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user: 3. 正念疗法能够通过PE治疗PTSD的机制起作用 3.1. 情绪的投入 在情绪加工理论中，情绪的投入是激活恐惧结构的必要过程。在研究中，情绪的投入常用个体的主观不适评分(Subjective Units of Distress Scale， SUDS)来测量，用到的其他方式还有面部恐惧评级或生理心理替代指标(如心率)。研究证明，PE的实施过程中，情绪的投入和治疗的结果是相关的。早期的一项小型开放型试验指出，治疗后PTSD症状评分减少与Imaginal暴露中观察者面部恐惧评分(r = 0.78) (observer-coded facial fear)和最高SUDS (r = 0.71)相关(Foa， Molnar， & Cashman， 1995)。在对退伍老兵进行暴露治疗的过程中，心率从静息到高峰的变化值与治疗后每天体验到的侵入症状的减少相关(r = 0.70) (Pitman et al.， 1996)。一项研究将遭受暴露或性侵的女性纳为被试，用标准的PE和PE与认知重建疗法两种方式进行干预，治疗后PTSD的症状评分与最后一次治疗中的Imaginal暴露高峰SUDS (r = 0.48)比第一治疗中Imaginal暴露高峰SUDS更为相关(r = 0.09) (Rauch， Foa， Furr， & Filip， 2004)。另一项研究发现，第一次Imaginal暴露中，相比症状无改善的患者，治疗前SUDS和峰值SUDS的变化在PE治疗后症状得到改善的患者中更大(van Minnen & Hagenaars， 2002)。当然也有研究报道情绪的投入和PTSD症状的好转没有特定的联系(Harned， Ruork， Liu， & Tkachuck， 2015)。 正念冥想有助于延长暴露中情感的投入。通过正念冥想的个体能够更好控制注意力。面对刺激物时(Imaginal暴露中的回忆，Vivo暴露中的场景)，正念能够更有效的指导注意(比如专注问题解决，或者停在某个感受当中)，而不是产生自动化反应(比如，自动回避暴露中的回忆、场景等) (Baer， 2003; Frewen et al.， 2008; Shapiro， Carlson， Astin， & Freedman， 2006)，除此以外，正念的训练还能有效减少对思维反刍的消极反应(Feldman， Greeson， & Senville， 2010)。正念冥想有助于消除情绪投入过程中的障碍。PTSD个体焦虑的水平有所增高(Lang， Kennedy， & Stein， 2002)，焦虑通过影响植物神经功能从而干扰情绪的投入(Chang et al.， 2019)；而Vujanovic等人报道焦虑敏感性和正念呈负相关，高度的焦虑与低正念水平下的高度焦虑唤起有关(Vujanovic， Zvolensky， Bernstein， Feldner， & McLeish， 2007)；这些研究提示正念的练习可能可以通过缓解焦虑而增加情绪投入的能力。另外，对于经验的觉察能够降低心理不适，采取了不加评判态度的个体更愿意去面对激起恐惧或其他強负荷的情绪刺激，这样有助于克服回避(Arch & Craske， 2006)，增强情绪的投入。 3.2. 习惯化的产生 习惯化的发生是恐惧结构改变的重要信号。治疗中习惯化的评估主要是测量Imaginal暴露中SUDS峰值和SUDS末值的变化，治疗间的习惯化一般是测量两次治疗的SUDS均值的变化，不同研究选择的测量时机不尽相同。一项研究报道WSH与下次治疗的症状改善相关，而且WSH越明显，症状改善越快，总体反应越好(De Kleine， Smits， Hendriks， Becker， & van Minnen， 2015)。但其他的研究尚不支持WSH与PE治疗PTSD的效果有关(Nacasch et al.， 2015; Pitman et al.， 1996; van Minnen & Foa， 2006; van Minnen & Hagenaars， 2002)。而目前的研究更支持BSH与PE治疗PTSD的过程相关。有5项研究通过测量SUDS峰值或均值SUDS在第一次和最后一次治疗中的变化来反应BSH，结果都表明BSH与PE治疗PTSD的结果显著相关(Gallagher & Resick， 2012; Harned et al.