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user: 4. 讨论 4.1. 超高龄股骨近端骨折的治疗策略和相关诊疗规范及指南 4.1.1. 治疗策略 超高龄髋部骨折的多学科联合救治： 现阶段针对超高龄髋部骨折的医疗技术不断完善，发展出了骨折固定、人工假体置换等一系列手术技术方案，满足患者术后早期肢体活动、功能锻炼的需求。伤后24~48 h内实施手术，可以有效降低超高龄髋部骨折患者并发症率及死亡率。而当前大部分超高龄老人在伤后，需要进行复杂的相关科室联合会诊及病症程度评估，手术时机延迟问题十分严重。受老龄化问题影响，超高龄老年人髋部骨折发生率居高不下，同时高并发症率也很容易致死，如何通过构建老年髋部骨折患者绿色救治通道，尽量避免手术时机延迟，具有重要的社会意义。老年髋部骨折绿色通道的构建，建立在医疗资源整合、医疗流程优化以及医疗方案的合理选择基础之上，通过提高骨折分型、手术方案制定以及术后处理与康复方案制定效率，确保超高龄老年人髋部骨折患者尽早得到有效治疗。绿色救治通道还应侧重一下几个方面：1) 急诊评估与准入。应重视超高龄髋部骨折患者围术期的风险状况，并进行合理的风险评估。接诊阶段需要对患者进行骨折情况的检查，并对其健康状况、手术耐受能力等进行评估，为后续的髋部骨折手术做好铺垫。由于超高龄髋部骨折患者病情较为复杂，可配置固定的急诊接诊处，由相对专业的医疗组快速反应，提高接诊及后续处理的效率。2) 麻醉准备。麻醉医师应当参与急诊患者的评估与筛查过程，这也就需要为绿色救治通道配置专业的神经阻滞麻醉师以及彩超等设备，以提高骨折患者手术麻醉方案的确定效率。3) 术后监护。由于超高龄患者病情复杂，因此髋部骨折应具备重症监护条件，在术后为患者提供专业的监护服务，对于并发病症的患者提供高效的转入和救治服务。 一方面在多学科联合团队中配置内科、骨科医师和护士，另一方面还需要配置物理治疗师或社工。后者的介入时间点在手术实施前，为超高龄髋部骨折患者提供训练、术后康复引导等服务。若超高龄髋部骨折绿色救助通道中引入科学、合理的医疗团队，对于提高救治质量、保证治疗效果具有积极作用。 超高龄患者髋部骨折的相关诊疗： 现阶段西方发达国家制定了较为专业的髋部骨折治疗指南，如英国健康与临床研究院(NICE)于2011年颁发并实施的髋部骨折救治指南，苏格兰校际指南组织(SIGN)于2009年制定的髋骨骨折救治指南，以及澳大利亚医学卫生委员会(NHMRC)于2009年制定的髋部骨折指南等。美国骨科医疗学会(AAOS)于2014年针对老年髋部骨折也颁发了骨折救治指南。西方国家的髋部骨折救治指南在自身医疗水平的基础上，依据当地国情和医疗现状，从急诊处理、手术方案制定、麻醉方案、并发症会诊、手术时机选择、骨折固定、术后康复等方面进行相关问题的解读，为髋部骨折患者医疗实践提供权威参考。 1、急诊评估：急诊评估主要内容涵盖患者体温、营养情况、电解质平衡、压疮风险、精神状态、并发症等，并进行必要的X光、CT或核磁共振检查。要求急诊工作人员尽量在1 h内进行患者的评估，并在2 h内完成患者的入院收治。 2、术前准备 1) 手术风险评估及手术时机选择： 手术风险的量化国际上有多种不同量化方法。比较流行的有MPM (死亡概率预测模型)，SAPS (简化的急性生理学评分系统)，ASA (美国麻醉学家协会分机系统)，CRI (Goldman心脏)，APACHE II (急性生理学和慢性健康评估系统)，Charlson (Charlson并发证指数)以及POSSUM (并发症、死亡率风险评估系统等)。