DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 实验结果分析 4.1. 实验设计 为评估聚类结果，采用聚类准确率(ACC)、NMI指标及兰德指数(简称RI)这三种被广泛使用的聚类性能指标。ACC指标可以发现聚类结果和真实类标签之间的一对一关系，且测量每个聚类所包含的来自对应类别的数据点的多少，其计算式为 A C C = ∑ i = 1 n δ ( m a p ( r i ) ， q i ) n NMI指标用于确定聚类的质量，给定一个聚类结果，则 N M I = ∑ i = 1 n ∑ j = 1 n n i j lg n i j n i n ^ j ( ∑ i = 1 n n i lg n i n ) ( ∑ j = 1 n n ^ j lg n ^ j n ) 兰德指数(简称RI)算法的性能根据该算法获得的决策数量的正确率来评估。它需提供定实际类别信息C，假设K是聚类结果，a表示在C和k中都是同类别的元素对数，d表示在C与k中都是不同类别的元素对数，则RI参数为： R I = a + d C 2 n samples ，其中 C 2 n samples 数据集中可以组成的总元素对数。 4.2. 真实数据集实验结果 我们在真实数据集中选取iris数据集进行实验。实验采用FCM、FCML和SFCML进行测试和比较。为了验证测试结果的可靠性，在FCM、FCML和SFCML实验中均使用欧氏距离。此外，算法的标签样本点个数为10个，标签样本点的初始隶属度相同。采用三种算法对真实数据集进行依次测试，每种算法测试10次。最终实验结果见表1。 Table 1 Accuracy of FCM， FCML and SFCML algorithms on Iris data se 迭代次数 FCM FCML SFCML 1 0.8933 0.9067 0.9133 2 0.8797 0.8933 0.9067 3 0.9067 0.9184 0.9600 4 0.8900 0.9034 0.9307 5 0.7400 0.9700 0.9900 6 0.9700 0.9800 0.9900 7 0.9015 0.9184 0.9600 8 0.8400 0.9700 1 9 0.9700 0.9900 1 10 0.9700 0.9800 1 表1. Iris数据集上FCM、FCML、SFCML算法准确率 由表1可以清楚看出，FCM算法、FCML算法和SFCML算法的准确率大小依次为：SFCML算法最大，FCML算法其次，最后是FCM算法，与理论分析结果一致。和FCM算法相比，FCML算法能够有效提取有用信息进行聚类，而SFCML算法在FCML算法的基础上加入监督信息，使得算法准确率进一步提升。 表2分别对FCM、FCML和SFCML算法进行聚类质量NMI及聚类效果RI对比。 Table 2 Clustering effect comparison of FCM， FCML and SFCML on Iris data se 评估标准 FCM FCML SFCML NMI 0.9067 0.9184 0.9390 RI 0.9600 0.9703 0.9800 表2. Iris数据集上FCM、FCML、SFCML聚类效果对比 从聚类准确度方面分析，SFCML算法达到最大值，为0.9800；而FCM算法因为没有监督信息集拉普拉斯约束项做指导，聚类的准确率是3种算法中最小的，为0.9600；FCML算法居中，为0.9703。综合来看，无论用3个方面的哪一个评价，SFCML算法的聚类性能都要优于其他2种聚类算法。
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user: 5. 总结与展望 本文在经典FCM算法的基础上引入了拉普拉斯算法进行约束，提高聚类的抗噪性能以及提取重要的属性特征，并将最终迭代结果进行非负验证。其次，利用少量标记信息进行数据预处理，构造半监督聚类算法SFCML来对FCML算法进行改进。此外，由于SFCML的目标函数是基于FCM的，它继承了聚类算法FCM的大部分优点。本文在真实数据集上进行算法对比实验，实验结果进一步验证了本文提出的SFCML算法的有效性。之后对半监督的研究将从对相似矩阵S进行半监督学习，并验证是否能达到改进已有算法的效果。与多个领域进行融合，在不同领域内运用半监督聚类算法的思想，加入不同领域的知识，可以得到更加优化的效果。
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user: 摘要 随着医学不断发展和进步，现代医学模式更多的关注孕妇的心理保健，而且越来越受到人们的重视。围产期抑郁症病程比较长，产前抑郁使子宫收缩力受到影响，导致助产率和产后出血率显著增加，产后抑郁对母乳喂养影响较大，对婴儿的身心健康、智力发展、情感健康有着巨大的影响，甚至对婴儿思维和行为的发展产生巨大的负面影响。产后抑郁严重影响家庭关系和生活质量，本文对围产期抑郁病因及不良影响进展研究做如下综述。
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user: 1. 围产期抑郁概念 围产期抑郁是指从怀孕开始到分娩后一年内发生的抑郁症，美国精神病学协会将围产期抑郁症归类为一种重要抑郁症，围产期抑郁症病因尚不清楚，可能与遗传、心理、神经内分泌、妊娠、分娩和社会因素有关 [ 1 ] [ 2 ]。此外，经历重大精神创伤、有精神病史、得不到适当家庭和社会支助的妇女，也是产生围产期抑郁疾病的重要因素 [ 3 ]。围产期抑郁包括产前抑郁和产后抑郁。产前抑郁是妊娠期间发生，症状为焦虑、烦躁、悲伤、自卑等，产前抑郁症状比较显著的时期是妊娠前3个月和分娩前3个月 [ 4 ]。产后抑郁症状表现为情绪低落、悲观叹气、无法解释的哭泣、思维迟缓、意志活动减退，产后抑郁较为常见 [ 5 ]。因此，医务工作者应尽早明确围产期抑郁症的病因和发病机制，对孕产妇尽早展开干预，预防发生围产期抑郁症，保护母婴的身心健康。
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user: 2. 围产期抑郁病因 围产期抑郁症的病因可分为遗传层面、生理层面，心理层面和社会环境层面，四个层面的综合效应是围产期抑郁症的病因，这些综合因素在身体中结合并起作用，是围产期抑郁症发生的重要原因。 2.1. 遗传层面 孕妇有抑郁症家族史，与产后抑郁症发生率较高有关，对于有产后抑郁症病史的女性产后抑郁症的复发率在第二次怀孕和分娩期间高达50%，而那些在过去有过严重抑郁症的人，发生产后抑郁的风险增加30%到40% [ 6 ]。 2.2. 生理层面 生理层面是指各种不明原因导致出现头痛、胸闷、消化不良、便秘、皮肤瘙痒等不舒服症状，还可能表现为性功能低下，类似的生理上找不到原因的东西，这也是抑郁症的表现。 2.3. 心理层面 心理层面是生活不愉快、家庭关系处理不当、工作压力大、与同事关系紧张等一些生活和工作中的琐碎事情，均属于心里层面的原因。围产期抑郁患者多为内向型，心理承受能力较差，情绪不稳定的产妇。此外，分娩前的对疼痛的惧怕、分娩过程中的旁切侧切、并发症等相关因素均与产后抑郁发生密切相关。产前焦虑症状显著影响产后情绪。产前抑郁是产后抑郁的最强预测因素之一，产前焦虑的孕妇发生产后抑郁的可能性是正常产妇的2.6至3倍 [ 7 ]。身体和生理激素水平的改变，导致孕妇在情绪上变得非常敏感，特别是分娩时的心理压力和恐惧，产妇这种消极的精神状态持续发生，没有得到有效开导和缓解，进而容易发生产后抑郁。 2.4. 社会环境层面 影响产后抑郁症发生的重要外部因素是包括家庭在内的社会因素，如社会支持、经济条件、人际关系都能影响孕产妇的心理状态，对产后抑郁症的产生具有一定影响。产妇未能顺利分娩、新生儿不健康、母乳不足等因素，使孕妇产后抑郁发生率显著增加。
