DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 青少年阶段处于生理不断发展的时期，同时也伴随着许多的心理健康问题。二十世纪以来，社会与国家越来越关注大学生的心理健康(辛自强，张梅，&何琳，2012)，大量的研究显示，自我发展是这一阶段非常关键的任务(Erikson， 1968) (杨建人，杨喜英，熊恋，等，2010)，其中一个重要方面是大学生的自我分化问题。Bowen的家庭系统理论提出，自我分化是指个体处理依恋和独立自主的能力，也可指个体平衡理智和情感的能力(Bowen， 1978)。大学生正处在发展人际关系的重要阶段，尤其是亲密关系。较高的自我分化水平将会使个体更好地适应社会、保持身体健康(Tuaron & Friendlancher， 2000) (Skowron & Friedlancher， 1998)，对个体心理社会发展状况也有很重要的影响(Johnson et al.， 2003) (Jenkins & Buboltz， 2005)，能够预测心理成熟度和婚姻满意度(Skowron & Friedlancher， 1998)。 西方文化强调独立自主，孩子的自我分化水平在一定程度上能够得到较快的提高，但是在五千年来一直以家庭为核心的中国社会，孩子的自我分化水平是否能得到较快发展，家庭对子女的自我分化水平有着什么样的影响，目前的研究结果还不是太清晰。父亲是子女的重要客体，近十年来，关于父亲教养对子女影响的研究越来越多，父亲在位(father presence)的相关研究已成为家庭研究的新方向。研究表明，父亲教养参与度高对子女的认知发展、社会化和情绪的稳定等有重要作用(李燕，黄舒华，张筱叶，等，2010) (李文道，孙云晓，&赵霞，2009)。因此子女的父亲在位程度是否能直接影响自我分化水平成为该研究关注的内容。 婚姻关系是衡量家庭氛围的重要指标，家庭的和睦有利于子女的身心健康发展，家庭冲突大，必然会对子女的身心发展造成巨大的伤害(黄成毅，2017)。目前关于父母冲突与青少年个体发展的影响已经得到许多相关理论的证实(武勇新，邓林园，等，2014)，但在中国本土，关于父母冲突对自我分化影响的研究较少。综上所述，本研究将从大学生的自我分化的角度出发，研究大学生父亲在位，父母冲突的感知与其自我分化的关系，以期对大学生心理健康发展提供相关的理论依据。
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user: 2. 研究方法 2.1. 研究对象 采用滚雪球抽样法，选取四川省成都市四所高校大一到大四的在校本科生，网络发放问卷571份，回收有效问卷459份，有效率：80.4%。有效样本的资料详见表1。 Table 1 Demographic variables statistics of 459 valid sample 指标 n % 性别 男 189 41.2 女 270 58.8 独生子女 是 178 38.8 否 281 61.2 生源地 城市 117 25.5 农村 342 74.5 年级 大一 108 23.5 大二 170 37 大三 153 33.3 大四 28 6.2 父亲文化程度 大学及以上(包括大专) 65 14.2 高中(包括中专) 92 20 初中 185 40.3 小学及以下 117 25.5 母亲文化程度 大学及以上(包括大专) 35 7.6 高中(包括中专) 69 15 初中 183 39.9 小学及以下 172 37.5 父母婚姻状况 正常 389 84.7 离异或重组 41 8.9 未离异分居 13 2.8 母亲去世 6 1.3 父亲去世 10 2.2 表1. 459份有效样本的人口学变量统计 2.2. 研究工具 2.2.1. 大学生自我分化量表 本研究采用目前使用最广泛的，由吴煜辉和王桂平于2010年修订的大学生自我分化量表(吴煜辉&王桂平，2010)，该量表共27道题，分为四个维度：与他人融合，情绪反应性，自我位置，情感隔绝。采用六级评分，分数越高，代表自我分化程度越高。总量表α系数为0.896，具有良好的信效度。 2.2.2. 父亲在位量表 采用蒲少华、卢彦杰等人修订的父亲在位问卷中文修订版(FPQ-R-B) (蒲少华，卢彦杰，吴平，等2012)。量表总共有四个维度，分为三个高阶维度和八个分量表，共31道题。三个高阶维度分别为与父亲的关系、家庭代际关系、与父亲有关的信念。采用五级计分，分数越高代表父亲在位程度越高。总量表的α系数达到了0.73以上的水平。 2.2.3. 父母冲突子女知觉量表 采用学者池丽萍与辛自强两人于2003年修订的父母冲突子女知觉量表(Children’s Perception of lnter-parental Conflict Scale， CPIC) (池丽萍&辛自强，2003)，本量表有六个维度，合并为三个子量表(冲突特征，威胁认知，自我归因)。共40道题，采用四级评分，分数越高代表感知到的冲突强度，频率越高，冲突解决得越差，子女的自我归因越强，感受到的威胁越多。整个量表的分半信度为0.87，内部一致性信度为0.88，具有良好的信效度。 2.3. 研究程序和统计方法 使用问卷星APP网络发放问卷，采用滚雪球调查法。使用Excel软件录入与整理数据，SPSS19.0对数据进行统计和分析。
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user: 4 讨论 4.1. 大学生父亲在位、自我分化与父母冲突感知总体状况结果分析 据本文结果所示，大学生父亲在位程度居中上水平。而受父亲影响的概念这一维度得分较低，推测可能与中国文化相关，中国的父亲大多数表现为不善言辞，可能是因为与子女的交流较少，关系比较疏 图1. 威胁认知在父亲在位与自我分化的中介模型 图2. 自我归因在父亲在位与自我分化的中介模型 Table 9 The return of self-differentiation to Father's reign and self-Attributio 因变量 自变量 R 2 △R² F Beta t 自我分化 父亲在位 0.120 0.116 31.180*** 0.207 4.652*** 自我归因 −0.249 −5.600*** 表9. 自我分化对父亲在位、自我归因的回归 远。大学生的心智都得到了快速发展，对不同的事件有自己的见解，且不再与父亲生活在一起，因此受父亲影响较小(蒲少华，李臣，卢宁，等，2011) (Krampe， 2009)。在中国家庭中，父亲扮演的角色多为守护者，向孩子表露情感较少，孩子对于父亲在位的感知也会减弱。 结果表明，大学生的自我分化题目均分高于理论均分，表明其能够在一定程度上较好融入新集体，能在特定人际关系中保持自我感，面对事件或刺激能有较好的情绪反应，恰当保持与他人的距离，这与以往的研究结果较一致(姚玉红，刘亮，&赵旭，2011) (刘春艳，刘衍玲，&王鑫强，2011) (柴莉颖，2011) (吴煜辉，2008)。