DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 不足与展望 3.1. 再婚家庭青少年的性别、年龄和种族方面的样本不足 再婚家庭的研究在寻找样本方面仍然面临挑战，包括再婚家庭青少年的性别、年龄和种族的样本不足，而这方面的研究对我们更加深入的了解再婚家庭具有非常重要的意义。首先在性别方面，有研究发现，再婚家庭中的女孩比男孩更有自主性，更有社会责任感，认知能力更强，反社会行为更少。然而，她们的抑郁程度也相比男孩更高，自尊心更低。其次孩子的年龄和种族也会影响家庭成员的参与度，尤其是继父。继父会花更多的时间和更小的继子在一起(Team et al.， 2000)，而黑人继父会比白人继父花更少的时间和他们的继子在一起(Hofferth & Anderson， 2003)。所以，对再婚家庭青少年性别、年龄和种族方面样本的寻找还需要进一步努力。 3.2. 缺乏本土化研究 在笔者梳理关于再婚家庭对青少年社会性发展的影响的这项研究中，发现大部分研究都是来自外国文献，来自我们本土研究的却是寥寥，特别是代表性不足的少数民族。而仅我们国家就有56个民族，每个民族由于经济、文化、地理和历史等方面的差异，在再婚家庭的问题上可能都会有不同的表现和结果。例如，郭风兰等人的研究结果显示，再婚家庭的维吾尔族中学生家庭生活不快乐检出率是正常双亲家庭的4倍，同时家庭生活不快乐的维吾尔族学生心理问题检出率明显高于一般和快乐的学生(郭风兰等，2015)。所以未来对文化差异群体的研究也是很有必要的，以证实进化理论认为社会文化因素对再婚家庭儿童的影响很小的言论是否属实。其次笔者发现国内相关研究大部分都是关于父母离异等相关问题，且更多的是偏理论性的综述文献，而关于再婚家庭的实证研究则是屈指可数，笔者认为以后的研究方向可以更多地向中国少数民族再婚家庭的实证研究靠拢。 3.3. “同居”“同性恋”的概念模糊化 近年来，非婚家庭化和同性恋家庭化成为西方学者研究再婚家庭的两大新趋势。首先再婚家庭是通过同居还是再婚形成的，也是影响再婚家庭关系的一个重要因素。因为继子女和继父之间的关系可能会因此而受阻：第一，同居伴侣比已婚夫妇更不忠于对方，也比结婚的伴侣更容易解除关系(Hohmann-Marriott， 2006)。第二，同居伴侣也很少共享他们的经济资源，且在同居关系中养育子女的责任比在已婚关系中更不明确(Heimdal & Houseknecht， 2003)。第三，同居伴侣的关系质量比已婚夫妇更低，且具有选择性(Booth， 1996)，这可能会影响新形成家庭的关系，继而对身处其中的孩子造成负面影响。例如，Susan L. Brown的实验发现，居住在同居再婚家庭的青少年(12~17岁)的行为和情感问题水平明显较高，而对学业的投入水平以及在学校的参与度都较低(Brown， 2004)。当然，也不是所有的同居关系都会对家庭关系造成负面影响，但是正是由于同居关系的复杂性，不易归类(Cherlin et al.， 2008)，我们才更不应该忽视对同居关系的研究，然而在国内，“未婚同居”这一概念尚不明确，存在较大争议，还没有被正式纳入再婚家庭的概念之中。其次是“同性恋”现象在国内尚不普遍，大众接受率较低，也没有正式取得法律的认可。故“同居”“同性恋”在中国是否属于再婚家庭范围还有待商榷。未来的研究方向可以在由男女同性恋夫妇组成的同居再婚家庭方面进行更深层次的探索。 3.4. 缺乏对再婚家庭青少年非家庭环境因素的研究 就目前看来，已有的文献资料大多都是集中于再婚家庭内部的关系来进行研究，比如与继父、继母、继兄弟姐妹之间的关系对青少年的影响，再婚家庭不同类型(简单再婚家庭、复杂再婚家庭、继父家庭和继母家庭等)和结构对青少年的影响以及继父母之间的关系对青少年的影响。但是就青少年这个年龄段而言，青少年在学校、社区、工作场所等其他环境中参与的活动和关系对青少年的适应都很重要，即学校、社区、同龄群体、职业群体和大众传媒等非家庭环境因素作为中介变量对再婚家庭中的青少年的影响，比如就同龄群体这个因素来说，处于再婚家庭中的孩子可能在学校中更加不受同学们的待见，更易受欺负，遭受校园暴力的几率更高，这可能会给处于青少年时期的孩子的心里留下很深的创伤，从而影响他们的社会性发展。所以在未来的研究方向中可以向一个更广泛的生态观点进发，它涉及家庭因素和非家庭因素对再婚家庭青少年的影响。
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user: 摘 要 了解大学生气质性乐观，心理幸福感和生命意义感的关系，讨论心理幸福感在气质性乐观与生命意义感上的中介作用。采用纸质问卷和问卷星随机对330名大学生进行气质性乐观和生命意义感的调查，分别采用生活定向测验修订版(The revised Life Orientation Test， LOT-R)、生命意义量表(MLQ-search)、心理幸福感量表(Psychological Well-being Scale)为检测工具，分析大学生气质性乐观及其相关因素，构建结构方程模型分析心理幸福感在气质性乐观对生命意义感影响中的中介作用。共收回321份，有效率97.3%，其中男生91名，女生230名。经分析：1) 心理幸福感、气质性乐观和生命意义感之间有显著的正相关；2) 心理幸福感在乐观对生命意义感的影响中起部分中介作用。结论：1) 乐观、心理幸福感、生命意义感具有统计学意义上的相关关系。2) 乐观经由心理幸福感影响生命意义。在校大学生的心理幸福感、气质性乐观是影响大学生生命意义感的重要因素，高校应当开展有针对性的积极教育进行引导。 关键词 :气质性乐观，心理幸福感，生命意义感，大学生，积极心理学 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 大学生一直是社会发展的基石，但大学生仍有很多心理症状，存在着无聊、抑郁等，甚至产生自杀的意念(Owens et al.， 2009)，主要是缺乏生命意义造成的。因此为了提升大学生的身心健康，聚焦于大学生的生命意义是十分重要的。生命意义(the meaning of Life)是指个体对自身生活存在的目的、重要性和一致感的认识和整合。这是人们对自己生命目的和目标的理解和追求，也就是说，每个人的生命中都有一些独特或者核心的的目标，必须清楚地了解他们将要做什么，并努力工作以实现自己的价值(Frankl， 1963)。具有生命意义感，往往意味着个体对自己的未来有清晰的目标，愿意为实现自己的价值努力。研究发现，诸如乐观和希望感这样具有未来指向的积极因素和生命意义感有紧密的联系，他们是生命意义的重要预测因素(Man et al.， 2010; Mascaro & Rosen， 2005)。 乐观，即气质性乐观(dispositional optimism)，是一种对未来的总体的积极期待，作为一种人格特质，表现为期待未来有很多好的事情发生(Carver & Scheier， 2014)。研究发现，当个体对未来感到乐观的时候具有较高的生命意义感(孙猛，王岩，毕蓉，2017)，乐观既是一种稳定的人格特质，又是一种认知结构，表示个体对未来好结果的总体期望(Scheier & Carver， 1985)。根据期待价值理论，当对目标保持积极期待时(乐观)，个体便会坚持努力，即使遇到挫折也不轻言放弃；而当一个人对目标持有消极期待(悲观)，遇到阻碍时，将采取回避行为，放弃目标行为(Carver & Scheier， 2014)。