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user: 4. 讨论 外科手术依然是当今治疗可切除食管癌的主要治疗手段 [ 2 ] 。术后病理证实，食管癌的发生、发展具有多点起源和淋巴结跳跃式转移的特点，根据食管癌的解剖和生物学行为特点选择规范、合理的手术方式是提高疗效的关键所在 [ 3 ] 。右胸、上腹、左颈三切口食管癌切除术虽然可以彻底切除食管的原发肿瘤及其所累及的毗邻组织，清除引流区域淋巴结，但是手术时间长、创伤大，术后并发症多，不易被广泛接受。右胸腹二切口或单纯左进胸食管癌切除术后胸内胃、食管吻合常因食管切除的长度不足易发生切缘癌残留和残留食管再发癌，且不易彻底清扫淋巴结。而保持主动脉弓上胸膜完整管状胃代食管经食管床径路的左胸、左颈二切口左颈部分层手工吻合食管癌切除重建消化道具备以下优点：1) 直视下做颈部分层吻合，吻合层次不在同一平面，操作方便，食管黏膜层与胃黏膜层对合更加确切，4-0可吸收线连续缝合减轻异物反应，降低术后吻合口狭窄的发生率，即使术后发生吻合口瘘，处理也比较简单，不易出现致死性后果；2) 食管次全切除，清扫淋巴结彻底，减少切缘癌残留和再发癌，降低术后复发率；3) 钝性分离降低损伤主动脉弓上三角区内胸导管，完整的弓上区胸膜可限制该部位管状胃的扩张，降低术后乳糜胸，且管状胃置于食管床占据胸腔空间小，有利于减少心肺并发症的发生；4) 管状胃的形态与原食管更接近，经食管床到达颈部符合人体解剖生理特点，管状胃的压迫减少了食管床渗血，且延长了胃体，减轻了对幽门的牵拉及胸腔负压对胸胃的影响，加快了胃排空，从而减少了对心、肺功能的影响。颈部吻合暴露充分，有足够的操作空间，只要细致分离吻合处周围组织，就能获得满意的吻合效果 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] 。 颈部吻合口瘘、吻合口狭窄是术后最常见并发症。吻合口瘘的发生较为复杂，与吻合方式、切缘损伤、吻合口血运、张力及营养等因素有关；吻合口狭窄常与吻合口黏膜对合不齐、缺损、炎症及吻合口瘘后瘢痕愈合等因素。本研究发现，管状胃食管分层手工吻合确保胃食管黏膜确切对合，充分发挥黏膜的屏障作用，且吻合层次不在同一平面，故分层吻合有效地降低了吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率。与 Table 2 Comparison of clinical outcomes of two incisions group and three incisions grou 项目 二切口组(n = 122) 三切口组(n = 84) P值 手术时间(min) 183.11 ± 12.586 211.19 ± 11.939 0.000 吻合时间(min) 25.92 ± 2.686 16.46 ± 2.320 0.000 术后住院时间(days) 11.99 ± 3.197 12.46 ± 3.572 0.322 围手术期死亡 2 (1.6%) 2 (2.4%) 0.539 吻合口瘘 5 (4.1%) 5 (6.0%) 0.384 吻合口狭窄 1 (0.8%) 5 (6.0%) 0.042 乳糜胸 0 (0.0%) 3 (3.6%) 0.066 胃食管反流 1 (0.8%) 6 (7.1%) 0.019 肺部并发症 3 (2.5%) 8 (9.5%) 0.029 表2. 两组患者结局比较 器械吻合相比具有以下优点：1) 各层组织对合确切，尤其是黏膜层和黏膜下层，有利于吻合口的愈合；2) 吻合口黏膜层延长缝合可使缝合处无张力，为黏膜层充分愈合提供良好条件；3) 黏膜层与肌层的缝合缘不在同一层面，即便黏膜愈合不佳也不易发生吻合口瘘；4) 黏膜层薄、柔软、弹性好，愈合后瘢痕组织少；黏膜层采用4-0可吸收线连续缝合，减轻异物反应；黏膜和肌层缝合缘不在不在同一平面，即使发生瘢痕收缩，也不会发生严重的吻合口狭窄。杨列等 [ 7 ] 分析了不同食管胃吻合方式对术后并发症的影响时发现，环形器械吻合和手术吻合对食管胃术后吻合口瘘发生率无显著影响，但器械吻合较手工分层吻合术后良性吻合口狭窄率显著增加。