DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 本文结合陆军航空兵在灾害救助中作用，详细分析灾害救助中直升机保障特性，就航空装备保障工作，特别是灾害救助中直升机保障的规律进行研究，更好地服务于灾害救助工作。 关键词 :灾害救助，陆军航空兵，直升机维护 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 我国自然灾害种类繁多，造成损失巨大。2016年全年和2017年上半年，全国自然灾害共分别造成1.9亿、0.45亿余人次受灾，其中2016年造成直接经济损失为5032亿元，2017年上半年干旱、洪涝、风雹、台风、地震、低温冷冻和雪灾受灾人口分别为1466.9、1766.7、1193.2、22.4、14、94.4万人次，紧急转移安置100万余人次，因灾死亡204人，失踪83人，损坏与倒塌房屋分别为41万余间和3万余间，农作物受灾、绝收面积分别为709、35万余公顷，直接经济损失逾500亿元 [ 1 ] [ 2 ]。我国幅员辽阔、自然环境复杂、各种灾害时有发生且地域分布广泛，如何快速有效进行灾害救助，是一个现实而紧迫的问题。 陆军航空兵是(以下简称陆航)于1985年成立的一个以直升机为主要装备新兵种，相对于固定翼飞机，它对起降场要求较低，受地理环境、气候条件限制较弱，具有垂直起降，低空和超低空飞行，快速机动等特点；这些特点和优势在灾害救援中具有广泛的任务适应能力，为多样化军事任务和多种安全威胁的装备支持奠定了坚实的基础。自成立以来，屡次参与灾害救助，随着陆航的快速发展，直升机数量急剧增加，机型不断更新换代，着眼灾害救助迫切需要，针对陆航的特殊性，必须对航空装备保障工作，特别是灾害救助中直升机保障的规律进行研究 [ 3 ]。
system: [SYSTEM]

user: 2. 灾害特征及陆航直升机应对措施 灾害具有灾害类型多样，灾害事故突发，灾害救助协同等特征，作为国家应急救援的重要力量，陆航在现地勘察、提供空中平台、应急投送、空中输送、空中搜索等方面发挥了重要作用。 2.1. 灾害类型多样性，要求陆航直升机具有综合处理能力 从地域来看，我国受灾范围广，县级行政区2017年上半年一半以上受到不同程度自然灾害的影响；从灾害类型来看，干旱、洪涝、崩塌、泥石流、风雹、台风、地震、森林火灾、低温冷冻和雪灾时有发生。灾害救助飞行没有固定的飞行航线，灾区地形多样，山高、坡陡、谷深，环境复杂，影响飞行安全的不稳定因素增多，为更好地参与灾害救助，陆航要加强针对性训练、改善救援装备、提高保障能力，不断提高应对多种跨区域自然灾害综合处理能力，与灾害频发的国情相适应 [ 4 ]。 2.2. 灾害事故突发性，要求陆航直升机具有快速反应能力 从灾害发生时间上看，重大灾害过程主要集中在6~7月，准确时间无法提前预知，当灾害发生后，救援力量在第一时间驰援灾区，直升机及保障系统均为高技术装备，为提高灾害救助的时效性，要在第一时间完成指挥控制、通信导航、航管、气象、油料、场务、四站、维修、航材等各项保障，确保直升机快速反应能力。这要求陆航与灾害预测分析机构保持密切联系，关注灾害大概率发生时机和地域，制定常态化、制度化的灾害救助详细措施，建立应急值班机组，提前预置工具设备、航材物资及油料等后勤物资，完善应急保障体系，实现直升机的快速机动 [ 5 ]。 2.3. 灾害救助协同性，要求陆航直升机具有灵活处置能力 灾害救助涉及面广、工作环节多、参与力量多，必须充分调动党、政、军、群、兵团、民等各方力量，发挥各专业机构、企事业等单位资源优势，但各项保障互相交织，需要协调各个单位有序参与，所以做好协调是非常重要的。在组织和指挥方面，应建立健全联合指挥机制，规范灾害救助中陆航的使用原则、内容、程序和要求；任务区分上，要合理分工，规范灾害救助任务中直升机使用的时机、方式、范围及协调机制，实现军地信息资源共享互通；在后勤支持方面，要实现军地保障资源融合联动，充分利用地方基础设施和民用资源进行经费、营房、军需、油料等保障，确保灾害救助活动灵活、高效、快捷 [ 6 ]。
system: [SYSTEM]

user: 3. 陆航直升机维护保障要求 灾害发生环境时刻影响着机务人员的情感、智力和体力，给科学、严密机务保障工作带来巨大困难，必须采取有力措施，提高机务保障的能力，保证灾害救助任务的顺利完成。 3.1. 精心检修，随时保持完好状态 要认真落实技术通报，完成定期检修或换季检查，核实参与灾害救助直升机机件寿命，确保剩余寿命远大于救助任务需要。灾害救助中机务保障工作，时间、场地、人员都有所限制，可以结合实际，灵活安排，提前完成定检。当直升机性能参数不稳定或发生故障时，应立即组织人员查明原因并迅速排除故障及隐患，全力保证灾害救助期间直升机处于完好状态 [ 7 ]。 3.2. 充分准备，带齐工具备品附件 要充分准备，对参与救助的直升机进行细致检查，列出需随机携带专用工具和常用的基本工具等各类工具清单，逐项检查和清点，确保无遗漏。对故障率较高设备及关键部件要准备好充足的备品附件，同时准备好相关技术资料和各种物资，为灾害救助提供全维、高效、持续、稳定装备保障。 3.3. 加强研判，选择合适起降场地 灾害救助时直升机停放条件要求较髙，既要利于直升机起降安全，又要利于救助活动快速展开。要认真勘察停放场地，确保场地平坦坚实，认真选择临时降落点，30米范围内无高大障碍物；考虑地形、气候对直升机安全影响，防止直升机被洪水淹没或被雷击；当直升机停放时，各漏水孔要保持畅通，同时盖好蒙布，盖好堵盖，备好防冰雹蒙布、桨叶系留等物资，防止大风天气损伤直升机。 3.4. 实时观察，密切注意情况变化 直升机油耗较高，要根据飞行持续时间、直升机载重量、机场标高等因素来衡量燃油的加注量，防止燃油不足或过剩影响灾害救助活动的效率。直升机机上的用电设备较多，机上蓄电瓶容量有限，通电检查时，应避免多设备同时开机，防止电源不稳定烧坏设备及电路。要养成善于观察的好习惯，实时监控燃油消耗、电力损耗、天气突变、障碍物高度和距离等情况，密切注视各种情况变化，及时进行处理。 3.5. 沉着冷静，确保人员装备安全 灾害发生地域环境恶劣，条件艰苦，官兵思想负担重，紧急出动时飞行及机务人员的食品、药品、饮用水等物品要备齐。陆航专业种类繁杂，飞行中如本机出现特情，应沉着冷静，按特情处置方案准确果断处置，防止手忙脚乱处置不当造成飞行安全事故。如其它直升机因故障迫降、掉队后，应及时向上级或越级报告，视情处置或补救，确保人员和装备安全 [ 8 ]。
system: [SYSTEM]

