DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 大气波动在季节转换中的气候态及长期变化特征 4.1. 季节转换过程中大气波动强度与位相的变化 季节转换过程与环流形势的变化密切相关，高空西风带的结构是表征季节特征的良好标志 [ 7 ]，在北半球中高纬度地区，冬季500 hPa西风带平均槽脊呈“三槽三脊”，夏季则呈“四槽四脊”的分布(图4)，其中填色的正涡度区与东西风速零线可以显示出槽线的位置。冬夏平均槽脊的位置和强度基本上是稳定或渐变的，而过渡阶段是短促的 [ 5 ]，这种中高纬环流形势的季节转换也体现了突变性特征。 根据傅立叶原理，西风带中的平均槽脊由不同波数的Rossby波(也称行星波)叠加而成 [ 9 ]，曾庆存等 [ 13 ] 指出海陆热力差异和大地形强迫导致的大尺度Rossby波是季节转换的“第二推动”。北半球中高纬度1~4波的方差贡献可达90%，是大气波动最主要的组成部分，因此本文在分析中主要选取1~4波来分析大气波动在季节转换中的特征。 图4. 气候态北半球(a) 1月与(b) 7月500 hPa涡度场(填色区为ζ > 5 × 10 −6 s −1 的正涡度区，单位：10 −6 s −1 )与经向风速场(等值线，红色为正蓝色为负，紫色为零线，单位：m·s −1 )；棕色粗线为槽线 500 hPa纬向1~4波的强度分布(图5)及相位(图6)存在显著的季节变化。与南半球相比，北半球存在更强的海陆与地形强迫，行星波活动整体比南半球强。在北半球，1~4波的大值区都位于中高纬行星锋区附近，是大气波动最剧烈的纬度带，且其大值区随西风带存在季节性的南北移动。冬季各波振幅明显强于夏季，表明冬季大气波动的能量远远强于夏季，而各波槽脊的走向与角动量输送有关 [ 14 ]。 将图5与图4进行对照，可以得到冬夏西风带平均槽脊的行星波构成。冬季中高纬西风带三个主槽的行星波构成为：东亚大槽以2、3波为主要构成，1波为次要构成；北美大槽以2、3波为主要构成，4波为次要构成；欧洲东部浅槽是由3、4波组成。夏季中高纬西风带的四个主槽的行星波构成为：东亚大槽、美洲东岸大槽以2、3波为主要构成，4波为次要构成；贝加尔西部槽是由3、4波组成，而欧洲西海岸槽则主要是4波的作用。 中高纬度是大气波动的最剧烈的纬度带，为了更好地研究大气波动的季节转换特征，图6展示了1~4波槽线位置的逐月变化。从冬到夏1波在45˚N西移，在55˚N东移。2~4波在中高纬的槽线季节移动呈现一致性，从冬到夏2波、3波槽线略有东移，4波槽线略有西移。1~4波槽线位置的季节移动也与冬夏西风带平均槽线位置的季节移动相对应：由冬到夏2波在130˚E~140˚E附近的槽线东移到170˚E附近，与东亚大槽的东移相一致，50˚W附近槽线的东移对北美大槽的东移有所贡献。冬季3波50˚E附近的槽线与欧洲东部浅槽的位置相对应，夏季东移到80˚E附近，与夏季贝加尔湖西部槽的位置相对应。冬季4波30˚E与120˚E附近的槽线，夏季西移到10˚E与90˚E附近，这与夏季欧洲西海岸槽和贝加尔湖西部槽的位置对应。 综上分析，东亚大槽、北美大槽主要是2~3、2~4波合成的结果，冬夏两季都存在；而欧洲东部浅槽、贝加尔湖西部槽、欧洲西海岸槽属于季节性槽，由3波、4波起决定性作用。总体来说，冬季中高纬度3波与夏季4波的槽脊位置基本上能反映出冬夏西风带平均槽脊的位置。 1波、2波的方差贡献在高纬度有明显的交替变化，图7(a)显示了高纬度1波、2波方差贡献的逐月变化。在冬季高纬度2波明显占优，1波方差贡献很小，而到夏季2波迅速减弱，1波明显增强，在夏季环流7~9月1波强于2波。这种1波、2波方差贡献的交替变化显示了极涡的季节变化，体现了冬季的2个极涡在夏季合并为1个的过程。 图5. 气候态1月(a/c/e/g)、7月(b/d/f/h) 500 hPa纬向1~4波(填色场，单位：gpm)的分布 图6. 中高纬度(a) 1波、(b) 2波、(c) 3波，(d) 4波槽线经度位置的逐月变化 3波、4波主要在中纬度地区活动，其方差贡献也有显著的季节变化特征(图7(b))。冬夏季节转换时3波方差贡献减弱，4波方差贡献增强，而夏冬季转换时则相反。在夏季环流7~9月4波强于3波，这种3波、4波方差贡献的交替变化与冬夏西风带槽脊数目的变化特征相一致。研究中常常将1~3波定义为大气超长波，4~6波定义为大气长波，由图7(c)，冬夏季节转换可以看作是大气长波增强超长波减弱的过程，夏冬季节转换可以看作是大气超长波增强长波减弱的过程。 综上所述，中高纬度大气波动在冬夏季的区别，一是体现在各波振幅的减弱以及优势波的改变，二是体现在各波槽脊位置随季节转换的相应移动。在中高纬度3波、4波对季节性槽脊有独特的贡献，其方差贡献在冬夏两季存在相反的变化趋势，其槽脊位置的季节移动与西风带槽脊的季节移动相一致，可以作为大气波动在季节转换中的代表性特征。 图7. 各分波方差贡献的逐月变化；(a) 高纬度(65˚N~75˚N) 1波2波；(b) 中高纬度(45˚N~55˚N) 3波4波；(c) 中高纬度大气超长波(1~3波)与大气长波(4~6波) 4.2. 大气波动在季节转换期间对环流特征的反映及其多年变化 1波是冷空气南下的平均结果，可以反映极涡的偏转程度和强弱变化 [ 15 ]。如图8(a)，以夏冬季节转换月10月为例，中高纬度2波方差贡献在80年代之后呈现显著的增长趋势，计算2波方差贡献与SST的相关发现(图8(b))，中高纬度2波的增强与全球海温变暖密切相关。由于2波的准定常性，2波增强可以提供异常持续的环流条件，在全球变暖的背景下容易导致异常持续的降水、高温、干旱天气。另外2波方差贡献与海陆热力差异指数存在较显著的相关(图8(c))，其中太平洋–北美大陆及大西洋–亚欧大陆的海陆温差与2波方差贡献的相关性很好，相关系数分别为0.484和−0.476，通过0.001的显著性检验，这说明中高纬度2波的形成确实与海陆热力差异有关。 根据4.1中的分析，在中高纬度欧洲东部槽主要与3波有关，而欧洲西海岸槽主要由4波构成，如图8(c)~(d)，通过计算，3波方差贡献与欧洲东部槽指数的相关系数为0.531，4波方差贡献与欧洲西海岸槽指数的相关系数为0.455，都通过0.001的显著性水平检验，这证实了欧洲东部槽以及欧洲西海岸槽的构成确实分别与中高纬度的3波、4波关系密切。
