DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 随着我国生态文明战略的实施和污染防治攻坚战的持续开展，定量开展河流水体的模拟研究越来越受关注，水污染控制和水环境保护的模拟分析，正在成为水体污染精细化管理的主要手段和技术支撑。目前我国对河流水质的模拟分析研究还处于探索阶段，其中WASP有较多应用 [ 1 ]。杨家宽等 [ 2 ] 运用WASP 6对汉江襄樊段水质进行模拟研究，张永祥等 [ 3 ] 将WASP模型应用于长河水体富营养化分析，得出WASP模型具有易用性，适用于河流水体的富营养化模拟。张荔等 [ 4 ] 将WASP 6水质模型应用于渭河流域陕西片，模拟计算渭河陕西段水环境容量。张佩芳等 [ 5 ] 应用WASP 7模型的EUTRO子模块对淮沭新河东海段的溶解氧(DO)和化学需氧量(COD)指标进行模拟研究，结果表明WASP对对淮沭新河东海段模拟效果良好。WASP软件应用最多的是通过参数设置来模拟河流水质变化，对该模型的推广应用奠定了良好的基础 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。文献表明该模型具有较好的适应性，但用于水污染控制的模拟研究不多，为此本文将尝试利用WASP模型对中小河流的模拟结果，开展水质控制方案的模拟分析，得到河流水体治理的优化方案，为河流水体水环境管理提供科学依据。
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user: 2. 研究方法 WASP模型是美国国家环保局(EPA)开发的通用水质模型，对河流、湖泊等水体的模拟分析具有很好的适应性和易用性，在世界各地都有广泛的应用。WASP8.0模型包括DYNHYD5和WASP8两个独立的程序，DYNHYD5是水力学计算程序，为WASP8传输所需的水力学参数；WASP8提供EUTRO和TOXI两类水质模型子程序，分别解决两类水质问题。传统的水质问题，由EUTRO子模块来完成，包括BOD、DO、N、P等；有毒污染问题，由TOXI子模块来完成，包括有机污染物、重金属、底泥等。古蔺河属于中小型河流，污染物质在水体中的横向和垂向较容易混合均匀，但纵向变化显著，主要靠纵向迁移向下游输送，适用于一维水质模型的模拟分析，此次模拟使用EUTRO子模块来完成。 WASP水质模块的基本方程是一个平移—扩散质量迁移方程，对于任意无限小的水体，水质指标C的质量平衡式用公式2-1表示为： ∂ C ∂ t = − ∂ ∂ x ( U C x ) − ∂ ∂ y ( U C y ) − ∂ ∂ z ( U C z ) + ∂ ∂ x ( E x ∂ C ∂ x ) + ∂ ∂ y ( E y ∂ C ∂ y ) + ∂ ∂ z ( E z ∂ C ∂ z ) + S L + S B + S K (2-1) 本次模拟假设水体在横向和垂向方向上是均匀的，得到一维水质组分运移方程如公式2-2所示： 其中，A为水体横截面积(m 3 )，C为水质指标浓度(mg/L)；U x 、U y 、U z 为流速，m/s；C为水质指标浓度，mg/L；E x 、E y 、E z 为河流纵向、横向和垂向扩散系数，m 2 /s；S L 为点源和非点源负荷，正为源，负为漏，g/(m 3 ∙d)；S B 为边界负荷，包括上游、下游、底部和大气环境，g/(m 3 ∙d)；S K 为动力转换项，g/(m 3 ∙d)。 ∂ ( A C ) ∂ t = ∂ ∂ X ( − U x A C + E x A ∂ C ∂ x ) + A ( S L + S B ) + A S K (2-2)
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user: 3. 研究流域概况及模型建立 3.1. 流域概况 本研究选取四川省东南山区赤水河流域的的古蔺河。主河道长度70.7 km，河道平均比降约18.4‰，区域内多年平均年径流深445.6 mm，年径流总量4.05亿m 3 ，河口平均流量12.85 m 3 /s。受气候因素影响其枯水期持续时间较长为11月至次年4月，丰水期为5~9月 [ 10 ]。古蔺河污染主要以城镇生活和面源污染为主，污染入河量占比从大到小依次为：城镇生活污水、畜禽养殖、农村生活污水、工业和农业面源。根据古蔺河排污统计结果，得到流域COD、氨氮入河量，见图1。 图1. 古蔺河COD、氨氮入河量图 根据2019年古蔺县环境统计数据结合实际调研情况，该段共有排污口约30个，为方便水质模拟和计算，采用重心概化法将干流沿岸的排污口概化为11个排污口。其古蔺河河流概化图见图2。 图2. 古蔺河河流概化图 3.2. 基于WASP 8.0的河流水质模拟 考虑到模型模拟的稳定性，在利用WASP模型模拟时应选取流量较稳定、持续时间较长的枯水期流量作为水文设计条件，因此流量、COD、氨氮的模拟选取枯水期保证率90%时河流流量模拟。模型水动力学模块选择一维网格动力波(1-D Network Kinematic Wave)模块，选用Eular方程进行差分求解，模型时间步长设为1天。河流河底坡度、糙率较大，坡度取值在0.005~0.05之间，糙率计算值在0.05~0.06之间，其他动力学参数与常数的取值参考WASP用户手册中的参数取值范围，COD、氨氮的主要动力学参数取值范围见表1。 Table 1 Value of main parameters of the mode 控制单元 长度(m) 枯水期保证率90%下流量(m 3 /s) 坡度 糙率 20℃时的COD衰减速率(d-1) 20℃时的硝化速率(d-1) 1号控制单元 17483 1.56 0.005~0.031 0.06 0.35 0.10 2号控制单元 7489 2.12 0.009~0.010 0.05 0.30 0.08 3号控制单元 33642 3.72 0.005~0.030 0.05 0.35 0.08 表1. 模型主要参数取值表 本文以各监测断面的COD浓度、NH3-N浓度为模拟指标，通过对所建立的WASP水质模型的模拟结果与相关科研部门提供的实测数据进行对比，从而验证所建立的WASP水质模型的准确性。 通过对不同监测点沿程的流量、COD浓度、NH3-N浓度的实测值与模拟值的对比(见图3、图4、图5)可知，所建立的WASP模型的模拟值与实测值的平均相对误差小于25%，模拟值沿程变化趋势与实测值的变化趋势基本相同。因此，该模型能够较准确地模拟河流中污染物迁移扩散影响。 图3. 古蔺河流量模拟值和实测值沿程变化 图4. 古蔺河COD模拟值和实测值沿程变化 图5. 古蔺河氨氮模拟值和实测值沿程变化
