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user: 2. 讨论及文献复习 嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床上较罕见，近年来发病率逐年上升，自Kaijiser [ 1 ] 在1937年首次报告了3例此疾病的病人，迄今已有百余篇文献报道，有研究表明，大概发病率为1/10万 [ 2 ]，虽近年来报道逐渐增多，但误诊率仍很高 [ 3 ]，因此共同讨论其病因、发病机制、临床表现和诊疗特点，旨在提高对此疾病的认识水平和诊治能力。 发病机制及疾病原因：目前嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG)的发病机制尚不明确，可能与以下原因有关：1) 胃肠道黏膜中IgE升高并介导的过敏反应；2) 胃肠道活组织中有嗜酸性粒细胞脱颗粒的沉积；3) 肥大细胞的脱颗粒；4) 嗜酸性粒细胞活化趋化因子有重要作用；既往研究认为EG多发生于过敏体质者 [ 4 ]，调查报道显示，约40%的EG患者有过敏性疾病史，如过敏性支气管炎及哮喘等，70%的EG患者由进食某些特殊食物(如牛奶、鸡蛋、花生、海鲜、小麦、大豆等6种最常见的过敏原)诱发，本研究2例年轻患者，其中病例1有过敏性荨麻疹，病例2有过敏性鼻炎及支气管哮喘，为过敏性体质，且食物不耐受筛查：小麦、牛奶、鸡蛋均阳性，发病前有进食以上食物，且后期反复发作未控制饮食，考虑胃肠道的症状与过敏性疾病及进食不耐受食物有关，因此，对怀疑患有EG的患者进行食物过敏评估非常重要。 临床分型：根据临床表现以及嗜酸性粒细胞的浸润胃肠壁的深度，Klein等将EG分为3型：1. 黏膜为主型：最常见，以黏膜及黏膜下浸润为主，主要表现为腹痛、恶心、贫血、吸收不良以及体重减轻，病例1为此类型；2. 肌层为主型：较常见，以浸润肌层为主，主要表现为肠壁增厚、幽门梗阻，胃和十二指肠是最易受累的部位；3. 浆膜为主型：最少见，嗜酸性粒细胞浸润遍及消化道壁全层，到达浆膜层，主要症状为腹胀，糖皮质激素治疗有效，病例2为此类型。浆膜为主型预后相对较好，没有持续的慢性病程，相反，黏膜为主型主要表现为慢性病程，肌层为主型则较易复发，本文的病例1患者以腹痛为主要症状，有过敏疾病，轻度体重下降，IgE浓度高，确诊为粘膜为主型；病例2以腹水为首发主要症状，伴腹泻，无腹痛，结合腹水及内镜活检病理及血常规等确诊为浆膜为主型；有些患者随着病情进展，临床类型会发生变化，可能会向深层浸润 [ 5 ]。 临床表现：EG最常受累的器官是胃(26%~81%)和及小肠(28%~100%)，男女比为2:1 [ 6 ]，根据累及的部位、类型、范围、深度，临床表现无特异性，可多种多样，其中腹痛、恶心、呕吐最为常见，Alfadda等 [ 7 ] 分析发现，EG最主要的临床表现为腹痛，可累及任何部位，可为阵发性或持续性疼痛，性质可为绞痛、隐痛等，其中约2/3的患者伴有恶心、呕吐、腹胀及腹泻，部分患者可表现为营养不良、肠梗阻、低蛋白血症等；有数据统计，EG患者腹痛症状，占88.6%，其他常见症状有腹胀(37.5%)、恶心(29.5%)、腹泻(28.4%)、呕吐(21.6%)、反酸(15.9%)、上腹烧灼不适(14.8%)，本文病例1患者以腹痛为首发症状，为阵发性，游走性全腹疼痛，可自行缓解，伴恶心、体重下降；病例2患者以腹腔积液为主要表现，伴有腹泻，2~3次/天，无腹痛、恶心，食欲差，因发病时间短，暂无营养不良/低蛋白血症表现，此类型临床相对少见。 辅助检查：1) 血液检查：大部分EG患者外周血的嗜酸性粒细胞计数升高 [ 8 ]，为诊断提供了有用的线索，并且数值越高，复发的可能性越大，本文中病例2浆膜型患者入院时血液中嗜酸性粒细胞技术及百分比例显著增高，为诊断提供了重要的线索，EG的另一个生物学标志是血清IgE数值异常升高，见于50%以上的患者，黏膜为主型显著增高，本文病例1黏膜为主型患者的IgE水平增高；病例2中IgE正常，但应注意，75%患者表现为嗜酸性粒细胞增高，但是外周血嗜酸性粒细胞正常也不能排除本病；2)粪便检查：意义是除外肠道寄生虫感染，本文2例患者的粪便常规 + 潜血、粪便细菌培养均无异常，可排除寄生虫感染；3) 影像学检查：特征包括胃肠壁分层状增厚、弥漫性黏膜增厚、管腔狭窄、肠梗阻、腹腔积液等表现，本文中病例1中患者的腹盆部CT检查提示小肠壁略厚，腹腔脂肪间隙渗出，腹腔内多发增大淋巴结；病例2患者的腹部CT示胃肠道弥漫性肠壁增厚、分层强化、腹腔积液，虽无特异性，但2例患者影像学表现都与EG影像学基本相符；4) 内镜下活检：EG部分患者内镜下表现无异常，多数患者表现为黏膜充血水肿(82.9%)、糜烂(22.4%)、浅溃疡(26.3%)、正常(11.8%)等，内镜下活检是诊断EG的关键，胃/肠道黏膜组织有嗜酸性粒细胞浸润(>20个/HP)即可确诊 [ 9 ]，因此如高度怀疑EG，即使内镜下黏膜表现正常，建议内镜下多点活检，于正常及异常黏膜分别进行多点活检，特别在十二指肠降段，可有效提高检出率，国内有统计指出， 内镜活检阳性率达60%~80%，但活检组织有时对于浆膜层受累为主的病人价值不大，对黏膜型的患者诊断意义大，而腹水检查对浆膜型EG的诊断有较大意义，本文病例2浆膜层受累的患者内镜下表现：胃窦及十二指肠充血水肿、发红，病理：中度炎症，病理计数送检胃镜标本内嗜酸性粒细胞个数，其中十二指肠粘膜每个高倍视野内嗜酸性粒细胞20个，对诊断提供了重要的线索；病例1患者的胃镜检查示：胃窦下部小弯侧可见充血灶；十二指肠：球降交界粘膜充血水肿，镜下诊断：胃炎、十二指肠球降改变，不除外嗜酸性粒细胞胃肠炎；肠镜检查示进镜至回肠末端15 cm，粘膜肿胀，镜下诊断：回肠末端改变、不除外嗜酸性粒细胞胃肠炎；胃镜病理示：十二指肠球降粘膜组织呈中度慢性炎，固有层见淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞(密集处约10个/HPF)浸润，(胃窦)固有层内见少量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞(密集处5个/HPF)；肠镜病理示(回肠末端)粘膜组织呈中度慢性炎，固有层见多量淋巴5细胞及散在嗜酸粒细胞浸润(5个/HPF)；5) 腹腔穿刺：EG患者腹水穿刺的嗜酸性粒细胞计数升高也为诊断提供了有用的线索，腹水病人必须行诊断性腹腔穿刺及腹水涂片，内含大量嗜酸性粒细胞，以助于确诊，本文病例1及病例2患者的腹水细胞蜡块及涂片均见较多量嗜酸性粒细胞浸润，均有助于嗜酸性胃肠炎的诊断。 诊断：关于EG的诊断标准尚无指南标准，国内研究多采用Talley等提出的三条标准：1) 有胃肠道症状；2) 活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或1个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润，或有放射学结肠异常伴周围嗜酸性粒细胞增多。3) 除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病，如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变，Menetrieri病等。本文中2例患者.存在腹痛/腹胀等消化道症状，且外周血、腹水、内镜病理均提示有嗜酸性粒细胞浸润，并完善骨髓穿刺排除其他疾病，均满足以上诊断标准， 故EG诊断可确立。 治疗：一般分为饮食治疗、激素治疗或其他药物，手术治疗；1) 饮食治疗：可采用经验性饮食剔除疗法，过敏原检测试验被认为是有效的检测方法，经验性去除7个食物过敏原(牛奶、豆类、小麦、蛋、坚果、花生、海鲜) 已被证明是有效和安全的治疗手段。本文病例２患者，食物不耐受筛查：小麦、牛奶、鸡蛋、干酪均阳性，已对其进行饮食健康教育，避免服用易过敏食物，出院后均对2位患者追问食物史，未严格执行剔除疗法，考虑复发不排除与饮食有关；2) 激素治疗：有研究表明，糖皮质激素是治疗EG最有效的药物，多数患者可缓解 [ 10 ]，常用泼尼松20~40 mg/d，连续服用7~14 d，作为1个疗程，多数患者在应用糖皮质激素后1~2周内症状即可缓解，外周血嗜酸性粒细胞可降至正常，本文病例1和2患者应用激素后约1周后症状均基本消失，之后2~3个月内逐渐减量，小剂量(5~10 mg/d)维持，减量时需避免因激素停药过快而引起EG复发 [ 11 ]，停药复发率为50% [ 12 ]。以腹腔积液为主要表现的浆膜型患者，在应用激素后7~10 d腹腔积液完全消失，本文病例2浆膜型患者，应用激素后3天腹胀症状即有改善，应用10天左右腹胀症状及腹腔积液均消失；本文2例患者激素约服用3~6月左右停药，后复发不排除予服药时间过短/不规律有关；3) 其他药物：抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂和免疫抑制剂/生物制剂等也可以辅助治疗该病；4) 手术治疗：对于病变局限、以肌层浸润为主，有胃肠道狭窄、幽门或肠梗阻的患者比较少见，可采取手术治疗，但外科手术后仍然需要继续激素治疗才能得到良好的治疗效果。 预后和复发：EG的预后良好，目前暂无肿瘤倾向的报道，死亡病例罕见，但本病很容易漏诊 [ 13 ]，且复发率较高，可高达50%，可影响患者的生活质量，如长期未得到控制，可造成多种并发症，本文讨论的两位患者确诊后应用激素后短时间内缓解，治疗有效，但均在治疗后半年内复发，考虑复发与患者过敏性体质、出院后饮食未控制、激素服用不规范及疗程短有关，多次反复就诊影响患者的生活，因此，饮食指导(剔除疗法)及规范用药非常重要，需引起临床医生的足够重视，对该病充分认识并选择个体化治疗方式，利弊权衡，争取早诊断、早治疗，提高治愈率，降低复发率，加强对患者的长期密切随访十分关键。