DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 讨论 随着人们生活节奏加快，其生活、学习、工作、精神等压力不断增大，导致乳腺良性肿瘤发病率逐年升高 [ 5 ] [ 6 ]。在临床治疗上，目前治疗乳腺良性肿瘤主要依靠手术切除为主，而高频探头超声引导下麦默通或者安珂微创真空旋切术是当下最流行的手术方式，被广泛应用于乳腺肿瘤诊断与治疗中，其具有操作便捷、安全性高、手术快、创伤小、疤痕小等诸多优点，深受临床医护工作者和乳腺病人的酷爱 [ 7 ] [ 8 ]。虽然真空辅助旋切手术具有上述诸多优点，如术前、术中、术后处理不当，仍会有相当严重的并发症，其中最常见的就是术区出血 [ 9 ]。如何有效避免或者减少术区出血等并发症的发生，首先应该从手术源头做起，其中术前麻药液的合理配置是整个手术过程中非常关键的步骤，如在常规局部麻药液中加入适量缩血管药物或者止血药物，能否有效减少术区出血值得探索。国外Tharwat等研究显示 [ 10 ]，在术前或术中局部麻醉药物中，适量加入收缩血管药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、羟甲唑啉等能有效控制术区局部血管的出血，较不加用缩血管药物的常规麻醉药物出血明显减少。 肾上腺素(epinephrine， E)是由人体肾上腺分泌出的一种激素，直接兴奋肾上腺素α和β受体，产生强烈快速而短暂的兴奋α和β型效应，被广泛应用于人类疾病的治疗过程中。在临床局部麻醉手术中，我们利用它对α-受体的兴奋，使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩，使术区局部组织血管血流减少，从而使局麻药的吸收减慢，进而提高局麻药的局部浓度，增强麻醉手术效果，有效减少创伤性出血 [ 11 ]。而不同浓度的肾上腺素产生的生理学效果也不尽相同。Al-Qudah等临床研究显示 [ 12 ]，人体手术局麻药中加入低浓度剂量肾上腺素(如2微克以下)，此时可同时兴奋α与β受体，但兴奋α受体作用微小，兴奋β2受体作用明显；当肾上腺素浓度剂量加至2~10微克时，主要兴奋β1受体，对α与β2受体作用较小，表现为心功能增强，如心肌收缩增强、心输出量增加；当肾上腺素浓度剂量加至10微克以上(较高浓度)时，则主要表现为兴奋α受体产生的皮肤粘膜血管明显收缩作用，对β受体作用较弱。但如果局部组织肾上腺素的浓度过于太高(如大于1 mg)，又将会使局部小血管持久过度收缩，局部组织长时间缺血缺氧，导致局部组织坏死的可能 [ 13 ]。本研究中，实验组采用局麻液中加入适量肾上腺素(浓度1:10万和1:50万)，其浓度均大于十微克，结果显示手术中局部出血量、手术时间、压迫时间均较对照组单纯局麻液手术明显减少(P < 0.05)，说明该浓度能有效收缩局部组织血管减少出血，从而加快手术，显著缩短手术时间和局部压迫时间。而对实验组进一步行组间亚组分析，发现肾上腺素浓度1:10万比浓度1:50万者术中出血更少(P < 0.05)，三组有一定的关联性且呈负相关(r = −0.76)，说明肾上腺素浓度越大，局部出血量越少，这与国外Valdes CJ等人报道基本相似 [ 14 ]。 局麻液中加入肾上腺素减少术区出血的同时，还能延缓局麻药的吸收，增强麻醉止痛效果。本研究中，根据疼痛VAS评分等级效果客观评价，实验组中90%以上的患者为轻度疼痛，仅有1%~2%患者出现重度疼痛，而对照组中出现轻度疼痛者仅为67%，出现重度疼痛者达到11%，两组差异显著(P < 0.05)，可见加入肾上腺素组麻醉止痛效果明显优于单纯麻药组，这与罗马尼亚MIHAELA等研究结果相似 [ 15 ]。但不同浓度肾上腺素(1:10万和1:50万)局麻液麻醉止痛效果之间无明显差异(P > 0.05)。对于平素控制良好的高血压、冠心病人等这部分人群，局麻液加入适量肾上腺素是否会加重病情同样值得探索。