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user: 4. 河流污染控制优化方案 为使古蔺河水污染得到有效控制，需要对影响水质的各类污染源进行削减和治理。通过低钠盐论证，拟从城镇生活污染源、畜禽养殖污染、农村生活污染源、支流、工业源和农业面源6个方面入手，设计成3种污染控制组合方案，通过分析比较得到优化结果。三种控制方案内容见表2。 Table 2 River pollution control scheme 污染类型 工业源 城镇生活源 农村生活源 农业面源 畜禽养殖 支流 方案1 COD入河量削减301.95 t/a，氨氮入河量削减26.16 t/a COD入河量削减81.35t/a，氨氮入河量削减16.27 t/a 方案2 COD入河量削减301.95 t/a，氨氮入河量削减26.16 t/a COD入河量削减31.66 t/a，氨氮入河量削减11.96 t/a COD入河量削减81.35 t/a，氨氮入河量削减16.27 t/a 支流达到III类水质标准 方案3 COD入河量削减32.29 t/a，氨氮入河量削减2.36 t/a COD入河量削减301.95 t/a，氨氮入河量削减26.16 t/a COD入河量削减31.66t/a，氨氮入河量削减11.96 t/a COD入河量削减11.18 t/a，氨氮入河量削减2.36 t/a COD入河量削减81.35 t/a，氨氮入河量削减16.27 t/a 支流达到III类水质标准 表2. 河流污染控制方案 利用建立的基于WASP 8.0的古蔺河水质模型，模拟3种污染控制方案实施后水质变化情况，结果见表3、表4。方案1实施后古蔺河全流域水质能稳定达到地表水水环境III类水质标准，其中COD出境断面浓度为11.5 mg/L，氨氮出境浓度为0.625 mg/L。当方案3实施后古蔺河全流域水质能达到地表水II类水质标准，其中COD出境断面浓度为10.11 mg/L，氨氮出境浓度为0.421 mg/L。 Table 3 COD simulation effect after the implementation of the optimization schem 单位(mg/L) 实测值 方案1 方案2 方案3 III类水质标准 II类水质标准 起始断面 8 8 8 8 20 15 一号控制断面 12 10.26 10.14 10.05 20 15 二号控制断面 21 17.39 13.96 13.64 20 15 三号控制断面 14 11.5 10.23 10.11 20 15 表3. 优化方案实施后COD模拟效果表 Table 4 Ammonia nitrogen simulation effect table after the implementation of the optimization schem 单位(mg/L) 实测值 方案1 方案2 方案3 III类水质标准 II类水质标准 起始断面 0.026 0.026 0.026 0.026 1.0 0.5 一号控制断面 0.331 0.319 0.312 0.308 1.0 0.5 二号控制断面 0.944 0.860 0.515 0.489 1.0 0.5 三号控制断面 0.633 0.625 0.439 0.421 1.0 0.5 表4. 优化方案实施后氨氮模拟效果表 结果表明3种方案实施后对古蔺河水质有明显改善作用，从实施效果分析应优先治理古蔺河城镇生活源污染源与畜禽养殖污染源，再逐步开展农村生活源、支流和工业源、农业面源的治理，使古蔺河水质得到持续改善。
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user: 5. 结论 1) 基于WASP 8.0建立的古蔺河水质模型，模拟值沿程变化趋势与实测值的变化趋势基本相同，能够有效模拟河流水质变化，可用于研究河流水质变化规律，用于模拟分析不同污染控制和削减方案的水环境质量变化情况，为制订合理的污染控制方案提供决策依据和参考。 2) 古蔺河水质受城镇化发展、农业生产、工业污染排放等因素影响在逐步恶化，主要污染来源为城镇生活和面源污染，主要污染指标为COD和氨氮。上中下游三个断面的污染指数呈现逐步升高趋势。 3) 以城镇生活污染和畜禽养殖为重点的3种污染控制方案对古蔺河水质有明显改善作用，方案1实施后能使古蔺河水质达到地表水水环境III类水质标准，方案3实施后能使古蔺河全流域水质能达到地表水II类水质标准，结果对古蔺河水生态环境保护和管理决策具有重要参考价值。
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user: 摘要 乙型肝炎病毒相关的肝细胞癌(HBV-HCC)通常被认为是与暴露于HBV和肿瘤抗原引发的慢性炎症相关的炎症相关的癌症。目前主要的治疗方案包括肝切除、肝移植、局部消融以及索拉菲尼化疗等方案。免疫治疗是一种新的治疗策略，通过增强机体自然免疫反应来治疗HBV-HCC，目前针对PD-1或CTLA-4的检查点阻断疗法已经在HCC患者中显示出初步的疗效。由于CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)的产生在抗肿瘤免疫反应中起着重要作用，所以进一步探索HBV相关肝癌的CD8+T细胞抗肿瘤免疫机制非常必要。由于HBV相关肝癌的CD8+T细胞对HCC的免疫反应主要由病毒载量、肿瘤的抗原性以及癌症组织的微环境之间的平衡决定，本文将从HBV病毒载量、肿瘤抗原性以及肿瘤微环境三方面进行综述。
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user: 1. 背景介绍 肝癌被预测为2018年第六大最常见的癌症和第四大癌症死亡原因，每年约有84.1万新病例和78.2万人死亡 [ 1 ]。在各种类型的原发性肝脏恶性肿瘤中，肝细胞癌(HCC)是最常见的，约占病例的75%~85% [ 1 ] [ 2 ]。慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染一直被认为是HCC发生的主要危险因素，占全世界HCC病例的50%以上 [ 3 ] [ 4 ]。世界上HBsAg的流行率很高，尤其是东亚地区。至少有1.2亿中国人携带HBsAg，这使中国成为一个高度流行的地区。值得注意的是，慢性HBV携带者患肝癌的潜在风险是未感染人群的几十倍。程序性细胞死亡蛋白-1 (PD-1)是一种表达在B细胞、T细胞、树突状细胞和自然杀伤(NK) T细胞上的免疫抑制分子，可抑制抗癌免疫，已被证明与HCC的病程和HBV感染有关。目前，阻断PD-1/程序性死亡配体1 (PD-L1)通路已成为调节宿主免疫反应、抑制各种类型肿瘤发展的一种有前途的、有利的免疫治疗方法。众所周知，CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)的产生在抗肿瘤免疫反应中起着重要作用，目前相关的研究主要集中在HBV病毒载量、肿瘤抗原性以及肿瘤微环境三方面。
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user: 2. HBV DNA HBV DNA即是乙肝病毒的脱氧核糖核酸(即乙肝病毒基因)。HBV-DNA是HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，HBV-DNA阳性，提示HBV复制和有传染性。HBV-DNA越高表示病毒复制越厉害，传染性强。在HBV急性感染期间，一般会在感染几周后可以检测到多特异性的、多功能的乙肝病毒特异性T细胞，然而，在慢性乙型肝炎(CHB)患者和HBV-HCC患者中，HBV特异性CD8(+)T细胞频率的检测率非常低 [ 5 ]。这可能是因为CHB患者和HBV-HCC患者中通常表现为无效的CD8+T细胞反应。CD8+T细胞失效的一个原因是病毒序列突变的出现，这可能导致抗病毒CD8+T细胞失去识别能力从而没有被APC充分激活。另一个关键决定因素是一种称为T细胞衰竭的现象，即病毒特异性CD8+T细胞抗病毒效应功能逐渐丧失，包括细胞因子产生减少、细胞毒性降低和增殖能力受损 [ 6 ]。Li Z [ 7 ] 等对8例未经治疗的HCC患者肿瘤浸润的CD8+T细胞和从其他组织来源(瘤周组织)分离的CD8+T细胞进行了外显子组和转录组全序列测定。肿瘤浸润的CD8+T细胞在个体间也表现出较大的转录异质性，这受HBVDNA水平、术前抗病毒治疗和T细胞浸润程度等临床特征的调节。