DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 摘要 云计算、大数据、人工智能等新一代信息技术的发展和应用，数据的经济和社会价值日益凸显，数据跨境流动的规模也日益增多。各国在数据跨境流动方面的立法也呈现出扩张的趋势，其主张本国有关数据保护的法律可以域外适用。本文对跨境数据流动法律的域外适用的合法性进行论证，同时根据欧盟、美国的法律中的法律规定，阐述了其在有关域外适用的标准变化。最后，对我国在跨境数据流动方面立法存在的问题进行了分析，并提出完善建议。
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user: 1. 引言 联合国贸易与发展委员会在其2019年发布的《数字经济报告》中指出，数字革命以前所未有的速度和规模改变了我们的社会和生活。数字技术的进步不仅创造了大量的财富，也带来了新的危机与风险。其中，跨境流动是保障数字经济发展的重要支撑。而数据的跨境流动也会影响到国家安全、公民个人数据隐私保护和数据资源战略的实施。各国根据本国国情都对数据流动管理制定相关法律，体现其在数据跨境流动方面的立法价值取向，并制定相关的法律法规和管理体系以实现其所追求的价值。中国在跨境数据流动立法方面不仅要注重本国在此方面的立法价值取向，也要对有关法律域外适用的问题予以重视。
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user: 2. 跨境数据流动立法域外适用的合法性分析 通常来说，本国所制定的法律能够在其领域内予以适用，是其因主权而在本国管辖范围内获得天然的管辖权。国内法域外适用本质是国家主权权力的扩张与延伸。在数字经济领域，随着科技以及实践的发展，数据跨境流动行为的频繁出现，对其实行有效的规制会导致有关法律域外适用的情况出现。而跨境数据流动法律域外适用的合法性可以从国际法对法律域外适用效力的正当性以及跨境数据保护法律域外适用的必然性两方面进行分析。 2.1. 国际法对法律域外适用效力的正当性之分析 2.1.1. 国家取得正当的域外管辖权 与法律域外适用密不可分的概念即为域外管辖。主权国家制定的法律能够在国家管辖领域范围内得到适用，是因为一国在其主权范围内享有完全的管辖权，这一点毋庸置疑。在国内法语境下，管辖权一般分立为立法管辖权、司法管辖权和执法管辖权 [ 1 ]。而一国国内法要在国家管辖的领域外进行适用是以域外管辖为基础和前提，与管辖权行使具有密切关联 [ 2 ]。从美国和欧盟对于跨境数据流动的立法规定来看，其域外适用的正当性主要来源于以下两种原则： 第一、“效果原则” “效果原则”是一种特殊的属地原则 1 [ 3 ]，最初是美国在反垄断法领域内予以适用，即无论行为发生地有多远，只要该行为的影响或效果及于美国境内，美国就主张域外管辖权 [ 4 ]。与传统的属地管辖原则相比，“效果原则”并不重视行为发生的客观地理位置，而是以行为所带来的后果是否会对本国造成影响为标准来决定国内法是否可以对行为进行规制。该原则的适用，也曾遭到许多国家的反对。但是不可否认的是，效果原则在反垄断法、证券法等市场法领域得到广泛采纳，并衍生成为一项相对独立的立法管辖权依据 [ 5 ]。其原因在于，经济全球化深背景下，传统的国家界限和国家主权观念变得愈加模糊，法律属地主义被不断削弱 [ 6 ]，即使行为发生在域外，也会对国内市场产生不利影响，立法因而具有强烈的域外适用的需求。而数据的跨境流动治理中面临着一种困境，即数据的跨境流动借助互联网技术得以实现，这种特殊的技术性难以在地理空间范围内界定行为的发生地，但行为发生后造成的损害结果发生在本国境内，与市场法领域所面临的情况如出一辙，因此在立法上采取效果原则以达到对数据行为的有效规制也是数据跨境流动方面立法的迫切需要。 第二、属人管辖原则 依属人管辖原则获得的管辖权，是国家获取域外管辖权的传统方式。其是指国家对本国国民在其领域外行为的管辖。这里的本国国民应该包括在具有该国国籍的法人，其连结点包括国籍、住所、经常居住地等。欧盟在1995年发布的《数据保护指令》(以下简称《95指令》)以及在2018年生效的《一般数据保护条例》(General Data Protection Regulation，以下简称《条例》或GDPR)中提出的“设立机构标准”以及美国在2018年发布的《澄清域外合法使用数据法案》(Clarifying Lawful Overseas Use of Data Act，以下简称CLOUD法案)中明确授权行政机关可以获取美国公司在全球存储的数据信息，两者均是以属人连结点为基础来获得行为的管辖权。此种获得域外管辖权的方式其在适用时可能会对其他国家的主权与国家安全产生消极影响，但是本身并不违反国际法规则。 2.1.2. 国际判例的默示承认 国际法上对于国家法律的效力范围并未划定任何限制。在1927年国际法院审理的“荷花号案”中，国际常设法院持有如下观点：主权国家在其领土范围内具有相应的管辖权，即对于其领域内的人、事物以及行为具有法律约束力。但是现行的国际法规则并未对主权国家法律的外部效力范围进行限制。其在有正当理由或具备某种条件时，允许主权国家的法律超越其本身所属的领土范围，赋予本国法律以一定的域外效力来维护国家利益。 对于数据的跨境流动立法上，从国内层面来看，主权国家关于数据保护的立法，其效力范围自然而然的及于其主权领域范围内。从国际法规则来看，对于数据跨境流动方面的国际条约和判例尚未形成禁止性规则，故不能排除国内法效力向域外扩张的可能性。 国际法是调整国家之间关系的法律，其效力来源于国家的自由意志。国家推动某一项规则的出现并且主动遵守规则，使规则在国家间普遍具有约束力才形成了国际法规则。因此，除非国际公约或判例明确禁止，国家有权基于自身利益考量对法律效力范围进行扩张 [ 5 ]。 2.2. 数据保护法域外适用的必然性 2.2.1. 数据跨境流动本身的特点必不可免的导致域外适用的问题 数据跨境流动本身即是在不同国家或者地区流动，而这种跨国流动性会导致对数据的收集、处理、储存等不同行为发生在不同的国家领域范围内。本国基于对本国公民的利益、国家利益等考虑，会产生对数据主体的行为进行规制的需求，从而出现了本国法律需要域外适用的情况出现。 2.2.2. 其他国家法律适用的扩张 从欧盟和美国立法可知，数据保护立法上，已经规定了本国法律具有域外效力，并且在司法实践中也在不断推进本国法律的域外适用以期获得数据跨境治理国际规则形成中的主导地位。面对此种情况，各国在制定本国有关数据治理相关的国内法规则时，也应对本国法律域外适用的情况予以重视，以待更好的保护本国在数据治理方面的国家利益。
