DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 研究方法 3.1. 研究对象与数据收集 从乌鲁木齐市接收少数民族幼儿的公立幼儿园中随机抽取10所双语幼儿园；采用分层抽样的方法抽取小班、中班和大班各10个共30个班级；研究者进入以上每个班级，在幼儿园正常集体活动时间内拍摄收集集体活动的视频录像(为了测试CLASS评估的稳定性，其中有两个班级，研究者两次进入班级收集集体活动的视频录像)。 3.2. 评估工具 采用课堂互动评分系统(CLASS-Prek)评估分析新疆双语幼儿园集体活动的视频录像。课堂互动评分系统(Classroom Assessment Scoring System， CLASS)，是由弗吉尼亚州大学Pianta等人(2008)的研究团队研发的专门评估课堂互动质量的观察性评估工具，在研究师生互动方面，在国内外得到广泛认可，如美国双语(英语–西班牙)幼儿园、芬兰幼儿园 [ 9 ]、希腊托幼机构 [ 10 ]、葡萄牙幼儿园 [ 11 ]、泰国幼儿园 [ 12 ] 以及中国幼儿园 [ 13 ]。CLASS (课堂互动评分系统)在单一文化情境 [ 14 ]、双语文化情境 [ 15 ] 和美国以外的其他文化情境中的信效度、预测作用都得到有效的验证。CLASS从情感支持(ES)、课堂组织(CO)和教育支持(IS)三个领域评估课堂互动质量。CLASS包含10个维度，即情感支持领域的积极氛围(PC)、消极氛围(NC)、教师敏感性(TS)、尊重儿童观点(RSP)，课堂组织领域的行为管理(BM)、产出性(PD)、学习活动组织(ILF)，教育支持领域的概念发展(CD)、反馈质量(QF)、语言示范(LM)。目前国际上广泛使用两个版本的CLASS：幼儿园版(Prek)和学前班–三年级版本(K-3) [ 7 ]。本研究采用的是幼儿园版本(CLASS-Prek) (见图1)。 图1. CLASS的基本框架 3.3. 数据处理与分析 为了保证研究的信度，采用“双重编码”，即邀请两名具有CLASS评估认证资格的专业人员在统一时间内观看视频完成编码。编码工作完成后，采用SPSS17.0对所有数据进行统计分析。评分者信度较高，情感支持、课堂组织、教育支持三大领域的一致性系数分别为0.844、0.747、0.741。CLASS信度较高；情感支持、课堂组织、教育支持三大领域的内部一致性系数分别为，各维度之间的相关程度如表1。 Table 1 Correlation coefficients of the CLASS three fields in Xinjiang bilingual kindergarte CLASS领域 情感支持 课堂组织 教育支持 情感支持 1 0.779 ** 0.827 ** 课堂组织 1 0.811 ** 教育支持 1 表1. 新疆双语幼儿园CLASS三大领域相关系数 注： * p < 0.05， ** p < 0.01， *** p < 0.001。
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user: 4. 研究结果与讨论 基于CLASS观察单分数、备忘栏的行为指标和课堂互动视频语料数据，对新疆双语幼儿园集体活动课堂互动质量的现状进行量化描述和质化描述，并与上海二级幼儿园进行差异比较。 4.1. 课堂互动质量的整体概况 如图2所示，新疆双语幼儿园集体活动课堂互动质量的整体分布趋势是情感支持水平高于课堂组织水平、课堂组织水平高于教育支持水平，分布趋势与美国、上海、贵州等地幼儿园情况相似，呈递减的阶梯状分布。 图2. 新疆双语幼儿园集体活动课堂互动质量整体概况图 CLASS 7分制的质量等级标准认为，1~2分为低水平、3~4~5分为中等水平、6~7分为高水平。如表2所示，集体活动课堂的CLASS情感支持领域为4.03分，范围在2.38~5.50分之间；课堂组织领域为3.48分，范围在1.67~5.17分之间；教育支持领域为3.22分，范围在1.83~4.67分之间。整体上看，新疆幼儿园CLASS三大领域中情感支持处于中等水平、课堂组织处于中等偏低水平、教育支持处于中等偏低水平。 Table 2 The overall survey of the quality of classroom interaction in Xinjiang bilingual kindergarten group activitie CLASS领域 N 极小值 极大值 均值 标准差 情感支持 32 2.38 5.50 4.03 0.86 课堂组织 32 1.67 5.17 3.58 0.85 教育支持 32 1.83 4.67 3.22 0.84 表2. 新疆双语幼儿园集体活动课堂互动质量整体概况表 4.2. 课堂互动质量之情感支持 如图3所示，具体分析情感支持四个维度发现，尽管新疆双语幼儿园集体活动课堂情感支持综合水平处于中等水平(4.03分)，但是除消极氛围(NC)之外，情感支持领域的积极氛围(PC)、教师敏感性(TS)、尊重儿童观点(RSP)三个维度分数均低于情感支持的综合水平，位于中等水平低分数的一端(趋近3分)。情感支持分数 = [PC + (8 − NC) + TS + RSP]/4。 图3. 新疆双语幼儿园集体活动课堂互动质量之情感支持具体情况图 结合评分者行为指标记录和课堂视频语料数据，发现新疆双语幼儿园集体活动在情感支持各个维度的主要问题如下： 1) 积极氛围(PC)维度 第一，在有些集体活动中，教师与幼儿关系不够亲近、友爱； 第二，教师很少以积极的方式与幼儿进行交流，特别是通过身体语言、积极期望； 第三，在有些集体活动中教师与幼儿彼此不够尊重。 2) 消极氛围(NC)维度 第一，不少教师有时会采用消极的方式控制幼儿的行为，如训斥、恐吓威胁幼儿； 第二，个别集体活动中出现嘲笑、挖苦、不尊重的现象； 3) 教师敏感性(TS)维度 第一，大多数教师没有关注到幼儿的个别需要及理解程度； 第二，许多教师有时未能及时回应幼儿，很少为幼儿提供及时有效的帮助； 第三，一些教师无法及时灵活地应对幼儿面临的问题； 第四，大多集体活动中幼儿言行举止受到教师严格的限制。 4) 尊重儿童观点(RSP)维度 第一，教师牢牢控制课堂话语权，很少尊重幼儿的兴趣或观点； 第二，大多数教师掌握活动的主导权，幼儿缺乏自主选择的权利。 4.3. 课堂互动质量之课堂组织 如图4所示，具体分析课堂组织三个维度发现，行为管理(BM)产出性(PD)学习活动组织(ILF)三个维度得分差距不大。课堂组织分数 = (BM + PD + ILF)/3。 研究发现在课堂组织各个维度主要存在以下具体问题： 1) 行为管理(BM)维度 第一，不少教师对课堂规则执行不坚决； 第二，大部分教师较为关注全局，具有一定预见性，但是少数教师也常常无视个别幼儿的不当行为； 第三，大部分教师主要通过阻止、禁止、训斥、恐吓等消极方式纠正幼儿的不当行为，很少以强调正面行为的方式加以引导。 2) 产出性(PD)维度 第一，许多集体活动的过渡环节缺乏有效的规划，过于缓慢、拖沓； 第二，一些教师临时翻看活动教案，活动准备不足。 3) 学习活动组织(ILF)维度 第一，不少教师只是机械地执行活动方案，并没有灵活地促进活动的开展； 第二，大多数集体活动形式单一，缺乏多样性和材料丰富性； 第三，除少数艺术活动外，大部分幼儿对活动内容缺乏兴趣、没有真正投入活动； 第四，许多教师经常无法有效引导幼儿实现活动目标。 图4. 