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user: 4. 讨论 4.1. B4GALT基因突变型EDS的临床归类和命名 B4GALT7突变型EDS在2017年之前被称为早衰变异型EDS，之所以被命名为早衰型是因为最先发现的3例ß4GalT7蛋白(由B4GALT7基因编码产生)缺陷病例存在轻度老化外观 [ 5 ] [ 6 ] ，与Hernandea等人定义的早衰变异型EDS表现相似 [ 2 ] [ 12 ] ，但在之后确诊的几例B4GALT基因突变患者中并未证实该蛋白缺陷与早衰有关 [ 9 ] [ 13 ] ，这一命名可能无法代表本病的特征。而且，近年来随着二代测序技术的发展，很多与EDS相关的新的基因变异被发现，需要更好地定义EDS的分类和病因，因此在2017年Malfait等人发表了新的EDS国际分类，根据临床表型将其分为13个亚型，每个亚型都给出了相关的致病基因及临床诊断的主要标准和次要标准 [ 1 ] 。其中取消了早衰型EDS的诊断，将B4GALT7突变型EDS归入spEDS型，命名为spEDS-B4GALT7。 4.2. SpEDS和spEDS-B4GALT7的诊断标准 SpEDS作为EDS的一个新的分型，也属一类罕见的常染色体隐性遗传结缔组织疾病，发病率尚不清楚，包含了3个致病基因B4GALT7、B3GALT6和SLC39A13突变相关的EDS，这三个基因型的EDS临床表型多有重叠，因此统一归类为spEDS [ 1 ] 。它们分别编码蛋白ß4GalT7、ß3GalT6和ZIP13，均与粘多糖合成和结缔组织的结构和功能相关，患者除了结缔组织损伤的EDS典型特征外还有身材矮小、肢体弯曲、尺桡骨融合等表现。spEDS的诊断标准见表3，诊断至少需要主要标准的身材矮小和肌张力减退外加至少3个次要标准和特征性的X片异常，分子诊断是确诊spEDS的必要条件。spEDS的分子基础是B4GALT7基因的双等位基因突变，或者B3GALT6和SLC39A13基因的双等位基因突变，需用特定基因panel或全外显子测定来确诊。 4.3. 不同基因型与临床表型的关系 不同基因的突变引起的临床表型有差异，如严重的身材矮小、肌张力降低和肢体弯曲更多的出现在spEDS-B4GALT7这一亚型中，扁平椎骨只出现在spEDS-B3GALT6和spEDS-SLC39A13亚型中，在spEDS-B4GALT7中未见报道。即使同为spEDS-B4GALT7患者，突变位点不尽相同，其临床表型严重程度的变异范围也很大，如身材矮小程度从−3.0SD至−6.5SD、智力落后程度不同、有些症状仅在部分患者中出现等(详见表3)。2012年的一项动物试验看到ß4GalT7蛋白在生长板上的水平明显高于心脏、肾脏或肺等组织，而且在小鼠生长板的增生和肥厚区表达水平明显升高，表明B4galt7可能与软骨内骨化相关，解释了spEDS-B4GALT7患者身材矮小的可能原因 [ 14 ] 。 4.4. 患者不同突变位点的功能差异是临床表型变异大的主要原因 B4GALT7基因位于5q35.3，编码的ß4GalT7蛋白含有327个氨基酸，6个外显子区，是粘多糖合成过程中的一种关键酶，粘多糖是细胞外基质的组成部分，对结缔组织的结构和功能有重要作用。表2中列出了9例患者B4GALT7基因11个位点的氨基酸突变，其中p.(Arg270Cys)位点的突变最常见，出现了4次，本文患儿的两个突变位点p.(Arg141Gln)和p.(Arg234His)均为新发突变。图2中列出了这11个突变位点所处的外显子区域和不同的功能区，可以看到大多数突变位点位于该基因的催化功能区，仅例4中的p.(Leu41Pro)突变发生在跨膜区，这可能是该患者面部表型不明显的原因。1987年至2013年报道的4例患者的突变位点的功能已通过基础研究得到证实：p.(Leu206Pro)突变通过干扰蛋白质二级和三级结构的形成使酶活性丧失，从而抑制粘多糖的合成；p.(Arg270Cys)突变改变了受体结合位点的结构，减少了粘多糖的细胞外合成；p.(Ala186Asp)突变改变了供体结合位点的结构，导致酶活性减少，影响粘多糖的合成 [ 15 ] [ 16 ] 。