DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 结果 3.1. 对照组和观察组患者术后恢复情况，见表1 分别对2组患者下床活动和拔除尿管时间以及住院天数进行对比。观察组患者术后恢复情况显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。 Table 1 Postoperative recovery of patients in control group and observation group ( x ¯ ± s 组别 下床活动(h) 拔除尿管(h) 住院(d) 对照组(n = 50) 16.30 ± 7.24 59.30 ± 20.65 24.00 ± 8.35 观察组(n = 52) 9.12 ± 3.53 34.35 ± 7.13 13.50 ± 4.21 t值 5.170 6.137 6.319 P值 <0.05 <0.05 <0.05 表1. 对照组和观察组患者术后恢复情况( x ¯ ± s ) 3.2. 对照组和观察组患者护理满意度比较，见表2 观察组护理满意度显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。 Table 2 Comparison of nursing satisfaction between control group and observation group (cases 组别 例数 非常满意 基本满意 不满意 满意率(%) 对照组 50 8 26 16 68.00 观察组 52 17 32 3 94.23 表2. 对照组和观察组患者护理满意度比较(例) 3.3. 对照组和观察组患者围手术期并发症发生率的比较，见表3 分别对2组患者肺部感染、DVT形成、浅表伤口感染、尿潴留等围手术期并发症(例)进行对比。 3.4. 对照组和观察组患者Barthel指数比较，见表4 对照组和观察组术前Barthel指数比较差异无统计学意义(P > 0.05)，经过不同方式护理后，观察组患者在术前、术后一个月、术后半年以及术后一年的Barthel指数明显高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。 Table 3 Comparison of perioperative complication rate between control group and observation group ( x ¯ ± s 组别 围手术期并发症(例) 肺部感染(例) DVT形成(例) 浅表伤口感染(例) 尿潴留(例) 对照组(n = 50) 5/50 3 1 0 1 观察组(n = 52) 4/52 2 0 1 1 P值 1.000 表3. 对照组和观察组患者围手术期并发症发生率的比较( x ¯ ± s ) Table 4 Barthel index was compared between the control group and the observation group ( x ¯ ± s 组别 术前 术后一个月 术后半年 术后一年 对照组(n = 50) 60.58 ± 2.39 66.32 ± 3.87 74.15 ± 4.13 83.54 ± 6.17 观察组(n = 52) 60.47 ± 2.25 76.30 ± 3.21 86.08 ± 4.25 93.73 ± 5.08 X 2 值 0.43 0.00 0.00 0.00 P值 0.02 10.86 11.34 6.31 表4. 对照组和观察组患者Barthel指数比较( x ¯ ± s ) 3.5. 两组患者护理后髋关节Harris评分情况的比较，见表5 观察组关节疼痛评分为(41.95 ± 4.56)分高于对照组(t = 9.153， P < 0.05)，关节功能评分为(29.35 ± 3.67)分高于对照组(t = 11.836， P < 0.05)，关节活动为(3.75 ± 0.73)分高于对照组(t = 6.537， P < 0.05)，关节畸形评分差异无统计学意义(t = 2.015， P > 0.05)。 Table 5 Comparison of Harris score of hip joint between control group and observation group after nursing [( x ¯ ± s ) points 组别 关节疼痛 关节功能 关节畸形 关节活动 对照组(n = 50) 33.43 ± 4.16 19.65 ± 3.40 4.67 ± 0.83 3.23 ± 0.51 观察组(n = 52) 41.95 ± 4.56 29.35 ± 3.67 4.81 ± 0.87 3.75 ± 0.73 t值 9.153 11.836 2.015 6.537 P值 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 表5. 对照组和观察组患者护理后髋关节Harris评分情况的比较[( x ¯ ± s )分] 3.6. 对照组和观察组患者护理后生活质量评分情况的比较，见表6 观察组健康状况评分为(11.30 ± 0.62)分高于对照组(t = 10.137， P < 0.05)，心理健康评分为(11.32 ± 1.27)分高于对照组(t = 7.532， P < 0.05)，社会功能评分为(11.56 ± 1.17)分高于对照组(t = 8.252， P < 0.05)，精力状态评分为(11.45 ± 1.37)分高于对照组(t = 6.517， P < 0.05)，生理机能评分为(13.63 ± 1.23)分高于对照组(t = 9.613， P < 0.05)，情感职能评分为(10.31 ± 0.50)分高于对照组(t = 7.816， P < 0.05)，总分为(76.13 ± 1.72)分高于对照组(t = 17.734， P < 0.05)，以上差异有统计学意义(P < 0.05)。 Table 6 Comparison of quality of life scores after nursing between control group and observation group [( x ¯ ± s ) points 组别 健康状况 心理健康 社会功能 精力状态 生理机能 情感职能 总分 对照组(n = 50) 6.56 ± 1.32 7.35 ± 1.39 7.63 ± 1.87 8.27 ± 1.46 7.24 ± 1.60 8.23 ± 1.19 54.71 ± 2.19 观察组(n = 52) 11.30 ± 0.62 11.32 ± 1.27 11.56 ± 1.17 11.45 ± 1.37 13.63 ± 1.23 10.31 ± 0.50 76.13 ± 1.72 t值 10.137 7.532 8.252 6.517 9.613 7.816 17.734 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 表6. 对照组和观察组患者护理后生活质量评分情况的比较[( x ¯ ± s )分]
