DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 从蛋白水平阐述缺氧诱导的血栓前表型 直到20世纪90年代，人们才认为血小板携带由其亲本细胞巨核细胞合成的蛋白质，血小板是活性蛋白质合成的无核细胞，使血小板生物学更加复杂。Tyagi等 [ 33 ] 研究首次尝试分析缺氧条件下的血小板蛋白质组以及证明缺氧引起的血小板蛋白的差异表达，以研究低氧暴露对血小板蛋白的影响，从而试图了解低氧诱导血小板高反应性的潜在事件。 3.1. 钙蛋白酶、钙蛋白酶小亚基1(CAPNS1)、Ca21 相关蛋白包括重要的凝血级联蛋白，如纤维蛋白原和TF，一些参与钙调节和血小板活化的关键信号蛋白，以及负责调节钙蛋白酶活性的CAPNS1。缺氧不仅导致血栓前蛋白上调，而且通过抑制内质网驻留蛋白钙网蛋白和钙蛋白酶(据报道，钙网蛋白和钙蛋白酶具有抗血栓性质)来降低抗血栓形成倾向 [ 34 ] [ 35 ] 并维持钙稳态 [ 36 ]。钙蛋白酶活性的抑制证明可逆转缺氧诱导的血小板高反应性。钙蛋白酶在缺氧诱导的血栓前表型中起重要作用。钙蛋白酶是一种巯基蛋白酶，已被发现受钙内流和氧化应激的调节 [ 37 ] [ 38 ]。Tyagi等 [ 33 ] 研究中，发现暴露动物中的血小板细胞内钙和钙蛋白酶活性显著高于对照组。另外观察到CAPNS1、Ca21水平在低氧条件下显著上调。CAPNS1，其功能类似于钙蛋白酶蛋白酶体的分子伴侣 [ 39 ]，并控制细胞扩散和迁移 [ 40 ]。考虑到Ca21也作为重要的第二信使，通过关键的下游信号级联调节基本的血小板反应性 [ 36 ]。通过缺氧诱导血栓形成的体内模型进一步证实了钙蛋白酶在缺氧条件下的血栓前作用 [ 33 ]。Tyagi等 [ 33 ] 研究观察了缺氧暴露后大鼠的血栓前表型，表现为出血和凝血酶原时间减少。这些实验性缺氧大鼠的血小板表现出较高的反应性，表现为血小板粘附、活化和聚集增强，是涉及血小板蛋白质组/分泌组和结构蛋白转变的精细协调的细胞信号事件的总和。研究结果表明血小板活化级联反应中CAPNS1依赖的钙蛋白酶活性与缺氧诱导的血栓形成有关。基于相关研究 [ 33 ] 结果，可以得出关于钙蛋白酶可能作用方式的几点：首先，在没有激动剂诱导聚集的情况下观察到血小板中钙蛋白酶的蛋白水解活性增加，表明缺氧引起的钙蛋白酶活化先于激动剂诱导的血小板聚集。其次，缺氧诱导的血小板高反应性在很大程度上依赖于钙蛋白酶活性，因为钙蛋白酶抑制剂的预输注限制了缺氧诱导的血小板聚集。第三，钙蛋白酶活性对缺氧诱导的血小板高反应性的影响大于常氧血小板。 3.2. 外基质蛋白、致密颗粒释放 Tyagi等 [ 33 ] 研究中，缺氧暴露诱导血小板高反应性通过血小板粘附试验体外研究缺氧暴露对血小板粘附细胞外基质蛋白倾向的影响。从暴露动物中分离的血小板显示对胶原蛋白和纤维蛋白原涂层表面的粘附增强。与对照组相比，暴露组中粘附血小板的平均尺寸和相同覆盖的面积百分比显著较高，胶原表面的增加更大，血小板中致密颗粒释放也显著增高。 3.3. 跨膜蛋白(CD41和αIIbβ3) 活化的血小板具有数量增加的各种跨膜蛋白，作为血小板活化标志物。αIIbβ3活化介导稳定的血小板活化并触发由外向内的信号传导，导致血小板扩散、颗粒分泌、稳定粘附，和血凝块回缩。Tyagi等 [ 33 ] 研究发现与αIIbβ3受体复合物相互作用的抗αIIbβ3抗体显示该复合物的表面表达增强，反映了暴露动物中ADP诱导的血小板活化大于对照组。另一种血小板活化标志物CD41也表现出相似的反应。相关研究 [ 41 ] 表明在长期低压缺氧条件下，人血小板中扩散到固定化纤维蛋白原的血小板显著增加，纤维蛋白原与整合素αIIbβ3结合触发血栓形成。 3.4. 血小板膜糖蛋白、整合素亚基、α颗粒趋化因子 相关研究 [ 41 ] 结果表明，长时间低压缺氧实质上改变了血小板转录组和蛋白质组，同时上调了血小板反应性。这些分子和功能的改变可能导致低氧条件下血栓事件的风险增加。血小板膜糖蛋白(如GP4、GP6、GP9)、整合素亚基(如ITGA2B、ITGB3)和α颗粒趋化因子(如SELP、PF4V1)在持续低压缺氧受试者中显著增加。这些在血小板活化和血栓形成中具有典型作用。GPIV、GPVI和GPIX与胶原的相互作用促进血小板粘附于血管内皮，并诱导信号级联反应，启动血小板活化、止血和血栓形成。 总之，在缺氧动物中，钙结合蛋白的不同调节、血小板胞内Ca21升高和钙蛋白酶活性升高提示Ca21稳态紊乱和钙蛋白酶激活可能导致血小板的高反应性，CD41和αIIbβ3表面表达增强进一步支持了血小板的高反应性，缺氧暴露对血小板粘附细胞外基质蛋白倾向的影响以及对血小板聚集和致密颗粒释放的影响，缺氧暴露下各种跨膜蛋白及相关因子的表达增加，最终，缺氧条件下的血栓前表型。总的来说，这些初步观察结果强调缺氧诱导的血小板蛋白表达模式的变化表明缺氧暴露使血小板蛋白质组向血栓前状态转变。
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user: 4. 总结与展望 综上所述，高原低压低氧环境是慢性高原病血栓形成的主要原因。高原低氧暴露也会诱导与凝血和血小板活化途径相关的各种基因的转录，导致各种蛋白及相关因子的表达增加，从而创造一个促血栓形成的环境，使一个人更容易发生静脉血栓形成。本文从基因、蛋白等方面分别阐述了高原环境下血栓形成的机制，旨在提供一个全面系统的分析总结，以期待对后期临床工作及后续研究提供指导性意见。目前的研究给出了一组VTE特异性基因及相关蛋白的表达增加，建议在这方面进行进一步的研究，以完全阐明HA-VTE的潜在分子机制，设计其早期诊断策略。
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user: 摘要 “两弹一星”精神与高校育人目标相一致、与升华个人理想相关联、与促进科研创新相契合。在新发展阶段针对科技创新的重要地位，通过转变教育观念，因材施教开展思想政治教育、加强人才队伍和“两弹一星”精神研究平台建设、创新教育形式，充分利用思想政治教育渠道等方式有助于解决研究生扎根科研、奉献社会等思想觉悟方面存在的问题，提高研究生思想政治教育水平。
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user: 1. 引言 “两弹一星”精神是中华民族宝贵的精神财富，是中华民族实现中国梦的精神图腾 [ 1 ]。在以推动高质量发展为主题的新发展阶段的历史节点上，研究生肩负着我国发展成为创新型国家以及实现中华民族伟大复兴中国梦的历史重担，在社会主义建设中发挥着重要作用。当前，有些高校对研究生思想政治教育重要性认识不足、思想政治教育队伍缺失以及部分研究生政治信仰缺失、贪图安逸享乐的问题依旧存在。因此，如何做好新时代高校研究生思想政治工作，提高研究生群体道德修养、政治觉悟以及干事创业的奋斗精神、扎根基层的吃苦精神是摆在眼前的现实问题。
