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user: 5. 心脏植入式电子设备相关心房颤动的并发症及最新治疗 心房颤动常并发卒中、心力衰竭等并发症，它的治疗主要在急性管理，基础和伴随心血管疾病的治疗，中风预防治疗，速率控制和节奏控制五个领域进行长期的多维管理 [ 30 ]。亚临床房颤，尽管不同于临床房颤，但是它对临床房颤有很强的预测作用。本综述将围绕SCAF导致卒中、心力衰竭等并发症及最新研究进行进一步论述。 5.1. 心脏植入式电子设备相关心房颤动与卒中 5.1.1. 心脏植入式电子设备相关心房颤动与卒中风险 房颤与缺血性卒中密切相关。血管栓塞性事件在很大程度上可以通过抗凝治疗来预防 [ 31 ]。目前指南指出阵发性性以及持续性心房颤动的应进行CHA 2 DS 2 -VASc和HAS-BLED评分权衡利弊行预防性抗凝治疗 [ 32 ]。然而，在有阵发性心房颤动的患者中，心房颤动的频率和持续时间是高度可变的，传统的检测方法缺少长期监测，不能对房颤负荷进行量化。本文涉及的SCAF多表现为无症状房颤，这为抗凝时机的选择增加了难度。我们提出这样一个疑问：是否存在房颤负荷临界值，SCAF相关的卒中风险明显增加。 不同的研究对于SCAF定义存在不同，并且血管栓塞事件发生率也存在差异。RATE研究对5379名CIEDs植入患者进行了22.9个月的随访，比较心动过速和/或房颤(device-documented atrial tachycardia and/or fibrillation) (AT/AF)短暂发作与无AT/AF事件发现增加的临床事件风险无差异 [ 33 ]。TRENDS也验证了这一观点，该研究发现患者30天内无或较低的AF负荷与血管栓塞事件发生无关。但当血管栓塞事件发生的前30天内AF持续时间 > 5.5小时，血管栓塞事件发生风险翻倍 [ 34 ]。ASSERT研究中，Healey等人发现SCAF持续时间 > 17.7 h小时是缺血性中风或系统性栓塞的独立风险因素，并且是无SCAF发生卒中风险的2.5倍 [ 9 ]。Van等人对ASSERT实验进一步探索发现SCAF的持续时间与卒中或系统性栓塞的风险中有关，并且该研究进一步指出SCAF > 24小时可能是卒中风险较高的阈值 [ 35 ]。SCAF的持续时间与卒中风险之间存在相关性，高风险与较长发作期相关 [ 33 ]。MOST、PANORAMA研究也发现了SCAF与血管栓塞事件密切相关 [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]。不同于ASSSERT，MOST，TRENDS、PANORAMA三项研究的并未除外既往存在房颤病史的患者。结果存在一定的偏移。Botto等人尝试通过将SCAF的负荷与CHADS 2 分数相结合来分层中风的风险，此项研究发现CHADS 2 = 1分、SCAF > 24小时的患者，以及具有CHADS 2 > 2分和SCAF ≥ 5分/天的患者，与CHADS 2 得分较低的SCAF的患者相比，中风的风险明显增加(每年约5%) [ 39 ]。SOS AF研究来自5个研究中的10，016患者中，发现随访期间95例患者发生缺血性卒中或TIA，年发生率为0.39%。设备检测到的心房颤动日负荷与CIEDs患者中缺血性卒中风险增加相关。心房颤动每日持续时间每增加1 h，栓塞事件增加3%。其中心房颤动日负荷的增加与年龄、CHADS 2 评分和既往卒中的存在显著相关。并且发现1小时为卒中风险增加的阈值 [ 38 ]。SOS AF研究同样未除外既往存在房颤病史的患者。Giuseppe等人进一步研究，选取部分SOS AF研究的部分数据，来自3个研究项目的6580名CIEDs植入患者，既往无房颤病史及无使用抗凝药物史，发现AF日负荷越高，CHADS 2 ≥ 2分，越易进展为更高负荷的心房颤动。从较低AF负担向较高AF负担转变的独立预测因子为年龄 > 75岁，男性，高血压。