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user: 3. 气道管理方式 支气管镜诊疗操作需在气道内进行，同时麻醉药物本身可能会对呼吸循环产生一定的影响，如何在共用气道的前提下维持患者的呼吸道的通畅，降低低氧血症的发生率成为麻醉医师亟待解决的问题。 鼻导管吸氧鼻导管吸氧是气管镜检查中常用的预防或治疗低氧血症的供氧方式。经鼻导管吸氧为非密闭式供氧，一旦发生呼吸抑制，在不中断检查的前提下只能通过清理气道分泌物、增加氧流量等方式提高患者的吸氧效果。因此有学者建议 [ 96 ] 鼻导管供氧氧应用于年轻、肺功能良好、操作时间较短等氧储备较好的患者。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannulas， HFNC)是一种可通过高流量鼻塞为患者提供氧浓度(21%~100%)、温度(31℃~37℃)和湿度的高流量(8~80 L∙min −1 )吸入气体的新型呼吸支持方法，具有可提供呼气末正压、生理死腔冲刷、维持黏液纤毛清除系统功能、降低气道阻力和呼吸功等优点 [ 97 ]。HFNC对于存在鼻息肉、鼻出血或有出血倾向、鼻外伤、鼻腔解剖畸形、炎症等疾病的患者属慎用或禁忌 [ 97 ]。目前已经有研究 [ 98 ] 证明HFNC可有效且安全地预防支气管镜诊疗期间的低氧血症。邓小东 [ 99 ] 等对比了经面罩无创通气氧疗与HFNC两种呼吸支持方式在重症监护室支气管镜诊疗患者中的应用效果，发现两种方式对呼吸支持没有明显差别，而HFNC可以缩短检查时间，同时患者的满意度也较高。与内镜面罩供氧相比，操作中应用HFNC，可更方便地清理患者口咽腔分泌物。因此，尤其对于不耐受面罩吸氧且无使用禁忌症的患者，该方法可作为一种可替代传统面罩吸氧的方法来进行支气管镜诊疗期间的供氧。目前针对HFNC在支气管镜诊疗中的应用研究仍然不足，需要进一步的临床研究及实践进行探索。 口咽通气道和鼻咽通气道口咽通气道和鼻咽通气道是通过口腔或鼻腔放置，以在患者出现舌后坠等上呼吸道梗阻症状时维持气道通畅的简易、方便且有效的通气方法 [ 100 ] [ 101 ]。口咽通气道还可作为支气管镜的工作通道，防止患者咬伤镜体。与鼻咽通气道相比，口咽通气道可以在一定程度上预防舌咬伤，但是刺激较大，在镇静水平较低时，患者产生恶心、不耐受的发生率较高。鼻咽通气道刺激强度相对较小，可以用于清醒的病人，但是使用前需注意患者是否存在鼻腔疾病 [ 101 ]。魏氏鼻咽通气道是一种新型的通气装置，管壁两侧有两个通道：一个连接新鲜气流的通道和一个监测呼吸末二氧化碳的通道，这种装置能保持上呼吸的通畅，必要时又能给患者间断供氧，而且可以实现呼气末二氧化碳的实时监测。目前已有研究将魏氏鼻咽通气道与喷射通气联合用于困难气道行纤支镜插管及肥胖患者行宫腔镜检查等低氧血症发生率高的情况，取得较好的通气效果 [ 102 ]。有研究表明 [ 91 ]，在应用丙泊酚、利多卡因和瑞芬太尼进行中深度静脉镇静下行可弯曲支气管镜诊疗时，使用魏氏鼻咽通气道与喷射通气联合法可将低氧血症的发生率从使用鼻导管补充氧气时的37%降低到13%，使患者在减少低氧血症方面获益，但是该疗法可能会使患者短时间发生口干的可能性增加。尚未发现该种联合通气疗法发生其他喷射通气并发症，如气压相关的气道创伤等，可能得益于魏氏鼻咽通气道末端位于声门上，鼻腔和口腔处于开放的状态可提供一个非密闭的空间 [ 91 ]。 面罩吸氧 面罩吸氧是一种刺激性小的无创通气方式。内镜面罩是一种具有双孔通道的特殊吸氧面罩，侧孔可连接供新鲜气流的气源或与简易呼吸器、呼吸机、麻醉机连接，从而进行加压给氧，中央孔硅胶膜上有不同孔径的操作孔，可供不同外径大小的支气管镜通过，实现支气管镜操作与加压给氧的同步进行 [ 103 ]。研究表明，内镜面罩吸氧比鼻导管吸氧可以更好地维持患者行可弯曲支气管镜诊疗时的脉搏血氧饱和度 [ 104 ]。内镜面罩吸氧时可能会有高二氧化碳血症的情况发生，且在较深的镇静程度的情况下，若发生舌后坠等呼吸道梗阻情况，可能需要麻醉医师反复地托下颌以维持呼吸道通畅，增加了人力成本和缺氧、二氧化碳蓄积的隐患 [ 105 ]。 喉罩供氧喉罩(Laryngeal Mask Airway， LMA)作为新型气道管理工具，兼有气管导管通气的可靠性和面罩通气的无创性的优势。支气管镜诊疗中喉罩的应用避免了舌后坠造成的呼吸道梗阻情况，保持气道的通畅从而提高麻醉的安全性，同时术中患者制动水平更高，可减少支气管镜重复放置的操作次数，很大程度上减轻检查造成的损伤，同时缩短检查时间，提高检查效率 [ 106 ]。