DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 教学实验内容设计 2.1. 茶叶中咖啡因的提取 2.1.1. 咖啡因的提取 索氏提取法(图1(a))：称取茶叶末10 g，装入索氏提取器的滤纸套筒内，在烧瓶中加入1~2粒沸石，安装好索氏提取器，从索氏提取器上口分批加入95%乙醇进入索氏提取器，待乙醇全部被虹吸到烧瓶后，再加入20 mL 95%乙醇到索氏提取器中，安装球形冷凝管，接通冷凝水，用电热套加热至沸腾。连续提取2~3小时(虹吸7~8次)，待最后一次冷凝液刚刚虹吸下去时，立即停止加热。改装成蒸馏装置，回收提取液中的大部分乙醇。然后把残液倾入蒸发皿中，加入4 g生石灰粉，在100℃以下用控温电热套直接加热焙干，使水分全部除去，冷却后，擦去沾在边上的粉末，以免升华时污染产物。 连续渗漉提取法(图1(b))：称取茶叶末10 g，装入筒形恒压漏斗内，在烧瓶中加入1~2粒沸石，安装好恒压漏斗，从恒压漏斗上口加入95%乙醇，旋开恒压漏斗旋塞，让乙醇进入烧瓶至不超过烧瓶容积的2/3，然后关上漏斗旋塞，套上球形冷凝管，接通冷凝水，用电热套加热至沸腾。打开漏斗旋塞，调节使乙醇从冷凝管进入恒压漏斗的速度和从恒压漏斗进入烧瓶的速度一致，待提取液颜色变淡或无色时，停止加热。改装成蒸馏装置，回收提取液中的大部分乙醇。然后把残液倾入蒸发皿中，加入4 g生石灰粉，在100℃以下用控温电热套直接加热焙干，使水分全部除去，冷却后，擦去沾在边上的粉末，以免升华时污染产物。 回流提取法(图1(c))：称取茶叶末10 g装入250 mL圆底烧瓶内，再加入150 mL 95%乙醇，然后加入1~2粒沸石，安装好球形冷凝管，接通冷凝水，用电热套加热，保持沸腾30 min，然后趁热抽滤。滤渣再重复提取一次。两次滤液合并，通过蒸馏回收提取液中的大部分乙醇。然后把残液倾入蒸发皿中，加入4 g生石灰粉，在100℃以下用控温电热套直接加热焙干，使水分全部除去，冷却后，擦去沾在边上的粉末，以免升华时污染产物。 图1. 咖啡因的提取装置：(a) 索氏提取；(b) 连续渗漉提取；(c) 回流浸泡提取 2.1.2. 咖啡因的升华 取一只合适的短颈玻璃漏斗，罩在隔以刺有许多小孔的滤纸的蒸发皿上，从漏斗颈部插入一支温度计，温度计穿过滤纸，使水银球没入在样品粉末中，用控温电热套上小心加热升华，控制升华温度在180℃~190℃。当纸上出现白色针状结晶时，要适当的控制加热温度，尽可能使升华速度放慢，提高结晶纯度。升华完毕，停止加热。自然冷却至100℃左右后，揭开漏斗和滤纸，仔细地把附在纸上及器皿周围的咖啡因结晶用小刀刮下。残渣经搅拌后，重新放好滤纸和漏斗，再加热升华一次。合并两次升华收集的咖啡因，测定熔点，称重，计算提取率。 2.2. 咖啡因的性质 2.2.1. 咖啡因的反应 氧化反应：取一支试管，加8滴咖啡因饱和水溶液、1滴0.5%高锰酸钾水溶液和3滴5%碳酸钠水溶液，摇动试管，放在沸水浴中加热一下，观察溶液的变化。 沉淀反应：取一支试管，加1 mL 5%盐酸和少许咖啡因，用力振摇，使其溶解呈清亮溶液，如果实在不溶，就将清亮溶液倾倒出，以清亮溶液做实验。再滴加1~2滴碘化汞钾溶液，摇动试管并注意溶液的变化。 颜色反应：取极微量的咖啡因与浓盐酸数滴混匀，再加入氯酸钾结晶少许，蒸发至干，残渣遇氨蒸气立即出现紫色为正反应。另外取咖啡因的饱和水溶液，加碘试剂，不发生沉淀，但再加稀盐酸3滴，即产生红棕色沉淀，此沉淀能在稍过量的氢氧化钠溶液中溶解。 2.2.2. 咖啡因水杨酸盐衍生物的制备 在试管中加入50 mg咖啡因、37 mg水杨酸和4 mL甲苯，在水浴上加热振摇使其溶解，然后加入约1 mL石油醚(60℃~90℃)，在冰浴中冷却结晶。如无晶体析出，可用玻璃棒或刮刀摩擦管壁。吸滤收集产物，测定熔点。 2.3. 课外开放实验 咖啡因红外光谱、紫外光谱、核磁共振波谱测试分析，并与标准品谱图对照。
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user: 3. 教学效果分析与讨论 3.1. 茶叶原料的选择 不同品种茶叶，其咖啡因含量也不同 [ 1 ] [ 18 ] 。有研究表明，红茶咖啡因含量高于乌龙茶和绿茶。我们的实验结果也证实红茶咖啡因含量高于绿茶。因此，为了获得更好的实验效果，建议本实验选用红茶为原料。 3.2. 咖啡因的提取方法 从茶叶中提取咖啡因，一般有“水提–有机溶剂萃取”法和“醇提–升华”法两种方法。人们不仅研究了这2种提取方法的工艺条件和影响因素 [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] ，还对该实验进行微量化和绿色化改革以减少原料使用 [ 2 ] [ 22 ] ，而且还将微波提取 [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] 、超声提取 [ 27 ] 、超临界萃取 [ 28 ] 等先进提取法用于咖啡因的提取。但更多的研究还是集中在提取装置的改变方面。传统的实验方法是用95%乙醇通过索氏提取法提取咖啡因 [ 29 ] [ 30 ] 。不少研究者用恒压漏斗替代索氏提取器改成连续渗漉提取装置 [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] ，取得了良好的提取效果，而且还缩短了提取时间。 微波提取、超声提取、超临界萃取等方法难以普及为大规模的学生课堂实验教学。因本实验设计还包括咖啡因的性质实验，需求咖啡因产品较多，故将本实验改为微型实验也不合适。作为传统的学生课堂实验项目，让学生掌握常规仪器装置及其使用方法是学生实验的一个重要目的。因此，本实验采用常量法用95%乙醇提取咖啡因。但是在实际课堂教学中将全班学生分成三个组别，分别用索氏提取、恒压漏斗连续渗漉提取和回流浸泡提取 [ 34 ] 三种实验装置(图1)。让学生互相对比，看谁的咖啡因提取率高，极大地提高了学生的兴趣。 3.3. 咖啡因的升华方法 咖啡因的升华是实验成败的关键 [ 31 ] [ 35 ] [ 36 ] 。传统的方法是将蒸发皿中焙干的粉末罩上一张刺有许多小孔的滤纸，然后用颈部塞有疏松棉花的漏斗盖住，再加热升华。这个方法存在2个致命问题。一是用电炉或酒精灯加热，升华温度难以控制；二是没有温度显示，观察不到升华温度。而学生又是初次做这个实验，没有经验，要么升华温度不够，要么升华温度太高，往往使得升华实验失败。 本实验借鉴王辉 [ 35 ] 的经验，从漏斗颈部插入一支温度计，使温度计水银球插入到物料中(图2)，便于观察物料升华温度。同时，改进加热方式，采用控温电热套很好地控制升华温度在180℃~190℃。结果取得了良好的升华实验效果，升华实验100%成功，极大地保证了教学质量和教学效果。 图2. 改进后的咖啡因升华装置 3.4. 咖啡因的性质实验 在传统的实验教学中，学生用4学时从茶叶中提取得到咖啡因产品后，本实验就结束了。学生意犹未尽，没能进一步认识所得咖啡因产品的性质。本实验教学增加了实验内容，让学生进一步测定咖啡因的熔点，通过咖啡因的性质实验(氧化反应、沉淀反应和颜色反应)深入了解生物碱类化合物的性质。同时，通过制备咖啡因水杨酸盐产品进一步验证实验产品。另外，设置课外开放实验，让学生进一步对咖啡因产品进行红外光谱、紫外光谱、核磁共振波谱测试分析，并与标准谱图对照进行验证。既可以使学生学习和掌握波谱技术，又可以提高实验中心大型仪器设备的使用效益。
