DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 算例分析 4.1. 算例数据 本文基于MATLAB R2018a平台(四核1.6 GHz CPU，8 G内存)对上述算法程序进行开发，操作系统为win 10 64 bit，并调用GUROBI工具包进行求解。针对本文构建的交直流配电网系统进行算例分析，得到相应弹性提升策略，以验证本文所建模型的有效性。 本文构建了由14节点交流系统，8节点直流系统和2台VSC换流器构成的交直流配电网系统，如图4所示。为突出主要问题，方便研究，假设系统所有的负荷节点采用相同的负荷曲线；算例系统中线路参数详见附录的表A1，表A2；安装的2个VSC换流器配置参数相同；假设备用DG可调度；直流配电网电压等级为±10 KV；交直流混合配电网中节点电压的安全范围为[0.95， 1.05] (标幺值)；交流线路每相的最大载流量为2 MVA；直流线路的最大载流量为1 MW。 4.2. 算例结果分析 利用本文算法，首先仅采用加固元件措施作为弹性提升策略研究相应规划结果。设置架空线路、电缆和换流站攻击成本分别为1，2，3；总攻击预算为3。交流架空线路加固成本为0.5 × 10 3 $/km，直流电缆加固成本为1 × 10 3 $/km。失负荷惩罚费用为20，000 $/MWh。与系统无加固策略结果做对比，结果如下所示。 由表1可得，在攻击预算为3的条件下，交流架空线路13~14和直流电缆1~2作为系统的薄弱环节，会成为“攻击者”的袭击目标，攻击将造成失负荷后果。采取弹性提升措施中的加固元件策略，可以有效减少失负荷，缓解恐怖袭击造成的严重后果，尽可能维护系统安全运行。同时，对比综合费用可知，虽然加固元件需要额外支出加固费用，但在该情况下，失负荷惩罚费用大于加固费用，综合费用呈降低趋势。综上，采用元件加固策略是合理的提升系统弹性，维护配网正常运行措施。相应加固策略如图5所示。 图4. 22节点算例系统 Table 1 Results comparison of different component -reinforcement case 弹性提升策略 无 元件加固 攻击元件 AC13-14， DC1-2 AC9-10， DC3-4 交流线路加固 － 13-14 直流线路加固 － 1-2 换流器加固 － － 备用DG设置 － － 综合费用/10 4 $ 10 7.15 失负荷/ MW 5 1 表1. 有无加固策略结果对比 图5. 22元件加固策略示意图 为了分析不同攻击预算下“攻击者”攻击目标变化和加固元件费用对综合费用的影响，本文改变了攻击预算值，并观察相应结果变化，如表2所示。 Table 2 Results comparison of different attacking strateg 攻击预算 1 3 5 攻击元件 AC9-10 AC9-10，DC3-4 AC11-12，13-14，DC1-2 交流线路加固 13-14 13-14 9-10 直流线路加固 - 1-2 - 换流器加固 - - 2 备用DG设置 - - - 综合费用/104$ 5.15 7.15 10 失负荷/ MW 1 1 4 表2. 不同攻击预算下优化结果对比 由表2可得，由于攻击预算的加大，“攻击者”针对交直流系统攻击的薄弱范围逐渐增大，相应攻击目标也会发生变化。同时，加固策略具有针对性，随攻击预算和攻击元件的变化而变化，表现为系统问题和解决策略一一对应。另一方面，综合费用由于加固各类元件成本不同以及交直流线路长度差异，呈现基于相应加固策略的上下波动形式。可以发现，单纯采用加固策略作为弹性提升措施难以完全解决攻击造成的失负荷问题。 为进一步探究设置备用DG对交直流配电网弹性提升的影响，本文在给定可设置备用DG节点的前提下，对比了设置备用DG和仅加固元件对系统优化结果的影响，如表3所示。 Table 3 Results comparison of different back-up DG case 弹性提升策略 元件加固 元件加固 + 备用DG 元件加固 + 2备用DG 攻击元件 AC9-10， DC3-4 AC9-10， DC3-4 AC9-10， DC3-4 交流线路加固 13-14 13-14 － 直流线路加固 1-2 1-2 1-2 换流器加固 － - - 备用DG设置 － 节点4 节点4，7 综合费用/10 4 $ 7.15 8.25 9.2 失负荷/ MW 1 0 0 表3. 有无设置备用DG策略结果对比 分析比较设置备用DG和仅考虑元件加固两种提升措施下系统优化结果可知，增设备用DG可以在故障发生时，为负荷提供备用功率支持，从而减少失负荷，维持系统正常运行，提升系统弹性。同时，由于预置备用DG费用和DG运行费用的存在，系统综合费用会呈上升趋势。对比增设2组备用DG的情况可知，设置多组备用DG可能减少所需加固元件数量，但其装置和运行费用会导致总体费用增加，应合理对比成本，不宜增设过多。
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user: 5. 结论 本文针对交直流配电网弹性规划问题，考虑直流配电系统接入带来的影响，以交流架空线路、直流电缆、换流器为故障元件，构建DAD三层模型，研究了系统元件受到攻击情况下交直流配电网系统运行状况，并提出相应弹性提升决策。通过本文算例分析可得，在费用限制下，综合采用元件加固和预先设置备用DG是系统最优弹性提升策略，将最大化降低外部扰动影响，减少负荷损失。本文研究对减小交直流配电网极端事件下故障损失具有重要意义，为未来建设更具弹性的交直流配网提供了参考。但需要指出，本文极端事件以系统元件攻击模拟，与实际情况存在差异，可建立细化模型研究。同时模型为方便构建，存在多处简化。对于合理设置备用DG的数量、位置，有待进一步研究。
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user: 摘要 《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010~2020年)》提出“到2020年，形成适应经济发展方式转变和产业结构调整要求、体现终身教育理念、中等和高等职业教育协调发展的现代职业教育体系”。然而现阶段我国职业教育仍然存在着社会吸引力不强、发展理念相对落后、行业企业参与不足、人才培养模式相对陈旧等诸多问题。本文以数控设备应用与维护专业为例，探讨了中高职衔接人才培养体系的构建及其实施方案。
