DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. PSP/Reg家族蛋白功能和病理生理分析 3.1. 胰腺结石的促进剂还是抑制剂？ 慢性胰腺炎最早的胰腺损伤被认为是蛋白栓子沉积于胰腺导管内 [ 18 ]。如果胰液蛋白质浓缩沉积是蛋白栓子形成的基本原因，那么候选蛋白的浓度必定会增加。有文献报道在胰液中形成不溶性的聚集物或纤维的能力似乎比起始蛋白浓度升高更为重要 [ 19 ]，如果往这方面考虑，PSP可以作为形成蛋白栓和结石的候选蛋白。 胰液中过度饱和的碳酸钙和PSP作为胰腺结石的主要成分，导致科学家假设抑制碳酸钙晶体形成的抑制剂必须存在于胰液内。这种抑制剂必须干扰晶体成核和生长 [ 1 ][ 7 ]- [ 14 ]，这种假说似乎可以解释为什么CP患者会有结石形成，而正常人没有。因此，科学家将PSP更名为lithostathine [ 20 ]，其意义在于更加侧重其抑制碳酸钙结晶和生长的能力，而非之前提到的抑制不溶性纤维形成和蛋白沉淀的能力。 照此推断，CP患者胰液中的PSP水平应该会降低，但是目前关于PSP水平的报道存在很大的争议。利用多种方法测定的钙化性CP患者胰液中PSP S 2-5 含量，最终得出结果是PSP含量显著降低 [ 21 ][ 22 ][ 23 ]。与此相反，多项研究表明 [ 24 ][ 25 ]，慢性胰腺炎与对照组的PSP含量无明显差异。两组报道的结果存在争议，可能的原因是用于PSP含量测定的抗PSP抗体的特异性或许存在差异。 如果过早的胰蛋白酶激活，将导致胰液中的可溶性的PSP S 2-5 转变为不溶性的PSP S 1 。对于CP患者，采取基于PSP S 2-5 方法测定的PSP含量将会降低。并且有大量文献报道，CP患者有反复的胰腺炎发作史。这一点支持CP患者的胰酶提前激活十分频繁 [ 26 ][ 27 ]。 Bimmler等证实，纯化的鼠胰石蛋白在体外实验中可以抑制碳酸钙结晶。但是，牛胰蛋白酶和人血清白蛋白和磷酸根等离子似乎有同样的作用。因此，他们对胰石蛋白抑制胰腺结石形成的能力提出了质疑 [ 28 ][ 29 ]。同样的，De Reggi等将胰石蛋白抑制结石形成的能力归因于非特异性反应。多项研究报道，PSP/lithostathine的C端有沉淀的趋势 [ 3 ][ 7 ][ 12 ][ 16 ][ 30 ][ 31 ]。故前面提到的两位学者认为，在胰石蛋白的功能阐明之前是否应该继续使用lithostathine这一名字。 对CP患者胰腺导管钙化和沉淀进行蛋白质分析是阐明PSP在胰腺结石形成机制的重要手段。PSP是胰腺结石的重要组成成分。但是胰腺结石还含有多种蛋白成分，提示PSP不是唯一的与胰腺结石形成相关的蛋白质。 3.2. 支架栓塞 CP患者接受内镜治疗对胰管进行引流，特别是胰管支架置入，该治疗方法可以很好地控制疼痛。但是很容易发生胰管支架闭塞，经研究发现支架闭塞的蛋白质成分主要为：胰石蛋白，白蛋白，胰蛋白酶 [ 32 ][ 33 ][ 34 ]。胰管支架闭塞的详细机制尚未阐明，但是具有较大侧孔直径的支架更少发生闭塞 [ 35 ]。胰石蛋白似乎促进支架的闭塞。 3.3. 细菌聚集 Iowanna等研究发现在含有大肠杆菌的培养皿中加入PAP/RegIII，可观察到细菌聚集现象。同样，从胰液中纯化得到的PSP/lithostathine/Reg也能产生相似的细菌聚集现象 [ 36 ]。蛋白多糖绑定和细菌聚集需要被胰酶裂解蛋白 [ 37 ]。蛋白栓子的细微结构显示：细菌和酸性糖蛋白包含在细微的网状结构之中。提示PSP/lithostathine/Reg和PAP/RegIII参与了纤维的形成 [ 38 ]。Marotta等报道胰液具有抗菌作用 [ 39 ]。然而，胰液的细菌聚集和抗菌作用的机制尚未阐明 [ 40 ]。 3.4. 抑制胰腺星形细胞(pancreatic stellate cells， PSCs)活性 PSP/Reg家族蛋白在正常胰腺和胰液中呈低水平，在CP时腺泡细胞大量合成分泌PSP/Reg [ 41 ]，因此有学者推测PSP/Reg分泌可能是一种机体自我保护机制 [ 42 ]。CP的最重要的病理特征之一是纤维化，而PSCs在CP相关纤维化被公认为胰腺纤维化过程中的关键环节，李玲 [ 43 ]等报道发现分离纯化CP患者的PSCs在不同浓度的PSP/Reg家族蛋白干预下表现出不同的增殖特性，提示高浓度的PSP/Reg家族蛋白能抑制PSCs的活性，可能与参与抑制胰腺纤维化的过程。
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user: 4. 未来展望 PSP，PAP和Reg是在慢性胰腺炎、急性胰腺炎、糖尿病领域研究中分别被发现的蛋白质。后续的研究发现，三种蛋白质和其亚型属于同一家族蛋白质，尽管其功能尚未完全阐明。更多的研究方向应该指向Reg，PAP及其亚型的再生功能，有丝分裂，致癌作用，抗炎和抗凋亡作用。我们期待在不远的将来，有更多的有效的标记物对慢性胰腺炎预后与治疗效果的进行准确的评估与预判。
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user: 摘 要 目的：从医学社会学角度分析湘西州两例人禽流感死亡病例生前所扮演病人角色，即其疾病行为、求医行为、遵医行为。方法：回顾性分析2014年~2017年，湘西州两例人禽流感病例的一般资料。结果：在此期间共有2例病例。患者年龄均为50岁左右，发病时间在分别在5月和8月。两例病例发病前都有可疑禽类接触或暴露史。具有发热、咳嗽、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能损害/衰竭的病情经过。患者求医过程中都有过几次转院经历，得到有效治疗在3~5天之后，最终都因抢救无效而死亡。结论：人禽流感病例病死率高，对社会影响力大，应早期识别和治疗。 关键词 :人禽流感，死亡病例，医学社会学 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 人禽流感由于其严重性，已成为人类面对的一类不可忽视的流行病。国内外对人禽流感的研究主要集中在其流行病学特征、发病危险因素和人禽流感病毒病原学的研究，很少有从医学社会学视角研究。在医学由原来占统治地位的“生物医学模式”发展成为“医学心理社会医学模式”的转变中，医学社会学研究得到了较大发展。本文将通过医学社会学手段进行对上述两例病例的研究。
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user: 2. 调查方法 根据医学社会学调查方法，结合人禽流感疾病特点，我们通过回顾文献、归类统计、走访调查、记录观察事物、实地考查，对本州确诊的2例人禽流感进行调查。由于两例病例都为死亡病例，所以文献回顾是我们获取资料的第一步。首先翻阅当地与病例相关的统计资料与档案材料，确定关键词，围绕“关系、角色、行为”为调查主要对象及内容，整合出以下所需项目：一般资料、禽类接触史、发病情况、就诊情况、工作和生活情况等，将所得资料分类管理、比较分析。在实地调查过程中，从辩证的角度出发，不断结合理论与实际，一分为二的看待调查中出现的各种问题，逐个解决。
