DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 研究设计 3.1. 变量测量 本文对心理契约变量的测量主要借鉴国内外心理契约研究的成果，主要参考罗海城(2005) [ 3 ] 和阳林(2010) [ 4 ] 服务企业与顾客心理契约量表，自编问卷，共由十二道题目构成，分别测量交易心理契约和关系心理契约。顾客对“服务企业心理契约违背(指顾客对服务企业没有履行心理契约中的某些义务的感知)程度”的感知用Likert五级量表法对心理契约条目进行反向评价，其中“1表示履行程度远低于承诺，2表示履行程度低于承诺，3表示履行程度稍低于承诺，4表示履行程度相当于承诺，5表示履行程度高于承诺”，得分越低表明消费者感知心理契约违背程度越高。 对顾客转换意向的测量本研究借鉴Carmen Anton，Carmen Camarero，and Mirtha Carrero (2007) [ 14 ] 以及Jones A. M.，Mothersbaugh L.D. and Beatty E.S (2000) [ 15 ] 的量表，并根据本文的研究目的和研究对象进行适当修改，用四个问项来测量，被访者的反应用Likert五点量表法进行评价，从“完全不同意”到“完全同意”，低分代表低的转换意向，高分代表高的转换意向。 对于顾客转换行为的测量借鉴Mittal B.，Lassar (1998) [ 16 ]，Inger Roos (1999) [ 7 ] 和Lalita A. Manrai and Ajay K. Manrai (2007) [ 17 ] 的量表，同样根据本文的研究目的和研究对象适当修改，用两个问项进行测量，被访者的反应用Likert五点量表法进行评价，从“完全不同意”到“完全同意”，低分代表低的转换行为，高分代表高的转换行为。 3.2. 调查方法与研究样本 本文采用问卷调查方法收集数据来检验研究研究假设，所有量表均经过预测后形成正式通过以下三个途径发放：(1) 向作者的亲戚朋友发问卷电子版，回收电子问卷；(2) 在广州大学城向在校大学生发放问卷；(3) 将问卷放入my3q网页中，通过电话或E-mail方式与希望调查的相关人员取得联系，请他们上网填写问卷。这样共发放300份问卷，回收283份问卷，回收率81%，剔除填答不全和明显不合符要求(所有选项都选同一序号的)的无效问卷，最后得到有效问卷244份。受访者中，男女性别各占38.8%、61.2%；35岁以下的年轻人占90%以上，36岁以上年龄的受访者不足10%。被访者主要是在校大学生，占75.8%，其次普通公司职员占了14.8%，教师、公务员、自由职业者以及其他职业占9.4%。 3.3. 信度与效度 3.3.1. 信度检验 本文采用Cronbach内部一致性系数(Alpha系数)来分析信度。根据Guielford (1995) [ 18 ] 的建议，Alpha系数若大于0.7表示信度相当高；当系数介于0.35~0.7之间时表示信度一般；若小于0.35则表示信度非常低。结果如表1所示，检验结果显示，量表的Cronbach’s值均高于0.7，表明各量表均有较好的信度。 Table 1 Reliability and cumulative explanatory capacity of scale 变量 问项数 Cronbach’s α 因素解释量 心理契约违背 12 0.841 57.553% 交易心理契约违背 6 0.803 32.566% 关系心理契约违背 6 0.820 24.987% 顾客转换意愿 4 0.812 61.83% 顾客转换行为 2 0.742 71.281% 表1. 各量表的信度和累计解释量 3.3.2. 效度检验 常见的效度包括内容效度和建构效度。内容效度是一个主观评价指标，体现在该领域的专家之间对某一量表能够测度所衡量变量的认可程度。本文各变量的衡量均在借鉴国内外学者衡量方法基础上形成，以确保各变量测量具有较好的内容效度。建构效度是检测测量工具能够测量理论概念或特质的程度，主要通过收敛效度和区别效度来体现。根据荣泰生(2009) [ 19 ] 的建议，本文用因素分析的载荷量来判断收敛效度和区别效度。 运用主成分分析法，以特征值大于1为标准来截取数据，并采用方差最大化正交旋转法来进行因子分析。首先各量表的KMO值都达到理想水平，同时都通过了Bartlett’s球形检验(P < 0.000)，适合因子分析。其次，测量各测项的载荷量。如表2所示，所有测项的因子载荷均大于0.5，表明各变量均具有较好的收敛效度和区别效度。因此可以判断本文涉及的各量表具有较好的建构效度。 Table 2 Validity of scale 测项 KMO值 因子载荷 心理契约违背 0.855 6 (项目数) 6 (项目数) 4 (项目数) 2 (项目数) TPCV1 0.723 TPCV2 0.717 TPCV3 0.752 TPCV4 0.687 TPCV5 0.713 TPCV6 0.638 RPCV1 0.574 RPCV2 0.689 RPCV3 0.579 RPCV4 0.617 RPCV5 0.797 RPCV6 0.639 顾客转换意向 0.744 CSI1 0.519 CSI2 0.817 CSI3 0.750 CSI4 0.639 顾客转换行为 0.722 CSB1 0.757 CSB2 0.809 表2. 量表的效度分析 注：TPCV即交易心理契约违背(TPCV1-该店愿意向我提供干净、整洁的服务环境；TPCV2-真心把我当熟客看，会给予真正的价格优惠或部分免费服务；TPCV3-该店会提供快捷服务，不会浪费我的等待时间；TPCV4-该店不会为了赚钱向我推荐不适合我的服务；TPCV5-该店的服务人员理解我的服务需求；TPCV6-当我有疑问时，该店服务人员会耐心向我解释并认真处理。)。RPCV即关系心理契约违背(RPCV1-出现服务业务失败时，该店会考虑我的利益，主动承担责任；RPCV2-该店真心为我提供可靠放心的优质服务；RPCV3-该店服务人员是真的尊重我而不是在敷衍我；RPCV4-所提供服务具有长期的质量和信誉保证；RPCV5-该店服务人员真心关心您的个人工作和生活；RPCV6-该店服务人员真心重视与您的个人友谊关系)。CSI即顾客转换意向(CSI1-在近期内，我打算减少来店光顾的次数；CSI2-以后我会减少光顾该店的次数；CSI3-在近期内，我打算不再光顾该店；CSI4-将来我不再光顾该店)。CSB即顾客转换行为(CSB1-现在已开始减少光顾该店的次数；CSB2-现在不再光顾过该店，选择其他店)。
