DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 实验部分 为获得真实可靠的结果，需将沉积物中的异构烷烃组分分离出去，该方法对样品前处理有较高的要求，以减少样品中不同结构有机物之间的相互影响 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]。5A分子筛吸附法 [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] 是目前应用最为广泛的分离方法。5A分子筛是一种可以吸附小于它本身孔径(0.5 nm)的其他分子(如正构烷烃、氯乙烷等)且不改变分子性质的强极性吸附剂。利用分子筛的吸附性质在加热的条件下可以将正构烷烃络合进分子筛，把其它成分留在分子筛外从而获得高纯度的正构烷烃组分 [ 21 ] [ 22 ]。 2.1. 仪器和耗材 本文实验在国家地质实验测试中心稳定同位素实验室完成，所使用的仪器和耗材如下： GC-2010气相色谱仪(日本岛津)； ASE350：(美国Dionex公司)； EG20A plus电热板(北京莱伯泰科仪器有限公司)； 载气：含量高于99.99%的高纯度氮气和氦气(北京市北温气体制造厂)。 2.2. 主要试剂 本文实验使用的主要试剂如下： 甲醇、二氯甲烷、正己烷、正戊烷、环己烷：优级纯(Fisher公司)；C 7 ~C 40 正构烷烃混合标准(美国Sigma公司)；硅胶柱：Silica gel 60，德国Merck公司。 2.3. 气相色谱分析条件 本文实验所用气相色谱(GC)分析参数与张逐月等 [ 12 ] 相同，具体如下： 柱箱的起始温度为80摄氏度，以每分钟6摄氏度的升温速率升至320摄氏度后平衡1分钟，此过程共计45分钟。不分流进样，氢火焰离子检测器温度为330℃；使用C 7 ~C 40 的正构烷烃标准采用外标法定量。 2.4. 样品来源 从浓度分别为10 ppm、11.7 ppm、11.3 ppm的C 24 、C 28 、C 32 母液中取出的不同量的样品24件以及巴丹吉林沙漠湖泊岩芯(MZK)中的样品20件。 2.5. 样品分析 2.5.1. 5A分子筛络合 取不同量母液于可密封玻璃瓶中，加入相对应量的活化好的5A分子筛(每1 mg正构烷烃加入2.75 g的分子筛 [ 12 ])，往瓶中加入环己烷，至瓶中液面为不同高度(1 cm、2 cm、0.5 cm)，设置不同实验条件下共24件样品。样品在加热板上80℃加热24 h后吸出玻璃瓶中溶剂并用环己烷冲洗分子筛表面，此步骤重复三次。分子筛保留在玻璃瓶中备用，气相色谱检测出未被络合进分子筛的正构烷烃含量。 2.5.2. 5A分子筛洗脱与分析 向络合后的可密封玻璃瓶中加入91:9正戊烷和环己烷的混合溶液至液面高度为4 cm，85℃加热8 h [ 12 ]，经过两次洗脱后将两次的洗脱液合并浓缩，气相色谱测定正构烷烃含量。本实验的回收率等于样品经5A分子筛络合洗脱之后所得的正构烷烃总量除以样品中正构烷烃的总量。 试验中的24个样品条件分别为： ① 0.5 ml母液(含有正构烷烃共16.5 μg)3个，1 cm络合，样品编号为1、2、3； ② 0.25 ml母液(含有正构烷烃共8.25 μg)3个，1 cm络合，样品编号为4、5、6； ③ 0.1 ml母液(含有正构烷烃共3.3 μg)3个，1 cm络合，样品编号为7、8、9； ④ 0.5 ml母液3个，2 cm络合，样品编号为10、11、12； ⑤ 0.5 ml母液3个，0.5 cm络合，样品编号为13、14、15； ⑥ 0.25 ml母液3个，0.5 cm络合，样品编号为16、17、18； ⑦ 0.1 ml母液3个，0.5 cm络合，样品编号为19、20、21； ⑧ 0.5 ml浓度为1 ppm的C 7 ~C 40 标准溶液(含有正构烷烃共17 μg)，0.5 cm络合，样品编号为22、23、24。
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user: 3. 结果与讨论 3.1. 5A分子筛络合 按照每1 mg的正构烷烃加入2.75 g的分子筛计算 [ 12 ]，0.5 ml母液、0.25 ml母液、0.1 ml母液、0.5 ml浓度为1 ppm的C 7 ~C 40 标准溶液需要加入分子筛的质量分别为：0.0454 g、0.0227 g、0.0091 g、0.0468 g。图1为样品未被络合进分子筛百分比及络合洗脱后的回收率对比图。表1为样品未被络合进分子筛百分比及络合洗脱后的回收率。 图1. 样品未被络合进分子筛百分比及络合洗脱后的回收率对比图 实验结果显示当样品按张逐月等 [ 12 ] 的方法加入2 cm高度的环己烷时样品中的正构烷烃络合效果均不理想，接近一半的样品不能被络合进分子筛，但是将环己烷页面调整至1 cm或0.5 cm时设置的几组低含量母液均可以达到较好的络合效果。但从络合洗脱整体来看，1 cm的液面可以获得更高的回收率(表1)，其中C 24 的回收率高于C 28 又高于C 32 。推测这种情况可能是由于液面偏高，正构烷烃挥发量少，可密封玻璃瓶瓶壁上还有少量正构烷烃残留，洗脱时又重新溶解于溶剂中。 Table 1 Percent of the sample not complexed into molecular sieve and recovery rate after complexation and elutio 正构烷烃(%) 样品编号 C 24 剩余 C 24 回收率 C 28 剩余 C 28 回收率 C 32 剩余 C 32 回收率 1 0 24.19 0 22.32 0 7.87 2 0 25.59 0 23.67 0 8.32 3 6.04 11.38 6.00 13.14 2.74 5.26 4 9.22 6.69 9.70 6.24 4.36 2.32 5 4.14 6.12 4.16 6.37 1.27 3.08 6 7.76 5.32 7.51 4.64 2.38 1.78 7 11.67 0 11.55 0 5.75 0 8 11.75 0 11.07 0 4.66 0 9 11.83 0 10.66 0 4.35 0 10 48.51 3.54 52.94 4.11 25.52 2.34 11 42.75 6.21 43.76 5.83 14.98 3.26 12 39.86 5.00 40.75 5.66 13.23 3.31 13 0 23.42 0 17.77 0 4.9 14 0 24.42 0 18.79 0 4.83 15 0 23.26 0 18.94 0 5.31 16 0 8.61 0 6.16 0 1.65 17 0 8.97 0 6.91 0 3.56 18 0 7.81 0 5.72 0 1.55 19 0 1.62 0 1.16 0 0.46 20 3.79 0 2.53 0 0.85 0 21 0 1.02 0 0.88 0 0.34 22 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 表1. 样品未被络合进分子筛百分比及络合洗脱后的回收率 将优化过的方法实验结果与之前传统方法测定的MZK样品结果(挑选10件与母液含量相近的样品)对比发现，按照张逐月等 [ 12 ] 方法样品中有21.47%~66.43%的正构烷烃未被络合进分子筛，优化过的方法仅有0%~6.04%未被络合，络合回收率达到了93.96%~100%。 3.2. 5A分子筛洗脱 张逐月等 [ 12 ] 的洗脱方法是将91:9的正戊烷与环己烷的混合溶液加入装有络合好的分子筛的可密封玻璃瓶至液面高度为4 cm，85℃加热8 h (此过程重复两次可获得较好的洗脱效果)，此流程已经较为成熟无需再改进。由于回收率本身与正构烷烃总量呈正相关关系，样品的正构烷烃总量越低其回收率也越低。
