DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 限额设计的定义和适用范围 现有对限额设计比较明确的定义为：按照批准的可行性研究报告及投资估算控制初步设计，按照批准的初步设计总概算控制技术设计和施工图设计，同时各专业在保证达到使用功能的前提下，按分配的投资限额控制设计，严格控制不合理变更，保证投资额不被突破。设计单位在不超出投资规模的前提下，完成对工程项目的设计任务 [ 1 ] 。 限额设计有其局限性和适用范围，简单地说限额设计的应用有下面几个必要条件： 1) 常规项目。 2) 业主投资目标明确。 3) 变更控制、调整应尽可能在设计阶段。 4) 设计工期应合理。 在限额设计的实际实施过程中，我们尽量在方案设计阶段就确定投资限额，并利用全生命周期测算来控制整个设计阶段的投资分配。在初步设计阶段，我们需要技术手段和经济手段相结合，从造价的角度来控制项目建设。限额设计就是将工程建设中技术与经济的问题统一起来，通过合理地设置一定的经济限制，从而控制工程技术的设计，进一步控制工程造价 [ 2 ] 。限额设计并不是简单的节约造价，而是结合实际情况，科学合理地对设计的内容和质量进行管理。
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user: 3. 限额设计方法单独应用的不足 1) 限额设计的本质特征是投资控制的主动性，因而贯彻限额设计，重要的一环是在初步设计和施工图设计前就分别对各工程项目、单项工程和单位工程进行合理的投资分配，用以控制设计标准，体现投资控制的主动性。如果在设计完成后发现概预算超了再进行设计变更，简单满足限额设计要求，则会使投资控制处于被动地位，也会降低设计的合理性。 2) 限额设计由于突出强调了设计限额的重要性，而忽视了功能水平的要求及功能与成本的匹配性。因此，适当提高工程成本、得到功能大幅度提高和成本不变、功能提高这两条提高产品价值的途径在限额设计中不能得到充分地应用。 3) 限额设计中的限额包括投资估算、设计概算、施工图预算等，均是指建设项目的一次性投资，而对项目建成后的维护使用费、项目使用期满后的报废拆除费用则考虑较少。同时由于限额的要求，也限制了新材料、新技术的应用，制约了创新技术的发展，这些新技术和新材料往往是一次性初期投入比较大，但是后期的使用和运行费用比较低。还有的甚至为了满足限额设计要求而降低设计标准的现象。这就说明尽管项目限额设计的效果较好，但项目的价值不一定达到最大化。
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user: 4. 基于价值工程的限额设计 4.1. 运用价值工程进行投资限额分配的原理 我国的国家标准GB8229-87中对价值工程的定义是：“价值工程是通过各相关领域的协作，对所研究对象的功能与费用进行系统分析，不断创新，旨在提高所研究对象价值的思想方法与管理技术。”其主要内容有以下几点 [ 3 ] ： 1) 关键在于围绕研究对象进行功能分析，选择并保留有用、适当的功能，剔除不现实的功能目标，从而达到节省成本，提高工程效益的目的。 2) 目的在于通过对成本和功能的改变去提升所研究对象的价值，不同的研究对象有不同的提升方法，无论采用何种方式改变其功能和成本的关系，提升了价值就成功了。 3) 在分析研究对象成本问题的时候，需要区分生产成本和使用成本，两者之和才能作为其最终成本，换言之就是需要进行全寿命成本分析。 4) 价值工程研究是一种系统性的研究活动，最好由一个组织而不是单个人来执行。好的组织汇集多方面的人才，从各种专业角度对其进行全面的分析，更细致的发现问题并解决。 在价值工程中价值的定义与经济学里的不同，是指研究对象功能与费用的比值。即： 价值 = 功能/费用 可以记为 V = F / C (2.1) 式中V——价值； F——功能； C——费用。 要让这个式子能够运算，我们需要用金额来衡量功能F，这与经济学中用金额衡量效用的方式一致。需要注意的是，在确定费用C的数值时，需要考虑到前文所说的全寿命周期成本，即生产成本和使用成本。 例如，某个项目预计实现的功能经测算价值500元，而为实现这个功能需要支付价值1000元的全寿命周期成本，那么经公式计算得： V = F / C = 功 能 / 费 用 = 5 00 / 1 000 = 0. 5 显然，这个例子中价值系数偏低，投入不值当，为了提高价值，我们可以考虑削减成本或是增加项目的其它功能，使价值系数大于等于1。 4.2. 价值工程的工作程序 价值工程的工作程序实际上找寻研究对象存在的问题并解决的过程。具体地说，就是在明确目标之后，对其功能和成本的对应关系进行分析，找出其中可能存在的问题，再提出切实可行的改进计划并加以实施，再对成果进行鉴定，看是否提高了研究对象的价值 [ 4 ] 。我们可以将整个价值工程程序分为四大阶段，分12步来执行，如下表1所示。 诚然，表格中所反映的仅仅是价值工程最基本的实施过程，各行业在具体应用时还需要根据研究的对象、自身企业的具体情况适当改动。甚至是在工程建筑行业，由于建设项目具有许多特殊性，价值工程研究的程序也各不相同。 例如在地铁工程建设项目中应用价值工程的程序就只需要分三个阶段即可，即研究前筹备阶段、正式研究阶段和研究后阶段。 1) 研究前筹备阶段 在筹备阶段，主要是为正式研究活动进行一些组织上和技术上的准备工作，例如召集业主、施工方、监理和价值工程专家召开准备会议，统一思想，明确价值工程的目标，了解项目的约束条件和有关问题 [ 5 ] 。 其次在各方达成共识明确建设目标的基础上，建立成本中心，对项目的成本进行分析，对费用进行归集，了解成本分布情况，并将每个具体项目的成本管理落实到具体的责任人身上，一定程度上将成本管理的压力转移到施工方。 最后，建立特别小组对该项目的价值工程进行专项研究，确定参加价值工程研究的人员、研究过程应注意的事项等问题。 2) 正式研究阶段 在正式研究阶段，由价值工程研究小组制定计划行事，大致有如下图1几个步骤： 首先收集相关资料，了解功能定义和功能系统分析阶段的有关内容，帮助研究人员对项目充分理解，了解业主的建设意图，设计师的设计成果等。 其次进行方案创造和可行性分析。考虑是否存在其它更好的方案实现所需功能，若有，新方案的可行性如何，如何实施？ 然后进行方案发展与评价。将可行的建议进一步完善发展，形成提案，再分析每个提案的价值大小。 Table 1 Value engineering progra 阶段 准备阶段 分析阶段 创新阶段 实施阶段 实施过程 1. 对象选择 2. 组成价值工程工作小组 3. 制定工作计划 4. 搜集整理信息资料 5. 功能系统分析 6. 功能评价 7. 方案创新 8. 方案评价 9. 提案编写 10. 审批 11. 实施与检查 12. 成果鉴定 解决问题 价值工程的对象和需要做的准备工作 价值工程对象的功能、成本和价值 其它方案的成本和可行程度 新方案的实施条件与效果评价 表1. 价值工程程序 图1. 正式研究阶段主要过程 最后形成最终提案。分析每个提案的优缺点，并与原方案进行对比，明确其优势所在，同时要明确各个提案在实施过程中的注意事项。 3) 研究后阶段 在前两步工作的基础上，对每个提案深入研究，书写价值工程研究结果报告。内容包括所有可行提案的详细介绍，然后交由业主审核，由业主决定是否采纳。