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user: 2.“两弹一星”精神内涵 “两弹一星”精神是上世纪五六十年代，老一代研制工作者在帝国主义核威胁的严峻形势下，在艰苦卓绝的环境中突破原子弹、导弹和人造地球卫星一道道难关所形成的民族精神。1999年9月18日，江泽民同志在表彰为研制“两弹一星”作出突出贡献的科技专家大会上发表讲话，将“两弹一星精神”概括为“热爱祖国、无私奉献，自力更生、艰苦奋斗，大力协同、勇于登攀”二十四个字。 2.1. 热爱祖国、无私奉献是“两弹一星”精神的灵魂 面对严峻的国际形势，为了抵御帝国主义的武力威胁和核垄断保护国家安全，“两弹一星”研制者们高举爱国主义的伟大旗帜，将个人理想抱负与国家前途命运紧密结合起来，放弃国外优厚的待遇，破除各种艰难险阻回到祖国怀抱。许多科研工作者隐姓埋名，默默奉献，甚至献出了自己宝贵的生命。几十年中他们为了祖国和人民的利益艰苦奋斗，用实际行动诠释爱国主义的精神意蕴。正是有邓稼先、钱三强等科研工作者的默默奉献，才能以科技支撑保证国家的长治久安，我国才能在国际舞台上拥有更多的话语权。 2.2. 自力更生、艰苦奋斗是“两弹一星”精神的标志 艰苦奋斗是我们党在长期革命和建设历程中形成的优良传统和作风，也是新中国成立以来中华民族高歌猛进的重要精神支柱。“两弹一星”这支特别能吃苦、特别能奋斗的科研队伍，便是艰苦奋斗精神的生动写照。在大西北，他们盛夏在高温的环境下坚持作业，严冬照常施工。没有先进的科研设备，他们就想方设法运用自己的智慧和顽强拼搏的精神，攻克一个个技术难题。正是有了这种艰苦奋斗的精神，广大科研工作者才能不畏飞沙走石、严寒酷暑，在茫茫荒漠以惊人的毅力和速度取得“两弹一星”科研成果。 2.3. 大力协同、勇于登攀是“两弹一星”精神的本质 每一项伟大的事业都要有成千上万人在自己的工作岗位上默默付出，“两弹一星”的成功也是如此。除了人们耳熟能详的“两弹一星”元勋，这项事业成功的背后还有许多不为人知的无名英雄。在国家的统一指挥下，各地区、各部门派出一批批科研工作者、工程技术人员、后勤保障人员奔赴大西北，他们胸怀大局、密切合作、群策群力为“两弹一星”事业顺利推进提供各方面的支撑保障，有问题共同克服、有风险一起承担。“两弹一星”事业是集体的事业，它的成功不是某一个人的功劳，每一次成功都凝聚着千百万人的奋斗和创造，是我国集体主义精神的生动展现。
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user: 3. “两弹一星”精神在研究生思想政治教育中的重要意义 研究生教育在培养创新人才、提高创新能力、服务经济社会发展、推进国家治理体系和治理能力现代化方面具有重要作用。思想政治教育有助于引导研究生树立正确的世界观、人生观、价值观，坚定理想信念、提高思想道德水平 [ 2 ]。“两弹一星”精神是我国高校思想政治教育的重要资源，必须深刻把握其精神内涵和现实意义。 3.1. “两弹一星”精神与高校育人目标相一致 高等学校和科学研究机构招收硕士研究生，旨在培养在思想觉悟上热爱祖国，拥护中国共产党的领导，具有服务国家服务人民的社会责任感，在学科上掌握本学科坚实的基础理论和系统的专业知识，具有创新精神、创新能力和从事科学研究、教学、管理等工作能力的高层次人才。硕士生的教育目标不仅是要把他们培养成知识型人才，更重要的是要加强思想政治教育，把他们培养成为拥护中国共产党的领导，在日常生活中讲道德有品德，具有创新精神和奉献精神的爱国者 [ 3 ] [ 4 ]。“两弹一星”科研工作人员，大都具有良好的教育背景，许多人具有出国留学的教育经历。不言而喻，摆在他们面前的选择绝不是只有扎根西北，为祖国建设这一条道路。但是，他们放弃优厚的待遇、优越的生活、远离家人隐姓埋名正是因为他们内心深处深切的爱国情怀和无私奉献的精神。我国“两弹一星”事业从无到有，从小到大的突破，科研工作者所具有的专业知识和创新精神同样是毋庸置疑的。因此，“两弹一星”科研工作者的爱国精神、奉献精神、与高校育人目标相一致。 3.2. “两弹一星”精神与升华个人理想相关联 个人理想的选择是每个人一生中必须面临的问题。研究生作为知识分子的一部分，是我国科技发展、社会主义事业建设的重要力量，必须对其个人理想的选择进行适当的引导。首先，要加强政治理论教育，促使其成为具备热爱国家、遵纪守法等基本政治素养和道德品格的合格公民。当前，偶有破坏祖国统一、损害国家利益的研究生在网络上发表不当言论引起社会关注的事件发生。高校应该在严格研究生筛选程序的基础上完善思想政治教育的体制机制，密切关注学生的思想状况，及时发现问题解决问题，力求把每一名研究生培养成具备基本政治素养和个人道德品质的合格公民，避免因个别研究生的不当言论给国家造成不必要的负面影响。其次，是要用榜样的力量对其进行精神熏陶，升华其个人理想。“两弹一星”精神所代表的是统揽大局舍小家为大家的无私奉献精神、在恶劣环境中刻苦钻研的艰苦奋斗精神和在国家利益面前我将无我的爱国主义精神。“苟利国家生死以，岂因祸福避趋之”等高尚的道德情感，是古今中外人的最高追求，“两弹一星”精神的每一个方面都是最高的政治要求和道德标准。因此，加强对“两弹一星”精神的宣传教育有助于升华研究生群体个人理想，有助于他们确立远大理想目标在学习中端正学习态度，在择业时以国家利益为重，在科研过程中不畏艰难险阻，以集体利益为重，为社会主义建设事业贡献自己的力量。 3.3. “两弹一星”精神与促进科研创新相契合 硕士研究生招生要求中明确指出，研究生培养目标是有扎实的本学科专业知识，具有创新精神、创新能力和从事科学研究、教学、管理等工作能力的高层次学术型专门人才以及具有较强解决实际问题的能力、能够承担专业技术或管理工作、具有良好职业素养的高层次应用型专门人才。虽然研究生培养目标有两个方向，但是具备一定的科研能力和水平是必不可少的。“两弹一星”科研工作者们都是自己专业领域内的顶尖人才，他们不仅具有扎实的理论功底，同样具有极强的操作能力，在创新创造的过程中完成“两弹一星”的设计、实验和发射。“两弹一星”科研工作者在设备落后、条件恶劣、资源缺乏的环境中所完成的事业激励着当代以及以后的每一个科研工作者在自己的领域，充分利用自己的学识，追求科研创新。
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user: 4. 加强研究生“两弹一星”精神教育路径探析 “两弹一星”精神是伟大民族精神的重要组成部分，是我国进行思想政治教育的重要内容，我们必须一以贯之、深化理解。针对研究生思想政治教育过程中存在的问题，从思想政治教育参与主体以及借助的媒介出发提出以下加强研究生“两弹一星”精神教育的路径。 4.1. 转变教育观念，因材施教开展思想政治教育 目前高校存在研究生和本科生思想政治教育同质化的现象，研究生重复学习本科期间已经接受过的教育，相对来说就会降低他们的学习积极性。这种教育的结果就是部分同学为了学分被动接受学习并应付最终考试，思想道德水平和政治觉悟并未从中得到提高 [ 5 ]。针对这种状况，在高校进行“两弹一星”精神教育的过程中，要充分结合学生专业特点有不同的侧重点。例如，针对人工智能等专业的研究生，课程教师要着重宣传老一辈科研工作者吃苦耐劳的科研精神以及在科学技术落后时期的创造精神，培养他们为了实现国家科技强国、科技兴国目标不畏困难、扎根学术、发明创造的使命感和责任感。