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user: 3. 围产期抑郁对孕妇和婴儿的影响 3.1. 围产期抑郁对孕妇的影响 产前抑郁的危害远远大于产后抑郁，产前抑郁严重者甚至做出伤害自己的行为，如自残、自杀等过激行为。产后抑郁症若不及时有效的治疗，可因互动减少而影响母子之间的感情，甚至母子之间出现敌对关系。 3.2. 围产期抑郁对婴儿的影响 如果怀孕前四到十周出现过度紧张，恐惧，抑郁等情况。可能引起胎儿腭裂唇裂。如果孕妈妈处于精神状态突然改变的过程中，如因休克、恐惧、过度悲伤等原因引起的精神过度紧张，大脑皮层和内脏器官失衡，导致循环系统紊乱，会出现胎盘脱离，严重时会引起胎儿死亡。孕妈妈情绪不安全，胎动次数比平时多3~4次，使胎儿处于不安状态，这种情况下出生的胎儿一般会比正常婴儿轻一公斤左右。如果怀孕后心情抑郁，且持续较长时间，会导致胎儿出生后出现身体功能障碍，消化系统容易紊乱。怀孕期间的抑郁会在神经系统中产生不同的激素，这会通过母亲传递给婴儿，使婴儿期、儿童期的认知功能低下、情绪易怒和行为失调。若母亲抑郁病症持续存在，可造成子代青春期行为异常、行为过激及精神错乱。 孕妇的负面情绪通过以下具体机制影响其后代：(1) 生物学假说：产前产妇焦虑可促进儿茶酚胺的释放，引起母体血管收缩，减少胎儿血液供应，最终干扰中枢神经系统的正常发育；同样，孕妇应激状态时可使孕妇和胎儿皮质醇水平升高，干扰下丘脑垂体轴的正常出生。(2) 心理社会假说：产妇焦虑在围产期持续存在，焦虑产妇与其子女之间的互动和反应不同于非焦虑产妇。(3) 生物学–心理学–社会假说：母体焦虑和应激引起的宫内生物学因素的变化可以通过随后的环境因素和发育过程得到强化。
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user: 4. 总结 围产期抑郁对孕妇以及胎儿身心影响都非常大，既不利于孕妇健康，更不利于胎儿健康成长，因此孕妇要学会避免这种疾病的发生，遇到心情糟糕的时候要适当表达出来，不要自己压抑在心里，学会适当调节压力 [ 8 ]。如今，围产期抑郁症的病因仍然不明，国内外学者对围产期抑郁症的病因进行了大量的研究，研究表明遗传、生理，心理和社会环境对其发生有显著影响 [ 9 ]。近年来，关于低水平的ω-3不饱和脂肪酸与围产期抑郁症之间关系的研究有所增加。心理因素在产后抑郁症病因中的作用也受到了相当大的关注。以往的研究大多局限于单一因素的讨论，但对围产期抑郁症的研究从单一因素来看是片面的，不能反映问题的本质，有必要进一步研究生化因素、社会心理和精神动力因素对围产期抑郁症的协同作用 [ 10 ]。国内研究应加强实验动物学领域的研究，在病理病因学领域取得突破，为进一步的临床研究提供依据和参考。 综上所述，产后抑郁影响产妇身体健康、婚姻生活以及工作，也会危害婴儿身心健康，导致产后抑郁的多种因素中，心理因素为主要因素，同时针对各种相关因素，需有效预防围产期抑郁症的发生。
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user: 摘要 术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是老年患者髋关节置换术常见的术后并发症之一，随着我国进入老龄化社会，接受髋关节置换术的老年患者也不断增加。本文就老年患者髋关节置换术发生POCD的麻醉相关因素及围术期麻醉管理的研究进展做一综述。
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user: 1. 引言 随着我国进入老龄化社会的趋势加快，由于老年人骨质疏松、运动协调能力下降等原因跌倒易导致髋部骨折，因此接受髋关节置换术的老年患者也不断增多，而术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是老年患者髋关节置换术最常见的术后并发症之一。POCD是指术前认知功能正常的患者在手术麻醉后出现的以认知功能不全为主要表现的一种临床并发症 [ 1 ]。目前对于POCD的发病原因及机制尚不明确，一般认为是多种因素互相作用的结果，包括年龄、基础疾病、术前用药、手术类型和时间、麻醉等因素。POCD增加了治疗和护理的难度，也给患者家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。因此对于老年患者髋关节置换术后认知功能障碍的探究具有重要意义，对临床实践也具有重要的指导意义。
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user: 2. 术后认知功能障碍的影响因素 POCD是一种可逆的、具有波动性的急性认知功能紊乱综合征，临床上表现为焦虑、精神错乱、学习记忆能力损害、人格改变，其中记忆力减退是认知障碍的核心症状及表现 [ 2 ]。高龄是目前公认的POCD发生的独立危险因素。高龄患者对麻醉及手术应激的耐受较差，围术期易出现血压波动，且老年患者术前多合并一种及以上的疾病，如高血压、冠状动脉狭窄、脑卒中等。手术时间、创伤诱导炎症反应以及手术体位常与POCD的发生有关。髋关节置换术发生POCD的风险增加，可能与骨科手术长时间制动产生微血栓引起的局灶性脑梗死有关 [ 3 ]。髋关节置换术中不方便使用止血带，在操作过程中经常要求行控制性降压，以期减少出血，保证术野清晰，因此可能导致重要脏器灌注不足而增加POCD的发生率。POCD发生的危险因素繁多，目前将POCD诸多危险因素分为易感因素与促发因素，把自身因素如高龄、合并症以及个人史等列为易感因素，而将麻醉及手术因素等归为促发因素 [ 4 ]，这有利于对POCD高危患者进行早期识别及干预。其他常见影响因素还有：教育水平低、认知功能缺陷、抗胆碱药、炎症反应、术后疼痛、住院时间、应激性睡眠障碍、睡眠剥夺等。
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user: 3. 术后认知功能障碍的检测与诊断 POCD的诊断目前尚无统一标准，多采用神经心理测试进行诊断，目前常用的神经心理测试是简易智力状态检查量表和蒙特利尔认知评估量表。简易智力状态检查量表可以迅速检测患者定向力、记忆力以及注意力等，从而反映患者认知功能状态，有学者认为术后所测分值较术前所测分值 ≥ 2分，可诊断为术后认知功能障碍 [ 5 ]。相较于简易智力状态检查量表，蒙特利尔认知评估量表被认为灵敏性更高，其通过检测语言、记忆、定向力等11个指标，能早期全面识别患者术后认知的变化，但其特异度较简易智力状态检查量表低，且多次进行神经心理测试产生的“学习效应”会对测试结果产生影响。研究表明将简易智力状态检查量表与蒙特利尔认知评估量表联合应用于轻度认知功能障碍的筛查，可提高筛查的特异度 [ 6 ]。
