DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 讨论 甲状腺激素是维持人体生长发育的重要激素，妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加以及妊娠期内分泌的变化，使得妊娠期甲状腺疾病的发病率高于非妊娠期女性。研究报道，全球范围内总体发病率为15% [ 3 ]。甲状腺激素分泌不足会增加不良妊娠结局的风险，如流产、死产及妊娠期并发症 [ 1 ] [ 2 ]；同时对子代远期智力和运动发育产生负面影响 [ 9 ]。因此，妊娠期甲状腺功能检查及甲状腺功能异常的诊治和管理对于孕期保健及优生优育起到重要的作用。 妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在妊娠8~10周达到高峰，因其α亚单位与促甲状腺激素(TSH)相似，具有刺激甲状腺的作用。使血清TSH水平较非妊娠妇女水平低，血清hCG水平升高及TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是TSH下降的最低点；妊娠中期血清TSH逐渐升高，妊娠晚期甚至会高于普通人群。FT4在妊娠早期因hCG的作用而升高，可高于普通人群参考范围上限。王欣 [ 10 ] 等学者认为，妊娠中晚期由于母体血容量增加、脱碘酶活性增加以及尿碘排泄增多使得母体碘缺乏，FT4逐渐下降，进而反馈性引起TSH升高。本实验建立的妊娠期参考范围为：妊娠早、中、晚期TSH分别为：1.72 (0.07~4.62) mIU/L，1.87 (0.13~4.89) mIU/L，2.65 (0.36~5.69) mIU/L；FT4分别为：16.05 (11.76~21.59) pmol/L，14.32 (10.53~19.53) pmol/L，12.29 (8.39~16.88) pmol/L；FT3分别为：4.66 (3.57~5.85) pmol/L，4.25 (3.25~5.49) pmol/L，3.72 (2.63~4.89) pmol/L。血清TSH中位数在孕早期较低，随妊娠周数的增加而逐渐上升，至孕晚期达最高，并高于非孕期水平；血清FT4中位数在孕早期较高，并略高于非孕期，此后均随妊娠周数增加而下降，至孕晚期分别降至最低水平。血清FT3中位数孕早期和孕前相当，孕早期后随着妊娠周数的增加而逐渐降低，至晚孕达最低。此结果及变化符合甲状腺激素生理变化特征，并与国内学者研究基本一致 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]。 本研究根据NACB标准建立的本地区妊娠早期血清TSH的上限值为4.62 mIU/L，高于同研究的欧洲报道的数值3.44 mIU/L和美国报告的数值3.39 mIU/L [ 14 ] [ 15 ]；与国内长江地区陈永梅等 [ 16 ] 实验结果基本一致，但明显高于衢州等沿海地区 [ 17 ] [ 18 ]。这提示妊娠期女性甲状腺激素存在明显种族、地域差异；其差异可能为生活习惯和碘营养状况的不同，同时检测方法、仪器及试剂不同结果也不尽相同。国内徐清芳等 [ 19 ] 对比三种不同全自动化学发光仪(德国西门Advia Centaur XP、美国贝克曼DXI800、意大利Liaison XL索灵)得出不同仪器诊断符合率不同。因此建立本地区特异性妊娠期甲状腺功能很有必要。 按本研究建立的妊娠期参考值范围妊娠期甲减、亚甲减、甲亢、亚甲亢、低甲状腺素血症的总患病率(N%)约为0.58%、7.12%、0.58%、1.36%、2.05%。采用2011年ATA标准及2019年中国指南标准在甲状腺功能异常检出率上具有明显统计学差异，可能造成妊娠期甲状腺疾病漏诊及过度诊断，从而可能增加产妇不必要的心理压力及过度诊断及治疗。相比而言，本研究建立的孕早期参考值范围更接近2019年中国罗氏指南的参考值上界4.52 mIU/L [ 4 ]。 本研究初步建立了延安地区妊娠期甲状腺参考值范围，同时对比2011年ATA、2019年最新版中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐值研究，结果表明指南推荐值可能并不适用于本地区的孕妇人群。同时，本研究有一定的局限性，主要为单个医院的研究，未能纳入其他医院就诊的妊娠妇女；今后的研究将进一步扩大样本量，纳入本地区其他多家医院研究，同时检测女性妊娠期碘营养状态，更科学的为本地区妊娠期甲状腺疾病的诊治提供依据。 综上所述，建立延安地区妊娠期特异性甲状腺激素参考范围，可准确反映本地区妊娠妇女的甲功状态，为妊娠妇女甲状腺疾病的诊断、治疗和监测提供了科学的依据，减少甲功异常的漏诊和误诊，减少不良妊娠结局的发生。
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user: 摘要 目的：探讨子痫前期(Preeclampsia， PE)合并胎儿生长受限(Fetal growth restriction， FGR)的母儿妊娠结局。方法：选取2019年1月至2020年1月于青岛妇女儿童医院分娩的295例子痫前期孕妇为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，按是否合并胎儿生长受限分为FGR组(49例)和非FGR组(246例)，比较两组孕妇的一般情况、母体妊娠结局及围产儿结局。结果：与非FGR组相比，FGR组诊断子痫前期的孕周周数较早(P < 0.05)。FGR组孕妇的低蛋白血症发生率、胎盘早剥发生率、羊水过少发生率、因胎儿窘迫行剖宫产的比率增加(P < 0.05)，两组孕妇产后出血发生率、HELLP综合征发生率、剖宫产率的比较，差异均无统计学意义(P < 0.05)。FGR组的围产儿出生体重、新生儿Apgar评分(1分钟及5分钟)均低于非FGR组，差异有统计学意义(P < 0.05)。与非FGR组相比，FGR组的早产、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿贫血、新生儿败血症、新生儿肠炎、新生儿肺炎、先天性心脏病的发生率增加，差异有统计学意义(P < 0.05)。FGR组的NICU收治率较高(P < 0.05)，住院天数较长(P < 0.05)。结论：PE合并FGR孕妇的发病孕周更早，母儿不良妊娠结局的发生率增加。故应加强对PE合并FGR孕妇的母儿监护，选择合适的分娩时机和分娩方式，从而改善母儿结局。