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user: 1. 引言 我国职业教育体系建设的提法由来已久。1985年出台的《中共中央关于教育体制改革的决定》明确提出，要“逐步建立起一个从初级到高级、行业配套、结构合理又能与普通教育相互沟通的职业技术教育体系”。随后，分别于1986年、1991年、1996年、2002年、2004年、2005年、2014年召开的7次全国职业教育工作会议，均对职业教育体系建设做出专门规划和设计。党的十九大报告则提出，“完善职业教育和培训体系”；“职教20条”进一步明确，“完善学历教育与培训并重的现代职业教育体系”。“职教20条”明确了办好新时代职业教育的施工图，宣告职业教育大改革大发展的格局基本形成，职业教育由此进入爬坡过坎、提质培优的历史关键期。“《行动计划》的研制，主要考虑了3个‘突出’——全面梳理‘职教20条’和《加快推进教育现代化实施方案(2018-2022年)》的任务目标，突出问题导向；进一步释放‘职教20条’政策红利，突出改革落地；突出管理创新，构建‘国家宏观管理、省级统筹保障、学校自主实施’管理机制，转职能、提效能。”2019年8月20日，习近平总书记在甘肃考察山丹培黎学校时，从“实体经济是我国经济的重要支撑，做强实体经济需要大量技能型人才，需要大力弘扬工匠精神”的战略高度，作出了“发展职业教育前景广阔、大有可为”的重大论断。中、高职教育衔接问题对职业教育发展有着至关重要的影响 [ 1 ] [ 2 ]，目前国外在中高职衔接上比较成熟的主要分有三种，分别是：1) 国家确认普通教育与职业教育文凭等值的衔接，该模式的特点是国家出台职业资格制度，认可不同层次职业资格与相应普通教育文凭的等值关系，英国采用这种模式；2) 通过课程或大纲直接衔接，该模式的特点是中职和高职层次职教大纲或课程呈现一体化，由教学大纲或课程实施的衔接保证这两个层次的职业教育的顺利衔接，美国采用这种模式。3) 经专门补习以学力达标实现衔接，该衔接的特点是由教育机构对中职毕业生进行专门补习，使之可以达到高中段学历的标准，从而实现中、高职教育的衔接，德国双元制采用这种模式。我国对于中、高职教育衔接和构建教育“立交桥”的研究在20世纪80年代就已开始，90年代中后期得到广泛的研究。尤其是在《关于推进中等和高等职业教育协调发展的指导意见》(教职成[ 2011 ] 9号)等文件相继出台以后，关于中高职衔接研究了更加深入和细化。比较典型的有董绿英的《中–高等职业教育衔接的制约因素及发展对策》从衔接的可行性和必要性入手，介绍和分析了国内外中、高职教育衔接的现状，同时分析了目前制约我国中、高职教育衔接的相关因素。尚元明在《对中、高职衔接的几点思考》提出课程衔接模式的“四原则”和“三线两段”课程衔接模式。刘启娴在《中职与高职的衔接模式与原则初探》中提出，衔接内容应包括培养目标、学制、专业设置、课程标准和教学模式衔接等。高原在《我国中高职衔接研究综述》中提出，中高职教育衔接的内容应该包括宏观层面的教育体制、招考制度和微观层面培养目标、课程、专业、职业能力的衔接。国内外学者的研究为本课题的研究提供了参考思路。 2020年12月，浙江省政府办公厅发布的《浙江省深化产教融合推进职业教育高质量发展实施方案》提出，要健全中职–高职–本科–专业学位硕士等一体化人才培养体系，实施省级高水平职业院校和高水平专业(群)建设计划。到2025年，中职毕业生升入高一级学校比重在50%以上。中高职衔接是构建现代职业教育体系的关键，是技能型人才类型和层次结构科学化的必然要求，也是推进高职、拉动中职健康持续发展的重要举措。然而，在具体衔接上，一些职业院校却出现了人才培养目标定位不清晰、专业设置错位、教学内容脱节等诸多问题。本项目以“数控设备应用与维护”专业为例，简要探讨中高职课程体系衔接研究，给中高职专业建设提供思路和参考。
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user: 2. 中高职衔接问题主要研究内容 [ 3 ] 基于目前中高职合作现状分析，数控设备应用与维护专业中高职课程体系衔接研究主要研究内容有以下5个方面： 1) 基于岗位核心职业能力确立人才培养目标。 人才培养目标：培养思想政治坚定、德智体美劳全面发展，具备数控设备应用与维护专业知识的匠心型人才，具备数控设备应用与维护专业技能的实践型人才，具备数控机床改造与升级的发展型人才，适应生产、建设、管理、服务第一线需要，面向数控机床加工及数控机床制造领域，从事数控机床应用及数控机床维修、销售岗位的领域的高素质劳动者和技术技能人才。 核心岗位：工业CAD/CAM软件应用、数控车床编程与操作、数控铣床(含加工中心)编程与操作、数控设备装调、数控设备的维修与保养。 发展岗位：数控设备的销售、售后服务；产品质量管理；生产组织管理。 2) 中高职教育衔接过程中模块化课程开发。 模块化课程包括通识课程模块、专业课程模块、独立设置综合实践课程模块、素质与创新创业教育课程模块。 各模块所蕴含的知识与技能要求与学生的认知能力相匹配，由此形成在教学时间轴线上的知识教学时间序列、能力教学时间序列及素质培养时间序列。上述教学内容、教学时间序列及教学效果三者有机融合，使得中高职教育活动形成有序连贯的一体化教育系统。 3) 建立健全“双证书”考核制度。 《职业教育法》对实施学历证书和职业资格证书的“双证书”制度提出明确要求。高职院校应建立“双证书”考核制度，切实推行职业资格技能鉴定和职业资格证书的推广工作。实现学历证书和职业资格证书的有效契合，确保“双证书”制度落到实处。 4) 借力技能大赛，促进技能人才培养。 组织CAD产品建模设计、数控编程与操作、数控装调与机床升级改造等各工种的技能比武、竞赛及相关活动，出台激励政策吸引学生踊跃报名参加，从获奖选手中进行选拔和深度培训，并选派其参加省级、全国技能大赛，以此培养学生的个人能力、创新精神和团队协作意识，实现从蓝领人员向高技能人才的转变。技能大赛催化了各级地方政府和高职院校的数控人才培训基地的建设，对数控技能人才的培养从起到了侧面推动作用。 5) 构建教学质量全程监控体系。 为便于中高职教育衔接模式的具体落实，将课程进行模块化分解，形成若干利于教学实务操作的课程教学模块。建立针对模块化课程的教学质量全流程监控体系，有效促进各门课程之间及各模块之间教学资源的综合利用。
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user: 3. 中高职衔接实施方案 [ 4 ] [ 5 ] 1) 岗位群调查与分析 通过对制造行业和几十家不同类型的企业走访调研与数据分析，得出的结论是目前数控技术人才主要分布在5个岗位或岗位群中，初步调查情况如表1所示。 Table 1 Survey and analysis of job group 岗位或 岗位群 岗位工作任务 培养要求 比例 数控机 床操作 根据机械零件图纸及加工工艺卡，操作机床加工合格零件，并对机床进行日常维护。 可通过中职教育来培养。 40% 数控加 工编程 根据零件图纸要求，按照工艺文件，手工或用数控编程软件编制数控加工程序，现场调试程序，并指导数控机床操作工加工出合格零件。 根据不同企业零件加工对象的要求不一样，简单零件加工企业所需的手工编程人员可由中职教育来培养，大部分的企业特别是模具制造行业的编程人员主要通过高职教育来培养。 15% 数控加 工工艺 根据机械零件图纸进行加工工艺分析，确定加工工艺路线，编制加工工艺文件，并能够现场指导一线生产人员正确实施工艺。 主要是在高职学生的基础通过企业自己要求进一步的培养。 10% 数控生 产组织 属于管理岗位，主要是根据零件加工计划负责生产任务安排、生产调度、出货安排以及协调相关各部门工作。 要求有较高的学历，主要来自高职和本科学生再经企业培养。 3% 数控设 备销售 与维护 主要是负责完成数控机床的安装、调试和维护，或者是在数控机床制造企业从事售前、售后的设备销售服务工作。 这类人才目前相对缺乏，是企业的抢手人才，待遇较高。由于此类人员专业知识与技能要求较高，可通过本科或高职教育作基础培养后，经企业大量实际工作经验积累不断提高。 32% 表1. 岗位群调查分析 2) 基于岗位的层次化职业核心能力培养体系构建 建立基于岗位的层次化职业能力培养体系是构建中高职衔接课程体系的前提基础。如图1所示，从明确数控专业中、高职人才培养所面向的岗位出发，将中、高职的专业培养目标所涉及的职业能力细化分类，即可形成层次化的中、高职数控职业能力培养体系。 3) 建立中高职课程衔接体系 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] 在对中高职人才培养目标和培养规格进行科学定位的基础上，以数控职业能力为中心设置课程和教学内容，构建基于岗位能力的层次化模块化课程体系(如图2所示)。 图1. 中高职核心职业能力培养课程体系 图2. 中高职课程衔接体系的建立