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user: 4. 结论 本实验选用红茶为原材料，分别用三种实验装置用95%乙醇提取咖啡因，采用改进的升华装置进行升华，增加了咖啡因的性质实验，并设置了咖啡因波谱测试分析课外开放实验，共四大实验环节。实验名称相应改为“茶叶中咖啡因的提取与性质”。课堂实践结果表明，该实验项目经创新设计和改革后，可以极大提高学生的实验兴趣，增强学生实验动手能力，并且在拓宽学生知识面和培养学生创新创业能力方面取得了良好效果。 本实验总计耗时约需8学时，建议设置课内实验教学学时为8学时。
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user: 摘 要 膝关节周围骨折是临床常见的关节内骨折，由于其骨折位置特殊，此骨折保守治疗的疗效往往较差，严重降低患者的生活质量，多需手术治疗来达到理想的效果。但由于膝关节周围骨折常发生于老年人的轻微外伤以及年轻人的高能量损伤，其术后的并发症也较多，其中尤以下肢深静脉血栓形成较为凶险，如发现不及时，甚至可以导致致命性的肺栓塞，严重的影响生命。因此及时早期有效的使用抗凝药物就显得尤为重要，但术后血液的高凝状态何时可以形成血栓，至今是一个医学界未攻破的难题。本文就有关膝关节周围骨折术后凝血状态的监测以及及时的抗凝治疗作一综述，旨在为膝周骨折患者术后抗凝药物使用的时机提供参考。 关键词 :膝关节周围骨折，凝血状态，血栓弹力图，文献综述 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 近年来，由于社会不断发展，高处坠落伤、交通伤等引起的膝关节周围骨折患者明显增多，而膝关节周围骨折在解剖意义上主要包括髌骨骨折、胫骨平台骨折、股骨髁间骨折及股骨髁上骨折。单纯髌骨骨折创伤小、出血少、且大多数骨折类型简单，术后恢复时间短，不易形成血栓或以远端血栓为主。由于膝关节周围骨折部位特殊，均靠近关节面，且多为粉碎性骨折，骨折部位复位不满意均会影响患者以后的生活质量，产生膝关节活动疼痛、膝关节屈曲及伸展受限，临床上为了能达到满意的解剖复位，恢复下肢力线，多采用切开复位内固定手术治疗。而手术治疗往往需要广泛的剥离骨折周围软组织，以求能更好的解剖复位以及能使内固定物更好的贴合，而这同时也破坏了骨折端的血运，加重骨折周围软组织的损伤，造成骨折术后血凝状态的改变。血液的高凝状态虽然一部分可以减少术后骨折部位的出血，但是持续的血液高凝状态也会导致下肢深静脉血栓形成(DVT)，严重影响患者术后的康复过程，甚至导致致命性肺栓塞，据研究，DVT患者肺栓塞的发生率为0.66%~7.5% [ 1 ]。有关膝关节周围骨折术后凝血状态的监测以及及时的抗凝治疗，减少血栓的形成等研究近年也有了新的进展。
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user: 2. 膝关节周围骨折的流行病学研究 胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，老年人在轻微外伤以及年轻人在高能量外伤中均可发生，该骨折常引起周围韧带、血管、关节囊等软组织损伤 [ 2 ] [ 3 ] ，该骨折在全身骨折中约占4.48% [ 4 ] ，该骨折所引起的血管损伤约占全身血管损伤的40%~70%，而血管损伤，往往来势汹汹，如不抢救及时，甚至危及生命。据统计，肢体血液循环完全缺血6~8小时后可以重建血液循环，超过12小时则重建血液循环的成功率将大大降低，截肢率及致残率将大大升高 [ 5 ]。近年来，各种影像学资料的不断更新及进步，诊断此病并不困难，治疗的原则是：恢复解剖复位，维持膝关节的稳定，保证患者术后良好的功能 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。 股骨远端骨折包括股骨远端关节面以上15 cm内的骨折，主要包括股骨髁间骨折及股骨髁上骨折，在下肢关节内骨折中属于较为严重的部位，其发病率约为1.1%，在股骨骨折中约占4%，常发生于年轻人的高能量损伤或伴有骨质疏松的老年人中能量损伤中 [ 9 ] ，但因近年国内老年人口的不断增加，股骨远端骨折也在逐年增高，并在老年女性和年轻男性人群中呈现两个流行病学峰值 [ 10 ]。
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user: 3. 解剖学 解剖上，膝关节在人体所有关节中也处于复杂而又关键的地位。该关节由胫骨内外髁关节面及股骨髁关节面共同组成，胫骨内侧髁较大，外侧髁较高，内外侧髁均呈周围高中间低的凹陷形状，均有内外侧半月板覆盖，内外侧髁之间为髁间隆突 [ 11 ]。因此也有人说，鞍形是胫骨与股骨关节面的一个显著特征，胫骨内侧关节面为凹面，外侧关节面为凸面，内侧关节面整体较外侧关节面大一些，凹面与凸面也造成了膝关节的一个7˚的外翻角，所以临床统计，胫骨平台外侧关节面较内侧关节面易骨折。胫骨关节面的后倾角为10˚~15˚，内侧关节后倾角较外侧关节后倾角大，这也间接解释了临床统计外后踝关节易骨折的原因。胫股角在一定程度上可以反映膝关节冠状位力线，胫股角变大提示膝内翻，相反，胫股角变小提示膝外翻，这些指标在一定程度上可以指导手术治疗膝关节周围骨折以准确达到功能复位。 股骨远端从解剖学包括距股骨最远端9 cm~15 cm部位的骨折。其冠状面上类似三角形，股骨髁关节面与股骨远端两侧皮质骨共同构成这三角形的三边，形成较稳定结构，其内外径增宽、髓腔增宽、骨量减少、皮质变薄。股骨髁上是皮质骨与松质骨的交界区，受伤后易形成粉碎性骨折，不易重建力学的稳定性。
