DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 手术治疗作为解决乳腺癌疾病的有效对策，以往常见的手术形式为改良根治术，但因为会对乳房的外形和功能造成一定影响，所以在实践发展中临床医学对其进行了改良与优化。现如今，在保乳手术不断完善的基础上，由于其能在一定意义上最大化的保障乳房的外观和美观，所以现已得到了病人的大力支持。下面对两种治疗手段进行深入探讨。
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user: 2. 根治术 传统意义上的改良根治术为了保障病人的身体安全，会扩大切除范围，虽然这能有效控制病发率，但也对病人术后的身心健康造成了不良影响。了解近年来由各类原因引起的乳腺癌病人的病情可知，在手术操作过程中选用根治术必须要遵守这一原则：要对原发灶极其可能累及的周围组织进行全面切除。假设原发灶已经和周边的脏器出现侵犯或粘连，那么必须要一起切除相应的脏器。同样的要是病情超过了根治术可以解决的范围，抑或是内部脏器功能发生障碍，那么需要根据具体病情变化选择其他治疗方法。整合实践分析，利用根治术在早期乳腺癌的临床中应用，最终治愈情况并不会受手术切除范围所影响，而是要综合研究病人的具体情况 [ 1 ]。
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user: 3. 保乳手术 3.1. 理论依据 十九世纪九十年代中期，在Halsted提出“乳腺癌根治术”后，在一个多世纪的时间里，这项技术一直都是治疗乳腺癌的标准方式。而随着实践探索经验的累积，研究人员根据多项临床结果分析逐渐认识到，这种具有广泛应用性的治疗手段依旧无法提升病人的生存率，在发病期间有一半以上的病人都会因为多种原因而死亡，其中最为关键的是远处转移。具体体现在以下几点：第一，肿瘤的转移并没有按照解剖模式从淋巴转移到血行，而腋淋巴结变化只能展现疾病和分期，淋巴结对肿瘤并没有产生屏障的作用；第二，不同类型的手术形式并不能影响病人的生存率；第三，部分区域的复发大都是由血行扩散引起的 [ 2 ]。 在上述概念影响下，现如今的手机范围得到了有效控制，并慢慢被病人及其家属所接受。而在放射治疗中，50 Gy全胸壁放疗可以有效清除亚临床癌灶，并在一定程度上降低了保乳手术的复发概率。尤其是在现如今科技技术水平飞速发展中，乳房癌的化疗对策越发完善，针对这一疾病提出的早期诊断方法也随之增多，这对临床应用而言能满足更多不同类型的病人，此时远期疗效成为医院医护人员关注的焦点。在二十世纪九十年代中期，整合乳腺癌治疗技术对比分析可知，保乳手术的生存率达到了75%，而全乳切除组的达到了77%；而在二十一世纪初期，相应的生存率分别降低到58.3%与58.8%。此时，虽然生存率基本一致，但局部切除的复发率要明显高出全部切除组。现如今，我国在实施保乳手术时最常见的几项难题有：第一，医生要突破传统单一化根治手术理念的限制，注重应用以肿瘤生物学为方向的适宜手术范围，并提出综合性治疗手段；第二，病人并必须要积极配合治疗，绝不能让自己的思想过于陈旧和保守；第三，医院必须要拥有放射治疗设施 [ 3 ]。 3.2. 操作分析 具体步骤如下所示：第一，病人要平卧在病床上，医护人员要对其进行全麻处理，患病区域的上肢要外侧展开90˚，并将必须切除的区域用记号笔进行标记；第二，按照肿瘤所在区域选择切口；第三，外上象限可以做放射状的梭形切口，清除肿瘤表层的皮肤和皮下组织；第四，潜行分离皮瓣，留下部分皮下脂肪层；第五，在原发灶与肿瘤边缘相距2 cm的情况下，可以对其进行象限切除，深度需要达到胸肌；第六，外上象限肿瘤可以在相同的切口处清楚腋淋巴结，而后在止血中，利用阶梯状对缝来保留剩下的腺体。在这一过程中，要着重保护乳晕部分的隆起，正确缝合皮下和皮肤，多数置引流管；第七，同时，乳房上部分的肿瘤还可以按照皮纹进行弧形切口，而其他区域可以进行放射切口，这样能有效保障腺体的切除和缝合工作有序进行；第八，腋窝要沿着褶皱进行前弧形切口，前面区域要超过胸大肌边缘，用于清除腋淋巴结；第九，如果再结合前哨淋巴结检测技术，那么SLN为阴性的早期乳腺癌病人并不需要进行腋淋巴结的清除和引流工作，也不需要缝合腺体。通常情况下，只要确保病人的乳房具有一定厚度的皮下脂肪，那么都能保障其在手术之后具有乳房外形。换句话说，在手术过程中不要分薄皮瓣 [ 4 ]。 3.3. 手术优势 乳房作为女性健康的重要标志，也是获取完美形体的一大体现。因为肿瘤而切除一侧乳房对大部分女性病人来说是一件非常难以接受的事情。如果没有对其进行正确解析，很容易造成身心上的不良影响。而传统提出的改良根治术虽然能有效控制乳房癌的扩散，但也会造成术后肢体酸痛、淋巴水肿等问题，继续影响病人的正常生活。现如今提出的保乳手术如果可以在早期尽快实行，那么也可以与全乳房切除取得同样效果。原因在于，由这项技术所产生的并发症很少，术后体形变化不大，病人可以一直保持良好的心理状态，更可以积极配合医护人员的工作。通常来讲，为了让这项手术可以稳步进行，医护人员需要做好以下工作：第一，必须要明确手术前后的指征。肿瘤的大小一般要 ≤3 cm，且单发病灶要和乳头相聚超过3 cm。根据近年来有关治疗案例分析可知，医护人员要利用B超或钼靶观察病人，并将对侧患癌、多中心病灶等看作禁忌之一；第二，切缘不受肿瘤累及是保障手术成功率的主要原因；第三，按照个体化治疗原则，要在手术过程中进行化疗、内分泌治疗等。
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user: 4. 结语 综上所述，对比上述两种治疗方法，在解决乳腺癌疾病时，不管是保乳手术还是根治术都存在应用缺陷，但前者能在清除原病灶的基础上，有效保护乳房的外观和功能，这对目前病人而言至关重要。因此，在未来临床应用科研项目中，工作人员可以加大对这一技术的研究与推广。
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user: 摘要 目的：了解我院住院医师规范化培训师资培训的效果，发掘提升师资带教能力的方法，探索如何培养优秀的师资队伍，从而为规范今后的师资培训提供重要的依据。方法：采用问卷调查法对参加2021年我院住院医师规范化培训师资培训班的406名师资进行调查。结果：参训学员总体对师资培训的满意度较高，培训内容掌握情况良好，但在培训时间、课程设置等方面还需完善。结论：为今后进一步完善师资培训工作，探索高效同质的师资培训模式，应增强带教意识，提升带教技能；加强政策培训，明确自身职责；探索个性化培训，保证同质化标准。