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user: 4. 结语 本文在张逐月等 [ 12 ] 的5A分子筛络合正构烷烃方法基础上针对低含量的正构烷烃样品进行了方法优化实验，实验结果表明通过调整分子筛络合时的液面高度可以极大提高正构烷烃的回收率，当液面高度为1 cm或0.5 cm都可达到较好的效果，甚至0.5 cm时的络合效果更好。但综合络合和洗脱两个流程整体来看，1 cm的液面可以使样品回收率达到最高，不同链长正构烷烃回收率从高到低依次为C 24 > C 28 > C 32 。优化后的方法处理巴丹吉林沙漠湖泊等的低含量正构烷烃样品获得了理想的络合回收率。
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user: 摘 要 2019年新型冠状病毒疾病(COVID-19)疫情防控目前已进入关键时期。为进一步加强控制，最大限度减少人员流动，全国各省市针对疫情采取了封闭式管理。由于参与防疫工作的志愿者缺乏相关的公共卫生能力，防控工作人员与志愿者在安全防护方面存在薄弱环节，可能造成交叉感染风险。本文旨在通过研究新冠病毒疫情防控管制下的工作人员手部卫生问题，提出手部卫生低达标率的改进策略。为提高防疫工作人员的手部卫生达标率，我们对防控工作人员的手部卫生意识、态度和行为进行评估。在本研究中，我们通过分析手部行为的改变模式，提出改善手部卫生的措施和方案，从而为我国防疫部门提供建议。 关键词 :公共卫生，流行病预防与控制，手部卫生，流行病爆发，感染控制 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 2019年12月，中国湖北省武汉市发现了新型冠状病毒感染的肺炎疫情。2020年1月30日世界卫生组织(World Health Organization， WHO)宣布2019新型冠状病毒(COVID-19)疫情构成国际关注的突发公共卫生事件 [ 1 ]。世界卫生组织预计全球任何国家都可能出现进一步的国际输入病例，因此建议所有国家都应作好控制疫情的准备，包括主动监测、早期发现、隔离和病例管理、接触者追踪和防止新型冠状病毒感染的进一步传播，并与世卫组织共享全部数据。为指导中国各地做好新型冠状病毒肺炎防控工作，中华人民共和国国家卫生健康委员会推出了新型冠状病毒肺炎的一系列防控方案 [ 2 ]。 冠状病毒是一大类病毒，例如中东呼吸综合症(MERS)和严重急性呼吸综合症(SARS)，已知会引起疾病，患者表现为从普通感冒到重症肺部感染等不同临床症状。2019年底在中国武汉发现的冠状病毒 (COVID-19)，又称为2019年新型冠状病毒(2019-nCoV)，是一种以前尚未在人类中发现的新型冠状病毒 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。 新冠病毒COVID-19疫情持续升温，在高潜伏期与存在许多轻症患者的影响下，疫情在二月份已进一步扩大 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。根据世界卫生组织(WHO)与中华人民共和国国家卫生健康委员会的公开数据来源，新冠病毒COVID-19确诊病例的中国境内与境外统计数据整理如图1所示。截至2020年2月22日的统计数据，中国确诊病例已达76，290例，死亡2，345例。同时，其他国家或地区的确诊病例统计数据，包含钻石公主号游轮已达634例，南韩达346例，日本110例，新加坡86例，泰国35例，美国35例。我们可以发现除湖北省外，中国多省陆续爆发社区感染现象，甚至南韩、日本、意大利近日也进入社区感染阶段。值得注意的是，重症患者与轻症患者比例约为21:79，轻症患者或未确诊的疑似患者到处移动，使得新冠病毒疫情容易爆发社区感染。 新冠病毒COVID-19疫情突如其来，多数城市普遍出现识别和应对疫情能力不足的问题，例如在公共卫生资源统筹、体系建设、条件保障等方面较薄弱，难以在应对疫情中发挥专业主导作用。同时，民众的公共卫生与防疫素养不足，缺乏对防治传染病应有的公共卫生认识，不仅会造成疫情的扩散、危害人民的生命健康，也使得社会经济秩序遭受破坏。表明我们在提升公共卫生素质的这条道路上还有一段路要走 [ 10 ]。 本研究藉由防疫管控运作过程中的自省及客观评估，考量防疫管控工作团体所处的防疫现况，充分讨论针对封闭式管理的防疫工作人员与志愿者们对于手部卫生认知、个人卫生态度、防护行为的改善措施，相信提升手部卫生的防护行为可以对提升新冠病毒防疫工作效果有所帮助。 图1. 新冠病毒COVID-19确诊病例的中国境内与境外统计数据(截至2020年2月22日)
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user: 2. 新型冠状病毒肺炎疫情现况 2.1. 新型冠状病毒COVID-19的特征 目前已知会感染人类的冠状病毒有7种，按严重程度可分两大类型：第一类症状较轻，感染后可能毫无症状或轻微感冒症状，重症机率低，死亡个案少；第二类属于传染力不强，但感染后重症机率极高的，例如冠状病毒SARS-CoV的死亡率约10%，冠状病毒MERS-CoV的死亡率约33%。根据目前病例的统计数据，新型冠状病毒COVID-19介于第一类(死亡率低、传染力高)和第二类(死亡率高、传染力低)之间，其感染后的重症率与死亡率跟流感病毒差不多。新型冠状病毒COVID-19属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60~140 nm，其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。 科学研究 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] 显示，新型冠状病毒COVID-19与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-Cov-RaTG)同源性达96%以上。它是一个很长的单股RNA(+)基因组，长度为29 kb。其刺突蛋白(Spike)是能够传染人的关键，该蛋白会与人体ACE2受器蛋白结合，这个基因跟这只新冠病毒在胺基酸的相似度是97.7%，两个刺突蛋白只差2.3%，那可能直接先由蝙蝠传人。