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user: 3. 调查结果 1) 患者一：男，50岁，民工，居住在吉首市。有可疑禽类接触及暴露史。患者于2016年5月23日劳作期间身感不适，自觉发热和咳嗽症状。次日中午于村医务室就诊，购买了感冒通、重感灵，自行服用后病情未见好转。患者先后到村医务室、xx民族医院、xx肿瘤医院、xx中医院(流感监测哨点医院) ICU病房和xx人民医院ICU病房就诊和住院。6月10日晚间抢救无效死亡。患者所在施工队居住在村里新建的三层毛坯房，面积300 m 2 ，卫生状况差。施工队白天在x村x组施工，工地距离居住地大约1000 m，施工队早出晚归，午饭由施工队厨房工作人员送到工地。其生前活动较规律，基本是居住地、工地两点一线，很少外出。患者家中6口人，妻儿居住在外县。该病例从发病到死亡时间约为19天。 2) 患者二，男，48岁，职业收废品，有高血压史，居住在吉首市。有可疑禽类接触及暴露史。患者于2017年8月9日下午，自感不适，出现咳嗽、发热，咳嗽以干咳为主，夜间咳嗽明显，家属代述最高体温为38℃以上。遂至xx诊所门诊就诊，医生判断其为流感症状，建议转院。11日病情加重，遂前往xx妇儿医院就诊，12日病例输液结束后出现气促、胸闷，类似晕针现象，随后医院拨打120将病人转至xx人民医院急救。次日，病例心率下降，医生予以药物治疗、持续胸外按压进行积极抢救，但还是因多器官功能衰竭，抢救无效死亡。患者先后到xx诊所、xx妇儿医院和xx人民医院急诊科就诊和住院。其生前居住在一间出租屋内，卫生状况差。一家4口，一妻一子三人同住，另一女儿长期在外打工，未和家人居住在一起。患者生前以收废品为生，活动较规律，白天骑摩托车外出收购废品(具体地址不详)，晚上回家并将白天收购废品卖给隔壁一楼废品站。该病例从发病到死亡时间约为5天。
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user: 4. 分析与结论 4.1. 致病因素对疾病影响 由于患者一发病前有三次可疑禽类接触及暴露史，传染源可以来自于其中任何一处，对此分析如下： 1) 患者生前返乡期间村中陆续有活禽病死现象。村民将家中死禽自行处理，部分家禽有所食用。患者家中也有此现象。活禽非正常陆续死亡，即为禽流感流行征兆，应当立即引起重视，防止人感染。而不正确的处理死禽便是导致人禽流感的重要因素之一。村民的自行处理，即为未做任何防护工作、之后也未进行消毒等等一系列不正确处理。由于禽流感可通过呼吸道传播，所以人接触到死禽的羽毛或口腔、泄殖腔分泌物则有感染风险。此外，消化道也是禽流感的传播途径之一，所以食用死禽，若不经过高温、长时间烹饪(65℃加热30分钟)，也会有感染风险。 2) 患者所在工地上有居民购买鸭苗回来，短时间内出现大量死亡；再次购买，仍有死亡现象。此后将死亡的鸭苗尸体丢弃在附近河中。鸭苗非正常大量死亡即禽流感流行征兆，此时应当马上提高警惕，防止人禽流感的出现。死亡鸭苗的不正确处理是造成人禽流感的因素之一。直接将尸体丢弃于河中会导致水源的污染，并且禽流感病毒在粪便、羽毛、尸体中能长时间存活，一旦接触则有感染的风险。 3) 患者生前外出游玩过程中暴露于活禽市场。经过对市场外环境样本的采集检测出，该市场有多种亚型禽流感病毒，阳性率极高。该市场禽类宰杀人员接触禽类污物后，在市场外人行道两侧售卖禽类内脏，使市场外人行道被禽类的粪便、污水等感染。经过此人行道上的行人踩踏到粪便、污水，则有极高感染风险。 后经检测对比，患者一下呼吸道标本与其所经过的市场外环境样本检测出H5N6病毒阳性结果相吻合。 患者二发病前多次在乾州X农贸市场收集鸭毛卖给羽毛收购点，有可疑的活禽市场暴露史。经市场外环境样本的采集检测出H7N9病毒阳性，与该患下呼吸道标本对比相吻合。 4.2. 个人因素对疾病的影响 患者接触传染源之后患病，出现疾病行为。由于该病起病较轻，有身感不适、自觉发热和咳嗽等与普通流感相似症状，所以患者并不引起重视。而患者对自身疾病的认知程度不高，则造成了病人角色的缺如。不积极求医，不充分与医生合作，不根据医生的建议和要求进行治疗，等到病情加重时便错过了最佳治疗时间。所以，未扮演好病人角色是造成悲剧的因素之一。据分析，有以下三点影响两例病例生前病人角色的扮演： 1)患者自身对所患疾病认知程度低。在任何文化背景下，求医行为最显著的特征是患者对症状及疾病的严重性的认知程度，然而对疾病的认识受个体在特定社会和环境下形成的知识、社会化程度和以往经验的影响 [ 1 ] 。如人感染禽流感疾病，由于其起病轻，首先患者就在起病期将自身症状与普通流感症状混淆不清，主观臆断自己就是小感冒，按往常经验自行购买感冒药，或采取等待观望的态度，认为症状还未严重到需治疗的程度。由于患者对人禽流感疾病认知程度十分低，意识不到自己是人禽流感患者，不愿充分与医生进行沟通，不听从医生的建议，认为医生的判断是多虑的，没有积极配合治疗的态度；再者，患者多次转院，对自己疾病的严重程度过于忽视，一直未认识到疾病死亡风险的高低，严重拖沓了最佳治疗时间。初期不予重视，随着时间的推移，不断转诊，病情的加重，错过了最佳诊疗时期，最终使疾病演变为一发不可收拾的局面。 2) 个人经济条件差。患者生前工作、住宿情况差，其文化程度不高、经济水平落后。可折射出本州经济大体靠后，还有一部分人是缺钱看病的。经济状况影响患者求医行为，多项调查结果都表明，就诊率与经济状况呈正相关关系 [ 2 ] 。医学社会学认为：病人的求医行为，一般分为两种类型，即主动求医和被动求医，前者属于个人自愿，后者则是出于强制性的或非个人心愿的行为，并且认为，主动求医的患者正常情况下是因为“有了病症或病感才来就诊” [ 1 ] 。本文所讨论两例病例的求医行为，在很大程度上有被动性。 3) 受地理环境影响。由于地处山区，交通不便，患者选择医院时都优先选择了距自己较近的诊所、村卫生室，一方面，工作、居住地点偏远对患者求医构成困难，患者一所在的施工队就离市区较远，对求医构成障碍。另一方面，经济、家庭影响，患者无法出远门。但上述基层医院对禽流感的诊疗能力有限，相应的设备、人才都不处于跟进状态 [ 3 ] 。那么，多次转院、时间的耽搁、病情加重对后续的治疗效果增添许多难度。 4.3. 两例死亡病例的社会影响 在跨度不到两年时间内，本州相继产生两例人禽流感死亡病例。虽然相比其他地区感染人数少，但100%的死亡率还是引起了社会上的广泛关注。 4.3.1. 人类生命健康受威胁 禽流感病毒作为流感病毒的一种，具有流感病毒高度变异、重组的特性，并能不断适应人体，是威胁人类健康、导致流感大流行的潜在威胁之一。禽流感的传染源在人类生活中主要是鸡、鸭、鹅等家禽。研究显示，对于高致病性禽流感，1克污染的粪便中病毒的含量就可造成100万只禽感染。禽流感向人传播的途径有呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染，还有通过接触病毒污染的环境感染。在发病前10天接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人，为感染人禽流感的高危人群。