DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 本文推荐的新型积木砌块 4.1. 新型混凝土咬接砌块的研发过程 根据前人的研究成果，可知砌块的结构和形状不能过于复杂，因为会影响砌块的施工和各项性能指标；既要方便施工，又能在上下皮和左右砌块之间形成嵌锁。为此，我们设计了一款新型咬接砌块，上、下面设计了高低相错结构，左面设计外榫口，右面设计内榫口，中部设有五个方形孔洞用于减轻自重和浇灌砂浆；施工时上下左右都进行咬合搭接，同时参考前人的成果，对砌块的原料和配合比进行最优化的选取。下面具体介绍砌块的结构形状、原料选取以及配合比和施工工艺。 砌块整体尺寸为390 mm × 190 mm × 190 mm，具体的形状以及各部分的数据如下，上下面均是高低相错结构，高差为20 mm，长为240 mm，宽为10 mm，连接方式通过推移使上下搭接无缝；左面是外榫口，榫口的尺寸为30 mm × 30 mm × 190 mm，右面是内榫口，榫口尺寸为30 mm × 30 mm × 190 mm，连接方式通过砌块与砌块之间的咬合；中部的五设有五个孔洞，形状为方形，尺寸为155 mm × 45 mm × 190 mm与195 mm × 30 mm × 190 mm，孔洞率约为46%，符合设计规范。如图3所示 考虑到实际情况，砌块的原料参照混凝土小砌块的用料，分别是水泥、粉煤灰、矿渣、轻骨料(细砂石)、水以及一些用于改善砌块的外加剂；根据砌块等级强度和组成砌块混凝土强度关系，确定所选用的混凝土强度，确定水灰比、水用量，最后确定水泥、砂、石以及外加剂的用量，要遵循配合经济合理性。施工上，利用砌块本身的榫口咬合搭接第一皮，接下来每皮砌块只要将榫口对准即可。上下两皮施工时要求错缝、对孔。为增强墙体的整体性和抗震性，竖向每隔4皮砌块铺浆一道，并沿水平方向每隔10块砖进行一次灌浆，振捣密实。这种砌块施工相比传统砌块的砌筑，施工更便捷，同时保障了墙体的施工质量。 4.2. 新型混凝土咬接砌块的特点 1) 结构新颖，设计合理，强度高。该砌块结构块型设计合理，其竖孔设计使得其有较高的抗压强度；生产养护工艺跟混凝土小砌块相似，节省费用，同时采用轻集料原料，增加孔洞率减轻砌块自重，符合设计要求。 2) 施工简单，快捷方便，实现了三维榫接。施工时通过上下前后砌块的咬合搭接进行砌筑，减少了涂抹砂浆的工程量，简化的施工流程，且对施工人员稍加培训即可上手，缩短工期，降低劳动强度，提高效率。 图3. 新型积木砌块 3) 节约资源，可重复利用。利用新型积木砌块砌筑可减少50%的砂浆用量，且作为积木砌块可拆卸重复使用，从而降低成本，节约资源，符合国家对砌块发展要求。
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user: 5. 结论与展望 研发绿色节能环保的新建材是全世界都在推崇的新理念，要减少资源的消耗，废物再利用，保护生态环境 [ 7 ] 。目前我国新型墙材占总墙材的三分之一，而且这个比重还在逐年攀升 [ 8 ] ，作为新型墙材之一的积木砌块随着生产工艺流程的不断完善，市场的进一步规范和人们认识的加深，新型环保高效的积木砌块在不久的将来必将迎来快速发展和全面推广。 本文在前人关于积木砌块研究成果的基础上，设计了一种新型连锁积木式砌块，砌块特殊的构造实现了上下皮和左右砌块之间的三维榫接，可以部分代替传统砂浆对砌块的粘结力，节约资源，并提高了施工效率。砌块的竖孔结构使得其有较高的抗压强度和较好的保温隔热性能，并排两个竖孔使得砌筑时上下皮之间很容易实现错缝对孔，并可方便地于孔中置钢筋和灌浆以进一步提高墙体的整体性。
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user: 摘 要 目前各种电商直播层出不穷，但有关电商直播用户使用行为研究非常少。本文首先基于技术接受模型(Task Technology Model， TAM)，增加了感知成本这一潜在变量，将直播平台特征、直播界面特点、直播主播特质和直播主播互动作为外部变量，提出研究假设，建立直播用户持续使用意愿影响因素的概念模型。接着，通过对淘宝直播用户问卷调查，收集了121份有效问卷，采用SPSS和AMOS进行数据分析，验证研究假设。实证研究结果表明：(1) 用户的感知有用性会显著正向影响其使用态度；(2) 用户的感知易用性会显著正向影响其感知有用性；(3) 用户的使用态度对其持续使用意愿有显著正向影响；(4) 直播平台特征对用户感知易用性和感知有用性均有显著正向影响；(5) 直播界面特点和直播主播特质对用户感知有用性有显著正向影响；(6) 但用户的感知有用性对持续使用意愿的影响不显著，感知易用性和感知成本对使用态度的影响均不显著，直播主播互动对用户感知有用性的影响不显著。 关键词 :TAM，淘宝直播，感知成本，使用态度，持续使用意愿 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 近年来直播市场发展火热，各种电商直播平台层出不穷，比如：淘宝直播、聚美直播和京东直播等。由此，直播营销也成为近来非常火热的营销方式 [ 1 ] ，许多电商平台都力图在这一领域拥有一席之地。直播平台的运营中，用户的接受与使用情况究竟如何，对直播平台的可持续发展有着极大的影响，但目前有关电商直播平台及其用户使用行为研究非常少。因此，本文选取了国内最大的电商直播平台——淘宝直播平台，基于技术接受模型(Technology Acceptance Model， TAM)深入探索影响用户持续使用意愿的影响因素，通过实证研究，旨在为电商直播平台的可持续发展提供理论支持与策略指导。
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user: 2. 文献综述 2.1. 技术接受模型 TAM主要来源于理性行为理论(简称TRA)，最初为了解释计算机的广泛接受，Davis以TRA为理论基础，吸收了期望理论模型、自我效能理论等相关理论中的合理内核，提出了TAM [ 2 ] 。在TAM中，Davis提出了感知易用性和感知有用性两个变量，并把这两个变量作为模型中的潜在变量，认为外部因素影响了感知易用性和感知有用性，而感知有用性和感知易用性会对用户使用态度产生影响，使用态度和系统的感知有用性决定了使用者的使用意向，使用意向决定使用行为 [ 3 ] 。 TAM自提出以来，因其简洁性、易操作性和准确性，在解释计算机技术的广泛接受方面得到了广泛地认同和采纳。在电子商务领域，许多学者基于TAM模型对用户在线购物行为进行了研究。 2.2. 基于TAM的在线购物行为研究 运用TAM模型，在针对中国消费者网络购物行为的研究中，提出网络购物要方便消费者与商家以及消费者之间的交流 [ 4 ] ；在针对发展中国家消费者的在线购物行为研究中 [ 5 ] ，TAM模型解释了消费者在线购物行为的影响因素 [ 6 ] 。 但感知成本是影响在线用户使用态度的重要变量，因此，需要将感知成本引入到TAM中以提高其解释能力。 在针对移动互联网服务的研究中，证实了感知成本的重要性 [ 7 ] 。在研究消费者对移动商务的使用行为方面，提出扩展原始的TAM模型，添加感知成本、信任和服务质量变量 [ 8 ] [ 9 ] ，研究发现，由于感知成本的低廉，移动互联广告成为了一种重要的营销方式 [ 10 ] 。 虽然TAM用于研究在线购物平台用户使用行为的文献非常多，但与电商直播用户使用行为的相关研究很少，因此，本文以淘宝直播为例，研究直播用户使用行为的影响因素。
