DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 治疗孔源性视网膜脱离的关键在于封闭裂孔，解除玻璃体牵拉，目前主要有巩膜扣带术和玻璃体切割术2种手术方式。局部巩膜外垫压联合冷凝且不放液的方法不进入内眼，对眼球形态改变小、并发症少，是最小量巩膜扣带术，现在常用于治疗简单的孔源性视网膜脱离。然而部分陈旧性视网膜脱离特别是年轻患者，因为起病初期视网膜隆起低、网脱范围局限于周边、未累及黄斑时中心视力尚可，未及时诊治导致视网膜脱离范围增大、视网膜囊肿、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜下增殖条索等形成 [ 1 ]，就诊时已非简单的视网膜脱离，首选的治疗方式对预后至关重要。本文回顾性分析近3年来在我科行最小量巩膜扣带术治疗陈旧性视网膜脱离患者的临床资料，现报告如下。
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user: 2. 资料和方法 2.1. 研究对象 收集2016年10月至2019年10月在我科行最小量巩膜扣带术治疗的陈旧性视网膜脱离患者20例21眼，男性13例14眼，女性7例7眼，年龄11~47岁(见表1)。本临床研究已充分告知患者和/或监护人并获得其同意使用病历资料。术前行裂隙灯加三面镜检查，术中双目间接检眼镜加巩膜顶压法确认视网膜裂孔情况如下：5眼为1个裂孔，7眼为2个裂孔，8眼发现多个周边裂孔，1眼未发现明确视网膜裂孔；其中6眼多个裂孔跨越2个象限及以上；2眼为靠近锯齿缘巨大网膜裂孔。按照1983年美国视网膜协会制定的增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy， PVR)分级标准进行分级 [ 2 ]，21眼中PVR B级2眼，PVR C1级7眼，PVR C2级9眼，PVR C3级3眼。14眼出现网膜下增殖条索，余7眼网膜下少许增殖。 2.2. 治疗方法 所有患者均采用最小量巩膜扣带术式。术前双眼包扎制动1~2天，促进网膜下液吸收，便于术中定位裂孔。术中在间接检眼镜下检查并冷凝视网膜裂孔及变性区，根据裂孔形态、位置、大小、数量垫压合适大小的硅海绵于巩膜表面，不进行视网膜下液放液。术后常规地塞米松静滴3天，术眼局部点消炎、散瞳眼液2~4周，必要时加以夜间双眼包扎1~3天。 Table 1 Clinical characteristics of 21 patients with longstanding retinal detachmen 病例数 21 平均年龄 23.19 ± 10.10 性别(男/女) 14/7 视网膜裂孔(无/1个/2个/多个，巨大) 1/4/6/8， 2 累及黄斑区(是/否) 18/3 PVR(B/C1/C2/C3) 2/7/9/3 表1. 21例陈旧性视网膜脱离患者临床特征 2.3. 观察指标 观察患者视网膜复位、裂孔封闭及玻璃体视网膜增殖情况，最佳矫正视力、屈光度改变、眼压及并发症等。患者随访时间3~10个月，平均7月。采用SPSS 22.0进行数据分析，术前术后配对t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 视网膜复位情况 至末次随访时，21眼均视网膜解剖复位，包括多个裂孔(图1)和周边巨大裂孔(图2)行节段性局部垫压的患者，其中术后1周内视网膜复位者17眼。术后OCT可见网膜下液逐渐吸收至视网膜完全复位，平均49.29 ± 43.94天，最长148天。术前网膜下增殖条索明显者14眼，术后12眼仍然可见，但未对视网膜形成牵拉，余2眼术前增殖明显和7眼术前少许网膜下增殖者术后增殖较前吸收。 图1. 多个裂孔的视网膜脱离术前(A)和最小量巩膜扣带术后(B)图片 图2. 巨大网膜裂孔巩膜垫压术前(A)和术后1周(B)眼底广角照相 3.2. 视力变化 本研究患者术后最佳矫正视力较术前显著提高(log MAR术后0.43 ± 0.36 vs术前0.62 ± 0.49，P = 0.008)，其中视力提高者11例，提高2行及以上者9例，视力不变者4例，视力下降者6例。 3.3. 并发症情况 屈光度改变，术后球镜度数较术前负性增加，差异有统计学意义(术后−3.69 ± 2.85D vs 术前−2.88 ± 2.93D，p = 0.02)，柱镜度数无统计学差异。术前术后眼轴长度无明显变化(表2)。 Table 2 Visual acuity， refractive power， and axial changes before and after surger 最佳矫正视力(logMAR) 球镜(DS) 柱镜(DC) 眼轴(mm) 术前 0.62 ± 0.49 −2.88 ± 2.93 −0.88 ± 0.86 25.67 ± 2.06 术后 0.43 ± 0.36 −3.69 ± 2.85 −0.87 ± 0.79 25.72 ± 1.93 t 2.95 2.54 −0.10 −0.43 P 0.008 0.020 0.920 0.673 表2. 术前术后视力、屈光度、眼轴变化 术中眼压增高16眼，前房穿刺放液14眼，余2眼口服醋甲唑胺或静滴甘露醇降眼压治疗后眼压恢复正常。术后眼压升高者10眼(22~31 mmHg)，均采用降眼压眼液点眼1~2周后恢复正常。
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user: 4. 讨论 随着微创玻璃体视网膜手术的开展，内眼手术日趋成熟，现在很多术者已倾向于玻璃体切割术治疗陈旧性视网膜脱离。但对于年轻患者，特别是玻璃体液化不明显的视网膜脱离患者，术中玻璃体不易清除干净，术后玻璃体视网膜增殖常导致网脱复位失败。本研究中的患者，玻璃体液化不明显、网膜下液量少、视网膜隆起不高，发病之初视网膜脱离范围较为局限、中心视力未受影响导致患者不易察觉，随时间增长逐渐出现增殖，2/3患者出现网膜下增殖条索。我们分析其原因可能是玻璃体视网膜粘连紧密，炎性介质和色素细胞难以进入玻璃体腔故而多沉积于视网膜下形成增殖条索，甚至相互牵连成网络状。玻切术对于视网膜下增殖明显者可能需行网膜造孔甚至切开 [ 3 ]，在视网膜下钳取增殖条索以解除牵拉，增加出血、网膜丢失以及更多色素进入眼内的可能，大部分患者需要气体或硅油填充以辅助视网膜复位，研究表明玻切时的光损伤和玻璃体腔填充物的毒性作用可能影响患者术后视力恢复 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。针对轻中度孔源性视网膜脱离，巩膜扣带术和玻切术以及两者联合术式比较，巩膜扣带术后视功能明显优于单纯玻切和联合术式者 [ 7 ]。因此，对于年轻的陈旧性视网膜脱离患者，我们首先考虑采取巩膜扣带术式。 传统巩膜扣带术方式包括巩膜外环扎、垫压、冷凝、放液及联合玻璃体腔注气术等。本研究采用的是局部垫压加冷凝且不放液的最小量巩膜扣带术。术中褥式缝合垫压块并做调整，多个裂孔者根据裂孔的位置做多个垫压块或节段性垫压。术后1周视网膜复位成功率达81%，至随访结束所有患者均达到视网膜解剖复位。术后只轻到中度眼压升高，降眼压治疗均有效，无其他明显并发症。 以往认为单个巨大裂孔或多个裂孔面积之和大于3PD或未见明显裂孔的视网膜脱离不宜采用单纯局部外垫压法 [ 8 ]，而选择巩膜外环扎术或玻切术。巩膜外环扎术常造成眼球形态改变，术后易出现眼轴增长、眼前段拥挤及继发性青光眼、眼组织缺血等并发症 [ 9 ]。