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user: 3. 护理 3.1. 严密观察病情 1、术后24 h行心电监测，重点观察患者的呼吸心率情况，监测呼吸频率、节律、血氧饱和度、动脉血气的变化。预防心律失常的发生，严变观察心率、心律，当心率 > 110次/min时，嘱患者静卧、给氧、调慢输液速度 < 40滴/min、控制输液总量 < 2000 ml/d。同时观察尿量变化；遵医嘱及时给予抗心律失常药如去乙酰毛花苷注射液、盐酸胺碘酮等治疗； 2、密切观察患者假体匹配情况，每班交接观察假体是否突出、骨折、断裂，是否失稳、对称，使用胸带固定患者的胸廓，防止假体移位。告知患者术后早期避免上肢大幅度地活动，尽可能的恢复患者正常的功能结构。 3.2. 疼痛管理 (一) 术前： 患者术前疼痛评分4分，严重影响了患者的休息、睡眠。为了减轻患者疼痛，实施了以下措施： 1、保持环境安静，给予精神安慰和心理疏导，指导患者通过看书、缓慢深呼吸、听轻音乐、与病友聊天等方式分散注意力； 2、采用数字评分量表准确表达自己的疼痛程度，术前教会患者使用静脉自控镇痛泵的方法； 3、药物止痛，予用药指导，让患者了解术后疼痛药物的应用及副作用及疼痛发生的机理、疼痛对机体的影响、有效镇痛的意义。 (二) 术后： 术后疼痛评分6分，导致患者不敢深呼吸、咳嗽、下床活动等，使肺部感染、肺不张等并发症发生率增加。许庆珍等 [ 4 ] 的研究表明，术前对开胸患者进行有关术后疼痛知识的教育，可以增加患者对疼痛和疼痛控制的认识，提高术后镇痛质量，促进开胸患者早日康复。故我们对该患者进行个体化的疼痛管理，内容包括： 4、采用多模式镇痛的方法控制患者疼痛，告知患者口服止痛药物要按时、按量服用。观察疼痛情况；同时予心理疏导； 5、安排舒适体位可减轻切口疼痛；给予精神安慰和心理疏导，以取得患者的合作； 6、嘱患者活动、咳嗽时按压伤口，防止振动引起疼痛加剧。 出院时疼痛评分1分。 结果如下： 3.3. 呼吸功能锻炼 (一) 术前： 患者术前GOLD肺功能为中度(FEV1%pred = 60%)。适宜的肺功能状况是手术的必备条件，加强患者的术前肺功能锻炼具有重要临床意义。内容如下： 1、深呼吸及缩唇式呼吸：患者取坐位、卧位或侧卧位，放松全身肌肉，但注意力集中，缓慢深吸气到最大肺容量时屏气，开始屏气时间为5 s，逐渐增加到10 s，然后缓慢呼出，呼气时嘴缩成O型，吸呼比1:2。每次5~10 min，每天3~5次； 2、有效咳嗽咳痰：先深吸气，以达到吸气容量。吸气后暂时闭气，让气体在肺部获得最大分布。关闭声门，当气体分布到最大范围时紧闭声门，增强气道压力。并增加腹内压使胸腹腔加压，让呼气时出现高速气流。声门开放：肺内压显著增高时，将声门突然打开，可形成由肺内冲出高速气流，移动分泌物，随咳嗽而排除体外。每次3~5 min，每天3~5次； 3、腹式呼吸训练：放松所有的辅助呼吸肌群，呼气时腹部下沉，同时在上腹部放置1个沙袋以进一步提高腹压。吸气时，上腹部对抗沙袋的压力将腹部徐徐隆起，呼气时腹部缓缓下沉。反复数次。沙袋既可吸引病人的注意力，又可诱导呼吸的方向和部位。从每次锻炼5 min起，时间逐渐延长，直至可在放置沙袋的情况下平稳呼吸。呼吸频率由快至慢，最终至每分钟8次左右。沙袋由轻至重，由2 kg增至5 kg； 4、吹气球训练：选择合适的气球，进行吹气练习。每次3~5 min，每天3~5次； 5、耐力训练：功率自行车、爬楼梯训练等，训练程度以患者耐受力为宜，循序渐进。每次10~15 min，每天2次。 呼吸功能锻炼一周后患者GOLD肺功能为轻度(FEV1%pred = 80%)，符合手术条件。 (二) 术后： 该患者切除了胸骨及部分锁骨，术后恢复期胸式呼吸几近消失，依靠腹式呼吸代偿，患者呼吸费力，加上手术时间长、创伤大，术后肺功能损伤明显。GOLD肺功能为中度(FEV1%pred = 50%)措施如下： 6、观察：观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；观察有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血氧饱和度情况。