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user: 3. 发展迟缓的早期介入策略 针对不良的“微观系统”(如不良的家庭与孩子互动)、不良的“中间系统”(如较差的家校合作模式)，以及根据上述的错误价值观及不利家庭环境之“危险因素”，研究者对有关问题提出以下介入策略，如下： 3.1. 「混合早疗」训练模式(Mixed Mode Early Intervention，简称MMEI) 由于上述的“危险因素”最终可能会影响“微观系统”、“中间系统”，因此研究者首先针对早期疗育政策、成人与孩子的互动上提出介入方案。目前，澳门早期疗育还处于起步的阶段，不少早疗服务形式会主要是：「以机构为本」作为服务型态，其好处之一就是投放人力资源较易，且更易为迟缓儿童提供特殊化的学习环境(何华国，2007)。然而以机构为主要训练的场所之不利因素是0~3岁儿童的实际活动情景主要是以家庭为中心，因此迟缓儿童在机构中习得的技能可能并不容易「类化」到其家居的生活当中(董志文，2015b)，李月裳(2015)认为，以机构为主要场所的训练形式宜应让家长参与其中，事后医疗及治疗人员也应为家长作出指导，这样家长才能知道训练孩子的要点。张馨云(2007)则建议采用「以家庭为本」为迟缓儿童进行训练，并建议拟定IFSP (个别化家庭服务计划，Individualized Family Service Plan)，即是儿童的早期疗育训练在家庭进行，利用家中可用的资源为儿童提供可用的支持与训练活动。研究者认为，若完全采用「以机构为本」模式，部份家长可能因掌握技巧的不足而无法为儿童进行有效的训练，但若完全采用「以家庭为本」模式，政府、早疗机构在调配人力资源上可能就会有问题。参考何华国(2007)所提的早期疗育的服务型态，以及Bronfenbrenner (1979)所提及的微观系统为依据，根据每位发展迟缓儿童的个人发展、不同时期的生活环境，弹性地将「以机构为本」、「以家庭为本」互相混合，并配合儿童进入托儿所或学校后所进行的「直接巡回支持模式」，为每位迟缓儿童制作合适的IFSP、IEP(个别化教育计划，Individualized Education Program)，进行分阶段的混合式早期训练，此模式是根据迟缓儿童的个人发展需要，及家庭、学校需要而将上述三种支持的模式进行不同程度的弹性“混合”，研究者称它为「混合早疗」训练模式(Mixed Mode Early Intervention，简称MMEI)，综合何华国(2007)、卢明等人(2013)对早疗服务型态的介绍，结合本澳融合教育教师的「巡回支持」服务形式，研究者认为MMEI实施原则应如下： a) 早疗机构与家长双方拟定IFSP，考虑儿童所在环境制订方案，为儿童订下可训练的目标。 b) 考虑儿童最初主要的活动场所在家，到后期才慢慢会扩展到托儿所、学校(儿童园)等其它社区的关系。因此在最早期、儿童还未进入其它社区(未入托儿所或学校)所接受的早疗服务，按大家拟定的IFSP，建议对迟缓儿童的初期支持阶段多以「以家庭为本」形式为主、「以机构为本」为辅来进行。当「以家庭为本」的支持上了轨道后，可渐渐改为「以机构为本」的方式作支持。 c) 在「以家庭为本」的模式为主要形式进行训练时，治疗人员可能需每两个星期以家访形式支持一次，之后跟进一定时间后可调整为每月到家支持一次(或因个别情况作弹性调整)。建议治疗人员一开始先到儿童家中，利用家中可以运用的一切资源，为家长提供咨询服务，并即场进行示范，让家长掌握训练技巧的重点。 d) 另外，家长按IFSP，于每周固定时间，到中心进行训练，治疗人员需让家长参与观察儿童训练的过程，并在活动后与家长沟通，让家长知道之后可以跟进什么。 e) 考虑本澳不少迟缓儿童家庭，父母多以博彩业等轮班工作为主，因此无论采用「以机构为本」，还是「以家庭为本」，治疗人员须与家长有充份的沟通，并预先约好治疗的时间。 f) 当儿童进入托儿所、幼儿童或学校后，治疗人员需与家长商议，并将原有的支持模式，慢慢扩展到托儿所或学校的巡回支持服务，教导教师与迟缓儿童互动的技巧。 g) 治疗人员与家长应每半年就对IFSP作检核一次，看疗育计划有何需修正。 