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user: 3. 研究模型与研究假设 3.1. 研究模型 基于TAM构建研究模型，加入感知成本作为潜在变量，将直播界面特点、直播主播特质、直播主播互动和直播平台特征作为外部变量，探讨淘宝直播用户持续意愿的影响因素及内在机制，如图1所示。 3.1.1. 感知有用性的影响 感知有用性反映了用户认为使用淘宝直播对其提高购物便捷性和高效性的程度。对在线用户使用行为的研究中发现，感知有用性对使用态度有显著影响 [ 11 ] ，当用户感到使用新科技越有用，对新科技的使用态度就会越积极。因此，本文提出以下假设。 H1：用户感知有用性对使用态度有显著正向影响 实证研究表明，感知有用性与使用行为意向显著相关 [ 12 ] ，当用户认识到淘宝直播平台可以使购物更加便捷和高效后，会更加愿意持续使用这个平台。因此，本文提出以下假设。 H2：用户感知有用性对持续使用意愿有显著正向影响 3.1.2. 感知易用性的影响 感知易用性反映了用户认为自己容易使用淘宝直播的程度。Davis提出的TAM，研究电子邮件对人们工作的影响，得出感知易用性会显著影响感知有用性 [ 2 ] ，紧随其后许多学者也得出一致的结论 [ 13 ] ，因此，本文提出以下假设。 H3：用户感知易用性对感知有用性有显著正向影响 实证研究表明在线购物中感知易用性与使用态度之间存在显著正向关系 [ 14 ] ，当用户感知到学习使用 图1. 研究模型 新科技越容易，对新科技的使用态度就会越积极。因此，本文提出以下假设。 H4：用户感知易用性对使用态度有显著正向影响 3.1.3. 感知成本对使用态度的影响 感知成本反映了用户认为使用淘宝直播的投入成本。在对移动互联网服务、在线娱乐和移动商务广告研究中发现，感知成本会负向影响用户的使用态度 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] 。因此，本文提出以下假设。 H5：用户感知成本对使用态度有显著负向影响 3.1.4. 使用态度对持续使用意愿的影响 理性行为模型认为行为意向受行为态度影响，相关研究也证实了使用态度是使用意愿的重要决定因素，对持续使用意愿会产生正向影响 [ 15 ] 。因此，本文提出以下假设。 H6：用户使用态度对持续使用意愿有显著正向影响 3.1.5. 直播平台特征的影响 电商平台的有效性和规范性，包括：信息质量、信息安全、媒介质量、交易安全和隐私保护等，对用户感知易用性会产生直接的影响。例如，在智能手机上使用网上银行的安全性研究表明，平台的安全因素显著影响了用户的使用感知 [ 14 ] 。 淘宝直播平台的自身安全性、分类的准确性以及平台质量，这些特征会直接影响用户的感知易用性和感知有用性。因此，本文提出以下假设。 H7：直播平台特征对用户感知易用性有显著正向影响 H8：直播平台特征对用户感知有用性有显著正向影响 3.1.6. 直播界面特点与感知有用性 直播界面是直播平台给用户留下的第一印象，随着计算机科学及网络技术的发展和成熟，人机互动的频率越来越高，直播界面最终价值的实现是基于用户心理需求的满足、人机互动中与预期期望的一致性以及对行为习惯的认可 [ 16 ] 。界面设计应遵循以人为本，将用户使用过程中的趣味性及愉悦感与设计巧妙结合，提高用户感知有用性。因此，本文提出以下假设。 H9：直播界面特点对用户感知有用性有显著正向影响 3.1.7. 直播主播特质与感知有用性 直播主播特质包括：主播对其直播的商品熟悉程度、主播的语言表达能力和其在直播平台上的口碑。在线购物时商家如何推荐商品是影响用户购买意愿的一项重要因素，在网络意见领袖对消费者购买意愿的影响研究中发现，意见领袖的专业性、知名度和口碑会直接影响消费者感知有用性 [ 6 ] [ 17 ] 。因此，本文提出以下假设。 H10：直播主播特质对用户感知有用性有显著正向影响 3.1.8. 直播主播互动与感知有用性 直播主播互动是主播在直播过程中与用户的在线互动。在线互动能够显著提升用户对在线供应商的信任态度，进而对用户的感知有用性产生积极的影响 [ 18 ] 。因此，本文提出以下假设。 H11：直播主播互动对用户感知有用性有显著正向影响
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user: 4. 研究方法 4.1. 问卷设计 本研究根据在线网络购物行为研究和TAM研究等相关领域的研究成果，结合淘宝直播平台的特点，进行了问卷设计。问卷采用李克特五级量表，每个测量项的答案根据积极或消极倾向分为五个等级，并且表示为不同的分数：非常同意(5分)、同意(4分)、不能确定(3分)、不同意(2分)、非常不同意(1分)。问卷共包括两部分，第一部分是个人基本信息的调查，如表1所示；第二部分为问卷题项，如表2所示。 4.2. 问卷收集 调查问卷通过问卷星平台制作，在2016年9月至2016年12月期间，通过微信、微博等社交平台发放。本次调研共收集到问卷153份，其中有效问卷121份。
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user: 5. 实证分析 5.1. 描述性统计 样本描述性统计分析，如表1所示。本次调查对象的男女比例分别为51.6%和48.4%，94%的调查对象年龄在20~26岁之间，76%的调查对象为学生，72%的调查对象每周使用淘宝在1~4小时，92%的调查对象每周参与淘宝直播的时间小于2小时，28%的调查对象会在闲暇时间参与淘宝直播，95%的调查对象每年直播购物的预计花费小于500元。 Table 1 Descriptive statistical analysis of sample 项目 类别 人数(121) 百分比 性别 男 62 51.6% 女 59 48.4% 年龄 15~20岁 3 2.3% 21~25岁 111 92.3% 26~30岁 3 2.3% 31岁及以上 4 3.2% 工作/上学 工作 25 20.8% 上学 93 76.5% 其他 3 2.7% 每周使用淘宝直播的时间 1~4小时 88 72.4% 4~8小时 18 14.5% 8~12小时 8 7.2% 12小时以上 7 5.9% 每周参与淘宝直播的时间 1~2小时 112 92.8% 2~4小时 7 5.4% 4~6小时 1 0.9% 6小时以上 1 0.9% 是否会在闲暇时间使用淘宝直播 会 34 28.1% 不会 87 71.9% 每年预计直播购物的花费是多少 1~500元 115 95% 500~1000元 5 4% 1000~1500元 1 1% 1500元以上 0 0% 表1. 