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user: 1. 引言 子痫前期(Preeclampsia， PE)是妊娠期特有的一种并发症，在全球的发病率为2%~10% [ 1 ]，是导致孕产妇和围产儿发病率和死亡率升高的主要原因之一。子痫前期不仅使孕产妇发生胎盘早剥、早产、急性肾功能衰竭、缺血性心脏病、血管性痴呆、弥散性血管内凝血和死亡的风险增加 [ 2 ] [ 3 ]，还会限制和损害胎儿的生长发育。胎儿生长受限(fetal growth restriction， FGR)在全球的发病率为5%~10% [ 4 ]。研究表明，约有20%的PE孕妇会发生FGR，部分FGR孕妇随着孕周的增加最终可表现为PE [ 5 ]。目前，PE和FGR的病因尚不清楚，两者可能有着相似胎盘起源的病理发病机制，即表现为胎盘发育和生成异常 [ 6 ]。当PE合并FGR时，给现代产科医生的临床治疗工作带来了很大的挑战。本研究通过回顾性分析PE合并FGR孕妇的临床资料，探讨其母儿妊娠结局，旨在为临床中PE合并FGR孕妇的治疗提供参考依据。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 回顾分析2019年1月至2020年1月于青岛妇女儿童医院住院分娩的295例PE产妇的临床资料，排除标准：1) 多胎妊娠；2) 合并慢性高血压病史、慢性肝脏疾病史，慢性肾脏疾病史以及严重其他内外科疾病者。按是否合并胎儿生长受限分为FGR组(49例)和非FGR组(246例)。PE诊断标准 [ 7 ]：妊娠20周后出现收缩压 ≥ 140 mmHg和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg，伴有尿蛋白 ≥ 0.3 g/24 h，或随机尿蛋白(+)，或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：1) 血小板减少(血小板 < 100 × 10 9 /L)；2) 肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上)；3) 肾功能损害(血肌酐水平大于1.1 mg/dL或为正常值2倍以上)；4) 肺水肿；5) 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。小于孕龄儿(small for gestation age， SGA)是指出生体重低于同胎龄体重第10百分位数的新生儿 [ 7 ]。FGR是指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位的SGA [ 7 ]。本研究已获得青岛妇女儿童医院伦理委员会批准。 2.2. 研究方法 孕妇一般情况指标：年龄、孕次、产次，初产妇比例，是否自然受孕以及有无正规产检。母体妊娠结局的观察指标：PE诊断孕周、低蛋白血症、胎盘早剥、HELLP综合征、羊水过少、产后出血和剖宫产率等。围产儿妊娠结局的观察指标: 出生体重、新生儿Apgar评分(1分钟及5分钟)，低出生体重儿、早产、新生儿各种并发症(如新生儿窒息、新生儿败血症、先天性心脏病等)、NICU收治率，住院时间等的比较。 2.3. 统计学方法 采用SPSS26.0软件进行数据分析，计量资料以均数 ± 标准差( x ¯ ± s)的形式表示，组间对比采用t检验；计数资料以例数(百分率) [n (%)]的形式表示，组间对比采用x 2 检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 两组孕妇的一般情况 FGR组与非FGR组孕妇的年龄、孕次、产次、初产妇比例、是否自然受孕以及有无规律产检相比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。详见表1。 Table 1 Comparison of general conditions of pregnant women in two groups [ x ¯ ± s， n (%) 指标 FGR组(n = 49) 非FGR组(n = 246) t/x 2 P 年龄(岁) 30.65 ± 5.31 30.87 ± 4.84 −0.287 0.774 孕次 1.37 ± 1.22 1.07 ± 1.33 1.428 0.154 产次 0.53 ± 0.65 0.37 ± 0.54 1.625 0.109 初产妇 26 (53.06) 165 (67.07) 3.515 0.061 自然受孕 48 (97.96) 230 (93.50) 1.499 0.221 规律产检 42 (85.71) 229 (93.09) 2.974 0.085 表1. 两组孕妇的一般情况比较[ x ¯ ± s， n (%)] 3.2. 母体妊娠结局 FGR组孕妇的PE诊断孕周早于非FGR组，差异有统计学意义(P < 0.05)。FGR组孕妇的低蛋白血症发生率、胎盘早剥发生率、羊水过少发生率、因胎儿窘迫行剖宫产的比率高于非FGR组，差异有统计学意义(P < 0.05)。两组孕妇产后出血发生率、HELLP综合征发生率、剖宫产率的比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。详见表2。 Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups [ x ¯ ± s， n (%) 指标 FGR组(n = 49) 非FGR组(n = 246) t/x 2 P PE诊断时间(周) 33.14 ± 3.46 37.06 ± 3.04 −7.364 0.000 低蛋白血症 32 (65.31) 108 (43.90) 7.507 0.006 胎盘早剥 7 (14.29) 6 (0.24) 13.613 0.000 羊水过少 6 (12.24) 8 (3.25) 7.310 0.007 HELLP综合征 3 (6.12) 4 (1.63) 3.566 0.059 产后出血 0 (0.00) 15 (6.10) 3.148 0.076 剖宫产 39 (79.59) 188 (76.42) 0.231 0.631 因胎窘行剖宫产 12 (24.49) 14 (5.69) 17.967 0.000 表2. 两组孕妇的妊娠结局比较[ x ¯ ± s， n (%)] 3.3. 围产儿结局 FGR组的围产儿出生体重、新生儿Apgar评分(1分钟及5分钟)均低于非FGR组，差异有统计学意义(P < 0.05)。与非FGR组相比，FGR组的早产、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿贫血、新生儿败血症、新生儿肠炎、新生儿肺炎、先天性心脏病的发生率增加，差异有统计学意义(P < 0.05)。FGR组的NICU收治率较高(P < 0.05)，住院天数较长(P < 0.05)。所有临床资料中，两组各发生1例胎死宫内。FGR组有7例家属放弃抢救，非FGR组有3例家属放弃抢救。两组均未发生转儿科新生儿死亡者。两组的围产儿结局比较详见表3。 Table 3 Comparison of perinatal outcomes between the two groups [ x ¯ ± s， n (%) 指标 FGR组(n = 49) 非FGR组(n = 246) t/x 2 P 出生体重(克) 1507.24 ± 529.04 2922.52 ± 806.96 −15.480 0.000 新生儿Apgar评分1 min (分) 7.67 ± 3.68 9.72 ± 1.08 −3.865 0.000 新生儿Apgar评分5 min (分) 8.14 ± 3.66 9.83 ± 0.98 −3.192 0.002 早产 33 (67.35) 74 (30.08) 24.549 0.000 低出生体重儿 7 (14.29) 7 (2.85) 11.830 0.001 新生儿窒息 3 (0.61) 3 (0.12) 4.930 0.026 新生儿贫血 10 (20.41) 10 (4.07) 17.269 0.000 新生儿败血症 4 (8.16) 3 (1.22) 8.505 0.004 新生儿肠炎 7 (14.29) 5 (2.03) 15.721 0.000 新生儿肺炎 9 (18.37) 22 (8.94) 3.859 0.049 先天性心脏病 14 (28.57) 20 (8.13) 16.744 0.000 NICU收治 28 (57.14) 48 (19.51) 30.254 0.000 住院天数(天) 25.71 ± 17.08 18.65 ± 12.54 2.070 0.042 胎死宫内 1 (2.04) 1 (0.41) 1.621 0.203 家属放弃 7(14.29) 3(1.22) 21.301 0.000 表3. 两组的围产儿结局比较[ x ¯ ± s， n (%)]