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user: 4. 治疗方案 治疗上，膝关节周围骨折常为高能量、高速损伤，骨折部位常涉及骨骼、关节面、软骨、软组织，可表现为关节软骨、软骨下骨的塌陷压缩骨折，甚至粉碎性骨折，同时可合并半月板、关节韧带等损伤 [ 12 ]。对于膝关节周围骨折的治疗，总的分为两种，保守治疗和手术治疗，当骨折或周围组织损伤较重时，不管是哪种治疗，都会不同程度的影响关节功能、劳动能力及生活质量。非手术治疗，虽然可以避免手术所带来的风险以及高昂的费用，但也同时因为不能达到功能上的复位，保守治疗后创伤性关节炎及关节功能障碍的发生率较高，故膝关节周围骨折的治疗临床大部分倾向于外科手术治疗。术中对骨折部位良好的功能复位以及坚强的内固定，可以大大减少创伤性关节炎的发生，最大程度的改善关节功能，减少骨折的并发症 [ 13 ]。尤其对于老年人，可以早期下床，提高患者的生活质量，减少骨折后长期卧床所引起的坠积性肺炎、DVT、关节僵硬等并发症。 股骨髁间骨折是较为严重的关节内骨折，股骨髁间周围有关节囊、肌肉、韧带及肌腱附着，平时在未受伤之前，各组织通过受力平衡，各韧带、肌肉互相协调，保证膝关节的稳定，一旦髁间骨折，髁间附着点的肌肉通过牵拉，导致骨折不同程度的移位，股四头肌和腘绳肌的收缩使受伤肢体发生不同程度的短缩，内收肌的牵拉常引起内翻畸形，腓肠肌的牵拉造成骨折端向后移位和成角，从而造成膝关节关节面的不平整和旋转畸形。保证膝关节稳定的前后交叉韧带的止点位于髁间窝，股骨髁间骨折复位不良常造成股骨髁间不同程度的狭窄，常造成膝关节不同程度的活动障碍。股骨髁间的长度影响内外侧副韧带的张力，影响膝关节的稳定。因此非手术治疗难以达到功能上的复位，导致膝关节活动受限 [ 14 ]。早期手术治疗股骨髁间骨折，有效可靠的内固定加上早期功能锻炼是保证股骨髁间骨折功能恢复的基础 [ 15 ]。 股骨髁上骨折常为高能量损伤，由于其解剖位置特殊，较靠近膝关节，损伤机制复杂，且承受重量较大，易移位，所以治疗难度相对较大 [ 16 ]。传统的治疗方法如牵引，是治疗上的基础疗法，同时，保守治疗需要卧床时间较长，对于老年人来说，易引起肺部感染、褥疮，甚至引起关节僵硬，严重影响患者的生活质量，而手术治疗往往可以同时解决以上的所有问题。术后也易引起股四头肌及膝关节的粘连，造成膝关节的功能障碍，因此术后早期的功能锻炼对于手术疗效至关重要。 胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，骨折复位的良好程度直接影响患者术后膝关节的功能。高能量损伤后的胫骨平台骨折，通常骨折移位明显，关节面损伤较重，个体化差异较大，且其周围组织组成复杂，严重骨折可能会损伤周围的韧带、血管、神经 [ 16 ] ，治疗不及时，可能会留下肢体短缩、下肢活动障碍等严重的并发症 [ 17 ] [ 18 ]。在临床上，胫骨平台骨折劈裂或塌陷超过5 mm，且伴有膝关节活动不稳即为手术适应症 [ 19 ]。早期有效的切开复位内固定可以恢复关节面的平整，保证关节的稳定，并可以防止韧带、软骨的进一步损伤，且骨折复位的质量及内固定的牢靠程度直接关系到术后膝关节的功能 [ 20 ] [ 21 ]。且严重的胫骨平台骨折，常为高能量损伤，通常涉及双柱或者三柱骨折，手术难度较大，对术者的要求也较高 [ 22 ]。
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user: 5. 术后围手术期的并发症 综上所述，膝关节周围骨折在治疗上保守治疗疗效多较差，临床数据显示手术治疗多能大大改善患者膝关节功能，提高患者的生活质量，但膝关节周围骨折手术对于关节外科来说也是一较大的手术，手术一方面对于患者创伤较大，另一方面其术后的并发症也较多，尤以围手术期较多。因此，为了获得良好的结果，需对围手术期的并发症给予正确的认识，并采取一定的预防措施，这对患者的安全及其术后快速康复具有重要的意义。比如术后切口愈合不良，切口感染，甚至深度感染致骨髓炎，VTE及其周围重要神经血管损伤等等，本篇重点讲述膝关节周围骨折患者术后凝血状态改变所致的下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)。
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user: 6. 静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism， VTE)是骨科大型手术后的常见并发症，包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)以及肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)。VTE常见的表现为下肢肢体的肿胀、疼痛、浅表静脉曲张，当栓子脱落后，极易引起肺栓塞，这时就会出现突发的胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症等，甚至危及生命，需要紧急处理。根据文献报道，90%的PTE都来自下肢深静脉，而有下肢深静脉血栓的患者发生PTE的概率为50% [ 23 ]。手术时间超过2小时、使用止血带、双侧膝关节周围骨折手术等等都会大大加大术后DVT的发生率。据《2016年的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》所指出，为预防DVT的发生，需要从基本预防措施、物理预防、药物预防的方面预防。 Virkow最早提出血栓形成的病理基础：① 血管内皮的损伤，暴露血管内皮下的胶原蛋白，激活血小板和凝血因子XII，启动内源性凝血过程；② 血液高凝状态。骨科大手术及大的创伤会使纤溶系统发生异常，凝血系统的生理状态发生改变，术后急性的疼痛过程以及应激状态都会导致血液高凝状态，预防不及时就会形成下肢深静脉血栓 [ 24 ]。③ 血流速度减慢。创伤后的骨折大量出血以及麻醉、制动时间过长等都会导致血流动力学的改变，也会导致血栓形成。血栓预防不及时脱落就会导致肺栓塞，即形成PE。 传统的下肢深静脉血栓形成，在诊断上最早主要靠临床表现，可表现为下肢肿胀、局部疼痛、浅静脉曲张、局部皮温升高等等。但这些临床表现往往在术后或者术后2周出现，过早出现一般不由DVT引起，临床表现往往特异性低，关键时候还得一些实验室检查来确诊。其中下肢血管B超可以确诊，其诊断下肢血栓灵敏度为89%~96%，特异度为94%~99% [ 25 ]。其次血凝检验中的血浆D-二聚体是纤维蛋白分解后的产物，其检验结果值的升高提示机体凝血系统的激活，对血栓的形成具有参考价值，但其特异性低，其敏感性为87.0%，特异性仅为75.9% [ 26 ]。D-二聚体主要用于血栓的初步筛查，其值的高低可以初步怀疑或排除血栓，但影响其值的高低的影响因素较多，不能将其作为确诊的根据。血管造影是确诊血栓形成的金标准，但其为有创检查，不推荐作为首选。
