DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 海洋风电钻探主要风险与控制措施 4.1. 主要风险分析 1) 渔业活动频繁。随着航运与渔业的发展，尤其是渔船、小船经常密布航道及作业区域，给航行和钻探施工都带来了不安全因素。 2) 在调查区域内，海底底质主要由砂、粉砂、粉砂质砂构成，给抛工作锚后船舶的稳定性及下海水隔离套管工作带来较大的隐患和困难。 3) 作业时需要考虑热带风暴、台风和风暴潮的影响，紧急情况下需要采取应急措施。 4) 作业工区处于航道范围，过往大型商船、货轮比较多，其航向、航速比较稳定，作业中遇到时，对方一般对呼叫等沟通的回应缓慢，消极应对，难以让其转向避让，危及我船航行或作业安全。 4.2. 风险控制措施 1) 渔业活动对钻探施工影响的应对方案 由于海洋风电工程地质勘察的施工工区多临近陆地，渔业活动较多，即使是在禁渔期，海洋钻探作业也容易受到渔船、渔网的影响，其应对方案是钻探船在钻探作业过程中，对在该区域内钻探船附近的渔船进行劝离，对海洋钻探施工实施区域内的废旧渔网采取避让措施。后甲板人员和驾驶台加强了望，钻探施工人员和驾驶台加强沟通和配合。 2) 海底底质对钻探施工影响的应对方案 由于调查区内海底底质主要由砂、粉砂、粉砂质砂、砂质粉砂构成，在工作锚抛锚完成后，建议船长对每个工作锚进行试拉，以验证工作锚在海底的姿态是否正确，各个工作锚的锚抓力在钻探施工期内的最大流速时是否满足船舶稳定的要求。在进行下入海水隔离套管时，为了消除海底不良底质对下套管的影响，业务部在进行材料计划时，考虑采用套管钻进的方法或跟管钻进的施工工艺，同时配置各种不同规格、不同长度的套管数量，以满足各种不同钻进工艺的要求 [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]。 3) 热带风暴、台风和风暴潮影响的应对方案 对于热带风暴、台风、风暴潮等重大危害自然现象，接到准确预警后，要及时安排撤离工作。 ① 在项目开始前，收集项目施工区域周围适合规避台风的港口信息，在规避台风时选择合适的港口或锚地进行抛锚； ② 应于台风季节来临的前一个月，对钻探船用于防台风的设备和工具作一次全面的检查； ③ 在台风来临之前，钻探作业人员举行一次堵漏演习和应急操作演习，同时检查有关应用工具； ④ 台风季节当中每天应按照规定按时抄收气象报告，收集台风相关信息，包括：台风的半径、移动的方向和速度等； 4) 施工时，需要密切注意过往船只，防止任何船只靠近调查船。遇到紧急情况，提前做好警戒工作。
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user: 5. 结论 我国海洋风电场的不断增加为海洋工程地质勘察船积累了丰富的作业经验： 1) 我国目前的技术装备，已具备开展自动化海洋地质调查钻探能力； 2) 随着我国海洋工程地质钻探实践开展的越来越广泛，与国际先进的技术水平差距正逐步缩小； 3) 当前海洋地质钻探工程技术中还存在很多问题需要解决，如海洋钻探过程中泥浆的回收再利用、海洋钻探风险性高等问题，需要在日后实践中不断加以完善和提高。
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user: 摘要 血流动力学及血管病炎性反应是促进动脉瘤发展的重要因素。壁切应力驱动的内皮细胞炎症损伤是动脉瘤形成的始发病理变化。其次是基质金属蛋白酶破坏血管外基质，导致动脉瘤的形成和破裂。本文将探讨血流动力学造成的应激反应、血管病的炎性反应所导致的血管重塑与动脉瘤发展破裂的关系，有助于制定预测动脉瘤破裂风险的新策略。
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user: 1. 前言 颅内动脉瘤(Intracranial aneurysms， IAs)是蛛网膜下腔出血最常见的原因。虽然近些年颅内动脉瘤的治疗(包括血管内介入与开放手术)都取得了长足进步，但外科干预仍然具有较高的致残率和死亡率。因此对颅内动脉瘤的破裂风险的个体化评估对于平衡治疗与观察的风险至关重要。颅内动脉瘤破裂的危险因素主要与动脉瘤的形态学(大小、形状及位置)、血流动力学(流入射流、壁面剪应力)、壁内的炎症(动脉瘤壁的炎症程度)及患者的临床因素(年龄和性别、高血压和吸烟史、女性绝经史)等相关 [ 1 ] [ 2 ]。 在动脉瘤形成、发展和破裂过程中，血流动力学及血管病炎性反应都起到至关重要的作用。通常认为，炎症反应是由血流动力学改变启动，在一系列炎症因子的作用下，导致了细胞外基质破坏和血管平滑肌细胞凋亡，最终使动脉瘤壁变得薄弱，这些病理学改变继而引发了巨噬细胞的聚集，浸润的巨噬细胞继而释放更多的炎症因子破坏血管壁。充分掌握其致病机制并采用无创方法评估动脉瘤壁的炎症状态，可以更好地指导IAs的临床处理 [ 1 ] [ 3 ] [ 4 ]。
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user: 2. 炎症和动脉壁重塑 中枢神经系统是一个免疫活性环境，免疫系统的各种成分在多种复杂的途径中相互作用于神经和血管组织。血流动力学因素的改变触发炎症细胞浸润到动脉壁，合成炎症细胞因子、粘附分子、免疫球蛋白和活性氧(ROS)。这一过程导致补体系统激活，炎症细胞诱导基质降解蛋白酶的上调，同时激活B细胞核因子κ-轻链增强子(NF-κB)的上调。上述病理过程又触发了血管内皮细胞(Endothelial cells， ECs)和血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cells， VSMCs)的促炎/基质重塑表型，动脉壁保护机制被激活。动脉壁保护机制基于诱导肌内膜增生，目的是消除动脉壁缺陷，增加一氧化氮(NO)的合成。某些情况下，动脉壁降解机制的失衡促进了动脉壁生物力学特性的改变和IAs的形成与破裂 [ 3 ] [ 5 ]。 (1) 巨噬细胞 单核细胞最初在骨髓中产生后进入血液循环，并在血流动力学损伤部位浸润内皮，并分化为巨噬细胞。巨噬细胞是第一个对损伤作出反应的细胞类型，并调节后期的免疫反应。研究证据表明，巨噬细胞可能被炎症信号极化成2个亚组：M1是促炎细胞，M2参与炎症的解决和组织修复 [ 6 ] [ 7 ]。 M1细胞通过直接 + 间接相结合的方式对动脉壁发挥作用。直接方式是通过蛋白酶的分泌，间接方式是介导细胞因子释放，如单核细胞趋化蛋白1 (MCP-1)、肿瘤坏死因子α (TNF-α)、基质细胞衍生因子1α (SDF-1α)、白细胞介素1b (IL-1b)、IL-6，4和粘附分子。通过合成一个锌依赖和钙依赖的内肽酶家族，M1细胞直接促进血管外基质(vascular extracellular matrix， ECM)的降解。 相反，M2亚组似乎可通过产生IL-10、转化生长因子β (TGF-β)和IL-1b受体拮抗剂对IAs的发育和破裂有保护作用。利用动脉粥样硬化斑块的体外模型，已经证明M2细胞具有内皮愈合特性 [ 6 ] [ 8 ]。 (2) 中性粒细胞 迁移到动脉损伤部位的另外一种重要炎症细胞是中性粒细胞。中性粒细胞衍生的细胞因子阵列与巨噬细胞相似，包括TNF-α和CXC-趋化因子，如IL-1。CXC-趋化因子参与各种炎症细胞活动，如ECs和VSMCs的细胞增殖、分化和凋亡。在颅内动脉瘤的动物模型中，IL-1的上调降低了动脉瘤壁在转录和转录后水平上的胶原生物合成，并促进了动脉瘤的形成和进展。