男 女 早期超前镇痛组 17 10 7 44.8 ± 10.3 23.3 ± 2.9 非超前镇痛组 17 8 9 47.6 ± 12.6 25.2 ± 3.1 表1. 两组患者一般资料比较 Table 2 Comparison of ROM between two groups at the 4th and 12th week postoperativel 分组 术前ROM 术后4周ROM 术后12周ROM 早期超前镇痛组 89.6 ± 8.2 120.4 ± 7.2 125.7 ± 4.3 非超前镇痛组 79.0 ± 7.8 109.0 ± 7.8 123.6 ± 4.0 p值 0.003 0.001 0.096 表2. 两组患者术后4周和术后12周随访ROM比较 疼痛发生率 [ 7 ] - [ 10 ] 。本研究作者则认为，对膝关节手术患者而言，超前镇痛作用不应仅限于减少术中及术后的炎症因子产生，更重要意义应在于减少患者术前炎症因子的产生。既往临床及基础研究均指出，关节炎症疼痛伴随的体内前炎症因子增加，是导致关节纤维化、粘连和活动受限的致病机制 [ 11 ] [ 12 ] 。因此，术前早期(至少术前3天)应用非甾体类抗药物抑制炎症因子产生，目的在于减少患者术后出现关节纤维化即活动受限的风险。 本研究亦存在一定不足之处。首先，本文为单中心临床研究，采用按入院时间次序分组、患者纳入数量较少、有失访病例。其次，纳入患者的手术均为膝关节镜下半月板部分切除术，未涉及前后交叉韧带重建或半月板移植等治疗项目；第三，超前镇痛研究仅包括口服非甾体类抗炎药物，未覆盖阿片类药物等；此外，术前用药时间仅为3天。今后如有条件相关领域研究者可进行更大规模多中心前瞻性随机对照研究，增加纳入患者数量和手术类型，覆盖更多类型镇痛药物并适当增加用药时间和随访项目，以获得更高质量临床证据。 本研究结果提示，通过口服非甾体类抗炎药物，对接受膝关节镜下半月板部分切除手术的患者进行早期超前镇痛干预，与未采用超前镇痛的传统治疗模式相比，有助于加快患者膝关节ROM的恢复进程。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 在糖尿病患者中，2型糖尿病的发病人数占糖尿病总数的90%以上。医学界较统一的观点认为免疫介导的胰岛功能损伤是1型糖尿病的发病机制，胰岛素受体功能缺陷以及受体后信号转导障碍是2型糖尿病的发病机制。但是免疫机制在2型糖尿病的发生以及发展过程中也起着很重要的作用，虽然目前关于这方面的研究还不是很多，但是免疫机制对2型糖尿病重要作用必将成为新的研究热点。 关键词 :2型糖尿病，自身免疫，反应机制
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 糖尿病现已成为危害我们人类健康的一种常见病，据相关资料统计，2010年全球糖尿病患者已高达2.85亿，2030年这个数字还将增加到4.39亿，在这其中2型糖尿病(T2DM)患者占糖尿病患者总数的90% [ 1 ] ，其发病机制主要是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。长久以来认为免疫介导的胰岛功能损伤是1型糖尿病的发病机制，在对2型糖尿病发病机制的研究中，有关胰岛素受体功能缺陷以及受体后信号转导障碍方面的研究较多，但是不容忽视的是2型糖尿病的发生、发展中自身免疫也起着很重要的作用 [ 2 ] ，2型糖尿病并发症的发生与自身免疫有密切关系。现就T2DM多器官病变的自身免疫反应机制研究综述如下：
system: [SYSTEM]

user: 2. 胰岛自身免疫机制 2.1. 促炎细胞因子与T2DM 细胞因子包括促炎细胞因子和抗炎细胞因子两种，两者与机体相互协调从而产生适当的免疫应答，从而使机体受到免疫攻击时产生快速反应。在T2DM中，促炎细胞因子的分泌量要远远大于抗炎细胞因子，从而促使T2DM并发症的形成及恶化 [ 3 ] 。最近相关研究发现，许多促炎因子如IL-1β、IL-6和TNF-α可破坏胰岛素分泌信号，从而引起胰岛素抵抗，在T1DM中，浸润胰岛的免疫细胞产生的IL-1β、IL-6和干扰素IFN-γ等细胞因子可直接诱导β细胞凋亡。在T2DM中，循环中的IL-1β、IL-6同样与β细胞凋亡相关。采用IL-1受体阻断剂(IL-1ra)阻断IL-1β可改善β细胞功能和控制糖尿病的病情 [ 4 ] 。总之，促炎细胞因子为胰岛自身免疫反应提供了必要的发病环境，加快T2DM的发展。 2.2. 胰岛自身抗体与T2DM 胰岛自身抗体是胰岛β细胞自身免疫反应的一个可检测信号。不仅T1DM患者中存在，T2DM患者中同样也可以检测到，只是胰岛自身抗体的类型有所差异，T2DM患者谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)和胰岛细胞抗体(ICA)较胰岛素自身抗体(IAA)、蛋白酪氨酸磷酸酶胰岛抗原2抗体(IA-2)、锌转运蛋白8抗体(ZnT8)等自身抗体更为常见，T2DM自身免疫反应的特点主要是ICA或GADAb的单阳性 [ 5 ] 。ICA可与胰岛素中所有内分泌细胞发生反应，β细胞释放针对ICA的所有抗原后再导致更严重的自身免疫过程。2型糖尿病患者中ICA持续阳性的胰岛功能随病程逐渐下降，提示ICA与β细胞缓慢损伤有关 [ 6 ] 。动物实验表明GAD单克隆抗体能使大鼠胰岛素分泌下降60%~70%。已有研究显示在2型糖尿病患者中胰岛素缺乏者的GAD阳性率高远远大于非缺乏者，反之，GAD阳性与阴性患者比较，C肽值明显缺乏 [ 7 ] 。 2.3. 胰岛反应性T细胞与T2DM 在1型糖尿病患者中普遍存在自身抗体阳性以及T细胞对胰岛细胞中各种蛋白的反应性，在2型糖尿病患者中同样也存在T细胞对胰岛蛋白的增殖性反应。Goel等 [ 8 ] 研究结果显示，一些自身抗体阴性的2型糖尿病患者T细胞具有对胰岛蛋白的增殖性反应，这些患者的胰岛细胞存在自身免疫反应，并且存在严重的B细胞功能障碍。
