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user: 3. 结果 3.1. CAS术前结果 4 月 25 日 DSA：右侧颈内动脉C1段狭窄约65%，左侧颈内动脉C1段狭窄约90%(图2(A)和图2(B))，左侧椎动脉开口狭窄约60%。 4 月 26 日 上午脑MRI提示左侧额颞顶叶多发急性腔隙性脑梗塞(图1(B)~(D))；CAS术前左侧颈内动脉供血区缺血(图2(C))，NIHSS评分16分。 3.2. CAS术后结果 4 月 26 日 21:10见CAS成形术效果良好(残余狭窄 < 20%，管腔直径较术前增加76%) (图2(D))，血流通畅，支架贴壁良好，未见造影剂外渗。21:40患者神清，运动性失语，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，NIHSS评分8分。 4 月 26 日 23:50患者神志不清，躁动。查体：BP190/110mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧直径约1.5 mm，左侧直径约2.0 mm，直接、间接对光反射迟钝，右侧上下肢肌力0级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分23分。头CT未见出血(图1(E))，DSA显示左侧颈内动脉AIST，C1-7段巨大血栓形成并闭塞，动脉溶栓失败(图2(E)~(G))。 3.3. PMT结果 PMT术后左侧颈内动脉全段完全通畅，左侧大脑前动脉、大脑中动脉及其分支显影良好，未见造影剂外渗，血管再通达到TIMI3级(图2(H))。支架内可见不规则白色血栓(图2(I))。 3.4. CCT结果 将TERUMO椎动脉管放置于左侧颈内动脉支架内血栓处持续泵入替罗非班(50 μg/ml) 3 ml/h进行CCT治疗(图2(I))，带管返回病房。术后患者清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直接、间接对光反射灵敏，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，NIHSS评分18分。CCT持续26小时后经颅多普勒提示：左侧颈内动脉及左侧大脑前动脉、大脑中动脉血流通畅，流速正常。 3.5. 后续治疗结果 经双抗、清除氧自由基、脱水降颅压、改善脑代谢、营养神经及对症支持治疗后病情稳定好转。2017年4月28日头部CT见左侧颞额顶叶、岛叶急性脑梗死(图1(F))。术后5天患者血压稳定于正常范围，语言及右下肢肌力均开始恢复，于 2017 年 5 月 8 日 复查头CT显示：左侧额颞顶叶、左侧岛叶脑梗死较之前范围缩小(图1(G)和图1(H))；多层三维螺旋计算机断层扫描血管成像(Multidetector three-dimensional computed tomography angiography， 3D CTA)显示左侧CAS处仍有狭窄，但血流通畅(图2(J))。当时患者能说部分单词，右上肢肌力1级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。术后第12天，患者能说部分句子，理解他人语言，右上肢肌力2级，右下肢肌力4+级，NIHSS评分5分，出院回当地治疗。随访6个月，患者仅右上肢肌力恢复至4+级，右下肢肌力5−级，生活基本自理。 3.6. 国内外文献检索结果 3.6.1. 国内文献检索结果 以“颈动脉支架置入”及“急性支架内血栓形成”检索国内各大数据库，内共检到7篇索相关论文，其中5篇出现了AIST并发症。增加持续接触性溶栓或置管溶栓检索词则无相关报道。 2011年赵星辉等 [ 3 ] 报道59例2006年4月~2011年3月间的CAS高危病例，置入65枚颈动脉支架，发生术中栓塞事件3例，均经微导管及时动脉溶栓开通闭塞血管，2例痊愈，1例因严重肺部感染死亡。2013年陈英道等 [ 4 ] 报道1例78岁男患CAS术后并发AIST，虽经术前双抗治疗3天后行CAS治疗，但术后20分钟即出现AIST并闭塞，于术后1小时10分行微导管动脉溶栓开通闭塞血管，因患者家属不同意再置入支架，再次发生AIST导致了大面积梗死，重度残疾。伍建军等 [ 5 ] 分析2003~2013年间156例CAS患者的临床及DSA资料，其中7例术中发生了AIST，发生率为4.5%。7例AIST患者均为男性，年龄41~81岁，平均年龄68岁；其中6例颈内动脉重度狭窄近乎闭塞，1例颈内动脉中度狭窄；5例术中仅单次出现颈内动脉闭塞，另2例术中反复出现AIST (1例2次；1例3次)，共10次AIST需紧急处理。2014年张汉义等 [ 6 ] 分析12例AIS患者急诊CAS加局部溶栓治疗，其中1例出现AIST致大面积脑梗死而死亡。2016年胡伟等 [ 7 ] 回顾分析5例患者均在术前用双抗加阿托伐他汀20 mg治疗5天后再行CAS治疗，均在CAS后6分钟内发生AIST，进行性加重。其中4例经过球囊扩张治疗后血栓消失，1例经过动脉溶栓治疗后再通。 3.6.2. 