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user: 1. 引言 住院医师规范化培训是医生成长的重要环节，是院校医学教育的必然延伸，更是将医学生培养为具有职业能力和资格的专科医师或全科医师的重要阶段 [ 1 ]。带教老师作为住院医师开启职业生涯的领路人，是影响住院医师规范化培训质量最为关键的因素 [ 2 ] [ 3 ]。由于目前对带教师资尚无统一的考核标准，所以对于住院医师带教师资质量的把控，是每家医院及每个培训基地的一项重要任务。加强师资培训，提升师资质量，建设一支高素质、高水准的师资队伍，不仅是完成住院医师规范化培训的迫切需求，更是培养未来优秀卓越医师的重要保障 [ 4 ]。 本研究通过对本次住院医师规范化培训师资培训班进行效果评价研究，总结住院医师规范化培训师资培训的需求及建议，旨在为住院医师规范化培训师资队伍的建设提供有力的依据。
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user: 2. 对象与方法 1) 对象。参加2021年院级住院医师规范化培训师资培训班的406名学员。培训学员均为我院各住院医师规范化培训基地的带教老师。 2) 方法。调研方法为网络问卷调查。利用问卷星程序自设电子问卷，参训学员现场参加调研。后台共收到提交问卷406份，有效问卷为406份，有效率为100%。问卷的主要内容包括学员的基本情况(包括年龄、性别、职称、教龄等)，对培训组织管理工作、总体教学效果、课程安排的满意度，对课程内容安排、时间安排、形式安排的意见，对课程内容的掌握程度，对带教重点培养内容的建议以及改进建议等。 3) 培训方式。参训学员为我院住院医师规范化培训各基地的带教老师。授课专家来自上海市卫健委、上海市住院医师规范化培训管理办公室、海军军医大学、海军军医大学第一附属医院、上海中医药大学等单位，培训内容包括住院医师规范化培训政策解读、临床技能实践教学、医学人文教育、课程思政、标准化教学查房、病例讨论示范等内容。培训考核分为出勤考核和理论考核。 4) 统计学方法。采用SPSS20.0 统计软件进行统计学分析。统计学方法包括X 2 检验和方差分析，并采用描述性分析和用非参数检验的Mann-Whiney、Kruskal-Wallis、Spearman等级相关分析比较不同性别、不同职称、不同教龄之间的评价差异，以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 1) 基本情况。参加本次培训学员的具体构成情况如下(见表1)。 Table 1 Overview of the trainee 变量 n 百分比(%) 性别 男 172 46.36 女 234 57.64 年龄 20~40 300 73.89 40~60 106 26.11 教龄 0~5年 162 39.9 5~10年 113 27.83 10年以上 131 32.27 职称 初级 40 9.87 中级 257 63.3 副高 88 21.67 正高 21 5.17 所在基地 内科 82 20.2 外科 84 20.69 其他 * 240 59.11 表1. 参加培训学员的基本概况一览表 * 其他是指包括麻醉、急诊、儿科等21个培训基地。 2) 对培训班总体效果的评价。295 (72.66%)学员对本次培训班的组织管理工作感到非常满意，86名(21.18%)学员对本次培训班的组织管理工作感到比较满意；258名(63.55%)学员对本次培训班的总体效果感到非常满意，131名(32.27%)学员对本次培训班的总体效果感到比较满意；249名(61.33%)学员对本次培训班的课程总体安排感到非常满意，126名(31.03%)学员对本次培训班的课程总体安排感到比较满意，具体内容见表2。327名(80.54%)学员认为非常有必要开展本次培训班，72名(17.49%)学员认为有一定必要开展本次培训班，5名(1.23%)学员认为一般有必要开展本次培训班，只有3名(0.74%)学员认为基本没必要开展本次培训班。按性别对学员进行分组分析，经Mann-Whiney轶和检验显示，男性学员和女性学员在总体教学效果(Z = −1.783， P = 0.075)和课程安排满意度(Z = −1.819， P = 0.069)两项上无统计学意义。 3) 对培训班开班时间的调查。65名(16.01%)学员认为应该每半年举办一次师资培训班，215名(52.96%)学员认为应该每年举办一次师资培训班，126名(32.03%)学员认为应该每两年举办一次师资培训班。Spearman等级相关分析显示，不同职称的带教老师对于培训班的开班频次差异(相关系数 = 0.03，P = 0.546)无统计学意义。206名(50.74%)学员认为培训班最好在工作日举办，200名(49.26%)学员认为培训班最好在休息日举办。经Mann-Whiney、Kruskal-Wallis轶和检验显示，不同性别、不同教龄的学员对于开班时间的选择均无同统计学意义。总体看来，住培带教师资培训班应每年举办一次，具体的举办时间对于带教师资的参与度影响不大。 Table 2 Overall evaluation of trainees on training effect (% 评价内容 非常满意 比较满意 一般 不太满意 很不满意 组织管理工作 72.66 21.18 4.68 0.74 0.49 总体教学效果 63.55 32.27 3.2 0.74 0.25 课程安排 61.33 31.03 5.17 1.48 0.99 表2. 学员对培训效果的总体评价(%) 4) 培训内容的掌握情况。116名(28.57%)学员认为完全掌握了本次培训班的相关内容；268名(66.01%)学员认为基本掌握了本次培训班的相关内容，22名(5.42%)学员认为部分掌握本次培训班的相关内容，没有人认为自己完全没掌握本次培训班的相关内容。进一步对学员的教龄进行分析，其中教龄在0~5年的教员，有7.4%的学员认为自己只掌握了部分培训内容；教龄在5~10年的教员，有6.2%的学员认为自己只掌握了部分培训内容；教龄在10~15年的教员，有1.5%的学员认为自己只掌握了部分培训内容；教龄在15年以上的教员，只有0.9%的学员认为自己只掌握了部分培训内容。总体看来，参加本次师资培训班的学员已基本掌握了培训内容，达到了预期的培训效果，培训内容的掌握程度随着教龄的增加而增加。 5) 对课程内容的评价。 a) 培训形式：针对本次培训班四大类不同的培训形式，学员对最喜欢的培训形式进行多选：其中有328名(80.79%)学员最喜欢的培训形式为临床病例讨论示范，310名(76.36%)学员最喜欢的培训形式为标准化教学查房示范，272名(67%)学员最喜欢的培训形式为技能带教培训，239名(58.87%)学员最喜欢的培训形式为理论授课。