DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 筛查时机及取材 3.1. 筛查时机 美国CDC-2010 GBS指南指出当临产前<5周GBS筛查，其阴性预测为95%~98%，妊娠35~37周GBS查出有87%敏感性。所以设定于孕35~37周实施筛查另有文献表示在32~34周进行双胞胎筛查 [ 16 ]。 我国2011及2012年《孕前及孕期保健指南》 [ 17 ] [ 18 ] 中将35~37周GBS的检查划为备查项目，而欧洲地区倾向于分娩前快速GBS筛查 [ 19 ]。2017年RCOG指南提出不是全部妊娠妇女和早发新生儿都需要GBS筛查。学者张敬蕊指出：25~34岁孕妇消化道和生殖道标本中的GBS含量为3.69%，提示为最适宜的年龄段 [ 20 ]。 3.2. 取材方法 孕妇：先擦去外阴周围分泌液，将1个棉拭子放入1/3内阴道，一个方向绕1周，再取1个无菌拭子插入肛门，在肛门肌上2~3 cm处轻轻绕一圈取得直肠部位标本，操作时无需使用阴道窥阴器 [ 21 ]。新生儿：无菌棉拭子在咽部(或鼻腔)绕1周获得分泌物。标本应放在非营养液中，可以为有机胺类等。并早期处理标本，暂时未处理的标本应当冷藏。 3.3. GBS感染机制 妊娠期GBS感染的机制尚有较多影响因素，阴道和直肠的解剖关系相邻，使GBS从消化道进入生殖道，当致病菌进入阴道，突破保护屏障，包括分泌液和上皮层、酸性环境、免疫细胞及微生物群 [ 22 ]。当生殖道微生态环境不调，阴道内皮充血水肿，均可导致妊娠期GBS的感染。 新生儿可能在以下情况发生感染，生产时经过GBS感染的产道或吸入污染的羊水，占新生儿B族链球菌定植的80% [ 6 ]，且新生儿生儿感染GBS不受是否剖宫产的影响。
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user: 4. 孕妇感染对胎膜早破和早产的影响分析 4.1. GBS感染对胎膜早破的影响 Maild M. M. Gahwag [ 23 ] 指出近三分之二的胎膜早破是自发的，危险因素包括母亲因素和新生儿因素，母亲因素有生活习惯，出血、羊水过多、产程进展，胎儿因素包含多胎、胎位异常等。Kessous指出 [ 24 ] GBS感染是胎膜早破的重要影响因素。GBS作用于绒毛膜，2 h即可完成吸附，进一步侵袭绒毛膜，产生吞噬及各类酶解反应，减低胎膜张力，出现破裂 [ 25 ]。 4.2. GBS感染对早产的影响 GBS生殖道感染是导致早产的重要因素，其分泌的细胞介质、磷脂酶A、前列腺素增强宫缩，导致早产 [ 6 ]。有研究出，GBS感染的足孕龄儿死亡为2%~4%，gbs感染的早产儿死亡率20%，早产儿中孕周小于33周的死亡率高达30% [ 26 ]。
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user: 5. 抗生素指导用药情况 5.1. 母亲使用抗生素条件 方案一是采用普遍培养：1) 于怀孕35~37周孕妇进行GBS培养，GBS(+)，使用抗生素治疗；2) 假如有在<37周分娩，GBS菌尿，前次婴幼儿GBS感染史，也应该使用预防性治疗；3) 对于GBS携带状况未明确的孕产妇，使用抗生素治疗的情况分析 [ 27 ]：破膜 ≥ 18 h，产时T ≥ 38℃。方案二 [ 28 ] 于妊娠35~37周孕妇进行GBS培养，若GBS (+)，在以下情况下使用抗生素治疗：<37周妊娠分娩、产时T ≥ 38℃、破膜超过18 h (包含)、前次新生儿GBS (+)、此次妊娠B族链球菌菌尿。方案三是高危因素评估后治疗，不筛查直接使用预防性治疗，当有如下高危因素存在时：<37周分娩、产时温度大于等于38℃、破膜超过18 h (包含)、前次新生儿GBS (+)、此次妊娠有B族链球菌菌尿。该方案在英国和新西兰普遍实行。 5.2. 胎膜早破及早产孕妇抗生素使用情况 依据ACOG抗生素预防指南(2018)解读 [ 29 ]，制图如图1所示。 图1. 未足月胎膜早破患者和早产患者预防使用抗生素指南解读 胎膜早破的孕妇一旦临产或催产，不管GBS是否感染均应采取抗生素预防。所有未足月胎膜早破的孕产妇应大环内酯类250 mg口服，4次/天，多至10 d或直至临产。对大环内酯类(红霉素)耐受或禁忌证的产妇可使用青霉素代替。
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user: 6. 抗生素用药及进展 6.1. 美国2010年GBS指南 [ 15 ] 美国2010年GBS指南指出，青霉素长期作为GBS阳性感染的一线指导药，建议500单位静脉注射，250~300 u/4h静脉注射。氨苄青霉素是可以是替代药物。氨苄西林可作为备用药(或氨苄西林首剂2 g，vi，继续1 g，vi，4 h/次延续到分娩。)妊娠伴有青霉素耐药，如有无呼吸困难、出疹、浮肿等高危过敏表现，头孢唑琳是最好的选择(1. 首剂2 g，每8小时1 g，延续到分娩)或氨苄西林，首次剂量同头孢唑林，之后每4 h/次，环卫1 g延续至分娩)。如有高危过敏，建议选用克林霉素(每12 h/g vi延续到分娩)和万古霉素(12 h/g)。 6.2. 2017年ROCG指南 [ 1 ] 指南建议用青霉素，首次稳定荷量3 g，vi，1.5 g/4 h，延续到分娩；对青霉素耐受者的抗生素选择头孢呋辛，首次剂量1.5 g静脉滴入，0.75 g/8 h。产时发热(≥38℃)是GBS早发型患病的危险因素，此时抗生素选择宜用广谱类；未分娩临产和胎膜完整孕妇剖宫产时，无需抗生素预防。 6.3. 剖宫产妇女抗生素的使用 所有剖宫产的女性都应接受抗生素(广谱)药物预防 [ 29 ] (GBS阴性，无需青霉素特殊预防)。也有文献指出胎膜完整，未临产的剖宫产对象无需接受抗生素预防，NICE剖宫产指南提出GBS定植孕产妇需要额外使用青霉素治疗。GBS 携带的胎膜早破产妇不论剖宫产与否均应抗生素预防，即抗生素预防在胎膜早破剖宫产孕产妇不可缺少，并应根据临床情况采用合适剖宫产措施。 6.4. 抗生素耐药情况 张敬蕊等 [ 19 ] 收集2368株GBS标本检测得出：链球菌对大环内酯类耐药的机制包括抗菌靶位改变(甲基化或变异)、主动排外2种，高水平耐药主要是编码抗菌靶位甲基化的基因(即MLS型耐药)，指出标本耐药率因此为阿奇霉素、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星，分别是78.21%、77.62%、77.15%和47.68%，大环内酯类、林克酰胺类、链阳菌素 呈现高耐药。远远高于欧美及周边国家地区。谢云 [ 12 ] 同样研究说明结构型耐药(cMLSB)的GBS菌株远大于诱导型耐药(iMLSB)和M型耐药菌株，红霉素耐药占比88.2%、5.5%和6.3%。及以上作者等得出相同的结论，四环素、红霉素、克林霉素耐药率较高(均大于53.1%)，应通过聚体药敏结果指导用药。 因此加强抗菌药物对GBS菌株连续药物敏感性监测，了解抗生素耐药对临床工作具有的指导作用。
