DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 摘要 针对路桥工程招投标阶段，项目风险评估是交通建筑企业进行投标决策的重要依据。结合交通行业建设市场的实际状况，分析影响路桥工程投标决策的风险因素，并形成投标风险评估指标体系。同时考虑到风险因素的多样性、关联性、不确定性以及动态性等特点，运用模糊数学原理，提出了一种基于改进的三标度模糊层次分析与信息熵相结合的风险评估方法，并用于计算风险因素的综合权重。将以往模糊评判中基于最大隶属度原则来确定风险等级归属改为评分机制，把综合权重转化为风险分数值，从而确定风险等级并指导投标决策。将该评估方法结合实例分析，结果表明：获取的综合权重方法具有较高的可行性和可靠性，能够较真实的反应投标阶段的风险水平。此方法可为建筑企业在实际路桥工程投标决策时提供科学合理的风险评估依据，具有一定的参考价值与指导意义。
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user: 1. 引言 在交通运输工程行业的竞争性投标中，投标决策是一个充满不确定性的复杂决策过程。作为建筑企业的投标决策者，需对影响工程项目中标的各种风险因素进行分析 [ 1 ]。而现代路桥工程规模越来越大，技术要求不断提高，工程建设涉及单位愈多，协作关系更复杂，不确定性因素众多，所以在路桥工程招标中施工企业是否参与投标，怎样的投标策略，企业如何根据各种风险因素确定合理的投标报价，是企业能否获得路桥工程承包权，能否获得高额利润等的首要战略决策。建筑企业在投标新的路桥工程过程中，需进行两个方面决策，一是从建筑市场诸多招标工程中选择适宜本企业投标的路桥工程；二是再对特定路桥工程投标时做出合理的报价策略选择。在此过程中，路桥工程的风险大小是建筑企业投标决策的重要依据。因此，对于路桥工程的投标，进行标前的风险分析与风险评价显得尤为重要。 目前，国内外学者对工程项目投标决策的风险分析与评价，主要集中在层次分析法(AHP)、人工神经网络法(ANN)、模糊评价法(FA)、专家系统(ES)、事例推理法(CBR)等方法的研究 [ 2 ]。Seydel等 [ 3 ] 提出了基于AHP的确定多风险因素投标报价的方法并给出了具体步骤。任玉珑等 [ 4 ] 将支持向量机(SVM)方法应用到投标报高率的确定过程之中，引入粒子群优化算法(PSO)来实现对SVM学习参数值的优化确定。Hegazy和Moselhi在考虑了影响报价的诸多因素的基础上，确定了各个因素的权重，建立了一个多因素确定公路项目投标报价的ANN模型 [ 5 ]。Li H. [ 6 ] 利用ANN构建了估价模型并测试了其精确性。Fayek [ 7 ] 运用FA方法，研究了多因素投标报价的决策问题。刘尔烈等 [ 8 ] 提出了基于模糊逻辑的工程投标决策方法，而张朝勇等 [ 9 ] 结合我国当前建设市场现状，提出了一种基于Choquet模糊积分的新的工程投标多风险因素综合决策算法。Li H.等 [ 10 ] 结合人工神经网络给出了一种全新的工程项目投标决策专家系统。加拿大Anaheim Technologies公司开发了一套商用专家系统来确定多风险因素的最优投标报价 [ 11 ]，同时我国清华大学土木工程系也已研制出了国际工程投标报价的专家系统。杨兰蓉等 [ 12 ] 在分析并量化了影响工程项目的投标报高率的基础上，提出了基于事例推理的报高率确定模型，以辅助投标者进行投标报价决策。Irem Dikmen [ 13 ] 等通过对95个事例研究，得出一个基于事例推理模型用来评价工程投标的风险，并且通过实例进行了验证。然而，多风险因素条件下的投标决策方法已不仅仅限于以上的某种单独方法，而是呈现出对几种方法进行集成的趋势 [ 2 ]。Salotti [ 14 ] 就整合了事例推理法、神经网络等方法建立了风险评价模型。许志端等 [ 15 ] 将事例推理和专家系统结合起来，提出一种基于事例推理的DB模式设计专家系统的体系结构。温国锋 [ 16 ] 基于理想化与主客观相结合的思想和方法，将模糊集理论、粗集理论相融合，建立了工程项目风险评价的Fuzzy-Rough-TOPSIS模型，提出了一种确定风险评价指标综合权重的方法。 上述国内外研究方法及结果表明，对工程项目投标决策的风险分析与评价需要较多的历史数据。但针对我国交通行业目前建设企业信息化程度较低等情况，很难找到较长且充分的历史数据以供投标决策分析。模糊数学为这一问题提供了较好的解决方式，可被应用于评价指标间具有相关的情况，适合处理主观价值判断的评价问题 [ 17 ]，可以在较少历史数据的基础上，由专家给出相应指标的模糊分布，实践中亦易于操作。鉴于此，本文根据我国交通行业建设市场的现状，通过文献调研、现场调查及咨询招投标代理机构等方式，找出影响路桥工程投标决策的风险因素，提出一个基于改进的AHP和信息熵的路桥工程投标决策模糊风险评估模型，并制定风险评估细则。最后以路桥工程实体案例，给出风险评估算法的详细步骤并验证了模型的可靠性和可行性，为交通行业的路桥施工企业在缺乏充分历史数据的情况下提供一种投标决策的新思路。
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user: 2. 影响路桥工程投标决策的风险因素分析 路桥工程项目招投标过程中，存在多方面的风险源，通过文献调研、专家调查、问卷调查和咨询投标企业专业人士等方式，通过识别分析投标风险因素，最终建立投标风险清单。基于投标风险因素的分析，本文选取项目因素、企业因素、环境因素、竞争因素作为一级投标风险因素指标，在一级指标的基础上考虑到代表性、安全性及整体性原则，将一级指标进行细化后选取16项典型的二级指标，共同构建成投标风险评估指标体系，如图1所示。 图1. 路桥工程投标风险评估指标体系
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user: 3. 路桥工程风险评估模型构建 3.1. 评估方法的介绍 层次分析法是一种复杂的决策分析方法，具有多因素、多目标的特点，通过构造判断矩阵得出影响系统风险因素的主观权重，再进行各个主观权重排序。该方法将多因素问题进行分类，并找出每一类因素所具有的共性及关联性，使其变的条理清晰。 相对于传统层次分析法，改进的模糊层析分析法采用“三标度法” [ 18 ] 替代传统的“九标度法”作为指标层的判定原则。这不仅有效的提高了各准则层判断结果的客观性，同时也规避了一致性检验的重复性，提高迭代收敛速度，是目前解决多目标决策问题较为准确的方法。 3.2. 改进的三标度模糊层次分析法的步骤 改进的三标度模糊层次分析法主要源于，一是采用“三标度法”替代传统的“九标度法”计算矩阵的权重，能够使专家较为容易地对两两因素的相对重要性做出决策。二是在尊重系统存在不确定性的基础上构建模糊判断矩阵，将模糊矩阵改为优先矩阵进行判断。改进后的方法简洁明了，且符合判断思维，具体分析步骤如表1所示。 Table 1 The steps of improved three-scale fuzzy analytic hierarchy proces 步骤序号 模型名称 模型公式 公式序号 模型特点 1 模糊判断矩阵 F = ( f i j ) n × n f i j = { 0 ， C ( i ) < C ( j ) ; 0.5 ， C ( i ) = C ( j ) ; 1 ， C ( i ) > C ( j ) ; (1) 0，代表第i行因素重要程度低于第j列， 0.5，代表第i行因素等于第j列， 1，代表第i行因素优于第j列。 n，表示元素个数。 2 模糊判断一致性矩阵 Q = ( q i j ) n × n q i j = q i − q j 2 n + 0.5 (2) q i = ∑ j = 1 n f i j 表示对模糊判断矩阵F中各行求和 3 权重向量矩阵 w = ( w 1 ， w 2 ， ⋯ ， w n ) l i = ∑ j = 1 n q i j − 0.5 (3) l i 表示因素i相对于上层目标的重要性， w i 表示将l i 归一化得到各因素的权重。 ∑ i = 1 n l i = n ( n − 1 ) 2 (4) w i = l i ∑ i = 1 n l i (5) 4 主观权重 W = w v T W = w v T = ( w 1 ， w 2 ， ⋯ ， w n ) (6) w为中间层相对于最顶层的权重向量， v为最底层在第2层影响下的权重向量， m代表底层因素的个数。 表1. 改进的三标度模糊层次分析法的步骤 3.3. 熵权法与客观权重向量的确立 在交通运输工程招投标阶段，由于风险来源的多方面性和风险评估的不确定性，将使定性化和定量化的风险评估工作面临诸多困难。信息熵的出现及在既有领域范围的成功应用，给投标风险评估工作迎来了新的契机。根据信息熵的思想，从较多指标中获得信息量的多少是投标决策的关键因素。将信息熵应用于路桥工程招投标阶段的风险评估中，易于充分运用各风险因素指标信息，使评价结果更加真实准确，具体确立步骤及计算公式如表2所示。 Table 2 Entropy weight method and calculation of objective weight vecto 步骤序号 模型名称 模型公式 公示序号 模型特点 5 指标比重P ij p i j = r i j ∑ i = 1 m r i j (7) 当p ij = 0时，lnp ij = 0，k = 1/lnn， n表示评价指标的个数。 6 熵向量H H = − k ∑ j = 1 m ( p i j ⋅ ln p i j ) (8) p ij 为单因素判断矩阵中的元素r ij 按列进行归一化处理的值。 7 客观熵权向量W H w H = 1 − h i ∑ i = 1 m ( 1 − h i ) (9) h i 表示熵向量H中第i种因素的指标权重。 表2. 熵权法与客观权重向量的计算 3.4. 熵权法与客观权重向量的确立 在投标决策实体案例应用中不仅需要借鉴专家学者的意见，也需要与客观实体风险数据相结合，因此应采用将主观权重W与客观权重W H 相结合的方式，继而得出综合权重T。综合权重T计算公式如下： t i = w × w H ∑ i = 1 m w × w H (10) 则综合权重 T = ( t 1 ， t 2 ， t 3 ， ⋯ ， t i ) 令： B i = T i ∘ R i ，即： ( b 1 ， b 2 ， b 3 ， ⋯ ， b n ) = ( t 1 ， t 2 ， t 3 ， ⋯ ， t n ) ∘ [ r 11 r 12 ⋯ r 1 n r 21 r 22 ⋯ r 2 n ⋮ ⋮ ⋱ ⋮ r n 1 r n 2 ⋯ r n n ] (11) 其中：B表示为评判结果矩阵；R表示为综合模糊评判矩阵；“ ∘ ”代表模糊运算符号，本文为矩阵乘法运算。 综上分析，路桥工程项目投标阶段风险评估流程，如图2所示。 图2. 路桥工程项目投标阶段风险综合评估流程
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user: 4. 实例分析 4.1. 工程概况 某高速公路工程路桥施工标段，依据国家法规及工程特点招标单位选取公开招标、综合评标的方式，某投标单位根据招标公告以及投标实体概况依法参加投标，同时也预测了影响中标和利润的风险因素。采用问卷调查、文献调研等方式获取风险源，通过问卷调查的方式邀请业内10余专家进行工程风险指标的赋分，有效问卷回收10份，风险评估一级指标从项目自身、投标企业、环境材料和行业竞争四个方面构建，如表3所示。 Table 3 Bid risk evaluation index syste 项目自身因素 投标企业因素 环境材料因素 行业竞争因素 ① 项目工期与质量要求 ① 工程投标的经验 ① 水文地质与气候 ① 可投标项目数量 ② 工程造价与预算控制 ② 投标资金的落实 ② 政策扶持与生态 ② 竞争对手的数量 ③ 工程合同及签约模式 ③ 企业利润的控制 ③ 人才机市场价格 ③ 对手能力及数据 ④ 施工组织设计及施工 ④ 企业管理的水平 ④ 资源供给与优化 ④ 对手报价与优劣 表3. 投标风险评价指标体系 表3为层次鲜明的风险评价指标体系，第一层为目标层、中间层为准则层、底层为指标层。本文选取路桥工程投标风险评估指标体系作为目标层，将影响路桥工程投标的四个方面风险因素作为准则层，又将准则层列出的子因素作为具体的指标层，逐步构建投标风险评价体系。 进行模糊评判的顺序是先从指标层的各个子风险因素进行评分分析，依次向准则层和目标层进行评判，最终确定整个投标决策的风险等级。 4.2. 风险评语集 将评分专家对风险指标评判标准用集合形式表示为评语集 Y = [ Y 1 ， ⋯ ， Y n ] ，评判结果分别用“差”、“一般”、“较好”和“好”四个等级表示投标决策的状态，并由低到高进行顺序排列。等级划分参考国家标准GB/T27921-2011《风险管理，风险评估技术》 [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] 采用百分制形式，取四级梯形隶属度，各等级相应的分数区间和分数中值如表4所示。 Table 4 Bidding risk evaluation index syste 等级 分数区间 分数中值 差 60~70 65 一般 70~80 75 较好 80~90 85 好 90~100 95 表4. 投标风险评价指标体系
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user: 6. 结论 本文基于改进的AHP和熵权法对路桥工程项目投标决策及风险评估方法进行了研究，着重探讨影响投标决策的主要风险因素、风险评估模型构建以及风险等级的评分机制，并提出了简易的风险评估模型。主要结论归纳如下： 1) 改进的三标度模糊层次分析法不仅计算简便，而且采用综合权重较为科学地反应了风险水平。该方法避免了一致性检验的繁琐，也克服了在投标决策时仅考虑主观评价的缺陷。 2) 依据风险评估流程以实体案例详细分析了所构建的风险评估模型，验证了改进的三标度模糊层次分析法与熵权法相结合在风险评估中的可行性，评价因素的选取及赋值可根据交通行业路桥工程现场实际情况进行改变，此方法具有一定的工程实际应用价值。 3) 在路桥工程风险评估中面临众多模糊和不确定的风险因素，采用改进的三标度模糊层次分析法与熵权法相结合可以有效处理这类模糊问题。目标层和准则层的评分结果在一定程度上受评价集分数值的影响，本文评价集分数值选取的平均值过于保守，对模糊因素的多样性、随机性考虑不足，在后续研究中仍需进一步改进。
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user: 摘要 热电材料能实现热能与电能间的相互转化，有很大的应用价值。碲化铋是研究最早、应用最广的热电材料。本实验采用了磁控溅射的方法，以不同的溅射功率与溅射时间在玻璃基板上得到了6片碲化铋热电薄膜。实验测定了6片薄膜的Seebeck系数与膜厚，观察了其表面形貌，并统一进行了热处理，且在热处理后重新测定了Seebeck系数、XRD图谱，并记录了表面形貌。结果表明，热处理后，薄膜的结晶程度与Seebeck系数均显著提升，总体的热电性能有了大幅提高。其中，在80 W的溅射功率下溅射10至25分钟，可以得到热电性能较好的碲化铋薄膜，有较大的功率因子。
