DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 多模式轮椅控制器 现今的人机交互方式多种多样，随着传感器技术的发展，智能感知设备也越来越多，因此设计一款开放接口的智能轮椅控制系统具有极大的应用价值。但目前各种传感器和感知设备的智能性还不足，单一的采用外部的感知设备实现轮椅的智能控制还有一定难度，同时安全性也难以保证。 针对这些问题提出一种多模式的轮椅控制方法，在现有电动轮椅的基础上，加入语音、手势和手机遥控等控制方式，增强轮椅的可交互性，提高轮椅的智能性。 2.1. 轮椅控制器结构 轮椅控制器结构包括微控制器、主动控制模块、外部信号控制模块、报警与显示模块和电源模块，轮椅控制器结构框图如图1所示。主动控制模块包括操纵杆、开关按钮和调档按钮；外部信号控制模块包括无线通信模块和外部感知设备，外部感知设备可实时监测轮椅周围的环境情况，将此情况进行分析后通过无线通信模块对轮椅进行智能控制，并且在出现异常情况时，将异常信息通过无线通信模块发送到微控制器；轮椅状态监测包括轮椅速度检测模块和加速度传感器模块，结合轮椅速度和加速度信号可以判断轮椅的运行状态是否异常，如速度过快、轮椅翻倒等；微控制器结合轮椅周围环境的异常和轮椅运行状态异常进行分析，进而判断轮椅当前是否可能处于危险情况，然后通过报警显示模块对轮椅使用者进行提醒，避免危险的发生 [ 1 ] 。 2.2. 轮椅控制模式 轮椅有两种控制模式：主动控制模式，使用者通过操纵面板手动控制，操纵面板上设有按钮和操纵杆；智能控制模式，通过外部环境传感器采集的信号自动控制；启动轮椅时自动进入智能控制模式；智能控制模式下，实时判断是否存在异常情况，若存在，则报警，提醒使用者进行主动操控；在使用者对操纵面板有输入信号时进入主动控制模式；主动控制模式下，在一段时间内操纵杆信号的幅度均小于预设的幅度阈值，则自动切换为智能控制模式。 图1. 轮椅控制器结构框图 异常情况包括：1) 信号传输异常，即外部环境传感器采集的数据与主控模块之间的信号传输出现异常；2) 外部环境传感器数据异常，即外部环境传感器采集的数据失真，或者根据采集的数据组成判断当前环境过于复杂；3) 轮椅运行状态异常，即轮椅速度过快或倾斜角度过大 [ 2 ] 。 信号传输异常具体判断方法为：外部环境传感器与主控模块之间无线连接；查询无线连接的信号强度值R，若R小于阈值Rthres1则判断信号传输异常；若R在阈值Rthres1和阈值Rthres2之间，且在时间段T内此状况发生的次数K大于阈值Kthres，则判断信号传输异常。 外部环境传感器数据异常具体判断方法为：外部环境传感器包括超声波测距传感器、红外测距传感器和摄像头；将超声波测距传感器和红外测距传感器采集的障碍物距离相比较，当得到的障碍物距离差值大于预设的距离差阈值，则判断外部环境传感器数据失真异常；当采集的障碍物距离过近，障碍物数量过多，则判断环境过于复杂异常。 主动控制模式下，在一段时间内操纵杆信号的幅度均小于预设的幅度阈值，则自动切换为智能控制模式，具体判断方法为：获取操纵杆2个控制方向的模拟信号x和y，分别计算x和y与预设的各自的中位信号mx和my的差值；判断在一定时间范围内，所述的差值均在规定的阈值范围内，则切换为智能控制模式。 通过蓝牙与其他控制设备进行通信，在此项目实施中主要是智能手机通过蓝牙与轮椅进行连接，通过手机APP的操作来控制轮椅。结合轮椅控制APP，可实现语音控制、手势控制和智能遥控，另外轮椅的控制方式后续还可进一步扩展，通过其他的一些外部智能感知设备进行控制，可选的控制方式如下： 1) 语音控制：通过调用第三方的语音识别接口并针对轮椅控制应用进行设计，可实现对“前进”、“后退”、“左转”、“右转”、“停止”等控制命令的准确识别。对于那些不方便操作轮椅的老年人或残疾人来说，此语音控制轮椅的方式可极其方便的满足他们的行动需求。 2) 智能遥控：使用者可以操作手机APP上的控制面板对轮椅方向进行控制，同时还可以对轮椅速度进行调整。另外，使用者还可以通过操控手机的倾角来控制轮椅的方向和速度，手机上的重力传感器可以计算出手机倾角，并通过算法映射为轮椅的方向和速度。 3) 手势控制：使用者佩戴的手势识别装置可对所设计的几种特定手势进行准确识别，然后将这些手势映射为轮椅的控制命令，当手势识别装置准确识别到相应的控制手势时，通过蓝牙给手机APP发送相应的控制命令，经手机APP进一步处理后来控制轮椅。 4) 扩展外接设备：后续可以增加更多外部感知设备，如摄像头、超声波传感器、压力坐垫等，对轮椅周围环境和人体坐姿状态进行监测，对一些异常状况进行识别，进而实现对轮椅的智能控制，增加智能轮椅的安全性。 5) 主动控制：本轮椅除了这些智能控制方式外还保留了操纵杆这一传统控制方式，并做了进一步改进。一般情况下轮椅可通过外部感知设备来获取轮椅周围的情况，通过蓝牙模块实现轮椅的智能控制。而当蓝牙连接不稳定、外部设备存在盲区或感知数据异常控制系统难以进行决策时，使用者可迅速介入，操作操纵杆来主动控制轮椅的运行状态，以避免危险的发生。 该研发的多模式轮椅控制，经实验检测，具有的性能如表1所示： Table 1 Multi-mode wheelchair control performanc 准确率 语音控制 97.4% 手势控制 99.1% 响应时间 语音控制 <1 s 手势控制 <500 ms 智能遥控 <500 ms 自主控制 <300 ms 运行速度 最大前进速度 2.5 m/s 最大后退速度 1.8 m/s 表1. 多模式轮椅控制的性能
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user: 3. 轮椅状态监测 轮椅状态监测模块具有采集轮椅运行状态的功能，并且在遇到紧急情况如轮椅翻倒时，然后通过无线数据传输的方式将数据推送至智能终端或者云端服务器。同时，用户可以通过一键求救按钮直接发送求助信号到云端服务器。 轮椅状态监测模块由嵌入式微控制器、一键呼叫按钮、轮椅倾翻监测模块、蓝牙收发器主模块、蓝牙收发器从模块、锂电池及电源电路组成。其主要功能为：轮椅倾翻监测和一键呼叫求救。 嵌入式微控制器：选用低功耗8位单片机，具有硬件资源丰富、能耗低、价格便宜、工作稳定的优点，具有SPI/USART/IIC总线，10 bit的AD转换器和丰富的I/O接口和中断资源。 轮椅倾翻检测模块与微控制器集成在一起，用于检测轮椅在使用过程中是否发生了严重倾斜甚至翻倒，其核心感知部件为三轴MEMS加速度传感器，原理为：随着轮椅倾斜程度的变化，重力加速度在MEMS加速度传感器上的分量也发生变化；根据加速度传感器三轴输出值的分布情形，即可得知轮椅当前的倾斜情形。图2展示了当前常用的电容式MEMS加速度传感器的物理原理，以及在电子设备中利用加速度计的倾斜感应进行屏幕翻转的应用案例 [ 3 ] 。 图3展示了轮椅倾翻检测模块的轴向定义，以及轮椅发生向左、向右、向前、向后翻倒的过程中，三轴加速度的分布和变化。不难看出，在轮椅处于正常姿态时，三轴加速度数据保持稳定；在发生倾翻时，三轴加速度同时发生大小和正负性变化，并产生瞬时加速度峰值(这是由轮椅和地面撞击产生的)；此外，在不同倾翻情形(向左、向右、向前、向后倾翻)下，三轴加速度的变化趋势和分布趋势都有显著区别。