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user: 7. 讨论 西方国家已经对GBS的筛查和处理制定了指南，近年来GBS感染引起公共卫生的广泛关注。但关于GBS认识还处于发展中，筛查时机及抗生素使用种类等仍存在一定争议，我国也展开研究，不断优化检测方式，加强围产期筛查及预防性使用抗生素。 7.1. GBS检查是否作为孕期普遍筛查的治疗手段具有争议性 GBS检查是否作为孕期普遍筛查的治疗手段具有争议性。2017英国所有的孕妇和早发新生儿都需要B组链球菌筛查。2012年我国和美国将妊娠35~37周GBS筛查作为备查项目，我国对于GBS感染的认识和发展有待进一步探究，需要进一步的实践。 7.2. 两种指南抗生素使用小结 通过对比抗生素用药，2010美国和2017年英国两种方案用药频率和种类大致相同，不同的是2017年英国指南用药剂量稍微减少，使用抗生素的指征较前严格，青霉素作为一线用药根据具体情况可以被其他抗生素替换，更好降低了抗生素耐药导致疗效不明显的情况。有文献指出抗生素还可能通过母体影响新生儿肠道内环境，增加了由于耐药的革兰阴性菌引起的新生儿脓毒症的发病率和病死率。 7.3. GBS阳性孕产妇抗生素的耐药性 GBS阳性孕产妇抗生素预防治疗不同于普通抗生素预防感染，随着抗生素应用，孕产妇对细菌的耐药性上升，我国孕妇对大环内酯类(阿奇霉素、红霉素)有较高耐药性，普遍对药物的耐药性高于国外，抗生素的具体选用应根据具体情况来使用，必要时做药敏试验培养。 7.4. GBS阳性孕产妇抗生素是否早期使用 GBS感染孕产妇使用抗生素预防性治疗时机的选择没有统一的标准，改善妊娠结局以及新生儿并发症需要尽早发现GBS患者并给予对应抗生素治疗，有文献研究指出对于GBS阳性孕产妇应当在早期使用敏感抗生素，从而对感染起到明显疗效 [ 30 ]；而有文献却不建议给予早期使用抗生素，因其治疗效果不明显，并且增加耐药率的发生 [ 31 ]。
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user: 摘 要 针对重庆市水资源管理基本特征，考虑生态环境良性发展，选取26个相关指标构建驱动力–压力–状态–影响–响应(DPSIR)概念模型，结合主成分分析法和综合权重法开展区域水资源承载力状态评价研究。结果表明：基于DPSIR模型构建的水资源承载力评价模型具有可行性，评价模型中选取的指标在评价过程中具有全面性和代表性；在耦合评价模型的权重计算过程中，基于主成分分析法和综合权重法得到的最终评价结果具有相似的变化趋势，整体结论具有一致性。模型最终评价结果显示，近15a来重庆市水资源承载能力持续优化，逐步增强；2017年得分达最大值，表明研究区内水资源系统采取的保护措施实施效果良好，实现了水资源系统与经济、社会、生态共同发展。 关键词 :水资源承载力，DPSIR概念模型，主成分分析，综合权重法，重庆 Copyright © 2020 by author(s) and Wuhan University. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 我国学者最早于20世纪80年代提出水资源承载力这一概念，旨在基于客观角度，如实反映水资源承载力的状态，以推进经济社会的可持续发展 [ 1 ]。水资源承载力是指：一定区域、一定时段，维系生态系统良性循环，水资源系统支撑经济社会发展的最大规模 [ 2 ]。目前在水资源承载力的理论、方法模型和应用方面都已开展了广泛的研究，主要成果可分为两类，一是数学理论方法的应用，主要包括投影寻踪法 [ 3 ] 、物元可拓模型法 [ 4 ] 、系统动力学 [ 5 ] [ 6 ] 等；另一类则是考虑区域实际的改良型耦合方法，如将层次分析法与模糊数学耦合 [ 7 ] 、主成分分析法与熵权法耦合 [ 8 ] 、层次分析与压力–状态–响应耦合 [ 9 ] 等。但研究仍存在较大瓶颈，如评价体系尚未统一，理论研究还需完善。在方法不断改进的过程中，加拿大统计学家David Rapport和Tony Friend为健康评价生态系统的环境质量于1979年提出的PCR (压力–状态–响应)模型 [ 10 ] 得到广泛认可，此后，改进后的DPSIR模型(驱动力–压力–状态–影响–响应)被广泛应用于水资源 [ 11 ] 、土地资源 [ 12 ] 、生态安全评价 [ 13 ] 、环境管理科学的决策与实施 [ 14 ] 等方面，是一种较为实用的多指标评价模型。 重庆市作为中国西南地区主要工商业城市，因其特殊的长江经济带、长江绿水发展区、“一带一路”的重要联结点位置，评价其水资源承载状态具有实际意义。其中，张倩 [ 15 ] 等人利用水生态足迹模型研究得出重庆市2003~2016年水资源开发利用程度处于危险状态，与王卫国 [ 16 ] 、郭晓娜 [ 17 ] 等人研究结果相反，表明水生态足迹模型在评价区域水资源可持续利用时会因采用的模型不同而出现不一致的评价结论，该方法仍需建立统一的模型体系避免结果的较大差异；崔莹 [ 18 ] 、吕平毓 [ 19 ] 等人分别采用模糊综合评价法、主成分分析法对重庆市2005~2014年水资源可持续利用能力进行评价，前者的评价体系未充分考虑水资源对社会的反作用效果，后者虽从水资源、社会、经济、生态环境各方面选取了29个指标构建评价体系，但单一的主成分分析法缺少在主观层面考虑对指标的重视程度，计算得出的指标权重缺乏地域特殊性。 鉴于此，本文尝试构建一种同时考虑主客观因素的评价模型，运用既能联系水资源与社会–经济–生态之间的关系，又能表现水资源状态对社会的反馈及响应的DPSIR模型来构建评价指标体系，选用主成分分析法和综合权重法分别计算指标权重，利用所得权重对重庆市2003~2017年水资源承载力进行评价分析，并比较不同权重计算方法下评价结果之间的差异，以期为区域水资源可持续发展提供理论和方法支撑。
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user: 2. 研究区概况与数据 2.1. 研究区概况 重庆市位于中国西南部，地处东经105˚11'~110˚11'，北纬28˚10'~32˚13'；为我国最年轻的直辖市，国家中心城市，也是长江上游地区的经济、金融、科技、航运和商贸物流中心，西部大开发重要的战略支点、“一带一路”和长江经济带重要联结点以及内陆开放高地。地理位置示意图见图1所示。 图1. 重庆市流域水系图 区境属亚热带季风性湿润气候，四季分明，空气湿润；境内河流纵横，均属长江水系，长江自西南向东北横穿市境，北有嘉陵江，南有乌江汇入，形成向心的网状水系。重庆市水资源特点主要为：一是时空分布不均。在区域内呈现东部多，西部少的地域不均分布；在年内分布呈现汛期占70%，非汛期占30%的时间不均分布。二是当地水资源不足。全市多年人均占有当地水资源量为1700 m 3 ，约为世界人均水资源量的1/5，属中度缺水城市，西部11个区县人均水量仅500~1000 m 3 属重度缺水地区。三是过境水丰富，但开发利用率较低，有较大的利用空间。 2.2. 数据来源 本文原始数据主要来源于2003~2017年《重庆市水资源公报》及《重庆统计年鉴》等资料。
