DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 胃癌是消化系统的常见肿瘤之一。目前认为胃癌的发生、发展是一个多阶段、多步骤、有序的过程。各种外因导致的胃黏膜炎症进而引起一些基因水平的变化已被大量研究证实，涉及多种复杂的细胞内的级联反应。而在其化疗的过程中，常常由于各种原因引起化疗失败。而肿瘤细胞凋亡失调是引起化疗失败的主要原因之一，因此，通过其他途径阐明胃癌细胞增殖与死亡的机制，以及开发通过其他方式抑制肿瘤的药物具有重要的理论和实践意义。 自噬是继坏死和凋亡后发现的第3种细胞死亡形式，对肿瘤细胞具有双重作用 [ 1 ] ：自噬可以清除肿瘤细胞内折叠异常的蛋白和功能异常的细胞器，防止基因损伤从而抑制肿瘤的发生。相反，肿瘤细胞可利用自噬作用使自身在营养缺乏和低氧的状况下得以存活。 目前抗肿瘤药物正从传统的细胞毒类药物向针对肿瘤某一或多个靶点的新型药物发展。因此，寻找靶向于自噬分子的抗肿瘤药物对于肿瘤的治疗具有重要的意义 [ 2 ] 。许多中药及其活性成分可诱导肿瘤细胞发生自噬，例如苦参碱可以诱导肝癌细胞HepG2形成自噬小体 [ 3 ] ，而白藜芦醇可以诱导卵巢癌细胞发生自噬等。麦冬作为中草药中养阴药的一种，具有养阴生津，润肺清心之功效。麦冬块根中富含多糖、皂苷、黄酮等有效成分，具有强心、利尿、抗菌等药理作用 [ 4 ] 。由于汉代经方麦门冬汤经现代研究发现，对晚期肿瘤具有很好的疗效，作为君药的麦冬其抗肿瘤作用逐渐得到重视，研究表明麦冬多糖可抑制S180肉瘤和腹水瘤的生长，对小鼠原发性肝癌也有一定的抑制作用 [ 5 ] 。前期作者通过对麦冬各成分的筛选，发现短葶山麦冬皂苷C (图1)具有较强的抗肿瘤作用，本文初探其诱导人胃癌细胞SGC7901发生自噬的作用及分子机制，以期为其临床应用奠定理论基础和实验依据。 图1. 短葶山麦冬皂苷C化学结构式
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user: 2. 材料与方法 2.1. 实验材料 0.25% Tripsin-EDTA、RPMI-1640、胎牛血清(美国GIBCO)、MTT (美国Amresco)、DMSO (溶解Formazan结晶) (中国上海久亿化学试剂有限公司20120322)；3-MA、短葶山麦冬皂苷C (Sigma公司)；Annexin V-FITC凋亡检测试剂盒(碧云天试剂公司)；Akt、p-Akt、Beclin-1及LC3等一抗及相应二抗(Cell Signaling Technology公司)。 2.2. 细胞培养 胃癌细胞SGC7901由皖南医学院弋矶山医院中心实验室馈赠，用含10%胎牛血清的RPMI1640培养基(含L-精氨酸、L-门冬酰胺及L-门冬氨酸等成分)培养。取对数生长期细胞用于实验。 2.3. MTT检测 取对数生长期细胞，以细胞数5 × 10%/ml接种于96孔培养板。培养12 h后，加入不同浓度的短葶山麦冬皂苷C。24 h后每孔加入5 g/l MTT溶液10 μl，继续培养4 h，每空加入二甲基亚砜100 μl，37℃振荡30 min，用酶标仪在570 nm波长处测定其OD值，按公式计算细胞抑制率：细胞抑制率 = (1 − 实验组OD值/对照组OD值) × 100%。对于自噬依赖性实验，则在加入短葶山麦冬皂苷C前2 h预孵育自噬抑制剂3-MA (5 mmol/l)，以下均同。 2.4. 流式细胞仪分析 收集经短葶山麦冬皂苷C作用24 h的胃癌细胞SGC7901，按照Annexin V-FITC 凋亡检测试剂盒说明书操作后用流式细胞仪(BD FACSCalibur， USA)分析细胞凋亡率。 2.5. Western Blotting检测 收集经短葶山麦冬皂苷C作用24 h的胃癌细胞SGC7901，PBS洗2次(1000 r∙min −1 ， 5 min)后，分别应用细胞裂解液试剂盒裂解细胞。蛋白定量后分别取50 μg的蛋白加入上样缓冲液，95℃变性10 min。8%聚丙烯酰胺-SDS凝胶电泳后，电转移至硝酸纤维膜上，5%脱脂奶粉封闭后依次加入相应的一抗和二抗，室温孵育2 h，TBST缓冲液洗涤5次，每次10 min。加入化学发光试剂后放入暗盒中压片并依次显影、定影及摄像。 2.6. 统计学分析 所有数据均用X ± S表示，组建比较应用SPSS 13.0统计包进行单因素方差分析。
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user: 3. 结果 3.1. 短葶山麦冬皂苷C对胃癌细胞SGC7901生长的影响 胃癌细胞SGC7901经不同浓度的短葶山麦冬皂苷C作用24 h后，细胞增殖均受到同程度地抑制，并呈剂量依赖性，IC50为6 mg/ml (图2、表1)。应用自噬抑制剂3-MA预孵育细胞后，可以镜下发现短葶山麦冬皂苷C抗SGC7901细胞增殖作用减轻，甚至逆转，提示该作用是自噬依赖性。 3.2. 短葶山麦冬皂苷C对胃癌细胞SGC7901凋亡的影响 Annexin V-FITC检测结果表明：经不同浓度的短葶山麦冬皂苷C处理24 h后，胃癌细胞SGC7901的凋亡率与组间相比无显著性差异，5 mg/ml，10 mg/ml，20 mg/ml 短葶山麦冬皂苷C作用24 h后的细胞凋亡率分别是(36.0 ± 0.20)%，(35.2 ± 0.13)%，(23.7 ± 0.10)%，(F = 0.713， P = 0.571)，提示在该实验剂量下短葶山麦冬皂苷C并不诱导胃癌细胞SGC7901发生凋亡(图3)。 3.3. 短葶山麦冬皂苷C通过Akt/mTOR信号通路诱导胃癌细胞SGC7901发生自噬 经图像处理系统分析得出Beclin-1、LC3和β-Actin的灰度值，以β-Actin灰度值为参照，Western blotting结果表明，与对照组相比10 mg/ml的短葶山麦冬皂苷C作用胃癌细胞SGC7901后，自噬相关蛋白Beclin-1的表达发生了明显变化(P < 0.05)；而LC3-B的表达并不明显，提示LC3-A可能没有脂化成LC3-B，但当自噬抑制剂3-MA阻断了PI3K/AKT/Beclin-1通路后，可以逆转上述的情况，(P < 0.05)，同时LC3-B的表达增强，提示SGC7901通过LC3-B发生自噬，Beclin-1和LC3-B的表达均能受到短葶山麦冬皂苷C的影响，且可被自噬抑制剂3-MA逆转，可能短葶山麦冬皂苷C可以通过经典的两条自噬相关信号通路诱导了SGC7901发生了自噬，从而抑制细胞增殖(图4)。 Table 1 Liriope muscari baily saponins C inhibits cell growth of SGC790 组别 20 mg/ml 10 mg/ml 5 mg/ml 2.5 mg/ml IC25 IC50 IC75 12 h 55.35% 55.09% 23.31% 20.47% 2 6 17 24 h 61.94% 63.91% 50.85% 31.2% 1.4 6 27 48 h 65.51% 63.53% 61.08% 23.58% 3 11 41 表1. MTT法测定Lmbs C对SGC7901的增殖影响 图2. MTT法测定Lmbs C对SGC7901的增殖影响 图3. Annexin V-FITC/PI双染流式细胞术测定Lmbs C对SGC7901的凋亡率的影响 图4. 10 mg/ml Lmbs C作用于SGC7901后Western blotting 法测定beclin-1、LC3-A和LC3-B
