DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 随着桥梁行业的发展，为了满足更大跨越能力的要求，预应力混凝土构件孕育而生。预应力混凝土构件因其有较好的承载力、变形小、截面小、恒载小等优点，被广泛的使用于各类桥型之中。因此预应力混凝土构件的安全承载就称为了主要的探讨对象，大部分研究者 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 对预应力混凝土构件的极限承载力进行研究，主要分析了在荷载下构件的挠度、应变以及中性轴的变化过程。但对预应力混凝土构件承载力的影响参数研究较少 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]，且研究对象都为缩尺梁。为了进一步对预应力构件的承载力影响参数，本文以沈山高速某桥的施工标准图建立有限元模型，对影响承载力参数进行详细分析。
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user: 2. 主要影响参数 由公预规JTGD62-2012可知在截面一定时，受压区配筋、受拉区配筋、混凝土强度、受压区高度为影响梁体的极限承载力的主要因素。当构件截面高度一定时，影响混凝土受压区高度的因素主要有哪些。为了定性的探知受压区混凝土高度的影响因素进行如下推导，推导过程中运用了平截面假定和中性层理论。 设在初始张拉预应力和外荷载作用下截面下缘主拉钢筋应变为： ε s = f s E s (1) 因此钢绞线，受压区钢筋、混凝土的应变分别为： ε p = σ p o + f s / E s (2) ε ′ s = x − a ′ s h 0 − x f s / E s (3) ε c = x h 0 − x f s / E s (4) 式中， σ p 0 为钢绞线的初始张拉预应力。 由截面静力平衡方程可得 ( σ p o + f s E p / E s ) A p + f s A s = b x 2 x h 0 − x f s E c / E s + x − a ′ s h 0 − x f s A s (5) 将公式(4~11)也可表示为如下形式 A x 2 + B x + C = 0 (6) 式中， A = b f s E c / E s B = 2 ( σ p 0 + f s E p / E s ) A p + 2 f s A s + 2 f ′ s A ′ s C = − 2 ( σ p 0 + f s E p / E s ) A p h 0 + 2 f s A s h 0 − 2 f ′ s A ′ s a ′ s 求解公式(6)可得梁体破坏时受压区高度 x d x d = − B + B 2 − 4 A C 2 A (7) 由以上公式可得，在加载过程中影响受压区高度变化的影响因素有，配筋率、张拉预应力、混凝土强度等级。 由以上分析得出了影桥梁承载力的因素，因此在下面章节中主要分析有效预应力、预应力比率PPR、混凝土强度等级、受压区高度系数对预应力连续矮肋T梁承载力的影响。
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user: 3. ABAQUS有限元模型 本梁为两跨预应力混凝土连续矮肋T梁，单跨跨径为16 m，截面高度为1050 mm，翼缘板宽度为1200 mm，跨中腹板宽度为240 mm。该T梁按预应力A类构件进行设计，设计荷载为公路–I级荷载，主要受力钢筋采用HRB400，钢绞线采用直径为15.20 mm (7A5)低松弛高强度钢绞线，混凝土等级为C50。通过ABAQUS建立有限元模型梁，如图1所示为左跨模型图，模型梁中钢筋本构采用规范《混凝土结构设计规范》(GB50010-2010) [ 9 ]，钢绞线本构关系采用《预应力混凝土结构设计原理》，因模型中引入混凝土塑性损伤模型 [ 10 ]，因此需引入塑性损伤因子。如表1所示为CDP模型损伤因子参数，表2为塑性破坏准则参数。 图1. 左跨模型图 Table 1 CDP model damage factor parameter tabl 受压参数 受压参数 压应力/Mpa 非弹性应变 损伤因子 拉应力/Mpa 非弹性应变 损伤因子 22.68 0 0 2.6664 0 0 32.4 0.00073989 0.01 2.64 3.37E−05 0.01 18.5152 0.00282136 0.428544 1.26464 0.00018371 0.495671 10.8008 0.00472398 0.666642 0.786735 0.00030774 0.680391 7.40635 0.00650139 0.771409 0.584088 0.00042379 0.760819 5.58672 0.00823314 0.853722 0.472094 0.00053722 0.849034 4.4694 0.00994455 0.898389 0.400477 0.00064948 0.903712 3.7184 0.0116453 0.9253 0.35037 0.00076111 0.936711 3.18069 0.0133399 0.942763 0.313124 0.00087237 0.954691 2.77743 0.0150306 0.954738 0.284214 0.00098339 0.965692 0.0924472 0.00440455 0.99 表1. CDP模型损伤因子参数表 Table 2 Parameter table of plastic failure criterion of CDP mode 膨胀角 偏心率 强度比f K c 粘聚系数 30 0.1 1.16 0.6667 0.0005 表2. CDP模型塑性破坏准则参数表
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user: 5. 结论 本文通过ABAQUS有限元软件的控制参数法，对32 m两跨预应力混凝土连续矮肋T梁进行模拟，分析影响预应力混凝土承载力的主要参数，所得结论如下： 1) 有效预应力对矮肋T梁的承载能力极限荷载影响较小，但对矮肋T梁的正常使用极限荷载影响较大，且可以有效的减小梁在各级荷载下的位移，因此有效预应力的提高可加强梁的安全承载。 2) 预应力比率PPR的提高，对矮肋T梁的承载能力极限荷载的影响较小，对矮肋T梁的正常使用极限荷载有较大的提高；PPR的增加可减小截面配筋率，但PPR的取值应小于1，当PPR = 1时，并不利于梁的正常承载。 3) 混凝土强度的提高对矮肋T梁的承载力影响较小，但可增大梁的抗弯刚度，减小梁在同级荷载下的位移。 4) 梁受拉区配筋率的增加或受压区配筋率的减小，都会使受压区高度系数增加。前者导致的受压区高度系数的增加，对矮肋T梁的承载能力有较大提高；后者导致的受压区高度系数的增加，对矮肋T梁的承载能力影响较小。
