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user: 2. 注意偏向与强迫症 对威胁刺激的注意偏向包括注意易化(Facilitated Attention to Threat)、注意脱离困难(Difficulty in Disengaging Attention Away from Threat)和注意回避(Attention Avoidance of Threat)三个主要成分。注意易化是指相对于非威胁刺激，个体更易察觉威胁刺激的存在。注意脱离困难是指个体将注意力集中于威胁性刺激从而破坏了注意从威胁性刺激转移到其它刺激上。注意回避是近期发现的一种现象，是指个体将注意分配到威胁词线索的相反方向(Cisler & Koster， 2010; Sheppes， Luria， Fukuda， & Gross， 2013)。 警觉假说(vigilance hypothesis)假定在早期加工阶段，强迫症个体注意偏向的特征是对强迫相关刺激的自动探测，在识别和注意强迫相关刺激是表现出较低的感知阈限(Armstrong & Olatunji， 2012)。然而维持假说(maintenance hypothesis)假定在加工的后期阶段，强迫症个体很难将注意脱离威胁刺激或者在加工后期过度的将注意资源集中在威胁刺激上(注意解除困难) (Georgiou et al.， 2005)，这一阶段可能涉及更多的策略性的目标加工机制(Barhaim， Lamy， Pergamin， Bakermanskranenburg， & van IJzendoorn， 2007)。这些理论上的区别将会对治疗效果有影响。例如，注意偏向改变过程训练被试将注意脱离威胁刺激这一过程对许多情感障碍患者有较好的治疗效果(Koster， Fox， & MacLeod， 2009)。如果脱离困难是强迫症的基础那么注意训练过程可能会增强现有治疗的效果。 针对强迫症个体的注意偏向的研究包括行为学研究、眼动研究、事件相关电位(event related potential， ERP)以及功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging， fMRI)研究。 2.1. 强迫症注意偏向的行为学研究 强迫症注意偏向的反应时测量包括，情绪 Stroop任务范式(emotional Stroop task)、点探测任务范式(dot probe task)、情绪空间线索任务范式(emotional spatial cueing task)等。已有研究综述对强迫症注意偏向的行为学研究方法进行了述评(汪孟允，苗小翠，李益娟，张仲明，2014)。目前对强迫症注意偏向的研究大多使用行为学研究，但是呈现出混合的不一致的研究结果。 在情绪Stroop反应时测量中，要求被试对不同颜色的中性和威胁相关词汇的颜色进行反应，而忽略其意义。一些研究表明强迫症个体对强迫症相关负性刺激表现出了注意偏向(Lavy， Oppen， & Hout， 1994; Rao， Arasappa， Reddy， Venkatasubramanian， & Reddy， 2010)。还有研究者发现强迫症清洗亚型对污染相关词语的反应时要长于非强迫清洗控制组(Foa， Ilai， Mccarthy， Shoyer， & Murdock， 1993)。然而，一些研究却没有发现这一注意偏向特点(Kampman， Keijsers， Verbraak， Näring， & Hoogduin， 2002; Kyrios & Iob， 1998; Moritz et al.， 2004)。Moritz等(2008)的研究也发现强迫症个体并不存在注意偏向现象。但是，相对于正常人，只有清洗亚型对污染相关词表现出干扰效应，这也从另一方面说明，可能强迫症个体只对与自身相关的刺激产生注意偏向(Moritz et al.， 2008)。 