不同基因位点的突变对粘多糖合成、细胞外基质的组成乃至结缔组织功能的影响程度不同，因此患者的临床表型也不同。2016年至今确诊患者的突变位点的功能，尚需更多的基础研究来证实。 4.5. SpEDS-B4GALT7相关疾病的鉴别诊断 Cartault等人在2015年将含有纯合的B4GALT7基因p.(Arg270Cys)错义突变的22个患者诊断为Larsen of Reunion Island综合征(LRS) [ 13 ] 。22例LRS患者的临床表现见表4，与9例spEDS-B4GALT7患者相比，也有严重的身材矮小，但LRS患者中没有肌张力减退的数据，肢体弯曲也仅出现在18%的LRS患者中，扁平椎骨在LRS中未见报道。考虑到LRS和spEDS-B4GALT7很多临床表型的重合，Ritelli等人认为不应该把两个疾病看为两个独立的个体，两个疾病都存在p.(Arg270Cys)突变，也证实了这个观点 Table 4 The diagnostic criteria of spEDS [1 主要诊断标准 1.身材矮小(儿童期逐渐进展)，2.肌张力低(从轻度迟发型到严重原发性)，3.肢体弯曲 次要诊断标准 1.皮肤伸展过度，柔软苍白、薄而透明的皮肤， 2.扁平足，3.运动发育迟缓，4.骨质疏松，5.认知发育延迟 基因 特异 性的 次要 标准 B4GALT7 尺桡骨融合、双侧肘关节挛缩或肘关节活动受限、关节过度活动、通贯手、典型的颅面特征(三角脸，眼间距宽，眼球突出，窄口、低位耳，头发稀疏，牙列异常，扁平脸，宽额头，蓝巩膜，腭裂)、典型的X片表现(尺桡骨融合，干骺端扁平，骨质疏松，桡骨头半脱位或脱位，锁骨内侧端短和宽)、严重的远视和角膜云雾状 B3GALT6 脊柱后侧凸、关节过度活动、关节脱位、关节挛缩、手指骨畸形(细长、锥形、匙型或指端膨隆)、马蹄足\内翻足、典型颅面特征(面中部发育不良，前额突出，眼球突出，蓝巩膜，眼睑下垂，鼻梁塌陷，上唇长，低位耳、小颌畸形、牙列异常，腭裂，头发稀疏)，牙齿发育不良、特征性X片表现(扁平椎骨、髂骨短，小转子突出、髋臼发育不良，干骺发育不良、股骨头关节错位、桡骨头脱位，长骨弯曲，骨质疏松，骨折愈合痕迹、颅缝早闭和桡尺骨发育不全)、骨质疏松伴多处自发性骨折、降主动脉瘤、肺发育不良，限制性肺疾病 SLC39A13 眼球突出、蓝巩膜、手掌皱褶、大鱼际肌收缩，手指纤细、远端关节过度活动、 特征性的X片表现(轻度至中度扁平椎骨，轻度至中度骨质疏松脊柱、 小回肠、股骨近端骨骺扁平，股骨颈短、宽) 表4. SpEDS的诊断标准 [ 1 ] 图2. 已报道的11个基因突变位点在B4GALT7基因不同功能区的分布 [ 10 ] 。但仍需更多的研究来明确基因型和临床表型的关系，判断LRS是否应该被认为是spEDS表型谱中的一部分。另外，spEDS-B4GALT7还应与其他导致粘多糖合成异常的疾病鉴别。如B3GAT3基因突变导致的Larsen-like综合征，表现为心血管异常、身材矮小、多关节脱位和各种颅面畸形特征。均有先天性肘关节脱位和指端膨隆和关节松弛。但没有皮肤异常的表现，有典型的心脏异常 [ 17 ] 。其他基因如CHST3突变致脊柱骨骺发育不良和关节脱位、肘关节发育不良和半脱位、身材矮小。还有CHST14\CHSY1\EXT1等基因突变均有身材矮小的表现，这些基因突变可能分享共同的蛋白多糖合成缺陷的常见分子机制，可能有重叠的表型特征 [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] 。 本文首次报道一例国内的spEDS-B4GALT7患者的诊断经过，同时进行文献回顾，明确spEDS患者常见的共同特征、诊断标准、致病基因。并与之前确诊的8例患者的临床表现和遗传特征进行比较，分析不同基因型和突变位点引起的临床表型差异，尝试对B4GALT7基因不同位点突变对蛋白质功能的影响进行解释，帮助临床医生提高对这一罕见疾病的认识和理解，提高诊断率，改善患者的预后。但因该疾病的报道病例有限，对该疾病的进一步认识还需要更多的研究报道来总结B4GALT7相关的表型，明确表型和基因型的关系，收集更多的自然预后数据，为进一步治疗研究提供更多的循证医学证据。