DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 服务补救与顾客满意的相关理论研究 3.1. 归因理论的应用 Helder于1958年首先提出归因问题，直到20世纪80年代，Folkes等学者开始研究服务失误的归因。当发生服务失误后，无论企业是否对失误的原因主动做出解释，顾客总是努力寻求服务失误发生的原因。导致服务失误的责任方可分为三类：顾客(内因)、企业(外因)和第三方原因。宋亦平等 [ 19 ] 从归因角度对服务补救效果进行了分析，研究得出顾客对服务失误的不同归因所产生的不满程度有显著差异，指出服务失误归因并不会改变顾客对服务补救水平的客观判断。归因会引发情感反应，从而影响顾客满意度，对其归因的结果不同，可能导致不同的行为意向。Bitner [ 20 ] 发现，当顾客感觉服务失误的原因可归咎于企业，而且极有可能再度发生时，顾客的不满意程度会提高，而一些控制变量，诸如员工解释、提供补偿等会影响顾客对服务失误原因的归结。因此，如何让消费者转移对服务失误的归因方向，将对服务补救的成功与否起到重要的影响，进而影响品牌关系的长远发展。 3.2. 基于公平理论的探讨 20世纪80年代末，美国学者首次提出服务公平性的概念，其研究认为社会交往的公平理论对于服务企业和顾客之间的交往也同样适用。之后，许多学者将公平理论作为基础来研究服务失误和服务补救后的顾客反应，他们认为顾客在遭遇服务失误后，其满意度和品牌关系将取决于对公平的感知。服务补救中的每一方面都会产生公平的情节，当顾客与其他人相比时，如果自己的感知公平水平低，那么他将会产生不满甚至抱怨。顾客是基于其所感受的公平性来评价服务补救策略的，其所感受的公平性意味着服务补救过程本身、补救策略有关的结果以及在补救过程中建立起来的人际行为和结果的执行，即分配公平、程序公平和交互公平都对补救评价至关重要 [ 21 ] 。 在近些年的研究中，何其帼和徐阳华 [ 22 ] 认为进行服务补救时互动公平(如道歉、解释等)比结果公平(如物质、金钱补偿等)更重要；杨学成 [ 23 ] 等在研究服务补救对口碑传播意向影响时指出，物质补偿是企业避免服务失误不良后果的最有效措施；从过程公平角度看，Hocutt [ 24 ] 等通过研究发现，除了情感和物质的双重补偿有利于减少顾客负面口碑外，企业快速的补救响应速度也能降低顾客负面口碑传播意愿。此外，也有研究表明，企业主动的补救行为可以降低顾客负面情绪转而激发出积极情绪，进而有效地促进补救效果，提高顾客满意度，维护顾客与品牌之间的关系。 3.3. 期望差距理论的应用 期望差距范式广泛应用于顾客满意度的研究。差距模型指出当服务不能满足期望时，则会产生负差距，顾客就感到失望；当企业提供的服务超出期望时，则会产生正差距，顾客就感到满足，甚至特别高兴。 近年来，国际学术界对服务质量期望的研究成果较多，在对服务失误和服务补救的研究方面，Singh and Widing [ 25 ] 提出了一个基于期望差距理论的顾客抱怨反应评价的理论模型，对于经历了服务失误的顾客，如果对此次发生的服务失误有着先前类似的经历，那么在发生服务失误后，由于前例的影响，他们对于企业的服务补救则有种预期。这种预期受到感知服务质量和顾客对企业认知度的影响，随其经验水平的变化而变化。对于服务质量更高的企业和顾客认知度更高的企业，顾客期望的服务补救水平一般也较高。当顾客期望水平和实际感知补救水平出现偏差时，期望差距就会产生，进而影响服务补救的顾客满意度。因此，服务企业不仅仅是重视补救的结果，更要重视补救执行过程中的一些细节，而这点在实际当中往往被忽略。对于不同类型的服务失误，顾客总会去衡量自己的损失，以及需要多大的利得才能弥补这种损失。当正向差距(实际感知高于补救期望)越大时表明服务补救的顾客满意度越高。 通过对国内外相关文献的综合评述，可以看出目前对服务失误和服务补救下的顾客满意度研究大都基于不同的理论、引入不同的变量进行，缺少一个整合的理论模型来系统解释在服务失误到服务补救的整个过程中，失败归因、感知公平和补救期望对顾客满意度的综合影响以及它们之间的相互作用关系。另外，对在发生服务失误时关系质量对顾客满意度的影响等方面，学术界还没有达成一致的结论，有待进一步研究。在实证方面，该领域的研究多采用情境模拟实验方法，无法避免研究结论和实际的偏差，今后可考虑用生活中的真实场景来进行研究。
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user: 4. 顾客满意对品牌忠诚的影响 许多学者在研究了顾客满意和顾客忠诚之后，认为顾客满意是顾客忠诚的第一个影响因素。Conlon [ 26 ] 指出，顾客满意对顾客忠诚的影响根据满意程度而不同。他认为当顾客满意度较高时，这种关系就强当顾客满意度较低时，这种关系就弱，当顾客满意度中等时，这种关系就也中等。Jones和Sasser [ 27 ] 提出，顾客不满意并不一定表示转移，而满意也不一定保证忠诚，因为忠诚滞后于满意。虽然具有高水平的满意，但在满意顾客中非忠诚还是很明显存在的，有将近一半的顾客满意仍表示有转移购买对象的意愿。因此，顾客满意不一定意味着顾客忠诚。因为不满意顾客如果无法从其他企业获得更好的服务，那么他们仍将继续购买即使是满意顾客，他们还有渴望转移到其他企业购买，以便得到更满意的结果。Bloemer和Ruyter [ 28 ] 研究了顾客高涉入和低涉入的服务忠诚分别与正面情感的关系，结果表明高涉入时，服务的满意与忠诚之间的关系是正向的，低涉入时，服务的满意和忠诚之间的关系并没有显著的影响。 纵观顾客满意和顾客忠诚关系的文献，我们可以大致把它们分为两类：一类研究者认为，顾客满意直接影响了顾客的忠诚大多是服务忠诚，顾客满意与顾客忠诚是线性关系，另一类研究者认为，顾客满意和顾客忠诚是复杂关系在对相关的文献进行整理，本文认为顾客满意与品牌忠诚是一对关联紧密的概念，两者之间总有复杂的关系，可能在某一满意度上呈线性关系。而在另一满意度水平上关系复杂，而且不同行业的满意与品牌忠诚之间的关系也不一样。
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user: 5. 模型的构建 品牌忠诚的形成实际上是一个连续的“认知一情感一意图一行为”的动态过程。顾客首先进入一个建立在先期的认识或对品牌信任基础上的“认知”忠诚阶段然后，在经过了几次使用和相互影响后，在累积满意的基础上，产生感情，感情的升华产生意动，从而会使顾客保持很强的重复购买意向并且不受任何来自其它品牌影响的“情感”，形成情感层面的忠诚长此以往，顾客能可能表现出对该品牌的情感承诺，进入意图忠诚阶段这三个阶段共同构筑了顾客的态度忠诚。最终，重复购买的想法会付诸于行动，导致对同一品牌的重复购买“行为”。只有在完成了这四个阶段后，顾客才培养了对该品牌真正的忠诚。当发生服务失误之后，顾客接受服务补救，同时进入了扰乱情感的阶段，进而影响意图层面的构建，此时的顾客的满意直接决定了品牌忠诚的构筑是否稳健。 