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user: 5. 大气波动在季节转换早晚年的差异 根据3.2给出的季节转换日期的多年时间序列，分别挑选出冬夏和夏冬季节转换的偏早年和偏晚年，选取的具体年份如表1所示。 通过合成分析，发现中高纬度3波以及超长波在季节转换早晚年存在较显著的差异。冬夏季节转换偏早年的6月3波的方差贡献较偏晚年低1.9%，偏早年超长波较偏晚年低8.8%。夏冬季节转换偏早年的10月3波的方差贡献较偏晚年高5.4%，偏早年超长波较偏晚年高1.1%，都通过了0.001的显著性水平检验。这说明季节转换日期的早晚与中高纬度大气波动存在一定的联系，与4.1中的大气波动季节转换特征联系起来，可以认为3波与超长波是更能代表冬季环流的大气波动，季节转换月3波和超长波的增强可能与冬夏季节转换的推迟或夏冬季节转换的提前有关。 图8. (a) 中高纬度10月2波方差贡献(直方图)与海陆温差指数(虚线)的标准化时间序列；(b) 中高纬度10月2波方差贡献与SST的相关；(c) 中高纬度10月3波方差贡献(直方图)与欧洲东部槽指数(虚线)的标准化时间序列；(d) 中高纬度10月4波方差贡献(直方图)以及欧洲西海岸槽指数(虚线)的标准化时间序列 Table 1 The selection of early/late years of winter-summer and summer-winter seasonal transition 偏早年 偏晚年 冬→夏季节转换 <=26候： 1956 1969 1973 1984 1990 1995 2000 2006 2012 >=34候： 1964 1966 1977 1983 1993 1997 2010 2011 2019 夏→冬季节转换 <=56候： 1963 1965 1966 1967 1972 1986 1994 1997 2002 2010 2018 >=61候： 1949 1958 1961 1964 1970 1974 1975 1977 1984 1987 2018 表1. 冬夏与夏冬季节转换偏早/偏晚年的选取
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user: 6. SST对季节转换早晚及大气波动的影响 季节转换与下垫面热状况有密切关系，而SST异常也对东亚副热带西风急流存在显著的影响 [ 16 ]。在选取的季节转换的偏早/偏晚年中，前期SST显示出ENSO型分布的年份有19个，SST可能为季节转换日期早晚的预报提供一定的前期信号。 图9(a)揭示了冬夏季节转换的早晚与前期3月SST的关系，当3月SST呈现El Niño型和PDO暖位相分布时，该年冬夏季节转换偏晚。在El Niño年，由于Walker环流减弱东移，赤道太平洋西冷东暖的异常分布容易导致暖池上空的对流减弱，从而导致局地Hadley环流减弱 [ 17 ]，进而导致西太副高和东亚西风急流偏南，冬夏季节转换偏晚。在PDO暖位相期冬夏季节转换有一定的推迟，而PDO冷位相期冬夏季节转换有一定的提前，这可能与PDO暖位相期东亚副热带西风急流位置的偏南有一定关系 [ 18 ]。 图9. (a) 冬夏季节转换日期与同年3月SST的相关系数分布；(b) 夏冬季节转换日期与同年9月SST的相关系数分布；黑色粗实线0.05显著性水平检验线 夏冬季节转换日期的早晚也与前期9月SST有很好的相关性(图9(b))，当9月SST呈现La Niña型分布时，该年夏冬季节转换偏晚。杨辉 [ 19 ] 的研究指出冬季SST异常大体呈现出La Niña型分布时，东亚副热带西风急流位置多偏北，因此夏冬季节转换偏晚。 另外通过计算3波与前期SST的相关(图略)，发现6月3波与3月SST的相关展现出一种类似于北大西洋三极子NAT负位相的模态。而9月SST呈现El Niño的模态时，10月3波偏强。
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user: 7. 结论 本文利用谐波分析、相关分析、合成分析的方法研究了大气波动在季节转换中的特征，根据高原西风急流的季节性移动特征，定义了冬夏与夏冬季节转换的日期，并分析了季节转换的早晚与海温的相关性，得到以下结论： 1) 冬夏与夏冬季节转换的平均日期分别为32候和59候，冬夏与夏冬季节转换日期都存在显著的年际与年代际周期。 2) 季节转换在西风带主要表现为行星波数的调整和位相的移动。其具体表现一是各波振幅的减弱以及优势波数的改变，二是各波的槽脊位置移动。冬夏季节转换以3波减弱东移，4波增强西移为代表性特征，夏冬季节转换则相反。 3) 行星波的强度在一定程度上是冬夏环流型及天气系统的反映。中高纬度2波与海陆热力差异有关，2波在80年代后显著增强的趋势与全球变暖密不可分，3波与4波分别对欧洲东部槽和欧洲西海岸槽的贡献显著，而1波可反映极涡的偏转程度。 4) 在季节转换早/晚年，行星波强度在季节转换月存在较显著差异。3波与超长波是更能代表冬季环流的大气波动，季节转换月3波和超长波的增强与冬夏季节的推迟以及夏冬季节转换的提前有关。 5) SST可作为季节转换时间早晚的前兆因子。3月SST呈现El Niño型和PDO暖位相分布时，冬夏季节转换偏晚；9月SST呈现La Niña型分布时，夏冬季节转换偏晚。另外季节转换月3波与前期SST也存在一定相关。
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user: 摘要 目的：观察肿瘤病灶切除、钢板内固定术治疗胫骨骨母细胞瘤的临床疗效。方法：选取我院胫骨骨母细胞瘤患者3例作为研究对象，对所有研究对象进行肿瘤病灶切除、钢板内固定术治疗，术前及术后观察影像学资料、术后肌力恢复、下地活动时间、复发率、恶变率情况，验证肿瘤病灶切除、钢板内固定手术对胫骨骨母细胞瘤患者的优良率情况。结果：术后我们对患者进行了3年随访，从影像学方面观察到肿瘤病灶部位未见肿瘤复发情况，钢板内固定物位置良好，无钢板内固定物移位、断裂等情况发生，同时我们发现在术后1月时患者的肌力达到术前肌力相似水平，可适当下地活动，术后3月时患者能完全负重下地活动，同时，所有手术患者中随访3年，未发现骨母细胞瘤术后恶变情况，均恢复良好，优良率达到100%。结论：肿瘤病灶切除、钢板内固定术治疗胫骨骨母细胞瘤具有明显地临床效果，患者术后肌力恢复较快，同时明显地降低了患者术后的复发率及恶变率，具有很好地优良率，能够很好地改善患者生活质量，具有良好的社会及经济利益，值得应用及推广。
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user: 1. 引言 骨母细胞瘤是一种类型特殊的骨科肿瘤，虽然具有侵袭性，但是在组织学上并无恶性表现，偶尔出现恶变或肺转移，病因至今尚未能明确 [ 1 ]。该肿瘤多发生于男性，比例约为2:1，约占骨肿瘤总数的1%，患者发病高峰年龄在25岁左右，80%小于30岁 [ 2 ]。该肿瘤的早期症状多为放射痛或局部疼痛，夜间疼痛多不多见。肿瘤病灶外的骨皮质变薄，边界清楚，呈溶骨性膨胀改变。依据肿瘤钙化的程度和血管丰富的多少，肿瘤可表现为较大的透亮区或斑块状钙化，若病变波仅仅累及一侧皮质，可能会使骨皮质变薄、甚至破溃，最终使致瘤体侵入椎管或周围软组织 [ 3 ]。 目前骨母细胞瘤主要通过手术治疗，手术方式要根据肿瘤的类型所决定，对于普通型骨母细胞瘤可行刮除加植骨治疗，但复发率约在10%作用，边缘切除也可作为一种手术方式，给予肿瘤完整切除，不易复发。对于侵袭性骨母细胞瘤的治疗方案，经常采取边缘切除或广泛切除，并进行术后放疗 [ 3 ] [ 4 ]。但是目前临床上尚未有明确的手术方案即减少复发和防止恶变，又能改善患者的生活质量。 选取我院手术治疗的3例骨母细胞瘤患者作为研究对象，所有患者均进行了骨母细胞瘤瘤体切除、钢板内固定，术后对患者连续随访3年，观察肌力恢复情况、下地活动时间、肿瘤复发情况、钢板内固定物位置情况、恶变率、优良率等情况，发现肿瘤病灶切除、钢板内固定术治疗胫骨骨母细胞瘤具有显著地临床疗效，该手术方式提高了术后肌力、缩短了术后下地时间并且显著地降低了患者的术后复发率及肿瘤恶变率，很好地改善了患者生活质量，具有良好的社会及经济利益，值得应用及推广。
