DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 研究结果与分析 4.1. 噪声等值线图 根据实地测量的数据整理计算得到等效连续A声级(L eq )，将不同地点的等效连续声级数据导入surfer绘制成研究区白天环境噪声等值线图(图2，图3)。由图2可知上午9点至12点，区域(B， 6)、(C， 6)、(D， 4)、(D， 5)和(D， 6)一带所产生的噪声较大，其中(C， 6)、(D， 6)和(D， 5)位于商业街附近，人流和车辆流动大，附近各类商业店铺通过音响设施进行商业宣传，环境吵闹，三处噪声均维持在77 dB (A)以上；(B， 6)处为主要的交通路口，其靠近商场，车流量较多，车辆鸣笛次数频繁，该处噪声在80 dB (A)左右；(D， 4)处为居民住宅区，因上午时段外出的人流较多，路面问题使得过往车辆通过时颠簸产生噪声，噪声值约75 dB (A)。(B， 7)、(C， 2)处设有工厂且临近公路，其产生的主要噪声以工厂机械碰撞产生的噪声和交通噪声为主，产生噪声在75 dB (A)左右；其余地区所产生噪声主要以生活噪声为主，交通噪声为辅，噪声基本处在68 dB (A)以下，其中交通噪声的产生受道路影响较大。(B， 3)、(B， 4)位于医院附近，地区远离商业区，主要以街道上车辆产生的交通噪声为主，医院内较为安静，受噪声影响不大，基本维持在60 dB (A)。 由图3可知，在下午2点至5点时段，区域(B， 6)、(C， 5)、(C， 6)、(D， 5)和(D， 6)产生的噪声值仍是研究区噪声最高的，且其噪声值较上午(9点至12点)有所增大，其中(C， 5)区域的环境噪声值达到94 dB (A)，主要以车流和人流噪声为主，音响设施宣传为辅；其它区域的环境噪声分布状况则与上午时段的噪声状况差别不大。 图2. 研究区上午(9点至12点)环境噪声等值线图 图3. 研究区下午(2点至5点)环境噪声等值线图 4.2. 噪声源分析 研究区主要的噪声类型为生活噪声、交通噪声、工业噪声和商业噪声，如下图4所示，生活噪声在空间上分布较为分散，噪声数值变化较大，噪声值主要分布于60~80 dB (A)之间，部分噪声偏高，可以达到90 dB (A)左右，产生的原因主要是人流交谈、娱乐活动等。其中，商业噪声在空间上分布较为集中，主要分布在(D， 5)、(C， 5)、(C， 6)区域，其产生的原因多是以盈利为目的商业宣传，噪声值基本在80 dB左右，这片区域也是研究区白天时段最吵闹的地区，其噪声持续时间长、噪声数值大。交通噪声为该区域内的主要噪声，噪声值在80 dB (A)左右，数值较高，且分布广泛，影响范围较广，产生的原因主要是车辆鸣笛、车辆与地面的摩擦等。工业噪声在空间上集中于(C， 2)和(B， 7)区域，产生的原因为机械运作碰撞产生，声音尖锐刺耳，噪声值在70~80 dB (A)，这部分噪声可以通过搭设隔音设施，使机械与外界环境隔离，减弱其产生的噪声。 总体上，研究区噪声污染产生的主要区域为京华园、万德隆时代广场及其附近的青年大街和青龙路路段；该区域为旅游业商业发展地区，人口密度较其它区域大，车辆停放以及车辆通行量大，还有经营各色小吃的摊位分布在道路的两侧，这种情况势必会造成行人拥挤和交通堵塞，从而影响该处路段的道路通行，使得该区域长时间的处在一种吵闹的环境中，对周边区域的生活造成影响。 图4. 不同噪声随时间变化图1) 生活噪声；2) 交通噪声；3) 工业噪声；4) 商业噪声 4.3. 噪声现状评价 根据测得的小冀镇白天噪声值，按照下面的公式对小冀镇环境噪声现状进行评价。评价时，噪声值的基准值L 0 ，取75 dB (A)，把获得的噪声值(L eq )除以基准值，可以得到评价噪声的污染指数P n ，根据算得的P n 值，按照表1对小冀镇噪声环境质量进行分级。 即P n = L eq /L 0 。 通过对监测的小冀镇84组噪声数据研究显示，没有<45 dB (A)和45~50 dB (A)的噪声数值，即P n < 0.6和P n 在0.6~0.67之间的环境噪声占0% (图5)；P n 在0.67~0.75之间的有7个，占比8%，主要在人民医院附近区域和距离商场超市较远的小区、居民住宅地区，车辆通行较少，噪声环境质量一般；P n 在0.75~1.0之间的有38个，占比45%，噪声区域基本覆盖了人们的生活住宅区，环境质量坏；P n 值>1.0的有39个，占比47%，其主要分布在商场和京华园区域以及附近的路口处，基本上是以交通噪声和商业噪声为主，环境质量恶化。 Table 1 Classification of urban noise environmental quality [1 分级名称 P n 范围 噪声值(dB) 1 很好 <0.6 <45 2 好 0.6~0.67 45~50 3 一般 0.67~0.75 50~56 4 坏 0.75~1.0 56~75 5 恶化 >1.0 >75 表1. 城区噪声环境质量分级 [ 1 ] 研究调查表明环境噪声超过55 dB (A)时，人们会感到吵闹，当环境噪声超过75 dB时，人们会感到很吵，严重影响通信质量。新乡县小冀镇环境噪声在75 dB (A)以上的噪声值占噪声总量的47%，而且该区域产生噪声的持续时间长，覆盖范围广，因此，新乡县小冀镇噪声污染状况已日渐严重，存在恶化趋势，不容小视，需高度重视。 图5. 新乡县小冀镇噪声环境质量分级图 4.4. 防治噪声污染的具体方法措施 1) 减少人口居住密度 较大的人口居住密度会产生相互叠加的生活噪声，严重影响人们的生活质量，影响治安和交通；人口居住密度的降低会使车辆较为分散，减小人们对道路交通的影响，降低人们生活噪声的产生。 2) 道路的修建与维护 道路路面质量不好使得车辆在通过该路段时因为高低起伏的原因而产生噪声，适时对坑洼道路进行修建，加宽道路减少车辆之间不必要的拥堵和鸣笛，促进公交线路的延伸以缓解道路拥堵问题 [ 9 ]。 3) 加强对商业区噪声的管理 商场的宣传声在商场附近都能够听到，加强对其的约束力使得商场附近居住的人们能够有一个较为安静的环境，减少噪声对其造成的麻烦 [ 10 ]。 4) 道路两侧设置绿化隔音带 提高城镇的绿化面积不仅能够美化城镇环境，同时还能够对噪声污染的治理起到一定作用 [ 11 ]。同时，绿化视觉效果可以有效的降低噪声污染对人带来的烦厌程度，通过视觉调整的方法来降低噪声 [ 12 ]。 5) 加强对噪声污染的宣传 我国噪声污染防治法明确规定，保护声音环境是我们每一个人的义务，并且赋予公民制造噪声的单位或个人进行检举的权利 [ 13 ]。目前，我国公民对环境保护的意识较为薄弱，我们应加大对噪声污染的宣传力度，让公民了解噪声污染给人们带来的危害，从而提高人们的环境保护意识和参与意识。 6) 工业、商业和生活区区域化 研究区的生活区、工业区和商业区均过于分散，使得人们的生活环境过于嘈杂。将工业、商业和生活区区域化，大大解决了噪声给人们带来的困扰，使得工业、商业、生活产生的噪声之间的影响较少。同时也有利于加快城镇建设，为人们提供一个良好的环境同时加快城镇建设，合理的利用大量的闲置地，加快城镇的发展，给人们提供一个跟舒适的生活环境。
