DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 5. 主要结论及建议。 5.1. 结论 根据实证结果可以得出以下结论： 第一，样本期间内，能源消费结构具有显著的中介效应，低碳技术创新对碳强度有显著的抑制效应，其中有37.59%是通过降低传统能源占比实现。各区域中介效应存在差异，东部地区显著中、西部地区不显著。结合我国低碳技术创新区域分布特点，可能受当地技术创新的数量和质量影响。第二，观测期间内，当前我国整体经济发展水平尚未到达EKC假说中的“拐点”，经济增长对碳强度存在显著的促进效应。从区域研究结果来看，东部地区经济发展水平较高，能够实现经济增长和环境效益双赢。而中部和西部地区经济增长对碳强度具有显著促进效应。第三，改革开放是我国经济取得快速增长的主要原因，而当前无论是整体还是分区域外商直接投资对我国碳强度的影响均为正，研究结果支持“污染避难所”假说。第四，样本期环境规制对碳强度有显著的促进效应，出现了环境规制的“绿色悖论”。可能是由于信息不对称、政策非完全执行有关。城市化的系数显著为负，说明当前我国城市化引起的集聚效应降低了能够降低碳强度。 5.2. 建议 随着环境问题的日益严峻，人类面临的大气污染物和温室气体减排压力也越来越大，而且导致环境问题的因素日渐多元化，单一的环境治理方案已经无法对碳排量起到很好的抑制作用，由此本文结合我国现实情况与本文研究结果提出以下建议：第一，能源消费结构在技术创新与碳强度之间扮演者重要的角色，可以通过优化能源消费结构、降低传统能源消费比重或研发利用清洁能源来降低碳强度。第二，在制定地方减排政策时应该充分考虑当地经济水平、能源结构等因素制定适合当地的减排政策。第三，促进区域间政府合作、构建知识共享平台，以发展高质量创新为目标，拓展低碳技术应用空间。第四，地方政府在引进外资企业时应当综合考虑经济效益与环境效益，对于高污染型企业应当慎重或拒绝引进，以免造成强度过高的环境负效益。第五，加速城乡结合建设，推进城乡一体化，提高城市化水平，充分利用规模优势达到集聚效应来降低碳强度。
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user: 摘 要 通过对社区建设相关理论研究，以诸城市为例，研究新型农村社区“多村一社区”建设模式。实地参观并与本地市其他区县从事农村社区建设的工作人员进行交流，走访了部分农村社区居民，掌握了第一手资料，提出农村社区建设存在的问题并分析原因，给出进一步完善解决农村社区建设问题的建议，通过分析得出“多村一社区”型农村社区建设是破解当前农村社区建设困境的有效途径之一。 关键词 :农村社区，多村一社区，新型建设模式 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 研究背景及意义 社会主义新农村建设与城市化的关系密不可分，城市化对促进农民从第一产业向二三产业转移、调整产业劳动力比例有重要推动作用，而且第一产业从业人员身份转化也是通过劳动力在不同行业间转移来实现的，根据诺瑟姆提出的理论，当前我国正处于中期城市化阶段，但各地城市化进度发展不均衡，为此积极推进城镇化建设，各地市抓住政策机遇，通过进行农村社区建设促进城镇化，把农村社区建设视作城镇化建设和农村建设的重要形式和途径。同样，农民随着物质生活水平的提高，民主法治意识增强，对政府提供公共服务的质量、政府服务水平提出了更高的要求，特别是在城乡收入差距和公共服务差距明显拉大的前提下，这种要求显得更为迫切，意义重大。在农村社区建设推进过程中，因为市情、村情等不同，社区建设各元素牵扯较多，各元素间相互联系、关系复杂，在理论和具体实践中出现了比较多的问题，推进农村社区建设难度较大，亟待在理论指导层面和实践探索层面上进行经验总结。 “多村一社区”型新型农村社区建设正在全国范围内展开探索，山东省积极响应政策要求，发布的文件硬性要求必须按照时间节点完成社区组织建设并规范运行，本文通过对在新型农村社区建设中的诸城市为例进行梳理和分析后，提出的对策特别是在实践探索中给出的解决问题的具体做法和方案，希望能够对其他地区推进新型农村社区建设提供借鉴。 我国目前正处于快速工业化和城市化，相应的也算农村社区发展的重要时期，特别是在农村地区，农村社区建设必然是不可逾越的工业化和城市化的发展阶段，也是实现的重要途径之一，可以预见将来中国的农村社区建设会逐步铺开，然而作为农村社区建设的理论研究却没有走在实践的前面，甚至是没有及时跟进，现在还不能满足对这一领域里的研究需求，因此希望通过本文研究可以将农村社区建设研究补漏之万一，为其他的研究提供一点借鉴作用。
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user: 2. 文献综述 对于农村社区建设的研究，主要从农村建设治理方面、农村社区与新农村方面、农村社区建设模式建设方面、新型农村社区建设问题与对策的研究方面进行研究。在农村建设治理方面， [ 1 ] Kumpulainen (2017)对芬兰农村社区的建设进行了研究，村委会、村民当地活动和自我意识是积极农村社区建设的重要构成。 [ 2 ] Kaisu (2016)研究了瑞典农村社区建设中政策与具体执行中的问题，指出村庄协会是农村社区和谐发展的关键所在，加强村庄协会的建设是农村社区建设治理的基础。在关于农村社区与新农村的研究中， [ 3 ] 徐永祥(2002)认为，农村社区是指居民以农业生活为主要收入来源的当地社区或社区。 [ 4 ] 于显洋(2019)认为，农村社区是指以农业为主要生产功能或模式的社会，这个社区的大多数居民主要是农业和第二产业。 [ 5 ] 毕于建(2011)认为，以村委会自治为核心对农村内主要从事务农活动的人进行管理，而务农人员既是农村的生产者也是这个社区的管理者，也是由相同归属感村民的集合。 [ 6 ] 杨世松(2011)则指出，新型农村已经不再是狭义上的农村，而是打破了传统自然村和城市之间壁垒，旧的社会结构和关系方面被打破，出现了新的村庄运行模式，是单个或是多个村整合各项资源而形成的新型村庄。在农村社区建设模式建设中， [ 7 ] 甘信奎(2014)根据我国各地区的实际情况，总结出了三种适合我国不同地区农村社区建设发展的模式，分别为城中村型、村民自治体型和就地城镇化型。 [ 8 ] 居德里(2006)通过对我国农村社区的建设研究，总结了五种比较典型的农村社区建设模式对我国新型农村社区建设起到了重要的理论借鉴与实践总结意义。在新型农村社区建设问题与对策的研究方面， [ 9 ] 白呈明(2018)指出新型农村社区建设是统筹城乡发展的关键，有关宅基地、房屋产权、承包地等与农民利益密切相关的权益，在建设过程中容易出现侵权等问题，为此，文章对新型农村社区建设中有关农民财产权益受损产生的相关成因与对策进行了研究，确保新型农村社区建设过程中农民权益得到法制化保障。 [ 10 ] 王珩(2018)指出十九大所提的乡村振兴战略，为我国新型农村社区建设提供了有力指引，新型农村社区建设中要形成一套科学的管理模式。 [ 11 ] 许雅慧(2019)指出在城镇化的进程中，村落聚集成社区，新型农村社区建设成为“村改居”的重要议程。农村居民是新型农村社区建设的主体之一，其参与程度对新型农村社区的建设进程有着重要影响，对现代化城镇化治理体系的建设也至关重要。 [ 12 ] 宿珊珊(2019)指出我国农村劳动力人口流失严重，多元合作治理社区模式能够实现公共利益，帮助改善农村劳动人口流失问题，加快新型农村社区建设的经济发展。 [ 13 ] 王立源(2019)对河北省阜平县新型农村社区建设进行了研究，认为新型农村社区建设是新型城镇化和农村振兴的重要对策，能够提高乡村居民的生活水平。 国外发达国家和地区早已实现了由农业国向工业国的转变，在新型农村社区的建设中取得了丰硕成果和经验，这些成果和经验值得我们借鉴与学习。国内随着新型农村社区建设的提出，全国各地区积极开展并落实这一政策，学者们也开展了激烈的学术研究，从研究的内容上看，基本围绕新型农村社区建设内涵、现状、存在问题与对策进行，研究的方法多以地区案例的质性研究为主，难免存在主观性偏差。本文以诸城市为研究对象，运用定性的方法进行研究，来进一步客观揭示诸城市新城街道新型农村存在的不足，并提出针对性对策。
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user: 3. “多村一社区”型新型农村社区建设过程中的问题及原因分析 “多村一社区”型新型农村社区是我国当前农村社区建设中最为被各方认可的，“一村一社区”和“一村多社区”从理论上看，社区数量要多于原有的行政村数量，社区建设不过是村庄发展的另称，更重要的是农村社区建设内在需求之一——公共服务和基础设施的集中、提高必然要求村庄数目要逐步减少。从我国各地的“多村一社区”农村社区建设探索上看，普遍存在一些共同的问题，本章节探究存在的主要问题，并分析造成的原因。 3.1. 新型农村社区建设主体不明 人是社区的主体，由此在农村社区建设中农民必须是社区的主体，是社区建设的主体，这个主体地位是政府、组织替代不了的。在社区建设中往往农民把农村社区建设当成是政府强加给他们的任务，在被动执行中心里感受是利益被剥夺，往往他们会从心理和行动上抵抗，这种抗争也会增加行政成本，影响干群关系和社会稳定。虽然政府进行了引导，农民在社区建设中发挥的作用却比行政更大。我国在农村社区建设过程中，最有效率最正式的方式通常表现为行政指令和任务，政府为了完成上级的统一规划，不得不运用强制力，这进一步伤害了作为社区主人的农民，谋福利的好事经常引发成群体性事件，对政府主导作用的过分强调也削弱了社区的自我管理属性，消磨了自我发展能力。这种政府的绝对权威和农民的依附心理直接导致了政府包办、行政干预的“成熟”思路和做法。 在社区自治和社区民主建设方面，同样我国的农村社区管理是弱势自治，在农村普及严格民主直选制度以来，象征意义非常巨大，在具体落实过程中，离设定目标还有很大距离，民主决策、民主管理、民主监督在很大程度上受限于多方面影响因素。 3.2. “多村一社区”型新型农村社区建设普遍遭遇土地困局 农村土地确权和流转也是制约农村社区建设的一个重要因素，在拓宽农民收入渠道，增加农民资产性收入的大前提下，城镇国有土地市场逐步完善，农村土地资产价值逐步显现，国家也正在制定政策引导农村土地进行确权和合法流转，但是当前还没有明确的国家层面的法律制度保证，只是有指导意见和各地探索所遵循的基本原则，现状是当前土地农转非并不能简单按照《农村集体建设用地流转办法》进行有序流转，这有各村情复杂程度不同，村民利益角度不同等众多原因，在当前部分农民利益短视的情况下，出于土地巨大的利润差，社会资本甚至是政府采用“征地”“买断”等方式从农村低价“征”走土地，扰乱了土地市场。 3.3. “多村一社区”型新型农村社区建设资金短缺 自从国家取消农业税以来，作为乡镇财政收入的主要来源之一，农业税的取消无疑严重削弱了乡镇的财政支付能力，对支持公共设施建设更加显得力不从心。其他财政支持方面，新型社区的标准需要水电暖路气五通，而国家财政尚未设立专项资金或者单独列支预算用于补贴新农村社区建设，大多数项目资金都是依靠省级财政单独汇报或一事一议等形式给予拨付，县级财政也不会直接拨付给社区，而是以“以奖代补”的形式用于农村社区建设，受限于奖金金额，远远不能填补农村社区建设的巨大缺口。例如基础设施和公共设施一般是由各级财政负责，新建农村社区基础设施和公共设施配套费用巨大，是县级财政无法在预算外承受的。 3.4. “多村一社区”型农村社区农民社会保障体制有待完善 在我国农村，农民人数较多，收入不高，社会保障面临的资金压力很大，农村社保体制扔有待进一步理顺。在农村社保体制日益完善的同时，财政投入不断加大，资金负担加重，资金缺口很大，当前新型农村合作养老保险还只能实行县级资金统筹，抗风险能力低，基金安全风险大，管理能力不够强，筹措资金能力有限，且跨区县手续繁琐；受限于农民收入较低，加之农民没有充分认识到参加社保的重要性，参加社保积极性普遍不高；农村社保体制仍然不够完善，表现在统筹层次不够，地方与地方衔接不流畅，同地与其他渠道社会保障衔接不流畅，当前普遍采用的是多渠道分开的社保体制，如机关事业单位养老保险、企业职工养老保险、城镇居民养老保险、新型农村合作养老保险等，而关于农村的养老保险还细分为如城乡居民养老、农民工养老、被征地农民养老等，这种做法避免了一刀切有其合理性，但是操作层面上把握起来较难，工作量大，而且容易引发一些社会矛盾；当前农村社会保障还存在管理部门多，容易出现交叉管理或者管理空白区，例如新型农村合作医疗就归卫生部门管理，低保归民政，养老归人劳，信息共享和管理不够畅通。
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user: 4. 诸城市“多村一社区”型农村社区建设 4.1. 诸城市“多村一社区”型农村社区建设过程与现状 诸城市是潍坊辖区的一个县级市，毗邻日照北界，农村、农业情况与日照市乡镇比较类似。笔者实地参观学习了诸城的农村社区建设经验。 诸城市的农村社区建设伴生于乡镇合并，相比昆山农村社区建设，显得较为“被动”。自从在全国范围内减免农村税费以来，受行政运行经费压力的影响诸城有计划地进行乡镇和镇街合并，受此影响乡镇及行政村的数量有了较大缩减，人员得到进一步精简。在乡镇数量减少，平均行政村数量增多，工作人员精简的环境下，如何更好地服务农村成了亟待解决的问题。与此同时，随着工业化和城镇化的推进，农业产出逐渐暴露出劣势，农村劳动力趋向于涌入城市弃耕务工，这造成一些村庄从农业生产、村务管理等各方面都出现萎缩成了空心村，在此形势下，一些地方开始探索将邻近的小村庄合并成大村庄，形成大村中心村、小村卫星村的布局，既有利于盘活农村的土地资源，又一定程度上解决了空心村带来的各种问题，也有利于缓解乡镇对农服务的压力，鉴于此，诸城市在全市范围内推行“多村一社区”农村社区建设模式，打造“2公里服务圈”。 4.2. 诸城市“多村一社区”型农村社区建设经验 一是领导充分重视。