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user: 3. 自体组织 自体组织移植重建如今被越来越多的人们所接受，应用较为普遍。由于是自体组织，所以适应症更宽，可供移植用的组织也较多。自体组织的来源主要为机体的皮瓣，常用的有邻位皮瓣如背阔肌肌皮瓣，远位皮瓣如TRAM皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等，除此之外，游离脂肪瓣和带蒂大网膜也是自体移植的常用选择。 3.1. 背阔肌肌皮瓣 1977年Schneider和Olivari率先介绍了其在乳房切除术及放疗后应用背阔肌肌皮瓣(latissimus dorsi myocutaneous flap， LDF)修复重建乳房的经历。LDF是临床最常用的肌皮瓣之一，因血运丰富且血供稳定、可供切取面积大、抗感染能力强，且距离乳房位置较近，是理想的皮瓣选择。手术时常切取部分背阔肌而非全部肌肉，从前在切取背阔肌的过程中往往会对胸背神经造成不可避免的损伤，导致供区剩余背阔肌组织的功能也受到影响。近年来，我们细致研究广大患者胸背神经的解剖分支走行，获取LDF的同时避免胸背神经的损伤，供区组织的功能不会受到太大影响，移植到受区的LDF仍有稳定的血供。背阔肌是全身最大的扁肌，可依照患者自身情况需要进行取材。虽然背阔肌面积较大，但可与LDF一起转移的皮肤、肌肉、脂肪的体积不及横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap， TRAM)，故其适用于乳腺肿瘤术后缺损较小且健侧乳房体积不大的患者，重建时常需联合假体，若既往TRAM皮瓣乳房重建患者对侧再发乳腺癌、合并糖尿病或吸烟的患者均可选择背阔肌肌皮瓣乳房重建。除此以外，LDF还可用于修复乳腺癌根治术后的创面避免并发症淋巴水肿、组织缺损等的出现，如晚期乳腺癌外科治疗的经典术式——Halsted术，该术式一并切除包括胸大、胸小肌连同腋窝、锁骨上窝的脂肪、淋巴组织等，为求根治的效果，故而创伤性较大，易导致一系列的术后并发症，如创面渗液引发感染、手术创伤大致影响皮瓣血运而坏死 [ 8 ]；患侧上肢出现不同程度的麻木、疼痛、虚弱、肿胀、僵硬等运动障碍等。在临床工作中，多数患者无论接受何种针对乳腺癌的手术，清扫腋窝淋巴结都是必不可少的，术后腋窝失去原有形态，上肢淋巴水肿的概率明显增加 [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]。相较于传统的背阔肌乳房再造方法，术中将背阔肌的离断部位提高到肌肉的止点，胸背血管入肌点以上的肌肉组织即可转移修复腋窝，覆盖腋窝的血管、神经等重要结构 [ 12 ]。若患者创面缺损大且拒绝使用假体，可以尝试扩大LDF进行重建，但该种术式要求患者背部可以利用的脂肪组织量较大，如若不然，则不得不联合假体进行重建。 3.2. 腹直肌肌皮瓣 TRAM皮瓣分两种，即带蒂TRAM皮瓣和游离TRAM皮瓣。1982年首次应用于临床，与背阔肌肌皮瓣不同的是，该皮瓣可提供移植的组织量较大，不需联合假体即可达到乳房的满意体积，且术中操作只需一种体位即可完成整个手术，无需更换体位 [ 13 ] [ 14 ]。Robbins等率先于1979年应用纵行腹直肌肌皮瓣(verticle rectus abdominis myocutaneous flap， VRAM)进行乳房重建，很快1982年Hartrampf等进行了改良，将横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)用于乳房重建，尸体解剖显示了腹直肌皮瓣的组织关系、弧形旋转和设计方案，展示了手术技术和相关典型病例。TRAM皮瓣乳房重建可于乳腺肿瘤手术后即刻开展，也可于化疗后延期重建，若术后需要放疗，在放疗结束半年至一年后施行较好。TRAM皮瓣位于下腹部，可提供较多量的脂肪组织和较大面积的皮肤，尤其适用于乳房中等偏大、患乳缺损较大无法缝合的患者进行即刻或延期重建，对腹部脂肪堆积者还有瘦身作用，而且手术技术难度不高，临床医师容易掌握，因此该种皮瓣一经推出，便迅速在乳房整复重建方面受到临床医师和患者的欢迎。