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user: 4. 讨论 脓毒症是由于微生物的感染引起，新概念强调以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心。机体反应失调本质是细胞层面的生理及生化异常以全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome， SIRS)的发生为早期表现。脓毒性休克是指脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，临床表现为多器官功能障碍或者循环功能障碍，特点是持续性低血压，本研究两组患者治疗前MAP、CVP均较低，充分容量复苏后仍需血管收缩药维持血压，当危及生命的器官功能障碍发生，死亡风险升高，是人类死亡的十大因素之一，其死亡率接近与心肌梗死导致的死亡，位居死亡因素第5位 [ 6 ] 。 脓毒性休克的发病受到多个因素的共同作用，目前普遍认为内毒素是该病的启动因素 [ 7 ] 。由于微生物及各种毒素的作用使脓毒症患者机体产生大量细胞因子，导致机体反应失调。血管通透性变大，外周血管内大量液体渗出至血管外组织间隙和第三间隙 [ 8 ] ；毒素物质也可直接导致外周血管的扩张；另外，毒素物质还会对患者心肌细胞造成损害，使心脏射血能力下降 [ 9 ] 。以上三个方面共同作用使脓毒症患者外周血容量明显减少，循环发生障碍，毛细血管内的血液处于低灌注、停滞或者瘀滞状态，机体微循环发生缺血缺氧，组织进行无氧代谢，乳酸生成增加 [ 10 ] 。本研究两组患者治疗前LAC的浓度均明显增高：PiCCO组增高至7.3 ± 3.6 mmol/L；传统组增高至7.8 ± 3.1 mmol/L。血管张力降低使外周循环阻力下降， Table 3 The comparison of treatment effect between the two groups [ n = 30， x ¯ ± s ， n (%) 组别 机械通气时间(h) 住ICU时间(d) 液体复苏6 h达标率(%) 28天病死率(%) PiCCO组 136 ± 64 12 ± 3.6 23(76.7) 7(23.3) 传统组 155 ± 71 17 ± 7.1 17(56.7) 8(26.7) t或c 2 2.47 2.28 4.38 0.41 P <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 表3. 两组治疗效果的比较[ n = 30， x ¯ ± s ， n (%)] Table 4 The comparison of PiCCO monitoring indicators in different time points in PiCCO group ( x ¯ ± s 指标 治疗前 治疗后6 h 治疗后24 h 治疗后72 h CI (L∙min −1 ∙m −2 ) 1.7 ± 0.98 3.9 ± 0.81 ▲ 3.8 ± 1.03 ▲ 4.5 ± 0.82 ▲ ITBVI (mL/m 2 ) 518 ± 155 861 ± 173 ▲ 890 ± 168 ▲ 927 ± 192 ▲ GEDVI (mL/m 2 ) 451 ± 203 651 ± 225 ▲ 734 ± 176 ▲ 781 ± 104 ▲ EVLWI (mL/kg) 6.2 ± 1.43 5.7 ± 1.09 5.5 ± 2.37 4.9 ± 1.52 SVRI (dyn∙s·m 2 ∙cm −5 ) 831 ± 105 1107 ± 184 1138 ± 173 1809 ± 154 ▲ SVV(%) 21 ± 1.9 15 ± 3.7 ▲ 12 ± 1.7 ▲ 8 ± 1.8 ▲■ 表4. PiCCO组内不同时间点PiCCO监测指标的比较( x ¯ ± s ) 注：与治疗前相比， ▲ P < 0.05；与治疗后6 h相比， ■ P < 0.05。 患者出现顽固性低血压。Standage等人认为外周循环阻力的下降是脓毒性休克最早表现出来的血流动力学变化，其变化的幅度和患者病情及预后关系密切 [ 11 ] 。通过SVRI能良好地观察患者外周循环阻力的变化情况，指导血管活性药物的使用 [ 12 ] 。