DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 政策建议 通过主成分分析与具体成分分析，了解到我国邻里供电的推广和发展仍存在着很多制约因素，总体呈现了邻里供电技术的存在着宣传推广力度弱，屋顶产权不明确，生产技术成本高，市场产能过剩、光伏产业进入壁垒低，审批效率低下等问题。那么如何消除这些问题对于安装意愿的影响，接下来将从以下五个方面作出论述： 4.1. 加大邻里供电的宣传推广 据研究数据显示，我国城市居民对于光伏发电的了解所知甚少，其中影响因素一部分取决于政策推广不到位，且其对于电力的了解又仅仅局限于网络、电视与电力局，在迅速发展但是能源有限的时代，政府应把握节约能源的机会，将政府制定的文件下发到社区，由社区进行居民光伏发电的政策推广，加大对邻里供电的宣传推广，让更多的居民了解光伏发电的好处，提高邻里供电的意愿。通过加大对区域性居民光伏发电、个体居民光伏发电的政策补贴，减少税收来对居民光伏发电做到具体的支持，以增加光伏发电在持续发展过程中的收益，进行对居民光伏发电的推广，加大居民光伏发电的意愿。 4.2. 改善屋顶结构，明确屋顶使用所有权 屋顶的使用权与所有权是制约邻里光伏供电的因素。针对居民屋顶结构所带来的困扰，政府部门需要在政策上引导制定高层建筑屋顶的产权和使用权的相关规定和管理办法，出台相应的政策。同时，规划、设计和施工中的屋顶，应将分布式光伏发电系统安装需要提前纳入考虑。小区物业也需以居民的意愿为主，积极为业主服务，促进邻里光伏供电的发展意愿。 4.3. 推进光伏发电技术改进 技术发展是推动邻里供电政策的基础条件，我国自主研发的光伏专利过少，大部分的专利在其他国家，严重阻碍了我国光伏产业的发展。大力支持对光伏发电技术的发展可以支持产业自主研究光伏专利，以减少我国在购买国外光伏专利上的支出，降低光伏成本，健全光伏产业创新研发政策。 4.4. 建立公平、平等市场 政府应多加关注光伏产业发展现状，及时制定相应法律法规，以创造出一个公平竞争的市场环境。其中有三点重要因素：第一，国家应完善促进可再生能源发展得财政政策体系，调整消费者补贴比重，促进可再生能源产业的发展。第二，光伏产业政策的制定应多管齐下，平衡发展，给予光伏市场开阔、可发展的产业市场，及时制定具体、合理、操作性强的实施细则激励光伏产品的国内市场需求，拓宽国内光伏市场。第三，做好产业引导工作，淘汰落后产能，调整产业结构，发展健康的光伏产业，从源头上预防和治理光伏产业产能过剩问题。 4.5. 提高政府办事效率，完善审批机制 国家能源局发布《光伏电站项目管理暂行办法》，将分布式光伏发电核准制简化为备案制，但目前大部分省级备案方法均未出台，地市相关政策更加延后。国家能源局要求实行备案制的各省项目规模要控制在各省年度指导规模指标范围以内，而各省规模指标如何分配还不明确，这些都影响了光伏发电项目的审批进度。因此，完善备案制相关政策，加快国家政策在各个省市的具体落实，才能加快居民光伏发电的发展速度。所以政府应该简化分布式光伏发电的审批流程，同时也要简化政策，提高部门之间的协调性，增强政府部门人员的办事效率，加快现有政策的实施力度，对业主普遍关注的补贴问题、税收问题以及上网电量收购问题进行细则化处理，并加大部门之间的协调力度，尽快将政策细则予以实施。 虽然分布式光伏的推广还在进行之中，并在未来将面临重重困难，但是相信随着政策的支持与技术的不断改进，邻里供电一定会在城镇之中普及。
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user: 摘 要 目的：比较儿童胃肠型流感及有发热症状的轮状病毒性肠炎临床特征，以提高临床诊断水平。方法：回顾性分析2017年12月至2018年1月胃肠型流感及轮状病毒性肠炎患儿的临床资料。结果：1) 胃肠型流感102例，轮状病毒性肠炎268例，胃肠型流感组发病年龄均数为3.9 ± 2.3岁，轮状病毒性肠炎组发病年龄均数为1.9 ± 1.8岁，组间差异存在统计学意义(t = 8.2， P < 0.01)，两组间性别构成比差异无统计学意义(P > 0.05)；2) 全部病例均有发热，以热峰超过39℃界定为高热，胃肠型流感高热发生率为88.2% (90/102)，轮状病毒性肠炎组74.6% (200/268)，组间差异存在统计学意义(X 2 = 8.1， P < 0.01)；胃肠型流感组热峰为39.2 ± 0.7℃，轮状病毒性肠炎组38.8 ± 0.6℃，组间差异存在统计学意义(t = 6.1， P < 0.01)；3) 全部病例均有不同程度腹泻和(或)呕吐，每日腹泻最多次数轮状病毒性肠炎组为5.4 ± 2.9次，高于胃肠型流感组1.3 ± 1.9次，组间差异存在统计学意义(t = −16.0， P < 0.01)；每日呕吐最多次数轮状病毒性肠炎组为2.7 ± 2.7次，高于胃肠型流感组1.8 ± 1.8次/天，组间差异存在统计学意义(t = −4.1， P < 0.01)；4) 以Vesikari临床严重度评分系统评判严重程度，胃肠型流感组5.9 ± 1.6分，轮状病毒性肠炎组8.3 ± 2.4分，组间差异存在统计学意义(t = 11.2， P < 0.01)，两组轻中重度例数占比比较差异存在统计学差异(X 2 = 86.2， P < 0.01)。结论：胃肠型流感与轮状病毒性肠炎在发病季节上有交叉，临床特征类似，但发热热峰、腹泻及呕吐频次、疾病严重程度有所不同，快速病原学检测有助于鉴别诊断。 关键词 :儿童，胃肠型流感，轮状病毒性肠炎，临床特征 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 流行性感冒(简称流感)是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，冬季流行 [ 1 ] ，儿童是流感的高发人群，典型流感表现为高烧、头痛、肌痛、乏力及呼吸道症状，除发热外，部分患者以呕吐、恶心、腹泻为显著特点，称为胃肠型流感 [ 2 ] 。轮状病毒性肠炎高发季节同样在秋冬季 [ 3 ] ，除腹泻、呕吐等消化道症状外，儿童轮状病毒性肠炎常伴有发热，临床症状与胃肠型流感相似。本研究对2017年12月至2018年1月在首都儿科研究所附属儿童医院感染科就诊的102例儿童胃肠型流感及268例轮状病毒性肠炎进行临床资料分析比较，总结临床发病特点，旨在帮助儿科医生进一步了解二者之间的临床差异。
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user: 2. 对象及方法 2.1. 研究对象 收集2017年12月1日至2018年1月31日在首都儿科研究所附属儿童医院感染科就诊病程在7天以内伴有呕吐和(或)腹泻的急性发热患儿临床资料，对于符合流感样病例诊断 [ 1 ] [ 4 ] ，同时伴有胃肠炎症状的患儿，采集咽拭子标本完善流感病毒快速抗原检测，对于符合急性胃肠炎诊断 [ 3 ] ：并伴有发热的患儿，采集大便标本完善轮状病毒快速抗原检测。排除标准为：1) 新生儿病例；2) 明确外科急腹症等其他病因导致的胃肠炎症状；3) 不能配合标本采集的患儿；对临床资料完整的病例根据病原检测结果进行分组，胃肠型流感组102例，轮状病毒性肠炎组268例，回顾性分析两组临床资料。本研究经首都儿科研究所伦理委员会批准，伦理审查批号SHERLLM2014022。 2.2. 实验室检测方法 咽拭子标本经过常规处理后，采用免疫层析法(甲型/乙型流感病毒抗原检测试剂盒(QuickNavi TM -flu A&B))检测甲流、乙流病毒抗原，试剂盒由电化生研(上海)贸易有限公司生产。 大便标本经过常规处理后，采用胶体金法检测轮状病毒抗原，试剂盒由美艾利尔(上海)医疗器械有限公司生产。
