DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 研究背景 兜底性服务是我国社会救助和社会福利体系当中的重要和基础部分，也是党和各级政府长期以来各项工作的重点领域之一。自十八大以来，以习近平总书记为核心的党中央十分重视保障和改善民生，强调要继续提高保障和改善民生水平，同时要优化民生保障的制度体系。2019年4月在第十四次全国民政会议召开之际习近平总书记对民政工作提出了新要求，他指出“民政工作关系民生、连着民心，是社会建设的兜底性、基础性工作。” [ 1 ] 中国中产党十九届四中全会做出的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》中明确提出了“注重加强普惠性、基础性、兜底性民生建设”。可见，民生建设和兜底保障已经成为我国社会建设中的重要建设内容，是促进社会稳定、增进社会和谐的基础性工程，是提升社会治理能力和社会治理体系现代化建设的重要方面。 新中国建立后在中共中央人民政府的领导下，新中国迅速建立了一整套分城乡不同体系的社会救济制度，这套救助体系对于缓和社会矛盾，克服新中国成立初期的困难局面，保障人民群众生活，稳定社会起到了重要的作用。而我国现行的救助体系，在原有的救助政策基础上，在20世纪90年代，针对当时较为严重的城市下岗失业和日益突出的贫困问题而建立了城市最低生活保障制度，对缓解城市贫困发挥了重要的作用 [ 2 ]。随着中国经济社会的发展，城乡低保对象都在大幅度减少，城乡低保对象加在一起，约占总人口的4.2%。特别是随着“脱贫攻坚”取得胜利决战后，中国的绝对贫困人口将会消除。中国的兜底性社会服务对象也将由“生存型贫困”人口转向“生活型贫困”人口。这一转变，必将导致兜底性社会服务将从服务形式到服务内容的重大转变。早在2013年国务院办公厅就印发了《关于政府购买社会力量服务的指导意见》，为社会救助领域引入社会组织参与社会救助工作奠定了政策基础。2015年5月，民政部、财政部共同印发了《关于加快推进社会救助领域社会工作发展的意见》，提出建立健全社会工作服务需求报告机制等。这既是优化民生保障体系的重要组成部分，也为社会工作介入兜底性社会服务提供了政策和理论依据。 兜底性社会工作服务主要是指面向民政救助对象提供的社会服务工作，本文的民政兜底对象主要包括低保家庭、特困人员、低收入家庭、临时救助人员、困境儿童个人及其家庭。兜底性社会工作服务主要是社会工作者遵循基本的价值理念，运用社会工作的技术、方法，针对困难群众，提供保障性、预防性、发展性、支持性、融合性等方面的服务，以帮助他们降低物质和精神上的压力、解决生活上遇到的各种困难、提高个人和家庭应对生活的能力，构建社会支持网络，帮助他们更好地融入社会，以提升个人和社会的安全感。目的是兜住社会底线，防止突破社会底线的极端和恶性事件的发生。那么，兜底对象的生活情况如何？他们主要有哪些需求？还哪些帮助需要？社会工作服务组织和社会工作者该如何向他们提供更好的帮助和支持？本研究主要以D市的调查为例，探索社会工作介入兜底性社会服务的策略和方案。
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user: 2. 研究方法 2.1. 调查方法 本次研究采用简单随机抽样的方法，在D市32镇街中每个镇街抽取30个左右的样本(个别镇没有兜底对象或很少的没有抽样)。兜底对象包括：低保家庭、特困供养人员、低收入家庭、临时救助人员、困境儿童。低保家庭和低收入家庭以家庭为单位，家庭的所有成员都被纳入了兜底对象范围。特困供养人员、临时救助人员、困境儿童是以个人为单位。 2.2. 基本情况分析 1) 性别。在被抽取的调查对象中，53.3%为男性，46.7%为女性，男性比女性高了6.6个百分点。2) 年龄。在被抽取的调查对象中，年龄均值为48.48岁，众数为48，中位值为48，标准差为21.284。48岁是中年，这个年龄阶段面临着再就业难，同时身体素质下降，容易陷入贫困。3) 教育程度。在被抽取的调查对象中，学历为“小学及以下”的占了57.3%，“初中”占了27.0%，“小学及以下”、“初中”属于九年义务教育及以下，其所占比例高达84.3%，高中(中专)只有10.4%，“大专”及“本科及以上”合计5.2%。可见，民政兜底对象的文化水平普遍偏低，文化扶贫的意义重大。4) 婚姻状况。在被抽取的调查对象中，他们的婚姻状态是：39.7%是“未婚”，16.7%是“丧偶”，7.3%是“离婚”，1.7%是“分居”，“未婚”、“丧偶”、“离婚”、“分居”几者加起来的比率高达65.4%，婚姻状态指标跟年龄指标进行对比，发现处于适婚年龄的被调查者没有婚姻或同居伴侣的比率相当高，仅仅33.8%是已婚有配偶同居状态，0.8%是未婚同居状态。5) 居住方式。在被抽取的调查对象中，居住方式为“与配偶同居”者占了9.4%，为“与配偶子女同居”者占了23.0%，为“与子女同居”者占了19.6%，“与配偶同居”、“与配偶子女同居”、“与子女同居”三者的比重占了52%。居住方式为“独居”者占了30.4%，“其他”居住方式者占了17.6，二者的比重高达48%。“其他”居住方式者可能跟亲戚同住，或者处于未婚同居状态，见表1。 Table 1 Basic information of sample 项目 指标 频率 有效百分比 性别 男 378 53.3 女 331 46.7 年龄 标准差 21.284 均值 48.48 中值 48 众数 48 教育程度 小学及以下 407 57.3 初中 192 27.0 高中(中专) 74 10.4 大专 15 2.1 本科及以上 22 3.1 婚姻状况 已婚 239 33.8 同居 6 0.8 分居 12 1.7 离婚 52 7.3 未婚 281 39.7 丧偶 118 16.7 居住方式 独居 214 30.4 与配偶同居 66 9.4 与子女同居 138 19.6 与配偶子女同居 162 23.0 其他 124 17.6 表1. 样本基本情况
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user: 3. 民政兜底对象的需求分析 马斯洛需求层次理论指出人们的需求就像一座金字塔一样从低层次向高层次递进地表现出来，由低到高分为：生理需求、安全需求、社交需求、尊重的需求以及自我实现的需求。每一个兜底对象都有这五种需要，但是这五种不同的需求并不会同时出现，只有当他们最低层次的需求，即生理需求(食物和衣服)得到满足后，其他更高层次的需求(就业需求、心理需求、社会融入需求、教育需求、成长性和发展性需求)才能出现。 3.1. 就业需求 被问及“如果社工或者居委会村委会帮您介绍一份合适的工作，您愿意做这份工作吗？”被调查者中，回答愿意的有405人(56.6%)，回答不愿意的人有218人(30.5%)，缺失的有92人，见表2。 在我们的访谈中有几位兜底服务对象，也都纷纷表示不愿意去工作，其原因主要是有了工作收入，政府的救助补贴就会减少或者家里有残障人士或病人无法得到照料。 Table 2 Employment deman 问题 选项 频率 有效百分比 如果社工或者居委会村委会帮您介绍一份 合适的工作，您愿意做这份工作吗？ 愿意 405 65.0 不愿意 218 35.0 您不愿意做这份工作的主要原因是？ 