DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 教学质量提升的实践路径分析 (一) 实施行动导向教学 行动导向教学法以职业实践活动为导向，强调理论与实践的统一，以培养学生能力为核心，通过行动来学习，以使学生较快地掌握专业技能和获得解决实际问题的能力。我们在教学过程中采用行动导向教学法，主要利用任务驱动教学方法让学生在课堂中完成教师所布置的典型病例讨论、健康教育角色扮演、对模拟人实施抢救等任务，任务设计与典型的护理职业行为相结合，并将护理工作程序融入课堂教学中。在实施行动导向教学的前提下，进行内科护理学考核方式的改革。行动导向教学方式在培养人的综合能力和素质方面起到重要的作用，该教学方式实用性比较强，能对目标形式和技能进行有效的分析，起到调整学生心态的作用，进而达到理想的教学效果。行动导向教学模式如图2所示 [ 13 ]。 图2. 行动导向教学模式 1) 学生参与性强在行动导向教学的要求下，学生能积极参与到信息的收集、整理和审核阶段，针对方案形式的具体要求，在实践中需要制定完善的目标，对信息进行有效反馈，并对成果进行有效的评价。学生需要积极参与到整个执行过程中，考虑到细节的作用，更需要对教学细节进行有效的分析，以学生的整体性为基础，将行动导向教学落到实处，进而提升学生的参与能力。 2) 教学主体发生变化在具体教学阶段，教师的作用发生了改变，教师从知识的传授者成为咨询者和引导者。在行动导向教学阶段，学生需要对主体教学形式有一定的了解，在实践阶段，学生的主体出现了变化，考虑到教学模式的变化，教师要起到引导性的作用，引导学生学习。教学主体的变化直接对教学效果产生影响，要根据具体现状，对其进行有效的判定。 (二) 精选教学资源 教学资源的准备是师生共同完成的，包括选择合适的教材、老师编写实训指导等，教师会精心准备教学课件，明确教学重点和难点。在近两年的教学实践中，我们还让学生挑选一个熟悉的院前内科主题进行资料收集，并制作幻灯，然后让学生自己上课，自编自演，效果甚佳。学生善于表现自己，课上得非常好，因此记忆也特别深刻。另外，我们还建有课程网站，提供相关的图片、课件，学生可以通过网络和老师进行沟通 [ 14 ]。 (三) 加强实践操作环节 高职院校培养人才与普通院校的培养方式和目标不同，高职院校更加关注学生对专业知识的实际应用能力，且其主要是针对社会的需求去培养人才。因此，在内科护理教学改革工作当中，高职院校应当关注于学生的实际操作能力，加大资金技术投入，建设实训培训基地。以行动导向法为指导，由教师设置教学情景，让学生实际进行模拟练习。并建立小组互动学习的模式，通过这种方法提高学生在护理过程中的对团结协作精神重要性的认识。同时，在每一组进行内科模拟护理时，教师应当对学生护理步骤的有序性、操作行为的规范性等方面进行全面的管理。学会夸奖学生，给予学生学习上的自信心，并应当用合适的方式及时指出学生在模拟实践方面存在的不足。另外，在实践操作时，为了真正让学生理解整体护理的学习目标，高职院校应当与当地的医院建立合作关系。在对学生进行基础知识的考核之后，安排符合要求的学生到医院实习。真正接触患者，学习前辈的护理经验。等到学生们实习期结束之后，可以组织学生进行经验交流，分享活动，在一起讨论，解决自己实习时的一些问题。这样学生在完成实习报告的时候，就会有更多的专业提升和更加丰富的事实呈现，得到知识、经验和精神的多重收获。衢州职业技术学院护理实践教学环节展示如图3所示，衢州职业技术学院护理实训基地建设如图4所示。 图3. 护理实践教学环节 图4. 护理实训基地 (四) 创设工作情境 高职学生未来会走入工作岗位，成为专业的护理人才。为了使学生提前了解岗位，教师应该创设具体的工作情境，增强学生的自觉性。现代信息技术与教育领域紧密融合，催生了教育信息技术，教师需要发挥教育信息技术的作用，推进课程改革的步伐，提高基础护理教学效率。比如，教师可以应用多媒体教学方法，在多媒体课件中创设具体的护理情境，让学生对患者身体情况进行判断，科学分析患者特点，并尝试与患者进行交流，形成有效的对话关系。比如，教师可以应用虚拟现实技术，通过虚拟现实技术还原真实的护理场面，让学生主动进入工作情境之中，思考自己可能会遇到的护理问题，思索可行的应对举措。 (五) 开展护理案例分析 在应用行动导向教学法的过程中，护理案例实践教学必不可少，教师作为学生的引导者，需要为学生呈现案例，鼓励学生自主探究护理学案例，教师可以着重培养学生的创新意识，引导学生主动思考答案。 (六) 教学考评机制的优化 为了全面展现出学生的学习情况，院校应当对教学考评机制进行优化升级。重点放在学生的模拟实训能力以及实习操作能力的成绩上，结合基础知识的分数进行合理评估。同时，高职院校可以采用不记名的问卷调查方式，来记录学生最为真实的学习体验与感受。这项工作可以利用信息技术手段来完成，并应当鼓励学生对教师的教学工作情况提出意见，从而明确下一步内科护理教学改革的方向。此外，教师还应当结合评估的结果积极与学生进行沟通交流，充分发现学生在学习过程中遇到的难题，并分析产生问题的主要原因，帮助学生制定个人发展的整体目标，最终有效帮助学生解决问题。 (七) 鼓励问题探究 问题探究方能实现学生发展，探究的过程是学生自我提升的过程，也是思维发散的过程，教师需要为学生提供充足的探究时间，培养学生的自主学习能力，并鼓励学生发表自己的意见和观点。比如，在静脉注射时，需要根据病人的具体情况，采用不同的进针方法。教师可以将此作为探究性课题，让学生收集调研具体案例，把握不同病人的病情，分析血管对进针方法造成的影响，并探究合适的进针方式。通过课题探究，学生能够增强问题解析能力，在书本知识与现实生活之间架构桥梁，思索现实生活之中的基础护理问题，尝试应用有效方法解决问题。
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user: 5. 结束语 高职护理专业培养目标是为医疗卫生单位临床内科护理岗位、社区内科护理岗位、各种医养结合机构的内科护理岗位，培养能从事内科各种疾病护理的专门人才。《内科护理》课程相关理论和实践能力在高职护理学专业教学中具备较高的地位和作用，本文提出通过分析教学质量提升的实践路径，对教学方式进行改革，有利于培养学生独立思考和解决专业问题的能力，提高了教学质量。当然，这对培养护理人才的高校或高职提出了更高的要求，建设好《内科护理》课程，培养高质量的内科护理人才的目标任重而道远。
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user: 摘要 目的：探讨GABA受体基因多态性在局灶性癫痫与全面性癫痫中是否存在差异。方法：将85例癫痫患者分为全面性发作组(n = 26)和局灶性发作组(n = 59)，对患者样本进行测序，得到患者基因型结果，并进行统计分析。结果：rs211037的基因型频率和等位基因频率在局灶性发作组和全面性发作组中无明显差异(p = 0.173; p = 0.839)，rs121909673在本研究所有患者中均未发生突变。结论：我们观察到rs211037和rs121909673在局灶性发作组和全面性发作组中差异无统计学意义，这些结果表明，GABA基因多态性与不同癫痫分类的关联不明确，仍需要进一步的研究。