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user: 3. 统计学方法 全部数据采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料采用X 2 检验，计量资料以X ± s表示，采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 4. Vesikari临床严重度评分 Vesikari临床严重度评分系统 [ 5 ] ：以临床发热热峰、腹泻、呕吐频率及持续时间、脱水程度进行评分，总分<7分为轻度，7~10分为中度，≥11分为重度。
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user: 5. 结果 5.1. 一般资料比较 胃肠型流感组发病年龄分布在5月~8岁，轮状病毒性肠炎组为1月~16岁。胃肠型流感组平均年龄高于轮状病毒肠炎组，组间差异存在统计学意义(t = 8.2， P < 0.01)，两组间性别构成比较无统计学意义(X 2 = 2.1， P > 0.05) (表1)。 Table 1 Comparison of age and sex among different infection group 组别 病例例数 平均年龄(岁) 男:女 胃肠型流感组 102 3.9 ± 2.3 54:48 轮状病毒性肠炎发热组 268 1.9 ± 1.8 164:104 t/X 2 8.2 2.1 P <0.01 0.15 表1. 不同感染组年龄和性别比较 5.2. 临床表现比较 5.2.1. 出现发热至就诊时间 胃肠型流感组为1.8 ± 1.5天，轮状病毒性肠炎组为1.5 ± 0.9天，组间差异存在统计学意义(t = 2.1， P< 0.05) (表1)。 5.2.2. 发热 以腋下测温≥37.5℃定义为发热 [ 6 ] ，体温≥39℃为高热，全部病例均有不同程度发热。胃肠型流感组高热发生率为82.4% (81/102)；轮状病毒性肠炎组高热发生率为48.5% (130/268)，组间差异存在统计学意义(X 2 = 28.8， P < 0.01)；胃肠型流感组热峰均数为(39.2 ± 0.7)℃，轮状病毒性肠炎组热峰均数为(38.8 ± 0.6)℃，组间差异存在统计学意义(t = 6.1， P < 0.01) (表2)。 5.2.3. 胃肠道症状 全部病例均有不同程度的腹泻和/或呕吐，轮状病毒性肠炎组均有腹泻，胃肠型流感组腹泻发生率为43% (43/100)，组间差异存在统计学意义(X 2 = 180.7， P < 0.01)；胃肠型流感组腹泻频率均数为(1.3 ± 1.9)次/天，轮状病毒性肠炎组腹泻频率均数为(5.4 ± 2.9)次/天，组间差异存在统计学意义(t = −16.0， P < 0.01)。胃肠型流感组呕吐发生率为74.5% (76/102)，轮状病毒性肠炎组呕吐发生率为73.5% (197/268)，组间差异无统计学意义(P > 0.05)；胃肠型流感组呕吐频率均数为(1.8 ± 1.8)次/天，轮状病毒性肠炎组呕吐频率均数为(2.7 ± 2.7)次/天，组间差异存在统计学意义(t = −4.1， P < 0.01) (表2)。 Table 2 Comparison of clinical symptoms in different disease group 组别 出现发热至就诊时间(天) 热峰(℃) 腹泻 腹泻次数 (次/天) 呕吐 呕吐次数 (次/天) 胃肠型流感组 1.8 ± 1.5 39.2 ± 0.7 44/102 1.3 ± 1.9 76/102 1.8 ± 1.8 轮状病毒性肠炎组 1.5 ± 0.9 38.8 ± 0.6 268/268 5.4 ± 2.9 197/268 2.7 ± 2.7 t/X 2 2.1 6.1 180.7 −16.0 0.038 −4.1 P <0.05 <0.01 <0.01 <0.01 0.85 <0.01 表2. 不同疾病组临床症状比较 5.2.4. Vesikari临床严重度评分 严重度评分均数，胃肠型流感组为5.9 ± 1.6分，轮状病毒性肠炎组为8.3 ± 2.4分，组间差异存在统计学意义(t = 11.2， P < 0.01)。胃肠型流感组，轻度病例发生率为77.5% (79/102)，轮状病毒性肠炎组，轻度病例发生率为25% (67/268)，组间比较差异存在统计学意义(X 2 = 85.0， P < 0.01)；胃肠型流感组，中度病例发生率20.5% (21/102)，轮状病毒性肠炎组，中度病例发生率58.2% (156/268)，组间比较差异存在统计学意义(X 2 = 41.9， P < 0.01)；胃肠型流感组，重度病例发生率1.9% (2/102)，轮状病毒性肠炎组，重度病例发生率16.8% (45/268)，组间比较差异存在统计学意义(X 2 = 14.7， P < 0.01) (表3)。 Table 3 Comparison of Vesikari clinical severity scores in different disease groups (cases (%) 组别 例数 评分 <7分 7~10分 ≥11分 胃肠型流感组 102 5.9 ± 1.6 77.5 (%) 20.5 (%) 1.9 (%) 轮状病毒性肠炎发热组 268 8.3 ± 2.4 25 (%) 58.2 (%) 16.8 (%) X 2 11.2 85.0 41.9 14.7 P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 表3. 不同疾病组Vesikari临床严重度评分比较(例(%)) 5.3. 实验室检查 5.3.1. 白细胞计数 以白细胞计数≥10 × 10 9 /L为白细胞计数升高，胃肠型流感组白细胞计数升高病例发生率为15.7% (16/102)，轮状病毒性肠炎发热组白细胞计数升高病例发生率为22.4% (60/268)，组间差异无统计学意义(P > 0.05) (表4)。 5.3.2. 淋巴细胞比例 胃肠型流感组淋巴细胞比例均数为(29.6 ± 19.1)%，轮状病毒性肠炎发热组组淋巴细胞比例均数为(32.1 ± 18.0)%，组间差异无统计学意义(P > 0.05) (表4)。 5.3.3. CRP 以CRP ≥ 8 mg/L为CRP升高，胃肠型流感组CRP升高病例发生率为15.7% (16/102)，轮状病毒性肠炎组CRP升高病例发生率为21.6% (58/268)，组间差异无统计学意义(P > 0.05) (表4)。 Table 4 Comparison of blood routine in different disease group 组别 白细胞计数升高(>10 × 10 9 /L)例数 淋巴细胞比例均数(%) CRP升高(≥ 8 mg/L)例数 胃肠型流感组 16/102 29.6 ± 19.1 16/102 轮状病毒性肠炎组 60/268 32.1 ± 18.0 58/268 t/X 2 2.03 −1.11 1.64 P 0.154 0.27 0.20 表4. 不同病疾病组血常规比较 5.4. 预后 全部胃肠型流感病例未出现重症肺炎等严重并发症，全部轮状病毒性肠炎未出现重度脱水病例。
