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user: 5. 居家养老模式下，老年精神照顾存在的问题与解决对策 目前，我国城市失能老人的长期照护服务主要侧重于日常生活照料与医疗康复方面，而在精神慰藉服务方面，政府，社区与非营利性志愿组织能够提供的帮助都不多。 王慧(2012)认为我国城市失能老人的长期照护服务也应该秉承福利多元主义理念 [ 3 ] ，由目前单纯由家庭成员提供的照护服务转移为政府、家庭、社区和非营利性养老机构等多方共同提供，才能更好地满足城市失能老人日益增长的长期照护服务需求。 笔者依据前文提出的老年人失能过程理论以及质性分析结果，从政府、社区以及家庭三个角度对居家养老服务，及老年人精神慰藉服务的完善提出改进建议。 5.1. 政府 5.1.1. 扶持志愿服务组织的专业化转型 目前在汽南社区内，为老年人提供心灵慰藉服务的志愿团体有“十方缘”等志愿组织，但是存在种种困难。一方面，志愿组织的志愿者们目的不一，流动性较大，影响了服务质量。另一方面，志愿者团队的专业素养较差，缺少与弥留老人打交道的心理准备，也不具备与失能老人沟通的能力。 针对这种情况，政府部门应该出台普惠政策，扶持参与老年人照料的志愿组织，并且在市场中，为志愿组织配置老年人生理、心理照料的培训资源。 5.1.2. 为老年人提供针对性福利保障 赵晓翀(2012)认为，失能老人的自我效能感越高，则他们的主观幸福感越高 [ 6 ] 。总体上来说，失能老人的社会支持主要来自家人支持。收入来源为自己的退休金的失能老人，不需要家庭承担物质上照顾他们的压力，在家人和其他人那里获得的支持最高。 此次访谈中，汽南社区所有老年人都不需要子女支付养老费用，这与汽南社区是事业单位家属区，居民多有稳定养老保障不无关系。但是在全国范围内的老年人养护问题上，政府应该在普适性的医保政策之上，针对不同收入，不同生活自理能力的老年人，配置福利补助，使他们能得到“医养结合”的全面照顾。 5.1.3. 规范医院护工团队 访谈中，多名受访者提出在医院时面对的种种困难，其中住院时，护工的不专业与缺乏敬业精神令他们感到失望。现在医院的护工基本都不具备任何专业的医疗护理知识和心理慰藉知识，也没有明确的法律规范他们的行为和义务。 老年病人在住院阶段，生理与心理健康都属于极度需要专业护理的时期，专业的护工团队和明确的责任体系能够确保老人在住院期间，身体得到康复，减少患抑郁症、谵妄等精神疾病的几率。 5.1.4. 加强社区医院对心理疾病的诊断照料能力 “医养结合”的服务内容包括医疗服务、护理服务、精神慰藉以及临终关怀。其中医疗服务与护理服务主要针对生理疾病，而精神慰藉与临终关怀则关照老人的心理疾病。目前，社区卫生所在精神慰藉以及临终关怀方面能够提供的服务很少，健康档案也主要关注居民的生理健康问题。一方面，是因为社区卫生所的医生和护士缺少心理疾病的诊断能力，比如，在此次访谈中，一位护士就将“有时候给老太太输液，去了她就啐你”的表现解释为糊涂与“不明白”。其实这是在幽闭环境下典型的谵妄症状，是心理疾病的一种，卫生所应该及时干涉并将老人送医。另一方面，是社区卫生所的资源有限，光是关照居民的生理健康问题就已经超负荷运转，卫生所赵护士在访谈中的无奈就是“也想关注心理问题，但是力不从心”。 所以政府应该针对上述两方面问题，加强卫生站医生与护士在老年心理健康方面的诊断和照护能力，并强化社区卫生站资源配置，进一步完善居民健康档案。 5.1.5. 老旧社区改造 安装电梯与出行辅助设施 大量老旧社区都不配备电梯，极大的影响了老年人与社会接触的机会，也弱化了他们的自我效能感。老旧社区加装电梯和出行辅助设施，可以使很多半失能老人的活动范围从家里，重新扩大到社区或者社区外围，对他们的生理和心理疾病的恢复都有很大帮助。 5.2. 社区 考虑到完全失能老人的活动范围长期局限在自己家中，社区除了适当的慰问以外，可以直接发挥的影响有限。