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user: 3. 外治方法 “外科之法，最重外治”，所谓外治法就是运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者体表某部位或病变部位而达到治疗目的的一种方法。中医外治法内容丰富，包括药物外治法和非药物外治法，并随着时代的发展不断加入新的内容，下肢静脉性溃疡位置多表浅，局部用药可使药力直达病所，与局部创面愈合有着直接关系。 3.1. 单纯中药外治 3.1.1. 中药复方膏剂外敷 “凡汤丸有效者，皆可熬膏”，在临床中我们所应用到较多的膏剂为油膏类，就是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称为软膏。油膏一般具有“祛瘀化腐、敛疮生肌”之功效，皮肤及创面对药物吸收后，使创口脓液渗出增多，并保持创面湿润，创造一个适宜在不同阶段局部创面达到愈合的实际环境，以利于坏死组织的脱落，并促进肉芽组织和上皮组织的新生，加速创面愈合。同时油膏可在溃疡表面被体温温化为液态，为溃疡创面创造一个湿润而无大气氧的愈合环境，更加有利于创面毛细血管增生，加快表皮细胞移动，同时有防止细菌的侵入，保护及促进肉芽组织增生，从而促进溃疡创面愈合。由于油膏方剂组成的不同，在具体应用时应根据创面腐肉组织多少及脱落难易，脓液的形质、色泽、气味及量的多少，创周组织红肿热痛等进行局部辩证，进而选用适宜的油膏外用。 1) 祛腐阶段龚蓬 [ 7 ] 等运用湿润烧伤膏(黄芩、黄连、黄柏等)治疗下肢静脉曲张性溃疡80例，2周为一个疗程，治疗4个疗程，其中治愈62例，好转14例，无效4例，其总有效率达95%，明显高于对照组(凡士林组：总有效率77.5%)，且湿润烧伤膏组的溃疡创面愈合时间(29.8天)较凡士林组(41.3天)明显缩短，研究发现膏药组成黄芩、黄连、黄柏具有广谱抗生素作用，可有效控制感染，清除坏死组织，从而起到祛腐的作用；张晶 [ 8 ] 等外用生肌玉红膏(白芷、紫草、血竭和当归等)对257例下肢溃疡患者进行随机对照多中心临床研究，治疗组(生肌玉红膏组)总有效率为99.21%，明显高于对照组(凡士林纱条组) 70.77%；吕培文 [ 9 ] 等采用朱红膏(朱砂、红粉、凡士林等)治疗慢性溃疡，总有效率为84.22%，其有效率高于对照组(龙珠膏组)73.3%，明显高于空白对照组(凡士林组) 22.2%，研究表明，朱红膏同时可促进疮面坏死组织脱落以及改善疮面渗出液性质 [ 10 ] 。 2) 生肌阶段唐汉钧 [ 11 ] 自制复黄生肌膏(大黄、鸡蛋黄、血竭、紫草、珍珠粉)治疗臁疮，以大黄为祛瘀主药，取其活血化瘀，促进血液循环，增加溃疡局部血供和氧合的功效，兼有对多种细菌的抑制作用；以鸡蛋黄油为补虚生肌主药，对局部创面有营养生肌的作用，另辅以紫草、血竭、龙骨、珍珠母等组成，具有祛腐活血、补益生肌的作用。临床观察发现复黄生肌愈创油膏对慢性难愈性溃疡的治疗作用较单纯生肌作用的传统外用药白玉膏平均愈合天数提前近1周，愈后平均瘢痕面积也小于白玉膏组；并经动物实验证实，该药具有改善创面局部微循环、促进肉芽组织中新生血管生成及成纤维细胞增殖、促使胶原细胞排列整齐、增加创面组织中有关生长因子的含量等多重作用。刘明 [ 12 ] 等外用凉血散瘀软膏(紫草、地骨皮、黄柏、当归、冰片、麻油等)治疗下肢静脉性溃疡60例，治愈36例，总有效率96.67%，明显高于对照组(大黄油纱) 76.67% (P < 0.01)，且通过观察溃疡面色泽变化及新生肉芽、上皮组织动态变化，提示凉血散瘀软膏有较好的活血化瘀，生肌收口功效。李明 [ 13 ] 等外用五味子生肌象皮膏(五味子、乳香、没药、血竭、龙骨、血余炭、象皮)治疗慢性下肢溃疡86例(其中静脉性溃疡51例)，临床治愈63例，总有效率95%，疗效显著。 3.1.2. 中药煎液、洗剂湿敷 湿敷是用纱布蘸药汤敷患处来治疗疾病的一种方法。煎液是按照内服中药的煎煮方法将中草药用清水煮成药液；洗剂则是按照组方原则，将各种不同的药物先研成细末，然后与水溶液混合在一起而成，两者湿敷于局部创面都可使药力直达病所。唐汉钧 [ 14 ] 在慢性溃疡创面祛腐阶段，疮面脓水淋漓，疮周红肿明显之时，常用黄柏、黄连、石榴皮、马齿苋、明矾、七叶一枝花等具有清热解毒、收湿敛疮功效的药物来煎成药液湿敷，以减少局部渗出，有利于坏死组织脱落；补虚祛瘀生肌阶段则用生黄芪、红花、当归、丹参、鸡血藤等药物煎液外敷，以益气养荣、祛瘀生肌。