DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 摘要 疫情期间劳动合同履行不能存在的问题主要是用人单位和员工的劳动关系能否继续存续以及工资风险的负担。当疫情及其引发的政府管制行为这种不可归功于双方的原因出现时，国家政策一刀切式地将风险转嫁至用人单位虽然最大限度地保障了劳动者的生存发展权，但也可能成为压垮企业的最后一根稻草。在分析这个问题时，应当首先对导致合同履行不能的原因做类型化分析，因劳动者自身原因导致的，应该适当援引“病假”和“事假”规则；因用人单位原因导致的，应当区分“经营风险”和“运营风险”两种情形，用人单位原则上都应该承担工资支付义务，但这也不应该是绝对的，还应充分发挥劳资双方的协商功能，实行弹性的工作制度。最后，应充分发挥社会救助的作用，缓解劳资矛盾，维护社会稳定。
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user: 1. 引言 2020年伊始，新冠肺炎在世界范围内爆发，这是继2003年非典之后的又一次史无前例的重大公共卫生安全事件，给人们的生产生活造成了巨大的冲击。新冠肺炎由于其强大的感染性势必影响员工的正常生产工作流程，从而也导致企业的运营困难。这种冲击折射到劳动合同领域就表现为劳动合同能否继续存续以及在劳动合同履行不能的情况下，用人单位与劳动者的权利义务如何分配，风险如何负担等问题上。无论是已有涉及劳动关系领域的《劳动法》还是专门针对公共卫生事件而颁布的《传染病防治法》和《突发事件应对法》都无法切合当下疫情社会的需要。但我国还是迅速针对疫情下的劳动关系问题做出了指导，2020年1月24日人社部发布了《关于妥善处理新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控期间劳动关系问题的通知》(人社厅发明电[ 2020 ] 5号)，明确了即使在劳动者无法提供劳务的基础上，企业依然有工资给付义务，在企业不能正常生产经营的情况下，仍由企业支付正常工资、最低工资或者发放生活费。该文件的出台在维护社会劳动关系的稳定上具有重大的意义，但是也引发了进一步的思考，这种向劳动者倾斜的“国家请客，企业买单”的政策，正当性基础在哪里？它仅仅是政策选择下的结果还是具有法理依据？本文以追求社会劳动关系稳定为出发点，试图探究劳动者、用人单位、政府三者的风险负担规则，以达到劳动合同履行不能情形下各方利益的平衡。
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user: 2. 不可抗力与风险负担规则的理解与适用 因疫情致使劳动合同履行不能，是否属于不可抗力以及风险如何负担的问题，在理论和实务中存在不同的学说和做法。本章从“不可抗力”和“风险负担规则”的含义入手来探究疫情下合同不能履行的具体适用。 (一) 疫情导致合同不能履行能否适用不可抗力规则 《中华人民共和国民法典》中第180条对于“不可抗力”的规定是，不能预见、不能避免且不能克服的客观情况。因不可抗力不能履行民事义务的，不承担民事责任。关于不可抗力，我国学术界有三种学说，分别为“主观说”、“客观说”和“折中说”。主观说认为，当事人已经尽主观上最大的注意义务，仍不能防止阻碍合同义务履行的事件发生，这样的事件便属于不可抗力 [ 1 ]。客观说认为，不可抗力应该从当事人主观意志中完全剥离出来，其就是指外部的、重大的且显著的事件。折中说则认为不可抗力既要考虑主观即当事人是否尽到注意义务，又要考虑客观因素，即是否是当事人外部的因素导致的事故。我国的法律和实践中主流采取折中说 [ 2 ]。 我国早在2003年的非典时期，就将非典疫情事件视作不可抗力 [ 3 ]。本次的新冠疫情，政府也给出了相似的答案，2020年2月10日全国人大常委会法工委就疫情防控有关法律问题答记者问时就指出“对于因此不能履行合同的当事人，属于不能预见、不能避免并客服的不可抗力。”但是最高人民法院目前仍未就疫情及其防控是否属于法定不可抗力情形做出表态。值得注意的是，劳动合同作为合同的一种，区别于普通的双务合同。我国的《劳动合同法》中并没有规定不可抗力制度，只规定了类似于情势变更的制度，解决方式是用人单位与劳动者进行协商，若未达成协议，用人单位可采取预告方式解除与劳动者的合同。 在本次疫情中，无论是中央还是地方出台的各类政策，都规定了用人单位不得解除与病毒感染者或者处于隔离期员工的劳动合同，并且还应当支付正常标准的工资。由此可见，疫情下的各类政策都是偏向于保护劳动者的利益而主张由用人单位承担风险，但由于疫情是无差别地作用于劳动关系的双方当事人，用人单位在遭受重创的情形下还要负担劳动者薪资成本的合理性仍有待商榷。 (二) 疫情下的劳动报酬请求权 德国法上有一种理论叫做“无劳动无报酬”，一般情况下，在不可归责于双方当事人的原因下劳动者不能提供劳动时，由劳动者承担不利后果。在特殊情况下，劳动者没有提供或者没有条件提供劳动也可以依照法律领取工资，例如因为用人单位的主观原因拒绝受领、用人单位的停工停产停业，或者法律中规定的特定事项而无需提供劳动 [ 4 ]。我国劳动法也是贯彻无劳动无报酬的按劳分配的原则。 但“无劳动无报酬”理论却不适用于疫情下的劳动给付，疫情这样的客观事由导致劳动合同履行不能，同时也意味着劳动者的劳动报酬请求权归于消灭，工资风险全部由劳动者来承担。这显然是不合理的，用人单位有组织劳动的义务，如果用人单位不提供劳动的条件，根据劳动给付的时效性与劳动力的不可储存性，劳动力就会浪费掉，用人单位若是打着疫情的旗号拒绝组织劳动，则劳动者和用人单位的利益就会显著失衡。劳动法本来就有着浓厚的社会保护色彩，如何在劳动给付困难的情况下保障劳动者的劳动报酬请求权，便要引入风险负担原则对用人单位和劳动者的利益进行平衡。 (三) 风险负担规则的含义与适用 风险负担规则一般出现在买卖合同中，指双务合同中的一方当事人因不可归责于双方当事人的事由而陷入履行不能，其不利后果应由哪一方承担 [ 5 ]。风险负担的前提是出现了不可归责于双方当事人的事由，如果可以归责于一方当事人，则适用违约责任。由此可见，疫情下劳动合同履行不能具有不可抗力的属性。风险负担规则设立的本意并不在于填平双方当事人所受的损失，而在于基于公平责任，使双方当事人的利益达到最大限度的平衡 [ 6 ]。