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user: 3. 研究方法 3.1. DPSIR概念模型框架 DPSIR概念模型 [ 20 ] 是一种基于因果关系组织信息及相关指数的层次框架模型，由目标层、准则层和指标层构成，其中准则层包括驱动力、压力、状态、影响及响应5大指标类型，涵盖经济、社会、环境、政策四大要素，准则层中大类指标又包括多个与之关联的具体小指标。其中，五大指标的意义 [ 21 ] 分别是：驱动力是指导致水资源系统发生变化的自然和社会经济因素；压力是通过驱动力作用直接施加于水资源系统促使其变化的压力，主要是社会经济发展对水资源的需求指标；状态是指水资源系统在压力作用下所处的状态，主要为水资源系统满足用水需求的能力指标；影响是水资源系统的状态对社会经济、生活及人类健康的影响；响应是社会对水资源系统的开发利用采取的管理措施。由于具体指标数量较多，涉及面广，为判断各指标对准则层的贡献，区分各指标对最终评价结果的影响程度，本文以重庆市2003~2017年水资源承载力状态为研究目标层，利用主成分分析法和综合权重法对指标层中的指标体系进行权重计算，再分别计算对应目标层得分，最后对两种评价方法下的结果进行对比。 3.2. 指标权重计算方法 3.2.1. 主成分分析法 主成分分析是一种对高维变量的降维处理技术 [ 22 ]，通过因子分析，可以更为全面科学地涵盖可能影响驱动力、压力、状态、影响及响应的全部指标，准确反映水资源承载力变化 [ 23 ]。对于有n年样本p个变量的原始资料构造矩阵 X ( n × p ) ，按如下方法计算主成分： 1) 对原始矩阵 X ( n × p ) 标准化处理，得到新的数据矩阵 Y = ( y i j ) n × p 2) 建立标准化后的p个指标的相关系数矩阵 R = ( r i j ) p × p 3) 计算相关矩阵R的特征值 λ i 及相应的特征向量 u 1 ， u 2 ， ⋯ ， u p 。 4) 计算贡献率 e m 、累计贡献率 E m 和主成分荷载 z m 。 e m = λ i / ( ∑ i = 1 p λ i ) ， E m = ( ∑ j = 1 m λ i ) / ( ∑ i = 1 p λ i ) ， z m = ∑ j = 1 n ∑ i = 1 p u i j y i j (1) 式中， λ i 为相关系数矩阵R的特征值； λ i 为主成分向量对应的特征值；林海明 [ 24 ] 等验证，一般情况下，当因子累计贡献率满足 E m ≥ 85 % 时m个主成分就以较p少的指标个数综合体现了p个指标。 5) 计算单因子得分 F i 、准则层得分 F L 与综合得分 F Z 。 F L = E ( m i ) ∑ i = 1 m E ( m i ) F i                   ( L = D ， P ， S ， I ， R ; i = 1 ， 2 ， ⋯ ， n ) (2) F z = E ( m D ) F D + E ( m P ) F P + E ( m S ) F S + E ( m I ) F I + E ( m R ) F R (3) 式中，D、P、S、I、R分别为驱动力、压力、状态、影响、响应。 3.2.2. 综合权重法 确定评价指标权重的方法主要有主观赋权法和客观赋权法。为了使指标权重既能符合实际情况，也能充分反映数据之间的关系，本文在具体指标权重计算过程中，先选用基于主观赋权法的层次分析法 [ 7 ] 与基于客观赋权法的熵值法 [ 8 ] 计算指标权重，再考虑主客观相结合的方式来确定评价指标的综合权重。 1) 层次分析法计算原则 对DPSIR结构模型中的准则层和指标层使用对比矩阵和1~9标度法确定两两指标比较结果，构成判断矩阵。计算矩阵的最大特征值 λ max 和该特征值下的特征向量w。特征向量标准化得到各指标权重向量 w w 。 2) 熵值法计算方式 采用Z-Score标准化方法对n年p个指标进行标准化计算： y n p = x n p − x ¯ p S (4) 式中， X n p 为第p项指标在第n年的原始数据； x ¯ p 为第p项指标的平均值；S为原始数据 X n p 的标准差。 将指标值 y n p 平移变为 y ′ n p 消除负值，即 y ′ n p = y n p + Z ，Z为 y n p 中的最小值。 计算第p项指标在第i年的值 y ′ n p 的比重 R n p 、熵值 e p ： R n p = y ′ n p ∑ n = 1 i y ′ n p ， e p = − k ∑ n = 1 i R n p ln R n p (5) 式中， k = 1 / ln m 。由上式可知，熵值 e p 取值区间在[0，1]之间。 计算各项指标的权重 w a (6) 根据熵的可加性，可利用指标层各指标的差异性系数，得到准则层各要素的差异性系数，从而得到准则层各要素的权重。 3) 综合权重 计算差异程度系数 和修正系数t ， (7) 式中，n为指标个数； 为熵值法计算得到的客观权重向量 中各指标权重从小到大的重新排序。 t值的选取取决于熵值法确定的指标权重向量 的差异程度。当熵值法确定的各指标权重相等时，表明各指标在评价中所起的作用相等，指标之间不存在差异，则 为0，则 ；当 中各指标权重相差很大时，可近似认为只有其中一个指标起作用，该指标权重近似为1，此时 近似为 ， ，于是t的取值范围为 。 基于层次分析法和熵值法的权重结果，采取主客观综合的方式，确定最终评价的综合指标权重w [ 25 ] (8) 式中， 为用层次分析法计算得到的主观指标权重向量； 是用熵值法计算得到的客观指标权重向量。
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user: 5. 结论 1) 基于研究区水资源系统、社会、经济与生态的历年统计资料，依据DPSIR模型利用主成分分析法、综合权重法两种权重计算方法，对重庆市2003~2017年水资源承载力状况进行评价。其中，指标评价体系较为全面准确地反映了重庆市水资源承载力的变化情况；其次，通过主成分分析法对准则层进行因子分析，提取指标层中更具代表性的指标，对DPSIR模型中筛选的指标层进行判断，建立简洁合理的指标层；最后，利用层次分析法和熵值法分别对指标体系进行主客观赋权，两者优化组合后得出的指标权重更加合理。 2) 经主成分分析法对指标进行降维，得出影响重庆市水资源承载力的10个主成分，涵盖社会经济、水资源开发利用状况和管理措施等各个方面的内容，反应各指标间的内在联系，使本研究选取的指标具有代表性和准确性。 3) 通过层次分析法和熵值法开展综合评价，从主客观两个方面对重庆市水资源承载力进行评价，综合评价法受指标选取个数影响明显，且计算过程复杂，在准则层具体指标的选择方面还可进一步深入探讨。 4) 本研究基于时间尺度对重庆市水资源承载力进行分析评价，两种方法计算结果趋势一致，均表明近15年间重庆市水资源承载能力逐步提升，区域水资源系统正在向可持续发展的方向发展。受基础资料等因素限制，如在下一步的研究中，能考虑空间特征，开展多种空间尺度对比研究，将更有利于为研究区水资源管理和区域可持续发展提供理论支撑。
