DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 肝炎病毒是引起病毒性肝炎的一类病原体，在临床上较为常见。据估计，全球每年约有130万人死于病毒性肝炎，严重危害人类健康 [ 1 ]。肝炎病毒侵入人体后主要引起肝脏炎性病变，有的病毒感染(如急性戊肝)可以不治自愈 [ 2 ]，有的病毒感染(如乙肝或丙肝)则易诱发严重的病毒性肝炎，大部分感染肝炎病毒的患者会发展为慢性感染，进而发展为肝硬化，甚至肝癌 [ 3 ]。 先天免疫系统作为宿主免疫的第一道防线，在机体抵御病原体入侵过程中发挥重要作用 [ 4 ]。模式识别受体(Pattern recognition receptor， PRR)是一类能够直接识别病原体某些共有的特定分子结构的受体。当病毒入侵时，PRR能特异识别病原体中保守的抗原分子–病原相关分子模式(Pathogen-associated molecular patterns， PAMPs)，从而激活先天免疫信号通路。通过触发核因子κb (Nuclear factor kappa-B， NF-κB)、干扰素调节因子(Interferon regulatory factor， IRF)等转录因子的活化，调控一系列干扰素(Interferon， IFN)、白细胞介素(Interleukin， IL)、肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor， TNF)和趋化因子(Chemokines)等细胞因子的表达 [ 5 ] [ 6 ]。 NF-κB是一个普遍存在的核转录因子，在免疫反应、炎症反应、细胞凋亡和肿瘤发生等多种生物过程中发挥重要作用 [ 7 ]。NF-κB的激活主要有两种途径：1) 经典途径。正常生理状态下，NF-κB以p50~p65形成的二聚体与抑制蛋白IκBα结合成复合物的方式存在于细胞质中。当炎症因子如肿瘤坏死因子TNF触发后，会募集TNF-receptor-associated death domain (TRADD)、Receptor Interacting Protein (RIP)和TNF-receptor associated factor 2 (TRAF2)与细胞膜相互作用，进而激活IKK (Inhibitor of nuclear factor kappa-B kinase， IκB-kinase)复合物，IKK复合物激活后磷酸化IκBα蛋白。IκBα蛋白在IκB泛素连接酶作用下，进一步发生泛素化并通过蛋白酶体途径降解，游离的NF-κB二聚体迅速转位入核，与基因启动子区域的κB位点结合，启动下游一系列IFNs (IFN-α、IFN-β和IFN-γ)、ILs (IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10和IL-1β等)、TNFs (TNF-α和TNF-β)和趋化因子(CCL20和RANTES)等细胞因子的表达。2) 替代途径。NF-κB的激活可由CD40配体(如CD154)等触发，这一信号通路依赖于TRAF蛋白在细胞膜上的募集以及NF-κB诱导激酶(NF-κB inducing kinase， NIK)的激活。NIK激活IKKα二聚体并使其发生磷酸化，IKKα二聚体的底物p100进而被泛素化并裂解为NF-κB蛋白p52，随RelB进入细胞核。此外，NF-κB信号通路还可通过Toll样受体(TLR)识别病毒的方式，对其进行调控 [ 7 ] [ 8 ]。作为宿主防御机制的一部分，NF-κB信号通路的激活，能抑制病毒的复制，如机体可通过激活NF-κB的表达抵抗病毒入侵。而人类免疫缺陷病毒1型(Human immunodeficiency virus 1， HIV-1)却能够利用NF-κB的激活分泌细胞因子IL-2，促进病毒复制，导致机体发生感染 [ 9 ]。非洲猪瘟病毒(African Swine fever virus， ASFV)和牛痘病毒(Cowpox virus)可通过抑制NF-κB的表达促进病毒持续复制 [ 10 ]。 本文就NF-κB信号通路在乙肝、丙肝、丁肝、戊肝四种肝炎病毒感染中的作用进行综述，阐明宿主如何抵抗肝炎病毒感染以及肝炎病毒如何逃逸宿主先天免疫，为病毒性肝炎致病机制的研究及抗肝炎病毒治疗提供策略。
system: [SYSTEM]

user: 2. 乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus， HBV)对NF-κB信号通路的调控 HBV是一种严重危害人类健康的病毒性肝炎病原体，迄今为止全球约20亿人感染HBV，其中超过3.5亿人为慢性感染。作为乙型肝炎高发区之一，我国每年约有30万人死于HBV相关性肝硬化和肝癌，对人类健康造成极大威胁 [ 11 ] [ 12 ]。HBV的基因组可编码七种病毒蛋白：乙型肝炎病毒E抗原(HBeAg)、核心蛋白(Core)、X蛋白(HBx)、HBV多聚酶(HBV Pol)、和大、中、小包膜蛋白(统称HBsAg) [ 13 ]。关于HBV与宿主相互作用的研究表明，NF-κB信号通路参与HBV与宿主相互作用 [ 14 ] [ 15 ]。 2.1. HBV感染激活NF-κB信号通路 Marianna Hosel等人研究发现，HBV感染3小时内，NF-κB可在人肝原代细胞(PHHs)和非实质细胞(NPCs)中被激活。随后释放白细胞介素-6 (IL-6)和其他细胞因子(IL-8、IL-1和TNF-α)，抑制HBV在肝细胞中的早期转录和复制，但这种激活是非常短暂的。此外，他们还发现HBsAg在感染后早期很大程度上促进了NF-κB相关细胞因子的分泌 [ 16 ]。俞振军等人的研究同样发现了HBsAg上调NF-κB的表达，促进了细胞因子IL-6、IL-10和IFN-γ的分泌 [ 11 ]。 乙肝核心抗原(HBcAg)是一种介导肝损伤的病毒抗原，具有很强的免疫原性。研究表明，在肝癌细胞SMM-C7721细胞、Huh7细胞和人正常肝细胞L-02细胞中，HBcAg均能显著降解IκB (P < 0.05)，激活NF-κB信号通路，促进细胞因子IL-6的分泌，这为解释HBcAg与严重肝损伤和炎症的关系提供了分子机制 [ 17 ]。 HBx蛋白是一种可溶性小蛋白，在HBV相关性肝癌中发挥重要作用。在SMM-C7721细胞和L-02细胞中HBx均通过MyD-88 (TLR信号通路中重要的转导蛋白)信号通路显著降低IκB的表达水平，激活NF-κB表达，促进IL-6的合成与分泌。尽管在HBx表达细胞中MyD-88的mRNA表达水平显著上升，但免疫共沉淀实验结果并未显示它们有直接或间接的相互作用，HBx如何调控NF-κB信号通路仍有待研究 [ 15 ]。刘从等人在HepG2细胞中同样发现HBx可诱导p65从细胞质向细胞核的转移，使核内p65蛋白表达量增加到了2.5倍，激活了NF-κB的表达，抑制肝癌细胞凋亡，这在肝癌发病过程中有重要作用 [ 18 ]。尽管肝细胞与肝癌细胞以同样的信号通路产生IL-6，但它们对IL-6的反应不相同，肝癌细胞中IL-6促进HBV复制，而肝细胞中IL-6抑制HBV复制 [ 15 ]。 2.2. HBV抑制NF-κB信号通路 研究发现，在HEK 293T和HepG2中，HBV Pol可以通过抑制IKK复合物与热休克蛋白Hsp90β相互作用，抑制IκBα蛋白降解，从而抑制NF-κB的活性，显著降低细胞因子IL-6和IL-8的分泌。HBV Pol也可通过抑制NIK的表达，从而抑制NF-κB二聚体向细胞核的转移，抵消局部先天免疫抗病毒反应，建立病毒的持续性感染 [ 14 ]。
system: [SYSTEM]