新疆双语幼儿园集体活动课堂互动质量之课堂组织具体情况图 4.4. 新疆双语幼儿园集体活动课堂互动质量之教育支持 如图5所示，具体分析教育支持三个维度发现，概念发展(CD)、反馈质量(QF)、语言示范(LM)三个维度得分差距不大，接近3分，教育支持分数 = (CD + QF + LM)/3。 研究发现在教育支持各个维度主要存在以下具体问题： 1) 概念发展(CD)维度 第一，大部分教师很少关注幼儿分析推理能力、问题解决能力的提升； 第二，许多教师简单机械地组织活动，阻碍了幼儿想象力、创造力的发挥； 第三，部分教师仅在过渡环节引导幼儿将新旧概念加以整合； 第四，不少教师在促进幼儿将新知识或新概念运用于实际生活中做的不够。 2) 反馈质量(QF)维度 第一，不少教师经常对幼儿的“错误”反应和理解困难视而不见，很少提供指导和帮助； 第二，大部分教师主要关注幼儿的回答是否正确，几乎没在幼儿回答的基础上加以追问，因此难以形成良好反馈回路； 第三，大部分教师的提问很少关注幼儿如何阐明自己的想法、说明自己的某些行为意愿； 第四，许多教师通常只会对幼儿的正确反应提供简单宽泛的表扬，很少提供具体有针对性地反馈，对于幼儿的不正确反应视而不见、没有加以澄清； 第五，许多教师很少肯定鼓励幼儿在学习过程付出的努力，因而难以提高幼儿参与活动的积极性和持久性。 3) 语言示范(LM)维度 第一，师幼间的对话基本由教师主导，没有形成真正意义的师生平等交流对话； 第二，教师提出的问题大多是封闭性的，幼儿只需要用简单地词语或话语就能进行回答； 第三，一些教师经常使用高级词汇，但不少教师并没有关注幼儿的理解程度，只是简单机械地让幼儿跟读词汇。 图5. 新疆双语幼儿园集体活动课堂互动质量之教育支持具体情况图
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user: 5. 教育建议 在实地课堂观察与调查研究的基础上，详细展现当前新疆双语幼儿园课堂互动质量的基本情况，并且揭示新疆双语幼儿园课堂互动各个方面存在的主要问题。针对师幼互动的三个方面，研究者提出以下建议。 5.1. 有关师幼互动情感支持的建议 在分析课堂互动质量的情感支持情况的基础上，研究者提出新疆学前双语幼儿园师幼互动质量提升的一个建议，关注幼儿的情感需求，构建积极的师幼关系。在本研究分析中，我们发现新疆双语幼儿园课堂的情感支持整体质量虽处于中等水平，但除消极氛围(NC)之外的三个维度均处于中等偏低的水平，尤其是教师敏感性(TS)非常低。结合情感支持四个维度的具体表现，可以看出教师很少关注幼儿的情感需求，对于幼儿的需求缺乏敏感性。比如，幼儿遇到困难时，不少教师有时并没有及时回应幼儿，也没有提供有效的帮助。大多情况下，教师关注的并不是幼儿的需求，而是活动方案是否按照预设程序执行。正因为如此，教师与幼儿之间难以建立比较积极的关系。虽然一些课堂中师幼关系比较亲近，但很少有教师通过摸头、轻拍、微笑等肢体语言对幼儿加以肯定或鼓励。相反，研究者还观察到少数课堂教师采用训斥、威胁等消极方式控制幼儿，偶尔幼儿还会出现哭泣、尖叫等消极情绪。 因此，教师首先应当转移关注的重点。眼中先有幼儿，而后才有教育。一些课堂幼儿神情木然，没有看到幼儿的笑容，也很难听到幼儿的笑声。当幼儿出现哭泣等消极情绪时，许多教师往往置之不理或敷衍应付。当幼儿出现尖叫或攻击行为时，教师通常采取消极控制的方式，很少尝试理解儿童出现的问题。对于这些课堂来说，最重要的是教师要学会关注幼儿的情感需求。 在关注幼儿情感需求的基础上，教师要与幼儿建立积极的师幼关系。积极的师幼关系不仅有利于营造积极的课堂氛围，减少课堂上消极情绪，还能增加师幼互动的机会，提高师幼互动的质量。有学者指出，有什么样的师幼关系就会相应出现什么样的师幼互动行为 [ 16 ]。本研究也发现，一些课堂中教师与幼儿关系比较亲近，幼儿就会经常主动回答问题，向教师寻求帮助。 5.2. 有关教师课堂组织行为的建议 在分析课堂互动质量的课堂组织情况的基础上，我们建议新疆学前双语幼儿园开展园本教研来帮助教师建立活动常规，从而能够培养教师管理课堂的观念和行为，有效利用时间开展较高质量的活动。针对这些课堂在行为管理方面存在的问题，例如教师行为规则表述比较清晰，但在执行过程中经常出现不一致的现象；或者出现教师采用训斥、恐吓等消极方式纠正幼儿不当行为的现象，建立良好的活动常规是有效管理课堂幼儿行为的重要途径。由于少数民族幼儿汉语理解水平的限制，我们观察到一些教师采用钢琴节奏、拍手、固定口令等多种形式，比一般语言指令产生出更加有效管理幼儿的效果。因而，相比口头语言(汉语)，在幼儿语言水平有限的情况下，通过钢琴节奏、拍手、固定口令、手势等有助于民族儿童理解教师的指令，能够迅速有效地纠正幼儿的不当行为。 新疆双语幼儿园课堂组织领域存在的其他问题，包括活动准备不足、活动内容枯燥乏味、活动过渡环节拖沓、活动实施过于刻板，这些问题导致产出性(PD)、学习活动组织(ILF)水平不高。在幼儿园正常集体活动时间内，一些教师临时翻阅教案或者随意安排活动内容。许多活动内容不符合幼儿的年龄特征，存在严重小学化的倾向(如识字、减法算式)，经常要求幼儿反复跟读，但学习效果不明显。不少教师经常严格执行活动方案，忽视幼儿的反映，活动实施缺乏灵活性。由于活动常规较差或者教师安排不当，许多课堂活动过渡拖沓，占用幼儿学习活动时间。针对上述问题，新疆地区幼儿教师需要加强活动准备工作、根据幼儿特征选择活动内容、合理组织活动过渡、灵活调整活动方案，从而实现时间利用最大化、提高活动开展的有效性。 5.3. 有关提高师幼互动教育支持质量的建议 本研究发现新疆双语幼儿园师幼互动质量，特别需要关注教师的教育支持行为。根据以上呈现的问题，建议在新疆学前双语教育工作，注意提高师幼互动的教育支持质量，教师需要做到以下几点： 首先，需要重视幼儿的理解水平。引入新概念、新词汇时，简单机械地跟读无法帮助幼儿真正理解概念的内涵。教师需要将新概念、新词汇与幼儿已有概念联系起来、与幼儿实际生活联系起来，帮助幼儿理解习得概念。教师需要关注幼儿的反应，重视幼儿的理解程度。根据幼儿的理解程度，调整活动内容或者活动组织方式。当幼儿出现不一致的反应或无法回答问题时，教师需要找出幼儿理解之困难所在，提供支持帮助。 其次，需要改变提问方式，鼓励幼儿思考。开放式问题的答案灵活、多样、不确定，鼓励学生思维的多元性、发散性。教师需要改变原来的提问方式，多提“怎么(样)”、“为什么”等开放式问题。为了促进幼儿深入思考，教师不仅需要增加开放性问题比重，还需要从儿童思考的角度进行提问 [ 17 ]。美国加利福尼亚州立大学索诺漠分校“批判性思维与道德性批评中心”所长Paul认为，学生展开思考的四个角度就应是教师“提问”的角度，即关于思考的契机、思考的根据、同其他思考的对立、思考的影响与结果 [ 18 ]。 与此同时，需要鼓励幼儿发起对话，实现平等交流，提供具体反馈。研究发现，许多教师牢牢把握集体活动课堂话语的主导权，幼儿很少主动发起对话。为此，教师需要树立师幼平等交流的理念，尊重幼儿的不同观点，鼓励幼儿主动发问，并及时给予反馈。当前新疆双语幼儿园教师提供的反馈往往是比较大而空的表扬，如“真棒！”“真聪明！”，很少就幼儿的反应提供具体详细的反馈。因此，教师需要根据幼儿的反应提供具体反馈，比如，指出幼儿在说什么、在干什么，哪些地方好、哪些地方需要改进，等等。此外，教师可以通过重复、拓展、追问等与幼儿深入交流，形成师生间的来回反馈。
