DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 文献综述 库存管理理论的发展始于上世纪50年代。国外研究中，H.F. Dickie将经济学家Pareto提出的“次要多数、关键少数”理论应用于库存管理，称为ABC分类法，并且提出严格控制价值高品种少的物质，而对价值低品种多的物品进行简单控制的著名观点。国内对于物料分类方法研究方面，马士华等人根据经济批量模型计算得出最优订货量和最优订货周期。熊正平、黄君麟采用ABC分类法，借助物料品种和资金的占比对不同类别的物料采取不同的管理措施。李晋等人主要是在考虑某些特定的条件下，对需求随机型的库存订货模型问题进行了研究。 早期的库存控制模型通常只是在需求确定的前提下考虑单一品种的产品的库存控制。随着社会经济的发展，许多学者开始对多品种库存系统的订货决策问题进行研究。国外研究中，Pirkul，H.等(1985) [ 1 ] ，Bretthauer等(1994) [ 2 ] ，Lee (1995) [ 3 ] 以及Güder，F.等(1995) [ 4 ] 提出了单种资源约束下的多物品库存模型；Güder，F.和Zydiak (1999)，Haksever，C.和Moussourakis，J. (2005)等对多项资源约束条件下的多物品库存模型给出了相应的启发式算法 [ 5 ] 。近年来，多物品联合订购问题得到进一步发展，Li (2004)将之前学者研究的单销售商的多物品联合订购，拓宽推广到多销售商的多物品订购问题，并且提出一种新的针对解决多销售商问题的启发式算法。Variaktarakis (2000)则建立了在有限资金约束下的多物品Newsboy模型，提出一个线性时间复杂度的最优算法，同时还证明了可以利用动态规划法对带有离散分布需求的问题进行求解计算。国内研究中，董云庭等(1995)应用启发式算法对多品种联合订购策略进行了求解并与单独补充策略做了对比 [ 6 ] 。徐长静(2006)等主要研究了逆向物流中货物的订货量跟订货周期以及货物自身的回收率、修复率等因素之间的关系 [ 7 ] 。李芝梅(2008)在不允许缺货并且需求稳定的前提下，给出了零售商和销售商在定周期策略下进行联合订购的库存模型 [ 8 ] 。 通过对以往研究的归纳整理，可以看出，在以往对提前期的研究中多集中在对企业成本的控制、单一产品的库存控制等，对于多物品联合订货的情况下如何确定订货提前期研究不够深入；其次，对于多物品联合订货模型，以提前期为决策变量的研究也不是很多，因此，本文考虑以成本最低为前提，通过计算产品的订货提前期来对多物品联合订货进行相关研究。
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user: 5. 总结 对于企业而言，确定合适的订货周期进行订货能够在很大的程度上控制库存成本，通过建立以库存成本为因变量的模型进行推导计算，确定在总成本最小时各产品的最优订货周期和订货批量。本文以订货周期为随机变量，提出建立多品种分组联合订货模型。结合企业现有库存分类方法，改善其当前所有物品使用同一订货周期进行统一订货的现状。使用Matlab对建立的基于订货周期的多品种订货模型进行求解，根据求解结果将不同物品按照订货周期进行分组联合订货，降低企业面临高额库存成本的风险，提升企业资金活力及库存周转能力。
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user: 摘 要 目的：观察克霉唑栓配合复方黄松洗液治疗外阴阴道假丝酵母菌察的疗效。方法：135例在校女大学生外阴阴道假丝酵母菌病患者，给予克霉唑栓配合复方黄松洗液治疗，观察其效果。结果：135例患者中治愈95例，占70.37%；好转33例，占24.44%；无效7例，占5.19%。总有效率94.81%。结论：克霉唑栓配合复方黄松洗液治疗外阴阴道假丝酵母菌病疗效显著，经济实用。 关键词 :女大学生，克霉唑栓，复方黄松洗液，外阴道假丝酵母菌病 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)，是由假丝酵母菌感染引起的常见外阴阴道炎症，国外资料显示75%妇女一生中至少患过1次此病，45%妇女经历过2次或以上的发病 [ 1 ] 。该病诱因较为广泛，常见的诱因有：长期应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗等，胃肠道假丝酵母菌污染阴道、穿紧身化纤内裤及肥胖使局部温度与湿度增加，也是发病的影响因素。临床治疗药物较多，但病情易反复发作，迁延不愈，疗效欠佳 [ 2 ] 。本研究采用复方黄松洗液灌洗配合克霉唑栓治疗阴道假丝酵母菌病，观察患者的治愈情况，并随访评估患者治疗后三个月，取得较好效果，现报告如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 病例资料 135例均来自本科室2015年1月~2018年11月门诊就诊患者，135例患者均为在校女大学生(包括研究生)，未婚有性生活史130例，已婚未育5例。其中人工流产史3例、药物流产史5例，年龄18~25 (21.67 ± 1.73)岁。病程1~24 (9.10 ± 3.02)个月。所有患者均排除妊娠及哺乳、糖尿病以及正在使用免疫抑制剂。根据第九版《妇产科学》VVC评分标准，轻度30例，中度103例，重度2例。本研究已向患者履行过知情告知义务，并取得知情同意。 2.2. 纳入标准 依据第九版《妇产科学》所有患者存在阴道炎典型症状，且符合外阴阴道假丝酵母菌病的临床诊断标准。排除标准：排除妊娠以及哺乳、糖尿病、正在使用免疫抑制剂患者、过敏体质患者。 2.3. 治疗方法 本方法采用1.5%复方黄松洗液阴道灌洗配合克霉唑栓纳阴治疗方案。具体方法：135例均为门诊治疗，于月经干净后第三天到本院妇科门诊治疗，予复方黄松洗液(广西源安堂药业有限公司 国药准字Z20026294) 15毫升加温开水至1000毫升冲洗外阴、阴道后，将克霉唑栓(0.15克)一枚(广州白云山制药股份有限公司白云山山何济公制药厂国准药字H44023467)纳入阴道深部，每日一次，连用7日。连续治疗3个月经周期为一个治疗周期。治疗期间禁止性生活、盆浴、游泳等。 2.4. 疗效判定标准 一个治疗周期结束后停药，连续观察3个月经周期后评价(总时间为6个月)。评价方法：根据临床症状以及阴道分泌物(0.9%氯化钠溶液湿片法)查找假丝酵母菌，阴道分泌物找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝为阳性。判定标准：1) 治愈：外阴、阴道症状消失，阴道分泌物检查连续3次阴性；2) 好转：外阴、阴道症状减轻，阴道分泌物检查2次阴性，1次阳性；3) 无效：外阴、阴道症状无明显改善，阴道分泌物检查2次及2次以上阳性。有效率=治愈率+好转率。
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user: 3. 结果 135例外阴阴道假丝酵母菌病患者治疗有效率94.81% (128/135)。治愈率70.37% (95/135)；好转率24.44% (33/135)；无效5.19% (7/135)。7例无效患者均为中度~重度VVC，其中4例为复发性VVC，2例合并细菌性阴道病。