HBV病毒载量可能在某种程度上反映了抗肿瘤免疫活性，因为HBV水平低的患者往往表现出更高的T细胞增殖信号的表达。Witjes等 [ 8 ] 研究了肝癌患者HBV DNA水平是否影响患者的生存，对高病毒载量(HBV DNA > 105拷贝/ml)和低病毒载量(HBV DNA < 105拷贝/ml)的肝癌患者的生存率进行评估，发现病毒载量高的肝癌患者1年和5年生存率分别为58%和11%，病毒载量低的肝癌患者的1年和5年生存率分别为70%和35%。即HBV DNA水平与HCC患者的总体生存率相关。Huang S [ 9 ] 等在探讨抗病毒治疗(AVT)对复发性乙型肝炎病毒(HBV)相关性肝细胞癌(HCC)患者再次肝切除术后近期和远期疗效的影响的研究中纳入583名因初次肝切除术后HBV相关性肝癌肝内复发而接受再次肝切除术的患者，发现术前抗病毒治疗降低了病毒复发率，再次肝切除前后启动AVT有助于HBV相关复发HCC再次肝切除后更好的远期预后。上述研究表明血清HBV病毒载量可用于患者的免疫反应评估，在肝切除治疗中联合抗病毒药物治疗可能有利于HBV相关HCC患者的T细胞激活。总体而言，HBV病毒载量和抗病毒治疗可能会影响HCC的T细胞功能状态，进一步的大样本研究可能是有价值的。
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user: 3. 肿瘤抗原性 目前报道的最多的针对HBV相关肝癌的抗原靶点包括病毒抗原、肿瘤相关抗原(TAA)、新抗原和细菌相关性抗原。HBV整合到宿主基因组中，肝细胞癌患者的肿瘤细胞表达的HBV蛋白在患者体内可引发高亲和力的T细胞反应。TAAs是来源于内源性野生型蛋白质的表位，其在肿瘤中的表达增加，在健康组织中的数量或空间表达受到限制 [ 10 ]。目前针对HBV相关肝癌的病毒抗原和肿瘤相关抗原的免疫优势和功能仍然不太清楚。Gehring A [ 11 ] 等用酶联免疫吸附斑点技术(ELISPOT)对10例肝细胞癌、10例乙肝肝硬变、10例乙肝但无肝硬变的细胞扩增后进行分析发现，大多数肝癌患者(总共7/10)确实有可检测到的TAA特异性T细胞，其中肿瘤抗原NY-ESO-1和SSX-2是最常见的靶点，然而却很少检测到乙肝病毒特异性反应。Inada Y等 [ 12 ] 分析了32例乙型肝炎病毒(HBV)相关性肝癌、42例丙型肝炎病毒相关性肝癌和18例非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关性肝癌患者的临床资料。发现HBV、丙型肝炎和NASH相关的HCC群体对TAAs的免疫应答不同。具体而言，对p53和MRP3的免疫反应为在与HBV相关的HCC组中观察到高频率，对甲胎蛋白的反应为在丙型肝炎病毒相关的HCC组中观察到高频率。在NASH相关的HCC组中，只有6例(33.3%)检测到对至少一种TAA病毒的免疫应答这一频率低于HBV相关的HCC组(22/32， 68.8%)和丙型肝炎相关的HCC组(32/42， 76.2%)，这表明NASH相关的HCC免疫原性低。上述研究表明HBV特异性CD8+T细胞虽然能控制肿瘤的生长，但是由于病毒慢性感染的原因，乙肝病毒特异性T细胞被耗尽或缺失，所以失去控制肿瘤生长的能力。TAA特异性CD8+T细胞虽然耗竭的程度相对较轻，但是肿瘤相关抗原的TCR亲和力较低，再加上TAA表达较少，所以可能限制了其控制肿瘤的能力。目前正在进行的针对HBV抗原和肿瘤相关抗原的过继T细胞免疫疗法，即通过引入嵌合抗原受体或已知特异性的TCR来重新定向患者血液中T细胞的特异性，可能可以解决HBV相关肝癌患者病毒特异性T细胞耗竭以及TAA亲和力低的问题。除了病毒抗原和肿瘤抗原外，新抗原也渐渐得到关注，即通过对肿瘤进行广泛的遗传和免疫学表征，以发现免疫原性HCC特异性新抗原。这些自身抗原随着特定肿瘤的发展而变异，使它们在免疫学上不同于自然产生的变异，因此更具肿瘤特异性。但是发现特定新抗原的过程非常复杂，涉及基因测序，然后是新抗原免疫原性的计算预测或广泛的实验验证，再加上新抗原的个人化性质，即突变主要是患者特有的，将这种方法转化到临床上是很繁琐的。Yang H [ 13 ] 等发现携带TP53新抗原的HCC患者总生存期比其他患者长(p = 0.0371)，他们表现出更高的免疫评分(p = 0.0441)，更高的细胞毒性淋巴细胞浸润(p = 0.0428)，即TP53新抗原可能成为肝癌免疫治疗的潜在靶点。肝脏是受影响的主要器官，通过肝门静脉血从肠道接收食物营养和微生物代谢物，因此是微生物抗原和T细胞反应相互作用的潜在场所。Rong Y [ 14 ] 等检测了HBV相关HCC患者的细菌反应性CD8+ T细胞反应，发现来自HBV相关HCC患者的循环CD8+ T细胞表现出显著升高的细菌反应性，观察到CD8+ T细胞与Foxp3+调节性T细胞的比例与长双歧杆菌反应性和肠球菌反应性CD8+ T细胞的比例呈正相关，而PD-1+ CD8+ T细胞的频率与肠球菌反应性CD8+ T细胞的频率呈负相关。此外，HCC患者肿瘤切除后的无病生存期与双歧杆菌的出现频率呈正相关。目前尚不清楚细菌反应性CD8+ T细胞是否能通过直接消除肿瘤细胞或支持抗肿瘤免疫的其他分支积极发挥抗肿瘤功能，相关报道较少，所以还需要在控制良好的动物模型中进行进一步的研究。
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user: 摘要 急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)是一种发病率高、病情变化快、致残率、致死率均较高的疾病，重视及时有效的救治，才能挽救患者的生命，并且能让患者维持较高的生活质量。目前对于STEMI，有经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)、入院后溶栓及早期院前溶栓3种再灌注治疗方法，而根据我国医疗情况及救治现状，早期院前溶栓在特定时间窗内是相对更有效的治疗。本综述重点探讨如何优化院前溶栓治疗方案，使患者实现早期有效的诊治。
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user: 1. 院前溶栓治疗的临床优势 根据STEMI的病理生理特点，应特别强调STEMI早期治疗才能挽救缺血心肌，故如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI院前救治的核心。《急性ST段抬高型急性心肌梗死的诊断及治疗指南2019》推荐将溶栓及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)作为STEMI早期再灌注治疗的主要手段 [ 1 ]。而PCI虽然是患者早期恢复心肌再灌注的有效方法，但根据我国的就诊医院的医疗条件、地理位置及职业技术能力的限制，PCI治疗难以在我国众多基层医院推广。基于我国医疗情况及STEMI救治现状，对于大多不能于120 min内在基层医院行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期院前溶栓是符合我国基本国情、适合于我国多数基层医院作为首选的STEMI早期救治策略 [ 2 ]。近日，我国最新制定的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》提出在不能及时进行PCI的情况下，早期院前药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略。院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时应尽可能在救护车上开始溶栓治疗 [ 3 ]。 2017年，欧洲心脏病协会STEMI患者的管理指南表明，STEMI发病2 h内溶栓效果与直接PCI相当，且如不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管，则推荐在10 min内静脉溶栓甚至院前溶栓 [ 4 ]。
