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user: 3. 心房颤动导管消融期后口服抗凝治疗 最新的2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECA关于房颤导管和外科消融的专家共识声明建议，消融期(即术后2~3个月)后是否继续全身抗凝的决定应该主要基于患者的CVE风险概况，而不是消融过程的成功或失败(I-C)。特别是，该声明建议CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2男性患者或≥3的女性患者消融后终生抗凝治疗。同时，指南还建议对于只有一个卒中风险因素的患者(例如CHA2DS2-VASc评分男性1分或女性2分)，OAT的作用处于“边界”，在消融后可以考抗凝。最后，对于低卒中风险的患者(如男性CHA2DS2-VASc 0或女性 ≤ 1)，房颤消融后一般不推荐使用OAT，除非预期进行或最近进行了复律 [ 13 ]。但这些建议是在没有大量数据可用于指导房颤消融患者的OAT治疗的情况下提出的，需要进一步的临床试验来确定长期卒中风险和AF消融后持续OAT的必要性。 3.1. 关于导管消融后与卒中风险降低相关的研究 有几项回顾性研究表明房颤消融后CVE的发生率很低，提示消除AF可能会降低CVE的风险。瑞典的一项注册性研究纳入361，913名诊断为AF的患者。在7年的时间里，在4278个人中进行了5176次AF消融。在消融组中，有78例患有缺血性卒中，而未消融组为112例(年率0.70对1.0%，P = 0.013)。共有88例消融患者和184例未消融患者死亡(年率0.77对1.62%，P < 0.001)。经过多变量调整后，导管消融与缺血性卒中的风险较低[危险比(HR) 0.69，95%置信区间(CI) (0.51~0.93)和较低的死亡风险(HR 0.50，95% CI 0.37~0.62)相关。在CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2的患者(HR 0.39，95%CI 0.19~0.78)和消融后6个月以上没有新的心脏复律的患者中风减少最为明显(HR 0.68，95%CI 0.48~0.97)。作者得出结论：消融可能与房颤患者缺血性卒中和死亡的发生率降低有关。在血栓栓塞风险较高的患者中，这一有益发现显得更为明显 [ 14 ]。 Saliba [ 15 ] 等人对969名接受房颤消融术的房颤患者进行了队列研究，并将结果与3772名未接受房颤消融术的房颤患者的倾向匹配组进行了比较，发现在这一主要为高危患者的组中(83.4%的CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2)，接受消融术治疗的患者比未接受房颤消融术的患者在随访期间出现CVE的可能性更小(HR 0.61，95% CI 0.48~0.79)。 在最近发表的具有里程碑意义的CABANA (心房颤动的导管消融与抗心律失常药物治疗)试验中，2204名有症状的房颤患者随机接受消融或抗心律失常药物治疗，卒中致残的发生率(0.3%:0.6%; p = 0.38)或严重出血(3.2% vs. 3.3%; p = 0.93)没有显著差异。然而，考虑到事件发生率很低，这项研究无法确定导管消融是否真的降低了房颤患者的长期卒中风险 [ 16 ]。 3.2. 关于导管消融后停止抗凝的研究 许多关于房颤消融后停止OAT后CVE发生率的回顾性研究已经发表。在其中一项研究中，Sjalander [ 17 ] 等人报道了来自瑞典的一项大型回顾性队列研究的结果，该研究分析了4364例接受房颤消融的房颤患者，其中703例CHA2DS2VASc评分 ≥ 2。在703例CVE高危患者中，106例(15.1%)患者在消融后停止华法林治疗，5例(4.7%)患者在随访中发生CVE。对比消融后停止和继续使用OAT的患者，他们确定了卒中的独立预测因子包括CHA2DS2-VASc ≥ 2 (HR4.6；95%CI 1.2~17.2；p = 0.02)和既往缺血性卒中病史(HR13.7；95%CI 2.0~91.9；p = 0.07)。鉴于停止OAT的高危患者的卒中发生率较高，作者建议对既往有缺血性卒中病史的CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2的患者终生进行OAT。