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user: 4. 酮体检测在临床诊断中的意义 血中酮体过多，出现酮症，从尿中排出，则出现酮尿。临床上常见的酮尿可能为病理状态，也可能为生理状态下的病理症状。 4.1. 酮体与糖尿病酮症酸中毒 重症糖尿病或者中晚期糖尿病的表现为糖脂代谢紊乱，酸碱平衡紊乱，电解质平衡紊乱等酸中毒表现，其机制为：糖尿病患者体内糖代谢紊乱导致大量脂肪分解产生酮体，血液和尿液中的酮体一旦超出人体的处理能力就蓄积而出现酸中毒，如果不及时治疗，会导致严重的后果；同时因脂肪分解加速会产生大量酸性代谢产物，大量的酮体排出可带走体内的水分，出现厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状致使体液进一步丢失，如此恶性循环会导致患者出现周围循环衰竭，中枢神经系统功能障碍，危害极大 [ 15 ] ，尿酮体可以作为判断病情的指标 [ 16 ] ，邵海华 [ 8 ] 使用3种不同的方法检测20例糖尿病酮症酸中毒患者，19例尿酮体阳性，认为在肾功能正常情况下，未控制或者治疗不当的糖尿病出现酸中毒或昏迷时，尿酮体检查极有价值；肾功能不全时，由于肾循化障碍，肾小球滤过减少，而肾糖阈及酮阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此，诊断时必须注意以血酮检查为主。另外，糖尿病酮症酸中毒早期，主要酮体成分β羟丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。在糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易对病情估计过重，因此临床上要注意此种情况 [ 17 ] 。吴德云 [ 18 ] 等对80例糖尿病患者的临床表现观察研究表明，酮症倾向肥胖糖尿病患者在胰岛素强化治疗后，多数患者可停用胰岛素或胰岛素类似物，甚至可单纯生活方式干预就能良好地控制血糖，因此，尿酮体阳性时的酮症倾向的肥胖糖尿病患者尚保存一定的胰岛β细胞功能。据文献报道，有些肿瘤患者以糖尿病为首发症状，而原发疾病如胰腺癌所引起的消化道症状不够典型，极易与糖尿病混淆，造成临床漏诊、误诊 [ 19 ] 。 4.2. 酮体与非糖尿病酮症酸中毒性疾病 郑伟华 [ 20 ] 和张宏兴 [ 21 ] 的研究表明，甲状腺功能亢进症(简称甲亢)患者尿酮体阳性率明显高于同期入院的甲状腺功能正常的患者和健康体检者，可能与甲状腺激素能够增加脂肪分解有关，在甲亢患者中，不仅游离脂肪酸动员增多，而且血中脂肪酸半衰期缩短，说明脂肪的动员、利用和消耗都加速，故患者的体质量迅速减轻，出现营养不良，促使酮体大量产生，随尿排出，因此测定尿酮体可以了解脂肪代谢情况，评估甲亢患者的病情严重情况，指导临床合理营养。龚攀 [ 22 ] 的研究表明，妊娠妇女尤其是伴有剧烈呕吐者，尿酮体阳性率接近30%，显著高于未孕妇女，认为妊娠期妇女基础酮体水平增高，且禁食后酮体水平急剧增高，这与Jovanovic-Peterson L [ 23 ] 报道是一致的，因此，尿酮体可用于判断妊娠妇女体内糖脂代谢情况，及时对妊娠剧吐患者补充碳水化合物，减轻体内酮症状态。许艳茹 [ 24 ] 研究妊娠剧吐患者若联合配偶给予心理干预治疗，尿酮体转阴及妊娠不适症状消失时间均明显缩短，表明尿酮体可作为妊娠孕妇精神心理状况的评估指标。另外林丽娟 [ 25 ] 的研究表明，妊娠期妇女尿酮体总阳性率为36.6%，妊娠伴孕吐者尿酮体阳性率为55.1%，而妊娠期糖尿病患者尿酮体阳性率高达60.7%，均高于未妊娠妇女的6.0%，，酮体在孕妇体内堆积对胎儿脑、神经等发育产生不良影响，因此要及时发现酮体代谢异常并采取有效的措施，减少酮体对胎儿生长发育的影响。小儿尿酮体阳性较少见报道，目前发现临床上住院患儿中尿酮体阳性率远远超出了我们的想象，为探讨病理现象、生理现象或者是检测上的错误，排除糖尿病引起的尿酮体阳性或是小儿饥饿性低血糖症引起酮症的尿酮体阳性，刘玉兰 [ 26 ] 和林旭明 [ 7 ] 以及孙玉荣 [ 9 ] 对小儿使用不同检测方法以及检测不同时间段尿液中酮体的研究表明，发热、呕吐、病情越重患儿，尿中酮体含量越高，认为小儿尿酮体阳性，主要因发热、呕吐、不能进食，以致体内脂肪分解代谢明显增多，产生的酮体超过组织利用，由尿液排出，因此尿酮体可以作为住院患儿机体代谢紊乱的检测指标，以指导临床合理补充能量，降低脂肪消耗，改善酮体状态，纠正代谢紊乱。 4.3. 