对于感染者而言，由于该病起病轻，轻症患者症状不明显，而重症患者疾病发展迅速，出现多项并发症，死亡风险增高。对于未感染者而言，其出行、饮食都受到一定影响，心理、身体上的影响大同小异。最后，对于未感染却又从事活禽市场工作者，两例死亡病例带来的影响是巨大的，面对如此大风险的工作，活禽市场工作者们承受着巨大的心理压力，同时生命健康也受到威胁。这时若不提高工作者对人禽流感疾病的认知，再次发生同种疾病的几率会只增不减。 4.3.2. 人类社会活动大受限制 人禽流感暴发后，众多媒体的过早和无原则介入，人群间的以讹传讹，某些卫生机构的有关人员不负责任的言论和行为，加上卫生行政部门的防治指导意见和政府机构高规格高密度的关注等诸多因素，一定程度上加剧了该病的社会影响，最明显、最严重和最直接的就是人们社会活动大受限制：如本地旅游业骤然降温；一些重大的公共活动被取消，未能取消的活动人数也降到了最少；去菜市场、超市买菜的人群大量减少，人们对鸡肉、鸭肉等禽类的消费降到最低；对于相应单位、医院与患者密切接触者，事后都被隔离，进行医学观察，以排除禽流感在人与人之间传播的可能性 [ 4 ] 。 4.3.3. 地区经济损失严重 人禽流感暴发，对社会经济影响总体上是消极的。首先由于人们社会活动减少，各类消费支出相应减少，食品、运输、旅游业首当其冲，其最终后果是供过于求导致生产萎缩；其次，该病研究、预防、治疗和行政运作经费是巨大的；第三，扰乱经济秩序，部分人未弄清疫情地区却四处散播谣言说某市场存在禽流感，或是说某市场的禽类是唯一没有受禽流感感染的，在其中趁机获取盈利。通过微信、微博等平台引导舆论，肆意制造恐慌，将百姓引入歧途，盲目消费。
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user: 5. 讨论与建议 1) 通过对以上两例人禽流感死亡病例的社会学分析，了解到禽流感致死的严重性，因此指导和规范人禽流感疫情的应急处置，尽最大努力做到“早发现、早报告、早诊断、早治疗”，能最大程度地减少其对公众健康与生命安全造成的危害，维护社会稳定 [ 5 ] 。那么当有了动物疫情以后应该如何做呢？不同的人群应采取不同的措施： a) 对于患者 要做到早发现、早诊断、早报告、早治疗“四早”，并严格扮演好病人角色，配合治疗。人禽流感一般潜伏期在7天以内，结合以上两例患者，总体发病至得到有效治疗时间为3~5天，时间过长，没有做到早发现和早诊断。在就诊过程中患者对疾病不认知、不了解，也不愿充分与医生进行沟通，不听从医生的建议，没有积极配合治疗的态度，脱离了病人角色，因而错过了最佳治疗时期。 b) 对于有可疑禽类接触及暴露史者 要提高对疾病的认识，尽早发现疾病。若出现发热、头痛、鼻塞、咳嗽、全身不适等呼吸道症状时，应戴上口罩，尽快到医院发热门诊就诊，并务必告诉医生自己发病前7天是否接触过禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，是否与人禽流感病例有接触等情况，在医生指导下进行诊断与治疗。据调查，本文两例患者都有可疑禽类接触及暴露史，但因其本人及家属对人禽流感不正确的认知，无任何防范意识，还有对疾病初期症状的不敏感性，导致错过最佳治疗时期。 c) 对于医务人员 各级医疗机构负责做好本院就诊病人的预检分诊和不明原因肺炎、人禽流感病例的发现与报告工作；负责病人的标本采集、病例诊断、治疗和医院内感染控制；配合疾病预防控制中心开展病人的流行病学调查；加强业务人员人禽流感与院内感染控制等相关知识培训。尤其是基层医务人员，与民更近，更要扮演好医生角色：加强专业知识学习、做好诊断并及时转诊。在非常时期要严格记录流感症状患者信息，问诊时仔细询问患者平日里的行为活动，做好人禽流感与一般感冒发烧之间的区分，及时诊断，避免耽误病人最佳治疗时间。耐心协助患者正确认识人感染禽流感，帮助其转诊。与此同时大量开展健康教育工作，提高群众个人防护意识，使禽流感病防病知识全面普及。 调查发现，患者转诊期间部分医院在接诊后数天才考虑其为疑似人禽流感病例，直至病情明显加重后才将其转入有救治条件的医院。“早判断”是治疗过程中的第一步也是最重要的一步，基层医院贴近民众，更要牢牢掌握对人禽流感的甄别能力。由于两例患者患病初期都显示为不明原因肺炎，所以本州基层医疗机构医务人员对疑似不明原因肺炎病例的甄别判断能力有待加强。快速转诊，各级医院环环相扣，各尽其责，共同完成对患者的救治。同时各级医院都有义务积极开展相应的健康教育，提高群众禽流感疾病认知程度，由此避免本文中两例患者出现的延迟求医、被动求医。 d) 对于政府及相关机构 卫生监督机构应按照卫生行政部门的要求做好活禽市场卫生、学校卫生、饮用水卫生、环境卫生以及医疗卫生机构的疫情监测、疫情报告、院内感染控制、医疗救治等人禽流感防治工作进行卫生监督和执法检查。 各级疾病预防控制中心负责好本辖区人禽流感疫情监测资料的收集、汇总分析并及时反馈上报信息；对监测工作进行督导、指导；开展不明原因肺炎主动监测；必要时进行流行病学现场调查。 2) 针对以上2例人禽流感病例死亡的社会学分析可见，采取有效的预防措施、防范于未然非常有必要。人禽流感的预防应从禽类健康、个人健康行为、社会环境和生活中注意事项等多个方面采取综合预防护理措施 [ 6 ] 。 a) 禽类免疫接种 给禽类免疫接种，不但可以预防禽类感染和禽间传播，还可以防止病禽将病毒传染给人类。相对于病禽扑杀造成的经济损失，采取禽类疫苗接种措施更加经济有效。另外，很多禽类感染流感后症状轻，难以从外表识别，这更加明显了疫苗接种的重要意义。所以，从事养禽事业人员需提高认知，不可因小失大。 b) 对于公众尤其是易受感染的高危人群，例如从事禽的养殖、销售、宰杀等的职业人群以及具有慢性基础疾病的人群、经常访问活禽市场的人群，加强禽流感防控知识的宣传教育将有助于降低禽流感感染风险。据调查显示，83.6%的从业人员认为感染禽流感的机会不大或不可能感染，从业时完全不穿防护工作服的占55.8%，因此需要再加大宣传力度，通过媒体宣传、讲座、发放资料等多种形式，提高公众的防护意识。 c) 行为干预 为避免职业人群感染禽流感，工作时可佩戴个人防护装备，如手套、口罩、眼罩等。另外，可在禽流感流行期间为工人接种流感疫苗，发放抗病毒发放抗病毒药物进行预防。在禽流感暴发、流行期间，采取一系列的措施控制禽流感，如关闭活禽市场、禁止卖活禽、休市等，可有效降低感染的风险。尽管休市、禁止隔夜活禽在市场上交易、将活禽市场中的活鸭和活鹅与其他陆生禽类分开销售可以从源头上降低禽流感的流行风险，但是鉴于国内家禽产业和市场体系的现状、饮食习惯等，很多针对活禽买卖的限制措施很难持续。因此，如何引导群众的正确消费，科学地进行防控，还需要进一步的研究。 d) 生活注意 禽流感是一种急性呼吸道感染性疾病。勤洗手、室内勤通风换气、注意营养、保持良好体质有利于预防流感等呼吸道传染病。出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道感染症状时，要用纸巾、手帕掩盖口鼻，防止传染他人 [ 7 ] 。此外，还要特别注意尽量避免直接接触病死禽、畜。由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多，建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。在接诊疑似或确诊禽流感病例时，应采取有效的防护措施。 总之，我们应该加强防范人禽流感疾病意识，积极学习预防人禽流感知识。患者尽早进入病人角色，积极配合治疗；医护人员加强自身学习，积极救治病人，积极展开疫情监测、消毒工作和做好健康教育。因此，想要战胜疾病，病人、医务人员、社会三者联合起来十分必要。
