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user: 2. 劲椎病的手术方式 2.1. 颈型 型颈椎病主要以为颈部僵硬、疼痛、不适、活动受限、反复落枕等颈部症状为主，部分患者也可有一过性上肢麻、痛、感觉异常等临床表现。主要由颈椎生物力学失衡、颈椎间盘退变及局部炎症所导致。影像学检查常有颈椎生理曲度变直、反张或“天鹅颈”等改变，在颈椎动力位侧位片有椎间关节不稳定、椎体移位等改变 [ 8 ]。通常认为颈型椎病是其几种颈椎病发病的初始临床表现，若不对其进行早期救治，将逐渐发展为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、其他型颈椎病(椎动脉型、交感型颈椎病)更为严重的其他类型的颈椎病，最终将影响到患者的工作和生活。 颈型颈椎病的治疗以非手术治疗为主，通常不需要手术治疗。治疗方式主要包括药物治疗、物理治疗、牵引治疗、功能锻炼，及中医治疗等。由研究表明离子导入、磁疗、超声波、低中频电疗(如TENS、电脑中频)、高频(微波、超短波)等可以改善局部血液循环、减轻组织水肿以及消炎、止痛、缓解痉挛等作用 [ 9 ] [ 10 ]。牵引治疗通过牵引力和反牵引力之间的相互作用，使局部痉挛的肌肉松弛，改善颈椎小关节紊乱。朱立国等 [ 11 ] 研究表明，颈部康复锻炼可以通过纠正颈部不良体姿、增强局部肌力、缓解肌肉疲劳、解除肌肉痉挛，使得颈椎的力学平衡，达到颈型颈椎病的治疗目的。中医治疗有药物治疗(内服、外用)、针刺疗法、艾灸疗法、针灸疗法等多种方式。针灸具有副作用小，操作简便的特点，虽然其机制尚不清楚，临床研究表明，针灸治疗颈椎病可以缓解疼痛并缓解症状 [ 12 ]。 2.2. 神经根型 神经根型颈椎病常见的临床表现为颈部疼痛、手臂疼痛、运动无力和感觉知觉下降等根性压迫或刺激的相应症状和体征。主要为颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段颈神经根所导致。约19%神经根型颈椎病患者经非手术治疗后症状缓解，疗效满意 [ 13 ] [ 14 ]，然而有10%至15%的神经根型颈椎病患者最终必须通过手术治疗，手术可能比物理疗法或颈部颈圈固定更快地缓解颈椎神经根病患者的疼痛 [ 15 ]。对于临床表现持续8周以上、反复发作半年以上、上肢伴右有明显放射痛、麻木以及肌肉萎缩及肌力下降以至于严重影响工作和生活，或者通过影像学检查发现颈椎退变严重，有神经根或硬膜囊压迫表现、或病变节段明显椎间不稳定的患者应接受手术治疗 [ 16 ]。目前主要通过多种颈椎前路或后路椎板切除术来实现脊髓或神经根减压的目的。手术治疗包括颈前路减压融合术(Anterior cervical discectomy and fusion， ACDF)、颈椎间盘置换术、人工颈椎间盘置换术(Cervical artificial disc replacement， CADR)等。 颈前路减压融合术(ACDF)于1950年代由Smith和Robinson首先报道，目前己成为解除颈脊髓和颈神经根受压的主要治疗方式 [ 17 ] [ 18 ]。从20世纪60年代开始，颈椎前路减压融合术取得了良好的远近期临床治疗效果，逐渐被认为是治疗颈椎退行性变的标准术式，该术式在恢复椎间高度及改善曲度方面具有优势，可取得较高的融合率与较好的疗效。然而相关研究表明，ACDF可有效减轻神经压迫症状的同时，减小了颈椎的活动范围，改变了颈椎的生物力学特性，导致速相邻节段的退变加速，且随着时间的延长退变将逐步加重 [ 19 ]。 颈椎后路椎间孔切开减压术由Spurling和Scoville于1944年首次提出，也称颈椎后路“钥匙孔”切开减压术 [ 20 ]。该术式可对神经根进行充分减压的同时可以保留颈椎的运动节段，可避免前路手术对颈椎前方气管、食管、神经和血管的等织结构的损伤。具有减少与骨移植有关的并发症，显著减少相邻锥体退变发生率等优点 [ 21 ]，是治疗神经根型颈椎病的有效方法 [ 22 ] [ 23 ]。但传统的颈椎后路椎间孔切开减压术创伤较大，术中出血量多。随着临床工作者对脊柱微创技术的不断探索及发展，微创通道下颈椎后路椎间孔切开减压术、经皮全脊柱内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术等微创手术逐渐被患者及术者所青睐 [ 24 ]。 20世纪60年代人们开始设计人工椎间盘假体，近年来因人工颈椎间盘置换术后并发症低、再手术和邻近节段退变程度低、手术安全性高、耐受性良好、术后良好的颈椎活动度等优点，保留手术节段功能设计的人工颈椎间盘置换术(CADR)逐渐应用于颈椎病的临床工作中 [ 25 ]。