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user: 7. 血栓弹力图 新型的检查方法如血栓弹力图(Thrombelastography， TEG)。TEG是在1948年由德国人Herater博士在海德堡大学研发并首次进行了描述 [ 27 ]。通过临床试验表明：TEG可以可靠的显示出创伤后的血液高凝状态 [ 28 ] [ 29 ]。多次抽血检测，可以较准确的显示血液高凝状态出现的时间，从而较准确的指导临床使用抗凝药物。其次也可以指导临床输血，甚至有好多人认为TEG优于传统化验检查，最早报道这种优越性的是Kaufmann及其同事于1997年发表的 [ 30 ]。有人曾做过实验提示TEG与传统测量凝血指标联系较弱，其可能原因在于传统凝血指标是在没有血小板或某些细胞成分的血浆中进行，而血栓弹力图是在全血中进行的。其次传统的监测凝血指标不能很好的反映血液凝固的动态过程，而血栓弹力图就可以做到。这对术后患者是很有价值的，因为术后凝血状态有时是不稳定的，而时间有时才是最重要的。血栓弹力图分析的最重要的数据是血栓的强度以及纤维蛋白溶解的过程。TEG是为数不多的诊断和量化纤溶的测试之一，从而指导临床医生使用抗纤溶药物和血液制品。据临床数据显示，血栓弹力图比常规凝血试验更快，可以更快的预测骨折术后肺栓塞的发生，从而可以指导临床医生及时的使用抗凝药物 [ 31 ]。TEG中重要的参数及其所代表的重要意义：R (reaction time)值：凝血反应时间，反应的是被检测的血液标本从测试开始到第一个纤维蛋白形成所用的时间，正常参考值范围：5~10 min，R值缩短表示血液高凝；K值：血液凝固时间，表示酶促因子增强血凝块的强化阶段，正常参考值范围：1~3 min，K值减小，提示纤维蛋白原功能亢进，血液呈现高凝状态；angle角(α角)：凝固角，表示有效纤维蛋白原聚合增强血凝块的速率，正常参考值范围: 53~72˚，α角越大，提示血凝块生成速度越快，血液高凝；MA (maximum amplitude)值：最大振幅，为血凝块形成曲线之间的最大宽度，正常参考范围：50~70 mm。主要反映血凝块最大强度。当MA值增大时，提示血小板功能亢进或数量增多，血液高凝 [ 32 ]。有研究指出当MA值升高(≥65 mm)时可作为预测静脉血栓栓塞的独立预测因子 [ 33 ] ；CI (coagulation index)值：凝血指数，是判断凝血和出血的综合指标，反映血液在各种条件下的凝血综合状态。正常参考范围：−3~+3。当CI值低于−3时提示血液处于低凝状态，当CI值大于3时提示血液处于高凝状态。CI值的降低或增大分别提示原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进。
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user: 8. 小结 综上所述，膝关节是下肢三大负重关节之一，膝关节周围骨折治疗不当会严重影响膝关节的功能和稳定性，进而会影响患者的生活质量。膝关节周围骨折治疗原则是获得一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节，而且最大限度的减少创伤性关节炎的发生率，对于移位明显的骨折，在无明显手术禁忌症的情况下，多首选手术治疗。但手术治疗同样具有一定的并发症，如下肢深静脉血栓形成，而当血栓脱落时，可能导致肺栓塞，脑栓塞，甚至危及生命，及时发现并有效的干预，对于减少DVT及PTE的发生至关重要，同时也能减少患者对手术的顾虑。
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user: 摘 要 中外合作办学将培养国际化人才作为办学目标，跨文化交际能力是国际化人才在国际交流中必备的能力。本文以北京–都柏林国际学院大四本科生为例，运用跨文化交际能力自测量表测试学生跨文化交际能力。结果显示学生跨文化交际能力处于较好水平。在影响跨文化交际能力的8个要素中，受试学生在跨文化意识维度取得了最高分，而在跨文化知识和语言知识维度表现出明显不足。本文分析影响学生跨文化能力各要素的原因，并为中外合作办学培养和提高学生跨文化交际能力提供参考建议。 关键词 :中外合作办学，跨文化交际能力，跨文化交际能力模型 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 在全球化步伐日益紧密的当下，习总书记提出了“一带一路”倡议及人类命运共同体的概念，旨在增强多边合作，促进共同进步。在这样的新时代背景下，市场对于国际化人才的需求逐渐增大。为了提高国内大学办学质量，学习国外先进的办学经验，与国际一流大学接轨，培养国际化人才，国务院于2003年发布《中外合作办学条例》力图积极引导中外合作办学的创建和项目的实施。 在国际合作交流的环境中，跨文化交际能力至关重要。自2007年起，《大学英语课程要求》便着重强调跨文化交际能力应当作为大学英语课程的教学内容之一，指出“设计大学英语课程时也应当充分考虑对学生的文化素质培养和国际文化知识的传授”。培养学生的跨文化交际能力有助于国际化人才在国际环境中得体、有效地与来自不同文化背景的人们交流。
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user: 2. 跨文化交际能力 跨文化交际能力的定义学界尚无统一的界定，但是根据国内外学者的研究，跨文化交际能力大致可以概括与来自不同文化背景的人进行有效、得体的沟通的能力。中外学者在研究跨文化交际能力的组成要素的基础上提出了诸多跨文化交际能力模型，具有代表性的是Byram于1997年根据外语语言教学模型提出了一个由语言能力，社会语言能力和语篇能力组成的跨文化交际模型 [ 1 ] 。国内学者提出的具有代表性的跨文化交际模型主要有文秋芳在1999年从英语语言习得角度提出的跨文化交际能力模型。该模型指出跨文化交际能力主要由跨文化能力与交际能力组成 [ 2 ] 。钟华和樊葳葳兼收了Byram和文秋芳的跨文化交际能力模型，提出了新的跨文化交际能力模型。该模型进一步指出跨文化交际能力主要由交际能力与跨文化能力组成。其中交际能力主要包含语言能力、社会语言能力、语篇能力和策略能力四个方面；而跨文化能力由技能、知识、态度和意识组成 [ 3 ] 。 在跨文化交际能力研究的理论研究基础上，国内学者越来越意识到跨文化交际能力的重要性。史兴松(2014)进行了跨文化交际能力的社会需求分析，指出“为增强国际化外语人才的跨文化交际能力，外语教学大纲与教学切实安排跨文化交际教学环节实为重中之重” [ 4 ] 。然而在教学实践环节，虽然跨文化交际能力已经进入了各类院校的英语培养目标，在落实的过程中却没有得到充分地体现。胡文仲(2013)提出我国的外语教育“似乎存在着将跨文化交际能力简单化的倾向” [ 5 ] ，这种简单化的倾向也存在于中外合作办学外语教学的实践过程中。所以，为了保证实现中外合作办学的总体办学目标，研究其学生的跨文化交际能力并且据此反观自身办学中需要改进之处也应作为中外合作办学质量保障体系中的一个环节。
