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user: 4. 评估制度实践经验及其总结 4.1. 评估制度在我国实施概况 民政部在2013年8月下发《关于推进养老服务评估工作的指导意见》后，上海市金山区民政局于12月下发文件全面推进养老服务需求评估工作，标志着上海市在养老服务需求评估制度建设进入新的阶段。太仓市人民政府根据江苏省民政厅下发的《关于建立养老服务评估制度的意见》 [ 2 ] ，于2015年1月下发了《太仓市养老服务需求评估标准及操作办法》，对养老服务需求评估细化为生活自理能力评估，视、听、语言沟通能力评估，情绪智力状况评估，疾病状况与护理评估四个方面，并形成相应的参数评估指导意见，综合四方面的评估为老年人服务需求进行综合评价，并予以实施，在制度设计上和实操中都实现量化，易于基层的工作人员实施，走在全国的前列。《北京市养老服务需求评估表》初稿在2015年7月份已初步完成，将主要从日常生活能力、精神状态等4方面指标确定老年人失能状况，预计在2015年底完成再稿修改工作。2015年12月浙江省景宁畲族自治县民政局发布为杭州市萧山区吾爱吾老服务中心集中采购的养老服务需求评估采购项目的政府集中采购招标信息，在地区内无代理承接的情况下采用向社会公开招标的形式满足养老服务需求评估制度的落实。作为养老服务评估制度的先行者，上海市目前已经进入了冲刺“全覆盖阶段”。2016年上海市政府实事项目计划再推进50家“长者照护之家”，到2017年实现上海各区县全覆盖。将推进老年照护统一需求评估，并且抓紧研究建立老年长期护理保险制度，制度性地解决老年照护服务的资金问题。 从以上官方信息不难看出各地政府在落实养老服务需求评估制度的扎实推进，但是在过程中依然存在制度漏洞。例如：北京市在制定评估表以“老人是否能住进公办养老院，须先进行健康状况、自理能力等需求评估，评估达到‘失能’等条件后方可入住”为指导思想，动机偏于缓解公立养老院的压力。同时，在评估制度建立的同时北京市公办养老机构不再接收能自理的健康老人，只有失能或80岁以上的高龄老人才能入住公办养老院，这在一定程度上阻碍了就近养老，无法缓解头痛医头的救急式措施。成都市虽然在规划中提到了将养老服务需求评估纳入到政府采购范围，但是在相关养老服务需求评估方面的具体指导意见没有出台，在养老服务需求评估方面仍有巨大发展空间。作为养老服务评估的先行城市，上海在2010年定稿实施的《上海市养老服务需求评估表》已经使用了5年，在某些评估参数上已经滞时，例如对于老人重大疾病的病史评估，相关参数早已难以满足实际评估的需要，在具体项目上应该加以充实和修改。 在以上的诸多城市的实践中整体的养老评估实施体系已经初步显现，以北京市的评估工具的确定到成都市的评估纳入到政府集中采购的规范到景宁畲族自治县的采购社会招标到上海市实现全覆盖的目标，总体的推进路线已经十分明确，各城市的实施办法和举措也为彼此完善评估制度提供了借鉴的经验。 4.2. 日本经验 4.2.1. 法律依据 《护理保险法》是日本养老服务需求评估建立在的基础。根据《护理保险法》的规定：享有护理保险资格的人员都可以提出申请，在通过相应的评估机构的评估后，为其提供居家养老服务或机构养老服务，并得到护理保险的补偿。护理保险的投保者是市町村，被保险者要求在40岁及以上，是一种强制保险，只有参加护理保险才能得到保险的资助。保险金的筹资形式仍是典型的三方(国家、地方财政、参保者)负担。其中，参保者负担保费的10%，低收入或无收入可部分或全部减免 [ 3 ] 。保险金支付的对象涵盖：65岁以上需要护理的老年人；40~64岁患有重大疾病的参保者，从而实现接受服务机构提供的居家养老服务和机构养老服务。 4.2.2. 流程 1) 申请流程。向所在市町村提出申请→由市町村汇总后统一提出申请→由“护理认定审查会”(由医疗、保健、福利专家组成)审查并最后认定。 