本研究显示，实验组中患者手术前后血压(收缩压/舒张压)及心率等全身血流动力学指标均无明显较大变化，与对照组无明显差异(P > 0.05)，说明局部麻醉中加入适量肾上腺素不会引起血压及心率较大范围波动，不会加重平素控制良好高血压及冠心病人病情，但需密切监测该类人群病情变化。有研究报道显示 [ 16 ]，肾上腺素对全身血压及心率的影响与剂量和给药途径有关，短时间内较大剂量高浓度肾上腺素会明显使收缩压及舒张压、心率升高，同时静脉全身给药比非静脉局部给药也会使血压、心率明显升高。因此，本研究采用适宜剂量肾上腺素非静脉给药途径麻醉对患者血流动力学指标影响甚微，与该报道一致。在2017版超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南中也推荐使用适量浓度肾上腺素局麻液，综合上述研究结果，在临床工作中建议首选肾上腺素浓度1:10万的配置是比较安全可靠、理想适宜、高效低毒的。 真空辅助旋切手术有一定的并发症，如皮肤瘀斑、局部血肿、皮肤坏死、皮肤水肿等。本研究中，实验组在皮肤瘀斑、局部血肿等发生率均低于对照组，而局部皮肤坏死发生率却高于对照组(P值均 < 0.05)。分析原因可知，发生皮肤瘀斑和局部血肿与术中出血有关，术中出血越少，发生瘀斑和血肿的可能性越小，因此局麻液中加入适量浓度肾上腺素有利于减少术后瘀斑和血肿的发生；而发生皮肤坏死与局部血供不良有关，局部血供不良又与缩血管药物和局部压迫张力有关 [ 17 ]，缩血管药物肾上腺素的加入会加重局部组织的缺血，因此实验组皮肤坏死发生率要高于对照组。在两组实验组(1:10万和1:50万)中不同浓度肾上腺素之间并发症的发生率无明显差异(P > 0.05)。如何有效减少并发症的发生，本研究认为通过局麻液加入适量肾上腺素以及纱团加压方式或者放置局部引流可以有效减少瘀斑和血肿的发生，另外避免皮下过浅注射肾上腺素局麻液，避免皮下切除过薄，避免皮肤加压过紧等措施均可有效预防皮肤坏死的发生。
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user: 5. 结论 综上所述，适量肾上腺素联合利多卡因局麻液在乳腺旋切手术中具有良好的局部止血效果和麻醉止痛效果，且对患者全身血流动力学指标影响较小，同时能有效减少皮肤瘀斑和血肿的发生，对于控制良好的高血压和冠心病患者也是安全可控的，值得临床广泛开展应用。
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user: 利益声明 本文所有作者与论文刊登的内容均无利益关系。
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user: 摘要 沙棘是我国林业建设中不可缺失的一种集生态与经济效益为一体的树种，其生态效益显著，产品加工的潜力巨大，且其药用价值和保健作用更受到全球的广泛认可，使其有超乎想象的市场发展空间。布尔津县沙棘种植具有规模大、品质好的优势，但在沙棘产业发展中也存在一定的短板，有针对性的对这些短板进行分析并提出建议，可为布尔津县沙棘产业发展提供思路和决策参考。
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user: 1. 引言 沙棘(拉丁学名：Hippophae rhamnoides)，别名醋柳、黄酸刺、酸刺柳、黑刺、酸刺，胡颓子科、沙棘属落叶性灌木或小乔木，其特性是耐旱、耐寒、耐瘠薄，抗风沙，对土壤适应性强，且抗冲能力和生存能力极强 [ 1 ]。沙棘产业是一项生态效益显著 [ 2 ]，深加工产品潜力巨大的林业高技术产业 [ 3 ]。布尔津县得天独厚的自然条件、丰富的野生沙棘资源和土地资源为发展沙棘产业提供了广阔的空间，近年来，布尔津县着力打造“小沙棘，大产业”发展理念，坚持将沙棘作为发展旅游、改善生态环境重要载体，把发展沙棘产业作为促进农牧民增收的重要手段。目前，布尔津县沙棘产业已初见成效，但也出现了制约发展的各种问题，本文将进行初步探讨。