system: [SYSTEM]

user: 3. 肾脏自身免疫机制 3.1. 免疫荧光物质在DN中的作用 糖尿病肾脏病变是T2DM最常见的并发症，病理改变也非常复杂，其预后也最差。邱明才等 [ 9 ] 为了了解皮肤黑斑与内脏器官病变之间的关系时，除皮肤活检外，他们还给那些糖尿病肾病患者做了肾脏活检，结果显示，部分患者有典型的糖尿病肾病病理改变，如K-W结节，并且沿肾小球内、肾小管、肾间质和毛细血管壁有免疫荧光物质IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q和纤维蛋白相关抗原(FRA)沉积，这样的结果提示，皮肤和肾脏这两个器官受到了相同的免疫损伤。沿肾小球基底膜和肾小管上皮细胞也有免疫荧光沉积。如果肾小球的荧光沉积可以勉强用传统的“漏出”观点来解释的话，那么肾小管上沉积的荧光就难以用传统理论解释了。多年来，高血糖一直被认为是导致糖尿病肾病的直接病因，然而，临床经验告诉我们，糖尿病肾病的发病与否与糖尿病肾病病史长短和高血糖的严重程度不一定呈正比。有些患者即使血糖控制良好也同样可以发生糖尿病肾病因此我们有理由认为，这部分糖尿病肾病患者的肾脏病变不是传统意义的糖尿病肾病，称为非糖尿病肾病 [ 10 ] [ 11 ] 。临床实践中，通过控制血糖、控制血压、减少蛋白质摄入和保护肾脏4项措施并不能阻止糖尿病肾病的发展，所以在临床上积极开展肾活检有针对性的采取科学的疗法或者中医药早期干预，要比根据蛋白排出量进行诊断和治疗效果更好。 3.2. NO在DN中的作用 NO是一种脂溶性、具有高反应活性的自由基气体和生物信使分子，具有广泛的生物活性，NO在许多病理生理情况下都伴演着“双刃刀”的角色，在糖尿病肾病的发病过程中也是如此。NO在DN中的有利作用有维持周身血压，避免高血压加重肾脏损害，抑制血小板聚集，增加毛细血管血流，拮抗血管紧张素Ⅱ (ATⅡ)的作用等，但NO介导肾小球高滤过的发生以及通过形成过氧化亚硝基阴离子(ONOO-)和氢氧根自由基可以诱导组织损伤，并且糖尿病氧化应激反应增加直接参与肾脏损伤的过程，研究发现 [ 12 ] 糖尿病肾脏组织氧化损伤的标记物脂过氧化物和8一羟基脱鸟苷增加，氧化应激反应增加肾小球TGF-β1和纤维连接蛋白mRNA表达，抑制氧化应激反应可以减轻糖尿病肾脏改变。故了解NO在DN中作用的两面性对于DN预防和治疗研究具有重要意义。
system: [SYSTEM]

user: 4. 血管自身免疫机制 近年来研究显示，2型糖尿病是一种慢性炎症疾病，存在免疫功能紊乱和炎症介质增加，机体免疫系统激活产生的各种炎症因子不但直接参与胰岛素抵抗，而且与糖尿病大血管并发症的发生密切相关，在2型糖尿病及大血管病变的发生发展进程中起着重要作用。T淋巴细胞亚群在体内进行免疫应答时相互协同，又相互拮抗，以维持免疫应答的相对平衡，平衡失调会导致免疫功能紊乱，影响机体的免疫保护机制。近年来，大量研究发现T淋巴细胞介导的免疫病理作用在糖尿病及大血管病变的发生发展中起相当大的作用。T细胞的活化需要两个信号的参与，CD28是T细胞表面重要的共刺激分子，为T细胞活化提供第二信号，是启动T细胞活化的关键因素。根据近年研究，在某些免疫性疾病患者中高比例存在CD4+ CD28－ T细胞，通过高分泌TNF-α、IFN-γ等炎性细胞因子及细胞毒性T细胞作用而发挥效应功能。这类细胞亚群缺乏CD28分子仍表现出异常的免疫功能，具有其特殊的生物学特征。张蕊等 [ 13 ] 应用流式细胞仪检测糖尿病及糖尿病并大血管病变患者外周血CD4+CD28−T淋巴细胞，结果发现单纯糖尿病组和合并大血管病变患者CD4+CD28−细胞数量明显增加，而正常人群外周血CD4+CD28−细胞亚群只占2%以下。由此可见，在糖尿病及血管并发症中，CD4+CD28−T细胞起到一定作用。邱明才等 [ 14 ] 所做的动物实验发现，单侧肾脏切除后按50 mg/kg体重给予链脲佐菌素造成的糖尿病模型大鼠饲养8周后，肾小球内和肾脏微小动脉、中等动脉和大动脉周围有大量淋巴细胞浸润，同时还发现了浆细胞。这有力地说明，细胞免疫与糖尿病微血管病变有密切关系。
system: [SYSTEM]

user: 5. 总结 总之，至今已有许多证据表明，部分T2MD的发病机理涉及到免疫损伤问题，且可有多个器官受累，而胰岛β细胞受损导致的高血糖可能仅是冰山一角，其“并发症”可遍及全身多个器官，不同的患者有可能出现各种不同的组合，所以，我们应该加强对T2DM及其并发症免疫病理损伤的研究以及各器官损伤内在联系的研究，从而有可能在T2MD发病机理和治疗两方面取得较大的进展。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 肺癌是一种发病率、病死率均较高的恶性肿瘤，临床上多采用手术、放疗、化疗等治疗手段，但是不得不承认的是，除了对于早期肺癌及体质较好的患者有较为可观的疗效外，其治疗效果的上升空间相对局限。肺癌分子靶向治疗与传统的手术、放疗、化疗相比，因其与肿瘤细胞上特有的靶点产生特异性结合，精确打击肿瘤细胞而又不伤害正常的细胞，从而具有毒副反应较小的优点，这种新的治疗方式提高了患者的生活质量。本文对肺癌生物靶向治疗药物的研究进展进行综述。 关键词 :非小细胞肺癌，靶向治疗，研究进展
