DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 资料与方法 2.1. 病例选择 选择符合ADHD诊断标准 [ 5 ] 且《儿童睡眠状况调查问卷》(CSHQ)总分 ≥ 49分 [ 6 ] 、年龄7~12岁、病程1~3年的90例ADHD并睡眠障碍患儿，家长签署知情同意书并经院伦理委员会批准。排除既往有精神病性障碍、广泛性发育障碍、智能低下、癫痫、年龄 < 7岁或>12岁。按随机数字表法分成治疗组(45例)和对照组(45例)。 2.2. 治疗方法 治疗组口服小儿智力糖浆7~9岁每次10 ml，10~12岁每次15 ml，tid，饭后半小时服用；对照组口服哌甲酯，初始剂量为每天0.2 mg/kg，此后逐渐增加至0.5 mg/kg，qd。治疗期间均不服用其他与ADHD和睡眠障碍治疗有关的药物。疗程12周。 2.3. 观察方法 2.3.1. ADHD父母评定量表(ADHD-IV Rating Scale-Parent Version， ADHDRS-IV-P) [ 7 ] 评估 根据DSM-IV诊断标准编制，分为注意缺陷和多动/冲动2个分量表共18个项目，每项按0(从无或很少)~3(严重)，4级记分。 2.3.2. Conners父母症状问卷(Parent symptom questionnaire， PSQ) [ 7 ] 评估 包括多动指数、品行问题、学习问题、心身障碍、多动冲动及焦虑6个因子共48个项目，按0~3四级评分，0分：没有此问题，1分：偶尔有一点或表现轻微，2分：常常出现或较严重；3分：很常见或十分严重。将所属项目得分相加则得因子评分。 2.3.3. 儿童睡眠状况调查问卷(Children Sleep Habit Questionnaire， CSHQ) [ 8 ] 评估 分睡眠抵触、入睡时间、睡眠持续、睡眠焦虑、夜间觉醒、异态睡眠、呼吸障碍和白天嗜睡8个分表共33个项目，每个项目每周现0~1次记为1分，每周出现2~4次记为2分，每周出现5~7次记为3分。 2.3.4. 不良反应观察 观察两组治疗前后肝肾功能和治疗过程中出现的不良反应。 2.4. 疗效评估 比较治疗前、治疗12周后ADHDRS-IV-P、PSQ、CSHQ评分情况。 2.5. 统计学分析 采用SPSS10.0分析软件，计量资料以 表示，组间计量资料比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 一般情况 90例ADHD并睡眠障碍患儿，因失访等原因退出/中止治疗10例(失访率11.11%)，其中治疗组5例，对照组5例。最终纳入统计分析80例，治疗组男36例，女4例，年龄(10.80 ± 1.96)岁，病程(1.68 ± 0.50)年；对照组男35例，女5例，年龄(10.50 ± 1.96)岁，病程(1.66 ± 0.52)年。两组性别、年龄、病程、病情(见表1、表2、表3)比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有临床可比性。 3.2. ADHDRS-IV-P评分比较 两组治疗前总分、注意缺陷和多动/冲动的分数比较差异无统计学意义(P > 0.05)；两组治疗后总分、注意缺陷和多动/冲动的分数比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。治疗组优于对照组。 3.3. PSQ评分比较 两组治疗前品行问题、学习问题、心身障碍、冲动/多动、焦虑、多动指数分数比较差异无统计学意义(P > 0.05)，两组治疗后品行问题、学习问题、心身障碍、冲动/多动、焦虑、多动指数的分数比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。治疗组优于对照组。 3.4. CSHQ评分比较 两组治疗前问卷总分、睡眠抵触、入睡时间、睡眠持续、睡眠焦虑、夜间觉醒、异态睡眠、呼吸障 Table 1 Comparison of ADHDRS-IV-P scores between the two groups before and after treatment (， score 组别 总分 注意缺陷 多动/冲动 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗组 42.73 ± 4.43 21.83 ± 4.61 21.05 ± 2.42 9.88 ± 2.56 20.23 ± 2.46 9.98 ± 2.50 对照组 41.90 ± 4.14 24.85 ± 4.13 20.95 ± 2.18 11.75 ± 2.48 20.28 ± 2.35 12.08 ± 2.58 t 0.875 3.081 0.194 3.318 0.093 3.697 P 0.387 0.004 0.847 0.002 0.926 0.001 表1. 两组ADHDRS-IV-P评分比较( ，分) Table 2 Comparison of PSQ scores between the two groups before and after treatment (， score 问卷因子 治疗前 治疗后 治疗组 对照组 t P 治疗组 对照组 t P 品行问题 18.08 ± 3.43 18.30 ± 3.83 0.2706 0.788 10.40 ± 2.45 12.15 ± 2.50 3.162 0.003 学习问题 7.90 ± 1.86 7.50 ± 1.91 0.949 0.349 4.15 ± 1.05 5.13 ± 1.24 3.815 0.000 心身障碍 1.65 ± 1.03 1.68 ± 1.10 0.126 0.900 0.70 ± 0.72 1.08 ± 0.76 2.296 0.027 冲动多动 9.83 ± 1.20 10.03 ± 1.25 0.730 0.470 5.88 ± 1.24 7.08 ± 1.27 4.276 0.000 焦虑 2.85 ± 1.27 2.98 ± 1.27 0.458 0.650 1.83 ± 1.24 2.58 ± 1.22 2.727 0.001 多动指数 22.25 ± 2.40 21.95 ± 2.37 0.563 0.577 13.15 ± 2.41 16.15 ± 2.73 5.210 0.000 表2. 