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user: 3. 诊断进展 一般来说，任何有以下表现的年轻或中年患者都应考虑ARVC/D的诊断：(1) 频发心室异位；(2) 室性心动过速伴左束支传导阻滞形态优于或多QRS波形态；(3) SVD。在右侧心前导联出现倒T波的个体在运动过程中发生的心律失常事件中，这一假设得到了印证 [ 13 ]。1994年，制定诊断标准的国际专家组(International Task Force， ITF)提出了ARVC/D的诊断标准，在一种定性评分系统的形式，包括家族、心电图、心律失常、形态功能和疾病特征；2010年，工作组审查了提高诊断敏感性的指南，特别是针对家庭成员的指南(2010 ITF) [ 14 ]，提供右心室异常诊断的定量标准和聚集分子遗传学标准，改善心电图标准 [ 15 ] [ 16 ]。对五项回顾性研究的系统评价和荟萃分析比较了1994年和2010年标准之间的诊断一致性 [ 17 ]。满足1994年和2010年主要标准的比例分别为8.6%和3.6%，而29.2%和1.9%满足次要标准。与1994年的标准相比，2010年修订的ITF导致满足心血管磁共振标准的患者数量显著减少，诊断为明确ARVC/D的患者数量在统计学上显着增加 [ 18 ]。近年来发现2010ITF诊断由于将分子遗传学发现纳入心电图和影像学而导致过度诊断，以及其他类似ARVC/D表型的疾病的误诊；并且缺乏CMR组织表征结果而导致诊断不足 [ 7 ]。2019ITF提出将CMR作为评估心室室壁运动、收缩功能和心肌组织成分的标准方法，同时增加左室优势型ARVC/D的诊断标准 [ 7 ]。多项调查有助于诊断ARVC/D，初始评估包括非侵入性检查(心电图、高分辨率心电图、超声心动图和/或CMR、24小时动态心电图和基因分析)，而侵入性检查(右心室造影和心内膜活检)仅推荐用于高风险患者 [ 7 ] [ 8 ] [ 10 ]。 3.1. 心电图 在心电图中，Epsilon波对ARVC/D具有特异性，尽管它仅在30%的患者中观察到，并且多在右侧心前导联V1-V3中看到 [ 18 ]。特别是，ARVC/D患者aVR导联中的Epsilon波特异性为100% [ 19 ]。在12导联心电图上检测到Epsilon波与持续性VT发生率较高有关，但并不导致SCD发生率增加 [ 20 ]。Epsilon波对心电图的敏感性较低，在25%到38%之间，因此，正常心电图不能排除ARVC/D诊断 [ 21 ]。Fontaine双极心前导联心电图的使用将灵敏度提高到50% [ 21 ]。2018年，Fontaine 提出广义Epsilon波：Presilon波、Topsilon波、Postsilon波；覆盖ARVC/D心室异常除极的全过程，可认为是对Epsilon波定义的补充，能提高ARVC/D诊断敏感性 [ 22 ] [ 23 ]。此外，ARVC/D心室结构明显异常患者心电图经常表现为：右束支传导阻滞 [ 24 ]。也可以使用更专业的心电图技术，称为信号平均心电图。它旨在通过对心脏产生的多个电信号进行平均来过滤干扰、揭示任何微变化并显示QRS复合波中的晚期电位(如果有)。晚期电位被认为代表电去极化异常，并在2010 ITF中的轻微去极化标准中定义。标准包括：1. 滤波后的QRS持续时间 ≥ 114 ms；2. 终末QRS持续时间 < 40 lV：≥38 ms；3、端子均方根电压40 ms：≤20 lV。需注意的是信号平均心电图并非ARVC/D所特有，因为它也可以在心肌炎和缺血性心脏病中看到 [ 18 ]。 3.2. 超声心动图 有研究表明，ARVC/D早期病理改变有典型区域性，常见于心尖处、右心室前壁漏斗处以及后基底处，随病程进展逐步累及整个右心室，致使患者右心室结构及收缩功能改变，因此对ARVC/D患者心脏结构及功能检查有助于早期诊断及鉴别 [ 14 ] [ 25 ]。