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user: 4. 经筋与经络及综合五液系统的关系 在中国医学的古籍里，谈及经筋的记载很少。黄帝内经只在其中写下数段。数千年来，中医学对经筋的处理，只在痛患处进行推拿、按摩，而对于经筋体域，从生理态转变为病态的解剖性、结构性的记载，也寥寥可数。本文作者，尝试根据现代医学对肌筋受损后的医疗方法，作一简单的分析，然后再从第2节的基础上，讨论经筋这个体域，在医学上有什么重要性。以两、三个近代具体医例作为蓝本，希望在经筋疾病的课题上，建筑一个中、西医学的桥梁，以补足黄帝内经或其他医学古籍未曾记载或未留存下来的知识。 4.1. 一个不可忽视的自我调节系统 [ 51 ] 骤眼看来，运动是一种危险的活动，因为在运动的过程中，部分肌肉必然收缩，压着血管及神经，导致血液不能通畅地流动，可能引至肌肉及筋腱供氧和供血不足。不过生命个体是很神奇的，我们身体会自动把定量的血液作不均等的分配以适应不同运动所需。在身体休息时，只有百分之二十到二十五的微丝血管呈开放状态，让血流通过。但在运动时，身体有自我调节机制，所有的微丝血管会自动开放，以应所需。这种自我调节机制，大概可解说为三类器官相互协调的操作。首先，运动时，交感神经受到刺激，血管便会扩张。在具体操作上：1) 要增加肌肉附近的血流量，必须分泌或合成能令血管扩张的生化分子，如一氧化氮、乳酸盐(lactate)、钾离子、氢离子等；2) 或改变物理条件，如增高体温。这些生化分子及物理条件，可以放松前毛细血管括约肌，增加血流量。同时，交感神经受到刺激会导致肾上腺素从肾上腺髓质中释放出来。接着是身体会分泌前列腺素、内皮素、血管紧张素令某些前毛细血管括约肌收紧及血管收缩。所以这个自我调节机制同时也会减少某些相应器官(如消化系统，肾系统；包括泌尿系统)的血流量。还有，这套自我调节机制会调节血流的原动力，即心的收缩力。在这方面，除了要调节心脏的房利钠激素分泌外，还牵涉到脑部的抗利尿激素分泌，肾脏的醛固酮分泌等等，在较微观的生化角度来说，这些分泌的作用在于调节钾及钠的水平，使血压增高以增加血流量。有趣的是，在运动初期时，皮肤的血流量也会减少，直至体温上升小许，皮肤的血流量才会回升。本文作者认为，在躯体运动的“简单”过程中，就需要内分泌系统，神经系统及有关液体载体分泌的调节，务使综合循环的五液，在较宏观的角度下，流动通畅无阻，以适应身体所需。以下我们先用常见的“慢性劳力室综合症”(chronic exertional compartment syndrome)来解释笔者的观点。 4.2. 劳力室综合症的例子 简单来说，重复加载或长期施加于某部分肌肉及筋腱的活动就是导致这综合症的成因。慢性症的特征是肌肉无力、酸痛、麻痹、感觉异常、水肿甚至肌肉疝的出现。急性症，多由创伤引起，可严重至肌肉坏死。在多细胞高等生物的躯体，由于生理的需要，肌肉组/束、血管、疏松结缔组织、神经纤维组成三维的隔间，由弹性极低的深筋膜包裹着，使身体拥有肌肉的部分得以定型，维持恒常的机械性活动。有了隔间的存在，肌肉(或其他细胞)含过多水分便溢出到体间液，体间液的压力P isf 便可能大增。在这个隔间内，如果要血液流经微丝血管床，局部血流量 = ((局部动脉压 − 局部静脉压)/阻力)必须大于零；此阻力代表管内及外的阻力。不难了解到压力P isf 在隔间内增大时，毛细血管床的血流便会淤塞，令肌肉及神经纤维缺氧。一般来说，P isf 增大会推动体间液流动，但同时亦增加了淋巴管的静态压力；其结果是减慢了淋巴液在淋巴单元(lymphangion)的流速 [ 3 ] ，使体间液积聚于上述的三维隔间内。还有，当肌肉细胞缺氧时，肌细胞中的肌原纤维蛋白便会分解成带有渗透活性的粒子，吸引着动脉内的水分到肌肉，形成“胞水肿”。