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user: 1. 前言 IgA肾病是全世界范围内乃至中国最常见的原发性肾小球疾病，也是导致慢性肾脏病及终末期肾脏病最常见的病因之一，该病具有很强的异质性，不同的患者其临床表现、病理表现以及疾病进展的速度、预后也不同，因此其治疗也无统一性 [ 1 ]。目前IgA肾病确诊的手段主要是肾穿刺活检术，但是该方法是创伤性的检查不宜反复进行，也不能通过最初的肾活检结果来评估疾病进展的程度，因此寻求一种简洁且特异性的生物标志物用以诊断IgAN，并且评估疾病进展程度是有必要的 [ 2 ]。目前IgAN的发病机制仍不清楚，近来诸多研究表明该病发病机制涉及多重打击学说，但诸多研究已证明Gd-IgA1的形成在IgAN的发病中起着关键作用 [ 3 ]。IgA分子有IgA1和IgA2两个亚型，均可以单体(mIgA)和多聚体(pIgA)形式存在 [ 4 ]，pIgA主要沉积在系膜区，认为是最有可能的致病形式。IgA1分子重链CH1和CH2之间有一个13氨基酸组成的铰链区 [ 5 ] - [ 10 ]，每个铰链区有多个O-聚糖位点，主要由丝氨酸和苏氨酸组成。正常的糖基化过程包括以下几个步骤：首先，在高尔基体中尿苷二磷酸-Ga1Nac中的Ga1NAc在N-乙酰半乳糖转移酶(Ga1NAcT)作用下转移至IgA分子铰链区丝氨酸或苏氨酸的羟基上，形成O-连接。而后半乳糖(Ga1)在β-1，3半乳糖转移酶(C1Ga1T1)及其分子伴侣Cosmc作用下连接到Ｇa1NAc上，最后唾液酸在α2，6-唾液酸转移酶(ST6Ga1NAcII)作用下连接到Ga1或Ga1NAc上，形成带负电荷的O-聚糖结构 [ 11 ] - [ 17 ]。这种O聚糖占据IgA1分子重链上的重要位点，并与Fc受体的配体邻近，此结构对于维持IgA1分子构象，保护铰链区免受蛋白酶降解有重要生理意义，IgA1分子糖基化异常指半乳糖与GalNAc连接障碍，使得O-糖链GalNAc半乳糖基化降低，导致GalNAc半乳糖基化或唾液酸化的糖基减少，而单糖型的糖基增多。Gd-IgA1产生主要与糖基化过程中关键酶的活性降低、粘膜免疫应答异常、补体的活化、环境因素等有关 [ 18 ] [ 19 ]。 宋轻雷等 [ 20 ] 发表了一项回顾性研究，纳入IgAN患者40例，非IgAN型原发性肾小球疾病患者(包括膜性肾病、微小病变性肾病、局灶节段性肾小球硬化症) 20例，健康体检者20例，采用ELISA方法测定血清Gd-IgA1水平，结果显示血清Gd-IgA1诊断IgAN的ROC曲线下面积为0.886，截点为662.5 U/mL，相比非IgAN组、健康对照组，IgAN组血清Gd-IgA1水平最高，而非IgAN组、健康对照组血清Gd-IgA1水平无显著差异，且在IgAN组中，血清Gd-IgA1随Lee分级增加而升高，提示血清Gd-IgA1可作为IgAN的一个辅助诊断标准并可在一定程度上反映IgAN患者肾脏病理改变的严重程度。