但是分数两极分化明显，自我分化能力发展不平衡，可能的原因是成长环境的不同，自我分化能力发展不一。在对父母文化程度调查中，显示多数调查对象的父母文化水平较低。可以推测出，父母受教育知识的限制，对子女的身心健康关注度会减低。占比84.7%的对象生活在父母婚姻状况正常的家庭，父母或多或少会照看子女，子女的自我分化水平发展较好，处于中等水平。 此外，结果显示，父母冲突量表的冲突特征维度的分数相对较高，而自我归因得分较低，推测是大学生在不断成人化的过程中心理品质逐渐完善，学会做出恰当的自我归因。压力氛围中，父母之间常会因小事而产生矛盾，出现回避、冷战、争吵等情况，作为儿女，会感知到父母之间的婚姻冲突，但是随着其外出读书时间增多，感知逐渐减退，从而显示出较低水平的父母冲突感知。 4.2. 大学生父亲在位、自我分化、父母冲突感知的人口统计学差异分析 本研究中，父亲与母亲的文化程度均影响了父亲在位的程度与婚姻冲突的特征，根据方差分析结果所得，父母的文化程度越高，父亲的在位程度越高，婚姻冲突特征越不明显。母亲的文化程度越高，孩子的自我分化水平越高。联系中国的社会背景以及本研究的结果所得，中国大多数母亲与孩子的沟通与互动更多，所以可能孩子受到母亲的影响更大。 此外，在父亲在位上，只在性别上存在不同，总分并无显著差异，但在高阶维度二(家庭代际关系)上存在显著差异，男生的得分低于女生，与前人研究不一致(蒲少华，卢宁，&卢彦杰2012)。这一差异可能跟被试选取的有关。本研究选取的被试范围涉及工科，综合，以及医药类等不同性质的院校。也有可能是生源地(农村与城镇)比例失衡，农村人口占74.5%，城镇人口只占25.5%，此外，男女比例稍有失衡，可能也有可能对结果造成影响。在自我分化上，除去前面提到的父母文化程度，在大学生男女性别上也出现了统计差异的水平，男生的自我分化在各维度得分上均高于女生。这说明在大学生中男生可能处理事情更理智，能更恰当地保持与他人的距离。父母冲突的差异检验结果显示男生的自我归因更倾向于自己，这一结果与前人一致(马艳杰&冀云，2016)，可能是由于男生从小与父母的交流较少，不了解父母冲突的状况，习惯于自我归因。 4.3. 大学生父亲在位、自我分化、父母冲突感知的相关分析 结果显示父亲在位与自我分化呈显著相关。虽前人较少研究这两个变量的相关关系，但过去的研究已证实，父母参与子女教养的质量与子女的情感、社会化和认知发展的关系(Storey et al.， 2000)。父亲在位中文修订简式版中的高阶维度一是与父亲的关系，而自我分化理论的第二层含义是指处理人际关系层面上的，是指个体在与家人或另一半相处是保持独立性的能力(Bowen， 1978)。在父亲的长期影响下，孩子很有可能习得父亲对自己的行为模式，进而影响自己的自我分化能力。 本研究的相关分析结果表明，大学生的父亲在位与父母冲突感知呈显著负相关，即父亲在位程度越高，父母冲突感知越小；父亲在位程度越低，父母冲突感知越大。验证了李燕等人的假设(吴煜辉&王桂平，2010)，当父亲教养参与度与妻子的期待有较大出入时，婚姻的质量就受到了影响。当新生儿出现时，夫妻双方的角色发生了改变，不仅仅是丈夫和妻子，同时也是父亲和母亲。如果男方没有及时尽到自己作为父亲的责任，那么婚姻当中女方对男方的态度也会受影响。抚养孩子是双方的责任，若是一方不在位或在位程度低，另一方至少会有不满的情绪，进而影响到家庭关系。在这个中国文化大背景下，三口之家最重要的就是孩子，孩子的教养牵涉到父母的很多问题，所以此研究关于父亲在位与父母冲突感知的结果一定程度上证明了父亲与家庭状况的联系。 4.4. 自我分化与父亲在位，父母冲突感知的中介效应的结果分析 中介机制的结果表明，当加入父母冲突感知以及威胁认知、自我归因分维度这三个中介因素后，父亲在位对自我分化的影响作用减弱，但还是有显著作用，即父母冲突感知和威胁认知，自我归因两个分维度起局部中介作用，中介效应为58.4%， 15.4%。可见，父亲在位对自我分化既有直接作用影响，也有通过父母冲突感知以及其两个分维度间接影响。在间接影响作用上来看，父亲在位首先影响父母冲突、威胁认知和自我归因，进而影响到子女的自我分化。这一结果与以往的研究相似。以往研究自我分化与婚姻冲突以及另外一个因素时，自我分化一般为中介变量M，或者因变量Y，即父母冲突通过影响子女自我分化影响另外一个因变量，或者婚姻冲突通过中介变量影响自我分化(邓林园，许睿，&方晓义，2015)。 关于父亲在位影响自我分化的机制，父亲与母亲在孩子的成长过程中担任着不同的角色，缺失其中一方的教育都有可能给孩子造成影响。中国家庭的核心集中在子女的成长教育上，如若父母一方的教养参与不够，即消极的在位程度，另一方可能会对其产生分歧，在缺少沟通的情况下，极有可能产生冲突。 子女对父母婚姻冲突程度的评估不仅影响他们对冲突的反应，更有可能对冲突进行深层次的加工，逐渐形成包含自我分化在内消极又相对稳定的评价体系。Bowen的家庭系统理论提出，个体原生家庭中父母的人际模式会影响他未来的生活，矛盾重重的家庭，不断爆发的父母婚冲突，极有可能会使子女在早年内化不恰当的人际图式，影响未来的人际交往。根据班杜拉的学习理论，子女在父母的冲突中习得的冲突解决措施或者关系模式，可能会使其在人际交往中采用相同的模式。家庭系统理论表明，人们在组建家庭时常常会潜意识中里选择与自己自我分化相似的人，他们彼此融合，组建的家庭往往具有相似的特征(Bowen， 1978)。反过来，父母的婚姻问题也会对孩子的心理发展造成影响，但这种影响并不是直接的。
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user: 5. 结论 父亲在位对子女的自我分化有正向预测作用，父亲在位既能直接影响大学生自我分化水平，也能通过父母冲突间接影响大学生自我分化水平。
