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user: 4. 讨论 在检出338株病原菌中，G − 菌占了很大的比例，其中G − 菌最常见的前4位是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌；这种结果与周晓等作者的一致 [ 2 ] 。G + 菌以金黄色葡萄球菌常见，葡萄球菌类广泛存在于人类的健康皮肤，当病人免疫力低下，病理生理出现紊乱时，最容易感染金黄色葡萄球菌，其致病性最强。真菌中以白色念珠菌最常见，有增加的趋势，可能与ICU抗生素的使用(时间、剂量)、深静脉的长时间留置、病房的环境、医用器材的消毒等有关，应重视真菌的监控。 鲍曼不动杆菌对头孢菌素、氨基糖苷类、β-内酰胺类的耐药率均 ≥ 70%，对碳青霉烯类药物的耐药率 Table 1 Distribution and composition ratio of pathogens in patients in different years of ICU war 病原菌 2015 2016 2017 总构成比(%) 株数 构成比(%) 株数 构成比(%) 株数 构成比(%) 革兰阴性菌 63 82.9 121 77.6 81 76.4 78.4 肺炎克雷伯菌 3 4.8 19 15.7 16 19.8 14.3 铜绿假单胞菌 18 28.6 15 12.4 11 13.6 16.6 大肠埃希菌 10 15.9 4 3.3 13 16.0 22.3 鲍曼不动杆菌 16 25.4 50 41.3 34 42.0 37.3 其他阴性杆菌 16 25.4 33 26.9 7 8.6 21.1 革兰阳性菌 9 11.8 14 9.0 13 12.3 10.7 金黄色葡萄球菌 4 44.4 8 57.1 6 46.2 50.0 凝固酶阴性葡萄球菌 2 22.2 4 28.6 4 10.8 27.8 其他阳性球菌 3 33.3 2 14.3 3 23.1 22.2 真菌 4 5.3 20 54.0 13 35.1 10.9 白色念珠菌 1 25.0 15 75.0 12 92.3 75.7 其他真菌 3 75.0 5 25.0 1 7.7 24.3 表1. ICU病房不同年度的患者病原菌分布及构成比 Table 2 Drug resistance results of non-fermentative bacteria in ICU ward 抗菌药物 铜绿假单胞菌的耐药率(%) 鲍曼不动杆菌的耐药率(%) 2015 2016 2017 2015 2016 2017 丁胺卡那霉素 0 0 0 73.3 31.8 22.6 复达欣 69.2 26.7 27.3 81.9 93.8 100 头孢吡肟 44.4 16.7 27.3 87.5 86.0 100 亚胺硫霉素 11.8 0 27.3 30.8 21.2 90.3 环丙氟哌酸 0 6.7 9.1 71.4 96.8 100 左氧氟沙星 0 6.7 0 56.3 19.1 24.2 复发新诺明 100 100 100 42.9 33.3 71.4 庆大霉素 8.3 7.1 36.4 90.0 80.4 77.4 菌必治 87.5 91.7 * 100 94.7 100 头孢西丁 100 100 * 88.9 100 100 氨苄青霉素 100 100 * 100 100 100 菌克单 66.7 66.7 0 100 100 * 头孢唑林 100 100 100 100 100 * 头孢噻肟 81.8 100 * 83.3 100 * 美罗培南 0 0 33.3 0 30.8 88.9 妥布霉素 0 7.1 45.5 50.0 93.2 78.6 表2. ICU病房非发酵菌的耐药性结果 注：“*”：未进行药敏实验。 Table 3 Drug resistance results of Enterobacteriaceae in ICU war 抗菌药物 肺炎克雷伯菌的耐药率(%) 大肠埃希菌的耐药率(%) 2015 2016 2017 2015 2016 2017 丁胺卡那霉素 0 11.1 0 0 0 33.3 菌克单 100 35.3 25.0 57.1 0 91.7 头孢唑林 100 75.0 80.0 100 100 100 头孢吡肟 100 33.3 22.2 55.6 0 91.7 头孢噻肟 100 60.0 * 55.6 * * 复达欣 100 38.9 25.0 44.4 0 * 菌必治 100 47.4 31.3 55.6 75.0 75.0 环丙氟哌酸 50.0 5.3 23.1 66.7 100 75.0 庆大霉素 66.7 31.6 6.3 70.0 25.0 88.9 美罗培南 0 0 0 0 0 0 亚胺硫霉素 0 0 0 0 0 0 左氧氟沙星 33.3 5.6 6.3 40.0 100 75.0 氧哌嗪青霉素 100 40.0 18.8 75.0 100 100 妥布霉素 50.0 16.7 6.7 66.7 25.0 72.7 复方新诺明 66.7 26.3 21.4 55.6 100 58.3 ESBL监测阳性率 100 50.0 37.5 0 0 61.5 表3. ICU病房肠杆菌科的耐药性结果 注：“*”：未进行药敏实验。 