DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 大学英语阅读教学相关文献的统计及分析 3.1. 论文数量的分布 由图1可知，上世纪90年代，我国的大学英语阅读教学方法的论文越来越多，最早一篇文章是由刘 图1. 文献发表年份分布曲线 惠君于1992年发表，《大学英语教学大纲》中指出：“培养学生具有较强的阅读能力和一定的听、说、写、译能力。”同时也强调教学中要注重学生阅读能力的培养(李森，2002)。自2000年起，对于大学英语阅读教学的研究呈逐年上升趋势。2007年7月，教育部下发新修订的《大学英语课程教学要求》作为各高等学校组织非英语专业本科生英语教学的主要依据。这是我国所有高等学校非英语专业本科生经过大学阶段的英语学习与实践应当选择达到的标准。《大学英语课程教学要求》是指导大学英语教学的纲领性文件，具有重要意义，进一步深化了我国大学英语教学的改革，并为其他语种的改革提供了先期探索性经验。因此对于大学英语阅读教学的研究在2007年达到了一次高潮。2013年，教育部提出研制高等学校本科人才培养质量国家标准来规范学校教学和人才培养，指示高等学校各专业教学指导委员会牵头制定本科教学质量国家标准。在2013年之后，对该领域的关注度明显下降。 3.2. 发表期刊分布 如表1所示，《外语界》发表相关论文数量最多，约占总数8.5%。 Table 1 Distribution of published journal 期刊名 数量 百分比 外语界 17 8.5% 中国成人教育 16 8% 黑龙江高教研究 13 6.5% 教育与职业 10 5.0% 西南民族大学学报 8 4.0% 表1. 发表期刊分布 Table 2 Distribution of published author 作者姓名 论文数量 总被引频次 总下载频次 首次发表年份 陆亚丽 3 29 2058 2010 范红 3 72 1701 2000 吴耀武 2 31 3032 2016 王澜 2 19 854 2008 张湘 2 27 2112 2013 许迎军 2 3 314 1998 林肖瑜 2 77 826 1994 廖维娜 2 23 832 2003 薛梅 2 7 993 2008 崔荣佳 2 60 1320 2000 董连忠 2 34 1008 2012 表2. 发表作者分布 如表2，通过对选取的文献样本中作者的发文量进行统计，运用计量分析，发现发表大学英语阅读教学相关文献最多有3篇文章，发表2篇及以上的作者有11位，由此可以看出，该领域研究群体规模已经建立，但还没有形成具有向心力的研究群体；总被引频次最多的都是林肖瑜，总下载频次最多的是吴耀武，最早发文量分别在1994年和2016年，近年来，对该领域后续研究没有跟进。
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user: 4. 大学英语阅读教学相关文献研究热点趋势的可视化分析 关键词在一篇文献中至关重要。本文运用CiteSpace软件对大学因故听力教学相关文献的关键词绘制科学知识图谱，通过关键词贡献分析，观察该领域的热点变化，分析其发展趋势。 运用CiteSpace软件，设置时间阈值：1992~2018年，时间间隔为1年，以关键词为节点，得到大学英语听力教学相关文献研究热点聚类知识图谱，包含238个关键词和638条连接线，网络整体密度为0.0226 (如图2所示)。 根据图2和图3，我们能够清晰明了地观察出大学英语阅读教学研究的重点领域，每个节点都对应着相应的关键词，节点越大，说明出现频次越多。 除此之外，中心性也是值得我们关注的数据。如表3所示，中心性越大，说明这个关键词起的中心作用就越大，对其他关键词的影响也越大。本文选取了具有象征性地关键词，手动合并了如：大学英语，阅读教学，阅读，英语教学，阅读课等含义相似的关键词。 综上，根据图2，图3，图4以及表3对关键词热点、演进进行分析，大学英语阅读教学的研究热点领域可总结概括如下： 1) 阅读教学相关理论研究 目前，对于该领域相关理论的研究主要涉及到合作学习理论，图式理论，言语行为理论，语义单位关系理论以及文学交感理论。张法科、赵婷(2004)认为合作学习理论在大学英语阅读课教学中可以有效提高大学英语教学的质量，在运用该方法时，要将“合理的分组教学”和“得当的语言因素及非语言因素输入”这两个问题放在首要位置 [ 2 ] 。还有学者提出了了图式理论(陈惠芬、尹玲夏，2004；于敏，2008)，认为图式教学能帮助学生对内容进行预测，激活已有图式，而教师在这个过程中可以高效地引导学生建立新的图式 [ 3 ] 。言语行为理论(speech act theory) (李玲、沈锦坤，2005)强调在阅读过程中，学生应洞悉文 图2. 研究热点聚类知识图谱 图3. 研究热点聚类知识图谱时序图谱 Table 3 Keyword centrality analysi 序号 关键词 频次 中心性 年份 1 英语阅读教学 75 0.13 1992 2 阅读能力 46 0.10 1993 3 大学英语 33 0.24 1993 4 英语阅读 27 0.06 1995 5 阅读策略 11 0.03 1992 6 阅读教学方法 10 0.13 1993 7 语篇分析 9 0.43 1993 8 图式理论 6 0.01 2004 9 阅读材料 5 0.14 1994 10 阅读教学改革 5 0.07 1993 11 阅读模式 5 0.06 1993 12 阅读过程 4 0.14 1993 13 背景知识 4 0.14 1993 表3. 关键词中心性分析 图4. 关键词突变情况 本的“言外之意”，对整个文本有一个全局观 [ 4 ] 。Michael Hoey语义单位理论被学者认为是为提高阅读技能开辟了新视野(陈运香，2005) [ 5 ] 。张艺宁在2010年提出将文学交感理论与大学英语阅读教学相结合，重视阅读的“审美”能力，调动学生“内驱力”，以此来达到提高教学效率的目的 [ 6 ] 。 2) 阅读教学模式与方法研究 为了更好地将理论服务于实践，针对阅读教学模式与方法的研究也进行得如火如荼。目前，针对阅读教学模式的研究主要分为传统的教学模式，如四种阅读教学模式：自下而上(bottom-up)模式，自上而下(top-down model)模式，以及目前比较提倡的更科学的教学模式，如交互模式(interactive model) (李翔鹰，2001) [ 7 ] 。自下而上模式强调在阅读前对文本进行切分，按照“音素–词–短语–句子–语篇”的线形顺序加工文本信息，而“自上而下”模式则更强调阅读者根据先前的背景知识以及认知进行预测、推断、分类、筛选(胡永进，2015) [ 8 ] 。而交互模式则是将两种模式在教学过程中相结合。另外，徐飞(2003)提出应该采用语篇分析模式的观点，他阐述了语篇分析模式在英语阅读教学中的实际运用，提出语篇教学能够更好地提高学生元认知阅读策略运用能力 [ 9 ] 。