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user: 5. 结论 1) 河南省新乡县小冀镇白天的环境噪声分布于50~95 dB (A)之间，高于75 dB (A)的噪声主要分布于京华园、万德隆时代广场及其附近的青年大街和青龙路路段。 2) 研究区白天的主要噪声类型为交通噪声和生活噪声，噪声作用的时间长，分布的范围广，商业噪声的分布区域比较集中，噪声数值较大。 3) 研究区白天的噪声环境已有90%的区域处于噪声质量分级坏–恶化的范畴，污染严重，仅有不足10%区域噪声环境处于一般水平。 4) 研究区噪声环境的治理工作刻不容缓，人们应提高环境保护意识，防止不必要噪声的产生，减小必要噪声的分贝值；相关部门应加强对噪声的监管力度，共同将噪声污染的影响降到最低，努力建设舒适的生活环境。
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user: 摘 要 BK病毒(BKV)是一种多瘤病毒，最早在1971年报道，并用该病人姓名命名。BK病毒在成人中隐形感染率达到80%。近年来由BK病毒引起的肾病、血性膀胱炎、急性肾功能衰竭等疾病越来越引起关注。目前还没有直接针对BK病毒的免疫预防策略，不存在抗BK病毒的疫苗。本文对来源于中国典型培养物保藏中心的一株BK病毒的VP1基因进行了测序及进化树分析，结果表明该毒株为I亚型Ib-1毒株。本鉴定结果为该病毒的进一步研究和应用奠定了基础。 关键词 :BK病毒，BK病毒相关疾病，进化分析 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 BK病毒是多瘤病毒属成员，于1971年从肾移植病人尿液中分离得到 [ 1 ]。全球的血清流行病学调查显示约80%成人血清呈阳性 [ 2 ]。BK病毒初次感染多发生在幼儿时期，随后潜伏在泌尿生殖系统，如肾小管上皮细胞和尿路上皮细胞中，还可以潜伏在淋组织及肝、肺、眼、脑等组织器官。当感染者处于免疫抑制时，BK病毒会被激活，并随尿液排出。BK病毒的尿排出在免疫低下或免疫缺陷的个体中，如器官转移接受者、肿瘤患者、孕妇及艾滋病患者中极易被检出 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。BKV的重新激活可引起的BK病毒相关肾病(BKVN)。Acott等 [ 6 ] 研究显示，在小儿肾移植术后受体发生BK病毒尿症的发生率为18%~50%，病毒血症的发生率为5%~16%，其中2%~8%的BK病毒血症可发展为BKVN，并因此造成高达50%的移植肾丢失率。除肾移植接受者外，BK多瘤病毒在骨髓移植接受者中也很常见，部分患者会出现出血性膀胱炎，甚至引发急性肾功能衰竭等疾病 [ 7 ] [ 8 ]。 BK病毒为环状双链DNA病毒，无外膜包裹。BK病毒基因组由三个区域组成：早期区域编码大、小T抗原；晚期区域编码病毒外壳蛋白VP1~VP3；非编码控制区调控大T抗原的表达，后者在激活BK病毒复制、细胞识别和致癌性等方面发挥重要作用 [ 9 ]。根据血清学或基因分型方法可将BK分离株分为四种亚型(I型~IV型)。I型是全球最常见的亚型(80%)，其次是IV亚型(15%)、II亚型和III亚型都少有报道 [ 10 ]。Morel等基于VP1区域的100 bp序列(1977~2076)构建了一个算法，该算法能够快速确定99%的BKV子类型/子群，可将I亚型分为Ia、Ib-1、Ib-2、Ic毒株；IV亚型分为IVa-1、IVa-2、IVb-1、IVb-2、IVc-1、IVc-2毒株 [ 11 ]。 本文对来源于中国典型培养物保藏中心(CCTCC)的一株名为GDV229 (保藏中心编号)的BK病毒的VP1基因进行了测序，系统发育分析表明，该病毒属于I亚型中的Ib-1 (图1)。本鉴定结果为该病毒的进一步研究和应用奠定了基础。
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user: 2. 材料与方法 1) 样本和细胞 BK毒株和Vero E6细胞均来源于中国典型培养物保藏中心(CCTCC)。 2) 病毒扩增 从CCTCC获得1份标本，将其接种到状态良好、密度为50%的Vero E6细胞，置于37℃，含5% CO 2 的细胞培养箱中扩增。盲传三代后出现细胞病变效应(Cytopathic effect， CPE)。 图1. GDV229的VP1区域系统发育分析 3) RNA提取、RT-PCR、测序 待感染的细胞出现CPE现象，即收集细胞并从中提取DNA，根据BKV的保守序列设计引物进行PCR [ 12 ]，扩增DNA片段。如表1所示，使用引物(BKV VP1-F和BKV VP1-R)扩增GDV229的VP1基因全序列。用E.Z.N.A Gel Extraction Kit胶回收试剂盒(购买于Omega公司)回收PCR产物。将回收的DNA产物送去测序公司测序。 Table 1 Primer sequences used to amplify the VP1 region of BK Primer Sequence Site BKV VP1-F CTACTGATGTGGGAGGCTGTAACAG 1873~1897 BKV VP1-R TAAACCATTTTAGTTTGCAATTGTCC 2614~2639 表1. 扩增BKV的VP1区所用引物序列 4) 序列收集和系统发育分析 为了进行系统发育分析，我们从GenBank下载了95个已经基因分型的BKV的VP1基因序列。结合本实验室分离的1个序列，共96条序列用于系统发育分析。 导出可于MEGA-X分析软件的meg.格式，用MEGA-X中的Clustal W程序对 BKV毒株进行VP1全序列比对。采用邻接法建立基于部分VP1基因的系统发育树。使用500次重复的bootstrap分析评估每个分支的统计支持。用P距离模型计算遗传距离。
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user: 3. 结果 3.1. BK病毒的VP1基因序列 从CCTCC获得GDV229，将其接种到状态良好、密度适中的Vero E6细胞上进行扩增。使用引物(BKV VP1-F和BKV