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user: 摘 要 旅游业逐步成为腾冲经济发展的支柱产业，而交通运输业已成为腾冲市发展旅游业的重要基础，在旅游业中发挥着重要作用。本文以腾冲市交通运输业与旅游业2008年~2017年的数据为主要研究对象，进行相关性分析和多元线性回归模型，结果表明腾冲市交通运输业和旅游业存在高度的正相关关系。通过两者的相关性和线性回归分析，提出相应的对策建议，推动腾冲市交通运输业与旅游业的发展，从而实现腾冲经济的可持续发展。 关键词 :腾冲，交通运输业，旅游业，相关性分析，多元线性回归模型，可持续发展 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 腾冲，地处云南省西南边陲，是“南方古丝绸之路”的重要通道，多元文化并存的腾越文化，是著名的翡翠集散地，也是省级历史文化名城 [ 1 ]，旅游资源也丰富，近几年旅游业发展快速，旅游消费在国民经济中占重要地位，旅游业也逐渐成为经济增长的支柱产业。但是由于腾冲处于横断山脉南端和高黎贡山山脉西侧，地势高低起伏，交通运输成为一个重要的问题，旅游业也没有得到快速的发展，从而使腾冲市经济发展也受到一定的影响。 对腾冲旅游业和旅游资源目前已经有很多学者做过研究，如杨逸云等的云南腾冲全新世火山岩岩浆演化和岩石成因，钟美玲等的云南腾冲地热景观空间分布研究，蒋小华等的基于低碳旅游视角的云南腾冲旅游发展策略研究，田里等的腾冲旅游资源开发研究，徐娟的腾冲旅游发展的动因机制，但是对腾冲旅游业与交通运输业的研究颇少，为此，对腾冲交通运输业与旅游业两者的相关性分析进行研究，提出相关的对策建议，可以充分发挥腾冲的资源优势，有力的推动旅游业发展，对腾冲的经济可持续发展具有较大的推动作用。
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user: 2. 研究区概况 腾冲市隶属云南省保山市，地处云南省西南部，横跨北纬24˚38'~25˚52'，位于东经98˚05'~98˚46'，全市总体面积为5845 km²，东与隆阳区相连，南与龙陵县、梁河县接壤，西与盈江县、缅甸联邦共和国毗连，北与泸水县相邻，是中国通向南亚、东南亚的重要门户和节点 [ 1 ]。腾冲市地处于横断山脉南端，呈西北高、东南低的地貌，山脉多为南北走向，地势十分险峻，地处亚欧板块与印度板块相撞交接的地方，使腾冲成为世界罕见并且是最典型的火山地热并存区，旅游资源丰富，火山热海、和顺古镇、北海湿地是著名的旅游景点，集侨乡文化、翡翠文化、抗战文化于一体的多元文化名城。
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user: 3. 数据来源与方法 3.1. 数据来源 本文基础数据来源于腾冲市统计年鉴(2009~2018)、腾冲市政府信息公开网、腾冲市旅游局和交通运输局，后期通过SPSS软件对基本数据进行相关性分析和多元线性回归分析。 3.2. 相关性分析 相关性分析，主要揭示两个地理要素之间的密切程度，分别计算二者的指标两两之间的相关系数，相关系数可按下述公式计算( i = 1 ， 2 ， 3 ， 4 ， 5 ， ⋯ ， n )： r x y = ∑ i = 1 n ( x i − x ¯ ) ( y i − y ¯ ) ∑ i = 1 n ( x i − x ¯ ) 2 ∑ i = 1 n ( y i − y ¯ ) 2 (1) 注：r xy 为要素x与Y之间的相关系数，它就是表示该两要素之间的相关程度的统计指标，r xy > 0，则两要素之间为正相关，若r xy < 0，则两要素为负相关，其值介于[−1， 1]区间，若其绝对值越接近1，表示两要素的关系越密切，两者之间就影响越大，若绝对值越趋近于0，则两要素的关系就越不密切，相互影响则小 [ 2 ]。 3.3. 多元线性回归模型 在回归分析中，如果有两个或两个以上的自变量，就称为多元回归 [ 2 ]。一种变量常常是与多个因素相联系的，由多个自变量的最优组合共同来预测或估计因变量，利用多元线性回归模型将交通运输业与旅游业之间的关系进一步具体化，通过交通运输业对旅游业进行预测或估计更有效，更符合实际。结合自变量和因变量，建立多元线性回归模型： Y = b 0 + b 1 X 1 + b 2 X 2 + b 3 X 3 + ⋯ + b k X k (2) 其中Y因变量，X为自变量，b 0 为常数， b 1 ， b 2 ， b 3 ， ⋯ ， b k 为偏回归系数。
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user: 5. 结论与建议 5.1. 结论 旅游业已经发展成为腾冲市的支柱产业，在腾冲市近几年来旅游业所带来的收入在腾冲国民经济总收入占重要地位，通过交通运输业与旅游业的相关性分析，可知两者之间具有较高的正相关性，腾冲市的交通运输业与旅游业具有较大的相互促进作用，所以重视交通运输业和旅游业的发展已经是腾冲市经济发展的重要战略目标。在旅游业发展过程中交通运输是重要的发展基础，在交通运输业发展过程中，旅游业起到了极大的推动作用，所以要加强交通运输业与旅游业的管理、开发与利用，提高其服务水平，从而使腾冲市的旅游资源更充分得到发展利用，交通得到极大促进，使交通运输业与旅游业共同快速发展，共同推动腾冲市的经济发展。 5.2. 可持续发展对策建议 5.2.1. 加强腾冲旅游交通网络信息建设，提高信息全球化 当今时代是一个信息化、全球化的时代，一个地区的发展离不开网络全球化、信息全球化 [ 14 ]。而腾冲市旅游业在全国的知名度还处于较低水平，其中旅游交通运输业的发展是关键性因素，所以要加强交通运输业和旅游业的网络建设，提高信息网络化，信息全球化，共同提高服务水平。旅游从业者和管理者要结合3S技术开展数字化信息交流建设工作，及时更新各个网站、各个站点腾冲市旅游交通图，不仅各景点之间要更新，景点内的道路也要更新至最新，让游客能够准确及时得了解交通信息，在旅游交通枢纽、旅游点建立信息服务点，为游客提供相关的服务咨询。重视导游与工作人员的服务质量，向游客提供高质量的服务。 5.2.2. 继续扩大综合运输网络，提高交通通达度 腾冲市交通主要以县道公路为主干，以乡道公路为基础，相互交织，但是各景点之间缺乏直接的交通连接，相关部门应加强各景点之间的公路连接，缩短时间，提高旅游舒适度，提高交通通达度 [ 15 ]。例如热海景区和荷花坝派巨泉之间，目前两个景点之间无直接连接道路，而且坝派巨泉的知名度很低，两者之间应开通相应的交通建设，一方面可以使两个景点之间更加便捷快速，另一方面可以充分利用热海景区的知名度带动坝派巨泉的知名度，同时荷花乡作为腾冲的玉雕之乡，利用这条路线也可以推动玉雕事业的经济，扩大了交通覆盖率和通达度。航空方面要进一步扩大机场容量，提高管理水平和服务水平，布局合理的机场网络格局。 5.2.3. 充分利用边境优势，开拓国内外市场 腾冲市位于西南边陲，是西南重镇之一，是连接东南亚、南亚的重要纽带，接近缅甸密支那和印度雷多，旅游业的发展不仅要对国内市场的开通，也要对国外市场的开通 [ 16 ] [ 17 ]。虽然猴桥口岸已经与缅甸密支那相接连，但交通通达度依然受限，应充分发挥边境优势，加大对口岸的开发力度，另外，目前驼峰机场的航线较少，对国内各大城市的开通较少，可以加强对各省城市的航向开通，方便各省游客，吸引更多的省外游客，扩大国内市场。