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user: 4. 讨论 自噬与细胞死亡之间的因果关系还没有最后的定论，随着不断的研究，有人提出自噬性细胞死亡的概念。越来越多的研究发现中草药及其活性成分可诱导肿瘤细胞发生自噬，抑制细胞增殖，如表没食子儿茶精 [ 6 ] 。本研究表明，短葶山麦冬皂苷C产生的抑制胃癌细胞SGC7901增殖作用可能与凋亡无关，但自噬抑制剂3-MA可以影响自噬相关蛋白的表达，逆转其抗增殖作用，提示其抗增殖作用可能是通过自噬产生的，而且是自噬依赖性的。 自噬氛围大自噬、小自噬和分子伴侣介导的自噬，PI3K/Akt/mTOR信号通路是细胞发生自噬最主要的机制之一 [ 7 ] ，对双侧分离膜/自噬体(IM/AP)的形成有重要的作用，其下游的Beclin-1和LC3蛋白则是形成AP的两条中药途径。为了进一步阐明短葶山麦冬皂苷C诱导胃癌细胞SGC7901发生自噬的分子机制，对Akt/mTOR信号通路中一些关键蛋白进行了研究。实验结果表明，短葶山麦冬皂苷C剂量可能通过抑制Akt及其下游靶蛋白mTOR磷酸化，并上调该信号通路Beclin-1的表达，提示短葶山麦冬皂苷C仅抑制Akt/mTOR信号通路关键蛋白的活化。自噬抑制剂3-MA抑制短葶山麦冬皂苷C诱导的自噬后并不引起细胞增殖恢复，虽然Beclin-1的表达减少，但和LC3-A脂化为LC3-B的程度提高，提示短葶山麦冬皂苷C诱导的胃癌细胞SGC7901自噬可能是其产生抗肿瘤作用的主要原因。近年来的研究表明，Akt/mTOR信号通路是抗肿瘤药物研发的一个潜在靶点，而短葶山麦冬皂苷C通过抑制Akt/mTOR信号通路产生自噬依赖性的抗胃癌细胞SGC7901作用，这提供了短葶山麦冬皂苷C抗肿瘤作用的分子机制，也为其进一步研究及应用于临床提供了实验依据和理论基础。
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user: 摘 要 目的：观察肾衰宁颗粒保留灌肠治疗慢性肾衰竭(CRF)的临床疗效及对血清前白蛋白的影响。方法：观察组100例CRF患者用肾衰宁颗粒保留灌肠治疗，治疗效果与肾衰宁颗粒口服治疗(对照组)100例比效，两组常规治疗相同。结果：两组治疗后血BUN较治疗前有所下降(P < 0.05)；血Cr、TC、TG较治疗前有明显下降(P < 0.01)；而观察组血清前白蛋白较治疗前明显上升(P < 0.01)，对照组血清前白蛋白较治疗前有所上升(P < 0.05)。结论：两组治疗慢性肾衰竭均有明显效果，但保留灌肠对患者的营养状况、生活质量改善方面有明显的提高。 关键词 :肾衰宁，保留灌肠，肾衰竭，慢性 Copyright © 2017 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 近年来，慢性肾脏病(chronic kidney disease， CKD)已经成为全球严重的公共卫生问题。美国全国健康营养调查数据显示20岁以上成年人中CKD的患病率高达17% [ 1 ] ，而肾病数据系统(United States Renal Data System， USRDS)统计表明美国终末期肾病(end stage renal disease， ESRD)患者比率呈不断上升的趋势，预计将于2020年突破77万 [ 2 ] ；王海燕等 [ 3 ] 对我国CKD患病率的抽样调查发现我国成年人CKD患病率为10.8%。ESRD以透析治疗为主，但有相当部分慢性肾衰竭(chronic renal failure， CRF)的病人因各种原因未能进入到维持性透析治疗。对这部分病人的治疗方法不多，预后差。我们采用肾衰宁颗粒保留灌肠，治疗100例CRF患者，取得较好疗效，达到了改善肾功能，延缓CRF进展的目的，同时对改善患者的营养状况、生活质量方面有明显的提高。现报道如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 病例选择 200例CRF患者选自我院肾内科2014年10月~2016年10月收治的住院病人，均符合CRF的诊断标准 [ 4 ] 。治疗前患者均有不同程度的肾衰竭的临床表现，如厌食、恶心、呕吐、乏力、头晕、浮肿等。排除有引起肾功能恶化的可逆因素。均为非透析患者。血肌酐(Scr)在125~707 μmol∙L −1 之间，随机将入选研究对象分为观察组和对照组，每组100例。两组病人在性别、年龄、肾功能损害等方面无统计学差异(P > 0.05)。其中男118例，女82例；年龄16~78岁，平均54 ± 11.2岁；病程1.5~18年。慢性肾小球肾炎116例，糖尿病肾病35例，高血压肾动脉硬化20例，慢性肾盂肾炎13例，梗阻性肾病4例，其他肾疾病12例。 2.2. 治疗方法 两组均严格遵循优质低蛋白、低磷、适量维生素、维持水电解质平衡、纠正酸中毒、控制血压、控制血脂、治疗贫血等常规治疗。观察组在常规治疗基础上加用肾衰宁颗粒(山西德元堂药业有限公司生产，国药准字Z20050503，规格：5 g/袋)保留灌肠，1次/d，每次肾衰宁颗粒15 g加200 ml温水溶解后，维持药液温度36℃~38℃，患者取屈膝左侧卧位，用一次性灌肠器，缓缓插入肛门内15~20 cm，将药液由肛门缓缓注人，速度不宜过快，注完后嘱患者平卧休息，控制排便，肠道保留1~2 h，然后排出体外；对照组在常规治疗基础上口服肾衰宁颗粒(山西德元堂药业有限公司生产，国药准字Z20050503，规格：5 g/袋) 5 g，tid。均以4周为1个疗程，观察1个疗程。 2.3. 观察指标 观察治疗前后的血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、白蛋白(AIb)及前白蛋白(PA)、血钙(Ca 2+ )、血磷(P 3− )、临床症状改善等。不良反应包括：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 2.4. 统计学方法 所有实验数据采用SPSS17.0软件包进行统计分析，计量资料以( )表示，各项指标治疗前后比较用独立样本t检验，计数资料用x 2 检验，P < 0.05具有统计学差异。