如若决定采纳，则拟定实施计划并开始实施，对实施过程进行跟踪、检查、鉴定与总结。 4.3. 价值工程在限额设计中的运用 价值工程讲求的是功能和成本的一一对应关系，实现多大的功能，就花多大的代价。在限额设计中运用价值工程，就是要对工程的总体功能进行量化，计算每个分部功能的占比，并以此作为限额设计时的衡量指标，按比例对各个专业进行限额分配。其应用步骤如图2所示。 4.4. 基于价值工程的限额设计流程 限额设计的独特之处在于将成本定义为同性能、进度一样重要的关键指标。其基本方法是采用投资分解和工程量控制来对项目总目标进行分解 [ 6 ] ，而WBS(工作分解结构)的使用能让上述两种方法更加准确和合理地运用，从而提高限额设计的效率和质量 [ 7 ] 。将项目的目标自上而下进行分解，再根据分解后每个专业的功能、工程任务进行限额设计，设定控制目标值。大致过程如图3。 图2. 价值工程在限额设计中的运用 图3. 限额设计的主要过程 由图3可知，我们首先需要依据可行性报告，以经批准的投资估算作为限额设计总值。在合理地确定限额设计的总值后，再将审定的投资额和工程量分解到项目下的各分部专业和工程。完整的限额设计贯穿于可行性研究、初步设计、勘察、技术设计以及施工图设计的整个过程，环环相扣，避免各阶段相互脱节的情况，确保控制造价的目标实现。 在此基础上，我们将价值管理体系应用到工程项目的设计过程中 [ 8 ] 。通过对建设项目进行绩效分析，用功能系数法对限额设计方法进行改进，使得成本与功能对应。在分析成本时，采用全寿命周期成本分析法来分析影响项目造价功能因素，能够有效的避免传统限额设计的不足，使成本测算更精确 [ 9 ] 。 具体在地铁建设项目中，限额设计要以构建的成本中心为基础来展开 [ 10 ] 。成本中心的主要作用是对成本和费用进行控制和考核。现有的成本中心按照合同进行成本归集，每份合同按照板块和负责人进行分解，最终每个板块对应一个成本中心编号并对应一个负责人。 在成本中心的基础上，我们再按照各专业的功能关系，计算功能系数，确定各自的成本，并综合考察以往相似项目的资料和经验，最终按比例分配限额设计的总值。具体的操作过程我们将在文章第5部分做一个具体阐述。 综上，限额设计促使设计单位在重视技术的前提下也更加重视经济手段，强化了设计人员的造价意识，加强了技术与经济的结合，帮助业主实现纵向的投资控制。
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user: 5. 上海地铁13号线的限额设计分析 按照第4部分的分析，本文认为上海地铁13号线的限额设计应当结合价值工程原理，对成本进行管控，对费用进行归集，保证业主的投资按照项目的功能实现合理分配，大致按以下步骤进行。 1) 成本中心的划分 表2是上海地铁13号线建设项目的成本中心示范。 基于上述成本中心的运作，地铁建设中限额设计首先使用价值工程的方法，使分配到各分部工程的概算值与其所实现功能在整个项目功能中的重要程度所占比例相同，即V = F/C ≈ 1。然后根据近期同类建设项目的实际情况测算一个成本控制值，并与合同成本相比较，检验设计成果 [ 11 ] 。大致流程如图4。 上述过程使得限额设计按照各专业自身的功能关系来确定自己的成本预算，比传统的按照工程资料来分配投资更具有优越性，避免了资金的浪费。同时结合了同期近似工程的成本数据，考虑了实际情况，将成本控制在一个可行阈值，让地铁建设中限额设计更具有实用性与合理性。 建立成本控制中心的宗旨是为做到事前、动态、全过程、全员参与成本控制，目的是将工程总造价控制在批复概算及预先设定的成本控制值内。其基本架构为六级树状结构，按照分段管理的原则，将第六级成本中心与各部门的负责人员一一对应，落实“责任到人”。目前上海地铁13号线建立的是二期工程(长清路站至华夏中路站)成本中心，后续将作为模板，逐步建立其它站点或者其他项目的成本中心。这里选取部分成本中心明细内容制成表3。 2) 计算功能评价系数 如前文所述，整个地铁项目的功能定义和评价中，各分部工程大致可分为车站土建、区间土建、轨道工程，通信及信号、供电系统、FAS、EMCS、ACS和车站设备等。在这一阶段，我们需要综合相关 Table 2 Cost center classificatio 序号 工程及费用名称 概算值 成本控制值 管控部门 成本中心编码 成本项目 成本三级 成本四级 成本五级 成本六级 1 010101010101 土建安装 土建-1 车站 站点区间 具体站点 李某某 2 020101010101 前期准备 管线搬迁-1 某车站 第三阶段 电力 王某某 表2. 成本中心分级 图4.地铁建设中的限额设计步骤 Table 3 Cost center list of Shanghai Metro Line 1 序号 工程及费用名称 概算值 成本控制值 管控部门 成本中心编码 成本项目 成本三级 成本四级 成本五级 成本六级 1 010104010103 土建安装 安装-1 车站 成山路站 车站供电 1446.79 1405.7 蒋某 2 010201010101 土建安装 土建-2 车站 东明路站 土建施工 18，834.97 18，527.5 王某 3 020101010203 前期 施工-1 施工-1 交通组织 华鹏路站 2452.51 2697.76 戴某 4 030101010101 机电 通信及信号 通信及信号 通信系统 通信系统 11，337.74 10，203.96 沈某 5 030201010102 机电 供电系统 牵降变电力监控 牵降变电所 设备购置费 9101.3 7280.86 惠某 表3.上海地铁13号线成本中心明细表 专家和设计人员的意见，确定各项工程的功能评价系数。 3) 收集整理以往类似工程项目资料 地铁工程是一项大型的建筑项目，存在很多可变因素和未知情况，仅仅依靠功能评价系数进行理论计算得出的限额设计值是一个单一数值，在实际应用中必然存在一些问题，缺乏灵活性。搜集整理以往类似工程项目资料，如造价平均值和运营数据，再结合自身项目的实际情况，计算工程造价的置信区间，在实际施工过程尽量将成本控制在这一合理区间内，就算达到了控制成本的目的。这样处理增强了限额设计的实用性，也让设计人员更灵活地进行设计工作。 4) 按比例分配限额设计总值 整合前两个步骤的理论结果，确定合理的功能评价系数区间，并以此对限额总值进行分配，使分配到项目中各个专业的限额值与其功能在整个项目功能中的得分相对应，即V=F/C≈1 [ 12 ] 。 限额设计贯穿于整个设计阶段，在做出概算之后仍然要根据实际情况测算成本控制值，并依据成本中心将成本控制的管理任务分配到具体的责任人身上，整个过程如图5所示。 地铁建设项目中所涉及的专业数量众多，各个专业承担的功能也各不相同，且不同车站间的修建实际情况不同，遇到的问题、需要实现的总体功能也不同，这就使得要计算各个分部工程的功能成本系数十分困难。由于篇幅所限，本文暂不对计算功能评价系数这一以过程进行模拟，本文仅结合上海地铁13号线修建过程中的实际数据对其测算成本控制值这一步骤做出具体说明，具体情况如表4。 图5.