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user: 摘 要 磁脉冲冲压成形技术是一种极具有前景的技术，主要用于汽车车身覆盖件的加工制作。本文采用ANSYS有限元仿真软件，对汽车覆盖件磁脉冲翻边数值模拟，使用LS-PrePost软件查看工件角度、速度、压力变化与厚度减薄随时间及放电电压变化的结果。 关键词 :磁脉冲冲压成形，有限元仿真 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 有限元法最初应用于航空器的结构强度计算，随着计算机技术的快速发展和普及，现在有限元方法因其高效已广泛应用于几乎所有的科学技术领城。在力学领域，20世纪40年代这个概念就已经提出，后来开始应用在航天航空领域，此后，该方法得到了进一步的应用。并且开始用温度场、变形场、流体力学、电磁场等计算物理和工程问题 [ 1 ]。 铝合金车身覆盖件边缘处容易产生裂纹、加工件成形后回弹、折角处皱褶等现象 [ 2 ]，因此，铝合金的加工通常分为多步，然后再将两者连接。而磁脉冲辅助冲压成形技术，首先通过传统冲压形成大致的整体框架，然后再局部细化，通过磁脉冲冲压进行二次成形，最终实现所需的成形工艺 [ 3 ]。磁脉冲翻边成形工艺与传统的翻边成形工艺相比较，具有较为显著的低成本、高生产效率且能保证零件加工质量等一系列优势 [ 4 ]。 本文通过使用ANSYS软件对成形工件表面进行仿真模拟，电磁场仿真模拟是对于放电电压为2.25 kV，工件预制孔直径为100 mm，工件厚度为2 mm的情形下通过画网格的方法得出磁脉冲翻边结果，后处理分析相关的使用性能研究。
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user: 2. 磁脉冲成形原理简介 作为一种极具前景的成形工艺，磁脉冲成形技术自由灵活的特点使其具有较高的效能 [ 5 ]，它通过外部设备对一组电容进行充电。电容器储存一定的电量后，对螺线管线圈放电，巨大的电流迅速流经线圈，与此同时，线圈附近产生相应的电磁场，工件内由于周围的电磁场而产生涡流，根据物理电磁学相关的知识可知：通电导体在电磁场中受到相应力的作用，微观上表现为粒子受洛伦兹力，宏观上金属导体受到安培力。于是工件在线圈电流中产生的磁场中，受到了巨大的安培力，远远超过了材料的屈服极限，从而完成了工件的塑性变形。
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user: 3. 有限元模型建立 3.1. 电磁场有限元模型的建立 电磁成形力主要来源于线圈和工件之间的磁场作用，工件与线圈主要几何尺寸如图1所示，线圈为3匝。本文采用ANSYS软件电磁场模块，对线圈及工件进行建模分析，其他压边等模具对磁场影响较小，忽略不计。电磁场模型有限元如图2所示，此模型为对称结构，其中包含线圈、工件以及近端、远端空气采用映射划分的形式，单元形状为矩形，由于近端空气的电磁场分布非常复杂，故采用自由划分的形式，单元形状为不规则的三角形。磁场在空气中存在耗散，因此需要建立空气场，ANSYS软件远端空气场划分必须采用辐射性划分方式。 图1. 翻边模型 图2. 电磁场分析有限单元网格剖分图 3.2. 变形场模型建立 电磁场分析后等到的磁压力作为变形场分析边界条件进行加载，变形场几何模型和有限元模型及图3和图4。使用二维PLANE162单元对称整体变形场区域，凹模以及压块结构由于影响较小定义为刚体，。如下图所示单元格划分： 图3. 变形场模型 图4. 模型网格划分示意图 相应磁脉冲变形场的单元类型分配以及材料特性如下表1所示： 工件在电磁力的作用下瞬间变形，成形速度非常快，故在分析变形场时，不应该忽视材料的应变率，在有限元模拟中引进Cowper-Symonds因子，进而实现一定的缩放，有效地提高计算精度，计算公式： σ = σ y ( 1 + ε C ) 1 P (1) 式中，在此研究中，P = 0.25，C = 6500 S −1 ，σ y 为静态拉伸应力。 Table 1 Type of deformation field analysis element and table of material characteristic 实体模型 单元类型 材料特性 工件 PLANE162 y = 2640 kg/m 3 ， E = 7.17 × 10 4 Mpa， μ = 0.33， σ s = 574 MPa 凹模 PLANE162 y = 7850 kg/m 3 ， E = 2.07 × 10 4 Mpa， μ = 0.3 压块 PLANE162 y = 7850 kg/m 3 ， E = 2.07 × 10 4 Mpa， μ = 0.3 表1. 变形场分析单元类型及材料特性表
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user: 4. 结果分析与讨论 4.1. 电磁场结果分析 图5为不同时刻磁通密度矢量图。从图中可以看出，四个时刻线圈底部与工件上方的区域磁通密度始终最大，该处的磁感应强度最大，从138 μs到276 μs时刻，线圈与工件的最大磁通密度区域向下有所扩大，磁感线在线圈与工件的间隙内逐渐密集起来，其中工件内的磁感应强度增大，但从276 μs到414 μs时，值得注意的是，在414 μs时刻的磁感线方向发生了改变，因而工件所受的电磁力方向发生改变，可知此时是不利于磁脉冲成形的，从414 μs到552 μs时刻，线圈与工件的磁感线开始变得稀疏，磁感应强度减小。 由此产生的磁场分布如图6所示。本文去一些特征节点所受的磁场力机械分析，由此可以看出，五个节点所受磁场力的变化趋势大致相同，只是在数值大小上有所差异，两侧的节点所受的磁场力小于中间节点的磁场力。 图5. 磁通密度矢量图 图6. 节点力变化曲线 4.2. 变形过程 一般采用LS-PrePost软件对于磁脉冲成形变形结果进行提取分析，图7所示的是在放电电压为2.25 kV，工件在不同时刻的塑性应变。工件受到磁场力后，在开始0~100 μs的时间段，工件几乎没有变形，在第110 μs时刻，工件在与凹模圆角接触处产生较小变形，然后在经过约110 μs之后的221 μs时，工件弯曲变得较大，塑性应变也明显增加，最大变形处发生在工件预制孔内边缘处，到达276 μs时，工件再次稍有弯曲，而塑性应变维持不变，在到达331 μs时，工件弯曲程度减小，发生回弹现象，塑性应变略微减少。在整个磁脉冲过程中，与凹模接触的圆角处变形最大，但工件未能成功完全翻边。 图7. 不同时刻下工件的塑性应变图 图8所示是工件在2.25 kV放电电压下，不同时刻材料塑性变形速度的云图，从图中观察可以知道，磁场力作用后，在开始的110 μs时，工件变形较轻微，预制孔内侧边缘变形剧烈，速度很快，沿着预制孔内侧向外侧变形速度逐渐减小，等到达221 μs时刻，工件变形较大，速度与上时刻基本保持一致，在276 μs时，工件变形稍有增加，但变形速度有所减小，等到331 μs时翻边完成，工件有些回弹，变形速度变得较小，而此时变形区靠内侧中间的部分是变形速度最大的区域。 