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user: 3. 结果 3.1. 两组患者的临床改善情况 患者经过4周治疗后，两组病人的临床症状有不同程度的改善，患者恶心、呕吐症状减轻，乏力心悸症状好转，皮肤瘙痒有所缓解，见表1。两组患者临床症状均有显著缓解，有统计学差异。 3.2. 两组患者的实验室变化 从观察中发现治疗两组患者的血BUN、Scr、AIb、TC及TG有明显的改善，治疗组与对照组比较有统计学差异；两组治疗前后血Hb、Ca 2+ 、P 3− 的变化无显著意义。见表2、表3。 Table 1 Improvement of clinical symptoms in treatment group and control grou 组别 例数 恶心 呕吐 疲乏 心悸 皮肤瘙痒 观察组 100 治疗前 65 32 48 33 37 治疗后 13 △ 10 △ 13 △ 12 △ 9 △ 对照组 100 治疗前 66 30 47 22 38 治疗后 15 △ 11 △ 12 △ 11 △ 19 △ ▲ x 2 0.166 0.05 0.046 0.047 4.15 表1. 治疗组与对照组临床症状改善情况 注：治疗前后自身对照t检验， △ P < 0.01，治疗后组间对照t检验， ▲ P < 0.05。 Table 2 Comparison of Scr， BUN and Ccr between the two groups before and after treatment ( 组别 例数 Scr (μmol∙L −1 ) BUN (mmol∙L −1 ) Ccr (ml/min) 观察组 100 治疗前 371.49 ± 128.11 17.14 ± 4.55 32.54 ± 12.78 治疗后 270.50 ± 86.01 △ ▲ 10.16 ± 3.27 △ ● 37.10 ± 15.42 对照组 100 治疗前 368.46 ± 126.81 17.02 ± 4.71 31.81 ± 10.42 治疗后 342.90 ± 90.28 * 15.65 ± 3.14 * 33.51 ± 12.39 表2. 两组患者治疗前后Scr、BUN、Ccr比较( ) 注：治疗前后自身对照t检验， △ P < 0.01， * P < 0.05；治疗后组间对照t检验， ▲ P < 0.05， ● P < 0.01。 Table 3 Comparison of TC， TG， Hb and AIb before and after treatment in the two groups ( 组别 TC (mmol∙L − 1 ) TG (mmol∙L − 1 ) Hb (g∙L − 1 ) AIb (g∙L − 1 ) PA (mg∙L − 1 ) 观察组 100 治疗前 10.55 ± 1.43 3.04 ± 0.31 86.23 ± 2.02 34.3 ± 2.0 201.60 ± 98.50 治疗后 5.06 ± 1.36 △ 1.80 ± 0.29 △ 87.30 ± 1.95 45.0 ± 2.5 △ 288.80 ± 105.58 △ ▲ 对照组 100 治疗前 5.43 ± 1.39 2.05 ± 0.34 87.35 ± 1.98 38.7 ± 2.7 201.50 ± 112.50 治疗后 5.40 ± 1.41 2.02 ± 0.34 87.65 ± 1.63 39.9 ± 2.4 248.80 ± 140.56 * 表3. 两组患者治疗前后TC、TG、Hb、AIb比较( ) 注：治疗组前后自身对照t检验， △ P < 0.01， * P < 0.05；治疗后组间对照t检验， ▲ P < 0.05。 3.3. 不良反应 观察组肾衰宁颗粒保留灌肠未见不良反应。
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user: 4. 讨论 近年来终末期肾病(End stage renal disease， ESRD)的替代疗法如血液透析、腹膜透析、肾移植等技术迅速发展，在一定程度上有效延长了CRF患者的生命，但同时也带来了许多难以解决的并发症，然而因费用昂贵，病人承受能力有限等因素，这些方法目前在我国尚难普及 [ 5 ] 。我们在慢性肾衰竭保守治疗过程中，坚持优质低蛋白、低钠高热量饮食，针对病因治疗，及时去除诱发肾衰竭恶化的病因(如：感染、心衰、水电解质失衡等)，我们选用肾衰宁颗粒保留灌肠治疗。临床观察发现，其对患者的BUN、Scr的下降具有明显的作用，同时可显著提高血浆白蛋白及前白蛋白水平，从而改善了病人的临床症状。 前白蛋白(Prealbumin， PA)，又称转甲状腺素蛋白(transthyretin)，分子量5.4万，由肝细胞合成，在电泳分离时，常显示在白蛋白的前方，其半衰期很短，仅约1.9天。因此，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、比之白蛋白具有更高的敏感性。除了作为一种灵敏的营养蛋白质指标，PA在急性炎症、恶性肿瘤、肝硬化或肾炎时其血浓度下降。 祖国医学认为湿浊水毒潴留是CRF病机的关键。肾衰宁颗粒保留灌肠利用肠粘膜直接吸收药物，后者直接作用于结肠，起到通腑降浊、加速血中毒素从肠道排出，从而达到结肠透析的治疗目的。这种给药途径比内服药在肠壁内的浓度要高许多，而且CRF患者多有恶心，这样可避免患者因口服带来的痛苦。 慢性肾功能衰竭的起病隐匿性强，早期治疗往往被忽视，进而发展成ESRD，又因为终末期慢性肾衰竭的治疗方法较局限且经济花销巨大、发病率不断上升，已逐渐引起社会关注。肾衰宁颗粒是纯中药制剂，其主要成分为太子参、黄连、半夏(制)、陈皮、茯苓、大黄、丹参、牛膝、红花、甘草等 [ 6 ] ，具有益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊之功效。方中太子参能防止脂质过氧化，有效抑制血脂的合成，改善肾功能；还可激活机体免疫力，增强体质；丹参、红花均有活血化瘀，补气健脾之功效，用于瘀血阻滞成积所致的倦怠乏力、腹胀、纳差等症；丹参还能降低肾小管的阻力，增强肾血循环，提高供养能力，并抑制肾素的排放，延缓肾脏细胞死亡功能，从而抑制肾功能的衰竭；同时还能降低机体血脂含量，调节血浆容量，改善肾功能；大黄可抑制肾脏高代谢状态，使氮质血症得到改善，防止脂质过氧化，并有纠钙作用；有研究证实，大黄可以减轻残存肾单位的高代谢和氧耗，能抑制系膜细胞增生，改善慢性肾衰竭时的脂代谢紊乱，减轻肾间质病变和肾小球硬化，从生理学方面和组织形态延缓慢性肾衰竭的进展。大黄还能抑制机体内蛋白质分解，促进蛋白质的合成，改善肾衰竭患者的氮质代谢，使得经肠道吸收的氨基酸减少，降低尿蛋白、血Scr和BUN。此外，大黄还具有保护残存肾单位、解除肾组织高代谢状态、纠正脂肪代谢紊乱、改善肾循环、降低血黏度等多种有利于控制病情的药理作用。甘草调和诸药、清理解表、补肾益气；牛膝具引药下行、补肾益气的作用。诸药合用，共奏益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊之功效，可以有效减少血尿素氮和血肌酐水平、促进肾小管上皮细胞的修复 [ 7 ] 、预防继发性感染和增强肾血管血液循环，从而可以控制肾脏细胞的死亡 [ 8 ] 。肾衰宁颗粒保留灌肠治疗具有较好的改善临床症状体征、降低尿素氮、血肌酐的作用，而且其整体治疗费用相对低廉，可在一定程度上缓解患者的经济负担，治疗期间未见明显不良反应。 本研究结果显示，治疗组治疗后Scr、BUN水平明显下降，与治疗前及对照组比较，差异有统计学意义(P < 0.01)。同时，患者临床自觉症状亦明显好转，血浆白蛋白及前白蛋白水平显著提高(P < 0.01)，提示肾衰宁颗粒保留灌肠既改善了临床症状，又改善肾功能，明显提高了患者的生活质量，延迟进入透析时间，能有效延缓肾衰竭的发展，且该药物服用方便、价格便宜，具有较高的安全性，值得临床推广应用。 由于慢性肾衰竭本身病理的复杂性，病变几乎涉及全身系统，单一的中医疗法，常常难以达到预期效果，所以必须配合现代医学治疗方法，才能达到相辅相成的作用。