因此，微控制器对加速度数据进行一定的数学分析，就可判别轮椅是否发生了倾翻，同时判断其倾翻方向 [ 4 ] 。 图2. 电容式MEMS加速度传感器原理示意及其在智能手机中的应用案例图 图3. MEMS加速度传感器在轮椅倾翻检测中的三轴加速度的分布和变化 一键呼叫按钮为一只自复位的弹性按键，可以看成是一个单端双掷的按键，在按钮被按下和处于原位置两种情况下，按键的输出为相反的电平信号。该信号可以触发微控制器外中断，提示微处理器做报警处理。当用户感觉到身体不适，或者发生摔倒、迷路等紧急情况，可以立即按下该按钮。微控制器会通过蓝牙收发器向手机APP传递求救信号，手机APP可以通过3G网络和互联网向绑定的监护人、医疗监护机构发送用户当前地理位置信息和求救短信 [ 5 ] 。 针对轮椅状态监测的实验主要涉及数据采集响应时间、数据采集准确率、数据采集稳定性、数据发送时间灵敏度等问题。下面主要对轮椅状态检测和紧急呼救进行相关实验。 轮椅状态检测主要是通过MEMS传感器检测轮椅的倾角状态，以判断轮椅是否具有翻倒危险，并且在轮椅翻倒之后能够发送报警信息，所以对报警信息的响应时间具有一定要求。实验方法是：人为模拟轮椅摔倒(将轮椅翻倒在地)，记录轮椅翻倒 T max ≤ 30 s 时到智能轮椅网关发出报警信息的响应时间T，重复试验5次；计算重复试验5次最大的响应时间 T max ，要求。相关实验数据如表2所示。 图4为一键呼叫功能的实现示意图和电气原理图。 从表2实验数据可知，轮椅状态检测功能能满足实际使用需求。通过分析可知，造成轮椅倾翻报警响应时间差距不一的原因可能是APP或云端服务器对相应数据读取的时间间隔设置有关。 紧急呼救功能测试主要是报警求救信息触发之后的响应时间的实验测试，实验方法是：触发一键呼叫按钮，记录一键呼叫触发时到智能轮椅网关向外发出报警信息的响应时间T，重复试验5次；计算出重复试验5次的最大响应时间 T max ，其要求 T max ≤ 30 s 即可满足使用要求。相关实验数据如表3所示。 图4. 一键呼叫按钮与微控制器的连接示意图 Table 2 Experimental results on the response time of wheelchair rollover alar 实验计数 实验1 实验2 实验3 实验4 实验5 T max 响应时间T 21.78 13.35 11.00 7.41 4.47 21.78 表2. 轮椅翻倒报警响应时间实验结果 Table 3 Experimental results of one-key call alarm response tim 实验计数 实验1 实验2 实验3 实验4 实验5 T max 响应时间(s) 9.11 28.00 21.76 17.07 15.70 28 表3. 一键呼叫报警响应时间实验结果 从表3实验数据可知，一键呼叫功能能满足实际使用需求。通过分析可知，造成一键呼叫响应时间差距不一的原因可能是APP或云端服务器对相应数据读取的时间间隔设置有关。 轮椅状态监测是一款旨在实现传统轮椅智能化的嵌入式电子产品，具有轮椅翻倒监测报警和一键呼叫求救的功能。它是以轮椅为载体，以残疾人为核心的状态监测模块。
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user: 4. 结束语 考虑到行动不便人群在移动及出行时对轮椅的依赖及控制需求，本章开展了多模式轮椅控制的研究；通过获取异常信息包括坐姿异常，设计了一种实现对轮椅的减速、制动等方式反馈的主动介入式控制方法及系统，有效提示了轮椅使用的宜人性；考虑到轮椅运行的安全性，对轮椅状态特别是翻倒进行实时监测，可有效保证轮椅使用者的人身安全。
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user: 摘 要 本文从村民获得感视野下分析农村公共服务供给的构建逻辑。将村民获得感解构为数量感、质量感、公平感、持续感四个维度，并从四个维度出发分析我国农村公共服务供给的现状(不足之处)，进而根据不足提出农村公共服务供给的构建路线，以增强村民对公共服务供给的数量感、质量感、公平感、持续感，最终在构建的科学模型中实现农村公共服务供给迈向新阶段、提升村民的获得感。 关键词 :获得感，农村公共服务，构建逻辑 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1.公共服务概念界定 (一) 理论追溯公共服务和农村公共服务 当前学界对公共服务概念界定的研究已趋于成熟，从各个维度解读公共服务的概念，在西方语境中，公共服务更偏向于“民主政治”；我国在21世纪初进行服务型政府构建的探索过程中开始对公共服务的研究，作为“舶来品”的公共服务概念在我国情景语境下发生了内涵转换。有学者对公共服务定义为：“公共部门(主要是政府)为满足社会公共需要、保障公民权利而进行的公共产品或服务的提供，它以人民福祉的增进和社会福利的改善为目的” [ 1 ] 、姜晓萍老师等 [ 2 ] 在“过程–结果”二维框架中，在结果维度解读下，公共服务的形式属性可体现为产品、服务以及产品与服务的组合，即表现为政府提供的各项基础设施、医疗教育等公共产品等。而党和政府对公共服务官方定义为：“公共服务就是提供公共产品和服务。” [ 3 ] 我国公共服务的供给是基于服务型政府情景下提出的，其更偏向于“民生政治”，即通过对公共服务的供给，解决人民对美好生活的向往和不平衡不充分发展之间的矛盾，实现“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”的民生建设目标。 对于农村公共服务概念，相比于城市，农村公共服务应包含生存和发展两个层面，生存层面是根本、发展层面是目标。生存型公共服务指保障村民基本生活条件的公共物品，如水、电、气、路等基础设施。只有解决农村地区的生存问题，才能进一步保证发展型公共服务供给(多为准公共物品)，如教育、劳动保障、医疗卫生、养老保障、文化娱乐等提高村民生活质量的民生保障。 (二) 公共服务供给的三种形式 综前所述，公共服务是公共产品和服务的综合概念。其特点决定了政府供给公共服务是一项不可推卸的责任。然而仅靠政府直接供给公共服务将面临“搭便车”和“囚徒困境”等问题，导致债台高筑、供给效率低下；且政府作为单一的供给主体，受到诸多客观因素的限制，其提供的公共物品数量和质量都无法满足村民对公共物品的需求。 中山大学郭小聪教授提出：“政府供给公共产品的方式可以有多种，政府亲自生产只是其中一种。政府供给公共产品一方面可以是政府建立企业直接生产公共产品，另一方面政府也可以通过预算安排或政策安排等某种适当方式将公共产品委托给私人部门进行生产。” [ 4 ] 可见，政府单一供给并不是唯一途径，为弥补政府失灵现象建立健全多元化的公共服务生产、供给制度具有可行性，形式是引入市场供给和社会供给。市场供给是指，政府通过委托、购买、补贴等方式与市场机构(如私人部门)合作将能够使社会和私人共同受益且具有一定市场利润的公共物品交由市场供给；社会供给是指，政府将部分受益群体相对固定且外溢性较小的公共物品交由社会组织(如生产合作社、NGO组织等)供给，在农村语境下主要表现为以合作社为主体的社会组织发展当地经济并形成支柱产业，在盈利收益后通过再分配同本村居民共享发展成果。 通过市场供给和社会供给，一方面在遵循价值规律的基础上可以减轻政府作为唯一供给者的压力，另一方面可以解决政府单一供给出现的“搭便车”现象等难题；此外，因纯公共物品生产中的规模性和自然垄断性的特点且基于公平性的要求，市场机构和社会组织无能力也无权力实现社会资源的最优化配置；以准公共物品为主的发展型公共服务相对于公共物品的规模和范围比较小、消费者的数量有限(如教育仅针对学龄青少年)，市场机构和社会组织所承担的成本相对纯公共物品较小，两者的投资意愿也较高。因此，市场供给和社会供给更多承担的是准公共物品的供给。
