DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 我国《海商法》中的承运人适航义务期间 我国现行《海商法》对承运人适航义务的规定是在第四章“海上货物运输合同”的第四十七条， 1 其规定的适航义务期间为“船舶开航前和开航当时”，这参照的是《海牙规则》的规定。 (一) 实务案例中适用的承运人适航义务期间 笔者在中国裁判文书网上以“适航义务期间”为检索条件，没有得到检索的结果，因此以“《中华人民共和国海商法》第四十七条”和“适航义务”为检索条件，共筛选出适用《海商法》第四十七条来认定承运人适航义务的案例11个，笔者以表格的形式就法院针对船舶是否适航以及承运人是否履行了适航义务的裁判要点做了总结。 从表1中我们可以看出法院在依据《海商法》第四十七条审理基于海上货物运输所产生的纠纷时，是将“开航前和开航当时”作为一个整体的适航义务期间来适用的，实际上就是用“开航之前”这一期间来认定的，即如果相关权利人不能提供证据证明承运人在开航之前确实没有尽到适航义务的，那么就可以认定为船舶适航，承运人也履行了适航义务。因此，可以看出法院的裁判相对忽视了审查对在“开航当时”承运人是否尽到了适航义务。 (二)对“开航前”和“开航当时”的理解 笔者注意到《海牙规则》在规定承运人适航义务期间时，是用“and”来联结“开航前”和“开航当时”的，我国《海商法》在第47条中也是用“和”，而不是用“至”，因此笔者认为立法者的本意在于这将“开航前”和“开航当时”确定为一个期间内两个不同区间的期间，这两个不同区间的期间是在时 Table 1 Summary of cases of carrier’s seaworthiness obligation 案件 涉案船舶是否适航 法院裁判要点 上海琼辉国际贸易有限公司与优尼森船务有限公司海上、通海水域货物运输合同纠纷 适航 未制定计划航线属于船长的管船过失，不属于承运人义务，不构成船舶开航前和开航当时不适航 中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司光明(利比里亚)公司海上货物运输合同海上货物运输合同纠纷案 涉案船舶轮已按要求进行了检验，检验表明航行设备、航海出版物等均符合要求，并配备了BA2056海图及AIS与电子海图相连，在平安黑龙江公司无充分证据证明其主张的情况下，可以推定“德明”轮未因缺少海图而不适航。 江苏汇鸿国际集团中鼎控股股份有限公司与GSH1化工品承运人二公司海上、通海水域货物运输合同纠纷 “环球阿克”轮在装货前管线、船舱清洁，可以证明“环球阿克”轮符合《中华人民共和国海商法》第四十七条规定的船舶适航条件 苏黎世财产保险(中国)有限公司、上海捷喜国际货物运输代理有限公司与莫曼斯科航运股份有限公司等海上货物运输合同纠纷 “尤利”轮离开上海港执行涉案航次时，携带的相关船舶证书均在有效期内，符合有关规定；同时比照“尤利”轮最低安全配员证书和船员名单、船员适任证书，该轮在船员配备上亦符合要求；涉案货物均按照托运人要求装载在舱内，根据装船检验报告记载，装载涉案货物的处所属于可以使用范围；涉案船舶具有较好的稳性，被告方已完成证明船舶适航的举证责任。 深圳市泛亚物流有限公司与阳明海运股份有限公司海上、通海水域货物运输合同纠纷 阳明公司在货物装运前向托运人提供了制冷效果完好的冷藏集装箱，并安排了专门运输冷藏集装箱的船舶运输货物，在运输过程中已按托运人要求设定了冷藏集装箱的运输温度和通风条件，已尽到了承运人的义务。 中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司与香港金喜船务有限公司、宁波保税区航宇国际船舶管理有限公司保险代位求偿权纠纷 金喜公司一审中提供了全套船舶证书，证明“金山”轮有关证书齐备，且均在有效期内，因此，“金山”轮虽为1976年建造的老龄船，但其船籍国允许其经营航运，其应属适航船舶。金喜公司还提供了船员名单，证明“金山”轮在开航前已妥善配备了合适的船员及供应品等，虽然其未能提供装货港离港手续及有关材料，但由于“金山”轮遭遇风浪后，船、货均已沉没，有关材料无法取得也在情理之中。各国港口当局依法对船舶进行相关检验检查，对于不适合出海航行的船舶会限制其离港，而涉案“金山”轮已安全离港，至发生事故时已航行了17天，因此认定“金山”轮在开航前和开航时适航。 中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司与MCC运输新加坡有限公司海上、通海水域货物运输合同纠纷 不适航 MCC运输新加坡有限公司提供的集装箱不适合保管货物、致使货物受含有海水成份的潮气影响产生锈损，而导致了货物受损。 中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司、中远南方沥青运输有限公司与浙江省公路物资有限公司、乐爱金财产保险有限公司共同海损纠纷 火警探测和报警系统、主机、救生艇等船舶装置、设备存在缺陷，船舶设备保养不良，船东、船员在开航前或开航时如果以认真地检查是可以发现并可以避免的。事故中显露出来的船舶没有开展足够的应急弃船演习与消防演习、虚假的训练记录也证明船员的不适任。 中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市分公司与宁波银星海运有限公司海上、通海水域货物运输合同纠纷 原告提交的公估报告，涉案船舶舱盖未达到风雨水密要求，事发海域的天气和海况在24小时之前早有天气预警，而船员也未预先对油布进行检查和有效绑扎。被告也未提交证据证明船员已尽到妥善地、谨慎地运输、保管、照料货物的义务。 朱某某兵与华安财产保险股份有限公司上海分公司海上保险合同纠纷 由于“鸣轩号”轮未妥善配备船员，违反了船舶适航义务，即使涉案事故发生在保险责任期间，属于保险事故，保险人也可依据该法律规定不承担赔偿责任。 秦皇岛市合顺船务有限公司与中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市分公司船舶保险合同纠纷 触礁事故发生时，合顺公司所有的电子海图系统不是最新版本，合顺公司未尽到及时更新的责任，该船舶也没有配备本航次航行所需的纸海图。合顺公司作为承运人对船舶完成预定航次没有做到必要的装备，保障船舶配备达到适航状态，在电子海图对事发水域状况标注与实际不符的情况下，未能做到根据纸海图设定正确航线、确保航行安全，最终导致涉案触礁事故的发生。 表1. 承运人适航义务案例汇总表 间上是递进的关系，要加以一定地区分。在前文中笔者提到，法官在审查承运人适航义务时实际上是将两者统一为“开航之前”这一期间来认定的。虽然“开航前”和“开航当时”在时间上是连续的，但承运人在两个期间所要尽到的谨慎处理之责的标准应当是不相同的，形象地说，“开航前”和“开航当时”是一个连续区间下的两段分段函数 [ 4 ]。笔者认为“开航前”这一期间具体是指从开始往船上装货到船舶装货完毕之间的时间，在这一期间，承运人适航义务的内容应主要表现为“适货物”，即能够对货物提供最合适的装货之处；“开航当时”这一期间并不应当只是指船舶启动的那一时间点，而应当是指从船舶装货完毕开始到船舶起航到那一刻之间的时间，在这一期间内，承运人适航义务的内容就包括了“适船员、适船舶、适货物”。 当然，笔者的这一理解是从法条的用词和理论的角度出发的，在实践中，“开航前”和“开航当时”两个不同区间的期间往往很难区分开，因为在法院审理海上货物运输所产生的纠纷时，这两个期间都是过去式了，很难就过去的某一时刻加以区分，若的确要加以区分，则当事人可能会需要承担更多的举证责任，法官也需要审查更多的证据，因此在上文的实务案例中法官实际是将“开航前和开航当时”统一以“开航之前”的标准来认定，也是有其合理性的。
