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user: 4. 讨论 4.1. BMI与胃癌发生的相关性 身体质量指数(BMI， Body Mass Index)是国际上常用的衡量人体肥胖程度和健康程度的标准。人体肥胖程度不仅与体重有关，还与身高有关 [ 5 ]。因此，BMI通过人体体重和身高两个数值获得相对客观的参数，并用这个参数所处范围衡量身体质量。在本次研究中将BMI进行了分段分析，分析结果显示，在身体质量指数方面，两组数据差异具有统计学意义(P < 0.05)。胃癌组的肥胖人数明显多于对照组，这与很多文献研究一致。Yang P.等 [ 6 ] 进行的一项关于肥胖与胃癌关系的荟萃分析结果显示，肥胖与胃癌的发生呈正相关，且BMI越大，患胃癌的风险越高。一项来自美国的前瞻性队列研究结果显示，BMI ≥ 35 Kg/m 2 的人群中发生胃贲门癌的风险明显高于BMI正常的人群，并且进一步发现了腹围值与贲门癌发病存在密切相关 [ 7 ]。肥胖导致胃癌的确切机制目前尚不明确，可能与胰岛素抵抗、胃食管反流的形成、高血糖的形成、免疫应答的异常以及脂肪因子(瘦素、脂联素)代谢异常等有关 [ 8 ]。要想保持正常的BMI，除了合理的饮食结构，还要能够做到长期的锻炼。 4.2. 吸烟与胃癌发生的相关性 有文献研究指出，吸烟已经被确定为胃癌发生的危险因素之一 [ 9 ]。这与本研究发现吸烟作为胃癌发生的独立危险因素的结果一致。Abraham等 [ 10 ] 研究发现，吸烟人群胃癌的发病率明显高于不吸烟人群，并且这种差异与吸烟强度(日吸烟量)以及吸烟史持续时间相关，同时还发现在吸烟者人群中，患贲门癌的比率高于非贲门癌。本研究中同样根据烟龄进行了分段分析，结果提示两组差异具有统计学意义(P < 0.05)。此外，欧洲的一项研究结果同样提示胃癌发病率与吸烟史持续时间的相关性 [ 11 ]。吸烟对胃癌发病影响的具体机制目前尚不明确。但是，烟雾中的尼古丁以及N-亚硝基化合物都是已确定的致癌物质 [ 12 ]。 4.3. 饮酒与胃癌发生的相关性 本研究发现饮酒不是胃癌的独立危险因素，但与胃癌发生存在一定的相关性。韩国的一项病例对照研究发现，高酒精摄入量(女性 ≥ 20 g/天或男性 ≥ 40 g/天)显著增加了胃癌发病的风险，胃癌发病风险与日饮酒量(≥20 g)呈正相关 [ 13 ]。日本的一项研究发现，酒精摄入量与贲门癌的发病风险呈正相关 [ 14 ]。胃癌的发生还与酒精的种类有关。研究发现，相对于不饮酒的人，啤酒和白酒消费量高的人发病风险升高，葡萄酒与胃癌的发生无明显关联 [ 15 ]。关于酒精引起胃癌发生的机制，研究发现酒精在体内的代谢产物乙醛可以引起胃黏膜细胞的损伤，使得亚硝基化合物等致癌物质的吸收增加，从而导致胃癌的发生 [ 16 ]。国际癌症研究机构现已将酒精饮料和与之有关的乙醛归入人类的第一类致癌物质 [ 17 ]。所以在平时的生活中，那些观点认为饮酒适量对身体有益均是错误的。 4.4. 肿瘤家族史与胃癌发生的相关性 本研究中消化系统肿瘤家族史与胃癌发生之间具有较强的相关性，可以作为胃癌发病的独立危险因素。很多国内、外研究也显示胃癌发生存在一定程度的家族聚集性。研究发现，有胃癌家族史(一级亲属)人群患胃癌的风险比没有胃癌家族史人群增加1.5~3.5倍 [ 18 ]。也有研究发现，有胃癌的父母能够大大增加子女患癌症的风险 [ 19 ]。胃癌的遗传易感性有强、弱之分，强遗传易感性胃癌患者多见于遗传综合征家族，例如遗传性弥漫性胃癌(Hereditary diffuse gastric cancer， HDGC)，HDGC是由钙黏蛋白相关基因突变引起的，基因突变携带者发生胃癌的概率为80%。但遗传综合征导致的家族聚集性胃癌仅占1%~3% [ 20 ]。90%以上的散发性胃癌属于弱遗传易感性，可能与单核苷酸的基因多态性(single nucleotide genetic polymorphisms， SNP)相关 [ 21 ]。