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user: 4. 术后认知功能障碍防治的围术期麻醉管理 4.1. 麻醉方式 对于全身麻醉和椎管内麻醉对POCD的影响存在不同的观点。有研究表明 [ 7 ]，与全身麻醉相比，椎管内麻醉能有效缩短骨科手术老年患者的睁眼时间和语言表达时间，对患者的短期认知功能和精神状态影响较小，POCD的发生率较低。还有研究表明 [ 8 ]，全身麻醉是引起术后早期认知功能障碍发生的危险因素，椎管内麻醉与全身麻醉相比，可提供更好的神经功能学结果。但也有研究表明，骨科手术采用全身麻醉或椎管麻醉，患者术后POCD的发生率无明显差异 [ 4 ]。研究发现，神经阻滞联合全身麻醉应用于髋关节置换术中，可以减少全身麻醉药物的使用剂量，并能提供良好的术后镇痛，降低高龄患者POCD的发生率 [ 9 ]。随着超声技术的发展与广泛应用，外周神经阻滞由于其镇痛效果好、操作便捷和并发症少等特点，越来越多地应用于术后镇痛。 4.2. 麻醉药物 丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物，具有起效迅速，作用时间短，苏醒迅速而完全，持续输注无蓄积等特点。有研究发现 [ 10 ]，丙泊酚能有效抑制全麻术中炎性介质的产生，相较于吸入麻醉药物，丙泊酚麻醉后老年患者POCD发生率较低。因此丙泊酚是对于老年患者较为理想的麻醉药物。依托咪酯是一种短效非巴比妥酸酯类静脉麻醉剂，具有起效快，诱导平稳和不良反应少等特点，因此适合于对冠心病和心脏储备较差的患者进行麻醉。有研究表明，依托咪酯对老年患者肾上腺皮质功能产生短暂、可逆抑制作用，从而抑制手术应激反应，减少认知功能损害，适用于老年患者的麻醉诱导 [ 11 ]。但持续输注依托咪酯可对肾上腺皮质功能产生长时间抑制作用，因此较少用于麻醉维持。右美托咪定(Dexmedetomidine， DEX)是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛、抑制交感神经活性、抑制应激反应、抑制炎症反应、稳定血流动力学等特点。研究证实使用DEX可改善患者麻醉手术后认知功能，降低POCD发生率 [ 12 ]。一项Meta分析结果显示，右美托咪定能明显降低老年患者POCD的发生率，且可以显著降低患者炎症因子，有利于患者术后康复 [ 13 ]。这可能与DEX抑制氧化应激损伤、抑制炎症反应以及脑保护作用有关。此外，DEX具有抗神经细胞凋亡，增加神经细胞存活率，产生脑保护作用，从而对POCD发生起到一定干预作用 [ 14 ]。右美托咪定作为麻醉常用药物，能够预防和改善POCD，降低呼吸抑制的风险，维持血流动力学稳定，因此在临床应用广泛。 4.3. 麻醉深度 麻醉深度被认为是POCD的潜在危险因素，不同麻醉深度对脑组织代谢、脑血流量、神经递质和炎症因子的影响不同，增加全麻深度可显著降低脑代谢率，降低脑血流量，并对脑功能产生不同程度的影响。麻醉深度一般以脑电双频指数(bispectral index， BIS)作为参考，术中BIS检测可在围术期辅助麻醉药物药量的调整，减少麻醉药物消耗，对减少POCD的发生有积极作用。但有一项Meta分析比较了接受BIS监测的浅麻醉深度和深麻醉深度的认知功能结果，纳入的研究使用了丙泊酚或异氟烷，得出了麻醉深度不会影响POCD发生风险 [ 15 ]。因此，对于全身麻醉深度与POCD的关系仍需进一步研究。 4.4. 脑功能保护策略 脑血流量由代谢因素、化学因素、神经调节机制和自动调节控制等共同参与。术中过度通气可导致低二氧化碳血症，使脑血管收缩，降低脑血流量，促进认知功能障碍发展，而补充二氧化碳以维持呼气末二氧化碳分压(PETCO 2 )在正常值(34~45 mmHg)可以缓解低氧引起的认知功能障碍 [ 16 ]。也有相关研究认为POCD与过度通气引起的血氧含量过高有关，血氧含量过高已被证明会损害心血管系统、神经系统、呼吸系统和消化系统等，其可能与自由基的形成和氧化应激有关，由于神经元具有较高的耗氧率和较低的抗氧化防御能力，因此这种氧化应激反应对大脑具有损害作用 [ 17 ]。因此，允许性高碳酸血症如何安全的应用于老年患者POCD的防治还有待进一步研究。研究发现 [ 18 ]，低血压与认知功能下降显著相关，推测低血压可能会诱发脑灌注不足导致认知领域缺陷，例如短期记忆、注意力、拼写和抽象思维能力等。而另一项研究发现 [ 19 ]，非心脏手术接受全身麻醉的老年患者，术中低血压与术后认知功能障碍无关。术中低血压对POCD发生的影响，仍需进一步研究。 4.5. 围术期镇痛 麻醉医生应应在患者围术期的各个阶段根据多模式镇痛制度，采用多模式联合治疗，如超前镇痛与术后镇痛等，并采用非药物、药物等多种手段，以及镇痛强度不同的药物的合理应用等，如硬膜外镇痛、静脉镇痛及区域神经阻滞等。积极的围术期镇痛可以减少患者疼痛刺激，抑制炎症反应，从而降低患者POCD的发生率。有研究表明，氟比洛芬酯可以抑制中枢和外周环氧化酶，减少前列腺素产生，降低手术刺激引起的痛觉过敏，还可以抑制炎性因子白细胞介素6的释放，从而减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，其镇痛效果持久，可在术前给药达到超前镇痛的效果 [ 20 ]。
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user: 5. 展望 随着医学技术的发展进步以及人们对生活质量要求的提高，越来越多的老年患者获得手术的机会。POCD是老年患者髋关节置换术后的常见并发症之一，不仅延长住院时间，增加治疗费用，而且增加其他相关并发症的发生，甚至增加患者术后死亡率，所以预防和减少POCD的发生具有重要意义。高龄是已被确认的POCD发病重要危险因素，但也不能忽视麻醉方法、麻醉药物以及围术期麻醉管理等因素对POCD的影响。加强术前对患者认知功能状态的评估以及对患者认知功能变化的关注，明确麻醉与POCD的关系，有助于预防和减少POCD的发生，提高老年患者髋关节置换术生活质量，改善预后，符合快速康复外科的理念。
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user: 摘要 目的：研究体重指数(Body Mass Index， BMI)在评估硼替佐米治疗多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma， MM)中发生周围神经病变(Peripheral Neuropathy， PN)的价值。方法：随机抽样的方法选取潍坊医学院附属医院收治的以硼替佐米为中心治疗的MM患者80例，采集初诊时患者信息，观察并记录患者治疗期间及治疗后硼替佐米相关周围神经病变(Bortezomib-induced peripheral neuropathy， BIPN)的发生情况，进行相关的统计学分析。结果：80例患者中，28例出现BIPN (35%)，且BIPN组BMI高于非BIPN组(P < 0.05)，超重及肥胖组BMI与BIPN的发生率呈正相关(P < 0.05)，而对于BMI <24 kg/m 2 的患者，体重指数与PN的发生无明显意义(P > 0.05)。结论：在硼替佐米治疗MM过程中，BMI可能与BIPN的发生有关。