user: 4. 结论 本文分析了灾害特征及陆航直升机应对措施，探讨了陆航直升机维护保障要求，在灾害救助过程中，要及时总结经验教训，使之贴近灾害救助实际，更好地为救灾服务，同时为后续救助活动提供有益借鉴和参考。要加强对灾区灾情分析预测，对指挥协调、机组编成和配置、后勤保障等问题认真研究，科学制定详细的救助方案，并按方案搞好演练，对灾害救助方案适时修订完善，使其具有广泛的适应性和灵活性，保证救助活动的顺利进行。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 目的：对一个中国河南省精神发育迟滞家系进行致病基因突变筛查。方法：收集1个精神发育迟滞家系，应用高通量测序技术对先证者进行智力障碍相关基因检测，发现可疑致病基因后，采用Sanger测序技术对先证者亲属进行突变筛查，确定该家系的可疑致病位点。结果：高通量测序结果提示先证者携带两个可疑致病位点：OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)半合子变异和GRIN2B基因c.190G>T(p.V64L)杂合变异，并进行了一代测序验证。Sanger测序结果显示先证者母亲携带GRIN2B基因c.190G>T(p.V64L)杂合变异，由于母亲未发病，不符合常染色体显性遗传疾病发病机制，排除此位点致病的可能性。先证者母亲和外祖母均携带OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)杂合变异，先证者妹妹和姨妈未携带OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)变异，符合X-连锁隐性遗传方式。结论：OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)变异为新的变异，可能是该非特异性精神发育迟滞家系的致病原因，高通量测序结合Sanger测序方法可以高效准确地对该病进行基因诊断。 关键词 :精神发育迟滞，基因突变，高通量测序，OPHN1基因 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 精神发育迟滞(Mental retardation， MR)是一组由多种不同病因，包括遗传、感染、中毒、营养缺乏、早期环境刺激等引起的疾病，其主要特征为智力低下和社会适应困难，其中25%~50%的MR是由于遗传因素所致，包括染色体异常、基因拷贝数异常和单个基因突变 [ 1 ] [ 2 ]。由遗传因素引起的MR可分为特异性精神发育迟滞(Syndromic Mental Retardation， SMR)和非特异性精神发育迟滞(Non-specific Mental Retardation， NSMR)，前者有明显的临床体征，往往与遗传综合征相伴随，而后者一般没有明显的临床体征，仅表现为认知功能障碍，无其他脑形态结构上的改变或别的临床特征 [ 3 ]。据文献报道世界MR的患病率为1%~3% [ 4 ] [ 5 ]。2000年我国抽样调查显示0~6岁儿童智力残疾现患率为0.931%，年均发现率为1.331%，每年新增13.6万例，其中2/3原因不明 [ 6 ]。近年来，随着人类基因组研究的快速发展，与精神发育迟滞相关的基因及致病位点相继被发现克隆，精神发育迟滞的分子遗传学分析已成为该病诊断的重要辅助手段。高通量测序技术可以一次性对多个基因进行测序，目前已经广泛应用于寻找疾病的候选基因上。本研究中我们对河南省1例精神发育迟滞先证者进行了高通量测序，并经过Sanger测序验证及携带者筛查，发现了该家系的可疑致病基因及其变异，先将结果报道如下。
system: [SYSTEM]