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user: 4. 讨论 女性生殖道感染，依病原菌不同可分为滴虫性阴道炎、阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病。三种阴道炎以阴道假丝酵母菌病最多见，主要见于20~49岁年龄段女性 [ 3 ] 。80%~90%病原体为白假丝酵母菌，白假丝酵母菌为机会致病菌，10%~20%非孕妇女阴道中含有此菌。一般在全身或阴道局部细胞免疫力下降、假丝酵母大量繁殖，才出现症状。临床上主要表现为外阴阴道瘙痒、白带增多等，且发病率、复发率较高 [ 4 ] 。症状严重患者可有坐立不安、外阴灼热痛、性交痛以及排尿痛，阴道分泌物的特征为白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样。常见的诱因有应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂、应用含高剂量雌激素的避孕药、穿紧身化纤内裤及肥胖等。本研究患者均为在校女大学生，均是由于各种原因引起的菌群失调，多数是由于外阴瘙痒而羞于就医，自行到药店买药，引起过度冲洗阴道，或过度使用抗生素，从而破坏阴道微生态环境，菌群失调，从而导致外阴阴道假丝酵母菌病反复发作。 本病的治疗方法是消除诱因，根据患者情况选择局部或全身抗真菌药物，以局部用药为主。复方黄松洗液的主要成分有地肤子、千里光、黄柏、岗松油、大叶桉油、满山香油、蛇床子油，其药理作用是对致病微生物具有广谱杀灭作用，主要功效：清热燥湿，祛风止痒。克霉唑栓系广谱抗真菌药，对多种真菌，尤其是白色念珠菌有抗菌作用，其作用机制是抑制真菌细胞膜的合成，以及影响其代谢过程。两种药品配合，抗菌和清热燥湿，达到良好治疗的效果。本研究治疗有效128例，无效7例(其中中度6例，重度1例)，总有效率94.81%。复方黄松洗液配合克霉唑栓治疗外阴阴道假丝酵母菌病，经济、方便、安全有效，值得推广。 外阴阴道假丝酵母菌病属于条件致病菌，虽然部分女性的阴道中可寄生此菌，但并不一定会引起明显症状。对于此病的防治，除了坚持定期巩固治疗外，还要进行有效预防及定期随访，如在巩固治疗期内避免性生活，或者采用避孕套以预防性交传染；对多次复发者，考虑对其性伴侣进行念珠菌龟头检查，必要时可同时给予治疗。对于重度以及复发性VVC患者，可同时口服抗真菌，以及细菌培养以及药敏试验，但是因我院条件有限，无法坚持，这也是本研究中，治愈率低的主要原因。
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user: 摘 要 等离激元因具有超衍射极限汇聚、高近场增强等特性，因此被广泛应用于传感、光伏、光催化和光电探测等研究领域。超快光辐照金属纳米结构形成的超快等离激元场不仅拥有传统等离激元特性，还具有了极小时间尺度特性，为人们在飞秒、纳米尺度探寻与操控光与物质的相互作用提供了一条有效途径。由于等离激元场的动力学演化过程直接影响到等离激元传感、探测等器件的性能以及光催化效果，因此对等离激元场动力学演化的直接近场表征将有助于人们从微观尺度探寻和揭示等离激元与物质的相互作用过程，对于设计和优化等离激元纳米光电器件等具有重要意义。本文综述了利用ITR-PEEM对等离激元场动力学演化的高时空分辨近场表征的研究进展。 关键词 :干涉时间分辨–光辐射电子显微术，超快等离激元，等离激元动力学演化，去相位时间 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 等离激元(surface plasmons， SPs)，包括传导型表面等离极化激元(surface plasmon polaritons， SPPs)和非传导型局域等离激元(Localized surface plasmons， LSPs)，因其具有超衍射极限汇聚、极高的近场增强效应和新颖的色散特性 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] ，在表面增强拉曼散射、传感和辅助光化学反应等应用领域有巨大的潜在价值 [ 6 ] [ 7 ] ，已成为纳米光子学领域的一大热点。近年来，随着超快激光技术的不断发展，利用飞秒激光辐照纳米结构产生的超快等离激元场，使人们能够在飞秒、纳米尺度操控光与物质的相互作用，并实现超快光的超衍射极限聚焦，为超高速通讯器件和超快纳米等离激元芯片等打下了坚实的基础 [ 8 ]。为了能够推优化并进一步扩展超快等离激元在各个领域的实际应用，首要任务就是对等离激元的物理本质有充分的理解。其中，很重要的一个方面就是对其时空演化过程进行准确的表征。 Heilweil和Hochstrasser论证了均匀线宽和去相位时间之间存在如下关系 [ 9 ] ： ν = h 2 π T 2 (1) 其中，h为普朗克常数， T 2 为去相位时间， ν 为均匀线宽。该工作成功将去相位时间的概念引入等离激元领域，并且利用去相位时间就能够反映等离激元的寿命。以往研究常采用表征大量纳米结构样品远场光谱(如散射谱或消光谱)谱线宽度的方式，推算出样品所支持的等离激元的去相位时间 [ 10 ]。由于等离激元去相位时间与该模式对应的品质因子直接相关，因此通过测量线宽的手段来表征等离激元去相位时间在生物探测与传感领域被广泛采用 [ 11 ]。同时这些研究对于人们认识、理解和利用SPs也起到了巨大的推动作用 [ 12 ]。 然而，由于制备出的每个独立样品在形貌、尺寸、缺欠程度等方面都会存在一定程度上的差异，进而会使得每个样品的光学响应存在一定偏差。因此这种测量大体量样品集体光学响应的方式不可避免地会导致谱线的非均匀展宽 [ 13 ]。这就使得此种方式获得的去相位时间与真实的纳米结构的相位时间之间存在差异。此外，此种方式仅能获得对应模式的去相位时间而无法给出等离激元的时间演化信息。 随着科学技术的发展，人们开始对极小时空尺度上表征SPs的动力学演化产生了迫切的需求。2005年，Petek等人创新性地将干涉时间分辨光辐射电子显微术(interference time resolved photoemission electron microscopy， ITR-PEEM)应用于SPs的动力学演化研究中 [ 14 ]。由于ITR信号来自于两束光分别激发的SPs的干涉叠加，因此ITR信号中包含了SPs动力学演化的原始信息。此外，得益于PEEM的高空间分辨能力(带有像差校正功能的PEEM的空间分辨率已经可达到2 nm以下)，使得人们利用ITR-PEEM技术能够在极小的时空尺度上研究SPs的动力学演化过程。目前，利用ITR-PEEM技术表征SPs的动力学演化成为了人们的研究热点，受到了人们的广泛关注 [ 15 ]。目前，对于等离激元近场进行表征的手段十分丰富，如扫描近场光学显微镜，电子能量损耗显微镜，阴极射线显微镜等。与以往探测手段相比，PEEM具有其自身的特点：由于其工作机制为光激发–电子探测，因此在获得高空间近场分辨的同时，可以保留物质态密度和等离激元自身的一些关键信息 [ 6 ]。同时，这种电子成像方式也使得PEEM能够对一些无辐射的等离激元暗模式进行直接的成像 [ 16 ]。此外，光激发方式使得PEEM能够兼容如马赫曾德干涉仪等装置，使其具有超快时间分辨能力(ITR-PEEM)，并且可以实现全视场数据的同时提取，在加快了实验数据提取速度的同时，也保证了获取空间演化信息的准确性。PEEM与以往探测工具相互补充，已经成为了人们研究等离激元的有力工具。本文首先介绍了等离激元动力学演化所涉及的基本物理过程以及适用于ITR-PEEM方法获得等离激元去相位时间的物理模型，然后综述了利用ITR-PEEM手段表征单一纳米结构以及耦合纳米结构中等离激元动力学演化的研究进展，最后展望了利用ITR-PEEM进行等离激元动力学演化表征研究的发展前景。