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user: 摘 要 目的：探讨多功能膀胱造瘘穿刺针在超声引导下经皮穿刺腹膜透析置管术的临床应用效果。方法：随机选择2016年6月~2017年1月16例慢性肾脏病5期的患者，采用多功能膀胱造瘘穿刺针建立单通道进入腹腔，在B超引导下将Tenckhoff腹透管通过穿刺针外鞘置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，随后观察置管过程中和置管后的状况以及置管后1月内腹膜透析管相关合并症和腹膜透析相关性感染的发生情况。结果：16例患者均成功置入腹膜透析管，切口长度2~4 cm，操作时间10~30分钟，所有患者均未出现明显出血和脏器损伤，术后无需使用镇痛剂，随访6~12个月，无一例患者出现导管相关性并发症。结论：彩超引导下使用多功能膀胱造瘘穿刺针经皮穿刺放置腹膜透析管技术，定位准确，更简单、安全、快速和经济节约，具有独特的优势，值得临床推广应用。 关键词 :超声波引导，多功能膀胱造瘘穿刺针，腹膜透析置管术 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 腹膜透析作为一种操作简便和居家治疗的肾脏替代治疗方法，在治疗效果、生活质量和长期生存等诸多方面与血液透析无区别且价格相对低廉，已经逐渐为越来越多的终末期肾病患者所接受 [ 1 ] 。而腹膜透析导管的成功植入是决定腹膜透析能否进行的首要条件，是尿毒症患者的生命通道。目前腹膜透析置管术最常用的方法就是传统的开放手术法和近年来推崇的腹腔镜手术法 [ 2 ] [ 3 ] ，前者对术者的经验及熟练程度要求高，难以明确腹透管的腹内段位置，导管相关性并发症发生率高，不利于在新建立的或小规模的腹膜透析中心推广应用；后者直观、准确，且损伤较小，但需昂贵的设备和经专业培训的人员，目前难以广泛普及。盲穿法因手术切口的限制，不能直视盆腔，凭借术者及患者自身感觉放置，难以准确将透析管放置于合适位置，置管失败率高 [ 4 ] 。基于以上原因，我们采用多功能膀胱造瘘穿刺针在超声引导下经皮穿刺放置腹膜透析置管16例，取得了非常满意的疗效，现报告如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 临床资料 我科2016年6月~2017年1月诊断为慢性肾衰竭(CKDⅤ期)患者16例，其中男性10例，女性6例，年龄26岁~78岁，平均46.7岁，导致肾衰竭的病因有糖尿病肾病6例，慢性肾小球肾炎7例，高血压肾病2例，多囊肾1例。所有患者签署知情同意书，并通过我院伦理委员会的批准。 2.2. 材料和仪器 本临床研究采取的多功能膀胱造瘘穿刺针为山东淄博东艾医疗器械公司生产的18F膀胱穿刺针，腹膜透析导管为美国Baxter生产的Tenckhoff直管，导管全长41 cm，直径0.5 cm，第一个涤纶套距离腹膜透析导管末端16 cm。超声引导应用ALOKA彩色超声仪。 2.3. 手术方法 患者取平卧位，选取耻骨联合向上10~12 cm，并向左侧旁开2 cm处作为穿刺部位，外口位置的确定采用国际腹膜透析学会所推荐的方法。在穿刺部位进行局部浸润麻醉，以穿刺点为中心切开2~4 cm长的皮肤，钝性分离皮下组织后，暴露大约1 cm长的腹直肌前鞘，切开腹直肌前鞘0.5 cm，用50 ml注射器经切开的腹直肌前鞘穿刺入腹腔，阻力消失后证实进入腹腔，在超声监视下缓缓推注100 ml~200 ml左右的生理盐水把大网膜和壁层腹膜推开，拔出50 ml注射器后用装有2%利多卡因注射液的5 ml注射器经切开的腹直肌前鞘以60˚斜角穿刺局部浸润麻醉至壁层腹膜，同时将B超引导探头套入一次性无菌腔镜套内，在超声监视下用18F多功能膀胱造瘘穿刺针缓慢从切口处沿5 mL注射器原穿刺方向斜行旋转刺入腹腔后，遂将锐头针芯置换成钝头针芯继续在彩超引导下指向膀胱直肠凹陷(或子宫直肠凹陷)前行，拔出针芯迅速用导引丝将Tenckhoff腹膜透析直管从外鞘内放入，超声确认导管末端到达盆腔后拔出外鞘，继续用导丝将末端调整准确放入膀胱直肠凹陷(或子宫直肠凹陷)后撤出导丝，将近心端卡伏堵住腹直肌穿刺孔，埋于腹直肌内，经导管注射生理盐水100 ml左右，彩超观察到胱直肠凹陷(或子宫直肠凹陷)有注入液体的冒泡现象，证实导管末端位置在该凹陷部位，引流通畅，呈线状流出，在腹直肌前鞘切口下端缝合一针，使卡夫平卧于腹直肌内，再次经导管注入生理盐水100 ml，引流通畅后，建立皮下隧道，将腹膜透析管体外段经该隧道引出，再次经腹透管向腹腔内注入生理盐水，确认引流通畅，无液体向腹腔外渗漏后拧紧钛接头，连接短管，缝合皮下组织及皮肤，手术结束。 2.4. 观察指标 记录病人置管过程中的状况，包括切口长度、置管时间和术中合并症发生情况；置管后的状况，包括术后疼痛情况，第二天腹部平片确认导管位置，冲管液引流是否通畅及腹透液颜色和开始腹膜透析的时间；置管后1月内腹膜透析管相关合并症和腹膜透析相关性感染的发生情况。此后每3个月复诊1次，记录患者透析过程中引流是否通畅、疼痛情况及腹透液颜色、性状，出现引流不通畅时，行腹部平片及超声检查了解腹透管位置，堵塞、大网膜包裹者选择手术复位或松解术。
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user: 3. 结果 16例患者均使用上述方法成功置入腹膜透析管，切口长度2~4 cm，操作时间10~30分钟，所有患者均未出现明显出血和脏器损伤，术后无需使用镇痛剂，术后第二天腹部平片显示导管位置正常，所有患者当日即可进行IPD (间歇性腹膜透析)，一周之内逐渐过渡到CAPD，期间透析出入液通畅，无疼痛不适感。所有患者经培训考核合格予出院。出院后每个月随访一次，采取门诊随访和电话随访的方式，跟踪随访6~12个月，平均9.6月，无一例发生透析出入液障碍、腹膜透析管移位堵塞及大网膜包裹现象，住院期间未发生手术切口、隧道口、皮下隧道感染等相关并发症。
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user: 4. 讨论 经皮穿刺腹膜透析置管术尽管有30多年的历史 [ 5 ] ，由于刚开始使用盲穿法，损伤脏器风险很高，受手术切口的限制，不能直视盆腔，凭借术者及患者自身感觉放置，难以准确将透析管放置于合适位置，置管失败率高，因此该方法一度受到冷落。近年来，因经皮穿刺腹膜透析置管术创伤小，操作时间短，术后可立即腹透治疗，再度引起学者的重视和研究 [ 6 ] ，韩庆峰等人用深静脉长期留置导管穿刺组件改进穿刺方法，可以有效地控制置管对患者造成的损伤，合并症发生率可以控制在较低的水平，与传统手术方法相比无明显差异 [ 7 ] [ 8 ] 。但该方法仍存在改进的空间，一方面需要使用昂贵的一次性穿刺组件，不利于基层医院的开展；另一方面难以明确腹膜透析管腹内段的位置，容易出现导管放置过深，管道刺激直肠，导致患者下腹不适；或导管放置过浅，容易发生腹膜透析管移位、大网膜包裹等并发症的发生。 本研究采用多功能膀胱造瘘穿刺针建立单通道进入腹腔，钝性撑开腹直肌层和前后鞘，对病人损伤少，愈合快，操作安全，易掌握。