对目标实现的可能性的期望也可以促进个体对生命中重要目标的认识和追求，获得生命意义，比如对大学生的调查研究发现，希望和乐观两种不同的未来积极预期都能预测生命意义(孙猛，王岩，毕蓉，2017)。 我们认为，乐观个体对未来的积极预期，调动身心功能，促进个人潜能的实现有可能是个体具有较高生命意义感的原因。因此我们引入心理幸福感(psychology well-being， PWB)，其着重于实现个人潜能，包括自主性、环境控制、个人成长、生活目标、与他人的积极关系和自我接纳6个维度(宋勃东，王岩，等，2015)。但与主观幸福感侧重点不同，主观幸福感(subjective well-being， SWB)——主要考察幸福是对生活的满意状况，拥有较多的积极情绪和较少的消极情绪，是评价个体生活质量的有效指标。SWB与PWB虽然高度相关，但在结构上相互独立，心理体验上相互分离。SWB 从情感体验和总体评价来定义幸福，PWB 则关注个体的自我发展和成长(孙猛，王岩，毕蓉，2017)。心理幸福感不仅要获得快乐，还要通过充分发挥自身潜能来实现完美的体验(Ryff & Singer， 1998)，心理幸福感与我们研究如何实现生命意义不谋而合。一方面，乐观与社会适应和身心健康有紧密的联系，个体的乐观水平越高，能够越快的从困境中恢复，他们也具有更高的幸福感和身体健康水平(Moghaddam et al.， 1994)。乐观能够预测人们的幸福感，乐观程度越高，幸福感也就越高(孙猛，郝亚楠，王岩，2018)。乐观还是心理幸福感的一个重要的预测指标，乐观可以帮助个体在压力下保持健康，乐观组生活满意度比悲观组生活满意度更高，抑郁形成的可能性更低(Ryff & Singer， 1998)。在大学生的样本中，发现乐观对心理幸福感具有正向预测的关系(张陆，佐斌，2007)。另一方面，高心理幸福感个体拥有很高的生命意义拥有得分，因为高幸福感的个体通常积极地建构自我的意义系统，他们擅长从寻常事物中发现意义，并将其纳入自己的意义系统，以提升意义拥有水平(杨慊，程巍，等，2016)。因此，心理幸福感可能在乐观与生命意义的关系中扮演了关键的作用。 综上，我们认为，乐观和生命意义在对未来目标的表征上有重要的重叠。乐观作为对未来的整体的、积极的看法(Carver & Scheier， 2014)，对于生命意义的建构具有重要的作用。而心理幸福感是心理能量的外化表现，具有多元化结构，包括对自己和过去的生活的积极评估(自我接受)，作为一个人持续成长和发展的感觉(个人成长)，一个人的生活需要有目的和有意义的信念(生活目的)，拥有与他人的良好关系(与其他人的积极关系)，有效管理自己的生活和周边世界(环境掌握)，需要能力和自我觉知(自主性) (Ryff & Keyes， 1995)。当这些满足时，生命意义也就是产生了。因此，我们假设心理幸福感在乐观与生命意义的关系中起到中介的作用。同时，我们认为乐观和心理幸福感作为两种不同的对未来生活的期待和追求，都能够独立地预测生命意义。
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user: 2. 方法 2.1. 被试 采用随机取样法，抽取大学文科和理科各年级的大学生为研究对象，施测问卷330份，有效问卷321份，样本中男生91人，女生230人，年龄介于17~25岁，平均年龄21.5岁。 2.2. 研究工具 2.2.1. 气质性乐观问卷 生活定向测验修订版(The revised Life Orientation Test， LOT-R)：测量个体气质性乐观水平的常用量表。采用张勇等人(2006)修订的版本，内部一致性系数为0.68。共10个题目，包括6个正式题目和4个附加题目。附加题目不记入总分。该量表实际为二因素模型，即气质乐观和气质悲观，每维度各3题，采用5点计分，分数的高低表示偏向于该维度所描述的特征，气质乐观得分越高代表越乐观，气质悲观得分越高代表越悲观，本研究的总问卷，乐观维度和悲观维度的克伦巴赫a系数分别为0.618，0.624，0.57。 2.2.2. 生命意义问卷 生命意义量表(MLQ-search)：采用Steger (2006)等人编制、修订的生命意义表分为意义感与意义寻求两个维度，各五个题目，王孟成和戴晓阳(2008)考察了本量表在中国大学生中的适用性，具有良好的一致性(意义体验和意义寻求的内部一致性系数为0.85和0.82)，量表采用7点计分，本研究的总问卷、意义感和意义寻求的克伦巴赫a系数分别为0.83，0.85，0.88。 2.2.3. 心理幸福感问卷 心理幸福感量表(Psychological Well-being Scale)：Ryff (1989)教授基于六因素模型，在1989年编制的《Ryff多维心理幸福感量表》，包括自我接纳、自主性、掌控环境、个人成长、与他人的积极关系、生活目标感六个维度，共84个题目。量表信度、效度较好，内部一致性较好(全量表的内在一致性系数为0.94，各分量表内在一致性系数也在0.67以上)。该量表采用六点记分的方法：1) 很不同意，2) 不同意，3) 有点不同意，4) 有点同意，5) 同意，6) 非常同意。本研究的总问卷、自主性、掌握环境、个人成长、与别人积极关系、生活目标和自我接纳的克伦巴赫a系数分别为0.95，0.72，0.82，0.84，0.85，0.77，0.71。 2.3. 施测程序及数据处理 对被试进行测量，统一的指导语，同时施测3个问卷，平衡问卷呈现的先后顺序。应用SPSS 19.0进行相关分析、构建结构方程模型验证心理幸福感的中介作用。P < 0.05表示差异有统计意义。
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user: 3. 结果 3.1. 乐观、心理幸福感与生命意义的相关 首先对气质性乐观、生命意义和心理幸福感都进行相关分析，结果见表1。 Table 1 Correlation analysis of variabl 均值 标准差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1.乐观维度 10.23 2.37 - 2.悲观维度 10.60 2.23 0.24 ** - 3.乐观水平 20.83 3.62 0.80 ** 0.77 ** - 4.意义感 22.97 6.24 0.34 ** 0.26 ** 0.21 ** - 5.意义寻求 25.08 6.12 0.14 * 0.06 0.20 ** 0.42 ** - 6.自主性 53.69 8.43 0.03 0.04 0.25 ** 0.34 ** 0.19 ** - 7.掌握环境 58.45 9.53 0.18 ** 0.17 ** 0.15 ** 0.50 ** 0.15 ** 0.73 ** - 8.个人成长 62.40 10.05 0.17 ** 0.23 ** 0.25 ** 0.24 ** 0.22 ** 0.59 ** 0.92 ** - 9.与别人积极关系 60.88 10.82 0.10 0.14 * 0.22 ** 0.41 ** 0.18 ** 0.55 ** 0.74 ** 0.88 ** - 10.