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user: 4. 结束语 本文介绍了单模式和多模式情况下的等离激元动力学相关高时空近场表征研究的进展，从单模式等离激元动力学演化入手，到多模式耦合等离激元场动力学演化的表征研究。通过引入改变纳米结构的尺寸进而引入迟滞效应，设计新颖的纳米结构实现LSP-LSP或LSP-SPP之间的耦合，能够有效延长等离激元的去相位时间，从而提高近场增强强度。等离激元的近场光学特性与纳米结构的尺寸、形状和周围的介电环境有关，利用这些参数可以有效实现对等离激元动力学演化的有效调控，例如通过调节阵列参数来改变两种等离激元模式之间的耦合强度，从而控制去相位时间。当然，目前对于等离激元动力学的调控程度仍需进一步加强。并且，随着对等离激元动力学研究的深入，人们有望进一步深入揭示等离激元与物质内部电子的相互作用过程和机制，为等离激元在超快光开关、超快光子芯片、超快电子源等领域的广泛应用奠定基础。
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user: 摘 要 充分了解植物资源本底对自然保护区或地质公园的科学保护和合理持续开发利用十分重要，然而迄今为止，我国很少对地质公园的植物多样性开展全面调查。地处湘、鄂、渝三省市交界地湖南省龙山县境内的乌龙山国家地质公园成立于2009年，是武陵山脉的重要组成部分和我国南方裸露型岩溶地区的典型代表，地理位置十分特殊，生境多样而特殊，植被良好，但植物种类构成和多样性未知。2012年~2015年间，通过对湘西北乌龙山国家地质公园的植物资源开展了系统调查，共采集标本约3000号，7000份。经系统鉴定发现，该地质公园共有野生种子植物144科572属1256种，其中裸子植物5科8属13种，被子植物139科564属1243种。在科、属不同的水平上对乌龙山国家地质公园种子植物区系特征进一步分析表明：园区内温带性种类略占优势，同时深受热带植物区系的影响，表现出温带、热带混杂，并由温带向热带过渡的趋势。此外，乌龙山国家地质公园具有一定的石灰岩特性，与本地的石灰岩区联系紧密；园区内珍稀濒危及国家重点保护植物比较丰富，共有59种，隶属于26科，44属；乌龙山国家地质公园的药用植物、观赏植物、油脂植物等野生资源植物丰富，很多种类具有良好的开发利用前景，但当前应注意加强保护，并提出了几点保护相关建议。 关键词 :乌龙山国家地质公园，喀斯特地貌，植物多样性，种子植物区系，珍稀濒危植物，保护利用 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 生物多样性是生命系统的基本特征和人类社会发展的物质基础，必须得到有效保护。受人类活动及全球气候变化的影响，生物多样性的维系受到严重威胁，因此，生物多样性保护已成为国际社会关注的热点 [ 1 ] 。植物是生物多样性的核心组成部分，尽管植物系统进化研究成为热点，成果不断涌现，但全球范围内的植物资源基本状况还远未弄清，本底调查远未结束，并正由全国范围逐步转移到重点、薄弱区域以及市县等更小单位展开。植物区系(Flora)的研究是植物多样性研究的重要组成部分 [ 2 ] ，是指一定区域内植物种类的总和，是植物界发生过程中自然形成的集合，在一定自然地理环境长期发展和演化的结果 [ 3 ] 。石灰岩地区属于相对封闭的水文系统，基质不易保水、不形成地表径流，易干旱；温差变幅较大。石灰岩地区具有上述诸多特殊的生境条件，为不同类型植物的繁衍、分化提供了若干小生境，从而造就了石灰岩地区植物区系的特殊性 [ 4 ] [ 5 ] ，因此也受到了广泛关注。 国家地质公园生境特殊，可能孕育着若干未曾发现的新物种或新型适应机制。然而，我们对地质公园生物多样性的关注太少，尤其是植物多样性。全国绝大部分国家地质公园还无完整的植物多样性本底资料，因此很难对地质公园的植物多样性进行有效保护、合理利用和科普教育。此外，地质公园生境具有复杂性、多样性、破碎化和脆弱性，且常受到人为破坏，园内植被一旦被破坏将很难恢复。因此，当前我国地质公园的植物多样性研究及保护是一个相对薄弱而又十分重要的环节，亟需重视。 综上所述，为了更好地建设和保护地质公园特别是石灰岩生境的国家级地质公园，应尽快优先全面开展植物本底调查，积极开展相关多样性研究工作，为地质公园的可持续保护和资源合理利用提供科学指导。
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user: 2. 研究区域概况 乌龙山国家地质公园为我国第五批国家地质公园之一，成立于2009年，是我国南方裸露型岩溶地区的典型代表。乌龙山国家地质公园地处湖南湘西少数民族聚居区的龙山县境内，为湘、鄂、渝三省市交界处，属云贵高原东北边缘的武陵山腹地中低山区，地理位置十分特殊。乌龙山国家地质公园为武陵山脉的重要组成部分，海拔220~1423 m，面积 406 km 2 ，包括建成的乌龙山园区、洛塔园区、以及正在筹建的八面山台地、酉水河景区，其中洛塔园区为湖南省省级自然保护区。乌龙山国家地质公园地处亚热带气候区，公园区域年平均温度15.8℃，年平均降雨量1400 mm以上，空气湿度在50%以上，气候温和，雨量充沛 [ 6 ] 。植物区系划区属华中植物区中的川鄂湘亚区 [ 7 ] ，属我国中部东西、南北过渡的区域，位于中国特有属以西南为中心向各方向散布的西南–华中–华东路线上，同时也处于我国种子植物从西南部向东部迁移的路线上 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] ，是中国特有属的8个多度中心之一“三峡中心”——中国特有属最丰富集中地区的重要组成部分 [ 10 ] ，地理位置极为特殊。园区地形地貌极为复杂多样，拥有溶洞、石林、孤峰、天生桥等八类岩溶地貌类型，以及溶丘、洼地、干谷、盲谷等11种岩溶形态特征，为各类特殊植物种类提供了良好的栖息之地。乌龙山国家地质公园属于我国中亚热带常绿阔叶林保存较好的区域，低海拔一般为常绿阔叶林，海拔较高的地区为常绿落叶阔叶混交林。该地生物多样性丰富，植物种类特殊，如有第四纪冰期后幸存衍生至今的国家一级保护植物3株千年古水杉。因地处三省市边界落后地区，地质地貌和小生境复杂，多处植被保持良好，极可能孕育着更多的特殊植物、甚至新物种。然而，乌龙山国家地质公园刚获批不久，还没有系统开展过植物本底调查，目前管理局也无专业科技人员，从历史标本采集来看，该区域也鲜有植物学家涉足。加上园区所属龙山县为全国贫困县之一，经济和交通落后；农村主要以木材为生火能源；当地居民环境保护意识有待加强，管理困难，导致滥牧、滥伐现象时常发生，一些植被严重破坏，因此，尽快对该园区的植物资源开展全面调查，对其植物多样性进行系统研究和积极保护，显得十分迫切而重要。
