DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 五阶KdV型方程的贝克隆变换和孤立子解 本节我们考虑两类五阶KdV方程，如下 u t + u x x x + 6 u u x − μ ( u x x x x + 5 u x 2 + 10 u u x + 10 u 3 ) x = 0         (5KdV) v t + v x x x − 3 2 v 2 v x − μ ( v x x x x + 5 2 v x 3 + 10 v v x v x x + 5 2 v 3 v x x + 15 8 u 4 u x ) = 0       ( 5mKdV ) 这两个方程分别属于著名的KdV和mKdV梯队方程，和KdV和mKdV方程一样，它们是完全可积系统，都具有无穷个守恒律。本节我们研究上述两个五阶KdV方程之间的贝克隆变换，通过变换我们求得相应的孤立子解。 关于方程(5 KdV)和方程(5 mKdV)之间的贝克隆变换，我们有 命题2：方程(5 KdV)和方程(5 mKdV)之间的贝克隆变换为： u = 1 2 v x − 1 4 v 2 (3) 证明：记 P μ ， u = u t + u x x x + 6 u u x − μ ( u x x x x + 5 u x 2 + 10 u u x + 10 u 3 ) x = 0 W μ ， v = v t + v x x x − 3 2 v 2 v x − μ ( v x x x x + 5 2 v x 3 + 10 v v x v x x + 5 2 v 3 v x x + 15 8 u 4 u x ) = 0 把(3)代入 P μ ， u ，通过计算我们发现 P μ ， u 和 W μ ， v 满足如下关系： 1 2 ( ∂ x − v ) W μ ， v = P μ ， u (4) 从而由(4)可知， W μ ， v = 0 ⇒ P μ ， u = 0 但反之则不正确。证毕。 我们考虑通过贝克隆变换来求方程(5 KdV)的孤立子解。方程(5 mKdV)的孤立子解也可用行波法求得如下： v ( t ， x ) = 2 c tanh [ c 2 ( x − β t ) ] ，   β = c + μ c 2 从而由贝克隆变换(3)，我们可求得方程(5 KdV)的孤立子解如下 u ( t ， x ) = c 2 sech 2 ( c 2 ( x − β t ) ) ，   β = c + μ c 2
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user: 摘 要 目的：研究乌灵胶囊联合黛力新治疗焦虑性失眠的疗效及安全性。方法：将纳入的60例焦虑性失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予乌灵胶囊联合黛力新治疗，对照组单用黛力新治疗，观察两种方法的疗效及安全性。结果：治疗组有效率83.3%，对照组有效率70%，两组之间差异不具有统计学意义。治疗后治疗组HAMA评分为(8.36 ± 3.82)分，对照组HAMA评分为(10.17 ± 4.05)分，两组之间差异具有统计学意义(P < 0.05)。两种不良反应事件发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：乌灵胶囊联合黛力新治疗焦虑性失眠效果较单用黛力新好，安全性好，值得临床上进一步推广。 关键词 :乌灵胶囊，黛力新，失眠，焦虑 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 焦虑症是一种以广泛和持续的焦虑情绪为主的神经官能症。随着社会经济的发展，焦虑症的发病率呈逐年上升趋势。而长期失眠是焦虑患者就诊的最主要的原因之一。焦虑症的治疗主要是药物和心理治疗，常用的药物有苯二氮卓类、选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、三环类抗抑郁药等。但服用期间出现的不同程度的毒副作用限制了它们的使用。乌灵胶囊是从珍稀药用真菌乌灵菌中提取的菌种发酵而成的国家一类新药，临床上多用于失眠，头痛、高血压、脑卒中等多种疾病并发的焦虑、抑郁，慢性疲劳综合症等 [ 1 ] [ 2 ] 。我院用乌灵胶囊联合黛力新治疗焦虑性失眠，取得较好的疗效，现报道如下。
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user: 2. 资料与方法 1) 一般资料 选取2016年4月~2017年6月我科门诊收治的以失眠为主诉，并符合《中国神疾病分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)焦虑症诊断标准 [ 3 ] ，同时汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分 ≥ 14分 [ 4 ] ；随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，女患者21例，男患者9例，平均年龄(56.9 ± 9.75)岁，平均病程(7.77 ± 3.43)月，治疗前HAMA评分(18.23 ± 3.35)分。对照组30例，女患者22例，男患者8例，平均年龄(56.6 ± 12.25)岁，平均病程(7.83 ± 3.40)月，治疗前HAMA评分(17.87 ± 2.87)分。两组年龄、性别、病程、病情严重程度之间差异无统计学意义，见表1。 2) 排除标准：① 年龄 ≤ 18岁或≥80岁；② 严重的心、肝、肾等器官功能损害；③ 对研究中使用药物过敏者；④ 妊娠、哺乳期妇女；⑤ 依从性差，不能配合随访的；⑥ 未签署知情同意。 3) 治疗方案：治疗组给予乌灵胶囊(浙江佐力药业股份有限公司，国药准字Z1990048)，3粒，口服，3/日联合黛力新(丹麦灵北制药有限公司 进口药注册证号H20130126) 1粒，口服，早、中各一次。对照 Table 1 General data comparison between the two group 年龄(岁) 性别(男/女) 病程(月) 治疗前HAMA评分 56.9 ± 9.75 9/21 7.77 ± 3.43 18.23 ± 3.35 56.6 ± 12.25 8/22 7.83 ± 3.40 17.87 ± 2.87 表1. 两组间一般资料比较 Table 2 Comparison of the clinical efficacy of two groups (n， case 组别 临床治愈 显效 有效 无效 有效率 X 2 值 P值 治疗组 3 12 10 5 83.3% 1.49 >0.05 对照组 2 10 9 9 70% 表2. 两组临床疗效比较(n，例) Table 3 Comparison of HAMA scores before and after treatment in two groups ( x ¯ ± s ， score 组别 治疗前 治疗后 | 治 疗 前 − 治 疗 后 | 治疗组 18.23 ± 3.35 8.36 ± 3.82 9.87 ± 3.18 对照组 17.87 ± 2.87 10.17 ± 4.05 7.70 ± 3.15 t值 0.63 2.51 3.76 P值 >0.05 <0.05 <0.05 表3. 