体外分离培养时，COVID-19新型冠状病毒96小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。 如图2所示，新冠肺炎确诊病患治疗状态，截至2020年2月21日的统计数据，显示重症患者或死亡案例较少，轻症患者占较多数比例。以临床案例研究来说，一开始最早的41例，很多进了ICU重症病房，可以看到患者几乎都有发烧，92%患者有喘，85%患者有咳嗽，越严重的患者也会有越喘的情况。此外，统计有1，099案例数据的新研究显示，更多轻症患者临床案例出现后，可以看到发烧的确诊患者比例降低了。值得注意的是，有肌肉酸痛的确诊患者比例达14.8%，而有5%的确诊病患会有流鼻涕、鼻塞的现象，但还是咳嗽的确诊患者比例最多。对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究，病毒对紫外线和热敏感，乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可以有效灭活病毒。 图2. 新冠病毒肺炎确诊病患状态(截至2020年2月21日的全球统计数据) 根据目前的医学证据 [ 15 ]，可以确定新型冠状病毒COVID-19可以持续人传人。目前已经确定的新型冠状病毒的感染传播途径主要是呼吸道飞沫传播和接触传播，包含以下两种： A. 直接传播：患者喷嗅、咳嗽、说话的飞沫，呼出所体近距离接触直接吸入，可以导致感染。 B. 接触传播：飞沫沉积在物品表面，接触污染手后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等粘膜，导致感染。 新型冠状病毒COVID-19的可疑暴露者是指暴露于新冠病毒COVID-19检测阳性的患者、野生动物、物品和环境，且暴露时未采取有效防护的加工、售卖、搬运、配送或管理等人员。密切接触者指与疑似病例、确诊病例和阳性检测者有如下接触情形之一，但未采取有效防护者，包含以下四种接触类型： 一、共同居住、学习、工作，或其他有密切接触的人员，如近距离工作或共用同一教室或在同一所房屋中生活。 二、诊疗、护理、探视病例的医护人员、家属或其他有类似近距离接触的人员，如到密闭环境中探视患者或停留，同病室的其他患者及其陪护人员。 三、乘坐同一交通工具并有近距离接触人员，包括在交通工具上照料护理人员；同行人员(家人、同事、朋友等)；经调查评估后发现有可能近距离接触疑似病例、确诊病例和阳性检测者的其他乘客和乘务人员。 四、现场调查人员调查后经评估认为符合其他与密切接触者接触的人员。 在判定密切接触者时，分析其感染发病的可能性时，要综合考虑与病例接触时，病例的临床表现、与病例的接触方式、接触时所采取的防护措施，以及暴露于病例污染的环境和物体的程度等因素，进行综合判断。 2.2. 各地的防疫管控措施 新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，为进一步加强源头管控，最大限度减少人员流动，坚决阻断疫情扩散，按照中共中央总书记习近平同志「以更坚定的信心、更顽强的意志、更果断的措施，坚决打赢疫情防控的人民战争总体战阻击战」的指示精神，全中国已有多个省市全面实施小区封闭式管理，包括湖北省、广东省、安徽省、辽宁省、江西省和其他多个城市，都实施全面小区封闭式管理，居民出入小区必须量体温或配合申报。为了因应疫情，例如湖北当局于2020年2月7日发布「关于农村疫情防控措施抓实抓细抓落地的紧急通知」，要求村组实行封闭管理，村与村之间留一条紧急通道，由防疫管控专人值守，其他路口一律封闭。 此外，世界多数国家或地区为避免新型冠状病毒肺炎疫情蔓延至境内，持续投入国境线防疫资源执行边境管制相关防疫管控任务，包括入境检疫、查察管制物品超量携带出境(如口罩、医疗防护衣等防疫管制品)、筛检异常旅客引导隔离采检并后送等工作。各机场、港口及边境安检人员与检疫官若发现入境旅客出现疑似感染症状，会执行后续检疫程序，包括隔离旅客并引导采检、后送至指定医疗处所。对机场、车站、港口等口岸的边境管制安检作业、通关流程与风险管理等研究工作，有兴趣的读者可以参考国内外相关文献，例如文献 [ 16 ] - [ 29 ] 等一系列通关安检研究。
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user: 4. 结束语 在全球对抗新冠病毒疫情的关键时刻，本文运用行为改变跨理论模式，讨论防控工作人员的洗手时机与手部卫生稽核标准。我们制定机动、弹性、可行，并含有相互激励之防控工作人员手部卫生改善方案，透过此措施与建议之施行，让站在封闭式管理防疫前线的防控工作人员与志愿者们体认手部卫生重要性、增进行为改变的动机与愿意落实手部卫生。防控工作人员与志愿者们虽因洗手次数增加，耗费精力与时间，但也深切感受手部卫生的必要性，将洗手观念内化成维护防疫管控安全质量之根本，并愿意持续落实手部卫生。 在全民抗击新冠病毒的关键时刻，本研究提出以下几点公共卫生措施建议： 一、推广全民公共卫生教育。注意保持个人的手部卫生，减少接触公共场所的公用物品。从公共场所返回、咳嗽手捂之后、饭前便后，用洗手液或肥皂，流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不确定手是否清洁时，避免用手接触口、鼻、眼；打喷嚏或咳嗽时，用手肘衣服遮住口、鼻。 二、应为防控工作人员与封闭式管理的志愿者们采购防护服、口罩、手套、酒精、洗手液等防疫用品，且应重点关注值班人员的身体状况。 三、呼吁讲究防疫卫生公德。应加大公共区域的消毒杀菌、清扫保洁力度，保障公共环境整洁安全。各位国民应积极配合政府、工作单位与居家小区的相关防疫管控措施，同时在保护好自己的前提下积极协助防疫管控工作，身体力行为所在小区的防疫工作做出贡献。 四、建议设计一套小区防疫作业模式，建立完善“小区居委会–业主代表–小区物业–志愿者”四位一体的高效应急管理和服务工作机制。针对小区防疫管控工作人手不足的情况，在小区居民中征集志愿者，以充足的人手保证小区防疫作业工作落实到位。 在任重道远的抗疫阻击战里，中国卫生防疫管理和公共卫生现状需要引起足够的重视。本文的研究可提供政府规划防疫公共卫生措施的参考，推广全民公共卫生教育，强化全民共同对抗新冠病毒疫情，应能有效改善防疫效果与整体疫情。