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user: 3. 美国与欧盟关于数据跨境流动法律域外适用的立法标准变化 3.1. 欧盟法律域外适用标准的变化 欧盟在跨境数据流动方面的立法经历了从1981年欧洲委员会制定的《有关个人数据自动化处理的个人保护公约》(以下简称1981《公约》)到《95指令》以及2016年实行的《条例》。欧盟在跨境数据流动方面的立法采取了严格模式，其立法基础和价值取向是保障个人基本人权，即个人权利优先。 1981《公约》是欧洲第一个针对跨境数据流动进行规制的区域性法律文件，但仅进行了原则性的规定，发挥的作用有限。在《95指令》的第4条规定，《95指令》予以适用的情况分为两种：其一，“营业机构所在地”标准，即营业机构是在欧盟境内设立的，或者是根据国际公法的规定属于欧盟的领土内设立的；其二，营业机构虽未在欧盟境内成立，但是处理数据的设备或其他工具是在欧盟境内。即对于不属于欧盟的营业机构，《95指令》以处理数据的有关设备在欧盟境内为连结点，赋予了指令可以对营业机构的行为进行规制，这实际上就构成了《95指令》域外适用的情形。但是数据依托互联网技术进行跨境流动的特质，若企业在其他国家境内，向欧盟提供数据跨境服务，则似乎可以规避《95指令》的适用。在2014年的“谷歌公司案”中 2 和在2015年的“Weltimmo案”中 3 可以看出，欧盟法院试图通过对概念解释以达到《95指令》扩张适用的目的。而上述两个案件中，对概念的解释，其本质反映了“效果原则”的适用，即营业机构的数据处理行为对欧盟范围内产生了影响，《95指令》即可适用于该机构。 在2016年的《条例》中，则吸收了法院的意见，其在第3条规定了《条例》直接适用的地域范围，包括：其一，第1款规定了《95指令》中已经确定的“营业机构标准”；其二，在第2款 4 中，采取“效果原则”规定了《条例》域外适用的情形。即欧盟在数据跨境保护立法上由《95指令》中以属人管辖原则和“数据处理设备所在地”为标准实现本国法律的域外适用，扩展至GDPR所采取的属人管辖原则与效果原则的混合适用标准。 3.2. 美国有关立法之域外适用标准变化 美国在20世纪80年代初期就已经对数据治理相关规则予以了关注和重视。与欧盟不同，美国在对数据治理相关规则中对于数据的跨境自由流动采取的是支持的态度，对跨境数据流动采取宽松立法，强调行业自律 [ 7 ]。 从1998年发布的《保护美国关键基础设施总统令》到2018年发布的CLOUD法案，美国已经形成了较为完善的数据治理体系。在CLOUD法案出台以前，美国政府对于数据监管的法律渊源主要是《存储通信法案》 [ 8 ]。该法案采取的是“数据存储地标准”，没能明确美国政府是否能要求通信服务商提交存储在境外的数据。在“微软公司诉美国案”中，法院在司法实践中以数据控制者为连结点，使得美国法律能产生域外适用的效力。随后，在CLOUD法案中明确采用“数据控制者标准”，其规定“无论通信、记录或其他信息是否存储在美国境内，服务提供者均应当按照本章(即《存储通信法案》)所规定的义务要求保存、备份、披露通信内容、记录或其他信息，只要上述通信内容、记录或其他信息为该服务提供者所拥有、监管或控制。” CLOUD法案颁布后，“数据控制者”标准的采用使得美国以数据控制者是美国企业为连结点，将本国对于数据的管辖权扩张至美国境外，突破了传统的属地管辖的限制，以属人管辖权为依据赋予了CLOUD法案域外适用的效力。CLOUD法案中“数据控制者”标准的采取实质上是允许美国政府通过对美企业的管辖转变成对其所拥有、监管或者控制数据的管辖，实现了美国对于其境外非美国本土数据的管理。“数据控制者”标准的本质是一种属人管辖权在全球的拓展延伸。
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user: 4. 中国相关法律域外适用存在的问题 2017年《中华人民共和国网络安全法》(以下简称《网络安全法》)的颁布，明确了维护国家网络空间主权、数据安全、公共利益的要求 [ 7 ]。《网络安全法》是我国为保障网络安全发展及安全利益的重大举措，但是其在第2条中规定了本法的效力范围仅限于发生在本国境内的行为，并未赋予其域外适用的效力。并且在其第37条对于关键基础信息做出了规定，数据存储本地化为一般情况，若是有特殊情况，数据出境需要审批。 在2020年我国公布了《个人信息保护法(草案)》与《数据安全法(草案)》相继公布，在这两部草案中，均对其具有域外适用的效力予以了规定。《个人信息保护法(草案)》的第3条第2款中以境内自然人为连结点确认了法律予以域外适用的情形，包括两种情况：其一是向境内自然人提供产品或者服务；其二是分析、评估境内自然人的行为。而《数据安全法(草案)》则是在第2条中则是以保护管辖为依据确认了在我国国家利益以及公民利益受损时，本法可以对发生在我国域外的行为进行规制。 4.1. 数据跨境流动未形成完善的立法体系 我国在数据方面立法与欧美国家相比起步时间晚，虽然在2017年颁布了《网络安全法》，在2020年又相继公布了两部草案，但我国在数据跨境流动的保护立法上尚未形成完善的立法体系。《网络安全法》只是在法律上明确了我国维护数据安全的立法价值取向，但是根据规定，其只能在我国进内适用，对于数据跨境流动行为我国政府并不能依据该法获得管辖权。该法对数据安全的规定比较片面，仅对数据安全有所提及，却没有对数据信息安全做出专门系统规定。 从《数据安全法(草案)》的规定上看，其内容大多是一些原则性的规定，虽然草案中设置了域外适用的条款，但是由于规定还需要进一步细化才具有实际的可操作性，其域外适用的效果难以保证。 《个人信息保护法(草案)》对于个人信息的处理规则、跨境流动规则、数据处理者的义务等方面进行了规定，也同时规定了该法予以域外适用的情形，但其现在还尚未正式颁布并生效，所以对其法律效果还处于尚未确定的状态。 我国在数据跨境流动方面的法律还存在已经制定的法律是否能与现行有效的法律相衔接以及相应的司法解释、配套的行政法规、地方性法规等都处于缺位状态两方面的问题。我国在数据跨境流动方面尚未形成完善的法律体系，仍然处于法律体系呈现碎片化状态。我国关于数据保护方面的法律能否得以域外适用以实现对数据行为的有效监管也处于尚未确定状态。 4.2. 数据跨境流动法律域外适用规定笼统 现行立法主要集中在个人信息数据的跨境流动保护，对其有《个人信息保护法(草案)》规定。跨境流动的数据不仅限于个人信息数据这一种类型，还存在其他类型的数据流动，虽然《数据安全法(草案)》是针对数据安全的立法，但是从规定内容上来看，并未对不同类型的数据进行区分保护，而只是以“数据活动”进行笼统的规定，在其他类型数据的流动规则与程序上存在着立法空白。对数据类型的区分，对其以不同的程序、标准进行规制，可以更好地促进数据有序跨境流动的同时实现我国法律对于发生在域外的数据处理行为的有效、合理的监管以更好的保护我国数据安全与公民的合法权利。 此外，《数据安全法(草案)》中对于其域外适用的情形规定过于宽泛。从欧盟与美国对于数据安全方面的立法规定上来看，欧盟以属人管辖原则与效果原则为依据，实现其本国法效力的域外扩张，美国则是利用其在数据产业方面的优势，以企业为美国企业为连结点，对属人管辖原则的扩张实现了美国政府对域外数据监管的权利。而我国对于本法可以域外适用的情形在草案中的规定是：“在中华人民共和国境外开展数据处理活动，损害中华人民共和国国家安全、公共利益或者公民、组织合法权益的，依法追究法律责任。”从规定内容来看，我国是以保护管辖原则为依据实现本法的域外适用，存在以下两个问题：其一，以保护管辖为原则即只有在数据处理行为对我国国家安全、公共利益或者公民合法权益造成损害时，我国有关政府机关才能依据本法对行为进行规制，这仅仅只是一种事后监管机制，一些重要的数据行为后果一旦产生，无法得到有效的弥补，仅存在事后监管机制无法实现对数据的有效监管；其二，仅仅依托保护管辖原则，法律适用时处于被动情形。欧盟与美国在对数据安全立法上，无论其价值取向为何，都积极地对数据保护、数据跨境以及数据处理行为主体的规制上持主动且积极地立场。从其所采用的标准即可窥见一二，而草案在立法中，对于法律域外适用的标准的采取，却仅以保护管辖为原则，与欧美立法相比，其对数据处理行为主体的规制的有效性效果较弱。 4.3. 并未对于有关法律衔接及协调问题予以规定 对于《数据安全法(草案)》、《个人信息保护法(草案)》和《网络安全法》之间衔接和协调适用问题也未进行有关规定。《网络安全法》并非对数据的专门立法，但却对数据安全做出了规定。但是该法本身并不具备域外适用的效力。并且《网络安全法》第37条规定可以看出，我国对于数据流动持保守态度，要求个人信息和重要数据存储本地化。但是却未明确重要数据的概念以及个人信息存储本地化的程序规则以及可以跨境流动的条件。 在未来《数据安全法》《个人信息保护法》并存的背景下，应做好《数据安全法》、《个人信息保护法》以及《网络安全法》三者之间的协调与衔接问题。三部法律应由各自不同的立法重点，但同时也要注重三者之间的协调。