两组治疗前后HAMA评分比较( x ¯ ± s ，分) 组仅给予黛力新(丹麦灵北制药有限公司 进口药注册证号H20130126) 1粒，口服，早、中各一次。四周为一疗程。 4) 疗效评价标准 [ 5 ] [ 6 ] ：临床治愈：睡眠明显好转，HAMA评分下降 ≥ 80%；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3小时以上，50% ≤ HAMA评分下降 < 80%；有效：睡眠时间增加不足3小时，30% ≤ HAMA评分下降 < 50%；无效：睡眠无改善，HAMA评分下降 < 30%。 5) 安全性评价：观察患者有无不良反应并上报医院不良反应系统。 6) 统计学分析：采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料用( x ¯ ± s )表示，采用t检验进行比较；计量资料用率(%)标示，采用X 2 检验进行比较。P < 0.05为差异具有统计学意义。 7) 本实验已通过本院医学伦理委员会批准。
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user: 3. 结果 1) 两组临床疗效比较：治疗组临床治愈3例，显效12例，有效10例，无效5例，有效率83.3% (25/30)。对照组临床治愈2例，显效10例，有效9例，无效9例，有效率70% (21/30)。治疗组有效率明显高于对照组，但两组之间差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。 2) 两组治疗前后HAMA评分比较：两组治疗前HAMA评分差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后治疗组HAMA评分为(8.36 ± 3.82)分，对照组HAMA评分为(10.17 ± 4.05)分，两组之间差异具有统计学意义(P < 0.05)。治疗组HAMA平均下降(9.87 ± 3.18)分，对照组HAMA平均下降(7.70 ± 3.15)分，两组之间差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表3。 3) 两组之间不良反应比较：观察期间治疗组出现皮疹1例，口干1例，发生率6.7%；对照组出现头晕1例，恶心1例，发生率6.7%。两组之间不良事件发生率无明显差异(P > 0.05)。
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user: 4. 讨论 乌灵菌粉是乌灵胶囊的主要有效成分，现代药理学研究发现乌灵菌粉中除了含赖氨酸、r-氨基丁酸、谷氨酸、色氨酸等数十种氨基酸，还含有数种多糖、腺苷、微量元素和维生素等物质。通过对谷氨酸、ϒ-氨基丁酸等神经递质的调节，发挥镇静、抗焦虑、安眠、保护脑功能等作用 [ 1 ] [ 7 ] 。 黛力新是一种复合制剂，主要成分是氟哌噻吨与美利曲辛。前者通过促进多巴胺的合成和释放而发挥作用，同时后者则能够抑制突触前膜对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。两者能协同增加突触间隙中的单胺类递质含量，更好的发挥抗焦虑、安眠等作用。 本次研究中，两组治疗后HAMA评分较治疗前均明显下降，且治疗组下降幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。但本次研究中治疗组有效率(83.3%)明显高于对照组(70%)，两组差异无统计学意义。这与李中、张勇等报道结果不一致 [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] ，这可能与本次研究样本太少，治疗疗程较短，HAMA评分具有一定主观性有关。两组不良反应发生率之间差异无明显差异。
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user: 5. 结论 综述所述，乌灵胶囊联合黛力新治疗焦虑性失眠，临床效果良好，安全性高，值得临床上进一步推广。
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user: 摘 要 本文将理论模型与调查数据相结合，探讨了不同发展阶段经济体中不同产业对各自经济体通货膨胀的影响。首先建立多生产部门货币政策模型并结合统计数据估计模型参数，然后对随后年份的通货膨胀率进行预测，同时将之与单一生产部门货币政策模型预测的通货膨胀率进行比较。分析显示相较于单生产部门货币政策模而言多生产部门货币政策模型预测值总体更为准确有效。同时根据多生产部门货币政策模型研究发现，第一产业占比较高的经济体其第一产业对其通货膨胀的贡献为负，二、三产业贡献总体为正；第一产业占比较低且第二、三产业占比较高的经济体其第三产业对其通货膨胀的贡献为负，一、二产业的贡献总体为正；而对几乎所有的经济体来说第二产业对通货膨胀的贡献都为正。即不同发展阶段经济体的不同产业对通货膨胀的敏感性具有非对称性的作用，这一结论为不同经济体的政府制定较为合理的货币和产业政策提供了一定理论启示，也为不同发展阶段经济体更有效控制通货膨胀提供了方向和着力点。 关键词 :通货膨胀，货币政策模型，多生产部门，非对称性作用 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 控制通货膨胀以维护价格稳定是各经济体货币政策的首要目标，而经济学家的广泛共识是生产部门的通货膨胀预期对通货膨胀以及货币政策具有巨大的影响 [ 1 ] 。但如何准确把握通货膨胀预期和通货膨胀预期对货币政策的效应及其负反馈一直以来都是一个既复杂又困难的问题。 对于经济体的运行来说，最主要的三个经济变量就是产出水平、通胀水平和代表宏观调控的货币政策变量。而从定量的角度研究通货膨胀预期目前主要有两种方法，其一是借助于构建的理论模型利用最优化理论的方法分析经济体中通胀预期的均衡解，其代表模型是巴罗–戈登模型。但该模型假设所有的生产部门都归于一个部门，这一简化明显忽略了作为一个有机体的经济系统中各行业之间的相互作用，以及各行业因自身的发展特性而对通货膨胀具有不同的通胀预期 [ 2 ] [ 3 ] 。而通过统计调查实地获取数据，用向量自回归的方法研究通胀预期是定量分析通货膨胀的另一方法，其代表模型是VAR模型 [ 4 ] 。目前，VAR模型已经成为检验货币政策效应的标准模型，但该方法存在一个重大缺陷，即其本质上是用过去的动态趋势来预测未来的预期，这与理性预期理论是相悖的 [ 1 ] 。 本文计划以巴罗–戈登模型为基础构建多生产部门的货币政策模型，结合VAR模型的思想用统计数据来估计不同经济体对应的理论模型参数，并用得到的理论模型预测未来的均衡通胀水平。同时在此理论模型的基础上探讨不同发展阶段经济体内各产业对通货膨胀均衡预期的非对称性作用。