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user: 摘 要 随着全球肥胖发病率的上升，非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease， NAFLD)已经成为儿童及青少年慢性肝病的主要表现。NAFLD代表一个广泛的疾病谱，包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver， NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis， NASH)、肝硬化及肝癌。虽然目前普遍认为NAFLD与肥胖以及胰岛素抵抗密切相关，但其具体的发病机制尚未明确。在本文中，我们将对儿童青少年非酒精性脂肪性肝病的发病机制进行综述。 关键词 :儿童，青少年，非酒精性脂肪性肝炎，非酒精性脂肪性肝病，发病机制 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 儿童青少年非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease， NAFLD)定义为18周岁以下，无过量饮酒的情况下并且除外明确可导致肝脏病变的病因外，出现以肝细胞脂肪变性和慢性脂质堆积为特征的临床病理综合征 [ 1 ]。NAFLD代表一个广泛的疾病谱，包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver， NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis， NASH)、肝硬化及肝癌。因研究对象的人口特征、研究与诊断方法存在差异等因素，NAFLD的全球患病率尚未达成一致。Younosis等学者的研究发现NAFLD的患病率存在地域差异，中东(32%)和南美(31%)的患病率较高，而亚洲(27%)、美国(24%)、欧洲(23%)及非洲(14%)的患病率相对较低 [ 2 ] [ 3 ]。2014年中国学者的研究发现，既往乙型肝炎为导致肝脏病变的最常见疾病，但目前已被NAFLD超越，在各种肝脏疾病中，NAFLD的比例高达49.3% [ 4 ]。预计到2030年，全球的NAFLD患病率为28.4%。 NAFLD的患病人数逐年增加，并且呈现低龄化趋势。肥胖症为儿童青少年NAFLD的独立危险因素。在美国，儿童肥胖患病率逐年升高，NAFLD的儿童患病率已达到3%~11% [ 5 ]，也呈逐年上升趋势。在亚洲地区，儿童的NAFLD患病率为6.3%，其中中国的儿童NAFLD患病率目前还比较低，仅为3.4% [ 6 ]，但也较前有所升高。 但目前儿童青少年NAFLD的发病机制尚未完全清楚，20世界末提出的“二次打击”学说得到学术界的广泛认可 [ 7 ]，目前普遍认为与饮食、胰岛素抵抗、基因、氧化应激及肠道菌群等多种因素相关，即多种因素造成细胞和信号通路之间复杂的相互作用，促成疾病的发生发展。第一阶段，胰岛素抵抗、肝细胞内脂肪酸及甘油三酯堆积导致肝脏脂肪变性伴或不伴脂肪性肝炎，此为“一次打击” [ 8 ]；第二阶段，肝脏脂肪过量蓄积导致肝细胞炎症、氧化应激、线粒体功能障碍、免疫应答等多重二次打击，最终进展为NASH、肝纤维化，甚至肝硬化 [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]。因此，关于儿童青少年NAFLD的发病机制研究至关重要，有助于对NAFLD 进行早期防治并且减少终末期肝病的发生，本文将对儿童青少年NAFLD的发病机制进行综述。
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user: 2. 饮食因素与胰岛素抵抗 2.1. 营养过剩与饮食结构的改变 随着社会经济的发展和物质条件的改善，儿童肥胖及NAFLD的发病率呈现全球增多趋势，这与过度摄食及饮食结构改变密切相关。过度摄食破坏了肝脏及脂肪组织调节能量代谢的生理机制，使肝脏脂肪负荷增加，并干扰胰岛素受体磷酸化从而加剧胰岛素抵抗。胰岛素信号通路失调是脂肪代谢失衡的一种体现，最终可导致甘油三酯失衡、脂肪酸线粒体氧化及脂蛋白排泄及转运 [ 12 ]。富含甘油三酯的乳糜微粒约80%被转运到外周脂肪组织，释放游离脂肪酸，最后被脂蛋白脂肪酶摄取利用。载脂蛋白C-III (ApoC-Ⅲ)是脂蛋白脂肪酶抑制剂，胰岛素抵抗患者不能有效抑制肝脏中ApoC-III，从而抑制外周脂肪组织脂蛋白脂肪酶、增加肝脏摄取富含甘油三酯的乳糜微粒 [ 13 ]。此外脂肪组织可产生炎症因子和脂肪因子如肿瘤坏死因子-alpha (Tumor Necrosis Factor， TNF-α)、白介素-6 (Interleukin-6， IL-6)、瘦素(leptin)和脂联素等加剧肝脏损伤，其中leptin可活化肝脏星状细胞并抑制其凋亡，从而参与NAFLD的发生发展及进展为NASH和肝硬化的过程 [ 14 ] [ 15 ]。 果糖、蔗糖等近年来被广泛作为食物甜味添加剂，由此带来的健康问题值得关注。高热卡饮食(富含脂肪、果糖/蔗糖)可加剧肝脏脂肪变性和肝损害，高血糖通过激活碳水化合物反应元件结合蛋白(ChREBP)，在肝脏脂肪变性过程中起着重要作用 [ 13 ]。果糖代谢不同于葡萄糖，它通过葡萄糖转运蛋白5 (GLUT5)几乎完全在肝脏代谢，一旦进入肝脏细胞，主要被果糖激酶转换成果糖-6-磷酸，再经二磷酸果糖酶水解为果糖-1，6-二磷酸，从而进入糖酵解及糖异生途径，果糖代谢将增加尿酸含量。尽管摄入的果糖将转化为葡萄糖而非甘油三酯，但果糖可诱导肝脂肪合成酶的生成、增加极低密度脂蛋白和肝脏脂肪细胞沉积 [ 16 ]。虽然果糖不会使胰岛素急剧增加，但最终增加了胰岛素抵抗、空腹血糖和胰岛素水平，高果糖饮食与肝细胞凋亡、肝纤维化及血脂异常密切相关 [ 17 ]。 2.2. 母亲、胎儿宫内生长与新生儿期营养 近年来越来越多研究显示母亲在围产期、孕早期甚至受孕前期的生理和代谢状态与儿童NAFLD发病、甚至进展为NASH密切相关 [ 18 ]。怀孕前控制性的减肥可降低子代发生NAFLD的风险，这可能与一些关键基因的表观遗传修饰有关，并且对后代也有长远影响 [ 19 ]。多项研究显示宫内发育迟缓与儿童肥胖、脂代谢紊乱、肝脂肪变性和脂肪性肝炎关系密切 [ 20 ]，具体机制可能与表观遗传修饰相关 [ 19 ]。此外，早期体重增长过快(尤其是出生前3月)，可增加儿童及成年期NAFLD的发病风险 [ 21 ]。
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user: 3. 基因 随着二代测序技术的发展，基因多态性与儿童NAFLD发病的相关性得到越来越多的关注，其发生率因种族而异，西班牙最高约36%、非洲裔加勒比海人14%、亚洲人10.2%、非西班牙白种人8.6% [ 22 ]。与NAFLD相关基因多态性包括PNPLA3 rs738409 [ 23 ] 、NCAN rs2228603 [ 24 ] 、LYPLAL1 rs12137855 [ 24 ] 、GCKR rs780094 [ 24 ] 、PPP1R3B rs4240624 [ 24 ] 、APOC3 rs2854117/rs2854116 [ 25 ] 、FDFT1 rs2645424 [ 26 ] 、FTO rs9939609 [ 27 ] 、MC4R rs12970134 [ 27 ] 、GC rs222054 [ 28 ] 、LCP1 rs7324845 [ 28 ] 、SLC38A8 rs11864146 [ 28 ] 、LPPR4 rs12743824 [ 28 ] 、SAMM50 rs2143571 [ 29 ] 、PARVB rs6006473/rs5764455/rs6006611 [ 29 ] 、IL-6 [ 30 ] 、TM6SF2 [ 31 ] 等。