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user: 3. 《<海商法>修订征求意见稿》对承运人适航义务期间的修改 我国《海商法》从1993年开始实施，至今已经将近三十年的时间，其在促进我国海上运输事业的稳步发展的过程中无疑起到了重要的作用。但是随着我国进一步深化改革，经济发展水平不断提高，经济与贸易形态的变化以及航运行业结构的调整日益明显，现行《海商法》构建起的法律制度体系在很多方面已经相对滞后于我国海上经济和贸易发展的需要，存在脱钩的情况，因此学界和实务界对于《海商法》修订的呼声越来越高。面对这一需求，十三届全国人大常委会将《海商法》的修改纳入到立法规划中，并在交通运输部的官网公布了《中华人民共和国海商法(修订征求意见稿)》(以下简称《意见稿》)。那么《意见稿》针对现行《海商法》中规定的承运人承担适航义务的“开航前和开航当时”期间是否会有新的修改意见，是笔者在本章中所要论述的内容。 (一) 不改变国际海上货物运输合同中承运人适航义务期间 《意见稿》针对《海商法》第四十七条所提出的修改意见是保留现有的适航义务期间，但是扩大适航义务指向对象的范围，即承运人要保证其所提供的载货集装箱也能适于并能安全收受、载运和保管货物。 2 可见对于国际海上货物运输合同的承运人适航义务期间，我国《海商法》中的规定尚不会改变，笔者认为这是因为在国际海上货物运输合同中，承运人履行合同义务的主要期间是在海上航行的过程中，一旦将承运人适航义务期间扩大到和《鹿特丹规则》一致的“海上航程中”，那么承运人所要承担的适航义务就会大幅度地增加，这必然会过分地加重承运人的责任，反而会不利于海上货物运输事业的发展。 (二) 新增的国内水路货物运输合同中承运人适航义务期间 自2015年5月30日交通运输部废止《国内水路货物运输规则》以来，我国的国内水路货物运输合同虽然可以适用诸多民事法律的规定，但是由于现行《海商法》在第二条第2款中明确规定《海商法》不适用于国内水路货物运输，所以关于国内水路货物运输的许多具体问题仍然欠缺法律的依据，影响了国内水路货物运输合同法律制度的具体内容，也导致因国内水路货物运输合同所产生的纠纷不能得到很好地解决 [ 7 ]。在本次《海商法》修订过程中，对于是否扩大《海商法》的调整和适用范围，加入国内水路货物运输合同的内容，成为热点之一，《意见稿》在此基础上新增了第五章“国内水路货物运输合同”。 笔者注意到已经被废止的《国内水路货物运输规则》对承运人适航义务规定中，并没有涉及适航义务期间的规定， 3 而《意见稿》在针对国内水路货物运输合同中的承运人适航义务时，新增的条款中将承运人适航义务期间规定为“船舶开航前、开航当时和航程中”， 4 可见该修订的条款正是参照了《鹿特丹规则》中新的承运人适航义务期间。笔者认为，《意见稿》之所以认可将国内水路货物运输合同中的承运人适航义务期间扩大至和《鹿特丹规则》一致，是因为国内水路货物运输合同如果被纳入《海商法》调整范围内，那么尚需有力的法律规则对其进行规范，加强国内水路货物运输中的承运人责任是其中一个重要的方面，同时国内水路货物运输相比海上货物运输，整个航程的距离更短，持续的时间也更短，将承运人适航义务期间扩大至“航程中”，也不会过分地加重承运人的责任。 但是，“航程中”这一期间具体的时间起点和终点尚未明确，是否包括船舶到达终点港卸货的期间，又是否包括在航行过程中船舶因自然风险以及认为原因需要临时停靠而没有航行的期间，均需要实践的证明。由于《鹿特丹规则》尚未生效，笔者没有查询到适用《鹿特丹规则》这一新期间的相关案例，也没有查询到目前我国国内的水路货物运输适用这一期间的案例。 我国没有签署和批准加入《鹿特丹规则》，但是《鹿特丹规则》的部分规定确实迎合了当前海上货物运输中出现的新困境和问题，其立法技术值得我国在修订《海商法》时学习。《意见稿》采用《鹿特丹规则》对承运人适航义务的新规定，将其适用于国内水路货物运输合同中的承运人适航义务期间，笔者认为这一修改具有一定的可取之处。但至于如果真正适用了这一新的期间，国内水路货物运输中的承运人需要面对什么样的挑战和问题，尚需实践的证明。
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user: 4. 结语 《意见稿》针对承运人适航义务期间的修改意见，是否会被修正后的《海商法》所纳入，目前尚不明确。就海上货物运输的角度而言，笔者认为我国《海商法》对承运人适航义务期间的规定依旧会保持为“开航前和开航当时”，但就国内水路货物运输的角度而言，笔者认为“开航前、开航当时和航程中”很有可能会成为承运人需要承担适航义务的新期间。
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user: 摘要 安全多方计算是密码学领域的研究热点，集合交集问题是其重要研究方向之一。由于现实中众多应用场景可以抽象成数学上的集合关系计算，故集合保密计算具有重要的实际意义。整数环上的集合交集保密计算目前已存在较多研究成果，但针对复数域上集合交集保密计算的研究却很少。本文主要研究复数域上的集合保密计算问题。由于复数上的集合交集计算与整数上的集合交集计算存在差异，故本文引入代数计算中的结式来解决该问题。首先使用牛顿公式来构造复数域上的多项式，再将保护隐私的两方求解集合交集势问题转化为安全两方求解结式中参变元最低次数问题。最后，利用随机哈希和西尔维斯特结式的性质降低计算开销。
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user: 1. 引言 安全多方计算(Secure Multi-Party Computation， SMC)指的是在不泄露各方私有数据的前提下，正确完成需要各方合作计算的函数值。安全多方计算问题是由姚期智在1982年提出的 [ 1 ]。后来，Goldreich对该问题进行了研究 [ 2 ] [ 3 ]，证明一般的安全多方计算问题是可解的，并给出了解决方案。但是同时，他也指出这些具有一般性的理论在很多情况下由于效率低下无法应用在实际中，而应该根据研究问题的不同设计不同的解决方案。 隐私保护集合交集(Private Set Intersection， PSI)计算是安全多方计算领域的一个重要研究方向。它指的是各自拥有集合的多方协议参与者希望保密计算出这些集合之间的关系，如集合交集、交集势 [ 4 ] - [ 10 ] 和并集、并集势 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] 等计算问题。 随着社会的发展，人们对个人数据安全越来越重视，隐私保护集合交集计算也随之受到更多的关注、被应用在更多的现实场景中。如：在商业应用场景中，APP想要通过用户手机通讯录中的联系人信息了解到这些人中曾经多少人下载并使用过本APP，这需要计算通讯录联系人与APP服务器数据库中用户信息的交集势。为了保护用户隐私，APP不可以将用户手机通讯录中的联系人信息进行上传，故需要寻求一种能够在不泄露用户联系人信息的情况下，计算出该交集势的方法。 由于隐私保护集合交集计算受到越来越多的关注，一些学者也提出了自己的解决方案。这些方案大致可以分为以下几类。 第一类是基于公钥加密体系的PSI。2002年，Clifton等人在文献 [ 14 ] 中使用可交换加密算法Pohlig-Hellman [ 15 ] 对协议双方集合元素均加密两次，将问题转化为集合元素匹配问题。