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user: 1. 引言 癫痫是一种慢性神经系统疾病，其定义为“由于大脑中异常过度或同步的神经元活动而出现的短暂的体征和/或症状” [ 1 ]。其特征是反复、无缘无故的癫痫发作 [ 2 ]。它是世界上最常见的神经系统疾病之一，影响着大约1%的世界人口(约6500万人)，每年约有240万人新诊断为癫痫 [ 3 ]，也是世界范围内负担最重的神经系统疾病之一 [ 4 ]。虽然癫痫的病因多种多样，但一些癫痫是遗传性的，最常见的遗传性疾病是由具有显著功能影响的致病变异(突变)引起的 [ 5 ]。尽管癫痫的患病率很高，但是仍未得到足够的重视，一项系统回顾发现，中国40%~50%的活动性癫痫患者没有得到足够的治疗 [ 6 ]，这就是所谓的治疗差距。未经治疗或不定期治疗的癫痫对个人、家庭甚至是社会都构成了巨大威胁，无论是经济上、身体上还是心理上都是如此 [ 7 ]，包括严重的受伤风险和偶尔的死亡风险，最常见的是癫痫猝死(SUDEP) [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]。 癫痫根据发作症状可以分为全面性癫痫和部分性癫痫(或局灶性癫痫)，全面性癫痫被定义为以全面性癫痫发作、双侧运动表现、发作间期和发作期广泛性脑电图放电为特征，局灶性癫痫包括单灶性和多灶性疾病，以及累及单侧大脑半球的癫痫发作；从病因学角度上来看，可以分为特发性和症状性癫痫，症状性癫痫的概念已被分成几个病因学类别：代谢、结构、感染、遗传、免疫和未知 [ 12 ] [ 13 ]，而特发性癫痫的病因尚不明确，目前一些研究认为其与基因遗传相关 [ 14 ]。 γ-氨基丁酸(GABA)是一种抑制性神经递质，通过与突触前和突触后突起质膜上的特异性跨膜受体结合，作用于脑内的抑制性突触 [ 15 ]，GABA受体分为3类，其中GABA (A)和GABA (C)受体是配体门控离子通道复合体的一部分，而代谢性受体GABA (B)是G蛋白偶联受体，通过G蛋白打开或关闭离子通道 [ 16 ]。γ-氨基丁酸(GABA)受体一直是癫痫病因和治疗的重要靶点，关于GABA与癫痫之间的研究较多，但是关于GABA与不同癫痫分类之间的相关性研究较少，因此本研究旨在评估GABA基因多态性在全面性癫痫与局灶性癫痫之间的差异。
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user: 2. 对象和方法 2.1. 研究对象 选择青岛大学附属医院门诊就诊的癫痫患者85例，纳入标准是根据癫痫诊断原则及分类标准：有典型的癫痫发作症状和(或)脑电图异常，排除所有已知病因的症状性癫痫患者及根据临床症状和脑电图等辅助检查不能分类的癫痫患者。参照国际抗癫痫联盟以及中国癫痫诊疗指南有关局灶性癫痫及全面性癫痫的定义将患者分为全面性癫痫组和局灶性癫痫组。局灶性发作：发作起始症状及脑电图改变提示大脑半球部分神经元首先被激活；全面性发作：发作起始症状及脑电图提示双侧大脑半球同时受累，其中26例为全面性发作，59例为局灶性发作。本研究获得患者理解及知情同意。 2.2. 研究方法 使用EDTA抗凝管留取患者外周血3 ml，于−20℃冰箱保存样本，按照核酸提取说明书使用血液基因组DNA提取试剂盒提取DNA样本，核酸样品需取3 ml进行电泳鉴定，初步判断核酸质量，针对目标位点设计不同长度延伸引物，每个位点设计3条引物(1对扩增引物和1条延伸引物)，引物使用Primer Primer5软件设计，然后进行PCR扩增，引物信息见表1、表2。取稀释后的扩增产物进行虾碱酶纯化、单碱基延伸反应，将2 μL延伸反应后的产物按照样品孔位顺序加到已分好预混液的板上，盖上反应胶垫，4000 rpm离心1 min后上PCR仪。反应条件：PCR仪96℃变性4 min，下PCR仪后立即放在冰上冷却至4℃，离心至2000 rpm之后上3730测序仪进行检测(图1为其中一个样本的两位点测序峰图)。 Table 1 PCR prime 引物名称 引物序列 产物大小 rs211037-F TGGTGGATTTCTTCATTGGG 281 rs211037-R CAGAAAGACTGTAGGTGAGGGAG rs121909673-F AGAAATCTGATGATGACTATG 242 rs121909673-R TAAATCTTCCTTGCTCTTG 表1. PCR引物 Table 2 Single base extension prime 延伸引物名称 引物序列 rs211037-YF TTGACAATTGATGCTGAGTGCCAATTACAATTGCACAA rs121909673-YF CAACCTGCTGGAAGGATATGACAATAAACTTC 表2. 单碱基延伸引物 2.3. 统计学分析 本研究采用IBM SPSS软件版本22.0进行统计学处理，组间基因型、等位基因频率比较使用卡方检验，当n小于40或列联表中有五分之一的格子数小于5时，应用Fisher精确检验进行分析。p值 < 0.05表明差异具有统计学意义，p值 < 0.01表明差异具有显著性。
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user: 3. 结果 本研究共纳入受试者85例，其中全面性癫痫组26例，局灶性癫痫组59例，经过χ 2 检验，结果显示局灶组和全面组相比，SNP rs211037、rs121909673的基因型频率、等位基因频率在两组之间的分布无差异(见表3)。 图1. rs121909673 + rs211037 Table 3 The genotype and allele frequency of rs211037 and rs121909673 in patients with focal and generalized epileps SNP 组别 CC TT CT P-value C T OR CI (95%) P-value RS211037 全面性 9 9 8 0.173 26 26 1.070 0.557~2.005 0.839 局灶性 13 15 31 57 61 GG AA GA G A RS121909673 全面性 26 0 0 / 52 0 / / / 局灶性 59 0 0 118 0 / / / 表3. 局灶性和全面性癫痫患者rs211037、rs121909673的基因型和等位基因频率 注：P值由卡方检验(chi-square test)分析计算，SNP：单核苷酸多态性，OR = 优势比，CI = 置信区间