术后带气管插管返回病房者，严密观察气管插管的位置和深度，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足； 7、呼吸功能锻炼：重复术前的呼吸功能锻炼，咳嗽前给患者高频率叩背，叩击频率为150~200次/min [ 5 ] 或予振动排痰仪排痰叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中，避开肾区，脊柱部位。而后嘱患者作数次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰液咳出； 8、稀释痰液：肺手术患者常规予以化痰药物(比如乙酰半胱氨酸3 ml + 普米克令舒4 ml)氧气雾化吸入每天3次，可根据患者痰液粘稠度增加氧气雾化吸入的频次以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的； 9、吸痰：对于咳痰无力、呼吸道分泌物滞留的患者用鼻导管行深部吸痰。保留气管插管的患者，随时吸净呼吸道分泌物。全肺切除术后，因其支气管残端缝合处在隆凸下方，行深部吸痰时极易刺破，故操作时吸痰管进入长度以不超过气管的1/2为宜。支气管袖式切除术后的患者，因支气管上皮纤毛功能暂时丧失和气管或支气管吻合口反应性充血、水肿等原因，易造成呼吸道分泌物潴留，在协助患者咳嗽后仍不能将呼吸道分泌物清除者，尽早行纤维支气管镜吸痰； 10、保持口腔清洁：麻醉清醒即可漱口，术后第一天常规刷牙。 出院时GOLD肺功能分级为轻度(FEV1%pred = 90%)。 结果如下： 3.4. 心理护理 (一) 术前： 该患者为小学文化程度，对手术的相关信息缺乏了解，且3D打印材料(PEEK)修补人骨性胸壁缺损为新技术，患者及其家属心理压力大，出现紧张、焦虑情绪。术前心理痛苦(Distress thermometer)评分为4分，措施如下： 1、术前向患者耐心解释病情； 2、介绍3D打印PEEK材料的优势以及选择的必要性； 3、详细讲解手术治疗方案、手术的注意事项以及配合要点，讲解疾病知识，手术成功病例，耐心解释患者提出的问题、消除了患者对手术的顾虑及紧张情绪，使患者积极配合治疗。 (二) 术后： 患者及家属担心术后康复及住院费用，出现严重焦虑，心理痛苦(Distress thermometer)评分为8分，实施措施如下： 4、术后及时与患者沟通，满足患者及家属的合理要求； 5、及时解决患者疼痛问题； 6、指导患者通过看书、听轻音乐、与病友聊天等方式分散注意力。 出院时心理痛苦(Distress thermometer)评分2分。 结果如下： 3.5. 营养支持 (一) 术前： 肿瘤患者由于疾病的消耗，营养摄入不足，易并发营养不良。该患者营养风险筛选(NRS2002)评分 > 3分，有发生营养不良风险，需要进行营养支持。首选肠内营养，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如肉类、豆类，果蔬类等。同时给予肠内营养粉， 患者一周后营养风险筛选(NRS2002)评分 < 3分。 (二) 术后： 术后由于手术创伤、术后禁食、营养摄入不足、代谢消耗增加等因素，患者营养风险筛选(NRS2002)评分 > 3分。联合肠内肠外营养进行营养支持。鼓励患者进食高热量，高蛋白，易消化的食物及肠内营养制剂，同时经静脉输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、白蛋白等营养素连续输注，直至出院前一天。 出院时，患者营养风险筛选(NRS2002)评分 < 3分。 结果如下： 3.6. 下肢静脉血栓的预防 (一) 术前 患者术前由于疼痛，活动量减少，卧床休息时间多，深静脉血栓(Caprini)评分：4分，属于中度风险。措施如下： 1、心理护理：术前仔细了解患者病情，对患者及家属全面讲解静脉血栓相关知识，进行心理辅导和疾病教育； 2、协助监督患者下床活动，做下肢操，每次30 min，每天3次，以便术后能尽早下肢功能锻炼； 3、静卧时予梯度压力袜穿戴，侧卧位时先头部按摩，然后拍背部、腰部、臀部，最后较强力度按摩腿部包括双足，早中晚各一次，同时协助患者学会咳嗽、排痰，在胃肠功能差时学会深呼吸，以促进全身血液循环； 4、指导患者多食新鲜蔬菜，少量多次饮水，饮水量 > 2000 ml，防止便秘腹压上升或用力排便导致下肢血液回流不畅。 (二) 术后： 患者术后深静脉血栓(Caprini)评分为8分，属于极高危患者，为预防深静脉血栓的形成，我们采取了以下措施： 5、手术当天患者清醒后协助患者进行四肢屈伸运动，床上登自行车，踝泵运动，腓肠肌挤压运动，予梯度压力袜，促进血液循环； 6、卧床时指导患者屈膝、双足用力抓床，每天2次，每次做20下。每天还给予用温水泡脚，早晚各1次，每次15 min； 7、采用气压式血液循环驱动仪，在确定患者下肢无血栓的情况下，每天做2次治疗，每次30 min。该患者术后无下肢静脉血栓发生； 8、协助及监督患者下床活动，每天4~6小时，循序渐进，以病人耐受力为宜； 9、遵医嘱予抗血栓药物预防血栓形成，同时予心理疏导。 出院时患者未发生深静脉血栓。 3.7. 预防感染 由于开胸术后患者惧怕疼痛不敢排痰及肺功能受损，极易发生肺部感染。措施如下： 1、观察生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查； 2、患者麻醉清醒协助患者取半卧位，降低膈肌，提高胸腔容量，便于气体交换。指导患者有效咳嗽的方法，并说明有效咳嗽是预防肺部感染的重要途径。定时为患者叩背翻身，帮助其排痰； 3、保持病室环境整洁，早晚各通风半小时，做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生等基础护理； 4、定时挤捏皮下引流管，定期更换抗返流引流瓶。该患者于术后第3天拔除皮下引流管后，出现胸部伤口皮下瘀血，每日更换伤口敷料并外敷重组人表皮生长因子凝胶后，伤口愈合；伤口敷料有渗出时及时更换，保持伤口清洁、干燥； 5、术后早期应用抗生素，静脉滴注，患者咳黄色粘痰后，根据痰培养结果，更换抗生素； 6、严格无菌操作。 3.8. 自理能力部分缺陷与功能锻炼： (一) 术前： 患者术前基本生活活动能力(BADL)评分为90分，生活自理，予生活指导。 (二) 术后： 术后基本生活活动能力(BADL)评分：30分，予以下措施： 1、指导病员更换衣服时先脱健侧，先穿患侧； 2、患肢制动1~2周后鼓励患者坚持功能锻炼，术后1~2 d指导患者屈伸活动指、腕关节，握拳。术后10天解除固定患者上肢的胸带后，可练习患者手掌扪对侧肩部及同侧耳部的动作； 3、术后12天，可锻炼抬高患肢，上肢与肩部平行，并练习患者外展与手指爬梯运动，预防手术侧肩关节粘连、僵硬及手臂挛缩； 4、术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做扶合墙锻炼，加强抬高患侧上肢的功能。 出院时BADL评分为95分。 结果如下： 3.9. 手术结扎左无名静脉有静脉回流受阻的危险 1、禁忌在患侧上肢输液； 2、指导患者保护患侧上肢，平卧时患肢下方垫枕抬高10~15度，半卧位时屈肘90度放于胸腹部； 3、下床活动时用拖带或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧；避免患肢下垂过久； 4、按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流； 5、遵医嘱予以50%硫酸镁湿热敷。 胸骨软骨肉瘤以手术治疗为主，肿瘤巨大时，需要进行胸壁重建，随着3D打印技术的发展，3D打印胸壁重建术的应用提高了手术效果，但作为新型技术，3D打印胸骨模型在医学临床上的相关研究过少，处于空白领域，需要更多的研究数据才能促进其相互发展。同时3D打印技术在护理工作方面也提出了新的挑战，这需要护理人员学习3D打印的相关知识，查阅文献，参与术前讨论，预判护理的重点、难点；与患者充分沟通，明确3D打印材料的优缺点，消除患者的恐惧和担忧，重视疼痛护理，进行术前疼痛教育，提高患者术后的镇痛效果，使患者更好的配合治疗与护理。更需要护理人员术后严密观察患者病情变化，有效管理呼吸道、伤口、制动肢体的血运情况，采取积极措施预防并对症治疗，使患者得到快速康复。