DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 讨论 近年来食管癌的发病率趋于平缓下降，但死亡率仍较高，反映出目前食管癌的治疗手段存在不足。我们分析了我中心复发的胸部食管癌手术后无进展生存的状态，描述了不同TNM分期、不同病理分型术后无病生存的特点，并分析了不同TNM分期辅助化疗对术后无进展生存时间的影响，为食管癌术后精准管理提供了证据。 Table 1 Clinical characteristics in this stud Category Subgroup Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Small cell carcinoma Others Patients (n， %) 657，93.06 14，1.98 19，2.69 16，2.27 Age (y， mean ± SD) 58.11 ± 7.47 58.71 ± 7.14 60.78 ± 7.04 57.68 ± 7.07 Gender (n) Male:Female 498:159 11:3 13:6 13:3 Thoracic site (n) Upper 75 0 2 1 Middle 456 7 16 9 Lower 126 7 1 6 Surgical procedures (n) Sweet 592 13 16 16 Ivor-Lowis 29 1 2 0 McKeown 35 0 1 0 pTNM stages (n) Ia 18 2 2 1 Ib 34 1 4 2 IIa 84 0 0 1 IIb 238 3 8 5 IIIa 152 2 2 2 IIIb 72 0 3 4 IIIc 48 6 0 1 IV 11 0 0 0 表1. 患者一般状况 m， median; %， percent; PFS， progression free survival; y， year; SD， standard deviation; Sweet， Sweet esophagectomy; Ivor-Lowis， Ivor-Lowis esophagectomy; McKeown， McKeown esophagectomy. Table 2 Post-operative PFS in patients with sub-stages of pTN Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IIIc IV P Number 18 34 84 238 152 72 48 11 PFS (m， mouth) 16.1 26.4 19.3 14 12.2 7.32 8.93 3.41 <0.0001 3-year PFS (%) 33.9 44.5 30.1 15.1 9.8 4.21 8.27 0 <0.0001 5-year PFS (%) 11.4 26.7 11.7 6.71 2.65 0 5.15 0 <0.0001 表2. 不同TNM分期的术后疾病无进展生存状况 m， median; %， percent; PFS， progression free survival. Table 3 The effect of PFS with adjuvant chemotherapy in I-II patient I-IIa IIb/N− IIb/N+ AD Un-AD P AD Un-AD AD Un-AD P Number 46 85 0.81 84 83 27 19 0.61 PFS (m， mouth) 22.1 20.1 15.2 12 13.9 20.1 表3. 辅助化疗对I~II期食管癌患者疾病无进展生存的影响 m， median; AD， adjuvant chemotherapy; Un-AD， no adjuvant chemotherapy; N−， lymph node metastasis negative; N+， lymph node metastasis positive; PFS， progression free survival. Table 4 The effect of PFS with adjuvant chemotherapy in III patient IIIa/N− IIIa/N+ IIIb IIIc AD Un-AD AD Un-AD P AD Un-AD P AD Un-AD P Number 4 3 72 48 0.0009 38 21 <0.0001 21 18 0.047 PFS (m， mouth) 20 9 15.2 5.75 11.1 1.9 9.32 2.68 表4. 辅助化疗对III期食管癌患者疾病无进展生存的影响 m， median; AD， adjuvant chemotherapy; Un-AD， no adjuvant chemotherapy; N−， lymph node metastasis negative; N+， lymph node metastasis positive; PFS， progression free survival. 研究人群中占比重最大的是局部进展期患者，这种特点与以往的报道相符 [ 5 ]。在我们的研究中，早期食管癌术后复发患者(I~IIa)占20.7%，分析Ia期患者术后中位无进展生存时间为16.1个月，生存状况不及Ib期患者和IIa期患者。这种状况说明部分食管癌患者早期即可能存在远处微转移，导致术后很早便出现复发 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。既往研究发现，食管的淋巴引流特点使得部分食管癌细胞有机会在病变侵及黏膜下层后便出现纵膈外淋巴结转移 [ 10 ] [ 11 ]，手术清扫范围不充分，则这些患者会很早出现复发。但是术前准确判断淋巴结转移的方法尚不能满足临床需要 [ 12 ] [ 13 ]，判断微转移的方法更是乏善可陈。我们的数据提醒研究者，应该重视早期患者的精准分期，减少早期患者术后迅速复发的发生。 晚期患者(IIIb~IV)术后的中位无进展生存时间为3.41~8.93个月，IV期患者术后1年无进展生存率为0%；晚期患者接受辅助化疗后可以显著改善术后中位无进展生存时间。相反，在早期患者(I~Ib)术后辅助化疗并不能使患者生存获益，甚至会让患者(IIb)生存受损。我们的数据说明了辅助化疗在晚期食管癌术后的治疗价值，但值得注意的是辅助化疗对生存的改善尚不能让人满意，早期患者术后辅助治疗存疑 [ 14 ] [ 15 ]，临床期待新辅助治疗方法的加入。近年来大量临床实验数据说明了免疫检查点PD-1抑制剂对晚期食管癌治疗有效 [ 3 ]，因此，术后辅助PD-1抑制剂的疗效值得期待。 总之，我们的回顾性数据描述了胸部食管癌术后无进展生存的特点，这些数据提醒我们，早期食管癌微转移、精准判断术后辅助治疗的获益人群及发现新的有效辅助治疗手段应该成为食管癌诊治的研究热点。
