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user: 2. 全球公共卫生治理体系的现实图景 全球化的不断推进是全球公共卫生治理体系不断完善的根本动力。最初的全球化即是欧洲化，1851年以欧洲国家为中心在巴黎召开第一届国际卫生会议，尝试防治在欧洲流行的传染病。随后，美国逐渐加入了全球化的主导行列，1881年第五届国际卫生会议在华盛顿召开，1892年通过了《国际卫生公约》，这是全球公共卫生治理体系的雏形。为了执行《国际卫生公约》，1907年国际公共卫生办公室在巴黎成立。一战后，中断的全球公共卫生治理体系被重拾并升级，一方面1921年国际联盟在日内瓦设立国际联盟卫生组织，另一方面1926年第十三届国际卫生大会在巴黎召开，设立国际公共卫生办公室，造成了二元并立的局面。 二战后，美国成为全球化的主导力量，1948年世界卫生组织成立并召开第一届世界卫生大会，1951年通过《国际公共卫生条例》，开启了战后全球公共卫生治理新时代。21世纪，全球化向纵深发展，非典的爆发使国际卫生组织开始关注呼吸道传染病，2005年通过《国际卫生条例》，力图“在避免对国际交通和贸易造成不必要干扰的情况下，预防、抵御和控制疾病的国际传播” [ 2 ]。目前，世界卫生组织已经将治理理念从“联合国新千年目标”转到“联合国可持续发展目标”上来，从医疗和发展两个方面来改善全球公共卫生状况；在治理实践上，不仅形成一个涵盖预防、预警、应对和恢复各环节的系统，而且形成一个鼓励多元行为体参与的国内外联动模式。 2.1. 医疗与发展并重的治理理念 世界卫生组织在成立之初就将为全人类谋取尽可能高水平的医疗健康服务作为终极目标，随后提出“人人享有卫生保健”的口号，并认识到全球经济的持续均衡发展与此密切相关。至今为止，围绕这一目标，世界卫生组织走过了三个历史阶段。第一阶段是1984~2000年，目标是让全世界所有人享有最低水平的健康医疗服务，工作重心放在最不发达国家的医疗卫生建设上，致力保护和促进生活条件最差的人群的卫生和福利问题，包括创建非洲卫生保健技术同盟、发起公共卫生培训、出版《非洲经济共同体：卫生组织行动框架》等等。第二阶段是2001~2015年，目标是实现“联合国千年发展目标”的卫生保健要求，致力消除与贫困相关或危害贫困人群的主要疾病，工作重点是妇幼保健、防治艾滋病、肺结核和疟疾，困难最大的国家在撒哈拉以南的非洲国家，面临的最大挑战是医护人员绝对的短缺和初级医疗保健与重点疾病规划之间的矛盾。第三阶段是2016年至今，目标是在卫生保健层面实现“可持续发展”，不仅继续监测贫穷对健康的危害，而且开始关注气候变化和环境污染等因素对全球公共卫生的影响，生化武器的研究也被纳入其中。纵观这三个阶段，世界卫生组织始终奉行医疗和发展两种手段对解决全球公共卫生问题同等重要的理念，认为全球公共卫生面临的最大问题是不平衡和不可持续。 第一，全球公共卫生水平显著提高，两级分化却日益明显。经过二战后七十多年的努力，全球的预期寿命、产妇死亡的终身风险、产妇死亡率、新生儿死亡率和传染病风险都显著改善。但是，高收入国家和低收入国家之间的健康差距却越来越大。根据《2019年全球卫生统计：为可持续发展目标而监测健康》，高收入国家的预期寿命是80.8岁，低收入国家是62.7岁，相差20.1岁；产妇死亡的终身风险，高收入国家是0.03%，低收入国家是2.44%，相差81倍；产妇死亡率，高收入国家是0.017%，低收入国家是0.495%，相差29倍；新生儿死亡率低收入国家比高收入国家高13倍，传染病对低收入国家的影响远高于高收入国家，在低收入国家，呼吸道感染使预期寿命减少2.09岁，腹泻病减少1.97岁，艾滋病减少1.45岁，结核病减少1.35岁，疟疾减少0.96岁 [ 3 ]。