DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 口试考核的实施建议 口试考核方式在课程改革过程中具有重要的意义，但同时对学生的评价影响很大，所以在实施过程中要更加具有敬畏心和严谨性。 (一) 逐步推进，全面铺开。在开始实施的初期，不必要求全部学生必须参加口试环节，可以首先鼓励学有余力的，敢于尝试的同学选择口试考核方式，在学生与教师的认识都有所加强之后，可全面开展口试考核。在分数设置方面，对于自愿参加的同学，可以以平时成绩或者加分项的方式，适当加分，但比例不宜过高。随着考试方式逐渐成熟，可不断增加分数比例，不过根据现实要求，依然要保持不超过笔试环节比重的原则。上述原则只是针对本校研究生《海洋声学》课程而言，在其他适当课程中，可以选择全部采用口试考核方式。 (二) 不断总结，逐渐完善。无论对于从事本课程教学的老师，还是本校学生，口试考核方式尚属新鲜事物，需要不断摸索最优的实践方式。对于教学管理人员来说，怎么考评这种新鲜事物，也是要思考的。所以，需要不断总结，尽快找到一种具可行性的，能够真正体现学生综合素质的口试考核方式和评价标准，为人才培养工作服务。 (三) 增加教师的评价权力。口试考核方式根本上来说，主观评价的比重很大，因此应该允许授课教师和专业评委具有较为自由的权力，对学生的考试结果进行评判。同时也要鼓励专业人员大胆探索，实事求是，勇于创新，通过课程考核方式的改革促进研究生教学工作的全面进步。
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user: 摘要 目的：了解疫情延缓复学期高校大学生独处应对与生命意义感对心理健康的影响。方法：2020年6月采用问卷调查法对425名高校大学生进行了调查研究。结果：1) 在疫情延缓复学期405名被试(95.29%)心理健康状况良好。2) 女生在寻求意义感、情绪幸福感、社会幸福感和心理幸福感的得分均高于男生。3) 生命意义感可正向预测情绪幸福感、社会幸福感和心理幸福感。4) 独处应对一方面对社会幸福感有直接的负向作用，另一方面通过生命意义感对社会幸福感产生间接的正向促进作用；独处应对还通过生命意义感间接提升情绪幸福感和心理幸福感。结论：独处应对和生命意义感是提高疫情延缓复学期大学生心理健康水平的潜在干预靶点。
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user: 1. 引言 新型冠状病毒肺炎(简称COVID-19)疫情于2020年在世界各地陆续爆发，除了大量的感染和死亡，这种无形的致命性疾病给人们的日常生活带来了长期的变化，并引发了失眠、恐惧、焦虑、抑郁与其他心理疾病的出现，甚至导致自杀行为(Bao， Sun， Meng， Shi， & Lu， 2020; 王汝杰等，2020)。在各级政府和全国人民的齐心协力之下，我国国内新冠肺炎疫情得到了有效控制，然而由于受境外疫情持续发展不断升级的影响，截至发文国内仍有零星病例。2020年5月底，重庆地区高校在封闭式管理和有限社交的严格防疫措施下正式复学。不容忽视的是，因封闭式管理产生的焦虑、失眠症状，因害怕被感染引发的强迫、疑病症状，因担心学业不顺就业受阻等导致的失控感、迷茫感等对高校大学生的心身健康带来了持续的影响。因此，持续关注高校大学生的心理健康状况，及时采取科学有效的心理疏导与干预措施，以缓解COVID-19疫情导致的心身疾病，助力在校大学生积极有效地应对后疫情时期的学习、生活和自我发展是非常必要和急切的。 当人们面临重大挫折时，生命意义感是个体重要的心理保护因素。通过追求生活中的意义感，面对逆境的人可以缓解心理困扰；反之，失去生命意义感则会对个体产生极其消极的影响，如自杀、反社会行为等(Costanza， Prelati， & Pompili， 2019; 赵娜，马敏，辛自强，2017)。研究发现独处可以帮助个体平复压力带来的焦虑，重建情绪的和谐，对心理健康有正向预测作用(唐萧潇，2015)。本研究旨在考察疫情延缓复学期有限社交的背景下，独处应对能力和生命意义感对大学生心理健康的影响，从而为高校大学生心理健康教育和心理疏导策略的制定提供科学依据。
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user: 2. 研究方法 2.1. 被试 2020年6月对重庆市某高校大一至大三在校本科生采用分层整群抽样的方法进行调查研究。为确保调查的标准化和一致性，由班级辅导员于同一时间通过问卷星平台在班级群发放问卷，并用统一的指导语告知被试知情同意权和中途退出的权利，请他们根据自己的实际情况独立作答，并在规定时间内完成。研究方案经四川外国语大学伦理委员会审核通过。 本次研究共回收问卷432份，删除作答时间少于280 ms (作答时间少于平均数减两个标准差)的问卷7份，剩余有效问卷425份，有效率为98.38%。被试年龄18~25岁，平均(20.79 ± 1.42)岁，其中男性70人，女性355人；大一165人，大二172人，大三88人(因该校对大四学生返校未做统一要求，因此本研究中未对大四学生进行调查)。所有被试均未感染新冠肺炎病毒，但仍有90人(21.18%)在最近三个月内经历过至少14天的医学隔离。 2.2. 研究工具 2.2.1. 个人基本信息 调查内容包括被试的性别、出生年月、年级、专业、复学前所在居住地、是否经历过至少14天的医学隔离等信息。 2.2.2. 独处应对量表 独处应对量表(Solitary Coping Scale， SCS)是独处能力量表(The Ability to be Alone Scale)的分量表。独处能力量表由Larson编制，用于测量个体独处能力的高低(Larson， 1990; Larson， 1997)。独处能力量表包括独处应对(solitary coping)和独处舒适(solitary comfort)两个分量表，各有10个条目，采用Likert 4级评分法(其中1 = “完全不符合”，4 = “完全符合”)，得分越高表明个体独处能力越强。吴丽娟、陈淑芬(2006)对该量表进行了汉化版修订。以往研究表明该量表具有良好的信度和效度。因本研究着重关注个体在有限社交背景下如何运用独处能力以应对压力，因此本研究只选取了独处应对分量表。本研究中独处应对分量表的克隆巴赫alpha信度系数为0.78。 2.2.3. 生命意义感问卷 生命意义感问卷(Meaning in Life Questionnaire， MLQ)由10个条目组成，用于测量个体感知到的生命意义感(Steger， Frazier， Oishi， & Kaler， 2006)。该问卷有2个因子：拥有意义感(presence of meaning)和寻求意义感(search for meaning)，各包含5个条目。采用Likert 7级评分(其中1 = “完全不正确”，7 = “完全正确”)。以往研究表明该问卷在中国文化背景下具有较好的测信度和效度(王孟成，戴晓阳，2008)。