此外，中性粒细胞分泌巨噬细胞炎症蛋白，这是一种趋化细胞因子，可放大细胞因子介导的炎症细胞的募集、迁移、激活和分化。还合成髓过氧化物酶(MPO)，在炎症介导氧化细胞应激所致生产活性氧。此外，脂质蛋白的氯化和基质蛋白的亚硝基化被认为是导致动脉壁损伤和破裂的原因 [ 2 ] [ 5 ] [ 9 ]。 (3) 淋巴细胞 有证据表明，在动脉瘤形成和破裂的早期，动脉瘤壁中有相当程度的淋巴细胞浸润 [ 9 ]。然而它们的存在是否反映了对组织损伤的反应，还是淋巴细胞在动脉瘤发病机制中的特定作用，仍是一个有争论的话题。特别是与细胞免疫相关的TH1细胞似乎通过产生促炎细胞因子参与动脉瘤的形成，如TNF-α、干扰素g和IL-6。通过合成TGF-β，TH1细胞活性通常被调节性T细胞拮抗，其作用已在人动脉瘤中被研究。基于IgG和IgM的沉积和氧化脂质特异性抗体的发现，B淋巴细胞和体液免疫参与了动脉瘤的发病机制，尽管它们的特异性作用有待进一步确定 [ 10 ]。 (4) 补体系统 补体系统在IAs发病机制中的作用尚未充分解释。一项比较破裂和非破裂动脉瘤样本的研究发现，破裂动脉瘤的患者中补体膜攻击复合物表达更为活跃。此外，终末通路补体激活与动脉瘤壁变性和炎性细胞浸润显著相关 [ 11 ] [ 12 ]。 (5) 血管平滑肌细胞 血管平滑肌细胞(VSMCs)在颅内动脉瘤形成和破裂过程中起着至关重要的作用。它们大多存在于内侧层，合成ECM，维护动脉壁的结构完整性。内皮损伤发生后，VSMCs首先迁移到内膜层，增殖并诱导肌内膜增生。随后，VSMCs逐步失去了表达收缩基因的能力，发生去分化从而获得表达可能影响血管壁刚性或弹性的基因的能力，并上调促炎基因。表型调整后的VSMC不再是形成致密连接的纺锤形，而是成相互分离的蜘蛛样细胞，失去收缩和增殖的能力。VSMC表型调节是由TNF-α/β和成纤维细胞生长因子所诱导，变性后的VSMC凋亡丢失造成该层变薄，最终导致动脉瘤形成和破裂 [ 5 ] [ 9 ] [ 11 ] [ 13 ]。 (6) 肥大细胞 肥大细胞在过敏反应中起作用，主要通过细胞因子的释放、表达和基质金属蛋白酶(Matrix Metalloproteinases， MMPs)的激活，导致颅内动脉瘤的形成和破裂 [ 14 ]。
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user: 3. 血流动力学诱导血管壁损伤并促发炎性反应和血管病重塑 颅内动脉瘤多见于血管分叉部、结合部或者是血管角度呈锐角的位置，其机制是上述部位血流动力学的不稳定导致动脉壁损伤，引发血管壁炎症并导致内皮功能障碍和动脉壁重塑。计算流体力学结合免疫组织学对动脉瘤壁的研究表明，血流动力学条件与颅内动脉壁炎症变化之间存在相关性，导致动脉瘤形成和破裂 [ 1 ] [ 2 ] [ 10 ] [ 15 ]。 研究显示，壁面切应力(wall shear stress， WSS)、壁面切应力梯度(wall shear stress gradient， WSSG)、切应力震荡指数(oscillatory headshrinker， OSI)、血管壁压力、血流速度、血流冲击力等各种血流动力学因素，在动脉瘤的形成、生长和破裂过程中起着重要的作用 [ 15 ]。 WSS是血液流动时血流对血管壁的切向作用。血管壁局部WSS的改变会触发内皮细胞功能变化和血管重塑，以适应局部血流动力学的变化。这被认为是IA发生的早期血流动力学机制之一。研究发现动脉瘤内的WSS较为复杂，同时存在高WSS区与低WSS区。高WSS和低WSS是否参与IA的发展和破裂仍是一个争论的问题。Hassan等学者认为，高WSS会导致血管内皮细胞释放一氧化氮增加，并导致血管壁退行性变，IAs发生和发展的主要因素。低WSS经常与促炎细胞因子及其受体的上调有关，如IL-1a、IL-1受体、IL-6和MCP，似乎与IAs破裂有关 [ 3 ] [ 5 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 16 ]。 在生理条件下，WSS促进内皮细胞NF-κB的上调和内皮NO合成酶(eNOS)的立即激活。NF-κB亦可触发eNOS的表达并维持其稳定性，从而导致NO合成增加。NO通过直接作用保护动脉壁，以及对NF-κB激活的负反馈起间接作用。当导致NO合成增加的事件链普遍存在时，WSS维持动脉壁保护。NO介导的直接和/或间接动脉壁保护的失效将导致平衡向炎症方向转移。当动脉壁内的变性不能愈合，包括内皮和平滑肌细胞的丢失，ECM的降解不能愈合时，组织发生慢性重塑，动脉壁的生物力学特性发生，从而促进动脉瘤的形成和破裂 [ 6 ] [ 8 ] [ 10 ] [ 17 ]。
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user: 4. 炎症生物标志物和破裂风险估计 大量证据表明炎症参与颅内动脉瘤的发展和破裂，术前无创评估动脉瘤壁的炎症状态可为指导未破裂动脉瘤的管理提供有用信息。目前的研究方向主要集中在三个方面：高级神经成像、循环炎症标志物和基因分析表达 [ 4 ] [ 8 ] [ 18 ]。 近些年来纳米氧化铁(ferumoxytol)磁共振逐步用于评估血管壁的炎性状态。纳米氧化铁是一种超小型超顺磁性氧化铁颗粒，可被巨噬细胞特异性清除，可利用其分布密度显示局部炎症反应程度。在MR成像T2加权梯度回波序列上，纳米氧化铁显示为低信号，T1加权自旋回波序列上是高信号。经血管内注射后24小时内开始清除，72小时内仍可被检测到。纳米氧化铁注射后早期(24小时内)行头部MRI检查发现，在具有高巨噬细胞活性以及炎症因子高表达的动脉瘤壁中其聚集明显更高，且与动脉瘤的位置和体积无关。临床中发现动脉瘤壁纳米氧化铁高摄取的病例行保守治疗，6个月内发生动脉瘤破裂出血，从而支持了早期纳米氧化铁高摄取提示不稳定性动脉瘤壁的假设，并且炎症是破裂的原因，而不是破裂的后果 [ 19 ] [ 20 ]。David Hasan等人基于动脉瘤壁炎症反应的病理学基础，研究发现纳米氧化铁的早期(24 h)摄取反映了动脉瘤的不稳定状态，相对于无摄取或晚期摄取纳米氧化铁(72 h)的动脉瘤，早期摄取的影像图像及组织学结果可以用来评估动脉瘤的破裂风险。作者认为如果将来能够通过大样本研究进行验证，该技术可能会帮助临床医生筛选出高危的动脉瘤，尤其是对于老年患者(>70岁)和微小动脉瘤患者 [ 21 ]。 动脉瘤壁的通透性增加也可作为动脉瘤不稳定性的影像学标志。炎症介导的血管壁损伤和与重塑可能会导致造影剂外渗增加。动态增强磁共振成像可以量化动脉瘤壁通透性，从而间接测量壁完整性和动脉瘤破裂的风险 [ 5 ]。 循环中炎症生物标志物的研究也是评估颅内动脉瘤破裂风险的潜在方法。研究的重点是脑脊液和血液水平测定已知的炎症介质，如细胞因子，炎症细胞，补体成分，粘附分子和酶。在破裂动脉瘤患者中发现血清MCP-1、ICAM-1、VCAM-1、TNF-α、补体C3c和C9、免疫球蛋白(IgG、IgM)、单核细胞(CD68细胞)、T淋巴细胞(CD3)、E-选择素水平都有一定程度地升高，M1/M2巨噬细胞比率升高。此外，与未破裂动脉瘤相比，其他炎症标志物INF-α、肥大细胞上调、MPO和组织纤溶酶原激活物，在破裂动脉瘤壁中选择性地高表达，故而亦可作为预测动脉瘤破裂风险的血清标志物 [ 7 ] [ 22 ] [ 23 ]。 基因表达谱的筛选也被视为区别破裂与未破裂动脉瘤的一种方式。Nakaoka H等人通过研究破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤的基因表达阵列，发现编码巨噬细胞介导的炎症分子的基因表达有显着性差异。特别是参与血管重塑、炎症和动脉粥样硬化的基因，如S100钙粒蛋白基因(S100A8、S100A9和S100A12)、和MPO等明显上调，而KLF和CDKN2 (分别为抗炎调节剂和细胞增殖抑制剂)因子和细胞骨架蛋白基因的表达被下调 [ 24 ] [ 25 ]。据此可推测，其中一些已鉴定的基因可能有助于识别有破裂风险的颅内动脉瘤。