user: 3. 丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus， HCV)对NF-κB信号通路的调控 丙型肝炎病毒感染是一种以慢性感染为主的传染病。据估计，全世界有超过1.85亿人感染了丙型肝炎病毒，其中每年约有35万人死于感染。中国的丙肝感染者约有4000万例，是世界上HCV感染率最高的国家之一。丙型肝炎感染患者中80%~85%不能清除病毒，从而发展为慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌 [ 19 ] [ 20 ]。HCV是一种单股正链RNA病毒，主要有7种基因型(HCV 1-7)和90多种亚型，其中基因1型(HCV-1a和HCV-1b)最为常见 [ 21 ]。HCV的基因组包括一个大的开放阅读框，可以编码三个结构蛋白(核心蛋白Core、E1、E2)、编码一种膜内在蛋白的p7蛋白和六个非结构蛋白(NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B) [ 22 ]。 HCV对宿主抗病毒反应信号通路的调节可通过病毒编码相关蛋白来实现。HCV Core对NF-κB的调控具有基因型特异性。HCV-1b Core会激活NF-κB的活性，抑制HCV感染肝细胞，而HCV-1a Core抑制NF-κB的活性，抑制细胞因子IL-2和IFN-γ的分泌 [ 23 ]。这一结论在Myungsoo Joo等人的实验中进一步得到验证，他们在人宫颈癌细胞HeLa细胞和人胚肾细胞HEK 293细胞中发现，HCV-1a Core与IKK相互作用，干扰相关的IKK核易位，从而抑制NF-κB活性，导致病毒持续性感染 [ 24 ]。 MAVS是一种先天免疫中必不可少的线粒体抗病毒信号蛋白，NS3/4A蛋白可裂解MAVS而抑制NF-κB信号通路的激活，减少I型干扰素的分泌来逃避先天免疫。因此阻断NS3/4A蛋白对MAVS的裂解可能有助于HCV的治疗 [ 25 ]。 Mainak Majumder在HEK 293T细胞中通过Pull-down实验和荧光素酶检测实验发现，NS5A能与TRADD相互作用并抑制TRADD介导的NF-κB-Luc荧光素酶的活性，这表明NS5A可通过干扰TRADD与TRAF2/RIP相互作用，抑制TNF-α介导的NF-κB的活化，从而促进HCV持续感染 [ 22 ] [ 26 ]。 在转染JFH-1 (基因型2a)RNA的Huh 7.5细胞中发现，Core、NS4B和NS5B能抑制TNF-α介导的NF-κB的活化，抑制了抗凋亡蛋白Bcl-xL、XIAP和c-FLIP的表达，这将有助于HCV逃避NF-κB引发的促炎反应，促进病毒复制，引起肝脏损伤 [ 27 ]。
system: [SYSTEM]

user: 4. 丁型肝炎病毒(Hepatitis D Virus， HDV)对NF-κB信号通路的调控 HDV是最小的人类环状负链RNA病毒，需要HBV提供包膜蛋白才能进行组装。在复制中可以编码大亚型(LHDAg)和小亚型(SHDAg)两种抗原亚型 [ 28 ]。HDV只能在伴随HBV感染的情况下通过合并感染进行传播 [ 29 ]。据估计，在HBV感染患者中有5%的患者同时感染了HDV [ 1 ]。在人胚肾细胞HEK293细胞和肝癌细胞Huh7细胞中，LHDAg与TRAF2蛋白相互作用，刺激IκBα泛素化并通过蛋白酶体途径降解，促进TNF-α介导的NF-κB激活。研究发现过度激活NF-κB可能参与了HDV相关疾病的发病过程 [ 30 ] [ 31 ]。
system: [SYSTEM]

user: 5. 戊型肝炎病毒(Hepatitis E Virus， HEV)对NF-κB信号通路的调控 HEV是急性肝炎的主要病原体之一。世界卫生组织(WHO)数据显示全球每年约有2000万人感染HEV，其中约7万人死于HEV感染引起的病毒性肝炎 [ 32 ]。戊型肝炎早期被认为是一种急性自限性疾病，健康人群4~6周内会自行恢复 [ 2 ]。随着戊型肝炎研究的深入，关于HEV持续性感染的临床报道日渐增多 [ 33 ]。HEV是一种准包膜正链RNA病毒，包含三个开放阅读框：ORF1、ORF2和ORF3，有八种基因型(HEV 1-8)和一个血清型 [ 34 ] [ 35 ]。宿主先天免疫在识别HEV病原体后会抑制病毒的复制。相应的，HEV已经进化出复杂的策略来逃避宿主细胞的先天免疫反应，从而成功建立感染 [ 36 ]。 Pradip B. Devhare等人发现A549细胞在感染HEV 12 h后观察到NF-κB启动子激活(17~20倍)，24-72小时内p65的核累积明显增多，证实了NF-κB信号通路的激活参与HEV感染宿主的过程。同时，他们在感染HEV的细胞中发现，CCL5/RANTES在24 h的表达水平明显高于空白组(2.5~10倍)，IL-6 (108~400 pg/ml)、IL-8 (1.7~11 ng/ml)和RANTES (258~420 pg/ml)在12~96小时内显著升高，激活宿主细胞先天免疫抗病毒反应。然而，HEV编码的一些蛋白参与了抑制宿主抗病毒反应 [ 4 ] [ 37 ]。基因1型HEV ORF3可在早期通过未折叠蛋白质应答(Unfolded protein response， UPR)瞬时激活NF-κB，促进IL-6、IL-12和TNF-α分泌，从而抑制HEV复制。随后通过ATF6通路上调TNF-α诱导的蛋白3 (TNFAIP3，又称A20)，导致RIP1降解或失活，阻断NF-κB信号通路，抑制TNF-α、IL-8和IL-1β的表达，为HEV的复制提供一个良好环境 [ 38 ]。它还可通过降解TRADD，减少RIPI K63泛素化，从而抑制TLR3介导的NF-κB的表达 [ 39 ]。在Huh7细胞中，ORF2可以直接与F-box蛋白β-TrCP相互作用，减少IκBα蛋白的泛素化和降解，抑制NF-κB的表达，为病原体建立持续感染提供一个可能依据 [ 40 ]。 HEV可在早期激活NF-κB，激活宿主抗病毒免疫反应，但其编码的相关蛋白ORF2、ORF3可与许多细胞蛋白相互作用，逃逸宿主免疫清除机制，为病毒自身在宿主细胞中的复制提供有利条件。
system: [SYSTEM]