上海地铁13号线限额设计实施过程 Table 4 Calculation of the cost control value of the construction of Shanghai Metro Line 1 序号 施工作业内容 成本控制值测算 1 施工准备 按概算价110%~120% 2 车站土建 按合同价112% 3 区间土建 按照合同价的110% 4 轨道工程 按概算价的110% 5 通信及信号 按概算价的90% 6 供电系统 按概算价的90% 7 FAS、EMCS及安防与门禁系统 按概算价的90% 8 通风、环境控制与保护 按照概算价 9 给排水及消防 按概算价的90% 10 自动售检票系统(AFC) 按概算价的90% 11 车站设备 按概算价的90% 12 车辆基地 按照代建合同价 13 人防工程 按概算价 14 工器具及生产家具购置费 按概算价 15 前期工程费 按概算价的98% 16 其他基本建设费用 按概算价的90% 17 预留费用 按概算价 18 专项费用 按概算价 表4. 上海地铁13号线部分施工内容成本控制值测算 上述成本控制值的测算是基于批准概算，参照近期同类项目建设成本、设计情况，综合考虑可能情况测算而设定的，各施工单位得到自己的成本控制值后进行施工作业，每月提交成本中心明细表和月度成本报告。 月度成本报告除了上述成本中心明细表的内容以外，还需要提供批复概算、成本控制值、已确定的成本、概算余额、成本控制余额、待批准变更、预估变更等重要信息。如果待批准变更、预估变更费用合计大于成本控制余额，须在当月的成本月报中特别提示和标注，并附简明的支撑说明。 借助成本中心，我们可以将概算、合同成本、目标成本作为限额设计的三条线，基于概算测算目标成本，在目标成本范围内施工作业，并将实际成本与合同成本相比较，检验限额设计的效果。在成本中心的末端，有直接的责任人对成本控制负责，这种方式尝试通过职责与收益挂钩，将投资压力部分转移给施工单位、设计单位，进而实现投资控制、规避投资溢出的风险。 按照上述方法进行限额设计，考虑了同期类似工程项目的修建经验，保证了工程项目的成本与功能相对应，实现投资的合理分配，控制成本，避免了资源浪费，具备一定的先进性 [ 13 ] 。但实际情况千变万化，若在实施过程中出现困难，还需因地制宜地对设计方案进行修改，给出合理地应对措施，否则基于价值工程的限额设计就失去了其应用价值。
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user: 6. 结论 限额设计是设计阶段进行造价控制的一种行之有效的办法，从可行性研究、初步设计、勘察、施工图设计等各阶段都需要有明确的限额控制。本文将价值管理引入到限额设计，用功能系数法对限额设计总值进行分配，在保证项目总体功能实现前提下，力求成本依据各专业在整体项目中的功能得分来分配，即价值系数约等于1，这可以更大程度的实现投资比例的合理性，也是进行成本控制的一项有效方法。本文虽得出了一些初步结论，但仍存在许多不足之处和需要进一步深入研究的问题，如价值工程在限额设计的应用过程中，功能成本系数的确定过于简单，没有综合考虑多方面影响因素，在实际操作过程中还需要进一步的完善。
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user: 摘 要 G20集团经济总量目前占全球经济的80%以上，已经成为全球经济治理的重要平台之一。深化中国与G20国家间的文化产品贸易合作，对于推进世界经济的可持续发展具有重要意义。本文以G20国家为样本，基于2002~2015年中国与G20国家间的贸易数据，运用引力模型，研究了文化距离对中国文化产品贸易的影响。通过随机效应模型检验结果表明，总文化距离对中国文化产品贸易有显著的负向作用，其中权力距离和不确定性规避对文化产品贸易的负向影响较为显著，即两国之间的权力距离和不确定性规避指数越小，其文化贸易成本越低收益越高。 关键词 :文化距离，文化产品贸易，G20，引力模型 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 随着经济全球化进程的不断加快，各国之间的贸易往来越来越密切。G20国家作为一个最具代表性的国际经济合作机构，成员涵盖面广，代表性强，在全球的经济发展和科技发展中占有重要的地位。统计显示，2016年，G20国家的GDP占全球经济的90%，贸易额占全球的80%。中国作为世界第二贸易大国，近年来，与G20成员国之间的经济合作日益加强，特别是在文化产品贸易方面成效显著。据UNCTAD统计显示，中国与G20国家的文化创意产品贸易总额从2002年的21，929.84百万美元增长到2015年的94，244.62百万美元，年均增速达11.87%，表现出强劲的发展势头。随着科技的飞速发展，互联网背景下产品贸易受到空间距离的影响越来越弱。对于文化产品贸易而言，经济因素、政治因素、制度距离和文化距离已经成为影响文化贸易的关键因素。本文重点探讨了文化距离对中国与G20各国文化产品贸易的影响，提出了解决文化产品贸易结构不平衡的对策，这对于增加中国文化产品贸易的数量，提高文化产品贸易的质量，提高文化产品的贸易竞争力，促进中国与G20国家文化产品贸易的发展具有重要意义。
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user: 2. 文献综述 Filippini & Molini (2003)、Brun et al. (2005)、罗来军等(2014)与龚新蜀和张瑞华(2015)等学者重点研究了地理距离对贸易的影响。他们一致认为地理距离越小，交易成本就越少，双边贸易额越少。也有学者开始关注文化距离对贸易的影响。Ellis (2007) [ 1 ] 、刘兴亚等(2009) [ 2 ] 分析了文化差异对对外贸易的影响，认为语言比地理距离的影响更大，宗教在不同发展程度的国家中有相反的影响。Disdieretal et al. (2010) [ 3 ] 的研究表明，两国文化越相似，双边贸易规模就越大。Cyrus (2012) [ 4 ] 发现文化距离降低了双边的贸易额。秦可德等(2014) [ 5 ] 通过2001~2012年中国与主要贸易伙伴国的贸易数据，得出文化距离对中国同某一国家的出口额及增长率有负向影响。李文宇(2016) [ 6 ] 指出缩小文化距离可以促进中国与沿线国家的贸易往来。尹轶立等(2017)通过1993~2015中国与一带一路沿线国家的贸易数据，运用稳健性分析论证文化距离对双边贸易流量有长期显著的负向影响。 针对文化产品贸易而言，藏新等(2012)认为文化距离是文化出口中最具决定性的因素，杨旸等(2016) [ 7 ] 发现不同文化维度对文化旅游产品有一定影响。关于文化距离与文化产品贸易间的相关关系，有学者认为文化距离与文化产品贸易量之间呈负相关。Hofstede (1983) [ 8 ] 、Brakeman et al. (1999) [ 9 ] 、White R et al. (2007) [ 10 ] 证明了文化距离的负向影响。Ferreira & Waldfogel (2010) [ 11 ] 认为文化贸易规模会随着两国使用同种语言而变大。(Eichengreen & Irwin，1998 [ 12 ] ；白玲和吕东峰，2001 [ 13 ] ；陈晓清和詹正茂，2008；Tadesse & White，2010 [ 14 ] ；Zhou，2011 [ 15 ] )等认为文化距离对文化产品贸易有抑制作用。许和连等(2014)、曲如晓等(2015) [ 16 ] 认为文化差异对中国文化产品出口有显著负影响。