本研究中拥有意义感和寻求意义感的克隆巴赫alpha信度系数分别是0.82和0.94。 2.2.4. 简版心理健康连续体量表 简版心理健康连续体量表(Mental Health Continuum-Short Form， MHC-SF)包含14个条目，用以评价被试在过去的两周到1个月之内自己感觉到所述问题的次数(Keyes， 2002; 尹可丽，何嘉梅，2012)。量表包含三个维度：情绪幸福感(emotional well-being)、社会幸福感(social well-being)及心理幸福感(psychological well-being)，采用Likert 6级计分方法(其中0 = “从来没有”，5 = “每天”)。根据被试作答情况，可将个体心理健康划分为三种类型：振作向上型、中等程度心理健康型和颓废萎靡型(Guo et al.， 2015)。以往研究显示该量表具有较好的统计学测量指标(尹可丽，何嘉梅，2012)。本研究中该量表的克隆巴赫alpha信度系数为0.97。 2.3. 数据处理 使用SPSS 24.0和AMOS 20.0软件分别进行描述性统计分析、皮尔逊相关分析、独立样本t检验、和中介效应分析。
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user: 3. 研究结果 3.1. 数据的初步分析 研究首先采用Harman单因素用以检验共同方法偏差效应：将本研究所有条目放在一起进行探索性因子分析后，共得到7个特征根大于1的公因子，累积可解释方差为73.79%，单个因子的最大方差解释量为37.93% (<40%)。根据以往研究者的观点(周浩，龙立荣，2004)，本研究数据的共同方法偏差不严重，可做下一步分析。 研究采用心理健康连续体量表来衡量大学生的积极心理健康水平。疫情延缓复学期高校大学生在心理健康连续体上的得分为(3.60 ± 1.05)分，三个维度的得分由低到高依次为社会幸福感(3.56 ± 1.12) < 心理幸福感(3.60 ± 1.12) < 情绪幸福感(3.68 ± 1.08)。按照心理健康的划分类型(Guo et al.， 2015)，其中振作向上者238人(56.00%)，中等程度健康者167人(39.29%)，颓废萎靡者20人(4.71%)。 3.2. 高校大学生独处应对能力、生命意义感和心理健康的性别差异比较 表1显示了各主要研究变量的取值范围、均值、标准差以及性别上的组间差异的比较结果。独立样本t检验显示女性大学生与男性大学生的独处应对能力和拥有意义感无显著差异(ps > 0.05)，而在寻求意义感、情绪幸福感、社会幸福感和心理幸福感上，女性大学生的得分均显著高于男性(ps < 0.05)。 Table 1 Gender differences in main study variable 变量 取值范围 Mean ± SD 男性(n = 70) 女性(n = 355) t 独处应对 1-4 2.69 ± 0.34 2.66 ± 0.28 2.70 ± 0.35 −0.97 拥有意义感 1-7 4.98 ± 0.94 4.80 ± 1.11 5.02 ± 0.90 −1.78 寻求意义感 1-7 5.30 ± 1.13 5.02 ± 1.38 5.36 ± 1.07 −2.27* 情绪幸福感 0-5 3.68 ± 1.08 3.20 ± 1.34 3.78 ± 1.00 −4.16** 社会幸福感 0-5 3.56 ± 1.12 3.22 ± 1.37 3.63 ± 1.05 −2.83** 心理幸福感 0-5 3.60 ± 1.12 3.23 ± 1.35 3.68 ± 1.06 −3.06** 表1. 各研究变量在性别上的差异分析 注：*p < 0.05，**p < 0.01，以下相同。 3.3. 经历医学隔离与未隔离大学生在各研究变量上的差异比较 研究采用独立样本t检验对经历医学隔离和未经历医学隔离的两组大学生在各主要研究变量上进行组间差异比较，结果如表2所示。经历医学隔离和未经历医学隔离的大学生在独处应对、生命意义感和积极心理健康三个维度上均不存在显著差异(ps > 0.05)，表明医学隔离并未影响本研究中大学生的心理健康。 Table 2 The effects of medical isolation on main study variable 变量 医学隔离组(n = 90) 未经历医学隔离组(n = 335) t p 独处应对 2.72 ± 0.32 2.69 ± 0.35 0.73 0.47 拥有意义感 5.03 ± 0.95 4.97 ± 0.94 0.51 0.61 寻求意义感 5.46 ± 1.27 5.26 ± 1.09 1.50 0.14 情绪幸福感 3.66 ± 1.22 3.69 ± 1.05 −0.20 0.84 社会幸福感 3.52 ± 1.20 3.57 ± 1.10 −0.34 0.73 心理幸福感 3.68 ± 1.18 3.58 ± 1.11 0.76 0.45 表2. 经历医学隔离组与未隔离组大学生在各研究变量上的差异比较 3.4. 独处应对能力、生命意义感和心理健康的相关分析 为了考察各研究变量的相关关系，研究采用皮尔逊相关分析，结果见表3。研究提示生命意义感的两个因子(拥有意义感和寻求意义感)与积极心理健康的三个因子(情绪幸福感、社会幸福感和心理幸福感)两两之间均存在显著正相关(ps < 0.05)。在0.05水平上，独处应对与拥有意义感、寻求意义感及心理幸福感分别存在显著相关，而与情绪幸福感和社会幸福感的相关不显著。 Table 3 Correlation analyses among main study variable 独处应对 拥有意义感 寻求意义感 情绪幸福感 社会幸福感 拥有意义感 0.11 * —— 寻求意义感 0.19 ** 0.71 ** —— 情绪幸福感 0.09 0.59 ** 0.59 ** —— 社会幸福感 0.04 0.64 ** 0.62 ** 0.81 ** —— 心理幸福感 0.10 * 0.67 ** 0.63 ** 0.81 ** 0.86 ** 表3. 各研究变量的皮尔逊相关关系 3.5. 生命意义感在独处应对与心理健康间的中介作用分析 为了进一步明确独处应对能力和生命意义感对心理健康的影响，并验证生命意义感在独处应对与心理健康间的中介作用，研究使用Amos 20.0建立结构方程模型。在饱和模型中，以下2条路径不显著被从模型中删除：情绪幸福感←独处应对(β = −0.01， p = 0.85)，心理幸福感←独处应对(β = −0.02， p = 0.75)。对调整后的中介模型重新计算(图1所示)。图1所示模型其路径系数的显著性均有统计学意义(ps < 0.05)，模型的绝对拟合指数χ 2 /df = 0.053 < 5，RMSEA < 0.001；GFI = 1.000，TLI = 1.008，CFI = 1.000，IFI = 1.001，均大于0.90，表明模型拟合度良好。 图1所示中介模型可以解释情绪幸福感40.9%的变异，社会幸福感46.5%的变异以及心理幸福感49.6%的变异。