Spearman等级相关分析显示，不同职称的带教老师对于师资培训形式的要求(相关系数0.036，P = 0.466)无统计学意义。本次培训中，标准化教学查房及临床病例讨论示范是最受欢迎的两种培训形式。 b) 培训内容：针对本次培训的所有课程，学员对印象最深刻的内容进行多选：排名前三位的课程分别是：“如何做一名优秀的带教老师？”、“住院医师规范化培训基地师资标准解读”以及“医学教育的现在过去和未来”，具体内容见表3。这说明在师资培训的课程内容的安排安排上，更应注意医学人文课程及政策解读的课程安排。 Table 3 Most impressive training content 课程内容 n 百分比(%) 如何做一名优秀的带教老师？ 244 60.1 住院医师规范化培训基地师资标准解读 161 39.66 医学教育的现在过去和未来 149 36.7 表3. 印象最深刻的培训内容 6) 对培训需求的反馈。256名(63.05%)学员希望在培训班能提高住培带教师资个人能力素质，90名(22.17%)学员希望在培训班能学习到关于住院医师标准化制度的课程，37名(9.11%)学员认为应重点提高住培带教师职责担当的培训，12名(2.96%)学员认为应加强住培师资全方面的培训，11名(2.71%)未发表评论建议。同时调查显示，时间安排的合理性、培训形式的多样性、课程内容的有益性、个人的培训意愿是影响师资培训参与度及培训效果的较为重要的因素。
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user: 4. 讨论与建议 由于我院是一家有着非常良好的教学传统和优秀的教学氛围的教学型医院，故此次住院医师规范化培训师资培训班的总体满意度较高，参与度也很高，收到了不错的反响。但是通过效果评价研究，还是找出了一些需要改进和完善的内容，为今后进一步完善师资培训工作，探索高效同质的师资培训模式，总结以下经验和建议： 1) 增强带教意识，提升带教技能 教学意识、教学质量是落实住院医师规范化培训工作可持续发展的重要保障。调查显示，学员们印象最深刻的内容就是“如何做一名优秀的带教老师？”众所周知，目前几乎所有三甲医院的临床工作都是无比忙碌的，在如此繁重的临床工作中，如何开展教学工作，不仅考验着每一位带教师资的能力，更磨练着他们的意志。所以，在带教师资的培养过程中，首先要增强他们的带教意识，主动去带教，而不是将住院医师当成是写病例、管病人的免费劳动力 [ 5 ]；其次要提升带教技能，不能凭个人经验、传统思维去带教，这就要求医院对带教师资设置选拔标准，在具备了带教的能力后，才允许其进行带教。 2) 加强政策培训，明确自身职责 住院医师规范化培训目标及师资标准的政策解读，对于带教师资是大有裨益的。只有在明确了要达到什么样的目标、培养什么样的人才、开展什么样的带教以后，才能在具体的教学工作中有的放矢，而不是盲目带教。特别是对于年轻师资和刚开展带教工作的师资，如果在一开始没能打好基础，而是随着自己的意愿去带教，这对于自身以及住院医师都是十分有害的。在本次培训中，安排的《住院医师规范化培训基地师资标准解读》内容十分详尽，不仅向学员介绍了住院医师在结束规范化培训时应达到的培养目标以及带教师资的标准，更是通过形象生动的举例，展示了带教工作中常见的问题，给参训学员带来非常多的启发。 3) 探索个性化培训，保证同质化标准 通过师资培训的效果评价研究，不难发现，一个师资培训班不论是培训形式，还是培训内容，很难做到让学员全方位的满意。所以，建议探索个性化的培训，在培训班中设置多种课程形式及内容，供学员根据自身情况自由选择，打破以往被动教学模式，引导带教师资主动思考、主动探索、发现问题并解决问题。比如有的带教师资认为自己在教学查房技巧上有欠缺，那么就可以选择参加标准化的教学查房培训；有的带教师资认为自己在授课技能或课程思政讲授方面有欠缺，那么就可以选择相应的理论课程参加培训。但是，开展个性化的培训不代表培训标准是多样化的，最后仍要设置统一的考核标准，保证师资培训的规范化，保证师资水平的同质化，保证师资队伍的优质化。 总之，住院医师规范化培训师资培训的组织管理模式、内容结构搭建、形式方法选择、教学能力评价是影响培训效果的重要因素。因此，在住院医师规范化培训师资培训的建设过程中，应做到教学理念多样化、教学方法多元化，着重培养带教师资的专业能力。
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user: 摘要 幽门螺旋杆菌是一种长期定居于消化道的微需氧菌，是人类微生物群的关键组成部分，与胃肠道疾病的发生密切相关。有研究证实，幽门螺旋杆菌可以在非酒精性脂肪肝患者肝内定格。此外，还有研究表示幽门螺旋杆菌感染与非酒精性脂肪肝的发生与发展呈正相关，是非酒精性脂肪肝多重发病机制的一部分。但具体作用机制尚存在争议。通过研究两者之间的关系，可以为临床防治非酒精性脂肪肝提供新思路。本文就幽门螺旋杆菌在非酒精性脂肪肝发生和发展方面的研究进展进行综述。
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user: 1. 引言 非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease， NAFLD)是一种与脂肪在肝脏弥漫性浸润相关的临床常见病。国内外流行病学研究表明，成年人中约有20%~33%人患有NAFLD [ 1 ]，所以研究其发病机制对预防和治疗NAFLD至关重要。研究证实，NAFLD被认为是一种“多重打击”的疾病，例如代谢综合征、脂质过氧化、胰岛素抵抗及炎症反应等均被证实为NAFLD的发病机制。幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori， Hp)是一种革兰氏阴性螺旋状杆菌，通过鞭毛的作用黏附于胃黏膜上，其可分泌细胞毒素、尿素酶等物质来改变胃肠道的生理环境，从而诱发一系列胃肠道症状。据统计，全球感染Hp的人超过50%，特别是在发展中国家。除此之外，有研究发现Hp不仅可以引起消化道疾病，还可以通过产生胰岛素抵抗、影响脂质代谢、增加肠道通透性、改变肠道菌群分布及影响激素分泌等机制来促进NAFLD的发生与发展。目前Hp与NAFLD的关系成为了国内外临床研究的焦点，但Hp阳性的患者是否会促进NAFLD的发生及发展仍存在争议。通过对Hp感染与NAFLD的联系及其致病机制的深入研究，为临床中防治NAFLD提供新的方案。现主要就Hp感染在NAFLD发生与发展方面的研究进展予以综述。