超声引导在腹膜透析置管术中起着准确定位的作用已经得到许多学者的认可 [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] ，在B超引导下将Tenckhoff腹透管通过多功能膀胱造瘘穿刺针外鞘置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可达到精确定位的要求，既避免了导管放置过深导致患者下腹不适又避免了导管放置过浅发生腹膜透析管移位、大网膜包裹等并发症。有利于缺乏手术经验的内科医生准确放置导管。相较于腹腔镜引导置管，该手术方法仅需采用局部麻醉，无需昂贵的腹腔镜器械及掌握该项特殊技术的专业人员，更简单、安全、快速，创伤小更加符合微创的要求。另外该器械经消毒后可反复使用，经济节约。 该方法置管成功的关键：① 术前术中彩超准确的评估和定位；② 穿刺前注射适量的生理盐水把腹腔脏器、大网膜和壁层腹膜推开；③ 进针方向斜行角度，以利于近心端卡夫平卧于腹直肌内。 综上所述，彩超引导下使用多功能膀胱造瘘穿刺针经皮穿刺放置腹膜透析管技术，定位准确，创伤小，术后恢复及透析快，并发症少，经济节约，具有独特的优势，值得临床推广应用。
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user: 城市养老地产发展适宜性评价指标分析
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user: 摘 要 本文从养老地产开发商的角度出发，以河南省18个市为样本城市，采用系统聚类分析的方法进行研究，从社会经济的宏观发展水平、人口规模、房地产市场成熟度、服务业发展程度和城镇居民消费水平5个方面来建立评价指标，认为目前三门峡市、许昌市、洛阳市、焦作市、鹤壁市比较适宜发展养老地产，平顶山市等11个城市不适宜发展养老地产，郑州和济源最适宜发展养老地产。 关键词 :养老地产，适宜性，系统聚类分析 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 人口老龄化已经成为我国社会发展面临的最严重和最具挑战性问题之一。根据2010年全国第六次人口普查数据显示，我国60岁以上老人数量已达1.77亿人。根据联合国的保守预测数据，到2050年，我国65岁以上老人的人口数量将会达到3.31亿，占总人口数量的25.6%。我国养老产业亟待大力推进，而养老地产无疑是其中的重要组成部分，但是我国养老地产的发展目前仍处于起步阶段，其发展速度和质量普遍无法满足现实的要求。近年来，虽然各地市场围绕着不同消费群体的老年人，相继推出了许多类型的养老公寓，例如，顶级老年公寓、家庭社区型养老公寓、私营养老院、商业小户型养老公寓等，许多不同种类的老年公寓，但许多地区的养老地产的相关项目收益状况并不乐观，甚至步履维艰。因此，正确的判断分析发展养老地产的适宜城市或区域是目前养老地产健康发展的迫切需要。
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user: 2. 国内养老地产研究述评 2.1. 关于养老地产内涵的研究 养老地产在我国仍是一个较新的概念，对其经济方面的研究主要集中在四个方面：1) 它是一种重要的房地产形式；2) 养老储蓄是养老地产经营的经济基础；3) 政府的干预在一定程度上影响养老地产的发展；4) 养老地产形态随养老方式的变化而变化，有什么样的养老方式，就有什么样的养老地产形式 [ 1 ] [ 2 ] 。此外，养老地产有四大属性：1) 复合地产属性，有住宅、普通商业地产和医疗保健；2) 非常强的金融属性，比如说证券、基金等产品会在这个链条中得到发挥。3) 服务属性，服务于核心的需求和老年增值的需求；4) 非常强的人文属性，只有这样才能让老人有家的感觉 [ 1 ] [ 3 ] 。 2.2. 关于养老地产发展问题的研究 对于养老地产发展问题研究视角的差异，也使得学者们对养老地产发展问题有不同的看法。一种观点指出，当前养老地产开发中有三个主要问题：1) 对养老地产开发链条的各个环节缺乏整体的把握，比如对土地和税金如何获得优惠政策不是很明晰；2) 客户同质化，对老年人的不同需求考虑不足；3) 规划设计落实不足，对所有要开发的具体产品的类型和建筑形式考虑比较简单。另一种观点指出，养老地产需要解决五个问题：卖房子还是卖服务？盈利模式在哪里？配套支持政策在哪里？养老地产就该郊区化吗？盈利是第一位的吗？专家对我国养老地产开发环境进行了分析，分别探讨了政治法律环境、经济环境和社会需求环境，得出结论是：目前我国有关养老地产开发的政策法律法规和制度还不健全。房地产开发商进入养老产业，条件并不具备，房地产企业不能成为未来养老产业的主流，政策环境和产业环境都不支持开发商进入养老产业 [ 1 ] 。 综上所述，诸多学者们对养老地产内涵的解读都具有综合性的特点。笔者认为养老地产的内涵宜为：是以老年人群为目标客户群体而进行建筑与环境设计、设施配套和服务跟进的房地产项目，它的特征是为老年人提供家政、餐饮、娱乐、休闲、社交、康复、医疗、看护、照料等一条龙服务，而不是仅仅提供老年人居住的“地产”。 目前，在我国，关于养老地产发展的问题宏观上还没有形成完整的金融支撑体系、开发链条和政策和产业环境，微观上还没有形成多元化的运营模式，对老年人不同需求考虑不周及未全面的形成针对老年人群的养老规划设计。总而言之，养老地产在我国的发展存在很多问题，还有许多需要满足的条件我国并未达标。笔者认为，虽然我国在发展养老地产的方面条件尚不完备，但是我们应及时认识和接受这种养老方式，并使其发展能经得住时间的考验。 2.3. 关于养老地产发展对策的研究 目前学界对如何建立适合中国国情的养老地产机制提出了诸多建议。首先，开展专题研究，进行科学规划论证，在充分把握中国国情的基础上设计符合中国的政策；其次，要完善法律制度，出台相关政策措施并建立相应的实施机构，并提出了养老地产的几种融资新方式来解决养老地产融资难题，分别是BOT模式、PFI模式、住房抵押养老和联贷联保贷款等债权融资模式、组合式融资模式及开发商与保险公司强强联合的模式。一种观点指出，养老地产商业盈利模式一：“长期持有”、“出售”和“出售与持有相结合”；模式二：“持有 + 销售”模式。另一种观点指出：在市场环境方面，要制定促进养老地产发展的政策和法规，要制定养老地产发展规划并规范养老地产市场，形成监督约束机制；在资金供给方面，要完善养老地产项目融资渠道，如养老地产项目贷款机制和房地产投资信托等，要拓宽养老地产项目参与主体，如保险公司、基金公司、私募基金和信托公司都加入；在优惠政策方面，要帮助养老地产项目开发商降低运营成本，引导其积极采取持有租赁的长期化运营，要简化手续、增加补贴、改革土地财政和税收优惠。最后，要形成有效的市场约束、政府约束和社会约束 [ 1 ] 。 我们在向别国学习的同时，也要继续摸索适合中国国情的养老地产政策和法律制度，同时还要不断地挖掘符合我国社会发展特质的养老地产资金融资方式和经营模式。 2.4. 关于养老地产开发实践的研究 养老地产市场的巨大盈利前景也吸引了国内一些开发商开发养老地产。据查阅资料得出，万科在2010年就斥资挺进养老地产市场，开发国内第一个养老地产项目——北京房山幸福汇。同年泰康人寿成立养老社区投资实体泰康之家。保利也在2012年公布进入养老地产。学界对于国内的养老地产实践的经验总结和未来发展趋势讨论也较多。近几年兴起的养老地产主要由三方面组成：1) 保险机构或政府推出的升级版养老项目，如养老社区或公租房；2) 开发商推出的养老地产项目，包括保利、万科、首创、今典集团、绿城、远洋等在内的众多知名房企；3) 医疗机构增设的养老服务项目。在盈利模式上，租售并举和会员制是当前养老地产盈利的主流模式，北京太阳城和上海亲和源，则分别代表了当前养老地产的这两种盈利模式，前者是租售结合，后者是只租不售。同时养老地产的成本高是业内公认的，而造成其高成本的原因无外乎二点，土地成本与建安成本 [ 1 ] 。 国内有名望的地产开发商大都已经开始转型，进军养老地产，这只是一个开始。随着社会的进步，养老地产的发展会越来越好。
