system: [SYSTEM]

user: 4. 讨论 AACE是一种少见的内斜视类型，发生在婴儿期以后。III型AACE近年来临床病例有增多趋势，多为青中年伴中高度近视，日常工作学习以近距离用眼为主，多以视物重影、视物疲劳为主诉就诊，看远症状要早于看近，通常随时间推移有加重趋势，严重影响日常工作与生活。在临床随访中，我们发现虽然III型AACE的发病年龄都在立体视发育完成之后，仍有部分患者因为病程较长或者斜视角度较大而造成立体视的部分丢失，尤其是近立体视。针对观察到的这一临床现象，我们收集了最终接受手术治疗的III型AACE患者52例，对其病程、术前是否配戴三棱镜和术后双眼视觉功能恢复程度的相关性做了分析，希望在将来临床工作中对这类患者的治疗方案的选择有所借鉴。我们的统计结果显示，病程的长短对远立体视影响较小，在病程<1年和病程>1年患者中差异无显著性，但是在Titmus检查的近立体视结果，差异有显著性。这一结果提示我们病程超过一年影响近立体视的恢复。 Table 1 Preoperative and postoperative strabismus and stereopsis result 术前 术后 斜视角(PD)远 6 m +30 ± +3.0 +2.1 ± 0.71 33 cm +20 ± 3.7 −5.0 ± 0.87 同视机(n) 无 2 0 同时视 9 2 融合 13 4 立体 28 45 Titmus (n) 无 28 2 400“~800“ 8 18 80“~200“ 5 12 ≤60″ 11 20 表1. 术前、术后斜视度及立体视结果 Table 2 Three level functional examination results of synoptophore before and after operatio A B C D 秩均值 秩和 术前 2 9 13 28 43.68 2271.5 术后 0 2 5 45 61.32 3188.5 P 0.000 表2. 术前及术后同视机三级功能检查结果 注：A I (−) II (−) III (−)，B I (+) II (−) III (−)，C I (+) II (+) III (−)，D I (+) II (+) III (+)。 Table 3 Results of preoperative and postoperative Titmus examinatio a b c d 秩均值 秩和 术前 28 8 5 11 40.57 2150.00 术后 2 18 12 20 65.67 3415.00 P 0.000 表3. 术前及术后Titmus检查结果 注：a 无；b 400~800；c 80~200；d 40~60。 Table 4 Three level functional examination results of synoptophore in different cours A B C D 秩均值 秩和 6M~1Y 0 0 1 23 28.96 695.00 >1Y 0 2 4 22 24.36 683.00 P 0.068 表4. 不同病程同视机术后同视机三级功能检查结果 注：A I (−) II (−) III (−)，B I (+) II (−) III (−)，C I (+) II (+) III (−)，D I (+) II (+) III (+)。 Table 5 Results of postoperative Titmus examination in different course a b c d 秩均值 秩和 6M~1Y 0 0 1 23 28.96 695.00 >1Y 0 2 4 22 24.36 683.00 P 0.068 表5. 不同病程术后Titmus检查结果 注：a 无；b 400~800；c 80~200；d 40~60。 Table 6 Three level functional examination results of synoptophore after operatio A B C D 秩均值 秩和 配戴三棱镜 0 0 1 22 28.91 665.00 未配戴三棱镜 0 2 4 23 24.59 713.00 P 0.084 表6. 