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤，其死亡数几乎占所有癌症死亡数的30%左右 [ 1 ] 。近几年，随着社会工业化进程不断扩大，空气污染日益严重，雾霾频发，肺癌的发病率呈现出持续增长的态势 [ 2 ] 。我国目前每年新诊出肺癌患者数约50万例，预计到2025年每年将新诊出100万例肺癌患者 [ 3 ] 。其中80%~85%为非小细胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer， NSCLC) [ 4 ] 。 目前手术治疗为控制肺部肿瘤原发灶及转移灶最有效的方法，但因肿瘤发现的时候一般都处于晚期，故手术治疗很难达到理想疗效，仅有1/3左右的NSCLC患者可行根治性手术 [ 5 ] 。传统的放疗、化疗及免疫治疗对肿瘤细胞的选择性差，在消灭肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也造成一定的伤害，从而引起各种不良反应 [ 6 ] 。治疗手段虽然在不断增加，但肺癌的发病率和死亡率却迅速上升，现已经跃居各恶性肿瘤第一位，且5年生存率仍低于5% [ 7 ] 。因此急需探索一种针对肺癌的新的有效的治疗方法。近年来，癌症的靶向治疗逐渐成为研究热点，治疗效果也有目共睹。笔者查阅了近年来国内外NSCLC靶向治疗的药物研究进展做如下综述。
system: [SYSTEM]

user: 2. 抑制肿瘤血管新生 肿瘤血管在肿瘤的发生、发展以及转移中扮演着重要的角色。肿瘤有诱导血管生成的能力，肿瘤直径达到1~2 mm后，若无新生血管生成提供营养，肿瘤就停止生长。肿瘤细胞能产生血管生成因子，血管生成因子与其受体结合后，可促进血管内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长。血管生成在肿瘤的形成、生长、侵袭和转移中起着十分重要的作用。以肿瘤血管为靶点的治疗药物主要包括贝伐单抗、血管内皮抑制素。 2.1. 贝伐单抗(Bevacizumab) 贝伐单抗是一种重组的人源化单克隆抗体，可与血管内皮生长因子受体结合，阻碍VEGF与其受体在内皮细胞表面相互作用。它于2006年10月第1个被美国FDA批准用于癌症治疗的抗血管生成药物 [ 8 ] 。贝伐珠单抗单药治疗NSCLC效果不好，但是与各种化疗方案联合可显著提高化疗的治疗效果 [ 9 ] 。Johnson等 [ 10 ] 的研究中，随机对比PC方案与PC方案联合贝伐单抗即PCB方案一线治疗晚期NSCLC。PCB方案均优于PC方案。Reck等 [ 11 ] 进行的一项吉西他滨加顺铂方案联合安慰剂或贝伐单抗治疗NSCLC的III期临床实验。该实验表明对进展期NSCLC吉西他滨加顺铂方案联合贝伐单抗可显著提高无进展生存期和客观有效率。Heist等 [ 12 ] 进行的一项多中心的奥沙利铂、培美曲塞和贝伐单抗三药联合治疗非NSCLC前瞻性II期研究。这项前瞻性研究结论表明奥沙利铂、培美曲塞联合靶向治疗药物贝伐单抗治疗经治的进展期NSCLC疗效较好，不良反应可耐受。据王艇等 [ 13 ] 的临床试验研究，贝伐单抗与PC方案连用治疗晚期非鳞状NSCLC能够有效提高有效率、中位生存期和疾病进展时间，从而比单纯PC方案更适合患者。 2.2. 血管内皮抑制素(恩度，Endostar) 恩度 [ 14 ] 是我国研发的抗肿瘤血管形成靶向治疗新药，其与化疗联合在NSCLC的疗效确切，已被NCCN中NSCLC临床实践指南中国版收入。其主要通过降低内皮细胞活性而抑制血管内皮生长因子等的生成及活性，具有较好的临床疗效，可有效延长肿瘤患者生存期 [ 15 ] 。郑青平等 [ 16 ] 在临床试验中发现VEGF或微血管生成标志CD34异常高表达时，应用恩度的疗效较好，而当VEGF或CD34低表达，这类病例抗血管形成策略或许不是最佳选择。
system: [SYSTEM]

user: 3. EGFR酪氨酸激酶抑制剂 EGFR是原癌基因的表达产物，定位于细胞膜上。EGFR家族是由4个结构相似的酪氨酸激酶受体组成，分别是EGFR/c-ErbB1/EGFR1，c-ErbB2/HER2，c-ErbB3/HER3，c-ErbB4/HER4。有研究 [ 17 ] 表明，在NSCLC中表皮生长因子受体(EGFR)的阳性表达率为53.1%~69.7%。而过高的EGFR表达导致NSCLC对常规的化疗药物(顺铂等)不敏感 [ 18 ] 。 3.1. 小分子络氨酸激酶抑制剂(TKI) 3.1.1. 吉非替尼(Gefitinib) 吉非替尼为首个口服EGFR-TKI，适用于接受化疗、放疗或激素治疗后而效果并不明显的肿瘤患者及局部晚期非小细胞肺癌患者，其主要通过抑制肿瘤血管形成而抑制肿瘤细胞生长、促进肿瘤细胞凋亡。据刘赞等 [ 19 ] 的临床实验结果，吉非替尼是治疗晚期NSCLC的有效药物，对脑转移患者仍可取得较好效果。KirS等 [ 20 ] 研究吉非替尼三线或三线以上治疗NSCLC中，对吉非替尼的回顾性研究显示不吸烟者、女性、支气管肺泡癌或腺癌伴支气管肺泡癌分化者有效率高 [ 21 ] 。Seqiust等 [ 22 ] 进行了有关EGFR基因突变与吉非替尼治疗进展期NSCLC疗效之间的多中心、前瞻性研究。结果显示，吉非替尼联合标准化疗方案用于进展期存在EGFR基因突变NSCLC的治疗是有效的。Zhu等 [ 23 ] 的研究表明19号外显子上的缺失突变患者的生存期长于21号外显子点突变的患者，提示我们在做吉非替尼的治疗决策时要根据EGFR基因突变情况而不仅仅是EGFR的表达。 3.1.2. 厄洛替尼(Erlotinib) 厄罗替尼是一种I型表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂。Akelrey等 [ 24 ] 进行的一项评估厄罗替尼用于一线治疗经过严格筛选的、未化疗的NSCLC患者的疗效。