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user: 2. 模型构建及求解 2.1. 巴罗–戈登模型即单生产部门货币政策模型回顾 本文的模型主要来自于凯兰德和普莱斯考特的巴罗–戈登货币政策模型 [ 5 ] 。其中k − 1是政府认为的市场扭曲程度，如工资刚性、不完全竞争等使得自然失业率下的产量低于政府认为的理想水平；另外，政府受到选民的压力不得不寻求将产量提供到高于自然率的水平，所以 k > 1 。故政府的单阶段效用函数为： M ( x ， y ) = − c π 2 − ( y − k y ¯ ) 2 ，   c > 0 ，   k > 1 其中， π 是通货膨胀率， y ¯ 是失业率下的均衡产量， y 是实际产量。 产出与通货膨胀率的关系是由含有通货膨胀预期的菲利普斯曲线决定。假定菲利普斯曲线取如下线性形式： y = y ¯ + β ( π − π ′ ) ，   β > 0 这里 π ′ ， β 分别是生产部门对通货膨胀的预期和对未预料到的通货膨胀率的敏感程度。 那么政府面临的效用最大化问题是： max M ( π ， y ) = − c π 2 − ( y − k y ) 2 s .t .   y = y ¯ + β ( π − π ′ ) (1) 该问题是一个条件极值问题，通过求解构造的拉格朗日函数极值条件的方法可以得到该模型的均衡通货膨胀率为： π ′ = π * = c − 1 β ( k − 1 ) y ¯ (2) 由公式(2)可见，β越大即总产出对未预料的通货膨胀率越敏感，通货膨胀率越高；c越大即政府越不喜欢通货膨胀，通货膨胀率越低。 2.2. 多生产部门货币政策模型构建 上述货币政策模型研究是将一个国家总的社会生产看成一个生产部门，在宏观上整体分析了各参数和通货膨胀率之间的关系。但在现实的经济运行中，经济系统是由各个产业相互作用组成的一个有机整体，产业中的各行业之间相互依存，相互影响。大量VAR模型及其拓展模型研究发现不同产业对通货膨胀具有不同程度的影响 [ 3 ] [ 4 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] 。 为了研究通货膨胀率与不同产业之间的关系，从而更好地预测未来均衡通货膨胀率，我们在巴罗–戈登模型的基础上，将第一产业、第二产业和第三产业看成三个生产部门来进行分析，并对每个产业相应设定一个参数即 β 1 ， β 2 ， β 3 和 k 1 ， k 2 ， k 3 ，及政府对通货膨胀的厌恶程度 c ¯ ，进而建立如下多生产部门的货币政策模型： max M ( π ， y 1 ， y 2 ， y 3 ) = − c ¯ π 2 − ( y 1 − k 1 y 1 ¯ ) 2 − ( y 2 − k 2 y 2 ¯ ) 2 − ( y 3 − k 3 y 3 ¯ ) 2 s .t .               y 1 = y 1 ¯ + β 1 ( π − π 1 )               y 2 = y 2 ¯ + β 2 ( π − π 2 )               y 3 = y 3 ¯ + β 3 ( π − π 3 ) (3) 其中， π 表示实际通货膨胀率， y ¯ i ( i = 1 ， 2 ， 3 ) 表示自然失业率下第一、二、三产业的均衡产量， y i ( i = 1 ， 2 ， 3 ) 表示第一、二、三产业生产产出值， β i ( i = 1 ， 2 ， 3 ) 表示第一、二、三产业的产出对未预料到的通货膨胀率的敏感程度， c ¯ 表示政府对通货膨胀的厌恶系数， π ′ i ( i = 1 ， 2 ， 3 ) 分别表示三大生产部门对通货膨胀率的预期， k i − 1 ( i = 1 ， 2 ， 3 ) 表示政府认为该产业的扭曲程度。 利用拉格朗日乘数法可得该模型的均衡解为 π * = c ¯ − 1 [ β 1 ( k 1 − 1 ) y ¯ 1 + β 2 ( k 2 − 1 ) y ¯ 2 + β 3 ( k 3 − 1 ) y ¯ 3 ] .(4) 从(4)式可看出均衡通货膨胀是各产业均衡产出的一个线性组合，其影响大小或作用方式取决于其对应的系数 β i ( k i − 1 ) 。
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user: 3. 模型参数估计及相关实证分析 为便于模型参数估计我们令 k 1 = k 2 = k 3 = k ¯ ，也即将政府认为产业的扭曲程度 k i 转移到其产出对未预料到的通货膨胀率的敏感程度 β i 上。这样可得 π * = c ¯ − 1 ( β 1 y 1 ¯ + β 2 y 2 ¯ + β 3 y 3 ¯ ) ( k ¯ − 1 ) 。进而对于多生产部门的货币政策模型来说只需利用统计数据来估计模型中 c ¯ ， β 1 ， β 2 ， β 3 ， k ¯ 五个未知模型参数即可。 在均衡条件下，我们视实际产量为均衡产量，所以可利用各国各产业近几年的相关数据进行方程求解。我们收集了的埃塞俄比亚、尼泊尔、柬埔寨、赤道几内亚、沙特阿拉伯、文莱、博茨瓦纳、马来西亚、德国、日本和美国12国自1996年至2015年的各产业的生产总值、各产业对应的产值以及通货膨胀率(数据来自中华人民共和国国家统计局网站)。将1996年至2011年的数据进行整理剔除不稳定年份数据后(如次贷危机后的2009年数据)代入多生产部门货币政策模型方程与单生产部门货币政策模型方程，并结合Lstopt软件(利用粒子群算法计算分析)和Eviews软件求出本阶段各国对应的多生产部门货币政策模型参数(表1(a))和单一生产部门货币政策模型参数(表1(b))。 为比较分析两模型对未来通货膨胀预期的有效性，现结合上述12国多生产部门货币政策模型参数估计值(表1(a))和单一生产部门货币政策模型参数估计值(表1(b))，预测各国2012年通货膨胀率及误差比较见表2。 对两模型的预测结果进行比较发现多生产部门模型预测的误差值总体要优于单生产部门模型预测产生的误差值(表2)。对这12个经济体的预测值按两模型误差之差的大小排序可将表2转化为图1，而图1能更清晰地看出多生产部门模型预测结果(图1(a)，“点划线”和图1(b)，“菱形线”)总体要比单生产部门模型预测结果(图1(a)，“虚线”和图1(b)，“五角星线”)更优越。通过图1(b)还可发现，多生产部门模型对发展中国家或经济转型期国家(如俄、赤、博、埃、尼、柬等)的通胀率预测值显著优于单生产部门模型的预测值；而对于发达国家或富裕国家两模型的预测值误差差别较小(如美、文、德、日等)。 由表1(a)和表1(b)可知，不同家因经济体量、发展程度等因素所估计的模型参数 c ¯ ， β 1 ， β 2 ， β 3 ， k ¯ (或 c ， β ， k )一般都是不同的。但对多生产部门货币政策模型来说，每个产业对未预料到的通货膨胀率的敏感性(即正相关还是负相关)还是有着一般的规律：发展中国家经济体中的第一产业对通货膨胀率的敏感性大都呈负相关(如埃塞俄比亚、尼泊尔、柬埔寨等)，发达国家或富裕国经济体中却是第三产业对通货膨胀率的敏感性大都呈负相关(如美国、文莱、德国、日本、沙特等)，而第二产业对通货膨胀的敏感性总体呈正相关(除了俄罗斯和柬埔寨)，即不同发展阶段经济体的不同产业对通货膨胀的敏感性具有非对称性的作用(表1(a)和图2)。 进一步通过分析各国产业占比与其对通货膨胀率的敏感性之间关系可以发现，第一产业占比较高的国家其第一产业对通货膨胀的贡献是负相关即 β 1 < 0 (表1(a)和图2)，比如埃塞俄比亚、尼泊尔、柬埔寨第一产业在1996~2015年间平均占比分别为46.45%、37.02%、36.07% (表3)。第一产业占比较低而第二、三产业占比较高尤其是第三产业占比很高的国家其第三产业对通货膨胀的贡献是负相关即 β 3 < 0 (表1(a)和图2)，比如美国、德国、日本第三产业在1996~2015年间平均占比分别为76.79%、68.84%、71.06% (表3)。而几乎所有的国家第二产业对通货膨胀的贡献都为正(表1(a)和图2)。