但也有研究表明ACDF和ACDA对因椎间盘突出而引起的神经根型患者的治疗效果相当，分别经两种手术方式治型的患者在临床转归方面没有临床相关性差异 [ 26 ]。目前临床工作中常用人共椎间盘的主要有Prestige-LP、Bryan、Cervicore、PCM、Prodisc-C等假体 [ 27 ]。目前临床应用的人工椎间盘假体主要由金属合金和高分子材料组合而成 [ 28 ]，金属属材料主要为不锈钢合金、钴铬合金、钛金属；陶瓷材料主要是氧化铝、氧化锆；聚合物材料主要为超高分子量聚乙烯及聚氨酯。按照不同材料的组配方式可分为金属–金属、金属–聚合物、陶瓷–陶瓷。其中CerviCore、Kineflex-C属于金属–金属，Bryan、PCM属于金属–聚合物，Cervidisc属于陶瓷–陶瓷类 [ 29 ]。目前临床应用最为广泛人工椎间盘是Bryan假体 [ 30 ]。目前人工颈椎间盘适置换术治疗颈椎病尚无明确统一的标准 [ 27 ]，该术式的主要优点是达到传统融合手术的临床疗效的同时，还有保留手术节段活动度、延缓邻近节段椎间盘退变。研究显示该术式的主要缺点由假体松动及移位、假体下沉、异位骨化与自发融合、置换节段后凸畸形、节段活动度丧失等假体相关并发症 [ 31 ]。 全内窥镜由Ruettent等提出应用于治疗神经根型颈椎病(percutaneous transforaminal endoscopic cervical discectomy， PTECD) [ 32 ]，后逐渐应用于临床后。根据手术入路的不同分为经皮前路内镜下颈椎间盘切除术和经皮后路内镜下颈椎间盘切除术。APECD有经椎间盘和经椎体两种不同入路；PPECD主要经椎板间入路。该手术方式与经典的ACDF相比，具有术后恢复快、书中出血少、住院时间更短等优点，然而该手术方式难度较大，对术者要求较高，有一定的学习曲线 [ 33 ]。 2.3. 脊髓型 脊髓型颈椎病常因脊髓被压迫袭的程度、部位和范围而变现为不同程度的临床表现，主要表现为下肢走路不稳、易跌倒、步态蹒跚、可出现痉挛步态；上肢表现为麻木、无法进行精细动作等临床表现。由椎间盘、椎体、钩椎关节，后纵韧带、黄韧带出现增生、骨化等退行性病变，导致脊髓受压或脊髓缺血，最终表现为脊髓功能障碍。脊髓型颈椎病经按摩、牵引等保守治疗可能会加重临床症状甚至有截瘫风险，通常一经确诊应详细告知患者治疗方案，尽早为其安排手术治疗。手术治疗的目的主要是减轻脊髓压迫，重建颈椎稳定性，并阻止颈椎退变的进展，从而尽可能挽救并保存患者的神经功能。常见术式按手术入路有前路、后路和前后路联合。前路与后路孰优孰劣，目前仍存在很大的争议。临床工作中为保证治疗的有效性和安全性，必要时采用前后路联合的术式。 结合临床症状、查体及影像学检查，对于锥体骨赘、突出间盘和骨化的后纵韧带等来自脊髓前方的直接压迫的患者，常采取前入路手术。尤其对于只有1~2个病变节段、颈椎曲度凸超过13、老年患者、身体状况较差或在存在严重椎管狭窄或脊髓压迫(占位率大于50%或60%)时，从神经功能恢复的角度，前路减压优于后路术式 [ 34 ]。目前临床较常用的术式有颈前路椎间盘切除融合术(Anterior cervical discectomy and fusion， ACDF)、颈前路椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion， ACCF)及颈前路混合式减压融合术(anterior cervical hybrid decompression and fusion， ACHDF)。 对于单纯的颈椎间盘突出的脊髓型颈椎病患者ACDF手术更由优越性。因ACCF具有减压范围更大，植骨更充分等优点，对于脊髓压迫来源于椎管内较大骨赘、后纵韧带骨化并存在椎管狭窄时ACCF更为合适 [ 35 ]。但ACCF术硬膜撕裂、脑脊液漏、植骨移位等并发症较高。ACHDF既能解决多节段ACDF视野显露不清晰、减压不易彻底等问题，也能在控制出血量的同时保证钛网沉降率、脊柱稳定性 [ 36 ]，该术式在临床工作中必要时所采纳。 后路术式可以不仅可以去除来自脊髓后方的压迫，也可以对于腹侧压迫则通过脊髓漂移的原理达到间接减压的目的。因后路手术操作相对简单、安全，在临床中应用广泛。研究表明手术节段为3个及以上、压迫来自后方、或压迫虽然来自前方，当前路减压风险较大时，从安全性角度应优先选择后路术式 [ 34 ]。治疗脊髓型颈椎病的后路手术主要为椎板成形术和椎板切除术，椎板成形术包括单开门和双开门椎管扩大椎板成形术，椎板切除术包括半椎板切除减压术和全椎板切除减压术。 