结果显示独处应对可显著提升个体的拥有意义感(β = 0.11， p < 0.05， 95%CI [0.01， 0.20])和寻求意义感(β = 0.19， p < 0.01， 95%CI [0.09， 0.28])；独处应对能力对情绪幸福感和心理幸福感没有显著的直接影响，而是通过促进拥有意义感和寻求意义感间接提升情绪幸福感(β = 0.11， p < 0.05， 95%CI [0.04， 0.17])和心理幸福感(β = 0.10， p < 0.05， 95%CI [0.04， 0.18])。进一步分析发现独处应对与社会幸福感存在较为复杂关系：一方面，独处应对社会幸福感存在直接的负向影响(β = −0.06， p < 0.05， 95%CI [−0.11， −0.01])，另一方面独处应对又通过促进拥有意义感和寻求意义感对社会幸福感产生间接的正向影响(β = 0.11， p < 0.05， 95%CI [0.04， 0.18])，总体上独处应对对社会幸福感的总效应不显著(β = 0.05， p > 0.05， 95%CI [−0.04， 0.13])。这意味着独处应对能力越高的个体，拥有意义感和寻求意义感的水平越高，越能够促进个体的情绪幸福感和心理幸福感；而独处应对能力与社会幸福感则存在较为复杂的链接，一方面独处应对会直接降低个体的社会幸福感，另一方面通过拥有意义感和寻求意义感的提升，独处应对能力对社会幸福感又有一定的提升作用。
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user: 4. 讨论 本研究探讨了疫情延缓复学期独处应对与生命意义感对高校大学生积极心理健康的影响，以及生命意义感在独处应对和积极心理健康之间的中介作用。对大学生心理健康的总体状况分析可知，疫情延缓复学期大学生的心理健康得分(3.60 ± 1.05)显著高于尹可丽、何嘉梅(2012)对成年人(3.20 ± 1.00)、余冰(2016)对青少年(3.27 ± 1.00)的调查研究结果。按照心理健康的划分类型，95.29%的被试心理健康状况良 图1. 生命意义感在独处应对和积极心理健康间的中介作用的影响 好，但仍有 4.71% 的被试处于颓废萎靡状态。对积极心理健康三个维度的比较分析发现，在疫情延缓复学期大学生的社会幸福感最低，其次是心理幸福感，最高的是情绪幸福感，这与高校采取的封闭式管理和有限社交的现状密切相关。 独立样本t检验显示，女性大学生寻求意义感得分显著高于男性，而在拥有意义感上则无显著差异，这一特点在以往研究中并没有被发现(Steger， Frazier， Oishi， & Kaler， 2006; Khan， Watson， Naqvi， Jahan， & Chen， 2015; Yu， Chang， Yu， Bennett， & Fowler， 2017)。这一现象可能与女性在遇到压力与挫折时，比男性更倾向于寻求外在的帮助并善于运用社会支持有关(沈洁，2012)。研究还发现，女性在积极心理健康三个维度(情绪幸福感、心理幸福感和社会幸福感)上的得分均显著高于男性(ps < 0.05)，这提示我们需要关注在有限社交背景下男性大学生的心理健康。本研究中男女性别比例的不均衡对结果的客观性有一定程度的影响，因此这一结论需要进一步研究的验证。经历医学隔离和未经历医学隔离的大学生在独处应对、生命意义感和积极心理健康上均无显著差异(ps > 0.05)，可能原因有1) 所有被试复学前的居住地均不在疫情震中武汉地区；2) 未经历医学隔离的个体在疫情爆发期均采取了居家隔离的方式应对疫情，因此两组被试在各个心理变量上无显著差异。 皮尔逊相关分析发现，在本研究中生命意义感的两因子(拥有意义感、寻求意义感)与积极心理健康的三因子(情绪幸福感、社会幸福感和心理幸福感)两两之间均存在显著正相关(r = 0.59~0.71， ps < 0.05)，这与以往研究者的结论一致(Yu， Yu， & Li， 2020; Zhong， Zhang， Bao， & Xu， 2019)。生命意义感与心理健康有密切关联。独处应对与生命意义感和积极心理健康的相关分析显示独处应对与拥有意义感、寻求意义感和心理幸福感存在显著正相关(ps < 0.05)，而与情绪幸福感和社会幸福感的相关不显著(ps > 0.05)。 以往研究提示独处是一种积极的、具有潜在价值的人类经验，可提供独特的机会来帮助个体检查及澄清自己现有的压力及生活状态(Larson & Lee， 1996)。然而关于独处能力和心理健康的关系目前存在不一致的结论，有研究者发现独处能力能缓解生活压力并有益于心理健康(吴丽娟，陈淑芬，2006)，而也有研究者证实个体的独处应对水平越高，自我满意度和人际交往能力就越低(高爽，李梅，王洁，郝源泉，2013)。基于此，本研究为了深入研究独处应对与积极心理健康的关系，引入了生命意义感这一变量，以验证生命意义感在独处应对和积极心理健康间的中介作用。结构方程模型发现独处应对对情绪幸福感和心理幸福感没有直接的影响，但会通过拥有意义感和寻求意义感间接提升情绪幸福感和心理幸福感。虽然独处应对对社会幸福感的影响总效应并不显著，但结构方程模型则进一步提示独处应对与社会幸福感存在较为复杂的关系：一方面，独处应对对社会幸福感有直接的负向作用，这意味着在疫情期间因有限社交、居家隔离和医学隔离等措施的实施，对个体的社会幸福感产生一定的负性作用；另一方面，独处应对还通过促进个体的生命意义感对社会幸福感产生正向促进作用，这意味着独处应对给个体提供了舒缓压力、寻求新的生命意义和价值的时间和空间，有助于个体重构内心的和谐(高爽，李梅，王洁，郝源泉，2013；Lew et al.， 2020)。据此，高校心理健康工作者应考虑在有限社交的前提下，如何通过有效的方式提升大学生的人际交往、增强社会链接和社会融合。
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user: 5. 结论 1) 在疫情延缓复学期多数大学生的心理健康状况良好，但仍有4.71%的大学生属于颓废萎靡型；2) 女性大学生在寻求意义感、情绪幸福感、社会幸福感和心理幸福感的得分均高于男性大学生；3) 是否经历过医学隔离对独处应对能力、生命意义感和心理健康均无显著影响；4) 独处应对和生命意义感是疫情延缓时期有限社交背景下提高大学生心理健康水平的潜在干预靶点。