最小量巩膜扣带术治疗网脱的方法精简了手术步骤、减少手术时间及费用，同时达到与传统外路手术相同甚至更高的视网膜复位率 [ 10 ] [ 11 ]，因此我们尝试采用最小量的手术封闭裂孔，其中6眼跨越2个象限及以上多个裂孔(图1)、2例靠近锯齿缘的巨大视网膜裂孔(图2)均采用最小量扣带术，以及1例未明确发现裂孔者根据网脱形态，遵循裂孔寻找法则在变性区及可疑裂孔处行局部垫压，术后随访9名患者视网膜均成功复位。可见术前充分检查和评估、术中精确地封闭裂孔是治疗孔源性视网膜脱离成功的关键。 本研究中患者术前包扎双眼制动有利于视网膜下液吸收，便于术中定位及冷凝裂孔。术中均未行视网膜下放液，有效地避免了爆发性脉络膜出血、眼内感染、医源性裂孔、玻璃体脱出、视网膜嵌顿的风险。选用硅海绵作垫压块，弹性有益于加高垫压嵴、封闭裂孔及减少玻璃体牵拉。我们观察到术后1周内17例患者检眼镜下见垫压嵴形成良好、视网膜平伏，尽管OCT扫描见神经上皮层与色素上皮层间仍有暗区，然随访结果显示，视网膜下液可逐渐吸收，再次证实封闭裂孔是治疗视网膜脱离的唯一正确原则 [ 12 ]。 术后最佳矫正视力与术前相比有显著提高，解剖复位与功能恢复相对应，尤其是黄斑形态结构的恢复对视力提高尤为重要 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]。但是验光结果显示患者术后屈光度有所改变，主要是近视度数增加而散光未见明显差异，眼轴亦无显著变化。可能与垫压块位置靠前有关 [ 17 ]，本研究样本量小亦有一定相关性。术前玻璃体视网膜增殖及网膜下增殖膜术后均有所改善，未牵拉成功复位的视网膜，但是否影响视网膜神经上皮层与色素上皮层间接触进而修复已损伤的结构、恢复部分视功能尚需进一步研究。 局部巩膜外垫压同时不放液，可有效复位部分陈旧性视网膜脱离，精简手术步骤，减小对眼球的损伤，对于年轻患者可考虑作为首选手术方式。本文样本量较小，随访时间有限，有一定局限性，但可为临床治疗提供一定的思路，更待多中心、大样本、长时间随访对比研究来证实。
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user: 摘要 本实验研究了克氏原螯虾不同发育时期肝胰腺指数变化情况，并比较了肝胰腺中蛋白、总脂、总糖、水分及脂肪酸组成变化，结果表明，1) 克氏原螯虾肝胰腺指数在性腺发育处于六期时(排卵后)和一期时最高，随着性腺发育逐步成熟，雌性克氏原螯虾肝胰腺指数持续下降，此时期也是崇明地区克氏原螯虾的繁殖高峰，性腺发育处于四期时，肝胰腺指数达到最低值。2) 随着性腺的发育，肝胰腺中水分含量逐渐升高，肝胰腺的干物质中，蛋白、总糖含量均随着性腺发育显著下降。3) 肝胰腺脂肪酸组成上，C16:0随着性腺发育逐渐减少，C16:1n7和C18:3n3随着性腺发育先增加后减少，产卵后达到最低，而C18:2n6随着性腺发育逐渐增加。4) 三种高不饱和脂肪酸C20:4n6 (花生四烯酸ARA)，C20:5n3 (EPA)，C22:6n3 (DHA)均呈显著减少趋势。
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user: 1. 引言 克氏原螯虾(Procambarus clarkia)，俗称小龙虾，原产于美国东南部和墨西哥，随着人类的活动和自然扩散逐渐分布到世界各地，目前在我国广泛分布，已归化为我国最重要的水产资源之一 [ 1 ]，2016年克氏原螯虾产量首次超越中华绒螯蟹和凡纳滨对虾成为我国养殖规模最大的淡水经济甲壳类动物 [ 2 ]。随着养殖规模的扩大和环保压力的增大，原有的不投饵或少投饵的大水面粗养模式和投喂大量低价值农副产品原料的池塘养殖模式逐渐被淘汰，克氏原螯虾专用配合饲料及应用环保的养殖模式获得大范围的推广 [ 3 ]，这对于降低养殖排放水污染，减少克氏原螯虾养殖活动对周边水域生态系统的影响，及促进克氏原螯虾养殖业的可持续发展均十分关键。肝胰腺是甲壳动物最大的消化器官，在食物的消化、吸收、营养物质储存及性腺发育中卵黄物质合成过程均起重要作用 [ 4 ] [ 5 ]，研究克氏原螯虾性腺发育过程中肝胰腺蛋白质、脂类、总糖及脂肪酸的变化和特点，有助于从生化和物质代谢角度了解克氏原螯虾性腺发育期间营养需求，完善克氏原螯虾的繁殖生物学 [ 6 ]。因此本实验系统研究了克氏原螯虾不同发育时期肝胰腺指数变化情况，并比较了肝胰腺中蛋白、总脂、总糖、水分及脂肪酸组成变化，以期对克氏原螯虾的亲本培育专用饲料开发提供一定的理论指导依据。
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user: 2. 材料和方法 2.1. 克氏原螯虾样品采集 2019年3月至2020年3月共采集雌性克氏原螯虾172尾，挑选活力良，肢体健全个体用于实验，平均每月采集克氏原螯虾样本10~24尾，经过连续一整年的定期跟踪和观察，记录雌性克氏原螯虾卵巢发育及相关情况。每次采样后对克氏原螯虾进行称重，随后解剖出肝胰腺和卵巢，分别称重，计算肝胰腺指数和性腺指数 [ 7 ]。根据卵巢颜色、卵粒大小及形态特征，通过卵巢组织颜色，确定卵巢发育分期(详见表1) [ 8 ]，用波恩氏液对对应卵巢发育分期的肝胰腺组织进行固定，随后进行石蜡切片，HE染色后进行拍照，统计各时期肝胰腺细胞种类。 卵 巢 指 数 ( GSI ) = 卵 巢 质 量 ( g ) × 1 00 / 体 质 量 ( g ) (1) 肝 胰 腺 指 数 ( HSI ) = 肝 胰 腺 质 量 ( g ) × 1 00 / 体 质 量 ( g ) (2) Table 1 Ovarian development staging of Procambarus clarki 分期 卵巢外观 颜色 卵巢组织学特征 GSI(%) 月份 一期 卵巢呈细带状，位于肝胰腺内侧，不易分辨 透明色 卵巢中以卵原细胞和卵黄合成前卵母细胞为主，滤泡细胞分布于结缔组织间 0.094~0.29 2~3 二期 卵巢体积增大，呈乳白色或淡黄色，无法分辨卵粒 淡黄色 卵巢中主要为卵黄合成前卵母细胞，细胞体积明显增加 0.12~0.90 3~4 三期 卵巢明显分为两叶，呈黄色，可见小叶状结构，肉眼可见细小卵粒，但卵粒边界不明显 黄色 卵巢中主要为小生长期卵母细胞，核质比降低，滤细胞紧贴卵母细胞，三期末可见近成熟卵母细胞 0.83~3.28 4~6 四期 卵巢呈紫色或深褐色，膨大 紫色 卵巢中主要为近成熟卵母细胞，滤泡细胞被挤压成扁平状 3.29~4.93 6~7 五期 卵巢紫黑色，卵粒均匀饱满，挑破卵膜即可分离 紫黑色 卵巢中主要为成熟卵母细胞，细胞中充满大卵黄颗粒，细胞核偏位不易观察 4.82~6.31 7~11 六期 外观呈管状空腔，仅有少量未成熟卵粒残存 红褐色 卵巢中仅剩下结缔组织空腔，偶尔可见未排除的残留卵 0.087~1.36 11~1 表1. 克氏原鳌虾卵巢发育分期方法 2.2. 生化成分分析 将所采肝胰腺样品置于冷冻干燥机中−50℃在40 × 10 −3 KPa下干燥72小时至恒定重量用于测定含量；采用凯氏定氮法测定样品中的蛋白质含量；按Folch法用氯仿：甲醇(2:1 V/V)提取组织中的总脂 [ 9 ]，用旋转蒸发的方法去除有机溶剂，经过真空干燥箱干燥后计算脂肪干重；采用Holland的方法 [ 9 ]，采用苯酚硫酸法测定总糖含量 [ 10 ]；采用14%的三氟化硼–甲醇对总脂进行甲脂化，旋转蒸发到所需浓度进行脂肪酸分析。所用仪器为Agilent-6890气相色谱仪，毛细管柱型号为Omegawax320，混合标准脂作为脂肪酸定性的依据，脂肪酸的相对含量计算采用面积百分比法 [ 6 ]。 2.3. 数据分析 测定结果采用平均值±标准差表示。采用SPSS 13.0 软件对实验数据进行统计分析，用Levene法进行齐性检验，当不满足齐性方差时对数据进行取对数处理，采用One-way ANOVA对实验结果进行方差分析，采用Duncan’s法进行多重比较，取P < 0.05为差异显著，在excel上绘制相关图表。