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user: 摘 要 网络色情使用在人群中极为普遍，不少个体因过度沉迷网络色情，身心健康、社会功能受到严重损伤，因此对网络色情成瘾发生机制的探索具有重大意义。文章从个体易感因素、强化机制及其神经机制三方面对其进行了阐述。结果发现某些个体因为其独特的人格、认知、生理心理因素成为易感人群。长期的网络色情使用经验导致该类人群对网络色情相关线索敏化，由此诱发的渴求感愈来愈强，在渴求感的诱惑及执行功能损伤的双重因素下强迫性使用网络色情，又因从中获得的满足感越来越弱，于是需要越来越多的网络色情行为维系先前的情绪状态以致成瘾。未来研究应对个体易感因素中遗传、压力易感性等要素及外部诱发因素进行探论，并深入探讨不同易感人群的网络色情成瘾发生机制，为临床预防、治疗提供参考。 关键词 :网络色情成瘾，个体易感因素，强化机制，神经机制 Copyright © 2019 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 网络的出现改变了人们的色情消费方式。在过去人们主要通过浏览纸质色情书刊，观看脱衣舞等色情表演进行色情消费(Hilton， 2013)，而现今传统色情消费逐渐被以下网络色情活动替代：浏览色情图片、色情视频、色情小说等色情材料；与他人通过网络谈论性话题、进行性互动；寻找线下性伴侣或获取性服务信息等(Daneback， Ross， & Månsson， 2006; Griffiths， 2001; Young， 2008) (本文主要讨论过度浏览网络色情材料所导致的网络色情问题)。网络的快速发展和全面覆盖极大地促进了色情消费，相比于上世纪七十年代的年轻男子，二十一世纪的年轻男子因为在青少年时代就开始接触网络，其色情消费量增加了16%，而在女性中相应色情消费量增加了8% (Jacobs， 2015)。网络提供给人们源源不断地浏览新奇色情材料的机会，相较于已被反复浏览的色情片，当男性看到一部新的色情片时，他的性兴奋度和阴茎勃起度都有明显增加(Koukounas & Over， 2000)。这种现象主要与被称之为库利奇效应(Coolidge effect)的生物基础有关——男性在射精后不能和同一个女性马上再次发生性行为，而如果能获得不同的女性，则射精后的不应期会缩短或者彻底消失(Hergenhahn & Olson， 2003)。库利奇效应和网络上大量新颖色情题材的提供加速了网络色情成瘾(cybersex addiction， CA)的发生——网络色情行为成为个体生活中最重要的活动，尽管其使用已对个体的社会功能、职业功能、休闲生活造成侵害，但个体仍无法克制自己卷入网络色情活动的冲动，并且需要越来越多的网络色情使用才能摆脱消极情绪。一旦停止或减少网络色情的使用便会产生生理和心理上的严重不适(Cavaglion， 2009; Griffiths， 2004)。(下文出现的“网络色情使用问题”、“问题网络色情使用”或是研究中根据网络色情相关量表进行划分，或者被试自我报告有网络色情使用困扰，在本文中认为他们是CA倾向者或CA患者)。2000年的数据表明，在网络色情使用人群中约有1%的人因过度沉迷网络色情而患网络色情成瘾(Cooper， Delmonico， & Burg， 2000)。而近年研究发现女性中4.9%的群体，男性12.9%的群体有轻度网络色情使用问题，1.8%的女性，4.9%的男性有严重网络色情问题(Ross， Mansson， & Daneback， 2012)。从这两项数据我们可推测由于网络的飞速发展，患CA的人数在今后将不断激增。为此，探究CA的发生机制，对于CA的预防和治疗极为迫切。过往研究主要围绕着网络色情在人群中的使用情况，CA对个体性观念、性行为、性功能、婚姻、家庭、工作等的负面影响及CA倾向个体的个体特质等展开了激烈讨论(Cavrieli， 2013; Majeres， 2016; Manning， 2006; Owens， Behun， Manning， & Reid， 2012)；而探讨其发生机制的研究却寥寥可数，直到近年来一些学者开始集中探究此问题。本文随后通过对相关实证研究及理论模型的梳理从个体易感因素、强化机制、神经机制三方面来探讨CA的发生、发展，最后提出对未来研究的展望。
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user: 2. 网络色情成瘾的个体易感因素 2.1. 人格因素 CA个体的易感人格因素包括CA相关的特异性人格特质和一般性紊乱人格特质(Brand， Young， & Laier， 2014; Brand， Young， Laier， Wolfling， & Potenza， 2016)。前者包括自恋人格、性感觉寻求(sexual sensation seeking)、性兴奋性(sexual excitability)、性滥用(dysfunctional use of sex)倾向等特质，后者指神经质、低自尊等人格特质。 Milam (2015)发现网络色情使用时间与个体自恋程度呈正相关。而自恋人格的形成可能与个体不幸的童年成长经历如父母照顾不周，致使其情感上被忽视，甚至受到性虐待等有关(Milam， 2015)。Perry和Accordino等人(2007)发现在性感觉寻求量表得分高的大学生色情成瘾量表得分也高。高性感觉寻求者往往需要更多的性刺激来达到自己的最佳唤醒水平(Larsen & Buss， 2008)，因此是CA的易感人群。Brand等人(2011)发现个体对色情图片的性唤醒评分和个体的心理健康程度预测着CA症状的发展。进一步地，该研究团队发现性滥用特质和性兴奋性特质与CA倾向相关，并且性滥用特质对性兴奋性特质和CA倾向有中介调节作用(Laier & Brand， 2014; Laier， Pekal， & Brand， 2015)。具有性滥用倾向和高性兴奋性的个体可能无法掌控自己的性行为，有通过性行为来缓解自己的负面情绪或减少压力的倾向，而当其无法直接进行性活动时，便可能通过网络色情使用满足自身需求。此外，神经质、低自尊等特质的个体可能由于对自己的负面评价以及缺乏社会支持，处于社会孤立状态等借助网络色情摆脱自己的负面情绪(Grubbs， Stauner， Exline， Pargament， & Lindberg， 2015; Kor et al.， 2014)。 2.2. 认知因素 认知因素主要包括了个体对自我、外部世界的不合理认知(maladaptive-cognition) (Davis， 2001)以及对网络色情使用的认知偏见。上文提到的一般性紊乱人格特质的个体通常因缺乏社会支持，感到孤独，对自我怀疑，而在心中形成对自我和外部世界的不合理认知，认为自己在现实生活中不被人欣赏和重视转而转向网络，通过网络色情使用来逃避现实，寻求解脱。而此过程又导致网络色情与积极情绪的内隐联结(Snagowski， Wegmann， Pekal， Laier， & Brand， 2015)。CA倾向者往往对网络色情使用有较高期望——网络色情能使他们获取性满足、缓解压力、消除负面情绪体验等；于是习惯于将网络色情消费作为一种应对机制。 2.3. 生理心理构造 生理心理构造主要包括了个体早期童年经历、生物因素、精神病理学因素等诱发要素。与性成瘾个体有相似生理心理构造的个体可能更易患CA (Cooper， Putnam， Planchon， & Boies， 1999; Putnam， 2000)，因网络的便利性(accessibility)、匿名性(anonymity)、可负担性(affordability) (Carter & Tiffany， 1999)使这类个体可能随时随地卷入危险性网络性行为中，继而频繁使用网络色情至成瘾。此类个体往往有不幸的童年成长经历——受到物理、性、家庭、社会创伤(Blain， Muench， Morgenstern， & Parsons， 2012; Howard， 2007)；血清素(serotonin)、睾丸素(testosterone)等水平异常(Kafka & Prentky， 1992; Rickards & Laaser， 1999; Samenow， 2010)，及患有心境障碍、焦虑障碍(Nair， Pawar， Kalra， & Shah， 2013)或药物依赖等(Antonio et al.， 2017; Hartman， Ho， Arbour， Hambley， & Lawson， 2012)。