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user: 4. 讨论 PE是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，PE的发病与子宫螺旋小动脉重铸不足等有关。PE的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。全身各脏器各系统灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。有研究认为，FGR与PE的发病原因存在相似之处，两者可能具有共同的主要病理生理机制 [ 8 ] [ 9 ]。随着PE发病率的上升，FGR发生率有逐渐升高的趋势 [ 10 ]。2015年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病诊治指南中，仍将FGR作为重度PE的诊断依据之一。 研究发现，合并FGR的PE与不合并FGR的PE可能有不同的发病机制，两者的胎盘病理改变不同，与正常妊娠的胎盘相比，不合并FGR组表现为绒毛外滋养细胞的侵袭过浅，合并FGR组则表现为绒毛过度老化 [ 11 ]。本研究发现，合并FGR的PE平均发病孕周较早，常表现为34周前的早发型PE，不合并FGR的PE发病孕周较晚。根据发病孕周的不同，两组孕产妇在早产发生率及围产儿出生体重等方面均存在差异，这可能与疾病的严重程度有关。发病孕周越早，对母体全身脏器功能，尤其在早期胎盘形成方面均会造成不良影响，导致胎盘灌注异常，胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫、缺氧窒息甚至死亡等不良妊娠结局。本研究发现，合并FGR的PE组孕妇发生低蛋白血症、胎盘早剥、羊水过少、因胎儿窘迫行剖宫产的比率较高，围产儿各种不良结局的发生率明显增加。有研究认为，羊水过少是PE合并FGR患者的独立危险因素 [ 12 ]。原因可能是在妊娠晚期胎儿尿液是羊水的主要来源，PE导致胎盘血流灌注减少，使形成的胎儿尿液减少，在临产时，羊水过少会导致脐带受压而直接影响胎盘的血液循环，进一步导致新生儿缺氧窒息甚至死亡，增加围产儿不良结局的发生。合并FGR的PE组围产儿不良结局的发生率明显增加，一部分原因可能是FGR对缺氧的耐受性较差，在一定程度上加剧了缺氧状态，继而使围产儿不良结局的发生几率增加 [ 13 ]。有研究表明，合并FGR的PE患者不仅使围产儿各种短期并发症的发生率增加，而且对儿童时期的认知功能也有一定的负面影响 [ 14 ]。 本研究的不足之处在于：本研究为回顾性研究，未能获取PE孕产妇肝肾、心脏、视网膜等脏器损害方面的完整临床资料，无法进行疾病严重程度之间的比较；本研究的样本量小，未对各种不良妊娠结局进行单独的统计学分析，需要临床多中心、长时间大样本量对其进行前瞻性研究来进一步证实。
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user: 5. 结论 PE合并FGR孕妇的发病孕周更早，母儿不良妊娠结局的发生率增加。故应加强对PE合并FGR孕妇的母儿监护，选择合适的分娩时机和分娩方式，从而改善母儿结局。
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user: 摘要 近年，脊柱外科技术发生了飞跃式的发展和进步，使得脊柱相关疾病的诊治和预后得到了显著改善。然而，由于脊柱结构复杂且具有变异性，周围毗邻血管神经等重要组织，诸如椎弓根螺钉置入之类技术，仍可能带来与手术相关的重大风险。随着外科治疗技术的微创化和医学影像技术的发展，术中成像和可视化水平的改进，杂交手术室的出现将传统的外科手术和现代影像学技术等有效地整合在一起，使患者的创伤最小化，疗效最大化，真正体现了一站式服务理念，代表了现代医学发展的趋势。杂交手术室是将医学影像系统集成到洁净手术室中，可同时进行影像学检查和常规外科手术，避免了患者多次麻醉和转运可能带来的风险，且术前、术中、术后都能得到即时高质量的影像，为手术实施、疗效和预后评估提供了直接的影像资料，对于术者及患者意义重大。在脊柱外科，术者可在离开手术室之前通过三维成像确认病例的复位和植入物情况，对于不满意者可及时修正、重新置钉，降低术后翻修率，杂交手术室已成为脊柱外科的重要组成部分。
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user: 1. 前言 在过去的几十年中，脊柱外科技术发生了革命性的进步，也使得脊柱相关疾病(脊柱外伤，肿瘤，感染，先天性和退行性疾病等)的疗效得到了显著改善。患者住院时间缩短，术后可早期活动，手术结局明显改善。然而，由于脊柱及椎弓根形态结构复杂且具有变异性，诸如椎弓根螺钉置入之类技术仍可能带来与手术相关的重大风险 [ 1 ] [ 2 ]。 近年来，为减少并发症并降低手术风险，许多外科学科开发了相关微创手术，其主要进步是术中成像和可视化的改进，一种多学科联合、兼顾常规手术室和介入手术室优势、可以同时进行常规外科手术和介入手术的一站式手术室“杂交手术室”应运而生 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。它借助B超、C型臂、数字减影血管造影(DSA: digital subtraction angiography)、CT及MR等影像检查设备实时获取影像资料，可对手术进行实时指导和评价 [ 4 ] [ 6 ]。同时，鉴于其一站式设计，患者在需行修正手术时无需术中转运，有效降低了临床风险。杂交手术室是临床医学、医学工程学、医学影像学、信息学等多学科相融合的产物 [ 3 ] [ 7 ]。 杂交手术室最初是将血管造影设备集成到一个真正的手术室中，开发用于心脏和血管外科。除了能够在手术室中无菌条件下进行数字减影血管造影外，现代的血管造影系统还可进行三维图像采集，因此可以再次以不同的方式进行图像融合。现在，杂交手术室越来越多地用于神经外科、创伤骨科、脊柱外科等多个临床专业领域 [ 8 ]。有文献显示 [ 1 ] [ 2 ] [ 9 ]，在脊柱外科，其允许外科医生放心地将植入物用于脊柱病例(无论是微创还是常规手术)，可在离开手术室之前通过3D成像确认病例的复位和植入物情况，对手术的成功产生积极的影响，已成为治疗脊柱病例的重要组成部分。但目前针对杂交手术室在脊柱外科的应用缺乏系统的报告，本文综合回顾既往文献，对杂交手术室在脊柱外科的临床应用及收益情况进行综述，以期为临床工作提供参考。