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user: 1. 引言 多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma， MM)是一种由单克隆浆细胞恶性增值并广泛浸润引起的恶性浆细胞疾病，目前病因尚不明确，中老年人多见，性别差异显著，男:女 = 1.5~2:1，发病率位居血液学恶性肿瘤第二位，且近年来有发病率不断上升的趋势 [ 1 ] [ 2 ]。主要表现为骨痛、反复持续的感染、贫血、肾功能损害等 [ 3 ]。现阶段针对多发性骨髓瘤的治疗方案主要以蛋白酶体抑制剂硼替佐米为一线用药 [ 4 ]，其抗肿瘤作用较强、临床疗效较好、克服耐药缺点且价格适中，为多发性骨髓瘤患者带来了福音 [ 5 ] [ 6 ]。硼替佐米的常见不良反应主要有骨髓抑制、周围神经病变等，其中PN发生率高、生存质量降低，且会导致用药剂量减少、更换替代治疗方案甚至治疗中断 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]，严重影响患者的治疗及预后，近年来得到越来越多的关注。如何更好的评估和预防PN，提高MM患者的治疗效果及生存质量，有待进一步探究，本文主要探讨体重指数这一指标对评估BIPN发生率的意义。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 基础资料 本研究为回顾性单中心研究，研究对象选取潍坊医学院附属医院2015年至2020年期间收治的应用硼替佐米治疗多发性骨髓瘤的患者80例。本研究经医院伦理委员审核批准。列入本研究的患者均满足以下条件：1) 纳入研究的MM患者符合国际骨髓瘤协作组(IMWG)关于MM的诊断标准 [ 10 ]，且排除合并严重心、肺功能异常及其他重大疾病患者。2) 均接受至少一个完整周期的方案治疗。3) 均为之前未经其他治疗的、新诊断的多发性骨髓瘤患者。4) 硼替佐米采用皮下注射途径。5) 患者均根据患者实际体重接受硼替佐米的剂量。 2.2. 方法 根据BMI计算公式：BMI = 体重/身高的平方(国际单位kg/m 2 )，按照BMI分类的世界卫生组织标准将患者分为以下3组：低体重(BMI < 18.5)、体重正常(18.5 ≤ BMI < 24)、超重及肥胖(BMI ≥ 24)。患者的周围神经病变依据美国国立癌症研究所通用毒性标准(NCI CT-CAE4.0)进行诊断。 2.3. 统计学方法 计算周围神经病变的发生率，利用统计分析的方法分析体重指数与周围神经病变发生的相关性。对采集过程记录的数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学的处理和分析，正态分布的计量资料采用t检验分析，非正态分布的计数资料采用秩和检验，采用Spearman检验相关性，分析体重指数评估周围神经病变发生的价值，P < 0.05认为有显著的统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 患者一般资料 本研究收集80例应用硼替佐米治疗MM的患者，年龄50~82岁，平均63.4 ± 4.2岁，按入院时BMI将病人分为低体重组15例、正常体重组37例、超重及肥胖组28例。其中有28例患者出现BIPN，占35%，低体重组4例(14%)，正常体重组9例(32%)，超重及肥胖组15例(54%)。 3.2. 回归分析与BIPN发生率相关的影响因素 将对可能影响BIPN发生的相关危险因素纳入分析：性别、年龄、是否吸烟、ISS分期、浆细胞比值、白蛋白、肌酐、β 2 微球蛋白、乳酸脱氢酶、体重指数设为自变量，以是否发生CIPN为因变量，进行二元Logistic回归分析。分析结果显示，BMI与BIPN发生率有影响(P < 0.05)，余性别、年龄、是否吸烟、ISS分期、浆细胞比值、白蛋白、肌酐、β 2 微球蛋白、乳酸脱氢酶均未显示对BIPN的发生率有显著影响(P > 0.05)，由此得出，在硼替佐米治疗MM的患者中，BIPN发生的影响因素可能是体重指数，见表1。 Table 1 Results of Logistic regression analysis of influencing factors of BIP 自变量 B Wald P值 Exp (B) 95% EXP (B)之信赖区间 下限 上限 性别 0.578 0.627 0.428 1.783 0.426 7.457 年龄 0.033 0.538 0.463 1.034 0.946 1.130 吸烟 0.508 0.535 0.464 1.662 0.426 6.474 临床分期 0.347 0.766 0.381 1.414 0.651 3.075 浆细胞 −0.015 0.732 0.392 0.985 0.951 1.020 白蛋白 0.016 0.131 0.717 1.016 0.932 1.107 微球蛋白 −0.084 1.463 0.226 0.920 0.803 1.053 肌酐 0.007 1.440 0.230 1.007 0.996 1.018 LDH −0.014 1.542 0.214 0.986 0.964 1.008 BMI 0.853 4.608 0.032 2.347 1.077 5.114 表1. BIPN影响因素的Logistic回归分析结果 3.3. BIPN组和非BIPN组体重指数比较 秩和等级检验显示，两组患者BMI水平比较，BIPN组高体重患者明显多于非BIPN组，且差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。 Table 2 Comparison of BMI between BIPN group and non-BIPN grou 组别 例数 低体重 体重正常 超重及肥胖 Z值 P值 BIPN组 28 4 9 15 −2.202 0.028 非BIPN组 52 11 28 13 表2. BIPN组和非BIPN组体重指数比较 3.4. 不同组体重指数患者与BIPN发生相关性比较 利用Spesrman方法进行相关性分析，分析不同等级体重指数与BIPN发生的相关性，结果显示，患者用药前的体重指数与周围神经病变的发生有相关性(P < 0.05)，且对于体重指数 ≥ 24 kg/m 2 的患者，体重指数与BIPN的发生率呈正相关，而对于低体重组及正常体重组的患者，体重指数与BIPN的发生无明显意义，见表3。 Table 3 Correlation between BMI and BIPN in different group 低体重 体重正常 超重及肥胖 BIPN 4例(27%) 9例(24%) 15例(28%) P 0.100 0.986 0.042 rs 0.441 −0.03 0.387 表3. 不同组体重指数患者与BIPN发生相关性
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user: 4. 讨论 周围神经病变是周围神经损伤引起的远端对称多神经病变，包括感觉、运动以及自主神经病变。BIPN最常见的是感觉神经受损，主要表现为远端肢体感觉异常和袜套样感觉缺失，静息状态可引起急剧的周围神经痛 [ 11 ]。有研究表明，硼替佐米所致PN呈剂量依赖性，且具有可逆性，大部分患者在调整剂量或停药后症状都可以得到不同程度的缓解 [ 12 ]。BIPN的机制可能与多种路径有关，包括硼替佐米通过调节腰椎脊髓及背根神经节的蛋白激酶通路，导致神经元细胞内出现嗜酸物质沉积和染色质的溶解，诱导PN发生；通过促进内质网中钙离子的释放增多，激活caspase-12，导致线粒体和内质网损伤；也可能与基因异常、肿瘤坏死因子表达增加有关 [ 13 ]。周围神经病变的相关危险因素尚不明确，本研究显示体重指数与PN的发生密切相关，肥胖患者的脂肪组织可分泌大量细胞因子，有研究表明，肥胖患者的白介素-6水平明显高于正常人，而CD4+细胞亚群失衡导致Th2细胞分泌的高水平IL-6与神经病理性疼痛相关。同时，肥胖患者体内高水平的瘦素、脂联素等脂肪因子可引起代谢综合征，可引起脂肪酸氧化、脂质代谢紊乱，也可导致血管损伤从而进一步引起神经组织的结构和功能损害 [ 14 ]。 综上所述，对于应用硼替佐米治疗多发性骨髓瘤的患者，体重指数可能对评估化疗相关周围神经病变的发生有一定价值，且对于BMI ≥ 24 kg/m 2 的患者，体重指数与BIPN的发生率呈正相关，值得注意的是，体重指数作为可调节指标，作者认为对临床治疗有一定的指导价值，成年多发性骨髓瘤患者应尽量将体重指数控制在正常范围内，而对于MM患者是否可以应用药物控制体重指数尚需考证。本研究仍存在研究时间较短及样本数较少的缺点，需在今后进一步延长随访时间及扩大样本数量，从而做出更好的分析。