， 2015; Nacasch et al.， 2015; Rauch et al.， 2004; van Minnen & Foa， 2006)。通过生理心理学测量的BSH (第一次治疗到最后治疗的静息–高峰心率变化)与暴露治疗后PTSD的症状评分中度相关(r = 0.51) (Pitman et al.， 1996)。 目前的研究提示正念治疗能够促进习惯化产生。一项研究证明，经过MBSR训练的被试在经历社会评价绩效相关应激后，相比对照组(waitlist control)能产生更好的皮质醇适应(cortisol habituation)，这提示正念训练能够更好帮助PTSD患者面对Imaginal和Vivo暴露中的压力(Manigault et al.， 2019)，从而有助于习惯化。在正念治疗强迫症的探索中，有研究指出通过培养对侵入想法的不加评判的观点，正念可能可以有效缓解压抑和对想法的回避，从而能够在暴露治疗中加强习惯化(Hale， Strauss， & Taylor， 2013)，这对PTSD的治疗也有借鉴意义。有研究证明身体的觉察和疼痛的习惯化相关，能够产生习惯化的个体身体觉察度较高，痛苦扩大化倾向更弱(Ginzburg et al.， 2015)。而正念的训练正是有助于身体的觉察，并促进痛苦的转化(Deikman， 1982)和脱敏(Baer， 2003)。另外，正念的练习通过有意的注意等训练，能够促进自我调节和自我管理(Brown & Ryan， 2003)，从而在面对焦虑的情绪时不会产自动化反应(如逃避)，有助于提高自身对于不适体验的忍受力(Shapiro et al.， 2006; Shapiro & Schwartz， 2000)，减轻暴露治疗中的不适。 3.3. 创伤记忆的组织 在PE治疗中创伤记忆的组织可能通过不断地Imaginal暴露，治疗师指导下的创伤记忆加工，和家庭作业中听与创伤记忆有关的录音等环节得到加强(Foa et al.， 2007)。较早的探索创伤记忆组织与PE治疗效果的研究，运用了新颖的方案来评估创伤记忆的片段化(如重复、未完成想法、填充语气词)和组织度(反映某种认识，决定或计划的言论)。测量首次和最后一次治疗的Imaginal暴露中的创伤回忆后发现，最后一次叙述内容更多而且更有组织度，而且这种变化与PTSD症状的改善相关(r = 0.73) (Foa et al.， 1995)。之后的研究虽然运用了相同或更全面的评估方法，但除了发现创伤记忆比一般记忆更零散之外，并没有发现创伤记忆的组织度和PTSD症状的改善有明显相关(Bedard-Gilligan， Zoellner， & Feeny， 2017; van Minnen， Wessel， Dijkstra， & Roelofs， 2002)。二者的关系可能还需要用更统一、客观的评估方法进行进一步研究。 正念冥想中的超然(detachment)，是指个体能够充分地在大脑和身体中经历事件，但不过度卷入，“深刻看到世界和思想本质的一种洞见”(Kabat-Zinn， 2003)，能够清楚感知回忆的内容和情绪，是创伤记忆组织的基础。一项以老年人为被试的研究发现，相比对照组基于正念的积极体验情节记忆得到了更大提升，在干预后4个月效果依然明显(Banducci et al.， 2017)。另一项研究以抑郁症复发的患者为被试，用MBCT疗法和等待组干预，从三个维度(Pstart， Pstay， Pstop)测量思维反刍的倾向，发现经MBCT治疗的患者更不容易沉浸在负性思维状态中(Banducci et al.， 2017)。Roberts等人的研究运用了情感词回忆测试和心理健康状况的自我报告问卷来测试经历了正念训练和积极对照组处理的被试，发现经历冥想训练后在积极效价词汇的处理效率上进步更大，而且这种进步也与心理健康状况的改善有关(抑郁和焦虑的减少) (Roberts-Wolfe， Sacchet， Hastings， Roth， & Britton， 2012)。因此，正念的练习有助于创伤记忆组织过程中，片段化、消极化等内容的减少。 3.4. 信念改变 测量反应创伤后负性信念的方法通常为创伤后认知量表(Post-Traumatic Cognitions Inventory， PTCI)，是一个具有36个条目与PTSD相关负性认知的自我报告量表；其他的方法包括与威胁再评估(threat reappraisals)有关的一类认知变量。