术后同视机三级功能检查结果 注：A I (−) II (−) III (−)，B I (+) II (−) III (−)，C I (+) II (+) III (−)，D I (+) II (+) III (+)。 Table 7 Results of postoperative Titmus examinatio a b c d 秩均值 秩和 配戴三棱镜 0 0 8 15 36.93 849.50 未配戴三棱镜 2 18 4 5 18.22 528.50 P 0.000 表7. 术后Titmus检查结果 注：a 无；b 400~800；c 80~200；d 40~60。 52例患者中，术前有28例(53.84%)有完整的同视机三级功能，11例(21.15%)有40~60的近立体视，术后这个比例分别增加到(86.53%) 45例和20例(38.46%)，手术治疗对于3型AACE患者，预后是乐观的。手术后与术前相比在远立体视觉和近立体视的获得上均表现出差异显著性。虽然在我们统计的52例患者中，远、近斜视度一致12例(23.08%)，看远度数大于看近度数40例(76.92%)，但是仍然是远立体视觉的丢失程度轻，近立体视丢失的程度大，提示我们对于III型AACE，近立体视更容易丢失，术后短期内(3个月)的恢复慢于远立体视的恢复，远期的功能恢复有待于进一步观察。既往文献也有类似结果，手术治疗有助于立体视的恢复。任美玉等 [ 2 ] 收集2011年1月至2016年6月接受手术治疗且随访时间在3个月以上的AACE-II型和AACE-III型连续性病例29例，具有潜在双眼单视功能的临床特点，根据患者看远及看近的斜视度数和主导眼的情况选择不同术式，在运动和知觉方面可获得良好的疗效。在Schoffler和Sturm的研究中 [ 3 ]，这类患者尽管经过一个复杂的过程和长期的立体视觉缺失，所有患者最终都恢复了高度立体视觉。对于术后远、近立体视恢复程度的不同，以下双眼视的形成理论理论可能做出解释，当双眼单视动物观看三维场景时，左眼和右眼接收到的信息略有不同，大脑利用这种“双眼差异”来形成立体深度。立体视处理的主导理论认为，立体视加工过程是一个由粗大到精细的过程，粗视差信息包含了精细视差信息 [ 4 ] [ 5 ]。因此，在同视机检测到立体视，但在Titmus未检测到的患者中，术前同视机检测到的粗立体视的存在可能为术后Titmus检测到的精细立体视的恢复提供了可能 [ 6 ]。Chunyan Cai [ 7 ] 等收集了2011年11月年至2017年7月ACCE III型患者45例，在接受了斜视手术后，通过同时机和Timus检查，都获得了较好的立体视功能。然而，需要更多的研究来准确确定AACE患者的这些变化。 52例手术患者中，有术前23例患者因为复视或者暂时不能接受手术配戴棱镜或者压贴三棱镜，配戴时间大于6月。在这组病人中，术后3个月检测立体视，在同视机的检查结果中，组间差异无显著性，在Titmus的检查结果中，表现出差异显著性。提示术前配戴三棱镜可以有效提高患者术后近立体视的恢复，这与配戴棱镜能暂时维持双眼但是有关。2017年王茜等 [ 8 ] 报道16例ACCE患者行压贴三棱镜矫正前后的远距离融合功能和近立体视功能差异均有统计学意义(P < 0.05)压贴三棱镜能够改善ACE双眼复视患者的视觉相关生活质量及双眼视功能，并为下一步行手术治疗提供了较好的基础。彭静等 [ 9 ] 回顾分析12例急性共同性内斜视患者及时配戴压帖三梭镜和斜视角稳定后及时手术有助于消除复视，重建双眼立体视功能，预后良好。Velez FG等 [ 10 ] 报道AACE患者于三棱镜适应1年后行手术治疗，可以提高手术的准确性，改善术后双眼视功能的情况，明显降低术后复发率。Fujikado等 [ 11 ] 研究表明，出生后18月以内是粗略立体视建立的关键期，在出生18月后失去双眼立体视仍可能重新构建双眼视功能。AACE患者多数急性起病，好发于大龄儿童及成人，故而在发病前多数患者有良好的双眼视觉，发病后双眼视网膜异常对应从而影响立体视觉，长时间的内斜视可能会导致立体视觉缺陷，及时干预有助于重建双眼视功能。 总之，所有患者的复视均消失，外观改善，视疲劳症状消失，远、近立体视觉都得到了较好的恢复。对于因为个人原因暂时不能接受手术的患者，我们建议配戴三棱镜，维持立体视功能，消除复视，减少视疲劳症状。当病程超过6个月，建议手术矫正。