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user: 3. 超声评估胃内容物相关技术指标 研究认为应超声评估胃内容物状态需要首先对胃内容物进行定性检查，即确定有无，如果有，则区分成分，明确是固体或液体成分 [ 4 ]。若胃内容物为固体成分则认为是肺误吸“高风险”，若为液体成分则可能存在是正常胃液、胃未排空等情况，需要通过对胃内容容量体积进行进一步评估，以示风险。因此胃超声评估胃内容物主要技术指标和研究重点主要集中在以下几个方面：胃内容物的定性判断，胃窦部的观察和测量，胃内容量的评估，胃窦分级系统，体位的选择及影响，胃内容量风险临界值的判定等。 3.1. 胃内容物定性判断 对胃内容物进行定性判断，首先是观察胃内容物的有无，空胃时超声主要表现为胃体部及窦部胃壁前后壁贴近，腔内仅为细线状或窄带状强回声，呈现“靶环征”。其次若胃内有内容物存在，则根据腔内回声的改变来判定其成分。胃固体成分总体表现为不均质的强回声，整体“磨玻璃样”改变 [ 4 ]。根据超声成像原理及笔者日常工作观察，胃内固体成分含量较多情况下，随着其内含气成分的不同，回声的强度和后方的声影多显著不同，多数情况下后方声影明显，导致胃后壁显示不清。经过一段时间的消化，胃内容物的回声可不断变化，逐渐呈相对均质的混合性强回声表现，但后方回声多是衰减的。而对于清亮液体来说(如胃液、清水、苹果汁等)在胃腔内表现无回声，多数情况下可见其内散在分布的点状高回声，后方伴彗尾，有研究者形象的描述为“繁星之夜” [ 4 ]；而对于均质粘稠液状液体(如国内常用的胃肠助显剂、牛奶、稀粥等)则表现为均质中等偏高回声，随体位及胃壁蠕动而流动 [ 3 ]。胃内存在固体或粘稠液体食物时，是饱胃的有利佐证，提示麻醉时肺误吸风险高，可根据情况推迟手术、选择必要的麻醉方式和技术。对于胃内无回声的清亮液体来说可能是正常的胃液分泌，也可能是胃排空延迟造成的，则要对胃容量进行评估。 3.2. 胃窦部的观察和测量 在对胃内容量评估研究中，由于胃窦的超声易观察性和随胃内容量的变化，有研究认为胃窦横截面积(gastric antral cross-sectional area， CSA)与胃液量之间存在数学相关性 [ 5 ]。因此超声胃窦部的观察和测量是评估胃内容量的重点。获得标准的胃窦部CSA须从以下几点入手：a) 胃窦部解剖和标志：胃窦位于肝左叶和胰腺之间，主动脉、下腔静脉和肠系膜上动脉等大血管是其主要解剖标志 [ 2 ]。b) 探查方向：探头放于上腹部正中矢状切面扫查，显示胃窦部的矢状位切面图像，声像图表现依据胃内容物的有无多少及成分表现各异。c) CSA测量方法：根据上述解剖标志和切面方向，在胃壁收缩蠕动间隙冻结图像，获得胃窦横切面声像图进行测量。测量方法推荐使用现有超声设备基本都有的功能：手动描记法自动测量CSA [ 5 ]。对比以往应用垂直双径线测量计算其面积的方法，此法更为准确和客观，操作更为便捷，已基本取代其它公式计算方法。测量时应包含胃窦壁，沿着胃窦浆膜层回声的外侧描记，得出胃窦CSA，描记三次取平均值 [ 6 ]。d) 体位的选择：超声检查时的体位主要包括右侧卧位，仰卧位和半立位。右侧卧位时胃窦部的超声成像更为清晰，进行CSA观察和测量时主要选择右侧卧位，因此该体位成为评估胃内容物的常用体位。但不同体位时测量的方式和CSA临界值的标准各有不同，下面有章节专门进行综述。 3.3. 胃容量评估 基于胃窦CAS与胃液容量之间存在数学相关性，多个研究者给出几种预测数学模型 [ 5 ] [ 7 ] [ 8 ]，对于成人患者来说笔者推荐应用下述模型公式计算胃液量：V (ml) = 27.0 + 14.6 × 右侧CSA − 1.28 × 年龄 [ 5 ]。该模型适用人群的体重指数(19~60 kg/m 2 )和年龄(18~85岁)以及胃液量(0~500 ml)的范围均很广泛。该模型胃液量经过鼻胃管抽液对比验证，从统计学上来说是可靠的数学模型，已被多数研究者推荐和应用 [ 9 ] [ 10 ]。在早期 Bouvet等基于对183名患者的前瞻性观察研究得出了患者在半坐位时的预测模型 [ 7 ]，模型公式如下：V (ml) = −215 + 57logCSA (mm 2 ) − 0.78 × 年龄(岁) − 0.16 × 身高(cm) − 0.25 × 体重(kg) − 0.80 × ASA (美国麻醉医师学会身体状态分级) + 16 ml (急诊) + 10 ml (术前预防性应用100 ml抗酸剂)，也得出了很好相关性，适用于成年非妊娠人群，也有学者在研究中应用。