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user: 4. 结束语 伴随着“中国制造2025”、“互联网+”、双创教育的到来，职业教育的难度和深度有所增加，中高职衔接的难度也越来越大。实践证明，中高职衔接应以专业衔接为前提、以培养目标衔接为原则、以学制衔接为基础、以课程衔接为核心、以培养高端技能型专门人才为目标，促进中高职衔接发展，进一步完善我国现代职业教育体系。实践证明，没有好的中高职衔接，职业教育很难形成自己的教育体系，很难提升职业教育的吸引力和生命力。因此，探索并实践科学的中高职衔接模式，对我国的职业教育有着极其重要的、不可替代的作用。在此过程中，也离不开教育行政部门的积极作为和科学引导。
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user: 摘要 “智能+”时代，为完成制造业整体转型升级赋能任务，高校专业课程教学须创新与突破，从而培养出适应社会需求的新型、复合型人才。本文以嘉兴职业技术学院的《虚拟现实交互设计基础》课程为例，对基于OBE理念与PDCA管理的翻转课堂教学进行研究。
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user: 1. 基于OBE理念与PDCA管理的翻转课堂的教学意义 翻转课堂亦叫颠倒课堂，这种教学模式是由学员自主在课前学习基础知识，教员在课中只针对学员无法解决的重难点问题进行讲解，并与学生互动沟通相关知识点，最后进行总结 [ 1 ]。该教学模式的关键点在于将学生视为教学活动的主体，解决了传统教学模式中单方面知识传授的问题，使学生始终处于主动学习的状态。翻转课堂教学操作要点在三个方面：①课前，教师为学生主动预习的资料准备，包括5~10分钟的微视频课，预设的问题及学习材料；学生则独立观看微课，及针对性的练习，独立完成知识探索；②课中，学生分组讨论，制作问题，协作学习；教师与学生交流互动，完成内化，对课程内容总结；③课后，教师进行总结，反馈。值得注意的是，翻转课堂教学面临两个问题：其一，教学目标的定位问题。如果教学目标定位认识模糊，则翻转课堂必然会失败；其二，教学过程的有效管理问题。因翻转课堂教学方式的特殊，环节较传统教学方法有所增加，教学过程及细节的逻辑性增强 [ 2 ]。因此，如果不采用科学的管理方法，则会导致教学的效率不增反降或者出现混乱状态。由此可见，在翻转课堂教学模式下导入OBE理念，以及引入PDCA循环管理方法是十分必要的。这是因为，OBE理念是“基于结果的教育”，也就是“成果导向教育”理念，它明确学生最终学习目标与学习效果相契合的理念 [ 3 ]。它要求教师的教学理念、课前、课中、课后等各环节的教学准备都要环绕“学生收获良好的成果”运转，高效地对学生进行积极教学指引 [ 4 ]；而PDCA方法又称“戴明环”，它包括：计划、实施、检查、评审四个阶段(环节)的科学管理过程 [ 5 ]。PDCA方法在各行各业的管理中优势已为业界认可，并积极推广。显然，对于翻转课堂教学管理而言，它同样能发挥极佳的管理效率。
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user: 2. 基于OBE理念与PDCA管理的翻转课堂的教学过程 基于OBE理念与PDCA管理的翻转课堂教学分为四个过程，如图1 ( Figure 1 )所示。 1、P (plan)计划阶段 该过程首先强调了，基于OBE理念的翻转课堂教学计划制定过程。OBE强调的是教育的实用性以及教育成果的重要性，或者说，教育目标的先导性。因此，专业课程的教学设计及学习后的成果体现必须在教学计划制定过程中突显并可以有效的操作与控制。此过程，要求打破传统教学内容设计所强调的全面与泛化，改革教学内容设计中预期能力或避免预期产出缺失的缺陷，使教学内容设计从一开始就是围绕预期产出目标展开的，例如，1 + X标准职业技能标准要求的能力、分析任务和解决问题能力；团队合作及与人沟通能力；未来求职企业所需要的知识与能力及其远景。因此，对于翻转课堂设计教学内容时，除参考课程标准外，一定要突出OBE理念，摆正重点内容与一般内容、关键点与次要问题等位置。为使教学与过程控制有效率，翻转课堂教学模式须借助PDCA管理方法进行全过程的循环管理，最终使专业课程的教学达到预期效果。 图1. OBE理念与PDCA管理的翻转课堂教学分为四个过程 以《虚拟现实交互设计基础》课程为例。 该专业课程的对像是，未来从事三维计算机图形图像等技术的学生。因此，基于OBE理念，充分关注1 + X标准职业技能标准要求的能力，包括分析问题解决问题的能力。计划使用在线开放课程平台、超星平台、微信等平台，安排翻转课堂前期资料及学生的课前任务，包括各阶段课堂导学中要交流内容的计划制定。例如，教师各阶段发布的资源，单元设计，预设问题等。设计学生课前学习方案；设计学生间进行交流、探讨，对难点或问题点加以整理的方法；还须设计学生课前观看的微视频课及制作，并安排在QQ、微信等交流平台上展开的讨论题材等。 2、D (do)实施阶段 翻转课堂教学方法是破除了传统教学填鸭式或灌输式的模式。这种新型教学模式在OBE理念下，可以充分挖掘出自主学习的能动性。学生有明确的学习目标与使命感，因而在课前的微视频学习中，已经关注到学生的学习能力及掌握的初步知识；从而在翻转课堂教学中，师生间的互动变得流畅与生动；同学间交流协作与探究更加活跃，进而使学生获取更多知识内容；而翻转课堂教学管理借助PDCA方法，有序有章法管理翻转课堂，使翻转课堂的教学内容得以有效传授。从学生层面看，体现出自主学习的兴趣与学习效率；从教师层面看，更关注在翻转课堂教学中突出“成果导向”关联内容的针对性，以及借助翻转课堂教学的特有方法，更加重视课前的微视频、问题预设、学生自习材料等方面的准备与思考，这为在短暂的课堂教学中充分发挥内容串联、学习引导等起到助推作用。 以《虚拟现实交互设计基础》课程为例。 课前，教师活动包括，《虚拟现实交互设计基础》相关内容微视频制作、将学生需提前自习的资料挂在相关交互平台上，以及预设问题的提出等；学生观看视频并签到，对交互平台资料的独立学习等；课中，教师阐述《虚拟现实交互设计基础》的一些概念，新课导入，情景设定等，将学生引导到单元主题的探讨、分析等。