家人需要我照料 33 15.1 工作收入低 7 3.2 出去工作就会撤销或减少低保金 8 3.7 其他 153 70.2 表2. 就业需求 问卷数据也显示，家庭中有重大疾病患者、缺少就业机会和不具备劳动技能、不愿就业是兜底对象贫困的而根本原因。 3.2. 社会融入需求 被调查者中，愿意参加社会工作提供的一些社区活动的占了72.9%，不愿意参加的占了27.1%。愿意参加活动的人中，70.1%的人认为参加活动“可以丰富生活”，51.7%的人认为参加活动“可以认识更多的朋友”，51.7%的人认为参加活动“可以得到更多的乐趣”，46.7%的人认为参加活动“学到知识”，5.8%的人认为参加活动可以获得其他的收获，见表3。 Table 3 Social integration need 问题 选项 频率 有效百分比 你愿意参加社会工作提供的一些社区活动吗？ 愿意 501 72.9 不愿意 186 27.1 您愿意参加社会工作提供的社区活动的原因是？ (多选) 可以丰富生活 351 70.1 可以认识更多的朋友 259 51.7 可以得到更多的乐趣 259 51.7 可以学到一些知识 234 46.7 其他 29 5.8 表3. 社会融入需求 社会融入的需求是社会交往需求的基础，参加社区活动就意味着融入社区，是社会融入的起点。调查结果显示超过七成的人为了“丰富生活”“认识更多朋友”等目的，而愿意参加社区活动，这是可喜的。但是也有近三成的人不愿意参加社区活动，因为兜底对象较普通居民而言具有弱势性，他们可能因自弱势性而选择封闭自己。 3.3. 教育需求 4.5%的被调查者和家人存在“没钱上学”的困难。5.7%的被调查者和家人存在“孩子成绩不理想”的困难，3.4%的被调查者和家人存在“孩子接送不方便”的困难，3.4%的被调查者和家人面临“当地教育资源短缺”的困难。可见，教育方面存在问题的个人和家庭的比例不高，这与D市投入大量的教育资源密切相关，D市的适龄儿童基本都能够就近入学，并且适龄儿童都能接受义务教育，见表4。 Table 4 Educational need 问题 选项 频数 有效百分比 目前您和家人存在哪些困难？(教育方面) (多选) 没钱上学 32 4.5 孩子成绩不理想 41 5.7 孩子接送不方便 24 3.4 当地教育资源短缺 24 3.4 表4. 教育需求 教育需求是自我实现的需要，如果是兜底家庭的孩子，更需要有好的教育机会改变自己的命运。 3.4. 成长性和发展性需求 成长性和发展性需求成为部分兜底对象的一项重要需求。还有部分缺少劳动技能和职业技能的部分兜底对象，希望政府和社会能给予一定的劳动技能培训，学习到一技之长，通过劳动参与到社会生活中。 在我们的访谈中一位妈妈向我们表示：“我的丈夫身体残疾，要经常陪伴他去医院做各种康复，我也无法参与工作。上小学二年级的儿子学习成绩非常好，性格乐观积极。孩子喜欢绘画、书法、舞蹈等。但由于校外辅导班学费都比较贵，家庭没钱承担。我非常希望孩子能得到这方面的教育和发展，希望孩子和其他正常家庭的孩子一样的到更多的校外教育资源的支持。”访谈中，她给我们看了孩子写的字和照片，字写得非常公正漂亮，孩子看起来自信漂亮。 访谈中，她给我们看了孩子写的字和照片，字写得非常公正漂亮，孩子看起来自信漂亮。 3.5. 心理需求 1) 心理健康状况。被调查者回答心理健康状况“非常好”“比较好”的百分比为82.9%。心理健康状态“不太好”“很不好”的累积百分比为17.1%。可见，在党和政府及社会各界的关心下，被调查者的心理健康状况呈现比较良好的状态，但是心理压力还是有，生活压力和健康问题是压在他们心头最重要的问题。 2) 心理压力来源。心理压力来源主要是生活压力(58.5%)和健康问题(53.6%)，被调查者的经济状况普遍不好，生活压力较大，兜底对象的身体状况普遍不好，患疾病或者有残障缺陷的人较多，见表5。 Table 5 Psychological need 问题 选项 频率 有效百分比 您的心理健康状况 非常好 114 16.2 比较好 469 66.7 不太好 105 14.9 很不好 15 2.1 精神压力的来源 (多选) 工作压力 97 13.6 生活压力 418 58.5 健康问题 383 53.6 人际关系 79 11.0 个人情感 65 9.1 其他 76 10.6 表5. 心理需求
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user: 4. 社会工作介入兜底性社会服务的必要性和可行性分析 4.1. 社会工作介入兜底性社会服务的必要性 1) 兜底性社会服务将从过去的单纯经济救助转变为对人的全面服务 原有的社会救助体系的目的就是兜住社会底线，防止发生有贫困没饭吃、有病不能医、灾害无人管等恶性社会事件，主要通过经济上的援助和救济帮助困难群体度过“天灾人祸”。随着经济社会的发展中国社会福利社会保障体系的日益健全，在即将进入全面小康社会的今天，虽然兜底性社会服务依然是中国共产党保民生、保底线的一项基础性工作，但兜底性社会服务已经由过去简单的经济救助转变为对人的全面服务，即在进行经济救助的同时更要关心人的全面需求和发展，如成长发展需求、心理健康需求、社会交往需求、个人实现需求。在这种情况下以关心人、服务人、帮助人为主要目的社会工作这一个专业和职业介入兜底性社会服务就成为当务之急。 2) 兜底性社会服务将从过去的行政性为主转变为服务性为主的工作 在计划经济和传统社会中，兜底性社会服务主要由民政部门负责，由民政干部和街道居委会工作人员共同完成贫困认定、救助资金款物的发放，是一种传统的行政工作，工作富有刚性和浓厚的行政色彩。工作之外的人文关怀和精神支持、心理辅导存在不足。随着经济体制改革的深入，社会改革也不断向纵深发展，传统的工作方式方法不断受到新的挑战，兜底性社会服务也在由传统的行政性工作向全面的社会性服务性工作转变：从工作人员的构成上看，已由传统的民政干部和社区居委会为主，转变为前者加社会工作者，并由社会工作者提供全方位的服务；从工作内容上看，除了认定和救助款物的发放，还包括对服务对象的精神支持、心理慰藉、人文关怀；从工作方式上看除了服务对象的主动申请，还包括社会工作者的外展服务和主动上门服务。这些转变都成为社会工作介入兜底性社会工作服务的必然要求。 4.2. 社会工作介入兜底性社会工作服务的可行性 1) 社会工作的理念与兜底性社会服务的目标一致 社会工作自产生之日就以帮助帮助社会弱势群体、促进社会的公平正义为己任。“社会工作作为一种现代职业在为困境人士和弱势群体服务，进而促进社会秩序和社会进步方面发挥着重要作用。” [ 3 ] 现代社会救助源于历史上的慈善事业，但已不同于历史上具有浓厚的恩赐、怜悯色彩的慈善救济活动，而是通过立法规范并制度化的社会政策，它与社会保障制度一样，都是立足于社会公平基础子上并以保障国民生活权益、促进社会和谐发展为基础的制度安排 [ 4 ]。社会工作的目标和工作人群与兜底性社会服务的目标和工作对象人群的高度一致，为社会工作介入兜底性社会服务提供了契机和基础。 2) 社会工作的专业价值观为兜底性社会服务提供了指南 国际社会公认“社会工作是一个背负着价值重担的专业”。社会工作的价值观主要包括：第一，社会工作首先具有“以人为本”的价值观。社会工作者首先要承认“每个人都有尊严和价值；每个人都应该得到照顾和尊重；每个人都应该公平分享公共物品和公共服务。” [ 5 ] 第二，对社会公平和社会责任的认同。