党委政府专门成立书记亲自挂帅的领导小组，财政专门拨出农村社区建设专项资金，用于贴补符合验收条件的农村社区建设；在完善便民服务中心建设之后，服务部门及时跟进，把可以上收和下放的办事权限尽可能向社区集中，例如几乎全部涉农服务，农民创业小微企业支持等，把公章使用、部分财务管理等权限全部交由社区管理，迅速在各社区打造统一标准的社区便民服务大厅，严格管理，配人配钱，区镇两级均把社区建设当成工作的重心来抓。 二是农村社区服务中心定位准确，就是服务便捷办理处，而不具备管理职能，更不是一级政府，是政府功能地域上的外延。全部的社区中心可以提供社保、安保、卫生、计生、应急、文体、环卫、志愿等基本公共服务，另外按照方便生活的原则增设农资超市、通讯、农贸市场等，现在的农村社区中心已经初步具有公共服务、生活服务功能。 三是注重社区党建工作。在进行社区建设的同时，紧抓党建工作不放松，农村基层党组织一直是党在最广大农村工作的最前线，是战斗堡垒，不能因为社区建设带来的基层组织建设变化而使基层党建受到影响，根据实际情况，研究探索了“党组织先行入驻社区”的原则，把每个农村社区党组织的建设放在重中之重的位置，明确了社区党组织的职责和作用，把社区内所有党组织和党员都纳入管理范围，更有效地开展组织活动过组织生活。 四是对传统农村社会结构改变起到主动积极的作用，自然形成的村落以血缘为纽带，依照自然条件自然分布，这在经济发展和社会发展相对较慢的时期不是问题，但在工业化和现代化加速推进的过程，与村民日益增长的社会服务需求产生了巨大的矛盾，但是这种矛盾是在不改变村级框架下无法实现的，如果靠自然改变有可能是较长的时间，而通过建设社区中心，为村民提供一个公共服务的集散地，促进村居向社区中心集中，加速生产力从第一产业向二三产业的转移，这是对传统农村社会结构起到的主动性的积极作用。
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user: 5. 解决“多村一社区”型新型农村社区建设问题的对策 5.1. 突出农民的社区建设主体地位 农民是新型农村社区的主人，这体现在新型农村社区建设的全过程，规划要听农民的意见，建设要让农民监督，运行要让农民参与，让农民真正把农村社区建设当成自己的大事。政府有意识引导社区农民参与政治，社区建设既是对农村的整理整合，也是一个赋权给农村的民主建设的过程，在这个过程中，不仅要让农民成为农村社区建设的实际受益者，更应该让农民成为建设过程的参与者，要通过构建公共权力机构，形成平等协商机制，建立内部参与渠道，形成利益表达机制，建立议事议政渠道，形成政策表决机制。 5.2. 扎实做好合村工作，奠定社区组织基础 多村变成一个社区，合村无疑是第一步，只有成功进行合村，从行政上消除行政村组建新社区，之后的社区建设工作才有组织基础。但是合村牵扯各方利益极多，且合村也是“多村一社区”型农村社区建设的一种探索，应认真落实合村流程，保障有秩序有质量的完成。 5.3. 拓宽融资渠道，加大扶持力度 从各地农村社区建设探索中发现，无论是哪一级财政，还是村集体，都无法独立完成农村社区建设的资金支持。所以，破解资金的难题必须是发动一切资本，拓宽融资渠道寻求多元化投资。 一是靠社区自己想办法。通过招拍挂，拍卖收益全部政策性返还乡镇或村集体用于农村社区建设。通过金融方式解决，如组建乡村投资发展公司等并以此为融资平台，可以指定优惠金融政策筹措农村社区发展资金，将来以入股分红等形式吸纳社会资金注入；二是靠政府想办法。政府也应该在农村社区建设资金筹措中起到更为积极的作用，例如政府本身可以规划资金的使用，虽然一些专款要求专用；三是从社会找办法。企业还是资金存蓄的主要经济体，在新农村建设当中，不少企业看到建设的商机，也有一些企业家有了回报社会的慈善意识，无论是从何种角度出发，都应该善于借力，从社会中找办法。
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user: 摘 要 目的：经皮撬拨复位股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation， PFNA)与动力髋螺钉(Power hip screw， DHS)内固定术治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效，为临床选择围手术期处理方式提供数据支撑。方法：回顾性分析我院骨科2015年1月至2019年3月收治且获得完整随访的98例老年股骨转子间骨折患者资料，其中PFNA组53例，DHS组45例。分别对两组患者围术期指标、髋关节功能、固定效果及手术前、后生活活动能力进行观察，并进行相关分析。结果：PFNA组术中失血量、切口长度、骨折愈合时间、术后负重时间与DHS组对比差异有统计学意义(P < 0.05)；PFNA组术后6个月髋关节功能优良率为88.68%，与DHS组73.33%对比，明显较高(P < 0.05)；PFNA组术后髋内翻、股骨头切割、内固定失效总发生率为3.77%，与DHS组20.00%对比，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组术前Barthel指数评分量表(BI)评分、功能独立性评价量表(FIM)评分对比差异无统计学意义(P > 0.05)，PFNA组术后6个月BI评分和FIM与同期DHS组对比，明显较高(P < 0.05)。结论：PFNA固定术治疗老年股骨转子间可取得理想固定效果，早期下地负重训练，且能促进髋关节功能恢复，改善患者生活活动能力，值得临床推广。 关键词 :撬拔复位，髓内钉固定，动力髋螺钉，转子间骨折，髋关节功能 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 前言 股骨转子因为其在解剖上的结构，所以骨转子间骨折成为了临床常见骨折类型，特别是老年人骨质的变化，骨转子骨折更容易发生，随着人口的老龄化，低能量损伤所致的股骨转子间骨折在老年人群中越来越多，老年转子间骨折占45%，手术已成为主要的治疗手段 [ 1 ]。由于粗隆部血运丰富，骨折后经有效治疗可取得理想骨折愈合效果，但由于粗隆部解剖形态特殊，固定不当，易发生髋内翻，影响预后。DHS治疗股骨转子间骨折已有较长历史，而经皮撬拨复位股骨近PFNA内固定因其力学优势、手术时间短、创伤小而越来越被广大骨科医生所接受 [ 2 ]。本研究是对我院2015年1月至2019年3月中所应用经皮撬拨复位PFNA或DHS治疗的98例老年股骨转子间骨折患者资料进行回顾性比较分析，比较两种内固定方式的疗效、临床选择，为手术期的处理方式提供数据支撑。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 纳入与排除标准 1. 纳入标准：1) 年龄 ≥ 60 (60~90)岁者；2) 股骨转子间骨折并接受PFNA或DHS治疗的患者；3) 术前术后基本资料完整且连续随访时间超过1 (1~4)年者。 2. 排除标准：1) 临床资料不完善者；2) 陈旧性骨折者；3) 病理性骨折者；4) 全身多发多处骨折者；5) 麻醉耐受差(ASA分级 ≥ IV级)者；6) 出血性疾患以及有精神疾患者。 