2004年，Freedman等人在文献 [ 6 ] [ 16 ] 利用插值法将原集合元素作为根构造出多项式，将集合交集问题转化为对方集合元素是否为多项式的根的问题，在此基础上，利用Paillier [ 17 ] 或El Gamal [ 18 ] 同态加密算法对多项式系数加密，从而求解集合的交、集合交集势等问题。2005年，Kissner等人在文献 [ 19 ] 中根据集合元素构造多项式，使用门限同态加密方法求解集合交集、并集势和集合包含问题，但由于使用门限解密，导致计算量较高。2012年，Xia等人在文献 [ 20 ] 中使用基于LWE的加密算法判断元素与集合的关系，并基于该方法，用遍历元素的思路求解了集合交集问题。2020年，窦家维等人在文献 [ 21 ] 中，借助三角形面积公式的计算，将有理数域上的元素与集合关系问题转化为整数范围内向量内积问题，并进一步结合Paillier [ 17 ] 加密算法设计了集合运算的保密计算协议。2020年，巩明林等人在文献 [ 22 ] 中基于非对称加密，提出了一种面向有理数集合的、无匹配差错的两方保密集合交集势计算协议。 第二类是基于电路的PSI。2012年，Huang等人在文献 [ 23 ] 中提出了三种基于姚氏混乱电路PSI协议的实现，分别适用于不同的集合规模和集合定义域大小的计算。2014年Pinkas等人对Huang等人提出的协议分别使用随机OT协议和哈希表进行优化 [ 8 ] [ 24 ]。 第三类是基于不经意传输(OT)协议的PSI。2013年Dong等人在文献 [ 9 ] 中使用布隆过滤器(Bloom Filter， BF)、扩展的OT协议来构造可以处理集合元素达到亿级别大小的PSI协议。2020年，Lv等人在文献 [ 25 ] 中解决集合交集势问题时，用可交换加密算法对明文加密，利用Bloom过滤器在两方参与者间传递密文，并证明在发送方数据集足够大时，协议是安全的，并且计算成本较低。 综上可以看出，众多学者使用不同的方法解决PSI问题。尽管这些方案协议各不相同，但是大多数协议均是将集合元素视为一维整数。目前关于多维数据的PSI问题研究较少，而日常生活中，关于多维数据的保密计算应用场景十分广泛。例如，保险公司迎来几位想要买疾病险的客户，而公司规定曾经有过某几种疾病史的人不可以购买该保险，此时，保险公司需要将客户信息以及规定的几种疾病与医院数据库进行隐私保护的数据求交；又例如，商家想要知道，自己通过广告公司在互联网上投放的不同商品的广告效益如何，需要将购买过商品的用户信息、商品信息与广告公司通过用户点击商品链接获得的用户信息、商品信息进行隐私保护的数据交集势求解；再例如，同一平面上，Alice和Bob各自拥有点集，他们想要知道双方是否存在相同的点。 正因为多维数据的应用具有广泛的应用场景，故本文提出一种求解二维数据的PSI协议，首先将二维数据视为复数，根据这些复数使用2.2节的牛顿公式构造多项式，将问题转化为复数域上的多项式公根问题，再利用可以求解复数多项式公根的结式，将问题转化为复数域上的两方结式保密计算，以此来求解该问题。
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user: 3. 安全协议 3.1. 问题转化 集合交集势问题定义如下： Receiver拥有集合 S a = { α 1 ， α 2 ， ⋯ ， α m } ，Sender拥有集合 S b = { β 1 ， β 2 ， ⋯ ， β n } ，其中，集合元素均为复数。需要在不泄露 S a 与 S b 的前提下，计算出 | S a ∩ S b | 的结果。 该问题可以进行如下转化。 Receiver拥有集合 S a = { α 1 ， α 2 ， ⋯ ， α m } ，此集合可以通过2.2节的牛顿公式计算为一个m次多项式： f ( x ) = ( x − α 1 ) ( x − α 2 ) ⋯ ( x − α m ) = a 0 x m + a 1 x m − 1 + ⋯ + a m 该多项式的根分别为 α 1 ， α 2 ， ⋯ ， α m 。显然， a 0 = 1 。 同理，Sender拥有集合 S b = { b 1 ， b 2 ， ⋯ ， b n } 也可以通过2.2节的牛顿公式计算为一个n次多项式： g ( x ) = ( x − β 1 ) ( x − β 2 ) ⋯ ( x − β n ) = b 0 x n + b 1 x n − 1 + ⋯ + b n 上述通过根来求多项式系数可以通过则 S a 与 S b 的集合交集势问题可以转化为多项式 f ( x ) 与 g ( x ) 存在几个公共根的问题，而两个多项式的公根问题可以借助西尔维斯特结式来进行求解。 首先，根据2.2.2节定理3，通过 f ( x ) 与 g ( x ) 的表达式，构造出西尔维斯特结式 r e s ( f ， g + λ ， x ) 。 第二步，根据定理1可以得到 f 与 g + λ 关于西尔维斯特结式的计算结果： r e s ( f ， g + λ ， x ) = a 0 n ∏ i = 1 m ( g ( α i ) + λ ) = a 0 n ∏ i = 1 m ( b 0 α i n + b 1 α i n − 1 + ⋯ + b n + λ ) 第三步，由于 a 0 = 1 ，故只需使用安全两方协议计算出 ∏ i = 1 m ( g ( α i ) + λ ) 的每一项，即 g ( α i ) + λ ， i = 1 ， ⋯ ， m 。由于 ∏ i = 1 m ( g ( α i ) + λ ) = ∏ i = 1 m ( b 0 α i n + b 1 α i n − 1 + ⋯ + b n + λ ) 故考虑构造下列矩阵和向量： A = [ 1 α 1 α 1 2 α 1 3 ⋯ α 1 n 1 α 2 α 2 2 α 2 3 ⋯ α 2 n ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ 1 α m α m 2 α m 3 ⋯ α m n ] B = [ b n + λ b n − 1 b n − 2 ⋮ b 0 ] 用安全矩阵乘积协议计算出AB： A B = [ b 0 α 1 n + b 1 α 1 n − 1 + ⋯ + b n + λ b 0 α 2 n + b 1 α 2 n − 1 + ⋯ + b n + λ b 0 α 3 n + b 1 α 3 n − 1 + ⋯ + b n + λ ⋮ b 0 α m n + b 1 α m n − 1 + ⋯ + b n + λ ] 再将AB中的每个多项式相乘，就得到了 ∏ i = 1 m ( g ( α i ) + λ ) ，最后查看关于 λ 的最低次数k是多少。此时的k，即为 | S a ∩ S b | 。 3.2. 具体协议 下面给出在半诚实模型下，安全计算两集合交集势的具体协议。 协议2. 安全计算集合交集势协议 输入：Receiver保密输入集合 S a = { α 1 ， α 2 ， ⋯ ， α m } ，Sender保密输入集合 S b = { β 1 ， β 2 ， ⋯ ， β n } ，其中集合元素均为复数。 输出：Receiver和Sender都知道 | S a ∩ S b | 。 1) Receiver构造矩阵A如下： A = [ 1 α 1 α 1 2 α 1 3 ⋯ α 1 n 1 α 2 α 2 2 α 2 3 ⋯ α 2 n ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ 1 α m α m 2 α m 3 ⋯ α m n ] 并构造随机非奇异矩阵R，计算出RA。 