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user: 摘 要 2017年对全市近600个排水口进行查勘，确认全市共有122个入河(湖)排污口，计算出各水功能区水域纳污能力和提出限制排污总量意见。以2020年为近期规划水平年、2030年为远期规划水平年进行了布局规划。将全市62个水功能区按照长江片区、修水片区、鄱阳湖片区三个片区分别进行统计，划分为禁止排污区、严格限制排污区和一般限制排污区三类，提出入河排污口设置布局规划与整治方案和措施，为九江市入河排污口设置行政审批和水资源保护提供科学依据。 关键词 :排污口，纳污能力，总量控制，布局规划，九江市 Copyright © 2020 by author(s) and Wuhan University. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 2017年5月至2018年3月，九江市水文局在各县(市、区)水利局、环保局的协助下，以2016年为基准年对全市500多个排污口进行了详细调查，最终三方确认全市入河排污口为122个，在此基础上对排污口进行了布局规划，2018年12月《九江市入河排污口布局规划》通过了九江市政府的审批，是江西省第一个市级入河排污口布局规划，也是长江流域第一个市级布局规划，对维护河流生命健康、改善河湖水质、推进水生态文明建设、实现绿色发展等具有重要作用，也为其他地市编制类似布局规划提供了借鉴。
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user: 2. 九江市概况 2.1. 河流湖泊 九江市流域面积10 km 2 以上的河流有310条，河流总长4924 km；修河流域面积(九江部分) 9050 km 2 ，其中修河干流8611 km 2 ，潦河439 km 2 ；长江过境长度139 km，九江境内直入长江的河流主要有乐园河、长河、沙河等，流域总面积3904 km 2 。 九江境内万亩以上的湖泊有10个，千亩以上31个，柘林水库库容79.2亿m 3 ，鄱阳湖有53%的水域在九江境内，面积约2000 km 2 [ 1 ]。 2.2. 社会经济 九江全境东西长270 km，南北宽140 km，国土面积18，823 km 2 ，辖7县、3市、3区，2016年全市人口484.76万人，国民生产总值(GDP) 2014.05亿元。 2.3. 水资源开发利用 2016年全市水资源总量209.28亿m 3 (不含过境水)，人均拥有水资源量4317 m 3 ，万元GDP用水量109 m 3 ，万元工业增加值用水量91 m 3 ，农田灌溉亩均用水量475 m 3 ；全市用水量22.83亿m 3 ，耗水量9.67亿m 3 ，地表水控制利用率11.1%，水资源总量利用消耗率4.6%。
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user: 3. 入河排污口调查 对全市所有连续或间歇向河流、湖泊、水库等水域排污的入河排污口，包括涵洞、沟渠、管道等进行了调查，确定入河排污口的位置、名称、所在经纬度坐标、设置单位、接纳主要排污单位、污水量、污废水性质、污水排放方式、所入河流水系及水资源三级区和水功能区等内容。九江市入河排污口现状分布图，见图1。 图1. 九江市入河排污口现状分布图 3.1. 排污口分布 由水利、环保、水文三家单位技术人员现场调查了500多个排水口，最终确定全市共有排污口122个，其中生活污水排污口70个，工业废水排污口42个，混合废污水排污口10个，其中规模以上的48个。分布情况见表1。 Table 1 Statistical number of sewage discharge outlets in Jujiang cit 县级行政区 入河排污口(个) 合计 排污水性质统计 按规模统计 生活污水 工业废水 混合废污水 规模以上 规模以下 柴桑区 3 6 1 5 5 10 德安县 3 8 0 3 8 11 都昌县 8 0 1 1 8 9 共青城 1 2 0 2 1 3 湖口县 3 2 1 5 1 6 濂溪区 0 6 0 4 2 6 庐山市 1 0 0 1 0 1 彭泽县 2 0 2 4 0 4 瑞昌市 1 4 2 5 2 7 武宁县 3 1 1 1 4 5 修水县 29 6 0 5 30 35 浔阳区 7 4 0 6 5 11 永修县 8 2 0 2 8 10 开发区 1 1 2 4 0 4 合计 70 42 10 48 74 122 表1. 九江市入河排污口现状统计表 3.2. 排污口废水量及主要污染物 依据间接推算法、实测法，全市废污水排放总量为48，230.615万t，废污水中COD排放总量8661.756 t、氨氮排放总量449.634 t，见表2。从排污总量上来看，浔阳区的入河废水量和入河污染物排放量所占比例最大，排污总量为31，820.78万t，占总量的65.98%，COD排放总量5091.339 t，占比58.78%，氨氮排放总量222.28 t，占比49.44%。 Table 2 Total sewage discharge and main pollutants ratio for each district in 201 县区 入河废污水量(万t) 占比(%) COD排放总量(t) 占比(%) 氨氮排放总量(t) 占比(%) 柴桑区 612.875 1.27 275.4 3.18 21.03 4.68 德安县 692.4 1.44 149.55 1.73 14.708 3.27 都昌县 672.79 1.39 58.74 0.68 6.1 1.36 共青城 588 1.22 101.82 1.18 6.48 1.44 湖口县 1321.38 2.74 202.83 2.34 26.946 5.99 濂溪区 1916.25 3.97 745.89 8.61 41.71 9.28 庐山市 365 0.76 62.1 0.72 13.1 2.91 彭泽县 668.3 1.39 222.2 2.57 3.918 0.87 瑞昌市 1945.24 4.03 495.07 5.72 14.332 3.19 武宁县 900 1.87 189.57 2.19 7.986 1.78 修水县 1233.2 2.56 133.471 1.54 25.033 5.57 浔阳区 31，820.78 65.98 5091.339 58.78 222.28 49.44 永修县 1103.4 2.29 245.776 2.84 11.361 2.53 开发区 4391 9.10 751.5 8.68 40.53 9.01 合计 48，230.615 100 8661.756 100 449.634 100 表2. 2016年各县区入河污染物排放量及主要污染物量占比