样本的描述性统计分析 5.2. 信度与效度分析 本研究的信度测量方法采用Cronbach系数，通过SPSS19.0分析表明9个变量的系数均大于临界值0.70，如表2所示。 Table 2 Questionnaire items and the variable factor loadin 问卷题项 因子负荷 Cronbach’s a 淘宝直播平台特征 [ 14 ] 0.779 1. 淘宝直播平台分类直观、准确，能容易地找到您想要的东西 0.867 2. 手机淘宝平台支付安全便捷，让您的支付更有效率 0.783 3 淘宝直播平台对商家的质量严格把关，提高了您的购物质量 0.848 淘宝直播主播特质 [ 17 ] 0.925 1. 主播熟悉其直播的商品或服务的价格和相关参数，提高了您购物效率 0.943 2. 主播的语言表达能力较强，是让您青睐其店铺商品的一项因素 0.936 3. 主播在淘宝直播平台上有一定的人气，会让您更加相信其推荐商品 0.918 淘宝直播界面特点 [ 16 ] 0.856 1. 淘宝直播较于网页展示更加生动有趣，会让您乐于购买更多商品 0.936 2. 如果直播过程采用分屏，左边屏幕进行直播，右边屏幕显示店铺信息会使购物更方便有效 0.936 淘宝直播主播互动 [ 19 ] 0.893 1. 直播过程中积极地参与讨论，与主播互动，会对商品有进一步了解 0.903 2. 直播过程中主播展示详细的商品使用方法 (如化妆品的使用，衣服的穿搭，食品如何加工等)，您的购物会变得更加有效 0.903 淘宝直播的感知成本 [ 9 ] [ 10 ] 0.802 1. 对您而言，使用淘宝直播的观看设备(如更换智能手机)成本非常高 0.914 2. 对您而言，使用淘宝直播的接入成本(如流量费)非常高 0.914 淘宝直播的感知有用性 [ 2 ] 0.904 1. 使用淘宝直播购物提高了您的购物质量 0.912 2. 使用淘宝直播购物使您的购物更有效率 0.912 淘宝直播的感知易用性 [ 2 ] 0.922 1. 学习在淘宝直播上购物很容易 0.928 2. 熟练使用淘宝直播购买商品很容易 0.928 淘宝直播的使用态度 [ 18 ] 0.928 1. 我认为使用淘宝直播平台是一个好选择 0.903 2. 我喜欢使用淘宝直播平台 0.947 3. 我十分愿意使用淘宝直播平台 0.954 淘宝直播的持续使用意愿 [ 8 ] 0.946 1. 假如有机会，您愿意使用淘宝直播平台 0.943 2. 未来打算继续使用淘宝直播平台 0.952 3. 未来会更加频繁地使用淘宝直播平台 0.956 表2. 问卷题项及各变量因子负荷表 本研究的效度测量方法采用探索性因子分析，在进行因子分析前，首先进行变量间的相关性检验，主要方法为KMO和Bartlett球体检验，检验结果显示：KMO系数为0.939，Bartlett’s Test of Sphericity统计值小于0.05，符合要求，因此本研究得到的样本数据适合作因子分析。接着，进行因子分析，得到因子负荷表，如表2所示，各测试项的因子载荷值均大于0.5，因而以上各变量均达到效度检测的要求，可以进行路径分析。 5.3. 结构方程模型分析 在社会科学以及经济、市场、管理等研究领域，有时需处理多个原因、多个结果的关系，或者会碰到不可直接观测的变量(即潜变量)，这些都是传统的统计方法不能很好解决的问题。20世纪80年代以来，结构方程模型迅速发展，弥补了传统统计方法的不足，成为多元数据分析的重要工具。因此，本研究使用AMOS22软件对本研究模型进行结构方程模型分析 [ 20 ] ，采用最大似然估计法计算模型的适配情况和路径系数。模型拟合度检验结果如表3所示，数据显示各项指标均符合模型适配的标准。 5.4. 研究结果 本研究的研究假设和路径系数，如表4所示，11个假设中有7个假设成立，4个假设不成立。 Table 3 Model fitting inde 拟合指标 结果值 推荐值 卡方/自由度 1.176 ≤3 拟合优度指数(GFI) 0.901 ≥0.9 标准拟合度指标(NFI) 0.906 ≥0.9 比较拟合度指标(CFI) 0.984 ≥0.9 近似均方根残差(RMSEA) 0.040 ≤0.08 表3. 模型拟合度指标 Table 4 Hypothesis tes 研究假设 路径系数 P值 是否支持 H1：用户感知有用性对使用态度有显著正向影响 0.770 P < 0.001 *** 支持 H2：用户感知有用性对持续使用意愿有显著正向影响 0.181 P > 0.05 不支持 H3：用户感知易用性对感知有用性有显著正向影响 0.359 P < 0.001 *** 支持 H4：用户感知易用性对使用态度有显著正向影响 0.134 P > 0.05 不支持 H5：用户感知成本对使用态度有显著负向影响 −0.003 P > 0.05 不支持 H6：用户使用态度对持续使用意愿有显著正向影响 0.894 P < 0.001 *** 支持 H7：直播平台特征对用户感知易用性有显著正向影响 0.593 P < 0.001 *** 支持 H8：直播平台特征对用户感知有用性有显著正向影响 0.367 P < 0.001 *** 支持 H9：直播界面特点对用户感知有用性有显著正向影响 0.448 P < 0.001 *** 支持 H10：直播主播特质对用户感知有用性有显著正向影响 0.184 P < 0.05 ** 支持 H11：直播主播互动对用户感知有用性有显著正向影响 −0.196 P < 0.05 ** 不支持 表4. 假设检验
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user: 6. 研究结论与展望 6.1. 研究结论 6.1.1. 感知有用性的影响 感知有用性对使用态度有显著的正向影响，使用态度对持续使用愿意有显著的正向影响，与研究假设一致；但感知有用性对持续使用愿意并没有显著的正向影响，与研究假设不一致。原因在于，如果直播平台提高了用户的感知有用性，用户就会对淘宝直播平台产生积极的使用态度，由此会更愿意频繁地使用这个平台。因此，在淘宝直播平台中，用户感知有用性对用户持续使用愿意产生间接的正向影响是通过用户使用态度实现。 6.1.2. 感知易用性的影响 感知易用性对感知有用性有正向影响，与研究假设一致；但感知易用性对用户使用态度并没有显著的正向影响，与研究假设不一致。原因在于，信息技术的发展，为淘宝直播平台的商品陈列分类明确、操作简单和支付便捷等提供了强有力的支持，但用户的使用态度取决于感知有用性。因此，淘宝直播平台中，用户感知易用性对用户使用态度产生间接的正向影响是通过用户感知有用性实现。 6.1.3. 感知成本的影响 与研究假设不一致，用户感知成本没有显著负向影响用户的使用态度。原因在于，智能手机已经非常普及，同时无线网络覆盖程度也非常广，大家不用担心移动设备的购置成本问题和较高的流量费用问题，所以用户感知成本并不能影响用户对淘宝直播的使用态度。 6.1.4. 直播平台特征的影响 与研究假设一致，直播平台特征对感知有用性和感知易用性有显著的正向影响。