2) Sender通过2.2节的牛顿公式构造多项式 g ( x ) + λ 如下： g ( x ) + λ = ( x − β 1 ) ( x − β 2 ) ⋯ ( x − β n ) + λ = b 0 x n + b 1 x n − 1 + ⋯ + b n + λ 根据 g ( x ) + λ 的系数 b i ( i = 1 ， ⋯ ， n ) 构造向量B如下： B = [ b n + λ b n − 1 b n − 2 ⋮ b 0 ] 3) 使用2.3节安全矩阵乘积协议计算出RAB的结果。 Receiver得到RAB后左乘 R − 1 ，即可得到AB。再将AB结果中的每项相乘，查看关于 λ 的最低次数k的值。 4) Receiver将结果告诉Sender。 分析：在协议2中，Receiver根据 S a 构造出矩阵A，Sender根据 S b 构造多项式 g ( x ) ，根据 g ( x ) 的系数进而构造向量B。为了保证矩阵A与B的私有信息不被泄露，构造出随机非奇异矩阵R左乘矩阵A，并使用安全矩阵乘积协议来进一步提高其安全性。另外，在协议开始前，Receiver需要获取Sender集合 S b 的势，即n的值，但泄露该信息并不能够影响集合交集势计算的安全性，因为Receiver无法通过该信息计算出 S b 中的任何元素。这一点，Du在 [ 28 ] 中进行过论证：当需要设计安全协议时，如果在降低完美安全性的前提下，泄露的信息并不影响协议的有效性，则认为是可接受安全。
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user: 4. 安全性分析 定理4.1：协议2保密地计算了集合交集势。 证明：通过构造满足定义1中的模拟器 S 1 与 S 2 证明本定理。 S 1 的工作过程如下： 第一步：给定输入 ( S a ， | S a ∩ S b | ) ， S 1 随机选取一个具有n个元素的集合 S ′ b = { β ′ 1 ， β ′ 2 ， ⋯ ， β ′ n } ，使得 f 2 ( S a ， S b ) = f 2 ( S a ， S ′ b ) ，用 S a 、 S ′ b 来模拟。按照协议，先根据 S a 构造出矩阵A； 第二步：根据 S ′ b 构造向量 B ′ 。 第三步：使用安全矩阵乘积协议，根据RA构造出 R A 1 、 R A 2 ，根据 B ′ 构造出 B ′ 1 、 B ′ 2 ，使用该基础协议得到的结果为 R A B ′ 。 在本协议中： v i e w 1 ( S a ， S b ) = { S a ， R A ， R A 1 ， R A 2 ， B 2 ， R A B } S 1 ( S a ， f 1 ( S a ， S b ) ) = { S a ， R A ， R A 1 ， R A 2 ， B ′ 2 ， R A B ′ } 由于 S ′ b 是具有n个随机元素的集合，故 B 2 、 R A B 与 B ′ 2 、 R A B ′ 在计算上是不可区分的，所以有 v i e w 1 ( S a ， S b )   = c   S 1 ( S a ， f 1 ( S a ， S b ) ) 又因为第一步中 f 2 ( S a ， S b ) = | S a ∩ S b | f 2 ( S a ， S ′ b ) = | S a ∩ S ′ b | f 2 ( S a ， S b ) = f 2 ( S a ， S ′ b ) 故 | S a ∩ S b | = | S a ∩ S ′ b | 又因为 o u t p u t 2 ( S a ， S b ) = f 2 ( S a ， S b ) = | S a ∩ S b | 所以： { S 1 ( S a ， f 1 ( S a ， S b ) ) ， f 2 ( S a ， S b ) }   = c   { v i e w 1 ( S a ， S b ) ， o u t p u t 2 ( S a ， S b ) } 同理，可以构造出 S 2 ，满足： f 1 ( S a ， S b ) ， S 2 ( S a ， f 2 ( S a ， S b ) )   = c   o u t p u t 1 ( S a ， S b ) ， v i e w 2 ( S a ， S b ) □
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user: 5. 实验与分析 5.1. 效率分析 本节将给出本文协议2与文献 [ 14 ] [ 21 ] [ 29 ] 中集合交集势协议的分析对比。 计算复杂度：为了便于比较，统一各个协议中两方集合的势分别为m与n，并设模幂运算的开销为 M p ，幂运算开销为 M e ，点积协议运算开销为 M d ，安全矩阵乘积协议运算开销为 M m 。 在上述条件下，文献 [ 14 ] 基于可交换加密Pohlig-Hellman算法进行了 2 m + 2 n 次模幂运算；文献 [ 29 ] 没有进行公钥加密，只进行了m次幂运算，但使用了n次点积协议 [ 30 ]；文献 [ 21 ] 基于Paillier加密方案，共需要 3 L + 2 n + 2 次模幂运算(L为大于m的数)；本文协议2同样没有进行公钥加密，也进行了m次幂运算，但是只使用了一次基础协议，即2.3节的安全矩阵乘积协议。 通信复杂度：在安全多方计算问题研究中，常用参与者在协议运行中交换信息的次数来代表通信复杂度。 故通信开销上，文献 [ 14 ] 进行了4次通信，文献 [ 29 ] 进行了5n次通信，文献 [ 21 ] 进行了3次通信，本文协议2也进行了3次通信。通信开销上，本文协议具有一定优势。 这样得到各个协议的具体比较如表1。 在表1中，每个协议的计算开销是模幂、幂运算与基础协议开销的和。通过对比可以看出，文献 [ 14 ] [ 21 ] 的模幂开销较大，分别是 ( 2 m + 2 n ) M p 和 ( 3 L + 2 n + 2 ) M p ，而文献 [ 29 ] 与本文协议2的幂开销均只有 m M e 。同时，文献 [ 14 ] [ 21 ] 并没有使用额外的基础协议，文献 [ 29 ] 使用n次点积协议，协议2仅使用了一次安全矩阵乘积协议。与文献 [ 29 ] 相比，由于安全矩阵乘积协议的计算中仅需计算四个矩阵相乘，时间消耗并不高(这一点将通过5.2节实验部分展示)，故协议2计算量上占优；与文献 [ 14 ] [ 21 ] 相比，尽管他们没有使用基础协议，但是使用了大量模幂运算，导致计算量较大。 Table 1 Compariso 协议 计算开销 通信轮数 是否支持二维数据 [ 14 ] ( 2 m + 2 n ) M p 4 否 [ 29 ] m M e + n M d 5n 否 [ 21 ] ( 3 L + 2 n + 2 ) M p 3 是 协议2 m M e + M m 3 是 表1. 比较 安全性上，文献 [ 14 ] 使用的是Pohlig-Hellman加密方案 [ 15 ]，该方案基于离散对数困难问题；文献 [ 29 ] 使用的是点积协议，该协议基于茫然传输；文献 [ 21 ] 使用的是Paillier同态加密方案，该方案基于大整数因数分解困难问题。协议2使用的是安全矩阵乘积协议，双方在该协议的过程中，将得到的中间量构造方程组并尝试解出对方的私有信息时会发现该方程组的解有无穷个，该协议以此来保证双方私有信息的安全性。 