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user: 摘要 目的：探讨ERAS理念在腹腔镜手术治疗小儿阑尾炎围手术期护理中的应用效果。方法：选取2018年6月至2019年6月期间我院收治的阑尾炎患儿80例为研究对象，按照类实验研究方法分为试验组(n = 40)和对照组(n = 40)。对照组采取常规护理方式，试验组在对照组常规护理的基础上，给予基于ERAS理念的护理干预措施。比较两组患儿术后排气排便时间、留置管道时间、住院天数、住院费用、以及患儿家属满意度情况。结果：试验组患儿术后排气排便时间、留置管道时间、住院时间及住院费用均显著低于对照组(P < 0.05)。两组术后患儿家属满意度比较，差异有统计学意义(P < 0.01)。结论：基于ERAS理念的护理干预措施能够缩短阑尾炎患儿术后排气排便时间及留置管道时间，缩短住院时间，降低住院费用，提高患儿家属的满意度，促进患儿快速康复。
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user: 1. 引言 加速康复外科(Enhanced recovery after surgery， ERAS)是由Kehlet等 [ 1 ] 提出，是指在围术期采用经循证医学证实有效的一系列的优化处理措施，以减少患者的应激反应和术后并发症，达到快速康复的目的 [ 2 ]，主要措施包括微创手术、快速麻醉、最佳镇痛及强有力的术后护理等一系列围术期优化措施 [ 3 ] [ 4 ]。循证医学研究证实基于ERAS理念的护理能够减少并发症的发生率，减少住院时间及费用，实现患者快速恢复健康的愿望 [ 5 ]。ERAS理念的发展越来越受到医护人员的重视，但是其在小儿阑尾炎围术期护理的应用中却鲜有报道。我院采用基于ERAS理念的护理干预措施对小儿阑尾炎患者进行围术期护理，取得了较好的临床效果，现报道如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取2018年6月至2019年6月期间我院收治的阑尾炎患儿80例作为研究对象，按照类实验研究方法将2018年6月至2018年12月入院患儿分为试验组；2019年1月至2019年6月入院患儿分为对照组。试验组40例，其中男20例，女20例；年龄1-14岁，平均年龄(7.60 ± 3.97)岁。对照组40例，其中男20例，女20例；年龄1~14岁，平均年龄(8.10 ± 3.43)岁。所有患儿均符合阑尾炎的诊断标准，将两组患儿的一般资料如年龄、性别等进行比较，差异无统计学意义(P >0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准。 2.2. 方法 对照组采取常规护理方式，即术前依照常规模式开展，取得患儿及家属的信任，方便手术的顺利进行。患儿术前需禁食6 h，禁饮4 h；术中，采取静脉全麻方式，保持室内温度在22℃~24℃之间，不采取额外保暖措施；术后，待患儿肠道排气后方可进食。试验组的护理方法是在对照组常规护理的基础上，给予基于ERAS理念的护理干预措施，具体方法如下： 2.2.1. 术前 1) 护理人员与家属一起做好患儿心理缓解疏导工作，使其克服恐惧、焦急、紧张等不良情绪，主动沟通交流，建立良好的医患关系，提高患儿治疗的依从性。2) 将基于ERAS理念的护理措施对患儿恢复的价值详细地告知患儿及家属，交代相关流程及告知患儿家属疾病的预后、术后可能出现的腹痛、腹胀、恶心呕吐等情况及缓解办法，取得患儿及家属的信任。3) 患儿在接受阑尾炎手术前，应注意提前禁食4 h，禁饮2 h。4) 检查阑尾炎患儿的生理指标，及时对异常情况进行处理，确保手术顺利进行。 2.2.2. 术中 患儿麻醉采用静脉全麻方式，通过液体加热保持体温，并配以电热毯及加热脚套，保证患儿处于较温暖的状态。时刻监测患儿生命体征的变化，若出现异常，及时协助手术医师做好术中对症处理。 2.2.3. 术后 1) 早期活动：患儿平卧6 h后协助患儿在床边及房间内适当活动，术后24 h基本恢复正常活动，由护理人员鼓励督促其活动。2) 疼痛管理：术后使用镇痛泵、肌内注射止疼药物等方式镇痛。3) 术后6 h，用温水湿润患儿口唇，6 h后可口服少量温水，无不适可进食流质食物，3天后可逐渐过渡到普通饮食。 2.3. 评价指标 1) 记录两组患儿临床治疗时间，如术后排气排便时间、腹腔引流管留置时间及住院时间。2) 患儿出院后向家属发放科室自制护理满意度调查问卷，了解其满意度情况。3) 统计两组患儿的住院费用。 2.4. 统计学方法 采用SPSS20.0 软件进行数据分析，计量资料以 x ¯ ± s进行统计描述，计数资料以频数、率进行统计描述，两组间比较采用t检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 试验组与对照组患儿临床资料的比较 结果显示，试验组患儿术后排气时间、术后排便时间、留置管道天数、住院时间及住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05) (见表1)。 Table 1 Comparative analysis of clinical data between the experimental group and the control group ( x ¯ ± s 项目 对照组 试验组 t值 P值 术后排气时间(h) 21.73 ± 2.26 16.68 ± 4.32 −6.545 <0.05 术后排便时间(h) 39.23 ± 5.25 36.35 ± 5.24 −2.45 0.00 留置管道(天) 3.39 ± 0.62 2.19 ± 0.55 −9.19 0.00 住院时间(天) 8.8 ± 2.47 5.78 ± 0.89 −7.28 0.00 住院费用(元) 18617.34 ± 1267.36 17070.01 ± 1004.94 −6.05 0.00 表1. 试验组与对照组患儿临床资料的比较分析( x ¯ ±s) 3.2. 试验组与对照组患儿家属护理满意度的比较 结果显示，两组患儿家属满意度比较，差异有统计学意义(P < 0.01) (见表2)。 Table 2 Comparison of nursing satisfaction between the experimental group and the control group ( x ¯ ± s 项目 护理满意度 非常满意 满意 不满意 试验组 40 0 0 对照组 27 11 2 t值 −3.67 P值 0.00 表2. 试验组与对照组患儿家属护理满意度的比较分析( x ¯ ±s)