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user: 3. 国外养老地产的发展模式与借鉴 一般来说，随着社会和经济的快速发展，在每个国家中，都会遇到人口老龄化的问题，这是不可避免的。美国、新加坡这两个发达国家步入老龄化社会比较早，在养老问题方面，这些发达国家经过了数十年的探索与实践发展，取得了相当丰富的经验，并且已经形成了比较完善的养老保障体系。本文阐述的国外体制下的养老模式经验和理论知识值得我国思考与借鉴。 3.1. 新加坡 新加坡属于人口老龄化程度较高的国家，但同时也属于世界上最年轻的国家 [ 5 ] 。作为东南亚经济最发达、最高度工业化的国家之一，新加坡在养老模式和养老制度上形成了自身独有的特点。新加坡离我国较近，它受中华文化的影响颇大，提倡居家养老的模式。目前，新加坡是首个将“赡养父母”立法的国家，子女若没有执行赡养父母的责任，将会受到法律的制裁 [ 5 ] 。家庭养老的观念以及传统的伦理道德观一直是新加坡人所认同的。新加坡希望运用伦理道德和法律的强制约束力将赡养老人的问题落到实处。新加坡八成人口居住组屋，新加坡政府的相关部门不仅在组屋的申请与分配上给予三代同堂的家庭以优惠政策，而且制定一系列的补贴、津贴政策，并为低收入的家庭提供养老和医疗等方面的补贴，这不仅减免了低收入家庭的负担，而且还使住房公积金制度得到了完善，使子女在赡养老人上更具有积极性 [ 5 ] 。总而言之，新加坡的养老相关产业主要表现为家庭养老模式，而且政府在整个养老体系过程中处于主指导地位。 3.2. 美国 美国养老地产模式覆盖范围广泛，相对别的国家来说，整个养老体系比较完善。美国养老地产的资金产业链主要是来自政府的支持 [ 4 ] ，在美国，老年住宅的房屋建设不仅在质量上远超其他国家，而且在住宅数量上也在全世界数一数二。目前，美国养老地产业的资金计划主要分为三大部分：第一，政府强制性征缴养老金计划。第二，雇主养老金计划。第三，个人储蓄养老金计划 [ 4 ] 。这三个养老金计划的建立，为美国养老产业链的发展提供了一个非常稳定和具备高效率、高质量的金融体系。 美国养老地产类型形态各异，一般来说，美国的养老地产类型是根据老年群体需要护理的程度来划分的，当前，主要由以下几种类型：独立式老年住宅、老年公寓、老年社区、养老院等 [ 4 ] 。据阅读相关文献可知，美国老年群体选择入住养老机构的比例很小，大多数的美国老年人都会选择养老社区这种形式来养老。这种养老模式的实行，为解决美国人口老龄化问题起到了积极作用。
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user: 4. 河南省养老地产发展适宜性区域差异化因素指标分析 中国地大物博，我国人口结构与服务业发展程度、社会经济宏观发展水平、居民消费水平以及房地产市场发达程度等方面存在着巨大的地域差异性。河南省居于我国中部，黄河中下游，截至2016年底，河南共下辖17个地级市、1个省直管市、52个市辖区、20个县级市、85个县，省会郑州市，该省常住人口9480万人，居中国第3位。根据河南省统计局发布的最新数据显示，河南省60岁及以上人口为1500万人，占总人口的15.82%；65岁及以上人口为913万人，占总人口的9.63%，这意味着河南省进入了老龄化状态。所以，研究该省的各地级市的养老地产发展适宜性研究是非常值得的，本研究拟从以上4个方面入手，选取有关数据指标进行分析，研究不同区域养老地产发展的差异化。 4.1. 河南省人口与社会经济的宏观发展水平 4.1.1. 人口老龄化率 河南省是人口大省，随着社会的进步与发展，人口老龄化的程度也日渐增长。人口老龄化程度高，也可从侧面说明社会上存在着较高的养老需求，在市场上，养老地产的发展也就存在着很大的机遇。同时，超过95%的养老资金被地方政府投入使用，这基本上承担了养老财政资金的全部来源。在这种情况下，解决养老问题的主要途径是市场化。反过来说，人口老龄化率低，表明市场对养老的需求相对较弱，缺乏市场导向的动力，政府要想解决养老问题，需通过建立社会福利机构来完善这一难题。 4.1.2. 城镇化率 首先，养老地产的发展源于城市老年群体的需求。长时间以来，农村老年群体养老由于受到经济来源、医疗环境等多方面因素的制约从而导致其发展模式的特殊性，众所周知，居家养老是农村老年人群养老的主要方式。不管是由政府组织开办和经营管理的社会型福利机构，还是由企业投资开发的盈利性大型高端养老院，绝大部分都是从城市老年居住人口的角度来考虑的。城镇化率越高，表明愈来愈多的农村人口转移到城镇，并将农村户口迁移为城市户口，他们在现在或将来都会对养老地产有所需求。也可以说，城镇化率越高的城市，越具备发展市场化养老的潜能，养老地产的市场需求会越来越旺盛。 4.1.3. 户均人数 由于我国社会大众受到计划生育的影响，它的推行使中国家庭小型化越来越明显。目前，根据统计局的数据显示，中国的独生子女家庭数量已经达到了一亿多户。另外，在高速发展的当今社会下，因为中大型城市工作发展机会较多，大量的年轻人离开自己的家乡去外地工作。在这种背景下，我国老年家庭空巢率已达50%，不足3人的户均人数，直接反映出老年家庭的高空巢率。对于空巢老人来说，专业性的养老院和老年公寓对老年人会有强烈的吸引力。 4.1.4. 人均GDP 人均GDP是衡量人民生活水平的一个标准，是了解和把握一个国家或地区宏观经济的发展水平的有效工具。养老相关产业的发展与该地区的经济水平有着直接的关系。区域经济水平越发达，市场经济水平越高，市场经济分割程度越高，政府就越有能力和精力支持与培育养老产业市场。人均GDP越高，人民的生活与消费水平就越高，养老市场的需求越容易被激发出来，养老地产的开发商就会更加积极地投入市场的开发，这为养老地产的市场发展提供了优良的宏观市场发展环境。 4.2. 服务业发达程度 第三产业所占比重是衡量一个地区服务业发达程度的标志。服务是养老地产的根基，它是支撑养老地产发展的基础。养老地产的相关服务包括医疗服务、护理服务、健康养生、餐饮搭配、休闲与文体娱乐等方面。该地区服务业发展的越好，养老地产的发展就会越顺利。通过用第三产业的比重来衡量该地区的服务业的发展水平，从侧面间接地说明了养老地产在该区域市场上的发展潜力。 4.3. 房地产市场成熟度 房地产市场的成熟度可以影响到养老地产发展区域的差异化，这项数据可以用住宅均价、城镇居民住宅人均建筑面积和房地产开发投资情况评估出来。 4.3.1. 城镇居民住宅人均建筑面积 居民的生活条件在一定程度上可以从城镇居民住宅人均面积上反映出来，而养老地产的出现是在宏观经济与房地产市场相对比较发达使下的一个产物，它不是每一个群体的老年人都需要的，对养老地产有所需求的毕竟还是在少数。