结果显示可延长晚期NSCLC患者的生存期，推荐厄罗替尼作为进展期NSCLC的一线治疗。Costa等 [ 25 ] 进行的回顾性研究表明，吉非替尼和厄罗替尼具有交叉耐药性，对吉非替尼耐药的NSCLC患者对厄罗替尼大多耐药，增加剂量并不能克服耐药性。Shepherd等 [ 26 ] 进行的大型随机对照Ⅲ期试验(BR21试验)中显示出生存优势，该药于2004年11月被美国批准用于治疗铂类化疗失败后晚期NSCLC，并于2007年进入国内市场 [ 27 ] 。另有研究者应用厄洛替尼与一线化疗药物联合治疗晚期NSCLC，发现并不增加疗效，所以不推荐联合用药 [ 28 ] 。 3.2. 单克隆抗体 西妥昔单抗(Cetuximab， C225) 西妥昔单抗是一重组的人鼠嵌合EGFR的单克隆抗体，可以高度特异地与EGFR结合。已被证实对NSCLC、头颈部癌和结肠癌等多种肿瘤有效 [ 29 ] 。Belain等 [ 30 ] 进行了一项西妥昔单抗联合多西他赛和顺铂治疗进展NSCLC多中心的11期研究，结论显示西妥昔单抗联合多西他赛加顺铂方案治疗进展期NSCLC具有中等度的有效性和可耐受的不良反应。iPrker等 [ 31 ] 进行了一项西妥昔单抗一线治疗进展期NSCLC的研究，亦取得了较高的有效率。
system: [SYSTEM]

user: 4. 多靶点治疗 4.1. 索拉非尼(Sorafenib) 索拉菲尼是一种新型激酶信号传导抑制剂，可以阻断丝氨酸/苏氨酸激酶(RAF激酶)、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR-β、c-Kit和Fit-3 [ 32 ] 。Stewar等 [ 33 ] 进行了索拉非尼联合厄罗替尼治疗NSCLCll期临床研究，结果显示2种靶向药物联合应用取得了较高的有效率。Escape研究 [ 34 ] 比较了PC方案或其联合索拉非尼用于NSCLC的一线治疗的临床疗效，结果却发现NSCLC患者的OR、PFS、OS并未因为联合索拉非尼而有明显改善，且鳞癌患者接受联合治疗其PFS、OS均显著低于单纯化疗组，提示鳞癌患者可能并不适合接受索拉非尼治疗。临床上常用于部分实体肿瘤的治疗，包括肺癌、肾癌、肝癌等。 4.2. 舒尼替尼(Sunitinib， SU11248) 舒尼替尼是一种口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂，是目前已知的作用靶点最多的靶向抗肿瘤药物之一，具有广谱的抗肿瘤活性 [ 35 ] 。Socinsik进行了一项舒尼替尼治疗经治的NSCLC的多中心、II期临床试验，结果显示舒尼替尼单药治疗复发进展的NSCLC与其他已批准的靶向药物疗效相似，不良反应更低 [ 36 ] 。一项Ⅱ期临床试验显示，舒尼替尼组的目标缓解率和无疾病进展生存期和中位生存期明显高于对照组，说明舒尼替尼有较好的抗肿瘤效果 [ 37 ] 。临床上主要用于肺癌、胃肠道间质瘤、肾癌的治疗。 4.3. 凡德他尼(Vandetanib， ZD6474) 凡德他尼是一种合成的苯胺喹唑啉化合物，为口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，可同时作用于肿瘤细胞表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子受体(VEG-FR)及RET酪氨酸激酶 [ 38 ] 。李梦君等 [ 39 ] 对NSCLC的分析研究证明，凡德他尼治疗晚期NSCLC患者可以提高患者的无疾病进展生存期，但对患者的总生存率无明显改善，而在延缓症状的恶化中可能具有一定的效果。Natale等 [ 40 ] 对168例晚期NSCLC患者进行凡德他尼和吉非替尼疗效对比试验发现，凡德他尼组明显延长无疾病进展生存期。目前临床上主要用于肺癌、甲状腺癌等。
system: [SYSTEM]

user: 5. 小结与展望 肺癌靶向治疗是一种新型癌症治疗方法，因其有效性而受到患者及医生青睐，但是不是所有肿瘤患者都可以口服靶向药物进行治疗，靶向药物只适用于特定基因突变患者。另外靶向药物治疗一段时间患者会产生耐药性，极大限制了分子靶向药物的应用。好在有条件单位已开展预测化疗药物和靶向剂疗效的基因组学鉴定，成为肿瘤个体治化治疗的技术革命，通过对个病人具体基因组学特征的确定，制定相应合适的放化疗加靶向治疗方案，以取得最佳的治疗效果。相信随着广大医务工作者及药品研发工作者的不断努力及深入研究，肺癌靶向治疗及相关治疗药物方面的研究定会取得重大突破与进展。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 目的：了解成年女性的妇科疾病类型及健康知识状况，分析相关影响因素以便探讨切实可行的妇科疾病防治方案。方法：利用自行研制的问卷，调查妇科疾病的发病情况及健康知识状况。结果：调查了成年女性1086例(网络调查成年女性615例，实地调查成年女性471例)，罹患的常见妇科病种类13种，其中罹患月经不调的比例居首位；成年女性的健康知识状况相对良好。结论：在防治妇科疾病时，必须重视和加强妇科健康知识的宣传与推广，尤其是经期保健方面，可以通过指导女性采取必要的预防措施和治疗手段来增强女性的保健意识和降低妇科疾病的发生率。 关键词 :成年女性，健康知识，问卷调查，影响因素