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user: 4. 从社会补偿的角度来化解工资风险 纵观新冠肺炎，无论是用人单位还是劳动者，都是疫情下的受害者，疫情导致的劳动合同履行不能不能归责于任何一方，所以无论让其中哪一方承担风险都会显失公平，只是法律相对而言倾向于保护哪一方的利益。然而，法律也不能一味地扩大保护劳动者生存权的范围而限制用人单位的财产权。因此，从社会补偿的角度来化解工资风险有其合理性。 (一) 设立独立的社会救助基金 所谓的社会救助，是指国家通过成立救助基金的方式对社会中因家庭生活或社会生活遭受重大变故导致生活出现困境的人们提供物质帮助。域外很多国家采取了社会救助的方式处理劳动关系。美国诸多州的立法中规定了社会救助和失业救助两种形式，特别是设立了失业补偿基金这种形式。德国对于因疫情防控影响而遭受工资损失的雇员采取“分段式”补偿，根据德国的《传染病防治法》等法律，只要不是由于本人故意或者重大过失而感染的传染性病毒或者疑似性传染病病毒，前六周由用人单位按照合同约定标准支付工资，第七周起享有公共保险支付的生病补贴，三年之内最长可领取78周 [ 16 ]。台湾地区基本上一边倒式地规定了用人单位承担工资风险，但在没有薪资的情况下，还给予了职工申领“防疫补偿”的补助形式，因隔离、检疫等政府管制行为无法工作从而影响生计的，还可以从《社会救助法》中寻求救济。 我国目前还没有形成独立完整的社会救助体系，但是从目前的各地政策中可以看出，部分地区的政府已经关注到社会补偿这一方式，以北京市为例，人社局和财政局联合发布的《关于稳定滞留湖北未返京人员劳动关系有关措施的通知》，其中就规定了“临时性岗位补贴”，补贴资金来源于失业保险基金，这是利用地方财政力量转嫁用人单位工资风险的一种尝试。除此之外，以新冠肺炎这一重大公共卫生安全事件为导向，我国还可以设立独立的社会救助基金，该项基金可以来源于企业所得税或者员工的社会保险，亦可以来源于国家财政拨款或者社会公益捐款 [ 17 ]。 (二) 完善失业保险制度 国务院1998年颁布《失业保险条例》标志着我国建立了完整的失业保险制度。但是由于参与企业的数量庞大，缴纳的数额高，受益人比例低，我国的失业保险状况长期存在问题，领取失业金的人数仅为失业人群的10%。根据《失业保险条例》第14条规定，领取失业保险金的条件有三，一是参加失业保险，单位和本人履行缴费义务满一年；二是非本人意愿中断就业；三是已办理失业登记并有求职要求。该条的规定落实到实践中为失业人群带来了极大的不便，第一项规定对于流动性较强的务工人员来说无疑是不易实现的，正是由于流动性强而不具有稳定性的工作才更需失业保险的保护。在满足第二、三项下其实有一个隐藏的前提，那就是失业者无法拒绝拒当地人民政府指定的部门或者机构介绍的工作，但很多失业者往往因为介绍的工作达不到心理预期而选择领取失业保险以外的途径 [ 18 ]。 针对我国失业保险条例逐渐沦为僵尸条款的现状和新冠肺炎等传染病具有突发性的特征，我国可以参照其他国家对失业保险制度予以完善，一是扩大失业保险的适用范围，对于突发性的公共卫生安全事件，可以将其纳入法定的失业保险范围，也可以将失业做适当的扩大解释，将未充分就业(如德国模式下每周工作时长小于15小时)纳入失业保险范围；二是提高失业保险给付的标准，通过失业保险基金和国家财政的共同支出来对劳动者进行短期补贴，建立合理的工资替代率标准，以此达到真正实现保障劳动者生存权益的目的。
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user: 5. 结语 目前，我国各项政策多从保护劳动者的理念出发，但适应市场化的能力弱，对企业的兼顾不够，劳动合同履行不能的风险负担规则仍旧不完善。因此，本文认为，还是需要从劳动者履行不能、用人单位受领不能、政府行为导致合同履行不能的三种类型出发进行利益风险分配，同时兼顾劳动者生存发展权和企业的经营发展权。用人单位的存续是劳动者生存发展权的保护伞，只有企业健康运营，劳动者才能更好的生存，社会才能以更加稳定的形态应对各种挑战。
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user: 摘要 十九大以后，我国的法治建设逐渐加强，法律法规体系也在逐步完善；目前，我国临界装置有不少，临界装置的核安全审评和监管方面以及设计和验收准则方面还有很多不满足的情况。若按照研究堆的设计和运行来开展，对临界装置来说，无疑增加了很大的成本；若不按照研究堆，法规标准又是一大欠缺，无法可依，这种情况对于设计和审评来说都无法更精准的定位。因此，临界装置的核安全法规标准的制定，是一件很有意义和价值的工作。这项工作的意义和价值不可小觑，不仅体系更加完善，科学合理，同时更有利于审评和监管，有利于安全，更加有利于我国开展科研领域的工作。
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user: 1. 引言 目前国内外临界装置有不少，临界事故也发生过多起。在1945年8月21日，洛斯阿拉莫斯国家实验室的科学家小哈里，是世界上第一个死于中子辐射的人，他不小心把一块碳化钨掉到一个钚球上，使系统达到了临界。接受了致死剂量的辐射，这是据记载的第一起导致了死亡的临界事故，据计算他受到510雷姆(5.1西弗)的中子辐射照射。然而，日本﹑英国﹑俄罗斯及美国的核燃料工厂发生并公开报道多起核临界事故。因此，我们开展造成临界事故因素和条件的研究，了解裂变材料的特性和规律，防止临界事故的发生。我们常说的核临界安全的研究，它是核工业领域一个极为重要的课题。 目前我国现有的临界装置有不少，同时还有一些利用原有临界装置进行改造，开展核临界实验。例如国内铀溶液核临界安全实验装置，乏燃料核临界实验装置，铅基核反应堆零功率装置，加速器次临界实验装置，高通量工程试验堆临界装置等。但是临界装置或是改造后的临界装置在设计方面还缺少相应的验收准则来评定设计的合理性，设计人员根据研究堆的设计和运行要求进行设计和运行，对临界装置来说，无疑增加了很大的成本，这对于临界装置是不利的；若不按照研究堆的设计和运行来开展，法规标准又是一大欠缺，无法可依，这种情况对于设计和审评来说都无法更精准的定位。因此，临界装置的核安全法规标准的制定，是一件很有意义和价值的工作。
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user: 2. 临界装置现状分析 2.1. 临界装置法规标准分析 在HAD202/02《临界装置运行及实验管理》 [ 1 ] 中，规定临界装置最大允许功率不应超过与堆芯平均中子通量密度1 × 10 8 中子/厘米 2 ∙秒所对应的功率水平。 目前临界装置的设计一般依据研究堆相关的法规、导则和标准，具体针对临界装置有在HAD202/02《临界装置运行及实验管理》，GB15146《反应堆外易裂变材料的临界安全》 [ 2 ]，本标准分为11个部分，其中《第一部分：核临界安全行政管理规定》和《第9部分：核临界事故探测与报警系统的性能及检验要求》是通常在设计和审评过程中用到的标准。设计和审评过程中，经常还会参考研究堆的法规标准。但在实际的审评过程中，往往用研究堆的标准对应进行审查，临界装置不能满足相应的要求，业主在对话过程中给予的答复是尽力按照要求去做，能够尽量符合现有标准规定的要求。 2.2. 临界装置事故分析 核临界安全研究 [ 3 ] 的首先就是要防止临界事故的发生，临界事故是指易裂变物质意外发生的自持或发散的中子链式反应所造成的能量和放射性物质释放事件。核临界事故的主要危险是瞬发射线的外照射，它可使工作人员受到大剂量照射，致使工作人员伤亡。 临界装置可能发生的事故由以下六个方面造成的： 1) 人因失误； 2) 工程上失败； 3) 实验事故； 4) 设计失误； 5) 不可预知的因素； 6) 故意破坏和战争。 核临界安全可能发生事故的六个方面来看，我们需要有针对性的制定相应准则和要求。