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user: 摘要 细根寿命是决定植物中的碳通过细根周转进入土壤的关键参数，也是调节植物通过根系相关生理过程获取土壤水分和养分能力的一个生物学特征。但是在全球气候背景影响下对细根寿命变化机制的研究仍然有限。本文详细介绍了氮沉降背景下植物细根形态特征(包括细根直径、比根长、组织密度、分支结构等)和细根解剖特征(包括皮层厚度、中柱直径)对细根寿命的影响及潜在机制。通过分析结果表明，在不同的研究中氮添加对细根寿命的影响结论不一致，而细根形态结构和解剖结构是预测细根寿命的重要因素。这些结果对于理解和预测森林生态系统中碳和养分循环的动态过程具有重要的参考价值。
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user: 1. 引言 氮(N)是动植物组织中重要的元素，也是植物生长必不可少的元素。随着人类对能源及粮食需求的增加，大量化石燃料燃烧等人类活动所产生的活性氮(Nr)远超于陆地生态系统所需求的N [ 1 ]，而这些Nr进入大气层之后再沉降到各生态系统当中，就导致了全球性的N沉降问题 [ 2 ]。它通过干、湿两种沉降方式将局部氮循环扩展到全球尺度，从而影响森林生态系统 [ 3 ]。当前，亚洲、欧洲和北美部分地区的N沉积速率比工业化前增加了大约5到50倍 [ 4 ]，预计到2050年N沉降速率将再次翻倍 [ 4 ] [ 5 ]。上个世纪，N沉降的主要区域集中在西欧和北美 [ 6 ] [ 7 ]。随着经济的快速发展，过去30年我国成为Nr生产和排放量较大的国家 [ 8 ]，中国年N沉降量从1980年的13.2 kg Nha −2 增加到2010年的21.1 kg Nha −2 ，约增加了8 kg Nha −2 。最新数据显示，我国N沉降量在2000年时达到峰值，在2016年到2018年间下降了45% [ 9 ]。即便如此，当下全球仍然面临着减少Nr排放、N沉降对人类健康和环境的负面影响等方面的挑战 [ 10 ]。在工、农业化集约的东北部地区，总N沉降速率和N沉降的年平均增长速率都比较高，分别约为22.6 kg Nha −1 和0.42 kg Nha −1 yr −1 。Nr的大量积累对环境和对人类影响是可以串联发生，称为氮级联反应 [ 11 ]。一个N原子可以依次增加大气O 3 (对人类健康的影响 [ 12 ] [ 13 ] )、增加颗粒物(对能见度的影响)、改变森林生产力、使地表水酸化(生物多样性丧失 [ 14 ] [ 15 ] )、增加生态系统生产力、导致水体富营养化以及温室效应(通过N 2 O的产生) [ 16 ]。其中，N沉降导致森林生态系统中土壤pH值的降低 [ 17 ] [ 18 ]，将直接影响植物与土壤的交互界面——根系。 根系是植物体重要的器官，对植物生长和适应环境非常重要。通常将细根定义为直径小于1或2 mm的根 [ 19 ]，按照功能进行分类，并根据根序将小于2 mm的根进一步划分为吸收根和运输根 [ 20 ]。细根周转即细根的生长、衰老、死亡，这一生理过程是调节森林生态系统中土壤碳分配的重要部分 [ 21 ]，这一动态会消耗大量的C并释放出养分，这些养分可以促进植物生长，维持这一动态将要消耗净初级生产力的10%~75% [ 22 ]。虽然细根生物量仅占根系总生物量的3%~30%，但因其细根拥有强大的吸收表面积，且生理活性极强，能促进植物对水分和养分的吸收 [ 23 ]，是植物体中对土壤环境变化最敏感的部分 [ 24 ]。细根周转取决于细根寿命，寿命越短，周转越快，消耗的C也就越多。细根的生长和死亡影响物种间的竞争，解剖结构能直接体现细根的生长发育水平，而细根的形态(如直径、根长)则决定植物争夺水分和养分的能力 [ 25 ]。研究发现地下部分的竞争可能比地上部分更为激烈 [ 26 ]，就像多年生植物的地上结构可以使植物在光捕获方面具有优势一样，寿命长的根系在有限的土壤资源中捕获养分和水分也有一定的优势 [ 27 ]。细根寿命在不同环境条件下，差异较大，短则几天，多则数月，不同的树种、土层深度或者施氮水平等都是影响细根寿命长短的因素 [ 28 ]。那么细根寿命的限制性因素到底有哪些？一直以来也是国内外生态学家重点研究内容。McCormack在2014年对细根寿命限制性因素综述时指出，除了受根系内部形态结构影响外，水分、温度、土壤N、P有效性也是影响细根寿命的重要因素。但由于难以量化，人们对于控制细根寿命长短的关键因素和机制仍然理解有限。目前对于根系生理生态功能方面的研究还停留在起步阶段，大部分集中在细根周转 [ 29 ]、土壤环境资源与细根生长发育 [ 30 ]、物种间细根的竞争 [ 31 ] 等。到目前为止对树木细根寿命的实验性文章少之又少，将N沉降与细根寿命联系起来的文章更是屈指可数。 细根的生长受到土壤养分的调控，日益增长的N沉降量使土壤N素增加，必定会引起森林生态系统的细根形态和结构的变化 [ 32 ]，而解剖结构的变化是形态变化的本质。形态结构的改变会导致细根从土壤中吸收养分和水分的效率发生改变 [ 33 ]，进而引起细根寿命的变化。在森林生态系统中，N素是细根生产、周转和寿命的限制性因素 [ 23 ] [ 34 ] [ 35 ]。为此生态学家进行了大量的研究，结果表明，植物可以通过调节自身根系的生理特性、形态结构来改变其养分获取的能力，反过来说，土壤养分的改变也会引起根系生长动态的变化 [ 36 ]。在土壤养分丰富的环境下，养分消耗的时间较长，细根存活时间也就会变长 [ 37 ]。在养分贫瘠的土壤中，土壤N素增加，细根会迅速生长产生不同的分支结构来适应土壤养分增加而引起的环境变化。细根快速生长会改变细根形态，例如直径变粗，比根长下降等 [ 38 ] [ 39 ]，进而引起细根寿命的变化。N添加下不同根序细根的解剖结构与细根功能异质性存在紧密的联系，不同的根序所承担的生理功能不同，所以其寿命长短也不同。要了解N添加对细根的生长发育的影响，就要知道N素如何影响单个细根的衰老过程以及从单根形成细根系统的过程。就既有研究结果来看，N添加对于细根寿命的影响既有正相关，也有负相关或者对于细根寿命没有影响。这可能是因为N添加后改变了土壤环境，影响了细根特性，并且存在多种影响机制。此外，N添加对于细根寿命的影响还可能取决于土壤环境对于N沉降响应的强度 [ 40 ]。细根关于N添加对细根寿命的影响及其机制方面的研究仍然存在争议。 虽然N沉降对森林生态系统细根动态有很大的影响，但由于地下部分较难测量，人们对其研究了解也比较少。随着微根管技术的广泛应用，使得我们可以直接监测单个根的发育情况 [ 41 ]，有助于我们理解影响细根寿命的因素。本文分析了细根形态结构和解剖结构对细根寿命的影响，以及N沉降对细根寿命的影响机制，并对未来的研究方向进行了展望。