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user: 3. 研究设计 3.1. 研究对象 本文以北京-都柏林国际学院为例，参与问卷调查的98名学生为北京–都柏林国际学院2019届大四本科毕业生，专业分别为物联网工程、软件工程和金融学，其基本情况如表1所示。 Table 1 The basic information of participant 北京–都柏林国际学院 数量 百分比 女 45 45.92% 男 53 54.08% 物联网 24 24.49% 软件工程 16 16.33% 金融 58 59.18% 与留学生交流经验 56 57.14% 通过网络与外国网友交谈经验 40 40.82% 参与出国交流项目经验 40 40.82% 作为志愿者接待外宾的经验 21 21.43% 表1. 受试者基本情况 3.2. 测评量表 本研究采用问卷调查法。选取的问卷为钟华等提出的跨文化交际能力自测量表(ICCSRS)。该量表由两部分组成，第一部分涉及问卷填写者的基础信息采集，如性别、专业等背景；第二部分由63个问题组成，分别考察受试者8个维度的跨文化交际能力。量表采用Likert五分量表形式，其中30题为反向题，为了方便分析，在数据分析前，该30道反向题的数据被替换为正向数据，所以最终呈现的结果数字越大代表学生跨文化交际能力越强。 本次研究共发放103份问卷，最终回收有效问卷98份，问卷有效回收率为95.1%。 本研究使用SPSS 25.0进行数据分析，经过信度与效度检测，本量表整体信度系数为0.886，效度系数为0.633，该结果表示问卷信度与效度均较高，具有统计学意义(表2和表3)。 Table 2 The reliability of dat Cronbach’s α 题项数 0.886 63 表2. 量表信度 Table 3 The validity of dat KMO取样适切性量数 0.633 巴特利特殊球形度检验 近似卡房 4413.709 自由度 1953 显著性 0.000 表3. 量表效度
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user: 摘 要 本文利用石墨烯开发了一种新型超材料微结构材质，并将其应用于W型钡铁氧体吸波涂层的改进设计，分析了改进设计对吸波性能的影响，并对吸波机理进行了研究。通过仿真发现，经过超材料改进设计的吸波涂层的吸波性能得到了大幅提高，1.0 mm吸波涂层的有效吸收带宽可从0大幅增加到11.3 GHz，2.0 mm吸波涂层−20 dB的吸收带宽可达11.4 GHz。本文通过仿真还对经超材料改进设计的吸波涂层在不同频点处的电场、磁场和能量损耗分布情况进行了分析和讨论。 关键词 :超材料，石墨烯，吸波性能，微结构材质，仿真设计 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial International License (CC BY-NC 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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user: 1. 引言 超材料是一种具有传统自然材料所不具备的超常物理性质的人工复合结构，一般由远小于工作波长的结构单元周期排列而成。由于单元周期远小于工作波长，电磁波无法识别材料单元细节，可以看成等效介质材料 [ 1 ] [ 2 ]。通过在材料关键物理尺度上的结构有序设计，突破某些表观自然规律的限制，从而获得自然界传统物质不具备的电磁特性，如左手特性 [ 3 ]、逆Doppler效应 [ 4 ]、逆Snell效应 [ 5 ]、逆Cherenkov效应 [ 6 ]、完美透镜效应 [ 7 ]、逆Goos-Hӓnchen位移 [ 8 ] 等。在这些基础上，人们发现了超材料广阔的应用前景，如超分辨成像、小型化天线、电磁波隐形、电磁吸波体、高灵敏探测器等。 超材料的电磁波调制特性是由微结构特性、微结构拓扑分布及基体材料共同决定，目前超材料微结构单元材质主要以金属(如铜、银、铝等)为主。但是随着应用需求的不断变化，对超材料的电磁性能的需求不断多样化，超材料的设计复杂程度及精细程度不断提高，单纯金属材料作为超材料微结构材质无法满足超材料技术在复杂电磁波调制领域的应用发展 [ 9 ] [ 10 ]。因此，超材料微结构单元专用材料的研究已经成为发展超材料应用技术的关键 [ 11 ] [ 12 ]。本文利用石墨烯开发了一种新型超材料微结构材质，并将其应用于W型钡铁氧体涂层的改进设计，探讨了这种新型微结构材质对吸波性能的影响，并对影响机理进行了分析。
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user: 2. 实验 2.1. 石墨烯超材料微结构材质的制备 原料及药品：丙烯酸树脂和N，N-二甲基甲酰胺均购自巴斯夫，尼龙酸甲酯购自济南中维化工有限公司，异氟尔酮购自东莞市中美精细化工有限公司，乙酸乙酯购自江苏索普(集团)有限公司，以上化学试剂均为化学纯。石墨烯购自常州第六元素材料科技股份有限公司。 石墨烯超材料微结构材质制备过程如下：将丙烯酸树脂、尼龙酸甲酯、异氟尔酮、乙酸乙酯按重量比10:25:4:3的比例混合均匀，然后加入适量的分散剂N，N-二甲基甲酰胺，通过搅拌得到澄清透明的均匀树脂溶液。将石墨烯加入到树脂溶液中，通过搅拌机搅拌、三辊机研磨和砂磨机研磨得到原浆，将石墨烯浆料丝网印刷在基板表面并烘干后即得石墨烯超材料微结构材质。 2.2. 分析表征方法 采用HITACHI SU8010型扫描电子显微镜对石墨烯和W型钡铁氧体进行形貌分析。采用数显粘度计测试石墨烯浆料的粘度，刮板细度仪测试浆料的细度。采用四探针法测试石墨烯超材料微结构材质的方阻。采用网络矢量分析器测试样品的电磁参数，得到样品的复数介电常数和复数磁导率。为了防止装配间隙过大造成测试样品与空气线的配合不良，同轴样品的外形尺寸要求较为严格，本文采用模压方法制作样品。首先把待测粉末与石蜡混合均匀，然后将其装入成形模具压制成圆环状测试样品，圆环尺寸为内径3.04 mm，外径7 mm，厚度3 mm，测试样品中含粉末的质量分数为85%。 2.3. 基于超材料对吸波涂层的改进设计 为了考察石墨烯超材料微结构材质在超材料方面的应用，本文将其应用于对W型钡铁氧体吸波涂层的改进设计。W型钡铁氧体吸波涂层作为中间介质层涂覆在金属表面，而本文制备好的石墨烯超材料微结构材质作为超材料层印刷在吸波涂层的表面。整体结构如图1所示，自上而下依次为石墨烯方环图案电阻膜、吸波涂层和金属背板。 本文采用电磁仿真软件CST Microwave Studio中的时域求解器对基于超材料改进设计的吸波涂层进行数值仿真分析，x和y方向为超材料结构单元的周期边界，电场沿x轴方向，磁场沿y轴方向，电磁波沿z轴方向垂直入射。