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user: 1. 引言 目前，全球正处在能源危机的大背景下，因此我们有必要找到更高效、更纯净的能源利用方式，以满足社会不断增长的能源需求。 热电材料，即温差发电材料，能实现热能与电能之间的相互转化，一方面可以利用温差将热能高效转化为电能，有利于能量的重新利用；另一方面也可以利用其热电效应实现制冷。热电材料制成的热电转换器通常具有污染小、寿命长、无噪声、易维护等优点，因此在各领域都有广泛应用 [ 1 ]。 热电材料的性能通常以无量纲热电优值ZT来表征 [ 2 ]，其定义如下： Z T = α 2 σ T κ e + κ l 式中， Z 为热电优值系数， α 为Seebeck系数， σ 为材料的电导率， T 为绝对温度， κ e 、 κ l 分别为材料的电子热导率和晶格热导率，二者之和即材料的热导率。因此，材料的热电优值系数由材料的Seebeck系数、电导率与热导率共同决定，而这三者之间也是互相影响的。 碲化铋(Bi 2 Te 3 )是最早研究、并已有成熟应用的热电材料，时至今日仍是热点领域研究的主要课题。其优点在于拥有较高的电导率 σ 与较低的热导率 κ ，能够在室温条件下大量应用 [ 3 ]。碲化铋为V-VI族元素化合物，空间群为 R 3 ¯ m 的三方晶系半导体材料，沿c轴方向可视为六面体层状结构，原子以 ⋯ Te 1 − Bi − Te 2 − Bi − Te 1 … Te 1 − Bi − Te 2 − Bi − Te 1 ⋯ 的方式排列，层内以共价键结合，层间以范德华力结合，层间距约为0.252 nm。因此，碲化铋晶体具有明显的各向异性，平行于基面(001)的方向，其电导率约为垂直于基面方向的4倍，而热导率仅为2倍。为此，传统工艺常采用区域熔炼法以保证得到晶粒取向良好的碲化铋晶体材料。但该方法过程复杂、能耗与成本较高，而得到的热电优值较低，因此生产的热电器件性能较差 [ 4 ]。为此，需要找到更好的生产方法，降低碲化铋的生产成本，同时提高碲化铋的热电性能。 目前，国内外的研究主要聚焦在应用纳米技术与掺杂工艺改进碲化铋热电材料的性能。本实验计划使用成熟的磁控溅射工艺制备碲化铋薄膜，探究薄膜热电性能与溅射功率、溅射时间及热处理工序的关系。
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user: 2. 实验原理 实验中主要涉及到的原理为Seebeck效应。当一种材料的两端存在一定温差 Δ T 时，热端的载流子会拥有比冷端的载流子更高的能量，因此热端的载流子会向冷端扩散，从而在材料中形成不均匀的电荷分布，建立一个与温度梯度成比例的电场。此时，若材料与负载相连，就能产生温差电流，该环路即温差电偶，产生电流的电动势为温差电动势。温差产生的电压V与材料两端温差 Δ T 之比定义为Seebeck系数 α ，即： α = V / Δ T 理论研究表明，Seebeck系数具有如下形式： α = − π 2 k B T 3 e [ 1 σ ∂ σ ( E ) ∂ E ] E = E F 其中，T为绝对温度， σ 为电导率，E为载流子能量， E F 为Fermi能级 [ 5 ]。 根据上式可得，在n型半导体中，多数载流子为电子，Seebeck系数为负，电势与温度梯度方向相反；在p型半导体中，多数载流子为空穴，Seebeck系数为正，电势与温度梯度方向相同。 Seebeck系数反映了材料两端的温差与电势差的关系，而评估材料整体的热电性能还需要考虑材料的导电能力与导热能力。前文提及的热电优值是评估材料热电性能的常用指标，但由于薄膜材料的热导难以测量，因此也常用功率因子S作为薄膜材料热电性能的评价标准。其定义式如下： S = α 2 σ 式中， α 即材料的Seebeck系数， σ 为材料的电导率 [ 6 ]。由于薄膜材料的电导率与其方阻膜厚的乘积成反比，因此有如下关系： S ∝ α 2 R □ h 式中， R □ 为薄膜方阻，h为薄膜膜厚 [ 7 ] [ 8 ]。因此，本实验将采用 α 2 R □ h 作为后续评估薄膜样品热电性能的指标。
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user: 3. 实验设计 在样品制备环节，采用JGP450磁控溅射仪作为镀膜设备，通过改变溅射功率制得结晶程度不同的样品，通过改变溅射时间制得膜厚不同的样品，并在相应性能表征结束后，在马弗炉中进行热处理，比较热处理前后样品的性能。实验使用的基底均为普通载玻片，共制备了6个样品，其溅射条件与热处理条件如下： 1#样品：25 W溅射功率下，溅射5分钟； 2#样品：25 W溅射功率下，溅射15分钟； 3#样品：80 W溅射功率下，溅射5分钟； 4#样品：80 W溅射功率下，溅射15分钟； 5#样品：80 W溅射功率下，溅射25分钟； 6#样品：80 W溅射功率下，溅射40分钟。 热处理条件：从室温(30℃)以9℃/min的升温速率，在30分钟后升温至300℃，保温30分钟。 炉冷至室温后，取出样品。 在性能表征方面，采用苏州飞时曼精密仪器FM-Nanoview6800原子力显微镜(AFM)观测样品的表面形貌，使用日本理学X射线衍射分析仪(XRD)分析样品的结晶程度，使用Bruker-DektakXT台阶仪测定样品厚度，使用PTM-3 Seebeck系数测量仪测定样品的Seebeck系数，使用SX1944四探针测量仪测定样品的方阻。通过比较热处理前后的表面形貌、Seebeck系数，结合XRD分析结果、样品热电性能的计算，得出最终结论。
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user: 4. 实验结果 4.1. 表面形貌与结晶 图1为热处理之前样品的AFM图像。这些图像可大致归为两类：溅射时间较短的样品(1#、2#、3#)，可以看到样品表面基本平整；高溅射功率下溅射时间 ≥ 25分钟的样品(4#、5#、6#)表面观察到了明显的晶粒特征。 图1. 热处理前(1#~6#)样品的AFM图像 图2为热处理之后各样品的表面形貌及3D图像。通过对比样品热处理前后AFM形貌可以看出，1#、2#、3#样品的结晶不完全，而4#、5#、6#样品在热处理之后表面形貌的变化较为显著，表面出现了较明显的晶粒特征。 图2. 热处理后(1#~6#)样品的AFM图像 通过对样品进行XRD分析，可以更好验证样品的结晶程度。观察图3中6个样品的XRD图谱，可以发现1#样品则几乎没有晶态特征，2#、3#样品的衍射图谱都只有较小的起伏，结晶不完全，而4#、5#、6#样品的晶态特征明显。图4为6#样品的衍射图谱与碲化铋的标准图谱进行的对比，其最强衍射峰、次强衍射峰的位置、强度与标准图谱基本吻合，可以说明试样的成分。 图3. 热处理后(1#~6#)样品的XRD图谱 图4. 热处理后6#样品XRD图谱与Bi 2 Te 3 标准图谱(PDF#15-0863)对比 4.2. 热电性能 实验测定了热处理前后的Seebeck系数、样品的膜厚与热处理后薄膜的方阻，原始数据记录如表1所示。热处理之后，所有样品的Seebeck系数均增大，其中1#~4#样品的Seebeck系数接近。图中6#样品的方阻测量结果缺失，主要原因为热处理后样品膜面从基底脱落的现象较为严重，难以进行测量表征。 Table 1 Raw data related to the thermoelectric qualit Specimen No. Sputtering Power (W) Sputtering Time (min) Seebeck Coefficient (μV/K) Sheet Resistance (Ω/□) Before Treatment After Treatment Thickness (nm) 1 25 5 −68.4 −118.9 45.76 6431 2 25 15 −90.9 −126.5 92.26 1059 3 80 5 −55.9 −134.2 151.11 530.3 4 80 15 −52.5 −121.4 386.41 102.5 5 80 25 −49.7 −94.3 850.26 50.33 6 80 40 −52.3 −75.2 881.95 表1. 热电性能相关原始数据 根据上述原始数据，计算了1#~5#样品功率因数的相对大小，如图5所示，可以发现4#样品的功率因数最大，其性能相对优秀。 图5. 各样品(1#~5#)功率因数示意图
