DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 研究综述 2.1. 设计思维的内涵及特征 “设计思维”是一种看待问题的视角，是一种为我们面临的问题寻找创新解决方案的思维方法。实践设计思维的方式多种多样，其内涵界定也各不相同。本文认为，设计思维灵感来源于设计师的思维和工作方式，是一种通向新的生活方式和商业管理方式的思维方式，能够为不同领域的复杂问题提出突破性想法和解决方案。 近年来诸多学者在不同背景下对设计思维进行了理论研究和案例研究，设计思维的不同特征被总结如表1： Table 1 Characteristics of design thinkin 学者 设计思维的特征 Brown (2008) 移情、整合思维、乐观主义、实验主义、协作 [ 3 ] Blizzard (2015) 协作、实验主义、乐观主义、寻求反馈、整合思维 [ 4 ] Beverland (2015) 溯因推理、迭代思维和实验、整体视角、以人为本 [ 5 ] Carlgren (2016) 以用户为中心、问题导向、可视化、实验主义、多样性 [ 6 ] Micheli (2019) 诱导推理、平衡、合作、设计工具、创新、解决问题、系统观、容忍失败、以用户为中心 [ 7 ] 表1. 设计思维的特征 虽然学者对设计思维特征的划分各有不同，但是存在着一些共同点。问题导向是设计思维的首要特征，设计思维涉及解决复杂的问题，这些问题需要好奇心、想象力和创造力来生成、探索和开发可能的解决方案，并为最终用户提供价值 [ 8 ] ；设计思维第二个重要特征是以人为本，设计思维始于人们试图创造更好的产品或服务以及更有效的解决方案。整个过程强调重视人的需求，并且将人类的需求和偏好置于设计过程的中心，而非一个产品或一种服务 [ 9 ] ；设计思维第三个重要特征是协作，Porter和Kramer指出“设计思维是关于通过合作创造的环境，使突破性见解和解决方案从多样性中脱颖而出” [ 10 ]。后来Seidel和Fixson将协作置于设计思维的中心，将其定义为“多学科团队应用设计方法应对广泛的创新挑战” [ 11 ] ；设计思维的第四个特征是乐观，在传统的分析思维中，失败是不被接受的，但是在设计思维中，失败是一种学习的途径，是获得知识的必要行为 [ 12 ]。设计思维基于这样一个基本信念，即每个人都可以创造改变，无论问题有多大、时间或预算有多少，设计都可以是一个愉快的过程 [ 12 ] ；设计思维第五个重要特征是可视化，可视化不仅仅是为了可视化概念，而是为了让任何想法变得有形。设计思维在不同背景下可采用不同的可视化工具，改善所产生的想法的新颖性和价值；设计思维第六个重要特征是溯因推理，溯因推理即逆推思维，它不同于演绎推理和归纳推理(基于多重观察的推理)，因为它涉及到考虑可能存在的可能性 [ 13 ]，挑战存在的东西，问“如果”之类的问题 [ 14 ] ；设计思维的最后一个特征是创新力，设计思维通常被描述为一种创造性的、主观的和情绪化的选择 [ 6 ]，要求参与者挑战和重新构建问题，而不是试图解决问题，这就在一定程度上激发了不同的创新想法。近年来设计思维也逐渐成为非设计领域积极采用的新视角，以提高创新能力 [ 12 ]。 综上所述，本研究总结设计思维主要有七大主要特征，包括问题导向(problem-oriented) 、以人为本(people-oriented)、协作(cooperation)、乐观主义(optimism)、可视化(visualization)、溯因推理(abductive reasoning)和创新力(innovation)。 2.2. 设计思维工作坊流程 斯坦福大学的设计学院(D. school)团队给出的设计思维过程包括五个阶段：第一阶段是同理心，旨在理解他人视角，可以通过各种民族志研究技术，例如参与者观察和旅程映射来发现用户的意图；第二阶段是定义，将通过同理心得到的用户意图转换为用户的实际需求，并形成用户所面临问题解决方案的描述；第三阶段是创意生成，主要收集相关人员的想法，不管想法的好坏和可行性，鼓励参与者提出尽可能多的想法；第四阶段是原型化，鼓励参与者把想法通过可视化的工具表达出来，因为设计原型是有形的手工制品，有助于思考，理解，学习和传达概念和想法；第五阶段是测试，从上一阶段形成的原型中找出可行的，并且收集反馈对原型进行修改，反复迭代，找出更符合用户需求的原型。 D. school相信通过遵循包括同理心、定义、创意生成、原型化和测试在内的五步设计过程，设计思维能够为问题创建创新的解决方案 [ 15 ]，简单来说，设计思维是一个交互和迭代的过程，在这个过程中，设计师首先看到需要解决的问题的概念，然后绘制解决问题的想法之间的关系，最后将所绘制的内容视为进一步设计工作的信息 [ 8 ]。整个过程强调观察、协作、快速学习、想法可视化、快速概念原型设计和并行业务分析 [ 16 ]，涉及将各种各样的，通常是完全不同的想法合成为多种合理的解决方案 [ 17 ]。 2.3. 教育领域设计思维的相关研究 设计思维对跨学科的21世纪的教育产生了积极的影响 [ 9 ]，设计思维为学生提供有效应对未来全球社会不断变化的挑战的工具 [ 18 ]。一些学者探究了把设计思维融入课堂教学的影响，例如Smith通过对比研究发现，相较于传统的数字制造课程，在其中融入设计思维有助于促进学生创造能力和复杂问题解决能力的发展，并且所设计的数字制品更有助于解决真实情境中的问题 [ 19 ] ；相似地，Carlgren等人也做了对比实验，一个由高中生组成的实验组采用“设计思维模式与STEM活动相结合”的策略进行指导，而对对照组采用“传统实践活动”。指导结束后，对实验组和对照组的成绩进行方差分析，结果表明实验组的能力优于对照组，他们制作的产品更符合用户的需求 [ 12 ]。此外，一项研究报告互动设计思维课程在中学教育的效果评估，发现学生在课程中提高了解决问题的能力 [ 15 ]。在其他学校实践中，设计思维教学提高了学生学习核心学科的能力，培养了社会技能 [ 20 ]，并教会了年轻学生如何在小组中工作 [ 21 ]。