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user: 4. 讨论 γ-氨基丁酸作为大脑中主要的抑制性神经递质发挥着重要的作用，这些抑制作用是通过GABA受体介导的 [ 15 ]，只有组装正确的受体才能通过内质网到达细胞表面和突触，当被GABA激活后它们在那里传递氯电流。只有到达细胞表面和突触的受体才能传递氯离子并发挥作用，而位于细胞内的亚基则没有功能 [ 17 ]。这些受体是主要位于神经元顶端树突的突触后受体，引起快速抑制的突触后电位。在成人大脑中，由于K + /Cl − 共转运体的活性，大多数神经元内的细胞内氯离子浓度(Cl-)i低于细胞外间隙的氯离子浓度(Cl-)e。当GABA激活GABA受体时，中央孔打开，使得更多的氯离子进入细胞内，导致超极化，最终减少产生动作电位的机会。编码这些亚基的基因功能障碍会影响离子通道门控、受体的表达以及向细胞表面的转运 [ 15 ] [ 18 ]。目前已知与癫痫相关的GABA受体有GABA (A)和GABBR。GABAB受体与G蛋白偶联，其与兴奋性神经递质L-谷氨酸的代谢性受体序列相似。GABAB受体可以增加突触后K+电导，K+电导的增加可以导致长程抑制性突触后电位，从而抑制突触前神经递质的释放，致使突触后膜神经元的活化停止。GABR1转录本充足，在所有主要的大脑结构中都有表达 [ 19 ]。关于GABA (A)受体，GABA (A)受体是五聚氯离子通道，由α (α1-6)，β (β1-3)，γ (γ1-3)，δ，π，ε，ρ (ρ1-3)和θ编码的蛋白质的不同组合组成 [ 16 ]，其中，α 1 β 2 γ 2 亚基组合在大脑的各个部位都有丰富的表达 [ 20 ]。 有研究认为GABRG2 rs211037 (C588T)变异体可能改变GABA-A受体亚基的表达(机制尚不清楚)，从而影响转录、mRNA稳定性和翻译效率，导致受体组成及其对外部环境信号的敏感性发生变化 [ 21 ]。一些学者进行了更为明确的机制说明，认为这个GABARG2突变，即位于核苷酸第588位的SNP 211037 (Asn196ASN)产生了表面表达最少的非功能性γ-2亚基 [ 22 ]。尽管rs211037多态性影响蛋白质的翻译后折叠，但它在剪接和转录组织中的重要作用这一事实仍有待研究。GABA (A)受体亚基表达和构象的许多修饰可能与癫痫的发生发展有关，如：mRNA不稳定、不典型的亚基折叠、GABA通道的扭曲门控和糖基化缺陷。所有这些都会导致受体组装、功能和转运的改变。此外，该基因的几个突变可以通过降低GABA的表达水平或加速失活而导致受体功能丧失 [ 23 ]。 Jingqiong Kang等人的研究结果表明，γ2S (R82Q)突变干扰了受体表达、折叠、组装、运输或稳定性的某些方面。在杂合表达的情况下，γ2S (R43Q)突变可能导致受体转运受损，并增加受体在包括内质网在内的细胞内的滞留。这种细胞表面表达的减少将导致体内抑制性GABA受体电流的减少，从而增加神经元的兴奋性和癫痫发生的可能 [ 24 ]。 近期关于GABA基因突变与癫痫发生之间的相关研究表明GABA基因对癫痫的易感性可能存在相关性，而关于不同癫痫分类，像局灶性癫痫和全面性癫痫之间的基因多态性的研究较少。本研究中两组rs211037，rs121909673的等位基因频率，基因型频率分布差异无统计学意义，rs121909673在局灶性癫痫和全面性癫痫患者中未发生突变。这可能与既往研究结果存在出入，对于这些不一致的发现，可能为种族差异造成。这些位点在世界上不同种族中的突变情况不同，其次，本研究的一个缺点为样本量较少，也可能会造成本研究结果与其他研究结果不同，下一步可适当地增加样本量，从而可以更好地代表本地人群。 因此，未来需要进一步大规模的研究来探讨GABA基因多态性在不同癫痫分类中的等位基因及基因型频率的差异，从而为癫痫药物治疗提供新的靶点。同时，还有助于今后基因相关性癫痫的准确诊断和治疗，为将来疾病的精准医学治疗提供更好的条件。
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user: 摘要 Hoffa骨折因其发生位置比较特殊，患者伤后X线片表现不明显，从而在临床上容易漏诊。本文通过回顾性分析一例Hoffa骨折患者的临床表现、诊断及治疗过程并结合相关文献，探讨Hoffa骨折的临床特征、诊断及治疗方法。
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user: 1. 引言 Hoffa骨折是指股骨内外侧髁冠状面上的骨折，属于部分关节内骨折。最早由Friedrich Busch等人在1869年报道，Hoffa等人在1904年对该类型骨折进行了详细的整理分析。由于Hoffa骨折临床发病率低，骨折位置特殊，外伤后的患者X线片及临床表现不明显时容易漏诊。本文对该类型骨折进行报道并复习相关文献，以期反馈并应用于临床工作。
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user: 2. 临床资料 患者男，41岁，于2019年1月7日因“外伤后双膝疼痛伴活动受限2天余”入院。既往体健。专科查体：脊柱四肢无畸形，左膝上缘可见约8 cm × 2 cm斜行皮肤挫伤区，局部创面皮肤可见结痂，左膝部及股骨远端可见皮下明显青紫；肿胀，轻触痛，膝关节屈伸运动受限，左下肢屈膝内翻应力试验(+)，外翻应力试验(+)，浮髌试验(+)，前、后抽屉试验无法检查。右髁上可见约2 cm × 3 cm不规则皮肤挫伤区，创面已结痂。局部有渗出，活动稍受限，浮髌试验(−)。末端肢体运动及感觉良好。图1示术前X线片，图2示术前电子计算机体层摄影(computed tomography， CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)检查提示左侧膝关节十字韧带损伤、左侧膝关节内外侧副韧带损伤、左侧膝关节半月板损伤。诊断：1) 股骨内髁骨折(左侧)；2) 膝关节十字韧带损伤(左侧)；3) 膝关节内、外侧副韧带损伤(左侧)；4) 半月板损伤(左侧)；5) 膝关节损伤(左侧)； 6) 软组织疾患(双侧)。患者病情进一步稳定后决定行骨折内固定术。 图1. 示术前X线平片 图2. 示术前CT扫描 手术经过：患者麻醉成功后取俯卧位，术区消毒、铺单、护肤，驱血后上止血带，取左大腿远端后内侧切口约7 cm，一次切开，于腓肠肌内侧头与腘绳肌之间进入，暴露股骨内髁，见左股骨内髁冠状位骨折，远端向后向近端移位，关节面不平整，整复骨折端，成功后，克氏针临时固定，C型臂检查见骨折对位良好，由后向前拧入3枚直径4.5 mm的Herbet螺钉(Zimmer)，活动膝关节，见骨折固定牢固，关节活动度正常，X线检查骨折对位良好，螺钉位置及长度合适，冲洗清点无误，留置负压引流管(山东贝诺斯医疗器械有限公司)，缝合。术后第二天拔除引流，复查X线片(图3)并指导患者行康复功能锻炼。随访18月，骨折完全愈合膝关节功能良好，患者满意。 图3. 示术后X线平片
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user: 3. 讨论 Hoffa骨折是指股骨髁冠状面骨折。患者由高能量损伤致膝关节周围疼痛明显，休息后难以缓解而普通X线片并未发现骨折线时，除了考虑膝关节周围韧带可能损伤，应进一步行CT检查，以明确病变。影像学检查不仔细很容易漏诊Hoffa骨折 [ 1 ]。 Hoffa骨折的固定方式和外科入路仍然存在争议 [ 2 ]。不论移位与否，目前多主张切开复位内固定手术治疗Hoffa骨折。单纯Hoffa骨折切开复位后用两枚6.5 mm空心松质螺钉固定，术后早期活动能够产生良好的功能结果 [ 3 ] [ 4 ]。Maheshwari等人 [ 5 ] 共募集了30例患者进行空心螺钉与无头加压螺钉对Hoffa骨折术后康复效果的对比研究，结论是与空心螺钉相比较，无头加压螺钉效果更好。钢板治疗Hoffa骨折效果也较好 [ 6 ] [ 7 ]。此外，许宇浪等人 [ 8 ] 通过60例患者对侧方支撑钢板辅助拉力螺钉或仅采用拉力螺钉固定治疗Hoffa骨折两种术式进行比较研究，他们认为两种术式疗效明显，后者具有术中出血量少的优点。