VP1-R)扩增GDV229的VP1基因全序列，测序所得的1882~2632位点的基因序列信息为： GGGTGGGATTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTAAATTGGTGAGCTGTAACAGTACAAACAGAGGTCATTGGAATAACTAGCATGCTTAACCTTCATGCAGGGTCACAAAAAGTGCATGAGCATGGTGGAGGTAAACCTATTCAAGGCAGTAATTTCCACTTCTTTGCTGTTGGTGGAGACCCCTTGGAAATGCAGGGAGTGCTAATGAATTACAGGACCAAGTACCCAGATGGTACTATAACCCCAAAAAACCCAACAGCCCAGTCCCAGGTAATGAATACTGACCATAAGGCCTATTTGGACAAAAACAATGCTTATCCAGTTGAGTGCTGGGTTCCTGATCCTAGTAGAAATGAAAATACTAGGTATTTTGGGACTTTCACAGGAGGGGAAAATGTTCCCCCAGTACTTCATGTGACCAACACAGCTACCACAGTGTTGCTAGATGAACAGGGTGTGGGGCCTCTTTGTAAAGCTGATAGCCTGTATGTTTCAGCTGCTGATATTTGTGGCCTGTTTACTAACAGCTCTGGAACACAACAGTGGAGAGGCCTTGCAAGATATTTTAAGATTCCGCCTGAGAAAAAAGATCTGTAAAAAATCCTTACCCAATTTCCTTTTTTGCTAAGTGACCTTATAAACAGGAGAACCCCAGAAGAGTGGATGGGCAGCCTATGGTATGGTATGGAATCCCCAGGTAGAAGAGGGTTAAGGGGTGTTTGAATGGCACAGAAAAGACTTCCCAGGGGACCCCAGATATGATAAGATATATTGATAAACAAGGACATTGCAACTAAAAAAAGGGGGGGTAAAAAAAAAAAAAATTTTTTTTTTTTCC。 3.2. 根据VP1基因序列分析所得的BK病毒系统发育 为了确定我们所得BK病毒的分型，我们从GenBank下载了95个已经基因分型的BKV的VP1基因序列。结合本次分离的1个序列，共96条序列用于系统发育分析。用MEGA-X中的Clustal W程序对BKV毒株进行VP1全序列比对，采用邻接法建立基于部分VP1基因的系统发育树(图1)。 BKV-VP1基因区域的系统发育分析结果表明：GDV229属于BK病毒I亚型Ib-1毒株。这一结果也进一步印证了I亚型BK病毒在临床中最为常见。
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user: 4. 讨论 许多国家已经研究了BKV亚型和亚群在人种群中的分布。Takasaka等利用BK病毒的TCR区构建的系统发育分析发现：从日本分离出的BK病毒多为Ic毒株 [ 13 ]。Krumbholz和Ikegaya研究表明：Ia亚群在非洲高度流行，Ib-1亚群在东南亚高度流行，Ib-2亚群在欧洲高度流行 [ 14 ] [ 15 ]。这些提示BK病毒亚型的子群可能与人类种群相关。我们的研究结果鉴定了一株中国BK病毒的Ib-1毒株，这一结果也进一步印证了I亚型BK病毒在临床中最为常见。本鉴定结果为该病毒的进一步研究和应用奠定了基础。
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user: 摘 要 无水乙醇因其方便制取、廉价，广泛的应用于各种介入治疗中，如作为化学栓塞剂栓塞肿瘤血管、治疗各种部位的动静脉畸形，作为硬化剂治疗肝、肾及甲状腺囊肿，或者作为神经溶解剂治疗各种病因引起的神经痛，甚至是心脏病中作为消融剂来治疗心律不齐，总之无水乙醇在介入治疗中扮演着越来越重要的作用，本文就无水乙醇在介入治疗中的现状与研究进展进行的综述。 关键词 :无水乙醇，介入，研究进展 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 在19世纪后期，医生与科学家将乙醇作为治疗剂 [ 1 ]，Fermie在1894年对乙醇做出了精妙的总结，“它既可以保护组织，也能摧毁组织 [ 2 ] ”，19世纪及20世纪初乙醇被列入《英国药典》，当时乙醇被作为心脏刺激剂，退烧药，营养辅助剂，镇静剂，吸入麻醉剂及心绞痛的镇痛剂 [ 3 ]。如今乙醇在治疗过程中，最广为人知的是作为外部消毒剂，但是无水乙醇在介入治疗的应用却知之甚少。本文即是就无水乙醇在广泛的介入治疗中使用情况进行综述。
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user: 2. 无水乙醇在肿瘤介入中的应用 经皮无水乙醇注射疗法(percutaneous ethanol injection therapy， PEI)于1983年首次提出 [ 4 ]，患者在局麻后在超声/CT引导下采用21G穿刺针将无水乙醇注射到肿瘤病灶，使肿瘤细胞发生脱水、蛋白质变性以及肿瘤供血微血管栓塞，最终使肿瘤发生缺血坏死。日本介入放射协会2016年最新版无水乙醇使用指南 [ 5 ] 中明确指出PEI通过沉淀肿瘤血管内皮原生质，促使血管壁弹性蛋白变性致其内皮细胞损伤、血流动力学改变以及部分血管壁破裂从而诱导肿瘤血管的自体栓塞 [ 6 ]。无水乙醇不仅是一种相对安全的试剂而且成本低廉，临床可操作性和普遍适用性亦广。然而，由于肿瘤包膜及其他间隔存在，无水乙醇在肿瘤病灶中的扩散受限，PEI仅局限于较小的肿瘤病灶并且需要多次治疗。Huang [ 7 ] 等认为对于早期肝癌患者而言，PEI与肝切除有同等治疗效果。Arne等 [ 8 ] 认为单纯PEI对失去手术机会的HCC晚期患者存在显著疗效，且联合经导管动脉化疗栓塞(TACE)可有效的延长患者生存期。Robert [ 9 ] 对48名肝转移瘤患者进行了经导管动脉化疗栓塞(TACE) + PEI (n = 25)与单独使用TACE (n = 23)的疗效比较，并随访三年。在TACE + PEI组中，在1年，2年和3年后患者生存率分别为92%，80%和64%；而TACE组分别为78.3%，65.2%和47.8%。TACE + PEI的患者组在1、2、3年后的生存率均显著高于单独TACE组患者，差异有统计学意义(P < 0.01)。Giorgio [ 10 ] 等将285例肿瘤直径≤3 cm的HCC患者随机分为经皮射频消融术(radiofrequency ablation， RFA)组和PEI组，经随访后发现RFA组和PEI组的五年生存率分别为70%和68%，PEI组的治疗费用显著低于RFA组，但两组五年生存率无显著差异。除费用低廉之外，在肿瘤与重要结构(包括胆管、胃肠道和肾脏)非常接近(<1 cm)难以使用RFA治疗时，PEI可以作为一种有效补救措施 [ 11 ]。Wong [ 12 ] [ 13 ] 等指出RFA联合P EI方案治疗高风险部位的肝脏肿瘤比单独使用RFA更加安全有效。Rehman等 [ 14 ] 通过建造猪肾模型发现，RFA联合PEI相较于单一的RFA疗法，可增加肿瘤病灶的凝血面积，提高治疗效果，术后并发症发生率无明显差异。其机制可能在于无水乙醇促使蛋白质变性预先凝固了组织改善了热传导 [ 15 ]。Nicos等 [ 16 ] 使用RFA联合PEI方案治疗肾脏肿瘤(平均大小2.87 cm)亦取得了较好的治疗效果。