应用范围上，文献 [ 14 ] [ 29 ] 中的集合元素均是整数，并不支持二维数据。尽管文献 [ 21 ] 提出了一种将二维数据通过哥德尔编码变为一维数据再进行计算，但是由于存在编码解码过程，该环节也会造成额外计算开销。 另外，本文协议与基于Bloom过滤器的方案 [ 25 ] 不同，本文协议的计算是准确的，而基于Bloom过滤器的集合交集计算是有小概率出错的。最后，本文协议不要求集合元素取自某个全集，而文献 [ 29 ] 要求集合取自一个约定的全集，因此本文协议具有更为广泛的应用范围。 5.2. 实验与优化 5.2.1. 实验 本节将对协议2进行实验测试。 实验环境如下：操作系统为Windows10专业版，处理器为Intel(R) Core(TM) i7-9700 CPU @ 3.00 GHz，RAM为40.0 GB，64位操作系统。使用Python对协议2进行编程实现。 由于涉及到矩阵计算，故代码使用numpy库中相关函数来对矩阵进行处理。但由于numpy中能够处理的数据大小有限，为了防止计算溢出，需要限制两方集合势的大小，所以实验将发送方一方的集合势固定为8，在此基础上，改变Receiver一方集合势的大小。以下实验数据均为重复10次实验求其平均值得到的数据。其结果如图1。 通过图1的实验数据可以发现，各方的计算时间随着Receiver集合势的增长而增长，该增长趋近于线性增长。 图1. 协议2的计算时间 5.2.2. 优化 本节将采用随机哈希桶的方式对协议2实验进行优化，降低其计算开销。具体方法是：进行实验前，Receiver、Sender双方使用哈希函数h来对各自的集合元素进行哈希，将每个元素放入对应的哈希桶中，设哈希桶数量为B。等到分配完所有的元素后，双方再将对应哈希桶中的元素执行协议2进行交集计算，最后将所有哈希桶中交集势求和，即可得到正确的结果。 由于哈希函数的不确定性，每个哈希桶中存放的元素个数是不一样的，此时为了安全考虑，需要往哈希桶中添加额外元素0，使得每个哈希桶中元素个数一样。 在对协议2进行优化后，依然将Sender一方的集合势固定为8，并改变哈希桶的个数进行实验。结果如图2。 图2. 不同哈希桶数量下的比较 B = 1 的折线与其他折线相比可以看出，添加哈希桶确实能够有效降低计算上的时间开销，最多能够降低大约30%左右的时间。 最后，在设定哈希桶 B = 4 、Alice集合元素的势为100万的条件下，改变Sender集合元素势的大小，其结果如图3。 图3. 不同Sender势的比较 从图3中可以看出，Sender集合元素势的大小成倍增加时，所需的计算时间并没有成倍增加，这表明Sender集合势的改变对于协议计算时间的影响是比较小的。 从以上实验可以看出，本文协议的计算时间随着双方势的大小增加而增加，趋于线性增长，增长幅度较慢。另外，使用随机哈希可以有效降低计算开销，在Sender集合势为8、Receiver集合势为一千万、哈希桶个数为8时，双方总计算时间为4秒左右。最后，Sender端的计算时间远远小于Receiver端的计算时间，而Sender代表着拥有数据数量较少的用户，Receiver代表着拥有庞大数据量的服务器，这意味着大部分的计算开销集中于服务器端，用户本身承担的计算开销较少。
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user: 6. 结束语 本文设计了一种二维数据上的求解两方集合交集势的安全协议。该协议将二维数据视为复数，再利用2.2节的牛顿公式构造多项式，将集合相交问题转化为两方多项式系数构造出的结式求解问题，再利用矩阵乘积协议来求解该结式。 通过实验结果可以看出，本文协议当一方集合势大小为100万、另一方为20，哈希桶大小为4时，其计算消耗的时间为500 ms左右。而与同样可以应用在二维数据上的文献 [ 21 ] 中的方案相比，后者在计算双方集合的势均为30个时，所消耗的时间为500 ms左右。比较后可以发现，本协议在优化之后的计算时间是比较少的。本协议适用于一方集合较大、另一方集合较小的多维数据集合求交的应用场景，如引言中描述的保险公司想查询几位新客户是否存在病史问题、手机APP想要知道用户手机通讯录中有多少人曾经下载使用过本APP的问题；也由于任意一个有理数都可以写成两个整数相除的最简形式，将这两个整数视为二维数据的话，本协议也可以解决一些场景下的有理数集合求交问题。另外，本协议的计算是准确的，而非有小概率出错的，并且本协议不要求集合取自一个约定的全集，这使本协议具有更广泛的应用范围。但是本文协议也存在不足。本文协议只适用于两方集合的场景，并不容易推广到多方。如果想要解决该问题，还需要进一步研究。
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user: 摘要 总结1例体检发现胰腺及肾上腺占位进一步诊断为无功能性多发性内分泌腺瘤病1型的诊治过程，并通过文献复习了解该病的临床特点，提示临床医生发现2个及2个以上内分泌腺体肿瘤的患者存在多发性内分泌腺瘤病1型可能，为进一步明确诊断提供借鉴。
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user: 1. 引言 多发性内分泌腺瘤病(MEN)是指同一患者先后出现2个或2个以上内分泌腺体增生(或肿瘤)，导致激素分泌异常而引起相应临床表现的疾病，为常染色体显性遗传性疾病，可以为良性或恶性，也可以为有功能性或无功能性，主要分为MEN1型、MEN2型及MEN4型，其中MEN2型又可分为MEN2A、MEN2B和家族性状腺髓样癌3个亚型(MEN2型又称为MEN3型)。MEN1型通常伴有MEN1基因突变，RET原癌基因突变是MEN2型发病的关键因素，MEN4型通常存在CDKN1B基因突变 [ 1 ]。MEN临床较罕见，本文就青岛大学附属医院收治的1例MEN1型患者的诊治过程进行总结，以给临床医生对该病的诊断提供借鉴。
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user: 2. 病例介绍 患者，56岁，女性，因“查体发现胰腺、肾上腺占位3天”于2020年5月25日收住青岛大学附属医院保健科，入院前3天于当地医院查体行腹部超声检查提示“胰腺占位、右侧肾上腺肿瘤”，无发热、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无心慌、肢体麻木等不适，既往“2型糖尿病”、“高血压”及“冠心病”病史，30余年前因“流产后出血”输血史，无食物、药物过敏史。体格检查：BP 152/87 mmHg，腹型肥胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率91次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 入院后完善相关辅助检查，肾功：尿酸577.00 umol/L，血脂分析：甘油三酯4.82 mmol/L，游离脂肪酸0.76 mmol/L，性激素6项测定：睾酮0.19 nmol/L，雌二醇 < 18.40 pmol/L，促黄体生成激素9.46 mIU/mL，促卵泡生成素16.20 mIU/mL，孕酮 < 0.16 nmol/L，泌乳素210.00 mIU/L，胰岛素测定：INS (0-60-120 min) 12.20 uIU/mL，20.00 uIU/mL，19.50 uIU/mL，C肽测定(0-60-120 min)：C-P 3.65 ng/mL，5.05 ng/mL，5.23 ng/m，尿液分析：葡萄糖4+，电解质、血钙、血磷、甲状旁腺激素、生长激素、性激素6项、胰岛素样生长因子、促肾上腺激素、皮质醇、维生素D3、骨代谢标志物三项、粪便常规等大致正常。