酮体与特殊病毒感染 陈明明 [ 27 ] 报道了一例以发热、乏力伴纳差起病的戊肝合并微小病毒B19感染的患者，实验室检查发现尿酮体2+，因微小病毒B19可以引起急性肝损伤 [ 28 ] 因此可能为戊肝病毒和微小病毒重叠感染引起肝细胞受损，致使病情重、病程持续时间长，导致患者体内碳水化合物消耗增多，脂肪参与供能，以致酮体产生过多，尿酮体阳性。强占荣 [ 29 ] 的研究表明，AIDS患者尿酮体阳性率与同期住院的非AIDS/HIV感染者比较没有显著差异，但是尿蛋白及尿红细胞比较有差异，认为尿酮体不受AIDS并发肾损害的影响，但是尿蛋白及尿红细胞受影响，必要时行肾组织活检有助于早期诊断HIV相关性肾病，及时干预治疗可能延缓病情进展。 4.4. 酮体与药物中毒 临床上使用一些药物可以导致尿酮体阳性，例如服用双胍类降糖药(如降糖灵)等由于药物有抑制细胞呼吸的作用，可出现血糖已降，但尿酮阳性的现象。蒋成霞 [ 30 ] 报告了3例氯氮平致酮症酸中毒的病例，以往国内未见报道，而有文献报道美国近20年有20例氯氮平引起糖尿病重症，其中10例为酮症酸中毒(DKA) [ 31 ] 氯氮平是一种很有效的抗精神分裂症的药物，可导致酮症酸中毒，其机制与胰岛素分泌过多和胰岛素抵抗，诱发2型糖尿病有关 [ 32 ] ；另外于秀平 [ 33 ] 也报道了一例使用氯丙嗪和氯氮平后突发糖尿病酮症酸中毒昏迷，经对症治疗后，病情好转，酮体转阴，改用利培酮合并安坦抗精神病治疗。因此，在长期服用抗精神症状药物过程中，应监测血糖、血脂、血酮体变化，避免不良事件的发生。 4.5. 酮体与特殊人群 长时间剧烈运动时糖利用受阻，于是脂肪大量动员生存酮体，其分子较小，水溶性大，不必与血浆清蛋白结合，易于在血液中运输，是肝脏快速输出能量的一种形式。酮体能通过血脑屏障和血管平滑肌的毛细血管，所以可成为大脑和肌组织的重要能源物质。但当肝内生成酮体超过肝外组织氧化利用的限度，血中酮体堆积，临床上便称为酮血症，酮体随排出即为酮尿 [ 34 ] 。运动员 [ 35 ] [ 36 ] 饮食中动物性食物摄入越多，训练强度越大，尿中酮体水平越高，因此尿中酮体水平可反映运动负荷情况以及膳食结构。另外，对进驻高原的健康人群的研究发现 [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] ，进驻高原时间越长，尿中酮体阳性率越高，认为与高寒缺氧，机体耗能增加，饮食中糖分供应不足，迫使脂肪分解供能，血酮分解增加，尿酮体随之增多有关。因此监测尿酮体变化可以及时反映机体的代谢状况和缺氧对肾脏的损伤程度。万传远等 [ 40 ] 研究认为，煤矿工作者尿酮体阳性率高于健康普通人，且劳动强度大的井下采煤和掘进工尿酮体阳性率高于井下技术工，提示煤矿作业者应该补充足够的碳水化合物，保证体力，减轻酮症。白云 [ 41 ] 和王会敏 [ 4 ] 的研究发现体检人群中尿酮体阳性与血糖高低不存在相关性，尿酮体阳性并不能准确反映患者的血糖水平，并且尿酮体阳性主要集中在20~50岁年龄组，认为可能年轻人生活不规律、不按时饮食、经常不吃早饭、挑食、爱吃零食、减肥、偏瘦，造成过度饥饿出现尿酮体增高，久之会严重危害身体健康，而年龄较大的人工作稳定，生活规律，营养充足搭配合理，偶尔空腹一次不会引起尿酮体增高，提示我们肩负重任、工作压力大的年轻人应注重生活质量，按时饮食，科学饮食，以提高身体素质，增强体质，更好的胜任所从事的工作，提高工作效率。 4.6. 酮体与特殊情况(难治性癫痫) 以上情况是尿中酮体阳性的负面影响，但在特殊疾病(难治性癫痫)时，尿酮体增加有利于控制疾病。生酮饮食是一种含高比例脂肪、足够蛋白质和低碳水化合物的特殊配方饮食，通过模拟饥饿过程让机体达到和维持酮症状态，从而抑制癫痫的发作，具体机制尚不清楚，李变霞 [ 5 ] 和刘桂贤 [ 6 ] 利用生酮饮食治疗药物难以控制的难治性癫痫患儿，发现血酮体处于1.5 mmol/L~3.0 mmol/L，尿酮体达3+，而病人无不适症状时，继续生酮饮食治疗，癫痫发病次数明显减少，但一定要严密观察生酮饮食的不良反应，如低血糖发作，消化不良，电解质紊乱、酸中毒等，及时对症处理，以免不良结果的发生，保证治疗的安全性，从而使生酮饮食治疗能够继续维持。 综上所述，引起尿酮体阳性的因素很多，故而在临床工作中，当尿酮体出现阳性时，除了要考虑某些疾病的因素，还要考虑某些生理因素，或者是某些生理因素情况下的病理状态，以及某些特殊人群，特殊治疗以及检测的误差等多方面的因素，便于临床大夫对尿酮体检测阳性做出准确的判断，给予相对应的处理与治疗，降低并发症及死亡率，提高治愈率。