DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
system: [SYSTEM]

user: 2. 病例资料 患者，女，54岁，因“间断鼻衄1周”于2021-01-04至我院门诊就诊。患者就诊前1周间断鼻衄，偶有口唇血泡，下肢瘀斑。既往体健，否认肝肾疾病，否认服用抗凝药物，可疑“鼠药”接触史，否认出血性疾病家族史。查体：神志清，贫血貌，口唇可见血痂，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺腹查体无异常，双下肢散在瘀斑及色素沉着。查血凝常规：PT 20.8 sec (10.5~14.5)，PT百分活动度44% (70~150)，APTT 54.8 sec (28~43)，TT 38.2 sec (12~25)，FIB < 0.2 g/L (1.8~3.8)，D-二聚体450 ng/ml；与检验科沟通后复查FIB < 1.76 g/L；血常规：WBC 8.25 * 10 9 /L；Hb 68.00 g/L，MCV 98.3 fl；PLT 142.00 * 10 9 /L。考虑凝血功能障碍。予维生素K肌注，并嘱定期复查血凝常规；完善凝血因子及贫血相关检测。2021-01-11复诊，凝血因子示：VIII 85.7%；IX 84.2%；XI 72.7%。贫血相关检测示铁蛋白、维生素B12及叶酸均在正常范围。患者应用维生素k1后鼻衄好转，逐渐出现下腰背部疼痛，伴头晕、乏力。复查血凝常规：PT 14.8 sec，APTT 32.5 sec；TT 40.1 sec，FIB 2.05 g/L，D-二聚体450 ng/ml；血常规：WBC 10.16 * 10 9 /L；Hb 68.00 g/L，MCV 98.3 fl；PLT 141.00 * 10 9 /L；患者中度正细胞正色素性贫血，合并骨痛，骨髓瘤不能排除，完善全身CT示：双侧部分肋骨、部分胸腰椎体、骶骨、髂骨诸骨骨质密度不均，局部斑片状低密度，边界不清。骨髓片：有核细胞增生明显活跃，G = 21.00%、E = 10.00%、G/E = 2.1:1；粒系增生活跃，比例减低，形态大致正常；红系增生活跃，比例减低，形态大致正常，成熟红细胞呈明显缗钱状排列；淋巴细胞、单核细胞未见特殊；全片共见巨核14个，血小板小簇可见，数量正常；浆细胞数量明显增多，占ANC 63.5%，其中原幼浆细胞占ANC 54.5%，可见多核浆细胞。血片：白细胞略多，偶见幼稚粒细胞；成熟红细胞呈明显缗钱状排列，计数100个白细胞可见1个有核红细胞；血小板散在可见，数量正常；偶见浆细胞。免疫组化：CD38多灶(+)，CD138多灶(+)，CD56多灶(+)，κ (−)，λ多灶(+)，CD20少(+)，E-CAD小丛(+)，MPO散在(+)。FISH示IGH/FGFR3阳性(120/200)，p53基因(17p13.1)缺失阳性(48/200)，RB1 (13q14)基因缺失阳性(145/200)，IGH/MAF及IGH/CCNH1阴性，尿蛋白示免疫球蛋白GAM、λ轻链泳道发现疑似沉淀条带。肾功：尿酸376.5 umol/L，肌酐98.2 umol/L；免疫球蛋白(血)：IgA 87.70 g/L；κ轻链0.82 g/L，λ轻链23.70 g/L，Kappa/Lambda 0.03；M带成分63.50%；β2微球蛋白3.98 mg/L；24小时尿蛋白排泄量0.15 g/24小时；白蛋白19.5 g/L。全脊椎MR：C2椎体、C4、6附件多发结节状高压脂信号，边界清楚；胸椎椎体、附件、肋骨信号减低，压制信号增高，T2、T10~12椎体、部分棘突、肋骨见多发结节状更高压脂信号，边界清楚。腰椎诸椎体压脂信号增高，部分椎体、附件内见更高压脂信号，以L3椎体为著，L3、5椎体变扁，压缩性骨折。诊断：多发性骨髓瘤(IgA-λ型，Durie-Salmon分期III期，R-ISS分期II期)。排除化疗禁忌，患者于2021-02-02开始第1疗程VTD方案化疗，具体为：沙利度胺100 mg d1-21，硼替佐米2 mg d1-4-8-11，地塞米松20.25 mg d1-21，02-06复查PT 15.9 sec，APTT 29.3 sec，TT 29.2 sec，FIB 1.51 g/L；02-09 PT 11.9 sec，APTT 31.7 sec，TT 19.9 sec (12~25)，FIB 2.48 g/L；IgA 55.2 g/L，免疫球蛋白λ轻链5.21 g/L。患者现VTD方案治疗过程中，纤维蛋白原恢复正常水平，且血红蛋白逐步上升。
system: [SYSTEM]

user: 3. 讨论 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性克隆性疾病，临床表现多样，涉及多个系统 [ 1 ]，少数患者存在出血倾向，以鼻出血和牙龈出血多见，具体原因有：① 血小板数量减少；M蛋白包裹血小板影响其功能；② 凝血障碍：M蛋白可与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化；M蛋白直接影响VIII因子活性；③ M蛋白及淀粉样变性损伤毛细血管。纤维蛋白原作为凝血系统的最主要成分，是止血过程中重要的凝血因子，有报道IgGκ型MM产生的M蛋白可与纤维蛋白原的β链相互作用，改变纤维蛋白聚合和形态，从而导致出血症状 [ 2 ]。本例患者外周血中血小板及VIII因子正常，接触“杀鼠药”，纤维蛋白原水平低下，APTT、PT及TT均明显延长，其首诊时提供的临床资料均指向出血性疾病，极易误诊、漏诊。此例MM患者体内过多的单克隆免疫球蛋白导致纤维蛋白原结构异常，从而使得其功能异常并难以用常规手段检测，表现为低纤维蛋白原血症。纤维蛋白原依赖于维生素K，是一种由肝脏薄壁组织细胞合成的急性期糖蛋白，分子量为340 kDa，结构为α2β2γ2，是内、外源性凝血共同途径的组成部分，是血浆中含量最高的凝血因子，在血浆中正常浓度为2.0~4.0 g/L，其功能及数量异常均可导致广泛的凝血障碍 [ 3 ]。纤维蛋白原异常可分为两大类：I型缺陷，即纤维蛋白原数量的缺陷，指无纤维蛋白原血症或者低纤维蛋白原血症，血浆纤维蛋白原水平降低或者缺失；II型缺陷，即纤维蛋白原质量的缺陷，指异常纤维蛋白原血症或者低异常纤维蛋白原血症，血浆纤维蛋白原抗原水平正常或者降低，而活性却不成比例的显著降低。大多数异常纤维蛋白原血症是有基因缺陷导致，少部分为外界因素导致的获得性 [ 4 ]。本病例中患者的纤维蛋白原初诊时虽无法测出，但复测后处于低水平，应归为II型缺陷，且成年发病，考虑获得性异常纤维蛋白原血症。获得性纤维蛋白原血症通常继发于肝脏疾病，如肝硬化、肝癌 [ 5 ] [ 6 ]，骨髓瘤 [ 7 ]，副肿瘤综合征及免疫性疾病，此外，可能和某些药物及骨髓移植有关 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。个别MM病例存在高纤维蛋白原血症 [ 10 ]，国内未有报道IgA-λ型MM表现为低纤维蛋白原血症。国外存在1例IgA-λ型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症患者表现为低纤维蛋白原血症，研究者通过ELISA法观察到IgA的α轻链可与纤维蛋白原结合，并推测：M蛋白与纤维蛋白原非特异性结合或两者以抗原抗体形式结合，在电镜先证实了IgA可改变纤维蛋白构成的网格结构 [ 7 ]。 存在相关器官受损的MM诱导治疗多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的3药联合方案为主 [ 11 ]。本例患者确诊后应用VTD方案，复查M蛋白显著降低，血凝基本恢复正常，贫血改善。 综上所述，MM合并出血在临床上少见，尤其合并异常纤维蛋白原血症更甚，极易误导临床医师做出诊断，此时，应充分询问病史，患者首发鼻出血，伴皮肤出血，无内脏及重要脏器出血表现，合并非营养性贫血，且逐渐出现腰背痛的症状，均指向血液系统恶性肿瘤，而纤维蛋白溶解亢进及早期出血是急性早幼粒细胞白血病(APL)的显著临床特征 [ 12 ]，故本病例应与急性早幼粒细胞白血病相鉴别，骨髓穿刺对明确诊断至关重要。诊断后应用一线方案VTD即可获得良好的治疗效果。
system: [SYSTEM]