在他们的研究中，在随访期间发生CVE的11名患者中，有8名(72.7%)在手术后进行了心脏复律或术后重复房颤消融。重要的是，整个研究队列中超过60%的人进行了复律或重复房颤消融，而且由于该研究仅通过需要复律或重复消融来确定房颤复发，而不是心电图监测数据或症状记录，房颤复发的真实发生率可能有明显的漏检 [ 18 ]。因此，这项研究没有具体回答房颤消融成功的患者是否可以安全地停止OAT的问题。 Thermisoclakis等人报道了对3355例房颤消融患者的大型多中心回顾性研究，其中2692例患者在消融后3~6个月停止抗凝。他们发现，超过28个月的平均随访时间里，停用OAC的患者卒中发生率极低(0.07%)，而继续服用OAC的患者中有2%发生大出血事件 [ 19 ]。最近Liang [ 20 ] 等人通过对400例首次接受房颤消融治疗的非阵发性房颤患者(200例持续性房颤，200例长期持续性房颤)进行随访分析，评估了在房颤无复发的患者中OAT是否可以安全停止，并检查了接受导管消融治疗的非阵发性房颤患者的卒中和大出血事件的长期发生率。对这些患者随访3.6 ± 2.4年。随访结束时，172例(43.0%)患者无房颤复发。房颤未复发患者中69%的患者在平均3.6年后停止了OAT (HR 0.23)。消融前持续性房颤患者与长期持续性房颤患者(心率0.6)以及CHAO2D 2-VaSC评分 < 2 (心率0.56)的患者不太可能继续接受OAC治疗。共有7名患者发生心血管事件(发病率：0.49/100患者/年)，14名患者在随访期间出现大出血(发病率：0.98/100名患者/年)。作者得出结论，在成功消融非阵发性房颤后密切监测的患者中，选择终止抗凝的患者临床卒中发生率较低。在最近的一项对5项研究的荟萃分析中，Romero和他的同事 [ 21 ] 相似地报告了持续OAC对高风险患者的有益影响。在这项分析中CHA2DS2-VASc评分为2或更高的患者CA术后3个月以上继续使用抗凝药物血栓栓塞风险相对降低59%相关。然而，颅内出血的风险在统计上也有显著增加。我国的于 [ 22 ] 等人最近的一项多中心、回顾性研究对阵发性心房颤动(AF)导管消融后中止口服抗凝药的现状进行调查。得出类似的结论：停止OAT的阵发性AF患者不良事件的发生率相对较低。患者部分确定何时停用口服抗凝药物(Oral anticoagulant，OAC)。在许多未停止OAC的患者中未达到目标INR。 Romero [ 23 ] 等人对房颤导管消融后的OAT进行了系统回顾和荟萃分析。他们发现持续OAT与高风险队列中血栓栓塞事件(TE)的风险显著降低相关。在低风险队列中未观察到持续OAC疗法的显著益处。OAC组颅内出血明显较高。 最近美国的一项大型登记实验 [ 24 ]，在21595例患者中，1190例(6%)接受了房颤消融。队列包括1087名接受房颤消融的患者和1087名仅接受抗心律失常药物治疗的患者，比例为1:1。在接受房颤消融的患者中(男性CHA2DS2VASc评分为≥2，女性为≥3) 23%的患者在消融后停止了房颤。在那些停止使用OAC的患者中，停止使用OAC的中位数时间为6.2个月。他们现仅接受房颤导管消融术和抗心律失常药物治疗的患者在调整后的心血管死亡率或全因死亡率方面没有差异。值得注意的是，尽管指南建议在有中风风险的患者中继续进行卒中预防治疗，但消融后OAC的中断仍然相对常见。 我国学者杨 [ 25 ] 等人最近进行的一项大型前瞻性、多中心研究，随访4512例房颤消融患者，其中3148例在消融后3个月停用OAC (平均CHA2DS2-VASc得分2.3 ± 1.3；有56.9%男性CHA2DS2-VASC得分 ≥ 2 和女性 ≥ 3为“高危”)。应用常规心电图、症状触发心电图和24小时动态心电图密切监测患者房颤复发情况，房颤复发定义为消融后持续时间 > 30 s的持续性房性心律失常。在停用OAT的患者中，血栓栓塞的长期发生率(平均随访时间为24.2个月)极低(每100人年发生0.54起事件)，停用与继续OAT患者的CVE发生率无差异(HR为0.71；95%CI为0.41~1.23；p = 0.21)。然而，在多因素分析中，既往CVE病史(HR 3.4；95%CI 1.92~6.02；p < 0.01)和糖尿病(HR 2.06；95%CI 1.2~3.55；p = 0.01)与CVE风险增加相关。然而梁 [ 26 ] 及Terricabras [ 27 ] 等人发表的社论均指出该研究在实验设计如心电图监测房颤复发及入组患者年龄等存在缺陷，认为研究结论有待考究。