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user: 2. 杂交手术室的定义 杂交手术室(hybrid operation room)最初是将数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)系统集成到洁净手术室中，使外科医师在手术室内既能进行常规外科手术，又能直接进行血管造影和介入治疗，同时还可与内科医师协作，共同完成介人手术与开放手术，且无须在介入治疗室和手术室之间多次转移患者，避免患者多次麻醉和转运可能带来的风险，尤其对于不能耐受传统外科手术的高危患者而言，可谓提供了新的治疗策略。杂交手术室实现了介入医学、外科学和影像诊断学技术的完美结合，实现了多学科联合治疗的最佳方式，提高了医院的医疗效率和患者的生存率 [ 6 ] [ 8 ] [ 10 ] [ 11 ]。
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user: 3. 杂交手术室的发展史及应用现状 杂交手术发展经历了分期进行、同天完成和一站式完成3个阶段。其首先由英国学者Angelini于1996年提出 [ 12 ]，用于分期行支架植入和搭桥手术治疗冠心病，此后大多数的这种复合治疗技术都需要先后在一个导管室和一个手术室完成。分别2006年、2008年，我国首次开展了一站式复合技术治疗心脏病手术 [ 13 ]。杂交手术室拓宽了手术指征，解决了过去手术治疗或单纯介入不能解决的问题。将上述两种治疗方法结合，优势互补，腔内与外科手术一次完成，将患者的创伤最小化，降低了费用，真正体现了一站式的服务理念 [ 5 ] [ 6 ]。 近年，杂交手术室应用逐渐延伸至血管外科、神经外科、肝胆外科、普外科、妇产科等多个临床专业领域 [ 14 ] [ 15 ]。田进军等 [ 16 ] 指出，在杂交手术室实行血管内栓塞和显微手术联合治疗为复杂脑动静脉畸形提供了一个新的外科治疗途径，不仅简化了过去多次手术和全脑血管造影检查的操作过程，而且在中脑动静脉畸形切除后可即刻行全脑血管造影评估是否达到全切除。张文清等 [ 17 ] 的研究亦得出相似的结论。 杂交手术室在骨科的应用亦有报道。Braun等 [ 18 ] 在创伤外科和骨科中的杂交手术室应用研究中显示，脊柱骨折、骨盆骨折等复杂骨折，术中三维成像发挥了重要作用，可指导术者在术中早期发现并及时修正错误。Richter等 [ 9 ] [ 19 ] 的研究得到的结论与其相似。Cancienne等 [ 20 ] 研究证实，在踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者，通过与对侧踝关节进行对比，患侧下胫腓联合损伤复位良好。杂交手术室提供了术中三维成像功能，可使外科医生术中确保复位满意，降低了重返手术室翻修手术的风险。 杂交手术室可同时进行影像学检查和常规外科手术，避免了患者多次麻醉和转运可能带来的风险，且术前、术中、术后都能得到即时影像，为手术实施、疗效和预后评估提供了直接的影像资料，对术者及患者意义重大 [ 9 ] [ 18 ]。
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user: 4. 杂交手术室在脊柱外科的应用 在近些年，脊柱外科技术发生了飞跃式的发展和进步。脊柱相关疾病的诊治和预后也得到了显著改善。然而，由于脊柱结构复杂，周围毗邻重要血管神经等组织，脊柱相关手术仍然可能带来与手术相关的重大风险 [ 1 ] [ 2 ]。为减少相关并发症，减少创伤并降低手术风险，相继出现了手术导航系统及骨科机器人系统 [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]，使得脊柱手术诸如置钉精度、手术创伤、周围血管神经损伤等风险明显改善。但鉴于相关操作系统需一定的学习曲线，对于术者须有一定的经验，且机器人辅助置钉术中存在漂移等问题尚未完全解决，其相关收益并未达到预定的期望值。随着外科治疗技术的微创化和医学影像技术的发展，杂交手术室的出现将传统的外科手术和现代影像学技术等有效地整合在一起，实现了多学科同步联合的最佳治疗方式，具有里程碑意义。杂交手术室在脊柱外科的临床应用文献报道相对较少，既往文献表明 [ 1 ] [ 2 ] [ 9 ] [ 18 ]，杂交手术室在脊柱外科的应用意义重大，已成为治疗脊柱病例的重要组成部分。 Bohoun等 [ 1 ] 在2019年文献中报道，在一项回顾性研究中，应用杂交手术室术中CT扫描辅助脊柱螺钉置入，术后对置钉精度和安全性进行了评估。研究中共纳入33例复杂脊柱融合患者(颈椎12例(36.4%)，胸腰椎21例(63.6%))，共计置入313枚螺钉(包括颈椎椎弓根螺钉，颈椎侧块螺钉，胸腰椎椎弓根螺钉等)。结果显示，97.4% (305/313)的螺钉精度为0级(安全螺钉)，2.6% (8/313)螺钉精度为1级(可接受螺钉)，无置入螺钉被评定为2级，且研究中未出现与置钉相关的神经血管损伤并发症。杂交手术室术中CT可协助术者即时了解螺钉置入位置，对于不满意者可及时修正、重新置钉(图1(A))。其得出结论，杂交手术室术中CT扫描有助于实现安全、精确的脊柱置钉融合，其优势尤其突显于复杂病例中。另外，相比于骨科O型臂系统，杂交手术室术中CT灵活性较好，是多节段脊柱融合手术的重要工具。同时，对于大家所担忧的术中医护人员及患者放射线暴露问题，Bohoun提出，研究中对患者的辐射暴露与日本放射技术协会提出的小于2000 mGy的期望ESD值完全一致。同样，对医生的放射线照射保持在国际放射防护委员会建议的20，000 μSv的年度剂量限值以下。因此，研究中使用的杂交手术室系统对于常规脊柱外科手术是安全的。 图1. 杂交手术室在脊柱外科的应用 Richter等 [ 9 ] 就应用多学科杂交手术室一年的骨科创伤经验指出，杂交手术室虽已在多个外科专业领域得到成功使用，但尚未发布有关骨科创伤的数据。笔者收集了德国乌尔姆创伤中心92例在杂交手术室完成的创伤骨科病例。其中最常见的手术为脊柱后路稳定手术，包括腰椎28例，胸椎38例，颈椎5例。结果提示，杂交手术室可使外科医生放心地将植入物用于创伤病例，尤其对于脊柱和骨盆病例(无论是微创的还是常规的)及其有利。外科医生在离开手术室之前，可通过三维成像确定骨折复位和植入物位置，从而避免了术后CT扫描的需要。杂交手术室是骨科创伤手术有用且安全的工具。 Braun等 [ 18 ] 对于2015年至2018年分别在杂交手术室和常规手术室实施的脊柱微创手术进行了对比，包括在杂交手术室完成24例手术(6例后凸成形术和18例后路内固定术)，在常规手术室完成了239例手术(65例后凸成形术和174例内固定术)。就并发症而言，常规手术室实施的65例后凸成形术患者中13例出现并发症，其中一例患者术中骨水泥渗入椎管必须进行翻修，3周后通过手术将其去除。杂交手术室实施的6例后凸成形术患者也发生了骨水泥严重渗入椎管的情况，术中可识别渗漏情况，首先采取终止手术，并检查清醒的患者及可能的后果，术中未查见神经系统损害表现，但在后期治疗过程中逐渐出现一系列症状，一周后给予去除椎管内骨水泥。二者后凸成形术的并发症发生率相当。常规手术室的174例后路内固定术者10例出现并发症，其中3例患者进行了翻修及重新置钉。杂交手术室的18例微创内固定术患者未出现并发症，改进的术中影像学检查可在术中显示螺钉置入情况，可以在手术早期发现并修正偏差。因此术后翻修率较低。但是，术中辐射暴露增加，手术时间和麻醉时间可能延长。在图像显示及成像技术方面，杂交手术室具有决定性的优势，可以创建高质量的X射线和三维重建图像。尤其对于形态复杂的骨骼，良好的图像成像可更清晰的显示骨折严重程度等，指导提高手术成功率，减少术后翻修。