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user: 摘要 目的：探讨ALK重排型肺癌的临床特征，为ALK阳性肺癌患者的个体化治疗提供依据。材料及方法：选取2016年11月至2019年3月期间我院收治的104例ALK重排阳性的肺癌患者作为阳性组，另随机选取172例ALK重排阴性的肺癌患者作为阴性组，回顾性分析ALK阳性患者的临床特征，数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析。结果：ALK阳性组与ALK阴性组在年龄、吸烟史、病理类型、转移情况和TNM分期方面，差别具有统计学意义(P < 0.05)。ALK阳性组和EGFR阳性组患者在年龄、病理类型、转移情况以及TNM临床分期方面差异具有统计学意义(P均 < 0.05)。相较于野生型患者，ALK阳性患者以更年轻的不吸烟患者多见(P < 0.001)，两组患者均以女性、腺癌、周围型、易发生转移为主；ALK阳性组年轻、女性、不吸烟、腺癌、III~IV期肺癌患者比例高于野生组(P均 < 0.05)，两组在原发部位以及转移情况方面差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：ALK阳性的NSCLC在年轻、不吸烟、腺癌、III~IV期临床分期患者比例较高；与EGFR突变相比，具有ALK基因重排的NSCLC的患者更年轻、更易表现为腺癌、临床分期晚、易发生转移；与野生型肺癌相比，ALK阳性的NSCLC多表现为年轻、女性、不吸烟、腺癌以及III~IV期临床分期。
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user: 1. 引言 肺癌的发病率居各种肿瘤的首位，是全球范围内与癌症相关的死亡的主要原因 [ 1 ]。非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer， NSCLC)占肺癌的85%~90% [ 2 ]，其中肺腺癌是最常见的组织学亚型。近年来，肺癌的治疗已转向确定致癌的驱动子突变亚型 [ 3 ]。在表皮生长因子受体(Epidermal growth factor receptor， EGFR)突变之后，间变性淋巴瘤激酶(Anaplastic lymphoma kinase， ALK)重排已成为第二个具有代表性的致癌驱动子突变亚型 [ 4 ] [ 5 ]。我们回顾性分析ALK重排型肺癌的患者的临床资料，从而提高对ALK重排型肺癌诊断及治疗的认识。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取2016年11月至2019年3月期间我院收治的104例ALK重排阳性的肺癌患者作为阳性组，另随机选取172例ALK重排阴性的肺癌患者作为阴性组，其中，EGFR突变型113例，同时不含ALK及EGFR突变的纯野生型59例。纳入标准：① 患者病理诊断明确；② 病历资料完整。排除标准：① 未进行病理诊断；② 未进行基因检测；③ 临床病历资料缺。病理取材方法为术后病理、原发灶穿刺活检、纤维支气管镜活检、淋巴结或转移灶穿刺活检等。 2.2. 研究方法 回顾性分析两组患者的临床资料，从年龄、性别、吸烟史、标本类型、组织学类型、原发部位、临床分期及EGFR基因突变情况这几个方面研究分析ALK融合基因阳性的非小细胞肺癌患者的临床特征。 2.3. 统计学处理 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计数资料用频数、百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，校正采用连续校正χ2检验及Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 4. 讨论 据研究报道，在亚洲的非小细胞肺癌患者中，总ALK融合基因突变率约为3.2%，ALK阳性的发病率在肺腺癌患者中约为2%~7% [ 6 ]。尽管和EGFR突变率相比，ALK阳性表达率较低，但由于中国人口基数大，肺癌发生率也较高，并且它对ALK突变肿瘤靶向治疗的效果优于传统治疗，可显著改善患者无进展生存期 [ 7 ] [ 8 ]，因此对ALK基因的检测仍为重要。 在本研究中，我们调查了具有ALK基因重排的NSCLC的临床特征。根据先前的研究 [ 9 ] [ 10 ]，ALK阳性多见于年轻、偶尔吸烟或不吸烟、腺癌的患者。在本研究的532例非小细胞肺癌患者中，平均年龄为56 ± 11岁，ALK阳性表达患者平均年龄为59 ± 10岁，其中<60岁66例，≥60岁38例，其在年龄组中的差异具有统计学意义(P均 < 0.05)，与多数文献报道的ALK基因阳性表达多见于年轻患者的研究结果相一致。本研究中，有吸烟史80例(29.0%)，无吸烟史196例(71.0%)，在104例ALK基因阳性患者中，有吸烟史21例(20.2%)，无吸烟史患者83例(79.8%)，与ALK阴性组及纯野生组相比，其差别具有统计学意义，与既往研究一致。本文研究结果显示104例ALK基因阳性患者病理类型均为腺癌，其差别具有统计学意义(P均 < 0.05)，这与大部分的研究报道相一致。这可能是因为与其他组织学类型相比，腺癌相对容易被诱发 [ 11 ]。 目前对于ALK阳性表达率在性别中存在显著差异仍具有争议，有研究 [ 12 ] 显示ALK基因在性别中的表达存在显著差异，认为ALK基因阳性肺癌多为女性。但在本研究中，ALK阳性表达患者男性40例，女性64例，与ALK阴性组及EGFR阳性组相比，其差别没有统计学意义(P > 0.05)，与Rizzo等 [ 13 ] 的研究结果一致。另外，本研究显示ALK阳性组与纯野生组相比，差异具有统计学意义(P < 0.001)。因此，性别对ALK基因重排的表达是否有影响仍需更多的研究去证实。 本研究中显示原发中央型肺癌有41例，周围型肺癌有235例，在ALK基因阳性患者中16例表现为中央型，88例表现为周围型，差别没有统计学意义(P均 > 0.05)。关于ALK阳性的NSCLC患者原发好发部位研究较少，且未有明确结论，部分研究 [ 14 ] [ 15 ] 认为ALK多位于中央，与本研究结果相反，原因可能与样本大多为术后病理有关。 在本研究中，与ALK阴性型、EGFR突变型及纯野生型相比较，ALK重排型晚期更易出现转移，ALK阳性组发生转移患者比例高于ALK阴性组及EGFR突变组，差异具有统计学意义(P均 < 0.05)，与先前的临床研究基本一致 [ 16 ] [ 17 ]。 此外，有研究 [ 18 ] 显示ALK基因阳性患者临床分期多为III~IV期。本研究在TNM临床分期的分析中，有60.6%的ALK基因阳性患者确诊时处于III~IV期，且ALK阳性组III~IV期肺癌患者比例高于ALK阴性组、EGFR突变组及纯野生组，其差别具有统计学意义(P = 0.018)。 本研究存在一些局限性：首先，样本量较少；其次，这是一项单中心回顾性研究，缺乏外部验证，因此会存在选择偏倚；最后，我们对比研究了ALK阳性与ALK阴性、EGFR阳性以及野生型肺癌的临床特征，未能纳入更多的基因突变类型。因此未来需要更多样本的多中心前瞻性研究，以期对ALK重排型肺癌的临床特征有更加深入的了解。 在本研究中，对276例非小细胞肺癌患者的临床特征进行分析，发现了ALK基因重排肺癌独特的临床特征：具有ALK基因重排的NSCLC在不吸烟的年轻腺癌患者中更容易发展，发现时通常为晚期；与EGFR突变相比，具有ALK基因重排的NSCLC的患者更年轻、临床分期晚、易发生转移；与野生型肺癌相比，具有ALK基因重排的NSCLC多表现为相对年轻的女性不吸烟患者，易发生转移，分期更晚。结合这些结果可能有助于临床医生评估NSCLC合并ALK基因重排的可能性，以实现肺癌的早发现、早诊断、早治疗。