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user: 2. 村民公共服务获得感的逻辑界定 (一) 获得感的概念界定 “获得感”一词自习近平总书记在中央全面深化改革领导小组会议中提出后受到社会各界的的广泛引用。山东大学曹现强教授综合各类文献及提法将“获得感”定义为：“获得感是发展、改革的动力源。推动包容性发展、改善民生、实现公民政治权利是提高公民‘获得感’三个不同层面但又紧密相关的途径：发展是前提，改善民生是主要内容，而实现公民政治权利是‘获得感’落实的保障。” [ 5 ] ；张品在《“获得感”的理论内涵及当代价值》中也指出“获得感”是指因物质层面和精神层面的获得而产生的可以长久维持下来的满足感，它强调在为我基础上的一种实实在在的得到 [ 6 ] 。北京大学王浦劬教授则在习近平总书记系列重要讲话的语境中，将“获得感”总结为改革开放、经济社会发展、社会公正价值和人民收益考量等主客观要素的有机结合和凝练表达 [ 7 ] 。总的来看，“获得感”是一个动态的概念，即会根据社会发展状况而相应运动；是对当前社会发展现状的客观情况和人民的主观感受二者相结合的复合概念。 但当前文献中鲜有对村民公共服务获得感内涵的解读，故以现有的文献中放在农村公共服务的视角下类比并结合前文。本文将村民获得感的概念定义为在构建服务型政府的背景下，通过推动农村发展，保障公共服务的供给以满足村民在物质层面和精神层面的需求。 (二) 村民公共服务获得感分层 然前文已提及获得感是一个动态、复合的概念。“获得感”作为“国家治理的良证基础和善治标尺” [ 7 ] ，故对村民获得感在公共服务供给语境下做进一步分层逻辑界定，将获得感概念解构为：数量感、质量感、公平感、持续感四个维度。 1、村民对公共服务供给的数量感 公共服务供给的数量感是公共服务多元化的表现。对村民而言，数量感的高低取决于村民可享用的公共服务类型的多少；对基层政府而言，村民对公共服务供给的数量感也侧面反映出当前农村公共服务供给的阶段与类型。总的来说，数量感是客观的可量化指标，可以通过计算村民当前可享用的公共服务的种类数量进行统计，进而反映出数量感的高低。 2、村民对公共服务供给的质量感 光有数量而不注重质量同样会影响村民对公共服务供给的获得感。公共服务供给的质量感反映的是村民对获得公共服务和享用公共服务过程中的主观感受。对村民而言，质量感的高低取决于村民在一定的可享用公共服务数量基础上对同村落不同类型或不同村落同类型的公共服务进行对比而产生的主观好坏之分，可狭义理解为对公共服务供给的好评度和满意度统计。对基层政府而言，村民对公共服务供给的质量感可反映出当前公共服务供给的效果及是否符合村民的需求。总的来说，质量感是主观的概念，需通过对比与参考而产生具有相对意义的指标，可以通过村民对公共服务供给的满意度调查，进而反映出质量感的高低。 3、村民对公共服务供给的公平感 公共服务供给的公平感是公共服务“非排他性”特点的体现，在保证公共服务数量和质量的基础上，需做到人人都可以享用，其表现形式为公共服务均等化。在当前语境中，公平感是一个横向的概念，即对不同地区间、城乡间、群体间同一公共服务的供给普及程度的反映。对村民而言，公平感的高低取决于自身是否可以与其他社会成员一样可以无差别的享用该公共服务。对基层政府而言，村民对公共服务供给的公平感可反映出当前公共服务供给的横向差距，是该地区社会公平正义的考核指标，本质上是如何把改革和发展成果与人民共享的问题。总的来说，公平感是横向的概念，通过横向对比发现公共服务供给中的差距及民生短板，进而反映出公平感的高低。 4、村民对公共服务供给的持续感 公共服务供给的持续感是以时间发展为基本单位的指标，在当前语境中，持续感是纵向的概念。影响其高低的两个核心问题是：首先，本地区中政府是否有供给某一类公共服务；其次，当政府供给后在质量不变的情况下是否不间断的供给该公共服务。对村民而言，持续感是对过去、现在、未来中某项公共服务供给的纵向对比而产生的，持续感从村民享用某一类型公共服务作为起始点，其增减反映为在享用过程中对质量感、数量感、公平感持续综合感受。对基层政府而言，持续感是衡量该地区改革发展成果的重要指标，是当地经济发展的客观反映；与此同时，当地能否持续的供给某一项公共服务，也综合体现了当地的执政水平和治理能力。总的来说，持续感是纵向的概念，通过纵向对比持续监控公共服务供给中的质量、数量和公平性水平，进而综合反映出持续感的高低。 综上所述，村民对公共服务供给的获得感由四个维度构成，各个维度作为不同方向的考核指标反映出村民的获得感高低。各项指标中虽会受到主观、客观或主客观结合的因素的影响，但在反映获得感高低上层次更加鲜明、结构更加立体、考核更加广泛，对于村民获得感的逻辑界定也更具信度和效度。
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user: 3. 农村公共服务供给的现状 (一) 公共服务供给数量总量不足 当前农村公共服务供给受财税制度的制约及地区间发展不协调的客观状况，在“上收财权，下放事权”的配置格局下，且在经济发展相对不发达的农村地区，现行条件下，造成了农村公共服务供给总量不足的现象。基层政府的财政条件在勉强满足生存型公共服务的供给后，难以再保证发展型公共服务供给总量。以医疗保障为例(见图1)，农村婴儿和新生儿的死亡率远高于城市，表现出农村医疗保障条件仍与城市有较大距离，相比于经济发达的城市地区，当前难以满足村民高质量、多样化的公共服务需求，农村地区对于像医疗保障这类发展型公共服务显然总量不足。 图1. 2014~2017年城市与农村的新生儿、婴儿死亡率对比图 (二) 公共服务供给质量结构性偏差 前文已论述，生存型公共服务因其特殊性质决定了主要由政府供给的形式。由于相关惠农政策(乡村振兴、精准扶贫等)的提出，政府当前针对农村地区已加强对生存型公共服务的供给并逐年完善，以农村发电量为例(见图2)，农村发电总量呈显著上升趋势，可见生存型公共服务供给体制不断完善，以政府为首的供给主体不断提高供给能力，农村基础设施逐渐完备，基本解决农村的生活问题。 图2. 2011年~2016年农村发电量统计图 但与此同时，李林老师等在基于2013年和2015年中国综合社会调查数据(简称CGSS) [ 8 ] 对医疗卫生服务与村民幸福感的关系研究时发现，针对农村受访者认为最需要加强的前三位是社会保障(17.3%)、医疗卫生服务(16.7%)和社会服务(15.8%)。对医疗卫生服务总体满意度的评分来看，满意度评分在60分以下(19.4%)和60~84分(63.4%)的占绝大部分。