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user: 2. 幽门螺旋杆菌导致非酒精性脂肪肝的发病机制研究 2.1. 幽门螺旋杆菌感染产生胰岛素抵抗，促进非酒精性脂肪肝发生、发展 胰岛素抵抗(Insulin resistance， IR)是指胰岛素依赖性细胞不能对体内正常循环水平的胰岛素作出正确反应，使其无法吸收和利用体内葡萄糖，需要高于正常水平的胰岛素浓度来控制血糖。陈立伟等人 [ 2 ] 在对幽门螺杆菌感染与肥胖相关性研究中发现Hp感染与胰岛素抵抗显著相关。人体感染Hp后可通过释放炎症细胞因子(白细胞介素、肿瘤坏死因子等)产生全身性效应，导致机体肝细胞损伤和胰岛素抵抗可能性增加，参与NAFLD的发生、发展，其中肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α， TNF-α)本身就是一种细胞信号蛋白，通过干扰胰岛素信号转导，导致胰岛素对葡萄糖的吸收减少，诱导胰岛素抵抗 [ 3 ]。另外，有研究认为Hp可以介导胎球蛋白A增加胰岛素抵抗的发生，进而促进NAFLD发生及发展。胎球蛋白A，是一种由肝脏产生的糖蛋白，具有抗炎、降低糖耐量以及抑制肝脏中的胰岛素受体酪氨酸激酶等作用 [ 4 ]。Kebapcilar L等 [ 5 ] 在研究根除幽门螺杆菌对巨噬细胞移动抑制因子、C反应蛋白和胎球蛋白-a水平的影响中证实机体感染Hp后，会导致体内的胎球蛋白A水平降低，产生胰岛素抵抗。此外，Hp还可以通过促进血小板活化和血小板–白细胞聚集；产生活性氧参与IR综合征的病理生理学；影响凋亡过程等 [ 6 ] 机制来影响胰岛素抵抗，但上述作用机制尚未明确，有待大量临床研究证实。因此，Hp感染影响胰岛素抵抗，是促进NAFLD发生、发展的部分途径。 2.2. 幽门螺旋杆菌感染影响脂质代谢，促进非酒精性脂肪肝发生、发展 HirokiSatoh等 [ 7 ] 研究显示脂代谢异常是Hp感染与NAFLD的中介因素，以及Hp感染与血脂谱改变显著相关(P < 0.05)，并与低高密度脂蛋白胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症独立相关。刘婷婷等 [ 8 ] 在幽门螺旋杆菌与肝病的研究进展提到Hp可与低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C)相结合，产生氧化型低密度脂蛋白(Human oxidized low density lipoprotein， OX-LDL)，其可以吸引胆固醇积聚于肝细胞，促进NAFLD发生、发展。Musso G等 [ 9 ] 在非酒精性脂肪肝肝脏脂质代谢的研究进展中提到机体感染Hp后可产生炎症介质，从而抑制肝脂肪酶(Hepatic lipase， HL)的活性，刺激肝细胞分泌极低密度脂蛋白(Very lowdensity lipoproteins， VLDL)，引起高脂血症，促进NAFLD发生。炎症因子TNF-α除了可以诱导胰岛素抵抗，在脂质代谢中也发挥一定的作用，其可能机制为：长期感染Hp的患者体内TNF-α水平上升，其可以抑制脂蛋白酶活性，导致血浆胆固醇水平升高及脂质代谢紊乱 [ 10 ]。Ibrahim SH等 [ 11 ] 还发现TNF-α还可以促进脂肪分解，导致游离脂肪酸(Free fat acid， FFA)增加，使机体内质网应激能力和氧化应激能力增加，导致肝细胞损伤。有研究证实，Hp所诱导的胰岛素抵抗除了可以直接促进NAFLD的发生、发展，还可以通过促进脂肪组织分解产生FFA，使更多的脂肪沉积于肝脏，造成血脂代谢紊乱，间接影响NAFLD发生、发展。然而，脂质代谢在Hp感染与NAFLD之间的影响尚存在争议，仍需要进一步研究。 2.3. 幽门螺旋杆菌感染影响肠道菌群分布及肠道通透性，促进非酒精性脂肪肝发生、发展 Hp感染影响肠道微生物群在NAFLD发展的“多重打击”中起着重要的作用 [ 12 ]，主要包括以下两方面：1) 肠道菌群的改变：据报道，细胞毒素相关基因A抗原(cytotoxin associated gene A， CagA)是Hp的已知毒力因子，可以改变肠道微生物群，导致细胞增殖和免疫表型的恶化 [ 13 ]。Hp感染可显著增加肠道中拟杆菌的水平 [ 14 ] [ 15 ]，拟杆菌是一种无芽孢、专性厌氧的革兰氏染色阴性杆菌，它可以产生人体所需的短链脂肪酸(Shortchain fatty acids， SCFAs)。但随着Hp的长期感染，拟杆菌数量不断增加，SCFAs的产生超过机体所需，使肝脏脂肪生成增加，促进NAFLD发生、发展 [ 16 ]。2) 肠道通透性的增加：Miele等人的一项研究 [ 17 ] 指出NAFLD与肠道通透性增加有关，可能是破坏肠道细胞间紧密连接的所致。此外，有研究证实：机体感染Hp可增加肠道通透性，促进细菌内毒素、代谢副产物(包括乙醇、丙酮和丁酸)和细菌脂多糖通过门静脉进入肝脏，参与NAFLD的发展和进展 [ 18 ] [ 19 ]。 2.4. 幽门螺旋杆菌感染影响激素分泌，促进非酒精性脂肪肝发生、发展 Hp感染与NAFLD之间的激素联系也被认为是促进NAFLD发生及发展的重要影响因素之一，其中以脂联素和瘦素的作用最为重要 [ 20 ]。脂联素，是一种衍生于脂肪细胞的激素，它可以拮抗肝脏中过多的脂质储存，还具有抑制巨噬细胞功能、抑制核因子κB (nuclear factor kappa-B， NF-κB)活化等特性 [ 21 ]。当脂联素表达异常时，脂肪更容易在肝细胞中积聚，肝脏更容易受到炎症损伤，促进NAFLD发生。多项研究表明，NAFLD患者感染Hp后体内的脂联素水平显著降低 [ 22 ] [ 23 ]。因此，Hp感染可以通过降低体内脂联素的浓度来增加NAFLD发生与发展。瘦素，一种由脂肪组织分泌的多效生物活性分子，它在能量稳态、葡萄糖和脂质代谢的调节中起着关键作用，Cheng DD等人 [ 24 ] 提到瘦素可能使IRS丝氨酸磷酸化，干扰胰岛素信号转导而引起NAFLD，但上述机制的证据尚不充分，需要更多的临床研究来明确血清中瘦素水平在Hp与NAFLD中的作用。
