DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 新生儿导管相关性真菌感染的现状 在新生儿中，极低、超低出生体重儿国内曾报道死亡率介于63%~74%之间 [ 7 ]，胎龄越小、体重越低，死亡率越高。早产儿，尤其是极低、超低体重儿需要长期肠外营养治疗，且静脉营养液往往需24 h持续输注，由于所使用的药物pH值和静脉营养液高渗透性会导致外周静脉出现液体渗出、化学性静脉炎、药液渗漏等并发症而拔管，外周静脉管保留时间多数在2~3天。PICC是从外周静脉穿刺，通过引导针将标有刻度的导管插入并使其顶端位于上腔或下腔静脉内的中心静脉导管置入术。低、极低、超低体重儿反复静脉穿刺难度大，通过PICC置管避免了反复穿刺及药液渗漏对患儿造成的不良后果。在NICU内，PICC主要用于需中长期肠外营养支持，以及应用高渗液体、刺激性药物的患儿。而PICC由于输出口在中心静脉，可长时间留置，避免多次浅静脉穿刺，减少对患儿疼痛刺激，减少局部渗出等；经PICC可输注较高渗透压的营养液，机体能量摄入明显高于经外周静脉途径，患儿生理体重下降持续时间短于外周静脉途径，恢复到出生体重时间缩短，后期体重增长也快于外周静脉营养途径。随着现代围生医学的发展，PICC使用越来越广泛，已成为早产儿尤其是极低、超低出生体重儿的生命通道。但同时导管相关性感染(catheter related infection，CRI)发生率也明显升高，是PICC最严重的并发症。CRI的发生即延长了住院天数，增加了患儿的痛苦，又导致患儿生存质量下降，预后不佳。 随着大量广谱抗生素、免疫抑制剂及侵入性诊疗操作在临床广泛应用，新生儿全身性真菌感染的问题日趋严重，尤其是应用PICC的早产儿，其真菌感染发生率明显增加 [ 8 ] 。国外研究显示 [ 9 ] [ 10 ]，出生体重正常的新生儿真菌败血症发生率约0.3%，而出生体重小于1000克的新生儿真菌败血症发生率高达20.0%。研究显示：PICC患儿发生CRI的危险因素与胎龄、出生体重、穿刺时间(≥30 min)、穿刺次数(≥2次)、导管体外端液体渗漏、置管操作地点(普通病房)、穿刺部位(腹股沟区静脉)、导管留置时间、全肠外营养时间、多种侵入性操作(气管插管等)、广谱抗生素使用、经肝素帽推药次数、手卫生和无菌技术严格程度等相关 [ 11 ] 。胎龄越小、出生体重越低的早产儿，发生CRI的机会越大，考虑与早产儿发育越不成熟，自身免疫力越低下，侵入性操作多等因素有关。其中导管留置时间过长及多种侵入性操作是CRI的独立危险因素 [ 12 ] 。不同地域导管相关性感染致病菌分布也有差异 [ 13 ] 。
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user: 3. 新生儿导管相关性真菌感染机制与诊断 导管相关性感染包括出口感染、隧道感染、导管病原菌定植、导管相关性血流感染(catheter related bloodstream infection， CRBSI)等 [ 14 ] 。出口感染：导管出口部位2 cm范围内出现红肿热痛，有或无脓性分泌物或分泌物培养阳性，可伴有其他感染症状，伴或不伴有血培养阳性。隧道感染：沿皮下隧道导管径路的红肿热痛，或有脓性分泌物或病原学培养阳性，伴或不伴有血液感染。导管病原菌定植：导管的不同部位发现定量微生物显著生长大于15 CFU (colony forming unit，菌落形成单位)，部位包括导管腔内血液、导管的顶部、皮下部位培养阳性，有细菌学证据，但血培养阴性，且无明显临床症状和体征者。血流感染(bloodstream infection， BSI)包括输注相关性血流感染和CRBSI。输注相关性感染是指直接输注细菌，输注液培养与血液培养出一致的病原菌，且无其他确定的传染源；CRBSI指仅限于导管感染导致的血流感染，已排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一病原菌。 根据2011年美国《导管相关性血流感染的预防控制指南》，2007年中国《血管内导管相关感染的预防和治疗指南》 [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]，CRI确诊必须具备以下至少1项，可证明导管为感染来源：1) 有1次半定量导管培养阳性(每导管节段 ≥ 15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段 ≥ 1000 CFU)，同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一病原菌；2) 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血：外周血) 95:1；3) 从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养。中心静脉血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h；4) 外周静脉血培养和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一病原菌。临床症状：患者出现下列症状中至少1种：发热(>38℃)、寒战、低血压。CRBSI诊断标准：带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌 [ 17 ] 。下列两种情况均属于CRBSI范畴：一、有全身临床表现(来源不肯定)，有培养的细菌学证据；二、有临床表现(来源不肯定)，无培养的细菌学证据，但拔除导管后退热。 PICC等中心静脉导管植入后，一方面，生物膜糖蛋白如纤维蛋白原、纤维连接蛋白、胶原蛋白、层粘连蛋白等在导管内或导管表面形成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜；另一方面，一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗生素产生抵抗和干扰中性粒细胞的作用。CRI发生可能与以下四种机制相关：1) 置管部位皮肤表面的细菌沿导管外表面向内迁移，形成导管皮内段及至导管远端的细菌定植，短期置管小于10天者，此途径感染比较常见；2) 导管接头处直接侵入，由于多次使用接头，易发生细菌从接头处侵入导管内表面并定植，细菌生长繁殖后进入血流，此多见于长期留置导管大于10天者；3) 远处感染的血流播散，如呼吸道、尿路感染等的细菌进入血液循环后与导管血管内段接触后，细菌在导管上黏附定植，作为导管内异物可诱发导管内血栓形成，血流停滞，局部形成一个营养丰富的培养基，利于致病菌生长 [ 18 ] ；4) 受污染的液体或药物经导管直接输注体内，同时导致细菌在导管内定植。研究发现PICC后有细菌导管定植的新生儿发生CRBSI感染率高于无细菌导管定植的新生儿 [ 19 ] 。 真菌感染缺乏特异的临床表现 [ 20 ]，如喂养困难、紫绀、呼吸困难、呼吸暂停、发热、反应差、黄疸等较常见。常伴随其他严重疾病，早期不易鉴别，诊断困难、死亡率高。