当“肌肉室压力”超出了上述自我调节机制的范围时，肌肉室内的血流量更加减少，形成恶性循环，更多肌肉细胞因缺氧而坏死。这些变化就形成不同程度的劳力室综合症。虽然大家还未能定量出什么(肌肉胞内水压)/(体间液压P isf )的比例数值会导致什么程度的劳力室综合症，但已知患有劳力室综合症的肌肉室中，用磁力共振的仪器测量到的T2讯号(参看下文第4.3节)与健康的肌肉室，有着明显的分野。这结果就表示在劳力室综合症的肌肉室中，液体的失衡是必然的客观现象。大概有不少读者在侧睡多时而身体缺乏转姿(在长时间保持侧睡姿势)，醒来时受压手臂可能有麻痹的感觉。这其实就是轻微的劳力室综合症。西医的“治疗黄金方法”是剖开有关肌肉室的深筋膜，使水分流出以减压。通常这种手术有相当不错的疗效——以足部病症为例，详细的综合评论参看 [ 52 ] 。 本文作者根据文献 [ 53 ] 中图二(两个病例)筋膜切开后两张照片所绘成图2(A)。短线就是针缝口。绿色的体域就是中医学的手少阴心经经筋(加上部分厥阴心包经经筋)，及手阳明大肠经经筋。 根据文献 [ 53 ] 之图1及 [ 54 ] 、 [ 55 ] 、 [ 56 ] 的有关照片及绘图，笔者绘出前臂的解剖横切面图(图2(B))。图内主要肌肉束/组有：尺侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、桡腕屈肌——这四肌肉束组成了I室。指深屈肌及拇长屈肌组成了II室。肱桡肌及桡侧腕长伸肌组成III室。尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、指总伸肌、小指伸肌组成IV室。本图也绘出与手六经有关的部分神经切面(黄色小圈)。相连的动、静脉分别用红蓝小圈代表。分隔肌肉束而较硬的深筋膜用深棕色代表，而浅棕带黄的线条代表较软的深筋膜。箭嘴连着虚线代表文献 [ 53 ] 所报导的手术切入点。在图3横切图很容易看出在腹侧I室的切口，可以放松I室及II室的压力。同理，在背侧的切口，可以放松III室及IV室的压力。 其实肌肉束在前臂中长短及方向不一，不同位置的横切面就显示不同的肌肉束。因为经络的路径与神经线有关，所以在每一个横切面理应能找到有关的神经线。例如最明显的例子是少阴心经的穴位都与尺神经接近；在一部分前臂，尺侧腕屈肌及一部分掌长肌便认为是少阴心经经筋的主要肌肉束。与厥阴心包经络有关的主要神经线是正中神经。牵动掌长肌及部分尺侧腕屈肌及拇长屈肌都可能刺激到正中神经；因此心经经筋与心包经经筋的部分肌肉是相同的。心包经起于中指，所以从前臂中段的心包经必然 图2. (A) 本文作者根据文献 [ 53 ] 中图二(两个病例)筋膜切开后两张照片所绘。短缐就是针缝口。绿色的体域就与中医学的手厥阴心包经经筋及一小部分手少阴心经经筋，及手阳明大肠经经筋相符；(B) 根据文献 [ 53 ] 之图一及 [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] 的有关照片及绘图，笔者绘出前臂的解剖横切面图。可见肌肉组被筋膜及骨膜分成四室，但同一室内还可能生长了数肌肉束/组。带箭头的虚线代表手术的两个切入点 图3. 本文作者根据文献 [ 57 ] 中第四页筋膜切开术后照片所绘。短线就是针缝口。绿色的体域就与中医学的足少阳胆经经筋位置相符 连接到桡骨的方向。不难理解到桡腕屈肌就是心包经经筋的一部分。有趣的是：西医学的第I室就不约而同的包括了中医学与心脏有直接关系的二条经筋。在前臂中段，太阴肺经的穴位接近前臂内侧皮神经。在不同的横切面，肺经与桡神经有关，所以笔者认为在臂中段，肱桡肌就是肺经经筋在这切面的主要肌肉。大肠经的不少穴位都与桡神经有关，而有穴位在臂中段也处于桡侧腕长伸肌内。所以笔者认为桡侧腕长伸肌就是大肠经经筋在臂中段的主要肌肉。