从服务失误到服务补救的整个过程来看，当顾客在服务过程中遭遇服务失误时，这种负面的结果或问题，会使顾客对服务失误的责任进行推断，进而引发顾客在服务失误时的初始消极情绪，包括外在归因消极情绪、内在归因消极情绪和情形归因消极情绪，这些不同类型的初始消极情绪对顾客满意的影响是不同的；当服务提供者进行服务补救时，进入整个过程中新的阶段，这时，在服务补救措施的影响下，顾客情绪会发生变化，并且，在不同的服务补救措施下，顾客情绪的变化基于不同公平理论之下的感知是不同的，顾客这种情绪的变化也会进而影响到顾客在服务补救后满意度的变化，进而影响顾客与品牌之间的关系。根据上文的综述，据此，提出本文的研究模型(如图1)。 图1. 服务补救下的顾客满意对品牌忠诚的影响 根据提出的框架模型，可以认为在各个因素影响之下，不同方式之下服务补救对顾客满意的影响是不同的。Bolton [ 29 ] 的研究证明，失误类型、严重程度和赔偿、反应速度、道歉等服务补救属性可以透过公平理论的两个维度影响顾客满意，本文归纳的服务补救特征维度与上述属性内涵是一致的，可以暂且认为服务失误发生的时候，在公平处理的基础上：1) 提供物质补偿，则顾客满意度高；不提供物质补偿，则顾客满意度低。2) 响应速度快，则顾客满意度高；响应速度慢，则顾客满意度低。3) 诚意的道歉顾客满意度高；没有诚意的道歉，则顾客满意度低。4) 补救主动性高，则顾客满意度高：补救主动性低，则顾客满意度低。 Anderson和Sullivan [ 30 ] 在对瑞典顾客满意度研究中发现，顾客满意与重购意向有很高的相关性。而且多项研究揭示，顾客满意度会正向影响顾客忠诚。消费市场中的大量实证研究表明顾客满意与顾客的重复购买意向之间存在积极的关系。因此，我们可以认为顾客的高满意度对品牌忠诚有正向影响作用。即企业在服务补救中越能够即使有效的挽回顾客，则顾客的满意度越高，顾客与企业之间的关系也会越好，就越相信企业会关心他们的利益，就越忠诚于该品牌。因此，逐渐形成的顾客满意感能够提升顾客与企业之间的关系，并最终不断巩固顾客的品牌忠诚。
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user: 6. 总结与展望 学界对服务补救、顾客满意和品牌忠诚的关注由来已久，国外的相关研究历程接近半个世纪，早期的研究主要集中在理论探讨方面，近20年来又涌现了较多的实证研究。通过对服务补救、顾客满意和品牌忠诚相关研究成果的梳理不难发现，已有研究在服务补救方面主要依附于归因理论、公平理论、差距模型和期望理论从顾客的个体层面探讨服务补救对于顾客行为意向的影响。在顾客满意与顾客忠诚方面的研究焦点主要在于感知质量、期望、价值和品牌形象四个方面，早期的研究局限于有形产品领域，应用于消费服务市场的研究很少。然而由于服务产品呈现较强的体验属性，允许顾客在消费后立即做出评价，从而对情绪做出快速的反应，因此，目前大量的研究开始转向了服务产品领域。 本文从服务补救、顾客满意与品牌忠诚的概念出发，对国内外的文献进行整理，发现了三者之间的影响关系，即服务补救作为前置变量对顾客的情绪进行影响，使顾客的满意度产生变化，进而影响顾客对品牌的忠诚。经过对文献的查阅可以得出顾客满意对品牌忠诚的影响是正向的。基于此：1) 企业应及时对员工培训，使员工意识到顾客的重要性，在发生服务失误时及时的道歉，降低顾客的愤怒值；2) 企业在面临服务失误时，主动给予消费者提供补救而非消费者提出投诉或者补救要求的情况下才给予补救；3) 并且通过授权的方式给予一线员工权利，应提高补救的响应速度，而非层层上报或请示和通过复杂的审批程序才给予顾客补救；4) 在补救的方式上，除了真挚的道歉，还应有足够的物质补偿来弥补顾客的期望差距。通过耐心和真诚沟通，使顾客在礼貌、舒心的环境下将不满的情绪转化为正面情绪，在不降低满意度的情况下，在补救中提高满意度，进而增进对品牌的忠诚。 以往的研究大部分甚少将服务补救与顾客满意和品牌忠诚结合到一起，本文对三者的互相作用的探讨可能存在一定的局限性和可靠性，因此需要进行更深一步的积极探索，但这无论在理论推进还是营销实践指导上都具有重要意义。
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user: 摘 要 目的：探讨急性心肌梗死患者的血清GDF-15、OPG、YKL-40的水平变化，分析它们与急性心肌梗死的相关性。方法：选取2016年8月~2017年8月在承德市中心医院心血管内科诊断为急性心肌梗死(AMI组)和冠脉造影正常(对照组)的患者共计80例，收集临床资料，测定生化指标，采用ELISA法测GDF-15、OPG、YKL-40血清水平。结果：与对照组比较，AMI组患者年龄、性别、吸烟、血糖(Glu)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平差异均有统计学意义(P < 0.05)；AMI组GDF-15、OPG、YKL-40血清水平明显高于对照组(P < 0.01)；AMI组GDF-15、OPG、YKL-40血清水平与Glu、TC、TG、LDL-C呈强正相关性。结论：GDF-15、OPG、YKL-40水平的升高与AMI有明显相关性，联合检测GDF-15、OPG、YKL-40可作为心肌梗死监测指标。 关键词 :急性心肌梗死，生长分化因子，骨保护素，甲壳质酶蛋白40 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 急性心肌梗死(Acute myocardial infarction AMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是心血管系统常见的一类危重症疾病，起病急剧，死亡率高。生长分化因子15 (growth differentiation factor15， GDF15)又称为巨噬细胞抑制因子-1(Macrophage inhibiting cytokine-1， MIC-1)，是转化生长因子β超家族的成员之一，是一种重要的心血管保护因子 [ 1 ] 。作为近年来发现的抗炎症反应及促炎症反应的敏感标志物，在心血管疾病、炎症应答及调控细胞凋亡等多方面发挥生物学效应，与心血管疾病的发生、发展密切相关，参与心血管疾病的病理过程。骨保护素(osteoprotegerin，OPG)又称破骨细胞抑制因子，是肿瘤坏死因子受体超家族成员之一 [ 2 ] [ 3 ] ，是重要的血管调节因子，能够抑制细胞凋亡，保护血管内皮细胞，抑制血管钙化，在心血管疾病的发病机制中起重要的调节作用。甲壳质酶蛋白40 (YKL-40)，又称人软骨糖蛋白-39 (human cartilage glycoprotein-39，HC-gp39)，是一种新发现的炎性蛋白，参与了动脉粥样硬化病变的发生发展过程，加剧斑块内的炎症反应，促进斑块损伤、破裂，与心血管不良事件密切相关。本研究联合测定急性心肌梗死患者及冠脉造影正常患者血清中GDF-15、OPG、YKL-40的水平变化，探讨其与急性心肌梗死的相关性。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取2016年8月~2017年8月在承德市中心医院心内科明确诊断为急性心肌梗死患者40例作为实验组(AMI组)及冠状动脉造影正常患者40例作为对照组(对照组)，共计80例，年龄35~79岁之间。 