为了考虑到相邻单元对单元自身电磁特性的影响，在仿真时采用波导模拟器法进行研究。波导上下两面设为理想电壁，左右两面设为理想磁壁。将超材料结构单元放置在波导中间，垂直极化电磁波从波导一段照射，经过超材料结构单元形成透射波和反射波，由此可以得到其反射系数和透射系数。根据镜像理论可以推断出，如果除掉四周的波导壁，并且引入镜像，该模型得到的单元电磁特性等效为无限阵列人工电磁结构的电磁特性。 基于超材料改进设计的吸波涂层的结构参数如图中所示，其中石墨烯超材料微结构单元的周期长度为l 0 = 10 mm，方环图案边长l = 6.4 mm，线宽w = 0.8 mm。本文主要将石墨烯方环方阻值R s 和吸波涂层的厚度h作为变量进行讨论。 根据传输线理论，电磁波在传播过程中遇到不同的媒质的分界面时，一部分电磁波能量在界面上被反射回来，另一分电磁波能量则透过分界面继续传播，其余的被介质吸收掉。它们之间的关系可表示为：R + T + A = 1，其中R = |S 11 | 2 为反射率，T = |S 21 | 2 为透射率，A为吸收率。本文中由于金属背板的存在导致透射率T = 0，吸收率A可表示为：A = 1 − R = 1 − |S 11 | 2 ，所以可以用散射系数S 11 来表征材料的吸波性能。
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user: 4. 结论 1) 利用石墨烯超材料微结构材质可以对W型钡铁氧体吸波涂层进行超材料改进设计。吸波涂层厚度为1.0 mm，经超材料改进设计后的吸波性能可以得到大幅改善，当方环方阻值R s 为2000 Ω/□时，吸波涂层的有效吸收带宽可从0大幅增加到11.3 GHz。而对于涂层厚度为2.0 mm的吸波涂层而言，当方环方阻值R s 为1000 Ω/□时，−20 dB的吸收带宽可达11.4 GHz。 图12. 吸波涂层在不同频点下的功率损耗密度分布图 (a) 3 GHz；(b) 8.7 GHz；(c) 10.6 GHz；(d) 15.4 GHz 2) 经超材料改进设计的吸波涂层存在一个最佳匹配厚度。当石墨烯超材料方环方阻值R s 为2000 Ω/□时，W型钡铁氧体吸波涂层的最佳匹配厚度为2.0 mm，此时−20 dB的吸收带宽可达7.4 GHz。 3) 经石墨烯超材料材质(方环方阻值R s 为1000 Ω/□)改进设计的2.0 mm吸波涂层，在低频吸收峰(8.7 GHz)处电场和磁场都是分布在方环边缘和涂层表面，能量损耗主要分布在方环上下边缘处和涂层内部；在高频吸收峰(15.4 GHz)处，电场和磁场分布情况与低频吸收峰时类似，但能量损耗主要分布在涂层内部；在两吸收峰之间的10.6 GHz处，电场和磁场主要分布在方环边上和边缘处，而能量损耗分布情况与低频吸收峰时类似。结果表明，经过石墨烯超材料材质改进设计后，有效地拓展了W型钡铁氧体吸波涂层的吸波性能。
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user: 摘 要 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)可能影响癌症的发生、发展，增加癌症死亡率。本文综述了近年来关于OSA的动物实验和流行病学研究，发现OSA与癌症密切相关。动物实验揭示间歇性缺氧和睡眠片段化通过改变肿瘤生物学参与癌症的发生和进展；流行病学研究表明OSA增加癌症的发病率与病死率。本文旨在为临床医生对癌症危险因素筛查提供新视角，同时为OSA合并癌症患者的诊治提供新的理论依据。 关键词 :阻塞性睡眠呼吸暂停，癌症 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea， OSA)是一种临床常见的睡眠呼吸紊乱疾病，以睡眠中反复发生上气道部分或完全阻塞为主要特征。其临床表现为睡眠时反复的阻塞性呼吸暂停和低通气，间歇性低氧、睡眠片段化及白天嗜睡。OSA是高血压、冠心病、心律失常、脑卒中、糖尿病等多种疾病的独立危险因素，对身体健康和生命造成极大的危害，严重影响患者的生活质量和寿命。目前，一些国外的研究和流行病学资料显示OSA与癌症密切相关，OSA人群的癌症发病率和癌症相关死亡率较普通人群增高。本文就OSA导致癌症的可能机制，以及OSA与癌症发生、发展及死亡率的关系做一系统性综述。
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user: 2. 阻塞性睡眠呼吸暂停可能导致癌症的机制 ① 间歇性低氧(Intermittent Hypoxia， IH) OSA的主要特征是睡眠时呼吸暂停、低通气，呼吸紊乱可导致反复氧减、再氧合，从而导致细胞间歇性缺氧。研究数据显示OSA患者的IH可能与癌症的发生有关，或者是癌症发展的促进因素 [ 1 ]。多个细胞学和动物实验的研究发现，IH可促进癌症的发生及发展。推测可能的因素是：① 间歇性缺氧期间的再氧合可能刺激基因表达的变化，在IH条件下，由于DNA代谢相关的酶活性受损，基因突变频率增加了3到4倍 [ 2 ]。② 间歇性缺氧影响癌细胞的行为和诱导特定基因表达变化 [ 2 ]，包括肾上腺髓质素、ANGPTL4、GP1、HK2、IGFBP1、VEGF A等基因的过量表达和Caspase1、CASP1 (细胞凋亡相关半胱氨酸肽酶)、CAT、CHGA等基因的下调表达。③ IH对癌细胞具有强大的选择性压力，是肿瘤克隆进化的重要选择性力量 [ 3 ]。由于IH诱导，DNA修复缺陷的克隆群体更倾向于基因组不稳定的细胞和肿瘤进展期细胞。同时，抗细胞凋亡表型保护这些细胞免受免疫反应和肿瘤治疗性干预的影响 [ 4 ]。④ 反复发生的低氧和再氧合过程促进机体产生大量活性氧自由基(ROS)，活性氧自由基可促进细胞分裂，损伤细胞的DNA、蛋白质及脂质等，从而使细胞核DNA的突变概率提高，使正常细胞癌变可能性增加，同时有利于使肿瘤细胞转变为具有侵袭及转移能力的细胞。⑤ IH可促进内皮细胞的增殖 [ 2 ]。暴露于IH的内皮细胞具有凋亡抵抗、放疗抵抗的表型，其运动迁移能力和血管组织再生能力增加 [ 5 ]。IH保护内皮细胞和肿瘤新生血管免受多种应激因素的影响，促进血管水平的血管生成。 HIF-1是第一个也是最著名的间歇性缺氧信号分子。HIF-1的激活是细胞内大部分低氧相关事件发生的促使者，它可调控或激活超过150种基因的表达进而参与肿瘤血管生成，肿瘤细胞代谢、增殖和凋亡，以及肿瘤细胞转移和入侵等行为过程 [ 6 ]。既往有不少关于HIF-1α与肿瘤发生、发展的相关研究。Ryan等 [ 7 ] 发现HIF-1α在良性肿瘤中未见表达升高，在很多原发的恶性肿瘤中表达明显升高，而在大多数转移性肿瘤中则表达升高更加显著；提示HIF-1α在肿瘤的发生及发展中可能起着重要的作用。IH调节HIF-1α的超表达也已被证明能够促进癌细胞的侵袭性转移。