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user: 5. 杂交手术室在脊柱外科的应用展望 杂交手术室将现代医学影像学和外科学结合，使患者的创伤最小化，疗效最大化，真正体现了一站式服务理念，代表了现代医学发展的趋势 [ 12 ]。杂交手术室可同时进行影像学检查和常规外科手术，避免了患者多次麻醉和转运可能带来的风险，且术前、术中、术后都能得到即时影像，为手术实施、疗效和预后评估提供了直接的影像资料，对于术者及患者意义重大 [ 1 ]。在脊柱外科，术者可在离开手术室之前通过三维成像确认病例的复位和植入物情况，对于不满意者可及时修正、重新置钉，使术后翻修率降低 [ 18 ]。杂交手术室已成为治疗脊柱病例的重要组成部分。当前，杂交手术室在脊柱外科的临床应用文献报道相对较少，未来尚需高质量大样本研究进一步阐明其对脊柱外科治疗及预后的影响。
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user: 摘要 子痫前期(pre-eclampsia， PE)是妊娠特有的全身性疾病，基本病理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤和局部缺血。现在PE发展存在两个阶段的学说被学者普遍认同，第一阶段以胎盘灌注不足引起的氧化应激为核心，第二阶段表现为局部氧化应激诱发全身炎症反应。PE的高危因素包括：年龄 > 40岁、肥胖、初产、家族史或既往PE病史、肾脏疾病、自身免疫性疾病、多胎妊娠等。仅靠以上高危因素来预测PE是有限的，而开发有效的分子标志物，实现对PE的预测及早期诊断，从而为开展症状前治疗提供理论依据，减少子痫前期并发症，改善妊娠结局。本文就血小板/淋巴细胞比值(Blood platelet lymphocyte ratio， PLR)及中性粒细胞/淋巴细胞比值(Neutrophil lymphocyte ratio， NLR)早期预测诊断子痫前期的价值及意义进行综述如下。
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user: 摘要 简谐振动的理论内容见于诸多的振动力学和理论力学等书籍中，然而在关于简谐振动的初相位表达式上却存在着一个不易察觉的错误，本文指出和论证了这一错误，并在此基础上，给出了简谐振动初相位的正确表达式。
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user: 1. 引言 简谐振动是机械振动理论中最为基础的内容之一，许多复杂的振动可以看作是由多个简谐振动叠加而成。因此，常见的振动力学和理论力学等书籍(如 [ 1 ] - [ 48 ] )中都介绍过有关简谐振动的内容，然而所给出的简谐振动的初相位表达式上却存在着一个不易察觉的错误，本文指出和论证了这一错误，并在此基础上，给出了简谐振动初相位的正确表达式，显然这一工作对于进一步充实和发展简谐振动理论都具有重要的意义。
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user: 2. 论证 为了说明常见的振动力学和理论力学等书籍(如 [ 1 ] - [ 48 ] )中关于简谐振动初相位表达式的错误所在，特将上述文献中关于单自由度系统的线性无阻尼自由振动的微分方程及其求解过程列写如下： 单自由度系统的线性无阻尼自由振动微分方程的标准形式为 [ 1 ] - [ 48 ] x ¨ + ω n ​ 2 x = 0 (1) 式中x是描述振动位置的广义坐标， ω n 是系统的固有圆频率。容易求得方程(1)的解为 [ 1 ] - [ 48 ] x = x 0 cos ω n t + x ˙ 0 ω n sin ω n t (2) 式中 x 0 = x ( 0 ) ， x ˙ 0 = x ˙ ( 0 ) 。式(2)也可以写成简谐振动的形式 [ 1 ] - [ 48 ] x = A sin ( ω n t + θ ) (3) 式中 A = x 0 ​ 2 + ( x ˙ 0 ω n ) 2 (4) θ = arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) (5) 式(1)~(5)就是文献 [ 1 ] - [ 48 ] 针对单自由度系统的线性无阻尼自由振动所列出的有关方程和表达式，这些方程和表达式构成了简谐振动理论的数学描述。这里需要指出，其中的初相位表达式(5)存在错误，因此， 将该式代入简谐振动表达式(3)后，所得到的描述简谐振动的运动方程 x = A sin [ ω n t + arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ] 也存在着对应的错误。具体证明过程如下： 针对式(2)，设 sin θ * = x 0 x 0 ​ 2 + ( x ˙ 0 ω n ) 2 (6) cos θ * = x ˙ 0 ω n x 0 ​ 2 + ( x ˙ 0 ω n ) 2 (7) 这样式(2)就可以等价地改写为 x = A sin ( ω n t + θ * ) (8) 这里振幅A的表达式见式(4)，但是初相位 θ * 的正确表达式却不同于式(5)。下面将由式(6)和式(7)出发，推出初相位 θ * 的正确表达式，并以此说明式(5)的错误所在。为此，针对初始条件 x 0 和 x ˙ 0 ，分以下四种情形进行讨论： 情形(1)：当 x 0 > 0 且 x ˙ 0 < 0 的情形。在这种情形下，由式(6)和式(7)可以看出： sin θ * > 0 ， cos θ * < 0 ，因此， θ * 落在第二象限内，又因为 tan θ * = ω n x 0 x ˙ 0 < 0 ，故可以将初相位 θ * 表达为 θ * = π + arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ，显然该式不同于文献 [ 1 ] - [ 48 ] 中所给出的初相位表达式(5)，两者的相差正好为π，即两者是反相的，因此，在情形(1)下，式(5)是错误的。 情形(2)：当 x 0 < 0 且 x ˙ 0 < 0 的情形。在这种情形下，由式(6)和式(7)可以看出： sin θ * < 0 ， cos θ * < 0 ，因此， θ * 落在第三象限内，又因为 tan θ * = ω n x 0 x ˙ 0 > 0 ，故可以将初相位 θ * 表达为 θ * = π + arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ，显然该式不同于式(5)，两者的相差正好为π，即两者是反相的，因此，在情形(2)下，式(5)还是错误的。 情形(3)：当 x 0 > 0 且 x ˙ 0 > 0 的情形。