城镇居民住宅人均面积越大，说明该群体的老年人居住条件越宽松，在此基础上老年人才会选择养老设施专业性强、养老服务质量高的养老地产，在这种情况下，选择更有前景的地区发展养老地产，显得尤其重要。 4.3.2. 住宅均价 在一定程度上，住宅平均价格可以反映出地区房地产市场的发展程度。养老地产不同于其他商业地产，它是房地产业提升到一定的高度后才会进阶的地产形式，是一种高端地产。养老地产较普通地产投资资金大，然而我国住房供应结构一般不会发生重大变化，由此可见，养老地产的生存环境需要一定的房价为基础。 4.3.3. 房地产开发投资情况 一个地区的房地产开发投资情况可以间接地反映出该地区房地产市场的成熟度，在一定程度上反映出房地产市场的发展程度。人们需求越大，房地产投资额越大，该地区经济实力就越雄厚，则养老地产的发展就越有较为坚实的经济基础，发展前景会有较大的优势。 4.4. 该地区居民消费能力 养老地产面对的消费群体是具有一定经济能力的老年群体，因此，该地区居民的消费能力和生活水平将决定开发商的投资规模。在一定程度上，恩格尔系数可以反映出地区的居民消费能力。恩格尔系数的定义是食物消费总额占个人消费支出总额的比重。一般来说，恩格尔系数越低，食物的消费比重占总消费比重就越低，人民的生活就越富裕，人们就会越有更多资金来满足自己在养老地产方面的需求。相反，恩格尔系数越高，人们生活越贫困，其消费支出需要满足自己低层次的需求。联合国根据恩格尔系数的大小来判定居民的生活水平标准，恩格尔系数大于60%为贫困；50%~60%为温饱；40%~50%为小康；30%~40%属于相对富裕；20%~30%为富裕；20%以下为极其富裕。
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user: 6. 结论与建议 养老地产的发展受到人口与服务业发达程度、社会宏观经济发展水平、居民消费及房地产市场成熟度四个方面的影响。在选择目标市场时，养老地产的开发商应综合考虑住宅均价、城镇率、户均人数、 图1. 系统聚类分析 Table 3 Classification of the sample citie 城市类型 样本城市 比较适宜发展城市 焦作市、三门峡市、洛阳市、许昌市、鹤壁市 不适宜发展城市 平顶山市、新乡市、开封市、安阳市、漯河市、濮阳市、南阳市、信阳市、商丘市、驻马店市、周口市 最适宜发展城市 郑州市、济源市 表3. 样本城市分类 第三产业、恩格尔系数、人均住宅建筑面积、房地产开发投资情况、人均GDP、人口老龄化率比重等区域因素指标。针对河南省的比较适宜发展养老地产城市和最适宜发展养老地产城市来说，省政府应当学习新加坡和美国的养老经验，完善政府养老体系，加强政府在养老体系中的主导地位，并需要增加在养老资金链上的供应，提高养老住宅的房屋质量。
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user: 摘 要 目的：探讨髋关节外科脱位联合股骨高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术治疗早期非创伤性股骨头坏死的近期疗效。方法：对2014年6月至2015年10月入住临沂市人民医院股骨头专科接受治疗的120例(140髋)ARCOⅡ期、ⅢA期非创伤性股骨头坏死患者进行回顾性分析。病例组：60例(70髋)，采用外科脱位联合高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术治疗。对照组：60例(70髋)，接受单纯高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术治疗。术后第1、3、6个月及以后每6个月定期随访复查，随访时间不少于12个月。根据髋关节Harris评分及优良率进行临床评价，根据ARCO分期、髋关节正蛙位片股骨头密度及高度的改变进行影像学评价。结果：120例患者均获得随访，随访时间为13~30个月，平均20.5个月。病例组较对照组手术切口长，手术时间长，且失血量大。末次随访时，两组患者各分期Harris评分和优良率均较术前明显提高，病例组各分期Harris评分和优良率显著高于对照组(P < 0.05)。除病例组2髋由IIIA期进展至IIIC期，对照组3髋由IIC期进展至IV期外，其余患者疼痛较之前明显减轻或消失，髋关节活动良好，步态基本正常，X线检查示股骨头内密度改善，股骨大转子截骨处全部愈合。结论：两种术式均能有效治疗早期非创伤性股骨头坏死。外科脱位联合高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术过程相对复杂，创伤大，近期疗效要优于单纯高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术，但中、远期效果需要进一步随访观察。 关键词 :股骨头坏死，外科脱位，减压，支撑 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 非创伤性股骨头坏死(non-traumatic osteonecrosis of femoral head， ONFH)是骨科常见疾病，难治性疾病，其发病机制尚未明确，使该病早期治疗缺乏针对性，效果不佳 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] 。现有治疗包括保守和手术两种方法，保守治疗能部分缓解症状，但难以逆转病情进展，长期效果不佳。手术治疗包括保髋术和人工全髋关节置换术，人工全髋关节置换术是病情进展至晚期患者的首选。但对年轻的早期病例，人工全髋关节置换术后面临多次翻修术，非最佳选择，行保髋手术更为适合 [ 5 ] 。 保髋手术最初是髓心减压术(core decompression， CD) [ 6 ] [ 7 ] ，在此基础上衍生出多种术式，其目的都是通过髓心减压、局部支撑、重建循环、诱导成骨，阻断或延缓病情进展，促进病灶修复，延迟或避免人工关节置换 [ 8 ] 。股骨头颈开窗术是保髋的经典舒适之一，临床证实效果可 [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] 。传统术式开窗位置偏低，窗口和病灶间仍有一定的距离，限制了病灶的清理。为便于清除病灶，何伟等人对传统术式进行改良，将窗口提高至头颈交界处，窗口可直达病灶，清除更为彻底，从而形成高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术，近中期临床效果肯定 [ 13 ] 。 外科脱位由Ganz教授 [ 14 ] 等人于2001年正式提出，该入路在保护股骨头血运的基础上，通过全方位显露髋关节，为高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术提供更为理想的术野，并且大转子截骨后，可以在此处获得足够高质量的自体松质骨，以充分填充坏死区域的骨缺损，恢复其解剖结构及力学稳定。 