针对思想政治教育本专业的学生要在研究生教育中将“两弹一星”精神内涵进行深刻理解和把握，在扩大思想政治教育专业人才队伍的同时注重专业人才的培养质量。 4.2. 加强“两弹一星”人才队伍和“两弹一星”精神研究平台建设 培养“两弹一星”精神研究者的专业思想政治教育人才队伍对提高研究生对“两弹一星”精神的情感认同和价值认同是十分必要的。打造一支对“两弹一星”精神具有较高理论水平以及掌握思政课教学方法的专业团队可以在准确了解研究生同学的思想动态的基础上 [ 6 ]，针对研究生刻苦钻研意识不强、爱国主义薄弱、缺少吃苦耐劳精神等问题及时利用“两弹一星”精神的合理内涵采取措施进行教育和引导。除此之外，根据区位优势等条件的影响，不同高校可以因地制宜打造具有自身特色的“两弹一星”精神研究平台，比如“两弹一星”遗址处可以依据资源优势集中专业人才挖掘老一辈科研工作者的精神价值，引导研究生群体参观或参与到精神研究的项目之中，对于思想政治教育的渗透来说是行之有效的措施。 4.3. 创新教育形式，充分利用思想政治教育渠道 在课程教育过程中，高校教师多采用课程灌输的显性教育方式 [ 7 ]。长期以来这种教育方式在培养学生社会主义核心价值观，增强学生的道德素养和政治觉悟方面具有重要作用。但是，随着科学技术的纵深发展，传统单一的教育方式不能有效激发学生的积极性，因此在研究生思想政治教育方面必须在显性教育的基础上重视隐性教育的功能和作用。首先是通过完善教育体系培养研究生群体的“两弹一星”精神，引导学生参加相关志愿活动。其次通过实地参观感受老一辈科研工作者扎根科研艰苦的生活环境，体味他们不畏困难为党和国家献身的精神情怀。再次是通过网络建设、学术报刊等塑造独具特色的“两弹一星”系列校园文化，使研究生群体在潜移默化中增强艰苦奋斗、奉献祖国的精神力量。最后是可以将“两弹一星”精神具体化、形象化，通过舞台剧、小品等艺术形式呈现出来，让研究生在生动活泼的形式中受到精神熏陶。
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user: 摘要 在对浙江天台始丰溪国家湿地公园湿地资源进行详细调查的基础上，对其生态状况进行了评价，主要开展了湿地生态系统评价、湿地环境质量评价，分析了湿地公园存在的主要问题，提出了可持续发展策略。
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user: 1. 引言 浙江天台始丰溪国家湿地公园位于浙江省天台县中部，以始丰溪河道为主体，东(始丰溪下游方向)至始丰二桥，西(始丰溪上游方向)至平桥镇外汘河与始丰溪交汇处，南、北主要以始丰溪两岸溪滩林为界。湿地公园地理坐标介于东经120˚54'20''~121˚00'21''，北纬29˚07'40''~29˚08'44''之间，公园东西长约9780 m，南北平均宽度约420 m，总面积424 hm 2 。天台县城位于浙江省东中部，距杭州市223 km，至宁波市141 km。天台县因境内天台山而得名，古称浙东名邑，有1800年的建县史，素有“文物之邦”和“小邹鲁”的美誉，文化底蕴深厚。天台山素以“山水神秀、佛宗道源”著称。天台山蜿蜒绵亘于浙江东海之滨，因“山有八重，四面如一，顶对三辰，当牛女之分，上应台宿，故名天台” [ 1 ]。
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user: 2. 自然条件 2.1. 气候 天台县属于中亚热带季风气候区，具有四季分明、降水丰富、热量充足的气候特征。又因四周山体环绕，中间低平，小区域气候特征显著，带有一定的盆地气候色彩。年平均无霜期241天，年平均气温 16.7 ℃ ，最高7月平均 27.9 ℃ ，最低1月平均 5.2 ℃ ，≥ 10 ℃ 活动积温为 5291.8 ℃ 。年平均日照时数1861.5小时，年平均降雪10.2天，主要集中在1月、2月。年平均降水量为1391.4 mm，年平均蒸发量为1414.6 mm。 2.2. 地形地貌 天台县属浙东丘陵山区，境内山脉连绵，丘陵起伏，四周崇山环抱。境内南部和北部山脉均向中部倾斜，形成始丰溪流域中段的河谷盆地，地势较平坦，海拔50~100 m。研究区内始丰溪河床落差20余米，溪流蜿蜒曲折，河床平坦开阔，水流平缓，两岸翠竹婷婷，溪滩林木繁茂，芦荻丛生，雁落浅滩，村舍掩映，形成别具特色的溪河田园风光。 2.3. 水系 始丰溪属椒江水系，为省级河道，是天台县境内最大溪流，贯穿天台盆地。始丰溪发源于磐安县大磐山南麓，由街头镇寒山湖入境，流经龙溪、街头、平桥、始丰、福溪、三合等乡镇(街道)，在滩岭下湾村出境入临海市，于三江村与永安溪汇合后称灵江，灵江与永宁江汇合后称椒江，尔后入海。始丰溪主流全长132.7 km，支流60多条，其中天台县境内长53 km (不包括里石门水库库区)，河道平均宽度239 m，支流40多条，主要有苍山溪、三茅溪、小溪坑、崔岙溪、雷马溪5条，水域面积12.7 km 2 ，水域容积5046.2万m 3 ，流域面积1111.5 km 2 。 始丰溪上游建有里石门水库，是一座以灌溉、防洪为主，结合发电、养鱼、供水等综合利用的大(二)型水库，总库容1.99亿m 3 ，正常库容1.218亿m 3 ，总水面面积6.4 km 2 。始丰溪及其支流的主要功能为行洪排涝、水量调蓄、环境美化和生态保护。部分河流、河段还具有航运交通、灌溉引水等功能。
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user: 3. 湿地资源 在了解天台县及始丰溪的一些自然条件后，我们必须对始丰溪国家湿地公园的湿地资源进行更为详细的调查，才能对湿地公园的生态状况进行更好地评价。 3.1. 湿地类型、面积与分布 依据《全国湿地资源调查技术规程(试行)》，经实地调查，始丰溪湿地公园湿地类型为河流湿地(II)，分永久性河流(II 1)和洪泛平原湿地(II 3)两种类型，总面积为296.97 hm 2 ，湿地率70.04%。其中，永久性河流湿地面积为201.41 hm 2 ；洪泛平原湿地面积为95.65 hm 2 ；湿地率为70.06%。永久性河流湿地主要分布在始丰溪河床，贯穿始丰溪整个河段；洪泛平原湿地分布在始丰溪河床两侧的河滩以及河床中间的江心洲，沿始丰溪间断分布。 3.2. 植物资源 始丰溪湿地公园内植物资源较为丰富。有维管束植物75科142属165种，其中国家II级保护植物有野菱(Trapa incisa)、萍蓬草(Nuphar pumilum)、香樟(Cinnamomum camphora)、野大豆(Glycine soja)等4种，浙江省重点保护植物1种，为水车前(Ottelia alismoides)。分布较多的有芦苇、芦竹、菹草、枫杨、柳树、水杉、马尾松、香樟、榔榆、构树、楝树、浙江淡竹、狗尾草。 3.3. 动物资源 始丰溪湿地公园是野生动物重要的栖息地。共有脊椎动物31目80科291种。其中爬行类8科37种，鱼类10科52种，两栖类6科21种，鸟类47科156种，哺乳动物9科25种。