2.2. 一般资料 对2015年1月至2019年3月在我院创伤骨科进行经皮撬拨复位PFNA或DHS内固定手术的老年转子间骨折病例进行随访，获得完整资料98例。年龄65~88岁，平均74.5岁，随访时间6~38个月。按照受伤机制，73例为行走时摔伤，20例为交通伤，坠落伤5例。按照Evans-Jensen分类 [ 3 ]，I型52例，II型32例，III型14例。本组病例随访时，排除了病理性骨折、转子下骨折、闭合复位不能获得成功的病例，所有病例根据是PFNA内固定还是DHS内固定分为两组。PFNA组53例，骨折原因：摔伤40例，交通事故10例，坠落伤3例。DHS组45例，骨折原因：摔伤33例，交通事，10例，坠落伤2例。两组患者的性别、年龄、损伤侧别、术前等待日、受伤机制和骨折类型等资料见表1，两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义。且该研究已在医院方面获得了伦理许可。 Table 1 Clinical data of the two group 项目 PFNA组(n = 53) DHS组(n = 45) P值 平均年龄(年) 72.79 ± 6.98 72.44 ± 5.80 0.791 男/女 23/30 20/25 0.917 左/右(患侧) 32/21 22/23 0.255 术前等待日(天) 2.96 ± 1.56 3.11 ± 1.53 0.635 骨折类型I/II/III 29/16/8 23/16/6 0.849 表1. 两组患者的临床资料 PFNA， proximal femoral nail anti-rotation; DHS， dynamic hip screw. 2.3. 方法 PFNA组：行经皮撬拔复位PFNA内固定术，患者仰卧于牵引床，外展健肢，屈髋、屈膝同时外旋。将患侧足部放于足牵引器上，患侧髋关节屈曲10˚~15˚，将患髋外旋、外展实施牵引复位，之后内收、内旋使足向上。在C型臂X线机下正位恢复颈干角，侧位显示近端骨折并向前侧成角移位。给予全麻，常规消毒铺巾，显露大粗隆，在距离股骨大粗隆外侧6 cm处偏外侧进针，针紧贴股骨前侧，经皮质传入，遇近端骨折片抬起针头，越过股骨，利用股骨前侧软组织为支点实施撬拔复位。复位满意后在距离股骨大粗隆顶点近端3 cm位置左长4 cm切口，使用开口器开口，置入大小适宜髓内主钉至髓腔，安装定位杆和套筒，于股骨颈螺旋刀片位置向股骨颈内钻入导针，注意不可超过骨折线。于导针方向髂前上棘至股骨大粗隆1/3纵轴处，做长约1 cm皮肤切口，钝性分离皮下组织，并于股骨颈前侧放置T形扳手，将扳手向后外方向加压，促使骨折端复位，矫正异位股骨颈，并钻入导针完成初始固定。沿导针钻开股骨外侧皮质，沿套筒放置螺旋刀片，捶击至限深处为宜，顺时针旋转插入器，压缩骨折间隙至满意后锁定螺旋刀片。骨折端复位满意后在远端瞄准器辅助下拧入远端螺钉，卸下瞄准器拧入主钉螺帽，拧紧螺旋刀片后，冲洗手术创面，充分止血，缝合切口。 DHS组：行DHS固定术，患者体位、麻醉方式与PFNA组相同，C型臂X线下牵引复位，回收、内旋患侧髋关节，于股骨大转子下方3 cm处外侧做长约12 cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织至深筋膜，分离肌层，暴露股骨大粗隆外侧和股骨干上端，在C型臂X线机辅助下复位至满意后用克氏针临时固定骨折断端。定位器辅助下在大转子下方选择适合前倾角及颈干角，在股骨头和颈中心钉入导针，选择大小适宜DHS主钉钉入，并套入套筒钢板，并使用螺钉将套筒钢板固定在股骨干外侧，C型臂X线机透视下观察固定效果，固定稳固后，冲洗手术创面，充分止血，缝合切口。 2.4. 术后处理 术后24 h内预防性使用抗生素，术后穿防血栓弹力袜，24 h后应用抗凝药物。术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，病床上活动。术后第2天开始鼓励患者扶助行器下地，患肢不负重。术后第4、8、12周复查X线平片直至骨折愈合，根据骨折愈合情况开始部分负重，骨折愈合后完全负重行走。 2.5. 观察指标 1) 围术期指标：分别记录两组术中失血量(纱布称重法)、切口长度、骨折愈合时间及术后负重时间。2) 髋关节功能：随访6个月，采用髋关节Harris评分量表评估髋关节功能，总分100分，评分 < 70分为差，70~79分为可，80~89分为良，评分 ≥ 90分为优 [ 4 ]。3) 固定效果：记录术后髋内翻(股骨颈轴线与股骨干轴线之间的内倾角 < 110˚)、内固定失效(内置物脱离或脱出原来位置)、股骨头切割(固定物穿出股骨头外)发生率。4) 生活活动能力：分别在术前、术后6个月采用Barthel指数评分量表(BI)及功能独立性评定(FIM)量表评估患者生活活动能力，BI共10个项目，分值范围0~100分，0分表示生活活动能力差，100分表示日常生活活动能力良好 [ 5 ]；FIM量表共个18个项目，分值范围18~126分 [ 6 ]，分值越高，生活活动能力越好。 2.6. 统计学分析 采用SPSS24.0统计学软件处理计数、计量资料，计数资料经x 2 检验，计量资料经t检验，以( x ¯ ± s )表示，P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 围术期指标对比 PFNA组术中失血量、切口长度、骨折愈合时间、术后负重时间与DHS组对比差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。 Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups ( x ¯ ± s 组别 n 术中失血量(ml) 切口长度(cm) 骨折愈合时间(周) 术后负重时间(周) PFNA组 53 120.75 ± 30.28 1.22 ± 0.27 13.59 ± 1.38 2.76 ± 0.22 DHS组 45 153.33 ± 53.97 12.08 ± 1.32 15.12 ± 1.61 5.49 ± 0.21 P 0.001 0.000 0.000 0.000 表2. 两组患者围术期指标对比( x ¯ ± s ) 3.2. 髋关节功能对比 PFNA组髋关节功能恢复优良率83.72%，DHS组髋关节功能恢复优良率65.12%，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表3。 Table 3 Comparison of excellent and good rates of hip joint functional recovery between the two groups (n， % 组别 n 优 良 可 差 优良率(%) PFNA组 53 28 (52.83) 19 (35.85) 4 (7.55) 2 (3.77) 36 (88.68) DHS组 45 17 (42.22) 12 (31.11) 12 (17.78) 4 (8.89) 28 (73.33) x 2 8.339 P 0.040 表3. 