system: [SYSTEM]

user: 3. 脑动脉夹层临床诊断研究进展 目前，临床上对于脑动脉夹层诊断方法相对较多，包括：临床表现、影像学检查、血清生化指标检测等，而影像学检查中又包含多普勒超声、MRI、MRA、CT血管造影(CTA)及DSA检查等，不同检查方法各有优缺点，具体如下。 3.1. 临床表现 脑动脉夹层临床表现明显，主要包括：疼痛、局部症状、脑血管供血区的缺血或出血症状。由于颅内、外脑动脉血管壁肌纤维发育存在明显的差异性，导致患者临床表现差异性明显。通常而言，颅内段血管夹层多数表现为夹层动脉瘤，部分患者甚至伴有蛛网膜下腔出血 [ 23 ] 。数据报道显示 [ 24 ] ：对于非创伤性颅内动脉夹层患者中53.3%患者位于前循环，46.7%患者位于后循环，发病患者中83.3%患者伴有不同程度的蛛网膜下腔出血。而对于累及颅外段血管患者常伴有不同程度血管狭窄性改变，甚至血管闭塞引起缺血性脑卒中；对于椎动脉夹层患者，累及小脑后下动脉，累及同侧供血区域的延髓、导致典型的Wallenberg综合征，主要表现为Horner征和颅神经麻痹等局部症状、体征 [ 25 ] 。部分患者可仅表现为孤立的头痛、颈部疼痛症状。 1) 颈动脉夹层。颈内动脉外段夹层是颈动脉夹层最为常见的类型，该类型多发生在35~45岁人群中，男性发病率与女性发病率无明显差异性，患者发病后伴有典型的三联征。①头痛、面部或颈部疼痛；②部分患者伴有Hoener征；③颈动脉夹层发病前常伴有数小时、数天的脑或视网膜缺血发作；但是，临床上伴有典型三联征患者相对较少(仅有1/3)。因此，对于三联征中具有两个症状患者则应考虑颈动脉夹层。Guillon研究表明 [ 26 ] ：颈内动脉颅内夹层具有以下特点：①颈动脉夹层多发生在20~30岁人群中，发病后如果得不到有效的治疗容易引起大面积脑梗死(临床死亡率超过75.0%)；②壁内血肿容易穿透外膜，增加SAH发生率；③动脉瘤型扩张发生率较高，并且动脉瘤会压迫临近的脑神经、脑组织，引起局部症状。2) 椎基底动脉夹层(VBAD)。VBAD不通过与颈动脉夹层，多发生在双侧椎动脉、基底动脉的交汇部位，临床表现包括 [ 27 ] ：①SAH发生率较高，占VBAD的79.0%，发病后如果得不到有效的治疗再出血发生率达到30.0%~70.0%，多发生在VBAD发病后24 h内；②伴有明显的脑干脑梗死、短暂性脑缺血发作等缺血症状(多数患者由于管腔狭窄、椎动脉分支动脉、基底动脉穿通支受累及继发性血栓引起)，临床表现为眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难及四肢瘫痪等。③疼痛。SHeikh研究表明 [ 28 ] ：VBAD患者发病后常伴有枕部或后颈部疼痛，多与动脉壁剥脱或动脉破裂等有关，并且患者头痛多发生在发病后72 h。 脑动脉夹层临床上可引起头痛、缺血性症状、蛛网膜下腔出血及压迫性症状。对于上述临床表现者，尤其是青中年卒中患者。临床上应高度警惕脑动脉夹层，临床上需以便对CAD患者做出快速、准确的诊断。 3.2. 影像学检查 由于患者无特异性临床表现，不能通过单纯临床表现去了解脑动脉夹层患者疾病严重程度及指导临床治疗，使得患者临床诊断时需要配合影像学方法进行综合检查、评估 [ 29 ] 。目前，临床上对于脑动脉夹层影像学检查方法包括：影像学检查中又包含多普勒超声、MRI、MRA、CT血管造影(CTA)及DSA检查等，不同影像学检查方法各有优缺点，具体如下。 3.2.1. 多普勒超声检查脑动脉夹层 利用多普勒超声能检测到夹层动脉血流情况，包括：血流的增快、阻力增高、探及漂浮在管腔中内膜片，发现颈内动脉管腔的粗细 [ 30 ] 。同时，利用多普勒超声能动态了解血管壁情况，部分患者伴有低信号，并且彩色多普勒超声下可见真腔、假腔、内膜片等，并且超声检查具有方便快捷等优点。