两组PSQ评分比较( ，分) Table 3 Comparison of CSHQ scores between the two groups before and after treatment (， score 问卷因子 治疗前 治疗后 治疗组 对照组 t P 治疗组 对照组 t P 睡眠抵触 10.05 ± 2.29 9.85 ± 2.19 0.399 0.692 7.20 ± 2.43 8.35 ± 2.21 2.214 0.033 入睡时间 1.83 ± 0.75 1.88 ± 0.72 0.304 0.763 1.03 ± 0.62 1.43 ± 0.64 2.839 0.007 睡眠持续 10.25 ± 2.40 10.15 ± 2.37 0.188 0.852 7.10 ± 2.39 9.35 ± 2.17 4.408 0.000 睡眠焦虑 6.78 ± 1.14 6.83 ± 1.17 0.194 0.848 3.90 ± 1.24 4.78 ± 1.10 3.358 0.002 夜间觉醒 6.03 ± 1.14 5.88 ± 1.11 0.596 0.554 2.93 ± 1.16 3.98 ± 1.27 3.861 0.000 异态睡眠 9.98 ± 1.21 10.03 ± 1.17 0.188 0.852 7.83 ± 1.32 9.05 ± 1.28 4.196 0.000 呼吸障碍 5.70 ± 1.16 5.80 ± 1.14 0.389 0.699 3.85 ± 1.29 4.90 ± 1.13 3.872 0.000 白天嗜睡 15.10 ± 2.26 15.00 ± 2.35 0.194 0.847 10.05 ± 2.37 12.10 ± 2.48 3.780 0.001 总分 65.75 ± 11.59 66.50 ± 11.71 0.288 0.775 46.00 ± 12.15 53.50 ± 11.87 2.790 0.008 表3. 两组CSHQ评分比较( ，分) 碍、白天嗜睡分数比较差异无统计学意义(P > 0.05)，两组治疗后问卷总分、睡眠抵触、入睡时间、睡眠持续、睡眠焦虑、夜间觉醒、异态睡眠、呼吸障碍、白天嗜睡分数比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。治疗组优于对照组。 3.5. 不良反应 治疗过程中，治疗组出现食欲下降2例，对照组出现食欲下降5例，未发现其他不良反应。
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user: 4. 讨论 ADHD是一种起病于儿童时期、以与年龄不相称的注意缺陷、不分场合的多动和情绪冲动为主要表现的神经发育障碍 [ 9 ] [ 10 ] 。全球发病率约为3.4% [ 11 ] ，国内儿童总体患病率为5.7% [ 10 ] 。ADHD严重影响其学业成绩、适应能力、社会交往能力，70%~80%的ADHD患儿症状可持续至青少年期甚至成年期，易发展为反社会人格、品行障碍、药物或酒精滥用、青少年违法、成年期就业不良，并易发生安全事故 [ 12 ] 。ADHD病因和发病机制至今不甚明了，目前认为是一种多因子参与的复杂疾病，与遗传因素、神经影像学改变、家庭社会环境因素和环境毒素相关 [ 11 ] 。ADHD患儿常伴有不同形式的睡眠障碍，临床报道伴显著睡眠障碍的ADHD患儿占56.6%，睡眠障碍可明显影响ADHD的病程和预后 [ 13 ] 。ADHD的核心症状与低睡眠效率、睡眠时间延迟、入睡潜伏期延长、更高的睡眠需求等睡眠问题存在线性相关 [ 14 ] 。ADHD共患睡眠障碍发病机制亦不完全明确，可能与大脑额叶(前额叶)、基底节和胼胝体形态异常、额叶功能缺陷、多巴胺受体及多巴胺转运体的基因突变、心理社会因素相关 [ 1 ] 。 盐酸哌甲酯是治疗ADHD的首选药物，促进神经递质多巴胺的释放，抑制其再摄取或抑制单胺氧化酶活性，增强神经递质活性，刺激控制注意、觉醒度，抑制过程的网状结构、边缘系统、丘脑和基底节等脑区，改善精神活动，治疗ADHD疗效确切。但因盐酸哌甲酯剂量掌握困难，长期服用出现食欲减退、头昏、失眠、依赖等不良反应，儿童ADHD又常同时伴睡眠障碍、抽动障碍、抑郁、癫痫等疾病，单独使用盐酸哌甲酯有加重疾病病情的风险 [ 15 ] ，影响了盐酸哌甲酯的依从性和临床应用。 ADHD归属于中医“脏躁”、“失聪”、“健忘”、“失志”、“妄动”等范畴。小儿形气未充，脏腑娇弱，阳常有余，阴常不足；肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足；肾常虚。先天禀赋不足或后天失养致肝肾阴精亏损，阴虚阳亢，虚阳上浮，虚风内动，阴阳失衡，脏腑失调。心阴心气不足，心失所养，神志飞扬不定、精神不专、睡眠不宁、多梦易惊；肝阴不足，肝阳上亢，性情执拗，冲动任性，兴奋不安；脾失濡养，静谧不足，兴趣多变，做事有头无尾，言语冒失，心猿意马，虽能自悟而不能自制；肾气不足，动作笨拙，听觉辨别力差 [ 16 ] [ 17 ] 。睡眠障碍属中医 “不寐”范畴。脾常不足，脾不统血或运化失司，心血不足，心不藏神，神不守舍而致不寐；肝常有余，心神不安又致肝郁化火。脾虚肝亢而致睡眠障碍 [ 18 ] 。 小儿智力糖浆由龟甲、龙骨、远志、石菖蒲、雄鸡组成。龟甲滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心，既滋肾阴又潜肝阳，为君药。远志入心肾两经，开心气而宁心安神，通肾气而强志益智；龙骨入心、肝、肾经，平肝镇惊，散痰火宁心肝，开聪明强记忆；石菖蒲归心、脾经，散肝舒脾，开窍宁心；雄鸡补中定惊除邪，共为臣药 [ 19 ] 。全方配伍，能针对ADHD并睡眠障碍的病因病机，使肾阴充沛、肝木得养、脾气充足、神志安宁，共奏调补阴阳，宁神开窍，益智和中之功。现代药理证实，小儿智力糖浆亦有明显增强智力思维的作用，对脑组织脂质过氧化作用有明显的降低，对小儿智力发育迟缓和脑功能障碍综合症有明显的改善作用 [ 20 ] 。小儿智力糖浆系纯中药制剂，避免了哌甲酯所致的不良反应和患儿家长对较长时间治疗的顾虑，剂量易于掌控，提高了患儿服药依从性。Meta分析结果显示小儿智力糖浆治疗儿童注意缺陷多动障碍的总有效率、近期临床显效率明显优于哌甲酯，不良反应发生率显著低于哌甲酯 [ 15 ] 。 临床观察结果显示，应用小儿智力糖浆治疗注意缺陷多动障碍并睡眠障碍，与哌甲酯治疗比较，ADHDRS-IV-P、PSQ和CSHQ评分降低更明显。小儿智力糖浆可提高患儿注意力，减少多动和冲动，改善睡眠问题，疗效显著，不良反应少，具有较高的临床应用价值。
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user: 摘 要 《为了清晨的笑容》是美国作家约瑟夫•海勒生前未发表的一篇短篇小说，后来收录于《得过且过》，是反映当代美国社会问题的海勒式短篇小说。小说充满荒诞与黑色幽默，奈特的心理与行为充满悖论，看似荒谬、没有理性，却又表现出主人公无力与外部环境抗争的无奈与绝望。本文以弗洛伊德的“人格结构理论”作为理论基础，分别解析了奈特“本我”状态下情感的无节制放纵，“自我”状态下内心道德和情感的压抑以及“超我”状态下社会道德和情感的渴望回归，由此揭露了奈特充满矛盾的人格特征。 关键词 :奈特，弗洛伊德，本我，自我，超我 Copyright © 2017 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 《为了清晨的笑容》是出自美国作家约瑟夫•海勒的一篇短篇小说，小说的主人公是奈特·斯科尔。奈特·斯科尔虽是一名瘾君子，但他内心深处也渴望回归常人的生活，渴望得到世人的尊重与认可，对爱情也怀有憧憬。他多次试图戒除毒瘾，然而社会的冷漠却一次次将他推向堕落的深渊。经历了失败的戒毒，他最终仍未能摆脱毒品的诱惑——只有毒品才能给他带来心灵的慰藉。