两组髋关节功能恢复优良率对比(n， %) 3.3. 固定效果对比 PFNA组术后髋内翻、内固定失效、股骨头切割总发生率为2.33%，DHS组为20%，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表4。 Table 4 Comparison of internal fixation effect between the two groups (n， % 组别 n 髋内翻 内固定失效 股骨头切割 总发生率(%) PFNA组 53 0 (0.00) 2 (3.77) 0 (0.00) 2 (3.77) DHS组 45 2 (4.44) 3 (6.67) 4 (8.89) 9 (20.00) x 2 8.188 P 0.042 表4. 两组内固定效果对比(n， %) 3.4. 生活活动能力对比 两组术前BI评分和FIM评分差异无统计学意义(P > 0.05)，PFNA组术后6个月BI评分及FIM评分与同期DHS组比较，明显更高(P < 0.05)，见表5。 Table 5 Comparison of BI score and FIM score between the two groups ( x ¯ ± s 组别 N BI评分(分) FIM评分(分) 术前 术后6个月 术前 术后6个月 PFNA组 53 63.93 ± 1.08 78.92 ± 1.61 a 79.66 ± 0.33 97.30 ± 0.60 a DHS组 45 64.32 ± 1.95 73.63 ± 2.11 a 79.17 ± 2.31 93.35 ± 1.02 a P 0.243 0.000 0.165 0.000 表5. 两组BI评分、FIM评分对比( x ¯ ± s ) 注：与同组术前对比， a P < 0.05。
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user: 4. 讨论 随着我国社会经济发展和老龄化社会的降临，老年髋部骨折发病率逐年上升，严重威胁老年人的健康甚至生命。由于老年骨折患者机体功能下降、抵抗力差、合并其它内科疾病，加之多数老年人伴有骨质疏松，骨强度减弱，骨承受力降低，一旦发生骨折，其治疗难度较大。如何全面提高老年髋部骨折的救治水平，已成为当今骨科界研究的热点和难点 [ 7 ]。近几年，伴随微创技术和新器械的不断推广和应用，尤其是加速康复外科(Enhanced recovery after surgery， ERAS)理念的推广 [ 8 ]，老年转子间骨折髓内固定越来越多。 目前，临床上外科治疗股骨转子间骨折包括髓内固定和髓外固定两种方式，其最具代表性的髓内、外固定系统分别为PFNA和DHS。DHS的固定效果虽被肯定，但由于其抗股骨头旋转移位能力差，对于股骨转子间骨折患者而言，易破坏骨折端力学结构，当骨折致股骨距失去支撑时，钢板承受的应力大大增加，易出现股骨头切割、钢板折断等并发症，因此限制了DHS在临床的推广使用 [ 9 ]。DHS作为髓外偏心固定方法，其螺钉松动和穿出股骨头风险较高，易导致固定失败，影响骨折愈合，还会增加肢体短缩及髋内翻并发症发生风险 [ 10 ]。相较髓外固定，髓内固定稳定性更好，可对骨折端实施闭合复位，减少对骨折断端血运破坏，减少术中出血量，为骨折愈合提供基础。 PFNA是治疗股骨转子间骨折最常用的髓内固定方式，该固定方法生物力学传导方式与正常股骨生物力学传导方式相似，更符合股骨解剖结构。相关生物力学研究表明 [ 11 ]，PFNA螺旋刀片较螺钉具有更强锚合力，从而可将周围松质骨挤压在一起，避免其旋转和塌陷，大大提高内固定稳定性。经皮撬拨复位PFNA内固定术属微创手术，因此对组织剥离少，手术切口更小，加上其髓内中心固定负荷力线与股骨干力线保持一致，从而可削弱对抗骨折端的浅切力，提供更牢靠固定效果，即使对伴有骨质疏松的老年骨折患者而言，其固定效果仍较理想 [ 12 ]。尤其针对老年患者由于存在骨质疏松，骨折常累及小转子造成内侧壁的不稳定，这种中心固定就更为重要。随着骨科牵引床的应用，股骨转子间骨折可获得理想复位效果，并能有效维持。但实际上，少部分骨折端向前成角移位患者仅使用骨科牵引床难以获得理想复位效果，即便反复调整牵引床方向仍无法完全矫正，增加术后髋内翻和畸形愈合风险。复位效果与手术成败关系密切，部分患者手法复位过程中易造成内固定失败、复位不良等，因此对于复位困难患者，术中需要多种方式进行辅助复位 [ 13 ]。本研究在股骨颈前侧放置T型扳手，在经皮撬拔顶压技术下使位移骨折端得以矫正，复位满意后采用PFNA内固定。 研究结果提示，PFNA组较DHS组，对患者造成的损较小，术后损伤恢复状态更好，且能缩短术后负重时间。原因是经皮撬拔复位PFNA固定术采用螺旋刀片锁定技术，可将未锁定刀片旋转入机体骨质，术中无需对股骨干扩髓，直接钻入主钉，因此切口更小，出血更少，由于术中并未扩髓，因此可避免对骨折端血运系统破坏，为骨折愈合及早期负重打下基础。对比两组患者髋关节功能恢复优良率，经皮撬拨复位的PFNA组较DHS组显著提高，提示经皮撬拔复位PFNA固定术可促进患者髋关节功能恢复，原因可能与经皮撬拔PFNA固定术术中避免了对骨膜及软组织剥离，降低了手术对骨骼肌损伤，且螺旋刀片锁定技术可压缩疏松骨质，保留骨量，保证局部内固定稳定，从而促进功能恢复 [ 14 ]。而DHS最大的缺点是缺乏有效的内支撑，抗扭强度差，特别是转子间不稳定断裂；股骨距失去了保持力，钢板必须承受更大的力，这导致了许多并发症如股骨头的切割、钢板的断裂、移位性骨折等。许多临床研究表明，DHS比较适用于稳定性骨折，不是治疗不稳定转子间骨折的理想方法 [ 15 ]。 经皮撬拔复位PFNA固定术能够承受大部分来自股骨近端，尤其是股骨内侧的负荷，大大减少对股骨距区压力。另外，随着力臂向内移动，可降低钉棒结合处的压力及张力，应力遮挡的减少为内固定物的稳定提供了条件。经皮撬拔复位PFNA无需钻孔，因此能够减少骨质丢失，针对老年股骨转子间骨折而言，宽阔螺旋刀片进入骨质产生的自旋作用，可充分挤压周围疏松质骨，既能保留骨量，又能提高周围松质骨密度，构建成抗拔、抗旋转、稳定支撑的一套生物力学系统，为骨折断端提供较强锚合例和嵌压力，从而避免了髋内翻及内固定松动并发症。DHS为偏心固定，抗旋转能力较弱，且该固定术作为髓外偏心固定，其力壁长，尤其针对Ⅲ型骨折而言，会削弱股骨上端内侧支撑力，一旦拧紧加压螺钉，就易导致股骨头被切割 [ 16 ]。本研究结果提示，DHS组髋内翻、内固定松动、股骨头切割发生率均显著高于PFNA组，表明PFNA固定术在治疗股骨转子间骨折能取得更理想固定效果。两组术后6个月BI评分及FIM评分均较术前有明显提高，PFNA组术后6个月上述评分与同期DHS组对比，明显更高，提示经皮撬拔复位PFNA固定术对患者生活活动能力的改善效果显著，原因可能与该固定术能够促进患者骨折愈合及髋关节功能恢复有关。