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user: 2. 发展现状 2.1. 种植现状 布尔津县现有沙棘10万亩。其中：汇源公司6.3万亩、松源林果0.5万亩、新长征公司1.13万亩、散户种植约2.07万亩，种植品种主要于深秋红、状元黄、阿列伊等为主。目前，已进入盛果期面积约3.6万亩，盛果期亩产达到300公斤，2020年全县沙棘产量约为6000吨左右，实际采收量为3700吨左右。 2.2. 贮藏现状 布尔津县现有沙棘鲜果冷藏库11座，总容积为6776立方米，鲜果贮藏能力为2700吨。其中汇源集团7座5544立方米，鲜果贮藏能力为2500吨；松源林果4座1232立方米，鲜果贮藏能力为200吨。 2.3. 加工现状 布尔津县现有沙棘企业2家，其中汇源生物科技有限公司拥有沙棘果浆生产线1条，年生产沙棘原浆达720吨，松源林果生物科技有限公司拥有沙棘木炭加工全套设备及沙棘茶生产线1条，烘干房12座，年生产沙棘原浆达100吨，生产沙棘茶叶2吨、沙棘粉2吨、沙棘干果50吨。 2.4. 销售现状 沙棘鲜果销售主要分为枝条果和净果两种，枝条果市场平均销售价格约为5.90元/公斤，净果市场平均销售价格约为6.5元/公斤。目前布尔津县的销售市场主要是本县企业或临县的企业，其次就是农户通过代加工等形式自产自销。据不完全统计，2020年年底全县滞销沙棘果约1650吨，2021年年初通过政府部门联系收购企业，解决销售了850吨。
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user: 3. 发展短板 3.1. 冷冻储藏能力不足 沙棘果实属于浆果类，皮薄、易碎，需要速冻储藏。目前，布尔津县全县沙棘年挂果量在8000~10，000吨左右，预计净采收量在5000吨以上，鲜果贮藏缺口约为2300吨左右。 3.2. 加工能力不足 布尔津县沙棘产业发展处于初步阶段，仅有初级加工产品，初级年加工量仅能达到900吨左右，初级加工产品主要为沙棘原浆、沙棘粉等，尚无精深加工企业。 3.3. 鲜果销售运输困难 布尔津县沙棘主要以销售鲜果、冻果为主，县域内现有企业的年需求量约在2000吨左右，周边县市企业需求量约为500吨，多余的沙棘果只能采取外销措施。目前，布尔津县冷链运输业发展较为缓慢，暂不能满足沙棘果外销运输需求。 3.4. 沙棘产品单一 目前布尔津县沙棘产品种类仅限于沙棘原浆、沙棘粉、沙棘茶叶、沙棘含片等，产品种类较为单一，缺乏多元化，同时，未能成分利用当地旅游业发展制定特有沙棘产品，在一定程度上制约了沙棘产业发展的空间及市场竞争力。 3.5. 采摘技术落后 由于沙棘果柄短、皮薄、易碎的特性，随着沙棘产业规模的不断扩大，沙棘采摘问题成为制约沙棘产业化发展的瓶颈。目前采用的主要采摘方式为人工剪枝采收，该方法存在成本高，采收效率较低，破碎率高，果实品质下降的缺点，同时，对沙棘树木损伤较大，严重影响到第二年的坐果率 [ 4 ] 和产量，且采收不彻底，造成大量浪费，还易滋生病虫害。
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user: 4. 发展建议 一是在仓储能力上下功夫。通过配套冷冻仓库，提升沙棘仓储能力，为降低企业前期投入成本，建议依托产业园区及附属设施，由政府按实际需求建设集冷冻、分拣、冷藏等功能为一体的沙棘加工车间，以租赁的方式提供给企业、农户，降低企业、农户成本，从根本上解决目前冷冻储藏能力不足的问题，为布尔津县沙棘产业发展提供仓储保障。 二是在加工能力上下功夫。产业化是沙棘进一步发展的核心 [ 5 ]，全县加工能力提成是目前带动布尔津县沙棘产业发展的最有效、最直接的方法，加工企业的引进及产品的研发显得至关重要。持续加大招商引资力度，引进加工能力强、产品研发技术硬、社会责任心强的企业入驻。同时，建立沙棘研究博士站，做好沙棘的重金属、农残、微生物等指标的检测工作，把好布尔津县沙棘品质关。 三是在冷链运输上下功夫。为减少沙棘果滞留的问题，从根本上解决群众的利益问题，实现布尔津县沙棘果、沙棘产品运出去的目标，建议尽快建立完善布尔津县运输冷链运输及物流运输，充分利用阿勒泰地区作为“一带一路”的重要节点，统筹周边县市各口岸，结合中欧班列冷链物流及丹东、大连等海港，将布尔津县沙棘运输至全国各地，推动布尔津县沙棘产业快速发展。 