田晖(2015)等研究发现：中国与样本国的文化距离对中国文化产品的出口总量产生负影响，而对出口总量的三元边际产生双重影响。黄玖立等(2015)认为双边制度和文化距离对中国文化产品贸易的影响较明显，文化折扣会对文化产品贸易产生不利影响。王云飞等(2017) [ 17 ] 发现文化距离对国家间总体文化服务贸易的发展有显著阻碍作用。朱江丽(2017)通过2003~2012年中国与40个主要文化创意产品出口贸易伙伴的出口数据并且建立面板门限回归模型，研究显示文化距离对中国核心文化产品出口具有显著负效应。因为文化的相似性使得贸易成本(比如信息、通信、运输成本)较低。 也有学者认为文化距离与文化贸易量呈正相关。即文化距离对文化产品贸易有促进作用，代表性的有Lankhuizen et al. (2001) [ 18 ] 、Guiso et al. (2009) [ 19 ] 、Linders et al. (2010) [ 20 ] 、sherriff et al. (2010) [ 21 ] 、Mattoscio & Donatella (2010) [ 22 ] 和曲如晓，韩丽丽(2010) [ 23 ] 。王云飞等(2017) [ 17 ] 研究发现，由于不同文化可以满足不同文化背景下消费者的偏好，消费者比较开放，可以接受甚至追求文化的多元化，因此，文化距离对两国间文化产品再生产或分配许可贸易发展有显著促进作用。 可见，学者们普遍认为文化距离对文化贸易的影响是存在的，但由于这些研究采用的样本、数据、模型、统计分析方法以及文化距离的测度体系不同，文化距离对文化贸易的影响程度及方向有所不同。因此，有必要对此做进一步研究。此外，从实证研究的范围及对象看，以上研究成果大多关注的是发达国家，或只涉及G20的个别国家，针对G20所有成员国的研究较少，研究中国与G20成员国之间文化产品贸易的成果更少。中国在与G20国家间开展文化产品贸易过程中，文化距离究竟会产生什么影响？应采取什么样的对策措施？本文选取2002~2015年中国与G20国家间的文化产品贸易数据进行实证分析，进一步验证文化距离与文化产品贸易之间的相互关系，为深化中国同G20国家间文化产品贸易提供理论依据。
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user: 3. 中国与G20国家间文化产品贸易现状 目前，中国文化产品对外贸易发展迅速。本文从出口总额、空间分布和产品结构等三个方面，全面分析中国文化产品出口现状。 1) 文化产品出口额持续增长 根据联合国贸发数据库(UNCTAD)提供的数据，中国向G20国家的文化产品出口额由2002年的21，929.84百万美元增长到2015年的94，244.62百万美元，产品出口额年均增长率为11.87%，出口总额持续上涨，表现出良好的发展态势。其中：2003年增长率高达13%，2015年下降至6.09%，表现出较大的波动；与GDP增长相比，中国文化产品出口额年增长率与中国GDP增长率的总体变化趋势相同，但文化产品出口额年增长率变化幅度较大。见图1。 2) 文化产品贸易空间集中度较高 观察中国同G20各个国家之间文化产品贸易情况，文化产品出口主要集中在美国、日本等发达国家，2002~2015年，中国向美国的文化产品出口额由11，992.50百万美元增长到43，446.24百万美元，占总体文化产品的45.71%；其次是日本，出口额占总体文化产品的10.23%，G20其他成员国文化产品出口额占比均很小，一方面反映出中国同这些国家间文化贸易不平衡，另一方面表明中国同这些国家间的文化产品贸易存在一定的市场潜力。见表1。 图1. 2002~2015年中国向G20国家文化产品出口对比图 Table 1 China’s total exports of cultural products to G20 countries from 2002 to 2015 (Unit: Millions of dollars 国家 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2015 合计 百分比 阿根廷 6.25 54.82 116.43 256.37 355.54 460.48 381.54 3399.87 0.42% 澳大利亚 446.62 766.03 962.56 1595.03 1812.21 2747.59 3126.29 23，699.69 2.95% 巴西 98.22 176.58 376.25 771.92 1236.59 2022.99 1797.01 13，907.93 1.73% 加拿大 740.06 922.64 1354.79 1916.60 2099.10 2716.37 3239.39 26，253.09 3.26% 法国 576.51 808.08 1131.23 1667.07 2249.98 2729.51 2676.63 24，708.02 3.07% 德国 1226.21 1931.90 3295.18 4291.69 5104.14 5941.44 5575.26 56，608.58 7.04% 印度 54.33 118.07 273.04 597.14 1191.24 1535.39 2583.52 13，192.37 1.64% 印度尼西亚 70.82 128.67 159.11 385.79 842.94 1232.73 1386.57 9049.49 1.12% 意大利 646.86 966.51 1450.39 1966.23 2304.61 2242.60 2487.75 24，842.15 3.09% 日本 3036.24 3653.69 4246.78 6396.94 6071.18 9004.16 6936.88 82，327.34 10.23% 韩国 418.27 589.21 969.29 1323.07 1479.55 2519.30 3216.21 21，051.28 2.62% 墨西哥 210.86 281.67 516.36 841.91 881.77 1366.91 1800.00 11，862.14 1.47% 俄罗斯 713.96 2577.41 1672.53 2117.98 2635.25 3940.81 4048.40 40，759.16 5.07% 沙特阿拉伯 194.96 277.95 435.82 756.68 851.79 1652.94 2199.29 12，965.33 1.61% 南非 101.55 188.31 347.61 465.66 711.08 1215.17 1110.24 8845.03 1.10% 土耳其 85.60 174.77 324.41 450.34 586.12 721.69 939.06 7125.08 0.89% 英国 1310.02 1730.59 2826.80 4045.45 4462.38 5763.01 7294.33 56，235.29 6.99% 美国 11，992.50 15，643.49 20，291.94 26，633.67 28，613.22 34，727.29 43，446.24 367，723.71 45.71% 合计 21，859.02 30，990.39 40，750.52 56，479.54 63，488.68 82，540.38 94，244.62 804，555.54 100.00% 表1. 2002~2015年中国向G20国家文化产品出口总额(单位：百万美元) 来源：联合国贸发数据库(UNCTAD)。 3) 文化产品贸易结构不平衡 总体上看，中国向G20国家整体出口呈上升趋势，其中视听媒体增长最快，年均增长率为39.97%，表演艺术类增速最低，年均增长率仅为10.17%。从产品结构分析，文化设计类产品出口额最大，占比高达70.48%，表明此类产品有较强的文化融合性和附加价值。其次分别是工艺品、视觉艺术和新媒体等三类产品，出口额占比分别为10.55%，6.23%和8.88%。其它三类产品出口额占比合计仅为8.03%，表明国际市场这三类产品的需求量不够，这可能与国际市场对它们的认可度不高有关。见表2。