其他与氧化应激相关并参与NAFLD进展为NASH的基因包括SOD2 rs4880、IRS-1 rs1801278、KLF-6 rs3750861 [ 32 ]。 3.1. PNPLA3基因 PNPLA3 (Patatin like phospholipase containing domain 3)基因位于22号染色体，编码脂肪营养蛋白，该蛋白表达于肝脏和脂肪组织，具有脂肪生成和分解的作用。PNPLA3基因rs738409单核苷酸多态性(I148M)，其变异率因种族而异，西班牙人0.46，高加索人0.305，非洲裔美国人0.186 [ 33 ]，在不同种族成人 [ 33 ] 及儿童 [ 23 ] 中均证实与NAFLD发病相关。研究显示该基因多态性可使脂肪营养蛋白酶活性增强，从而促进肝脏脂肪合成 [ 34 ]；同时该变异也可降低肝脏细胞水解甘油三酯的能力从而导致肝脏脂肪变性 [ 35 ]。 3.2. GCKR基因 GCKR (Glucokinase regulator protein )基因编码葡萄糖激酶调节蛋白，可抑制肝脏和胰岛细胞中葡萄糖激酶的活性，与PNPLA3基因一起共同参与肝脏脂肪变性 [ 36 ]。GCKR基因rs738409多态性(P446L)，其变异率在高加索人为0.466，西班牙人0.355，非洲裔美国人0.129 [ 36 ]。GCKR基因P446L多态性可增加肝脏葡萄糖激酶活性，从而增加糖酵解速率、增加肝脏葡萄糖代谢及脂肪合成的底物丙二酰辅酶A的浓度，从而促进肝脏脂肪沉积 [ 37 ]。 3.3. APOC3基因 APOC3 (Apolipoprotein C-III)基因单核苷酸多态性rs2854117和rs2854116 (C482T和T455C)与NAFLD和胰岛素抵抗相关 [ 25 ]。APOC3基因多态性可增加血浆载脂蛋白C3浓度，而载脂蛋白C3可抑制脂蛋白脂肪酶进而减少甘油三酯的清除，这些不能清除的乳糜微粒增加了空腹及餐后高甘油三酯血症的可能性，循环中增加的乳糜微粒最后在肝脏经受体介导途径清除，最终导致NAFLD和胰岛素抵抗 [ 38 ]。 3.4. FDFT1基因 研究显示，FDFT1 (Human farnesyl-diphosphate farnesyltransferase 1)基因rs2645424多态性与NAFLD发病相关 [ 26 ]，它编码的角鲨烯合成酶可将两分子法尼焦磷酸转换为鲨烯作为胆固醇合成的前体，对胆固醇合成具有重要调节作用，FDFT1基因rs2645424多态性可促进角鲨烯合成酶基因的表达，最终增加肝脏胆固醇沉积 [ 39 ]。
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user: 4. 氧化应激 过多的游离脂肪酸进入肝脏，超过线粒体的数量导致不完全氧化底物(如脂肪酸、神经酰胺等)的蓄积，增加了β-氧化、减少了可用的氧化辅酶因子(烟酰胺腺嘌呤二核苷酸NAD和黄素腺嘌呤二核苷酸FAD)，从而降低了呼吸链的流出，最终导致电子蓄积、活性氧自由基(Reactive oxygen species， ROS)的产生和细胞损伤。呼吸链复合酶氧化反应的变化损害了线粒体的催化功能、使线粒体DNA发生突变，进一步加剧了氧化应激损伤，最终导致肝细胞死亡、加快NASH进程 [ 40 ]。肝细胞过量脂肪酸氧化应激损伤主要来源于线粒体、过氧化物酶体和微粒体，细胞色素P450 4A是过氧化物酶体氧化反应的一种关键酶，胰岛素抵抗、高胰岛素血症抑制了细胞色素P450 4A的活性，可显著增加过氧化物酶体的氧化应激反应，这种抑制作用增加了细胞毒性ROS的产生和脂质过氧化。这些产物可弥散进入细胞外间隙，影响肝脏Kupffer细胞和星状细胞，诱导NFkB信号通路，导致TNF-a及其他促炎、促纤维化的细胞因子的产生 [ 13 ]。
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user: 5. 肠道菌群与肠屏障通透性 近年来，肠道生态系统可参与调节宿主的粘膜/全身免疫反应、代谢及营养状况，近年来越来越多的研究证实了肠道菌群与肥胖、胰岛素抵抗及NAFLD的相关性 [ 41 ]。肠道微生物可产生高度保守的病原体相关分子模式(Pathogen-associated molecular patterns， PAMPs) (如脂多糖、木糖醇)，并被特定模式识别受体(Pattern recognition receptors， PRRS) (Toll样受体、Nod样受体)识别。研究显示NAFLD患者肠道菌群改变、肠道通透性增加，增加了肝脏暴露于PAMPs或其他肠道组织损伤相关分子的风险，因此饮食和/或肠道菌群相关的肠道产物可通过受损的肠道渗透性屏障、激活固有免疫反应参与NAFLD的发生 [ 41 ] [ 42 ]。肠道菌群可将不可吸收的多糖分解为单糖和短链脂肪酸，从而产生更多卡路里；单糖还可激活碳水化合物反应元素结合蛋白，增加肝脏脂肪合成和蓄积 [ 42 ]。另有研究发现肠道菌群可改变宿主胆汁酸构成，从而拮抗肠道法尼醇X受体(arnesoid X receptor， FXR)，导致肥胖、胰岛素抵抗等代谢障碍，胆汁酸也可激活肝脏FXR和G蛋白结合受体5 (TGR5)影响NAFLD的发生发展过程 [ 43 ]。
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user: 6. 其他 6.1. 微量元素与VitD代谢 微量元素在调节免疫及抗氧化方面具有重要作用，肝脏金属解毒过程的破坏与NAFLD发病关系密切，这可能与氧化应激反应有关，研究显示铜和铁的代谢紊乱可参与NAFLD发病过程。近年来大量研究显示维生素D缺乏与肥胖、代谢综合征及NAFLD相关，这与维生素D可参与代谢、抗炎及抗纤维化作用密切相关，维生素D缺乏可通过CD14/LBP激活TLR2、TLR4，并刺激下游炎症反应信号分子从而导致脂肪变性和炎症反应 [ 44 ] [ 45 ]。 6.2. Hedgehog信号通路 Hedgehog信号通路与发育过程中组织器官形态新生密切相关，健康成人Hedgehog信号通路处于静息状态，当肝细胞受损产生Hedgehog受体后激活，从而使成熟肝脏细胞完成创伤修复及新生，但上调该信号通路可能导致肝脏慢性炎症、纤维化甚至肝细胞肝癌 [ 46 ]。儿童Hedgehog信号通路数量及活性均大于成人，但随着青春期进展及肝脏发育成熟其特征接近成人，研究证实肝脏纤维化严重程度与Hedgehog信号通路活性呈正相关，青春期前男性汇管区Hedgehog信号高表达、肝脏纤维化更严重 [ 47 ]。这意味着对于青春前期儿童更小的损伤即可导致肝脏明显的损害，这也解释了儿童单纯性脂肪肝较成人更容易进展为脂肪肝炎及肝硬化。
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user: 7. 总结 综上所述，儿童青少年NAFLD的发病机制及其进展是一个复杂的过程，其中许多问题仍未明确。最初的“二次打击”理论不能完全解释NAFLD的发病机制，其中涉及多种因素。近几十年来，许多实验表明肠道微生物群通过肝肠轴在NAFLD发病机制中起关键作用。最近，随着技术的发展(特别是全基因组关联分析)，越来越多的研究聚焦于遗传易感性，并发现了各种基因变异，这些变异可能会改变肝脏以及脂肪组织中的脂质和糖代谢。其中的一些信号通路和分子将成为未来临床治疗的潜在靶点。