他一方面想要克服毒瘾，却又不时遭到周围人的冷嘲热讽，另一方面又禁不住毒品给他带来的别样的快感的诱惑。奈特自始至终与社会的矛盾相调和，与“自我”(ego)的本能作斗争。奈特的“本我”(id)步步受到阻碍，呼唤“自我”的调节，但“自我”调节的失败导致其心理世界的崩塌。最终，“本我”战胜“超我”，奈特走向了一条不归路。“本我”是最原始的、潜意识的、非理性心理结构。它充满着本能与欲望的强烈冲动，受“快乐原则”(pleasure principle)的制约，一味追求满足。“自我”是受知觉系统影响，经过修改来自“本我”的一部分。它代表着理性与常识，按照“现实原则”(reality principle)来行事。“超我”是人格中高级的、道德的、超自我的心理结构。它以自我理想等“道德原则”(morality principle)来规范自我。弗洛伊德认为人格结构是一种动态的能量系统，它一旦形成，便处于不断的运动变化与发展之中。人格结构三部分在整个精神活动过程中始终处于相互作用、相互矛盾和相互融合的状态，它们之间形成了特定的人格动力关系，三者的密切联系和沟通使人的基本需要得到满足，使人在道德约束下实现理想和目的，如果三者失调，人就会处于不正常的状态( [ 1 ] ， p. 28)。
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user: 2. “本我”的放纵 弗洛伊德在其著作《自我与本我》中指出，人格结构的最基本的层次是“本我”，相当于他早期提出的“潜意识”，它处于心灵最底层，是一种动物性的本能冲动。它是混乱的、毫无理性的，只知按“快乐原则”行事( [ 2 ] ， p. 343)。 奈特患有毒瘾，吸食毒品是在他患有毒瘾后的一种本能意识。在本我的需要所引起的紧张背后存在着的力就是本能( [ 3 ] ， p. 208)。在纽约，患有毒瘾的人若想摆脱毒瘾，都要接受治疗，要独自忍受恐慌和痛苦的煎熬。奈特也不例外。文章伊始，奈特从肯塔基戒毒失败回来，因故在华盛顿有三小时的逗留时间，他想到通过见见医生来打发时间。他其实并不想看医生，当护士离开为他预约医生的时候，他就想跑掉。奈特的“本我”是想离开的，但他的“自我”使他停了下来，此时理性和常识对他的行为起到了束缚作用。接着，他本不打算来开处方的，医生给他开完处方后，他到了外边就把处方撕碎了，他撕得异常凶狠，一张纸变成了细细的碎片。撕完他心里好受多了。他在不自觉地进入诊所后，自我又一次对他的行为进行了约束，他只能等到开完处方后，被压抑的本我的情感才得到释放，本我得到满足。奈特此时的这种无节制放纵是与生俱来的，身为一个瘾君子，他也本能地渴望回归健康常人的生活。无意识是一种本能，它毫无理性，是“一团混沌”，弗洛伊德认为，无意识是无法克制的强烈要求发泄的一种心理能量，其活动遵循快乐原则，其规律是不断企图渗入意识的层次中，通过获得本能欲望的满足而得到愉快，并避免对本能欲望的压抑( [ 4 ] ， p. 110)。这种“本我”意识与人的“自我”意识时刻处于紧张地相互斗争状态。弗洛伊德指出：“应该把每一种精神活动和每一个人的行为，都看作是意识和无意识之间冲突、斗争的结果”( [ 5 ] ， p. 30)。“本我”是心理活动的基本动力，暗中支配人的“自我”。“本我”又是混乱的，盲目的，但却是广阔有力的，起决定性作用，是决定人的行为和愿望的内在动力，是占主导地位起支配作用的。 奈特具有典型的“双重意识”——这种意识总是通过别人的眼睛来看自己，用冷漠和怜悯共存的世界里的卷尺来测量自己的灵魂，人们总是会感受到这种二元性，一方面是社会中的其他人，一方面是瘾君子；两个灵魂，两种思想，两个不可调和的追求和两个冲突的理想同时存在于一个瘾君子的躯体之中。奈特“本我”渴望得到社会认可的欲望蠢蠢欲动，社会使他走投无路，他只能自寻他路。为了满足“本我”的欲望，奈特和两个同伴破门而入进入水手住的房子，翻遍所有的东西，他们找到了一包针剂——毒品。“他们没有注射器，于是每人都直接在皮肤上注毒。他们用安全别针把手臂上的皮肤刺破，把下面的组织戳开”( [ 6 ] ， p. 187)。第一次注毒的经历在奈特记忆中仍历历在目，虽然很恶心，但每当想起，他却也怀旧地笑开了。注毒的欲望虽得到满足，但奈特“本我”渴望融入正常人的生活仍难以实现。奈特“本我”的原始的冲动仍在隐隐作祟，他急切需要一个出口来解放自己的无意识心理。于是，他怀着矛盾的心理回到了家中。
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user: 3. “自我”的约束 当奈特走进家中的房子时，他的“本我”便不得已接受“自我”的约束，因为“自我”是清醒的，理性的。自此，“本我”便与“自我”处于相互作用相互斗争的焦灼状态。伊德(id，又译为本我)和超我经常处于不可调和的矛盾中，自我总是试图调和这对相互冲突的力量( [ 7 ] ， p. 61)。奈特就如一块浮冰，再也无法承载自己的生命之轻，在社会的左右摆弄控制下慢慢地浮出水面，“本我”的重量随着欲望的无限扩张，越来越多的受到“自我”的限制。就“自我”而言，它是本能的一部分，是“本我”中的一部分内容经历了特殊的发展，生成了一个专门的服务，具有自我调节。古尔灵等( [ 8 ] ， p. 171)指出“本我具有危险的潜力，自我对于调节本我的各种本能内驱力，是不可或缺的。”自我代表着理智和常识，按照现实原则行事。弗洛伊德认为，文学家的任务不仅要表现人的意识活动，而且还要深入到人的幽深难测的潜意识中去，探索心灵的奥秘，以揭示丰富复杂的内心世界( [ 9 ] ， p. 78)。这一点，海勒成功地做到了。小说中，奈特回到家中，姐姐梅亲切地跟他交谈。梅笑着询问了奈特的近况。对于是否去过佛罗里达这点，奈特并没有予以否认，而是顺着梅的话说了下去。接着，奈特想将自己从尴尬地境地里引出，随口找了一个话题，向梅询问起她的孩子。梅道：“你是说迪克吗？别跟我说你想他了”奈特勉强地说道：“我想是的”(( [ 6 ] ， p. 181)。奈特说他给迪克买了冰鞋，梅苦笑着说迪克长大了，用不上了。奈特沉默了，却仍回道：“哦，那也不错啊”( [ 6 ] ， p. 182)。此时奈特内心非常失望，却仍迎合梅，按着让梅舒服的方式说话。和梅对话的最后，奈特要出去了。“他正要走，梅抓住了他的胳膊。‘需要些钱吗？’她柔柔地问。”“奈特尴尬地迟疑着，与在医生那里经历的一样，他再次感到一种蒙羞的屈辱。他不想从她那儿拿钱”( [ 6 ] ， p. 183)。此时，奈特的“自我”和“本我”又发生了矛盾，但很快自我占了上风。“自我”会考虑别人的需求和欲望，清楚冲动和自私会给自己带来伤害。一个人如果有较强的“自我”，就会看清自己和外部世界的关系，也可以说他(她)比较的敏锐，能以一种社会认可的方式处理、引导自己的欲望。根据弗洛伊德理论，对于健康人而言，“自我”在人格结构中处于优势以便满足本我的需求但又不颠覆超我，它仍然会考虑现实中的情况。
