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user: 3. 针灸治疗非运动症状的研究进展 PD患者不仅有运动症状，也常常伴有非运动症状，PD的非运动症状(NMS)在临床中很容易被见到，但由于缺乏患者的自发表述，在临床实践中常常被忽视。但实际上，非运动症状的存在对患者的生活质量有一定的威胁，甚至会导致更高的住院率和医疗费用 [ 23 ]。Chaudhuri等人 [ 24 ] 对PD患者的NMS进行了系统的回顾，PD非运动症状一般常见的有抑郁症、焦虑、便秘、泌尿生殖系统问题和睡眠障碍等。PD的非运动症状可能发生在疾病的整个过程中。其中一些疾病，如抑郁、疲劳和嗅觉障碍，可能出现在未经治疗的患者的疾病的早期阶段，另一些则出现在疾病的晚期。在诊断时，PD患者中NMS的患病率为21% (疼痛、尿路症状、抑郁和焦虑)，并在7年的疾病进展后上升到88% [ 10 ] [ 25 ]。针灸对帕金森病的治疗，能在改善PD患者的运动症状同时对患者的非运动症状也有一定程度的疗效 [ 10 ]。 3.1. 针灸对帕金森病精神疾病(抑郁和焦虑)的治疗 常见的帕金森非运动症状焦虑和抑郁，是PD患者常见的精神并发症 [ 26 ] [ 27 ]。研究表明，约有17%~50%的PD患者患抑郁症 [ 28 ] [ 29 ]，约5%~69%的PD患者患有焦虑 [ 27 ]。在针灸临床研究中，接受针灸治疗的帕金森病患者在症状方面有明显的改善主要反应之一是对抑郁症的治疗效果，常通过Beck抑郁量表(Beck抑郁量表是用于测量抑郁严重程度的最广泛使用的测试之一)的结果反映，与对照组相比，针刺治疗后患者的得分显着降低 [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]。庄小兰等人 [ 34 ] 在一项29人的临床研究中，通过选取“颅底七穴”等穴针刺后，发现帕金森患者的抑郁情况出现一定程度的好转。Chen Fang Pey等人 [ 35 ] 进行的一项针灸临床研究，为了评估针灸治疗那些已经接受西医治疗的PD患者的综合效果，在短期治疗和长期治疗中，通过针刺风池、百会、曲池等穴位，发现针灸组患者的心理、情绪的情况都得到了一定程度改善。夏毅等人 [ 36 ] 做了一项电针治疗帕金森病合并抑郁的研究，治疗组(n = 30)通过针刺选取百会、印堂、四神聪和太冲等穴加常规治疗，对照组(n = 30)不针刺只接受常规治疗。治疗三个月后评定疗效发现，治疗组与对照组相比效率更高，且临床疗效比较存在显著性差异(P < 0.05)，提示电针能更好的缓解帕金森患者的抑郁症状。韩国进行的一项研究 [ 37 ]，对10例门诊PD患者进行针刺治疗，观察针刺前后的行为学和神经反应。经过8周的针刺治疗后，患者的统一帕金森病评定量表(UPDRS)和抑郁评分均较治疗前有所降低。与针刺刺激前的神经反应相比，针刺治疗后丘脑，扣带回，前扣带回，舌回，海马旁回，苍白球外侧，乳头体，颞中回，楔形和梭状回的神经反应均明显增高。并发现UPDRS与丘脑的平均磁共振信号变化之间存在正相关 [ 37 ]。 3.2. 针灸治疗帕金森病患者的便秘 PD患者往往会和并胃肠道障碍，如便秘、腹胀、恶心等，其中便秘是帕金森病患者胃功能低下的最常见和最突出的临床症状表现，占非运动症状的70% [ 38 ]，甚至早于PD运动症状的发展 [ 24 ] [ 39 ] [ 40 ]。甚至还有研究表示，炎症性肠病和帕金森病的发展之间存在一定程度的关联 [ 41 ]。已经有一定数量的研究报道表明，针刺治疗PD患者可以调节胃肠道症状，如恶心和便秘，并且不产生不良反应 [ 32 ] [ 42 ] [ 43 ]。如诸剑芳等人 [ 44 ] 采用针灸治疗了30例合并了便秘的PD患者，临床辩证取穴，每位患者天枢穴接电针，共治疗20次。治疗总有效达63.3%，疗效满意。张雯舒等人 [ 45 ] 针刺治疗了60例帕金森病便秘患者，通过对比治疗前后的量表得分，发现针刺能在一定程度上缓解帕金森病便秘的症状，而且没发生不良事件，安全评级为1级。李立红等人 [ 46 ] 的一项研究报道表明揿针配合西药枸橼酸莫沙必利片治疗帕金森病患者便秘的效果要优于单纯使用枸橼酸莫沙必利片治疗。