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user: 摘 要 探讨外科血瘀证的内涵及活血化瘀法的作用机制，总结出活血化瘀十三法。强调应用时当调和气血、分清寒热、区分轻重、注重养血、顾护脾胃、分位选药及内外合治等，拓宽活血化瘀法的临床应用范围，有助于提高临床疗效及提供新思路。 关键词 :血瘀证，活血化瘀法，中医外科 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 外科诸病的致病因素不同，但均会形成气血凝滞，经络阻隔的病理变化，在疾病发展的全过程或某些阶段，均可出现血瘀证。活血化瘀法是针对血瘀证这一共同的病理变化所采用的一种治疗法则。活血，即畅通血脉，血能载气，血流则气行，促使气血运行通畅；化瘀，即祛除瘀滞，疏通经络，促使脉道通利，恢复气血的正常运行。活血化瘀法即是通过方药的作用，祛除瘀滞，疏通经络，调畅血脉，促使脉道通利，气血运行流畅，从而达到瘀去新生的一种治法。活血化瘀法在外科中有重要的临床应用价值。今探讨如下。
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user: 2. 外科血瘀证的成因及病征 外科疾病虽有其各种致病因素。但总的发病机理不外乎气血凝滞、营气不从、经络阻塞。在外科领域导致血瘀证的原因主要有：气机不利，寒邪凝滞，热邪壅遏，津液亏耗，创伤及各种出血，正气不足，久病，怪病等。 外科疾病的血瘀证主要包括固定部位的疼痛；肿块与结节、肿胀；皮肤青紫、紫红、暗红、紫绀、青筋暴露、红斑、斑点等血管病变；皮肤粗糙、肥厚、变硬，苔藓样变、鳞屑增多等皮肤肌肤甲错改变；色素沉着或色素减退等肤色异常；皮下瘀斑、血肿、紫癜、便血等出血；麻木、瘙痒等感觉异常；发热，口干但欲漱水不欲咽，胀满，肢体板滞，关节畸形，精神异常，少寐多梦，月经紊乱、经期腹痛及经血色黑有血块，舌质青紫、暗红，舌体瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫、脉形粗胀弯曲或周围有结节；脉涩、牢、结、代，无脉等 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 。 现代研究结果表明，血瘀证的发生多与循环系统的组织器官的结构与功能，血液系统，特别是血小板、纤溶系统、抗凝血酶系统，体液调节与内分泌系统，神经系统调节功能，免疫功能，结缔组织、代谢系统等的结构或功能改变有关 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] ，其可能出现的病理生理改变多表现为：局部缺血缺氧，血液循环、特别是微循环障碍，血液流变学异常，血流动力学异常，凝血及纤溶系统异常(高粘、高聚、高凝、高纤)，毛细血管通透性升高，炎症所引起的组织液渗出、变性、坏死、萎缩、增生等病理过程，细胞增殖性病变、结缔组织代谢异常，内脏病理肿大，免疫功能障碍，内分泌紊乱，血栓形成、粥样斑块、血管狭窄或闭塞，血管内皮细胞功能异常，变态反应等，这些均为血瘀证的微观证据。
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user: 3. 活血化瘀法的作用机制 活血化瘀法属“消”法范畴。中医学认为，消法有活血行气、祛瘀生新、调理脏腑、定痛、破血、散结、消肿、调经、止血、解毒等作用，与各种治法并用可增加其治疗效果 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] 。现代药理学研究成果提示，活血化瘀方药通过改善微循环，降低毛细血管通透性；扩张血管，解除血管痉挛，增加病变器官组织血流量，改变组织缺血缺氧状态，改善组织营养；抗凝、抗血栓和促纤溶，改善血液流变学性质，改变血流的高凝、高粘、高聚状态；降血脂和促进粥样斑块消退；抑制炎症反应，促进炎症吸收；促进增生性疾病的软化和消退；促进组织修复及创面愈合愈合；抑制肿瘤细胞的生长和转移；改善机体免疫功能；调控内分泌代谢状态；保护内皮细胞损伤；促进神经再生修复等 [ 9 ] - [ 17 ] ，从而治疗外科疮疡、周围血管疾病、乳腺及甲状腺肿块、皮肤病、肛肠病、急腹症、腹腔手术后肠粘连等，取得显著疗效。
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user: 4. 活血化瘀法的应用方法 外科血瘀证，若单独以血瘀为病机者，治以活血化瘀即可；若同时兼有其他致病原因或病机变化者，必须参合其他治法。同时必须在辨证论治的基础上，病证相参，审证求机，辨证治病，辨证治证，掌握“有是证用是法”的原则，即使中医辨证无血瘀证，而微观改变有血瘀证者，可酌用活血化瘀法，但后者若无血瘀证改变者应慎用。在体虚、低血压患者，女子月经期、妊娠期，亦应慎用活血化瘀法。中医外科常用活血化瘀法常用的有十三法。 1) 清热活血法：适用于热毒血瘀证者，如外科急性化脓性感染性疾病、肢体坏疽急性感染期、走黄、内陷、急性乳腺炎、急腹症、皮肤疣、血栓性静脉炎等。《灵枢》云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，《医宗金鉴》云：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。热毒可熬血成瘀，瘀积日久可蕴热化毒，热盛又可迫血妄溢而致瘀。治疗时单用清热解毒之品，作用较小，疾病经久不愈，适当配伍活血化瘀之品于清热解毒之剂中，能使气血和畅，经络疏通，防止血瘀形成，有助于热毒消除，截断阻止急性向慢性型的转变，又能提高疗效，减轻病人的痛苦和减少或避免后遗症。常用方剂如仙方活命饮、犀角地黄汤、犀黄丸、止痛如神汤等，常用药物如红藤、败酱草、蒲公英、虎杖、大黄、丹参、紫草等。 2) 温经活血法：适用于寒凝血瘀证，或阳虚寒凝证者，如流痰、附骨疽、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、冻疮、硬皮病、雷诺氏病等。血为阴类，得寒则凝，得温则行；寒为阴邪，其性收引，寒性凝滞，寒邪入血，血脉不通，血凝即瘀。《素问》云“温则消而去之”，温经散寒则血行，血行而瘀血去矣。若仅祛瘀，寒凝不散，血脉不得畅行，瘀血终不能除。当温经通脉与活血化瘀兼行，使阳复寒去而瘀去血活。常用方剂如黄芪桂枝五物汤、阳和汤、温经汤、当归四逆汤、少腹逐瘀汤等，常用药物如桂枝、细辛、肉桂、当归、川芎、莪术、红花、延胡索、姜黄、三七、泽兰、皂角刺、麝香、降香等，同时配合熟附子、桂枝、干姜、肉桂、鹿角片等温阳活血通脉药。 