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user: 5. 结论 综上所述，经皮撬拔复位PFNA固定术可在老年股骨转子间骨折中取得理想固定效果，在检测指标的各方面PFNA固定术均比DHS表现的更加出色，且有利于骨折愈合及髋关节功能恢复，提高患者生活活动能力，具有较高临床价值。
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user: 摘 要 目的：探讨胸主动脉置换后胸骨切口深部感染的手术治疗效果。方法：25例胸主动脉置换术后并发胸骨深部感染，男19例，女6例；年龄24~69岁。患者为主动脉夹层动脉瘤，行升主动脉及动脉弓置换，8例复合心瓣膜或冠脉手术。早期感染18例，后期7例。25例中有6例并发全身感染。切口适宜做负压引流装置(VSD)患者术前短期使用。手术方法：全麻下行胸骨伤口和纵膈感染手术治疗，以严格、彻底的清创操作流程，用胸大肌瓣内翻消除纵膈人工血管周围和切口残腔，用特殊方式缝合切口，使伤口内无异物存留。结果：25例胸主动脉置换并发胸骨切口深部感染，术后24例切口愈合(96.0%)；完全康复22例(88.0%)。后期升主动脉瘘1例，再手术治愈。2例因多器官衰竭和颅内迁徙性脓肿死亡；1例术后4月再现迁徙性脓肿病情恶化。结论：胸部大血管置换后伴胸骨深部感染的早期诊断和积极手术清除感染灶，切口I期愈合率高；总治愈率好。 关键词 :胸部大血管置换，胸骨切口深部感染，全身感染，外科治疗 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 胸主动脉置换后胸骨切口深部感染(Deep Sternal Wound Infection， DSWI)比心脏术后发生感染的处理更困难、更复杂，原因是置换的人工血管在原位本身就是一种异物，病菌侵入血管壁，致感染灶难以消除，增加治疗的难度；而且随着时间的延长，细菌经人工血管壁侵入血流，形成全身感染(Systemic Infection， SI)，既菌血症或脓毒血症，加重了对患者生命的威胁。自2017年6月至2019年10月收治心脏、大血管手术后胸骨切口深部感染患者共187例，其中胸部大动脉置换后发生感染25例，占13.4%。现将治疗结果和治疗难点做一报道。
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user: 2. 临床资料及方法 2.1. 一般资料 25例患者中，男19例，女6例，年龄24~69岁，平均50.8 ± 12.1。患者均为A型主动脉夹层动脉瘤，6例升主动脉置换；10例升主动脉和右半弓、头臂血管置换和左半弓腔内修复；复合心脏手术8例，其中联合心脏瓣膜置换或瓣膜成形6例，联合冠脉搭桥术2例；1例联合颈动脉置换和腹主动脉腔内修复术。25例术后均发生胸骨切口深部感染，早期感染18例，术后感染时间3天~120天，平均33.5 ± 30.5；切口哆开范围大小不等和胸骨异常活动；后期感染7例，术后感染时间5~48个月，平均14.7 ± 13.9月。胸骨均有窦道和胸骨旁压痛。确认胸骨感染至接受本方法治疗的时间5~24月，平均12.8 ± 8.3月。纵膈人工血管周围脓肿6例，最大脓肿12.0 × 10.0 × 8.0 cm，吸出脓液250 ml。1例有残留起搏导线1根。其中6例有全身感染(24.0%)，2例有迁徙性脓肿，4例菌血症；其中1例大血管再次置换(见图1、图2)。3例做了PET-CT检查，显示感染范围及肝内迁徙性小脓肿。 图1. 胸部强化CT扫描，女性50岁，升主动脉置换术后3月，胸骨切口上段裂开，有脓性物流出。主动脉周围积液(箭头指的位置) 图2. 术中见纵膈内巨大脓肿，人工血管浸泡其中，清除脓液后可见人工血管(箭头指位置) 14例患者住院前曾经接受切口清创手术1~4次，平均1.3次。 2.2. 胸骨切口术前负压引流装置(VSD)处理 11例早期患者适宜使用负压引流装置(Vacuum Sealing Drainage， VSD)，切口哆开，胸骨缝合钢丝将劈开的胸骨一半切割，胸骨异常活动，伤口分泌物多。VSD术前短期使用，稀释的碘伏液冲洗，每日一次。 2.3. 胸骨切口深部感染的手术方法 [ 1 ] 全身麻醉下，采用严格、彻底的清创流程后，后期患者注意清除坏死的胸骨及肋软骨，使伤口达到无菌或低菌落状态；不使用任何材料固定胸骨；据胸骨切口和纵膈残腔的大小，需用一侧或两侧胸大肌瓣。将皮下与胸大肌筋膜充分游离后，在腋前线切断胸大肌，保留肋间穿支血供制备成胸大肌瓣，使其向内翻转至胸骨切口及前纵膈内，消灭纵膈、人工血管周围残腔，并成形胸廓；以特殊的减张缝合方式将肌瓣与皮下、皮肤固定，切口皮肤皮下全层缝合。拆除缝线后使切口内无任何异物残留。 2.4. 微生物检测及抗生素的选择 在获得细菌培养结果之前，多以经验性使用抗生素；如获得2次以上细菌培养一致的结果，据药敏结果使用抗生素。本组12例伤口分泌物细菌培养获得病源菌，其中6例血培养获得与伤口病菌一致，有关培养菌种及耐药情况(见表1)。 Table 1 Pathogens detected in sternum wound and bloo 菌种 血 伤口分泌物 G+ G- 多重耐药 敏感 金黄葡萄球菌 1 2 2 0 2 0 表皮葡萄球菌 1 2 2 0 1 1 肺炎克雷伯菌 2 2 0 2 2 0 鲍曼氏菌 1 2 0 2 2 0 铜绿假单胞菌 0 2 0 2 2 0 阴沟肠杆菌 1 1 0 1 1 0 屎肠球菌 0 1 1 0 1 0 表1. 12例伤口分泌物和血培养细菌的结果 表注：表中“列”是实际例数；“行”有6例血和伤口分泌物培养是相同菌种，是同一例。多重耐药：三类以上抗生素耐药；敏感：头孢类、喹诺酮类、氨基糖类抗生素等均敏感。 术后规范性抗生素使用时间，一般无血行感染、伤口愈合良好者，连续使用2~3周；有血行感染者清创、胸廓成形术后需用4~6周，必要时延长。 2.5. 随访指标 患者出院后，每3~6月随访1次；采用门诊复诊或视频通话、影像资料随访。随访时间3~28月，平均17.2 ± 8.7月；随访完全。