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user: 摘 要 目的：探讨青年肺癌与老年肺癌患者的临床特征。方法：选取2016年1月至2019年6月期间收治的120例≤40岁的肺癌患者作为青年组，另随机选取118例≥70岁的同期肺癌患者作为老年组，比较两组患者的临床特征。结果：青年肺癌患者以无吸烟史多见，老年肺癌患者以有吸烟史多见(P < 0.001)。两组患者均以男性、腺癌、III~IV期临床分期为主；青年组女性、腺癌、III~IV期临床分期患者比例均高于老年组，老年组鳞癌患者比例高于青年组(P均 < 0.05)。老年组EGFR突变率高于青年组，青年组ALK重排阳性率高于老年组(P均 < 0.05)。青年组EGFR 19外显子突变率高于老年组(P < 0.05)。两组患者在肺癌家族史方面差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：青年肺癌女性、不吸烟者、腺癌、III~IV期临床分期患者比例较高，ALK重排阳性率较高，EGFR 19外显子突变率较高；老年肺癌吸烟者、鳞癌患者比例较高，EGFR突变率较高，临床工作中应适当参考这些特征，以做到肺癌的早期诊断及有效治疗。 关键词 :肺肿瘤，青年人，老年人，临床特征 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 肺癌是世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。2018年全球新增超过200万例肺癌患者，因肺癌死亡的病例高达176万 [ 1 ]。肺癌好发于70岁以上的老年人，在40岁以下的年轻人中相对少见 [ 2 ]。近年来，受空气污染及各种高危因素的影响，青年人肺癌发病率呈上升趋势，约占肺癌总人数5% [ 3 ]。我们回顾性分析青年肺癌与老年肺癌患者的临床资料，从而提高对青年肺癌及老年肺癌诊断及治疗的认识。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取2016年1月至2019年6月期间我院收治的120例 ≤ 40岁的肺癌患者作为青年组，另随机选取118例 ≥ 70岁的同期肺癌患者作为老年组，入组标准：① 所有患者病理诊断明确，② 病历资料完整。病理取材方法为支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、术后病理等。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：QDFY2016053)。 2.2. 研究方法 回顾性分析两组患者的临床资料，观察指标包括年龄、性别、吸烟史、肺癌家族史、组织学类型、临床分期及基因突变情况。 2.3. 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ 2 检验或Fisher精确检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 两组患者临床特征比较 青年组共120例，年龄20~40岁，平均34.68 ± 5.15岁。老年组共118例，年龄70~88岁，平均75.26 ± 4.32岁。青年肺癌患者以不吸烟者多见，老年肺癌患者以吸烟者多见(P < 0.001，表1)；两组患者均以男性、腺癌、III~IV期临床分期为主。青年组女性、腺癌、III-IV期临床分期患者比例均高于老年组，老年组鳞癌患者比例高于青年组，差异具有统计学意义(P均 < 0.05，表1)。两组患者在肺癌家族史方面差异无统计学意义(P > 0.05，表1)。 Table 1 The comparison of clinical characteristics of lung cancer between young and old patients n (% 临床特征 青年组(n = 120) 老年组(n = 118) χ 2 P 性别 男 75 (62.5%) 89 (75.4%) 4.638 0.031 女 45 (37.5%) 29 (24.6%) 吸烟史 有 34 (28.3%) 65 (55.1%) 17.526 <0.001 无 86 (71.7%) 53 (44.9%) 肺癌家族史 有 22 (18.3%) 12 (10.2%) 3.238 0.072 无 98 (81.7%) 106 (89.8%) 组织学类型 腺癌 67 (55.9%) 45 (38.2%) 7.480 0.006 鳞癌 25 (20.8%) 40 (33.9%) 5.116 0.024 小细胞癌 22 (18.3%) 20 (16.9%) 0.078 0.779 其他 6 (5.0%) 13 (11.0%) 2.932 0.087 TNM分期 I-II 38 (31.7%) 56 (47.5%) 6.208 0.013 III-IV 82 (68.3%) 62 (52.5%) 表1. 青年肺癌与老年肺癌患者的临床特征比较n (%) 3.2. 两组患者基因突变类型比较 青年组81例患者行基因检测，其中EGFR突变33例(18外显子突变0例，19外显子突变14例，20外显子突变1例，21外显子突变15例，18及20外显子复合突变1例，19及20外显子复合突变0例，21及20外显子复合突变2例)，ALK重排6例，KRAS突变5例，HER2突变5例，ROS1重排5例；老年组75例患者行基因检测，其中EGFR突变44例(18外显子突变2例，19外显子突变9例，20外显子突变1例，21外显子突变28例，18及20外显子复合突变2例，19及20外显子复合突变2例，21及20外显子复合突变0例)，ALK重排0例，KRAS突变4例，HER2突变1例，ROS1重排1例。两组患者均以EGFR突变最为常见。在EGFR突变亚型中，两组患者均以21外显子突变最为多见。老年组EGFR突变率高于青年组，青年组ALK重排阳性率高于老年组(P均 < 0.05，表2)。青年组EGFR 19外显子突变率高于老年组(P < 0.05，表3)。 Table 2 The comparison of gene mutations of lung cancer between young and old patients n (% 基因突变类型 青年组(n = 81) 老年组(n = 75) χ 2 P EGFR 33 (40.7%) 44 (58.7%) 5.006 0.025 HER2 5 (6.2%) 1 (1.3%) 1.331 0.249 KRAS 5 (6.2%) 4 (5.3%) 0.050 0.822 ELM4-ALK 6 (7.4%) 0 (0.0%) 3.948 0.047 ROS1 5 (6.2%) 1 (1.3%) 1.331 0.249 表2. 青年肺癌及老年肺癌患者基因突变类型比较n (%) Table 3 The comparison of EGFR mutant subtypes of lung cancer between young and old patients n (% EGFR突变亚型 青年组(n = 33) 老年组(n = 44) χ 2 P 18 0 (0.0%) 2 (4.5%) 0.504 a 19 14 (42.4%) 9 (20.5%) 4.345 0.037 b 20 1 (3.0%) 1 (2.3%) >0.050 a 21 15 (45.5%) 28 (63.6%) 2.528 0.112 b 18， 20 1 (3.0%) 2 (4.5%) >0.050 a 19， 20 0 (0.0%) 2 (4.5%) 0.504 a 21， 20 2 (6.1%) 0 (0.0%) 0.180 a 表3. 青年肺癌及老年肺癌患者EGFR突变亚型比较n (%) 注： a Fisher精确检验， b χ 2 检验。