术后若需接受放疗，TRAM皮瓣即刻重建能否耐受争论较大，因此对于此类患者推荐延期重建。TRAM皮瓣在取材的同时会给腹部带来较大创伤，对于爱美女性夏季的着装也会有不同程度的影响，有妊娠需求的患者孕期安全性可能会降低，尽管如今已有TRAM皮瓣取材后仍安全度过孕期并经阴道分娩的病例的报道，但是就人体腹部组织结构来说，此类患者还是应避免应用TRAM皮瓣。同时游离腹直肌皮瓣移植技术的出现和迅速发展，对于带蒂TRAM的推广形成了阻碍。皮瓣血供既往受影响者如经受腹部切口手术、胸壁动静脉已被损毁、重度吸烟在应用TRAM皮瓣时应慎重考虑。游离TRAM皮瓣是带蒂TRAM皮瓣与腹壁深下动脉穿支皮瓣间的过渡，此种移植需要一定的显微外科技术相配合，将优势血供分支小心分离至腹壁下深血管的起始处作离断，确保血供稳定，携带较少周围组织避免受区术后臃肿，并发症少，恢复快。Robbins提出两种皮瓣在手术适应证、禁忌证及术式选择上均无明显区别。Edsander-Nord等 [ 15 ] 的研究表明游离组比带蒂组术后血供更稳定，缺血性并发症少，但是由于外科操作技术的限制，带蒂TRAM皮瓣在临床应用得更多 [ 16 ]。 3.3. 穿支皮瓣 穿支皮瓣是Koshima等人在20世纪80年代对流行的肌皮瓣和筋膜皮瓣进行改进继而提出的一种新型的基于肌肉皮穿支动脉的外科皮瓣，它完全由皮肤和皮下脂肪组成。研究表明，如果完成了对肌穿支血管的仔细解剖，那么对于皮瓣的存活来说，既不需要一个穿支肌肉载体，也不需要血管的筋膜丛，解决了传统肌皮瓣到达受区后臃肿的缺陷，使患者拥有更加自然美观的乳腺外形。Geddes等 [ 17 ] 对穿支皮瓣的发生发展、定义命名做了详细说明，其团队建议将所有穿支皮瓣按照起源主动脉进行描述，如腹壁深下动脉穿支皮瓣(DIEAP-ra)，DIE为动脉名称，即deep inferior epigastric artery，AP意为穿支皮瓣，即perforator flap，ra是来源肌肉名称，即rectus abdominis。穿支皮瓣用于乳房重建，相较于传统肌皮瓣，其供区可保留更多肌肉组织，发病率低；可多功能性设计，根据需要少放或多放组织；皮瓣主要为柔软的血管成分，顺应性较好；提高患者术后恢复能力。Futter等 [ 18 ] 对50名女性患者的腹部力量进行了测试，其中23名采用DIEAP皮瓣，27名采用TRAM皮瓣，另外32名没有手术的对照组。结果显示，TRAM组较其他两组有明显的腹肌和背部肌无力，DIEAP组腹肌较对照组薄弱，提示DIEAP皮瓣手术可影响腹部肌力。术后，DIEAP皮瓣病人与TRAM皮瓣病人相比对吗啡的需要量减少，甚至住院时间也略有减少。穿支皮瓣在制备过程中需要精细的显微外科技术相配合，制备的操作极具挑战性但又十分枯燥，所需时间长。穿支皮瓣的另一缺点是穿支血管位置和大小的可变性高，术前需要影像技术对穿支血管定位及测量，如超声、磁共振成像、热像仪等，若术中创伤大，小血管有拉伸、扭结或扭转的倾向，这可能导致血管痉挛甚至血流阻塞等并发症。穿支皮瓣的供区应具备的共同特征为：确切恒定的血供；至少1条直径 ≥ 0.5 mm的穿支血管；血管蒂足够长度以便于分离吻合；供区切口可无张力一期闭合。缺乏较大的穿支血管，供区有瘢痕及吸烟成瘾者是禁止行此术的。不同部位的穿支皮瓣各具特点，临床工作中应根据患者病情需要进行选择。以腹壁深下血管为基础的DIEAP皮瓣是一种广泛应用于乳房重建的大型皮瓣，1989年由Koshima首次提出，五年后Allen和Treece首先报道用于乳房重建，并成功应用于15例需乳房重建患者。DIEAP-ra实则是对游离TRAM皮瓣的改进优化，其血供模式与带蒂TRAM皮瓣基本相同 [ 19 ]。常见的还有胸背动脉穿支皮瓣、Rubens皮瓣、以臀上血管为基础的臀周上动脉穿支皮瓣等。 3.4. 脂肪组织 3.4.1. 游离脂肪组织 脂肪用于修复机体自身缺陷由来已久，近一个世纪期间，外科医生不同程度地将自体脂肪用于机体的重新塑形，包括乳房的重建填充。自体脂肪组织来源广泛，取材便捷。