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user: 5. 结论 本文研究表明：文化距离对于国家之间文化产品双边贸易有显著影响，并且呈负相关关系，文化距离的六个维度对文化产品的出口贸易额影响不确定，其中：文化距离中的IDV (个人主义与集体主义)，LTO (长短期导向)，MAS (男性主义与女性主义)这三个维度与中国文化产品贸易出口量呈正相关；IND (开放与约束)，PDI (权力距离)，UAI (不确定性规避)和文化产品贸易出口量呈负相关。在考虑地理距离和文化距离与地理距离的交乘项情况下，文化距离对文化产品出口贸易额的影响仍然呈负相关。然而，由于文化距离的测度指标是一个系统的刚性指标，并没有考虑到随时间的推移而缩小，这可能与实际的现象不太符合。但是总体来看不影响两者之间的相关性。 可见，中国与权力距离和不确定性规避相近的国家发生贸易往来，可大大节约贸易成本，并且一个国家的开放程度越高，它与别国的文化产品贸易往来就越多。从产品供给侧来说，重点要在提高工艺品、音像制品、新媒体等产品质量的同时，加大其出口数量，促使文化产品向知识密集型产品转型，以此推动文化产品贸易水平整体提升。此外，中国要加快人文交往，广泛传播中国文化，加强与G20国家之间的文化互信，建立良好的贸易合作伙伴关系。要借助互联网技术搭建国际文化交流平台，与各国增强别国对中国文化的认可度，以减少文化距离对中国文化产品贸易的负面影响。
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user: 摘 要 目的：探讨飞秒激光辅助白内障超声乳化术与超声乳化术治疗白内障对角膜内皮的影响，分析比较两种手术方式术后角膜内皮细胞的改变特点。方法：分析我院2017年1月~2018年1月收治的白内障患者86例(100眼)，其中A组46例(50眼)行飞秒激光辅助白内障超声乳化术，B组40例(50眼)行白内障超声乳化术，用角膜内皮镜分别观察患者术前、术后1周、术后1个月、术后3个月的中央区角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例、平均细胞面积及角膜内皮丢失率。结果：术后两组中央区角膜内皮细胞密度和六角形细胞比例均较术前降低，平均细胞面积较术前增大；两组术后1周、术后1个月、术后3个月的中央区角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例、平均细胞面积与术前相比差异有统计学意义(P < 0.05)，术后相同时间点平均细胞面积及角膜内皮丢失率B组均大于A组、六角形细胞比例B组均小于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：飞秒激光辅助白内障超声乳化术对角膜内皮的损伤更小，是一种较为安全的手术方式。 关键词 :白内障，飞秒激光，超声乳化术 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 白内障是世界上最常见的可逆性致盲性眼病，随着人口老龄化的加重，预计至2020年全球白内障人数将超过三千万 [ 1 ] 。随着人民生活水平的提高及科学技术的不断进步，既往普通的白内障超声乳化术等单纯的复明手术已不能满足人民的日常生活需要，白内障向屈光手术方向的转变应运而生。飞秒激光是指一种以脉冲形式运转的红外激光，其优点是瞬间功率大、穿透性强、聚焦尺寸小及精密度高等。其作用机制主要是通过气化作用切割组织，精准的聚焦产生等离子体，随之产生空化气泡，分离周围组织；它同时具有瞬间高功率、精确的靶向对位等特点，因此精确性和准确性远超常规手术 [ 2 ] 。2001年飞秒激光首次在角膜屈光手术中得到运用，2009年匈牙利的Nagy等 [ 3 ] 医生首次报道应用飞秒激光辅助白内障手术的临床病例，标志着该项技术成功地进入白内障临床。本研究通过对比飞秒激光辅助白内障超声乳化术与超声乳化术治疗白内障对角膜内皮影响，以初步探讨飞秒激光辅助白内障超声乳化手术的安全性。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取我院2017年1月~2018年1月收治的白内障患者86例(100眼)，其中A组行飞秒激光辅助白内障超声乳化术者46例(50眼)，男性29例(31眼)，女性17例(19眼)，年龄51~71岁，平均年龄60.7岁；B组行白内障超声乳化术者40例(50眼)，男性21例(25眼)，女性19例(25眼)，年龄49~73岁，平均年龄61.2岁。纳入标准：1) 晶状体核硬度按照Emery-Little分级系统分级，均为II~III级；2)大睑裂；3)角膜内皮≥2000个/mm 2 。排除标准：1) 角膜斑翳、明显的老年环；2) 小睑裂；3) 青光眼；4) 核硬度> IV级的白内障；5) 瞳孔无法散大；6) 晶状体半脱位者；7) 角膜内皮< 2000个/mm 2 。同时排除患有自身免疫性疾病、糖尿病及精神疾病等全身疾病的患者。所有手术均由同一位经验丰富的医师完成，术前向所有病人解释本研究内容，并签署知情同意书。 2.2. 数据采集 术前常规检查裂隙灯显微镜、裸眼视力、最佳矫正视力、验光、眼压、B超、A超、IOL Master、角膜内皮细胞计数、OCT、视觉电生理及角膜地形图等。 术中记录两组的累计释放能量(CDE)。术后1周、1个月、3个月进行随访，使用角膜内皮显微镜检测中央区角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例、平均细胞面积等数据。 2.3. 手术过程 1) A组：所有患者于术前一天抗生素点眼(左氧氟沙星滴眼液，每2小时1次)，术前1 h以复方托吡卡胺充分散瞳3次。患眼滴爱尔卡因表面麻醉后利用飞秒激光完成居中的环形撕囊，晶体碎核、透明角膜切口制作(主切口位于135˚、辅助切口位于45˚)等，激光完毕将患者送入另一手术间继续进行超声乳化。在超声乳化手术室，患者先行消毒铺巾，开睑器撑开眼睑后，以专用的分口器分开主、侧切口，前房内注入黏弹剂，以撕囊镊取出前囊片后直接进行超声乳化，注吸皮质，植入人工晶状体。 2) B组：按照常规白内障超声乳化手术步骤进行。 2.4. 