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user: 3. 讨论 3.1. 高原环境疾病谱 高原地理环境与平原不同，具有低氧、高寒、高辐射、气候干燥、风沙大、昼夜温差大等特征。自 图1. 某野战医院伤病员统计图 Table 1 Constituent ratio of diagnosis and treatment of high incidence diseases in a field hospita 训练伤 功能疾病 伤种 人次 病种 人次 1 软组织伤 240 (63.5) 上呼吸道感染 394 (36.0) 2 骨与关节损伤 60 (15.9)★ 皮肤病 221 (20.2)◇ 3 高原反应 73 (19.3)★ 胃肠疾病 173 (15.8)◇ 4 其它 5 (1.3)★ 五官疾病 158 (14.5)◇ 5 其它 147 (13.5)◇ 表1. 某驻军医院诊治高发病种构成比 注：括号内为构成比。与软组织损伤相比，★P < 0.05；与上呼吸道感染相比，◇P < 0.05。 图2. 伤病时间分布图 然环境复杂多变，驻训部队训练量大，生活条件有限，因此高原部队的疾病谱特征明显，据文献报道 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] ，以呼吸系统疾病、消化系统疾病、皮肤疾病、训练伤为主，口腔五官、泌尿生殖等疾病也比较常见。 3.2. 呼吸系统疾病 呼吸系统疾病中，不同部队、不同驻地均以上呼吸道感染为主 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] ，原因包括：1) 高原环境引起的组织细胞的病理性损害。研究表明 [ 5 ] [ 8 ] [ 9 ] ，高原环境可引起支气管上皮细胞纤毛脱落，肺间质血管的充血，胞质内线粒体变性和肿胀。另外，高原低氧可抑制人体内T淋巴细胞反应性，降低机体免疫力。这些因素均为诱发感染的基础。2) 高原低压缺氧，寒冷干燥，昼夜温差大，气候变化快。3) 驻训官兵生活在野外帐篷内，人数多、密度大，生活卫生条件相对较差。 3.3. 消化系统疾病 消化系统疾病以急慢性胃肠炎为主，原因包括：1) 低氧、低压、寒冷环境使胃排空功能减弱，抑制摄食中枢 [ 10 ] ，导致食欲下降，食物不易煮熟，影响吸收。2) 低氧导致胃肠道血流减少、消化功能紊乱、迷走神经兴奋性增强等 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] ，从而导致胃酸分泌增多，加重对胃肠粘膜的刺激和损害。3) 低氧导致肝细胞代谢紊乱 [ 14 ] ，导致肝脏纤维化，损伤肝功能。4) 部队人多密集，就餐、饮水卫生条件相对简陋。近年来，我军后勤保障有了很大的改善，消化系统疾病发病率呈逐年下降趋势 [ 15 ] 。 3.4. 军事训练伤 高原环境下，人的脑体作业能力明显下降 [ 16 ] ，海拔越高，缺氧越重，作业能力下降越明显，易导致训练伤的发生。在低氧环境下，最大心输出量减少，呼吸肌耗氧增加，肺气体弥散功能减弱，低氧通气敏感性降低，导致机体有氧代谢供能减少 [ 17 ] ，因此高原低氧对体力的影响主要表现为有氧劳动能力下降。高原环境可降低脑力的多方面，包括感知、记忆、思维、情感等 [ 18 ] ，因此，高原部队的训练伤发病率要明显高于相同任务的平原部队，并在初入高原的官兵中表现得尤为显著 [ 19 ] [ 20 ] 。 军事训练伤是导致训练缺勤、人员伤残、非战斗减员以及影响部队战斗力生成的重要原因。诊断标准 [ 2 ] ：凡在参加军事训练中所发生的骨、软组织或器官损伤，导致功能障碍，经营卫生所以上卫生单位的医师诊断，停止正常训练1天以上者为军事训练伤；结合ICD-9国际疾病分类原则 [ 21 ] ，将军事训练伤分为软组织损伤、骨关节损伤、器官损伤三大类。高原军事训练伤是指在高原特殊地区有目的、有计划地将指战员组织进行定期的专项军事训练，在主客观因素不相宜的情况下易发生的训练伤，其发生率在7.8%~35.5% [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] ，致伤原因包括地理环境恶劣、防护措施不到位、防护知识缺乏、技术动作不规范、恐惧心理等，发生类型以软组织损伤、骨与关节损伤、急性高原反应为主，软组织损伤比例较大可能与易发部位分散，不易进行针对性防护有关，高原特殊的地形地貌使得部队官兵跑步训练时容易发生腰肌劳损及下肢关节(主要为膝踝关节)扭伤，进入9月以后，夜间气温较低，夜间室外训练及执勤时，身体外露部分尤其是手足关节部位长时间疲劳僵硬、缺血缺氧，易发生冻伤 [ 4 ] 。人群分布方面，高原新兵在集训阶段训练伤的发病率明显升高 [ 22 ] [ 23 ] [ 26 ] ，文化程度及军衔低者发病率高 [ 27 ] [ 28 ] ，平原地区移防高原部队发病率高于高原驻训部队 [ 19 ] 。 