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user: 声 明 该研究获得相应的伦理许可。
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user: 摘要 目的：探讨超声引导下前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block， SAPB)联合肋间神经阻滞(intercostal nerve block， INB)对单孔胸腔镜手术术后的镇痛效果。方法：选取择期行单孔胸腔镜下肺叶切除术患者60例，分为3组：前锯肌平面阻滞组(S组)、肋间神经阻滞组(I组)和前锯肌复合肋间神经阻滞组(SI组)，手术完成后按分组行神经阻滞，术毕3组患者均行静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia， PCIA)。记录患者术后2 h、4 h、8 h、24 h和48 h的静息和咳嗽时VAS评分，记录术中舒芬太尼使用量，记录镇痛泵输注总量和氟比洛芬酯给药次数，记录恶心呕吐等不良反应情况。结果：术后48 h内SI组静息时和咳嗽时VAS评分明显低于S组和I组(P < 0.05)、I组4 h~8 h内静息时和咳嗽时VAS评分低于S组(P < 0.05)，2 h、24 h、48 h时两组的差异无统计学意义。SI组镇痛泵使用量少于S组和I组(P < 0.05)。氟比洛芬酯给药次数和患者不良反应比例三组无明显差异(P > 0.05)。结论：超声引导下前锯肌平面阻滞和肋间神经阻滞都有利于缓解术后疼痛，前锯肌平面阻滞联合肋间神经阻滞可提供更好的术后镇痛，且不增加其不良反应，更利于患者快速康复。
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user: 1. 引言 相比于传统的开胸手术，胸腔镜手术因其创伤小、术后并发症少、术后疼痛轻、住院时间短等优点在临床被广泛应用 [ 1 ] [ 2 ]。尽管胸腔镜手术伤害性较小，患者依然经受着中重度疼痛 [ 3 ] [ 4 ]，镇痛不充分会增加并发症的发生率，延缓患者康复。单孔VATS作为新兴的胸科微创手术方式 [ 4 ]，不仅可以减轻术后切口疼痛，而且能降低肺部并发症的发生率、缩短住院时间、减少住院费用 [ 5 ] [ 6 ]，但仍不能忽视其术后疼痛问题 [ 7 ]，良好的麻醉和镇痛方式以及合理的围术期疼痛管理有利于患者更迅速的康复。 目前来说，胸段硬膜外镇痛仍是胸科手术镇痛的金标准，但其引起的低血压、神经损伤、呼吸功能不全等并发症较为常见 [ 8 ]；胸椎旁阻滞能提供与硬膜外相当的镇痛效果，而且并发症少，是胸腔镜手术镇痛的另一金标准 [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]。但是在临床中，其操作具有一定的挑战性，麻醉医生的掌握程度和熟练程度相对较低，其并发症如气胸也不少见 [ 12 ]。除此之外，静脉镇痛、切口局部浸润、非甾体类抗炎药等都有证据表明是有效的术后镇痛方法，但是其镇痛效果有一定的局限性且不良反应多。 近年来，大量证据表明超声引导下区域阻滞操作简单，相关的并发症少，能为患者提供良好的镇痛效果 [ 13 ]。已有研究表明前锯肌平面阻滞和肋间神经阻滞能为胸科手术提供有效的术后镇痛，二者操作简单易掌握。但是研究前锯肌平面阻滞联合肋间神经阻滞在胸腔镜手术中的镇痛效果的研究较少。目前临床研究大多是针对两孔或多孔胸腔镜手术患者，我们通过观察超声引导下SAPB联合INB在单孔胸腔镜手术术后的镇痛效果，期望为行单孔胸腔镜手术患者寻找合适的且又安全有效的镇痛方法。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择我院2019年7~12月择期行单孔胸腔镜手术的患者60名，性别不限，年龄40~70岁，BMI 18~28 kg/m 2 ，ASAI或II级。排除标准：对局麻药物过敏，长期服用镇痛药物，凝血功能障碍，穿刺部位感染，精神系统疾病，语言功能障碍，有阿片类药物滥用史，严重心脑血管疾病、肝肾功能不全者，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病史者；术中转开胸或术后出现严重并发症者。按照随机数字表法将入选患者随机分为S组、I组和SI组。研究中的所有的神经阻滞操作由同一名麻醉医生于手术结束后完成，手术由同一组手术医生完成。 2.2. 麻醉方法 患者入室后建立外周静脉通路，常规监测ECG、NIBP、SpO 2 和BIS，局麻下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压(ABP)，面罩吸氧3 L/min。 麻醉诱导：麻醉前右美托咪定50 ug静脉滴注(10 min)，然后依次给与舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导。待肌松良好行双腔支气管插管，纤维支气管镜定位确认导管位置后连接麻醉机行机械通气。切皮时完全断开呼吸，待进入胸腔即行单肺通气。麻醉维持：术中静脉泵注丙泊酚4~8 mg/(kg·h)和顺式阿曲库铵1~2 ug/(kg·h)，间断推注舒芬太尼10 ug，控制PetCO 2 在35~45 mmHg之间，维持BIS值在40~60之间，缝皮时停止泵注顺式阿曲库铵。手术结束后行超声引导下神经阻滞。 S组：患者取侧卧位，术侧上臂外展，探头矢状放置于腋中线第5肋间，清晰显示浅表的背阔肌和深部的前锯肌图像，固定探头采用平面内技术进针，针尖指向头侧，当针尖到达前锯肌表面，回抽无血、无气后缓慢注入0.5%罗哌卡因20 ml，注药时可见局麻药在筋膜间扩散。 I组：患者取侧卧位，术侧上臂外展，于腋中线水平第五肋间，探头与肋骨垂直放置，显示第五肋骨、肋间肌肉及壁层胸膜等结构，消毒后使用平面内技术从探头的下侧进针，看到针尖到达胸膜外，肋骨下缘肋间内肌(肋间内膜)和肋间最内肌之间，回抽无血气，注射0.5%罗哌卡因20 ml，可见壁层胸膜逐步下降。 SI组:前锯肌平面阻滞同上，局麻药为0.5%罗哌卡因10 ml，然后在前锯肌平面阻滞的基础上，将针头沿着肋骨下缘缓慢刺入，有落空感，即注入0.5%罗哌卡因10 ml，见到胸膜下压即为阻滞成功。 三组患者均使用PCIA镇痛至手术后48 h，PCIA配方：舒芬太尼100 ug + 欧贝8 mg + 生理盐水稀释至100 ml，背景剂量为1 ml/h，自控追加剂量为2 ml，锁定时间为15 min。若静息状态下VAS评分 > 4分时，则静脉予以50 mg氟比洛芬酯进行补救镇痛。 2.3. 