Brunser研究表明 [ 31 ] ：利用彩色多普勒超声可见脑动脉夹层远端颈内动脉虹吸段、大脑中动脉或椎动脉血流速度，部分患者甚至可见微栓子信号。数据调查结果表明：多普勒超声用于脑动脉夹层灵敏度为95.0%~96.0%，而灵敏度仅有71.0%。由于V2段远端、V3段效果并不理想，为了提高临床确诊率常需要配合其他方法检查。Chechetkin研究表明 [ 32 ] ：将彩色多普勒超声用于脑动脉夹层患者中具有一定的局限性，检查时常受到操作者经验、与动脉粥样硬化、夹层的辨别，对颅内段颈内动脉、椎动脉等检查窗的可靠性差，仅能用于筛查、随访评估方法。数据调查结果表明 [ 33 ] ：多普勒超声用于脑动脉夹层灵敏度为95.0%~96.0%，而灵敏度仅有71.0%。由于V2段远端、V3段效果并不理想，为了提高临床确诊率常需要配合其他方法检查。 3.2.2. MRI与MRA用于脑动脉夹层诊断中效果 MRI与MRA均为脑动脉夹层患者中常用的诊断方法。NguyenBui L等研究表明 [ 34 ] ：通过MRI能清晰的显示脑缺血相关的异常信号，对于含有DWI、ADC相的MRI检查方法用于脑动脉夹层中能提供更多的关于脑缺血病灶的相关信息。利用MRA能清晰的显示血管管壁、管腔异常情况。对于发病后48~72小时内，利用MRA检查时在T1上多呈半月形高信号影，环绕偏心血管。同时，随着患者病情的日益加剧，管壁内的血肿将逐渐趋于等信号。此外，利用MRA检查时周围可见动脉外径增加，管腔偏心发生不同程度的狭窄。欧洲神经病学协会指南中显示 [ 35 ] ：常规MRI与MRA检测颈动脉夹层分离患者壁间血肿的敏感性和特异性分别为83％和98％，而检测椎动脉夹层分离的敏感性和特异性则分别为60％和54%。MRI属于是一种无创的检查方法，能提高临床诊断确诊率，根据欧洲神经病学协会指南推荐 [ 35 ] ：将MRI、MRA作为脑动脉夹层的首选诊断方法，取代传代的血管造影诊断。但是，MRI用于脑动脉夹层中也存在一定的局限性，普通MRI／MRA不能识别内膜，不能有效区分真假腔，且难以区别管壁血肿与管腔内血栓情况。近年来，随着医疗技术的不断发展，高分辨核磁共振(HR-MRI)开始在临床上使用，该检查方法具有更高的分辨率，能更清楚地显示血肿、内膜瓣、管壁和管腔的形态学特点，为脑动脉夹层的诊断提供了新的思路和方法。HR-MRI检查主要包括：黑血T1加权成像、亮血TOF-MRA、质子成像、脂肪抑制成像和应用3T成像技术。HR-MRI对夹层血管内膜瓣及壁间血肿较高的检出率。数据调查结果表明 [ 36 ] ：将高分辨核磁共振用于脑动脉夹层中诊断敏感度、特异度分别为95.0%和99.0%。但是，由于目前磁共振新技术只在个别大医院开展，并非是普及的影像学检查手段。 3.2.3. CT血管造影(CTA)检查脑动脉夹层 近年来，随着影像技术的不断发展，CT血管造影在脑动脉夹层患者中得到应用，且效果理想。Gaughen JR研究表明 [ 37 ] ：CTA用于脑动脉夹层患者中敏感度、特异度为100.0%和98.0%。在CTA轴位上可清晰的显示动脉管腔偏心狭窄，使得管壁新月形增厚、环形强化，即“靶征”。同时，利用CTA可见颈内动脉闭塞并且逐渐变细后闭塞，但是椎动脉闭塞则在形态上更加突然和急促性。与MRI、MRA相比，CTA更加容易诊断出内膜瓣与假性动脉瘤。对于确诊的脑动脉夹层患者在CTA下壁内血肿常呈现高信号，并且高信号主要表现为血栓闭塞动脉内及颈动脉夹层发病后数天内。但CTA需要考虑放射暴露，且需要注射造影剂，肾功能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌。 