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user: 摘 要 在构建人类命运共同体的大趋势下，我国企业的海外拓展速度加快，面临着文化多样性的挑战，跨文化项目管理成为企业需要正视和解决的问题。特别是团队成员间信任问题，决定着项目成败。文章以赤道几内亚SD项目的跨文化团队管理为例，研究了影响项目团队信任的主要因素。发现团队信任受跨文化能力、项目特征、团队特征三个维度综合影响，而团队成员对文化差异的认知是项目首先需解决的问题。 关键词 :跨文化管理，团队信任，影响因素 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 企业要寻求全球化发展，需要跨文化的项目团队。团队成员在文化背景、工作习惯、价值观等方面存在差异，由之引申的多元性行为、思想范式可能影响团队效率，最终决定项目成败。团队成员往往更相信自身文化背景，认为同一背景下的成员比其他背景成员更可信。跨文化成员间一旦缺乏信任，就会不断放大彼此差异，进而影响信息互换和相互协作，最后必然导致冲突强度和几率的增加。因此，建立团队成员间的互相信任是解决内部冲突的有效手段 [ 1 ] [ 2 ]。但是，信任的建立需要考虑文化差异性和有差别的思维与行动方式，建立信任变得非常困难。本研究以赤道几内亚SD项目为例，对影响信任建立的影响因素进行调查研究，假设并验证信任因素与团队信任之间的关系，针对项目特点和验证结论，提出相应措施建议，可提高团队信任水平，改善项目发展经营的内部环境，对我国驻外企业跨文化项目团队组织模式的成熟运用及属地化经营管理推行具有借鉴意义。
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user: 2. 项目概况 SD项目为中资企业直接从赤道几内亚国家项目办公室承揽的工程总承包项目，政府自有资金出资。项目外部环境具有文化多样性特点：位于中非地区，国家所占面积不足三万平方公里，人口总数130万；官方语言是西班牙语和法语。宗教信仰以天主教为主，少量信仰是伊斯兰教和新教。项目团队文化受本地文化、中方文化共同影响；内部沟通受到语言、文化价值观、信仰等差异性的影响；代表中方文化的管理层与代表本土文化的中低层职员存在信任危机；在履约交付及收款等方面的异常困难导致项目团队对本土文化的信任危机。
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user: 3. 数据来源与研究方法 数据来源于实地问卷调查和统计文献。为得到问卷数据的综合性、完整性、代表性和动态准确性，参考文献方法 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] 设计可靠的测度量表，包括认知型信任，情感型信任和和制度型信任3个维度。影响信任的因素设置为跨文化能力因素、项目特征因素和团队特征因素。问卷调查的对象是项目跨文化项目团队成员，发放问卷共计155份，回收130份，其中中方成员41份，外方成员89份；男性成员120份，女性成员10份。数据分析方法采用定量统计和定性描述。
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user: 4. 结果与分析 4.1. 团队成员对文化差异的认知 78%的样本成员中对中外文化差异的有一定了解，但对不同风俗文化详尽了解的仅占4%，尚有18%的成员完全不了解文化差异(图1)。文化差异是造成团队成员文化困惑和冲突的根本原因 [ 7 ]。当前，管理者信奉“本国中心论”，即认为母国技术和管理最先进，因此倾向于将本国的管理方式向国外全盘输出。面对潜在的文化冲突，承认差异是决定团队管理成败的最重要影响因素 [ 8 ]。由于当地雇员熟悉属地风土人情，市场及法律法规。雇佣当地雇员利于跨国企业拓展市场。聘用当地管理人员，实现跨国团队的“本土化”，有利于跨国公司减少当地社会对外来者的危机情绪，成为跨过公司解决外部环境障碍的核心。在跨文化团队的成功有赖于每位成员作用的发挥以及所有成员间的协同效应。其基本前提在于：1) 多元化。由于国际项目的特殊性，需要整合不同地域的资源和信息，现代企业管理理论已证明“企业多元化”是一种有效且显著的比较优势。2) 成员对差异化的认知程度，即成员对共同项目目标的一致认知。因此，在跨文化团队管理中，作为“主导着”的管理方更应关注上述问题，在一致项目目标指导下，不能“唯人数”和“唯权力”地解决内部文化冲突。并且，对跨文化团队中“文化”的认识，应充分考量地区、民族、甚至性别、年龄结构等诸多因素。 图1. 调查对象对文化差异的认知 4.2. 影响团队信任的主要因素 从语言障碍、文化价值观、文化敏感性和宗教信仰四个维度，用多元线性模型拟合团队信任与自变量的拟合结果见表1。可以看出，语言障碍、文化价值观、文化敏感性、宗教信仰与团队信任均呈显著正相关(P < 0.01)。类似地，里程碑成果、项目目标明确性、员工属地化管理对团队信任的正向影响作用显著。项目特征中，共同愿景、沟通与信息共享、制度保障性、领导有效性均显著正向影响着团队信任。具体到每个维度看，跨文化能力因素越是积极正向，越能够提高团队信任；团队内部语言方面障碍越小，团队中文化价值观差异越小，团队成员文化敏感性越高，团队当中关于宗教信仰的认识越理性，团队信任越高。项目特征层面上，项目特征越积极，团队信任程度越高；项目的里程碑成果的成功取得，项目目标越是明确，属地化管理发展的越好，团队的信任程度越高。在团队特征层面上，团队整体越和谐积极，共同愿景越明确，沟通越畅通，制度保障性越好，团队内部领导有效性越多，团队信任水平越高。 Table 1 Relationship between cross-cultural ability， project characteristics， team characteristics and team trus 维度 自变量 标准化系数 T值 显著性(P值) 跨文化能力 语言障碍 0.430 4.770 0.001 文化价值观 0.117 1.326 0.004 文化敏感性 0.194 2.144 0.002 宗教信仰 0.190 1.044 0.005 项目特征 里程碑成果 0.208 2.405 0.002 项目目标明确性 0.168 1.947 0.005 员工属地化管理 0.103 1.199 0.003 团队特征 共同愿景 0.189 0.987 0.003 沟通与信息共享 0.159 1.814 0.002 制度保障 0.181 0.913 0.003 领导有效性 0.180 0.996 0.006 表1. 跨文化能力、项目特征及团队特征与团队信任的关系