四是在沙棘系列品牌经济上下功夫。一是开辟沙棘林下种植新模式。探索沙棘林下套种各类中药材、低矮农作物，提高亩产效益。二是大力推广沙棘林下养殖模式。在全县范围内推广“林禽模式”、“林畜模式”，规范“沙棘鸡”、“沙棘牛、羊、猪”养殖技术规程，打造“沙棘鸡”、“沙棘牛、羊、猪”品牌，达到以沙棘产业带动畜禽养殖业发展。三是扩大沙棘茶叶产生规模。春季采摘沙棘嫩叶，用于生产沙棘茶叶，将沙棘茶产业做强。四是打造沙棘蜂蜜品系。结合布尔津县蜂业现状，在丰富布尔津县蜂蜜种类的同时，提高沙棘授粉率，增加亩产量，推出沙棘蜂蜜品牌，拓宽产业振幅。五是积极探索沙棘菌类产业。利用沙棘采收过程中产生大量的枝条等，探索沙棘木耳等菌类生产。六是积极研发沙棘木炭烤肉、沙棘木条粉碎制作饲料等技术，实现“变废为宝”。 五是在沙棘机械采收上下功夫。本着降低成本、减少浪费的原则，积极探索沙棘机械采收技术，可引进部分先进国家已研发出的专门的机械采收设备，如机械振动式沙棘采收机 [ 6 ]、气吸式沙棘果实采收机等，结合本地种植条件，对机械进行改装和改进，通过后期研发，打造出适合本地的采摘机械，建立种植、采收等系统性技术规范，指导沙棘采收由传统人工方法向半自动化乃至全自动化迈进。 困难与机遇并存，布尔津县选择发展沙棘产业有其特有的优势，虽然目前遇到了一些困难，部分发展短板也逐渐显露出来，但这也正说明其有很大的发展空间，相信通过政府引导、财政投入、科研引领和企业自主研发的共同努力，必将解决各种问题和困难，确保布尔津县沙棘产业健康的有序发展。
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user: 摘要 小麦赤霉病严重威胁小麦的产量和品质。笔者简要分析了近些年鲁中地区小麦赤霉病发生的特点和防控现状，提出了几项适合本地区的防控关键技术，包括选择合适的播量和播期；防治时期；深耕；应用生物农药；选择高效植保器械，大力推进病虫害专业化统防统治，指导农户科学种植。
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user: 1. 引言 近年来，由于耕作制度的改变、小麦品种更替以及气候条件变化等原因，小麦赤霉病的危害呈加重趋势 [ 1 ] [ 2 ]。该病害不仅影响产量，赤霉病菌分泌的毒素可使小麦变成毒麦，严重影响粮食安全 [ 3 ]。研究小麦赤霉病的特点，及时采取有效措施预防和控制其危害，对实现小麦绿色、高产、优质、高效、生态和安全生产意义重大。笔者课题组通过调查监测鲁中地区小麦赤霉病发病特点，着力研究针对小麦赤霉病的绿色防控技术，主要采取以农业防治为基础，做好病害预测预报，减少菌源，分区域调整小麦品种、播量、播期，以及适时施药的综合防治措施，降低毒素污染风险，切实提高鲁中地区小麦赤霉病防控组织化程度和科学化水平。
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user: 2. 鲁中地区小麦赤霉病发生特点 2.1. 调查方法 平均发病率调查：田间调查采取随机取样，每个田块选0.25 m 2 样方进行统计发病率。 主栽小麦品种赤霉病发病情况调查：每个品种选择生产水平不同的麦田3块，每块麦田采取对角线5点取样，每次取0.25 m 2 统计病穗，计算赤霉病病田率、病穗率。每个小麦品种随机调查100个病穗，根据病害分级计算病情指数。 病穗(株)率 = 发病穗(株)数/调查总穗(株)数 × 100 病情指数(%) = Σ (各级病穗数 × 相对级数)/(调查总穗数 × 7) × 100 2.2. 小麦赤霉病发生现状 对赤霉病调查发现(图1)，因近年来加强防治，发病率整体呈下降趋势，但田间平均病穗率仍达1%~2%。由于长期使用单一防治药剂等不合理用药习惯，小麦赤霉病可能已对市场上的很多药剂产生了严重的抗药性 [ 4 ]。随着小麦“一喷三防”和统防统治作业的推广力度加大，小麦各类病害得到了有效遏制，但赤霉病仍常有发生。