观察指标 记录患者术后2 h、4 h、8 h、24 h和48 h的静息和咳嗽时VAS评分(0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受，不影响睡眠；4~6分：患者疼痛明显并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：患者疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠)；记录镇痛泵输注总量和氟比洛芬酯给药次数。观察记录术后恶心呕吐的发生情况。 2.4. 统计分析 采用SPSS22.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数 ± 标准差( x ¯ ± s )表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 三组患者性别、年龄、BMI、ASA、手术时间和术中舒芬太尼使用量等一般情况差异无统计学意义(表1)。 三组患者对术后镇痛的效果均为满意，三种神经阻滞方法都为患者提供了有效的镇痛。随着时间的变化，三组的VAS评分变化有差异，I组的VAS评分低于S组，SI组的VAS评分低于S组和I组。术后48 h内SI组静息时和咳嗽时VAS评分明显低于S组和I组(P < 0.05)、I组4~8 h内静息时和咳嗽时VAS评分低于S组(P < 0.05)，2 h、24 h、48 h时二组VAS评分差异无统计学意义(P > 0.05) (表2)。SI组镇痛泵使用量少于S组和I组(P < 0.05)。氟比洛芬酯给药次数和患者不良反应比例三组无明显差异(P > 0.05) (表3)。 Table 1 Comparison of general condition and operation time between the three group 组别 例数 男/女(例) 年龄(岁) ASA(I/II) BMI(kg/m 2 ) 手术时间(min) 舒芬太尼(ug) S组 20 11/9 56.9 ± 8.4 9/11 22.8 ± 1.4 128.4 ± 23.2 71.3 ± 5.3 I组 20 12/8 59.6 ± 6.5 8/12 23.2 ± 1.7 133.2 ± 17.9 72.7 ± 4.7 SI组 20 11/9 58.2 ± 8.2 8/12 22.9 ± 1.5 134.9 ± 14.2 73.5 ± 5.4 表1. 三组患者一般情况和手术时间的比较 Table 2 Comparison of VAS score in different time between the three group 状态 组别 例数 2h 4h 8h 24h 48h 静息时 S组 20 1.3 ± 0.9 a 2.1 ± 0.3 ab 2.9 ± 0.2 ab 3.5 ± 0.2 a 3.6 ± 0.3 a I组 20 1.2 ± 0.2 a 1.7 ± 0.2 a 2.4 ± 0.2 a 3.3 ± 0.3 a 3.5 ± 0.3 a SI组 20 0.3 ± 0.2 0.8 ± 0.2 1.9 ± 0.3 2.7 ± 0.3 3.2 ± 0.2 咳嗽时 S组 20 1.6 ± 0.2 a 2.8 ± 0.2 ab 3.5 ± 0.3 ab 4.3 ± 0.3 a 4.3 ± 0.4 a I组 20 1.5 ± 0.2 a 2.3 ± 0.3 a 3.3 ± 0.2 a 4.2 ± 0.3 a 4.2 ± 0.4 a SI组 20 0.6 ± 0.2 1.7 ± 0.2 2.9 ± 0.3 3.8 ± 0.3 3.9 ± 0.3 表2. 三组患者不同时间点静息和咳嗽时VAS评分的比较 a P < 0.05，与SI组相比； b P < 0.05，与I组相比； Table 3 Comparison of analgesic drugs， additional analgesics， adverse effects between the three group 组别 镇痛泵使用量(ml) 补救镇痛[例(%)] 恶心、呕吐[例(%)] S组 82.3 ± 4.9* 6 (30) 4 (20) I组 79.2 ± 3.7* 5 (25) 2 (10) SI组 61.1 ± 5.0 4 (20) 0 (0) 表3. 三组患者镇痛泵用量、补救药物和不良反应的比较 *P < 0.05，与SI组相比。
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user: 4. 讨论 自Rocco [ 14 ] 等于2004年首次使用行单孔胸腔镜手术以来，随着外科技术的发展，单孔腔镜手术越来越受欢迎，已从最初的肺楔形切除发展到肺叶切除、全肺切除和袖状切除等 [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]。作为更先进的手术方式 [ 18 ]，单孔胸腔镜技术最大程度地保留了胸壁的完整性。杨懿 [ 19 ] 等人进行Meta分析发现单孔胸腔镜比多孔胸腔镜拥有更短的胸腔引流时间、更短的住院时间、更少的术中出血量、术后1~7 d更低的疼痛评分、更低的术后并发症发生率、更少的引流液总量以及更短的手术切口长度，单孔腔镜手术有广阔的应用前景。为单孔胸腔镜手术寻找安全有效的镇痛方法顺应发展要求，也是加快康复的重要措施。 胸腔镜器械操作对肋骨造成过度的杠杆作用、套管和胸腔闭式引流管的使用都是引起患者疼痛和不舒适的原因，手术过程中肌肉、肋骨、胸膜和肺组织等器官组织的损伤，不仅可以引起患者的疼痛，还使机体处于应激状态 [ 16 ]。快速康复外科(Enhanced recovery after surgery， ERAS) [ 17 ] 提倡更好的麻醉及镇痛方式以减轻围术期应激、疼痛及相关不良反应。加速单孔胸腔镜患者术后康复，合理有效的术后镇痛必不可少。 前锯肌平面阻滞是最早由英国学者Blanco [ 20 ] 等发现的一种新的胸壁阻滞技术，操作比较简单，利用超声可以很容易地分辨出背阔肌、大圆肌和前锯肌，通过阻滞肋间神经外侧皮支达到良好的胸壁镇痛效果。在临床工作中，胸腔镜下肺叶切除术通过采用腋前线第4或第5肋间作3~4 cm的切口，本研究中的患者都是在腋前线第五肋间做了一个3~4 cm的切口。我们的研究结果显示前锯肌平面阻滞的镇痛效果可长达24 h，Park [ 21 ] 等人的研究表明术前行前锯肌平面阻滞能够降低行胸腔镜手术患者24小时内的疼痛评分，这和我们的研究结果一致。Blanco等人在腋中线第5肋间行前锯肌平面阻滞，其阻滞时间长可达12 h [ 20 ]，这与我们的试验结果之所以不一样，可能与麻醉药浓度和容量有关，还可能只因为本研究中神经阻滞是在术后进行的。 肋间神经阻滞是临床中常用的胸科镇痛方法，已有研究表明其安全有效且操作简单 [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]。肋间神经阻滞镇痛时间有限，即使使用长效药物罗哌卡因，半衰期也仅有6 h [ 25 ]，这限制了其在临床上的广泛应用。