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user: 3. 临界装置标准考虑 3.1. 现有标准的适用性分析 根据研究堆的法规标准体系，对临界装置采标的情况进行适用性分析，适用的部分梳理出，不适用的部分，可以展开分析，探讨适用于临界装置的安全要求。 3.2. 经验反馈体系 根据临界装置多年的设计和运行经验，建议由临界装置管理单位总结和梳理。可以从以下几个方面着手：首先，根据临界装置设计和运行管理经验，可以把内部规定以及总结的经验，提炼出对临界装置的验收准则，作为营运单位的质保体系的一部分。国内已有典型的案例可以借鉴，如中国实验快堆，最初也无设计准则，设计过程中通过不断的探索以及实践经验，建立了顶层输入即设计准则，以内部的设计准则作为设计依据，然后在室所院共同推动下转变为企业标准，进而变为行业标准。目前，这种方法我认为在临界装置的设计和运行中是完全可以借鉴的，因此建议临界装置可以采纳类似的实践经验 [ 4 ]，走出一条道。 3.3. 审评关注问题 临界装置在进行核安全审评中，关注的重点问题以及相应的解决措施。例如，临界装置的事故分析；临界装置的抗震分析 [ 5 ]；工作人员和环境的辐射防护；临界装置的力学计算；接近临界时，如何进行反应性控制，在规程中如何落实和体现的等等与安全相关的重大问题。目前，在核安全审评过程中，对于临界装置的设计和运行的验收准则，有的时候也不能完全把握，像法规标准对研究堆的要求严格，但是对临界装置不完全适用。因此，在审评的过程中，控制在法规标准大层次的框架下，满足核安全要求，就认为设计和运行是可以接受，但是实际在审评过程中，确实存在标准不适用，但又无据可依的情况。或是通过计算或是通过经验，但都存在有多种多样情况。因而，考虑到临界装置的安全，认为还是有必要做这项研究，毕竟临界装置的事故也是时有发生。为核工业长远发展，核安全还是头等大事，精细化管理还是很重要的。
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user: 4. 临界装置实施策略 4.1. 临界装置框架结构 在HAD202/02中，已经明确提到，由于各种临界装置设计 [ 6 ]、操作、实验差异较大，要保证装置的运行和实验的安全，运营单位以HAF202《研究堆运行安全规定》 [ 7 ] 为依据，以HAD202/02导则为指导，结合临界装置的实际情况，制定适用于临界装置的规程和制度。根据我国核安全监管的法律法规体系的结构，同时结合具体的实践经验，初步制定了实施方案，如图1所示，给出临界装置标准框架体系。 图1. 临界装置标准框架体系 4.2. 具体实施策划 按照图1临界装置标准框架体系，前三层次是要遵照我国的核安全监管法律法规体系，顶层为法律，接着为相关的导则，再次为相应的标准层次。第四层次为执行层面，可以给出具体的指导要求。 第四层次执行层面上分为六大类别，由临界装置的营运单位根据临界装置的实际情况，做具体的规划，包括人因工程﹑工程设计﹑实验规程﹑事故分析﹑始发事件﹑运行管理等，但不限于此，对于具体的临界装置，可进行增添。 在人因工程方面 [ 8 ] [ 9 ]，应该充分考虑运行人员以及实验人员的可操作性和可达性，在一定程度上尽量避免由于人的失误对临界装置的安全造成影响。 在工程设计方面 [ 10 ]，应该充分考虑设计在满足法律法规的要求下，结合人因工程，简单可行，便于实现。例如，对于临界装置报警系统的设计上，报警仪表的设计，要结合人因工程的考虑，便于实验人员及时接收到信息；设计时，采取适当措施(如厂房设屏蔽墙，工厂不过分靠近居民区等)，则也能有效避免临界事故对环境和公众的影响。 在事故分析和始发事件方面 [ 11 ] [ 12 ]，对临界事故有关的始发事件和停止机制的研究，来限制这种事故的发生频率和后果。始发事件作为事故分析的输入，在事故分析时，要按照双偶然性原则，选取最大假想事故，开展事故分析，分析过程以及验收情况，可以进行定量的判断，满足国家相关规定。 在运行管理方面 [ 13 ] [ 14 ]，一旦发生临界事故，工作人员要立即撤离，对撤了路线以及应急的考虑；以及对实验人员的管理、培训和考核上，要严格进行，确保临界装置安全。
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user: 5. 结束语 国内对临界装置的规范相对比较少，很多都包括在研究堆的体系中，但是在设计和运行、核安全审评和监管层面，目标不够明确，操作性相对较差。此外，近几年，安全局对于研究堆分类管理做了大量的工作。借助于此，建议核安全当局、营运单位以及各方，针对临界装置能够做一些工作，展开精细化管理，真正把核安全落在实处，把我国核事业的长远发展，人类的幸福生活，放在首位。 十九大以后，我国的法治建设逐渐加强，法律法规体系也在逐步完善，这项工作的意义和价值不可小觑，不仅体系更加完善，科学合理，同时更有利于审评和监管 [ 15 ]，有利于安全，更加有利于我国开展科研领域的工作。
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user: 摘要 目的：掌握2019年度四川省放射治疗应用基本情况。方法：采用统一设计的调查表，通过普查的方式搜集全省放射治疗单位的放射治疗设备、放射治疗工作人员数量及配置、不同放疗技术开展情况以及患者数量情况等数据。结果：截止2019年12月28日，四川省内从事放射治疗的单位共77家；共有直线加速器97台(含国产和进口)、钴60远距离治疗机16台、后装治疗机20台、常规模拟定位机52台、大孔径CT模拟定位机23台；开展床位6773张，从事放疗的医师680人、放疗物理师226人、放疗技师446人、设备维修工程师72人；能开展二维放疗的单位52个、三维适形放疗67个、IMRT 55个、VMAT 9个、IGRT 19个、Tomotherapy 3个、术中放疗1个；年放射治疗人数63，451人。结论：2019年四川省的放射治疗设备人均保有量为1.16台/百万人，低于全国平均水平，在各种放疗技术开展方面3DCRT、IMRT和IGRT正逐步取代常规二维放疗成为四川省放射治疗的主流技术，放射治疗技术的标准化质量控制与治疗保证需要进一步推进。
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user: 1. 引言 恶性肿瘤是严重威胁我国居民生命和健康的重大疾病，并产生严重的社会负担 [ 1 ]。WHO公布恶性肿瘤三大治疗手段总体治愈率约为45%，其中手术占22%、放疗占18%、化疗占5%。统计显示约70%的恶性肿瘤患者在治疗的某一阶段需要进行放射治疗 [ 2 ]，放射治疗是恶性肿瘤治疗的重要手段之一。放射治疗是一门多学科、综合性较强的专业，从事这一专业的主要人员包括：放射治疗医师、放射治疗物理师和放射治疗技术员，放疗医师主要负者患者的诊疗方案和肿瘤靶区的勾画、放疗物理师和医师共同制订患者的放疗计划、放疗技术员是放疗计划的具体执行者，他们既有分工同时又紧密合作才能安全准确地为患者完成放射治疗工作。特别是在精准放疗新时代，放疗技师需要承担的任务越来越多、责任越来越大，所起到的作用也更加重要，放疗技师对放疗技术的实施直接关乎治疗的精准性和疗效 [ 3 ]。因此该研究针对十三五期间四川省放射治疗技术工作开展的基本情况进行了调查，此次调查主要针对放疗设备配置情况、放疗从业人员情况、放疗技术开展以及患者治疗情况等方面。数据截止2019年12月，调查结果于2020年初汇总完毕。