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user: 3. 非酒精性脂肪肝伴幽门螺旋杆菌感染的治疗方案 目前，临床中 NAFLD的治疗方案主要是多烯磷脂酰胆碱联合二甲双胍，其作用机制可能是：多烯磷脂酰胆碱可以对已受损的肝细胞膜起修复、保护作用，也可促进其再生；二甲双胍则通过改善机体的IR作用及减少肝糖原的分解来改善NAFLD的病理状态，但上述治疗方案对于治疗合并Hp感染的NAFLD患者治疗效果并不理想。何周桃等人 [ 25 ] 在NAFLD原有治疗方案基础上给予根除Hp治疗(一种质子泵抑制剂 + 两种抗生素 + 一种铋剂)，结果显示：给予根除Hp治疗的NAFLD患者治疗总有效率高于未根除Hp治疗者，且血脂、血糖及肝功能等指标低于未根除Hp者。此外，马杈、刘畅等 [ 26 ] [ 27 ] 多项研究也得出了相同的结果。所以，合并Hp感染的NAFLD患者在原治疗(多烯磷脂酰胆碱联合二甲双胍)的基础上，给予抗Hp治疗(四联疗法)可以提高非酒精性脂肪肝伴幽门螺旋杆菌感染患者疗效。
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user: 4. 总结与展望 综上所述，目前临床中对Hp感染与NAFLD之间的关系仍存在争议。多项研究表明，Hp感染与NAFLD的风险呈正相关，Hp可以导致胰岛素抵抗，影响脂质代谢、肠道菌群分布、肠道通透性及激素分泌等多种机制来影响NAFLD，且根除Hp治疗可以为临床中监测、预防及治疗NAFLD提供有效的措施。但目前尚缺乏充足证据来证明两者之间的相关性。因此，需要进一步的前瞻性研究来加强两者关系，从而为临床中非酒精性脂肪肝的治疗策略中提供一个新的思路。
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user: 摘要 在《<黑格尔法哲学批判>导言》中，马克思首先对宗教进行批判，批判宗教是颠倒的世界，是人精神意识上的枷锁；其次，批判德国政治制度与时代发展不平衡；最后结合现状对德国的哲学进行批判，批判德国的法哲学和国家哲学脱离现实。通过研究整理马克思对宗教、德国的制度和哲学的批判思维，结合当代中国的现状，进一步挖掘其对我国现代化建设的指导作用。
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user: 1. 引言 《<黑格尔法哲学批判>导言》是马克思早年发表在《德法年鉴》上的一篇文章，它是《黑格尔法哲学批判》的序言，在《<黑格尔法哲学批判>导言》中，马克思从对宗教进行批判到对德国制度的批判再到对德国的国家哲学和法哲学的批判，在批判的过程中马克思将理论与实践结合起来，批判宗教给人民构建虚幻的幸福，批判德国制度的腐朽与落后，批判德国的国家哲学和法哲学脱离了德国现状，最后阐述了关于“人的解放”的思考。解读马克思在《<黑格尔法哲学批判>导言》中的批判思想，结合现实，发现其对我国现代化建设仍有着重要的启示。
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user: 2. 宗教批判 在《<黑格尔法哲学批判>导言》中，马克思写到“宗教里的苦难既是现实的苦难的表现，又是对这种现实的苦难的抗议。宗教是被压迫生灵的叹息，是无情世界的情感，正像它是无精神活力的制度的精神一样。宗教是人民的鸦片” [ 1 ]。宗教给予人民虚幻的幸福，麻痹人民的思维神经，使人民沉醉于虚构世界里的幸福，从而放弃反抗现实中压迫，丧失了抗争的意识，批判宗教束缚着人民的思想，这就是对宗教进行批判的重要原因。人民脱离到现实世界之外，对现实中遭受的苦难无动于衷，失去了现实世界的话语权，依赖于宗教虚构出来的幸福，人民成了宗教的奴隶，宗教正是凭借着这种方式，一步步的夺取人民的权益，在掌握了权力之后，便会进一步谋求物质资料的占有，剥夺人们的财产及其在现实世界的权力，使得人们的宗教信仰成了宗教侵犯人们自身权力的助力器，人们得到了精神的慰藉却失去了更多的财富和权力，加深了自身的苦难，宗教的存在就是人们追求自身现实幸福的最大阻碍，马克思在《<黑格尔法哲学批判>导言》说道“人就是人的世界，就是国家，社会，人不是抽象的蛰居于世界之外的存在物。”“人创造了宗教，而不是宗教创造人” [ 1 ]。人是生活的主体，宗教是愚昧的人创造的产物，反过来愚昧人的工具。宗教虚构出的幸福麻痹人的意志，长此下去，人们不仅肉体上是工厂主的奴隶，而且连精神意志也被奴役着，失去了追求现实幸福的信仰，人民成为了真正的奴隶。 对宗教进行强烈的批判，主要是它占据着人们的意识，虚构出一种虚幻的幸福，麻痹人民的精神世界，要把这种人民的意识的肿瘤拔去，就是要站在意识的顶层，对宗教进行强烈的批判，马克思说“这种批判撕碎锁链上那些虚幻的花朵，不是要人依旧戴上没有幻想没有慰藉的锁链，而是要人扔掉它，采摘新鲜的花朵。对宗教的批判使人不抱幻想，使人能够作为不抱幻想而具有理智的人来思考，来行动，来建立自己的现实；使他能够围绕着自身和自己现实的太阳转动” [ 1 ]。只有把人民从宗教虚构世界中拉回到现实世界，才能让人们用理智去思考如何在现实世界中追求自己想要的幸福，对统治者的压迫站起来反抗，彻底破碎宗教的枷锁，才能实现社会向前发展，宗教麻醉的是人的意识，如果人的意识层面得不到解放，人们是无法去追求内心对现实世界的幸福生活，马克思对宗教进行了强有力的批判，是意识到把人的意识拉回到现实世界中，人民才能意识到自己权力被剥夺了，才能站起来反抗。
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user: 3. 批判德国的旧制度 马克思认为德国旧制度的腐朽是致命的，落后于其他现代国家，低于历史水平，它所代表的是现代国家的隐蔽的缺陷，这种缺陷对德国是一种万劫不复的破败和落后，德国的政治状况是极其糟糕的，“德国历史自夸有过一个运动”，德意志在先期革命以后却进入了一种停滞的状态，所以针对旧制度的迟滞状态，马克思发出了一种欲求现代性的愤怒呐喊 [ 2 ]。德国的旧制度在社会的各个领域形成了一种无形的压力，它是以政府的形式表现出来的卑劣事物，这种旧制度的存在是对自由的埋葬，马克思对旧制度是痛恨的，在批判德国旧制度时，内心是愤怒的，“他们还必须承认和首肯自己之被支配、被统治、被占有全是上天的恩准！而另一方面，是那些统治者本人，他们的身价与他们的人数则成反比” [ 3 ]。这显然是违背了普遍承认的公理，德国旧制度的存在就可以反映出当时德国的政治状况与其他现代国家相比有着极大的差距，要用这种旧制度同其他新生的力量相比，旧制度必然是落后的，但是还要相信它是合理的，这也就意味着要对它进行批判。 “当旧制度本身还相信而且也必定相信自己的合理性的时候，它的历史是悲剧性的” [ 4 ]。在其他国家已经通过实践知道这种制度是不合理的情况下，德国依然坚持这种制度并且认为它是合理的，这就注定了它的历史结局必然是悲剧性的，马克思在批判德国旧制度时，在德国的旧制度和现代的其他国家之间划出了一条鸿沟，把德国的旧制度分裂出去，这也就表明了德国旧制度是一种卑劣的形式，它是靠维护一切卑劣的事物生存下来的，而马克思所批判的就是把这一切卑劣的事物揭露出来，对于这种不合理的制度，它的存在是德国社会的耻辱，所以要毫不留情的向人民揭露出来。
