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user: 2.耳蜗电图对梅尼埃病诊断 2.1. EcochG的组成部分及技术的发展 耳蜗电图是通过声刺激后记录耳蜗及听神经复合动作电位的检测方法，分为3个部分，包括耳蜗微电位(cochlear microphonics CM)，和电位(summating potential SP)和动作电位(action potential AP)。耳蜗微电位：最初由Wever和Bray在猫中发现 [ 5 ] 。产生于耳蜗Corti器外毛细胞，主要反应耳蜗受声音刺激后的瞬时运动情况，是一种感受器交流电位，认为是由远距离电极记录的许多毛细胞的总和微电位。刺激频率越低，在相同阶段产生CM的毛细胞数越多，CM越大。虽然CM在听觉测试中有许多新的应用，但是其常规使用在某种程度上受到远程电极发生的信噪比的限制 [ 5 ] 。动作电位：也称复合动作电位，代表许多听神经同步放电的总和反应，并且首先通过Saul和Davis在猫的耳蜗神经和脑干中首次证明 [ 6 ] 。由于担心对正常听力的个体耳蜗直接记录是危险的，Ruben等经鼓膜在听力损失的患者的圆窗龛处放置银球电极测量AP，并完成了第一例镫骨切除术并提高了听力 [ 7 ] 。在第一次使用远程电极的时候，Yoshie等人用通过皮下注射针头插入麻醉后耳道皮肤，在正常听力人中测量AP。同年，Portmann证明，经鼓膜电极从圆窗龛记录是安全的 [ 8 ] 。有研究将100毫秒click刺激整个基底膜，选择性屏蔽频率实验表明，随着行波向顶点行进，来自click的主要刺激从基底转向了耳蜗，从10 kHz到4 kHz逐渐减弱 [ 9 ] [ 10 ] 。此外，沿着基底膜的行波的速度随着接近耳蜗顶点而减慢，导致每个单位时间的毛细胞发射电位减少，使得研究者在寻找另一种能代替“click”的刺激，具有特定频率且能引起更早回应的刺激 [ 11 ] 。由于信号生成需要靠近记录电极，所以记录AP时不需要掩蔽对侧耳。总和电位：SP是AP的直流成分，主要成分来自于耳蜗Corti器毛细胞的运动，它反应了耳蜗基底膜非线位移特征，体现了基底膜位置-时间模式，SP的振幅于基膜位移成正比，是一种整流的直流电位，特征是具有频率特异性，时程与刺激声的持续时间一样，由Davis等人在豚鼠中发现 [ 12 ] 。von Bekesy认为SP是CM的转变，认为是从外毛细胞衍生而来的，而SP是内毛细胞产生的。随后它被发现于缺乏内毛细胞的鸽耳中，现在SP被认为是耳蜗微电位转变的结果 [ 13 ] 。CM记录接近于毛细胞的最大位移，而SP记录是基底膜的总和位移。在膜迷路积水中，基底膜的向下振动受到拉伸限制，因此基底膜位移不对称性增强，导致SP的振幅增大 [ 14 ] 。 2.2. 电极放置对AP和SP数值的影响 电极放置：主要有两种记录方法：跨鼓膜法(transtympanic TT)和鼓膜外法(extratymanic ET)，ET记录方法是将电极植入鼓膜表面或者耳道皮肤，鼓膜表面记录法也称为TM-ECochG，TT法则是将针形电极穿透鼓膜，把电极置于圆窗龛处或者鼓岬处。先前国外报道的click刺激梅尼埃病人患耳的病例大多数是由听力学家使用远距离电极，由于距离远，它们需要更多的信号来消除噪声带来的影响，并产生更精确的结果。Ferraro比较了三种耳道电极的反应和舒适度。这三者之间舒适度没有差别，认为一次性软绝缘耳道泡沫塞电极设计与中央听导管是最容易放置并且能给出更好的结果。Sohmer和Feinmesser在圆窗龛和耳鼓处放置银球电极的和从耳垂皮下埋针和夹子记录AP。他发现从圆窗龛所记录的AP幅度比其他三个站点记录的AP的大10~25倍 [ 15 ] 。Roland比较了19例健康志愿者中经鼓膜电极(TT)与耳道电极(EAC)的测试结果。