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user: 4. 自我的失控 “本我”中的暴力冲动与毁灭欲望被激活而不断膨胀，作为中介的“自我”越发不能控制和压抑“本我”中非理性、无逻辑、不道德的一面( [ 10 ] ， p. 55)。“自我”虽是清醒的，理性的，却又只能是无能为力的。奈特“本我”状态下一切违禁的观念、情感和愿望虽然被“自我”排斥，但永远不会丧失自己的力量。巴赫金( [ 5 ] ， pp. 41-42)认为：“无意识是不能用语言表达的。它害怕语言。我们甚至独自用内心语言，都不能承认无意识的欲望。从而使它们没有任何出路，不能够变为行动。所以，它们总是潜藏在我们心中，却有着十分充沛、新奇的力量。”奈特的恐惧未能改变他的本能行为，文章的最后，他把身上的钱用来向巴瑞购买毒品。此刻，奈特“本我”与自我的相互斗争之果已见分晓，本能的欲望占了上风，他再也无路可走，走向堕落的深渊。 奈特试图回归正常人的生活的想法付诸东流，周围人的冷漠使他自卑。所有的出路都是封闭的。“这些渲泄口都封闭着。遭到各方挤压的、被隔绝的感觉，开始用非正常的、不能被意识察觉的方法来寻找出口：用体内任何健康因素的沉默，用无缘无故的恐惧动作，用某种无意义的活动等等”( [ 5 ] ， p. 37)。 从家中出来，奈特走进了赌室。在那里，他遇到了店主卡尔。卡尔一见到他便嘲讽地高声说道：“哎呀呀，看看是谁来了”( [ 6 ] ， p. 184)。卡尔什么都说得出来，奈特恐惧地等着。当卡尔拆穿他没有去佛罗里达，而是去了肯塔基时，奈特担心极了，站在那儿一动不动。卡尔的嘲讽让奈特非常窘迫，周围人的冷漠让奈特时刻产生无缘无故的恐惧。随后，奈特便离开了。在赌室门口的商店门口，他看到了熟人——索尔。在与索尔追忆过去的聊天中，奈特回忆起自己不知不觉染上毒瘾的经历。说着说着，奈特向索尔打听起了巴瑞。此时，自我急切地想要找到一个出口释放自己。奈特痛苦地向索尔说道:“我每次一到纽约就会慌乱。在外面的时候我没事，但一旦回到家就会心里发抖。我不知道见到他会怎样。不是因为我想来一针，但我总想要些什么。我不知道见到他我会怎样”( [ 6 ] ， p. 189)。话语中充满了非理性、无逻辑。内心的欲望被压抑太久。最终，在见到巴瑞后，奈特自我失控。“治疗，去他妈的！”( [ 6 ] ， p. 189)而后，跟巴瑞买毒品走了。
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user: 5. 超我的回归 “超我”，相当于平常人们所说的“良心”，代表着社会道德对个人的规范作用，它压抑本能冲动，也不顾现实的得失，按“至善原则”活动。中间一层是“自我”，它是从“本我”中分化出来，受现实和超我陶冶而渐识时务的部分( [ 2 ] ， p. 343)。“自我”作为检查员的任务也告一段落，奈特接受道德原则的约束，走出“自我”的现实世界达到“超我”阶段，这是理想化和典型化的“自我”，他代表着道德和良知。超我或者直接起作用，或者通过自我起作用，压抑或禁止本我的内驱力，阻挡社会不能接受的那些寻求快乐的冲动，并把它们推入无意识( [ 8 ] ， p. 172)。 奈特虽是一名瘾君子，但他对美好生活怀有期待，对爱情也充满向往。文章中多次出现的女孩，象征着他对美好爱情的向往。在被卡尔嘲讽后，奈特尴尬地走了出来。“此时天更冷了，而且马上就要黑起来了。夏天时空气多好，人们从不同的地方聚集到海滩，连夜里都有动静，也不难遇上一个女孩” [ 6 ] ， p. 185)。卡尔的冷嘲热讽和世人的冷漠就像这冬天一样让奈特感到寒冷。而女孩，却能给奈特内心带来生活的希望。后来，在和索尔聊天时，奈特注意到街边一个门口，一男一女在谈话。“那个男青年看上去有些眼熟，但奈特注意的是那个女的。远远看去，她好漂亮，好漂亮好开心”( [ 6 ] ， p. 187)。这里女孩并没有诱使奈特产生生物本能，仍是美好生活的使者。奈特盯着那个女孩看了好一会儿。“女孩的头发浅浅的，奈特多想去摸摸那柔软的千丝万缕，去嗅嗅那甜甜的、鲜鲜的清香。他觉得那就是他想要的，一个女孩，不是妓女，而是一个可爱的女孩，一个有着清晨般笑容的女孩。”( [ 6 ] ， p. 188)。这个时候，奈特本能的毒瘾又一次发作，“有着清晨般笑容的女孩”也没能抑制住奈特想要吸毒的冲动，此时的奈特受本我快乐原则影响，所关心的纯粹是不顾后果的本能，满足爱情和美好生活对于身处社会冷漠的奈特而言，可望而不可即，终将化为泡影。
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user: 6. 结语 弗洛伊德的人格心理结构视角下的奈特是美国社会冷漠的受害者，他寻求社会认同的过程，也是他“本我”、“自我”和“超我”三种人格相互冲突、相互碰撞又相互协调的过程。他单一的个人力量无力改变现实，失去了“自我”控制的能力，追求回归常人生活的本能也消失殆尽，唯有堕落能消解“本我”、“自我”和“超我”之间的矛盾和失衡。
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user: 摘 要 《树》表达了人们对于死亡的共同感受；但它更是存在者个体的生存焦虑与挣扎，也是拉金诗人身份意识的生动类比。树的生存焦虑，就是诗人的生存焦虑；树的抗争“诡计”就是诗人身份抗争的策略；区别在于，树的“诡计”只够不停地说服自己，而拉金则成功地确立了他的民族传统诗人的身份。他在诗文之后附上的“非常糟糕的废话”，丰富了作品的内涵，是构成《树》的艺术完整性不可或缺的部分。 关键词 :拉金，《树》，生存，焦虑，策略 Copyright © 2017 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 《树》(The Trees)是英国诗人菲利普·拉金在1967年创作的一首诗歌，收录在他的最后一本诗集《高窗》(High Windows)之中。《高窗》的主题是性和焦虑，因为“四字词”(four-letter words)和拉金的某些极端观点而引起轰动；同时，又因为其描述了英国人的日常生活而得到英国读者的共鸣。相对于诗集中的同名诗歌《高窗》、《大楼》(The Building)，《走吧，走吧》(Going， Going)和《有诗为证》(This Be the Verse)等，《树》没有引起轰动的特点。但是它仍然因为完美的艺术特点和容易引起共鸣的“普遍性”话题而受到评论界的关注。阿索尼·斯沃特认为此诗表达了人们“共同的经历和共同的关切”；安德鲁·莫辛认为它表达了英国诗歌的传统主题：生命的短暂和脆弱；特里·沃伦认为它的主题是生命的神秘轮回；西蒙·佩奇认为《树》是一首描述生命必死的“人类挽歌”；萨勒姆·K.哈桑认为这首诗的主题是生和死的矛盾——“抽枝发芽是一种痛”；詹姆斯·布斯认为它戏剧化了对精神安慰渴求与承认这种安慰无法实现的冲突 [ 1 ] - [ 6 ] 。诚然，此诗关于生存的思考与焦虑的普遍特性，加上其形式与声韵等艺术技巧，很容易引起读者的共鸣。然而，结合作者附在诗后一句“非常糟糕废话”对此诗进行审视，却让我们陷入了关于其主题共性与个性的纠缠：到底是拉金以个人的情感经验表达了一个普遍性的主题，还是他借助后者实现自己的身份策略？而这会进一步引发我们对诗人主体性与文本关系的思考。本文试图结合尼采与福柯等人的权力理论，以海德格尔的焦虑理论为视角，透视在《树》中拉金作为个体存在者和诗人的身份运作方式，旨在引起人们对诗歌共同主题背后的个性因素的关注，阐明拉金作为文化意识形态诗人的特性。