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user: 5. 调查结论 在充分调研赤道几内亚SD项目跨文化团队的背景特点基础上，以团队内部核心成员、外部专家、企业主管领导为对象展开专家访谈，收集并识别影响项目跨文化团队信任的主要因素，发现团队成员的文化差异认知仍需提高，团队信任受跨文化能力、项目特征、团队特征三个维度综合影响。
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user: 6. 对策建议 1) 构建更具文化包容性的管理团队。从消除种族优越感和强化跨文化培训入手，重点解决员工对其他文化特征的把握能力，包括价值观念、宗教信仰、风土人情等内容，围绕工作语言和表达习惯开展，建立有效交流，增强互信。Hofstede·G的文化维度理论，有助于认识文化差异：(a) 个人主义/集体主义；(b) 权力距离。即根据人与人之间的平等程度划分为高、低权力距离。(c) 不确定性回避问题，即聚焦于对于不确定性及含糊性的容忍程度。高不确定性回避力求通过规章制度等硬性手段减少甚至消灭不确定性问题；而低不确定性回避则对不确定性持有更多宽容。(d) 男性主义与女性主义。前者强调竞争，后者偏向中庸宽容的人际关系。(e) 长期/短期取向。前者看重长期承诺，尊重传统，而短期取向更追求短期效益。 2) 打造共同愿景。在充分尊重不同文化基础上，打造同质化或单一高效规范的共同目标，形成统一的项目价值观念。淡化人与人之间的个人利益冲突，激发人与人之间交往合作中的善意，增强团队成员互信。要打造一支强大的跨文化团队，团队主管必须要接受这种挑战将团队成员的不同价值观、个性成功融合到一起，并制定一个统一的组织级绩效标准。其中，树立团队共同目标需满足五项原则：指向明确、指标可考核、指标是可以达到的、目标必须和其他目标具有相关性、目标必须具有明确的截止期限。过程中虽然难以让所有团队成员同意目标表述的内容，但求同存异地形成一个成员认可的、可接受的目标是重要的，这样才能获得成员对大家的共同目标的真实承诺。 3) 建立更完善的团队制度保障。培育团队的互信意识和合作意识，需要制定合作规则，营造保障团队信任的制度环境，维持团队信任底线。每名团队成员都要切实履行自己的义务与承诺。项目团队领导者必须培养团队成员的纪律意识，保证他们努力工作、快速适应并且乐于学习不同的工作方法，以及面对困难时坚持信念。
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user: 摘 要 胃癌是最常见的肿瘤之一。影响胃癌预后的因素很多，如淋巴管侵犯、浸润深度、分化程度、肿瘤大小、淋巴结转移等。诸多研究表明淋巴结转移率是影响胃癌预后的独立因素，淋巴结转移率可更好地评价胃癌的预后，尤其对T2、T3期。现将淋巴结转移率对不同分期胃癌的预后综述如下。 关键词 :胃癌，淋巴结转移率，预后 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 中国疾病预防控制中心信息显示：自2006年至2013年胃癌死亡率增加了8.2% (从18.87/100，000增加到20.41/100，000)。男性年龄标准化死亡率(25.66/100，000至33.89/100，000)高于女性(10.72/100，000至14.79/100，000)，而农村地区的年龄标准化死亡率(19.17/100，000至26.46/100，000)高于城市区域(15.48/100，000至20.04/100，000)。30岁以下的胃癌患者年龄标准化死亡率却增长了16.2% [ 1 ]；从资料显示，胃癌的发病率逐步升高且发病年龄越来越年轻。肿瘤大小、淋巴结转移数(阳性淋巴结PLN)、肿瘤的分期、组织学分化及浸润类型、深度程度等常用来评估胃癌患者的预后。然而，有研究表明，淋巴结转移率(MLR， metastatic lymph node ratio，即转移淋巴结个数与检出淋巴结总数的比值)可更好地对术后胃癌患者的治疗和预后判断 [ 2 ]。
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user: 2. 淋巴结转移率的概念 1997年，UICC对胃癌TNM分期中淋巴结分期标准做出了修正，将以转移淋巴结的部位与原发病灶边缘间的距离是否超过3 cm的分期方法改为以转移淋巴结个数作为淋巴结分期的标准，一直沿用至今，然而TNM分期系统不断更新，现已经更新至第8版，其N分期以转移淋巴结个数(pathologyNode， pN)进行分期，然而有临床资料研究显示，pN易受检出淋巴结总数的影响，且规定淋巴结需 ≥ 15枚，然而检出淋巴结总数与主刀医生的临床经验水平及医院病理科的整体实力息息相关。为弥补N分期易受淋巴结检出个数影响，有学者提出淋巴结转移率为基础的淋巴结分期即RN分期 [ 3 ]，此分期可有效减少分期偏移的发生 [ 4 ]。
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user: 3. 淋巴结转移率与早期胃癌预后的关系 早期胃癌是指癌组织局限于粘膜和粘膜下层。不论其范围大小和有否淋巴结转移。随着我国经济发展和医疗水平提高，人们越来越重视身体健康，早期胃癌的检出率也相对提高，相继其预后也备受关注。Saka M. [ 5 ] 等人研究表明，在早期胃癌患者中，淋巴结转移是胃癌复发的独立危险因素。复发通常是淋巴细胞，这些患者可以通过辅助化疗得到有效的治疗。Folli等 [ 6 ] 等研究发现早期胃癌淋巴结转移率约为14.4%。Gunji等 [ 7 ] 对一组早期胃癌术后的患者随访显示，淋巴结转移率为10.2%，发现淋巴结转移的个数与术后患者的预后影响明显，并且淋巴结转移的越远、个数越多，其预后越差。中国胃肠肿瘤外科联盟自2014年至2016年收集了全国88350例胃癌手术患者，资料分析表明早期胃癌占19.5%、局部进展期胃癌占70.8%，晚期胃癌占9.7%；其中pT1a 患者6975例(48.5%)，7402例(51.5%) PT1B患者早期胃癌的淋巴结转移率为12.7%，其中pT1a患者的淋巴结转移率为5.7%，pT1b 患者淋巴结转移率19.3% [ 8 ]。李继坤等 [ 9 ] 临床研究显示无淋巴结转移的患者预后明显优于有淋巴结转移的早期胃癌患者。沈历宗等 [ 10 ] 等对早期胃癌患者研究表明，淋巴结的转移率与肿瘤的分化程度有关，分化良好的转移率明显较低。另外，Tanabe等 [ 11 ] 对669例粘膜内癌患者进行研究，淋巴结转移率为21%，主要是未分化型癌和凹陷型癌。对于淋巴结转移的因素，Kim D.Y. [ 12 ] 得出独立危险因素直径 > 2.5 cm、未分化型和粘膜下癌；Pelz J. [ 13 ] 明确独立危险因素与肿瘤的分化程度、直径 > 2 cm有关；Kunisaki C. [ 14 ] 和Skoropad V. [ 15 ] 均认为浸润深度为淋巴结转移的独立危险因素。从各学着的研究表明，早期胃癌患者的淋巴结转移与癌症淋巴管侵犯、浸润深度、分化程度、肿瘤大小密切相关且早期胃癌比进展期胃癌的淋巴结转移率明显较低。