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user: 3. 无水乙醇在囊肿硬化中的应用 医用硬化剂种类繁多，如铋、聚维酮碘、四环雷克林等，但由于易制取、价格低廉、耐受性较好等优势，临床常用无水乙醇 [ 17 ]。最常见的是治疗各种囊肿，其作为硬化剂治疗囊肿的机制主要是无水乙醇与囊壁接触后会导致蛋白质变性，促使细胞死亡和组织炎性纤维化增生。无水乙醇治疗肾囊肿首次报道于1981年 [ 18 ]，患者在经历单次治疗后病情好转，疗效显著。研究表明 [ 19 ]，肾囊肿普遍存在于老年患者，年龄≥50的群体约一半以上存在肾囊肿。大多数的肾囊肿都没有临床表现，只在偶尔的体检中发现。但是少数特殊位置的肾囊肿及较大的肾囊肿会引起腰部疼痛、血尿、集合系统受压、高血压和继发感染的症状 [ 20 ]。与外科治疗相比，经皮穿刺针抽吸和无水乙醇硬化疗法侵袭性相对较小 [ 21 ]。Monville [ 22 ] 等对经皮乙醇硬化治疗的24例单纯性肾囊肿患者进行了4年的随访，以患者的临床症状消退及囊肿的体积减少60%为治疗成功标准，91.6%的患者中观察到治疗成功。2例患者不完全消退。无囊肿复发及术中或并发症发生。Bean [ 23 ] 等，于1985年首次报道使用无水乙醇治疗肝囊肿，并且取得了较好的疗效。Jang [ 24 ] 等对42例有症状的肝囊肿的患者进行无水乙醇硬化治疗，并随访一年，发现39例肝囊肿(91%)体积明显减小，症状消失，其中8例肝囊肿完全消失(19%)，并且42例患者均无手术并发症发生。Wijnands [ 25 ] 等，将有症状的肝囊肿病人分为两组，乙醇治疗组(n = 71)和聚桂醇治疗组(n = 66)，发现两种硬化剂的疗效相近，分别是37.5%和44.2%。美国临床医师协会指南 [ 26 ] 指出PEI是治疗复发性甲状腺囊肿的有效手段，Reverter等 [ 27 ] 对30例引流后复发的良性甲状腺囊肿进行了PEI治疗，45%的患者单次治疗即可，在12月的随访过程中，有70%患者囊肿缩小了86.3%。PEI已被证明是一种有效，安全且耐受性良好的症状性甲状腺囊肿的一线治疗方法。Halenka等 [ 28 ] 对193例甲状腺囊肿患者行超声引导下经皮乙醇注射疗法(US-PEIT)，最初的囊肿中位容积是8.5 mL，治疗后12个月的中位容积降至0.5 mL。BaeK等 [ 29 ] 认为PEI应该推荐用于甲状腺囊性结节的一线治疗，因为与其他的微创手术相比，手术更加简单，而且价格更加便宜。Ozgen等 [ 30 ] 对28名女性中的35个单纯乳腺囊肿(容积范围4~33 mL，平均容积8.2 mL)，在B超引导下采用20 G的抽吸针吸取所有囊液后使用99%的无水乙醇进行10分钟的硬化治疗再复吸，患者的痊愈率为97%，除轻、中度的烧灼和(或)疼痛感以外，未见其他严重的并发症。
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user: 4. 乙醇在治疗动静脉畸形中的应用 动静脉畸形(arterio venous malformations， AVM)一直是难以治疗及非常具有挑战性的疾病，其形态多种多样，可以出现在身体的各个部位。AVM最开始的治疗方式主要是动脉结扎和局部切除，由于动脉结扎以后在缺氧的刺激下会形成新生血管导致疾病复发，使治疗变得更加困难。手术很难完全切除畸形的血管团，而且在术中会有大出血的风险，若畸形的血管团在颜面部或者颈部，切除时可能导致患者的容貌损坏或损伤其他重要的器官、神经及大血管。Yakes等人在1986年和1989年首次描述了使用乙醇栓塞治疗AVM [ 31 ] [ 32 ]。从那时候起，乙醇就被越来越广泛的应用于AVM中，并且取得了重大突破。Wang等 [ 33 ] 对23例头颈部AVM的患者在DSA引导下使用直接穿刺无水乙醇硬化治疗，并在治疗完成后3~25个月行随访评估。使用MRI评估病变大小的变化：明显缓解(病灶大小缩小75%)，良好缓解(病灶大小缩小在50%~75%之间)，一般缓解(病灶大小缩小25%~50%)，缓解不佳(病灶大小缩小小于25%)。17名患者(73.9%)获得了明显的缓解，6名患者获得了良好缓解，术中及术后仅出现了轻微的并发症，并且得到了及时有效的处理，所有患者对治疗效果均十分满意。Liu等 [ 34 ] 使用无水乙醇和平阳霉素硬化治疗颌面部静脉畸形(VM) 23例，首先注射无水乙醇(0.5~2.5 mL)，再次造影确认病灶的位置并评估病灶及引流静脉的硬化效果，随后通过动态泵以1 mL/min的速度将溶解于40 ml等渗盐水的8~16 mg平阳霉素输注到VM的瘤巢内，随访时间6~37个月，通过1~4次重复治疗，所有的患者都取得了非常好的治疗效果，而且没有患者有皮肤坏死或者神经损伤的并发症发生。Ko等 [ 35 ] 对79例发生在患者躯干或者四肢的AVM分为IIa型(小动脉分流至单个引流静脉的节段)，IIb型(小动脉分流至多个引流静脉的节段)和IIc型(小动脉分流至长的引流静脉)，并使用无水乙醇及合适大小的弹簧圈治疗。IIa、IIb和IIc型AVM治愈率分别为95%，76%和65%，且没有严重的并发症发生，取得了较好的治疗效果。Hyun等 [ 36 ] 对29例足部AVM的患者进行无水乙醇的栓塞治疗，一名患者联合应用了弹簧圈栓塞治疗。术后随访七名患者(24%)实现了治愈，17名患者病情好转(59%)，3名患者病情未发生变化(10%)，2名患者治疗失败(7%)。主要的并发症是疼痛(24%)，皮肤损伤(35%)是最常见的轻微并发症。Yang等 [ 37 ] 对12例四肢骨内AVM的患者进行了分期的弹簧圈与无水乙醇的栓塞治疗，每位患者平均要经过两次治疗，所用无水乙醇的量为10~45 ml (平均25.69 mL)。12例患者中有9例患者(75%)表现为完全缓解，3例患者(25%)部分缓解，只有一名患者出现短暂的运动神经损伤的并发症，半个月后康复，无重大并发症发生。
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user: 5. 乙醇作为心律不齐的消融剂的使用 尽管射频消融是治疗心律不齐的主要方式，但是当一线治疗失败的时候，冠状动脉的酒精消融应该作为备用选择 [ 38 ]，最早的乙醇室间隔消融技术出现在1994年，主要是在超声的引导下治疗按纽约心脏协会心功能分级的III期和IV期阻塞性肥厚型心肌病 [ 39 ]。同时乙醇消融还可以用来治疗室性心动过速，室性纤颤和房颤 [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]，主要是由于无水乙醇破坏了心律传导的异常区域，从而消除了异常的传导通路，因此乙醇消融术对于位于心肌深处的心律失常灶以及对心内膜和心外膜消融术难治的心律失常灶是一种极好的选择。
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user: 6. 乙醇作为神经松解的消融剂的使用 乙醇可以用于止痛目的的化学神经溶解，主要是用于肿瘤侵袭引得神经性疼痛或副肿瘤起源，各种病毒性疼痛(如带状疱疹和疱疹后神经痛)的治疗，以及难治性慢性疼痛和交感神经介导的疼痛 [ 43 ]。通常是在电刺激下将乙醇注射到外周靶神经中或者髓鞘中。乙醇导致细胞膜蛋白质变性，脂质化合物沉积，脱髓鞘而对神经组织产生非选择性破坏。但是乙醇可能会对注射区域的神经产生烧灼感及麻木感，也可能在术中引起感觉异常、心律失常、低血压、和异常的中枢神经系统兴奋等并发症。