在空间搜索范式的反应时测量中，Moritz等(2008， 2009)发现，强迫检查患者对威胁词汇不存在注意偏向现象(Moritz & von Mühlenen， 2008)，但清洗亚型对害怕和厌恶图片存在注意偏向现象(Moritz， von Mühlenen， Randjbar， Fricke， & Jelinek， 2009)。Cisler等(2010)研究发现，在500ms刺激间隔上，强迫清洗倾向相对于控制组表现出了注意脱离困难，但是对厌恶和害怕图片的反应时并没有表现出显著性差异；在100ms刺激间隔上，没有发现强迫清洗倾向个体的注意偏向现象(Cisler & Olatunji， 2010)。 在点探测范式的研究中，威胁刺激和中性刺激同时短暂地呈现，接着一个靶刺激出现在其中一个刺激的位置上。要求被试快速对靶刺激的位置做出按键反应。仅有的几篇相关文献，其研究结论也不一致。Tata等(1996)研究发现，强迫清洗亚型患者相对于高低特质焦虑对照组对污染相关词表现出了注意偏向，而对社交恐惧相关词并没有表现出注意偏向(Tata， Leibowitz， Prunty， Cameron， & Pickering， 1996)。但是，Harkness等(2009)发现，强迫检查亚型患者并没有表现出注意偏向。这些结果说明强迫症患者只对与自身相关的刺激表现出注意偏向(Harkness， Harris， Jones， & Vaccaro， 2009)。而Amir等(2009)发现亚临床强迫倾向个体对其个人相关的威胁词汇表现出注意偏向，并且随着实验的进程由于被试对威胁刺激越来越熟悉，该注意偏向表现出明显地衰退，这表明强迫症患者注意偏向的衰退可能是导致强迫症患者整体上没有表现出注意偏向的一个重要原因(Amir， Najmi， & Morrison， 2009)。 虽然强迫症个体的注意偏向行为学研究没有得出一致的结论，但较为一致的实验结果是强迫清洗亚型个体对威胁刺激表现出注意偏向，并且强迫清洗倾向个体的注意偏向成分为注意脱离困难。 2.2. 强迫症注意偏向的眼动研究 在与污染威胁相关的高低强迫倾向个体的研究中，Armstrong， Olatunji， Sarawgi， & Simmons (2010)采用自由观看任务进行眼动研究，发现高污染相关的强迫倾向被试仅对恐惧面孔表现出注意警觉，对厌恶面孔和恐惧面孔都有更高的注意维持(Armstrong， Olatunji， Sarawgi， & Simmons， 2010)。Armstrong等 (2012)用同样的方法将面孔刺激替换为图片场景刺激(污染威胁，一般威胁，愉快图片和中性图片)，发现与污染相关的高强迫倾向组对污染威胁图片表现出注意警觉，但没有发现对污染刺激的注意维持(Armstrong， Sarawgi， & Olatunji， 2012)。熊玲(2016)的研究结果表明高强迫清洗倾向个体对污染威胁存在注意偏向，其成分包括注意定向偏向、注意解除困难及注意回避，其时间进程模式为最初的警觉(定向偏向)、早期的注意维持以及较晚期的总体注意回避(熊玲，2016)。Bradley等(2016)的结果表明高强迫倾向对强迫威胁图片有更多的意偏注视次数和注视时间，反应了注意维持(Bradley et al.， 2016)。以上研究都表明高污染相关的强迫倾向被试对污染刺激表现出注意警觉，但是其对污染刺激是否存在注意维持和注意回避还有待考证。 在强迫倾向个体检查行为的眼动研究中，Toffol等人使用视觉搜索任务。在该任务中向被试展示50个视觉搜索列，要求被试在多个有开口的方形序列中对目标(闭合的方形)存在或不存在进行按键反应。目标存在时的trial是明显的，反应是基于对目标的感知，因此被称为确定情况(certain situations)。然而目标不存在时的trail是模糊的，被试不得不搜寻整个序列以免漏掉了目标，因此被称为不确定情况(uncertain situations)并且可以引起被试的不确定感。检查行为的测量是通过被试搜索序列的时间和搜索时的注视点数量来表示。