甲状腺彩色多普勒超声检查：甲状腺所见，考虑桥本甲状腺炎；甲状腺右叶后方低回声结节(1.1 × 0.6 cm)，甲状旁腺腺瘤可能性大。上腹部CT动态增强扫描：胰腺颈部占位(1.7 × 1.6 cm)，胰腺Ca？右侧肾上腺占位(3.5 × 3.0 cm)；右肾下极占位；肝胃间隙及腹膜后多发小淋巴结。鞍区(垂体) MR动态增强 + 单脏器薄层扫描：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内–鞍上可见葫芦状混杂强化信号影，呈“束腰征”，边界清，大小约26 mm × 13 mm × 13 mm (上下、左右、前后)，内见团片状T1高信号影。视交叉受压上抬，垂体柄向右偏移，考虑垂体大腺瘤伴卒中可能性大。 根据患者病史、临床表现及辅助检查，首先考虑多发性内分泌腺瘤病1型(MEN1)，为进一步明确肿瘤是否具有神经内分泌功能，予以完善奥曲肽扫描，结果示：鞍区、甲状腺右叶下极后方、胰腺颈部及右侧肾上腺区占位，均未见显像剂明显摄取，提示为不表达生长抑素受体的多发肿瘤，治疗上给予降糖、调脂、营养神经、营养心肌、降压等治疗。结合患者影像学检查及激素水平考虑为无功能性腺瘤可能性大，而无功能性腺瘤恶性程度更高，且该患者肿瘤多发、体积较大、垂体肿瘤已压迫视交叉，建议完善PET-CT并行外科手术明确肿瘤性质及基因检测明确是否存在MEN1基因突变，患者及家属拒绝并要求出院。
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user: 3. 讨论 1954年Wermer首次确认一例肢端肥大症合并3个甲状旁腺增大病例为常染色体显性遗传并命名为Wermer综合征，即目前广为人知的MEN1 [ 2 ]，是抑癌基因MEN1突变导致的2个或2个以上内分泌腺体增生或肿瘤导致的一种罕见的综合征，发病率约为1/50，000~1/30，000 [ 3 ]，伴有典型的甲状旁腺增生、胰腺神经内分泌肿瘤(P-NETs)和垂体腺瘤。其他公认的表现包括类癌、皮肤或肾上腺皮质肿瘤。它通常表现为与甲状旁腺、胰腺或垂体病变有关的临床特征 [ 4 ]，最早且常累积甲状旁腺，P-NETs是MEN1患者死亡的主要原因 [ 2 ] [ 5 ] [ 6 ]。王林杰 [ 7 ] 等人研究发现92例MEN1患者中65例患者合并垂体瘤，建议对MEN1疑似患者行垂体增强MR检查，对垂体肿瘤患者警惕MEN1可能。这与我们本例患者同时存在垂体、甲状旁腺、胰腺及肾上腺肿瘤相一致。美国内分泌协会2012年MEN1指南指出MEN1的诊断符合以下3项指标之一即可成立：1) 发生两种或两种以上原发性MEN1相关内分泌肿瘤(即甲状旁腺腺瘤、肠胰腺瘤和垂体腺瘤)；2) MEN1患者的一级亲属中发生MEN1相关肿瘤；3) 明确存在MEN1基因突变，即使影像学及生化检查均正常。该患者同时存在垂体、甲状旁腺、胰腺及肾上腺肿瘤，MEN1可诊断明确。 MEN1相关的P-NETs有良恶性之分，也有功能性和无功能性肿瘤之分，功能性肿瘤以胃泌素瘤(60%)和胰岛素瘤(30%)较为常见，均血供丰富，增强CT明显强化，胃泌素瘤90%发生在十二指肠，直径通常 < 1 cm [ 5 ] [ 8 ]。胰血管活性肠肽瘤较少见，赵辉等 [ 9 ] 报道1例73岁的老年女性，因“腹痛、腹泻4天”就诊，实验室检查示低钾血症、高钙血症，影像学检查示甲状旁腺瘤、肾上腺瘤、胰部占位，给予生长抑素治后患者腹泻、低钾血症迅速好转，考虑胰部占位为胰血管活性肠肽瘤可能性大，综合病史、临床表现及辅助检查，考虑为MEN-1型可能性大，给予将患者及亲属外周血基因外送行MEN1基因检测，发现该患者及其女儿存在MEN1基因第10号外显子c.1401位核苷酸胞嘧啶缺失，最终该患者诊断为MEN1型，保守治疗5天后，病情加重死亡。MEN1相关的P-NETs通常以无功能性肿瘤常见，无功能性肿瘤相对于有功能性肿瘤恶性程度高，肿瘤体积更大且更易发生转移 [ 5 ]，有研究表明，50%~70%的患者死于肿瘤进展及相关并发症 [ 10 ]。本例患者奥曲肽显像提示为不分泌生长抑素的无功能性肿瘤，由于患者未进一步完善检查，不能确定肿瘤性质及肝胃间隙和腹膜后多发小淋巴结是否为肿瘤转移所致。 MEN1的治疗与单纯的垂体瘤、甲状旁腺瘤及神经内分泌肿瘤大体相同，以手术治疗为主。由于MEN1相关的P-NETs具有肿瘤负荷高、易转移及侵袭性强等特点，因此其治疗效果远不如单纯性甲状旁腺瘤、垂体瘤及神经内分泌肿瘤 [ 11 ]。手术治疗的目的是完全切除病变，改善激素分泌过多的症状并尽可能多的保留胰岛功能，目前对于无功能性P-NETs的手术时机及方案仍存在争议，大体目标是在肿瘤发生转移之前行手术切除，降低肿瘤转移率及病死率。有研究表明肿瘤转移与体积有关，直径为>3 cm、2.1~3.0 cm、<1.0 cm的无功能性肿瘤其转移率分别为43%、18%、4% [ 12 ] [ 13 ]。对于直径 > 1 cm的P-NETs建议手术切除，激素水平正常的患者定期监测各激素水平并行影像学检查，短时间内肿瘤生长迅速(间隔3~6个月，肿瘤大小加倍，并且肿瘤大小超过1 cm)的患者行手术切除 [ 12 ]。
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user: 4. 结论 综上所述，MEN1临床表现复杂，可累积甲状旁腺、胰腺、肾上腺及垂体等多个器官，需要内分泌科、甲状腺外科及胃肠外科等多个科室协助诊治，对于体检发现的甲状旁腺瘤、肾上腺肿瘤、胰腺瘤等需要排除MEN1可能，对于激素水平正常的MEN1患者需定期监测各激素水平及行影像学检查，从而做到早发现、早治疗，降低患者死亡率，提高生活质量。
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user: 声明 该病例报道病人已知情同意。
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user: 摘要 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS)主要是由于睡眠时上气道部分或完全阻塞扰乱正常通气而出现呼吸暂停或低通气，是一类较为常见的疾病。儿童腺样体/扁桃体增生肥大导致的上气道狭窄是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要原因，诊断主要依据主观症状、X线、电子鼻咽镜和睡眠监测等检查。对于儿童OSAHS的治疗方式多样，以手术治疗和药物治疗较为常见。本文将对目前儿童OSAHS的多种诊断及治疗方法的研究进展作一综述。
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user: 1. 引言 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS))是由部分上呼吸道阻塞和/或间歇性完全阻塞引起的睡眠障碍，特点在于睡眠期间频繁发生低通气、短暂呼吸暂停 [ 1 ]，是儿童常见的慢性疾病。儿童OSAHS患病率为1.0%~5.7%，性别无明显差异 [ 1 ] [ 2 ]。 儿童OSAHS在2~8岁年龄区间发病居多。因儿童上气道阻塞而缺氧导致的病理生理变化，严重损伤了心脑血管、神经认知和代谢变化等 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]，危害儿童健康。儿童OSAHS病理机制复杂，可分为上气道塌陷及解剖结构狭窄，儿童腺样体/扁桃体增生肥大引起的上气道狭窄是儿童OSAHS的主要原因 [ 8 ]。 OSAHS的诊断依据主要是患者的病史、临床体征以及影像、内镜、睡眠监测等的检查结果。