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user: 5. 结果讨论与营销建议 通过相关性和回归分析结果表明心理契约违背会导致顾客产生转换意愿和转换行为，与以往文献研究结果一致。而单因素方差分析结果发现不同性别、年龄、职业组别的顾客群体在顾客转换行为上无显著差异，而不同学历组别的顾客在顾客转换行为上有显著差异。整体呈现出学历较高的顾客越容易产生顾客转换行为。学历较高的顾客消费者权益和法律意识可能更加强烈，当遇到不愉快的服务经历时，会更加敏感，会通过各种方式来保护自己的权益。相反学历较低者，在自我保护权益意识较弱，转换意识较弱，转换行为较少发生。 显然，服务企业需要对心理契约履行的整个过程中加以重视，包括顾客消费之前心理契约的形成，消费中顾客对企业履行心理契约的感知，以及顾客在消费之后对心理契约履行程度的评价，重点应该放在心理契约的形成和履行上。首先，服务企业应做出合理的承诺。尽可能使顾客产生的潜在期望与企业真实服务质量一致，进而保证心理契约的高履行度。这对防止心理契约违背，增加顾客满意感，从而有效控制顾客转换具有重要意义。其次，将承诺明确、明细化。心理契约的形成来源包括企业的明确承诺、行业潜在规则、朋友的介绍等给顾客的印象，而由于朋友的转述或是自己心里感知而与企业的真正承诺产生差异，从影响顾客心理契约感知。因此，将承诺尽可能明确、具体，并选择恰当的传播媒介，并确保不同媒介发布信息的一致性。第三，注重关系型心理契约的建立和维护。作为社会群体的一员，顾客具有归属感、被尊重的需要。企业注重关心顾客生活、为顾客着想等一系列行为，会促使顾客会对企业产生较高的情感归属，促使关系型心理契约的建立，从而加强顾客与企业间长期稳定的伙伴关系，进而有效防止顾客用脚投票。 本文仅以餐饮业的顾客为研究对象，且研究样本主要为学生，研究结果具有明显的局限性，对于其他行业的普适性上有待进一步的验证。
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user: 摘要 肺隔离症(Pulmonary Sequestration， PS)是临床上少见的先天性肺发育畸形，分肺叶内型、肺叶外型及先天性肺气道畸形混合型病变，目前关于本病CT表现的报道主要集中多层螺旋CT及CT肺动脉造影(CTA)，缺少该疾病增强CT的影像学报道。本文报道我院因咳嗽伴憋喘一天入院，经增强CT检查后诊断为肺隔离症的1例患者，旨在提高CT医师对增强CT诊断肺隔离症的认识。
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user: 1. 前言 肺隔离症( pulmonary sequestration， PS)，又名支气管肺隔离症，由Pryce于1946年第一次提出，是指一部分肺由体循环供血的先天性发育畸形，且隔离肺与气管、支气管树没有正常的连接，缺失肺功能。肺隔离症患者临床表现缺乏特异性，影像学诊断较困难，经常被漏诊、误诊，我院经增强CT诊断肺隔离症患者一例，现报告如下。
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user: 2. 临床资料 患者男，54岁，因咳嗽伴憋喘1天就诊于我院。患者1天前因受凉出现憋喘、咳嗽，主要为干咳，无咳痰，活动后感憋喘加重，夜间尚可平卧休息，无憋醒症状，无发热、胸痛、咳血、盗汗等不适。否认家族性遗传病史。患者自述自幼身体较差，间断咳嗽咳痰，以轻症为主。此次咳嗽较重，行胸部CT平扫示左肺下叶占位。门诊以“肺占位”收治于呼吸内科。 入院后查体：体温：36.1℃ 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分 血压：118/74 mmHg。营养中等，查体合作，神志清，精神一般。心肺查体：胸廓对称无畸形，双侧语颤对称，双肺呈过清音，左肺呼吸音较低，右肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起及震颤，心界略大，心率76次/分，心律齐，瓣膜区无明显病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。辅助检查：血气分析：pH：7.42 (7.35~7.45)，PaO2：90 mmHg (83~108)，PaCO2：39 mmHg (35~48)，HCO3 − ：25.3 mmol/L (21~28)。肺功能检查(支气管舒张后)：FEV1 2.43 L，FEV1/FVC：71.89%，结果提示小气道气流受限。入院诊断：1) 肺占位(待确定)。入院后给予二羟丙茶碱及复方甲氧那明止咳平喘治疗后，症状明显缓解。同时予复查胸部增强CT，增强CT结果示：左肺下叶内底段肺隔离症，左肺上叶多发分支结节影，炎症可能性大。 本例患者增强CT扫描可明显见到一厚壁囊性肿块，动脉期(图1)能观测到胸主动脉分支走行于病变肺组织内，即隔离肺组织血供来源于胸主动脉而不是肺静脉。同时，结合患者反复肺部感染的病史可确诊为肺隔离症。诊断明确后，建议患者于胸外科就诊，进一步行手术治疗。
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user: 3. 讨论 3.1. 分型 肺隔离症是指发育异常的一段肺与正常肺组织形成相对隔离的肺，占肺部先天性畸形的0.15%~6.4% [ 1 ]，主要有两个特征：1) 正常肺与隔离肺组织分离；2) 隔离肺组织由体循环供血。根据隔离肺的解剖特点，PS又分为肺内型、肺外型和先天性肺气道畸形混合型病变 [ 2 ]，肺内型肺隔离症(intralobar sequestration， ILS)是指隔离肺位于正常肺内，且没有独立的脏胸膜包裹，是最常见的PS；肺外型肺隔离症(extralobar sequestration， ELS)是指隔离肺位于正常肺叶外，并且被独立的脏胸膜包裹；而先天性肺气道畸形混合型病变(congenital pulmonary airway malformation)是指ELS或者ILS伴随先天性气道畸形，据报道 [ 3 ] 先天性肺气道畸形混合型病变型肺隔离症在PS患者中并不少见。大约66.4%肺隔离症的位置位于左肺下叶后基底段 [ 4 ]，本例患者属于最常见的肺内型肺隔离症，同时位于最常见的部位，病例较为典型。 3.2. 影像学诊断 目前诊断肺隔离症的金标准仍是动脉造影，由于其属于有创治疗方法，患者接受度并不高。随着多普勒超声、CT等无创技术的发展，对动脉造影这一诊断肺隔离症的金标准提出了挑战 [ 5 ] [ 6 ]。对于彩色多普勒超声来说，可观测到囊性或实性回声肿物，若能追踪到异常体循环供血血管深入到隔离肺内，可探及动脉血流频谱时，则可以确诊肺隔离症 [ 7 ]。肺隔离症的CT表现并不具有特异性，合并感染时更是如此，多表现为囊性或实性病变，其中以实性病变居多。若患者经完全抗感染治疗后病变组织未吸收，且增强CT、CT血管造影(CTA)、CT三维重建能找到病变组织的供血动脉则可以确诊 [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]。 3.3. 鉴别诊断 肺隔离症因为缺乏特异性临床表现，误诊率高达58.63% [ 11 ]。在肺部常表现为同一部位的反复感染，发热，咳嗽，甚至伴有咳血，有时亦可表现为杵状指。肺隔离症常与支气管扩张、肺囊肿、原发性肺癌进行鉴别诊断 [ 12 ]。支气管扩张症是由于小气道缺乏软骨环或不成熟导致支气管松弛，多发生于左肺下叶基底段，而肺隔离症也多发生于左下肺，但支气管扩张症常表现为长期咳嗽并咳脓痰，严重者咳出大量脓臭痰，静置后痰液出现分层现象；CT检查可以见到“气管双轨征”，即管壁增厚的支气管影。肺囊肿常呈椭圆形，CT表现为单个甚至多个囊性结构，有时可见到液气平面，囊壁可有部分强化。原发性肺癌的CT表现为肿物边缘粗糙，可见“分叶征”，呈浸润性增长。 3.4. 手术治疗及病理特征分析 肺隔离症患者一旦确诊，无论是否有临床症状，均应行手术治疗 [ 13 ]。得益于胸腔镜技术在胸外科手术中的广泛应用，越来越多的医生更愿意采用胸腔镜下肺叶切除术来治疗肺隔离症 [ 14 ]。胸腔镜手术具有创伤小、对肺功能影响小，手术切口美观及术后护理方便等优点，并且可以更好的显露传统手术的视野盲区，也是患者更愿意选择的手术方式。术后切除的病损组织大体表现为表面光滑，切面呈粉红色的锥形或卵圆形结构 [ 15 ] [ 16 ]。部分结构可见囊腔，囊内壁光滑，内有淡黄色分泌物，部分结构为实性。镜下可见肺组织结构紊乱，间质纤维组织增生明显，小血管呈畸形厚壁样结构。 图1. 肺隔离症患者肺部增强CT表现(引用自本例患者的增强CT)。(A) 显示病变肺组织的供血动脉来源于胸主动脉；(B)-(D) 显示来源于胸主动脉的供血动脉逐渐进入病变肺组织