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user: 摘 要 目的：探讨肝硬化肝性胸水的临床诊治。方法：2例肝硬化失代偿期顽固性腹水并肝性胸水患者，经限制钠盐的摄入、利尿、补充白蛋白、营养支持、保肝及腹腔穿刺抽液等综合治疗1周以上临床无效，在此基础上加用特利加压素(例1胸腹水合并肝肾综合征，特利加压素按照1 mg q6h持续泵入3天，血清肌酐水平下降15.68%未达标，第4天剂量加倍2 mg q6h持续泵入治疗4天停药；例2顽固性腹水并胸水，特利加压素2 mg q12h静点治疗7天停药)治疗7天，治疗后观察临床症状、胸腹水及尿量变化情况。结果：根据治疗前后超声及胸片观察胸水及腹水的变化，评估疗效。2例患者均经基础治疗1周无效后加用特利加压素治疗1周，肾功、尿量、腹水及胸水均得到有效改善及控制，短期内无反复，前后对比疗效有显著差异。结论：临床观察结果表明，特利加压素对肝硬化肝性胸水有一定临床疗效，有进一步研究的价值。 关键词 :肝硬化肝性胸水，特利加压素，治疗 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 肝性胸水是指无原发性心肺疾病的肝硬化患者出现单侧或双侧胸腔积液 [ 1 ] ，其多与大量肝性腹水并存，也可仅有少量腹水或无腹水的情况下存在；与腹水并存时，大多数先出现腹水，后有胸水，也可胸腹水同时出现。肝性胸水是肝硬化失代偿期较为少见的并发症 [ 2 ] ，其发生率约占肝硬化患者的5%~12% [ 3 ] ，但其有潜在的危险性，愈后较差，死亡率较高。由于多数患者并有严重的肝功能障碍及代谢紊乱，导致治疗较为棘手，常因呼吸功能衰竭或严重缺氧而加重肝功能衰竭，最后导致死亡。目前临床肝性胸水的治疗多采用综合疗法：限制钠盐的摄入、利尿、补充白蛋白、保肝、胸腔穿刺抽液等，但多数仅能暂时缓解症状，极易反复，预后差，最终需行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)或肝移植解决根本问题，而患者将面临手术风险大、治疗费用昂贵、手术禁忌症、并发症及肝源短缺等问题。特利加压素在肝硬化顽固性腹水、肝肾综合征及食道胃底静脉曲张出血等并发症中应用均有效，我科通过两例肝硬化晚期并多种并发症患者，尝试使用特利加压素治疗后观察到肝性胸水均取得了较好的疗效，现报告如下： 病例1：患者吴某，女性，73岁，退休职工。既往有手术及输血史，诊断“丙肝肝硬化代偿期”病史12年，因血小板减少未能进行干扰素抗病毒治疗，长期服用“复方鳖甲软肝片”治疗。于2016年1月因腹胀检查发现少量腹水及肝脏占位，诊断“原发性肝癌”，患者不接受手术及介入治疗，服用“多吉美”治疗1年半，肝脏肿瘤病灶控制较前有缩小，但因患者出现重度营养不良伴消瘦，明显低蛋白血症并出现腹水，于2017年6月15日入住我科，经限制钠盐的摄入、利尿、补充白蛋白、营养支持、保肝、抗感染及腹腔穿刺抽液等综合治疗好转。2017年9月因“发热伴胸闷、气短”再次住院，诊断“1：肺部感染并大量胸水；2：丙型肝炎肝硬化失代偿期 腹水(少量)肝肾综合征；3：原发性肝癌”，经抗感染、补蛋白、利尿及胸腔穿刺置管引流治疗后胸水消失，予以拔管后4天患者胸水反复，再次出现胸闷气短不适症状，B超显示：右侧大量胸水，再次给予胸腔置管引流，每日持续胸腔引流量约为1000~1500 ml，胸水送检提示为漏出液，继续给予限钠、利尿、补充白蛋白、营养支持、抗感染等综合治疗半月，每日尿量1500~2000 ml，腹水明显减少至消失，但胸水无减少趋势，胸腔引流量每日仍维持1000~1500 ml，超声探查始终为中-大量胸水。因同时合并有肝肾综合征，近期尿素氮及肌酐有进行性升高，为有效改善肾功经与患者及家属协商同意后，按照中华医学会肝病学分会颁布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》建议 [ 4 ] ，给予注射用特利加压素1 mg 6小时1次持续泵入治疗3天，血清肌酐水平下降15.68% (未达25%)，故第4天特利加压素剂量加倍为2 mg 6小时1次持续泵入继续治疗4天，血清肌酐水平下降达25%但未达50%而终止治疗。虽然治疗观察肝肾综合征未达理想治疗目标，但在加用特利加压素治疗后2天，每日胸水引流量明显减少至600 ml，后逐渐减少至少于100 ml/每日后拔管，拔管3天后复查超声提示胸腔积液基本消失，一周后复查无反复。 病例2：患者张某，男性，71岁，退休职工。诊断“自身免疫性肝硬化代偿期，原发性胆汁性肝硬化”病史17年，反复因食道胃底静脉曲张破裂出血及腹水等肝硬化门静脉高压并发症多次在我科住院治疗，并于2016年行门体静脉分流术(TIPS)治疗，长期服用“熊去氧胆酸胶囊、复方鳖甲软肝片”治疗。于2017年7月因“腹胀、胸闷不适”再次入院，经完善影像学检查，诊断“肝硬化腹水并胸水”，完善超声及血管成像检查排除TIPS管路堵塞，因患者腹水经治疗后出院1~2月出现反复，临床考虑为顽固性腹水并胸水，并经TIPS治疗后仍不能有效控制，故在限钠、补蛋白、利尿及腹腔置管引流治疗7天，腹腔引流量每日1500~2000 ml，尿量无明显增加，每日500~1000 ml，超声探查胸腹水无明显减少，因腹水送检提示为漏出液，故予以加用注射用特利加压素每天2 mg q12h静点治疗2天，尿量较前有增加，每日尿量1500~2000 ml，腹腔引流量明显减少，每日不超过1000 ml，经治疗1周后腹水引出量小于100 ml，腹胀及胸闷不适症状消失，超声探查胸水消失，盆腔可探及少量积液，故予以拔除腹腔引流管观察3天后超声探查腹水量无增多，胸水无反复好转出院。出院后随访半年病情无反复。
