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user: 4. 讨论 血管通路是血液透析患者的生命线，AVF的功能直接影响患者透析及生活质量，甚至影响患者的生存。本研究在校正了传统危险因素后，统计学结果提示血磷升高为AVF失功的独立危险因素。 在健康成人中，磷的正常每日摄入量平均为1000 mg。其中60%~70%由胃肠道摄入，再被肾脏排泄或重吸收。体内绝大多数磷储存在骨骼中，其余则存在于细胞外液和细胞内空间 [ 8 ]。正常血清磷在1.13~1.78 mmol/L，体内磷代谢主要通过胃肠道吸收，并经由骨–肾–甲状旁腺轴分泌的激素通过反馈调节来控制 [ 9 ]，并最终由肾脏排出体外。 随着肾脏功能的下降，调节钙磷代谢的反馈回路逐渐失调。血磷调节主要与成纤维细胞生长因子23 (fibroblast growth factor 23， FGF-23)及其辅因子Klotho、甲状旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)和1，25-(OH) 2 D 3 (1，25 vitamin D)有关。多项研究表明，磷的积累发生在慢性肾脏病的早期，由于肾脏过滤和排泄磷的能力逐渐减弱，从CKD2期开始，FGF-23水平便开始升高，当GFR低于30 mL/min/1.73 m 2 时，机体对磷的调节开始失代偿，使血磷水平随着CKD的进展而持续增长 [ 10 ]。增加的血清磷，即使仍在正常范围内，但其与心血管的不良事件和终末期肾病的总生存率密切相关 [ 11 ] [ 12 ]。FGF-23属于成纤维细胞生长因子(FGFs)家族，是由成骨细胞和骨细胞合成，有FGF活化受体(FGFR)及Klotho蛋白结合位点，Klotho蛋白主要分布于肾小管上皮细胞、甲状旁腺、垂体等处，三者通过结合形成复合物发挥生物学效应，调节血磷在体内的平衡。其降低血磷的作用机制如下：1) FGF-23分别与FGFR1、Klotho蛋白形成复合物，激活Ras-丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路，作用于远曲小管，通过旁分泌合成激素，再作用于近曲小管上皮细胞上的钠磷协同转运蛋白IIa (Na/Pi Type IIa)，降低钠、磷主动转运，磷重吸收减少，尿磷增加 [ 13 ]；2) FGF-23浓度升高可抑制1-α羟化酶，抑制1，25-(OH)2D3生成，降低血磷。1，25-(OH) 2 D 3 是FGF-23的反馈调节因子。当1，25-(OH)2D3含量减少时，由于胃肠道及肾脏等对磷重吸收下降导致血磷过低，又会使FGF-23生成减少 [ 14 ]。3) FGF-23-FGFR1-Klotho复合物增加可诱导第二信使促进PTH分泌，从而降低血磷。上述血磷调节途径可形成相互作用：慢性肾脏病患者血钙浓度低，导致PTH分泌增加，从而引起血磷降低，PTH的升高又会刺激1，25-(OH) 2 D 3 的生成，从而增加FGF-23的产生，FGF-23减少1α-羟化酶的表达，抑制1，25-(OH)2D3合成，使血钙降低，并进一步增加PTH，形成负反馈回路 [ 15 ]。有研究表明，虽然PTH与FGF-23均可通过Na/Pi Type IIa调节尿磷排泄，但PTH的调节更为迅速，主要负责短期血磷调节 [ 16 ]。在CKD5期，肾脏失去代偿能力，磷的正常代谢功能丧失，血磷不断升高，大大增加FGF-23分泌，而持续的低钙血症刺激甲状旁腺增生，最终的结果是血清激素及各种代谢因子水平紊乱和矿物代谢失调。 机体内过量的磷与血清游离钙结合，通过一系列作用先形成不稳定的无定型磷酸钙(amorphous calcium phosphate， ACP-1)，再过度到稳定不易溶解的无定型磷酸钙(ACP-2)，上述物质主要以羟基磷灰石的形式沉积在血管周围的细胞外基质中 [ 17 ]。在生理条件下，细胞外基质(extracellular matrix， ECM)中存在多种钙化抑制蛋白，如基质Gla蛋白(MGP)、胎球蛋白-a (或alpha 2-Heremans-Schmid糖蛋白，AHSG)和富含Gla蛋白(GRP)，它们通过不同途径防止矿物质生长、聚集和沉淀，且具有协同作用 [ 18 ]。