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user: 7. 乙醇的副作用 乙醇在介入治疗的过程中也有许多副作用，其中严重的可能会导致容貌损毁甚至是导致生命危险。少部分患者有酒精过敏史，当使用大剂量的无水乙醇时，可能会引起酒精中毒，包括心跳加快，呼吸急促，甚至昏迷或者休克。甚至在使用无水乙醇治疗动静脉畸形时可能会引起严重的皮肤坏死以及继发的感染，Zochowski等 [ 44 ] 报道使用无水乙醇15 mg治疗患者下肢血管畸形，术后4周患者出现高热，左膝出现了严重的皮肤肌肉坏死和感染，该患者经过两次范围较大的清创缝合术及长时间抗感染治疗才得以好转。Cordero等 [ 45 ] 报道使用无水乙醇治疗患有面部及眼眶严重血管畸形的新生儿，术后患者出现严重的肺动脉高压，检测的血清乙醇水平升高提示乙醇是直接病因。Tay等报道 [ 46 ] 用经皮硬化治疗及经动脉乙醇栓塞术治疗10岁患者右侧小腿血管畸形，术后患者出现了难以忍受的疼痛及神经损伤(行走及膝盖活动受限)，后来虽然予以积极对症处理，但是还是留下来脚趾和脚踝背屈功能障碍的后遗症。Jo等 [ 47 ] 报道等报道用50 ml的无水乙醇硬化治疗患者左腿巨大的动脉畸形，注射无水乙醇完毕后，患者由侧卧变成仰卧位，血压和心率突然由160/100 mmHg变成40~50/10~15 mmHg、出现心力衰竭，予以积极抢救后才恢复生命体征。Jo等考虑可能是由于一次性注射大剂量的无水乙醇，导致急性的肺动脉高压，最后导致的急性右心衰。
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user: 8. 总结与展望 无水乙醇在介入治疗领域扮演着越来越重要的作用，而且取得十分显著的效果。但是它也有许多严重甚至致命的并发症，包括组织坏死、周围神经损伤、急性酒精中毒、红细胞溶血、肺栓塞及右心衰竭、心律不齐甚至是死亡。需要介入医生细致且谨慎的使用，过去公认在成人乙醇的总量应该限制在<1 mL/kg [ 48 ] [ 49 ]，儿童应该减半 [ 50 ]。头面部等特殊部位的无水乙醇应根据具体情况严格控制用量，防止严重并发症发生。总之研究探讨无水乙醇在介入治疗的进展及现状，对于进一步推动无水乙醇在介入治疗中的应用，以及介入医生对无水乙醇并发症及预防有着十分重要的临床意义。
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user: 摘 要 随着新时代的发展，网络犯罪和网络暴力逐年增多，公安机关网安部门作为维护网络社会秩序的警察侦办的案件在增长。公安信息化随着计算机、互联网的信息科技化技术的发展已经得到了很大的提高，传统的案件管理系统并不适用于网安部门，现如今，很多网安民警在侦办案件时还采取线下手段进行案件审批，由于网安案件类型和使用手段要求的特殊性，导致案件的相关文书的审批手续十分繁琐。存在着案件管理缺乏整体规划、文书流程繁琐等问题 [ 1 ]。案件管理应该紧贴时代的发展，从这一点上以信息化的手段突破瓶颈，减轻公安机关网安民警的工作压力，更高效地打击犯罪。笔者根据公安部下发的网络技术措施使用规范的要求，结合四川省公安机关网安部门的实际工作经验，建设一个工作流审批的案件管理系统，希望能够给公安机关的实际工作带来便利。 关键词 :案件审批，JAVA，工作流 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 近年来，公安信息化建设越来越受到国家的重视，信息化建设能够推动新时代公安实现高质量的发展。在国内犯罪案件发生频率高居不下的今天，公安人员办案也经受着巨大的压力，当案件发生时，公安办案人员往往采用纸张来记录案件相关信息，这种方式不仅效率低下，而且案件的存储记录也十分困难 [ 2 ]。针对目前公安办案系统在对案件信息收集、案件信息管理、案件文书审核审批、案件归档等方面存在着缺乏整体规划、手续繁琐、人力要求太高等多种问题，导致不能满足新时代公安科学规范的管理和实战的要求 [ 3 ]。基于工作流审批的案件管理系统会是一个弥补以上缺陷而设计的一个系统。 案件管理的信息化是必须的，本文的案件管理系统是针对公安机关网安部门日常办案的需求，网安部门作为新时代公安的标志之一，被称为网络上的警察，他们能够高效合理地运用网络资源打击犯罪，所以采用网络的手段是网安民警的必备技能；同时由于网络资源除了会有公开数据资源和低敏感数据资源外，还有行为数据资源、轨迹数据资源、高敏感数据资源、内容数据资源等比较敏感的资源 [ 4 ]，所以资源必须合法合理的运用；另一方面，网络资源是有限的，必须高效的运用。所以公安部对网络资源的运用有明确的规定，即网络资源的运用都必须有缘由，而案件侦办就是使用网络资源的依据 [ 5 ]。建设案件管理系统，也是落实正确合理使用网络技术措施手段、高效行使公安机关网安部门职责的正确手段。
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user: 2. 系统设计 2.1. 工作流简介 工作流即Workflow [ 6 ]，它是办公领域中的先进技术，当它和Web技术相融合的时候，集成化的组件使得工作流能够很好的应用与业务流程处理中。工作流是一种计算模型，计算机可以通过这种计算模型实现对每一步工作的有效记录，按照计算模型的工作运行顺序、角色配置、任务内容、工作时间执行工作流的流程模型 [ 7 ]。工作流引擎是工作流能够运行的核心，引擎包含了规则引擎、表单引擎和数据转换引擎，它会对流程过程的定义做解释以及对流程进行实例化 [ 8 ]。基于工作流开发软件时，能够使业务流程根据定义好的工作流程运行，可以让程序开发脱离工作流程的束缚，实现低耦合性的优点。 2.2. 案件审批设计 系统的案件审批流程较为复杂，涉及了网络安全监督检查、案件初查、刑事案件、行政案件、信息管控、情报专案、重点人管控7类案件；同时有案件建立文书、呈请采取网络查询文书、呈请采取网络侦控文书、案件延期文书、案件阶段性报告文书、案件终结文书6类文书；行政区划涉及省、市、区县3级；不同的案件、文书、区域组合的审批流程都不尽相同，而且有些特定的案件类型只在特定区域里创建，呈请采取网络查询文书、呈请采取网络侦控文书的审批也会根据使用的数据资源类别不同而不同，数据的资源类别又可以分为公开数据、身份数据、地址数据、行为数据、轨迹数据、群聊数据、高敏感数据、内容数据8类。 审批流程的多样性和复杂性大量增加了线下审批的难度，也很难保证各类文书审批的实时性，往往会出现审批过程耗时长，审批中间环节搁置，审批流程混淆，审批的纸质文件遗失等头疼的问题。借助计算机系统实现审批的线上化成了网安民警办案人员和相关审批人员的迫切需求，在案件管理系统上进行案件文书的审批，不仅能够提升效率，也能保证审批的统一性，在需要对现有审批流程作优化调整时也能做到统一调整的作用。通过分析对案件文书相关规定的解读，结合网安民警的实际需求，设计了案件的审批流程，如图1为审批流程的表格图： 图1. 审批流程表格图 2.2.1. 案件文书审批流程设计 下面将以区县的各类文书的审批详细介绍文书审批流程。首先是建立案件的审批流程： ① 案事件初查流程：网安民警–网安大队负责人 ② 安全监督检查流程：网安民警–网安大队负责人 ③ 信息管控流程：网安民警–网安大队负责人 ④ 行政案件流程：网安民警–网安大队负责人–公安机关负责人 ⑤ 刑事案件流程：网安民警–网安大队负责人–公安机关负责人 ⑥ 情报专案流程：网安民警–网安大队负责人–公安机关主要负责人 ⑦ 重点人管控流程：网安民警–网安大队负责人–公安机关主要负责人 可以看出，案件的建立可以分为三类流程：案件初查、安全监督检查、信息管控为一类，行政案件、刑事案件为一类，情报专案、重点人管控案件为一类。