可见当前由政府为主导提供发展型公共服务(如新型农村合作医疗等)已无法满足当前农村发展型公共服务供给的需求。然负责分担发展型公共服务供给的市场供给和社会供给仍处在起步阶段，无法形成良性的供给结构体系，导致“头大身小”的现象，即生存型公共服务供给结构基本完整，发展型公共服务供给严重不足，产生供给质量上的结构性偏差。 (三) 公共服务供给缺乏公平感 2017年公布的国家统计局农村贫困监测中对2013~2016年贫困地区农村基础设施和公共服务情况调查显示 [ 9 ] ：以自然村垃圾能集中处理为例，农户比重仅占50.9% (2016年)；虽相比于2013年29.9%已有所增长，但也反映出全国贫困地区有一半的农村还在维持传统的垃圾处理方式。 与此同时结合罗万纯老师在《中国农村生活环境公共服务供给效果及其影响因素》中引用的2012年和2013年中国社科院农村发展研究所的调查数据中对于农村生活垃圾处理的状况的调查(见表1) [ 10 ] 。 Table 1 The treatment of rural garbage in Chin 农户垃圾处理 东部 中部 西部 合计 频数 百分比(%) 频数 百分比(%) 频数 百分比(%) 频数 百分比(%) 随意丢弃 46 23.96 116 56.04 89 23.24 251 32.10 送到村垃圾港 36 18.75 17 8.21 130 33.94 183 23.40 定点堆放 110 57.29 74 35.75 165 43.08 349 44.63 合计 192(192) 100.00 207(207) 100.00 384(384) 100.26 783(783) 100.13 村垃圾处理 东部 中部 西部 合计 频数 百分比(%) 频数 百分比(%) 频数 百分比(%) 频数 百分比(%) 村中集中堆放 1 12.50 0 0.00 7 29.17 8 19.05 堆放后集中掩埋 2 25.00 1 10.00 2 8.33 5 11.90 运到乡镇堆放 0 0.00 1 10.00 0 0.00 1 2.38 运到乡镇集中掩埋 0 0.00 0 0.00 4 16.67 4 9.52 运到垃圾处理厂 3 37.50 1 10.00 5 20.83 9 21.43 不处理 2 25.00 6 60.00 4 16.67 12 28.57 其他 0 0.00 1 10.00 2 8.33 3 7.15 合计 8 100.00 10 100.00 24 100.00 42 100.00 表1. 我国农村生活垃圾处理情况表 数据来源：中国社科院农村发展研究所2012~2013年。 两组数据综合分析，可见在中部和西部的农村垃圾处理方式要比东部的农村相对落后。无论是农户垃圾方式(东部定点堆放57.39%)还是以“垃圾处理厂”的较为科学的处理方式来看，东部地区占同地区的37.5%而西部较好为20.83%但中部仅为10%。可以猜测当前公共服务供给在地区间因农村之间发展水平的差异，导致公共服务供给不平衡，部分地区缺乏公平感。当前，我国农村之间经济水平存在明显的差异，在仅考虑经济发展水平要素上，东部地区农村客观上相比于中西部地区农村经济较为发达。贫困的村落受客观经济发展条件的约束而缺乏成体系的支柱产业集体收入紧张，因此政府成为了该类村落公共服务供给的重要力量，前述在公共服务供给上因政府缺乏充量保障，相比于富裕的村落在公共服务方面资金的投入相对缺乏、基础设施较差，出现了贫困村落公共服务质量和数量与富裕村落形成明显差距。富裕的村落虽在公共服务政府供给相对充足且通过发展集体产业盈利缓解地方政府下拨资金不足的问题，但由于缺乏规范的管理且无法保障集体收入的稳定性，村落内部公共服务供给无法实现普惠性，进而在公平感上大打折扣。 (四) 公共服务供给缺乏持续感 根据国家统计局的数据公布，截止至2014年，新型农村合作医疗(简称“新农合”)参合率已达98.9%，意味着我国农村已普及“新农合”。本年度新农合的筹资总额由中央及地方财政配套资金、农民个人缴纳资金、新农合基金本年度产生的全部利息收入及其他渠道实际筹集到的资金等构成 [ 11 ] 。其中政府的财政资金是新农合的最主要的资金保障。如图3可知，从12年以来我国新农合基金支出与筹资总额基本持平，各地区根据实际财政状况对当地补助情况虽有差异，但政府占大份额的单一型资金保障不仅人均所获补助较低，且满意度和质量也难以保障。 再以天津市农村医疗保险现状分析(2018祁一夫) [ 12 ] 为例，农民医保参保仍以中、低档缴费为主且基本上只参加了基本医疗保险，其它保险(如商业医疗保险)参保人数较少。在对于公共服务，尤其是发展型公共服务，供给中三方(政府、市场、社会)联动供给体制尚不成熟；此外契约精神的缺失，导致政府在转嫁供给压力给市场组织和社会组织、向私人部门购买公共服务时村民往往会报以不信任的态度致使支持率和配合度较低。因此，政府仍为单一的供给主体，然而政府供给必然会受到财政资金和现行政策的制约而导致村民对公共服务供给的数量感、质量感降低，难以维持供给的持续性。 图3. 2010年~2014年新型农村合作医疗资金支出及筹资总额统计图
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user: 4. 村民获得感视野下的农村公共服务供给构建 (一) 强化协同供给，增进数量 当前我国社会主义市场经济正蓬勃发展，市场机制不断成熟；政府职能转变，致力于服务型政府建设；乡村振兴战略等惠农政策的提出，农村发展再次成为社会的热点话题。在农村发展利好的背景下，政府作为农村公共服务供给的主要力量，应起到组织、引导的作用。积极引入市场竞争机制、放宽农村公共服务供给的准入条件，发挥市场供给和社会供给的积极作用，通过购买、委托生产、补贴等方式将公共服务的供给任务转移给市场组织或社会组织，进而能有效增加农村公共服务供给数量，对于政府而言有利于分担财政压力和解决供给效率低下的问题；对于村民而言有利于提高对农村公共服务供给的数量感， (二) 分类供给，增进质量 在协同供给的多元供给模式下，需划分明确的权责界限，避免出现模糊领域，出现供给空白，即如前文所述，农村生存型公共服务由政府统一供给或交由国有企业供给；发展型公共服务在政府供给的基础上更多地赋予市场和社会供给的权力，政府起监督的作用。对于生存型公共服务应无差别化、均等化的供给，对于水、电、气、路等基础设施其投资量大、回报周期长的特点，市场组织和社会组织难以承担；此外，基础设施这类纯公共物品假设引入市场竞争，将无法确保其价格与供给质量，影响村民基本的生活条件和生活质量。对于发展型公共服务要鼓励市场和社会供给，政府要发挥引导作用：明确规定可参与供给的范围，让市场组织和社会组织发挥其活力提高公共服务的质量，进而提升村民对农村公共服务供给的质量感。 (三) 责任互助帮扶供给，增进公平 首先是供给经验的互助帮扶，对于公共服务供给在某一方面相对完备的村落需总结优秀的供给经验，以供其它村参考学习并结合本村实情加以应用。其次是上下的互助帮扶，地方政府要对贫困村落进行实地调研，反馈当地公共服务供给的短板和供给不足的原因；上级政府要在税费上予以减免，实行产业帮扶等惠农政策带动贫困地区政府的经济发展，扩充地方政府公共服务供给的能力。