Table 4 Drug resistance results of Staphylococcus aureus in ICU war 抗菌药物 2015 2016 2017 株数 耐药率(%) 株数 耐药率(%) 株数 耐药率(%) 阿莫西林/棒酸 1 100 3 100 * * 氨苄青霉素 3 100 3 100 * * 环丙氟哌酸 3 33.3 7 28.6 6 50.0 红霉素 4 100 8 100 6 66.7 庆大霉素 3 33.3 8 37.5 6 50.0 左氧氟沙星 4 50.0 8 50.0 6 50.0 利奈唑胺 3 0 8 0 6 0 青霉素 4 100 8 100 6 100 利福平 3 33.3 8 12.5 3 0 四环素 3 33.3 8 50.0 5 60.0 复方新诺明 4 0 7 28.6 6 16.7 万古霉素 4 0 8 0 6 0 绿林可霉素 3 33.3 8 100 6 66.7 表4. ICU病房金黄色葡萄球菌的耐药性结果 注：“*”：未进行药敏实验。 Table 5 Drug resistance results of Candida albicans in the ICU war 抗菌药物 2015 2016 2017 株数 耐药率(%) 株数 耐药率(%) 株数 耐药率(%) 5- 氟胞嘧啶 1 0 15 0 12 0 两性霉素B 1 0 15 0 12 0 制霉菌素 1 0 15 0 12 0 咪康唑 1 0 15 0 12 0 益康唑 1 0 15 13.3 12 0 伊曲康唑 1 100 15 40.0 12 16.7 氟康唑 1 0 15 33.3 12 25.0 表5. ICU病房的白色念珠菌的耐药性结果 逐年增高。有研究表明，多重耐药鲍曼不动杆菌已经成为近几年最危险的耐药菌株，其耐药性、致病性、易感性的特点，对临床的预防及治疗成为难题，因此在2011年国内专家共同制定了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，对鲍曼不动杆菌的治疗提供了帮助 [ 3 ] 。在本研究中铜绿假单胞菌对复方新诺明、菌必治、头孢西丁、氨苄青霉素、头孢唑林、头孢噻肟的耐药率高(≥80%)，但对丁胺卡那霉素、环丙氟哌酸、左氧氟沙星呈高敏感。由于激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的应用，铜绿假单胞菌对多种药物产生耐药性在临床治疗上已成事实。因此，临床应为合理的使用抗生素，同时应在药敏实验结果指导下进行抗感染治疗。肺炎克雷伯杆菌是医院感染的致病菌之一，其对头孢唑林的耐药率 ≥ 70%，对第二代、第三代、第四代头孢类药物在2015年其耐药率达到100%，其后两年有下降趋势；可能与产超广谱β-内酰胺酶对头孢类药物的耐药有关；对氨基糖苷类、碳青霉烯类药物还是高度敏感的，这与颜碧清等作者的报告相近 [ 4 ] 。大肠埃希菌是寄居在动物和人肠道内的正常菌群，同时也是院内感染常见的病原菌，ICU病人病情危重，对抗生素使用时间长、剂量大，易引起肠道菌群失调使大肠埃希菌成为条件致病菌。大肠埃希菌对头孢唑林、环丙氟哌酸、氧哌嗪青霉素的耐药率 ≥ 60%，但对美罗培南、亚胺硫霉素的耐药率为0，但ESBL检测阳性率2017年较前两年高，同时对其他药物的耐药率较2017低，其耐药主要是由于β-内酰胺酶对头孢类抗生素的水解作用；加强该对病原菌的监控，以防爆发流行。 革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌在这三年对利奈唑胺、万古霉素敏感率是100%，青霉素耐药率达到100%，对利福平、复方新诺明的耐药率为0%~40%，这可能与大量使用广谱抗生素、细菌的作用靶位改变等有关。 真菌中的白色念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌素、咪康唑、益康唑的耐药率为0%~13.3%，对伊曲康唑、氟康唑的耐药率较高，其感染真菌的数量在逐渐增多，提示ICU应合理使用抗生素、加强重视消毒器具、病房内的环境等。