因此需要早期及时诊断，尽早治疗，改善预后，降低死亡率 [ 21 ] [ 22 ]，尤其是常见的念珠菌感染的预防、诊断及治疗 [ 23 ] [ 24 ] 。目前常用的诊断方法如下：1) 真菌培养：是诊断真菌感染的金标准，但培养时间长，少部分生长缓慢的真菌需更长培养时间，且低体重儿采血量少，阳性率偏低，不利于早期诊断，易延误治疗；但目前仍是新生儿真菌感染的主要诊断方法。2) 1，3-β-D葡聚糖检测：除接合菌属外，1，3-β-D葡聚糖普遍存在于真菌细胞壁内，其是一种特征性多糖成分，细菌、病毒及动物体液均缺乏此种多糖。人体发生深部真菌感染时，真菌经吞噬细胞处理后，真菌细胞壁的1，3-β-D葡聚糖持续释放，使其在血液及其他体液中含量增高，而浅部真菌感染无此现象 [ 25 ] 。获取标本方便、高效、省时，即是早期诊断新生儿真菌败血症的重要方法，又可用于疗效、预后判断；3) 半乳甘露聚糖检测(GM试验)：半乳甘露聚糖是存在于曲霉菌细胞壁上的一种特异的抗原成分，在曲霉菌菌丝生长期内，半乳甘露聚糖被释放入机体内，一般在感染后的5~8天出现升高，为血清曲霉菌抗原检测的指标。4) 真菌镜检：是简单、实用的一种检测方法，但阳性率低，阴性结果仍不能排除诊断；5) 分子生物学检测方法：包括外周血真菌定量PCR检测、基于核酸序列的扩增、荧光原位杂交检测等新型手段将逐渐应用于临床。
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user: 4. 新生儿导管相关性真菌感染预防与治疗 病因预防：由于新生儿免疫力低下，尤其对于已使用PICC的早产儿，NICU应遵守医院内感染管理规定，强化医务人员无菌操作观念，保持环境清洁，尽可能避免过多的侵入性检查治疗，减少真菌感染高危因素。首先，建立严格的导管使用准入制度，制定统一的操作流程和操作标准，建立严格的人员培训制度，不断提高医务人员置管技术水平。严格掌握留置血管内导管的适应证。置管操作前严格按六步法洗手。做好穿刺前准备是预防术后发生血流感染的重要方法，穿刺护士应严格执行各种无菌操作，戴帽子、口罩，戴无菌手套，按照要求准备各项消毒器械，采用安尔碘进行皮肤消毒，消毒范围应为10 cm × 10 cm，铺无菌巾、洞巾等方法形成一个无菌区。尽量单次短时间内完成穿刺，减少暴露时间，提高一次性穿刺成功率，降低反复穿刺所致的感染等并发症。其次，保持环境清洁，包括穿刺前应对室内空气进行消毒，增加室内通风，每日需更换新生儿蓝光箱和新生儿暖箱湿化液，加强新生儿暖箱消毒。最后，应尽量缩短机械通气时间，尽早开使肠内营养，严格掌握抗生素适应症，避免长时间使用H2受体拮抗剂等。总之，应从多方面采取有效措施降低新生儿真菌感染的发生率。 药物预防：对于PICC后有相关研究给予抗真菌预防性治疗，可有一定的疗效，以下几种药物常用来预防真菌感染。1) 氟康唑，对于PICC后，且有高危易感因素的早产儿，可预防性应用 [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] 。Burwell等 [ 29 ] 从美国儿科学会成员中随机抽取20%进行调查，结果发现66%的成员选择氟康唑来预防性抗真菌治疗。预防性使用氟康唑的安全性和有效目前已被国内外多项研究验证 [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] 。2) 制霉菌素：也常用于PICC后主动预防治疗。3) 益生菌：人体肠道菌群之间存在一种动态平衡，该平衡有助于人体抵御致病菌的入侵，如果遭到破坏，机体就可能发生真菌感染。早产儿由于肠道正常菌群尚未完全建立，加之抗生素的使用、肠外营养等因素，较足月儿更易发肠道菌群紊乱，从而导致真菌感染。益生菌富含双歧杆菌、乳杆菌等多种人体肠道内的正常菌群，可以调节早产儿肠道菌群，减少肠道真菌定植 [ 33 ]，故可减少PICC真菌感染的发生。4) 肠外补充谷氨酰胺：报道补充谷氨酰胺可调节机体免疫功能，降低真菌感染的发生 [ 34 ] [ 35 ] 。 置管后管理：穿刺结束后应妥善固定留置管，防止滑脱，密切观察置管处有无红、肿、热、痛和化脓等局部感染的征象及全身有无感染症状，对于穿刺点皮肤区域采用安尔碘进行消毒，选择无菌敷料覆盖，并保持患儿穿刺部位清洁干燥，做好导管接头的保护和消毒；使用一体化输液系统，严格接头无菌操作。接触导管前后严格洗手和手消毒，输液前对接头进行消毒，肝素封管液定量配置限时使用。在长时间输液和静脉高营养等情况下需使用过滤器进行过滤。更换敷料也应严格无菌操作，透明贴膜至少每周更换1次，如有潮湿、渗血需及时更换。长时间留置导管是CRBSI的重要因素，Arnab Sengupta等 [ 36 ] 研究发现使用导管超过35天，则每天发生CRBSI风险增加33%，若仍需要PICC治疗，则需更换新导管。避免不必要的长期留置静脉导管。注意生命体征监测，密切观察患儿寒战、高热的发生规律与PICC内输液或冲管的时间关系，分析伴随症状与菌血症发生的相关性，及时发现并处理。对于原来没有发热表现的患儿，PICC冲管或输液后短时间内出现寒战、发热症状时，应首先考虑CRBSI的可能，停止PICC导管内输液并封管，同时抽取血培养标本送检。采集细菌培养标本方法要正确，当可疑CRBSI时，在开始抗生素治疗前，分别自导管和对侧外周静脉留取血标本。拔除PICC导管时，在无菌操作下留取导管尖端5 cm进行导管细菌学培养，进一步确诊。发生CRBSI时，多数学者主张拔除导管，应用抗生素；但是，发生CRBSI时是否拔管，应视患者具体情况而定。目前，认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48 h抗生素治疗后血培养仍为阳性、多种病原菌感染、多重耐药菌感染等。 抗真菌治疗：临床应根据血培养结果选择敏感的抗真菌药物，但是血培养及药物敏感试验结果滞后会影响临床决策。可先经验性使用抗真菌药物。念珠菌相对常见，目前用于治疗念珠病的抗真菌药物有以下四类 [ 37 ] ：1) 多烯类:包括两性霉素B去氧胆酸盐及其三种含脂复合物，为广谱抗真菌药物，对念珠菌具有高效快速杀菌作用，目前是真菌感染主要选用药物之一，可用于新生儿侵袭性念珠菌感染的治疗，但有明显肾毒性和输注相关不良反应，限制了其在新生儿期的应用，使用时应密切观察；2) 三唑类，包括氟康唑、伏立康唑等，因氟康唑疗效确切，具有在肝肾毒性方面相对安全的优势，目前在新生儿应用较为普遍，且在新生儿真菌感染的预防性用药方面国内外研究报道最多。其他三唑类药物在新生儿的应用研究较少；3) 棘白菌素类包括卡泊芬净、米卡芬净等，目前在新生儿的相关研究及应用资料极少；4) 氟孢嘧啶，副作用较多，新生儿期无明确推荐。
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user: 5. 展望 随着PICC临床广泛应用，医务人员对导管相关性感染逐渐认识，对发病机制不断研究，采取有效管理预防措施，降低导管相关性感染发生率，提高导管相关性感染的诊断率，做到预防为主，早诊断、早治疗，尽可能降低不良后果，改善预后。但是有些问题仍存在争论：如置管部位选择，导管要不要常规更换，以及消毒剂的选择等，有待进一步深入广泛研究明确，寻找预防和控制CRBSI发生的有效措施。