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user: 2. 资料和方法 2.1. 临床资料 选取我院手术治疗的3例骨母细胞瘤患者作为研究对象，患者在术前经过病理活检确诊为骨母细胞瘤，年龄为30~43岁，平均36岁，男2例，女1例，3例患者肿瘤均发生位置为胫骨远段。所有研究对象均通过我院伦理委员会同意，对研究内容了解并自愿签署知情同意书，3例患者均得到有效随访，未有失访情况。 2.2. 纳入标准和排除标准 纳入标准：1) 胫骨骨母细胞瘤；2) 下肢活动良好；3) 无骨折；4) 无恶变；5) 无远处转移；6) 皮肤良好。 排除标准：1) 非胫骨骨母细胞瘤；2) 恶变；3) 伴有远处转移；4) 伴有骨折；5) 皮肤破损；6) 再次手术者。 2.3. 手术方式 麻醉成功后，患肢碘酊消毒，酒精脱碘，铺单，止血带进行常规止血。取肿瘤表面纵行切口，距离肿瘤边缘上下3 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，保护血管、神经，分离至肿物表面，见胫骨肿物，外生、膨出性，质地硬，利用骨刀将肿物彻底切除，C臂透视下可见肿瘤切除完整，无残留，给予肿瘤表面钢板内固定，预防骨折发生，再次C臂透视，可见钢板固定牢固，位置良好。无菌生理盐水彻底冲洗，逐层缝合，远端放置引流管，下肢弹力绷带加压包扎，手术顺利，生命体征稳定，术中出血约100 ml，麻醉苏醒后安返病房，术后给予抗凝、止痛、消炎、消肿治疗。 2.4. 观察指标 1) 术前肌力、术后1天肌力、7天肌力、术后1月肌力、术后3月肌力；2) 术后下床时间；3) 术后恶变率；4) 优良率；5) 术前及术后影像学资料。 2.5. 统计学分析 本实验采用SPSS 19.0统计学软件，采用t检验进行两组间比较，p < 0.05意味着两组数据之间具有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 患者术前、术后影像学资料 影像学资料(图1~4)结果显示，手术完整切除肿瘤，给予钢板内固定防止肿瘤处骨折，X线片显示术后未见骨折发生，钢板内植物位置稳定，无移位、断裂情况发生，回访过程中无肿瘤复发及恶变情况发生，恶变率为0，复发率为0，优良率为100%。 图1. 术前X线 图2. 术前MRI 图3. 术后1月复查X线片 图4. 术后3月复查X线 3.2. 术前、术后肌力情况以及术后下地活动时间 图5. 术前及术后患肢肌力( ** p < 0.01) 以上结果为患者术前及术后患肢肌力情况(图5)。结果显示，骨母细胞瘤患者术前肌力基本正常，而在术后第1天时明显减低(p < 0.01)，表明术后第1天时患者肌力暂未恢复，而在术后第7天时，患者的肌力明显恢复，与术前相比p > 0.05，数据无统计学意义，结果意味着这种手术方式治疗骨母细胞瘤在术后第7天时患者的肌力已经恢复至术前水平。同时，在术后1月和3月时，回访发现，患者肌力已与术前肌力数据相比p = 1，结果意味着患者肌力已恢复至术前正常水平。 我们随访患者，发现在术后1月时患者的肌力达到术前肌力相似水平，可适当下地活动，术后3月时患者能完全负重下地活动。 3.3. 术后3年复发率、恶变率及优良率情况 患者经过随访3年，未见有患者复发，无恶变发生，无远处转移情况，该手术方式治疗骨母细胞瘤优良率为100%，具有良好的经济与社会效益，值得推广与应用(表1)。 Table 1 Recurrence rate， malignant change rate， and excellent rate at 1 year after operatio 术后3年 复发率 0 恶变率 0 优良率 100% 表1. 术后3年复发率、恶变率及优良率
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user: 4. 讨论 骨母细胞瘤具有生长缓慢、病程较长、伴有局部疼痛为主要症状的特点，是一种比较罕见的原发肿瘤，大多数为良性病变，少数呈现侵袭性生长，罕见恶变，约占所有骨肿瘤的1%左右，好发年龄为21~30岁左右，其中骨母细胞瘤约40%发生在脊柱，其次多发生在长骨 [ 5 ]。可应用X线、CT及MRI诊断，但是最终诊断标准为病理学诊断，骨母细胞瘤的典型影像学表现为骨皮质变薄或断裂，局限性膨胀性骨质破坏，周围呈薄壳状钙化并形成环形，肿瘤内可含有钙化和骨化 [ 6 ]。 目前治疗骨母细胞瘤的方案主要为：放疗、化疗及手术治疗。其中手术治疗为主要治疗手段，90%患者在术后疼痛得到有效缓解 [ 7 ]。主要的手术方式为：肿瘤的整块切除及病灶内刮除，其中病灶内刮除术后复发率高，而整块切除可能破坏骨的完整性及稳定性 [ 5 ] [ 8 ]，目前尚未有一种可以明确减少复发率、恶变率的最佳治疗方案，同时能够很好地促进患者术后患肢功能恢复，改善患者的生活质量。 在我们的回顾性研究中发现，骨母细胞瘤的发病率较低，共收集3例病例，均发病于胫骨远端，我们选用了肿瘤病灶刮除、钢板内固定手术方式治疗骨母细胞瘤，手术方式实现了肿瘤病灶完整刮除，并且利用钢板内固定预防骨折发生，保持骨的完整性。我们分别观察了患者的肌力变化，发现在术后7天患者的肌力明显改善，术后1月复查患者肌力已恢复至术前水平，可适当下地活动，术后3月可完全负重下地活动，随访过程中未发现钢板内植物脱落、断裂、移位情况发生，术后随访3年，未见肿瘤复发、恶变及远处转移，优良率达到100%。 由此可见，对骨母细胞瘤采取肿瘤病灶刮除、钢板内固定手术方式既能满足肿瘤病灶的完整切除，达到预防肿瘤复发及恶变的可能，又能通过钢板内固定术进行骨质固定，预防术后骨折发生，同时可以使患者进行术后早期下地、及时锻炼、快速康复，改善患者的预后，改善患者的生活质量，该手术方式具有非常明显的有效率，值得应用及推广。
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user: 摘要 利用原位红外表征技术研究了高效自组装双金属Co 3 O 4 /CeO 2 复合催化剂低温催化燃烧甲苯的机理与反应路线。表征显示，甲苯低温催化燃烧的关键是甲苯氧化的中间产物低级羧酸盐进一步氧化为碳酸盐。催化性能的促进作用主要归因于Co和Ce活性位点之间的相互作用引起的C-H键的活化，氧迁移率的提高和中间产物的快速转移。并通过原位红外大致推断出了反应过程：吸附态甲苯→苯甲醛→苯甲酸→高级脂肪酸→小分子羧酸→碳酸盐物质(CO 2 和H 2 O)。
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user: 1. 引言 近年来，由于工业原因排放的挥发性有机化合物(VOCs)产生了光化学烟雾、臭氧空洞和烟雾等一系列环境问题 [ 1 ] [ 2 ]，从而引起了人们的广泛关注。与其他消除VOCs的技术相比，催化氧化方法由于其去除效率高，能耗低且几乎没有有害副产物成为最有效的途径之一 [ 3 ] [ 4 ]。贵金属催化剂(Pt、Au、Pd等)通常在低温(200℃~300℃)下对VOCs的氧化具有很高的效率，但是高成本、烧结风险和容易中毒限制了它们的广泛应用 [ 5 ]。过渡金属氧化物催化剂，尤其是铈基催化剂，由于其出色的氧化还原性能和储氧能力，可能是甲苯低温氧化的最有希望的贵金属替代方法 [ 6 ] [ 7 ]。从原子和分子水平建立甲苯催化氧化的结构–性质关系对于Ce基催化剂的进一步开发可能是至关重要的。近年来，通过原位红外技术来研究反应的中间产物从而解析反应路径逐渐成为催化研究的重点关注技术 [ 8 ]，本文通过研究Co 3 O 4 /CeO 2 和纯CeO 2 两种催化剂的原位漫反射红外光谱(In-situ DRIFT)，阐明了氧空位对反应物吸附、迁移和传输的影响，并提出了甲苯在催化剂表面的总体反应路径。