许多研究 [ 9 ] - [ 16 ] 认为钢板联合螺钉固定可明显提高其术后膝关节功能，减轻术后疼痛，有助于患者生活质量的提高，安全可靠值得推广。 目前针对Hoffa骨折的手术入路及固定方法的研究尚处于不断完善的阶段。术前对骨折进行分类并基于分类治疗能够取得满意的结果，减少并发症，取得良好的观察指标 [ 17 ]。Sun等人 [ 18 ] 的生物模型研究认为Letenneur I型Hoffa骨折中外侧植入钢板进行固定生物强度最高。马腾等人 [ 19 ] 也认为Letenneur I型Hoffa骨折的患者，应用钢板固定取得了很好的治疗效果。不过范书勇等人 [ 20 ] 认为Letenneur I、II型骨折行2或3枚空心拉力螺钉固定即可，对于Letenneur III型骨折、粉碎性Hoffa骨折或伴有严重骨质疏松症患者加用锁定钢板支撑固定或横向2枚空心拉力螺钉固定。李震等人 [ 21 ] 的研究结论是尽管在手术时间、切口长度、术中失血量和手术费用方面存有劣势，拉力螺钉联合支撑钢板技术治疗Letenneur II-III型Hoffa骨折的临床效果优于单纯拉力螺钉固定。朱贤友等人 [ 22 ] 的研究认为解剖钢板结合松质骨螺钉内固定治疗Letenneur III型Hoffa骨折操作方便、固定牢固、疗效满意，可进行早期功能锻炼，是目前可供选择较为理想的办法。 徐毅 [ 23 ] 认为为了尽量保存骨折块后方的软组织血供，一般I型和III型Hoffa骨折选择膝前外(内)侧入路及前后向螺钉固定；而II型Hoffa骨折由于骨块较小，前后向螺钉固定不够稳固，故多采用后侧入路及后前向埋头螺钉固定。行切开复位经股骨髁间窝螺钉及外(内)侧螺钉交叉固定治疗Hoffa骨折，既增加了骨折固定的稳定性，又保护了关节面软骨，并能早期进行膝关节功能锻炼，减少了后遗症，是一种安全、有效的治疗方法。前路切开复位结合空心钉内固定治疗Hoffa骨折具有较好的临床疗效，有利于患者术后膝关节的功能恢复 [ 24 ]。而连霄等人 [ 25 ] 认为后外侧入路暴露容易，采用meta钢板联合空心钉内固定坚强可靠、骨折愈合率高、膝关节功能锻炼早、关节功能恢复好。 Orapiriyakul等人 [ 26 ] 基于尸体试验得出的结论是当Hoffa骨折小于内侧髁前后径的18.3%，小于外侧髁的10.1%时，髌旁入路看不见骨折。当Hoffa骨折大于内侧髁的28.7%或大于外侧髁的19.9%时应当选择髌旁入路。当Hoffa骨折小于内侧髁的28.7%或小于外侧髁的19.9%时，推荐应用直视下内侧入路和后外侧入路由后向前植入螺钉。在一些复杂的关节内骨折中应当考虑联合入路。 相当一部分研究 [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] 认为关节镜辅助下拉力螺钉或微创钢板治疗Hoffa骨折，能够发现开放手术可能忽略的损伤，具有骨折复位满意、损伤小及固定牢固的优点，可I期处理关节内其他损伤，明显降低膝关节僵硬程度，提高了患者生活质量。对于内髁Hoffa骨折合并前交叉韧带断裂，崔海东等人 [ 31 ] 认为切开复位空心螺钉内固定联合膝关节镜下前交叉韧带重建术是一种有效、安全的方法。 综合以上文献得知Hoffa骨折手术入路及固定方式尚没有统一的标准。在骨折愈合之前螺钉固定在生物力学上能提供充足的稳定性，有些情况下可能需要联合钢板的应用。关节镜辅助下的手术具有其独特的优势。临床医师可根据患者情况结合自身临床经验施行个体化诊疗方案。Hoffa骨折绝大多数术后效果良好，即使合并股四头肌撕裂 [ 32 ] 或合并腘动脉损伤 [ 33 ] 或伴有髌骨骨折的内外侧髁开放型骨折 [ 34 ]。长时间随访研究 [ 34 ] 认为良好的临床结果除了与解剖复位确实固定相关，与膝关节韧带完整和屈伸机制重建亦相关。关节炎是其长期并发症，并能使得关节功能结果更差。内侧髁的Hoffa骨折与外侧髁的Hoffa骨折相比较临床结果稍差一些 [ 1 ]。本例患者短期随访效果满意。Hoffa骨折的长期疗效有待于大样本量的随访研究证实。
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user: 摘要 膜暴露是引导骨再生(Guided Bone Regeneration， GBR)术后最常见的并发症，若不及时处理，会影响骨再生过程甚至导致手术失败。因此，本文就口腔种植手术中GBR相关膜暴露进行分级和分类，探究不同屏障膜暴露的发生率及其对种植成功率和骨再生的影响，并提出适当的预防和处理方法，旨在为临床医生提供诊疗思路和防控策略。
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user: 1. 引言 GBR (Guided Bone Regeneration)，即引导骨再生术，由Dahlin等 [ 1 ] 提出的“引导组织再生术”的生物学原理发展而来，以“最早在组织缺损处增殖的细胞类型决定了创口愈合的类型”为理论依据，主张通过可吸收或不可吸收屏障膜，机械性隔绝软组织细胞(上皮细胞、成纤维细胞等)向缺损区迁移和增殖，从而避免对膜下方骨缺损区成骨过程的干扰；同时屏障膜为骨替代材料创造和维持空间，并允许氧气和养分进入移植部位 [ 2 ] [ 3 ]。理想的屏障膜应具有以下特征：生物相容性，组织整合性，尺寸稳定性，可操作性，选择渗透性和空间维持性 [ 4 ] [ 5 ]。基于这些概念，开发了各种各样的屏障膜，其目标是在GBR治疗中实现更高的可预测性，更低的并发症风险和更短的手术时间 [ 6 ]。长期研究表明，可吸收膜和不可吸收膜都可有效防止软组织细胞进入骨缺损区域并促进骨再生 [ 3 ] [ 7 ]。 GBR技术具有高度可预测性和技术敏感性。膜暴露是最常报告的术后并发症之一 [ 8 ] [ 9 ]，可能造成骨替代材料污染甚至局部组织感染，导致手术失败。本文旨在就口腔种植手术中GBR相关膜暴露进行分类和分级，探究其发生率及不良后果，并提出适当的预防和处理方法，为临床医生提供诊疗思路和防控策略。
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user: 2. GBR并发症的分类和分级 Merli等 [ 10 ] 比较了使用可吸收膜和不可吸收膜时的GBR术后疗效和并发症，发现两组的骨增量效果和并发症发生率均无统计学差异，于是根据GBR术后愈合过程中对新骨形成的影响，把并发症分为次要(minor)并发症和主要(major)并发症。在最近的一项系统评价中 [ 11 ]，Tay等把创口裂开、小范围膜暴露和轻微感染归类为次要并发症，其患者水平发病率为16.1%；把持续感染导致手术失败，需要将屏障膜、骨替代材料和种植体部分或全部去除的情况归类为主要并发症，发病率为1.6%。Fontana等 [ 12 ] 把使用不可吸收膜的GBR并发症分为手术并发症和愈合并发症。其中手术并发症分为三类：A类，软组织损伤(穿孔或撕裂)；B类，神经系统并发症(感觉异常或感觉迟钝)；C类，血管并发症(出血)。愈合并发症分为四级：I级，小范围(≤3 mm)膜暴露，无脓性渗出物；II级，大范围(≥3 mm)膜暴露，无脓性渗出物；III级，膜暴露，有脓性渗出物；IV级，脓肿形成，无膜暴露。不同的分类和分级下，对创口愈合和骨再生的影响不同，相应的处理方法也有较大的差异。