由上可知，要弹性地实施MMEI，首先就要为儿童及其家长拟定好IFSP，而本澳目前尚未有发令规定制订IFSP，因此本澳政府部门可能要为此作一考虑。有关研究者提出MMEI的概念架构，可参看下图3的一个设计例子： 图3. 「混合早疗」训练模式 图3为发展迟缓儿童的三个阶段支持模式之例子，必须强调的是，由于每位儿童的个人特质、能力均有不同，因此每位儿童在治疗的每一个阶段所定的时间均应有所不同(图3是一例子，阶段一为0~18个月、阶段二为18~24个月、阶段三为2岁后，但每位迟缓儿童介入阶段时间可以不同)，设计训练模式时，重点是考虑每位儿童、家庭、学校的需要。此外，当家长发现自己的孩子是发展迟缓、障碍儿时，会因其孩子表现而可能出现不同程度的防卫机制(何华国，2013)，因此治疗人员在运用「混合早疗」训练模式来治疗迟缓儿童的过程中，须慢慢改变儿童在家长心目中的影响，最终提升家长与儿童互动的积极性，改变家长固有的价值观。Sameroff & Fiese (2003)曾提出互动疗育模式(Transactional Model of Intervention)，以解决此问题，现兹述相关原则(可见图4)： 图4. 互动疗育模式(Sameroff & Fiese， 2003；何华国，2007) a) 治疗(remediation)：此阶段是治疗人员为儿童提供的治疗过程中，通过训练使儿童的情况达到改善。 b) 再界定(redefinition)：此阶段是当儿童在治疗的过程中得到改善后，治疗人员就运用此「再界定」策略让家长将焦点从儿童的问题慢慢转移到儿童经治疗后有所改善、进步的地方，一般可通过家庭故事的陈述，以掌握父母对儿童的看法，再通过陈述改变父母对儿童的看法及期望，目的是使家长慢慢改变对孩子的照顾方法。 c) 再教育(reeducation)：此阶段是当上述「再界定」阶段之后，亦即父母改变了想法后，治疗人员教导父母如何养育自己子女的办法之过程。 上述治疗、再界定、再教育的互动疗育模式，最终是改变家长对发展迟缓儿童的信念与期望，并使他们掌握应有的养育技巧。而此模式，研究者也认为可运用到学校教师与儿童的互动上，从Bronfenbrenner (1979)可知，在“微观系统”中，家长与儿童的影响是互为相向的，家长的教育方法、模式会影响儿童的发展，而儿童的表现也会影响着家长(同理教师与儿童的互动也是相互影响的)。因此，正确运用上述的互动疗育模式，是促使家长与发迟缓儿童等一系列的“微观系统”之健康发展，而儿童在这模式训练下的进步，亦间接促使家长对治疗机构的信任，为家长与治疗机构(甚至学校)等中间系统的健康发展打下基础。 3.2. 准父母预防教育(Preventive Education for New Parents，简称PENP) 正如上述若要解决社会价值观之危险因素，关键之处还在于使家长，以致本澳的市民大众对儿童发展有初步的认知，让他们知道影响儿童发展的因素大概有什么，提高他们对儿童发展的关注度(包括让他们了解早期教育因素、生态因素以及因父母、祖辈的环境因素所带来的“表观遗传”之影响，都需有系统地介绍给父母)。在此，研究者提出解决此状况的一个策略：准父母预防教育(Preventive Education For New Parents) (简称PENP)。PENP针对对象是准父亲及准母亲，其实施内容可兹述如下： a) 当女性怀孕后，除了由卫生局安排她到所属的区域进行定期的产检外，由政府主导安排怀孕的妈妈与其丈夫参加由政府部门(可由卫生局或社会工作局等部门负责)定期举办的产前讲座。 b) 准父母所听的产前讲座内容，主要就是涉及到儿童自从出生后的成长与发展的过程、有何环境因素可以影响他们的发展，以及教导儿童的方法。建议讲座内容可包括：儿童发展阶段的历程、早期环境刺激对婴儿的影响、脑神经科学的观点看婴儿的发展、成人和婴儿互动所带来的影响、隔代教养对儿童的影响、生态环境因素对儿童的影响、“表观遗传”对儿童的影响，以及儿童不同阶段时期的互动方法。 c) 考虑到本澳有不少家庭的社经地位不高、或学历不高的关系，因此讲座内容要因应市民需要，以简单、易懂、易明白为主。 d) 讲座内容可以powerpoint形式来进行汇报，内容可加上一些专家学者的研究例子或其相关影片，但不用太过学术性，以方便照顾各类阶层准父母的需要。 