system: [SYSTEM]

user: 3. 主要研究进展 3.1. 临床症状与心理理论 根据DSM-IV可将双相障碍分为：双相I型：指有一次或多次躁狂或混合发作通常伴有抑郁发作；双相II型：指有一次或多次重性抑郁发作，至少有一次轻躁狂发作无躁狂发作；环型：多次轻躁狂发作和抑郁状态，持续至少两年；未定型的双相障碍(NOS)：具有双相障碍的特点，但不符合任何一种双相障碍的诊断标准。已有研究表明，双相I型与II型在神经认知上存在显著差异。那两者在社会认知上是否有差异呢？目前，对于双相障碍心理理论的研究多以双相I型为被试，鲜有双相II型或两者对比的研究。Martino et al. (2011)采用眼区情绪和失言识别范式对比缓解期的双相I型、II型患者的心理理论，其认为两者并无差异，但与正常对照相比，则都存在心理理论的损害。Rossell和Rheenen (2013)采用图片排序任务对缓解期患者的研究也得出相同的结论，并认为心理理论的损害是双相障碍的内表型之一。而Lee et al. (2013)采用社会推理测验(TASIT)对比稳定期双相I型、II型患者，其认为患者不存在心理理论的损害，且两者并无差异。研究不一致的原因可能是对于稳定期和缓解期的定义标准，及采用的范式不一致造成的。但综合已有的研究表明，双相I型、II型患者在心理理论上可能并无差异。双相I型存在更高的精神病性症状的发作率，以及更高的住院率，而双相II型存在更多的抑郁发作，两者所暴露的药物也不同，这些临床差异造成两组很难完全匹配，也可能会对其认知功能造成潜在的影响，对于两者的差异还需要进行更深入的探讨。 根据临床症状严重程度不同，可将双相障碍分为发作期，稳定期，缓解期。而发作期则根据发作相，可分为躁狂发作，抑郁发作。目前研究较为通用的分类标准如下：发作期包括：躁狂发作期，分类标准为杨氏躁狂量表(YMRS) (Young et al.， 1978)评分 ≥ 6分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD) (Hamilton， 1967)评分 < 7分；抑郁发作期，汉密尔顿抑郁量表 ≥ 17分。处于发作期的双相障碍患者症状严重，难以配合完成实验，所以对于发作期心理理论的研究相对较少。但研究有较为统一的结论，即双相障碍患者不论是躁狂发作期还是抑郁发作期都存在严重的心理理论损害，且这种损害存在于不同的心理理论的范式(推理/编码，视觉/言语) (Hawken et al.， 2016; Ioannidi et al.， 2015; Wiener et al.， 2011; Kerr， 2003)。稳定期是指患者经药物系统治疗后基本稳定，但残留有轻微躁狂或抑郁症状，达不到缓解标准的状态。缓解期的标准定义没有统一标准，一般为杨氏躁狂量表(YMRS)评分 < 6~10分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分 < 6~10分，保持症状消失1个月，或三个月，或6个月以上，药物治疗方案无重大调整；相对于发作期，对于缓解期及稳定期双相障碍的心理理论研究相对较多，但研究结果不一致，有较大分歧。Kerr (2003)采用一级错误信念和二级错误信念任务及心理理论故事首次对双相障碍缓解期患者进行心理理论的测量，认为在缓解期患者没有心理理论的损害，不足之处在于研究范式出现天花板效应，且没有控制神经认知功能等混淆因素的影响。随后，一些研究在控制智力、神经认知功能的基础上，采用不同的范式对稳定期及缓解期的患者进行心理理论的研究，如Olley et al. (2005)采用暗示任务对双相障碍缓解期患者心理理论进行研究，结果表明与正常对照组相比存在显著差异，双相障碍缓解期心理理论存在损害。而Purcell et al. (2013)采用眼区情绪图片测试对双相障碍缓解期患者心理理论进行研究，则发现其与正常组相比没有差异。疾病的临床异质性和使用的范式不同可能是导致两者结果不一致的原因。但综合来看，更多的研究表明即使是在缓解期双相障碍的患者也存在心理理论的损害，最新的元分析也支持这一观点(Bora et al.， 2006; Samamé et al.， 2015; Samamé et al.， 2012)，这表明双相障碍的心理理论损害可能是一种特质性的损害，可能是疾病的一个内表型。 3.2. 