Z Moldoveanu等人 [ 21 ] 最早开发了HAA凝集素结合实验法测定血清Gd-IgA1水平，该研究纳入153例明确诊断为IgAN的高加索人，153例健康白人，收集入组患者在肾活检后的血标本，时间点不定，收集IgAN组患者尿蛋白/肌酐、血肌酐、血清IgA、eGFR等临床指标，在健康对照组尿蛋白/肌酐 > 0.2或Egfr (采用MDRD公式计算)小于60 ml/min/1.73m 2 者排除，采用HAA凝集素结合实验法测定血清Gd-IgA1及IgA水平，与健康对照组相比，上述指标在IgAN组均较高(P < 0.0001)，通过ROC曲线评价血清IgA及Gd-IgA1诊断IgAN的敏感性及特异性，结果显示：当血清Gd-IgA1 > 1076 U/ml时，诊断的特异性为90%，敏感性为75.8%，当血清IgA > 4761 ug/ml时，其诊断特异性为90%，敏感性32.7%，当血清Gd-IgA1 > 394 U/mgIgA时，其诊断的特异性为90%，敏感性为61.4%，并且血清Gd-IgA1水平与肾穿后取得血标本的时间间隔无关，此外，还得出血清Gd-IgA1与IgA呈正相关，与尿蛋白/肌酐、血肌酐、eGFFR无关，此项研究提示血清Gd-IgA1水平并不能反应白种人IgAN患者肾功能损伤严重程度，但是仍然可作为IgAN患者的辅助诊断，且灵敏性高于IgA。Kai Zhang [ 22 ] 等人发表了一篇回顾性研究，该研究纳入75例在天津医科大学总医院经肾活检明确诊断为IgAN者75例，收集肾活检时患者的性别、年龄、血压、24UPO、eGFR (采用EPDI公式计算所得)、总血清IgA、尿酸(UA)，记录肾脏的病理分型(牛津分型)，并纳入健康体检者80例，收集所有入组者血标本，采用KM-55这一单克隆抗体构建的ELISA试剂盒测定血清Gd-IgA1水平，并且采用KM-55对系膜区的Gd-IgA1进行染色，得出以下结论，肾活检时平均尿蛋白水平1.8 g/d，总IgA平均水平330.97 mg/dL，IgAN组血清Gd-IgA1水平(11.09 ± 4.87 ug/mL)高于健康对照组(7.20 ± 4.00 ug/mL， P < 0.001)。IgAN组以血清Gd-IgA1中位数为临界点(11.09 ± 4.87 ug/mL)，分为>10.32 ug/ml，<10.32 ug/ml两组，结果提示血清Gd-IgA1水平较高组，血清IgA、UA相对较高，而eGFR、24upo、尿液红细胞、白蛋白、血肌酐、肾脏病理分型两组间无显著差异，血清Gd-IgA1与Bb、C3a、C4d、MAC呈正相关，此外IgAN组肾脏系膜区Gd-IgA1阳性，健康对照组系膜区Gd-IgA1阴性，并且高水平的血清Gd-IgA1与系膜区沉积的Gd-IgA1有关，虽然这种相关性不显著。该研究结果提示血清Gd-IgA1与肾功能损伤程度无关，而与血清总IgA、UA呈正相关。Clarissa A. Cassol等人 [ 23 ] 发表了一篇回顾性的研究，主要比较原发性IgAN与葡萄球菌感染相关性肾炎(SAGN)临床资料以及病理资料的异同点，纳入100例有肾活检指征的患者并且肾小球有IgA的沉积，包括原发性IgAN、继发性IgAN (肝脏疾病、银屑病、炎症性肠病)、SAGN、狼疮性肾炎，上述患者均行肾活检，收集其临床及病理资料，并采用KM-55对肾脏病理标本进行染色，得出结论不仅仅是原发性IgAN系膜区有Gd-IgA1的沉积，继发性IgAN、SANG系膜区Gd-IgA1染色均是阳性，且染色强度在原发性IgAN组相比狼疮性肾炎组及SANG组，原发性IgAN组系膜区Gd-IgA1染色强阳性，差异有统计学意义(P < 0.001)，因此笔者认为单纯的肾小球系膜区Gd-IgA1染色阳性不足以诊断原发性IgAN。Yan-feng Zhao [ 24 ] 等人发表了一篇关于血清Gd-IgA1与其特异性抗体IgG形成的循环免疫复合物在IgAN发病机制中的作用，纳入IgAN患者35例，健康对照组17例，利用半乳糖缺陷的IgA1分子和来自不同个体的IgG，在体外制备了IgG-ddIgA1复物，比较这些免疫复合物对系膜细胞的增殖和炎症作用的生物学差异，采用凝集素酶联免疫吸附法检测体外制备的ddIgA1分子的糖基化状态，Western blot检测IgG-ddIgA1复合物中是否存在dd-IgA1和IgG。