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user: 5. 讨论 胆管癌(CCA)是以胆管细胞分化为特征的肝胆恶性肿瘤，其发病率和死亡率在过去30年持续上升，只有极少数患者可以存活到诊断后的5年。肿瘤组织的侵袭可以促进炎症的发展，而炎症的发展同样也会增加某些癌症的发病率。继发于结石的慢性胆道炎 [ 3 ] 以及小肠细菌过度生长 [ 4 ] 已被提出可以增加胆道恶性肿瘤的患病风险。并且目前大量研究证实，细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α在消化道肿瘤的炎症反应中发挥了重要作用。在本研究中，我们观察到CCA患者SIBO阳性率为53.3%，并且SIBO阳性患者癌组织中IL-1β、IL-6、TNF-α的表达明显高于SIBO阴性患者。 在健康的宿主中，微生物存在于整个胃肠道，是维持肠道屏障功能、消化吸收和免疫稳态所必需的。小肠细菌过度生长(SIBO)是一种实体性疾病，它与小肠中大肠典型细菌数量的增加有关 [ 5 ]。在生理状态下，多种因素限制了大肠细菌在小肠中的异常定植，如低胃酸pH、肠道的正常蠕动、肠粘膜和保护性粘液层的完整、回盲瓣的抗回流特性、共生菌群的保护作用以及局部和全身免疫。如果其中一种因素受到干扰，就有可能导致SIBO的发展。肠道微生物在小肠中的过度生长会损伤小肠绒毛，使消化酶的产生受损，肠道屏障功能障碍，导致吸收不良和营养物质的丢失。此外SIBO还会导致肠道通透性的改变，使细菌产物通过受损肠壁进入全身循环，引起全身炎症状态。一直以来，小肠液体抽吸液的培养及随后的细菌计数(>105 CFU/ml)被认为是诊断SIBO的金标准 [ 6 ]。然而，由于这种方法的侵袭性及高风险，目前普遍认为无创、操作方便、并且快速的葡萄糖氢呼气试验在临床实践中优于小肠细菌培养。来自2017年的北美共识同样建议采用呼气试验检测SIBO [ 7 ]，这也是我们使用GHBT检测CCA患者SIBO患病率的重要依据。在过去的几十年里，许多研究在消化道肿瘤 [ 8 ] [ 9 ]、慢性肝病和肝硬化患者中报告了肠道微生物组成的显著变化 [ 10 ]。Quigley等人的研究发现SIBO与肝脏疾病的严重程度、病程及并发症的出现密切相关，特别是腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、门脉高压，以及伴随的失代偿性肝硬化 [ 11 ]。Xiaoying Ma等人的研究表明SIBO在胰腺癌和胆管癌中的患病率明显高于健康对照，并且SIBO与TLR-4的表达呈正相关，提示SIBO可能是胰腺癌和胆管癌发病的危险因素，TLR-4信号通路可能参与其中 [ 1 ]。我们的研究发现，SIBO阳性率在胆管癌组明显高于健康对照组，差异显著，表明胆管癌患者与健康人群相比更容易发生SIBO。早期诊断SIBO，并对肠道微生物紊乱进行调节，对于胆管癌患者的临床症状、生活质量以及远期预后有着重大意义。 胆管癌的发生与炎症反应密切相关，多种细胞因子、生长因子、酪氨酸激酶和胆汁酸已被证明与胆管癌发生相关的细胞增殖、凋亡、衰老和细胞周期的改变有关。既往研究已经发现炎症细胞因子可以通过激活诱生型一氧化氮合酶，使一氧化氮产能过量，进而导致单链、双链和氧化DNA损伤参与胆管癌的发展。 白细胞介素-1β (IL-1β)是由单核－巨噬细胞分泌的重要炎性因子，能活化多种细胞因子，产生炎症介质，促进白细胞聚集、浸润，放大炎症效应，触发机体免疫反应，增加机体的免疫应答能力。IL-1β的过表达会导致炎症和免疫之间的失衡进而促进肿瘤的发生、发展。许春蕾等人的研究发现炎性因子IL-1β能够促进胃癌细胞中细胞分裂周期蛋白42 (CDC42)的表达，过表达的CDC42可以通过调控NF-κB信号通路中的Slug、MMP-9蛋白来提高肿瘤细胞的增殖、迁移及浸润能力，从而促进胃癌的发生、发展 [ 12 ]。