3.2.4. DSA在脑动脉夹层患者中的诊断效果 DSA检查是被公认诊断脑动脉夹层的“金标准”，该检查方法与其他检查方法相比具有明显的优势，能准确确定腔内是否形成血栓，并且在明显狭窄或闭塞的患者中能评价同侧循环，能为患者临床诊断、治疗提供影像学依据和参考。DSA诊断脑动脉夹层时能发现线样征(主要指颈动脉窦以远的、长的、逐渐变细的狭窄，多数患者为偏心并且形态不规则) [ 38 ] 。Schwartz研究表明 [ 39 ] ：DSA用于脑动脉夹层患者中还能发现线征、珍珠征(多指管腔变细至闭塞)、火焰征等，能清晰的显示血管串珠样狭窄。但是，利用DSA检查时较少发现内膜片及双腔(通常低于10.0%)。但是，DSA用于脑动脉夹层患者中具有一定的局限性，该检查方法对较小的夹层分离、假腔平行于管壁的夹层分离以及管腔形状规则的夹层分离漏诊率较高。同时，患者采用DSA检查时具有一定的创伤性、风险性，容易影响患者诊断依从性。 综上，由于不同影像学检查方法各有优缺点，如使用单一的影像学方法评估脑动脉夹层容易出现漏诊。因此，为了提高脑动脉夹层确诊率，对于疑似脑动脉夹层者，建议通过给予多模式的影像学评估标，发挥不同检测方法优势，帮助患者早期确诊，避免延误最佳诊断、治疗时机。 3.3. 生化指标检测用于脑动脉夹层中的诊断效果 临床症状、影像学检查用于脑动脉夹层中虽然能帮助患者确诊，但是受限于全面精确的血管检查在急性期难以获得、检查耗时长、典型影像学改变缺如、诊断受主观判读影响大等原因，对急性sCAD的诊断诊断延迟乃至漏诊误诊普遍存在。生化指标诊断脑动脉夹层与其他检查方法系那个比具有快速、无创、敏感性高、特异性腔等优点，能作为相对重要的筛选指标，能帮助患者进一步确诊，可作为影像学检查的补充。Grond-Ginsbach C [ 40 ] 研究显示：颈动脉夹层患者发病后外周白细胞计数将会升高，这对于脑动脉夹层的早期诊断具有提示的作用。董强教授等人进行了一次实验 [ 41 ] ，以颅内动脉夹层动物模型作为对象，测定入组患者血浆中血管弹力膜的重要组成分fibrillin-1，结果表明：在与其它原因卒中患者及健康人群进行比较中，急性期CAD患者中伴有血浆fibrillin-1水平不同程度的升高。显示fibrillin-1与动脉夹层的发生发展相关。虽然该生物标志物目前尚未开展临床试验。期待不久的将来，临床上对于临床表现、影像学检查不典型者，能够开展针对脑动脉夹层的早期诊断的血清指标检测。 3.4. 不同检查方法在脑动脉夹层中的诊断与鉴别 由于脑动脉夹层发病后症状不典型，多数患者病情严重后才到医院检查。同时，临床上对于脑动脉夹层诊断主要依靠影像学的特异性改变为主。为了提高临床确诊率，临床上对于具有以下条件的TIA、脑梗塞患者应考虑脑动脉夹层；①中青年；②头颈部伴有不同程度牵拉、按摩或过度运动等病史者；③伴有不同程度头、面、颈部疼痛；④伴有Homer征、IV-XII颅神经功能障碍等耳鸣症状；⑤常伴有不同程度的多发性脑梗塞、分水岭脑梗塞，但是未见明确来源的栓塞或由动脉粥样硬化引起的动脉狭窄证据者。临床上，对于疑似的脑动脉夹层患者应加强患者影像学检查，必要时可以配合生化指标，帮助患者早期确诊。2) 鉴别。van Donkelaar C E研究表明 [ 42 ] ：动脉粥样硬化是缺血性卒中患者的独立危险因素，多发生在老年人群中，且患者常伴有高血压、糖尿病等疾病。患者采用DSA、CTA及MRI检查时通过能确诊为血管单纯性狭窄或闭塞，并且狭窄病程相对较长，疾病缓慢进展，部分患者可在短时间内发生闭塞或恢复正常。同时，夹层动脉瘤患者发病后常随着壁间血肿的吸收、增大等导致患者病变特征消失、加重或不典型。Ortiz J研究表明 [ 43 ] ：对于脑动脉夹层患者影像学检查下常伴有血管管腔狭窄及近端扩张，囊状动脉瘤、动脉痉挛误诊率较高，检查时应该注意不同疾病的鉴别，帮助患者早期确诊。