AMI诊断标准：根据2007年美国心脏协会(ANA)对于AMI发表的统一定义，心肌坏死标志物(首选cTnI)升高和(或)下降，并且至少其中一个值的升高超过参考正常上限99百分值，同时至少伴有以下证据之一，心肌缺血的症状；心电图提示新发缺血性改变，如新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞；心电图提示新发病理性Q波形成；影像学证据提示新发存活心肌丢失或新发室壁运动异常。 冠造正常诊断标准：冠状动脉的解剖无畸形及无阻塞性病变。 排除标准：既往有先天性心脏病、3个月内经皮冠状动脉介入手术史、心脏手术史、肝肾功能不全、恶性肿瘤病史、急性肺栓塞、脑出血或脑梗死、血液系统疾病史、既往急性心肌梗死病变复杂未行PCI术、急性或慢性感染、慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病、自身免疫性疾病、创伤等应激性反应。本课题已经通过河北省承德市中心医院伦理医学委员会批准，患者均自愿参加试验，并且由患者本人签署知情同意书。 2.2. 标本采集及测定 所有入选的研究对象于清晨空腹采肘静脉血4 ml，3000 r/min离心15 min，分离血清，取上清液，分装保存于−80℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linkednk immunosorbent assay， ELISA)检测GDF-15、OPG、YKL-40血清水平，试剂盒由上海甄准生物科技有限公司提供，所有操作均严格按照仪器和试剂盒说明书进行。详细记录入选者的临床资料：性别、年龄、血压、吸烟、既往史等。TC、TG、HDL、LDL、LDL-c、Glu等生化资料在我院临床检验科检测。 2.3. 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计学分析，实验数据以均数 ± 标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验的统计学方法分析；计数资料用频数(%)表示，应用皮尔森相关分析GDF-15、OPG、YKL-40与生化指标的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 两组患者的一般情况比较与对照组相比，AMI组年龄、性别、吸烟、Glu、TC、LDL-C水平差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表1。 两组患者GDF-15、OPG、YKL-40水平的比较 AMI组GDF-15、OPG、YKL-40血清水平明显高于对照组(P < 0.01)见表2。 AMI组GDF-15、OPG、YKL-40水平与生化指标的相关性分析GDF-15、OPG、YKL-40血清水平与Glu、TC、TG、LDL-C呈强正相关性(P < 0.01)；GDF-15、OPG、YKL-40血清水平与HDL-C、Cr无明显相关性(P > 0.05)，见表3。
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user: 4. 讨论 生长分化因子15(GDF-15)是心脏缺氧压力的应激反应基因，与内皮激活、血管炎性因子聚集相关 [ 4 ] 。在正常心肌细胞中呈低水平表达，在炎症、组织损伤、低氧、缺血/再灌注的过程中，被内源性一氧化氮合成酶2(eNOS2)、P53或Egr-1等诱导而表达水平明显升高，通过磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B(PI3K-AKT)信号通路抑制细胞凋亡而保护心脏，减少低氧和缺血再灌注造成的心肌损伤 [ 5 ] 。有研究发现 [ 6 ] ，GDF-15作为内源性抗炎因子，对稳定冠状动脉粥样硬化斑块及抑制巨噬细胞聚集有一定作用，并可抑制黏附因子的表达。在心肌梗死发生时，能抑制梗死区巨噬细胞的侵润、最大程度挽救存活心肌， Table 1 Comparison of two sets of general data and biochemical indicators ( x ¯ ± s 项目 AMI组 (40) 对照组 (40) t/x 2 P 年龄(岁) 男/女(n) 吸烟者[n (%)] 高血压[n (%)] 糖尿病[n (%)] GLU( x ¯ ± s， mmol/l) TG( x ¯ ± s， mmol/l) TC ( x ¯ ± s， mmol/l) HDL-C( x ¯ ± s， mmol/l) LDL-C( x ¯ ± s， mmol/l) Cr( x ¯ ± s， mmol/l) 60.9 ± 7.2 34/6 32 (80) 24 (60) 15 (37.5) 7.41 ± 3.56 1.72 ± 0.78 4.60 ± 1.07 0.98 ± 0.36 2.19 ± 0.93 69.8 ± 19.2 56.7 ± 7.9 23/17 18 (45) 24 (60) 9 (22.5) 6.06 ± 1.85 1.54 ± 0.58 4.16 ± 0.86 1.06 ± 0.21 1.82 ± 0.48 67.0 ± 19.1 2.486 7.384 10.453 0.000 2.143 2.120 1.165 2.030 1.222 2.211 0.653 0.015 0.007 0.001 1.000 0.143 0.037 0.248 0.046 0.225 0.030 0.516 表1. 两组一般资料和生化指标比较( x ¯ ± s) Table 2 Comparison of serum levels of GDF-15， OPG， and YKL-40 in the two group 项目 GDF-15 ( x ¯ ± s， pg/ml) OPG ( x ¯ ± s， pg/ml) YKL-40 ( x ¯ ± s， pg/ml) 对照组 AMI组 t p 615.27 ± 211.01 2106.83 ± 745.32 12.178 0.000 289.00 ± 76.00 1156.00 ± 280.00 18.900 0.000 34.00 ± 14.00 71.00 ± 26.00 7.923 0.000 表2. 两组GDF-15、OPG、YKL-40血清水平对比 Table 3 Correlation analysis of GDF-15， OPG， YKL-40 and biochemical indexes in AMI grou 项目 Glu Cr TC TG LDL-C HDL-c GDF-15 r P 0.761 0.000 0.240 0.135 0.751 0.000 0.586 0.000 0.678 0.000 0.099 0.542 OPG r P 0.513 0.001 0.136 0.401 0.552 0.000 0.454 0.003 0.662 0.000 0.183 0.259 YKL-40 r P 0.472 0.002 0.141 0.385 0.496 0.001 0.452 0.003 0.566 0.000 0.150 0.354 表3. AMI组GDF-15、OPG、YKL-40与生化指标的相关性分析 促进梗死区域心肌的修复。