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user: 3. 研究方法 1) 前期准备：文献调查、实地访问初步了解地质公园情况。 2) 实地植物调查、标本采集和分类鉴定。于2012年4月开始，采用踏查法，选取不同生境、不同植被类型的核心地段，每年选取春、夏、秋、冬不同季节开展至少4次种子植物调查，连续调查3年，以免疏漏。以乌龙山地质公园的乌龙山园区(火岩、桂塘、桃子、大小穴洞、召市、洞坎等)、洛塔园区(五虎赶六羊石林、溪沟石林、九瀑溪、猛西等)、八面山台地(杯子岩、自生桥等)、酉水河的洗车河流域(捞车河、洗耳等)为重点调查范围，适当兼顾周边植物资源较为丰富的大安乡(药厂、五马村等)、乌鸦乡(清坪、光辉等)。采集凭证标本，每一采集号至少4份。对同一种植物要充分考虑适当的标本采集间隔距离及居群多样性，记录物种生物学性状及采集地点的GPS相关信息，并对每个物种拍摄野生照片作为虚拟标本和辅助鉴定依据。依据《中国植物志》(在线版：http://frps.iplant.cn/)及Flora of China (http://www.efloras.org)、《湖南植物志》 [ 11 ] [ 12 ] 、周边省份的植物志等权威分类学专著及最新参考文献，结合野外拍摄照片对植物标本展开鉴定。 关于疑难种、近似种、种内多样性丰富种和新分类群等进行标本比较考证，借助国内专科、专属行家鉴定，必要时开展形态学、细胞学、分子生物学等方面的比较研究，保证分类的科学性和准确性。 3) 植物区系分析。①区系组成分析：在植物种类统计基础上，分析物种组成状况，计算综合系数，探讨其与相比较地区植物区系的物种丰富度 [ 13 ] 。②地理成分分析：依据吴征镒和李锡文对种子植物划分的分布区类型，从科、属分别统计相比较地区的相似性系数，探讨相比较地区植物区系性质及组成 [ 13 ] [ 14 ] 。避免植物区系分析中常犯的一些错误 [ 15 ] 。③特有、残遗成分分析：统计地质公园的特有成分(中国特有、华中特有、武陵山特有)、残遗成分、单种属/科、寡种属/科等。 4) 珍稀濒危植物及重要植物资源的多样性研究。珍稀濒危植物的确定依据《国家重点保护野生植物名录》第一批 [ 16 ] 和第二批(修订版http://www.plant.csdb.cn/protectlist)、《中国红色物种名录》 [ 17 ] 等资料，以往未被评估的个别种类参考International Union for Conservation of Nature (IUCN： https://www.iucnredlist.org/)的标准进行评价。资源植物的分类参考《中国资源植物》 [ 18 ] 、《中国景观植物》 [ 19 ] 、《湖南药物志》 [ 20 ] 等。
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user: 5. 结论与讨论 乌龙山国家地质公园物种多样性丰富，截至目前，本区共有种子植物1256种，572属，144科，分别占全国植物的4.3%、18.4%、57.8%；占湖南种子植物的25.8%、43.7%、68.6%。综合科、属水平的地理成分可知，本区地理成分较为复杂，联系广泛，温带性质略占优势，同时深受热带植物区系影响，表现出温带–热带混杂，有由温带向热带过渡的趋势，这可能和本区复杂的地势地貌，特殊的地理位置，优越的气候环境相关，使得东西南北植物在此汇聚，物种多样性和区系成分丰富。本区单、寡种属的比例之高，一方面说明该区系植物物种构成多样性高，另一方面也反映出地质公园生境特殊，岩溶生境由于土壤贫瘠、干旱等特殊性质，具有很高的环境选择性，不能为多数植物所适应，在一定程度上抑制了属内种的繁衍和分化，具有更高的保护价值。本区有较多的古老、孑遗类群，如水杉Metasequoia glyptostroboides、红豆杉Taxus wallichiana var. chinensis等，这些都是起源白垩纪、侏罗纪或三叠纪的活化石，可能是因为本区是第四纪冰川的避难所，使得第三纪孑遗植物得以保存。另外，特有现象较为显著，有中国特有属23个，其中华中特有属4个，无本区特有属，中国特有种606种，占本区除世界广布种外剩余总种数的49.1%，居本区种的所有分布型之首。其中华中特有种75种，武陵山特有种9种，无本区特有种。一方面因为水热丰富、气候适宜等优越的地理气候条件，使得该区植被保存完好，地理位置特殊，地势地形复杂、独特，特有现象显著，另一方面，由于本区属于东西南北植物汇聚渗透之处，且本区所占范围非常有限，所以并未发展出本区特有属和特有种。乌龙山的综合系数并不是很高，远低于神农架、小溪。喀斯特地区的综合系数普遍较非喀斯特地区的低，在所比较的喀斯特地貌中，乌龙山的综合系数最高。另外，几个喀斯特地区的种属比也相对较低。这很有可能是受特殊岩溶生境的影响。相似性分析表明，几个相比较区域间乌龙山与德夯之间的亲缘关系最近，石灰岩地区之间的相似性系数较其与非石灰岩之间的高。说明石灰岩区系服从一般的植物地理分布规律，但又具其本身的特点。 综上区系特征表明，乌龙山国家地质公园是武陵山和华中区系的重要组成部分。本区种子植物区系科、属、种的地理成分分析结果基本与武陵山种子植物区系相吻合。本区北温带、东亚区系比较集中，古老、孑遗成分明显等性质符合华中区系的典型特征。综合系数和相似性分析均表明本区与华中其它岩溶区系联系紧密，为华中岩溶区系的典型代表。 乌龙山国家地质公园珍稀濒危及国家重点保护植物丰富，这些珍稀濒危植物因其重要的经济价值被滥采乱伐或其它人类活动，而导致其生境破坏等种种原因，生存严重受到威胁，亟待保护。 乌龙山国家地质公园植物资源丰富，这些资源植物蕴藏着巨大的开发潜力，很多植物具有良好的开发前景，应在不破坏资源的情况下，注意资源的合理开发和利用。