三项研究发现治疗前后PTCI的变化与PTSD症状的变化有关(Foa & Rauch， 2004; Hagenaars， Van Minnen， & de Rooij， 2010; Nacasch et al.， 2015)。其中一项研究还发现PTCI的变化和之间的习惯化是两个独立的显示症状好转的指标(Nacasch et al.， 2015)。另有四项研究检验了时间变化和PTSD症状变化的关系，这些研究通过多种有效力的统计方法的运用(比如，滞后混合效应回归)，来评估信念变化和PTSD症状变化在时间上的相关性，最后发现PE治疗中信念的改变显著地预测了接下来PTSD症状的好转(Kumpula et al.， 2017; McLean， Su， & Foa， 2015; Oktedalen， Hoffart， & Langkaas， 2015; Zalta et al.， 2014)。 正念的练习能够引导个体专注当下，促进重新认知(reperceiving)，这与心理学概念中的去中心化、去自动化和超然有关，能帮助个体接触到经验的本质而不是回到即刻的反应模式中(Shapiro et al.， 2006)；而且，重新认知也能促进个体认识“主体”和“客体”，即认识到个人内在经验的不等于现实，实现心理的发展(Kegan， 1982)。通过正念训练的再次认知，可以让个体对大脑中的记忆“去认同化”(Shapiro et al.， 2006)。正念对于负面情绪的关照，强调个体从经验和现象上意识到情感不需要害怕或躲避，即认识到它们的暂时性(Segal， Williams， & Teasdale， 2002)。这些因素都与认知的转变有关，因为在PE治疗PTSD的Imaginal暴露过程，患者需要认识到“记忆”不等同于“现实”，“世界并没有想象中的那么危险”(Foa et al.， 2007)。并且已研究报道，练习MBCT的PTSD患者的症状的好转，也伴随着PTCI中PTSD相关认知评分(自责)的降低(King et al.， 2013)。 3.5. 恐惧抑制学习 在具体试验中，很难将恐惧抑制学习介导PTSD症状好转的过程，与其他同时发生的机制区别开，比如习惯化的产生和创伤负性认知的转变(Cooper et al.， 2017)。一般来说，是通过加入能够加强恐惧抑制学习的认知增强剂(如D-环丝胺酸(DCS)或氢化可的松)来评估，如果实验组比对照组效果好，则说明恐惧抑制学习在症状好转的过程中起到促进作用。一项研究表明，接受PE + DCS治疗的患者PTSD评分要比加入安慰剂组的患者更好(Difede et al.， 2014)。有两项未发表的研究也支持这一结果(Burton， Youngner， McCarthy， Rothbaum， & Rothbaum， 2014)。另一项小型的研究也发现经过DCS加强后，患者的治疗反应速度更快，在PTSD，抑郁，焦虑，SUDS评分方面的症状改善也更明显，但三个月后有症状的复发。也有研究报道DCS的加入并不能给PE带来更好的疗效(Henn-Haase et al.， 2010)。 同样，从试验中很难直接观测正念冥想对于恐惧抑制学习产生的效应。但神经心理学的研究能够找到一定证据。与恐惧消除相关的三个脑区为：海马、前额叶皮质和杏仁核。而研究发现正念能够影响这些结构的功能，产生促进恐惧消除的改变(Kummar， 2018)。例如，基于体素的形态学测量发现，在控制了年龄、性别、熟练度、原有海马体积等因素后，与非冥想者相比，积极的长期冥想者海马区灰质的密度更高，体积也更大(Holzel et al.， 2008; Luders， Kurth， Toga， Narr， & Gaser， 2013; Luders， Thompson， & Kurth， 2015; Luders， Thompson， et al.， 2013; Luders， Toga， Lepore， & Gaser， 2009)。研究也发现冥想者的眶额皮层右侧的灰质体积更大(Luders et al.， 2009)；同时还发现正念冥想与前额皮质的背侧和腹侧区域的激活有关，而这个过程同时伴随着杏仁核激活的减弱(Lutz et al.， 2014; Opialla et al.， 2015)。