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user: 4. 讨论 小儿阑尾炎是小儿外科疾病中比较常见的急腹症，该病临床症状不典型，发病率虽低，然易导致漏诊误诊。若误期治疗容易引起阑尾的坏疽和穿孔，导致脓肿状况的出现。如及时诊断，及时治疗则可以提高临床治疗效果，减少并发症的发生 [ 6 ]。目前，该症主要为手术治疗，尤其是腹腔镜手术有显著疗效。由于手术治疗中缺乏对患儿的特殊护理，使患儿的护理内容不完整，导致手术后可能出现多种并发症，影响患儿的康复效果 [ 7 ]。 ERAS理念是以病人为中心，以外科为主导，结合了麻醉、护理、营养和心理等多学科的团队，旨在减轻围手术期的创伤应激反应、维护患者生理功能等一系列措施，从而达到促进患者康复的目的 [ 8 ] [ 9 ]。ERAS理念之一是让患者术后早期下床活动，下床活动能够促进胃肠蠕动，同时减少下肢深静脉血栓的形成及肺栓塞的产生。基于ERAS理念，本研究在患儿病情允许的情况下，按照术后早期安全下地活动计划和流程，指导患儿早期下地活动。结果显示，开展ERAS后，试验组患儿术后排气时间、排便时间显著缩短，这与以往研究结果一致 [ 10 ]。患儿阑尾炎术后常规留置引流管是治疗性引流，目的是将患儿的腹腔积液引流出，以减少感染。同时在不影响手术效果、不增加术后并发症发生的前提下，尽早拔除引流管可以有效减轻患儿术后疼痛、促进患儿早日下床活动、减少术后并发症，缩短住院时间。本研究结果显示，通过实施基于ERAS理念的护理干预措施，试验组患儿引流管留置时间显著缩短，住院时间及住院费用均显著降低。分析其原因，可能与本研究中试验组采用的基于ERAS理念的护理干预措施有关。ERAS理念的护理干预措施是在基于循证基础上，根据患儿具体情况制定的个体化护理措施，包括术前有效的术前准备、术中全面的护理及术后科学的早期下地活动和有效的镇痛方式。本研究结果显示，试验组患儿家属满意度显著高于对照组，可能与以下原因有关：试验组护理干预措施注重术前、术中、术后的健康宣教，详细地告知患儿及家属围术期的注意事项及配合要点等让其对手术有一个全面的认识；此外，护理人员还加强了对患儿的心理护理，主动与患儿及家属沟通交流，建立良好的医患关系。患儿配合程度高，术后恢复快，就会得到家属的认可，提高对护理的满意度。 综上所述，基于ERAS理念的护理干预措施能够缩短小儿阑尾炎患者术后排气排便时间及留置管道时间，缩短住院时间，降低住院费用，促进患儿术后快速康复。ERAS理念在实际临床应用中没有固定模板，在今后的临床实践中仍需学习国内外先进理论与经验，加强多学科之间的沟通与协作，逐步完善小儿阑尾炎患者术后快速康复的护理干预标准。
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user: 摘要 本文采用一步浸渍法和两步浸渍法制备了三种MoNiFe/Al 2 O 3 催化剂。通过XRD、Raman、H 2 -TPR、NH 3 -TPD、CO吸附原位红外和吡啶吸附红外技术对催化剂的结构和性质进行了表征。以减压渣油为反应物，考察了制备条件对催化剂性能的影响。采用MoNiFe有机酸浸渍液一步浸渍法制备的催化剂MoNiFe/Al 2 O 3 具有较高的加氢脱硫、加氢脱残炭和加氢脱金属活性，明显优于采用两步浸渍法制备的MoNiFe/Al 2 O 3 催化剂。
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user: 1. 前言 近年来，原油日益变重，如何将原油有效转化生产高质量产品，对各大炼厂变得越来越有吸引力。而沸腾床渣油加氢技术是加工劣质重质原油、提高石油资源利用率的有效手段，沸腾床渣油加氢技术具有原料适应性广、反应器内温度均匀、运转周期长、装置操作灵活等优点 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]。 沸腾床渣油加氢技术通过催化剂的在线置换可以保持较高的活性稳定性，实现渣油的高效转化，因此运转过程中需要消耗大量的催化剂 [ 5 ]。以一套300万吨/年的沸腾床渣油加氢装置为例，每年大约消耗3000吨催化剂。因此，沸腾床渣油加氢催化剂的价格直接影响到沸腾床装置的运行成本，引起炼厂的广泛关注。 沸腾床渣油加氢催化剂主要是以MoNi或MoCo为活性金属组分，氧化铝为载体 [ 6 ]。目前沸腾床渣油加氢催化剂在保持活性相当的情况下，如何降低催化剂成本是其研究的一个主要方向。Fe作为一种廉价活性金属，广泛应用于各种催化反应中。有文献报道 [ 7 ]，Fe用于硫化态的Mo或W的体相催化剂中，在加氢处理反应中具有积极的协同作用。在渣油加氢领域，与传统Mo-Ni催化剂相比，Mo-Ni-Fe催化剂却很少报道。 Fe的加入，改变了催化剂的性质和加氢活性，本文主要研究不同的制备条件对MoNiFe/Al 2 O 3 催化剂性质和性能的影响，通过XRD、Raman、H 2 -TPR、NH 3 -TPD和CO吸附原位红外等技术对催化剂的结构和性质进行了表征，采用高压釜考察了催化剂在渣油加氢反应中的加氢活性。
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user: 2. 实验部分 2.1. 原料 钼酸铵(分析纯)，硝酸镍(分析纯)，硝酸铁(分析纯)，柠檬酸(分析纯，有机酸)，以上试剂均为天津市大茂化学试剂厂生产。 2.2. 催化剂制备 MoNiFe/Al 2 O 3 催化剂采用MoNiFe有机酸溶液一步浸渍法制备。同时改变制备条件，制得含有相同金属含量的催化剂MoNiFe-1/Al 2 O 3 和MoNiFe-2/Al 2 O 3 。催化剂都是采用两步浸渍法制得，其中MoNiFe-1/Al 2 O 3 催化剂焙烧一次，而MoNiFe-2/Al 2 O 3 催化剂焙烧两次。由于催化剂所使用载体均为Al 2 O 3 ，因此催化剂简称为MoNiFe、MoNiFe-1和MoNiFe-2。 2.3. 催化剂分析 催化剂表面酸性采用吡啶吸附红外光谱法测定，所用仪器为美国热电公司的Nicolet 550型红外光谱仪。催化剂XRD表征在荷兰Panalytical公司的X’Pert Pro型X-射线粉末衍射仪上进行。催化剂Raman表征在法国HORIBA Jobin Yvon公司的LabRAM HR-800型激光共焦拉曼光谱仪上进行。催化剂程序升温还原(H 2 -TPR)和程序升温脱附(NH 3 -TPD)表征在美国麦克公司的Auto chem 2920型化学吸附仪上进行。催化剂CO吸附原位红外表征在美国热电公司的Nicolet 6700傅立叶红外光谱仪上进行。 2.4. 催化剂评价 采用减压渣油作为原料油，在间歇式高压釜上进行活性评价，原料油性质如表1所示，间歇式高压釜评价条件如表2所示。 Table 1 Properties of feedstoc 项目 原料油 w(CCR)，% 17.81 w(S)，% 3.31 w(Ni + V)，µg∙g −1 230 >500℃渣油收率，% 92.8 表1. 原料性质 Table 2 Evaluation conditions of autoclav 项目 催化剂 工艺条件 反应温度/℃ 430 反应压力/MPa 15 反应时间/min 60 油剂体积比/v/v 13:1 表2. 高压釜评价条件