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user: 摘 要 目的：探讨全程营养管理配合支持性心理干预对食管癌化疗患者营养指标、负性情绪及不良反应的影响。方法：选择我院2016年9月至2018年8月收治的70例食管癌化疗患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组35例和观察组35例，对照组给予常规护理，观察组在常规护理基础上进行全程营养管理配合支持性心理干预治疗，比较两组患者干预前后体质量、血清清蛋白(ALb)、转铁蛋白(TF)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞数(LYM)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和不良反应变化情况。结果：1) 干预后，观察组体质量、ALb、TF、Hb、LYM水平均高于对照组(P < 0.05)；2) 干预后，观察组SAS、SDS评分均显著低于对照组(P < 0.05)；3) 干预后，观察组不良反应发生率显著低于对照组(P < 0.05)。结论：全程营养管理配合支持性心理干预治疗可以较好地改善食管癌患者的体质量、ALb、TF、Hb等营养指标，同时缓解其焦虑抑郁等负性情绪，并减少治疗中的相关副反应。 关键词 :营养管理，支持性心理干预，食管癌，营养指标，负性情绪 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 食管癌是我国乃至全世界常见的一种原发于下咽至胃部食管粘膜上皮部位的消化道恶性肿瘤 [ 1 ] ，有报道显示，我国食管癌的发病人数超过了全球发病总人数的二分之一，是全球该病发病率最高的国家，并且依然呈现上升趋势 [ 2 ] [ 3 ] 。国内研究表明，食管癌住院患者营养不足及营养风险发生率较高，这与食管癌病症特点及治疗手段有关。营养不良会引起许多化疗过程并发症及增加患者死亡率，从而使患者对治疗的耐受性及反应有所下降。因此改善食管癌患者营养指标对帮助提高患者身体素质、缩短治疗周期、改善治疗效果有着异常重要的意义 [ 4 ] 。同时，由于担心病情的恶化及复发，食管癌患者的心理长期处于高度应急状态，极易出现焦虑、恐惧和抑郁情绪，需要适当的心理干预来改善患者的心理状态和行为方式。支持性心理干预采用诸如建议、劝告和鼓励等方式来对心理受损的患者进行治疗，以调节其负性情绪，增强生存信念 [ 5 ] 。朱丽丽 [ 6 ] 等报道称，适当的心理护理可以提高患者总体健康状况及生存质量。目前全程营养管理配合支持性心理干预的治疗研究并不多，因此，本次研究重点在将营养管理和支持性心理干预联合起来对食管癌患者进行综合全面护理，观察其对患者营养指标、负性情绪及不良反应缓解效果的影响。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选择我院2016年9月至2018年8月收治的73例食管癌化疗患者为研究对象。其中，纳入标准：1) 根据病理学特征确诊为食管鳞状细胞癌 [ 7 ] ；2) 符合放化疗治疗适应证，并行同步放化疗；3) 体质量较前均有下降；4) 患者及其家属均同意参加本次实验。排除标准：1) 严重营养不良者；2) 过敏；3) 严重肝、肾功能不全者；4) 患者及家属不同意参与。其中3例患者根据排除标准剔除后，剩余70例患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组均35例。对照组男20例，女15例，年龄45~75岁，平均年龄(59.03 ± 7.24)岁，食管癌病程6~18年，平均病程(11.67 ± 2.91)年；观察组男22例，女13例，年龄46~73岁，平均年龄(61.75 ± 6.96)岁，食管癌病程7~18年，平均病程(12.08 ± 2.84)年。两组患者一般资料的匹配性较好(P > 0.05)。 2.2. 方法 对照组采取常规护理，包括常规饮食护理和心理护理，如鼓励病人合理膳食，均衡营养、向病人发放食管癌健康教育手册、鼓励病人进行合理的情绪宣泄等。观察组在对照组的基础上进行全程营养管理配合支持性心理干预，1) 营养管理具体措施如下，观察组患者均接受营养管理，包括经口营养和静脉营养。① 由于多数食管癌患者术前即存在不同程度营养不良，而营养不良会使其免疫功能减退、组织愈合能力下降 [ 8 ] ，因此应根据患者身体情况及食物营养含量合理制定患者饮食，经口营养具有方便、经济、安全且更符合生理状态的优势，摄入低脂肪、高蛋白、高维生素的易消化软食或半流食物，如牛肉、鱼肉、水产类、鸡蛋等，合理搭配膳食，注意饮食多样化，以达到各种营养物质均衡摄取，提高机体免疫力。② 对于部分胃肠道功能明显受损，营养物质消化、吸收能力较差的患者，静脉营养可作为经口营养的补充，静脉营养为患者每天注射30 kcal/kg的营养液2.5 L，营养液主要成分为葡萄糖(20%)、脂肪乳(10%)、氨基酸、电解质等营养物质。2) 支持性心理干预：① 多方面采集患者基本资料，包括家庭背景、成长经历、学习经历、经济状况以及社会关系等，积极主动与患者沟通，采取倾听、鼓励的方式与患者交流，取得患者的信任，建立和谐融洽的护患关系。② 将手术前后的相关治疗方法及护理过程详细告知患者及家属，多与家属谈心，告知家庭支持的重要性以充分调动家属从经济及心理等多方面对治疗护理工作进行支持和配合，使患者感受到来自家庭的关心。同时请相关疾病病友以亲身经历说教，增强患者战胜疾病的信心。③ 对患者和家属进行肿瘤方面的医护知识及保养事项的普及宣讲，主要包括提供肿瘤治疗信息、如何防癌控癌，怎样疏导负性情绪，正确的心态面对肿瘤等，指导教育主要以讲座和个别指导的模式进行，每周两次，每次1小时，时间从患者入院后即开始进行。④ 充分了解患者的心理状况和心理需求，如适应需求、同理心需求、安全需求等，根据患者不同的家庭背景、生活经历、社会地位、病情进程等进行针对性的心理支持护理。两组干预时间均为2个月。 2.3. 观察指标 1) 患者干预前、干预2个月后采用全自动生化分析仪(贝克曼LX20)检测血清清蛋白(ALb)、转铁蛋白(TF)、血红蛋白(Hb)，采用全自动血球计数仪(迈瑞BC-1800)检测淋巴细胞数(LYM)的变化情况，并精确测量患者的体质量。2) 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估两组患者干预前后焦虑抑郁水平，SAS、SDS各包括20个项目，均分为1~4个级别，满分80分，累计20个项目的得分乘以1.25得出标准分。SAS评分在50分以上判断为焦虑，SDS评分在50分以上判断为抑郁，评分越高程度越严重。3) 不良反应发生率。 2.4. 统计学分析 用SPSS17.0建立数据库并进行统计学分析，计量资料以 x ¯ ± s 表示，组间比较进行独立样本t检验，组内比较进行配对t检验，计数资料采用卡方检验，P < 0.05则差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 两组患者治疗前后营养指标的比较 干预前，观察组体质量、ALb、TF、Hb、LYM水平与对照组均无显著差异(P > 0.05)；干预后，观察组体质量稳定(P < 0.05)，对照组体质量下降明显，两组体质量变化差值相比具有显著性差异(P < 0.05)。干预后观察组ALb、TF、Hb、LYM指标均显著高于对照组(P < 0.05)。详见表1。 