但相对推荐使用的第一种模型临床应用较为复杂，其预测容量仅为250 ml。随着科技的发展，三维超声成像的逐渐成熟，三维超声在评估胃内容物和容量方面的价值也开始研究应用 [ 11 ]。 3.4. 胃窦分级系统 基于在仰卧位及右侧卧位时对胃内容物的定性评估，Perlas等人提出了胃窦的半定量3分分级系统，其作为一项简便易行的超声评估工具用来区分胃低容量和高容量状态 [ 5 ] [ 12 ]。该评分系统主要依据仰卧位及右侧卧位胃窦部超声评估有无胃液进行评分，主要包括：0级：两个体位检查显示胃窦无液体，提示胃内无内容物；1级：仰卧位显示为空，右侧卧位胃有液体内容物显示；2级：两个体位下检查均可显示胃内容物存在。胃窦分级系统一种更为简单的用于区分胃高容量状态和低容量状态的筛选工具，0级胃窦与空腹高度相关，研究发现在禁食者中大约有一半胃窦分级表现为0级，1级胃窦大多数情况下胃液体积 < 100 ml，这在健康的空腹个体中也较为常见，而2级胃窦通常提示胃液体积 > 100 ml，这在禁食个体中不常见(<5%) [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]。 3.5. 体位的选择及影响 胃超声的常规检查体位包括仰卧位，左右侧卧位及坐位、半坐位等。但对胃内容物和容量进行定性和定量超声评估中由于身体位置的不同，胃内容物受重力影响，因此体位的选择会影响定性和定量超声评估的可靠性和一致性 [ 17 ] [ 18 ]。由于重力作用影响，胃内容物在半坐位及右侧卧位时积聚于胃窦部区域，因此在该体位时超声显示胃内容物则更为敏感，为胃窦和胃体(胃的远端) 评估的最佳体位 [ 2 ] [ 12 ]。有研究显示在右侧卧位时胃窦CSA估算胃内容量线性相关性更为显著 [ 19 ]。针对体位对胃液含量的定性和定量超声评估的影响，有研究通过改变上半身床的角度，得出在床角为45˚时可改善胃液量检测性能 [ 18 ]。针对高危和急诊患者，体位改变困难或无法改变的情况，冈田等人与使用CT检查对比研究，得出在完全仰卧位的急诊患者中高危风险胃CSA的临界值 [ 20 ]。基于体位变化对胃内容物状态分布的影响，应用体位变化可为定性和定量评估胃内容物提供有效补充信息，条件许可情况下各体位一起使用和评估可能是最佳选择。 综上对胃超声评估胃内容物主要技术指标的分析，定性和定量方法一起使用进行胃窦超声检查是比较好的手段。对此有研究者提出复合超声分级评价的概念 [ 16 ]，其主要优点包括：首先，快速评估胃内容物状态，通过胃窦内容物超声成像，确定胃内成分(液体或固体)来定性诊断胃内风险级别；其次结合体位变化，评价胃窦分级，在相应体位下结合胃窦CSA合适的临界值确定风险程度。该方法与分别使用定性和定量方法相比，超声的诊断性能有所提高 [ 18 ] [ 21 ]。 3.6. 风险临界值判定 围术期误吸风险增加相关的胃容量风险临界值争议颇多，有关胃液的基础分泌量的数据也有较多争议。Bouvet等人提出胃容量临界值为0.8 ml/kg的想法，但其是根据动物研究所得数据的分析 [ 22 ]，是否适用于人体并不为大家认可。有研究认为非孕期成人来说上限设为1.5 ml/kg在择期手术禁食患者中发生误吸的风险较低 [ 5 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 23 ]。Perlas等研究发现高达100~130 ml (约1.5 ml/kg)的胃内容物量在健康禁食受检者中较常见，并且不会造成误吸风险增加 [ 5 ] [ 22 ]。因此，使用1.5 ml/kg的风险阈值来区分空腹和大于空腹胃体积是合理的 [ 4 ] [ 5 ] [ 12 ] [ 24 ]。基于上述关于胃容量临界值的研究和判断，以及对内容物的定性观察，存在以下情况时，可判定存在较高吸入风险：1) 胃内容物定性评估为含量较高的固体内容物；2) 右侧卧位时超声评估胃液总量 > 1.5 ml/kg；3) 仰卧和侧卧位超声检查胃内均发现液体，即胃窦评分为2级。针对体位的影响，不同研究者给出不同体位时胃窦横截面积的临界值。有研究称半直立位置该临界值为3.4 cm 2 ，敏感性为91%，特异性为71%，阴性预测值为94% [ 7 ]。冈田等人针对仰卧位时的研究中得出在胃液量 > 1.5 ml/kg的情况下，胃窦截面积的截断值为3.01 cm 2 [ 20 ]。上述这些研究是针对非孕期成人判断的标准，不包括儿童、孕妇和肥胖等特殊人群。