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user: 3. 结果与讨论 3.1. 催化剂表征 3.1.1. 催化剂的XRD表征 图1为三种催化剂的XRD谱图，从图中可以看出三种催化剂上都只出现了属于γ-Al 2 O 3 的特征衍射峰(2θ = 37.5˚， 46.0˚， 67.0˚) [ 8 ] [ 9 ]，都没有发现金属组分的特征衍射峰，说明采用不同制备条件制备的三种催化剂，金属组分在载体Al 2 O 3 上分散较好，没有发生明显聚集。 3.1.2. 催化剂的Raman表征 图2为三种催化剂的Raman谱图，从图中可以看出三种催化剂的Raman谱图非常相似，都出现了四个主要特征峰，分别位于950 cm − 1 、860 cm − 1 、320 cm − 1 和210 cm − 1 。位于950 cm −1 和320 cm − 1 处的特征峰归属于八面体配位的Mo=O伸缩振动峰；位于860 cm −1 处的特征峰归属于四面体配位的Mo=O伸缩振动峰；位于210 cm −1 处的特征峰归属于八面体配位的Mo-O-Al伸缩振动峰 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]。其中八面体配位的Mo为反应的活性相，而催化剂MoNiFe具有最大的八面体配位的Mo=O伸缩振动峰，也就是说其具有最多的反应活性相。 图1. 催化剂XRD谱图 图2. 催化剂Raman谱图 3.1.3. 催化剂的H 2 -TPR表征 通过H 2 -TPR对三种催化剂的还原性质进行了研究，结果如图3所示。从图中可以看出，三种催化剂的还原峰位置基本一致，在380℃附近出现了催化剂的MoO 3 还原峰 [ 13 ] [ 14 ]，其还原峰面积为催化剂MoNiFe > MoNiFe-2 > MoNiFe-1，说明在三种催化剂中，催化剂MoNiFe上的MoO 3 最易还原，MoNiFe浸渍液中有机酸的加入，削弱了MoO 3 与载体氧化铝之间的相互作用，有助于MoO 3 的还原。 3.1.4. 催化剂的酸性研究 通过红外吡啶吸附和NH 3 -TPD对三种催化剂的酸性进行了研究，如表3和图4所示。催化剂的红外酸数据列于表3。从表中数据可以看出，以催化剂MoNiFe-1的红外酸量为基准，其相对红外酸量定为100，催化剂MoNiFe的相对红外酸量为129，MoNiFe-2催化剂的相对红外酸量为121，催化剂MoNiFe具有最高的相对红外酸量，也就是说其具有最高的红外酸量。 图3. 催化剂H 2 -TPR谱图 Table 3 The acid amount of the catalyst 催化剂 MoNiFe MoNiFe-1 MoNiFe-2 相对红外酸量 129 100 121 表3. 催化剂的红外酸数据 图4为催化剂的NH 3 -TPD谱图，从图中可以看出，三种催化剂都在230℃附近出现了一个氨脱附峰，其氨脱附峰面积大小为催化剂MoNiFe > MoNiFe-2 > MoNiFe-1。催化剂MoNiFe具有最大的氨脱附峰面积，说明其具有最高的酸量，与红外吡啶吸附表征结果相一致。 图4. 催化剂NH 3 -TPD谱图 3.1.5. 还原态催化剂的CO吸附原位红外表征 三种催化剂在 500 ℃ 还原后进行CO吸附原位红外表征，结果如图5所示。从图中可以看出，波数为2188 cm −1 的吸收峰归属于Mo 4+ -CO吸收峰；波数为2125 cm −1 的吸收峰归属于Mo 0 或Mo 2+ -CO吸收峰；波数为2080 cm −1 的吸收峰归属于Ni 0 或Ni 2+ -CO和Fe 2+ -CO吸收峰 [ 15 ]。在三种催化剂中，催化剂MoNiFe具有最大的CO吸收峰面积，表明催化剂具有最多的MoNiFe活性物种。这说明MoNiFe浸渍液中有机酸的加入，增加了催化剂的活性物种，提高了活性金属的利用率。 图5. 还原态催化剂的CO吸附原位红外谱图 3.2. 催化剂活性评价 以减压渣油为原料，采用高压釜对MoNiFe、MoNiFe-1和MoNiFe-2三种催化剂进行活性评价，评价结果见表4。从表中数据可以看出：以催化剂MoNiFe的杂质脱除率为基准，其HDS、HDCCR和HD (Ni + V)均为100，催化剂MoNiFe-1的HDS为89，HDCCR为84，HD (Ni + V)为96，催化剂MoNiFe-2的HDS为92，HDCCR为89，HD (Ni + V)为98。采用MoNiFe有机酸溶液一步浸渍法制备的催化剂MoNiFe具有最高的加氢脱硫、加氢脱残炭和加氢脱金属活性，明显高于采用两步法制备的MoNiFe-1和MoNiFe-2催化剂。这是由于MoNiFe浸渍液中有机酸的加入，削弱了金属组分与载体的相互作用，增加了催化剂的酸量和活性物种，明显有助于催化剂性能的提高。 Table 4 Evaluation results of the catalyst 项目 MoNiFe MoNiFe-1 MoNiFe-2 相对杂质脱除率 HDS 100 89 92 HDCCR 100 84 89 HD(Ni + V) 100 96 98 表4. 催化剂评价结果
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user: 4. 结论 采用MoNiFe有机酸浸渍液一步浸渍法制备的MoNiFe/Al 2 O 3 催化剂，表现出了较高的加氢脱硫、脱金属和脱残炭性能，明显优于采用两步浸渍法制备的两种MoNiFe/Al 2 O 3 催化剂。这是由于采用有机酸浸渍液可以削弱活性金属与载体之间的相互作用，使催化剂上活性金属易于还原和硫化，催化剂具有相对较高的酸量，明显有助于催化剂性能的提高。
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user: 摘要 旅游共享经济的规模在过去几年中迅猛增长，本文探究在线短租平台中各类民宿业主参与旅游共享、经营民宿的动机，并且对业主进行细分。本研究对通过在线短租平台向游客出租民宿的业主进行在线问卷调查和通过网络爬虫技术抓取信息进行文本分析，探索性因子分析显示业主的三大动机因素：社会文化、经济和环境保护。聚类分析结果显示民宿业主主要是受到社会和文化动机的吸引，经济收益动机的吸引力较弱。聚类分析进一步发现共享住宿平台的业主可细分成四类：务实生活方式追寻型、社会服务型、共享经济精神倡导型和综合型，通过这些分类可以发现这些不同类别的业主在参与旅游共享经济的诸多方面存在显著差异。
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user: 1. 引言 近几年来，各类新兴在线短租平台颠覆了传统酒店的商业模式，虽然在目的地向游客出租房屋的实践由来已久，但互联网平台的出现革新了这种商业操作，并且以前所未有的速度席卷全球，通过在线虚拟住宿市场供需双方能够方便高效的沟通和建立信任。互联网对住宿业在预订、主客互评、营销、交易等环节均产生了诸多影响，爱彼迎、小猪短租和途家等短租平台服务对该行业的影响十分巨大，似乎改变了整个旅游住宿业未来发展的图景。这些新型点对点共享平台消除了房屋业主和全球住客之间信息不对称、缺乏信任等诸多障碍，极大地方便了业主利用闲置房屋资源为宾客提供住宿服务。各类点对点在线短租平台的涌现促进了民宿、度假公寓和别墅等供给的迅猛增长。2017年，中国在线短租市场交易规模达到147亿元，融资规模增长180%，交易额较去年增长了70.6% [ 1 ]，各大平台每日新房源源源不断上线。民宿是旅游业中典型的小微企业，业主将有限数量的私有房屋或房间短期出租给游客获取收益(Rogak， 1995) [ 2 ]。随着散客旅行时代的来临，民宿作为集住宿、体验、玩乐为一体的时尚旅游产品，在全球逐渐成为旅游业的重要组成部分。在当前共享住宿模式的全球化普及与流行趋势下，探寻众多民宿业主参与共享房屋短租的动机问题就显得十分必要。 虽然参与在线点对点交易动机的研究并不少见，但关于共享经济参与动机的研究却较为罕见，并且大多以往研究主要基于消费者视角，忽略了供给者在共享经济情境下的参与动机研究。由于旅游共享经济是近几年新涌现的现象，对该主题的研究目前十分有限。