user: 6. 结语 近年来，肝炎病毒感染所引发的慢性肝炎、肝硬化和肝癌发病率逐年上升，对人们的生命安全造成极大威胁 [ 3 ]。在这四种肝炎病毒中，乙型肝炎与丙型肝炎对人类危害最大，全球有超过5亿人口的乙型肝炎和/或丙型肝炎患者为慢性化感染，有更大的机率发展为肝癌 [ 3 ]。研究证明，NF-κB信号通路与肝炎和肝癌有着密切联系 [ 41 ]。因此，迫切需要了解肝炎病毒与NF-κB之间的关系，发现新型抗病毒治疗策略，降低病毒感染导致的损伤。 激活NF-κB是机体免疫防御的一部分，肝炎病毒感染宿主细胞后首先会被PRR识别，激活NF-κB信号通路，产生多种细胞因子，进而诱导适应性免疫应答。大多数急性肝炎患者在机体无任何临床症状时，病毒就已经被机体清除。但许多病毒会通过调控NF-κB信号通路来逃逸宿主先天免疫，从而成功建立持续性感染，对机体造成慢性损伤。本文对HBV、HCV、HDV和HEV在感染过程中对NF-κB信号通路的调控进行了总结，如图1所示。 图1. 肝炎病毒感染对NF-κB信号通路的调控 由于甲型肝炎病毒感染早期可激活先天免疫应答，有效地预防了疾病的发生，因此甲型肝炎发病率较低。自甲型肝炎疫苗上市后，从1990年至2017年，甲肝发病率明显下降，其中天津市做为全国甲肝发病率最低的城市，2011年发病率仅为0.12/10万 [ 42 ] [ 43 ]。因此，甲型肝炎病毒与NF-κB信号通路是否有相互作用尚无报道。 本文就NF-κB信号通路在肝炎病毒感染过程中发挥的作用进行了综述，对病毒感染过程中与NF-κB信号通路相互作用产生的细胞因子进行了总结，如表1所示。这为进一步了解宿主如何抵抗肝炎病毒感染以及肝炎病毒如何逃逸宿主抗病毒先天免疫提供了策略，并为今后研发病毒性肝炎药物提供了基础。 Table 1 Relationship between hepatitis virus and NF-κ 病毒 NF-κB信号通路相互作用蛋白 细胞因子与趋化因子变化 HBV HbsAg、HBcAg、HBx、HBV Pol IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ HCV Core、NS3/4A、NS5A、NS4B、NS5B IL-2、IFN-γ HDV LHDAg 未知 HEV ORF2、ORF3 IL-6、IL-12、TNF-α、IL-8、IL-1β、CCL20、RANTES 表1. 肝炎病毒与NF-κB的关系
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 糖尿病足为糖尿病后期严重并发症，是一种常见的致残性溃疡，患者截肢及死亡率很高。糖尿病足的发病机制复杂，临床表现多变。治疗早期应以预防溃疡出现为主，针对周围神经病变和关节活动受限引起的感染、外周缺血和感觉异常等进行干预。若感染溃疡出现，应及时采用内科及外科手术疗法辅助治疗，以降低截肢及死亡率。本文主要对糖尿病足在临床上的预防手段、内科疗法及外科手术辅助疗法进行综述。 关键词 :糖尿病，糖尿病足，预防，治疗 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 糖尿病足(diabetic foot， DF)为糖尿病后期典型并发症之一，以其常见程度和危害的严重性，对糖尿病患者生命健康构成重大威胁，已经成为全球性公共卫生问题。WHO将其定义为下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变导致的足部感染、溃疡或者深层组织破损 [ 1 ]。糖尿病患者后期因下肢神经病变导致的运动及感觉神经受损，常常在脚部出现创面以后不能及时被发现，以及伴随高血糖导致外周血管阻塞(狭窄)产生的血管病变，创面难以愈合。血管病变和神经病变的共同作用，成为糖尿病患者出现严重的DF疾病症状的主要原因 [ 2 ]。根据国际常用的糖尿病足Wanger分级标准，若DF患者发展成Wagner IV或V级，截肢率将极高，而且死亡率也会大大提升 [ 3 ]。临床治疗表明，若糖尿病患者能够得到正确指导以及加强预防措施，则DF的发病率及截肢比率可显著降低。随着对DF研究的深入，一些内科疗法及外科手术辅助疗法被证明有效，可在一定程度上降低截肢比例及DF患者死亡率 [ 4 ]。
system: [SYSTEM]

user: 2. 预防治疗 2.1. 加强对足部症状的检查 糖尿病病人确诊伊始，即需注重对足部的护理，坚持每年对足部进行一次全面检查，了解足部是否发生血管病变、神经受损以及骨骼肌肉病变等 [ 5 ]，期间同时应了解病人是否吸烟、有无高血压、高胆固醇以及血糖控制不良等症状。以及应该了解到病人之前有无足部疾患、胼胝或溃疡形成等易造成DF的经历。若病人期间出现并发症，如足部血管开始病变、神经受到损伤，则检查时间应缩短至半年或一季度一次，对并发症可以做到及时治疗，避免造成后续更严重的损伤。 2.2. 积极预防足外伤的出现 减少足部的受损与感染是预防糖尿病足的根本措施。 2.2.1. 生活习惯的改变 因为足部运动神经及感觉神经的受损，糖尿病患者应每天对足部进行检查，同时保证每天有10~15 min的温水泡脚，水温最好控制在38℃~40℃，不宜过高或过低，期间同时对脚趾间隙仔细清洗，并定期修剪趾甲。足部感觉冰凉时，应穿较厚袜子取暖，不可使用取暖器、电热毯等。避免光脚行走，尤其是在热的沙地上。若脚部感觉干燥，可在洗净后涂抹护肤油。 2.2.2. 生活用品的选择 糖尿病患者选择鞋子时，尽量选择软底鞋或趾部加宽、加长的鞋子，不要穿高跟鞋或夹趾凉鞋，同时经常检查鞋内是否存在异物。袜子尽量选择吸湿性好且对皮肤无刺激性的棉质袜，且袜子不可过紧，以免影响足部血液流通 [ 6 ]。 2.3. 加强对患者的教育 调查显示，大多数糖尿病患者对DF常识不足，且对足部没有进行有效的护理 [ 7 ]。在出现损伤之后没有及时赶到医院诊治，进而导致伤口恶化。因此，加强对糖尿病患者教育，提高其自我保护意识具有重要意义。所受教育应包括：提高糖尿病足预防意识、怎样识别感觉缺陷和血液循环不足、如何避免足部损伤以及足部伤口的护理，并应争取得到家人及社会的支持 [ 8 ]。
system: [SYSTEM]