鸟类中，国家II级保护鸟类有16种，分别是鸳鸯(Aix galericulata)、鹗(Pandion haliaetus)、凤头蜂鹰(Pernis ptilorhynchus)、黑鸢(Milvus migrans lineatus)、苍鹰(Accipiter gentilis)、雀鹰(Accipiter nisus)、赤腹鹰(Accipiter soloensis)、松雀鹰(Accipiter virgatus)、普通鵟(Buteo buteo)、红隼(Falco tinnunculus)、燕隼(Falco subbuteo)、草鸮(Tyto capensis)、领角鸮(Otus bakkamoena)、红角鸮(Otus scops)、斑头鸺鹠(Glaucidium cuculoides)、短耳鸮(Asio flammeus)。浙江省重点保护鸟类13种，分别是大白鹭(Egretta alba)、白鹭(Egretta garzetta)、中白鹭(Egretta intermedia)、夜鹭(Nycticorax nycticorax)、四声杜鹃(Cuculus micropterus)、戴胜(Upupa epops)、大拟啄木鸟(Megalaima virens)、虎纹伯劳(Lanius tigrinus)、棕背伯劳(Lanius schach)、黑枕黄鹂(Oriolus chinensis)、松鸦(Garrulus glandarius)、红嘴蓝鹊(Urocissa erythrorhyncha)、喜鹊(Pica pica)。鱼类有点纹银鮈、细纹颌须鱼、中华鰟鮍、黑鳍鰁等。 3.4. 湿地景观资源 千百年来，始丰溪奔流不息，孕育着世代天台人，是天台的母亲河，有着弯弯曲曲的河道，清澈娟秀的碧流和沿途迤逦多姿的风光，与沉稳凝重的天台古城形成了明显对照，又共生合成传统文化。始丰溪湿地生态系统较为完整典型，基本保留了河流原有的自然景观风貌。河流两侧山林植被茂密，生态环境复杂多样，生物种类丰富。溪流蜿蜒曲折，溪水清澈见底，终年不枯，植被繁茂，鸟语花香，湿地生态系统的自然性良好。河面时而宽阔，时而狭窄，两岸翠竹掩映，绿树成荫，风光迤逦，再加上沿岸亲切的村落、秀美的农田展开的山水田园和灵动的溪流，是天台一道靓丽的风景线，而且寒山湖、明岩寒岩及历史上著名的清溪落雁等景点都分布在始丰溪流域内，有着自然灵秀、亲切宜人的韵味。始丰溪四季如画，路、桥、栈道相连，花草点缀其间，让人时时“有景可赏、有韵可品”。春季始丰溪畔万物复苏，碧水荡漾，微波起伏，盈目葱翠，蜂飞蝶舞，鸟语花香。夏季雁影浆声，泛舟清溪，清凉透爽，绿荫夹岸，鱼戏莲叶，鸟鸣禽嬉。秋季“平沙细草斑斑，曲溪流水潺潺”，点点小洲，片片杨柳，悠悠芦香，沁人心脾。冬季溪畔芦荻萧瑟，银装素裹，岭秀寒松，如素笔白描，颇有画中意味。乘一叶扁舟顺流而下，或如履平地或急穿险滩，远离城市的繁华和喧嚣，碧水、蓝天、远山能让你品味到似水柔情般的逍遥温馨和两岸奇趣横生的田园风光。 3.5. 湿地文化资源 始丰溪为世界上最早的放生池。中国初期的佛教“放生”更多是建立在“戒杀护生”的思想上，只能说是个人慈心善举的一种表达，基本上属于个人行为，并未能形成一定规模和组织性。直至隋朝天台宗第三代祖师智者大师，中国方始有大规模并且有组织和系统性的放生。据记载，智者大师往居临海，见天台山麓临海之民日以渔捕为业，罾网相连四百余里，江溪簄梁六十余所，大师因不忍见“彼此相害”，遂发动僧众信徒集资凑物赎买“簄梁”，还对放生的善信授三皈依，说大法以结法缘，使始丰溪“永作放生之池，变此鱼梁，翻成法流之水”。此善举遂感召陈宣帝，下旨：“严禁采捕，永为放生之池”，并下令将“从椒江口始，直溯灵江、澄江上游，整个椒江水系都作为施生池”，不得于此水域中采捕。于是，始丰溪成了世界上最早的放生池。智者大师的放生思想，在中国佛教放生史有着举足轻重的影响。正是在智者大师的极力倡导下，遂使得放生活动遍及全国，盛行不衰，在当今社会特别是佛教界，仍然风行。 天台和始丰溪为《徐霞客游记》开篇地。明代地理学家、旅行家和文学家徐霞客曾先后三次到过天台山。《徐霞客游记》的首篇即是《游天台山日记》，是徐霞客在明万历四十一年(1613年)第一次游览天台山后所写，天台为《徐霞客游记》开篇地。徐霞客细致地探索了天台山水，其中始丰溪在《徐霞客游记》中有记载。
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user: 4. 生态状况 对始丰溪国家湿地公园的湿地资源进行了详细调查之后，接下来开始对湿地公园的生态状况进行评价。主要开展湿地生态系统评价、湿地环境质量评价。 4.1. 湿地生态系统评价 参照《国家湿地公园评估标准》(LY/T 1754-2008) [ 2 ]，采用专家咨询法即集中专家智慧对一个事件作评估预测和决策的方法，该方法适用于那些难以用数学模型描述和计算的评估预测。本研究由一些生态学家、当地林业行政主管部门、湿地公园管理机构的人员组成评议小组，对湿地生态系统进行生态评价。 始丰溪湿地属典型的河流湿地，作为天台的母亲河，始丰溪千百年来奔流不息，幽谷溪流，蜿蜒曲折，溪水清澈见底，终年不枯，有充足的水源保证。整体上保留了河流原有的自然景观风貌，河流两侧山林植被茂密，生态环境复杂多样，生物种类丰富。始丰溪有着蜿蜒曲折的河道，水面时宽时窄，水体流速较快且变化较多，能够形成更快的能量流动、物质循环和信息传递，其生态过程具有典型的河流湿地特征，在全省范围内具有典型性，生态系统典型性该项指标得7.5分。始丰溪湿地公园湿地面积比例为70.04%，该项指标得9分。 公园包含永久性河流湿地、洪泛平原湿地、山地森林、古樟树群、天然针阔混交林、江心洲等复杂多样的生境，既包括了始丰溪蜿蜒曲折的河段，也包括了水面平静开阔的河段，尤其是河滨和水漫滩内的古樟树群在全省罕见。始丰溪湿地少部分河段受到一些侵扰和破坏，但湿地生态系统无明显的结构变化，自然生境基本完好，保持原始状态，湿地生态系统的自然性良好，足以维持生态系统的结构和功能。湿地生态系统在全省范围内具有独特性。该项指标得6.3分。 始丰溪湿地公园物种多样性丰富，据调查，分布有维管束植物75科142属165种，脊椎动物32目80科292种。其中国家II级保护植物4种，浙江省重点保护植物1种，国家II级保护鸟类有16种。湿地公园周边工农业生产生活、旅游、交通、城乡建设等人为活动，都会对湿地生态系统和物种多样性产生影响。湿地公园内始丰溪河段的小型水电站对湿地物种多样性特别是鱼类的索饵、越冬、产卵产生较大的影响。水电站破坏了河流的连续性，阻断鱼类溯河洄游产卵途径，使其不能到达产卵地进行产卵。物种多样性指标得7分。 始丰溪两岸植被繁茂，溪水终年不枯，正常年份自然降水或者自然径流补给，水量能够满足湿地用水。始丰溪上游里石门水库拦水，对始丰溪水量影响较大。特别是在枯水季节，需要里石门水库开闸放水，才能满足湿地生态用水。湿地水资源该项指标得5.5分。 最终得出生态系统评价总得分为35.3分，得分较高，湿地生态系统较健康，见表1。 