国外文献检索结果 在美国国立图书馆(PubMed)以Carotid artery stenting (CAS) + Acute in-stent thrombosis (AIST)检索共查到18篇相关文献，而以Carotid artery stenting (CAS) + Continuous contact thrombolysis (CCT)或置管溶栓(Catheter-directed thrombolysis， CDT)均未查到相关报道。 早在2001年Chaturvedi等 [ 8 ] 报告了男女各1例均因CAS术前术后未使用抗血小板药物治疗，发生AIST而死亡。其中63岁女患8年前有过左大脑后动脉卒中，术前服用阿司匹林(剂量范围从81 mg到1300 mg)，左侧颈动脉内膜剥脱术后11天出现右侧偏身瘫痪，DSA发现内膜剥脱部位出现狭窄，行CAS后发生AIST，立即给予75万单位尿激酶溶栓不成功，阿司匹林也未再使用，病情加重，12小时后头CT显示大量的出血性转化而死亡。另外1例57岁男患有高血压、糖尿病、冠心病、充血性心力衰竭和病态肥胖症，左眼反复发作性失明，予肝素治疗，DSA时停用肝素，DSA见左侧颈内动脉起始段严重狭窄。由于患者患有充血性心力衰竭和病态肥胖症而不能进行颈动脉内膜剥脱术，以CAS代之，支架置入顺利，左侧颈内动脉起始段重构完美。术前无抗血小板药物治疗，术后继续亚治疗量肝素治疗。术后2天部分凝血活酶时间32.7秒，术后3天出现右侧肢体乏力，患者开始服用阿司匹林，DSA见AIST已致颈动脉闭塞。当时认为溶栓治疗无效，没有用血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。随后患者出现弛缓性右侧偏瘫和意识障碍，CT显示巨大的左侧大脑中动脉区域梗死并产生占位效应，死于CAS术后11天。2005年Okazaki等 [ 9 ] 报道左侧颈内动脉C3段闭塞的45岁女患在CAS术后4小时后出现AIST，立即再次行CAS治疗，局部注射尿激酶24万单位，置入冠脉支架S670并后扩成形，经此处理后逆转了该次中风。术后给予肝素、噻氯匹啶治疗，7天后仍然出现病情恶化，脑血管造影显示左侧颈内动脉C3段再次发生AIST。经过多次再开通努力：CAS、输注肝素、奥扎格雷钠都没有成功，之后使用自膨式冠脉支架与第一次的支架重叠70%放置并再次后扩方达到再通目的。2006年Masuo等 [ 10 ] 报道1例71岁男患因左侧颈内动脉严重狭窄CAS术后3天后突然出现右侧偏瘫并失语，急诊DSA显示AIST并完全闭塞，立即行CAS获得再通，但残留少量血栓，经过后续治疗其右侧偏瘫和失语完全恢复。2007年Iancu等 [ 11 ] 报道了1例左侧颈动脉闭塞且右侧颈内动脉狭窄90%的70岁男患在CAS后发生了支架内再狭窄，再次行CAS治疗，置入药物洗脱支架过程中出现了AIST，经过局部溶栓和球囊扩张后很快恢复。同年Kurisu等 [ 12 ] 报道1例72岁男患右侧CAS术后7天突发左侧偏瘫，急诊DSA显示右侧颈内动脉AIST致完全闭塞，通过经静脉注射组织型纤溶酶原激活剂(1300，000 IU)并再次CAS后血管恢复再通。2008年Duk等 [ 13 ] 报道1例64岁男患经双抗15天并充分术前准备后行左颈总动脉CAS术中AIST，立即局部注射替罗非班0.4 μg/kg/min，持续30 min后血栓消失。随后静脉给予0.1 μg/kg/min维持治疗。Miyakoshi等 [ 14 ] 2009年采用3D CTA随访23例CAS术后支架内血栓形成情况，随访时间为2，4，8、12周、6，12个月，发现10例(43.5%)患者于2周时可见支架内亚急性血栓形成，到12周时逐渐消失，提示小血栓的形成可以逐渐化解。2010年Iancu等 [ 15 ] 再次报道2例CAS术中快速AIST导致血流动力学及神经功能改变，通过血栓内溶栓而再通，其中1例还再次进行了CAS治疗。2012年Stotts等 [ 16 ] 于报道1例因肝素诱发血小板减少症而致AIST。2013年Park等 [ 17 ] 报道1例67岁男患因右侧颈内动脉起始部70%狭窄合并同侧眼段未破裂动脉瘤，经CAS及动脉瘤栓塞后出现AIST，经动脉内注射阿昔单抗10mg后血栓消失。2013年Kanemaru等 [ 18 ] 报道1例77岁的膀胱癌男患经保护性三联抗血小板治疗(简称三抗，triple antiplatelet therapy，TAPT)，即阿司匹林 + 氯吡格雷 + 西洛他唑三药组合，后行CAS，无任何围手术期并发症，然而6天后出现无症状性支架内血栓。在抗血小板治疗基础上增加阿加曲班抗凝治疗，血栓逐渐变小消失，没有出现血栓性症状。同一年Nii等 [ 19 ] 于报道1例男性64岁的AIS患者在经过充分双抗治疗行右侧颈内动脉CAS术后12天后再次出现左侧肢体瘫痪加重，急诊DSA发现右侧颈内动脉亚急性支架内血栓形成，立即采用抽吸导管抽吸后再通。2017年初Miyakoshi等 [ 20 ] 报道了1例84岁的AIS男患在经过双抗加阿加曲班及他汀类药物治疗15天后行右颈内动脉CAS，次日B超发现较小的AIST，第7天发现该血栓增大，因此于当天进行第二次CAS，此后TAPT，支架内血栓仍然在增大，连续输注肝素后使凝血酶原时间延长到50到65秒才使血栓停止增长，14天后停用肝素，继续观察血栓没有进一步发展。现将2001~2017年在美国国立图书馆(PubMed)检索到的文献总结如表1。