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user: 4. 讨论 胃癌在北美呈下降趋势，但2014年美国预计仍有22，220例胃癌得到诊断，其中10，990例最终将死于肿瘤[ 3 ] 。与欧美的胃癌不同，亚洲的胃癌发病部位主要为非贲门、非食管胃结合部。胃癌在日本仍然是男性第一好发肿瘤，但我国的发病率更高，并且未见下降趋势，预计到2015年发病人数约57.2万，死亡人数达43.4万，而且我国的胃癌诊断时病期往往更晚。目前I期胃癌病人的5年生存率为58%~96%，II期为34%~71%，到IV期仅有7%~17%。总的5年生存率美国为28%，日本为61.4%，我国为40% [ 4 ] ，我们的资料也证实了这一数据。根治性手术(R0切除)是唯一的治愈手段，超过50%~70%的患者会在5年内复发转移，而复发转移后1年生存率很低。因此，胃癌的治疗应该是以手术为主的综合治疗。 中山大学的詹有庆报道405例胃癌根治性手术患者，其总的5年生存率为43.4%，I、II、III、IV期的患者5年生存率分别为75.6%、58.7%、28.0%、18.4% (P < 0.01)；肿瘤大小<2.0 cm、2.0~3.9 cm、4.0~5.9 cm、6.0~7.9 cm、≥8.0 cm组的患者5年生存率分别为82.0%、57.4%、43.7%、38.7%、26.9% (P < 0.05)；有、无辅加围手术期化疗的患者5年生存率分别为47.2%和37.8%。单因素分析表明围手术期化疗、Borrmann分型、肿瘤大小、组织学类型、pTNM分期是影响胃癌预后的相关因素。多因素分析显示，pTNM分期、肿瘤大小及围手术期化疗是影响胃癌预后的独立因素[ 5 ] 。我们的研究也提示T、N分期是影响胃癌预后，而淋巴管浸润则对远处转移有统计学意义。 很长一段时期，欧美的胃癌根治术后化疗并没有带来胃癌患者的生存获益，因此颇有争议[ 6 ] -[ 10 ] 。然而，最近亚洲的两项III期随机临床试验显示了胃癌患者D2术后行辅助化疗能明显提高生存率。一项是日本的ACTS-GC研究[ 11 ] ，2001年10月~2004年12月间入选的1059例行根治性切除及D2淋巴结清扫的II~III期胃癌患者，随机口服S-1或安慰剂治疗12月，S-1组和单纯手术组3年总生存率分别为80.1%和70.1%，死亡风险比为0.68(P = 0.003)。这是早期胃癌治疗领域近50年来取得的最重要进步之一，ACTS-GC研究还显示S-1治疗组肿瘤复发风险减少38% (P < 0.0001)。5年的随访更新再次肯定这些数据。另一项则是在韩国、中国大陆、台湾地区37个中心进行的CLASSIC研究[ 12 ] ，入组标准为II~III期胃癌 Table 1 Univariate analysis in 156 cases of gastric cance 因素 例数 3年总 生存率(%) Х 2 值 P值 3年局控率(%) Х 2 值 P值 3年无远处转移 生存率(%) Х 2 值 P值 性别 男 94 50.9 0.060 0.806 63.1 0.100 0.752 29.4 0.965 0.326 女 62 55.0 75.0 42.0 年龄 ≤58岁 79 64.8 3.209 0.073 63.2 0.908 0.341 25.6 0.129 0.719 >58岁 77 58.0 61.1 42.0 T分期 T1-3 57 67.9 8.879 0.012 94.3 6.641 0.036 35.2 0.369 0.832 T4 97 40.0 37.5 33.0 N分期 N0-1 51 77.6 11.365 0.001 88.6 5.972 0.015 37.2 0.000 0.995 N2-3 105 40.0 42.0 31.0 术后分期AJCC I~II期 39 83.3 15.216 0.000 92.2 6.941 0.031 43.0 0.403 0.817 III~IV期 115 54.0 40.0 37.0 病变部位 贲门 29 57.0 3.905 0.272 78.5 2.777 0.427 31.5 1.135 0.769 胃体 64 56.7 85.4 36.5 胃窦 55 50.0 47.5 31.5 病理类型 印戒细胞 35 57.2 0.430 0.512 50.7 0.598 0.439 31.0 1.178 