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user: 3. 膜暴露的发生率 Pedro等 [ 9 ] 系统评价了29项研究中610名患者的853个GBR位点，发现并发症总发生率为7.85%，其中手术创口裂开和膜暴露是最常见的并发症，但是均未造成严重后果，无需手术干预。Sakkas等 [ 13 ] 对112名患者进行了113个位点的分期GBR术，术后1个月内有22名(19.5%)出现了术后并发症，其中吸烟患者占17名。Cucchi等 [ 14 ] 统计了在下颌后牙区行种植同期GBR的39名患者共106颗种植体，其中7名(6.6%)出现愈合并发症，均发生在术后6个月内。Meloni等 [ 15 ] 的一项前瞻性研究对45名种植同期GBR患者(63枚种植体)进行了为期3年的随访，发现术后1至2周有6名患者(13.3%)的胶原膜暴露。同一团队的另一项前瞻性研究 [ 16 ] 对18名患者22个位点的55颗种植体进行随访，发现3名患者(13.6%)出线早期胶原膜暴露。 不同类型屏障膜的暴露率仍存在争议。根据Tay等 [ 11 ] 的一项系统评价结果，所用的屏障膜类型(可吸收膜或不可吸收膜)对术后并发症的发生率没有显著影响。Lim等 [ 17 ] 的一项系统综述也发现，包括膜暴露，软组织裂开和急性感染/脓肿在内的软组织并发症的总发生率为16.8%，其中可吸收膜为18.3%，不可吸收膜组17.6%，无统计学差异。然而，Roca-Millan等 [ 18 ] 一项系统评价结果显示，与可吸收胶原膜相比，钛箔、钛网和含钛增强的不可吸收膜更容易出现伤口裂开和膜暴露，其平均暴露率为23.81% (范围0%~50%)。在Wessing等 [ 19 ] 的一篇关于可吸收膜的荟萃分析中，交联胶原膜(CLM)的膜暴露率(28.62%)比非交联胶原膜(NCLM)的膜暴露率(20.74%)高30%。相比屏障膜的类型，技术敏感性被视为影响膜暴露发生率及相关GBR成功率的主要因素 [ 20 ]。
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user: 4. 膜暴露的影响 屏障膜暴露后，口腔内的微生物会向暴露区迁移和定植，不仅引起软组织炎症，还会影响膜下方的骨再生过程。细菌的平均大小约为0.5~5.0 μm [ 21 ]，所以理论上屏障膜的孔径小于0.5 μm时可以阻挡细菌。对于不可吸收屏障膜，由于致密聚四氟乙烯(d-PTFE)的阻隔层的孔径(小于0.3 μm)比膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)的孔径(0.5~30 μm)小得多 [ 22 ]，因此当膜暴露时，e-PTFE更容易出现细菌渗透。体外通过扫描电镜和组织学研究发现，e-PTFE膜暴露于口腔2~3周时出现部分细菌渗透，4周后，所有标本均出现细菌污染 [ 23 ]。可吸收屏障膜的降解最早在术后4~28天开始发生，尽管交联胶原膜比非交联胶原膜更能抵御细菌降解和促进软组织愈合，然而两种可吸收膜在暴露于口腔中1~2周内均被完全降解吸收 [ 24 ] [ 25 ]。据报道，可吸收性膜本身可能不易受到细菌污染，并且使用氯己定(洗必泰)等消毒剂的效果要比不可吸收膜更好 [ 26 ]。 与具有自然愈合条件的部位相比，膜暴露部位的骨再生量显著减少。Garcia等 [ 27 ] 发现，GBR术后膜暴露部位的水平向骨增量比未暴露部位小74%。Machtei等 [ 28 ] 发现，膜暴露部位(0.5 mm)比未暴露部位(3.0 mm)的水平向骨增量下降6倍。Annibali等 [ 29 ] 也报告称，膜暴露部位的骨增量(5.00 mm)显著大于膜未暴露部位(3.19 mm)。而且，不同时期的膜暴露对于GBR术后骨再生过程的影响也不同。多项研究表明 [ 27 ] [ 28 ] [ 30 ] [ 31 ]，早期膜暴露(术后4周内)对新骨形成的影响比晚期膜暴露的影响更大。然而，与其他骨增量技术不同，GBR手术中的主要并发症(膜暴露、脓液渗出及脓肿形成)通常不会影响原始骨体积 [ 32 ] [ 33 ]。
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user: 5. 膜暴露的预防和处理 Makowiecki等 [ 34 ] 的一项随机对照试验发现，种植手术和修复后1年的随访期内，在种植体-基台连接处局部涂敷0.2%氯己定凝胶可以减少宿主的炎症反应，显著降低膜暴露率和骨丧失量。Meloni等 [ 15 ] 在GBR术后1~2周发现可吸收胶原膜暴露，通过在暴露区域每天两次局部涂敷0.5%氯己定凝胶，并每周对患者进行随访，治疗3周后均观察到软组织完全愈合。Ghensi等 [ 35 ] 的一项病例报告中，在GBR术后2周拆线时发现不可吸收屏障膜部分暴露，嘱咐患者每日多次使用0.12%氯己定漱口，每日2次涂敷1%氯己定凝胶，每周1次监测及清洁菌斑，持续4周，2年复查的影像学检查显示种植体边缘牙槽骨稳定，GBR手术成功。Jung等 [ 36 ] 对GBR术后5~7周创口开裂和膜暴露的位点局部使用0.2%氯己定冲洗消毒，所有位点的软组织均在二期手术前愈合。Eskan等 [ 31 ] 对于术后膜暴露的患者每两周进行1次复查，用双氧水清洁术区，所有暴露的屏障膜均在6~7周内降解或被软组织覆盖，没有出现进一步的并发症。由于对并发症的及时处理，以及高频率的随访和日常维护，早期创口裂开和小范围膜暴露的治疗结果令人满意。 屏障膜的大面积暴露容易造成生物材料的污染或感染，为了减小口腔内细菌对骨再生过程的影响，应尽快进行二次手术，去除暴露的屏障膜并进行无张力缝合 [ 37 ]。Cucchi等 [ 14 ] 认为，对于术后1个月内出现的早期膜暴露伴感染，需要同时移除所有种植体、骨替代材料和屏障膜以控制感染，同时局部及全身应用抗生素，2~3个月后再重新进行GBR手术 [ 12 ]。而对于不伴感染的晚期膜暴露，则使其自然愈合，不需要进行额外处理。其他主要并发症，如脓性渗出物或脓肿形成，即便在不存在膜暴露的情况下，也可导致GBR完全失败，需要立即移除种植体、骨替代材料和屏障膜，并进行全身抗生素治疗 [ 12 ]。 另外，Park等 [ 38 ] 研究发现，GBR术中切口的位置会影响皮瓣坏死的概率，从而导致不同的膜暴露发生率。缺牙区牙槽嵴顶处1~2 mm宽度的牙龈为无血管区，为保证皮瓣的血供，切口要稍偏舌腭侧，避开该区。而厚牙龈生物型因其更丰富的侧支血供，切口对皮瓣坏死和膜暴露的影响不明显。为了最大程度降低并发症风险，临床医生应评估屏障膜暴露的风险因素，包括软组织生物型，角化黏膜宽度，皮瓣的厚度和弹性，前庭沟深度，骨缺损类型和大小以及屏障膜的类型，以区分不同病例的膜暴露风险，并制定最佳的手术计划 [ 39 ]。术中需改良翻瓣技术，实现创口无张力闭合 [ 40 ]。
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user: 6. 结语 GBR扩大了种植手术的适应症，然而其技术敏感性可能会导致膜暴露等术后并发症。不同种类的屏障膜术后暴露的发生率和严重程度尚存在争议，但由于膜暴露对骨再生产生的不良影响，发生时需及时进行干预和随访。未来需要进一步研究不同类型屏障膜的暴露对临床参数的影响及其机制，从而在GBR术前、术中和术后进行更有效的预防和处理。