另有研究显示 [ 7 ] ，GDF-15水平升高是影响心血管疾病患者的一项独立危险因素。 骨保护素(OPG)是核因子-KB受体活化因子配体(RANKL)的诱导受体，是肿瘤坏死因子(tumor necrosis，TNF)相关凋亡诱导配体(TRAIL)的竞争性受体，可直接结合TRAIL阻止与其受体结合诱导内皮细胞凋亡，从而通过抑制血管内皮细胞的凋亡而对抗动脉粥样硬化 [ 8 ] 。Schoppet等研究发现 [ 9 ] ，OPG/RANK的比率下降，可刺激血管细胞骨化或钙化，细胞增殖、迁移和基质重构，纤维帽的僵硬度和脆性增加，使斑块更易破裂。有研究显示 [ 10 ] ，OPG是血管损伤的标志，OPG可促进内皮细胞白细胞的粘附，在OPG的刺激下内皮细胞更易存活。OPG水平与冠状动脉狭窄的发生、进展及严重程度有直接关系。 甲壳质酶蛋白40 (YKL-40)是一种属于壳质酶类似蛋白家族的糖蛋白，主要由炎症细胞、血管内皮细胞及肿瘤细胞分泌 [ 11 ] ，在组织纤维化、细胞外基质重构 [ 12 ] 、血管内皮重构 [ 13 ] 等病理过程中发挥作用。有研究显示 [ 14 ] ，YKL-40可以促进血管生成，抗细胞凋亡，在动脉粥样硬化斑块中的巨噬细胞大量分泌，参与了动脉粥样硬化的形成过程，在细胞缺氧损伤时有修复作用。有研究发现 [ 15 ] ，YKL-40水平可以反映斑块不稳定性。Cetin等研究发现 [ 16 ] ，YKL-40水平不仅反映了心肌组织局部的炎症状态，而且YKL-40能独立预测主要心血管不良事件。 本研究测定GDF-15、OPG、YKL-40血清水平，主要对AMI组和冠脉造影正常组(对照组)进行了比较。结果发现，AMI组与对照组患者年龄、性别、吸烟、Glu、TC、LDL-C水平比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)，这和目前的流行病学调查结果相符，急性心肌梗死的发生率随年龄增大，发病率升高的特点，且急性心肌梗死的发生与性别、吸烟、血糖、血脂异常相关。本实验对AMI组GDF-15、OPG、YKL-40水平与生化指标进行皮尔森相关性分析，结果发现GDF-15、OPG、YKL-40血清水平与Glu、TC、TG、LDL-C呈强正相关性(P < 0.01)。AMI组GDF-15、OPG、YKL-40血清水平均明显高于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.01)，表明GDF-15、OPG、YKL-40水平的升高与AMI有明显相关性。GDF-15、OPG、YKL-40的血清水平便于检测，且结果有良好的可重复性，所以联合检测血清中GDF-15、OPG、YKL-40水平将可能成为预测及诊断心肌梗死的新指标，为其治疗提供新的思路及方向。本次研究样本量较少，可能存在一定的不足之处，仍需较大样本的研究进一步探讨GDF-15、OPG、YKL-40在AMI发生发展中的作用，在今后的研究中将继续努力改进。
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user: 摘 要 目的：探讨切开手术与关节镜手术治疗臀肌挛缩症的疗效对比。方法：收集山东省济宁市第一人民医院自2014年到2016年50例患者，其中切开手术组25例，关节镜手术组25例，对其进行回顾性分析，对比两组之间的手术切口大小、手术时间、出血量、术后住院时间、术后髋关节功能学评分。结果：关节镜手术组手术切口更小、手术时间更短、出血量较少、术后住院时间较短及术后髋关节功能恢复良好，均优于切开手术组，差别具有统计学意义(p < 0.05)。结论：关节镜下小切口治疗臀肌挛缩症具有创伤小、出血少、手术瘢痕小、出院时间段、恢复快等优点，符合目前治疗臀肌挛缩症的发展方向，有较高的社会及经济效益，值得大力推广。 关键词 :臀肌挛缩症，关节镜，切开手术 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 臀肌挛缩症是由臀部注射青霉素G等因素导致阔筋膜张肌、臀肌及筋膜变性挛缩导致髋关节弹响或功能障碍的疾病，患者继发性出现髋关节内收、内旋等活动受限和屈曲障碍，最终表现为特有下肢步态和体征的临床症候群 [ 1 ] 。臀肌挛缩症目前可选择切开手术或关节镜手术，近年来越来越多临床工作者选择了髋关节镜下松解软组织治疗臀肌挛缩症 [ 2 ] 。现对我院2014年至2016年收治的25例关节镜手术和25例开放手术治疗臀肌挛缩症的效果进行回顾性分析。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象选择 选择山东省济宁市第一人民医院2014年~2016年住院行手术治疗的50例臀肌挛缩症患者，其中切开手术组25例，男14例，女11例，年龄在10~20岁之间，关节镜手术组25例，男15例，女10例，年龄在11~19岁之间，所有患者均有反复多次臀部肌肉注射史。两种手术方式选取的患者的临床资料比较没有统计学意义(p > 0.05)，具有可比性(表1)。所有研究对象均了解研究内容并自愿签署知情同意书。 2.2. 纳入及排除研究标准 纳入标准：1) 下蹲过程中表现为划圈征和蛙腿征；2) 臀部可触及一条与臀大肌纤维走行一致的挛缩带；3) Ober征阳性；4) 步态异常，表现为跳跃征；5) 屈伸髋关节时出现髋部弹响；6) 骨盆X线表现正常 [ 3 ] 。 Table 1 Comparison of clinical data between two groups ( x ¯ ± s 临床资料 切开手术组 关节镜手术组 P值 性别 男 14 15 女 11 10 年龄(岁) 15.32 ± 2.12 15.89 ± 2.31 >0.05 病程(年) 5.78 ± 1.50 6.06 ± 1.53 >0.05 身高(cm) 165.20 ± 10.12 168.31 ± 9.44 >0.05 体重(kg) 47.71 ± 10.22 50.32 ± 9.67 >0.05 表1. 两组之间临床资料比较( x ¯ ± s ) 排除标准：1) 合并有心、脑血管等疾病；2) 合并髋关节外伤史；3) 合并先天性髋关节发育不良病史；4) 合并髋部手术史；5) 骨盆X线表现不正常患者。 2.3. 手术方法 髋关节镜手术方法：硬膜外麻醉患者后使患者侧卧位，术前标出挛缩带位置及轮廓，在大转子尖端后方及大转子上5厘米处做手术入路。切开皮肤后，利用转换棒做阔筋膜以浅分离，认为创造操作空间。利用穿刺针定位上面入路，射频消融止血，暴露出挛缩带，内旋屈曲髋关节，明确挛缩带范围，在大转子上2厘米处切断挛缩带，完全松解挛缩带的前方及后方及深层的挛缩带，然后检查是否松解完全，止血冲洗，放置引流管，并加压包扎 [ 4 ] 。切开手术方法：硬膜外麻醉患者后使患者侧卧位，常规消毒、铺无菌单，于大转子尖上后侧做皮肤切口，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，并作阔筋膜张肌表面分离，活动髋关节，触及挛缩带，于大转子尖处给予切断，活动髋关节，无明显挛缩带，冲洗切开，防止引流管，并加压包扎 [ 5 ] 。 2.4. 