IH条件下，结肠癌细胞侵袭性更强，需要的粘附表面更少，而这两者都是转移潜能的相关指标 [ 3 ]。 ② 睡眠片段化(Sleep Fragmentation， SF) 睡眠片段化(SF)是指睡眠过程中反复出现觉醒的现象，且每次觉醒持续时间较短。SF是OSA常见的、特征性的病生改变，越来越多的研究表明SF在致癌方面所起的作用。影响睡眠和昼夜节律的生活模式与癌症发病率和死亡率的增加有关。早期的研究都是对实验动物进行睡眠剥夺，发现睡眠不足可增加肿瘤发生、发展及死亡率 [ 8 ]。Hakim等 [ 9 ] 人对大鼠的实验表明，与正常睡眠的大鼠相比，1周的睡眠碎片化会导致肿瘤的大小和重量以及肿瘤侵袭周围组织的能力增强。他们的研究结果也支持了肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)和TLR4信号通路加速肿瘤生长和进展。最新研究表明，与IH一样，SF也能促进了肿瘤的生长和对邻近组织的侵袭。其可能机制是SF改变了肿瘤组织的微环境，导致TAMs中的CD8+ T细胞产生的颗粒酶 B生成减少，从而使肿瘤细胞可以逃避免疫的监视。同时，SF可以影响肿瘤干细胞的自我更新，从而增加肿瘤的恶性程度 [ 10 ]。
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user: 3. 阻塞性睡眠呼吸暂停与癌症发生、发展的关系 目前，已有很多模拟间歇缺氧的动物实验用来研究间歇缺氧对肿瘤生长和转移的影响。一项近期的研究 [ 11 ] 观察了IH、IH合并高碳酸血症和慢性缺氧对miR-34a水平的影响，miR-34a是P53的直接靶点，可导致细胞周期阻滞和肿瘤抑制。研究表明，与对照组相比，各组miR-34a水平均显著降低。由于miR-34a活性水平在多种类型的癌症中很常见 [ 12 ]，作者认为这可能是OSA患者肿瘤发生的一种候选机制。Rofstad等 [ 13 ] 研究发现，缺氧和常氧小鼠的肿瘤体积没有显著差异，但缺氧小鼠肺转移的数量明显增多，原发肿瘤微血管密度增加。此外，缺氧肿瘤的血灌注也高于对照组。Cairns等 [ 14 ] 发现间歇缺氧增加了小鼠肺内自发微转移的数量。重要的是，这一观察还发现存在于肺中的具有克隆原性肿瘤细胞数量有所增加。这些实验首次证明缺氧对体内转移有直接影响，而急性波动缺氧是最重要的因素。2004年，Cairns等 [ 15 ] 再次采用相似的模型研究了宫颈癌原位模型的淋巴结和肺转移率。间歇缺氧组淋巴结转移数明显增多，原发肿瘤转移淋巴结距离较对照组更远。而这种间歇缺氧的动物在接受氧气治疗后，肿瘤明显小于对照组。 Almendros等 [ 16 ] 首次报道了模仿OSA患者的IH短周期模型可促进癌症进展。在14天IH后发现，肿瘤的平均重量和体积比对照组增加了两倍。此外，IH组的肿瘤内坏死区域的百分比是对照组的两倍。同样的缺氧–再氧化循环模式被用于研究黑素瘤转移的小鼠模型 [ 17 ]。利用微电极传感器，证实了IH与肿瘤组织缺氧–再氧化有关。通过皮下注射和静脉注射黑素瘤细胞，研究了自发和诱导转移的模型。自发转移模型中IH组肺转移动物数明显升高，各肺面积转移灶数和肿瘤面积均显著增加。诱导转移模型中，IH组肺转移灶数增加68%。在另外一项研究 [ 18 ] 观察肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)与小鼠肺肿瘤的关系中，与黑色素瘤模型相似，IH显著加快了肺肿瘤的生长速度和侵袭性。对IH小鼠来说，出现肌肉侵犯的动物数量是正常小鼠的三倍。因此TAMs对IH小鼠肿瘤细胞的增殖、迁移、侵袭和外溢作用明显增强。 基于越来越多的动物实验模型肯定了OSA增加了癌症的发生、发展，研究人OSA与癌症的发生、发展关系的流行病学的调查也陆续开展。Brenner， R.等 [ 19 ] 对5000名年龄 > 18周岁，疑似OSA的患者根据多导睡眠图的监测结果，以呼吸暂停低通气指数(AHI)对OSA的严重程度进行分类，随访5.9年，其中265人被诊断为癌症。最常见的癌症是前列腺癌(14.7%)、血液病(12.8%)、尿路上皮癌(9.4%)、结肠直肠癌(9%)和乳腺癌(8.3%)。45岁以下重度OSA患者的癌症发病率明显高于一般人群。在45岁以下被诊断的受试者中，高AHI (>57/h)与癌症显著相关(HR 3.7， CI 1.12~12.45， p = 0.008)。Chang等 [ 20 ] 分析了OSA患者与乳腺癌的关系。分析显示，OSA患者乳腺癌危险比无OSA患者高2.09倍。Chen等人 [ 21 ] 也进行了类似的研究，他们评估了台湾人群患中枢神经系统肿瘤的风险。结果表明，OSA患者患原发性脑癌的风险明显高于对照组，并较脊髓癌症的风险更高。此外，与接受治疗的组相比，未接受手术治疗的OSA患者原发性中枢神经系统癌的风险明显更高。Cabezas， E.等 [ 22 ] 在研究肺癌患者OSA的患病率的研究中发现睡眠呼吸暂停和夜间低氧血症在肺癌患者中非常普遍，在参加研究的83名患者中，有80%存在OSA，其中50%为中重度OSA，而显著的夜间低氧更是常见。在最近的一个纳入34848例SDB患者和77380例非SDB患者的荟萃分析中 [ 23 ]，报告了SDB组和非SDB组的癌症发病率分别为1.6%和0.37%，与非SDB患者相比，患有SDB的患者总体癌症风险要高出50%。在校正了癌症相关危险因素(如年龄、性别、肥胖、吸烟和饮酒)后，SDB/OSA与癌症之间的关系虽然减弱，但仍然显著。
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user: 4. 阻塞性睡眠呼吸暂停与癌症死亡率的关系 近年来，OSA与癌症死亡率关系的流行病学研究也陆续有报道。2012年美国威斯康辛大型睡眠队列研究 [ 24 ] 是有关OSA与肿瘤之间联系的第一个人群调查研究。作者使用了来自1522例OSA患者超过22年的随访数据，随访数据显示，睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index， AHI)与肿瘤总死亡率之间存在明显的剂量–反应关系。AHI ≥ 30是肿瘤死亡的独立预测因素之一，并且，当把SaO 2 < 90%占监测时间的百分比(Tsat90)作为观测OSA严重程度的替代指标时，这种关联性更强。2013年西班牙的一项多中心队列研究 [ 25 ] 再次证实OSA与肿瘤死亡率之间的关系。该研究对纳入的5427名患者均进行多导睡眠监测，经过历时4.5年的随访观察，以AHI和Tsat 90%作为OSA病情严重程度的评价指标，研究发现，Tsat 90%与癌症死亡率的增加独立相关。在分层分析中，Tsat 90%和AHI均与65岁以下患者的癌症死亡率相关。Marshall等人 [ 26 ] 研究了OSA是否单独增加了全因死亡、心血管疾病、冠心病、中风及癌症的风险。本研究随机选取393例患者(排除有癌症病史的患者)，随访20年，结果表明，中重度OSA是导致癌症死亡和发病率的独立危险因素。