Table 1 Wetland ecosystem evaluation for 评价项目 评价指标 标准分值 程度 得分 生态系统典型性 湿地类型在全国范围内具有典型性 10 ≥ X ≥ 8 高 7.5 湿地类型在全省范围内具有典型性 8 > X ≥ 6 中 湿地类型在全省范围内不具有典型性 6 > X ≥ 0 低 湿地面积比例 干旱区湿地面积占总面积的50%以上，或湿润区湿地面积占总面积的70%以上 9 ≥ X ≥ 7.2 高 9 干旱区湿地面积占总面积的30%~50%以上，或湿润区湿地面积占总面积的50%~70%以上 7.2 > X ≥ 5.4 中 干旱区湿地面积占总面积的30%以下，或湿润区湿地面积占总面积的50%以下 5.4 > X ≥ 0 低 生态系统独特性 湿地生态系统在全国范围内具有独特性 8 ≥ X ≥ 6.4 高 6.3 湿地生态系统在全省范围内具有独特性 6.4 > X ≥ 4.8 中 湿地生态系统的独特性很差 4.8 > X ≥ 0 低 湿地物种多样性 物种种数占其所在行政省内湿地物种总数的比例大于10%，或维管束植物种数大于等于150种，或脊椎动物种数大于100种；或有国家级I、II级保护动物或特有物种；或是某种水生生物在全国范围内的主要栖息地或繁殖地 7 ≥ X ≥ 5.6 高 7 物种种数占其所在行政省内湿地物种总数的比例达3%~10%，或维管束植物种数达100~150种，或脊椎动物种数达50~100种；或有省级保护物种 5.6 > X ≥ 4.2 中 物种种数占其所在行政省内湿地物种总数的比例在3%以下，或维管束植物种数在100种以下，或脊椎动物种数在50种以下 4.2 > X ≥ 0 低 湿地水资源 以自然降水或者自然径流补给，水量能够保证湿地用水 6 ≥ X ≥ 4.8 高 5.5 以自然降水或者自然径流补给为主，基本能够保证湿地用水，或者需要少量的人工补给 4.8 > X ≥ 3.6 中 自然水量不能保证湿地的需要 3.6 > X ≥ 0 低 合计 40 35.3 表1. 湿地生态系统评价表 4.2. 湿地环境质量评价 参照《国家湿地公园评估标准》(LY/T 1754-2008)，采用专家咨询法对环境质量进行了评价，得分值为21分，得分较高，湿地环境质量较好，见表2。 Table 2 Wetland environmental quality evaluation for 评价项目 评价指标 标准分值 程度 得分 水环境质量 达到GB3838-2002中III类水标准及以上 10 ≥ X ≥ 8 高 10.0 达到GB3838-2002中IV类水标准 8 > X ≥ 6 中 达到GB3838-2002中V类水标准及以下 6 > X ≥ 0 低 土壤环境质量 达到GB15618-2008中一级标准 7 ≥ X ≥ 5.6 高 6.5 达到GB15618-2008中二级标准 5.6 > X ≥ 4.2 中 达到GB15618-2008中三级标准 4.2 > X ≥ 0 低 空气环境质量 达到GB3095-2012中一级标准 3 ≥ X ≥ 2.4 高 2.5 达到GB3095-2012中二级标准 2.4 > X ≥ 1.8 中 达到GB3095-2012中三级标准 1.8 > X ≥ 0 低 噪声环境质量 大部分区域达到GB3096-2008中0类标准 3 ≥ X ≥ 2.4 高 2.0 大部分区域达到GB3096-2008中1类标准 2.4 > X ≥ 1.8 中 大部分区域达到GB3096-2008中2-4类标准 1.8 > X ≥ 0 低 合计 23 21 表2. 湿地环境质量评价表 据天台县林业主管部门的环境监测资料，湿地水质达到了二类水标准。始丰溪沿线分布着多个工厂、村庄和居民点以及小面积农田，工农业生产和居民日常生活污水的排放，特别是在枯水季节，对水质产生一定的影响。水环境质量该项指标得10.0分。始丰溪沿线植被茂密，土壤污染少，总体上土壤环境质量达到一级标准。部分地块有小面积的农作物种植，农药、肥料的使用会对土壤产生一定的污染，但影响是局部的、轻微的，在可控范围内。该项指标得6.5分。天台县属浙东丘陵山区，境内山脉连绵，丘陵起伏，四周崇山环抱，“八山半水分半田”，林地面积大，森林覆盖率高，空气清新优良，空气环境质量达一级标准。生产建设活动的扬尘、车辆扬尘和尾气会对大气环境造成影响，但强度较小，影响较小。该项指标得2.5分。周边多条道路(如104国道)交通、桥梁建设、周边居民生产生活、开展旅游活动以及周边城乡建设等活动产生的噪音，都会对湿地公园局部声环境产生一定的影响。噪声环境质量该项指标得2.0分。
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user: 5. 主要存在的问题 前文对始丰溪湿地公园的生态状况进行了评价，主要开展了湿地生态系统评价、湿地环境质量评价。虽然湿地生态系统评价和环境质量评价得分都较高，但是也存在着一些问题。 5.1. 湿地公园周边城镇、村落居民区聚集，保护管理难度较大 湿地公园内始丰溪两岸及其周边是城市、乡镇和村落居民集聚地。湿地公园内及其周边外围缓冲带分布有天台县城区的玉湖村、光明村、西演茅村、二里许村、桥南新村，平桥镇的下曹村、溪团村、团圆山村、里葛村、岩杨村、鼻下许村、上杨村、鼻下市村、鼻下郑村、双莲村、上裘村、安科村、岩下洋村、后山王村、龙山头村、龙山一村、溪边村、三联村、水南村等村落。周边城镇、村庄、居民点众多，人口密度大。湿地公园内始丰溪沿线周边有多个工厂、村庄和居民点以及小面积农田，居民日常生活、工农业生产等人为活动频繁，威胁着湿地公园生态系统的健康，影响着生物多样性，不利于湿地资源的保护和合理利用，不利于湿地公园的可持续发展。 5.2. 湿地生态受到一些人为干扰和外在威胁，影响湿地生态系统健康 对公园湿地生态系统的人为干扰主要包括以下几种形式：一是湿地公园内的小型水电站对湿地生态系统的干扰。水电站会阻断河流的天然连续，改变河流的水文情势，进而破坏鱼类的栖息环境。二是湿地公园周边多条道路的交通干扰；三是始丰溪沿线居民从事工农业生产和生活的人为干扰；四是湿地公园周边工厂工业废水的偷排以及居民生活污水的排放；五是湿地公园开展旅游活动的人为干扰等。上述多种人为干扰将对湿地水质、湿地生境、野生动植物产生较大影响，避免、消除或削弱上述人为干扰面临着较大挑战。在一定范围内，植物病虫害(特别是松材线虫病)对湿地公园内及其周边的植物(特别是马尾松)产生了较大的威胁，对病虫害的防治存在较大挑战。