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user: 2. 讨论 肝性胸水其发病机制目前尚不十分清楚。现在认为与下列因素有关：1) 功能因素：包括门静脉高压和低蛋白血症：肝硬化患者因肝细胞受损，合成白蛋白障碍，造成低蛋白血症，引起血浆渗透压下降，破坏血管内外静水压和渗透压之间的平衡，使体液漏出到胸腔。同时门静脉回流受阻导致门静脉高压，可增加奇静脉和半奇静脉压力，导致胸膜毛细血管静水压升高，通透性增加形成胸腔积液；肝静脉压增高，血浆自肝窦渗透到周围的组织间隙，使肝淋巴液生成增多，一方面液体经肝包膜外溢到腹腔形成腹水，另一方面胸导管内压增高，加之本身胸腔呈负压，促使胸膜淋巴管扩张、瘀滞，淋巴液外溢所致；且内脏高动力循环可继发肺循环高压，导致胸膜毛细血管对水分的重吸收减少。2) 结构因素：横隔局部缺损时腹腔体液直接经缺损部位进入胸腔：肝硬化病人失代偿期出现腹水，随着病情变化，进一步恶化，腹水不断增多，致使胸腔内压逐渐升高，使横隔腱部变薄，腱索分开，随后薄的浆膜内层凸向胸腔形成小泡，在咳嗽或用力时，腹腔内压力突然升高时，上述小泡由于压力突然作用发生破裂形成极小的横隔空隙。这就是腹腔内液体进入胸腔的理论基础。当吸气时，胸腔内为负压，腹腔内为正压，所以腹腔内液体通过这些小的裂孔，顺压力梯度被吸入胸腔。由于肝硬化和腹水的存在导致胸水多见，故临床具有肝硬化和腹水为主的症状，少量胸水一般可无症状，中、大量胸水可出现不同程度的胸闷、呼吸困难、干咳等，约1/3病人可出现低热。呼吸系统症状随胸水量增多而加重。临床症状突然加重，此时可能是横隔裂孔突然破裂增大导致大量腹水漏入胸腔。一般患者无明显胸痛，体检时可发现病人患测叩诊浊音，呼吸音减低或消失，X线检查呈现胸腔积液的表现。在肝硬化失代偿期患者出现胸腔积液，尤其是右侧，胸水性质为漏出液者均可诊断肝性胸水。但应该除外心肾疾病引起的胸腔积液，还有结核性疾患。当肝硬化和腹水治疗好转时，胸水症状不见好转或加重时，应该排除结核性胸膜或癌性胸水等。 肝性胸水的治疗与腹水治疗原则相同，其治疗目标为减轻症状，防止并发症，等待肝移植。一般治疗：除原发病的治疗(包括卧床休息、保肝、营养支持治疗、输入白蛋白、血浆和氨基酸等)，限制钠的摄入和利尿剂的使用是首要的治疗方法。钠的摄入量控制在2 g/d以内，利尿剂使用螺内酯和呋噻米联合使用，起始前者每天100 mg，后者每天40 mg (剂量比为10:4)，若效果不明显可逐渐增加剂量至400 mg/d和160 mg/d [ 5 ] ，需注意剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以避免电解质紊乱、肾功能异常及肝性脑病等并发症。另外尚有报道应用奥曲肽、特别加压素对肝性胸水有效。其机制是减少肝血流量，降低门静脉压，减少胸水的形成。胸腔穿刺治疗：是简单有效的治疗方法，能立即缓解患者的呼吸困难，但不是一种长久治疗的方法。不能减少腹水的生成，而且首次大量抽液可致单侧肺水肿和低血压，反复抽液可造成大量的液体、蛋白质丢失，引起胸水量增多，恶性循环，且不利于横隔裂孔闭合。最初治疗不主张胸腔内持续引流的方法，因可出现气胸、出血和感染等并发症。近年来经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)逐渐成为顽固性胸水、腹水的重要治疗方法之一 [ 6 ] ：肝硬化患者肝窦压力增高是腹水形成的主要原因，肝性胸水来自腹水，而TIPS是在肝内门静脉和肝静脉间建立一个分流通道以减轻门静脉压力，控制和减少腹水的产生，是治疗肝性胸水的一种有效方法。但也有其不足之处，短时间可引起肝性脑病和通道阻塞，近年来带膜支架的应用可改善其不足，已收到良好效果。使TIPS的应用更有前景，术后一年分流通道通畅率达84%。必要时可考虑外科手术治疗：包括化学性胸膜固定术、胸腔置管引流术、胸腔分流术和横隔裂孔修补术。但由于肝硬化胸水常常因为是进展性的或晚期肝硬化，治疗效果并不理想，容易反复，有条件者可予以肝脏移植治疗 [ 7 ] [ 8 ] 。 特利加压素是赖氨酸加压素的前体物质，自身无活性，在体内缓慢转化为赖氨酸加压素后获得加压素的生理活性。注射入血后，其分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生持续低水平的赖氨酸加压素，通过收缩内脏血管降低门静脉压力，减少肝门脉血流，减少脾脏及肠系膜血流，从而减少腹水形成 [ 9 ] 。还能通过血管收缩后内脏血流重新分布，使得肾脏灌注增加，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统及交感神经系统(SNS系统)失活，使血浆中醛固酮、肾素等血管活性物质的浓度降低，增加肾脏水、钠的排泄而减少腹水 [ 10 ] 。因此特利加压素能有效针对腹水产生的多个重要环节，从而减少腹水的形成，而肝性胸水的形成和肝硬化腹水密切相关，但国内外关于特利加压素治疗肝性胸水的报道较少。该两例患者均为肝硬化晚期并多种并发症，经一般治疗及穿刺放水治疗效果不佳，且有手术禁忌症，并无条件进行肝移植患者，因顽固性腹水并胸水，一例合并肝肾综合征，按照中华医学会肝病学分会颁布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》建议，尝试在原有基础治疗上加用特利加压素治疗后，肝肾综合征及顽固性腹水均有效控制，同时合并的肝性胸水均取得较好疗效，临床未观察到明显药物不良反应。虽然病例数较少，但值得临床进一步研究推广应用。
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user: 摘 要 目的：探讨脾切除对治疗儿童戈谢病的临床意义。方法：对2014年1月至2017年12月在我院确诊戈谢病并已经接受脾切除的8例患儿(男6例，女2例)进行回顾性分析。8例患儿确诊年龄9月~4岁6个月，平均为2岁1个月，均为I型戈谢病，存在脾大影响生活质量及出血倾向，血小板(40~90 × 10 9 /L)、血红蛋白(49~80 g/L)低于正常，手术前没有骨痛及神经系统症状。手术时平均年龄4岁9个月~9岁，平均6岁5个月。2例术前接受酶替代治疗(ERT)，仍有明显脾肿大及血小板降低，6例未做特殊治疗。结果8例患儿均经手术治疗行脾切除。切除脾脏大小28 cm * 21 cm * 14 cm~30 cm * 20 cm * 11 cm，标本重量2.25~3.75 kg，6例脾标本肉眼可见广泛局灶性梗死，2例存在局灶梗死，术后病理证实为戈谢病脾脏改变。出院时血小板(120~780 * 10 9 /L)、血红蛋白(87~115 g/L)得到明显改善。随访1~24个月无死亡病例。术后2例坚持酶替代治疗，但剂量减半，6例术后未特殊治疗。患儿生长发育得到改善，生活质量得到明显提升，血小板(350~785 * 10 9 /L)及血红蛋白(100~130 g/L)升高。结论：脾切除可以有效缓解戈谢病患儿临床症状，减少酶替代治疗的剂量。 关键词 :戈谢病，脾切除，疗效 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 戈谢病(Gaucher disease， GD)是一种常染色体隐性遗传性疾病，也称高雪氏病(Gaucher Disease)。Brady等 [ 1 ] [ 2 ] 在1964年提出由于溶酶体中β-葡糖苷酶(β-glucosidase)缺陷，导致溶酶体贮积，贮积物为葡糖苷脂，这一发现为戈谢病的诊断和治疗提供理论依据。1989年首先从人的胎盘中加工提取出β-葡糖苷酶(Ceredase)并用于酶替代治疗(Enzyme replacement therapy， ERT)，并且取得显著效果，但相当比例患儿ERT效果不理想，仍出现肝脾肿大，尤以脾肿大为主，严重影响患儿的生活质量。外科医生采取脾切除，以改善患儿生活质量。但脾切除是否安全、有效，始终存在很大争议。近来国内外未见文献报道支持脾切除，目前儿童戈谢病治疗仍然仅限于ERT，大部分患儿失去缓解病情的机会，生活质量低下。现将我院近4年来戈谢病并行脾切除的8例患儿予以报告。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 临床资料 2014年1月至2017年12月在我院普外科行脾切除治疗戈谢病患儿8例，患儿确诊年龄9个月~4岁6个月，平均2岁1个月，其中男6例，女2例。脾切除时年龄4岁9个月~9岁，平均年龄6岁5个月。2例术前接受酶替代治疗(ERT)，但仍有明显脾肿大及血小板降低，6例未做特殊治疗。 2.2. 临床表现 患儿主要症状为腹胀，食纳差，生长发育较同龄儿明显落后，6例患儿反复鼻出血或皮下出血，2例反复发热，所有患儿均无骨骼及神经系统症状。因脾肿大显著和严重腹胀等原因，1例患儿行走困难。术后脾脏标本病理验证了术前诊断，8例患儿均为I型戈谢病。