统计学处理 采用SPSS 19.0进行统计学分析，对手术前后相关数据以均数±标准差表示，观察组与对照组不同时间点测量指标比较，采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 超声乳化累积释放能量(CDE) A组CDE平均值为6.36 ± 3.27，B组CDE平均值为15.56 ± 5.36，两组的CDE值相比具有统计学意义(P < 0.05)。 3.2. 角膜内皮细胞密度 术前两组患者角膜内皮细胞密度相比较无统计学意义(P > 0.05)；术后两组患者不同时间角膜内皮细胞密度均低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)；术后不同时间B组患者角膜内皮细胞密度均低于A组，差异有统计学意义(P < 0. 05)，如表1所示。 3.3. 六角形细胞比例 术前两组患者六边形细胞比例相比较无统计学意义(P > 0.05)；术后两组患者不同时间六边形细胞比例均低于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)；术后不同时间B组患者六边形细胞比例均低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组均在术后1周时角膜六边形细胞百分率明显下降，而在术后1月、术后3月逐步有所恢复，术后3月与术后1周相比差异无统计学意义(P > 0.05)，如表2所示。 3.4. 平均细胞面积 术前两组患者平均细胞面积相比较无统计学意义(P > 0.05)；术后两组患者不同时间平均细胞面积均大于术前，差异有统计学意义(P < 0.05)；术后不同时间B组患者平均细胞面积均大于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组均在术后1周时角膜平均细胞面积明显下降，而在术后1月、术后3月逐步有所恢复，但较术前仍明显减少，术后3月与术后1周相比差异无统计学意义(P > 0.05)，如表3所示。 3.5. 角膜内皮细胞丢失率 术后3月，A组中央角膜内皮细胞密度丢失率为(6.85 ± 2.34)%，B组为(10.37 ± 5.62)%，差异有统计学意义。
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user: 4. 讨论 目前，白内障患者呈现愈来愈多的趋势，而且随着白内障由复明手术向屈光手术进行转变的过程中，人们对视觉质量的提高愈来愈重视，角膜的透明与否是白内障超声乳化术能否获得良好术后视力的关键因素，而角膜的透明性有赖于角膜内皮细胞结构的完整和生理功能的正常 [ 4 ] 。角膜内皮细胞是由神经外胚层发育而来，位于角膜最里层，其特定的Na + -K + -ATP酶的泵作用能把基质层中的水份泵入前房，使基质层的水含量维持恒定进而保持角膜透明。但是，随着年龄的不断增长，角膜内皮细胞密度却逐渐降低，细胞形态也随之变化，多形性细胞增多，六角形细胞比例减小，平均面积增大等。41~50岁时的角膜内皮细胞密度约为2800个/mm 2 ，51~60岁时的角膜内皮细胞密度约为2600个/mm 2 ，61~80岁时的角膜内皮细胞密度约为2400~2500个/mm 2 ，当角膜内皮细胞密度低于1000个/mm 2 时，则可能不能耐受内眼手 Table 1 Two comparison of corneal endothelial cell density before and after operation ( x ¯ ± s 组别 术前 术后时间 1周 1月 3月 A组 2638.3 ± 293.4 2553.9 ± 286.7 2498.9 ± 318.7 2432.1 ± 254.3 B组 2599.4 ± 287.6 2378.6 ± 326.6 2254.3 ± 279.4 2187.9 ± 314.7 表1. 2组手术前后角膜内皮细胞密度对比( x ¯ ± s ) Table 2 Two comparison of corneal endothelial hexagonal cells before and after operation ( x ¯ ± s 组别 术前 术后时间 1周 1月 3月 A组 56.96 ± 8.43 47.73 ± 8.21 48.98 ± 6.34 49.79 ± 7.38 B组 56.38 ± 9.14 45.69 ± 7.24 46.37 ± 8.94 47.98 ± 5.39 表2. 2组手术前后角膜内皮六边形细胞比例对比( x ¯ ± s ) Table 3 Two comparison of average cell area of corneal endothelium before and after operation ( x ¯ ± s 组别 术前 术后时间 1周 1月 3月 A组 376.45 ± 135.18 414.39 ± 201.59 401.97 ± 176.78 397.63 ± 175.64 B组 387.34 ± 149.23 454.86 ± 135.76 420.19 ± 112.35 411.53 ± 141.75 表3. 2组手术前后角膜内皮平均细胞面积对比( x ¯ ± s ) 术，当低于500个/mm 2 时将导致角膜内皮失代偿，容易发生大疱性角膜病变。角膜内皮损伤后不能再生，而是大多依靠其周边的角膜内皮细胞增大移行来进行修复，因此内皮损伤后会出现内皮细胞面积增大而失去正常的六边形外观。研究发现，如果角膜内皮细胞密度降低25%~45%，六角形细胞百分比小于30%~40%，或内皮细胞面积增加3~4倍，均可导致内皮细胞功能失代偿 [ 5 ] 。所以，内皮细胞的密度和面积是检测角膜内皮细胞功能状态及角膜功能储备量的重要指标，六边形细胞比率的下降则是反映角膜内皮损害及不稳定的敏感指标之一 [ 6 ] 。 白内障超声乳化手术中多种原因可导致角膜内皮细胞的损伤，Mencucci等曾报告白内障超声乳化吸除术造成的角膜内皮细胞丢失在4%~25%之间 [ 7 ] ，原因如超声针头对角膜内皮的热灼伤，前房灌注液的大量冲洗、晶体核碎片和人工晶体等接触角膜内皮而造成细胞损伤 [ 8 ] [ 9 ] 。内皮细胞的损失与超声能量水平一般呈正相关性，能量越高，角膜内皮细胞间越容易产生空泡，术后越容易发生角膜内皮水肿 [ 10 ] 。故，在白内障超声乳化吸除过程中，应当尽量减少超声能量释放和缩短超声乳化时间，以降低超声乳化能量对角膜内皮细胞的损伤程度。 飞秒激光可以在数飞秒(1 fs = 10 −15 s )时间内在一定的空间产生高能量的密度，从而电离组织产生登陆离子体微爆破效应，其形成的光裂解作用可以切割组织。因为飞秒激光的光束在透明的组织中可以无衰竭地传达到聚焦点而且对周围的组织热损伤极小，因为可以在不伤害角膜上皮及前弹力层的条件下仍然精准地切割角膜基层 [ 11 ] [ 12 ] 。 飞秒激光辅助的白内障超声乳化术可以做到完美的角膜切口、环形撕囊及晶体劈核等步骤，并且全程操作在计算机引导下进行，减少手工操作带来的误差，最大程度上提高患者术后的视功能。Nagy [ 3 ] 等2009年首先在离体猪眼上运用飞秒激光完成了环形撕囊、晶状体劈开，发现飞秒激光减少了43%的超乳能量，缩短了51%的超乳时间。 飞秒激光理论上减少了超声乳化能量的释放，本研究显示A组CDE平均值为6.36 ± 3.27、B组CDE平均值为15.56 ± 5.36，A组超声乳化中释放能量远远低于B组。能量释放减少，相对应的对角膜内皮造成的损伤也相应减少，术后两组中央区角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例均较术前降低，平均细胞面积因超声乳化能量的损伤而增大，统计结果显示，A组术后各时间点的角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例均大于B组，A组术后各时间点的平均细胞面积均小于B组。