user: 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 2019年3月来自河南安阳的1个精神发育迟滞核心家系(见图1)，就诊于郑州大学第一附属医院遗传与产前诊断中心。先证者，男，4岁，表现为脑瘫，不会说话，不能行走，全身肌张力低，生活不能自理。先证者父母、妹妹、姨妈、外祖父母表型正常，先证者两个舅舅为精神发育迟滞患者，已经去世。经遗传咨询后，留取先证者外周血进行高通量测序，找到疑似致病基因后，留取先证者外祖母、母亲、姨妈、妹妹的外周血进行验证及携带者筛查。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有基因检测均经过家属的同意并签署知情同意书。 图1. 1个非特异性精神发育迟滞家系图谱，箭头所示为先证者 2.2. 方法 2.2.1. DNA提取 签署知情同意后，EDTA-K2抗凝管采集先证者及其亲属外周血2 ml，用Omega DNA提取试剂盒提取基因组DNA，DNA总量5 μg以上，−20℃保存备用。 2.2.2. NGS测序和数据分析 利用目标区域捕获测序法对先证者264个已知与智力障碍相关的致病基因外显子及外显子-内含子交接区进行检测，获得高通量测序原始数据，之后去除低质量的数据，利用BWA (Burrows wheeler aligner)将“干净的”读序与人类基因组参考序列(UCSC， hgl9)比对。本实验中每个样品基因的平均测序深度约为118×，捕获区覆盖率达99%以上。为了找出致病性的点突变，进一步对所有检测基因的碱基变异进行筛选，在dbSNP147、Hapmap和千人基因组(1000 Genomes)等数据库上进行比对，排除已报道过的SNPs。针对错义变异应用polyphen_2、SIFT、MutationTaster等数据库对变异致病性进行生物信息学预测分析。新突变的命名参照国际基因变异命名体制(http://www.hgvs.org/mutnomen)提供的命名法命名。 2.2.3. PCR扩增 和Sanger测序验证 对先证者及其家属进行Sanger测序验证及携带者筛查，参考Ensembl数据库(http://www.ensembl.org)中OPHN1基因序列(ENST00000355520.5)和GRIN2B基因序列(ENST00000609686.3)，应用GeneTool软件设计引物，由上海生工合成。OPHN1基因第21号外显子及其侧翼的引物序列，上游： 5'-TTTTGTGGGATATAGTTGGTTTGT-3'，下游：5'-TCCACTTAAATATATCTCCAAACTCA-3'。GRIN2B基因第2号外显子及其侧翼的引物序列，上游：5'-GCTGGTAGATGGAGTTGGGT-3'，下游： 5'-GGCTTCCTGGTCTGTGTCAT-3'。PCR反应体系成分为：2×反应缓冲液Mix(Mg 2+ Plus) 13 μL，TaKaRa Taq酶1 μL，基因组DNA (50 ng/μL) 1 μL，引物(25 pmol/μL)各1 μL，补水至26 μL。扩增反应条件为95℃预变性4 min，95℃变性30 s，复性温度55℃~68℃退火30 s，72℃延伸30 s，共32个循环后，72℃延伸7 min。PCR产物用1.5%的琼脂糖凝胶电泳检测，确定产物大小与预期一致。之后PCR产物送上海生工进行Sanger双向测序，测序结果用Chromas软件进行比对分析，寻找基因突变位点。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 3.1. NGS测序结果 对家系中先证者264个智力障碍疾病相关基因各外显子编码区域及剪接区的序列变异情况进行高通量测序，发现两个可疑致病位点：1) 在OPHN1基因第21外显子发现c.1973T>G (p.L658W)半合子变异，可导致X-连锁隐性疾病。该变异为错义突变，在HGMD专业版数据库中未见报道。经SIFT软件预测为有害的，经polyphen_2和MutationTaster预测为良性，GERP++值为5.05，比较保守。此变异在dbSNP147、Hapmap和千人基因组数据库未收录，在千人基因组数据库中出现的频率极低，不属于多态性位点。2)另外在GRIN2B基因第2外显子发现c.190G>T(p.V64L)杂合变异，可导致常染色体显性遗传疾病。该变异为错义突变，在HGMD专业版数据库中未见报道。经MutationTaster软件预测为有害的，经polyphen_2为良性，GERP++值为5.63，比较保守，此变异虽在dbSNP147中为rs150070901，但在千人基因组数据库未收录，在千人基因组数据库中出现的频率极低。 3.2. GRIN2B基因Sanger测序结果 对先证者GRIN2B基因变异进行Sanger测序验证，发现先证者携带GRIN2B基因第2外显子c.190G>T(p.V64L)杂合变异，与NGS测序检测结果一致(图2(A))。之后采用Sanger测序方法，分析先证者母亲GRIN2B基因c.190G>T(p.V64L)位点的变异情况，结果发现先证者母亲同样携带GRIN2B基因c.190G>T(p.V64L)杂合变异(图2(B))。由于GRIN2B基因变异导致的早发幼儿癫痫性脑病27型或智力低下6型均为常染色体显性遗传，而且先证者母亲自述无智力低下症状，不符合表型与基因型共分离，因此排除GRIN2B基因c.190G>T(p.V64L)变异为该家系致病原因的可能性。 图2. GRIN2B基因第2外显子Sanger测序图 3.3. OPHN1基因Sanger测序结果 对先证者进行Sanger测序验证，发现先证者为OPHN1基因第21外显子c.1973T>G(p.L658W)半合子变异，与NGS测序检测结果一致(图3(A))。该变异导致第658位亮氨酸变为色氨酸，为错义突变。该位点无相关致病性报道，为新突变，不是已知正常SNP位点，经SIFT软件预测为有害，推测c.1973T>G(p.L658W)变异可能为该先证者的致病原因。接下来采用Sanger测序方法对先证者亲属进行携带者筛查，分析家系中母亲OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)位点的变异情况，结果发现先证者母亲为OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)杂合变异携带者(图3(B))。由于OPHN1基因变异导致的X连锁非特异性精神发育迟滞为X-连锁隐性遗传，推测OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)变异为该精神发育迟滞家系致病变异的可能性大。另外对先证者外祖母、妹妹、姨妈进行了携带者筛查，发现先证者外祖母为OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)杂合变异携带者(图3(C))，再加上先证者两个舅舅均为智力低下患者(已故)，再次证明了OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)变异为该家系的致病变异的可能性大。携带者筛查结果显示先证者姨妈和妹妹未携带OPHN1基因c.1973T>G(p.L658W)变异(图3(D)、图3(E))。 图3. OPHN1基因第21外显子Sanger测序图
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 在本研究中，我们对1个中国汉族X-连锁非特异性精神发育迟滞家系进行了分析，应用NGS对先证者进行智力障碍相关基因检测，在OPHN1基因编码区上发现一个新的变异c.1973T>G(p.L658W)，该变异为该家系的可疑致病变异；然后，我们采用Sanger测序方法对先证者母亲和外祖母进行OPHN1基因变异来源检测，发现先证者母亲和外祖母均携带该位点杂合变异，符合X-连锁隐性遗传的疾病发病机制，推测该变异为先证者的致病原因，也可能为先证者两个舅舅(智力障碍，已故)的致病变异。 迄今为止，共有8个X连锁非特异性精神发育迟滞相关的基因被鉴定，包括FMR2、GDI1、OPHN1、PAK3、ARHGEF6、IL1RAPL、TM4SF2和FACL4 [ 7 ]。OPHN1基因是1997年法国科学家Bienvenu等在一位患有轻度精神发育迟滞并且具有X;12平衡易位的女性病人中发现的 [ 8 ]。1998年，Billuart及其同事通过定位克隆和RT-PCR 等方法将OPHN1基因定位在Xq12 [ 9 ]。OPHN1基因大小约390 kb，编码802个氨基酸的RhoGTP酶激活蛋白(RhoGAP)，RhoGAP结构域可激活Rho、Rac1和Cdc42等3种GTP酶的活性，参与调节RhoGTP酶的信号传导过程。OPHN1蛋白包括两个结构域：RhoGTP酶激活结构域和氨基末端结构域，而OPHN1蛋白与F-肌动蛋白相互作用的最小结构域位于蛋白质的C末端 [ 10 ]。OPHN1基因内的错义突变、小的缺失及插入都会影响信号传导过程，使大脑处理信息的能力被限制，从而导致精神发育迟滞。目前发现OPHN1基因变异可导致X-连锁精神发育迟滞综合征 [ 11 ]，小脑发育不全 [ 12 ]，发育迟缓 [ 13 ] 等疾病。本研究中，先证者临床表现为脑瘫，4岁不会说话，不能行走，全身肌张力低，生活不能自理等，该患儿临床表现与文献报道相符。 目前，在人类基因突变数据库(HGMD)已发现OPHN1基因突变34种。大片段缺失重复突变(部分或整个基因)约占47%，点突变和微小缺失或插入突变占53%，其中错义突变和无义突变大约占26%。OPHN1基因第21外显子c.1973T>G(p.L658W)变异可以导致第658位亮氨酸变为色氨酸，为错义突变，该位点无相关致病性报道，为新的突变。此变异在dbSNP147和千人基因组数据库均未收录，在千人基因组数据库中出现的频率极低，不是已知正常SNP位点，经SIFT软件预测为有害，推测c.1973T>G(p.L658W)变异可能为该先证者的致病原因。对此变异进行了来源验证，发现先证者c.1973T>G(p.L658W)变异来自母亲，母亲的变异遗传自外祖母，而且先证者两个舅舅(智力障碍，已故)很可能也遗传了c.1973T>G(p.L658W)变异而发病，符合基因型与表型共分离原则，符合X-连锁隐性遗传病的特点，为该精神发育迟滞家系致病变异的可能性大。但是，此位点为新的变异，本研究未对其进行功能研究，其致病性还需进一步验证。 精神发育迟滞家族史是儿童精神发育迟滞的最大风险因素，即家庭成员中有精神发育迟滞的患者，其后代患病的风险大大增加。因此应在结婚或孕前进行遗传咨询与指导，同时有遗传风险的家系需要进行产前诊断，而明确病因是产前诊断的关键。高通量测序技术结合Sanger测序方法可以高效准确地对精神发育迟滞患者进行基因诊断，有助于尽早发现精神发育迟滞患儿，从而预防出生缺陷。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 对维持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)患者营养状态的诊断标准、发生原因、评估方法、防治进行综述，为更好的防治该类患者的营养不良，提高其生存率及生活质量提供参考价值。 关键词 :维持性血液透析，蛋白质–能量消耗，营养不良，炎症，生存质量 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 营养不良是维持性血液透析常见的一种并发症，国内外研究表明，在接受血液透析的患者中，20%~50%报告了营养不良 [ 1 ] [ 2 ]。2008年，国际肾营养和肾脏代谢学会(ISRNM)首次规范了慢性肾脏病(Chronic kidney diseases， CKD)营养不良的命名：蛋白质–能量消耗(protein-energy wasting， PEW)用以描述及诊断慢性肾脏病病人的营养和代谢紊乱状态。微炎症是MHD患者普遍存在的隐匿性病理状态，营养不良与微炎症互为因果，形成恶性循环，微炎症或炎症状态又会导致动脉粥样硬化，进一步引起心血管不良事件的发生 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。研究表明，MHD患者营养状态与住院事件和死亡事件高度相关，其营养水平对预后转归具有重要意义 [ 6 ]。
system: [SYSTEM]