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user: 2.3. 治疗方法 2.3.1. 术前准备 8例患儿血红蛋白低于正常(49~110 g/L)，2例予术前输注悬浮红细胞纠正贫血。2例血小板正常低值，6例患儿血小板低于正常，最低至45 × 10 9 /L，术前输注血小板。2例合并轻度凝血功能异常，予以输注血浆纠正凝血功能。 2.3.2. 手术方法 8例患儿均行脾切除术，术中见脾脏肿大，呈暗红色，5例肉眼可见脾表面为白色组织，质韧，与周围组织粘连，与膈肌粘连较重。打开胃结肠韧带，在胰尾部分离、结扎脾动脉。将脾脏托出腹腔外，自脾脏下极逐一结扎脾门血管和脾胃韧带，电刀游离脾肾韧带等韧带，结扎脾脏动脉，脾静脉和胃短血管，均给予完整切除。
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user: 3. 结果 脾脏大小28 cm * 21 cm * 14cm~30 cm * 20 cm * 11 cm，标本重量2.25~3.75 kg，体积巨大，与周围组织粘连，脾周围血管侧枝丰富。6例患儿脾标本肉眼可见广泛局灶性梗死，2例局灶梗死，脾切除术后病理检查均证实为戈谢病改变。术后3 d及7 d分别复查血常规提示血红蛋白及血小板均较术前升高，血小板平均高于260 × 10 9 /L，呈上升趋势，最高达1050 × 10 9 /L，为防止血小板凝集，给与口服双嘧达莫。8例患儿平均住院8.5 d，均无出血、腹胀、骨痛及神经系统症状，术前行走困难患儿术后改善明显，顺利出院。出院后8例患儿均给与随访，随访时间1~24个月，平均随访15个月，随访期间无死亡病例，随访内容包括血常规变化(血红蛋白、血小板是否正常)，生长发育(主要为身高及体重)，感染发生情况，骨痛和神经系统症状等。随访期间2例仍给与酶替代治疗，但剂量减半，6例未予特殊治疗。4例血小板升高明显，最高969 * 10 9 /L，1例稍高于正常水平，所有患儿血红蛋白均已超过100 g/L；生长发育较术前得到明显改善，行走自如，无骨痛及神经系统症状，感染性疾病较术前无明显增加，病情稳定。
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user: 4. 讨论 戈谢病是最常见的溶酶体贮积病，全球发病率约为1/40，000~50，000，各种族间发病率差异较大 [ 3 ] 。GDβ-葡糖脑苷脂酶活性明显减低，残存酶活性仅为正常酶的5%~25%，从而使葡糖脑苷脂不能水解，聚积于巨噬细胞溶酶体中导致细胞失去功能 [ 4 ] 。葡糖脑苷脂主要沉积于脾脏细胞，少数见于肝脏及骨骼。GD目前的主要治疗为ERT，周期长，费用高昂，多数家庭不能承受，临床应用受到明显限制。GD合并严重肺疾病(如肺动脉高压等)不推荐应用ERT [ 5 ] 。有报道ERT不能改善血小板缺陷导致的出血症状，患儿需要长期反复输注血小板。血小板减少主要考虑脾脏功能亢进所致，切除脾脏可能改善血小板减少。 在ERT尚未应用于临床之前，脾切除是治疗戈谢病脾肿大和脾功能亢进的主要方法。随着ERT的应用，并且效果较好，学者发现脾切除，去除了葡糖脑苷脂沉积的主要靶器官，反而会加速其他器官病情恶化，出现骨病变及增加肺动脉高压、恶性肿瘤的风险 [ 6 ] 。普遍认为脾切除术后2年内是感染的高发时期，甚至儿童败血症的发生率较成人增加3倍，约为7.5% [ 7 ] ，因此脾切除治疗戈谢病受到了明显的限制。目前文献也很少支持戈谢病患儿行脾切除术，因此临床医生的治疗目光局限于ERT，逐渐放弃外科手术治疗戈谢病，致使部分患儿失去改善生活质量的机会。 戈谢病是全身性疾病，脾脏的切除或保留不能决定预后，而是由基因表型等本质原因决定。随着研究的进展，中国戈谢病专家共识(2015) [ 8 ] 较2011版本做了更新，旧版共识中不建议脾切除治疗戈谢病，2015版共识中明确提出：在无法接受ERT的情况下，而病情进展时可考虑脾切除 [ 9 ] 。研究显示20%~33% GD患儿存在脾脏损害，并且损害随年龄增长而增加，绝大多数患儿的脾脏损害表现为局部纤维化，即使进行ERT，脾脏损害并不能逆转 [ 10 ] ，预示着脾在逐渐恶化，所以适时进行脾切除是有必要的。危及患儿生命的血小板减少，需大量输注血小板纠正的，可以行脾切除以改善患儿生活质量 [ 11 ] 。我们的研究中，所有患儿行脾切除后体重、身高等情况明显改善。美国南弗罗里达有研究显示，I型戈谢病仅行ERT，仅仅约30.4%患儿实现了血小板升高、肝脾肿大缩小的治疗目标。而脾切除联合ERT的患儿，约40%实现了上述治疗目标 [ 2 ] 。考虑到脾切除术后可能出现的并发症机率增加的风险，有学者主张部分脾切除，认为部分脾脏切除可以明显减少并发症，然而部分脾切除手术难度较大，如何留取脾脏血供血管较难把握，剩余脾会出血，约90%的部分脾切除患儿因残留脾脏继续生长需再次手术治疗 [ 12 ] ，目前未作为常用手术方式。部分患儿存在副脾是否可予保留副脾，保留副脾相当于部分脾切除，且没有特殊的手术难度，便于临床操作，国内学者认为保留副脾优于切除副脾 [ 13 ] 。 当然戈谢病考虑切除脾脏时，需严格把握手术适应症。必须戈谢病诊断明确，患儿年龄4岁以上，并且无骨骼及神经系统症状，如果存在以下症状时，可考虑行脾切除手术，① ERT效果不理想；② 脾功能亢进导致血小板明显降低，反复出现出血，需大量输注血小板；③ 脾过大，压迫下腔静脉、胸腹腔脏器，影响患儿呼吸以及活动受限；④ 脾梗死；⑤ 因各种原因无法进行ERT；⑥ 合并其他脾的病变，如脾破裂 [ 14 ] 等。本组病例，脾脏纤维化显著，与周围粘连较重，体积超大，并且脾脏绝大部分梗死，符合脾切除适应症。实际上，因脾脏肿大明显，脾梗死并不少见，本组8例患儿中有6例患儿脾广泛梗死。国内报道腹腔镜切除脾脏治疗血液病效果满意 [ 15 ] ，同样可以用于戈谢病患儿的脾切除治疗，但肿大的脾常常占据大部分空间，操作难度将增加，需做好术前评估。 从国外文献看脾切除后患儿的确存在一定风险，随着葡萄糖脑苷脂主要靶器官的去除，可能加速其在骨髓、肝脏、肺脏等器官的蓄积，增加多种致命的戈谢病并发症的发生风险，应高度重视，应对肝、肺、骨骼的不良反应情况进行定期评估。GD的基因表型差异大，因此治疗效果及预后也会有较大差异。本组患儿手术后随访发现，所有患儿血小板及血红蛋白明显升高，皮下出血等症状明显缓解，活动不再受限，生存质量改善，这对没有经济条件进行ERT的患儿尤为重要。2例术前曾接受ERT的患儿，术后1例停药，1例减量，病情稳定，显示脾切除在治疗GD中的有效性。当然，对于术前术后并不主张将ERT停药，有条件者应继续实施ERT，以便进一步降低发生并发症的风险。如果无法接受ERT，需加强对肝、肺和骨骼进行定期评估 [ 10 ] 。