而我们的研究结果显示肋间神经阻滞组在术后24 h仍有良好的镇痛效果，和李明 [ 26 ] 等人的研究结果一致。导致这种结果可能有以下两个原因：一是手术医生熟练的操作，而且纳入研究的手术都是单孔胸腔镜手术；二是本研究用的是0.5%的罗哌卡因20 ml。 本研究结果显示术后2~24 h肋间神经阻滞的效果优于前锯肌平面阻滞，二者联合效果更好。这可能是因为单孔胸腔镜手术切口小，胸腔引流管也安置在原切口，该术式镇痛重点仍在手术切口，而通过对肋间神经阻滞可直接阻断传入脊神经根的疼痛感，阻断神经递质的传导通路，减少疼痛介质释放，有效地缓解了切口处疼痛。除了切口处疼痛，胸腔引流管对胸膜的刺激也会引起患者不适，局麻药在前锯肌表面的扩散能阻滞多根肋间神经的外侧皮支 [ 20 ]，从而能减轻胸腔引流管引起的不适。据了解，目前没有比较两者镇痛效果的临床随机对照试验，联合应用的报道也没有，有待进一步的研究探索。 该试验有以下几个不足之处。首先为了减少患者的不适，我们选择了术后进行神经阻滞操作，无法观察神经阻滞对患者术中的镇痛效果。其次纳入本实验的患者身体情况较好，相对较年轻，而且都是行单孔胸腔镜手术，单孔腔镜手术的损伤小于多孔腔镜手术，其引起的疼痛较轻。最后我们的试验样本量较少，如果想一步探索对患者更有利的区域阻滞方法，需要进一步的大样本临床随机对照试验。 总之，我们的试验表明前锯肌平面阻滞联合肋间神经阻滞能为单孔胸腔镜手术患者提供有效且安全的镇痛，有利于患者术后康复。
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user: 摘要 商标合理使用制度包括描述性合理使用和指示性合理使用，在我国商标立法中，仅明确说明了描述性的合理使用，而没有指示性合理使用的任何规定，并且不能满足现实的需要。考察司法实践发现，虽然在立法上迟迟未得正名，但各地法院在审判中都已经承认了指示性合理使用是可以作为抗辩理由。但是，对其构成要件的认定仍存在争议，司法实践仍然存在同案不同判的现象。笔者认为商标指示性合理使用的构成要件应当包括使用的必要性、出于善意目的和使用的限度，并且不应当把混淆可能性作为构成要件。建议尽快将商标指示性合理使用制度写入法律，以期减轻司法实践中长期存在的冲突和不确定性。
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user: 1. 引言 根据《中华人民共和国商标法》所体现的实质精神，我们应当维护经营者利益和经济秩序，以使注册商标在未获得商标权人的授权不得被他人随意使用。尽管不能否认商标权作为一种知识产权的重要性，但在维护商标所有权人的专有权的同时，考虑公共利益也是不容忽视的。一般来说，商标权的保护与公众利益之间应有明确的界限。商标的合理使用就是对商标权人的权利加以一定程度的限制。
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user: 2. 商标指示性合理使用的理论基础 2.1. 理论起源 指示性合理使用源于美国普通法中司法判例的概念，1992 年的“New Kids” [ 1 ] 案是该制度确立的标志性案件。“New Kids”案件创立新的一种商标侵权的有力抗辩，即第三人在经营活动中使用他人的商标标志来描述或说明自己的商品用途或服务范围，来表明第三人和商标权人之间的真实的关系 [ 2 ]。该制度让消费者快速得知相关商品真实信息，从而降低消费者的检索成本。例如，维修店使用“奥迪”标志来表示他们修理“奥迪”车，配件销售商在配件上使用“诺基亚”标识来告知消费者诺基亚产品的配件类型，网络销售商使用“Nippon”标志作为广告以表明该网上商店销售“Nippon”的产品。在以上列举情况中，要求第三人的商标使是其服务经营所必要的，可见指示性使用的本质是向消费者传递两种商品或服务之间的关系。故而，该制度在不使消费者产生混淆的前提下，向消费者传达产品或服务信息。 2.2. 指示性合理使用的具体情形 一是商品转售。一般来说通过合法渠道获得的商品在转售的过程中不得不使用对转售商品的商标来描述商标权人的商品，并非为了指向自己的商品，如“本店转售《奥迪》车辆”一句附着商品原商标的广告语中传达的信息仅是转售产品的信息而并不是该店的商标。 二是表明商品或服务的特点、用途。该类型的使用多出现在汽修及汽车零部件销售。如汽修店为了向消费者说明自己维修的汽车的类型不得不使用该类汽车的商标来指示该类汽车。又如零售汽车或者其他产品的配件的生产商在自己的经营活动中为了向公众说明自己销售的产品的类型不得不使用他人的商标来指示或者表达这种配件和他人产品的兼容性。 2.3. 指示性合理使用具有正当性基础 首先是利益平衡。法律的目的是在个人原则与社会原则之间形成一种平衡 [ 3 ]。知识产权的根本目的在于保护创造者的利益来促进社会发展。为了实现这一目的，知识产权制度对智力成果的创造者给予了保护。然而，仅仅对权利人的权利给予认可及保护对促进社会，科学，文化发展中是远远不够的，这需要知识产品的广泛传播及利用。因此知识产权制度为了促进及保障知识产品的广泛传播及社会公众的自由利用对权利人的权利进行了适当的限制。在知识产权制度体系中，促进社会进步涉及知识产品的开发，运用及传播等，这必然导致涉及多元化利益主体，如在商标法领域必然涉及商标的权利人，商标的使用人，消费者及国家等。为了实现知识产权的目的需要在制度设计中对以上的利益主体的利益进行合理有效地分配。正如冯晓青教授所言，利益平衡时也称利益均衡，是在一定的利益格局和体系下出现的利益体系相对和平共处，相对均势的状态 [ 4 ]。笔者认为，针对多种利益冲突进行合理有效地协调可以实现社会的发展，因此利益平衡既然是对公共利益和个人利益协调的要求，那么就是立法时必须考虑的。 其次是经济效率。法律经济学的核心思想是“效益”，从法律经济学的角度出发，知识产权制度的创设是基于用激励创新的手段来促进创新，促进社会效益的最大化 [ 5 ]。通过成本效益理论分析可以为商标合理使用制度提供法经济学角度的合理性。美国学者波斯纳在《知识产权的经济法结构》中认为，商标通过给消费者提供关于品牌的有价值信息，就降低了他们的搜寻成本，同时也鼓励权利人对其产品品质的保护及维持 [ 6 ]。 只有在企业保持着一贯的优良品质的情况下，消费者更愿意通过商标对其产品产生信赖，因而会增加企业拥有稳定的客户流，这样企业才能从其推广的商标中获得回报。然而，如果权利人行使权利的范畴超出了合理的范围，这种激励机制的后果有可能会表现为对商标权利人权利的过度的保护，导致权利人在市场中利用垄断地位来滥用权力，损害公众权益，无法实现经济效益的最大化 [ 7 ]。因此在商标法领域需要对各方利益都要兼顾，对权利人的权利行使给予一定的限制来保障其相对方的利益，合理使用制度作为对商标专有权限制的一种制度正是出于经济效益最大化的考虑。 最后，宪法第35条规定了公民享有言论自由。首先，商标是一种识别标志，是权利人商誉的载体，在商标法领域内，不仅是商业标记，对社会公众来说更是交流及表达的基本工具。商标最主要的功能体现在通过其所选用的标识的显著性来区分商品和服务的来源。然而，现实生活中具有的显著性词汇有限，同时不具有显著性的词汇为获取显著性所需的宣传及推广成本较高。在这样的有限词汇量的选取背景之下，需允许非商标权人在合理范围内，使用这类已经作为商标被他人使用的词汇及文字，否则就有商标权扩张之嫌、损害公众正常言论自由之嫌。第三人在合理范畴内，在商业活动中，为了表明自己产品或服务的某一些特征，在推广及广告宣传中不可避免地使用他人注册商标，属于商业性言论自由的范围，应当视为商标的合理范围的使用。