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user: 3. 氮沉降下细根解剖结构对寿命的影响 细根的寿命不仅与细根形态特征有关系，与细根解剖结构也密不可分。细根的解剖结构是由皮层和中柱构成 [ 66 ]。这两类组织在横截面中占有不同的比例，它们的变化将直接影响细根的直径 [ 117 ]，进而引起细根寿命的变化。细根的形态结构变化只能反应其对环境变化外在的适应能力，而解剖结构可以让我们更加全面的了解其内在的变化规律。细根的皮层厚度和中柱直径影响着养分和水分的吸收与运输，而细根寿命变化又表现在细根养分资源的利用效率上。研究表明 [ 118 ]，细根皮层厚度降低、中柱直径增加有助于细根吸收并运输养分和水分。因为皮层组织(表皮和内皮之间的组织)用于吸收养分，而中柱则负责养分和水分的运输 [ 72 ]。皮层较厚的细根可以为菌根定殖提供空间，菌根的形成可帮助细根捕获大量的养分 [ 119 ]。中柱直径较大的细根可以提高养分的运输能力，因为较大直径的中柱可以容纳更多的导管来进行运输，大量的养分流动，能满足和维持细根生存所需资源，细根寿命就会延长。由此，我们可以用皮层厚度和中柱直径的变化来评价植物细根寿命对土壤养分变化的适应能力。 3.1. 氮沉降下皮层厚度对寿命的影响 N添加对于细根解剖的影响，是通过调节植物激素浓度影响皮层的厚度。皮层组织是在细根的表面，由多层细胞壁组成，所以它对土壤养分变化较为敏感。闫国永在2016年在研究N添加对兴安落叶松细根解剖结构时发现，在低N和中N处理下，增加了1级根的皮层厚度。土壤N素增加常常被认为是菌根侵染增加的主要因素，皮层厚度增加就会为菌根定殖提供空间，来提高细根吸收资源的效率，兴安落叶松细根的皮层厚度增加就会导致菌根侵染增加，较高的菌根侵染可以增强细根对养分的吸收，还可以抵御外界胁迫，如干旱、病害、草食或者水分饱和 [ 120 ]，进而延长细根寿命。也可能是包括皮层在内的初级组织在发育时衰老，细胞壁增厚，细根内沉积木栓素。而且随着次生生长的增加，次生木质部内部导管直径不断增大，运输能力也增加 [ 121 ] [ 122 ]，细根寿命也随之延长。而陈海波等人对水曲柳进行N添加实验时发现，在高N处理下，水曲柳的前3级根皮层厚度降低，这主要是皮层细胞直径降低或皮层细胞层数减少的结果。皮层厚度降低就意味着土壤中的养分和水分进入维管束的阻碍降低。这样就使得物质交换频繁，细根活跃，寿命降低。也就是说，细根的皮层组织可以随着土壤养分环境的变化而变化，来应对土壤中养分急速增长 [ 123 ]。一般来讲，皮层厚度的变化是皮层细胞直径和皮层层数变化引起的 [ 124 ]。N添加往往会导致土壤酸化，会使皮层细胞中大量的酚类化合物沉淀积累，加速皮层的木质化，使其活力下降，代谢变慢。同时，初生根逐步发育，失去皮层也就失去了菌根侵染的影响，大量的吸收表面积丧失，吸收养分的能力受到了限制，从而引起细根寿命的变化。但是由于根系生理功能的测量较为困难，所以皮层厚度对于N添加的响应研究仍然较少，在此后的研究中应当予以加强。 3.2. 氮沉降下中柱直径对寿命的影响 细根的中柱直径内包括导管数量和导管的总面积，也受植物激素浓度的调控 [ 69 ] [ 125 ]。导管平均直径和数量增加就会使中柱直径变粗，这在很大程度上提高了水分和养分的运送 [ 126 ]。尽管中柱直径外围有皮层组织包围，但是对于土壤N素变化也会产生强烈反应。洪梓明等人在对东北山梅花进行氮添加实验时发现，低N和高N的处理下，中柱直径显著增加。N添加不仅显著增加了木质部的横截面积，也增加了导管的平均直径和个数，就会加快养分的输送 [ 127 ] [ 128 ]，使得细根更快且高效利用土壤中的营养物质。也就是说，在低N水平下，低阶根吸收了大量的养分和水分，同时需要扩张运输根的中柱直径来加速养分运输 [ 129 ]。而高N相比低N中柱直径进一步增加可能是为了防止过多的N积累在细根内，对细根造成毒害，减少细根寿命 [ 124 ]。也可能是N添加引起土壤Nr含量增加，因为Nr和有活性的氧化离子处于不稳定的还原态，改变细胞壁的结构，引起DNA和蛋白质的损伤，可能危害细根细胞功能 [ 130 ]。但是也有研究发现 [ 131 ]，N添加使得导管壁厚度增加，导管面积降低，这就使得养分和水分输送的阻力增加，而降低水分的运送效率。这样一来，可以降低因为土壤环境变化而引起的导管栓塞的风险，降低中柱直径来抑制N的流入量，以保证N添加后细根的生长安全，延长寿命，来维持资源的持续流动。Hishi等人通过对日本扁柏单个细根的解剖变化和根系发育进行分析，以解释不同寿命的细根的生长和衰老的过程中，细根的生长发育状况 [ 57 ]。假设土壤N素增加对细根中柱直径的影响具有普遍规律，那么对于两者进行研究将有助于揭示不同N处理下细根寿命变化的潜在机制。
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user: 4. 结论和展望 鉴于根系性状对植物生长起着关键作用，确定根系性状变异与更广泛的气候变量之间的联系显得尤为重要。对于细根寿命的研究存在的最大问题在于它的不确定性。N添加对细根寿命的影响得到的不同结果因研究方法差异而加剧，如施N的持续时间、物种、研究系统的规模和细根寿命测定的差异。综上所述，适量的N沉积可以作为营养供给来促进细根长度、直径等形态的生长发育使得细根与土壤养分的接触面积增加，养分吸收增多，从而延长细根寿命 [ 132 ] [ 133 ]。然而，当N沉积量超过一个临界值，过量的N就会成为养分胁迫，通过在细胞组织中积累活性氮和氧化物而诱发呼吸压力，缩短细根的寿命。在物种间，细根内部形态结构的影响远大于外源N添加对于细根寿命的影响。在陆地生态系统中N沉降对于细根寿命的影响不仅仅是矿物营养的改变这么简单，还会与生物和非生物因素相互作用，产生复杂的影响。当前，氮添加对于细根形态结构以及解剖结构的影响并没有系统结论，对细根寿命的影响也没有一致规律。但是这些问题的解决，对于理解氮添加对细根寿命影响的潜在控制和限制因素有重要意义。同时，陆地生态系统地下碳库的固存也依赖植物如何调整他们的细根生产力和寿命来适应次生演替 [ 134 ]、物种损失 [ 135 ]、未来气候变化 [ 136 ] 等。今后的研究工作重点关注这些方面：首先，N添加是影响细根形态结构变化的重要因素，而解剖结构的变化是细根形态结构变化的本质，而解剖学基础在研究时经常被忽略。因此应该将细根形态、解剖和生理特性联系起来同时开展研究，以便全面深入地了解N添加对细根寿命的影响机制。其次，由于细根对环境变化高度敏感，地下影响因子众多且较为复杂，N沉降对生态系统的影响是一个漫长且复杂的过程，应该扩大尺度，延长野外试验的周期，以便更好且更准确地观测根系动态变化。再者，C分配是地下控制细根寿命的主要机理之一，细根本身形态结构的生长发育与C消耗有密切关系，在加强细根形态结构与功能性状之间影响机制研究的同时，应更充分，更全面地了解C分配和有效性资源的获取，充分发挥两者之间的相互关系。最后，对细根形态动态的研究方法应运用现代科学技术手段来更新观测的设备，提升观测水平，使其更加清晰精确地呈现树木根系的生长变化，从而更加深入地理解环境因子对根系影响的内在机制，更好地理解森林生态系统养分循环。