环形吻合器增加术后吻合口狭窄的发生率，其原因可能是吻合部黏膜对位不良导致肉芽组织形成和过度纤维化 [ 8 ] 。 胃食管反流是食管癌术后又一常见并发症，食管癌术后存在广泛的胃食管反流已经被临床证实，严重的胃食管反流严重影响患者术后的生活质量。胃食管反流的原因复杂，食管癌手术切断了迷走神经前后干，切除部分食管并制作管形胃，术后食管胃在生理解剖上都发生了相应的变化 [ 9 ] 。付茂勇等 [ 10 ] 研究发现，食管癌术后反流性食管炎发生率高达36.0%。张爱民等 [ 11 ] 对食管癌行分层吻合和单层吻合术后抗反流对比研究发现，分层吻合组反流性食管炎的发生率为10.8%，手工单层吻合组反流性食管炎高达31.0%。分层吻合降低术后胃食管反流的机制表现在以下方面：1) 食管黏膜与胃黏膜延长分层吻合，形成双层黏膜结构，且食管黏膜长于胃黏膜，黏膜瓣易于突入胃腔，可有效防止胃内容物进入食管，降低反流性食管炎的发生；2) 肌层吻合后在黏膜吻合吻合口上方形成缩窄环，防止因黏膜反转而引起胃食管反流。 乳糜胸作为食管癌术后又一严重并发症，一旦发生可致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降、凝血机制障碍，甚至危及患者生命。文献报道食管癌术后乳糜胸的发生率约为0.4%~2.6% [ 12 ] 。在食管癌手术过程中，最易损伤胸导管的部位是瘤体和主动脉弓上下 [ 13 ] 。在主动脉弓上三角区内的解剖操作也易造成胸导管及喉返神经的损伤，因为在切开弓上纵隔胸膜、锐性游离食管过程中及从弓上拉食管过弓时常损伤胸导管，而保持弓上胸膜完整，沿食管周围间隙钝性游离食管的手术方法则减少了这一可能性；肿瘤组织外侵或与周围组织粘连，分离食管时可导致胸导管损伤。本研究中乳糜胸的发生率与文献报道相近，其中三切口组2例胸上段和1例胸中段食管癌患者肿瘤外侵严重，术后出现乳糜胸，经保守治疗后痊愈。而保持弓上纵膈胸膜完整的二切口组术后无1例乳糜胸发生。 传统食管癌术后消化道重建多为全胃代食管，术后胸胃反应较重，胸腔负压易致胸胃膨胀、胃潴留影响患者的循环及呼吸功能，容易导致胸胃综合征和反流性食管炎，影响食管癌患者术后的生活质量。本术式将胃制作成管形置于食管床替代食管，符合解剖生理特点，具有以下优点：1) 解剖上，管状胃与食管更相似，呈上窄下宽，形态上更接近食管，置于食管床不易移位；2) 管状胃可增加胃的长度，将胃上提至颈部，可减小吻合口的张力，有利于消化道的重建 [ 14 ] ；3) 切除了大部分胃组织，使胃体积减小，减少了胸胃对肺的压迫，明显减轻胸胃综合征的症状 [ 15 ] ；4) 管状胃的裁剪能充分切除胃小弯侧及贲门周围淋巴结，使淋巴结清扫更彻底。同时切除了小弯侧和贲门部胃组织，血液进行重新分配，使管状胃供血比全胃丰富，故其并发症的发生率较全胃更少 [ 16 ] 。 研究发现食管癌术后患者呼吸功能会出现不同程度降低 [ 17 ] [ 18 ] 。开胸术后早期肺功能变化的研究显示：术后第1天肺功能降到术前的40%以下，恢复缓慢，于术后第8天恢复到术前水平的60%左右 [ 19 ] 。究其原因可能包含以下几方面：胸部操作游离食管时直接或间接造成肺挫伤，影响术后肺功能；手术直接损伤呼吸肌，影响通气功能；手术结束后，术侧肺迅速复张易致复张性肺水肿，影响肺血气交换功能；气管插管损伤气道，术后切口疼痛，咳嗽无力，气道分泌物多而术中、术后呼吸道管理不良，加剧肺功能的恶化；胸胃扩张压迫肺组织，限制了肺膨胀。本术式由于保持弓上纵隔胸膜完整，形成一道屏障，从而使弓上胸胃局限于纵隔内，类似一管道，主动脉弓及弓上纵隔胸膜对食管床内的胸胃产生压迫，使胃膨胀固定于食管床内，减少了胃扩张发生的几率和程度。另外，胸胃沿食管床走行，与心脏接触面更大，心脏的节律性搏动推压胃壁，有助于胸胃的排空，进一步减轻胸胃膨胀，从而减轻了对肺的压迫，保护了肺的呼吸功能 [ 20 ] 。 总之，保持弓上胸膜完整左胸后外侧切口行左颈部食管、管状胃分层手工吻合重建消化道，既能够彻底切除肿瘤、较为彻底清扫胸腹腔淋巴结，又能减轻手术创伤，获得满意的吻合效果，降低术后并发症的发生及改善生活质量。该术式安全可行，近期疗效可靠，适于临床推广使用。