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user: 4. 讨论 肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，2018年我国新发肺癌病例约77.4万，其中男性肺癌病例约51.9万，居男性恶性肿瘤发病率首位，女性肺癌病例约25.6万，居女性恶性肿瘤发病率第二位 [ 1 ]，形势严峻，因此研究肺癌患者的临床特征，提高对其诊断及治疗的认识具有重要意义。既往研究 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] 表明，青年肺癌与老年肺癌患者的性别比例存在显著差异，本文也证实了这一点，两组肺癌患者均以男性多见，但青年组女性所占比例明显高于老年组。青年肺癌女性发病率高的原因可能为：① 青年女性吸烟率的增加 [ 7 ]；② 激素替代疗法的使用；③ 二手烟、装修材料及厨房油烟等室内环境污染的影响 [ 8 ]。 有研究 [ 9 ] 显示青年肺癌与老年肺癌患者在肿瘤家族史方面存在显著差异，认为青年人肺癌发病更容易受到肿瘤遗传易感性的影响，但本研究显示两组之间在肺癌家族史方面差异无统计学意义，这可能与样本量不足有关，另外还应考虑回忆偏倚的影响。 本文研究结果显示腺癌是青年肺癌与老年肺癌最常见的组织学类型，与文献报道 [ 9 ] 一致，其原因可能为腺癌与鳞癌、小细胞癌及其他组织学类型相比更易被诱发，较少的基因突变即可导致腺癌发生 [ 8 ]。青年组腺癌患者比例高于老年组，而老年组鳞癌患者比例高于青年组，原因可能为青年肺癌患者以不吸烟者为主，老年肺癌患者以吸烟者为主，吸烟是肺癌的重要危险因素，并且吸烟对于鳞癌的影响要大于对腺癌的影响 [ 10 ]。 据文献统计，50%~95%的青年肺癌患者确诊时处于III~IV期 [ 11 ]，临床分期为III~IV期的肺癌患者中青年患者的比例显著高于老年患者 [ 12 ]，本研究中有68.3%的青年肺癌患者确诊时处于III~IV期，且青年组III~IV期肺癌患者比例高于老年组，与文献报道一致，其原因可能为：① 青年肺癌患者缺乏典型症状 [ 13 ]，且往往忽略健康体检；② 青年肺癌与老年肺癌患者肿瘤细胞的核蛋白含量、核蛋白与核DNA比例存在差异，青年肺癌肿瘤细胞分化程度低、增殖率高 [ 2 ]。 表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor， EGFR)基因突变在西方人群中约占10%~15%，在亚洲人群中约占30% [ 14 ]，本研究中青年组EGFR突变率为40.7%，老年组EGFR突变率为58.7%，均高于文献统计数据。既往研究 [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] 显示EGFR突变好发于年轻患者，以女性、腺癌、不吸烟者多见，但是本研究发现EGFR突变以老年患者多见，与Hsu等 [ 17 ] 的研究一致。本研究结果显示间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase， ALK)基因重排以年轻人多见，与Herbst等 [ 15 ] 及Zhong等 [ 18 ] 的研究相符，ALK重排具有很强的排他性，当它发生时，其他驱动基因往往不会出现突变，这可能是导致本研究中青年组EGFR突变率较低的原因。Deng等 [ 19 ] 观察87例ALK重排阳性晚期肺癌患者对于克唑替尼的治疗反应，发现克唑替尼对于中青年患者的疗效要高于老年患者，且肺癌患者年龄越小，对于克唑替尼的治疗越敏感，因此对于ALK重排阳性的晚期青年肺癌患者，克唑替尼是一个不错的选择。此外，本研究中青年组与老年组患者的EGFR突变亚型存在差异，青年组EGFR 19外显子突变率高于老年组，与既往研究相符 [ 18 ]。 本研究存在一些局限性：本研究为回顾性研究，因此会存在选择偏倚；为了满足研究要求，我们纳入了120例青年肺癌患者以及118例老年肺癌患者进行分析比较，样本量相对较少。尽管如此，我们仍发现青年肺癌与老年肺癌各自独特的临床特征：青年肺癌女性、不吸烟者、腺癌、III~IV期临床分期患者比例较高，ALK重排阳性率较高，EGFR 19外显子突变率较高；老年肺癌吸烟者、鳞癌患者比例较高，EGFR突变率较高，临床工作中应适当参考这些特点，以实现肺癌的早期诊断、早期治疗。诊断不明确时应当定期随访复查，必要时行支气管镜检查以及经皮肺穿刺活检以降低误诊率、提高肺癌的早期诊断率。
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user: 摘 要 目的：明确氯硝柳胺乙醇胺与盐酸埃克替尼联合应用在体外对人肺腺癌HCC827细胞的增殖抑制作用，探索两药合用是否具有协同抗肿瘤效应。方法：确定盐酸埃克替尼的半数抑制浓度、氯硝柳胺乙醇胺的半数抑制浓度，根据已确定的氯硝柳胺乙醇胺的IC50固定三个浓度，考察HCC827细胞增殖受到的抑制情况。绘制两药联合对HCC827细胞增殖的抑制曲线，检测两药是否有协同效应。结果：盐酸埃克替尼对HCC827细胞的IC50为0.61 μM。氯硝柳胺乙醇胺对HCC827细胞的IC50为0.46 μM。两药联用时，氯硝柳胺乙醇胺1.0 μM的处理组对细胞的抑制作用最明显，在极低浓度下细胞的生长即可被明显抑制。盐酸埃克替尼、氯硝柳胺均可以促进HCC827的细胞凋亡。联合应用组与单独应用组相比，HCC827细胞的晚期凋亡和坏死的比例都有所增加。结论：氯硝柳胺乙醇胺对人肺癌HCC827细胞株的增殖具有抑制作用，氯硝柳胺乙醇胺联合盐酸埃克替尼对人肺癌HCC827细胞有协同促进凋亡的作用。 关键词 :氯硝柳胺乙醇胺，盐酸埃克替尼，协同抗肿瘤 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 肺癌是全世界死亡率最高的恶性肿瘤 [ 1 ] [ 2 ]，在确诊时，超过80%的NSCLC患者处于晚期(IIIB或IV期)，已失去了手术的机会，全身化疗仍是标准的治疗方案，但对生存期改善甚微 [ 3 ]。大多数晚期NSCLC患者接受铂类化疗的生存率小于1年 [ 4 ]。表皮生长因子受体(EGFR)突变阳性的NSCLC是一种重要的肺癌亚型，占非鳞状肿瘤的10%~15%。这种亚型在女性中比男性更常见，而且与吸烟的关系较小 [ 5 ]。EGFR-TKI被批准一线用于EGFR突变阳性的晚期NSCLC患者。EGFR-TKI药物分为三代，第一代为厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。第二代为阿法替尼和达克替尼。第三代为奥西替尼。其中埃克替尼是我国首个拥有自主知识产权的EGFR-TKI药物，也是世界上第三个EGFR-TKI药物。