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user: 3. 设计思维课程设计 3.1. 设计思维三要素的设计 设计思维是在实践中被验证的创新方法与工具，这其中设计思维的三要素很重要。课程中我们对这三要素(流程、空间、团队)进行了精心设计。 1) 迭代进化的五步流程 课程解决的挑战问题由教师提出，课程的整体组织以设计思维五步流程为主线逐步推进，以各阶段的主要交付物(如HMW、客户旅程图、同理心地图、客户画像与POV、头脑风暴、乐高原型、测试反馈等)为课程考核依据。具体课堂组织由开场视频、工具流程讲授、思维训练游戏、创新工具的实践、阶段性成果的产生、教师点评等形式交互呈现，使得学生始终处于积极主动学习的状态。 2) 灵动自由的可变空间 设计思维课程在专用教室进行，教室旨在设计成灵动自由的可变空间。三面大墙装修成玻璃白板，可以记录和展示阶段性成果；座椅可以自由移动和组合，方便小组合作。教室能播放背景音乐，激发创意。同时，大白纸、彩笔、便利贴、胶带、圆点贴、乐高积木、橡皮泥等也是课程基本道具的标配。 3) 通力协作的跨界团队 设计思维的团队强调多样性，不同背景不同技能的人聚到一起，产生激烈的脑力震荡，产生并实现好多前所未有的想法。我们的课程学生以小组的形式学习，分组的时候强调小组在性别、专业、特长的多样性。 3.2. 课程设计环节示例 如表2所示，设计思维的七大特征在课程中以不同的形式呈现和强化。其中一部分环节是内隐在课程内容里的，如“以人为本”的特征就隐含在用户洞察和同理心环节；“创新力”的提升会基于创新成果在课堂中一步一步的产生；“乐观”这个特征会在HMW工具的内涵解释中体现。此外还有一部分环节会在课程中通过小游戏和练习强化，如简笔画的练习就强化了“可视化”的特点；团队展示及团队评价就强化了“协作”这个特点。 Table 2 Examples of design thinking course 设计思维特征 相关课程设计环节 问题导向 课程以问题为起点；创新方案聚焦问题解决 以人为本 用户洞察环节；同理心地图及客户画像等工具的使用 协作 课程组织以小组的形式进行；团队展示 乐观 拥抱失败的讲解；HMW工具的内涵解释 可视化 简笔画的练习；创意的视觉化展示；阶段性成果的展示墙 溯因推理 5W工具的使用 创新力 创新成果在课堂中一步一步的产生 表2. 设计思维课程设计环节示例
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user: 4. 课程效果的实证分析 4.1. 量表设计与样本选择 借鉴了Blizzard、Royalty、Liedtka、Brown以及Holloway等人的研究成果，并结合综述总结出的七大设计思维特征，本研究整理出包含了7大维度31个测量项的自评量表。用以测量调研对象的设计思维水平。 样板选取东华大学已参加过设计思维课程的学生设定为A组：选取相近专业未参加过设计思维课程的大学生作为控制组，设定为B组。问卷回收有效问卷110份，在样本设计上保证了A组和B组样本一致，均为55份。 4.2. 信度、效度检验及正态分布检验 本研究采用Cronbach’s Alpha系数作为测量问卷内部一致性的检验标准，问卷整体的α系数为0.98。样本的KMO值为0.959，Bartlett球度检验的卡方值为3276.747 (p = 0.000 < 0.05)达到显著水平。因此，本研究量表具有较高的信度和效度。 设计思维七大维度的偏度系数(小于1)和峰度系数(小于2)都比较小，偏度标准误差为0.230，峰度标准误差为0.457，说明此次问卷收集的数据成正态分布，适合进行差异性分析。 4.3. 设计思维水平的差异性分析 利用SPSS中的独立样本T检验对A组(参加过设计思维课程的大学生)的设计思维水平和B组(未参加过设计思维课程的大学生)的设计思维水平做差异性分析，数据结果如表3所示： Table 3 Difference analysis results of each dimension of design thinking leve 分组 均值 标准差 方差方程的Levene检验 t检验 问题导向 A组 3.76 0.395 0.497 0.482 23.194 0 B组 2.1 0.358 以人为本 A组 3.77 0.443 8.803 0.004 24.766 0 B组 1.99 0.296 协作 A组 3.98 0.406 6.743 0.011 29.291 0 B组 2 0.293 乐观 A组 3.83 0.417 0.97 0.327 25.558 0 B组 2 0.33 可视化 A组 3.89 0.583 0.718 0.399 20.279 0 B组 1.82 0.485 溯因推理 A组 3.75 0.446 3.54 0.063 23.063 0 B组 2.02 0.331 创新力 A组 3.53 0.45 17.394 0 22.861 0 B组 2.02 0.198 表3. 设计思维水平各维度的差异性分析结果 注：量表的设计采用李克特5分量表，1分表示非常不同意，5分表示非常同意。用于自评设计思维水平。 独立样本T检验由上表可知，A组大学生和B组大学生在设计思维水平的七个维度有显著差异(p = 0.000 < 0.05)。 从均值来看，A组大学生在问题导向、以人为本、协作、乐观、可视化、溯因推理以及创新力这七大维度上的均值大多在3.5左右，而B组大学生在这七个维度上的均值大多在2.0左右，明显低于A组大学生。同时可以看到协作的均值差(1.98)和可视化的均值差(2.07)最高。 因此可以看出B组学生的设计思维水平明显较低，同时设计思维课程对大学生整体设计思维水平有积极作用，特别是协作和可视化的提高最为明显。 4.4. A组大学生关于设计思维课程对自身设计思维水平的提升度分析 如表4所示，A组大学生在完成设计思维课程后对自身设计思维水平的提升度较为认可。具体来看，问题导向、以人为本、协作、乐观、可视化、溯因推理以及创新力这七大维度的平均值均在3.5左右，处于中上程度。另外，可以看出可视化的提升度(3.88)最高，其次是协作(3.86)，这和T检验结果相吻合。 Table 4 Means of improvement in design thinking of group A student 维度 维度均值 问题导向 3.53 以人为本 3.62 协作 3.86 乐观主义 3.7 可视化 3.88 溯因推理 3.55 创新力 3.47 表4. A组大学生对于设计思维水平的提升度均值 注：量表的设计采用李克特5分量表，1分表示没有提升，5分表示显著提升。用于自评设计思维水平的提升程度。
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user: 5. 结论与讨论 5.1. 设计思维的七大特征 本研究总结了设计思维的七大主要特征，包括问题导向、以人为本、协作、乐观主义、可视化、溯因推理和创新力，并在此基础上设计了设计思维水平量表。这对于设计思维课程教师对设计思维课程的本土化设计提供了依据，并对定量分析课程效果提供了探索性的借鉴。但由于设计思维是个开放的概念，并在实践中不断发展，这七大特征也将随着高水平论文的出现不断修订。 5.2. 设计思维课程对大学生的设计思维水平有显著影响 本文研究表明，未参加设计思维课程的学生设计思维能力明显较低，设计思维课程提高大学生的设计思维水平。大学生在参加设计思维课程后提升了自身的问题导向、以人为本、协作、乐观、可视化、溯因推理以及创新力的水平。这能够帮助大学生在学习和生活中创新性地解决各种非设计领域的问题，也将有助于教师坚定设计思维课程建设的意义。 研究还发现即使通过课程的教学，设计思维各个维度的提升有差别，水平总体还是没有达到最理想的状态。反思课程设计，课程自始至终以小组的形式协作共创完成创意。同时强调想法的视觉化呈现，阶段性成果贴满了展示墙，此外还通过小游戏训练学生的运用图形表达观点的能力。这解释了学生在协作和可视化这两个维度的水平提升较大。同时也启示了教师应加强其他维度的课程环节的设计和丰富。比如可以考虑针对这些维度设计相关的练习和课堂游戏体验。