3) 益气活血法：适用于外科诸病，或年老、手术后体虚，大病，久病等血瘀兼见气虚证或由气虚所致的血瘀证者，如慢性迁延性炎症、周围血管病等；或在重用或久用活血化瘀药时，配合补气药，使气旺以促血行，达到消瘀而不伤正气的目的。气以血为主，血以气为先。《血证论》说：“所谓运血者是气，守气者是血”，《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”。血瘀证属气虚不能鼓动血行而致瘀者，治疗当从益气活血立法。常用方剂如补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤，尤其是重用补而能行、补而兼升之黄芪，剂量必须在30 克以上。 4) 行气活血法：适用于气滞血瘀证者，尤宜于病情随情绪刺激而变化者，如乳腺增生病、甲状腺结节、雷诺氏病、各种皮下结节、腹部手术后等。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。血瘀必兼气滞，活血化瘀剂中适当配伍理气药，既可促进血活瘀化，又能调畅气机，纠正血瘀气滞之变。常用方剂如血府逐瘀汤、复元活血汤等，常用药物如紫胡、香附等气中之血药，或玄胡、郁金、川芎、姜黄、三棱、莪术等血中之气药。 5) 化痰活血法：适用于外科体表肿块及体内一切有形可征的肿块者，如甲状腺和乳腺结节，慢性迁延性炎症，慢性溃疡疮周有硬块；高脂血症，血栓形成、动脉粥样硬化等痰瘀交阻证。津血同源，痰瘀相关。血瘀可致水湿内生，湿聚则可化为痰浊，痰阻亦可致瘀血或加重瘀血。血瘀和痰浊常相兼为病。仅以祛痰则瘀血难除，单以逐瘀则痰难化，只有二者兼顾，祛痰以助活血，逐瘀以利化痰方可取效。常用方剂如桂枝茯苓丸、人参鳖甲煎丸等，并配合半夏、瓜蒌、贝母、南星、白芥子、牡蛎、海藻等软坚化痰药。 6) 通络活血法：适用于血瘀日久之重症，如顽痛，积聚等。久病多瘀，久瘀入络，“络以通为用”。常用药物如麻黄、桂枝、细辛、马钱子、玄胡、薤白、当归尾、桃仁等辛味通络，水蛭、地鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙、蝉衣、僵蚕、露蜂房等虫类搜剔药物，忍冬藤、丝瓜络、路路通等藤/络类通络。 7) 通下活血法：适用于一切血瘀积留目久，肢体瘀肿，疼痛难消，而身体壮实者；外科诸病等出现高热，烦躁，大便干结等血瘀及热结腑实证者，如急腹症、走黄、内陷、肢体坏疽，或病位偏下、病势趋下者等。《金匮要略》治瘀血“当下之”，《景岳全书》指出：“血有蓄而结者，宜破之攻之，以桃仁……大黄、芒硝之属”。治疗宜活血化瘀配伍泻下之品，既能通腑泻下，导引瘀滞下行，使邪有出路，又可破血逐活血化瘀，利瘀血消散。常用方剂如大黄牡丹汤、大黄甘遂汤、抵当汤、下瘀血汤、鳖甲煎丸、内疏黄连汤等，常用药物如大黄、桃仁、当归等。据病情之轻重缓急，或峻攻，或缓下，使下不伤正。 8) 利湿活血法：适用于湿瘀交阻证者，如阳证疮疡炎性水肿明显、前列腺炎、阴囊鞘膜积液、下肢血栓性深静脉炎、复发性丹毒、淋巴水肿、结石病、皮肤病渗出糜烂期、皮下囊肿、手术后积液等。《金匮要略》“血不利则为水”，《血证论》：“血既变水，即从水论治”，“凡调血，先须调水”。津血同源，水瘀相关，血瘀可致水停，水停亦能致瘀。立法制方宜瘀水兼治。以活血化瘀为主，适当配伍利水祛湿之品，既能祛水湿，有助于瘀血消散，间接加强活血化瘀药之功，又能令瘀血化水而下，导邪外出。常用方剂如当归芍药散、大黄甘遂汤等，常用药物如泽兰、益母草、路路通、刘寄奴等。 9) 养血活血法：适用于病久等血虚及血瘀证者。气为血之帅，血为气之母。血虚气亦虚，血虚而滞，导致血瘀。瘀血阻滞，往往影响新血的生成，而新血不生，瘀血亦不能自去。《血证论》云：“不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉……补泻兼行，瘀既去而正不伤”。活血化瘀药与养血药比例的多少，当视血瘀与血虚之轻重缓急而定。常用方剂为桃红四物汤、生化汤、芎归胶艾汤等，常用药物如当归、丹参、鸡血藤等，血虚甚，可加熟地、阿胶等补血药。 10) 滋阴活血法：适用于阴虚血瘀证者，如甲状腺结节伴甲亢，淋巴结结核、红斑狼疮、难愈性窦瘘类疾病及慢性溃疡脓水淋漓不尽者等。阴虚血少，虚火内灼，久而必致血瘀。常用方剂如四妙勇安汤、一贯煎等，常用药物如生地等，并配合玄参、石斛、麦冬、沙参等滋阴药。 11) 止血活血法：适用于出血与瘀血并见或因瘀血而导致出血者。凡出血必有瘀血阻滞经络，血不归经，以致反复出血。若单用止血药当难以取效。当活血化瘀，促使血返故道，不止血而血自止。止血不留瘀，化瘀不动血。临床应用时，急性大出血出血、出血急性期应着重止血为主，常用止血药如大小蓟、地榆、槐花、白芨等，在病情稳定后，尤其是在运用易凉遏留瘀的凉血止血药和收敛止血药时，在辨证的基础上考虑加用活血化瘀药或应用化瘀止血药药物，既可以消除因瘀血停留所造成的病症，又可以避免加重出血。常用方剂如花蕊石散、十灰散等，常用药物如生蒲黄、三七、花蕊石、茜草等。 12) 祛风活血法：适用于风邪入络，血络瘀阻证者，如痛风性关节炎、肛门病，瘙痒性皮肤病，浸润肥厚、苔藓样变明显皮肤病，斑秃等疾病。经云：“热甚则痛，热微则痒”，“治风先治血、血行风自灭”。风气通于肝，肝藏血，瘀血内停，肝失其藏血之职，虚风内动。治当在祛瘀的同时兼以疏风。应用活血药物配合祛风药治疗，可使风邪不易稽留，从而提高治疗效果。常用方剂如槐花散、消风散合四物汤等，并配合荆芥、防风、浮萍等祛风药。 13) 补肾活血法：久病及肾。适用于乳腺增生病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病、结缔组织疾病，多发性大动脉炎或久病而见肾虚证候者。应用活血化瘀药配合益肾药治疗，可增强疗效。常用仙灵脾、鹿角片等温补肾阳药，生地、熟地、山芋肉、女贞子等滋肾填精之品。
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user: 5. 活血化瘀法的临床应用 应用活血化瘀法治疗外科疾病，必须遵循“气以通为补，血以和为贵”原则，在疾病发生发展变化的不同阶段，辨证灵活应用活血化瘀法 [ 18 ] - [ 23 ] 。 1) 调和气血。气血互根，血瘀多有气滞。临证取用活血化瘀药，必掺理气之品，既可促进血行而有利于祛瘀，同时又能通畅气机，纠正血瘀气滞之变。当首选活血兼有理气作用的药物，次选理气并能疏肝的药物，并根据气滞与血瘀的程度，决定活血药和行气药之用量。 2) 分清寒热。寒邪凝滞、热邪壅遏，均可导致血瘀。寒邪凝滞的阴证，选用当归、川芎、莪术、红花、三七、皂角刺、乳香、桂枝、鹿角等偏温性药物；热邪壅遏者或瘀久化热的阳证，选用生地、赤芍、丹参、败酱草、大黄、益母草、积雪草、郁金等具有活血化瘀功能但药性偏于寒凉的。如治疗某些瘀血而寒象不明显，或属于瘀热者亦可配伍温散之品，以通利血脉，促进血行，增强祛瘀之功。 3) 区分轻重。常用活血化瘀中药主要有：养血活血药，有养血与活血双重作用，祛瘀不伤正，如当归、丹参、鸡血藤等；活血化瘀药，有活血、行血、祛瘀之功，但作用较和缓，如桃仁、红花、川芎、益母草、生山楂、牛膝、蒲黄、苏木等；破血逐瘀药，破瘀攻坚见长，但作用较峻猛，如三棱、莪术、石见穿；虫类搜剔，如水蛭、虻虫、地鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣、露蜂房、天龙、穿山甲等；藤/络类通络，如忍冬藤、丝瓜络、路路通、鸡血藤、络石藤、橘络；化瘀止痛药，有化瘀与止痛双重作用，如乳香、没药、玄胡、五灵脂等。