生活目标 55.11 9.59 0.20 ** 0.19 ** 0.05 0.41 ** 0.23 ** 0.50 ** 0.82 ** 0.57 ** 0.86 ** - 11.自我接纳 53.94 8.53 0.16 ** 0.15 ** 0.13 * 0.29 ** 0.16 ** 0.54 ** 0.76 ** 0.81 ** 0.58 ** 0.90 ** - 12.心理幸福感 344.88 48.68 0.16 ** 0.18 ** 0.35 ** 0.20 ** 0.07 0.60 ** 0.79 ** 0.76 ** 0.76 ** 0.72 ** 0.81 ** 表1. 变量间的相关 注： * p < 0. 05， ** p < 0. 01， *** p < 0. 001 (下同)。 结果表明乐观维度和意义感(r = 0.34; p < 0.001)、意义寻求(r = 0.14; p < 0.05)、心理幸福感(r = 0.16; p < 0.01)都存在显著的正相关。悲观维度和意义感(r = 0.26; p < 0.001)、心理幸福感(r = 0.18; p < 0.001)存在显著的正相关。乐观水平和意义感(r = 0.21; p < 0.001)、意义寻求(r = 0.20; p < 0.001)、心理幸福感(r = 0.35; p < 0.001)存在显著的正相关。意义感与心理幸福感(r = 0.20; p < 0.001)存在显著的正相关。 3.2. 心理幸福感对乐观与生命意义的中介效应Bootstrap检验 我们假设气质性乐观会影响心理幸福感，而生命意义感会受到心理幸福感的影响，乐观通过心理幸福感影响生命意义感，则心理幸福感是中介变量。 参照陈瑞等人对Bootstrap中介效应分析程序的总结(陈瑞，郑毓煌，刘文静，2013)，采用模型4 (见图1)，样本量选择4000，在95%置信区间下，中介检验的结果表明，心理幸福感的中介效应显著(LLCI = 0.05， ULCI = 0.23)，中介效应大小为0.14 (95% CI: 0.05~0.23)。此外，控制了中介变量心理幸福感后，自变量气质性乐观对因变量生命意义感的影响显著(LLCI = 0.29， ULCI = 0.63)。因此心理幸福感在气质性乐观对生命意义感的影响中发挥了部分中介作用。 图1. 心理幸福感在大学生气质性乐观与生命意义感中的中介作用模型
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user: 4. 讨论 本研究表明，气质性乐观，心理幸福感和生命意义感三者相关显著，心理幸福感和气质性乐观都能够预测生命意义感。结构方程模型显示，心理幸福感在气质性乐观对生命意义感的影响中发挥了部分中介作用。结果表明气质性乐观与心理幸福感，在概念上有部分的重叠，都对未来有积极的预期，都是生命意义感的重要来源。 本研究发现，心理幸福感、气质性乐观和生命意义感三者显著相关。乐观与幸福感方面，乐观是心理幸福感重要的预测指标，乐观可以帮助个体在压力下保持健康。当代大学生的乐观可以显著地预测心理幸福感(袁莉敏，张日昇，等，2006)。乐观与意义感方面，气质性乐观的人有正性偏向，使乐观者表现出对正性信息的知觉偏向，会选择性地忽视负性信息，从而更加乐观(郝亚楠，宋勃东，王岩，等，2016)。其还是一种积极的期待，且与生命意义感定义中“人生目的”大致相似(程明明，樊富珉，2010)。在心理幸福感与意义感方面，高幸福感的个体善于从寻常事物中发现意义，并将其融入自己的意义系统，从而提高意义拥有水平(杨慊，程巍，等，2016)。这也验证了幸福感对个体的生命意义感可能有促进作用的理论(沈清清，蒋索，2013)。心理幸福感包含有效管理自己的生活和周边世界(环境掌握)的维度(Ryff & Keyes， 1995)，因此当人们产生出一种控制感时，认为可以有效的管理自己的生活，以至可以取得渴望的目标时生命意义就产生了(Feldman & Snyder， 2006)。 气质性乐观和心理幸福感都有对未来的积极预期，这反映在气质性乐观的对未来好结果的总体期望和心理幸福感的生活目标维度上，根据Carver和Scheier的理论，当对目标保持积极期待时，个体便会努力追寻意义。另一种说法，对未来的积极预期也可以作为一种策略获得生命意义，当个体改变态度时，对未来目标更加乐观，也就会体验到更高的生命意义(Feldman & Snyder， 2006; Varahrami et al.， 2009)。 心理幸福感作为中介变量，是因为心理幸福感的多维度结构涵盖的方面比乐观更大，心理幸福感可以提供更多快乐和生命满足(Ryff & Singer， 2008)。高幸福感的个体通常会主动建构自我的意义系统，他们对生命意义更加敏感，这也将有助于提升意义的积极影响(杨慊，程巍，等，2016)。心理幸福感重点在人们的情感体验，更重要的是人们的自我发展和成长，从另一个角度来定义和解释幸福感使得对幸福感的理解更加的全面和深刻。因此心理幸福感调节了气质性乐观与生命意义感的关系，是气质性乐观与生命意义感的中介变量。
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user: 5. 结论 本研究通过实证研究揭示了未来预期提供生命意义，发现了气质性乐观和心理幸福感都可以提供生命意义感。对未来目标持积极的期待是个体维持目标投入的关键因素，使得个体即使在目标追寻过程中遇到挫折也不至于轻易放弃，对未来的积极预期能够给个体带来生命意义(Scheier & Carver， 1985)。针对大学生群体，要充分认识到积极心理的重要性，对于心理问题的解决与大学生未来发展问题，可以通过给个体提供对未来的乐观看法和积极的目标的方法来增加生命意义，令大学生体验到较高的生命意义感，从而整体提升身心健康。
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user: 摘 要 清朝著名御医黄元御在继承经典的基础上，形成自己独特的学术思想：一气周流，扶阳抑阴，土枢四象，并贯穿于理法方药之中。黄氏认为心悸的基本病机为“君火不明”“相火不位”，其深层病机可概括为水寒土湿、血虚肝郁、胆气不降。“君火以明”，贵在调肝脾之气，治法为温肾暖中、疏肝达郁；“相火以位”，贵在调胆胃之气，治法为疏肝利胆、降藏相火。黄氏自创金鼎汤治心悸，其立法完备，兼顾调节君相二火，并于《伤寒悬解》中进一步论述心悸具体的治法与方药。运用黄氏的思路分析心悸病机思路清晰，具有一定的临床参考价值。 关键词 :黄元御，心悸，土枢四象，君火以明，相火以位 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 黄元御(1705~1758年)，名玉路，字元御，一字坤载，别号玉楸子，山东昌邑人，清代康熙年间著名御医 [ 1 ] 。他自幼潜心经学，博览群书，熟通儒道，然用功过勤，而立之年患目疾终致左目失明，遂转研岐黄之术。黄氏尤重经典，奉“黄帝、岐伯、越人、仲景”为四圣，并撰写《四圣心源》《伤寒悬解》《金匮悬解》等著作，对后世产生重大影响。黄元御在精研经典的基础上，参入己见，形成了独特的学术观点：以“一气周流、扶阳抑阴 [ 2 ] ”为基本思想，围绕“土枢四象” [ 3 ] 展开叙述。 近年来，高血压、冠心病等心血管疾病的发病率随着人们生活饮食习惯的改变而逐年增加，心悸的发病率亦随之升高 [ 4 ]，临床上主要表现为自觉心慌不安，不能自主，常伴胸闷、气短、失眠等症状。现代中医多认为，心悸是由心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、瘀阻心脉、痰火扰心等导致，治疗或以益气、养血、滋阴、补阳，或以祛痰、化饮、清火、行瘀，配合安神镇心之法 [ 5 ]，疗效不一。 笔者细读黄氏医著，发现其对心悸的认识有独到的见解，多从君火、相火这一角度来阐述心悸，令人耳目一新。笔者运用黄氏的这一理论作为指导来治疗心悸，取得了较好的效果。本文依据黄氏的基本思想来探讨心悸的病机与论治，以就教于同道。