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user: 3. 结果 11例术前短期使用VSD装置，消除了胸骨异常活动，改善患者活动能力、精神状态，促进伤口分泌物引流。 25例中，19例无血行感染者手术清创成形后一次性治愈，无复发；其中1例术后(5个月)置换的人工血管发生瘘形成假性动脉瘤，再次予以手术修补治愈(见图3)。6例有血行感染的患者治疗后胸骨切口I期愈合和残留窦道各3例。3例残留窦道者，2例术后仍有菌血症，其中1例因置换血管内感染血栓，再次血管置换，另1例再清创、肌瓣成形治愈。 图3. 胸部强化CT轴位扫描，52岁男性，升主动脉置换后4年，胸骨感染清创术后5个月，胸骨旁出现假性动脉瘤(箭头位置) 切口愈合率96.0% (24/25例)，其中一次性手术治愈22例，再手术治愈2例。 术后痊愈22例(占88%)；病情恶化1例，术后3个月再出现纵膈、腰椎旁迁徙性脓肿；2例死亡，多器官衰竭和术后迁徙性颅内脓肿各1例(见表2)。 再现迁徙性脓肿2例，术后均拒绝规范抗生素治疗。 Table 2 Surgical results of TPGI with DSWI for 25 patient 例序 性别 年龄 高血压 原心血管手术 血行感染 清创切口愈合 并发症 再手术 预后 1 男 48 有 B + E 有 不良 SI 愈 好 2 男 52 无 B 无 良 AF 愈 好 3 男 63 有 B + E 无 良 无 无 好 4 女 61 无 B + E + CABG 无 良 MOF 无 死亡 5 男 48 有 B 有 良 无 无 好 6 男 60 无 B + E + MVR 无 良 无 无 好 7 男 47 无 D 有 不良 无 PG 好 8 男 69 有 B + E 无 良 无 无 好 9 男 47 有 B + E 有 良 MA 无 恶化 10 女 67 有 B + E 无 良 无 无 好 11 女 56 有 B 无 良 无 无 好 12 男 54 有 B + E 无 良 无 无 好 13 男 24 无 B + E + AVP 无 良 无 无 好 14 女 65 有 B + E 无 良 无 无 好 15 女 54 有 B + E 无 良 无 无 好 16 男 49 无 B + E + C ABG 有 不良 MA 无 死亡 17 男 62 有 B + E + A VR 无 良 无 无 好 18 男 48 有 B + E 无 良 无 无 好 19 男 55 无 B + E + AVR 无 良 无 无 好 20 女 30 无 B 无 良 无 无 好 21 男 68 有 B + E + AVP 有 良 无 无 好 22 男 41 有 B + E 无 良 无 无 好 23 男 33 无 B 无 良 无 无 好 24 男 41 无 B + E 无 良 无 无 好 25 男 33 无 B + E 无 良 无 无 好 表2. 25例大血管置换后胸骨深部切口感染 注释：1.B (Bentall’s) = 奔突式术；2. E (Endovascular repair) = 血管腔内修复术；3. D = 狄蓓科(Debeiky)手术；4. CABG (Coronary artery bypass graft) = 冠脉搭桥术；5. MVR=二尖瓣置换；6. AVR=主动脉瓣置换；7. AVP = 主动脉瓣成形；8. MOF = 多器官衰竭；9. AF = 主动脉瘘；10. MA (Migratory abscess) = 迁徙性脓肿；11. PG (prosthesis graft) = 人工血管再置换。 25例中12例获致病菌，6例血和伤口分泌物病源菌相同；11例菌种为多重耐药(91.7%) (见表1)。预后不良的患者均为多重耐药菌感染。
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user: 4. 讨论 心脏大血管术后并发胸骨切口深部感染，是一种灾难性并发症，对胸心外科医师是一种挑战。人工血管植入感染(Prosthetic Graft Infection， PGI)率1%~6%，与心脏术后切口感染率相似 [ 2 ]。因胸骨正中切口、纵膈感染易侵蚀置换的大血管，致血管内感染性血栓形成和全身血行感染和血管破裂的危险；人工血管异物的存在，增加了感染伤口治疗困难和效果。有关这种并发症的治疗报道较少，现将本组诊治要点做相关讨论。 早期诊断胸主动脉置换后胸骨切口深部感染(DSWI)是治愈感染的重要环节 当DSWI的细菌尚未侵入置换血管壁的深部，血管内感染性血栓未形成前更容易治愈。有依据表明PGI几乎都是手术部位感染所致 [ 3 ]。早期诊断要临床、影像、细菌学为关注点。注意切口有局部压痛或脓性分泌物，伴体温和血象增高；要及时胸部CT检查。影像重点关注皮下、劈开的胸骨间、前纵隔有否积液；置换的血管周围状况。必要时可在影像引导下穿刺，易获得诊断依据。WHO疾控中心(CDC)分类，符合下列标准之一可诊断PGI：①从患者移植血管周围区域无菌采集的活检或拭子标本中培养有微生物；②有感染累及移植物和周围组织的病理学或放射学证据；或③患者有血管移植物，没有其他感染灶者，而有连续菌血症 [ 4 ]。本组患者入院时，早期患者均有不同程度的伤口裂开，胸骨异常活动，至此已错过了早期诊断；其中4例感染伴有纵膈残存脓肿形成，1例脓腔巨大，如能得到早期诊断，可能免去后患。胸部人工血管置换后出现不明原因发热或持续菌血症，应该考虑大血管感染的可能 [ 5 ]。PET-CT检查有助于诊断感染范围、置换的血管状况、迁徙性小脓肿的发现，本组结果与文献报道一致 [ 6 ] [ 7 ]。 胸部大血管置换后感染分类，Tossios等 [ 8 ] 按时间分为早期和后期感染两类，以4个月为界限，4个月内和以后为早期和后期。本组患者早期18例，切口哆开，常显露出人工血管；有发热、血象高等全身症状；晚期切口多呈窦道状，感染已累及胸骨和肋软骨并延及人工血管。 胸骨及纵膈感染灶的清除是治愈的关键措施 一旦明确诊断，手术部位感染灶的尽早、尽快消除十分重要。随着时间的延长，人工血管被侵蚀，管腔内感染血栓形成，是感染难以控制、全身播散的重要源灶。积极手术治疗，采用本团队手术技术方法，可显著提高治愈机率。有报道在发生感染3~5天和1周后手术治疗，其住院天数和医疗花费显著不同 [ 9 ]。与我们的思路和结果基本一致。本组一次性手术治愈率达88.0%，与Suzuki等 [ 10 ] 报道植入血管再置换和非手术治疗相比，其治愈率显著增高。 清创治疗后再出现迁徙性脓肿与抗生素使用密切相关 迁徙性脓肿是全身感染脓毒血症的重要临床表现，更易威胁生命。本组2例手术3个月后出现迁徙性脓肿，均为肺炎克雷伯菌感染，多重耐药，只有替加环素敏感，治疗3周后患者拒绝再进一步治疗。本组结果更支持术后抗生素使用时间要足够长(6周左右)。 DSWI恰当使用VSD可以改善患者伤口及全身状况VSD可减少细菌生物被膜的形成、降低创面细菌菌落已被实验证实 [ 11 ]。DSWI有关应用VSD的报道主要作为切口纵膈感染术前准备，但达到伤口细菌培养阴性则耗时长，而治愈率也仅66.7% [ 12 ]；低于本组88.0%的结果。亦有报道VSD可导致出血、纵膈组织损伤等并发症 [ 13 ]。本组VSD使用仅作为术前感染创口和全身条件的初步准备，对于切口哆开、胸骨不稳定，切口分泌物多者，可显著改善患者全身状况和消除切口裂开给患者带来的精神焦虑，但不宜长时间使用，以免延误有利的手术时机。术前12小时应去除VSD封膜，避免切口周围皮肤红肿、糜烂，影响术后切口愈合。 本组患者检测出感染细菌杆菌类多于球菌，与报道球菌为主不一致 [ 14 ]，这可能是多次辗转医疗机构的影响，仅代表当前伤口细菌感染的状况，不一定代表手术后感染的菌种，但绝大多数菌种是多重耐药，显著增加治疗的难度。对血行、多重耐药菌感染，多数预后不良。应该指出的是术前、后规范性使用抗生素是治愈的重要环节。