user: 2. PEW的诊断及发生原因 2.1. 诊断标准 2008年ISRNM提出对于PEW的定义：机体储备蛋白和能量储备的数与量和机体新陈代谢间的关系，间接反映机体的营养状态。诊断标准包含以下4个方面：1) 生化指标，血清白蛋白 < 3.8 g/dl，血清前白蛋白 < 30 mg/dl (仅对MHD患者)，血清胆固醇水平 < 100 mg/dl；2) 体重指标，BMI < 23 kg/m 2 ，非有意的体重下降(3个月下降 > 5%，或6个月下降 > 10%)，机体总体脂量 < 10%；3) 肌肉指标，肌肉容积丢失(3个月肌肉量减少 > 5%，或6个月减少 > 10%)，上臂中段肌围减少(3~6个月减少 > 10%)，低血肌酐；4) 饮食摄入，透析病人饮食中蛋白质摄入每日 < 0.8 g/kg，每日能量摄入 < 104.64 kJ/kg (至少持续2个月)。每项指标中至少有1点符合标准，上述4个指标体系中至少有≥3个体系符合标准，即可诊断PEW [ 7 ]。 2.2. 血液透析患者营养不良发生的原因 1) 尿毒症(疾病的因素)：食欲不振、饮食的质与量下降，口服药物引起的消化不良(磷结合剂、铁剂、叶酸等)，终末期肾脏病患者合成代谢激素不足(内分泌轴功能失调)，代谢性酸中毒，蛋白能量代谢障碍，消化道溃疡及出血；2) 合并症的因素：急性或慢性感染导致能量消耗增加，MHD患者心血管疾病的数量及程度增加，心力衰竭的发生增加；慢性炎症及微炎症状态导致消耗增加；3) 透析的因素：透析的机械性损耗，透析膜(液)生物相容性低，透析机(液)的污染及潜在污染，透析过程中血液及有形成分的丢失(每次透析丢失氨基酸量在10~12 g，丢失能量约200~480 kcal及多种水溶性维生素及微量元素丢失 [ 8 ] )。
system: [SYSTEM]

user: 3. 营养状态的评价 3.1. 询问病史 询问患者近期有无恶心、呕吐、食欲不振及体重有无明显下降。 3.2. 饮食评价 了解患者询问患者在透析日及非透析日的饮食，以了解他们摄取蛋白质、脂肪及碳水化合物的情况。 3.3. 评估工具 3.3.1. 测量指标 生物电阻抗仪与双能X线吸收仪：生物电阻抗是根据测量机体微小的电流变化评价人体成分的一种非介入性的简便方法，可测定病人的瘦体重、脂肪含量及总体水的含量和分布 [ 9 ]，研究表明，生物电阻抗法人体成分测量可更早发现慢性肾脏病早中期患者营养不良，具有无创、安全、可重复性强的优点 [ 10 ] ；双能X线吸收测量法是根据体内不同组织对X线吸收程度的不同用以分析机体各成分的情况。双能X线吸收测量法精准度高，且受水肿因素的影响小，可作为有效反映蛋白质能量营养状况的指标 [ 11 ]。这俩种方法都因其价格昂贵，实践经验缺乏，难以重复及临床推广困难，遂在评估血液透析患者营养不良中不作为首选；体重和体重指数(BMI)，BMI不能很好的反应透析患者的脂肪含量，Li [ 12 ] 等的meta分析结果表明BMI为MHD患者死亡的高危因素；肱三头肌皮褶厚度(TSF)、中臂围(MAC)、中臂肌围(AMC)，中臂围、中臂肌围在患者透析结束15 min后着单衣、去鞋，使用同一电子体重秤测量，MAC用皮卷尺测量上臂中点周径3次，取平均值，MAC主要反映肌肉储备情况，TSF测量肩峰尺骨鹰嘴中点上约2 cm处皮褶厚度3次，取平均值，TSF主要反映脂肪储备情况 [ 13 ]，国外研究表明 [ 14 ]，MAC是评价MHD患者生活质量的影响因子，对其生存预后的判断强于TSF；一些研究也指出，握力与血液透析患者的营养不良及炎症也显著相关，且握力测量操作简单，患者可接受性强，可以很好代表肌肉力量，是营养不良及炎症筛查的有效手段 [ 15 ] [ 16 ]。 3.3.2. 主观全面营养评价法(Subjective Global Assessment， SGA) SGA是Detsky [ 17 ] 在1987年首先提出的，是根据病史和体格检查的一种主观评估方法。通过临床医生的经验，对以下五个指标进行简单的评估，具体包括：体重下降程度、饮食变化、消化道症状、生理功能状态、皮下脂肪和肌肉消耗程度。综合上述指标，结果判断为1 = 营养良好；2 = 轻~中度营养不良；3 =重度营养良。SGA评分可操作性强，方法简便，已成为国内专家推荐的量表，但其不同观察者的评估结果相差误差难以避免，可靠性相对低。 3.3.3. 改良定量主观整体营养评估(MQSGA)评分 从患者体质量、皮下脂肪、肌肉消耗、生理功能、饮食、胃肠症状及合并症7个方面进行评估，每项1~5分。合计31~35分为极重度营养不良，21~30分为重度营养不良，11~20分为轻中度营养不良，7~10分为营养良好 [ 18 ] [ 19 ]。研究表明，改良SGA法较传统SGA法更为简单、敏感，是MHD患者营养不良早期筛选的一种较好方法 [ 20 ]。 3.3.4. 营养不良炎症评分(Malnutrition-Inflammation Score， MIS) 2001年Kalantar [ 21 ] 等在大量临床研究的基础上提出的营养不良原炎症评分(MIS)表，包括4个方面：相关病史、体格检查、体质量指数和实验室指标，共10项评分指标：1) 干体重变化2) 膳食摄入3) 胃肠症状4) 身体功能5) 并发症(透析年数) 6) 脂肪消耗7) 肌肉消耗8) 体质指数(BMI) 9) 血浆白蛋白10)总铁结合力或铁蛋白，每项评分从0分(正常)~3分(重度)。按程度分为：0~8为轻度营养不良，9~18为中度营养不良，MIS > 18为重度营养不良。相比与SGA评分，MIS评分加入了客观实验室指标及炎症指标，有研究显示，MIS评分与营养指标(白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白)、炎症指标(C反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子)及MHD患者的住院率与死亡风险均有良好的相关性 [ 22 ]。被认为是早期发现并准确判断预后风险的理想工具 [ 23 ]。 3.3.5. 营养风险筛查2002 (Nutritional Risk Screening 2002， NRS2002) NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的一种营养筛查工具 [ 24 ]，因方法简单、无创、易于筛查早期存在营养风险的病人，且与临床结局密切相关而在临床上得到了广泛的应用，NRS 2002可能是预测透析病人PEW更快速、准确、易行的营养筛查工具 [ 25 ]，也有学者认为NRS 2002优于SGA法 [ 26 ]。 3.3.6. 其他 还包括透析营养客观评分(Objective score of dialysis nutrition， OSND) [ 27 ]，老年营养风险指数(Geriatric Nutritional Risk Index， GNRI) [ 28 ] 仅包含体重、身高和白蛋白三种指标，测量评分与死亡率相关。 3.3.7. 生化检查 包括白蛋白及前白蛋白：传统评估多认为白蛋白低于38 g/L为营养不良，最近研究表明用血清白蛋白来评估营养不良状态欠佳 [ 29 ]，可能是由于白蛋白的半衰期长(14~21天)，对营养不良的评估滞后，且不同的测量方法导致结果误差大；其余还包括血清肌酐，C反应蛋白，转铁蛋白，透析前血清尿素氮水平，尿素氮排出量，总蛋白氮显现率(PNA)等。
system: [SYSTEM]