user: 声明 该病例报道获得患者的知情同意。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 目的：利用近红外光谱分析技术(Near Infrared Spectroscopy)其操作简单、快速无损、准确可靠，以及在不破坏原检测物质的基础上结合化学计量学中的偏最小二乘法(PLSR)构建中药制剂生产过程工段丹参提取液中的丹酚酸B含量的快速检测方法，从而用于生产规模复杂中药体系中间过程的快速质量监控。方法：以高效液相色谱法(HPLC)作为参比分析方法测定丹参提取液丹酚酸B含量(C 36 H 30 O 16 )，利用近红外光谱仪对取得的64批提取工段全过程的代表性样品进行扫描，对其光谱进行预处理和波段选择，并结合偏最小二乘法(PLSR)建立丹参含量快速无损检测方法。结果：所建立的模型的决定系数R 2 为0.9850；校正标准偏差RMSEC为0.1952；预测标准偏差RMSEP为0.8187。对验证集样品进行预测并统计分析，预测值与真实值之间无显著差异(P > 0.05)。结论：模型R 2 值接近于1、RMSEC为0.1952、RMSEP为0.8187，所建立的模型准确度高， 适用于丹参提取液中的丹酚酸B含量的快速检测。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 复方血栓通胶囊为理血剂，具有活血化瘀，益气养阴之功效。主治血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞，症见视力下降或视觉异常、眼底瘀血征象，神疲乏力、咽干、口干；以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛，症见胸闷、胸痛、心悸、心慌、气短、乏力、心烦、口干。丹参作为复方血栓通胶囊主成分之一，为唇形科植物丹参的干燥根和根茎。春、秋二季采挖，除去泥沙，干燥。全国大部分地区都有分布。具有活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈之功效。用于胸痹心痛，脘腹胁痛，症瘕积聚，热痹疼痛，心烦不眠，月经不调，痛经经闭，疮疡肿痛。 丹参在中药中运用广泛，企业在中成药的生产过程中会用到丹参，故而丹参的快速无损检测就有很大的应用空间。丹参药材指标包含丹参酮类(含丹参酮II A (C 19 H 18 O 3 )、隐丹参酮(C 19 H 20 O 3 )和丹参酮I (C 18 H 12 O 3 ))和丹酚酸B，鉴于药典复方血栓通胶囊成品指标为丹酚酸B，因此本研究主要采用近红外光谱技术结合化学计量学方法——偏最小二乘法(PLSR)，对提取液丹参含量进行检测分析，并建立定量分析模型，以期提供一种新的快速检测丹参质量的方法，能够快速、准确的监控丹参质量，为复方血栓通胶囊生产提供质量合格的中间工段丹参提取液 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。
system: [SYSTEM]

user: 2. 实验部分 2.1. 仪器与试剂 2.1.1. 仪器 MicroNIR OnSite-W手持式近红外光谱仪(美国VIAVI)；Simplicity超纯水系统(默克密理博)；PTAP-1018-4030超声波清洗机(中外超声波仪器服务部)；LC-20AT高效液相色谱仪(岛津5)。 2.1.2. 试剂 丹参提取液(广东众生药业股份有限公司)；乙醇(AR)；水(超纯水)；乙腈(HPLC)；甲酸(HPLC)；甲醇(AR)。 2.2. 近红外透射光谱采集 丹参提取液光谱采集预处理：收集不同批号的同工段全过程的64批提取液样品，采集光谱前对提取液样品进行反复晃动混匀，然后采集近红外透射光谱。 光谱采集条件：900~1650 nm，扫描次数为100次，分辨率为8 cm −1 。丹参提取液原始光谱如图1所示。 图1. 丹参提取液近红外原始光谱 2.3. 丹参提取液含量测定 供试品的制备参照《中国药典》2020版第一部高效液相色谱法(通则0512)，取装量差异项下的本品内容物，混匀，取2 ml，精密称定，置具塞锥形瓶中，精密加入50%乙醇20 ml，密塞，称定重量，超声处理(功率300 W，频率为45 kHz) 30分钟，放冷，再称定重量，用50%乙醇补足减失的重量，摇匀，滤过，取续滤液，即得。
system: [SYSTEM]

user: 3. 数据处理与模型建立 3.1. 数据处理 如图2在运用高效液相色谱法处理所得的数据中基本涵盖整个提取工段丹参含量的范围：2.4696~8.9852 (mg/ml)。 图2. 提取丹参含量数据分布 3.2. 模型建立与评定 采集近红外光谱图后，运用VIAVI公司MicroNIR3.1数据分析软件中的偏最小二乘法(PLSR)建立丹参提取液的近红外光谱与含量之间的校正模型。建立模型前，需要筛选出原始光谱中适宜的波段建立模型，这样能够快速提取光谱中的有效信息，缩短建模时间，减少计算量。由于仪器背景或环境会对近红外光谱产生一定影响，还需要对样品光谱进行平滑、微分等适宜的光谱预处理 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。 运用留一交叉验证法(Leave-One-Out Cross Validation， LOOCV)，以交互验证误差均方根(Root Mean Square Error of Cross Validation， RMSECV)为指标，通过预测残差平方和作为判别依据来确定最佳因子数。对校正集样本和验证集样本的预测误差分别用校正集误差均方根(RMSEC)、验证集误差均方根(RMSEP)、校正集相对偏差(RSEC)和验证集相对偏差(RSEP)考察。以模型决定系数(Determinate Coefficient， R 2 )来判断模型性能的好坏。建立的模型决定系数(R 2 )越接近1，说明样品实测值与通过模型得到的预测值之间越接近，进一步证明建立的校正模型稳定性好，预测能力强。当RMSEC和RMSEP值越小且彼此接近(一般在10%以内)，表明模型具有好的稳健性。SEC和SEP亦是评价模型性能的重要指标，SEC和SEP值越小且彼此接近，说明模型的稳健性良好并且对未知样品的预测能力较强 [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]。
system: [SYSTEM]