再则是左右的互助帮扶，在公共服务供给上应形成“先富带后富”的帮扶机制，经济发展较为成熟的城市地区应反哺经济发展相对不成熟的农村地区，引导正确的经济发展方向，提供较为成熟的市场管理经验，弥补农村地区对于集体资产规范化管理及经济管制上的短板，促进农村公共服务供给的协调有序发展。建立健全责任互助帮扶供给制度，能缩短地区间因经济发展不协调而产生的公共服务供给差距，有利于提升村民对农村公共服务供给的公平感。 (四) 完善政府购买公共服务制度和程序供给，增进持续 基于前文所述，契约精神的缺位，特别是农村地区，对于关乎于民生的公共服务供给主体问题，即由市场组织和社会组织供给还是政府直接供给，村民往往会更信任政府供给。但单一的供给制度势必影响公共服务供给的持续性。因此，建立健全政府购买公共服务的制度，有利于为市场供给和社会供给提供合法化依据，无疑给村民一颗“定心丸”。其次，完善政府与市场组织和社会组织协同供给的合作机制，明确各自分工及政府在公共服务供给中的监督作用，设置“供给安全底线”以提高市场和社会供给中的抗风险能力及村民的安全感。只有得到村民的支持，政府将部分公共服务供给转移给市场组织和社会组织才能顺利进行，保证农村公共服务的持续、高质、高效的供给，提升村民对农村公共服务供给的持续感。 在村民获得感的视野下，分别从数量感、质量感、公平感、持续感来分析当前农村公共服务供给的现状与不足，再从这四个方面探讨农村公共服务供给的发展道路的构建。综合来看，我国在农村生存型公共服务供给上力度较大且成效显著，农村贫困人口逐年下降，基础设施建设不断完善；但在发展型公共服务的供给上仍有较大发展空间，体现在供给结构的不完善、地区间供给总量和数量上差距明显。农村公共服务供给构建的首要任务是调结构：调整地方财税制度，充分利用市场和社会供给优势，转移供给压力；此外要注意公平的原则，实现公共服务供给的无差别化和均等化，将广大群众共享改革发展成果。构建科学完善的农村公共服务供给模式，保证村民获得感不断提高。
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user: 摘 要 随着我国城镇化建设发展，污水的集中处理变得日益频繁，随之产生的恶臭气体可能影响周围居民的生活环境成为污水处理过程中关注的主要问题。本文通过总结湖北省大、中型污水处理厂配备的臭气治理技术，分析其治理原理、适用范围及优缺点等，对比选出最经济实用的治理技术。 关键词 :污水处理厂，恶臭气体，治理技术 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 随着我国城市化的进程日益加快，城镇产生的生活污水、工业废水等废水量日益增加，据相关数据显示，2017年我国城镇污水排放总量达到5，936，872万立方米，城镇污水处理率达93.8%。大量污水集中处理过程中，势必会产生二次污染，其中影响较为明显的即恶臭气体。恶臭气体的产生及排放不仅影响周围环境，对人体的健康也具有一定的危害。因此，污水处理厂恶臭气体的收集及有效治理也变得极为重要。 早在20世纪50年代，国外就已对恶臭进行相应的立法、标准的建立及治理技术的研究，其中，日本是最先将恶臭防治立法，并建立了恶臭物质浓度控制标准和臭气浓度标准两类比较完整的体系的国家 [ 1 ] 。在立法与标准的建立之后，各种恶臭防治技术的研究进入全面开花的阶段。最早应用的除臭方法是掩蔽、稀释、吸附、冷凝等物理去除法 [ 2 ] 。之后的吸收、燃烧、氧化等化学去除法以及生物过滤等生物降解法也均取得了较好的研究效果 [ 3 ] 。至80年代末90年代初，我国才开始对恶臭气体进行标准与防治技术的研究，虽然较欧美等发达国家起步较晚，但在其借鉴和进一步研究的基础上，我国的恶臭治理技术也取得了较为喜人的成果，尤其是在化学除臭与生物除臭等无二次污染的清洁技术的研究上。例如2002年就已由日本新机电公司开发出等离子体除臭法，我国的楚银龙，刘志峰等 [ 4 ] 针对其存在的易积尘积垢问题，开发出纳秒脉冲电源结合大间隙放电的新型脉冲放电等离子技术，该新技术较前者具有反应时间更快，运行更稳定，维护更简单等优点。再如生物过滤、生物滴滤等生物除臭技术，在国外的技术已比较成熟，但我国诸多技术人员仍从除臭微生物的筛选和培养，除臭设备工艺的优化等方面来进行除臭技术的研究 [ 5 ] 。罗力坚，曲祥瑞等 [ 6 ] 致力于从企业自身的好氧池中培养菌株，减少微生物的培养和驯化时间。花飞，肖立光等 [ 7 ] 采用化学催化 + 生物除臭组合使用来增加处理效率。
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user: 2. 恶臭气体的组成及来源 恶臭气体是指一切刺激嗅觉器官引起人们不愉快及损害生活环境的气体。据了解，到目前为止已发现的恶臭气体达10000种以上，人的嗅觉能感知的有4000种以上，其中对人类危害较大的有50多种 [ 8 ] 。细分可分为5大类：① 含硫化合物，如硫化氢、硫醚等；② 含氮化合物，如胺类、酰胺、吲哚等；③ 卤素及其衍生物，如氯气、卤化烃等；④ 烃类，如烷烃、烯烃、炔烃、芳香烃等；⑤ 含氧有机物，如醇类、醚类、酮类、酚类、脂类、有机酸等 [ 9 ] 。 根据污水处理过程中恶臭气体的产生机理来看，污水处理厂恶臭气体产生于污水中本来含有的恶臭物质的挥发及污水中微生物氧化产生的以氨、硫化氢、硫醇类为主的恶臭气体。其产生多聚集于粗格栅及提升泵房、细格栅及旋流沉砂池、水解酸化池、氧化沟、污泥浓缩池、污泥脱水房及污泥暂存等工序。
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user: 3. 污水处理厂恶臭气体治理现状 根据对武汉市及周边城市的调查显示，湖北省大部分污水处理厂建设年限较为长远，建设年限在2000~2010年期间的较多，受限于当时的科技水平及环保政策要求，大部分污水处理厂均未进行恶臭气体的收集处理，直至2013年之后，《国务院关于印发大气污染防治行动计划的通知》(国发[ 2013 ]37号) (简称“气十条”)及《国务院关于印发水污染防治行动计划的通知》(国发[ 2015 ]17号) (简称“水十条”)的颁布，人们的环保意识普遍提高，除对废水处理效率的要求提升外，对污水处理过程中产生的恶臭气体也要求进行全面整治，因而，在大部分污水处理厂提标升级改造过程中，将各产臭单元产生的恶臭气体进行收集，治理后排放。目前，湖北省中、大型的污水处理厂基本全面覆盖安装了恶臭气体治理设施。
