system: [SYSTEM]

user: 3. 护理 3.1. 术前护理 1) 建立良好的护患关系，减轻心理负担：患者因肩袖损伤，日常生活造成受到一定影响，身心均承受较大痛苦，加之对术后远期效果的担心，易产生焦虑、紧张等不良心理情绪。相关研究表明，精神紧张可通过神经—内分泌系统而引起免疫系统紊乱，促发和加重病情 [ 4 ] 。另外，患者来京住院治疗，脱离了自己本身熟悉的环境工作、家人和熟悉的人群，来到一个陌生的环境，在心理上要有个适应的阶段。然而，良好的心理状态，有利于患者配合治疗和减轻疾病带来的痛苦，提高治疗效果和生活质量 [ 5 ] 。此时，医护人员对患者的关注，理解和支持，对患者的心理反应有着举足轻重的影响。我们对患者热情接待，尽可能的为患者提供帮助，加强解释和沟通，调节患者的不良情绪，鼓励病友间交流，互相鼓励，让其解除心理负担。在给予精心的照顾外，还有给予精神鼓励，使患者不仅感受到亲人般的关爱，又不使“病人角色强化”，积极配合治疗，提高患者治愈疾病的信心。 2) 加强皮肤护理，防止基础疾病加重：患者患有红斑狼疮，皮肤护理尤为重要。护士安排床位时，避免安排靠近窗户的床位，并告知患者外出时注意遮盖，以减少紫外线照射。嘱患者切忌挤压皮肤红疹，每天清洗皮肤，保持皮肤清洁干燥指导患者保持皮肤的清洁、干燥，使用温水洗浴，忌用碱性肥皂。因此，在做术前准备时，备皮不可使用肥皂水，取得医生同意后，护士使用温水协助患者将术区皮肤擦洗干净，将腋下较长体毛剪短。因术后需使用外展包，该物品为尼龙质地会刺激皮肤，护士告知患者及家属，提前准备纯棉手绢数块，可垫衬在外展包与皮肤之间。 3) 合理的饮食指导，良好的生理状态迎接手术：给予患者平衡健康营养的膳食，告知患者进食时细嚼慢咽，禁止进食油炸、辛辣、干硬的食物。告知营养科配餐员在患者饮食中禁止放入羊肉等热性食物，因其性温热，食用后会加重红斑狼疮内热症状，诱发病情；香菇、芹菜含有补骨素能引起光敏感，面部出现红斑、皮疹，故不宜放入汤中。嘱患者适当进食维生素D，其可预防和治疗因服用糖皮质激素而导致的骨质疏松。 3.2. 术后护理 1) 保证皮肤状态良好的前提下进行术后常规护理。患者在全麻下行关节镜下肩袖修补术。术后给予全麻术后常规护理，术后平卧、禁食水6小时，监测生命体征，观察患肢伤口有无渗血，手指血运情况。伤口给予冰敷，注意冰袋不可直接接触皮肤，防止冻伤。因肩关节手术患者，年龄偏大，且术后下床时间晚，易发生下肢深静脉血栓，我科常规给予肩关节手术患者术后双下肢使用气压式足底按摩仪(足底静脉泵)。由于该产品腿套为塑料制成，包裹下肢密不透气，为防止对该患者的皮肤刺激，护士未使用足底静脉泵，协助患者麻醉恢复后早期下床活动，遵医嘱给予抽血查第二聚体，下肢深静脉彩超以排查下肢深静脉血栓，并做好预防。该患者未发生下肢深静脉血栓。 2) 患肢体位及外展包的使用。肩关节缝合部位的张力在外展位的状况下可达到降低的效果，能促进更快愈合 [ 6 ] 。损伤的肩袖在外展包的作用下可在无张力的状态下加快愈合，因此患者在术毕后即刻使用外展包，使患肢保持外展45˚。肩关节外展包由海绵制成，具有支撑力单位体积重量轻，可为患肢放置提供相对舒适的位置。患者返回病房后，护士检查外展包固定的松紧度，过松会导致固定位置的移动，过紧可产生局部肿胀，影响血运，注意倾听患者主诉给予及时调整。