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user: 6. 讨论 2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平呈现上升态势，冬季流感活动强度要强于往年 [ 1 ] ，同期也是轮状病毒活跃季节，由轮状病毒感染所致的急性胃肠炎发热病例与胃肠型流感病例临床表现颇为相似，本研究显示胃肠型流感组发病年龄(3.9 ± 2.3)岁，轮状病毒性肠炎组发病年龄(1.9 ± 1.8)岁，两组患儿发病年龄比较差异存在统计学意义，与其他文献报告的流感在1~5岁患儿中占比最大 [ 7 ] ，轮状病毒性肠炎以5个月~3岁患儿发病率高较为一致 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] ，提示临床医师在冬季接诊以发热、胃肠炎为临床表现的患儿时，应结合发病年龄考虑可能的病因。 流感常表现为高热 [ 7 ] ，儿童轮状病毒性肠炎中发热病例亦不少见，本研究结果显示胃肠型流感高热病例较轮状病毒性肠炎更为多见，且胃肠型流感热峰较轮状病毒性肠炎更高，就诊前热程更长，组间比较差异存在统计学意义，提示临床上胃肠炎患儿同时伴有热程较长的高热时，除了考虑轮状病毒性肠炎，同时不能忽略胃肠型流感，应积极完善病原学检查协助确诊。 Vesikari临床严重度评分是临床工作中常用的判断胃肠炎患者临床严重程度的评分用表，以临床发热热峰、腹泻、呕吐次数及病程持续时间为主要评估依据，本研究全部病例均使用该评分表进行临床评估，研究结果显示胃肠型流感胃肠炎严重程度评分中重度病例少于轮状病毒性肠炎，分析原因是流感病毒主要侵犯部位为呼吸道粘膜，并不直接破坏损伤消化道粘膜，所以胃肠道症状相较于轮状病毒性肠炎较轻。 胃肠型流感及轮状病毒性肠炎均为病毒感染性疾病，血常规较少出现白细胞计数升高，本研究结果显示两组病例血常规白细胞均数差异虽有统计学意义，但均未超过10 × 10 9 /L，临床上较难以此作为鉴别点，两组均有CRP升高病例，组间比较差异无统计学意义，提示胃肠型流感及轮状病毒性肠炎均应注意并发细菌感染的可能。 本研究不足之处在于两组病例未同时完善流感病毒抗原及轮状病毒抗原检测，故不能确定在临床表现及化验检查上是否存在两种病原同时作用的结果，本研究中采取的流感快速检测方法为免疫层析法，检测结果与病毒培养一致性较好 [ 10 ] ，操作简便，耗时短，有助于流感病例早期识别，轮状病毒快速检测常用胶体金法，具有良好的灵敏度与特异性 [ 11 ] 。病原学快速检测方法的推广应用有利于疾病的早期诊断和防控。
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user: 摘 要 I型神经纤维瘤病是一种常染色体显性遗传病，发病时以婴儿痉挛为首发症状的临床报道罕见，多通过基因检测辅助临床诊断，本病例常规抗癫痫药物治疗效果不明显，改用氨己烯酸后痉挛消失，预后发育状况均较好。 关键词 :I型神经纤维瘤病，婴儿痉挛，基因突变 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 I型神经纤维瘤病(Neurofibromatosis I， NF1)是一种常染色体显性遗传病，发病率约为1/3000，发病与基因的缺失有关。婴儿痉挛(Infantile spasms， IS)是发生于婴儿期的年龄依赖性难治性癫痫性脑病。以婴儿痉挛为首发症状的I型神经纤维瘤病国内尚未发现报道，为加深对其认识，早发现，早诊断，早治疗，现报道如下。
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user: 2. 临床资料 2.1. 一般资料 患儿，男，出生于2017年5月，就诊时7月龄，因间断抽搐40天入院，抽搐表现为点头、双上肢上举外展，每次持续1秒，成串发作，5~10余下/串，2~3串/日，每日均有发作，睡醒后易出现，抽搐后无肢体活动障碍，抽搐间期吃奶、活动如常；否认既往抽搐史，精神运动发育适龄，否认抽搐家族史及神经皮肤综合征家族史。父母均体健、非近亲结婚。 2.2. 查体与其他检查 发育适龄，营养中等，躯干、四肢可见10余块大小不等椭圆形或不规则的牛奶咖啡斑(见图1)，直径大于5 mm者多于6处，最大5 cm × 2 cm；心肺腹神经系统查体未见异常。入院后行血常规、尿常规、便常规均正常，电解质、血糖、血气分析均正常，肝肾功能、心肌酶正常，血代谢病筛查、尿代谢病筛查无异常表现。 图1. 患儿躯干部咖啡斑 视频脑电图示异常婴儿脑电图，背景慢活动，全导尖–慢、棘–慢波，呈阵发样发放。发作期发作2次，表现为点头、双上肢外展，发作1~3下，同期脑电图见全导电压下降伴不规则快波活动，夹杂少量尖慢、棘慢波(痉挛发作)。头MRI未见明显异常。心脏、肾脏超声未见异常。X线检查示右侧胫腓骨骨质未见异常。虹膜检查未见Lisch结节。外周血基因检查提示NF1基因外显子46，c.6791dupA移码突变(见图2)。 图2. 患儿NF1基因突变部位 46，c.6791dupA (箭头处示插入A改变) 2.3. 诊断与治疗 依据躯干、四肢可见10余块大小不等椭圆形或不规则的牛奶咖啡斑，直径大于5 mm者多于6处，结合NF1基因外显子46，c.6791dupA移码突变诊断为神经纤维瘤病I型；患儿7月龄，抽搐表现为成串的痉挛发作，视频脑电图提示背景慢活动，全导尖–慢、棘–慢波，呈阵发样发放；发作同期脑电图见全导电压下降伴不规则快波活动，夹杂少量尖慢、棘慢波，诊断为婴儿痉挛。治疗时初用口服托吡酯1.3 mg/(Kg.d)，逐渐加量至6 mg/(Kg.d)，痉挛发作无减轻；后加用氨己烯酸25 mg/(Kg.d)口服后痉挛发作消失，后逐渐加量至50 mg/(Kg.d)，未再出现痉挛发作；出院后6个月随访通过GESELL量表评估精神、运动发育均大致正常，视力无明显变化。
