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user: 4. 讨论 4.1. 调查对象《规范》相关知识作答情况 根据表1结果看，《规范》相关知识调查有18项正确率不到60%，3项正确率不到20%，分别是“外周静脉留置针使用时间一般不大于；静脉输液安全意识的应用；您认为下列哪种情况属于导管相关性感染”，该结果与孙红等 [ 8 ] 的研究结果相似。护士在临床工作实践中基本掌握了外周静脉留置针的使用方法、静脉输液通道器材的选择、外周及中心静脉导管穿刺等注意事项，但对个别中心静脉导管的维护还不熟练，静脉输液安全意识不到位，尤其对PORT在治疗间歇期间的维护及导管相关性感染了解不全。可能是因为静脉治疗涵盖知识面较广、更新速度快，PORT在该院应用较少，实际操作相对欠缺。临床实践经验证实，肿瘤患者在接受静脉化疗时使用中心静脉导管者可大大降低化疗药物外渗率，因此医院要做好大力推广应用，护士得到进一步学习、实践的同时，也保障了患者的治疗安全性。 4.2. 调查对象对《规范》相关知识掌握水平 从表2结果可以看出，该三级甲等肿瘤专科医院护士对《规范》相关知识的掌握程度为中等水平， Table 1 Knowledge score of 198 nurses’ code (n = 198 序号 题目 正确/人 正确率/% 1 卫计委的《规范》是什么时候发布的 88 44.4 2 “标准”适用于哪些医疗机构 111 56.1 3 “标准”适用于哪些医务人员 146 73.1 4 药物外渗是指 151 76.3 5 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用哪种注射方式和输液装置 109 55.1 6 冲封管液一般选择 155 78.3 7 敷料的更换时间一般为 121 61.1 8 输液接头如何消毒 142 71.7 9 输液接头更换时间 173 87.4 10 外周静脉留置针使用时间一般不大于 37 18.7 11 输液完毕空血袋低温保存时间为 51 25.8 12 输全血或成分血时，输血装置和附加装置应在每一个单位全血或成分血输入后更换一次，具体更换时间为 133 67.2 13 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用的注射器型号 186 93.9 14 研究证明渗透压 > 600 mOsm/L的药物，可在多长时间内造成化学性静脉炎 98 49.5 15 一般静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒直径；外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒直径；PICC刺处的皮肤消毒直径 66 33.3 16 下列静脉通路适宜使用高压注射泵注射造影剂的是 93 47.0 17 PVC穿刺时下列说法正确的是 159 80.3 18 导管堵塞时 141 71.2 19 抗肿瘤药物外溢时处理 76 38.4 20 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要情况下，尽量选择的导管类型 69 34.8 21 关于国家卫计委的《规范》 109 55.1 22 关于国家卫计委颁布《规范》的认知 139 70.2 23 静脉输液安全意识的应用 39 19.7 24 输液过程中，怀疑输液器被污染，您的处理态度 176 88.9 25 腐蚀性药物不使用一次性静脉输液钢针 47 23.7 26 穿刺部位的消毒，您的看法 170 85.9 27 输液管道的固定，您的看法 156 78.8 28 PICC导管在治疗间歇期间的维护，您的看法 171 86.4 29 PORT在治疗间歇期间的维护，您的看法 52 26.3 30 您认为下列哪种情况属于导管相关性感染 25 12.6 31 您在操作前后查对制度的执行情况 175 88.4 32 您在配药前，手卫生的执行情况 156 78.8 33 您在输液前，手卫生的执行情况 84 42.4 34 您护理的患者在使用血管通道器材前，您是如何做的 186 93.9 35 您在置管前(PVC)是如何做的 162 81.8 36 您如何评估已经存在血管通路的功能(留置针) 103 52.0 37 您如何评估已经存在血管通路的功能(PICC、CVC) 142 71.7 38 您平时调节PN液滴速的总时长为 96 48.5 39 您在封管前会对导管进行评估吗 168 84.8 40 每次输液前您是如何进行导管评估的 156 78.8 表1. 198名护士《规范》相关知识得分情况(n = 198) Table 2 198 nurses’ knowledge of the specification (n = 198 评判标准 分值段 人数 构成比(%) 优 80~70 5 2.5 良 69~55 15 7.6 中 54~48 104 52.5 差 <48 74 37.4 合计 198 100 表2. 198名护士对《规范》相关知识掌握水平(n = 198) Table 3 Basic information of 198 nurses and knowledge of relevant knowledge of the specification (n = 198 项目 类别 人数 构成比(%) 合格情况/人数(%) χ 2 P 科室 内科 47 23.7 26 (55.3) 7.951a 0.047 外科 55 27.8 38 (69.1) 妇科 50 25.3 37 (74.0) 放疗科 46 23.2 23 (50.0) 其他 0 0 0 年龄(岁) 18~25 13 6.6 7 (53.8) 4.354b 0.361 26~30 112 56.6 68 (60.7) 31~35 47 23.7 28 (59.6) 36~40 19 9.6 15 (78.9) >40 7 3.5 6 (85.7) 民族 汉族 131 66.2 86 (65.6) 3.412 b 0.511 回族 17 8.6 