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user: 4. 总结 综上，肺隔离症患者的临床表现并不典型，大多合并咳嗽咳痰等呼吸道症状或是由体检发现。患者常具有以下临床表现：1) 反复发作的肺部感染，局限于某一部位，尤其是左下肺；2) 常伴咳嗽、咳痰；3) 充分治疗后症状好转，但病变仍然不吸收。如果能经由影像学检查发现病变肺组织的异常体循环供血动脉，则可以确诊为肺隔离症。虽然影像学发展迅速，但肺隔离症的误诊率还很高，本例报道旨在提高医生对诊断肺隔离症的认识，降低肺隔离症的误诊率。
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user: 摘要 目的：了解近50年中国地区青少年骨骺闭合趋势，探讨影响骨骺闭合时间变化的因素。为评估儿童及青少年骨龄方法提供参考。方法：通过利用中国知网数据库，检索有关骨骺闭合时间及影响骨骺闭合因素为关键词的文献，对不同的地区进行筛选，主要选择以民族是汉族为研究对象的实验报告进行总结，整理了1963~2010年青少年股骨远端、胫骨近端、腓骨近端、胫骨远端、腓骨远端骨骺闭合年龄数据，统计分析骨骺闭合趋势。结果：五个位点的骨骺闭合均有提前的趋势，其中胫骨远端和腓骨远端闭合较早，女性骨骺闭合普遍比男性较早，提示有必要更新骨龄评估系统。结论：随着时代的发展，儿童和青少年受到激素水平(主要为性激素和甲状腺激素)、营养状况、地域因素等条件的影响，使骨骼发育加快，骨骺闭合提前，该实验对骨骺闭合推断实际年龄的标准更新具有指导意义。
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user: 1. 引言 骨龄即人类骨骼年龄，通过测定骨骼的大小、形态、结构、相互关系的变化，以年龄的形式，以岁为单位进行表达的生物学年龄。与出生年龄相比，骨龄更准确的反映人体成熟度 [ 1 ] [ 2 ]。确定个体骨龄的一个重要指标是骨骺的成熟度，而骨骺闭合则是骨骺发育长期过程中的一个显著标志 [ 3 ]。骨骺闭合是指生长发育阶段骨骺板停止生长，人身高的增长伴随着骨骺线和骨骺板的生长，而骨骺线完全愈合意味着该骨不再生长，即身体增长的停止。 根据骨骺闭合的特征划分发育等级，可用于确定骨骺闭合水平，进一步评价发育状况。比较过去到现在的骨骺闭合时间变化则可以从新的角度提示青少年的身高等发育情况，适时修改青少年骨龄标准 [ 4 ]。另外，骨骺闭合在临床疾病的诊断和法律关键年龄的判断以及人类学、体育学等领域具有重要意义。影响骨骺闭合的因素主要有基因遗传、疾病、地域种族以及环境变化，其中激素水平、营养状况、生活方式等因素有着重要作用 [ 2 ]。 近年来，前人已经研究出不同地区、不同部位特别是股骨、胫骨、腓骨骨骺闭合对应的实际年龄提示不同年代儿童和青少年的生长发育存在明显变化。本文旨在根据以往关于骨骺闭合年龄的统计数据分析骨骺闭合是否存在提前或推迟的现象，探讨影响骨骺闭合时间变化的因素，为各领域应用骨骺闭合与实际年龄的关系提供科学依据。
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user: 2. 方法 通过检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库发现各数据库文献多为重复，故利用中国知网数据库，检索有关骨骺闭合时间为关键词的文献，对不同的地区进行筛选，由于有关少数民族的研究文献较少且变化不典型，故主要选择以民族是汉族为研究对象的实验报告进行总结。 时间跨度自1963年至2010年。几乎以10年为一个阶段进行纵向分析。 主要以股骨远端、胫骨近端、腓骨近端、胫骨远端、腓骨远端为指标进行分析。 因时间久远，部分文献难溯其源，早期文献的研究方法不做过多讨论，但近二十年的文献结果可信度高，做图的范围取值为平均值，可依此见闭合趋势。
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user: 3. 结果 下表为回顾文献整理所得股骨远端、胫骨近端、腓骨近端、胫骨远端、腓骨远端五个位点骨骺闭合时间，如表1所示。 Table 1 Age of epiphysis closure at five anatomical site 参考文献 股骨远端 胫骨近端 腓骨近端 胫骨远端 腓骨远端 (年份) 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 1963 [ 5 ] 17.0~20.0 15.0~18.0 17.0~20.0 15.0~18.0 17.0~20.0 15.0~18.0 16.0~18.0 15.0~17.0 16.0~18.0 15.0~17.0 1984 [ 6 ] 20.0 19.0 21.0 20.0 20.0 19.0 — — — — 1985 [ 7 ] 18.7 17.7 21.1 18.7 19.5 17.5 — — — — 1996 [ 8 ] 17.0~18.0 — 18.0~20.0 18.0~19.0 — 18.0~20.0 — 18.0~19.0 — 1998 [ 9 ] — — — — — — 17.0~19.0 17.0~19.0 17.0~19.0 17.0~19.0 2001 [ 10 ] 17.0~19.0 14.0~16.0 17.0~19.0 16.0~18.0 17.0~19.0 16.0~18.0 16.0~18.0 15.0~17.0 16.0~18.0 15.0~17.0 2005 [ 4 ] 17.3 15.7 17.4 15.9 17.3 15.6 16.4 15.4 16.3 15.0 2007 [ 3 ] 17.3 15.6 17.5 15.9 17.4 15.7 16.3 15.4 16.2 15.0 2009 [ 2 ] 16.7 14.9 17.0 15.2 16.7 15.0 15.8 14.5 15.9 14.6 2010 [ 11 ] 15.6 13.7 16.3 14.0 15.7 13.8 15.2 13.4 15.3 13.5 表1. 五个解剖位点骨骺闭合年龄纵向比较 单位：岁。表格中标“—”为尚未找到对应数据。 为了能够更清晰明确地研究骨骺闭合的时间变化，选取某一位点或某一性别针对时间变化对应骨骺闭合时间不同做出图表如图1~7所示。 图1. 股骨远端骨骺闭合时间变化 图2. 胫骨近端骨骺闭合时间变化 图3. 腓骨近端骨骺闭合时间变化 图4. 胫骨远端骨骺闭合时间变化 图5. 腓骨远端骨骺闭合时间变化 图6. 男性骨骺各位点闭合时间变化 图7. 女性骨骺各位点闭合时间变化