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user: 5. 结论 1) 在80 W的溅射功率下，控制溅射时间在10至25分钟，可以得到热电性能较好的热电薄膜。若溅射功率较低或溅射时间较短，得到的薄膜有较大的Seebeck系数，但结晶不完全，电导率较低，热电性能相对较差；若溅射功率较大或溅射时间较长，理论上可以制得高性能的薄膜，但实际溅射过程中会出现元素挥发、与基底分离的缺陷，限制其热电性能。 2) 热处理对提高碲化铋薄膜热电性能有大作用。热处理能促进薄膜晶化、提高材料电导率，同时提高Seebeck系数，从而大幅提高薄膜热电性能。
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user: 摘要 慢性难愈性创面的防治一直是目前创面研究与临床工作中的重点和难点。近年来，针对该类创面的相关研究显示，各种细菌微生物为了适应周围环境而在该类创面中以生物膜的形式呈持续、混合存在，并可在生物膜的保护下不断增殖、分泌毒性因子，同时增强自身耐药性，削弱抗生素的杀菌作用，导致创面感染持续存在、愈合困难。因此，为了更好地指导慢性难愈性创面的防治，本文就慢性难愈性创面的分类、生物膜的组成与形成机制、生物膜影响创面愈合可能的机制、以及目前针对细菌生物膜的临床防治手段等做简要综述。
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user: 1. 引言 目前，慢性难愈性创面的防治受到了社会各界的广泛关注，该类创面之所以称之为“慢性”，主要是由于创面愈合超过了正常组织愈合所需要的时间；而目前国内外针对该时间长短尚无统一定义。早期部分学者认为创面经正规治疗达3个月后，创面仍旧未愈合或无愈合倾向者可称之为慢性创面 [ 1 ]，而另有学者认为该时间达4~6周则可称之为慢性创面 [ 2 ]。临床上根据慢性难愈性创面的病因大致可分为：静脉性、缺血性、创伤性、感染性、恶性、压力损伤性、代谢性以及其他(如脉管炎、医源性等) 8个种类 [ 3 ]。而在慢性难愈性创面组织修复的过程中，由于基础疾病复杂多样、创面感染重和坏死组织易残留等多种因素的相互作用，致使慢性难愈性创面的治疗亦十分困难。手术清创引流与非手术治疗方法是目前临床治疗首选，如：物理治疗、封闭负压引流技术(Vacuum sealing drainage， VSD)、新型敷料的应用、生长因子类药物治疗、干细胞移植疗法、富血小板血浆(Platelet-rich plasma， PRP)以及基因治疗等 [ 4 ]。 结合现有研究来看，慢性难愈性创面的形成与创面局部微环境情况(如温度、湿度、PH值、氧含量、生物膜形成等)、细胞因子、细胞外基质含量、修复细胞和炎性细胞等多种因素的相互作用有关 [ 5 ]。而创面持续性感染是使得创面迁延不愈的主要原因之一，并且有研究显示，60%~80%的感染与创面细菌生物膜的形成有关 [ 6 ] [ 7 ]。因此，在临床工作中，我们应充分了解细菌生物膜的形成机制和细菌微生物特点，并在此基础上进行深入研究，为慢性难愈性创面提供更好的防治方案。
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user: 2. 细菌生物膜定义与组成 细菌生物膜(Bacterial biofilm， BF)的这一概念，很好的定义了细菌为了适应周围环境而在自然界中形成的一种生存状态。当局部环境因素(如：温度、湿度、PH以及氧含量等)发生改变时，细菌为了更好的存活、增殖，免受外界环境的破坏，首先粘附在生物体或者多聚物表面，相互作用不断聚集形成细菌团块；随着细菌数量的累积而形成成熟稳定的生物膜；最后，当破坏因素去除时，部分细菌或细菌团块将与生物膜分离，而播散至远处，开始启动下一个形成周期 [ 8 ]。细菌要经过四个阶段形成生物膜，即：可逆性粘附定植、不可逆性集聚、生物膜成熟、菌落脱落与再定植；细菌在前两个阶段，主要以单个浮游细菌为存在形式，而在后两个阶段，细菌的存在形式则主要以菌落群体为主；另外，第一、四两个阶段，细菌具有较强的活动性，能以浮游细菌和菌落的状态向远处播散；而中间阶段，细菌播散能力减弱，持续粘附、增殖形成菌落，同时进行胞外多糖分泌，形成稳定成熟的生物膜以免受外界环境的破坏，这一特点，不仅反应了细菌的变化方式，也在一定程度上解释了细菌耐药性的形成原因 [ 9 ]。 大部分细菌都有形成生物膜的能力，并且在同一生物膜中可同时存在革兰阳性菌、兼性厌氧菌、专性厌氧菌及杆状细菌等数十种细菌。当周围环境适宜某一种或者几种细菌生存、繁殖时，那该类细菌则成为生物膜中的主要细菌种类，即主要致病菌。早期有研究者通过对不同慢性创面分泌物进行培养发现，金黄色葡萄球菌、肠球菌、假单胞菌的检出率分别占93.5%、71.7%、52.2% [ 10 ]。细菌及其产物、细胞外基质(Extracellular polymeric substance， EPS)以及坏死组织是生物膜的主要组成成分；其中细胞外基质是一种特殊的三维网状结构，由细菌合成与分泌的多糖、蛋白质、细胞外DNA (eDNA)等共同组成，具有稳定生物膜结构、提供营养能量、交换遗传信息等多种作用 [ 11 ]。另外，就细胞外基质中的多糖来看，大部分均无菌种特异性，但也存在个例，如金黄色葡萄球菌生物膜中的多糖胞间黏附素和铜绿假单胞菌中的三种多糖(藻酸盐、Pel、Psl) [ 8 ]，这些特殊物质的存在也突出了细菌生物膜的特异性，进一步为临床检验提供了依据。
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user: 3. 细菌生物膜影响创面愈合的作用机制 在生物膜形成后，细菌不断繁殖并分泌毒性因子从而影响炎性细胞的作用，导致创面愈合延迟。结合目前研究来看，生物膜延迟创面愈合的机制可归纳如下： 3.1. 抑制机体免疫作用，延缓创面细胞修复 在创面的正常修复过程中，机体可通过中性粒细胞、巨噬细胞等进行吞噬创面周围细菌及坏死组织，从而发挥免疫作用，同时释放大量细胞因子促进伤口愈合。但在慢性创面中，由于细菌生物膜的存在，机体正常免疫过程被抑制，成纤维细胞修复重建延迟，从而导致创面愈合困难 [ 12 ]。一方面，机体炎性细胞不能有效渗透生物膜细胞外基质，从而难以进入生物膜内部发挥吞噬作用；另一方面，在细菌群体感应(Quorum sensing， QS)的调控作用下，生物膜中的细菌可分泌大量毒性因子 [ 13 ]，例如铜绿假单胞菌分泌的鼠李糖脂，其可破坏中性粒细胞，使其崩解释放大量溶细胞酶、弹性蛋白酶、金属蛋白酶，损伤邻近的健康组织，帮助细菌向周围扩散 [ 14 ]；金黄色葡萄球菌生物膜可合成分泌α溶血毒素，进而抑制创面上皮角化细胞生长并加速诱导其凋亡 [ 15 ] [ 16 ]。 3.2. 增强细菌耐药性，导致创面持续感染 生物膜形成之后，被膜菌的耐药性明显提升，有研究显示，在对抗菌药物及各种不利因素的抵抗方面，被膜菌是浮游细菌的3~4倍 [ 17 ]。总的来说，细菌生物膜中细菌增强耐药性的机制的形成可归纳为五个方面 [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]：① 细胞外基质的物理保护：细胞外多糖、蛋白质、脂类等组成的致密复合体结构，具有良好的屏障作用，使得抗菌素难以进入生物膜内发挥作用；② 限制抗菌药物在膜内扩散：当抗菌素进入生物膜内之后，部分带电荷的多糖物质可进一步限制抗菌素在膜内扩散，减弱对深部菌群的杀伤作用；③ 上调细菌外排泵的表达水平：相较于浮游细菌而言，被膜菌的外排泵基因表达更明显，从而更有效地抵抗杀菌作用；④ 耐药基因的水平转移：细胞外基质中含有不同细菌分泌的eDNA，被膜菌可通过主动或被动的形式获取耐药基因，从而获得新的遗传特性。⑤ 降低新陈代谢：在生物膜的形成周期中，为了适应周围环境，部分被膜菌可通过降低新陈代谢、抑制繁殖的方式来减少氧气、能量的消耗，这一改变可有效避免如β-内酰胺类抗生素对细菌的作用。