user: 3. 内科治疗 3.1. 控制血糖 高血糖是导致下肢血管病变的主要原因，长期的高血糖导致血管内皮细胞受损直至血管阻塞，血供不足；同时高血糖使红细胞携氧能力变差，导致营养供应不足；缺血及缺氧引起下肢尤其足部代谢障碍，同时由于血管病变，白细胞移动减缓，不能及时清理创面细菌。综合作用下，DF患者脚部出现溃疡甚至坏死 [ 9 ]。研究表明，将血糖控制在正常水平即糖化血红蛋白(HBA1C) < 6.2%，可以明显降低血管病变程度，减少溃疡及截肢的发生率。DF患者可通过口服药物、皮下注射胰岛素或两者联合进行治疗，达到HBA1C < 7.0%的目标 [ 10 ]。 3.2. 降压治疗 下肢动脉血管病变后，高血压具有极大的危害性。血压升高将导致动脉血管弹性降低、血管内膜受损以及血管发生动脉粥样硬化性改变，进一步影响下肢血液的供应。研究显示，血压降低10/5 mmHg，DF症状即可显著降低。对于DF治疗，常见的抗高血压药物均可使用，临床上推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors， ACEI) [ 11 ]。 3.3. 抗血小板治疗 研究表明，DF患者平均血小板体积(MPV)增大，血小板数量(BPC)减少，说明血小板功能活跃且消耗增加，可能伴有血栓的生成，导致下肢的溃疡及坏疽 [ 12 ]。因此在DF的治疗过程中，抗血小板聚集以及抗血栓治疗十分重要。西洛他唑可对血小板的聚集起到强烈的抑制作用，同时具有扩张小动脉的作用，非常适宜DF的治疗 [ 13 ]。 3.4. 抗感染治疗 DF患者中感染率接近70%，且因感染而被截肢的概率高达90%，因此合理应用抗生素对病情控制非常重要。抗生素的选择应综合考虑感染的严重程度，细菌种类以及抗生素的副作用。如对于真菌感染，可选用两性霉素b或氟康唑治疗，对于革兰阴/阳性菌引起的感染可分别选用临床常用针对性的抗生素治疗 [ 14 ]。抗生素治疗时，需重点注意用药量，如轻度感染少用或不用抗生素，注意清洗即可；对于中度或重度可口服或静滴抗生素，但需注意确定敏感抗生素，实现抗生素从联合到单一，广谱到窄谱的转变。
system: [SYSTEM]

user: 4. 外科手术辅助治疗 4.1. 自体富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin， PRF)疗法 PRF疗法是一种新兴的DF外科手术疗法，在临床证明也被证明很有效。该疗法通过抽取病人本身血液(10~20 ml)进行离心凝缩成纤维蛋白，其中富含血小板。借助其他辅料将PRF敷贴到DF患者的足部创面处，则纤维蛋白可作为周围细胞移动的桥梁，而含有大量生长因子的血小板，可以促进血管的再生。同时，PRF中存在大量白细胞，可以起到抗感染的作用。对于初、中期DF患者，效果明显；Wagner ≥ IV级的患者，也可起到缓解的效果 [ 15 ]。 PRF疗法以其无免疫排斥，无局部炎症以及无生理干扰的优势，具有很好的发展前景。 4.2. 生物蛆虫清创疗法(maggot debridement therapy， MDT) MDT指利用医用级蛆虫帮助清理溃烂伤口，吃掉阻碍伤口复原的坏死组织和细菌的一种自然生物疗法。这一疗法有着处理慢性感染伤口的显著优势，在世界各地的数百家诊室中被使用 [ 16 ]。MDT在处理创面时可以发挥以下三个功能：蛆虫的啃食可有效地去除损坏无用的组织，来减少感染的风险；同时据报道，幼虫及其分泌物具有抗菌作用，可以减少炎症；此外蛆虫的爬行可以促进肉芽生长，以及分泌物中的一些生长因子可以促进新血管生成，促使伤口愈合。 MDT疗法在国内的临床适应症主要为：糖尿病足、褥疮和创伤引起的软组织感染，是一种比较新型的疗法，实验技术相对还不是很成熟，但有很大的应用前景。 4.3. 加压灌注疗法 加压灌注疗法利用体外循环机原理，在腿根部使用止血带绑扎之后，用病人自身血液配合专用灌注液及氧气等气体对下肢动脉进行供血。腿部的绑扎排除了心脏供血的干扰，可以保证体外循环机以更高的压力对下肢动脉供血。通过这种方法，可以使DF患者病变的血管在一定程度上重新疏通，且下肢动脉血管通过这种方法变粗之后，可增加下肢及足部的血供，改善DF病症。加压灌注在临床上常与中药制剂联用，即中药制剂可作为灌注液的成分，而不同功效的中药制剂在灌注过程中可以起到如抗血小板凝聚、促进血管内皮细胞生长及活血化瘀等作用 [ 17 ]。 加压灌注疗法手法简单，病人痛苦程度较小，但此疗法有效率仅在70%，且主要作为预防DF的治疗手段。 4.4. 骨搬移技术 在DF治疗中，骨搬移技术特指胫骨横向骨搬移技术。胫骨横向骨搬移技术由Ilizarov技术发展而来，传入国内后发展迅速，应用也愈加广泛。在Ilizarov技术拉伸成骨的疗效下，结合血管造影等技术，可在DF患者成骨的同时对神经、血管及皮肤辅助治疗，达到牵拉成组织的疗效 [ 18 ]。该技术借助微创截骨器，在患者下肢胫骨内侧截取长度合适的搬移骨段，安置横向骨搬移外架，术后在合适的时间逐步进行骨段横向搬移，到达拉伸成骨成组织的目的 [ 19 ]。该疗法适合较严重的DF症状，如Wagner ≥ IV级的患者，足部或下肢已产生严重坏疽，通过此重建技术，术后病情明显改善 [ 20 ]。 骨搬移技术前景广阔，但机制方面尚未阐述清楚，需进一步的研究探讨。
system: [SYSTEM]