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user: 5. 结论 动脉瘤的形成始于血液动力学触发的内皮炎症功能障碍，这是动脉瘤发展和破裂的原因，而不是后果。炎症反应的靶点是ECs、ECM和VSMC。内皮损伤，VSMC表型调节与促炎/基质重塑特性的获得，以及随后发生细胞凋亡导致动脉壁减弱和动脉瘤形成/破裂。本综述中讨论了血流动力学、炎症、血管重塑与颅内动脉瘤发育和破裂之间的联系。可能为预测动脉瘤破裂的个体风险提供新的策略，并有助于治疗决策过程。当然即使有大量的数据支持动脉壁炎症在IAS的发展和破裂中的中心作用，关于临床应用的共识数据仍然缺乏，还需要进一步的实践与探索。
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user: 摘要 目的：探讨恩格列净对改善2型糖尿病(T2DM)患者左心室重构的疗效。方法：我们在PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、CNKI数据库、VIP数据库、Wanfang数据库，共7个电子数据库中搜索了在2020年9月30日之前发表的文章，包括中文和英文。我们在分析中纳入了随机对照试验。评价治疗组与对照组左室超声心动图参数平均变化的差异。结果：Meta分析结果显示，LAVI (WMD = −6.29， 95%CI (−10， −2.58)，P < 0.001)， E/e′ (WMD = −2.15， 95%CI (−4.08， −0.21)， P = 0.003)， LVEF (WMD = 3.67， 95%CI (0.59， 6.75)， P = 0.02)， LVEDV (WMD = −1.99， 95%CI (−26.49， −22.50)， P = 0.87)， LVESV (WMD = −8.36， 95%CI (−17.36， −0.65)， P = 0.07)。结论：恩格列净可显著降低2型糖尿病患者的LAVI和E/e′，改善患者心功能。
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user: 1. 引言 目前全球糖尿病患者3.82亿，在2035年将会增加到5.92亿，其中90%是2型糖尿病患者 [ 1 ]，糖尿病患者较非糖尿病患者心血管风险增加2倍，更加容易发生左室的功能障碍和心力衰竭 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]，但是强化降糖并不会降低心血管风险 [ 5 ]，直到SGLT2抑制剂的问世，打破这一僵局。针对2型糖尿病患者进行的大型心血管试验结果表明，钠–葡萄糖协同转运体2 (SGLT2)抑制剂可以改善心血管预后，特别是可以降低因心力衰竭住院的风险 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。 目前治疗心力衰竭的药物主要有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor)/血管紧张素II受体拮抗剂(Angiotensin II receptor antagonist)、β受体阻滞剂、沙库巴曲缬沙坦、醛固酮受体拮抗剂、地高辛等 [ 10 ]。而SGLT2抑制剂是通过特异性地抑制肾近端小管对葡萄糖的重吸收来降低血糖水平，近期研究提示其对心脏获益。已有多项临床研究关于SGLT2抑制剂对心室结构和功能的影响，虽然提出了许多假设，但其减少心衰患者住院的机制仍不确定，心功能的影响存在争议，左心室质量指数(LVMI)是心肌梗死、心力衰竭住院率和死亡率等心血管事件的独立预测因子 [ 11 ] [ 12 ]。因此我们对心功能的随机对照试验进行了meta分析，以评估恩格列净对2型糖尿病患者的心脏重构的作用。经查询，目前尚无我国开展的恩格列净在心功能相关的随机对照临床试验。本研究基于已上市产品在国外完成的相关研究结果进行Meta分析。分析此药物在心脏重构的作用，为药物作用机制提供数据支持。
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user: 2. 方法 2.1. 数据来源 PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Web of Science、CNKI数据库、VIP数据库和万方数据库对2010年至2020年9月30日发表的研究进行了完整的文献检索，中文检索策略为“临床试验或随机对照试验”与“2型糖尿病”与“心室或心房”与“恩格列净”。英文检索策略为“Type 2 diabetes OR Type 2 Diabetes”AND“randomized controlled OR randomized clinical OR controlled clinical trials”AND“empagliflozin”AND“ventricular OR atrial OR heart”。根据纳入和排除标准筛选243篇关于恩格列净治疗2型糖尿病的文献，最后纳入2篇文献进行荟萃分析。 2.2. 纳入标准 ① 文献资料均为随机临床试验(randomized clinicaltrial， RCTs)，无论是否采用分配隐藏或盲法，语种包括英文和中文；② 内容涉及恩格列净对2型糖尿病患者心功能影响；③ 试验组患者给予恩格列净；对照组患者给予安慰剂；④ 至少有四个超声心动图结果被报道。 2.3. 排除标准 ① 观察性研究；② 动物研究、综述、指南；③ 其他新药干预研究；④ 文献应用的结果指标无法提取或计算；⑤ 文献发表的重复数据。 2.4. 质量控制 两名研究人员独立筛选了文献，并严格按照纳入和排除标准检查选定的研究。如果不同意某项研究，则征求第三位研究者的意见，以完成选定的研究项目。文档筛选流程图(见图1)。两位研究人员共同提取了每项纳入研究的数据，包括(第一作者，发表时间，研究方法，研究对象，平均年龄，治疗时间，评估指标)，然后提取了包括基线数据和干预后数据在内的各种分类指标(见表1)。我们选择了直接反映心脏结构变化的指标包括左室射血分数(LVEF)，左室收缩末容积(LVESV)，左室舒张末容积(LVEDV)，左心房容积指数(LAVI)和舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度(E/e′)。 2.5. 统计方法 应用Cochrane.com提供的RevMan 5.3软件。对于连续变量，将加权均数差(WMD)和95% (CI)用作功效分析统计数据；计数数据以相对风险(RR)及其95%置信区间CI表示。I 2 测试和Q测试用于评估异质性。P ≤ 0.10或者I 2 ≥ 50%表明研究之间存在统计异质性，并使用随机效应模型进行分析；否则，使用固定效应模型进行分析；Stata 14.0软件用于敏感性分析，以评估研究结果的稳定性。P < 0.05表示差异具有统计学意义。