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user: 4. 基于细菌生物膜的创面治疗措施 综合目前研究来看，细菌生物膜的存在可导致创面持续感染，最终导致慢性创面的形成。因此，如何有效去除生物膜、杀灭细菌、防治感染，将对创面治疗具有重要意义。 4.1. 清除坏死组织 在慢性创面形成过程中，残留于创面的局部异物、分泌物以及坏死组织等均可成为细菌良好的培养基，并为其生存、增殖提供养分，进一步为细菌生物膜的形成打下基础。因此，在治疗过程中，应尽早、有效的清除创面坏死组织，尽可能减少细菌残留，促进肉芽组织形成，保障创面愈合。手术清创利用手术刀或机械(如超声或水刀等新技术)如通过物理方式可直接将坏死组织、生物膜去除，改慢性创面为急性创面，从而加速创面修复 [ 23 ]。虽然手术清创是目前去除坏死组织最有效的办法，但在临床工作中，针对部分不能承担手术风险的患者，则可借助床旁少量多次清创、蛆虫疗法等方式去除创面失活组织，促进创面愈合 [ 24 ]。但在创面清创之后，局部生物膜被破坏，大量被膜菌被释放出来，具有导致炎症急性发作或感染向深部侵袭的风险，因此在清创之后应及时联合抗生素或其他治疗方式，从而保护创面，防治感染。 4.2. 合理应用抗生素 抗生素的使用是杀灭细菌的又一重要手段，但由于细菌生物膜中胞外基质的物理保护作用以及细菌耐药性的增强，使得抗生素的杀菌作用大打折扣。因此，在创面治疗中，应充分结合细菌耐药机制和生物膜结构的形成特点，做到科学、合理应用抗生素。在抗生素的选择方面，应尽可能的选择渗透性较强、生物膜清除作用较好的药物 [ 19 ]；另外，由于细菌生物膜中同时存在多种细菌，故在某些创面可采用联合用药的方式破坏生物膜，杀灭细菌；例如在金黄色葡萄球菌为主的生物膜中，可联合头孢类药物和克拉霉素破坏生物膜进而杀灭细菌 [ 25 ]。在生物膜形成的四个阶段中，由于细菌具有不同的活动性，因此在抗生素的使用时机方面，则应尽可能选择以浮游细菌为主要存在形式的第一、四阶段。临床工作中，创面清创后，细菌生物膜被破坏同时释放大量被膜菌时，应根据药敏结果对患者全身或局部应用抗生素，能积极消灭细菌、控制感染以及预防新生物膜的形成 [ 26 ]。 4.3. 创面持续负压引流技术 近年来，各种急慢性创面的临床治疗开始广泛应用持续负压引流技术，该技术可有效控制创面感染、使创面愈合时间缩短同时减轻痛苦 [ 27 ]。综合目前研究来看，该技术对抑制生物膜形成、控制创面感染的作用主要为两方面：一是促使封闭环境形成，降低创面与外界细菌的接触率；其次，能及时清除创面渗液与坏死组织，改变细菌生存环境，抑制其生存 [ 28 ]。除此之外，在创面冲洗引流过程中，亦可在冲洗液中加入抗生素，从而进一步增加杀菌作用，但在实际治疗过程中，应注意抗生素使用规范，避免过度使用，从而引起细菌耐药。 4.4. 使用银离子抗菌敷料 在临床创面治疗中，各种敷料的合理选择与应用对创面愈合进展具有重要的作用 [ 29 ]。目前大量研究显示，含银敷料可有效杀灭生物膜中的铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等，具有良好的抗菌、破坏生物膜作用 [ 30 ]。一方面，含银敷料弹性及粘附性较好，固定于创面更加稳定，将创面细菌与外界环境隔离；另一方面，高浓度活性银离子可破坏细菌细胞壁，从而起到杀灭细菌的作用。含银敷料不仅可以单独使用，亦可与其他治疗技术结合；有研究显示，就抗菌作用来看，联合应用负压引流技术与银离子抗菌敷料的抗菌作用是单独使用银离子敷料的十倍 [ 31 ]。这也提示我们，创面的治疗过程中，不仅要掌握不同的治疗技术，还应充分了解各项治疗技术的优缺点，将不同的方法联合应用，以取得1 + 1大于1的治疗效果。 4.5. 其他治疗方式 随着对细菌生物膜形成机理、组成成分、空间结构的深入了解，许多有针对性破坏细菌生物膜的物质、技术也随之被纳入慢性创面的研究与治疗中。有研究表明，D-氨基酸类物质可通过抑制细菌的粘附与聚集、促进细菌生物膜分散的作用，进一步使细菌从生物膜中游离出来，以便于抗生素对细菌的杀灭 [ 32 ]。在传统医学中，蜂蜜也被应用于创面的治疗中，结合现有研究显示：蜂蜜可对生物膜中的细菌产生杀灭作用，而这可能与蜂蜜渗透性较强，可破坏生物膜结构有关 [ 33 ]。另外，在慢性创面的防治研究过程中发现：高压氧、抗菌肽、噬菌体、超声波、等离子体等多项新兴技术亦对细菌生物膜具有一定的破坏作用 [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ]。尽管其中机理目前尚未完全明确，但也为创面的治疗提供了新的思路与方向。
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user: 5. 结语 总的来看，细菌生物膜的形成明显增加了创面感染率；如何有效防止生物膜形成、彻底清除创面细菌，目前仍无确切的办法。因此，在未来的研究与临床工作中，我们应更加系统地掌握细菌生物膜形成以及延迟创面修复过程的相关机制，并据此提升创面修复技术，为慢性难愈性创面的预防与治疗提供更好更多的选择。
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user: 摘要 目的：探讨CHADS2与CHA2DS2-VASc评分及评分项目预测非瓣膜性房颤并发急性缺血性卒中患者(房颤卒中)合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄的可能性。方法：选择2018年1月至2020年1月住院治疗的非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中患者，根据是否存在颅内外大动脉粥样硬化狭窄标准分组，按照CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分项目统计患者入院时基线资料及相关实验室检查结果，对入组患者行CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分，并通过影像学评估颅脑结构及颅内外血管病变。结果：共入组202例房颤卒中患者，其中，合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄病例137例(67.8%)。与未合并大动脉粥样硬化狭窄组相比，合并大动脉粥样硬化狭窄组年龄、血管疾病比例及CHA2DS2-VASc评分较高，心力衰竭比例较低。经Logistic回归分析，年龄与心力衰竭与是否合并大动脉粥样硬化狭窄独立相关。绘制ROC曲线，AUC值表明CHADS2评分项目[AUC = 0.705 (0.628~0.782)， P < 0.001]、CHA2DS2-VASc评分[AUC = 0.724 (0.650~0.797)， P < 0.05]及评分项目[AUC = 0.731 (0.655~0.806)， P < 0.001]可预测房颤卒中合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄。结论：在房颤合并卒中患者中，CHA2DS2-VASc评分及评分项目预测房颤卒中合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄的效能更佳。