埃克替尼于2011年6月被国家食品药品监督管理局批准用于治疗晚期NSCLC患者。它的批准是基于注册的III期试验(ICOGEN)，试验表明埃克替尼与吉非替尼疗效相近，且埃克替尼毒副作用少于吉非替尼 [ 6 ]。 关于EGFR突变阳性的晚期NSCLC治疗，一线应用EGFR-TKI药物早已在指南中明确地位，而一、二、三代靶向药物均在一线推荐。鉴于不同药物的肿瘤抑制率和耐药后药物选择，一线应用包括盐酸埃克替尼在内的第一代TKI药物时推荐联合治疗方案，包括联合化疗及血管靶向药物；或者在单药治疗耐药后，尚没有新的靶向药物可选时更换为化疗或联用抗血管药物逆转耐药。因此目前很多研究涉及一代EGFR-TKI可联合的增加抗癌效应、逆转耐药的药物，例如氯硝柳胺、二甲双胍、阿司匹林、N-乙酰半胱氨酸等 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]。其中氯硝柳胺是一种经典的抗寄生虫药，是美国食品和药物管理局批准的口服抗蠕虫药物，其对人体和外界环境是低毒的，人体对氯硝柳胺的耐受性良好，已被批准用于人类将近50年 [ 11 ] [ 12 ]。 近年来，越来越多的研究发现氯硝柳胺也有一定的抗肿瘤作用，包括在急性髓系白血病、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌等多种肿瘤细胞中显示了抗增殖作用 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]。但其确切的抗肿瘤作用机制尚不明确。有证据支持氯硝柳胺靶向多种信号通路，其中它可以抑制Wnt/β-catenin途径和线粒体功能，刺激线粒体中腺苷三磷酸酶的活性，诱导线粒体破碎，促进细胞凋亡和自噬性死亡，从而导致不同类型癌症的生长抑制和凋亡 [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]。通过抑制STAT3和NF-ĸB以及调节代谢信号途径作用于癌细胞。氯硝柳胺联合厄洛替尼可通过抑制STAT3信号通路而有效抑制厄洛替尼耐药的头颈癌异种移植物和肺癌异种移植物 [ 20 ] [ 21 ]。它对肿瘤起始细胞的抑制作用和与化疗药物联合使用时的协同效应使氯硝柳胺成为肿瘤治疗的备选药物 [ 22 ] [ 23 ]。有研究证明氯硝柳胺对肿瘤干细胞具有抗肿瘤活性 [ 24 ] [ 25 ]。在减缓小鼠遗传性肝肿瘤和患者源性异种移植物生长方面比氯硝柳胺更有效，其破坏了肝癌细胞细胞分裂周期37和热休克蛋白90之间的相互作用，同时抑制了它们的下游信号通路 [ 26 ]。Lee等 [ 27 ] 观察氯硝柳胺对食管癌细胞的抗肿瘤作用的研究，发现氯硝柳胺可下调食管癌细胞STAT3信号通路，抑制细胞增殖。此外，氯硝柳胺与化疗药物的联合治疗选择性地降低了化疗药物的剂量需求，以获得IC50的疗效。这些结果表明氯硝柳胺可作为食管癌的单一或联合药物治疗。氯硝柳胺对急性髓系白血病(AML)干细胞(CD34+、CD38−)有一定的杀伤作用，但对正常骨髓中的前体细胞的杀伤作用最小 [ 13 ]。氯硝柳胺对急性髓系白血病和结直肠癌细胞等癌细胞具有活性，不仅作为单一疗法，而且作为联合疗法的一部分，在联合疗法中发现它与一线化疗药物具有协同作用 [ 28 ]。Myeong等 [ 29 ] 使用1771个临床批准的化合物进行高通量筛选后确定氯硝柳胺是一种对NSCLC细胞有效的CIP2A抑制剂。研究发现氯硝柳胺通过增加NSCLC细胞线粒体ROS的产生，抑制了CIP2A的表达，激活了抑癌基因PP2A，而且氯硝柳胺通过抑制NSCLC细胞的多种致癌途径而具有抗肿瘤活性。研究证明氯硝柳胺通过CIP2A抑制增加PP2A活性，而CIP2A抑制又使作为抑癌磷酸酶的多种致癌信号失活。鉴于其潜在的抗肿瘤活性，氯硝柳胺及其衍生物的临床试验值得用于癌症治疗。本实验基于过去相关的研究结果，探索我国第一个EGFR-TKI药物盐酸埃克替尼与氯硝柳胺乙醇胺联合对HCC827细胞是否有协同抗肿瘤作用。 实验结果采用graphpad prism 8进行实验数据的分析以及绘图。各组进行统计学处理前，均先通过方差齐性检验，检验水准α设定为0.05，统计结果显示为P < 0.05时，数据之间的差异具有统计学意义。采用单因素方差分析进行组间数据比较。
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user: 3. 实验结果 氯硝柳胺联合盐酸埃克替尼对人HCC827细胞株的增殖抑制效应：未予以氯硝柳胺或者盐酸埃克替尼的细胞，细胞生长状态良好，可连成片，融合在一起。当予以盐酸埃克替尼或氯硝柳胺处理后，细胞数量减少、分布稀疏。单独使用盐酸埃克替尼可以引起比较明显的细胞凋亡，主要表现在增加晚期凋亡的细胞比例，坏死细胞的比例也有明显增加。单独使用氯硝柳胺也可以促进HCC827的细胞凋亡，主要表现为晚期凋亡细胞的比例增加。联合应用组与单独应用盐酸埃克替尼、单独应用氯硝柳胺组相比，HCC827细胞的晚期凋亡和坏死的比例都有所增加，而细胞早期凋亡的比例没有明显变化，说明联合应用可以促进细胞凋亡的发生，并加速细胞坏死。以上实验均提示我们，氯硝柳胺和盐酸埃克替尼的抗肿瘤作用不仅仅是二者的简单相加，氯硝柳胺除了自身发挥抗肿瘤作用之外，可以对盐酸埃克替尼的抗肿瘤效应进行辅助，即氯硝柳胺联合盐酸埃克替尼具有协同抗肿瘤效应。但氯硝柳胺协同盐酸埃克替尼抗肿瘤的机制目前尚未明确。
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user: 4. 讨论 随着医学界对分子生物学和细胞生物学的进一步研究，肿瘤的治疗已从细胞毒性药物治疗时代迈入到基于基因组测序的精准靶向治疗新时代。经过充分的临床证明，分子靶向治疗不仅能精准地杀灭肿瘤细胞，而且能延缓肿瘤进展、延长患者带瘤生存期。EGFR敏感突变是NSCLC中的主要驱动基因之一，该突变在亚洲人群中占30%~50% [ 30 ]。EGFR-TKI的出现，彻底改变了EGFR突变阳性NSCLC的治疗。但绝大多数EGFR突变的晚期NSCLC患者对EGFR-TKI最初治疗效果显著，在大约12个月的中位时间后，出现继发性耐药，导致EGFR-TKI治疗效果丧失，出现疾病的进展。 氯硝柳胺(C13H8Cl2N2O4， MW:327.119)是美国食品和药物管理局批准的对人体绦虫有效的替尼酰胺类驱虫药。它通过抑制绦虫体内线粒体氧化磷酸化和厌氧反硝化作用而发挥其驱虫作用 [ 31 ]。氯硝柳胺是一种耐受性好、价格低廉、易得的药物。动物研究表明，氯硝柳胺在肿瘤组织和血浆中的浓度可达到1 μM，因此表明氯硝柳胺易于吸收 [ 14 ] [ 32 ]。Takuya等 [ 33 ] 的研究示，在植入人类结直肠癌异种移植物的小鼠中，口服氯硝柳胺具有良好的耐受性，达到了与生物活性相关的血浆和肿瘤水平，并导致了肿瘤的控制。体外对非肿瘤细胞无明显毒性作用，应用氯硝柳胺处理的小鼠无明显副作用。 最近，氯硝柳胺被认为是一种新的小分子STAT3抑制剂，Li等 [ 21 ] 的研究报道称，厄洛替尼对EGFR的抑制导致了头颈部癌细胞中STAT3信号的激活，这种作用可能导致厄洛替尼治疗头颈部癌的疗效降低。You等 [ 34 ] 用细胞活性筛选法测定氯硝柳胺增强NSCLC细胞系H1299的放射敏感性。