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user: 3. 结果 1) 治疗后2项研究的LVEF水平在研究之间无统计学差异(P = 0.026， I 2 = 21%)，并使用固定效应模型。荟萃分析表明，两组患者治疗后LEVF水平较前显著升高，差异具有统计学意义[WMD = 3.67， 95%CI (0.59， 6.75)， P = 0.02] (见图2)。 2) 治疗后2项研究的LAVI水平显示研究之间没有统计学异质性(P = 0.46， I 2 = 0%)，并使用了固定效应模型。荟萃分析表明，两组患者的LAVI水平在治疗后均显著降低，差异具有统计学意义[WMD = −6.29， 95%CI (−10， −2.58)， P < 0.001] (见图3)。 图1. 文献筛选流程图 Table 1 Overview of main characteristics of the two trial populations at baselin Nick S. R. Lan 2020 Subodh Verma 2019 Empagliflozin Placebo Empagliflozin Placebo Age (years) 60.8 ± 9.5 65.1 ± 10.4 64 64 Male gender 19 (86.4) 15 (68.2) 44 (90) 46 (96) Duration of T2DM， median (IQR)， y 5.5 (4~12.25) 8 (4~19.5) 10.0 (4.0， 15.0) 10.0 (5.0， 15.0) NT-pro BNP， pg/mL 297 (128~1497.5) 262.5 (122~806) 97 (46， 188) 116 (62， 227) medications ACE inhibitor 22 (100) 21 (95.5) 40 (82) 41 (85) 表1. 基线时两个试验人群的主要特征 图2. 两组患者治疗后LVEF水平的Meta分析森林图 图3. 两组患者治疗后LAVI水平的Meta分析森林图 3) 治疗后2项研究的E/e′水平提示没有统计学异质性(P = 0.29， I 2 = 12%)，使用固定效应模型。Meta分析表明，两组患者的E/e′水平在治疗后显著降低，差异具有统计学意义[WMD = −2.15， 95%CI (−4.08， −0.21)， P = 0.003] (见图4)。 4) 因为治疗后2项研究的治疗后LVEDV水平无统计学差异(P = 0.06， I 2 = 73%)，所以采用了随机模型。荟萃分析表明，治疗后的LVEDV水平较前无统计学差异[WMD = −1.99， 95%CI (−26.49， −22.50)， P = 0.87] (见图5)。 图4. 两组患者治疗后E/e′水平的Meta分析森林图 图5. 两组患者治疗后LVEDV水平的Meta分析森林图 5) 在治疗后2项研究的LVESV水平在研究之间无统计学差异(P = 0.06， I 2 = 73%)，并使用固定模型。荟萃分析提示，两组患者治疗后的LVESV水平无统计学差异[WMD = −8.36， 95%CI (−17.36， −0.65)， P = 0.07] (见图6)。 图6. 两组患者治疗后LVESV水平的Meta分析森林图
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user: 4. 讨论 SGLT2抑制剂可以降低心衰患者住院率，但是不影响动脉粥样硬化相关事件，主要机制可能与左室功能改善有关 [ 13 ]。目前药理机制考虑主要有：(1) 肾脏的排钠、排糖、利尿、降低肾小球毛细血管血压作用 [ 14 ] (2) 心脏的增加供氧，改善能量代谢，降低心肌纤维化，减少心外膜脂肪沉积作用 (3) 血管内皮功能的改善，降低血管阻力，降低大动脉壁强度作用 (4) 影响心脏的神经激素途径，降低交感神经系统的激活 [ 15 ] [ 16 ]，以上机制通过降低心脏前后负荷，改善胰岛素抵抗，影响心脏重构 [ 17 ]。 目前部分非随机对照试验研究证实SGLT2抑制剂在治疗糖尿病患者3至6个月后可降低左室质量指数和改善舒张功能，这些药物包括恩格列净(empagliflozin) [ 18 ]、坎格列净(canagliflozin) [ 19 ]、达格列净(dapagliflozin) [ 20 ]、鲁格列净和托格列净(tofogliflozin) [ 21 ]。但这些研究纳入人群有限，随访时间短。同时有研究提示托格列净在2型糖尿病患者中的使用，并没有明显改善左室收缩或舒张功能 [ 22 ]。本研究荟萃分析提示恩格列净能够显著改善2型糖尿病患者的心脏重构，治疗后E/e′、LAVI水平显著下降，LVEF水平显著上升，但治疗后LVEDV、LVESV水平方面均无显著差异，这提示恩格列净可能会为患者带来短期心脏获益，但是否能改善其远期预后，仍需进一步探讨。 本研究存在局限性(1) 文献的研究时间少于25周，药物远期预后研究相对较少。(2) 纳入的研究个体数量有限，并且部分研究病例数较少，对于纳入2型糖尿病患者的疾病严重程度、患病时间、是否合并其他疾病有差异，可能导致结果存在一定的异质性。(3) 由于阳性结果的文献更易发表，本系统评价仅纳入了中文和英文文献，可能会存在一定的系统误差。由此可见，本研究所得结论仍需要更多大样本、高质量的RCT进一步证实。 综上所述，恩格列净可以改善心脏重构，迄今为止，对患有糖尿病的动物和人类的研究表明，SGLT2抑制剂可以潜在地改善左室质量指数和左室舒张功能。但是SGLT2抑制剂对心脏结构和功能的具体生物学作用仍然不确定，需要更多RCTs研究支持。
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user: 摘要 目的：分析鼻内镜下低温等离子技术在鼻腔鼻窦腺样囊性癌手术中的应用。方法：选择2011年1月至2020年1月诊治并完成术后1年随访的28例鼻腔鼻窦腺样囊性癌患者的临床资料进行回顾性分析。其中14例患者在鼻内镜下应用低温等离子刀实施手术，为观察组；14例患者未使用低温等离子刀，为对照组。分别记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、术后并发症以及术后随访复发情况。结果：观察组手术时间、住院天数短于对照组(P < 0.05)；观察组术中出血量少于对照组(P < 0.05)；观察组与对照组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)；两组术后复发率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结论鼻内镜下应用低温等离子射频消融技术进行鼻腔鼻窦腺样囊性癌手术具有手术用时短、出血量少、损伤小、住院时间短等优点。