收集所有入组患者的血肌酐、血尿、eGFR、尿蛋白/肌酐等临床指标，得出结论IgAN组及健康对照组循环中均可检测到IgG-Gd-IgA1，且这种循环免疫复合物可引起系膜细胞的增殖以及上调炎症因子IL-6、MCP-1、CXCL1等的表达，并且得出诱导系膜细胞增殖的水平，IgAN组高于健康对照组(1.10 ± 0.05 vs 1.03 ± 0.03; P < 0.001)，然而，IgG-ddIgA1刺激的系膜细胞分泌的炎症因子水平与健康对照组相当(MCP-1: 3701.1 ± 2199.9 pg/ml vs. 3373.9 ± 1465.6 pg/ml， p = 0.528; IL-6: 103.2 (81.5 ± 277.4) pg/ml vs. 143.9 (108.2 ± 248.6) pg/ml， p = 0.315; CXCL1: 1762.3 ± 934.0 pg/ml vs. 1575.8 ± 582.3 pg/ml; p = 0.383)。通过以上数据得出来自IgAN患者的糖特异性IgG抗体具有诱导系膜细胞增殖的生物学效应。并且证明了血清Gd-IgA1分子具有致病作用。此外，在本研究中，我们还发现了一种致病的IgG-ddIgA1复合物的体外制备方法，可用于今后探索IgAN发病机制的研究。Yukihiro Wada [ 25 ] 等人发表了一篇回顾性研究的报道，旨在阐明Gd-IgA1分子与IgA肾病患者临床及其肾脏病理改变之间的联系，本研究纳入111名经肾活检明确诊断为IgAN的日本患者，29例狼疮性肾炎(LN)患者，18例过敏性紫癜(HSPN)患者，18例ANCA相关性血管炎(AAV)患者，18例微小病变肾病(MCD)患者，收集上述入组患者肾活检时血标本，采用ELISA测定血清Gd-IgA1水平，并且采用KM-55对系膜区沉积的Gd-IgA1进行免疫荧光染色。得出以下结论，血清Gd-IgA1 (s-Gd-IgA1)水平在IgAN组和HSPN组之间水平相当，但是与LN、AAV和MCD相比，IgAN患者的s-Gd-IgA1水平明显升高(IgAN vs. HSPN， LN， AAV， and MCD: 16.2 ± 9.1 vs. 14.2 ± 10.8， p = 0.263; 12.7 ± 9.4， p = 0.008; 13.1 ± 7.3， p = 0.059; and 8.2 ± 4.8 μg/mL， p < 0.001)。而s-Gd-IgA1在LN、AAV、MCD间无明显差异。在IgAN与HSPN中特异性检测到系膜区Gd-IgA1 (m-Gd-IgA1)沉积，s-Gd-IgA1升高与IgAN患者m-Gd-IgA1阳性率显著相关(p = 0.004)，组织病理学进展期IgAN患者s-Gd-IgA1升高、m-Gd-IgA1沉积明显，但是，无论是MCD还是LN，m-Gd-IgA1染色都很微弱。此外，在IgAN组中血清Gd-IgA1水平在肾小球硬化和肾小管间质病变中显著升高。IgAN组中，系膜区Gd-IgA1强度与eGFR呈负相关，通过以上研究结果，笔者认为，虽然IgAN和HSPN仍然难以鉴别，但xs-Gd-IgA1升高和m-GdIgA1沉积是反映IgAN严重程度的可靠诊断因素。血清-gd-IgA1可作为IgAN肾脏预后的预测指标。