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user: 5. 结论 飞秒激光辅助白内障超声乳化术治疗白内障较传统白内障超声乳化术可显著降低超声能量释放，降低对角膜内皮细胞的损害，对维持角膜的透明性至关重要，为患者拥有较好的术后视力提供技术保障，可以为合并角膜内皮病变的白内障患者提供一种新的安全的治疗方式。
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user: 摘 要 目的：分析评价视网膜光凝对不同分期糖尿病性视网膜病变治疗的疗效。方法：对2005~2015年间在我院门诊进行视网膜光凝治疗的不同分期的3596例糖尿病性视网膜病变患者的治疗效果进行回顾性分析，以视力是否改善(维持或提高≥0.1)、黄斑水肿是否好转或消失、眼底血管荧光造影眼底病变有否改善、新生血管消失渗漏减少为治疗有效标准。结果：视网膜光凝治疗不仅对病程进展后期的增殖期(Proliferative diabetic retinopathy， PDR)或增殖前期(Pre-proliferative diabetic retinopathy， PPDR)患眼有明显的治疗效果，治疗后视力有所提升或稳定的病人达75.0% (PDR)~80.3% (PPDR)，结合黄斑水肿的消退及眼底血管病变改善等指标，治疗综合有效率分别达到87.1% (PDR)和85.2% (PPDR)，并且对非增殖期(Non-proliferative diabetic retinopathy， NPDR)患者的光凝治疗也达到延缓病程发展的作用，综合有效率达82.3%。对PDR及PPDR进行全视网膜光凝治疗辅以血管活化药物昊畅胶囊或中药复方血栓通胶囊及和血明目片，有助视网膜病变修复。结论：应用视网膜光凝治疗对不同分期的糖尿病性视网膜病变都有明显的治疗效果，能够延缓病程的发展，有助于视力的保护。 关键词 :糖尿病，视网膜病变，激光，视网膜光凝治疗 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 随着生活水平的改善及人口的老龄化，糖尿病发病率逐年提高。我国糖尿病的发病人数约占总人口的10% [ 1 ] 。糖尿病病人的慢性血糖增高除了损害心、脑、肾等脏器的微血管外，还引起视网膜微血管的损害，导致糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy， DR)，是糖尿病常见的并发症之一，是致盲的常见病因 [ 2 ] 。对糖尿病视网膜血管病变的治疗除了综合控制血糖、血压及血脂外，对增殖期(Proliferative diabetic retinopathy， PDR)或增殖前期(Pre-proliferative diabetic retinopathy， PPDR)糖尿病视网膜病变患者进行全视网膜光凝治疗(Panretinal photocoagulation)是延缓该病变发展，防止视力进一步丧失的有效治疗手段 [ 3 ] [ 4 ] ，但对非增殖期早期DR (Non-proliferative diabetic retinopathy， NPDR)的视网膜激光光凝治疗的必要性及治疗效果尚存争议 [ 5 ] 。本文对2005~2015年间在我院门诊进行视网膜光凝治疗的不同分期的3596例糖尿病视网膜病变患者的治疗效果进行回顾性分析，现总结报告如下。
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user: 2. 一般资料 选取2005~2015年间于我院门诊行糖尿病相关性眼科检查确诊的糖尿病性视网膜病患者3596例，共7192眼，进行视网膜光凝治疗。其中男性患者1926例，女性患者1670例，年龄36~72岁，平均58.6 ± 9.5岁；病程最短5年，最长25年，平均病程14年。全部患者均排除角膜病、视网膜脱落、晶状体混浊、以及高血压病所致眼底病变。
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user: 3. 糖尿病性视网膜病变的诊断及分期 病人有长期糖尿病史并出现眼底血管病变及视力下降等表现，依照2002年制定的新国际临床分级标准 [ 6 ] 将治疗患者分期为：NPDR 1231例，该期出现不同程度的微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿等；PPDR 1312例，出现棉絮样渗出点，毛细血管闭塞，视网膜微血管异常如静脉串珠样病变；PDR 1053例，出现视网膜新生血管形成，视网膜前及玻璃体出血等。
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user: 4. 研究方法 对不同分期的病人采用不同的治疗方法。对NPDR患者采用局限性视网激光光凝治疗，仅对黄斑水肿处、微血管瘤及局部渗漏处做局部光凝，而对PPDR及PDR患者则用全视网膜光凝治疗 [ 5 ] ，并给予血管活化药物如昊畅胶囊(羟苯磺酸钙，500 mg，每日两次)，或中药复方血栓通胶囊(含三七，黄芪，丹参，玄参；一次三粒，每日三次)及和血明目片(西安碑林药业，一次5片，一日3次)作辅助治疗 [ 7 ] 。光凝治疗采用美国眼底激光机(NIDEK GYC-1000)，波长为532 nm，激光功率200~360 mW，光斑大小150~220 µm，时间0.1~0.2 s，光斑强度为II~III级光斑，每周一次，连续治疗2~4周，每次治疗为同一激光治疗师。
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user: 5. 疗效判断及随访 治疗前后对所有病人进行裸眼及矫正视力、散瞳直接眼底检查、散瞳间接眼底检查、视网膜荧光血管造影、视野检查、及OCT等检查。一月后复查，后定期三个月，半年，最长复查8年。复查给予同样的系统检查。疗效的判断指标有：视力是否维持或提高≥ 0.1；眼底检查黄斑水肿是否好转或消失；眼底血管荧光造影眼底血管改变是否好转、出血或渗漏是否减少或消失。综合有效率的标准为：以上任一指标维持或好转，即判断为有效。本研究仅取术后3月的复查结果进行分析统计，各组间疗效的统计学差异分析用卡方检验(χ 2 )，以p < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 6. 并发症观察 治疗期间及治疗后的随访中观察有无因光凝治疗造成的并发症，如视野缺失，暗适应能力的下降，对强光过度敏感，视力恢复时间延长及辨色力的下降等。