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user: 摘 要 高懿德教授已经建立起了自己完整的涉及人类生活各主要领域的非常成熟的学说系统，其中“物道主义”哲学是其世界观根基、思想主干与精神灵魂，“物种文明”理论是其思想主体和实践理念形式。显然，这已经是一整套关于未来哲学与文明的思想理论体系，具有自身的完备自洽性。 关键词 :人道主义，物道主义形而上下学，物种文明哲学革命，革命性转向 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 高懿德教授自本世纪初开始研究来自于西方的生态伦理学即(环境伦理学)思潮，由此开始转向了对于传统人类文明的反思和批判，继而于2006年开始创建关于未来文明的物种文明理论，其成果便是2009年至2012年相继出版的一套10部相关理论著作《物种文明哲学革命丛书》 [ 1 ] 。在这种研究的后期开始逐渐形成了一套从根本上颠覆传统文化与哲学思想框架与范式的全新哲学理论，即“物道主义”哲学。经过几年的艰辛研究和创作，此哲学终于2016年底以《物道主义形而上下学》 [ 2 ] 之名出版。 本人平时便对高懿德教授的这些思想创新有所了解，在通读了其上述套著作之后，更深深地感到这些思想创新具有颠覆传统创造未来的巨大思想价值。可以说，它们就是颠覆传统创造未来的哲学与文明理论。本人不揣冒昧，对此试述一二。
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user: 2. 颠覆传统人种文明观念，开创未来物种文明理念 本世纪初，高懿德教授彻底转向了对西方环境伦理或生态伦理学说的考察和研究。在其攻读博士学位期间，他已经意识到生态伦理的研究具有全新的世界观和价值观的萌芽，具有冲破传统的哲学世界观和价值观而走向一种全新的哲学世界观与价值观的学术创新价值，甚至具有颠覆传统人类哲学与文明而开创未来哲学与文明的巨大可能性，因而其学术价值无出其右。也正是基于此种认识，他在读博士期间已经对这种学说进行过较系统的了解和思考，并暗下决心于博士毕业后先放下社会哲学研究而专注于对这种学说的全面考察和研究。 为此，高懿德专门为伦理学专业研究生开设了“生态伦理研究”一门课。在配合授课的过程中进行相关课题的专门探讨，每有理论的突破和心得。经过数年(2001~2005年)的教学相长，他提出了传统伦理是根本错误的人类中心论的人种伦理，而科学合理的伦理应当是否定和颠覆人种伦理的物种伦理这一全新思想，并由此形成了系统地否定和颠覆传统人种伦理哲学的“物种伦理哲学理论”及其对传统人种伦理的革命思想。在此基础上，他又意识到这将是人类的一种新伦理等文明对传统人种伦理等文明的颠覆性革命(2006年)。由此，他又提出和创立了系统的“物种文明哲学理论”及其否定和颠覆传统人种文明哲学的思想革命和文明革命理论，并于2006年至2009年间建构起了一整套涉及一般文明哲学及其自然哲学、价值哲学、伦理哲学、审美哲学、发展哲学、科技哲学、经济哲学、政治哲学、法律哲学等人类诸思想文化领域共十部280万字的“物种文明哲学革命丛书”，并于2009年和2011年分两批出版。 物种文明哲学及其对传统人种文明哲学的哲学革命理论，是一种全新的文化文明及其革命思想或学说。这种学说认为传统文明在总体上和根本上是建立在错误的人类中心主义世界观、价值观基础上的人类不平等、非科学、非道德地看待和交往自然万物的人种文明生活实践观念和形式，是导致人与自然冲突、对抗及由此造成的环境污染、生态失衡、物种毁灭、人类生存不可持续等危机的罪魁祸首，而彻底地克服这些冲突和危机的应当是建立在物种平等世界观、价值观基础上的人类与自然万物平等、科学、道德化交往的物种文明生活实践观念和形式。 这种学说否定和颠覆了人类以往的基本文化文明哲学思想及其生活实践形式，创建了与之根本相反的文化文明哲学思想及其相应的生活实践形式，被学界誉为“颠覆传统，缔造未来”的文明哲学及其革命思想(2010年，青岛理工大学华章琳博士)和“新文明时代的哲学宣言”(2011，青岛理工大学赵成文教授)。 物种文明哲学及其革命思想，是一整套的思想理论大厦，并且在世界上可谓只此一家别无分店，并且同传统人类的基本思想系统截然对立，由此决定了它不是对传统文明的继往开来，而是对它的颠覆性终结和对未来文明的开启与创造。 物种文明理论及其对人种文明的革命，已然成为傲立于世且蔚然可观的一派文化或文明哲学学说，不管你理解不理解、相信不相信或喜欢不喜欢它，也不管它有无追随者。 从思想体系及其与传统理论的关系看，物种文明理论不仅是一种全新的文明理论创制，而且它同时又是对传统人种文明理论及其生活形式进行革命的结果。这就决定了它的创建者高懿德教授不仅是物种文明理论的创建者，同时也是以此否定和颠覆传统人种文明理论及其生活形式的思想革命家。
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user: 3. 颠覆传统人道主义哲学，开创未来物道主义哲学 高懿德创建的物种文明理论是建立在否定和颠覆传统人类中心主义世界观、价值观的全新的物种平等主义世界观、价值观基础上的。这种物种平等主义世界观、价值观已经作为物种文明理论的思想基石蕴含于其中，并已经蕴含着全新的哲学世界观的基本因素，如果将其全面系统地展开为一种相应的思想体系，就是一种从根本上彻底否定和颠覆并迥异于以往哲学传统的全新哲学理论，并且也只有如此，才能够彻底确立起物种文明理论及其思想革命的哲学思想根基而使它们被牢固地确立起来。高懿德教授对此自然深知肚明，是故，还在物种文明理论创制过程中的2009年春天，他就已经决定在完成这一事业之后，就转向创制全新的哲学思想系统，并且他也已经开始了相应的创制前的理论准备工作。 2011年冬他便开始了对新哲学的研究和创制，先是确立了新哲学的基本理念——“物道主义”(2012年春、夏、秋)，并将新哲学命名为“物道主义”，接着相继确立了新哲学的物本道从的思想逻辑结构、形而上下学的形式逻辑结构与“是”“在”“有”依次排列的总体框架结构(2012年冬，这些内容他在2006至2011年期间已经进行过深入的研究)，然后将最基本逻辑环节依次贯通(2013年春夏)，然后用了两年半时间专心著述成160余万字的名之为“物道主义形而上下学”哲学思想体系之巨著，最后于2016年底出版。 以往的哲学基本上都是为人类一个物种而建立仅从人的眼光看待世界并仅仅服务于人类自身的片面不合理的人种人道主义哲学。它们也是以往人类各种人种文化、文明思想与生活形式最深刻的思想根基，从而也是导致人与自然冲突、对抗及由此造成的环境污染、生态失衡、物种毁灭、人类生存不可持续等危机的最基本的祸首。他创制的全新哲学——“物道主义哲学”，则是全面反映人类与万物的真实关系，从万物的立场和眼光出发看待世界，同时服务于人类和万物的哲学，是否定、颠覆传统人种哲学，既为人也为万物的物种哲学，是引导人类与万物平等、和谐交往的思想航标，从而是克服人与自然冲突、对抗及由此造成的环境污染、生态失衡、物种毁灭、人类生存不可持续等危机的根本途径。 这种哲学自然是对传统的哲学革命，同时它又是这种革命的后果。就此而言，高懿德教授既是一个物道主义哲学家，同时也是一个以此“革”传统哲学“命”的哲学革命家。 “物道主义”哲学本身就是一个全新的思想派别或学术流派，同时它又是“物种文明理论”学派的思想根基，从而，“物种文明理论”学派，不可避免地同时也是“物道主义”哲学派。这是因为，物道主义哲学世界观本身就是物种文明理论的世界观基础，物种文明理论必以此为自身成立的奠基石，从而，坚持物种文明理论，必然坚持物道主义哲学世界观。