在关于阅读教学方法研究方面，有学者提出：在大学英语阅读教学中运用PBL (Project-Based Learning)教学法可以让学生主动中获取知识，提高语言技能(乔玉玲、郭莉萍，2011) [ 10 ] ；此外，李森(2002)提出高校英语阅读教学采用体裁教学法，该教学过程应该分为四个阶段：体裁分析、小组讨论、独立分析和巩固练习 [ 1 ] ；有学者提出任务型教学法(Task-based Language Teaching)通过课堂中教师与学生共同完成某些任务，使学生自然地获取信息，习得语言，可以激发学生的兴趣。同时，廖传风(2008)提出，在阅读教学中运用评价意义的方法能帮助学生快速、准确地挖掘语篇的主题思想 [ 11 ] 。 3) 提高阅读能力的策略研究及学生个体差异和背景知识研究 在教与学的过程当中，除了强调教师教学模式及方法的重要性，学生自身策略使用以及个体差异和背景知识的差异在整个阅读过程中也尤为重要。有学者提出快速阅读能有效提高大学生阅读能力，使学生避免在阅读中“只见树木不见森林”(郭克杰，2002) [ 12 ] ；而后，许多学者也认为大学生阅读过程应该从整体出发，这样可以有效提高阅读者的阅读能力(廖维娜、吴永强，2003) [ 13 ] 。另外，有学者通过研究认为大学生在阅读上表现出显著的差异，因此教师在阅读教学中应该兼顾学生个体差异，因材施教(钱建成，2011) [ 14 ] ；同时，学者们认为背景知识是英语阅读过程中不可缺少的，文化障碍是中国学生英语阅读的主要障碍之一，教师在教学过程中需恰当地导入适当的背景知识，使学生处于恰当的语境之中尤为重要。
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user: 5. 研究展望及结语 通过计量分析以及可视化分析，清楚直观地了解了在大学英语阅读领域研究发展。自2013年后，该领域关注度明显下降，而《大学英语教学指南》从国家战略需求层面强调英语的重要性：通过学习和使用英语，可以直接了解国外前沿的科技进展、管理经验和思想理念，学习和了解世界优秀的文化和文明，同时也有助于增强国家语言实力，传播中华文化，促进与各国人民的广泛交往，提升国家软实力。因此大学英语听力教学成为了热门，但笔者呼吁，大学英语教学研究应是一个整体，学者们不可顾此失彼，阅读是一个重要的输入过程，是英语学习者不可缺少的一种能力。 在2018年6月，由教育部、国家语言文字工作委员会发布的《中国英语能力等级量表》作为国家语委语言文字规范正式实施。《中国英语能力等级量表》是面向我国英语学习者的首个英语能力测评标准。它将学习者的英语能力从低到高划分为基础、提高和熟练三个阶段，共设九个等级。其中针对阅读能力的要求已不再是仅仅理解主题思想，分析语言特点，而要求更高级的学习者们能够在读懂复杂材料的同时，学会鉴赏其艺术及社会价值，进行批判性评价。 鉴于此，大学英语阅读教学发展趋势将体现在以下几个方面： 第一，通过分析发现，研究者对与阅读教学理论的探讨不够全面，将理论的论证与英语阅读实际教学相结合的研究仍比较少，因此，学者们在未来的研究中，应将理论联系实际，结合时代特征，充分利用资源深入探讨理论基础，使之成为整个大学英语阅读教学研究的导向。同时，学者们也应更注重实际课堂，而不只是对于国外理论“依葫芦画瓢”；旨在不断创新，不断将实际情况反馈到理论体系，加强理论研究的深度，达到良性循环，互相促进，这样才能不断地寻找适合目前我国大学英语阅读教学现状的方法。 第二，目前相关的研究成果实证研究不多，倾向于宏观，主要是对于与大学英语阅读“有关因素”的介绍，或基于教师个人经验的总结与梳理，亦或是对因素的“理论”的文字叙述。从方法论角度来讲，缺少了客观性与科学性。因此，如何进行更有效的大学阅读教学需要更多元化的方式探寻，更实证性的创新研究，我们可以将眼光从宏观的观察研究中细化到某一个微观的研究点，运用一些时下新型研究方法，如微变化研究法，来对大学英语阅读教学的研究过程或学生在阅读过程中产生的变化进行深度细致的剖析。 第三，21世纪是一个网络化的时代，如今大学英语阅读教学也正经历着改革，大量学者开始将阅读教学与网络信息化环境结合起来，旨在通过借助网络平台、多媒体技术等帮助学生处于真实训练环境，方便学生查单词、进行翻译等功能，以此提高学生的综合阅读能力。但是，传统教学法也并不是一无是处，网络化学习有时并没有达到预期的效果，学生在网络化学习过程中注意力往往被分散，作业问题得不到及时反馈，缺乏跟同学们的面对面讨论和跟老师的面对面交流，因此，理智对待网络化时代的改革非常必要。鉴于此，未来的研究会更注重于探讨如何更理智更全面地运用网络化平台，尽可能消除在使用网络平台时的不利因素，使学生能够综合使用各种资源，已达到能力的提升。 第四，随着时代的发展，大学英语阅读教学的研究早已不是一个单独的领域，学者们应将其与当今的一些科学相结合，如：认知科学，多模态教学法等；并且，阅读是一个输入的过程，而英语的学习也同时强调输出，因此，未来的研究应将输入研究与输出研究相结合，将英语研究看成一个整体，比如与大学英语写作教学研究相结合，探究如何“以读促写”(文秋芳，2017)以及如何在阅读教学过程中达到学生英语能力的全面发展，这些都需要广大的学者们对该领域给予足够重视以及进一步的研究 [ 15 ] 。 学者们应将大学英语阅读教学的研究与时代特征结合起来，使其更有深度和广度，更好地服务于实际教学，服务于社会。
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user: 摘 要 本文采用氧气氛无压烧结技术制备了高密度ITO靶材，对高密度ITO靶材的烧结过程进行了研究，分析了不同烧结条件下ITO靶材的微观组织和二次相结构，探讨了高密度ITO靶材的烧结致密化机理。 关键词 :ITO靶材，无压烧结，致密化，微观组织，二次相结构 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 作为磁控溅射的阴极材料，ITO靶材的密度和微观结构是衡量靶材的重要指标 [ 1 ] [ 2 ] ，高密度可以增强靶材的抗刻蚀能力和溅射的稳定进行，有助于提高靶材利用率和溅射薄膜的性能，而均匀的显微组织和相结构可以改善溅射薄膜各区域的均一性 [ 3 ] [ 4 ] 。为了获得高致密、显微组织均匀的ITO靶材，研究者尝试采用热压烧结、热等静压烧结、微波烧结等致密化技术，已经制备出相对密度超过99.5%的烧结体，但这些技术无一例外的受设备尺寸、生产成本、产品性能等因素制约难以满足TFT-LCD用高性能溅射靶材的技术要求 [ 5 ] [ 6 ] 。氧气氛烧结法与上述技术相比具有工艺简单、烧结气氛可控、成本较低、可制备大尺寸靶材等优势，因此而受到研究者的广泛关注 [ 7 ] 。 采用氧气氛无压烧结法制备ITO靶材，其致密化程度主要受原料性能、成型工艺及烧结条件等因素的影响。纳米粉体由于具有大的比表面积，可以显著降低烧结温度、提高烧结活性；成型坯体密度的提高可以减少烧结过程中的收缩变形；氧气氛无压烧结可以有效抑制高温下In 2 O 3 和SnO 2 的分解，有利于获得高致密度ITO烧结体。王玥等 [ 8 ] 以粒径30 nm左右的ITO粉为原料，在400 MPa下模压成型，在氧气氛下1550℃烧结5 h得到相对密度在99%以上的烧结体。 研究表明：以ITO粉或In 2 O 3 和SnO 2 混合粉为原料，采用烧结法制备ITO靶材，当SnO 2 含量超过6.48 wt%后高温下会有In 4 Sn 3 O 12 第二相出现 [ 9 ] ，但目前关于含10 wt% SnO 2 的ITO靶材微观组织的研究主要集中在晶粒尺寸及断口形貌的分析，而对烧结过程中第二相的特征及分布规律少有报道。因此，深入研究烧结法ITO靶材的微观组织及各物相的分布规律具有重要意义。 本研究采用氧气氛烧结技术制备ITO靶材，对ITO靶材的烧结行为进行了研究，分析了不同烧结条件下ITO靶材的微观组织，探讨了ITO纳米粉体的烧结致密化机制。