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user: 2. 实验内容 原位红外实验在配备有DRIFTS反应池(Harrick)和MCT检测器(64次扫描)的傅立叶变换红外光谱仪(BRUKER INVENIOS)上进行。在进行原位DRIFT实验之前，将CeO 2 和Co 3 O 4 /CeO 2 两种催化剂分别在DRIFT反应池中于300℃下用N 2 以50 mL∙min −1 的流速预处理1 h。为了研究甲苯氧化反应中催化剂表面吸附的物质，将反应气体(1000 ppm甲苯 + 20% O 2 + 80% N 2 ，50 mL∙min −1 )引入反应池中进行催化剂的预处理，并在20℃、160℃、170℃、180℃、190℃、200℃和240℃的温度下记录光谱。对于在不同温度下的反应，在相应温度下收集光谱的背景。为了研究表面吸附的甲苯与O 2 的反应，首先将甲苯气体与预处理过的催化剂一起在180℃下引入反应池中，以达到吸附饱和。用N 2 (50 mL∙min −1 )吹扫催化剂以除去物理吸附的甲苯后，引入20 vol% O 2 /N 2 ，并记录不同反应时间的光谱。
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user: 3. 表征结果 3.1. Co 3 O 4 /CeO 2 复合催化剂原位红外表征 图1显示了在Co 3 O 4 /CeO 2 催化剂上甲苯催化氧化过程的红外光谱随温度的变化。从图中可以看出，在160℃下，引入甲苯和20%的氧气后，甲苯苯环的C=C拉伸峰出现在宽度为1489~1500 cm − 1 的范围内 [ 9 ]。苯甲醛的醛基峰出现在1507 cm − 1 处，表明在此温度下甲苯已被氧化为苯甲醛。当温度达到170℃时，甲苯芳香环的C=C拉伸峰变窄和变弱 [ 10 ]。在1660~1720 cm − 1 处出现的宽范围弱峰是苯甲醛或苯甲酸的C=O拉伸振动峰，在1432 cm − 1 处的吸收峰是马来酸盐物质，1542 cm − 1 处是反对称拉伸相对长的碳链羧酸盐的峰 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]。因此，在反应过程中可能产生苯甲酸，然后分解。当温度升至180℃时，1432 cm − 1 处的峰消失，而在1542 cm − 1 处的吸收峰显着增加，表明马来酸盐物质分解形成脂肪族羧酸盐。甲基在1358 cm − 1 和1371 cm − 1 处的变形峰的增强也可以证实这一观点。1523 cm − 1 处的峰对应于小分子碳酸盐的振荡峰 [ 14 ]，这是反应终产物形成的体现。该物质的强度随着温度的升高而增加，并且相应的峰变得越来越大，表明该反应进一步增强并逐渐完成。1544 cm − 1 处的峰强度随温度的升高而增加，表明长碳链羧酸盐进一步被氧化生成小分子羧酸盐。苯甲醛在1507 cm − 1 处的峰变化规律与1589 cm − 1 处的峰相似。当温度升至200℃时，苯甲醛峰基本消失，这表明苯甲醛被用作反应中间体，并且随着反应过程中温度的升高被进一步深度氧化 [ 15 ]。2360 cm − 1 处的峰与CO 2 的峰相对应，并且该峰随温度的升高而增加，表明脂肪族羧酸盐最终被完全氧化为二氧化碳和水。在180℃下有足够的气态氧的条件下，吸附峰的位置和强度发生了显着变化，表明Co 3 O 4 /CeO 2 表面上丰富的活性氧足以使吸附的甲苯充分反应。 图1. 甲苯在Co 3 O 4 /CeO 2 催化剂上的原位红外反应图 3.2. 纯纳米CeO 2 催化剂原位红外表征 图2显示了CeO 2 在甲苯催化中的性能，马来酸盐物质在1356 cm − 1 处的吸收峰较弱，乙酸或甲酸等低羧酸盐物质在1542 cm − 1 和1558 cm − 1 处的振荡峰表明CeO 2 在甲苯上的催化性能在低温下不完善 [ 15 ]。随着温度继续升高到200℃，中间产物显着增加。尽管在1400 cm − 1 处逐渐减弱的振荡峰是完全氧化产物的二齿碳酸盐的振荡峰信号，并且相应的CO 2 出现在2360 cm − 1 处 [ 16 ] [ 17 ]。该峰表明甲苯在160℃~200℃下有少量反应，但大部分吸附的甲苯仍残留，中间产物如苯甲醛，羧酸盐和少量马来酸盐也难以进一步深度氧化。随着温度不断升高，甲苯才逐渐被完全氧化为CO 2 和H 2 O。结合CeO 2 催化剂在甲苯催化氧化中的较低活性，可以判断出低级羧酸盐进一步氧化为碳酸盐是甲苯催化氧化的关键步骤。 3.3. 甲苯低温催化燃烧反应路径 从甲苯氧化过程中表面基团的变化，我们可以大致推断出甲苯的氧化反应过程。氧化反应如图3所示，首先，气态甲苯被吸附在催化剂的表面上，并且甲苯中的甲基被活性氧侵蚀，并且首先在较低的温度下生成部分氧化产物，例如苯甲醛和苯甲酸。大量羧酸信号的存在和与苯环相对应的振荡峰信号可以间接推断出苯甲酸产物的形成。苯甲醛被进一步氧化以生成苯甲酸。随着反应温度的持续升高，苯甲酸的开环反应将生成高级脂肪酸，而高级脂肪酸的断链反应将生成小分子羧酸，例如甲酸或乙酸，它们会进一步被完全氧化为碳酸盐物质，最后分解为CO 2 和H 2 O [ 18 ] [ 19 ]。 图2. 甲苯在CeO 2 催化剂上的原位红外反应图 图3. 甲苯低温催化反应路径图 在催化剂活性较高的情况下，更可能引发小分子羧酸的完全氧化，并且通常不会引起中间产物如羧酸的积累 [ 20 ] [ 21 ]。在具有较低活性的催化剂上，通常难以发生小分子羧酸的进一步降解。在Co 3 O 4 /CeO 2 的表征图中，羧酸盐可在贫氧条件下进一步氧化为碳酸盐，随着吸附时间的延长，表面羟基的吸附峰逐渐增大。这是因为随着吸附物质的解吸，催化剂表面上的羟基被释放，并且催化剂表面上的活性位也被释放，这与催化剂活性的提高密切相关 [ 22 ] [ 23 ]。
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user: 4. 总结 从两种催化剂催化甲苯氧化反应的反应过程的比较来看，甲苯氧化反应的过程是相同的。不同之处在于，CeO 2 将甲苯氧化为部分氧化产物所需的温度更高(T 90 = 220℃)，Co 3 O 4 /CeO 2 在低温下具有更好的氧化还原性能(T 90 = 192℃)。CeO 2 甲苯的吸附容量和活性氧反应性不高，物理上吸附的甲苯很多，并且在氧化过程中形成的中间产物难以进一步氧化。丰富的氧空位和表面吸附的氧种类赋予Co 3 O 4 /CeO 2 样品较强的氧化还原能力，即使在没有气相氧的情况下也能将甲苯活化为各种中间体。在甲苯氧化过程中，由表面氧空位形成的表面吸附氧物种持续参与中间体进一步氧化为短链羧酸和碳酸盐的过程。同时，大量的氧空位促进了晶格氧物种的迁移，这也是加速甲苯燃烧的有效氧化剂。相比之下，Co 3 O 4 /CeO 2 具有更大的甲苯吸附能力，更强的表面氧活性，并且甲苯的深度氧化更容易，并且也有利于吸附的甲苯的降解。 原位红外表征证明，引入适量的Co可以生产出具有出色活性的CeO 2 催化剂。低级羧酸盐进一步氧化为碳酸盐是甲苯催化氧化的关键步骤。在180℃没有氧气的情况下，部分甲苯在Co 3 O 4 /CeO 2 表面上的大量活性氧的作用下已完全分解。Co 3 O 4 /CeO 2 的优异性能归因于Co 3+ /Co 2+ 和Ce 4+ /Ce 3+ 之间的相互作用，增强的氧迁移速率，导致界面处氧空位浓度的增加以及氧化钴的氧化还原行为的改善，极大地适应了甲苯催化氧化的低温分解行为。这些结果为设计适合于甲苯催化氧化的低温催化剂，使用经济高效且对环境友好的过渡金属催化减少VOCs提供了新的思路。