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user: 2. 材料与方法 1) 调查对象：本次调查涵盖四川省所有市州，针对开展放疗的77家医疗单位。调查单位包括公立医院、民营医院、股份制医院、军队医院等多种所有制；医院级别从二级乙等到三级甲等；医院主管单位级别从县级到部级。 2) 调查方法：设计统一的调差问卷，该调查问卷由放疗单位放疗科(或肿瘤科)主要负责人填写，保证调查数据的可靠性。最终完成77份调查问卷。 3) 调查项目：a) 放射治疗设备配置情况：放射治疗机数量，如医用直线加速器、钴60治疗机、后装治疗机；放疗辅助设备，如CT定位机、常规模拟定位机数量；b) 放射治疗人力资源情况：放疗医师、物理师、放疗技师、维修工程师数量及人才结构。c) 放射治疗技术开展情况：各单位放射治疗技术开展情况，二维放疗、三维适形放疗(3DCRT)、调强放疗(IMRT)、图像引导放射治疗(IGRT)、螺旋断层放疗等技术；d) 肿瘤患者放疗概况：放疗床位总量、年患者治疗量、各类患者采用各种治疗技术所占比例。
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user: 3. 结果 3.1. 放射治疗设备配置情况 1) 全省共有从事放射治疗的单位77家，放疗单位以公立医院为主，部队、民营、多种所有制医院并存。共配备有进口加速器78台、国产加速器19台、钴60治疗远距治疗机16台，后装治疗机20台。全省各地市州放疗机配置详情见表1。 Table 1 The number of radiotherapy units and equipment in Sichuan province in 201 地区 人口 单位：万人 [ 14 ] 放疗单位数 加速器数量 钴60治疗机数量 LA每百万 人口拥有量 LA和钴60每百万人口拥有量 成都 1633 21 37 7 2.27 2.69 南充 644 5 6 1 0.93 1.09 达州 572 5 5 0 0.87 0.87 绵阳 485.7 9 10 1 2.06 2.26 宜宾 455.6 2 3 0 0.66 0.66 资阳 251.2 2 2 0 0.8 0.8 乐山 326.7 5 3 2 0.92 1.53 泸州 432.4 2 4 0 0.93 0.93 广安 324.1 1 1 0 0.31 0.31 遂宁 320.2 2 1 1 0.31 0.62 内江 369.9 3 2 1 0.54 0.81 德阳 354.5 3 3 1 0.85 1.13 自贡 292 2 3 0 1.03 1.03 眉山 298.4 3 5 1 1.68 2.01 凉山 490.8 2 3 0 0.61 0.61 雅安 154 1 1 0 0.65 0.65 广元 266.7 4 4 0 1.5 1.5 甘孜 119.6 1 1 0 0.84 0.84 攀枝花 123.6 4 3 1 2.43 3.24 全省 8341 77 97 16 1.16 1.35 全国 [ 11 ] 139，000 1463 2021 66 1.45 1.5 表1. 2019年省内各地市州放疗单位数量及设备数量 2) 放疗辅助设备方面：X线模拟定位机52台，大孔径CT模拟定位机23台，模拟定位4D-CT设备5台，MRI模拟定位1台。 3.2. 放射治疗人力资源情况 从事放射治疗的医生680人、物理师226人、放疗技师446人、维修工程师72人。详见表2。 Table 2 Human resources allocation of Radiotherapy in Sichuan province in 201 放疗医师 物理师 放疗技师 维修工程师 总计 高级职称 275 28 8 28 339 中级职称 238 81 74 30 423 初级职称 167 117 364 14 662 总计 680 226 446 72 1424 表2. 2019年四川省放疗人力资源配置情况(人) 3.3. 放射治疗技术开展情况 开展二维放疗技术的单位52个、开展3DC-RT技术单位67个、开展IMRT技术单位55个、开展IGRT技术单位19个(主要是基于锥形束CT的图像引导)、开展VMAT技术单位9个、开展SBRT技术单位8个、开展Rapid Arc3个、超声引导3个、开展螺旋断层放射治疗技术的单位3个、开展全身电子线照射技术单位2个、开展全身X线照射技术单位1个、开展近距离放射治疗技术单位10个、开展术中放疗技术单位1个。建设肿瘤放疗信息化系统的单位39家。以上各项汇总结果见表3。 Table 3 Summary of current investigation items of radiotherapy in Sichuan Province from 2010 to 201 年度 人员配置(个/百万人口) 放疗机(台) 床位数 加速器台数/百万人口 LA+Co60/百万人口 放疗医师 物理师 技师 工程师 进口加速器 国产加速器 Co60治疗机 IR源后装机 Co源后装机 2010 5.26 0.8 2.82 0.5 26 17 37 - - 3341 0.5 0.91 2014 7.5 1.25 3.96 0.67 76 15 16 4 12 4497 0.88 1.24 2019 8.15 2.71 5.35 0.9 78 19 16 5 15 6773 1.16 1.35 年度 辅助设备(台) 计划和验证设备(个或台) CT定位机 模拟定位机 MRI-Sim 治疗计划系统 电子剂量计 胶片计量仪 电离室 二维矩阵 三维水箱 2010 52 41 - 66 68 - - - - 2014 74 59 - 110 88 8 85 25 9 2019 23 (大孔径) 52 1 153 99 8 101 43 25 年度 放疗相关技术种类(个) 二维放疗 三维适形放疗 调强放疗 图像引导放疗 体部立体定向放疗 电子射野影像装置 超声引导 TOMO 体表光学体位验证 术中放疗 2010 51 33 6 1 10 - - - - 0 2014 66 56 29 9 8 23 1 0 - 0 2019 52 67 55 19 8 36 3 3 2 1 表3. 2010~2019年四川省放射治疗现状调查项目汇总 3.4. 肿瘤患者治疗情况 2019年全省放射治疗63，451人次，其中主要治疗手段为常规IMRT、3D-CRT，其次为VMAT，分别治疗人次为27，627人次、13，509人次和7741人次，主要放疗技术的年患者治疗比例见图1。放疗常见病种前12位排名：肺癌、食管癌、鼻咽癌、乳腺癌、宫颈癌、直肠癌、肺转移瘤、骨转移瘤、脑转移瘤、口腔癌、胃癌、喉癌。 图1. 2019年不同放疗技术患者治疗比例(%)