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user: 2. 实验 粉末处理：ln 2 O 3 (4N5)粉末、SnO 2 (4N)粉末，按照ln 2 O 3 :SnO 2 为90:10 (wt%)两种组成比例进行称量配料，加入定量去离子水(电阻率 > 10 MΩ∙cm)和分散剂，配成水性料浆，以氧化锆球为研磨球，在高能球磨机中进行化学分散和机械研磨2~4 hr，控制混合粉体的比表面积8~10 m 2 /g，随后进行喷雾造粒预处理。氧化铟和氧化锡单体粉以及预处理后的ITO粉体形貌见图1。 ITO分散料浆雾化造粒，得到具有良好流动性的ITO粉末，装入钢制模具，以60~80 MPa模压成型，再经280 MPa冷等静压进行二次压制，得到Ф105 × 10.5 mm、相对密度60%~65% ITO素坯(理论密度：7.155 g/cm 3 )。坯体经脱水脱脂，在不同温度和气氛条件下，研究烧结工艺对靶材烧结行为的影响。 图1. 单体粉和ITO粉体形貌(a) In 2 O 3 粉末；(b) SnO 2 粉末；(c) ITO粉末 ITO粉末的形貌、腐蚀之后的靶材晶粒和断口形貌通过美国FEI公司生产的Quanta250FEG型扫描电子显微镜(SEM)来观察。ITO粉末及ITO靶材的相结构使用Lab XRD-6100型X射线衍射仪(XRD)来表征。靶材的实际密度通过阿基米德原理测量，相对密度通过实际密度和理论密度(7.155 g/cm 3 )之比确定。在对靶材样品研磨和抛光后，分别在1200℃空气中热蚀1 h及在HCL和HNO 3 混合酸溶液中腐蚀8 min。对于每个靶材样品，通过统计法得到平均晶粒尺寸。通过能谱仪(EDS)测量靶材中各点的元素含量。通过EPMA-1720 Series型电子探针测试靶材的元素分布情况。
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user: 4. 结论 1) 靶材的致密化程度随着烧结温度的升高而不断提高，在1600℃时相对密度达到99.05%。晶粒尺寸随着温度的升高而变大，断口的孔洞随着温度的升高而减少。 2) XRD分析结果表明从1400℃开始靶材中的SnO 2 相消失，而二次相In 4 Sn 3 O 12 出现，通过线扫描及EPMA进一步证实靶材中确实存在二次相In 4 Sn 3 O 12 。大小晶粒中元素分布并不均匀，大晶粒内In元素浓度比小晶粒内的浓度高，且在与小晶粒交界处存在一定厚度的In元素浓度过渡层。 3) 本文对ITO靶材的烧结机理进行简要阐述，分析了靶材烧结过程三个阶段的扩散和传质等现象。
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user: 摘 要 本科教学是大学的根本，地方应用型本科院校教学质量是衡量高校发展水平和服务地方能力的重要标志。本文梳理了地方应用型本科院校的教学质量现状，并以皖西学院为例，通过调查问卷和学生座谈的方式就学生层面和教师层面进行了统计分析。调查发现学生在学习方面缺乏主动性，教师的教育教学能力亟待提高。针对这些问题提出了地方应用型本科高校教学质量提升的应对措施，以为促进地方本科高校教育教学改革，提升教学质量提供借鉴。 关键词 :本科教育，问卷调查，学风，教风，地方应用型 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 当前全国上下都在学习近平总书记教育大会精神，并逐步落实新时代全国高等学校本科教育工作会议精神，会议都强调把教师队伍建设摆在重中之重，把学风建设提上首位，陈宝生部长就新时代全国高等学校本科教育工作，做了“四个回归” [ 1 ] 的论述，指出要对大学生合理增负，增加课程难度，拓展课程深度，提高本科教学质量。“本科不牢，地动山摇”，本科教育质量事关研究生的生源，事关国家创新创业的基石，乃国之大计，固本之基。 而地方本科教育在整个高等教育体系中有着极其重要的位置，截止2017年，全国1278所本科院校中，在2000年以后的新建本科中有400多所 [ 2 ] ，高等教育经历扩展式发展后带来了诸多教学质量的隐患，如果解决不好这些问题，不仅难以实现地方应用型本科院校人才培养的目标，而且会降低研究生生源质量，影响高层次人才的培养基础。
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user: 2. 地方应用型本科院校概况 地方应用型本科院校是指坐落在各地市，以应用型为办学定位，以应用型本科教育为主的本科院校。由于区位劣势，此类院校生源较为单一，主要面向省内招生，以服务地方经济发展为主，在人才引进和安置上缺乏吸引力。总结起来地方应用型本科院校主要有以下的问题存在，如表1所示 [ 3 ] ： Table 1 Problems of local applied undergraduate college 存在问题 具体描述 专业设置，教师结构组成不合理 地方本科院校多数由以前的专科院校合并成立，专业规模数量大，地方本科院校反而成了综合性大学，那些之前部属院校的专业反而没有地方院校多。但“大而不精”，一个专业几个教师也可以招生，生师比严重不足，而且很多教师都是从学校到学校，没有任何教学经验和工程经验，教学质量难以保证。 生源的地方性和局限性 地方本科院校一般都是省属公办办学，面向省内招生。招生的地域性，会限制高考选择的多样化。学生对于人文素质的涵养和交叉缺少，同质文化降低了学生好奇心和学习的兴趣。 人才培养缺乏特色 在软硬件严重不足的情况下依然比照传统211，985人才培养模式和教学方法，结果人才培养质量不断降低，贻笑大方。但是地方自主权的缺失，在国家标准、行业标准相继出台的背景下，地方本科想走出自已的特色特点很难做到。 教师考核导向偏离教学本位 青年教师，“投机取巧”，写一些自已都不懂的东西。实验没做好不要紧，教学没搞懂不要紧，只要文章发了，能评职称就行。待遇上去了，头衔上去了，个人占了好处，教学质量先往后放一放，能应付就行。 服务地方经济能力不强 与企业和地方对接不够，一方面企业不够大，容纳不了真正的校企融合，二是高校也没那么多钱，实习实践费用严重不足，三是管理不到位，教师学生积极性都不高。企业的真正人才需求没有体现在教学中，与企业合作开发的课程并没有。地方性果断就成了“地方”，一个知识上下断层的地方。 表1. 地方应用型本科院校存在问题