社会是由一个个个人组成的各种社会关系的总和。社会有责任供养、支持、保护个体的生存、健康和发展。“当人类受到自然灾害侵袭，受到内部或外部力量的伤害或受到非人类力量的攻击时，社会有责任依照规范保护它的公民。” [ 6 ] 社会工作的专业价值观为兜底性社会服务提供了价值支持。在工作中能以平等、尊重、爱心、真诚的态度对待每一个兜底对象，并能为其提供真诚、有效的服务。 3) 社会工作的专业技术方法为兜底性社会服务有力的技术支持 社会工作作为一门专业的助人职业，在其发展过程中产生了一系列的专业技术和专业方法。社会工作者能够运用专业的知识和方法，挖掘服务对象的潜能，并且通过协调资源与环境实现个人和社会问题的解决。习近平总书记在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上强调了要发挥社会工作的专业优势，这一要求一样可以应用到兜底性社会服务之中。这社会工作者的实践能力、操作能力、解决问题能力是社会工作的基本技术，其中沟通与协调、干预与服务、促进与使能、策划与评估、介入与倡导都是社会工作重要的技术能力的体现。总之这些技术和能力在兜底社会服务中的运用能更好地提升兜底服务的质量和社会成效。
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user: 6. 结语 兜底性社会工作服务是一项长期而又全面的服务，既然贫困与人类一直相随，兜底性社会服务工作就不会终结。但兜底对象的状况和需求会随着社会的发展而不断发展，兜底性社会工作服务的内容和形式也就要不断创新。兜底对象既需要物质上的支持和帮助，也要求发展上、能力上、心理上、社会融入上的建设与支持。兜底性社会工作服务要在制度和政策上进行创新和开拓，更要在内容、形式等方面体现出社会工作的人文关怀和生命影响生命的本质，展现“助人自助”专业本质。
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user: 摘要 目的：比较不同剂量右美托咪定对慢性吸烟患者行腹腔镜手术术中、术后呼吸功能的影响。方法：选择普外科择期拟行腹腔镜手术的慢性吸烟患者60例，随机分为3组，0.5 ug∙kg −1 右美托咪定组(D1)和1.0 ug∙kg −1 右美托咪定组(D2)在诱导前分别泵注相应剂量的右美托咪定，空白对照组(D0)泵注相同体积生理盐水。麻醉诱导完毕后泵注相应浓度及速度的试验药物，分别于麻醉诱导后(T0)、气腹60 min (T1)、气腹120 min (T2)、气腹结束(T3)、术后6 h (T4)、术后24 h (T5)、术后48 h (T6)抽取桡动脉血2 ml行血气分析，计算氧合指数(OI)、呼吸指数(RI)。计算T0~T3时间点的肺动态顺应性(Cdyn)。记录手术时间、出入量、苏醒时间，随访术后肺部并发症(PPCS)发生情况和住院时间。结果：由于低血压反复使用血管活性药物、及腹腔镜中转为开腹手术，D0及D1组均有一例患者被排除在研究之外。D0组患者在气腹过程中OI逐渐降低、RI逐渐增加(p < 0.05)，D1、D2组患者气腹过程中及术后较术前OI增加、RI降低(p＜0.05)。组间对比，与DO组比较，D1、D2组在气腹过程中及术后氧合指数(OI)增加、呼吸指数(RI)降低(p < 0.05)，与D1组比较，D2组患者术后呼吸指数(RI)降低(p < 0.05)。D1组、D2组术后发生低氧血症患者明显少于D0组(p < 0.05)，D2组苏醒时间显著延长(p < 0.05)。结论：0.5 μg∙kg −1 、1.0 μg∙kg −1 的右美托咪定均能有效改善慢性吸烟患者气腹手术的呼吸水平，进而改善肺功能，而1.0 μg∙kg −1 的右美托咪定会延长患者苏醒时间。
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user: 1. 引言 吸烟是慢性阻塞性肺疾病发生及发展最大的危险因素之一，香烟烟雾中的尼古丁、焦油和一氧化碳等大量颗粒物和有害气体会导致并加剧肺部的氧化应激、炎症反应和肺血管重构 [ 1 ]。这些炎性介质可破坏肺和气道的弹性纤维，导致其顺应性下降、气道分泌增加和呼吸道不可逆性受限 [ 2 ]。腹腔镜手术以其创口小、术后恢复快等优势更易被病人接受，然而气腹后腹内压升高、膈肌上抬，再加之头高脚低位的影响，均会对患者的呼吸功能产生影响 [ 3 ]。先前的研究已证实右美托咪定可通过调节炎症反应、抑制氧化应激、缓解缺血再灌注等多种途径产生肺保护作用 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]，而能否缓解香烟烟雾引起的肺损伤则少见报道。因此，本研究探讨右美托咪定对慢性吸烟患者行腹腔镜手术的肺保护作用。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选择青岛大学附属医院2020年10月至2021年5月普外科择期拟行腹腔镜手术的慢性吸烟患者60例，采用随机数字表法分为3组，空白对照组(D0)、0.5 ug∙kg − 1 右美托咪定组(D1)和1.0 ug∙kg − 1 右美托咪定组(D2)各20例。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会审核同意，患者及其家属签署知情同意书。入选标准：①慢性吸烟患者(烟龄 ≥ 5年，吸烟量 ≥ 10支/天)；②术前肺功能检查一秒用力呼气容积(FEV1)/预计值百分比 ≥ 80%，FEV1/FVC > 70%，每分钟最大通气量(MVV) > 80 L/min；③ASA分级I~II级；④BMI < 28 kg/m − 2 ；⑤年龄25~65岁；⑥均由同一医生团队进行手术。排除标准：①术前2周内急性上呼吸道感；②既往哮喘、肺间质纤维化等肺部疾病史；③长期应用镇静催眠类药物；④严重精神或神经疾病病史。剔除标准：①术中SpO2 < 95%；②术中低血压需反复应用血管活性药物；③由腹腔镜中转为开腹手术。 2.2. 麻醉方法 所有患者术前常规戒烟3天。患者均无术前用药，常规禁饮食8 h。入室后开放上肢静脉通路，输注乳酸钠林格液6 ml∙kg − 1 。局麻下行左桡动脉穿刺置管，连接IntelliVue MP 80多功能监测系统(Philips公司，荷兰)，及该系统配备的脑电双频谱指数M1034A模块和ASPECT标准四电极传感器(Aspect公司，美国)常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)。由非参与试验观察的麻醉科护士查看随机数字表，按照分组配置药物。D1、D2组分别将右美托咪定(商品名佑必妥，江苏恒瑞医药公司，规格为2 mL：200 μg，批号：21011531) 0.5 μg∙kg − 1 、1.0 μg∙kg − 1 用氯化钠注射液稀释成20 mL泵注，D0组泵注同等容量生理盐水，三组均使用Graseby3100微量泵(Graseby公司，英国)以120 mL∙h − 1 的泵速静脉泵注10 min。随后三组均以20 mL∙h − 1 泵注至腹腔冲洗。