一般血瘀轻症，瘀血不畅或新病、病位浅者，用作用和缓的活血化瘀之品；血瘀重症，形成徵瘕结块或久病、病位深、怪病、顽症者，宜破血逐瘀、虫类搜剔药物以及藤/络类通络 [ 24 ] 。 4) 注重养血。活血化瘀属攻伐之剂，过用久用，易伤正气；瘀血阻滞，往往影响新血的生成，而新血不生，瘀血亦不能自去。故临证必须注意“消而勿伐”之原则，应适当配伍补血养血药物，寓补于消之中，既可使祛瘀不伤正，瘀祛而新生，或有助于养血，补血扶正而利于化瘀。 5) 顾护脾胃。活血化瘀药究属攻伐之剂，大量或长期使用可伤正败胃。可配合生黄芪以补气、活血、生血，白术、茯苓、山药等以资生化之源，脾气健旺化生气血，谷芽、陈皮等悦脾醒胃以顾护脾胃运化功能。 6) 分位选药：临证根据发病的部位，加入合适的引经药，以加强活血化瘀的作用，如头部加川芎；上肢加桂枝、姜黄、桑枝；胸部加丹参、红花；胁肋部加柴胡、香附；下肢加牛膝等。 7) 内外合治：活血化瘀法不仅局限应用于内治，在外治中亦能广泛应用，外治能使药力直达病所，调和气血，疏通经脉，在临床取得良好疗效。主要有贴敷疗法、熏洗疗法、药物外掺及祛瘀生新、祛瘀化腐、活血生肌法 [ 25 ] 等。 外科诸多疾患的病因、病理变化各不相同，但在其发展过程中出现血瘀证，均可运用活血化瘀法治疗。但因在疾病发生、发展的不同阶段，均有不同的变化，并有其特殊性，在临床往往表现为虚实混杂、寒热互见、急缓交错、部位各异。因此，不能单纯将活血化瘀法作为所有具有血瘀证的各种疾病全过程的治疗法则，必须从整体出发，审证求机，审机论治，病证相参，分清邪正盛衰、虚实寒热、标本缓急、主证与兼证的关系，瘀血轻重，病位等，同病异治，异病同治，同时注意与其他疗法相结合应用，如内治诸法及外治法联合应用，方能进一步提高临床疗效。
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user: 摘 要 本文通过对冲任的认识、乳腺癌的病因病机、发病特点及其术后的特点，参考古现代文献，医家对乳腺癌术后冲任失调型的认识及其治疗方法，论述调摄冲任法在乳腺癌术后调理以及防止其复发、转移中的应用。 关键词 :冲任，调摄冲任，乳腺癌术后 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 对冲任的认识 就冲、任二词，现在普遍认为最早见于《内经》 [ 1 ] ，但据考证关于冲任二脉的概念、循行路线以及生理作用早在《内经》之前就已出现，现代医家普遍认为《内经》是冲任的最早出处。对于冲任二脉的起源，《内经》中论述颇多，如《素问·骨空论》云：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。”《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子” [ 2 ] 。就其冲脉的起源来说，李时珍在《奇经八脉考》中说道：“督乃阳脉之海，其脉起于肾下胞中” [ 3 ] 。现代医家普遍认为冲脉起于胞中。《内经》中对于任脉的起源有“任脉起于中极之下”一说。张登部在1984年第2期的《中医杂志》中认为“胞中”：“是在从两肾以下至少腹部横骨中央，而出于会阴部的会阴穴处 [ 4 ] ”这与冲脉起于会阴的观点相同。任脉起于胞中的观点现为多数医家所接纳。就其循行路线，冲脉起于胞中，分为三支，前行于腹，后行于背，上至头，下至足。前与任脉相并，后通督脉，面部灌诸阳，下肢部渗三阴，与十二经相通。任脉亦起自胞中，出会阴，沿腹部正中在线行，过咽喉，环唇，至目下。与肝、脾、肾三经会于曲骨、中极、关元穴。手三阴经也通过足三阴经与任脉相通，阴维脉与冲脉皆在腹部与之相合。就其功能来说，脏腑经络气血充足有余时，冲脉可以贮存；当脏腑经络气血不足时，冲脉可以补充。任脉担任一身阴脉的妊养，总调人身之阴血，是生养之本，与妇女妊娠密切相关。足三阴经在小腹与任脉相交，使左右二侧的经脉通过任脉而互相联系，对阴经气血起着调节作用。然而冲任二脉不能独行经，其 [ 5 ] 功能有赖于肝、肾、脾功能的正常进行，肾之藏精，肝之藏血疏泄，脾之生血统血，是保证冲任蓄藏功能能够正常进行的三个重要因素。
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user: 2. 对乳腺癌的认识 乳腺癌是妇女的常见疾病，是威胁妇女生命健康的第一杀手。随着社会经济的发展，文明的进步，乳腺癌的发病率也在逐年升高。中医对乳腺癌的认识很早，秦汉时期乳岩被归为痈疽类疾病，关于乳腺癌的记载最早出现在东晋时期葛洪所著的《肘后备急方》 [ 6 ] ：“若恶核肿结不肯散”“若发肿至坚而有根者，名曰石痈等”。隋代巢元方在《诸病源候论》 [ 7 ] 中将乳腺癌命名为乳石痈，这是乳腺癌命名的起源。宋代陈自明在《妇人良方》 [ 8 ] 中正式提出了“乳岩”一词，后一直沿用至今。 对于乳腺癌病因病机，在隋唐以前，医家对于乳腺癌病因病机的认识主要侧重于外邪，如《黄帝内经》中说“四时八风客于经络之中，为瘤病者也”；巢元方认为气滞血瘀和寒多热少是乳腺癌主要的两个病机。宋金元以后医家开始注重对乳腺癌内因的认识，如金代窦汉卿在《疮疡经验全书》 [ 9 ] 中提出了“阴极阳衰”的病机学说，认为乳腺癌的病机是阳气不足，导致阴寒过盛，寒痰凝聚而形成。元代朱震亨在《格致余论》 [ 10 ] 中提出“乳房，阳明所经，乳头，厥阴所属”的著明观点，朱震亨在乳腺癌病因病机的认识上不仅涉及到脏腑功能，还注重了情志与乳腺癌关系，所以在治疗上他有其独到的见解：“疏厥阴之滞”“清阳明之热”。明代陈实功在《外科正宗》 [ 11 ] 中提出男性乳腺癌和女性女腺癌病机的不同，即“女损肝胃，男损肝肾”，同时注重辨证论治，认为乳腺癌初期以祛邪为主，包括解表散寒、清热利湿、疏肝理气等，中期则扶正祛邪兼施，后期以扶正为主，包括补益气血、健脾和胃、养血清肝等。新中国时期以后，现代文献中乳腺癌的辨证分型主要以病因病机及症状体征来归类分型，并提出了“冲任失调”的证型。如《实用中医肿瘤学》 [ 12 ] 将术前乳腺癌证型分为“冲任失调型、肝郁气滞型、热毒蕴结型、气血两虚型”四型；《现代中医肿瘤学》 [ 13 ] 中分为“肝郁气滞型、肝郁化火型、冲任失调型、热毒郁结型、气血两虚型”五型；《中医肿瘤防治大全》 [ 14 ] 中分为“肝郁气滞、毒热蕴结、冲任失调”三型；《中医肿瘤学》 [ 15 ] 中分为“肝郁气滞、冲任失调、热毒蕴结、脾肾双亏”四型。可见，近代认为，冲任失调在乳腺癌发病中具有重要影响。 陆德铭和唐汉钧教授在乳腺癌治疗方面，提出“养正积自除”和“祛邪助瘤消”的观点，制定了扶正祛邪和调摄冲任的治疗原则，确立了“益气养阴、调摄冲任，佐以解毒”的乳腺癌术后治法。陆德铭教授等 [ 16 ] 认为，乳腺癌的发生总不外乎六淫内侵，肝脾气郁，冲任失调，脏腑功能失调，以致气滞血瘀、痰凝、邪毒结于乳络而成，治疗上注重调摄冲任、行气化痰，活血解毒。陆德铭教授等 [ 17 ] 还将乳腺癌术后复发转移原因归纳为：正气内虚为乳腺癌复发转移的前提即决定因素，冲任失调为乳腺癌复发转移的重要因素，余毒未尽为乳腺癌复发转移的关键，血瘀为乳腺癌复发转移的重要条件，七情内伤、饮食不节、过度劳累为其复发转移不可忽视的因素。 