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user: 4. 讨论 1) 近年来ERAS已应用于骨科，特别是脊柱外科与关节外科，目前也已达成了专家共识 [ 5 ] [ 6 ]。但对于在本研究医院创伤骨科的研究中仍缺乏专家共识及诊治指南等规范，在临床实际诊治工作中，创伤骨科患者也迫切需要快速康复，这也是ERAS在创伤骨科应用中的研究意义所在。 2) 在ERAS应用基础上联合延伸性护理，该干预措施能让患者在出院后康复期内得到临床专业化和持续性的健康支持以确保有效减少患者病情反复甚至出现术后病情恶化，同时在一定程度上降低患者治疗康复期间医疗服务成本等。本研究中观察组患者术后肺部感染、DVT形成例数减少，关节疼痛、关节功能、关节活动评分均高于对照组(P < 0.05)，数据显示延伸性护理能够降低股骨颈骨折行髋关节置换术老年患者术后相关并发症的发生。同时观察组患者术后生活质量评估项目中的健康状况、心理健康、社会功能、精力状态、生理机能、情感职能等评分值均明显提高，延伸性护理能够促进老年股骨颈骨折行髋关节置换术后康复，同时提升患者的生活质量。 3) 对老年髋部骨折实施ERAS联合延伸护理治疗模式与常规治疗模式进行比较，观察组可显著提高患者满意度，缩短下床活动时间、拔除尿管时间及住院天数，同时使围手术期并发症发生率降低。对于本研究，存在早期执行人员适应培训、病例数较少以及短期的随访研究等局限性。今后的研究可以采取多家医疗中心参与合作，增加临床研究病例数，使结果更具研究性和说服力。 综上所述，随着老龄化社会的不断发展，老年股骨颈骨折发生病例与日俱增，运用ERAS联合延伸护理模式可以明显提高老年股骨颈骨折术后患者治疗总有效率，促进老年患者髋关节术后功能恢复，本联合护理方法是一种高效的临床护理模式，有利于患者的早期康复，提高术后生活质量和护理满意度，该模式值得在临床上推广应用。
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user: 声明 本研究经我院伦理委员会审批通过(符合伦理)。
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user: 摘要 本文主要研究几类传染病模型如SIR，SIRS，SIS和SEIR模型的Lypunov函数构造方法，从而获得传染病模型全局稳定性的结论。
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user: 1. 引言 动力系统的全局稳定性判断并不容易，最常用的方法就是直接构造函数 [ 1 ]。但是，构造过程中需要具有特殊性质的辅助函数，也就是说，Lypunov函数并不容易寻找，本文我们将集中探讨几类传染病模型的Lypunov函数构造。
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user: 2. SIR模型 借助古典假设 [ 2 ] [ 3 ]，我们将总人扣N分为以下几类：易感者类，染病者类和移除者类，分别用字母S，I和R表示，即 N = S + I + R 。当个体被感染后，将从易感者类变为染病者类，随着个人的康复，从而转变为移除者类。当然也有可能因疾病而死亡。不妨假设总人口N为常数，即使出生率等于死亡率。若存在垂直传染即母婴等传染，假设p为传染水平，同时水平传染率记为 β S I N 。因此就产生了 p γ I ，进去染病者类与此同时 γ N − p γ I ，进入易感者类。 于是便产生了如下模型： { S ˙ = γ N − β S I N − p γ I I ˙ = β S I N − ( δ − p γ ) I (1) 系统(1)有两个平衡点：疾病消除平衡点 E 0 = ( δ − p γ β N ， 0 ) = ( S 0 ， I 0 ) 和地方病平衡点 E ∗ = ( δ − p γ β N ， γ δ N ) = ( S ∗ ， I ∗ ) 。 定理1系统(1)的地方病平衡点 E ∗ 为全局稳定的。 证明： 由微分等式可得： β S ∗ I ∗ N = γ N − p γ I ∗ = ( δ − p γ ) I ∗ 和 β S ∗ N = ( δ − p γ ) ， I ∗ = γ δ N . 构造Lyapunov函数如下 V ( S ， I ) = S ∗ ( S S ∗ − ln S S ∗ ) + δ δ − p γ I ∗ ( I I ∗ − ln I I ∗ ) 满足 ∂ V ∂ S = 1 − S ∗ S ， ∂ 2 V ∂ S 2 = S ∗ S 2 ， ∂ V ∂ I = δ δ − p γ ( 1 − I ∗ I ) ， ∂ 2 V ∂ I 2 = δ δ − p γ I ∗ I 2 ∂ 2 V ∂ S ∂ I = 0 以及 | ∂ 2 V ∂ S 2 ∂ 2 V ∂ S ∂ I ∂ 2 V ∂ S ∂ I ∂ 2 V ∂ I 2 | = ( ∂ 2 V ∂ S 2 ∂ 2 V ∂ I 2 − ∂ 2 V ∂ S ∂ I ) = 1 S 2 I 2 N γ β > 0 很容易看出 E ∗ 为唯一极值状态且为函数 V ( S ， I ) 在 R + 2 内的最小值。 于是 V ˙ ( S ， I ) = ( 1 − S ∗ S ) ( γ N − β S I N − p γ I ) + ( 1 − I ∗ I ) ( β S I N − ( δ − p γ ) I ) = γ N − β S I N − p γ I − γ N S ∗ S + β S ∗ I N + p γ I S ∗ S + ( I − I ∗ ) ( β S N − β S ∗ N ) δ N β S ∗ = γ N − β S I N − p γ I − γ N S ∗ S + β S ∗ I N + p γ I S ∗ S + ( I − I ∗ ) ( S − S ∗ ) δ S ∗ = γ N ( 2 − S S ∗ − S ∗ S ) − p γ I ( 2 − S S ∗ − S ∗ S ) = ( 2 − S S ∗ − S ∗ S ) ( γ N − p γ I ) 由于 2 − ( S S ∗ + S ∗ S ) ≤ 0 ，故等式 V ˙ ( S ， I ) ≤ 0 ， V ˙ ( S ， I ) = 0 仅在 S = S ∗ 时才成立。由渐近稳定定理，系统(1)的地方病平衡点 E ∗ 为全局稳定的。
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user: 4. 结论 Lyapunov函数的构造方法同样也适用于竞争捕食系统 [ 5 ] [ 6 ]。本文考虑了具有非线性传染率的SIR和SEIR传染病模型，此外，具有非线性传染率的SIRS，SEIRS模型，也可以用同样的构造方法来解决全局稳定性。
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user: 摘要 目的：总结新冠疫情下微信群在泌尿外科术后留置管道患者护理中的应用体会。方法：2019年12月~2020年1月在青岛阜外医院行泌尿外科手术后留置经皮肾造瘘管、D-J管和导尿管等管道35例病人，护理团队以微信群为渠道对患者实施延续护理。结果：35例患者均未发生严重尿路感染、严重出血、留置管道移位脱落等并发症，减少了患者门诊复查次数，避免了交叉感染可能性，取得了初步成效。结论：通过微信群的方式开展护理干预，不仅能够提升患者生活质量，也有助于预防与减少术后留置管道患者出现并发症。同时可以提高患者满意度，有利于护理质量的提升。是延续护理中一种方便、快捷、效果显著的渠道，具有较好的临床应用价值。