在该种情形下，由式(6)和式(7)可以看出： sin θ * > 0 ， cos θ * > 0 ，因此， θ * 落在第一象限内，又因为 tan θ * = ω n x 0 x ˙ 0 > 0 ，故可以将初相位表达为 θ * = arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ，显然该式与(5)相同，因此，在情形(3)下，式(5)是正确的。 情形(4)：当 x 0 < 0 且 x ˙ 0 > 0 的情形。在这种情形下，由式(6)和式(7)可以看出： sin θ * < 0 ， cos θ * > 0 ，因此， θ * 落在第四象限内，又因为 tan θ * = ω n x 0 x ˙ 0 < 0 ，故可以将初相位表达为 θ * = arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ，显然该式与式(5)相同，因此，在情形(4)下，式(5)是正确的。 通过以上的讨论，可以看出：情形(1)和情形(2)可以归并为一种情形，即 x ˙ 0 < 0 的情形，在这种情形下，初相位的正确表达式为 θ * = π + arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ，因此，在该种情形下，文献 [ 1 ] - [ 48 ] 中所给出的初相位表达式(5)是错误的，进而将式(5)代入式(3)后所得到简谐振动规律 x = A sin [ ω n t + arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ] 也是错误的；前述的情形(3)和情形(4)可以归并为另一种情形，即 x ˙ 0 > 0 的情形，在这种情形下，初相位的正确表达式为 θ * = arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ，即在这种情形下，式(5)是正确的；下面接着讨论在 x ˙ 0 = 0 的情形下初相位的正确表达式：在 x ˙ 0 = 0 的情形下，式(6)和式(7)分别变为 sin θ * = x 0 | x 0 | = sign ( x 0 ) 和 cos θ * = 0 ，因此，在这种情形下，初相位可表达为 θ * = sign ( x 0 ) π 2 。综合以上各种情形，可见初相位可以最终完整地表达为 θ * = { π + arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ，           x ˙ 0 < 0 sign ( x 0 ) π 2 ，               x ˙ 0 = 0 arctan ( ω n x 0 x ˙ 0 ) ，                 x ˙ 0 > 0 (9) 这就是简谐振动初相位的正确表达式，该式不同于常见的振动力学和理论力学等书籍(如 [ 1 ] - [ 48 ] )中所给出的简谐振动的初相位表达式(5)。
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user: 3. 结束语 本文指出并论证了常见的振动力学和理论力学等书籍中关于简谐振动初相位表达式上存在的错误，在此基础上，给出了简谐振动初相位的正确表达式，显然这对于进一步完善和发展简谐振动理论都具有重要的学术意义。
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user: 摘要 目的：为了总结合并严重左心功能不全冠心病患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)外科治疗的临床经验，降低左心功能不全患者的住院死亡率及并发症发生率。方法：回顾性分析作者所在单位青岛大学附属医院近3年525例冠状动脉搭桥患者，其中左室功能不全(定义为左心室射血分数 ≤ 为35%)患者102例，总结纳入组病例的基本特征、术前共病、手术策略、围术期并发症、住院死亡率等。结果：其中使用乳内动脉桥患者：73例，住院死亡：27例，CABG：42例，OPCABG：60例。术后心肌梗死、术后低心排、术后肾衰竭、术后肺部感染为主要的术后并发症。围手术期不良事件发生的主要预测因子有：COPD、急诊手术、术前应用IABP、合并二尖瓣手术。结论：严重的左心室功能不全在普通心脏外科人群中很常见。左心功能低下冠心病患者冠状动脉搭桥术术后并发症风险高，死亡率高，但围手术期风险与术后远期存活率相比要低。
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user: 1. 介绍 冠状动脉旁路移植术(CABG)是严重三支左主干冠状动脉病变(CAD)患者的标准治疗手段。然而，冠心病合并严重左心室(LV)功能不全患者的最佳治疗策略[射血分数(EF) ≤ 35%]尚不清楚，在这一危重的患者亚群中，手术结果仍然不可预测，尽管最近有了令人鼓舞的改善，但总体上手术死亡率及术后并发症任不满意。多年来，几位作者对这一问题进行了非常深入的研究，包括患者的选择标准、术前心肌活力测试、不同停搏液对心肌保护的不同影响、利用动脉移植物进行完全心肌血运重建的价值、非体外循环或不停跳心脏体外循环技术的作用以及围手术期更广泛地使用主动脉内球囊反搏(IABP)或非肾上腺素能肌力药物 [ 1 ] - [ 6 ]。目前国内尚未对左室功能不全冠心病患者的救治形成系统的共识或指南，因此本文通过对本院左室功能不全行冠状动脉搭桥术的患者进行回顾分析，为降低手术风险，改善患者预后提供依据。
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user: 2. 研究对象及方法 2.1. 研究对象 选择2010年01月至2020年01月102例左室功能不全行冠状动脉搭桥术患者为研究对象。左室功能不全诊断标准：心脏超声EF ≤ 35%。入选患者男性：77例，女性25，合并糖尿病患者32例，合并高血压患者42例，合并COPD患者28例。 2.2. 研究方法 回顾性分析病例的基本信息、心功能分级、术前合并症、术前IABP的应用、术前药物应用、手术策略、围术期并发症、住院结局等，术前基线资料包括：性别、年龄、体重、高血压史、糖尿病史、心肌梗死史、颈动脉狭窄史、左室射血分数(EF)。 2.3. 治疗方法 不停跳冠状动脉搭桥术占41%，停跳冠状动脉搭桥术占59%。术前行B超探查乳内动脉、锁骨下动脉、大隐静脉。所有手术均给予气管插管全身麻醉，获取乳内动脉及大隐静脉备用。单纯不停跳搭桥手术式如下：全身肝素化(1 mg/kg)，应用心肌固定器行靶血管固定，修剪合适长度LITA (左乳内动脉)，7/8-0 Prolene线连续缝合行LITA-LAD (前降支)端侧吻合。应用侧壁钳或易扣，3.5 mm Punch于主动脉根部小弯侧打孔，6-0 Prolene线连续缝合行SVG1 (大隐静脉)/SVG2/SVG3与AAO (升主动脉)端侧吻合。心包斜窦近左肺下静脉处缝置牵引线，套入纱布条协助心脏搬动。置入分流栓，按照需求依次吻合对角支、回旋支及右冠状动脉再血管化。