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user: 3. 讨论 神经纤维瘤病I型(neurofibromatosis I， NF1)为常染色体显性遗传病，可导致皮肤、神经系统、骨骼、眼部等出现一系列临床症状。NF1发病率约为1/3000，突变基因位于17q11.2，长度约为350 kb，包括60个外显子 [ 1 ]。其编码的神经纤维瘤蛋白含2828个氨基酸。神经纤维瘤蛋白是一种胞浆蛋白，编码肿瘤抑制因子。该蛋白可通过刺激GTP向GDP转化，而抑制Ras通路调控细胞增殖。抑制Ras活性可以激活几个重要的下游信号递质，包括哺乳动物类雷帕霉素靶蛋白。此外，该蛋白可调控cAMP的水平，从而抑制细胞增殖。当该蛋白缺陷时，Ras通路持续激活，导致细胞增殖进而形成肿瘤。以上通路被认为是I型神经纤维瘤病的发病机制 [ 2 ]。NF1致病基因自然突变率高，近50%的患者发病是由于新突变致神经外胚叶异常引起，所以临床表现多种多样，不同个体呈现不同疾病表型。美国国立卫生所1997年提出NF1的统一诊断标准，至少具备以下2种或2种以上的临床表现即可诊断：① 6个及以上的皮肤咖啡斑，直径在青春期前>5 mm，青春期后>15 mm；② 2个及以上的任何类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；③ 腋窝或腹股沟雀斑；④ 视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤；⑤ 2个及以上虹膜错构瘤(Lisch结节)；⑥ 特征性的骨性改变，包括碟骨发育不良，假关节或长骨骨皮质变薄；⑦ 直系一级亲属中有NF1型家族史。此病呈进行性发展过程，婴儿、儿童期临床症状轻，随着年龄发展，可出现其他临床症状 [ 3 ]。本文中患儿因年龄小，除典型的皮肤咖啡斑外，无其他典型临床表现，此时应用基因检测，发现外显子46，c.6791dupA移码突变，早期确诊NF1，国外有确诊报道 [ 4 ]。 婴儿痉挛是发生于婴儿期的年龄依赖性难治性癫痫性脑病，表现为痉挛发作、脑电图高峰失律、精神运动发育迟滞或倒退。NF1神经系统受累可表现为癫痫发作，合并率为4%~6% [ 5 ]。癫痫的表现类型多为全身性发作、部分性发作，国内尚无NF1伴IS的报道，IS更多的报道发生于结节性硬化(Tuberous sclerosis complex， TSC)患者，TSC合并IS发病率为10%~15%。国外学者Mar通过回顾性研究16年的NF1伴IS病例，统计其发病率为0.76%，得出结论NF1基因突变类型及位点与NF1伴IS表型的关系不明确 [ 6 ]。相关学者研究发现婴儿痉挛的发病风险随母亲孕期应激程度的升高而增加 [ 7 ]。 IS对传统的抗癫痫药物疗效差，既往促肾上腺皮质激素为治疗IS的一线药物；氨己烯酸起效迅速，耐受性好，逐渐成为治疗IS的一线药物，但国内对此药了解较少 [ 8 ]。20世纪90年代欧洲开始将氨已烯酸应用于IS临床治疗；美国于2009年批准应用于治疗1个月至2岁的IS患者。氨己烯酸为γ-GABA类似物，特异性结合氨基转移酶产生抑制作用，使脑内GABA浓度升高，达到抗癫痫作用 [ 9 ]。由于GABA A 受体能调控氯离子进入细胞内，故被选为许多抗癫痫药物的控制靶位 [ 10 ]。聂宏光等利用遗传性自发性癫痫大鼠模型(SER)研究发现氨己烯酸对SER癫痫发作具有明显的控制，其抑制作用是通过GABAA受体发挥作用的 [ 11 ]。氨己烯酸最值得关注的不良反应为不可逆性的向心性视野缺损，甚至严重残疾，可能与用药时间长或用药剂量大相关，在治疗期间需定期眼科随诊。Gaily等研究发现婴幼儿期使用氨己烯酸，至学龄期视野缺损发生率为6% [ 12 ] ；Taghdiri等研究发现视野缺损发生率为4.5% [ 13 ]。也有学者认为氨己烯酸导致的视野缺损与IS导致的认知障碍无可比性，积极治疗IS对患儿的生长发育与稳定病情极其重要 [ 14 ] [ 15 ]。 本病例中患儿以IS为首发症状，皮肤表现典型，年龄尚小，各脏器损害尚未出现，早期通过基因诊断确诊NF1，目前国内尚无此类报道。本病例基因检查提示外显子46，c.6791dupA移码突变，为此类疾病基因诊断提供一定参考。另外本患儿对常规的抗癫痫药物治疗效果不明显，加用氨己烯酸后特别敏感，痉挛发作消失，对该疾病的治疗有一定的学习借鉴作用。此外，本研究尚存在缺少大样本病例数据的不足，可通过多中心、多样本协同研究可进一步提高对本病的诊治。
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user: 摘 要 岩漆是干旱和半干旱地区常见的覆盖在裸露岩石表层的深褐色物质，200多年前就有学者开始关注这种地质体。经过国内外学者的长期研究，学术界对岩漆的物质来源和组成已无太多争议，岩漆的环境变化指示意义研究取得丰富成果，尤其是岩漆显微层理指示的环境变化成果颇丰。关于岩漆的形成原因，虽已形成物理化学成因和生物地球化学成因两大模型，但由于缺乏确切证据，岩漆的形成原因仍然存在争议。综合来看，目前人们对岩漆的研究均局限于现代地理环境中，对于地质历史时期形成的岩漆(即地层中的岩漆)从未有报道，而云南元谋干热河谷及土林地层中发现的“岩漆”或将成为国内岩漆研究的一个新方向，结合岩漆研究热点在全球的空间分布形式来看，岩漆可能指示了一种干旱的地理环境，而元谋干热河谷及土林地层中的岩漆，极有可能成为揭示金沙江干热河谷演化历史的重要证据，值得我们进一步研究。 关键词 :岩漆，研究现状，金沙江干热河谷，演化历史 Copyright © 2019 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 研究发现，岩漆是一层发育于缓慢风化的岩石表面且独立于其下伏基岩的黑色、红色或棕色薄层，厚度约为5 μm~600 μm [ 1 ] 。由于自然界中的岩漆广泛分布于沙漠戈壁的干旱和半干旱地区，早期的国外学者也将其称为沙漠岩漆(desert varnish) [ 2 ] 。岩漆在国外的研究历史已逾200年，在国内，虽在上世纪80年代到90年代有过一次研究热潮，但此后近20年左右的时间鲜有学者关注，直到近两年，才又有新的报道，特别是鲁安怀等近期在《PNAS》上发表了岩漆具有利用太阳能进行“光合作用”的观点 [ 3 ] 在学术界引起了高度关注。为广泛地让国内同行认识此地质体以更好地开展研究，特作此文以述之。