麻醉诱导：依次缓慢静脉注射利多卡因1.5 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.3 μg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg。托下颌扣紧面罩纯氧加压通气，待BIS < 50时行气管插管。确认导管位置无误后连接麻醉呼吸机，吸入氧流量1.5 L/min，潮气量8 ml/kg、调整通气频率维持呼气末CO 2 为35~45 mmHg。术中使用Diprifusor靶控输注系统(Graseby 3500注射泵和TCI软件，Graseby公司，英国)输注1%丙泊酚(商品名：得普利麻，规格为50 mL：500 mg，意大利AstraZeneca公司，批号：RL584)维持麻醉，根据患者BIS值调整靶控浓度，根据手术需要追加舒芬太尼和维库溴铵。术中出现心动过缓(HR < 50次/min)，静注阿托品0.2 mg；出现低血压(MAP下降幅度超过基础值的30%)时，给予麻黄碱6 mg；出现高血压(MAP升高幅度超过基础值的30%)时，单次静注硝酸异山梨酯注射液(商品名：爱倍) 1 mg。 2.3. 观察指标 分别于麻醉诱导后(T0)、气腹60 min (T1)、气腹120 min (T2)、气腹结束(T3)、术后6 h (T4)、术后24 h (T5)、术后48 h (T6)抽取桡动脉血2 ml行血气分析，计算氧合指数(OI)、呼吸指数(RI)。计算T0~T3时间点的肺动态顺应性(Cdyn)。记录术中资料，包括手术时间(开始切皮至缝皮结束时间)、出入量、苏醒时间(缝皮结束至患者呼之能应的时间)。术后对患者进行随访记录术后肺部并发症(PPCS)发生情况和住院时间。 2.4. 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料以 X ¯ ± s 描述，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料比较采用c2检验。以p < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 试验共入选了58例普外科择期行腹腔镜手术的患者。D0组一例患者由于低血压反复使用血管活性药物、D1组一例患者由腹腔镜中转为开腹手术被排除在研究之外。 3.1. 一般情况和术中情况的比较 3组患者年龄、体重指数、手术时间、出入量、每日吸烟量、烟龄等方面差异无统计学意义(p > 0.05)，苏醒时间D2组明显长于D0与D1组(p < 0.05)，见表1。 Table 1 Comparison of 3 groups who in general condition and intraoperative conditio 指标 D0组(n = 19) D1组(n = 19) D2组(n = 20) 年龄/岁 55.7 ± 7.2 55.9 ± 10.0 56.1 ± 9.4 体重指数/kg∙m − 2 23.6 ± 4.0 22.7 ± 3.6 22.3 ± 4.1 手术时间/min 179.8 ± 15.1 173.2 ± 16.8 180.0 ± 20.5 入量/ml 1884.6 ± 206.4 1934.2 ± 196.7 1927.0 ± 146.9 出量/ml 887.3 ± 230.1 914.3 ± 250.0 906.3 ± 194.2 每日吸烟/支 25.7 ± 7.2 24.0 ± 5.5 24.5 ± 6.3 烟龄/年 28.2 ± 4.5 27.6 ± 8.0 27.2 ± 6.5 苏醒时间/min 15.8 ± 7.1 16.8 ± 6.9 23.8 ± 4.3 ab 表1. 3组患者一般情况和术中情况的比较 x ¯ ± S D0：生理盐水组；D1：0.5 μg∙kg − 1 右美托咪定组；D2：1.0 μg∙kg − 1 右美托咪定组，经单因素方差分析，两两比较，与D0组比较，ap < 0.05；与D1组比较bp < 0.05。 3.2. 呼吸指标的比较 三组患者诱导后OI、RI无显著差异(p > 0.05)。与诱导后基础值相比，在气腹120 min (T2)、气腹结束(T3)时D0组患者氧合指数(OI)降低、呼吸指数(RI)增高(p < 0.05)。与诱导后基础值相比，在气腹120 min (T2)、气腹结束(T3)、术后24 h (T5)、术后48 h时(T6) D1、D2组患者氧合指数(OI)增加，呼吸指数(RI)降低(p < 0.05)。组间对比，与DO组比较，D1、D2组在气腹过程中及术后氧合指数(OI)增加，呼吸指数(RI)降低(p < 0.05)。与D1组比较，D2组患者术后呼吸指数(RI)降低(p < 0.05)，见表2。 Table 2 Comparison of the respiratory indexes of the 3 groups of patient 组别 时间 氧合指数(OI) 呼吸指数(RI) D0组(n = 19) T0 367.16 ± 56.84 0.75 ± 0.13 T1 380.82 ± 76.86 0.69 ± 0.17 T2 310.74 ± 46.48 a 1.26 ± 0.13 a T3 304.48 ± 59.83 a 1.28 ± 0.15 a T4 319.49 ± 82.25 a 0.88 ± 0.17 a T5 392.21 ± 76.34 0.89 ± 0.25 a T6 379.32 ± 95.44 0.80 ± 0.29 D1组(n = 19) T0 359.02 ± 63.64 0.71 ± 0.15 T1 389.74 ± 43.02 0.72 ± 0.20 T2 458.37 ± 74.35 ab 0.82 ± 0.24 ab T3 401.26 ± 46.76 ab 0.88 ± 0.16 ab T4 474.81 ± 37.87 ab 0.79 ± 0.19 T5 470.19 ± 73.24 ab 0.77 ± 0.20 b T6 412.63 ± 92.43 a 0.60 ± 0.21 ab D2组(n = 20) T0 362.36 ± 62.23 0.69 ± 0.11 T1 389.48 ± 93.86 0.72 ± 0.15 T2 489.54 ± 85.92 ab 0.74 ± 0.27 b T3 450.87 ± 62.04 ab 0.84 ± 0.13 ab T4 480.59 ± 82.42 ab 0.75 ± 0.14 b T5 449.25 ± 73.49 ab 0.66 ± 0.20 bc T6 437.77 ± 60.37 ab 0.47 ± 0.18 abc 表2. 3组患者呼吸指标的比较 X ¯ ± S D0：生理盐水组；D1：0.5 μg∙kg − 1 右美托咪定组；D2：1.0 μg∙kg − 1 右美托咪定组，T0麻醉诱导后、T1：气腹60 min、T2：气腹120 min、T3：气腹结束、T4：术后6 h、T5：术后24 h、T6：术后48 h。经重复测量的方差分析，与T0比较，ap < 0.05；经单因素方差分析，与D0组比较，bp < 0.05，与D1组比cp < 0.05。 3.3. 术后肺部并发症及住院时间比较 三组患者住院时间及肺部感染比例无显著差异(p > 0.05)。D1 组、D2组术后发生低氧血症患者明显少于D0组(p < 0.05)，见表3。 Table 3 Comparison of the postoperative conditions of the 3 groups of patient 组别 肺部感染[例(%)] 低氧血症[例(%)] 住院时间(d， x ± s) D0组(n = 19) 1 (5.3%) 6 (31.6%) 7.2 ± 2.6 D1组(n = 19) 0 (0.0%) 1 (5.3%) a 6.5 ± 2.3 D2组(n = 20) 1 (5.0%) 1 (5.3%) a 6.7 ± 3.1 表3. 3组患者术后情况比较 D0：生理盐水组；D1：0.5 μg∙kg − 1 右美托咪定组；D2：1.0 μg∙kg − 1 右美托咪定组，经χ2检验，与D0组比较，ap < 0.05，与D1组比较，bp < 0.05。