Stors和 Kagermeier (2015) [ 3 ] 从供需角度分析了爱彼迎业主和游客的动机，其中对业主主要采用了问卷调查和访谈法获取一手数据，发现这些参与共享经济的业主属于社会创新型协同产消者(social-innovative collaborative prosumers， Heinrichs和Grunenberg， 2012) [ 4 ]，对新事物保持开放的态度，比较青睐社交活动，他们大多是30~50岁的业主，中等收入水平，主要从主客之间更加亲密的社会交换角度进行探讨，这成为游客最看重的本真旅行体验之一，侧重理论研究而非实证研究。Böcker和Meelen (2016) [ 5 ] 指出共享经济的供需双方都包括经济、社会和环境动机，但在不同行业，供需方的动机有些差异，就旅游住宿业而言，游客的经济动机比业主的经济动机更强烈。Airi和Coye [ 6 ] 则指出爱彼迎等短租平台具有货币化网络经济特征，认为业主的经济动机并不会挤出内部动机(如与住客社交、被住客点评为“好房东”的满足感或者变得更加好客等附属动机)，反而会成为强化内部动机的有效机制，促进社会良性发展与积极的人际互动，主要访谈了美国加利福尼亚旧金山湾区的业主，样本数量十分有限。Bellotti V，Ambard A，Turner D，等(2016) [ 7 ] 采访了点对点共享经济的供需双方，总结了价值观和道德、社会影响、身份与权力、同情与利他、社会联系、安全、工具性动机等，发现在诸多动机上，供给者一厢情愿的设计并不能与需求者真正看重的动机相匹配，供给者更注重一些理想化的动机，如创造更好的社会，提升可持续性。然而，消费者更看重业主提供服务的性价比与便利性。艾瑞咨询报告(2017) [ 8 ] 指出，中国各类在线短租平台的房主92.7% (调研219个有效样本)是个人房东，他们对盈利增加十分看重，65.8%希望订单数量有保障。另外，在爱彼迎、途家、小猪短租等平台通常都设置了“房东故事”等板块，从中随处可见“设计”、“理想”、“慢生活方式”等业主诉求。 本文研究目的是探寻共享经济背景下房东通过在线短租平台出租民宿房屋的原因，对向游客提供短租房屋的房东进行在线问卷调查以及通过获取房东日记相关的信息进行文本分析，通过聚类分析，找出共享住宿业主参与的主要动机。本文的主要研究问题是：(1) 房东通过在线短租平台向游客提供住宿场所的动机是什么？(2) 基于供给动机的不同，房东是否存在不同的细分类型？(3) 这些供给细分市场房东表现出哪些特征？
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user: 4. 讨论与结论 各类在线短租平台正在通过引入非标准住宿产品与服务迅速改变整个旅游住宿行业的图景，其与民宿业主和住客通过价值共创提出新的价值主张。本文试图揭开隐身于在线短租平台背后的各类民宿业主的神秘面纱，探讨其参与共享经济、经营民宿的主要动机，研究表明服务社区、现代生活方式、环保等社会和环境因素是最突出的动机，经济动机则并非是业主的首要选择，业主普遍认为经营民宿只能部分缓解家庭的经济压力，民宿并非主要经济来源。本文也识别出四类基于不同动机的业主，并且分析了其相关特征。 在探索性因子分析中识别出三大动机——社会文化、经济和环境动机。社会文化动机因子包含六大维度，如获得社会认可与尊重、履行社会责任、增强社会交流与互动、服务社区、现代生活方式、学习住客的文化等，该因子解释的方差变异量最高，这表明民宿业主具有较强的社会化属性。经济动机包含四大维度，如主要收入来源、缓解经济压力、节约时间成本、闲置房屋产生价值等，Barbieri和Mahoney (2009)，Barbieri (2013)等都提出民宿业主获取经济收益的动机。环境保护动机包含两大维度，分别是环境友好型行为和更好地保护房屋等，这与Lawson (2016)等的研究一致，非标准住宿业主普遍较关注环境保护，尤其是位于生态型景区内的民宿业主。 对总体样本的描述性统计可见民宿业主对不同动机的偏好差异。更好地服务社会与城市是评分最高的动机，民宿确实是当前传统住宿业的有益补充，两者具有诸多迥异之处，如民宿的位置更多散布于居民区而非旅游核心区，这是传统酒店并未覆盖的区域；在线短租平台旗下的民宿类型多元，既包括风格各异的亲民经济型住宿空间，也包括各类度假公寓和高端别墅等，确实可以满足各类游客的个性化需求，并且这也与在线短租平台倡导的“共享社交快乐”理念是一致的。环保动机是评分第二高的动机，民宿业主普遍具有较高的环保理念，如采用一客一扫的管理模式，不提供或提供较少的一次性用品，鼓励住客自带梳子、牙具、拖鞋等洗护用品等，并且业主认为经营民宿比起长租更灵活，也更有利于保护房屋。增强社区交流以及经营民宿是一种现代生活方式也是评分比较高的动机，民宿业主一般比较喜欢社交，习惯使用社交媒体，愿意与来自世界各地的游客交流共享，这也是近些年民宿吸引游客的重要原因之一，相比千篇一律的传统酒店，部分游客们更愿意置身于核心旅游区之外，如住在目的地亲友好友家附近、住在便利的居民区民宿里等，更深入的了解当地文化，与房东进行更富温情的社交与互动，从而获取本真性旅游体验。这些动机显示了民宿与传统酒店的诸多差异，因此也凸显了民宿的独特价值主张。 民宿业主经营动机主要集中于理想化动机，如社会文化和环保动机等，相比之下，经济收益动机的评分并不高。在经济类动机中，评分相对比较高的是缓解经济压力动机，主要收入来源评分最低，这表明对于民宿这一新业态，还未出现大量职业房东能够通过经营民宿赖以生存，民宿只是房东当前收入的有益补充。大多数民宿业主是自由职业的中年人(31岁以上占86.5%)，收入水平较高，他们对在线短租平台全新的闲置房屋共享收益模式兴趣浓厚，对当前共享经济的理念十分赞同，愿意将闲置的房屋供游客住宿，但参与共享经济的目的并非仅仅在于获取经济收益。Airi和Coye (2016)的研究也发现民宿业主的外在经济动机并未挤出内部动机(如社交)，而是强化了社会动机，甚至成为促进社区交流的催化剂。“共享经济”的本质一直饱受争议，一些点对点在线平台打着“共享”的旗号急于将个人资源变现成经济收益。在线短租平台的成功依赖众多个人业主的参与和支持，平台应该积极扫除业主参与共享经济的障碍，鼓励和维持业主参与点对点住宿共享经济是平台需要考虑的最核心问题。 最终研究结果表明，在线短租平台的业主主要是受到理想价值吸引，经济价值屈居次要位置，各类在线短租平台也确实将共享房屋收益和共享社交快乐并举，表明住宿领域的共享经济创新确实提供了超越传统酒店的社会价值。然而，对在线短租平台而言，谨防出现背离共享经济本质的实践，其作为旅游住宿供需有效匹配的平台，为业主免除后顾之忧，让共享房屋真正做到省心又获益 基于12项供给动机的聚类分析识别出四大类别的民宿业主—务实生活方式追寻型、社会服务型、共享精神倡导型和综合型等。务实生活方式追寻型业主主要受到经济收益和民宿作为一种现代生活方式价值的吸引，他们大多是女性，有过酒店业的从业经验，专业的从业经历使得他们更清楚各类民宿住客的需求，他们非常擅长经营民宿，所以民宿年平均出租率非常高。虽然很看重通过民宿经营产生客观的收入，但他们对服务社区、享受民宿经营这种现代生活方式评分也比较高，民宿作为一种工作时间比较自由且富有弹性的小微型创业活动，提供了灵活的就业方式，能够部分缓解业主繁重的工作压力，确实对大城市的房东具有较强的吸引力。社会服务型业主主要受到经营民宿的社会和文化价值的吸引，他们并不看重经济收益，他们是受教育水平最高的群体，家庭收入水平很高，与传统酒店相比，这类业主能够为住客提供更富亲情的社交互动与服务，通过与来自世界各地的住客交流，业主也获得了新奇的知识与体验，所以在满足游客住宿的小众化、亲密化社交体验的需求方面，传统酒店是无法与民宿进行竞争的。