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user: 5. 中国法律域外适用的建议 5.1. 对我国跨境数据流动立法价值取向进行确定 对比欧盟与美国在数据跨境流动上立法的价值取向不难发现，无论是欧盟坚持对个人数据保护的价值取向，还是美国在立法上倡导数据自由跨境流动，两者都是支持数据的跨境流动的。我国在《网络安全法》上对于个人信息以及重要数据要求存储本地化，从此条规定中可以看出我国对于数据的跨境流动是持否定态度的，只有在特殊情况下才允许数据的跨境流动。《网络安全法》的立法取向也与其并未在立法时赋予该法域外适用的效力有关。《网络安全法》在我国主权范围内当然可以对数据处理行为进行规制，而未在立法中赋予其域外效力，这与数据存储本地化两者之间是相辅相成的。通过要求数据存储本地化，我国相关机构自然可以依据《网络安全法》对行为主体进行规制，取得案件的管辖权。但这种规定本身不符合数据跨境流动的发展趋势，也不符合数据流动的特性。因此，我国在对跨境数据流动以及数据安全立法上的价值取向应当重新审视。在数据安全立法上，我国应该借鉴欧盟与美国立法，对属地和属人原则适用扩大解释来确定本国法的管辖范围，但也应注意，本国法律管辖范围的扩张也要兼顾其他国家的主权权益。 5.2. 明确行政执法主体，行政权责清晰划分，行政程序进行界定 《数据安全法(草案)》的许多规定并不完善，可以借鉴欧盟以及美国的立法规定对数据跨境流动进行细化规定。同时也应该对数据跨境流动的监管主体进行明确。例如，针对不同类型的数据，跨境流动的不同条件，而对数据跨境行为监管的行政主体应予以明确并且明确其相应的权利义务。对于某些类型的数据若需要采取审批的形式来审核是否可以跨境，则应规定相应的报批程序。而对于涉及到需要对数据主体的域外行为予以规制时，针对不同类型的程序是否需要不同的启动条件以及程序以及对于数据处理主体应赋予何种救济途径等都应该有相应的法律规定。 5.3. 形成关于数据跨境流动立法的不同法律协调适用的法律体系 对于数据跨境流动的立法，不应仅注重某一部法律的立法，而是应该形成不同法律之间协调适用的局面。突出不同法律的立法价值取向。例如《网络安全法》其在第37条规定中，对于个人信息和重要数据要求数据存储本地化，是我国出于国家安全利益和网络安全方面考虑而做出的规定。《个人信息保护法(草案)》是针对个人信息保护法领域的数据的跨境流动。虽然《网络安全法》的规定要求个人信息数据存储本地化，但这并不是完全否认了个人信息的跨境数据流动，《个人信息保护法(草案)》可以对于个人信息跨境流动的问题进行具体的规定时也应该考虑《网络安全法》的规定，对个人信息的存储问题不应与《网络安全法》发生冲突，并且对于37条中所涉及的评估方法进行具体的界定。而《数据安全法(草案)》应关注除个人信息以外的其他类型的数据在跨境流动方面的问题，并且针对《网络安全法》第37条的规定，对于数据进行分类，对于何为重要数据做出界定以达到两者之间协调适用的问题。 5.4. 注重与其他国家间的合作，积极推动数据跨境流动国际规则的形成 数据跨境流动立法呈现扩张趋势，各国为维护自身利益，都主张本国法律的域外适用，而关于数据跨境流动的国际规则却尚未形成。在此种情况下，为了避免不同国家之间法律适用的冲突，我国应该加强同其他国家间的合作，可以从与其他国家先缔结双边条约或者协定的方式，对数据跨境流动治理规则方面进行国际合作的尝试，充分考虑不同国家的经济、文化和立法等相关情况。利用一带一路下的国家间双边合作扩展至多国合作，以期达成在不同国家对于数据跨境流动治理规则的认同，建立能够得到多国认同的多边规则体系，积极推动数据跨境流动国际规则的形成，在跨境数据流动问题上建造自己的话语权。
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user: 摘要 近年来，心脏病在全球已严重威胁到人类的身体和生命健康安全，通过利用人工智能等技术手段来辅助医疗诊断的科学技术日益普遍，为提高心脏病诊断的准确性，本文提出了一种在DeepFM模型的基础上改进后的较为新颖的模型——RDF模型。RDF模型由三个组件共同构成，其中因子分解机对低阶特征交互进行建模，BP神经网络对高阶特征交互进行建模，集成树则进一步提高模型的准确性和稳健性。本文在UCI数据集中的303个心脏病样本上进行实验，实验结果显示AUC值为0.8809，准确率为0.8317。
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user: 1. 引言 在人口结构失衡和年轻人不良的饮食习惯和作息规律的影响下，中国患心血管疾病的人数越来越多，这不得不促使我们增加对心脏病诊断的关注和干预 [ 1 ]。随着海量数据的挖掘、人工智能的迅猛崛起，数据的规模不断膨胀，分析处理数据的方式也在不断更新，在此背景下，人们仅依靠自身经验与猜想假设去探索未知领域，又或者以样本来推断总体情况是远远不够的，我们已然步入了一个新兴的时代——大数据时代 [ 2 ]。人工智能与医疗健康领域的融合不断促进了医学诊断的创新和进步。在机器学习和深度学习的理论支撑下，为提高医学诊断的精准性，许多学者以数据挖掘技术来辅助心脏病的诊断。 国内外对于心脏病预测领域的研究已日渐成熟。早在2007年，Emre Çomak等人利用最小二乘支持向量机对心脏瓣膜疾病进行分类 [ 3 ]；王阶等人将逻辑回归算法应用到冠心病的诊断当中 [ 4 ]。2008年，陈天华等人在冠心病分类中运用了BP神经网络算法 [ 5 ]。2017年，王莉莉等人针对心脏病样本不平衡提出了一种改进的AdaBoost算法 [ 6 ]。Rui Guo，逢凯，Indu Yekkala等人先后将随机森林或优化后的随机森林模型应用于心脏病诊断中 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]。 DeepFM是推荐系统领域中比较成熟的用于点击率预测的模型，它是在2017年由Huifeng Guo等人提出的，DeepFM模型的核心思想是集成因子分解机和深度学习两部分，形成一种新的神经网络架构，进行特征学习，解决实际问题 [ 12 ]。陈一文将融合了GBDT的DeepFM模型应用于CTR的预估，具有实际的探索意义 [ 13 ]。DeepFM模型是一个继Wide & Deep模型后改进的更为高效的模型。2016年由Heng-Tze Cheng等人提出的Wide & Deep模型中Wide代表广义线性模型，通过特征交叉实现记忆能力，Deep代表前馈神经网络，通过生成没有出现过的高维特征提高泛化能力 [ 14 ]。Wide & Deep模型结合了LR和DNN两部分，但是由于LR仍需人工特征工程实现特征交叉，DeepFM模型便以FM代替LR，且和DNN共享同一个输入，使模型更为高效。DeepFM模型的思想在理论上不仅可以用于点击率的预测，还能应用于具有可操作性的各种分类问题。因此，本文利用改进后的DeepFM模型对是否患心脏病进行分类，进一步探索数据挖掘对医疗诊断干预的重要性。 本文的工作安排如下：1) 对DeepFM模型结构和内容的详细展开；2) 介绍了集成学习之随机森林模型的特点和步骤；3) 在基础模型之上提出RDF模型，给出模型架构和输出表达；4) 实验数据的介绍和预处理；5) 将RDF模型应用到UCI心脏病数据中，并与多个模型的实验结果进行对比，根据评价指标对多组实验结果展开分析；6) 指出本文的探索意义以及有待改进的方向。