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 妇科疾病是成年女性的一种常见病、多发病，严重影响着广大妇女的身心健康，关于其的各种研究颇多。尹桂珍 [ 1 ] 对2011~2013年在仪征市妇幼保健所体检的育龄妇女进行调查，分析各类疾病发病情况，发现妇科常见病中乳腺增生居首位，其次为慢性宫颈炎、子宫肌瘤、阴道炎。高冰 [ 2 ] 对3550例妇女进行了妇科病、乳腺病普查，发现各种妇科病者1358例，前3位疾病依次为：阴道炎、宫颈疾病、子宫疾病；患乳腺疾病者1806例，以乳腺增生为主，其次是乳腺脂肪瘤。曹凌艳 [ 3 ] 对1095名不同人群的妇女进行常规检查，发现患病率为55.04%，宫颈疾病、乳腺疾病、阴道炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿位于妇女病普查常见病的前5位。吴书芳 [ 4 ] 随机选取已婚妇女2500例进行研究与分析，患有妇科疾病的有1658例，其中较多的3大疾病为宫颈炎症、阴道炎、乳腺增生，且年龄越来越趋向年轻化。目前研究显示，妇科疾病的种类尤以阴道炎和宫颈疾病居多。本次调研在此基础上对成年女性进行新的调查，了解成年女性罹患的妇科疾病类型是否有新的变化。此外，妇科疾病的患病率与女性本身的健康知识状况有着密切的联系，本研究同时也对成年女性的健康知识状况进行调查，以便及时了解相关影响因素，为探讨可行的妇科疾病防治方案提供科学依据。
system: [SYSTEM]

user: 2. 资料与方法 2.1. 调查对象 于2014年10月~2015年9月对1086例自愿接受调查的成年女性进行调查，所有问卷的调查均取得被调查对象的知情同意，其中615份问卷来自网络，其余问卷来自曙光医院东院和龙华医院门诊、上海张江社区和杨浦社区的居民。共计有效问卷1086份。 2.2. 调查方法 设计调查问卷，由在校中医专业医学生和临床中医师按照统一制定的调查问卷进行调查，分为网络调查(借助问卷网平台)和实地调查两种。受调查者均为自愿接受调查，年龄18~55岁之间。受访者均为知情同意者。 问卷共15个问题，即：1) 您的年龄？2) 您的文化程度？3) 婚史？4) 您的血型？5) 你有哪些饮食嗜好(几乎每天吃)？6) 您罹患过哪些妇科疾病？7) 您通过什么途径得到妇科知识？8) 患妇科疾病后，你会如何处理？9) 您多长时间做一次妇科常规检查？10) 您认为哪些因素会影响妇女健康？11) 曾经用过哪些妇科病治疗？12) 您罹患过哪些全身性慢性疾病？13) 您的孕产史？14) 您目前的避孕措施？15) 您的直系亲属中是否有人患过妇科恶性肿瘤？每个问题有多个选项供受试者选择。 2.3. 统计学分析 根据对每个问题回答的“是、否”分别赋值“1、0”，利用EpiData3.0软件对问卷收集的信息进行录入，建立相应的数据库。利用频次分析方法对各问题的结果进行统计学分析。
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 机体的健康通常赖于各种因素的相互协调作用，一旦这些因素失调并且达到一定的时间和程度便会促使疾病的发生。导致妇科疾病的常见致病因素，可概括为淫邪因素(寒、热、湿邪)、情志因素(怒、思、恐)、生活因素(饮食、起居、房事)、病理产物(瘀血、痰饮)、体质因素和环境因素等 [ 6 ] 。 女性罹患的妇科疾病类型以月经不调、阴道炎、带下异常、宫颈炎、外阴瘙痒这几类为主，其中月经不调以617例(占56.81%)位居为首，阴道炎(307例，占28.27%)、带下异常(252例，23.20%)次之，宫颈炎(241例，占22.19%)、外阴瘙痒(223例，占20.53%)再次之。说明除了以往高发的阴道炎和宫颈疾病，月经不调成为影响成年女性更常见的高发病。月经不调也叫做月经失调(Menstrual Disorder)是妇科中常见的一种疾病，主要指的是月经周期和出血量异常，可伴有月经前、月经期时的腹痛及全身症状 [ 7 ] 。女性成年以后，社会地位发生相应的变化，其所面对的压力和常年以来养成的生活习惯常会影响机体的脏腑经络功能，引起气血津液失衡，从而导致月经不调的发生。成年女性无论是还在学校就读的还是步入社会工作的，大多都带有明显的情绪多样化和作息不规律的特征，前者易致七情太过、后者易造成正气亏虚或者外邪入侵，因而导致疾病的发生。 成年女性妇科病的发生与其健康知识的了解程度和防治的坚持程度有着很大的关系。在本次调研中文化程度在大学本专科及以上的女性达77.99% (大学本专科59.21%，研究生18.78%)。黄天春 [ 8 ] 在广西中医药大学附属瑞康医院南城分院进行妇科体检并诊治的已婚女性中，随机选取500名作为研究对象，以问卷调查的形式来统计患者的年龄、学历、婚育情况、既往病史、避孕措施、卫生习惯等情况，并分析研究其发病原因、治疗方法以及预防措施，发现社区妇科疾病的发病率与女性患者的学历呈反向变化关系，与女性患者的卫生习惯呈正方向变化关系。由此看来，在成年女性拥有较好文化程度的基础上再进行相关健康知识的普及与深入，将在很大一定程度上有效减少妇科疾病的发生。调查资料显示，饮食偏嗜方面，被偏嗜程度最高的是水果，占56.08%，其次是酸奶，为39.32%，这两种食物比较健康；而其他易引起身体平衡失调的食物，除辛辣的占33.24%相对较高外，其他所占比例不大，总的说来饮食方面存在的问题不是很明显。获取妇科健康知识方面，只有1.01%的人不想了解；患妇科疾病后不处理的女性也只占2.03%，加之从成年女性认为会影响妇女健康的因素分布情况看大多数对妇科疾病的致病因素也有着相对较高的认识程度。总的来说，各方面看来问题不是很大，但妇科疾病特别是月经不调的发生率仍然比较高，表明成年女性很有可能不是不懂得或是不自觉地去了解与疾病相关的保健以及处理措施，而是没有足够充分了解，又或者深入了解了却不能长期坚持良好的防治措施。一方面是饮食，知道利于身体的多吃、损害身体的少吃，但不注意营养的均衡搭配同样易致脏腑气血功能失调而引起疾病。