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user: 2. 开展院前溶栓治疗的基本条件 STEMI的病情本身具有不稳定性，故开展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件以避免发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常危及患者的生命。 1) 转运救护车基本条件：除颤仪，车载供氧、心电图记录设备(心电图机或12导联以上心电监护设备)、监护仪(心电、血压、SaO2等)、各类抢救药品及溶栓药。 2) 人员条件：应配备经过心肺复苏培训的1名医师和1名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。 3) 院前溶栓工作纸质文件：溶栓筛查表、溶栓操作规程、院前溶栓知情同意书。 4) 远程指导支持条件：由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话、区域协同共享信息平台，以确保溶栓治疗前STEMI的确诊、发生紧急情况甚至危及患者性命时的远程指导救治等。
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user: 3. 院前溶栓的适应证和禁忌证 开展院前溶栓治疗的适应证须满足以下全部4个条件：① 急性持续胸痛时间 > 30分钟，且<12小时；② ECG相邻两个或两个以上导联ST段抬高，在肢体导联大于或等于0.1 mV、胸导联大于或等于0.2 mV或新出现的完全性束支传导阻滞；④ 无法于120分钟内完成直接PCI；③ 患者年龄 ≤ 75周岁 [ 5 ]。 溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者 [ 6 ]。院前溶栓治疗应严格掌握禁忌证，因其限制于医疗设备的不足、技术人员的欠缺，当有急性出血的情况，无法对患者提供最好的紧急救治。故具备相对禁忌证的患者也应该严格筛选，原则上尽可能避免院前溶栓。院前溶栓的绝对禁忌症和相对禁忌症；1) 溶栓相对禁忌症：① 未系统诊治或未得到良好控制的高血压(舒张压 ≥ 110 mmHg或者收缩压 ≥ 180 mmHg)，需要先控制血压(收缩压 < 160 mmHg)再开始溶栓治疗；② 有创性心肺复苏操作或者心肺复苏胸外按压持续时间 > 10 min；③ 存在痴呆或已知其他颅内病变；④ 三周内进行过手术或四周内发生过内脏活动性出血；⑤ 2周内进行的大血管穿刺，且不能压迫止血部位；⑥ 终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑦ 妊娠；⑧ 活动性消化性溃疡；⑨ 感染性心内膜炎；⑩ 口服抗凝药物期间(INR越高，出血风险越大)。2) 溶栓绝对禁忌症：① 既往脑出血病史；② 脑血管结构异常(比如血管畸形)；③ 颅内恶性原发或转移肿瘤；④ 3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑供血不足发作病史(排除4.5小时内急性缺血性脑卒中)；⑤ 怀疑主动脉夹层；⑥ 活动性出血或出血体质；⑦ 三个月内的严重头颅闭合性创伤或面部创伤。
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user: 4. 院前溶栓治疗的策略选择 院前救护车接诊到STEMI患者后应迅速评估以下几个重要因素：① 症状开始的时间以及持续的时间；② 发生STEMI相关并发症的风险；③ 院前药物溶栓发生出血的风险；④ 休克或严重心力衰竭甚至猝死；⑤ 将患者转运至可行PCI医院的时间 [ 7 ]。 选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则，若附近有可行直接PCI的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成直接PCI，则优先选择直接PCI策略；否则，对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟直接PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大 [ 8 ]。PCI延迟超过120分钟与立即溶栓比较，患者生存率没有优势。因随着发病时间的延长，溶栓的临床获益会降低，在排除禁忌证的情况下，预计从胸痛症状开始120分钟以上才能完成PCI的患者，应尽可能在30分钟内给予药物溶栓治疗 [ 9 ]。当存在溶栓禁忌证时，溶栓的救命效果和潜在的致命不良反应同时存在，而权衡两者显得十分重要。此时要考虑其他可选的治疗措施，例如延迟PCI。患者就诊越晚(尤其是发病3小时后)，越应考虑转运至PCI医院实施直接PCI，而不是溶栓治疗，但是，对于发病时间 > 12小时仍有症状而且缺血范围较大或血流动力学不稳定的STEMI患者，如果没有条件实施直接PCI，可以酌情进行溶栓治疗。
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user: 5. 院前溶栓的药物治疗方案和抗凝抗栓治疗 目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，临床上不建议应用。而特异性纤溶酶原激活剂在院前溶栓治疗中成为了首选药物 [ 10 ]。 纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂的作用机制是将血栓内的纤维蛋白降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，并不降解循环中的纤维蛋白原，由于急性心肌梗死早期体内促使血栓形成的凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。临床上不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物 [ 11 ]。 双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗 [ 12 ]。对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300 mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg负荷剂量氯吡格雷(维持剂量75 mg，每日1次)或180 mg替格瑞洛(维持剂量90 mg，每日2次)。