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user: 2. DeepFM模块 DeepFM模型是在Wide & Deep模型的基础上提出的用来解决点击率预估的分类模型 [ 12 ]。DeepFM模型不需要进行特征工程，能够实现端到端的训练，大大提高了训练的效率。DeepFM结合了FM和DNN两部分，分别用来捕获低阶特征组合和高阶特征组合。先对输入的原始特征中的离散特征进行one-hot编码，再把编码后的稀疏特征做Dense Embedding，转换为低维稠密向量，一起馈送到后续的神经网络架构中。在经过两部分的低阶高阶特征捕获后合并输出。 2.1. FM FM即Factor Machine，因子分解机 [ 15 ]。相比Poly2模型，FM使用各自特征隐向量的内积替换单一的权重作为特征组合的系数这一做法不仅解决了数据稀疏性的问题，还大大减少了需要学习的参数的个数。FM通过对特征进行建模来学习一阶特征和捕获二阶特征交互。FM的输出由两部分组成： y F M = 〈 w ⋅ x 〉 + ∑ j 1 = 1 d ∑ j 2 = j 1 + 1 d 〈 V i ⋅ V j 〉 x j 1 ⋅ x j 2 其中， w ∈ R d ， V i ， V j ∈ R k 是隐向量，k是给定的隐向量的维度，一般而言， k ≪ d ， 〈 V i ⋅ V i 〉 是特征i和特征j的两个维度为k的向量的内积。公式中的第一部分表示一阶特征的影响，第二部分强调二阶特征交互的重要性。 2.2. DNN DNN组件是BP神经网络，可以捕获高阶特征组合 [ 12 ]。DNN的输入是与FM共享的enbedding层。embedding层的输出为 a ( 0 ) = [ e 1 ， e 2 ， ⋯ ， e m ] 其中 e i 是第i个域的嵌入向量，m是域的数量， a ( 0 ) 是前馈神经网络的输入，前向传播过程可以表示为： a ( l + 1 ) = σ ( W ( l ) a ( l ) + b ( l ) ) 其中， σ 是激活函数，l是隐藏层的层数， a ( l ) 、 W ( l ) 、 b ( l ) 分别是第l个隐藏层的输出、权重和偏置。假设网络中有 | H | 个隐藏层，则DNN输出部分的结果为 y D N N = σ ( W | H | + 1 a H + b | H | + 1 )
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user: 3. 集成树模块 Bagging算法是一种并行式集成学习算法。Bagging是基于每个划分后的样本训练出一个基学习器，每个基学习器输出一个分类结果，所有的分类结果通过投票机制得到最后归属类别。 随机森林(Random Forest，简称RF)是集成学习中一种特殊的Bagging方法，它的两大特点是： 1) RF由很多的决策树组成。决策树的生成算法有ID3，C4.5和C5.0等，它是通过自上而下的递归方法形成的一个树形结构，基本思想是以信息熵为判断标准构造一棵信息熵下降最快的树，其中每个内部节点表示在一个特征属性上的判断，每个分支输出一个判断结果，每个叶子节点存放一个分类结果。由多颗决策树组成的RF通过简单投票法得到最终分类结果。 2) RF在训练决策树的过程中使用了Bootstrap方法，随机生成m个训练集，在节点分裂时，使用随机属性选择。Bootstrap方法产生的这种样本扰动和属性扰动增加了RF中基学习器的多样性 [ 16 ]。由于训练出的每棵决策树的差异性，最终集成的泛化能力也因此得到提高；因其并行式的训练方法，训练速度更有优势。随机森林算法的流程图见图1。 图1. 随机森林算法流程图
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user: 4. 模型组件组合 模型整体结构如图2所示： 图2. 模型组件组合框架图 图3. 嵌入层结构图 图3详细展示了模型组合中从输入层到嵌入层的转化形式。我们把进行one-hot之前的每个特征都看作一个域，one-hot后的各个特征维度是不同的，这个嵌入过程的独特之处就在于通过embedding vector把one-hot之后维度不同的域转换成了维度相同且都为k的embedding向量。这样不仅能够解决one-hot带来的特征稀疏化问题，还能减少模型学习的参数数量。这里的embedding vector不需要由FM进行预训练用做初始化，而是以端到端的方式联合训练整个网络。 DeepFM组件和随机森林组件通过绘制学习曲线自适应地学习组合的权重，以达到模型组合下最优的预测准确率，这种自适应调节权重的方法不仅能达到最优目标，还能增强模型的稳定性，提高泛化能力。 组合后模型的整体输出表达式为： y ^ = s i g m o i d ( y F M + y D N N + y R F ) 将组合后的模型称为RDF (Random Forest & DeepFM)模型，此模型无需进行复杂的特征工程，训练效率高，泛化能力强，且模型的解释能力强。
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user: 5. 实验数据 5.1. 数据来源 该实验数据选自UCI 数据集中的Heart Disease Data Set，来源于克利夫兰基金会。数据集包括303例样本，每例样本包括13个生理监测指标，一个心脏病分类指标。数据集属性见表1。 Table 1 Data set attribut 特征名称 特征描述 特征类型 age 年龄 连续型 sex 性别(1 = 男性；0 = 女性) 离散型 cp 胸痛类型(0：典型的心绞痛；1：非典型心绞痛；2：非心绞痛；3：无症状) 离散型 trestbps 静息血压，以毫升Hg计 连续型 chol 血清胆固醇水平(mg/dl) 连续型 fbs 空腹血糖(>120 mg/dl，1 = 真；0 = 假) 离散型 restecg 静息心电图结果(0：正常；1：有ST-T波异常；2：左心室肥大) 离散型 thalach 达到的最大心率 连续型 exang 运动引起的心绞痛(1 = 是；0 = 否) 离散型 oldpeak 运动相对于休息引起的ST压低 连续型 slope 最高运动ST段的斜率(1：上坡；2：平坦；3：下坡) 离散型 ca 被荧光显色的主要血管数目(0~3) 连续型 thal 一种称为地中海贫血的血液疾病(1 = 固定缺陷；2 = 正常；3 = 可逆缺陷) 离散型 target 心脏病(0 = 否，1 = 是) 离散型 表1. 数据集属性 5.2. 数据预处理 首先处理缺失值，由数据信息可知该数据集属于任意缺失类型，对缺失值的处理分为删除和填充两种，填充方法大致有K近邻法、均值插补、多重填补和特殊值填充等。由于缺失值数量少且考虑数据的完整性，本文将样本中缺失的属性归为同一类，用新的数字标记。 再处理离散型数据，离散型数据中的定类数据是按照事物属性进行分类，类所表示的数据大小并没有实际意义，不能进行计算和大小比较，在将此类数据输入到模型之前需将不同数据大小所代表的属性形式转换成同等地位的形式。所以对此进行one-hot编码，one-hot编码是将分类变量转换为机器学习算法易于读取的形式的过程，例如，我们将性别特征[“男”，“女”]转换成向量形式，[1， 0]代表“男”，[0， 1]代表“女”。one-hot编码后特征维度由原来的13扩增到26。 由于各生理监测指标的属性不同，通常具有不同的量纲。当不同特征之间的量纲差异很大时，若直接使用原始数据建立模型，则会突出数值较高的特征在问题分析中的作用，相对减弱数值较低特征的作用。因此，为了使特征之间具有可比性、确保结果的真实性，本文对数据作标准化处理。本文选用标准差标准化，z-score标准化过程如下： x ′ = x − x ¯ s 其中 x ¯ 是均值，s是标准差。