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user: 5. 结论 胸部人工血管置换后伴胸骨深部感染要早期发现，一旦诊断明确，应积极手术治疗，清除感染源，胸肌瓣成形，切口愈合率仍然很高；伴有全身感染者手术治疗仍是首选。同时有针对性选用抗生素、规范治疗时间不可或缺。
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user: 摘 要 利用陕西省2014年1月~2017年12月年地闪资料，对西安机场终端区闪电的时间、强度变化特征、密度分布特征进行了统计分析。结果表明：西安终端闪电主要集中分布在夏季(6~8月)，呈单峰型分布特征，时段上主要集中在15~19时；在总闪电次数中负闪占绝大多数，正闪强度明显大于负闪；闪电主要集中在西安机场终端区的东部，其闪电发生的频次约为西部的2倍；负闪强度在机场终端区分布较为均匀；终端区南部正闪强度大于北部，约为北部的2倍。 关键词 :西安终端区，闪电，分布特征 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 雷雨天气是影响飞行的重要航危天气，而雷雨过程中的放电现象对飞行的危害尤为严重。雷电击可引起无线电通讯中断或设备损坏，电子设备受干扰，引起飞机个别部位磁化，磁罗盘出现误差，无线电罗盘指向雷暴，有时造成电源损坏，使飞机无法飞行。更为严重的是若油箱被闪电击中，有可能发生燃烧和爆炸，造成重大飞行事故。闪电的强光，可造成机组人员目眩，眼睛暂时失明，影响飞机稳定操纵。为了避免遭受雷电袭击，最直接、有效的措施就是根据地面雷达和机载雷达提供的雷电源地积雨云区的移向、移速和距离、强度信息，绕飞或飞越危险区，严格按飞行程序实施确保航空飞行安全。 闪电作为雷雨等对流天气的最基本特征，其活动特征在一定程度反应了雷雨天气的活动特征。鉴于此，许多研究学者对所在地区的闪电特征进行了分析研究 [ 1 ] - [ 7 ]。整体看来，各地雷电变化的规律类似，但就具体分布来看，略有不同。本文旨对西安机场终端区的闪电活动的基本特征进行分析，为该地区雷雨等对流活动的预报提供参考。
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user: 2. 资料方法 资料为陕西省ADTD闪电定位仪系统收集到的2014年1月~2017年12月的闪电活动资料。 终端区是围绕一个或多个繁忙机场而划定的飞行管制区。一般情况下，一个终端区也是多条航路的汇聚点，其面积为横向上与航路航线相连接的区域所围成的多边形。在实际业务运行中，西安机场气象部门与管制部门经协商，把以机场为中心150公里范围作为西安机场终端区的气象服务范围。因此，本文选取以西安机场为中心，东南西北各取150公里范围的正方形区域作为研究对象。
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user: 3. 时间变化特征 2014~2017年西安机场终端区闪电次数共有118，569次，其中正闪13，777次，占比11.6%；负闪104，792次，占比88.4%；负闪数量要远多于正闪的数量，这与以往的结论相一致，主要原因是负闪较正闪更容易到达地面。 3.1. 月变化特征 图1给出了2014~2017年西安终端区的闪电个数的月分布特征。可以看出：正、负闪以及总闪电个数变化特征一致，基本呈现单峰型分布特征。冬季(12月~次年2月)出现闪电次数最少，四年仅出现20次；夏季(6月~8月)出现次数最多，占全年总次数的91.1%。其中，负闪在8月份出现次数做多，占全年的47.1%；而正闪在7月份出现次数最多，占全年的32.6%。 图1. 西安终端区闪电次数月分布特征 3.2. 日变化特征 图2为西安终端区闪电次数的日变化特征。从图中可以看出，闪电发生时间集中在下午至傍晚(15~19时)；其中，负闪及总闪数发生次数最多的时刻为16时，而正闪数出现最多的时刻为17时。负闪及总闪数出现次数最少的时刻为10时，正闪数出现最少的时刻为09时。正闪、负闪的日时间变化情况与总闪数基本一致。图3给出了正、负闪占各自总数百分率的日变化曲线。从图中可以看出，正、负闪均呈现单峰型的分布特征，但两者之间的日变化规律略有不同。正、负闪均在中午过后出现次数开始增加，傍晚过后出现次数开始减少。从出现时间上来，正闪出现次数最大值的时刻要落后于负闪；傍晚之后正闪次数的减少速度也明显较负闪缓慢。这主要是由于正闪多集中在对流云的上部，而负闪多集中在对流云的下部，因此正闪到达地面的时间较负闪来说要落后；且正闪主要出现在对流系统发展到成熟阶段以后，此时上升气流区减小，云体尺度较大，负闪次数迅速下降，正闪出现的比例明显增大。 图 2. 西安终端区闪电次数日分布特征 图3. 逐时正负闪电次数占各自闪电总数的百分率的日变化曲线
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user: 4. 闪电的强度分布 根据西安终端区的闪电强度特征，把其分成[0， 25]、[25， 50]、[50， 75]、[75， 100]、[100， 125]、[125， 150]、[150， 175]、[175， 200]、[200， +∞] 9个等级，第一等级对应区间[0， 25]，第9等级对应区间[200， +∞]。图4给出不同等级闪电所占百分率的变化曲线。从图中可以看出正、负闪电的强度分布存在一定的差异。负闪主要集中在1、2、3等级，即[0， 75]区间；正闪主要集中在2、3、4等级，即[25， 100]区间；正、负闪电的最大百分率均出现在第2等级，即[25， 50]区间，所占百分率分别为31.73%和55.85%；最低百分率均出现在第8等级，即[175， 200]区间，所占比例分别为1.07%和0.07%。在1、2等级，负闪所占百分率明显高于正闪；而在3~9等级，正闪所占百分率要明显高于负闪。从图5正、负闪的累计百分率分布图来看，负闪在4级及以下，100 kA及以下强度所占的百分率较大，累计百分率达98.42%，而正闪的相应累计百分率为84.97，正闪的累计百分率始终小于负闪，说明负闪的强度分布较正闪集中。 图4. 不同强度等级的正闪电、负闪电占各自闪电总数的百分率 图5. 正、负闪电强度的累计分布曲线 Table 1 Lightning density in each quadrant (times/km2 第一象限 第二象限 第三象限 第四象限 正闪 0.22 0.11 0.11 0.18 负闪 2.01 1.33 0.67 0.64 总数 2.23 1.46 0.78 0.82 表1. 各象限闪电密度(次/km 2 ) Table 2 Lightning intensity in each quadrant (kA 第一象限 第二象限 第三象限 第四象限 正闪 64.9 130.7 127.6 80.8 负闪 33.2 37.5 38.1 36.3 总数 36.3 43.8 50.7 45.9 表2. 各象限闪电强度(kA)