精神症状与心理理论 Frith (1994)提出了精神分裂症的心理理论模型，其认为造成精神分裂症精神症状的核心原因是心理理论的损害。在临床上，双相障碍患者也存在精神病性症状，研究表明75%的躁狂发作患者存在精神病性症状(Tohen et al.， 1990)，常见的精神病性症状有幻觉、妄想等。研究表明，与无精神病性症状史的患者相比，有精神病性症状史的双相障碍患者在神经认知上损害更严重(Bora et al.， 2010)。精神病性症状史对于心理理论的影响尚不明确。Thaler et al. (2013)采用眼区情绪图片与暗示任务，探讨两者的关系，认为精神病性症状史对心理理论并无影响，这与前人的研究结果一致(Lee et al.， 2013; Lahera et al.， 2008)。但对于精神病性症状史的研究结果，可能受到回忆偏倚的影响。为了避免这些混淆因素，Van Rheenen和Rossell (2013)采用心理理论理解故事(the story comprehension task)对正处于伴精神病性症状发作的患者进行心理理论的研究，结果表明在匹配精神分裂症患者与双相患者的阳性精神症状的情况下，伴精神病性的双相障碍患者存在心理理论的损害，但与精神分裂症患者相比程度较轻，且这种损害与幻觉的严重程度有关。目前，对于两者关系的研究数量较少，且有精神病性症状史的患者存在着更早的发病年龄，更高的抗精神病药使用率、更高的住院率等一系列混淆因素的影响，对于两者的关系需要更多的研究进行探讨。 3.3. 一级亲属的心理理论 根据内表型假设，定义内表型需满足以下标准：存在于患者中；独立于临床症状；在健康亲属中的出现率高于普通人群；可遗传；在家庭中，内表型和疾病共分离。对于双相障碍患者一级亲属的心理理论研究有助于寻找合适的内表型，也可以帮助区分药物、共病如代谢综合症、医源性以及其他的非特异性因素对双相障碍心理理论功能的影响(Bora et al.， 2006)。但目前此类研究较少，研究结果也不一致。Reynolds et al. (2014)采用Happé故事任务，图片排序任务，眼区情绪图片测试，对比双相障碍一级亲属与健康对照的心理理论能力，研究结果表明，双相障碍一级亲属心理理论与正常对照组相比存在损害，这与前人的研究结果一致(陀柠瑜，刘铁榜等，2013)。Bora和Özerdem (2017)的元分析表明双相障碍一级亲属的心理理论存在微弱但显著的损害(d = 0.034)。而另一些研究则表明两者没有显著差异(Wang et al.， 2015; Maróthi & Kéri， 2014)。样本量过小，及使用的研究范式不同可能是导致研究结果的不一致的原因。对于双相障碍一级亲属心理理论与神经认知的关系，Yucel et al. (2016)研究了心理理论与言语工作记忆的关系，研究表明双相障碍一级亲属的心理理论与正常对照相比存在损害，且心理理论的损害是独立于言语工作记忆的损害的。但目前研究没有对神经认知的其他部分，如执行功能等进行更详尽的研究。所以在控制一般智力及神经认知的基础上对于双相障碍一级亲属的心理理论的研究是很必要的。 3.4. 神经认知功能与心理理论 神经认知主要是指信息处理的过程与脑机能结构的关系，包括注意、记忆、执行功能、言语理解和表达、计算等心理活动。评估神经认知功能采用神经心理学测验，测验大致可以分为单个测验，如言语流畅性任务、连线测试等，以及成套测验，如Halstead-Reitan成套测试、神经心理学成套测试(HKU-AHMU BATTORY)等。对于神经认知与心理理论的关系，可以追溯到儿童的发展是领域一般性与领域特殊性的问题上。许多发展心理学家认为儿童的发展是领域特殊性的，并提出了许多理论，如“理论论”、“模拟论”等。Baron-Cohen et al. (1985)提出了自闭症的心盲理论，认为自闭症的原因就是心理理论能力受损。但大量自闭症患者除了表现出心理理论的缺失外，还在经典的执行功能上表现出缺失。随着心理理论与执行功能研究的深入，一些研究者认为两者是相关的，另一些研究者提出了整合的观点，但对于两者的关系至今尚无定论。Frith (1994)提出了精神分裂症的神经心理模型，简而言之，即心理理论的损害是造成精神分裂症精神症状的核心原因。而Hardy-Baylé (1994)则提出造成精神分裂症症状的主要原因是执行功能的损害，执行功能的损害导致了心理理论功能的紊乱，从而导致了症状的出现。