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user: 4. 讨论 从本文检查及统计结果来看，近距离外隐斜是近视患者中普遍存在的隐斜视状态。Erin Babinsky等 [ 5 ] 发现78%的儿童和69%的成年人均表现为外隐斜(外隐斜定义为外偏斜 > 2个三棱镜度)，仅仅20%的儿童和23%的成年人表现为正位眼(偏斜度数在2个三棱镜度以内、包括2个三棱镜度的外隐斜和内隐斜)， Table 1 The results of near and distance exophoria and esophoria examinations in 150 myopia middle school student 远距离 近距离 正位眼例数(%) 11 (7.3%) 4 (2.7%) 外隐斜例数(%) 77 (51.3) 113 (75.3%) 内隐斜例数(%) 62 (41.3%) 33 (22.0%) 隐斜视度数(△) −0.63 ± 3.009 −3.95 ± 3.829 均值 ± 标准差 远近距离隐斜视比较统计结果 F = 128.90，P = 0.000 表1. 150例近视中学生远近距离内外隐斜视检查结果 只有1个儿童和1例成年人表现为内隐斜(大于2个三棱镜度)。Nijil Sanker等 [ 6 ] 研究者发现49例大学生中有38例近距离隐斜视检查结果为外隐斜视。2007年，金汉珣等 [ 7 ] 对825名青少年学生进行了隐斜视检查，近距离隐斜视检查发现屈光正常学生中，内隐斜占36.4%，外隐斜占52.9%，近视学生中，内隐斜占22.6%，外隐斜占64.7%，正常学生中远距离外隐斜发生率为19.8%，内隐斜发生率为60.4%，而近视学生中外隐斜发生率为28.8%，内隐斜发生率为50%。因此既往国内外研究报道的远近隐斜视量值虽有一定差异，但是总体来看近距离均表现为近视人群中近距离外隐斜多于内隐斜，而且不管是正常人群还是近视眼人群中，远距离隐斜视和近距离隐斜视之间可能还存在差异，这与本研究结果一致，本研究中发现远近距离隐斜视平均值相差3.32 △ ，差异也具有统计学意义(F = 128.90， P = 0.000)。同时由于戴镜前后调节因素的改变，也会导致隐斜视量的改变，所以矫正前与矫正后肯定也会存在差异，因此建议在隐斜视的检查项目中不但需要检查矫正后远距离和近距离隐斜视，也需要检查矫正前的远距离和近距离隐斜视。 隐斜与近视的发展以及发展速度存在一定的关联。Goss等 [ 8 ] [ 9 ] 研究发现近距离内隐斜与近视的快速进展有关联，但是后来又有研究 [ 10 ] 进一步表明伴少量调节滞后的近距离内隐斜才与近视的快速进展有关联。2006年Daniel Adler等 [ 11 ] 研究报道发现近距离内隐斜儿童与正位或者外隐斜儿童相比较而言显示出较快的近视增长，但是差异没有统计学意义。最近有研究发现青少年外隐斜是近视眼发展的促进因素 [ 12 ] [ 13 ] 。青少年近视目前已成为备受关注的社会问题，2013年范思越等 [ 14 ] 研究发现青少年近视眼患者中近距离外隐斜占73.6%，外隐斜的患者近视增长速度快，明显快于内隐斜及正位眼的患者，提示青少年眼位调节是促进近视的发展因素，合理的验光配镜方法及调节功能训练可能减缓近视的发展。因此我们在临床配镜中，应对每一位患者都进行隐斜视检查，这样才能避免因较高外隐斜而导致配镜失败，大大提高配镜舒适度及成功率，同时根据双眼视觉功能检查结果必要时给予适当的训练有助于延缓近视的发展。因此，准确地测量隐斜，对双眼视异常症状及近视发展速度预估的诊断以及控制措施的选择是至关重要的。 正常视力人群的隐斜视与近视眼人群的隐斜视可能存在着差异。1980年，方俐洛等 [ 15 ] 检测了1156例正常视力青年的隐斜视情况，结果显示视远时内隐斜视患者占44.63%，外隐斜视患者占24.48%。2000年任新民等 [ 16 ] 对1027位海军航空兵飞行员进行隐斜视检查，其中正位眼占13.1%，内隐斜占48.4%，外隐斜占23.8%。