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user: 4. 讨论 自1986年中华医学会放射治疗学分会成立以来，对中国大陆地区的放疗发展情况进行了8次全面的调研，为了解我国各时期放疗发展水平，国家制定政策优化放疗资源配置提供了有效参考 [ 4 ] - [ 11 ]。对四川省放疗行业发展情况进行系统全面的调研分别是：2009年钟海洛等进行的四川省放射治疗基本情况调查研究 [ 12 ] 和2014年祁国海等进行的四川省放疗工作状况调查分析 [ 13 ]，为掌握当时全省放疗资源配置提供了详实的数据。本次调查侧重在于分析、了解当前四川放射治疗技术工作开展的基本情况。 本次调查涵盖全川开展放疗的医疗单位，调查结果显示：当前四川省开展放射治疗的单位共有77家，开展床位6773张，放射治疗直线加速器97台(其中国产19台、进口78台)、钴60治疗机16台、后装治疗机20台、常规模拟定位机52台、大孔径CT模拟定位机23台。与2014年四川省放疗工作状况调查分析相比，放疗单位增加6.9%，放疗加速器增加6.6%，增长速度缓慢，分析其原因可能是由于部分单位逐步换装或新装了一批治疗精度更好、治疗效率更快的新型治疗机，同时淘汰了一部分老旧治疗机，导致放疗设备总体规模增速放缓。 2018年末，四川省常住人口为8341万 [ 14 ]，据此推算四川省每百万人口拥有加速器量为1.17台；每百万人口拥有加速器加钴60为1.36台，比照WHO推荐的医用电子直线加速器保有量2~4台/百万人口 [ 15 ]，差距明显；相比同期中国大陆地区放疗人员和设备基本情况调研的全国水平，加速器1.45台/百万人，加速器加钴60拥有量1.50台/百万人口 [ 11 ]，也存在较大差距。据四川肿瘤登记区恶性肿瘤发病率277.38/百万人口 [ 16 ]，推算当年新发肿瘤患者约23万人，按照50%肿瘤患者需要接受放疗计算 [ 17 ]，当年需接受放疗的肿瘤患者约为11.5万。本次调查显示2018年接受放疗的患者约为6.35万，较2014年调查时略微提高，但仍有约一半的肿瘤患者未接受放疗。说明四川省在放射治疗机，特别是医用电子直线加速器配置方面仍有较大缺口。同时通过表1可以看出在放疗设备配置方面存在较突出的地区间发展不均衡现象。今后在政策引导加大对放疗资源规模投入的同时应注重向当向薄弱地区倾斜，以减少地区间发展差异，同步提升全省放疗行业整体实力。 2019年全省从事放射治疗各类专业人员总计1424人。每百万人口放疗医师、物理师、放疗技师、维修工程师数量分别为8.15、2.71、5.35、0.86个，对比2014年每百万人口拥有量方面，医师增加8.7%，物理师增加116.8%，放疗技师增加35.1%，工程师增加28.4%。经过近5年的发展四川省放疗从业人员有了较大幅度的增加。在人才结构方面，高级职称所占比例，放疗医师为40%，物理师为12.4%，放疗技师为1.8%；中级职称所占比例，放疗医师为35%，物理师为36%，放疗技师为17%，工程师为42%。数据显示放疗技师的高级职称比例较低，初级职称比例较多，应加强对放疗技师的继续教育和业务素质的培养，建立健全放疗技师的职业规划，特别是对低年资放疗技师业务能力、和科研素质的系统培养。 在放疗技术开展方面：当前四川省能开展3D-CRT技术的单位67家，较2014年增加20%；开展IMRT技术55家，增加89%；开展IGRT (主要是基于锥形束CT的图像引导)技术19家，增加111%；开展VMAT技术9家；开展SBRT技术8家；开展近距离放疗10家；同时新增了能开展Tomotherapy单位3个；体表光学体位验证2个；术中放疗开展1个；开展二维常规放疗技术的单位减少了27%。在肿瘤患者放疗方面，接受IMRT放疗的患者约占44.33%、接受3DC-RT的约占21.29%、接受VMAT的约占12.99%、接受二维放疗的患者比例约为4.68%。在开展技术的单位方面和患者采取的治疗技术方面，代表精确放疗技术的IMRT和3DC-RT正逐步替代常规二维放疗成为四川省放疗的主流技术。放射治疗的目标是将射线最大程度集中在肿瘤靶区，同时保护周围正常组织免受或尽量少受不必要的照射，随着计算机技术、医学影像技术和设备工程技术的不断发展，为提高治疗增益的精确放疗技术也逐渐产生并发展完善，如三维适形放疗技术(3D-CRT)、调强放射治疗技术(IMRT)，在此基础上通过治疗机的集成发展又出现了质量更好、精度更高的精准放疗技术，如图像引导放疗技术(IGRT)、容积旋转调强技术(VMAT)、螺旋断层调强放疗技术(TOMO)、四维CT技术等。先进放疗技术的普遍开展，提高了治疗精确性，改善了临床治疗效果，同时放疗设备进一步复杂化，需要投入更多的人力与物力保障设备运行稳定、保障放疗质量的优质化、同质化。 通过此次调查，该调查结果显示十三五期间四川省在放疗技术应用方面，代表精确放疗技术的3DC-RT、IMRT和IGRT已经逐步取代二维放疗技术，成为当前四川省的主流放疗技术；但四川省人口基数大、肿瘤发病率高，放射治疗资源的总体规模距肿瘤患者放疗需求仍有较大空间，各放射治疗机的运行负荷较高。在放射治疗实践中，放射治疗医师勾画靶区可参照相关指南或专家共识以及在此基础上通过机器深度学习的人工智能靶区系统，但针对放射治疗技师在实施放射治疗计划时的技术操作目前尚缺乏标准化的质量控制流程规范，这造成四川省各放射治疗单位之间难以做到技术操作的同质化和规范化，直接影响到放射治疗的整体质量保证水平。特别是随着四川省放疗设备的不断更新、放疗技术的不断升级，放疗技术的复杂性必然增加放疗质量保证的工作强度和难度，因此不仅需要加强对放疗技术人员的资质和业务能力提升的培养；同时也需要更新和完善放疗技术实施全流程的质量控制规范化和标准化，并在此基础上建立标准化质量控制的自动化和智能化。才有利于放疗资源的科学应用；有利于减轻放疗医务工作者工作符合；才能保障新形势下放射治疗的安全性和精准度，保证放射治疗计划执行质量的优质化和同质化，使精准放疗技术在十四五期间更好地为肿瘤患者临床治疗服务。
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user: 摘要 目的：通过调查了解青岛市南区西部居民高血压现况及家庭因素对高血压的影响，为高血压家庭健康管理的制定和预防提供科学依据。方法：采用随机抽样方法进行抽样，共抽取家庭成员1610人进行问卷调查和体格检查以及生化指标的检测。应用SPSS21.0软件进行统计学分析以及Logistic回归分析。结果：青岛市南区西部居民高血压患病率为36.0%，调查显示，年龄、性别、婚姻情况、文化程度、吸烟、饮酒、身体锻炼、体重指数(BMI)过高、血脂异常、食盐过多是高血压病的患病影响因素(P < 0.05)；Logistic回归分析显示，年龄、吸烟、BMI、血脂异常、食盐过多是高血压病的危险因素。结论：青岛市南区西部居民高血压与家庭因素有一定关联，年龄、吸烟、肥胖、食盐过多等因素均影响居民的血压情况，社会及政府应采取相关措施，加强社区卫生基层建设及高血压知识的宣教工作，综合预防和治疗高血压。