随着肾功能下降，钙磷负荷进行性增加，磷酸钙晶体可在血管平滑肌胶原蛋白附近细胞外囊泡EV中成核，在ECM中传递 [ 19 ]，并由血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cells， VSMCs)释放，从而诱导VSMCs矿化，造成管腔狭窄。 当然，磷酸钙晶体直接沉积导致血管钙化(vascular calcification， VC)并不是一个孤立的过程，持续性微炎症也被认为是一个重要的病理生理因素。在一个关于血液透析的队列研究中，CKD患者的病变血管内发现了更明显的巨噬细胞浸润，血管壁内巨噬细胞的积累与磷酸钙沉积共存，并与钙化的各个阶段均有关 [ 20 ]。有研究表明，血清中存在的高促炎细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α与低抗炎参数(包括IL-2、IL-4、IL-5、IL-12)的组合与生存率降低相关 [ 21 ]。炎症反应促进血管钙化机制如下：1) 通过内质网应激途径增加无机磷酸盐的摄取2) 组织损伤部位的活化巨噬细胞可产生多种蛋白酶和细胞因子，增强弹性蛋白和胶原的降解。3) 巨噬细胞通过释放细胞因子，如TNFα、IL-1β等，从而增加VSMCs的成骨活动。上述过程导致细胞外基质重塑和结构改变的过程。持续性微炎症可增加磷酸盐晶体沉积，而矿化增加则再次触发了炎症反应。二者共同作用可使VSMCs骨软骨化 [ 22 ]。除上述主要途径外，近年来有研究证实，晚期糖基化终产物的受体(Receptor for advanced glycation end products， RAGE)也可影响以血管病理改变的疾病进展。血液中毒素清除障碍，过多毒素的积累可引起血管应激及炎症反应，激活血管壁RAGE配体，诱导促炎反应和组织损伤，加速动脉粥样硬化 [ 23 ]。最新动物实验表明，RAGE基因敲除的小鼠血管钙化面积较小。这些研究支持RAGE信号在小鼠VC过程中的有害作用 [ 24 ]。RAGE也可配体参与磷介导血管平滑肌细胞VSMCs向成骨细胞分化 [ 25 ]。RAGE活化诱导膜上烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶的组装和线粒体活性氧簇(reactive oxygen species， ROS)产生，ROS进一步使Pi或RAGE配体/RAGE信号传导后上调钠磷共转运蛋白Pit-1的表达，导致Pit-1转录和翻译 [ 26 ]，通过Pit-1增加磷的运输，介导的VSMC成骨细胞转化。此外，细胞凋亡增加、活性氧生成及一氧化氮生成受损也与导致内皮功能障碍，上述机制都是导致内瘘失功的原因。 本研究结果显示，是否应用叶酸、他汀类药物、阿司匹林及RAAS阻断剂与AVF的失功均不相关。但在诸多临床研究中，他汀类、抗血小板药物及鱼油等药物干预对AVF早期失功或促进内瘘成熟的效果都存在争议 [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]。有研究表明，RAAS系统基因多态性与AVF失功有关 [ 31 ]，RAAS阻断剂的使用可以促进AVF的成熟 [ 32 ]。叶酸价格低廉，安全性高，常用于治疗高同型半胱氨酸血症。我们既往研究数据显示，CKD早期患者高同型半胱氨酸血症的患病率高达45.6%，尿毒症患者可高达76.4% [ 33 ]。高同型半胱氨酸血症可通过氧化应激、内质网应激、同型半胱氨酸化及低甲基化等机制损伤内皮细胞 [ 34 ]。同时高同型半胱氨酸血症可以影响AVF的成熟 [ 35 ]。有回顾性研究显示，补充叶酸可以促进AVF的成熟 [ 36 ]。鉴于此次研究为单中心回顾性队列研究，研究证据力度有限，临床上仍需要高质量的RCT研究来进一步评估这些药物防治AVF失功的有效性。 目前临床上可以预测AVF失功的危险因素主要为女性、糖尿病、高龄及外周血管疾病等。我们前期研究显示，中国透析患者经积极的药物治疗后，血液透析及腹膜透析患者高磷血症患病率仍分别高达57.4%和47.4% [ 37 ]。高磷血症主要与尿毒症患者的血管钙化有关 [ 38 ] [ 39 ]，血管钙化为AVF失功的独立危险因素 [ 40 ] [ 41 ]。但本研究也存在局限性，首先，该研究为单中心研究，纳入的病例数有限；其次，患者用药的具体疗程不详，可能存在其他影响AVF预后的药物并未纳入到该研究中；最后，该研究为回顾性研究，可能存在其他的混杂因素并未纳入到Cox多因素回归模型中进行分析，比如患者血管病理情况，仍需要前瞻性队列研究及RCT研究进一步证实。