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user: 摘要 目的：对现有网络成瘾的干预研究进行系统性分析和比较，为网络成瘾的干预实践提供理论依据。方法：文献分析和归纳总结。结果：对网络成瘾的干预主要有单一干预模式和综合干预模式，其中单一干预模式有心理干预、医学药物干预、社会干预、体育干预等，其中以心理干预为主要模式。讨论：总体上现有干预模式对网络成瘾症状的改善都起到了一定的积极作用，但也存在一定的局限性，表现在：现有干预模式存在干预主体多元化，干预方法多样化，但因干预主体和研究者理论取向不同，现有干预研究缺乏系统性，研究者对于网络成瘾的概念、病与非病的性质界定存在争议、网络成瘾评估以及干预效果评估手段不统一，影响干预效果的比较，可推广性不强。
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user: 1. 引言 网络和智能手机的普及为人们生活、学习带来了极大便捷，但同时也为网络成瘾埋下了隐患。自我调节能力不强的年轻人，尤其是当他们遇到较高社会压力时，更容易上瘾(Deursen & Hegner， 2014)。网络成瘾不仅危害人们的身心健康，影响幸福感，还会严重影响人们的学习、生活、工作及家庭，甚至会产生自杀意念。网络成瘾已成为世界范围内日益严重的健康问题(Müller， Beutel， & Wölfling， 2014)，迫切需要找到有效的针对网络成瘾的干预方法，为此国内外不同领域的学者对网络成瘾的干预开展了大量研究，为帮助网络成瘾者戒除网瘾，为干预者提供理论和实践借鉴，本研究系统梳理现有关于网络成瘾的干预模式，并对普遍应用的具有较强操作性的干预方法进行重点介绍。总的来说，现有对网络成瘾的干预模式主要有单一干预模式和综合干预模式两种，且有向综合干预模式发展的倾向。
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user: 3. 网络成瘾的综合干预模式 近年来网络成瘾综合干预法成为一种趋势。综合性干预多为医护人员开展，干预对象多为门诊或住院治疗的网络成瘾患者，每种综合性干预方法以一种或多种心理干预方法为主，综合药物治疗、营养干预、护理干预等至少2种以上的综合干预方法。国内外研究均显示，综合干预方法的效果比单一干预方法或者医院常规治疗方法效果明显，如Andrea，Rafael，Morená et al. (2016)用实证研究方法验证了药物治疗和心理疗法在治疗焦虑和IA患者中的有效性；Chun，Shim，Kim (2017)元分析研究表明，与认知行为治疗和现实治疗等其他治疗模式相比，综合治疗的效果更大，持续8周或更长时间的治疗干预显示，与较短的干预相比，效果更大。 综上，网络成瘾的干预模式主要有单一模式和综合模式，且向综合干预模式发展。干预主体以医院为主，主要采取医学药物治疗，有的辅以心理干预；其次为学校，主要采用心理干预和体育干预为主；一些社会机构成立戒网中心(或机构)帮助网络成瘾者戒除网络成瘾。总体上现有干预模式对网络成瘾症状的改善都起到了一定的积极作用，但也存在一定的局限性，表现在：一、由于干预主体多元、独立，导致对网络成瘾的干预阵线不统一，各干预主体基本处于单打独斗的状态，干预主体之间(如医院和学校、家庭之间)没有形成有效的联动机制，多数研究缺乏随访研究，干预的持续效果难以评定；二、由于研究者理论背景和水平存在较大差异，网络成瘾现象的命名、网络成瘾的概念以及病与非病的界定存在较大争议，如果对网络成瘾的概念没有得到官方的认可和认同，这可能会导致诊断和治疗的有效性出现困难(Ryding & Kaye， 2018)，网络成瘾的形成机制研究不系统，关于网络成瘾的评估(诊断)以及干预效果的评估工具不一致，干预效果难以进行横向比较；三、即使同一干预主体采用同一干预模式，其使用的干预程序、干预时间以及具体的干预方法差异较大，难以推广；四、有的研究干预方案缺乏理论根据，简单照搬，创新性不足，没有针对具体干预对象的成瘾特点制定干预方案，较少针对网络成瘾的亚型进行有区别性的干预和治疗；五、多数研究取样仅根据临床便利性，选取那些自愿到门诊就诊或招募的有求助医院的网络成瘾者进行干预，鲜有对求助动机不强，缺乏求助意愿的网络成瘾者的干预研究，而他们也需要得到帮助！ 对于具体的干预方法，心理干预效果良好，但也存在着不易普及、易于复发等缺陷(张贵峰等，2010)，而且心理干预必须以网络成瘾者具有一定的求助意愿，具有戒除网络成瘾的动机为前提，对良好合作的咨访关系的建立具有较高的要求，且现有心理治疗方法基本为西方心理治疗方法，其治疗原理本质是他为的、在实验室展开的、是行为治疗(师领，2020) 1 ，并未触及心灵层面的治疗，是影响网络成瘾的干预效果的重要因素。 网络成瘾者线下社会支持系统的建立和维持需要家庭、学校等的合力作用，具有伴随精神病性症状的网络成瘾者更需要配合医学药物治疗，心理专业工作者支持力量和资质有限。家庭治疗在改善青少年网瘾者的家庭环境和家庭功能、满足青少年的情感需求和沟通需要以及完善青少年的人格和社会技能，有积极作用，但家庭治疗会相对忽视网络成瘾者个体心理障碍的复杂性和独特性，青少年网络成瘾不仅是一个家庭问题，仅仅使用家庭治疗对广阔的社会系统和文化背景关注不足(刘学兰等，2011)。体育干预模式已被多项实证研究证明，对中度或重度网络成瘾者干预效果不明显。医学药物干预需要具有医学背景的专业人士在专业医疗场所开展，其干预方法更难以大规模普及推广。未来对网恋成瘾的干预应联合学校、家庭、社会、医院、政府等多方力量，建立多元系统性综合干预方案，且应结合现有网络成瘾机制的最新研究，深入研究具有自为性的网络成瘾的心理干预方案。
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user: 摘要 目的：揭示血清肿瘤标记物(CEA、NSE、CYPRA21-1、CA199、SCC、CA125)与间质性肺疾病之间的关系，肿瘤标记物阳性率及水平在间质性肺疾病(Interstitial pulmonary disease， ILD)、支气管哮喘、肺癌中有无差异；方法：收集2015年5月至2020年12月于云南省第一人民医院确诊为ILD的患者100例，收集同期诊断为支气管哮喘的患者51例，为对照A组，同期病理证实为肺癌的患者53例，为对照B组，测定三组患者血清中CEA、NSE、CYPRA21-1、CA199、SCC、CA125的水平，比较三组中不同血清肿瘤标记物的差异。结果：ILD组血清CEA、NSE、CYPRA21-1、CA125的阳性率与肺癌组无明显差异(P值均 > 0.05)，ILD组、肺癌组中CEA、NSE、CYPRA21-1、CA125的阳性率均高于支气管哮喘组(P值均 < 0.01)，CA199的阳性率在ILD组与肺癌组间的差异无统计学意义(P = 0.364)，SCC的阳性率在三组间的差异无统计学意义(P = 0.265)；CEA、CYPRA21-1、CA199、CA125的水平在ILD组与肺癌组间的差异均无统计学意义(P值均 > 0.05)，ILD组、肺癌组中CEA、CYPRA21-1、CA199、CA125的水平均高于支气管哮喘组(P值 < 0.05)，SCC水平的差异在三者间无统计学意义(P = 0.829)，NSE的水平在三组中由高到低为：肺癌组 > ILD组 > 支气管哮喘组(P值均 < 0.05)；结论：① CEA、NSE、CYPRA21-1、CA199、SCC、CA125在ILD患者中有不同程度的升高，但其升高的临床意义目前尚无统一结论；② 支气管哮喘患者中CEA、NSE、CYPRA21-1、CA199、CA125阳性率及水平明显低于ILD及肺癌组；③ 多种肿瘤标记物的水平及阳性率在ILD与肺部恶性肿瘤间的差异无统计学意义，肿瘤标记物对两者的鉴别作用有限。