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user: 2. 国内外岩漆研究历史 在国外，岩漆最早由被称为“岩漆之父”的亚历山大·冯·洪堡(Alexander von Humboldt)于1812年在奥里科诺河(发源于南美洲委内瑞拉与巴西交界的帕里马山脉)首先观察到并对其进行了描述 [ 4 ] ，此后，一场关于岩漆物质来源的争论一直从19世纪持续到了20世纪中后期。伴随电子显微镜技术的不断成熟与应用，人们对于岩漆的物质来源基本上达成了共识，与此同时，岩漆的物质组成也逐渐变得清晰起来。之后，岩漆的研究重点转移到了岩漆成因上。但到目前为止，由于缺乏确切证据，人们对于岩漆的成因仍然存在争议。伴随岩漆成因理论的研究，有关岩漆的环境变化指示意义研究亦取得了一系列重要成果：最早，Bauman A.J. (1976)和Dorn et al. (1981)发现碱性增加有碍微生物对锰的氧化 [ 5 ] [ 6 ] ；此后，Dorn R.I. (1984)的电子探针分析报告指出：岩漆中的显微层理的Mn/Fe比值可能反映过去风沙碱度水平值的波动及可能的气候变化，而这一陆地环境变化的新指标可能在研究地貌、考古学、古气候及第四纪干旱环境研究方面有着重要意义 [ 7 ] 。直到1990年，Dorn R. I.才最终证实：不论是物理化学成因模型还是生物地球化学模型，大气环境中的碱度(pH值)都会影响岩漆形成过程中锰的富集 [ 8 ] 。之后，岩漆的显微层理及其环境变化指示意义逐渐成为研究热点并取得重要成果：Broecker W. S. (1994)的研究指出：美国西南部岩漆中富含锰的黑色微层理的形成，在时间上与北大西洋地区末次冰期中出现的Heinrich气候事件具有良好的对应关系 [ 9 ] ；Lui T.， Broecker W. S. ， Bell J. B.等(1999)也指出：岩漆中黑色微层理形成于相对湿润的气候环境，而橙色微层理则形成于相对干旱的气候 [ 10 ] ，但到此时，有关岩漆的成因仍然没有定论。近些年，随着对岩漆成因理论的进一步深入研究，国外研究者开始认识到，要用单一的某一种假说试图解释岩漆的成因是行不通的，岩漆的成因研究应该通过辩证分类、系统分析的方法找出不同类型岩漆的成因才是可行的，为此，Macholdt D. S. et al. (2017)通过采集来自北美洲、亚洲和非洲等地的大量岩漆样品，并通过对比分析其形成环境、微观结构和化学成分等，最终建议将岩漆分为I-V型 [ 11 ] ，其典型特征见表1。研究发现，气候差异和生物活性的不同可能是导致不同类型岩漆形态和矿物多样性的重要原因 [ 12 ] 。近两年，对于岩漆的研究范围甚至已扩展至南极洲的麦克默多干燥谷 [ 13 ] ，而DNA元基因组测序方法也开始用于研究在岩漆的形成过程中是否有微生物的作用，研究表明：虽然没有发现酶直接参与岩漆形成的证据，但也不能排除检测到的微生物的间接影响 [ 14 ] 。时至今日，关于岩漆的成因仍然没有一个确切说法，而争论的焦点实则在于岩漆形成过程中是否有微生物的作用，对此，相关研究仍在继续。 Table 1 Classification of rock lacquer types by structure and chemical composition [11 环境 结构 Ce Ba Mn Pb Ce/Ce* La N /Yb N Total REEs 类型I 干旱荒漠 类毡状，被矿物分隔 +++ +++ ++ ++ +++ +++ +++ 类型II 半干旱到干旱的荒漠 无层 +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ 类型III 半干旱沙漠 无层 + + +++ − + − + 类型IV 城市地区 无层 − + + +++ − + − 类型V 河流飞溅区 不连续层 − + − − − − + 表1. 按结构和化学成分对岩漆类型的分类 [ 11 ] 国内最早研究岩漆的是朱显谟，他提出岩漆与原始土壤形成有关，并将岩漆的形成作为原始土壤形成的第一个时期，另外，他也从外观上对岩漆进行了描述 [ 15 ] 。此后，张裕明等指出：岩漆是干旱地区多种地质作用的产物，而这其中受气候的影响最大 [ 16 ] 。后来的研究还发现，岩漆作为测定年龄及古环境、古气候的指示剂在许多领域的研究中具有巨大潜力 [ 17 ] ，甚至可以用来研究该地区千年尺度上的古气候变化 [ 18 ] 。近年来，国内对岩漆的研究也并不多，只有少数人对其矿物组成、元素组成、微结构特征及其类型与气候之间的关系等方面还有持续关注 [ 12 ] [ 19 ] 。
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user: 3. 岩漆的物质来源及组成 有关岩漆物质来源的争论，从岩漆最早发现时起就开始了。1812年，亚历山大·冯·洪堡(Alexander von Humboldt)首先观察到岩漆并对其进行描述时曾提出了岩漆的物质来源可能不是基岩，而是来自外界的“加积假说” [ 4 ] 。对此，很多学者并不赞同，他们一致认为岩漆是风化残留的基岩矿物质形成的，也就是说岩漆来源于岩石本身 [ 1 ] [ 2 ] [ 20 ] - [ 32 ] ，由于当时缺少诸如电子显微镜之类的观测技术手段，岩漆物质来源的争论便一直从19世纪持续到了20世纪中后期。后来，随着电子显微镜技术的不断成熟与应用，人们通过电子显微镜清楚观察到岩漆层与下伏基岩之间是有明显分界的 [ 33 ] [ 34 ] ，而并非处于渐变融合的状态，以此证实了亚历山大·冯·洪堡(Alexander von Humboldt)的推测，确定了岩漆物质并非来自基岩。此后，随着反向散射、高分辨率传输电子显微等技术的发展使用，人们对于沙漠岩漆的物质来源基本上达成了共识：岩漆是风成沉积物(aeolian deposit) [ 35 ] - [ 42 ] 。 关于岩漆的物质组成，早期研究表明：岩漆成分主要是一些结晶度较低的Mn和Fe的氧化物及粘土矿物，其中被认为是由风成沉积形成的层状硅酸盐粘土矿物占到了70%，另外还有一些微量元素和稀有元素组成 [ 43 ] 。通过岩漆样品的磁化率测定表明：赤铁矿是主要的磁性矿物 [ 44 ] 。后来的大量研究发现，岩漆所含主要元素为：Si、Ca、Al、Fe、Mg、Mn等，其对应的主要氧化物分别为：SiO 2 、CaO、Al 2 O 3 、Fe 2 O 3 、MgO、MnO 2 [ 45 ] 。虽然，从目前岩漆分类的有关成果来看，不同类型岩漆的某些矿物和元素在含量上确实存在一定差异，这些差异或许与气候及生物活性不同有关 [ 11 ] ，但对于岩漆的主要矿物和元素种类构成，学术界目前已无太多争议。
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user: 4. 岩漆的形成原因 由于缺乏确切证据，岩漆的成因到目前为止仍然没有定论，但总结起来，最为人们所接受的主要有四种假说： 1) 锰相对铁的非生物增强循环沉积假说 [ 46 ] [ 47 ] ；此机制阐述的主要是岩漆形成中铁与锰的迁移规律，岩漆层是一个铁、锰氧化物富集的层次，岩漆中，铁、锰的比率比下层岩石大60倍，锰的富集是由于溶液pH造成，酸溶液循环溶解锰而不溶解铁，锰矿物与粘土矿物胶结，因此，该假说适用于气候相对湿润的环境，也就是大气环境中的碱度(pH值)较低的环境。2) 岩生生物及其残留有机物混合聚积沉积假说 [ 48 ] - [ 55 ] ；该假是基于岩漆层中发现有有机物残留物(例如孢子，多糖，氧化物，腐殖质)而提出的，这些有机残留物在粘合岩漆、浓缩锰铁矿物中起到了重要作用。3) 细菌-硅酸盐作用沉积假说 [ 56 ] [ 57 ] ；该假说仅适用于硅酸盐岩表明形成的岩漆，硅酸盐通过细菌作用，使pH升高，二氧化硅溶解成凝胶，结合粘土碎屑矿物、有机物和气溶胶形成沙漠岩漆。4) 细菌–粘土相互作用多成因沉积假说 [ 39 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] ；该假说认为岩漆的形成是细菌作用下的氧化作用和锰、铁的浓缩富集并最终与粘土胶结沉淀，所以细菌的存在是该假说适用的必要条件，但研究发现，在岩漆的横截面中很少发现细菌 [ 59 ] ，所以该假说的普适性遭质疑。 