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user: 6. 实验结果 ROC曲线，又称接受者操作特征曲线，它是根据不同阈值组成的混淆矩阵(见表2)画出的。ROC曲线是评估一个模型好坏的综合指标，反应模型的预测能力。一个二分类模型的阈值可以在0到1之间任意取值，每个阈值对应一组假正率(FPR)和真正率(TPR)。其中，TPR表示分类器预测为正例的正样本占实际正例样本数量的比例，FPR表示分类器预测为正例的负样本占实际负例样本数量的比例。ROC曲线就是以FPR为横坐标，以TPR为纵坐标，由不同阈值所对应的点(FPR， TPR)连成的曲线。ROC曲线下的面积被称作AUC，它表示预测的正例排在负例前面的概率。AUC值越大，分类的正确率和稳健性越高。Accuracy表示被正确分类的样本占所有样本的比例。 以上定义如下： Table 2 Confusion matri Predict Actual 0 1 0 TN FN 1 FP TP 表2. 混淆矩阵 T P R = T P T P + F N F P R = F P F P + T N A c c u r a c y = T P + T N T P + F N + F P + T N 将本文的模型应用到心脏病数据集中，在混淆矩阵中的表现如图4所示，由图可知，模型将测试集中的61个样本正确分类个数为51个，将4例健康的样本误判为患心脏病，将6例患心脏病的样本误判为健康，模型的总体正确率大致为83%。ROC曲线如图5所示，得到的AUC值大致为0.881。 图4. RDF模型的混淆矩阵 图5. ROC曲线图 不同算法在该测试集上的实验结果如表3所示，本文提出的RDF模型的预测准确率均高于RF模型、FM模型、DNN模型以及衍生的DeepFM模型，分类效果较好。RDF模型的AUC值也高于DeepFM模型，由此可见，融合集成树算法能提高模型的稳健性。 Table 3 The realization result graph of different algorithm FM DNN RF DeepFM RDF AUC 0.8505 0.8838 0.9077 0.8696 0.8809 Accuracy 0.7771 0.8049 0.8033 0.8038 0.8317 表3. 不同算法的实验结果图
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user: 7. 结束语 为了进一步提高心脏病预估的准确性，本文设计了一种融合了DeepFM和随机森林的模型，其中因子分解机部分学习稀疏化特征后的低阶特征交互，前馈神经网络部分能够学习高阶特征交互，再融合随机森林以提升模型的准确性和稳定性。通过实验表明，该模型的确在心脏病数据集上表现更优，具备解决心脏病诊断问题的实际能力。由此可见，不论是从提高模型预估准确性上还是模型的可解释性角度，本文的探索都是具有实际意义的。 本文提出的RDF模型在虽然此心脏病数据集上取得较好的实验结果，但仍存在很多需要补充和改进的地方：1) RDF模型没有在更多数据集上得到验证；2) 后续可以在特征约简等工作上进一步展开研究；3) 下一步可以尝试将更多深度学习的思想引入到模型中，例如注意力机制，以进一步提高模型的分类准确率。
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user: 摘要 胃癌是世界性的公共卫生问题，其治愈率低，预后差，而早期胃癌患者5年生存率高，预后较好，所以胃癌的早诊早治尤为重要。本文就早期胃癌的检查与诊断、适应症、禁忌症及并发症作一综述。
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user: 1. 引言 胃癌是世界性的公共卫生问题，其治愈率低，预后差。根据我国国家癌症登记中心的调查结果，2014年我国新增胃癌病例约41万例，死亡约29万人，是癌症患者发病和死亡的第二常见原因 [ 1 ]。近年来，随着胃癌诊断方法的逐步完善以及对其发病机制认识的不断深入，胃癌的总发病率和死亡率呈下降趋势，但仍面临着巨大的挑战。早期胃癌患者5年生存率高，而进展期胃癌患者预后差、根治性切除率低、5年肿瘤相关生存率低 [ 2 ]。所以，胃癌早诊断、早治疗为其改善预后尤为重要的一步。 早期胃癌(early gastric cancer)：指仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移的胃癌。 内镜粘膜下切除术(ESD)是胃肠道早期肿瘤性病变的常用治疗方法，其具有整块切除率高、局部复发率低、创伤小、恢复快、费用低、并发症少等优点，近年来，已成为治疗EGC的首选方法。本文就早期胃癌的内镜检测与诊断，ESD治疗早期胃癌的适应症、禁忌症、疗效及并发症的处理作一综述。
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user: 2. 早期胃癌的内镜检测与诊断 早期胃癌的诊断依靠内镜及内镜下钳夹活检，内镜主要有白光内镜、色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内及荧光内镜等。普通白光内镜仍然是诊断早期胃癌的基础，但早期胃癌病变在常规内镜下并不典型，易与溃疡等良性病变混淆，遂在常规内镜基础上，可通过喷洒色素染料，如靛胭脂、亚甲蓝、乙酸和肾上腺素 [ 3 ] [ 4 ] 等，可使病灶与周围黏膜对比更明显，以提高诊断准确率，这就是色素内镜。与色素内镜相比，电子染色内镜可不通过喷洒染料就能清楚地显示黏膜腺管，避免因染料喷洒不均而导致的漏诊。放大内镜检查具有实时评估精细粘膜表面和微血管的能力，可有助于在组织学诊断前对病变进行初步评估。具有1000倍放大倍数的细胞内镜和共聚焦激光显微内镜允许在细胞水平上对胃肠粘膜进行体内高分辨率评估，提供了所谓的光学活检。荧光内镜使用来自光激发的内源性荧光团(如胶原蛋白、烟酰胺、黄素、卟啉和腺嘌呤二核苷酸)的自体荧光，产生实时伪彩色图像，可以区分(绿色)正常和发育异常/肿瘤组织(品红紫色)。内镜技术的进步提高了早期胃癌的检测和诊断率。 早期胃癌的确诊仍依赖于活检，再常见的为内镜下钳夹活检，但内镜下钳夹活检因操作医师、取材部位、取材数量等存在漏诊情况，国内外多项研究表示，胃部病变内镜下活检与术后病理活检存在差异，所以，为了避免漏诊，内镜医师一定要仔细观察，尽量多部位取材，必要时多种内镜手段联合应用。