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user: 4. 恶臭气体的常见方法 近些年来，针对污水处理厂恶臭气体治理的技术层出不穷，以湖北省为例，污水处理厂的恶臭气体治理技术主要为四种，即溶液喷淋法、活性炭吸附法、低温等离子体法以及生物滤池法。 4.1. 溶液喷淋法 溶液喷淋法主要利用相似相溶、酸碱中和或氧化还原的原理，通过从塔底将废气引入，通过填料层，让废气与溶液充分接触反应，再从塔顶排出，达到废气净化的作用。该方法一般都是串联使用，针对不同的污染物性质来进行试剂的调配。常见的是水喷淋、碱液喷淋、次氯酸钠喷淋等喷淋设施的多级串联使用，处理的是以氨为主的水溶性气体和以硫化氢为代表的酸性气体及甲硫醇等还原性物质。处理效率通常可达80%~90%。适用于处理中、低浓度的恶臭气体中有明显化学性质偏向的物质，对于化学性质稳定且不溶于水的烃类物质的处理效率几乎为零。虽然治理工艺简单，且无二次污染，但多级串联使用后，占地面积增加，各喷淋塔更换试剂的频率不一致，维护成本也相应增加。 4.2. 活性炭吸附法 活性炭吸附法是物理吸附与化学吸附并存的一种净化方法。其物理吸附机理为活性炭内部为多孔结构，可形成较大的比表面积，提供充足的反应空间，活性炭孔壁上具有大量的分子，通过分子间作用力，将恶臭气体吸附在孔径内部，从而达到净化的作用。化学吸附的机理为活性炭表面含有的氧、氢功能团与被吸附的物质发生化学反应，从而使恶臭物质聚集在活性炭表面，达到净化作用。活性炭吸附设备多为卧式结构，臭气从一端引入，通过中间的活性炭吸附后，从另一侧排出。目前，由于各大领域对于废气处理的要求以及活性炭的独特性质，通过对活性炭表明进行改性，使其能够符合特定废气的净化处理。一般情况下活性炭吸附法处理恶臭气体的效率通常在85%以上。基于活性炭的吸附原理，在污水处理厂臭气治理的运用中，其适用于低浓度的恶臭气体中各污染成分的净化。由于活性炭吸附效率会随着吸附物质的增多而下降，因此需经常更换，更换新的活性炭及处理废弃的活性炭会使运维成本大幅度增加。 4.3. 低温等离子体法 低温等离子体主要利用电离原理，是一种通过不断的电离，撞击，最终形成大量正负带电粒子和中性粒子组成，并表现出集体行为的准中性气体 [ 10 ] 。其净化机理包括两方面，一方面是低温等离子体形成过程中，高频发电产生的瞬间高能直接使恶臭气体分子的化学键断裂，进而分解为单质原子或单一原子构成的无害分子；另一方面，形成的低温等离子体中的高能电子撞击恶臭气体分子使其激发或电离形成活性基团，该活性基团与等离子体中的新生态氢、臭氧和羟基氧等活性基团发生反应，最终无害产物。低温等离子体设施为箱式卧地结构，废气从箱体一侧进入，经过箱体中间的高压电源放电轰击分解后，由另一侧排出。它适用于处理低浓度的恶臭气体，几乎可以和所有的恶臭气体分子作用，使用范围较广，净化效率也较高。相关资料显示，即使恶臭气体在反应区速度达到3~15米/秒，该设施也能达到80%~98%的处理效率。除一次性投资稍高外，低温等离子体设施占地面积较小，只需定期清灰，运维成本较低，且无二次污染产生，是一种较为清洁的恶臭气体治理技术。 4.4. 生物滤池法 生物滤池法主要利用微生物的代谢活动来降解恶臭气体。恶臭气体通过加湿后进入生物填料层，进而被填料中的微生物捕获，作为微生物新陈代谢的能源及营养物质而被降解掉，最终转化成二氧化碳、水、硫酸盐及硝酸盐等简单的无机物。生物滤池设施一般为大型的箱式结构，左右分两块区域，左侧为预洗区，右侧为后级洗涤区，微生物附着的填料层均位于两区中间部位。废气首先从左下端进入，经预洗后，溶解一部分水溶性的气体并对气体进行加湿，气体从预洗区上方进入后级洗涤区，后级洗涤区主要对废气进行进一步清洗加湿，并保障微生物填料层的湿度，之后从后级洗涤区左上方往下进入微生物填料层反应，最后从填料层下方往上从右侧排出。该设施的适用范围较为广泛，对处理低浓度的恶臭气体有很好的处理效果，更有甚者可达到99%以上，运行中无二次污染，运维费用较低，但其占地面积较大，季节性变化时其处理效率变化较大。
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user: 5. 结语 污水处理厂恶臭气体的产生与治理的研究是一个由来已久的话题，其治理技术也随着环境治理需求的提高逐渐进步。就湖北省大、中型污水处理厂来看，其恶臭污染物的产生浓度较石油化工及养殖等产臭量较高而言还处于较低水平，其产臭量维持在一个稳定水平，在选择除臭设施的时候，可不考虑臭气浓度波动对治理效果的影响。上述4种恶臭气体治理方式，除溶液喷淋法需要考虑物质的性质外，其他三种技术对于恶臭气体均具有广泛的处理效果，但由于活性炭吸附法需要频繁的更换活性炭，且产生的废活性炭属于危险废物，后续的处理费用和工作量较大，因而，出于对治理效果，运营难度及后续成本的考虑，企业可根据自身情况优先考虑低温等离子体法及生物滤池法。
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user: 摘 要 目的：了解台湾高雄市社区老年人的养老意愿与养老服务需求现状及影响因素，为社区养老服务提供依据。方法：采取便利抽样方法，抽取高雄市某社区100名65岁及以上的老年人，采用一般情况调查表、养老意愿、生活品质和护理需求调查表对其进行问卷调查。结果：社区老年人居家养老意愿强烈，对居家养老有需求者占66.3%，对社区养老有需求者占23.6%；养老需求多元化，主要体现在生活照料、医疗健康、精神慰藉等方面。结论：居家养老是台湾高雄地区老年人的主要养老意愿，多元化的养老护理需求是台湾高雄地区老年人的主要特点。 关键词 :台湾高雄，居家养老，护理服务需求，现状调查，社区护理 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 全球老龄化社会的到来已经是一个不争的事实，如何让老年人获得适当的照护和促进生活的品质已成为全世界高度关注的热点和难点问题。台湾在20世纪90年代即进入老龄化社会，台湾内政部于2018年3月公布台湾地区老年人口已超过14% [ 1 ] 。本研究利用笔者在台湾高雄交流学习期间，调查高雄某社区老年人养老意愿和养老服务需求。现报告如下。
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user: 2. 对象与方法 2.1. 调查对象 以高雄市某社区内的老年人(≥65周岁)为研究对象。纳入标准：① 年龄 ≥ 65岁；② 在当地居住1年以上并在当地社区卫生服务中心办理健康档案；③ 意识清楚，有一定的阅读能力及语言表达能力；④ 知情并同意参与本研究。排除标准：① 对自身所患疾病及治疗等信息不知晓者(家属有意隐瞒其患病与治疗情况者)；② 有精神障碍或认知障碍者；③ 正处于严重疾病发作期或疾病终末期，无法参与本研究者。 2.2. 调查方法 2.2.1. 调查工具 研究者通过参考彭佳平 [ 2 ] 的《上海市老年人护理需求和意愿调查表》中社区养老需求相关条目的基础上修改而成的《老年人护理需求和意愿调查表》。调整后的问卷内容主要分为三个部分：① 调查对象的基本情况，包括调查者性别、年龄、文化程度、收入水平、婚姻、居住状况、家人互动关系、以及自理能力；② 养老方式意愿调查；③ 生活质量、疾病状况和护理需求调查。其中，在生活质量的调查部分，运用欧洲五维度健康量表(EQ-SD)调查表设计，通过文献分析与总结，确定问卷的问题及选项设计。 2.2.2. 资料收集方法 本研究采取便利抽样方法，于2018年9月~2018年12月在高雄市某行政区内选取1个社区，共计抽取100名符合要求的老年人，应用老年人一般状况、养老意愿、生活品质和护理需求的现状和影响因素调查表，进行问卷法和访谈法的调查方法。调查过程由研究人员严格按照纳入标准选择研究对象，取得研究对象的知情同意后，采用统一指导语指导研究对象独立完成问卷的填写。如不便完成问卷者，由调查者代其完成问卷填写。本次调查共计发放问卷100份，回收问卷100份，其中有效问卷89份，回收率为100%，有效回收率为89.0%。 2.3. 统计学方法 所有资料均采用SPSS 20.0统计软件进行双人录人数据和统计分析，计数资料采用频数、百分比描述，不同影响高雄市老年人居家护理需求的因素比较采用单因素方差分析和多元线性回归分析。