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user: 1. 引言 腺样囊性癌( adenoid cystic carcinoma， ACC)又称“圆柱瘤”，发生于呼吸道涎腺上皮，其恶性程度高，占头颈部恶性肿瘤的3%~5% [ 1 ]，腺样囊性癌发生在鼻腔鼻窦及颅底中较为少见，多发生在上颌窦(60%)和鼻腔(25%)，其易发生早期浸润、血运丰富，且具有嗜神经侵袭性，远处转移率及远期复发率高，使治疗相对较困难。外科鼻内镜下手术仍然是主要治疗手段，但传统鼻内镜下手术存在术野不清晰的问题，导致手术耗时延长、切除不彻底、损伤周围正常组织等现象的发生。鼻内镜下低温等离子手术是耳鼻喉科常见术式，在鼻内镜的基础上能够实现冲洗术腔、吸除血液与止血同步操作，从而具有出血少、损伤范围小等优势 [ 2 ]。低温等离子技术在耳鼻咽喉头颈外科领域已广泛用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等的手术治疗 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]，目前更多的手术治疗越来越多的应用于鼻腔疾病治疗中，本实验选取28例鼻腔鼻窦腺样囊性癌患者，研究鼻内镜下低温等离子射频消融术在该肿瘤手术治疗中的应用及意义。
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user: 2. 资料与方法 1) 一般资料回顾性分析2011年1月至2020年1月在青岛大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科诊治并行手术治疗的28例鼻腔鼻窦腺样囊性癌患者，28例患者术前均经活检进行了明确的诊断，肿瘤的范围通过鼻内镜结合鼻窦CT和/或MRI来确定。选择的28例患者中使用与未使用低温等离子刀患者各14例，分别称之为观察组与对照组。除一例为双侧发病外，其余均为单侧、初次发病。观察组中男8例，女6例；年龄14~68岁；发病部位：左侧鼻腔鼻窦10例，右侧鼻腔鼻窦4例。对照组中男10例，女4例；年龄32~75岁；发病部位：左侧鼻腔鼻窦3例，右侧鼻腔鼻窦10例。两组一般资料比较，无显著差异(P > 0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。 2) 纳入标准首次接受手术治疗；术前经电子纤维喉镜下病理活检确诊为腺样囊性癌；近期未接受过鼻腔手术者；排除伴有淋巴结转移及T4期腺样囊性癌患者；患者及家属知情同意手术治疗，并自愿签订手术同意书；排除有心、脑血管疾病及血液系统疾病等手术禁忌者，或有自身免疫系统疾病者；术后病理检查确诊为鼻腔鼻窦腺样囊性癌。 3) 方法：入院后完善鼻窦CT/MR等相关检查(见图1)，以及颈部超声检查判断颈部淋巴结转移情况。排除手术禁忌后择级行手术治疗。 图1. 术前鼻腔鼻窦MR影像学 4) 手术及评价方法 a) 对照组进行鼻内镜下鼻腔手术，不使用低温等离子刀射频消融，气管插管后进行全身麻醉，常规消毒、铺手术巾，仅采用磨钻、咬骨钳等动力系统开放鼻窦，切除肿瘤组织及发生病变的黏膜、侵及的骨质及周围安全边界(肿瘤完整切除后周围黏膜5 mm处)。 b) 观察组：在鼻内镜下应用低温等离子刀进行手术，气管插管后进行全身麻醉，通过鼻内镜选择30˚或70˚鼻内镜充分观察鼻腔各壁及颅底部位，选用美国5874型号一次性低温等离子刀头，在肿瘤基底处与鼻腔外侧骨面之间进行切割与剥离，直至基底边缘黏膜完全切除(包括基底及周边5 mm安全边界黏膜)，直达满意的安全界限。肿瘤切除后，对边缘和周围组织取安全切缘后送快速冰冻切片病理学检查，送检结果直达阴性切缘可手术结束。同时在内镜低温等离子刀下对鼻腔内、外侧壁的鼻中隔及鼻甲等解剖结构也进行彻底切除。结束时，肉眼可观察术腔内无残留肿瘤。 5) 观察指标比较观察组和对照组患者手术指标、围术期并发症情况，并记录两组患者术后随访复发情况。手术指标包括手术时长、术中出血量、住院时间。围手术期常见并发症有出血、鼻腔疼痛、复视及面颊部麻木等 [ 8 ] [ 9 ]。治疗后，对两组患者进行为期1年的随访，通过其症状、鼻内镜、鼻窦CT/MR (见图2)、电子纤维喉镜等相关检查评估复发情况。 6) 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理分析，采用χ 2 检验及t检验。计量资料(手术指标)以均数±标准差( x ¯ ± s )表示，采用t检验；计数资料(围术期并发症及术后随访复发情况)以率(%)表示，采用χ 2 检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。 图2. 术后鼻腔鼻窦MR影像学
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user: 3. 结果 3.1. 两组患者手术时间、术中出血量、住院天数比较 鼻内镜下经低温等离子手术组手术时间70~220 min、术中出血量20~200 mL；对照组患者手术时间 60~330 min，术中出血量50~350 mL，鼻内镜下经低温等离子手术组平均手术时间、住院天数明显短于观察组，术中出血量明显少于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。 Table 1 Comparison of operative time， intraoperative bleeding and hospitalization days between the two group 组别 例数 手术时间/min 术中出血量/ml 住院天数/d 对照组 14 176.29 ± 77.07 196.43 ± 97.00 9.71 ± 2.02 观察组 14 131.36 ± 44.85 110.71 ± 67.76 7.29 ± 1.62 t −2.107 −2.710 −3.459 P 0.045 0.012 0.002 表1. 两组手术时间、术中出血及住院天数比较 3.2. 两组患者围手术期并发症、术后复发情况比较 围手术期并发症多为疼痛及眼部复视症状，于术后2周、4周、2个月、3个月、6个月、1年行鼻内镜下复查。但比较两组差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。 Table 2 Comparison of perioperative complications and postoperative recurrence between the two groups [n (%) 组别 例数 围术期并发症 术后复发情况 对照组 14 3 (21.42%) 3 (21.42%) 观察组 14 1 (7.14%) 3 (21.42%) χ 2 1.167 0 P值 0.28 1 表2. 两组围术期并发症、术后复发情况比较[n (%)]
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user: 4. 讨论 对于鼻腔鼻窦腺样囊性癌，尤其是病变范围侵及上颌骨者，传统的手术方式多采用鼻侧切开进路及面中部翻揭入路。近年来国内、国外多家医疗机构研究比较了传统手术与在鼻内镜下进行鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术的术后效果，得出其术后复发率差异无明显统计学意义 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]。但相对传统手术方式而言，在鼻内镜下进行鼻腔鼻窦腺样囊性癌的切除，术中局部损伤小，术后恢复快，且面部不留瘢痕，同时可更加清晰地观察到病变组织的情况以及肿瘤范围，保护重要的神经及血管等解剖结构，避免误伤及术后并发症的发生。 本研究中两组患者均在鼻内镜下进行手术，术后仅有4例发生术后并发症，并发症均为疼痛或眼部复视症状，其余患者无术后严重并发症发生，由此可知，鼻内镜下辅助鼻腔鼻窦腺样囊性癌手术治疗的疗效是肯定的。