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user: 4. 讨论 肝胰腺作为甲壳动物最大的消化和营养储存器官，其生化组成通常会随着性腺发育而发生显著变化 [ 11 ]，性腺发育是一个卵黄物质逐渐积累的过程，有些甲壳动物用肝胰腺中储存的营养供性腺发育，之前有学者多种对虾科甲壳动物的研究均表明了此种趋势 [ 12 ]。北部褐对虾和长毛对虾的研究结果表明，北部褐对虾肝胰腺中蛋白和总糖含量随着卵巢发育减少，而对长毛对虾的研究表明其肝胰腺中的总脂含量随着卵巢发育减少 [ 13 ]。中国对虾肝胰腺中总脂含量在卵巢发育一期时含量最高，随着性腺发育，含量逐渐降低，到卵巢成熟时达到最低值 [ 14 ]，与克氏原螯虾肝胰腺生化组成变化趋势一致。克氏原螯虾其肝胰腺中的主要脂肪酸有C16:0、C16:1n7、C18:0、C18:1n9、C18:1n7、C18:2n6和C18:3n3，其中C16:0、C18:1n9和C18:2n6所占比例较大，达到65%以上。由于不同性腺发育时期，肝胰腺的生理代谢不同，克氏原鳌虾肝胰腺中脂肪酸相对含量存在显著差异，作为最大的消化吸收器官和性腺发育的主要营养提供者，肝胰腺中脂肪酸的变化可以大致推断不同性腺发育阶段卵细胞形态结构和新陈代谢的需要 [ 15 ]。克氏原螯虾肝胰腺中的C18:2n6含量要比海水甲壳动物偏高，而高不饱和脂肪酸含量偏低，脂肪酸是甲壳动物卵巢发育过程中重要的能源物质之一，不同脂肪酸在性腺和胚胎发育不同时期被动用，其中饱和脂肪酸主要在原肠胚时期供能、单不饱和脂肪酸在无节幼体时期供能、高不饱和脂肪酸在胚胎发育晚期被利用 [ 16 ]，高不饱和脂肪酸在多种甲壳动物性腺及后续胚胎发育中起着重要作用，ARA和EPA是细胞膜结构的组成物质，DHA可能在甲壳动物中枢神经形成过程中起着重要作用 [ 17 ]，由于甲壳动物的高不饱和脂肪酸合成能力有限，因此食物是其所需高不饱和脂肪酸的重要来源 [ 18 ]，单本研究中，克氏原螯虾性腺发育各时期肝胰腺中的高不饱和脂肪酸相对含量均较低。作为淡水甲壳动物，克氏原螯虾的食物组成决定了其高度不饱和脂肪酸摄入量较低，此外对罗氏沼虾的研究表明，其体内对C18:2n6的吸收具有更强的偏向性，克氏原螯虾可能也具有此特性 [ 19 ]。因此通过调整饲料中高不饱和脂肪比例，可能是提升克氏原螯虾生殖性能和苗种质量的有效方法。
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user: 摘要 本文在旅游供应链合作伙伴评价指标体系构建的基础上，综合运用了DEA (数据包络分析)和FCA (模糊综合评价)对在线旅游供应链合作伙伴进行评价选择。运用DEA模型对指标体系中的可量化指标进行评价分析，采用FCA方法计算分析指标体系中不可量化指标。进一步对可量化指标的DEA评价结果进行模糊化处理，与FCA指标处理结果结合后再一次进行FCA处理，得到最终的评价结果。本文选取深圳市五家酒店的实证研究验证了该方法的可行性和有效性。
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user: 1. 引言 旅游供应链是由向旅游者提供旅游产品和服务的所有供应商所组成的网状结构，这些供应商提供的商品或服务包括住宿、交通、餐饮以及对旅游业的发展起支持作用的目的地基础设施等 [ 1 ]。随着计算机和信息技术的不断发展，在线旅游的概念随即被提出。在线旅游是指通过互联网、移动互联网及电话呼叫中心等方式为消费者提供旅游相关信息、产品和服务的行业，其从根本上改变了旅游的组织方式 [ 2 ]。目前，中国整体旅游行业规模体量较大并保持每年稳定增长，随着供给需求两端的互联网化程度均迅速提升，其产业链条如图1所示。 图1. 中国旅游产业链 旅游供应链构建的核心是合作伙伴选择，旅游服务商作为整条供应链的核心企业，其合作伙伴包括航空公司、铁路总公司、酒店供应商、景区供应商以及餐饮供应商等多家企业。因此只有通过有效的方法建立起战略合作伙伴关系，才能使整个旅游供应链协调一致，提高旅游供应链中所有节点企业的利润。国内外学者针对供应链伙伴选择问题进行了大量的研究，主要分为两类方法：经典选择方法和现代选择方法。经典选择方法基于传统统计学理论，包络线性加权方法、粗糙集理论、数学规划方法以及数据包络分析方法等，而现代供应链合作伙伴选择方法主要包括马尔科夫算法、支持向量机、灰色模型以及神经网络等，这些算法具有较好的非线性学习能力，可以对供应链企业之间复杂的非线性合作关系进行拟合 [ 3 ]。这些评价选择方法各有优劣，经典选择方法大多是由决策分析者对各指标的主观重视程度而决定，有较大的主观随意性，不能客观准确地反映各指标的作用；现代选择方法也存在一定不足，支持向量机的学习速度慢、灰色模型理论只能对增长趋势的数据进行较好的拟合、神经网络算法中的参数需要进一步的优化等。 旅游供应链合作伙伴评价指标体系中既有较易衡量的定量指标，也有难以直接用数值衡量的定性指标。随着大数据技术的发展，旅游供应链合作伙伴评价指标体系中部分定性指标可通过大数据挖掘技术进行量化。由于DEA (数据包络分析)的可靠性依赖于客观数据准确性而FCA (模糊综合评价)具有很高的主观依赖性，因此本文选取DEA和FCA相结合的方法为选择旅游供应链合作伙伴提供了一种定性与定量相结合的综合评价方法。
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user: 2. 旅游供应链合作伙伴评价指标体系的构建 旅游供应链是指围绕旅游市场需求的包括上游旅游相关支持产业、中间旅游核心资源产业以及下游旅游市场和消费者等在内的一系列旅游市场主体组成的网状结构，该结构提供基本的住、食、游、行、购、娱等旅游服务，并在功能分工和协作的战略合作关系机制下共同完成旅游市场服务的功能，且各组成节点和成员企业之间形成了一种供给需求关系。在旅游供应链的背景下，构建合理科学的评价指标体系是合作伙伴选择准备阶段的重要部分 [ 4 ]。本研究考虑到旅游供应链并行工作、生产与消费的同步性等特点，结合国内外合作伙伴评价指标体系的文献、专家分析和社会调查，总结出在线旅游供应链合作伙伴的评价指标，主要围绕信任度、敏捷性、技术水平、质量和成本五个方面，具体指标如表1所示。 Table 1 Evaluation index of tourism supply chain partner 一级指标 二级指标 信任度 企业声誉 顾客满意度 敏捷度 适应能力 响应能力 信息传递能力 技术水平 创新能力 技术支持水平 员工技能水平 质量 交货质量 管理质量 产品合格率 成本 产品/服务价格 表1. 旅游供应链合作伙伴评价指标体系 一般的供应商选择指标包括质量系统、金融系统、协同系统、成本系统和生产系统五个主衡量指标 [ 5 ]。由于成本和质量是衡量企业能力的十分重要且基本的要素，因此本研究中建立的旅游供应链合作伙伴评价指标体系中的一级指标将沿用传统供应商选择指标中的成本和质量。选择旅游供应链合作伙伴时需要考虑的另一大问题则是供应链的稳定性。目前有许多学者都在研究供应链稳定性，但仍未形成一个多数人认可的权威性定义。