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user: 摘 要 诉讼承继制度作为一项重要的民事诉讼制度，存在着其独立的价值。本文在对德国“当事人恒定主义”和日本“诉讼承继主义”的理论、制度进行介绍分析的基础上，反思目前我国在特定承继制度上的现状和缺失，从而为我国诉讼承继制度的整体构建，借鉴选择最契合我国文化和法律价值观的路径，并针对我国特定承继制度中程序设计和制度保障的缺陷进行完善。 关键词 :诉讼承继，当事人恒定主义，诉讼承继主义 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 由于我国社会主义经济的不断发展，社会交易活动也日益频繁，随之而来的是，当事人在诉讼系属中移转实体权利义务的情形也不断发生。从总体上看，目前特定承继这一领域的研究尚不够深入系统，理论界的探讨相对甚少，仅局限于对“当事人恒定主义”和“诉讼承继主义”这两种立法模式进行优劣比较；司法实务中由于现行条文过于简易，配套制度也并不完善，因此对于此类问题的处理也较为紊乱。因此，有必要对我国特定承继制度进行反思，并提出相应的完善对策。
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user: 2. 特定承继制度的内涵 2.1. 特定承继的概念 诉讼系属中，所谓诉讼承继是指在诉讼系属中，当事人基于一定的法律事实将涉诉民事权利义务转移给案外的第三人的制度。诉讼承继有概括承继与特定承继之分。概括承继是指因一定法定事实的发生所导致的原当事人丧失民事权利能力，此时期望其继续诉讼已不可能，只能暂时停止正在进行的诉讼程序，等待新的适格当事人出现并继续该诉讼的一种处理方式。相对于概括承继，特定承继是指当事人于诉讼系属中，当事人一方将作为诉讼基础的实体权利义务或者作为诉讼标的之权利关系的标的物让与或者移转第三人之情形，其引起权利义务转移的原因系当事人与案外人的合意，而非来源于法律的直接规定。狭义的诉讼承继指的就是这种特定承继 [ 1 ]。 2.2. 特定承继的适用效果 2.2.1. 诉讼行为和诉讼状态的承继 诉讼状态是当事人就其实体权利，通过其诉讼主张而达到的状态。诉讼负担迫使当事人实施诉讼行为而防止诉讼上的不利，而这些诉讼行为又形成了当事人在各个诉讼阶段的诉讼状态，并影响着最终判决既判力的形成。无论是在“当事人恒定主义”还是在“诉讼承继主义”下，适用特定承继就意味着如果移转人退出诉讼，受让人作为新当事人继续进行诉讼，则出让人所为的诉讼行为及其形成的诉讼状态继续有效，这也是特定承继的独特之处，也可以说，诉讼状态的继承正是诉讼继承制度的重点 [ 2 ]。在适用特定承继后，新当事人原封不动地承继移转人在诉讼状态上的地位，法官以此来进行对方当事人与受让人之间的审判。 之所以要求受让人必须承继先前的诉讼行为和诉讼状态，原因有二，其一为程序安定性的要求，诉讼程序的安定性和稳定性有赖于诉讼行为不随便被撤销，诉讼行为不被附停止条件等要求。其二为当事人行使自由处分权的体现，适用特定承继的前提是受让人知晓诉讼系属，也就知晓受让的权利义务上已经进行的诉讼行为和形成的诉讼状态，其仍然选择承继，也就是其自愿选择承担该诉讼行为与诉讼状态。具体表现为：第一，原来的辩论、证据调查、裁判等全部对特定承继人的诉讼产生效力，原来起诉的时效中断及期间遵守的效果，也及于受让人。第二，对于原当事人在诉讼上不能为的行为，受让也不能为 [ 3 ]。 2.2.2. 既判力的扩张 适用特定承继的目的就是为了使诉讼继续进行，并且既判力要及于出让人和受让人。而无论既判力产生的根据的是“制度性效力说”还是“程序保障说”，特定承继人受既判力拘束都能够得到合理的解释。“制度性效力说”认为既判力在于谋求法的安定性，是基于一次性解决纠纷及一事不再理要求而产生的制度性效力。而在诉讼中当事人将与诉讼标的有关的权利义务移转给第三人，本将导致其丧失当事人适格而使已经进行的诉讼失去意义，对方不得不提起新的诉讼解决纠纷，如果这种移转事实不断发生将会使诉讼动荡不安，不利于维护程序安定和实现纠纷的一次性解决，而让出让人继续作为适格当事人进行诉讼，受让人受既判力拘束则很好的解决了这一问题。“程序保障说”则认为既判力产生的根据应当从当事人在前诉程序中所获得的程序保障作为其结果的自我责任来寻求 [ 4 ]。受让人在已知诉讼系属的情况下仍然选择受让权利义务，是其自由处分其程序权利及实体权利的表现，并且民事诉讼法也为其提供了充分的事前和事后的程序保障，其自然要受既判力拘束。
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user: 4. 我国特定承继制度的现状与缺失 4.1. 我国特定承继制度的现状 在《最高人民法院关于<民事诉讼法>的司法解释》(下文简称《民诉法司法解释》)出台前，虽然我国在法律一直没有禁止当事人在诉讼系属中移转实体权利义务，但我国《民事诉讼法》中仅规定了诉讼中作为一方当事人的自然人、法人或其他组织死亡或终止时的概括承继问题，并未规定因与诉讼标的有关的权利义务移转而产生的特定承继问题，其只在2005年最高人民法院发布的《关于金融资产管理公司收购、处置银行不良资产有关问题的补充通知》第二条中有所体现，并在随后最高人民法院2009年3月30日印发的《关于审理涉及金融不良债权转让案件工作座谈会纪要》第十条中予以明确。从以上规定的发展可以看出，在处理诉讼系属中的特定承继时，最高人民法院采取了“诉讼承继主义”，而非“当事人恒定主义”；并且在应对政策上，从最初的“可以变更”变化为“应当变更”，进一步肯定了“诉讼承继主义”。 但2015年的《民事诉讼法解释》的规定却一反既往，对特定承继的模式进行了新的选择。《民事诉讼法解释》第二百四十九条第一款规定，“在诉讼中，争议的民事权利义务转移的，不影响当事人的诉讼主体资格和诉讼地位。人民法院作出的发生法律效力的判决、裁定对受让人具有拘束力。”第二款规定，“受让人申请以无独立请求权的第三人身份参加诉讼的，人民法院可予准许。受让人申请替代当事人承担诉讼的，人民法院可以根据案件的具体情况决定是否准许；不予准许的，可以追加其为无独立请求权的第三人。”从条文设置中可以解读，我国在诉讼系属的特定承继领域，明确了出让人的诉讼主体资格和诉讼地位不受影响，并且生效裁判对受让人具有拘束力，同时受让人也存在着途径申请参与诉讼。