图9所示是工件在2.25 kV放电电压下不同时刻工件压力云图。由图可以知道，磁场力作用后，在开始的110 μs时，工件变形幅度还较小，与凹模接触的圆角处是变形主要集中区域，此区域压力最大，上下表面压力的方向相反，在221 μs时，此时工件已经弯曲较大，工件圆角处仍然是压力主要集中处，而且较之前稍有增大，等到276 μs时刻，工件弯曲再度加大，但变形变化不大，压力分布与上时刻基本保持一致，大小略微有减小，331 μs时，翻边结束，压力分布出现较大的变化，最大压力区域转移至预制孔内侧边缘，但整体压力较之前有所减小。 图8. 不同时刻的变形速度图 图9. 不同时刻的压力云图 在上述仿真实验中，不是理想的结果，工件没有完全翻边实现贴模，初步推测是放电电压较小，所提供的电磁成形力不够使其完全翻边。 4.3. 放电电压对变形影响 为寻找出最佳放电电压，在接下来的实验中每次增加0.25 kV放电电压，一共增加10次至最大放电电压为4.5 kV。结果实验表明，在放电电压为3.00 kV、3.75 kV以及4.50 kV时，工件可以实现完全翻边，如图10所示，而在其他放电电压条件下，工件均不能实现完全翻边。 图10. 不同电压下工件的完全翻边 虽然3.00 kV、3.75 kV、4.50 kV均能使工件完全翻边，为了找到合适的放电电压，通过实验对比发现，在3.00 kV与4.50 kV的放电条件下，工件完全翻边所用时间为221 μs，而3.75 kV实现完全翻边时间却需要552 μs，考虑能量消耗最小，3.00 kV为本次实验的最佳放电电压。 4.4. 最适放电电压下的工件厚度变化 图11所示是工件在最适放电电压3.00 kV下，各个时刻工件的厚度减薄情况。在第55 μs时，工件变形较小，厚度变化较小，当到达110 μs时，工件开始有所变形，工件厚度变化明显增加，在预制孔内边缘下表面处最为明显，但在工件靠近凹模圆角处的上表面厚度有增加的现象，这是由于在磁脉冲成形过程中，工件该处材料在该时间段里发生了较大的塑性流动，产生了较大的热量，使得材料受热膨胀所致，到达166 μs时，工件继续变形弯曲，厚度减薄继续增加，工件靠近凹模圆角的上表面处变形基本完成，厚度变化很小，最后至221 μs时，工件完全翻成直壁，圆角处厚度基本不变，其他部位厚度减薄持续增加，在预制孔内边缘处最为严重。 图11. 不同时刻工件的厚度减薄
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user: 5. 结论 1) 在整个翻边过程中，随时间增加工件塑性变形先不断增加然后趋于稳定，最大变形发生在工件预制孔内边缘处。 2) 整个成形阶段中，开始时工件预制孔内侧边缘变形速度很快，沿着预制孔内侧向外侧变形速度逐渐减小，276 μs时变形速度有所减小，331 μs时工件变形速度较小，变形速度最大的区域为变形区靠内侧中间的部分。 3) 通过控制合适的放电电压，能使工件完全翻边且用时较短，实验所得最适放电电压为3.0 kV，此条件下，预制孔内边缘处减薄最严重。
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user: 摘 要 急性胆囊炎是一种常见急腹症，目前随着人们生活质量提高、饮食习惯改变、人口老龄化进展，本病的发生率逐年上升。本文以《东京指南(2018)》和国内外对急性胆囊炎的研究成果为指导叙述了急性胆囊炎的临床特点以及目前的主要治疗方法，即一般支持治疗、手术治疗(胆囊引流术、开腹胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术、保胆取石术等)以及其他方面的研究进展。 关键词 :急性胆囊炎，研究，进展 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 急性胆囊炎以女性多见，约为男性的2倍 [ 1 ]。据有无结石，分为结石性胆囊炎(95%)和非结石性胆囊炎(5%)。其中，前者多因结石嵌顿及肠道细菌逆行感染或经血液循环入侵；后者多见于老年人重病患者或大手术后患者 [ 2 ]。胆囊结石是本病最重要的危险因素，肥胖位于第二位，饮酒、急性胆囊炎的家族史、粘蛋白基因等与本病的发生有关，而体育锻炼有可能为其保护因素 [ 3 ]。
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user: 2. 临床特点 急性胆囊炎以急性发作为主，饱餐、进食油腻食物为其诱因，症状多为突发的上腹部疼痛，可向右肩背区放射。体格检查主要为右上腹胆囊区(右锁骨中线与右侧肋弓的交点周围)压痛，Murphy征阳性 [ 1 ]。 有研究认为该病的致病菌以革兰阴性杆菌为主，最常见的是大肠埃希菌，其他有克雷伯杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等 [ 4 ] [ 5 ]。抗生素的不合理应用，导致其致病菌谱发生改变且耐药性问题日趋严重。徐红云 [ 6 ] 表示，产超广谱β-内酰胺酶的菌种含有多种耐药基因。谢兴武 [ 7 ] 认为大肠埃希菌对头孢唑林、头孢曲松及左氟沙星等耐药率较高。吕桂芳 [ 8 ] 研究发现，革兰阳性球菌感染呈上升趋势，致病菌对常用抗生素耐药性增加显著。 影像学检查方面，《东京指南(2018)》(后简称“指南”) [ 9 ] 明确了：① 超声：急性胆囊炎影像学诊断的首选检查。② MR/MRCP：当超声不能明确诊断时，推荐此项检查。影像学表现包括胆囊壁增厚(≥4 mm)，胆囊肿大(长轴 ≥ 8 cm，短轴 ≥ 4 cm)，胆囊颈结石嵌顿，胆囊周围液体积聚以及胆囊周围脂肪组织条索状阴影。因腹痛，患者配合不佳或不能配合，其准确性可能受到影响。③ CT/增强CT：CT是诊断气肿性胆囊炎最有效的方法。当出现坏疽性胆囊炎或气肿性胆囊炎出现胆囊周围脓肿和腹膜炎等并发症时可考虑行增强CT检查。 指南诊断标准与严重程度分级较2013版无改动。
