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user: 4. 讨论 4.1. 手术原则与手术方式的选择 梗阻性左半结直肠癌手术原则是及时解除梗阻、力争根治性切除肿瘤及重建消化道，但肿瘤切除后是否进行一期吻合仍有争议。因为左侧结直肠癌梗阻一期切除吻合后，吻合口瘘率高为5%~30%，其可能的因素包括：① 结肠癌致肠梗阻患者多为晚期癌肿，且患者伴有贫血、低蛋白血症等；② 左半结肠 Table 1 Factors affecting the incidence of anastomotic fistula after a resection of secondary obstructive rectal cance 影响因素 术后吻合瘘发生率(%) 术中肠道减压、灌洗 肠道减压、灌洗病例(n = 54) 单纯肠道减压病例(n = 165) 3 (5.6%) 11 (6.7%) 手术方式 左半结肠切除术(n = 75) 结肠次全切除术(n = 7) 乙状结肠切除术(n = 58) Dixon手术(n = 69) ISR手术(n = 10) 6 (8.0%) 0 4 (6.9%) 4 (5.8%) 0 预防性肠造口术 辅助肠造口术(n = 66) 非辅助肠造口术(n = 153) 0 14 (9.2%) 表1. 影响记性梗阻性左半结直肠癌一期切除术后吻合瘘发生率的因素 * 注：ISR，经括约肌直肠切除术。 Table 2 Postoperative complication 并发症 病例(%) 吻合口瘘 切口感染 切口裂开 腹腔感染、腹腔脓肿 肠造口坏死 肺部感染 心血管并发症 脑血管并发症 MOF 死亡 14 (6.4%)* 42 (15.1%) 3 (1.1%) 6 (2.2%) 1 (0.4%) 32 (11.5%) 4 (1.4%) 1 (0.4%) 1 (0.4%) 2 (0.7%) 表2. 术后并发症 * 注：本组一期切除吻合219例。 肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠；③ 左半结肠粪便稠厚，腔内大肠杆菌数量及毒力均较其他肠段高，一旦发生吻合口瘘，病死率高达25%~45% [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 。故传统观点多主张二期手术(一期肿瘤切除及近端结肠造口、二期肠造口回纳)，这样可避免一期切除吻合术后吻合口瘘的发生。 近年来随着外科技术进步、术中肠道灌洗技术改进、可膨胀性金属支架术前应用及营养支持治疗的普及，为左半结直肠癌并发肠梗阻一期手术切除、肠管吻合提供了安全保障。我们赞同多数作者意见，即遵循个体化治疗原则选择手术方式 [ 1 ] [ 7 ] [ 8 ] ，如1) 肿瘤切除及一期吻合：适应一般情况好、肠壁水肿轻、血供好、术中肠道减压灌洗满意者。本组有219例实施一期切除吻合；2) 肿瘤切除及近端肠管造瘘的二期手术：如Hartmann手术，适用于病人不能耐受手术的左半结肠癌和直肠上段癌梗阻或梗阻近段肠内容物不清除充足的。本组有27例实施Hartmann手术；3) 金属支架疏通梗阻及择期手术一期切除吻合：即先用可膨胀性金属内支架置入梗阻部位引流减压、解除梗阻，良好肠道准备及支持治疗后，再作一期切除吻合。Young [ 9 ] 等报道100例梗阻性大肠癌采用可膨胀性金属支架疏通成功率为87%，使69例避免急诊手术及72例免去接受永久性结肠造口。本组有5例用金属内支架解除梗阻后实施一期切除吻合；4) 肠造口术：对肿瘤无法切除、腹腔内已广泛扩散转移病例，则仅作姑息性乙状结肠、横结肠或盲肠、甚至回肠造瘘。本组有32例行姑息性肠造口术；5) 结肠次全或全切除术、回肠–直肠一期吻合：通过把肠内容物减压至欲切除的结肠内，不仅可避免术中肠道灌洗和减压造成的腹腔污染，而且切除了肿瘤和肠壁水肿及血运差的梗阻近段结肠为吻合口愈合创造有利条件。