根据可靠性工程原理，可靠性是指系统无故障工作的能力。旅游供应链可靠性是指旅游供应链在一定时间内正常运作的能力，并与旅游供应链运作的质量标准和柔性水平等息息相关 [ 6 ]。因此，为了确保旅游供应链运作的可靠性，在传统的供应商选择指标基础上，旅游供应链中的核心企业在选择合作伙伴时要考虑企业的信任度、敏捷度和技术水平指标。 信任度是衡量合作伙伴企业的最基本要素，它是构建协调可靠的旅游供应链的基础和前提，一般情况下可从企业声誉和顾客满意度等指标去衡量和评价合作伙伴的信任度。顾客满意度是从顾客即游客对旅游供应链提供的服务和产品的满意程度角度来反映合作伙伴企业的信任度，进而反映旅游供应链工作质量水平的。根据旅游供应链的特点，从顾客对行程及时间安排、食宿行总体、景区三个方面的满意情况来衡量旅游供应链工作质量水平，进而衡量旅游供应链可靠性。 与传统的制造供应链相比，旅游供应链中的产品流动、旅游服务的产生和消费都是随着游客的流动而连带产生的，因此旅游供应链更加注重产品服务信息传递的时效性。敏捷度反映的是合作伙伴企业适应环境或条件变化的能力，它能促使合作伙伴企业在激烈市场竞争中生存发展，实现旅游供应链目标。因此，合作伙伴企业的敏捷度可从适应能力、响应能力、信息传递能力等方面衡量。 旅游供应链各组成节点企业之间的相互作用能力取决于其提供的旅游产品和服务的互补性，即旅游产品和服务的互补性越强，则旅游供应链各组成节点企业之间的相互作用能力也越强。从目前的旅游消费情况来看，大多数旅游消费者所购买的都是一体化的旅游产品和服务，在确定旅游目的地之后一般会选择配套的酒店、餐饮、娱乐和交通等相关性的产品服务的消费购买计划 [ 6 ]。因此，旅游供应链核心企业在选择合作伙伴时技术创新与流程支持能力，即合作伙伴的技术水平能否提供系列化的旅游产品和服务。技术水平能体现合作伙伴企业科技创新及研发能力，大大提高企业自身的综合竞争力，可从创新能力、技术支持水平、员工技能水平等指标去衡量合作伙伴企业的技术水平。 由于企业的一切经营活动都是以赢取利益为目的，因此成本因素也是衡量企业能力的重要指标。对于旅游供应链而言，成本因素则具体通过合作伙伴企业提供的产品或服务的价格进行衡量。质量是企业的生命，也是衡量合作伙伴企业的一个重要因素，在旅游供应链合作伙伴评价体系中具体通过交货质量、管理质量、产品合格率等指标进行衡量和评价。
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user: 3. 合作伙伴选择方法 3.1. 合作伙伴选择的DEA方法 DEA是根据多项投入指标和多项产出指标，利用线性规划的方法，对具有可比性的同类型单位进行相对有效性评价的一种数量分析方法。DEA方法不需要对输出变量和输入变量的信息结构进行深入了解，能在一定程度上避免分析者主观因素的影响，其构建流程如图2所示。 3.2. 合作伙伴选择的FCA方法 FCA是一种基于模糊数学的综合评标方法，该方法根据模糊数学的隶属度理论把定性评价转化为定量评价，即用模糊数学对受到多种因素制约的事物或对象做出一个总体的评价。它具有结果清晰以及系统性强的特点，能较好地解决模糊的、难以量化的问题，适合各种非确定性问题的解决 [ 7 ]。FCA的评价过程如图3所示。 图2. DEA模型构建流程 图3. FCA评价过程 3.3. DEA与FCA相结合的合作伙伴选择 将DEA与FCA相结合的基本思想是利用数据包络分析的评价结果作为模糊综合评价的评价指标进行二次评价，DEA成绩客观反映了每个评价单元的相对效率，利用其结果部分或全部替代专家的打分显然更具客观说服力 [ 8 ]。首先，根据指标可否量化，将在线旅游供应链合作伙伴评价指标体系中的所有指标因素分为定量指标和定性指标；其次，对定量指标采用数据包络分析方法进行计算，并将其结果模糊化，对定性指标直接进行模糊运算；最后，初次评价结果进行模糊综合评价并得出最终评价结果。 本研究采用等腰三角函数来对DEA成绩进行模糊化处理。 假设模糊综合评价中的评语集为 V = ( v 0 ， v 1 ， v 2 ， ⋯ ， v p − 1 ) ，那么DEA的成绩就可以理解为分别对于 ( v 0 ， v 1 ， v 2 ， ⋯ ， v p − 1 ) 的隶属程度。设其隶属度 r = ( r 0 ， r 1 ， r 2 ， ⋯ ， r p − 1 ) ，则 r j = { x − ( j − 1 ) 1 p − 1 1 p − 1 ，         ( j − 1 ) 1 p − 1 ≤ x < j 1 p − 1 ( j + 1 ) 1 p − 1 − x 1 p − 1 ，         j 1 p − 1 ≤ x < ( j + 1 ) 1 p − 1 0 ，                                                                   其 他 ，     r j ∈ [ 0 ， 1 ] ， j = 0 ， 1 ， ⋯ ， p − 1 将各评价单位计算得到的DEA成绩带入上式，即可求出隶属度为 r = ( r 0 ， r 1 ， r 2 ， ⋯ ， r p − 1 ) 。 最后，将定量指标模糊化后的DEA成绩以及定性指标的第一次FCA结果作为输入数据进行第二次模糊综合评价，得到模糊综合评价集 B j = ( b j 0 ， b j 1 ， b j 2 ， ⋯ ， b j ( p − 1 ) ) 。根据最大隶属度原则，选择 B j 中的最大分量 b j i 所对应的评价 v i 作为该评价单元的最终评价结果。
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user: 4. 实证研究分析 以在线旅游服务商为核心企业，对其酒店供应商进行评价选择，本研究选择了深圳市的五家酒店进行基于数据包络分析的模糊综合评价。 根据本研究构建的在线旅游供应链合作伙伴评价指标体系，将该指标分为定量指标(信任度、质量、成本)和定性指标(敏捷度和技术水平)，其中质量和信任度指标下的各二级指标本研究将通过OTA平台上的用户评分数据进行量化。对于定量指标采用数据包络分析方法计算其DEA成绩并采用模糊化函数进行模糊化处理，对于定性指标则直接采用模糊综合评价方法计算其隶属度，最后将模糊化的DEA成绩与定性指标的FCA成绩作为输入数值再次进行模糊化评价，从而得到最终的评价结果。 4.1. 定性指标的FCA处理 本研究利用FCA计算各酒店定性指标方面的成绩。首先，将评价等级划分为四级，依次为优、良、中、差，即评价集V = (优，良，中，差)，并对五家酒店的各指标进行专家评分，具体数值如表2所示。 Table 2 Statistical data of hotels’ qualitative indicator 敏捷度 适应能力 响应能力 信息传递能力 酒店1 (0.4， 0.6， 0， 0) (0， 0.8， 0.2， 0) (0， 0.5， 0.5， 0) 酒店2 (0.6， 0.4， 0， 0) (0.6， 0.4， 0， 0) (0.4， 0.5， 0.1， 0) 酒店3 (0， 0.5， 0.5， 0) (0.2， 0.6， 0.2， 0) (0.7， 0.3， 0， 0) 酒店4 (0.3， 0.6， 0.1， 0) (0.2， 0.6， 0.2， 0) (0.3， 0.6， 0.1， 0) 酒店5 (0.2， 0.7， 0.1， 0) (0.2， 0.7， 0.1， 0) (0.6， 0.4， 0， 0) 信息传递能力 创新能力 技术支持水平 员工技能水平 酒店1 (0， 0.4， 0.6， 0) (0， 0.8， 0.2， 0) (0.3， 0.5， 0.2， 0) 酒店2 (0.5， 0.3， 0.2， 0) (0.4， 0.4， 0.2， 0) (0.6， 0.2， 0.2， 0) 酒店3 (0.1， 0.6， 0.3， 0) (0.2， 0.6， 0.2， 0) (0.3， 0.5， 0.2， 0) 酒店4 (0.1， 0.6， 0.3， 0) (0.2， 0.7， 0.1， 0) (0.3， 0.7， 0， 0) 酒店5 (0.4， 0.4， 0.2， 0) (0.3， 0.6， 0.1， 0) (0.4， 0.4， 0.2， 0) 表2. 