并且AF负荷增加与卒中风险增加相关 [ 12 ]。Van Gelder等人指出SCAF在许多病例中可能为因果关系；但他们也发现在超过40%的病例中，SCAF可能只是作为一种风险标记 [ 35 ]。此项研究的SCAF患者通常是老年人，有心血管疾病和高血压病史，这使他们处于中风的高风险中。SCAF致卒中涉及的机制可能更复杂，不仅仅是左房血液淤积、血栓形成，可能造成心房和血管内皮功能障碍，SCAF在某些情况下可能是因果关系，而在其他许多情况下，大多数SCAF持续时间 < 48小时，尚未能形成附壁血栓，SCAF可能只是作为血管风险标记。 5.1.2. 心脏植入式电子设备相关心房颤动与隐匿性卒中 亚临床房颤是临床房颤较强的预测因子，并与卒中风险升高相关，尽管其风险低于临床房颤 [ 11 ]。一部分的短期监测研究也表明，亚临床性房颤在一些隐源性卒中患者中存在 [ 40 ] [ 41 ]。ASSERT研究指出亚临床心房纤维性颤动与隐源性卒中之间存在联系。亚临床房颤常先于临床房颤发生。在没有临床房颤的CIEDs患者中，发生SCAF明显增加了继发卒中的风险 [ 9 ]。CRYSTAL AF研究中发现植入式心脏设备在隐源性卒中之后AF的监测(8.9%)高于普通动态心电图监测(1.4%)，其中年龄、PR间期是独立因素 [ 42 ]。另一项研究指出72%急性卒中患者在卒中发生30天内有房颤、新发房颤或房颤加重现象，房早 ≥ 500次/24小时可以令SCAF检出率 ≥ 25% [ 43 ]。Sieweke等人发现房间隔总传导时间可能是是隐匿性卒中患者合并亚临床AF的独立预测因子，可能协助这些患者进行风险分层的临床决策 [ 44 ]。根据目前的研究可以明确隐匿性卒中与SCAF密切相关，隐源性中风后AF的检测可能会将治疗方法从抗血小板治疗改为口服抗凝剂，以预防继发性中风。但缺乏证据进一步明确两者的时间关系及是否互为因果关系。 5.1.3. 抗凝治疗 Alexander等人发现在一项回顾性研究发现，目前SCAF患者使用抗凝治疗明显低于临床房颤，SCAF 90天内的抗凝治疗差异较大，随着房颤负荷增加，卒中风险也明显增加 [ 45 ]。由于缺乏充分证据，目前SCAF的治疗尚未明确。对于低中风险患者的抗凝治疗的获益与否，如何防止AF进展的风险管理，以及新的风险分层新方法，仍然存在疑问。有学者提出SCAF发生至少1次且持续时间 > 24小时的患者，中风的风险最高，接受抗凝治疗的患者的卒中风险降低 [ 45 ]。对于CHA 2 DS 2 -VASc评分 ≥ 2分且SCAF持续时间 ≤ 6分钟，中风的风险非常低，不开始抗凝治疗是合理的；然而，对于在CHA 2 DS 2 -VASc评分 ≥ 2分，SCAF持续时间从6分钟到24小时不等的患者，进行抗凝治疗的风险与益处几乎没有共识 [ 46 ]。欧洲心律协会(EHRA)建议每日AHRE ≥ 5.5小时且CHA 2 DS 2 -VASc得分 ≥ 2 (女性 ≥ 3)的患者进行抗凝治疗。在具有多种危险因素的患者中，AHRE持续时间较短的患者也应考虑抗凝治疗 [ 47 ]。目前正在进行的2项随机对照试验，ARTESiA (NCT01938248) [ 48 ] 和NOAH-AFNET 6 (NCT02618577) [ 49 ] 将进一步明确SCAF的抗凝治疗方案。在ARTESiA研究中，在至少发生1次SCAF持续 ≥ 6分钟，但<24小时的患者中，分别使用阿哌沙班与小剂量阿司匹林进行预防性抗凝治疗。主要疗效为卒中或全身性栓塞；关键的安全终点是大出血。其目的为评估房颤高发期患者口服抗凝治疗的益处和风险 [ 50 ]。在NOAH研究中，相似的患者被随机分为依多沙班和小剂量阿司匹林或安慰剂组。主要的疗效结果是卒中、全身性栓塞或心血管死亡的综合指标，而主要的安全终点是大量出血或全因死亡 [ 51 ]。 5.2. 心脏植入电子设备心房颤动与心力衰竭 心房颤动进展与心力衰竭密切相关，但两者涉及的机制尚未明确 [ 52 ]。