西医学的第III室就包括了中医学的二条关系密切的经筋(“肺主大肠”)。(后)骨间神经与三焦经穴位关系密切；依着上述的分析，西医学的第IV室就包括了三焦经经筋的肌肉及有关筋腱。在臂中段，小肠经的穴位与(后)前臂内侧皮神经及指深屈肌有关，除了受部分尺侧腕屈肌影响外，可以说西医学的第II室就是小肠经经筋的主要部分。 根据多个类似上述的分析，笔者在表1写出了手六经筋的主要肌肉束。从文献 [ 53 ] 测到三位病人左屈肌室(右屈肌室)在运动前、后的肌室压力差最大竟达到七十毫米水银柱之巨。这也是西医需要急切动手术的原因。 图3是本文作者根据文献 [ 57 ] 中第四页筋膜切开术后照片所绘的示意图。短线就是针缝口。绿色的体域就与中医学的足少阳胆经经筋相符。 图4(A)是本文作者根据文献 [ 58 ] 中图二筋膜切开术后照片所绘。虚线代表二个伤口愈后的位置。绿色的两个体域分别与中医学的足太阴脾经经筋及足阳明胃经经筋相符。根据文献 [ 58 ] 之图一及 [ 54 ] 、 [ 55 ] 、 [ 56 ] 的有关照片及绘图，笔者绘出小腿中段的解剖横切面图，见图4(B)。图内主要肌肉束/组有：胫骨前肌、趾长伸肌、𧿹长伸肌。这三组肌肉由较硬的筋及骨膜包围着，在解剖学上称为前室(anterior compartment)。在图中其边缘是深棕色的。在左方有腓骨长肌为主的侧室(lateral compartment)。趾长屈肌和𧿹长屈肌组成了深后室(deep posterior compartment)。比目鱼肌及颇宽阔的腓肠肌就组成了后室(posterior compartment)。跟着前室的肌肉束向下接连可以绘出和中医学的足阳明胃经经筋很接近的体区，直达三趾，如图中绿色路经所示。再看图4(B)：在腓骨长肌浅层有外侧腓肠神经(源于坐骨神经)，直达外足踝及足尾趾，所以西医学的侧室，就和足少阳胆经经筋位置相符。趾长屈肌浅层有大隐神经，直达足大趾，深层有胫神经；这两组神经是在小腿及足部与脾经络相关的主要神经。故此可以认为西医学的深内室至少半部在小腿及足部——这与足太阴脾经经筋的体区接近。注意大隐神经分布于内侧浅层，即比目鱼肌(S)与皮下组织的内侧浅层体躯。大隐神经是股神经的分支，而股神经源于腰椎二、三、四段的背根腰神经丛；而这些腰神经丛包括生殖器神经及髂神经。古人认为性功能与肾功能是分不开的，所以西医学的后室中的“比目鱼小室”可比作中医学的肾经经筋。腓肠肌内及接近皮下处有股后皮神经及坐骨神经，上接膀胱。还有，腓肠肌分左右两束肌肉，这与足太阳膀胱经的两条畧为分义的路径相符。故此可以把两组腓肠肌(其实是西医学后室的“别室”)比对于中医学经筋部分肌肉。肌肉室“压力”病变就类似中医学的经筋病变。 文献 [ 58 ] 没有指出进行减压手术的切入点，但从术后伤痕估计，切口之一在前室与侧室之间的隔膜或胫骨前肌与趾长伸肌之间的深筋膜，以舒放前室或前室加侧室的压力。在中医学的概念，亦即是舒放胃经经筋及胆经经筋的压力。第二个手术切口应当是后室与深后室间的较硬的隔膜，以舒放这两室的压力。在中医学来说，就是使足三阴经经筋及膀胱经经筋减压。 在另一文献 [ 59 ] 中报导了数个急性劳力室综合症的病例。病因都是细菌感染而患上了坏死性筋膜炎。参看 [ 59 ] 中图1D、图2D筋膜切开术后照片，切割线就与中医学的足阳明胃经经筋及足少阳胆经经筋相符。 4.3. 经磁力共振的仪器测量到的T2讯号以解读肌肉细胞内水量的失衡 现在简单介绍一种在医学上发展颇快，用以研究身体水肿的科技。磁力共振的仪器内置有电线圈，发出无线电波频的两个脉冲式电磁波到身体各部，影响已存在的磁力场。两脉冲式电磁波之间的时段称作TR。通常两个接连的脉冲方向相差九十度。在身体的水分及生化分子内的质子，会因应脉冲的到达方向和TR值而改变旋转的物理特性，故而产生有不同“回应”时间的电磁波讯号(其值用TE代表)。