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user: 1. 引言 高血压作为目前我国最为常见的心血管疾病，其发病率高、病程持续时间较长且并发症较多，患者易引起心脑血管等疾病，主要原因为长期高血压状态对心脑血管造成损伤，导致血小板聚集引血管堵塞、狭窄等，是心脑血管危险因素 [ 1 ]。随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，高血压已经成为影响居民健康的重要问题，不仅对居民的健康状况造成危害，也增添家庭治疗高血压的经济负担，耗费医疗资源。相关研究调查显示，高血压是一种可以预防和控制的疾病，远离高血压的相关危险因素、控制血压水平的升高可明显减少心脑血管等并发症的发生，改善个体生存质量，有效降低疾病负担 [ 2 ]。近年来，高血压病的相关防治策略重点开始前移，更加关注中青年高血压前期的检出和早期干预 [ 3 ]，目前国内外主要研究高血压流行性病学调查以及高血压病的临床治疗，本文为了解青岛市南区西部居民高血压现况及高血压家庭因素等情况，以家庭为单位，对家庭成员进行调查研究，了解家庭成员高血压的患病情况，探讨高血压家庭因素与高血压的关系，为预防家庭高血压提供一定的科学依据。
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user: 2. 对象与方法 2.1. 调查对象 采取随机抽样方法，从青岛市南区西部地区街道抽取26个居委会，每个居委会抽取30~60户家庭，每个家庭至少2人参加，选择18岁以上及居住满1年以上的居民作为调查对象。共调查2000人，发放调查问卷2000份，完成调查问卷1786份，有效调查问卷1610份，有效应答率为90.1%。 2.2. 调查方法 2.2.1. 调查问卷 查阅相关文献采用自行设计调查问卷，由统一培训的调查员及全科医师进行调查，调查问卷包括人口学特征、高血压相关知识、吸烟、饮酒、体育锻炼、家庭情况以及高血压患者基本情况等。 2.2.2. 体格检查 由培训的调查员及社区全科医师采用统一测量仪器测量调查人员的身高、体重和血压，通过测量可得出血压值，并计算出体质指数BMI (body mass index)。测量血压时，要求受试者安静休息至少5分钟后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。使用标准规格的袖带(气囊长22~26 cm、宽12 cm)，肥胖者或臂围大者(>32 cm)应使用大规格气囊袖带。首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。测量血压时，应相隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果SBP或DBP的2次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应该加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后1分钟和3分钟时测量。在测量血压的同时，应测定脉率。既往高血压患者以及目前正在服用降压药者，无论调查时血压是否正常均诊断为高血压 [ 2 ]。 2.2.3. 实验室检查 调查对象于青岛市南区中山路街道河南路社区卫生服务中心和青岛市南区八大峡街道观音峡路社区卫生服务中心进行采集空腹血样，测定空腹血糖(fasting plasma glucose， FPG)、血清总胆固醇(total cholesterol， TC)、甘油三酯(triglyceride， TG)。 2.3. 诊断标准 1) 高血压按照《中国高血压防治指南2018年修订版》 [ 2 ] 中的诊断标准：收缩压 ≥ 140 mmHg和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg (3次测量取平均值)，或既往有高血压史，且2 w内服用降压药者。 2) 体质指数按照《中国成人超重与肥胖症预防控制指南》 [ 4 ]，BMI = 体重(kg)/身高(m) 2 ：18.5 kg/m 2 ~23.9 kg/m 2 为正常；<18.5 kg/m 2 为体重偏轻；≥24.0 kg/m 2 为超重。 3) 吸烟定义为一生中吸过至少20包烟，或者每日吸烟至少1支连续1年及以上，或者一生中至少吸过1斤(500 g)烟叶；从未吸烟和已戒烟者(戒烟年限超过半年)定义为不吸烟 [ 5 ]。 4) 饮酒定义为最近1年内每周至少饮酒1次，从未饮酒和已戒酒者(戒酒年限超过半年)定义为不饮酒 [ 5 ]。 5) 血脂异常诊断标准① TC ≥ 5.72 mmol/L表示升高；② TG ≥ 1.70 mmol/L表示升高。 2.4. 统计学分析 采用SPSS21.0进行分析，计量资料采用均数 ± 标准差(x ± s)表示，计数资料的对比采用χ 2 检验，危险因素分析采用Logistic回归分析，P < 0.05表示差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 基本情况调查 本次调查青岛市南区西部居民1610名，其中男性807名，占50.1%，女性803名，占49.9%，平均年龄(60.86 ± 12.93)岁，年龄35~44岁，326人(20.3%)，45~54岁，201人(12.5%)，55~64岁，202人(12.5%)，65~74岁688人(42.7%)，75岁以上193人(12.0%)；文化程度为：文盲12人(0.8%)，小学337人(20.9%)，初中509人(31.6%)，高中304人(18.9%)，大专及以上448人(27.8%)；职业：事业单位122人(7.6%)，职员374人(23.2%)，自由职业39人(2.4%)，无业111人(6.9%)，退休964人(59.9%)；民族：汉族1541人(95.7%)，其他民族69人(4.3%)；婚姻情况：已婚1508人(93.7%)，离婚或丧偶102人(6.3%)；身体锻炼787人(48.9%)；吸烟者407人(25.3%)；饮酒者583人(36.2%)；BMI指标超重794人(49.3%)；血糖血脂异常666人(41.4%)；食盐过多619人(38.4%) (详见表1)。 Table 1 Prevalence of hypertension of different genders and ages among residents in the west of Southern District of Qingda 年龄(岁) 男性 女性 合计 人数 患病数 (率) 人数 患病数 (率) 人数 患病数 (率) 35~44 117 7 6.0% 209 6 2.9% 326 13 4.0% 45~54 146 22 15.1% 55 13 23.6% 201 35 17.4% 55~64 105 29 27.6% 97 15 15.5% 202 44 21.8% 65~74 345 176 51.0% 343 138 40.2% 688 314 45.6% 75+ 94 83 88.3% 99 91 91.9% 193 174 90.2% 合计 807 317 39.3% 803 263 32.8% 1610 580 36.0% 表1. 青岛市南区西部居民不同性别、年龄的高血压患病率 3.2. 