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user: 5. 小结 综上所述，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的标志——间歇性缺氧、睡眠片段化可能影响癌症的发生和发展，增加癌症的死亡率。目前，已有越来越多的研究将OSA与肿瘤疾病风险联系在一起，如果OSA在肿瘤发生发展中的作用得到证实，那么对该疾病的治疗可能会减少公共人群中肿瘤的发生率，降低肿瘤合并OSA患者的死亡率，因此针对OSA的CPAP治疗也可能成为合并OSA的肿瘤患者的一种崭新的防治策略。
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user: 摘 要 Honeyword可以用于提升口令存储的安全性，并能够及时检测口令数据集的泄漏。然而，当前的honeyword生成机制依然存在安全性较弱、占用存储空间过大等问题。为此，本文提出了基于特殊字符间距的虚拟honeyword生成机制。分析结果显示该方案可以显著地减少存储空间开销，并提升安全性和口令集泄漏被检测的概率。 关键词 :身份认证，口令，泄漏检测，存储安全 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 口令文件的泄露是非常严重的安全问题，其影响已经波及到百万用户和相关的公司，比如Yahoo [ 1 ] ，Dropbox [ 2 ] ，Weebly [ 3 ] ，Myspace [ 4 ] ，LinkedIn [ 5 ] ，eBay [ 6 ] ，eHarmony，RockYou，Adobe [ 7 ] ，以及国内的网易邮箱泄露事件、12306用户帐户泄露等。今天，那些赫赫有名的网站被攻击、百万级别的用户口令流出已经不是什么新闻了。正是这些泄露的口令让用户成为了潜在的网络攻击目标。这些口令泄露事件也说明了一个严重的问题，很多网站依然在采用安全性较弱的方法来存储用户的口令。例如，LinkedIn网站采用不加盐混淆的SHA-1算法对口令进行哈希后存储，类似的eHarmary网站采用的是未加盐混淆的MD5算法对口令进行哈希后存储 [ 8 ] 。实际上，一旦口令文件被盗，借助诸如Weir等人提出的口令破解算法 [ 9 ] ，很容易得到大多数口令的明文。尽管MD5在众多哈希算法中是安全性较高的，但是随着计算机计算能力的提高，以及王等提出的“杂凑碰撞算法” [ 10 ] ，使得MD5的碰撞攻击成功概率大大提高，能够在较短时间内针对某个MD5哈希值进行碰撞。 更严重的是，探测到这些泄露事件常常是在口令刚被盗取后的几个月，有的甚至是数年。在此期间，攻击者已经挖掘、利用完数据中的信息、把口令文件发布在网上之后，或者是转手卖给了其他人。例如，最近在2017年10月报道的灾难性口令泄露事件，涉及到Yahoo所有30亿用户，然而泄密实际上是在4年前发生的 [ 1 ] ；2016年10月揭露的Weebly泄露的口令涉及到4300万用户，要求用户修改他们的口令，然而泄密发生在8个月之前 [ 3 ] ；Dropbox的6800万泄密发生在2012年，直到4年之后的2016年5月份 [ 2 ] ，用户才被要求修改他们的口令；Myspace的3.6亿用户数据泄露8年后才被得知：数据库在2008年被窃取 [ 4 ] ，直到2016年5月有人在网上出售相关文件才知道。2016年由Version公司做出的数据泄露报告指出，在调查的2260起泄露事件中，超过85%的最先由第三方的组织发现，91%的事件几个星期之后才发现，70%的事件要在几个月甚至几年之后才被探测到 [ 11 ] 。因此，设计一种主动的、及时的口令泄露探测方案具有重要的应用价值。 鉴于上述问题，本文提出了一种基于伪造口令或者帐户的方式来实现一种简单可行、经济有效的口令安全存储和泄露预警方案。蜜罐(Honeypot)技术是众多确认口令数据库泄露中的一种。在蜜罐方案中，系统管理员蓄意的创建一些虚假帐户来诱惑攻击者，如果任一虚假帐户被使用了，就可以探测到口令的泄露 [ 12 ] 。Herley和Florencio [ 13 ] 改造了这种技术，用来保护银行账户，免受暴力猜测的攻击。根据Herley和Florencio的研究，用每个用户的帐户和某些口令组合，进行错误登录的尝试会指向蜜罐帐户，也就是说，能够识别恶意行为。例如，长度为8的纯数字口令有 种可能，假设系统将10，000个错误口令与蜜罐帐户关联，那么攻击者进行10，000次暴力猜解就很可能命中一个蜜罐帐户。Bojinov等人基于诱饵构建了口令防盗的模型 [ 14 ] ，被称为Kamouflage。在此模型中，虚假口令和用户真正的口令放在同一个集合中，因此攻击者必须进行大量的在线尝试才能得到正确的帐户信息。近来，Juels和Rivest提出了一种可改善口令泄露问题的方法，引入诱饵口令(被称为“honeyword”)，能够探测到尝试使用破解的口令进行登录的攻击行为 [ 15 ] 。基本的思想是，对于每个用户，构建一个与之关联的“sweetword”集合，该集合中只有一个元素是正确的口令，其他的都是“honeywords”(decoypasswords)。因此，当攻击者尝试用honeyword进入系统时，就会触发警报、通知系统管理员口令文件已经泄露。此后，一些改进的honeyword生成机制被陆续提出。然而，目前基于honeyword的认证方案都存在或多或少的缺陷。最明显的一点是为了存储honeyword，对存储空间有较大的需求。除了存储开销，也有很多与此技术相关的安全性和适用性问题。现有的方法只能解决这些问题当中的一部分，无法兼顾所有。我们提出的基于honeyword的认证技术正是为了解决这些问题。 概括地说，本文提出了一种新的技术——特殊字符间距机制(Special Character Distance Mechanism， SCDM)——来生成honeyword。SCDM不需要对系统的用户接口进行更改，也不需要用户记忆额外的字符。SCDM的部署对用户来说是透明的，因此保证了系统的用户友好性和适用性。SCDM运用少量特殊字符生成honeyword，能够规避口令与用户名的关联问题(例如：bond007)、口令与用户名的关联问题(例如：用户名为James，口令为bond007)。采用我们提出的方案，系统只需要额外存储少量的信息，就可以生成虚拟的honeyword列表，因此极大程度上降低了存储开销。 论文其余部分安排如下。第2部分介绍了honeyword相关的基础知识和背景信息；第3部分详细地展示了我们所提方案的步骤；第4部分对本文所提方案进行了深入分析；第5部分总结了本文。