user: 4. 结果与讨论 4.1. 提取工段丹参含量测定结果 按照1.3项下的方法测定64批不同批次丹参提取液样品的丹酚酸B含量，丹参含量的范围为2.4696~8.9852 (mg/ml)之间，参照2020版《中国药典》规定复方血栓通成品含量不低于0.9000 (mg/g)，对比成品与提取液的稀释比例，故有必要在提取工段丹参投入生产过程中对其丹酚酸B含量进行快速质量测定及监控，从而用于生产规模复杂中药体系中间过程的快速质量监控，保证复方血栓通胶囊制剂的安全、有效。 4.2. 光谱预处理 近红外光谱采集过程中，外部环境、药液本身温度、气泡以及仪器性能的改变都会导致光谱基线漂移，进而干扰校正结果，因此在建模前需要对原始光谱进行光谱预处理以提高模型预测精度。VIAVI数据分析软件中常用的光谱预处理方法有：一阶导数(1st)、二阶导数(2nd)、多元散射校正(MSC)、消除常数偏移量、矢量归一化(SNV)等。本研究比较了相同波长范围下的不同预处理方法对丹参提取液含量建模的影响，结果如表1所示。 Table 1 Influence of different pretreatment methods on concentration model of Panax notoginsen 预处理方法 建模波段/nm R 2 RMSEC RMSEP Factor 无光谱预处理 908.1~1676.2 0.9794 0.2286 0.7624 15 一阶导数 908.1~1676.2 0.9748 0.2528 0.7366 15 二阶导数 908.1~1676.2 0.9744 0.2549 1.1958 15 矢量归一化 908.1~1676.2 0.9826 0.2116 0.8008 15 去趋势化 908.1~1676.2 0.9850 0.1952 0.8187 15 表1. 不同预处理方法对丹参提取液含量模型的影响 通过比较发现，丹参提取液含量在908.1~1676.2 nm的波段范围内，通过Detrend预处理进行处理后得到的模型有较低的RMSEC值和较接近的RMSEP值，且决定系数R 2 值更接近1。 4.3. 定量模型的建立 4.3.1. 模型效果图 经过异常点判断、光谱预处理以及建模波段选择的步骤后，最终得到由PLSR法所建立的丹参提取液近红外定量校正模型(其中校正集样本60个，验证集样本4个)。获得丹参提取液含量模型的校正集样品真实值和NIR预测值的相关关系，如图3所示，其中R 2 为0.9580，RMSEC为0.1952。 图3. 丹参提取液HPLC参考值和NIR预测值相关性图 4.3.2. 模型的参数汇总 模型效果参数如表2所示。 Table 2 Parameter summary of extract content model of Salvia miltiorrhiz 预处理方法 建模波段/nm R 2 RMSEC RMSEP Factor Detrend 908.1~1676.2 0.9850 0.1952 0.8187 15 表2. 丹参提取液含量模型参数汇总 从表2可以看出，采用Detrend光谱预处理方式，在波段908.1~1676.2 nm内采用偏最小二乘法(PLSR)所建立的丹参提取液含量近红外定量分析校正模型效果最佳。其中，模型校正集实测值与NIR预测值的决定R 2 系数为0.9850，RMSEC为0.1952，RMSEP为0.8187。 4.4. 定量模型的验证 4.4.1. 模型效果图 为了进一步验证模型的预测能力，本研究根据3.3中所建立的模型来预测验证集样本。丹参提取液含量的NIR预测值和HPLC法测得值的比较如图4所示，模型预测参数汇总见表2。 图4. 丹参提取液丹酚酸B含量HPLC实测值和NIR预测值比较 从图4可以直观地看出NIR定量校正模型的预测值与实际测得浸出物含量之间的相关性。 4.4.2. 模型的参数汇总 模型效果参数如表3所示。 Table 3 Parameter table of prediction effect of extract content model of Salvia miltiorrhiz 模型 RMSEC RMSEP 丹酚酸B含量模型 0.1952 0.8187 表3. 丹参提取液含量模型的预测效果参数表 表3结果显示丹酚酸B含量模型的RMSEC值为0.1952，RMSEP为0.8187，说明近红外光谱分析方法基本可以较好地预测丹参提取液的含量 [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]。
system: [SYSTEM]

user: 5. 结论 本研究建立的复方血栓通胶囊的提取工段丹参提取液含量的近红外快速分析方法，所用的丹参提取液含量的数据由广东众生药业股份有限公司质量控制部门实验室测定。应用PLSR建立的丹参提取液含量的定量校正模型，其决定系数R 2 为0.9850，RMSEC为0.1952，RMSEP为0.8187，满足定量分析的要求 [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]。所建立的近红外模型能够在较短的时间内通过采集近红外光谱对丹参提取液含量进行测定，相较于传统方法(液相、紫外等)具有简便、快速、无损的优点。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 近年来，胰腺癌患者的治疗取得了巨大的进展，但晚期胰腺癌患者仍在较短时间内死亡，本文主要介绍晚期胰腺癌患者姑息照护的必要性、研究现状及可提供姑息照护模式进行阐述，目的是加快晚期胰腺癌姑息照护的规范化建设，为其姑息照护的发展提供依据和指导。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 胰腺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，我国一些常见恶性肿瘤如肺癌、胃癌、胰腺癌等约占新发病人数的75%，是当前我国最主要的肿瘤死亡原因，约占肿瘤死亡人数的80%。2019年美国癌症协会发布的最新数据表明在癌症最常见的死亡原因中，胰腺癌排在第4位，并且胰腺癌5年的生存率仅为5% [ 1 ]。据全球癌症统计显示 [ 2 ]，2020年新诊断的胰腺癌患者约495，773例，占新增癌症总数的2.7%，尽管胰腺癌的发病率不高，但其因预后不良导致死亡率较高，其中2020年全球胰腺癌死亡人数达466，003例。一项针对28个欧洲国家的研究预计 [ 3 ]，到2025年，胰腺癌将超过乳腺癌，成为癌症死亡的第三大原因。此外，胰腺癌也带来了非常严重的全球经济问题，胰腺癌已成为世界范围内尤为重要的一个公共卫生问题和全球学者们关注的焦点。在胰腺癌的早期，并不会出现明显的症状，晚期胰腺癌患者肿瘤侵及腹腔神经从可出现持续性剧烈腹痛，并且常出现恶病质以及侵及十二指肠，导致消化道梗阻或出血。此外，晚期胰腺癌患者出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等相关并发症。脐周肿物，或可触及的直肠–阴道或直肠–膀胱后壁结节 [ 4 ]。欧洲姑息治疗协会(The European Association for Palliative Care， EAPC)、世界卫生组织(the World Health Organization， WHO)、和国际临终关怀与姑息治疗协会(the International Association for Hospice & Palliative Care， IAHPC)强调，PC旨在支持患者和亲属，减轻症状，并获得最佳的生活质量 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]，WHO并未具体规定姑息照护应该应用于哪种类型的疾病，但通常被用于晚期癌症患者 [ 8 ]。然而，国内外大都笼统介绍姑息照护在晚期癌症中的应用，而很少针对某一具体类型的癌症展开详细叙述。因此，本文针对晚期胰腺癌患者姑息照护的现状进行描述，目的是为我国晚期胰腺癌患者姑息照护的发展提供指导。
system: [SYSTEM]