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user: 3. 本科教学课堂质量的“投机”学习数据调查分析 为充分了解比较分析不同年级在学习目标学风等差异性，针对课堂质量相关问题设计了10个问题，每个问题设置A、B、C和D四个等级。考虑学校实际，大四课程较少，本次调查问卷主体为大一、大二和大三等三个年级的本科生，总共发放问卷1800份，每个年级600份，随机文理工科等20个班级。考虑样本的随机性，本次在随机样本中在各自不同年级抽取336份样本数进行比较。样本调查问卷表格见附录。 3.1. 学风环境和学习目标方面 班级学风能够从侧面反映出学校学风。经调查发现，在班级学风方面，呈现出年级越低越肯定班级学风的特点。如图1、图2所示，一年级42%的学生认为班级学风很好，35.7%的学生认为班级学风较好，只有2%的同学认为班级学风较差。二年级73%认为班级学风很好，班级学风的整体评价学生对班级学风的整体评价三个年级的学生基本趋于一致，77.67%学生认为班级学风很好或好。在学习目标方面，呈现出年级越高，学习目标越明确的特点。一年级66%的学生学习目标明确，仅5%的学生学习目标不明确或者没有目标。 图1. 不同年级对班级学风的评价 图2. 不同年级对班级目标的评价 3.2. 学生独立性和自律性方面 独立完成作业方面66%的学生能够按时独立完成作业，仅7%的学生不能按时独立完成作业。课余时间25%的同学课余时间主要用于阅读，仅8%的同学课余时间主要用于兼职，41%的同学选择了其他。图3、图4是学生独立性和自律性方面的统计。 图3. 独立完成作业 3.3. 课堂表现方面 图5、图6显示到课率75%的同学认为到课率达到90%~100%。仅1%的同学指出该班的到课率为50%以下。还有6%同学认为到课率为50%~60%之间。课堂纪律管理方面10%同学认为10%~30%的教师严格管理，15.7%的学生认为40%~60%教师严格管理。 图7显示课堂教学吸引力整体情况较乐观，对教师教学的满意度较高，且呈现出随着年级升高对教师教学内容和方法不满意度也逐渐升高。大一80%学生都认为教师教学有吸引力，大二则是78%。17%的大一学生对教学内容和教学方法不太满意，大二是21%，大三则是将近30%。 图4. 课余时间利用方面 图5. 到课率 图6. 课堂纪律 图7. 课堂吸引力方面 3.4. 师德师风和诚信价值观方面 图8、图9数据表明大一与大二学生均认为70%以上的老师都能教书育人，在课堂上进行价值观的正确引导。在师德水平上有30%左右的学生认为老师是不能胜任的。84%的同学能够自觉抵制作弊，6%同学承认有作弊念头但不敢作弊，4%的学生承认有过作弊行为未被发现。 图8. 教师价值观引导 图9. 师德水平 3.5. 学生座谈会主要反馈 以上数据是对标准样本采集的数据统计，以下是通过班级信息员在学校层面的座谈会，系部座谈会反映的部分问题，如表2所示，这些问题多数是由学习相对较好的学习委员等提出。主要反映了部分教师的上课能力、态度等问题： Table 2 Reflections from student seminar 反映的问题 具体表现 教学内容方面 专业知识匮乏，把握不住课程重难点，授课读PPT现象常见，如果停电了，只能停课。 教学方法方面 教学方法枯燥、单一，不够熟练。视频案例教学成了只放案例没有解析。课后作业重布置，轻修改，导致学生抄袭现象普遍。 教学模式方面 对新教学模式并未掌握就仓促实施，例如美其名曰的翻转课堂成为了学生主导，教师偷懒翻转。 师生关系方面 教师与学生不仅在课堂上缺乏互动，课后答疑辅导等情况也很少。甚至课程结束，部分学生都不能正确说出授课教师姓名。 教学研究方面 教师重科研论文等成果，对本科阶段的应用型成果总结少，课件十年不换一次的也大有人在，授课效果落后于社会实际。 教学效果方面 学科竞赛指导投入严重不足，习惯于速成赛事，缺少攻坚克难的持续性投入。 教学评价方面 结性评价以期末考试为主，考试不划重点很难考过，划了重点抄袭现象更严重。缺乏对学生考试结果的深入分析和反思。 表2. 学生座谈会反映情况
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user: 4. 基于调查问卷的的学生主体原因分析 为探究上述现象产生的影响因素，对部分学生进行了二次问卷调查和随机回访，从调查结果来看，以下几个因素在很大程度上导致了学风氛围不浓，学生缺乏学习的主动性。 4.1. 主流价值观的背离 高等学校在社会价值观群体中也分着较严格的层次，“一流大学985，二流大学211，三流四流非主流”，在这样的价值观群里中，教师学生教书氛围和学生学习氛围也存在较大差异，比如说985、211之类的学校本身学生的素质要求趋向于自主学习，而在地方二本类院校学生多部分在严格的家长陪同下读完的中学，多数缺少自律，尤其在“快乐的大学”错误理念引导下，学生进入大学之后变得尤为懒散，上课经常出现三无产品“无教材、无笔记、无笔”现象。更有甚者打趣地把教室的座位划分为“学霸区、伪学霸区、睡神区和迟到党之类的区域”。社会的不良风气，如金钱至上，学习无用论等价值观念也影响了学生学习的主动性。调查中发现在校大学生很多创业的，不乏挣了不少钱的，这导致学生在学习中难以静心，学习功利主义思想滋生蔓延，这些都从一定程度上折射出地方应用型本科院校教学现状。 4.2. 独生子女家庭现状 在皖西学院这样的地方本科院校调查中，独生子女占到了80%以上，这个也是与国家的计划生育政策契合的。在这样的家庭环境下，学生在成长过程中一直处于被照顾，因此在学习的过程中缺乏主观能动性。更严重的，会产生独立孤僻的性格。这里指的性格孤僻主要是在不能主管学习的情况下，更不善于交流，长期处于一种自我封闭的状态，不善于与同学老师交流，发现问题不善于解决，宁可不会也不去和同学老师讨论交流，追逐知识的内涵。部分有明确学习目标的同学，也缺乏对自身能力和自身兴趣深度的思考。通过调查发现，有学习目标的同学中多数就只有考研一个目标，并没有把专业基础打牢，参加各种专业赛事的想法。自已认为哪些学习是重要的哪些是不重要的。这极大阻碍了专业领域知识的互通性，学生往往知其然而不知其所以然，造成专业知识的层层阻塞。 4.3. 新时代手机依赖症 00后被称为移动互联网原住民，90后大学生是移动互联网移民。在新媒体时代背景下，智能手机在当前大学生中的普及率达到100%。伴随着手机APP的广泛开发应用，移动互联网已成为学生生活和学习的一部分。利用智能手机购物和完成相关课程作业，已成为一种司空见惯的事情。与网络上精彩纷呈，吸引眼球的资讯相比，课程教学内容显然过于枯燥、乏味，难以引起学生的兴趣和持续性的关注。缺乏自律性的学生则沉浸在移动网络所建构的虚拟世界中，无法自拔。更多的网络游戏成瘾学生则在游戏的世界中荒废了才华和梦想，直至荒废了大学四年时光。此类事例也常见于报端，屡见不鲜。