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user: 3. 结果 3.1. 问卷调查对象的基本情况 本次研究89人参与调查，年龄在65岁~95岁之间。性别：男32人(34.8%)，女58人(65.2%)；年龄分布：65~74岁48人(53.5%)，75~84岁35人(39.3%)，≥85岁6人(7.16%)。文化程度：小学及以下48例(54.0%)，初中12例(13.5%)，高中及以上29例(32.6%)；居住状况：与配偶居住11例(12.5%)，与子女居住65例(72.2%)，独居8例(9.1%)；经济状态满意度：非常满意12例(13.5%)，比较满意24例(27.0%)，一般满意42例(47.2%)不大满意8例(9.0%)，不满意3例(3.3%)；主要经济来源：退休金及养老金49例(54.5%)，自己劳动所得21例(23.9%)，子女或亲友供给45例(51.1%)，政府救济或补贴21例(23.9%)，其他3例(3.4%)。 3.2. 社区老年人养老方式的意愿 本次凋查显示：66.3%的人愿意居家养老，23.6%的人愿意在养老机构养老。高雄市老年人对于选择在家养老的原因的前5项分别为：只要身体条件允许，更愿意住在家中和家人在一起、养老院收费较高负担不起、养老院距离家太远，子女探望不便、医院住院费用太高、养老院医疗条件有限。 3.3. 社区老年人生活品质和护理需求 本调查显示高雄市老年人在生活照顾、医疗保健和精神及活动的需求较高，见表1。 Table 1 Nursing needs of the elderly in Kaohsiung City (%， n = 89 需求项目 百分比 需求项目 百分比 日常生活照料方面 干重的体力活 36% 修理家电、煤气灶用具 20.2% 买菜做饭 31.5% 陪同购物或代购 15.7% 打扫 29.2% 送餐上门 11.2% 聊天解闷 28.1% 洗衣洗被 25.8% 医疗保障方面 定期体检 79.8% 专业健康指导 48.3% 陪同看病 37.1% 紧急救助 36% 健康咨询及讲座 33.7% 日间照料 21.3% 精神及活动方面 茶话座谈 71.3% 心理咨询 28.7% 老年大学 24.1% 社会公益活动 21.8% 体育锻炼场地 19.5% 健身器材 19.5% 法律援助 11.5% 老年培训 9.2% 表1. 高雄市老年人的护理需求(%， n = 89) 3.4. 影响高雄市老年人居家护理需求的因素 单因素方差分析显示，影响居家护理总需求的因素分别为：离休前职业、婚姻状况、文化程度和患病种数，见表2。纳入多元线性回归模型的因素有：居住方式、文化程度、经济状况满意度，见表3。 Table 2 One-way ANOVA of factors affecting the demand for elderly care services in Kaohsiung (n = 89 自变量 偏回归系数 标准误 t值 P值 性别 0.17 0.992 0.159 <0.001 婚姻状况 −0.01 0.434 0.135 0.33 文化程度 0.21 0.553 −0.151 0.06 患病总数 −0.29 0.760 0.115 0.25 退休前职业 −0.49 0.538 0.165 0.09 收入 0.90 0.266 0.226 <0.001 自理能力 −0.29 0.254 0.189 0.12 表2. 高雄市老年人护理服务需求影响因素的单因素方差分析(n = 89) Table 3 Multiple linear regression analysis of the impact of demand for home care in Kaohsiung (n = 89 变量 标准系数β t值 P值 居住方式 −0.205 −3.635 <0.01 文化程度 1.106 8.646 0.04 经济状况满意度 1.528 3.125 0.02 表3. 高雄市老年人居家护理需求影响的多元线性回归分析(n = 89)
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user: 4. 讨论 4.1. 老年人居家养老意愿强烈 本调查发现调查对象中66.3%的人愿意居家社区养老，23.6%的人愿意在养老机构养老。结果显示居家养老为台湾地区老年人认为比较理想的养老方式，例如日间照顾和短期照顾服务，其次才是社区养老。这与罗阳 [ 3 ] 等在长沙某社区研究的结果较为一致。据调查在北京、上海等经济发达地区居家护理需求较高，江西、湖北等地区居家护理需求较低，同一地区的居家护理需求程度也存在差别 [ 4 ] 。 4.2. 老年人对居家护理服务的需求现状 4.2.1. 日常生活照料需求较高 本调查发现，干重的体力活、买菜做饭、打扫、聊天解闷、洗衣洗被的需求占前五位。同时随着年龄的增长身体机能的逐步下降，老年人对重体力劳动和精神慰藉服务的需求程度越来越强烈，一方面希望能便捷地解决疾病对体力劳动不能耐受的困扰，另一方面心理上会希望有人陪伴，渴望情感上的关爱 [ 5 ] ，因此对聊天解闷、陪同购物等陪伴时间的要求，可以看出老人内心的孤独。 4.2.2. 医疗保障的需求 本调查发现，定期体检、专业健康指导和陪同看病是老年人对医疗保障需求最看重的部分。需求率较高的依次是陪同看病和紧急救助等。调查对象中有94.4%的老人患有各类疾病，其中糖尿病占20.2%，患有心血管疾病(如高血压、冠心、风心、心功能不全等)占52.4%。其中患有糖尿病、高血压等慢性疾病或脑卒中、老年痴呆的病人有更强烈的护理服务需求，更渴望与疾病相关的医疗保健服务，同时希望出意外时能及时得到帮助，外出有人陪伴以确保安全 [ 6 ] ，因此对于安全服务的需求较高。 4.2.3. 精神及活动方面的需求 老年人对茶话座谈、心理咨询、老年大学、参与社会公益活动等，方面的需求占前五位。通过访谈显示，大部分老年人期望能够继续回归社会，参与各项社会活动，希望社会能给予更多的关注，提供丰富的养老服务项目。尤其对于低龄老人的身体状况一般较好，有从事文体活动、参加培训班、为社会继续作贡献的客观条件，对于归属与爱、尊重和实现自我的服务需求较高 [ 7 ] 。这与杨望等 [ 8 ] 在昆明某社区调查结果有所不同，老年人对社区食堂、轮椅通道和老年人日托所的要求比较迫切，设立老年人活动中心属于较高层次的需求。可能与该社区的基础设施建设不到位有关。 4.3. 老年人对养老护理需求受多元化因素的影响 4.3.1. 社会文化因素的影响 以儒家思想为代表的传统“孝文化”推崇和睦的家庭环境，中国人传统思想中认为回归家庭由子女赡养是孝顺长辈的表现，而被去各类养老机构是子女不孝的表现 [ 9 ] 。本次调查中72.7%的人员与子女居住，12.5%的人员是老两口单独居住。随着子女成家立业，家庭结构不断扩大，大部分老年人选择和子女居住，便于生活起居上的照应，居家养老模式方便子女就近照顾父母，减少住养老机构的花费成本 [ 10 ] 。其次，文化程度较高的居民在生理、尊重、实现自我的服务需求较高，比较能接受社区养老、社区服务，而文化程度低的居民则更倾向于家庭养老这样的传统观念 [ 11 ] 。再则，本次调查发现，女性对于生理服务、安全服务、归属与爱的需求均高于男性。随着年纪渐长，体力衰退，女性比男性更加容易感觉到对此类劳动的力不从心，因此更加需要社区来帮助完成 [ 12 ] 。 4.3.2. 经济状况满意度因素的影响 对经济状况满意的居民对于各类服务的需求都比较高 [ 13 ] 。医疗是老年人最重视的问题，而有各类经济保障的居民由于医疗保障较好，无后顾之忧，因此愿意在居家养老服务上消费，以获得更好的生活质量 [ 14 ] 。而没有退休金及其他经济来源的老年人在经济上依赖子女，他们可能由于担忧高额的医疗费用问题，因此不愿意将钱花在居家养老服务上 [ 15 ] 。