然而由于鼻腔鼻窦腺样囊性癌血运丰富，手术切除过程中容易出血，在内镜下进行手术操作容易造成视野模糊。手术过程中不断清洁镜头，吸除术区出血再进行手术操作，使手术时间延长；其次由于术区出血导致的视野欠佳，容易损伤肿瘤周围重要的颅底结构、颈内动脉及视神经等解剖结构，产生严重并发症，同时可导致肿瘤切除不彻底从而达不到足够的手术阴性切缘，使肿瘤容易复发。所以目前大量研究旨在如何解决术区视野不清晰的问题以及减少术中出血、缩短手术时间、减少术后并发症、降低术后复发率。 低温等离子刀射频消融技术是当前临床鼻内镜下治疗鼻腔肿瘤疾病常用的手术方法，在内镜下确定肿瘤位置后，将大量射频能量聚集对准靶组织，使电极和组织间形成等离子薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，在低温下(40℃~70℃)打开细胞间分子结合键，使靶组织中的细胞分解为碳水化合物和氧化物造成病变组织液化消融，从而达到靶组织体积减容的效果 [ 13 ] [ 14 ]。在低温的情况下使病变组织迅速消融及血管收缩、封闭，由于工作温度超低，消融深度可以精确控制，以手术过程对周围组织的损伤很小。通常认为在60℃~70℃，低温下进行手术使伤口表面无炭化，通过减少深层组织损伤或软组织热损伤，有效减少组织损伤和术后疼痛和水肿，疤痕收缩和低温热效应导致的局部止血也可减少出血 [ 15 ]。其本身可集消融切割、剥离、止血、冲洗与吸除血液等功能于一体，使手术视野清晰，更利于手术操作 [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]。 本实验研究结果表明，观察组患者术中出血较对照组少，手术时间、住院时间较观察组较对照组短，差异均具有统计学意义(P < 0.05)。可见低温等离子刀的应用减少了术中出血，同时减少了反复冲洗或擦拭鼻内镜的时间，缩短手术时间。对两组手术进行分析：在内镜可视的腺样囊性癌肿瘤基底边缘，利用等离子刀在距离肿瘤约5 mm的正常黏膜处开始进行点状切割消融，从前向后自基底将肿瘤完整切除，边切割消融边进行止血，减少了术中损伤时间及出血量，疤痕收缩和低温热效应导致的局部止血也减少了出血，促进术后黏膜恢复和上皮化。使用低温等离子刀的过程中，容易出现刀头堵塞的情况，可以通过切割和消融交替使用及加快其交替频率，以及术中勤冲洗等方式来解决。 总而言之，在鼻内镜下应用低温等离子射频消融技术手术治疗鼻腔鼻窦腺样囊性癌效果较显著，具有微创、手术损伤小、术中出血少、手术时间短、术后患者恢复较快、住院时间短等优势。本研究患者例数较少，且对于生长缓慢的腺样囊性癌来说，术后复发情况在短期内不能很好的判断，术后并发症及术后随访复发情况两组比较无明显统计学差异，仍需大样本并长期随访研究确定复发情况，但鼻内镜下低温等离子消融术仍是鼻腔鼻窦腺样囊性癌的重要治疗方法，尤其对于侵及颅底的腺样囊性癌者的手术治疗，值得进一步尝试研究。
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user: 摘要 目的：探讨右向左分流(right-to-left shunt， RLS)相关隐源性脑卒中(cryptogenic stroke， CS)患者的临床特点及引起卒中的可能机制。方法：收集2018年10月至2020年9月于我院神经内科住院并根据TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型诊断为CS的患者。所有CS患者均行经颅多普勒发泡试验检查，根据有无RLS，分为RLS+组和RLS−组。比较两组人口学特征、脑血管病危险因素、血小板及凝血功能，心脏的结构与功能等方面的特点。结果：共纳入111例CS患者，RLS+组55例，RLS−组56例。血管病危险因素方面，RLS+组高血压、糖尿病及高血脂比例更少(P < 0.05)，而合并偏头痛、卒中、短暂性脑缺血发作(transit ischemic attack， TIA)及下肢深静脉血栓比例更多(P < 0.05)。血小板及凝血功能方面，RLS+组平均血小板体积(11.34 ± 1.34 vs 10.29 ± 0.82， P < 0.001)、D-二聚体含量(965.27 ± 1609.90 vs 320.54 ± 175.38， P = 0.004)均显著高于RLS−组。心脏结构与功能方面，RLS+组左房前后径(4.03 ± 0.40 vs 3.69 ± 0.34， P < 0.001)、肺动脉收缩压(30.82 ± 7.31 vs 28.48 ± 4.14， P = 0.040)均大于RLS−组。结论：伴RLS的CS患者血管病危险因素少见，但偏头痛、卒中、TIA、下肢深静脉血栓及肺动脉高压病史多见。伴RLS的CS发病可能与RLS患者存在血小板活化、血液高凝、左房扩大有关。
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user: 1. 引言 隐源性卒中(cryptogenic stroke， CS)指经过标准评估后仍无法明确病因的一类缺血性卒中，约占全部缺血性卒中的30%~40% [ 1 ]。近几年研究表明CS可能与卵圆孔未闭(patent foramen ovale， PFO)、隐匿性阵发性房颤、主动脉弓动脉粥样硬化等有关 [ 2 ]。其中，高达40%~56%的CS患者存在PFO [ 3 ]。PFO是房间隔发育异常的常见的先天性心脏病，在普通人群的发生率为10%~27%，当右心腔压力增加(如屏气、Valsalva动作等)，右心房压力大于左心房时，右房血液经过未闭合的卵圆孔形成心内的右向左分流(right-to-left shut， RLS) [ 4 ]。RLS相关CS的发病可能与反常栓塞、PFO通路内原位血栓形成、PFO相关的房性心律失常有关 [ 5 ]，但是具体发病机制仍不清楚。本研究通过比较伴RLS的CS与不伴RLS的CS患者的人口学特征、血管病危险因素、血小板功能、凝血功能及心脏的结构与功能等方面的特点，探讨RLS相关CS的可能病因。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 收集2018年10月至2020年9月于青岛大学附属医院神经内科住院的急性脑梗死患者，根据国际类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验(the trial of org 10172 in acute stroke treatment， TOAST)分型 [ 6 ] 筛选出CS患者，所有患者均行(contrast-enhanced transcranial Doppler， c-TCD)检查。该研究通过医院伦理委员会审查。 纳入标准：① 年龄 < 55岁；② 急性脑梗死诊断符合1995年第四届全国脑血管病学术会议拟定的诊断标准，并经过头颅磁共振成像检查证实；③ 根据TOAST分型 [ 6 ] 标准筛选CS患者：无责任病灶相关的大动脉粥样硬化狭窄(>50%)或闭塞，不伴心房颤动、心房粘液瘤、严重心脏瓣膜病，小血管病，除外血管炎、动脉夹层、高凝状态及血液系统疾病等其他明确病因的。 排除标准：① 根据TOAST分型 [ 6 ] 标准诊断的其他类型卒中：大动脉粥样硬化型；心源性栓塞型、小血管闭塞型、其他明确病因型。② 合并心脏疾病者(心房颤动、心肌梗死、心房粘液瘤、扩张性心肌病、病态窦房结综合征、严重心脏瓣膜病等)；③ 合并严重感染、严重肝肾功能障碍、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、脑出血、癫痫及妊娠等。 