因外展包为尼龙质地，在患者麻醉恢复后，护士将患者缓慢扶起后，在重新调整位置的同时将术前准备好的手绢垫衬在外展包与皮肤之间，保证清洁干燥，使局部剪切力降低。如患者感觉约束带紧勒，可在颈部垫一块纯棉吸汗手帕，也可垫柔软纱布。由于患者术后需佩戴外展包至少3周，护士告知患者及家属使用外展包的意义，使其重视，因术前宣教时已安排患者提前佩戴外展包适应，患者未主诉不适。同时教会家属使用外展包：患者坐好后，肩关节外展，将海绵包置于腋下，患肢前臂放置在外展包上方，前臂向前，手掌悬空，外展包的内侧面完全帖服于病人躯体侧面，使肩关节外展45˚，将前臂用短搭扣固定在外展包上，腰部搭扣绕腰一周贴在海绵包上，肩部搭扣绕健侧肩部贴在海绵包上。 3) 术后并发症的观察、鉴别与预防。① 伤口感染：系统性红斑狼疮治疗需要长期接受糖皮质激素及免疫抑制剂，使宿主免疫功能降低 [ 7 ] 术后极易发生感染。首先根据医嘱合理应用抗生素，提醒医生使用与患者自身用药无禁忌的抗生素。再次，保持伤口的清洁干燥，发现敷料污染潮湿后及时通知医生换药，换药时注意无菌操作。另外，观察伤口疼痛情况，若术后3天伤口异常疼痛，应警惕感染的发生。动态观察患者病情变化，观察发热波形，关节镜术后感染主要表现为发热、局部肿痛，压痛明显。观察伤口有无红肿、渗出、积液等情况，合理使用抗生素，监测体温，当患者体温增高时鉴别术后吸收热和风湿热及感染引起的发热，对症处理。患者术后第一天20点体温38.1℃，给予化学冰袋冰敷额头，协助患者大量饮水后，22点体温降至37.5℃，第二天6点体温36.4℃，其余体温均在37℃以下，未出现术后感染。② 关节肿胀：关节肿胀主要是手术创伤造成组织水肿及与术中灌洗液持续冲洗，液体渗透到组织间隙有关 [ 8 ] 。患者回病房后，给予患肢抬高，指导患者进行掌指关节、肘关节的活动及肌肉收缩，促进淋巴及静脉回流。患者术后第一天换药时可见关节周围轻微肿胀，经过锻炼冰敷后，于术后第三天消肿。③ 肾上腺危象：由于红斑狼疮疾病和长期使用激素的影响，导致肾上腺皮质功能受抑制，肾上腺功能低下，机体调节能力差，另外手术创伤可诱发和加重狼疮活动 [ 9 ] ，因此需做好预防护理。及时评估患者恶心、呕吐等症状，判断是否出现肾上腺危象症状，给予相应处理。监测生命体征变化，术后三天记录出入量，维持体液平衡，及时发现并预防肾衰竭，24 h出量超过2000 ml以上，即须引起重视，及时报告医生。该患者出入量平衡，24 h出量均未超过2000 ml，于术后第四天停止记录出入量。且未发生以上并发症。④ 压疮红斑狼疮导致患者存在皮肤损害，皮肤暴露部分出现对称性皮疹，术后患者长期卧床，使局部皮肤受压，血液循环障碍，皮肤加快组织代谢，耗氧量增加。这些因素均使患者增加了压疮的危险。在患者卧床期间，指导其利用健肢肘关节支撑床面，双下肢屈曲足部蹬床同时向下用力，进行三点支撑抬臀练习，间歇性解除局部皮肤压迫。按摩骶尾部等受压部位皮肤，注意保护红斑部位的皮肤，保持局部皮肤清洁干燥。保持床单位平整、清洁、干燥。加强患者营养，增强机体抵抗力。患者皮肤完整性良好，但存在皮肤红斑，红斑大多数集中在面部、小腿处和胸部，出院时未出现压疮。 4) 个性化康复有助于关节功能的恢复。肩关节患者术后系统化个性化康复治疗是肩关节功能恢复所必需的。由于肩袖愈合过程需要6~8周，因此要根据肩袖愈合过程的组织学和生物力学的变化及患者的不同病情，进行不同恢复阶段的康复治疗。