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user: 2. OSAHS的诊断 2.1. 病史和体格检查 家长可通过眼观、耳听等方式判断腺样体或扁桃体肥大，这对于协助医师判断病情非常重要。《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南》明确指出了打鼾和打鼾频率、张口呼吸、睡眠不安、遗尿、白天嗜睡、睡眠憋气、呼吸暂停、注意力缺陷或学习成绩下降、多动等表现和腺样体肥大、扁桃体肥大、腺样体面容以及肥胖等体征在儿童OSAHS诊断中扮演的重要作用 [ 9 ]。 临床上扁桃体肿大被分为三度，由轻至重依次为：扁桃体肿大不超过咽腭弓、超过咽腭弓、肿大达咽后壁中线。 2.2. 鼻咽侧位片 X线检查常用来诊断腺样体肥大。计算A/N值和鼻咽后气道宽度是判断腺样体肥大的主要依据。A/N值是腺样体指数，表示腺样体最大厚度与腺样体最突部位所处鼻咽腔宽度的比值。 A/N的测量方法有多种 [ 10 ]，李声云等 [ 11 ] 提出A/N前壁法：首先沿斜坡颅外面作切线B，然后取腺样体最突点A作切线B的垂线，交气道前缘为N，交切线为C，AC为腺样体厚度(A)，NC为鼻咽腔宽度(N)，测量A/N比值；吴恩惠等 [ 12 ] 提出A/N值硬腭法：首先用鼻咽侧位片沿鼻咽顶部颅底骨颅外板平面作直线B，其次测量腺样体最凸出点A至该直线的垂直距离为腺样体厚度A：硬腭后端至翼板基底的连线NC为鼻咽腔的宽度N，计算A/N值。 两种测量方法不尽相同，但判断腺样体肥大的标准基本一致：当A/N值 < 0.60为正常，0.60~0.65为腺样体轻度肥大，<0.65~0.71为腺样体中度肥大，A/N > 0.71为病理性肥大 [ 13 ]。 但是A/N比值不能完全反映鼻咽气道宽度最短径，即鼻咽部后方气道的宽度，故临床上在判断肥大的腺样体是不是已经形成病理改变时，也会参考鼻咽后气道宽度的大小 [ 14 ]，结合症状进行评估。鼻咽部后方气道宽度，即腺样体与软腭间最小的气道间隔距离 [ 15 ]，在鼻咽侧位片上可计算软腭与腺样体之间最小气道间隙，是鼻通气状况的直接反映。一般认为鼻咽部后方气道宽度在0~5 mm时是重度肥大，6~11 mm时是中度肥大，12 mm以上则是轻度增大或正常 [ 16 ]。王光明等 [ 17 ] 用本法计算48例腺样体肥大患儿手术前后的A/N比值，差异无统计学意义(P > 0.05)，从而认为X线诊断腺样体肥大具有较高的准确率。 鼻咽侧位片优点：客观的评估，我认为鼻咽侧位片非常直观准确。作为临床医师，我们不仅可以从侧位片中得到确切的腺样体占气道的比例(A/N比，见下图1)，还可以直观地看到整个上气道的情况、患儿是否合并后坠阻塞气道的扁桃体，连鼻窦和乳突(中耳)的情况也得到直观印象。 鼻咽侧位片缺点：X光会有辐射，其实鼻咽侧位片的射线量仅为0.08 mSv，差不多是我们10天日常生活中接受的自然本底辐射总和，这个剂量是很小的。 图1. 鼻咽侧位片 2.3. 电子鼻咽镜 鼻内镜检查能直接观察腺样体形态及与周围组织的相关性，是诊断腺样体肥大的金标准，因而临床上使用非常广泛。 旧式鼻内镜为硬管镜结构，易引起患儿不适，导致患儿不配合检查。新式电子纤维鼻咽镜，微型摄像头成像清晰，可拍摄放大，增加了诊断的准确度 [ 18 ]。 电子鼻咽镜依据腺样体组织占鼻咽腔空间的大小，将阻塞分为4度，从低到高依次为：腺样体组织占据鼻咽腔上部1/4，后鼻孔通畅；腺样体组织占据鼻咽腔上部1/2；腺样体组织占据鼻咽腔上部3/4，腺样体扩展到鼻腔后端，阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口；腺样体组织占据鼻咽腔全部，后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡 [ 19 ]。 鼻内镜优点：鼻内镜可以检查鼻腔黏膜、鼻中隔、下鼻道、下鼻甲情况，利于判断是否合并鼻窦炎、合并鼻息肉、鼻中隔偏曲等，也利于直观地看到鼻咽部情况，判断咽鼓管周围淋巴组织增生情况，排除极少见的儿童鼻咽肿瘤(如鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌)和先天畸形(如后鼻孔狭窄)。 鼻内镜缺点：操作过程中易造成鼻黏膜损伤、鼻腔黏连。当镜管直径过大或患儿不配合时，检查不易进行，并会对患儿产生不适甚至留下心理阴影 [ 20 ]。并且鼻内镜在判断腺样体大小时也会受到检查医生的经验和主观影响，也难以用于不同医生、不同机构之间的对比。 2.4. 睡眠监测 多导睡眠呼吸监测(PSG)是诊断OSAHS的金标准，它可同时判别疾病严重程度、患者睡眠结构、睡眠呼吸暂停、低氧血症，以及心电、心率和血压的变化。可以精确判断患儿睡眠时的呼吸情况(是否有呼吸暂停、无效呼吸)和氧合情况。 OSAHS诊断标准：是指7 h夜间睡眠中呼吸暂停30次以上，睡眠呼吸暂停低通气指数即睡眠呼吸紊乱指数(AHI) ≥ 5次/h，并伴有嗜睡等临床症状，每次呼吸暂停持续10 s以上(见表1)。 李敏 [ 21 ] 认为腺样体伴扁桃体肥大是引起儿童OSAHS的主要病因。根据《指南》 [ 3 ] 所提供的循证证据，PSG对诊断OSAHS比依据临床体征和症状来诊断更为精确和敏感，是“强推荐”的检查手段，依据PSG指标可对患儿腺样体肥大程度进行评估及对OSAHS进行严重程度的分级，有助于提供临床治疗方法，并且定量评估手术或其它治疗效果及术前术后的管理。 PSG也存在一些缺点。首先其检查流程复杂，不仅易引起患儿不适，影响睡眠深度和配合度，也给孩子和他们的家人带来不便，造成监测结果不准确；其次，大多数临床睡眠检查程序不足，儿童睡眠障碍专业知识、专业人士的相对稀缺。 Table 1 Criteria for judging the severity of OSAHS and hypoxemia in childre 程度 AHI/OAI (次/h) 最低SaO 2 (%) 轻度 5 ≤ AHI < 10/1 ≤ OAI < 5 85~91 中度 10 ≤ AHI < 20/5 ≤ OAI < 10 75~84 重度 ≥20/>10 <75 表1. 儿童OSAHS病情程度和低氧血症程度判断依据