以上四种假说又可以总结为没有微生物参与的物理化学成因模型和有微生物参与的生物地球化学模型。 4.1. 岩漆形成的物理化学成因模型 物理化学成因模型是基于许多岩漆下伏母岩不含锰的事实而提出的，该模型认为岩漆是在干旱碱性条件下，空中物质在岩石表面以物理化学方式沉淀而成 [ 61 ] [ 62 ] ，这也是目前较为人们公认和使用的机制，具体形成过程如图1所示： 1) 在裸露的岩石表面，灰尘被风吹进微型“盆地” (图1(A))； 2) 在雨露或小雨事件之后，形成pH为8的溶液，在这种pH条件下，Mn和稀土元素变成了可移动的游离态，由于Fe的氧化速率非常快，任何溶解的Fe都会在表面氧化，因此在外层形成铁粘土矿物的混合层，Mn的氧化速率比Fe要低得多，这使得Mn能够留在溶液中并进行运动，溶解的锰可以通过之前积累的多孔沉积物向下渗透并吸附到粘土矿物中，积累的深度可能是由pH值变化，湿度限制，干燥时间，甚至是随时间减少的孔隙率决定的，在此过程中，从粘土矿物中滤出的稀土元素被吸附在锰氧化物上(图1(B))； 3) 一旦溶液经过强烈蒸发过程干燥，风蚀(也许是吹砂/粉砂)去除上部，便露出主要包含硅、铝和铁的弱胶结的沉积物，在此过程中，大部分Ca也流失掉了，但由于Mn是沉积在一定深度而不易被侵蚀，因此就在底部形成了富锰层(图1(C)，图1(D))。 4) 这一增量过程的重复发生最终形成岩漆。 图1. 岩漆的物理化学成因模型示意图 [ 61 ] [ 62 ] 4.2. 岩漆形成的生物地球化学成因模型 1981年，R. I. Dorn和T. M. Oberlanger通过电子显微镜扫描和X射线对沙漠岩漆进行研究指出：自然环境中的沙漠岩漆和非沙漠环境下形成的富锰型岩漆似乎是微生物活动的产物 [ 6 ] ，1982年，他们正式提出了岩漆的生物地球化学模型，认为富锰型岩漆是生物地球化学作用的外壳，是能够氧化锰的混合营养型微生物作用的产物，这些微生物存在于大多数环境中，特别是干旱和半干旱地区的适度潮湿的岩石表面，兼可利用有机和(或)无机营养源。环境中的锰一旦被这些微生物氧化，就胶结周围的粘土胶粒，而这些粘土胶粒又反过来对锰起到了屏蔽作用，使之免受周围环境的影响而散失，这样，由被微生物氧化了的锰所胶结的粘土矿物就在岩石表面逐渐增生并最终形成了富锰型岩漆，他们还通过实验验证了上述生物地球化学模型，并通过人工实验增殖出能够氧化锰的混合营养型微生物，在贫营养物的pH值近中性的介质条件下，在刚破碎的新鲜岩石表面形成了富锰型岩漆，其微形态特征和矿物组成与天然的岩漆类似，并指出岩漆形成的pH值范围为中性或近中性的7.5~8 [ 63 ] 。对于该模型，最新的研究通过利用DNA元基因组测序技术对岩漆及其周围的土壤样品中的微生物进行对比研究发现：虽然没有发现酶直接参与岩漆形成的证据，但底物碱化和蓝藻通过碳浓缩机制等潜在的过程可能会使得局部pH值发生改变，并进一步影响尘衍生风化溶液中锰氧化物的沉淀富集，并且由于蓝细菌中含有锰，蓝细菌化石化也能间接富集锰，因此，微生物对I型岩漆形成的这种间接贡献可能是相关的，因此应进一步研究 [ 14 ] 。
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user: 5. 岩漆的全球分布及其可能指示的干旱地理环境 有关岩漆的研究在国内外一直以来都是热点，而研究热点地区(图2) [ 11 ] [ 18 ] [ 45 ] [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] 大都为降水量较少的干旱、半干旱地区，其中绝大部分为沙漠，降水极少。再从岩漆成因看，无论是岩漆形成的物理化学成因模型还是生物地球化学成因模型，岩漆形成的pH值范围都是中性或近中性的7.5~8，而这一pH值所反映出的也是一种少降水的干旱环境。综上所述，岩漆很有可能指示了一种干旱的地理环境。 图2. 世界岩漆热点研究地区示意图 [ 11 ] [ 18 ] [ 45 ] [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ]
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user: 6. 结论与展望 6.1. 结论 从1812年亚历山大·冯·洪堡(Alexander von Humboldt)最初发现并开始关注岩漆这种地质体开始至今，有关其物质来源、物质组成、形成原因及其显微层理与环境变化的关系等一系列问题的研究取得了丰富成果，特别是随着研究手段的日益进步，研究范围的不断扩大，关于岩漆研究的新成果层出不穷，岩漆分类亦取得新进展。值得一提的是，关于火星上岩漆的发现可能与火星生命相关的研究成果不断报道 [ 42 ] [ 67 ] [ 68 ] ，更加凸显出了岩漆研究的重要意义。综上所述，对岩漆的研究现状作如下总结： 1) 从国内外对岩漆的研究历史来看，岩漆的研究始于国外，国外岩漆研究成果也远多于国内，且就目前来看，国内对于岩漆的研究关注度不高，只有少数学者在持续关注，因此，提高国内学者对于岩漆的关注度并加强对其研究十分必要； 2) 关于岩漆的物质来源和物质组成这两个问题的研究过程虽然曲折，但目前学术界对此已无太多争议，但不同类型岩漆由于受气候和生物活性的不同等因素的影响，其物质组成从含量上来说可能存在一定差异； 3) 关于岩漆成因的研究经历了一个十分漫长的过程。目前虽已取得丰富的成果，并且也形成了较为普遍认可的理论模型，但对于岩漆形成是否有生物作用过程这一问题仍然争论不休，岩漆的成因也无统一定论。不过相关研究仍在继续，岩漆分类的研究也有新成果，相信这对于科学解释岩漆的形成原因又更近了一步； 4) 岩漆与环境变化之间的关系研究一度成为热点，尤其是岩漆显微层理与环境变化之间的关系研究受到了学术界的广泛关注，可喜的是，对此问题的研究，国内外均取得了一系列的丰富成果； 5) 从全球岩漆研究热点地区的空间分布与降水量之间的关系来看，岩漆似乎指示了一种干旱的自然环境，而岩漆成因的两大理论似乎也支持这种猜想； 6) 最新的研究结果表明：广泛分布的半导体矿物涂层(岩漆/Rock varnish)的太阳光响应和光电流产生能够在地球表面的生物地球化学过程中发挥重要作用。应注意，富锰型岩漆中主要含锰矿物的价带电位，例如双钠长石，比H 2 O/O 2 的氧化还原电位更为正，这表明水对氧的光催化氧化可能发生在地气圈的最顶层。此外，与其它半导体类似的双纳氏体导带中的光电子能为铁、锰等元素的还原提供驱动力，并能从NADP + 中再生NADPH，为细菌代谢提供新的能量形式。取之不尽用之不竭的电子供体(如水、有机物、还原离子)的本质可以完成这些电子传递链，并产生连续的氧化还原化学，其中半导体矿物涂层是至关重要的桥梁。总的来说，这些涂层的太阳能收集和光电转换特性为利用太阳能从著名的有机世界到矿物半导体世界铺平了道路 [ 3 ] 。 6.2. 展望 随着岩漆研究的不断深入，对岩漆的关注甚至到了南极洲和火星。