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user: 4. 批判德国的哲学 德国的现实是落后的，但是德国人的思想观念与现代国家发展是处在同一发展水平的，抛弃现实的状况，凭借着虚构的方式来思考其他国家的情况，脱离现实状况的抽象思维，这种哲学本身是属于这个世界，但是它只是停留在观念上，它所在现实是彼岸世界，但是它的思维已抵达到了此岸世界，这种抽象的思维并没有因为脱离了现实而停止，相反它仍在继续，它就是德国的法哲学和国家哲学，“德国的国家哲学和法哲学在黑格尔的著作中得到了最系统、最丰富和最终的表述” [ 5 ]；在哲学批判方面，马克思认为对黑格尔法哲学的批判“既是对现代国家和对同它相联系的现实所作的批判性分析，又是对迄今为止的德国政治意识和法意识的整个形式的坚决否定，甚至可以是坚决反抗” [ 6 ]。但是这种批判不能只停留在思想领域，要与现实相结合，也就意味着哲学就要和群众、和实际斗争联系在一起，同时，在现实中要寻找合适的方法去实现它，但是很多人没有认识到对德国哲学的否定要与实际结合起来，而不是仅仅靠气话就可以实现对德国哲学的否定，与德国的现实相比，它与当代的现实是相持平的。 马克思曾说“德国的法哲学和国家哲学是唯一与正式的当代现实保持在同等水平上的德国历史” [ 7 ]。这表明当时德国的法哲学和国家哲学思维远远超越了德国当时的现状，而现存的制度也是不符合德国的，这种制度是其他国家经历过了的且是失败的，哲学思想在继续超前，而且观念上的制度是对现实的制度的直接否定，但是观念上的制度又还在继续并且其他国家已经经历过了，不合理的现实制度和超前的哲学思维，并且这种思想还在继续，没有回归到现实中来，这就是马克思所批判的，马克思不仅批判德国现存的制度，同时也对思想上这种抽象的制度进行批判，哲学和现实产生了差距，德国的制度存在着问题，哲学思想又超越了现实，对德国的法哲学和国家哲学的批判也就水到渠成了，在对哲学批判的过程中马克思发现了哲学和无产阶级之间的关系，并且对这两者的关系进行了探究，寻找解决的方法，从中寻求解放的途径。
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user: 5. 对我国现代化建设的启示 5.1. 立足现实 马克思在对宗教的批判中提到：“废除作为人民的虚幻幸福的宗教，就是要求人民的现实幸福” [ 1 ]。批判宗教给人民构建的虚幻幸福，要求人民打破这种虚幻，用行动来追求自己现实幸福，在现代化建设过程中，社会的进步和科技的快速发展给大家呈现出一片欣欣向荣的景象，使得人们沉浸在其中，但在经济迅猛发展背后隐藏了一系列的生态、文化等问题，比如新冠肺炎疫情、洪水灾害等，这些都在提醒人民经济的快速发展并不等同于“一切都好”，也启示着人们不可一味的追求经济发展的速度，更要落实到现实环境中，比如经济发展与环境保护之间的关系、人与自然间的关系等，这些都是我国现代化建设中所面临的问题，也是亟需解决的问题，而解决这些问题则需要着眼于现实，以现实为出发点，在现实中寻找解决方案并付出行动，落实到现实中，用行动来创造现实幸福，有利于推动我国现代化建设不断向前发展。 5.2. 与时俱进 德国的制度没有紧跟时代潮流，落后于其他国家，与德国的现实没有紧密联系在一起，这种制度是不合理的，所以它的结局必然是悲剧性的，德国的制度也是马克思所批判的一个方面，这启示着在加快我国现代化建设过程中要重视理论建设，理论要紧跟时代，站在时代前沿，这样才能更好的带动国家向前发展，不落后于其他的国家，理论更加贴近现实，才能更好的指导群众解决问题，制度建设站在时代前沿，群众的支持和拥护程度便会越高，因此，要始终坚持将马克思主义基本原理同中国具体实际和时代特征结合起来，坚持以人民为中心，为中国人民谋幸福，为中华民族谋复兴，用创新理论来武装头脑，为中国特色社会主义事业服务，为我国现代化建设提供思想指导。 5.3. 主观能动性 马克思在《<黑格尔法哲学批判>导言》中对宗教给予否定和对人的肯定，充分肯定了人的作用，人创造了宗教、国家和社会，也充分强调了要重视人的主观能动性的发挥，人可以经过实践来寻找真理，对一些错误的理论可以通过实践来证实，不再盲目跟随。人是世界的主体，可以通过自己的双手来创造美好幸福的生活，新中国的快速发展见证了人民群众的力量是巨大的，人民群众用勤劳的双手和智慧的头脑创造了一个又一个的奇迹，在现代化建设中，人民群众是主体，要充分激发人民群众的主体力量，并依靠人民群众的主观能动性来加快我国现代化建设，用人民群众的智慧和力量来推进我国现代化建设进程，人民群众是社会物质财富和精神财富的创造者，要充分发挥人民群众首创精神来实现人的现实幸福，从而不断推进社会发展进步。
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user: 6. 结语 在《<黑格尔法哲学批判>导言》中马克思首先对宗教进行了深刻的批判，宗教是对现实世界的颠倒，使人们的自我意识、自我感觉丧失了，只有让人认识到自己的作用和地位，才能去改变自己所处的现状，把人从虚幻的世界中拉回到现实世界，让人关注自身的价值，在完成了对宗教的批判后开始转向对德国制度的批判，马克思通过批判德国的制度来揭露德国人民所处的现实是极其沉闷黑暗的，从而激发人们内心对现存制度的不满，激起人们反抗的勇气，改变生存的现状 [ 8 ]。德国的制度受到了批判后，马克思开始转向批判这种制度的抽象继续，而这种抽象继续就是德国的国家哲学和法哲学，目的是为了要把这种脱离现实的思想归入到德国的现实范围。通过研究马克思对宗教、德国的制度和哲学的批判思维，将其结合我国的社会发展，可以发现它对我国的现代化建设有着重要的实践指导作用，在现代化建设过程中，科学利用宗教的正向作用，促进人们道德修养的提升，重视发挥人民群众的主观能动性，以人为本，从人民群众的立场出发进行社会建设，发挥人民群众的创新精神，敢于创新，敢于实践，在实践中不断完善制度，让制度建设紧跟时代发展。
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user: 摘要 报道1例光化性痒疹。患儿女，6岁，面部、四肢丘疹，红斑、结血痂、伴瘙痒2年余。部分皮疹融合成肥厚性斑块或苔藓样变，各处皮损见散在凹陷性浅瘢痕。组织学示表皮角化过度伴部分角化不全，棘层轻度规则肥厚，基底层稍增厚，局灶性真皮浅层血管周围大量淋巴细胞浸润。诊断光化性痒疹。予沙利度胺等口服及外用糖皮质激素和他克莫司疗效良好。并回顾本病的流行病学、临床、病理、诊断及治疗，以提高临床医生对本病的认识。