TT电极click刺激引出的波形振幅是来自EAC电极的7倍 [ 16 ] 。在进一步的研究中，听力学家通过分别采用TT法和ET耳蜗电图对50例梅尼埃患者进行测试，结果得出TT法和ET法耳蜗电图诊断梅尼埃病之间的统计学无差异 [ 17 ] 。 2.3. SP/AP振幅比及面积比的灵敏度比较 耳蜗电图技术最初由Eggermont的听阈检测演变而来。Gibson等人称总和电位(SP)与动作电位(AP)的比值是膜迷路积水的指标，并将SP/AP比 > 0.35作为梅尼埃病的诊断依据，但人们对该指标提出质疑。随后，Gibson通过大量测试得出SP/AP比 > 0.4是膜迷路积水的诊断标准并提出短纯音刺激使测试有更高的灵敏度和特异性，观点得到了其他人的支持 [ 18 ] 。Claes对21例梅尼埃患者进行耳蜗电图检查，并指出SP幅度的增大与膜迷路积水的严重程度有关。因而利用SP与AP的幅度比可以评估梅尼埃，且SP/AP幅度比越高，患有梅尼埃病可能性越大 [ 19 ] 。在文献报道中，由短声诱发Ecoch G的SP/AP幅度比方法检出梅尼埃的阳性率各不相同，在20%~70%间，甚至有在90%以上，其原因可能为记录方法、参数设置、电极位置以及设定正常参考值范围不同所引起 [ 20 ] 。在梅尼埃患者中，除SP幅度的增大及SP/AP幅度比增加外，其SP-AP复合波异常增宽和延长。尽管对SP-AP复合波异常延长的机制目前没有明确定论，但Morrison等认为梅尼埃患者的SP-AP复合波异常延长归因为内淋巴水肿造成的耳蜗微音电位“后效应” [ 21 ] 。 Ferraro最先将以测量SP/AP面积的方法与SP/AP振幅进行了对比，结果90%梅尼埃病患者SP/AP振幅比增大的同时，SP/AP面积比也增大，在可疑诊断的梅尼埃病患者中，约有一半的患者SP/AP振幅比在正常范围内，但如果测量SP/AP面积比的方法引入时就会发现其比值增大，结果提示在诊断梅尼埃病中，SP/AP面积比相对于SP/AP振幅比敏感性更高 [ 22 ] 。随后Devaiah对可疑梅尼埃病患者进行耳蜗电图测试，发现SP/AP面积比较幅值比更敏感，但测量对侧耳SP/AP面积比值时其阳性率也增高，是否为假阳性反应还需增加样本量验证 [ 23 ] 。但也有部分学者持反对意见，认为梅尼埃病确诊病例SP/AP振幅比阳性率高于面积比，但在可疑病例中，无论仍为未确诊病例还是最终随访发展成确诊病例，SP/AP两种比值计算结果均无明显差异 [ 24 ] 。近期国内学者也通过临床研究证明，梅尼埃患者除了SP/AP幅度比值增大以外，SP/AP面积比也变大。在部分疑似MD的患者中，即使SP/AP幅度比正常，但是SP/AP面积比却在异常范围内。因此，可以通过其面积比来提高耳蜗电图诊断梅尼埃的诊断率 [ 25 ] 。 2.4. 英短纯音刺激与Click音刺激的比较 除Gibson等人对84例患者双耳进行click音刺激耳蜗电图对比分析，包括44例梅尼埃患者患耳及40例神经性耳聋者患耳，这些人平均听阈超过了40 dBHL，结果当规定SP/AP比 > 0.30为阳性时能将梅尼埃与神经性耳聋患者区分开来 [ 26 ] 。先前一段时间用click刺激得到的SP/AP比值作为梅尼埃病的诊断测试一度成为世界公认的耳蜗电图诊断标准。Camilleri和Howarth之前的研究规定SP/AP比 > 0.33为阳性时，诊断梅尼埃达到85%的灵敏度 [ 27 ] 。相反，Gibson等人报道了当规定SP/AP比 > 0.47时，其灵敏度只有40% [ 28 ] 。除了click刺激得到SP/AP比，Ferraro和Tibbils还使用ET电极记录了AP，主张使用SP/AP面积比，分别将灵敏度和特异度提高到92%和84% [ 29 ] 。然而，Marcio等人和Ikino等人采用click刺激得到的结果无法确认该数据 [ 30 ] 。 