我国学者在手术风险评估标准及应用做了大量工作，利用POSSUM和改良的P-POSSUM标准研发制作的骨科手术风险评估软件，经过临床应用后收到良好效果。 SIGN指南认为手术时间应在风险可控、方案合理的前提下尽量早，NHMRC指南以及NICE指南则推荐36 h内为最佳手术时机，AAOS指南推荐在48 h内进行手术。总而言之，若患者条件允许，宜尽早(入院当天或第二天)进行手术。 对于并发症较多的超高龄髋部骨折患者，其术后并发症率较高，需要提前进行并发症的诊断并制定治疗方案，为后续手术做好准备。SIGN指南以及NHMRC指南推荐患者服用抗血小板聚集药物，以尽早实施手术，如维生素K拮抗剂。若患者常规服用华法林抗凝药物，则术前应停药并注射维生素K以降低华法林的抗凝效果。 若患者国际标准化比值超出1.5，难以通过单独采用维生素K的方法纠正出血倾向，推荐采用凝血酶原复合物进行患者国际标准化比值的调整，可以有效将数值调控在国际标准化比值正常范围内。围术期出血、血红蛋白等基本不受阿司匹林影响，可不要求患者停用。对于氯吡格雷是否停用问题，目前仍存在诸多争议，但医疗实践表明术中输血、出血以及手术时间节点选择等均不受该药物影响。利伐沙班、达比加群等新上市的抗凝药物具有加强的抗凝效果，尚未出现有效的拮抗剂，因此对于口服上述药物的患者，宜延迟手术时间。苯二氮卓类、他丁类以及β受体阻滞剂药物无需停药。 2) 术前牵引：SIGN指南、NHMRC指南均不推荐术前常规应用骨牵引或皮牵引。大量研究表明，术前牵引一方面会导致患者牵引处疼痛，另一方面对于减少麻醉药剂量、降低患者疼痛作用十分有限。国内对术前牵引也存在诸多争议，通常对于24 h内无法完成手术的患者采取皮牵引方案，对于48 h无法完成手术的患者采取骨牵引方案。 3) 术前预防压疮：原则上医院应为所有患者配置防压疮垫，受医疗资源匮乏等因素的制约，临床上医院可结合实际情况尽量为患者提供防压疮垫，同时进行必要的防压疮护理。 4) 吸氧：在患者入院后和术后48 h内，应进行血氧状态的分析，对于血氧含量低的患者给予吸氧。NICE指南推荐无论患者血氧状态如何，均应为术后12 h的患者提供吸氧，并根据患者血氧状态决定是否持续提供吸氧。 麻醉方式： 全身麻醉、蛛网膜下腔麻醉是髋部骨折手术普遍采用的麻醉方案，并无研究表明两种麻醉方案的病死率存在差异。AAOS指南认为对于髋部骨折手术，两种麻醉方案均适用。部分研究指出，全身麻醉术后谵妄发生率较蛛网膜下腔麻醉高。NHMRC指南推荐蛛网膜下腔麻醉方案，以降低患者术后谵妄发生率。此外，超高龄患者全身麻醉术后容易出现痰液增多现象，全身麻醉患者往往需要在术后进行雾化吸入，因此更推荐蛛网膜下腔麻醉方案。SIGN指南建议采用硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉方案。NICE指南建议术中辅助神经阻滞，尽量降低患者服用镇痛类药物产生的不良反应。单独使用氯吡格雷、阿司匹林不会导致椎管内血肿问题，而合用华法林或合用肝素则会引起椎管内血肿。因此，若患者联合应用抗血小板药物，则推荐全身麻醉方案。如本院采用B超引导下神经阻滞麻醉，有效降低了对患者的生态干扰，当优于全麻和椎管内麻醉。有条件的单位，超高龄髋部骨折应尽可能选择此种麻醉。 手术方式： 髋部骨折依据骨折与关节囊位置关系，分为囊外骨折、囊内骨折两种类型，前者又可细分为转子下骨折、转子间骨折以及股骨颈基底骨折，后者可细分为经颈骨折以及股骨颈头下骨折。对于超高龄骨折患者，宜采用微创方法进行手术，尽量降低对患者软组织的损伤，并避免失血量过多和减少并发症率。 