system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 联合化疗是晚期结直肠肿瘤的主要治疗方法，有多个临床研究证实，化疗加最佳营养支持与单用临床支持有差别，化疗组获得了更长的生存期 [ 3 ] - [ 6 ] ，但对于晚期结直肠肿瘤病人的初始治疗时一般情况较差，往往无法适应联合化疗方案的实施，尤其对于营养不良的患者。故如何早期准确发现肿瘤化疗患者的营养风险尤其重要。 Table 1 The list of nutrition therapy in patient 一、预防化疗并发症 二、增加食欲 三、添加营养制剂 四、出院随访 1) 化疗前预防胃肠道反应，化疗中、后预防化疗相关口腔黏膜炎，防治口腔黏膜炎， 1) 每周测量体重，监测血清前白蛋白，评估影响食欲因素。 2) 对于纳差，食欲下降的病人可遵医嘱口服改善食欲药物。 1) 对于能口服，胃肠道反应分级低者，予详细全面的饮食指导并适当调整添加肠内营养制剂，比如全安素，匀浆膳。 2) 对于禁食及口服营养素过敏或吸收不良的患者，按照肿瘤患者每日能量需求公式计算静脉营养能量支持。 1) 电话或微信随访，调整居家的营养配方，以进食食物蛋白为主。 2) 对于FOLFIRI化疗方案可能引发迟发性腹泻，及时指导饮食调整，腹泻严重者需要禁食，甚至入院治疗。 3) 了解化疗后并发症发生情况，及时发现营养风险。 表1. 患者营养治疗单 Table 2 Mean weight before and after nutrition intervention of terminal colorectal cancer patients with chemotherap 观察指标 例数 治疗前 治疗1月后 治疗2月后 治疗3月后 治疗4月后 治疗5月后 体重均数 30 58.57 58.34 58.8 59 59.38 59.54 t值 0.778 0.591 0.879 1.447 1.609 p值 0.443 0.56 0.378 0.159 0.119 表2. 晚期结直肠肿瘤化疗营养干预组前后体重均数的比较 Table 3 Mean serum albumin before and after nutrition intervention of terminal colorectal cancer patients with chemotherap 项目 例数 治疗前 治疗1月后 治疗2月后 治疗3月后 治疗4月后 治疗5月后 血清ALB均数 30 37.52 38.1 40.08 41.02 40.92 41.63 t值 0.752 2.541 3.928 3.717 4.127 p值 0.458 0.017 0.001 0.001 0.000 表3. 晚期结直肠肿瘤化疗营养干预组前后血清白蛋白均数的比较 Table 4 Mean pre-albumin before and after nutrition intervention of terminal colorectal cancer patients with chemotherap 项目 例数 治疗前 治疗1月后 治疗2月后 治疗3月后 治疗4月后 治疗5月后 PAB均数 30 167.32 193.43 220.82 226.39 233.5 241.46 t值 4.072 4.806 5.711 6.216 5.504 p值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 表4. 晚期结直肠肿瘤化疗营养干预组前后血清前白蛋白均数的比较 Table 5 Five months comparison after nutrition intervention of terminal colorectal cancer patients with chemotherap 组别 例数 体重改善值 血清ALB改善值 血清PA改善值 对照组 30 −0.4 −0.09 −0.08 实验组 30 0.96 4.1 74.14 t值 1.355 3.202 3.623 p值 0.181 0.002 0.001 表5. 晚期结直肠肿瘤化疗营养干预两组经过5个月后营养指标改善值的比较 4.1. 营养风险筛查时机选择 本研究采用营养风险筛查2002 (Nutritional Risk Screening Tool 2002， NRS2002) [ 7 ] 。入院后48小时内完成评估，NRS2002是基于128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验(RCT)而得出的结论，NRS评分 ≥ 3分，大部分研究显示营养支持有效(能够改善临床结局)，而NRS评分 < 3分情况下，大部分研究显示营养支持无效。故本研究采用NRS评分 ≥ 3分的化疗患者，而营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。 4.2. 营养支持提供化疗时机以及提高化疗的耐受性 目前对荷癌患者的营养支持存在争议的根本点在于营养支持可能刺激肿瘤生长，但却缺乏有效遏制肿瘤发展的方法 [ 8 ] [ 9 ] 。因此本研究采用以专科护士为主导的营养治疗团队，对于营养风险极高(NRS评分 ≥ 6分或早期恶液质)并有消化道梗阻2周以上无法进食的患者，这类患者不宜立即化疗 [ 2 ] ，有效的营养支持是获得化疗时机的主要因素，专科护士依据营养供给量公式 [ 10 ] (总能量需求 = 基础能量消耗(BEE)*活动系数*应激系数*体温系数：1) BEE：男性体重(Kg)*24，女性体重(Kg)*22.8；2) 活动系数：卧床1.2，床边活动1.25，正常轻度活动1.3；3) 应急系数：术后无并发症1.0~1.05，癌症1.1~1.45，腹膜炎1.05~1.25，严重感染或多发性创伤1.3~1.55；4) 体温系数：正常1.0，每升高1摄氏度增加消耗10%。)计算总能量的需求，计算结果报告主管医生，根据总能量的70%~80%供给肠外营养剂量或和肠内营养制剂剂量，以避免再灌食综合征 [ 1 ] 的发生。因这类病人此时基础代谢均处于极低的状态，突发的大量营养物质的灌注，可引起体内的代谢紊乱，不但不能达到营养支持的目的，甚至导致病人的死亡。本研究干预组有12例在营养支持1周后才开始化疗，无一例因无法耐受而中断化疗，第一次化疗需减少化疗剂量，随后逐渐增加剂量，30例患者均能按计划完成化疗，无一例发生再灌食综合征；但对照组有8例患者出现化疗中断或减少化疗剂量，有5例出现再灌食综合征，出现腹泻等胃肠道反应。 4.3. 根据血清前白蛋白指标调整营养支持配方 因为血清前蛋白的半衰期较短，一般为2~3天，根据化疗前、中、后不同时点、胃肠道反应分级及患者的饮食情况给予调整肠外营养配方，而胃肠道反应分级低或者无反应者，即以进食以肠内蛋白为主的饮食，甚至要素善。 总之，胃肠道肿瘤患者在就诊时往往已处于中晚期，常伴有不同程度的营养不良，加上肿瘤本身产生的抑制因子作用，因此中晚期病人的免疫力低下，机体不能很好的发挥抗肿瘤免疫作用，本组患者以专科营养护士为主导的营养治疗团队，在化疗的第四个疗程(干预后的2个月起)营养指标的改善有显著差异(p < 0.05)；另外，化疗结束(干预后的5个月)，干预组与对照组两组患者化疗前与治疗后5个月营养指标改善值：血清ALB改善值差值、血清PAB改善值差值(p < 0.05)均有统计学意义，故以专科营养护士为主导的营养治疗团队能提供合适的营养支持配方，是保证化疗方案的实施，是化疗能否顺利进行的必不可少的主要因素，当然由于本研究的时间较短，仍不能统计是否能提高患者的生存期，下一步将继续收集资料，做好随访，统计病人的生存期与营养改善是否相关。