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user: 3. 江苏农村社会养老服务现状 江苏人口老龄化发展速度迅速，也一直受到政府和社会的高度重视。2011年12月15日江苏省政府印发了江苏省“十二五”老龄事业发展规划，具体对城乡居民基本养老参保率、健康档案建有率、居家养老服务中心(站)全覆盖率、老年人居家呼叫覆盖率、养老护理人员持证上岗率、基层老龄协会覆盖率、老年志愿者参加比例、参加各类教育机构学习老年人比例等项目提出了全面要求和具体发展规划。同时对农村养老院、敬老院建设改造提出了具体要求。然而，江苏人口老龄化发展迅速，城乡经济社会差异大，出现了老年社会养老服务体制和机制上的问题。2010年11月江苏农村人口仅占39.8%，但60岁以上老年人口比例却占全省的49.0%，比平均水平高9.2个百分点；2010年江苏城市、城镇、乡村老龄化比例分别为12.6%、15.1%和19.7%，农村老龄化程度高于城镇、同样高于城市水平。城乡倒置现象显著，国家老龄委在2006年发布的预测报告指出，目前这种城乡倒置的状况将一直持续到2040 年。更重要的是，乡村老年居民社会养老服务覆盖面不足。2013年无锡市社区居家养老服务点覆盖率为100%，而农村仅为60%；城市中心区社会养老机构床位利用率为85%，而农村仅为65% [ 6 ] 。尤其是散居的村落，由于服务成本高、经济收入低，老年农民很难享受到基本社会养老服务，由此出现若干社会养老的空白点，成为“被社会养老服务遗忘的角落”。 农村养老问题更加突出，应对老龄化问题的能力更弱，面临的问题更加严峻。如何深入研究农村老年人面临的实际问题和困难境地，有针对性地提出行之有效的解决方法，是解决农村人口老龄化的重要步骤。在江苏省民政局的支持下，2014年7~8月我们先后到无锡、南通和淮安市(分别代表苏南、苏中、苏北水平)，调查了社会养老服务状态，特别关注农村地区社会养老问题。具体调查的这三个地区城乡社会养老服务机构3、4和5个，社区居家养老服务中心2、3和5个，合计22个点，问卷及访谈调查老人2000余人。结果如下： 3.1. 城乡经济差异大、老人健康需求大 经济收入差异大、经济发展速度差异，苏南年轻人流入多，户籍老龄化严重、常住人口老龄化程度低。研究表明，苏南人均经济收入大致为苏北人均收入的2倍，城镇人口人均可支配收入又是农村人口人均纯收入的2倍。即苏南城市人均收入是苏北农村地区的4倍左右，于是大量苏北农民流动迁移到苏南城镇打工挣钱。苏北农村除了少量村镇干部以外，年轻人平时很少，仅在过年过节时出现，大量老人在农村无人照顾。而据国家人社部数据，2012年我国城镇职工人均养老金水平约为2.06万元，新农保为859.15元，两者相差近24倍。2013年城乡居民实际基本养老金月人均则只有81元，不足城市职工平均养老保险金的1/21。这样的养老金水平，无法负担起老年经济保障的重任。城市居民中含有大量的企事业单位退休职工，而农村居民中该比例少。 由于农村离开城镇距离不一，各家庭生育子女数量不一，家庭经济情况不一，由此导致对社会养老服务的需求不一。由于长期的体力劳动，农村老人的身体素质低于同龄城市老人，同时农村地广人稀，医疗服务点少、医疗卫生常识不足，社会医疗保险覆盖面低，保险报销比例低。农村老人的需求大致依次为健康需求、日常生活需求和精神需求等。2014年7月南通市崇川区虹桥街道1112个60岁以上老人进行居家养老需求调查，调查表明，老人中身体欠佳的比例为11.3%，其中60-74岁有0.6%身体较差，75-89岁为9.1%，而90岁以上达到46.3%。需要提供居家养老服务的老人比例为40.5%。老人在医疗方面的选择是，上门医疗需求最大(47.9%)，听取健康讲座(25.1%)，需要陪同就医和理疗按摩(15.9%、11.2%)。老人希望的养老方式为，和子女一起居住(51.3%)，独立居住(20.5%)，再次是机构养老，即老年公寓或敬老院(16.0%)；愿意在社区养老(12.1%)。老人在生活料理方面，需求最大的是关于家电家具等的维修(26%)，其次是餐饮(24.8%)，老人对于电话热线服务的需求也很大(20.4%)；老人对于洗衣被、代请保姆、家居清洁等需求较弱(6.7%、8.4%和13.6%)。老人对于文体活动的选择差异很大，选择最多的是看书读报(27.3%)、棋牌(22.3%)和器械健身(15.8%)；较少选择的是唱戏(7.7%)、球类(8.0%)、太极(9.2%)和跳舞(9.7%)，但60~74岁老人选择跳舞、球类、太极和器械健身的比例明显偏高。 