设计对应的工作流时，针对区县案件的建立文书的审批只用3个工作流就可以实现审批。 2.2.2. 网络信息查询报告书审批流程设计 《网络信息查询报告书》的审批，网络信息查询报告书的审批流程取决于所选择的数据资源种类，数据资源类型虽然有8类，区县只能使用前6类数据，其中前4类数据资源为一类审批，使用的资源包含后两类数据资源时为另一类审批。图2为审批的流程图。 图2. 区县网络信息查询报告书审批流程图 2.2.3. 网络侦控报告书审批流程设计 相比与《网络信息查询报告书》的审批，《网络侦控报告书》的审批环节会更多一些，总共需要6级审批，原因是《网络侦控报告书》使用要求更高的网络技术措施手段，使用它会设计到所有的8类数据资源，但由于区县行政区划等级的限制只能使用前6类数据资源，由于使用要求高，审批最后会跨越网安部门，终审需要公安机关负责人审批。如图3为《网络侦控报告书》的审批流程。 图3. 区县技术侦控措施报告书审批流程图 案件建立文书和网络措施使用的两类文书介绍完了，这也是系统最核心的文书。其他的文书还有延期报告文书、终结报告文书、阶段性报告文书目前的审批流程目前参照的是案件建立的流程。其中所有案件都必须要有终结报告文书和延期报告，而阶段性报告是情报专案和重点人管控这两类案件特有的。 2.3. 工作流设计 针对案件管理系统中审批业务中流程呈现规范而又多样的特点，采用结合工作流引擎开发的方式来实现审批相关业务。下面将从角色定义、审批内容、流程设计、动作设计和可配置性设计这几个方面介绍系统的工作流设计。 1) 工作流的角色定义，参考了权限管理中的角色，选取了其中的6个角色参与工作流中各个流程，其中网安民警作为工作流的唯一发起者，网安业务部门负责人、网安法制员、网安部门负责人、网安部门主要负责人、公安机关负责人作为工作流的审批者。 2) 工作流的审批内容，案件管理系统中的审批任务都是伴随有相关文书的生成，所有审批的内容即为文书的内容，所以内容展示文书对应的文书页面，如一个刑事案件的申请，审批内容展示文书的pdf图片，并每审批一步就在图片对应的审批意见栏添加相应内容。 3) 工作流的流程设计，由于每个角色都可能存在多个用户的情况，用户可以自主选定审批人进行审批，系统设计为串行的审批流程，即只能选择一个下步审批人；同时在审批驳回时，会被驳回到发起人，如图4为案件审批的工作流流程图；然后是流程的条件触发设计，有时候会出现根据条件选择下一步的审批人角色，案件管理系统中主要是文书审批中会根据文书内容中数据资源类型作为触发条件，数据资源类型共8类，分别是：公开数据、身份数据、地址数据、行为数据、轨迹数据、群聊数据、高敏感数据、内容数据。前4、6、8类数据分别为触发条件。 图4. 案件工作流流程图 4) 工作流的动作设计，动作主要分为提交、通过、驳回和取消；申请时需要同时提交相应任务完成的内容信息，通过和驳回时都提供可选的原因说明输入。取消操作会根据审批任务进行配置是否可取消，如各类案件建立的审批，设置为不能取消审批，而案件结案时，可能会有新的案件进展而取消案件结案的审批。 5) 工作流可配置性相关的设计，工作流的核心意义是使得流程可配置，一般工作流的流程配置在系统后台进行，这样的设计就缺乏了灵活性和用户友好性。本系统设计为工作流有用户可以自己配置的工作流配置页面，包括审批流程的类型可以选择修改，审批的各个环节可以修改其定义，各个环节的角色也可修改。
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user: 3. 系统实现 3.1. 审批功能实现 3.1.1. 审批工作流的定义 根据审批流程定义工作流，审批流程相同的几个审批可以共用一个审批工作流，下图为根据所有业务流程定义的10个工作流，共有21个工作流覆盖了所有的审批流程。图5是案管系统定义的最新版本的工作流程。 图5. 工作流程定义界面 图6展示了一类审批流程图的定义界面。工作流主要由节点和连线组成，节点主要有开始节点、业务节点、条件节点和结束节点，还有图7展示流程图中对应的业务节点属性的定义。 图6. 工作流流程图定义界面 图7. 工作流节点属性定义 开始节点是工作流的入口，不用进行具体的配置，业务节点是配置的重点，一个业务节点一般需要配置以下内容： 1) 基本属性，基本属性包括节点的名称、环节代码和描述，其中环节代码的作用可以帮助工作流唯一的确定该节点。 2) 业务设置，包括了操作类别、业务操作、操作参数和事件bean，本系统主要用到了前三个设置，其中操作类型系统默认抢先(一般)，业务操作为审批页面，业务本身是案件的审批，案件的审批主要是用户进入审批页面，页面中加载对应的审批文书内容(pdf格式的文书样本)，用户通过审批页面的功能按钮实现审批的目的；操作参数主要定义了下一步审批人的角色代码，用户在当前审批节点点击通过后会根据下一步审批人的角色代码找到下一步审批人。 3) 权限定义，权限定义包括机构表达式、角色类型和角色编码。首先是选定角色所在的机构表达式，进一步才能选择类型，案件文书的审批的工作流，流程的第一个业务节点一般为办件角色、其他业务节点为审批角色，角色代码即选择对应的审批人。 3.1.2. 审批任务关联工作流 工作流定义完成后，下一步是定义审批任务，审批任务定义主要有三个要点：第一选择工作流，即选择审批任务需要执行的工作流流程；第二定义任务编码，任务编码是案件管理系统业务在选择调用任务时的唯一标识，第三定义回调地址，审批每完成一步都会调用回调，案管系统后台收到回调后就会做对应的操作，实时更新案件或者文书的审批状态，同时在任务日志中记录审批日志。下图8是定义审批任务的界面实现和定义好的审批任务： 图8. 新增审批任务 审批任务列表如图9，每个任务都有唯一的编码，对应案管中调用任务的唯一值。 图9. 审批任务列表 用户在每执行一步审批案件操作后，都会调用回调接口，调用时会传入审批任务实例id，审批的文书或者案件类型、审批结果。回调接口会根据实例id找到对应的审批实例，根据类型和结果进行具体的数据更新。其中案件建立的审批通过后会修改案件状态为已审批；案件终结的审批通过后会修改案件状态为已结案；案件延期报告的审批通过后会修改案件的有效截止日期；所有的审批通过后都会修改文书的状态为已审批，包括7类案件建立的文书、延期报告文书、呈请采用网络信息查询文书、呈请采取网络技术侦控文书、阶段性报告文书、终结报告文书，从而实时的在页面中更新审批进度。 3.2. 其他功能实现 3.2.1. 案件和文书登记录入功能 用户登录案件管理系统进入首页如图10，首页会展示在办案件、处理中案件、已结案件的简要信息，点击“快速新增案件”就可以录入案件的信息。案件的基本信息包括：案件名称、案件类别、案件性质、案件来源、归档期限、密集、提请单位、创建人、联系方式、填写时间、基本情况和备注。特殊的案件会录入特殊的信息：行政案件和刑事案件需要上传受案登记表和立案决定书，情报专案需要填情报专案类型，重点人管控需要录入重点人类型和重点人的基本信息。 图10. 案件管理系统首页 3.2.2. 案件管理功能 案件管理主要包括案件共享、案件移交、案件延期、案件注销、案件结案。案件建立以后，用户可以共享给其他用户，被共享的人员无需重复常见案件，即可查看案件的所有信息。当用户的案件需要移交给其他办案人员侦办时可以采取移交操作。一般案件的有效期为1个月，情报专案和重点人管控的有效期为3个月，用户认为案件有效期不够使用时可以选择案件延期操作，延期需要审批，审批同意即可生效，案件注销只针对为审批的案件，审批过后的案件不能注销，案件侦办完成后可以选择结案操作，结案也需要审批，结案人需要填写结案报告，结案审批通过后，案件变为结案状态。 案件共享：共享用户时除了选择被共享的用户外，还需要填写必要性说明。案件移交：点击案件移交后会让用户选择移交的用户，可选用户会从用户的组织机构树中选取。案件延期：点击案件延期按钮后，会让用户填写延期报告，延期报告的内容包括：案件名称(默认填入)、案件编号(默认填入)、延期时间、文书编号、延期必要性说明、备注(选填)这些信息。案件结案：申请结案时会填入案件名称、以及案件的工作成果、承办人意见一般指发起结案的网安民警的意见。