原因在于，一个分类直观准确、支付方式便捷且质量有保障的平台能够显著地提高消费者的感知易用性，用户不会因为商品分类混乱、支付不便或是处理质量纠纷而耽误时间。同时，淘宝直播平台的特点会明显提高购物效率以及对商品质量的满意度，由此提高用户感知有用性。 因此，淘宝平台应提高商家的准入门槛，在保证商品的质量的同时，进一步改进其商品分类模式和支付方式，以保证支付的便捷性和安全性。 6.1.5. 直播主播特质的影响 与研究假设一致，直播主播特质对用户感知有用性有显著正向影响。原因在于，直播过程中主播的言语表达能力、主播的专业水平及其人气都会影响用户对淘宝直播的感知有用性，如果一位主播能够清晰完整地向观众传递某件商品的有价值的信息，或者人气极高，大家都会倾向于购买他所推荐的商品，由此提高用户感知有用性。 因此，淘宝主播的个人素质是用户关注的焦点，淘宝直播平台应对主播进行一定的培训活动，提高主播专业素质。 6.1.6. 直播界面特点的影响 与研究假设一致，直播界面特点对感知有用性有显著正向影响，原因在于，如果直播界面能够生动有趣，同时在直播界面中加入清晰的店铺信息会使用户提高购物乐趣和效率，从而会提高用户的感知有用性。因此，淘宝直播应该在界面设计上与用户沟通，寻求用户意见，追求界面的人性化。 6.1.7. 直播主播互动的影响 与研究假设不一致，直播主播互动对用户感知有用性没有显著的正向影响，原因可能是由于电商直播的特殊性，如果观众与直播主播过多的互动或者直播主播过多介绍一些大家普遍已经了解的内容，反而会造成观众的反感，在这个追求效率的时代，用户希望能通过较短的时间做出购买决策。因此，淘宝直播平台应加强对直播时间的控制，提高用户的感知有用性，有效利用直播平台资源。 6.2. 研究展望 截至2017年3月，网络直播用户规模达到3.44亿，占网民总体的47.1%。直播营销是一种能够更直接地为接消费者提供未经修饰的、最原始的品牌展示，因此，电商企业应建立一套完善的网络直播运作机制，充分利用网络直播带来的规模效应。 由于淘宝直播平台作为一种新生事物，用户数量尚有限，因此，本研究的样本范围和样本数量有待改进。并且随着直播平台的发展与成熟，在后续研究中可以结合其他相关理论不断地探讨与完善研究模型，为网络直播的可持续发展提供理论支持与策略指导。
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user: 摘 要 河流的潜流带是一个特殊的水文地质体，有其独特的水动力机制和生态作用。潜流通量是其中一项重要指标，在一定程度上能够反映地表水和地下水的相互作用关系。本文采用波动振幅衰减法计算潜流通量，利用温度示踪技术，重点研究潜流通量动态变化特征及潜流通量在时间空间上的分布特征。以陕西西安户县渭河段为研究区，进行河床浅层沉积物潜流通量的计算。结果表明：监测时段内研究区主要为河水补给地下水，不同深度平均潜流通量变化范围为9.7 × 10 −7 ~2.9 × 10 −6 m/s。潜流通量随潜流带深度增大，潜流通量数值随时间波动幅度减小。潜流通量数值垂向分布上随时空变化具有差异性。 关键词 :潜流带，温度示踪，潜流通量，渭河户县段 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 研究背景 潜流带是河流河床内水分饱和的沉积物层，是河流和地下水相互作用的区域，也是河床中能与河流存在物质和能量交换的区域 [ 1 ] [ 2 ] 。前人在潜流带研究方面也有一定进展，如李佳选等人利用温度梯度法在北洛河进行的水交换研究，发现同一断面上的5个测试点温度分布廓线表现出相同的趋势 [ 3 ] 。研究潜流带的水文特性与气象特性的关系，可以深入了解气象变化对地表水地下水相互作用的影响。当前，应国家建设生态城市，整修河道相关政策，河道的综合治理相关工程较多。有关潜流通量动态特征研究可预测气候变化情况下潜流带的时空变异 [ 3 ] 。能够为河道综合治理工程提供一定的参考依据，同时，为水环境污染的防治奠定基础。 与常规研究潜流带的方法(如同位素示踪 [ 4 ] 、水化学 [ 5 ] [ 6 ] 等)相比，温度示踪法因其独特的优势逐渐被人们广泛应用 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] 。如李英玉， 赵坚等人利用温度示踪法探测温度场和流场分布特性 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] 。杨国强等人以大克泊湖(西侧)为例进行的潜流带水动力交换量计算研究 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] 。但目前的研究大多集中在规模较小、未曾经过治理的原始河流 [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] 。而规模较大的河流，水位深、流速快，仪器安放与数据采集有一定困难，这方面的研究相对较少。渭河户县段近期要进行全线整治，大规模修建防护林，而改造后的河道对潜流带有较大的影响，迫切需要进行深入研究。 本文旨在通过对渭河陕西户县段横断面的温度监测，通过温度示踪法来探索潜流通量的动态变化特征 [ 19 ] ，得到温度数据后，利用MATLAB插入VFLUX垂直流体热传导求解器求潜流通量。同时，通过远程气象监测站对气象指标进行检测并进行数据统计分析。结合气象特征和潜流通量变化特征，分析其时空动态变化特性，这将从高时空分辨率角度，提高对潜流交换时空异质性的认识，揭示气象变化对河流与地下水相互作用的影响。
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user: 2. 潜流通量计算的方法 地下水与地表水的运动及相互作用伴随这能量的传递，热是能量的一种表现方式。因此在多种因素作用下，地质体温度具有一定的时空差异性，此差异性表现水的运动。因地下水与地表水对流，随着对流深度增加，发生温度波动振幅衰减和相位延迟现象，能够反映地表水与地下水的相互交换，从而为计算潜流带垂向潜流通量提供了理论基础。 本研究利用MATLAB插入VFLUX垂直流体热传导求解器，VFLUX分布是在MATLAB环境下编写MATLAB计算语言设计运行的一个工具箱。该程序通过饱和多孔介质计算一维垂直流(流量)，利用热传导方程，它使用温度时间序列数据测量由多个温度传感器在一个垂直的配置文件中，以计算在特定时间深度的潜流通量。VFLUX运行过程中将温度时间序列的第一重采样数据降到一个较低的采样率，以减少与过采样滤波问题该程序将温度传感器所测的原始数据进行处理，然后过滤采用动态谐波回归时间序列(DHR)的工具箱项目，通过它的操作系统(一个典型的昼夜振荡信号)隔离一个基本的温度信号，使杂乱无序的温度序列变为存在周期性变化的谐波回归时间序列，将用于下一步温度传感器使用额振幅以及潜流通量的计算中。最后，该程序计算出的温度传感器使用的振幅和相位，以及相应的垂直通量。 利用VFLUX在MATLAB工作空间中运行的计算语言编写的程序，专门用于处理获取的浅层沉积物温度时序数据。