user: 5. 结语 糖尿病足作为糖尿病后期严重的并发症，以其周围神经及血管病变，极易因损伤或感染而迅速发展成溃疡甚至坏疽等症状。因糖尿病足发病机制复杂且尚未阐述清楚，在临床治疗上，预防是糖尿病患者控制此并发症的最佳策略。若足部病变确实发生，单一疗法往往并不能起到很好的治疗效果，应多学科共同协作、多种治疗手段联合使用进行治疗。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 整理近10年来针灸治疗脑梗塞恢复期的临床试验，发现针药联合疗法、针灸联合康复疗法及中西医结合疗法较为常用。针灸疗法，作为最早应用于脑梗塞恢复期治疗的手段，疗效已经得到国内外的认可，如何将中医辨证论治与脑梗塞恢复期的有关现代研究相结合，以期提高本病的临床疗效以及研究质量值得思考。通过整理过去的临床研究，探究针刺对脑梗塞恢复期的治疗效果，为针刺治疗脑梗塞恢复期提供指导。 关键词 :脑梗塞恢复期，针灸，综述，针药联合 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 脑卒中是最常见的脑血管病之一 [ 1 ]，参照2006年中国中西医结合学会神经科专业委员会《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准》 [ 2 ] 将脑卒中定义为突然起病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状和体征，并持续24小时以上，脑卒中是因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闲塞或破裂而造成的急性脑血液循环障碍性疾病，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特征 [ 3 ]，临床分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，出血性脑卒中早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、言语吞咽障碍、认知障碍等后遗症，缺血性脑卒中患者临床上以偏瘫为主要后遗症。 脑梗塞(Cerebral Infarction， CI)是缺血性脑卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的80%以上 [ 4 ]，是各种原因导致的脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。本病是中老年人的一种常见病，多数患者经过急性期救治后仍留有不同程度、形式不一的后遗症，严重影响了患者的生活质量 [ 5 ]，给家庭和社会带来了沉重的负担。
system: [SYSTEM]

user: 2. 临床研究 针灸和中医等方法用于脑梗塞恢复期历史悠久，近年来针灸与脑卒中治疗的研究日益增多。现将20年针灸治疗脑梗塞恢复期相关的临床研究进行总结分析。 2.1. 针灸联合中药疗法 雷兆明 [ 6 ] 通过针灸配合补阳还五汤来治疗脑梗塞恢复期，对照组66例，予以西医常规康复治疗。研究组66例，在上述基础上，加用针灸配合补阳还五汤。随访6个月，比较两组患者临床疗效、神经功能缺失评分情况。结果，研究组患者中，显效39例、有效20例，其临床总有效率为89.39%，明显优于对照组的24例、25例。 邹时念 [ 7 ] 通过针灸配合化痰通络汤来治疗脑梗塞恢复期，对照组患者给予针灸治疗，实验组患者应用化痰通络汤联合针灸，观察比较两组患者治疗效果、NDS评分、BI评分、FCA评分差异。结果，实验组患者的治疗总有效率高于对照组，实验组患者的NDS评分较对照组明显下降；实验组患者的BI评分、FCA评分为均高于对照组。 李方睿 [ 8 ] 等人通过针灸中药配合现代康复医学来治疗脑梗塞恢复期，45例对照组(单纯现代康复手法治疗)和45例研究组(针灸 + 中药治疗联合现代康复手法治疗)，把两组治疗状况进行对比讨论，结果，研究组治疗总疗效93.33%比对照组77.78%高。 李日光 [ 9 ] 通过益气活血、燥湿化痰中药联合西医常规疗法治疗缺血性脑梗塞恢复期，50例缺血性脑梗塞恢复期患者，根据治疗方法不同分为研究组和对照组，每组25例。对照组采用西医常规疗法治疗，研究组在对照组治疗基础上加用益气活血、燥湿化痰中药治疗，结果，益气活血、燥湿化痰中药联合西医常规疗法治疗缺血性脑梗塞恢复期，疗效理想，值得在临床中考虑使用。 李杰 [ 10 ] 通过中医药结合康复、针灸综合疗法治疗脑梗死的效果研究，选取110例脑梗塞患者，对照组和试验组各55例，对照组采用中医药治疗，给予培元通脑胶囊，试验组采用中医药结合康复、针灸综合疗法进行治疗，中药治疗方法与对照组保持一致，结果，试验组脑梗塞恢复期治疗显效32例、有效21例，总有效率96.36%，对照组脑梗塞恢复期治疗显效20例、有效22例，总治疗有效率76.36%，结论，对于脑梗塞采用中医药结合康复、针灸综合疗法可以提高有效率、效果显著。 通过搜集临床研究可知，针灸联合中药治疗脑梗塞恢复期的治疗效果，较单纯针灸以及单纯康复治疗均更加显效。 2.2. 针灸联合西药治疗 史伟 [ 11 ] 等人通过针灸以及西药来对比治疗脑梗塞恢复期，分为对照组和观察组各45例，对照组采用单纯西药治疗，观察组采用针灸 + 西药治疗，结果，观察组治疗后生活自理能力评分、6分钟步行距离均优于对照组，结论中西医结合治疗脑梗塞恢复期较单一西药治疗效果更明显。 伍朝春 [ 12 ] 通过研究观察中西医结合治疗脑梗塞恢复期的效果，分为三组，组一采用中西医结合法予以治疗，组二采用中医(针灸)方法予以治疗，组三采用西医方法予以治疗。三组患者均以120 d作为一个疗程，基础疾病治疗一致。结果，组一32例患者临床总有效率是90.63% (29/32)、明显大于组二的 71.88% (23/32)、组三的68.75% (22/32)，结论，中西医结合治疗应用于脑梗塞恢复期获得了满意成效。 2.3. 针灸联合现代康复 李本源 [ 13 ] 等通过比较脑梗塞恢复期单纯康复治疗和针灸结合现代康复治疗技术治疗的不同点来观察疗效，对照组和试验组各50例，对照组予以单纯康复治疗，试验组予以针灸 + 康复治疗，结果显示，针刺结合现代康复治疗脑卒中偏瘫，较仅有康复治疗有明显疗程。 王媛媛 [ 14 ] 等通过研究观察焦作市人民医院康复科的140例脑梗塞恢复期患者的单纯康复治疗以及针灸结合康复治疗脑梗塞恢复期的疗效，得出，针灸与康复疗法结合应用治疗脑梗塞恢复期，疗效显著，可显著缓解病患临床症状。 梁士锋 [ 15 ] 通过研究山西中医院康复科的脑梗塞恢复期患者110例，将患者随机分为单纯康复与针刺联合康复治疗两组，最后评定患者的神经功能缺损以及生活能力，得出，针刺联合康复治疗的效果显著高于单纯康复治疗。 通过搜集临床研究可知，针灸联合现代康复治疗脑梗塞恢复期的治疗效果，较单纯康复治疗更加显效。
system: [SYSTEM]