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user: 4. 结束语 与传统的案件审批相比，基于工作流的审批更具有以下的优势：首先，从系统的实现上来看，基于工作流来制定审批流程，只需要通过工作流的定义界面定义好需要的各种工作流，这一步的操作相对简单且通俗易懂。然后在审批之前根据审批的任务类型，调用工作流引擎，找到审批的下一步并完成审批人审批的操作，接着根据这一步的审批结果来实现案件文书相关信息的变动，整个流程都可以通过实现一个通用的模块来完成，而传统审批系统中需要每个审批流程都用一套代码实现或者通过众多的分支来实现整个审批流程，所以基于工作流来实现案件的审批更加容易，减少了系统开发的开发人力时间成本。其次，在系统的灵活性上有明显的优势，流程并不是一成不变的，传统的案件审批系统在面对审批流程变动时需要专业的开发人员修改系统的底层实现，而且整个工作可能会随着流程的复杂性增加而变得困难，针对本系统的业务多样性和复杂性都高的情况，传统的案件审批不适用于审批流程有大变动的情况，而且本系统的用户群针对了省市县不同的用户群，审批的流程往往会有地方性的特点，流程的灵活性就显得尤为重要了，基于工作流来审批案件相关文书，可以针对实际情况快速调整，且通过用户自身就能做到，减少了系统维护的相关工作。 科技的发展带动各个行业的发展，人民公安负责案件的侦破，保护人民群众的生命财产安全不受到损失，是和谐社会的保护伞；公安行业作为维护治安打击犯罪的中坚力量，也需要跟随时代的步伐，利用科技化的手段执法不仅是提高公安机关战斗力的重要途径，也是在为社会稳定做积极贡献。本系统针对网安民警侦办案件的实际需要出发，旨在解决案件文书审批繁琐和不规范等实际问题。后续还会对系统的功能进行进一步的扩展，还要实现案件卷宗等模块的开发，真正实现一个系统覆盖案件相关尽可能多的功能。
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user: 摘 要 近年来关于慢性阻塞性肺疾病与呼吸道微生态的研究引起了大众的关注，人们通过不同的方法，如培养法、涂片法及近年的PCR法等对COPD不同病程中的微生物进行研究发现：① 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌在COPD的病程中起到推动作用；② 激素的使用会影响COPD呼吸道的微生态，进而影响治疗；③ AECOPD中最常见的病毒为鼻病毒，其次为流感病毒，呼吸道合胞病毒也占一定比例；④ 增强免疫力的药物可能会对COPD患者病情缓解及减少急性加重带来获益。 关键词 :慢性阻塞性肺疾病，微生态，免疫 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多为进行性发展，与气道和肺组织对空气中有害物质及烟草中的有害气体有关 [ 1 ]，引起一系列呼吸系统症状及全身多器官结构及功能改变，长期用药及频繁住院治疗，给患者及家庭带来严重的经济及精神压力。COPD居全球死亡原因第四位，不久将上升至第三位，在这些死亡的患者中AECOPD占极大比重。呼吸道微生态(Respiratory microecology)简而言之就是呼吸道存在的细菌、真菌、病毒等微生物，这些微生物往往是引起COPD急性加重的罪魁祸首，既往我们主要通过培养法及涂片法得出COPD患者呼吸道存在的微生物，从而指导临床治疗，但上述方法往往比较滞后，很大程度上影响临床治疗效果，增加致残率、死亡率及经济负担。近年来COPD与呼吸道微生态关系的研究迈入新时代，人们通过对COPD患者病程中不同时期呼吸道微生态的研究，得出病程中呼吸道微生态的变化，有利于AECOPD的预防及指导治疗，对于减轻疾病负担、缓解医疗压力有重要意义，据此，还可能对许多慢性肺部疾病的防治起到重要作用 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]，为目前研究的重点。
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user: 2. 慢性阻塞性肺疾病与细菌 呼吸道以环状软骨为界，分为上下呼吸道，人在出生后上呼吸道就会逐渐出现定植菌，建立呼吸道菌群 [ 5 ]，既往认为下呼吸道是无菌的，但随着基因组学的发展，人们对下呼吸道的研究迈入新时代，下呼吸道也存在微生物群落 [ 3 ]，这些呼吸道存在的微生物，正常情况下对人体是无害的，当机体内外环境发生改变，尤其当机体免疫力受到损害时，那么这些微生物就可能会引起疾病，对人体产生致命打击，因此对呼吸道微生态研究至关重要。上下呼吸道菌落的影响因素众多，吸烟和COPD将会引起肺部微生态的改变 [ 6 ] [ 7 ]，药物使用也会引起其发生改变，Okimoto等 [ 8 ] 对哮喘患者研究发现，长期吸入类固醇激素会影响呼吸道菌群，那么对于长期使用吸入药物的COPD患者，可能也存在同样情况，有关学者就研究发现，长期吸入糖皮质激素的COPD患者，尤其是吸入剂中含氟替卡松、吸入剂量较高者，更容易合并上呼吸道感染 [ 9 ]，那么我们COPD患者在合并上呼吸道感染时，是否应该暂时终止激素治疗呢？Stolz Daiana [ 10 ] 等多位学者通过一项双盲、随机、多中心、安慰剂对照的研究发现，COPD患者合并上呼吸道感染时，联合吸入ICS/LABA可阻止病情的严重恶化，因此不考虑停止使用药物。Kolsum [ 11 ] 等研究发现细菌感染与嗜酸性粒细胞计数成反比，细菌感染可通过改变中性粒细胞和嗜酸性粒细胞炎症的特征来影响对皮质类固醇的反应性，由此影响COPD的治疗。 目前关于COPD呼吸道菌群的研究结果各异。刘雪梅、杨岚 [ 12 ] 关于慢性阻塞性肺疾病常见致病菌的研究中发现，急性期与稳定期菌群中，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌差异有统计学意义，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌差异无统计学意义，结合临床他们认为，金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌在COPD的病程中起到推动作用，这与有细菌定植者易出现急性加重、肺功能更差的研究相同 [ 13 ] [ 14 ]，与此相同的研究还发现，细菌定植数量越多，气道反应也越重，出现急性加重次数越多，肺功能下降也越明显 [ 15 ]。