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user: 4. 讨论 右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂具有镇静、镇痛、抗交感和维持血流动力学稳定等多种作用，已经被广泛应用于术中及ICU的患者。越来越多的研究表明，右美托咪定可以通过抑制炎症反应 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]、氧化应激 [ 10 ] [ 11 ] 和细胞凋亡 [ 12 ] 产生器官保护作用。动物实验研究表明，强效的α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定可以抑制香烟烟雾引起的肺泡和支气管上皮细胞损伤 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]，而临床研究鲜有发表。 右美托咪定对慢性吸烟患者产生肺保护的可能机制如下：①可提高肺泡和支气管上皮细胞活力；②不仅抑制了香烟烟雾引起的NF-κB和COX2的活化，还可以逆转包括TNF-α、IL-1β和IL-6在内的促炎因子的产生；③阻止了氧化应激的发；④降低了凋亡细胞的比例，并恢复了抗凋亡蛋白和促凋亡蛋白(包括Bcl-2，Bax和caspase-3)之间的平衡。Hong等人 [ 16 ] 用香烟烟雾提取物(CSE)处理支气管和肺泡上皮细胞24小时，以模拟香烟烟雾引起的肺损伤。结果表明，CSE诱导的炎症因子TNF-α、IL-1β和IL-6活性的增加以及细胞凋亡蛋白失衡被Dex部分减弱，除此之外Dex还可以通过恢复NF-κB、COX2、mnSOD、过氧化氢酶和ROS的水平减轻肺损伤。 本研究通过应用不同剂量的右美托咪定及空白对照组对比了慢性吸烟患者腹腔镜手术术中、术后呼吸相关的指标。氧合指数(OI)通常是用于评价肺换气和氧合的指标，可以反应机体吸氧情况下缺氧的情况，该数值与肺内分流密切相关，被用作肺损伤严重程度的指标 [ 17 ]。其正常值为400~500 mmHg，当OI < 300 mmHg时，提示呼吸功能障碍。呼吸指数(RI)是反映肺部氧气交换难易程度的指标，正常值 < 1，当>1时，说明氧合功能降低。未使用右美托咪定的患者在气腹过程中氧合指数逐渐降低、呼吸指数逐渐增加，随着手术结束后患者持续吸氧及CO 2 吸收、排出，逐渐恢复到术前水平。持续应用右美托咪定的两组气腹过程中及术后较术前氧合指数增加、呼吸指数降低，除此之外，应用右美托咪定的患者术后肺部感染的几率大大下降，这可能与右美托咪定作用于第四脑室旁的蓝斑核产生有效镇静、协助镇痛作用相关，患者术后因疼痛限制有效咳嗽、排痰的可能下降，使得肺部感染发生率降低。1.0 μg∙kg − 1 右美托咪定组在术后24、48 h呼吸指数比0.5 μg∙kg − 1 右美托咪定组及生理盐水组降低，提示大剂量右美托咪定可能有长期预后的受益，但该组患者苏醒时间显著延长。
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user: 5. 结论 综上所述，0.5 μg∙kg − 1 、1.0 μg∙kg − 1 的右美托咪定均能有效改善慢性吸烟患者气腹手术的呼吸水平，进而改善肺功能。笔者认为，若患者术后48 h以上的呼吸指数、氧和指数能持续改善，则苏醒时间延长并不成为此药物的弊端。本研究样本量偏小，下一步研究除扩大样本量外，还需进一步随访观察1.0 μg∙kg − 1 的右美托咪定是否能改善患者的长期预后。
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user: 摘要 目的：本研究的目的是开发一种有效的Nomogram来识别和预测甲状腺癌伴肺转移(thyroid cancer lung metastasis)患者，预测TCLM患者的总生存期(overall survival)和癌症特异性生存期(cancer specific survival)，从而协助临床诊断和治疗。方法：本研究从SEER数据库共纳入544名已知甲状腺癌伴肺部转移的患者，并随机分配到训练组和验证组。采用Logistic回归筛选变量，并建立Nomogram模型。经过统计学分析我们发现年龄、组织学类型、肿瘤等级、肿瘤大小、肝转移、放疗、手术是构建Nomogram的重要变量。结果：用于识别和预测TCLM患者OS和CSS的Nomogram模型在校准曲线和受试者工作特征曲线(ROC)上得到了很好的检验。结论：本研究首先建立并验证TCLM患者预后相关的Nomogram模型，其中诊断年龄、组织学类型、肿瘤等级、肿瘤大小、肝转移、放疗、手术是影响该病预后的独立危险因素，帮助TCLM患者临床治疗及治疗后随访提供科学依据。
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user: 1. 引言 根据2019年癌症统计报告显示，甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤 [ 1 ]。90%的甲状腺恶性肿瘤是乳头状、滤泡状或髓质状等分化良好的形式，其良好的预后归功于及时治疗和肿瘤的生物学特性 [ 2 ]。然而，肺部是最常见的远处转移部位，大约50%的此类转移患者存活时间不超过10年 [ 3 ]。2012年，Huang I.C.等人报道好分化甲状腺癌远处转移患者10年生存率为70.6%，15年生存率为64.9% [ 4 ]。一般认为，大多数恶性肿瘤发生远处转移是生存率低的主要因素之一。因此，建立TCLM患者的生存预后模型很有必要。 Nomogram可以在肿瘤学中构建疾病预后可视化模型 [ 5 ]。TCBM的预后与组织学类型、血清甲状腺球蛋白(Tg)、手术切除和放疗有关 [ 6 ]。但是目前TCLMOS和癌症特异性生存率(CSS)还没有预测模型。因此，本研究基于SEER数据库中的TCLM患者的总生存率，对患者进行研究，旨在构建和验证一个Nomogram模型来分别预测TCLM患者3年和5年的OS和CSS，帮助TCLM患者临床治疗及治疗后随访提供科学依据。