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user: 4. 讨论 影响骨骺闭合的因素主要有：激素水平、营养状况、地域因素。 4.1. 激素水平 经研究发现，性激素、甲状腺激素等分泌过多会导致骨骺愈合时间提前，而分泌不足会导致其时间推迟，激素水平异常往往预示着机体的疾病状态，例如性早熟、矮小症等。通过复习文献，我们发现性早熟或肥胖的儿童一般骨骺闭合时间会提前。大致的机制是：青春期脂肪细胞的堆积会导致肥胖，而脂肪细胞分泌的瘦素会影响性发育(包括促性腺激素释放激素、黄体生成素、雌激素的分泌)导致性早熟，同时高水平的雌激素可持续作用于骨骺生长板，加快骨骺闭合 [ 12 ] [ 13 ]。 另外瘦素还会影响内分泌的水平，比如导致甲状腺激素分泌过多致使骨骺闭合提前，其机制比较复杂 [ 14 ]。 4.2. 营养状况 通过复习文献发现，营养水平过高和过低而导致的肥胖和消瘦都会与正常儿童骨骼发育产生差异。一般来说，肥胖儿童的骨骺闭合时间相较于正常儿童会提前，而消瘦儿童相较于正常儿童则会延迟，但差距相对较小 [ 13 ] [ 15 ]。随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，父母更加关注孩子身体发育，但同时饮食结构相较以往偏向高糖高脂，食品当中或添加激素此类情况通常会导致肥胖的出现，影响骨骺发育，加快骨骺闭合。 4.3. 地域因素 因以往论文数据有限，调查结果存在地域影响，不同地域因饮食、气候、海拔、水土中含有的微量元素、经济发展水平等因素都会直接或间接影响骨骼发育和骨骺闭合。有研究表明较高纬度地区的少数民族群体的发育水平高于较低纬度地区群体 [ 16 ]，这与年均日照时数、气温年较差、年降水量、平均相对湿度等因素存在一定联系。环境重金属—铅，容易被儿童吸收并在体内积蓄，体内铅水平的升高会影响其他微量元素的吸收，影响儿童骨骼发育，严重时会导致生长迟缓。另外，居住地的经济状况也是造成成年身高差别的原因之一 [ 17 ]，地域的经济水平反映的居民生活水平和家庭对儿童发育的关心程度，特别是处于西南农村地区的少数民族聚集区，其整体经济水平普遍落后 [ 17 ]，当地居民的平均身高变化趋势趋于水平甚至下降，骨骺闭合也趋于提前，骨骺发育提前会使儿童早期成长加快，但发育提前导致的骨骺闭合提前则不利于后期身高的增加。
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user: 5. 结论 近10年来五个位点骨骺闭合提前2~3年，女性比男性普遍提前1~3年，造成这种变化的原因是综合性的，很大可能是激素、营养、地域等因素。骨骺闭合的提前意味着使用原来的骨龄评估系统得到的结果比生理年龄大，即骨龄提前于心智成熟程度和身体器官的发育程度，对法医的判定和临床医生的诊断具有一定影响。本综述结果可为法医和临床诊断提供参考。
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user: 摘要 子宫肌瘤(Uterine fibroids)是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，也是人体中常见的肿瘤之一，但巨大子宫肌瘤扭转较为少见，现报道青岛大学附属医院妇科收治的巨大浆膜下子宫肌瘤扭转1例，子宫肌瘤直径约为20 cm，入院后行急症手术治疗。本文同时对浆膜下子宫肌瘤扭转的相关文献进行复习，认为浆膜下子宫肌瘤蒂扭转属于妇科急腹症的一种，处理原则首选手术治疗，并且对于这种术前辅助检查提示肿瘤直径过大、性质不能确定者，不建议使用旋切器，推荐开腹手术，以确保完整的切除肿瘤，避免恶性肿瘤发生医源性破裂的可能。
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user: 1. 引言 妇科最常见的良性肿瘤为子宫肌瘤，其中浆膜下子宫肌瘤约占20%，指肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖，若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应，是子宫肌瘤中最易发生扭转的类型，若发生扭转血供不足，肌瘤可变性坏死 [ 1 ]。既往文献报道的良性子宫浆膜下肌瘤蒂扭转者直径达20 cm者极少见，本例患者浆膜下肌瘤直径约20 cm，成功实施开腹子宫肌瘤剔除术。
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user: 2. 临床资料 患者43岁，自述3天前出现下腹痛，呈间断性，伴腹泻，大便不成形，无发热，无阴道流血，于当时医院就诊，考虑阑尾炎可能，给予抗炎药物(左氧氟沙星 + 奥硝唑)治疗，效果欠佳。后于青岛市海慈医院就诊，行腹部超声提示：盆腔内见巨大实性包块，大小约13.1 × 12.9 × 9.0 cm。患者15小时前因腹痛加重，不可忍，于青岛大学附属医院急诊就诊，行妇科超声示：盆、腹腔偏右侧见至少范围17.6 × 8.2 cm不均质低回声团，形态欠规则，边界欠清，上缘达脐上约8.6 cm，该低回声团与子宫之间见5.6 × 4.2 cm略高回声团，形态欠规则，边界清，CDFI：内见丰富血流信号。盆、腹腔内见深约5.2 cm液体回声，透声可。急症以“腹痛、盆腔肿物性质待诊：浆膜下肌瘤扭转？卵巢肿瘤蒂扭转？低钠血症 子宫肌瘤 腹水”收入院，入院血常规 + CRP示：白细胞：11.03 10~9/L，中性粒细胞比例：78.80%，CRP：95.93 mg/L，女性肿瘤标志物示：CA125：241 U/mL，NSE：132 ng/mL，SCC：3.08 ng/mL，血清胃泌素释放肽前体：166.49 pg/mL。患者既往“子宫肌瘤”病史5年，自述使用“中药”治疗，具体不详，“青霉素、红霉素”过敏史，无手术史。患者腹痛剧烈，妇科查体示：腹部膨隆，柔软，轻压痛，反跳痛阳性，腹部扪及巨大实性肿物，如8个月妊娠大小，质韧，压痛阳性。因此，急症行开腹探查术。术中见：子宫略大，充血明显，质软，宫底突出一肌瘤约20 × 15 × 15 cm大小，不规则，蒂部宽约4 cm，逆时针扭转约180度，右前壁见一直径约3 cm大小肌瘤，前壁见0.5 cm大小肌瘤，双侧附件未见明显异常。遂行子宫肌瘤剔除术。手术顺利，术中生命体征平稳，术中出血约50 ml，尿量100 ml，输液1000 ml，未输血。术中冰冻病理示：(子宫肌瘤1)平滑肌瘤伴梗死，局灶细胞较丰富，(子宫肌瘤2)平滑肌瘤。术后病理示：(子宫肌瘤1)平滑肌瘤伴梗死，部分区域细胞较丰富，血管扩张充血。(子宫肌瘤2)平滑肌瘤。患者术后给予“五水头孢唑林钠1G Q8h + 甲硝唑250 ml Q8h”静滴24小时预防感染，肌注“缩宫素10U Q6h”48小时促进子宫复旧。术后恢复好，后出院，术后一月随访，肿瘤标志物已完全降至正常，嘱定期复查，不适随诊。