观察指标 1) 手术切口大小；2) 手术时间；3) 术中出血量；4) 术后住院时间；5) 术后优良率：根据并膝试验、交腿试验、步态实验以及对运动和体力劳动的影响进行综合评定。优：以上4项均正常；良：步态正常，并膝不能完全下蹲(中立位屈髋120˚~130˚)和(或)交腿试验完成稍差(髋内收10˚~20˚)，对运动基本无影响；可：轻度外八字步态，并膝下蹲受限(中立位屈髋90˚~120˚)和(或)交腿试验完成较差(髋内0˚~10˚)，对运动有一定影响；差：治疗无效或症状加重。 2.5. 统计学方法 本实验采用采用SPSS20.0统计学软件，计量资料采用比较采用t检验，p < 0.05两组之间差别具有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 两组之间患者临床情况对比 分别对两组之间患者性别、年龄、病程、身高及体重基本情况进行比较，发现两组之间临床资料差别无统计学意义(p > 0.05，表1)。 3.2. 两组之间手术一般情况对比 两组之间患者分别采用切开手术及关节镜手术方式进行手术，手术进展顺利，无严重并发症，恢复良好，患者均得到良好的回访。我们观察后相比于切开手术组的患者，采用关节镜手术方式治疗臀肌挛缩症的患者手术时间较少，切口较小，出血量较少，术后住院治疗较短，差别具有统计学意义(p < 0.05，表2)。 3.3. 术后优良率 对切开手术与关节镜手术治疗的患者进行术后回访，观察患者并膝试验、交腿试验、步态实验以及对运动和体力劳动的影响，进行优良率统计，相对比于切开手术组，关节镜手术组具有更好的优良率(表3)。
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user: 4. 讨论 在以往研究中发现臀肌挛缩症是一种关节外科常见的疾病，尤其儿童及青少年患者多见，研究发现该病是由多种原因(肌肉内反复注射青霉素G药物是最主要原因)引起的臀肌肌肉组织及其筋膜纤维变性、挛缩后导致髋关节内收、内旋活动受限，最终患者临床表现为特有的步态和体征 [ 6 ] [ 7 ] 。研究表明臀肌挛缩症与臀部肌肉反复多次的注射青霉素G药物有密切关系，注射药物后，药物会沿臀肌肌肉纤维方向在肌肉条索间扩散，扩散的药物会使肌肉组织发生纤维瘢痕化，纤维挛缩带的方向与臀大肌纤维走行方向一致 [ 8 ] 。国内外大多数病例观察发现反复注射药物后发生挛缩的肌肉不仅仅是臀大肌，还有在部分病例中发现挛缩将会累及臀中肌、臀小肌、甚至髋关节囊。臀肌挛缩症保守药物治疗效果目前上不明确，所以大多数学者认为一旦确诊臀肌挛缩症，排除手术禁忌症后宜尽快采取手术治疗 [ 3 ] 。 臀肌挛缩症患者常用的传统手术方式包括：臀肌肌腱“Z”形延长术、阔筋膜张肌腱膜转移、挛缩组织切除术、臀肌起点下移术、挛缩组织切断术、臀肌止点上移术等多种手术方式。研究发现，以往传统的开放式手术具有视野广阔的特点，开阔的手术视野使挛缩肌肉组织得到更彻底的松解，但传统开放式手术尚存在部分缺点，例如：1) 手术切口瘢痕大、影响美观，对于患者特别是女性患者心理影响大；2) 术后髋关节功能恢复及康复较慢；3) 术后髋关节处皮下积液、积血的发生率较高；4) 切口大、剥离组织多，导致创伤过大，术中术后出血量大；5) 存在脂肪栓塞及血栓形成风险。 目前国内外最新研究发现使用关节镜手术治疗臀肌挛缩症有其明显的优点 [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] 。对比研究发现关节镜下手术治疗臀肌挛缩症明显地减少了患者住院周期，使患者更快地下地活动，加速了患者的康复，而且降低了住院费用，具有良好的社会及经济效益。关节镜监控下手术治疗臀肌挛缩症，关节镜下视野更加清晰，操作更加方便，对关节内血管神经可以清晰地辨认，并有效地避免损伤坐骨神经、臀上和臀下神经，关节镜手术切口小，大约0.8 cm左右，创伤小，避免广泛分离肌肉组织，术中及术后出血较少， Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups ( x ¯ ± s 治疗组 手术时间(min) 手术切口长度(cm) 出血量(ml) 术后住院时间(d) 切开手术组 50.12 ± 10.37 6.21 ± 2.30 30.21 ± 11.35 5.32 ± 1.37 关节镜手术组 30.21 ± 9.28 1.23 ± 0.25 10.33 ± 10.82 3.21 ± 1.21 p值 0.010 0.004 0.003 0.001 表2. 两组之间手术相关指标比较( x ¯ ± s ) Table 3 Comparison of good rates between the two group 治疗组 优 良 可 差 优良率 切开手术组 15 5 3 3 80% 关节镜手术组 22 1 1 1 92% 表3. 两组之间优良率比较 患者平均出血约10 ml左右，有利于患者早期下床活动，早期进行双下肢功能锻炼及康复。关节镜手术术中用刨刀和射频汽化技术(等离子刀)松解挛缩带，关节镜下射频汽化技术是基于双极技术应用射频能量，产生电离蒸汽有效裂解目的组织中的细胞分子，将裂解的分子最终变为碳氢化合物等气体分子，对软组织具有消融、止血及皱缩三种不同的作用，更加有效地松解挛缩带，减少术后出血等作用 [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] 。在我们研究中发现，关节镜下治疗臀肌挛缩症的优良率达到94.23%，仅有1例III度患者，由于术后回家锻炼不积极，恢复不佳，以上关节镜手术明显地具有创伤小，手术时间短，出血少，术后恢复快，肌肉康复锻炼及时等优点，有效改良了传统手术方式，值得我们应用学习及推广。 然而在我们大量病例研究中发现关节镜手术也有一定的局限性。关节镜手术由于镜下视野相对较小，手术操作范围有限，对病变范围涉及组织多而深、且挛缩的组织间还有广泛的粘连的重度臀肌挛缩病例，需行大范围切断挛缩组织，此时关节镜术式有一定的难度。研究发现对于术前疑有广泛挛缩的臀肌挛缩症的患者，可先行关节镜下探查决定能否单纯使用关节镜完成手术，发现困难时可临时适当延长切口，必要时可行关节镜手术联合小切口开放手术 [ 15 ] 。
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user: 5. 结论 在我们研究中，进一步验证了关节镜手术方式治疗臀肌挛缩症，具有切口小、创伤小、术中及术后出血少、手术后瘢痕小、肌肉功能恢复及康复快、术后能早期进行功能锻炼、出院时间短，花费少、手术疗效好等优点，相对比传统手术具有明显的优越性，在实际应用过程中获得了良好的疗效，有较高的社会及经济效益，造福于臀肌挛缩症患者，值得国内外大力推广及学习。