另一方面，房事过度，孕产频多，均可耗伤肾气，损伤冲任、子宫，导致妇科疾病 [ 2 ] 。调查资料显示，1086例女性中未婚女性仅占29.38%；未孕过的女性占47.05%，未达一半。假设这29.37%的未婚女性都没有发生过性行为的话，那么剩下的70.63%应该说基本都发生过性行为或者孕过产过更甚可能流产过，表明明知房劳多产伤身却不加以节制很有可能是导致妇科疾病的又一个重要因素。 成年女性在防治妇科疾病应做到防治结合。调查资料显示，从未做过妇科常规检查的成年女性占40.15%。常规妇科检查是发现妇科疾病、促使患者早日治疗的一个不可或缺的手段，对于月经不调一类疾病应通过其及早检查和治疗，最佳当为半年至一年检查一次。《妇人大全良方·调经门》指出：“若遇经行时，最宜谨于将理，将理失宜，似产后一般受病，轻为宿疾，重可死矣。” [ 9 ] 。而资料表明，已有56.81%成年女性罹患月经不调一病，而月经不调会严重影响和制约到成年女性的生活和工作，降低成年女性的生活质量，因此成年女性和医界应当予以足够的重视。经前期综合征的常见症状为偏头痛、腹胀腹泻、肢体肿胀、易怒、焦虑、抑郁、坐立不安，注意力不集中、紧张、嗜睡、失眠等 [ 10 ] 。故女性自身应当尽量保持良好的情绪，避免加重经前综合征。此外，陈秋媛利用全国2009年5个省份育龄夫妇孕前健康状况及危险因素暴露调查数据，分析8691名已婚育龄妇女月经不调分布及相关的社会影响因素，发现膳食营养、环境因素、行为方式和心理健康情况是影响妇女月经不调的重要因素 [ 11 ] 。因此，注意饮食和行为方式等各方面因素，可以在一定程度上避免月经不调的进一步发展。而我们医方则应当把经期保健作为重要内容，根据个人的文化、认识、素质等各方面情况，力从食疗及心理疏导等方面指导女性采取必要的预防措施和治疗手段来增强女性的保健意识和减少妇科疾病的发生。
system: [SYSTEM]

user: 道德的空场和批判的失语
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 艾伦·伍德的“马克思主义反道德主义”在国外马克思主义学界具有重要的影响，它直接引起并深度参与了20世纪70年代以来国外马克思主义学界关于马克思主义是“道德主义”还是“反道德主义”的一场学术大争论。这一理论因为正确地坚持了马克思主义历史唯物主义的视角而具有一定的合理性。但由于对作为整体的马克思主义的理解存在偏差，导致了这一理论内部具有诸多无法克服的矛盾和局限：它无法有效回应和充分说明马克思主义对资本主义社会的批判，取消了马克思主义的最显著特质；其隐含的“现实的即为合理的”道德评价主张混淆了描述性、功能性的道德与规范性道德之间的区分，取消了“现实”之道德与“应然”之道德之间的必要张力；“阶级利益论证”的理论将无产阶级利益与道德价值完全对立，取消了无产阶级运动的价值正当性。伍德的“马克思反道德主义”导致了道德话语在马克思主义理论中的整体消解和丧失，使得批判成为空话和不可能，这是对马克思主义理论的严重曲解和误认。 关键词 :艾伦·伍德，马克思主义反道德主义，理论局限
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 艾伦·伍德(Allen W. Wood)是国外分析学派的马克思主义中持“马克思主义反道德主义”观点的最著名的代表人物，正是他于1972年发表在美国《哲学与公共事务》杂志上的《马克思对正义的批判》一文开启了西方学术界关于马克思主义是“道德主义”还是“反道德主义”的一场大争论的序幕，其学术观点在“马克思主义反道德主义”一派学者中也具有重要的典型性和广泛的代表性。伍德认为，正义、平等等道德概念在马克思主义的历史唯物主义中属于依附性或第二性的概念，受社会生产方式的决定，并不具有独立的价值。道德作为一种意识形态，反映的是一种被颠倒和歪曲了的社会意识，在社会结构中扮演着保守的角色，对社会发展起着阻碍的作用。因此，马克思、恩格斯等经典作家以及作为整体的马克思主义对道德持有一种批判和拒斥的立场，在对资本主义社会的批判和对未来社会的构想中都没有诉诸规范性道德的因素。相反，马克思主义对道德的理解蕴含于道德在整个社会结构中所扮演的角色和发挥的功能中，与社会生产方式相适应的道德形态才具有客观的社会基础，才是真实的。依据这一理论，伍德惊人的指出，按照马克思主义的理论资本主义社会在道德上是没有错的，资本主义社会也并不是不正义的。马克思对资本主义社会的批判并不是依据正义、平等、权利等“道德的善”，而是因为资本主义未能向人们提供诸如自由、共同体、自我实现等“非道德的善”。 应当说，伍德的“马克思主义反道德主义”因其正确的坚持了历史唯物主义的视角而表现出其经典性和说服力，它正确地揭示和阐发了马克思主义历史唯物主义理论中对作为意识形态话语的道德的拒斥和批判。但由于其对于作为整体理论的马克思主义的理解错误，伍德的“马克思主义反道德主义”理论内部存在着不可克服的矛盾和局限，它对马克思主义的解读和阐发无法对经典马克思主义内部诸多重大问题作出回应和说明。本文认为，伍德的“马克思主义反道德主义”的理论局限主要体现为以下三个方面。
system: [SYSTEM]