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user: 4. 淋巴结转移率与各T分期胃癌预后的关系 在我国大部分患者住院治疗时已经进入T2、T3、T4期，甚至失去了手术机会。T1期患者淋巴结转移的机率小、预后较好且患者临床症状不明显。T2、T3、T4期的淋巴结转移发生率高，T2、T3期同意手术的患者较多，T4期患者肿瘤大多侵犯周围组织、远处转移的风险较高，预后较差 [ 16 ]。冯润华 [ 17 ] 等人对238例胃癌患者进行随访发现在T2-T3中MLR与PN的预测能力相同。任春光 [ 18 ] 等人研究发现淋巴结转移率对p T2和p T3期病人的预后有较好的评估预测价值，但是对p Tl、p T4期根治术后病人的预后无统计学意义。丁俊秀 [ 19 ] 等人通过对89例T3期胃癌患者进行研究后发现在清扫出足够多的淋巴结情况下，T3期胃癌MLR高低与检出淋巴结个数无相关性，MLR对T3期胃癌患者的预后无明显优势。还有研究发现对比分析淋巴结转移率、淋巴结转移个数对胃癌预后的判断，结果发现在预测T3N3期胃癌患者预后，MLR分期优于淋巴结转移个数 [ 20 ] [ 21 ]。由此可见，淋巴结转移率有助于弥补T3期胃癌TNM分期系统中的淋巴结转移分期系统，可更好地指导T3期胃癌的手术治疗和预后的判断。李凤科 [ 22 ] 等人对347例接受手术治疗的T3期胃癌患者进行研究分析后得出，淋巴结转移率是T3期胃癌独立的预后危险因素。这与国际上Kilic等 [ 23 ] 认为淋巴结转移率是胃癌患者预后的独立危险因素观点是相同的，陈烽 [ 24 ] 等人对215例T4a期胃癌术后患者进行研究分析发现RN分期与PN分期对患者5年生存率预测无明显差异。综上所述，淋巴结转移率是胃癌不同阶段预后的独立危险因素。在T2、T3期胃癌患者预测能力明显优于PN分期。
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user: 5. 淋巴结转移率分期问题 大量研究数据表明，MLR是胃癌重要的预后指标，但目前关于MLR的分期问题，还没有明确的指南指出，不同科研机构采用的分级依据也不同，常用的分级依据有：ROC曲线上敏感度和特异度相加最大值所对应的操作点；应用log-rank生存检验的最佳分级法；Cox回归风险比差异；鞅残差分析等。为了保证分级能够更准确，有些研究中常常几种方法共同应用，然而，即使采用同一种分级方法，样本量、研究对象、或手术根治程度不同的人群里，MLR分级标准也存在差异，成为MLR临床应用的最大障碍。Saito等 [ 25 ] 将RN分期分为0、1%~5%、6%~10%、11%~20%、21%~30%和>30% 6组。Kunisaki [ 26 ] 等收集了758例患者，将淋巴结转移率分为0、^10%、10%~20%、和^20%共四组。Bando等 [ 27 ] 收集了650例检出淋巴结总数 ≥ 15枚胃癌术后患者，将RN分为0、<10％、10%~25%和>25% 4组。Kodera等 [ 28 ] 对656例行胃癌术后患者资料，将rN分为0、1%~19%、20%~60%和>60% 4组；冯润华等 [ 29 ] 将淋巴结无转移、淋巴结转移率为0%~10%、10%~30%和>30%三组。耿宏智等 [ 30 ] 则将rN分期分为：rN0：无淋巴结转移；rNl：淋巴结转移率 < 30%；rN2：淋巴结转移率 ≥ 30%但<60%；rN3：淋巴结转移率 ≥ 60%。上述研究在研究样本量和肿瘤分期方面各不相同，所以无法作为淋巴结转移率的官方标准。
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user: 6. 另一个新型观点的提出 近年来，国内外有学者提出阳性淋巴结对数比(log odds positive lymph nodes， LODDS)这一概念，将其定义为当检索到一个LN时，作为正LN的概率与作为负LN的概率之间的比率的对数。最新的研究表明，LODDS分类比UICC N级系统或MLR更好的预测胃癌的预后，而且它不是由小于16个除去淋巴结。Tóth [ 31 ] 等人通过研究分析了LODDS分期系统是所有患者以及检出淋巴结^16患者预测胃癌生存的最佳因子。Agnes， A. [ 32 ] 等人对1221名胃癌患者进行多中心分析研究后发现MLR和TLODDS分期系统可以补充TNM分期系统的不足。如果这一研究得到证实，TNM分期系统应考虑引入LNR或LODDS。Sun等 [ 33 ] 证明使用LODDS系统比使用pN和MLR系统更可靠。Spolverato等 [ 34 ] 也发现当淋巴结状态被评估为连续变量时，LODDS是生存的最佳预测因子，但当淋巴结状态被分类时，LNR成为生存的最佳预测因子。国内周志伟等 [ 35 ] 人研究表明：LODDS的预测性能优于N分期及RN分期；尤其无淋巴结转移时，只有LoDDs分期有预测性能力。
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user: 7. 结语 随着外科学和病理学的发展，MLR作为一种及其重要和新型的胃癌预后指标，来弥补PN分期的不足之处，是许多学者的共同心愿。首先如何制定MLR的分期问题，其次有学者将淋巴结转移率、淋巴结转移阳性比率或淋巴结转移率分期翻译为metastatic lymph node ratio，英文缩写为MLR或rN；将淋巴结转移度翻译为lymph nodes metastatic ratio和lymph noder ratio英文缩写为LNR。目前各文献中应用最多的是MLR、rN、LNR，命名上的不统一导致读者感觉混乱，有必要尽快完善统一的标准，最后国内外相继报道了LODDs分期，且对胃癌的预后与MLR相当甚至能更好地弥补TNM分期系统，希望国际尽快得到统一标准，为广大医护人员与患者带来福音。
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user: 摘 要 首先从家文化和信任文化两个方面分析了家族主义信任存在的社会基础，然后在此基础上提出了家族企业非亲属核心员工的概念，认为在“报”的心理缺失情形下，家族企业非亲属核心员工对家族企业忠诚度下降、谋私利行为增多，最后针对分析的问题，提出了几点建议。 关键词 :家族主义信任，非亲属核心员工，“报”，忠诚行为 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 改革开放四十年来，我国的私营企业得到了极大的发展。据统计，“十一五”期间我国私营企业对GDP贡献率达到60%，解决社会劳动力就业75%以上，税收贡献率达到了50%，对一个国家经济与社会的发展而言，还有什么比这些数据更有说服力。今日中国的私营企业，根据众多课题组的调研报告和专家们的研究，家族拥有是一种普遍采用的形式，在企业内部的管理上广泛存在着家族制管理，家族企业的经济活动已经日益成为我国的一个重要经济现象，家族企业也成为我国私营经济乃至国民经济的重要组成部分。然而，与我国家族企业蓬勃发展格格不入的是，我国经济学界和管理学界长期对家族企业研究的忽视 [ 1 ] (储小平，2000)这不得不引起学界的重视。