1、无移位的囊内骨折(Gardon I型)：推荐使用内固定手术方案，如空心螺钉内固定治疗方式。 2、移位的囊内骨折：推荐使用内固定或关节置换方案进行囊内骨折的治疗。且需要结合患者年龄、精神状态、骨折类型以及关节情况进行手术入路及假体的方案确定。相对于内固定而言，半髋关节置换的再手术率、假体固定失败率较低，但手术创伤较大。通常半髋关节置换手术短期(4年左右)具有较好的疗效，全髋关节置换的长期疗效则更佳。因此，对于预期寿命较短的患者，宜采取半髋关节置换方案。通常身体状态良好的患者，推荐采用内固定方案，而对于健康状况差、恢复能力不强的超高龄患者，推荐半髋关节置换方案。超高龄患者应采取半髋关节置换手术方案。NICE指南推荐采用骨水泥型假体进行半髋关节置换，而对于心肺系统并发疾病患者，则不推荐此方案。临床中部分病例可能因骨水泥型假体出现并发症，可选择髋腔灌洗以应对此问题。此外，生物型假体柄有一定概率导致患者大腿功能异常。关节囊内髋部骨折，可采用前侧入路半髋置换手术，或后侧入路半髋置换手术。AAOS和NICE指南认为后侧入路容易导致深静脉血栓，因此更推荐采用前侧入路手术方案。考虑到前侧入路手术时间更长，导致更好的感染风险和更多的出血量，需要术者进行术前的周密准备。 3、转子间骨折(关节囊外髋部骨折)：AAOS指南认为除合并内科禁忌症之外，推荐采用手术方案进行转子间骨折的治疗。其中内科禁忌症包括全身感染、患肢深静脉血栓、器官功能不全等。髓内固定、髓外固定均适用于转子间骨折治疗，但对于手术方法仍存在一定分歧。推荐使用动力髋螺钉固定方案进行稳定的转子间骨折的治疗。对于转子下骨折、横行骨折以及逆转子间骨折，可采用髓内钉固定方案，该方案具有微创植入、力学性能好的特点。 切口处理： NHMRC指南认为在术后24 h内应将引流拔除，且不推荐常规放置引流。推荐采用可吸收线进行切口缝合，较金属钉缝合方案可以有效降低切口并发症率。 术后处理： 1、术后镇痛：应将镇痛作为术前术中和护理工作的重点，做好充分镇痛工作。术前、术后每隔6 h要求患者口服对乙酰氨基酚，对于痛感明显的患者可辅助复用阿片类药物，或进行神经阻滞。应尽量避免使用非甾体类药物。NHMRC指南提出采用三合一股神经阻滞进行髋部骨折患者的术前、术后镇痛，即闭孔神经、股外侧皮神经以及股神经阻滞。一方面充分镇痛对于减小患者并发症率有积极作用，另一方面对于患者早期康复锻炼也十分有益。 2、吸氧：SIGN指南推荐患者在术后6~24 h进行常规吸氧，对于出现低氧血症患者，可进行持续吸氧。 3、水和电解质平衡：临床上医源性心力衰竭较为多见，因此对于老年髋部骨折患者，应兼顾其水和电解质平衡，同时规避补液过度导致的心力衰竭问题，即进行补液速度和补液总量的合理控制。 4、术后输血：SIGN认为若患者未出现贫血症状、或血红蛋白高于80 g/L，可不进行供血。国内尚未开展相关的循证医学研究，但在临床中对于血红蛋白低于90 g/L的患者，应采用少量多次的方式输血，以尽量避免患者出现肺水肿心力衰竭等病症。 5、导尿：建议术后尽早将患者的导尿管拔除，以尽量避免出现尿路感染问题。 6、减少术后谵妄：AAOS指南认为对于术后谵妄患者，应进行血氧、血压等生理指标的监测，并适当加强营养，进行并发症的处理和早期锻炼降低谵妄的发生。SIGN指南推荐采用氟哌啶醇控制谵妄的严重程度，并起到一定预防作用，对于降低患者谵妄发作时间具有一定效果。 