学生的活动包括：任务分析，小组探究，功能设计(功能模块设计、业务流程设计、数据流程设计等模块编程设计)。在课堂沟通结束时，进行实时测评，包括提问、短暂的测试题等，或由小组代表概述单元内容等，最后由教师进行知识总结。 3、C (check)检查阶段 这一阶段，教师回过头分析翻转课堂教学计划阶段P、课中教学实施过程D的效果如何。包括：基于OBE目标，比较课程教学计划制定是否合理、课前课中的操作过程中是否达到预期目标值；通过课前学生预习、微视频课、对预设问题的思考，以及课堂讨论、测试、随堂问答，了解学生对教材内容掌握程度，根据掌握的不同程度，还需要分类引导学生课后巩固知识点；当然，课后还可以布置学生练习网络交流平台书面作业，开发相应的后续模块等，来加强和巩固学生所学知识点。此外，教师应自我完成翻转课堂教学的反思任务，以检查审核课前、课中的不足与成功之处。 以《虚拟现实交互设计基础》课程为例。 针对OBE目标，教师是否将《虚拟现实交互设计基础》课程内容分解成若干分目标。例如，以虚拟现实引擎开发类某个项目为主体。通过内容筛选，形成《虚拟现实交互设计基础》课程知识能支持的微型项目单元，每个分目标都为能汇总成服务该专业项目的最终成果，并形成OBE理念的“翻转课堂”教学单元设计；审核所制作相关微视频、预设关联问题等是否符合OBE理念；学生在分目标的引导下，进行课前学习(含线上部分)、微视频观看，准备课程所需的基本知识的过程是否存在问题，有问题如何改；审核翻转课堂中，OBE理念是否突出，教与学的协同性、协作性如何。传统课堂中同学之间的竞争关系，是否已经转为同学之间协作性学习；同学团队协同、师生协助学习的方式，以及提升和促进学生的学习能力方面情况如何。通过评审，包括自我评审或教研组评审等，能使得这种教、学、考核评价等在学生与教师之间达成共识，形成教与学的“契约”，彻底破除了传统的“传授范式”，形成崭新的现代“学习范式”。 4、A (Action)总结阶段 这一阶段对于教师来说，是对检查的结果进行处理。其中，包括与学生交流，获取反馈意见；或召集部分学生代表进行交流，探讨翻转课堂存在的问题，还需要补充哪些方法与措施；这个过程可以是线下进行的，也可以通过在线开放课程平台、超星平台、微信、QQ等工具进行评议。最终，教师自我作出全面评估，成功的经验要加以肯定、推广、标准化；失败的教训加以总结，以避免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环管理中去解决。 以《虚拟现实交互设计基础》课程为例。 教师以OBE理念主导向，对课前、课中、及课后教学环节的材料准备、教学与交互方式，以及学生的预习及自主学习的各个方面的情况进行分析与总结。尤其是，对于教学活动过程中遇到的问题以及在翻转课堂实际教学效果进行总结和反思，并形成改进方案，包括对微课、VR平台以及相关资源运用及今后需要完善和补充的工作。在实施VR技术的翻转课堂教学模式1~2年后，针对实际教学效果、学生对此教学模式的认可度等问题进行问卷，或者召集会议，或者通过网络教学平台进行调查，根据学生反馈，进行研究，并及时改进实施方案，图2 ( Figure 2 )。 图2. 《虚拟现实交互设计基础》翻转课堂教学四个阶段
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user: 3. 结语 翻转课堂教学模式是目前比较先进的教学模式，自美国学者Bergmann和Sams于2007 年正式提出翻转课堂的概念以来，翻转课堂迅速从美国拓展到世界范围，成为一项影响课堂教学的重大变革 [ 6 ]。然而，教师在引用一种教学模式同时，当且仅当结合教学目标，而且只有考虑市场经济中存在的新因素 [ 7 ] 的教学目标才能使得所选用的教学模式发挥出实际作用。因此，用OBE理念引领翻转课堂教学，这是十分恰当的契合；而要使得OBE理念引领翻转课堂教学有序有效地展开，采用科学的管理方法同样不可或缺的，因而PDCA的引入对OBE理念引领的翻转课堂教学进行循环管理的思想同样值得借鉴。
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user: 摘要 气管性支气管是一种少见的支气管生长畸形。本文回顾性分析了在胸科麻醉中遇到的1例气管性支气管患者，并结合有关文献探讨该病例的麻醉过程。本文旨在提高麻醉医生对气管性支气管患者的认识，增加气管性支气管患者麻醉的安全性。
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user: 1. 引言 气管性支气管(Tracheal Bronchus， TB)是一种较为少见的支气管生长畸形。TB可以导致长期咳嗽、畸形气管侧肺炎、喘息、肺气肿，同时还容易合并其他系统的畸形，发病率在0.1%~2%之间 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]。随着电子计算机断层扫描(Computed Tomography， CT)以及纤维支气管镜的发展，越来越多的TB患者被发现。TB患者需要进行全身麻醉手术也日渐增多。本文结合1例TB患者的胸科手术麻醉和国内外文献回顾来明确TB患者麻醉的关注点，提高麻醉安全性(病例报道已获得病人的知情同意)。
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user: 2. 病例摘要 患者，男67岁，体重50 kg因“发现左肺结节1年余”入我院胸外科。患者1年前胸部CT显示左肺上叶结节影。患者平素身体状况良好，“下肢静脉曲张”术后三个月。现患者双肺CT报告示：双肺纹理增多、模糊；左肺上叶小半片；右肺上叶钙化灶。胸外科大夫拟在全身麻醉下对患者行“左肺上叶楔形切除术” 患者进入手术室后，常规进行心电监护、脉搏氧饱和度监测，0.2%利多卡因局部浸润后桡动脉穿刺置管。患者此时心率70次/分，血压130/70 mmhg，脉搏氧饱和度99%。为缓解术后疼痛用0.375%罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞。麻醉诱导采用：丙泊酚100 mg，舒芬太尼30 ug，顺式阿曲库铵15 mg。面罩加压给氧去氮3分钟后，用0.5%利多卡因可视喉镜下表麻患者声门及气管。继续面罩加压给氧去氮2分钟后，可视喉镜下插入双腔气管导管(37F右侧)。连接呼吸机后，手控模式下听诊左肺及右锁骨中线第二肋间未闻及明显呼吸音，右锁骨中线下部呼吸音清。压力控制通气模式下，潮气量300 ml，频率15次/分，气道压力35 mmhg。患者气道压力高，怀疑气管导管进入过深，遂向外将拔出气管导管1 cm。听诊，可闻及双肺清晰呼吸音，气道压力降至16 mmhg，表明气管导管以至主气道。反复调整两次后，通气效果不满意。麻醉医生采用纤支镜，观察气管导管位置和气管的形态。纤支镜下可观察到在隆突两侧各有一支气管开口，隆突上方右侧有一右肺上叶气管开口，考虑为TB (见图1)。查看患者术前CT示：在CT图像165 (image， im165)可见右肺上叶开口于主气道(见图2)，在im182可见正常的左右主支气管开口于主气道(见图3)，证实该患者为TB。考虑到右肺两气管开口较近，主气道无明显狭窄，并且手术为左肺上叶病损切除术，不需要整体肺叶切除，不会对左主支气管进行手术操作。决定使用37F左侧气管导管进行插管。插入左侧气管导管后，压力控制通气模式下，潮气量300 ml，频率15次/分，气道压力18 mmhg。手术过程顺利，楔形切除左肺上叶尖部，移送标本快速病理示纤维组织增生伴炭末沉积，部分上皮增生活跃，修补肺创面，做漏气试验示无漏气，术中并未移动气管导管。术毕，将双腔气管导管拔退至主气道，行肺复张。术后十分钟，拨出双腔气管导管，送进恢复室。患者入恢复室后，未诉明显不适，听诊双肺呼吸音稍粗，指脉氧饱和度100%。患者在恢复室中未出现血氧饱和度下降，躁动不安，谵妄等症状，安返病房。 图1. 气管性支气管 黑色箭头：隆突 白色箭头：异常的右肺上叶开口 图2. CT，im165，黑色箭头：异常的右肺上叶开口 图3. CT，im182，正常的左右主支气管开口