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user: 3. 早期胃癌的ESD的适应症及禁忌症 3.1. 适应症 在淋巴结转移风险极小的情况下，内镜切除被认为是治疗早期胃癌的有效方法。欧洲胃肠内镜学会推荐推荐ESD作为胃上皮内瘤变的首选治疗方法。本建议是基于31项5145例病灶的回顾性研究，ESD有较高的整体切除率(92%)和组织学完全切除率(82%)，较低的复发率，指出ESD是作为早期胃癌的首选治疗方式。 当前国内较公认的早期胃癌内镜切除的绝对适应证是：① 病灶最大径 ≤ 2 cm，无合并溃疡的分化型黏膜内癌；② 胃黏膜高级别上皮内瘤变。 相对适应证为：① 病灶最大径 > 2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌；② 病灶最大径 ≤ 3 cm，有溃疡的分化型黏膜内癌；③ 病灶最大径 ≤ 2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；④ 病灶最大径 ≤ 3 cm，无溃疡的分化型浅层黏膜下癌(SM1，黏膜下层浸润深度 ≤ 0.5 mm)；⑤ 除以上情况外的早期胃癌，一般情况差、有外科手术禁忌证或拒绝外科手术。 此外，正在进行的JCOG1009/1010研究，探讨ESD治疗未分化cT1a胃癌的疗效和安全性，已经完成了5年的随访，研究结果证实，肿瘤直径 < 2 cm、无溃疡的未分化黏膜内癌患者经内镜治疗后预后良好，无LNM发生 [ 5 ] [ 6 ]。认为该适应证有望纳入内镜切除术的绝对指征范围，为进一步阐明ESD指征奠定了理论基础。 ESD治疗EGC的绝对适应症已获得一致批准，但扩大适应症的应用仍存在争议。其中，LNM的危险性评估是确定适应证扩大患者最佳治疗方案的关键。韩国的一项研究发现，17.6%的术前评估符合ESD扩大适应症的患者在术后被证明不符合ESD适应症，而只有6.7%的术前评估为绝对适应症的患者不符合ESD适应症 [ 7 ]，提示提高扩大适应证术前诊断的准确性是合理应用ESD治疗EGC的前提。因此，尽管扩大适应证可使一些EGC患者受益，但其确切疗效仍在探索中。荟萃分析显示，符合扩大适应症的患者整体切除率(93.6%:97%)和根治性切除率(82.4%:94%)明显低于绝对适应症患者，但长期生存率无统计学差异(P = 0.37) [ 8 ]。另一项来自韩国的回顾性研究使用倾向评分匹配分析了522名符合扩大适应症并接受手术或内镜治疗的患者 [ 9 ]，研究发现，两组的总体和肿瘤特异性生存率没有统计学差异，但手术组的5年无复发生存率优于内镜组(96.7%对92.7%) [ 10 ]。进一步比较患者复发模式发现，两组间LNM发生率和远处转移率无统计学差异，但内镜组异时转移率高于手术组 [ 11 ]。这一结果表明，扩大内镜治疗适应证的患者的复发模式主要是局部复发。因此，在确保足够的手术切缘和定期术后复查的条件下，内镜治疗可能是适应证扩大的患者的一个良好选择。 3.2. 禁忌证 目前国内外公认的ESD禁忌证为：① 有淋巴结转移或远处转移；② 肿瘤侵犯固有肌层；③ 有严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍以及服用抗凝剂者，在凝血功能未纠正前严禁行ESD。 相对禁忌证包括：① 抬举征阴性，即在病灶基底部的黏膜下层注射生理盐水后，局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间有粘连；② 病变浸润深度超过SM1。
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user: 4. 疗效 4.1. 与手术相比 中西方的很多研究表明，相比EGC手术，ESD是一种成本更低、创伤更小、恢复更快、生活质量更好的方法。共纳入18项回顾性研究，涉及5993例患者的荟萃分析表示，ESD的益处是手术时间缩短、住院时间缩、手术相关死亡风险降、总体并发症风险降低。ESD还与更低的成本和更好的生活质量相关。 4.2. 与EMR相比 EMR是治疗早期胃癌的第一种真正替代手术的内镜治疗方法。早期的一系列研究中显示，EMR治愈了85%以上的早期胃癌，该值与进行胃切除手术时结果接近 [ 12 ]。在选定的病例中，该技术的长期随访显示5年和10年的疾病特异性生存率为99% [ 13 ]。然而，EMR明显与局部复发率高相关(在一些研究中几乎为30%)，必须通过另一种内镜治疗或手术治疗 [ 14 ]。ESD作为一种新技术出现，可以进行更高的整体切除较大病变的发生率，因此复发率较低 [ 15 ] [ 16 ]。事实上，有3包含5100份病例的回顾性研究 [ 17 ] [ 18 ] 进行了比较EMR联合ESD治疗早期胃癌，ESD获得了较高的整体切除率(92%对52%优势比和组织学完全切除率(82%对42%)及更低复发频率(1%对6%)，重要的是，即使在较小的病变(小于10毫米)中也能保持这些益处。
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user: 5. 术前评估 在内镜切除早期胃癌之前，详细的病变评估是确保手术成功的关键，最重要的是检测病变的浸润深度，从而评估是否可以在内镜下切除，术前准确判断肿瘤浸润深度、范围和淋巴结侵犯是选择合理的治疗方式、判断预后和决定治疗成败的关键 [ 17 ] [ 18 ]。 5.1. 超声内镜(EUS) EUS为评估胃肠道肿瘤局部分期的最准确方法，可用于辨别病灶来源于粘膜层或者粘膜下层，以辨别病变深度。EUS能发现直径5 mm以上的淋巴结，通过淋巴结回声的类型、边界和大小来区分转移性或非转移性，回声结构与肿瘤组织相似的圆形或类圆形的低回声结构常认为是转移性的，一般边界清晰，内部回声均匀，直径 > 1 cm [ 19 ] [ 20 ]。此外，术前EUS还可用于预测内镜切除的安全性(包括操作时间和出血风险) [ 21 ]。 5.2. CT CT检查主要用于判断胃癌有无远处转移，仅用于评估远处转移以及辅助EUS评估局部淋巴结侵犯 [ 22 ]，对于评估病灶的大小及局部浸润深度无明显帮助。 5.3. MRI 增强上腹部MRI对病灶局部评估效果与增强CT基本一致，但对于淋巴结转移情况的敏感性不及CT [ 23 ]，因而不推荐使用MＲI评估早期胃癌淋巴结侵犯。