体外循环下搭桥术式：给予肝素(3 mg/kg)，常规建立体外循环，降温后阻断升主动脉，主动脉根部灌注停跳液，先吻合静脉桥血管与远端靶血管、乳内动脉及前降支，复温，左心系统排气，开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，然后行桥血管与升主动脉吻合。桥血管排气后开放无损伤钳，并行循环，偿还氧债，至血压、心率、心律、心电稳定后，停体外循环。检查各吻合口通畅，无漏血，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，放置纵隔、心包引流管各一根自上腹部引出。清点器械、纱布无缺，常规关胸素，彻底止血关胸。术后常规行流量仪测定桥血管流量，如流量不满意则再次吻合。 体外循环组平均体外循环组时间135 min，主动脉阻断时间80 min。手术指标还包括了乳内动脉使用情况、是否合并瓣膜、主动脉、心室成型术。围术期指标包括呼吸机辅助通气时间、重症监护病房(intensive care unit， ICU)治疗时间，住院时间，主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump， IABP)的使用情况，病死率及死亡原因，术后急性肾衰竭的发生率，二次开胸止血、围术期心梗、心律失常、脑梗、感染等合并症发生情况。 2.4. 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差(x ± s)表示，不符合正态分布的计量资料采用M (P25， P75)表示；计数资料用百分数表示。多因素分析采用二分类多因素非条件Logistic回归模型，计算各因素的OR值及其95% CI，筛选围术期死亡的高风险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 4. 讨论 在临床手术患者中，左心功能不全的患者占到了10%的比例。大部分左心功能不全患者是由缺血性心肌病引起的，接受冠状动脉搭桥术是本类病人目前最常见、有效的治疗手段，大多数左室功能不全心脏外科研究都是在接受冠脉搭桥术的低LVEF患者身上进行的 [ 7 ]。绝大多数研究表明，在接受冠状动脉旁路移植术的低EF患者中，心肌血管重建的围手术期风险与术后远期存活率相比要低 [ 8 ]。在这种情况下，越来越多的此类患者及心外科医师选择行冠状动脉搭桥治疗。由于心脏储备功能的下降，其手术风险高，预后差，术前仅关注LVEF是远远不够的，还需要在此类病人进行手术之前进行全面的分析。在此基础上，我们的研究可能对临床治疗提供经验及线索。 在EF ≤ 35%的患者中，COPD、急诊手术、术前应用IABP、合并二尖瓣手术被确定为死亡率的独立预测因素。但是术前使用IABP作为病情危重的标志，而不是导致较差结果的主要原因。Zangrillo等人表明，IABP改善了接受冠状动脉旁路移植术的高危患者的预后 [ 9 ]。结合本研究结果，严重心功能不全的冠心病患者术前应积极应用IABP。急诊手术与预后不良具有明显的相关性，所有的急诊手术术前均需进行充分的全身情况评估，判断患者是否可暂缓手术，是否存在循环难以维持的情况。 本次研究中总体的死亡率高达26.5%，在合并二尖瓣手术的情况下，死亡率升至52%。我们的结果证实，在左心室射血分数降低的患者中，当CABG与二尖瓣手术相关时，预后较单独的CABG明显变差。值得注意的是，中重度和重度二尖瓣反流情况下的LVEF不能用来描述左室收缩功能，由于部分每搏量返向左心房，对全身灌注没有贡献 [ 10 ]。此外，这些患者的EF降低可能是由缺血性心肌病引起的。在最近一项缺血性心力衰竭外科治疗(STICH)试验的子分析中，发现存在严重的二尖瓣返流是接受冠状动脉旁路移植术的左心室功能不全患者30天死亡率的预测因子。但与不做二尖瓣手术相比，同期接受二尖瓣手术的患者30天存活率更高 [ 11 ]。本次研究中我们还发现，在排除合并瓣膜、主动脉的同期手术情况下，体外循环下冠状动脉搭桥术和非停跳冠状动脉搭桥术的围术期预后没有统计学差异。 在本研究中，随着LVEF的下降，死亡率逐渐升高。但是LVEF 25%~30%组与LVEF 30%~35%组的死亡率之间的差异却非常小。这说明左心功能低下的患者，通过充分的术前评估、术前心功能调整、恰当的外科治疗、及时合理的重症监护，完全可以获得良好的预后。使低LVEF不再成为外科手术禁忌。 大量研究表明，肾功能衰竭和慢性阻塞性肺病是心脏围手术期的危险因素 [ 12 ] [ 13 ]。同时，当患者合并COPD时，术前需重点评估患者肺功能，加强呼吸道管理，可行雾化治疗。而术后的急性肾衰竭具有强烈的死亡预测性，这要求我们术后要定期检测肾功能变化，当肾功能出现异常时要给予充分重视，必要时可采取激进的CCRT治疗，以避免恶性事件的发生。我们的研究结果清楚地表明，这些情况在左心室功能降低的患者中具有更明显的相关性。在本研究中，术后并发症的发生率比以往文献报道的要高。特别是，与最近在普通心脏外科人群中进行的大型研究的数据 [ 14 ] [ 15 ] 相比，在低EF的高危人群中，我们发现术后AKI、AF和LCOS的发生率更高。相反，我们观察到心肌梗死的发生率较低。一种可能的解释是，心脏手术后心肌梗死可能与心肌保护不准确、围手术期血流动力学不稳定、术后血栓前状态冠状动脉血运重建的复杂性、手术技能而不是LVEF本身有关 [ 16 ]。必须考虑以下局限性：第一，研究的回顾性设计；第二，它涵盖了相对较长的时期，在此期间，手术适应症和围手术期护理都可能发生变化；第三，缺乏长期随访。这项研究是单中心的，没有验证组。它们可能会在更大的多中心研究中得到进一步改进；然而，分析的截止点是基于相关的临床参数，并且是根据国际指南选择的。我们意识到LVEF仍然是心脏手术后临床结果的最强预测因子之一，我们不能排除本研究中没有考虑的其他参数可能起到相关作用。
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user: 5. 结论 严重的左心室功能不全在普通心脏外科人群中很常见。左心功能低下冠心病患者冠状动脉搭桥术术后并发症风险高，死亡率高，但围手术期风险与术后远期存活率相比要低。准确的术前评估和风险分层对这些患者至关重要，仔细的围手术期处理是强制性的。
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user: 摘要 目的：通过与改良Blair切口比较，探讨耳前–耳后V形切口在腮腺肿瘤手术中的可行性与安全性。方法：回顾分析浙江大学医学院附属第二医院2017年10月至2019年10月因腮腺良性肿瘤而接受手术的39例患者。其中19例采用耳前–耳后V形切口，20例采用改良Blair切口。术后对患者进行长达1年的跟踪随访，比较两组患者在手术时间、引流情况、并发症发生率以及疤痕评分之间的差异。结果：耳前–耳后V形切口组的手术时间、术后引流量小于改良Blair切口组(P < 0.01)，且术后各个阶段的疤痕满意度均优于改良Blair切口组(P < 0.01)。术后涎瘘、耳垂麻木、面神经功能障碍、味觉出汗综合征等并发症的发生率以及肿瘤复发率在两组间无显著性差异(P > 0.05)。结论：耳前–耳后V形切口入路下切除耳周附近小体积(直径 ≤ 3 cm)腮腺浅叶良性肿瘤是安全可行的，且相较改良Blair切口其创伤更小，运用更为灵活，术后美观效果更好，可在临床上推荐使用。