但从未有学者关注过地层中的“岩漆”，也就是地质历史时期形成的岩漆被保留在了地层之中。笔者在野外考察时发现，在云南楚雄元谋干热河谷中分布有大量岩漆(图3)，从海拔928米的元谋江边乡到海拔2114米的元谋东山顶皆有分布，同时，在元谋土林铁质胶结层表层还发现了正在形成的岩漆(图4)以及元谋土林地层中铁质胶结层表层的“岩漆” (图5)。无独有偶，国外学者在沙特阿拉伯西南部的瓦伊德砂岩(Wajid Sandstone)中也发现了类似于土林地层中的铁质胶结层(ferruginous cement) (图6)，并且对该胶结层单体(lower red unit “LRU”)的研 图3. 元谋干热河谷中的岩漆 图4. 元谋土林铁质胶结层表层正在形成的“岩漆” 图5. 元谋土林地层中铁质胶结层表层“岩漆” 图6. 沙特阿拉伯西南部的瓦伊德砂岩中的铁质胶结层 究表明：由于“LRU”单元中赤铁矿物质的存在，它的起源被认为是由于氧化、溶解和从交替的含铁层的铁质物质中析出而形成的 [ 69 ] ，而这一过程与目前被普遍认可的岩漆(rock varnish)的形成过程十分类似，并且其所含赤铁矿也与岩漆的矿物成分类似，这似乎能够再次说明：岩漆作为一种干旱气候环境的产物，极有可能在地质历史时期就曾出现过。因此，对于元谋土林地层铁质胶结层表层“岩漆”的进一步研究，对于揭示金沙江干热河谷的演化历史或具有重要意义。
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user: 摘 要 有关鞍区黄色肉芽肿的文献较少，相关的文献主要局限于病例报告，没有一个全面的概述。为进一步了解鞍区黄色肉芽肿，作者在PubMed，Springer，维普，万方，CNKI等数据库广泛检索关键词为“xanthogranuloma of sellar region”、“sellar region”、“鞍区”、“黄色肉芽肿”、“鞍区黄色肉芽肿”的相关文献，通过精读搜索所得文献并结合临床经验进行综合分析，汇总鞍区黄色肉芽肿的特征。该文就鞍区黄色肉芽肿的发病情况、临床表现、影像学表现、治疗与预后做一简要综述，旨在为临床医师诊断和治疗提供一些依据。 关键词 :黄色肉芽肿，鞍区，临床表现，治疗 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 黄色肉芽肿(xanthogranuloma， XG)也称为胆固醇肉芽肿，具有肉芽肿和黄瘤的组织学特征，是一种累及皮肤及皮肤以外组织、器官的良性非朗格汉斯细胞组织细胞增生症 [ 1 ] ，可发生于颅内外的不同部位，包括中耳、乳突、副鼻窦、脉络丛和侧脑室三角，发生于鞍区者非常罕见 [ 2 ] 。1988年文献中首次报道鞍区黄色肉芽肿 [ 3 ] 。Paulus等 [ 2 ] 于1999年报道了110例诊断为颅咽管瘤的患者，其中37例病变经组织学证实为黄色肉芽肿，遂将其分类为一个独立的实体病变。此后世界卫生组织(World Health Organization， WHO)于2000年将黄色肉芽肿作为一种特殊的脑肿瘤进行分类 [ 4 ] 。2016年版的《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类》中将青少年黄色肉芽肿分在组织细胞大类里 [ 5 ] 。鞍区黄色肉芽肿组织学特征为：胆固醇结晶形成、泡沫细胞、淋巴细胞浸润、含铁血黄素沉积、多核异物巨细胞和纤维组织增生 [ 2 ] 。
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user: 2. 发病情况 鞍区黄色肉芽肿的确切发病年龄、发病率、发病原因及机制尚不清楚。有文献报道黄色肉芽肿的发生在20~40岁时达到高峰 [ 6 ] 。根据2011年发表的一项研究，颅内黄色肉芽肿的发病率为1.6%~7%，仅在鞍区或鞍旁区很少发现病变 [ 7 ] 。Jung等 [ 8 ] 回顾性分析159例鞍区及鞍旁肿瘤，2例(1.3%)组织学证实为黄色肉芽肿；Ioannis等 [ 9 ] 分析223例鞍区及鞍上病变患者，6例(2.7%)组织学证实为黄色肉芽肿。而Rahmani等 [ 10 ] 回顾性分析643例鞍旁及鞍旁肿瘤，仅4例(0.6%)组织学证实为黄色肉芽肿，该比例明显低于前两者。各文献报道的鞍区黄色肉芽肿占鞍区病变的比例不尽相同，可能与鞍区黄色肉芽肿没有明确的诊断标准，各地区医疗水平及医师对该疾病的认知不同等因素有关。鞍区黄肉芽肿的病因可能是对起源于多种病因的出血或退行性改变的非特异性组织反应 [ 11 ] 。关于它的组织发生有不同的观点，主要的争论是鞍区黄色肉芽肿是其它肿瘤的继发反应还是一个特定的原发性病理实体 [ 12 ] 。一些学者认为这种肉芽肿可能继发于炎症、出血、梗死或坏死 [ 13 ] 。也有学者认为鞍区黄色肉芽肿可能是一种先前存在的鞍区肿瘤的退行性形式，如颅咽管瘤、颅颊裂囊肿和垂体腺瘤的囊肿内容物或瘤内出血漏入肿瘤周围组织引起严重的炎症反应，从而导致肉芽肿变性。另外，在一些系统性疾病，如Erdheim-Chester病和Hand-Schuller-Christian病中也可伴发鞍区黄色肉芽肿，提示该病可能与自身免疫功能异常有关 [ 12 ] 。
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user: 3. 临床表现及可能机制 鞍区黄色肉芽肿的临床表现无特异性，像其他鞍区肿瘤一样，头痛和内分泌紊乱较为常见。当病变体积较大或位于鞍上时，可表现为视物模糊、视野缺损，其机制可能是由于病变压迫视觉通路 [ 6 ] 。Liu等 [ 6 ] 在文献中首次报道鞍区黄色肉芽肿引起阻塞性脑积水，其机制为病变使第三脑室向后移位，使Monro孔阻塞。有学者报道的2例儿童鞍区黄色肉芽肿患者没有明显的垂体前叶激素缺陷，仅表现为中枢性尿崩症 [ 11 ] 。垂体功能低下和尿崩症的致病机制仍不清楚，可能与炎性细胞浸润所致垂体炎或垂体受压有关 [ 12 ] 。个别病例并无症状，而是偶然发现，如Kosaku等 [ 14 ] 在文献中报道1例鞍区黄色肉芽肿患者垂体功能正常，原因可能是病变位于鞍上，炎症不能侵犯正常垂体。各患者的临床表现不尽相同，可出现上述症状中的一种或几种，甚至无症状，且各症状出现的顺序不固定，可能与病变的位置有关。