这表明氯硝柳胺可能是肺癌患者的一种放射增敏剂。Liu等人 [ 24 ] 报道了氯硝柳胺单独或联合顺铂抑制对顺铂耐药的三阴性乳腺癌细胞异种移植瘤的生长。Chai WH等 [ 35 ] 有报道称，氯硝柳胺在体内外均能有效降低人肺癌的放射抵抗力，其机制包括抑制辐射诱导的JAK2-STAT3活性。左喻芳等 [ 36 ] [ 37 ] 研究氯硝柳胺与DDP联合应用对顺铂耐药的肺癌细胞是否具有协同作用的实验中，通过设置不同的药物浓度，氯硝柳胺处理的细胞在所有浓度下对顺铂的敏感性均增加，计算顺铂与氯硝柳胺合用的协同指数值 < 1，研究结果提示氯硝柳胺对A549和A549/DDP细胞的生长具有剂量依赖性的抑制作用，氯硝柳胺联合顺铂可促进A549/DDP细胞的凋亡进而增强肿瘤抑制作用。Rui等 [ 20 ] 的研究示：氯硝柳胺抑制STAT3/Bcl2/Bcl-XL生存途径可克服获得性厄洛替尼的体内外抗性。另外，S100A4在NSCLC、肝细胞癌、膀胱癌、结直肠癌等肿瘤中表达，S100A4的表达增加与肿瘤的侵袭性、转移能力和患者生存率低密切相关 [ 38 ]。 从本实验结果可以看出，氯硝柳胺乙醇胺和盐酸埃克替尼单独或联合作用，都可以发挥促进凋亡的作用，这种作用效应以联合组最显著。本实验的不足之处在于未进一步研究两药协同抗肿瘤的作用机制，未观察药物在体内的抗肿瘤效应。需要进一步行Western Blot实验检测细胞中凋亡相关蛋白及激酶信号通路中相关蛋白、肿瘤干细胞标志物等的表达；实时荧光定量PCR检测mRNA表达水平；建立HCC827细胞裸鼠移植瘤模型，观察氯硝柳胺乙醇胺、盐酸埃克替尼单药或两药联合对移植瘤的抑制情况及对裸鼠状态、体重的影响。氯硝柳胺乙醇胺与盐酸埃克替尼的联合治疗方案有着重要的临床意义：增加肺癌细胞对盐酸埃克替尼的敏感性，延缓盐酸埃克替尼的耐药时间，减轻应用盐酸埃克替尼产生的不良反应，进一步提高患者的生活质量，减轻患者的经济负担。故氯硝柳胺乙醇胺联合盐酸埃克替尼治疗NSCLC可能是一种新的有效的治疗策略。
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user: 摘 要 妊娠期甲状腺功能减退是各种原因导致机体甲状腺激素减少的低代谢综合征，碘普及后，其最常见的原因是自身免疫性甲状腺疾病，而微量元素硒作为人体必需的营养元素，通过抗氧化、调节免疫及抗炎等机制保护甲状腺组织，与甲状腺疾病发生发展密切相关。但对于硒制剂的疗效及临床普及应用的研究尚存争议，该文就硒治疗妊娠期甲减的机制及临床应用作一综述。 关键词 :硒蛋白，妊娠期甲减，TPOAb，L-T4 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 妊娠期甲减根据TSH、FT4水平分为临床甲减、亚临床甲减、低T4血症。随着检查的普及与二胎开放，妊娠期甲减的发病率有升高趋势，若不及时干预，对母体及胎儿均不利，如发生早产、流产、妊娠期高血压、胎儿智力低下等，目前主要是行左旋甲状腺素对症治疗，但有研究发现，即使TSH维持在正常范围，不良妊娠结局无明显改变，且部分患者有发生产后甲状腺功能紊乱的可能。近年来，硒因抗癌、增强免疫、防衰老等作用备受关注，以硒蛋白的形式在机体发挥生物学功能。硒在甲状腺组织中含量丰富，参与甲状腺激素的合成与代谢，即使在机体缺硒的情况下，甲状腺中的硒蛋白仍能得到表达，因其特有的生物学作用，其与甲状腺疾病的发生发展密切相关。近年来补硒治疗甲状腺疾病已成研究热点，很多研究表明，硒治疗妊娠期甲减有效，但临床尚未普及，或部分研究表明疗效欠佳，为更好的指导临床应用，该文就硒在妊娠期甲减中的应用作一综述。
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user: 2. 硒的概述 硒为类金属元素，以无机硒的形式存在于自然界，如硒酸盐、硒金属化合物、亚硒酸盐等，人体对其利用率较低。与之相对的是包括硒代蛋氨酸、硒代半胱氨酸、酵母硒等有机硒，生物利用效率高。硒的抗氧化功能在1957年首次被发现后，其在增强免疫、防衰老、防治癌症等方面的积极作用逐渐被发现。1973年，加入人体必需微量元素行列 [ 1 ]。1989年，杨光圻等研究建议成年人每日摄入膳食硒为50~250 ug [ 2 ]。中国居民硒营养素参考摄入量推荐孕妇65 ug/d [ 3 ]。机体硒缺乏会导致大骨节病、克山病等地方性疾病，肿瘤、心血管疾病及自身免疫性疾病等也与之有关；反之，硒过量也会引发中毒，导致虚弱、胃肠道疾病、神经系统疾病等，尤其以头发和指甲脱落常见。
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user: 3. 硒的分布 硒的分布与地域密切相关，即使发达国家的孕妇，若处于贫硒地域也有硒缺乏的危险 [ 4 ]，在印度、中国大部分地区及大多数欧洲国家等土壤中相对缺硒，导致人群中硒摄入相对较低；其次，在一个国家不同地区硒的分布也存在较大差异，如在我国湖北恩施、江西丰城、陕西省紫阳县等地区为富硒地区，而黑龙江大兴安岭、重庆、云南西北部等地区硒相对贫乏。此外，人体内各脏器的含硒量不同，甲状腺是单位组织中硒含量最高的器官，因硒蛋白高度表达，其中谷胱甘肽过氧化物酶(Glutathione peroxidase， GPX)是表达量最大的硒蛋白之一 [ 5 ]，一方面，它们保护滤泡细胞免受过氧化氢和活性氧的损害；另一方面，它们可能与甲状腺过氧化物酶(Thyroid peroxidase， TPO)竞争H 2 O 2 ；此外，脱碘酶(Deiodinase， DI)诱导的甲状腺组织对硒的高亲和力以及在促甲状腺激素刺激下，伴有甲状腺硒的滞留、积聚或再分布，在系统硒供应有限的情况下，以上可能是保存甲状腺硒蛋白的主要机制，也反映出甲状腺轴较强的适应性。可见血浆或血清硒浓度并不能反映甲状腺组织内浓度，需要建立能反映甲状腺组织硒含量的标志物。除上述分布差异外，硒水平受测量标准、膳食习惯、种族及个体生物利用度等的影响，都有可能导致在不同地区硒与甲状腺关系出现不同的结果，需综合考虑。
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user: 4. 硒的生物学作用 在机体中，硒以硒蛋白的形式发挥功能，硒能替换半胱氨酸中的硫原子形成硒代半胱氨酸，直接合成蛋白质。目前不少于30种硒蛋白被发现，随着研究的深入，将会有更多的硒蛋白及其功能被发现。硒蛋白在体内发挥抗氧化、抗炎保护细胞、调节免疫及解毒等作用。主要的硒蛋白及功能如下： 谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)，主要包括胞浆(GPX 1)、胃肠道特异性(GPx 2)、血浆(GPx 3)和磷脂过氧化氢(Gpx 4)，为人体抗氧化系统的主要硒酶。GPx1-3催化过氧化氢和有机氢过氧化物的还原，而磷脂氢过氧化物和胆固醇氢过氧化物则能被GPx4直接还原，从而保护细胞的结构及功能不受损害。当血硒水平为100 ug/L时，此酶活性最大 [ 6 ]。 硫氧还蛋白还原酶(Thioredoxin reductase， TRx)通过调控硫氧还蛋白活性和氧化还原态，发挥抗氧化和调节氧化还原电势的生物学功能。