陆兴热等人研究发现，胃腺癌患者血清中IL-1β水平显著升高，且胃癌患者癌组织中IL-1β的升高水平与患者的5年生存率、胃癌的浸润深度以及淋巴结转移均相关 [ 13 ]。此外，Benjaporn Buranrat等人发现促炎细胞因子(IL-γ， IL-1β， TNF-α)可以通过抑制N-乙酰转移酶(NAT1)的解毒作用影响KKU-100胆管癌细胞的增殖、分化，并且这种作用与一氧化氮供体的处理效果类似 [ 14 ]。 胆管癌细胞及基质炎性细胞可以以自分泌或旁分泌的方式产生IL-6，促进细胞存活，提供细胞有丝分裂信号。髓细胞白血病序列1 (MCL1)是抗凋亡BCL2家族中的一员，在胆管癌中调节肿瘤坏死因子相关的抗凋亡配体。IL-6通过信号转导，转录激活因子(STAT)通路和蛋白激酶B(Akt)的本构激活可以使MCL1的表达增加 [ 15 ]。MCL1的转录则由IL-6通过p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)依赖的信号通路激活。IL-6与gp130受体结合，导致随后的gp130相关JAK激酶(JAK激酶1和JAK激酶2)的二聚作用及活化，进一步导致STAT3的激活。持续的IL-6/STAT3信号通路进一步导致细胞因子信号传导抑制因子-3的表观遗传沉默 [ 16 ]。这些研究都表明IL-6介导的炎症信号通路似乎可以通过引起DNA损伤和阻断DNA损伤反应诱导的凋亡来促进CCA的发展。Bei Lv等人在临床胆管癌标本中，发现IL-6水平与胆汁酸内源性受体–法尼酯X受体(FXR)的表达呈负相关。FXR通过抑制IL-6抑制胆管细胞的增殖、迁移、侵袭和上皮细胞间充质转换。FXR激动剂OCA在未来可能是治疗胆管癌的一种新药物 [ 17 ]。Chiara Braconi等人还评估了IL-6在胆管癌生长调节和化疗反应中的作用 [ 18 ] [ 19 ]，根据IL-6表达相关的表型变化，有助于在胆管癌的治疗中靶向选择更合适的治疗药物 [ 20 ]。 TNF-α是由单核–巨噬细胞、肿瘤细胞产生的一种多肽细胞因子。在多种生理和免疫过程中可以刺激急性期反应，介导早期炎症反应，调节其他细胞因子、血细胞因子和内皮粘附分子的产生。TNF-α可以增加血管通透性，导致活化白细胞在感染或损伤部位的聚集，增强癌基因活化、肿瘤细胞侵袭和血管生成。肿瘤细胞TNF-α的表达可能是一种有效的免疫逃逸机制，通过诱导免疫细胞凋亡，导致肿瘤免疫反应的下调。最近关于TNF-α作用的实验和临床研究表明，TNF-α是人类结直肠癌(CRC)进展的关键因素 [ 21 ]。Noyko Stanilov等人研究发现，结直肠癌患者血清TNF-α的水平明显高于对照组(P = 0.0000001)，在肿瘤淋巴结转移的亚组分析中，IV期TNF-α的血清水平与结直肠癌早期组和对照组相比明显升高。低TNF-α血清水平的CRC患者的生存率(中位生存期)与高TNF-α血清水平的患者相比明显延长 [ 22 ]。这表明内源性TNF-α在CRC患者中起着负面作用，在CRC的生长和肿瘤的进展中更大可能是作为肿瘤促进因子在发挥作用，而不是抗肿瘤活性的细胞因子。 目前国内外关于小肠细菌过度生长与炎症介质的关系进行了一些研究。Srivastava D等人在印度的一项研究发现肠易激综合征(IBS)可能与小肠细菌过度生长(SIBO)引起的炎症反应有关。IBS患者血清IL-1α和IL-1β水平的升高与SIBO相关，并且粪便呈Bristol 6型的患者血清中IL-1β的水平明显高于粪便呈Bristol1-2型(P = 0.002)和Bristol3-5型(P = 0.007)的患者 [ 23 ]。王锦辉等人在一项肝硬化患者的研究中发现，SIBO阳性患者的TNF-α、IL-6水平与SIBO阴性患者相比明显增高，提示SIBO与TNF-α及IL-6等细胞因子水平有关 [ 24 ]。目前关于胆管癌患者SIBO与细胞因子的相关研究还较少。我们的研究发现SIBO阳性患者IL-1β、IL-6、TNF-α的表达明显高于阴性患者，提示小肠细菌过度生长在胆管癌的致病机制可能与菌群紊乱所致上述炎症因子过表达相关。