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user: 摘 要 微小RNA(microRNA， miRNA)是一类长度约22个核苷酸的内源性非编码RNA，可通过与靶基因mRNA的3’端非编码区(3’UTR)结合实现基因在转录水平后的调控。自噬(Autophagy)是存在于真核细胞中高度保守的、降解受损细胞器和其他大分子物质的一种途径。自噬功能的异常会导致变性蛋白和损伤细胞器的积累，参与帕金森病等神经退行性疾病的发生。有研究表明微小RNA能够通过调节自噬在帕金森病中发挥重要作用。 关键词 :帕金森病，微小RNA，自噬 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 微小RNA(microRNA，miRNA)是一类长度约22个核苷酸的内源性非编码RNA，可通过识别靶基因mRNA的3’端非编码区(3’UTR)，并与之结合阻止其翻译或mRNA降解来抑制靶基因的表达，并且改变由它们编码的蛋白质的丰度，通过这种方式调节细胞的生长、分化、凋亡、迁移等过程 [ 1 ] 。人类发现了大约2000种miRNA，并且它们的数量正在增长。miRNA表达的失调通常与人类疾病相关，在几种神经系统疾病中也报道了miRNA的上调或下调 [ 2 ] [ 3 ] 。帕金森病 (Parkinson’s disease， PD)是一种常见的以中脑多巴胺能神经元进行性减少以及路易小体(lewy body)的出现为特点的神经退行性疾病，miRNA参与多巴胺能神经元的分化、增殖、凋亡等过成，其在帕金森病患者中的差异表达可以将它们视为有效的帕金森病标志物 [ 4 ] 。自噬(Autophagy)是广泛存在于真核细胞中的保守代谢过程，可以降解和回收利用长寿蛋白、蛋白质聚集体、细胞内病原体甚至整个细胞器如线粒体 [ 5 ] 。自噬功能的异常会导致变性蛋白和损伤细胞器的积累，这可能是PD等神经退行性疾病发生的重要原因 [ 6 ] ，许多研究表明miRNA通过调控自噬相关基因的表达参与自噬的调节 [ 7 ] ，因此miRNA、自噬与帕金森病三者之间必然存在密切的联系。本文就帕金森病相关miRNA对自噬的调节及其在帕金森病中的作用进行综述如下。
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user: 2. miRNA-181 丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)是细胞信号传递网络中的重要途径之一，p38和c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase， JNK)是MAPK级联反应的两个重要组分，它们在调控多种细胞活动如增殖、分化、凋亡、自噬等方面发挥重要作用 [ 8 ] ，例如JNK通过磷酸化抗凋亡基因Bcl-2破坏Bcl-2与Beclinl复合体，进而促进自噬发生 [ 9 ] 。最近Ying [ 10 ] 等人发现miRNA-181a的表达在PD模型中明显下调，而miRNA-181a过度表达后则抑制自噬相关蛋白LC3II和Beclin1的表达并降低了细胞凋亡率，此外miRNA-181a参与了p38 MAPK/JNK途径的调节 [ 11 ] ，进而Ying等人提出miRNA-181a能够通过调节p38MAPK/JNK途径抑制自噬并减少多巴胺能神经元的凋亡。而在M.Wei [ 12 ] 等人的研究提出miRNA-181家族的另一个成员miRNA-181c在帕金森病中发挥保护作用。故miRNA-181作为一个被广泛研究的与帕金森病相关的miRNA，它与帕金森病发病机制的关系还需进一步的证实。
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user: 3. miRNA-124 miRNA-124在大脑中高度表达，并且其丰度远高于其他器官组织 [ 13 ] ，有研究表明miRNA-124在实验性自身免疫性脑脊髓炎 [ 14 ] 、卒中 [ 15 ] [ 16 ] 等中枢神经系疾病中发挥神经保护作用。此外，另一项研究中发现miRNA-124在1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)诱导的PD动物模型中下调 [ 17 ] 。而Huiqing [ 18 ] 等人的研究更是进一步发现通过上调miRNA-124的表达可以减少MPTP诱导的PD动物模型中多巴胺能神经元的损失。Bim(Bcl-2 interacting mediator of cell death)是Bcl-2家族中BH3-only亚家族的成员，是一种重要的凋亡调节蛋白，同时也是调节多巴胺能神经元凋亡和自噬过程的重要蛋白质 [ 19 ] [ 20 ] 。Huiqing [ 18 ] 等人提出在PD中miRNA-124的神经保护作用机制可能是通过抑制Bim蛋白的表达而减少Bax蛋白易位至线粒体和溶酶体，进而减少细胞自噬和凋亡。
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user: 4. miRNA-7和miRNA-153 有研究表明miRNA-7和miRNA-153在神经元中富集，并且都可以调控α-突触核蛋白(α-synuclein，SNCA)的表达 [ 21 ] [ 22 ] 。SNCA过度表达或突变导致路易小体的出现是PD的典型病理学改变，因此miRNA-7和miRNA-153与PD息息相关。而Apostolia [ 23 ] 等人的研究发现miRNA-7和miRNA-153能够通过抑制mTOR(哺乳动物雷帕霉素靶蛋白)信号通路拮抗MPP+诱导的细胞死亡从而保护神经元。mTOR是一种丝/苏氨酸蛋白激酶，属于磷脂酰肌醇3-激酶相关激酶家族，在调控许多通路的信号传导中发挥着重要作用，目前普遍认为mTOR是调节细胞生长、增殖、运动、存活和自噬等上游信号转导通路的汇合点 [ 24 ] 。mTOR主要通过两种机制发挥对自噬的调节作用：1) mTOR介导的信号转导作用于下游效应物，如4E-BP1(转录起始因子4E结合蛋白1)、S6K1激酶(核糖体蛋白S6激酶) [ 25 ] [ 26 ] 控制自噬；2)直接作用于Atg蛋白来调节自噬体的形成 [ 27 ] 。因此miRNA-7和miRNA-153对mTOR的抑制作用有可能会引起细胞自噬水平的改变，而自噬本身就在PD中发挥重要作用。但miRNA-7和miRNA-153与自噬的关系及其在PD中发挥的作用仍需进一步研究。
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user: 5. miRNA-4487和miRNA-595 ULK1(unc-51 like kinase 1)是一个丝氨酸/苏氨酸激酶，是人类重要的自噬相关基因之一，在自噬中发挥重要作用 [ 28 ] ，在自噬过程中，通过饥饿或雷帕霉素抑制mTOR导致ULK1去磷酸化并激活ULK1磷酸化FIP200调节自噬 [ 29 ] 。Yi [ 30 ] 等人的研究发现在饥饿诱导的SH-SY5Y细胞中miRNA-4487和miRNA-595能够靶向作用于ULK1，并且可以调节ULK1介导的自噬，从而提出ULK1及其目标miRNAs作为未来PD治疗的潜在靶点或生物标志物的可能。在Yi [ 30 ] 等人的研究过程中利用计算机模拟分析构建了PD中受ULK1调节的自噬相关激酶网络，并利用基因芯片分析发现了靶向于ULK1的miRNA-4487和miRNA-595，这为我们将miRNA实际应用于PD诊疗过程中提供了新的思路。