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user: 1. 引言 自2019年12月以来，湖北省武汉市及其他地区陆续出现新型冠状病毒肺炎“COVID-19”(Cornona Virus Disease 2019)病例，国家卫健委将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施。流行病学调查显示人群对新型冠状病毒普遍易感，可经过呼吸道飞沫传播和接触传播，存在粪–口传播可能性，潜伏期一般3~7 d，潜伏期内存在传染性 [ 1 ]。截至2020年2月10日24时国内确诊病例为42，638例，疑似病例21，675例，重症病例7333例，死亡病例1016例，疫情处于快速传播扩散中 [ 2 ]。泌尿外科术后留置经皮肾造瘘管、D-J管、Foley’s尿管等是手术后常用的治疗方式，其主要起到支撑、防止输尿管黏连和内引流作用 [ 3 ]，为预防并发症的发生，这些管道的护理需要专业人员进行专业的护理。而带管出院的患者，因缺乏相关的专业知识，自我管理能力以及认知水平的参差不齐，加之受各种外界因素的影响，如环境的改变以及身体康复程度的不同，而导致患者在院外发生留置管道的多种并发症。这不但对手术预后产生不良效果，对患者的生活质量和身心也会产生不良影响，还可能给患者带来了不必要的伤害。自新型冠状病毒感染暴发后，为了保障新冠疫情下泌尿外科术后留置管道患者得到正常、及时的治疗、术后顺利康复及护理指导，我院泌尿外科护理团队对出院带管患者开展以微信群为载体的延续性护理，共指导留置经皮肾造瘘管、D-J管、Foley’s尿管等管道病人35例，取得了初步成效。现将护理体会报告如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取于2019年12月~2020年1月在青岛阜外医院因孤立肾合并肾积水1例、双侧输尿管狭窄致肾积水实施经皮肾造瘘术5例、上尿路结石行URL、RIRS和PCNL碎石后留置D-J管23例、前列腺增生症并尿潴留留置尿管3例、外伤性尿道狭窄术后留置尿管1例、前列腺癌根治术留置尿管2例共35例患者作为研究对象。患者拥有智能手机并且网络通畅；拥有个人微信号并会使用。患者及家属签署知情同意书。其中男性21例、女性14例，年龄25~86岁，平均(50.62 ± 3.51)岁。置管时间为2~12周。排除依据：1、生活不能自理者；2、不会使用智能手机者；3、语言、文字沟通障碍者；4、神经精神疾患者。 2.2. 方法 具体方法为：1) 建立“泌尿外科留置管道护理微信群”：微信群主由护士长担任，选择具备丰富专业知识与临床工作经验的3名护士与1名主治医师共同参与，同时要求具有善于沟通、善于表达的能力以及能熟练操作微信各项功能；对于带管出院患者于出院前扫描二维码或通过搜索手机号码添加，邀请其及家属加入到本微信群中。2) 微信延续护理内容：① 心理疏导：在疫情防控形势严峻期间，易造成患者产生出绝望、恐惧等应激反应，护理人员应及时安抚患者，疏导其不安情绪，让患者从身体与心理上做好准备，提升其对术后恢复的信心。② 饮食运动指导：根据患者情况，结合结石分析结果指导饮食：多吃新鲜水果蔬菜，戒烟限酒，减少摄入容易诱发结石的食品，如动物内脏、菠菜等；为减少管道内尿盐的沉积，鼓励患者多饮水：无特殊禁忌时每日饮水量应 > 2000 ml；适当运动，尤其注意避免剧烈运动。③ 管道日常护理：嘱患者保持会阴清洁干燥，会阴部消毒2次/d。妥善固定，避免牵拉，尿袋或引流袋应定时更换，抗返流尿袋每周更换一次，普通尿袋每周更换两次。肾造瘘管换药采用一次性换药包由主治医师在线指导换药，减少来院复诊，避免造成交叉感染。嘱患者及家属注意观察患者的尿量、尿色等情况，如有异常及时沟通。④ 相关并发症处理：将泌尿外科术后留置的经皮肾造瘘管、D-J管、Foley’s尿管等管道相关护理的方法、并发症的预防等患者及家属所需要熟知的内容编辑成册、或以音频、视频的形式发送到微信群里，让患者及其家属直观的了解与学习；定时在线指导：每天在指定时间对患者及家属实施在线护理指导，了解存在的问题与疑虑并给予相应的指导，时间 > 2 h/天；实施在线答疑解惑：当患者遇到突发状况或出现并发症时如肉眼血尿、感染发热时，可以实时在线与医生沟通或咨询，或将所发生的经过和状况通过编辑文字、音频、视频的形式发送到微信群里，微信群内的医护人员会在2小时内及时给予答复。⑤ 收集数据：医护人员对患者引流液的颜色、性质、24 h引流量及管道通畅与否以及有无疼痛、疼痛程度进行收集，并给予记录与分析。
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user: 3. 结果 患者出现的轻度尿路感染、尿频/尿急、肉眼血尿、尿路刺激征以及腰酸胀痛等并发症均给予在线护理指导后缓解或消失。35例患者均未发生严重尿路感染、严重出血、留置管道移位脱落等并发症，减少了患者门诊复查次数，避免了交叉感染可能性，取得了初步成效。
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user: 4. 讨论 微信是腾讯公司于2011年1月推出的一个提供即时通信的免费APP，可通过通信运营商、跨操作系统快速发送免费语音、文字、视频、图片 [ 4 ]，其作为一种现代化、智能化、信息化社交软件，是当今社会广泛应用的一种社交方式 [ 5 ]，目前已被大众普遍接受并运用于日常生活中。延续护理是指从医院到家庭的护理延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与康复指导 [ 6 ]。国内延续护理还处于探索阶段，其主要形式有电话随访、家庭访问、咨询门诊等。近年来，随着移动通信的不断进步，手机成了日常生活中不可或缺的物品，也成了实施便捷、高效延续护理不可多得的重要媒介 [ 7 ]。微信不单是网络社交工具，更是人们接收各类信息的重要平台，与传统出院指导与电话随访相比较，基于微信平台的院外延续护理突破了时间、空间的限制，具有方便、快捷、经济、实用等特点 [ 8 ]。泌尿外科术后留置经皮肾造瘘管、D-J管、Foley’s尿管等是手术后常用的治疗方式，由于留置管道易让患者产生不适感，例如出现疼痛、出血感染发热等症状。部分患者担心管道发生脱落、移位或结石形成等而减少活动，使得患者焦虑、心理压力增加、生活质量降低。尤其在疫情防控形势严峻期间，易造成患者产生出绝望、恐惧等应激反应。同时带管出院的患者，因院内专业护理的中断，加之缺乏管道护理的专业知识，不仅让患者降低了生活质量，同时也增加了管道并发症的发生率 [ 9 ]。因此，加强院外护理对泌尿外科术后留置管道患者尤为重要。而以往的延续护理方式所采用的电话回访、上门拜访等，虽然能够给予患者一定的指导，但护理效果差，效率低，病人的依从性也比较低，同时疫情防控期间也不宜采取上门拜访等延续护理方式。而利用微信为载体的方式对出院带管患者实施延续性护理，在可实施性和实用性方面可以充分的发挥作用。