2) 上门核实。市町村委托专业机构上门评估，一名评估员负责一名申请人的评估申请，评估的内容由电脑进行数理统计分析。 3) 医师意见书。由主治医师出具的体检报告单和评估结果提交当地的护理认定审查会。 4) 护理等级认定。30天内完成护理需求的等级认定、费用补贴，对认定结果有异议者可以提出申诉。 5) 制定服务计划。对认定为需要居家养老服务的老年人制定包括护理服务需求、护理服务内容及时间安排等计划；对认定为需要机构养老服务的老年人就近转入养老机构接受服务。 6) 标准。评估标准的认定建立于需要护理的状态和程度，每天按照需要护理的项目和数量进行分类，并制定和完成相应的评分表由专门的软件分析处理。 7) 内容。评估的内容主要依据《访问调查表》和《主治医师意见书》。《访问调查表》包括：基本情况和生活能力两部分。《主治医师意见书》包括：医疗状况、身心状况、疾病情况、精神状况、护理意见等。 4.2.3. 小结 日本的养老服务需求评估制度建立在强制性的介护制度之下，在评估时引入保健、医疗和福利专家三方实现评估的合理性和有效性兼顾；在评估后期开展的养老服务定制计划更具专属性，达到养老服务的高效性和稳定性。同时将医疗机构纳入评估主体中将极大推动护理专业队伍的壮大，为老人护理需求方提供较为充足的市场供给。 4.3. 香港经验 4.3.1. 表现评估 为了优先保证困难老年人享受由财政资助的养老服务，香港社会福利署分区对服务机构进行评估，委托评估机构对申请养老服务者进行身体、精神状况等方面的评估。评估由自我评估和机构探访分步完成而组成。而1999年推出的《服务表现监察制度》条例，对养老机构评估逐步实现制度化、标准化奠定坚实基础。 4.3.2. 需求评估 从香港的机构养老服务统计数据来看，全部由政府出资的养老机构床位数为29，697张，处于等待期的人数为26，424人，平均等待期为22个月，最长为33个月。因此，养老服务需求的评估，实现了了解老年人养老服务需求和合理配置资源的双重作用。形成了机构养老服务和居家养老服务需求统一协调的专业评估框架。 香港政府资助私营养老机构，即“民办公助”。每年通过“买位计划”为老年人购买床位，主要依据养老服务需求和服务质量的评估结果，在达到政府服务质量要求和市场需求响应的情况下便可以得到相应的财政资助。 香港的养老服务仍然是较为传统的居家养老或就近养老，社区为需要服务的对象提供照料服务，尽可能更多的让老年人在家中得到照顾，对于部分无法实现在家中得到良好照料的老年人，可以提出申请入住养老机构，根据评估结果，确定服务申请是否被同意。 从2001年开始，香港社会福利署在5个区成立了安老服务统一评估管理办事处，建立了“安老服务统一评估机制”。评估内容主要为：自我照料能力、排泄抑制能力、健康状况、认知能力、情绪控制、居住环境问题等。 提供社工服务机构可依据评估结果，做出相应的评估结论。如果老年人对评估结果有异议，可以在规定时间内提出申诉。一般地，评估过程不收取费用，申请机构养老服务所做的身体检查除外。最后，经评估被认定为需要服务的老年人，通过系统统一编配后做出安排，接受机构养老服务或居家养老服务。 4.3.3. 小结 香港的评估制度主要优势在于对于处于较长等待期的老人得到全方位养老需求评估，并对等待期的老人开展持续的跟踪评估，便于在养老机构安排分级分时段入住，从而在缓解养老机构压力的同时也能做到精准养老的目标，达到评估资源地最大化利用。 4.4. 个案分析——以成都市某养老机构为例 该养老机构是四川省民营示范养老机构，主要服务对象为年满60岁以上的老人且符合下列条件之一者：中风、失能、偏瘫；罹患慢性疾病或肢体残障需要长期照护者；失智症；临托。对于失能老人在服务上亦有所区分对于可以自理的老人采取辅助居住；轻度失能则为辅助照料；对于中度失能老人采取护理照料；对于重度失能老人为康复照料。 