各酒店定性指标统计数据 记适应能力、响应能力、信息传递能力、创新能力、技术支持水平和员工技能水平组成的权向量A = (1/6， 1/6， 1/6， 1/6， 1/6， 1/6)，相应的综合评价矩阵R的值详细见表3，则B = AR，该计算结果表明了各个酒店在定性指标方面给的评价成绩，具体数值如表3所示。 Table 3 Evaluation results of hotels’ qualitative indicator 模糊化隶属度 优 良 中 差 酒店1 0.1167 0.6000 0.2833 0.0000 酒店2 0.5167 0.3667 0.1667 0.0000 酒店3 0.2500 0.5167 0.2333 0.0000 酒店4 0.2333 0.6333 0.1333 0.0000 酒店5 0.3500 0.5333 0.1167 0.0000 表3. 各酒店定性指标的评价结果 4.2. 定量指标的DEA及模糊化处理 本研究利用数据包络分析方法计算各酒店定量指标方面的成绩，各酒店具体指标及其对应数值如表4所示。首先，将在线旅游供应链合作伙伴评价指标体系中的质量(输入)、成本(输入)和信任度(输出)作为决策单元的投入产出进行数据包络分析，其计算结果表明了各酒店在定量指标方面的相对有效性。然后，利用等腰三角函数对该DEA成绩进行模糊化处理，由评价集为V = (优，良，中，差)计算得到的DEA成绩模糊化隶属度如表5所示。 Table 4 Statistical data of hotels’ quantitative indicator 信任度 质量 成本 企业声誉 顾客满意度 交货质量 管理质量 产品合格率 产品/服务价格 酒店1 4.6 4.3 4.2 4.2 92.2249% 898.00 酒店2 4.95 4.8 4.7 4.8 99.9811% 1112.00 酒店3 4.9 4.7 4.6 4.7 97.9337% 867.00 酒店4 4.8 4.5 4.4 4.5 96.3415% 970.00 酒店5 4.8 4.5 4.3 4.5 95.8271% 953.14 表4. 各酒店定量指标统计数据 Table 5 Fuzzy membership of DEA result DEA结果 优 良 中 差 酒店1 17.9899% 0.4603 0.5397 0.0000 0.0000 酒店2 16.5369% 0.5039 0.4961 0.0000 0.0000 酒店3 18.9059% 0.4328 0.5672 0.0000 0.0000 酒店4 17.0778% 0.4877 0.5123 0.0000 0.0000 酒店5 17.0778% 0.4877 0.5123 0.0000 0.0000 表5. DEA结果的模糊化隶属度 4.3. 综合评价处理 经过上述评价步骤便将各分指标数据化为了总指标的隶属度，接下来利用总指标对各评价单元进行综合评价。记定量指标和定性指标组成的权向量为A = (1/3， 2/3)，相应的综合评价矩阵R如表6所示。 Table 6 Comprehensive evaluation matri 定量指标(0.3333) 定性指标(0.6667) 优 良 中 差 优 良 中 差 酒店1 0.4603 0.5397 0.0000 0.0000 0.1167 0.6000 0.2833 0.0000 酒店2 0.5039 0.4961 0.0000 0.0000 0.5167 0.3667 0.1667 0.0000 酒店3 0.4328 0.5672 0.0000 0.0000 0.2500 0.5167 0.2333 0.0000 酒店4 0.4877 0.5123 0.0000 0.0000 0.2333 0.6333 0.1333 0.0000 酒店5 0.4877 0.5123 0.0000 0.0000 0.3500 0.5333 0.1167 0.0000 表6. 综合总评评价矩阵 最后，由B = AR计算得到各酒店的综合评价结果隶属度。根据最大隶属度原则选择模糊综合评价集B中最大分量所对应的等级“优、良、中、差”作为最终的评价结果，具体数值如表7所示： Table 7 Comprehensive evaluation result 综合评价结果隶属度 评价结果 优 良 中 差 酒店1 0.2312 0.5799 0.1955 0.0000 良 酒店2 0.5124 0.4098 0.1111 0.0000 优 酒店3 0.3109 0.5335 0.1555 0.0000 良 酒店4 0.3181 0.5930 0.0889 0.0000 良 酒店5 0.3959 0.5263 0.0778 0.0000 良 表7. 各酒店最终评价结果
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user: 5. 结论 从实证分析结果来看，虽然采用数据包络分析方法和模糊综合分析方法对旅游供应链合作伙伴进行评价得出的是模糊的评价等级结果，但是评价过程中对于可量化的指标采用数据包络分析方法进行定量处理，这比单纯采用模糊综合分析方法得出的决策更为公平全面。另外，由于旅游供应链中包含的领域众多，可供选择与评价的合作伙伴企业数量也是极为庞大的，因此各企业的各种评价指标数据难免与相近的地方，而细微的数据差异也可能对最后的模糊评价结果产生巨大影响，因此有必要全面地对各合作伙伴企业进行综合考量。 旅游服务商需要不断提高自身的竞争力并选择合适的合作伙伴企业以构建完整且快速响应的旅游供应链来满足人们日益增长的旅游需求。旅游供应链合作伙伴的选择就是通过构建一套完善的评价体系来对旅游供应链上的节点企业进行评估以选择最优的合作伙伴。针对旅游供应链中节点企业并行工作、生产与消费的同步性的特点，本文构建了旅游供应链合作伙伴评价体系，进一步运用DEA方法和FCA方法对旅游供应链合作伙伴进行评价选择。本研究将合作伙伴体系中的指标分为定量指标和定性指标，对定性指标采用FCA方法计算其模糊化隶属度，对定量指标采用DEA方法进行处理计算并将得到的成绩进行模糊化处理后得到的数据与定性指标的处理结果数据结合在一起，再采用FCA方法进行处理，进而得到最终的评价结果。实证研究结果表明了该方法对评价和选择旅游供应链合作伙伴是可行和有效的。
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user: 摘要 背景：胃石是一种较为罕见的临床疾病，通常难以诊断和治疗。根据其核心成分不同可分为植物性胃石、动物性胃石、药物性胃石、乳性胃石等。最常见的是植物性胃石。因发病率较低，临床症状不典型，易发生误诊、漏诊。病例介绍：本文通过回顾手术治疗植物性胃石致十二指肠梗阻一例，进行文献复习，总结植物性胃石形成因素、临床特点、治疗方法及误诊因素，以提高认识，降低误诊率。结论：植物性胃石是一种少见疾病，诊疗过程中应详细询问病史、既往史，及时完善全腹CT和(或)胃镜检查。手术指征的把握和手术时机的选择要尤其严格。