user: 4. PEW的防治 MHD患者的营养防治需要肾科医生、专科护士及营养师共同协作完成；肾科医生负责对MHD患者的临床评估、诊断、治疗、随访及管理等工作，专科护士负责MHD患者的健康教育及指导合理的生活方式，营养师负责指导饮食、营养咨询及干预。 4.1. 蛋白质能量摄入 多个临床实践得出血液透析患者蛋白摄入量(DPI)往往低于KDOQI的推荐值 [ 30 ]，K-DOQI指南建议：按平均理想体重计算，MHD患者DPI的摄入量应为1.2~1.3 g/(kg∙d)，酮酸的补充为0.075~0.12 g/(kg∙d)，热量摄入为30~35 kcal/(kg∙d)，MHD患者还应适当补充维生素、叶酸、铁，特别是水溶性维生素；当推荐的日常膳食量不能达标时，应在营养师或肾科医师的指导下选用口服营养补充剂补充营养成分，若经口服补充受限或仍无法提供足够的能量，建议使用管饲喂食或肠外营养补充营养成分 [ 31 ]。研究表明，个体化的膳食方案可有效改善患者的营养不良及降低炎症因子的水平 [ 32 ]。 4.2. 抗炎治疗 微炎症状态通过激活细胞因子，从而促进动脉粥样硬化及营养不良的发生，后二者又互为因果，形成恶性循环。Jankowska等人的研究也表明， 持续的炎症状态是导致动脉粥样硬化的重要因素，只有控制炎症级联反应的恶性循环， 才会改善MHD患者的预后 [ 33 ]。透析患者补充ω-3脂肪酸(不饱和脂肪酸)及维生素E可改善炎症状态 [ 34 ] ；2017年ISRNM共识指出，血液透析期间进食可降低炎症反应 [ 35 ] ；运动训练也可显著降低炎症因子、改善患者营养状态及生活质量 [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] ；抗炎药物的使用如：阿司匹林可以通过抗血小板聚集的作用调节炎症发应、普法他汀、辛伐他汀也可有效降低机体CRP水平，从而降低心血管不良事件的发生 [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]，一些新型的抗炎药物如：可溶性TNF-受体、IL-1受体拮抗剂、IL-6受体拮抗剂正在进一步的实验及验证中，目前仍缺乏以上药物在MHD患者中安全性及具体益处的详细数据，将药物作为改善炎症状态为目标的治疗方式尚不成熟；高通量血液透析、血液透析滤过及血液透析联合血液灌流均可缓解MHD患者的氧化应激及炎症反应 [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]。 4.3. 促蛋白合成因子的使用 研究发现生长激素–胰岛素样生长因子(Growth hormone insulin-like growth factor， GH-IGF)轴的紊乱也是MHD患者营养不良的重要原因，生长激素及胰岛素样生长因子的应用可升高MHD患者的白蛋白、前白蛋白及上臂肌围，改善营养状态 [ 45 ] ；雄激素是一种蛋白同化激素，它具有促进蛋白合成，抑制蛋白分解，及刺激骨髓造血的作用，临床研究也证实雄激素水平与白蛋白有一定的相关性 [ 46 ]。目前相关研究数据较少，还需进一步实验及验证。 4.4. 充分透析 MHD患者充分的透析对于改善营养状态至关重要。充分的透析可以改变食欲调节因子如：瘦素、神经肽Y、肽YY、皮质激素受体等，从而提高食欲；清除代谢抑制因子促进代谢，使蛋白的合成增加，降低蛋白的分解代谢，改善营养状态。多项临床研究也表明透析充分性与营养状态及生存率显著相关 [ 47 ] [ 48 ]。曹宁 [ 49 ] 等对血液透析不同膜材料的生物相容性对比分析中发现透析膜的生物相容性可提高白蛋白的水平、降低血清CPR及白介素6的水平，因而得出透析膜的生物相容性有利于改善MHD患者的营养状态。
system: [SYSTEM]

user: 5. 小结 维持性血液透析患者的营养问题一直困扰着广大医务人员、患者及家属，营养不良在透析患者中的发生率高、其导致的并发症与患者的生活质量及近/远期预后密切相关。目前，对血液透析患者营养的评估中，评估方法较多且繁琐，需专业人员来操作，而指南推荐的营养目标在实际中达标率低，营养不良的干预及治疗方法多样化，在实践中存在一定的困难。而因此做好血液透析患者营养不良的诊断、评估及防治的工作任重而道远，需要我们医务人员、专科护士及营养师进一步探索。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 目的：通过分析高原地区肝脏局灶病变超声造影的影像学特点，为临床提供更多的诊断价值。方法：剔除了有肝硬化背景的患者，对68例常规超声检出的局灶性病变进行超声造影，分析各病灶的增强模式，并进行相关文献复习。结果：经超声造影、肿瘤标志物检测、血清学检测、CECT/CEMRI扫描及手术病理联合确诊，肝泡型包虫病23例，肝血管瘤21例，局灶性坏死结节3例，局灶性脂肪浸润13例，FNH (局灶性结节性增生) 2例，血管平滑肌脂肪瘤1例，HCC (肝细胞肝癌) 3例，ICC (胆管细胞性肝癌) 2例。结论：超声造影可以即时、实时连续观察病灶的增强模式，对肝脏绝大多数局灶性病变特别是高原地区泡型包虫病等特发病能做出明确的诊断与鉴别诊断，为临床提供更多有用的信息。 关键词 :肝疾病，肝局灶性病变，超声造影，高原地区 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 随着人民健康意识的增强和体检的普及，超声检查发现的无症状肝脏局灶性病变越来越多。对小的局灶性稍强回声病变，以往的超声诊断多提示为肝脏血管瘤，对较大的局灶性病变，往往不能明确诊断，易导致误诊，延误治疗。微泡超声造影剂在临床的运用克服了二维超声和“多普勒”技术在肝脏局灶性病变诊断中的局限性，可以显示实质组织的微血管结构 [ 1 ]，进行病变增强模式的实时评估，观察病变与周围组织的血流发布变化，提高肝脏局灶性病变的早期诊断水平。
system: [SYSTEM]