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user: 6. 并发症及处理 6.1. 出血 出血是早期胃癌内镜下切除的主要的并发症之一，可分为术中急性出血和迟发性出血，几乎所有的ESD手术都会发生术中出血。术中出血最初可以在用电凝控制，如果失败，则应该使用凝固钳。在手术过程中，应避免在夹层区域使用血液夹，因为这可能会影响进一步的剥离。如果出血不能由电凝钳控制，那么在放置止血夹之前，应该在出血点周围进行剥离，以充分暴露出血点，使病变能够进一步和完整地剥离。延迟性出血几乎发生在10%的手术中。解剖后应常规凝结可见血管，因为这已被证明可显著降低延迟性出血的风险 [ 24 ]。如果发生延迟性出血，尽量应使用内镜止血的(理想情况下使用止血夹)，很少通过手术。病变 > 40 mm及术后3天内使用抗凝药被认为是迟发性出血的危险因素 [ 25 ]。 6.2. 穿孔 早期胃癌ESD期间穿孔非常少见，发生率约为1%~4%。病灶超过20 mm、病变位于胃腔上1/3和术中过度电凝止血是发生穿孔的危险因素 [ 26 ] [ 27 ]。在一项分析胃ESD期间穿孔的研究中，只有一名患者因为同时发生严重出血和穿孔而接受了手术，而所有其他患者都在使用或不使用内镜夹闭的情况下进行了保守治疗 [ 28 ]，可见当穿孔发生时，必须首先获得清晰的视野，尽快进行内镜下夹闭，以减少胃炎及空气的流出，同时，应尝试对整个病变进行彻底的剥离和切除，必要时应进行腹膜排气，以减少ESD后并发症和疼痛。如发生延迟穿孔，应使用内镜或手术闭合，同时应使用广谱抗生素预防感染。Hamada [ 29 ] 等研究示使用多弯内窥镜更容易接近困难区域，更加安全，能够降低穿孔率。Ojima等研究显示使用内镜黏膜下隧道剥离术可降低穿孔率。 6.3. 狭窄 术后并发狭窄相对少见，主要发生于贲门与幽门区，常见于术后黏膜缺损程度 ≥ 3/4周的患者 [ 30 ]。针对胃ESD术后狭窄的治疗方法，主要有内镜下球囊扩张和激素治疗(口服/内镜下局部注射)等。 6.4. 其他并发症 除了出血、穿孔等常见并发症外，仍有一些少见并发症，如肺部感染、气体栓塞、胃旁脓肿、胃腔血肿等，也值得警惕。
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user: 7. 新技术 7.1. 牙线牵引技术应用于ESD 牙线牵引是一种辅助内镜手术操作的治疗方法。通过牙线的体外牵引，可更好地暴露切开层次，缩短手术时间。我国林增宝 [ 31 ] 等的研究表示，对于早期胃癌采用牙线牵引辅助内镜粘膜下玻璃，可有效提高手术完整切除率，缩短手术时间，确保手术安全性。 7.2. 内镜黏膜下隧道剥离术(ESTD) ESTD是消化内镜隧道技术(DETT)的分支之一，可以在隧道内实现粘膜下层的良好可视化，因此，很容易识别固有肌层并可视化粘膜下区域的血管，是完整切除消化道早癌的新方法，主要适用于切除病变横径 ≥ 3 cm的大面积早期胃癌，贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧是比较合适的操作部位。Ojima [ 32 ] 等通过一项包含799例病例的单中心回顾性研究中得出，ESTD的切除速度明显快于常规ESD (19.3 mm/min和17.7 mm/min，P = 0.009)。在ESTD手术中，粘膜下剥离不需要使用线夹技术或圈套进行额外的反牵引，常规ESD组穿孔发生率(6.0%)显著高于ESTD组(0.9%) (P = 0.035)。 综上所述，ESD是治疗早期胃癌安全、可行、有效的治疗方法，把握适应症及禁忌症，进行仔细的术前评估是手术成功的关键。我国作为胃癌高发国家，随着早期胃癌的早期发现和内镜切除的增加，患有这种传统上致命的疾病的患者有望获得更长的生存期和更高的生活质量。
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user: 摘要 结肠破裂是妇科术后的严重并发症之一，继发腹膜后脓肿更是十分罕见。本文报道了1例卵巢癌术后并发结肠破裂并继发腹膜后脓肿的患者，以期为临床医师对罕见病例的识别及诊治提供参考。
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user: 1. 引言 卵巢癌术后并发肠破裂并继发腹膜后脓肿十分罕见，目前相关文献及临床报导较少。结肠是人体最大的细菌库和毒素库，破裂易导致严重腹腔感染、发热、感染性休克等。因部分结肠位于腹膜后间隙，且部分妇科手术开放后腹膜，破裂后肠液可渗入后腹膜，以腹膜后感染或脓肿为主要表现，易漏诊或误诊，后果十分严重。现将卵巢癌术后并发结肠破裂并继发腹膜后脓肿1例进行报导及文献复习，为罕见病例的诊疗提供经验及参考。
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user: 2. 病例资料 患者女，45岁，因“下腹痛14天，发现背部肿物6天”于2020-09-22急诊入院。患者14天前无明显诱因出现阵发性下腹痛，6天前左侧背部于疼痛时见一8 cm大小肿物凸出，疼痛缓解后消失，可自行还纳，2天前左侧下腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴大便次数减少。既往史：患者于2020-03-27在B超引导下行左侧附件区肿物穿刺活检术 + 腹腔积液置管引流术，病理：源自卵巢的低级别浆液性癌。于2020-04-02行脂质体紫杉醇静脉化疗 + 顺铂腹腔化疗，2020-04-27行“紫杉醇脂质体 + 卡铂”静脉化疗，于2020-05-20行卵巢癌中间型肿瘤细胞减灭术(全子宫、双侧附件切除术 + 盆腔淋巴结清扫术 + 大网膜切除术 + 盆腔腔转移结节切除术 + 阑尾切除术)，术中见：腹水约1000 ml，左、右侧可见10 cm、12 cm卵巢囊实性肿瘤，与周围粘连，网膜饼状增厚，横结肠中段结节累及结肠浆肌层，腹膜、膈等部位散在粟粒样结节，盆腔多个略增大淋巴结。术中肠结节切除后浆肌层损伤，及时予间断缝合。术后病理：双侧卵巢高级别浆液性癌，累及左侧输卵管、一侧宫旁组织、大网膜、盆腔腹膜、乙状结肠系膜结节、阑尾、右侧盆腔淋巴结。术后第3天出现感染，抗感染治疗半月余，出院后因肠梗阻于外院治疗。后于我院行3周期“紫杉醇脂质体 + 卡铂”静脉化疗。查体：腹软，下腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音存在。左侧背部扪及一5 cm大小囊性包块，质软，伴压痛，可还纳。上下腹部CT示：脾周腹膜及腹网膜组织增厚并腹腔积液、积气，左侧后背部皮下见片样密度增高影，内部可见气体，多发结肠及小肠肠腔扩张、积气，未见明显气液平面。血常规：白细胞计数10.49*10 9 /L，中性粒细胞计数9.19*10 9 /L，血红蛋白67 g/L，C-反应蛋白102.52 mg/L。降钙素原检测15.770 ng/mL，电解质：钾3.40 mmol/L，钠132.00 mmol/L，白蛋白23.20 g/L。入院诊断：1) 腹痛原因待诊？2) 卵巢恶性肿瘤术后化疗。3) 低钾、低钠血症。 患者卵巢癌手术史，极度消瘦、肌肉力量不足，腰背部肿物压痛明显，可还纳，CT提示左侧腰背部异常密度影伴积液积气，考虑腰疝或局部积液并发感染可能，予弹力绷带压迫，静脉输注红细胞、血浆及白蛋白，抗感染、补液、营养，纠正电解质紊乱、止疼等对症支持治疗。后患者疼痛较前加重，且间隔缩短，并出现发热、感染指标进一步升高等表现，升级抗生素治疗，效果欠佳。2020-10-08 B超提示腹膜后脓肿(累及腹腔及左侧腹壁)，行超声引导下穿刺引流未成功。于2020-10-13全院疑难病例讨论后在全麻下行腹腔探查术，术中见：盆腔少量淡黄色腹水，结肠肠管一段，长30 cm，最大径3.5 cm，可见破口3处，直径0.8~2 cm。降乙交界处肠管水肿增厚、与侧腹膜致密粘连，周围组织水肿明显。分离肠管与侧腹膜间粘连并打开侧腹膜，发现肾前间隙内大量粪便。遂清理腹腔及腹膜后脓腔，行左半结肠切除术 + 横结肠造口术，术后给予抗感染及加强营养、补液支持。术后病理：结肠部分区域浆膜面呈慢性化脓性炎伴溃疡形成及肉芽组织增生。患者术后出现肠瘘，及时请普外科专家会诊，行超声引导下腰部脓肿切开引流术 + 腹壁切口清创缝合术，续引流及抗感染，营养、补液等支持治疗，好转后出院。该病案报道已获得患者知情同意、签署知情同意书。