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user: 5. 结论 总之，脾切除对戈谢病的治疗是安全和有效的，严格把握手术指征，脾切除是有效的戈谢病的治疗手段，改善患儿生存质量的方法。究竟是行脾脏切除，还是部分脾切除(包括保留副脾)，目前没有大样本数据支持。不过可以肯定的是，通过腹腔镜行脾切除，是创伤最小、恢复最好的手术方式，这也是儿童戈谢病脾切除的趋势。
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user: 摘 要 目的：总结1例克雅病患者的治疗经验并进行文献复习。方法：通过对我院收治的1名克雅病患者治疗过程进行观察，总结克雅病的治疗经验并进行文献复习。结论：克雅病是朊病毒感染引起的一种死亡率极高的疾病，如能在疾病发生早期，明确克雅病的诊断对预防其医源性传播以及及时开展对症治疗具有重要意义。 关键词 :克雅病，早期诊断，治疗经验 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 前言 克雅病(Creutzfeld-Jakob disease， CJD)是一种临床较罕见的中枢神经系统退行性疾病，主要分为四型：散发型、遗传/家族型、医源型、变异型。由于其临床表现不典型，且早期诊断较为困难，很容易漏诊和误诊。本病致死率极高。我们通过总结近期收治的一例散发型克雅病患者的治疗经验(已得到患者家属知情同意)，并进行文献复习，对提高大家对该病的认识、预防其医源性传播以及及时开展对症治疗具有重要意义。
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user: 2. 临床资料 患者为56岁女性患者，回族，长期饮食牛羊肉，既往有明确的高血压、糖尿病病史。患者因进行性记忆力下降、行为异常2个月，伴意识不清1周于2017年8月2日入院。2017年6月初该患者无明显诱因出现记忆力下降，易疲劳，并伴有幻觉，于北京某医院给予“深部电针刺激”治疗后，病情无缓解，2017年6月中旬病人出现明显的行为异常，不爱说话，时有攻击他人行为，2017年6月下旬去北京宣武医院就诊后未明确诊断，后上述症状迅速加重，开始不认识自已的家，2017年7月4日以“抑郁症”在张家口市沙岭子精神病医院住院，当时病人在别人搀扶下能行走，给予“抗抑郁”治疗后病情无好转，期间脑电图检查结果明显异常，2017年7月19日患者出现不自主四肢颤动，不能自行行走，就诊于北京多家医院，诊断均考虑为“克雅病”，入院前一周患者出现意识不清，不能回答问题。故为求进一步诊治，来我院住院治疗。 体格检查：体温正常，血压150/90 mmHg，发育中等，体质消瘦，全身浅表淋巴结无肿大。眼球有自主活动，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体未见明显异常。四肢肌力减小、肌张力明显增高，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，双侧膝、跟腱反射亢进，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阳性。 辅助检查：2017年8月3日查血尿便常规、肝肾功、电解质、输血免疫系列、血凝等未见明显异常；空腹血糖：葡萄糖12.59 mmol/L；脑脊液检查：脑脊液常规：脑脊液为无色透明液体，红细胞20/ul，白细胞为8/ul；脑脊液生化：蛋白定性(+)，氯化物125 mmol/L，总蛋白1.44 g/L，葡萄糖7.73 mmol/L；脑脊液细菌涂片：革兰氏阴性双球菌(-)，新型隐球菌(-)，结核杆菌(-)；将脑脊液送往中国疾病控制中心克雅病病毒研究所行脑脊液PrP14-3-3检测。2017年8月5日脑电图报告：异常放电，痫样放电，可见阵发性三相波。2017年8月6日头颅MRI结果提示脑萎缩，DWI提示患者皮质尾状核、壳核以及部分丘脑有高信号改变。2017年8月10日国家疾控中心病毒病克雅病研究所回报病人脑脊液PrP14-3-3蛋白测定为阳性。 治疗经过：入院后根据患者临床症状、体征及脑电图、脑脊液PrP14-3-3检测结果，诊断为1：散发型克雅病，2：2型糖尿病，3：高血压I级，给予对症、支持、营养神经、降压降糖等治疗，患者意识一直处于昏迷状态，大小便失禁，频繁肌阵挛，四肢肌张力大，腱反射亢进，呈去大脑皮质状态，2017年7月12日患者突然出现呼吸衰竭，经抢救无效死亡。
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user: 3. 讨论 克雅病是朊病毒感染引起的一种死亡率极高的疾病，患者分布于世界各地，每年发病率约为百万分之一 [ 1 ]。临床表现主要有进行性痴呆、共济失调、肌阵挛、视力障碍、锥体系及锥体外系受损等多种症状。CJD一般分为散发型、遗传性、变异性及医源性4种类型 [ 2 ]。其中散发型CJD最常见，约占85%~90%，我国CJD大多数为散发型，其具有潜伏期长、病程短、100%死亡率等特性 [ 3 ]。发病机制目前尚不十分清楚，大多数研究认为本病的病原体为传染性朊蛋白，患者被感染后，其自身正常的细胞朊蛋白在翻译后其二级结构由可溶性的α螺旋变成了不可溶性的β折叠，转化为致病性的病理性异常羊瘙痒病朊蛋白，后者沉积在神经细胞内，引发神经细胞死亡从而出现一系列临床症状。该病病理特征包括神经细胞脱失，星形胶质细胞增生，神经毡呈海绵状变性、抗朊蛋白染色阳性的淀粉斑，但无明显炎症性改变 [ 4 ]。 由于CJD在疾病早期，其早期临床症状并不典型，仅仅依靠临床症状对其进行诊断十分困难，与阿尔茨海默病等疾病鉴别困难。长期以来，多种辅助检查逐渐发展并应用于克雅病的诊断。脑电图于1954年起被应用于CJD的诊断，在14-3-3蛋白被发现之前，脑电图被认为是最可靠的诊断依据 [ 5 ]。周期性尖慢复合波是CJD患者较特异的脑电图表现，脑电图变化随病程不同而变化。在病程早期呈弥漫性慢波或额叶周期性波，中期为典型的周期性尖慢复合波，晚期及临终前为α昏迷。大约2/3散发型克雅病患者出现周期性尖慢复合波，常常出现在阮蛋白基因129密码子M/M纯合子及M/V杂合子患者，较少出现在V/V纯合子患者 [ 6 ]。故脑电图常常由于其较低的敏感性常常造成漏诊或误诊。核磁共振(MRI)特别是弥散加权成像(DWI)对散发型克雅病早期诊断具有较高价值。DWI典型的成像表现是双侧沿皮层沟回走行的改变和基底节区的异常高信号，特别是CJD患者皮质尾状核、壳核以及丘脑提示高信号改变 [ 7 ]。有研究表明该高信号改变甚至早于脑电图异常及14-3-3蛋白检测，并且其诊断CJD的敏感性和特异性分别达到91%和95% [ 8 ]。