硫氧还蛋白还原酶与硫氧还蛋白和NADPH构成硫氧还蛋白系统，这是所有生物中主要的细胞氧化还原系统 [ 7 ]。此系统在氧化应激和细胞增殖、细胞凋亡和调节的生物学反应中起着至关重要的作用。 脱碘酶在甲状腺激素合成与代谢过程中起着重要的作用，脱碘酶分为三种：脱碘酶1和2参与甲状腺激素的局部激活，脱碘酶2与四碘甲状腺原氨酸(Tetraiodothyronine， T4)的关系更为密切；脱碘酶3可催化T4和三碘甲状腺原氨酸(Triiodothyronine， T3)的失活，对甲状腺激素的代谢有调节作用。此酶活性仅在严重硒缺乏时降低 [ 8 ]，轻、中度的硒缺乏，仍能得到表达，而不影响甲状腺激素的合成。 硒蛋白P于血浆中发现并与内皮细胞相关，能保护内皮细胞免受过氧亚硝酸盐的损伤，占血浆中硒蛋白的一半以上，既能从肝脏中转运硒蛋白到其他组织，也能调节硒的稳态。此外，硒蛋白P通过阻断某些重金属与抗氧化酶系的相互作用、促进其排泄，可降低或拮抗某些重金属的毒性。Xia等的研究表明硒蛋白P的充分表达比血浆谷胱甘肽过氧化物酶的充分表达需要更多的硒摄入 [ 9 ]，若以硒蛋白P为观察硒状态的指标，能更准确的推荐每日硒摄入量，使机体长久获益。 硒蛋白S存在于肝脏、骨骼肌和下丘脑组织等的细胞膜内质网上，能降解异常蛋白，保护细胞免受内质网应激，具有抗炎症、保护雌激素受体应激诱导、链接糖代谢与胰岛素敏感性等作用，与脂蛋白代谢、精子发育和免疫调节密切相关。
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user: 5. 硒与甲状腺激素 硒存在于甲状腺上皮细胞及滤泡中，适量的硒可以维持甲状腺激素的正常合成与代谢，与甲状腺结构及功能有关的谷胱甘肽过氧化物酶、硫氧还蛋白还原酶和脱碘酶，这些硒辅酶通过充当抗氧化剂、改变氧化还原状态和甲状腺激素代谢来影响细胞功能。前两者可保护甲状腺组织细胞免受氧化应激损伤。后者脱碘酶，D1在肝脏、肾脏、甲状腺中含量丰富。D2主要位于大脑、垂体、骨骼肌中，两者催化T4脱碘T3，并催化反式三碘甲状腺原氨酸脱碘(rT3)生成二碘甲状腺原氨酸。D1受到TSH信号级联的刺激，也直接受到T3的刺激。D3在子宫、胎盘和胎儿中枢神经系统参与甲状腺激素激活，与D1催化T4脱碘生成rT3，同时催化T3脱碘生成二碘甲状腺原氨酸，其中T4是甲状腺分泌的主要甲状腺激素。当硒缺乏时，硒酶得不到充分表达，影响甲状腺功能，杨小凤等研究发现，妊娠期血清硒含量明显低于未孕妇女，且随着孕周的增加有降低的趋势 [ 10 ]，可能与胎盘受体摄取硒 [ 11 ] 及血浆容量增加有关。若长期生活在缺硒地区且妊娠的女性，硒缺乏风险更大，易导致妊娠期甲减。张爽等发现当血硒 < 80 ug/L时，孕妇发生亚临床甲减的风险是90 ug/L ≤ 血硒 < 100 ug/L时的2.667倍 [ 12 ]，注意监测妊娠期的硒营养水平并及时给予干预，能减少不良妊娠发生。此外，碘作为甲状腺激素的合成不可缺少的元素，与甲状腺功能关系密切，国内一项研究显示，妊娠妇女的尿碘浓度与甲状腺抗体阳性率呈“U”型曲线关系 [ 13 ]。如果没有足够的碘供应，不建议补充硒 [ 14 ] [ 15 ]，在缺硒和缺碘的人中，补硒可通过1型脱碘酶刺激甲状腺素代谢而加重甲状腺功能减退。Jinyuan Mao等的研究也印证了这一点 [ 16 ]。因此，在补充硒时，一定要关注碘的营养状况。
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user: 6. 硒治疗妊娠期甲减的机制 甲减只是一种功能状态，其原因与机制复杂，常见的原因包括自身免疫损伤、手术、 131 I治疗、碘过量、抗甲状腺药物等。随着加碘食盐的普及，当碘营养充足时，甲状腺功能减退最常见的原因是自身免疫性甲状腺疾病，大约30%~60%的TSH浓度升高的孕妇可检测到甲状腺自身抗体 [ 17 ] [ 18 ]。对妊娠期甲减患者而言，硒治疗的可能机制如下： 6.1. 抗氧化损伤 人体正常生理代谢过程中会产生大量的氧自由基，若不及时清除，会造成组织细胞的损伤，并加重炎症反应而影响组织功能。甲状腺激素合成及代谢中需要过氧化氢的参与，即使在正常生理情况下，碘化过程中产生的活性氧仍大于过氧化氢的消耗量。而妊娠期因胎儿需求、T4结合球蛋白的生理升高和母体血浆容量的增加可能导致FT4逐渐下降，并通过负反馈调节垂体产生更多TSH刺激甲状腺；此外妊娠期母体血容量增加，造成相对碘不足，会导致低效率的TH合成和分泌，通过增加垂体促甲状腺激素的分泌和碘代物的敏感性而增强对腺体的刺激 [ 19 ]，这反过来又会增加甲状腺腺体H 2 O 2 的产生，在缺乏碘的情况下，这种H 2 O 2 不会被用于合成甲状腺激素，而是可能破坏甲状腺过氧化物酶和甲状腺细胞，特别是降解过氧化氢的GPX受到硒缺乏的阻碍，进一步影响甲状腺激素的合成。许多硒蛋白在减少氧化应激和平衡氧化还原方面发挥着关键作用，针对甲状腺组织，特别是谷胱甘肽过氧化物酶，可以减少氢过氧化物、脂质和磷脂氢过氧化物，从而降低自由基和活性氧的传播。适量的硒可以维持此酶最佳活性，进而维持甲状腺的正常功能。 6.2. 降低甲状腺过氧化物酶抗体滴度 甲状腺过氧化物酶(Thyroid peroxidase， TPO)以过氧化氢为氧化剂，参与甲状腺激素合成的多个环节。当机体存在TPOAb时，抗原抗体免疫反应破坏甲状腺组织，日本学者经活检证实，甲状腺过氧化物酶抗体阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润；以及TPO被破坏，导致过氧化氢损伤甲状腺组织，甲状腺被氧化损伤后，巨噬细胞和T淋巴细胞坏死和侵袭甲状腺组织，慢性炎症通过转化生长因子依赖过程破坏甲状腺，导致腺体萎缩 [ 20 ]，可致永久性甲减。甲状腺过氧化物酶抗体存在于约10%妊娠妇女中 [ 21 ]，而妊娠期，甲状腺激素需求增加刺激已受自身免疫损伤的腺体，腺体失代偿导致甲状腺功能减退。此外Korevaar等研究发现TPOAb阳性孕妇对hCG的促甲状腺活性作用减弱 [ 22 ]，可能也促进了甲减的发生。 6.3. 免疫调节 T辅助细胞，促免疫细胞的增殖和分化的同时，也参与免疫细胞间的协调，硒缺乏影响免疫反应 [ 23 ]。硒存在于绝大多数免疫细胞中，调节Th1/Th2细胞的平衡等机制发挥免疫调节的作用，低水平血清硒可能导致免疫紊乱，当平衡向Th1方向倾斜时，大量的细胞因子释放，同时生成大量的氧自由基，破坏甲状腺组织，导致甲状腺激素的合成与代谢受阻。 随着妊娠的进行，Th1/Th2的细胞平衡向Th1漂移 [ 24 ]，可能与硒相对不足，硒酶活性降低有关，Th1细胞因子可以激活巨嗜细胞，产生补体及抗体，损伤甲状腺组织，影响甲状腺功能。Tan等测定了实验性自身免疫性甲状腺小鼠，在小鼠体内Th1细胞因子的表达较Th2细胞因子的表达增加明显，而补硒后Th1/Th2趋于平衡 [ 25 ]。硒化合物还通过干扰巨噬细胞中转录因子NF-κβ和信号级联来减少其核移位，从而降低炎症细胞因子的表达 [ 26 ] [ 27 ]，改善免疫系统功能。此外，Shrimali等人发现缺硒时T细胞增殖受抑制，而补硒可以逆转这一情况 [ 28 ]。但仍需更多的研究，来确定硒与炎症和免疫反应之间的联系，可以更全面了解硒影响免疫的机制，并且可以更好地指导硒在临床中的应用。
