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user: 4. 青壮年肺结核就诊现状中存在的问题 4.1. 耐药结核病 耐药结核病是目前全世界结核病防治所面临的一大难题。也是造成近年来我国结核病死亡率下降缓慢的原因之一 [ 5 ]。2019年，全球有46.5万利福平耐药结核病，其中78%为耐多药结核病 [ 2 ]，我国是结核病耐药负担第二大的国家 [ 6 ]。针对耐药结核病发病率逐年上升，究其原因，主要是因为：1) 治疗所需的医疗费用高昂，大大降低了患者原有的生活水平，给家庭和社会带来了沉重的财政负担；2) 针对耐药结核分枝的药物种类少、疗效差且对患者的副作用大；3) 上述原因使耐药结核病的治愈难度增高，死亡风险加大。其中青壮年是产生耐药的高峰期，产生耐药的原因有：1) 青壮年流动性大，活跃度高，面临的学习、就业、生活、婚姻、社交的压力较大，同时作为家庭和社会的主要劳动力，其一旦发病对自身生活影响较大，害怕受到歧视，以及患者对结核病的认识程度较为表浅，治疗依从性差，自觉症状轻或没必要进行正规治疗，往往引起结核病迁延不愈，从而在一定程度上延误了病情，就诊延迟的青壮年肺结核患者常自觉病情严重时才寻求医疗救治，这种情况下，患者一般病情严重、且住院后常因治疗效果不理想而需要延长住院时间，使治疗费用增加，导致患者可能因未达到预期治疗效果以及昂贵的治疗费用而终止住院，在痰菌阳性时仍要求出院，出院后不听从医生的指导全程足量用药，自觉症状明显好转或减轻时便自行停药，更易造成耐药肺结核的传播；2) 更多抗结核药物不良反应的出现。抗结核药物在抗结核病的治疗过程中对人体均有不同程度的毒副作用，且抗结核药物一经启用，使用时间较长，出现更多的抗结核药物不良反应，患者容易出现被迫停药甚至拒绝继续治疗的情况，这是结核病复发的主要原因，也是引起耐药结核病的发生和流行的主要原因 [ 7 ]；3) 地区经济相对落后，附近没有结核病专科医院，医疗技术条件有限，抗结核药物使用不当时，比如错误的处方、劣质抗结核药、患者过早停止服药等这些情况，大多数患者病情没有得到及时有效的控制，逐步形成耐药性 [ 8 ]；4) 患者由于本身免疫力差，对结核分枝杆菌抵抗力下降；5) 医务人员在对结核病患者宣传相关防治知识时，工作不到位，导致患者对肺结核的防治意识薄弱；6) 有些低收入肺结核患者因负担不起高昂的治疗费用而主动放弃治疗等 [ 9 ]。因此，在耐药结核病的防控工作中，严格执行全程督导化疗策略，从源头减少因自行停药或不恰当服药引起的耐药结核病数量；个体化治疗，降低因抗结核药物的副作用而被迫停药的患者人数；同时，提高青壮年肺结核病患者对合理、全程、规范化结核病治疗重要性的认识；减少结核病人的数量，减少耐药菌株的产生，对预防和治疗耐药结核病具有重要意义。 4.2. 常见心理特点 因为长期以来，人们对肺结核没有进行全面深入的认识，面对肺结核患者时，因害怕其传染性，而避开肺结核病人。与其他常见病患者相比，肺结核患者具有更强的自卑感和被歧视感。在人际交往中，脆弱且敏感，很难有亲朋好友。对于学生来说，患有结核病可能需要停课，这意味着远离校园和失去与同龄人共同成长的机会，使得患者更加孤独；对于青年患者来说，工作压力、人际关系、恋爱、婚姻、经济均是其确诊后焦虑和抑郁的原因；对于中年患者来说，作为家庭的主要劳动力，中年患者会因经济负担，不愿长期住院 [ 10 ]，出院后由于各种原因导致治疗不及时或中断原有治疗方案，以及生活不规律等原因使病情复发或加重而再次住院。 在住院期间，为了提高治疗效果，患者经常需要卧床休息和静养，限制了他们的社交生活，妨碍了他们参加团体活动，严重影响了他们的正常生活 [ 11 ]，致使不良情绪乃至悲观心态的发生。 综上所述，青壮年在整个社会中属于一个比较特殊的群体，是社会责任与家庭责任的主要承担者，由于结核病具有呼吸道传播的特点，确诊患者及周围人群缺乏对该病的认识，谈痨色变，正是由于以上这些因素的共同作用，使得青壮年肺结核患者的心理状况比我们想象的更糟糕 [ 11 ]。 