据报道，针刺对胃肠功能障碍的影响与其激活不同的脑核有关，如孤束核、背侧运动核等 [ 47 ]。沈利荣等人 [ 48 ] 做的一项72例PD患者的研究，观察了针灸对中晚期PD便秘患者的疗效，治疗组和对照两组经治疗28天后发现，治疗组临床疗效的总有效率与对照组相比有显著优势。同时通过便秘症状积分和UPDRSP评分相比发现，治疗组相较于对照有明显积分变化，且在治疗后治疗组的便秘症状积分和UPDRSP评分都比对照组低。这些提示了针灸对PD便秘患者的帕金森症状和便秘症状都有不错的疗效。当然针灸帕金森病便秘等胃肠道障碍的机制及临床疗效需要更进一步的研究。 3.3. 针灸治疗帕金森病患者下尿路症状 自主神经功能障碍的症状可包括胃肠道、泌尿生殖系统、运动功能障碍等，下尿路症状(lower urinary tract symptoms， LUTS)是PD患者自主神经功能障碍中常见的症状 [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]。PD患者生活质量在一定程度上受非运动症状影响很大，特别是像尿急、尿频和夜尿症这些症状，甚至会成为PD患者后期死亡的因素之一 [ 53 ]。综合来看，LUTS在PD患者中的患病率估计为24%~96% [ 49 ]。下尿路症状可在PD患者疾病早期出现，症状随着运动障碍的增加而加重 [ 25 ]。一项对帕金森病患者膀胱过度活动综合征进行针刺治疗的临床研究 [ 54 ]，研究者为针刺加药物组患者提供6周的针刺治疗，其后患者的24 h平均排尿次数、24 h尿失禁次数等下尿路症状均有显著改善。与治疗前评分相比较，针刺加药物组患者尿功能改善与单纯的药物治疗组相比有着显著的提高，而且不良反应更少。黄嘉等人 [ 55 ] 进行的一项帕金森病排尿障碍临床研究中，31例治疗组患者接受艾灸联合药物治疗，与只接受常规药物治疗的30对照组患者相比，在日排尿次数、夜尿次数、尿失禁次数等方面，治疗组患者有着更显著的改善。针刺刺激似乎是通过感觉神经节传递信号到脊髓，并通过间接神经元来调节脑干运动神经元的活动，控制自主神经功能的网络，包括逼尿肌和括约肌等泌尿生殖器官结构 [ 56 ] [ 57 ] [ 58 ]，从而改善患者的此类症状，但这方面的研究不足，还需要更多可靠的证据 [ 59 ]。 3.4. 针灸治疗帕金森病患者睡眠障碍 导致PD患者发生睡眠障碍的机制还不很明确，可能跟丘脑-皮层通路退化和神经递质系统受损有关。诱发睡眠障碍的因素很多，包括患者的PD症状、患者使用的药物和心情等其他因素，且各因素会共同出现或相互之间产生影响。抑郁、运动波动和大剂量多巴胺受体激动剂的治疗会导致更严重的失眠。过度的白天嗜睡(Excessive daytime somnolence， EDS)和失眠是PD患者常见的非运动症状，影响到50%甚至更高比例的PD患者，而且在疾病晚期患者往往会伴随这样的睡眠障碍患，这深深影响了患者的生活质量，而且EDS的发生往往与长期药物有关，如多巴胺激动剂，特别是左旋多巴 [ 28 ] [ 60 ] [ 61 ]，也有研究发现焦虑和抑郁睡眠障碍的相关性较大 [ 62 ]。黄娜等人 [ 63 ] 进行的一项40例PD患者的研究，发现针灸联合西药能更好的改善患者的PD症状和睡眠质量。于振华 [ 64 ] 使用针灸联合中药汤剂地黄饮子治疗PD伴睡眠患者，发现实验组针灸与汤剂的联合使用，疗效优于对照组。Shulman LM等人 [ 10 ] 针对20名PD患者进行的针灸研究表示，实验中85%的针灸治疗患者报告了睡眠问题的主观改善，针灸可有效调节PD患者的睡眠障碍。梁昕等人 [ 65 ] 进行的一项有70例PD患者的对照临床研究报告，使用“颅底七穴”针灸技术明显地改善了帕金森患者的睡眠状况。杨仕洪 [ 66 ] 进行的一项临床研究，共纳入了124例帕金森病患者，对照组(n = 62)患者服用美多芭治疗，观察组(n = 62)服用美多芭并联合针灸治疗，研究发现观察组的PD患者家用针灸治疗后失眠、便秘和开关现象等不良反应明显减少。这些研究提示了针灸治疗帕金森病失眠有着不错的效果。