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user: 5. 基于师德师风和教书育人能力的教师主体原因分析 调查结果发现，越是高年级的学生认为教师的教书育人能力越弱，这是基于学生本身随着知识的积累也表现的一种专业专注。新华每日电讯最近在网络上发了一篇文章“高校青年教师之困：能发论文，会不会讲课都行？” [ 4 ] ，文章点出了重点院校教师教学过程中的问题，如职称项目相关评审的“四唯(唯论文、唯职称、唯学历、唯奖项)”问题，评价考核轻教学重论文的导向等。相对于重点院校，地方应用型本科院校的科研压力略微小一些，但是在教学能力提升和教风方面存在着科研倾向化和教学浮躁的问题。 5.1. 地方应用型本科院校科研GDP导向越来越严重 地方应用型本科院校虽然不要承受与985或者211高校同等的考核压力，但是学校要上台阶，就要科研GDP。上一百堂课赶不上一篇论文奖励，而且评上教授，职权工资等待遇都提上去了，导致教师们在课程很多的情况下，一味追求科研奖励，老老实实教学不仅让同事看不起，而且会觉得自身无能，犯傻，导致课堂教学质量逐步下降，教学质量的下降对于本身学习主动性不强、素质不高的学生更是雪上加霜。 5.2. 教学工作考核话语权缺失 相较于可以量化统计的科研论文而言，教学过程和教学效果不易测量和评定，因而难以使用量化标准来考核教师教学成效。在这种情况下，用心教学的授课教师往往面临着很大压力。一边是自己教书育人的理想，一边则是跟自己能否保住饭碗直接相关的指标与要求。更有甚者会有这样的导向，越严格教学越好的老师，在期末的教学评价中分数反而却很低，一方面是教学评价系统学生的样本数低，二是复杂的社会学习环境学生反而有逆反心理，越严格，越在好老师在越缺位的残缺价值观。有位青年教师这样说“在这样的评价体系里，作为同事的老师是缺席的，作为教学对象的学生也是缺席的。很多受到学生欢迎、认真教学的老师，往往是以牺牲职称晋升为代价的。” 5.3. 教师教学能力提升渠道少 在地方本科院校中用于教师走上教师岗位的教学训练、科研训练和应用实践方面比较欠缺，以皖西学院这样的地方本科为例，35以下青年教师占比总体达到40%，工科专业比例占到了60%。多数青年教师研究生毕业之后即到学校工作，教育教学方法极大缺失。教师社会实践能力差，教师应用现代化教学手段低，尤其互动式教学，讨论式教学，案例教学应用低，课件制作质量差。尤其现在技术变更快，教师的知识更新速度落后于社会，尤其在信息化背景下，知识更新的速率过快，学生接受新事物和信息的速度很快，如果不能把教学的内容与社会实践相结合，教学枯燥无味，教学课堂质量达不到应用要求，学生没有课堂获得感。
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user: 6. 地方应用型本科院校转型的破立并举 教学质量是高校教风、学风、师生精神面貌的具体体现，也是多重因素共同作用下的结果。通过以上分析，地方应用型本科院校面临的问题总体归结为学校定位不明确，特色不鲜明，与地方对接融合不明显；在教育教学评价制度建设上，亟待建立多维的评价制度；在教学联动上，需要建立结构合理、作风优良的教学团队，发挥协同育人作用。“所谓大学者，非谓有大楼之谓也，有大师之谓也”。大学教学不是大楼所在，是大师所致，因此做好地方本科教育必须落实在“四个回归”，以此作为高等教育改革发展的基本遵循。针对地方性应用型本科高校主要建议如下： 6.1. 地方应用型本科院校应找准定位，与重点院校错位发展 地方本科院校发展过程中由于师资和硬件资源的匮乏，在发展建设过程中依赖于重点院校的指导，以至于在资源不足的情况下却形成了一样的课程体系，一样的理论和实践学时，但事实学校培养人才的就业方向不同，层次不同，因此人才培养定位应与重点院校等区别开来。在找准学校定位和人才培养方向的基础上，制定符合本校实际的地方应用型本科人才培养方案，方案中要对理论知识结合企业实际需要进行精简，建设校企联合培养机制，重点以解决实际复杂问题的能力作为重点导向，增加应用型实践课程体系比例，力求实践课程体系每个环节对接企业需求。 6.2. “弹性引进”，提升“双能型”教师比例 二是加大“双能型”师资队伍建设，通过“弹性引进”、“企业挂职”等方式不断提升教师的理论水平和实践水平。通过前述调研数据也了解到但凡有企业经历的，学历较高的老师深受学生欢迎，他们对问题讲的准讲的透，学生掌握的比较深入。因此对应于学校应该深化改革人才招聘机制，对于在企业已经工作五年以上的，具有硕士以上学历或者具有高级工程师以上职称的可以实行“弹性引进”。同时对学校引进的硕士博士加大“企业挂职”、“挂职考核”等制度，改变地方本科学校教师学校到学校的现状，让教师真正“不仅能动口而且能动手”，这种模式也比较契合工业发达的德国技术型人才培养模式。 6.3. 强化制度建设，完善教风监控机制 教风的提升必须建立一整套完善考评机制和激励机制，让教师能真正沉下心来教书，让教书好的人有好的待遇，让教书好的人有好的礼遇。这需要学校二级学院和系部建立完善的教学监督管理机制和考评机制。 在学校层面上应该做好顶层约束机制和奖励机制，设计合理教学评价制度、加大教学质量在职称评审中的权重等顶层机制。并建立完善的教学信息反馈系统，促进教风不断循环改进。系部层面应建立专业化的考量机制，比如课程由谁主导，课程的建设方向，课程内容的设定更新等，构建多层次多维度教学评价体系，形成较精准的考核。 改变现有教师评价模式，在注重标准规范的基础上教师的口碑还是非常重要的，恰巧这个口碑在教学评价中是缺失的，能够坚持完善课件，积极改进作业，课下与学生互动交流的这些有人情味的老师在教学评价中尤其是缺失的，因此在教师评价中设计多维视角，比如让学生班级组织对授课教师现场评价讨论，给出一个专业教师的排序等。将自我评价、同行评价、教学督导评价、专家评价、领导评价、学生评价等相结合，做到公平、公正、公开评价。 6.4. 以课程为中心打造精品课程，形成承上启下师资团队 课程是学生学习的载体，学生心目中的评价是喜欢这么课程，喜欢这门课程的老师，因此无论顶层设计或制度建设如何完善，学习的效果最终落实在课程上。地方应用型本科院校的最主要特征是围绕地方经济建设和人文建设服务的。因此在错位发展的定位上，学校应该重点打造优质课程，特色课程。 一是学校建设优质课程资源平台，规范课程资源，系部重点对优质课程的专业性每年要进行考核，学校对深受学生欢迎的课程给与课时补贴和奖励，促进课程建设稳步从校级到省级乃至国家级精品课程。 二是注重教学团队建设。通过学生座谈会和调查分析数据表明一个教师的教学水平一般会随着年龄增长、社会实践增多、教龄和职称水平的提高而提升。因此，加大课程教学团队建设，以老教师的“传帮带”作用，不断提升中青年教师的科研水平和教学水平，教学团队建设可以不断提升青年教师的获得感和依赖感，同时教学团队中老教师和教学名师的带头示范作用可以让教师很快找准位置，找到课程的重难点。 三是加大师德师风建设。要不断加大尤其是中青年教师的优良作风汇聚、凝练起来，使教师形成一种人文精神和信念，让教师意识到教育的根源在于人与人爱的水乳交融，将育人工作和专业知识教学有机融合起来，并在全校生根发芽，形成舆论氛围，最终升华为全校教师共同的思想道德准则、行为规范和精神财富。