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user: 3. 网络色情成瘾症状的强化机制 CA症状的发生、发展可分为经典条件反射和操作性条件反射两个阶段(Putnam， 2000)，前者伴随着网络色情使用相关线索的逐渐敏化，前述所言个体的易感因素——人格因素、认知因素、生理心理构造则可能加强个体对网络色情相关线索的敏化(Brand， Young， et al.， 2016)，这些相关线索的敏化进一步诱发个体对网络色情使用的强烈渴求感(craving)；后者伴随着个体执行功能的损伤，并导致个体易感因素的强化。而线索诱发的渴求感和个体下降的执行功能间的相互作用则共同推动着CA症状的发展。 最初个体偶尔利用网络设备搜寻、观看色情材料，网络设备使用作为一个中性刺激，在与色情刺激的多次联结后，其与性唤醒(sexual arousal)之间建立起刺激–反应联结，形成经典条件反射(Snagowski， Laier， Duka， & Brand， 2016; Putnam， 2000)。频繁使用网络色情的经历加强了网络色情使用相关线索和性唤醒生理、心理反应间的刺激–反应联结，导致这些线索更能诱发个体性欲(Laier， Pawlikowski， Pekal， Schulte， & Brand， 2013; Laier， Pekal， & Brand， 2014; Young， 2008)。Laier和 Pawlikowski等人(2013)采用线索暴露(cue-reactivity)范式以异性恋男性为被试，发现问题网络色情使用者相较于健康网络色情使用者在观看色情图片后表现出更强的性欲唤醒和自慰需求。Prause和Pfaus (2015)也发现浏览色情材料越频繁的异性恋男性在观看色情电影后体验到更强的性欲唤醒。在异性恋女性群体中，相较于不使用网络色情的女性，使用网络色情的女性认为色情图片具有更高性唤醒度，并且在观看色情图片后报告有更强的性欲唤醒和自慰需求(Laier， Pekal， et al.， 2014)。 此后个体一使用网络设备即容易产生性唤醒生理反应，性唤醒进一步促进个体的网络色情消费，在个体反复使用网络色情达到目的的过程中，对网络色情的高期望和这种应对机制得到正强化；个体的自恋人格、性感觉寻求、性兴奋敏感性、性滥用心理特质等CA相关的特异性人格特质获得正强化；而精神病理性素质如焦虑、抑郁等和一般性紊乱人格特质因为网络色情的使用而暂时弱化(负强化) (Brand et al.， 2014; Laier & Brand， 2014)。这一系列强化过程伴随着个体执行功能的损伤。研究表明，网络色情引发的性欲唤醒会干扰个体的工作记忆、决策能力等一般认知、执行功能(Laier， Pawlikowski， & Brand， 2014; Laier， Schulte， & Brand， 2013)。Schiebener和Laier等人(2015)的研究发现在CA症状量表(s-IAT sex)上得分高的个体相较于得分低的个体在卷入有关色情的认知任务时，其执行、控制能力下降更显著。除此，这项研究和另一项研究(Snagowski & Brand， 2015)都发现高CA倾向的个体要么趋近要么远离色情材料，这种趋近/远离倾向正好印证了色情材料诱发的渴求感与个体执行功能之间的竞争。
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user: 4. 网络色情成瘾的神经机制 神经机制方面的研究主要发现了个体对网络色情使用渴求感的增强与其使用网络色情时愉悦感的下降推动着CA症状的发展，同时对网络色情使用线索诱发渴求感、CA倾向个体执行功能下降提供了证据支持。 首先，Steele等人(2013)发现与观看中性图片相比，有过度观看色情材料问题(viewing of visual sexual stimuli， VSS)的个体在观看色情图片时大脑诱发了更大波幅的P300成分。该结果似乎印证了网络色情使用线索会诱发个体对网络色情使用的渴求感这一观点，但Steele的研究中缺少正常被试作参照；另外，相比P300成分，出现时间更晚的LPP成分(late positive potential)与刺激显著性材料加工有关，能更好地反映个体渴望观看色情材料的心理动机(Hilton， 2014) (当个体越渴望观看色情材料时，LPP波幅越大)。对此，Prause和Steele等人(2015)在改进实验中加入了较少浏览色情材料的个体与VSS个体作对照，发现有过度浏览色情材料问题并且报告有更强性欲的被试在观看色情图片时诱发的LPP波幅更小，这一结果看似与网络色情相关线索诱发渴求感这一观点相悖，实际后有学者指出Prause和Steele等人的研究中使用的色情图片可能本身是一种成瘾消费品，而非成瘾线索(Gola et al.， 2017; Gola， Wordecha， Marchewka， & Sescousse， 2016)。所以根据药物成瘾中的刺激显著性理论(Incentive-Salience Theory， IST)理论——随着成瘾程度的加深，成瘾相关线索能诱发成瘾个体对成瘾物越来越强的渴求感(Berridge， 2012; Robinson， Fischer， Ahuja， Lesser， & Maniates， 2015)，但成瘾物给成瘾个体带来的愉悦感却逐渐降低，此处LPP波幅的降低表明了CA可能与药物成瘾有某些相似特点，随后Gola等人(2017)的研究支持了这一观点。实验以28名因为问题色情使用(problematic pornography use， PPU)而寻求治疗的异性恋男性与24名没有PPU症状的异性恋男性作被试，要求他们完成奖励延迟任务(Incentive delay task)，发现在向被试呈现预测色情图片线索时，PPU被试的腹侧纹状体(ventral striatum) (大脑中与奖赏反应机制和动机性行为有关的区域，反映了被试对网络色情的心理渴求)得到了更大程度的激活，而且腹侧纹状体的激活程度也与PPU严重程度和被试每周色情使用时间、每周自慰数量有关；但在呈现色情图片时，两组被试相关脑区激活没有显著差异。