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user: 4. 影像学表现 对于鞍区黄色肉芽肿，没有典型的影像学征象 [ 8 ] 。CT表现为不同密度，可为低密度、中等密度或高密度，增强扫描多没有强化。MRI检查黄色肉芽肿的胆固醇结晶在T1WI呈高信号，在T2WI呈低信号；含铁血黄素沉积在T1WI呈等信号，在T2WI呈低信号；黄褐色囊肿液在T1WI呈等信号，在T2WI呈高信号；纤维组织在T1WI和T2WI均呈低信号 [ 15 ] 。由于黄色肉芽肿组织学成分复杂，肿块在T1WI上呈等信号或高信号，在T2WI上呈混杂信号 [ 12 ] 。增强扫描呈不强化、边缘强化或不均匀强化 [ 16 ] 。之前文献报到的鞍区黄色肉芽肿很少存在钙化，然而近年来文献中多次报道在其病变中发现钙化。如Kosaku等 [ 14 ] 报道的7例鞍区黄色肉芽肿患者中有5例患者病变中存在钙化。Ioannis等 [ 9 ] 在文献中报道的6例鞍区黄色肉芽肿患者中有3例在CT平扫时发现钙化。有学者在鞍区黄色肉芽肿病变中观察到脑膜尾征，通过MRI显示病变的发展可能揭示病变的生长方式，此征象可能有助于术前诊断，为了证明这一成像特性的可靠性，还需要做进一步的评估研究 [ 17 ] [ 18 ] 。MRI作为影像学检查有其必要性，但由于不可预测的出血模式和相关的钙化病变，它们的信号水平各不相同；因此，还不可能描述一种典型的一致的成像模式 [ 17 ] 。虽然目前尚无诊断鞍区黄色肉芽肿的影像学标准，其MRI表现也各不相同，但一些提示性的影像学征象有助于术前诊断鞍区黄色肉芽肿，如MRI显示鞍内伴或不伴鞍上部分边界清楚的肿块，在T1WI上呈等信号或高信号，在T2WI上呈混杂信号。
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user: 5. 治疗 鞍区黄色肉芽肿的最佳治疗策略尚未阐明 [ 12 ] 。对于大多数鞍区黄色肉芽肿患者，合适的治疗策略是首先纠正潜在的内分泌问题，外科手术是成功治疗此病的必要手段。对于神经功能不全的患者，手术切除应作为首选的治疗方法，特别是对于视功能受损的患者，手术切除可解除肿块对视觉通路的压迫。根据病变大小、生长方式、临床症状和生长模式选择手术入路，可采用经蝶或经颅入路 [ 6 ] 。形态规则的鞍内病变以经蝶入路为佳，由于病变定位通常是明确的，经蝶入路可获得满意的切除。经蝶入路的主要缺点是脑脊液漏的风险高 [ 19 ] 。尽管在目前的研究中，尚未见此报道，但应强调谨慎手术。对于有明显前伸或侧伸的病灶，最好采用经颅入路，可以较好暴露病变，获得满意的切除 [ 14 ] 。在一些病例中，黄色肉芽肿与邻近结构边界不清、紧密结合，全切除可导致垂体功能的恶化。有学者指出对附着于垂体柄的肿瘤进行全切的尝试与长期内分泌障碍的高风险有关 [ 9 ] 。由于这些病变的组织学性质是良性的，大多数鞍区黄色肉芽肿的预后良好，全切并不能改善内分泌功能且有可能加重对垂体的损害，即使是次全切除术后，复发率低，视神经预后良好，所以外科治疗的目标应该是最大程度的安全切除，缩小病变体积，解除病变对视觉通路的压迫，而不需要完全清除 [ 9 ] [ 14 ] 。对于手术切除难度大的病变，辅助治疗尤为重要，可以尝试立体定向放疗、化疗或多种手段联合 [ 20 ] 。放射治疗被认为是治疗部分切除的有效方法 [ 15 ] 。Tsai等人 [ 21 ] 通过放射治疗成功地治疗了部分切除后的肿瘤再生。有学者认为对于术后有多个残留病灶的患者，立体定向放射治疗是一个很好的选择 [ 22 ] 。头痛和视力受损的症状可立即通过外科治疗得到缓解，但内分泌异常往往难以恢复，手术很少改善先前存在的垂体功能底下，甚至可能使其恶化 [ 23 ] 。可能需要长期激素替代疗法，因此对于术后内分泌异常的患者应定期复查激素。尽管黄色肉芽肿在影像学上有明确的界限，但是在外科手术中，肿瘤和正常腺体之间的界限通常是模糊的 [ 23 ] 。为了降低内分泌疾病的发病率，建议采取两种手术方式：1) 早期手术：在鞍区各种病变中，黄色肉芽肿使得永久性垂体功能障碍的风险增加，可能与其出血、炎症等有关。因此，早期外科手术可改善垂体功能；2) 肿瘤的次全切除：当肿瘤体积较大或肿瘤组织与正常腺体粘连紧密时，全切难以进行应考虑次全切 [ 23 ] 。
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user: 6. 预后 有研究认为即使鞍内肿瘤体积很小，若不及时切除也可能导致不良的内分泌结果。相反，对于鞍上肿瘤尽管体积较大，若尽快开始适当的治疗，内分泌预后较佳。预后似乎与肿瘤大小关系不大，而与鞍内受侵和手术时机密切相关 [ 15 ] 。有学者认为，对于鞍区黄色肉芽肿应尽早治疗，尤其是在肿瘤位于鞍内，尽量在3至4个月内实施手术，以改善内分泌状况。若治疗较晚，由于慢性炎症引起垂体的破坏和纤维化，造成不可逆转的垂体功能低下 [ 15 ] 。肿瘤完全切除后复发是非常罕见的，Redi等 [ 10 ] 对4例鞍区黄色肉芽肿患者经蝶术后平均随访61个月，均未复发；Ioannis等 [ 9 ] 对6例行手术治疗的鞍区黄色肉芽肿患者进行随访，1例失访，5例平均随访56个月，均未复发。但有文献报道鞍区黄色肉芽肿术后6月复发 [ 24 ] 。有学者指出由全身累及至颅内的黄色肉芽肿患者预后好于单发于颅内的患者，颅内单发性黄色肉芽肿应手术治疗，术后应长期随访，如病变有增大趋势应尽早给予辅助治疗 [ 25 ] 。鞍区黄色肉芽肿属于良性病变，文献中报道大多预后良好，很少有复发或恶性转化的报道。有学者提出黄色肉芽肿有一定的自限自愈性，鞍区黄色肉芽肿的自然史及靶向非手术治疗应是今后研究的重点 [ 12 ] [ 26 ] 。
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user: 7. 小结 鞍区黄色肉芽肿非常罕见，发病人群多为青少年与青年，发病率较低，病因可能与出血或退行性改变有关，其发生可能是继发于其它肿瘤，也可能是一个特定的原发性病理实体。常见的临床表现为头痛、视功能受损(视物模糊、视野缺损)与内分泌紊乱。阻塞性脑积水，中枢性尿崩症相对少见，临床症状与病变的位置及发病密切相关。由于黄色肉芽肿组织学成分复杂，没有典型的影像学征象，但一些提示性的影像学征象有助于术前诊断鞍区黄色肉芽肿，如MRI显示鞍内伴或不伴鞍上部分边界清楚的肿块，在T1WI上呈等信号或高信号，在T2WI上呈混杂信号。其诊断主要取决于手术后的组织病理学检查及免疫组化。鞍区黄色肉芽肿应与颅咽管瘤、颅颊裂囊肿和垂体腺瘤相鉴别。但有时难以区分，原因是在某些病例中组织病变重叠，可能处于过渡状态。手术切除应作为首选的治疗方法，根据不同病变的不同特征选择不同的手术入路，手术目标应该是最大程度的安全切除，对于手术难以切除的病变，辅助治疗尤为重要，可以尝试放疗、化疗。头痛与视功能受损症状在术后可立即好转，然而内分泌紊乱较难恢复，可能需要长期激素替代治疗。该病预后良好，术后很少有复发或恶性转化。
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user: 8. 展望 鞍区黄色肉芽肿的发病率很低，临床工作中接触该病的机会较少，但是随着医疗水平的提高及人们对该病的认识加深，相信医护人员能在众多疾病中将此罕见的疾病诊断清楚。该病的确诊目前多依赖于术后病理检查，随着对该病不断的研究，以后定能找到简单的方法于术前便能做出准确的诊断，为治疗方案的实施提供很好的保障。虽然该病为良性增生，但是目前的治疗多为手术切除病变，手术创伤大，难免对周围组织造成损伤，应探索新的治疗方案，应用非手术便能治愈该病将是很大的成就。虽然鞍区黄色肉芽肿首次报道距今已几十年，但是对其相关研究仍然不多，对其认识也较局限，很多机制尚不明确，但我们坚信随着研究不断深入，这些问题都将被迎刃而解。