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user: 3. 讨论 子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，很多患者无自觉症状，目前估计生育年龄的妇女患病率可达25%，而浆膜下子宫肌瘤发生率占所有类型子宫肌瘤的20%，子宫肌瘤扭转较为少见，且易与阑尾炎、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、卵巢黄体破裂等急腹症相混淆 [ 2 ]，本例患者初始就诊时即与阑尾炎相混淆，延误了治疗时机，患者腹痛加重，并增加了子宫肌瘤缺血坏死及宫腔、腹腔感染的风险。另外，子宫平滑肌肿瘤在组织学上分为良性平滑肌瘤、恶性平滑肌肉瘤或恶性潜能未定型的平滑肌肿瘤 [ 3 ]。恶性平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma， LMS)约占所有女性生殖道恶性肿瘤的1%，子宫体恶性肿瘤的3%~7%，该肿瘤来源于子宫肌层、子宫肌层结缔组织和子宫内膜间质，也可继发于子宫平滑肌瘤，恶性程度高，预后差，复发率可高达60% [ 4 ]。恶性潜能未定型子宫平滑肌肿瘤(uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential， STUMP)为临床中较为少见的一类平滑肌肿瘤，可发生于20~75岁的女性，平均发病年龄为41~48岁，肿瘤直径3~30 cm均有报道 [ 5 ]，其发病机制尚不明确，存在盆腔复发或远处转移、再发病灶恶性程度增加甚至进展为肉瘤的可能 [ 6 ]。根据临床经验及前人的研究，三者的临床表现和体征相似，主要体现在经量增多、经期延长、月经周期缩短、阴道不规则流血、继发性贫血、肿瘤体积迅速增大、继发压迫症状、带蒂肿瘤扭转时可发生急性严重腹痛等。女性肿瘤标志物在妇科炎症、子宫内膜异位症、妇科良恶性肿瘤等疾病中都有一定程度升高的可能，对于三者的鉴别诊断方面特异性及灵敏性均较低。且三者的影像学表现类似，可均表现为良性子宫肌瘤的声像表现，影像学诊断特异性不高。陈圆等人的研究认为，罕见的子宫STUMP的患病年龄及临床表现与最常见的良性子宫平滑肌瘤更为相似，部分不典型的或早期的恶性子宫平滑肌肉瘤与良性子宫平滑肌瘤也极为相似，术前很难将STUMP或LMS从良性子宫平滑肌瘤中鉴别出来，确诊的金标准仍然是术中甚至是术后病理。因此，就有可能发生术前诊断未明确，或以良性子宫平滑肌瘤的治疗方案进行手术，在术中甚至是术后行冰冻病理或病理才明确诊断。这种情况多见于行“子宫肌瘤”剔除术保留子宫的患者，将涉及到很棘手的补充治疗问题。此时，临床医生应该保持警惕，细致、深入分析病情。在病史上要重视肿瘤体积是否快速增大，特别是绝经后肿瘤继续增大的情况更应引起高度警惕。查体时要注意到结节质地的软硬，辅助检查如超声要注意肿瘤的囊实性、血供情况以及是否有分隔等，手术方式的选择也要在保留器官和根治疾病两者之间权衡利弊，选择适当的手术方式，且术中要有剖视标本的习惯，如发现肿瘤切面呈鱼肉状、有坏死灶等异常情况，甚至术中即发现肿瘤突破浆膜层，向周围组织浸润性生长时，术中应立即送冰冻病理检查。通过多环节把关，尽量减少术后才意外发现非良性子宫平滑肌瘤的可能性。本例患者肿瘤体积过大，生长位置特殊，且女性肿瘤标志物升高，不能与巨大卵巢肿瘤、恶性平滑肌肉瘤或恶性潜能未定型的平滑肌肿瘤等相鉴别，即为性质不明的肿瘤，手术仍然为最重要的治疗方式，但在诊治过程中要避免因医源性原因导致肿瘤破裂，影响患者治疗效果或远期预后的可能 [ 7 ]。比如，在应用旋切器粉碎肌瘤的过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术；对于腹腔镜手术前未能发现而术中发现肌瘤组织可疑恶性时，建议使用标本袋，并在标本袋内粉碎肌瘤以免播散，必要时转开腹手术 [ 8 ]。 由此看来，在临床工作中，遇到患者因急性腹痛来诊时，应当及时处理，治疗原则上首选及时手术治疗以缓解病人痛苦，但对于这种体积过大，性质不明的肿物处理时应当谨慎，尤其是不能完全排除其他性质的肿瘤时手术方案的选择以既能马上解决急腹症的症状，又能确保完整的切除肿物，避免恶性肿瘤破裂播散的可能 [ 9 ]。对于既往有子宫肌瘤病史者，虽无明显自觉症状，仍应定期复查，一般建议每3~6个月复查一次，其中大多数为良性子宫平滑肌瘤，发病原因可能与女性激素有关，好发于生育期，绝经后萎缩或消退，一旦出现子宫肌瘤体积突然增大、可疑子宫肌瘤变性、子宫肌瘤扭转或出现其他症状，应及时就诊。对于健康女性也建议定期行妇科查体，发现问题及时处理，以更好的做到早发现、早诊断、早治疗。
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user: 声明 该病例报道已经过病人知情同意。
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user: 摘要 职业教育与普通教育是两种不同教育类型，具有同等重要地位，改革开放以来，职业教育为我国经济社会发展提供了有力的人才和智力支撑。本研究主要探讨关于专题导向与游戏式学习实施于程序设计课程的影响，主要针对Python程序设计课程，建构一套专题导向学习(PLB， Problem-Based Learning)与游戏式学习(Game-Based Learning， GBL)的教学策略，通过这种教学模式，学生与教师在课程中彼此教学相长，学生主动求知与相互学习的情况大幅提升，且教师与学生的互动更为良好。本课题依据课程实施发现与分析，归纳整理并提出研究结论并给予具体建议，提供未来程序设计课程实施专题导向与游戏式学习的课程，实务上的参考依据，也为同类课程提供借鉴。
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user: 1. 引言 2021年初，国务院印发《国家职业教育改革实施方案》提出，到2022年，职业院校教学条件基本达标，一大批普通本科高等学校向应用型转变，建设50所高水平高等职业学校和150个骨干专业(群) [ 1 ] [ 2 ]。建成覆盖大部分行业领域、具有国际先进水平的中国职业教育标准体系。据教育部统计，2020年，全国共有普通高校2738所。其中，本科院校1270所(含本科层次职业学校21所)；高职(专科)院校1468所。各种形式的高等教育在学总规模4183万人，高等教育毛入学率54.4%。这个数字已经接近2000年大学扩招后的第二年，单一年份本科加高职的总招生增长人数的最高值。2000年全国高等教育共招本科、高职(专科)学生376.76万人，比上年增加101.31万人，增长36.78%。随着我国职业教育的高速发展，高职占我国高等教育的“半壁江山”，大力发展高等职业教育已成为我国人力资源开发战略的核心和主体途径(如图1所示)。《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010~2020年)》提出“到2020年，形成适应经济发展方式转变和产业结构调整要求、体现终身教育理念、中等和高等职业教育协调发展的现代职业教育体系。”