另外，一方面，1981年全球首例艾滋病发现以来，随着药物研发和治疗方案的改进已经变为一种可以控制的慢性病，但是在非洲特别是撒哈拉沙漠以南的国家，艾滋病的高发病率还没有得到控制；另一方面，高血压、糖尿病、乳腺癌、结肠癌等与快餐、酗酒、熬夜等高收入国家生活方式相关的疾病也开始在低收入国家蔓延；这些都使低收入国家遭遇双重挑战。如果全球经济发展不平衡的局面无法改变，公共卫生水平的两级分化程度也难以逆转。 第二，全球医疗资源总量丰富，欠发达地区却绝对匮乏。根据世界卫生组织的测算，建立起低水平的全民医疗覆盖体系仅需人均60多美元的投入，远低于美国每年的18万亿美元的医疗费用，但是全球至少有一半人口没有得到基本保健服务，美国和挪威每年人均医疗费用超过7000美元，经济合作和发展组织(OECD)国家的人均水平也在3600美元，相反还有31个国家人均不到35美元，甚至4个国家在10美元以下 [ 4 ]。2015年，高收入国家的普遍医疗覆盖指数是80分，低收入国家只有40分，低收入国家缺乏具有接生技术的保健人员，缺乏儿童疾病预防疫苗，缺乏常备药品，缺乏基础的医疗设施 [ 5 ]。虽然低收入国家可以通过获得国际援助以满足医疗所需，但是即便获得国际援助最多的国家，援助所占的比例也是低于25%的，而且部分援助只是承诺并未到位，部分援助是以技术支出的方式体现，2008年经济危机后一些援助国家已经降低援助规模，受援国只能依靠国内卫生资源投入的增加 [ 6 ]。然而，一般来讲，国家越贫穷，医疗卫生支出在政府总支出中所占比例越低，制定预算时医疗卫生的重要性越往后排，私人医疗保险参与的意愿也越低，这进一步恶化了欠发达地区医疗资源的匮乏状况。如果没有建立起有效的国际医疗卫生援助体系，欠发达地区的医疗资源匮乏状况也就难以改变。 第三，传统疾病危险逐渐下降，新型疾病却层出不穷。国际卫生组织成立之初只关注传染病和非传染病，在传染病方面，霍乱、鼠疫、回归热、天花、斑疹伤寒和黄热病一直是监测的主要对象；在非传染病方面，癌症、慢性病、职业病和遗传病的预防和治疗干预一直是评估的重点对象。70年代以后，这种传统的疾病认知版图被不断修正。除了将精神疾病列入关注范围以外，由人类生活方式和自然环境变化引发的新型疾病开始引起广泛重视。发展中国家城市化的推进与相关配套卫生设施的不健全带来城市疾病的蔓延，在中低收入国家只有一半的人口能使用清洁燃料，城市细颗粒物的平均浓度是高收入国家的3倍，使用安全引用水的比例只有23%，享受不到安全卫生管理服务 [ 7 ]。平均每年都会新增1种以上的新型传染病，滥用抗生素和化学药剂、环境污染、核泄漏和气候变化导致的新型非传染病的危害程度也在增加，禽流感、埃博拉、马尔堡热、西尼罗热、裂谷热、非典、耐药性疾病、辐射病、疯牛病都在成为威胁全球公共卫生的新因素。一些已经被消灭的疾病，比如疟疾、天花和肺结核又在一些地区重现，还有被用作生化武器的危险。2001年的炭疽邮件事件、2003年的非典疾病、2006年的科特迪瓦化学废物事件、2008年的禽流感、2013年的中东呼吸症等都使全球公共卫生变得更加脆弱。目前，全球抗击新型疾病的能力严重不足，更不必说低收入国家。 2.2. 系统与多元并行的治理实践 针对全球公共卫生发展的不平衡和不可持续，世界卫生组织秉承医疗和发展并重的理念，既通过对医疗资源的加大投入和国际援助达到医疗保障全球普遍覆盖的目的，又通过推进均衡和可持续发展达到低收入国家的医疗自立和对新兴疾病源头的控制。为此，世界卫生组织逐步建立起一套系统多元的治理机制，系统是指它涉及到国内和国际、预防治疗和恢复等横纵向多个方面，多元是指它将政府、企业、民间团体、媒体和个人等各种行为体都纳入其中。 