system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 亚低温作为急性脑损伤的一种保护性治疗措施，目前已获得广泛认同[ 8 ] [ 9 ] 。亚低温治疗可以减少血 Table 1 Comparison of the success rate of the two groups of children with the computer time ( 组别 人数 死亡人数 抢救成功率 上机时间(x ± s， h) 住院时间(d) 6h显效率 复合式治疗组 13 1 92.31 44.17 ± 11.32 8.9 ± 2.5 83.33% 对照组 13 3 76.92 62.45 ± 18.67 14.35 ± 4.6 40% X 2 /t值 2.83 2.29 P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 表1. 两组患儿抢救成功率与上机时间比较( ) Table 2 Comparison of vital signs before and after treatment in the two groups ( 指标 复合式治疗组 对照组 治疗前 24 h 48 h 72 h 治疗前 24 h 48 h 72 h P (次/min) 165 ± 51 144 ± 38 147 ± 32 125 ± 24 *# 159 ± 31 162 ± 29 155 ± 24 150 ± 21 SpO 2 (%) 91 ± 7 90 ± 5 97 ± 4 # 98 ± 2 *# 92 ± 4 91 ± 3 94 ± 5 93 ± 3 SBP (mmHg) 108 ± 12 102 ± 15 100 ± 11 106 ± 14 104 ± 20 101 ± 17 99 ± 20 102 ± 17 DBP (mmHg) 69 ± 11 65 ± 15 66 ± 12 61 ± 14 71 ± 18 67 ± 14 65 ± 11 66 ± 14 表2. 两组患儿治疗前后生命体征比较 ( ) 注：相同时间点，与对照组相比， * P < 0.05；与本组治疗前相比， # P < 0.05。 Table 3 Comparison of liver and kidney function before and after treatment in two groups ( 指标 复合式治疗组 对照组 治疗前 72 h 治疗前 72 h AST (U/L) 68.20 ± 25.47 24.91 ± 17.63 *# 64.51 ± 21.39 43.75 ± 19.01 ALT (U/L) 73.55 ± 31.92 21.34 ± 19.98 *# 75.23 ± 28.34 49.33 ± 21.76 Cr (μmol/L) 135.75 ± 54.83 47.54 ± 32.28 *# 123.59 ± 59.17 76.51 ± 25.98 BUN (mmol/L) 20.45 ± 9.37 5.84 ± 2.31 # 22.38 ± 10.05 8.14 ± 3.76 表3. 两组患儿治疗前后肝肾功能比较( ) 注：相同时间点，与对照组相比， * P < 0.05；与本组治疗前相比， # P < 0.05。 管水肿和出血，阻止中心粒细胞浸润，减少兴奋性神经递质释放，限制细胞内钙蓄积，阻止氧自由基生成，减少细胞因子表达和细胞凋亡[ 10 ] -[ 13 ] 。国际复苏指南指出，对发生了院外心脏停搏的患者进行低温治疗，体核温度应降至32℃~34℃，并持续12~24小时[ 14 ] 。随着亚低温研究的不断深入，国内外开始不仅仅是将亚低温作为急性脑损伤保护措施，在其他领域也开始有所涉猎，亚低温治疗逐渐应用于重型颅脑损伤、心肺脑复苏后、急性肝衰竭[ 15 ] 、器官移植及新生儿缺血缺氧性脑病等，均取得了一定成果。Kyuseok [ 16 ] 等发现用亚低温治疗创伤后低灌注患者时具有保护细胞和减少继发性炎症反应和多脏器衰竭的可能，使得亚低温应用于器官功能保护成为可能。国内罗菲菲[ 17 ] 的研究提示亚低温治疗对多脏器功能障碍综合征患儿肺肝肾等器官功能具有保护作用，并且使用安全。CRRT由于其血流动力学平稳，清除中分子炎症介质效果好，可以保证足够的液体清除等因素，在危重症患者抢救中，发挥其独特的优势。韩咏[ 7 ] 等曾报道CRRT成功治疗5例小儿危重症手足口病(心肺衰竭期)的研究。 