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user: 2. 愁绝：最本己的知识 《树》总共分为三节。第一节描述了新叶初发的生命力表达自身的方式和特点： 树正开始长叶 似如某事被述说； 新芽近来舒展， 绿色是一种愁绝。 [ 7 ] 生机盎然的春天何来愁绝？我们不妨从权力理论的角度考察一下生命的本质。尼采说：“‘生命’的定义应该是这样，即它是力的确定过程的永久形式，在这个过程中，不同的、斗争着的力增长不均。无论处于服从的地位的反抗力有多大，它绝不放弃固有的权力” [ 8 ] 。在尼采看来，生命就是一种权力意志。至少从生物学角度而言，这是有道理的。生命体中同化作用和异化作用增长不均，每一方都竭力想战胜另一方，生命正是在这种动态平衡中维持并保存自己。福柯继承了尼采的观点，作为生命的权力是“一个变动多样的势力关系场，有重大影响、但从来都不很稳定的统治效果从这里产生” [ 9 ] ；从二者对生命与权力的解释来看，新叶初发正是这种动态平衡的结果，它的蓬勃生长“述说”了这种平衡。然而，由于这种平衡脆弱、多变、无法控制的特性与生命意志以控制与抗争为本质的特性相矛盾，愁绝的情绪便不可避免地产生了。 愁绝作为情感，永远是个体最切身的情感。我们很少听说作为一个群体的愁绝情绪。在此，愁绝既可能理解为树对自身生死无法把握而产生的情绪；也可能是诗歌的叙述者(诗人)由树的这种无助联想到自身生存的情感表达；或者认为树作为存在者可能具有的感觉。但不管怎样，愁绝产生于个体的意识之内，是个体本身一种切身感受。 愁绝的前提是知识。因为只有对自己的境遇有深刻地认识，才有可能产生愁绝的情绪。然而，不管是尼采、福柯抑或盖尔纳的理论中，知识都被理解为实现权力的途径或手段。作为系统起作用的权力，和作为系统的知识相对应。“我们在任何时候，都要根据生存的时代及所属社会的无意识结构(礼仪、习惯、意识形态)，或者根据特定的社会关系、人际关系来下判断，并开始行动” [ 10 ] 。确实，人的行为受到既有的知识系统(礼仪等)极大制约，以至于忽略主体性的存在。难怪福柯认为主体性只是幻觉，并利用《词与物》第一章对维拉卡斯的《仕女图》不厌其烦地描述向读者证明独立的主体并不存在 [ 11 ] 。尽管福柯对结构主义和解构主义持反对态度，但他们在“主体并不存在”这一点上却是一致的。 这和《树》的第一节中所提到的愁绝相关的知识不同。产生愁绝的知识完全是存在者对自身存在最本己的认知，而非福柯等人所提及的作为权力的系统的专门知识。而且，“某事被述说”虽然具有知识权力的表达特性，但却无法产生任何影响。这种述说既无法利用什么，也无法影响什么。用福柯的话来说，这种述说不改变任何势力关系。那么，到底是什么被述说了呢？这一节的最后一行告诉我们，“某事”即指是因死亡无法逾越而产生的“愁绝”。海德格尔将其称为“本真的存在”，他说：“某种情绪侵袭我们。它既非来自‘外面’，也非来自‘里面’。它来自在世界中存在，是这种存在的一种方式” [ 12 ] 。因此，这种情绪是个体最源始的情感，也最容易引起共鸣，也是人们认为“愁苦之音易好”的根本原因。 同样，尼采等人的权力控制理论在《树》中也无处置喙。前面提到，尼采认为生命是一种权力意志。而意志的最终目的都是为了控制或反控制；福柯虽然反对把权力看作是压制性的力量，他的知识权力理论却也和现代社会对人的控制密切相关；他认为，现代政治权力源自于西方十七和十八世纪在权力生产技术上的腾飞，是诸多权力关系的上层建筑，并通过“真理”实现对人的控制 [ 13 ] ；本涅迪克特·安德森的国家即想象共同体，是民族主义通过现代新闻媒介对个人的意识形态的影响来实现的 [ 14 ] ；提姆·恩德萨则认为，大众文化比盖尔纳的“高端文化”更能影响社会生活 [ 15 ] ，等等。然而，《树》的第二节却告诉我们： 是否它们重生 我们变老？不，它们也会死。 看似新的诡计 写在一圈一圈的年轮里。 [ 7 ] 生命的动态平衡一旦被破坏，就意味着它的消失，因此所谓“愁绝”，其本质是基于这一认知的对死亡的忧和怕。笼统而言，生命作为意志力符合尼采关于其本质是控制和保存的欲望的论述。只是在《树》中，控制不是对其他外在对象的控制，而是控制自身；保存也不是保存对外在对象的影响力，而是保存生命本身。同样，作为权力的生命在这里虽然也表现为获得存在的抗争，但这种抗争和福柯的“势力关系场”不一样，因为虽然有抗争的主体，但是抗争的对象并不存在，它除了影响自身，无法影响任何外在的对象。海德格尔将这种奇淫技巧无所施力的状态称为“奇诡(uncanny)”( [ 12 ] ， p. 233)。处于奇诡状态的树只能徒劳地使用“诡计”：让自己“看似新的”。问题在于，这种诡计(知识)除了用来欺骗和安慰自己，毫无用处，因为“一圈一圈的年轮”显示，“它们也会死”。 即便如此，生命意志仍然不会放弃这种徒劳的努力。在诗歌的最后一节，拉金写到： 可不安的城堡仍奋力甩出 每个五月都茂盛到其极限。 去年已死，它们似乎说， 重来一遍，来一遍，来一遍。 [ 7 ] 每年五月，浓密的树冠——“不安的城堡”都会“奋力甩出”，并“茂盛到其极限”。这种徒劳的努力欺骗性地赋予了自身以意义。树似乎已经相信这样可以战胜死亡，“去年已死”，但是今年不妨再来一遍。拉金巧妙地运用了“城堡(castles)”一词一语双关的含义。它还有有国际象棋中“卒子”的意思，拉金以此暗示读者，面对死亡，任凭生命施加任何权力也难逃成为“卒子”的角色，一切诡计都将归于徒劳。同时原文中“甩出(thresh)”和最后一句“重来一遍(begin afresh)”中的三个afresh构成音节上的重复，给人一种波浪拍岸的声音，暗示面对死亡，任何施加的“诡计”只是无意义的反复。
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user: 3. 遮蔽：针对自身的抗争 在《树》中，和权力共生的知识表现为生命体对最本己的生存的认识和担忧；而生命作为权力则表现为延续自身的抗争。那么这种抗争的动力源泉是什么呢？我们知道，尼采和福柯都认为权力是势力关系相互作用的结果，但是在拉金的《树》中，作为生命力的权力无法对保持或改变其状态的势力(如生命体内的同化和异化作用)进行抗争和控制，所以我们不能从“势力场”的角度来解释《树》中间提到的“诡计”。我们只能这首诗本身寻找原因。 诗的第一节并没有直接说出树正开始长叶的原因，但作者却暗示我们，它好像在“述说”某件事情。在此，“述说”不是口头宣告，也不是通过文字表述，因为树不会说话，也不能写字，它只能通过长叶的事实显示某种迹象。那么它显示了什么呢？答案在最后一行，“绿色是一种愁绝”，意即新叶初发显示的乃是一种愁绝。对于绿色显示愁绝一说，中国读者非常熟悉，因为这个意向在中国古代诗歌中非常普遍。汉语古诗中的“春草”、“芳草”、“杨柳”的绿色都是表达愁苦的意向。当然，拉金不可能了解中国诗歌，以及中国诗歌中的这些意向，但这恰恰说明愁绝作为个体最本己的情感，为人类所共有。这也正是《树》的主题能被普遍接受的根本原因。 然而，“述说”这种情绪的方式，不是通过绿叶的宣告，而是通过对“愁绝”的遮蔽。