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user: 摘 要 疾病的临床治疗方法是否科学、有效，根本上有赖于对疾病的发病机制或病因的研究清晰程度。尽管自从全球首个川崎病研究报道至今已过去了半个多世纪，但其发病机制或病因至今尚未研究清楚。虽然目前国内外川崎病的临床治疗仍以药物对症处理为主，但国外临床治疗与研究进展相对较快。在我国川崎病发病呈逐年上升的背景下，有必要及时对国内外川崎病临床治疗与研究进展进行综述，以便为提高我国川崎病临床治疗水平提供参考。 关键词 :川崎病，临床治疗，国际 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 川崎病(Kawasaki disease， KD)是一种病因不明的急性发热性多系统性血管炎 [ 1 ] 。在全球范围内，KD是最常见的原发性儿童血管炎，被认为是迄今为止发达国家儿童最常见的获得性心脏病 [ 2 ] 。既往流行病学调查结果显示，我国KD发病有逐年增多趋势 [ 3 ] [ 4 ] 。近年来，国外有关KD的临床治疗与研究最新报道不断出现，值得深入学习与研究，以便更好地为我国KD临床治疗提供借鉴。
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user: 3. 国内KD临床治疗进展 3.1. 专业组织推荐方案 2007年11月，《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会免疫学组联合发布了《川崎病专题讨论会纪要》，其中对KD治疗形成了诸多共识 [ 52 ] 。 3.1.1. KD急性期治疗 1) ASA。在综合国内外研究进展基础上，与会专家一致推荐ASA与IVIG联合使用，剂量为30~50 mg/(kg·d)，ASA用药至热退48~72 h改为小剂量3~5 mg/(kg·d)，维持6~8周，有冠脉受累者，按受累程度决定疗程；2) IVIG。尽管专家对国外推荐的起病10 d内单剂次IVIG (2 g/kg)联合ASA疗法并无异议，但考虑到我国居民实际承受能力，专家就IVIG使用方法争议较大，一直否决了400 mg/(kg·d)连用5 d的治疗方案，但单剂次1 g/kg治疗方案是否完全放弃尚未达成一致；3) CCs。考虑到当时相关研究资料的病例数偏少，剂型、疗程及用药前冠状动脉损害情况各异，专家一致认为CCs暂不应作为KD常规治疗的一线药物 [ 52 ] 。 3.1.2. IVIG无反应型KD治疗 IVIG治疗后36 h发热不退或给药后2~7 d症状再现，除外继发感染情况，可判断为IVIG无反应型KD [ 52 ] 。关于IVIG无反应型KD治疗，专家意见为：1) IVIG不敏感者可重复使用IVIG (2 g/kg)治疗1次；2) 如仍发热不退，应采用CCs治疗；3) 第2剂次IVIG治疗无效者，建议采用甲泼尼龙[2 mg/(kg·d)]静脉滴注或推注，分2~3次给药，连续3 d，继以口服泼尼松治疗，逐渐减量，疗程6周；4) 如果2 mg/(kg·d)甲泼尼龙无效，可考虑甲泼尼龙30 mg/kg每日一次静脉滴注，1~3 d后减量停药；5) 考虑到大剂量CCs冲击治疗可能明显加重高凝状态，有冠脉病变者尤易形成血栓，用药过程中应静脉使用肝素抗凝，有CAA者最好用小剂量静脉制剂或口服泼尼松治疗；6) 其它治疗方法尚待进一步证实 [ 52 ] 。 3.2. 国内学者KD临床治疗研究进展 近年来，我国学者在KD临床治疗方面进行了诸多研究，但多为国外已有研究结果的临床再应用及效果评价 [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] 。值得注意的是，一项纳入了5983例KD患儿的“川崎病接受首次静脉使用免疫球蛋白标准量后病情反应情况与治疗前实验室指标相关性的Meta分析”结果表明，IVIG无反应型KD可能与低Hb、低ALB、低血钠和高CRP、高ALT、高AST有关 [ 56 ] 。目前，国内有关中医药治疗KD报道不少 [ 57 ] ，也有中西医结合治疗KD的报道 [ 58 ] 。介入治疗、手术治疗主要用于KD严重并发症患者 [ 59 ] [ 60 ] 。
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user: 4. 讨论 4.1. KD急性期治疗 目前，国内外对KD急性期的临床治疗方案基本形成共识。从疗效方面考虑，尽早使用高剂量(2 g/kg) IVIG治疗KD已成为国内外专家共识 [ 2 ] [ 52 ] ，尽管ASA使用风险被屡次报道，但ASA联合IVIG治疗急性期KD已成主流 [ 2 ] [ 24 ] [ 52 ] ，分歧更多的是ASA使用剂量问题，相比而言，国内专家推荐的30~50 mg/kg/d的中等剂量更为稳妥，待发热症状消退后可改为小剂量维持治疗。同时，综合国内外现有研究结果，在KD急性期应优先使用IVIG联合ASA治疗方案，如果治疗有效，应暂不考虑使用CCs。 4.2. 耐药性KD治疗 目前，国内外有关耐药性KD定义基本一致 [ 2 ] [ 52 ] ，但在IVIG或联合ASA治疗KD效果不佳时，如何进一步治疗国内外意见尚存分歧。1) CCs何时使用问题。有建议在第1次IVIG治疗不能降低炎症的情况下使用CCs [ 24 ] ，有建议仅在2次以上输注IVIG无反应的病例中使用CCs [ 24 ] ，而美国AHA和我国专家建议对第2剂次IVIG治疗无效者使用CCs [ 2 ] [ 52 ] 。综合国内外现有研究结果及专家意见，我们建议：一般情况下，对第2剂次IVIG治疗无效者可使用CCs，但如果考虑到患儿家属实际经济承受能力，在知情同意情况下，在第1剂次高剂量(2 g/kg) IVIG治疗无效时，可考虑第2剂次小剂量(1 g/kg) IVIC联合CCs治疗。同时，应严密监测心率、血糖等相关指标。2) 如果耐药性KD经使用CCs治疗仍无效时怎么办？关于这个问题，国外有多种治疗方法可供选择，包括：TNF-α抑制剂、PE、环孢菌素等 [ 31 ] [ 36 ] [ 41 ] 。相比而言，我国专家对上述治疗方法持谨慎态度 [ 52 ] 。然而，我国专家的上述认识形成于2007年，当时所参考的国内外文献基本为2005年以前的文献 [ 52 ] 。时至今日10多年过去了，期间国内外有关耐药性KD治疗与研究已今非昔比。1) 目前，TNF-α拮抗剂中单克隆抗体(英夫利昔单抗或阿达木单抗)已应用于临床治疗，许多研究已证实其可用于治疗难治性KD [ 31 ] ，国内也已有这方面报道 [ 61 ] 。国内应积极借鉴国外经验，在IVIG难治患者方面进行探索。2) 国外研究已证实PE治疗耐药性KD效果显著 [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] ，国内也已有这方面报道 [ 62 ] ，国内学者应综合分析KD患儿情况，在第2次静脉注射IVIG治疗无效后，可尝试PE方法治疗，以积累国内有关方面经验。3) 尽管国外已有环孢菌素治疗耐药性KD的正面报道 [ 41 ] ，但国外进一步研究仍在进行中 [ 42 ] ，国内学者应关注国外特别是日本在环孢菌素治疗难治性KD方面进展，以便及时汲取经验或教训。4) 国外有关环磷酰胺、甲氨蝶呤治疗难治性KD的相关报道病例数相对较少 [ 45 ] [ 48 ] [ 49 ] ，国内可暂不予关注。 