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user: 3. 治疗进展 3.1. 一般支持治疗 禁饮食，充分的补液，纠正水、电解质紊乱以及抑酸、解痉止痛等。 3.2. 抗生素的使用 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) VIII [ 10 ] 认为急性胆道感染可应用三代头孢或广谱青霉素，同时添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素。指南 [ 11 ] 建议，轻、中度急性胆囊炎病人胆囊切除术后24 h可停用抗菌药，术中发现胆囊穿孔、坏疽及气肿性胆囊炎应持续4~7 d。重度患者，感染源控制后，抗菌治疗的疗程为4~7 d。由革兰阳性球菌感染导致菌血症，至少持续2周。若胆肠吻合术后，则需抗厌氧治疗。对于产超广谱β-内酰胺酶的菌种可使用氟喹诺酮类。肠球菌属使用万古霉素，如耐药，可用利奈唑胺或达托霉素治疗。故应在经验性使用抗菌素的基础上及时行胆汁细菌培养 + 药敏实验，指导临床用药。 3.3. 手术治疗 3.3.1. 腹腔镜下胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy， LC) (目前急性胆囊炎的首选手术方式) 对于病程 ≤ 72 h的急性胆囊炎患者早期行LC已成为共识 [ 12 ]。而对于病程 > 72 h的急性胆囊炎患者，传统观念认为应先予以非手术治疗，待6~8周后再行LC [ 13 ]。但相关研究分析表明 [ 14 ]，侧重考虑病程，可能错过最佳手术时机，延迟治疗，增加患者负担。指南 [ 15 ] 认为只要病人能耐受手术，不论病程长短，均应行LC，且增加了查尔斯合并症指数(CCI) [ 16 ] (表1)、美国麻醉医师协会分级(ASA-PS) [ 17 ] (表2)等用于评估手术风险，进一步确认LC的适用人群。对于轻、中度急性胆囊炎病人，若CCI ≤ 5分，ASA-PS ≤ Ⅱ级，首选LC。如CCI ≥ 6分，ASA-PS ≥ III级，通过支持治疗及抗生素治疗情况好转后再行LC。中度急性胆囊炎患者行LC时术者需要较丰富的经验，一旦支持治疗及抗生素治疗无效应早期或紧急胆道引流。重度急性胆囊炎病人多合并其他器官功能不全，若对症处理后其他器官功能很快好转，通过CCI和ASA-PS等指标判断病人可以耐受手术，则由经验丰富的专科医师行LC。如不能耐受手术，则早期或紧急行胆囊引流，待病人一般情况好转后再行胆囊切除术。指南提出LC治疗急性胆囊炎的标准化安全步骤和避免术中胆管损伤的要点及纾困途径 [ 18 ]。 Table 1 Charlson Comorbidity Index [16 分值 合并症指数 1分 心肌梗死；充血性心力衰竭；周围性血管疾病；脑血管疾病；痴呆；慢性肺病；结缔组织疾病；消化性溃疡；糖尿病(无其他器官损害)；轻度肝脏病变 2分 中度或重度的慢性肾脏疾病；偏瘫；白血病；恶性淋巴瘤；糖尿病终末器官损害；任何实体瘤 3分 中度或重度肝脏疾病 6分 艾滋病；转移性实体瘤 表1. 查尔斯合并症指数 Table 2 American Society of Anesthesiologists [17 分级 标准 I级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 II级 有轻度全身性疾病但无功能受限 III级 一种或多种中重度全身性疾病伴功能受限 IV级 严重系统性疾病经常面临生命威胁 V级 不手术预计无法存活 VI级 脑死亡病人，其器官因捐赠而被移除 表2. 美国麻醉医师协会分级标准 单孔腹腔镜胆囊切除术：尽可能的减少手术创伤是所有外科医生的追求，也是微创外科的发展方向 [ 19 ]。Navarra等在1997年最早报道了经脐单孔胆囊切除术。我国第一例则由首都医科大学附属北京友谊医院完成 [ 20 ]。周大伟等 [ 21 ] 研究表明，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术较传统三孔法LC，存在的问题主要是学习曲线相对较长，但由于其隐瘢痕效果较好，中青年患者更易接受。郭伟 [ 22 ] 等认为，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的好处在于“无瘢痕”的效果，以及切口并发症发生率降低、术后疼痛减轻、康复加快等，且提出了适应症的参考：符合LC的手术适应证；近期无急性发作病史，预计右上腹无严重粘连；无胆囊萎缩；病人BMI ≤ 30 Kg∙m −2 ；病人本人有美容要求。此外，还应评估病人体型的影响。 3.3.2. 开腹胆囊切除术 开腹胆囊切除术作为胆囊切除术中传统的手术方式，有较好的临床疗效。但随着LC的兴起，开腹胆囊切除术或者小切口胆囊切除术均作为无法通过LC很好完成手术的选择。罗东 [ 23 ] 等认为胆囊三角处理困难、腹腔或胆囊周围粘连严重是中转开腹的主要原因；冯一浮 [ 24 ] 等研究分析认为低白蛋白、糖尿病、胆囊坏疽、胆囊壁增厚及术中出血量是LC中转开腹的危险因素。 3.3.3. 胆囊引流术 目前胆囊引流术主要包括经皮经肝胆囊穿刺引流术(Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage， PTGBD)、超声内镜引导下胆囊引流(Endoscopic Ultrasound Guided Gallbladder Drainage， EUSGBD)。老年急性胆囊炎病人无法行胆囊切除术治疗时，首选胆囊引流 [ 25 ]。PTGBD为外引流，长期外引流可引起电解质紊乱、管口周围皮肤感染、引流管脱落等问题，而EUSGBD为内引流，可避免上述问题，但其开展受到诸多因素影响 [ 26 ]。除具有一般穿刺的常见并发症外，气腹是EUSGBD后最常见的不良事件 [ 27 ]，该术式的主要风险是胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎 [ 28 ] 及支架迁移、十二指肠穿孔 [ 29 ]。指南 [ 30 ] 认为对于中重度急性胆囊炎及轻度急性胆囊炎支持治疗及抗生素治疗无效、不能耐受手术的病人，建议早期或紧急行胆囊引流。 3.3.4. 内镜微创保胆取石术 研究表明 [ 31 ]，胆囊切除术后的不良反应(胆囊切除术后综合征、肝外胆管损伤、胆瘘等)发生率均明显高于内镜微创保胆取石术组(P < 0.01)。张宝善 [ 32 ] 研究表明，保胆取石手术取石成功率98.62%，且术后随访显示，术后5年、10年的结石复发率均较低。聂寒秋 [ 33 ] 等通过研究认为，内镜微创保胆取石组手术时间、胃肠功能恢复时间和手术前后胆囊壁厚度差以及并发症发生率和复发率与LC组相比均有统计学意义(P < 0.05)。内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识(2018版) [ 34 ] 明确了适应症、禁忌症以及围术期处理、手术操作规范和技巧等内容。但此术式还存在一些需解决的问题，如术前判断胆囊功能标准，胆囊壁切开位置、取石方式、取净标准、胆囊壁缝合方式及手术缝线的选择等 [ 35 ]。据目前研究显示，结石家族史、体质指数和糖尿病是胆结石复发的独立危险因素 [ 36 ]，另外胆囊运动障碍是结石术后复发的主要因素 [ 37 ]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术成为热点。