共享经济精神倡导型的业主对环保和社交等共享经济精神评分最高，他们中女性业主居多，并且很多拥有多套房屋进行民宿经营，他们的民宿非常具有当地特色，因此能够极大地吸引国内外的游客入住风情各异的民宿。大多数传统酒店很难满足游客追求个性化体验的需求，在线短租平台琳琅满目的各类风格民宿更能关照游客的追求新奇、本真和特色的诉求。综合型民宿业主对各类动机的评分比较居中，大多是民宿所在地当地人，认为环保、社会文化和经济动机都比较重要。 总之，本文对在线短租平台的民宿经营动机的定量研究拓展了颠覆性创新和创新扩散理论的应用范畴，在旅游共享经济领域，在线短租平台正在引领“平台颠覆性”的新型商业模式革命，并且还在不断引发新的颠覆性创新。参与共享经济的民宿业主本身具有较强创新性，对民宿这种新兴的业态持欢迎开放的态度，他们作为民宿这一新生事物的早期创新扩散群体，正在通过亲身示范不断地吸引更多的业主加入。本文的局限性主要在于非随机抽样导致的偏差，非随机样本可能导致研究结论不具有一般性。本文调查时间较短，未来可以进一步考虑进行纵贯时间序列研究，讨论在线短租平台民宿业主动机长期如何演变，还可以进行横向比较研究，探讨在线短租与传统酒店、精品酒店、经济型旅馆等不同类型住宿机构的业主在供给动机方面的异同。
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user: 摘要 昼夜节律系统由位于下丘脑视交叉上核的母钟以及位于外周组织的子钟组成。肝脏的生物钟系统在调节新陈代谢和能量稳态方面起着重要作用，葡萄糖、胆汁酸、脂质以及胆固醇的代谢都受到昼夜节律调控。肝脏昼夜节律紊乱加速了诸如脂肪肝，肝硬化，肝炎和肝癌等肝脏疾病的发展。本文归纳总结了近年来关于肝脏昼夜节律与肝脏代谢和疾病相关性的研究进展。
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user: 1. 前言 2017年诺贝尔医学奖的揭晓标志着人类认识到昼夜节律在生理和疾病中发挥的重要作用。昼夜节律系统由位于下丘脑视交叉上核(Suprachiasmatic Nucleus， SCN)的母钟以及位于外周组织的子钟组成 [ 1 ]。肝脏子钟参与调节肝脏新陈代谢和维持肝脏稳态。越来越多的研究表明，昼夜节律紊乱加速了诸如脂肪肝，肝硬化，肝炎和肝癌等肝脏疾病的发展，同时这些疾病也会破坏昼夜节律 [ 1 ]。本文就肝脏昼夜节律系统与肝脏生理和疾病的相关性作一综述。
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user: 2. 肝脏新陈代谢与昼夜节律 地球24小时自转所产生的昼夜节律，使生物能够预测外部环境的变化(如光–暗周期)，并通过调节节律钟驱动的生理功能做出反应，由此进化出了一套使机体生理和行为与昼夜周期同步的内源性调节机制，形成生物钟系统 [ 2 ]。哺乳动物的生物钟系统是分级的，由下丘脑视交叉上核(Suprachiasmatic Nucleus， SCN)的母钟以及位于外周组织的子钟组成 [ 3 ]。视网膜感光细胞(视杆细胞和视锥细胞)将接收到的光能转化为电脉冲，并通过视网膜神经节细胞将其传递到大脑。表达光色素黑视素的视网膜神经节细胞亚群对可见光谱本质上敏感，并直接将光信号传递到SCN [ 4 ] [ 5 ]。换而言之，受光线引导的SCN是中枢节律钟，SCN-节律钟通过体液和神经元机制发挥作用向外周器官传递“授时因子”，从而使外周节律钟与中枢节律钟同步。在分子水平上，中央SCN母钟和外周子钟的成分是相同的，并且存在多个转录–翻译反馈系统，并产生一个周期为24小时的细胞自主自我维持的节律钟振荡 [ 6 ] - [ 11 ]。该振荡器的中心是由正性调控转录因子的异源二聚体BMAL1/CLOCK组成，启动反馈基因—REV-ERB，周期基因(PER1， PER2， PER3)和隐花色素基因(CRY1， CRY2)的转录与翻译；反之，PER1/2和CRY1/2蛋白异二聚抑制BMAL1/CLOCK复合物的转录活性，从而最终抑制它们各自的表达 [ 4 ] - [ 11 ]。当PER和CRY蛋白被降解后，负反馈结束，又开始一个新的24小时的周期循环 [ 12 ] [ 13 ]。 在哺乳动物中，不同脏器的众多基因的表达显示出昼夜节律性，其中肝脏就有约20% 的转录组是呈节律性表达的。中枢节律钟通过激素来调节外周组织的昼夜节律钟：垂体收到来自视交叉上核的信号后，刺激褪黑素和糖皮质激素分泌进入循环系统，驯化肝脏等组织的昼夜节律 [ 14 ]。细胞自主的昼夜节律振荡存在于包括肝脏在内的外周器官中，在营养物质和外源物质的合成代谢和分解代谢中具有重要的生理作用。参与这些代谢功能的重要基因具有昼夜节律性，并调节肝脏的昼夜时钟系统 [ 15 ] [ 16 ]。 肝脏的生物钟系统在调节新陈代谢和能量稳态方面起着重要作用，葡萄糖、胆汁酸、脂质以及胆固醇的代谢都受到昼夜节律调控 [ 17 ]。时钟基因突变的动物表现出葡萄糖和脂质代谢受损，且个体容易出现因饮食诱导的肥胖和代谢功能障碍，能量代谢的改变和生物钟的紊乱两者的相互作用会导致恶性循环，从而导致糖尿病和其他代谢疾病，这为昼夜节律与代谢稳态之间的联系提供了有力的证据 [ 18 ]。人体血浆葡萄糖浓度以及葡萄糖耐量呈现昼夜节律性，早期研究表明葡萄糖耐量和胰岛素敏感性在晚上相比于早晨更低 [ 19 ]。昼夜节律调节是维持葡萄糖稳态的内在机制之一，一项对糖尿病患者进行的单核苷酸多态性研究证实了BMAL1与高血压和Ⅱ型糖尿病的易感性有关；另外，全基因组关联分析也表明时钟基因可以作为糖尿病的候选基因 [ 18 ]。昼夜节律紊乱导致的胆汁酸稳态丧失可能是肝脏代谢改变的早期事件之一。胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢的最终产物，该过程由胆固醇7α-羟基化限速酶(CYP7A1)催化。CYP7A1基因表达受昼夜节律调节，在人血清中，CYP7A1酶活性呈周期性变化。研究表明时钟基因REV-ERBα可通过小异源二聚体伴侣受体正向调控CYP7A1基因的转录；另外，PER1/2双基因敲除的小鼠CYP7A1和其他关键胆汁酸酶表达异常，表明时钟基因间接调节胆汁酸合成 [ 17 ] [ 20 ]。除此之外，昼夜节律在调节脂质代谢方面也发挥着重要作用。昼夜节律紊乱可诱导肝脏中脂质的堆积，时钟基因突变的小鼠表现为嗜食和肥胖，且伴有高血糖、高血脂和脂肪肝变性 [ 21 ]，同时高脂饮食可影响小鼠外周生物钟功能，抑制生物钟基因表达 [ 17 ]。有研究证实，血浆游离脂肪酸、甘油三酯和胆固醇的水平呈昼夜节律性，并且随着生物钟基因的突变而发生改变 [ 22 ]。