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user: 摘要 目的：构建一套基于根因分析法的儿科病房护理风险清单。方法：运用根因分析法对2016~2020年我院儿科发生的护理不良事件进行回顾性研究分析，查找根本原因；根据查找出的根本原因制定儿科护理风险清单初稿，采用德尔菲法进行两轮专家咨询。结果：确立的儿科病房护理风险清单包括7个风险点、2种风险等级、22个风险现象、50个排查项目，并确定排查频次。结论：构建的儿科病房护理风险清单，具有较好的科学性、实用性和可操作性，为儿科病房护理风险防范提供指导。
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user: 1. 引言 由于儿科不同于成人科室的特殊性，护理风险多，造成护理纠纷多 [ 1 ] [ 2 ]，影响医院的口碑及形象，加强护理风险管理就显得尤为重要 [ 3 ]。本研究基于根因分析法查找出护理不良事件根本原因，构建风险清单初稿，运用德尔菲法进行两轮专家函询，最终确立儿科病房护理风险清单，旨在防患于未然，预防护理不良事件发生。
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user: 2. 理论基础 1) 根因分析法(root cause analysis， RCA)起源于瑞士乳酪理论，其核心理论是基于回溯性失误分析法，先对整个系统及过程进行事件回顾，通过不断询问“为什么会发生？”，找出发生不良事件的根本原因，提出对应预防措施，制定可行计划，达到“亡羊补牢”作用，避免类似事件再次发生，从而从系统角度，而非单纯寻找个人执行的过错与责任 [ 4 ] [ 5 ]。 2) 清单法又称检查表，是将多项复杂任务的关注点以查检表格形式罗列出来，人们对各项内容依次关注、查验，防止失误。 [ 6 ]。有文献报道，这种方法在医院其他科室应用中取得了成功 [ 7 ]。
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user: 3. 方法 1) 对2016年1月~2020年12月院内管理系统中儿科上报的护理警训事件，参照异常事件严重度评估准则，依据发生频率、严重度进行评价，按严重度对问题进行排列。对近端原因进行分析，确定根本原因。 2) 对照确定的根本原因，记录已识别护理风险的详细信息，编制风险清单初稿，形成第1轮专家函询表。本函询表包括3个部分，即问卷前言、问卷正文及专家基本信息。正文包含10项风险点、3类风险等级、29个风险因素/现象、67个排查项目，排查频次每日一次。请专家对风险点、风险等级、风险因素/现象、排查项目内容的重要程度，按Likert5级评分方法评分：5分为很重要、4分为重要、3分为一般重要、2分为不太重要、1分为不重要，同时对排查频次、排查形式提出修改意见。 3) 确立专家入选标准 专家入选标准：① 护理质量管理及相关人员；② 工作时间 ≥ 15年；③ 副高级及以上职称；④ 本科及以上学历；⑤ 愿意并全程参加两轮咨询。按照此标准，共邀请院内外15名专家。访谈专家一般资料见表1。 Table 1 General information of experts (n = 15 项目 人数(人) 构成比 年龄(岁) ≤40 3 20.00 41~50 8 53.33 >50 4 26.67 学历 博士 2 13.33 硕士 5 33.33 本科 8 53.34 职称 正高 5 33.33 副高 10 66.67 工作年限(年) ≤15 2 13.33 16~20 4 26.67 21~25 5 33.33 26~30 4 26.67 工作性质 临床护理 10 66.66 护理管理 3 20.00 质量控制 1 6.67 法规管理 1 6.67 表1. 函询专家的一般情况(n = 15) 4) 资料整理与分析 收回两轮专家函询表后，用SPSS21.0软件对数据进行分析。描述性分析计量资料用均数、标准差、变异系数表示；计数资料用频数、构成比表示。同时，满足重要性赋值均数I > 4.0、变异系数 ≤ 0.25的筛选原则，通过对专家函询表的条目进行修改、增加或删除，最终确定风险清单。
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user: 4. 效果分析 1) 专家积极系数 专家积极系数即专家的积极程度，以函询问卷回收率表示，也就是发放的问卷回收越多，代表专家积极程度越高 [ 8 ]。 本研究第一轮专家函询，发放15份，回收14份，有效回收率93.33%。第二轮专家函询，发放15份，回收15份，有效回收率100%。第一轮有12名专家对清单内容提出意见和建议，占80%，第二轮专家对清单无异议。说明专家积极程度较高。 2) 专家权威程度 专家权威程度(Cr)决定研究的可靠性，计算公式：Cr = (Ca + Cs)/2，Ca指专家对问题判断的依据，Cs指专家熟悉程度。一般Cr ≥ 0.7即视为可靠。统计分析显示，本组专家权威系数在0.770~1.000，说明咨询结果可靠。 3) 专家协调程度 专家的协调程度指的是专家对函询指标是否存在分歧，用变异系数表示，变异系数越小，说明专家的分歧越少 [ 9 ]。本研究中，风险点的赋值变异系数在0.0136~0.0534，说明专家意见较一致，见表2。 Table 2 Pediatric nursing risk list items and its reliability analysis (X ± S 项目 重要性赋值 变异系数 给药 4.32 ± 0.31 0.0534 静脉输液 4.76 ± 0.22 0.0432 患者意外 4.33 ± 0.58 0.0250 静脉留置针 4.66 ± 0.10 0.0458 静脉穿刺 4.65 ± 0.21 0.0526 辅助检查化验 4.80 ± 0.25 0.0136 仪器耗材 4.79 ± 0.36 0.0365 表2. 儿科护理风险清单项目及其可靠性分析(分，X ± S) 4) 两轮专家咨询的主要修改建议经过第1轮专家咨询后，对部分风险点进行修改，如“静脉采血”改为“静脉穿刺”，“检查预约”改为“辅助检查化验”等。风险等级方面:如“静脉输液”由“中风险”改为“高风险”。排查频次由“每日一次”改为“每周一次”。同时，删除了“非预期停电”、“治疗带故障”、“患者情绪激动”三个风险点的7个风险因素和17个排查项目。修改后的风险清单包括7个风险点、2种风险等级、22个风险现象、50个排查项目，每周排查一次。