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user: 4. 水功能区纳污能力及限制排污总量 根据《江西省重要江河湖泊水功能区纳污能力核定和分阶段限制排污总量控制意见》及《江西省地表水功能区纳污能力核定和分阶段限制排污总量控制意见》成果，计算纳污能力和提出限制排污总量意见。 4.1. 纳污能力 对九江市辖区内国划、省划58个水功能区进行纳污能力计算，主要污染物的纳污能力分别为COD79290 t/a、氨氮8272.7 t/a、总磷197.9 t/a、总氮1748.5 t/a，见表3。从行政区划来看，浔阳区纳污能力最大，COD为20573.0 t/a、氨氮为2324.0 t/a。 Table 3 Pollution carrying capacity for each Jiujiang distric 序号 行政区 纳污能力(t/a) COD 氨氮 总磷 总氮 1 浔阳区 20，573.0 2324.0 2 濂溪区 2044.0 270.2 55.0 412.2 3 柴桑区 1026 82.9 4 修水县 9571 901.4 5 武宁县 633 56.3 6 瑞昌市 7451.0 626.2 7 永修县 10，888.0 1117.3 16 169.4 8 庐山市 921.0 92.2 16.49 169.4 9 德安县 3299 253.2 10 都昌县 7985.0 446.8 93.4 828.0 11 湖口县 2473.0 220.4 16.5 169.4 12 彭泽县 12，426.0 1881.7 合计 79290 8272.7 197.9 1748.5 表3. 九江市各行政区纳污能力统计表 4.2. 限制排污总量 2020年九江市COD、氨氮、总磷、总氮限制排污总量分别为75，735.6 t/a、8077.9 t/a、197.9 t/a、1748.5 t/a。 2030年九江市COD、氨氮、总磷、总氮限制排污总量分别为74，142.9 t/a、7910.4 t/a、197.9 t/a、1748.5 t/a。 在各行政区中，COD限制排污总量最大的三个行政区分别为浔阳区、彭泽县、永修县；氨氮限制排污总量最大的三个行政区分别为浔阳区、彭泽县、永修县；总磷和总氮限制排污总量最大的行政区分别为都昌县、濂溪区、湖口县。见表4。 Table 4 Total restrained sewage discharges in Jiujiang district 行政区 COD(t/a) 氨氮(t/a) 总磷(t/a) 总氮(t/a) 2020年限排量 2030年限排量 2020年限排量 2030年限排量 2020年限排量 2030年限排量 2020年限排量 2030年限排量 浔阳区 19，726.4 19，381.2 2268.6 2227.0 濂溪区 2044.0 2044.0 270.2 270.2 55.0 55.0 412.2 412.2 柴桑区 1026 1026 89.9 84.9 修水县 9217.6 8986.7 857.0 834.2 武宁县 633.0 633.0 56.3 56.3 瑞昌市 6996.5 6733.0 626.2 626.2 永修县 10，355.0 10，095.0 1050.0 1023.1 16 16 169.4 169.4 庐山市 921.0 921.0 92.2 92.2 16.49 16.49 169.4 德安县 3197 3047 248.8 243.8 都昌县 7567.1 7367.7 446.8 436.2 93.4 93.4 828.0 828.0 湖口县 2473.0 2473.0 220.4 220.4 16.5 16.5 169.4 169.4 彭泽县 11，579.3 11，435.4 1851.4 1795.9 合计 75，736.0 74，143.0 8077.9 7910.4 197.9 197.9 1748.5 1748.5 表4. 九江市行政区限制排污总量统计表
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user: 5. 排污口布局规划 本规划范围以国务院批复的《全国重要江河湖泊水功能区划(2011~2030年)》和江西省人民政府批复的《江西省地表水(环境)功能区划》(赣府字[ 2007 ]35号)为基础，将58国划、省划水功能区和4个市划水功能区，按照长江片区、修水片区、鄱阳湖片区三个片区分别进行统计，划分为禁止排污区、严格限制排污区和一般限制排污区三类 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]。 5.1. 长江片区 包括长江九江段、长河、沙河，共有国划、省划、市划水功能区共23个。长江干流共划定禁止排污区5个，严格限制排污区5个，一般限制排污区3个；长河共划定严格限制排污区2个，一般限制排污区1个；沙河共划定禁止排污区2个，严格限制排污区2个；甘棠湖景观娱乐用水区共划定禁止排污区1个；白水湖景观娱乐用水区共划定禁止排污区1个；八里湖景观娱乐用水区共划定禁止排污区1个；赛城湖渔业用水区共划定禁止排污区1个 [ 5 ]。 5.2. 修水片区 包括修水及其支流、汨罗江，共有国、省划水功能区个22个；修水干流共划定禁止排污区6个，严格限制排污区7个，一般限制排污区3个；渣津水共划定禁止排污区1个，严格限制排污区1个；武宁水共划定严格限制排污区1个；安平水共划定禁止排污区2个，严格限制排污区2个；汨罗江共划定禁止排污区1个；潦河共划定禁止排污区1个，严格限制排污区1个 [ 6 ]。 5.3. 鄱阳湖片区 包括赣江支流、博阳河、鄱阳湖水域，共有国划、省划水功能区个17个；赣江支流划定禁止排污区1个；博阳河共划定禁止排污区3个，严格限制排污区7个，一般限制排污区1个；鄱阳湖区共划定禁止排污区7个，严格限制排污区3个。 长江片区、修水片区、鄱阳湖片区排污口布局划定见图2。 图2. 九江市入河排污口布局规划分区成果图
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user: 6. 优化整治规划 以九江市入河排污口现状为基础，以水功能区水质保护为目标，饮用水源地保护为重点，实施最严格水资源管理制度，严格控制污染物排放总量，依据排污口布局规划及水功能区限制排污总量对入河排污口整治进行统一规划，按照回用优先、集中处理、搬迁归并、调整入河方式等分类制定入河排污口整治方案 [ 7 ]。 在禁止排污区内已设置的入河排污口，采取关闭、调整、削减污染物入河量等整治措施，以保护水质；在严格限制排污区内的现有入河排污口，进行必要的合并与调整；对位于严格限制排污区和一般限制排污区水域的现有入河排污口，对若干分布较为集中的入河排污口，特别是乡镇生活污水排污口，应归并后统一进行深度处理；对建设不规范的现有入河排污口及规划进行调整和改造的入河排污口，应完善公告牌、警示牌、标志牌、缓冲堰板等入河排污口规范化建设。 对全市122个入河排污口，按照统筹规划、综合治理、区别对待、分步实施的方式，制定并提出入河排污口整治意见。其中，整治重点为排入禁止排污区的排污口、排入限制排污区内水质现状不符合管理水质目标或超过水功能区限制排污总量水域的排污口。 6.1. 对污水处理厂提标达标 2020年前，完善市、县(市、区)污水管网建设。新建城区实现雨污分流，老城区根据改造情况逐步推进，开展中水回用；对于工业污水处理设施产生的达标尾水主要考虑企业内部循环回用；城镇污水处理厂处理达标的尾水主要考虑深度处理后的厂外中水回用。2030年前，完成乡镇生活污水处理设施建设，保证乡镇生活污水集中达标排放 [ 8 ]。 6.2. 禁止排污区 禁止在禁止排污区内新建、改建、扩建入河排污口。2020年，湖口县洋港生活污水处理有限公司入河排污口需完成截污导流、异地排放措施，将入河排污口向下游延伸2.6 km至下游严格限制排污区。