user: 2. 晚期胰腺癌患者接受姑息照护的必要性和现状 1) 晚期胰腺癌患者接受姑照护的必要性研究表明，胰腺癌起病隐匿，早期无明显症状，病情发展迅速，恶性度比较高，大多数患者在来医院时已经处于中晚期。晚期胰腺癌患者的主要临床表现包括持续性剧烈腹痛，极度消瘦，消化道梗阻或出血 [ 4 ]。与此同时，由于胰腺癌患者病情重、病程长，并且无有效的治疗方法，病人不仅要忍受身体的痛苦，还要承担心理的巨大压力。约43%的胰腺癌患者在确诊之后会出现抑郁 [ 9 ]。有研究显示，在胰腺癌患者中抑郁的发病率居所有癌症抑郁发病率的首位 [ 10 ]。目前，尽管医院大都采用临床最佳的治疗方法，但其疗效仍然不能达到预期的效果，无法控制患者病情的进展和提高患者的生活质量。与此同时，如果患者一旦确诊为胰腺癌，那么就需要多次往返医院救治，如此一来，会损耗大量的人力、物力及财力。将会给患者造成巨大的经济及心理负担。研究表明 [ 11 ]，对胰腺癌患者给予姑息照护对患者极为有益，能够有效改善晚期胰腺癌患者的生活质量。因此，为晚期胰腺癌患者提供姑息照护十分必要。首先，姑息照护的疗效与医院治疗相当甚至更好，而患者的生活质量比住院治疗显著提高，生存时间也相对延长 [ 12 ]。其次，从经济方面来讲，与住院治疗相比，姑息照护的成本明显要低，不仅能够减轻患者的心理压力和经济负担，而且可以节约医疗资源。 2) 晚期胰腺癌患者接受姑息照护的现状我国的姑息护理起步较晚，始于20世纪90年代初期 [ 13 ]，1998年，汕头大学医学院附属第一医院成立了第一所宁养医院，免费为癌症病人提供姑息照护，初步推动了我国姑息照护的发展。北京大学首钢医院于2017年建立国内首个安宁疗护中心，旨在为晚期癌症病人提供的姑息照护。我国姑息照护迎来了进一步的发展，这些举措的实施，极大的有利于众多的晚期癌症患者。总体来说，目前专门针对晚期胰腺癌姑息照护研究开展较少，尽管有许多医护工作人员和学者认识到了姑息照护的重要性，但我国目前的姑息照护仍然不完善，没有标准化的体系和专业的团队。总之，我们需要探索出符合我国国情和我国病人姑息照护需要的理论及临床实践。
system: [SYSTEM]

user: 3. 晚期胰腺癌患者接受姑息照护影响因素 1) 疾病因素世界每年有超过33万患者被诊断出患有胰腺癌，过去40年生存变化不大。在我国，胰腺癌的发病率和死亡率都在不断上升。根据GLOBOCAN2012年的最新预测，2035年中国约有77，497名男性和52，868名女性将被诊断出患有胰腺癌。与某些癌症不同，胰腺癌很难及早发现，通常出现在晚期。此外，胰腺癌被认为是一种与工业化相关的恶性肿瘤，大多数死亡发生在发达国家。尽管目前还不清楚是什么因素导致胰腺癌，但一些危险因素和既定的遗传综合征与胰腺癌有关。如烟草使用，肥胖和饮食因素，遗传风险因素，男性性别、低收入、高龄、酒精使用等等 [ 14 ]。鉴于胰腺癌很少能在早期被发现，现阶段急需找到一种能够早期诊断出胰腺癌的临床方法。 2) 患者因素目前中国公众对姑息治疗概念的认识也有限。在华中最大城市之一的武汉进行的一项调查发现，36.9%的人从未听说过姑息治疗，49.5%的人对这一学科的了解非常有限 [ 15 ]。与此同时，长久以来，大部分患者受传统观念的影响，大都希望在大型三甲医院得到治疗，若到了生命的最后阶段，很多患者都希望在家养病，因此在疾病晚期，患者无法接受到姑息照护，只能被动的等待死亡。已有研究表明，病人和家属在听到“姑息照护”一词时会感到痛苦，从而在疾病早期拒绝“姑息照护” [ 16 ]。因此，有学者建议将“姑息照护”改为“支持性护理(support care)”，事实证明“支持性护理”一词能够更好的让患者接受姑息照护 [ 17 ]。 3) 医护人员因素根据美国医学协会研究表明，预估在2030年将会出现40，000多~120，000名医生的短缺 [ 18 ]，而专门从事姑息医学的医生将会更加短缺。我国姑息照护尚处于起步阶段，从事姑息照护的专业医护人员更是少之又少。现阶段，姑息照护并未标准化，很多医务工作者缺乏有关姑息照护的知识，也不知道在哪种情况下给予患者姑息照护。目前，很多医院都把临终关怀和姑息照护的概念混淆 [ 19 ] 所以普遍存在的一种误解是，只有到了生命的最后阶段才可以向病人提供姑息照护，这也从侧面印证了大多数胰腺癌患者无法及时得到姑息照护。据了解，姑息治疗课程很少列入医学院课程 [ 20 ]。例如：护理学生对死亡和照顾死亡者持积极态度：然而，他们在姑息治疗方面的知识水平和自我效能较低 [ 21 ]。与此相一致的是，一些医生也缺乏关于姑息照护的知识。大多数肿瘤学家(69%)说，他们从未接受过姑息治疗的正规教育。教育方面的这一重大缺陷导致姑息治疗专家人数真空，缺乏合格的教师和榜样，重要的是，最近的一项研究发现，对生命终结护理不太满意的肿瘤学家也不太可能将病人转介到专科姑息治疗 [ 22 ]。中国医生认为姑息治疗是癌症护理发展的重要领域，但大多数医疗专业人员不愿意从事姑息治疗服务，在中国大陆没有关于基础或研究生姑息治疗教育的高素质研究 [ 23 ]。由此可见，医学院以及医院应该尽快引进姑息照护的相关知识。 4) 医疗现状与伦理因素目前，医护人员和患者都将重点放在疾病的治愈上，而很少考虑如何提高患者的生存质量，没有注重对姑息照护的选择。截至2015年，在中国，共设有2000多所临终关怀医疗机构，7000多所提供临终关怀服务的医院、接近300所提供临终关怀服务的护理院 [ 24 ]。全国大约有400多所癌症专科医院和少量的社区医院和私立医院为患者提供姑息照护服务。与其他治疗方法相比，姑息治疗下的许多服务没有纳入国家健康保险，这种缺乏覆盖面的行为为姑息护理的发展造成了重大障碍 [ 25 ]。 由于五千年来，中华民族受到儒家思想中“孝道”的影响以及在日常生活中禁忌谈论死亡的话题，即使是处于终末期的患者，家属也不敢面对姑息。正因为这样，一些患者家属无法认识到姑息护理是对病人的尊重和减轻临终患者痛苦的方法，家属往往希望医院尽力救治，但这种想法是不切实际的。不仅增加病人痛苦，浪费大量金钱，而且也浪费大量医疗资源。“老龄化”是一种全球趋势，我国的老龄化更是发展迅速，因此，政府，学校，社区等团体都有义务帮助每个人树立正确的优生优死观，使大众能够以一个积极的心态面对死亡，使患者能够安详、平和地度过生命的最后节段。
system: [SYSTEM]