诗歌第二节的“诡计”一词表明愁绝乃是“长叶”、“舒卷”、“奋力甩出”、“茂盛到极限”等一系列动作，看似张扬奔放，但其目的却在于刻意隐瞒。正是因为如此，当掩盖愁绝的情绪被诗人识破，这种刻意地显摆就被看成了“诡计”。这个诡计，从福柯的角度来看，是知识作为权力的运作方式，只是此时这种运作不是为了控制和影响他人，而是为了影响自己，对自身隐瞒自己的愁绝情绪。 愁绝之所以要被遮蔽，按照海德格尔的说法，是因为它的本质是对死亡的焦虑。在《存在与时间》中，海德格尔将焦虑视作一种原始情感( [ 12 ] ， p. 231)；在《尼采》一书中，海德格尔又指出权力就是意志，意志就是一种原始情感( [ 16 ] ， p. 41)，虽然海德格尔认为焦虑和意志都属于原始情感，但是他却没有明确指出焦虑是权力。但在《尼采》一书的第八节，海德格尔论述了尼采将意志确定为一种原始情感时，说：“意愿始终把自己带向自身，从而，意愿就感到自己超出自身之外。……因此，意志具有那种感情特征，那种使我们的存在状态本身保持开放的特征。”( [ 16 ] ， p. 49)可见，海德格尔将意志认定为一种敞开的感情。而在《存在与时间》中，海德格尔指出存在者之所以焦虑，是因为他把自己投射到了一个必然的结局，站在死亡的终点回头审视自己的存在而产生了这种焦虑( [ 12 ] ， p. 234)，这不就是《树》的“愁绝”吗？拉金将掩饰愁绝视为诡计一说，也非常类似海氏的观点。海德格尔认为，此在掩饰死亡的方式是“沉沦”，把它当作是某种和自己无关的事件；或者“只知道满足可操作的规则和公共规范或者这种满足的失败”，以掩盖这种焦虑的情绪( [ 12 ] ， p. 306)。不难看出，焦虑乃是这一系列“诡计”的动力之源。 作为旁观者，诗人看到树叶新发的情景，并将自己的存在投射到树，同时也投射到了自己的死亡，并将二者比较，从而得出“不，他们也会死”的论断。因此，树的努力最多只是欺骗自己的“诡计”。 在确定意志是原始感情方面，海德格尔和尼采都同意“意愿中隐藏着情感的多样性”( [ 12 ] ， p. 306)。也就是说，作为情感的意志包含了丰富多样的情感，既包括激情，也包括情绪或情感。因此，虽然海德格尔没有直接指出焦虑是意志，但不难证明它是意志的重要元素，并具有权力的特性。同时，由于愁绝所担忧的对象不是一个确切的存在物，却是最本己的存在，因而完全是个体主观内在的一种情感。本涅迪克特·安德森提到人的“死亡不可避免”让人焦虑，这种焦虑促使人们从宗教中寻找安慰，当宗教衰落后，国家民族取代宗教成为人们逃避死亡焦虑的慰籍 [ 17 ] ，但他的重点放在了意志的外部作用力之上，而忽略了对于存在本身而言，知识与意志无能为力的事实。面对死亡，树的抗争注定是一个唐吉珂·徳式的失败，因为它的知识与意志挑战的对象除了自身，没有任何外在的目标。因此，尽管“每个五月都茂盛到其极限”，所有努力最终像潮水一样只能一次次的“重来一遍”。
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user: 4. 废话？作者抗争的暗喻 站在诗歌之外观察，我们发现《树》的诗歌文本中的树的抗争，竟然是拉金本人面对死亡与生活压力的抗争的一个暗喻。在完成《树》的时候，拉金“随手”在其后面附了一行字：“1967年6月2日。托马斯·哈代1840的生日。非常糟糕的废话” [ 18 ] 。莫辛认为： “这句后来添加的话破坏了这首诗前面宁静的抒情场景。拉金不能让…他‘对自然界更新的惊奇的愉悦’毫无挑战地呈现出来。表达愿望的思想必须得到认可。必须要有一种先发制人的、自我保护性的反讽。”( [ 18 ] ， p. 372) 莫辛的意思是，拉金故意写下这行文字以破坏此诗的抒情气氛，目的在于保护自己不被人嘲讽。问题在于，拉金在写“非常糟糕的废话”之时，为何要提到哈代的生日？难道真的只是毫无目的的随意之笔吗？同时，如果它仅是“非常糟糕的废话”，为什么拉金会把它附在诗后？而且，为什么莫辛会在拉金的传记中提到这句“废话”？ 我们不妨再次回到诗中去寻找线索。我们知道，在英语传统文学中，树常常作为诗的喻体出现。比如，约翰·济慈曾写到：“如果诗的出现不像树叶之于树叶一样自然，那么它最好就不要出现” [ 19 ] 。乔伊斯·科尔曼在他的诗《树》中说：“诗由我这样的傻子写出/只有上帝才能造树” [ 20 ] 。威廉·库伯同样在《亚德里橡树》一诗中写到：“这棵孤独的树。一个活物/悠悠岁月不腐朽/形表亮丽难毁除” [ 21 ] 。华兹华斯的《紫杉树》也是一个例子 [ 22 ] 。由此看来，拉金在写《树》时候，心中必然联想到诗歌。他自认哈代为其诗歌的精神导师，在写《树》的时候想到哈代，完全是情理之中的事情。 但问题就这么简单吗？我们知道，拉金作为诗人，对词语、节奏、形式和意向的选择十分慎重，他绝不可能仅仅是因为想到哈代，便将其生日记录在这首诗的后面。我们继续回到作品寻找问题的答案。作品中树的苦苦挣扎，使用“诡计”欺瞒自身，其目的不就是为了维持自己的存在吗？换言之，不就是为了保持自己作为存在者的身份吗？ 这很容易让人想到拉金对自己诗人身份的看法。他曾说，“所有的艺术归根结底就是一种保存的欲望” [ 23 ] 。作为诗人，他需要保留的是经验和美；而作为个体存在的树，保留的则是存在者的身份。考虑到树与诗的高度类比性，我们完全有理由将树的挣扎看作拉金为了保留自己的经验和美而付出的努力。而且，他在艺术的道路上并不平坦，他一次次地失败，又一次次地努力，也高度契合树为了克服死亡的焦虑一次次的“重来”。 不仅如此，《树》最后一行对“重来”的一再重复表明，树针对自己遮蔽死亡真相的努力并不成功。这又让人想到拉金用文学的永恒性来说服自己克服死亡的恐惧的失败。他在生活在偶尔会相信艺术能够起到宗教的作用，给人带来一点生存上的可靠性；但他更多的时候怀疑文学只不过是想象性的思考而已，并没有什么神奇的力量( [ 18 ] ， p. 213)。以此而言，无论是作为个体存在者抑或诗人，他徒劳的努力不和树一样吗？如果说，树的努力无法欺骗时间和自己，年轮暴露了真相；那么他一定认为，自己作为诗人的努力，即便取得暂时的成功，也终将消失在时间的夜色之中。那么，作为他精神导师的哈代的作品能够永久流传吗？就拉金对文学的态度来说，答案同样是否定的。“死亡意味着必然灭绝，” [ 7 ] 他在“晨曲”中写道。 我们完全可以断言，这附加的一行文字，不仅仅是拉金出于“自我保护的反讽”，而是他对自己作为存在者和诗人的必死之局的无限焦虑。 有意思的是，这一行“非常糟糕的废话”不仅仅让这首诗打上了拉金个人的生活观和艺术观的烙印，同时也揭示了他作为诗人的身份策略。虽然他认为树徒劳地将自己的真实意图隐蔽在张扬的绿色之下，但这并不妨碍拉金将自己的真实目的隐藏在这一行“非常糟糕的废话”之下。 包含在其中的时间信息透露了他之所图。我们注意到，这首诗的创作时间是“1967年6月2日”。假如我们将这个日期和拉金当时的生活情境联系起来，就不难发现其中的奥秘。在创作《树》的前一年的1966年，拉金的生活中迎来了两件大事，一件就是他的第一部诗集《北方船》的再版；另一件就是他接受了牛津大学的委托，重新编撰曾由叶芝主编的《牛津二十世纪英国诗歌》。《北方船》在1944年第一版的时候，没有引起舆论界的注意。