从而有学者认为我国这一规定借鉴了域外立法，结合我国民事审判实践的经验，确立了“以当事人恒定主义为基础，以诉讼承继主义为例外的模式”，既保证了当事人恒定和诉讼程序的稳定，又承认了特定承继人的诉讼主体地位，使特定承继人的程序利益得到保障 [ 8 ]。本文认为，单从该条款来看还不能认为司法解释就是“以当事人恒定主义为基础，以诉讼承继为例外的模式”。因为该条第二款规定对受让人承继诉讼不予准许的，可以将其作为追加的无独立请求权第三人参加诉讼，而在司法实践中也更多的采用这种模式，与其余国家存在着差异，可谓是我国协调立法和结合司法实践经验的一种新的形式。 4.2. 对我国特定承继制度的反思 我国虽以《民诉法司法解释》确定了诉讼系属中的特定承继的适用原则，但考察现行的制度，可以发现该制度的不足或缺陷主要在于以下几个方面： 第一，对于诉讼系属中的特定承继制度，现行《民事诉讼法》并没有作出相应的规定，而是通过《民诉法司法解释》予以规定的。特定承继制度是诉讼法上十分重要的制度。而我国立法的设置往往处于较为被动状态，立法机构常常将规范建构的任务推给司法解释，反而使得司法解释成为法律规范的“试验田”，迫使司法解释者成为了规范的担责人，这显然是不妥当的。尽管存在这样的立法现实，笔者还是希望将如此重要的程序制度明确规定在《民事诉讼法》之中。 第二，如上文所述，最高人民法院针对金融资产管理案件的诉讼，采取了“诉讼承继主义”，这也是我国在特定承继制度上最初的选择。因此在《民诉法司法解释》出台之后，此类案件是新法优于旧法，遵从目前“当事人恒定主义”的路径选择，还是作为特殊情形继续适用之前的规定，继续坚守“诉讼承继主义”，最高人民法院对此并未予以明确。本文认为应当遵从新法确定“当事人恒定主义”，进而对金融资产管理案件的法规进行修改，防止立法对司法实际的适用产生影响。 第三，现行的《民诉法司法解释》只对特定承继中的基本原则作了规定，但对相应程序细节的规定上依然存在缺失。比如在受让人参与诉讼的方式和地位上，最高人民法院在采取“当事人恒定主义”，又同时规定受让人可以申请以无独立请求权第三人的身份参加诉讼。这样的规定从意图上讲，可以认为是为了保障和维护受让人的合法权利或权益。但其存在一个不可忽视的矛盾：即一方面原当事人之间的判决、裁定对受让人具有拘束力，同时该受让人又是无独立请求权的第三人，一旦出让人与受让人主张不一致时，受让人身负可能受到的裁判结果负担，但其行使相应的权利却会因无独立请求权第三人的身份而使受到一定折损，导致与自身实体地位不匹配的尴尬境地。此外，特定承继的程序立法是能以充分彰显其制度功能的保障，也是检验立法的试金石。目前我国特定承继制度在如权利义务移转事实的审查、受让人的权利义务保障等一系列的程序设计上都不完备，而这正是司法实践中经常遇到且亟需解决的问题，也是关乎公正、效力、程序保障的重大理论问题。
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user: 6. 结语 特定承继制度应当作为一项重要的民事诉讼制度来构建和完善。在诉讼系属中移转实体权利义务实行不同之诉讼模式，其代表为德国的“当事人恒定主义”和日本的“诉讼承继主义”。通过比较分析可知，当事人恒定和诉讼承继主义均有不同之缺陷，若简单迁就式地移植外国既有立法模式就有可能导致制度建构时存在基础性缺陷，必须基于与既有制度之间的关联性的考量。目前我国特定承继制度构建尚处于初期阶段，在协调立法和结合司法实践经验的基础上，在《民诉法解释》中构建了以当事人恒定主义为基础，受让人以无独立请求权第三人参与诉讼的一种新的形式。“以当事人恒定主义”为基础的立法模式和方向在总体上是可行的，但对于我国既判力理论、无独立请求权第三人制度的缺陷，今后的制度建设应该在深度反思各国各地区的立法模式和制度设计的基础上汲取理论和制度经验，争取在程序设计上更加完备，制度保障上更加完善。
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user: 摘 要 中国传统手工艺是中华璀璨文化代表之一，目前，越来越多的中国传统文化走向了世界。本文围绕手工艺教学如何在幼儿园有效展开进行探索研究，主要是对传统手工艺在幼儿园的应用现状进行了调查研究。以幼儿园教学活动为载体，以青岛市黄岛区幼儿园为研究对象，主要运用了观察法、访谈法和案例分析法，对幼儿园里传统手工艺在幼儿园中的应用现状进行研究；且对传统手工艺在幼儿园教学中存在的问题进行全面反思和总结，并提出指导策略。 关键词 :传统手工艺，幼儿园，应用 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 问题的提出 中国传统手工艺是我国灿烂历史文化中的宝物，我们将长久地传承下去，但目前的调查研究表明，传统手工艺正在慢慢减少甚至消失，作为中华民族的儿女，让人不禁感到遗憾与痛心，所以大力提倡保护和发展我国的传统手工艺迫在眉睫，刻不容缓。而目前能够有效促进传统手工艺发展的方式就是将它融入教育当中，尤其是学前教育，从基础抓起，在培养幼儿对中国传统手工艺的喜爱之情基础上还可以激发他们的爱国之情 [ 1 ]。 幼儿园的教育内容是全面的、启蒙性的，可以相对划分为健康、语言、社会、科学、艺术等五个领域，各领域的内容相互渗透，从不同的角度促进儿童情感、态度、能力、知识、技能等方面的发展 [ 2 ]。将中国传统手工艺融入幼儿教育当中，就要探索其在幼儿园五大领域中的教育现状，《幼儿园教育指导纲要中(试行)》(下简称《纲要》)多次提及，“鼓励幼儿使用不同的艺术形式”、“支持儿童积极参与各种艺术活动” [ 3 ] 等。所以在《纲要》影响下，中国传统手工艺的教学活动应该和幼儿园五大领域的教育融合起来，这样才能促进手工艺更好的传承与发展。
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user: 2. 传统手工艺在幼儿园中的应用现状 2.1. 教师对传统手工艺的认知与了解不足 教师自身的专业素质对手工艺教育其实起着很重要的作用，首先，研究者发现有21.4%的教师由于受自身受教育程度的影响，对于传统手工艺的认知与了解存在偏颇，这部分教师的专业背景不属于学前教育，所以在组织幼儿园五大领域的手工艺活动时会遇到较大困难，而部分教师就会选择避开手工艺的教育活动。其次是教师对传统手工艺文化价值的忽视，虽然有67.8%的教师对传统手工艺在幼儿园五大领域中应用持肯定与支持的态度，同时也认识到学习传统手工艺有助于提升自身的文化素质，但仍有10.7%的教师对传统手工艺的教育价值认识有所欠缺，对传统节手工艺内涵的了解仅限于潜意识中。最后是教师学习传统手工艺的途径有限，大部分教师在组织教育活动时只是临时上网上查询教案，或者直接用教师用书里的内容，缺乏创新性与灵活性。 2.2. 传统手工艺在幼儿园中的应用现状 2.2.1. 