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user: 6. 可持续发展策略 对于上述湿地公园存在的一些问题，不利于湿地公园的可持续发展，因此下文将提出解决问题的策略，以实现湿地公园的可持续发展。 6.1. 强化社区协调发展，实现生态保护与社区发展双赢 重视湿地公园周边社区的经济发展，科学制定社区发展与湿地公园共建共管规划，创新社区参与机制。在划定的生态保护红线、永久基本农田、城镇开发边界三条控制线的基础上，推动生态、生产和生活融合发展，妥善处理好生态保护与当地经济建设和居民生产、生活的关系 [ 3 ]。针对周边居民的生产、生活特点，强化政府引导，规划扶持社区绿色发展项目，选择民宿、特色餐饮、田园观光、农事体验等有地区特色、开发潜力大、市场前景广阔的经营项目，积极引导湿地公园周边居民参与其中，通过多种经营，改变落后的生产生活方式，改进资源利用方式，带动当地居民发家致富，促进公众参与、与社区关系更加和谐。 6.2. 保护优先，合理利用，实现可持续发展 国家湿地公园的建设和管理，应当遵循“全面保护、科学修复、合理利用、持续发展”的方针。把生态保护放在首要地位，优先保护和维护湿地的自然生态特征、自然湿地景观和珍稀动植物栖息地，防止湿地及其生物多样性衰退。在遵循湿地生态系统自然演替规律、尽量减少人为干扰和外在威胁的前提下，避免湿地资源过度开发利用，因地制宜地适度开展湿地生态旅游、科普宣教展示、科研监测等湿地资源利用活动，实现湿地保护利用和区域社会经济发展双赢。 根据始丰溪湿地公园资源分布特点和功能分区布局，湿地公园上游以湿地保育为主，中游和下游的水域以湿地恢复重建为主，下游以宣教展示、生态旅游和管理服务为主。上游保育区受人为干扰因素较少，保留了原生态湿地风貌，溪水清澈见底，河流两侧山林植被茂密，生态环境复杂多样，生物种类丰富，湿地生态系统完整性较好，生态稳定性较高，是湿地公园内保护湿地生态系统的核心区域，具有较高的科研监测价值，有必要采取严格的保护措施，避免人为干扰。在此区域不得安排与开展任何与湿地生态系统保护和管理无关的其他活动。 中下游为恢复重建区，该区受人为干扰因素较多，既有穿过湿地公园的双莲大桥、文溪大桥等桥梁的交通干扰，也有溪畔南双公路、城前线等多条道路的交通干扰；既有安科村、后山王村、龙山头村、鼻下许村等溪畔多个村庄的日常生活干扰，也有溪畔从事农业生产活动的干扰。局部河段水质受到一定程度的影响，河道内湿地植被和沿岸森林植被出现逆向演替的趋势，湿地生境受到一定程度的影响，从而影响了野生动物的栖息、繁衍。在恢复重建区，重点采取以下四项措施：一是实施湿地植被恢复工程，逐渐恢复和改造沿岸(包括湿地公园周边)森林植被，促进森林植被的自然演替。二是因地制宜地实施水禽栖息地恢复工程，促进水禽栖息地的恢复；通过模拟不同种类的自然湿地类型，营造淡水湿地、灌丛沼泽湿地、丛林湿地等多种生境来吸引野生动物的栖息。在宽阔的水面设置人工生态浮岛，增加多样化的生境类型。不同的湿地植物配置，产生景观效益的同时提供野生动物的巢穴 [ 4 ]。三是尽量削弱或避免始丰溪沿线居民生产生活对湿地生态系统的干扰，具体保护措施如下：1) 实施截污纳管工程，将始丰溪沿岸特别是工厂、企事业单位、村庄等污水产生单位内部的污水管道就近接入敷设在城镇道路下的污水管道系统中，并转输至城镇污水处理厂进行集中处理；2) 规划集中治理始丰溪沿线村庄居民生活垃圾，在村庄内设立垃圾分拣站，每天集中清理，统一运输至天台县垃圾卫生填埋场处理，严禁将垃圾直接倒入始丰溪；3) 控制农业面源污染。目前，湿地公园周边农业面源污染为湿地公园主要的污染源之一，规划进行湿地片区的农业结构调整，改造中低产农田，并通过测土配方平衡施肥来提高化肥利用率、降低生产成本，鼓励使用有机肥，尽量减少农药、化肥的使用量。同时，也可采用生态截污沟渠、生态隔离带等技术措施来控制农业面源污染。四是削弱通过双莲大桥、文溪大桥等桥梁的交通干扰，通过桥梁时禁止鸣笛。 下游为合理利用区，该区是为游客提供认识和体验湿地生态系统和了解湿地文化以及天台历史文化的区域。其主要功能以生态展示、科普教育为主，允许游客进入，但要严格控制进入量。通过充分利用湿地公园优美的自然环境和丰富的野生动植物资源，以及深入挖掘湿地文化和天台丰富的历史文化资源，向游客开展科普教育、宣传展示，丰富游客动植物知识和生物多样性知识，使其了解湿地生态文化和湿地多种功能，体验湿地孕育着天台的千年文明，天台千百年来的深厚的历史文化与始丰溪等湿地密不可分，进而提高公众的湿地保护意识。可采取以下措施：一是建设湿地宣教中心，设置湿地科普馆、湿地教室、湿地图书馆等宣教基础设施；二是依托天然针阔混交林(以天然枫杨林为主)，建设生物多样性展示园；三是打造经石浅滩、放生广场、野鹤芳洲、曲径幽林、日湖月桥、和合广场、始丰长堤等多个精品景点；四是依托古香樟林围合的岛屿、湖面区域，开展湿地植物科普教育认知；五是建设游步道、休息座椅桌凳、餐饮、公共厕所、给排水、电力通讯、供气等基础设施，并建设具公园管理、接待服务、休闲游乐于一体的湿地公园管理服务中心和游客服务中心；六是结合始丰溪综合治理工程，建设完善多处生态护岸。把合理利用区建设成为外来游客的生态旅游胜地、天台城市湿地旅游名片、天台城市后花园、天台山国家风景名胜区的良好补充、湿地可持续利用示范基地。 另外，加强湿地公园周边以松材线虫病为代表的森林病虫害的预防与治理，重点对湿地公园周边发生松材线虫病的马尾松林，及时开展病死木清理、病木除害处理，对松材线虫病的传媒松蝎天牛，采用诱木防治、诱捕器诱杀、树干注药防治等防治方法，防止疫情扩散蔓延。也可通过营建松材线虫病防范隔离带、发展阔叶林等措施防治和控制松材线虫病等林木病虫害。加强天台县域内外来动植物物种的预防与控制，在引进物种前要经过专家评估预测，建立物种登记制度。对物种生长繁殖情况要定期监测，建立外来物种跟踪监测制度。制定湿地公园保护管理办法，禁止在湿地公园内和生态缓冲带内狩猎、捡拾鸟蛋、采砂取石等妨碍野生动物栖息繁衍的人为活动，加大野生动植物保护管理的执法力度，运用法律手段严厉打击在湿地公园乱捕滥猎、偷砍盗伐的违法犯罪行为。
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user: 7. 结语 浙江天台始丰溪国家湿地公园内湿地资源丰富，生态系统较健康，湿地环境质量较好，自然资源与人文资源都很丰富，具有较高的资源价值和旅游价值，应坚持“绿水青山就是金山银山”的理念，在全面加强湿地资源和生态环境保护的前提下，重点解决制约湿地公园可持续发展的各类限制性因素。在发展湿地生态旅游的过程中，要注意将自然环境与文化历史结合，以有利于环境保护和提高社区居民生活质量为目标，达到生态环境与社会经济的和谐发展 [ 5 ]。在保护的前提下，合理开发湿地公园生态旅游，将其建设成为集旅游观光休闲、度假娱乐、科普教育、科研监测等功能为一体的综合性湿地公园，科学经营，高效管理，实现湿地资源的永续利用和区域经济社会的可持续发展。
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user: 摘要 肝移植手术麻醉的内容包括前评估、各种监测管路的放置、诱导期及术中各个阶段的麻醉处理以及循环容量监测，其合理性直接影响着患者术后的成活率和并发症的发生率。上述各方面对麻醉专业住院规范化培训的住院医师或研究生的教学都具挑战性，为此我们开发了一套ALTs (Anesthesia for liver transplantation simulation)的PBL (problem-based learning)结合模拟课程，该课程为以肝移植麻醉过程中相关问题为导向，以人体模型为基础的模拟教学场景。通过模拟前后的课程小测验，以及在为期一个月的ALTs轮转学习期结束时进行的调查，对测试结果进行了衡量。24名住院医师完成了ALTs模拟课程，模拟前测试的平均得分为70.42 ± 10.71，模拟后测试的平均得分为82.63 ± 6.9 (p < 0.05)，说明培训前后成绩差异对比有统计学意义。此外，调查得分显示，该课程改善了对患者术前评估的效果、提高了与患者知情同意的沟通技巧，术前相关设备药物的准备、应对术中麻醉的管理、处理突发事件的信心、特殊技能的操作都有了大幅的提升。