Olejnik等 [ 10 ] 报道85例用结肠次全切除治疗并发肠梗阻结直肠癌，其二次手术率和术后并发症率(3.5%及5.9%)分别低于二期手术病例(21%及19.0%)。本组有7例实施结肠次全切除术；6) 低位或超直肠前切除：通过充分术中肠道灌洗、多切除一些远端肠管使吻合口位于腹膜外、骶前引流管从腹膜外引出及术后3d内适度扩肛。本组有56例实施一期切除吻合(Dixon手术)、未辅助预防性肠造口，其中4例发生吻合口瘘，因为吻合口位于腹膜外、通畅引流及营养支持治疗后痊愈；7) 一期切除吻合及辅助预防性结肠造口：本组有66例实施一期切除吻合及预防性结肠造口，未发生吻合口瘘，但需二期手术回纳造口；8) 近年来，也有作者报道在内镜引导下经肛门插入、放置肠梗阻导管，减压、吸引和洗净肠内容物 [ 1 ] [ 2 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] 。 当然，手术方式的选择应遵循安全性、有效性及彻底性的原则，力争一期切除手术，必要时辅助预防性肠造口。但对于年老体弱、伴发多种基础疾病者应选择侵袭小的方式，如近端结肠造瘘或Hartmann手术来解除梗阻、二期回纳造口。 4.2. 术中结肠灌洗 术中灌洗可对梗阻以上肠管的内容物进行彻底清洗、减少肠腔内污染和细菌浓度及总数、降低肠管内压力及减轻肠壁水肿，使结肠内的细菌含量达到或低于择期手术机械性肠道准备的水平，为一期切除吻合创造了条件。Lee [ 3 ] 等比较243例梗阻性结直肠癌的手术治疗结果，其中101例接受一期切除吻合(75例为术中肠道灌洗及一期肠切除吻合、26例结肠次全切除)，与右半梗阻性结肠癌相比，不论手术并发症(7.3% vs 8.9%)还是吻合口瘘发生率(5.2% vs 6.9%)两者均无差异。Wang等 [ 11 ] 比较68例梗阻性左半结肠癌分别采用术中肠道灌洗及一期吻合(n = 43)和Hartmann手术(n = 25)病例，结果是两者的手术死亡率(25.6%对28.0%)及手术并发症率(2.3%对4.0%)，认为术中肠道灌洗及一期吻合是一种安全、有效的手术方式。 由于该方法在灌洗过程中需严密保护以避免污染腹腔和切口，且相当繁锁、费时。有的作者 [ 12 ] [ 13 ] 报道切除肿瘤结肠段后，采用手法挤压将梗阻近端扩张的小肠和大肠段内容物从近侧结肠断端排出，他们用此法行梗阻性左半结肠癌一期切除吻合，无吻合口漏发生。Hsu [ 4 ] 等报道214例接受一期切除吻合的急性结肠梗阻病例(包括134例左半结肠梗阻及127例右结肠梗阻)，不论手术死亡率还是吻合口发生率均相似。本组实施一期切除吻合的219例中，是否接受术中肠道灌洗病例之间的吻合口瘘率(5.6% vs 6.1%)之间的差异不大(P > 0.05)。因此，从缩短手术时间上考虑，手法挤压排空内减压不灌洗的方法是值得推荐的。 4.3. 预防性肠造口术与一期切除吻合 关于预防性肠造口术问题，目前尚未定论。Ceriati [ 13 ] 等回顾分析57 例行一期切除吻合的结直肠癌急诊病人，发现明显影响术后近期结果的因素是慢性肾衰、低白蛋白水平、心脏疾病和结肠穿孔，转流性结肠造口对吻合口裂开并未起到保护性效果。本组有66例实施一期切除吻合辅助预防性肠造口病例中未发生吻合口瘘，表明必要时应辅助预防性肠造口术。 文献报道直肠癌超低位前切除术、尤其是经括约肌切除术(ISR)行预防性回肠造口不仅可有效降低吻合口瘘发生率，而且可缩短住院时间 [ 14 ] [ 15 ] 。本组中有13例直肠癌行预防性肠造口病例中无吻合口瘘发生。作者的经验是急诊或肠道准备不满意的直肠癌手术，可适度多切除肿瘤远端直肠、使吻合口位于重建腹膜外，而不常规行预防性肠造口；但ISR手术建议辅助预防性肠造口，因为不仅可降低术后吻合口瘘发生率，而且有利于肛门括约肌功能恢复。