忽略多领域的融合 剪纸、扎染、编织、泥塑等传统手工艺在幼儿园的教育活动中表现出单一注重某一领域而无法将多领域进行融合，剪纸、扎染、编织和泥塑普遍侧重于艺术领域，只有扎染稍侧重于科学领域。大部分教师在备课过程中仅仅是将某项传统手工艺归纳到了一个领域，其教育目标也是侧重于一个领域，而忽略了与其他领域的相互融合。 2.2.2. 教育轻过程，重结果 教师主要是以教材为中心，选择教材中的传统手工艺素材，按部就班地传授给幼儿。在教学中，没有发挥幼儿的主观能动性，而是由教师示范，只是讲解应该如何去做，却没有让幼儿自主去交流探索。教师过于追求结果，为了能够有一个完美的结果，教师会帮助幼儿去完成作品，而不是引导启发幼儿。 2.2.3. 教学缺乏创新性 教师在组织过程中常常只是根据幼儿用书里的要求来组织教育活动，教师根据幼儿园材料的有无，来决定教育活动是否会组织，可以看出，由于材料的欠缺，传统手工艺在幼儿园处于一种可有可无的状态。由于经验技能有限，教师只是在网上找现成的教学视频，不会自己根据幼儿的实际情况来自行组织活动，教学方法只是生搬硬套，缺乏创新性。 2.3. 家长对幼儿学习中国传统手工艺的态度盲目 绝大部分家长赞成传统手工艺应用于幼儿园，但还有部分家长不赞成在幼儿园进行传统手工艺教育活动，而且对教师的教学水平存在怀疑和担心。究其原因，一是家长对传统手工艺的价值认识不到位，没有深刻理解传统手工艺在幼儿园发展的意义，二是家长对传统手工艺的明确划分还存在混淆，不知道该让幼儿学习哪一些传统手工艺，这种情况对于家长很是普遍。针对以上问题的出现，所以幼儿园向家长开展传统手工艺专题培训讲解是幼儿园开展传统手工艺教育的有效途径。
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user: 3. 中国传统手工艺融入幼儿园中的策略 3.1. 加强师资力量的培训，提升教师手工艺素养 3.1.1. 进行专题培训 对幼儿园教师加强传统手工艺的专题培训，可以让教师的手工艺文化素质得到快速发展。通过请传统手工艺专家选择适合幼儿园的手工艺教育活动来进行讲座、指导，让教师不断的充实自己。还可以组织教师外出学习，向别人借鉴好的教育方法。在这期间，还可以让对某一种手工艺非常熟知的教师将自己的经验与幼儿园其他教师进行分享交流，促使水平的不断提高。对于手工艺基础比较差的教师可以重点加强培训指导。 3.1.2. 制定考核制度 幼儿园可以制定相应的考核制度，教师进行了多次培训学习之后，幼儿园可以根据相应的考核制度，对教师的手工艺素质进行考核测试，这样可以有效地监督促进教师快速的成长起来，也为在幼儿园进行传统手工艺教育活动打好基础。 3.2. 传统手工艺融入幼儿园中的策略 3.2.1. 注重多领域的渗透，增强传统艺术的魅力 传统手工艺应用于幼儿园教育活动，应注重多领域的融合与渗透。传统手工艺制作中会不断锻炼幼儿的自主动手能力，促进了幼儿手眼协调能力，教育教学过程中我们应轻示范，重点注意激发幼儿自主探索的兴趣，用多种方法提高幼儿的创作思维，引导幼儿自己去发现传统艺术的奥秘，鼓励幼儿大胆的发挥想象力，用不同的创作来表现出自己想法。提高幼儿的审美情趣，培养幼儿用多种方法表现传统艺术之美。然后引导幼儿互相交流，互相学习，促进幼儿语言的发展，鼓励幼儿将自己的作品送给新入园的小朋友或同伴，促进幼儿社会性的发展。 3.2.2. 丰富课程资源，不断创新教学方法 要想促进传统手工艺在幼儿园中更好的发展，丰富幼儿园的课程资源，我们就应该课堂“活”起来，采取灵活的教学方式，这样才能吸引幼儿的兴趣。教师应该拓宽自己的文化视野，不断的进行学习吸收，可以查阅借鉴别人好的课程资源，来丰富自己的教育课程 [ 4 ]。为了让传统手工艺可以更好地融入幼儿教育，丰富幼儿园的教学资源，可以在教室创立特色游戏区，以激发和培养幼儿自主探索新玩法的兴趣。特色区域的装饰主要可以以简单的、幼儿常见手工艺作品作为装饰品，通过环境的创设，使幼儿感受浓浓的艺术氛围，激发兴趣，提高游戏积极性。教师还可以鼓励幼儿和自己一起进行探索创新，师幼共同探讨传统艺术的奇妙之处，教师应该相信每一位幼儿，会创造出意想不到的结果 [ 5 ]。 3.2.3. 根据幼儿的年龄特点，制定不同的教学方式 每位幼儿之间都是存在着差异性的，教师在组织教育活动时，要根据幼儿的年龄特点，选择适合本班幼儿的教学内容，将内容系统的加以整理，不断提升自身手工艺文化素养，争取让课堂精彩起来。例如小班孩子比较小，思维还处于抽象阶段，动手能力比较差，教师可以引导幼儿做一些简单的形状；中班的孩子动手能力相对好一些了，教师可以引导幼儿做一些生活中比较常见的动物形象，水果形象了；大班的孩子动手能力比较强了，而且还可以自己进行创作了，在教学过程中，教师要注重激发幼儿的探索兴趣，鼓励幼儿大胆的用不同的形象来表达自己的想法 [ 6 ]。 3.3. 关注家园合作的重要性 3.3.1. 提升家长对传统手工艺的认知 就传统手工艺文化教育而言，家长作为幼儿园教育的一股主要力量，其对传统手工艺文化认识的多少在一定程度上影响着传统手工艺文化在幼儿园五大领域中应用水平的高低。因此，幼儿园在开展教育活动时应重视与家长的交流与合作，通过开展家长开放日、家长培训讲座、家长会等活动，切实增加家长对传统手工艺文化的认识，提高家长参与幼儿园传统手工艺文化教育的积极性。 3.3.2. 举办以传统手工艺为主题的亲子活动 亲子活动现在已经是每个幼儿园必不可少的活动了，我们可以将传统手工艺与亲子活动灵活的结合起来，例如在感恩节之日，举办以感恩节为主题结合编织的传统手工艺的感恩主题活动 [ 7 ]。在活动中，邀请家长与幼儿一起完成编织活动的任务，幼儿可以在父母的指导帮助下完成编织任务，比如亲子手链、项链等，以感恩的名义送给父母，这样的礼物既表达出了来自幼儿对父母浓浓的爱意又拥有难忘的纪念意义 [ 8 ]。而且，在这期间父母与幼儿之间互动的乐趣更是妙不可言。这样的亲子活动既可以弘扬传统手工艺文化，还可以培养幼儿的爱国情怀。
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user: 摘 要 我国刑事诉讼法规定了证人出庭作证制度，但在实践中存在着需要证人出庭的案件范围不明、关键证人界定不明、证言效力不明、救济协商机制简单、出庭作证率总体偏低等问题。对此，完善证人出庭作证制度可以从分流、甄别、判断、协商、强化、仪式等方面入手。 关键词 :刑事诉讼，关键证人，出庭作证 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 自古以来，证人作证一直是查明案件事实的一种重要的证明方法。现代社会以降，在各国的刑事诉讼法律体系内，证人制度均占有重要地位。进一步规范、完善、创新证人出庭作证制度，是顺应“以审判为中心”的刑事诉讼制度改革要求，亦是贯彻直接言词原则、审判公开原则的要求。 随着刑事诉讼法在2012年、2018年的两次修订、“以审判为中心”的刑事诉讼制度改革和“一审普通程序庭审规程”等三项规程的实施，证人出庭问题越来越得到司法界的重视。 以审判为中心的刑事诉讼制度改革核心是庭审实质化，要求证据出示在法庭、案件事实查明在法庭、控辩意见发表在法庭、裁判结果形成在法庭，显然，其中一个非常重要的抓手就是贯彻直接言词原则，关键证人要出庭，接受控辩双方的交叉询问，使证人证言的内容更加直观地反映在法庭上。但现实中的关键证人出庭作证还存在着一些问题，亟待完善。