而对未丧失生活自理的老人的心理健康照护，社区则有很多施展空间。 所以，对于完全失能老人，社区发挥间接影响；对于生活自理老人，社区发挥直接影响。 5.2.1. 积极整合为老服务资源，推行保姆照顾老人模式 汽南社区的“无围墙养老院”模式中，子女参与护理老人的家庭比较少，基本都是聘请保姆照料或是老伴间相互照顾，对于高龄失能老人，基本都是保姆照顾。主要原因是老人的子女工作繁忙，并且老人不愿子女牺牲自己的生活来照料自己。而在子女退休后，她们又将承担起照顾孙辈的工作，并且自身也成为老年群体。现实情况是，子女不与父母同住的家庭，最频繁的探望情况也只是一星期一次。 儿女为老人营造的亲情环境可以很大程度消除老人在失能过程中产生的不安全感和孤独感，并且不论老人或者儿女普遍的认识是“能找个一般的保姆就不错了，贴心甭想，认真负责的就算是敬业的了”，但是考虑到老龄化社区的客观事实，保姆养老成为了不得已的选择。 但是汽南社区的情况有所不同，它推行的居家养老模式，核心主体是建设协会，起到了连接居民与社会资源的作用。建设协会作为居民的后盾，增强了居民，尤其是老年居民面对市场服务时的议价能力。 以汽南社区内的家政公司为例，该家政公司的办公室就设在建设协会内部，受到社区时时监督；其次，由于家政公司长时间的入驻社区，尽管行政关系上仍然隶属于逐利本性的母公司，但是它已经内化成为了社区机能的一部分，其管理人员闫老师不仅受监督与建设协会，还积极参与建设协会的活动，尽管定价依然遵循市场规律，但服务已经具有事业单位性质。 因此，汽南社区内家政提供的服务既受到家政管理人员的监督，也受到建设协会监督，还受到老人家属监督，从而保障保姆照顾老人的质量，社区也间接提升了完全失能老人的生活质量。 5.2.2. 加强健康宣传，提高健康老人和慢病老人的疾病防控意识 采访中，胡阿姨出现心肌梗社症状到就医，拖延超过了24个小时，尽管胡阿姨幸运的出院，但是她的生活品质还是受到了极大影响。社区应该与卫生所加强健康宣传力度，增强建康老年人和慢病老年人的疾病防控意识，使老年人延缓失能进程，防患未然。 5.2.3. 加强老人对于失能过程的心理建设 老年人失能是随着年龄的增长、各种的疾病出现，而导致的各种不同生理机能退化的自然过程。社区应该联合卫生所，宣传老年心理健康知识，使他们学会以良好的心态面对不同失能阶段可能会出现的不同心理疾病，减少失能给老年人带来的心灵痛苦。 5.2.4. 组织老年人学习使用网络等新技能 胡阿姨在访谈中提到，许多三甲医院现在都只接受网上挂号，不会操作网络导致就诊十分不方便，只能让孩子帮忙挂号。而年龄绝不是基本网络操作技能的障碍，于阿姨就经常使用IPAD浏览新闻，与女儿视频聊天，在网上查询药物副作用。 因此社区应该发挥自己的优势，组织老人学习使用网络，这样至少可以实现网上挂号，方便看病；在网上了解自己的病情与服用药物，从而减少医患信息不对称带来的心理焦虑。 5.3. 家庭 尽管在“无围墙养老院”中，社区建设协会的资源整合功能发挥了巨大作用，但是对于老年人心理健康而言，不论社会组织还是社区诊所都有着自己的关怀边界。建设协会与社区内的志愿者主要负责解决居民面对的困难和紧急情况，而社区诊所所能提供的更多是生理健康方面的照料。 年龄不只是生理过程，是生理、心理和社会活动相互作用的综合过程 [ 4 ] 。随着年龄增长，大脑和身体的其他部位会发生变化，但是由于人们的个性和所处的社会环境不同，这些变化对老年人的日常行为的影响有着巨大的差异。某些老年人在失去年轻时的力量和耐力时变得不爱活动，有些人则参与健身活动，帮助自己保持年轻时的健康状态。有些问题，比如记忆力衰退或焦虑情绪，可能本质上并非生理上的老化，而是各种疾病所致。如果家庭成员经常对患者生气或者不予关心，那么他的意识混乱和记忆力差的状况会因压力而进一步恶化，从而导致更严重的认知障碍。 失能老人的社会支持主要来自家人支持，家庭成员多花时间陪伴老人，对老人报以耐心，可以有效缓解老人在失能过程中出现的种种心理问题。