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user: 6. 其他miRNA 有研究表明在PD患者尸体脑组织中miRNA-34b/c表达下调，并且进一步研究发现如果miRNA-34的表达下降，可能会导致线粒体功能障碍和过氧化损伤 [ 31 ] ，另一项研究证明miRNA-494能抑制DJ-1的表达 [ 32 ] ，DJ-1是PARK7基因的产物，与PD的发生有关 [ 33 ] ，DJ-1的确实会出现蛋白酶体的抑制和活性氧化物的增多 [ 34 ] ，而线粒体功能障碍及氧化应激损伤等都与自噬息息相关，它们之间具体的联系仍需进一步研究证明。此外，Alvarez [ 35 ] 等人的研究发现分子伴侣介导的自噬通路(chaperone-mediated autophagy，CMA)的自噬调节蛋白LAMP-2和hsc70在PD大脑中含量降低，同时发现在PD患者的黑质致密部组织中靶向LAMP-2(miRNA-21、miRNA-224及miRNA-373)和hsc70(miRNA-26b、miRNA-106a及miRNA-301b)的miRNA含量升高，表明miRNA、自噬及帕金森病存在密切关系。
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user: 7. 展望 帕金森病是一种常见的神经退行性疾病，其发病机制非常复杂，而自噬作为存在于真核细胞中的保守代谢过程，广泛参与多种生理和病理过程，同样在帕金森病的发生发展过程中发挥了重要的作用。目前对自噬与帕金森病的相关机制研究尚浅，自噬即可以清除多巴胺神经元内的有害物质，又可因过度自噬对神经元造成损害，自噬的调节通路十分复杂，因此要想将自噬作为治疗帕金森病的切入点，关键是如何更有效、更准确的调控自噬过程。而miRNA的靶向作用机制则为我们精准调控自噬过程提供非常有效的工具。故我们需要尽可能准确而又广泛的发掘miRNA与自噬相关调节通路的联系，阐明其在帕金森病发病过程中起到的作用，随着对miRNA、自噬及帕金森病三者关系研究的不断进展，能够为帕金森病的诊断及个性化治疗提供新的途径。
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user: 摘 要 巨大肾原发性鳞状细胞癌在临床上少见，其组织学起源尚存争议。本例患者女性，67岁，因左腰部疼痛伴肉眼血尿5个月入院。患者行左肾切除术。肾肿瘤巨大，占据整个肾脏。肿瘤细胞由典型的鳞状细胞癌组成，具有侵袭性生长伴有坏死。肾盂黏膜可见移形上皮向鳞状上皮化生、不典型增生到癌变的过程。免疫组化标记癌细胞表达CEA、34βE12、CK5/6、CK7、CK8、CK14阳性，Ki-67阳性高表达，而不表达Vimentin、S-100蛋白。研究结果支持肿瘤起源于肾盂黏膜的鳞状上皮化生。 关键词 :肾肿瘤，鳞状细胞癌，临床病理学，组织起源 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 肾原发性鳞状细胞癌在临床极少见，其组织学起源尚存争议，临床易误诊 [ 1 ] 。我们报道1例老年人巨大肾原发性鳞状细胞癌，结合文献重点阐述其组织发生、诊断及鉴别诊断。
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user: 2. 病例资料 患者女性，67岁，因左腰腹部阵发性绞痛伴肉眼血尿5个月于2015年7月14日入院。患者原有高血压史10余年，糖尿病史4年，均服用药物控制(具体治疗不祥)。5个月前无明显诱因突然出现左腰腹部阵发性绞痛，伴肉眼暗红色血尿，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等。曾去外院查CT示双肾结石伴积水，血肌酐10 umol/L，尿素氮 9.14 mmol/L，经对症治疗后症状缓解不明显，遂来我院就诊，门诊以“双肾结石伴积水，肾功能不全，尿路感染”收入。体格检查：BP150/100 mmHg，心肺(−)。双肾区未见明显隆起，叩击痛(+)，双输尿管走行区无深压痛，耻骨联合上未触及充盈膀胱。上腹部CT检查示：双肾结石，肾盏扩张积水；左肾实质内见高低密度影，考虑为出血伴感染；腹膜后多发淋巴结肿大。 实验室检查：血肌酐96.3 umol/L (正常值：40~84 umol/L)，尿素氮 17.9 umol/L (正常值：1.3~8.3 umol/L)，肿瘤标志物：血甲胎蛋白和CA199正常，癌胚抗原22.98 ng/ml (正常值：0~5 ng/ml)，CA125 38.3 U/ml (正常值：0~35 U/ml)，细胞角蛋白19片段103.10 ug/L (正常值：0~3.3 ug/L)。临床诊断：双肾结石伴积水；左肾占位待查；尿路感染；肾功能损害；高血压；糖尿病。在全麻下行腹腔镜下左肾切除术，术中见腹膜后多个淋巴结肿大，手术切除左肾及腹主动脉旁淋巴结。
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user: 3. 病理检查 左肾大小18.0 cm × 13.0 cm × 9.0 cm，切面见一巨大灰白色肿块，几乎占据整个肾脏，有明显出血、坏死和空洞形成(图1)，肿块中央见鹿角状结石。镜下所见：肿瘤为典型的鳞状细胞癌成分，癌细胞体积大小不一，胞质丰富，核异型，核分裂象易见，呈巢状、片状排列，巢内可见角化珠(图2，图3)，局部见坏死组织，癌组织侵入肾周围脂肪。在肾盂处取材，可见黏膜移行上皮被鳞状上皮取代、异型增生和 图1. 术后肾肿瘤标本：肿瘤几乎占据整个肾脏，切面灰白色，有出血坏死 图2. 术后病理检查：肿瘤呈巢状、片状排列，周边可见正常肾单位(箭头)HE × 100 鳞状细胞癌变的过渡形态学改变(图4)。肾盂处经充分取材未见尿路上皮移行细胞癌及原位癌成分。免疫组化：癌细胞表达CEA、34βE12、CK5/6、CK7、CK8、CK14阳性，Ki-67阳性高表达，而不表达Vimentin、S-100蛋白。病理诊断：左肾鳞状细胞癌(肿瘤大部分为低分化鳞状细胞癌)，肾门、腹主动脉旁淋巴结各1枚见转移癌。肿瘤TNM分期为T 3 N 2 M 0 。患者病史和影像学检查无皮肤、食管、肺等处患原发性鳞状细胞癌的证据，可排除其他脏器鳞状细胞癌的转移，符合肾原发性鳞状细胞癌的诊断。患者术后3个月死于肺、肝转移。 图3. 术后病理检查:癌巢中可见角化珠形成(箭头)HE × 200 图4. 术后病理检查：肾盂黏膜鳞状上皮化生、不典型增生、癌变到癌的移行过程 HE × 200