4.3. 其他值得关注的问题 1) 研究设计应严谨。目前，国内外有关KD临床治疗的研究对象或病例数相对较少，特别在开展随机对照试验研究时，一定要充分考虑治疗组和对照组的随机性且具有较强的可比性，否则可能会因混杂因素的影响，研究得出与事实不相符的结论。2) KD患者耐药的原因值得深入研究。遇到耐药性KD时，不仅应考虑其他治疗方法，以期尽早治愈患者，也应思考与研究为什么这些患者会出现耐药。如果耐药的真正原因找到了，针对这些原因采取相应治疗措施，有可能从根本上破解KD耐药的难题。已有研究初步表明，IVIG无反应型KD可能与低Hb、低ALB、低血钠和高CRP、高ALT、高AST有关 [ 56 ] ，值得进一步研究。3) 祖国医学的潜力值得挖掘。中医药治疗KD、中西医结合治疗KD值得我国学者深入研究。4) 未来，我国应在积极学习借鉴国外先进经验的基础上，加快建立健全国内多中心、多学科、大样本随机对照试验研究，以可信度更高的数据支撑国内KD临床治疗与研究工作跟上国际步伐。
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user: 摘 要 目的：探讨无创机械通气对非计划性拔管患者再插管情况的影响。方法：2015年1月~2017年12月非计划性拔管患者28例，常规应用无创机械通气(NPPV)治疗，计算患者再插管的比例，评价治疗效果。结果：28例患者21例应用无创通气成功并转出ICU，NPPV使用时间(4.7 ± 3.2) d。7例NPPV失败再插管，再插管比例7/28 (25%)，低于文献报道50%~58.3% [ 1 ] 。结论：无创机械通气有利于降低非计划性拔管患者再插管比例。 关键词 :无创机械通气，非计划性拔管，再插管 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 非计划性拔管在有创机械通气患者中比较常见，国外报道发生率为3%~16% [ 1 ] ，已有大量的研究致力于如何降低非计划性拔管，并取得了较好的效果 [ 1 ] [ 2 ] ，然而非计划性拔管后需要再插管的比例没有变化，一直保持在50%~58.3% [ 1 ] 。再插管的患者住院时间、住ICU时间和死亡率均大幅度增加 [ 3 ] ，如何降低非计划性拔管患者再插管率值得临床探讨。笔者在2015年1月~2017年12月，非计划性拔管28例程序化应用无创机械通气(NPPV)治疗，降低了再插管比例，效果良好，现报告如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 对2015年1月~2017年12月急诊ICU有创机械通气患者1219例进行分析，选取非计划拔管28例，非计划拔管发生率为2.29%。男17例，女11例；年龄(57.2 ± 9.1)岁，APACHEII评分(19 ± 8)。 2.2. 处理方法 设备采用美国Respironic公司BiPAP Vision无创呼吸机。 2.2.1. NIPPV方法 所有患者在非计划性拔管后应立即吸去口咽部分泌物，常规应用双水平(BiPAP)无创正压通气和轻度镇静，镇静目标为Ramsay躁动镇静评分1~2分 [ 4 ] 。按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价，判定是否有紧急气管插管的指征，并做好气管插管预案；不能脱机或需要气管插管的患者，立即插管。对于不需要紧急气管插管者，序贯无创通气和轻度镇静 [ 4 ] ，密切观察患者的意识、自主呼吸状况。该研究获得医院伦理委员会许可。 2.2.2. 紧急气管插管指征 1) 病情严重：心跳或呼吸骤停，多器官功能衰竭，严重的血流动力学不稳定，心肌缺血；2) 高风险气道堵塞：分泌物过多(吸痰频率<1次/2小时)，严重上消化道出血，呕吐，上呼吸道如异物；3) 缺乏气道保护能力；4) 上消化道器官手术后、如食管、胃和十二指肠。在非计划脱管的当时存在以上情况，应立即气管插管 [ 5 ] 。 Table 1 Data and treatment of 28 patients with unplanned extubatio 原发病 病例数 (例/%) 意识状况例 拔管前镇静方案 准备撤机(例) 无创成功(例) 清醒 模糊 计划镇静 间歇镇静 无镇静 是 否 是 否 外科大手术 6 (21.4) 5 1 2 1 3 4 2 5 1 AECOPD 9 (32.2) 7 2 2 7 5 4 8 1 有机磷中毒 6 (21.4) 5 1 3 3 4 2 3 3 心源性肺水肿 5 (17.9) 3 2 1 4 3 2 3 2 脑出血术后 2 (7.1) 1 1 1 1 0 2 2 0 合计 28 21 7 8 16 4 16 12 21 7 比例% 100 75 25 28.6 57.1 14.3 57.1 42.9 75 25 表1. 28例非计划性拔管患者资料及治疗情况 注：AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，SIMV为同步间歇指令通气，PSV为压力支持通气，PEEP为呼气末正压。 2.2.3. 无创机械通气有效指标 呼吸频率<25次/分，指脉氧饱和度>92%，无自觉呼吸困难加重，PH值>7.35，动脉血P0 2 > 60 mm Hg；二氧化碳分压PC0 2 < 50 mm Hg，COPD患者PC0 2 维持在非计划性拔管前水平；无创通气时间超过2小时患者呼吸衰竭无改善，或出现辅助呼吸肌肉动用，SpO 2 < 90%或者P0 2 < 60 mm Hg；PaCO 2 上升10 mm Hg，并继续恶化者立即行气管插管。患者NPPV72小时内再插管被认定为失败。 2.2.4. 统计 计算NPPV的成功率和患者再插管率，评价治疗效果。
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user: 3. 结果 28例患者均为经口气管插管，有创机械通气时间均大于3天，非计划性拔管的原因7例为翻身、拍背等护理操作时意外拔管，其余21例为患者自行拔出；拔管前计划镇静8/28 (28.6%)，间歇镇静16/28 (57.1%)，无镇静4/28 (14.3%)；拔管前患者资料及治疗情况见表1。21例应用无创通气成功过渡并转出ICU，NIPPV使用时间(4.7 ± 3.2) d，7例失败，NPPV成功21/28 (75%)，3例为AECOPD患者翻身拍背时意外脱管，NPPV 4小时，因痰液引流不畅，血气分析示C02进行性蓄积而重新插管；2例心源性肺水肿患者，NPPV治疗3小时，进行性呼吸困难而重新气管插管，其中1例最终死亡。2例为急性有机磷农药中毒患者，行NPPV 2小时后P02 < 60 mmHg，重新气管插管。