Su Yu-Ching、Zhang Wang等诸多学者研究发现，流感嗜血杆菌在病程发展中起到重要作用 [ 16 ] [ 17 ]。Gallego等 [ 18 ] 研究发现，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌使COPD患者病情加剧，同时他们还研究发现，合并这些细菌感染者CRP水平明显升高，尤其是合并流嗜血杆菌和肺炎链球菌感染者，CRP的水平变化，可能预示着疾病的严重程度及治疗效果，也可据此水平参考患者是否需要住院治疗，当然结合患者具体情况也是十分有必要的，PCT的水平也可作为AECOPD患者合并下呼吸道感染的辅助指标 [ 19 ]。 COPD患者急性加重时往往需要氧疗，轻者鼻导管吸氧，重者呼吸机辅助通气(有创及无创)，因急性加重住院进行机械通气的COPD重症患者中铜绿假单胞菌、肠杆菌及革兰氏阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷氏菌、阴沟肠杆菌)等属于常见细菌 [ 20 ]，合并这些细菌感染的患者往往伴有严重的肺功能损害，出现严重的呼吸衰竭和全身感染症状，甚至死亡。在行气管切开留置套管的COPD患者中，下呼吸道铜绿假单胞菌定值者较多，但通过在门诊的随访与比较，他们的住院率与下呼吸道感染率均较低，受铜绿假单胞菌定值的影响较小 [ 21 ]。 COPD急性加重多在冬季，处于急性期的患者，通过取咽拭子培养的方法获得的微生物的丰富度冬季多于夏季，且冬季易发生细菌病毒混合感染，也可能是引起COPD冬季易加重的原因之一 [ 22 ] [ 23 ]。 牙周炎齿龈下菌斑可能对COPD患者气流指标产生影响 [ 24 ]，那么我们可以据此考虑是否可以通过对牙周炎的预防和治疗，改善部分COPD患者的气流指标。
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user: 3. 慢性阻塞性肺疾病与病毒 慢性阻塞性肺疾病患者在病程中亦有相当一部分患者合并病毒感染，导致急性加重及病情反复迁延，前面我们说到COPD病程中的优势细菌，现在，我们来研究COPD与病毒的关系，不过目的都是对治疗的指导及预防疾病加重起到作用。相关学者关于某地区慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病毒感染分析发现：200例患者中，病毒检出率为33.5%，其中鼻病毒检出率最高，其次为流感病毒，单一病毒感染为主，病毒感染在患者中不同，也受到诸多因素的影响，病毒感染例与吸烟及既往急性加重次数相关 [ 25 ] [ 26 ]，另外一研究则发现病毒感染与合并呼吸障碍、糖尿病及哮喘有关 [ 27 ]。感染与疾病之间的作用是相互的，COPD患者的肺功能越差，其感染的呼吸道病毒种类越多，且阳性率更高，使得患者急性加重和病情恶化的概率更大 [ 28 ] [ 29 ]。赵春柳 [ 30 ] 的相关研究也发现，在COPD急性加重期最常见病毒为流感病毒及鼻病毒，发烧、血清中炎性因子如TNF-α水平等对病毒感染起到预测作用，因此在病原学检测结果之前，我们可以根据患者临床表现及血清中相关炎性因子水平予患者特异性治疗，达到缩短病程、改善预后的目的；相关研究发现，COPD合并EB病毒感染者，血清中PCT、CRP、IL-6、IL-17、IL-10显著高于非EB病毒感染的COPD急性加重患者，这可能与EB病毒感染者多合并革兰阴性菌感染有关，预后也差于非EB感染者 [ 31 ]，部分学者回顾性分析曾治疗的COPD患者，将研究对象根据是否合并病毒感染分为两组，比较他们的炎性因子及肺功能指标，结果统计学分析发现：COPD合并呼吸道病毒感染患者的血清免疫球蛋白轻链水平较高，与患者肺功能及炎性细胞因子水平有密切关系 [ 32 ]。COPD患者急性期及稳定期可能都存在呼吸道合胞病毒(RSV)的感染 [ 33 ]，COPD患者稳定期RSV阳性病人痰液中IL-8、IL-6、基质金属蛋白酶-12 (MMP-12)等炎性因子明显升高，不同的季节中RSV阳性率有所不一般而言，冬春季节阳性率较高同 [ 34 ]，随着对病毒感染的治疗及COPD病情的好转，炎性指标将有所下降，相关研究表明，健康人合并病毒感染经治疗后炎性指标下降更明显，由此可见，病毒感染加重COPD患者气道炎症反应，治疗比一般人较为复杂 [ 35 ]。 正如关于COPD与细菌的研究相同，COPD会合并诸多病毒感染，这诸多病毒中仍旧有优势病毒，如：鼻病毒、流感病毒，但COPD合并病毒及细菌感染中，并没有明确研究能回答细菌与病毒孰重孰轻，何者更甚，但目前的研究均对指导治疗均起到重要作用。
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user: 4. 慢性阻塞性肺疾病与机体免疫 机体自出生开始逐渐形成抵御外界有害物质入侵的免疫力，类固醇激素对机体免疫具有抑制作用，小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量则能抑制B细胞转化为浆细胞，减少抗体生成，COPD患者长期吸入类固醇激素，在减少急性加重风险的同时，可抑制固有的抗病毒免疫反应及延缓病毒清除，增加细菌载量，从而继发细菌感染，导致COPD病情加重，粘液增多，这是Singanayagam等 [ 36 ] 在建立的小鼠模型身上观察研究出来的，同时此项研究提出吸入性干扰素-β可能会给患者提供保护，通过增强机体固有抗微生物能力的方法，可以预防及减少急性发作 [ 37 ]。Clancy [ 38 ] 研究表明COPD患者口服全细胞杀灭的非分型流感嗜血杆菌免疫治疗剂可以减少急性发作次数及抗生素用量，痰液培养阴性的患者中尤其显著，但易受年龄及病情轻重程度的影响，不足的是该项研究结论仅通过对少量患者及动物模型的观察实验得出，影响结论外推性，需进一步展开相关研究。除外激素的影响，COPD患者合并病毒感染时，会出现CD 8+ 细胞明显增加，CD 4+ 表达降低，同时CD 4+ /CD 8+ 比值降低，机体免疫遭到破坏，更加容易合并感染，加重肺损伤，形成恶性循环 [ 39 ]，临床上很多COPD急性加重病人就诊时，如一年内急性加重次数较多，可酌情查免疫功能，根据情况予患者增强免疫力的药物，可能会对患者病情缓解及减少急性加重带来获益。
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user: 5. 结论 由上可知呼吸道微生态的变化会对COPD患者病情产生明显影响，COPD患者不同病程中呼吸道微生态也各异，那么我们可以根据微生态与病程的相互影响指导治疗及疾病的预防，当然增强免疫及调节胃肠道菌群的也对COPD及其他肺部疾病的防治起到一定作用 [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]，但有关方面的研究还需继续深入，总之关于COPD与微生态菌群的研究任重道远。