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user: 3. 循环microRNAs在乳腺癌中应用 miRNAs与肿瘤发生、发展和药物反应等密切相关。肿瘤组织原位杂交等实验证明miRNA的表达水平和分布与肿瘤起源、组织分型和分期相关，miRNA可区分肿瘤类型及其分化程度，是最有潜力的肿瘤分子标志之一。依据临床意义可分为诊断标志(diagnostic biomarkers)、预后标志(prognostic biomarkers)和预测标志(predictive biomarkers)。 3.1. 乳腺癌诊断生物标志 尽管赫赛汀等靶向药物，以及生物治疗等新医疗技术提高乳腺癌的疗效和生存率，但早期诊断依然决定预后的最主要因素。早期局部乳腺癌的5年生存率高达99%，临界期患者可达到84%，而晚期和转移癌患者仅为24%。钼靶X线检测是目前临床最常用筛查的方法，但高假阳性(12.1%~65.8%)使患者接受不必要的影像检测或活检。钼靶X线结合CT、核磁共振等可提高早期诊断率，但费用高不适合作为筛查方法。 肿瘤患者循环miRNAs由坏死肿瘤细胞释放，或者活肿瘤细胞主动分泌，直接来源于肿瘤细胞[ 3 ] ，可能与肿瘤细胞存在一致性。Si等[ 4 ] 比较48例早期乳腺癌组织和100份血清样本中的miRNAs。发现miR-92a表达降低、miR-21表达增高在组织和血清中呈一致性变化，且变化程度与肿瘤大小和淋巴结转移状态相关。可见循环miRNAs具有组织和肿瘤特异性，其含量和组成变化直接反应肿瘤来源和发生，甚至在肿瘤发生的早期出现，具备肿瘤诊断生物标志的潜力。 Roth等[ 5 ] 对59例原发乳腺癌患者、30例转移性乳腺癌患者和29例健康对照者的血清miRNAs比较分析，发现miR-155、miR-10b和miR-34a水平不仅可区分乳腺癌与健康对照，而且可鉴别原发和转移性乳腺癌。Schwarzenbach等[ 6 ] 研究102例手术前和34例手术后乳腺癌患者、32例良性肿瘤患者和53例健康人血浆miRNAs水平，发现miR-20a和miR-21在良、恶性肿瘤患者均高于健康对照，而乳腺癌患者血浆miR-214显著高于良性肿瘤患者。循环miRNAs对早期乳腺癌检测敏感性和特异性优于目前临床常用的肿瘤标志物检测，例如Gao等[ 7 ] 对89例早期乳腺癌患者和55例健康对照者，分别采用qRT-PCR测定循环miR-21，用化学发光法检测CEA和CA-153，循环miR-21检测敏感性为87.6%，特异性为87.3%；而CEA和CA-153的敏感性分别为22.4%和15.7%。Liu等[ 8 ] 对包括16篇文献报道，31项研究，1668例乳腺癌和1111例健康对照的荟萃分析(meta-analysis)显示miRNAs对乳腺癌诊断的总敏感性为77%、特异性为88%，阳性似然率(PLR)为4.2%、阴性似然率(NLR) 0.29、曲线下面积(AUC)为0.89。 新一代测序和PCR芯片等高通量技术分析循环miRNAs表达谱，可提高检测的灵敏度。Kodahl等[ 9 ] 采用miRNA芯片分析了48例ER + 乳腺癌患者和24例健康对照者血清miRNAs表达谱，筛选得到9种miRNAs (miR-15a、miR-18a、miR-107、miR-133a、miR-139-5p、miR-143、miR-145、miR-365、miR-425)。对60例早期乳腺癌患者和51例健康对照者血清样本进行验证，9个miRNAs表达谱综合运算得出的风险值准确性远高于单一miRNA，不仅可以诊断早期乳腺癌，还可以用于乳腺癌发病风险的筛查。Cuk等[ 10 ] 类似的研究也筛选出一组miRNAs (miR-127-3p、miR-376a、miR-652、miR-148b、miR-409-3p、miR-801、miR-376c)可鉴别乳腺癌和良性肿瘤(AUC = 0.81)，且对年轻女性(<50岁)的准确性更高(AUC = 0.86)。 3.2. 乳腺癌预后生物标志 乳腺癌转移和术后复发是影响预后和生存期的重要难题，目前临床采用的CT、PET/CT、MRI等影像技术难以早期发现转移癌。