user: 3. 小结 中医将脑卒中纳入中风，表现为起初肢体瘫痪、痿废不用，进而肌肉痉挛或者过度活跃、痿软无力 [ 16 ]。同时常常合并拮抗肌软弱和低肌张力，导致肌肉活动失衡，表现为运动时肢体难发动、难以调节和维持精确的动作，严重时导致运动失能 [ 17 ]。经治疗后常遗留半身不遂、语言不利、口眼歪斜等主要临床症状 [ 18 ]。中医认为中风的根本病理为气血不通，恢复期的出现主要是由于气虚血瘀、经脉不通所致，所以治疗应该从这一方面入手 [ 19 ]。中医针刺法一直以来是中医中应用广泛、效果明显的一种治疗方法 [ 20 ]，手、足十二经可以沟通内外、联系脏腑，有助于气血运行，营养全身 [ 21 ]，针刺治疗脑卒中除了可以改善病灶周围脑组织细胞的缺血和缺氧状况之外，还可以促逬血肿的吸收和侧支循环的建立 [ 22 ] [ 23 ]。 针灸治疗脑梗塞恢复期具有操作简便、疗效明显、经济实惠、相对安全、不良反应小等特点 [ 24 ]。梁润英等 [ 25 ] 通过自行设计的问卷调查表，研究中风恢复期患者社区康复现状，结果对中风恢复期患者所使用的康复方法中，针灸的使用率最高。 在纳入的30篇文献中，共有25篇采用了针灸疗法、3篇采用中药联合康复治疗，2篇西药联合康复，目前针灸治疗脑梗塞恢复期的研究相对来说比较成熟，在临床上也普遍应用，大部分文献都采用了随机对照的研究方法，样本量也比较庞大，唯有1年以上的随访尚有欠缺，以致缺乏对长期疗效的评价，辨证论治是中医治疗的基础和核心，在之后研究中可以考虑如何将辨证论治、脑梗塞恢复期的病因病机和科学的研究方法结合以期既能达到良好治疗效果，又能使研究结果客观、可信。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 新生儿睾丸扭转是罕见的泌尿外科急症，睾丸坏死率极高，诊断主要依靠临床表现和影像学检查，医生一旦接诊应快速诊断和手术复位，在非同步扭转的情况下，对未受影响的睾丸行睾丸固定术并进行双侧探查并对健侧睾丸进行预防性固定，争取提高新生儿睾丸保存率。 关键词 :新生儿，睾丸扭转，阴囊急症，手术 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 睾丸扭转(Testicular Torsion， TT)是泌尿外科常见的阴囊急症，新生儿睾丸扭转(Neonatal testicular torsion， NTT)是睾丸扭转的罕见类型，在新生儿中的发病率约为6.1/10万 [ 1 ]。其病因目前尚不清楚，一经发现，应及时治疗。我院于2019年收治1例罕见右侧睾丸扭转的新生儿，早期诊断并及时手术探查，行右侧睾丸切除术，对侧睾丸固定术，患儿预后良好。现结合文献复习病例报告如下。
system: [SYSTEM]

user: 2. 病例摘要 患儿男，3 h，足月顺产。因“出生后发现右侧阴囊红肿3小时”入院，查体：T 36.6℃，P 140次/min，R 64次/min，神志清，精神反应可，呼吸稍促，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及哕音，心率140次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下2 cm，脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：左侧阴囊内触及睾丸无异常，右侧睾丸未触及，阴囊较左侧增大，睾丸质硬、触之患儿哭闹明显，透光实验阴性，普雷恩氏征阳性(当托起阴囊时，患儿哭闹)，阴茎外观未见特殊异常。患儿为第2胎第2产，孕期规律产检无异常发现，产妇无手术外伤史。实验室检查：血常规：白细胞23.47 × 10 9 /L (正常值4~10 × 10 9 /L)，血小板375 × 10 9 /L (正常值100~300 × 10 9 /L)，中性粒细胞16.99 × 10 9 /L (正常值1.80~6.30 × 10 9 /L)；C反应蛋白：1.25 mg/L (新生儿正常值0.1~0.6 mg/L)；肝肾功能、凝血功能正常。B超示右侧睾丸、附睾体积增大，考虑扭转，左侧睾丸鞘膜积液。诊断为“新生儿睾丸扭转”。急诊行右侧睾丸探查术。取右侧阴囊中部一长约2 cm横行切口，切开皮肤及皮下组织，见大量黄色液体渗出，逐层切开，见睾丸鞘膜腔外逆时针扭转360˚，给予复位，打开睾丸鞘膜腔，见睾丸色黑(见图1)，复位后用温盐水热敷，在白膜上切一小口，见睾丸实质为黑色，观察15分钟，颜色无明显变化，无出血，考虑右侧睾丸已缺血坏死，无保留价值，与家属沟通后，行右侧睾丸切除术。术后病理：右侧睾丸、睾丸附件均出血、坏死，局部仅见少量曲细精管、附睾管等轮廓。可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润(见图2)。术后诊断：新生儿睾丸扭转(右侧)，给予患儿术后抗感染治疗，术后3天顺利出院。术后半年随访，患儿一般情况好，右侧阴囊未见感染症状，左侧阴囊未见明显改变。
system: [SYSTEM]