0.278 非印戒细胞 121 50.0 70.0 35.0 解剖淋巴结总数 ≤19枚 83 67.5 5.308 0.070 73.9 1.631 0.442 37.0 4.357 0.113 >19枚 67 57.5 58.0 25.0 淋巴管 癌浸润 71 58.0 0.564 0.453 50.0 1.905 0.168 20.0 4.399 0.036 否 85 60.0 79.1 47.3 血管 癌浸润 67 56.0 1.515 0.218 50.0 1.222 0.269 25.0 2.896 0.089 否 89 60.9 78.6 43.7 神经 癌浸润 75 56.0 0.040 0.842 62.0 0.955 0.329 28.0 1.561 0.212 否 81 54.8 72.0 43.6 化疗方式 两药方案 64 45.4 11.211 0.047 60.4 9.500 0.091 46.6 6.679 0.246 三药方案 66 65.0 80.0 28.0 表1. 156例胃癌的单因素分析结果 患者、D2根治术(至少15枚淋巴结)，1035例随机分为XELOX方案组(每3周的第1天至第14天予以卡培他滨1000 mg/m 2 bid，每3周的第1天予以奥沙利铂130 mg/m 2 ，共治疗8个疗程)或观察组，中期分析显示3年DFS为74%，而观察组仅为60%，XELOX方案组的疾病进展风险较观察组下降了44% (P < 0.0001)。在亚组分析中，各组均观察到XELOX方案对3年DFS的益处，总生存率也有优于观察组的趋势。因此在NCCN指南中推荐D2术后的辅助化疗方案为卡培他滨+奥沙利铂或卡培他滨+顺铂，而日本则推荐S-1。 局部进展的胃癌化疗方案则是以顺铂和氟尿嘧啶类为基础的两药方案和前两者加上另外一种药物的三药方案，目前认为两药毒性较低，三药则适合体能较好的患者。几项前瞻性研究分析了以氟尿嘧啶类为基础的化疗方案，ECF在提高中位生存和改善生活质量方面均占优[ 13 ] [ 14 ] 。而一项前瞻性多中心随机 III 期临床研究——V235则确立了DCF在进展期胃癌的地位[ 15 ] ：在该研究中，445例进展期胃癌患者随机分为DCF或CF两组，中位随访13.6月，无进展时间在DCF组明显长于CF组，分别为5.6月和3.7月(P < 0.001)，中位生存时间DCF组为9.2月，CF组为8.6月(P = 0.02)。随后的瑞士一项 II 期随机临床研究则比较了DCF与ECF，DCF组在总有效率上有占优趋势，但骨髓抑制和感染率也较ECF组增加[ 16 ] 。本组资料的时间跨度为7年，大多数术后化疗为DCF/ECF三药或CF/XELOX两药方案，既显示了指南和循证学依据对国内临床的影响，也反应了在胃癌术后化疗上仍有一定分歧。本研究显示在OS上三药方案较两药方案有优势(P = 0.047)，虽然与报道有相似之处，但考虑到将近一半的患者发生远处转移，后续的化疗更为杂乱，可能还是与采用三药方案的患者体能更好有关。 在术后放化疗方面，INT-0116研究是标志性研究[ 17 ] 。556例胃癌患者随机分为单纯手术组和术后放化疗组，69%为T3或T4期，85%为淋巴结阳性。中位生存在手术组仅27个月，而术后放化疗组为36个月(P = 0.005)，3年总生存率和无局部失败率(DCF)在术后放化组均有优势(分别为50%：41%和48%：31%)。然而由于INT-0116研究中手术多为D0或D1淋巴结清扫，而在亚洲标准手术为D2淋巴结清扫，因此颇有争议。为此，ARTIST研究着重D2淋巴结清扫术后放化疗的疗效[ 18 ] ，458例随机分为两组，一组为卡培他滨联合顺铂(XP)辅助化疗，另一组则为卡培他滨联合顺铂辅助化疗的基础上行卡培他滨同步放化疗。3年DFS方面，XP组为74.2%，同步放化疗组为78.2% (P = 0.0862)，但在淋巴结阳性亚组中，XP组为72.3%，同步放化疗组为77.5% (P = 0.0365)。因此，NCCN指南仍未对D2根治术后患者推荐同步放化疗。在我们的数据中，仅28例采用术后放疗，且有不少患者因反应而未能坚持同步化疗，还有待以后总结讨论。 总之，胃癌在我国发病率仍高，而且治疗疗效不高，本组资料属单中心回顾性研究，时间跨度大，影响因素多，其中涉及治疗方面问题颇多，虽然本资料显示三药联合化疗优于两药联合，可能还是与采用三药方案的患者体能更好有关。有待多中心、大规模前瞻性研究确定适合我国的治疗方式。