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user: 2. 心悸的基本病机 2.1. 一气周流为基础 黄元御对病机的描述建立在其“一气周流”学术观点的基础上：《四圣心源·阴阳变化》曰：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。方其半升，未成火也，名之曰木，方其半降，未成水也，名之曰金”。土为枢纽，脾土升，胃土降，枢轴一升一降，身体一气周流遂起；脾土左升，带动肾水温升化为肝之温气，升至极点则化为心火；胃土右降，带动肺金肃降之气，将心火降藏回肾水之中。此中一气乃中气升降变化动态连续之过程，因其气所处不同状态特点而各命其五行、各归其脏腑。《素问·刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。可见五脏之气升降出入本为相通 [ 6 ] 。执一气，方可把握整体，不至于陷入局限的辨证论治当中。 又《四圣心源·中气篇》“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”。可知一气周流失其常，五藏各现何种状况。如：心火本性上炎，若无正常的降藏，则易过分炎上而至心神发病。因此，保证中气的正常运转为不生惊悸的基础。 2.2.“君火不明，相火不位”为心悸的基本病机 黄氏从君、相火角度切入，进一步分析了心悸之缘由。《四圣心源·神惊篇》曰：“乙木上行，而生君火，甲木下行，而化相火。升则为君而降则为相，虽异体而殊名，实一本而同原也。相火之降，赖乎胃土，胃气右转，阳随土蛰，相火下根，是以胆壮而神谧”。肝木为乙木，特性主升达、疏泄，上行可化生君火；而胆木为乙木，特性主收敛、降藏，下行可化为相火，相火蛰藏于肾中，为一身阳气之根本所在。 结合《素问·天元纪大论》中所言“君火以明，相火以位”，则可更好理解君相火之间的关系。君火以明，犹如统治者在位，则朝臣各安其位不敢作乱；相火以位，犹如太阳之昼升夜落、四季之春夏秋冬，不失其运作节律，则人体之气得以生长收藏顺应天时。 “君火以明”，贵在肝脾之温升。《伤寒悬解·厥阴经篇》云：“厥阴之经，以风木而孕君火”。从五行理解，木火相生，木气乃火气之初，亦可称木气为火气之源，木气不升，则心火不足。从脏腑理解，当肾水伴随肝脾温升，则气血随之上升到达心藏，濡养心神，心神得安，心悸不作，此状态可称为“水火既济”。通过这一过程，肾中之精化而为神，神清气爽，心神舒展。若肝气弱则心火不足，心藏失气血之濡养，故心神不安。 “相火以位”，贵在胆胃之凉降。《四圣心源·神惊篇》曰：“胃土不降，相火失根，虚浮惊怯，神宇不宁”。从脏腑理解，身体多余的阳气随着胆、肺、胃肃降的力量回到肾水当中固藏，相火安其位，心火不至过分上炎，心神便不涣散。“相火即君火之佐，相火下秘，则君火根深而不飞动，是以心定而神安”。通过这一过程，阳神复可化阴精得以固藏。 此二者，皆同等重要，缺其一则一气无以周流运转，正如《四圣心源·神惊篇》所言：“君相同气，臣败而君危，故魂摇而神荡也”(见图1)。 图1. 君、相火与一气周流的关系 2.3. 结合经络角度看肝与心悸的联系 从经络的角度，《灵枢·邪客》谓：“心者，五脏六腑之大主……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。心为一身之主，受邪则命在旦夕，故心有病皆心之包络代其受邪 [ 7 ] 。因此，心病又当求之于心包。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉……是动则病……心中憺憺大动，面赤，目黄，喜笑不休”。手厥阴经的经气发生病变则会出现心脏剧烈跳动，即出现心悸。心包经无所应实名脏腑，而与厥阴心包同气者为厥阴肝经，中医讲求同气则可相求 [ 8 ]，因此欲治心悸可调肝治之，此与黄氏所述“肝木孕藏君火”有异曲同工之妙。
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user: 3. 心悸的深层病机 黄元御在阐述“心悸”病机时，以君相火为立足点，直接病机为“君火不明”“相火不位”，并探讨其各自的深层病机。“君火不明”的深层病机可概括为：水寒土湿、血虚肝郁。“相火不位”的深层病机可概括为：胆气上逆。 3.1. 水寒土湿 水寒土湿是黄元御强调的心悸主要病机。《四圣心源·神惊篇》中说：“水寒木枯，郁而生风，摇撼不已，则心下悸动”。在《金匮悬解·卷九·奔豚》又说“木生于水而长于土，水寒则不生，土湿则不长，生长不遂，则木郁而风动”。在《四圣心源·脉法解》中进一步解释道：“土弱不能达木，则木气郁塞，肝病下陷”。从一气周流可知，木生于水需要靠脾土之左升，如此气机方能正常上升。若水寒，则肝木无力生发，陷于寒水之中；若土湿，则枢轴运转无力，脾土左升受限，阻碍肝气上行。肝木不能上达，则木气郁滞，而木气本性喜条达，郁则易生风，肝风内动，则可导致心下悸动 [ 9 ] 。 3.2. 血虚肝郁 血虚肝郁是黄氏所强调的心悸病机之一。在《素问·经脉别论》描述道：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。肝需靠脾胃所化生之气血所濡养，方能发挥其疏泄、藏血之用。黄氏在《伤寒悬解·少阳经下篇》中言：“血亡木燥，风木郁冲，是以悸动”。肝体阴而用阳，需靠血所濡养方能发挥条达之性。若脾胃生化气血不足，导致血不足以养肝体，肝用则无法正常发挥，木气温升不行，是以心神无所养，悸动遂作。 3.3. 胆气上逆 胆气上逆也为心悸常见病机之一。《伤寒悬解·少阳经下篇》“少阳甲木化气于相火，随戊土下行而交癸水，与少阴君火并根于坎府，是以神宇清宁，不生烦乱”。其意为相火本随胃土右转而降藏于肾水中，则心火不至上炎，心神清宁则悸动不作。《四圣心源·神惊篇》中说：“相火失根，虚浮惊怯，神宇不宁”。若胆气不降反上逆，则相火无法降藏，不安其位，反使心火炎上，神气耗散，遂不得安宁。