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user: 3. 讨论 气管性支气管的分类尚无统一标准。两分类法将TB分为移位型和额外型 [ 4 ]。移位型：右肺上叶独立开口于气管或者右肺上叶1到2段独立开口于气管，不再有其他开口于右主支气管的开口。额外型：右肺上叶既存在开口于气管的气管开口，也存在开口于右主支气管的开口。Findik [ 5 ] 发现气管性支气管中额外型占12.5%，移位型占87.5%。张琳等 [ 6 ] 先将TB分为双侧性及单侧性，又在此基础上做了分型：I型(标准型)，气管隆突上2 cm内或6 cm以上的TB；II型(临界型)，气管隆突起始发出的TB；Ⅲ型(极细型)，发出的TB明显狭窄；IV型(盲端型)，TB远端闭塞。王吉等 [ 7 ] 根据TB的起始部位及与右肺上叶支气管的关系把TB分为三型，I型(标准型)，起自气管右侧壁或右肺支气管，开口与右肺上叶支气管有一段距离；II型(紧邻型)，起自气管右侧壁，开口与右肺上叶支气管共干或紧邻，无法测量二者距离；III型(其它型)，起自气管左侧壁、左肺支气管或双侧起源。此分类法几乎涵盖了所有TB种类，本文将就此分型进行讨论。 麻醉医师发现病人可疑TB时，可以采用多层螺旋CT (multi-slice spiral CT， MSCT)作为首选的检查方法，必要时可采用纤支镜检查。MSCT可以全方位地显示TB的起始位置、走向，评估TB气道变异程度并指导纤支镜检查 [ 8 ]。对于I型，若TB的开口位于右侧壁，可选用左侧的双腔气管插管。但应提前同手术大夫进行沟通，进行左主支气管操作时，及时拔出左侧双腔气管导管。需要注意的是，当TB的开口位于右侧壁时较容易出现气囊堵塞TB的开口，容易导致术中缺氧、术后肺不张、感染等问题。麻醉前测量开口与右肺上叶开口的距离。根据实际距离来进行选择插管方式，保证气管插管的套囊不堵塞TB开口。若TB的开口起自右肺支气管，选用双腔气管导管和封堵器均可。但要注意右肺上叶开口于TB开口的位置。对于II型(紧邻型)，套囊阻塞TB开口的可能性较小，可根据手术需要灵活采用封堵器或者双腔气管插管。对于III型(其它型)，临床中较少发现，可根据实际情况来采用I、II型相似的处理方法。 气管管理是TB患者麻醉手术管理中的核心问题，要留意以下问题：①对于可以保留自主呼吸的胸科手术，可采用喉罩全身麻醉 + 神经阻滞。②部分TB中存在气管狭窄畸形，推荐使用小号支气管封堵器或小号的双腔气管导管。③TB中常合出生缺陷 [ 9 ]，如先心病、气管支气管软化症、无脾综合征等。应注意完善术前检查。若合并先天性心脏病，应维持血流动力学稳定，备好抢救措施。④TB要与支气管桥和气管憩室相鉴别 [ 10 ]。TB患者右上肺支气管一般自隆突上气管发出，供应右肺上叶全部或其他肺段，而支气管桥表现为右肺下叶和(或)中叶跨越纵隔同左主支气管相连接。气管憩室较短小，末端为盲端，TB为先天性发育异常，末端与正常肺组织相连接。⑤插管过程中特别注意轻柔操作，推荐可视化设备引导下进行气管插管。切忌暴力插管，否则极易造成气管损伤，急性喉头水肿等严重后果 [ 11 ]。 TB作为一种罕见病，应引起麻醉医师的注意。麻醉医师在麻醉前，应认真查阅患者的影像学资料，及时发现TB。对于TB患者的麻醉，麻醉医师应该制定个体化的气道管理方案，选择合理的麻醉方法。避免术中缺氧、术后肺不张、气管破裂等不良事件的发生，提高麻醉质量。
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user: 摘要 早期发现、早期诊断是改善肿瘤患者的预后、提高生存率最重要的手段。肿瘤衍生的外泌体是肿瘤早期诊断和预后评估的新型生物标志物。在这里，我们回顾了用于检测肿瘤来源外泌体电化学生物传感器的最新研究进展。主要包括外泌体潜在标志物可用于生物传感器设计的指示性靶标，生物识别元件和信号转换技术。此外，还分析了电化学生物传感技术检测肿瘤来源外泌体所面临的挑战和机遇。
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user: 1. 引言 外泌体(exosome)是由细胞内多泡小体通过细胞质膜融合向细胞外环境释放并进入循环系统的直径在30~150 nm之间的具有脂质双分子层的膜性囊泡 [ 1 ]。最新研究证明，外泌体与肿瘤的发生、发展、转移以及免疫应答具有相关性，是一类具有广泛应用前景的新型生物标志物 [ 2 ]。近年来，恶性肿瘤的发病率逐年上升，已成为全球性的公共健康挑战。在中国，过去五年癌症新增和死亡病例均居世界首位，肿瘤的防治形势极其严峻，研究新的肿瘤防治手段迫在眉睫 [ 3 ]。传统的肿瘤诊断方法主要是基于内窥镜、计算机断层扫描、X射线、正电子发射断层扫描、磁共振成像和组织活检，而这些方法存在灵敏度低、有创性、对人体有伤害等缺点 [ 4 ]。而用于外泌体活性分析的电化学生物传感器具有信号读出速度快、传感元件价格低廉、超高检测灵敏度等优点。本文主要对电化学生物传感器检测外泌体进行概括性描述。
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user: 2. 生物传感：即时检测(Point-of-care testing， POCT)外泌体的趋势 虽然最近在外泌体领域的研究已受到广泛关注，但是仍然缺乏有效的定量方法用于外泌体检测。迫切需要开发快速且有效的方法鉴定和检测体液中的外泌体。近年来，为了实现高效灵敏的外泌体检测，即时检测(POCT)，尤其是生物传感，已引起全球科学家和技术人员的高度关注 [ 5 ] [ 6 ]。我们将回顾从靶标选择，生物识别策略和信号转换相关的外泌体检测生物传感(主要是电化学传感器)的最新研究进展。
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user: 3. 生物传感靶标选择 外泌体膜结构主要由①脂质双分子层(胆固醇、磷脂酰丝氨酸和神经酰胺)、②四次跨膜蛋白(CD9、CD63、CD81)，③伴侣蛋白(热休克蛋白Hsp60、Hsp70、Hsp90)和④膜锚定蛋白(Annexins、Rab蛋白和GTPases)等组成 [ 7 ]。因此，利用其表面组成的差异可以简单和快速鉴定外泌体。外泌体表面上的四次跨膜蛋白(例如CD9，CD63和CD81)或脂筏(例如胆固醇，磷脂酰丝氨酸和神经酰胺)通常用作总外泌体检测的靶标 [ 8 ]。而肿瘤相关抗原如(EpCAM，HER2，MUC1和PSMA) [ 9 ] 在肿瘤来源的外泌体表面上高度富集也成为检测肿瘤源性外泌体的主要靶标。