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user: 摘要 目的：分析类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis， RA)患者血清脂质水平，进一步探讨RA患者血清脂质水平与疾病活动度的关系。方法：回顾性纳入2014年6月至2019年10月于青岛大学附属医院风湿免疫科住院的RA患者(RA组)及本院同期健康体检者(对照组)，排除肿瘤、急慢性感染、其他自身免疫性疾病及严重肝肾功不全者，收集所有研究对象的人口学资料及临床资料，运用SPSS26.0软件进行统计分析。结果：与年龄、性别相匹配的健康人群相比，RA患者血清脂质水平(包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C))明显降低(P < 0.05)，C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)及DAS28 (ESR)均与TC (r = −0.146， −0.164及−0.146， P < 0.05)、HDL-C (r = −0.311， −0.330及−0.309， P < 0.05)呈负相关，与TC/HDL-C呈正相关(r = 0.230， 0.231及0.208， P < 0.05)，DAS28 (CRP)与HDL-C呈负相关(r = −0.281， P < 0.001)，与TC/HDL-C呈正相关(r = 0.205， P = 0.001)；类风湿因子(RF)与HDL-C呈负相关(r = −0.155， P = 0.016)，与LDL-C、TC/HDL-C呈正相关(r = 0.141， P = 0.028; r = 0.207， P = 0.001)，抗环瓜氨酸肽抗体(ACPA)与血脂无明显相关性；RA患者合并症数量与HDL-C呈负相关(r = −0.198， P = 0.002)，与TC/HDL-C呈正相关(r = 0.208， P = 0.001)。结论：RA患者血清脂质水平异常，部分血清脂质指标变化与疾病活动度密切相关。
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user: 1. 引言 类风湿性关节炎(RA)是一种全身性自身免疫性疾病，多表现为慢性侵袭性关节炎及关节外其它系统症状，例如类风湿结节、间质性肺炎等，由于炎症处于疾病(导致临床症状、关节损伤、残疾)的核心地位，因此治疗目标通常集中在积极控制炎症方面 [ 1 ]。目前，已有多种临床工具用于评估疾病活动，例如：C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、DAS28、SDAI、CDAI等，每种指标都具有一定的灵敏度与特异度，本研究旨在分析RA患者血清脂质水平及其与疾病活动性的关系，以利于临床医师定期评估RA患者疾病活动性，从而进一步指导临床治疗。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 回顾性分析2014年6月~2019年10月于青岛大学附属医院风湿免疫科住院的RA患者作为RA组，所有入组患者均符合1987年美国风湿病学会制定的RA诊断标准，同时选取同期于我院体检中心健康体检者为对照组，患有肿瘤、急慢性感染者、其他自身免疫性疾病者、严重肝肾功不全者需排除在外。 本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准，所有研究参与者均提供书面知情同意书。 2.2. 方法 2.2.1. 临床资料的采集 详细记录所有研究对象的年龄、性别，同时记录RA组患者入组时关节疼痛程度的视觉模拟评分(VAS)及合并症(包括类风湿结节、呼吸系统病变、神经系统病变、眼部病变及RA相关性血管炎)。 2.2.2. 实验室指标检测方法 采集所有研究对象的甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)指标，同时采集RA患者的CRP、ESR、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(ACPA)指标，以上所有检测均在我院临床检验中心完成，其中CRP通过速率散射比浊法测定，ESR应用魏氏法测定，RF应用速率散射免疫比浊法测定，ACPA应用酶联免疫吸附法测定，TG、TC、HDL-C、LDL-C均应用酶法测定。 2.2.3. 关节指数评估方法 RA患者入组时评估44个关节，包括：双侧胸锁关节、肩锁关节、肩关节、肘关节、腕关节、第1-5掌指关节、第1~5近端指间关节、膝关节、踝关节、第1~5跖趾关节，进行压痛关节计数(TJC)及肿胀关节计数(SJC)。结合ESR、CRP及VAS，计算DAS28：DAS-28 (ESR) = 0.54 * sqrt(TJC) + 0.065 * (SJC) + 0.33 * ln(ESR) + 0.0072 * VAS；DAS-28 (CRP) = 0.54 * sqrt(TJC) + 0.065 * SJC + 0.17 * ln(CRP+1) + 0.0072 * VAS [ 2 ] (注：sqrt：开平方根，ln：取自然对数)。 2.2.4. 统计学方法 人口学和临床特征的总结使用标准描述性统计，包括平均数 ± 标准差、中位数(四分位数范围)、频率或百分比。组间计量资料比较采用独立t检验、Mann-Whitney U检验，计数资料比较采用c 2 检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。使用SPSS版本26.0 (IBM， Armonk， NY， USA)进行所有统计分析。
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user: 3. 结果 3.1. 两组研究对象人口学资料比较 研究共纳入477例研究对象，其中RA组242例，对照组235例。两组研究对象年龄(53.7 ± 11.4 vs 53.2 ± 9.3， U = 26788.5， P = 0.274)、性别(男) (30.6% vs 37.9%， c 2 = 2.820， P = 0.093)均无明显差异，表明两组研究对象具有可比性，详见表1。 3.2. 血清脂质水平比较 RA组血清脂质水平(包括TG、TC、HDL-C、LDL-C)均明显低于对照组(P < 0.05)，见表1。 Table 1 Comparison of baseline levels between two groups of subject RA组(n = 242) 对照组(n = 235) 统计值 P值 年龄(岁) 53.7 ± 11.4 53.2 ± 9.3 26，788.5 0.274 性别(男) 74 (30.6%) 89 (37.9%) 2.820 0.093 TG (mmol/L) 0.9 (0.6~1.3) 1.0 (0.7~1.4) 23，774.5 0.002 * TC (mmol/L) 4.2 (3.6~5.1) 5.0 (4.4~5.5) 18，909.0 0.000 * HDL-C (mg/dL) 1.2 (1.0~1.4) 1.4 (1.2~1.7) 16，078.0 0.000 * LDL-C (mg/dL) 2.6 (2.0~3.2) 2.7 (2.3~3.3) 24，834.5 0.017 * TC/HDL-C 3.6 (3.0~4.2) 3.3 (2.9~3.8) 23，750.5 0.002 * 表1. 两组研究对象基线水平比较 * P < 0.05。 