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user: 4. 心悸的治法 黄元御认为治疗心悸，需着眼于“土湿枢轴不利，肝郁不达，相火不藏”，在健脾运轴的基础上，升达肝阳，并敛藏相火，因而创金鼎汤以治疗心悸。金鼎汤(见《四圣心源·神惊篇》)：甘草二钱，茯苓三钱，半夏三钱，桂枝三钱，芍药三钱，龙骨二钱，牡蛎三钱。其中甘草禀淳厚之土气培植中州，配茯苓去中土之湿，辅以半夏降戊土转枢轴，桂枝达肝阳而平风木以明君火，芍药敛降上炎之相火，龙骨、牡蛎藏精聚神以蛰阳根，阳降根深，则魂谧神安，惊悸不作矣。其上热者，倍芍药以清胆火；下寒者，加附子以温肾水。 黄氏还在《伤寒悬解》中对心悸相关经方作出了独到的阐述，概括为以下治法。 4.1. 温肾暖中，疏肝达郁 “太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之”(见《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》)。黄氏认为此心悸乃肾阳伤，水寒土湿则木气拔根，君火不明，以“真武汤”治之。其中白术、茯苓补土运中助肝脾之升，附子温肾水之寒，芍药平息风木之躁动，生姜温中助胃土之降。木气不受寒水湿土之牵绊，则不再郁而冲心，温升而化心神，君火得以明，悸动遂停。 4.2. 滋阴养肝，行营达郁 “伤寒，脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之”(见《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》)。黄氏认为此类心悸源于血亡而木失所养，条达不行，郁生内风，以炙甘草汤治之。其中人参、甘草补益中州而复枢轴，大枣益胃气而补脾精，阿胶、地黄、火麻仁滋经脉而泽枯槁，生姜、桂枝行营血之瘀塞、疏肝达郁，麦冬清肺金之燥热。肝得气血之濡润，肝气遂得舒达，恢复其正常疏泄，心藏复得气血之养，君火复其明，心悸遂不作。 4.3. 疏肝利胆，降藏相火 “伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”(见《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》)。黄氏认为此心悸乃胆热夹痰湿上逆所致，以柴胡加龙骨牡蛎汤治之。其中柴胡疏肝利胆，半夏助胃土之降，人参、生姜、大枣补脾胃而运枢纽，茯苓去土之湿气，桂枝疏肝而达郁，铅丹、龙牡镇敛胆经，大黄泄胸下停积的相火化生之热与土气瘀滞之湿。降路疏通，因郁滞所生之郁热得以清散，相火得以蛰藏，神宇清宁，心悸遂止。
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user: 5. 治疗心悸验案一则 笔者临证治疗经久不愈的心悸时，按黄氏的思路辨证立法，收到一定的效果，遂愈加深信其学术观点具有临床实践意义。兹举一则临床验案如下： 患者朱某，女，39岁，2017年9月17日初诊。 主诉：心悸17年余。 病史：患者自结婚后常出现心悸，睡前心悸明显，严重影响入睡，造成入睡困难，常在月经后及吃寒性食物后表现明显。胃口尚可，易上火，入睡困难，夜尿3~4次。大便成形偏软，小便频数。冬天手脚冰冷。舌淡暗，苔白腻，边有齿痕。 治疗经过：辨证属君火不明，深层病机为水寒土湿、血虚肝郁，治当温肾健脾，养血疏肝，处方：党参20 g，高良姜10 g，陈皮7 g，淮山15 g，白扁豆15 g，桂枝10 g，制首乌15 g，熟地10 g，当归10 g，川芎7 g，白芍15 g，乌梅10 g，茯苓20 g，巴戟天15 g，仙灵脾10 g，5剂。5天后复诊：服药后睡前心悸未再出现，睡眠明显改善，已无入睡困难，胃口较前好转。续用上方加减，服用15剂，心悸未再复发，睡眠已无大碍。 按：此患者心悸多年，从其发病特点可知，经期后发病多属气血亏虚，又观其脾胃不受寒凉、冬日手脚冰冷，可知其脾肾阳虚，可知其心悸缘“君火不明”。若仅从重镇安神论治，则未触及根本，难以奏效。脾胃虚弱，则气血生化无源，心藏无气血之濡养，肾水寒故肝木不升，郁生风动，心悸遂作。故治疗上当温水寒、暖中土，则中轴可复运，辅以养血疏肝达郁，则内风自熄，心悸不起。其中党参、淮山健脾益气，高良姜暖中散寒，陈皮、白扁豆、茯苓燥湿运脾，桂枝舒达肝阳，制首乌、熟地补血养肝，白芍、乌梅柔肝熄风，当归、川芎疏肝活血，仙灵脾、巴戟天温肾助阳。从一气周流观，肝脾复得其温升，气血复得濡养心肝，君火复明，则心悸不作。
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user: 6. 结语 黄元御在继承经典的基础上，加以提炼形成自己的学术观点，将纷繁复杂的中医理论抽茧剥丝，让我们看到了更为简化的“土枢四象”病机思考模式，并可灵活运用于临床实际的病情分析当中，甚为可贵。黄氏认为心悸的直接病机为君火不明、相火不位，而根本病机多缘于枢轴运转不利所致的四象失常，或因水寒土湿，或因血虚肝郁，或因胆气不降。 然现代人喜肥甘厚腻、生冷寒凉，不知此类最伤脾胃，脾胃一伤，气血失其来源，又常有工作繁忙、压力极大导致肝气郁而不舒。因此，水寒土湿、血虚肝郁导致心神失其所养、君火不明的心悸患者不在少数。况现代人又喜熬夜，导致虚火上炎，相火无法敛藏，神气耗散，心神不得安宁。因此，黄氏对心悸的理论及治法对现代心悸的治疗有一定的参考意义。 本文仅分析黄氏对心悸的病机及论治，黄元御的学术思想与经验如同一个宝库，还有待不断去深入挖掘与研究，并发扬光大。
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user: 摘 要 围绝经期综合征是妇科的常见病，其根本原因是生理性或病理性或手术而引起的卵巢功能衰竭，内分泌明显变化，卵巢雌激素分泌减少，雌激素受体的器官和组织的退行性变化，出现一系列躯体及精神心理症状。西医多采用激素替代疗法，但有一定的风险。中医药治疗围绝经期综合征历史悠久，理法方药具全，优势特色明显，安全性好，且有确凿的疗效。而膏方作为传统的中医剂型，患者治疗依从性好，口感优良、服用方便，能提高患者的生活质量，优势明显。 关键词 :围绝经期综合征，膏方，临床应用 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 围绝经期综合征是指由于卵巢功能衰退，导致雌激素水平突然减少，引起的一系列躯体和精神心理症状，以40~60岁女性多见 [ 1 ] 。临床表现围绕月经紊乱或绝经出现，以烘热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚等症状多见，可严重影响女性的生活质量和身心健康。随着现代女性面对的工作压力增加、心理压力增加，居处环境变化、饮食结构、生活节奏改变，围绝经期综合征的发生率不断增加 [ 2 ] 。随着中国步入老龄化社会，我国女性预期寿命已经超过80岁。然而大多数女性自然绝经发生在45~55岁之间，有接近三分之一的生命在绝经期中度过，由此带来的于“绝经”相关问题需要解决。因此，寻求治疗该病安全有效的方法，改善绝经前后妇女生命状态是非常必要的。
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user: 2. 围绝经期综合征的中医辨证思路 围绝经期综合征又称绝经前后诸症，古医籍对该病治疗历史悠久，虽无专篇记载，但其症状散见于“年老血崩”“脏躁”“百合病”等病症中。《素问上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。妇女绝经前后，机体由健康均衡逐步向老年过渡，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血日趋不足，肾的阴阳易于失调，进而导致脏腑功能失调。肝肾阴虚，阴不潜阳，虚阳外越，迫津外泄则烘热汗出；汗出伤风，气虚表不固，汗出更甚，久则伤风感寒，全身酸痛，关节不利；肾气不足，冲任失固，则月经紊乱，或提前量多、或崩中漏下；水不涵木，肝火偏旺，兼见烦躁易怒、情志异常；阴虚肝阳上亢，兼见头晕头痛，水火不济，心肾不交、心火内扰则心悸、失眠、多梦；肾虚脑失所养，兼见耳鸣、健忘，肾虚筋脉失养兼见腰膝酸软，阴损及阳，阴阳两虚则畏寒、肢冷、倦怠浮肿。综合上述，更年期综合征以虚证多见，即使有实证出现也是本虚标实。根据妇女“阴常不足，阳常有余”的特点，又以肾阴虚居多。