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user: 4. 生物传感器的识别元件 生物识别元件的选择完全取决于识别元件和靶标之间的结合亲和力和效率。最经典的膜蛋白识别元件是抗原–抗体相互作用的“锁和钥匙”模型 [ 10 ]。近年来，适配体已被用作抗体的替代物成为新的生物识别元件。与抗体相比，核酸适体具有更稳定的化学性质、免疫原性低和易被各种基团灵活修饰等优点，被广泛应用于生物传感技术中靶标识别 [ 11 ]。例如Zhou， Q.等将CD63 aptamer包被在金电极上构建化学生物传感体系定量检测血清中的外泌 [ 12 ]，其灵敏度是抗CD63抗体检测试剂盒的100倍，且检测线性关系稳定。此外，在蛋白质进化策略的帮助下，肽链也被用作特异性识别元件，其在结合亲和力，可扩展性，和成本效率方面提供良好的性能。例如，BK和CP05的外泌体捕获可用于在生物传感器中有效地定量外泌体数量 [ 13 ] [ 14 ]。外泌体膜的特殊结构也提供了鉴定识别的机会。脂质是一种新的生物识别靶标，具有优异的效率，不受外泌体表面蛋白质含量的影响，并已用于许多生物传感器的开发。例如Zheng，SY等报道了一种脂质亲和策略，利用胆固醇探针快速插入到外泌体膜脂质双分子层中，最后通过磁性分离即可高效、快速富集到外泌体 [ 15 ]。Luo， Y等人提出了一种适体–胆固醇介导的邻近连接测定法(AcmPLA)高效灵敏检测外泌体膜蛋白 [ 16 ]。
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user: 5. 生物传感器的信号转换器 信号转换器作为生物传感器的重要组成部分，它的作用是将生物识别元件获取的生物化学信息转换成容易进行测量的光信号或电信号。以下主要是对以电信号为转换器的电化学生物传感进行概括性描述。 基于电化学的生物传感因其信号读出速度快、传感元件价格低廉、超高检测灵敏度等优点得到了广泛的发展。电化学生物传感器可以将生物分子的识别转换为电信号，包括电流，电势和阻抗。随着集成电路技术的发展和新型电极的研发，电化学生物传感器正朝着小型化和便携性的方向逐步发展。目前，电化学生物传感可包含三种形式：常规电极、丝网印刷电极和微型芯片。 用于外泌体检测的常规电化学生物传感器主要使用玻碳电极和金电极。Boriachek及其同事使用玻碳电极作为基底，CdSe量子点(CdSeQDs)作为电化学信号标签 [ 17 ]。通过包被有CD9或CD63抗体的磁珠(MB)来捕获来自乳腺癌、结肠癌细胞系和血清样品的外泌体，CdSeQDs功能化的肿瘤特异性抗体用于识别外泌体形成双抗夹心免疫复合物。最后，CdSeQD溶解在HNO 3 中，Cd 2+ 阳极溶出伏安定量的峰值电流与肿瘤特异性外泌体的数量相关。这种方法实现了100个exosome/μl的高灵敏检测，对于量化临床样本中的肿瘤特异性外泌体具有一定的应用前景。金电极具有快速电子响应和传递速率成为另一种常用的候选基底。Huang等人，提出了一种免标记的电化学适体传感平台 [ 18 ]，通过结合hemin/G-quadruplex系统和滚环扩增技术(RCA)高灵敏和特异检测胃癌细胞来源的外泌体，最低检测限为9.54 × 10 2 mL −1 。Zhang及其同事使用金/玻碳电极，开发了一种新型的电化学发光传感器，用于外泌体活性分析。该方法通过将适体修饰的二维Ti 3 C 2 MXenes纳米片用作鲁米诺的纳米探针催化剂来增强化学发光(ECL)强度提高检测灵敏度 [ 19 ]。 近年来，基于丝网印刷电极的电化学生物传感器由于其比传统的基于玻碳/金电极的电化学生物传感器成本低，操作简单和设计灵活性强而备受研究者青睐。Jeong及其同事将磁性富集，抗体识别和酶促扩增与丝网印刷电极相结合，进行高通量测量 [ 20 ]。他们还设计了一种便携式的八通道设备，用于筛查卵巢癌患者血浆样本中的EV。Park及其同事同样采用磁电化学方法检测EV：对尿液中T细胞衍生的CD3阳性外泌体进行免疫磁富集并通过电化学检测来监测肾移植排斥反应 [ 21 ]。Doldán及其同事使用抗CD9抗体功能化的丝网印刷电极直接检测稀释后血清样品中的外泌体 [ 22 ]。为了进一步提高直接检测外泌体的灵敏度，Tan及其同事开发了一种纳米四面体(NTH)辅助的核酸适体传感平台，用于直接捕获和检测肝细胞外泌体 [ 23 ]。NTH允许维持空间定向固定化并减少阻碍和显著提高生物分子识别。与传统的单链适体功能化的生物传感器相比，灵敏度提高了100倍，最低检测限为2.09 × 10 4 /mL。 基于微型芯片的电化学生物传感器已经小型化以使用小样品体积来检测外泌体。Zhou及其同事报道了一种基于核酸适体的电化学生物传感器用于定量检测外泌体 [ 24 ]。将CD63适体固定在微型芯片化的电极表面上，并将预先标记有亚甲蓝(MB)的探针链与适体链杂交。在存在外泌体的情况下，探针链被置换出去，导致电化学信号降低。该方法最低检测限为1 × 10 6 particles/mL比商业ELISA的LOD降低了100倍。类似的，Kelley及其同事将适体固定在微型芯片化的电极表面上捕获外泌体，利用电氧化标记的金属纳米颗粒(MNP)报告外泌体膜蛋白含量 [ 25 ]。该方法的最小检测限(LOD)为50个外泌体/传感器，比最近报道的方法具有更高的灵敏度(LOD = 500个外泌体/传感器)。
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user: 6. 展望 电化学传感具有极其灵敏的生物分子检测特性，因为在肿瘤早期阶段，外泌体及其相关标记物的浓度非常低，因此可以非常有效地进行检测。此外，电化学方法操作简单，所需的设备小和便携，这对POCT检测特别有用。尽管这些研究取得了令人振奋的结果，但在推广电化学生物传感器方面仍有两个重要的挑战需要解决：传感器小型化和灵敏度提高。随着微流体和集成制造技术的进步，可以获得更先进的电化学生物传感器。灵敏度可以通过几种方式提高，例如，高比表面积的纳米材料可以用来提高电极的导电性，而其他信号放大方法，如核酸放大和基于酶的催化反应，也可以用来提高灵敏度。
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user: 摘要 Eb病毒(Epstein-Barr virus， EBV)属疱疹病毒群，为双链DNA病毒，超过90%的成年人为EBV健康携带者，尽管在绝大多数携带者中无害，EBV却以不同比例存在于多种免疫力看似正常的不同类型淋巴瘤及上皮细胞肿瘤患者的癌细胞中，包括伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。EBV相关淋巴瘤的发病机理与病毒基因表达及细胞基因表达间存在着复杂的关系，现就几种常见淋巴瘤中EBV的作用机制及相关研究进展进行综述。