Kuhn和Gallinat (2014)在研究健康成年男性的网络色情使用情况时也发现，观看色情影片越多的人，其纹状体的另一块会对性刺激做出反应的区域——壳状核(left putamen)激活越弱，且纹状体中的尾状核(right caudate)容量越小。IST理论揭示了CA症状发展的重要动力。当CA倾向者频繁浏览网络色情时，不断反复的多巴胺激增让大脑一直处于兴奋状态，长此以往使大脑反应迟钝并萎缩；但相关环境的诱惑却使他们对网络色情的渴求越来越强。而一旦普通色情材料不能引起CA患者的“性趣”，他们则可能花费更多的时间、金钱来搜寻更重口味、更新异的网络色情材料以唤起性欲。如研究发现，相比观看普通的色情图片，健康成年男性在观看更偏爱的色情图片时，腹侧纹状体的激活程度更大，且个体报告的CA症状越严重，这两种情况下腹侧纹状体激活的差异程度就越大(Brand， Snagowski， Laier， & Maderwald， 2016)。并且研究表明，观看色情影片越多的健康成年男性，其大脑右侧尾状核与左侧背外侧前额叶皮质(left dorsolateral prefrontal cortex， DLPFC) (与认知控制有关)的功能连接越差(Kuhn & Gallinat， 2014)。如此，由频繁色情使用导致的认知控制力的下降更可能使CA倾向者使用网络色情至瘾。
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user: 5. 小结与展望 鉴于网络色情使用的普遍性及过度网络色情使用对个体乃至社会的严重危害，对网络色情成瘾发生机制的探索具有重大现实意义。本文从个体易感因素、CA症状的强化机制、CA的神经机制三方面对其进行了阐述。结果发现某些个体因为其独特的人格、认知、生理心理因素而成为CA的易感人群。一方面个体易感因素促进了网络色情相关线索敏化，另一方面其反复使用网络色情满足自身需求的经验反过来又强化了个体易感因素。同时线索诱发的渴求感愈来愈强，易感个体在渴求感的诱惑及执行功能损伤的双重因素下，付出大量时间搜寻新异网络色情材料，但这种满足感却越来越弱，于是恶性循环，他们需要更大量的新颖网络色情材料满足其生理、心理、感官需求。在减少或戒除网络色情后，个体短期内可能出现抑郁、焦虑、勃起困难、缺乏性生活、神志不清、难集中注意力等戒断症状(Ballester-Arnal， Castro-Calvo， Gil-Llario， & Giménez-García， 2014; Carvalheira， Traeen， & Stulhofer， 2015; Grubbs et al.， 2015; Park et al.， 2016; Poulsen， Busby， & Galovan， 2013)。为逃避这些戒断症状，又或由于其他生活压力事件，个体深陷网络色情的深渊无法自拔，逐渐对生活其他事务丧失兴趣。 通过对现有研究的梳理与归纳，我们发现目前有关CA形成机制的某些研究领域尚未得到研究者的集中关注，但却具有重要研究价值，可以在未来研究中进行更全面、深入的探讨。 一是在本文概括的个体易感因素中缺乏遗传、压力易感性等重要因素的研究以及诱发CA的外部因素如环境因素方面的研究。尽管已有研究表明网络成瘾中48%的个体差异可归于遗传方面的因素(Deryakulu & Ursavaş， 2014; Li， Chen， Li， & Li， 2014; Vink， van Beijsterveldt， Huppertz， Bartels， & Boomsma， 2016)，但CA的形成与遗传的相关性并未得到研究证实，且不同网络成瘾子类型的易感人群可能有其特异性遗传表征。除此，已有研究证实压力易感性是网络游戏成瘾的潜在前置因素，网络游戏成瘾者报告更严重的日常慢性压力体验，由此推断压力易感性也可能是促进CA发展的重要因素(Kaess et al.， 2017; Yu， Mao， & Wu， 2018)。另外，外部因素如个体所居住的社会环境——是否独居、居住的社会环境对网络色情的认可程度等也可能影响CA症状的发展。 二是探讨CA发生机制的研究主要关注异性恋男性群体，而异性恋女性、同性恋、双性恋群体以及更易受网络色情侵害的性功能受损群体，其CA发生机制可能异于异性恋男性，需要未来研究给予更多关注。首先，在问题网络色情使用者中性别差异较为明显。研究表明，在男性中有网络色情使用问题的人数比例是女性中相应人数比例的三到五倍(Ballester-Arnal et al.， 2014)。造成这种性别差异的原因是什么呢？男女的生理差异可能是原因之一。动物实验表明，导致CA形成的库利奇效应在雌性动物上虽也有表现，但强度弱于雄性(Lester & Gorzalka， 1988)。此外，视听刺激的敏感性差异也可能是导致网络色情使用性别差异的原因。大量网络色情视听信息的输入可能为大脑中的性幻想(sexual fantasy)提供来源，而性幻想能唤醒和提高性欲，因此可能促进网络色情消费。研究表明男性对于视觉色情材料会做出更强烈的反应(Rupp & Wallen， 2007; Wehrum et al.， 2013)，他们的性幻想倾向于集中在视觉后像(visual imagery) (Bhintade， 2006)上；而女性性幻想集中在头脑中假想的性刺激上(Joyal， Amélie， & Vanessa， 2015)。一项听觉事件相关电位研究(Oliver， Meana， & Snyder， 2016)发现，对于男性而言，完成刺激序列任务(oddball paradigm)时听觉中的N1成分与因观看色情电影而产生的性唤醒呈正相关(完成刺激序列任务与观看色情电影同时进行)；对于女性，听觉中P3b成分与色情消费情况呈负相关。这暗示了男女使用网络色情的神经加工机制可能相异，未来研究可从视听刺激的敏感性差异角度探讨网络色情使用中性别差异的原因。另外，性取向不同的群体使用网络色情的目的、情况不同(Green， Carnes， Carnes， & Weinman， 2012)，其成瘾的发生机制也可能有差异。而那些身体发生畸变、有未治愈的性功能障碍者是CA的高危人群(贺金波，李兵兵，郭永玉，&江光荣，2010)。该类特殊人群由于无法进行正常的性活动，可能将网络色情消费作为他们正常性生活的替代，其独特的生理、心理成因导致的CA症状值得深入研究。