由此可见，隋唐以前对于乳腺癌病因的认识主要是外邪，宋代以后在病因方面有了对脏腑功能失调的认识，同时还涉及到了情志因素，这给后世医家对乳腺癌冲任失调型的认识及其治疗奠定了基础。近现代以后，冲任失调型已明确为乳腺癌证型中的一型。中医对乳腺癌的治疗，已由古代重视乳腺癌的辨证，转移到现代重视乳腺癌术后及放化疗后的辨证。中医防治乳腺癌是以扶正祛邪为总的治疗原则。根据不同的病程阶段，明辨正邪衰盛，病变部位，权衡扶正祛邪的轻重，确定不同治法。乳房的生理直接受冲任二脉经气盈亏的调节。肝气郁结、脾虚痰凝等均可使冲任二脉气血失调，终因气滞、血瘀、痰凝互结于乳房而导致乳房疾病的发生。故乳腺癌术后以肾气不足，冲任失调为本，而肝气郁结，脾失健运，气血瘀滞，寒凝结毒为标。目前对乳腺癌的治疗尽管手术、放疗、化疗、内分泌治疗等已经在临床很普遍且也取得了良好的疗效，但是对于乳腺癌术后的转移和复发还未找到良好的治疗和预防的方法。由上可见，中医医家对于乳腺癌的认识非常深刻，在治疗上也有颇多的经验，因此中医药在防治乳腺癌方面有其独特的优势。
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user: 3. 乳腺癌术后患者冲任失调证型的研究 近年来，一些学者对乳腺癌术后冲任失调证型进行了研究。张晓琳教授经过多年临床认为，冲任二脉隶属于肝肾，肝肾不足，气血运行不畅，气滞血瘀而致临床上乳腺癌术后的患者常表现为月经紊乱、面部烘热、腰膝酸软、形体消瘦、潮热多汗、烦躁易怒、五心烦热、失眠多梦等主症 [ 18 ] 。刘胜教授等在2004年对302例乳腺癌术后患者做过临床辨证分型标准的研究 [ 19 ] ，刘教授等通过查阅文献，广泛的问卷调查，征询全国乳腺癌以及中医诊断学领域专家的意见，对302例患者选用Q型聚类方法进行分析。此研究将所有临床表现作为变量，运用SPSS软件，根据各症状间的相关性，进行302例患者的Q型聚类。其结果呈树状图表示，共聚为5类，即示共五大证型。其中，冲任失调型是一个重要的分型，总结出冲任失调型乳腺癌术后患者的临床表现：主症：月经不调，腰膝酸软，心烦；次症：对侧乳房结节或肿块，烘热汗出，易怒，失眠；舌象：舌淡，苔薄白；脉象：脉细。魏开建教授 [ 20 ] 选择乳腺癌术后患者78例，其辩证分别为肝郁痰凝、冲任失调、正虚毒炽3个证型。根据TNM分期标准，分I期、II期、III期、IV期。在I期的患者中大多属实证，以肝郁痰凝为多；II期的患者中，虚证、实证大致相当，以肝郁痰凝、冲任失调为多见；而III期和IV期的患者，大多数为虚证，以冲任失调、正虚毒炽为主。陆德铭教授等 [ 21 ] 通过对407例乳腺癌术后患者辨证分型研究发现，76.9%患者属于气阴两虚，冲任失调型，因此确立了“益气养阴，调摄冲任，散结解毒”的乳腺癌术后治疗大法。
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user: 4. 调摄冲任法在乳腺癌术后中的应用 4.1. 如何调摄冲任 刘胜教授认为“调摄冲任”包含了两层含义： [ 22 ] 一是养冲任，二为调冲任，应在养冲任的基础上配合调冲任。具体如何调摄冲任，这就关系到导致冲任失调的原因。其实导致冲任失调的原因有很多，比如有气滞、血瘀、痰凝、肝郁、脾虚、肾亏等。但是冲任无本脏，其隶属于肝肾，与脾，天癸的关系也很紧密。所以与冲任失调联系最为重要的就是“肾”、“肝”、“脾”、“天癸”。任脉主胞胎，而胞脉又系于肾，冲脉又与肾脉相并而行，肾为先天之本，天癸来源于先天，当肾气充盛的时候，天癸蓄极而泌，冲任二脉经天癸激动而由此通盛，并且同时作用于子宫和乳房，使之发育。正如余听鸿云：“乳中结核，虽云肝病，其本在肾。”明代陈实功在《外科正宗》中指出，乳房病多因“思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成也” [ 23 ] 。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，可直接调节冲任血海之盈亏。但肝体阴而用阳，易于沸郁，忧思恼怒，则肝郁不达，气滞血瘀，冲任之气血失于条达，乳房则失于濡养，易生乳疾。这些都说明了肝与乳房病之间的紧密联系。而冲任失调、肾气不足、肝失疏泄最终都会影响以肾为中心的肾—天癸—冲任性轴的功能。脾胃虚弱，化源不足，可导致冲任虚损。脾失健运，气虚血少，冲任不盛，则乳房失于濡养 [ 24 ] 。由此可见，冲任、肾、肝和脾之间的紧密联系及其对乳房疾病病因的重要性。前贤有云：“病在冲任二脉，责之肝脾肾三经”、“治肝、脾、肾即是治冲任” [ 25 ] 。调理肝脾肾具体到脏腑，叶天士认为：“奇经之结实者，古人用苦辛芳香以通脉络，其虚者必辛甘温补，佐以疏行脉络，务在气血调和，病必痊愈。”冲任二脉属于奇经八脉，故叶天士还认为“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉为病，治在少阴从腹而上者，治在厥阴，系冲任为病，或填补阳明，此治病之宗旨也”。因此刘胜教授认为，注重温育肾阳、调补精血，同时兼顾疏肝理气、活血化瘀，二者合用，则可以达到调摄冲任的目的，从而调节性轴的功能，对各种乳房病产生治疗作用 [ 26 ] 。综上，调摄冲任包括疏肝理气、化痰散结、健脾利湿、温肾益精等。 4.2. 乳腺癌术后不同时期的调摄冲任法 刘胜教授等 [ 27 ] 通过与三苯氧胺对照，利用二甲基苯并蒽(DMBA)诱发的大鼠乳腺癌模型，观察调摄冲任法对DMBA诱发大鼠乳腺癌模型的抑制作用。结果表明，调摄冲任法药物和三苯氧胺对DMBA诱导的大鼠乳腺癌模型无论是启动期还是促癌期均有抑制作用，以启动期效果更好，两者在抑制癌作用上无显著差异。所以对于乳腺癌术后患者，要注重调理冲任。然因乳腺癌术后不同时期辩证不同，所以每一时期的调摄冲任法都不同。2010年，中华中医药学会乳腺病防治防作工作委员会发布《乳腺癌分期辨证规范(试行)》 [ 28 ] ，将乳腺癌按照围手术期、围化疗期、围放疗期及巩固期进行分期辩证。乳腺癌患者在围手术期由于手术必然伤及气血及脉络，此期以脾胃不和，气血不足为主，治疗宜健脾和胃，补气养血。而在术后化疗期，由于化疗药引起白细胞下降，骨髓抑制；恶心，纳少，呕吐等消化系统反应，此期以脾失健运，阴盛阳虚为主，治疗宜健脾化湿，温肾散寒。到了术后放疗期，主要是肺胃阴虚、肝郁脾虚为主，治疗宜养阴生津，疏肝健脾。巩固期由于患者病程较长，且容易长期恐惧不安，情志抑郁，故此期以气血不足，肝气郁结，脾肾两虚为主，治疗宜补益气血，疏肝理气，健脾益肾。若乳腺癌伴骨转移，则为毒邪内攻，肾精不足，治疗宜补肾益精。由此可见调摄冲任法在乳腺癌术后中的应用越来越多，也越来越重要，但是由于病情的发展，乳腺癌术后患者在不同时期的临床表现，辨证论治都不同，故临床上要灵活运用调摄冲任法。