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user: 6. 溶栓效果评估 临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。 临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60~90分钟内：① 抬高的ST段回落 ≥ 50%；② 胸痛症状缓解或消失；③ 出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特异度并不高；④ 心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落 ≥ 50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和(或)出现再灌注性心律失常。 冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞(TIMI血流分级0~I级)，成功的标准为TIMI血流分级II级或III级，其中TIMI血流分级III级为完全性血管再通 [ 13 ]。
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user: 7. 院前溶栓的并发症的识别及处理 院前溶栓治疗的主要并发症是出血和再灌注性心律失常。 溶栓治疗的主要出血风险包括颅内出血以及消化道出血。提示颅内出血的早期主要表现是意识状态变化，如模糊、嗜睡、昏迷，伴或不伴面部和肢体瘫痪。一旦怀疑颅内出血，应立即采取措施，停止溶栓、抗栓(抗凝及抗血小板)等治疗，并尽快将患者送至医院完善相关检查，尤其是患者的凝血功能。院前救护车上的紧急治疗措施包括降低颅内压(适当控制血压、抬高床头30˚、静脉注射甘露醇、进行气管插管和辅助通气等)，主要目标是在保持患者生命体征基本稳定状态下送至具有处理能力的医院进行后续治疗。对于消化道(常为上消化道)大出血患者，基本处理原则同上，同时要注意防止呕血时的误吸，有条件时尽早行鼻胃管引流，经鼻胃管或口服含0.1%去甲肾上腺素的冰盐水止血 [ 14 ]。 再灌注性心律失常是指冠状动脉内血栓形成后自溶、经药物溶栓或PPCI等再灌注方法，使闭塞的冠状动脉再通及冠状动脉痉挛缓解等恢复心肌再灌注所致的心律失常，是心肌再灌注损伤中的一种主要表现形式。溶栓治疗成功的患者发生再灌注性心律失常的几率非常高，能够达到全部溶栓患者中的64%以上，其中前壁心肌梗死患者多以快速型心律失常为主，下壁心肌梗死患者则多以缓慢型心律失常为主。而其中部分患者需要紧急处理，否则会危及生命 [ 15 ]。因此，转运患者时应当注意一下情况：1) 转运前再次行18导联心电图，测量生命体征，检查静脉通路是否可靠，预测在转运过程中可能出现的情况，准备好相应的抢救药物。对室性心律失常患者静脉泵入胺碘酮或者静滴利多卡因。对于出现缓慢性心律失常患者准备阿托品、肾上腺素、多巴胺等以便抢救。2) 与指挥中心联系，通过指挥中心联系CCU通报患者的病情，安排好床位，备好抢救物品和药品，以便院内外的抢救工作更好的衔接。3) 急救人员应争取尽早将病人送入监护病房，尽可能在症状缓解、生命体征平稳后进行转运。病情重者，应向患者家属说明转运途中可能出现的情况及意外，取得同意及理解。转运途中密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度等指标，同时保持静脉、输氧管道通畅 [ 16 ]。
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user: 8. 院前溶栓治疗后的处理 溶栓并非治疗的终点，溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。首先，即使在发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂，平均溶栓成功率也仅有80%左右，其中真正达到TIMI血流分级Ⅲ级的仅占65%左右，仍有约35%的患者不能恢复有效的心肌血流灌注，此类患者应尽快接受补救性PCI以挽救存活的心肌；其次，对于溶栓成功的患者，溶栓后极早期冠状动脉造影(<2小时)并不增加30天死亡或再发心肌梗死、住院期间严重出血的风险 [ 17 ]。 溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血，并且不增加不良事件的风险(卒中或严重出血) [ 18 ]。为此，开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施直接PCI的医院(优先选择建立了胸痛中心的直接PCI医院)。 如果溶栓治疗失败，或有再闭塞或心肌梗死的迹象，如ST段抬高，应立即行冠状动脉造影和抢救性PCI。即使溶栓治疗可能成功，在没有禁忌症的情况下，建议在24小时内进行常规冠状动脉造影。只有当患者溶栓后生命体征极不稳定，需要紧急心肺复苏，预计无法安全送至直接PCI医院时，建议就近送非PCI医院进行紧急心肺复苏 [ 19 ]。 综上所述，对于STEMI患者，早期采用院前溶栓挽救梗死心肌是有效的治疗方法，尤其符合我国国情，适合我国多数基层医院将其作为首选的STEMI救治策略，做好准备条件，积极开展早期院前溶栓是STEMI抢救成功的有力措施。因此，识别院前溶栓的必要性、判断患者是否满足院前溶栓的条件、院前溶栓的策略方法以及药物选择对STEMI患者的临床处理具有重大意义。而如何有效排除院前溶栓的禁忌症，对其并发症的迅速识别并及时救治成为了考验医务人员的关键，转运过程中对病人的处置是否恰当，直接影响到病人的后续治疗及病情预后。因此，医务人员要更加加强理论与技能的学习与培训，提高自身业务水平，救护车上要配备更加齐全的诊断及救治设备。 总之，随着我国基层医院医疗条件的日渐优化，救护车上得以配备更加齐全的诊断及救治设备，STEMI患者的早期院前溶栓有望会越来越安全、有效，我们也深刻意识到完善院前溶栓急救措施的重要性，期待通过尽早院前静脉溶栓，降低急性STEMI患者的死亡率、有效改善患者预后，提高患者生活质量。
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user: 摘要 我国城市存在大量兴建于20世纪90年代以前的老破小住宅楼，这些建筑普遍难以满足老年群体的居住需求。本文以扬州五个典型老旧居住区的住宅楼为研究样本，通过问卷调查、现场访谈，总结了老年群体对老旧住区的居住功能需求与期望；对既有旧住宅的空间形态、设施配置状况、老年人的生理、心理、行为特征进行了系统分析，从功能空间重构、家具多维度转换、设施优化配置等几个层面，研究了老破小住宅楼的适老化改造策略与相关技术措施，为同类建筑改造提供了借鉴，有利于促进社会的可持续发展。