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user: 1. 引言 我国是一个肝炎大国，随着肝脏移植数量的增加，对肝脏移植围术期处理会更趋于合理，麻醉处理的合理性应该表现为术后成活率的提高和并发症的降低，而不单纯的麻醉期的平稳和各项实验室指标的正常。麻醉专业规范化培训的目标是培养具备临床能力、终身学习的能力和良好职业素质的创新型、实用型医学人才。医学生的培养质量直接关系到医学科学的发展和医疗服务的水平，这取决于麻醉专业规范化培训学生获得的教育培训的方法 [ 1 ]。肝脏移植围术期的处理包括的内容多，而这些内容又是相互关联、互相影响。追求麻醉处理的合理性必须考虑到对全身各系统和各生理指标的影响，使处理更趋于合理性。肝移植手术的麻醉前评估、各种监测管路的放置、诱导期及术中各个阶段的麻醉处理以及循环容量监测，凝血功能的纠正问题等各方面对麻醉专业住院规范化培训的住院医师或研究生的教学都具挑战性，但由于实际的手术现场由于控感人员的限制，手术的特殊性，我们便期望通过利用模拟教学提供这些特殊技能的临床培训，为规培医学生提供了一个标准化的，安全的，深入接触涉及肝移植患者围手术期临床问题处理的流程。通过培训不但使他们拥有合格的理论水平，还具备有过硬的临床操作技能和临床思维能力，自信的心理以及善于沟通的技巧和对患者的关爱等品质以适应培养高层次麻醉医学人才的需要。
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user: 2. 对象和方法 选择2017~2019年到我院参加麻醉专业规培的学员共24人，开展为期均为1个月的肝移植麻醉教学，本研究经昆明医科大学附属甘美医院伦理委员会批准，所用规培医师均自愿参与本研究。采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组内均数的比较采用配对资料t检验，组间比较采用样本均数t检验；计数资料用百分率表示，组间率的比较采用χ 2 检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。 2.1. 课程设置 ALTs模拟教学课程主要针对麻醉专业住院规范化培训的住院医师或研究生，课程设置为期1个月。课程内容主要包括以下六个部分，a. 模拟前测试(共30道题不定项选择题，以了解参与学生们对肝移植麻醉的掌握程度)；b. 麻醉前评估：对于终末期肝病患者的麻醉前评估与治疗；c. 麻醉前准备：麻醉前相关药物，监测设备的准备及有创动静脉管道的放置；d. 术中不同时期的麻醉管理要点(无肝前期、无肝期、新肝期)；e. 总结测试：模拟课程结束后我们再用同一份试卷进行相关知识的测试。期间每个部分的课程历时1小时且每个部分的课程均包括理论和实践相结合，且都有小结以保证重点知识的熟练掌握；f. 最终发放问卷，观察对学员的学习效率、沟通能力、主动参与、自信心的建立等方面的变化情况(0~2分为没有提高，3~5分部分提高，6~8分很大提高，9~10分明显提高)。 2.1.1. 模拟前测试 在课程开始前的几天，为参与学员提供一份有关肝移植麻醉的相关知识材料供他们学习，并提出相应问题让其思考，随后给出一套含30道不定项选择题的卷子让参与学员在1小时以内完成并提交。 2.1.2. 麻醉术前评估 术前对于终末期肝病患者的良好评估，不仅包括了解患者的心肺功能，意识状态以及对麻醉的耐受状态，还应该对各系统功能存在的问题及时给出处理建议，将内环境调整到相对稳定的状态，以保证麻醉诱导时的平稳 [ 2 ]。我院对于患者麻醉前的评估工作均由主治医师一级以上的麻醉医生完成。在此模拟课程中，我们会由导师们模拟需要行肝移植手术的患者，并给出相关实验室检查和辅助检查的资料，让参与学员完成术前的访视沟通，并作出相应的决策。整个过程会持续40~45分钟，最后我们留出15~20分钟对学员的表现进行总结和反馈。 2.1.3. 麻醉前准备 这个部分我们会让参与学员给出需要准备的药物和设备的清单内容，诸如麻醉机、动静脉穿刺套件、压力传感器、B超机、血气机、TEE、TEG等在术中辅助麻醉管理的设备，掌握其正确使用方法；掌握常用药物(舒芬太尼，肌肉松弛剂，多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素等常用血管活性药物)的配置及使用。由带教老师指导参与学员进行可视化技术(B超引导下的颈内静脉穿刺置管、动脉穿刺置管并监测、漂浮导管(Swan-Ganz)肺动脉压及肺毛细血管楔压的监测、Vigileo连续心排量、SVV等监测)，之后对以上操作中需要注意的问题再进行讨论与反馈。 2.1.4. 无肝前期、无肝期和新肝期 1) 无肝期通常是指患者肝脏被移出体内后，一直到供肝开始工作前的这段时间，通常30~60 min。在这一期的模拟教学中我们主要让学员讲解监测仪上常用的监测指标，诸如：中心静脉压(CVP)、心排量(CO)、呼末二氧化碳(EtCO 2 )、肺动脉压(PAP)、混合静脉氧饱和度(SvCO 2 )等的意义，同时我们也会结合实验室的血气指标和TEG、TEE的部分数值让学员们给出处理的意见并给予分析指导。无肝前期面临的主要问题是黏连的分离过程中，大量失血，应提前做好备血，根据实际的出血量和血红蛋白、血细胞压积的变化及时给予血容量的补充，另外应根据CVP，SVV的变化合理地补充晶体和胶体。无肝期是整个肝移植麻醉中最具挑战性也是最紧张的时期，面对此时出现的低血压，大部分学生会根据SVV数值，首选积极补液，补充血容量。通常情况下，当SVV > 13%时，往往提示容量不足，应快速补液，维持循环的平稳，但是，肝移植麻醉则例外。这是肝移植麻醉比较特殊的情况，必须和学员强调：这一时期患者门静脉、腔静脉阻断后，患者进入无肝期，此时大量的血容量淤积在下腔和外周系统，患者会出现血压低、心率快，但是这个阶段切记不要大容量补液，一旦过量，等门静脉、肝动脉开放后就会很容易出现心力衰竭。正确的做法是用适当的血管活性药，譬如去氧肾上腺素来维持收缩压 > 90 mmHg即可，而且可以反复、多次、小剂量的注射，必要时可以联合使用肾上腺素。此外，无肝期酸碱和电解质平衡尤为重要，严格控制血钾浓度是减少开放期心跳骤停的关键。可以适当提问并鼓励学生回答如何有效地治疗高钾血症，钙剂拮抗、碳酸氢钠补液、小剂量胰岛素的使用等在本科阶段重点讲解过、需要记忆的内容。例如在无肝期通常会出现低钙血症，此时我们会模拟给出一个低钙合并出现低血压伴反应性的肺动脉高压的症状，且TEE显示左室收缩功能下降的表现，此时要求学员给予处理，如果学员忽略了低钙的处理，而是去补液治疗或是使用血管活性药物，那么低血压的情况将会继续恶化，甚至发生室上性的心动过速。正确的处理方式应该是给予钙剂的补充以增加心肌收缩力。 2) 新肝期：腔静脉、门静脉、肝动脉开放后，供肝开始恢复血流，进入了新肝期。下腔静脉的血液进入循环，患者的血容量迅速恢复正常或者过量，此时患者多出现血压升高、心率下降，要注意提醒学生注意观察有无心力衰竭。门静脉开放后，冰水和血液里的酸性物质及高钾会进入循坏，患者可能立即出现低体温、低血压、低心率，此时嘱咐学生注意观察监护仪屏幕的血液温度，加快加温输液速度，让外科医生使用大量温热水冲洗腹腔，尽量确保体温不低于34℃。