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user: 3. OSAHS的治疗 CHAT (Childhood Adenotonsillectomy Trial儿童扁桃体切除术试验)研究是首个采用随机、对照研究方法评估腺样体扁桃体切除术治疗儿童OSAHS有效性与安全性的研究，CHAT研究结果提示，除了作为一线治疗选择的腺样体扁桃体切除术之外，非手术治疗如药物治疗联合支持辅助治疗也是儿童OSAHS可选的起始治疗方法 [ 22 ]。 3.1. 手术治疗 目前研究证实，腺样体扁桃体切除术是治疗儿童OSAHS最有效的方法，能有效缓解夜睡打鼾、张口呼吸、呼吸费力等夜间症状，改善认知行为功能和学习能力，改善生命质量，有效改善全夜多导睡眠图(PSG)参数(明显减少睡眠呼吸暂停低通气指数，改善缺氧情况)。伴有生长发育迟缓的OSAHS患儿术后呈“追赶生长” [ 23 ]。 多项研究均显示腺样体扁桃体切除术可以改善PSG参数，但术后会有残余AHI [ 24 ] [ 25 ]。肥胖儿童的OSAHS残留率更高，术后需要额外治疗或长期随访 [ 26 ]。术后OSAHS残留患者的比例为13%~29%；而在纳入更多肥胖儿童和使用更严格的PSG标准时，OSAHS残留患者的比例为73% [ 1 ]。肥胖是导致儿童OSAHS治疗残留的原因。临床上是否切除腺样体扁桃体需要根据患者情况综合判断，从而采取适合的方案进行治疗。但对部分患者来说，只解决软组织问题是不够的。腺样体扁桃体切除术可以治疗OSAHS，但有颌面部发育畸形的患者仍需配合使用口腔矫治器(OA)协同治疗。临床上需要依据患者综合情况制定治疗计划。多学科联合治疗对于腺样体扁桃体肿大的患者常可取得更好的治疗效果。对于上颌狭窄、腺样体扁桃体肿大的患者建议首先考虑联合OA与腺样体扁桃体切除术，在去除上气道软组织阻塞的同时治疗硬组织发育异常 [ 26 ]。 3.2. 药物治疗 患儿家属对于药物这类非手术性的治疗方式接受度最高，保守治疗首先要治疗原发病(反复感冒、过敏性鼻炎、鼻窦炎等等，大部分需要就医，严格遵医嘱用药，并做好这些疾病的预防)。在治疗原发病的基础上，我们常用孟鲁司特钠与糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗OSAHS患儿，孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂，可以特异性抑制气道中的半胱氨酰白三烯受体，治疗气道炎症。糠酸莫米松作为一种糖皮质激素，常用来治疗因鼻炎而造成的上气道阻塞，也可减少肥大腺样体扁桃体的体积。Goldbart等 [ 28 ] 研究显示，服用孟鲁司特钠12周后，轻中度OSAHS患儿症状好转，且腺样体肥大程度改善。Kheirandish-Gozal等 [ 29 ] 研究表明，服用孟鲁司特钠16周后OSAHS患儿的AHI从(9.2 ± 4.1)次/h降至(4.2 ± 2.8)次/h (P < 0.0001)。Chan等 [ 30 ] 用糠酸莫米松治疗儿童OSAHS发现，鼻内糠酸莫米松治疗4个月可有效降低儿童轻度OSAHS的严重程度。Kheirandish-Gozal等 [ 29 ] 建议将局部使用类固醇作为轻度OSHAS患儿的初始治疗选择。 药物治疗一般仅用于轻中度儿童OSAHS患者，针对重度患者，其疗效有限。研究仅发现药物治疗最终只能降低儿童OSAHS严重程度，目前对于药物治疗儿童OSAHS的研究主要针对非重度的OSAHS患儿。对于符合情况或无法配合治疗的患儿，可使用药物降低其OSAHS严重程度。对于药物治疗与腺样体切除术等其他联合治疗OSAHS的研究尚不充分，药物治疗OSAHS患儿的长期疗效还有待研究 [ 30 ]。 3.3. 保守无效还是需要手术治疗 选择非手术治疗作为起始治疗的患儿，必须定期随访观察，建议治疗1~3个月后予以重新评估，如果睡眠呼吸暂停相关症状和全夜多导睡眠图(PSG)指标无明显改善甚至进一步恶化，建议手术治疗。如果治疗后明显改善，继续治疗观察至6个月再次评估，如果阻塞性呼吸暂停低通气指数(OAHI)仍≥5，建议手术治疗。 3.4. 以退为进：科学的等待、观察也是一种治疗 腺样体的萎缩，需要正常生理情况；在各类疾病诱发腺样体肥大的时候，可能腺样体无法萎缩到正常状态，腺样体本身在动态发展。患儿的鼻咽腔、气道也在动态发育、变得更宽敞 [ 31 ]。 3.4.1. 用发展的角度看腺样体肥大 此外，腺样体肥大，或者说阻塞性睡眠呼吸暂停这个疾病是一直在动态变化，患儿症状的影响除了疾病，还有其他因素，比如秋冬季节，流感多发，冷空气刺激下，患儿又打鼾流涕了，春季梧桐杨柳飘絮，过敏性鼻炎又多发了，患儿症状反复；患儿尚未发育完全的气道仍有免疫系统，时刻要应对病原体和不利物理刺激，并在这样的“锻炼”中发育、成熟，有时候我们看到的症状，其实也是一种人体保护机制的生理反应 [ 32 ]。 3.4.2. 科学的等待也是一种治疗 临床经验表明：腺样体存在萎缩的可能性。因此就产生了第三种治疗：wait and watch (等待和观察)，用医学方式讲，叫“继观”。药物治疗，手术治疗，都是合理的手段，而我们采用这些手段不见得真的是治疗疾病本身，在wait and watch的过程中，我们可能用滴鼻液、鼻用激素缓解了患儿的症状，但是不一定是治愈了疾病，我们同时也在观察等待中，让身体和疾病抗衡，不利因素消失，等待恢复健康 [ 33 ]。 这个治疗方法遵循的是疾病和人体的发展规律。药物保守治疗无效后考虑手术治疗，术后控制复发危险因素，这样“循序渐进”治疗OSAHS的方案是所有人应能理解的。
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user: 4. 小结 目前儿童OSAHS发病率越来越高，其诊断应结合患者的主观症状、临床表现和各种辅助检查给出综合评价。X线、电子鼻咽镜、睡眠监测作为检测腺样体肥大的方法各具优缺点，临床上需依据患儿年龄、配合度等综合考量，筛选检查方式，并进行诊治。OSAHS的治疗包括手术治疗和非手术治疗。前者主要以扁桃体、腺样体切除为主；后者主要是药物治疗，主要适用于轻、中度儿童OSAHS。而科学的等待、观察也是一种治疗。 儿童OSAHS的预防、早期诊断和干预不容忽视，针对每个患儿实施个性化的有效治疗方案，降低并发症，是每一位临床医生的职责。
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user: 摘要 目的：证实细胞自噬参与Wnt经典通路诱导小鼠骨髓来源间充质干细胞(mice bone marrow derived mesenchymal stem cells， mMSCs)向肺泡上皮(type II alveolar epithelial， AT II)细胞的分化。方法：mMSCs与MLE-12结合小气道培养基(SAGM)共培养构建体外诱导MSC向肺上皮细胞分化的模型，通过LiCl或DKK-1分别激活或抑制经典Wnt通路，实验分组如下：a. MSC组：MSC单独培养、b. MSC + MLE组：MSC与MLE-12共培养、c. MSC + MLE + LiCl组：MSC与MLE-12共培养并给予4 mL LiCl激活经典Wnt通路、d. MSC + MLE + DKK-1组：MSC与MLE-12共培养并给予200 ng/mL DKK-1抑制Wnt经典通路。通过Western blot法检测诱导分化的第7天II型肺泡上皮细胞标志表面活性蛋白(surfactant protein， SP) C评估MSC向II型肺泡上皮细胞分化情况，并检测诱导分化第1、3、7天自噬相关蛋白(LC3B及Beclin-l)的表达。结果：与MSC单独培养及与MSC、MLE-12共培养相比较，共培养中加入LiCl时SP-C表达增加(p < 0.05)；与MSC单独培养、与MLE-12共培养及与共培养中加入4 mL LiCl相比，加入DKK-1后SP-C表达下降(p < 0.05)。通过Western blot法检测诱导分化第1、3、7天自噬相关蛋白(LC3B及Beclin-l)的表达发现：与MSC单独培养相比较，共培养中加入LiCl时Beclin-l、LC3-II/I表达增加(p < 0.05)；而加入DKK-1后与MSC、MLE-12共培养相比较，Beclin-l、LC3-II/I表达下降(p < 0.05)。结论：激活经典Wnt通路促进MSC向肺上皮细胞分化，激活经典Wnt通路增加MSC自噬水平。