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user: 1. 介绍 胃石(Bezoars)是一种较为罕见的临床疾病，通常难以诊断和治疗。根据其核心成分不同可分为植物性胃石(Phytobezoars)、动物性胃石(Trichobezoars)、药物性胃石(Pharmacobezoars)、乳性胃石(milk protein in milk-fed babies and infants)等 [ 1 ]。最常见的是植物性胃石。因发病率较低，临床症状不典型，易发生误诊、漏诊。本文通过回顾手术治疗植物性胃石致十二指肠梗阻一例，进行文献复习，总结植物性胃石形成因素、临床特点、治疗方法及误诊因素，以提高认识，降低误诊率。
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user: 2. 案例报告 李某某，女，60岁，因“恶心、呕吐10余天”入院。既往史：1年前因“消化道柿石症”就诊，经药物治疗后好转。查体：腹部平坦，腹肌不紧张，上腹部饱满，轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，未及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。辅助检验：血常规、生化、电解质、血凝、淀粉酶、肿瘤标志物等相关检验未见明显异常。胃镜：胃石症进入十二指肠球部，内镜下无法取出，胃潴留(图1)。初步诊断：胃石症，肠梗阻，胃潴留。入院后予以禁饮食、持续胃肠减压、生长抑素微量泵入、预防腹腔感染、静脉补液等对症治疗。效果欠佳，腹痛进行性加重。复查CT示：十二指肠内胃石形成，肠梗阻。考虑保守治疗无明显疗效、胃镜无法碎石，取得患者及家属知情同意后行手术治疗，术中见：十二指肠球部以下数枚胃石，直径2~4 cm不等，质硬，无法粉碎推至远端肠管，遂经胃前壁打开取出(图2)。术后3天首次排气，5天复查全腹CT未见胃石，术后天出院。出院后2周、第1个月、第3个月三次随访均未诉不适。本文报道所涉及患者病例信息方面均获得患者的知情同意。 图1. 李某某胃镜报告 图2. 术中取出植物性胃石
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user: 3. 讨论 3.1. 形成机制及临床特点 植物性胃石多由于进食山楂、柿子或黑枣等富含鞣酸、果胶、树胶等成分的食物，鞣酸遇胃酸后可与食物中的蛋白质相结合，形成不溶性鞣酸蛋白，沉淀于胃内；果胶和树胶遇到胃酸可形成凝胶，将之前沉淀的鞣酸蛋白粘合成块，并与食物纤维残渣凝集形成大小不等的结石 [ 2 ]。我中心及许多学者均认为腹部手术史是形成植物性胃石的重要影响因素 [ 3 ]，这可能与手术会使原解剖结构改变，形成肠粘连，导致肠内容物难排出困难有关；另外，影响胃肠蠕动的慢性疾病如糖尿病 [ 4 ] 等也是促进胃石形成的因素。 临床上植物性胃石症患者均在就诊前有进食山楂、柿子或黑枣的生活史。就诊时常表现为腹部胀痛不适，多位于上腹部，亦可呈弥漫性。可伴有恶心、呕吐，食欲减退等，如就诊不及时可出现消化道出血、消化道穿孔、肠梗阻等表现，病程较长者可出现不同程度体重下降。查体可有腹部压痛，少数肿块较大或腹壁较薄弱者可触及肿块，均缺乏特异性。 3.2. 诊断方法及鉴别诊断 因植物性胃石症患者查体无特异性，因此本病的诊断要依靠内镜和影像学检查。有学者认为本病的诊断首选胃镜检查，但我们认为计算机断层扫描(CT)是影像学的首选检查，其灵敏度高达95%和特异度高达70%。全腹CT可协助判断胃石嵌顿位置，清楚显示被卡压胃肠道有无水肿、缺血、绞窄，评估有无腹腔游离气体、腹腔积液，让临床医师准确把握手术时机。在CT平扫下植物性胃石常表现为：呈圆形或卵圆形团块，其内可见不规则蜂窝状气泡影，边界清楚，团块边缘常有细线状、壳样高密度影，形似胶囊壁，因此有学者称之为胶囊征(图3)。 图3. 十二直肠内巨大混杂密度团块，其内见不规则筛状或蜂窝状气泡影(红色箭头)；其边界清楚、边缘密度增高，又称“胶囊征”(黄色箭头) 因胃石症通常表现为无特异性腹痛，因此需要与腹痛、尤其是上腹痛者相鉴别，如消化道穿孔、急性胰腺炎、急性胃肠炎、急性肠梗阻等，罕见者亦需要与急性心肌梗死、主动脉夹层等相鉴别。植物性胃石症通常在发病前有进食高鞣酸食物史，有典型的胃镜及腹部CT表现，因此通过详细寻问既往史及相关辅助检查，明确诊断相对容易。如此文报道的患者为例，患者既往患有“消化道柿石症”，此次就诊表现为恶心、呕吐，上腹部饱满。通过查体和详细的追问病史已经近期的饮食情况，是会对疾病的诊断有一定的提示意义和价值的。 3.3. 治疗方法 植物性胃石的治疗结合肿块体积大小、嵌顿的位置、肿块成分具体分析。治疗方法主要包括：药物溶石，内镜下治疗、手术治疗等。有研究认为多种药物或食物具有溶石作用，如碳酸氢钠，盐酸，盐溶液，可乐和酶制剂(如纤维素酶、木瓜蛋白酶、胰酶)等。其中5%碳酸氢钠pH值为8.31，与鞣酸反应生成鞣酸钠、水及二氧化碳，鞣酸钠质地松软，较容易溶解排出；5%碳酸氢钠经口或胃肠减压管进入胃内，能与胃内胃酸中和，有效升高胃内pH值，可以有效阻止植物性胃石继续形成；且不会升高血糖。但是，如患者合并溃疡、穿孔等情况时溶解过程中产生的二氧化碳会加重病情。另外，溶解后的碎块仍有阻塞幽门、小肠的可能，导致继发性肠梗阻 [ 5 ]。 植物性胃石顾名思义常见位于胃内，因此有些研究认为内镜下碎石为首选治疗方案 [ 6 ]。通常是在内镜直视下，应用异物钳、活检钳、鼠咬钳及息肉圈套等器械，采取切割、抓等物理方法碎石，粉碎后的胃石碎块可以排入下消化道或通过篮网取出。但内镜下碎石局限性较大，仅适用于胃石位于胃内、质地较软、直径较小(≤2 cm)的胃石，反之则治疗效果较差。另外，因内镜下碎石的专门器械价格高昂，使用率不高，内镜室一般不做常规准备。 总结我科诊疗胃石症经验、结合相关文献，我们认为消化道柿石症的手术指征如下：1) 诊治过程中腹痛持续不缓解甚至进行性加重者；2) 并发腹膜炎、消化道穿孔、消化道出血、肠梗阻、腹水等并发症者；3) 如果胃石已通过幽门，进入空肠、回肠，其他治疗方案效果欠佳者。如本文报道的这位患者，通过保守治疗和内镜治疗无明显的症状缓解，内镜治疗困难，因此选择手术治疗，对于这位患者而言，手术治疗的时机把握还是比较及时的。既往手术方式以开腹探查术为主，随着科技不断发展，腹腔镜下探查术已逐步成为主流。手术方案通常是剖开胃壁或肠管取出胃石，也有推荐在不剖开肠管的情况下先通过挤压的方法将胃石破坏后推向远端肠管，最好将肿块及(或)碎块推至通过回盲瓣。但是这样做易发生黏膜出血，肠浆膜层、肠系膜撕裂等。
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user: 4. 结论 综上所述，植物性胃石是一种少见疾病，是可以通过适当改变饮食结构和控制潜在促进形成因素来预防胃石形成，但胃石形成后如不能及时诊治会造成严重后果。诊疗过程中应详细询问病史、既往史，及时完善全腹CT和(或)胃镜检查。治疗方法包括药物溶石、内镜下治疗和手术治疗等，手术指征的把握和手术时机的选择要尤其严格。