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user: 1. 病历摘要 患儿女，6岁，面部、四肢丘疹，红斑、结血痂伴瘙痒2年余。患儿4岁时，面部无明显诱因出现红斑、丘疹，日晒后加重，瘙痒明显。皮损夏重冬轻，逐渐累及双上肢、手背、肘膝关节及下肢、足背，部分损害呈苔藓样变。病程中无水疱，唇、眼、毛发均未受累。就诊于当地多家医院，长期外用激素类乳膏(具体不详)，瘙痒偶能缓解，但皮损未消退，且相继发生溃烂并结血痂。1月前曾就诊于某三甲医院皮肤科，考虑“卟啉病”。为进一步诊治，于2018年6月来我科就诊。患儿父母健康，系第3胎，足月顺产，母乳喂养，既往健康，发育正常，家族中及同胞兄姐无类似病史。系统查体无特殊。皮肤科检查：前额、面颊、眼睑、鼻梁、耳垂泛发红斑，见散在或密集线形和黄豆大小不规则凹陷性浅瘢痕伴细薄鳞屑；双上肢、肘、手背、小腿、足背可见散在或密集淡红色扁平、发亮、多角形丘疹，皮疹周围亦见散在凹陷性不规则瘢痕；手指背、肘、膝、踝关节、后跟处皮损呈对称融合性肥厚斑块或部分苔藓样变，少量脱屑；前额、面颊、四肢各皮损区毳毛明显增多及色素沉着，并见部分色素脱失斑(前额明显)和个别血痂。口腔、唇、眼、鼻尖及颈部无损害(图1，图2)。 实验室检查：血尿常规、肝肾功能、凝血功能、补体C3/C4、免疫球蛋白三项、尿卟啉均未见异常。取左手背皮损活检示：表皮角化过度(呈网状)伴部分角化不全，颗粒层增厚，棘层轻度规则肥厚，基底层稍增厚，局灶性真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润，真皮上部纤维末见异常(图3，图4)。PAS染色：阴性(图5)。 图1. 额面部皮损 诊断：光化性痒疹。 治疗：初诊予以地氯雷他定糖浆2.5 ml每日1次、复方甘草酸苷胶囊1粒，每日3次，口服；面部皮损外用0.03%他克莫司乳膏，每日1次，四肢皮损外用丁酸氢化可的松软膏，每日1次。1月后复诊，瘙痒稍减轻，面部红斑较前稍改善，四肢皮损变化不明显。停用地氯雷他定糖浆及丁酸氢化可的松软膏，改服沙利度胺25 mg每日1次，1周后加至每日2次，四肢皮损亦改用他克莫司乳膏。2周后痒止，四肢皮损减轻，余治疗不变。目前仍在随访中。 图2. 四肢皮损表现 图3. 左手背皮损病理(HE染色40×) 图4. 左手背皮损病理(HE染色100×) 图5. PAS染色：阴性
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user: 2. 讨论 光化性痒疹(Actinic Prurigo， AP)是一种慢性特发性光化皮肤病，又称哈钦森夏季痒疹(Hutchinson’s summer prurigo)，病因不明，在美洲印第安人和拉丁美洲混血儿中相当普遍，可能与日照有关 [ 1 ]。也有少数来自欧洲及亚洲(包括中国)的报告 [ 2 ]。Hojyo-Tomoka等 [ 3 ] 认为AP具有遗传易感性，与人类白细胞抗原基因(HLA) DR4，尤其是DRB 1*0407亚型有很强的相关性，但并非所有患者皆表现为HLA等位基因 [ 4 ]，不同种族之间有一定的差异。如加拿大和美国，AP普遍存在遗传性，而拉丁美洲有家族史者不足15% [ 5 ]，亚洲(包括中国)患者则多无家族史 [ 6 ] [ 7 ]。Chen等 [ 6 ] 对新加坡华人患者的研究表明，AP发病与HLA-DRB1* 03:01等位基因呈正相关，而这种新的等位基因HLA分型将有助于中国患者的诊断。临床：本病好发于儿童，女性多见，亦可发生于成人，慢性经过，夏重冬轻，与日晒关系不明显，部分成年后可自行缓解，愈后可遗留凹陷性瘢痕或色素改变；约30%~50%的病人唇和眼粘膜受累，常表现为下唇或上唇中央区的水肿、鳞屑、皲裂、溃疡、结痂及色沉，其中部分唇部病变是AP唯一临床症状；结膜损害则表现为眼充血、畏光、翼状胬肉、泪液增多等 [ 8 ] [ 9 ]。通常AP致病光谱较宽，UVA或UVB最小红斑量常降低或正常，多数患者单色光试验异常，对中波UVB (290~320 nm)有迟发性丘疹反应，但日光照射并不使皮疹再现 [ 10 ]。本例因其他原因未行光敏测试，较为遗憾。有研究认为 [ 11 ]：20岁以前发病，5年内能逐渐缓解，而成年发病者将持续终生。近年来文献显示 [ 12 ]，AP在亚洲成年人群中也较为常见，而无黏膜损害可能是亚洲人和高加索人的一个显著特征。 关于病理，尽管本病的组织学一直被认为不具特异性，但Maria-Teresa等 [ 5 ] 的研究指出：AP的病理学表现与临床病变密切相关时是独特的！即表皮角化过度(包括正型角化过度)伴角化不全，棘层规则肥厚，基底层增厚，真皮浅层血管周围密集淋巴细胞浸润，且很少影响到真皮中层、不累及附属器或日光性弹性纤维变性，故该病诊断必须基于临床和组织学特征。经对照本例组织学表现并结合临床特点，支持上述观点。而对唇部和结膜损害成为唯一表现的AP患者，病理学特征更具特异性：致密淋巴细胞浸润并常形成生发中心，呈明确界限的淋巴滤泡，血管周围大量浆细胞、嗜酸性细胞、黑色素细胞浸润，基底细胞灶性变性等；对表现为毛囊性唇炎病变者同样具有一定特征，可作为滤泡性唇炎诊断AP的指标 [ 5 ] [ 13 ] [ 14 ]。 同AP相鉴别的主要有：1) 多形日光疹(PLE)，AP曾被认为是多形日光疹的异型，现多数认为是一种独立疾病 [ 2 ]。后者其初发季节性和日晒相关性显著，皮疹一般不累及非曝光区，且数周后可完全消退，无瘢痕；病理以表皮和真皮血管壁水肿伴淋巴细胞浸润为主 [ 2 ]。2) 红细胞生成性原卟啉病(EPP)，AP易与该病混淆，后者男童多见，持续终身，具有明显疼痛性光敏，伴多毛，血、粪原卟啉增加，病理PAS染色阳性 [ 15 ]。3) 种痘样水疱病(HV)，以日晒后暴露部皮肤出现丘疹、水疱、坏死，愈后留有持久、萎缩性瘢痕为主；表皮示水肿及表皮内多房或单房水疱，真皮血管周围大量炎性细胞浸润 [ 16 ] 可资区别。另外，尚需与慢性湿疹相鉴别。总之，对AP的诊断与鉴别，除详细询问病史，尿、粪原卟啉和光敏试验检查、病理活检是必须的。 AP的治疗 [ 5 ] [ 17 ] 包括：注意避光、外用糖皮质激素，NB-UVB、PUVA等有效，鉴于长期使用糖皮质激素其副作用，钙调神经磷酸酶抑制剂外用安全性较好。急性期口服糖皮质激素(0.5~1 mg/kg)见效快，但不能完全消除皮损，抗组胺药可止痒；其他如羟氯喹、己酮可可碱、环孢素、抗生素等均有一定效果。迄今沙利度胺被认为是最有效的治疗(儿童50 mg/天，成人300 mg/天，一般2周见效，再逐渐减量，疗程至少2~6个月)，但育龄期妇女需避孕；少数有周围神经炎等不良反应，该反应也是观察患者特质和剂量依赖性指标；尽管沙利度胺早已用于儿童，但目前还没有相关系统性研究，有罕见血栓并发症报告 [ 2 ] [ 5 ] [ 18 ]。甚至有认为，对沙利度胺的有效性可能是诊断AP的一个标志 [ 5 ]。 本例患儿女，4岁发病，无家族史，唇、眼粘膜未受累，临床表现、组织学特征和对沙利度胺的显效性与文献报道相符，但本例损害波及上、下肢，较为少见。检索文献，AP国内中文报道极少，本例患儿因长期外用糖皮质激素导致局部多毛，被疑似“卟啉病”，2年余未能确诊，可能与临床医生对本病缺乏了解有关。本例初诊因其他原因，未用沙利度胺，治疗月余，除面部用他克莫司稍有改善外，其整体疗效不明显。改用沙利度胺及四肢皮损外擦他克莫司治疗后仅2周痒止，皮损均得以改善，故沙利度胺的有效性也进一步支持既往文献观点。同时，通过本例的治疗也发现联合他克莫司对皮损改善更快，两者结合是否有叠加效应待研究，后续治疗待观察。