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user: 摘 要 目的：探讨在同期三镜下，经肝内胆管至胆总管顺行推进法逐级导管肝管扩张会师术(LHSCD)治疗肝左外叶和肝右后叶肝胆管结石、合并肝胆管梗阻或肝胆管狭窄的临床应用体会。方法：回顾性分析成都市第二人民医院2005年12月至2019年4月期间，符合入选标准的43例患者的临床资料。结果：本组43例行LCBDE和LHSCD，行肝左外叶切除术40例、行肝右后叶切除术3例，行LC腹腔检查21例。逐级导管经左肝管会师和经胆总管扩张乳头并留置鼻胆管34.8% (15/43)，经左肝管会师和推挤左肝管结石出总管切口并留置鼻胆管9.3% (4/43)，经左肝管会师和经胆总管扩张乳头、内镜乳头小切开并留置鼻胆管7.0% (3/43)，经左肝管会师、左肝管整形、肝圆韧带修补缺损并留置鼻胆管7.0% (3/43)；逐级导管经右肝管会师并留置鼻胆管4.7% (2/43)。经左肝管会师和经胆总管扩张乳头、内镜乳头小切开并留置乳头部T管双导管20.9% (9/43)，经左肝管会师和推挤左肝管结石出总管切口、内镜乳头小切开并留置乳头部T管双导管7.0% (3/43)，经左肝管会师、留置乳头部T管双导管4.7% (2/43)，经左肝管会师、左肝管整形、肝圆韧带修补缺损并留置左肝内胆管T管双导管2.3% (1/43)；经右肝管会师并留置乳头部T管双导管2.3% (1/43)。术后左肝内胆管残石2例(4.7%)，胆汁漏4例(9.3%)，轻度胰腺炎1例(2.3%)。无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症，无围手术期再次手术和死亡患者。术后总并发症发生率为16.3% (7/43)。结论：对本医院有限病例进行初步研究发现，只要病例选择合适，在同期三镜下，采用LHSCD治疗肝左外叶和肝右后叶肝胆管结石、合并肝胆管梗阻或肝胆管狭窄是可行、有效和安全的。 关键词 :腹腔镜，胆管镜，十二指肠镜，肝胆管结石，扩张术，胆管狭窄 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 我院于2005年12月至2019年4月，有选择地在同期三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)下，采用经腹顺行推进法逐级导管肝管扩张会师术(laparoscopic hepatic duct step by step dilatable catheter dilatation and realignment of transabdominal consequent propulsive guidance technology， LHSCD)治疗肝左外叶和肝右后叶肝胆管结石、合并肝胆管梗阻或肝胆管狭窄患者43例。现报道如下。
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user: 2. 临床资料及方法 2.1. 一般资料 2.1.1. 纳入标准 胆总管内径0.8~3.0 cm者，位于肝左外叶及胆总管的结石、或位于肝右后叶及胆总管的结石，同时合并左肝管梗阻或狭窄、或合并右肝管梗阻或狭窄，或可能合并十二指肠乳头部的梗阻或狭窄。术前磁共振检查、术中胆管镜探查、术中逐级导管经肝内胆管残端切口至胆总管切口测定存在不同程度的肝管梗阻或狭窄者，或经胆总管切口至十二指肠腔测定存在不同程度的乳头部梗阻或狭窄者。采用逐级导管经肝内胆管残端切口与胆总管切口之间行肝管扩张会师术者，并可能采用经胆总管切口至十二指肠腔之间行乳头扩张会师术。 2.1.2. 排除标准 左右侧肝内胆管均有结石者，左半肝或右半肝有结石者，未合并患侧肝管梗阻或狭窄者。高龄或体衰的患者。伴有严重的内科心肺等重要脏器疾病患者。 2.1.3. 入选病例 2005年12月至2019年4月期间符合入选标准的患者共43例，男19例，女24例。年龄28~81岁，平均53岁。入院检查24例(55.8%)有梗阻性黄疸及肝功能异常。择期手术38例(88.4%)，急诊手术5例(11.6%)。胆总管直径约0.8~3.0 cm，胆总管取出结石的数量约1~13枚，取出结石的直径约0.4~2.2 cm。其中合并轻度急性胆源性胰腺炎7例(16.3%)。40例肝左外叶和3例肝右后叶均存在不同数量的胆色素性或混合性的结石及下移至胆总管的结石；5例有胆囊结石，16例胆囊无结石；22例胆囊已切除，其中9例曾经胆总管探查取石术。诊断主要依据生化检验指标，B超，CT，MRI，MRCP等。主要器械：采用Storz电视腹腔镜系列，强生腔镜超声刀、Ligashure等，泰科腔镜切割闭合器等，Olympus胆管镜、十二指肠镜及取石网系列，普东冲击波碎石仪或Bard液电碎石仪系列，Boston斑马导丝和鼻胆引流管等。Bard或Cook胆管逐级扩张导管(9.5Fr，11.5Fr和13.5Fr经皮肝穿刺套件)等。本课题已经通过伦理委员会审批。术前此手术均经病人和家属签署医患沟通书、手术知情同意书等文件。 2.2. 手术要点 2.2.1. 手术步骤 第一，腹腔镜下切除肝左外叶(laparoscopic left lateral segment liver resection， LLLR)或肝右后叶(laparoscopic right posterior hepato resection， LRHR) [ 1 ] ；第二，在肝左外叶(或肝右后叶)Glisson蒂部结扎线控制下，用Hem-o-lok夹闭、或prolene线缝合肝左外叶肝动脉和门静脉，敞开肝左外叶(或肝右后叶)肝管开口，采用腹腔镜胆总管探查胆管镜取石术(Laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE)、腹腔镜胆管镜下冲击波碎石术(Laparoscopic shockwave lithotripsy， LSWL)或液电碎石术 [ 2 ] ；第三，经左外叶或III段肝管残端开口(或经右后叶或Ⅵ段肝管残端开口)插入斑马导丝、输尿管导管至总管前壁切口进入腹腔内，引导逐级扩张导管顺行扩张左肝管(或右肝管)，行左外叶肝管开口(或右后叶肝管开口)与总管前壁切口的会师术(LHSCD)；第四，必要时，经总管前壁切口插入斑马导丝进入十二指肠腔，引导行腹腔镜胆管镜下逐级导管乳头扩张术(laparoscopic duodenal papilla step by step dilatable catheter dilatation， LPSCD) [ 3 ] ；第五，将斑马导丝更换为输尿管导管插入肠腔，引导十二指肠镜行腹腔镜下经腹顺行牵引法内镜鼻胆管引流术(Laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage， LENBD)，将鼻胆管头端置于胆总管或其上方的肝内胆管；第六，结石取净或梗阻及狭窄解除满意者，行肝左外叶(或肝右后叶)残端胆管切口和胆总管切口鼻胆管引流一期缝合术 [ 4 ] ；第七，结石未取净或梗阻及狭窄解除不满意者，将输尿管导管更换为双根斑马导丝经胆管镜钳道内并经胆总管插入肠腔(或肝内胆管)，两根斑马导丝引导下行腹腔镜下T管双导管捆绑支撑引流术(laparoscopic， choledochoscopic T tube + double biliary catheter bundling and stent drainage， LCTBS)。