针对老年人服务需求采取自评和机构评估(中心)并行。老人对自己自理程度的自评，即按照国际通行标准，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标：一到两项做不了的定义为“轻度失能”；三到四项做不了的定义为“中度失能”；五到六项做不了的定义为“重度失能”；机构评估(中心)有评估工具辅助完成。 由于四川省及成都市没有出台相关养老服务需求评估的指导意见或是颁布统一试行的评估指导工具，中心的养老服务需求评估工具是自行开发，对比上海市2010年颁布的养老服务需求评估表和太仓市2015年颁布的养老服务需求评估指导意见可以发现该养老院的养老服务需求评估工具存在较强的不规范和不合理性。 在评估流程上，没有严格的程序化规范，评估在老人到中心准备入住时完成，评估由一人完成，没有监督和完善机制，在评估流程上具有一定的不透明性，同时，由于中心是温江区乃至成都市质量较好的养老服务中心，床位一直处于紧张状态，申请人等待周期较长，在评估完成后，没有相应的评估结果公示，在流程处理上存在暗箱操作的可能。 该养老机构在养老服务需求评估制度当面存在问题体现在以下几个方面： ① 缺乏专业评估人员。养老院的评估工作全部由一人完成，该评估人员是一位退休的护士，没有相关社会工作知识结构，对于评估中遇到的小组工作等问题，解决能力值得商榷。在人员数量上，该评估人员是养老院唯一的护士，兼具了老人入住的评估工作也兼具了老人紧急医疗救助的工作，但是根据养老院的另一位工作人员处得知，该评估人员退休前不是急诊科的专职护士，在老人急性疾病发生的应急处理能力没有相关的资质。在人员配备上，养老院有一位社工，只负责养老院对老人日常活动的安排和策划，在老人入住和服务评估没有发挥应有的作用，同时在养老院网站的社工招聘上没有要求在养老评估方面的经验，只要求有较高的文字能力和策划活动能力。从以上人员的角色设定和工作安排来看，养老院没有正确定位人员职责，在评估的专业化和全面化亟待解决。 ② 评估内容不完整。在上海市和太仓市实施的评估表和评估指导意见中，评估内容涉及了生活自理能力评估，视、听、语言沟通能力评估，情绪智力状况评估，疾病状况与护理评估，上海市还将老人的既往病史纳入评估范围，而该养老机构只在老人的自理能力加以考虑，其余应当纳入评估范围的参数项目没有予以考虑。在养老院的夜班值班记录表上经常出现老人之间闹矛盾的情况，在老人的独立社交能力和情绪智力没有纳入参数项目所导致的老人在机构养老身心不悦的一个重要因素。除此之外，评估内容的不完整直接导致了在安排老人日常起居生活出现的重心偏移的情况，养老院一半以上的老人(24/43)位无自理能力的瘫痪老人，同时周末也不会回家只是在养老院度过，而养老院周末不安排活动，老人基本是待在屋里，没有活动或是看电视打发时间，护工只会在老人需要换尿不湿时才回来，在下一个时点前不会出现在老人面前。 ③ 过分关注老年弱势群体。从各地的社会养老服务需求评估试点工作来看，需求评估的对象并不是当地的全体老年人，而只是部分老年人，确切点说，只是当地的老年弱势群体。例如，上海金山区民政局也明确规定社会养老服务需求评估的对象为“申请社区居家养老服务补贴的老年人和申请入住区级社会福利院的老年人”，《浙江省养老服务需求评估工作实施意见(试行)》(浙民福[ 2012 ]72号)中就明确规定：“社会养老服务需求评估对象为辖区户籍人口中申请养老服务补贴的60周岁以上低收入老年人”。该养老院在筛选入院养老的老人中，以瘫痪和不能自理为首先考虑条件，这可能与院长是成都市社会福利协会常务理事的身份有关，在思想上更偏重于对于不能自理老人的照顾。在康健老人申请入住多半都要经历较长时间的床位排队期。在入院筛选是更青睐于子女或是老人家距离养老院更近的瘫痪或是不能自理的老人，在具体筛选上还有诸多与评估者偏好有关的隐性障碍。