专家组在第2轮咨询中对培训内容没有异议。 5) 确立儿科N1级护士培训大纲经过两轮专家咨询后，最终形成的风险清单包括7个风险点、2种风险等级、22个风险现象、50个排查项目，每周排查一次。见表3。 Table 3 Content and reliability analysis of pediatric nursing risk prevention list (X ± S 风险点 风险等级 风险因素/现象 排查项目 重要性赋值 变异系数 给药 高风险 1.给药错误 2.漏服 3.多服 1.摆药后经第二人查对 4.56 ± 0.31 0.0240 2.给药前“三查八对” 4.25 ± 0.36 0.0249 3.仅抢救时执行口头医嘱，并复述无误后执行 4.47 ± 0.27 0.0257 4.患者提出疑问，核对清楚后执行 4.76 ± 0.22 0.0432 5.不同给药途径药物分开放置、标识明确 4.77 ± 0.32 0.1321 6.每班“反问式”查对患者服药情况 4.68 ± 0.26 0.0490 6.当班未完成给药治疗床旁交接班 4.63 ± 0.58 0.0250 静脉输液 高风险 1.发热反应 2.过敏反应 3.液体渗出/外渗 1.严格执行手卫生操作流程 4.21 ± 0.16 0.0865 2.严格遵守无菌原则 4.37 ± 0.55 0.0623 3.液体现配现用 4.66 ± 0.10 0.0258 4.治疗室空气及物体表面消毒，1次/日 4.87 ± 0.12 0.0132 5.给药前询问药物、食物过敏史，过敏体质 4.79 ± 0.56 0.0154 6.使用抗生素前核对皮试结果 4.79 ± 0.56 0.0154 7.输液胶带避免多层缠绕及覆盖穿刺点 4.67 ± 0.32 0.0276 8.及时巡视与观察穿刺部位及输液肢体 4.78 ± 0.24 0.0378 患者意外 高风险 1.跌倒坠床 2.走失 3.烫伤 4.误吸 1.正确进行各类风险评估并悬挂警示牌 4.68 ± 0.26 0.0482 2.地面清洁干燥，卫生间有防滑标识 4.46 ± 0.34 0.0245 3.夜间保证照明，楼道和病房无障碍物 4.46 ± 0.34 0.0245 4.患儿专人陪同，入睡时拉起床栏 4.87 ± 0.14 0.0142 5.不得单独留患儿在病房，门禁24小时关闭 4.74 ± 0.28 0.0736 6.暖水瓶放在安全位置，开水送至病房 4.37 ± 0.38 0.0356 7.指导家长正确喂奶和喂药方法 4.74 ± 0.54 0.0365 8.婴幼儿痰液过多时床旁备吸痰器 4.23 ± 0.47 0.0680 静脉留置针 高风险 1.脱管 2.堵管 3.感染 4.皮肤损伤 1.妥善固定 4.32 ± 0.25 0.0376 2.对患者及家属规范宣教 4.34 ± 0.26 0.0246 3.避免管路受压、牵拉 4.31 ± 0.24 0.0587 4.严格执行无菌操作 4.57 ± 0.28 0.0487 5.输液前后正确评估 4.67 ± 0.32 0.0237 6.发放家庭护理手册 4.57 ± 0.26 0.0534 7.多种形式宣教 4.66 ± 0.34 0.0326 静脉穿刺 中风险 1.穿刺困难 2.穿刺或采血失败 1.选择温度、光线、噪音影响较小的地方进行穿刺 4.28 ± 0.29 0.0476 2.评估患儿血管情况，选择适宜穿刺工具和部位 4.68 ± 0.43 0.0416 3.评估家属情绪，良好沟通取得配合 4.27 ± 0.24 0.0632 4.排班注意层级搭配，穿刺不成功高年资护士予以帮助 4.38 ± 0.33 0.0475 5.平时利用器材强化模拟练习 4.23 ± 0.26 0.0734 辅助检查化验 中风险 1.标本采集错误 2.检查前准备错误 3.预约单丢失 4.开单错误 1.严格查对，采血一人一次一管 4.68 ± 0.39 0.0638 2.建立特殊检查登记本，严格交接 4.74 ± 0.54 0.0365 3.特殊项目提前与检查科室预约，确认准备用物 4.23 ± 0.47 0.0680 4.责任护士及时向患者家属告知检查前后注意事项 4.32 ± 0.25 0.0376 5.掌握可是常见疾病的检查项目，避免重复开单 4.34 ± 0.26 0.0246 6.如有疑问及时与开单医生沟通 4.46 ± 0.34 0.0245 仪器耗材 中风险 1.仪器突发故障 2.瑕疵耗材 1.每周二检查病区全部仪器，做好维修、维护等记 4.87 ± 0.14 0.0142 2.每周二、五定时冲淡使蓄电池处于饱和状态 4.27 ± 0.24 0.0632 3.所有仪器标识牌完整 4.38 ± 0.33 0.0475 4.护理人员掌握各种仪器使用方法及突发故障应急处理流程 4.23 ± 0.26 0.0734 5.每周五对库房所有耗材进行检查盘点 4.56 ± 0.31 0.0240 6.使用耗材前认真检查有效期、有无破损、污染、异物、损坏 4.25 ± 0.36 0.0249 表3. 儿科护理风险防范清单内容及可靠性分析(分，X ± S)
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user: 5. 讨论 5.1. 风险清单内容全面 本清单涵盖7个风险点，较全面的涵盖了儿科护理工作的潜在风险。儿科给药容易出现错误、漏服、多服；护理技术操作容易出现穿刺困难、违反操作流程，发生输血、输液反应、液体渗漏、导管堵塞或脱出；患儿的意外在于容易出现跌倒、坠床、走失、误吸、烫伤 [ 3 ]；辅助检查化验易出现标本采集错误、检查前准备错误、预约单丢失、开单错误；设备故障或出现瑕疵耗材。本风险清单基本囊括上述风险，内容全面。 5.2. 风险清单可操作性强 本清单重点罗列高、中风险的风险现象，并制定检查单。护士根据本清单上的内容进行详细检查 [ 10 ]，旨在减少注意力不集中造成的工作错误，既不会漏下关乎护理风险的关键数据，也能明确风险薄弱环节 [ 11 ]。即便是新参加工作的护士也能很快掌握风险排查与防范要点，减少培训的工作量。日常工作中，护理人员只需按照表单逐项排查，便可起到防微杜渐，重点防范作用。 5.3. 风险清单切合实际 欧美国家在上世纪80年代就开始对护理工作中融入风险管理 [ 12 ]，我国随后也开始运用。我院儿科在护理管理中摒弃以往传统的护理方式，从日常护理工作实际出发，根据上报的警训事件，逐项对照，确定风险清单，并运用到其中。重点着眼于预防，提前做好警训事件的防范，以期减少不良事件发生。 综上所述，本研究构建的清单法内容全面、可操作性强、切合实际。作为一种工具运用于儿科不良事件的事前干预，以期提高风险防范能力，降低投诉及不良事件的发生率，从而提升护理质量。
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user: 摘要 肺癌目前仍然是全球死亡人数最多的恶性肿瘤，总体的5年生存率不到20%。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)大约占到肺癌的85%~90%，大部分患者在病情进展到晚期时才确诊，而且非所有肺癌患者有靶向和免疫治疗的机会。本案例报道了一例晚期EGFR、ALK基因突变阴性重症肺腺癌患者先后通过化疗、免疫治疗、靶向治疗及放疗多线治疗获得至少3.4年的总生存期。