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user: 7. 硒在妊娠期甲减患者中应用 7.1. 单纯性硒治疗 妊娠期甲减若不及时干预，对母体及胎儿均不利，可导致早产、胎盘早剥、流产、后代智力低下、妊娠期高血压风险增加等一系列并发症。一项荟萃分析发现母体甲状腺功能减退症与不良妊娠并发症的风险增加有关 [ 29 ]。目前研究认为硒可以降低妊娠期甲减患者的相关抗体、减轻氧化损伤、改善甲状腺功能及甲状腺超声结构等，进而降低不良妊娠结局和产后甲状腺功能紊乱的发生。 李艳琴等研究发现，补硒干预能显著降低TPOAb阳性孕妇的抗体滴度，且干预组下降趋势比未干预组更明显(P < 0.05)，并能在一定程度上改善不良妊娠结局 [ 30 ]。然而，在一项随机临床试验中，每天用60 ug硒治疗并不影响TPOAb滴度 [ 16 ]，考虑样本量较小，抗体滴度较低，或硒剂量低，导致研究结果的差异性。Mazokopakis等研究在停止补硒后，抗TPO浓度提高4.8% [ 31 ]，进一步证实了硒的疗效。在一个小型意向性治疗试验中，补硒明显改善超声模式 [ 32 ]，使甲状腺结构获益。至于补硒后降低TPOAb滴度、改善超声模式的有益影响，是否会随着硒的补充停止而恢复，或者如果硒继续补充，这些影响是否会维持多久或有无副作用出现，将需要进一步的追踪调查。 妊娠时因免疫抑制与同种异体胎儿移植耐受性的关系，可以暂时降低自身免疫性，但分娩后，因免疫抑制逐渐解除，甲状腺自身抗体滴度反弹性增高 [ 33 ]，可能出现产后甲状腺炎甚至永久性甲减。Köhrle 等研究发现硒治疗对于甲功正常、甲状腺功能减退及亚临床甲状腺功能甲减患者过氧化物酶抗体滴度降低也较明显，各为41.13%，47.18%和42.64% [ 34 ]，高浓度的TPOAb似乎对硒的反应更好 [ 5 ]。但有研究表明在硒缺乏人群中补硒后，甲状腺激素代谢无改变，考虑在低浓度硒水平的情况下，脱碘酶仍能充分表达或甲状腺组织并不缺硒。可见机体硒水平越低或抗体滴度越高者，疗效越明显。目前硒降低抗体滴度机制未明，可能与改变炎症和调节免疫功能有关，硒可能通过上调调节性T细胞而抑制抗体产生 [ 35 ]；TPOAb下降原因也考虑与母体对胎儿的免疫抑制有关。 针对单纯抗体阳性孕妇是否需要接受治疗，根据最新指南需结合TSH综合分析，仍需更多的数据支持。Ghafoor等研究认为TPOAb水平可作为甲减早期状态的标志 [ 36 ]，妊娠期TPOAb阳性的孕妇，其甲状腺功能可能已经受损，但因腺体代偿性增大使得甲状腺激素水平维持在正常范围，从早期干预角度来说，可能获益，也可能导致过度诊断。另Korevaar等人的一项研究表明目前用于TPOAb阳性的截止值可能过高 [ 37 ]，意味着有很大一部分处于截止值水平以下的妇女，其甲状腺受到的潜在损害易被忽略，因此监测抗体浓度及进一步研究不同浓度对妊娠甲减患者的影响尤为必要。 7.2. 硒与L-T4联合应用 2019年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中推荐妊娠期临床甲减、满足条件的亚临床甲减患者与单纯TPOAb阳性孕妇应尽早行左旋甲状腺素干预，并没有推荐硒的使用，原因之一是补硒后糖尿病风险增加 [ 38 ] [ 39 ]，但关于补硒后类似的副作用鲜有报道。且在临床中越来越多的研究表明，左旋甲状腺素联合硒的应用较单纯的激素替代效果显著。 刘正云等研究发现用L-T4纠正TPOAb阳性孕妇的甲状腺功能仍然不能降低其妊娠不良结局 [ 40 ]。同样的，龙隽等研究也提示，即使TSH维持在目标值范围，但不良妊娠结局无显著变化 [ 41 ]。Rima等研究表明在甲状腺过氧化物酶抗体的甲功正常的妇女中，50 ug左旋甲状腺激素治疗，其活产率没有显著差异 [ 42 ]。此外，一项前瞻性RCT研究结果显示L-T4并未改善后代3岁时的认知功能 [ 43 ]。可能与以下原因有关，① 妊娠期亚临床甲减程度较轻；② 启动干预时间较晚；③ 不同地区孕妇的TSH参考范围无统一标准。或许L-T4可能需要根据参与者的体重、TPOAb水平或TSH浓度来调整。从另一方面说明了左旋甲状腺素治疗的局限性。 Negro等研究在妊娠期间及产后给予200 ug/d的硒治疗，中途给予L-T4治疗，发现妊娠期和产后期补充硒会降低甲状腺炎症活动和甲状腺功能减退的发生率且甲状腺超声结构明显改善 [ 44 ]。林婷等研究发现联合治疗能效降低患者TSH和TPOAb水平，减少不良妊娠结局的发生 [ 45 ]，徐晋峰等研究也得出类似获益结论 [ 46 ]。联合治疗能够稳定病情，缓解症状，不良反应也较少，补充激素后，能减轻甲状腺组织的负担，降低氧化损伤，而硒能保护甲状腺细胞，二者互为良性影响。冯宗妹等研究发现 [ 47 ]，二者联合对血清FT3及FT4水平无明显影响，可能为服药疗程不足，或因FT4浓度的微小变化导致了TSH浓度的较大相对变化，从而使得研究结果更容易发现TSH浓度的变化。综上，硒与L-T4联合应用能缓解症状、降低抗体滴度、减少不良妊娠结局等优势。
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user: 8. 小结与展望 综上所述，微量元素硒是人体重要的必需营养元素，在甲状腺组织中以硒蛋白的形式存在，且含量丰富，通过抗氧化、调节免疫及抗炎等机制保护甲状腺组织，如谷胱甘肽过氧化物酶、硫氧还蛋白还原酶和脱碘酶家族，保护甲状腺细胞以及参与甲状腺激素的合成与代谢，硒与甲状腺疾病关系密切，而妊娠期，发生甲状腺功能减退，若不及时干预，母体及胎儿均受影响。补硒治疗妊娠期甲减，改善甲状腺结构与功能的同时，能够有效降低母婴不良结局的发生。但更多的研究显示，硒用于甲状腺功能减退的辅助治疗，即与L-T4联合疗效显著，具有较好的应用价值。在考虑补充硒时，个体的起始硒状态是一个重要因素，目前须建立能反映甲状腺硒状态指标，以支持硒在甲状腺疾病治疗中的价值，使治疗剂量和持续时间得到更好的定义，对于硒治疗何时开始、选用何种硒制剂更安全有效需要更多的临床研究。此外，妊娠期甲减的病因及发病机制需要进一步探索，有利于疾病的预防和治疗。最后，从预防角度看，我们应给予单纯TPOAb阳性和低甲状腺素血症的孕妇更多的关注。