短纯音刺激的发现使用于诊断梅尼埃的耳蜗电图的灵敏度得到提升。最初Dauman等经鼓膜测量了甘油对耳蜗电图影响时，在90 dB HL强度下，分别采1、2、4、8 kZ频率短纯音对45例患者(包括明确诊断梅尼埃患者和未明确诊断梅尼埃患者)测试时，产生了更大的SP振幅。用短纯音刺激测试的梅尼埃病患者的SP振幅明显大于对照组的SP振幅，大多数梅尼埃患耳在脱水后观察到SP振幅降低 [ 31 ] 。1990年，Dauman和Aran比较了click音与10毫秒的短纯音，提出在1，2，4和8 kHz频率刺激音中，1 kHz和2 kHz刺激音得到的结果是指标中最灵敏的 [ 32 ] 。之后Gibson分别采用1 kHz频率click和短纯音刺激42例梅尼埃患者和48例感音神经耳聋患者，在90 dB HL强度下，1 kHz频率短纯音得到的SP振幅更大，测验更敏感，而且大部分梅尼埃患者被检测出来。试验得出短纯音的假阴性是click的一半 [ 33 ] 。在第一届国际耳蜗电图，耳声发射会议上，Gibson报道了更多的实验例数，通过耳蜗电图对1101例有膜迷路积水患者的检查，证实了短纯音优于click，并且在1 kHz短纯音下还发现10%的梅尼埃患者对侧耳有积水 [ 34 ] 。2011年，Claes等人使用了100 dBHL强度下的短纯音耳蜗电图，对91例明确诊断的梅尼埃患者(症状符合美国耳鼻咽喉头颈外科学学会诊断标准)测试，达到91%的敏感性，当1 kHz下SP振幅超过了−3 mV，而且其他3个频率的短纯音得到的SP振幅超过−2 mv [ 35 ] 。在大多数关于梅尼埃耳的耳蜗电图研究中，对照耳是梅尼埃患者的对侧耳，或是具感觉神经性耳聋患者。为了得到更可靠的实验结果，吉布森用click和短纯音刺激2717例同等听阈的梅尼埃患者，对于click刺激得到的SP/AP比值，梅尼埃患耳和非梅尼尔对照耳之间诊断阳性率差异没有统计学意义 [ 36 ] 。在进一步的分析中，规定SP/AP > 0.47为阳性时，用click刺激得到的只有35%的诊断敏感性，SP/AP比值的特异性为91%，当结合1 kHz短纯音或其他频率短纯音刺激得到SP/AP比值的诊断灵敏度是95、79% [ 37 ] 。后研究发现梅尼埃的膜迷路积水最先发生在耳蜗顶回，随着病程发展，水肿逐渐延展至整个蜗管，甚至球囊。因此可以推断，早期梅尼埃，内淋巴水肿发生在耳蜗较高回区域，即低频区域。短纯音的优点是其频率特异性，可以反映耳蜗特定范围内内淋巴积水的程度；而click刺激声频谱范围广，声刺激激动整个耳蜗，刺激音能量最大值主要集中在3 kHz等区域，因此短纯音比click更灵敏，即可以更灵敏地检查出耳蜗顶回膜迷路积水的病理状态。 由于梅尼埃病的内淋巴积水始于耳蜗，近年来研究通过鼓室内注射钆造影剂行内耳MRI扫描，成功的对膜迷路积水行半定量显像，引起了国内外的关注，多次对比钆内耳MRI扫描与耳蜗电图在诊断梅尼埃疾病的辅助价值 [ 38 ] 。Hornibrook等人比较了钆磁共振显像与短纯音耳蜗电图的敏感性，通过检测57例可疑，疑似或临床诊断的梅尼埃患者。在30例临床诊断的梅尼埃病患者检查中，短纯音诊断阳性率为83%，click为30%，钆磁共振为47%。虽然内耳MRI扫描实现了90%成像，但是对于临床诊断确定的梅尼埃病以及耳蜗积水而言，短纯音耳蜗电图是更敏感的测试。短纯音耳蜗电图在诊断可疑和疑似梅尼埃病时也比MRI更敏感，在某些情况下，耳蜗电图确认耳蜗积水相比MRI显像的膜迷路积水对诊断梅尼埃更可靠 [ 39 ] 。Ziylan等人重复并证实了本研究，他们得出结论，用于检测梅尼埃病中的膜迷路积水时，与钆内耳MRI成像相比，click刺激耳蜗电图具有相对较低的灵敏度和预测价值，而短纯音刺激耳蜗电图具有更高的参考价值 [ 40 ] 。