3.3. RA组血清脂质与疾病活动度相关性分析 相关分析显示，RA组CRP、ESR、DAS28 (ESR)均与TC (r = −0.146， −0.164及−0.146， P < 0.05)、HDL-C (r = −0.311， −0.330及−0.309， P < 0.05)呈负相关，与TC/HDL-C呈正相关(r = 0.230，0.231及0.208， P < 0.05)，DAS28 (CRP)与HDL-C呈负相关(r = −0.281， P < 0.001)，与TC/HDL-C呈正相关(r = 0.205， P = 0.001)；RF与HDL-C呈负相关(r = −0.155， P = 0.016)，与LDL-C、TC/HDL-C呈正相关(r = 0.141， P = 0.028; r = 0.207， P = 0.001)，ACPA与血脂无明显相关性；RA患者合并症数量与HDL-C呈负相关(r = −0.198， P = 0.002)，与TC/HDL-C呈正相关(r = 0.208， P = 0.001)。具体结果见表2。 Table 2 Analysis of the relationship between serum lipids and disease activity in patients with R TG TC HDL-C LDL-C TC/HDL-C r P r P r P r P r P CRP (mg/L) 15.2 (4.3~35.5) −0.044 0.499 −0.146 0.023 * −0.311 0.000 * −0.065 0.313 0.230 0.000 * ESR (mm/1h) 25.6 (14.0~54.0) 0.036 0.573 −0.164 0.010 * −0.330 0.000 * −0.049 0.446 0.231 0.000 * DAS28 (CRP) 4.5 ± 1.3 0.076 0.236 −0.117 0.069 −0.281 0.000 * −0.032 0.616 0.205 0.001 * DAS28 (ESR) 4.9 ± 1.4 0.081 0.212 −0.146 0.023 * −0.309 0.000 * −0.040 0.534 0.208 0.001 * RF (IU/mL) 94.0 (25.2~361.0) 0.085 0.190 0.092 0.155 −0.155 0.016 * 0.141 0.028 * 0.207 0.001 * ACPA (U/mL) 407.5 (142.5~500.0) −0.076 0.242 0.066 0.309 0.105 0.104 0.058 0.372 −0.066 0.303 合并症数量 0.0 (0.0~1.0) 0.086 0.183 −0.006 0.922 −0.198 0.002 * 0.049 0.445 0.208 0.001 * 表2. RA患者血清脂质与疾病活动度相关性分析 * P < 0.05。
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user: 4. 讨论 RA是一种机制不明的自身免疫介导的慢性炎症性疾病，可累及全身多个系统，主要表现为关节受累，发病率约为(0.5~1.0)%，女性患病率约是男性的3倍，且随着年龄增加而增加，65岁以上的女性患病率最高 [ 3 ]。澳大利亚一项研究表明，RA患者平均寿命损失为6~7年，死亡的主要原因是心血管疾病(CVD) [ 4 ]。血脂异常在RA患者中普遍存在，且在RA患者出现临床症状前10年就可以检测出血脂异常 [ 5 ]，但是，RA患者的脂质谱与普通人群脂质谱有所不同，目前关于RA患者血清脂质紊乱的研究结果尚未达成一致，但已有研究报道活动期RA患者常常伴有低水平的TC、LDL-C、HDL-C [ 6 ]，尽管RA患者具有较低的血清脂质水平，但他们仍具有较高的CVD风险 [ 7 ]，这就是“脂质悖论”。TC/HDL-C是衡量冠心病发生风险的一个良好指标 [ 8 ]，且冠状动脉病变的严重程度随着TC/HDL-C的升高而升高 [ 9 ]。本研究结果与既往文献相符。 RA为慢性炎症性疾病，炎症为RA发生发展的核心，RA患者的脂质分布和CVD风险之间的矛盾关系可能是由炎症作用介导的，即慢性炎症过程引起的脂质变化 [ 10 ]。研究表明，活动期RA患者脂质分解代谢速率高于一般人群，DMARDs或者生物制剂治疗后可以降低脂质高分解代谢速率，从而导致血清脂质水平增加 [ 11 ]，有研究报道RA患者经过DMARDs治疗后，LDL-C升高大于30% [ 12 ]。因此，我们可以理解为脂质变化的主要驱动力是炎症。CRP、ESR、DAS28评分是反应炎症及疾病活动度的常用指标，本研究相关性分析显示，RA患者CRP、ESR、DAS28 (ESR)均与TC、HDL-C呈负相关，与TC/HDL-C呈正相关，DAS28 (CRP)亦与HDL-C呈负相关，与TC/HDL-C呈正相关，但DAS28 (CRP)与TC相关性不显著(r = −0.117， P = 0.069)，不排除与样本量少有关，提示RA疾病活动度与血清脂质水平具有一定程度相关性。已有研究发现炎症因子的上调与TC、HDL-C降低有关联 [ 5 ]，本研究与之一致。RF作为CVD的危险因素(HR 1.6， 95% CI 1.0， 2.5)，一定程度上与疾病活动度相关 [ 7 ]，本研究亦发现RF与HDL-C呈负相关，与LDL-C、TC/HDL-C呈正相关，同样表明疾病活动度与脂质谱有一定相关性。ACPA是RA的经典代表性自身抗体，一旦出现后很难转阴，ACPA比RF具有更好的诊断特性 [ 13 ]，但ACPA更偏向于导致疾病发生的免疫性指标，而非组织炎症相关指标，我们的研究也表明，ACPA与血脂并无明显相关性。RA为全身多系统疾病，除了侵犯关节外，还可以累及全身多个系统，受累系统越多，疾病严重程度也越重，本研究发现RA患者合并症数量与HDL-C呈负相关，与TC/HDL-C呈正相关，进一步表明血脂水平与疾病活动度具有一定关系。 RA炎症、脂质与CVD之间的关系比较复杂，RA患者CVD的主要决定因素是炎症标志物的升高 [ 6 ]。虽然用于治疗RA的许多药物可以改变脂质谱，但这些变化影响很小，严格的炎症控制可以有效降低CVD风险及相关不良结果 [ 14 ]。 本研究存在一定的局限性，首先，该研究为横断面研究，样本量有限，仍需进行大规模前瞻性研究进一步证实，其次，血脂易受多种因素影响，例如饮食、工作等，需进一步严格控制该指标，以准确反映结果。 总之，我们的研究表明RA患者血清脂质水平与疾病活动度有密切的关系，因此，判断及控制RA患者疾病活动性的同时需结合患者血清脂质谱，以便做出合理判断，正确指导临床。
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user: 摘要 随着避寒旅游者消费需求日益剧增与避寒旅游地稀缺矛盾突显，造成避寒旅游供不应求，特别是春节“黄金周”大量人群涌入避寒旅游地造成交通拥堵、车辆滞留的尴尬局面。本文以避寒旅游者为研究切入点，以避寒旅游胜地西双版纳为案例地，剖析消费需求特征，结果显示：旅游者的避寒旅游需求较高；旅游者主要从旅行社和互联网的途径获取信息，旅游者首选的居住和饮食方式是住酒店和吃餐馆，首选交通工具为飞机，其次是汽车，最后自驾游；避寒旅游者具有较好的经济基础、较高购买力与潜力，旅游性价比高。最后为政府提供未雨绸缪的良计，合理限制游客量，有序出行，以期提升避寒旅游品质，延长西双版纳避寒旅游地的生命周期。