Toffolo等(2013， 2016)的研究结果发现尽管在轻微不确定的情况下，强迫倾向个体和强迫症个体会表现出更多的检查行为(Toffolo， Hout， Engelhard， Hooge， & Cath， 2016; Toffolo， van den Hout， Hooge， Engelhard， & Cath， 2013)。Toffolo等(2014)重复了其2014年的研究，增加了不能忍受不确定情况的量表测量(Intolerance of Uncertainty Scale， IUS)，发现目标不存在序列激起被试更多的不确定感。另外高强迫倾向被试比低强迫倾向被试在在目标不存在序列中搜索时间更长(Toffolo， Hout， Engelhard， Hooge， & Cath， 2014)。Choi and Lee (2015)对强迫检查倾向个体进行了眼动研究，该研究用药品分类任务将被试随机分为高低责任感，使用自由观看任务指导被试自由观看情绪词(强迫威胁相关，负性刺激，中性刺激)和中性词对并记录眼动数据。研究发现强迫检查倾向个体在高责任感情况下的焦虑感增加导致了对强迫威胁词汇的注意警觉和注意维持。以上研究都表明强迫倾向及强迫症个体在轻微的不确定感或者引起焦虑情绪的情境中表现出较长的注意维持(Choi & Lee， 2015)。 2.3. 强迫症注意偏向的ERP和fMRI研究 Thomas等(2013)使用ERP技术结合情绪Stroop范式的研究发现，强迫症患者对强迫症相关威胁词比中性词表现出了更大的P1振幅和更长的N1潜伏期，支持了强迫症患者早期注意的优势反应和警觉假设(Thomas， Gonsalvez， & Johnstone， 2013)。Fan等(2014)的研究发现，与正常被试相比强迫症患者对负性词汇表现出相似的干扰效应，但是总体上对所有词汇都有更长的反应时和更大的P2和P3振幅，说明强迫症患者在整个信息加工过程存在抑制功能缺陷，而没有表现出针对某一类刺激的特异性加工过程(Fan et al.， 2014)。汪孟允等(2015)的研究结果发现，高强迫倾向个体对强迫症相关消极词表现出注意偏向，其成分为注意脱困，既表现在早期自动加工阶段的P2成分上也表现在晚期策略加工阶段的LPPs成分上(汪孟允，苗小翠，李益娟，胡思思，张仲明，2015)。 汪孟允等(2015)使用ERP技术结合点探测范式探讨强迫清洗倾向个体注意偏向的认知加工时间进程。研究结果表明高强迫清洗倾向个体对威胁刺激表现出更大的LPP成分，这种注意偏向的成分为注意的脱离困难，表现在个体信息加工的晚期策略加工阶段。虽然高强迫清洗倾向个体在行为学水平上并没有对威胁刺激表现出注意偏向，但是高强迫清洗倾向个体对情绪刺激存在优先加工的过程(汪孟允，2015)。 通过情绪Stroop任务的fMRI研究(van den Heuvel et al.， 2005)探索不同焦虑症状对特定症状相关刺激的注意偏向和他们之间的功能性神经关联。虽然强迫症被试对与强迫相关的词汇没有表现出削弱的行为反应，但是其神经活动显示了独特的激活区域，包括前扣带皮层(anterior cingulate corex， ACC)和杏仁核(amygdala)的激活增强。这些效应被解释为强迫症和恐惧障碍被试对与其特定症状相关的刺激表现出独特的激活区域和注意偏向。说明边缘系统的功能异常对强迫症患者的症状维持起到了很重要的作用，并且可能与情绪信息加工异常有关(Jhung et al.， 2014)。 另外，还有Stroop任务的fMRI研究发现，强迫症被试比控制组被试在Stroop任务干扰效应下表现出更多的错误和更慢的反应时(Hartston & Swerdlow， 1999; Martinot et al.， 1990)。在焦虑状态下，这种干扰效应对强迫症被试的影响增强了(Cohen， Lachenmeyer， & Springer， 2003)。强迫症被试较差的Stroop行为表现与静息状态下侧额叶皮层的局部脑代谢率的减少有关(Martinot et al.， 1990)，支持了前额区对强迫症状发展中有重要作用的观念。