3.2. 医养融合引起新问题 老年身体不好，对于医疗卫生需求大，尤其对于康复治疗、各种门诊、输液、理疗、按摩、心理疏导、运动指导、心理咨询、精神疾病的早期治疗、各种疾病的检测等。半数以上的高龄老人不同程度患有高血压、糖尿病、骨质疏松、老年痴呆、帕金森综合症等。医养融合不仅是医院到养老机构进行门诊。 医疗机构(老年医院、护理院等)申请民政部门的床位补贴难；而养老院申请医疗定点更难。民政有自己的床位补贴标准，卫生有自己的医疗设点标准，两者格格不入。卫生部门设点有基本的医护人员、医疗仪器设备要求，但老年疾病都属于慢性病、病症单一、住院时间长，对其能否有别于其他医疗卫生单位的要求呢？少数养老院即使获得了卫生部门的批准，允许可以开设医疗检查、康复治疗的设施，可以使用社会医疗保险进行结账，但仅有极少养老机构同时享有养老和医疗双方补贴的。 其次，医养结合单位的开办造成卫生医疗补贴大幅度上升。＊＊市居民基本医疗保险基金支大于收，2012年全年社会医疗保险基金总支出54，122万元，亏损达2256万元，亏损面达到基金总收入的4.35%。特别在市区居民医疗保险基金亏损额达到9000万元[ 7 ] 。2013年调整了居民筹资水平，但是，开支过大，基本医疗保险基金的亏损局面难以扭转。 再次，城乡不同的结算水平影响农村老年患者的治疗。在南通市崇川区常青乐龄护理院调研发现，按照目前的社会医疗保险政策，护理院、医保定点单位，接收的老年患者，城市老人的医保卡平均每天可报销(结算)80元/人，农村则为50元/人，并且2(3)个月必须出(转)院。因此，很多医院护理院，入院前先对病人进行评估，进行严格地筛选，同时为了获得最大报销数额，这些医保定点单位一般都严格限制农村老人入院比例、严格限制重病患者入院。这种做法显然不利于“保基本”——保障农村高龄及失智、失能老人的基本医治及生活。同时，用“假出院”的方法，虽满足了“定时出院”的要求，但这种“瞎折腾”做法全然不顾老年病的实际情况。 3.3. 养老护理员严重缺乏，护理员待遇低而不稳定 按照省民政厅的统一部署，从2013年起利用3年时间对江苏农村敬老院进行改造升级，要求达到“三有三能六达标”——有彩电、空调和独立卫生间；老人不出院能洗澡、能看病、能康复娱乐；消防、卫生、环境、五保供养水平、管理服务人员配比、工资待遇达标。达到这些要求以后，政府给以补助和资助。但其间补助标准透明度不高，拨款时间不清，双方互信程度低。养老院等基层单位怕达标后不给钱；政府怕给钱后不达标，很多地方双方就拖着。 江苏省政府养老设施投入可不谓不多，对民营社会养老机构提出了补助标准，每建设增加一张床位则政府一次性补助0.3~1.0万元，每招收本地老人每月补助50~120元不等。这样“补砖头补床头”的做法，虽然提高了政府对于社会养老的支持力度，尤其是改善了养老院的基本设施，但是对于养老护理员的基本收入改善很少。随着人口的流动，劳动力成本越来越高，原来确定的养老护理员为当地最低工资水平的1.5倍，月经济收入大致为2500~3500元，其中还包括五险一金(养老、医疗、失业、工伤、生育保险和住房公积金)，由此引起他们的不满。养老护理员工作时间长、责任强、工作性质杂、护理老人任务重，同时传统文化认为养老护理属于服侍人、低人一等的行业，养老护理业难以找到人，养老护理员大多年龄在60岁上下、文化素质低(初中及以下)，所以养老护理的质量低下。尤其在农村养老院，养老护理没有分类，老人精神性疾病、老人残疾等都要收，于是护理不专业。2015年大年初一，湖南娄底双峰县“爱心养老院”六旬护工罗某因被拖欠半年工资4万多元而迁怒杀人，致使8位失能老人死亡，6位老人重伤住院[ 8 ] 。这说明农村养老院、养老护理员问题，政府不能任由其发展，不能因其民办性质而不管，必须增加补贴，加强管理。政府应该从人着手，从养老护理员的培养、培训、分类管理、分级考核等出发，规范养老护理行为，鼓励中青年从事养老护理业，提高养老护理员的责任心和业务水平，同时提高他们的经济收入水平和社会待遇。有些地区提出养老护理员经济收入不应低于该地区职工的人均收入水平。同时，对不同年龄、文化程度的新人进行入职补贴，对补贴工作经验，不同护理年数，给予不同的工龄补助。免费对护理员进行培训，经过考核，取得高中低不同层次证书的护理员给予不同的奖励和鼓励。提高养老护理员的社会地位，每年五一、重阳节等节日，由地方领导出面对评比出的优秀护理员进行多方位的表彰。