7、预防深静脉血栓形成：超高龄患者髋部骨折术后具有相对较高的血栓发病率，2012年，我国针对髋部骨折手术血栓问题，专门颁发《骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》，该文件提出了行之有效的术后血栓防治方案：1) Xa因子抑制剂：利伐沙班，术后6~10 h口服，若患者延迟拔除硬膜外腔导管，则应在拔管6~10 h后服用；磺达肝癸钠，在术后6~10 h口服，若患者延迟拔除硬膜外腔导管，则应在拔管2~4 h后服用；2) 低分子肝素：自患者住院起按照常规剂量应用，并在术前12 h停用，术后12 h后继续应用，若患者延迟拔除硬膜外腔导管，则应在拔管2~4 h后应用。3) 维生素K拮抗剂：对于采用硬膜外麻醉方案的患者不推荐采用此方案。宜采用国际标准化比值进行指标监测，合理比值区间2.0~3.0，目标比值2.5。4) 阿司匹林：利用阿司匹林进行血栓预防最佳时间未10~35 d，但该方案现阶段存在较多分歧，且不推荐单独采用阿司匹林预防患者深静脉血栓。若患者采用蛛网膜下腔麻醉方案，则术前忌用磺达肝癸钠以避免出现椎内管血肿问题。不建议采用单独应用肝素的方式进行血栓的预防。对于有抗凝禁忌症的患者，推荐物理预防方式预防血栓，如弹力袜、足底泵等。 8、围术期镇痛：镇痛是围术期工作的核心内容之一，充分镇痛对于减小患者并发症率、患者早期康复锻炼均十分有益。可采用以下镇痛方案：术前、术后每隔6 h要求患者口服对乙酰氨基酚，对于痛感明显的患者可辅助复用阿片类药物，或进行神经阻滞。NHMRC指南提出采用三合一股神经阻滞进行髋部骨折患者的术前、术后镇痛，即闭孔神经、股外侧皮神经以及股神经阻滞。 9、预防性使用抗生素：NHMRC指南、SIGN指南认为患者均可预防性服用抗生素。SIGN指南推荐术前1 h内静脉应用抗生素，或术前1.5 h内应用万古霉素。现阶段国内通常在术前0.5 h静脉应用抗生素，且术后24~48 h持续给予抗生素。 10、营养支持：AAOS指南、NHMRC指南建议进行患者营养状况的客观评估，并在术前、术后给予一定的营养支持。AAOS指南认为营养不良患者的并发症率、术后伤口感染率显著提高，通过必要的营养支持可以有效降低并发症率，对于患者提前恢复也有益。因此，应进行髋部骨折患者的营养状态评估，并在必要情况下给予营养支持，以达到控制患者并发症率及死亡率的目的。 11、术后骨质疏松的防治 数据统计结果表明，超高龄髋部骨折患者最典型的原因为骨质疏松症。进行骨质疏松症的治疗对于避免患者术后骨折复发、降低并发症率具有显著的影响作用。考虑到骨重建涉及到骨吸收和骨形成两个重要环节，可在治疗骨质疏松症时兼顾提高骨量、骨密度以及促骨形成两方面。通常可选用以下骨质疏松症治疗药物：益钙宁、密盖息等降钙素药物，天可、福善美等二膦酸盐药物，重组人甲状旁腺激素，选择性雌激素受体调节剂等。可选择一种抗骨质疏松药物并搭配维生素D和钙剂进行骨质疏松症的治疗，但应注意药物选择及治疗方案确定应由专业医师完成。 术后康复： SIGN指南将患者恢复至伤前活动水平作为康复的目标，并推荐在术后6 d后且患者生理状态允许的情况下，开始进行康复锻炼，在多学科康复服务团队的协作下引导患者快速康复。早期康复锻炼不但可以有效避免深静脉血栓的出现，还可以避免患者出现压疮。利用助行工具可以缩短术后恢复期，有助于患者压缩住院时间。在患者出院后，也需要适当进行负重锻炼，以增强自身运动协调性。康复期患者可持续进行骨质疏松症的治疗。 小结： 随着社会人口老龄化，超高龄髋部骨折日益增加。由于此类患者常常器官功能减退、甚至合并不少内科慢病。围术期较高的并发症发生率和死亡率，使这类患者成了“烫手山芋”。预防、治疗超高龄髋部骨折是多学科、多科室共同面对的问题，而并非是骨科所能单独解决的。