鉴于目前缺乏对手足口病病毒特效药物及相对应的疫苗，临床治疗主要是对症治疗和器官功能保护治疗。临床上手足口病患儿预后主要取决于感染的肠道病毒亚型，多数预后良好，患儿主要表现为发热和皮疹，但有少数重症手足口病患儿会出现无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征，这些患儿可在短期内突发肺水肿、肺出血及循环衰竭等严重并发症，导致极高的伤残率和死亡率，EV71感染引起的神经源性肺水肿(NPE)是重症手足口病患儿的最重要的死亡原因[ 18 ] 和并发症，神经源性肺水肿是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，病情严重者可表现为肺出血[ 19 ] 。机械通气治疗是治疗肺水肿、肺出血的重要手段[ 20 ] 。EN71病毒感染导致的神经源性肺水肿的具体机制仍在不断研究中，有研究提示EV71损伤神经系统导致血管收缩，血管液体静脉压升高，细胞膜离子泵功能障碍，细胞内钙离子恶性聚集，从而导致细胞膜结构损伤，毛细血管通透性增加，血管内物质在高液体压下大量、急速外漏于组织间隙，从而形成急性肺水肿[ 19 ] 。另外肺水肿也可能与EV71感染引起的全身炎症反应有关，全身炎症反应导致肺血管通透性增加，诱发肺水肿或者加重肺水肿[ 21 ] [ 22 ] 。Wang等人的研究认为细胞免疫应答及某些炎性细胞因子是EV71感染后引发肺水肿的关键环节[ 23 ] 。国内也有研究报道称IFN-γ，IL-6，IL-10，C3，C4，IgM均参与了EV71手足口病相关的肺水肿[ 24 ] 及肺水肿可能与血中“儿茶酚胺风暴”有关[ 25 ] 。因亚低温可降低全身炎症反应的程度[ 10 ] -[ 12 ] ，但亚低温治疗对重症手足口病患儿的影响，暂未见研究报道。我们的研究发现亚低温及CRRT联合机械通气复合式治疗重症手足口病患儿的神经源性肺水肿较之单用机械通气治疗，可明显提高患儿抢救成功率，减少住院时间，缩短机械通气时间，考虑与亚低温治疗降低手足口病患儿全身免疫反应有关，及CRRT及时清除患儿体内炎症因子有关，这与罗菲菲[ 17 ] 等的研究提示亚低温可改善多脏器功能障碍患儿的呼吸功能相似。关于病毒如何引起肺水肿，有研究还认为病毒通过外周运动神经侵犯机体中枢神经系统是NEP发生的基础，当累及迷走神经背侧核和孤束核后引起交感神经过度兴奋，儿茶酚胺大量释放[ 26 ] 。儿茶酚胺主要通过下列方式作用于机体：1) 直接作用于血管内皮细胞，引起动脉血压明显升高，肺静水压升高、内皮细胞损伤，大量的体液储留在组织间隙，导致肺水肿的发生[ 27 ] 。2) 机体过量的儿茶酚胺类物质可诱导心肌细胞损伤甚至是凋亡，造成心肌功能损伤，并导致左心衰竭，进一步促进了肺水肿的发生[ 28 ] 。3) 大量的儿茶酚胺可刺激产生多量NO，使机体的氧自由基明显增加，作用于肺毛细血管，加重肺损伤[ 29 ] 。而研究发现亚低温可减少体内儿茶酚胺类的含量[ 30 ] 及NO的释放[ 31 ] ，故本研究考虑亚低温及CRRT联合机械通气治疗手足口病患儿的肺水肿临床疗效优于单用机械通气治疗，可能与亚低温减少了肺水肿患儿体内儿茶酚胺类及NO的释放有关。轻型手足口病患儿无肝功能损害的临床表现，且肝功能表现正常，但急性期重症手足口病患儿机体免疫力明显下降，肝细胞、心肌细胞容易受到损伤，国内彭文革[ 32 ] 等人的研究提示重症手足口患儿易出现肝功能损害，肝脏酶谱的增高预示手足口患儿病情的加重，本研究也提示需机械通气辅助治疗的患儿肝功能明显受损，肝酶谱升高明显；经治疗后发现，亚低温及CRRT联合机械通气复合式治疗组较之单用机械通气组的肝肾功能改善更明显，提示亚低温及CRRT联合机械通气复合式治疗对患儿肝肾功能具有保护作用，考虑可能也与亚低温降低重症手足口病患儿免疫反应有关及CRRT及时清除体内代谢废物有关。总之，亚低温及CRRT联合机械通气复合式治疗重症手足口病患儿较之单一机械通气组，可明显提高临床疗效，在一定程度上减轻患儿家长的经济和心理负担。 本研究的不足之处在于重症手足口病患儿病例数较少，不足以详细分组观察单用亚低温及单用CRRT对重症手足口病患儿临床疗效，拟下一步实验将详细分组来观察。 综上所述，亚低温及CRRT联合机械通气复合式治疗重症手足口病患儿的神经源性肺水肿，可明显提高患儿抢救成功率，减少住院时间，缩短机械通气时间及改善肝肾功能，提高临床治疗效果，减轻社会医疗负担，值得临床推广运用。