Table 1 Comparison of nutritional indicators before and after treatment between the two groups ( x ¯ ± s 组别 例数 体质量(kg) ALb (g/L) TF (g/L) Hb (g/L) LYM (×10 9 /L) 观察组 35 干预前 62.33 ± 4.27 35.41 ± 2.51 2.21 ± 1.14 130.62 ± 1.61 2.76 ± 0.69 干预后 60.24 ± 4.76 34.27 ± 2.35 2.77 ± 1.05 * 122.43 ± 2.49 * 1.97 ± 1.48 * 对照组 35 干预前 62.85 ± 3.48 35.67 ± 1.97 2.29 ± 1.18 131.74 ± 1.04 2.82 ± 1.37 干预后 58.41 ± 2.28 *# 31.77 ± 2.35 *# 1.41 ± 1.29 *# 120.61 ± 1.48 *# 1.35 ± 0.76 *# 表1. 两组患者治疗前后营养指标的比较( x ¯ ± s ) 注：与本组治疗前相比 * P < 0.05；两组间比较，差异有显著性 # P < 0.05。 3.2. 两组干预前后SAS、SDS评分比较 干预前，观察组SAS、SDS评分与对照组均无显著差异(P > 0.05)；干预后，观察组SAS、SDS评分均显著低于对照组(P < 0.05)。干预前后观察组组内评分差值均具有显著性意义(P < 0.05)。详见表2。 Table 2 Comparison of SAS， SDS scores before and after intervention between the two groups ( x ¯ ± s ， score 指标 组别 例数 干预前 干预后 t P SAS 观察组 35 60.05 ± 3.41 52.46 ± 2.57 10.516 < 0.05 对照组 35 60.22 ± 3.28 57.91 ± 3.47 2.862 > 0.05 t 0.213 7.467 P >0.05 <0.05 SDS 观察组 35 59.55 ± 2.79 52.64 ± 3.29 9.477 <0.05 对照组 35 59.26 ± 3.11 57.95 ± 2.88 1.829 > 0.05 t 0.411 7.185 P >0.05 <0.05 表2. 两组干预前后SAS、SDS评分比较( x ¯ ± s ，分) 3.3. 两组干预后不良反应发生率比较 护理干预后，观察组食欲不振、精神萎靡、疲倦、恶心呕吐、皮肤反应、口腔黏膜等不良反应发生率包明显低于对照组，差异具备统计学意义(P < 0.05)，详见表3。 Table 3 Incidence of adverse reactions after intervention between the two groups (% 组别 例数 食欲不振 精神萎靡 疲倦 恶心呕吐 皮肤反应 口腔黏膜 观察组 35 3 (8.57) 4 (11.43) 3 (8.57) 7 (20.00) 5 (14.29) 6 (17.14) 对照组 35 15 (42.86) 16 (45.71) 23 (65.71) 16 (45.71) 19 (54.29) 18 (51.43) χ 2 10.769 8.470 22.089 5.245 12.428 9.130 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 表3. 两组干预后不良反应发生率比较(%)
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user: 4. 讨论 食管癌是一种常见的临床疾病，对患者的身体健康及生活质量危害极大，近年来，随着人们饮食习惯及作息方式的不断变化，该病的发病率逐渐呈现阶梯式上升态势 [ 8 ] 。由于癌细胞对机体能量的巨大消耗、食管癌特有的机械性梗阻以及对疾病的畏惧心理，食管癌患者在入院前及放化疗前后普遍存在营养不良，焦虑抑郁心理，此时患者急需合理的营养管理及精心细致的心理护理，以维持其机体正常代谢，促进生理心理功能恢复 [ 2 ] [ 9 ] [ 10 ] 。 本次研究对食管癌化疗患者进行全程营养管理配合支持性心理干预，取得了较好的效果。通常接受放化疗的食管癌患者由于放化疗周期长、常伴有食欲不振、恶心等副反应，导致营养摄取量进一步下降，从而加重营养不良的症状，部分患者甚至因为营养不良导致其他并发症，影响了治疗的进程 [ 11 ] [ 12 ] 。丛明华等 [ 13 ] 研究显示，对患者进行系统化的营养干预可以减缓放射性食管粘膜损伤，促进其修复，从而降低了食管炎发病率，而后者是放化疗最常见的严重并发症之一。本次研究显示，观察组干预后营养状况均显著高于对照组，与李燕等 [ 10 ] 研究一致。分析其原因：全程营养管理可以将治疗过程中的营养干预规范化及个性化，根据患者的不同营养风险情况，分析制定每日饮食清单，科学调整患者不同阶段的营养需求量，给予相应的干预措施 [ 14 ] 。同时与该学者不同的是，本研究还实施了支持性心理干预。支持性心理干预主要通过对患者进行心理疏导，以患者的职业、家庭、病情等差异为依据，帮助患者找到产生心理负担的原因，给予充分的情感支持，帮助患者克服心理问题，正确看待疾病与死亡，调节患者心理失衡，使其以积极向上的态度面对生活和疾病 [ 15 ] 。据李春花等 [ 16 ] 报道，有效的综合心理护理干预可以有效减轻患者不良反应，增加患者依从性，提高生活质量。本研究发现干预后观察组对心理问题的改善明显优于对照组，验证了全程营养管理配合支持性心理干预治疗对食管癌化疗患者负性心理具有较好调节作用；此外经过护理干预，观察组不良反应发生率明显低于对照组，说明全程营养管理配合支持性心理干预治疗能够减轻食管癌患者化疗过程中的各种不良反应。 综上所述，全程营养管理配合支持性心理干预治疗可以有效改善食管癌化疗患者的营养不良、心理障碍问题，同时减少了化疗后的不良反应，具有良好的临床应用前景。
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user: 摘 要 卵巢储备功能低下(Diminished ovarian reserve， DOR)所致的不孕症是不孕症范畴的重要组成部分，近年来发病呈现上升趋势，单纯西医治疗效果欠佳，伴一定副作用。金志春教授对卵巢储备功能低下不孕症患者助孕保胎有丰富临床经验，笔者通过跟师学习，整理临床相关病例资料，梳理金志春教授对卵巢储备功能低下不孕症患者的中医病因病机、治疗原则、治疗经验等，运用补肾健脾养血为基本治法，兼以调和气血的中药治疗卵巢储备功能低下不孕症患者，并附验案举隅2例。 关键词 :金志春，卵巢储备功能低下，名医经验，补肾健脾养血，调和气血 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 育龄期妇女卵巢中原始卵泡数量显著减少并伴随质量降低，引起生育能力减退和生殖内分泌功能紊乱，称为卵巢储备功能低下(Diminished ovarian reserve， DOR)。女性抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)仅由窦前和窦状卵泡的颗粒细胞产生，研究表明 [ 1 ] [ 2 ] 超过10 mm较大排前卵泡不产生AMH，血清AMH浓度与卵巢中原始卵泡储量成正比，临床采用AMH可预测女性实际生殖期的剩余长度，AMH水平低下或超声示窦卵泡数 < 5可反应卵巢储备功能低下。DOR很大程度上影响女性生育能力，卵母细胞质量及数量的下降常致女性不孕症的发生 [ 3 ] 。西医对有生育难的DOR女性多采取性激素替代、辅助生殖技术等方式治疗，疗效欠理想并伴一定副作用，对卵巢储备下降趋势难以纠正，辅助生殖技术往往增加患者经济及精神压力。因此，寻求副作用较小、经济，对远期妊娠、保存女性生育力有帮助，增加卵母细胞质量及数量的治疗方法，乃是现今尤其是二胎政策开放后亟待解决的问题。 中医学对于DOR有关症状论述可见“经水早断”、“月经后期”、“闭经”、“不孕”等疾病中，主要为月经失常方面表现，包括月经量减少、闭经、月经周期紊乱等，有时临床上未见明显症状，仅因不孕症就医。治疗上已有悠久的历史沿革，从中医角度对DOR的病因病机、治疗方法进行探索，有其独特的优势。