评论界和拉金本人都认为，这本诗集受到叶芝的极大影响，是对其亦步亦趋地模仿。因此，他在《北方船》再版的前言里面，极力表达对叶芝的否定之意( [ 23 ] ， p. 28)，目的一方面在于摆脱叶芝的阴影，另一方面则试图将《北方船》失败的责任推给叶芝，告诉读者他的失败全是叶芝的负面影响所造成的。 与此同时，为了重新编撰《牛津二十世纪英国诗歌》，牛津大学成立了一个专门委托小组，规定“新版应该由一名杰出的诗人编撰，要在作品的挑选上体现其个人特色”( [ 18 ] ， p. 361)。最重要的是，该小组强调，书的新版必须针对叶芝曾经编撰的版本体现出自己的风格( [ 18 ] ， p. 361)。其言下之意，就是要在该书的新版中体现英格兰特色，取代叶芝的爱尔兰特色。这两件事情都和叶芝有关，并且都“要求他驳斥叶芝”( [ 18 ] ， p. 359)。 另一方面，在1955年《降临节婚礼》出版之后，拉金已逐渐被定义为英格兰特色诗人，这个身份也要求他和叶芝划清界限。为此，他接连制造出几件事情以摆脱叶芝的影响。除了在《北方船》新版的前言中讨伐叶芝，他还宣告他早在1946年便放弃模仿叶芝，转而以哈代为他的榜样，完成了所谓的“英格兰转向”。不仅如此，他无论是在访谈节目还是爵士乐评论方面，都不忘记突出自己的英格兰身份 [ 24 ] 。在此过程中，哈代始终是他最乐于提及的诗人，俨然成了他“凯尔特发烧”的解毒剂。最重要的是，以哈代为导师可以增加拉金“英国诗歌路线继承者”的说服力。以此而言，拉金在“树”之后所附的那一行字，目的在于摆脱叶芝作为爱尔兰诗人的影响与尴尬，并借助哈代来增加其英格兰诗人身份的分量，确立自己作为英格兰诗人的地位。绝非只是他一时兴起，故意涂鸦。今天看来，虽然树的抗争终究只是存在者是针对自己的徒劳努力；但拉金作为英格兰诗人的抗争却是针对读者与评论界成功地说服。 综合以上分析，《树》不仅表达了人们对于死亡的共同感受；更是拉金个人生活状态的生动类比。树的生存焦虑，就是他自己的生存焦虑；树的抗争“诡计”就是他身份抗争的策略；区别在于，树的“诡计”只够不停地说服自己，而拉金则成功地确立了他的民族诗人的身份。拉金在诗文之后附上的“非常糟糕的废话”，在不同层面上扩大了作品的内涵，是《树》作为诗歌作品的完整性不可或缺的重要的组成部分。
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user: 摘 要 胃癌一旦发生肝转移(gastric cancer with liver metastasis， GCLM)，其预后极差。对病人恰当地进行肝脏病灶的局部处理，包括手术、射频、经动脉插管化疗、放疗等，能够改善患者预后。 关键词 :胃癌，肝转移，局部治疗 Copyright © 2017 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 胃癌伴肝转移预后极差；在全身治疗的基础上，谨慎选择合适的患者进行局部病灶的处理，患者可能会得到生存获益；对病人进行多学科综合讨论，并制定相应治疗策略，给患者进行全身和多种方法的局部治疗，包括手术切除、射频、经肝动脉插管化疗、放疗等，可以改善患者的预后。
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user: 2. 手术切除肝脏病灶 虽然GCLM患者预后要差于结直肠癌肝转移患者，然而从发表的文献看，对合适的病人进行手术切除，能够改善患者预后。Markar SR [ 1 ] 对1990至2015年期间病例数超过10例以上的文献共39篇进行了复习，发现接受原发灶和肝转移病灶切除的GCLM患者其平均1，3，5年生存率为68%，31%，27%，肝脏病灶的切除提高了总体生存时间(overall survival， OS)。GCLM肝转移灶的手术治疗需要遵循肝脏外科安全原则以及肿瘤外科根治原则，即残肝余量足够，肝脏病灶的R0切除。以下是影响GCLM患者手术疗效的主要因素。 单发以及较小的肝脏转移瘤手术切除后预后较好。Aizawa M [ 2 ] 等对74例接受外科治疗的同时性GCLM患者进行了回顾性分析，发现单发转移患者和多发转移患者相比，中位生存期分别为24.2月和12.6月，5年OS分别为27.2%和5.5%。其他学者 [ 3 ] [ 4 ] 也有同样的研究结果。至于肿瘤大小，研究发现直径小于4~5 cm且局限于单叶是肝转移瘤切除的良好适应症 [ 5 ] [ 6 ] 。 异时性转移患者手术效果较好。Tatsubayashi T [ 7 ] 等对15例同时性转移以及13例异时转移的患者进行对比，发现同时性转移的患者其生存时间更短；异时性转移患者预后较好，其5年OS为59%；同样，中山大学癌症中心的回顾性分析发现同时性肝转移肝切除术后，5年OS为29.4%，明显低于异时性转移患者。虽然同时性肝转移并非肝切除术的禁忌症，但是同时性肝转移预示着肿瘤生物学行为较差，或初诊时即处于较晚期状态。 原发病灶较局限患者，肝切除术后效果较好。Koga R [ 8 ] 等回顾性分析了42例接受根治性切除的GCLM患者，结果显示原发灶是否伴有浆膜侵出(T分期)是独立的预后因素，所有存活超过5年的8名患者中有6名其病灶未侵出浆膜。其他一些文章分析了患者组织学分型，T分期，N分期，肝转移数目以及肿瘤大小，结果发现原发灶局限，淋巴结转移少均是预后良好的指标 [ 5 ] [ 9 ] 。原发灶的姑息性切除，对控制肝转移灶有益 [ 10 ] 。
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user: 3. 肝转移病灶的射频治疗 射频消融(radiofrequency ablation， RFA)治疗直径小于3 cm的原发性肝癌其临床疗效接近手术切除 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] ，但仍逊于手术治疗 [ 14 ] 。射频消融可以经皮穿刺进行，无需开腹，创伤小；对于位置深在的病灶，可以避免肝切除术中病灶难于定位以及肝脏手术时大量出血的难题；对于病灶较多或复发的患者，RFA可以逐个、反复毁损病灶，保护肝脏实质。有研究表明，消融时产生的可溶性肿瘤抗原进入循环后，可以刺激机体抗肿瘤免疫；同时，由于避免了开放手术的应激导致的免疫抑制，可以协同提高机体的抗肿瘤免疫作用 [ 15 ] [ 16 ] 。 射频消融最佳适应症是病灶数目小于3个，最大直径 < 3 cm；肿瘤位置与重要解剖部位有一定距离；当然射频的适应症也受术者操作水平影响，随着临床经验的积累，其适应症也在不断扩大。凝血功能障碍以及肿瘤数目过多，位置紧贴血管以及重要脉管结构是限制其临床应用的主要原因 [ 17 ] 。直径小于2.5 cm的病灶被完全消融的几率大于90%，直径大于5 cm的病灶被完全消融的几率则小于50%，因此，肿瘤大小是影响射频消融效果的因素之一。 从已有文献看，选择合适的GCLM患者进行RFA治疗取得了不错的疗效 [ 18 ] [ 19 ] 。