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user: 2. 我国刑事关键证人出庭作证存在的主要问题 目前，我国刑事诉讼证人出庭作证制度在立法和司法实践上还存在着一些问题。有学者认为，当前在我国刑事诉讼中证人出庭作证存在“三大难”问题，即证人出庭难、到案后如实描述难、通知证人出庭质证更难 [ 1 ]。 1) 需要出庭的关键证人界定不明 证人证言，作为刑事诉讼法定证据种类之一，也作为一种常见的证明方法，在绝大多数刑事案件中都是存在的。在多证人的刑事案件中，证人往往还不止一个。因为侦查机关从案发开始收集、固定证据，开始并不一定知道哪些人的证言对案件破案、定案有关键作用，只能是根据侦查过程的推进，逐步寻找证人，通常侦查卷宗中会有数名证人的证言。这些证人根据距离案件事实的远近，其证言的证明力大小会有一定的区别。 对于需要证人出庭的案件而言，是否要求所有证人都应当出庭呢？实践中，也有一些个案，辩护人要求证人全部出庭作证，但这样的要求往往得不到法院的认可。因为一案多证人的情况下，很少有所有证人全是关键证人的，如果所有证人都要出庭，也不符合诉讼效率原则。 2) 出庭的关键证人证言效力不明 证人出庭以后，随之而来的一个问题就是如何让证人说“真话”？如果证人的出庭证言和庭前证言不一致，存在矛盾，那么到底采纳哪一个证言呢？ 一般而言，证人出庭作证时口头陈述其所知道的案件事实，并接受控辩双方的询问，而不再允许宣读庭前书面证言。如果出庭时的证言和庭前证言基本一致，则不存在判断庭前和庭中证言效力的问题了。然而，证人证言作为一种言辞证据，存在着各种变化的可能性。事实上，庭中证言与庭前证言不一致的情况还在一定程度上存在着。 在这种情况下，到底是采纳证人的庭前证言还是采纳证人的庭中证言，并没有明确的规定。一般都是审查证人改变以前证言有无合理性解释，如果没有合理性解释，还是采纳庭前证言，如果有合理性解释，则采纳庭中证言。实际上，如果不限制庭前证言的效力，很容易使证人出庭流于形式，证人庭中所作的证言处于一种效力待定的状态，不利于推动证人出庭作证制度。 3) 关键证人出庭的救济协商机制简单 正是由于在证人出庭的案件范围、关键证人的界定、出庭证人证言的效力问题上长期并没有一个统一的标准，造成了各诉讼主体间对此认识不一。目前在三个问题上的决定机制，审判人员的自由裁量权占了主导地位，可以决定什么样的案件才能有证人出庭、什么样的关键证人才可以出庭、到底该采纳证人的庭前证言还是庭中证言。 如果辩护人对于审判机关不准许证人出庭作证或者对通知出庭作证的证人名单存在异议，这种异议又能得到什么程度上的重视呢？ 这种情况凸显了决定证人出庭作证有关事项的救济协商机制简单，未能在控、辩、审三者之间取得一个稳定的平衡状态，辩方明显处于劣势。 4) 关键证人出庭作证的意愿不强 从目前的司法实践来看，关键证人的出庭作证率总体偏低，即使将比例的分母由全部刑事案件缩小为部分刑事案件，出庭率仍然较低。出现这种原因是多方面的，从文化的角度来看，社会传统观念和传统文化的原因导致作证观念缺乏，“多一事不如少一事”，很多人都有怕麻烦的心理，尤其是发生在同村之间的案件，害怕作证会得罪另一方。 从诉讼主体的角度来看，公诉机关要求证人出庭的意愿并不强，因为对于庭前证言没有限制，靠书面证言也能够完成证明责任；审判机关在通知证人出庭作证这件事性积极性也不高，因为这样会增加很多的工作量，会挤占办理其它案件的时间。而辩护人对于申请证人出庭作证并没有决定权，有些时候只是申请却得不到批准。另外，对于证人保护力度不够，证人害怕遭到打击报复的情况还存在；证人出庭缺乏物质保障，申请补偿程序繁琐；对于证人拒不出庭的，适用强制出庭措施较少。
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user: 摘 要 目的：应用竞争风险模型探讨肺腺癌发生脑转移的影响因素并进行预测分析。材料和方法：收集2010年8月至2018年5月山西省肿瘤医院收治的938例经病理确诊的肺腺癌的患者，其中发生脑转移者222例，未发生脑转移者716例。以肺腺癌作为暂态，脑转移与发生脑转移前死亡分别作为两个吸收态，发生脑转移前死亡为脑转移的竞争风险事件，构建竞争风险模型，获得模型参数，分析肺腺癌发生脑转移的影响因素，从而对肺腺癌发生脑转移进行风险评估。结果：单因素分析结果显示，性别、吸烟状态、EGFR突变状态、T分期、N分期、有无颅外转移以及不同的治疗方法是促进肺腺癌发生脑转移的可能危险因素。多因素竞争风险模型筛选，N3分期且有颅外转移与肺腺癌发生脑转移风险升高显著相关，N3分期且有颅外转移的患者(194人) 2年发生脑转移率为80.932% (95%CI = 77.325%~84.539%)。结论：根据竞争风险模型，肺腺癌患者中，N3期和颅外转移是脑转移的高危亚组。最可能获益于预防性脑照射。将来预防性脑照射的临床研究应该聚焦于该高危亚组。 关键词 :肺腺癌，脑转移，竞争风险模型 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 世界范围内，肺癌是癌症死亡的首要因素。肺癌的发病率及死亡率居恶性肿瘤的首位，其中80%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，腺癌是非小细胞肺癌中最常见的病理类型，约占非小细胞肺癌的40%。大约25%~40%的非小细胞肺癌患者会发生脑转移 [ 1 ] [ 2 ]。脑转移的发生不仅是非小细胞肺癌晚期重要临床表现之一，也是主要的致死因素 [ 3 ]。局部晚期非小细胞肺癌脑转移危险因素的探讨是近年NSCLC研究领域的热点课题 [ 4 ]。以往对于非小细胞肺癌的研究中，往往把脑转移作为终点事件，而忽略发生脑转移前死亡的患者数据。竞争风险模型(Competing Risk Model)是一种用于处理多种潜在结局生存数据(包含竞争风险事件)的分析方法，这些数据包括失效的时间跨度和导致失效的终点事件，终点事件可能有多个，如果一个事件的发生导致另一个事件不会发生，则前者称为后者的“竞争风险事件” [ 5 ]。本研究采用竞争风险模型探讨真实世界肺腺癌发生脑转移的危险因素，对判断预后、指导个体化治疗有重要意义。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 临床资料 收集2010年8月至2018年5月在我院就诊的1063例肺腺癌患者，采用外科切除、气管镜、CT或彩超引导下穿刺获取肿瘤标本。