user: 4. 提供可选择的姑息照护模式 1) 社区–家庭一体化居家姑息照护社区–家庭一体化居家姑息照护相比在医院接受姑息照护，我国居民更愿意在家里接受姑息照护，家庭姑息照护更能够促进患者心理的舒适，更容易让患者接受姑息照护。范娟宁 [ 26 ] 等曾在成都军区总医院开展了一项随机对照实验，该研究选取了72例晚期癌症的患者，预计生存时间为1~4个月，对照组采用社区–家庭一体化居家姑息照护的模式，每个月实现一次家庭探视，采用面对面的形式为患者提供指导，每两个月通过电话随访2次，嘱患者每隔7~10天门诊随访复诊，每个月对家属进行1次团体健康宣教。若患者文化水平较高，在宣教的基础上为其提供光盘和书本资料，内容涵盖相关疾病健康知识，嘱患者每隔7~10天门诊随访复诊，每个月对家属进行1次团体健康宣教。内容包含缓解癌症疼痛的相关护理、三阶梯止痛用药原则、指导患者合理用药、能够认识到药物的不良反应等等，同时引导患者正确面对死亡，辅导家属通过适当的方法宣泄内心不良情绪，开展预期性哀伤辅导，使家属能够正确面对患者的离去。结果显示对照组的生活质量明显改善。但目前，我国具有家庭姑息照护资质的专业照护人员偏少，因此，社区–家庭一体化居家姑息照护模式暂时无法在我国普及。 2) 住院姑息照护模式与社区–家庭一体化居家姑息照护相比，住院姑息照护模式更符合我国的现实状况，住院姑息照护模式的优点是医院有专业的医疗和护理人才，有高端的医疗仪器，能够及时实施医疗救治，更好的促进患者的身心健康。Hasegawa等 [ 27 ] 研究发现，对晚期癌症患者提供住院姑息照护服务，可能会影响患者面对死亡的恐惧，改善患者的身心症状，缓解患者的不良情绪，同时与医务人员的保持着良好关系。也能提高临终质量。虽然和家庭姑息照护模式相比，住院期间费用较高，但通过姑息照护可以减少医院护理支出 [ 28 ]。
system: [SYSTEM]

user: 5. 小结 我国姑息照护的发展仍处于初级阶段，很多晚期胰腺癌患者都未能运用姑息照护，由于我国国情的特殊，姑息照护的发展遭遇了一系列的阻碍。目前，我们应该尽快探索出一种能早期发现胰腺癌的工具，尽早为晚期胰腺癌患者建立一套适合我国晚期胰腺癌患者的姑息照护干预措施，找到一种适合我国患者的姑息照护模式。我们应该向公众宣传姑息照护的内涵，鼓励更多的医学院开设有关姑息照护的课程，培养大量姑息照护的专家。相信在不远的将来，我国姑息照护事业将迎来进一步的发展。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)自20世纪60年代应用于临床，经过近半个世纪的发展，已经成为目前临床诊治胆胰系统疾病的重要手段。近年来随着内镜仪器的不断更新、内镜医生技术的进步以及对胆胰系统疾病认识的进展，使得ERCP在胆胰疾病诊治中的应用越来越广泛，诊疗程序越来越规范。同时随着无创影像学技术的进步，ERCP的诊断作用略有下降，但其介入治疗的作用更加突显，减少了对于传统创伤治疗的依赖。本文就ERCP技术在胆胰系统疾病中的诊治应用现状及近年来的研究进展作一综述，并对未来的应用前景进行展望。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 胆胰系统疾病是临床上常见的疾病，而胆胰系统疾病的诊断和治疗通常需要对胆管或胰管进行检查和操作。传统内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)提供了Vater壶腹(胆管和胰腺管的进入点)的可视化，并通过造影剂及X光线的配合达到了对于胆胰管间接可视化操作。近年来随着柔性内窥镜仪器的不断更新，已实现了真正的胆胰管可视化操作，目前已广泛应用于临床困难胆管结石的治疗、良恶性胆胰管占位的诊断以及治疗等。且随着内镜医生的技术的进步以及对胆胰系统疾病认识的进展，使得ERCP在胃肠道或胆胰管正常解剖结构改变的患者、高龄患者、儿童及妊娠期妇女得到安全有效的开展。
system: [SYSTEM]

user: 2. 诊断 ERCP通过内镜直视以及造影剂和介入的配合使用以达到对于胆胰壶腹部以及胆胰管道的可视化，从而实现对于胆胰系统疾病的诊断，具有不错的敏感性及特异性。随着近年来影像学技术的进展，使得ERCP在胆胰疾病的诊断作用逐渐下降，但近年来随着柔性内窥镜仪器的不断更新，经口胆胰管镜已广泛应用于临床胆胰良恶性病变的诊断中，且研究表明其弥补了传统ERCP敏感度较低的缺点 [ 1 ]。 2.1. 胆总管结石 ERCP因其相关并发症并不推荐作为胆总管结石诊断常规检查，胆总管结石首选肝功能及腹部超声检查，随着影像学的发展，超声内镜(EUS)以及磁共振胰胆管造影(MRCP)在诊断胆总管结石均被证明有不弱于ERCP的诊断敏感性及特异性，且具有较低的并发症发生率，已逐渐取代ERCP在胆总管结石诊断的地位。对于中度怀疑胆总管结石的患者，推荐在ERCP前常规行MRCP或MUS检查以明确诊断，避免ERCP的滥用 [ 2 ]。且研究表明EUS相对于MRCP具有更高的敏感性，尤其是在小结石的检测上。对于MRCP及EUS的选择上暂无明确推荐，可根据是否有胃肠道手术史以及心脏起搏器安置等具体情况选择合适的检查方法 [ 3 ]。ERCP目前仅在高度怀疑胆总管结石的患者进行，以便确诊后可同期行胆总管结石的治疗 [ 4 ]。 2.2. 胰胆管合流异常 胰胆管合流异常通常由于胰胆管连接不良导致，胰胆管连接不良的患者中Oddi括约肌无法起到调节胆汁、胰液流通的作用，导致胰液以及胆汁的相互流通，增加了发生胆道恶性肿瘤以及胰腺炎的风险 [ 5 ]。既往胆胰管合流异常通常采用ERCP进行诊断，但随着近年影像学技术的进展，多探头CT及MRCP因其无创性逐渐取代ERCP成为主流的检查方式 [ 6 ]，且MRCP因其不具有放射性，在儿童患者中常作为首选 [ 7 ]。但在胰胆管共同通道相对较短及胰胆管连接较为复杂的患者中，ERCP可以直接证明证明Oddi括约肌有没有起到调节调节胆汁、胰液流通的作用，具有优于CT以及MRCP的诊断效果 [ 8 ]。但因其术后胰腺炎等并发症，通常在MRCP及多探头CT无法明确诊断时进行。 2.3. 胆胰管及壶腹部占位性病变 2.3.1. 胆管占位性病变 对于性质不明确的胆道占位性病变，可优先行MRCP检查判断胆道情况。对于怀疑存在恶性病变的胆道狭窄可行ERCP检查，且既往有研究表明单独行内镜超声引导下细针穿刺(EUS-FNA)诊断胆道恶性病变的敏感性及特异性均略高于单独行ERCP [ 9 ]，但联合两种内镜方式进行取样对可疑恶性胆管狭窄的诊断优于单独的两种方法 [ 10 ]。近年来随着柔性内窥镜仪器进步，经口胆胰管镜的出现使得胆管直接可视化，以及配合可控活检钳(C-BF)的使用增加了组织取样的准确性，明显提高了ERCP对于诊断胆道恶性病变的敏感性及特异性 [ 11 ] [ 12 ]，研究表明ERCP联合导管内超声(IDUS)诊断胆道恶性病变的敏感性及特异性高于EUS-FNA [ 13 ]，且在ERCP过程中必要时可同期行胆道减压治疗。 2.3.2. 胰管占位性病变 对于胰管占位性病变，因为CT、MRI以及EUS均具有不亚于甚至优于ERCP的诊断敏感性及特异性，所以并不推荐ERCP作为诊断的常规检查，首选行CT检查。内镜超声引导下细针穿刺(EUS-FNA)也有助于获取病变组织进行活检，鉴别局灶自身免疫性胰腺炎、胰腺囊肿等良性病变，筛选出胰腺上皮内瘤变、导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液囊性肿瘤等癌前病变，以及为部分胰腺恶性肿瘤术前新辅助化疗提供证据 [ 14 ]。虽然EUS-FNA增加了恶性肿瘤种植播散的机率，但研究表明其低于CT引导下经皮穿刺造成播散机率。在CT、MRI以及EUS均未明确诊断的情况下，可考虑进一步行ERCP进行细胞刷检以及组织活检，经口胆胰管镜可提供更高的敏感性以及特异性 [ 11 ]。 2.3.3. 壶腹部占位性病变 在影像学检查发现壶腹部占位性病变后，通常采用ERCP获取组织活检，明确占位性质，且研究表明壶腹部组织活检并不会增加ERCP术后并发症的发生机率，且ERCP具有较高的诊断敏感性及特异性 [ 15 ]，术中可以对胆胰管进行可视化检查以及导管内超声检查，有助于帮助明确壶腹部恶性病变的分期，可同期对早期的壶腹部恶性病变进行内镜下治疗。 2.4. Oddi括约肌功能障碍(SOD) Oddi括约肌功能障碍可通过阻碍胰腺和胆汁的流动而引起疼痛，通常被认为是胆囊切除术后出现其他原因不明的胰胆型疼痛的患者。可根据临床表现分为三型：I型是指肝功能升高和胆总管扩张的患者；类型II包含这些标准中的一个但不是两个都包含；类型III没有上述表现。目前认为ERCP测压是诊断SOD的唯一标准 [ 16 ]，诊断同期可行内镜下乳头括约肌切开术(EST)进行治疗，研究认为EST对于SODI型是明确有效的，但EST对于SODII型的治疗效果尚存争议，SODIII型则不建议行EST治疗 [ 17 ]。
system: [SYSTEM]