小麦抽穗扬花期的气象条件(连续阴雨)是引起小麦赤霉病流行与否的关键因素，此时如遇雨水，当年赤霉病会略有加重 [ 5 ]。 2.3. 鲁中地区主栽小麦品种及赤霉病发生概况 近些年来鲁中地区主要栽种的小麦品种有鲁原502、济麦22，济南17、邯6172等，2017年后山农29、山农32，山农28逐渐广泛种植。调查发现，这些品种普遍感病，鲁原502、邯6172，山农32赤霉病发生略重于其他品种(如表1所示)。现在市场品种上赤霉病抗性良好的品种大多农艺性状表现不佳，常存在晚熟、穗小或者高秆等各种问题，培育兼具赤霉病抗性和高产优质的小麦品种是世界性难题 [ 6 ]。针对预测大发生年份，可以适当调整种植结构，除此之外，选择花期相对一致、散粉速度比较快的小麦品种，亦可有效减少赤霉病病害。 图1. 近年来鲁中地区小麦赤霉病平均发病率 Table 1 Wheat scab occurrence of mainly planted wheat varieties in recent year 品种 平均病田率(%) 病穗率(%) 病情指数 鲁原502 69.33 1.59 1.12 济麦22 60.12 1.08 0.91 山农28 56.38 0.76 0.45 山农29 59.41 0.65 0.50 济南17 50.22 0.88 1.55 邯6172 64.71 2.39 1.89 山农32 66.95 1.41 1.34 平均值 61.02 1.25 − 表1. 近年来主栽小麦品种及赤霉病发生情况 2.4. 鲁中地区小麦赤霉病防控现状及难点 田间病残体多、赤霉菌菌源量大、晚熟、颖壳厚、不耐肥的小麦品种发生赤霉病程度较严重；地势低洼、排水不良、土壤黏重、氮肥施量多、栽植密度大的麦田发病程度较严重。鲁中地区整体北部发生偏重，南部地区略轻。现阶段采取的主要防治方法有：农业控制、化学控制、生物控制和抗病品种控制，其中化学控制最为流行。鲁中地区高产田多，田间管理良好，但大部分田块均能调查到赤霉病病穗，防控难点主要有以下几个方面。 2.4.1. 菌源 由于小麦、玉米常年连作，秸秆还田面积大，田间积累了大量菌源。大多数田块秋季采用旋耕整地，比较粗放，秸秆还田也不精细，很多没有腐熟的秸秆残留在土壤表层，对赤霉病菌的生长和繁殖非常有利。 2.4.2. 小麦品种和长势 目前鲁中地区小麦主栽品种多易感赤霉病，且部分麦田群体过大，田间郁闭，利于病菌侵染。 2.4.3. 田间小气候 由于本区域大部分农户有在小麦抽穗扬花期浇水的习惯，极易造成田间湿度过大、结露时间长等情况，有利于赤霉病病菌的侵染。
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user: 3. 适合鲁中地区的小麦赤霉病防控关键技术 3.1. 选用抗病品种 因目前本区域主栽小麦品种均易感病，可根据预测预报情况，调整高感品种的种植面积并对其重点监测，指导农户选择其他抗病优产小麦品种。 3.2. 选择合适的播种量和播期 适合鲁中地区最佳亩播种量为9~11 kg，严控播量过大，田间郁闭。同时，要考虑种子发芽率、秸秆还田质量、整地质量、播期早晚等因素，适当增减播量。根据当年天气情况调整播期，鲁中地区小麦的最佳播期为10月1日~10月7日，弱春性品种可适当延迟。提倡适时早播，促进小麦早发早熟，使其花期避过阴雨天气，以减轻小麦赤霉病损失。播种时精选小麦种子，并使用优质药剂进行种子处理。 3.3. 适期深耕，消灭菌源 玉米秸秆还田时要充分粉碎，要求秸秆长度小于5 cm，可加入秸秆腐熟剂，加速秸秆腐解，再用大型拖拉机耕翻入土后，达到地表平整，无明暗坷垃。凡旋耕播种的地块必须旋耕两遍后镇压耙实，且保证旋耕深度达到15 cm以上；凡连年旋耕播种的麦田可实行“两(年)旋(耕)一(年)深(耕)”的轮耕制度，并做到机耕机耙相结合，以打破犁底层，踏实土壤，促进小麦根系下扎。深耕应达到25 cm以上，将秸秆翻入土层，耕后机耙2~3遍。 3.4. 见花打药、适期防治 小麦齐穗至扬花期是预防控制小麦赤霉病发生为害的最佳时期，“见花打药”可起到事半功倍的效果。