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user: 4. 颠覆传统，指向和创造未来的思想流派 高懿德教授的学术研究现在正处于鼎盛期，未来很可能还有更多的思想或学说创新，但迄今为止，他已经建立起了自己完整的涉及人类生活各主要领域的非常成熟的学说系统，其中“物道主义”哲学是其世界观根基、思想主干与精神灵魂，“物种文明”理论是其思想主体和实践理念形式 [ 3 ] 。显然，这已经是一整套关于未来哲学与文明的思想理论体系，具有自身的完备自洽性。从而，不管其未来还有什么后续研究成就，已经不影响这套思想理论体系的自身完整自洽性了，即已经不影响它作为一种独特思想体系的存在了。 另一方面，尽管它已经是一整套关于未来哲学与文明的思想理论体系，却不属于现代社会，而是反现代，而且反历史的，因为作为反思、否定和颠覆迄今为止的人类哲学与文明基本传统的一种结果，它注定是背向(叛)过去和现代而面向未来的，因而它可以说是颠覆传统哲学与文明缔造未来哲学与文明的，从而恰切地说，它本质上是未来的哲学和文明。作为其创建人的高懿德教授显然清醒地意识到了这一点，因而他未去以此谋求当世社会的利禄和荣耀，或者为谋求当世社会的利禄和荣耀而放弃它，而只是静听来自未来的春雷。 他的物道主义哲学和物种文明理论，就是他所听到的来自未来的春雷。祝愿他的春雷会带来未来的春雨，冲刷掉人类不堪的过往，浇灌出未来的文明之花。 物道主义哲学与物种文明理论即是表达人类未来生活的基本图景。从根本上说，它们是未来的哲学、文明与人类生活理念，但它们已经作为未来的先声提前来到了今天，就此也可以说人类理念上的“未来”已经来到，既如此，作为这种理念的“未来”的实践形式的现实性未来，相信离今天也不会太远了。 这样的未来肯定比现在更美好！
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user: 摘 要 目的：通过描述性研究，初步探讨发热伴血小板减少综合征流行病学、临床特征、独立危险因素对细胞因子的影响。方法：选取发热伴血小板减少综合征病例及疑似病例162例，死亡21例，作为死亡组，剩余141例作为存活组，同时选取正常成人30例作为对照组。采集血清标本送检，观察患者流行病学及临床资料，以及血清生化学、CRP、TNF-α和IL-6等的水平。计量资料以x ± s或中位数(最小值~最大值)表示，采用独立样本t检验，计数资料以例数与百分率表示，行X 2 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。对疾病影响因素进行条件Logistic回归分析。结果：Logistic多因素回归分析，发热程度、严重消化道症状、神经系统症状、出血倾向、白细胞计数等因素与病死独立相关，OR值在3.69~7.52之间，P值均<0.05。所有患者及对照组均检测血清CRP、IL-6、TNF-α水平，所有发热伴血小板减少综合征患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平高于正常对照组，有统计学差异；而死亡组与存活组比较，死亡组血清CRP、IL-6、TNF-α水平高于存活组，两者有显著性差异。结论：发热程度、严重消化道症状、神经系统症状、出血倾向、白细胞计数等因素是疾病死亡的危险因素。CRP、IL-6、TNF-α三种细胞因子在发病机制中可能起重要作用。 关键词 :发热伴血小板减少综合征，临床特征，CRP，TNF-α，IL-6 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 2008年我市出现以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例，2009年，经山东省疾病预防控制中心检测，发现存在新型布尼亚病毒。作为一种新发传染病，对其临床表现与病情轻重之间的关系，发病机制等研究不多，对治疗尤其是重症病例的早期发现和治疗无特效办法 [ 1 ] ，本研究旨在观察各种表现，包括热度、热程、消化道症状、神经精神症状、实验室检查等与病情轻重之间的关系，筛选出重症病例的早期表现及危险因素。同时，观察发热伴血小板减少综合征患者治疗前后C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)和白细胞介素-6 (IL-6)水平变化，探讨其在发热伴血小板减少综合征发生发展过程中的作用。
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user: 2. 研究方法 2.1. 研究对象 2009年3月至2012年3月莱芜市传染病医院收治的发热伴血小板减少综合征病例及疑似病例162例，其中18例患者经山东省疾病预防控制中心病毒研究所采用RT-PCR方法检测新型布尼亚病毒核酸确诊。所有162例患者中死亡21例，作为死亡组，其余141例作为存活组。 2.2. 诊断标准与排除标准 2.2.1. 诊断标准 所有疑似病例、确诊病例依据中华人民共和国卫生部．发热伴血小板减少综合征防治指南(2010年版) [ 2 ] 。 2.2.2. 排除标准 排除人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等发热伴血小板减少的疾病。 2.3. 研究方法 2.3.1. 临床资料收集 应用发热伴血小板减少综合征《流行病学个案调查表》，并录入至EpiData数据库。记录患者性别、年龄、来源地、潜伏期；发热峰值、热程、病程；主要症状、合并症；入院后血常规、尿常规、大便常规加潜血、生化检查、凝血常规；治疗及预后等情况。制定统一个案调查表，内容包括一般人口学特征、临床表现、实验室检查、流行病学资料等相关信息。见表1。 Table 1 Case survey item assignment table of SFTS patien 研究因素 赋值 病例分类 存活：0；死亡：1 性别 男：1；女：2 年龄 ≤65岁：1；>65岁：2 发热 <39℃：1；39~40℃：2；>40℃：3 热程 ≤3d：1；3~7d：2；≥7d：3 恶心 无：0；轻度：1；重度：2 呕吐 无：0；轻度：1；重度：2 腹泻 无：0；有：1 精神差 无：0；有：1 肢体口唇抖动 无：0；有：1 病理反射 无：0；有：1 出血 无：0；有：1 气促喘憋 无：0；有：1 淋巴结肿痛 无：0；有：1 肺部罗音 无：0；有：1 合并症 无：0；ARDS：1，心衰：2；脑炎：3 白细胞 3.0~4.0 × 10 9 /L：1；1.0~3.0 × 10 9 /L：2；<1.0 × 10 9 /L：3 血小板 50~100 × 10 9 /L：1；30~50 × 10 9 /L：2；<30 × 10 9 /L：3 心肌酶 正常：1；异常：2 凝血酶原时间 正常：1；异常：2 肝功能 正常：1；异常：2 肾功能 正常：1；异常：2 心电图 正常：1；异常：2 表1. SFTS患者个案调查项目赋值表 2.3.2. 