第一，建立国内外联动的全球医疗保障覆盖提升机制。针对生命健康权的全球保护的不公正，1998年世界卫生组织提出《阿拉木图宣言》，要求从初级卫生保健入手改变国家之间和国家内部的严重卫生不平等现象，为世界各国特别是低收入国家建立可持续的全覆盖的医疗保障系统而努力。首先，提高全球对医疗健康预算优先性的认识，使各国政府加大对医疗卫生的财政投入，增加社会捐助和个人参与商业医疗保险的积极性。世界卫生组织始终将政府投入看作是医疗卫生资金的主体来源，鼓励各国将医疗保障全面覆盖问题与消除贫困和帮助社会弱势群体联系在一起考虑，根据年龄结构和疾病类型制定预算，将医疗卫生投入增加至15%以上。除了财政投入以外，世界卫生组织还鼓励各国寻求多元化的筹资渠道，通过捐赠免税、增加烟酒等危害健康的产品的消费税、推行医疗保险制度等措施，培育富人帮助穷人、健康人帮助不健康人的互助医疗价值观，充足医疗卫生资金。其次，提高全球医疗卫生系统的效率，克服医疗卫生的常见缺陷。阻碍国家、社会团体和个人加大医疗卫生投资意愿的主要原因是现行医疗卫生体系的低效率。医疗系统的低效率使政府加大投入却看不到改善，民众参加保险却享受不到期待的服务，富人的过度医疗和普通人的因病返贫，都会降低进一步筹资的意愿。对此，世界卫生组织不仅探索中低收入国家的医疗筹款模式，而且探索高收入国家的医疗创新模式。最后，促进高收入国家不断提高向低收入国家提供卫生援助的意愿。世界卫生组织认识到高收入国家在本国投入和国际援助之间的选择困境，单纯的慈善并不能保证国际援助资金的增长。因此，世界卫生组织不再将国际医疗援助视为简单的慈善，而是将其看作一个相互联系的责任共同体，使得更多的、可预测的国际援助资金流向需要人群 [ 8 ]。 第二，建立全球合作的公共卫生安全的监控和反应机制。面对各种新型疾病，特别是新型传染病，任何一个国家都不可能单独有效应对，需要国际范围内政府、企业、学者、国际组织、民间团体的多元参与。对此，世界卫生组织提出了四个方面的行动策略：一是加强全球合作，强调国际组织和各个国家和相关部门的通力合作；二是加强国家的能力，包括加强国家的疾病监测、预防、控制和反应系统，加强旅行和交通运输方面的公共卫生安全；三是防止国际突发公共卫生事件的发生并对其作出反应，包括加强全球预警和反应系统，加强特殊危害和疾病的全球控制；四是加强法律和监督，包括明确各自的权利、义务和程序，开展研究和监控实施过程 [ 9 ]。1996年，世界卫生组织提出建立全球疫情警报和反应网络(GOARN)，2000年正式成立，迄今为止已有250多个技术合作伙伴加入，是一个基于软染病的快速识别、诊断和应对技术，对全球疾病爆发作出预警和及时反应的技术合作网络，先后共进行了135次行动，部署了2900多名专家协助90多个国家应对各种健康威胁 [ 10 ]。它将全球公共卫生事件分为九个阶段，第一阶段是未发现可能感染人的动物病毒，第二阶段是发现可能感染人的动物病毒，第三阶段是已经发现人被感染但没有人传人，第四阶段是出现人传人，第五阶段是疾病已经传播到两个国家以上，第六阶段是两个国家以上出现社区传播，第七阶段是疫情出现拐点，第八阶段是发生二次流行，第九阶段是大流行之后。此外，世界卫生组织还组建了流感网(FlUNET)、全球抗菌素的耐药性检测网(WHONET)和应对化学品事件网络(CHEMINET)等全球伙伴合作网络，将流感病毒流行株的基因信息和流感疫情趋势、各种细菌对抗生素的耐药性和环境健康突发事件等信息进行相互交换，是“为尽可能减少对一个国家的不同人群、不同团体、不同区域以及跨国性的群体健康的紧急公共事件发生的可能性而采取的预见性和反应性行动” [ 11 ]。