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user: 1. 引言 心房颤动(Atrial Fibrillation， AF)是心源性卒中的最主要病因。房颤患者罹患缺血性卒中的风险约是无房颤人群的5倍 [ 1 ]。在临床中，经典TOAST分型将房颤与大动脉粥样硬化分为相互独立的卒中病因 [ 2 ]。但既往研究发现，非瓣膜性房颤(Non-valvular atrial fibrillation， NVAF)合并急性缺血性卒中(Acute Ischemic Stroke， AIS)的患者，也常常被证实并发程度不一的颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄(Large atherosclerotic stenosis， LAS) [ 3 ]。针对可能导致房颤患者AIS的二级预防，抗栓方案的制定需更加合理。CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分常被用于评估房颤卒中患者再发卒中风险 [ 4 ]，值得注意的是，左心室节段运动异常和4周内的心肌梗死与CHADS2和CHA2DS2VASC评分较高相关 [ 5 ]，而这类现象也与动脉粥样硬化密切相关，提示在AIS患者中，CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分及其二者的评分项目也可能用于预测颅内外大动脉粥样硬化狭窄。本研究旨在探讨CHADS2与CHA2DS2-VASc评分及评分项目预测非瓣膜性房颤并发急性缺血性卒中患者(房颤卒中)合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄的可能性，为精确区分病因分型提供依据。
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user: 2. 对象和方法 2.1. 研究对象及分组 纳入2018年1月至2020年1月在我院住院治疗的202例房颤卒中患者。本研究入选患者资料获得受试者的知情同意，并在我院伦理委员会备案。 纳入标准：1) 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准 [ 6 ]，由颅脑MRI证实；2) 首次发病，发病72 h入院；3) 通过十二导联心电图、动态心电监测或心脏超声等检查确诊合并非瓣膜病颤；4) 临床资料完整；5) 患者知情同意。 排除标准：1) 曾有脑出血、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血等中枢神经系统疾病等病史；2) 无房颤，或无明确临床证据提示存在房颤；3) 通过十二导联心电图、动态心电监测或心脏超声等检查确诊合并瓣膜病性房颤，或房颤类型不明确；4) 合并动脉夹层、血管炎等可能导致急性缺血性卒中的其他疾病；5) 伴有严重肝、肾功能不全；6) 接受静脉溶栓或血管内治疗的患者；7) 伴有其他重要脏器功能障碍；8) 临床资料不完整。 2.2. 基线资料收集 收集患者的人口学资料，如性别、年龄等；既往史：如高血压、糖尿病、心力衰竭等；高血压诊断标准：满足以下任意一条：1) 未服用降压药情况下，3次非同日测量，收缩压 ³ 140 mmHg和(或)舒张压 ³ 90 mmHg；2) 既往诊断高血压，正在服用降压药物的患者 [ 7 ]。糖尿病的诊断标准：满足以下任意一条：1) 典型的糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)并随机血糖 ³ 11.1 mmol/L；2) 空腹血糖 ³ 7.0 mmol/L；3) 葡萄糖负荷后2小时血糖 ³ 11.1 mmol/L (无糖尿病症状者，需改日重复检查)；4) 入院前已明确诊断糖尿病并正在应用降糖药物 [ 8 ]。心力衰竭诊断标准：满足以下标准中(1)及(2)或满足(1)、(3)-(5)或满足(6)：1) 典型心力衰竭的症状和/或体征(呼吸困难、疲乏、液体潴留)；2) 左室射血分数(Left ventricular ejection fraction， LEVF) < 40%；3) N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NTpro-BNP) > 35 ng/L和/或NTpro-BNP > 125 pg/L；4) 左室肥厚和/或左房扩大；5) 心脏舒张功能异常；6) 入院前已明确诊断心力衰竭且正在服用相关药物 [ 9 ]。 2.3. 脑结构与脑血管影像学评估 全部入组患者均完善3.0 T的颅脑核磁共振成像(Magnetic resonance imaging， MRI)、磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography， MRA)检查、头颈部CT血管成像(CT angiography， CTA)检查及颈部血管超声。 血管狭窄评估：应用WASID研究所公布的方法 [ 10 ] 计算颅内血管病变狭窄率：狭窄率(%) = (1 − 狭窄最重处血管直径/狭窄近端正常血管直径) ´ 100%；应用NASCET法计算颅外血管病变狭窄率 [ 11 ]：狭窄率(%) = (1 − 狭窄最重处血管直径/狭窄远端正常血管直径) ´ 100%。颅内外大动脉狭窄定义为颅内或颅外大动脉狭窄率 ≥ 50%的患者。 2.4. 神经功能缺损严重程度及卒中复发风险的评分方法 应用CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分评估房颤卒中复发风险：CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分通常被用于评估非瓣膜性房颤卒中发生风险，以区分非低危人群并指导抗凝治疗，CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分为0分时不推荐进行抗凝治疗 [ 12 ]。 2.5. 血压及血糖指标 收集入院时血压及空腹血糖指标。 2.6. 统计学分析 应用SPSS 23.0软件行统计学分析。计量资料用均数±标准差( x ¯ ± s )或中位数(四分位间距)表示，符合正态分布的组间比较用t检验，否则用非参数检验(Mann-Whitney U检验)。计数资料用频数和百分率(%)表示，两组间比较应用c 2 检验。多因素分析应用logistic回归分析。分析两类连续变量或有序分类变量间关系应用Spearman相关分析。绘制接收者操作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，用曲线下面积(area under the curve， AUC)分析比较CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分及其组成部分预测房颤卒中患者合并颅内外LAS的能力。P < 0.05为有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 房颤卒中合并/未合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄两组患者基线资料分析 本研究共入组房颤卒中病例202例，其中，合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄病例137例(67.8%)，未合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄病例65 (32.2%)例。与未合并大动脉粥样硬化狭窄组相比，合并大动脉粥样硬化狭窄组年龄、血管疾病比例较高，心力衰竭比例较低，差异有统计学意义(P < 0.05) (见表1)。 