所有患者均有完整的影像学资料，脑转移的患者均经CT或MRI确诊。剔除125例确诊时即已发生脑转移患者，得到938例符合要求病例。患者临床特征包括年龄、性别、吸烟史、PS评分、原发肿瘤TNM分期(2018版)、EGFR突变状态、治疗方法以及有无颅外转移等。所有患者均进行EGFR组织学检测，2010年8月至2013年3月间采用直接测序法检测EGFR突变，2013年3月至2018年5月采用突变特异性扩增系统法检测EGFR突变。组织标本采用原发病灶或转移灶组织。基因检测位点包括18、19、20、21外显子。 2.2. 治疗方法 手术方法 患者接受了肺叶切除或一侧全肺切除，术中行纵隔淋巴结完全解剖或系统取样。放疗采用直线加速器实施三维适形放疗和调强适形放疗，应用6MV X射线，每次2 Gy，每周5次，总剂量为60 Gy。全身化疗主要采用含铂双药联合方案，包括NP方案(长春瑞滨25 mg/m 2 + 顺铂80 mg/Ill2)、TP方案(紫杉醇135~175 mg/1112 + 顺铂75 mg/ITl2)、GP方案(吉西他滨1250 m//m 2 + 顺铂75 mg/m 2 )、PC方案(培美曲塞500 mg/m 2 + 顺铂75 mg/Ill2)，化疗周期为3~4周期。靶向治疗采用每日口服吉非替尼250 mg (1 7X/d)、厄洛替尼150 mg (1次/d)或埃克替尼125 mg (3次/d)，直到病变进展。患者第一年每3个月随访一次，第二、三年每半年一次，之后每年一次。随访截止到2018.8，所有患者行体格检查、全血细胞计数、血生化、胸部CT、腹部B超和其它基于患者症状的必要检查。随访时脑的磁共振影像学检查基于可疑症状的出现。影像学或组织学检查决定疾病进展或转移部位。事件时间为诊断肺腺癌到出现脑转移的时间，如无脑转移则至末次随访。将发生脑转移前死亡作为脑转移的竞争风险事件，即死亡若发生在脑转移之前，则这类人群不会再发生脑转移。 2.3. 统计方法 本研究采用R软件“Cmprsk”软件包实现竞争风险模型分析，单因素采用Gray检验，多因素采用Fine-Gray法。以肺腺癌为唯一暂态。将出现脑转移和死亡定为2个竞争吸收态，纳入可能影响因素，拟合竞争风险的比例风险模型。可能影响因素包括年龄、性别、吸烟状态、EGFR突变状态、原发肿瘤TNM分期、有无颅外转移及不同治疗模式，所有可能影响因素以所收集病例及随访结果为准。
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user: 3. 结果 3.1. 临床基线特征 本研究的938例肺腺癌患者男520例。女418例；中位年龄59岁：无吸烟史501例(53.4%)，有吸烟史437例(46.6%)，其中男性吸烟患者占92.3%，女性占7.7%；EGFR检测敏感突变360例，(19外显子突变190，21外显子突变170)其中123例出现脑转移(34.2%)；562人(59.9%)出现远处转移，其中340人(60.5%)仅有颅外转移，累计发生继发脑转移222例，发生脑转移前死亡650例，发生脑转移后死亡193例，222名脑转移患者中T1、T2期109人(49.1%)，T3、T4期113人(50.9%)，N3期94人(42.3%)，所有患者手术+化疗250人，单化疗133人，其中75人(19.6%)出现脑转移，单靶向治疗者134人，放疗+化疗404人，发生脑转移141例(32.2%)。 3.2. 竞争风险模型分析 拟合竞争风险的比例风险模型，按a = 0.05检验水准，单因素和多因素分析发现了与脑转移相关的临床病理因素，见表1。单因素分析显示，性别、吸烟状态、EGFR突变状态、T分期、N分期、有无颅外转移以及不同的治疗方法在竞争风险模型中有统计学意义(P < 0.05)。在多因素分析中，N分期(SHR = 0.629， 95%CI: 0.502~0.787) (图1)、颅外转移(SHR = 0.123， 95%CI: 0.039~0.393) (图2)与脑转移风险升高显著相关。 Table 1 Regression results of competitive risk model for brain metastasis of lung adenocarcinom 总人数 出现脑转移人数 Gray检验 Fine-Gray检验 12个月CIF 24个月CIF P SHR 95%CI P 性别 男 520 107 0.161 0.273 0.028 0.834 0.489~1.422 0.580 女 418 115 0.200 0.393 年龄 ≥65 307 79 0.178 0.299 0.782 0.947 0.615~1.456 0.830 ＜65 631 143 0.179 0.352 PS 0 84 15 0.138 0.200 0.299 1.387 0.889~2.163 0.230 1 727 175 0.174 0.352 2 102 27 0.256 0.300 3 25 5 0.128 0.225 吸烟 0 501 132 0.202 0.372 0.040 1.208 0.728~2.003 0.540 1 437 90 0.152 0.275 EGFR敏感位点 野生 578 99 0.140 0.247 <0.001 1.512 0.988~2.314 0.110 突变 360 123 0.238 0.448 T分期 1 199 42 0.083 0.188 <0.001 0.731 0.537~0.995 0.094 2 383 67 0.138 0.204 3 151 58 0.326 0.737 4 205 55 0.307 0.877 N分期 0 199 36 0.076 0.158 <0.001 0.629 0.502~0.787 <0.001 1 124 33 0.126 0.321 2 327 59 0.158 0.344 3 288 94 0.310 0.558 颅外转移 无 474 98 0.115 0.238 <0.001 0.123 0.039~0.393 0.003 有 464 124 0.260 0.522 治疗 支持治疗 17 6 0.373 NA <0.001 0.712 0.524~0.969 0.070 手术±化疗 250 50 0.118 0.229 放疗±化疗 404 85 0.145 0.316 单化疗 133 25 0.216 0.370 单TKI 134 56 0.372 0.644 表1. 肺腺癌脑转移的竞争风险模型回归结果 图1. 不同N分期脑转移的风险比较 图2. 有颅外转移和没有颅外转移的脑转移的风险比较 3.3. 转归预测 基于竞争风险模型预测2年(24个月)脑转移概率：938例患者出现脑转移32.753% (95%CI = 32.649%~32.856%) (图3)。 图3. 全组患者的脑转移风险 无颅外转移且淋巴结分期小于3的患者(人数 = 380)脑转移率是20.821%。无颅外转移且淋巴结分期等于3的患者(人数 = 94)脑转移率是40.135%。有颅外转移且淋巴结分期小于3的患者(人数 = 270)脑转移率是40.345%。有颅外转移且淋巴结分期等于3的患者(人数=194)脑转移率是80.932%。两个危险因素不同组合的患者脑转移风险的差别有统计学意义(P < 0.001) (图4)。 图4. 两个危险因素不同组合的患者脑转移风险的比较
