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user: 5. 讨论 孔源性视网膜脱离是眼科常见疾病，治疗RRD的原则主要是裂孔封闭，玻璃体对视网膜的牵拉减小，促使视网膜复位。巩膜扣带术为某些RRD主要手术方式，与日渐盛行的显微玻璃体手术相比，传统的外路手术具有创伤小、恢复快、花费少等优点 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] 。然而外路手术引起的屈光问题影响患者的视功能 Table 1 Comparison between scleral padding and scleral encircling after operatio F值 P值 前房深度 1.344 0.255 晶状体厚度 1.567 0.185 眼轴长度 6.710 0.011 角膜水平曲率 1.837 0.09 角膜垂直曲率 3.234 0.002 球镜 0.957 0.533 柱镜 1.116 0.374 BCVA 0.054 0.817 等效球镜 4.854 0.029 表1. 巩膜外垫压与巩膜环扎术术后两组比较 Table 2 Comparison of different time before and after scleral buckling（two methods of operation 术前VS术后1周 术前VS术后1月 术前VS术后3月 术前VS术后6月 F值 P值 F值 P值 F值 P值 F值 P值 前房深度 116.04 0.00 49.43 0.00 72.51 0.00 33.29 0.00 晶状体厚度 10.94 0.00 22.87 0.00 11.27 0.00 19.86 0.00 眼轴长度 7.26 0.018 6.03 0.017 14.27 0.001 25.83 0.01 角膜水平曲率 6.87 0.00 4.26 0.003 4.62 0.002 5.56 0.001 角膜垂直曲率 34.99 0.00 31.31 0.00 46.64 0.00 32.46 0.00 球镜 4.07 0.009 3.72 0.031 2.90 0.038 28.23 0.00 柱镜 8.39 0.00 4.87 0.002 2.77 0.029 9.80 0.00 BCVA 13.92 0.00 6.46 0.00 3.79 0.008 3.97 0.006 等效球镜 3.72 0.031 2.90 0.038 4.41 0.025 62.03 0.00 表2. 巩膜扣带术(两种术式)术前与术后不同时间比较 Table 3 Comparison of different time after scleral buckling (two methods of operation 术后1周VS术后 1月 术后1周VS术后 3月 术后1周VS术后 6月 术后1月VS术后 3月 术后1月VS术后 6月 术后3月VS术后 6月 F值 P值 F值 P值 F值 P值 F值 P值 F值 P值 F值 P值 前房深度 22.792 0.00 7.786 0.001 6.374 0.006 7.303 0.001 15.586 0.00 10.071 0.01 晶状体厚度 4.284 0.011 11.72 0.00 12.613 0.01 12.603 0.00 8.321 0.001 11.445 0.00 眼轴长度 34.119 0.00 6.211 0.01 8.196 0.05 15.184 0.001 15.056 0.023 13.656 0.026 角膜水平曲率 5.336 0.001 3.024 0.018 8.604 0.00 4.538 0.002 9.814 0.00 14.853 0.00 角膜垂直曲率 36.033 0.00 40.886 0.00 52.635 0.00 52.876 0.00 102.837 0.002 76.755 0.00 BCVA 5.179 0.001 6.284 0.00 4.179 0.008 9.046 0.00 2.497 0.049 6.211 0.01 表3. 巩膜扣带术(两种术式)术后不同时间比较 Table 4 Comparison of different parameters between preoperative and postoperative scleral padding ( x ¯ ± s 术前 术后 1周 t值 P值 1月 t值 P值 3月 t值 P值 6月 t值 P值 前房深度(mm) 3.61 ± 0.13 3.56 ± 0.13 60.244 0.016 3.52 ± 0.15 48.926 0.02 3.50 ± 0.14 9.507 0.044 3.51 ± 0.13 13.188 0.028 晶状体厚度(mm) 3.72 ± 0.12 3.80 ± 0.12 6.204 0.017 3.88 ± 0.11 16.083 0.021 3.93 ± 0.13 9.522 0.011 3.96 ± 0.12 9.239 0.022 眼轴长度(mm) 24.84 ± 0.94 24.92 ± 0.93 15.268 0.199 25.12 ± 1.04 23.887 0.160 25.14 ± 