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user: 3. 综合营养评估方法 3.1. 入院时综合营养评估方法 3.1.1. 主观全面评价法(Subjective Global Assessment， SGA) SGA是由Detsky等在1984年提出的一种营养评估方式。详见表2。在国际上SGA得到了美国肠外和肠内营养协会(ASPEN)、澳大利亚营养学家协会(DAA)等多数营养学会的认可 [ 9 ]，常作为判断肝脏疾病患者入院营养状态的标准之一 [ 27 ]。患者入院使用SGA不仅与人体测量指标中的TSF表现出良好的一致性 [ 28 ]，也能反应肝脏疾病患者肝脏受损严重程度和疾病的进展 [ 29 ]。马豹 [ 30 ] 在对HAE患者术前营养状态的评估研究中指出，SGA的营养不良的检出率仅为20.31%，并且其与实验室指标的相关性较NRS 2002差(P < 0.05)并不推荐其作为首选评价方法。SGA在评价入院患者营养不良上有很多不足之处，其特异度优于灵敏度，对于急性期的患者检出率也偏低 [ 31 ]。执行SGA比人体测量工具需要更多的时间，还存在轻度营养不良可能被忽视的风险。HAE分布具有地域性 [ 2 ]，牧民的感染率较高，SGA法包含主观因素较多，HAE患者多无法正确回答问卷，筛检过程中人为误差可能性大。由于这些原因，SGA测量的营养不良患病率至少低5% [ 32 ]，SGA法对于HAE患者入院营养状态的判断不如其他营养评估方法。 3.1.2. 欧洲营养不良风险调查2002法(Nutritional Risk Screening 2002， NRS 2002) NRS 2002旨在检测营养风险，是Kondrup等人提出，得到了欧洲肠外和肠内营养协(ESPEN)的认证。有研究 [ 33 ] 得出NRS 2002能较为准确地甄别出入院患者的营养风险，早期发现营养风险对指导饮食管理、改善食物摄入、恢复体重极为重要。NRS 2002在HAE患者的营养评估中颇为广泛。国外学者 [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] 对NRS 2002与其他营养筛查工具的比较研究表明，其优势明显，如易于使用、速度快、重复性高、产量高，而且与其他方法不同的是，它可以评估最近的饮食情况把食欲降低作为评价标准之一，该方法对不同临床情况的患者具有较高的特异性和敏感性，同时对临床演变、死亡率和住院时间有更高的准确性和预测。谢亮 [ 14 ] 等对HAE患者入院时采用NRS 2002进行评估的研究中得出：NRS 2002评分与体重、体重指数(BMI)、白蛋白(ALB)、肝功能分级呈负相关(P < 0.01)，与病灶横、纵径呈正相关(P < 0.01)。NRS 2002评分结果显示，营养正常组住院时间明显短于营养不良组(P < 0.05)。NRS 2002评分改善后，患者对手术和麻醉的耐受性较好，病情预后较好，同时降低了手术并发症的发生率和死亡率、医疗费用，住院时间等。对比实验室指标中的BMI和ALB在入院时鉴别出患者营养不良率分别为6.45%和12.90%，而采用NRS 2002时营养不良率为36.56%，较客观指标更为敏感。应用NRS 2002判断HAE患者的入院时营养状态的敏感性和特异性都较其他综合营养评估方式高，可作为首选营养评估方式。NRS 2002也存在其缺点，不同的评价人员在对患者的在判断患者疾病状态时有所偏差，可能会导致了对患者的营养状态判断失误造成漏判或者误判。 3.1.3. 微型营养评价法(Mini Nutritional Assessment， MNA) MNA是1994年被雀巢公司开发用于判断住院患者营养不良的良好工具，因其简洁、实用在临床上运用广泛。现如今MNA已被用于数百项研究，并被翻译成20多种语言 [ 37 ]。MNA在不断的发展中 [ 38 ] 具有高灵敏度、特异性和可靠性，它能在体重大幅度减轻前发现营养不良并具有监测营养状况变化的能力。胡娇 [ 16 ] 在分析HAE患者营养不良的危险因素分析中，对患者入院时进行MNA评估将患者分为营养不良组及非营养不良组。