标本采集及实验室检测 用无菌真空管，采集28例患者急性期(发病2周内)非抗凝血5 ml，及时分离血清，分装保存于带螺旋盖、内有垫圈的冻存管内，标记清楚后将血清保存于−20℃冰箱，提交山东省疾病预防控制中心病毒研究所，检测试剂由我国疾病预防控制中心研制，采用RT-PCR方法检测新型布尼亚病毒核酸，同时应用双抗原夹心ELISA法检测血清病原特异性总抗体。所有病例均于入院第2天采集血、尿、大便标本进行血常规、尿常规、大便常规加潜血、生化检查、凝血常规等检查。 2.3.3. 血清CRP、TNF-α和IL-6检测 留存2毫升血清标本，冻存于−20℃冰箱，由核医学科统一应用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验测定血清中CRP、TNF-α和IL-6水平，操作严格按照试剂盒说明书步骤进行。同时随机取查体的30例正常成人为对照组 2.3.4. 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x ± s或中位数（最小值~最大值）表示，采用独立样本t检验，计数资料以例数与百分率表示，行x 2 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。对疾病影响因素进行条件Logistic回归分析。
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user: 4. 讨论 发热伴血小板减少综合征是一种新发传染病，2008年我市出现以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例，于2009年首次确诊发热伴血小板减少综合征，在3年时间内，发现发热伴血小板减少综合征病例及疑似病例162例，由于经费及疫情报告等原因，仅有28例病人进行了病原学检测，其中18例阳性，比例为64.3％，与我国其他地方病原检出率相类似，提示目前诊断方法敏感性较差，仍需要研究更敏感，更特意的诊断方法，以满足临床需要 [ 3 ] 。 发热伴血小板减少综合征的流行病学目前仍不清楚，本组病例主要为农村高龄农民，占96.9％，其余病例有户外活动的旅游、钓鱼经历，地理位置均为山地丘陵地带，传染源不清楚，在我们的流行病学调查中发现，患者家中羊、牛、猪等家畜身上带有蜱虫，可能为传染源。传播途径为蜱虫叮咬传播，因为在家畜身上寄生的蜱虫及野外生存的蜱虫体内均分离到该病毒，有21患者发病前有明确的蜱叮咬史。该病无家族聚集现象，病人家属及陪人在无防护的情况下无1人发病，提示人传染人的途径不确定，这与江苏省人传人事件不同 [ 4 ] 。作为一种新的病毒，人群没有针对病毒的抗体，应该普遍易感，但本组病例均为48岁以上的老年人，考虑与该年龄段外出打工者少，而参与农活者多，有更多的蜱虫接触机会有关。男性发病显著多于女性，可能是相同的原因。 被蜱叮咬的21例患者叮咬后至发病时间为5~15天，平均9.6天，提示发热伴血小板减少综合征的潜伏期为10天左右，但确诊病例数较少，尚需进一步研究。常见的临床表现为发热、头痛、肌痛、消化道症状、中枢神经系统症状、出血倾向、淋巴结肿痛等，而呼吸道症状、泌尿系统症状相对少见。由Logistic单因素回归分析、Logistic多因素回归分析来看，热度、严重消化道症状、神经精神症状、白细胞计数、出血倾向是发热伴血小板减少综合征的危重或死亡的危险因素，本组死亡病例中，患者均有高热，且发热持续时间长，伴有严重的恶心呕吐，食欲不振，部分伴有腹泻，疾病早期即出现肢体及口唇抖动，精神萎靡，部分出现意识障碍，甚至昏迷，提示体温越高，热程越长，消化道症状越重，中枢神经系统症状越重，出血倾向越明显，白细胞血小板计数越低，病情则越重。 本研究发现，发热伴血小板减少综合征患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均高于正常对照组，而死亡组与存活组比较，两者也有显著性差异。说明三种细胞因子参与了疾病的发生与发展。TNF-α是一种多肽类物质，主要由单核巨噬细胞产生，参与人体免疫机制，具有抗肿瘤、抗病毒、抗感染、组织损伤修复功能，参与正常细胞蛋白脂肪代谢及细胞凋亡等一系列病理生理过程，是重要炎性反应介质和免疫调节因子。TNF-α血管内皮细胞具有直接的细胞毒性作用，在发热伴血小板减少综合征患者发病机制中可能起重要作用。IL-6是一种糖蛋白，由多种组织细胞产生，它可诱导B细胞分化并产生免疫球蛋白，促进T细胞增殖生长，诱导急性期反应蛋白生成，是炎性反应重要递质。IL-6提高了血液中血管细胞黏附分子-1水平，加强了对血管内皮细胞的黏附和激活，使中性粒细胞活性增强，内皮受损，血管通透性增加，体液与蛋白外渗，加重炎性反应过程，促进了疾病进展 [ 5 ] 。 发热伴血小板减少综合征患者病情较重，本组死亡率达12.9%，早诊断，早休息，早治疗有利于患者预后。本组患者均使用了大剂量利巴韦林，可控制病毒血症，但需大样本随机对照研究，以进一步观察利巴韦林的作用。白细胞明显降低者均使用粒细胞集落刺激因子，并给予对症支持、维护脏器功能的治疗。对血小板明显降低、PT明显延长、出血倾向明显的患者，应积极输注血小板、冷沉淀凝血因子或血浆等血制品，其中冷沉淀凝血因子较血浆能更快改善凝血功能。 本组21例死亡患者，来我院之前均在当地诊治，来我院时均已发病5 ｄ以上，伴有意识障碍、出血倾向明显，因多脏器功能衰竭死亡。这些死亡患者，除了因病情较重外，也可 能与 医师对该病的认识不足有关，所以应大力提 高 医师对该病的认识，使患者能得到及时有效的治疗。
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user: 摘 要 目的：探讨丙肝病毒直接抗病毒药物治疗慢性丙型肝炎的疗效及安全性。方法：选择2015年10月至2016年6月我科门诊及住院的慢性丙型肝炎及丙型肝炎后肝硬化患者24例，根据丙肝病毒基因分型及是否有肝硬化分别给予：方案1 (S + L)： sofosbuvir (索菲布韦) + ledipasvir (雷迪帕韦) (S + L)；方案2 (S + D)： sofosbuvir (索菲布韦) + daclatasvir (达卡他韦)；方案3 (S + L + R)： S + L + RBV (利巴韦林)；方案4 (S+D + R)： S + D + RBV (利巴韦林)，慢性丙型肝炎疗程12周，丙型肝炎后肝硬化疗程24周，观察治疗后1周、2周、4周、12周、24周及停药后12周、24周HCV-RNA (高灵敏检测)、肝肾功能、血凝4项、血常规的变化。结果：24例患者治疗1周时17例行HCV-RNA检查，阴转率为53%；治疗2周时23例行HCV-RNA检查，阴转率为91%；治疗4周时18例行HCV-RNA检查，阴转率为100%，治疗2周以前已经转阴者6例未行检查，所以治疗4周时阴转率为100%；6例肝硬化患者中5例治疗24周时维持100%阴转率，1例治疗12周后因经济原因自行停药，停药12周后复查HCV-RNA仍为阴性；停药12周有14例患者行HCV-RNA复查，维持100%阴转率；10例患者停药24周行HCV-RNA复查，维持100%阴转率。