第八，必要时，将斑马导丝更换为输尿管导管插入肠腔，引导十二指肠镜行腹腔镜下经腹顺行引导法内镜乳头切开术(Laparoscopic endoscopic papillary sphincterotomy， LEST) [ 5 ]。 2.2.2. 手术方法 LC、LCBDE、LSWL、LPSCD、LHSCD、LEST、LENBD、LLLR、LCTBS、鼻胆管引流一期缝合术、T管双导管引流术的操作方法和手术步骤参照文献 [ 3 ] - [ 8 ] 的方法进行。 2.2.3. 腹腔镜下逐级导管左肝管扩张会师术(LENBD) 1) 左肝管Cook导管扩张会师法：剪去4~6 F的输尿管导管头端约2.0 cm，内置斑马导丝，经左锁中线肋缘下套管插入腹腔。术者双钳夹持输尿管导管头端，经左外叶肝管开口或Ⅲ段开口进入左肝管，在斑马导丝(长度260 cm，直径0.89 mm)引导下从总管切口引出。将斑马导丝头端经总管切口拉出至腹腔内约30 cm，输尿管导管头端经总管切口拉出约10 cm至腹腔并由助手固定。Cook胆道扩张导管(11.5Fr，最大外径约0.38 cm)圆锥状头端沿输尿管导管尾端螺旋状推进式扩张左肝管至总管切口并进入腹腔，通常反复推拉2~4次即可。2) 左肝管Bard导管扩张会师法：Bard胆管逐级扩张导管内导管(9.5Fr，最大外径约0.32 cm)及外导管(13.5Fr，最大外径约0.45 cm)圆锥状头端沿斑马导丝螺旋状推进式扩张左肝管。即在斑马导丝引导下，经左外叶肝管开口或Ⅲ段开口进入左肝管，从总管前壁切口引出至腹腔，上述方法反复扩张2~4次即可。3) 逐级导管扩张十二指肠乳头的操作方法和手术步骤参照文献 [ 3 ] - [ 8 ] 的方法进行。 2.2.4. 随访 术后主要通过留置的鼻胆管或T管双导管逆行胆道造影复查，或MRCP、超声、定期专家门诊、定期电话询问等形式约每3个月随访1次。随访时间3月~1年。
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user: 3. 结果 3.1.手术完成的情况 本组43例行LCBDE和LHSCD，行肝左外叶切除术40例、行肝右后叶切除术3例，行LC21例。逐级导管经左肝管会师和经胆总管扩张乳头并留置鼻胆管34.8% (15/43)，经左肝管会师和推挤左肝管结石出总管切口并留置鼻胆管9.3% (4/43)，经左肝管会师和经胆总管扩张乳头、内镜乳头小切开并留置鼻胆管7.0% (3/43)，经左肝管会师、左肝管整形、肝圆韧带修补缺损并留置鼻胆管7.0% (3/43)；逐级导管经右肝管会师并留置鼻胆管4.7% (2/43)。经左肝管会师和经胆总管扩张乳头、内镜乳头小切开并留置乳头部T管双导管20.9% (9/43)，经左肝管会师和推挤左肝管结石出总管切口、内镜乳头小切开并留置乳头部T管双导管7.0% (3/43)，经左肝管会师、留置乳头部T管双导管4.7% (2/43)，经左肝管会师、左肝管整形、肝圆韧带修补缺损并留置左肝内胆管T管双导管2.3% (1/43)；经右肝管会师并留置乳头部T管双导管2.3% (1/43)。术后左肝内胆管残石2例(4.7%)，胆汁漏4例(9.3%)，轻度胰腺炎1例(2.3%)。无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症，无围手术期再次手术和死亡患者。术后总并发症发生率为16.3% (7/43)。术后发生的其他轻微并发症(如切口感染或脂肪液化等)或其他合并症(如重要器官功能异常或病变等)，均经非手术综合疗法处理后出院。术后均从腹腔引流管引流出渗液约10~300 mL/d，于1~5天停止。术后第3~7天拔除腹腔引流管。手术时间195~370 min，本组平均手术时间258 min。 3.2. 肝管会师 Cook胆道逐级导管外导管(11.5Fr，直径约0.38 cm)通过左肝管会师(从左外叶或Ⅲ段肝管开口进入，从总管切口引出) 19例，Bard胆道逐级导管外导管(13.5Fr，直径约0.45 cm)通过左肝管会师21例。Bard 胆道逐级导管外导管通过右肝管会师(从右后叶或VI段肝管残端开口进入，从总管切口引出) 3例。 3.3. 鼻胆管引流 鼻胆管置管27例中，鼻胆管引流成功88.9% (24/27)；鼻胆管打折或堵塞导致无任何液体流出3.7% (1/27)，鼻胆管早期滑脱于肠腔内或病人自行扯脱7.4% (2/27)。24例鼻胆管引流成功者，术后每天均从鼻胆管引流出胆汁约50~500 mL，鼻胆管平均引流量227.6 mL/d。87.5% (21/24)于术后3~7天拔除鼻胆管，术后第9~11 d出院；12.5%(3/24)于术后9~11天引流满意后拔除鼻胆管，术后第12~16 d出院。(4)鼻胆管的拔管时机：一期缝合术后腹腔引流无胆汁漏，乳头水肿高峰期已过(术后72小时以后)，复查肝功能指标呈恢复趋势。 3.4. T管双导管引流 乳头部T管双导管引流15例，左肝内胆管T管双导管引流1例；双导管支撑引流的拔管时间为86~153 d。 3.5.随访结果 43例患者中31例(72.1%)获得术后随访，随访时间为3~12个月，中位随访时间为6个月。随访期间31例患者中，2例有左内叶肝管残石，其中1例有下移的胆总管结石。
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user: 4. 讨论 4.1. LHSCD的优点 1) 肝左外叶、肝右后叶及胆总管结石时，由于常有结石梗阻、嵌顿于左肝管、右肝管或壶腹部，胆管镜取石网期望通过左右肝管结石逆向进入左右肝管远端扩张段或通过壶腹部胆总管结石顺向进入十二指肠腔均比较困难，也较难以张网套稳肝管或壶腹部结石 [ 6 ]。一旦采用逐级导管经左外叶(或右后叶)肝管残端开口至胆总管切口行左肝管(或右肝管)扩张术及会师术获得成功后，肝管结石就容易经扩张的肝管残端开口逆行取出或顺行通过扩张后的肝管推挤至胆总管切口取出，肝管的狭窄也获得一定程度的扩张 [ 7 ] [ 8 ]。一旦采用逐级导管经胆总管切口至十二指肠腔行乳头扩张会师术获得成功后，壶腹部小结石也可以顺行推挤入十二指肠腔或使壶腹部小结石松动、移位或取出，乳头部的狭窄也获得一定程度的扩张，鼻胆管也比较容易放置 [ 9 ] [ 10 ]。2) 只要在腹腔镜下切除产生原发性肝管结石病变的肝左外叶或肝右后叶、胆管镜直视下取尽肝内下移的胆总管结石，则仅需做肝管狭窄的扩张会师术或乳头部狭窄的扩张会师术及鼻胆管引流术即可 [ 11 ] [ 12 ]。如此，可以尽量减少做较复杂费时的肝管狭窄切开成形修补术，或减少做损伤较大的左半肝或右半肝切除术，或尽量避免做有损于十二指肠乳头解剖完整性和生理功能的内镜乳头切开术 [ 13 ] [ 14 ]。