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user: 4. 其他方面 4.1. 加速康复外科理念(Fast-Track Surgery， FTS) FTS指在围术期采用一系列具有循证医学证据的优化措施，减轻患者围手术期的身心应激，从而达到使患者快速康复的目的 [ 38 ]，其分为术前、术中和术后，包括药物、外科麻醉技术、护理、康复、心理等方面的具体操作。彭创等 [ 39 ] 通过FTS在肝胆管结石手术治疗中应用的前瞻性随机对照研究表明，FTS组患者术后疼痛评分、首次下床活动时间、胃肠道功能恢复时间等均明显优于对照组(P < 0.05)；术后并发症两组无统计学差异(P > 0.05)。梁婉红 [ 40 ] 等将FTS运用于围手术期护理中也得出了相似的结论。目前，FTS在腹腔镜外科的应用措施主要有术前宣教，术前准备，术中麻醉，强化术后促康复等 [ 41 ]。综上，FTS可让患者获益，值得推广。 4.2. 吲哚菁绿荧光造影 胆道损伤是胆囊切除术的严重并发症。对于复杂腹腔镜下胆囊切除术而言，术中清晰辨别重要管道系统尤为重要。吲哚菁绿荧光造影便提供了此可能。目前吲哚菁绿荧光造影多用于肝外胆道的显影和术中检查有无胆漏。华海峰 [ 42 ] 等研究发现，LC时使用吲哚菁绿染色组患者胆道损伤率及胆瘘等均明显少于常规LC组(P < 0.05)。Hiwatashi K [ 43 ] 等认为，即使有炎症，通过此法识别胆囊管和胆总管也可以帮助更好完成LC。 4.3. 意外胆囊癌 因胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后发现的胆囊癌称为意外胆囊癌。胆囊切除术中意外胆囊癌的发生率为0.2%~2.1% [ 44 ]。 对于术中可疑胆囊癌的患者，须完整切除胆囊后行术中快速冰冻检查，一旦证实，应根据TNM分期行相对应的处理；对于术后病理证实的意外胆囊癌，综合考虑肿瘤侵犯深度、淋巴转移以及远处转移情况，拟下一步治疗方式(再次手术或者姑息性手术) [ 45 ]。韩晓强 [ 46 ] 通过研究发现，LC术中的意外胆囊癌多以早期为主，通过胆囊癌根治切除术或者扩大根治术可提高患者的1年、3年、5年术后总体生存率。李春生 [ 47 ] 等人认为LC中应常规解剖胆囊，必要时行术中冰冻病理检查，对Nevin I、II期行根治性手术治疗可提高患者生存期。有学者认为免气腹或以氦气代替二氧化碳可减少恶性肿瘤腹腔或Trocar处转移 [ 48 ] [ 49 ]。 故对于具有胆囊癌高危因素的良性胆囊疾病行胆囊切除术时，必须做好充分的术前检查。在术中应采取用标本袋取出胆囊标本、适当扩大Trocar切口等措施避免癌肿转移 [ 50 ]，一旦术中或者术后证实胆囊癌，应根据具体情况选择最佳的治疗方案。 4.4. 急性胆囊炎合并肝脓肿 肝脓肿是急性胆囊炎非常罕见的并发症，多由急性炎症期胆囊穿孔引起 [ 51 ]。Zerman G [ 52 ] 等认为肝脓肿的发展是急性胆囊炎的罕见和低估并发症，未能在发病时明确诊断或不适当的治疗可能导致肝脓肿的发展。Nikhinson RA [ 53 ] 等研究了776例急性胆囊炎行手术治疗的患者，其中有15例并发肝脓肿。Bakalakos EA [ 54 ] 等报道了一例以肝脏肿块为表现的胆囊穿孔引起的肝脓肿。综上，肝脓肿作为急性胆囊炎罕见并发症需要我们给予重视，并对其进行深入研究，指导临床工作。 急性胆囊炎是普通外科较为常见的一种疾病，虽然目前具有统一的指南，但在临床诊治中还有较多的问题，故应在临床工作中善于结合指南、工作环境及诊疗水平选择更有利于病人的方式，解决工作中存在的问题，带给患者更多的受益。
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user: 摘 要 本文旨在研究如何在柔性流程管理模式下ERAS在骨科护理的应用，研究如何在高度竞争和柔性流程管理模式下通过引用ERAS提升骨科护理服务能力。目的：探讨临床上对人工髓关节置换术患者在柔性流程管理模式下采用加速康复外科理念(ERAS)进行护理的实际效果。方法：对2018年8月~2019年8月来笔者所在医院进行就诊的126例行人工髓关节置换术患者的临床资料进行回顾性研究。按照随机分配的方式将上述患者分为试验组和参照组，每组53例。参照组采用常规管理模式下ERAS护理措施进行术后护理，试验组患者在柔性流程管理模式下采用加速康复外科理念(ERAS)进行护理，对比两组患者术后并发症情况及对护理服务的满意度情况。结果：试验组术后疼痛评分明显低于参照组，比较差异有统计学意义(P < 0.05)；试验组住院时间和治疗费用明显低于参照组，比较差异有统计学意义(P < 0.05)；试验组预后骨关节功能评分明显高于参照组，比较差异有统计学意义(P < 0.05)；试验组护理满意度明显高于参照组，对比差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：临床上对行人工髓关节置换术患者在柔性流程管理模式下采用加速康复外科理念(ERAS)进行护理的实际效果显著，有利于提高预后生活质量，此方法值得在临床上进一步推广应用。 关键词 :柔性流程，管理模式，加速康复外科理念(ERAS)，护理管理 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 为探讨如何在柔性流程管理模式基础上科学建立加速康复骨科诊疗护理模式 [ 1 ]，进一步优化骨科诊疗护理流程，提高骨科诊疗护理效果和医疗护理服务效率，保障医疗护理质量和安全，根据加速康复外科工作的要求，我们开展了在柔性流程管理模式下ERAS在骨科护理的应用研究，取得了显著的临床效果，现报告如下。
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user: 2. 研究对象与方法 2.1. 研究对象 选取2018年8月~2019年8月来笔者所在医院进行就诊的126例行人工髓关节置换术患者的临床资料进行回顾性研究。年龄平均69.8 ± 7.78岁，文化程度：小学20例，初中20例，高中20例，中专20例，大专20例，本科及以上20例，其中女性60例，男性60例，且各学历和年龄之间对比差异无统计学意义，按照随机分配的方式将上述患者分为试验组和参照组，每组53例。参照组采用常规管理模式下护理措施进行术后护理，试验组患者在柔性流程管理模式下采用加速康复外科理念(ERAS)进行护理，对比两组患者术后并发症情况及对护理服务的满意度情况，进行收集资料观察对比研究。 入选标准：(1) 患者所在科室实施柔性流程管理模式下，患者均经医生诊断为骨科人工髓关节置换术适应症患者，其配偶了解患者的病情；(2) 已婚；(3) 无精神病史，能正常沟通交流；(4) 能够独立或在研究者的指导下完成调查问卷；(5) 所有研究对象均知悉本研究目的，且所有患者及其配偶均自愿参与本研究。 排除标准：(1) 患有其他肿瘤或癌症的患者；合并高血压、糖尿病的患者；(2) 体重指数(bmi)体重(kg)/身高(m)超过26的；(3) 中途退出或拒绝参加本研究的人员。 2.2. 研究方法 1) 现况分析：进行传统护理工作的调研，了解存在问题，听取内外顾客的意见。 2) 确立问题：随着医院不断的发展，近年来医院却感到较大的压力，随着看病人数的增多，医院的运转效率较低。疼痛管理效果不理想；饮食管理不到；患者舒适度满意度偏低等；相关科室支持力度不够；手术的流程不规范，易变。各部门各自为阵；缺少人文关怀、存在重复检查和可预防的伤害；患者及家属抱怨服务质量低，医患间彼此纠结。