结论：丙肝病毒直接抗病毒药物治疗慢性丙型肝炎及丙型肝炎后肝硬化疗效肯定、不良反应少、疗程短，对肝肾功能、凝血功能及血常规无明显影响，可作为标准治疗方案用于丙型肝炎患者的治疗。治疗期间HCV-RNA检测时间点选择治疗4周、12周、24周为宜，治疗1周、2周两个时间点可以不行HCV-RNA检测，以期节约医疗费用。肝硬化患者联合利巴韦林治疗似乎可以实现HCV-RNA更早期的阴转。sofosbuvir (索菲布韦) + daclatasvir (达卡他韦)方案对1型及2型丙型肝炎均具有理想的抗病毒疗效，对部分经济较为困难者可不查HCV基因分型直接给予该方案治疗。丙型肝炎后肝硬化患者12周与24周治疗方案的远期疗效值得进一步研究。 关键词 :丙肝病毒，直接抗病毒药物，慢性丙型肝炎，疗效 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 近年来，丙型肝炎直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agents， DAA)的研究开发已进入快速发展阶段，不断有新药获准上市。DAA的出现对于丙型肝炎的治疗具有划时代的意义。DAA又称HCV特异性靶向抗病毒治疗药物，这些药物特异性作用于HCV复制周期。根据药物作用部位，可分为NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A复制复合物蛋白抑制剂、NS5B核苷类与非核苷类聚合酶抑制剂等。 近期研究发现，DAAs的疗效是毋庸置疑的，能够使大多数的患者实现临床治愈，特别是对于存在肝硬化、干扰素治疗禁忌和肝移植的患者，无干扰素治疗方案具有疗程短、副反应少的明显优势，有完全取代PR治疗的可能，因此WHO指南、美国及欧洲丙肝治疗指南均推荐将DAAs作为标准治疗方案用于丙型肝炎患者 [ 1 ] [ 2 ] 。 本研究的目的为评价丙肝病毒直接抗病毒药物临床应用的疗效及安全性，并致力于探讨治疗过程中HCV-RNA高灵敏检测的适宜时间点以及寻求泛基因型治疗方案。本研究的意义在于为进一步规范丙肝病毒直接抗病毒药物的临床应用提供更多的理论依据。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 24例患者均为我院2015年10月~2016年6月我科门诊及住院确诊的慢性丙型肝炎及丙型肝炎后肝硬化患者，诊断符合2015年中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病学分会联合修订的《丙型肝炎肝炎防治指南》 [ 3 ] 中关于慢性乙型肝炎的诊断标准。所有患者排除合并HBV、HIV感染以及合并自身免疫性肝病、药物性肝损伤、酒精性肝炎、寄生虫性肝病、遗传代谢性肝病和甲状腺功能异常者等情形。24例患者中，男性11例，女性13例，年龄42~66岁，平均年龄52.6 ± 14.3，其中慢性丙型肝炎18例，代偿期肝硬化3例，失代偿期肝硬化3例，1例代偿期肝硬化合并肾功能不全。24例患者依据丙肝病毒基因分型及临床诊断(是否为肝硬化)分别给予：方案1 (S + L)、方案2 (S + D)、方案3 (S + L + R)及方案4 (S + D + R) 4个不同的方案治疗。四组患者一般资料见表l。 Table 1 General data of the four groups were compared ( x ¯ ± s 组别 例数 诊断 基因型 ALT (u/L) RNA (iu/ML) 肝炎 肝硬化 1b 1a 2a 方案1组 3 3 0 2 1 63.6 ± 36.2 △ 4.8 ± 3.1 △ 方案2组 11 9 2 3 1 7 69.2 ± 32.5 △ 4.2 ± 3.6 △ 方案3组 1 1 1 83.0 ± 0.00 △ 5.0 ± 0.0 △ 方案4组 9 6 3 2 7 58.4 ± 35.5 △ 4.5 ± 2.1 △ 表1. 四组患者一般资料比较 ( x ¯ ± s ) 注：P △ > 0.05，统计学差异无显著性。 2.2. 治疗方法 2.2.1. 药物来源及用法 本研究所用药物sofosbuvir (索菲布韦片)为HCV核苷酸类似物NS5B聚合酶抑制剂，ledipasvir (雷迪帕韦)为NS5A蛋白酶抑制剂，daclatasvir (达卡他韦片)为NS5A复制复合物蛋白抑制剂。sofosbuvir (索菲布韦) + ledipasvir (雷迪帕韦)复合片由孟加拉国第一大药厂生产，用法：1片(ledipasvir 90 mg + sofosbuvir 400 mg)，口服，每日1次；sofosbuvir (索菲布韦片)印度生产，用法：400 mg，口服，每日次；daclatasvir (达卡他韦片)印度生产，用法：60美国，口服，每日1次；RBV (利巴韦林片)每日900 mg~1200 mg，分3次口服；治疗期间如果患者需要服用其它药物，均与该研究使用药物间隔4小时以上。 2.2.2. 治疗方案 24例患者依据丙肝病毒基因分型及临床诊断(是否为肝硬化)分别给予：方案1 (S + L)、方案2 (S + D)、方案3 (S + L + R)及方案4 (S + D + R) 4个不同的方案组治疗，慢性丙型肝炎疗程为12周，丙型肝炎后肝硬化疗程为24周。4组患者如果肝功能异常(ALT > 40 u/L)，均辅以口服抗炎保肝药物治疗。 2.3. 观察指标 观察治疗期间各项指标的累计发生情况。 2.3.1. 药品不良反应观察项目 发热、头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻、皮肤瘙痒(皮疹)等症状。 2.3.2. 检验指标 抗病毒治疗前完善以下实验室检测：丙型肝炎基因型；HCV-RNA定量，采用罗氏COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan全自动病毒载量仪及配套试剂，定标方法为内标法，检出下线15 IU/Ml (采用WHO标准)；全血细胞计数；国际标准化比值(INR)；肝功能指标；肾功能；治疗1周、2周、4周、12周、24周及疗程结束后12周、24周检测HCV-RNA；治疗4周、8周、12周、24周检测全血细胞计数、国际标准化比值(INR)、肝功能指标、肾功能。 2.4. 疗效评价终点 2.4.1. 主要疗效终点 在确证性临床试验中，推荐的主要疗效终点是SVR，其定义为：治疗结束后12周或24周用灵敏的试剂检测不到HCVRNA，不考虑预定治疗持续时间长短。 2.4.2. 次要疗效终点 1) 治疗4周获得病毒学应答(RVR)的受试者比例。2) 治疗12周获得完全病毒学应答(cEVR)的受试者比例。3) 治疗结束时获得病毒学应答(E1R)的受试者比例。4) 病毒学反弹的受试者比例。5) 病毒学复发(relapse)的受试者比例。 2.5. 统计学方法 计数资料采用卡方检验，计量资料以均数 ± 标准差 ( x ¯ ± s ) 表示，采用t检验。