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user: 2. 临床资料 研究对象选择 使用2020年4月发布的SEER数据，该数据覆盖了约34.6%的美国人口，包括18个基于人口登记(1975~2017)的病例。SEER登记处收集了患者人口统计学资料、原发肿瘤的部位、肿瘤形态、诊断时的阶段和第一疗程的数据，并对患者的生命状态进行随访 [ 7 ]。对SEER数据库中的数据进行分析不需要医学伦理审查和知情同意。2010年以后才有特定部位转移的信息，因此将分析范围限定在2010年至2017年之间。共发现544例符合研究条件的患者，并建立了Nomogram模型。患者被随机分为训练组(70%)和验证组(30%)。在本研究中，训练组患者用于制定Nomogram模型，验证组患者用于验证模型。 数据收集 本研究采用15个变量来确定TCLM患者的预后因素，包括年龄、性别、种族、等级、组织学类型、对一侧的偏重、肿瘤大小、T期、N期、手术、化疗、放疗、肝转移、骨转移和脑转移。CSS是指从诊断之日到因癌症死亡之日的时间间隔。组织学亚型分为四类，IDO~O~3编码如下：甲状腺乳头状癌(PTC)：8340.8341.8342.8344.8260；甲状腺滤泡状癌(FTC)：8330.8331.8335；甲状腺瘤(ATC)：8020.8021.8030.8032；甲状腺髓样癌(MTC)：8510。 统计分析 在总共544例符合条件的TCLM患者中，374例被随机分配到训练队列，其余170例患者被分配到验证队列，以构建和验证Nomogram模型。本研究中所有统计分析均采用SPSS 25.0和R软件(3.6.1版)进行。采用chi-square检验来比较训练队列和测试队列之间的变量。在本研究中，P值 < 0.05 (两边)认为具有统计学意义。应用单变量logistic分析来确定LM相关因素。对于预后因素，应用单变量Cox回归分析来确定预后变量。然后将单变量Cox回归分析中的重要变量纳入多变量Cox回归分析，确定TCLM的独立预后因素。OS和CSS被指定为本研究的两个终点。总生存率：因任何原因死亡的病人作为总体死亡病例组，其诊断为TCLM到其死亡的时间作为衡量总体生存率的标准。在最后一次随访中仍存活的病人作为总体死亡病例组的对照观察组。肿瘤特异性生存率：因TCLM死亡的病人作为肿瘤相关特异性死亡病例组，其诊断为TCLM到其死亡的时间作为衡量肿瘤特异性生存率的标准。在最后一次随访中仍存活的病人或者不是因TCLM死亡的病人作为对照观察组。 根据确定的独立预后因素，通过R软件中的RMS包分别建立3年、5年OS和CSS的Nomogram模型。同时，生成预测Nomogram模型的受试者工作特征曲线(ROC)曲线 [ 8 ]。用曲线下面积(AUC)来评价模型的预测能力。如果AUC在0.5~1之间，则认为该模型良好。如果AUC > 0.75，则认为该模型表现出色 [ 9 ]。此外还建立了Nomogram模型的校准曲线 [ 10 ]。
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user: 4. 讨论 鉴于TC患者良好的可治疗性和生存率，在医学界它是一种相对良性的癌症 [ 11 ]。在对1516例甲状腺乳头状癌的回顾性生存分析中，肺转移和多器官转移之间没有显示出差异。此外，对于一些临床特征，有报道称年龄、性别、术后甲状腺球蛋白(Tg)水平和肿瘤大小是TC患者引起肺转移的危险因素 [ 12 ]。然而到目前为止，还没有建立相应的预测模型，这意味着无法通过综合所有独立的相关预测因子来确定TCLM的个体风险。 肺是分化型甲状腺癌(DTCs)最常见的转移部位，其次是骨骼，很少有脑和肝脏 [ 13 ]。据报道，DTC患者发生肺转移的10年生存率为25%~85% [ 14 ] [ 15 ]。虽然TCLM患者的预后极差，但早期发现对LMTC患者接受及时的治疗至关重要。本研究通过基于大人群SEER数据库构建单变量和多变量Cox风险分析模型，进一步探讨TCLM患者预后的重要因素，并构建TCLM的CSS和OS相关Nomogram模型，以帮助识别高死亡风险患者，制定合适的治疗策略。在我们的研究结果显示，年龄、组织学类型、等级、肿瘤大小、肝转移、放疗、手术是TCLM患者OS或CCS的重要预测因素。这些因素与TCLM患者之间的关系在以往的研究中已有报道。 Jianing Tang等人的研究认为，白人和黑人患者在TC的疾病特异性生存的危险因素上存在显著差异 [ 16 ]。但在我们的分析中没有发现它是一个独立的预后因素。众所周知年龄是DTC复发和死亡率的预测因素 [ 17 ]。我们的研究证实年龄是一个重要预测因素。本研究发现肺转移的组织学类型也是一个重要的预后因素。我们的研究结果提示，未分化的TCLM患者死亡风险明显高于其他组织学类型的患者。Hu P.等人 [ 18 ] 和Huang R.等人 [ 19 ] 的研究均表明，等级是恶性肿瘤的独立预测因素，同样我们的研究也发现是这样。以往的研究 [ 20 ] 报道了肿瘤大小级别与肿瘤生存率之间的关系，研究发现肿瘤直径较大的患者预后明显低于肿瘤直径较小的患者。在我们的研究中TCLM患者肿瘤大小 ≥ 81 mm提示预后不良。 甲状腺癌肝转移相当少见，报道频率仅为0.5% [ 21 ] [ 22 ]。这些患者的治疗效果不佳，这是导致TC死亡的主要原因 [ 23 ]。本研究中TCLM患者的OS和CSS显示，肝转移的存在是预后相关的独立危险因素。Chenyuan Li等人对SEER数据库的研究 [ 24 ] 提示放射性碘(RAI)治疗TC患者可改善年龄 < 45岁组和分化良好组的生存率。与我们的研究结果一致。放射性碘(RAI)治疗在TC的治疗中起着非常重要的作用 [ 25 ]。
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user: 5. 结论 总之，我们的研究是首次建立并验证了TCLM患者的相关预后Nomogram模型，该模型将为预测TCLM患者的3年、5年OS和CSS提供更全面、更准确的模型。此外Nomogram模型的建立将有助于识别高死亡风险的患者，帮助临床医生制定合适的治疗策略。
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user: 利益冲突 本人与其他作者宣称没有任何利益冲突，未接受任何不当的职务或财务利益。
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user: 作者贡献声明 欧振飞负责文章撰写；张雪娟负责总体修改；齐齐，郭孝兹参与数据处理等。
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user: 摘要 目的：明确肝内胆管细胞癌合并淋巴结转移的患者行淋巴结清扫术的安全性以及可能获益。方法：分析1例原发性肝内胆管细胞癌合并巨大的肝门部淋巴结转移的中老年男性患者的临床表现、影像学表现、手术情况、术后并发症以及随访情况。结果：此例患者手术时间为315分钟，术中出血500 ml，术后住院时间8天，无术后主要并发症，该患者病理为中–低分化胆管细胞癌，肿瘤大小5 × 3.5 × 3 cm，8、12、13组淋巴结转移癌并融合肿块，目前随访8个月未见肿瘤复发。结论：肝内胆管细胞癌合并淋巴结转移的患者行淋巴结清扫术，手术风险可控，可能延长患者的无病生存期。