单开门或者双开门椎管扩大成形术主要通过椎管减压或椎管成型达到增加椎管内容积、解除脊髓压迫、改善脊髓血供改善患者临床症状。椎板成形术通过对椎板的重建可以较多保留了脊柱后方结构，使剥离的肌肉和韧带结构重新附着于棘突，可保持颈椎运动的稳定性；具有保护脊髓免受血肿的压迫，阻止疤痕组织增生造成继发性脊髓压迫等优点，可避免前路手术中必须除骨性压才能实现脊髓神经减压，降低了手术风险；术中可有效止血，必要时可在开门侧进一步神经根减压 [ 37 ]。然而前路手术相比，后路手术对颈椎管骨性结构及颈后部肌肉韧带复合体等破环较多，易改变颈椎正常生物力学结构，术中血量较多，术后轴性疼痛发生率高，且不能较好地保持颈椎曲度 [ 38 ]。相关文献报道双开门术手术术中操作安全性高，可避免损伤脊髓、降低术后轴性症状的发生 [ 39 ] [ 40 ]。尽管后路单开门椎管成形术较双凯南能搞好的改善椎管容积，但两种手术方式在改善颈椎曲度、活动度、手术时间、出血量方面差异无显著性意义 [ 41 ]。 椎板切除术曾经是最常采用的手术式，研究表明椎板成形术与椎板切除内固定术后脊髓功能改善无明显差异，但它的主要缺点时神经减压以椎板缺如为代价，导致后方结构破坏，部分椎旁及失去肌肉附着点，造成椎旁肌肉萎缩，术后出现后突畸形 [ 42 ] [ 43 ]。目前多数骨科医生行椎板切除术后通过侧块钉棒系统固定融合颈椎，在获得加压的同时颈椎获得稳定性，使患者在改善脊髓功能等同时可减少术后远期颈椎后凸畸形的发生 [ 44 ]。 2.4. 其他型 《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》 [ 1 ] 将其他型颈椎病细分为椎动脉型、交感型颈椎病，影像学检查前常不易确诊。椎动脉型颈椎病主要表现为椎–基底动脉供血不全症状及交感神经症状，椎–基底动脉供血不全症状表现为偏头痛、迷路症状、前庭症状、猝倒等特点，主要系椎动脉缺血所致；交感神经症状胃肠、心血管及呼吸系统症状及Horner征为特点，主要因椎动脉受累时累及周围的交感神经所致。交感神经行颈椎病多数表现为交感神经兴奋症状及少数表现为交感神经抑制症状，由颈椎周围的交感神经末梢受到退变的周围组织的刺激所致。目前关于交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病手术治疗的报道较少，以非手术治疗为主。田野 [ 45 ] 等对14例以交感神经症状为主颈椎病患者行前路椎间扩大减压植骨融合内固定术、4例患者行前路椎体次全切除植骨融合内固定术术后，交感症状缓解优7例，良10例，差1例。椎动脉型颈椎病的手术方法主要有横突孔切开椎动脉减压术、钩椎关节切除术、钩椎关节切除及横突孔切开椎动脉减压术、椎间植骨融合术、钩椎关节切除及椎间孔扩大术、前路减压及钩椎关节切除、植骨融合术、突孔切开、钩椎关节切除、颈椎椎体次全切除术等术式，手术满意率达93.8%，但有损伤主动脉风险 [ 46 ]。 2.5. 新技术 传统的颈椎手术中常因光线不足、手术操作空间狭窄而影响手术操作及术后疗效，手术视野的局限及清晰不足，有加重脊髓、神经根损伤的风险，术后易存在咽喉部不适、喉返神经刺激症状等并发症。显微镜技术辅助传统颈椎手术可以提供良好的照明、通过手术显微镜的放大作用，使手术更加精确和安全，有利于助手的配合。显微组手术时间及术中出血量明显小于常规手术 [ 47 ]。然而在显微镜下进行手术有一定的学习曲线，对于不习惯在显微镜下行手术操作的手术医生，因组织放大失真和对视野深浅把握不准确，也会影响手术疗效，显微镜辅助传统颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病患者术后疗效是否优于传统手术疗效尚需进一步研究。 脊髓型颈椎病椎间盘摘除减压融合内固定术中应用植入3D打印骨块能明显减少患者手术时间、术中出血量、术后并发症及住院时间，逐步恢复患者生理曲度和椎间隙高度，可更有效地缓解患者神经受压症状，促进术后神经功能的恢复 [ 48 ]。 计算机辅助导航技术已经成功应用于骨科多个领域 [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ]，计算机辅助导航技术能有效指导颈椎病模型前路骨减压范围，降低椎动脉损伤率，与常规手术相比计算机导航手术有更高的安全性，术者操作范围更加准确、手术切除更加彻底 [ 53 ]。但目前计算机导航技术在颈椎病的临床治疗的研究目前并不多见，应用计算机导航技术治疗颈椎病的优越性尚缺乏临床数据支持。