如果共振仪器发出时段较短的两个激发脉冲(TR < 1000毫秒)，回应时间会 < 30毫秒。共振仪的接收器收到这些讯号，便可以计算质子密度和弛豫时间。这类讯号称为“T1-统计加权序列”，或简称T1值。如果共振仪器发出分隔时段较长的两个激发脉冲(TR > 2000毫秒)，回应时间会 > 80毫秒。共振仪接收器收到的讯号序列就称为“T2-统计加权序列”，或简称T2值。因为T1及T2值代表弛豫时间，所以与水分的活动能力亦即与其自由度有关。最近十年来有许多文献报导利用测到的T1及/或T2值来研究身体不同部分的水，特别是肌肉所含水量在生理–病态转变的过程 [ 60 ] [ 61 ] 。 虽然找寻细胞内、外及血管内、外的水变量并不容易，但总括来说，利用这非侵入性的方法得知： Table 1 Each Sinew Channel (left column) contains a number of muscle bundles (right column). Such characteristics of the six Hand Sinew Channels are listed in this table 经筋名称 所属肌肉 手太阴肺经经筋 拇展长肌、拇伸短肌、拇对掌肌、拇短屈肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、拇长屈肌、前旋肌、 肱二头肌、肱肌、胸大、小肌、肩提肌、斜方肌、三角肌、助间肌、膈肌、部分腹内斜肌拇。 手少阴心经经筋 (小指)蚓状肌、小指伸肌小指展肌、小指屈肌小指短屈肌、小指对掌肌。尺侧腕屈肌及掌长肌的一部分。 肱三头内侧头及一部分肱三头长头。胸小肌、肋间内肌、腹横肌、部分腹内斜肌。 手厥阴心包经经筋 (中指两侧)蚓状肌、前旋肌、指浅屈肌、指深屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、肱肌内侧部分、 肱二头肌的短头、喙肱肌、前锯肌、胸大肌、部分背阔肌、第四肋间外内肌、膈肌。 手阳明大肠经经筋 第二指伸肌、第一二指骨间背侧肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、旋后肌、 肱三头肌外侧头。部分三角肌、斜方肌、颈阔肌。颧肌、口轮匝肌。耳前肌、颞浅肌和颞肌前部。 手太阳小肠经经筋 小指伸肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌、尺侧腕伸肌、肱三头肌长头、冈上下肌、 大小圆肌、三角肌。一部分斜方肌，肩胛提肌、头夹肌、胸锁乳突肌上部。耳后肌、 耳前肌、咬肌、颞肌前部及一部分眼轮匝肌。 手少阳三焦经经筋 第三蚓状肌、小指伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌)、肱三头肌、 三角肌、斜方肌、颈阔肌一部分、嚼肌、颞肌、眼轮匝肌、一小部前额肌。 表1. 手臂的经筋分布及所属肌肉循行部位 图4. (A) 本文作者根据文献 [ 58 ] 中图二筋膜切开术后照片所绘。虚线代表二个伤口愈后的位置。本文作者估计剖开的长度约数吋。绿色的两个体区分别与中医学的足阳明胃经经筋(上)及足太阴脾经经筋(下)相符；(B) 根据文献 [ 58 ] 之图一及 [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] 的有关照片及绘图，笔者绘出小腿中段的解剖横切面图。可见肌肉组被筋膜及骨膜分成四室，但同一室内还可能生长了数肌肉束/组 T2讯号在病态的肌肉组必然增加，亦即病态的肌肉组的胞内水肿或体间液水肿与病态有直接的关系 [ 62 ] 。任何水肿都与五液中之部分液体产生流动阻滞有关。