超声心动图可利用3个主要切面：胸骨旁左室长轴切面、心尖四腔心切面以及大动脉短轴切面，动态观察ARVC/D患者心室结构异常，包括整体心室扩张、右心室射血分数降低但左心室正常，或右心室轻度节段性扩张或局部运动减退，有助于疾病早期鉴别 [ 25 ] [ 26 ]。一起使用超声心动图与心电图诊断ARVC/D，其诊断率均高于单一方法 [ 26 ]。周敏等研究60例ARVC/D患者发现超声心动图斑点跟踪技术更全面客观地反映出心肌运动速度和心肌组织的舒张、收缩能力，计算右心室不同部位在心动周期内的收缩幅度、时相差异，在监测心肌改变中更具敏感性，在ARVC/D患者右心室的功能评价方面具有较好应用前景 [ 26 ]。 3.3. CMR CMR已成为评估心室容积、收缩功能和区域室壁运动以及表征心肌组织组成的金标准方法 [ 7 ]。由于CMR体素的空间分辨率和可以重建的无限成像平面，CMR提供了右心室的异常和结构变化，最佳评估其扩张/功能障碍、区域壁运动的潜力，在ARVC/D患者早期就可发现心肌壁的运动障碍 [ 27 ] [ 28 ]。最近的研究证明了结合区域壁运动评估和CMR组织表征在诊断ARVC/D中的实用性：当壁运动改变和对比前/后信号异常时出现最佳准确度(98%)，包括左心室脂肪浸润和晚期钆增强(LGE) [ 29 ]。右心室微动脉瘤和“手风琴信号”的存在，即RVOT或右心室游离三尖瓣下壁的局灶性皱褶，在收缩期更为突出，将ARVC/D的特征异常可视化 [ 15 ]。CMR的不断应用使人们认识到左室的变化比以前认为的更频繁，左室受累主要发生在下壁和基底下外壁，典型表现为脂肪浸润从心外膜向心肌延伸。 3.4. 电生理研究 程序化心室起搏的电生理研究(EFS)在ARVC/D的诊断和治疗评价中应用较少 [ 30 ]。在基线EFS期间，致死性事件有效治疗的发生率在诱导性心律失常患者和非诱导性心律失常患者之间没有显著差异。尽管有这些结果，2010 ITF认为EFS应被考虑用于疑似ARVC/D患者的诊断和评估(IIa类)，也可用于无症状患者的风险分层(IIb类) [ 14 ]。最近的研究使用电解剖电压标测(双极和单极)来评估右心室瘢痕区的存在和范围，这种定位技术在指导活检区域方面被证明是有用的，因为它在识别心肌瘢痕区域方面比CMR更敏感，在鉴别RVOT特发性VT和ARVC/D患者VT方面也更敏感。然而，由于它是一种侵入性、高成本和依赖的操作，此诊断方法应该应用于怀疑指数高和诊断不明确的病例 [ 31 ]。 3.5. 心肌组织活检 2010ITF中使用的组织标准通过心内膜心肌活检获得，侧重于心肌细胞丢失的严重程度和纤维化的量化 [ 14 ]。然而，心内膜心肌活检是侵入性的，由于疾病的异质性和可变分布，其诊断敏感性可能受到限制。尽管右心室游离壁经常受到影响，但由于担心穿孔，通常在隔膜上进行活检，这进一步降低了其敏感性 [ 32 ]。在美国以外，ARVC/D的诊断价值主要在于与其他心肌病、心肌炎和结节病的鉴别诊断。心肌内膜活检仅适用于主要左室受累的先证者和某些散发性ARVC/D，不作为ARVC/D的常规检查 [ 33 ]。右室心内膜电压标测(epicardial voltage mapping， EVM)引导的心内膜心肌活检可提供ARVC/D诊断确认，主要宏观特征显示在心脏移植时外植心脏的短轴截面中，这表明右心室严重扩张，心室壁被脂肪组织广泛取代，有明显的右心室小梁，许多右心室小梁的肌肉组织似乎保留了下来。建议仅用于特殊ARVC/D患者的诊断和准备进行消融治疗的心律失常患者 [ 18 ] [ 33 ]。 3.6. 组织学检测 ARVC/D患者常见不规则的单核细胞炎症浸润(主要是淋巴细胞浸润)，提示这一过程可能由免疫介导 [ 34 ]。与几种主要表现为心内膜下肌肉受损的心脏病不同，在ARVC/D中，最大的损伤明显表现为右心室游离壁心外膜下区域，此外，在心动周期中经历最大机械应力的右心室游离壁部分受损更严重。一般情况下，右心室心内膜区小梁肌和室间隔(鉴别结节病)是不受累的。当累及左心室时，心外膜下和外侧壁中心肌的退行性变和纤维化更明在组织学方面，该疾病的标志是纤维脂肪置换右心室心肌和室间隔的右心室部分 [ 18 ] [ 34 ]。