1989年徐国旭等 [ 17 ] 对325例正常视力650眼进行了隐斜视检查，结果发现有隐斜者295例(90.76%)，正位眼30例(9.24%)，隐斜者中以内隐斜为最多共156例(52.88%)。2003年Ai Hong Chen等 [ 18 ] 对36例研究对象(11例近视，25例正视)进行了隐斜视检查，结果发现约72%的正视眼具有近距离外隐斜视，68%的近视眼具有近距离外隐斜视，但是正视眼组和近视眼组比较差异没有统计学意义。目前国内外报告的隐斜值虽然不尽相同，但各学者检查结果的共同点均为正常视力健康青年远距离是内隐斜多于外隐斜，近距离是外隐斜多于内隐斜。这与本研中近视眼的测量结果稍有差异。本研究测量结果显示远距离近视青少年儿童隐斜视状态中外隐斜稍多于内隐斜，只是两者比较差异没有统计学意义，近距离检查中外隐斜视明显多于内隐斜视，差异有统计学意义。原因可能是本研究中研究对象均为初次验光确诊为近视者，无戴镜史等因素有关。 渐进多焦眼镜用于青少年的近视控制一直有不同的看法，多数眼科医师和视光师支持选择性使用。由于渐变多焦点眼镜有下加光度，长时配戴会引起视近时调节需求减弱，可能导致分开功能加强，有增加外隐斜视、减少正性融像、调节力下降、调节滞后增加、近视增加的作用，不宜常规用于青少年近视患者，必须严格掌握适应症，内隐斜患者，高AC/A值 [ 19 ] 患者是配戴适应症者。2012年一项研究表明，高度调节滞后的近视儿童佩戴渐变多焦镜对近视发展有轻微的统计学意义的控制作用 [ 20 ] 。徐渊等 [ 21 ] 于2011年报道对50例内隐斜近视患者戴镜后的观察，发现近视眼隐内斜患者带普通眼镜后近视度增加较快，戴近用镜(降−1.50 DS)和多焦镜后次之，戴阅读附加镜效果理想。既往有通过研究或者文献复习报道 [ 10 ] [ 22 ] [ 23 ] 近距离外隐斜的儿童配戴双焦或者渐变多焦镜后会导致较快的近视进展。但是从正常的视觉功能方面来说，大部分青少年都不太适合渐进片。虽然大多数配戴渐进多焦眼镜的近视患者没有不适主诉，但是视光学检查中其仍然存在外隐斜患者比例高、AC/A率偏低的情况，甚至有些患者因有明显的间歇性外斜而无融合能力等问题。正常眼位的患者佩戴青少年近视控制渐进片，产生的不良后果并不严重；但对于外隐斜量多的患者，在没有给棱镜处方的条件下，后果就十分严重。只有高AC/A比值、内斜、正相对性调节比负相对性调节高的患者才比较适合配青少年近视控制渐进片，但符合上述条件的青少年患者比例很少，不超过20%。因此，专业验光师们应在自己的能力范围内给予每位患者最正确的处方与建议，并系统检查患者的AC/A比值、眼位、调节幅度与正负相对性调节，谨慎验配青少年近视控制渐进片。 随着社会的发展，近距离作业负担的加重，近距离视觉疲劳的现象逐渐备受关注。如果隐斜视度数小，仅需使用部分融合储备，可代偿而无症状。如隐斜视度数大或融合力不足，长期过度使用融合储备，可产生肌性视疲劳。2016年Veselý P等 [ 24 ] 评价了68例年轻成年人群(平均年龄26岁)双眼视觉问题，其中26例远近距离均是正位，42例具有双眼视觉异常(内隐斜12例，外隐斜8例，集合不足13例)，结果显示合适的精准的球柱镜光学矫正能够减轻单纯的双眼视觉异常问题。因此配镜时应注意到根据不同性质的屈光异常和眼位偏斜进行配镜矫正，促使调节、辐辏关系获得好转，从而使其斜位度值减少，否则常会导致斜位度值的增加。所以对验光配镜工作者来说，熟知这方面的理论是非常必要的。2015年Manuel AP Vilela等 [ 25 ] 报道，964例6~16岁学生中有视觉疲劳者占24.7%，提醒健康保健师应该重视对这些视觉疲劳患者，因为视觉疲劳会影响学生学习和学校生活。我们可在屈光矫正的同时，根据年龄和其它特点作隐斜的光学矫正或光学训练。为了能及时发现显斜和隐斜患者，笔者认为在验光时必须常规进行眼位检查和远近隐斜的测定，据此来精心设计光学矫正处方，才能最大限度地保护患者尤其是青少年学生的视力和视觉功能。 综上所述，可知屈光不正与隐斜的关系，呼吁在验光时必须常规进行眼位检查和远近隐斜的测定，据此来精心设计光学矫正处方，才能最大限度地保护患者尤其是青少年学生的视力和视觉功能。