其一，微信功能的多样性，能将泌尿外科术后留置管道相关护理的方法、并发症的预防等所需要的内容编辑成册、或以音频、视频的方式发送到微信群里，让患者及其家属通过学习，可以直观的了解相关知识，使得院外护理知识变得清晰直接、简单易懂；其二，当患者出现并发症或遇到突发状况时如肉眼血尿、感染发热时，可以将所发生的经过或实时状况通过编辑文字、音频或者视频的形式直接与医生沟通或咨询，医生接收到传送的内容后，可以及时了解患者的情况给予初步的判断，并给予患者相应的指导、减轻患者的焦虑与担心 [ 10 ]；其三，为了评价患者院外自我管理能力的实效，可以利用微信的实时对讲功能对患者进行线上的实时随访，做到实时评价掌握情况。而且微信的互动模式还可深层次与患者沟通，给予患者人文关怀进而建立和营造良好的护患关系。因此，疫情防控期间利用微信群开展院外相关护理指导，不但让患者出院后仍然能够获得专业的护理指导，减轻患者的心理压力，同时能对病情有良好的效果监管，促进患者快速康复，增进医患之间感情和联系，提高患者满意度。同时避免多次来院就诊，减少交叉感染机会，达到良好的护理效果。 综上所述，该文旨在总结新冠疫情下微信群在泌尿外科术后留置管道患者护理中的应用体会。微信群在泌尿外科术后留置管道患者延续护理中的应用，有助于缓解患者心理压力，提高患者生活质量，减少并发症发生和顺利康复，护理效果显著。尤其是疫情防控期间避免来院就诊，减少交叉感染机会，值得临床推广应用。
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user: 同意书 该研究经过医院伦理委员会批准并获得病人及家属的知情同意。
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user: 摘要 本文对人工神经网络方法(ANN)求解偏微分方程进行了研究，选择特定偏微分方程将求解结果与经典有限差分方法(FDM)进行了比对，最后得出在样本与训练次数选择恰当时，ANN方法可以得出相对较精确的数值解，但需要选取恰当权重与激活函数，并对现有激活函数提出了修正。具体通过Lagaris发表文献以复算计结果并进行了分析与探讨，更详细地揭示计算求解注意事项，最后结论得出权重训练次数后每次迭代梯度愈小与解析解越接近，而激活函数改变对计算结果影响较小。此外对双曲二维Burgers方程进行了稳态求解在100次训练过程后，但对非稳态及耗散损失还需后续进一步探讨研究。
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user: 1. 引言 目前偏微分方程数值求解通常采用有限节点差分FDM方法，其可以保持较高精度，但随着智能算法如神经网络、遗传等不断发展，在偏微分方程有所应用 [ 1 ]。如Lagaris， Isaac E早期首次将ANN应用在偏微分方程，但由于年份较远，细节论证讨论相对不清晰 [ 2 ]。杨云磊对常微分方程进行了数值求解，但仅讨论了常微分方程(ODE)，并且为强制边界 [ 3 ]，康奈尔大学MALLS也将常微分方程进行了数值求解，并讨论了收敛机理 [ 4 ]，但上述仅讨论ODE，未提及偏微分方程求解计算与权重函数迭代增量收敛性故不具备较深参考性。因此为完善ANN计算应用，本文对Lagaris早期发表的文献进行复算与更详尽说明，并对双曲方程做了求解应用，更好地明晰了求解过程，但对非稳态及耗散与CFD格式精度关联还需后续进一步探讨研究。
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user: 2. 分析 目前FDM对求解PDE方法较为成熟，对一般偏微分方程通常采用有点差分法，通过节点加密并迭代求得数值解。而ANN采用改变过程变量权重，并经过训练以达到数值解，具体流程见图1(a)~(d)，这里不再系统阐述。
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user: 3. 具体案例求解 例1 求解非其次泊松方程(文献 [ 2 ] problem7)以计算求解： ∇ 2 Ψ ( x ， y ) + Ψ ( x ， y ) ∂ ∂ y Ψ ( x ， y ) = sin ( π x ) ( 2 − π 2 y 2 + 2 y 3 sin ( π x ) ) x ， y ∈ [ 0 ， 1 ] Ψ ( 0 ， y ) = 0 ， Ψ ( 1 ， y ) = 0 Ψ ( x ， 0 ) = 0 ， ( ∂ / ∂ y ) Ψ ( x ， 1 ) = 2 sin ( π x ) Ψ a ( x ， y ) = y 2 sin ( π x ) 其中FDM方法采用五点差分方法Gauss迭代与神经网络结果见图2(b)，其中训练次数T = 1，T = 10，T = 50三种，其中激活函数采用 1 1 + e − a x ，其中 a = 1 。 图1. (a) FDM方法求解流程；(b) ANN方法求解流程；(c) ANN流程；(d) ANN方法加权过程 图2. (a) FDM方法求解数值结果；(b) ANN方法求解结果(T = 1)；(c) ANN方法求解结果(T = 10)；(d) ANN方法求解结果(T = 50)；(e) ANN方法求解与解析解求解误差(T = 10，ANN方法求解值偏小)；(f) ANN方法求解与解析解求解误差(T = 50) 具体测试参数设置见表1，从表1得出，影响计算关键精度主要在于权重w， Δ w ˙ i 为每次权重变化率即( w i − w i − 1 )，当权重变化量。最右侧表示：最大权重增量梯度，以表征权重变化梯度，并且介于(0-1)区间。 Table 1 Description of ANN method parameter setting and solution result 序号 类别 参数说明 节点数/求解时间 求解误差 max ( Δ w i ) 1 FDM − 0.05 s 0.001 − 2 ANN(T = 1) 初始值 w 1 = 1 ， w i ≠ 1 = 0 w i p i + b > 0 ， Δ w ˙ i ≤ ε t 0 < ε t < 1 ，递减 0.03 s 0.2~0.3 0.87 3 ANN(T = 10) 0.5 s 0.01~0.1 0.23 4 ANN(T = 50) 4 s 0.001~0.005 0.02 5 ANN(T = 50) a = 0.80 − 1.2， Δa = 0.05，修正激活函数 4 s 0.001~0.005 (结果无明显变化) 0.02 表1. ANN方法参数设置与求解结果说明 例2 选定文献problem5。 ∇ 2 Ψ ( x ， y ) = e − x ( x − 2 + y 3 + 6 y ) x ， y ∈ [ 0 ， 1 ] ， Ψ ( 0 ， y ) = y 3 ， Ψ ( 1 ， y ) = ( 1 + y 3 ) e − 1 ， Ψ ( x ， 0 ) = x e − x ， Ψ ( x ， 1 ) = e − x ( x + 1 ) Ψ a ( x ， y ) = e − x ( x + y 3 ) 求解过程与例1相同，结果见图3。 图3. (a) 解析解结果；(b) FDM数值解结果；(c) ANN方法求解结果(T = 10)；(d) ANN方法求解结果(T = 50)；(e) ANN方法求解与解析解求解误差(T = 10)；(f) ANN方法求解与解析解求解误差(T = 50) 表2 problem5例求解参数设置与结果说明。 