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user: 1. 研究背景 老龄化是一个普遍性问题，根据第6次人口普查的数据，我国65岁以上人口为1.18亿，约占总人口的8.85%。与第五次全国人口普查相比，60岁以上人口增长2.93%，65岁以上人口增长1.91%，预计第七次人口普查中我国老龄人口达2亿，约占人口总数的14%，老年人口比例将比日本高出25%，成为世界上最年长的国家。 人口老龄化虽是全球共同面对的问题，但与其他国家相比，我国老龄化进程呈现出规模大、速度快，未富先老等特征。如何解决好城市老年人的居住问题﹐为老年人创造友好的居住环境是城市建设过程中要解决的难题。 目前，该国的卫生保健模式涉及三个主要层次：居家养老、社区养老和机构养老。在此三种方式中，居家养老是我国老年安养的主要对策。一方面，老年人由于身体各项机能的下降，户外活动范围大大缩小，因而居住区外环境就成为老年人的主要活动场所；另一方面，西方国家的例子，“养老”模式取得的进展集中养老社区，通过建设社区养老公寓为老年人、进展房地产发展只追求经济利益的行为，无法适应社会和老年人的养老需求。 应对日益严重的老龄化社区的居住空间的复杂性，需要改变发展模式，增量规划建造大规模老年人设施，依靠旧住宅区和现有住房，改善环境的现有居住区和改善老年人社区设施 [ 1 ]。 1.1. 国内研究现状 我国老龄化快速发展，对养老居住区的需求量逐渐增多，国家、机构和个人对养老居住环境设计不断探索。我国针对现阶段老龄化的基本国情，颁布了一系列老年人居住建筑的设计规范，加快老年人宜居环境的建设。 阎春林在《老年居住环境的创造》中提出了三种养老模式，即家庭养老、社会养老以及社会服务下的家庭养老，并提出当下适合老年人的居住环境所需解决的问题 [ 2 ]。 张诚在《适合家庭养老的老年人住宅模式》中调查研究了老年人的居住问题，根据老人的生活习惯，对家庭养养老和社会养老两种类型进行了比较和分析，得出家庭养老是主要的，社会养老其次 [ 3 ]。 吴仕超在《基于养老问题的西安市旧住宅改造研究》论文中提出设计旨在振兴和转换方法，侧重于对外部环境的旧住宅规划设计、外部环境设计、公共基础设施和人工智能化定居点 [ 4 ]。 周一凡在《成都80-90年代多层住宅适老化改造研究》中以上世纪多层住宅作为研究对象，结合生理、心理特点和老年人的住房需求，提出针对青羊小区的改造原则 [ 5 ]。 1.2. 国外研究现状 城市居住区的老旧更迭伴随时间的进程和城市更新是每个城市和国家发展的必然问题。作为当今经济最发达的国家，美国不可避免地面临这些问题。 第二次世界大战后，随着美国的城市化和居民的大规模移居，中心住宅区被拆除。例如，第二次世界大战后，纽约哈莱姆街区逐渐被拆除，90%的住宅区是二三十年前的建筑。住宅区在美国城市化进程中的突出地位也对中部地区的重要性产生了负面影响，导致他们的生活水平急剧下降。在这种情况下，美国政府将制定一项“城市重建计划”，重新安置居民区 [ 6 ]。 首先，修复旧的贫民窟和重建城市的中心地区。另一方面，通过加强城市的振兴城市经济使郊区居民重振其运动到中心城市，通过促进持续的经济发展的城市政府，进一步改善城市环境和注重城市总体设计方案。 这一措施在成功的同时也产生了许多消极影响。一些人认为，美国的城市更新破坏了社交网络，大规模的“旧”和“新”破坏了那些最珍视与邻居关系的人的情感体验。相比之下，由于运输成本的急剧上升，低收入阶层的压力更大。此外，城市更新势不可挡，破坏了传统的城市协调。旧建筑被拆除，新建筑不代表城市文明，城市文化资源大量流失 [ 7 ] [ 8 ]。 1.3. 当前研究不足与缺陷 通过上述对国内外关于老龄化问题的相关理论研究现状分析﹐我们可以发现，越来越多的国内外专家、学者对老龄化的也给予了高度关注，并针对问题及可能产生的影响都进行了一定程度的研究。目前在对老居住区外环境的适老化改造上研究甚少，基本停留在提供技术改造或服务支持层面。一方面，多数研究以城市作为基础分析对象，对景观元素进行广泛的定性分析﹐所得出的研究结论具有一定的主观性和局限性。另一方面，研究忽视了户外空间布局、绿化景观、道路交通等住宅外环境的改造研究。本文将从室内空间及室外环境入手，有针对性、系统性的研究老居住区中老年人户外活动空间景观的适老化改造。
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user: 2. 调研评估及需求信息分析 我们选取扬州五个典型的老旧居住区——苏农五村、工人新村、苏农一村、苏农二村、砚池新寓(图1)。通过大量的问卷调查、现场访谈，以这五个老旧住区和老年人的居住需求之间的矛盾为切入点，从老年人的生理、心理、行为特征出发，图表统计总结老年人居家养老的需求。调研内容主要分为三个方面：基本信息评估、居家环境评估、对适老化改造的需求。 2.1. 基本信息评估 据调查，参与调查的人群中，50~65年龄段占18%，65岁以上的人占52%，(图2)表明社区中老年人的年龄普遍偏高，老龄化问题较为突出。在调研结果显示中，大多数老年人(78%)没有与子女一同生活，需要自行养老(图3)。大部分老人(74%)认为自己的身体状况良好。但有68%的老年人在小区生活中感到不便(图4)。其中，半数的老人对现居住小区的设计总体太满意。从中不难发现小区中存在一些不利于老人生活的问题(图5)。 图1. 区位 图2. 年龄分布 图3. 与子女同住情况 图4. 健康状况 图5. 上楼方便程度 2.2. 居家环境评估 居家环境评估包括以下几个部分：居家整体信息、客厅现状、卫生间现状、卧室现状。 被调查小区中，均未安装电梯。根据问卷调查统计，14%的老人居住在1~2层；30%的老人生活在3~4层；41%的老人居住在5~6层；15%的老人居住在7层以上(见图6)。其中，61%的老人感到上下楼不方便，对于这个问题，老人们均表达了对安装电梯的需求。据调查者观察，小区内的楼梯普遍较陡，因此部分老人无法下楼活动，只能被迫选择在家休息。调查结果显示，74%的老人认为在住宅内存在一些不方便使用的房间。其中，55%的老人认为卫生间最不方便老年人使用。少数老人认为厨房、阳台、卧室和客厅不利于使用，部分老人也提出希望在卧室中设置独立的卫生间等需求(图7)。 图6. 居住楼层 图7. 最不方便使用的房间 针对以上现象，选取了苏农五村典型住户进行详细居家环境调查。苏农五村建于上世纪九十年代。结构类型为砖混。调研户型平面图如图8所示。 图8. 改造前户型一空间分析 卫浴空间：卫生间为黑房间，靠设备采光通风，布置不合理。盥洗池布置在最里面，使用不方便，干湿未分离。老人表示，上厕所起立时候比较费劲，洗浴时候也比较容易滑倒，需要增加扶手和洗浴凳。卫生间的入口也存在高差。 厨房空间：厨房空间不大，物件较多，无法收纳。光线暗淡，吊柜较高导致老人使用不便。 卧室空间：卧室面积不大，收纳空间小，老人通行距离不够，轮椅出入时非常不便，也没有考虑到进入介护期的陪床空间。 客厅空间：客厅地板为瓷砖，老人行走容易滑倒。老人在离开沙发时起身比较困难，客厅杂物较多，走动容易绊倒，需要增加合理的储物空间，保证老人的通行距离。在行走路径上增加扶手或者设置老人专座。 2.3. 对适老化改造的需求 在被问及对小区进行改造的问题，被调查者们都十分积极的提出了自己的意愿。其中51%的人认为应当在小区内美化环境，58%的人认为应该在小区内增加公共设施和活动场所。被调查者们也提出了许多其它的意愿如图9所示。 图9. 希望对小区进行改进的地方 2.4. 初步结论 我们选取有代表性的苏农五村进行重点调研。由于该社区在建设时还并未考虑到无障碍设计和适老性设计，不具备居家养老的条件。同时，该社区内的老年人相对较多，因此该社区老年人对适老化改造的需求最为迫切。我们经过现场调研、勘测，绘制出苏农五村的典型户型平面图，同时对小区存在的问题进行汇总，总结如下： · 老旧建筑因设计年代技术水平有限，设施不全，年久失修，逐渐破败； · 单元入口不满足无障碍的需求，缺少无障碍坡道及电梯； · 卫生间为黑房间，存在严重通风问题；无防滑措施，少扶手抓杆，洗浴凳等适老设施；布局不合理，无干湿分离；入口存在高差； · 卧室少储存空间因而布置较乱；没有考虑老年人分床和陪护空间；卧室无独立卫生间；通行距离不够，行动不便的老年人无法使用轮椅；出于安全性考虑，没有扶手、双控开关和急救设施，不方便老人起夜； · 客厅空间转角较多；分区不明确因而家具摆放杂乱；无防滑措施、扶手、老年座椅；通行距离不够； · 厨房设施简陋，堆积大量杂物，非常杂乱，空间不利于老人使用； · 空间被分割：厨房餐厅分割，客厅空间过于破碎，次卧室被分割的太小。