有学者建议开通多学科联合的绿色通道，按亚急诊对待。应在医院行政层面整合科室间医疗资源，尽快评估、处理，尽早手术。从而降低潜在并发症、致残率和死亡率。使超高龄髋部骨折患者早日生活自理、早日回归社会，提高生活质量，降低家庭和社会的养老成本。 作为老年群体常见的病症，股骨粗隆间骨折 [ 14 ] 通常采用关节置换手术进行治疗 [ 15 ]，如植入骨水泥型假体 [ 16 ]、加长柄生物型假体 [ 17 ]、带大粗隆柄假体等 [ 18 ]。现如今，应用最广泛的治疗方案是植入骨水泥型假体，而该关节手术暴露出创伤大、手术时间长、出血量多等问题，且患者可能出现血压降低、心肌毒性、猝死等后果。数据统计结果显示，每年因骨水泥型人工关节置换手术导致的死亡病例每年超过1000人，而因手术造成中毒的案例更是数不胜数。93%的术中患者出现血压降低甚至休克的问题，需要采用给予多巴胺、麻黄素的救治服务。 现阶段生物型人工关节已经成为关节骨科领域的重要发展方向，但针对超高龄股骨粗隆间骨折治疗、生物型普通柄假体应用的相关研究系统性不强，缺乏科学理论的支撑。偏髓分型对于股骨粗隆部骨髓腔完整性分析以及有效髓腔紧固长度的确定提供了有力的理论支撑，从而对于超高龄股骨粗隆间骨折应用生物型普通柄假体疗法成为现实。 4.1.2. 相关诊疗规范和临床指南 2014年，AAOS针对老年髋部骨折病症专门发布临床指南，随后JBJS、JAAOS、JOT相继发布或解读，这里对其25条建议整理如下。 术前： 1) X线片上的可疑骨折，推荐复查MRI，而不是CT或骨扫描*1。 2) 推荐术前尽早(在急诊室时)进行区域镇痛，可降低术后谵妄及心肌缺血事件风险。 3) 不推荐术前牵引*2。 4) 推荐入院48小时内手术，死亡率、并发症发生率、疼痛程度等均更低。 5) 阿司匹林和/或氯吡格雷不必停药，也不必延迟手术*3。 术中： 6) 全麻与腰麻死亡率、住院时长等结果类似，但腰麻术中出血相对较少。 7) 稳定型股骨颈骨折推荐内固定。 8) 不稳定型股骨颈骨折强烈推荐关节置换。 9) 单极头和双极头半髋置换结果类似。 10) 活动量较大、功能要求较高的不稳定型股骨颈骨折强烈推荐全髋置换。 11) 关节置换推荐骨水泥柄。 12) 后入路关节置换脱位率更高。 13) 可选择股骨近端髓内钉固定方案或滑动髋螺钉方案进行稳定型股骨转子间骨折的治疗。 14) 推荐股骨近端髓内钉固定方式应对反斜型股骨转子间骨折以及转子下骨折。 15) 推荐股骨近端髓内钉固定方案应对不稳定型股骨转子间骨折。 术后及风险控制： 16) 推荐常规进行静脉血栓栓塞预防。 17) 术后无症状的患者，强烈推荐血红蛋白不高于8 g/dL时输血。 18) 专人监管与理疗应贯穿整个康复过程，包括家庭康复、改进功能训练、预防摔倒等。 19) 强烈推荐出院后进行强化理疗康复，以改善功能。 20) 术后注意营养补充，可减少死亡率改善营养状况*。 21) 轻中度老年痴呆患者，强烈推荐实施多学科综合的诊疗计划。 22) 强烈推荐术后多模式镇痛。 23) 髋部骨折术后推荐补充维生素D和钙剂。 24) 推荐术前查血清白蛋白及肌酐，以评估风险。 25) 对髋部骨折患者，推荐常规评估和治疗骨质疏松。 偏髓I型，术后髓腔有效紧固强度佳，且股骨小粗隆座以及粗隆环完整，患者术后7 d即可下地活动，且可较早进入病情康复阶段，进行正常行走、上下楼梯等运动量较大的活动，术后很少出现髋关节剧痛、假体早期松动等问题。部分患者因体质差、低蛋白血症等原因下地较晚，且行走困难，可进行体质调整后下地活动，进入病情康复锻炼阶段。