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user: 3. 膏方与围绝经期综合征相关研究 3.1. 膏方的源流 膏方作为中医传统丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八大剂型之一，又分为内服的膏方和主要外用的硬膏、软膏等 [ 3 ] 。膏方又称为膏滋、煎膏，是一种将中药饮片反复煎煮去渣取汁，蒸发浓缩、加入收膏药制成的半流体状制剂。膏方具有良好的滋补作用，能营养脏腑、抗衰延寿 [ 4 ] 。且与其他剂型相比，膏方具有药物浓度高，作用相对稳定、持久、缓和，服用方便，口感佳等优势 [ 5 ] 。近代名医秦伯未先生《膏方大全》云：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗亦称膏滋药” [ 6 ] 。 3.2. 膏方的辨证论治方法及用药特点 大多医家多以补益为主，通过“补中寓治，治中寓补，补治结合”的方法，达到肾阴肾阳平衡的目的 [ 7 ] 。 3.2.1. 补肾固本，补后天以养先天 肾气衰退引是根本原因。故补肾法当为治疗该病的关键，应贯穿于治疗的始终。补肾重在调补肾阴肾阳，使之恢复相对的平衡。若肾阴虚者治宜滋肾育阴，一般用枸杞子、墨旱莲、制鳖甲、制龟板、女贞子、生熟地、山茱萸、何首乌、桑椹子、天冬、麦冬等。若肾精亏虚，阴不济阳，阳失潜藏，出现阴虚阳亢诸症，治宜补水以制火，滋阴以潜阳，可加牡蛎、生龙骨、珍珠母、龟板、知母、黄柏等。若肾阳虚治宜温肾扶阳，补命门之火，常用药为熟附子、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、仙茅、菟丝子、肉桂、鹿角霜、续断、紫河车、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、桑寄生等。另外，运用补肾壮阳法治病要注意阴阳互补的原则，单纯补阳药辛温、易伤阴化燥，加重阴阳失调。正如张景岳所云：“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助，则生化无穷”。 肾为先天之本，气血之根，脾为后天之本，气血化生之源。调理脾胃可以达到“补后天以养先天”，气血充足，灌溉脏腑，充养百脉，减缓肾气衰退速度，减轻肾气不足所造成的后果症状。因此，补肾的同时还应注重扶脾养血。根据辨证的不同选择不同的药物，补气多用：党参、炒白术、生黄芪、生晒参、西洋参、太子参、山药、甘草、大枣；补血多用：当归、白芍、阿胶、熟地黄、制首乌、龙眼肉；健脾和胃多用：茯苓、泽泻、陈皮、炒麦芽、砂仁。 3.2.2. 调心、调肝为标 人的精神情志思维活动与肝肾功能有关。肝藏血，主疏泄、性喜条达。肾藏精生髓，上通于脑，故脑髓有赖于肾精的不断化生。肝之疏泄功能正常，肝肾精血充盛，才能气血平和，情志舒畅，思维敏捷，精力充沛。若肾精耗损，引起肝阴匮乏，肝肾亏虚，脑髓亏虚，患者常表现为头晕健忘、失眠烦躁，精神紧张或郁郁不乐。在治疗中对于肝气素旺、阴虚阳亢者应在滋养肝肾的基础上，兼顾疏肝解郁、平肝泻火。常用药物有：白芍、郁金、柴胡、香附、木香、陈皮、天麻、钩藤、玫瑰花等。滋阴潜阳、平肝泻火的常用药为：鳖甲、龟板、旱莲草、代赭石、石决明、钩藤、合欢皮、磁石、牡蛎、龙骨等。清热用生地、玄参、知母、黄连、黄柏、栀子、牡丹皮、地骨皮、莲子心、紫草、野菊花；固涩敛汗用煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、五味子、芡实、碧桃干、糯稻根。 3.2.3. 化瘀相辅 治疗更年期综合征除了补肾以扶正固本、兼顾心、肝、脾标证之外，不应忽视其血瘀的病理变化。现代医学表明卵巢功能健全的妇女动脉粥样硬化症进展缓慢，绝经前后明显加快，绝经后患冠心病和心肌梗死率明显增加，雌激素减少可引起神经性高血压，更年期妇女血脂水平容易升高，其微循环普遍较差，尤其是血流速度慢。中药药理研究显示：活血化瘀方药具有调节血脂、改善血小板功能、保护动脉壁内皮细胞、抗氧化等作用，因此不应忘活血化瘀之大法。病程较长的患者往往兼夹瘀证为多。常用药物：当归、川芎、牛膝、三七、桃仁、红花、赤芍、血竭、丹参、牡丹皮、蒲黄、益母草、五灵脂、鸡血藤、泽兰等。 3.2.4. 出膏较多的药物选择 在膏方制作中需要考虑药物的出膏量，在治疗围绝经期综合征的常用药物中以下药物出膏较多 [ 8 ] 。在根茎类药物中，制首乌、生地、熟地、肉苁蓉、生黄芪、天冬、麦冬、牛膝、赤芍、白芍、甘草、丹参、巴戟天。皮类药物中，出膏较好的有，丹皮、黄柏、杜仲，茎木类中鸡血藤出膏较好，叶类药材出膏较少或不出膏，果实、种子类药物出膏较多的有山萸肉、枸杞子、酸枣仁、五味子等。
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user: 4. 膏方治疗围绝经期综合征的临床报道 中医治疗围绝经期综合征历史久远，疗效肯定。而膏方作为传统的中医剂型之一，在临床中得到广泛使用。 李萍 [ 9 ] 等以滋养肝肾为法，研制养颜玉肌膏(熟地、丹参、淮山药、菟丝子、白芍、白芷、女贞子、生地、玫瑰花等)，治疗围绝经期综合征患者50例。其研究表明通过连续3个月每日服用养颜玉肌膏能够提高雌二醇(E2)水平，降低黄体生成素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)水平。且能明显减轻患者潮热汗出、失眠心悸、阴道干涩等症状，症状改善有效率达88%，明显高于仅予生活干预治疗的患者。 华凌云等 [ 10 ] 以益肾疏脾、滋阴除烦为法，自拟益肾疏肝膏方(熟地黄、怀山药、当归、制首乌、山萸肉、柴胡、白芍等)，治疗48例围绝经期综合征患者。通过连续3个月每日服用益肾疏肝膏方，患者临床总有效率达到93.75%，优于尼尔雌醇片的的治疗效果，且益肾疏肝膏方的毒副反应小，更易被患者接受。 黄汉明 [ 11 ] 等认为围绝经期的女性，肾气渐衰，冲任亏虚，精血不足，温煦濡养之功失职，其他脏腑必受其累，导致各脏腑偏盛偏衰，功能失调。故治疗围绝经期综合征宜补肾与养阴、养心并进，兼顾健脾养胃，调理气血。自拟更年安膏方(生地黄、熟地黄、麦冬、枸杞、何首乌、黄精等)治疗围绝经期综合征患者60例。通过连续8周每日口服更年安膏方的患者临床总有效率96.7%，高于使用激素代替治疗(戊酸雌二醇 + 地屈孕酮)的患者。 赵光恒 [ 12 ] 等统计分析了临床围绝经期综合征的常见证型，发现肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、心肾不交证、心脾两虚证为本病最为常见证型，肾虚是该病的基本病机。故其治疗该病以调理肾阴肾阳为根本治法，辨证辨病相互结合，配合膏方滋补特点，全面调理，取得较好的疗效。 王大增 [ 13 ] 等以清心火、平肝阳，顾护脾胃为法，结合膏方偏于“补益”的特点，多应用温性、滋补药物(如阿胶、龟板胶、鹿角胶、黄芪、党参、熟地等) [ 14 ] ，凉性、消导药物偏少(黄芩、黄连、干姜、生栀子、菊花、石决明等) [ 15 ] 。使心、肝功能协调，脾胃调和以治疗围绝经期综合征，取得了良好疗效。 朱南孙 [ 16 ] 等以补肾之阴阳为核心，兼以健脾清肝、宁心安神为法，自拟怡情更年膏方(紫草根、淮小麦、何首乌藤、桑椹子、女贞子、钩藤、生地黄等)治疗围绝经期综合征，临床疗效肯定。 李俊箐 [ 17 ] 等认为围绝经期综合征是肾气渐衰，冲任亏虚，精血不足，阴阳失调，脏腑功能紊乱所致。其证候虽繁杂多样，然其病机均属肾阴虚损。阴虚则阳亢，则表现为虚火上炎之象，阴虚及阳则畏寒肢冷，阴亏津少则肠燥便结。治疗应重视滋水涵木、泻火宁心、润肠通便，惟有肾水得滋，才能阴阳调和，疾病自除。 陈霞 [ 18 ] 等对肾阴不足，水不制火，阴虚火旺的围绝经期综合征患者，以滋肾养阴，清肝宁心安神为法，应用益坤饮膏方(生地、枸杞、白芍、生牡蛎、钩藤、仙灵脾等)进行治疗，收效甚佳。