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user: 2. 病因病机 2.1. 肾脾肝三脏虚损 “肾–天癸–冲任–胞宫轴”协调月经时下，而规律、调和的月经对女性正常受孕至关重要，并影响其生理、心理健康。金志春教授根据临床经验总结，认为DOR所致不孕症多以肾脾肝三脏虚损为主，其中以肾虚为根本病因，脾虚、肝血不足为基本病因。先天肾精不足，卵子量锐减；脾虚气血生化乏源，卵子温煦营养不足从而生长发育欠佳，卵子质下降；肝藏血不足及肝失于疏泄，冲任不调，血海难盈，月经失常，影响卵子的发育与排出，继而影响女性生殖健康。 2.1.1. 肾精不足为卵巢储备功能低下根本病因 肾藏精，主生殖，《素问》曰“女子二七……七七……天癸竭……故形坏而无子也”，肾精化肾气，肾气激发天癸，天癸至与竭同肾气盛与衰息息相关，在外可直接表现女性初潮与绝经的时间，在内可反应生殖能力。若先天肾精不足，肾气不充，难促发天癸，初潮延年；肾精亏耗，天癸早竭，绝经提早。肾气包括肾阴、肾阳，若肾阴不足，经水日久渐竭，月经量减少，久则甚至闭经，正如《医学正传》云:“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸”；若肾阳不足，温煦推动功能欠佳，推动天癸运行无力，“肾–天癸–冲任–胞宫轴”难以正常运行，影响月经，进而影响女性生殖功能。肾精有发挥生殖功能的作用，金志春教授将数量有限的女性生育物质基础——卵子、卵泡，视为先天之精的一种。先天肾精不足，后天之精生成缺乏，卵子耗损有余，温煦营养欠缺，造成卵泡发育欠佳，卵泡量与质的提早下降，甚至排小卵泡 [ 4 ] ，发为本病。临床上多伴随腰膝酸软、耳鸣耳聋、小便频等症状。故肾虚、肾精不足为卵巢储备功能低下的根本病因。 2.1.2. 脾虚、肝血不足为卵巢储备功能低下基本病因 脾为后天之本，运化水谷产生的后天之精培育先天肾精。脾气虚，运化功能减退以致后天之精生成不足，灌四傍后余下部分不足充先天肾精，导致肾精不足，更有甚者后天之精严重缺乏，反耗先天肾精补充五脏，进一步加重肾精消耗，缩短生殖时限，渐发为本病。脾虚运化失职，气血生成不足，冲任虚衰，血海难盈，经期后延且其量减少；另外，气血不足所致的胞宫、卵巢气血匮乏，卵巢不得充足气血涵养，有碍卵巢正常功能的发挥，影响卵子募集、生长、发育，降低其质与量，均可发为本病。肝藏血，其量充足下达胞宫，经血有源；肝藏血不足，胞宫血少，经水乏源，经量减少，月事延后，渐发为本病。肝肾精血同源相互滋生，肝藏血不足，消耗肾精以充精血，影响肾精的充足，女性生殖时限缩短。若肝失于疏泄，血海满溢失司，月经周期失调，影响卵泡正常发育与排出，卵子质与量受损，发为本病。临床上多伴随神疲乏力，纳少消瘦，肢倦少气懒言，泄泻，眩晕耳鸣，面白无华等症状。故脾虚、肝血不足为卵巢储备功能低下的基本病因。 2.2. 血行不畅为卵巢储备功能低下协同病机 血行不畅，常常继发于其他病因。气虚运血乏力、气滞血瘀、素体有瘀、肝失疏泄等均可导致血液行不畅，冲任、胞脉受阻，胞宫血少，经期后延，经量减少；血行不畅日久渐重，产生“瘀血”这一病理产物，进一步阻碍气血运行，久之伤气伤血，导致气血虚损，血海难充，月经推后乃至闭经。金志春教授认为气血运行不畅，“瘀血”滞于卵巢、子宫，影响卵巢、子宫处“新血”生成，形成气血匮乏的微环境，再此环境下卵子、子宫内膜滋养欠佳，影响二者正常生理形态，使女性生育力下降，进而发为本病。另外，《胎产心法》云：“凡妇人怀孕，其血留气聚，胞宫内实”，由此看出，多气多血的孕妇胞宫，方可支持胎元的正常发育，故气血不畅，不但阻碍胞宫充盈，使其难以正常摄精受孕，即使侥幸怀孕，胞宫、胞脉气血不畅，形成少气少血的内环境，胎元亦难以再此处正常生长，影响妊娠结局。临床上多伴随经行不畅，经血血块多，痛经等症状。故血行不畅为卵巢储备功能低下协同病机，并可影响胎元正常发育。
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user: 3. 补肾健脾养血为基本治法，兼以调和气血 本病以肾虚为根，肾肝脾三脏不足均可致本病，三者又相互影响，如肾精有赖脾运化生成的后天之精培育；肝肾同源，肾精与肝血可相互转化，故一脏虚衰多累及其他两脏，导致“肾–天癸–冲任–胞宫轴”失调，发为“经水早断”、“月经后期”、“闭经”、“不孕”等。因此，治疗上不可拘泥一法，应抓住肾虚为本，肝脾亏虚共同考量，同时兼顾治血行不畅这一病机，治以补肾健脾养血，兼以调和气血。 先天肾精精纯有限，后天之精由饮食物化生，可充先天肾精，后天之精富余，肾精补充有源，这时后天之精占肾精尽可能大的比例，维持生殖功能所需调动先天肾精相对较少，先天之精消耗减缓，女性生殖时限延长。因此，治疗上，补肾健脾益精为要，如《傅青主女科》中“精满则子宫易于摄精”，用菟丝子、补骨子、枸杞子、熟地、山茱萸等补肾益精助孕为君药；又在补肾益精基础上，常加白术、山药、黄芪等健脾益气之品为臣药，正如《傅青主女科》中云“脾胃健而生精自易，是补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水”，补脾助运，充后天之精以培育先天肾精；并常用旱莲草、女贞子、白芍、当归等滋养肝血与补脾药联用共为臣药，滋补肝肾，养血柔肝。组方遵循《傅青主女科》中经典方剂“养精种玉汤”治疗虚性不孕症基本原则，即补肾精养肝血(熟地、山萸填肾精；当归、芍药共养肝血)，又兼顾本病肾精亏虚的根本病因，健脾助运，化生气血及后天之精，以资助先天肾精，共铸补肾健脾养血的基本治法。另外，补血药物与少量的活血行气类中药联合应用，如联用当归、丹参、川芎、益母草、香附等养血活血行气之品为佐助，活血与养血并重，理气与补气并举，活血而不伤血，养血而不留滞，行气盈血，脉道运行通畅，子宫、子宫内膜、卵巢供血情况得以改善，利于卵泡、子宫内膜正常发育，为受精及坐床打下基础，故治疗上兼以调和气血以助孕。全方补肾健脾养血，兼顾调和气血，使肾精充，冲任气血通盛，月经调共铸养精种子之效。正如尚玉洁等 [ 5 ] 在纳入的12项研究的Meta分析补肾活血中药临床治疗DOR的总有效率受到肯定；石凤娟 [ 6 ] 等整理研究得出联合补肾活血、益气化浊中药对DOR的治疗其积极作用，其妊娠率明显高于单纯西医治疗，血清激素水平亦得一定良性调整。DOR的病因复杂且临床上常多证兼夹，治疗时需注重病情变化及个体差异，动态的调整用药。另外，补肾益精中药调动残存的卵巢功能的同时，因安胎之本在于肾，肾气充足，胎元得固，亦为日后成功妊娠打下基础。