该程序将原始数据进行处理，然后过滤采用动态谐波回归时间序列(DHR)的工具箱项目，通过它的操作系统(一个典型的昼夜振荡信号)隔离一个基本的温度信号。最后，该程序计算出的温度传感器使用的振幅和相位，其过滤的温度信号计算出相应的垂直通量。VFLUX分布作为一个工具箱，是在MATLAB环境下编写MATLAB计算语言设计运行的功能。 该程序针对不同深度的温度时序数据进行同步处理、重取样、信息分离及波动振幅、相位提取的基础上，利用Keery和Hatch提出的一维热运移模型解法进行垂向潜流通量计算。其中一维热运移模型是在以下四个假设条件下建立：1) 水流垂向运动；2) 介质和水流的热特征在时空上同时稳定不变；3) 热量在垂直方向上进行传导；4) 水的温度与潜流带沉积物的温度保持相同。针对河道内地下水和地表水以垂向运动为主，对潜流交换中的热量运移采用饱和多孔介质的一维稳态热量运移控制方程 [ 8 ] 来描述，如式(1)： (1) 式中： 为河床内深度z处的温度(℃)；t为时间(s)； 为垂向达西流速(m/s)； 为固液系统的综合体积热容(J/m 3 ∙K)； ， 为液体体积热容， 为固体体积热容； 为孔隙度； 为饱和沉积物导热系数(J/(s∙m))。一般来说，潜流通量越大，表明地表水与地下水的连通性越好，该处河床温度越接近地下水温度。潜流通量越大，温度相对稳定的位置距河床表面越近，即潜流带深度越小。式(1)揭示了潜流带深度和地下水温度的关系，可用来进行潜流通量的数值计算并对潜流带垂向潜流通量动态变化特征进行研究，分析地表水与地下水的补给关系，了解水流方向变化。
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user: 3. 研究区域和野外试验 3.1. 研究区域 渭河，古称渭水，是黄河的最大支流。发源于甘肃省定西市渭源县鸟鼠山，主要流经今甘肃天水、陕西省关中平原的宝鸡、咸阳、西安、渭南等地，至渭南市潼关县汇入黄河。本次研究区域为陕西西安户县境内渭河流域，观测点的地理位置为34˚13'48N，180˚33'25E，海拔370米。 渭河流域地形特点为西高东低，自西向东，地势逐渐变缓，河谷变宽，地貌为经黄土沉积和渭河干支流冲积而成的河谷冲积平原区—关中盆地(盆地海拔为370米)，本研究观测点在渭河下游，植被良好。 3.2. 野外试验 本试验于2016年5月1日到4日在研究区选取1个垂直于河道的剖面，选取左岸一处为观测点，在河主干道布设温记录仪。记录仪为直径2.5 cm木棍，由裸露在空气的一个传感器(测量环境温度)和在断面垂直河流方向排列的1组温度传感器组成(5个传感器和一个记录仪，传感器分别在河床15、25、50、85、110 cm以下)。 将温度记录仪用液体蜡密封，套上真空袋抽成真空防水，再套入金属保护套，利用橡胶锤将固定了温度传感器的木棒打入河床并用与水色相近的塑料薄片掩护，连续记录2016/5/1-2016/5/4河床浅层沉积物的温度变化(图1，图2)。
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user: 4. 结果与分析 4.1. 气象因素 通过远程气候监测站观测研究区域温度、湿度压强及降雨量等指标，具体观测值如图3： 1) 温度指标 如图3所示，观察期内每天温度变化趋势大致相同，早上6时左右温度开始上升，在下午2点左右达到峰值。5月2日当天有降雨，室外温度明显降低。 2) 湿度指标 如图4，湿度在凌晨0点到6点湿度较高，观察期内5月2日因有降雨湿度出现反常。在上午10点左右达到峰值。 3) 气压指标 气压变化趋势与湿度变化趋势呈正相关，但变化幅度小于湿度变化幅度(见图5)。气压在5月2日变化幅度大，下午3点开始基本稳定，一直到5月3日中午，随后开始下降。 4.2. 河床温度时空变化特征 图6为传感器在原始时间序列下的温度分布图；图7为传感器在过滤时间序列下的温度分布图。 把获取的浅层沉积物温度时序数据用VFLUX在MATLAB工作空间中运行的计算语言编写的程序进行处理。过滤采用动态谐波回归时间序列(DHR)的工具箱项目，隔离一个基本的温度信号，使杂乱无序的温度序列变为存在周期性变化的谐波回归时间序列，用于下一步温度传感器使用额振幅以及潜流通量的计算中。由图7可以得出，随着深度增加，温度变化振幅逐渐减小。河床深达到1.1 m时变化曲线接近水平。 图8显示，0.25 m处的温度传感器数值变化比较明显。0.15 m处振幅缓慢减小。由图9可见，0.5 m处相位变化大，0.25 m相位为负。 4.3. 不同深度的瞬时潜流通量 本次研究过程中使用Keery振幅方法求解潜流通量，计算结果如下： 研究区在监测时间段内，河床下不同深度平均潜流通量如下：0.2 m处为9.7 × 10 −7 m/s，0.375 m处为2.6 × 10 −6 m/s，0.675 m处为1.8 × 10 −6 m/s，0.975 m处为2.9 × 10 −6 m/s，0.325 m处为2.0 × 10 −6 m/s，0.55 m处为2.1 × 10 −6 m/s，0.8 m处为2.2 × 10 −6 m/s。可知，地表水和地下水的补给关系为地表水补给地下水。 图10显示，0.2 m处潜流通量在5月1日6:00左右开始增加，20:00开始趋于平稳直至5月2日12:00，随后垂向潜流通量持续下降，并在5月3日9:00左右垂向潜流通量出现负值，其余均为正值；0.375 m处潜流通量在5月1~2号维持稳定，5月3日有所增长。0.975处潜流通量几乎维持不变。随着潜流带深度增加，其潜流通量随时间的波动振幅减小。垂向潜流通量随时空变化不具规侓性。 图1. 记录仪装置 图2. 记录仪安装 图3. 5月1~3日温度变化图 图4. 5月1~3日湿度变化图 图5. 5月1~3日气压变化图 图6. 传感器在原始时间序列下的温度分布图 图7. 传感器在过滤时间序列下的温度分布图 图8. 传感器在过滤时间序列下的振幅分布图 图9. 传感器对在过滤时间序列下的相位角分布图 图10. 5月1~3日瞬时潜流通量变化图 4.4. 河流地下水补给关系 潜流通量为正值，表示地表水补给地下水；潜流通量为负值，表示地下水补给地表水。由图10显示，在5月1日0:09:01~5月2日22:09:01时间段内潜流带垂向潜流通量数值为正值，地表水(河流)补给地下水。在5月3日0:09:01~22:09:01时间段内河床下0.15 m与0.25 m传感器对的潜流带垂向潜流通量数值为负值，其余6组传感器对的潜流带垂向潜流通量数值为正值，计算得出0.15~0.25 m处的平均潜流通量为9.7 × 10 −7 m/s，即水流方向向下其补给关系仍为地表水(河流)补给地下水。第一组传感器为负值原因可能是5月2日上午有降雨，导致地下水位上升，出现局部区域地下水补给地表水。