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user: 3. 讨论 3.1. 结肠破裂诊断 临床表现：一般主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹膜炎，发热、不排便或少量血便等，严重者可伴有感染性休克。本例患者较为特殊，因腹膜后感染和积脓主要表现为背部包块。 辅助检查：诊断性腹腔穿刺有重要诊断意义，但阳性率低。腹部立位平片可见膈下游离气体，但易出现假象。B超可见肠间隙积液、积气，但其诊断价值有限。腹部平扫CT对诊断肠破裂有重要意义，胃肠道外腹腔内气体或液气平面、肠系膜密度局部或普遍性增高、边界不清腹腔积液是肠道破裂的典型CT表现 [ 1 ]。其表现主要有：① 腹腔内或腹膜后出现点状或气泡状气体影，也可被包裹在粘连组织内；② 腹腔或后腹膜积液，局部肠间隙积液、肠壁水肿增厚，肠腔扩张 [ 2 ]。几种方式联合检查效果更佳。 3.2. 延迟诊断的原因分析 ① 肠破裂很难在术中及时诊断及处理，本患者结肠结节切除后发现浆肌层损伤，采取间断缝合，但术后未予重视和追踪。② 由于体位和重力的关系，肠破裂溢出物局限于盆腔，肠管裂口小且内容物比较干稠(化疗后便秘)可造成堵塞，肠内气体及内容物不易大量溢出，且肠内容物液体成分少而细菌含量多，对腹膜的刺激较轻，可导致症状不典型。③ 手术开放后膜，部分结肠可本身或异位于腹膜后间隙，漏出肠液可渗入可腹膜后，而腹腔内的肠液可被粘连组织包裹局限，主要表现为腹膜后感染、脓肿，容易漏诊。④ 妇科术后并发肠破裂的概率小，部分医生缺少鉴别的知识和能力，术后对患者的发热、肠梗阻的病史，以及相关症状未引起足够重视，无及时全面的辅助检查，也未及时请多学科医师协助诊治，这直接影响了手术方式的抉择及病情转归。通过这个病例，我们应从中吸取深刻的教训。 3.3. 妇产科发生肠破裂原因分析 ① 手术应激引起的激素水平的改变、癌症患者的恶病质状态、腹盆腔炎症刺激等可造成肠壁水肿、脆弱，尤其是乙状结肠和直肠上段的血供来源于肠系膜下动脉终末血管，血运差，并缺少腹、盆壁的保护，极易发生损伤。② 腹盆腔广泛粘连者已失去正常解剖关系，术中易误伤肠管，术中不易被发现或发现后处理不当，术后易发生肠麻痹、粘连或梗阻，术后进食过早会遇到较大的阻力，加之术后便秘、腹胀等可引起腹腔压力增大的因素，易使缺乏弹性及血运较差的薄弱肠壁发生破裂。③ 腹腔镜手术穿孔操作时易刺伤下方的肠管；电刀、超声刀使用不当易造成肠道热损伤；经阴手术或腹腔镜全子宫切除后经阴取出时因暴露差、操作困难，易损伤结直肠。④ 麻醉状态下或生产后的子宫极软，进行人工流产、刮宫、放环、取环等妇科操作时易穿孔，继发肠管损伤 [ 3 ]。
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user: 4. 治疗 治疗应考虑个体化差异，结合患者全身状况、腹腔感染程度及肠管局部条件等选择手术方式。有研究表明，对结肠破裂者行近端结肠造口、腹腔引流术，术中给予大量生理盐水和灭滴灵冲洗腹腔，术后应用足量有效的对厌氧菌、需厌菌均有效的抗菌药物并注意预防真菌感染的发生，及纠正贫血及低白蛋白血症和水与电解质紊乱及加强营养支持治疗，疗效满意 [ 4 ]。对于全身情况良好的病人，可考虑一期修补或一期切除缝。对于病情危重患者，重点在于抢救休克、冲洗引流腹腔，可作肠破裂修补。对于粘连严重、分离困难者可暂行肠外置造口旷置术，待全身状况好转后再行切除吻合术 [ 5 ]。
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user: 同意书 该报导获得医院伦理委员会批准，获得患者的知情同意并签署知情同意书。
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user: 摘要 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是全球第三大死亡原因，有很多COPD病人会出现病情恶化。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophils and lymphocytes ratio， NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelets and lymphocytes ratio， PLR)是COPD急性加重(AECOPD)的新生标志物，与COPD患者90天死亡率增加有关。
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user: 1. 引言 NLR、PLR是COPD急性加重(AECOPD)的新生标志物，与COPD患者90天死亡率增加有关 [ 1 ] [ 2 ]。NLR和PLR在稳定期COPD患者中会升高，并在COPD加重期间进一步升高，这可以预测COPD患者院内死亡率。NLR和PLR是炎症标志物，若其升高，则表明患者的呼吸道症状加重，临床医生就有必要调整治疗方案 [ 3 ]。血小板增多可导致AECOPD患者住院率和1年死亡率的增加。较高的PLR与COPD患者90天死亡率增加相关。此外，有研究表明NLR是亚临床炎症标志物，NLR高的COPD患者出现加重的风险更大，需要住院治疗 [ 4 ]。
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user: 2. COPD 全球约3亿人遭受着COPD疾病的困扰。吸烟是引起COPD的主要原因，但不是唯一原因。家庭空气污染影响全球近30亿人，是COPD发病的一个主要危险因素。据估计，COPD总负担的14%可归因于职业暴露，农村人口患COPD的风险高于城市居民 [ 5 ]。 COPD以持续性的呼吸症状和进行性气流阻塞为特征。诊断COPD需要吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC比值小于0.70。吸入疗法是治疗的支柱，应辅之以多方面的管理策略，包括戒烟咨询和药物治疗、肺康复等 [ 6 ]。政府可以通过降低吸烟率来帮助预防慢性阻塞性肺疾病(COPD)；例如，通过限制烟草销售，提高烟草价格，减少尼古丁含量，并禁止在公共场所和工作场所吸烟。总的来说，戒烟，尤其是COPD患者的戒烟，可以通过特定的计划来实现，包括行为改变和使用尼古丁替代疗法等。预防和/或减缓COPD疾病的进展可通过预防职业暴露实现；减少烹饪和取暖产生的污染物；使用更好的炉灶和烟囱以及替代能源；以及进行流感和肺炎球菌疫苗的接种 [ 7 ]。
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user: 3. AECOPD AECOPD的特征是呼吸系统症状恶化，需要额外治疗。它可以分为如下几种情况，温和的：仅用短效支气管扩张剂(SABAs)治疗；中度的：使用SABAs加抗生素和/或口服皮质类固醇治疗；严重的无呼吸衰竭：呼吸频率20~30次/分钟，不使用呼吸辅助肌或改变精神状态；在不增加二氧化碳分压(PaCO 2 )的情况下，吸氧可改善低氧血症。非危及生命的急性呼吸衰竭：呼吸频率大于30次/分钟，使用呼吸辅助肌，精神状态没有改变，吸氧可改善低氧血症，PaCO 2 较基线升高或高达50~60 mmHg，危及生命的急性呼吸衰竭：呼吸频率大于30次/分钟；使用呼吸辅助肌；精神状态的剧烈变化；吸氧不能改善低氧血症；PaCO 2 较基线升高或增加大于60 mmHg或存在酸中毒 [ 8 ]。