对本区域高感品种，如果天气预报小麦扬花期有2 d以上的连阴雨天气、结露或多雾天气，首次施药时间可适当提早到齐穗期，抢在下雨之前喷施药剂，可在雨水停歇间隙进行施药补救。第1次防治后隔5~7 d再喷药1次，确保控制效果，切实做到雨前预防和雨后控制相结合。 3.5. 提高生物农药使用比例，实现农药减量控害 要交替轮换使用不同作用机制的药剂，提倡使用复配制剂，避免或延缓产生抗药性，提高防治效果、减轻真菌毒素污染。优先考虑渗透性强、耐雨水冲刷、持效性好的农药，可选用氰烯菌酯、戊唑醇、丙硫菌唑等复配制剂，其中戊唑醇的复配制剂易于购买，价格适中，药效稳定，推荐小麦生产上使用，慎用多菌灵及其复配制剂。推荐生物农药与化学农药结合使用，如井冈·戊唑醇，或2次施药时生物农药与化学农药交替使用，可有效减少化学农药使用量。若当年预测轻度发生年份且扬花期天气较为干燥，可使用生物制剂如井冈·蜡芽菌防治赤霉病。 3.6. 选择高效植保器械，大力推进病虫害专业化统防统治 提倡使用自走式宽幅喷杆喷雾机械、机动弥雾机以及自主飞行的植保无人机等高效植保机械，选用小孔径喷头喷雾；同时添加适宜的功能助剂、沉降剂等，提高施药质量，提升防治效果。在小麦返青至抽穗期，重点防治小麦纹枯病、锈病及蚜虫和红蜘蛛。小麦抽穗至扬花期应对赤霉病进行重点防治。灌浆期注意防治白粉病、锈病、叶枯病及蚜虫等。提倡综合用药，一喷多防，减少农药的使用量。
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user: 4. 前景展望 利用常规育种方法培育高产、优质、抗赤霉病的小麦品种存在很大难度。在我们暂时无法获得高抗性品种的条件下，动态监测本地小麦赤霉病的发生和抗性情况，就显得尤其重要，这对调整品种规划、布局，指导当地小麦生产，有着极其重要的意义。同时，鲁中地区部分区域一直有播量过大的问题，粗放的耕作方式等都导致小麦病害呈加重态势。现在鲁中地区大都结合“一喷三防”对小麦穗期病害进行统防统治，药剂品种单一，使用量大。笔者研究发现在小麦扬花期用药1次防效能达80%以上，生物农药有着良好的防治效果。在适期施药的基础上，农户根据当年小麦扬花期天气情况，适当调整施药中化学农药的使用次数和比例，极大程度实现了农药的减量控害，效果显著。 小麦赤霉病的防治不能仅靠单一手段，要结合多种防治技术，绿色防控关键技术的集成应用，对降低病害发生，提升小麦产量、质量意义重大。同时，推广适合本地区种植模式的智能植保装备己成为农业可持续发展的迫切需求，将具有巨大的应用前景。
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user: 摘要 传染性单核细胞增多症(IM)绝大多数是由EB病毒感染引起的，此外巨细胞病毒、人类疱疹病毒6型、腺病毒等也可能是病原，主要侵犯儿童和青少年，临床表现多样，易与其他多种病原体混合感染。本文主要探讨IM的发病机制，总结近年来该病诊断方法与临床治疗方法的研究进展。
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user: 1. 病原学 1964年Epstein和Barr首先从患恶性淋巴瘤(Burkitt lymphoma)的非洲儿童的瘤组织中发现EB病毒，EB病毒常潜伏在IM患儿体内的B淋巴细胞内，以潜伏性感染和复制性感染两种状态建立终身潜伏机制 [ 1 ]。EBV属于疱疹病毒属，与其他疱疹病毒的形态特征相似，电子显微镜下可见直径为180~200 nm的单个病毒颗粒，由类核、核衣壳(由162个壳粒组成)和包膜3部分构成。双股螺旋DNA核心由病毒糖蛋白的外脂质膜包绕的核衣壳包绕。EBV基因组是线性双股螺旋DNA分子，大小平均为172 kb，平均分子量为108。囊膜上包含被病毒遗传物质所编码的膜糖蛋白，可识别淋巴细胞受体。EBV有5种抗原成分，包括衣壳抗原(VCA)、早期抗原(EA)、核心抗原(EBNA)、淋巴细胞决定的膜抗原(LYDMA)、膜抗原(MA)，均能产生与之对应的抗体。