都昌县自来水公司入河排污口，完成截污并网措施，污水进入城市污水管网或者异地排放。新建吴城污水处理厂，将吴城镇陈家岭、松联小区、沿江大道入河排污口截污并纳入污水处理厂管网 [ 9 ] [ 10 ]。 6.3. 严格限制排污区 现状污染物入河量超过水域限制排污总量的水功能区有：修水柘林水库景观娱乐用水区、修水永修景观娱乐用水区、长江九江保留区、长江彭泽保留区(右岸)共4个水功能区，共涉及到10个入河排污口。在2020年，武宁县工业园区污水处理厂、福园小区生活污水、新桐林桥生活污水、永修县污水处理厂、庐山区第一污水处理厂、九江有色金属冶炼有限公司、湖口县金砂湾工业园2号综合、彭泽县矶山工业园、彭泽县马当镇污水处理厂入河排污口等9个入河排污口完成削减排污量，或者截污导流、异地排放措施，将入河排污口迁移至其他水功能区 [ 11 ]。 现状水质超过水功能区水质管理目标的九江县污水处理厂、星子县污水处理厂、都昌县污水处理厂、都昌县新世纪造型材料有限公司、九江金源化纤有限公司、赛得利(江西)化纤有限公司、庐山区第二污水处理厂、江西大唐化学有限公司、蔡岭集镇污水处理厂、三汊港镇连环堰、周溪、万户镇、左里镇污水处理厂、徐埠镇污水处理厂、湖口县污水处理厂入河排污口等15个入河排污口在2020年底前完成削减排污量，或者截污导流、异地排放措施 [ 12 ]。 6.4. 一般限制排污区 已设置入河排污口的企业，应当根据国家相关节能减排政策，调整和优化结构，淘汰落后生产能力，完善促进产业结构调整的政策措施，积极推进能源结构调整，优化清洁生产，降低污染物排放 [ 13 ]。 2020年，锁江楼入河排污口和浔阳江畔小区对面入河排污口完成截污并网措施。长江九江工业用水区下段部分水域属于长江八里江段长吻鮠鲶国家级水产种质资源保护区实验区，必须加强排污口管理，确保入河水质符合要求 [ 14 ] [ 15 ]。 2030年前，修水上杭乡集镇1号、上杭乡集镇2号、上杭乡集镇3号、上杭乡集镇4号、上杭乡集镇5号、上杭乡集镇6号入河排污口共6处入河排污口需完成合并，同时建设完成上杭乡、西港镇、港口镇乡镇污水处理厂。 在2030年前，渣津镇1号生活污水、渣津镇2号生活污水、渣津镇3号生活污水入河排污口和渣津镇雅之馨餐具保洁配送中心入河排污口共4个入河排污口需纳入污水处理厂管网，达标排放。
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user: 摘 要 本研究报道了一例视神经鞘蛛网膜囊肿(optic neurilemma Arachnoid cyst)患者，总结患者临床及影像学表现，以进一步加深对这个病的认识。 关键词 :视神经，蛛网膜囊肿 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 前言 视神经鞘蛛网膜囊肿在临床上极为少见，可伴有先天性发育异常，有同侧视力减退、视乳头水肿、视睫状神经静脉怒张等症状 [ 1 ]。B超检查是眼科临床应用比较广泛的一种影像学检查，本例患者经常规B超检查无意中发现视神经病变。以下所有病例资料及病例报道均已告知患者并经患者及家属同意，现报告视神经鞘蛛网膜囊肿1例并复习相关文献。
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user: 2. 病例资料 患者女，42岁，因双眼发痒、胀痛2周于2015年12月就诊于我院。眼部检查：视力 右眼：光感(+)，左眼：5.0；非接触眼压 右眼：11 mmhg，左眼13 mmhg；双眼睑无红肿，双眼结膜无充血，角膜透明，前房深可，右眼瞳孔圆，轻度大，对光反应迟钝，晶状体混浊(++++)，右眼底窥不入；左眼瞳孔圆，对光反应灵敏，晶体透明，眼底未见明显异常。因右眼底窥不入，常规行眼科B超检查。常规B超检查见：右眼球后方见一不规则无回声区，内回声均匀，前方与玻璃体腔相通，后界显示不清(图1)。为进一步详细的检查，予患者眼部表面麻醉后行浸润式超声检查。浸润式超声检查见于右眼球正后方见类椭圆形无回声区，前方于视乳头位置与玻璃体腔相通，表现为球壁的部分缺失，后界为强回声(图2)，未见到正常的倒“V”形视神经低回声。伴随A超显示，囊肿前壁即视乳头处几乎无明显的波形(图3)，囊肿后壁回声与巩膜回声强度一致(图4)。超声诊断：右眼视神经肿物。临床初步诊断：右眼视神经肿物。予以眼部CT检查，显示右侧眶内视神经走行区见类圆形软组织密度影，最大截面约18 mm × 17 mm，病灶内部密度较均匀，边缘可见环壁，病灶与眼球后缘关系密切，视神经显示欠清(图5)。CT诊断：右侧眶内视神经走行区占位性病变。患者后经上级医院行核磁检查，显示双侧眼球未见明显向前突出，右眼肌锥内见团块状长T1长T2信号影，病灶边界清楚，信号均匀，增强扫描病灶未见强化(图6)。上级医院诊断：右视神经囊肿(先天发育异常)，建议随诊观察。 图1. 常规B超检查见右眼球后方见一不规则无回声区，内回声均匀，前方与玻璃体腔相通，后界显示不清 图2. 浸润式超声检查见于右眼球正后方见类椭圆形无回声区，前方于视乳头位置与玻璃体腔相通，表现为球壁的部分缺失，后界为强回声 图3. 伴随A超显示囊肿前壁即视乳头处几乎无明显的波形 图4. 伴随A超显示囊肿后壁回声与巩膜回声强度一致 图5. CT检查示右侧眶内视神经走行区见类圆形软组织密度影(箭头所示)，病灶内部密度较均匀，边缘可见环壁，病灶与眼球后缘关系密切 图6. 核磁检查示右眼肌锥内见团块状信号影(箭头所示)，病灶边界清楚，信号均匀，增强扫描病灶未见强化
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user: 3. 讨论 视神经鞘蛛网膜囊肿极为少见，目前可查到的相关中文文献只有几篇，这可能与部分患者在临床上无明显不适，未行手术治疗证实有关。目前能检索到的病例都是经手术切除，病理证实的病例 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]。本病例中患者已42岁，眼部无明显不适，常规B超检查时无意中发现视神经鞘蛛网膜囊肿，未行手术治疗；该患者虽未经手术证实，但是其B超及CT、核磁检查结果符合视神经鞘蛛网膜囊肿的特点 [ 4 ]，基本可以确定诊断为视神经鞘蛛网囊肿。视神经鞘蛛网膜囊肿主要发病机制：眼胚胎发育过程中视神经延眼蒂生长至脑内，由一个很宽的腔逐渐向大脑闭塞，但在脑与脑室相连处还要开放一段时间。从而视神经鞘膜与视神经之间形成与第三脑室相通的腔隙，并逐渐变窄，成为一条裂缝 [ 5 ]。本例患者在就诊时，因右眼底窥不入，常规行眼科B超检查而发现囊肿，并行浸润式B超进一步诊断，推测其在发育过程中视神经鞘膜与视神经之间形成的与第三脑室相通的腔隙，并未闭塞，因而在形态学上表现为一个囊肿。鉴别诊断：视神经胶质瘤：是由于视神经内部神经胶质细胞异常增殖所致，属于良性或低度恶性肿瘤，多发生在10岁以下儿童，B超可示视神经呈梭形肿大。 眼科B超检查，在屈光间质混浊情况下，如本文中晶状体混浊情况下，可用来弥补光学检查方法的不足。而浸润式B超，避开了眼睑组织的遮挡，且水的超声吸收系数比软组织低得多，超声能量衰减明显减少，成像质量可显著提高 [ 6 ]，并可直观显示各个生物测量参考界面；因此，浸润式B超在临床疾病进一步诊断中具有十分重要的意义。