user: 3. “现实的即为合理的”观念混淆了描述性、功能性道德与规范性道德的区分 伍德的“马克思主义反道德论”最富有争议和最为人诟病的是其认为在马克思看来资本主义并不是不正义的观点。伍德认为，根据马克思和恩格斯的观点，正义乃是一个法权概念或法定概念，是一个与法律和依法享有的权利相联系的概念，“正义观念乃是从法权观点出发，对社会事实的合理性采取的最高表述。”[ 11 ] 根据马克思在《资本论》中的一段话：“这些交易是从生产关系中作为自然结果产生出来的。这种交易作为当事人的意志行为，作为他们共同意志的表示，作为可以由国家强加给立约双方的契约，表现在法律形式上，这些法律形式作为单纯的形式，是不能决定这个内容本身的。这些形式只是表示这个内容。这个内容，只要与生产方式相适应，相一致，就是正义的；只要与生产方式相矛盾，就是非正义的。在资本主义生产方式的基础上，奴隶制是非正义的；在商品质量上弄虚作假也是非正义的。”[ 12 ] 伍德得出的结论是马克思是根据正义在特定生产方式中的功能来看待正义概念的，这类概念的合理有效性必须根据占支配地位的生产方式来衡量，要判断一种制度正义与否，就必须理解它们在生产中的功能，正义不是人类理性抽象地衡量人类的行为、制度或其他社会事实的标准，毋宁说，它是每种生产方式衡量自身的标准。按照这一理解，建立在资本主义生产方式基础上的资本主义制度就是正义的。因此，马克思并不是通过正义观念批判资本主义，相反马克思认为资本主义不应被批评为不正义。由此，伍德还论证了“依靠资本攫取剩余价值对马克思来说也并不是不正义的”观点，伍德认为，在资本主义生产方式条件下，工人出卖自己的劳动力而获得工资，支付给工薪工人的一般是其劳动力的全部价值，在这种等价物交换等价物的交易中，并不存在剩余价值，资本家并没有“无偿占有”本应该属于工人的东西。而造成这一现象的原因在于这是与资本主义生产关系相适应的分配形式，在资本主义生产资料私人占有制的条件下，“所有权对于资本家来说，表现为占有别人无酬劳动或产品的权利，而对工人来说，则表现为不能占有自己的产品。所有权和劳动的分离，成了似乎是一个以它们的同一性为出发点的规律的必然结果。”[ 13 ] 而资本主义之所以成为可能，就是因为劳动力能够作为商品而存在，就是因为通过把劳动力当做商品来使用而创造了剩余价值和扩张资本。因此，“在资本主义条件下，对剩余价值的占有不仅是正义的，而且，任何阻止资本占有剩余价值的尝试都是绝对不正义的。”[ 14 ] 在这里，伍德要论证的是，按照马克思主义的观点，只有那些在社会中具有现实性，即与社会生产力和生产关系相适应，并发挥了实际功能的道德原则才具有有效性，才能够作为对这一社会中的行为进行评价的标准，按照马克思主义的历史唯物主义理论，与资本主义生产关系相适应的是资产阶级法权的正义、权利等标准，因此这些标准才具有评价的有效性，人们不能超越现阶段的资本主义的生产力和生产关系，用一种并不存在的未来的社会标准来评价资本主义，这样做按照历史唯物主义理论是虚幻的意识形态的做法，是无效的，只有内在的和现实的道德评价才是有效的。 这一论证涉及的是规范性道德评价标准的来源问题，即什么是道德上“应当”的问题，在这一问题上，伍德的认为“只有现实的才是合理的”，并将这一观点强加给马克思。但这一原则本身及其论证方式是存在问题的：第一，“现实的”未必就是“合理的”，它混淆了功能性“应当”和道德上“应当”的区别，寓于一定的历史和传统语境中、并在实际生活中发挥功能的美德和道德观念也未必就一定是合理的和正确的。比如在古代的爱斯基摩人中存在着“帮助老人自杀”的传统和习俗，由于生存环境极为恶劣，其获取的食物不足以养活所有的人，因此当爱斯基摩人年老丧失劳动能力以后，为了节省极为宝贵的生活资料，往往要求亲人帮助其自杀，这是在当时的历史自然条件下能够被理解和遵循的传统和行为，具有现实性，但这并不代表我们在评价这一行为时就认为是道德上应当的；第二，它混淆了马克思主义道德的社会学与道德伦理学之间的区分。马克思主义立足历史唯物主义理论，对正义、权利等法权观念和道德现象的产生、发展以及功能的说明都是对道德的一种社会学解释，属于道德社会学的范畴，与规范性的道德伦理学是完全不同的两个概念，更不能代表马克思对资本主义社会的规范性评价，“一个事实判断逻辑上并不包含价值判断。一个事实本身逻辑上并不蕴含这一事实应当如此，或不应当如此。”[ 15 ] 在伍德所引述并作为自己论据的马克思的经典论述实际上是马克思对吉尔巴特“自然正义”概念的批判(“在这里，同吉尔巴特一起，说什么自然正义，这是荒谬的”[ 12 ] )马克思认为，正义或不正义的观念并不是自然产生的，而是决定于社会生产力的发展水平和生产关系的状况，被社会法权赋予正义性质的观念就是那些与社会生产方式相一致的观念和法权形式，正如胡萨米所认为的那样，在这里马克思实际上谈论的是“人们把什么视为正义的”或“主流的正义观念”[ 16 ] ，是对正义观念的描述性的社会学解释，与马克思的规范性道德评价无关；第三，它将马克思实际上批判为虚假的意识形态的观念误认为马克思自己的观点。按照马克思主义的意识形态理论，资产阶级意识形态是资产阶级掩盖其阶级利益的一种虚假的意识形式，而意识形态发挥这一功能的手段之一就是把“历史”还原为“自然”，并强调“现实的”和“负责任的”美德[ 17 ] ，用“自然”、“现实”推证“应当”，强调“现实即合理”。这正是资产阶级意识形态家论证资本主义合法性的手段，是被马克思批判为意识形态的歪曲和掩饰，马克思所批判的观念当然不能被理解为马克思自己的观点；第四，它企图以“内在规范”取代外部评价。我们对一种行为或制度的评价和判断的依据应该是独立于这种行为和制度之外的，而不能以其内在的理由或规范作为评判依据，“我们判断一个人不能以他对自己的看法为依据，同样，我们判断这样一个变革的时代也不能以它的意识为依据；相反，这个意识必须从物质生活的矛盾中，从社会生产力和生产关系的现存冲突中去解释。”[ 18 ] 对一个人错误行为的评价不能以他自己狡辩的理由为依据，同样地，对资本主义社会的道德评价，我们所根据的也不能是产生于资本主义生产方式内部的法权观念，而应当采取一种更为超然和独立的视角。这种视角，正如马克思所指出的，其真正基础来源于资本主义社会内部的辩证矛盾及其必然灭亡的历史发展趋势中。
system: [SYSTEM]