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user: 5. 结论 1) 流通量为正值，表示地表水补给地下水；潜流通量为负值，表示地下水补给地表水。由图10显示，在5月1日0:09:01~5月2日22:09:01时间段内潜流带垂向潜流通量数值为正值，地表水(河流)补给地下水。本次研究中温度数据检测的精度为0.0625℃，数据采集较精准。 2) 5月2日上午有降雨，而潜流通量数据在5月3日出现负值。可知，降雨对潜流影响有一定延缓作用。 3) 潜流通量随潜流带深度增大，潜流通量数值随时间波动幅度减小。垂向分布上随时空变化具有差异性。 本研究揭示了潜流带深度和地下水温度的关系，进行了潜流通量的计算并对潜流带垂向潜流通量动态变化特征进行了分析，分析了地表水与地下水的补给关系。分析水流方向变化能够为河道综合治理工程提供一定的参考依据，同时，为水环境污染的防治奠定基础。
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user: 摘 要 目的：探讨消斑饮对糖皮质激素(GCs)快速撤除的安全性。方法：用消斑饮治疗108例正在接受GCs治疗的免疫性血小板减少症(ITP)患者，用快速法撤除GCs。撤除前后在晨8~9点测定血浆ACTH和皮质醇(Cort)含量。仔细观察撤药后肾上腺危象(AC)，撤药症群的发生及ITP的反跳。并随访了37例患者的ACTH和Cort。结果：108例中在撤激素之前确诊有肾上腺机能不全(AI) (8 Am Cort < 30 µg/L)有62例，占57.4%，高度提示AI (8Am Cort 30~50 µg/L) 13例，占12.0%。经消斑饮治疗并撤除GCs一个月后，有撤药综合征66例，轻度者62例，中度4例，无一例发生AC。ITP反跳11例。结论：消斑饮是一种独立的，不需要配合GCs的ITP治疗方案。它之所以不需要GCs，是因为它有很强的保护肾上腺皮质功能作用，能很快恢复被外源性GCs抑制的肾上腺皮质功能。从而减轻了撤药症群的程度，预防了AC发生。 关键词 :消斑饮，糖皮质激素撤除，血浆皮质醇，肾上腺机能不全，肾上腺危象 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 广泛使用糖皮质激素(GCs)是导致继发性(医源性)肾上腺机能不全(SAI)的主要因素。GCs应用的广泛远甚于抗生素的“滥用”。有报道英国一年(2014.4~2015.5)开出的口服GCs处方超过800万张 [ 1 ] 。而住院病人更是要求以静脉滴注的形式应用大剂量激素冲击疗法 [ 2 ] 。免疫性血小板减少症(ITP)治疗也是首选GCs。用大剂量GCs来治疗ITP，已成为当前普及疗法 [ 2 ] 。受GCs治疗的患者是很厌恶GCs治疗的副作用，常会自行中断治疗 [ 3 ] 。大剂量或长期应用GCs导致的SAI率大约14%~63%不等 [ 1 ] 。而更多副作用早在发生SAI前就困扰着患者。用上GCs后，撤药十分不易，过程漫长，且易出现撤药综合征，ITP反跳及肾上腺危象(AC)的发生 [ 4 ] 。如何既能较快地安全撤药，不使ITP反跳，又可以促进AI的恢复，防止撤药综合征发生。这成了医生和患者向往的撤药目标。我们对消斑饮治疗ITP，临床研究长达40年，发现消斑饮不但治疗ITP有较好疗效 [ 5 ] 。同时能稳定下丘脑–垂体–肾上腺(HPA)轴的生理功能，减轻撤药综合征发生及减少ITP的反跳，协助GCs快速撤除。现报道如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 诊断标准 2.1.1. ITP诊断标准 参照ITP国际工作组(IWG)提出的诊断标准 [ 6 ] 。 2.1.2. AI诊断标准 参照AI诊断治疗指南 [ 7 ] ，血浆皮质醇(8 AM) 30~50 µg/L高度提示AI可能，<30 µg/L确诊AI。 2.2. 纳入标准 1) 明确诊断ITP者。2) 年龄3~73岁。3) 就诊时GC应用1个月以上没有中断，剂量大小不限制。4) 签署知情同意书者。 2.3. 排除标准 1) ITP有合并症者，如SLE， Evan’s 综合症。2) 无论应用GC时间有多长，在受试前1周停药者。3) 不按我们的撤药时间要求，擅自服用小剂量GC维持。4) 初诊前连续服药少于1个月者。 2.4. 一般资料 108例ITP为2012年7月~2015年12月我院家庭病床患者。年龄3~73岁，男性36例，女性72例。病程1~264个月，3个月者有20例。应用GC种类(指最近一个月所用药)：泼尼松70例，甲泼尼龙33例，地塞米松3例，阿赛松2例。用药剂量(按泼尼松等效剂量) 5 mg~100 mg/日，中位数20 mg/日。连续用药时间1~156个月，中位数9个月。我们将激素所致的副作用按各器官的累及列出6项，即皮肤组织(满月脸)，脂肪组织(向心性肥胖)，肌肉组织(肌肉萎缩)，血管组织(紫纹斑)，血液系统(多血质，白细胞 > 10 × 10 9 /L)，精神系统(抑郁)。每个系统1分，1~2分为轻度，3~4分为中度，5~6分为重度。108例患者撤药前无明显副作用1例，轻度副作用29例，中度64例，重度14例。 2.5. 治疗与撤药方法 2.5.1. 108例ITP患者一律用消斑饮治疗 鸡血藤30 g，当归身18 g，生地90 g，生晒参10 g，生芪60 g，商陆(先煎3小时) 30 g，墓头回24 g，仙鹤草30 g，侧柏炭30 g，仙灵脾18 g，鹿角霜15 g，炙甘草15 g等。ITP中医辨证归纳为血瘀为其基础，血瘀之下再辨气虚或阴虚，气虚生芪的剂量为90 g。生地剂量为60 g。阴虚生地剂量为90 g，生芪剂量为60 g。其余药物不作增减。 2.5.2. 停用所有中西药 除GC外，其他药物在服消斑饮后立即撤除。糖皮质激素(以泼尼松为例)快速撤除法：消斑饮服用3天后，泼尼松剂量减半，再服3天后，又减半。减到泼尼松只剩3粒时，每3天减半粒，如期撤完。大约15天到24天能将激素撤完。如原剂量泼尼松60 mg/日，消斑饮服3天，泼尼松减为30 mg/日，再服3天，泼尼松15 mg (3粒)/日。然后每3天减半粒。24天撤完。甲基泼尼松龙，地塞米松等糖皮质激素 撤除方法相同。 2.5.3. 撤药要求 开始撤药的第一个月严格卧床治疗，要求一天卧床20小时。 2.6. 观察指标与方法 2.6.1. 肾上腺危象诊断 我们将肾上腺危象分前驱期和危象期 [ 4 ] 。前驱期设4项症状，即烦躁，头痛，厌食，腹痛。每项1分，1~2分轻度，3分中度，4分重度，易发生危象。危象期包括收缩压 < 80 mmHg及周围循环衰竭， 且不易被输液和正性收缩压药物所纠正；意识丧失。 2.6.2. 撤药综合征测定 [ 4 ] 我们将撤药症群分8项，即神疲乏力，恶心厌食，腹胀，嗜睡，情绪消沉，肌肉僵痛，关节酸痛，肌肉抽搐。每项1分，1~3分轻度，4~6分中度，7~8分为重度。 2.6.3. ITP反跳 1) 出血加重：皮肤出血3级，粘膜出血2级以上，器官出血1级以上(出血严重程度按ITP国际工作组提出的诊断标准 [ 8 ] )。2) 血小板计数少于撤药前计数的三分之一。诊断必须符合上述2个条件。 2.6.4. 促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇(Cort)的测定 撤药前清晨8点抽血测定ACTH和Cort (不做午后和深夜12点的检查)。