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user: 3. 结果 3.1. 四组患者治疗后病毒学应答暨HCV-RNA阴转(<15 iu/mL)情况 所有患者治疗期间快速病毒学应答、早期病毒学应答及治疗结束时应答率均为100%，治疗结束后满12周和24周已行HCV-RNA复查者持续病毒学应答率为100%。24例患者治疗1周时17例行HCV-RNA Table 2 Negative conversion of HCV-RNA was observed in four groups after treatment (<15 iu/mL 组别 例数 HCV-RNA阴转(例/率) 1周 2周 4周 12周 24周 停药12周 停药24周 方案1组 3 0/3 (0.00) 2/3 (0.67) 3/3 (1.00) 3/3 (1.00) 3/3 (1.00) 3/3 (1.00) 方案2组 11 4/4 (1.00) 10/11 (0.91) 11/11 (1.00) 11/11 (1.00) 2/2 (1.00) 5/5 (1.00) 3/3 (1.00) 方案3组 1 1/1 (1.00) 1/1 (1.00) 1/1 (1.00) 1/1 (1.00) 1/1 (1.00) 1/1 (1.00) 方案4组 9 4/9 (0.44) 9/9 (1.00) 3/3 (1.00) 9/9 (1.00) 3/3 (1.00) 5/5 (1.00) 3/3 (1.00) 合计 24 9/17 (0.53) 21/23 (0.91) 18/18 (1.00) 24/24 (1.00) 6/6 (1.00) 14/14 (1.00) 10/10 (1.00) 表2. 四组患者治疗后HCV-RNA阴转(<15 iu/mL) 检查，阴转率为53%；治疗2周时23例行HCV-RNA检查，阴转率为91%；治疗4周时18例行HCV-RNA检查，阴转率为100%，治疗2周以前已经转阴者6例未行检查，所以治疗4周时阴转率为100%；6例肝硬化患者中5例治疗24周时维持100%阴转率，1例治疗12周后因经济原因自行停药，停药12周后复查HCV-RNA仍为阴性；6例肝硬化患者，5例联合利巴韦林者，其HCV-RNA均在2周时阴转，1例未联合使用利巴韦林者，治疗4周时HCV-RNA阴转。结果见表2。停药12周有14例患者行HCV-RNA复查，维持100%阴转率；10例患者停药24周行HCV-RNA复查，维持100%阴转率。 3.2. 四组患者治疗期间(治疗4周、8周、12周、24周)全血细胞计数、国际标准化比值(INR)、肝功能指标及肾功能的变化情况 所有患者治疗前后全血细胞计数、国际标准化比值及肾功能未见明显变化；肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)及血清胆红素水平随着HCV-RNA的阴转，呈逐渐下降复常趋势。1例丙肝后肝硬化(代偿期)合并二期慢性肾功能不全(代偿期)患者，治疗期间每2周检测肾功能1次，24周疗程结束时血清尿素氮及血清肌酐水平与治疗前比较无明显变化。 3.3. 治疗期间全身不良反应发生情况 治疗期间7例患者发生不良反应，总不良反应发生率为(29.1%)，其中乏力3例(12.5%)，恶心3例(12.5%)，腹泻1例(4%)，无发热、头痛、头晕、皮肤瘙痒(皮疹)及其它不良反应发生。所发生不良反应均较轻微，未给与相应药物干预，未影响患者的治疗。
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user: 4. 讨论 根据WHO的估计，全球HCV感染率约为2.8%，约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例。中国2006年全国血清流行病学调查结果显示，我国1~59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，属丙型肝炎病毒(HCV)感染低流行区，加上高危人群和高发地区的HCV感染者，约1000万例；我国HCV基因型的分布情况，HCV 1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主(56.8%)。我国HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC为主(84.1%)，为聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案抗病毒治疗应答有利基因型 [ 3 ] 。 直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agent， DDA)可有效清除患者体内的HCV，改善或减轻疾病进程，达到治愈目的。2015年6月30日美国肝病学会发布丙型肝炎诊治指南，为临床规范合理使用DAA提供依据，同时明确丙型肝炎患者治疗前、治疗中及治疗后的监测指标，实现真正意义上的治愈。 本研究结果显示：丙肝病毒直接抗病毒药物治疗慢性丙型肝炎及丙型肝炎后肝硬化疗效肯定、不良反应少、疗程短，对肝肾功能、凝血功能及血常规无明显影响，可作为标准治疗方案用于丙型肝炎患者的治疗，尤其是有干扰素禁忌证的患者。治疗期间HCV-RNA检测时间点选择治疗4周、12周、24周为宜，治疗1周、2周两个时间点可以不行HCV-RNA检测，以期节约医疗费用。肝硬化患者联合利巴韦林治疗似乎可以实现HCV-RNA更早期的阴转。sofosbuvir (索菲布韦) + daclatasvir (达卡他韦)方案对1型及2型丙型肝炎均具有理想的抗病毒疗效，对部分经济较为困难者可不查HCV基因分型，直接给予该方案治疗。丙型肝炎后肝硬化患者12周与24周治疗方案的远期疗效值得进一步研究。
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user: 摘 要 与传统交流供电建筑相比，全直流供电建筑在安全、经济和电能质量优化等方面具有较大的优势。研究全直流建筑储能最优运行策略，主要目的在于通过建筑全直流配电/用电，协同调用建筑内部储能合理充放电，对城市电力负荷日用电波动带来的峰谷差问题进行充分调整和优化。基于以上概念，对某接入多种新能源设备的新型全直流供电建筑的逐时发电、逐时能耗等进行模拟仿真，获取多种设备的发电、储能与用电曲线，建立供电数学模型。对恒功率电网取电、最优电价取电以及需求侧响应取电等方式进行相应运行策略优化，并得到运行策略方案。 关键词 :直流建筑，供电模型，优化设计，储能容量，策略优化 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 预计2019年中在深圳低碳城核心区域建成的中美中心零碳科研办公大厦，全楼共12层，其中科研、办公场地为5000平方米。大厦全部电器设备，含空调、照明、电动汽车充电、科研与办公电器、设备，楼宇智能监控等均采用集中式交直流转换DC±375V和DC48V全直流供电，是国内最大的采用全直流供电的科研、办公建筑 [ 1 ] - [ 7 ] 。