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user: 4. 讨论 肾原发性鳞状细胞癌极少见，其发生率约占肾恶性肿瘤的0.5%~0.8% [ 2 ] 。1878年Hedenius报告了第1例肾盂原发性鳞状细胞癌，以后国内外文献有少数报道，但都是个案或小组病例，我们检索19981月至2015年12月间国内文献共报道的肾原发性鳞状细胞癌约162例，其中大多数为肾盂鳞状细胞癌，肾实质的鳞状细胞癌仅见6例。肾原发性鳞状细胞癌的组织起源尚未明了 [ 1 ] [ 3 ] ，多认为肾结石和炎症的长期刺激使肾盂移行上皮发生异常增生和鳞状上皮化生，继而发生癌变，少数认为肾细胞癌可以转化为鳞状细胞癌。肾实质的鳞状细胞癌有可能通过肾集合管癌和远端小管癌(肾细胞癌)转化而来 [ 4 ] 。国内162例肾鳞状细胞癌中合并单个或多发性肾结石152例(93.8%)，无结石病史10例(6.2%)。本例肾原发性鳞状细胞癌合并结石，经全面取材和连续切片检查，组织形态学直接观察到肾盂黏膜有鳞状上皮化生–异型增生–癌变–浸润性癌的连续过程，这为肾原发性鳞状细胞癌来源于移行上皮发生鳞状上皮化生的致癌学说提供了直接的形态学依据，肾盂处经充分取材未见尿路上皮移行细胞癌及原位癌成分，该例肾内巨大瘤块的形成是起源于肾盂黏膜的鳞状上皮化生及癌变到鳞状细胞癌，以后肿瘤向肾实质长期侵犯发展的结果。 肾原发性鳞状细胞癌临床表现常缺乏特异性，患者多以肉眼血尿、患侧腰腹部不适等就诊，因本病常与肾结石和肾积水并存，或以肾结石为首发表现，临床上常因满足于肾结石的诊断而漏诊了肿瘤病变。分析国内文献肾原发性鳞状细胞癌162例的临床病理特点如下：1) 患者多为50~68岁中老年人，男多于女。2) 临床病程长，合并肾结石比例高，占93.8%。3) 术前临床和影像学多诊断为肾结石或肾积水，漏诊肾肿瘤比例高。4) 组织学类型以低分化鳞状细胞癌居多；5) 患者多死于术后2年内，预后差。 肾原发性鳞状细胞癌的术前正确诊断是一个难题，影像学检查应是术前最能提示肾肿瘤的方法，但其受肿瘤病灶大小的影响较大，而结石和肾积水等合并症的干扰，则可造成肾肿瘤的漏诊和低诊。本例肿瘤巨大，几乎占据了整个肾脏，术前曾经两家医院影像学检查均未能作出诊断，本院影像学检查则提示为出血伴感染，这可能与肿瘤过大，缺乏与正常组织对比或与影像学诊断医师经验不足有关。肾原发性鳞状细胞癌的最终确诊仍需依靠病理组织学检查，术中对肾内肿块、肾盂黏膜的粗糙、溃疡、隆起或结节状病灶，应进行术中快速冷冻病理检查，可避免漏诊一些早期癌。病理诊断肾原发性鳞状细胞癌时，应注意与肾转移性鳞状细胞癌、肾细胞癌、泌尿上皮癌鳞化相鉴别。1) 肾转移性癌：以肺癌、胃癌、结肠癌和食管癌转移至肾脏多见，其中肺癌转移至肾的发生率最高约20% [ 5 ] 。尸体解剖研究表明，癌症死亡患者大约12%有肾转移，肾脏是一个常见的转移部位 [ 6 ] 。癌转移至肾脏，多属肿瘤晚期，除了肿瘤的形态学特点外，患者常有肺、胃肠、食管等原发癌的病史，而无血尿和其它泌尿系统的症状。2) 肾细胞癌：肾细胞癌可有多种亚型，癌细胞圆形或多边形，胞质透明、颗粒状或嗜碱性，呈实性巢索状、腺样、乳头状排列，而无鳞状细胞癌的细胞间桥和角化珠形成。3) 泌尿上皮癌鳞状上皮化生：癌组织中常有泌尿上皮癌的成分，可见癌与鳞化的移行过渡，鳞化组织分化成熟，无明显的异型性等与浸润性鳞状细胞癌不同。 肾原发性鳞状细胞癌的治疗应首选根治性肾切除术，手术包括近段输尿管、肾脏周围的脂肪组织和局部淋巴结清扫 [ 7 ] 。研究认为，肾鳞状细胞癌发生输尿管和膀胱种植转移很少见，因此，不需行输尿管全程切除和膀胱袖式切除术 [ 3 ] 。术后可辅以放疗、化疗或免疫治疗，但肾鳞状细胞癌对放、化疗敏感性低。 肾原发性鳞状细胞癌恶性程度高，患者确诊时多为晚期，术后常很快出现复发或转移，预后差，多在1~2年内死亡，国内162例肾鳞状细胞癌于术后数月~2年内死亡者占70%以上，本例术后3个月死亡。
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user: 同意书 本病例报告及附带的任何图像已获得病人的书面同意。
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user: 摘 要 地球化学在沉积学研究中发挥了重要作用。本研究以灵璧石国家地质公园新元古代张渠组灰岩为研究对象，在系统采样的基础上测试了其岩石地球化学组成，并进行了数理统计分析。结果表明，张渠组上下部灰岩中元素组成存在差异，主体表现出高的Ca含量，但其他元素含量相对较低，这种差异可能与其沉积环境变化有关。基于数理统计分析(相关性、聚类及因子分析)，10种元素被划分为3类：代表陆相的Al-K-Ti-Fe、代表海相的Ca-P和代表其他的Mg-Mn-Zr-Ni。在此基础上，构建出了用于探讨陆源、海相特征及陆海相对贡献的Al/Fe、Ca/P和Al/P比值，并被应用于张渠组沉积环境分析，发现张渠组上下部的海相环境无明显差异，但陆源贡献上变化显著。 关键词 :地球化学，灰岩，沉积环境，数理统计分析，新元古代 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 岩石地球化学是研究岩石的化学组成，包含其成分的来源、含量、分布、种类及化学变化的地球科学，是近代岩石学和地球化学的交叉学科。通过研究各类岩石中的主、微量元素和同位素组成，进而分析岩石的源区、成因、演化和构造环境等基础理论问题。在沉积学领域，地球化学在古地理环境分析、海陆相地层划分、物源成分分析以及古气候条件研究等多个方面发挥了重要作用 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] 。 皖北地区新元古代地层因为其独特性(产出灵璧石等多种独特岩石)，而吸引了很多学者的关注，一系列研究得以展开。如郭峰等 [ 5 ] 通过岩石学及沉积学的研究方法得出MTS碳酸盐岩的宏观微旋回特征及岩石学特征，指示其主要形成并发育于稳定克拉通浅海潮下环境；刘燕学等 [ 6 ] 通过对同位素的研究得到臼齿构造碳酸盐岩是中、新元古代沉积的一个标志，具有特殊的时限意义，其存在于大约1600~650 Ma之间；孟祥化等 [ 7 ] 通过对中朝板块燕山、吉辽和徐淮地区新元古代地层的沉积学、旋回地层学、锶同位素地层学以及(臼齿构造)碳酸盐岩事件和海平面变化研究，提出了北华系的地层划分和对比方案的结论；旷红伟等 [ 8 ] 通过岩石学、地层学的研究方法得到吉辽地区的臼齿碳酸盐岩主要是生物成因；苏玲等 [ 9 ] 通过对岩石及古地理方面的研究得出臼齿构造总是发育在比叠层石系列更深的水体和软泥环境中；陈留勤等 [ 10 ] 通过沉积学及层序地层学方面的研究认为臼齿碳酸盐岩在中新元古代集中发育的事实可能反映了有利的物理、化学和生物条件在地质历史上的唯一结合。 在这套地层中，张渠组因为其丰富的灵璧石种类产出，尤其是磬石和臼齿构造的存在且明显不同于其他层位而备受关注，但目前缺乏针对性的研究，尤其是地球化学研究，这无疑大大制约了对张渠组沉积环境乃至多种灵璧石，尤其是磬石和臼齿构造成因的理解。 本文以灵璧石国家地质公园核心园区磬云山(位于灵璧县渔沟镇东部)的张渠组地层为研究对象，在野外调查的基础上，对其上下部进行了系统采样，并利用X荧光光谱仪进行了元素地球化学组成测试，进而对数据进行了数理统计分析，目的是查明元素之间的相互关系，进而构建具有不同意义的元素地球化学比值，从而分析其沉积环境变化。之所以进行数理统计分析，主要是因为几个方面的原因：一是现有的可用于碳酸盐岩的地球化学元素比值或者图解极其有限，二是从元素成因的角度来看，一个元素可能存在多种成因(来源或者存在形式)，以往构建的元素比值可能并不具有普适性。以沉积岩中的Ca元素为例，其可以受制于碳酸盐矿物(如方解石，可能与海相有关)，也可以受制于硅酸盐矿物(如斜长石，可能与陆相碎屑有关)，如果在分析沉积环境过程中简单地将其与海相关联，可能会导致分析结果的错误。