user: 3. 治疗 ERCP通过内镜下导丝、弓刀、支架、球囊、网篮等各种配套器械的配合使用可以对胆胰管结石、胆道狭窄、胆瘘、胆道恶性肿瘤等胆胰系统疾病达到治疗的目的。近年来随着经口胆胰管镜、光动力、胆道射频消融等技术的进展，ERCP在胆胰系统疾病中的治疗应用范围也逐渐扩大。 3.1. 胆总管结石 胆总管结石常继发于胆囊结石，可引起胆道梗阻、胆管炎、胆源性胰腺炎等，对于无症状胆总管结石，指南推荐尽早行取石治疗，但近期有研究表明对于无症状胆总管结石行ERCP取石并不一定优于不治疗，需进一步研究评估无症状胆总管结石的管理策略 [ 18 ]。对于单纯胆总管结石和胆总管结石合并胆囊结石的患者，ERCP与腹腔镜下胆总管切开取石在治疗效果及并发症上并未表现出明显的差异 [ 19 ]，但对于有胆囊切除手术病史的患者建议行ERCP取石。对于胆总管结石合并胆囊结石的患者，可同期行ERCP及腹腔镜下胆囊切除术，研究表明并不会增加围手术期并发症发生机率，且减少了住院时间 [ 20 ]。对于直径较大的胆总管结石可行乳头括约肌切开联合球囊扩张(ES-LBD)，具有良好的结石取出率以及安全性 [ 21 ]。对于ES-LBD取石失败的患者可采用经口胆胰管镜行激光碎石取石，研究表明其安全性及疗效不逊于胆总管切开取石，且因其微创性，应优先考虑 [ 22 ]。对于胆源性胰腺炎的患者，如伴有胆管炎、胆道梗阻建议早期行ERCP处理，但对于无急性胆管炎表现的胆源性胰腺炎并不推荐早期行ERCP [ 23 ]。 3.2. 胰管结石 胰管结石通常是慢性胰腺炎的后遗症，常常伴有腹痛的症状，去除胰管结石减轻胆管压力有助于缓解腹痛。对于直径较小的胰管结石(直径 < 5 mm)单纯ERCP具有较高的取石成功率，对于直径较大的结石建议行碎石术，对于胰尾部及多发的胰管结石可考虑外科手术治疗。体外冲击波碎石术(ESWL)已成为一种较为成熟的碎石方法，具有较高的成功率及微创的优势，可多次反复进行，建议根据术后复查影像学结果决定是否再次行ERCP取石 [ 24 ]。随着经口胰管镜的发展，胰管镜下电动液压碎石术(EHL)和激光碎石术(LL)已广泛应用于直径较大及的困难取出的胰管结石的治疗，且具有不弱于ESWL的成功率及安全性，激光碎石术(LL)被证明具有相对电动液压碎石术(EHL)更高的成功率 [ 25 ]。 3.3. 胆瘘 胆瘘常见于肝脏及胆道手术引起的医源性胆道损伤，尤其常见于腹腔镜胆囊切除术以及肝部分切除术，也可见于外伤性的肝脏及胆道损伤。对于怀疑胆瘘的患者，ERCP既是诊断的手段，也可同时行胆道支架及鼻胆管引流，研究表明ERCP对术后胆瘘的治疗有效率可达88%以上，具有可以降低再次手术率，并针对胆道损伤后狭窄进行扩张等治疗 [ 26 ]。对于内镜下括约肌切开、支架植入引流等治疗手段失败的难治性胆瘘，内镜下弹簧圈栓塞胆管以及内镜下注射纤维蛋白胶可以作为胆漏的替代治疗方法 [ 27 ] [ 28 ]。 3.4. 胆道良恶性狭窄 3.4.1. 良性胆道狭窄 良性胆道狭窄最常见的原因是术后损伤和慢性炎症，对于长期随访细胞学及组织学检查诊断为良性病变的胆道狭窄，ERCP是大多数患者的一线治疗手段，治疗目的是达到长期的胆道通畅。ERCP下可行胆道狭窄扩张及支架引流，对于术后早期狭窄(<4周)的球囊扩张，以降低胆道损伤及胆瘘的风险 [ 29 ]。球囊扩张联合支架植入在减少胆道狭窄复发方面明显优于单纯球囊扩张，留置多个塑料支架优于留置单个塑料支架，且使用全覆膜金属支架效果优于多个塑料支架 [ 30 ]。对于良性胆道狭窄不推荐使用金属裸支架，避免支架嵌入，无法内镜下取出。支架植入后需定期随访，及时更换支架，避免长期(>1年)胆道支架植入引起的胆管炎及支架堵塞 [ 31 ]。经皮经肝胆管以及EUS超声引导穿刺引流以及支架植入常常用于ERCP失败以及胃肠道改道手术术后的患者。 3.4.2. 恶性胆道狭窄 恶性胆道狭窄常见于胆道恶性肿瘤、胰头肿瘤、十二指肠乳头占位等情况。对于可行手术切除的恶性肿瘤，研究认为术前胆道引流对术后恢复无明显益处，并增加了并发症发生率，除了发生胆管炎症状以及因新辅助化疗或其他原因需推迟手术时间的患者可行术前行ERCP胆道引流，全覆膜金属支架植入可作为首选，其余可手术切除患者术前并不推荐常规做ERCP胆道引流。对于不可行手术切除的恶性胆道狭窄，ERCP引导下支架植入、胆道内光动力疗法、胆道射频消融等常用于恶性胆道狭窄的姑息性治疗 [ 32 ]。对于存在胆道梗阻症状的患者，ERCP下支架植入是通畅引流的首选手段，且首选全覆膜金属支架，对于使用药物洗脱支架的使用虽然表现出抑制肿瘤生长，延长生存期的潜在疗效 [ 33 ]，但目前仍缺少临床试验的数据支持。ERCP引导下的光动力疗法以及胆道射频消融治疗也被证明具有延缓肿瘤进展，缓解胆道梗阻的效果，常常联合胆道支架植入共同使用，对于胆道腔内生长的恶性肿瘤具有较好的疗效 [ 34 ] [ 35 ]。对于ERCP治疗失败的患者，可考虑EUS超声引导以及经皮经肝胆管穿刺引流。
system: [SYSTEM]