尽管DWI并未成为WHO诊断CJD中的一项标准，但是其作为测定CJD早期脑病理改变的敏感性指标得到广泛认可。 除了以上方法，学者们又试图找到一种可靠的分子标记来预警或协助诊断该病。早在1986年Harringto等人就通过二维凝胶电泳法从CJD患者脑脊液内发现了一种较特殊的蛋白 [ 9 ]，1998年Will等人又用Western blot技术证实该蛋14-3-3 [ 10 ]，从那时起14-3-3就开始作为诊断CJD的分子标记而存在。14-3-3信号蛋白家族是一组序列高度保守的信号蛋白，正常情况下该蛋白主要存在于细胞质内，而在CSF中含量极微，当神经细胞大量破坏死亡时14-3-3蛋白含量显著升高，可见于CJD病毒性脑炎以及大面积脑梗死等 [ 11 ]。一些小样本研究表明，14-3-3蛋白诊断CJD的敏感性和特异性分别介于85%~97%和84%~97%之间 [ 12 ][ 13 ]。一项420名CJD患者的大样本研究中，发现14-3-3蛋白的敏感性虽较高(95%)，其特异性却较低(28%) [ 14 ]。故对于14-3-3蛋白作为CJD的单独分子诊断标记，其诊断价值至今仍有较大争议。此外近年来还有文献报道，CSF中总的Tau蛋白水平(t-Tau)、磷酸化tau蛋白(p-Tau)，p-Tau/t-Tau比率水平、S100-B水平等均可以协助诊断CJD。其中t-Tau的灵敏度及特异度分别为91%和98% [ 15 ]，S100b的灵敏度及特异度均为93%。若将14-3-3蛋白与t-Tau结合起来能很好地弥补14-3-3蛋白特异性低的特点，可使其特异性提高到96%，对于准确诊断CJD具有极其重要的意义 [ 16 ]。 根据2003年WHO制定的CJD诊疗指南，散发型CJD诊断标准主要有：1) 进行性痴呆，一般在发病2年以内出现；2) 小脑共济失调症状、肌阵挛、视力改变、无动缄默4项中至少2项；3) 辅助检查：脑电图中可见周期性的同步放电或脑脊液PrP14-3-3阳性(免疫组织化学染色或westen blot证实)；4) 病理证实为海绵状脑病，并证实脑组织内有PrP朊蛋白和(或)羊瘙痒病短小纤维。四项均满足可确诊，满足前三项可诊断可能CJD，由于脑活检存在医源性传播的潜在危险性，且常常不宜被患者家属接受，故临床工作中往往仅靠前三项进行诊断。根据该标准，我们收治的该名患者符合可能性散发型克雅病的诊断。 尽管世界上关于CJD的研究已取得许多进展，但对于CJD依然没有有效的治疗方法，主要以对症支持治疗为主。如若能在疾病发生早期，明确CJD的诊断对预防其医源性传播以及及时开展对症治疗具有重要意义。临床上如遇到发生进行性痴呆并伴有共济失调、肌阵挛等症状的中老年患者，要注意CJD的可能，应当及时对其进行脑电图、头颅DWI、以及脑脊液14-3-3蛋白、t-Tau、p-Tau、S100-B水平等相关检查，对于早期诊断、做好医疗防护具有重要的临床意义。
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user: 摘 要 本文系统的研究了由圆柱介质构成的二维正方结构、三角形结构、六角形结构，在折射率分别为n = 1.5 (玻璃)，1.8 (石墨)，2.5 (石墨)，圆柱之间相切和不相切的条件下的带隙，得到了完整的带隙分布；通过把两种不同的正方形结构组合，以及三角形结构和六角形结构组合，得到组合后的带隙，发现两种不同的正方形结构组合后，这两种结构的带隙在组合后都得到完全的再现；三角形和六角形结构组合后，三角形结构的带隙得到完全再现，六角形结构的带隙得到部分再现。 关键词 :光子晶体，FDTD，能隙，光子带隙，晶体组合 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 完整的晶体中的原子，由于周期性的排列，使晶体中运动的电子具有能带结构。由介质周期性排列形成的光子晶体对光的作用，类似于晶体对电子的作用，也让光在光子晶体中传播时，在一些波长范围内能够透射，而在另外的波长范围内不能透射。把不能透射的波长范围(也可以折算成对应的能量范围)叫带隙。光子晶体由于其优异的性能，成为光子学、光电材料研究的热门领域 [ 1 ] [ 2 ] 。研究光在光子晶体中传播性质的方法有平面波展开法，转移矩阵法，有限时域差分法(Finite Difference Time Domain，简称FDTD)。二维光子晶体是由介质柱在平面内周期性排列，在第三维无限延长构成的结构，它相对于三维光子晶体，计算量比较小，便于研究。如何利用二维光子晶体获得多个宽的带隙，使光子晶体的带隙满足工程的需要，是一个令人感兴趣的问题。Xiao-Jing Liu综述了函数光子晶体的带隙性质 [ 3 ] ，D. R. Sollia，J. M. Hickmann 研究了带隙作为填充率和折射率函数的性质 [ 4 ] ，Xiao-Jing Liu，Jing-Bin Lu，Ji Ma，Zhi-Guo Wang a研究了折射率作为半径函数的光子晶体的带隙的性质 [ 5 ] [ 6 ] 。本文希望用两种不同的光子晶体获得比较大的带隙的光子晶体。
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user: 2. 光子晶体的带隙理论和有限时域差分法 FDTD方法，是由K. S. Yee在1966年提出的 [ 7 ] ，其基本思想是把数学中的微分用差分代替，用中心差分法表达导数为 [ 8 ] ： d f ( x ) d x = f ( x + Δ x ) − f ( x − Δ x ) 2 Δ x ， 由于计算机的储存容量的限制，计算的物理区间是有限的，用FDTD方法计算时，被广泛使用的是完全匹配吸收层 [ 9 ] (PML)，通过选择边界内的电导率和磁导率的比值： σ σ * = ε 0 μ 0 ，使电磁波从介质入射到边界后，被完全吸收，不被反射。 用FDTD方法推导的2维TE模式的电磁波递推表达式 [ 10 ] ： ; E x n + 1 ( i ， j ) = ε 0 Δ t − σ y ε 0 Δ t + σ y E x n − 1 ( i ， j ) + 1 Δ y ( ε 0 Δ t + σ y ) [ H z x n ( i ， j + 1 ) + H z y n ( i ， j + 1 ) − H z x n ( i ， j − 1 ) − H z y n ( i ， j − 1 ) ] ; H z x n + 1 ( i ， j ) = μ 0 Δ t − σ x * μ 0 Δ t + σ x * H z x n − 1 ( i ， j ) − 1 Δ x ( μ 0 Δ t + σ x * ) [ E y n ( i + 1 ， j ) − E y n ( i − 1 ， j ) ] ; H z y n + 1 ( i ， j ) = μ 0 Δ t − σ y * μ 0 Δ t + σ y * H z y n − 1 ( i ， j ) + 1 Δ y ( μ 0 Δ t + σ y * ) [ E x n ( i ， j + 1 ) − E x n ( i ， j − 1 ) ] ; 在完全绝缘介质中，取 σ x = σ y = σ x * = σ y * = 0 。