得出年龄、患病时间、厌食发生率、长期卧床比率、Hb、ALB、LDL、重度日常生活活动能力障碍是其营养不良的危险因素，营养不良组的住院时间及并发症率显著升高，从侧面印证了MNA在评价HAE患者上的优势。但因MNA涉及主观评定的方面较多，使得在判断HAE患者入院时营养营养不良的检出率上反应平平。因其主要适用于老年住院患者，针对中青年AE患者适用性不如NRS 2002。考虑到最初的营养评估短表可能在筛选方面耗费时间，MNA演化出另一种实用迷你营养评估简表(MNA-sf) [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]，迷你营养评估(MNA)简表(MNA-sf)由完整的MNA中的6个问题组成，与完整的MNA相比，MNA-sf具有较高的敏感性和特异性但在现在的研究中MNA-sf在AE患者入院时的营养评估中的应用却少见报导。 3.1.4. 其他营养评估工具 现如今较为常用的营养评估方式还有营养不良筛查工具，MST；养评估问卷，SNAQ；营养不良普遍筛查工具，MUST；医院营养不良风险筛查工具，MRST-H；营养风险指数，NRI等上述营养评估工具在消化系统肿瘤及老年住院患者中较为普遍应用 [ 42 ]，但是在判断HAE患者入院营养状态上却没有很好的验证。 3.2. 住院期间综合评价 综合评定方式对HAE患者住院期的研究较入院时较少，原因有综合评价方法在操作上繁琐，增加临床工作量。其在反应患者短期营养状态变化上不如实验室指标敏感，常造成误判。崔红元等 [ 21 ] 证明住院治疗的外科患者入院时存在营养不良，住院期间会加重营养不良导致预后不良。应用综合营养评估方法和实验室指标相结合能够动态观察患者住院期间营养状态变化，及时指导营养支持治疗从而使患者早日康复。近期在一项选择HAE患者住院期间的营养评价方法的研究中指出 [ 23 ] 根据新的ESPEN诊断标准，对NRS 2002、MNA-sf、MUST、NRI进行对比研究，其中MNA-sf敏感性最高为86.3%，NRS 2002特异性最高为86.6%，对于HAE患者营养不良的阳性预测率上NRS 2002较高为70.0%，在阴性预测率上MNA-sf最高为91.2%，对比发现NRS 2002和MNA-sf更加适合AE住院期间的营养状态评价。其主要原因可能是NRS 2002法在评价中考虑到了患者的疾病严重程度(腹部大型手术等)及低蛋白引起的水肿等问题使评价更加客观。MNA-sf则是简化了患者的主观评价，使得主观因素对患者的营养状态评价的影响少之又少，得出结果较其他方式更为准确。 Table 2 Major comprehensive nutrition assessment tool 工具名称 工具特性 结果意义 SGA 经过验证的工具包括临床病史(减肥史、饮食摄入量变化、持续2周以上胃肠道症状、功能容量)和体格检查(皮下脂肪厚度、肌肉萎缩程度、踝关节和骶部水肿程度、腹水程度) [ 43 ] 根据营养评级：SGA A = 营养良好；SGA B =中度或疑似营养不良；SGA C = 严重营养不良 [ 43 ] NRS2002 ESPEN推荐用于重症患者的营养筛查，用来以确定风险，包括BMI、近期体重减轻、近期食物摄取量减少、疾病严重程度 [ 44 ] 评分依据营养和疾病严重程度两个因素总分为6分。0~2 = 营养良好；3~4 = 中等风险；5~6 = 营养方面存在风险 [ 44 ] MNA 能够识别老年营养风险的多因素问卷，由18个部分组成，分为4个部分，即人体测量数据、一般状况、饮食习惯、自我感知的健康状况和营养状况 [ 45 ] ≥24分 = 营养良好，17~23.5分 = 存在营养不良的风险，<17分 = 营养不良 [ 45 ] 表2. 主要的综合营养评估工具 注：主观全面评价法(subjective global assessment， SGA)、欧洲营养不良风险调查2002法(nutritional risk screening 2002， NRS 2002)、微型营养评价法(mini nutritional assessment， MNA)。