user: 4. 特殊人群ERCP 随着内镜医生的技术的进步以及对胆胰系统疾病认识的进展，使得ERCP在胃肠道或胆胰管正常解剖结构改变的患者、高龄患者、儿童及妊娠期妇女得到安全有效的开展。在不同年龄段的婴儿和儿童实行ERCP是安全有效的，具有和成人类似的成功率以及并发生发生率，但是需要经验丰富的内窥镜医师以及儿童配套型号的ERCP仪器下完成 [ 36 ]。对于高龄(>80岁)患者进行ERCP是安全可行的，其风险主要来源于患者心肺功能以及镇静药物的选择 [ 37 ]。妊娠期妇女在必要时可以行ERCP胆道减压，以避免危及孕妇及胎儿的不良后果，ERCP可在采用防护措施的低剂量辐射或者无辐射下进行，研究表明均未产生胎儿畸形的后果 [ 38 ]。对于胃肠道或胆胰管正常解剖结构改变的患者，也可在球囊肠镜、腹腔镜或者EUS辅助下选择不同入路行ERCP，球囊肠镜辅助下ERCP因其微创性常作为首选 [ 39 ]。
system: [SYSTEM]

user: 5. 总结 目前随着影像学技术的发展，ERCP的诊断作用因其并发症而逐渐下降，但随着内窥镜仪器以及对胆胰系统疾病的认知的的更新，ERCP的介入治疗作用日益突显，总结为以下几点：(1) 对于仅为诊断作用的ERCP以及恶性胆道狭窄术前引流应严格把握适应症，避免ERCP的滥用才能减少并发症的发生；(2) 随着经口胰胆管镜的出现，使得ERCP在胆胰管狭窄的诊断以及困难型胆胰管结石的治疗上出现了新的应用前景，值得在临床上进一步的研究以及推广；(3) 随着胆道内光动力疗法以及胆道内射频消融的出现，不可手术切除的恶性胆道肿瘤的治疗出现新的曙光，而药物洗脱支架的治疗效果仍需要大量临床数据的支持；(4) 随着内镜医生的技术的进步以及对胆胰系统疾病认识的进展，使得高龄、儿童、妊娠、胃肠道解剖改变的患者不再成为ERCP的禁忌。随着未来研究进展，ERCP在胆胰系统疾病的诊治应用肯定会得到进一步的规范以及拓展。
system: [SYSTEM]

user: 摘要 目的：观察COVID-19合并高血压患者应用ACEI或ARB类药物的临床疗效。方法：回顾性调查于2020-02-10日至2020-02-29日收治在武汉同济医院光谷院区重症病房的200例患者的病历资料，分析统计其病例的临床资料、辅助检查及治疗方案。根据是否应用ACEI/ARB类药物进行分组，分为两组：ACEI/ARB类药物组和非ACEI/ARB类药物组(应用其他降压药物，如CCB、β受体阻滞剂、利尿剂等)。观察两组实验室检查结果(CRP、IL-6、白细胞计数、淋巴细胞计数、乳酸脱氢酶、肿瘤坏死因子-α、IgM)、核酸转阴时间、出现症状–入院时间、发病–出院时间。结果：① 性别、年龄及高血压分级ACEI/ARB组与及非ACEI/ARB组无明显差异。② 12例非ACEI/ARB组患者(48%)属于严重亚组，5例死亡。相反，在ACEI/ARB组中，5例(31.25%)属于严重亚组，5死亡。严重病例在非ACEI/ARB组的百分比高于ACEI/ARB组，但这一差异并不明显，可能是由于临床病例较少。③ ACEI/ARB组患者TNF-α及乳酸脱氢酶下降明显。其他实验室检查结果，如淋巴细胞计数、高敏C反应蛋白、IL-6、淋巴细胞比例、肌酸激酶，在两组之间无显著差异。④ 两组药物对高血压COVID-19患者疗效来看，ACEI或ARB用药影响系数为0.0989011，非ACEI或ARB用药影响系数为0.2142857，标准差分别为0.1975986和0.1423602，P值分别为0.619和0.139，说明两组药物都有助于高血压新冠肺炎患者病情好转，但临床表现需要一定时间，同时ACEI或ARB用药效果略微高于非ACEI或ARB用药，但差异不是很大。结论：研究结果支持高血压COVID-19患者服用RAAS系统抑制剂。ACEI/ARB类药物改善临床转归的机制还需进一步研究。
system: [SYSTEM]

user: 1. 引言 新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎)是由2019年底出现的新型冠状病毒(SARS-CoV-2，曾临时称为2019-nCoV，简称新冠病毒)侵入人体呼吸道引起的肺炎 [ 1 ]。SARS-CoV-2通过病毒表面的棘突蛋白(Spike蛋白，S蛋白)与呼吸道上皮细胞表面的受体血管紧张素转换酶2 (ACE2)相互结合，随后病毒包膜蛋白与细胞膜融合，病毒将遗传物质释放入细胞内，进而复制倍增，引起一系列病理改变 [ 2 ]。 COVID-19患者的临床特点分析表明，高血压患者占所有患者的20%~30%，肾素–血管紧张素系统(RAAS)在高血压的发生和发展中起着重要作用，其调控主要通过两种途径，包括ACE/AngII/AT1R通路和ACE2/Ang(1-7)/Mas受体通路两种途径，ACE/AngII/AT1R通路主要作用是收缩血管、升高血压、致使肺损伤；ACE2/Ang(1-7)/Mas受体通路的主要作用是舒张血管、降低血压、抗炎、抗凝、抗纤维化。正常情况下，这两种途径处于动态平衡，共同维持血压和电解质水平的稳定。当SARS-CoV-2与ACE2结合时，使得ACE/AngII/AT1R通路和ACE2/Ang(1-7)/Mas受体通路失衡，而ACE抑制剂(ACEIs)和血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)作为主要的抗高血压药物，既可以抑制ACE/AngII/AT1R通路也可以调节ACE2/Ang(1-7)/Mas受体通路，使两条通路处于平衡状态，维持血压的稳定 [ 3 ] [ 4 ]。但研究表明ACEI/ARB可以上调ACE2的表达 [ 5 ]，而ACE2是COVID-19感染的潜在靶点，COVID-19感染阶段容易引起病毒的入侵，而ACE2的升高又可抑制急性肺损伤的炎症反应，故COVID-19感染合并高血压是否可应用ACEI/ARB类药物缺少临床证据，此研究旨在验证COVID-19合并高血压患者应用ACEI或ARB类药物的临床效果，为进一步的诊治提供临床证据。
system: [SYSTEM]