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user: 5. 膏方治疗围绝经期综合征的优势 当今社会女性面临的工作压力不断增加，生活习惯和饮食结构都发生了很大改变，使围绝经期综合征的发病率有所上升。现代医学常用的有生活方式干预(心理治疗和生活调节)和性激素替代疗法。生活方式干预疗法患者依从性较差，疗效不确切。性激素替代治疗禁忌证及药物不良反应多 [ 19 ] ，且激素替代疗法治疗存在增加乳腺癌、子宫内膜癌等雌激素依赖疾病的患病风险，不易被中老年妇女接受。与激素代替疗法比较，中医药治疗具有疗效显著而毒副反应小的优势。围绝经期综合征病程漫长，使用传统中药汤剂多有不便，常导致患者治疗依从性下降，进而对治疗效果产生不利影响。运用膏方治疗围绝经期综合征对改善围绝经期女性多种不适症状有良好疗效，且能提高患者依从性及中药利用率。
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user: 6. 验案举例 高×，女，47岁，2018年10月2日就诊于我院，主诉：“月经紊乱，伴烘热汗出1年”。患者自3月份月经开始周期紊乱，周期：5~10天/2~3月，量时多时少，伴烘热汗出，腰酸、纳差、心烦失眠，多梦，心慌气短、情绪烦躁，头晕头痛、关节痛，舌淡苔薄白，脉细滑等症。末次月经：2018年9月15日，前次月经：2018年7月21日。诊断：更年期综合征。证属肾阴亏虚，兼心脾两虚。治法：补肾滋阴，养心健脾。方药：知母100 g，黄柏100 g，菟丝子300 g，牡丹皮100 g，丹参300 g，浮小麦300 g，太子参200 g，白术100 g，茯苓100 g，炙甘草60 g，百合100 g，柏子仁300 g，麦冬100 g，五味子60 g，栀子100 g，生黄芪150 g，防风100 g，刺五加100 g，怀牛膝100 g，生牡蛎300 g，葛根300 g，酸枣仁300 g，远志100 g，柴胡100 g，青蒿100 g，陈皮100 g，淫羊藿100 g，大枣200 g，山萸肉100 g，枸杞子100 g。另用阿胶200 g，龟甲胶200 g，饴糖250 g收膏。每天早、晚饭后以沸水冲饮一匙服用。服药期间忌辛辣刺激、生冷之品。 二诊：2019年11月8日，烘热汗出次数减少，心悸症状消失，睡眠改善，头晕头痛及关节痛缓解。情绪稳定，前方减柏子仁，继用1个月。 三诊：2018年12月10日，烘热汗出次数继续减少，余诸症继续减轻，前方继用1月。 经上述治疗三个月后，诸症减轻，烘热汗出消失、心悸症状消失，头痛关节痛减轻，情绪转好。
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user: 7. 按语 患者接近七七之年，肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血日趋不足，肾的阴阳易于失调，进而导致脏腑功能失调。患者易出现以下症状：肾阴亏虚，冲任失固，故月经紊乱，腰酸腿软；阴不潜阳，虚阳外越，迫津外泄则烘热汗出，虚阳上扰神明则头晕，失眠多梦；肾阴不足，水不涵木，肝火偏旺，兼见烦躁易怒、情志异常，兼见头痛；心气虚故心慌气短，纳差；汗出过多，久则伤风感寒，全身酸痛，关节不利。本病以肾阴亏虚为主要辨证，故应用麦冬、五味子、山萸肉、枸杞子、紫河车、大枣、阿胶、龟甲胶补肾填精；肾阴不足虚阳外越，故用知母、黄柏、青蒿等清虚火；又加入少量补肾阳药物菟丝子、淫羊藿微生命门之火，推动气机运行，以避免药物过于滋腻，影响脾胃的运化功能。又因患者兼有心脾两虚之相，故太子参、白术、茯苓、炙甘草、生黄芪、刺五加、葛根、陈皮健脾益气；百合、柏子仁、酸枣仁、远志养心安神。患者肝气不疏，肝火偏亢，故应用柴胡、栀子、牡丹皮疏肝气，清肝火。患者表气不固，汗出伤风故加浮小麦、防风、生牡蛎敛阴止汗。龟甲胶、阿胶、饴糖收膏，具有滋阴清热、补中和胃之功。
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user: 摘 要 3D打印做为实现增材制造的重要方式，已经广泛运用到各个行业中，对于产品的研发，它更具有天然的优势，俨然已成为第三次工业革命的重要环节。本文简单论述了3D打印在医疗器械、医学模型、生物打印及药物研发这些方面的应用，并对未来3D打印技术在中医领域的应用提出了展望。 关键词 :3D打印，医学应用，中医器械 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 3D打印(Three Dimensional Printing， 3DP)技术又称增材制造(Additive Manufacturing，AM)，是将复杂的三维物体转换为简单的二维切片，再通过计算机辅助设计(Computer Aided Design， CAD)创建出模型，继而采用逐层制造的方法将材料结合起来的一种新型工艺 [ 1 ] 。这种快速成形技术(Rapid Prototyping， RP)可以把复杂的设计迅速转换为三维模型，便于技术人员和非技术人员沟通，从而能够快速准确的完成设计方案 [ 2 ] 。这种快速准确能够使想法成为现实的技术，已经成熟的运用在医疗器械、医疗模型、康复器械等方面。