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user: 4. 讨论 1) 非计划性拔管在ICU比较常见，国外报道占机械通气患者的发生率为3%~16% [ 1 ] 。有资料表明：再插管可以使患者院内获得性肺炎发病率增加8倍，死亡风险增加6~12倍 [ 4 ] ，并延长机械通气时间、ICU入住时间和总的住院时间，降低非计划性拔管后患者再插管率值得临床探讨。大量的研究致力于降低非计划性拔管，并取得了较好的效果，然而再插管的比例没有变化，一直保持在50%~58.3% [ 1 ] 。本组患者非计划性拔管后立即应用NPPV，28例患者中21 (75%)例成功，再插管7/28 (25%)，明显低于文献报道的50%~58.3% [ 1 ] ，提示非计划拔管患者常规运用无创通气，有利于降低再插管比例。 2) 非计划拔管患者多数未达到“传统”的撤机标准，存在呼吸状态不稳定情况，对于不需要立即重新气管插管的患者，一般的方法是给予鼻导管或面罩给氧，容易发生呼吸肌疲劳等情况，再插管率较高。国内资料显示 [ 6 ] ：早期应用NPPV可能降低呼吸衰竭患者拔管后的再插管率。国外报道，对于非计划拔管的患者，早期应用无创通气，降低再插管率 [ 7 ] ，与本组观察结果相同。对于气道分泌物多、清除困难的患者即使呼吸机条件接近脱机，其无创通气效果较差，应及时重建人工气道行有创机械通气。本组7例无创通气失败者，5例气道分泌物引流不畅所致，2例急性有机磷农药中毒患者，呼吸肌无力而再次插管，因此，本方法不支持用于气道分泌物清除困难和呼吸肌无力的患者。 3) 非计划拔管后判断是否需要紧急插管是关键环节。Listello等 [ 8 ] 认为与非计划拔管前诸多因素相关：a) 控制通气频率>6次/分钟；b) 动脉PH > 7.45；c) 氧合指数<250 mm Hg；d) 24小内心率>120次/分；e) 多种疾病共存；f) 躁动；g) 其他插管指征未解除。认为7个因素中存在4个以上预测再插管正确率可达92% (23/25)，紧急情况下使用以上指标未免繁琐，难以给予快速处理。本研究采取程序化处理，常规无创通气和轻度镇静 [ 4 ] ，按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价，并做好气管插管预案；即便是不能脱机或需要气管插管的患者，序贯无创通气和轻度镇静 [ 4 ] ，也可以起到“氧预充”和提高紧急插管成功率的作用。非计划拔管后，常规无创通气和轻度镇静 [ 4 ] ，按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价，并做好气管插管预案；即便是不能脱机或需要气管插管的患者，序贯无创通气和轻度镇静 [ 4 ] ，也可以起到“氧预充”和提高紧急插管成功率的作用。 4) 无创通气方便快捷，已成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭，为我们紧急情况下快速正确处理非计划拔管提供了一个可行方案。
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user: 声明 该研究获得相应的伦理许可。
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user: 摘 要 目的：观察苗药紫金牛、铁扫帚治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热壅肺型患者的临床疗效。方法：将符合纳入标准及排除标准的60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)、肺胀痰热壅肺型患者采用随机、开放、对照试验，应用随机数值表法，按就诊先后顺序将患者随机分为西医常规治疗加苗药紫金牛、铁扫帚治疗组(以下简称苗药组)、西医常规治疗组(以下简称对照组)。对照组采用常规抗炎、止咳、平喘等对该药物无影响的西医常规综合治疗，苗药组在此基础上加用苗药紫金牛、铁扫帚煎剂口服，2次/日，疗程14天，观察两组患者治疗前后的中医证候积分、血气分析PaO2、PaCO2、肺功能中FEV1/FVC、FEV1/预计值、6分钟行走试验的变化，综合评估其治疗效果。结果：治疗后苗药组对慢性阻塞性肺疾病急性发作期痰热壅肺型患者中医证候均有明显改善，差异有显著意义(P < 0.05)；对照组对咳嗽、咳痰、痰色及啰音方面有改善，差异有显著意义(P < 0.05)，其余指标均无明显变化，差异无显著意义(P > 0.05)；苗药组在临床控制、显效、有效的例数及总有效率明显高于对照组，差异有显著意义(P < 0.05)。治疗后苗药组与对照组组内比较患者肺功能指标FEV1/FVC、FEV1/预计值均有改善，差异有显著意义(P < 0.05)；苗药组与对照组组间比较患者肺功能指标FEV1/FVC、FEV1/预计值均有改善，差异有显著意义(P < 0.05)。治疗后苗药组与对照组组内比较患者血气分析指标PO2、PCO2值均有改善，差异有显著意义(P < 0.05)；苗药组与对照组组间比较患者血气分析指标PO2、PCO2值均有改善，差异有显著意义(P < 0.05)。治疗后苗药组与对照组组内比较患者6分钟行走试验有改善，差异有显著意义(P < 0.05)；苗药组与对照组组间比较患者6分钟行走试验结果无显著差异(P > 0.05)。结论：苗药紫金牛、铁扫帚联合西医常规治疗能有效改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热壅肺证患者的临床症状，提高患者活动耐量，改善肺功能及血气等疗效。其效果优于西医常规治疗。 关键词 :紫金牛，铁扫帚，AECOPD，痰热壅肺型 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease， COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征，气流受限呈进行性发展，并且可以预防及治疗的疾病，与肺部对香烟烟雾等有害气体及有害颗粒的异常炎症反应相关 [ 1 ] 。慢性阻塞性肺疾病其发病率呈逐年上升趋势，患者数量大，死亡率高，社会经济负担逐渐加重，已成为一个重要的社会公共卫生问题。慢性阻塞性肺疾病目前居全球死亡原因的第四位，世界银行/世界卫生组织(WHO)发表的研究表明，至2020年慢性阻塞性肺疾病将成为世界疾病经济负担的第五位，可能成为世界死亡原因的第三位 [ 2 ] 。而在我国，慢性阻塞性肺疾病是严重危害患者健康、影响患者生活质量的一种呼吸系统疾病。庞大的患者人群和高发生率及慢性阻塞性肺疾病的难治性使慢性阻塞性肺疾病成为全球亟待解决的公共卫生问题。尽管世界大批医学学者致力于研究防治COPD进展的新药物，但对于COPD的治疗尚缺乏有效的干预手段。近年来大量实验表明民族医药在治疗COPD上发挥巨大优势，其可改善患者临床症状，增加患者运动耐量，提高患者生活质量，减少再住院次数。紫金牛、铁扫帚为贵州民族苗药，长期临床应用表明单味用药即有明显清热止咳化痰作用，而二者合用互为协同，清热止咳化痰疗效倍增。本课题通过研究苗药紫金牛、铁扫帚对慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热壅肺型患者的临床观察，从而为临床治疗COPD提供新的思路及方法。