2.2. 资料收集 患者入院后完善血生化、颅脑MRI及MRA、心电图、动态心电图、经胸超声心动图(transthoracic echocardiography， TTE)、下肢血管超声检查。回顾患者的电子病历，收集患者的年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高血脂、偏头痛、卒中/短暂性脑缺血发作(transit ischemic attack， TIA)及下肢静脉血栓史。血小板及凝血功能指标：血小板数目、平均血小板体积(mean platelet volume， MPV)、C-反应蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体。反应心脏结构与功能的TTE参数：左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、左心房前后径、左室射血分数、肺动脉收缩压。 2.3. c-TCD检查方法 采用中国德力凯公司EMS-9EB型经颅多普勒超声诊断仪。嘱患者取仰卧位，2.0MHZ探头于左侧颞窗探测大脑中动脉血流。指导患者练习标准Valsalva动作，使大脑中动脉收缩期峰值血流速度降低25%。于左侧肘正中静脉留置针穿刺建立静脉通路，连接三通管，并与两支20 ml注射器相连。一支注射器装有9 ml生理盐水和1 ml空气。另一支注射器回抽患者1滴肘静脉血，于两支注射器间反复推注20次混匀，制备成激活生理盐水，快速弹丸式注入肘静脉。此过程操作三次，第一次于平静呼吸时注入，第二、三次注入5 s后开始行Valsalva动作并持续10 s，每次至少间隔2 min，观察20 s内的微栓子信号数目并记录最多的一次。 2.4. RLS的诊断及分组标准 [ 7 ] 根据有无RLS分为RLS−组与RLS+组。RLS−，无微栓子信号；I级，1~10个微栓子信号；II级11~25个微栓子信号；III级，>25个微栓子信号但未形成雨帘；IV级，形成雨帘。I~IV级为RLS+。检查结果由1名经验丰富的TCD医师和1名神经科医生判断。 2.5. 统计学方法 应用SPSS25.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差( x ¯ ± s )表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料用频数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用c²检验或Fisher精确检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 临床特征 研究期间共收治急性缺血性脑梗死患者783例，筛选123例CS患者(年龄 < 55岁)。排除12例因颞窗通透不良、意识障碍或不能配合完成Vasalva动作而未行c-TCD检查者，最终111例患者纳入本研究。其中，RLS+组55例，RLS−组56例。两组患者临床特征比较发现，RLS+组脑血管病危险因素(高血压、糖尿病、高血脂)更少见(P < 0.05)，而偏头痛、卒中、TIA、下肢深静脉血栓更多见(P < 0.05) (表1)。 Table 1 Clinical characteristics of RLS+ group and RLS− grou 特征 RLS+ (n = 55) RLS− (n = 56) t/c 2 值 P 年龄(岁) 46.9 ± 6.9 45.2 ± 7.0 1.223 0.224 男性[例(%)] 41 (74.5) 48 (85.7) 2.178 0.140 BMI (kg/m 2 ) 25.12 ± 2.64 25.73 ± 2.61 −1.218 0.226 吸烟[例(%)] 13 (23.6) 15 (26.8) 0.146 0.702 饮酒[例(%)] 22 (40) 26 (46.4) 0.467 0.494 高血压[例(%)] 15 (27.3) 26 (46.4) 4.371 0.037 糖尿病[例(%)] 8 (14.5) 19 (33.9) 5.663 0.017 高血脂[例(%)] 13 (23.6) 24 (42.9) 4.613 0.032 偏头痛[例(%)] 19 (34.5) 7 (12.5) 7.518 0.006 卒中/TIA [例(%)] 17 (30.9) 8 (14.3) 4.394 0.036 DVT [例(%)] 5 (9.1) 0 (0) 5.331 0.027 表1. RLS+组和RLS−组临床特征 注：BMI，体质量指数；TIA，短暂性脑缺血发作；DVT，下肢深静脉血栓。 3.2. 血小板及凝血功能检测 两组比较，RLS+组MPV更大(11.34 ± 1.34 vs 10.29 ± 0.82， P < 0.001)，D-二聚体含量更高(965.27 ± 1609.90 vs 320.54 ± 175.38， P = 0.004)。而血小板数目、C-反应蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原无统计学差异(P > 0.05) (表2)。 Table 2 Platelet and coagulation function between RLS+ group and RLS− grou 指标 RLS+ (n = 55) RLS− (n = 56) t值 P值 PC (10 9 /L) 210.04 ± 49.69 231.07 ± 71.43 −1.798 0.075 MPV (fl) 11.34 ± 1.34 10.29 ± 0.82 4.971 <0.001 C-RP (mg/L) 1.68 ± 4.49 2.08 ± 4.87 −0.448 0.655 PT (sec) 11.70 ± 2.43 11.50 ± 1.32 0.540 0.590 APTT (sec) 29.70 ± 4.59 29.55 ± 5.35 0.156 0.876 TT (sec) 17.97 ± 1.27 18.16 ± 1.38 −0.759 0.450 FIB (g/L) 2.80 ± 0.78 2.75 ± 0.90 0.311 0.756 D-D (ng/ml) 965.27 ± 1609.90 320.54 ± 175.38 2.979 0.004 表2. RLS+组与RLS−组血小板及凝血功能 注：PC，血小板数目；MPV，平均血小板体积；C-RP，C反应蛋白；PT，凝血酶原时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；TT，凝血酶时间；FIB，纤维蛋白原；D-D，D-二聚体。 3.3. 心脏结构与功能 两组比较，RLS+组左心房前后径更大(4.03 ± 0.40 vs 3.69 ± 0.34， P < 0.001)，肺动脉收缩压更高(30.82 ± 7.31 vs 28.48 ± 4.14， P = 0.040)。而左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、左室射血分数无统计学差异(P > 0.05) (表3)。 Table 3 Cardiac structure and function in the RLS+ group and RLS− grou 参数 RLS+ (n = 55) RLS− (n = 56) t值 P LVDd (cm) 4.68 ± 0.26 4.68 ± 0.42 0.020 0.984 LVDs (cm) 2.98 ± 0.24 3.05 ± 0.27 −1.442 0.152 IVS (cm) 1.09 ± 0.14 1.10 ± 0.24 −0.340 0.735 LVPW (cm) 1.02 ± 0.09 1.06 ± 0.22 −1.145 0.255 LAD (cm) 4.03 ± 0.40 3.69 ± 0.34 4.643 <0.001 LVEF (%) 63.84 ± 2.56 63.70 ± 2.77 0.276 0.783 PASP (mmHg) 30.82 ± 7.31 28.48 ± 4.14 2.076 0.040 表3. RLS+组与RLS−组心脏结构与功能 注：LVDd，左室舒张末期内径；LVDs，左室收缩末期内径；IVS，室间隔厚度；LVPW，左室后壁厚度；LAD，左心房前后径；LVEF，左室射血分数；PASP，肺动脉收缩压。