一个月后再测ACTH和Cort，两组数据配对比较。在治疗过程中，我们又随访了37例患者的ACTH和Cort，以了解消斑饮对患者垂体-肾上腺轴的稳定性。这37例随访者，中药开始治疗到测定的时间3~36个月，中位数21个月。ACTH和Cort的正常值按照实用内科学给定的：ACTH：晨8点，20.43~81.72 pg/ml (4.5~18 pmol/L)。总皮质醇：晨8点62~194 µg/L (170.5~533.5 nmol/L) [ 4 ] 。 2.6.5. 血压测定 撤药前测定血压，一个月后再测定血压。分析低血压(<90/50 mmHg)比率和肾上腺危象期的血压比率(上压 < 80 mmHg)。 2.7. 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以 ± s表示，组内比较采用配对样本t检验，两组间比较用独立标本t检验。两个率的比较采用卡方分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 · 108例应用GC的ITP患者在消斑饮治疗前，确诊AI (8 Am Cort < 30 µg/L)有62例，占57.4%，高度提示AI (8Am Cort 30~50 µg/L) 13例，占12.0%。用消斑饮治疗后都能顺利撤除GC，没有肾上腺危象出现；有前驱期轻度症状者11例(10.2%)，中度症状者12例(11.1%)，没有前驱期症状者85例(78.7%)。这些轻中度前驱症状患者在我们严格卧床休息和消斑饮的治疗下，3~10天内都度过了前驱期，不需再度添加GC治疗，也不需要作急症处理。同时，治疗前后一个月的血象比较，多血质状态有所恢复，而血小板非但不下降，还有上升趋势(见表1)。发生撤药症群者66例，轻度者62例(57.4%)，中度4例(3.7%)，没有重度撤药症群发生。主要症状有神疲乏力(48例)和恶心厌食(17例)，肌肉酸痛(1例)多数在1~2个月内症候消失。没有撤药症群者42例(38.9%)，即1/3强的患者在撤药时不但脱离了GC副作用的困境，又没有撤药的牵累。ITP反跳11例(10.2%)。 · 我们对23例前驱症状者做了多种分析，未显示GC 治疗时间，GC剂量大小及GC副作用等因素对前驱期有统计学差异的影响。 · 108例患者撤药前后的ACTH和Cort变化见表2。108例患者在撤药前，晨8点ACTH检测值在正常范围以下(<21 pg/ml) 90例(83.3%)；Cort检测值在正常范围以下(<62 µg/L) 83例(76.9%)，但用消斑饮治疗一个月后，ACTH和Cort不同程度地上升(见表3)。我们对其中37例做了随访。HPA轴的功能多数处于正常状态，(见表2随访)。1例仍处于IA(Cort < 10µg/L)，2例在正常范围以下(Cort < 52 µg/L，Cort < 59.9 µg/L)，而这3例的ACTH也在低水平，分别为10; 22.8; 11.5 (pg/L)。37例随访者的ACTH却有13例在正常范围以下(占35.1%)。这13例的随访时间为4-30个月，中位数12个月。 Table 1 Analysis of hemogram before and after glucocorticoid-withdrawal/Xiaoban decoction treatment (± s WBC (109/L) Hb (g/L) PLT (109/L) 撤药前 11.2 ± 4.5 134.6 ± 19.1 43.9 ± 43.9 一个月后 6.7 ± 2.4 131.0 ± 19.2 51.9 ± 62.0 t 12.164 2.034 1.412 P 0.000 0.044 0.161 表1. 撤药/消斑饮治疗前后血象分析( ± s) Table 2 Analysis of ACTH and Cort before and after withdrawal/Xiaoban decoction treatment at 8 am (± s 例数 ACTH (pg/ml) Cort (µg/L) 撤药前 108 12.19 ± 10.10 42.32 ± 45.11 撤药后 108 33.53 ± 27.04 122.51 ± 52.32 t 7.742 14.529 P 0.000 0.000 随访 * 37 27.23 ± 15.55 134.86 ± 61.24 t 1.727 1.096 P 0.87 0.278 表2. 撤药/消斑饮治疗前后晨8点ACTH和Cort浓度变化( ± s) * 与撤药后相比。 Table 3 Recovery of HPAA function before and after withdrawal/Xiaoban decoction treatmen 例数 ACTH < 21 pg/ml ** 例数(%) ACTH < 9.988 pg/L # 例数(%) Cort < 62 µg/L ** 例数(%) Cort < 23 µg/L # 例数(%) 撤药前 108 90 (83.3) 61 (56.5) 83 (76.9) 55 (50.9) 撤药后 108 40 (37.0) 7 (6.5) 12 (11.1) 1 (0.9) x 2 48.301 62.585 94.724 70.296 P 0.000 0.000 0.000 0.000 表3. 撤药/消斑饮治疗前后HPA轴的功能恢复状况* * 测定时间8am。 ** 正常值下限。#一昼夜中(晚12点)相对最低值。 · 108例撤药前收缩压在88~172 mmHg之间，<100 mmHg 15例，>140 mmHg 54例。治疗一个月后，无一例在90 mmHg以下。90~100 mmHg者6例，>140 mmHg 7例，其余在100~140 mmHg之间。
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user: 4. 讨论 ITP用糖皮质激素治疗，虽说是全球性的一线药物 [ 2 ] [ 9 ] ，但其撤药后能维持疗效仅15%~25% [ 9 ] ，而副作用之大且不易撤药是众所周知的 [ 1 ] [ 4 ] 。我们自创的消斑饮治疗ITP总有效率70.6%，且不需要联合激素治疗 [ 5 ] 。我们用40年的时间，研究消斑饮治疗ITP的疗效及防止糖皮质激素撤除时出现的撤药综合征和AC的发生。我们长期的研究，并采用了近年来100例以上的中大型研究结果提示本研究对ITP的糖皮质激素撤除是安全的。对于其他疾病所用糖皮质激素的撤除，有待研究。 众所周知，GCs长期治疗负反馈性抑制HPA轴的功能，发生SAI，在撤药时，由于肾上腺不能分泌足够的皮质醇而发生撤药综合征，撤药综合征的最严重程度是致死性AC发生。有报道，在SAI中AC发生率为5.8次/每100患者年 [ 7 ] 。本研究108例ITP无一例出现AC。仅仅只有23例出现前驱症状，经消斑饮和卧床等治疗措施后，3~10天都能度过前驱期，避免进一步发展为AC。