高血压患病情况 本次调查共筛检出高血压患者580例，患病率为36.0%。年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、是否吸烟、是否饮酒、是否进行体育锻炼、食盐多少、血脂异常和BMI是影响高血压发病的主要因素，差异均有统计学意义(P < 0.05) (详见表2)。 Table 2 Analysis of hypertension prevalence and family factors among residents in the west of Southern District of Qingda 基本情况 N 患病数 (率) χ 2 P 性别 男 807 317 19.7% 7.445 <0.01 女 803 263 16.3% 年龄 35~44 326 13 4.0% 594.717 <0.01 45~54 201 35 17.4% 55~64 202 44 21.8% 65~74 688 314 45.6% 75+ 193 174 90.2% 民族 汉族 1541 554 36.0% 0.863 0.834 其他民族 69 26 37.7% 文化程度 未受教育 12 6 50.0% 311.238 <0.01 小学 337 175 51.9% 初中 509 287 56.4% 高中 304 84 27.6% 专科以上 448 28 6.3% 职业 机关事业 122 3 2.5% 274.926 <0.01 工人职员 374 37 9.9% 自由职业 39 8 20.5% 无业 111 74 66.7% 退休 964 458 47.5% 婚姻情况 已婚 1508 501 33.2% 81.299 <0.01 离婚或丧偶 102 79 77.5% BMI <18.5 kg/m 2 11 2 18.2% 339.049 <0.01 18.5 kg/m 2 ~23.9 kg/m 2 805 187 23.2% ≥24.0 kg/m 2 794 391 49.2% 身体锻炼 是 787 69 8.8% 496.313 <0.01 否 823 511 62.1% 吸烟 是 407 284 69.8% 269.273 <0.01 否 1203 296 24.6% 饮酒 是 583 276 47.3% 50.785 <0.01 否 1027 304 29.6% 血脂异常 是 666 378 56.8% 211.833 <0.01 否 944 202 21.4% 食盐过多 是 619 397 64.1% 344.808 <0.01 否 991 183 18.5% 表2. 青岛市南区西部居民高血压患病情况及家庭因素影响分析 3.3. 青岛市南区西部居民高血压家庭因素Logistic回归分析 以居民有无高血压为因变量(无 = 0，有 = 1)，以性别(1 = 男，2 = 女)、年龄(1 = 35~44岁，2 = 45~54岁，3 = 55~64岁，4 = 65~74岁，5 ≥ 75岁)、民族(1 = 汉族，2 = 其他民族)、学历(1 = 未受教育，2 = 小学，3 = 初中，4 = 高中，5 = 大专及以上)、职业(1 = 机关事业单位，2 = 工人职工，3 = 自由职业，4 = 无业，5 = 退休)、婚姻状况(1 = 已婚，2 = 离婚或丧偶)、BMI 值(1 = 低体重，2 = 正常，3 = 超重)为自变量、体育锻炼 (0 = 否，1 = 是)、吸烟情况(0 = 否，1 = 是)、饮酒情况(0 = 否，1 = 是)、血脂异常(0 = 否，1 = 是)、食盐过多(0 = 否，1 = 是)为自变量。Logistic回归分析显示：年龄、吸烟、BMI、血脂异常、食盐过多是影响高血压患病率的危险因素(详见表3)。 Table 3 Logistic regression analysis of family factors of hypertension among residents in the west of Southern District of Qingdao Cit 影响因素 β 标准误 Wald χ 2 P OR OR (95% CI) 年龄 0.217 0.025 76.123 <0.01 1.243 1.184~1.305 吸烟 −2.853 0.295 93.531 <0.01 0.058 0.032~0.103 饮酒 −0.430 0.277 2.400 0.121 0.651 0.378~1.121 BMI 0.232 0.049 22.102 <0.01 1.261 1.145~1.389 血脂异常 −1.235 0.206 36.087 <0.01 0.291 0.194~0.435 食盐过多 −2.080 0.209 99.002 <0.01 0.125 0.083~0.188 表3. 青岛市南区西部居民高血压家庭因素Logistic回归分析
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user: 4. 讨论 本次调查研究采用随机抽样方法进行抽样，此种抽样方法具有相对简单、实施方便、节约经费等特点，本次抽取的调查人群因为具有相似的生活环境、医疗服务、生活方式等，抽取调查人群的健康状况可能呈现一定的区域现象。虽然抽取个体在年龄、性别、职业、文化程度、婚姻情况、吸烟、饮酒、身体锻炼、BMI指数、血糖血脂、饮食等情况存在个体差异，但群体的相关因素也可能直接或者间接对血压造成影响，这种现象不仅对血压的分布特征具有影响，对制定家庭高血压防治的策略和措施也具有相应的意义。 本次调查结果显示青岛市南区西部居民高血压患病率为36.0%，高于我国18岁及以上居民高血压患病率27.9% [ 2 ]，同时也高于青岛市城阳区居民高血压患病率14.2% [ 5 ]、新疆福海县居民高血压患病率26.3% [ 6 ] 及江苏江阴市居民高血压患病率30.7% [ 7 ]，与广东东莞市居民高血压患病率36.4% [ 8 ] 相当，但略低于深圳市龙岗区居民高血压患病率37.9% [ 9 ] 从调查中可以看出，高血压的患病率随着年龄的增长呈上升趋势，年龄在75岁以上发病率最高为90.2%，出现此种情况与年老后不同程度机体功能下降，动脉管壁僵硬，动脉血管韧性显著下降有关。男性患病率19.7%要略高于女性16.3%，国内外相关研究显示男性高血压患病率要高于女性 [ 10 ] [ 11 ]，这可能与男性承担更多的精神及工作压力有关，而且多有吸烟、饮酒等不良生活行为。调查中离婚、丧偶人士患高血压的风险高于已婚人士，离婚、丧偶人士可能承担更多的社会压力。高学历调查者患病率低于低学历调查者患病率，随着学历的增加，高血压的患病率有所下降，其原因与人们受教育程度高，获取高血压相关知识越多，高血压防治的信息就越多，越能管理好自身血压。此外，缺乏运动使得高血压发病风险增高 [ 12 ]。有研究指出，BMI指数异常者发生高血压风险是健康者的2倍，肥胖者高血压发生风险是健康人群的4倍以上，同时饮酒、吸烟对高血压患病率产生明显影响 [ 13 ]。 通过logistic回归分析显示，此次调查研究结果表明青岛市南区西部居民高血压的危险因素包括年龄、BMI、吸烟、血脂异常、食盐过多。