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user: 5. 病案举例 陆德铭教授医案一则 [ 29 ] (已获得病人知情同意)：易某，女，52岁。2003年8月20日初诊。主诉：右乳癌术后2月，神疲乏力1周。患者于2003年6月5日在肿瘤医院作右乳癌改良根治术，病理：浸润性导管癌II级，ER (+)，PR少(+)，neu (±)，ALN0/9 (−)，术后CMF × 4次，未行放疗，未服其他药物。左乳胀痛伴有结块，已停经。自觉神疲乏力，口干欲饮，胃脘胀痛，食欲不振，嗳气，夜寐不易入睡，睡则易醒。体格检查：左乳各象限可及数十枚片块样结节，黄豆大小，质地中等，与皮肤无粘连，双腋下未及肿大淋巴结。未婚未育，否认服用含性激素保健品。否认乳腺癌家族史。现诊：神疲乏力，口干欲饮，胃脘作胀，夜寐不易入睡。舌质淡红，苔薄，脉细。诊断：中医：乳岩；西医：乳腺癌。辩证：气阴两虚，冲任失调，心神不宁。治则：益气养阴，调摄冲任，解毒安神。处方：黄芪30克，白术12克，茯苓12克，南沙参15克，枸杞子15克，山萸肉9克，石见穿30克，莪术30克，蜂房12克，防风9克，川石斛15克，蛇六谷30克，怀牛膝30克，酸枣仁12克，夜交藤30克，灵芝30克。14贴。二诊：2004年2月12日。上方续服5个月后，一诊主症均消失，左乳胀痛，结块未消散。舌淡红，苔薄白，脉细。治则同前。处方：黄芪30克，党参12克，白术12克，茯苓12克，南沙参15克，枸杞15克，山萸肉9克，仙灵脾15克，肉苁蓉12克，石见穿30克，莪术30克，蜂房12克，垂盆草30克，鹿角片(先煎)12克，海藻30克，桃仁15克，丹参30克，蛇六谷30克，怀牛膝30克，制南星30克。14贴。三诊：2004年4月1日。服药2个月后，大便欠畅，一日一行，时有腹胀，嘈杂，左乳胀痛已除。舌淡红，苔薄，脉濡。证属气血两虚，冲任失调。治拟益气养阴，调摄冲任。守上方去垂盆草，加生地30克，知母12克，大腹皮15克，续服14贴。四诊：2005年1月27日。易外感，左乳增生结节尚未全消，结节较前变软，腹壁毛囊炎红肿疼痛，舌淡红，脉濡，苔薄腻。守上方，去生地，知母，大腹皮，加紫花地丁30克，蒲公英30克，防风30克，续服14贴。五诊：2005年6月30日。续服上方14贴后腹壁毛囊炎治愈，守上方去紫花地丁，蒲公英后续服4个月后，左乳增生结节大部分消失，胀痛较前明显减轻，结节较前变软，B超提示脂肪肝，舌淡红，脉濡，苔薄。守前方续服。六诊：2005年10月13日。右乳癌术后2年4月余，近年来容易外感，咽痒干咳，焮热汗出，口渴欲饮，左乳增生结节已消，舌淡红脉濡苔薄。处方：黄芪30克，党参30克，白术12克，茯苓12克，南沙参15克，枸杞子15克，山萸肉9克，仙灵脾15克，肉苁蓉12克，石见穿30克，莪术30克，蜂房12克，防风9克，射干12克，细辛6克，蛇六谷30克，怀牛膝30克，龙葵30克，蜈蚣2克。14贴。七诊：2005年11月17日。续服药物近1月后，感冒减少，余无明显不适，舌淡红脉濡苔薄。守上方去防风、射干、细辛，加制南星30克，再服14贴。药后诸症均愈，续服中药随访至今，未见病情反复。 按语：陆教授认为阴气不足、冲任失调为乳腺癌术后共有的病机。上案中患者体质比较弱，且兼证不断。陆教授以扶正祛邪为总的治疗原则，标本兼顾，随症加减，综合调治。如夜寐欠安，用酸枣仁，夜交藤，灵芝等；腹胀、胃阴不足、大便干结加知母、生地、大腹皮等；腹壁毛囊炎加紫花地丁、蒲公英等；卫气不足加黄芪、党参等；咳嗽咽干加防风、射干、细辛等。
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user: 6. 总结 乳腺癌患者虽以女性为主，但中老年女性居多。年老者体虚，但以肾虚为主，然中医注重阴阳平衡，张景岳曰：“善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。故临床用药宜加入阴阳双补的药物。如陆德铭教授除了注重温补肾阳之外，还注重以南沙参、枸杞子、川石斛、生地、天冬、麦冬等滋阴生津；当归、川芎、白芍、制首乌等养血生血。除此以外，因为导致冲任失调的原因还有血瘀、痰凝、气滞、脾虚等、故临床用药还要注重活血化瘀、软坚散结、健脾和胃等。由于乳腺癌术后患者的情绪大多抑郁不舒，所以临床除了用药以外，还要注重与患者的沟通，向患者介绍有效的，成功的案例，增加患者抗病的信心，正如陆德铭教授所说“情志致病，亦可愈病” [ 30 ] 。乳腺癌术后的综合治疗很关键，中药能够减少乳腺癌患者放、化疗药物的毒副反应，防止复发和转移，延长患者生存期，提高生活质量，有明显的优势，中医药治疗已经成为我国治疗乳腺癌术后的重要方法。
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user: 摘 要 从人的因素、设备、装置、作业场所、作业活动、作业环境等方面，分析提出了火炸药行业危险源辨识的主要内容。以爆炸品为例，分类列出了危险化学品临界量，为重大危险源辨识提供了量化依据。结合实际应用，采用作业条件危险性评价法，给出了混合炸药实验室危险源辨识标准应用案例。 关键词 :火炸药，危险源辨识，标准，重大危险源 Copyright © 2018 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 火炸药是各类武器系统完成弹丸发射，实现火箭、导弹运载和各类驱动的动力能源，是战斗部和各种爆炸装置进行毁伤的威力能源。陈念 [ 1 ] 、许海鸥 [ 2 ] 分析了火炸药生产中危险源的产生因素，提出了火炸药及其制品燃烧爆炸危险源现实危险度评估方法；高同伟 [ 3 ] 、李浩 [ 4 ] 分析探讨了民用爆破器材生产单位爆炸危险性定量评估方法和重大危险源BZA-2评价法。 火炸药行业危险源辨识标准研究的思路是对燃烧爆炸危险品危险有害因素分类、危险源辨识方法、重大危险源辨识现状进行调研，结合火炸药行业实际情况，提出火炸药行业危险源辨识时机、危险源辨识的主要方法及其适用范围，确定人、设备、装置、作业场所、作业活动、作业环境等火炸药行业危险源辨识的主要内容，爆炸危险品种类及临界量指标。通过标准规定查找、分析和预测火炸药行业存在的危险有害因素及可能导致的事故的严重程度，提出合理可行的安全对策措施，指导火炸药行业科研、试验、生产、运输、储存、使用、销毁过程中的危险源监控和事故预防。
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user: 2. 危险源辨识时机 火炸药行业从事下列活动，应开展危险源辨识：产品方案设计阶段，对产品进行功能安全性评审，评审设计的输入和输出是否能满足安全要求时；产品首次试生产、试验、销毁前，在进行工艺规程评审时；产品生产、试验、销毁工艺发生重大变更后，在生产、试验、销毁前；试验场、生产线、设备、装置进行第一次生产、试验前；产品首次生产或生产线调整(包括生产场所、工艺路线、设备调整)生产前；未经第三方机构进行预评价、验收评价的新、改、扩建项目，在立项、投入使用前；相关方第一次作业前，签订相关方协议；其他有危险、危害的各类活动或项目第一次作业(实施)前。
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user: 3. 危险源辨识主要方法 危险源辨识的主要方法 [ 5 ] 有安全检查表法、预先危险性分析法、事故树分析法、事件树分析法、危险与可操作性研究法、故障类型及影响分析法、作业条件危险性评价法，BZA法是火炸药及其制品燃烧爆炸危险性定量评估法。危险源辨识的主要方法及其适用范围见表1。