由于SCAF的负荷时间延长而引起心动过速，持续的快速心室率增加了心室负荷导致左室功能障碍，导致心力衰竭 [ 16 ] [ 53 ] [ 54 ]。心房收缩在心力衰竭患者的心输出量中占相当大的比例，在SCAF发作期间心房收缩不规则失去了心房对心输出量的贡献，也可能是心力衰竭风险增加的部分原因 [ 55 ]。结构改变，如心房增大和房壁破裂，可能导致心房收缩障碍和二尖瓣反流。这些变化也会增加心室的负荷 [ 56 ]。心肌炎症和纤维化可能导致舒张功能障碍 [ 57 ] [ 58 ]。异常的钙处理(L型Ca+通道下调)、肾素–血管紧张素–醛固酮系统的激活以及在SCAF延长发作期间钠尿肽的调节也可能使HF发生 [ 53 ] [ 57 ] [ 59 ]。此外神经内分泌的刺激、交感神经刺激、促炎症状态也可能是造成心力衰竭的原因 [ 60 ]。 在一项涉及47个国家15，400名被诊断为心房颤动的前瞻性研究中，显示心力衰竭是最常见的死亡原因，占30%，并且心力衰竭住院的风险是中风的3倍。预防心力衰竭死亡应该是心房颤动治疗的主要重点 [ 61 ]。大多数死亡与心血管起源有关，而心力衰竭是房颤患者最常见的死亡原因。尽管房颤相关的中风风险很高，但只有7%的人死于中风 [ 62 ]。来自RE-LY (长期抗凝治疗的随机化评估)试验的18，000多例患者的数据显示，房颤患者死亡的最强预测因子不是中风，而是慢性心力衰竭或心肌梗塞病史 [ 63 ]。最近的一项荟萃分析显示，伴有心房颤动的心衰患者的心衰恶化风险显著增加(HR = 1.88) [ 64 ]。另有2项前瞻性研究显示心房颤动与心力衰竭的长期风险增加相关 [ 65 ] [ 66 ]。上述研究强调了早期心房颤动检测对预测心力衰竭的重要性。 最近的3项研究发现CIEDs患者新发的SCAF负担增加与心力衰竭恶化风险有关 [ 16 ] [ 21 ] [ 67 ]。其中Yutaka等人发现在CIEDs植入患者发生房颤，其心力衰竭恶化风险增加 [ 16 ]。Nishinarita等人对104名CIEDs植入患者进行1年的随访，观察到有34位患者出现SCAF。SCAF组的发生心力衰竭事件多于非SCAF组。根据SCAF的负荷将其分为高、低和无三组。其中12名患者(12%)出现到心力衰竭恶化。通过Cox回归分析发现SCAF和SCAF负担增加是导致心衰恶化的独立预测因素。SCAF高负荷组比非SCAF组出现心力衰竭风险更高，在6个月期间，SCAF高负荷持续时间 ＞ 22小时的患者比未检测到SCAF的患者因心力衰竭而恶化的风险高7.9倍。但SCAF低负荷组和非SCAF组之间没有发现显着差异 [ 21 ]。SCAF是心力衰竭恶化的独立预测因素 [ 21 ]。Jorge等人在ASSERT研究中选取415位SCAF持续时间在6分钟~24小时的患者，发现有65位(15.7%)患者发生房颤进展(持续时间 > 24小时)或者临床房颤(常规心电图或者体外监测仪检测超过6分钟的房颤)，心房颤动进展的年发生率为9%。并且在年龄较大，体重指数高和的SCAF持续时间较长的个体中更常见。随着CIEDs植入时间的延长，SCAF最长的持续时间也上升。SCAF进展的患者的SCAF负荷从第一年的中位数6.7小时逐渐增加到第四年的中位数153.2 h，而无进展的患者在整个随访过程中的心房颤动水平均非常低。进展的SCAF患者每年的心衰住院率为8.9%，而无进展的患者每年的住院率为2.5%。作者通过单因素统计和多因素回归分析，均发现SCAF进展是心衰住院的一个独立预测因素 [ 67 ]。 因此，我们可以通过估计CIEDs植入后早期的SCAF负荷来预测未来心力衰竭恶化的风险。无症状、长期负担的房颤应考虑早期干预，降低心力衰竭恶化的风险 [ 21 ]。当检测到SCAF时，应尽可能改变生活方式：减轻体重以改变肥胖；治疗睡眠呼吸暂停的疗法应始终贯彻和使用；减少过量饮酒；应停止吸烟；糖尿病患者的血糖水平应谨慎控制；应对诸如高血压等并存疾病的药物进行优化，以防止疾病进展。这本身将导致房颤和心衰的住院率和发病率下降 [ 60 ]。