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user: 1. Epstein-Barr virus概述 Epstein-Barr virus， EBV属于疱疹病毒γ亚科，为双链DNA病毒，是由Epstein和Barr于1964年在Burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞中发现的一种亲人类B淋巴细胞的病毒，是最早发现的与人类肿瘤相关的病毒。EBV具有嗜淋巴组织特性，感染后可在人体长期潜伏，超过90%的成年人为EBV健康携带者 [ 1 ] [ 2 ]。当免疫系统正常时，EBV通常不会危害健康，但是当免疫力受到抑制时，EBV可引发多种恶性淋巴瘤。尽管在绝大多数携带者中无害，EBV却以不同比例存在于多种免疫力看似正常的不同类型淋巴瘤及上皮细胞肿瘤患者的癌细胞中，例如在高发地区的Burkitt淋巴瘤患者中，几乎所有的病人的肿瘤细胞中都存在EBV [ 3 ] [ 4 ]。 大量研究表明，EBV初次感染及感染后的过程中均受到T淋巴细胞参与的免疫控制 [ 5 ] [ 6 ]。因此，EBV感染在临床上往往表现为传染性单核细胞增多症，典型症状是由抗原特异性T淋巴细胞引起的发热、咽炎和颈淋巴结肿大，随后，记忆性T淋巴细胞将存储于口咽部淋巴结中持续发挥免疫监控作用 [ 7 ] [ 8 ]。而当体内T淋巴细胞出现损伤，不受控制的增殖将发展为EBV阳性B淋巴细胞增生性疾病(B-LPD)，这一过程通常出现在以下两种免疫功能低下的情况中，包括：1) 干细胞或器官移植。2) T淋巴细胞功能丧失的HIV阳性病人 [ 9 ] [ 10 ]。 EBV可通过与C3d高度相似的膜糖蛋白Gp350/220与B细胞CR2/CD21分子结合，通过细胞内吞作用进入B细胞 [ 11 ]。从B细胞至成熟的记忆B细胞均可在体外被EBV感染并转化为永生化细胞系，这种由EBV感染形成的B细胞系称为淋巴细胞样细胞系。在淋巴细胞样细胞系中，启动子Cp或Wp启动病毒基因组编码下游Mrna及相应蛋白的表达，主要基因产物包括：1) EBV核抗原(Epstein-Barr virus nuclear antigen， EBNA)：EBNA1-6，分别称为EBNA1，EBNA2，EBNA3A，EBNA3B，EBNA-LP和EBNA3C。2) EBV潜伏膜蛋白(Epstein-Barr latent membrane protein， LMP)，LMP1，LMP2A和LMP2B。除上述蛋白外，感染病毒后，细胞还可产生EBV非编码RNA，包括EBER1，EBER2，BARTs，EBV microRNA。根据特定EBV相关基因表达，可简单分为三种类型，I型(EBNA1)，II型(EBNA1，LMP1和LMP2)，III型(表达所有潜伏基因)。不同潜伏类型代表着T淋巴细胞对肿瘤的不同免疫应答以及预后状态。在几种主要的EBV相关淋巴瘤中，实际情况更加复杂。I型EBV感染主要出现在伯基特淋巴瘤中，但在不同类型伯基特淋巴瘤中，EBV状态并不相同。赤道非洲儿童中发生率较高的地方性Burkitt淋巴瘤，几乎100%患者携带EBV，但在散发性Burkitt淋巴瘤中，约10%~80%表达EBV [ 12 ]，而HIV相关的Burkitt淋巴瘤中，约30%~40%的患者可以检出EBV [ 13 ]。弥漫大B淋巴瘤(Diffuse large B cell lymphoma， DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中最常见类型，在中国，DLBCL占所有非霍奇金淋巴瘤中的45.8%，占所有淋巴瘤40.1% [ 14 ]，其中约10%为EBV阳性DLBCL [ 15 ]，根据表达EBV相关蛋白不同还可分为II型或III型EBV感染。脓胸相关淋巴瘤(Pyothorax-associated lymphoma， PAL)属于慢性炎性相关性DLBCL中的一种，其与EBV感染高度相关，60%为III型EBV潜伏感染。
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user: 2. EB病毒与弥漫大B淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤：是最常见的非霍奇金淋巴瘤。在全球范围内，弥漫性大B细胞淋巴瘤占所有非霍奇金氏恶性淋巴瘤中的比例约为40%，是临床上最常见的恶性淋巴瘤。作为一组临床特征、形态学特点、免疫表型、分子生物学改变各异的肿瘤，DLBCL可被不同的分型标准细分为多种亚型，且不同亚型的DLBCL在临床过程以及对药物治疗的敏感性等方面存在显著差异。2008年世界卫生组织(WHO)根据微阵列基因表达谱将DLBCL分为两种分子亚型：生发中心样弥漫大B细胞淋巴瘤(Germinal centre B-cell-like DLBCL)和活化B细胞样弥漫大B细胞淋巴瘤(Activated B-cell-like DLBCL) [ 16 ]。随后，新一代测序证实GCB与ABC型DLBCL存在不同的基因表达特征及基因突变类型 [ 17 ]。 2008年版WHO淋巴瘤分类中将“老年性EBV﹢DLBCL”作为一个暂定亚类，将50岁以上的DLBCL伴EBV感染的单克隆B细胞增殖性疾病定义为老年EBV阳性DLBCL，同时需满足免疫功能健全和既往无淋巴瘤病史两个条件，这部分患者预后较EBV阴性DLBCL差 [ 18 ]。但近年来发现越来越多的EBV + DLBCL出现在有免疫力年轻患者中，其生物学行为与年龄 > 50岁患者无显著差别 [ 19 ] [ 20 ]。在M. Cohen等的研究中，阿根廷地区儿童EBV阳性DLBCL发病率与成人近似，甚至更高，这与其他发展中国家儿童非霍奇金淋巴瘤研究结果相同 [ 21 ]。因此，2016年版WHO分类明确其为一个疾病实体，并将“老年”改为“非特指(NOS)”，强调需要其他合并EBV感染的大B细胞淋巴瘤不归入此类，如淋巴瘤样肉芽肿 [ 22 ]。 在亚洲，老年EBV阳性DLBCL占所有DLBCL的8%~10% [ 23 ]。在西方国家，其发生率较低，小于5% [ 24 ]。EBV阳性DLBCL患者，无论年龄，均伴有不良的临床特征和病理学特点，且不同年龄组间生存无显著性差异。EBV阳性DLBCL表现为侵袭性的临床过程，超过半数处于疾病进展期及预后较差的国际预后指数(international prognostic index， IPI)，中位生存期仅24个月 [ 25 ]。 我国是EBV阳性DLBCL发病人数最多的国家，由于EBV阳性DLBCL主要发生在年逾五十的老年群体，随着人口老龄化的不断加剧，EBV阳性DLBCL在我国的发病率将呈持续上升的趋势。前期研究认为老年性EBV阳性DLBCL是由年龄有关的T细胞免疫衰老无法对EB病毒相关免疫发挥有效的免疫作用导致。尽管D. Cárdenas等研究发现EBV阳性DLBCL的发生与EB病毒相关免疫反应发生改变，效应型记忆CD4+和CD8+T淋巴细胞减少有关，但仍需要进一步研究衰老与EBV阳性DLBCL之间的关联 [ 26 ]。老年性EBV阳性DLBCL在EBV类型上与B-LPD及AIDS后期EBV阳性弥漫大B相似，通常表现为III型EBV潜伏感染 [ 27 ]。