3) 结石未取净或梗阻及狭窄解除不满意者，可以行肝内胆管的T管上臂支撑术、T管双导管支撑术或乳头部的T管双导管支撑引流术；必要时，加行LEST微小切开术以松动被T管双导管绷紧的十二指肠乳头。如此，可以尽量减少做较复杂费时的肝管狭窄切开成形修补术，或减少做损伤较大的左或右半肝切除术，或尽量避免做可能破坏十二指肠乳头生理功能的内镜乳头大切开术 [ 15 ] [ 16 ]。 4.2. LHSCD的适应证 LHSCD适用于肝左外叶及胆总管结石者、主要梗阻或狭窄位于左肝管者。肝右后叶及胆总管结石者，主要梗阻或狭窄位于右肝管者 [ 17 ] [ 18 ]。此种一侧肝管或胆总管远端的梗阻及狭窄，可能采用逐级导管肝管扩张会师术、逐级导管乳头扩张会师术、内镜乳头切开术、鼻胆管引流术或T管双导管引流术 [ 19 ] [ 20 ]。 4.3. LHSCD的安全性 腹腔镜下经腹顺行推进逐级导管的技术要领简单和容易掌握；一条是斑马导丝尽量插深一些(通过肝管进入腹腔约30 cm或通过乳头内口进入十二指肠腔约50 cm以上)并保持始终不后退，另一条是逐级导管外导管及内导管沿斑马导丝通过肝管进入腹腔或通过乳头内口进入十二指肠腔时应螺旋状缓慢推进，勿使用暴力。如此反复操作数次，就可能使肝管结石推入胆总管或使壶腹部微小结石推入肠腔，也可能使肝管狭窄或乳头部狭窄得到一定程度的扩张 [ 21 ] [ 22 ]。 4.4. LHSCD与其他同类术式的比较 LHSCD与目前常用的腹腔镜肝左外叶切除、肝右后叶切除和胆总管切开胆管镜探查取石一期缝合术或T管引流术相比较，LHSCD能够在术中运用经皮肝穿刺的逐级扩张导管会师技术处理一部分肝管的梗阻性结石和肝管的梗阻及狭窄，或联合内镜鼻胆管引流技术或T管双导管支撑引流技术处理一部分乳头部的梗阻及狭窄。对于取净结石或解除梗阻满意者，LENBD比直接一期缝合术处理范围更宽一些和更安全一些。对于未取净结石或解除梗阻不满意者，LCTBS比T管引流术处理范围更宽一些。LHSCD扩大了一期缝合术或T管引流术的应用范围和安全性；所以，近年来，我们更多的采用LHSCD的同期三镜技术治疗肝左外叶、肝右后叶及下移的胆总管结石或肝胆管梗阻或肝胆管狭窄。 4.5. 对LHSCD的展望 同期硬镜、软镜与介入技术的联合应用，用以提高肝胆管结石手术治疗的效果，是肝胆管结石治疗的一个发展方向。我们探讨的LHSCD + LENBD或LHSCD + LCTBS，由于其所需的腹腔镜、胆管镜和十二指肠镜设备常用，经皮肝穿刺的逐级扩张导管寻常易购，价格便宜，手术操作简便易行，经腹顺行牵引法内镜鼻胆管引流术操作简单、可靠、放置容易，T管双导管捆绑制作简单、可靠、放置容易，用来同期联合治疗临床上常见的肝胆管结石合并的肝胆管梗阻、肝胆管狭窄、乳头部梗阻或狭窄，未来应该可以在临床上广泛推广应用。
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user: 摘 要 利用ASD FieldSpec Pro高光谱仪在室内条件下测定了风干土壤样品的可见–近红外光谱，分析了不同土壤深度以及不同植被覆盖下土壤光谱反射率曲线形状变化和土壤有机质含量的变化特点，并针对黄土台塬地区的土壤光谱反射率进行一阶导数、倒数的导数、对数的导数、倒数的对数的导数和对数的倒数的导数的变换，并与土壤有机质含量进行多元逐步回归分析，偏最小二乘回归分析(PLSR)，根据特征光谱段建立多元逐步回归模型以及偏最小二乘回归模型，并验证。综合分析得出，偏最小二乘法在土壤有机质含量高光谱预测研究中更具优势。 关键词 :高光谱，土壤有机碳，特征谱段，多元逐步回归，偏最小二乘回归 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 全球碳循环是由很多单一系统组成的，其中陆地生态系统循环是其重要的组成部分，土壤是陆地系统最大的组成元素，土壤独立碳库是陆地系统的最大碳储存库 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] 。地表附着的植被碳库仅占土壤碳库的1/3，而大气组成的碳库占土壤碳库的1/2 [ 4 ] 。同时土壤有机碳库是全球碳库中最活跃的部分之一，又是人类活动可以影响的最大生物圈碳库，任何微小的扰动变化都会影响到土壤与大气碳库之间的碳平衡 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] 。因此，区域土壤有机碳储量的估算及其动态变化研究具有重要意义。 高光谱数据是现代土壤评价和物理化学性质监测的高效快捷的工具，其具有特征明显的短波红外光谱，并且该技术已得到广泛的应用和推广，比如土壤矿物质元素的定量监测、土壤化学元素含量进行预测反演等 [ 8 ] - [ 15 ] 。Hanks和Bowers [ 16 ] 在1965年研究得出，土壤表面的粗糙度、质地、含水率等都可影响土壤反射率，而且有些物质使通过影响土壤色调进而影响了土壤表面的反射率，如腐殖质。 诸多国内外学者针对土壤光谱与其有机质含量之间的关系进行了大量研究。如Al-bbas等研究发现土壤光谱的反射率与有机质含量之间呈现负相关关系并且关系达到显著 [ 17 ] 。Glvos等通过在室内研究土壤光谱与有机质含量的关系，得出土壤反射光谱在550~700 nm处的吸收峰主要是由土壤有机质含量引起的，这一波段时期的敏感特征波段，并且利用AVIRIS高光谱影像资料分析了两者间关系，取得了一些进展 [ 18 ] 。 在比利时南部农业区土壤有机质含量的监测中，Toure S、Tychon B利用航空高光谱数据，并且利用建立了有机质与土壤光谱之间良好的逐步回归方程，明确了两者之间的关系，并且取得了满意的反演结果。诸多研究过程都广泛地应用了土壤反射光谱特性，所建立的有机质方程模型具有显著的相关性 [ 19 ] 。 最早在20世纪80年代，我国土壤光谱和有机质之间的研究就开始了，主要是将资源卫星光谱图像和统计方法结合，从而得到土壤表层有机质含量的光谱图像四个波段的辐射值函数，对光谱的研究有深远意义 [ 20 ] 。谢伯承 [ 21 ] 、王静 [ 22 ] 、郑立华 [ 23 ] 、贺军亮等 [ 24 ] 、武彦清 [ 25 ] 、杨萍 [ 26 ] 、陈红艳 [ 27 ] 、李曦 [ 28 ] 结合土壤光谱解译和分析，构建估算有机质含量的最佳方程模型，取得长足进展。 目前对于土壤高光谱特性的研究，从国内研究现状来看，针对东北黑土、红壤等的报道较多，而有关黄土台塬地区的研究较少，其高光谱特性有待进一步研究和探明。为了剔除其他因素对光谱响应特征的影响，本文将采集土壤样品进行预处理后，与实验室内测定其光谱数据，通过分析不同光谱变换模式与土壤有机质含量之间的关系，建立多种土壤有机质高光谱反演模型，旨在提高土壤有机质模型精度和稳定性。