与气管插管不同，LMA是对声门和气管黏膜无直接刺激的声门上通气工具，置入时刺激性小，引发应激反应程度低，要求的麻醉深度较气管插管浅，术后苏醒迅速，氧储备差的老年、肝肾功能障碍的患者尤其适用。与气管导管相比，LMA提供的工作孔道空间大，允许使用的支气管镜最大直径粗，气道阻力也更低，特别是对声门及气管上段的暴露分级较更高，可为内镜医师提供良好的视野以及灵活操作的空间 [ 107 ]。镜检过程中镜体的移动可能导致LMA的对位不良，胃食管反流一旦发生，可能无法有效地保护气道而导致患者误吸。改良ProSeal LMA、Supreme LMA、SLIPA LMA、I-Gel GMA等声门上通气装置的研发使用改善了传统LMA因自身构造成易对位不佳的情况 [ 108 ] [ 109 ] [ 110 ] [ 111 ]。Henlin T等 [ 110 ] 的研究对比了在LMA经验不足的人员使用不同类型的LMA的首次插入成功率，结果显示Supreme LMA组(96%)、I-Gel LMA组(87.9%)、ProSeal LMA组(85.9%)均比Laryngeal Tube Suction-D组(80.6%)及SLIPA LMA组(69.4%)高。Supreme LMA组插入时间(70.4 ± 32.5 s)和I-Gel LMA组插入时间(74.4 ± 41.1 s)最短(P < 0.001)。因此，推测Supreme LMA和I-Gel LMA是更为优化的声门上通气装置。部分漏气可能发生在支气管镜体与喉罩接触的部位，一种类似于双腔气管导管弯头的改良三通喉罩应用于气管镜检查也可以取得较好的通气效果，气管镜与喉罩接触处为一可去掉头端的活塞，便于支气管镜进入气道 [ 112 ]。刘晓师等 [ 113 ] 认为利用单一密封圈虽然达到一定的密封效果，但是在支气管镜在上下旋转操作时仍易发生形变而错位，此时若为机控呼吸，呼吸机或麻醉机可能会因为严重漏气而无法进行正常工作。一种密封型三腔通气接头联合喉罩的技术用于支气管镜诊疗的通气效果更佳 [ 113 ]，密封型三腔通气接头使用的硅胶具有高阻尼弹性的优点，当一侧阻气片受压时对侧阻气片通过向心力可以主动贴合支气管镜，附加的缓冲带结构利于支气管镜在进行旋转操作时阻气片依然保持支气管镜紧密贴合，密封性更加良好。 气管导管供氧在所有的通气方式中，气管插管通气的稳定性和安全性最高，是建立人工气道的金标准。与喉罩相比，其气道密闭性更佳，适用于气道条件复杂，操作过程出血可能性高、所需操作时间较长的患者。但是气管导管的使用也存在一定的安全问题：一方面需综合考虑患者的气管直径、气管导管外径与不同直径的支气管镜的直径大小来选择合适口径的气管导管，以免过粗压迫声带及气管，导致组织水肿或损伤，过细引起镜体进入困难、气道压升高或正压通气时漏气等情况，尤其对于小儿患者来说，可能会增加通气相关的并发症 [ 114 ]。另一方面，气管插管刺激程度大，所需要的麻醉程度比其他通气方式更深，导致拔管困难，延长苏醒时间 [ 115 ]。目前，临床上支气管镜诊疗中气管导管的常规应用已逐渐减少，但是作为通气方式的金标准，建议在使用其他通气方式时，均应做好随时插管的准备。 高频通气高频通气主要分为高频正压通气、高频震荡通气、高频喷射通气等。目前支气管镜诊疗过程中最常用的高频通气方法为高频喷射通气，其结合了高频通气和喷射通气两种技术特点：“高频”指在通气过程中膈肌的移动幅度低，能够给术者提供稳定的操作条件，由于潮气量较低，循环系统受气道压力的影响小，“喷射”即将新鲜气流在低压下经过通气孔道(硬质支气管镜侧孔、特殊的人工气道等)喷入患者气道内，保证围术期氧合 [ 116 ]。一般设置高频喷射通气的呼吸频率为60~300次/min，气源压力在82.7~124.1 kPa，气道峰压 < 35 cm H 2 O [ 117 ]。为增加患者术中二氧化碳的排出，目前临床上多采用高频和常频结合的叠加喷射通气方式。常频喷射通气模式的通气频率常为10~14次/min，气源压力 ≤ 344.8 kPa，该模式下判断通气是否有效的依据主要是观察患者胸廓起伏程度 [ 117 ] [ 118 ]。喷射通气有致气压伤、二氧化碳蓄积、气体湿化不足等缺陷。相较于传统的声门下喷射通气，声门上喷射通气装置位于声门上，给气体足够的逸出空间，保证通气系统开放，从而减少气压伤的发生，并且可以进行呼气末二氧化碳的监测测，大大降低并发症的发生率 [ 119 ]。