user: 4. “阶级利益论证”消解了无产阶级事业的价值正当性 基于正义是法权概念这个根深蒂固的认识，伍德认为马克思反对超历史的、抽象的“自然正义”，反对脱离具体历史条件的“形式正义”，更反对将这些代表普遍利益的正义应用于评价包括资本主义在内的整个社会制度和生产方式。在伍德的理解中，正义是不能脱离它由之所出的历史情境的，它总是一个依附性的因素，因此，并没有适用于任何或所有社会形式的“自然正义”概念或通则。制度与行为正义与否取决于它们是否与占支配地位的生产方式相适应，而不是它们是否与普遍原则或普遍利益相一致。在《正义与阶级利益》一文中，伍德为他的如上观点提供了“阶级利益的论证”(class interests argument)。阶级利益论证旨在说明把正义作为实践的目标或者通过建立在普遍利益基础上的正义对包括资本主义社会在内的社会制度的批判与马克思的阶级理论是不相容的。伍德认为，抽象的或所谓的自然正义是这样一种原则：“当原则的运用涉及人们的利益时，它应当是无私的和公正的。对该原则应用对象的任何区别对待，都必须被证明是以某种公正原则为基础。”[ 19 ] 伍德认为马克思的阶级理论和革命实践很难认同存在这样的正义原则，与此相反的是，资本主义社会尖锐的社会矛盾造就的阶级利益的对抗是不可化约的，怎么可能在一个阶级社会中存在着关于人类社会共同的善或普遍利益的共识呢？因此，“马克思拒绝从一个公正或无私的立场来评价社会制度，且认为这样做的整个工作是掉入了意识形态幻想的陷阱。”[ 20 ] 伍德认为作为历史活动的主体，最重要的是要理解阶级利益以及我们根据它们而行动的载体是什么。“马克思认为，不论我们行动的目的或明显的意图是什么，只有它们包含了对阶级利益的追求时，它们才具有历史意义；我们行动的历史意义就在于它们在阶级利益斗争中所发挥的功能性作用。”[ 21 ] 在他看来，阶级利益才是马克思的革命实践的真正动因，而不是什么普遍利益基础上的道德正义。他辩称道：“马克思所捍卫的利益确实被他看做是绝大多数人的利益，…但是，他绝对没有将其与全社会的共同利益相混淆。马克思明白，有相当一部分人(资产阶级和土地贵族)的利益将完全被革命所忽视或舍弃。”[ 22 ] 因此，在伍德看来，革命的首要目标和动因，以及对资本主义评价的出发点并不来自抽象的或形式的正义原则，而是阶级利益，马克思没有同时也反对在资本主义批判时代表普遍利益的正义原则。 伍德的“阶级利益论证”虽然包含有一些合理的见解，但它将马克思对于无产阶级事业的追求完全归因于无产阶级的阶级利益，否认阶级利益与普遍正义等规范性的道德之间具有相容性，这也是存在问题的：第一，它将阶级利益与普遍的利益或人类共同的善对立起来，认为把正义作为实践的目标与承认阶级利益理论是不相容的。历史主体把阶级利益当作历史活动的优先或主要的动因，并不必然意味着历史主体必须在无产阶级利益和无私的善之间做出不二的选择，事实上，无产阶级的利益不可能与无私的善发生冲突，因为无产阶级的利益事实上也是绝大多数人的利益，无产阶级的利益要反对的仅仅是代表人口少数的资产阶级的利益。在马克思的评论中，“无产阶级的解放是创造无阶级社会的关键，它将为普遍的人类解放创造条件。阶级利益理论的辩护者无需在阶级利益的追求与无私的善的追求之间做出选择，因为对其阶级利益的追求，事实上在大多数情况下也是对无私的善的追求。”[ 23 ] 接受阶级利益理论，并不意味着就必须反对道德，就必须否认用正义的观念批判资本主义的可能性和有效性；第二，它消解了无产阶级事业的价值正当性，这一理论将马克思主义对无产阶级事业的追求完全系于无产阶级利益的实现这一单一的目标，实际上也是从另一个层面对道德现象及其价值的消解，从而导致道德虚无主义和道德取消主义。目标追求的行为背后确实包含有利益的因素，但利益并不是构成某一行为的所有依据，致力于社会进步的社会运动背后必然包含着对美好价值诉求的向往，而这正是无产阶级运动背后的道德感召力之所在，也是无产阶级运动历经几百年而不衰、吸引着各个阶层的仁人志士为之抛头颅洒热血的原因之所在，“阶级利益论证”无法解释这一运动背后的道德动因。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 随着采用气体绝缘开关设备(即GIS设备)的变电站越来越多，对于GIS母线发生故障后快速隔离故障能力的要求也越来越高，而目前采用的SF 6 微水测试法受外部影响较大，费时费力且无法快速定位到故障点。本文针对以上问题，根据某电力调度单位基于故障电流分布研发的GIS母线故障定位软件，研究了其故障定位原理及当GIS母线发生故障时采取的措施，并提出了存在的问题及改进的思路。 关键词 :GIS母线，SF 6 微水测试法，故障电流分布
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 在电力网络中，母线设备起着汇聚和分配电能的作用，对电力系统的安全稳定运行具有至关重要的作用。母线一旦发生故障，将会对电网和用户产生极大地影响，有可能造成性质非常恶劣的停电事故，必须尽快查找、隔离故障，恢复电网正常运行。 目前，由于采用气体绝缘开关设备(即GIS设备)的变电站越来越多，当GIS母线发生故障后，故障现象一般都不明显，所以很难查找定位故障点的位置。目前比较有效的方法是对母线气室逐个进行SF 6 微水测试 [ 1 ] ，检测故障气体，但这种方法受故障气体扩散速度、检测设备、人员等影响比较大，需要耗费相当多的人力物力，且短时间内找到故障并将其隔离困难也很大。 本文针对使用SF 6 微水测试法定位GIS母线故障，费时费力且短时间内很难找到故障并将其隔离的问题，根据某电力调度单位基于故障电流分布研发的GIS母线故障定位软件，研究分析了此GIS母线故障定位软件的故障定位原理及GIS母线发生故障后的处理措施。