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user: 声明 该病例报道已获得患儿监护人的知情同意。
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user: 摘要 “社会”概念是马克思思想的重要概念，是马克思共产主义思想和科学社会主义理论形成的前奏，对马克思的新唯物主义世界观的形成也有着重要的推动作用。《1844年经济学哲学手稿》中的社会思想内涵丰富，意义深远，它作为扬弃私有财产的结果和共产主义的解答方式而出场，它包含关系性的存在、人的本质的体现、一定生产关系的结果和产物、一种共同体概念这四个基本层面。“社会”这一概念揭示人的本质及其自由自在的活动，作为消除私有制、实现共产主义并实现人的本质复归的途径，作为应对异化现象后的理想社会形态，对践行人与自然和谐共生、以人民为中心和人类命运共同体理念提供理论借鉴和现实指导。
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user: 1. 《1844年经济学哲学手稿》中“社会”概念的出场 1.1. “社会”作为扬弃私有财产的结果而出现 马克思认为：“对私有财产的积极的扬弃，作为对人的生命的占用，是对一切异化的积极的扬弃，从而是人从宗教、家庭、国家等等向自己的合乎人性的存在即社会的存在的复归 [ 1 ]。”从私有财产的角度看，如果要摆脱资本与劳动的对立，那么扬弃私有财产则成为人的解放的必由之路。由于私有财产关系对人的统治或者说奴役使得人与真正的人发生背离，违背了人的本质和人对本质的掌握，这也使得人的财产与真正的人和社会的财产发生背离。在现实的资本原则的统治之下，人的自主的活动被贬低为被迫谋生的手段，人成为商品可以被自由买卖，沦为资本的附庸，不断为实现资本的自我增值服务。马克思曾说：“资本家害怕没有利润或利润太少，就像自然界害怕真空一样。一旦有适当的利润，资本就大胆起来。如果有百分之十的利润，他就保证到处被使用；有百分之二十的利润，它就活跃起来；有百分之五十的利润，它就铤而走险；为了百分之一百的利润，它就敢践踏一切人间法律；有百分之三百的利润，它就敢犯任何罪行，甚至冒绞死的危险。”资本的魔爪可以延伸到世界任何一个地方。异化劳动充当资本逐利的工具。没有工人劳动的异化，就不会有生产过程中资本对劳动的统治，更没有属于资本家的私有财产，资本和劳动之间的对立关系也就不存在。社会要从富有奴役性和侵略性的私有财产制度中解放出来，唯一的解决办法就是摆脱这种“统治”和“剥削”关系，通过扬弃对私有财产、实现劳动者的解放来完成。 在论述异化劳动、私有财产和共产主义之间的内涵与关系时，私有财产意味着对物纯粹的享受和占有，并且人们将其看作一种生活手段。在此种情况下，“社会”这一概念作为扬弃私有财产的结果而出现，即“人以一种全面的方式，就是说，作为一个完整的人，占有自己的全面的本质 [ 2 ] ”，这一条件下的人不仅仅局限于对物的占有欲，而是全面地把握自己的本质，实现人对自身感觉与特性的把握，也就是人自身的享受，人在这种享受中把外在对象的物与自身融为一体，在思维和感性活动中肯定自己，找到了自身存在的价值和意义。这一过程同样是扬弃异化、人向自身还原和复归的过程。 1.2. “社会”作为共产主义的解答方式而出场 马克思在《1844年经济学哲学手稿》(以下简称“《手稿》”)中首次解释了共产主义，即“通过人并且为了人而对人的本质的真正占有……向社会的即合乎人性的复归 [ 3 ] ”，在这里马克思用社会性定义人性，同时也潜在地说明了社会主义(共产主义)是以社会为主义，而社会代表人对自己本质的掌握，人的自由的有意识的活动。以社会为主义，可以说明资本主义社会实际上并未开始真正的人的社会，也就是人类社会。马克思指出“人的本质是自由自觉的劳动”，也就是说人的真正的本质有且只有在自由自觉意识驱动下的劳动才能真正体现人的本质。人在自由的并且能够真正发挥人的主观能动性的劳动当中才能够确证自身的力量从而生成和发展人的本质，使人成为真正的人。因此，我们可以说社会概念是理解马克思主义的钥匙，这一概念包含对人的本质的确认和揭示，它在马克思共产主义思想中起到提纲挈领的作用，“社会”可作为共产主义的解答和表达方式。 马克思还提到，“私有财产不过是下述情况的感性表现：人变成对自己来说是对象性的，同时，确切地说，变成异己的和非人的对象；他的生命表现就是他的生命的外化，他的现实化就是他的非现实化，就是异己的现实。同样，对私有财产的积极的扬弃，就是说，为了人并且通过人对人的本质和人的生命、对象性的人和人的产品的感性的占有，不应当仅仅被理解为直接的、片面的享受，不应当仅仅被理解为占有、拥有。人以一种全面的方式，就是说，作为一个完整的人，占有自己的全面的本质 [ 2 ]。”马克思特别强调，这种占有不应当仅仅被理解为对物的“直接的、片面的享受”和“占有、拥有”，人应该“以一种全面的方式，就是说，作为一个完整的人，占有自己的全面的本质”。理解共产主义，不应该在占有物、享受物的感觉的意义上谈按需分配。马克思的本意不是按需分配，而是通过对私有财产的积极扬弃来实现作为一个完整的人、真正的人，积极占有自己的全面的本质。物按照人的方式同人发生关系时，物才能满足人的需要、确证人的本质，而不是相反，不是将人降到“种”的属性，让物支配人的活动，不是人为了物而出现的那种片面的占有。私有制是使人变成片面、狭隘的“异己存在物”的根源所在，而共产主义的运动则是以全面的方式把人从这种片面的本质占有中解放出来。私有制和共产主义实质上对立而存在，实际上，马克思通过扬弃私有制来间接表达共产主义概念——人的本质的自我确证和自觉自在的劳动，此时的社会作为扬弃私有制后的社会形态而存在。