卧床治疗是很好的防止AC发生的措施。有报道活动(体力劳动)是发生AC的重要因素，导致AC的发病率是7%~8% [ 10 ] 。而且，ACTH和Cort在熟睡时血浓度最低。换言之，在AI状况下，卧床治疗措施能维持最低限度的内环境平衡，而不发生AC。我们治疗前早晨8点的ACTH和Cort分层研究也显示测定值比晚12点的底值(ACTH 9.998 pg/L，Cort 23 µg/L)还低的患者有50%以上(见表3)。在如此低的ACTH和Cort水平上未发生AC，卧床治疗功不可没，另外，熟睡能使肾上腺积累皮质醇的势能，在应激状况下，分泌更多的激素。 发生撤药综合征有66例，只是一些神疲乏力的轻度症状，更可喜的是，有1/3患者没有撤药综合征出现。这与消斑饮对血清ACTH和Cort浓度的影响是分不开的。我们虽然未做动物实验，但治疗中的临床检验明确提示消斑饮能使体内被抑制的HPA轴恢复正常量分泌ACTH和Cort (治疗前后ACTH 12.19 ± 10.10 vs 33.53 ± 27.04 pg/ml; Cort 42.32 ± 45.11 vs 122.51 ± 52.32 µg/L)。我们的撤药速度相当快，有悖于传统理念 [ 4 ] 。这是因为HPA轴功能被外源性糖皮质激素抑制和损伤后，自行恢复需要漫长时间 [ 1 ] 。在没有药物帮助下，康复滞后于撤药，易发生撤药危象，从而提出了缓慢撤药的传统概念。我们的研究显示，消斑饮能快速恢复HPA轴功能，使ACTH和Cort的分泌正常化。这就是我们可以快速撤药的临床根据。这种效应符合沈自尹提出的阴阳常阈调节效应 [ 11 ] 。 沈自尹在早年提出阴阳常阈调节论。指出机体的内环境平衡有无数层次，从维系生命的病态平衡到健康体魄的各种外环境适应。其中HPA轴是稳态体系的重要部分。在治疗中应立足于保护与提高这种调节能力，尽一切力量来避免损害这种调节能力 [ 11 ] 。消斑饮遵循了阴阳常阈调节论，较快达到内环境平衡(阴平阳秘)，从而较快恢复HPA轴功能正常，避免AC的发生。而大剂量激素治疗恰恰阻滞了这种调节，使内环境平衡倾覆。我们108例患者治疗前的ACTH和Cort测试结果也是佐证：90例的ACTH在正常值以下，83例的Cort在正常值以下。 在国外还未找到现代有效拮抗GCs对HPA轴抑制的药物时 [ 12 ] ，我们的治疗方法具有创新性和实用性。我们根据中医的系统生物学理论和辩证施治所拟定的消斑饮，有效拮抗GCs对HPA轴的影响，起着内环境稳定作用。消斑饮遣方下药根据阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之的理论。这种阴阳盛衰的理论是解决激素引起AI最好的敲门砖。沈氏的工作显示，应用滋阴泻火药，能使激素对HPA轴的抑制减轻60-70%。动物实验也显示滋阴药可保护HPA轴的调节能力。而温补肾阳则提高HPA轴的固有调节能力，可以使低水平的病态平衡恢复到健康的阴阳常阈平衡 [ 11 ] 。沈氏理论上的研究，我们在临床实践中给予印证。 方中大剂量的生地，黄芪，当归和人参都是HPA轴功能及形态学的稳定剂，在应激状态，稳定ACTH和Cort水平，防止过度分泌。在AI状况，则防止脑垂体和肾上腺萎缩，提高ACTH和Cort水平，避免AC发生 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] 。仙灵脾能提高血浆Cort和ACTH水平，进一步研究发现，其淫羊藿总黄酮(EF)促进肾上腺皮质再生。EF能促进肾上腺干细胞向内侧迁移，提高肾上腺皮质本身的储备能力 [ 17 ] 。通过基因芯片研究，发现EF能使下丘脑众多神经递质受体及生长素上调。通过下调促凋亡，抗增殖基因，上调抗凋亡，促增殖基因的表达来延缓HPA轴功能衰退 [ 18 ] 。鹿角霜补虚助阳，止血治崩漏。有直接作用于腺垂体，促进性激素分泌 [ 19 ] 。根据沈自尹的补肾阳提高HPA轴固有调节能力的理论，鹿角霜能促进ACTH和Cort的分泌增加。商陆多糖和墓头回能促进IL-1，IL-2，IL-3，IL-6， TNF-α分泌 [ 20 ] [ 21 ] 。已知这些细胞因子促使下丘脑CRH合成和释放，促进ACTH和皮质醇的分泌 [ 4 ] 。我们了解甘草具有肾上腺皮质激素样作用已有60多年的历史 [ 22 ] 。甘草能兴奋垂体-肾上腺皮质功能，使肾上腺重量增加。小剂量甘草有糖皮质激素样作用，大剂量则有盐皮质激素样作用，升高血压。这些正是我们防治撤药危象所需要的效用。进一步研究发现，具有盐皮质激素样作用的成份主要为甘草次酸。甘草次酸还对肝脏中Δ4-5β-还原酶抑制，延缓皮质激素代谢速率，延长皮质激素作用时间和强度 [ 23 ] 。 文献报道，GCs治疗所导致的AI，这些患者在撤除GCs后很长一段时间，仍有AI的存在 [ 1 ] 。我们的研究也显示，随访的37例患者，即便在消斑饮治疗下，还有3例Cort在正常范围以下(Cort < 62 µg/L)，有13例的ACTH在正常范围以下(ACTH < 21 pg/ml)。提示撤药后还会有很长一段时间HPA轴是不稳定的，或倾向于AI的发生。即便如此，我们已经安全地撤除了GCs。当然，临床医生在具体诊疗时，应时时牢记撤药后的HPA轴有长期不稳定倾向。
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user: 摘 要 继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism， SHPT)是慢性肾衰长期血液透析患者的常见并发症，对于通过低磷饮食、磷结合剂、补充钙剂和维生素D等内科保守治疗无效的难治性SHPT，甲状旁腺切除术日益受到重视，但其手术指征尚缺乏可靠的循证医学证据。本文结合我们对一例18年无尿的61岁SHPT患者的诊治体会，深入探讨SHPT的发生机制、临床表现、辅助检查、治疗原则，以期进一步提高其治疗效果。 关键词 :继发性甲状旁腺功能亢进症，慢性肾功能衰竭，甲状旁腺激素，甲状旁腺切除术，自体甲状旁腺移植术 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism， SHPT)是慢性肾衰长期血液透析(hemodialysis， HD)患者的常见并发症，其发生率随HD年限延长而增加 [ 1 ] 。SHPT患者由于甲状旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)分泌增加，导致钙磷代谢紊乱，临床上常表现为全身骨痛、皮肤瘙痒、多发性骨折，甚至引起心血管事件的发生率和病死率显著增加，严重影响患者生活质量和生存期 [ 2 ] 。对于通过低磷饮食、磷结合剂、补充钙剂和维生素D等内科保守治疗无效的难治性SHPT，甲状旁腺切除术(parathyroidectomy， PTX)日益受到重视，但其手术指征目前尚缺乏可靠的循证医学证据 [ 3 ] ，手术方式、疗效与安全性也存在争议 [ 4 ] 。本文结合我们对一例SHPT患者的诊治体会，深入探讨SHPT的发生机制、临床表现、诊治策略，以期进一步提高其治疗效果。