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user: 摘 要 目的：研究人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2 (Lp-PLA2)与冠心病的关系。方法：选取2018年11月至2019年11月期间在青岛大学附属医院心血管内科住院的首次疑诊冠心病并行冠状动脉造影的患者共227例，以冠状动脉造影为金标准，将冠状动脉狭窄≥50%的患者作为冠心病组(160例)，将冠状动脉狭窄<50%的患者作为对照组(67例)。冠心病组又分为单支病变组、双支病变组和三支病变组，同时采用Gensini评分将冠心病组患者分为低分组(≤20分)、中分组(20~≤40)、高分组(>40分)。比较不同组间Lp-PLA2的差异。结果：1) 男性、吸烟、饮酒、血apoA水平降低、肌酐及Lp-PLA2水平是冠心病的危险因素；2) 不同病变支数分组间Lp-PLA2水平不同(P < 0.05)，除单支与双支病变组比较外，各组间均有差异(P < 0.05)；3) 多元回归分析显示：Lp-PLA2是冠心病的独立危险因素；饮酒和LDL是Lp-PLA2的主要相关因素。结论：1) Lp-PLA2是冠心病的独立危险因素且与冠心病严重程度呈正相关；2) 饮酒和LDL是Lp-PLA2的主要相关因素。 关键词 :人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2，冠状动脉粥样硬化性心脏病，Gensini评分 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease， CAD)又称冠心病，是导致心脏性死亡的主要病因，因其高患病率及高死亡率越来越受到研究者们的关注，临床发现冠心病的发病群体逐步呈现年轻化趋势，如能早期对无症状患者进行冠心病风险筛查并对冠心病高风险患者给予个体化干预措施，有望降低冠心病死亡率并改善预后。冠心病是由动脉粥样硬化引起的一种慢性疾病，其发病机制较为复杂，受遗传及其他多种因素的影响，目前认为炎症反应和氧化应激是其主要发病机制 [ 1 ] [ 2 ]。冠心病危险因素主要是血脂异常，尤其是低密度脂蛋白(low density lipoprotein， LDL)在动脉粥样斑块形成，损伤冠状动脉血管内皮，诱导炎症反应的过程中发挥重要作用，因此针对冠心病的预防和治疗方案除血运重建外，主要是调脂、抗血小板聚集治疗。此外，年龄、性别、吸烟、合并糖尿病或高血压也会增加冠心病的发病率，然而随着研究者们不断探索发现，传统的风险评估似乎不能完全预测所有冠状动脉事件的风险，因为部分患者在无相关危险因素的情况下仍会罹患冠心病，因此我们仍需进一步探索冠心病发病机制中其他的影响因素，以期综合评估冠心病风险。传统的炎症指标如高敏C反应蛋白(hs-CRP)和白细胞等曾被用于冠心病的风险评估，但是由于特异性不高，且易受感染等多种因素的影响 [ 3 ]，因此在冠心病风险评估中较为受限，已逐渐被弃用。随着科技的进步，新的实验室检查和影像学检查方法逐渐被开发，如脂蛋白相关磷脂酶A2 (lipoprotein associated phospholipase A2， Lp-PLA2)是近年来发现的特异性炎症标志物，因其活性随时间变化不大，不受机体感染因素的影响，逐渐被应用于临床。 Lp-PLA2是一种大小为45 kDa的非钙依赖性疏水蛋白，隶属于磷脂酶超家族，主要由巨噬细胞分泌，在血液循环中以与低密度脂蛋白或高密度脂蛋白(high density lipoprotein， HDL)形成复合物的形式存在，最早因可以水解血小板活化因子被发现，又被命名为血小板活化因子乙酰水解酶 [ 4 ]。Lp-PLA2可以水解氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)产生有强烈致炎作用的活性产物，主要是溶血磷脂酰胆碱和氧化型非酯化脂肪酸，二者可以参与冠状动脉易损斑块的形成，另外，Lp-PLA2还可以通过水解氧化磷脂的丝氨酸干扰巨噬细胞对凋亡细胞的吞噬清除作用，从而导致炎症的发生 [ 5 ] [ 6 ]。因此，Lp-PLA2在一定程度上可以反映以血管内皮损伤为病理基础的疾病状态，研究表明，Lp-PLA2水平在冠心病患者明显高于正常对照组，且与心血管事件风险增加有关 [ 7 ] [ 8 ]，且血浆Lp-PLA2水平与冠心病心血管事件风险增加有关 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。但众多研究结论并不一致，在日本人群展开的一项研究显示，调整传统风险因素后未能发现Lp-PLA2与冠心病患者心血管事件风险的明显关系 [ 10 ]。 尽管美国心血管指南已将Lp-PLA2纳入成人无症状心血管风险分层的生物标志物 [ 11 ]，但那些不同的研究结论仍不能被忽视，Lp-PLA2与冠心病严重程度关系的研究证据尚有不足。另外，关于Lp-PLA2的影响因素尚不明确，人们猜测Lp-PLA2可能受血脂水平的影响，动物实验证明血脂异常的小鼠经阿托伐他汀治疗后血浆Lp-PLA2水平明显降低，临床研究也表明应用他汀类药物治疗的患者血浆Lp-PLA2活性降低 [ 12 ] [ 13 ]。此外，尚有研究提出雌激素、阿司匹林、β受体阻滞剂及代谢性疾病等可影响Lp-PLA2活性 [ 4 ] [ 14 ] [ 15 ]。总体来说，关于Lp-PLA2影响因素的研究较少，仍需进一步探索。本研究希望明确Lp-PLA2与冠心病的关系并探索Lp-PLA2的影响因素，旨在寻求一种新的预测冠心病风险及严重程度的早期无创检测手段。
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user: 2. 研究对象及方法 2.1. 研究对象及分组 选择2018年11月至2019年11月在青岛大学附属医院心血管内科住院治疗的首次疑诊冠心病的患者，入院后由一位以上经严格培训的有经验的介入医师采用标准Judkin’s法 [ 16 ] 行冠状动脉造影(coronary angiography， CAG)，经筛选符合条件的患者共227例。以CAG为金标准，冠状动脉病变最严重处狭窄≥50%的患者为冠心病组，冠状动脉无狭窄或最严重处狭窄<50%的患者为对照组。同时将冠心病组分为三个亚组：单支病变组(累及左前降支、左回旋支、右冠状动脉任一主血管) 49例，双支病变组(累及两支主血管或单独累及左主干) 56例，三支病变组(累及三支主血管或累及左主干和任一主血管) 55例。此外根据Gensini评分 [ 17 ] 将冠心病组分为低分组(≤20分) 51例，中分组(20~≤40) 36例，高分组(>40分) 73例。所有研究对象均签署知情同意书并通过医院伦理委员会的审查。 2.2. 排除标准 1) 治疗后的冠心病或长期服用他汀类药物、心肌炎、心肌病或瓣膜性心脏病、急慢性心力衰竭；2) 急性脑梗死或精神疾病；3) 严重肝肾功能损伤、呼吸衰竭；4) 恶性肿瘤或血液系统疾病；5) 感染性或传染性疾病；6) 风湿免疫系统疾病等。 2.3. 资料采集 记录研究对象的入院时间、性别、年龄、烟酒史、体重指数(BMI)、既往史、个人史、服药史、入院后首次血压等基础资料，所有研究对象均在入院24小时内抽取空腹血，测定血常规、血凝常规、肝肾功能、血脂分析、空腹血糖、电解质、甲功、Lp-PLA2等实验室指标，同时完善入院24小时内心电图、心脏超声检查。采集前臂静脉血3 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定Lp-PLA2，离心、保存及检测步骤严格按照试剂盒说明书操作。 2.4. 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数 ± 标准差( x ¯ ± s )表示，两组间差异比较采用t检验，经方差齐性检验，如方差不齐则采用秩和检验；多组间的比较采用ANOVA方差分析，多样本比较采用LSD-t检验或 Tamhane’s-T2检验，相关性分析采用线性相关及多元回归分析。计数资料用绝对数表示，采用c 2 检验，相关性分析采用等级相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。