究其原因：是由于护理工作的刚性和柔性不平衡所至。这些问题明显地成为医院护理发展的瓶颈。如何改进这些现状成为加快医院发展和提高医院服务效率的关键性问题。如何实现ERAS快速迭代，更具柔性的护理管理模式下ERAS的应用，是现代骨科护理的新思路。 2.3. 确定研究工具 2.3.1. 确定科学工具 柔性流程管理 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 9 ] 和ERAS管理理论 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]；鱼骨图法 [ 9 ]；Caprini评估表(低危中危高危)诊断；手术名称年龄(周岁)体重指数(bmi)体重(kg)/身高(m)；以流程再造理论创始人：迈克尔·哈默教授创造的6个阶段模式为理论平台；其中鱼骨图指的是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类，我们通常用原因型鱼骨图，查找根因，针对性采取措施。Caprini评估表(低危中危高危)诊断：是指根据危险因素总分，确定风险等级，判断DVT发生风险，及时预防。0~1分 < 10%风险，是低危；2分 < 10~20%风险，是中危；3~4分 < 20~40%风险，是高危；≥5分 < 40~80%风险，死亡率1~5%，是极高危。注：① 每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性，患者的依从性直接影响评估和预防效果。 2.3.2. 明析研究思路 1) 研究思路：(1) 文献与历史资料回顾研究：综述国内外医院柔性流程管理模式下护理研究现状 [ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 9 ]，收集与分析柔性流程管理模式下ERAS在骨科临床护理应用的效果研究，收集研究案例的背景材料，为柔性流程管理模式下ERAS在护理临床应用奠定基础 [ 5 ]。(2) 实证研究：依据项目实施框架有序开展项目研究，包括了选择内容、分步实施、持续改进三阶段。项目界定、团队组建与培训、现状资料调查收集、分析原因、柔性流程管理模式下ERAS应用方案制定与实施、效果评价、持续改进质量。应用工具包括了群策群力、价值流分析法、二八原则、因果分析法、5W1H表等。最后定性定量分析法，分析柔性流程管理模式下ERAS应用前后对比效果。(3) 研究总结，包括研究讨论、归纳研究创新意义，回顾研究局限。(4) 文献资料法，现场观察法，非结构访谈法，头脑风暴法，案例研究法。 2) 依托理论支撑 (1) 快速康复 [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] (简称ERAS)指为使患者加速康复，在围手术期采用一系列优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，同时降低再入院及死亡风险。ERAS是本世纪外科领域的新理念。ERAS的目标是达到患者需求：快(fast)-分秒必争，正确(right)-精益求精，便宜(cheap)-高效低耗，容易(easy)-优质服务。要求优质护理贯穿病人入院护理、围术期和术中术后饮食以及心理护理、术前术中术后准备和功能训练、疼痛管理、管道护理、血栓管理、术中过程的温度控制、健康教育指导术后早期下床活动等等整个过程 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]。 (2) 柔性流程理论 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] 统计学方法采用SPSS 15.0软件作统计分析，计量资料用均数±标准差(x ± s)，计数资料双样本t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 实施 (一) 立项目 针对围术期重点环节，进行循证二次研究，确立申报研究项目，建立骨科ERAS柔性流程护理模块，包括：预检护理，围术期护理，心理支持，术中护理，体液管理，疼痛管理，血栓防控，术后健康宣教，柔性饮食护理，伤口管理，管道护理，康复训练等内容。 (二) 建团队：做好项目总体规划，成立ERAS“柔性流程管理”攻关组，ERAS柔性流程管理组织构架，护士长、护士长助理及多个护理小组如基础护理服务、医嘱管理、伤口管理，合理用血，疼痛管理，血栓管理，营养管理等小组，让不同年资护士共同参与护理管理，加强规划、统筹与质量管控。 (三) 改模式：变革模式 1. 柔性流程管理理念引导下ERAS在骨科护理中的应用 [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]。柔性流程服务管理，变革ERAS创新服务模式，进行护理工作内容与方法的改革，流程化和专业化的改革。开展静疗柔性流程下ERAS管理，建立院前柔性管理ERAS体系，柔性ERAS康复流程，ERAS柔性宣教流程，柔性流程管理下ERAS应激，柔性ERAS疼痛管理，柔性ERAS血栓管理，院后随访柔性流程。 2. 医生与护士从助手关系转变为合作伙伴关系，护士在柔性流程管理模式下促进快速康复项目在护理工作中应用。ERAS柔性流程优化：以患者为中心，多学科合作是ERAS的特征，需要多部门合作，但是，患者的柔性流程管理至关重要，不同的病人，就采取不同的ERAS护理方案，护理团队是其中不可或缺的重要组成部分，护理柔性流程管理始终贯穿ERAS全过程，护士应用柔性流程促进快速康复项目在护理工作中应用。 (四) 寻支持 多学科多方协作，外科医生、麻醉师、护师的共同努力，病人的积极配合，家属的参与支持。开展柔性流程ERAS优化培训，全方位，多角度，分层次培训，多途径培训、各层次协同互补、创新人才储备。 (五) 明职责 护士长：做好多学科交叉合作的协调和制定ERAS护理方案；医生确立ERAS柔性治疗方案；护士执行医嘱和针对性的ERAS护理方案，并做好入院预约登记、计划住院、协调手术排程、院中病案管理；麻醉师规范麻醉和柔性镇痛；患者及家属积极参与及配合治疗护理；营养评估和治疗；康复师康复治疗计划实施。 (六) 优流程 1. “一站式”ERAS医护配合柔性流程 1) 综合流程：院前–心理准备与院前管理–戒烟限酒等行为干预–术前干预–缩短禁饮禁食时间–完善术前准备与预康复–术中–短效麻醉药–小切口无引流管–保持体温及手术室温度–预防恶心呕吐–体液管理–术后–早期下床活动–康复计划–出院后–延续护理管理–追踪患者预后。 2) 个性流程：ERAS三级阶梯式伤口治疗模式–ERAS柔性流程疼痛管理–ERAS柔性流程血栓管理–ERAS柔性流程饮食管理。 2. 骨科“一链式”柔性流程下ERAS延续护理模式见图1。 图1. 骨科ERAS柔性流程延续护理图示 (七) 建指标 柔性流程管理模式下ERAS指标构建，开展ERAS评价患者的柔性流程管理及指标改进，围绕加速康复围手术期的各环节，围绕病种或手术：评价患者的指标，主要围绕住院过程构建的敏感指标，同时增加出院准备度、出院后生活质量、随访满意度等指标。探讨构建骨科专科敏感指标20多项。