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user: 4. 讨论 本研究共纳入111例CS患者，55例(49.5%)患者发现存在RLS，这与既往研究基本一致 [ 8 ]。RLS+组脑血管病危险因素(高血压、糖尿病、高血脂)显著低于RLS−组，而偏头痛、卒中、TIA病史、下肢深静脉血栓的比例显著高于RLS−组。既往研究显示伴RLS的CS患者年龄更小，合并脑血管病的危险因素(高血压、高胆固醇血症、吸烟)更少，而偏头痛更常见 [ 9 ]。我们的另一项研究也显示RLS与偏头痛相关 [ 10 ]。也有研究显示与无分流的患者相比，少量分流者更少患有高血压，大量分流者血液胆固醇水平更低 [ 11 ]。反常性栓塞量表(risk of paradoxical embolism， RoPE)是评估PFO与缺血性卒中相关性的风险预测量表，患者年龄越低、血管危险因素(高血压、糖尿病、吸烟)越少、无卒中/TIA病史、皮层梗死的影像学表现，就越提示缺血性卒中与RLS相关 [ 12 ]。而且，本研究通过TTE检查还发现RLS+组肺动脉压高于RLS−组。肺动脉高压与RLS互为因果 [ 13 ]。一方面，RLS可以引起肺动脉高压，另一方面，肺动脉高压可以导致右心房压力增高，使左心房侧的原发隔被推开，引起卵圆孔继发开放，出现RLS [ 14 ]。 本研究发现RLS+组MPV显著高于RLS−组。既往研究显示PFO封堵之后MPV下降 [ 15 ]，少量RLS的患者比无RLS者MPV大 [ 11 ]，MPV是血小板活化的生物标志物 [ 16 ]。因此，我们推测RLS引起CS的原因与血流经过未闭合卵圆孔时血流动力学改变形成的剪切力促进了血小板活化，血小板活化参与了RLS相关脑卒中的发病机制。本研究发现RLS+组有5例患者存在下肢深静脉血栓，且D-二聚体含量显著高于RLS−组。D-二聚体是反映机体纤溶和高凝状态的分子标志物之一，D-二聚体含量显著增高提示血液存在高凝状态、深静脉血栓形成、纤溶系统亢进及凝血因子过度消耗。反常栓塞被认为是RLS引起脑卒中的主要机制 [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]。一项荟萃分析显示凝血功能障碍是PFO相关缺血性卒中的决定因素 [ 20 ]。因此，CS患者要注意静脉系统及高凝状态检查，如：小腿静脉、骨盆静脉、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物等。对于伴有RLS但没有发现静脉血栓，尤其是青年卒中患者，需警惕遗传性和获得性血栓形成，如：凝血酶原G2010A和V因子的Leiden基因突变 [ 21 ]。 左房的大小是心脏结构重塑的标志，与房颤、心血管疾病及栓塞性卒中的风险增加相关 [ 22 ] [ 23 ]。左房的大小可通过评估左房前后径、面积、左房体积指数表示 [ 24 ]。荟萃分析表明，左房直径每增加1 cm，卒中风险增加24% [ 25 ]。并且左房中–重度扩大，是卒中复发的独立预测因素 [ 26 ]。本研究显示RLS+组左房前后径显著高于RLS−组。研究表明左房扩大会使左心耳血流速度降低，血流停滞，促进血栓形成 [ 27 ]。Lee等 [ 28 ] 发现PFO的患者，左房体积指数会增加，出现小的皮层梗死的机会较大。研究还显示当PFO封堵后，左房扩大会逆转，左房的大小与静息型RLS、大量RLS及房间隔膨出瘤(Atrial septal aneurysm， ASA)有关 [ 29 ]。此外，研究表明TTE检查左房扩大可以预测经食管超声心动图(transesophageal echocardiography， TEE)检查的90%的左房血栓，证明了TTE检查左房扩大作为TEE检查左房血栓的筛查工具的实用性 [ 30 ]。 PFO通路内原位血栓形成是RLS相关卒中的另一机制。研究表明由于PFO存在，左右心房间形成通道样的结构，压力差减小，血液在通道内流速减慢甚至停滞进而形成血栓，当栓子清除能力减弱时可在PFO内形成原位血栓，导致脑栓塞 [ 31 ]。RLS相关CS还与房性心律失常有关 [ 32 ]。Berthet等 [ 33 ] 研究发现PFO或ASA患者中58%的患者存在持续时间超过60秒、有效不应期和心房传导时间异常的诱导性房颤，而无PFO或ASA患者中这一比例为25%。Mahfouz等 [ 8 ] 研究认为，CS伴PFO的患者左房的僵硬度和房性非同步化运动显著增加，发生心律失常的比例更高。Cotter等 [ 34 ] 研究报道CS合并PFO患者房间隔阻滞和心房易损性增加，P波持续时间延长，提出房间隔的牵张或压力是其发病机制。一些高危PFO的解剖结构也与CS有关，如：长隧道型的PFO (>15 mm)、PFO直径 ≥ 2 mm、静息型或大量右向左分流、合并ASA (膨出房间隔至少15 mm)、房间隔摆动幅度过大(≥10 mm)、过大的下腔静脉瓣(厚度 ≥ 1 mm且在右心房突出 ≥ 10 mm)、希阿里氏网 [ 35 ]。 综上所述，RLS与CS的发病密切相关，临床工作中应该对CS进行RLS的筛选，明确RLS相关的卒中的临床特点，可以为卒中的预防提供有效的治疗靶点。但本研究为小样本的单中心研究，存在一定局限性，将来仍需增加样本量对RLS与CS之间的临床特点进行进一步研究。
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user: 摘要 驾驶员心理研究对于交通安全有着重要作用。本文从酒后驾驶、疲劳驾驶与交通事故这三种特殊场景，介绍了驾驶员心理研究成果及相关技术，阐述了未来驾驶员心理研究方向及重点，为特殊场景下驾驶员心理研究提供一份借鉴。
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user: 1. 引言 近几年来，我国经济飞速发展，人民生活水平日益改善，对汽车的需求量不断增加。在2019年中国汽车保有量2.62亿辆，机动车保有量达到3.4亿辆，由于道路上车辆数量不断增加，而道路建设水平不够完善，造成交通事故频繁发生。交通事故不仅造成大量的财产损失，还伤害数以万计的生命。交通事故发生的因素众多，其中驾驶员心理素质是导致事故发生的重要因素之一，因此对驾驶员心理的探究逐渐引起人们的关注。本文从驾驶员的酒后驾驶心理、疲劳驾驶心理和交通事故心理这三个方面研究，论述了现有研究成果及相关技术，并讨论了目前的研究热点及未来研究方向，为预防和控制交通事故的工作提供一份借鉴。