9 (52.9) 哈族 5 2.5 4 (80.0) 维吾尔族 41 20.7 22 (53.7) 其它 4 0 3 (75.0) 性别 女 198 100 124 (62.6) 2.108 a 0.135 男 0 0 0 学历 中专 5 2.5 4 (80.0) 1.428 b 0.762 大专 100 50.5 60 (60.0) 本科 91 46 59 (64.8) 硕士 2 1 1 (50.0) 博士 0 0 0 职称 主任护师 4 2 4 (100) 18.053 b <0.001 副主任护师 2 1 2 (100) 主管护师 12 6.1 8 (66.7) 护理师 132 66.7 92 (69.7) 护士 48 24.2 18 (37.5) 职务 护理部(副)主任 0 0 0 2.204 a 0.138 护理督导专家 0 0 0 科护士长 0 0 0 护士长 8 4 7 (87.5) 护士 190 96 117 (61.6) 能级 NO 7 3.5 3 (42.9) 6.797 b 0.132 N1 53 26.8 28 (52.8) N2 114 57.6 75 (65.8) N3 19 9.6 13 (68.4) N4 5 2.5 5 (100.0) 工作年限(年) <1 0 0 0 5.880 a 0.118 1~5 42 21.2 21 (50.0) 6~10 80 40.4 52 (65.0) 11~15 59 29.8 37 (62.7) >15 17 8.6 14 (82.4) 表3. 198名护士基本信息及对《规范》相关知识的知晓情况(n = 198) a. Pearson Chi-Square， b. Fisher’s Exact Test. Table 4 Knowledge on the relevant knowledge of the specification by different qualified nurses (n = 198 资质类别 取得资质情况 人数 合格情况/人数(%) χ 2 P 肿瘤专科护士 有 97 70 (72.2) 7.392a 0.007 无 101 54 (53.5) PICC专科护士 有 12 10 (83.3) 1.493a 0.222 无 186 114 (61.3) 静脉输液治疗护士 有 10 7 (70.0) 0.025c 0.873 无 188 117 (62.2) 静脉化疗护士 有 34 24 (70.6) 1.112a 0.292 无 164 100 (61.0) 有任意一种专科资质者 有 117 84 (71.8) 10.272a 0.001 无 81 40 (49.4) 表4. 不同资质护士对《规范》相关知识的知晓情况(n = 198) a. Pearson Chi-Square， c. Continuity Correction. 合格人数占比率为52.5%。化疗作为肿瘤病人术后的巩固治疗和晚期肿瘤病人的姑息治疗手段在临床广泛应用，但由于抗肿瘤药的强刺激性，若化疗操作和化疗通路选择不恰当，频繁的静脉穿刺和化疗药对局部静脉的损伤易导致静脉炎，严重者甚至出现药物渗漏而导致局部组织坏死 [ 9 ] 。Yoh等 [ 10 ] 研究显示，传统的静脉留置针化疗通路化疗性静脉炎的发生率为33%，国内报道的发生率更高，可达60%以上 [ 11 ] ，而严重并发症化疗渗漏的发生率为0.1%~0.6%，实际发生率可能更高 [ 12 ] 。因此，加强肿瘤专科护士对《规范》相关知识掌握的熟练程度、规范化疗操作、选择更为安全的化疗通路对减少化疗并发症的发生尤为重要。 4.3. 不同层次护士对《规范》相关知识的知晓情况 根据表3结果看，不同科室之间存在差异，有统计学意义，P < 0.05，外科、妇科护士的合格人数占比率高于内科、放疗科；不同职称也存在差异，有统计学意义，P < 0.01，主任护师、副主任护师的合格人数占比率高于主管护师、护理师，主管护师、护理师的合格人数占比率明显高于护士。护士对《规范》相关知识的知晓合格率较低，源于工作时间及工作经验明显低于高职称护理人员，接受《规范》相关知识培训的机会相对较少，加之临床工作繁忙，难以保证对《规范》相关知识知晓的全面性与准确性。所以护士缺乏全面的知识结构，通常是机械地执行医嘱，主观能动性欠佳，有研究表明通过医院强化及针对性培训可提高护士工作积极性及静脉输液治疗知识掌握度 [ 13 ] 。因此，医院管理者可遵循“缺什么补什么”的原则，开展分层次阶梯式 [ 14 ] 的人员培训，即根据护士的能级层次、职称高低等，制定不同的培训方案，使每个护士在不同阶段都能得到规范化培训。 4.4. 不同资质及有资质与无资质护士对《规范》相关知识的知晓情况 根据表4结果看，不同资质的护士合格人数占比率不同，其中是否取得肿瘤专科护士资质，存在显著差异，有统计学意义，P < 0.01，这与肿瘤专科医院的专业培训方向有关，而且该院已申请并建立了肿瘤专科护士培养基地，可以接受全疆各地医院的护士分批前来培训。有资质与无资质护士合格人数占比率同样存在明显差异，有统计学意义，P < 0.01。以上数据充分说明该三级甲等肿瘤专科医院极具专科特色，总体水平上取得资质的护士人数占比、护士合格人数占比均较高，尤其是取得肿瘤专科护士资质的护士合格人数占比高达72.2%；但从不同层面分析得出，除肿瘤专科护士资质外，取得其他类别资质与未取得相应类别资质的人数及护士合格人数占比均悬殊较大，分布不均。随着静脉治疗工具、药物配置、辅助装置等的不断革新，静脉治疗已从一项单纯的护理技术操作发展成为涉及多学科、多层面的知识与技能，逐步走向专业化、规范化，并逐渐发展成为一门专业学科，对临床护士进行静脉治疗操作提出更高的要求和挑战 [ 15 ] [ 16 ] 。肿瘤治疗也已进入多学科综合治疗时代，其中化疗是当今肿瘤治疗领域最为活跃、发展最快的一门学科 [ 9 ] 。因此，医院要高度重视护士不同类别资质的培训，进行全方位、均衡培训，切实提高护士对《规范》中相关知识的掌握及应用水平。《规范》出台后，虽然全国各医院都在推广、学习，但大多只重在加大培训力度而忽略了护士对其知晓、掌握程度及实际应用情况 [ 7 ] [ 17 ] 。