术后第1天，评估患者的病情和日常生活活动能力，该患者日常生活能力评分为80分，讲解功能锻炼的原则，指导患者进行患肢的肘关节、腕关节及手指关节的主动伸屈活动。用力缓慢，尽可能大张开手掌，保持2 S，用力握拳保持2 S，反复进行，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，有利于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓。鼓励患者下床活动，加强散步等有氧锻炼，保持心肺功能良好状态。由于我们的患者的锻炼都是由康复师根据患者的病情进行个性化的康复指导，因此鼓励患者配合康复师的治疗，告知患者及家属早期功能康复能有效提高患者术后肩关节活动度，有助于恢复肩关节正常的力学机制 [ 10 ] 。锻炼时需注意正确掌握运动量和训练节律，在无痛的范围下进行锻炼。肌肉练习应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，该练习是恢复关节稳定性的关键因素，应坚持锻炼。锻炼时应严格按照康复师的指导进行，不可自行锻炼。 3.3. 出院指导 告知患者术后14天拆线及术后3周来院复查，鼓励患者坚持功能锻炼，但不可急于求成，同时要注意皮肤护理，保持皮肤清洁，干燥，避免刺激。着重向患者介绍外展包的注意事项：1) 佩戴时应密切注意患者主诉以及生命体征表现，切忌因松紧度异常造成患者出现呼吸异常等不适症状。2) 注意患者皮肤状况，切忌出现因佩戴造成皮肤受损。3) 除患肢功能锻炼时，可摘除外展包，其余时间均须持续佩戴，完全摘除时间遵医嘱。4) 睡眠时可平卧或健侧卧位，不可患侧卧位，以免造成外展包位置的改变，起床后需观察外展包位置有无改变。5) 佩戴期间，保持外展(和/或旋)包的干燥清洁，必要时用干布清洁污垢。告知患者及家属，避免过度劳累和寒冷刺激，注意避免强光的照射，洗澡时水温不能太热。避免使用化妆品及化学制剂刺激，按医嘱按时、按量服药。6) 继续合理饮食，禁止进食油炸、辛辣、干硬食物及羊肉等热性食物，避免诱发病情；因香菇、芹菜含有补骨素可引起光敏感，使面部出现红斑、皮疹，故不宜食用。因患者不能晒太阳，故嘱患者适当进食维生素D，预防和治疗因服用糖皮质激素而导致的骨质疏松。 3.4. 随访 患者术后三周来院复查，在医生同意下摘除外展包，测量肩关节活动度：肩关节前屈上举100˚，外旋45˚，外展35˚，内旋20˚，询问患者，可在他人协助下完成日常生活，日常生活能力评分85分，按医生要求到康复医学科进行康复锻炼。鼓励患者配合康复师的治疗，告知患者及家属锻炼时需注意正确掌握运动量和训练节律，在无痛的范围下进行锻炼。肌肉练习应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，锻炼时应严格按照康复师的指导进行，不可自行锻炼，注意合理饮食。术后六周患者再次复查，测量肩关节活动度：肩关节前屈上举145˚，外旋60˚，外展40˚，内旋30˚，询问患者，可自行完成日常生活，日常生活能力评分90分。提醒患者继续功能锻炼，合理饮食。该患者坚持合理饮食，配合医护人员治疗及护理，严格按照康复师要求进行锻炼，术后患肢恢复良好，可自行完成日常活动，未因手术创伤诱发系统性红斑狼疮。