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user: 1. 前言 肝内胆管细胞癌(Intrahepatic Cholangio Carcinoma， ICC)是指发生在包括二级胆管在内的末梢侧胆管上皮细胞恶性肿瘤。外科手术是对ICC患者可能治愈的手段之一，但是否行淋巴结清扫尚存在争议。针对可切除的肝内胆管癌，我们团队常规进行肝门部淋巴结清扫术。在保证患者围手术期安全性的前提下尽可能的使患者获益。我们收治了1例罕见的肝内胆管细胞癌合并肝门巨大淋巴结转移的病例，其特点为肝内病灶大小仅5 × 3.5 × 3 cm，而肝门部却形成多个淋巴结转移癌融合成巨大肿块体积达到9.5 × 5 × 4.5 cm。现对此病例诊疗过程报告并对其手术风险、预后生存期讨论分析如下。
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user: 2. 病例资料 患者男性，59岁，主诉“右上腹疼痛1月”于2020年9月5日入院，患者近1月以来反复出现右上腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，无腹痛腹泻，无呕血黑便等，既往高血压病史1年，无肝炎肝硬化及血吸虫病史，家族中无遗传病及肿瘤病史。入院时患者精神状态良好，食欲体力正常，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。体格检查：生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，腹部柔软、全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。无移动性浊音，肠鸣音正常。 实验室检查：肿瘤指标CEA：0.74 μg/L (正常参考值：0~5.0)，AFP：3.21 μg/L (正常参考值：0~20)，CA19-9：6.96 U/mL (正常参考值：0.1~37)，其余血常规、凝血功能、肝肾功能未见异常。 入院前影像学检查外院MRI (2020-08-03)提示：肝右叶肿瘤，考虑恶性，肝门部淋巴结转移。我院超声引导下肝脏肿瘤穿刺活检术病理(2020-08-19)提示：低分化胆管细胞癌。术前影像：我院MRI (2020-09-10)肝右叶恶性肿瘤，肝门部巨大淋巴结转移(详见图1)。 图1. MRI (2020-09-10)肝右叶恶性肿瘤，肝门部巨大淋巴结转移 患者明确诊断为：肝右叶肝内胆管细胞癌伴肝门部巨大淋巴结转移。术前胸片、心电图未见明显手术禁忌。2020年9月14日行肝右叶肿瘤切除、肝门部淋巴结清扫术。手术时长：315分钟，出血500 ml，未输血。手术过程顺利，但异常困难，转移的淋巴结巨大且部位特殊，操作受限。具体操作过程见图2~图4。 图2. (a) 肝十二指肠韧带后方10 cm质硬肿块，形态不规则，由肝门右侧，后方至左侧，与十二指肠球部、肝动脉、门静脉、胆总管及下腔静脉关系致密，周围侧枝血管较多，解剖结构欠清，固定。(LN：淋巴结；PH：肝门)；(b)：Kocher切口游离十二指肠降段，显露下腔静脉，右肾静脉。肿瘤与十二指肠球部黏连致密。(LN：淋巴结；Du：十二指肠球部；IVC：下腔静脉；RRV：右肾静脉)；(c)：由右至左游离肿块至下腔静脉左侧，显露腹主动脉(AA)，左肾静脉(LRV)，辨认胆总管走形；(d)：解剖胆囊三角，游离胆囊床至颈部，游离胆囊管及胆囊动脉暂不切除。肝总管以下至胆总管受肿瘤挤压，粘连致密，锐性分离粘连，带子悬吊。游离胆管右侧显露门静脉，管壁受肿块挤压，锐性分离粘连。(LN (箭头所指)：淋巴结CBD：胆总管PV：门静脉PaH：胰头) 图3. 分离动脉后壁与肿瘤的粘连，游离肝总动脉、胃十二指肠动脉(GDA)、肝左动脉(LHA)、肝右动脉(RHA)。悬吊。骨骼化肝十二指肠韧带，完整切除淋巴结(箭头所指为左尾状叶)。切除胆囊。(IVC：下腔静脉；CBD：胆总管；CD：胆囊管；CA：胆囊动脉；PV：门静脉)。淋巴结大体标本：1. 肝门巨大淋巴结约10 × 6 × 5 cm，背侧下腔静脉IVC切记。2. 箭头所指为正面门静脉PV切记及肝动脉HA切记。 图4. 游离门脉右前支(RAP)，给予阻断，见肝脏右前叶缺血线充分游离肝周韧带，距肿瘤边缘约3 cm设置切除线，完整切除肿瘤。肝内肿瘤大小5 × 4 × 3 cm 术后病理提示：肝右叶中–低分化胆管细胞癌，肿瘤大小约5 × 3.5 × 3 cm，切缘未见癌(图5)，伴(8、12、13组淋巴结)转移癌并融合肿块，大小约9.5 × 5 × 4.5 cm (图6)。免疫组化结果：Heptocyte (−)，GPC-3 (−)，Arg-1 (灶状+)，CK7 (−)，Ki67 (+50~75%)，CK19 (−)。 图5. 肝右叶肿瘤病理 图6. 淋巴结病理 患者术后8天拔除全部腹腔引流管出院，围手术期恢复顺利，无任何手术并发症。术后随访：2020-11-14我院复查MRI：未见明确新生病灶，化验无异常指标。随访至今患者一般情况良好，未发现转移复发。
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user: 3. 讨论 肝内胆管细胞癌(Intrahepatic Cholangio Carcinoma， ICC)是指发生在包括二级胆管在内的末梢侧胆管上皮细胞恶性肿瘤，其发病率继肝细胞癌之后，居原发性肝脏肿瘤的第2位，占其中的10%~15% [ 1 ] [ 2 ]。随着诊疗手段的进步以及科学研究的不断深入，临床中对于ICC患者治疗策略层出不穷，但是不幸的是仍有2/3的患者在五年内复发 [ 3 ]，其五年生存率波动在15%~45% [ 4 ]。 目前外科干预仍然是ICC患者惟一可能治愈的手段，但在肝内胆管癌的研究中，是否行淋巴结清扫尚存在争议。Omar Hyder等人通过汇集了从1990年5月至2011年12月多中心514病例研究美国、欧洲、亚洲等13个肝胆胰中心的表明肝内胆管细胞癌的是否发生淋巴结转移为影响预后的危险因素之一 [ 5 ]。同样我国学者沈峰对1370例肝内胆管细胞癌肝切除术后的患者分析提示：CA 19-9 > 39 U/mL、CEA > 10 μg/mL、肿瘤直径 > 5 cm、肿瘤多发、血管侵犯、淋巴结转移(HR = 1.641~2.314， P < 0.05)和局部侵犯是影响ICC肝切除术后预后的独立危险因素 [ 6 ]。 但是一篇汇集2000年1月至2018年1月共计1377例行肝内胆管细胞患者是否行淋巴结清扫的meta-分析研究表明 [ 7 ]：是否行淋巴结清扫，并不影响患者的总体生存率、无病生存率、以及复发率(总生存率 (HR 1.13， 95% CI 0.94~1.36; P = 0.20)、无病生存率(HR 1.23， 95% CI 0.94~1.60; P = 0.13)，或复发率(OR 1.39， 95% CI 0.90~2.15; P = 0.14))，但是淋巴结清扫却显著增加了患者的术后并发症率(OR 2.67， 95% CI 1.74~4.10; P < 0.001)。 针对于上述研究差异，我们团队认为可能与不同肝胆外科手术医生的淋巴结清扫的程度以及要求不同相关，致使在Meta分析中存在较大的异质性。