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user: 4. 成效 1. 柔性疼痛管理结果术后腰腿疼痛VAS评分明显降低，术后平滑肌功能恢复时间缩短。见图2、图3。 图2. 术后腰腿疼痛VAS评分比较 图3. 术后平滑肌功能恢复时间比较 2. 围术期患者禁食禁饮时间缩短。术后副反应的发生次数明显减少，实验组显著少于对照组， a，b p < 0.05见图4、图5。 3. 柔性流程疼痛管理，患者疼痛得到大幅改善、平均住院日缩短、术后离床时间短、患者满意度提高，见图6、图7、图8、图9。 图4. 术后副反应的发生次数比较 图5. 围术期患者禁食禁饮时间比较 图6. 住院患者术后三天平均疼痛得分 图7. 患者平均下床功能锻炼时间比较 图8. 柔性流程管理模式ERAS实施前后患者满意度 图9. 柔性流程管理模式ERAS实施前后患者平均住院日
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user: 5. 讨论 ERAS从患者视角的护理服务要求，护理服务从ERAS设计到提供的护理服务方式都必须按照患者满意的方式进行，而不是按照单一的护理工作流程标准进行。由于患者对护理服务满意的评价是不确定的，所以，护理服务ERAS的设计和传递过程中，优先需要的不是计划与控制能力，相反是适应患者需求变动的预知能力、应变能力和调整能力。用服务柔性理论来说，就是ERAS在护理服务流程柔性、护理服务过程柔性与护理服务接触点柔性的基础上能得到更好的体现 [ 8 ] [ 9 ]。“国家卫健委ERAS (加速康复)外科试点工作方案(2019~2020年)中要求，在全国范围内遴选一定数量的医院开展ERAS外科试点(以下简称试点医院)。方案中要求在具有相关专科的三级综合医院和专科医院，首先选择骨科开展试点工作，并逐步扩大试点专科及病种范围。通过开展试点工作，发挥试点医院的带动示范作用，以点带面，逐步在全国推广ERAS外科诊疗模式，提高诊疗效果和医疗服务效率，提升医疗资源利用率，改善患者就医体验，进一步增强人民群众获得感。在柔性流程管理模式下ERAS在骨科护理中的应用能够给护理内部带来顺畅的内部管理秩序、公平的评价体系、有效的执行的准则；给患者带来明显成效：患者围术期禁食禁饮时间缩短，术中胰岛素抵抗症状减少，术后副反应发生次数比较，实验组显著少于对照组，p < 0.05。术后腰腿疼痛的VAS评分降低，术后平滑肌功能恢复时间缩短。患者疼痛得到大幅改善、术后离床时间短、患者主观体验提升，患者满意度提高；给外部带来：高度的社会满意度，高度的社会信任度和忠诚度。 综上所述，在柔性流程管理模式下ERAS在骨科护理中的应用 [ 9 ]，在护理服务中可以有效且广泛的应用，同时这种理念可在医院运营管理、推行临床路径、减少医疗差错、提高医疗质量与安全、提高患者满意度、员工满意度、规范科室管理、提高劳动生产效率、降低成本、减少浪费等多个领域应用。在柔性流程管理模式下ERAS在骨科护理中的应用并不是为了取代、否定刚性流程管理。尽管两种流程管理模式在外部特征上有所区别，但在实现管理目标的本质上是一致的。柔性流程管理模式下ERAS快速康复的应用，实质上是刚性和柔性流程管理的完善、补充，是在刚性流程管理基础上，管理思想和管理方法的升华。因此，在ERAS实施过程中，应刚柔并济，相得益彰，才能促进病人快速康复。在柔性流程管理模式下ERAS在骨科护理中的应用是一种有效的创新探讨，成效显著，领导重视、科室支持是前提。医护合作、创新思维是基础。加强交流、有效沟通是渠道。持续跟进、创新管理是保障。
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user: 摘 要 针对3台300 MW等级高背压循环水供热机组，试验研究了给水泵汽轮机实施一根转子的改造方案，在改造前、改造后高背压工况、改造后正常背压工况下的性能指标。青岛1号机组改造前300 MW工况下，给水泵汽轮机效率为78.185%；改造后正常背压工况下，三台机组给水泵汽轮机效率比设计值低6%~8%；高背压供热工况下，给水泵汽轮机的效率比设计值低15%~31%。本文对给水泵汽轮机的改造方案进行优化，分析计算了一新一旧的双转子方案和两根新转子方案。采用一新一旧的改造方案，即非供热期，给水泵汽轮机恢复原转子运行的经济性较好。采用电泵驱动的超临界350 MW高背压供热机组比上述采用一根转子的改造方案，厂用电率增加2.9%以上，供电煤耗率增加7.17 g/kW∙h。 关键词 :双背压双转子互换，给水泵汽轮机，高背压改造，循环水供热，汽轮机改造 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 “双背压双转子互换”供热技术是汽轮机低压缸在供热期采用高背压设计的低压转子，非供热期采用原设计的正常背压的低压转子，两者互换。华电集团山东公司首创的“双背压双转子互换”改造技术解决了抽凝机组高背压供热改造的关键技术难题，使得我国北方地区可以广泛地开展双背压双转子互换供热改造技术 [ 1 ] [ 2 ]。据不完全统计，目前在全国范围内已有近30台135 MW、200 MW、300 MW等级的机组实施了“双背压双转子互换”的供热改造技术 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。 为了提高汽轮机组回热系统的经济性，亚临界300 MW以上机组采用汽动给水泵。对于排汽到主机凝汽器的给水泵汽轮机，在供热期，由于凝汽器背压大幅度升高，导致给水泵汽轮机出力严重不足，因此在进行主机改造的同时，给水泵汽轮机也需要进行配套改造，以适应主机高背压运行工况。华电青岛公司2号机组是第一台进行高背压改造的300 MW等级机组，改造时考虑技术难度和运行安全性、工作量、工期等因素，给水泵汽轮机选择了一根转子的改造方案，即仅用一根转子适应高、低背压两种运行工况，以后黄台、裕华、清苑、大连、阳光等多家电厂的300 MW等级机组的给水泵汽轮机也实施了同样的改造方案 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。 给水泵汽轮机的这种改造方案存在以下两个问题：(1) 给水泵汽轮机在两种工况下运行，工况变化大，给通流部分末两级叶片的安全运行带来隐患；(2) 由于通流部分的设计需要适应两种工况，使得给水泵汽轮机在任一种工况下运行的经济性都达不到最佳，从而影响主机的性能指标。 目前，国内学者针对抽凝机组高背压供热开展的研究都是针对主机高背压供热改造技术和机组运行经济性等方面的内容。有关给水泵汽轮机的高背压供热改造，相关文献仅是介绍了改造的技术内容，以及与主机匹配的运行问题，而对给水泵汽轮机改造后的性能缺少研究与分析 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]。本文利用热力法，进行给水泵汽轮机高背压改造前、以及改造后供热期和非供热期的性能试验，计算三种工况下，给水泵汽轮机的性能指标，分析改造方案对给水泵汽轮机及主机性能指标的影响。