3.5. 其他疾病 高原空气稀薄，紫外线透过率高，部队训练基本都在户外进行，官兵皮肤暴露较多，因此易发生日光性皮炎。此外，口腔五官方面如牙龈炎、口腔溃疡、咽炎、唇炎、鼻出血等疾病发生率也较高，高原官兵的龋齿、牙结石、牙龈出血患病率均高于平原官兵 [ 29 ] 。 3.6. 疾病构成比分析 本研究收集病例共1471例，构成比排名从高到底排列为上呼吸道感染、训练伤、皮肤病、胃肠疾病、口腔五官疾病及其它，与其他文献报道结果类似 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] 。具体分析原因包括： ①地环境气候相关 [ 30 ] [ 31 ] 。中印边境洞朗–岗巴一线海拔3500至4800米，受到喜马拉雅山脉的阻隔、空气稀薄等自然环境影响，气候以高寒干草原、高寒草甸为主，土壤为高山寒漠土、高山草甸土、高山草原土、亚高山草原土、草甸土等9类；空气氧含量低，为内陆60%~65%左右，气压不足海平面一半；紫外线强，昼夜温差大，一般超过15度，气候条件多变，6、7月份为雨季，进入9月即雪季，这种气候条件下，部队官兵训练量大，防寒保暖措施应对不足，必然导致呼吸系统疾病的高发。 ②与实战化训练要求及官兵心理应激有关。自中印边境发生洞朗对峙事件后，战争乌云密布，形势瞬息万变，广大驻训官兵承受很大心理压力。军事应激影响机体的免疫功能，高原地理环境(低温、气候干燥、风速大、紫外线照射量增多)和军事应激都会使机体出现身心反应 [ 32 ] [ 33 ] 。研究表明 [ 34 ] ，心理应激与训练倦怠具有正向关系，心理应激反应越强，官兵易倾向使用被动、消极的应付方式，行为和情绪发生改变，引起躯体不适，训练倦怠越有可能发生。心理健康水平与急性高原反应的发生也密切相关 [ 35 ] ，部队驻训高原初期出现焦虑、恐惧、抑郁等一系列心理反应较普遍，这些不良的心理应激是影响个体高原反应易感性的重要原因之一。心理应激也可降低高原驻训官兵的睡眠质量 [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] ，焦虑和抑郁可以导致5–羟色胺及去甲肾上腺素等神经递质合成减少，进一步影响睡眠质量。从平原到高原后，人的劳动能力普遍降低，因此刚进入高原的人员1周内尽量不安排体力劳动，然而在实战要求下，驻训部队进驻后都是马不停蹄地立即构筑各种工事，土木作业工作量相当大，加上处于高海拔地区，人的体能本身只能达到内陆地区的60%，人的注意力、敏锐性及身体协调能力都很差，高强度的军事作业势必导致机体疲劳、免疫力下降，所以导致训练伤大幅上升，心理疾患、内分泌疾病均有高于平原驻训的表现。其中训练伤构成比还是以软组织损伤最高，这与内陆部队训练伤发生情况基本一致 [ 39 ] 。 ③后勤保障有关 [ 40 ] 。驻训部队分散，道路通行困难，物资保障不充分。尤其在高海拔地区，气压低、沸点低，饭菜不易熟透，内陆官兵不习惯操作高原炊具，很容易做出夹生饭菜，导致官兵胃肠不适。本地区风干物燥，紫外线强，地表水奇缺，挥发快，通过皮肤和呼吸等蒸发水分增加，官兵自我防护意识不足，补水不足，不注意清洁饮用水供应，也是导致一系列皮肤病、口腔五官疾病发生的原因之一。 3.7. 发病率分析 根据以往的研究 [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] ，进入高原8周以后，随着官兵对高原环境的习服、对恶劣环境和地形地貌的熟悉，以及身体免疫机能的适应，无论是训练伤还是各种功能疾病患病率均有所降低。但是，本研究统计发现，自第6周开始，诊治伤病员反而呈现上升趋势，至第13周达到高峰，高原反应伤病员也在第12周和第13周达到8人、54人。这些现象明显与既往研究不符，是不是统计误差甚至错误研究呢？本研究进一步调查发现，原因有两方面： ①在这一特定时间段，进驻部队基本分成两个阶段，即6周前(7月24日)和之后。前一阶段都是原本驻藏部队或者正在高原训练部队，他们基本已经习服高原环境，常年藏区高原驻扎，也对形势有一定心理承受能力，所以伤病员率及高原反应都比较少；而6周后陆续进驻高原的部队都是内陆部队，普遍经过长途跋涉，人员疲惫，任务重、时间紧，没有经过对高原环境很好的习服阶段，入驻后直接上马高强度军事作业，所以短时间内伤病员率居高不下，违反一般高原驻训疾病患病规律。 ②在这一特定时间段，当地历经夏、秋和冬季，季节变换快，每天气候变化也比较快。在对峙事件发生时，正直夏季，与内陆季节相似，官兵入驻后无需特殊后勤准备，一般能够很快适应。但随着进入8、9月份，在内陆还是炎热的“秋老虎”时，当地气候已经开始进入短暂秋季和漫长的冬季，由于后勤准备不充分，困难思想不足，导致高寒地区呼吸疾病、高原反应等疾病高发，增加了伤病患率。