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user: 1. 引言 ILD亦称为弥漫性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease， DPLD)，是一组主要累及肺间质及肺泡腔，导致肺泡–毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，间质性肺疾病包括200多种急性及慢性肺部疾病 [ 1 ]，严重威胁人类健康，其治疗周期长，费用昂贵，对患者身体及心理都造成极大负担，是目前呼吸系统疾病治疗的难点 [ 2 ]。肿瘤标记物是一类在肿瘤发生或存在过程中由肿瘤细胞分泌或是由肿瘤引起机体分泌的一类血清标志物，其存在对肿瘤的诊断及病情活动、预后有重要作用，相关研究发现，CEA、SCCA、CYFRA21-1、NSE等肿瘤标记物联合检测可能对肺癌的诊断有效 [ 3 ]，有研究对ILD患者血清肿瘤标记物进行检测，发现部分肿瘤标记物有不同程度的升高 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]，但其升高的程度如何？与肺癌患者相比其水平有无不同？目前研究较少。另外，临床上，间质性肺疾病可继发肺癌，肺癌也可继发间质性肺疾病，间质性肺疾病与肿瘤标志物的关系目前尚无明确定论，临床上抗肿瘤药物尼达尼布用于ILD的治疗，这似乎暗示着ILD与肿瘤标记物间存在着某些联系 [ 7 ] - [ 12 ]。据此，此次研究主要观察ILD患者血清肿瘤标记物的水平及其意义，分析ILD、肺癌、支气管哮喘三者之间血清肿瘤标记物水平及阳性率的差异，为临床工作提供参考。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 2.1.1. 研究对象 收集2015年5月至2020年12月于云南省第一人民医院确诊为间质性肺疾病的患者100例。 纳入标准为：依据2008年英国胸科协会修订的ILD指南诊断标准 [ 13 ]；排除标准：合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺癌及其他系统恶性肿瘤，合并严重的肺实质性病变。 收集同时期确诊为支气管哮喘的患者51例作为对照A组，同期病理证实为肺癌的患者53例作为对照B组。所有纳入病例均无心、肝、肾、胃肠等脏器肿瘤的证据，除肺癌组患者外，其他各组患者均无肺部肿瘤的证据。 收集患者的基本信息及血清肿瘤标记物：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)、神经原特异性烯醇化酶(Neuron-specific enolase， NSE)、细胞角蛋白19片段抗原(Cytokeratin 19 fragment antigen 21-1， CYPRA21-1)、癌抗原19-9(Carbohydrate antigen 19-9， CA199)、鳞状细胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen， SCC)、癌抗原125(Carbohydrate antigen 125， CA125)。 2.1.2. 试剂 试剂盒：癌胚抗原试剂盒、神经原特异性烯醇化酶试剂盒、细胞角蛋白19片段抗原试剂盒、癌抗原125试剂盒、鳞状细胞癌抗原试剂盒、癌抗原199试剂盒。均购自上海雅培贸易有限公司。 2.2. 研究方法 2.2.1. 标本处理 抽取患者入院当天空腹静脉血5 ml，37℃水浴30 min，分离血清后，NSE、CYPRA21-1用电化学发光法进行测定，CEA、CA199、SCC、CA125用化学发光法进行测定。 2.2.2. 判定方法 各指标正常范围为：CEA 0.0~5.0 ng/ml、NSE 0.0~15.2 ng/ml、CYPRA21-1 0.0~3.3 ng/ml、CA199 0~37 u/ml、SCC 0.0~1.5 ng/ml、CA125 0.0~35 u/ml，超出正常范围为阳性，在正常范围内为阴性。 2.2.3. 结果分析 分析病例组、对照A组、对照B组间血清中CEA、NSE、CYPRA21-1、CA199、SCC、CA125阳性率的差异，分析三组间各血清肿瘤标物水平的差异。 2.3. 统计学处理 使用SPSS 20.0进行统计处理，满足正态分布的数据使用均数±标准差表示，使用参数检验，不满足正态分布的数据使用四分位数间距表示，使用非参数检验，P < 0.05有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 基本情况 ILD组共有100例，女性占64%，年龄为59.42 ± 11.03岁，吸烟者占33%；对照A组51例，女性占70.59%，年龄为51.20 ± 12.82岁，吸烟者占21.57%；对照B组53例，女性占22.64%，年龄为58.74 ± 10.51岁，吸烟者占69.81%；三组间年龄差异无统计学意义(P > 0.05)。 3.2. 各组肿瘤标记物阳性率情况(阳性例数/总例数) 6种血清肿瘤标记物的在100名ILD患者中存在不同程度的异常，阳性率最高者达71.0%，6种肿瘤标记物在53名对照B组中，有17%~56.6%的异常，对照A组肿瘤标记物阳性率最低，为0.0%~23.5%，CA199在51例对照A组中无异常者，详见表1。 Table 1 The positive rate of serum tumor markers in the three group CEA NSE CYPRA21-1 CA199 SCC CA125 ILD(%) 32.0 (32/100) 45.0 (45/100) 71.0 (71/100) 20.0 (20/100) 17.0 (17/100) 35.0 (35/100) 对照A组 # (%) 9.8 (5/51) 23.5 (12/51) 21.6 (11/51) 0.0 (0/51) 27.5 (14/51) 11.76 (6/51) 对照B组(%) 37.7 (20/53) 50.9 (27/53) 56.6 (30/53) 26.4 (14/53) 17.0 (9/53) 45.3 (24/53) 表1. 三组血清肿瘤标记物阳性率情况 # 对照A组为哮喘组，对照B组为肺癌组。 将ILD组、对照A组、对照B组血清肿瘤标记物阳性率进行比较，ILD组血清中CEA、NSE、CYPRA21-1、CA125的阳性率与对照B组无明显差异(P值均 > 0.05)，ILD组、对照B组血清中CEA、NSE、CYPRA21-1、CA125的阳性率均高于对照A组，差异具有统计学意义(P值均 < 0.01)。CA199阳性率在ILD组与对照B组间的差异无统计学意义(P = 0.364)，SCC的阳性率在三组间无明显差异(P = 0.265)。 3.3. 