Table 2 Solution parameter setting and solution result descriptio 序号 类别 参数说明 节点数/求解时间 求解误差 max ( Δ w i ) 1 FDM − 0.03 s 1e−3 − 2 ANN(T = 1) 初始值 w 1 = 1 ， w i ≠ 1 = 0 w i p i + b > 0 ， Δ w ˙ i ≤ ε t 0 < ε t < 1 ，递减 0.03 s 0.2~0.3 0.87 3 ANN(T = 10) 0.5 s 0.05~0.2 0.23 4 ANN(T = 50) 3 s 0.001~0.005 0.02 5 ANN(T = 50) a = 0.80 − 1.2， Δa = 0.05，修正激活函数 3 s 0.001~0.005 (结果无明显变化) 0.02 6 ANN(T = 100) 同上 6 s 0.001~0.005 0.02 表2. 求解参数设置与求解结果说明 例3 求解稳态二维Burgers双曲方程根据文献 [ 5 ]。 u ∂ u ∂ x + v ∂ v ∂ y = μ ∂ 2 u ∂ x 2 + μ ∂ 2 v ∂ y 2 ，边界 u ( 0 ) = u ( 2 π ) ， v ( 0 ) = v ( 2 π ) 其解析解为： ϕ = exp ( − ( x − 4 t ) 2 4 μ ( t + 1 ) ) + exp ( − ( x − 4 t − 2 π ) 2 4 μ ( t + 1 ) ) + exp ( − ( y − 4 t ) 2 4 μ ( t + 1 ) ) + exp ( − ( y − 4 t − 2 π ) 2 4 μ ( t + 1 ) ) 由于是稳态求解，另时间t=0，需要说明由于边界与文献边界不同，因此公式需要修正。 结果如下： Ψ t ( x ， y ) = A ( x ， y ) + x ( 2 π − x ) y ( 2 π − y ) N ( x ， y ， p → ) A ( x ， y ) = ( 2 π − x ) f 0 ( y ) + x f 1 ( y ) + ( 2 π − y ) { g 0 ( x ) − [ ( 2 π − x ) g 0 ( 0 ) + x g 0 ( 1 ) ] }     + y { g 1 ( x ) − [ ( 2 π − x ) g 1 ( 0 ) + x g 1 ( 1 ) ] } 化简后： 同时，为了简化问题取t = 0初始时刻，以求解稳态方程。 图4. (a) 解析解图像；(b) ANN方法求解结果(T = 10)；(c) ANN方法求解结果(T = 100)；(d) ANN方法求解与解析解残差(T = 100) Burgers双曲方程参数设置与求解结果见表3。 Table 3 Parameter setting of the solution method and description of the solution result 序号 类别 参数说明 节点数/求解时间 求解误差 max ( Δ w i ) 1 ANN(T = 1) 初始值 w 1 = 1 ， w i ≠ 1 = 0 Math_61# 0 < ε t < 1 ，递减 0.03 s 0.3~0.6 0.9 2 ANN(T = 50) 0.5 s 0.05~0.2 0.23 3 ANN(T = 100) 3 s 0.01~0.08 0.05 表3. 求解方法参数设置与求解结果说明 通过计算可知，ANN同样适用与双曲方程但求解精度有所下降，这与双曲方程不稳定性有关(库朗数CFL < 1)。但由于本案例处理稳态问题，因此得出ANN对稳态双曲同样适用，但处理非稳态问题还需再探讨。图4(c)结果偏小是由于ANN训练结果从下界逼近真实解析解。
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user: 4. 讨论 根据上述计算结果可知，对ANN求解偏微分方程精确，需要对权重函数进行约束，即 f = ( ∑ w i ∗ p i + b ) ，     w i ∗ p i + b ≥ 0 ， 0 < | Δ w i | ≤ ε t ， Δ ε t 递减， Δ w i 求解采用最速下降法。 ANN方法可求解出精度较高的数值解。具体流程及求解时间见图5，对于求解步骤见表4。 图5. (a) ANN求解流程；(b) 权函数求解过程修正；(c) 训练次数与求解时间关系；(d) 求解时间比较 Table 4 ANN solving step 步骤 类别 说明 1 确定偏微分方程类型，边界 ∇ 2 Ψ = f ( x ， y ) Ψ ( x ， y ) = C 2 修正试函数 根据边界以修正，但对于双曲尽量选择较小时刻，避免震荡耗散。 3 设置初始权重w i ， b i 满足 w i ∗ p i + b > 0 (1) 满足式(1)即可，但由于解无解因此需要增加 | Δ w i | 约束 4 如果 | Δ w i | < ε t Goto w(n)+Δw i /2; (2)否则停止训练 约束以对权重变化量进行修正，采用最速下降法并修正，防止训练结果发散。 5 输出训练后数值解并与解析解或FDM比对 表4. ANN求解步骤
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user: 5. 结语 本文目前论述了人工神经网络ANN与经典有限元FDM求解偏微分方程的区别，得出了以下结论： 1) 采用高斯经典FDM在处理偏微分方程问题时，求解时间较短，但本文只对椭圆型以双曲稳态方程进行了验证，因此FDM方法与ANN方法求解偏微分方程优势较大需要后续更深入研究。 2) ANN方法求解精度取决于权重w设定，变化 Δ w i 愈小求解愈精确，其激活函数修正对计算结果影响较小。 3) 偏微分方程求解精度需要对权重变化率 Δ w i 设定约束条件。 4) 通常求解到 max Δ w i 小于0.1时，求出数值解与解析解误差相对较小。 5) 对二维双曲Burgers方程进行了稳态求解，但对非稳态时变效应及耗散问题还需后续进一步探讨研究。
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user: 摘要 第三磨牙拔除术是口腔科常规手术，其术后疼痛是引起牙科恐惧的重要原因。目的：探究术后疼痛原因以及目前的术后疼痛管理是否完善。方法：本研究在KNS、Pubmed、万方数据库中进行了涵盖2014年1月至2020年1月的相关电子文献搜索，关键词为“第三磨牙拔除”、“术后疼痛”、“疼痛管理”、“疼痛干预”，以至少有一项关于牙拔除术后疼痛因素的纳入标准，最终筛选了29篇文献及综述。结论：术后反应和局部感染是主要术后疼痛原因；术后疼痛管理一方面包括出现疼痛前予以术前药物干预、心理干预、预防术中疼痛，另一方面包括出现疼痛后术后药物和非药物干预，其中镇痛类药物最有效，冰敷及抗菌漱口水可常规使用，抗生素、皮质固醇类药物特定情况下应用，其他干预方式尚需进一步研究。
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user: 1. 前言 术后疼痛是第三磨牙拔除术后最常见的并发症之一，常常会引起患者极大的痛苦，以致于对之后的口腔治疗充满恐惧，影响治疗效果。因此，减少术后疼痛产生、有效缓解术后疼痛是每个口腔医师的目标。目前，拔牙术后疼痛管理主要以术后服用镇痛药为主，冷敷为辅。随着新型处理方式和材料出现，这些手段是否有效且必要，干预时机是否正确，仅在术后干预疼痛是否欠妥都值得进一步探讨。第三磨牙拔除最为常见，也较为复杂，易引起术后疼痛，本文主要针对第三磨牙进行探讨。