有研究表明，不良的心理健康与疾病的发展密切相关。负性情绪可能会使患者已经存在的神经内分泌紊乱恶化，并导致结核病的快速增长 [ 11 ]。不良的精神状态和压力或通过中枢神经系统降低机体的免疫功能，降低机体抵抗结核病的能力，导致结核病的发展和恶化 [ 12 ]。 因此，对青壮年肺结核患者进行心理干预具有十分重要的临床意义。采取适当有效的干预措施，提高患者应对疾病的心理承受能力，以良好的心态面对疾病，以此来提高疾病的康复质量，使患者早日康复 [ 10 ]。在对患者进行个性化心理干预时，心理支持和社会支持是保证综合干预措施成功实施的关键。心理支持能减轻患者的心理负担，增强安全感；社会支持是指患者在外部环境中获得的物质或情感上的帮助 [ 13 ]。社会支持本身对个体的身心健康具有保护作用。提供的社会支持越多，患者感受到的关爱就越多，这对患者保持较好的心理健康水平有积极作用 [ 14 ]。 4.3. 就诊延误是重症肺结核以及耐药肺结核形成的危险因素 研究表明2011年中国只47%的结核病患者及时就医，就诊延误可能增加结核病的传播风险，部分患者可能会发展成耐多药结核病。就诊延迟的影响因素有收入水平低、文化水平低、知晓率低、转诊，上述所提及的心理因素也是导致结核病患者就诊延误的主要因素之一。 在2010年进行的第五次结核病流行病学调查中，82.8%的肺结核患者家庭人均收入低于当地水平，肺结核患者中文化程度在小学及以下的占65% [ 3 ]。这类患者由于缺乏对疾病的认识，就医的积极性差，不能早发现，从而影响就诊时机。 第五次全国结核病流行病学抽样调查显示，首次就诊于结核病防治机构的患者仅占6.9%。值得注意的是，13.9%的任首诊单位为私人诊所 [ 3 ]。乡镇卫生院及私人诊所所配备的医疗设备落后或者根本不具有相应的医疗设备、医务人员对结核病的敏感度以及抗结核病药物的不全面均是导致转诊及就诊延误的原因，患者在病情较重后才转至上级综合医院或者专科结核病医院，其发展为重症肺结核的发生率较高。 就诊延误是多种疾病加重的主要因素，也是重症肺结核的重要形成原因 [ 15 ]。就诊延误的青壮年肺结核患者病情重，治疗效果相对较差，误工时间长，达不到患者预期效果，患者易出现消极情绪，导致医患矛盾发生率上升；住院时间延长，治疗费用增加，以及一些患者由于负担不起昂贵的治疗费用而在病情略有改善时要求出院的可能性，极大的增加了结核病传染源的控制难度。出院后疾病的复发和病程的延长使患者转为耐药结核病的可能性增加，进一步增加了家庭和社会的经济负担。 影响青壮年肺结核患者就诊延误的因素还与结核病的知晓率有关。根据2010年第五次全国结核病流行病学调查报告，全国结核病总知晓率为63.5%。核心信息总知晓率以15~60岁组最高，为66.5% [ 3 ]。《中国结核病监测与报告》中指出，2013年至2015年，经过每年一次的入户宣传，非老年人(<65岁)结核病知晓率由49.4%提高到81.4%，延误就诊天数由宣传前的60天缩短到17.5天。因此，加强结核病防治知识宣传，通过宣传教育提高青壮年结核病知晓率，缩短就诊时间，对青壮年肺结核早发现、早诊断、早治疗也尤为重要。 有调查显示，影响青壮年肺结核病人就诊延误的主要因素是是否知道结核病防治医疗机构及出现不适后的决定 [ 16 ]。因此，有必要提高年轻人对结核病的认识，增加结核病专科医院在疾病就诊方面的优先选择比例，进一步提高青壮年结核病的早期发现率。对于学生来说，学校是一个十分理想的宣传地点，相关机构应该定期组织专业人员去往学校进行现场结核病防治宣传工作，对于青壮年来说，利用手机、公众号等网络媒体定期推送结核病防治知识等，从社会、政府、医院、个体等集中多方力量传播结核病防治知识，拓宽结核病宣传渠道，通过线上、线下多种形式传播结核病防治知识对结核病的防治具有重要意义。