现代职业教育体系建设规划(2014~2020年)》中提出：“我国职业教育仍然存在着社会吸引力不强、发展理念相对落后、行业企业参与不足、人才培养模式相对陈旧、基础能力相对薄弱、层次结构不合理、基本制度不健全、国际化程度不高等诸多问题，并集中体现在职业教育体系不适应加快转变经济发展方式的要求上 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] ”。 把高职学生培养成为具备较为扎实理论基础和动手能力的生产、建设、管理、服务第一线的高级技术应用型人才，就需要在了解学生学习现状的基础上，有针对性地采取有效措施。然而，传统程序设计课程教学一向给予学生严格且无趣的刻板印象，特别针对高职学生动手能力强，理论学习积极性不强的现状，导致学习成效不足且教师倍感挫折，通过专题导向式学习与游戏式学习的教学策略，此种情形可大幅得到改善。由研究实施分析与发现，我们可以很清楚地得知，学生通过专题导向式学习可以增加自身的能力，无论是在程序设计、专题制作或简报各方面的技能，并增加自信心、领导经验且有助于未来就业或升学发展。借由游戏式学习的方式，学生可以提升对于程序设计课程的学习动机与兴趣。游戏结合适当奖励与回馈的方式可让游戏变得更加吸引人，并利用游戏的竞争性与挑战性来延长学习时间。游戏式学习运用游戏的竞争性与学生的荣誉心，可以提升学生在程序设计课程的学习动机与延长学习时间。教师必须规划适合课程的游戏内容，并配合相对的回馈与奖励。如此一来，可以使学生在学习的过程中感到愉悦且将主动积极地参与活动。 图1. 全国高等教育入学率及规模(来自搜狐网) 随着高校专业剖析与课程改革不断推进，对课程教学的知识与能力、过程与方法、应用与价值三维目标的要求越来越深刻。生命化教育是教育体系的永恒主题与终极目标，所以每一门课程的学习都应该是生命化教育的显现。面对工科专业的抽象化、数学化、综合化、社会化、工程化等多重特点挖掘课程蕴含的生命化教育资源调动学生的学习兴趣，提高学习自主性，已成为当前高校教育迫在眉睫的热爱因斯坦曾说过：“兴趣是最好的老师”。趣味教学法是心理学理论发展出来的一种寓教于乐的教学方式以调动学生的学习兴趣作为出发点利用趣味化的方法进行知识的传授变抽象为形象使枯燥的知识更直观、更易于理解与接受。以趣味性为主题的教学方法有很多，针对工科专业课程具有的层次性、递进性、综合性、应用性特点“闯关游戏式”趣味教学法不仅有利于提高学生的学习兴趣强化学习的主动性而且可以在愉快的氛围中加深学生对抽象知识的理解，提高学生的动手能力，强化学生的工程意识与团队协作精神。以自动化专业的典型课程为例，从课程的基础能力、综合能力、实践能力三个方面阐述“闯关游戏式”化教学方法的设计与实现。在充满趣味色彩的课程中，使师生在探究、互动、交流的过程中和谐相处有效转变教育机制，真正将教师的“教”为主变为学生的“学”为主 [ 6 ] [ 7 ]。 在过去的两年中，对网络编程应用程序系统开发的需求在整个软件开发市场中所占的比例越来越高，并且对Python程序员的市场需求也在增加，2019年第四季度全球活跃的软件开发人员如图2所示，Python是热度最高的语言之一。Python是跟着AI的产生，随着兴起，之前Python也是科研方面用来处理数据的言语，Python在大数据处罚方面照旧较量目标软件操纵与网站数据，包括游戏数据处罚，稀奇是金融任事数据处置。Python从2015年开始，一直处于火爆的趋势，目前Python工程师超越Java、Web前端等岗位，起薪在15 K左右，且网络编程技术需要受过训练的人才，但实高等职业学校学生实践能力不强，学生的能力结构与社会需求脱节。 图2. 2019年第四季度全球活跃的软件开发人员(来自搜狐网) GBL (Game-Based Learning， GBL)与PBL (PLB， Problem-Based Learning)模式教学过程坚持以目标为本，且与问题导向相结合的原则。为了达到课程教学效果，在进行两种教学模式融合中首先需明确课程教学目标，其次对课程的教学内容进行增删与并精心设计教学过程，同时要确保进行课程教学实施过程中以及课程学习完成后的学习成效评价，现以Python程序设计课程为例进行探索与实践。Python程序设计原本就是一种分工合作的任务，当系统愈来愈复杂与庞大的时候，就必须将程序模块化与他人一起完成程序，本文借由专题导向的方式可以培养学生合作学习的观念与能力，再通过游戏式学习的方式，希望将程序设计课从让学生觉得枯燥无味的课程转变为愿意学习的课程。如此一来，学生不会再抗拒程序设计，教师也可以得到相对的成就感 [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]。
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user: 2. 理论基础 2.1. 专题导向式学习方式 专题导向式 [ 11 ] [ 12 ] 学习希望让学生在真实的工作中增加主动性及兴趣，由于多样化与自由的专题导向需要很广泛的能力，不仅只有关于普通知识或相关议题，同时也需要实作的技能(Macias-Guarasa， 2016)，于是进行专题时，学生与老师将会遵循以下几点原则：1) 从不完整的资料中学习：教学者一开始提供基础的资料给学生作为参考，学生需要做更深入、更广泛的知识搜寻来扩充专题的内容，提升专题的完整度及功能；2) 广泛的议题讨论：相关议题的多寡将会与专题的复杂度成正比。教师只需要将焦点放在特别的学习目标，摘要式引导学生学习。因为教师所提供的信息未必是学生所需要的，此时学生可以自由选择有帮助的资料作为参考，不必浪费时间在每一个小细节；3) 自我调适及责任制：学生将会有更多的学习管道及学习方式。过程中，学生需要订定自我的学习目标，至少能够完成老师最小的要求，希望达成本身最大的极限；4) 协同合作及团队分工：学生开始有自己的组织与分工，团队中会有不同专长的伙伴，彼此相互分享与成长。 一个学习策略是否成功，往往决定于其策略的特性所带来的影响。教学者运用PBL的特征来有效的规划与设计教学内容与活动，引导学生专题的进行，专题导向学习具有以下几点特性：1) 学生具有学习动机：认定学生具有主动学习的意愿，鼓励学生完成任务及专题，重视每一位学生在专题中所扮演的角色；2) 专题是课程的重心：专题并非是课程的延伸学习，而是课程的核心目标，学生要深入了解相关的概念及原理来完成专题课程；3) 富有挑战性的问题：提供学生具有挑战性的问题，让学生探入了解相关的知识并加以运用在专题中；4) 工具及技能的辅助：要求学生运用相关的科技、项目管理等，可以辅助学习或专题制作的工具及技能，增加自身的能力；5) 多元化的作品呈现：学生可以自由发展专题作品的呈现，无限制的发挥创意进行设计，同时也要具体说明作品制作的过程，包含发现的问题、解决的方式及过程；6) 形成性评价的方式：专题导向式学习中，传统的笔试不再是唯一的评价方式。学生在过程中的参与程度、反应与合作学习都将列为评分的标准之一 [ 11 ] [ 12 ]。 专题导向式学习课程的设计主要依照下列六个阶段进行，没有一定的先后顺序，且可以一直反复执行，如图3所示。PBL是一种发现问题到寻求解答的过程，过程包含以下七个步骤，学生可以不断重复步骤，修正内容让专题制作达成最完美的成果，如图4所示。 图3. 教师设计专题导向式课程阶段 图4. 专题导向式学习实施过程 2.2. 