user: 2. 材料与方法 2.1. 临床资料 从我科开展超声造影新技术以来，选取纳入2018年2月至2019年7月在阿坝藏族羌族自治州人民医院超声科检出的肝脏局灶性病变共68例进行回顾性分析，排除了肝硬化背景患者。男37例，女31例，平均年龄35岁。其中体检发现19例，门诊患者23例，住院患者26例。所有患者均经临床表现、肿瘤标志物检测、血清学检测、CECT/CEMRI扫描及手术病理联合确诊。本组研究剔除了有肝硬化背景的患者。 2.2. 仪器与方法 使用西门子ACUSON S2000和百盛Saote Mylab彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为1~8 MHz。 患者仰卧位或左侧卧位，首先进行常规二维和彩色多普勒超声扫描。观察病变的边界、形态、内部回声、血流信号，测量其大小并存图。确认目标病灶后，探头静置，超声仪切换到低机械指数对比增强模式。两幅灰度图像和对比图像显示机械指数低，肘静脉推注2.4 ml SonoVue，随后立即快速推注5 ml生理盐水，即时录像，同时动态观察病变部位在动脉期、门脉期和延迟期的强化模式。观察3分钟及以上。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 68例局灶性病变中，肝血管瘤21例，超声造影模式绝大部分表现为动脉期周边“环状”增强，逐渐呈“结节状”或“棉絮样”向病灶中央不断填充，门脉期部分或完全向心性填充，延迟期持续呈高增强或等增强，体积较大者中央三期均可见较大范围无增强区。局灶性坏死结节3例，超声造影模式表现为三期均无增强。局灶性脂肪浸润13例，超声造影模式表现为与周围肝实质各时相等增强。FNH (局灶性结节性增生) 2例，超声造影模式为各时相呈均匀性高增强，动脉期伴有从中心向外的快速填充(图1)，并可见轮辐状供血动脉，中央可见无增强疤痕区。血管平滑肌脂肪瘤1例，超声造影动脉期呈高增强，门脉期稍高至等增强，延迟期稍低增强。HCC (肝细胞肝癌) 3例，超声造影呈“快进快出”典型模式。ICC (胆管细胞性肝癌) 2例，动脉期呈环状样高增强，中央低增强，门脉期及延迟期明显廓清呈低增强。泡型包虫病23例，多数病灶内部无血流存在，表现为无增强模式，少数病灶内部靠边缘处散在少许星点状、短线状血流信号。 图1. FNH超声造影图像
system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 目前用于临床超声诊断肝脏的超声造影剂是微泡造影剂。它由微气泡和起稳定作用的外包外壳组成 [ 1 ]。本组病例均使用在中国获得批准并上市的SonoVue微泡造影剂。 21例肝血管瘤中。本组病例有17例中心见较大范围无增强区，出现几率较高，究其原因，一是与血管瘤病理有关，二可能与高原地区缺氧更易引起血栓有关，尚待进一步研究。其中一例因三期均无增强被误诊为肝泡型包虫病多发，上级医院诊断为肝血管瘤，调阅回放该病例造影录像进行分析，动脉期病灶周围出现的薄层状环状强化，当时考虑为泡型包虫病周围肝实质的炎性反应，如果能观察更长延迟期血流状况，可能会发现“小结节状”或“棉絮样”向内填充的典型肝血管瘤血供，减少误诊。对比增强超声检查可以显着提高肝血管瘤诊断的准确性，约95%的病例可以明确诊断 [ 2 ]。 3例局灶性坏死结节，常规超声表现为无包膜、边界较清晰的不规则局灶性低回声病变。目前病因尚不明确，据报道 [ 3 ] [ 4 ]，可能与血管疾病、创伤、感染和免疫反应有关。该组3个病例，有两个是肺结核患者，抗结核治疗3月后常规超声随访，病灶变小。另一个病例体检发现，加做了CECT检查予以证实。病理特征为结节性凝固性坏死，在病灶周围观察到完整的纤维包膜，病变部位没有血管组织 [ 5 ]。与文献报道及病理特点一致。 13例局灶性脂肪浸润，常规超声与小的强回声型肝血管瘤图像区别不大，均表现为局灶性稍强回声，多普勒无特殊。超声造影模式表现为与周围肝实质各时相等增强，很容易进行鉴别诊断。 彩超体检发现两例FNH (局灶性结节性增生)，二维呈稍低结节样回声，边界清晰。一例病灶中央可见点状强回声，多普勒可探及穿行血流信号，后方回声轻微衰减。超声造影模式表现为动脉期伴有从中心向外的快速填充(图1)，并可见轮辐状供血动脉，中央可见无增强疤痕区。其中一个病例位于第二肝门附近，挤压中肝静脉及右肝静脉，使其内径变窄约0.3 cm，局部血流加速，PSV 2.0 m/s左右。常规超声考虑为泡型包虫病浸润钙化型，部分血管未被破坏。超声造影推翻了常规超声的诊断。 肝血管平滑肌脂肪瘤是一种罕见的良性间充质肿瘤。这种类型的病变的成分是不同比例的血管，脂肪和平滑肌。常规超声可以显示不同类型的回声。此例患者为一青年男性，二维超声表现为稍强回声结节，周边可见薄声晕环绕，与肝泡型包虫病及肝癌声像图有重叠之处，对比增强表现为动脉期高增强，门脉期略高增强，延迟期呈稍低增强，与王健和张万广的报道一致 [ 6 ]。该病例做了CEMRI，CEMRI可以通过脂肪抑制技术有效识别脂肪组织。可获得更高的敏感性 [ 7 ] [ 8 ]。 3例肝细胞性肝癌背景肝回声均匀，病灶的微血管构成和血流灌注特点 [ 9 ] 决定了其造影模式表现为动脉期高增强，门脉期和延迟期表现为低增强。超声造影技术能实时连续动态观察肝脏肿瘤组织不同时相中表现出的特征性和特异性的血管模式，显著提高病变内部新生血管的检出，使肝癌的检出率大大提高 [ 10 ]。 胆管细胞性肝癌2例，动脉期呈环状样高增强，中央低增强，门脉期及延迟期明显廓清呈低增强，这与CECT/CEMRI延迟期高增强正好相反。与CT造影剂不同，超声造影剂是真正的血池显像剂，不会扩散到细胞间隙。这就是为什么超声造影不同于CT增强的原因 [ 11 ]。超声造影能更好的显示恶性肿瘤的增强模式 [ 12 ]。有报道称早期廓清(^60秒)常见为周围型胆管细胞性肝癌 [ 13 ] (图2)，肝细胞肝癌的廓清一般较晚，通常发生在注射造影剂60秒后。 图2. ICC超声造影图像 肝泡型包虫病早期如同肿瘤样呈浸润性、外生性生长 [ 14 ]，常规超声大部分表现为肝内稍强回声病灶，周边有厚薄不均声晕，个别病灶内部可见散在斑点状稍强回声，后方回声无明显改变，二维图像与肝细胞癌和胆管细胞肝癌鉴别困难，有一例病灶仅仅表现为局灶性肝实质回声偏强、粗糙。随着病情进展，肝包虫病内部会出现液化坏死。我们对23例进行了超声造影的泡型包虫病进行了分析汇总，其中14例表现为各时相内部及周边均无增强。5例病灶内部靠边缘处可见星点状、短线状等增强血流信号，内部各时相无增强。1例表现为造影后实性部分动脉期呈慢进低增强(图3)，门脉期和延迟期持续低增强，内部坏死液化灶始终无增强，周围淋巴结转移灶增强模式与肝内病灶一致，该例被上级医院误诊为肝细胞性肝癌，经我院手术后康复出院。有3例位于第二肝门区附近的病灶，超声造影后可以清晰观察到肝静脉在病灶中穿行，其内径明显变窄，有利于早期诊断疾病导致的布加氏综合征。个别病灶周边的薄声晕动脉期呈不规则高增强(图4)，分析认为，与病变生长过程中，病变周围的增生和肉芽肿、纤维组织的增生、嗜酸性粒细胞的浸润、淋巴细胞和浆细胞的浸润以及新生血管的形成有关，超声造影表现为稍高强化 [ 15 ]。在马淑梅等人的研究中有类似报道 [ 16 ]。 图3. 肝泡型包虫病超声造影图像 图4. 肝泡型包虫病超声造影图像
system: [SYSTEM]