随后诸多研究表明在精神分裂症患者中心理理论的损害广泛存在，且这种损害是特质性的，并独立于一般智力和神经认知功能的损害(Harrington et al.， 2005)。 双相障碍患者的核心特征之一是神经认知功能损害，主要集中在注意、记忆、执行功能、加工速度等方面。研究表明，不仅在发作期，即使在缓解期双相障碍患者也存在神经认知的损害(朱玥，马燕桃，于欣，2012)，而且在首发的患者，以及一级亲属中也发现有认知功能的损害。双相障碍患者同时存在心理理论和神经认知功能的损害，对于两者的损害程度以及关系已有一些研究进行探讨。大量研究表明，双相障碍患者在神经认知与社会认知的损害上都比精神分裂症患者更轻。而对于两者的损害模式，Lee et al. (2013)认为与社会认知功能相比，双相障碍患者的神经认知功能损害较为严重，而精神分裂症患者则呈现相反的模式。Bora et al. (2009); Dickinson et al. (2007)则认为两者的损害模式是与精神分裂症较为相似的，即社会认知与神经认知的损害程度是相当的，且最近的元分析也支持这一观点(Bora et al.， 2016a; Bora， & Pantelis， 2016b; Samamé et al.， 2012)。对于两者的关系，有两种不同的观点。一是认为神经认知功能的损害造成了心理理论功能的损害。研究主要集中在执行功能、注意、记忆、加工速度等方面。Ioannidi et al. (2015)对发作期的双相障碍患者进行了智力、执行功能、工作记忆、注意、加工速度、语言学习和记忆的测量，并采用一级错误信念任务、暗示任务、失言识别任务对心理理论进行测量，其结果表明心理理论的损害是神经认知的损害的残余症状，这与前人的研究结果相一致(Caletti et al.， 2013; Lee et al.， 2013; Thaler et al.， 2013; Bora et al.， 2005)。Haag et al. (2016)对比了缓解期双相障碍患者与正常被试的神经认知功能与心理理论功能，结果表明两者功能均无损害，其认为正常的神经认知功能是心理理论功能完整的前提。二是认为双相障碍患者心理理论的损害是部分独立于由神经认知功能的(Wolf et al.， 2010)。虽然元分析更支持前一种观点(Bora et al.， 2006)。但在精神分裂症患者中，研究表明神经认知与社会认知有部分重叠，但是两者却有相对独立的结构。对于双相障碍患者心理理论与神经认知的关系还需要更多的研究来进一步阐明。 3.5. 心理理论与社会功能 社会功能的损害是许多精神疾病患者都面临的问题，双相障碍患者不仅在发作期而且缓解期也存在着严重的社会功能损害。但目前对于社会功能的损害却没有有效的干预措施，一个可能的原因是对其所涉及的潜在认知过程知之甚少。心理理论对人际交往等有着重要的作用，与传统的神经认知相比，心理理论的损害可能直接导致社会功能的损害。在精神分裂症患者中，Bora et al. (2006)采用眼区情绪图片与暗示任务测量心理理论的两成分，同时进行了一系列神经认知的测量，并采用社会功能量表(SFS)评估社会功能，结果表明眼区情绪测试和阴性症状可以很好的预测社会功能，随后研究也支持这一观点(McGlade et al.， 2008)。大量的类似研究表明：与神经认知相比，社会认知和社会功能间更具相关性(Fett et al.， 2011; Harvey & Penn， 2010)，社会认知，尤其是心理理论能更直接的预测社会功能，社会认知损害对精神分裂症患者社会功能的恢复有重要影响(陈学全，汪凯，董毅，2012)。在双相障碍中，Olley et al. (2005)的研究表明，心理理论与社会功能没有关系，随后的研究也支持这一观点(Caletti et al.， 2013)，但这些都是横断面的研究，且没有匹配神经认知功能。Purcell et al. (2013)在匹配神经认知的基础上，对两者关系进行探讨，并在1年后对社会功能进行随访，结果表明双相组和对照组在心理理论任务的正确率上没有差异，但双相组的反应时显著短于对照组，其认为快速的情绪识别机制是造成双相障碍社会功能损害的重要原因。这与前人的研究一致(Lahera et al.， 2012)。目前此类研究较少，还需要进一步拓展和深入对两者关系进行研究。