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user: 3. 适老化改造设计 针对以上问题，本次适老化改造主要从以下两个方面入手：住宅空间改造、适老化家具改造。以下适老化改造设计以苏农五村典型住宅为例进行。 3.1. 住宅空间的问题及改造设计 1) 住宅整体功能 为解决住房内卫生间的通风问题，可采取两种措施：① 在原来的卫生间位置增加水平通风管；(图10)；② 改变卫生间管道位置设置墙排式排水(图11)。 图10. 水平通风管 图11. 墙排式排水 以户型一为例： 方案①改变住宅整体布局；从调查结果分析，很多老人居家养老，不和子女居住，因此餐厅可以不用墙围合，让狭小的空间得以通畅一些。开敞的餐厅和客厅紧邻，餐桌在不使用时变成客厅空间的延伸，客厅空间更加完整统一。根据江苏省住房规范，50%的老人房南向采光，因此设置主卧朝南，增加阳台，次卧供不常在家的子女居住，置于北侧(图12)。卫生间改变位置后采用墙排式排水技术(图13)。 方案②住宅整体布局不变；但需要扩大卫生间做无障碍设计。在主卧室增加阳台。北侧增加加装电梯，增加阳台入户空间。 以户型二为例： 方案①改变住宅整体布局：户型二也存在卫生间无法进行无障碍设计的问题，因此去掉一个卧室将卫生间移到北侧次卧，对卫生间进行最大化设计(图14)。 图12. 改造前后户型对比 图13. 户型1方案二改造前后对比 图14. 户型2方案二改造前后对比 2) 客厅空间 针对客厅空间转角较多；分区不明确因而家具摆放杂乱；无防滑措施、扶手、老年座椅；通行距离不够等问题，改造方法是客厅划分为三个区域——通行区、坐席区、储物区。客厅是老年人看电视、会客的地方，需要设置老年人专座；储物区的储物柜台面安装扶手，方便行动不便的老人走路；通行区留出足够的宽度供老人通行(图15)。 3) 卫浴空间 户型一中卫生间为黑房间；无防滑措施，少扶手抓杆，洗浴凳等适老设施；布局不合理，无干湿分离；入口存在高差。 改造方法是明确干湿区；将盥洗池下部局部留空，保证轮椅回转所需要的空间；坐便器侧墙上安装扶手、紧急呼叫器等适老设施；淋雨喷头侧墙上增加L形扶手，便于老人淋浴时在竖向和横向上借力；消除地面高差(图16)。 4) 卧室空间 卧室因缺乏储存空间因而布置较乱；没有考虑老年人分床和陪护空间；卧室无独立卫生间；通行距离不够，行动不便的老年人无法使用轮椅；出于安全性考虑，没有扶手、双控开关和急救设施，不方便老人起夜。 图15. 客厅改造分析 图16. 卫生间改造分析 因此改造方法是将卧室分成三个区域——睡眠区、通行区、储藏区。考虑到主卧室空间有限，将睡眠区灵活布置，主要依靠可活动升降衣柜的设置，不使用时可活动升降衣柜上升不占用过道空间，使用时衣柜下行方便取衣物(图17)。 图17. 卧室空间改造 5) 厨房空间 厨房设施简陋，堆积大量杂物，杂乱且没有明确分区，空间不利于老人使用。因此具体改造为功能上将厨房分成五个区域——通行区，储藏区、洗涤区、烹饪区、就餐区。设计细节上对操作台棱角进行圆角处理，避免老人摔倒时磕伤碰伤；在吊柜的下方设置灯带，以免夜间行走操作时老人摔倒，操作台和吊柜的的设计都需满足老年人的尺度标准，具体如图18。 图18. 厨房空间改造 3.2. 适老化家具改造 由于老年人岁数增加，行动不便，使用轮椅者居多，年岁增加后身高降低，因此老年人对横向空间需求增大，对竖向空间的需求考虑降低吊柜、灶台等高度。因此适老化家具的改造主要考虑家具的可升降调节、可推拉调节，以增加更多的横向空间和降低一些家具的使用高度，满足老年人这一特殊群体的人体尺度。此外这些适老化家具的改造最好避免棱角尖锐的元素，多一些柔软、曲线的造型和温暖的色彩。 多维度可活动升降储物柜(图19)的改造： 图19. 多维度可活动升降储物柜 针对老旧住区内部空间存在的缺点和不足，提出了一种通过特定装置运送衣柜、扩大地面空间的适老化家具——多维度可活动升降储物柜，具体的说是一种通过特定装置将原本竖向紧贴墙面放置的储物柜传送至室内顶部，转变为多维布置，并且保持储物柜方向不变的三维升降储物柜。解决普通储物柜占据老旧住区的有限空间，无法满足无障碍通行距离、储物空间不足、室内杂物混乱、老人安全存在隐患等问题。 所述一个衣柜单元尺寸以450 mm，450 mm，450 mm为例(长宽高)，以苏农五村净高2.6 m为例，可在主卧内放置5 * 4个(长，高)衣柜，每个衣柜上方需通过金属连接件固定连接一个吊盘，纳入衣柜储物体系。 多维度可活动升降储物柜打破了衣柜贴墙面和地面放置、占据狭小空间的桎梏，创造了一种可以活动的储物柜形式，依据家具的两种使用方式——闲置状态和使用状态，衣柜处于使用状态较短，且多为早晚，将闲置状态时的衣柜使用自动装置上升至顶面切实可行，不仅解放地面空间，提供应有的无障碍通行空间，改善储物空间使用感受，而且储物柜储物体系可批量化生产，多维度可活动升降储物柜体系作为一个独立的工业化产品适用于需要进行适老化改造的老旧住区内。 3.3. 适老化改造设计策略分析 以上适老化改造主要是从套内空间适老化改造和适老化家具改造两方面进行。其中套内空间的适老化改造采用明确分区的策略，虽然各空间分区不尽相同，但总体需要秉承四个设计策略。 3.3.1. 适老化优先于无障碍设计 很多适老化研究将无障碍设计和适老化设计混为一谈，虽然两者目的相同——便于使用，但在有限的套内面积的前提下，无障碍设计需要的空间更大，而适老化设计会让空间更加紧凑。笔者认为应该优先考虑适老化设计，再满足无障碍设计，从这个角度出发，就不是一味的将交通面积变大，这对面积有限的此类中小户型来说也不合理，而应该从更紧凑的利用空间的角度出发，保障老人生活的安全性和舒适性。 3.3.2. 削弱次要空间以优化主要空间 这里的主要空间和次要空间是依据老人自身使用的频率而定，情况不一。比如次卧室给不常回来的女儿使用，则为次要空间，因此放在北向；根据老人需求和期望，最常停留的客厅和卧室是主要空间。削弱次要空间的目的是让主要空间使用品质得到优化。采取这个策略主要是因为老旧住宅套内空间功能布局和面积有很大局限性。要保证房间的适老，“次要空间”能满足基本使用功能即可。 3.3.3. 储藏空间的扩大和交通空间的预留 根据调查走访的情况，不难发现很多老人家里杂物多而零乱，面积有限是其中一个原因，另一个原因是老人喜欢囤积旧物，不舍得扔掉。出于这个心理，室内存在储藏空间过少，交通面空间被占用等主要问题。因此老旧住区适老化改造中，储藏空间的扩大和交通空间的预留是着重点。 3.3.4. 适老化和情感交互的需求 老年人随着年龄的增长，身体的生理机能和心理机能逐步衰退，从而出现感知降低，意识混沌，反应较慢，注意力较容易分散、身体机能调理机制减弱等情况。适应周围环境的能力有所下降，难以清晰明了地进行情感以及思想的交流。同时，由于大脑皮层的低兴奋和抑制，导致思路不清、睡眠障碍、情绪低迷等。因此，在家具适老化改造中加入情感交互设计 [ 9 ]。 家具的色彩、材质、造型是情感化设计的突破口，结合储物、肢体辅助功能设计、可视频沟通等等，能够创造出适合老年人生活和满足的情感互动。家具的结构与功能的结合应该简单直观，设计上不宜过于模糊复杂，应具有一定的指导作用，使老年人操作方便，减轻工作量。例如，手柄的设计避免了尖锐的形状，安装在一个可见和感觉的位置，适应抓地力和力量，并配备了一个减震器，以方便打开和关闭 [ 10 ]。
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user: 4. 结语 本文针对扬州苏农五村居住区的旧住宅楼进行调查研究，主要从功能空间重构、家具多维度转换、设施优化配置等几个层面，对住宅整体功能、卧室、卫生间等功能空间进行重构，并选取多维度转换衣柜作为重点研究对象，从适老化家具改造层面提高老年群体的居住空间利用率，引导一种可持续的旧住区改造模式。本文中适老化优于无障碍设计等改造策略，有利于引导健康的老龄化和社会的可持续化发展，同时该策略还对我国大量老破小住区的适老化改造具有积极的借鉴意义。