miRNAs调控肿瘤细胞游走、侵袭、上皮间质细胞转换、新生血管相关蛋白，与肿瘤的恶性程度和转移复发密切相关，近年来研究发现与肿瘤细胞及肿瘤微环境组成细胞相关miRNAs，如上皮细胞相关miRNAs (miR-10b、miR-31、miR-141、miR-200b、miR-205、miR-335)、肿瘤相关成纤维细胞相关miRNAs (miR-21、miR-26b)和新生血管相关miRNA (miR-126)，这些循环miRNAs表达水平和变化可作为乳腺癌复发和转移的生物标志。 Madhavan等[ 11 ] 采用miRNA芯片筛选与循环肿瘤细胞(CTC)状态相关的mRNAs，在61例阳性(CTC + )、60例低水平和72例阴性(CTC − )转移性乳腺癌(MBC)患者中验证，发现血浆miRNAs (miR-141、miR-200a、miR-200b、miR-200c、miR-203、miR-210、miR-375、miR-801)在CTC + 的MBC患者血浆中水平高于CTC − 的MBC患者，其中miR-200b表达差异最为显著。单独miR-200b和上述miRNAs表达谱均与总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)相关，表达谱的预后预测准确性优于单一miR-200b。Kleivi Sahlberg等[ 12 ] 对60例ER − /PR − /HER2 − (TNBC)乳腺癌患者血清miRNAs表达谱分析，筛选并验证一组miRNAs (miR-18b、miR-103、miR-107、miR-652)表达水平与肿瘤复发和总生存期相关。Madhavan等[ 11 ] 发现在CTC阳性的乳腺癌患者中循环miR-141、miR-200a、miR-200b、miR-203和miR-210表达水平升高，miR-375和miR-768-3p表达水平降低，循环miRNA表达谱与患者总生存期的相关性高于CTC状态。Eichelser等[ 13 ] 也报道了血浆中外泌体的miRNA-373表达水平在TNBC和ER − /PR − 乳腺癌患者高于激素受体阳性(ER + /PR + )乳腺癌患者，miR-373水平与侵袭表型相关。类似研究也相继发现血浆/血清miR-210、miR-21、miR-155、miR-214、miR-19a等表达水平与淋巴结转移或远处转移相关[ 14 ] -[ 16 ] 。 因此循环miRNAs可作为一种低创伤的预后评价和转移复发监测手段，准确性甚至高于CTC状态分析。 3.3. 乳腺癌疗效监测生物标志 miRNAs调控激素受体、药物代谢、细胞周期、凋亡、组蛋白修饰和DNA损伤修复等相关蛋白的表达[ 17 ] ，与乳腺癌治疗疗效关系密切。同时因循环miRNAs可以重复取材和连续动态监测等优点，使得循环miRNAs成为理想的预测生物标志，可指导个体化用药并动态监测治疗效果和发现获得性耐药等。 Heneghan等[ 18 ] 对乳腺癌和对照组血液中7种候选miRNAs比较分析，确认miR-195和let-7a在乳腺癌患者高表达，手术切除肿瘤后分别降低11倍和19倍，miR-195和let-7a不仅可诊断乳腺癌，还可作为治疗效果评价指标。Li等[ 19 ] 比较分析多柔比星+紫杉醇联合化疗敏感和耐药的乳腺癌患者的血清miRNAs，发现miR-19a和miR-205在药物敏感和耐药组间相差显著，预测耐药的敏感性达81.25%，特异性为75%。Jung等[ 20 ] 报道HER2 + 乳腺癌患者治疗前血浆miR-210表达水平低，采用曲妥珠单抗或手术治疗后血浆miR-210水平升高，且与临床病理完全缓解水平相一致。更多临床研究也相继发现血miR-21、miR-125b、miR-373、miR-210、miR-30c、miR-519、miR-221等与他莫昔芬、曲妥珠单抗、拉帕替尼药物敏感性相关[ 21 ] [ 22 ] 。Mackenzie等报道miR-10b、miR-21、miR-155表达水平高的TNBC患者，预后较差，总生存期和无复发生存期均较短。相比目前采用的以mRNA为基础的预后预测(如FDA批准的Oncotype DX和Mannaprint芯片)，循环miRNA具有稳定和便捷的优势。