胃癌家族史人群具有更高胃癌发生风险的原因可能与家庭成员有共同的生活方式、饮食习惯等原因有关。因此，有胃癌家族史的人群，应具备风险意识，对自身的生活方式及饮食习惯进行规范，尽最大程度规避其他胃癌危险因素。此外，应对城市基层医疗卫生增加投入，对有肿瘤家族史的人群进行登记，做好宣教工作，最大程度降低患癌风险。 4.5. 消化道相关疾病史与胃癌发生的相关性 相关学者认为胃癌的发生是经历慢性胃炎、胃粘膜肠化、异性增生及癌变等步骤演变的复杂过程。在这个过程中，胃粘膜细胞增殖和凋亡之间失去正常的动态平衡，胃癌相关原癌基因激活，抑癌基因受到抑制，导致上皮细胞过度增殖，凋亡信号无法启动，从而导致胃癌发生。慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis， CAG)患者胃部外分泌腺体功能受损，胃酸分泌减少，胃内PH 值升高，有利于细菌定植，促使内源性亚硝酸化合物等致癌物质合成。因此，CAG被认为是重要的胃癌癌前疾病 [ 22 ]。本次研究显示患有慢性胃炎病史会显著增加胃癌发生风险，和多数流行病学研究结果一致。 研究发现，幽门螺旋杆菌(H. pylori)是导致慢性胃炎的主要致病菌。根据流行病学调查，全球75%的胃癌发病与H. pylori感染有关 [ 23 ]，世界卫生组织已于1994年将革兰阴性杆菌H. pylori定性为胃癌的I类致癌物 [ 24 ]。但H. pylori感染引起胃癌的确切机制尚不完全清楚，目前认为可能的两种机制为：① H. pylori对胃黏膜上皮细胞的直接表观遗传学作用和H. pylori对胃黏膜的间接炎症反应 [ 24 ]；② 具有某些毒力因子的H. pylori菌株更有可能增加胃癌发病的风险。H. pylori菌株的毒力因子有多种，例如细胞毒素相关基因A (cytotoxin-associated gene A， CagA)和空泡毒素相关基因A (vacuolar protein toxin-related human A， VacA)。尽管H. pylori感染与胃癌发生密切相关，但目前是否需要在人群中大规模进行H. pylori根除尚存争议，因为考虑到大量使用抗生素对肠道菌群的影响以及细菌耐药性的产生。但是，对于已发生胃黏膜萎缩、肠化及轻、中度不典型增生的H. pylori感染者，大部分研究主张进行H. pylori根除 [ 25 ]。 4.6. 慢性病史与胃癌发生的相关性 本次研究中加入慢性病因素，是因为考虑到中老年人胃癌发病率高，且多伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病。这些慢性病长期影响中老年人的生活，一旦控制不佳，可能会导致更严重的后果。但是慢性病史与胃癌发生之间是否存在相关性还有待进一步讨论。根据相关情况推测，相较于正常人，长期患有糖尿病、高血压、冠心病等疾病的患者免疫力低下，更容易引起胃癌的发生。但在本次研究中尚未发现高血压、糖尿病、冠心病等疾病病史与胃癌发生之间存在相关性。 4.7. 其他因素与胃癌发生的相关性 除了本次研究所涉及到的因素，还有其他因素会引起胃癌的发生。世界癌症研究基金(World Cancer Research Fund， WCRF)与美国癌症研究所(American Institute for Cancer Research， AICR)得出的结论是：食盐和腌制食物可能与胃癌的发生有关 [ 26 ]。胃癌患病风险在一定范围内随食盐摄入量的增加而增加。另外，熏制肉类也会增加胃癌发生风险。西班牙的一项回顾性研究分析显示，通过熏制肉类摄入亚硝酸盐与胃癌发生存在正相关 [ 27 ]。 精神因素也可以作为增加胃癌患病风险的因素之一。在抑郁、焦虑等精神压抑状态下，机体产生T细胞、NK细胞等免疫细胞的数量下降，造成机体免疫力下降，免疫系统分辨、清除肿瘤细胞的能力下降，从而促进胃癌的发生。Lee等 [ 28 ] 研究发现精神压抑可以作为消化系统肿瘤发病的独立危险因素。现代生活使得人们面临的生活压力增加，要学会调节不良情绪，保持乐观心态，降低胃癌等严重疾病的发生风险。