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user: 摘 要 药物过敏反应在临床诊疗过程中较为常见，多发生突然且严重程度剧烈。院前急救工作因条件有限，患者病情变化快，时间紧，急救用药过程中一旦发生过敏性反应，应立即现场抢救，不容迟疑。笔者将院前急救团队成功抢救1例因注射盐酸乌拉地尔致过敏性休克患者的经验与大家分享，对提高院前急救团队在院外抢救过敏性休克患者的成功率至关重要 [ 1 ]。 关键词 :注射用盐酸乌拉地尔，过敏性休克，现场抢救 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 病例报告 男性患者，36岁，原发性高血压病史5年余，至发病前均规律服用抗高血压药物。半小时前无明显诱因出现头痛、头晕、恶心、乏力，呼叫120。现场查体：患者神志清，精神紧张，问答切题，语言尚清晰，口角无歪斜，伸舌居中，口唇不发绀，颈软无抵抗，R：24次/min，双肺呼吸音对称，未闻及湿啰音，P：98次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，四肢肌力5级，肢体活动如常，病理征未引出。现场测血压185/120 mmHg；随机血糖9.2 mmoI/L；心电图大致正常。患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，药物过敏史不详；查阅最近一年的就诊资料发现：除血压增高外未见明显异常。考虑原发性高血压病(三级高危)。现场给予5%葡萄糖250 ml，盐酸乌拉地尔50 mg静脉滴注，滴速为30滴/min，用药观察时患者出现急性喉头痉挛、呼吸困难等过敏反应症状。
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user: 2. 现场抢救 静脉滴注盐酸乌拉地尔约3 min，患者自觉喉头部发紧僵硬、呼吸困难，面部及前胸部皮肤潮红，口唇发绀，不能正常言语，随出现意识模糊，烦躁不安，四肢皮肤湿冷，双手不停抓撕颈前部，初步考虑：药物反应。遵医嘱现场抢救：立即停止输注盐酸乌拉地尔，迅速开放气道，更换液体及输液器，生理盐水250 ml静脉滴注，面罩吸氧5 L/min，患者取中凹体位，松解衣领，保持头后仰，监测生命体征，P：73次/min，R：12次/min，Bp：95/59 mmHg，指氧饱和度：79%，患者随时可能因急性喉头痉挛、呼吸困难或过敏性休克致死，立即给予0.1%盐酸肾上腺素0.5 ml肌肉注射，地塞米松5 mg予以静脉注射；携纯氧球囊–面罩辅助通气，建立两条静脉通路以保证循环血容量充足，5%葡萄糖注射液250 ml，10%葡萄糖酸钙1 g静脉滴注；拟建立人工气道，呼吸机辅助通气，驾驶员协助准备气管插管包，负压吸引器及呼吸机等急救设备；持续球囊–面罩辅助通气，5 min后给予50%葡萄糖20 ml，氨茶碱0.125 g缓慢静脉注射，并连接心电监护仪。经积极抗休克治疗10 min，患者自觉喉头部紧缩僵硬感及呼吸困难症状缓解，现场密切观察病情，再次评估：患者一般情况好转，神志清，问答切题，语言清晰，心电监护仪显示P：107/min、R：26次/min，Bp：140/100 mmHg，指氧饱和度：93%，心电图提示：窦性心动过速，现场抢救成功。20 min后启用救护车安全转送医院进一步治疗。
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user: 3. 讨论 注射用盐酸乌拉地尔一种选择性α-受体阻断药，具有外周和中枢双重降压作用，临床用于治疗高血压危象、重度和极重度高血压以及难治性高血压，一般用量为25~50 mg/24 h，根据血压下降程度来调整滴速，部分患者可出现头痛、恶心、出汗、心悸、胸闷等症状，不良反应少见 [ 1 ]，此次患者出现急性喉头痉挛、呼吸困难等症状可能与药物过敏反应有关。 院前急救医疗环境和条件与医院内相比有很大不同，现场用药时，急救人员须详细询问患者既往史、用药史及过敏史，严格掌握适应症，规范用药，输注前应做用药宣教工作 [ 2 ]。该急救小组第一时间判断患者发生药物过敏反应后，沉着冷静，迅速反应，有条不紊执行药物过敏性休克抢救流程，医、护、驾之间配合默契，将专业知识和急救技能以及急救配合技术发挥到极致。 通过本案例我们发现，夯实院前急救专业人员基本功，培养敏锐观察能力、迅捷反应能力、果断处置能力和默契配合能力，对提升院前急救整体质量尤为重要。
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user: 摘 要 心房颤动是一种严重影响老年人生活质量和身心健康的常见心律失常。房颤的检出、观察、治疗及疗效评价，需有赖于更加持久、精准的心电记录，动态心电图因此而广泛应用。本文基于动态心电图在房颤的风险评估、辅助诊断、特点分析、治疗及预后评估等方面的优势，收集动态心电图用于老年人心房颤动各方面的研究情况，对动态心电图在老年房颤中的应用，进行综述。 关键词 :老年，房颤，动态心电图 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 心房颤动由心房快速而不规则的激动引起，是一种常见的心律失常。多由一些基础疾病诱发，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、甲状腺疾病等 [ 1 ]。房颤时，心房激动频率能达到300~600次/分，心室率也随之变得不规则，较快时频率也能达到100~160次/分。在60岁以下人群中，房颤的发病率为1% [ 2 ]。老年人群中，这种心律失常更为多见，且发病率随年龄增长而不断增加，在大于80岁人群中，高达7.5% [ 3 ]。房颤不仅给老年患者带来不适感，在其发生和发展过程中，也带来更多与血栓相关的梗塞、卒中事件，以及因心律失常而引起的心衰等其它情况，成为缺血性脑卒中最常见的危险因素，严重影响老年人的生活质量和身心健康 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]。 在心律失常研究中，对心电活动的观察十分重要。心电图能够捕捉心脏电活动，从而发现和跟踪心律失常。但普通心电图记录时间短暂，容易遗漏来自心脏的重要信息。半个世纪前，Norman J. Holter发明动态心电图 [ 8 ]。他被誉为动态心电图之父，而动态心电图也成为心电史上一大技术革命。动态心电图能够深入受检者的日常生活，动态跟踪其心脏电活动，在为临床诊断与研究心律失常提供了大量数据和信息的同时，也大大提高了心律失常的检出率 [ 9 ]。房颤作为一种常见心律失常所具有的特点，使其发现、观察和研究都比较困难，需有赖于更加持久、精准的心电记录。动态心电图的出现，为房颤的发现、观察和研究提供更多信息和数据，也使更多房颤病人得到更加及时准确的治疗。在提高房颤检出率的同时，也成为房颤观察、治疗及疗效评价的主要检查手段 [ 1 ] [ 10 ] [ 11 ]。 基于动态心电图在房颤的检出、分类、跟踪、随访等方面的优势，本文将本文收集的动态心电图用于老年人心房颤动各方面的研究情况，对动态心电图在老年房颤中的应用，做一综述。