同时，根据具体情况给予一定的血管活性药物，如多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等。新肝期麻醉的主要任务还有酸碱和电解质平衡、凝血功能的纠正。因此，在教学中要善于利用启发式思维，使得学生们明白门静脉开放后15 min和30 min需要各做一次血气分析，纠正代谢性酸中毒、低钙或低钾。门静脉开放后1 h做TEG检测，根据结果合理选用单采血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原和凝血因子等纠正凝血功能。同时，启发学员应知晓新肝期的供肝通常在术后19 d左右才具备制造白蛋白的能力，因此新肝期患者的白蛋白完全依靠外源性输注。新肝期通常患者的血容量比较充足，CVP可能持续增高，可以适时应用速尿，硝酸甘油泵入，以减少血容量，降低心室前负荷，减少心脏做功，此阶段补液以红细胞和血浆为主，减少晶体和胶体的输入，甚至停用。 2.1.5. 总结测试 完成以上实践操作课程后，导师带领学员们返回教室，对以上阶段实际的相关处理再次给予分析，指导学员真正从病理生理变化的理论过渡到临床的实际操作运用中来。最后完成测试，收集成绩并做分析。 2.1.6. 课程结束后发放问卷 观察学员通过这样以问题为导向、理论与实践相结合的教学模式，在学习效率，沟通能力，主动参与，自信心的建立，对患者人为关怀等方面的变化情况。
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user: 3. 结果 24名规培医师均完成了ALTs模拟课程的所有步骤。模拟前测试的平均得分为70.42 ± 10.71，模拟后测试的平均得分为82.63 ± 6.9 (p < 0.05)，培训前后成绩差异比较有统计学意义(表1，图1，图2)。同时，学员们的学习效率更高(平均分 = 8)，更善于与患者、团队成员沟通(平均分 = 7)，主动参与的积极性明显提高(平均分 = 8)、个人的自信心增强并减少了对复杂高难度手术麻醉的焦虑与恐惧(平均分 = 8)、对患者的人文关怀教育也得到强化与提高(平均分 = 9) (表2)。 图1. 培训前后规培学员成绩误差直条图 图2. 培训前后测试成绩变化趋势图 Table 1 Comparison of the performance of the trainees before and after the trainin 类别 人数 总分成绩 培训前 24 70.42 ± 10.71 培训后 24 82.63 ± 6.9 t −8.19 p 0.000 表1. 培训前后规培学员的成绩比较 Table 2 Questionnaire survey scores of trainees after trainin 项目 内容描述 得分 学习效率 该课程在多大程度上提升了你对肝 移植麻醉等相关知识的学习效率 8 沟通能力 该课程在多大程度上提高了你与 患者，同事之间的沟通交流能力 7 主动参与 该课程在多大程度上提升了你对 肝移植麻醉不同阶段的认识 8 自信心 该课程在多大程度上提高了你将来 面对肝移植麻醉的自信心并减少了 你的焦虑和恐惧心理 8 人文关怀 该课程在多大程度上提高了 你对患者的人文关怀 9 表2. 培训后规培学员问卷调查评分
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user: 4. 讨论 住院医师规范化培训的教学查房是引导住培医师由教室走向临床、由书本走向患者、由理论走向实践的第一课 [ 3 ]。多年来我国就住院医师规范化培训做了很多的探索与研究 [ 4 ] [ 5 ]，麻醉学由于其专业特殊性，在教学查房的具体实施过程中，其查房模式难以参考内科、外科及专科的查房模式 [ 6 ]，因此敦促我们要探索出具有麻醉专业特色的教学查房模式；肝移植麻醉由于其复发性，需要麻醉医生对各方面的知识有充分的认识与准备，因此对麻醉医生提出很高的要求，不仅要熟悉运用各种监测手段操作，还需要对围术期出现的各种特殊情况予以及时准确的处理。目前国内对于这一方面的规培规范尚不完善，即使在美国的移植中心医院，高年资的住院医师每月可能参与肝移植麻醉也不过5~9台，但以实际病例为基础的模拟培训已经得到广泛的运用，并作为医学生教育培训的基石和医师执照考试系列的重要组成部分 [ 7 ]。我国的住院医师在这方面的培养，远远达不到这个数量与质量。 我们通过设计一系列的教学模拟课程，期望能规范有效地对住院医师进行相关内容的培训，并大大提高住院医师接触高难度移植麻醉的机会。我们在课程中结合PBL与CBL等好的教学方式，采用分层递进的教学安排让他们逐步、完整地完成了肝移植麻醉的学习，同时大大提高了他们实际参与操作的能力。诚然，目前我们的教学模式也还存在以下不足之处，诸如模拟教学的设备欠缺、参与培训的学员数量不足、课程中案例的不足等，都有待我们后续不断的总结完善与持续改进。但是我们为学员提供的这一形式多样、理论与实践相结合、照顾学员心理安全、注重培养人文关怀的教学模式，应该会是一种较为科学合理有效的教学方法。将来，我们将继续完善我们的ALTs模拟教学，不断更新完善教学设备模型及场景，并加入双语的教学，以满足外籍学员的教育培训，并将这样的模拟培训继续推广到诸如体外循环辅助的心脏手术麻醉等规培教育中去 [ 8 ]。
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user: 摘要 我国经过四十余年的改革开放，经济呈现稳定增长的态势。在资源限制的情况下，绿色经济是当代中国实现可持续发展的重要实践。文章对有关绿色经济研究的相关文献进行回顾，如今我国绿色经济仍面临粗放型经济发展方式、政策工具支撑不足、科技创新能力有待提高等挑战，且环境规制、创新能力以及产业结构等因素对我国绿色经济发展影响具有区域性和复杂性。在我国未来绿色经济发展中，需以技术创新为发展支撑，政策的有效落实为发展保障，产业转型为发展推力，推动我国绿色经济蓬勃发展。
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user: 1. 引言 我国经济自改革开放后迎来了高速的增长，但是生态环境问题也日渐突出，如部分地区资源短缺的现象仍然存在，且我国水资源、大气、土壤等都遭受了一定程度的污染。虽然通过相关政策我国环境治理取得了一定成就，但是经济发展与环境保护的平衡仍是如今发展的一个重大问题。翟昆 [ 1 ] (2019)指出发展绿色经济是解决当前中国经济发展中生态问题的唯一途径。我国积极提出一系列绿色发展战略，高度重视生态文明建设，并取得了一定成果，但未来经济发展之路仍然不容乐观。2020新冠疫情的爆发再次给人们敲响了生态环境与经济建设协调发展的警钟，疫情的持续蔓延给我国乃至世界的经济造成了一定影响，后疫情时代经济恢复发展过程中要吸取过去的经验，避免走“先发展，后治理”的旧路。本文对绿色经济的内涵进行梳理总结，分析了我国绿色经济的现状及影响因素，并对未来绿色经济发展路径作进一步阐述。