user: 2. 资料与方法 2.1. 病例选择 2.1.1. 诊断标准 纳入标准：1、确诊为COVID-19的病人(新冠肺炎的诊断参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中的有关标准。疑似病例只要具备以下病原学证据之一即可确诊纳入：① 呼吸道标本或血液标本实时光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；② 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源) [ 6 ]；2、确诊为原发性高血压患者(平静状态下真实收缩压 ≥ 140 mmHg和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg)；3、患者年龄 > 18周岁；4、实验室数据完整，可用于比对分析。 2.1.2. 排除标准 1、排除其他疾病导致的疑似患者，例如感染呼吸道嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒等。2、年龄 < 18周岁；3、严重恶性肿瘤患者；4、依从性差；5、数据不完整。 2.2. 观察项目和方法 回顾性调查于2020-02-10日至2020-02-29日收治在武汉同济医院光谷院区重症病房的200例患者的病历资料，分析统计其病例的临床资料、辅助检查及治疗方案。根据是否应用ACEI/ARB类药物进行分组，分为三组：分为ACEI/ARB类药物组和非ACEI/ARB类药物组(应用其他降压药物，如CCB、β受体阻滞剂、利尿剂等)。观察2组实验室检查结果(CRP、IL-6、白细胞计数、淋巴细胞计数、乳酸脱氢酶、肿瘤坏死因子-α、IgM)、核酸转阴时间、出现症状–入院时间、发病–出院时间。如果记录中缺少数据或需要澄清，则通过与主治医生和病案室医疗服务人员直接沟通获取数据。 2.3. 统计学方法 本次实验数据使用SPSS23.0进行数据分析。对数据进行正态检验；对于服从正态或近似服从正态分布的定量资料，使用均数、标准差的形式进行描述，使用独立样本t检验；对于不服从正态分布的资料，使用中位数(上四分位数，下四分位数)进行描述，使用非参数检验进行差异性分析；使用卡方分析法(包括连续性校正法)对计数资料进行分析；使用分组回归分析，本研究认为P < 0.05为具有统计学意义，本次研究均为双侧检验。
system: [SYSTEM]

user: 3. 结果 截至2020年2月29日，共有200名COVID-19患者被华中科技大学附属同济医院光谷院区收治。在这些患者中，46例(23%)患有高血压。5例高血压患者在住院期间没有服用任何降压药物，并被排除在随后的分析之外。其他41例患者(89.13%)接受降压治疗在进一步的研究中。41例分析患者根据降压疗法分为两组：ACEI/ARB组(16例)包括使用ACEI或ARB药物治疗的患者，非ACEI/ARB组(25例)包括使用其他降压药物治疗的患者，包括钙通道阻滞剂(CCB)、β阻滞剂和利尿剂。非ACEI/ARB组13例(52%)、ACEI/ARB组10例(62.5%)有其他共患病，如2型糖尿病(T2D)和冠心病(CHD)及脑血管疾病。患者血压住院期间控制良好。 分析对象的中位年龄为68.73岁，其中51.22%为男性。ACEI/ARB组高血压分级与及非ACEI/ARB组无明显差异。两组均表现出相似的体征和症状。非ACEI/ARB组从症状发作到入院的中位天数为10.44，ACEI/ARB组为9.875。同时，非ACEI/ARB组从症状发作到出院的中位天数为30.64天，ACEI/ARB组为28.625天。非ACEI/ARB组核酸检测第一次转阴时间中位数15.14天，ACEI/ARB组为15.56天，具体内容见表1。 Table 1 Comparison of the basic situation of the two group 组别 平均值 标准差 t P 年龄 ACEI/ARB组 69.438 9.494 0.328 0.744 非ACEI/ARB组 68.280 11.866 发病–入院时间 ACEI/ARB组 9.875 4.161 −0.344 0.733 非ACEI/ARB组 10.440 5.657 发病–出院时间 ACEI/ARB组 28.625 9.885 −0.676 0.503 非ACEI/ARB组 30.640 8.939 TNF-α下降水平 ACEI/ARB组 13.147 7.084 2.261 0.03 非ACEI/ARB组 9.200 3.651 非ACEI/ARB组 0.977 0.518 非ACEI/ARB组 16.324 11.715 表1. 两组基本情况的比较 住院期间，12例非ACEI/ARB组患者(48%)属于严重亚组，5例死亡。相反，在ACEI/ARB组中，5例(31.25%)属于严重亚组，5死亡，具体内容见表2。严重病例在非ACEI/ARB组的百分比高于ACEI/ARB组，但这一差异并不明显，可能是由于临床病例较少。接下来，我们研究了服用ACEI或ARB药物对COVID-19高血压患者实验室检查结果的影响。 ACEI/ARB组患者有较高的TNF-α及乳酸脱氢酶下降水平。其他实验室检查结果，如淋巴细胞计数、高敏C反应蛋白、IL-6、淋巴细胞比例、肌酸激酶，在两组之间无显著差异，具体内容见表1，表3。我们对高血压COVID-19患者进行ACEI或ARB用药和非ACEI或ARB用药效果差异分析，从两组药物对高血压COVID-19患者疗效来看，非ACEI或ARB用药影响系数为0.0989011，ACEI或ARB用药影响系数为0.2142857，标准差分别为0.1975986和0.1423602，P值分别为0.619和0.139，具体内容见表4。说明两组药物都有助于高血压新冠肺炎患者病情好转，但临床表现需要一定时间，同时ACEI或ARB用药效果略微高于非ACEI或ARB用药，但差异不是很大。为了进一步研究所得结果的稳健性，本文加入性别和年龄做分组回归分析，估计结果与表4估计结果基本一致，从而证明之前所得结论是稳健的。 Table 2 Clinical outcome of non-ACEI/ARB medication group and ACEI/ARB medication grou 普通型 重型 死亡 应用ACEIARB 6 (37.5%) 5 (31.25%) 5 (31.25%) 非应用ACEI或ARB 8 (32%) 12 (48%) 5 (20%) 表2. 非ACEI/ARB用药组与ACEI/ARB用药组的临床转归 Table 3 Comparison of laboratory test results of the two drug group 组别 下四分位数 中位数 上四分位数 Z P IL-6水平 ACEI/ARB组 4.48 12.7 40.745 −0.045 0.976 非ACEI/ARB组 5.19 9.2 30.565 hs-CRP水平 ACEI/ARB组 8.2 56.2 106.7 −0.628 0.534 非ACEI/ARB组 18.3 27.1 65.05 核酸转阴时间 ACEI/ARB组 12.5 15 17.5 −0.254 0.829 非ACEI/ARB组 14 18 18.5 非ACEI/ARB组 30 43 68.5 乳酸脱氢酶下降水平 ACEI/ARB组 275 310 439.5 −2.382 0.017 非ACEI/ARB组 245 278 305 表3. 两药物组各实验室检查结果的比较 Table 4 Estimation results of the efficacy of the two groups of drug 变量 系数 标准差 P值 Pseudo R 2 观测值 非ACEI或ARB用药 0.0989011 0.1975986 0.619 0.0039 46 ACEI或ARB用药 0.2142857 0.1423602 0.139 0.0348 46 表4. 两组药物疗效估计结果