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user: 2. 3D打印概论 3D打印技术为快速成形技术的一种，因其相较于高端的RP技术成本低、操作简单、场地要求简单所以很快的分布于各个产业中，它同时也具有快速制造复杂模型的能力 [ 3 ] 。3D打印技术先通过数据采集，然后电脑CAD软件设计出模型继而利用打印设备将材料结合在一起，主要运用到的技术有：光固化打印(SLA)、分层实体制造(LOM)、选择性激光烧结(SLS)、熔丝沉积制造(FDM)、三维打印与胶合(3DP)等 [ 4 ] ，其中用来打印的材料也分很多种，有工程材料、光敏树脂、橡胶类、金属类、陶瓷类等 [ 5 ] 。 2.1. 光固化打印(SLA) 光固化打印技术是利用激光束点扫描光敏树脂材料，使得液态的树脂迅速固化，由于它打印精细度好，降低了制造成本，能够制作复杂零件所以广泛运用于铸造行业、工业设计和医学上，但光固化打印装置体积大，不方便安置与运输，这是需要改进的地方 [ 6 ] 。用于光固化打印的光敏树脂材料主要有齐聚物、活性稀释剂、光引发剂，又因光引发剂的不同可分为自由基固化体系、阳离子固化体系以及混合固化体系 [ 7 ] 。现在市面上的光敏树脂材料主要有四个系列：Vantico公司的SL系列、3D Systems公司的ACCURA系列、Ciba公司的CibatoolSL系列 [ 8 ] 。 2.2. 分层实体制造(LOM) 分层实体制造技术是由美国Helisys公司在1986年研制的一种工业技术，广泛应用在汽车、航空航天、机械和建筑行业中，对于制造一些体积比较大的零部件很有优势。LOM也是通过CAD得到产品的模型，再将三维模型，切分成二维形状，通过制造机加工每个二维模型，最后粘合在一起，便完成了最终的产品设计。LOM技术优势在于能够方便快捷以及精准的制造出产品，另一方面它使用的材料大多为纸、塑料和一些复合材料，相对于其它的3D打印技术成本更低，不过它制造出的零部件力学性能相对较低，并且相较于其他打印技术，LOM效率较差 [ 9 ] 。 2.3. 选择性激光烧结(SLS) SLS是利用激光技术有选择的分层烧结某些固体粉末，烧结成形后逐层叠加然后固化成所需要的形状。同其他3D打印技术一样，先是CAD造模再数据处理，铺粉烧结，最后完成模型。它具有的优势在于它的塑型材料十分宽泛，只要是原子间能够粘连的粉末都可作为SLS的材料，如今广泛使用的材料有石蜡、金属、陶瓷粉末等。基于材料的多样性，所以SLS技术分布于各个领域，又由于它的生产周期十分短，从产品CAD设计到最后单件或小批量出产，短则几小时，这便很适宜产品研发制造。同样的它的技术劣势在于制造出的产品强度低、表面质量差等 [ 10 ] 。 2.4. 熔丝沉积制造(FDM) 熔丝沉积制造的工作原理为加热喷头在计算机的控制下，根据截面数据，做三维运动(X、Y轴的平面运动和Z轴的高度运动)，丝状热塑材料在喷头处加热融化后涂覆在工作台，冷却后得到一个截面，再依此工作台上升，循环往复，最后形成CAD设计的三维模型 [ 11 ] 。基于此种熔解再凝固的工艺，市面上FDM所使用的材料熔融点较低，主要材料为丙烯腈–丁二烯–苯乙烯共聚物、聚碳酸酯、聚苯砜等 [ 8 ] 。熔丝沉积制造系统造价相对SLS低很多，因为舍去了昂贵激光器，再者材料成本低，占地空间小，因而更适宜办公室使用，但是产品精度低，成形慢也是它的缺点 [ 12 ] 。 2.5. 三维打印与胶合(3DP) 3DP技术需先在机箱里铺一层粉末，打印喷头根据CAD模型二维数据有选择的在机床上打印粘合剂，粉末与粘合剂粘合，并形成了二维截面，在计算机控制下周而复始打印每个截面，最后形成三维模型 [ 13 ] 。3DP技术所使用的材料主要为陶瓷、金属、塑料等粉末状材料，该技术的优点在于易操作，原料范围宽广，但由于只是靠粘合剂粘连，与SLS类似3DP产品的力学性能不高，且表面粗糙需进行再加工 [ 14 ] 。
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user: 3. 3D打印的医学应用领域 随着医疗个性化的需求越来越大，3D打印技术与医学不期而遇。3D打印具有精确化、个性化、时效性等特点，因此3D打印技术运用在医疗器械、医学模型、生物打印及药物研发等诸多方面 [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] 。 3.1. 医疗器械 在个性化的医疗器械中，体内植入物的需求量越发增加，人体骨骼在老龄人群中的自然退化现象明显，骨组织的修复和重建便成为了热点。Liu等 [ 18 ] 通过3D打印技术制造出的骨支架机械强度更高，同时也增加了表面粗糙度有助于骨祖细胞的附着，整体的提高了骨支架的生物性能和机械性能。马立敏等 [ 19 ] 对23例股骨远端肿瘤患者术前CT扫描采集数据CAD建模，在股骨模型上模拟手术，通过3D打印制作的导板，在术中引导骨肿瘤截骨，术后患者随访数据显示，无复发、感染及断裂等现象发生，说明个性化3D打印导板运用至股骨肿瘤术中可以明确手术骨折复位位置，并增加手术精确度且提高手术效率。在口腔临床上Mehmet Emin等 [ 20 ] 做了一个前瞻性的口腔外科手术，通过对12例下颌前突或上颌后移的患者扫描三维CT数据，导入计算机中运用CAD软件制作三维模型，再通过Spectrum Z5 10 3D彩色打印机得到三维模型，术前评估截骨术后近端和远端下颌骨之间的关系，提高了手术的精确性，但比较耗费时间和成本。 3.2. 医学教学模型 现代医学的教育模式多与计算机辅助手段相结合，这种方式能够调动学生学习的积极性，提高学生的分析能力。赵珍珍等 [ 21 ] 在临床教学中借助3D打印技术，将肿瘤模型个体化打印出来，将人体内部情况变得直观起来，学生能更好的结合患者临床体征及影像学资料，深刻的理解病例，另一方面也便于与患者及其家属沟通，从而患者及其家属能进一步了解病情、手术、手术风险和并发症。章浩等 [ 22 ] 利用3D打印技术根据患者脊柱损伤的情况制造出不同层次的脊柱模型，进而对受训人群分层培训，解决了以往椎弓根螺钉置钉术在临床手术训练和尸体标本训练不足的问题，有助于建立椎弓根钉置钉术的培训体系，便于该技术被更多医生掌握。总之，借助于3D打印模型，将CT、MRI数据等转化为实体模型，再通过实体模型对CT、MRI的阅片反馈，可以有效的增加学生学习的主观能动性，提高学习效率和对手术的理解 [ 23 ] ，这也表明了未来医学教育的方向，就是更加立体化、精确化、个性化。 3.3. 3D生物打印 3D生物打印技术是基于组织工程学与3D打印技术结合而的新型技术，支架材料是组织工程学的灵魂，它是细胞获取养分再生长的基地，细胞附着在支架上逐渐形成新的组织和器官，而支架便随着组织的形成慢慢消失降解，为实现这个功能，就要求支架是多孔的，并且由天然生物材料和人工合成高分子材料组合而成 [ 24 ] 。3D打印技术通过计算机CAD预先构建好支架内部结构、细胞与孔径的连接，再将打印机装入配比好的细胞液体材料，经过不同的墨盒槽将细胞、营养成分和支架都分比例进行装配 [ 25 ] 。基于这种制造理念，Birgit H等 [ 26 ] 通过3D打印制备了具有多个分支和自定义毛孔的管状结构，使内皮细胞粘附，从而实现了毛细血管内壁的生物特性，这种人造血管为体外组织器官的打印和个性化医疗提供了很好的前景。但是在保持细胞活性、维持组织结构稳定及打印出的组织间的物质交换等问题上还需深入研究 [ 27 ] 。 3.4. 药物研发 随着现代社会的发展，患者的病情也愈发复杂，个性化需求也愈发高涨，3D打印可以根据患者的年龄、代谢以及药物遗传学等因素私人订制药物，减轻患者的药物负担及增加患者的服药依从性 [ 28 ] 。3D打印可以通过CAD设计，精准控制药品的滴液大小、剂量和复杂的药物缓释过程制造个性化药物，Buanz A B M等 [ 29 ] 就通过熔丝沉积技术将沙丁胺醇硫酸盐成功的沉积在可食用的马铃薯淀粉膜上，且未改变载体膜的机械性能并具有长期的稳定性。余灯广等 [ 30 ] 通过3D打印技术制备了具有药物梯度分布和表面阻释特征的给药系统，轴向阻释层能够完全阻止药物的释放，且径向药物可呈梯度向中心按递增分布。在儿童药剂方面，3D打印也颇具优势。儿童体重变化区间较大，需要有不同剂量的药物，且儿童服药顺从性比较差，将药物与色彩学相结合，药物具有色彩艳丽的卡通形象便能提高儿童服药依从性 [ 31 ] 。