user: 5. 结论 目前，超声造影在肝脏占位性病变中的应用已经比较成熟，对良恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断具有重要价值 [ 17 ]。肝脏由于肝动脉和门静脉的双重血供，导致超声造影检查中出现相互重叠的三个血管期。动脉期显示肝动脉供血的范围和方式，门脉期通常会持续到注射造影剂后2分钟，延迟时间持续到造影剂从循环系统中移除，一般不超过4~6分钟。延迟增强为病变提供了重要信息，因为这一时期的大多数恶性病变为低增强，而大多数良性病变为等增强或高增强 [ 18 ]。目前，临床使用的超声造影剂是安全的，不良反应率很低。只停留与血管内，无心、肝或肾毒性，可以在通过常规超声发现的结节上立即进行超声成像，作定性诊断。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 玫瑰痤疮是一种临床上常见的慢性炎症性面部损容性皮肤病，结合其病程长、不易治愈的特点，加之常伴发如高血压等严重并发症，无论从心理压力或经济压力均严重影响着患者的日常生活。现代医学对发病机制尚不完全明确，治疗效果不满意。中医药在治疗玫瑰痤疮上历史悠久，疗效肯定，笔者通过临床典型案例，从中医辨证论治角度，分享中医药治疗玫瑰痤疮的辩证及用药，以期为读者提供参考。 关键词 :玫瑰痤疮，中医辨证论治 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 玫瑰痤疮是一种好发于颜面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，临床表现为：面部皮肤出现阵发性潮红、持续性红斑、丘疹、脓疱及毛细血管扩张，严重的甚至会出现鼻赘造成永久性损容性改变。多发于中年人，女性发病高于男性，但病情严重者多为男性。在经济、精神压力不断增加、饮食结构及方式的改变等因素作用下，中国某些城市小样本调查显示发病率已达到6.5% [ 1 ]，在欧美国家为1%~20%，瑞典为10% [ 2 ]，英国为1.65/1000 [ 3 ]。
system: [SYSTEM]

user: 2. 中医辨证论治 《丹溪心传》云：“有诸内者必形诸外。”，玫瑰痤疮虽是发于面部皮肤的疾病，但与肺、胃、肝、肾等脏腑密切相关。辨证论治是治疗玫瑰痤疮的关键所在，不同的医家通过对患者症状、体征(尤其是皮损)的综合分析，对不同的证型，选择不同的治法、药物进行治疗 [ 4 ]。
system: [SYSTEM]

user: 3. 中医对玫瑰痤疮的认识 本病在古代相关古籍中，属于“酒糟鼻”、“鼻准红赤”、“赤齄”、“肺风粉刺”、“鼻准红”等范畴 [ 5 ]，历代医家对其认识各持己见 [ 6 ]，如，《素问·生气通天论篇》云：“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤”。《明医指掌》载：“鼻齄，赤鼻也，由饮酒血热熏肺，外遇风寒，血凝不散而赤色，亦有不饮自赤者，肺风血热故也”。《外科正宗》云：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺，鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内形诸外”。当今中医临床见解亦不尽相同，目前辨证分型和疗效尚无统一标准，临床上辨证多见肺胃蕴热证、热毒蕴肤证及痰瘀互结证 [ 7 ] [ 8 ]。
system: [SYSTEM]

user: 4. 中医诊治玫瑰痤疮 中医治疗方法众多，如中药内服、外用、针刺及灸法等，在诊治玫瑰痤疮上亦是精彩纷呈，如余宏垠等发现改良刺络疗法联合五味枇杷方治疗玫瑰痤疮，内外同治，标本兼治，在整体调节的同时改善面部皮肤局部的免疫功能 [ 9 ]，时秀颖等针药结合，从肝论治，内外同治，共达消疹退邪之功效，使玫瑰痤疮速愈 [ 10 ]。张瑞雪等 [ 11 ] 从体制角度出发，认为毒浊瘀阻是关键病机，诱发因素如精神、饮食、气温等，故解毒化浊通瘀是治疗玫瑰痤疮之法则。有临床案例表明 [ 12 ] 刺络疗法在治疗玫瑰痤疮上疗效明确，是治疗该病多种疗法中重要的一部分。直接实施面部刺络放血，可直泻血中郁热，引邪外出，使郁积之热毒、瘀血邪出有路。也有研究运用耳背放血联合中药内服外用的中医传统疗法治疗玫瑰痤疮取得了良好的临床疗效 [ 13 ]。临床上治疗玫瑰痤疮方法众多，且各显其优势，疗效均佳，故中医药在治疗玫瑰痤疮上有重要优势。
system: [SYSTEM]