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user: 7. 结果 对不同分期的3596例糖尿病视网膜病变患者进行激光光凝及辅助药物治疗1个月后行眼睛视力及眼底检查，结果表明局限性光凝治疗NPDR 1231例中，视力提高≥ 0.1者达125例，视力保持不变者达823例，视觉提高或保持率达77.0%。经眼底镜、OCT及眼底血管造影等检查表明其中80.2%的患者视网膜黄斑水肿消退，79.5%病人眼底原有的渗出斑，微血管瘤好转或基本消失，未见荧光渗漏。对NPDR病人的激光光凝综合有效率为82.3% (图1~图3；表1)。而对PPDR及PDR的全视网膜激光光凝治疗后，除了如NPDR所见的视力及眼底血管改善外，血管出血及闭塞减少，另见棉絮样渗出及血管增生明显减少或消退，对PPDR及PDR患者进行激光光凝治疗的综合有效率分别为85.2%及87.1% (表1)，相对NPDR患者的光凝治疗的综合有效率略有提高，但差别不明显，统计学分析无显著性差异(p > 0.05)。结果表明应用激光光凝治疗DR，无论是非增殖期，或增殖前期及增殖期患者均有明显的治疗效果。在光凝治疗期间及治疗后的长期随访中未见明显因激光光凝治疗引起的视野缺失等并发症。
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user: 8. 讨论 糖尿病性视网膜病变(DR)是由于长期慢性高糖血症导致眼底微血管的代谢障碍，形成视网膜微血管 图1. 增殖前期患者激光光凝治疗前后OCT变化：治疗前视网膜水肿明显，视网膜增厚(左图，箭头指视网膜水肿)；光凝治疗后视网膜水肿明显减轻，厚度减少(右图) 图2. 增殖前期患者激光光凝治疗前后眼底镜检查变化：治疗后视网膜棉絮状渗出斑明显减轻。箭头指视网膜棉絮状渗出斑 图3. 增殖前期患者激光光凝治疗前后眼底血管造影变化：治疗后视网膜水肿明显减轻，渗出减少。箭头指视网膜水肿渗出 Table 1 Therapeutic effects of photocoagulation on different stages of diabetic retinopath 分期(例数) DR Stage (case) 视力(Vision) 黄斑水肿(Retinol edema) 血管造影眼底改变(FFA) 综合有效率 total effective% 提高 Improved 无变化 No change 下降 Reduced 有效率 +% 改善 Improved 无改善 No change 有效率 +% 改善 Improved 无改善 No change 有效率 +% NPDR (1231) 125 823 283 77.0% 987 244 80.2% 979 252 79.5% 82.3%* PPDR (1312) 238 815 259 80.3% 1112 179 84.8% 1103 209 84.1% 85.2%* PDR (1053) 103 687 263 75.0% 887 166 84.2% 912 141 86.6% 87.1%* 表1. 激光光凝治疗不同分期糖尿病性视网膜病变的疗效比较 *三组间统计学差异p > 0.05， Statistical analysis among three groups p > 0.05. 瘤，毛细血管内皮细胞受损所致血浆的渗出及黄斑水肿，血管的梗阻闭塞缺血造成视网膜缺氧，促进血管生长因子的分泌及新生血管的形成，进一步破坏视网膜结构及血管破裂出血，以致玻璃体出血视网膜脱离，视力丧失导致失明 [ 5 ] [ 6 ] 。根据眼底病变的程度及血管增生的情况将糖尿病视网膜病变分为三期，即NPDR，PPDR及PDR [ 6 ] [ 8 ] 。 目前对DR的治疗，除了控制血糖外，对病变视网膜进行激光光凝是防止糖尿病视网膜病变失明唯一有效的方法，成为目前治疗及预防糖尿病视网膜病变失明的主要手段 [ 3 ] [ 4 ] [ 9 ] 。利用激光的光凝固效应，破坏缺氧的视网膜，降低视网膜耗氧量，从而减少新生血管的生长或使之消退，达到保护部分视网膜，挽救视力的作用 [ 9 ] 。经光凝治疗后，耗氧量高的视网膜被耗氧低的瘢痕组织替代，视网膜变薄，有利于视网膜内层获得脉络膜血管的供氧 [ 10 ] 。目前激光光凝治疗主要应用于增殖前期及增殖期DR病人。根据2014年版的我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南，全视网膜光凝适用于合并黄斑水肿的严重DR和高危增殖型DR [ 8 ] ，对NPDR的治疗主要依靠药物及综合控制血糖、血压及血脂，应用激光光凝治疗的效果有待观察。应用轻型播散性光凝对NPDR病眼进行治疗的结果显示，治疗两年后视网膜病变稳定者达80.9%，可使多数患者达到稳定视网膜病变进展的作用 [ 11 ] 。其他研究也证明对NPDP患眼进行早期光凝治疗可取得与对PDR进行光凝治疗类似的治疗效果，延缓DR的病变进程 [ 12 ] [ 13 ] 。英国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study， ETDRS)对中晚期NPDR或早期PDR患者的单眼进行早期光凝治疗，对另一患眼暂缓治疗直到出现高危PDR (HR-PDR)再进行光凝治疗，比较发现早期光凝治疗眼在随后的5年里出现严重视力丧失的危险性比不治疗眼减少23%。经济模型分析也表明早期光凝治疗比不治疗具有更高的成本效益，对中晚期NPDR或早期PDR患者推荐进行早期的光凝治疗 [ 5 ] 。 本研究对2005~2015年间在我院门诊进行激光光凝治疗的3596例DR病人的治疗效果进行系统性回顾与分析，分析发现视网膜光凝治疗不仅对病程进展后期的PDR或PPDR患眼有明显的治疗效果，治疗后视力有所提升或稳定的病人达75.0% (PDR)~80.3% (PPDR)，结合黄斑水肿的消退及眼底血管的改善等指标，治疗综合有效率分别达到87.1% (PDR)和85.2% (PPDR)，与其他医院光凝治疗的效果相当 [ 4 ] [ 13 ] [ 14 ] ；而且对非增殖期患者的光凝治疗也到达延缓病程发展的作用，综合有效率达82.3%，尽管比PDR组(87.1%)与PPDR组(85.2%)的疗效略低，但统计学分析无显著差异。对PDR或PPDR组的治疗效果略好，原因可能有二，一是前者(NPDR)的治疗采用局部视网膜光凝治疗，仅对血管病变较明显的部位进行照射，而对后者(PDR， PPDR)进行的是全视网膜光凝治疗，治疗面广可能会产生更好的治疗效果。然而，光凝治疗的本质是一种破坏性的干预措施，激光的照射对视网膜细胞有一定的损伤及明显的副作用，比如视野的丧失，暗适应能力的下降，对强光过度敏感，视力恢复时间延长及辨色力的下降等 [ 15 ] 。这可能与光凝直接损伤、视网膜水肿、炎症反应和自由基损害等因素有关 [ 10 ] 。在本研究中对PDR及PPDR进行全光凝治疗的同时，辅助以血管活化药物如昊畅胶囊或中药复方血栓通胶囊及和血明目片治疗，可能也有促进血液循环，修复光凝治疗造成视网膜破坏性损伤，增强激光光凝治疗DR的疗效 [ 7 ] [ 16 ] [ 17 ] 。
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user: 9. 结论 本研究结果表明激光光凝治疗对不同病程的糖尿病性视网膜病变均有明显的治疗效果，治疗后患者视力有所提升或稳定，能够改善黄斑水肿及眼底血管病变，到达延缓病程发展的作用。