老年人高血压患病率明显高于青年，肥胖和超重人群比正常人更易患高血压，其OR值分别为1.243 (95% CI：1.184~1.305)、1.261 (95% CI：1.145~1.389)，有研究表明体型瘦是高血压的一个保护因素 [ 14 ] [ 15 ]，本次调查研究观察到了相同的结果，吸烟也是高血压的危险因素，这与以往流行病研究结果一致，吸烟人群患病率明显高于非吸烟人群，调查显示血脂异常和食盐过多亦是高血压的危险因素，这与青岛市南区西部居民的饮食习惯和饮食结构有关，不良的饮食习惯导致家庭成员患有高血压的概率增加。 此次调研结果存在一定局限性，首先，本项调查为横断面调查，在确定因果关系方面存在固有的局限性；其次，高血压的诊断应基于多次就诊的测量，而本研究中通过测量某一天的血压值来诊断高血压可能增加了高血压的患病率。尽管有这些局限性，本项研究提供了青岛市南区西部居民的高血压患病率及相关危险因素的数据，为针对这部分人群进一步管理和控制高血压提供了证据。 综上所述，青岛市南区西部居民的高血压患病率高于全国水平，年龄、吸烟、BMI、血脂异常、食盐过多都是其危险因素，根据这些高血压的危险因素，可以制定相关防治政策，相关卫生部门应广泛开展高血压宣传及慢性病健康知识讲座，加强居民的健康意识。街道、居委会以及就近的社区卫生服务中心应积极倡导居民进行适当的体育锻炼，增强社区居民的身体素质，提倡“戒烟限酒，吃动平衡”健康生活方式，鼓励民众改变不良的生活习惯，从而降低高血压的患病率，提高社区居民的生活质量。
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user: 声明 该调查研究均获得调查者的知情同意。
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user: 摘要 目的：探讨1例KMT2A基因新发突变导致的Wiedemann-Steiner综合征(WDSTS)合并矮身材患儿的临床特点和重组人生长激素(rhGH)治疗效果。方法：收集1例WDSTS患儿的临床资料，进行全外显子基因测序，应用rhGH治疗，并进行文献复习。结果：患儿女，6岁7个月，因“生长迟缓6年”就诊，身高109.0 cm (−2.01 SD)，头围47.0 cm (< −2.0 SD)，浓眉，眼距宽，眼睑下垂，宽鼻梁，牙列不整齐，牙齿间距宽，指趾短，颈背部、前臂、下肢多毛，基因检测显示患儿KMT2A基因第16号外显子存在新发杂合突变，变异位点c.5005-2A>G，患儿父母无此变异。给予rhGH治疗3月，身高增长3.0 cm，治疗过程中未出现不良反应。结论：WDSTS合并矮身材患儿短期应用rhGH治疗有效，远期需要监测其安全性。
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user: 1. 引言 Wiedemann-Steiner综合征(WDSTS， OMIM#605130)是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，在1989年最早由Wiedemann等人报道 [ 1 ]，在2000年由Steiner等人首次描述 [ 2 ]。2012年，Jones等人使用全外显子组测序发现WDSTS是由组蛋白赖氨酸N-甲基转移酶2 (KMT2)基因杂合性缺失突变引起 [ 3 ]。WDSTS临床特征为身材矮小、肘部多毛、发育迟缓、轻度至中度智力低下和特殊面容(长睫毛、浓眉、眼睑下垂、睑裂窄而长、鼻梁宽、人中长、上唇薄等)。本研究我们报道1例WDSTS患儿的临床及基因特点，观察重组人生长激素(rhGH)治疗效果，为临床诊断和治疗提供依据。
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user: 2. 病例介绍 患儿女，6岁7个月，因“生长迟缓6年”于2020年12月就诊于本院。患儿系G1P1，母孕期正常，因其母亲有“妊高症”足月剖宫产分娩，出生体重2.3 kg，身长45 cm，生后无窒息抢救史。患儿自生后6个月较正常同龄儿童生长迟缓，年生长速率不详，1岁会叫“爸爸”“妈妈”，2岁会独走，记忆力尚可，计算能力差。父母身体健康，否认近亲结婚，否认家族中遗传病史。父亲身高175 cm，母亲身高165 cm，遗传靶身高163.5 cm。 体格检查：一般情况可，H 109.0 cm (−2.01 SD)，Wt 19.5 kg (−0.8 SD)，头围47.0 cm (< −2.0 SD)。浓眉，眼距宽，眼睑下垂，宽鼻梁，牙列不整齐，牙齿间距宽，指趾短，颈背部、前臂、下肢多毛，心、肺、腹查体无明显异常，神经系统查体无异常，脊柱无侧弯，四肢脊柱无畸形，双乳B1期，女性外阴，外阴幼稚，阴毛PH1期，无颈短颈蹼，无肘外翻(图1)。 图1. WDSTS患儿临床特征 辅助检查：采用精氨酸联合可乐定两种药物进行生长激素激发试验，结果提示生长激素(GH)峰值为4.05 ng/ml；胰岛素样生长因子1 (IGF-1) 56 ng/ml；游离三碘甲状腺素原氨酸(FT3) 7.27 pmol/l、游离甲状腺素(FT4) 14.43 pmol/l、促甲状腺激素(TSH) 2.57 uIU/ml；促肾上腺皮质激素(ACTH) 11.30 pg/ml、皮质醇(COR) 7.5 ug/dl；促卵泡激素(FSH) 0.73 mIU/ml、促黄体生成素(LH) 0.16 mIU/ml、雌二醇(E2) 17.82 pg/ml、睾酮(T) 0.09 ng/ml、孕酮(P) 0.24 ng/ml、泌乳素(PRL) 11.6 ng/ml；血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)均无异常。外周血染色体核型46，XX；骨龄8.0岁(G-P法)，腹部彩超、泌尿系彩超和盆腔B超、脊柱X线及垂体核磁共振均正常，韦氏儿童智力量表测试总分68分。 基因检测：为进一步明确诊断，经患儿父母知情同意后行全外显子基因检测。结果显示(图2)：患儿KMT2A基因第16号外显子存在杂合突变c.5005-2A>G，导致氨基酸发生剪接突变(splicing)。一代测序验证结果提示父母均未检出该突变，患儿突变为自发突变。查阅PubMed文献数据库、人类基因突变数据库(HGMD)和疾病相关基因变异数据库(ClinVar)，国内外均未有该变异位点的相关报道。根据美国医学遗传学和基因组学协会(ACMG)变异分析指南，该变异判定为致病性变异：证据如下：(1) 该变异为剪接突变，可能导致基因功能丧失(PVS1)；(2) 新发变异，患儿父母该位点无变异(PS2)；(3) ClinVar数据库对该位点的致病性分析为致病性(PS4)；(4) 在正常人群数据库中未有该变异报道，频率为0 (PM2)。 诊断和治疗：该患儿明确诊断为WDSTS。与家长充分沟通，并签署知情同意书后，给予患儿每晚睡前皮下注射rhGH (34 μg/kg/d)治疗连续3月，身高增长3.0 cm，3个月后IGF-1、血糖、甲状腺功能均在正常范围，治疗过程中未出现不良反应，目前仍在继续rhGH治疗中。