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user: 1. 引言 LeShan (1996)在他的书《超越技术：21世纪的心理治疗》中记录了这么一个故事：有一天，医生在查病房，有位女性患者问他：“医生，我的癌症是什么性别？”医生反问：“为什么你要这么问呢？”患者回答：“因为我听说我得的癌症是女性的，我会感到更疼，但是如果是男性的，会不那么疼。”医生回答：“好的，你的癌症是女性的。”在这个故事中，明显医生没有讲真话。他反而给患者一个安慰剂，用善意的谎言给她一个正性的期待。事实证明，他的话确实对患者起到了作用。但是反过来想，如果医生说了真话会怎样呢？ 反安慰剂效应的简史 Kennedy (1961)首先在他的文章中提出了反安慰剂效应这个词。反安慰剂效应，是安慰剂效应的孪生姊妹，能够被负性预期引起，从而加重患者的疼痛。反安慰剂效应会损害患者的治疗结果，每年都会因为反安慰效应浪费数量庞大的资源。虽然反安慰剂效应值得研究，但是因为伦理道德约束，关于这方面的研究很少。不过这些很少的研究成果也是非常出色并且值得赞扬的，表1整理了一些主要的相关文献。 反安慰剂效应(nocebo effect)涉及到了对疼痛(治疗结果)的消极预期(焦虑)，会诱导患者的痛敏反应(hyperalgesic effect) (Benedetti， Amanzio， Casadio， Oliaro， & Maggi， 1997; Andre， Zeau， Pohl， Benoliel， & Becker， 2005; Benedetti， Amanzio， Vighetti， & Asteggiano， 2006; Benedetti， Lanotte， Lopiano， & Colloca， 2007; Benedetti， Durando， & Vighetti， 2014; Reicherts， Gerdes， Pauli， & Wieser， 2015)。研究者们通常通过预期和条件化来研究疼痛的反安慰剂效应(Benedetti， Pollo， Lopiano， Lanotte， Vighetti， & Rainero， 2003; Benedetti et al.， 2006; Colloca， Sigaudo， & Benedetti， 2008; Jensen， Kaptchuk， Kirsch， Raicek， Lindstrom， Berna， Gollub， Ingvar， & Kong， 2012; Bartels， Van Laarhoven， Haverkamp， Wilder-Smith， Donders， Van Middendorp， Van De Kerkhof， & Evers， 2014; Jensen， Kaptchuk， Chen， Kirsch， Ingvar， Gollub， & Kong， 2015; Jensen， Kirsch， Odmalm， Kaptchuk， & Ingvar， 2015)。 丙谷胺(proglumide， PROG)是胆囊收缩素(cholecystokinin， CCK)的一种拮抗剂(Baber， Dourish， & Hill， 1989)，被证实能够促进安慰剂引起的内源性阿片系统(Benedetti， Amanzio， & Maggi， 1995; Benedetti， 1996)，表明CCK在安慰剂止痛中扮演了抑制性的角色。Benedetti et al. (1997)解释了CCK能使反安慰剂条件下的疼痛加强，并且PROG能破坏反安慰剂效果，这一过程独立于阿片。通过结合局部缺血疼痛和言语诱发疼痛，Benedetti et al. (2006)用PROG阻断反安慰剂效应的痛敏，但它对这过程中的焦虑没有效果，但是安定(diazepam)既可以破坏痛敏又可以阻断焦虑。也有研究表明，CCK系统在痛敏和反安慰剂的关系中扮演重要角色(Andre et al.， 2005)。总而言之，焦虑与反安慰剂痛敏密切相关。 随着神经影像技术的发展，研究者们逐渐揭开了疼痛反安慰剂效应的脑机制。在人类疼痛的大脑表征中，一条通路把感知疼痛的信号从丘脑运输到躯体运动皮层，另一条通路则产生情绪有关的信号并输送到海马、杏仁核这些区域(Kalat， 2011)。除了涉及到疼痛经验和情绪有关的脑区，反安慰剂效应也涉及到了眶额皮层(OFC) (Kong， Gollub， Polich， Kirsch， Laviolette， Vangel， Rosen， & Kaptchuk， 2008; Scott， Stohler， Egnatuk， Wang， Koeppe， & Zubieta， 2008; Freeman， Yu， Egorova， Chen， Kirsch， Claggett， Kaptchuk， Gollub， & Kong， 2015; Jensen et al.， 2015)，还有伏隔核(NAC) (Scott， Stohler， Egnatuk， Wang， Koeppe， & Zubieta， 2007; Scott， Stohler， Egnatuk， Wang， Koeppe， & Zubieta， 2008) (见表1)。 Table 1 Summary of models and methods used to study nocebo effect in pai Painful stimulus Method References Heat pain Behavioral approach， Neuroimaging approach (fMRI) Freeman et al.， 2016 Itch by electrical stimulation Behavioral approach Bartelset al.， 2014 Electric shocks Behavioral approach Świder & Bąbel， 2013 Painful rectal distensions Neuroimaging approach (structural fMRI， event-related fMRI) Schmid， Theysohn， Gaß， Benson， Gramsch， Forsting， et al.， 2013 Somatosensory stimuli (itch and pain) Behavioral approach van Laarhoven，Vogelaar， Wildersmith， van Riel， Kraaimaat， et al.， 2011 Skin injection Behavioral approach Varelmann， Pancaro， Cappiello， & Camann， 2010 Electric shock Behavioral approach Colloca et al.， 2008 Muscle pain Neuroimaging approach (anatomic MRI， PET) Scott et al.， 2008 Heat pain Neuroimaging approach (fMRI) Kong et al.， 2008 Ischaemic pain Neuropharmacological approach Benedetti et al.， 2006 Subcutaneous administration of formalin (in rats) Neuropharmacological approach Andre et al.， 2005 Ischaemic pain Neuropharmacological approach， Behavioral approach Benedetti et al.， 2003 Postoperative pain Behavioral approach Benedetti et al.， 1997 Ischaemic pain Behavioral approach Benedetti， 1996 Postoperative pain Behavioral approach Benedetti et al.， 1995 表1. 被用来研究反安慰剂效应的不同疼痛模型和方法