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user: 摘要 目的：美国医师学会(ACP)将认知行为疗法(CBT-I)确定为治疗失眠的一线疗法。探讨失眠认知行为疗法应用现状。方法：对深圳市人民医院呼研所睡眠医学中心2019年10月至2020年2月60例失眠患者行CBTI，进行总结并结合文献综述失眠认知行为疗法的获取途径和利用率。结果：60例患者中55名失眠患者睡眠效率提高，总睡眠时间延长，ISI评分显著下降，其中5例患者中途退出CBTI治疗。结论：尽管CBT-I改善了睡眠质量并降低了安眠药依赖的风险，但目前患者很少接受这种治疗。在常规医疗环境中提供CBTI的三种不同类别的障碍。首先，系统障碍导致接触CBT-I和行为睡眠医学(BSM)提供者的机会有限。其次，由于缺乏知识、治疗信念以及缺乏评估和治疗失眠的动机，普通医护人员没有充分筛查睡眠问题并适当转诊。最后，患者的问题：由于缺乏知识、治疗信念以及获取CBTI的途径有限，患者参与CBT-I受限。结论：在实际工作中增加失眠患者应用CBT-I需要一个成熟的、系统的研究计划，在多个层次上开发和尝试实施干预措施。
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user: 1. 引言 失眠是一种常见的公共健康问题，影响了全球约25%的人群，由于工作表现不佳和医疗资源的占用，每年的经济损失超过1000亿美元 [ 1 ] [ 2 ]。失眠也给个人带来很大的损失，认知受损、影响身体和情绪功能，并大大降低生活质量 [ 3 ]。美国医师协会(ACP)慢性失眠症管理指南建议所有患者接受认知行为治疗失眠症(CBT-I)作为初始治疗，但患者很少被转诊接受CBTI [ 4 ] [ 5 ]。CBT-I是一种循证心理治疗，它采用行为干预来调节睡眠周期，采用认知干预来纠正对睡眠不正确的认知。
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user: 2. 资料与方法 方法：对深圳市人民医院呼研所睡眠医学中心2019年10月至2020年2月55例失眠患者行CBTI进行总结并结合文献综述失眠认知行为疗法的获取途径和利用率。 对象：符合条件的失眠障碍患者，A.年龄18~65岁，性别不限；符合ICD-10-CM慢性失眠诊断标准共60例，完成基线调查，内容包括一般人口学信息、既往病史及用药史、睡眠日记、临床评估(失眠严重指数量表ISI)。 55位慢性失眠患者均采用CBTi的治疗干预4周，具体内容如下： 1) 睡眠限制：通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并且通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。2) 刺激控制：通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建床与睡眠之间积极明确的联系。3) 认知治疗：帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。4) 松弛疗法：放松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。5) 睡眠卫生：找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生疗法有确切的疗效，需要与其他心理行为治疗方法联合运用。
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user: 3. 结果 CBTI治疗结束时重新评估其总睡眠时间、睡眠效率和ISI。结果如下图，55例经过4周CBTI治疗的慢性失眠患者，治疗后的总睡眠时间明显延长，与治疗前比较，P < 0.0001，其差异具有统计学意义；治疗后的总睡眠效率明显提高，与治疗前比较，P < 0.0001，其差异具有统计学意义；治疗后的失眠严重指数明显下降，与治疗前比较，P < 0.0001，其差异具有统计学意义。
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user: 5. 小结 让CBT-I成为治疗失眠的第一线治疗，关键的下一步包括开发和测试实施干预措施，包括向患者和医生提供CBT-I有针对性的材料。在社区卫生保健环境中需要做出更多的努力，以增加接触CBT-I医务工作者的机会。虽然标准CBT-I是一种非常有效的治疗方法，但其提供能力不能满足需求。研究不同模式CBT-I是实施的必要部分，也将有助于建立阶梯式医疗模式。通过为广大失眠患者提供安全有效的失眠治疗，建立CBT-I持续和常规应用将使临床医生和患者大大受益。
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user: 摘要 目的：探讨上气道阻力综合征临床表现及诊治。方法：对深圳市人民医院呼研所睡眠医学中心2019年8月至2020年3月29例诊断为上气道阻力综合征患者进行分析并对上气道阻力综合征——非缺氧性睡眠呼吸紊乱进行文献综述。结果：临床上对睡眠呼吸障碍的认识不足，UARS的诊断经常被忽视。结论：上气道阻力综合征(UARS)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)一样，都是睡眠中的异常呼吸。UARS综合征的定义是为了识别“OSAS”未涵盖的病理，使医护人员更早地认识到疾病的病理，并对睡眠呼吸紊乱(SDB)的发展特征进行研究。SDB随着年龄的增长而演变，最后导致OSA。如何更早地认识到UARS导致阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的问题，并了解预防其向OSA的发展的措施，这才是最重要的。临床上应加强对非缺氧性睡眠呼吸障碍(NHSDB)的认识。
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user: 1. 引言 Guilleminault等人在1970年代研究儿童患者的睡眠呼吸暂停时观察到，在夜间多导睡眠监测(PSG)中，有短的(1~3秒) alpha (7~9 Hz)的觉醒，使用食管压力探针或PES测量发现在此之前有3~20秒的胸内压升高 [ 1 ]。后来发现，这些觉醒与氧饱和度降低、呼吸暂停或低通气无关，但患者在PSG期间常表现出呼吸努力增加，吸气流量受限(IFL)，并经历明显的日间症状和发育障碍 [ 2 ]，被描述为上气道阻力综合征(UARS)。这些病人不同于阻塞性睡眠呼吸暂停患者，UARS患者比OSA患者更年轻、更瘦、合并症更少 [ 3 ]。UARS患者与OSA患者一样经历着睡眠质量欠佳和白天嗜睡，还有不同程度的躯体、心身和精神疾病(如头痛、注意力不集中)，UARS患者的觉醒明显与Pes所见的事件相关，然而，这些事件不被传统的呼吸暂停和低通气定义(AHI)视为“可评分事件”。睡眠呼吸障碍已成为阻塞性睡眠呼吸暂停的同义词，在过去的45年中，由于临床上对睡眠呼吸障碍的认识不足，UARS的诊断经常被忽视。
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user: 2. 对象与方法 2.1. 研究对象 我们对深圳市人民医院呼研所睡眠医学中心2019年8月至2020年3月29例诊断为上气道阻力综合征患者进行分析。20例新诊断为上气道阻力综合征患者，排除心脑血管疾病和肺部疾病患者。记录年龄、性别、体重指数(BMI)等人口统计学资料，既往史包括CVD和代谢性疾病及药物史。用Epworth嗜睡量表对每位患者进行嗜睡评定。 2.2. 研究方法 多导睡眠监测评估 通过计算机化系统(Alice 6)对所有患者进行全夜诊断性多导睡眠描记术(PSG)，记录脑电图，眼电图，颏下肌电图(EMG)，双侧胫骨前肌电图，心电图，通过电感容积描记法进行的胸壁和腹壁运动，通过鼻压传感器测量，并辅以口腔热敏电阻器，脉冲血氧计，根据美国睡眠医学学会的标准 [ 4 ]，多导睡眠描记记录在30秒内对睡眠，呼吸和氧合进行评分。