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user: 4. 验案举隅 4.1. 案一 患者，陈某，已婚，37岁，育有一女，2018年1月23日于湖北省妇幼保健院初诊。主诉：未避孕未孕5年余。患者于2008年剖宫产1女婴，2013年怀孕1次行人流，后未避孕。患者初潮16岁，平素月经35~45日一行，近三年每年有一月不行经，经期5~6日，末次月经：1月13日。现病史：月经量中，色红，伴少许血块，伴痛经，经前腰酸。既往体健，纳眠可，二便调，舌质淡白，苔薄白，脉沉弱。辅查：2018年1月23日行卵泡监测示：“内膜厚0.36 cm；左卵巢内未见优势卵泡；右卵巢1~2个大小不等无回声，其中较大一个0.3 × 0.2 cm”。处理：1、查AMH值；2、平时方：当归10 g、川芎10 g、白芍15 g、枸杞子15 g、川续断15g、桑寄生15 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、丹参15 g、白术10 g、山药15 g、山茱萸15 g、菟丝子15 g、补骨子10 g、黄芪15 g，28剂，1剂/d，水煎2次取药汁约200 ml，分次温服；3、经期方：川牛膝15 g、益母草15 g、当归10 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、三棱10 g、莪术10 g，5剂，用法同前；4、检测卵泡，尝试怀孕。中医诊断：断续肾虚血虚证；西医诊断：继发性不孕症、卵巢储备功能低下。中药服用2月。二诊(2018年3月15日)，末次月经：1月13日，无特殊不适。辅助检查：2018年1月26日AMH：0.04 ng/mL；诉三月初血HCG未示怀孕；3月15日血HCG：4857 mIU/mL，P：12.63 ng/mL，E2：232.7 pg/m。3月15日彩超示“宫腔回声改变(0.5 × 0.8 × 0.4 cm的无回声)”。1、西药：芬吗通1颗，qd，阴道上药；益玛欣2颗，bid，口服；黄体酮针60 mg，qd，肌肉注射；2、前方去丹参，加黄芩10 g、仙灵脾10 g、熟地10 g，7剂。三诊、四诊病情稳定，故略。五诊(2018年4月8日)，停经75天，患者诉偶有早孕反应，纳眠欠佳，小便正常，大便稀1~2次/日。舌质淡白，苔薄白，脉沉滑。辅查：4月5日B超示“宫内妊娠，胚胎存活，相当于8.0 W”；4月5日血HCG：51570 mIU/mL，P:38.57 ng/mL，E2：1173 pg/mL。处理：1、西药同前；2、方药：3月22日方去仙灵脾加神曲10 g，7剂。服中药三月，胎儿发育正常，患者未有特殊不适，保胎成功，后继续随访，预产期为11月16日。 按患者先天肾精不足，肾气未充，初潮推迟。肾气不足，近五年一直未避孕而今37岁。西医检查AMH极低，双侧卵巢残存卵泡数极少，卵巢储备功能严重不足甚至近衰竭，近五年未受孕，其成功自然受孕概率低，提示为DOR的不孕症患者。患者肾精亏虚，肾气精血不足，故月经延期；精血亏少而欠荣养，表现为经前腰酸；舌淡、苔白、脉沉弱提示肾虚血虚。治疗以补肾健脾益精血为主，方中菟丝子、补骨子等药联用补肾阳益肾精，白术、山药、黄芪补气健脾以充化源；枸杞子、旱莲草、女贞子、山茱萸滋补肝肾益精血；当归、白芍、川芎、丹参养肝血兼以行气活血，川续断、桑寄生补肝肾安胎。月经第11天超声所示的较大卵泡仅为0.3 × 0.2 cm，提示卵泡生长缓慢，发育不良，用中药调整一月余，肾精肾气得充，气血得调，冲任气血通盛，从而促进卵泡生长发育。《傅青主女科》中“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，中药促进卵泡质量提高的同时，精充血盛的“子宫”为后期妊娠打下了一定的基础。后成功怀孕，原方去丹参加以黄芩、熟地、仙灵脾、党参共铸清热养血填精补气，同时联合激素补充，共铸安胎之效。诸药合用，标本同治，以补为主，补肾健脾益精养肝血，兼以活血行气，使全方补而不腻，养血而不滞，共铸养精种子之效。 4.2. 案二 患者蔡某，已婚，38岁，育有一女，2018年3月20日于湖北省妇幼保健院初诊。主诉：未避孕未孕2年余。患者于2006年顺产1女婴，2012年怀孕1次后自主行人流，后未避孕。患者月经21~26日一行，经期5~6日，末次月经：3月16日。现病史：月经量少，色暗，伴血块，偶有痛经，经前伴腰酸乳胀。既往体健，无特殊不适。舌质淡暗，苔薄白，脉沉弱。辅查：2017年2月10日AMH：0.44 ng/mL，2017年2月9日子宫输卵造影示：“子宫正常，双侧输卵管通畅”；处理：1、平时方药：当归10 g、川芎10 g、白芍15 g、枸杞子15 g、菟丝子15 g、补骨子10 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、山茱萸15 g、白术10 g、山药15 g、黄芪15 g、丹参15 g、益母草10 g；2、经期方：川牛膝15 g、益母草15 g、当归10 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、三棱10 g、莪术10 g。中医诊断：断续脾肾亏虚伴气血不和证；西医诊断：继发性不孕症、卵巢储备功能低下。后服中药三月(即二、三、四诊病情稳定，故略)，经量较前增加，血块减少，腰酸乳胀较前减轻。五诊(2018年9月13日)，末次月经：8月9日。现停经36 d，纳眠欠佳，余无不适。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。9月13日血HCG：3112 mIU/mL，P：15.53 ng/mL，E2：117.2 pg/mL，D二聚体：0.21 ug/mL。处理：1、西药：芬吗通灰片0.5片，qd，阴道上药；益玛欣3颗，bid，口服；黄体酮针60 mg，qd，肌肉注射；2、上方去丹参、益母草加川续断15 g、桑寄生15 g、香附5 g，7剂。后中药、西药保胎，胎儿发育正常，患者未有特殊不适，继续随访。 按案二西医检查AMH低，近2年未避孕未孕，提示为DOR的不孕症患者，辨证为肾脾亏虚伴气血不和证。先天肾精消耗过多，失于荣养，经前腰酸；脾虚后天气血生成不足，冲任血海不充，故经量减少周期缩短；并伴气血瘀滞，表现为乳胀、经血色暗，伴血块，舌淡暗苔白脉沉弱等。治疗以补肾健脾，兼以活血行气。经期方治以活血通瘀调经，平时方补肾健脾，兼以活血行气，如此攻朴兼施，功效显著，经量较前增加，血块减少，联用四个周期，充其肾精，补其精血，活血行气，使肾精得充，气血生成有源且运行通畅，冲任气血通盛，血海得盈，月经调和，肾主生殖功能正常发挥，方得以种精育子。孕后去丹参、益母草等活血药物，恐活血过而下血，导致胎漏，损伤胎元，加川续断、桑寄生补肝肾安胎，胎元得安，又加少量香附行气血，补气血而不凝滞，新血得生，胎元得养；同时联合激素补充，共铸保胎之效。诸药合用，标本同治，以补为主，补肾健脾益精养肝血，兼以活血行气，治疗上分期论治，攻朴兼施，共铸养精种子安胎之效。