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user: 1. 引言 肺腺癌(lung adenocarcinoma， LAC)严重威胁着人类生命健康，靶向和免疫治疗时代的到来为晚期肺腺癌患者的长生存增加了希望。靶向治疗针对常见的EGFR和ALK等基因突变的患者，常见基因突变概率约为50%~60% [ 1 ]；我国多中心的、真实世界的、最大规模的研究表明程序性死亡因子(programmed death-ligand 1， PD-L1)阴性约占57% [ 2 ]，换言之，在中国每年新发220.1万的肺癌患者中仍有接近几十万的患者只能选择其他治疗方案 [ 3 ]。大多数LAC患者在诊断时已经失去了手术的机会，如何有效综合治疗获得最长生存期是极为重要的。本案例报道了一例晚期EGFR、ALK基因突变阴性重症肺腺癌患者如何获得至少3.4年的总生存期案例。
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user: 2. 病例资料 患者王某，男，56岁，因“咳嗽、胸闷1月，加重伴晕厥1天”于2017-10-15入院。入院前3天外院胸部CT示：右肺占位并左肺、纵膈淋巴结转移，胸腔积液、大量心包积液，双肺炎症；考虑心包填塞，于外院行心包穿刺引流术，术后患者胸闷、憋气略有减轻，未继续诊治。入我院当天因“气短加重伴晕厥1天”就诊于我院急诊神经内科，急诊除外脑血管病变后考虑心包填塞，再行心包穿刺置管引流，患者胸闷症状缓解后转入我科。既往无基础疾病，吸烟史40年，平均20支/日，父亲因肺癌去世。入院查体：T 36.5℃，P 112次/分，R 25次/分，BP 142/83 mmHg，PS评分2~3分。神志清，精神欠佳，双侧颈部可触及肿大淋巴结，较大者有黄豆大小，无触痛，活动度差，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音。心率112次/分，心音低钝，律齐，下肢水肿。入院后胸腔超声提示双侧胸腔积液(图1(A)、图1(B))，予以胸腔穿刺置管引流，同时行胸膜、胸水常规和病理检查，涂片内发现恶性肿瘤细胞(考虑腺癌)；左侧锁骨上淋巴结活检提示：符合转移性腺癌，淋巴结病理ARMS-PCR：EGFR-，ALK-，ROS1-。 根据患者病例资料诊断右肺腺癌(cT4N3M1a，IV期)，于2017-10-18至2018-05-08予以培美曲塞 +奈达铂 + 安维汀行一线化疗，病情评估为SD (图2(A))。2018-07-27患者胸部CT提示缓慢进展(图2(B))，癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen， CEA)水平升高(图4)，二次活检不成功，行血液NGS-21基因检测，结果为阴性，患者无恶性肿瘤的临床表现，继续予以安维汀 + 培美曲塞7周期化疗。2019-02-11入院病情持续进展，患者胸闷气短症状明显，胸部CT提示病灶扩大(图2(C))，颅脑磁共振及骨扫描提示出现脑转移及骨转移(图3)，考虑病情进展，给予帕博利珠单抗免疫治疗联合紫杉醇作为二线治疗方案，症状明显减轻，CEA大幅下降(图4)，4周期联合治疗后综合评估治疗效果为PR，随后改为单药免疫维持治疗。2019-10-09复查提示肿瘤标志物CEA升高(图4)，加用血管靶向安罗替尼联合免疫作为三线治疗方案；2020-06-30患者病情再度出现进展(图2(D))，紫杉醇联合30次放疗作为四线治疗方案。后患者规律门诊随访，病情未见明显变化(图2(E))，2021-03-23患者出现胸闷气短症状进行性加重，胸部CT较前未见明显增大(图2(F))，消化系统超声提示肺癌肝转移，甲状腺淋巴结明显转移(图1(C)、图1(D))，CEA明显升高(图4)，电子气管镜活检病理示中分化腺癌，基因检测结果未出。具体诊疗过程如下(图5)。 图1. 超声检查图像(A) 左侧胸腔积液；(B) 右侧胸腔积液；(C) 颈部淋巴结转移；(D) 肝转移 图2. 胸部CT (A) 左右房室层面(纵膈窗)；(B)-(F) 主动脉弓上层面(肺窗) 图3. 颅脑MRI及ECT (A) 颅脑MRI脑室上部层面；(B) (C) 颅脑MRI颅底层面；(D) 全身骨显像 图4. CEA曲线趋势图 图5. 治疗方案流程图
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user: 3. 讨论 本案例中患者一线治疗获得了16个月的无疾病进展生存期(median progression-free survival， mPFS)，BEYOND研究表明在NSCLC患者中，单独接受化疗的患者中位mPFS为6.5个月，安维汀联合化疗的患者的mPFS为9.2个月，联合治疗延长了2.7个月 [ 4 ]，在免疫治疗兴起的时代，安维汀与化疗的联合mPFS仍高于Keynote-189研究中的时间(9.2个月VS 8.8个月)，虽然均可以作为晚期肺腺癌的一线治疗方案，但是安维汀联合化疗方案是针对我国NSCLC患者的研究结果，对于晚期基因突变阴性的肺腺癌患者，一线的治疗选择仍考虑化疗+安维汀，另外考虑到经济因素的原因，免疫治疗的费用远远高于使用安维汀治疗。虽然免疫治疗已经深入人心，但抗血管生成联合治疗模式依旧不可轻视。 免疫治疗的效果和PD-L1的表达水平是密切相关的 [ 5 ]，本案例中，患者的PD-L1的表达水平未知，而考虑到化疗的起效时间是优于免疫治疗的，化疗药物可以抑制肿瘤微血管的无限增殖，改善缺氧的微环境，减少促进新生血管形成因子的释放 [ 6 ]；同时诱导肿瘤细胞的免疫发生改变，程序性死亡因子1 (programmed death 1， PD-1)的表达增加 [ 7 ]，协同免疫治疗效果的发挥 [ 8 ]。根据KEYNOTE-010研究，免疫疗法二线的单药治疗需要筛选PD-L1 ≥ 1%的患者，由于二次肺穿刺活检结果阴性，无法获得标本未做相关检测。另外考虑患者全身情况尚好，肿瘤负荷较大及免疫药物的延迟起效，二线选择免疫联合化疗 [ 9 ]。IMPower130研究表明一线免疫联合化疗的非鳞NSCLC的患者mPFS为7.0个月，本案例中患者获得了6.4个月的PFS，已经可以媲美晚期肺癌免疫联合化疗的一线治疗生存时间 [ 10 ]。对于EGFR及ALK基因均为野生型的非鳞NSCLC患者，二线采用免疫联合化疗应该是获益的，这一点需要大规模的多中心、开放标签的及随机临床研究来验证。 本案例患者的跨线治疗获益显著。跨线治疗，即在治疗进展后，更换上一线联合治疗中的其中一种治疗，保留让患者继续获益的药物进入下一阶段的治疗。本案例中二线采取免疫联合化疗的方案中的免疫治疗一直保留到三线的治疗中，研究表明贝伐珠单抗联合化疗治疗晚期非鳞NSCLC患者是明确获益的，血管靶向联合化疗可以进展跨线治疗，系列研究表明接受过免疫治疗的患者后续可获益 [ 11 ]，这些在后线的跨线治疗是否能让患者一定获益，这值得进一步探索研究。 安罗替尼是新型多靶点酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor， TKI)，能有效抑制血管内皮生长因子受体、血小板衍生生长因子受体、以及成纤维生长因子受体的激活。ALTER 0303研究表明安罗替尼用于晚期NSCLC的三线治疗，最长可获得5.37个月的mPFS，考虑该患者接受安罗替尼前有过爆发性进展，即出现骨及脑的转移，肿瘤负荷增加可能与此有关 [ 12 ]。患者三线免疫联合血管靶向安罗替尼的治疗后再进展，考虑行放疗，由于免疫治疗的“长拖尾”效应，考虑此时加用放化疗会增加肺损伤的发生率，PACIFIC III期研究显示同步放化疗联合免疫治疗的肺损伤发生率为3.6%，这一点不容忽视，因此予以化疗后再进行放疗，使患者最大获益的同时降低风险发生比率 [ 13 ]。 最后，本案例中患者本次入院后出现肿瘤病灶的增大以及CEA的升高，提示再次进展，考虑患者既往免疫治疗的获益情况，而且患者目前PS评分0~1分，基础状况良好，尝试对免疫治疗的再挑战结果如何，这应该是一个让人值得期待的结果。晚期EGFR、ALK基因突变阴性重症肺腺癌的长生存得益于准确的评估和规范的诊疗，晚期肺癌的后线治疗需要根据患者的基本情况、对治疗方案的耐受程度以及依从性综合考虑，制定个体化的诊疗方案，方可在治疗副作用最小和获益最大之间取得平衡。