1.08 8.613 0.109 25.07 ± 0.99 19.477 0.177 角膜水平曲率 41.51 ± 0.79 41.46 ± 0.83 2.889 0.071 41.55 ± 0.76 2.062 0.137 41.70 ± 1.08 2.693 0.065 41.78 ± 0.90 2.606 0.083 角膜垂直曲率 41.99 ± 1.14 42.01 ± 1.13 24.984 0.00 42.25 ± 1.09 14.861 0.00 42.54 ± 1.02 22.838 0.00 42.08 ± 1.09 23.371 0.00 球镜 3.95 ± 1.66 4.31 ± 1.67 5.869 0.02 4.41 ± 1.52 6.853 0.02 4.24 ± 1.62 11.945 0.032 4.18 ± 1.54 29.193 0.001 柱镜 1.50 ± 0.62 1.63 ± 0.54 4.414 0.012 1.66 ± 0.56 3.585 0.026 1.71 ± 0.53 2.959 0.049 1.81 ± 0.49 6.402 0.03 BCVA 0.36 ± 0.32 0.42 ± 0.19 7.940 0.001 0.66 ± 0.23 3.151 0.039 0.69 ± 0.21 3.117 0.04 0.77 ± 0.21 3.327 0.033 等效球镜 4.70 ± 1.76 5.13 ± 1.72 3.24 0.004 5.19 ± 1.73 3.62 0.002 5.08 ± 1.67 3.02 0.007 5.08 ± 1.62 5.56 0.002 表4. 巩膜外垫压术前与术后不同参数比较( x ¯ ± s ) Table 5 Comparison of different parameters between preoperative and postoperative scleral encircling ( x ¯ ± s 术前 术后 1周 t值 P值 1月 t值 P值 3月 t值 P值 6月 t值 P值 前房深度(mm) 3.63 ± 0.15 3.55 ± 0.14 26.778 0.011 3.52 ± 0.14 11.407 0.036 3.38 ± 0.29 16.745 0.021 3.31 ± 0.33 9.511 0.024 晶状体厚度(mm) 3.73 ± 0.10 3.81 ± 0.09 21.156 0.046 3.88 ± 0.09 16.516 0.021 3.90 ± 0.09 22.014 0.044 3.96 ± 0.11 31.877 0.031 眼轴长度(mm) 24.75 ± 0.72 25.24 ± 0.78 13.900 0.027 25.63 ± 0.86 19.85 0.049 25.51 ± 0.69 46.08 0.005 25.15 ± 0.72 27.448 0.036 角膜水平曲率 41.7 ± 0.76 41.33 ± 0.79 9.269 0.101 41.48 ± 0.98 20.775 0.168 41.58 ± 0.95 9.269 0.101 41.68 ± 0.88 8.457 0.054 角膜垂直曲率 41.2 ± 0.91 41.5 ± 0.75 18.384 0.018 41.55 ± 0.99 12.789 0.031 41.98 ± 0.89 19.433 0.017 42.13 ± 0.86 11.074 0.037 球镜 3.73 ± 1.95 5.93 ± 1.62 60.267 0.003 6.53 ± 1.41 12.521 0.031 5.65 ± 1.45 25.136 0.012 4.58 ± 1.76 38.564 0.006 柱镜 1.33 ± 0.57 1.65 ± 0.36 6.982 0.028 1.90 ± 0.46 11.493 0.017 2.18 ± 0.53 6.266 0.035 1.88 ± 0.40 5.737 0.034 BCVA 0.41±0.32 0.51±0.16 6.601 0.031 0.69±0.23 9.689 0.024 0.81±0.25 1.611 0.283 0.79±0.21 8.130 0.020 等效球镜 4.39±2.08 6.57±1.66 13.8 0.00 7.48±1.53 13.18 0.00 6.74±1.59 11.87 0.00 5.51±1.79 9.102 0.00 表5. 巩膜环扎术前与术后不同参数比较( x ¯ ± s ) 图1. 两种手术方式中不同参量均数随时间变化 质量。术后患者球镜及柱镜变化为之前研究者比较热衷的问题 [ 8 ] [ 9 ] 。所以本次研究的目的在于运用传统的外路手术治疗RRD，观察患者术后的视功能恢复情况及其眼球的变化。 巩膜环扎术与巩膜外垫压术不同，环扎即用环扎带压迫巩膜，封闭裂孔形成嵴(环扎嵴)，使裂孔位于嵴上，由于环扎带于眼球赤道部进行环扎加压，眼球容积一定，所以眼球存在前后延伸的倾向。而巩膜外垫压术，是一个裂孔位于某一固定象限或者多个裂孔位于某一象限，术中应用7 mm硅胶带或者硅胶海绵进行某一象限的局部垫压。如果垫压范围较小，对眼球的压力不足以引起明显的眼球前后延长伸展，可能会出现与环扎明显不同的变化即眼轴可能不变或者稍增长。