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user: 3. 结果 20名UARS患者中，均无糖尿病、神经肌肉病和传代谢病等，其中女性11例，男性9例，平均年龄31岁，平均BMI 21.8，均不超重或肥胖；都日间有过度嗜睡症状，平均ESS 13.5；呼吸紊乱指数在正常范围，平均AHI (2.67次/小时)；无夜间低氧血症，平均最低血氧饱和度(92.4%)；RERAs的次数 ≥ 5，EEG觉醒指数 > 10/h，平均觉醒指数20.7次/小时，均无夜间低氧血症。鼻导管测定吸气气流波形，存在平台呼吸波形。
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user: 5. 结论 多年来，人们只关注“缺氧–睡眠–呼吸紊乱-H-SDB”，导致了对“睡眠呼吸障碍”的研究非常有限。对于许多人来说，SDB很早就开始了。现在应该认识和治疗“非缺氧性”SDB，以避免健康问题的进一步演变和可能的缓慢加重。关键问题是适当地监控许多变量，并知道如何给它们打分。任何治疗研究都应该包括对睡眠期间适当的鼻呼吸的评估，因为恢复正常的鼻呼吸是成功治疗结果的唯一指示。目前需更好地定义“气流受限”。在儿童中，已经发现“打鼾”而不是OSAS，与学习、记忆和行为异常密切相关。
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user: 摘要 本文就本院收治的1例肾脏原发性小细胞神经内分泌癌进行分析，结合既往文献对该病进行复习总结，以提高对该病的认识。
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user: 1. 前言 神经内分泌癌多发生于肺及消化道，发生于泌尿系者少见，肾脏原发性小细胞神经内分泌癌较为罕见，国内外相关研究报道较少。本文分析本院收治的1例该病例并结合既往文献，总结该病临床、病理及影像特征，现进行如下汇报。
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user: 2. 病例情况 患者女，57岁，发现肉眼血尿20天，伴尿频、尿急、尿痛。查体：双肾区无隆起，双肾未及，双肾区无叩痛。双侧输尿管行程未及肿物，各输尿管压痛点无压痛。膀胱区无隆起，未及肿物，无压痛。入院后检查示，尿常规：白细胞(尿) (WBC)+++；尿蛋白(PRO)++；隐血(BLD)+++。 CT检查示：右肾盂内见不规则等密度肿物影(CT值约40 HU)，增强扫描皮、髓质期病灶呈不均匀强化(CT值约65 HU、88 HU)，强化程度低于肾实质，病灶境界尚清，大小约3.5 cm × 2.6 cm × 4.5 cm；右肾盂肾盏可见积水扩张。左肾未见明显异常。右肾门区可见数枚小淋巴结影，较大者短径约0.6 cm (图1~4)。 图1. CT平扫 图2. CT增强扫描皮质期 图3. CT增强扫描髓质期 图4. CT增强扫描冠状位 病理：(右肾)带少量膀胱的全切带肾周脂肪的肾脏一个，大小11 cm × 6 cm × 5 cm，肾盂内见一外生型肿物，大小3.0 cm × 2.5 cm × 4.0 cm，切面灰白实性质中，边界不清，可见出血坏死，累及肾盂，未侵及肾被膜，片内未见确切脉管内癌栓和神经侵犯。周围肾组织呈囊性变，实质萎缩，髓质分界不清，间质纤维组织和炎症细胞浸润。免疫组化表达：Gata-3(-)，CK7(-)，CK20(-)，CK5/6(-)，P63(-)，P53(40%+)，S100-P(-)，Ki-67(30%+)，Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，CKpan(-)。病理诊断：(右肾)肾盂小细胞神经内分泌癌(图5~6)。 图5. 病理图片HE × 200 图6. 病理图片HE × 200
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user: 3. 讨论 肾脏小细胞神经内分泌癌(Small cell neuroendocrine carcinoma， SCNEC)是一种极为罕见的肿瘤，属于肾脏神经内分泌肿瘤(Neuroendocrine tumor， NET)中的一种，与大细胞神经内分泌癌共属于肾脏神经内分泌肿瘤中预后较差的高级别神经内分泌癌(Neuroendocrinecarcinoma， NEC) [ 1 ]。肾脏小细胞神经内分泌癌发病率低，国内外研究及报道少见，其起源目前尚存在争议，目前猜测与其发生发展与肾盂黏膜内多能干细胞中神经内分泌程序性细胞共有的基因序列的激活，或为慢性炎症诱导的尿路上皮向肠上皮化生以及胚胎发育时期神经嵴或胰腺组织的错位有关 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]。 SCNEC无特异性临床特征，多好发于中老年人，最常见的症状是背痛、腰痛或血尿 [ 4 ]。影像学上常表现为边界清楚，形态不规则的软组织肿块影，可有出血、囊变及钙化表现，增强扫描呈渐进性强化表现，强化程度低于肾实质，可累及肾被膜，可有区域淋巴结及远处转移 [ 5 ] [ 6 ]。但以上表现无特异性，与肾嫌色细胞型、乳头状肾癌以及乏脂肪型错构瘤鉴别较困难，本例肿块未见明确钙化征象，可见液化坏死，肿块位于肾盂内，伴肾盂肾盏积水扩张，影像学表现与肾盂癌类似，因此亦难以与之鉴别。组织学上，SCNEC与其他部位的小细胞癌形态类似，表现为肿瘤组织实性片状或巢状排列并伴广泛坏死，瘤细胞较小，与淋巴细胞相似，细胞质稀少，核可见深染，核仁不明显，易见核分裂象 [ 7 ]。SCNEC恶性程度较高，易发生远处转移，预后较差，平均生存期不足1年 [ 1 ]。目前尚无统一的治疗方案，手术切除是目前最有效的方法，此外放疗和化疗也有一定效果 [ 3 ]。
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user: 4. 结论 综上所述，SCNEC临床上较为罕见，临床及影像表现无特异性，主要依靠病理形态及免疫组化表现进行诊断，目前尚无统一治疗指南，手术切除是首选方法，然其预后仍较差。
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user: 摘要 以水泥、固硫灰、渣为主要原料，采用物理发泡的方式制备泡沫混凝土。通过正交试验研究了固硫渣掺量、水泥掺量、水料比、泡沫添量对制品干密度及抗压强度的影响，确定了最优的配合比方案。基于正交试验确定的配合比方案，研究了固硫渣颗粒集配、养护制度对制品抗压强度的影响。通过优化固硫渣颗粒集配、采用40℃恒温养护的方式，对制品抗压强度分别提升72%与59%。在实验室条件下，按照固硫渣：水泥：固硫灰 = 50:35:15、水料比0.36、泡沫添加量1.6L进行配合比设计，调整固硫渣颗粒集配为(6~0.3 mm):(0.3~0.125 mm):(<0.125 mm) = 65:25:15，选用40℃恒温养护、养护14 d，制备出A06级泡沫混凝土，抗压强度达3.83 MPa，固废利用率高达65%。