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user: 摘要 主效应因素分析是故障定位、道路交通事故分析、航空事故分析、风险分析、致因分析等领域关注和研究的重要课题，对于分析事故原因以及采取有效预防措施、降低事故发生率具有重要意义。现有基于贝叶斯网络的致因分析方法多数基于构建的贝叶斯网络结构对影响事故发生的因素进行单独的灵敏度分析，忽略因素之间的交互效应，从而得到片面的结论。本文提出一种基于贝叶斯网络的主效应因素分析方法，在充分利用因素之间的关联关系进行贝叶斯网络结构构建之后，分析各因素对结果因素的影响路径并进行联合影响度分析。实验证明，本文方法克服了简单割裂地对各因素进行单独分析的缺点，能够得到更加可靠全面的致因分析结论。
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user: 1. 引言 主效应因素分析广泛应用于故障诊断、事故分析、风险分析等领域 [ 1 ] [ 2 ]，能够为事故原因定位、致因分析以及制定有效预防措施提供定性定量分析依据。贝叶斯网络作为一种结合数据挖掘和不确定性知识推理的人工智能技术，已经广泛应用于各个领域，其优势之处主要体现在能够通过有向无环图表达出节点之间的相互关系，通过节点之间的条件概率进行不确定性知识推理 [ 3 ]。基于贝叶斯网络的致因分析方法，通常包括因素提取、贝叶斯网络结构构建、贝叶斯网络参数计算、直接影响因素定位、灵敏度分析与排序等步骤，最后将灵敏度最高的直接影响因素作为导致事故发生的主效应因素。 现有基于贝叶斯网络的主效应因素分析方法多数基于构建的贝叶斯网络结构对影响事故发生的因素进行单独的灵敏度分析，从而实现致因定位或者故障定位。这种方法虽然在贝叶斯网络结构构建时考虑了因素之间的关联关系，在因素灵敏度分析时却忽略了因素之间的交互效应，有可能导致片面的分析结论，从而影响致因分析的全面性和可信度。 如果一个因素不仅直接对结果节点产生影响，同时通过影响另一个因素进而对结果节点产生影响，那么我们认为这两个因素之间是存在交互效应的，在因素对结果影响分析的时候，除了要考虑因素本身对结果节点的直接影响，必须分析因素对交互效应的节点的影响，进而形成全面的分析结论。基于此，本文提出一种基于贝叶斯网络的主效应因素分析方法，在充分利用因素之间的关联关系进行贝叶斯网络结构构建之后，分析各因素的影响路径并进行灵敏度分析和致因分析。这种方法不是简单割裂地对各因素进行单独分析，而是充分考虑因素之间的交互效应，从而得到更加可靠全面的致因分析结论。
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user: 2. 相关工作 随着国内外学者对主效应分析理论的不断研究和发展，学术界提出了多种分析模型，包括因果连锁模型、轨迹交叉模型、瑟利模型、突变模型等 [ 4 ]。主效应因素分析方法的发展趋势是多种因素协同分析，单一因素分析方法不能满足现阶段复杂过程的诊断分析需求。隶属于机器学习算法的贝叶斯网络作为一种可以融合多源信息的不确定性知识表迖与推理模型，在数据学习的基础上能与专家知识等多种方法进行有效结合，协同诊断。其优势体现在 [ 5 ]：1) 基于图模型，能贴切并直观地描述变量间的因果关系和条件相关性；2) 具备基于数学概率理论的不确定性推理能力，能在有限的、不完整的信息条件下进行学习、推理和更新；3) 能有效融合和表达多源信息。因此，基于贝叶斯网络的主效应分析方法适合于表达复杂过程中错综复杂的因果关系。其在信息的表达能力、不确定条件下的学习能力、与其他方法的结合能力、模型更新能力、多源信息融合处理能力以及解释性等方面的综合性能比神经网络、故障树等其他智能算法更适用于主效应因素分析问题 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。 文献 [ 9 ] 将贝叶斯网络作为一种事故分析手段，提出了一种基于危险因素–事故–事故危害的三层贝叶斯网络拓扑模型，更加全面地分析事故的致因因素以及其可能导致的各种后果，同时实现对事故类型和事故后果的预测。文献 [ 10 ] 基于贝叶斯网络模型，综合运用诊断推理和支持推理形式，分析致灾因素的因果关系，揭示了人、机、环境与管理因素相互作用的内在规律，对事故致因因素进行了更深入的挖掘，有助于及时发现系统中潜在的事故隐患。文献 [ 11 ] 提出了一种基于贝叶斯网络模型理论的交通事故预测方法。在综合考虑交通事故成因的基础上利用领域专家知识构建网络模型，在已有的事故数据的基础上提出基于贝叶斯法则的学习算法，并通过计算变量间的条件概率来计算事故发生的可能性，达到事故预测的目的。文献 [ 12 ] 通过建立基于事故样本数据的贝叶斯网络模型，将贝叶斯网络应用于道路交通事故原因推理中。该模型特点是综合了驾驶员、道路状况、天气等多方面因素，但同时也存在一定的不足，即对这些因素难以进行有效的量化。文献 [ 13 ] 利用贝叶斯网络对铁路事故进行致因分析，在融合领域知识和样本数据的基础上建立贝叶斯网络。文献 [ 14 ] 结合人为组织因素应用贝叶斯网络进行风险分析，利用贝叶斯网络的推理能力，对海上运输系统内的人为组织因素，包括船公司、港口管理、规章制度等，进行了风险分析。文献 [ 15 ] 基于前人所建的网络结构，进一步确定了船舶碰撞的致因因素，并确定出贝叶斯网络结构，利用软件对船舶碰撞事故的发生概率进行了预测分析。 上述文献表明，贝叶斯网络可以从定量的角度进行主效应因素分析，其自身具有的推理功能可以成为主效应因素分析的有效工具。然而上述方法的缺陷在于缺乏对因素间交互效应的考虑，影响了分析结论的客观可行程度。本文算法的核心思想在于交互效应分析。在构建贝叶斯网络模型后，首先对利用网络结构连接关系，定位对结果节点产生直接影响的因素作为直接影响因素，然后考虑到这些因素之间可能存在着交互效应，分析每个直接影响因素对结果节点的影响路径，形成因素对结果的影响节点集合。再从影响节点集合中筛选受直接影响因素影响较大的节点作为交互效应节点，最后利用直接影响因素和对应的交互效应节点联合分析其对结果节点的影响程度，作为直接影响因素的影响度。影响度最大的直接影响因素就是所要寻找的主效应因素，对待分析样本的发生起到至关重要的作用。