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user: 2. 疼痛原因 1) 术后反应：口腔颌面部富含神经，包括众多周围神经末梢。牙拔除术为有创操作，不可避免会损伤末梢神经，引起疼痛。此外，牙拔除术创面会暴露神经末梢，更易被外界环境激惹。这是正常的术后反应。尤其是复杂牙、埋伏牙牙拔除术后，损伤、暴露的神经末梢更多，疼痛更为剧烈。手术区域组织液渗出，局部膨胀，挤压神经末梢，也是引起疼痛原因之一。 2) 局部感染：除了局部炎症反应，牙拔除术后可能引起间隙感染，尤其是急性炎症期拔除患牙。间隙感染表现出常见炎症反应：红、肿、热、痛。当累及间隙为咬肌间隙、翼下颌间隙、颞深间隙时，因其生理结构特殊性，空间可让性小，脓肿压力不能释放，肿痛反应尤为剧烈。 3) 干槽症：干槽症的临床表现为拔牙后3~4天出现持续性剧烈疼痛，具体病因不明确，目前认为主要与创伤、感染有关。随着医疗水平提高，卫生环境改善，微创概念普及，干槽症的发生率在逐年下降。 4) 邻牙疼痛第三磨牙阻生可引起食物嵌塞，形成清洁盲区，导致第二磨牙远中龋。第三磨牙拔除过程中，环境(机械、物理、化学)刺激激惹邻牙，导致邻牙牙髓炎、根尖周炎急性发作。第三磨牙拔除后，邻牙远中骨壁缺失，若釉牙骨质界结构不全，牙本质暴露，引起牙本质过敏症，患者自觉酸痛。 5) 骨片、骨刺、残留牙片、牙石：处理不当的拔牙窝遗留以上刺激时，会造成术后自发痛、舌体刮擦痛、吞咽疼痛，有时伴发感染，创口难愈。 6) 心理因素：除以上生理病理原因外，心理因素对术后疼痛的影响不可忽视。研究表明，患者极度紧张、焦虑时痛阈会下降；对医师充满信任时，痛阈会上升 [ 1 ]。心理状态一方面带给患者直接的痛苦感受，另一方面会引起生理病理上的变化 [ 2 ]，如患者紧张时内源性肾上腺素分泌增加，提高了交感神经兴奋性，儿茶酚胺释放增多，患者对疼痛敏感增加 [ 1 ]。 7) 其他原因：三叉神经痛、心源性疾病、术区周围黏膜溃疡等均可能出现于术后，引起术后疼痛，与术后常规反应混淆。
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user: 4. 讨论 尽管目前牙拔除可做到无痛操作，局麻失效后，术后疼痛不可避免。医师应从患者角度出发，精益求精，完善拔牙规范化操作，采取更有效的措施管理疼痛。 患者的术前评估与术后疼痛密切相关，术前单独咨询十分必要 [ 6 ]。患者可以提前适应就诊环境，解答相关疑惑，更早地与医师建立医患信任。同时筛查出极度焦虑、恐惧的患者，必要时予心理介入治疗。医师要重视牙科恐惧对患者术后疼痛的放大作用，配合术后干预方式以达到全程管理疼痛的目的。期望未来能完善牙拔除术前评估，包括心理评估，根据患者不同焦虑程度选择相应的就诊程序。 慎重选择药物和非药物干预。本研究提示抗生素和皮质固醇类药物并非常规术后药物，仅在医师严谨判断后建议使用。凝胶类制剂和CGF等生物类材料拥有高度的生物相容性，应用前景广泛，需更多的研究确定疗效，降低成本，值得期待其成为术后疼痛干预的更佳选择。 目前，牙拔除术后疼痛干预方式多有争议，原因可能在于疼痛过于主观，很难客观地观测到患者疼痛细微变化。未来需要进一步探索建立完善的疼痛反馈机制，精细量化疼痛评分。诸如炎症状态可以通过炎症指标提示并比较，疼痛来自神经冲动对大脑皮层的刺激，如果可以捕捉这种刺激并量化，也许对实验室研究以及临床监测有所帮助。
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user: 利益冲突声明 本文与任何利益无冲突。
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user: 摘要 牙齿萌出是高度复杂的生理过程，由牙槽骨、牙囊、及多种细胞和因子共同调控，其中牙囊通过一系列复杂的分子机制参与调控牙槽骨的吸收与形成，是牙齿萌出必要的条件。文章主要对牙囊在牙齿萌出中的作用和机制的研究现状作一综述，目前，对调节牙齿萌出的各种分子信号通路之间的关系较不明确，有待进一步研究。
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user: 1. 引言 牙齿的萌出是指牙齿从颌骨内向口腔方向运动，穿破颌骨与口腔粘膜，进而与对颌牙相接触而达到功能位置的一个复杂的过程 [ 1 ]。该过程涉及到牙体组织及周围的牙槽骨。牙齿萌出过程可分为五部分：萌出前运动、骨内萌出、黏膜穿透、咬合前和咬合后萌出 [ 2 ]，萌出前牙胚在牙槽突内发生三维方向迁移伴随体积的增加，牙根形成2/3时牙齿通过萌出道到达咬合平面，咬合建立后，周围牙周组织和骨组织改建，直到根尖部完全形成。咬合面的不断磨耗由牙的轻微冠向移动补偿。 牙齿萌出对于正常牙列和面型的发育有着极其重要的作用。研究支持，牙囊是萌出过程中重要的因素，同时有研究显示神经分布在牙齿萌出中扮演了特殊的角色 [ 3 ]。此外，牙齿周围的骨组织和全身生长情况也有一定的相关性 [ 3 ]，本文主要对牙囊调控牙齿萌出的作用和机制进行论述。
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user: 2. 牙囊在牙齿萌出中的作用 牙囊(dental follicle， DF)是发育中的牙齿成釉器和牙乳头周围的一层疏松结缔组织，主要由来源于外胚间叶细胞的牙囊细胞组成。牙囊细胞拥有多向分化的潜能。在牙根形成及萌出的过程中，牙囊细胞向不同方向分化为成牙骨质细胞、成纤维细胞和成骨细胞，分别形成牙骨质、牙周膜和固有牙槽骨 [ 4 ]。大量研究表明，牙囊在协调牙齿萌出过程中发挥了重要作用。 Cahill和Marks的开创性研究证实了牙囊对牙齿萌出作用，他们以狗的前磨牙作为实验对象，将未萌出牙的牙囊切除，发现牙齿不能萌出，而保留牙囊完整，用惰性物体代替牙齿，结果惰性物体可以萌出。Larson等于犬前磨牙牙冠形成后、萌出前4周去除牙囊．结果牙齿不能萌出；而将剥离的牙囊重新放回造釉器表面，牙齿即能萌出 [ 5 ]。以上研究结果说明牙齿的萌出需要牙囊的存在。 牙囊位于牙槽骨和未萌牙齿的釉质器官之间，是调控牙齿萌出的理想位置。在牙齿的骨内萌出阶段，牙囊可以分泌和接收一系列调控因子，以启动并调控牙槽骨的破骨和成骨活动。在牙齿骨上萌出阶段，牙囊的作用可能较小，而生物力学的影响则更为重要。本文主要探讨骨内萌出阶段。