Table 1 Baseline characteristics of patients in Group A and Group B (univariate analysis 变量 未合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄(Group A) 合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄(Group B) t值、Z值或c 2 P值 人口统计学资料 年龄(岁， x ¯ ± s ) 66.65 ± 10.15 71.96 ± 7.73 −4.113 <0.05 年龄≥75岁(n，%) 15 (23.1%) 64 (46.7%) 10.344 <0.05 男性(n，%) 37 (56.9%) 85 (62.0%) 0.483 0.487 既往史(n，%) 心力衰竭 39 (60.0%) 55 (40.1%) 6.984 <0.05 高血压 42 (64.6%) 87 (40.163.5%) 0.024 0.561 糖尿病 28 (43.1%) 65(474%) 0.339 0.617 血管疾病 7 (10.8%) 38 (27.7%) 7.331 <0.05 实验室检查 收缩压(mmHg， x ¯ ± s ) 151.65 ± 24.13 148.85 ± 23.47 0.982 0.438 舒张压(mmHg， x ¯ ± s ) 85.17 ± 12.51 82.21 ± 11.88 1.076 0.283 空腹血糖(mmol/L， x ¯ ± s ) 6.08 ± 1.00 6.02 ± 1.14 0.324 0.746 表1. 房颤卒中合并/未合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄两组患者基线资料比较 3.2. 多因素logistic回归分析 将表1中P < 0.1的变量作为自变量，合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄为因变量，进行多因素logistic回归分析。分析显示，年龄和心力衰竭比例与是否合并大动脉粥样硬化狭窄独立相关(见表2，P < 0.05)。 Table 2 Baseline characteristics of patients in Group A and Group B (Logistic regression analysis 变量 OR值(95%可信区间) P值 年龄(岁， x ¯ ± s ) 1.061 (1.006~1.119) <0.05 年龄≥75岁(n，%) 1.435 (0.532~3.871) 0.476 心力衰竭 0.379 (0.197~0.729) <0.05 血管疾病 2.433 (0.972~6.090) 0.058 表2. 两组患者多因素logistic回归分析 3.3. CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分与颅内外大动脉粥样硬化的关系 根据脑血管影像学评估结果，将纳入研究的202例患者分为未合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄组及合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄组，两组间非参数检验结果显示，更高的CHA2DS2-VASc评分与房颤卒中合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄相关(图1，P < 0.05)，CHADS2评分在两组间未见明显差异(图2，P > 0.05) (见表3)。 图1. CHA2DS2-VASc评分与颅内外大动脉粥样硬化 图2. CHADS2评分与颅内外大动脉粥样硬化 Table 3 Association between CHADS2 and CHA2DS2-VASC scores and LA 未合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄 合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄 Z值 P值 CHADS2评分(分) 4 (3~5) 4 (3~5) −0.263 0.792 CHA2DS2-VASc评分(分) 5 (4~6) 6 (5~7) −5.232 <0.05 表3. CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分与颅内外大动脉粥样硬化狭窄的关系 3.4. CHADS2与CHA2DS2-VASc评分及评分项目预测颅内外大动脉粥样硬化狭窄的可行性 绘制ROC曲线，并应用AUC分析CHADS2、CHA2DS2-VASc评分预测颅内外LAS的可行性时，结果表明后者可以预测颅内外LAS [CHADS2评分AUC = 0.511 (0.425~0.597)，P > 0.05；CHA2DS2-VASc评分AUC = 0.724 (0.650~0.797)，P < 0.05] (图3)。两类评分的评分项目均对颅内外LAS有预测价值，但CHA2DS2-VASc评分项目[AUC = 0.731 (0.655~0.806)，P < 0.001]的预测价值优于CHADS2评分项目[AUC = 0.705 (0.628~0.782)，P < 0.001] (图4)。 图3. CHADS2与CHA2DS2-VASc评分预测颅内外LAS 图4. CHADS2与CHA2DS2-VASc评分项目预测颅内外LAS
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user: 4. 讨论 急性缺血性卒中(AIS)在我国的发病率较高 [ 10 ]，也是目前我国第一位致死病因。房颤是AIS的独立危险因素之一。经典TOSAT分型将房颤视为与大动脉粥样硬化相互独立的基础病因机制 [ 13 ]。但临床常面临房颤卒中患者合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄的情况，使病因分型更加复杂、困难。既往研究表明，CHADS2与冠状动脉疾病引起的左室壁节段活动迟缓、减弱存在相关性 [ 14 ]，并且CHADS2和CHA2DS2-VASc评分均可以预测脑卒中患者的冠心病风险，CHADS2或CHA2DS2-VASc评分越高，冠心病的发生率越高，病情越严重 [ 15 ]，提示以上两种评分也可能用于颅内外大动脉动脉粥样硬化程度的评估。但是多数房颤患者卒中风险的临床试验均未对纳入患者是否合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄进行鉴别 [ 16 ]，这使得如何精准区分AIS发生机制存在挑战。本研究纳入房颤卒中患者，旨在探讨CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分项目及评分预测房颤卒中合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄的可能性，以及其他可能存在的相关预测因素。 CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分作为两种简单易行且效用较佳的预测工具，被用于心源性卒中再发风险的评估，并进一步指导抗栓方案的选择。“CHADS2评分”是5项评分内容的首字母缩写，即充血性心力衰竭(C)、高血压(H)、年龄 ≥ 75岁(A)、糖尿病(D)及既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(S)，前四项均为每项1分，卒中病史为2分 [ 17 ]。