利用低压直流配电，可充分减少变电设备个数、提升配用电系统整体效率，提高用电设备安全性，通过集中式交直流电能变换电能质量动态补偿，有效降低输入电网的谐波、无功及不平衡电流，同时在离网状态下通过直流建筑内部储能，保持建筑的不间断供电，具有安全性、经济性和高电能质量等优势。 储能最优运行策略 [ 8 ] - [ 16 ] 是研究全直流供电建筑的关键内容之一。区别于传统交流建筑负荷峰谷值大、用电负荷不可调节的既有缺陷，全直流建筑通过引入蓄电池储能作为能量缓冲器，实现电网取电由实时取电向延时取电的有效调节。另外传统交流供电建筑普遍使用低于90%输电效率的整流/逆变器件将储能电池与配电交流母线并联，全直流供电建筑采用最高效率98%以上的双向柔性直流变换器件与建筑直流母线并联，又由于直流建筑采用集中式交直流电能变换，变电效率亦高达98%以上，因此可实现电能的高效存储与释放。调节方式为：1) 电网缺电、停电或电力成本较高状态下，通过建筑内部储能放电补足建筑内用电设备需求部分；2) 电网富电或电力成本较低等状态下，通过建筑内部储能从电网取电充电，将电能储存到需要放电时使用；3) 建筑储能以一定周期进行循环充放电，使得建筑负载在电网侧表现出可调节特性，部分或全部满足电网对建筑的负荷特性需求。然而包含储能电池造价、建筑占地以及高密度储能安全维护成本等在内的建筑储能建设成本高昂，配置容量往往不能充分满足电网对于建筑储能完全调节建筑负荷功率的要求，只能在建筑成本经济性和建筑储能的调节效果之间做适当的平衡。由此引出建筑储能不充分状态下，灵活调配充放电能源走向，制定建筑储能最优运行策略的问题。 储能设备常见的储能运行策略有：1) 基于电网恒功率或准恒功率输出的储能动态调节策略，通过控制电池按照“电网以恒功率或准恒功率取电”的目标进行动态充放电。恒功率取电的优势在于从电网侧看来本栋建筑为恒功率负载，因此可以有效减少电网侧预装式变电站的安装容量，同时有效降低电网调峰储备容量，从而有效降低电网建设成本。由于储能电池在长期工况下收纳能量与释放能量平衡，因此恒功率取电策略的控制目标通常以24小时内恒功率为控制目标；2) 基于实时电价的储能动态调节策略，市政电网根据用电负荷状态，制定分时电价。建筑直流供电系统可根据市政电网的价格信号，对电池充放电功率进行动态管理，调整从电网取电的功率，达到建筑供电系统运行的经济性最优化；3) 基于需求侧响应的储能动态调节策略，为了提高电力系统运行效率、安全性和能源资源利用水平，通过各种激励手段促使电力用户改变用电行为，实现负荷的调节和转移。基于需求响应的策略是指根据电网的需求响应规定，确定不同的分时取电功率进行储能充放电调节。 以上3种运行策略采取的控制手段与实施方案在实现方式上基本一致，因此本文以策略1) 电网恒功率取电运行策略为研究对象进行优化设计。本文通过建立结合储能的直流建筑供电模型，对研究对象在储能不充足情况下的最优充放电策略进行深入研究，提出2项准恒功率电网取电状态下的达成情况评判值。通过该2项评判值研究不同储能调节策略对电网准恒功率输出的优化情况。基于既有建筑设计方案，采用建筑能耗模拟软件得到冬、夏不同工况下的建筑24小时负载能耗模拟值，并验证比较了多种优化方法对电网输出功率峰谷波动的调节作用的调节效果。
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user: 2. 全直流建筑供电模型 图1. 零碳科研办公大厦全直流供电方案系统拓扑 图2. 零碳科研办公大厦供电模型 如图1、图2所示分别为中美中心零碳科研办公大厦全直流供电方案系统拓扑和供电模型。采用电网取交流电，经集中式电压源换流器转为直流 ± 375 V与光伏发电并联供电，供大功率直流设备使用。直流 ± 375 V经直流建筑配网逐个接入楼层配电箱，转为直流48 V超低压电源供小功率科研、办公电器使用。同时通过调节蓄电池充放电功率，既满足建筑的用电负荷，又同时达到改变电网取电曲线的目的。其中： 电力来源： 1) 电网取电：可取功率为DC2 × 200 kW； 2) 光伏发电：最大取电功率约100 kWp； 电能存储： 1) 集中式储能，布置于集中储能柜内，约100 kWh； 2) 分布式储能：分别布置于空调、房间等空间内，有效储能量约30 kWh； 电能消耗： 空调、照明、充电桩、数据中心、办公电器、应急系统等，日常用电峰值150 kW，年平均用电约40 kW。
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user: 3. 优化目标与优化方式 建筑储能作为用户侧能量缓冲设备，能量来源为电网和光伏发电系统，能量去向为建筑直流负荷。通过调节储能电池的充放电功率，既满足建筑的用电负荷，又同时达到改变电网取电能量曲线的目的。 优化目标为通过优化储能动态充放电量，优化直流建筑24小时内的每小时电网取电量曲线。 设： W = [ w 1 ， w 2 ， ⋯ ， w 24 ] (1) V = [ v 1 ， v 2 ， ⋯ ， v 24 ] (2) B = [ b 1 ， b 2 ， ⋯ ， b 24 ] (3) P = [ p 1 ， p 2 ， ⋯ ， p 24 ] (4) 其中W为每小时建筑负荷，V为光伏发电每小时输出电量，B为储能每小时放电量(负值为充电量)，P为每小时电网输入能量。 由功率平衡，有： P = W − V − B (5) 其中W、V为已知量，因此求解B即可求解P。假设电池容量为Q，采用高倍率充放电池，可实现1C倍率充放，电池剩余电量百分比为SOC，则有以下限定条件： { ∑ i = 1 24 b i = 0 0 ≤ b j ≤ Q S O C = Q − ∑ i = 1 j b i Q × 100 S O C ∈ ( 0 ， 100 ] (6) 其中 j = 1 ， 2 ， 3 ， ⋯ ， 24 。 以电网准恒功率输出为优化目标，对于储能电池容量不充分的情况下的恒功率取电策略，首先需要制订准恒功率取电达成情况优劣的评判值。设定评判值为：1) 每小时电网取电能量曲线的方差值；2) 每小时电网取电能量曲线平滑度值。两项评判值均以小值为优。 以每小时电网输入能量的方差值为优化目标函数： F 1 ( P ) = ∑ i = 1 24 ( p i − p ¯ ) 2 (7) 其中： p ¯ = ∑ i = 1 24 p i 24 (8) 优化目标为： min   F 1 ( P ) = ∑ i = 1 24 ( p i − p ¯ ) 2 (9) 以电网每小时电网输入能量的平滑度为优化目标函数，有： min   F 2 ( P ) = ∑ i = 1 23 ( p i − p i − 1 ) (10) 同样以最低电价为优化求解目标，假设每小时电价为M： M = [ m 1 ， m 2 ， ⋯ ， m 24 ] (11) 优化目标函数为： min   F 3 ( P ) = ∑ i = 1 24 p i × m i (12) 以需求侧响应为优化目标，假设网侧每小时需求能量为： G = [ g 1 ， g 2 ， ⋯ ， g 24 ] (13) 则优化目标函数为： min   F 4 ( P ) = ∑ i = 1 24 | p i − g i | (14)