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user: 摘要 环境对人体的生命健康有着至关重要的影响，是人类赖以生存和发展的物质基础条件。每年因各种原因进入高原的人数逐年增多，已有研究表明高原深静脉血栓的发生率较平原明显为高，可能与低氧所致血液高凝状态有关。因此，高原环境被认为是血栓形成的额外风险因素，但高原环境下血栓形成机制相当复杂，近年来，有许多针对高原环境下血栓形成机制的研究。本综述旨在提供一个全面系统的分析总结，以期待对后期临床工作及后续研究提供指导性意见。
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user: 1. 引言 高原环境被认为是血栓形成的额外风险因素，已有研究表明高原深静脉血栓的发生率较平原明显为高 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]。在高原低氧暴露的情况下，静脉以及动脉血栓事件均可发生，其中包括肺血栓栓塞症、脑静脉血栓形成、门静脉血栓形成、主动脉血栓形成、脑卒中、短暂性脑缺血发作等 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。高原环境下血栓形成机制相当复杂，近年来，有许多针对高原环境下血栓形成机制的研究。本综述将从基因、蛋白水平分别阐述高原环境下血栓形成的机制。
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user: 2. 从基因水平阐述高原环境下血栓形成的机制 Jha等 [ 7 ] 相关研究中，使用全局基因表达谱、通路分类、网络分析和随后重要候选基因的验证，确定在高原(HA)与海平面(SL)静脉血栓形成病例中表现出差异表达的基因及其相关通路。这可能有助于解释HA应激下深静脉血栓(DVT)发生的分子机制。在高原深静脉血栓(HA-DVT)条件下观察到的差异表达基因(DEGs)中，反应组通路分析强调了止血通路的整体上调和过度激活，这表明HA时纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解和血小板功能增强 [ 8 ]。结果表明，暴露于HA可激活血小板，导致血小板聚集、血小板消耗和血小板计数降低 [ 9 ]，这反过来可能导致巨核细胞和血小板功能障碍。 2.1. 凝血级联和补体(hsa04610) 由于各种环境压力(包括缺氧和寒冷)，HA与高凝状态相关，最终可能导致血栓形成倾向增加 [ 10 ]。通路富集分析显示止血、凝血、对伤口愈合的反应、血小板活化和体液调节，是HA-DVT中5种最富集的通路。这些结果表明，在极端海拔地区，凝血级联反应的过度激活可能是DVT发生的重要因素 [ 11 ] [ 12 ]。“凝血级联和补体(hsa04610)”是Jha等 [ 7 ] 研究中检测到的DEGs上调基因中富集的最显著的KEGG通路 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]。vWF是凝血级联通路的关键基因，介导血小板在血管损伤部位的粘附和聚集，是止血和血栓形成的重要组成部分 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]。 2.2. 造血细胞谱系(hsa04640)、ECM 第二个最重要的KEGG通路是造血细胞谱系(hsa04640)，建立了HA缺氧与血栓形成启动和发展之间的关键环节。缺氧条件可能通过整合素和糖蛋白的协同作用导致造血功能增加 [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]。在血管和基底膜损伤时，止血和血栓形成之间的微妙平衡也依赖于血小板的微调粘附反应。血小板暴露于多种细胞外基质(ECM)蛋白，由此间质ECM也在该过程中暴露 [ 21 ] [ 22 ]。血小板粘附不足导致出血，而粘附过度或不适当导致血凝块形成。与此一致，我们注意到Jha等 [ 7 ] 研究中ECM-受体相互作用相关基因(hsa04512)上调。 2.3. 应激反应(GO：006950)和免疫应答(GO：0045088) 使用SL-DVT和HA-DVT的DEG集比较富集的通路导致除了已知的血栓前通路之外的几种通路，还包括应激反应(GO：006950)，HA-DVT的数据库重叠为53/231，SL-DVT为10/231，和先天性免疫反应的调节(GO：0045088)，在其他差异富集通路中，HA-DVT病例的数据库重叠为10/201，SL-DVT为4/201。应激和免疫应答与HA暴露相关，在HA-DVT的情况下，这些富集术语中DEG的过度表达可能被认为是HA时DVT疾病病理生理学的促成因素 [ 23 ] [ 24 ]。 2.4. EGR1、TEK HA的缺氧对整体生理和体内平衡提出了重大挑战。缺氧直接影响血管的血管张力，并通过刺激外周化学感受器增加通气和交感神经活性 [ 25 ]。根据早期的研究 [ 26 ] [ 27 ]，氧水平降低激活转录因子EGR1，导致单核吞噬细胞和平滑肌细胞中组织因子的从头转录、翻译，最终导致血管纤维蛋白沉积。在Jha等 [ 7 ] 研究中，EGR1在HA-DVT病例中的表达高2.38倍，TEK上调4.84倍。已知TEK-I可调节血管生成、内皮细胞存活、增殖、迁移、粘附和细胞扩散，并维持缺血组织中的血管静止 [ 28 ]。 2.5. 凝血因子F2、ACE、基因簇、细胞粘附基因 Srivastava等 [ 29 ] 研究中凝血因子F2在海平面静脉血栓栓塞症(SL-VTE)和HA对照中分别上调1.5倍和2.1倍，在高原静脉血栓栓塞症(HA-VTE)受试者中表达最高2.7倍。F2基因(凝血酶原)的基因表达与易栓症倾向广泛相关 [ 30 ]。同样，参与内皮反应的另一个关键基因ACE在SL-VTE和HA对照中分别上调1.59倍和2.06倍，然而在HA-VTE受试者中表达最高5.21倍 [ 29 ]。因此可以推断，这些基因不仅在VTE病因学中起着重要作用，然而它们的表达也受到高原缺氧的影响，这可能是导致它们表达增加的一个额外因素。血管紧张素转换酶(ACE)是肾素–血管紧张素系统(RAS)的重要酶，与纤溶系统之间存在着密切的关系。ACE通过产生血管紧张素II和降解缓激肽下调纤维蛋白溶解 [ 31 ] [ 32 ]。因此，HA缺氧条件下F2和ACE的上调可能有助于增加VTE的易感性。相关研究 [ 29 ] 还发现了一组由10个基因组成的独特基因簇，这些基因仅在HA-VTE患者组中差异表达。这些基因不仅包括参与凝血、血凝块形成和细胞信号传导的基因，还包括参与细胞粘附和凋亡的基因上调。在健康个体中，抗凝和促血栓形成因子之间存在微妙的平衡，当这种平衡中断时，会发生出血或血凝块形成 [ 33 ]。血小板粘附不充分可能导致出血，而粘附过度则会导致血凝块形成。与此一致，Srivastava等 [ 29 ] 研究还注意到细胞粘附基因如CDH18、PCDHA1和ST8S1A4的过度表达。这些钙粘蛋白和原钙粘蛋白可能在血栓的发展中起关键作用。 总之，HA缺氧诱导止血和凝血途径相关基因表达的改变，进而引起血小板功能障碍，从而导致静脉血栓形成的易感性增加。该方向的进一步研究可以阐明HA处DVT的潜在分子发病机制，并确定抑制缺氧诱导的不良分子变化的有用治疗靶点。