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user: 1. 引言 腮腺肿瘤是常见的头颈部肿瘤，约75%为良性，其中最为常见的是多形性腺瘤和Warthin瘤，基底细胞腺瘤、肌上皮瘤、嗜酸性腺瘤等则相对较为少见 [ 1 ]。外科手术切除是目前治疗腮腺良性肿瘤的主要方法。在过去的二十多年中，随着功能性外科概念的兴起，手术提倡在确保肿瘤彻底切除的前提下尽可能多的保留周围健康组织及面神经。这种形势下腮腺部分切除(Partial Parotidectomy， PP)、包膜外切除(Extracapsular Dissection， ECD)等微创切除方式应运而生，在彻底切除肿瘤的同时尽可能保留腺体的正常分泌功能，减轻面部不对称性凹陷，降低术后涎瘘、面瘫、味觉出汗综合征等并发症的发生率 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]。 传统的腮腺手术多采用改良Blair切口，是Bailey于1941年在Blair提出的“反L形”切口基础上改进的一种经由面颈部的“S形”切口 [ 5 ]。这种切口可提供的手术暴露范围大，适用范围广，因此在临床上被广泛应用。不过该种切口会在面颈部留下长而明显的瘢痕，对患者的外貌及心理造成一定程度的负面影响，同时也容易出现耳垂麻木、味觉出汗综合征、涎瘘等术后并发症。近代随着医学技术的进步、外科医生对解剖学认识的深入以及患者对美观要求的提高，腮腺手术倡导在不增加复发率、并发症发生率的基础上，尽可能兼顾美观疗效，诸多改良美观切口顺势而生，如美容除皱切口、耳后发际内切口、耳前–耳后V形切口、耳前发际内切口等 [ 5 ] [ 6 ]。其中耳前–耳后V形切口因设计美观、运用灵活，近些年在临床上颇受欢迎。 本研究将对比分析耳前–耳后V形切口和改良Blair切口用于腮腺良性肿瘤切除时，在手术时间、引流情况、并发症发生率、复发率以及疤痕满意度等方面上的差异，进而评估耳前–耳后V形切口在耳周附近小体积(直径 ≤ 3 cm)的腮腺浅叶良性肿瘤手术中的临床应用价值。
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user: 2. 资料和方法 2.1. 临床资料 本研究收集了2017年10月至2019年10月在浙江大学医学院附属第二医院口腔颌面外科接受腮腺良性肿瘤切除手术的39例患者。其中19例患者采用耳前–耳后V形切口，20例患者采用改良Blair切口。 纳入标准：术前无面瘫或局部疼痛；影像学检查明确肿瘤位于腮腺浅叶靠近耳周区域(图1(a))；最大直径不超过3 cm；B超引导下细针穿刺诊断为腮腺良性肿瘤。排除标准：位于深叶或直径大于3 cm的良性肿瘤；有腮腺区、颈部的手术史或放疗史；疑似腮腺恶性肿瘤、慢性腮腺炎、自身免疫系统性腮腺病变以及血液系统来源的淋巴瘤；存在手术禁忌证(如严重肝肾疾病、心血管疾病等全身系统性疾病)；无法配合手术治疗者(如精神、意识等障碍性疾病)；妊娠、哺乳期女性。 图1. 手术纳入的肿瘤分布范围和手术切口示意图。(a) 为纳入的肿瘤分布范围，以耳垂为圆心，耳垂到耳屏中点为半径，黄色圆圈范围内；(b) 为耳前–耳后V形切口示意图；(c) 为改良Blair切口示意图 2.2. 方法 所有手术均由一位经验丰富的外科医生主刀。患者在全身麻醉下取仰卧位，垫肩，头偏健侧。切口线Marker笔标记，术区皮下注射1:100，000 UI的肾上腺素生理盐水。 耳前–耳后V形切口组：切口起自耳屏前颧弓根部，沿着耳屏前天然皮纹向下延伸至耳垂，绕耳垂继续沿耳后褶皱向后上延伸，最后止于外耳道水平(图1(b))。术中根据肿瘤的大小、部位灵活调整耳前、耳后切口的长度，尽可能使切口最小化。切开皮肤、皮下组织、腮腺咬肌筋膜，潜行分离翻瓣后向前、下、后三个方向提起皮肤及皮下组织，将耳垂与腮腺筋膜游离，向上牵引，显露腮腺前、下、后边界。术中仔细识别保留耳大神经，逆行性解剖肿瘤周围邻近的面神经并予以保护，摘除肿瘤及其包膜外0.5~2 cm的正常腺体组织。大量生理盐水冲洗后充分止血，留置负压引流管，将生物膜(海奥口腔修复膜)放置在翻开的皮瓣和腮腺组织之间。皮下用3-0 Polyglactin 910 (Vicryl)严密缝合，皮肤用5-0 Prolene间断缝合，手术区域皮肤敷贴遮盖。 改良Blair切口组：切口从耳屏前颧弓根部开始，沿皮纹纵行向下，绕耳垂向后，沿下颌升支后缘继续走行绕过下颌角平行下颌下缘向前(图1(c))。切开皮肤、皮下组织、颌下区的颈阔肌、腮腺咬肌筋膜，翻瓣后向前、下、后三个方向牵拉皮肤及皮下组织，显露腮腺。其余手术操作与耳前–耳后V形切口组相似。 术后所有患者均接受常规治疗用药。当24小时引流量小于15 ml时予以拔管，同时对术区进行加压包扎，安排当日出院。术后10~14天门诊复诊拆线，术后3、6、12个月安排门诊复诊。 2.3. 观察指标 本研究记录了所有患者的年龄、性别、肿瘤大小和病理类型、手术时间、引流量、引流时间和住院时间。术后10~14天复诊时根据临床观察记录涎瘘、耳垂麻木、面瘫、味觉出汗综合征等并发症的发生情况，并基于Sunnybrook面部分级系统对面神经功能进行系统性评分。Sunnybrook面部分级系统包含静态、运动及联带运动三部分，通过5个表情对面神经功能进行评分，评分从0到100分，分数越高代表面部神经功能越好 [ 7 ] [ 8 ]。术后3、6、12个月观察原有并发症恢复情况，复查B超或磁共振排查有无复发迹象，并根据疤痕评分表(表1)对术后疤痕进行评分。本研究设计的疤痕评分表参考选取了温哥华疤痕量表(Vancouver scar scale， VSS) [ 9 ]、患者及观察者疤痕评估量表(Patient and Observer Scar Assessment Scale， POSAS) [ 10 ] 中的部分评分标准，分数越低，说明患者及医生对术后疤痕恢复情况越满意。 Table 1 Scar scoring scal 医生评分标准 项目 评分标准 评分 色泽 疤痕颜色与相邻身体部位颜色近似 0 色泽较浅 1 混合色泽 2 色泽较深 3 厚度 疤痕和周围正常皮肤同等高度 0 高于周围正常皮肤 < 1 mm 1 高于周围正常皮肤 ≥ 1 mm，≤ 3 mm 2 高于周围正常皮肤 > 3 mm 3 血管分布 疤痕颜色与身体正常部位颜色近似 0 粉红色，局部血供偏高 1 红色，局部血供明显增高 2 紫色或深红色，血供丰富 3 柔韧性 正常 0 柔软(在最小阻力下皮肤能变形) 1 硬(手压时无弹性，呈块状) 2 挛缩畸形(永久性短缩导致功能障碍) 3 患者评分标准 评分内容 评分 0 (完全没有)-10 (造成很大困扰) 过去几周，疤痕是否疼痛？ 过去几周，疤痕是否瘙痒？ 0 (与正常无异)-10 (差异很大) 疤痕颜色是否与你的正常皮肤存在差异？ 疤痕硬度是否与你的正常皮肤存在差异？ 疤痕厚度是否与你的正常皮肤存在差异？ 疤痕是否较你的正常皮肤更为不规则？ 表1. 疤痕评分表 2.4. 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对原始数据进行处理。计量资料以“ ±s”表示，使用K-S检验及方差齐性检验判断数据正态分布且方差齐后采用t检验；计数资料以百分数(%)表示，采用c 2 检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。