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user: 3. 牙齿萌出的机制 在骨内萌出阶段，牙齿的萌出是通过牙槽骨吸收形成萌出通道，以及基部牙槽骨的成骨作用之间的相互协调来实现的 [ 5 ]。 3.1. 骨吸收 许多实验已经证实，牙齿萌出需要骨吸收。向大鼠注射双膦酸盐，帕米膦酸盐，可以延缓骨吸收，使磨牙萌出的时间延迟。注射集落刺激因子-1 (CSF-1)则会加快萌出。在破骨细胞缺失或无功能的骨硬化啮齿动物中，牙齿不会萌出 [ 6 ]。 牙槽骨超微结构显示牙槽窝冠方的骨吸收的发生在萌出开始之前并持续整个牙齿骨内萌出阶段 [ 6 ]。在萌出通道形成过程中，骨吸收作用与牙齿萌出是彼此独立的，Cahill [ 7 ] 研究发现，用金属丝固定狗的前磨牙并不会影响萌出通道的形成，这一观察结果支持了这样一个观点，即牙齿萌出过程中的骨改建是由基因控制的，而非来自牙萌出的机械调控。 3.2. 骨形成 在膜型基质金属蛋白酶-1 (membrane type 1 matrix metalloproteinase， MT1-MMP)基因敲除小鼠的实验中，小鼠有牙槽骨吸收，但没有牙槽骨生长，结果缺乏MT1-MMP的小鼠出现牙齿萌出延迟 [ 8 ]。提示牙槽骨的形成对牙萌出有重要意义。MT1-MMP通过降解胶原蛋白影响骨的重建 [ 8 ]，由于缺少MT1-MMP，结缔组织骨界面的重建受到影响，牙槽骨的形成受到抑制，影响牙齿萌出。 在前述的狗前磨牙暂时阻生实验中，去除金属线，牙齿仍能继续萌出，并且萌出速度较正常组更快，牙槽窝基部可观察到更多的骨小梁 [ 7 ]，证明牙齿萌出过程中基部有牙槽骨的形成。对大鼠下颌磨牙牙槽骨的扫描电镜显示，在骨内萌出阶段，骨陷窝基部会出现大量的骨生长，在后期形成根间隔 [ 9 ]。这种只发生在骨陷窝底部的新骨沉积，使牙齿只能从冠方途径萌出。
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user: 4. 牙囊调控牙齿萌出的机制 牙囊在牙齿萌出中的作用具有空间差异性，Wise等 [ 10 ] 扫描电镜下观察超微结构，在狗的第3和第4下颌前磨牙的骨陷窝中，存在3个不同的区域，伴随着不同骨代谢活动：1) 冠部，由扇状骨组成，以骨吸收为主；2) 根部，由骨小梁组成，以骨形成为主；3) 中间的狭窄光滑区域，代谢不活跃。对于大鼠的研究也表现出相似的形态学特征。Cahill和Marks [ 11 ] 用手术方式分别切除狗前磨牙牙囊的冠半部或根半部，发现如果冠方的牙囊被移走，根方存在，牙槽骨不发生吸收，牙齿不会萌出。相反，如果根方的牙囊被移走而冠方被留下，牙槽骨发生吸收，牙齿依旧不会萌出。以上研究说明，牙囊的功能具有极性：冠部的牙囊调控牙槽骨的吸收，在根部牙囊调控牙槽骨的形成。而牙囊中基因表达的时空差异性是调控牙槽骨成骨破骨，促进牙齿萌出的核心机制。 4.1. 牙囊调控牙槽骨吸收机制 单核细胞在牙囊中聚集后分化为破骨细胞是牙开始萌出的关键，对于有限萌出的牙齿，破骨细胞的形成存在两个高峰期。Wise等研究发现，单核细胞在牙囊大量聚集，同时CSF-1和单核细胞趋化蛋白(MCP-1)的表达出现高峰。随后的体外研究证明，CSF-1和MCP-1都是由牙囊细胞分泌，且具有趋化性 [ 6 ]。在微阵列研究中检测到内皮单核细胞激活多肽2 (EMAP-II)高峰期时在牙囊中的表达增加，体外研究显示EMAP-II亦有助于将单核细胞招募到牙囊中 [ 12 ]，除了作为一种趋化因子，EMAP-II能够上调csf-1和mcp-1的基因表达 [ 13 ]，间接促进单核细胞的趋化。 在破骨细胞的形成中，CSF-1，核因子kappa B受体活化因子(receptor activator for nuclear factor-kappa B， RANK)，骨保护素(osteoprotegerin， OPG)是参与调控的关键因子，RANKL是一种膜结合蛋白，诱导破骨细胞的分化和活化。转染rankl基因敲除小鼠的B细胞和T细胞使其RANKL正常表达，结果在长骨观察到骨吸收，牙槽骨未观察到，牙齿不能萌出 [ 14 ]，说明牙槽骨吸收依赖于RANKL的作用，且促进牙齿萌出的RANKL只能由牙囊表达。OPG是一种可抑制RANKL作用的分泌型糖蛋白。RANKL和OPG在大鼠牙囊中的表达呈现出明显的时间和空间顺序，RANKL主要表达在牙囊冠部，而OPG主要表达在牙囊根部，RANKL/OPG的比例变化影响破骨细胞的形成。CSF-1不仅能促进单核细胞存活及增殖，而且可上调RANKL/OPG，促进破骨细胞的分化 [ 15 ]。研究发现 [ 5 ]，大鼠出生后第3天，牙囊内CSF-1大量表达，RANKL的表达未上调，但OPG表达下调，RANKL/OPG上调，破骨细胞形成达到高峰。CSF-1表达在第10天降低，但其功能部分似乎被血管内皮生长因子(VEGF)所取代，后者在第9-11天在牙囊中表达最大，VEGF上调单核细胞的RANK的表达。此外，肿瘤坏死因子-α (TNF-α)在第9天也在牙囊中表达量最大，而TNF-α不仅可以增强牙囊细胞中vegf的基因表达，还可以催化低浓度RANKL诱导破骨细胞形成，但有研究认为TNF-α诱导破骨细胞形成与RANKL无关 [ 16 ]。 另一种破骨细胞生成抑制剂SFRP-1存在于牙囊中，并在出生后第3天和第9天下调 [ 17 ]。体外破骨细胞生成试验表明，当抗OPG和抗SFRP同时存在时，破骨细胞的形成受到最大程度的抑制 [ 17 ]，这表明骨保护素和SFRP可能使用不同的机制来抑制破骨细胞生成。 甲状腺激素相关肽(PTHrP)通过使WNT/β-Catenin途径失活，抑制牙槽骨的形成，上调RANKL/OPG比值，加速牙齿萌出 [ 18 ]。据报道，甲状旁腺激素(PTH)/PTHrP受体(PTH/PTHrP受体，PPR)功能缺失突变会导致遗传性原发性萌出失败(PFE) [ 19 ]。此外，PTHrP-PPR信号介导的自分泌系统维持间充质祖细胞的有序分化，协调牙根形成，促进牙齿萌出 [ 20 ]。 研究发现，1α，25二羟维生素D3 (1α，25-(OH)2D3)在CCD-hDFCs中可提高rankl mRNA水平，上调RANKL/OPG比值，从而促进破骨细胞介导的骨吸收，这一途径主要依赖RUNX2介导 [ 21 ]。 Maeda等 [ 22 ] 发现成骨细胞系细胞和破骨细胞前体中的Wnt5A/Ror2信号可上调RANKL的表达，促进破骨细胞的形成。王丽萍等 [ 23 ] 发现Wnt5A，Ror2在大鼠牙囊中有特定的时间分布，且与成熟破骨细胞的形成相吻合，提示Wnt5A/Ror2信号通路可能调控牙齿的萌出。 4.2. 牙囊调控牙萌出时骨生成的机制 牙囊细胞激活并招募破骨细胞参与牙齿萌出，而自身与上皮根鞘相互作用分化为成骨细胞参与牙槽骨的形成，Uribe P等 [ 24 ] [ 25 ] 认为，牙囊在萌出晚期对破骨细胞活性调节有限，而对牙槽骨形成有重要调节作用，CX43缝隙连接通讯可能是一个重要的信号通路。 Wise等 [ 9 ] [ 10 ] 研究发现，BMP-2在牙囊中表达表现出时空差异性，在第3，9天，扫描电镜显示大鼠磨牙骨陷窝底部有骨小梁生成，检测BMP-2基因在根半部的表达水平都超过了冠部。而第7天，底部相对光滑，则冠半部和根半部的BMP-2基因表达没有显著差异。因此，BMP-2在牙囊基部的表达与骨陷窝基底部的成骨存在很强的相关性。 Runt相关转录因子2 (runx2，又称Cbfa1)是一种成骨分化的主要控制基因 [ 26 ]，runx2杂合子突变会引起锁骨颅骨发育不良(CCD)，研究发现，runx2突变可以通过抑制成骨细胞相关基因而降低牙囊细胞的成骨能力，从而干扰牙槽骨的形成 [ 27 ]。DLX3同源域蛋白是成骨细胞分化的转录调节因子，研究发现，大鼠牙囊中BMP2通过诱导DLX3激活runx2，介导牙囊细胞成骨分化，BMP2诱导WNT/β-Catenin通路，并通过蛋白激酶A(PKA)磷酸化β-Catenin，β-Catenin的表达对DLX3的表达和成骨分化至关重要。但Wnt3a可抑制BMP2/DLX3介导的成骨分化 [ 28 ]。Wu等 [ 29 ] 人研究发现，在猪和人类牙胚中，生物应力调节牙齿替换的节奏，通过下调间充质中整合素β1-ERK1-RUNX2-Wnt/β-Catenin通路，激活恒牙牙板上皮中的Wnt信号，触发了恒牙的发育和萌出。 有研究表明，PTHrP在人牙囊细胞成骨分化过程中分泌，并抑制碱性磷酸酶和DLX3的表达，说明PTHrP作为负反馈环路的一部分参与了成骨分化的早期阶段 [ 30 ]，然而，PTHrP在成骨分化过程中是如何诱导和调控的还需要进一步研究。 综上所述，牙囊包绕于为萌牙周围，不仅参与牙周组织的分化，还按照一定的时间和空间顺序表达一系列细胞调控因子基因，通过诱导并参与特定时间不同部位的破骨和成骨发生，调控牙齿正常萌出。由于牙齿萌出程序复杂，参与细胞分子众多且相互作用，相关机制仍有待进一步探索。 目前临床对于牙齿萌出延迟或失败通常采用正畸和修复治疗，干预方法均有限，且部分患者并不能达到期望的疗效，了解牙囊调控牙齿萌出相关机制，有助于为牙齿萌出异常提供理论依据，从而更好的指导临床治疗和预防，也为相关调控因子在临床的分子生物学应用带来了广阔的前景。