本文PiCCO组患者治疗前SVRI为831 ± 105 dyn∙s∙m 2 ∙cm −5 ，明显低于正常值(1200-2000 dyn·s·m 2 ·cm -5 )的下限，说明患者治疗前外周血管处于麻痹状态，应用血管活性药物(去甲肾上腺素)后，PiCCO组患者SVRI逐渐改善，治疗后72 h后恢复至正常范围，与治疗前相比明显增大(P < 0.05)。根据SVRI值指导患者血管活性药物(去甲肾上腺素)的使用情况，PiCCO组治疗后6 h、24 h、72 h去甲肾上腺的使用量较传统组明显减少(P < 0.05)，说明SVRI指导血管活性药物的使用更精确，能避免药物使用过量。 脓毒性休克患者进行EGDT时，传统监测指标有CVP、肺动脉锲压(pulmonary artery wedge pressure， PAWP)等，但EGDT的依从性以及其6 h达标率明显较低。究其原因可能与以下几点有关 [ 13 ] ：(1)CVP、PAWP均是压力指标，以压力指标代表容量，准确性较差。(2)干扰CVP、PAWP的因素较多：①脓毒性休克的患者心肌常受到毒素的侵害，顺应性下降，引起CVP、PAWP的改变。②肺部、胸部、腹部的损伤使胸腔内压力增大，以及机械通气均会引起CVP、PAWP监测偏差。 PiCCO用于脓毒性休克患者的液体治疗，能连续监测包括CVP、MAP、CI、SVRI、SVV、ITBVI、GEDVI、EVLWI等多个血流动力学参数。研究表明ITBVI是一个敏感、可重复评估患者心脏前负荷的指标，其与CI的相关性明显优于CVP。ITBVI联合GEDVI能更好地评估患者SVV的变化，使补液的容量及速度更精准 [ 14 ] 。脓毒性休克患者血管通透性增加，常引起肺水的形成。临床上常通过X线检查等评估患者肺部情况，但其与患者肺水肿的敏感性较差。当EVLWI增加超过2倍时，在胸片上才能表现出来。EVLWI的测定不受血管通透性的干扰，是目前测量患者肺水肿的比较好的指标，能量化肺水肿程度，还能克服了胸片受肌肉、脂肪、气体等因素的影响 [ 15 ] 。 本研究两组患者均行机械通气，PiCCO组患者通过PiCCO监测指导EGDT，根据CI、ITBVI、GEDVI、EVLWI、SVRI、SVV等血流动力学指标的变化，及时调整液体、血管活性药物、利尿剂等使用情况。PiCCO组患者组内比较时，与治疗前比，治疗后6 h、24 h、72 h的CI、ITBVI、GEDVI明显增大但治疗后6 h、24 h、72 h的SVV显著减小(P < 0.05)；说明PiCCO指导进行EGDT，能使患者的血容量逐渐增加，心肌功能恢复，心排指数增加至正常水平。与传统组相比，治疗后6 h、24 h的CVP、MAP、每小时尿量、复苏液体总量，PiCCO组明显增高(P < 0.05)，说明在PiCCO各指标的指导下调节液体的复苏，临床效果更好。治疗后PiCCO组液体复苏6 h达标率远大于传统组(P < 0.05)，且治疗后6 h、24 h、72 h血管活性药物使用剂量(去甲肾上腺素)明显低于传统组(P < 0.05)，说明PiCCO组不是单纯依靠血管药物增加患者的MAP，而是综合患者循环情况，调节液体、血管活性药物等的使用，最终使液体复苏6 h达标率提高。与传统组相比，PiCCO组治疗后6 h、24 h后LAC的水平也显著降低(P < 0.05)，说明PiCCO指导EGDT，能及时纠正患者的分布性休克，增加组织血液灌注，减少组织缺血缺氧，减少血乳酸的生成。另外，PiCCO组内比较时，治疗前后EVLWI无明显变化(P > 0.05)，说明PiCCO指导EGDT，改善患者液体情况的同时不增加肺水肿的发生。最终PiCCO组机械通气时间和住ICU时间较传统组显著缩短(P < 0.05)，与以往的研究相一致 [ 16 ] [ 17 ] 。但由于脓毒性休克患者一般病情复杂，机体对感染的反应有明显差异，器官功能障碍和合并症较多，容量复苏是综合救治的前提，液体治疗对于患者远期转归的影响尚不明确。本研究两组患者28天的病死率比较无明显差异(P > 0.05)，与三个大型随机试验结果相似 [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] ，说明无论是在PiCCO还是在传统监测指标下，单纯的EGDT和容量复苏并不能显著减少脓毒性休克患者的病死率，对于该类患者更多的系统性和精准性治疗是提高远期生存的关键。