e) 针对每位准父母，相应的PENP宜制订合宜的堂数，讲座次数不宜太少，也不宜太多。讲座堂数太少的话，可能引不起准父母的关注。但太多的话，可能会对他们生活造成不便，建议为每位准父母制订约三堂至四堂的相关讲座，每堂约30~40分钟即可。 f) 政府需考虑以「强制性」方式安排准父母参与产前讲座，还是让父母有「选择性」参与，还是以「奖划计划」的性质来吸引准父母参与。 g) PENP计划之目的，是让主要照顾者明白影响儿童发展的环境因素，因此讲座同时要鼓励准父母将此讯息带回家中，让儿童的每一位照顾者(如祖父、祖母、佣人等)都掌握相关信息。 h) 配合PENP计划，政府有需要通过电视的广告、宣传影片、报纸、传媒、杂志、街道大型海报或标语等进行与儿童健康发展的宣导工作。 从上述可知，研究者所提出的准父母预防教育(PENP)，最终目标是提高准父母对儿童发展的相关关注度，对儿童发展的迟缓，尽量做好初级预防。 3.3. 「危险因素」识别介入(Risk Factor Identification Intervention，简称RFII) 吴清山(2010)认为政府也确实有责任协助这些高危的弱势儿童提供更好的教育机会与质量。而在美国，早在五十多年前已发现这群高危险群家庭的环境因素会对儿童发展带来影响，因此该国在1965年开始实行了「启蒙教育」(Head Start)，针对这些“危险因素”对儿童的影响而进行一系列的支持，这些支持包括儿童的情绪、社会、健康、营养、心理的需求(白位杰，2009；白位杰、林巾凯，2012；许舒茜，2008；黄春梅，2008)。参考许舒茜(2008)所提的美国Head Start架构，澳门特区政府确实需要为低收入、低文化、低社经、单亲、隔代教养、新移民等的“危险因素”家庭提供针对性的支持，研究者在此提出一个方案：「危险因素」识别介入(Risk Factor Identification Intervention，简称RFII)。现兹述如下： 3.3.1. 目标 RFII针对0~3岁尚未入学的「高危险」家庭儿童提供支持，这些「高危险」家庭儿童包括：低收入、低文化、贫穷、低社经、单亲、隔代教养、新移民、特别种族等家庭，支持目标应包括： a) 提高儿童的语言、沟通、社交能力。 b) 加强儿童的肢体动作能力。 c) 帮助儿童的社会情绪得到正常的发展。 d) 增进儿童的认知与智力。 e) 提高儿童的自尊、自信心。 f) 培养家长具有一个健康的家长教育。 3.3.2. 儿童、家长的教育介入 a) 在0~3岁阶段尚未入学的「高危险」家庭儿童，社工局须为他们提供托儿服务，局方可透过目前的「社区褓母」计划来为这些儿童提供服务。必要时建立制度给予一定托额让托儿所有限度优先收取「高危险」家庭儿童。 b) 实行上述a)时，尽量及早发现这批「高危险」家庭儿童会否出现发展的问题，若经诊断、发现他们有发展上的需要，及早为他们进行介入，并为他们制订IFSP。介入可以前述的「混合早疗」训练模式(MMEI)来进行。 c) 采用MMEI模式时，须同时运用互动疗育模式(Transactional Model of Intervention)，以改善儿童与家长间的互动质量。 d) 对「高危险」家庭仍未有工作的父母提供与此方案有关的工作，在提高他们相关的知识及技能外，亦可增加他们的收入。 e) 鼓励原来已有收入的有关家庭之家长参与相关的义务工作。 f) 「高危险」家庭的准父母优先安排接受准父母预防教育(PENP)。 g) 因上述方案实施，托儿所教职员及社区褓母需接受与「提升儿童发展」有关的培训课程，以为「高危险」家庭的孩子提供针对的早期教育服务。 3.3.3. 健康介入 a) 政府医疗部门中的专业人员需「加强」对「高危险」家庭儿童的健康检查，除成长检查外，也包括跟进这些儿童的心智、语言、肢体、社会情绪及营养等各方面。 b) 所谓的「加强」是包括指：提高检查的次数、更仔细的检查。 c) 上述医疗部门专业人员包括：儿科医护人员、心理辅导员、治疗师、营养师等。 d) 亦可以「外判」、「资助」等方式由私立医院或儿科诊所跟进上述部份工作。 从上可知，研究者提出的「危险因素」识别介入(RFII)，是结合了前述的MMEI、PENP等不同方案的特点来进行，尽量做到及早预防、及早发现、及早介入等三方面。