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user: 摘要 目的：评估术前预后营养指数(prognostic nutritional index， PNI)与IB1~IIA2期宫颈癌(cervical cancer)临床病理特征的关系，以及评估盆腔淋巴结转移(pelvic lymphnode metastasis， PLNM)的意义。方法：采集2018年12月~2020年6月于青岛大学附属医院接受初始治疗方式为根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术的101例IB1~IIA2期宫颈癌患者的检验结果及病理报告。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析PNI预测IB1~IIA2期宫颈癌盆腔淋巴结转移的最佳临界值。统计学比较PLNM阴性和阳性组患者的临床病理特征，采用单因素、多因素logistic分析可能影响IB1~IIA2期宫颈癌PLNM的因素。结果：101例IB1~IIA2期宫颈癌中，PLNM阳性和阴性患者分别为31例和70例。依据ROC曲线，PNI预测IB1~IIA2期宫颈癌PLNM的最佳临界值为52.2，其中PNI ≤ 52.2者44例，PNI > 52.2者57例。单因素、多因素logistic回归分析均证明，PNI是预测IB1~IIA2期宫颈癌PLNM的指标(P < 0.05)。结论：术前外周血PNI是IB1~IIA2期PLNM的独立预测指标。
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user: 1. 引言 在全球女性发病率与死亡率的统计学分析中，宫颈癌居于第四位。其中仅2018年，全世界新增宫颈癌患者57.0万例，占所有女性癌症发病的6.6%；死亡患者31.1万例，占所有女性死亡的7.5% [ 1 ]。宫颈癌标化发病率为13.1/10万，女性0~74岁累积发病风险为1.36%。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万 [ 2 ]。有研究证实，盆腔淋巴结转移是提示宫颈癌复发和不良预后的关键指标，有淋巴结转移的患者术后均需补充放疗或化疗 [ 3 ]。其中，对于IA1期宫颈癌，如无淋巴脉管间隙浸润，该期淋巴结转移率低于1%，不需要切除淋巴结。IA1期伴淋巴脉管间隙浸润和IA2期，可选择行宫颈锥切术及盆腔淋巴结切除术，或直接行根治性子宫颈切除术及盆腔淋巴洁切除术 [ 3 ]。IB1~IIA2期宫颈癌患者的宫颈癌手术方式可选择行根治性子宫切除术 + 盆腔淋巴结切除术 ± 主动脉旁淋巴结切除术等 [ 4 ]，但该手术可能导致患者出现多种并发症，如尿路感染、尿潴留、盆腔淋巴结囊肿、淋巴瘘、输尿管膀胱瘘、膀胱阴道瘘、肾积水、下肢淋巴水肿、神经损伤、腹膜炎、盆腔脓肿、肺栓塞、下肢静脉血栓 [ 5 ] 等，严重影响宫颈癌患者的生活质量和心理健康。宫颈癌分期(FIGO 2018)中将有影像学或病理学依据的盆腔淋巴结转移归为IIIC期，同期放化疗为其首选治疗方式，因此宫颈癌患者如果影像学诊断有淋巴结转移，应建议患者行同期放化疗，以期尽量避免手术和放化疗多重治疗造成的损伤 [ 6 ]。因此，在IB1~IIA2期宫颈癌治疗方案的选择上，鉴别宫颈癌患者有无淋巴结转移非常重要。所以，对于术前影像学检查阴性的宫颈癌患者，选择合适的指标以便准确评估盆腔淋巴结转移情况，对于改变患者的临床分期及选择合适的治疗方式至关重要。 肿瘤细胞的发生、侵袭与机体的营养与免疫状态密切相关，在选择治疗方案以及评估患者预后方面均具有重要的临床意义 [ 7 ]。PNI代表了机体的营养与免疫状态。近些年来，许多研究表明，PNI对于评估癌症患者的生活质量及生存期具有重要的临床意义，而且在肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌 [ 8 ] [ 9 ] 等恶性肿瘤中，PNI的预后评估价值已经得到临床研究证明，但与IB1~IIA2期宫颈癌PLNM的关系报道较少。目前，PLNM诊断的金标准仍是术后组织病理学检查，而CT、MRI、PET-CT等影像检查费用相对较高，且假阳性率及假阴性率较高，术前缺乏评估宫颈癌患者PLNM的指标。PNI由淋巴细胞计数总值 × 5 +血清白蛋白之和 [ 10 ] 计算得来，淋巴细胞、血清白蛋白均为宫颈癌患者术前的常规检查项目，检查费用相对较低，且计算较为简便。本文旨在评估PNI与宫颈癌临床病理特征的关系，以及其预测IB1~IIA2期宫颈癌PLNM的价值，为制定宫颈癌患者的治疗方案及评估预后提供参考依据。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 资料来源 收集2018年12月~2020年6月于青岛大学附属医院首选根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术的IB1~IIA2期宫颈癌患者的检验结果及病理报告。纳入标准：患者术前FIGO (2018)分期IB1~IIA2；行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；术前宫颈活检明确诊断为宫颈恶性肿瘤，术后组织病理学再次证实为宫颈恶性肿瘤；术前完善血常规、肿瘤细胞标记物、生化、CT等检查。排除标准：术前影像学提示淋巴结转移者；术前盆腔淋巴结穿刺活检病理提示淋巴结转移者；术前已行放疗、化疗或免疫治疗等辅助治疗者；合并有其他器官恶性肿瘤者；合并血液系统疾病或免疫系统疾病者；合并肝炎、肝硬化等疾病者。 2.2. 临床资料收集 采集患者的年龄、术前FIGO分期、组织学分级、组织病理学类型、PLNM、脉管癌栓、宫旁浸润、间质浸润深度、肿瘤直径、阴道切缘等临床资料，术前SCCA值、淋巴细胞计数、白蛋白值，并由淋巴细胞 * 5 + 白蛋白之和计算得到PNI。 2.3. 统计学处理 使用SPSS26.0软件。绘制PNI预测IB1~IIA2期宫颈癌PLNM的ROC曲线，并确定其最佳临界值、特异度和灵敏度；对PLNM阳性和阴性两组IB1~IIA2期宫颈癌患者，采用χ 2 检验比较临床病理特征；采用logistic回归分析影响IB1~IIA2期宫颈癌PLNM的独立因素。以双侧检验为准，P < 0.10为差异有统计学意义。