游戏式学习方式 随着科技的发展快速与普及，游戏开始结合数字产品与设备进行活动，更加提升游戏的有趣性及参与者的动机 [ 13 ] [ 14 ]，Prensky (2011)认为此类型的游戏式学习方式有几下几点特性： 1) 目标性：游戏一开始即有明确的目标，参与者可以通过目标来策划活动与任务的进行方式，提升参与者的动机与接受度。2) 规则性：订立参与者游戏进行时需要遵循的架构与规范，使游戏时的难易度提升。3) 描述性与故事性：游戏需要包含故事情节，简单描述故事与角色的背景，使参与者以某种角色或模拟的方式融入游戏，提升参与者情感上的认同。4) 互动性：参与者在游戏中要能有互动的能力，增加群组活动。5) 冲突、竞争、挑战与对立：游戏中必需包含这几种情况产生的可能性，提升游戏时的刺激性。6) 结果与回馈：参与者在游戏的最后会有一定的收获，借此而得到满足与成就感 [ 15 ] [ 16 ]。 Garris， Ahlers， Driskell (2012)认为一个成功的游戏式教学策略包含三个阶段：1) 导入(Input)：教学内容与游戏特色、2) 过程(Process)：用户反应、用户行为与系统回馈、3) 结果(Outcome)：学习成果，如图5所示。 1) 导入阶段：教师在策划教学内容与结合适当游戏的特色，如：具有闯关性质的游戏、冒险性质的游戏或益智类型的游戏等，形成游戏式学习的教学策略。 2) 过程阶段：游戏式学习(GBL)的教学过程是一个循环，先由使用者的在学习过程中的反应(觉得有趣或者无聊)会影响到使用者在游戏学习时的型为表现。最后，每一次的游戏结束时，使用者将对于游戏给予回馈与互动，以利教师修正内容。 3) 结果阶段：经由过程阶段的报告，调查游戏式教学策略是否有提升使用者的学习动机与成效。研究是否借由游戏的方式可以让使用者在学习的过程中感觉有趣，进而使其投入在学习环境的行为的教学成效。 2.3. 行动研究 行动研究是一种将理论与实务相互的辩证的方法。过程中，研究者兼具课程指导者的角色进行观察与策略修正，落实行动与研究二者合一的理念。因此，研究者与研究对象可以通过直接的问题与真实的情况，立即做出改变与反馈，如图6所示。 图5. 游戏式教学模型 图6. 行动研究模型
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user: 3. 基于Python程序设计课程实例 3.1. GBL与PBL融合教学方法 教学方法是课程教学系统工程中的一个重要方面。它是教师与学生有效对教学内容进行教与学的重要环节与纽带。教学方法的运用与创新直接关系到课程教学内容是否能依据课程目标让学生真正学好该课程。而评价教学方法优劣的主要依据是教学效果的好坏，即学生是否主动且有兴趣的对教学内容知识进行掌握，并能真正明确自己课程教学目标的实现程度 [ 4 ] GBL是围绕课程教学目标开展教学设计，是强调目标为本的教学方法；而PBL是围绕课程教学内容学生是否掌握而设计问题，讨论式开展教学设计，是强调问题的设计为导向的教学方法。融合GBL与PBL两种教学方法，主要是遵循“以学生探究式学习为中心”的教学思路，围绕课程教学目标对每堂课的教学内容精心设计问题，以课堂教学“目标 + 问题”为导向进行教学讨论、实践与总结反思，从而提高课程教学效果。 3.2. 专题导向式学习设计 专题导向式学习中，教师将采用鹰架学习的方式，扮演辅助的角色只将课程做摘要式的讲解，希望学生通过合作学习的方式，学习发现问题与如何解决问题。课程规定每一次游戏关卡需由小组不同的成员轮流担任组长，并负责上台报告。闯关成功的小组必须以简报的方式，报告小组发现的问题与解决的方法、程序的逻辑与使用的对象以及小组的工作分配，并填写于活动记录表中。活动简报完成后，小组成员立即填写本次活动的互评表，给予此次活动其他成员的贡献程度−5~+2的分数，作为合作学习的参考标准之一。专题导向式学习另一个重点即是成果的展现，课程提供学生5个模块制作专题，并设计几种题目给学生参考，但专题不限于以这几种组合，可以让每个小组依照自己最有信心完成的项目选择制作专题，如图7所示。 图7. 模块和专题制作 3.3. 游戏式学习设计 游戏式学习希望借由游戏让学生学习与成长，并以沉浸理论与合作学习的原理原则设计课程，提升学生的学习动本研究的课程设计共有五个模块，依照每个模块的特性设计相关的游戏，共有十个关卡。学生在游戏中扮演一群“Las Vegas游客”的角色，以“玩吃角子老虎游戏机且获得当日最大奖”为故事起点，小组兴高采烈的分别以“E-mail”、“SMS”的方式通知亲朋好友。发送消息的途中，无意间听到一个藏有宝藏的坐标与线索，于是小组决定进行寻宝游戏，利用自制的“GPS定位系统”找到宝藏的入口。获得宝藏前，小组将会遭遇一连串的难关，如：宝藏守门人要求的通关密码，小组成员必须以“自动回复SMS”的方式过关；寻宝的过程中也要时时刻刻回复小组成员自身安全，于是要每隔一段时间“自动回传坐标位置”确认安全性。最后，终于来到宝藏箱面前，开锁的工具竟是人体心跳侦测，小组必须研发一个“心跳脉搏侦测器”来获得最后的宝藏。经历重重困难与设计许多工具后，小组成员思考且决定将这些工具结合做更有意义的事情，于是研发电子医生来监控“个人的健康管理系统”，如表1所示。 Table 1 Game missions and reward 关卡 游戏任务 奖励 参考模块 关卡1： 吃角子老虎冒险 吃角子老虎开放奖励，能得到三个皆不相同的图者并 自动播出电话告知关主者，即可获得奖励与合影。 50点 模块1 关卡2：飞鸽传书 恭喜：获得吃角子老虎的高额奖金，赶紧到 有网络的地方email通知亲朋好友。 5点 模块2 关卡3：息息相关 糟糕！所有的网络都停摆了，只好用最原始的方式来 告知这个好消息，短信应该是不错的好方法。 100点 模块3 关卡4~关卡6： 寻宝游戏 嗯哼~在传短信的同时，聪到附近有人在窃窃私语讨着宝藏的秘密， 心动不如马上行动，通过目前得到的图片，快点展开攻势。 300点(100*3) 模块4 关卡7：唯命是从 来到埋藏宝藏的入口，守门人要确认通关密码是否正确， 当他传送问题时，PDA就要自动回复他解答，就可进入里面。 200点 模块3 关卡8：无所遁形 寻宝行动开始，为了个人安全着想，每隔一段时间将所在位置 发送给伙伴报平安，以免发生什么不测时，可以实时救援。 200点 模块3、4 关卡9：心跳一百 终于，来到宝藏箱前面！什么？上面写着“心脏够强吗？ 这样才能拿到宝藏！”难道让心跳是开启箱子的钥匙？ 200点 模块5 关卡10：悬壶济世 拿到宝藏后，照着先前所使用的工具跟指示，总觉得这些东西好像 可以做更有意义的设备，有个随身的电子医生也不错。 300点 模块1~5 表1. 游戏任务闯关与奖励
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user: 4. 结束语 结合GBL与PBL在计算机公共基础课程教学中进行课程教学方法的研究与探索，能进一步明确高校计算机公共基础课程的教学目标，并进一步更新与优化教学内容的组织和教学过程的设计与实现，倡导“以学生探究式学习”为中心的教学研究与实践。本研究主要探讨关于专题导向与游戏式学习实施于程序设计课程的影响，主要针对Python程序设计课程，建构一套专题导向与游戏结合的教学模式，以鹰架理论、沉浸理论与合作学习为基础，深入了解教学的实践内涵，并提出具体的建议。通过行动研究的方式，真实的记录学生的想法与反应，改善教学内容与品质。基于研究动机与目的，本文结合专题导向与游戏式学习的教学设计实施于Python程序设计课程。同时，也可给同类课程予以参考和借鉴 [ 17 ] [ 18 ]。