Chen J报告疗效结果是：并发症发生率为5% (1/21)，无死亡发生；中位生存期是14月，1，2，3，5年生存率分别为70%，11%，5%，3%；消融部位复发概率为19% (4/21)；肿瘤单发和多发者比较，生存期显著延长(22 vs 10月)。陈开波 [ 20 ] 等发现GCLM患者接受全身化疗其平均生存期为14.4月；在全身化疗的基础上再进行肝脏射频消融，平均生存期从第一次RFA算起为16.7月，<60岁组的平均生存期为22.5月；≥60岁组的平均生存期为11.3月。其治疗结果显示60岁以下且没有肝外脏器转移的GCLM患者接受RFA治疗可延长总体生存期，异时性和肝脏多发转移的患者复发相对较快。目前尚无前瞻性、多中心的临床试验，多数文献报告的是一些反复进行肝切除，化疗；复发后又接受RFA治疗的GCLM病例 [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] 。然而，RFA治疗胃癌肝转移疗效仍远远低于结肠癌肝转移患者，说明胃癌的生物学行为仍较结肠癌要差 [ 26 ] 。此外，对于较大的肿瘤使用消融方法进行治疗，由于消融的不完全，可能会增加肿瘤的侵袭性 [ 27 ] [ 28 ] 。
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user: 4. HAI以及TACE 经肝动脉灌注化疗(hepatic artery infusion， HAI)以及经肝动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization， TACE)是肝转移瘤治疗的重要方法之一。由于肝转移瘤血供以肝动脉为主，因此，胃癌肝转移可行经肝动脉化疗或者化疗栓塞术进行治疗。导管可经股动脉插管至肝动脉(Seldingrer技术)或术中置管。在灌注过程中，如何使足量的化疗药物进入肿瘤组织，是提高局部疗效的关键举措，例如注意堵塞胃十二指肠动脉，以免药物流失 [ 29 ] ；操作过程中需要寻找肿瘤侧支供血动脉，并加以全部栓塞，以确保注入的化疗药物聚集于肿瘤区域。病灶血供各有不同，其灌注或栓塞的策略也有所不同：姚玮 [ 30 ] 等分析52例GCLM患者肝脏病灶，发现7例(13.5%)为富血供，染色均匀，31例(59.6%)为边缘环形染色，14例(26.9%)为乏血供或不染色；如果病灶有明显的肿瘤染色，则表明供血血管确切，可将导管超选择进入肝叶或肝段的肿瘤靶血管，选择合适的栓塞剂进行栓塞治疗；如病灶没有明显染色或已行栓塞治疗后，将导管留置于病灶相关供血动脉，由体外化疗泵经动脉导管持续灌注化疗药物 [ 31 ] [ 32 ] 。进行药物灌注的时候，注意需要避免并发症的发生：例如在术中灌注的时候暂时夹闭胆囊动脉、胃右动脉以避免胆囊坏死；注意堵塞动静脉瘘，既能够使药物集中在靶区，又避免药物进入肺循环引起肺栓塞。 经肝动脉灌注治疗的主要的化疗药物和全身化疗的药物相仿，包括铂类和氟脲嘧定类等；既可单药也可多药联合；栓塞剂多用可降解淀粉或者明胶海绵 [ 29 ] [ 30 ] [ 33 ] 。灌注所使用的药物可能对疗效也会产生不同的影响。姚玮等 [ 30 ] 对比了雷替曲塞和氟尿嘧啶效果；发现雷替曲塞组和氟脲嘧定组的反应率(RR)分别为50.0%、19.2% (P < 0.05)；疾病控制率(DCR)分别为84.6%、53.8% (P < 0.05)，表明雷替曲塞效果要明显优于氟尿嘧啶。 HAI和/或TACE能够延长GCLM患者生存期。经肝动脉给药化疗既可以增加局部疗效，也可以减轻全身毒副反应，且可以根据患者全身状况，给予剂量和疗程的调整。HAI或者TACE客观有效率介于50%~91%之间 [ 34 ] ；TACE不但对亚临床转移灶有效，还可以使60%的肝转移灶缩小，这将有利于后续治疗如切除或消融治疗的开展。陈俊强 [ 35 ] 等报道，HAI治疗GCLM疗效要优于姑息胃切除，HAI组(n = 10)中位生存期为(476 ± 118) d，姑息胃切除组(n = 14)为(202 ± 25) d，(P = 0.0198)，HAI组和姑息切除组患者1年生存率分别为56.2%和14.6%。可见，HAI/TACE用于胃癌继发肝转移取得了不错的效果；中止HAI治疗的主要原因是疾病进展以及导管问题。
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user: 5. TACE联合手术或射频消融 虽然HAI以及TACE治疗GCLM疗效不错，但仍然是一种非根治性方法；患者接受HAI/TACE治疗的过程，也是对病情反复评估的过程，即：如果经HAI/TACE治疗后病灶短期内进展，说明肿瘤的生物学行为较差，局部治疗效果有限；而如果治疗过程中，全身情况较好，肝脏病灶稳定或者缩小，则说明疾病进展缓慢，仍可抓住时机，对肝脏病灶进行局部切除或者毁损，以求“根治” [ 36 ] 。介入治疗后，行RFA治疗有以下有利之处 [ 37 ] [ 38 ] ：TACE所用碘化油栓塞剂在CT扫描时呈高密度影，为RFA穿刺提供更为明确的标记；碘化油本身导热性比水溶液强，能够促使热量传导，扩大RFA凝固性坏死灶的体积；TACE可以通过减少或消除病灶周围血流使消融区域增大；病灶供血动脉的栓塞能够有效地降低RFA术后出血等并发症；TACE治疗可以进一步减少RFA治疗时针道播种转移的风险。
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user: 6. 放疗 放疗可谓“光学切除”，用于GCLM的局部治疗，其并发症和风险要远低于手术治疗；放疗要求肝脏病灶局限于一侧肝脏，残余肝脏足够，以免进行放疗后肝功能不全。放疗往往与介入治疗联合，其优势是：化疗药物增敏作用；碘油沉积在病灶有助于放疗定位。研究发现 [ 39 ] 经肝动脉栓塞化疗联合放疗治疗GCLM患者，可显著提高患者的近期有效率及1年生存率，上调免疫调节因子IL-2及TNF-a、IFN-r的水平。牟建国等将胃癌伴肝转移的患者分成卡培他滨化疗组(n = 20)以及联合放疗组(n = 26)，发现放疗组有效率为76.9%，化疗组有效率为53.8% (P < 0.05)；中位疾病进展时间、1年生存率，中位生存期均要优于单纯口服化疗组 [ 40 ] 。
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user: 摘 要 以人胃癌细胞SGC7901为研究对象，探讨短葶山麦冬皂苷C的抗肿瘤作用及其分子机制。采用MTT检测、流式细胞仪分析、免疫蛋白印记实验，分别检测胃癌细胞SGC7901的增殖、凋亡及自噬。结果表明，短葶山麦冬皂苷C可抑制细胞增殖，但并不诱导细胞凋亡，可诱导细胞自噬，Western blotting检测结果表明短葶山麦冬皂苷C可引起自噬标志性蛋白Beclin-1表达增加及LC3-A转变为LC3-B。因此，短葶山麦冬皂苷C抑制胃癌细胞SGC7901增殖可能与凋亡无关，而是通过抑制经典的自噬信号转导通路Akt/mTOR诱导其发生自噬，从而发挥抗肿瘤作用。 关键词 :短葶山麦冬皂苷C，抗肿瘤作用，自噬，细胞凋亡 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/