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user: 3. 昼夜节律紊乱影响肝脏疾病的发生发展 尽管大脑通过视网膜探测光线并调节整个身体的节律和褪黑素分泌，但肝脏有相对独立的昼夜节律系统以及褪黑素的产生。先前的研究表明，昼夜节律与各种肝脏疾病之间的关系以及节律或时钟基因表达的破坏可能促进肝脏脂肪变性、炎症或者癌症的发展 [ 23 ]，反过来，肝脏疾病的发生与发展也会影响时钟基因和生物钟系统的功能。昼夜节律紊乱会加速各种慢性肝病的发展，而这些慢性肝病的持续发展都会进展到肝纤维化，甚至进一步恶化发展为肝硬化。昼夜节律和时钟基因有望成为治疗肝脏疾病的靶标，纠正昼夜节律絮乱可能是治疗肝脏疾病的一个不错的策略。 3.1. 昼夜节律与非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是目前发达国家慢性肝病的主要病因，全球NAFLD的患病率约为24%，且患病率随着肥胖和Ⅱ型糖尿病患者数量增加而增高 [ 24 ]。由NAFLD进展而成的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是一种可导致肝硬化、肝细胞癌、肝移植甚至死亡的潜在的进行性肝病 [ 25 ]。中央和外周昼夜节律的不协调是几乎所有代谢综合征和NAFLD的遗传、饮食或环境模型的核心特征 [ 21 ]。研究表明，BMAL1在调节脂肪储存、利用以及脂肪细胞分化中起重要作用。BMAL1的上调提高了脂肪细胞的脂质合成活性，BMAL1基因敲除的小鼠在正常饲养的情况下表现出葡萄糖不耐受、低胰岛素血症、脂肪储存减少、循环脂肪酸增加、肝脏异位脂肪形成增加以及肝脏脂肪变性 [ 26 ]。同样的，CLOCK基因也与NAFLD密切相关。与野生型小鼠的观察结果相反，CLOCK基因突变小鼠以肝脏脂肪变性、肥胖、高甘油三酯血症和高血糖为特征，全天脂质吸收增加，并且血浆甘油三脂的水平不会呈现昼夜节律性，全天都处于高水平状态 [ 22 ]。另外，目前正在研究作为NAFLD药物靶标的许多蛋白质(SREBP， ACC， PPARs)是由昼夜节律蛋白调节的。生物钟有望成为用作治疗NAFLD的靶标 [ 21 ]。 3.2. 昼夜节律与肝硬化 褪黑素是脑松果体分泌的一种激素，参与调节包括昼夜节律在内的多种生理功能。褪黑素可通过抑制氧化，炎症，肝星状细胞增殖以及肝细胞凋亡来预防肝损伤，从而抑制肝硬化的发展 [ 27 ]。有研究表明，在肝硬化患者中观察到的血浆褪黑素水平异常主要归咎于中枢昼夜节律功能障碍 [ 28 ]。肝硬化患者的中枢和外周昼夜节律紊乱，大部分患者会出现睡眠–觉醒节律障碍和褪黑素分泌节律改变 [ 1 ]。此外，还有研究表明四氯化碳诱导的小鼠急性肝纤维化会导致肝脏子钟昼夜节律絮乱，特别是纤维化肝脏中CRY2基因节律性表达异常，CRY2日节律受损，与对照组相比，CRY2在白天的表达水平明显降低。随着纤维化肝脏中时钟基因节律表达的改变，受生物钟调控的基因(如PPARA和POR)也会丧失正常的昼夜节律性 [ 29 ]。同样的，与野生型对照组相比，PER2基因敲除的小鼠经四氯化碳诱导后可导致更严重的肝纤维化 [ 1 ]。总之，肝脏纤维化的发生发展扰乱了肝脏时钟基因的昼夜节律性表达。 3.3. 昼夜节律与肝炎 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球肝病和癌症的主要病因，目前还没有根治方法。昼夜节律因子BMAL1/CLOCK和REV-ERB是肝脏转录组的主要调节因子，最新的研究表明REV-ERBα调控牛磺胆酸钠共转运多肽(NTCP)的表达 [ 30 ]。NTCP是HBV的功能性受体，也是病毒感染宿主细胞的关键 [ 31 ]。Zhuang等人证实了REV-ERB可抑制NTCP的表达，其活性可抑制体内和体外HBV的转录和复制；同时还表明BMAL1能在体内和体外结合HBV基因组，调节病毒基因组的转录和病毒颗粒的生成 [ 30 ]。这些研究给治疗慢性HBV感染提供了新的思路。除此之外，一些研究也表明，体外培养的HBV或HCV感染的细胞存在异常的生物钟基因表达。在表达HCV 1b基因型核心蛋白的OR6细胞系中，PER2和CRY2蛋白表达均下调，相反的，PER2过表达降低了HCV的复制 [ 1 ]。 3.4. 昼夜节律与肝癌 昼夜节律的失调与肿瘤发生密切相关，昼夜节律调控细胞周期基因、细胞增殖基因、癌基因以及抑癌基因 [ 1 ]。肝细胞癌(HCC)是最具侵袭性的恶性肿瘤之一，且缺乏有效的治疗。持续的肝脏昼夜节律失调可通过改变CAR(组成性雄甾烷受体)的功能进一步推动NAFLD向HCC的转变 [ 32 ]。此外，Cui团队发现长链非编码RNA (IncRNA)通过扰乱肝脏昼夜节律加速HCC的发生发展 [ 33 ]。类似的，在人肝细胞癌组织活检样本中发现核心时钟基因的异常表达，并与肿瘤大小和长链非编码RNA水平升高相关 [ 34 ]。
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user: 4. 小结 肝脏昼夜节律已被证实参与调节肝脏新陈代谢和维持肝脏稳态。同时，肝脏昼夜节律紊乱加速了诸如脂肪肝，肝硬化，肝炎和肝癌等肝脏疾病的发展，但其作用机制还有待进一步探索。昼夜节律和时钟基因有望成为治疗肝脏疾病的靶标，纠正昼夜节律紊乱可能是治疗肝脏疾病的一个不错的策略。
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user: 摘要 难治性气胸是常见的临床急诊危重症，是由于肺组织与胸膜腔形成的瘘不易闭合所致，严重影响患者的生活质量，给患者带来了巨大的经济负担。因此，难治性气胸的临床治疗成为解决上述问题的关键。近年来，自体血封堵作为一种能有效治疗难治性气胸的技术，在临床上被广泛应用，为我们临床诊治及难治性气胸提供了一条重要途径。本文就自体血封堵技术在难治性气胸中的研究现状及前景进行综述。
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user: 1. 难治性气胸 难治性气胸是指自发性气胸(Primary spontaneous pneumothorax， PSP)经过胸腔闭式引流及负压吸引7~14天以上仍然存在漏气的气胸 [ 1 ]，其本质是支气管胸膜瘘持续存在，使得空气在胸膜腔内聚集，从而限制肺的复张 [ 2 ] [ 3 ]。难治性气胸多为肺部疾病的并发症出现，如慢阻肺、肺结核、肺大泡等，也可见于肺切除术后，而随着这些疾病的发病率升高，难治性气胸发生率也随之上升 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。自发性气胸的发生可由多种危险因素导致，如年龄、气压、相对湿度、温度、性别等；而自发性气胸发生率升高，难治性气胸发病率也随之上升。不同年龄段的气胸发生率有所不同，在自发性气胸中呈双峰型年龄分布，第一个高峰出现在20岁左右，第二个高峰出现在50岁 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]。不同的环境下气胸发生率也不同，比如身处噪音大的环境也是诱发气胸的危险因素。Noppen等人 [ 11 ] 首次报道了吵闹的音乐环境和原发性自发性气胸之间的关系，报道称太靠近吵闹的声源可以被认为是引起肺损伤的重要危险因素。Bulajich等 [ 12 ] 在一项回顾性研究中发现，干热天气对PSP的发生有显著的影响；土耳其的一个研究小组发现 [ 13 ]，当诊断前1天和2天的气压明显较低时，雨季的PSP发病率较高，研究亦发现，PSP在入场当天的最高温度明显较低。Chen等人 [ 14 ] 发现，相对湿度与男性PSP月发病率呈正相关，而对女性而言，环境温度和降雨量与PSP月发病率显著相关。塞尔维亚的Spasic等人 [ 15 ] 的研究也表明了气候与PSP之间存在一定的关系。诸如此类的研究表明，自发性气胸的发生受到多因素的影响，各种因素的相互影响，使难治性气胸发生率增加，同时也增加了难治性气胸的治疗难度。因此，需要进一步研究治疗难治性气胸的有效方法，提高气胸治愈率，改善患者生活质量。