自体脂肪组织用于乳房重建的有游离脂肪组织和去表皮的游离脂肪瓣，游离脂肪组织移植填充最常用于面部凹槽转移和体积矫正，也可联合假体用于乳腺肿瘤术后乳房重建，主要方法是从机体富含脂肪的部位，经过脂肪溶解、脂肪收获、脂肪加工、脂肪转移等步骤将足量的游离脂肪组织转移到受区，即Lipofilling，其中脂肪收获是其至关重要的一步。抽吸脂肪用于软组织增强重建术在临床中得到广泛应用，但最大的缺陷是，脂肪注射往往由于再吸收和体积损失而产生不可靠的长期结果。各种研究表明，减少抽吸过程中的创伤似乎会导致收获更多数量的脂肪细胞，因此可以长期保持更稳定的脂肪。经组织学研究已经证实，使用直径较大的插管在较低的负压下收获移植物时，存在更多的活细胞 [ 20 ]。Özsoy等人进行了定量研究，用直径为4 mm的抽吸套管抽吸的脂肪悬浮液的脂肪细胞比使用直径为2 mm的抽吸套管抽吸的脂肪悬浮液高216% (P < 0.05)。用直径为2.5 mm的注射套管注射的脂肪悬液的脂肪细胞比通过直径为1.6 mm的注射套管注射的脂肪悬液多150% (P < 0.05)。在直径为1.6 mm和2 mm的注射套管之间未检测到显著差异 [ 21 ]。Erdim等人经研究也证实了使用更大的吸脂套管收集脂肪组织能提供更多可行的脂肪移植 [ 22 ]。离心、洗涤、倾析是脂肪加工中常用的方法，脂肪转移常用改良的科尔曼技术 [ 23 ]。脂肪细胞从供区到受区的过程中有被破坏、吸收的风险，如果受体组织允许的话，有必要知道如何控制注射的脂肪量，因为大约30%的转移量是可以预期的，常应用140%的规则，这意味着必须注射140 ml的脂肪，以达到预期100 ml的最终体积 [ 24 ]。放疗在乳腺癌保乳手术后必须实施以防局部复发 [ 25 ]。Pannettiere等人进行相关的病例研究，结果显示游离脂肪移植后LENT-SOMA评分均有显著提高，治疗后评分均显著低于治疗前，且显著低于未治疗组。他们提出游离脂肪移植是一种安全、可靠的方法，可以提高乳房重建的成功率 [ 26 ]。在考虑用脂肪填充来改善乳房轮廓时，对乳腺恶性肿瘤的患者进行脂肪填充有无可能促进残余癌细胞的生长，为了进一步此种填充方式的安全性，Petit等人进行了一项多中心研究 [ 27 ]，结果显示总的发生率为5.6%，局部复发率为2.4%，远处转移发生率为3.1%。除此之外也有团队进行此方面研究，也发现了术后复发率很低，乳腺组织发生改变的情况极少。针对乳腺恶性肿瘤安全性及后期复发率的情况需要进行更多的病例调查和临床研究来考证。 3.4.2. 去表皮游离脂肪瓣 去表皮的游离脂肪瓣用于乳腺重建始于2003年，由日本学者Yuko Kijima (JAP)首先用于乳腺癌保乳术后有乳房缺损的患者进行乳房填充，获得成功。2007年，Yuko Kijima首次发表论文，报道了早期内上、外上象限区域乳腺癌患者术后使用自体游离真皮脂肪瓣(free dermal fat graft， FDFG)进行乳房重建修复的手术情况，术者旨在利用患者自体下腹部或后髂腰部FDFG真皮层与胸大肌间形成的毛细血管网为FDFG供血，发现FDFG用于乳房重建后美容效果较好，该种自体组织比肌肉皮瓣取材更为方便，操作技术要求低，损伤也较小，相较于假体重建乳房也更为安全 [ 28 ]。与亚洲女性不同，欧美女性乳房普遍偏大且下垂，乳房出现缺损时，下腹壁的脂肪组织量常相对不足，且FDFG填充容量有限，故该种乳腺重建手术未得到欧美国家的推崇，反而更适合亚洲乳房体积普遍偏小的患者群体。同样，类似于Lipofilling，移植后的脂肪表面会有不同程度的液化或坏死萎缩，很难达到全部存活，这也就要求术者在实际手术操作前计算好供区应取的脂肪瓣量来保障术后乳房外形的维持。 3.5. 大网膜 上述肌皮瓣、脂肪皮瓣的应用在重建乳房的同时，也对背部、腹部等供区的外观和功能有较大的损伤，肌肉的萎缩、脂肪的溶解也会造成重建后乳房体积改变，影响术后外观恢复。大网膜也属于自体组织，当乳房缺损较小时，也可用于术后重建。大网膜血供丰富，吸收及抗炎功能较强，会显著降低术后并发症的发生，术后的放射治疗也不会使其萎缩，而且质地柔软，术后恢复较快。大网膜的移植重建还可节省人工补片的高昂费用，腹腔镜技术的联合应用能够进一步减少供区的损伤 [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]。