user: 5. 病例分析 (一诊)患者赵某，女，69岁，2018年06月26日初诊。主诉：患酒渣鼻多年。患者此前曾多次就诊于外院，均予中西药内服及外用药外涂(具体不详)，自述疗效均不佳，每因进食油腻辛辣之品或情绪波动等鼻部反复出现潮红伴表面瘙不适。现患者稍感面部干燥、瘙痒不适，刻下症见(如图1所示)：鼻头皮肤红肿，见少许浅表毛细血管扩张，左侧尤甚，两侧面颊及左上唇周见散在片状红斑，伴心烦、口干、眠差、小便黄、大便质粘不成型；舌脉象：舌红、苔黄腻、舌尖稍红、舌边齿痕，脉弦滑数。西医诊断：玫瑰痤疮(红斑期)；中医诊断：酒渣鼻(肺胃湿热型)。治则：先清肺胃积热、养血疏风止痒，再以清利湿热、通泄三焦。故先以消风散加减疏风养血、清肺胃热，再以五苓散化裁利湿行水、通泄三焦之热；方药如下： 1) 消风散加减： 荆芥10 g，防风10 g，石膏15 g，盐知母10 g； 地黄10 g，川木通6 g，黑芝麻10 g，当归10 g； 麸炒白术10 g，苦参6 g，牛蒡子10 g，蝉蜕6 g。 中药三付，每天一剂，分三次温服(先服) 2) 五苓散加减： 茯苓20 g，猪苓20 g，泽泻20 g，白术30 g； 桂枝6 g，栀子10 g，茵陈30 g，大黄6 g。 中药四付，每天一剂，分三次温服(后服) 图1. 初诊治疗前，于我院皮肤科门诊行VISIA检测 (二诊)患者赵某，女，69岁，2018年07月03日复诊。患者诉面部无特殊不适，刻下症见(见图2)：鼻头皮肤仍见少许浅表毛细血管扩张，鼻头、面颊、左上唇红斑消退明显，纳眠可，二便调；舌脉象：舌红、苔薄黄，脉沉细。西医诊断：玫瑰痤疮(红斑期)；中医诊断：酒渣鼻(气阴两虚证)。治则：养血滋阴、健脾益气，佐以清泄余热；予自拟方加减，方药如下： 地黄10 g，熟地黄10 g，当归20 g，川芎12 g； 白芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，焦山楂10 g； 炒建曲10 g，炒麦芽15 g，黄芩20 g，栀子10 g。 黄芪30 g，白术20 g，防风10 g 中药七付，每天一剂，分三次温服 图2. 复诊时，于我院皮肤科门诊行VISIA检测 按：根据中医四诊合参，本案患者为酒渣鼻之肺胃湿热蕴结证。以消风散加减即可养血祛风以解“血虚者，则因肌肤失养，化燥生风而发痒” [ 14 ] 之内因，又可清热除湿而达其标。且该方在临床应用中，因其“祛风、清热、除湿”的功效特点，结合医者准确辨识疾病过程中风、湿、热的病证本质，以达“治病求本、异病同治”之功，再以五苓散化裁健脾益气、利湿行水、通泄三焦，使湿热得以排除体外以达清泄体内湿热邪毒之效。
system: [SYSTEM]

user: 6. 讨论 中医辩证论治为中医诊治疾病基础，亦是关键所在，不拘泥于教材提供的证型及方药，基于中医辩证论治理论，结合患者病情及舌脉象，在临床上可灵活运用行之有效的方法，达到“异病同治”之效；加之本病的发病原因尚不清楚，可能与毛囊虫的感染 [ 15 ] 、幽门螺旋杆菌 [ 16 ] 、精神紧张及不良饮食等因素有关，故在中医治疗上从辩证论治角度出发，选择应症的方药祛除病邪以达治疗之效。
system: [SYSTEM]

user: 摘 要 贵州省贵安新区腾讯七星数据中心隧道群属特大断面隧道，施工和变形控制难度最大，需进行支护方案优化，控制围岩变形，确保开挖安全。本文通过岩石力学实验、支护设计、变形监测等手段验证了浅埋隧道支护设计合理性。由研究可知：通过监测数据可知，岩石的两侧收敛位移较小，拱顶沉降位移较大，浅埋隧道应着重满足竖直方向受力要求，施工过程中，应重点关注拱顶变形。同时，通过该研究也为同类型工程施工提供了借鉴。 关键词 :特大断面，浅埋，变形控制，位移监测 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 近年来，随着我国经济快速发展，特别是国家“一带一路”倡议的提出，隧道及地下工程建设数量越来越多，规模越来越大 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]。目前，我国关于浅部破碎围岩下巷道施工及支护问题一直未得到良好的解决方案，隧道开挖应力重分布不利于隧道围岩的稳定性，加之在软弱围岩、断层破碎带等复杂围岩赋存环境下，隧道拱顶塌方、围岩侵入净空、支护构件破坏等现象频发，给现场安全施工带来极大挑战 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]。因此选择合适的开挖方法及围岩控制技术对超大断面隧道安全施工至关重要 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。同时，随着科学技术的快速发展，我国迎来数据中心建设的新一轮高潮，传统的数据中心基础设施建设的安全性和隐蔽性稍显不足。建设一个“高隐蔽、高防护、高安全”的绿色高效灾备数据中心就显得尤为必要。在这个大背景下，因隧道山体及岩层可避免或减轻核武器打击，同时对地震、飓风等自然灾害及爆炸人为灾害具有高防护性，极大提高和保证数据中心的安全性。由此，本文以贵安腾讯七星数据中心为例，对大断面下浅埋隧道群围岩变形控制进行研究。
system: [SYSTEM]

user: 2. 工程概述 2.1. 工程概况 贵安新区腾讯七星数据中心位于贵安新区金马大道与天府路交叉口西南侧，项目北临天府路、东接金马大道、南靠天玑路，东侧为白马大道，图1为隧道周边位置关系图。项目总占地面积约770亩，隧道面积约3万平方米。一期工程隧道设置在园区内栖凤坡山体内，栖凤坡山体宽约330 m，长约450 m，最高海拔1316 m，相对高差约80 m。 本项目隧道土建部分为5条主体隧道 + 1条油库隧道 + 1条人防指挥中心隧道 + 排风井 + 联络横洞 + 联络通道，均为复合式衬砌结构。隧道群平面布置如图2所示，其中在B1隧道中部与A1隧道采用特大断面平行交叉过渡，该处埋深29.017 m，施工和变形控制难度最大，需进行支护方案优化，控制围岩变形，确保开挖安全。 图1. 隧道周边位置关系图 图2. 隧道群平面布置图 2.2. 地质条件 项目区地处扬子准地台黔北台隆遵义断拱贵阳复杂构造变形区与黔南台陷贵定南北向构造变形区的交接部位。区内无断层出现，岩层连续、稳定，受构造影响，岩体节理发育，节理间距20~350 mm，延伸长度1.0~8.0 m不等，切割深度1.0~5.0 m不等，节理面较平直，一般为泥质、碎屑充填，结合较差。场区覆盖层为第四系残坡积层红粘土，红粘土具有上硬下软、失水收缩的特性，但其承载力相对较高。下伏基岩为三叠系下统安顺组薄~中厚层状白云岩夹泥质白云岩，且岩石具有风化特征。根据测区地下水赋存条件和含水介质特性、岩性及其组合的特点，区内地下水的类型主要有松散岩类孔隙水和碳酸盐岩类岩溶水。