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user: 3. 指示性合理使用制度的域外探析 3.1. 美国 最早来源于美国“New Kids”案，该案中法院创设出该原则并据此进行判决，并于2006年《联邦商标反淡化修正案》中以制定法形式将其确立：“任何正当使用，包括对驰名商标指示性或描述性合理使用，或者促进这种合理使用的行为，包括说明自己商品或服务来源的使用，在比较广告中使用，为滑稽模仿、批评或评论驰名商标所有人或者其商品或服务时的使用。”但是，此条的适用范围局限于驰名商标，并非适用于所有商标。虽然其在立法上得到完善，但作为判例法国家，在实际操作中仍有困难。直到2010年的“Toyota”案，法院参照“New Kids”案中的原则，认为被告只是为了表明其所提供的中介服务是以雷克萨斯这一车型为主要内容的，因而使用该域名具有一定的必要性，而且也并未暗示其拥有商标权人的授权，也不会造成消费者的混淆，认定被告合理使用。这就意味着该原则在司法实践可作为一种积极的抗辩，具有很高的效力。 3.2. 欧盟 《欧共体商标条例》第12条规定：“共同体商标权人无权制止第三方在商业贸易过程中使用：……需要用来表明商品或服务用途的标志，特别是用来表明商品零配件用途而使用商标权人的标志；只要上述使用符合商业活动中的诚实惯例。”显而易见，欧盟在立法上虽然没有明确提出指示性使用的概念，但相较美国立法，对商标权人无权禁止合理使用其商标，欧盟则是直接做出了规定。笔者认为，欧盟的立法宗旨主要是以商标的基本功能为立足点，只要其行为不具备商标的识别功能，而仅是作为描述性功能时，则商标权人无权禁止使用。 在宝马案中，欧共体法院给出的意见是：第一，被告若不使用该商标，则无法将其专门从事宝马车辆的修理和销售传达给公众，因此被告有权使用该商标；第二，被告使用宝马商标是为了说明其经营和服务范围，若不这样做，将无法向消费者传达其精通维修宝马的事实；第三，被告的行为无论怎样都不会使相关公众对其与商标权人之间存在有某种特定联系产生误认，也不会使相关公众认为被告已从原告处获得授权。可以看出，欧盟法院在实践中对其合理性的判断主要集中在认定第三人的商标使用行为是否为其服务经营所必需的，以及是否会使相关公众产生误认。 3.3. 中国台湾地区 中国台湾地区《商标法》第36条规定：“下列情形，不受他人商标权之效力所拘束：一是以符合商业交易习惯之诚实信用方法，表示自己之姓名、名称，或其商品或服务之名称、形状、质量、性质、特性、用途、产地或其他有关商品或服务本身之说明，非作为商标使用者。二是为发挥商品或服务功能所必要者……”其中，第一项内容对商标权效力范围做了规定，第二项内容借鉴了国外立法，仅仅做出概述。根据中国台湾地区的司法实践来看，对于商标指示性使用的重要标准就是非商标意义上使用。中国台湾地区法院认为商标使用是基于行销目的而于交易流通过程中，使相关消费大众认识到商标的表彰识别功能，由此，即使在同一或类似商品上使用与商标权人相同或近似的文字或图案，但其仅仅是商品本身的说明，则不构成商标使用。 从域外的立法和司法实践上可知： 第一， 虽然立法涉及相对较少、内容比较简单，大多针对说明商品或服务来源，但立法上的初期尝试不可忽视。 第二， 其判断标准是以商标的基本功能亦即识别功能为出发点，只要第三人的使用行为是非商标意义上的，很大程度会被认定为合理使用，则商标权人无权禁止使用。 第三， 在域外立法和判例日益融合的背景下，法院有以下几个主要认定标准：一、使用的必要性；二、是否会使相关公众对授权与否产生误认；三、是否会使相关公众产生混淆。 综上，相关域外立法和司法实践相比国内较为完善和成熟，对其加以借鉴总结，将对我国构建该制度有所裨益。有关立法要综合考虑本土国情和法律移植的不适性，对该制度作出符合国情的规定，从而合理合法地解决商标权属纠纷，
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user: 4. 指示性合理适用制度在我国的适用现状 4.1. 立法现状 2013 年新修订的《商标法》将描述性合理使用上升到法律的层面，这是首次在商标法的框架中承认合理使用制度。第五十九条第一款规定：“注册商标中含有的本商品的通用名称、图形、型号，或者直接表示商品的质量、主要原料、功能、用途、重量、数量及其他特点，或者含有的地名，注册商标专用权人无权禁止他人正当使用。”由此可知，我国商标法仅规定了商标叙述性使用，并未涉及指示性使用。 《北京市高级人民法院关于审理商标民事纠纷案件若干问题的解答》(京高法发[ 2006 ]68号)第26条列举了正当使用商标应具备的三个要件，在第27条第3项规定：“在销售商品时，为说明来源、指示用途等在必要范围内使用他人注册商标标识的。”只不过这毕竟只是北京市高院的解答，仅仅在其辖区内指导审判实践，使用范围有限，没有从国家法律的高度赋予其法律地位，故在司法实践发挥作用的空间很小。 从我国各级法院公布的公报案例和典型案例可知，该规则已在司法实践中被广泛运用。法院在司法审判实践中，主要从被诉人使用商标的主观意图、使用形式及是否具有混淆可能等角度，结合相关公众的注意力及认知经验，对其认定标准进行解读和适用。虽然，我国理论界和实务界对其基本概念并无分歧，但对其性质、构成要件等问题并未形成统一的认识，该规则的发展仍面临诸多争议和困境。 4.2. 司法实践 一、新东方与ETC“TOFFL”商标侵权案。ETC是美国教育考试服务中心，在我国对“TOFFL”商标进行了注册。北京新东方公司在其出版的TOFFL考试有关书籍封面中使用了“TOFFL”，ETC认为新东方的使用行为构成商标侵权。对此，一审法院认为，新东方在其出版的书籍中突出标出的“TOFFL”文字与ETC注册的商标完全相同，易造成消费者混淆为理由判定新东方公司商标侵权。但是，二审法院与一审法院的判决截然相反，二审法院则认为新东方公司使用“TOFFL”文字在其出版的书籍中是为了向消费者告知该类书籍指向的内容，并不会导致消费者误认商品来源，故该使用行为是正当的，不构成商标侵权。 二、盈之宝公司与奥迪公司商标侵权案。盈之宝的店铺为了向消费者宣传自己店铺里的经销的产品的类型在店铺页面中的滚动广告中使用“奥迪”商标标识。奥迪公司认为，盈之宝公司的商标使用行为侵犯了奥迪公司的商标权。法院在审理该案件中依然适用商标侵权的一般标准，认为该使用行为会使消费者产生混淆，构成商标侵权。 虽然上述做法会在一定程度上解决商标侵权纠纷，但从长远来看，不利于我国商标制度的健康长远发展，极易在该领域会出现同案不同判的现象。