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user: 5. 小结 随着老龄化社会的到来，社会对养老服务的需求将会越来越大，因此应充分整合各种服务资源，为老年人安享晚年提供更多的保障。因调查时间和人力限制，本研究存在一定的局限性，建议未来研究中采用分层抽样方法，扩大样本量，进行多地域的调查，使结果更具代表性。
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user: 摘 要 糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最为严重的并发症之一，是一种具有特异性改变的眼底病变。常并发视网膜新生血管、视网膜玻璃体的反复出血、增殖性视网膜病变、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，造成视功能严重损害，甚至失明。针对糖尿病患者视网膜病变的特点，实施相应的护理及预防对策，提高糖尿病视网膜病变患者的生活质量并帮助糖尿病患者预防视网膜病变的发生。 关键词 :糖尿病视网膜病，病因学，治疗，护理 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病常见并发症之一，非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)是DR相对早期的病程阶段，如出现糖尿病黄斑水肿(DME)，即可明显影响患者的生活质量，而病程进展期至晚期的增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)则是严重的致盲性眼病。随着我国糖尿病患病率不断上升，DR已成为我国主要致盲眼病之一 [ 1 ] ，并成为目前以及未来很长一段时间防盲、治盲的重点 [ 2 ] 。DR的发生发展是一个复杂的、多种因素相关的过程。重度NPDR主要的病理改变为视网膜微血管瘤的形成、静脉串珠样改变及视网膜内微血管异常。新生血管形成引起的出血以及纤维膜增殖则是PDR的主要病理改变。了解DR的病生理基础、临床特点、治疗策略以及进展将有助于在临床实践中对DR患者进行综合评估从而实现有针对性的护理。
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user: 2. DR的分期 DR的分期(NPDR和PDR)依据DR病变所致眼底病变情况而定，只有确切了解疾病所处的阶段，才能给予相应的干预治疗。在基层医院广泛推广DR的分期标准，并为各级相关医师所掌握，将对DR的早期筛查与诊断具有积极意义 [ 3 ] 。
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user: 3. DR的发病机制 长期慢性的高血糖及视网膜微循环内血管病变是DR的发病基础之一，还有很多参与因素至今尚未完全阐明。目前，国内外的研究表明可能与下列因素有关：多元醇–肌醇代谢异常、蛋白质的非酶糖基化、糖基化终末产物的生成和堆积、氧化自由基以及多种细胞因子 [ 4 ] 。针对不同机制进行药物的研发将是今后主要的研究方向。 血管内皮生长因子(VEGF)是参与DR发生的多种细胞因子之一。针对VEGF的抗VEGF药物眼内注射是目前对重度NPDR和PDR应用最为广泛的治疗策略。糖皮质激素眼内注射则是针对参与DR病生理过程的多种炎性因子的非特异性治疗，是抗VEGF药物治疗DME的有效补充。
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user: 4. DR与糖尿病病程的相关性 DR的发生发展与糖尿病病程的长短有着密切关系，尤其值得一提的是，即使血糖控制良好，相当比例20年以上病程的患者依然会发生DR [ 5 ] 。这可能与机体长期高血糖导致红细胞携氧量降低，氧气不易在包括视网膜在内的外周组织中释放而造成的组织缺氧有关，缺氧失代偿而最终造成视网膜微循环结构的破坏。
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user: 5. DR的治疗 5.1. 病因治疗 高血糖所引起的机体的代谢紊乱是DR发生、发展的基础，故控制血糖是预防治疗DR最前提条件。目前，临床上对于糖尿病患者控制血糖的主要方式饮食控制体育锻炼、口服降糖药物和胰岛素。同时，糖尿病患者往往伴有血脂的异常，有研究表明 [ 6 ] ，控制糖尿病患者的血脂水平，同样也视网膜硬性渗出的形成及视力损害。 5.2. 激光治疗 视网膜光凝是近30年来治疗DR传统且被证实行之有效的治疗方式，激光治疗本身具有一定的风险，包括视野缩小、对比敏感度下降、黄斑中心凹误伤和脉络膜新生血管(CNV)的形成等不良反应 [ 7 ] 。最新的微脉冲激光技术能够选择性产生有效的视网膜色素上皮光斑，减少了传统激光所引起的并发症，取得最优化的治疗效果。 5.3. 药物治疗 药物治疗是目前DR临床治疗的焦点，对于DR的发病机制，多年来国内外的学者们一直进行着长期不懈的研究。血管内皮生长因子(VEGF)是公认的参与DR发病的主要致病因子。近年来，针对VEGF药物如抗VEGF类药物如雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普等VEGF拮抗药物的研发和应用 [ 8 ] ，可明确减轻糖尿病性黄斑水肿的程度；提高患者视力；作为玻璃体手术前的辅助用药，玻璃体腔注射抗VEGF药物能有效消退新生血管，减少玻璃体手术的并发症，为治疗复杂DR创造良好的条件。 5.4. 手术治疗 在我国约5%的糖尿病患者表现为PDR，其主要特征是视网膜新生血管形成并纤维化，玻璃体积血机化并视网膜脱离，是导致视力严重下降和致盲的主要原因。手术(主要为玻璃体切割术)通过手术切除积血、机化的玻璃体，解除视网膜牵拉、封闭视网膜裂孔及促使脱离的视网膜复位是治疗此类晚期PDR，挽救患者视功能的最后手段。随着技术的不断发展，23 G、25 G和27 G玻璃体切割技术为代表的微创手术技术，因切割头高切割速度和低负压吸引的工作模式，大大减轻了玻璃体切割过程中对邻近组织的牵引和潜在的局部组织损伤，从而有效减少了各项手术并发症。