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user: 摘要 以火箭飞行原理为例，对课程思政背景下大学物理的课程教学进行案例研究。采用启发式教学方法，由观察现象入手，基于我国2020年发射的长征五号B运载火箭，逐步深入探究火箭飞行过程中的运动特点，提高学生解决工程实际问题的能力，通过展现我国在火箭发射领域取得的成就与存在的不足，弘扬科学家精神，增强学生的民族自信心、自豪感、责任感和时代使命感，实现知识传授和价值引领的有机融合。
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user: 1. 引言 课程思政，是将思想政治教育元素，包括思想政治教育的理论知识、价值理念以及精神追求等元素融入到各门课程中去，潜移默化地对学生的思想意识、行为举止产生影响 [ 1 ]。在2016年12月7日至8日召开的全国高校思想政治工作会议上，习近平总书记明确提出，“各门课都要守好一段渠、种好责任田，使各类课程与思想政治理论课同向同行，形成协同效应” [ 2 ]。这一重要指示为课程思政的发展提供了有力支持。2019年8月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化新时代学校思想政治理论课改革创新的若干意见》，提出要“推出一批课程思政示范课程，选树一批课程思政教学名师和团队” [ 3 ]。为贯彻落实文件精神，全面推进高校课程思政建设，2020年5月，教育部印发《高校课程思政建设指导纲要》，提出要在所有学科专业开展课程思政，促使课程思政的理念形成广泛共识 [ 4 ]。 大学物理是一门理论性和实践性都很强的学科，作为高校理工科类专业的基础课程，在高校人才培养体系中具有十分独特的地位。其科学实践性强、开设范围广，内容丰富的特点使这门课程具有开展思政教育的天然优势，从课程思政的地位上来看，大学物理课程属于思想政治教育中的隐性课程，主要侧重在知识传授的过程中以润物细无声的形式对学生进行思政教育 [ 5 ]。本文以大学物理课程中的火箭飞行原理为例，在进行理论讲解的基础上，通过挖掘课程的思政元素，把课程思政融入具体的课堂教学过程，设计了“火箭飞行原理”课程思政教学案例，用于教学实践。
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user: 2. 教学设计 2.1. 教学目标 本节内容选自高等教育出版社出版的《大学物理学》第三版上册 [ 6 ]，是动量定理和动量守恒定律在具体物理问题中的应用，其主要内容包括火箭的运动学特征，火箭的动力学特征以及火箭推力的计算。学生通过分析火箭在三个不同飞行阶段的动力学和运动学特性，理解火箭的飞行原理，掌握用动量定理和动量守恒定律分析问题的方法。教师在教学过程中要处理好“知识与技能”、“过程与方法”和“情感态度与价值观”三种教学目标之间的关系(表1)，倡导自主、探究与合作的学习方法。 Table 1 Teaching objective 项目 内容 知识与技能 理解提高火箭飞行速度的计算方法，理解火箭的推力 计算过程，了解火箭技术的发展。 过程与方法 培养学生系统化的思想方法，抓住所研究对象的主要因素， 对进行研究对象进行合理的简化，建立相应的系统进行分析。 情感态度与价值观 把立德树人融入教学过程，树立学生探索疑难问题的信心和 勇气，通过了解我国火箭技术的发展，弘扬科学家精神， 增强学生的民族自信心、自豪感、责任和时代使命感。 表1. 教学目标 2.2. 思政元素与教学内容的融合 对宇宙千百年来的探索与追问，是中华民族矢志不渝的航天梦想，而运载火箭技术是开展宇宙航天事业的基石。我国的运载火箭技术于20世纪60年代起步，经过近60年的发展，共研制了17种运载火箭，形成了较完整的长征运载火箭型谱系列 [ 7 ]，具备了在不同轨道上发射不同有效载荷质量的能力，有力支撑了以“载人航天”、“嫦娥奔月”和“北斗导航”为代表的国家重大航天工程，取得了辉煌的成就。近年来，随着新一代运载火箭的成功研制，我国火箭技术的综合性能有了显著提升，大幅提高了国际竞争力，加速了我国由航天大国向航天强国迈进的步伐。因此，火箭技术在我国航天事业中有着重要的地位。 火箭是利用燃料燃烧时产生的大量高温高压气体，从尾部以高速向后喷出，获得反冲力而飞行。根据受力特征，可以将其飞行过程分为垂直起飞阶段、自由空间飞行阶段与星箭分离阶段。 在垂直起飞阶段，火箭需要尽快摆脱稠密的大气层。以处于世界一流水平，在全球现役火箭中排名前列的我国长征五号B为例，火箭要在174.7秒时要完成助推器分离，在227.3秒抛掉整流罩。该阶段火箭受到空气阻力和重力的作用，由于火箭速度相对较小，可以忽略空气阻力的影响，火箭发动机的推力主要用来克服重力。以t时刻的火箭体和其中的燃料作为研究系统(图1)。 图1. 火箭飞行系统 [ 6 ] 由于火箭不断向后喷射燃料，在dt时间内，系统的动量变化为 d p = m d v + u d m (1) 其中v为火箭的速度，dm为火箭向后喷射燃料的质量，u为燃料燃烧后喷出的气体相对于火箭体的速度，根据动量定理 − m g d t = m d v + u d m (2) 对上式两边积分，得到火箭在垂直起飞阶段的速度为 v 0 = u ln m 0 m − g t (3) 当火箭进入大气层后，飞行姿态逐渐由竖直转为水平，此时进入自由空间飞行阶段。在该阶段，可以认为火箭在运动方向上不受外力作用 [ 6 ]，因此在运动方向火箭系统的动量守恒，即 m d v + u d m = 0 (4) 该式表示火箭喷出质量为dm的燃料，其速度增加dv，对该式积分可以得到火箭在该阶段的速度为 v = v 0 + u ln m 0 m (5) 经过自由空间飞行阶段，当运载火箭飞行达到预定高度和速度并经姿态调整后，航天器将以一定的相对速度与火箭分离，这一阶段称为星箭分离阶段 [ 8 ]。该阶段主要利用弹簧和反推火箭，以弹射式分离的方式进行，其作用是使航天器进入预定轨道。2020年7月23日，长征五号遥四运载火箭将“天问一号”探测器发射升空，飞行2000多秒后，成功完成了星箭分离，将探测器送入预定轨道，开启火星探测之旅，迈出了中国自主开展行星探测的第一步。这一过程中可以根据动量守恒定律计算出火箭与航天器分离后的速度。 我国火箭技术的发展，离不开几代航天人的接续奋斗。包括世界著名科学家，空气动力学家，中国载人航天奠基人，“中国科制之父”和“火箭之王”钱学森在内的中国航天人，在艰苦创业、顽强拼搏的过程中，他们形成了“自力更生、艰苦奋斗、大力协同、无私奉献、严谨务实、勇于攀登”的航天传统精神，“热爱祖国、无私奉献、自力更生、艰苦奋斗、大力协同、勇于登攀”的“两弹一星”精神和“特别能吃苦、特别能战斗、特别能攻关、特别能奉献”的载人航天精神 [ 9 ]。航天精神是我国航天事业的文化标志和软实力，不仅反映了时代本身的发展和演进，更具有面向未来的价值意义。