user: 3. 讨论 睾丸扭转的临床是常见的泌尿外科急症，多发生于青少年期，有较高的误诊、延诊率 [ 2 ]。新生儿睾丸扭转(NTT)临床上少见，发生率为每6.1/10万，睾丸坏死率极高。NTT的具体病因目前尚不清楚，可能与先兆子痫、妊娠糖尿病、双胎妊娠、胎龄大、产伤、存在产前肾积水、分娩时间延长和遗传有关 [ 3 ] [ 4 ]。新生儿睾丸扭转可进一步分为鞘膜内和鞘膜外。新生儿通常表现为鞘膜外扭转，主要是其中的内容物和鞘膜本身扭转 [ 5 ]。新生儿的精索扭转，会导致睾丸缺血或坏死，进而萎缩 [ 6 ]。临床表现为阴囊肿胀，受影响一侧阴囊变色，阴囊内有坚硬的无痛肿块。睾丸在出生时通常是梗死坏死的 [ 7 ]。睾丸对缺血耐受性差，有研究表明PTT患侧睾丸丧失率高达92.4%~100% [ 8 ]，如果忽略了睾丸扭转的及时治疗，可能会对新生儿造成严重后果。 图1. 术中见睾丸缺血坏死变黑 图2. 组织病理检查：出血、坏死 新生儿睾丸扭转的诊断主要包括病史、体格检查和影像学表现。产后扭转典型症状：急性炎症、红斑和压痛。突然发作的睾丸疼痛是其临床特征，疼痛持续性向腹股沟放射，早期疼痛剧烈，睾丸坏死后疼痛减轻，阴囊红肿加重是其主要体征 [ 9 ]。疼痛同时常伴有严重的恶心、呕吐。体格检查应包括对腹部，腹股沟区域，阴茎和阴囊的彻底检查。患儿常常睾丸触痛明显，托高睾丸不能缓解或加重疼痛。睾丸和附睾的位置异常或触诊不清楚。适当的专项检查是提高术前诊断准确率，避免误诊漏诊的必要条件。围产期的生殖器检查和隐睾的早期发现和处理应是避免延误诊断的有效策略 [ 10 ]。影像学检查主要有CT和超声，CT主要表现为患侧睾丸血流灌注明显降低减少，超声主要表现为患侧睾丸增大，回声减低，血流信号明显减少或消失 [ 11 ]。多普勒超声有可能发生假阴性的结果，建议泌尿外科及男科医师尽早参与诊疗。 考虑到睾丸扭转被视为外科急症，应立即进行复位，时机至关重要，尽早恢复睾丸血供和精索及睾丸正常解剖结构是挽救睾丸功能的关键 [ 12 ]。获得证实性影像通常是不必要的，通常只会导致最终治疗的延迟。一旦决定治疗，就应该尽快进行。 新生儿睾丸扭转的治疗主要分为手法复位和手术复位。一般在病初可以试行手法复位，先予镇痛剂及解痉剂，半小时后再上提睾丸进行轻柔的手法复位，复位成功后再用“丁”字带托起阴囊。如果手法复位失败应行手术复位，将扭转的睾丸复位后观察血运正常，再行睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定。如术中发现睾丸血运极差，复位后仍不能恢复，应切除睾丸。单侧睾丸扭转的患者常常合并对侧睾丸的解剖异常，发生对侧睾丸扭转的风险也会增加。新生儿单侧睾丸扭转治疗方案经历了从单独观察、延迟对侧睾丸固定术和直接对侧睾丸固定术到经验对侧睾丸固定术 [ 13 ]。手术复位加睾丸固定是目前普遍选择的治疗方法，目前，最常见的做法是在发生非同步扭转的情况下，对未受影响的睾丸行睾丸固定术并进行双侧探查。对侧睾丸探查是目前的手术标准方式，8%~12%的患者在诊断时会受益于双侧探查，我们建议紧急双侧探查，以避免睾丸坏死 [ 8 ]，同时在行患者睾丸妥善固定的同时，应当对健侧睾丸进行预防性固定 [ 14 ]。如若双侧睾丸皆坏死，则建议继续保留睾丸，行保守治疗，并长期随访。 睾丸挽救率与缺血持续时间有关，从扭转到复位的黄金时段为4到8小时。尽管腹股沟或半阴囊入路是合理的，但大多数外科医生使用中线切口。通过中线进入允许每个半阴囊独立探索，一旦愈合，手术疤痕通常是不可察觉的。在确诊或者高度怀疑的情况下，及时手术探查可以增加保留睾丸功能的概率，即使术中发现是睾丸炎，也可以达到减压引流缓解症状的目的。病史和体格检查足以确诊和及时手术探查。当扭转被排除时，对潜在原因的积极管理对于缓解不适和限制复发的机会是很重要的 [ 15 ]。 综上所述，新生儿睾丸扭转是少见的小儿外科阴囊急症，解除睾丸扭转的时间对于睾丸功能的恢复至关重要，对于高度怀疑睾丸扭转的患者，及时的阴囊探查手术对于睾丸功能的挽救尤为重要。诊断主要依靠临床表现和影像学检查，医生一旦接诊应快速诊断和手术复位，并且非同步扭转的情况下，对未受影响的睾丸行睾丸固定术并进行双侧探查并对健侧睾丸进行预防性固定，争取提高新生儿睾丸保存率。
system: [SYSTEM]

user: 同意书 该病例报道已获得病人家属的知情同意。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 通过对病例资料的分析，探讨完全性子宫破裂病因、临床表现、诊断、治疗及预防。为后续研究提供参考。 关键词 :子宫破裂，孕中期，瘢痕子宫 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 子宫破裂是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及母儿安全的严重并发症。瘢痕子宫为子宫破裂的主要原因。按照其破裂程度可分为完全性破裂和不完全性破裂 [ 1 ]。以往子宫破裂案例中发生在孕中期的病例数少见，且产生严重不良后果。所以本文讨论1例孕中期发生自发性子宫完全破裂案例。
system: [SYSTEM]

user: 2. 病例资料 患者女，33岁，孕4产2，因“停经26 + 2周，下腹痛半天”之主诉就诊于西北妇女儿童医院。既往史：10年前足月剖宫分娩一女活婴，现体健，血压未恢复，未规律服用降压药，2年前孕8月阴道道分娩一女活婴，新生儿低评分，夭折，1年前孕27周因“慢性高血压并发子痫前期、死胎”流产1次。本次孕期未定期产检。今孕26 + 2周，上午感胃疼不适，就诊于陕西省西安市祈康中西医结合医院，测血压220/150 mmHg，尿蛋白(2+)，血红蛋白109 g/L，B超示：宫内孕，单活胎，脐动脉血流舒张期反向，提示胎儿宫内缺氧。下午突感下腹疼痛，呈持续性，程度剧烈，无阴道流血，无心慌、头晕等不适，建议转院，遂就诊于西安航天总医院，测血压196/139 mmHg，胎心未闻及，B超示：腹腔积液，多考虑子宫破裂，胎儿破入腹腔。建议转上级医院，遂乘120转至我院(西北妇女儿童医院)。急诊测血压250/160 mmHg，给予口服“硝苯地平”10 mg、静滴“硫酸镁”5 g对症处理。入院查体；血压；220/110 mmHg，余生命体征正常。体重：76 kg，身高：160 cm。急性病容，重度贫血貌，板状腹，压痛(+)，反跳痛(+)，下腹部耻骨联合上方两横指处可见一长约10 cm的横形手手术瘢痕，可扪及胎体，未闻及胎心。以“子宫破裂；慢性高血压并发子痫前期；死胎；前次剖宫产：孕4产2 26 + 2周妊娠”平车直入手术室。术中探查：子宫孕7月大小，轻度右旋，术中见患者子宫下段前壁全层裂开，约10 cm，胎盘与胎儿漂浮于宫腔外，为一女死胎，术中行剖腹探查术 + 子宫破裂修补术 + 双侧输卵管结扎术。手术顺利，术中出血约800 ml，腹腔内积血约500 ml，血压波动在200~130/110~80 mmHg，术中总入量4200 ml，输注红细胞悬液4 U + 血浆400 ml。胎盘胎膜病理结果：1. 胎盘部分区域绒毛凝固性坏死，绒毛闻隙见大量中性粒细胞浸润。2. 胎膜及脐带未见著变。住院5天痊愈出院。
system: [SYSTEM]

user: 3. 讨论 3.1. 子宫破裂的病因 前次剖宫产、子宫肌瘤剔除术后、宫角切除术后导致的瘢痕子宫是子宫破裂主要原因。此外，非瘢痕子宫破裂的危险因素包括子宫畸形、难产、年龄孕次、产次以及药物等 [ 2 ]，其中子宫破裂的风险随着年龄的增长呈线性增加 [ 3 ]。据临床数据统计显示，在发达国家子宫破裂的发生率为0.04%~0.1%之间，但是，在我国子宫破裂的发生率为0.1%~0.55%之间，明显高于发达国家 [ 4 ]。主要是由于剖宫产数量的增多以及2015年10月开始我国全面“二孩”政策的开放，使得瘢痕子宫、高龄妇女再次妊娠的发生率明显升高，进而导致子宫破裂的发生率上升。 3.2. 完全性子宫破裂的临床表现 ① 患者突感腹部疼痛剧烈，随之羊水、血液流入腹腔，从而出现全腹剧烈的腹膜刺激征；② 早期胎心异常，晚期胎心消失；③ 阴道出血；④ 肉眼血尿；⑤ 异常子宫收缩；⑥ 心率 > 100次/分，血压下降等休克表现。 3.3. 完全性子宫破裂的诊断 典型的子宫破裂根据病史、临床表现及辅助检查不难诊断。对于临床表现不典型者，辅助检查尤为重要，一般可通过B超及MRI可明确诊断。 3.4. 完全性子宫破裂的治疗 一旦确诊为子宫破裂，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。通过对子宫破裂处进行积极修补抢救，尽可能的保留子宫。
system: [SYSTEM]