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user: 2. 老年房颤的风险评估 动态心电图可以捕捉到一阵房颤发生的过程，并通过对此过程中心电的变化进行研究，从而发现其中规律。Soeki T.等人通过对临床病史、24小时动态心电图、超声心动图的数据，进行综合整理，选择与房颤可能相关的指标，分析这些指标与房颤发生风险相关性。他们提出房性早搏计数(premature atrial contraction count， PAC count)、超声心动图左房内径(left atrium diameter， LAD)、患者年龄(age)、最长RR间期(maximum RR interval)，这些指标可以用来综合评估房颤的发生风险，并认为年龄大于55岁则房颤发生风险增加 [ 12 ]。 在心电学中，房性期前收缩(房性早搏)是房颤的发生，最多见的一个触发因素 [ 13 ]。杨俊等则对诱发房颤的房性早搏的特点进行研究，通过用动态心电图捕捉完整的阵发性房颤发生过程，在其中选择房性早搏诱发的房颤，研究这些早搏的特点 [ 14 ]。当动态心电图检查中的房性早搏发生时间较早(联律间期较短)或出现房性早搏的“PonT”现象(即异位P波落在T波上)时，更易引发房颤，给临床预测和预防房颤的提供证据。
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user: 3. 老年房颤的辅助诊断 3.1. 为有症状老年房颤提供客观证据 房颤发作时，部分患者会出现头晕、心慌、胸闷等症状，这些症状主要与平均心室率的快慢、是否出现长RR间期有关 [ 15 ]。但这些症状并无显著特异性，动态心电图则可以提供比较准确的客观证据。在杨光的研究中，研究对象被要求在24小时动态心电图检查过程中，记录出现的症状、发生时间及持续时间。记录结束后，研究者对照这些内容，对相关动态心电图记录进行逐一回放，来确认研究对象是否感知到房颤发作 [ 16 ]。病人在动态心电图检查过程中，通过动态心电图日志，对与心脏疾患相关的可能症状进行记录。心电医师可根据病人记录的症状及时间段，进行动态心电图分析，发现病人与房颤发作有关的症状，给临床提供诊断依据。 3.2. 检出无症状老年房颤 无症状房颤，又被称为沉默性房颤，是一种较难发现的房颤类型。阵发性房颤由于在常规十二导联心电图检查中容易遗漏，动态心电图能够记录和检出更多房颤。老年人作为一个特殊群体，由于各种原因，更难以准确描述发病症状和时间，更易出现自感发病症状不明显。这不仅给房颤的检出带来困难，也使老年房颤患者难以得到应有且精准的治疗。此时动态心电图便能发挥较好作用，在检查中发现那些被忽略的无症状房颤，可为临床诊断房颤及为病人制定治疗方案，提供诊断和治疗依据 [ 17 ] [ 18 ]。 3.3. 给老年房颤分型提供客观证据 心电图检查能够识别房颤，但因记录时间较短不能长时间观察房颤。房颤分为阵发性、持续性、长程持续性、永久性四种类型；其中还有一些特殊类型的房颤，在临床工作中也较重要，如首诊房颤、非瓣膜性房颤、孤立性房颤、沉默性房颤 [ 3 ]。无论是国内还是国外的研究都显示，不同类型的房颤不仅具有自身的独特之处，对患者的影响也不尽相同 [ 3 ] [ 19 ]。对于老年人来说，房颤分型显得更加重要，直接影响对于老年人的病情评估、卒中风险预测和选择治疗方案等。动态心电图能够通过记录分析，在辅助临床进行房颤分类，具有重要的参考价值。24小时、48小时、72小时动态心电图乃至时间更长的持续动态心电记录，能有效分析出房颤发作整体情况，并通过结合临床病情，定期跟踪、检查和随访房颤，为临床对房颤分型，提供检查依据 [ 20 ] [ 21 ]。而近几年，已有一些研究利用特殊动态心电图设备对病人进行更长时间的观察，更准确提供发现与诊断房颤的信息。Guenabcia C.等人应用7天动态心电图检测对研究对象进行观察 [ 22 ]。Wachter R.等人也认为在观察卒中老年患者的阵发性房颤时，7天动态心电图更为适用 [ 23 ]。
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user: 4. 评估新的检查方法对老年房颤的检出率 随着科技的进步，更多适合老年人日常佩戴或家庭式使用的检测仪器不断问世，大大方便患者、社区工作者和临床医生对老年人身体情况进行监测和了解。能检测到房颤新型便携仪器设备在投入市场推广使用之前，需要一个能准确发现房颤、筛查房颤的检查方法，来评估新型设备对房颤检测的情况。Ding等人对一款可以监测心脏活动情况的智能手表进行评估，研究其对房颤的检出符合度。他们采用动态心电图与智能手表一起对老年人同一段时间的心脏活动进行记录的方法，进行两者检出房颤情况对比。研究发现，智能手表对心脏不规则跳动的检测，显示出极好的灵敏度(98.2%)、特异性(98.1%)和准确性(98.1%)。并且智能手表本身比较实用，其操作和佩戴方法老年人也容易接受 [ 24 ]。
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user: 5. 监测老年房颤的动态心电图特点 5.1. 分析老年阵发性房颤的触发因素 老年患者的阵发性房颤，可能会有由不同触发因素(始动因素)引起，如房性早搏、房性心动过速、心动过缓(长RR间期)。研究提示，85%以上的房颤，是由房性早搏引起的 [ 25 ]。动态心电图能够采集到的房颤发作左前后的完整心电变化，通过对这些变化，确定房颤的触发因素。王霞等人选择用24小时动态心电图对38例阵发性房颤病人进行研究，检出352次阵发性房颤，对这些阵发性房颤的触发因素进行分析。发现90.90%的阵发性房颤是由房性早搏触发，12导联动态心电图在判断触发因素时，可以提供参考依据 [ 26 ]。 5.2. 观察心室率情况 快速型心房颤动，易引起病人心衰。慢速型心房颤动，则可能合并房室传导阻滞。所以房颤时的心室率，是动态心电图能够监测并且需要重点监测的指标。包括总心搏数、平均心室率、最大心室率、最小心室率等。在慢速心房颤动的动态心电图监测中，当RR间期大于1.5 s，被称为房颤合并长RR间期 [ 27 ]。在房颤合并长RR间期中，如果出现交界性或室性逸搏心律，可以诊断为三度房室传导阻滞诊断。而关于房颤合并二度房室传导阻滞，诊断就比较困难，胡燕等人的研究显示，动态心电图对诊断房颤合并二度房室传导阻滞用一定的参考价值 [ 28 ]。另一些研究则更注重观察长RR间期的昼夜分布，长RR间期和睡眠的相关性，以及更长的RR间期(RR间期大于2.0 s)和出现的时间分布。而在慢速心律失常中，把有伴随症状超过3.0 s的RR间期作为一个危急值标准 [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]。 5.3. 分析房颤以外其它心律失常情况 老年房颤患者的动态心电图中，也会出现其它心律失常。这些心律失常有些与房颤同时存在，有些存在于阵发性房颤的非房颤心律中。动态心电图检出和识别房颤之外的其它心律失常。也可通过分析，研究这些心律失常与房颤的关系。但目前此方面研究较少。