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user: 4. 讨论 脑转移是晚期肺癌病人最容易出现的主要症状之一，脑转移的发生，直接影响肺癌患者的生存时间和预后 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。因此，降低脑转移的发生对肺癌患者生存有直接影响。研究显示，非小细胞肺癌的脑转移率明显低于小细胞肺癌，如果不经选择行全脑预防照射，可能引起患者认知功能的下降，很难达到临床获益的结果；选择高危患者给予脑预防照射，可能会降低脑转移的发生率 [ 9 ] [ 10 ]，从而延长肺癌患者的生存时间。因此，分析引起脑转移的高危因素，对预防非小细胞肺癌脑转移具有重要意义。 传统研究报道的非小细胞肺癌脑转移的危险因素包括病理组织学类型 [ 11 ] 、EGFR突变类型和状态 [ 12 ] 、TNM分期 [ 13 ] [ 14 ] 不同治疗方法 [ 15 ] [ 16 ] 等。Hubbs15等发现在早期非小细胞肺癌患者中，原发肿瘤大小与脑转移风险正相关。Mujoomdar [ 17 ] 等分析了264名I-IV期非小细胞肺癌患者，提示原发肿瘤大小与肺癌脑转移预测概率成正相关(p < 0.001)，原发肿瘤大小不仅是非小细胞肺癌的主要预后因素，也是脑转移的危险因素。Mujoomdar等的研究同时表明：患者的淋巴结分期和非小细胞肺癌脑转移成正相关，认为转移淋巴结的分期、个数、大小、区域等淋巴结转移的程度越严重，脑转移的风险越高。随着对肺癌分子机制研究的深入，EGFR基因突变给非小细胞肺癌尤其是腺癌患者带来了新的治疗希望，但有研究显示EGFR突变的患者有着更高的脑转移率 [ 18 ]，同时EGFR-TKI治疗可能增加非小细胞肺癌尤其是肺腺癌患者的脑转移率 [ 19 ] [ 20 ]。 尽管肺腺癌脑转移发生的几率比较高，但在随访过程中发现会有一定数量的腺癌患者在出现脑转移前死亡，死亡竞争风险比较高，因此在肺腺癌脑转移研究中竞争风险模型的应用对于准确评估脑转移出现风险和制定临床决策至关重要。对于肺腺癌脑转移的研究，通常采用常规生存分析方法(单因素分析采用χ 2 检验，多因素分析用Cox回归模型，生存率计算用Kaplan-Meier法)，这种统计分析法对脑转移风险评估不客观，不真实 [ 21 ] [ 22 ]，因为这些传统的统计学方法只考虑单个终点事件(脑转移)。竞争风险模型是多状态模型中的一种标准状态结构 [ 23 ]。它可以有效处理竞争风险资料，对所有的状态、结局等可能影响因素的随机过程进行连续性动态研究，以进一步认识影响疾病进展的因素。本研究将发生脑转移前死亡作为脑转移的竞争风险事件，采用竞争风险模型进行统计学分析，探讨肺腺癌脑转移的影响因素并进行转归预测。研究结果表明，938例患者出现脑转移率为32.753%；而N3伴有颅外转移的患者出现脑转移率为80.932%，说明N3伴有颅外转移的患者发生脑转移的风险更大，是肺腺癌发生脑转移的高危因素。最可能获益于预防性脑照射。将来预防性脑照射的临床研究应该聚焦于该高危亚组。 当然，作为回顾性研究，本研究存在不足。1) 研究为回顾性分析，治疗方案及剂量无统一标准，给结果带来一定影响；2) 本研究中远处转移靠影像学来确诊，可能存在一些假阳性或假阴性情况。3) 进行EGFR突变状态检测的患者大多来自优势人群(即亚裔、女性、腺癌、非吸烟患者)，不可避免产生选择偏倚，对实验结果可能产生一定影响。
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user: 摘 要 目的：探究家庭亲密度与学校适应性对初中生的心理健康状况的影响。方法：采用《家庭亲密度与适应性量表》、《学校适应性量表》和《中学生心理健康量表》，对439名初中生进行调查。结果：(1) 实际家庭亲密度与学校适应性呈显著正相关(r = 0.28，p < 0.01)，与心理健康呈现显著负相关(r = −0.15，p < 0.01)；学校适应性与心理健康呈现显著负相关(r = −0.14，p < 0.01)。(2) 学校适应性在实际家庭亲密度与心理健康之间起中介作用。结论：初中生的家庭亲密度、学校适应性与心理健康间存在线性相关关系，且家庭亲密度与心理健康的预测效度是通过学校适应中介变量实现的。 关键词 :初中生，家庭亲密度，学校适应性，心理健康 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 心理健康是人的整体健康状态的必要组成部分，在心理健康状态下个体才能有效发挥身心潜力与社会功能。传统的学校教育一味地追求学生学业成绩，片面追求升学率，而忽略学生的心理健康发展。心理健康问题与中学生的自我认同、个人特征、性格特点等方面紧密相关，个体一旦出现自我认同危机就会引发心理健康问题，所以初中生的心理健康状况不容小觑 [ 1 ]。个体在成长过程中，家庭因素、学校环境等均会影响到其心理健康状况 [ 2 ]。白春玉等人发现家庭的亲密和谐、统一协调将促进儿童心理的健康发展 [ 3 ]。有研究表明家庭成员之间的亲密度越高，初中生的身心发展更好 [ 4 ]。家庭成员之间情感联系紧密程度会使个体体验到更多的社会支持，能在教育方面起到明显作用 [ 5 ]。 家庭亲密度是反映家庭成员亲近关系及积极家庭氛围的综合指标，是指个体觉察到与家庭成员之间的情感联结程度，是家庭成员之间独立于联结的平衡。家庭关系对个体的道德成长以及品质形成和发展起着重要作用 [ 6 ]，与父母及家庭成员之间的关系密切程度影响中小学生的道德情绪形成。良好的家庭亲密度有助于个体在面对消极情绪体验和挑战时，主动向家庭成员寻求帮助和支持 [ 7 ]。Ladd认为，学校适应就是在学校背景下愉快地参与学校活动并获得学业成功的状况 [ 8 ]。目前来看，关于学校适应的测量指标主要有学业、行为和情绪等方面 [ 9 ]。具体的话，学业方面主要是根据学生通过主要课程统一测验的分数进行判断；行为适应方面的测验指标主要是通过其是否存在课堂破坏行为等；情绪测量则主要是其社交能力、与同伴的关系等。 目前关于家庭亲密与学校适应的相关研究较多，但对于两者视角下，关于初中生的心理健康状况探索结构不完全一致，本文将深入探索三者之间的关系，探究学校适应可多大程度影响到个体的心理健康状况，以及学校适应与家庭之间的关系。