有研究表明，EBV编码B细胞转化必须的EBNA3实际上可能会对EBV致癌作用产生抑制，感染EBNA3B缺失病毒的B细胞表现出更强的增值能力 [ 28 ]。与老年性DLBCL相比，在更年轻病人，EBV潜伏基因常表现为II型感染，这可能与更复杂的发病机理有关。通常认为，ABC型DLBCL相较于GCG型有着更差的治疗效果，用时EBV更多在结外区域的存在将加剧这一种预后不良。 由于EBV的存在，EBV阳性ABC型DLBCL常出现免疫球蛋白重排的单克隆性增值。与EBV阴性DLBCL相比，EBV阳性DLBCL有着更少的染色体突变出现，细胞遗传学分析表明，除淋巴瘤常见突变MYC，BCL2，BCL6位点外，EBV阳性DLBCL仍未被发现较典型的改变 [ 29 ]。ABC型DLBCL中，遗传损伤导致NF-kb通路的持续激活和慢性活化的BCR信号传导通路，这解释了其浆母细胞表型和耐药性 [ 30 ]。在正常的B淋巴细胞中，Nf-kb激活靶基因IRF4，随后通过反式激活PRDM1/blimp-1，从而诱导细胞分化。而ABC型DLBCLs中，Nf-kb通路持续激活，但PRDM1则由于基因点突变，缺失或外因等被沉默，因此肿瘤细胞在浆母细胞期持续增殖 [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]。另外，Nf-kb上调抑凋亡蛋白Bcl-XL，cIAP1，cIAP 2将导致化疗难治性 [ 34 ]。在大部分EBV阳性DLBCL中存在LMP-1表达，同样将显著的激活Nf-kb通路，这也解释了EBV对DLBCL难治性的另一种影响。Harumi Kato等利用基因富集分析和基因本体分析将老年性EBV阳性DLBCL与EBV-DLBCL进行比对，发现除Nf-kb通路外，EBV阳性肿瘤中还存在着免疫及炎症相关通路的高表达，包括JAK/STAT，NOD受体，Toll样受体信号通路。在其体外研究中，ABC型DLBCL和GCB型DLBCL在EBV感染后，STAT通路和Nf-kb通路均会发生上调 [ 35 ]。 脓胸相关淋巴瘤是长期慢性炎症引起的一种比较典型的EBV阳性肿瘤，其发生主要与使用人造气胸治疗结核性胸膜炎导致的长期胸膜腔积脓或胸膜炎有关 [ 36 ]，由慢性炎症发展到恶性淋巴瘤通常超过10年时间，常发病于65~70岁病人，这一疾病似乎与性别有一定的关联，男性会有更高的发病几率，与女性之间对比大概是4:1。Sanchez-Gonzalez B等研究发现骨骼及关节植入金属所引起的慢性炎症也和EBV阳性DLBCL之间存在一定的关联 [ 37 ]。PAL在EBV类型上通常表现为III型潜伏感染，在慢性炎症处，EBV通常通过上调免疫抑制剂IL-10 [ 38 ] [ 39 ]、自分泌促进因子IL-6 [ 40 ]，下调MHC Class I表达 [ 41 ]，以及EBNA3B显性突变使得B细胞发生转化 [ 42 ]。此外，微阵列分析表明，与常规DLBCL相比，IFI27是PAL最典型的表达基因之一，IFI27的表达将伴随慢性炎症的整个过程，但关于IFI27在淋巴瘤形成中的作用还仍未得到明确的解释 [ 43 ]。 HIV相关DLBCLs，根据细胞形态学，可分为中心母细胞型和免疫母细胞型。免疫母细胞型是发生在ADIS中最常见的类型，其中EBV阳性感染率约为90% [ 44 ]。Aaron Arvey等研究发现，在非生发中心型HIV相关DLBCL中，27/48例为EBV阳性，并且在I型、II型、III型EBV潜伏感染中表现出来平均分布的趋势。而在生发中心类型HIV相关DLBCL中，25/98型为EBV阳性，其中76%为I型EBV潜伏感染 [ 45 ]。
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user: 3. EB病毒与伯基特淋巴瘤 伯基特淋巴瘤：是一种高侵袭性非霍奇金B细胞淋巴瘤，由Denis Parsons Burkitt在 1958年于非洲首先报告。它是最早被证实与EB病毒感染相关的淋巴瘤，也是第一种被发现与病毒相关的人类肿瘤 [ 46 ]，具有恶性程度高，进展快的特点，其细胞倍增时间通常为24~48 h，常发病于儿童 [ 47 ]。根据临床和生物学特征，世界卫生组织将伯基特淋巴瘤划分为三类：地方型、散发型(主要指发生于非疟疾地区)和免疫缺陷相关性。 地方型伯基特淋巴瘤与疟疾感染有很大关联，并且几乎所有地方型BL病例中均可发现EB病毒感染 [ 3 ]。有研究称，EB病毒是地方型伯基特淋巴瘤的直接成因。EBV能够引起体外培养B细胞永生化，在肿瘤发生前，通常可在儿童体内发现高水平的EB病毒抗体滴度 [ 48 ]。但是，EBV感染B细胞与地方型BL发生之间的相关机制仍未被阐明。在所有地方型BL中，EB病毒均表达EBNA1蛋白，其余潜伏和促细胞溶解转录同样可在部分肿瘤中出现，提示EBNA1在其中起到重要的作用 [ 49 ]。缺失的EBNA2能够导致细胞中EBNA3A，EBNA3B，EBNA3C基因的表达 [ 50 ]，有报道，EBNA2基因缺失的细胞通常表现出更强的抗凋亡能力，因此有可能EBNA2为肿瘤发生提供优势 [ 51 ]。在地方型BL中，EB病毒可以通过表达EBNA1蛋白，BHRF1蛋白，EBER转录或后生的改变使得MYC发生转位，随后EBV潜伏膜蛋白LMP1对促凋亡蛋白BIM产生抑制，从而阻止了B细胞发生凋亡 [ 52 ] [ 53 ]。SA Kamranvar研究发现，EBV能够促进被感染细胞基因不稳定性，端粒功能失常，诱导感染细胞DNA损伤，因此，这也许是促使肿瘤发生的潜在原因 [ 54 ]。在最近研究中，EBNA1被认为能够下调多种抑制B细胞生存的基因，同时EBNA1能够抑制细胞凋亡。蛋白质组学研究发现，EBNA1，P53，Mdm2均存在与泛素酶USP7 N端TRAF区域的结合位点 [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]，但与P53，Mdm2相比，EBNA1有着更高的亲和力，因此，EBNA1能够竞争性干扰P53，Mdm2活性 [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]。另外，EBNA1还能通过与Sp1宿主蛋白提高B淋巴细胞中生存素水平。通过以上两种方式，EBNA1在B淋巴细胞中抑制细胞凋亡的发生 [ 61 ]。 关于伯基特淋巴瘤起始于生发中心B细胞还是记忆B细胞目前还存在争议，这一问题同样与地方型BL中EBV存在相关。在健康宿主中，EBV潜伏感染于人外周血的记忆B细胞当中。Donna Hochberg等的研究发现，当肿瘤起源于EBV潜伏感染记忆B细胞时，肿瘤仅表达EBNA1，这一结果与地方型伯基特淋巴瘤存在着一定的一致性 [ 62 ]。 尽管EB病毒存在于大多地方型伯基特淋巴瘤中，在其他类型伯基特淋巴瘤中则更少出现，缺失的EB病毒可能与肿瘤细胞细胞分裂时病毒的丢失有关。在在Cristiana Bellan的研究中，EBV阳性较EBV阴性伯基特淋巴瘤存在更高概率的免疫球蛋白可变区基因的体细胞突变和抗原选择性，因此可能根据EB病毒感染与否，伯基特淋巴瘤起源于不同B细胞类型。一种可能的解释是，EBV阳性伯基特淋巴瘤起源于记忆细胞，而EBV阴性伯基特淋巴瘤起源于生发中心 [ 63 ]。