所以目前AJCC指南建议肝内胆管细胞癌的淋巴结清扫获取淋巴结应至少大于6个 [ 8 ]。针对可切除的肝内胆管癌，我们团队常规清扫肝十二指肠韧带、肝固有、胰头上方、后方、以及胃左淋巴结。同时有研究标准化淋巴结清扫范围后，发现淋巴结清扫可以显著延长无病生存率 (无清扫vs淋巴结清扫：20.0 [4.2~35.8]个月vs 64.0 [27.3~120.8]个月，P = 0.077)以及淋巴结清扫组的总生存率明显延长(未清扫组vs.淋巴结清扫组：44.0 [31.1~56.9]个月vs. 90.0 [51.1~158.9]个月，P = 0.027) [ 9 ]。但是上述研究患者入组例数较少，淋巴结清扫组及对照组仅各34例，缺乏多中心大样本量研究。 在行淋巴结清扫手术时，因肝门部解剖结构多而复杂，且常有变异，致使存在意外损伤胆管、血管风险。同时当肿瘤或转移淋巴结压迫或侵犯门静脉，肝动脉时，尤其是当需要门静脉重建，肝动脉外鞘剥离甚至重建时，手术难度较大，致使术后出现并发症率风险增高。本病例特点为肝门部(8、12、13组淋巴结)转移癌并融合肿块，大小约9.5 × 5 × 4.5 cm，位于肝十二指肠韧带内管道结构间隙之间，重要结构受癌肿挤压粘连致密，手术操作受限，难度更是极高。但是对于受过专业训练的肝胆外科医师来说风险是相对可控的。这需要手术医师术前具备精准的阅片技术，可以对肿瘤及肝内外管道结构术前进行重建，使肿瘤位置，血管胆管走形了然于胸，可以提高手术的安全性 [ 10 ]。其次术中对肝门解剖结构的熟悉、精细的操作、血管吻合的技能也是手术成功必不可少的因素之一。
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user: 4. 结论 综上所述淋巴结清扫对于可切除的肝内胆管细胞癌的患者可能是受益的，但是仍需要临床试验以及肝内胆管细胞癌区域淋巴结转移途径的基础研究进一步证实其必要性。
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user: 申明 该病例报道获得病人及家人的知情同意！
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user: 摘要 基于2015年6~8月第三次青藏高原大气科学试验那曲地区的气温观测资料和ERA-5再分析资料，采用Morlet小波分析、Mann-Kendall突变检验和经验正交函数(Empirical Orthogonal Function， EOF)等方法，对青藏高原那曲地区夏季地面气温的时空变化特征进行了分析，结果表明：1) 不同高度气温日变化呈现出昼升夜降的特征，昼夜温差大；2) 日均温存在明显的季节内变化，6月升降温波动最大，其次是7和8月；3) 那曲地面气温存在2~7 d、8~13 d以及14~18 d三种尺度周期变化规律，其主周期为4 d；4) 2015年夏季那曲地面气温突变发生在6月20日，突变前气温呈显著降温趋势，突变后夏季气温呈显著升温趋势；5) ERA-5在那曲地区存在冷偏差，但其能再现地面气温的季节内变化；EOF分解显示高原夏季地面气温前四模态在空间上为全区一致型、东–西反相型、东到西“+−+”型和南北反相型，时间上则表现出震荡变化。
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user: 1. 引言 青藏高原(下称高原)平均海拔高度在4000 m以上，是全世界面积最大、平均海拔最高的高原，有着“第三极”和“世界屋脊”之称，同时也被视为影响全球气候变化的“驱动机与放大器” [ 1 ]。由于高原所具有的极其特殊的大地形动力和热力作用，高原极大程度上控制了东亚乃至全球大气环流的平均状态 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]，因而被普遍认为是影响我国气候分布和气候变化的重要因子 [ 5 ]。地面气温异常对陆气水热交换和物质循环有重要影响，因此地面气温被看作是控制地–气系统间物质和能量交换的重要因素；另一方面，地–气系统能量和水热交换过程发生异常时同样可导致能量不断在地气系统累积，从而导致气温上升，造成高原的冰川、冻土与湖泊的变化，进一步改变能量收支平衡，造成高原气温的增暖，进一步影响青藏高原和周边地区的生态与环境。因此，研究高原地面气温的变化特征，揭示高原气候变化规律，始终是气候变化领域的重点。 全球变暖背景下，高原气温呈增暖趋势，朱智等 [ 6 ] 利用2008~2017年高原地区133个站点的地面气温资料和五套地面气温模拟资料对青藏高原地面气温的时空变化特征进行了分析，指出高原气温总体呈增暖趋势，且随着海拔高度的升高，增暖趋势越发剧烈。杨倩等 [ 7 ] 基于1960~2016年气象观测资料分析了高原中东部地区气温的时空分布及年际变化特征，发现高原中部地区的早期增暖趋势较其余地区慢，而2000年之后高原中部地区气温的增暖趋势持续加快，且增暖速度明显高于我国同纬度地区。朱伊等 [ 8 ] 利用经验正交分解(Empirical Orthogonal Function， EOF)揭示了1981~2015年青藏高原气温的时空分布特征，指出年均和四季地面气温都呈上升趋势，其中2010~2015年的气温上升幅度较大。柏露等 [ 9 ] 利用1975~2015年ERA-Interim分析了青藏高原气温的季节内和年际变化，指出青藏高原四季均温呈上升的趋势，且青藏高原的升温速率比全球平均值略高，与全球气温变化相比，青藏高原地区的气温变化幅度较大，反映出在全球变暖的情况下其高原地区是对气温变化的敏感区，进一步证实了青藏高原是全球气温变化的放大器。 作为青藏高原的腹地，那曲地区的温度变化状况也一直是研究人员非常关注的问题，达瓦泽仁等 [ 10 ] 通过那曲地区7个站点近五十年的气温资料，发现那曲地区气温变化总体呈现上升趋势，且夏半年气温上升没有冬半年明显，年际气温上升主要受到冬半年的气温上升影响。央美等 [ 11 ] 根据那曲地区那曲县、索县和申扎县三个代表站1987~2016年实测数据统计了气温的年际变化和冬夏季特征，得出那曲地区东部(索县)气温最高，西部(申扎县)次之，中部(那曲县)气温最低，年际变化依次为+0.34℃/10a、+0.53℃/10a和+0.54℃/10a。由于人类活动的增强，人口密度较小的那曲地区的城镇化率也得到了显著提升，因此扎西欧珠等 [ 12 ] 利用2002~2015年的MODIS/TERRA卫星遥感和同期气象数据分析了藏北高原地表温度的空间分布，发现高温区主要集中在人口密集区域，随着包括那曲在内的藏北城市的经济发展，高温区面积越来越大。除了地温，蔺筠等 [ 13 ] 对比分析了那曲站和其相邻的野外站之间的平均气温、最高气温和最低气温变化的差异，指出两站的最高气温变化均与自然要素有关，而人类活动(城市热岛效应)对那曲站最低气温的贡献率达到52.2%。虽然针对那曲地区的气温特征研究已经取得了丰富的成果，但大多数研究关注的是气温的年际变化特征，而对于气温变化的季节特征和日内变化的研究还有待加强；同时基于最新的第三次青藏高原科考实验观测数据的研究更是几乎没有，因此很有必要对2015年夏季那曲地区地面气温进行研究，这对深入理解高原那曲地区夏季气温的变化特征有重要意义。