眼的屈光度和眼轴长度之间存在一定的变量关系：眼轴每延长1 mm，可增加近视2.7D [ 10 ] 。本次研究数据显示眼轴每延长1 mm，屈光度约增加2 (±0.5) D。根据本次数据分析：术后屈光变化除与眼轴以外，还存在其他影响因素。正如王勇 [ 11 ] 等的临床研究结果显示巩膜环扎外加压术术后屈光变化不能单单用眼轴变化来解释。 Beekhuis H [ 12 ] 等对10例RD患者及刘彦 [ 13 ] 等对19例行巩膜环扎加压术患者进行研究：术前术后眼轴增长、前房变浅、晶状体变厚，与本次研究结果大致相符。本次研究还发现巩膜扣带术中两种手术方式术后患者屈光状态存在不同改变，而且巩膜扣带术中两种术式术后角膜垂直曲率、等效球镜变化明显，但巩膜外垫压术后眼轴变化不明显。巩膜环扎术后参数量改变更明显。这一结果与Hayashi H [ 8 ] 等结论相符。正常我们理解的是眼轴变长，等效球镜增大。本研究显示巩膜外垫压术后眼轴变化不显著，等效球镜变大，考虑外垫压术后等效球镜变化与角膜曲率变化有关。 角膜垂直曲率变化比水平曲率变化明显。角膜为横椭圆形，环扎后可能因受力作用相同，垂直方向受力面积较小，易发生变形，即角膜垂直方向变陡，即角膜曲率K 2 比K 1 明显增大。此结论与翟英 [ 14 ] 等研究结论一致：手术后屈光度负性增加，K 2 变化较K 1 明显，角膜曲率K 2 与屈光性成正相关。大多数研究显示，角膜中央的屈光变化是由手术造成的 [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] 。王旭光等 [ 18 ] 的研究显示视网膜脱离行外路手术后角膜曲率变化明显，尤其是巩膜外垫压术后角膜曲率变化最大。与本次研究结果相符。 前房的改变也是影响屈光变化的因素。曾研究者 [ 19 ] 进行动物试验示前房深度和环扎带松紧有关，即环扎带缩短眼球的10%~15%时，前房变浅，缩短20%以上，前房深度加深。本研究示前房变浅，可能因研究属于小样本，未显示前房加深。前房变浅原因可能是环扎加压后因外压力作用，眼压存在不同程度增高，眼球容积一定，因压力影响，玻璃体腔延伸，虹膜晶状体隔前移，引起前房变浅，焦点变化、前移，近视加深。还有一种可能为患者视网膜脱离后，液化玻璃体进入视网膜下，眼压可较前降低，前房变深，术后眼压恢复正常，前房较前变浅。 晶状体变厚，眼球类似一球形，环扎加压后压力作用变形，即前后径变长、上下垂直距离变短，即晶状体悬韧带松弛，晶状体变凸变厚，即晶状体表面前后半径变小，屈光度负性增加。或者因手术因素影响，睫状肌刺激痉挛收缩，晶状体悬韧带松弛，晶状体变厚。有些研究者研究 [ 20 ] 发现术后环扎嵴较高后屈光变化主要原因为前房深度及其晶状体厚度，因其发现术后术前前房深度及晶状体厚度变化比眼轴变化显著。 最佳矫正视力术后1周与术前相比，BCVA增高不明显，可能因手术创伤、手术后水肿及炎症反应有关，术后1月与1周相比，BCVA明显增高，眼球自身存在自我修复过程，术后炎症反应消失后，视力逐渐提高，术后1月后眼部情况趋于稳定，变化不明显。Tomidokoro [ 21 ] 等研究显示小的垫压物引起的散光较大的垫压物明显，尤其垫压范围大于180˚者。而本次研究显示术后引起的散光巩膜环扎明显外垫压术后不明显，可能因为收集的病例中垫压的范围较大，远离角膜，角膜受力较小，环扎为整个球形赤道部环扎受力较大，即反应于角膜上散光明显。与之前大多数研究者显示术后眼轴变化为主不同，本次研究显示巩膜扣带术中巩膜环扎术较巩膜外垫压术术后屈光状态变化较大，其中环扎术后以眼轴变化明显，外垫压术后以角膜曲率变化明显。Harris [ 22 ] 等研究显示术后屈光度的变化还与环扎带的松紧、高低有关。巩膜扣带术引起的散光问题，大部分研究者 [ 17 ] 认为手术方式是主要原因，本次研究结果也显示不同手术方式产生的散光不同，当然也与不同手术中使用加压物的位置、大小等原因有关。 视网膜脱离术后视力的变化与术前网脱的范围、位置、时间、PVR等级及是否累及黄斑有关。患者术前与术后的视力成正比，若术前患者BCVA高，术后一般情况下视力亦可。但术前视网膜脱离范围较大累及黄斑，术后即使视网膜解剖复位，功能上视力也是比较差的 [ 23 ] 。陈旧性视网膜脱离，因为长时间缺少血运，术后视力恢复亦比较差 [ 24 ] 。所以视网膜脱离早发现、早治疗。视网膜脱离行外路手术一部分人主张穿刺放出视网膜下液(SRF)，他们认为视网膜下液的存在影响视力的恢复 [ 25 ] [ 26 ] ，另一部分人主张不用放液，只要视网膜复位，视网膜下液可在几天内吸收，对视力影响不大 [ 23 ] [ 27 ] 。本次研究还发现患者术后1周~术后6月视网膜下液不同程度吸收，与视网膜脱离范围及视网膜下液的量有关，但手术后在视网膜复位的前提下，视网膜下液不影响患者视力恢复。见图2、图3。 综上，巩膜扣带术是目前治疗非复杂孔源性视网膜脱离的主要手术方式。巩膜扣带术中巩膜环扎术 图2. 两种手术方式中不同参量均数随时间变化 图3. 术前与术后6月视网膜复位情况 较巩膜外垫压术术后屈光状态变化较大，其中环扎术后以眼轴变化明显，外垫压术后以角膜曲率变化明显。巩膜扣带术术后屈光度负性增加，其中巩膜环扎术后比外垫压术后屈光度变化明显。本次研究样本数量小，代表性比较弱，尚还需大量临床数据支持及长期的临床观察以证实巩膜扣带术后患者屈光状态的变化。