而CHA2DS2-VASc评分在CHA2DS2评分的基础上增加了血管疾病(V)、年龄65~74岁及女性(S) [ 18 ]。随CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分增加，房颤患者发生栓塞事件的风险也会增加 [ 19 ] [ 20 ]。但需要注意的是，两项评分中的评分项目在动脉粥样硬化的发生发展中也起到重要作用，如高血压既可以通过炎性与氧化应激加剧内皮损伤，也可以通过增加心脏负荷诱发房颤 [ 21 ]；2型糖尿病患者的胰岛素缺乏可增加血小板粘度、加剧动脉粥样硬化血栓形成 [ 22 ]，也可以通过高血糖状态损伤心肌细胞、使能量代谢紊乱，诱发房颤形成 [ 23 ]。因此两项评分的评分项目也可能对预测AIS患者的大动脉粥样硬化狭窄有意义。本研究发现，针对两项评分的评分项目，未合并颅内外LAS与合并颅内外LAS的两组房颤卒中患者间，年龄、≥75岁、心力衰竭、血管疾病等对动脉粥样硬化狭窄的存在有提示作用，排除混杂因素后，年龄与心力衰竭表现出与颅内外LAS的独立相关性。提示在临床中，年龄更高、近期无心力衰竭的患者更可能合并颅内外大动脉LAS，在发病机制上，大动脉粥样硬化血栓形成机制需要得到更多的重视。 越来越多的研究已经证实，这两种评分系统也可用于各类心脑血管事件的预测。针对NVAF患者的全因死亡率研究表明，CHADS2和CHA2DS2-VASc评分不仅可以预测致命性缺血性卒中的发生，还可以预测致命性缺血性心脏病的发生 [ 24 ]，CHADS2评分越高，患者的全因死亡率及心血管死亡率均较高 [ 25 ]。鉴于动脉粥样硬化是一类全身性疾病，这为CHADS2和CHA2DS2-VASc评分预测评估颅内外大动脉粥样硬化的程度提供了可能。Kim YD [ 3 ] 对780例持续性房颤患者进行动脉造影，结果显示发生动脉粥样硬化的颅内外大动脉数量与CHADS2评分呈现正相关。本研究显示，CHA2DS2-VASc评分较高与房颤卒中合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄具有相关性，提示CHA2DS2-VASc评分也可用于房颤卒中的颅内外大动脉粥样硬化狭窄的评估与预测，但CHADS2评分则未显示出明确相关性。与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分纳入的因素更多，能更准确地识别和区分房颤卒中的低、中风险患者，因此在识别合并动脉粥样硬化的房颤卒中时也可能更为灵敏。 当CHADS2和CHA2DS2-VASc评分大于等于2分时，指南建议口服抗凝药治疗以预防栓塞性事件地发生。然而针对更高评分层级的NVAF患者，目前仍不确定是否应制定不同的抗栓策略。尤其是对于房颤卒中患者，由于基础评分已为2分，当CHADS2和CHA2DS2-VASc评分高于2分时进一步区分层级似乎并无更多意义，虽然评分越高的患者预后相对更差 [ 26 ]，但指南并未提供更多可靠的抗栓方案以供选择。并且尽管有足够的口服抗凝治疗，仍有部分患者反复出现脑血管事件 [ 27 ] [ 28 ]，这表明有其他机制参与了房颤卒中患者的再发卒中。虽然联合应用抗血小板药物与抗凝药物可能存在更高的出血风险 [ 29 ]，但这种治疗和预防策略有必要被进一步评估以用于CHADS2和CHA2DS2-VASc评分更高的房颤卒中患者。本研究表明，CHADS2评分项目、CHA2DS2-VASc评分及评分项目可用于预测颅内外LAS的存在，CHA2DS2-VASc评分及评分项目效能更佳。这在一定程度上解释了为何CHADS2和CHA2DS2-VASc评分较高的患者有更高的再发卒中可能，提示仅凭CHA2DS2-VASc评分判断栓塞风险而忽视这些患者罹患大动脉粥样硬化型卒中的可能是不合理的。在房颤卒中患者中，更有必要行颅内外大动脉评估，突破以往经典TOAST分型标准做制定的分型细则，从而更加精准的选择抗凝治疗、抗血小板治疗或二者的联合治疗。
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user: 5. 结论 综上所述，本研究尝试探究了CHADS2和CHA2DS2-VASc评分及评分项目预测房颤卒中合并颅内外大动脉粥样硬化狭窄的可能性，对临床医师进一步区分房颤卒中的病因分型并选择抗栓方案有重要意义。
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user: 摘要 目的：探讨急性肾损伤患者高尿酸血症与死亡率的关系。方法：回顾性收集2015年1月1日至2020年7月31日于青岛大学附属医院住院并发生AKI的4646例患者的临床资料。AKI诊断标准依照KDIGO定义与分期进行判断。将血尿酸高于360 μmol/L (女性)、>420 μmol/L (男性以及绝经女性)作为高尿酸血症的确诊依据。使用logistic回归模型对AKI病人血尿酸程度以及住院死亡比例之间的联系进行分析。结果：4646例患者中高尿酸血症患者为1316例(28.3%)。患者总体死亡率为7.7% (n = 358)，高尿酸血症组死亡率显著高于非高尿酸血症组(12.8%比5.7%，P < 0.001)。进一步采用logistic回归模型校正年龄、性别、合并症、生化指标及用药等因素后发现，高尿酸血症组患者死亡风险是非高尿酸血症组的1.62倍，当基线血尿酸水平每增加100 μmol/L，患者死亡风险增加38.1% (OR = 1.381， 95%CI 1.304~1.462， P < 0.001)。亚组分析显示，在eGFR ≥ 60 (ml/min)亚组中，两组患者死亡率无统计学意义；而在eGFR < 60 (ml/min)亚组中，高尿酸血症组患者死亡率显著高于非高尿酸血症组(14.6%比8.9%，P < 0.001)。在AKI分期亚组中，和非高尿酸血症组进行比较，高尿酸血症组病人的死亡率有所上升(AKI 1期：11.2%比5.1%，AKI 2期：23.3%比10.6%，AKI 3期：29.8%比10.5%，均P < 0.05)。结论：高尿酸血症和AKI患者病人住院死亡率之间有一定的相关性。高尿酸血症是导致AKI病人死亡的危险因素，在临床的治疗中我们需要重视。
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user: 1. 引言 急性肾损伤(AKI)是一种常见且严重的综合症。它以尿量和血清肌酐作为诊断标准，并有高发病率及高死亡率 [ 1 ]。10%~15%的患者会在住院期间发生AKI，其死亡率是非AKI患者的四倍 [ 1 ] [ 2 ]。此外，幸存者往往不能恢复肾功能，需要长期透析，这带来了巨大的经济负担 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。考虑AKI的高发病率和预后较差，一些研究者已经在寻求AKI死亡的危险因素。尿酸是由碳、氮、氧、氢等多种化合物组成的，其化学分子式为C 5 H 4 N 4 O 3 。高尿酸血症在临床中十分的普遍。现在来看，嘌呤在体内升高和痛风、心血管疾病以及糖尿病等多种代谢性疾病有一定的关系 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。它还会增加一些病理状况下的死亡风险，如糖尿病和慢性肾脏疾病 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]。有相关数据表明，高尿酸血症可导致住院病人的AKI有所增加 [ 13 ]。但高尿酸血症与AKI病人预后的关系至今研究较少。因此，本研究拟对本院住院发生AKI的患者进行回顾性分析，评估高尿酸血症与AKI患者死亡率之间的关系。