三组血清肿瘤标记物水平比较 ILD组与对照B组中CEA、CYPRA21-1、CA199、CA125的水平的差异无明显统计学意义(P > 0.05)，但两组血清中CEA、CYPRA21-1、CA199、CA125的水平均高于对照A组(P值 < 0.05)；SCC的水平在三者间无明显差异(P = 0.829)；NSE的水平在三组中由高到低为：对照B组 > ILD组 > 对照A组(P值均< 0.05)。各组肿瘤标记物的水平详见表2、表3。 Table 2 Serum levels of CEA， NSE and CYPRA21-1 in the three groups (median， interquartile interval ILD组 # 对照A组 对照B组 P1 * P2 P3 CEA (ng/ml) 3.21 (1.96， 6.22) 2.37 (1.78， 3.30) 3.77 (1.97， 9.74) 0.91 0.043 0.007 NSE (ng/ml) 14.82 (12.10， 17.58) 12.24 (10.14， 14.92) 15.00 (12.87， 26.81) <0.05 <0.05 <0.05 CYPRA21-1 (ng/ml) 4.15 (2.90， 5.56) 2.07 (1.63， 3.18) 3.67 (2.15， 6.79) 0.82 <0.001 <0.001 表2. 三组患者血清中CEA、NSE、CYPRA21-1的水平情况(中位数，四分位数间距) # ILD组为病例组，对照A组为哮喘组，对照B组为肺癌组， * P1为ILD组与对照B组比较，P2为ILD组与对照A组比较，P3为对照B组与对照A组比较。 Table 3 Serum levels of CA199， SCC and CA125 in the three groups (median， interquartile interval ILD组 # 对照A组 对照B组 P1 * P2 P3 CA199 (u/ml) 7.89 (2.67， 23.71) 5.58 (2.79， 10.55) 12.06 (4.58， 49.00) 0.27 <0.05 0.006 SCC (ng/ml) 0.80 (0.53， 1.28) 0.90 (0.60， 1.60) 0.90 (0.55， 1.30) >0.05 >0.05 >0.05 CA125 (u/ml) 25.00 (15.00， 46.00) 15.00 (10.90， 22.00) 30.00 (15.00， 138.00) 0.56 0.001 <0.01 表3. 三组患者血清中CA199、SCC、CA125的水平情况(中位数，四分位数间距) # ILD组为病例组，对照A组为哮喘组，对照B组为肺癌组， * P1为ILD组与对照B组比较，P2为ILD组与对照A组比较，P3为对照B组与对照A组比较
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user: 4. 讨论 此次100名ILD患者中，女性占大多数，年龄为59.42 ± 11.03岁，吸烟者占入组患者的三分之一，血清中肿瘤标记物存在不同程度的异常，阳性率最高者达71%，肺癌及支气管哮喘患者中，肿瘤标记物也有不同程度的升高，相关研究表明，吸烟可能使血清中部分炎性标记物发生改变，戒烟后可使这些炎性标记物出现不同程度的下降，吸烟与某些特定的ILD存在着密切的联系 [ 14 ] [ 15 ]，但吸烟是否与肿瘤标记物的变化有关，有待继续研究。ILD的发病及预后可能与性别有一定的关系，相关研究表明，男性合并OSA可能与疾病的预后较差有关 [ 16 ]。 相关研究证实，肺癌患者血清中CYFRA21-1、SCC、NSE、CEA的水平明显高于正常参考范围，且高于肺部良性疾病，据此有助于肺癌的诊断及转移的评估 [ 17 ] [ 18 ]，CYFRA 21-1和ProGRP在与肺癌密切相关，但在肺部良性疾病中无特异性 [ 19 ]，但CYFRA21-1可能对CTD-ILD的发现起到预测及协助诊断的作用 [ 20 ]，此次研究发现，肺癌组中CEA、CYPRA21-1的阳性率及水平均高于支气管哮喘组，与前述学者的研究相同，但在间质性肺疾病组及肺癌组中CEA、CYPRA21-1的水平及阳性率的差异无明显统计学意义(P值均 > 0.05)，SCC的阳性率及水平在三组中的差异无统计学意义(P值均>0.05)，可见血清中肿瘤标记物的升高，并不仅仅只存在恶性肿瘤中。在一项CTD-ILD的研究中发现，与单纯RA组相比，合并ILD的患者血清中CA125、CA153、CA199的水平有所升高，三者可能是结缔组织病出现肺部病变的预测因子 [ 21 ]，相同研究指出，在RA患者中年龄较大及CA125水平升高可能与肺部病变的发生有关 [ 22 ]，部分学者指出，CEA及CA125可能是ILD患者罹患肺癌的标志物 [ 23 ]，此次研究中ILD及肺癌患者血清中CA125及CA199的水平亦有所升高，但在两疾病中差异无统计学意义(P值均>0.05)，确切的意义有待进一步研究。 CA199为胃肠道相关的肿瘤标记物，在部分呼吸系统疾病中其水平也会出现一定程度的变化，相关研究指出在ILD患者中，CA199升高者比正常者生存率低 [ 24 ]，Mukae [ 25 ] 等学者对两例间质性肺炎患者的观察发现，其血清中CA199的水平明显升高，且随着疾病的发展而变化，较高水平与预后不良有关。此次研究发现，100名ILD患者CA199阳性率为20%，水平为7.89 (2.67， 23.71) u/ml，其阳性率及水平与肺癌组无明显差异(P值均>0.05)，两组中CA199的阳性率及水平均高于支气管哮喘组，遗憾的是此次研究并未对ILD患者病情及肿瘤标记物的变化进行追踪。一项回顾性分析显示，肺癌患者血清中CEA、CYFRA21-1、NSE、CA125的水平明显高于肺部良性疾病者，四者联合对肺癌的诊断具有一定价值 [ 26 ]，此次研究发现ILD患者血清中NSE阳性率为45%，水平为14.82 (12.10， 17.58) ng/ml，低于肺癌组，高于支气管哮喘组，临床上关于NSE与ILD的研究较少，目前尚未明确其升高对ILD患者的临床意义。 此次研究表明，CEA、NSE、CYPRA21-1、CA199、SCC、CA125在ILD患者中有不同程度的升高，但其升高的临床意义目前尚无统一结论；支气管哮喘患者中CEA、NSE、CYPRA21-1、CA199、CA125阳性率及水平明显低于ILD及肺癌组；多种肿瘤标记物的水平及阳性率在ILD与肺部恶性肿瘤间的差异无统计学意义，肿瘤标记物对两者的鉴别作用有限，但由于此次研究样本量较少，研究结果可能存在偏倚，更多有价值的研究有待进一步开展。
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user: 摘要 不同依恋倾向的个体具有不同的情绪调节能力，特质依恋和状态依恋同情绪调节之间皆具有相关关系，以往研究注重于依恋对情绪调节的影响，而很少关注不同依恋个体具体的情绪调节过程本身。本文基于并整合了Mikulincer、Shaver的依恋策略和Gross情绪调节过程及其延展模型，通过对实证研究结果的分析，探索并尝试用情绪调节过程模型来解释不同依恋策略，提出不同依恋个体的情绪调节模型，以更好地理解不同依恋个体的情绪调节过程，展望可供干预的途径。