奚九一 [ 15 ] 在下肢静脉性溃疡急性(亚急性)发作期以“祛邪为先”为原则，外用一枝黄花、半枝莲、苦参、明矾等煎汤外洗，在慢性缓解期以“扶正化瘀”为原则，外用海桐皮、豨莶草、威灵仙、皂角刺等外洗湿敷，疗效显著。闫少庆 [ 16 ] 等外用奚氏海桐皮汤(海桐皮、威灵仙、苦参、豨莶草、紫草)外洗治疗下肢静脉曲张性溃疡60例总有效率95.24%，明显优于对照组(红油膏纱条) 88.89%，同时能明显改善患者症状及体征，加快溃疡愈合速度。 3.1.3. 中药散剂外用 散剂，即将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方。李平平 [ 17 ] 等应用化腐生肌散(红粉、煅石兰、银珠、冰片、木香、乳香、没药各等份)治疗下肢静脉性臁疮66例，平均愈合时间为两个疗程，该药具有肉芽生长快、治愈率高，减轻病人的痛苦以及安全可靠等特点。宋光华 [ 18 ] 等运用愈伤灵(三七、冰片、地榆、硫胺嘧啶银等)治疗下肢静脉性溃疡51例，其中治愈45例，占88.24%，有效5例，无效1例，总有效率98.04%。王国华 [ 19 ] 等外用三妙散(黄柏、苍术、川牛膝)治疗下肢静脉曲张性溃疡45例，治疗组治愈30例，显效12例，无效3例，明显高于对照组(林可霉素利多卡因凝胶) 66.72%。 3.2. 中药外用配合针灸疗法 “虚、瘀”为下肢静脉性溃疡发病之本，针灸具有温经散寒、通经活络、散瘀消肿等功效。童丹丹 [ 20 ] 等使用火针配合中药治疗下肢静脉性溃疡42例，火针在下肢静脉曲张局部点刺放血，导入火热之性，温通经络，行气活血，直接使恶血出尽，促使新血生成，血脉畅通，肿痛消除，取得满意疗效。杨来香 [ 21 ] 等使用艾条灸治疗50例慢性下肢溃疡患者，治愈35例，总有效率96%，明显优于单纯中药外用。孟达理 [ 22 ] 等使用艾灸为主治疗下肢慢性溃疡31例，发现艾条灸后局部温热，周边皮肤及肉芽鲜红，分泌物变稠、减少，能促进疮口上皮生长，明显缩短疗程，治愈率高，同时具有抑制和杀灭细菌的作用。 3.3. 中药外用联合手术治疗 下肢静脉性溃疡多继发于下肢静脉曲张，由于下肢静脉系统瓣膜关闭不全、先天性静脉壁薄弱、腹腔压力过高或腓肠肌肌肉泵功能下降等因素，导致下肢静脉长期瘀血，致使静脉压增高，血流不畅，使局部血供及氧和能力下降，毛细血管通透性增加，肢体皮肤则出现营养性改变。随着现代医学的发展，针对静脉曲张原发病及局部溃疡情况，采用中药外用联合外科手术治疗能为中医药进行创面修复提供一个更好的环境，明显缩短愈合时间，疗效显著。王鹏 [ 23 ] 等外用蝎竭中药膏联合腔内激光闭塞术治疗下肢静脉曲张性溃疡66例，所有患者治疗后静脉曲张得以去除，术后2周CT造影显示大隐静脉及浅表静脉团均闭塞，术后1年随访无溃疡复发，表明该方法能快速愈合伤口，祛除静脉曲张，标本兼治。张磊 [ 24 ] 等外用煨脓长肉膏联合浅静脉腔内激光术治疗臁疮36例，其中治愈31例，好转4例，无效1例，总有效率为97.2%，明显高于对照组(清洁换药法联合浅静脉腔内激光术)总有效率86.1%，且治疗组平均天数16.6，明显低于对照组平均天数44.05天，治疗病程明显缩短。郑学军 [ 25 ] 等应用微创手术配合愈冰散治疗47例静脉性溃疡，其中治愈44例，占93.62%，明显高于单纯外用愈冰散组44例中，治愈22例，总有效率50%，且结果显示治疗组的平均创面愈合时间为14.8天，较对照组43.8天明显缩短，同时结果显示治疗组创面愈合程度及远期疗效明显优于对照组。王小平 [ 26 ] 等采用中医外治法结合血管腔内微创手术治疗下肢静脉性溃疡119例，治愈113例，临床治愈率94.96%，而对照组(单纯中医外治法组) 53例患者中临床治愈39例，临床治愈率73.58%，两组临床治愈率对比，中医外治法结合血管腔内微创手术治疗下肢静脉性溃疡治愈率更显著，溃疡愈合时间、溃疡复发率相比较，治疗组明显优于对照组。李叶 [ 27 ] 等通过大(小)隐静脉高位结扎加静脉抽剥并闭合术后联合自拟行气活血中药湿敷治疗下肢静脉曲张性溃疡48例，术后10天判断两组患者溃疡创面症状、体征评分与溃疡愈合效果，比较溃疡愈合时间，结果显示大(小)隐静脉高位结扎加静脉抽剥并闭合术 + 常规外科换药 + 中药湿敷组(观察组) 48例患者中有效44例，总有效率91.67%，明显高于大(小)隐静脉高位结扎加静脉抽剥并闭合术 + 常规外科换药组(对照组)总有效率80%，且观察组创面肉芽生长情况、疼痛、渗出、出血、水肿等症状、体征评分均明显低于对照组，且其愈合时间则较对照组明显缩短。