user: 4. 总结 据报道生产次数在2次及以上以及两次妊娠间隔不足3年均会导致瘢痕子宫破裂风险增加 [ 5 ]。本案例中患者既往10年前剖宫产1次，子宫破裂位置位于原子宫切开瘢痕处，说明瘢痕子宫即使间隔10年再次妊娠仍具有破裂风险。瘢痕子宫为高危妊娠，孕期可能出现瘢痕处妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂以及大出血等风险，严重危及母胎生命安全。子宫破裂属于产科少见急症，多发生于孕晚期及分娩期，少数可发生于孕中期。所以瘢痕子宫应引起医生、患者及家属的高度重视，再次妊娠时应做好孕前、孕期、分娩期的系统性管理，利用B超及MRI动态评估子宫瘢痕厚度，以便及时识别与处理子宫破裂。 该病例报道已经过患者同意，并符合伦理要求。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 目的：研究真实世界中胸段食管癌的复发特点及患者对辅助治疗的反应。方法：回顾性收集我院2008年1月至2015年12月就诊的食管癌术后复发患者，分析患者TNM分期、病理类型、淋巴结转移及辅助治疗对术后无进展生存的影响。结果：706例患者中鳞癌所占比例为93.06%，1年、3年、5年术后无进展生存率为52.1%、14.4%、5.2%，1年、3年、5年总生存率为63.9%、39.9%、14.9%。不同病理类型患者的中位术后无进展生存时间，鳞癌患者为13个月，腺癌14.5个月，小细胞癌12个月，其它14个月，各组间无统计学差异。657例鳞癌患者中，不同pTNM分期患者的术后无进展生存时间为3.41~26.4个月，3年术后无进展生存率为4.21%~44.5%，5年术后无进展生存率为0%~26.7%，术后无进展生存趋势与pTNM分期呈负相关。I期至IIb期患者接受辅助化疗对术后无进展生存期影响不明显(I-IIa期，p = 0.81；IIb期，p = 0.61)；III~IV期患者接受辅助化疗可提供术后无进展生存时间(IIIa期，p = 0.0009；IIIb期，p = 0.00001；IIIc-IV期，p = 0.047)，差异有统计学意义。结论：胸部食管癌术后不同分期患者的术后无进展生存特点不同、术后辅助化疗的结果也不同。我们的数据显示，早期食管癌微转移、精准判断术后辅助治疗的获益人群及发现新的有效辅助治疗手段应该成为食管癌诊治的研究热点。 关键词 :食管癌，食管癌切除术，术后复发，无进展生存，辅助化疗 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率位居第6位，但死亡率位居第4位，严重威胁着国民健康 [ 1 ] [ 2 ]。我国食管癌常见的病理类型为鳞状细胞癌，临床诊疗指南推荐可手术食管癌病人接受以手术切除为主的综合治疗，但临床数据显示，部分进展期患者对现有的治疗反应不佳，术后病理显示淋巴结转移阳性时预示患者生存差 [ 3 ]。术后无进展生存分析可以了解真实世界中食管癌的转归特点、反应患者疾病复发特点及患者对辅助治疗的反应。但多数食管癌术后生存研究是基于总发病人数的生存分析，专门关注复发人群生存特点的研究较少。因此，我们回顾分析了近年来我院胸段食管癌术后复发的患者，分析其术后无进展生存时间特点及与临床分期、辅助治疗的关系，为阐明真实世界中胸部食管癌患者术后的疾病转归特点提供证据。
system: [SYSTEM]

user: 2. 材料与方法 2.1. 研究人群 经医院伦理委员会批准，回顾性收集我院2008年1月至2015年12月就诊的食管癌术后复发患者，入选标准包括：胸段食管癌；接受食管癌切除手术、上下残端阴性、清扫淋巴结 ≥ 16枚；术后辅助治疗信息完备。排除标准：同时或顺时罹患其它恶性肿瘤者；术前接受抗肿瘤治疗者；非肿瘤因素死亡者。 2.2. 临床特点及随访 术后2年内随访要求每3 (±1)个月复查胸部及上腹CT、食管造影，用于判断局域淋巴结状况及吻合口状况；术后2~5年内随访要求每6个月复查胸部及上腹CT、食管造影，用于判断局域淋巴结状况及吻合口状况。根据病理报告，参照NCCN第8版食管癌TNM分期标准分期 [ 4 ]。术后无进展生存时间定义为手术后至随访发现肿瘤复发时或疾病进展时。辅助化疗定义为术后接受过 ≥ 1次的含铂联合化疗。 2.3. 统计 使用SPSS 19.0软件对数据进行统计，分析患者不同亚组间术后中位无进展生存时间及生存率的差异。其中两组间术后中位无进展生存时间差异采用t检验，多组间术后中位无进展生存时间差异采用one-way ANOVA，生存率的差异采用卡方检验。相关性分析采用Pearson相关系数分析。设定p值小于0.05为差异具备统计学意义。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 我们收集并分析了我院8年间接受胸段食管癌切除并复发的706例患者的临床数据，其中鳞癌所占比例为93.06%，显著高于其它病理类型(表1所见)；总的1年、3年、5年术后无进展生存率为52.1%、14.4%、5.2%，1年、3年、5年总生存率为63.9%、39.9%、14.9%，术后无进展生存时间与术后总生存时间呈正相关(Pearson相关系数分析，r = 0.094，p = 0.02)。不同病理类型患者的中位术后无进展生存时间，鳞癌患者为13个月，腺癌14.5个月，小细胞癌12个月，其它14个月，各组间无统计学差异。 657例鳞癌患者中，根据pTNM分期分组，患者的术后无进展生存时间为3.41~26.4个月，3年术后无进展生存率为4.21~44.5%，5年术后无进展生存率为0~26.7%，术后无进展生存时间与pTNM分期呈负相关(表2所见)。 根据是否接受了辅助化疗来区分亚组，I期至IIa期患者接受辅助化疗对术后无进展生存期影响不明显(表3所见)；IIb期患者无论是否存在淋巴结转移，接受辅助化疗的获益也不明显(表3所见)；III期患者接受辅助化疗对术后无进展生存期改善明显，差异有统计学意义(表4所见)。