本研究选取120例早期非创伤性股骨头坏死患者作为研究对象，通过对比外科脱位联合股骨高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术与单纯股骨高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术的早期临床效果差异，探讨外科脱位联合股骨高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术用于治疗早期非创伤性ONFH的可行性及临床效果，现将相关研究报告如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 设计 随机对照试验。 2.2. 时间及地点 2014年6月至2015年10月在临沂市人民医院股骨头专科。 2.3. 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会关节外科学组提出的2015版股骨头坏死临床诊疗规范 [ 15 ] 。 2.4. 分期标准 参照世界骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous， ARCO)提出的国际分期标准 [ 16 ] 。 2.5. 纳入标准 患者年龄18~55岁；影像学明确诊断为ONFH ARCOⅡ期、ⅢA期；随访时间 > 12个月，且资料齐全；患侧髋关节屈曲功能 > 90˚；知情并同意的患者。本研究于2014年5月25日征得医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。 2.6. 排除标准 创伤性ONFH或合并骨代谢性疾病；酒精性ONFH，术后仍饮酒者；激素性ONFH，术后仍需应用激素者；合并其他治疗，影响本研究指标观测者；随访期间再次手术和失访的者；术后依从性差，不按要求行锻炼者。 2.7. 疗效评价标准 2.7.1. 临床评价 根据末次随访时的髋关节Harris评分、优良率作为临床效果评价标准。 Harris评分：按100分计算，其中疼痛程度44分、关节畸形4分、关节活动度5分、关节功能47分。 Harris评分优良率：优 ≥ 90分，良80~89分，可70~79分，差 < 70分，以优、良总数计算优良率。 2.7.2. 影像学评价 根据ARCO分期及髋关节正蛙位片股骨头密度及高度的改变进行影像学评价。 股骨头坏死ARCO分期： 0期骨髓活检阳性，其他检查阴性。 Ⅰ期骨扫描和(或)MRI检查阳性，其他阴性。 Ⅰ-A MRI检查病变范围占股骨头 < 15%。 Ⅰ-B MRI检查病变范围占股骨头15%~30%。 Ⅰ-C MRI检查病变范围占股骨头 > 30%。 Ⅱ期X射线检查阳性，股骨头无塌陷。 Ⅱ-A MRI检查病变范围占股骨头 < 15%。 Ⅱ-B MRI检查病变范围占股骨头15%~30%。 Ⅱ-C MRI检查病变范围占股骨头 > 30%。 Ⅲ期新月征和(或)股骨头塌陷，未涉及髋臼。 Ⅲ-A正侧位X射线片上，新月征占股骨头 < 15%，或CT示股骨头塌陷 < 2 mm。 Ⅲ-B正侧位X射线片上，新月征占股骨头15%~30%，或CT示股骨头塌陷2~4 mm。 Ⅲ-C正侧位X射线片上，新月征占股骨头 > 30%，或CT示股骨头塌陷 > 4 mm。 Ⅳ期股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关节炎改变。 2.8. 方法 2.8.1. 高位头颈开窗病灶清除打压植骨支撑术 ① 麻醉及体位：硬膜外或全身麻醉满意后，取健侧卧位，骨盆托维持体位。 ② 凿取髂骨：由患侧髂前上棘开始沿髂嵴向后外侧切口，长约4 cm，逐层分离，显露髂骨板，凿取大小约4 cm × 1.5 cm × 1 cm的髂骨块，再取适量松质骨，制备成骨小粒，备用。 ③ 传统入路：取髋前外侧直切口，切口自髂前下棘下2 cm向远端延伸，长约6 cm。逐层分离皮组织下及深筋膜，注意保护股外侧皮神经，分离阔筋膜张肌与缝匠肌，并分别牵向两侧，把缝匠肌和股直肌一同拉向前方，显露关节囊前侧。于关节囊前方纵向切开，即可显露股骨颈前部及部分股骨头。 ④ 高位开窗、清除死骨：于股骨头颈交界前侧非负重区开骨窗，大小约2 cm × 1.5 cm × 1 cm，窗口包括部分软骨，开窗骨块保留备用。直视下通过骨窗使用刮匙清理病变组织，用高速磨钻将硬化骨完全清除，直至松质骨表面有鲜血渗出。术中间断C臂透视，了解死骨及硬化带清除情况。 ⑤ 打压植骨：取自体髂骨骨小粒植入股骨头内，层层打压结实。肉眼可见股骨头外形恢复正常，透视下见植骨充分，将髂骨块紧密嵌入窗口区，1枚可吸收螺钉固定。 ⑥ 缝合伤口：冲洗关节腔，放置引流，将关节囊、肌肉、深筋膜、皮下组织及皮肤逐层修复缝合。 2.8.2. 外科脱位联合高位头颈开窗植骨修复术 ① 麻醉及体位：同上。 ② 凿取髂骨：同上。 ③ 外科脱位入路：行Kocher-Langenbeck切口，切开分离阔筋膜，将臀大肌向后牵拉。然后内旋大腿，寻找臀中肌后缘及梨状肌肌腱。沿臀中肌后缘到股外侧肌后部的连线用摆锯截取约1.5 cm厚度的大转子骨块，注意避免伤及大转子窝下方的旋股内侧动脉深支。将大转子骨瓣同臀中肌一起推向髋关节前方。患肢轻度屈曲、外旋，将臀小肌的下部从梨状肌和关节囊剥离，显露关节囊的前上部。沿股骨颈长轴，从前外方纵形切开关节囊，之后在小转子前方和髋臼缘前外侧呈“Z”形切开关节囊。极度屈曲外旋髋关节，剪断圆韧带，脱出股骨头，此时股骨头颈清晰显露。 ④ 高位开窗、清除死骨：同上。 ⑤ 打压植骨：于大转子截骨处取足量松质骨，打压填充于病变区域，如缺损区域较大，剩余部分用自体髂骨粒填充。将备好的自体髂骨块进紧密嵌入开窗处，并用1枚可吸收螺钉固定。 ⑥ 髋关节、大转子复位及软组织缝合：牵引下肢，屈膝、内旋即可使髋关节复位，冲洗关节腔，放置引流，修复切开的关节囊及周围软组织。大转子截骨处以异体松质骨填充，大转子截骨块复位后用2~3枚3.5 mm皮质骨螺钉固定。逐层缝合。 2.8.3. 术后处理 患者术后行平卧位，术后12~24小时拔除引流管。围术期常规应用抗生素72小时，术后6~10小时开始口服利伐沙班片，至术后35天。术后第1天开始，进行下肢髋、膝、踝关节活动，髋关节活动逐渐由被动转变为主动。单侧手术者，3周后可扶双拐下地功能锻练，患肢不负重。双侧手术者，于病床上行下肢关节及肌肉功能锻炼。3个月后，继续在双拐保护下锻炼，患肢保护性负重。6个月后，根据患者症状、体征及影像学检查结果决定是否完全负重行走。1年内避免患肢剧烈活动。术后第1、3、6个月及以后每6个月定期随访复查，检查内容包括症状、体征及双髋关节正蛙氏位X线片等辅助检查。 2.9. 观察指标 ① 2组患者性别、年龄、病变侧别、患髋ARCO分期、术前髋关节Harris评分及优良率；② 手术切口长度、手术时间、术中失血量及术后引流量；③ 术后髋关节Harris评分及优良率，术后感染及DVT等相关并发症。 2.10. 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件包进行统计数据分析。以均数 ± 标准差( ± s)表示符合正态分布的计量资料，年龄、髋关节Harris评分及围术期相关资料比较采用t检验，性别、病变侧别、ARCO分期比较采用c 2 检验，Harris评分优良率比较采用Fisher确切概率法。以p < 0.05为差异具有统计学意义。数据由第一作者进行统计学处理。