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user: 2. 流行病学 EB病毒主要通过唾液传播，日常接触、饮食等也是可能的传播途径，通过输血等途径也可传播。其中IM的发病率约为5‰，除1岁以内婴儿感染EB病毒后不会致病外，其他各年龄段感染者均可致病，多出现于原发感染者 [ 2 ]。本病发生于世界各地，多呈散发性，但也不时出现一定规模的流行。全年均有发病，但多见于秋末至初春。人群感染率高，在我国约90%的个体为病毒携带者，多为幼儿时期感染，感染后EBV在人体B淋巴细胞建立潜伏感染，受感染者成为终生病毒携带者。IM患者和EB病毒隐性感染者是传染源。
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user: 3. 发病机制 目前大多研究表明，EBV是通过唾液传播的，首先侵犯患儿口咽部的淋巴结，侵入口咽上皮细胞和B淋巴细胞，受感染的B淋巴细胞表面补体C3的受体CD21与病毒表面的糖蛋白结合，将病毒吞于细胞内 [ 3 ]，EBV在咽部细胞中增殖，导致细胞破坏，易引起扁桃体炎和咽炎得症状，局部淋巴结也易受累而肿大。病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放，然后进入血液，通过血液或受感染的B淋巴细胞进行播散，最终可能会累及全身淋巴系统。与其他大基因组的DNA病毒类似，被吞进B细胞内的EBV通过潜伏性感染、免疫识别宿主细胞、干扰宿主细胞因子及影响宿主细胞凋亡进程等方式进行免疫逃避，继而在B细胞内持续性感染，并在感染初期将静止的原代B细胞转化为活化的淋巴母细胞，等到机体免疫力下降时，EBV基因组被激活，引起B细胞增殖，随后NK细胞和T淋巴细胞也增殖，尤其是CD8 + T淋巴细胞大量增殖，识别并溶解被感染的B细胞，同时释放出大量的细胞因子，从而控制感染 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。由于婴幼儿不能对EBV产生充分的免疫应答，所以婴幼儿时期典型病例很少。
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user: 4. 实验室检查 1) 血常规外周血象 是本病的重要诊断依据。早期白细胞总数可正常或偏低，随后逐渐升高，可超过10 × 10 9 /L，甚至可高达(30~50) × 10 9 /L。白细胞分类早期以中性粒细胞增多为主，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0 × 10 9 /L时具有诊断意义。值得注意的是，异型淋巴细胞一般在感染后3天出现，2~3周后达到峰值。IM患儿年龄越小，白细胞总数越高，异型淋巴细胞百分比越低。部分患儿可有血红蛋白降低和血小板计数减少 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]。 2) 血清嗜异性凝集试验(HAT) 起病1周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率80%~90%。凝集效价在1:64以上，经豚鼠肾吸收后仍呈阳性者具有诊断价值。此抗体在体内可以持续存在2~5个月，但5岁以下小儿试验结果多为阴性。 3) EBV特异性抗体检测 通常采用间接免疫荧光法和酶联免疫法进行检测，EBV感染机体后，B淋巴细胞可诱导机体发生体液免疫反应，产生一系列EBV抗体。原发性EBV感染时，机体首先产生对抗衣壳蛋白(CA)的IgM、IgG抗体，即VCA-IgM、VCA-IgG抗体，其中VCA-IgM抗体最早出现，是急性感染期的可靠指标，其在体内持续1~2个月后逐渐消除，VCA-IgG抗体的出现较VCA-IgM晚，急性感染晚期机体会出现抗早期抗原(EA)的抗体，恢复期会出现晚期抗核抗原(NA)的抗体，VCA-IgG、病毒中和抗体(VCA-IgG)在体内会持续存在 [ 10 ]。 4) EBV-DNA检测 随着分子生物学检测技术的发展，临床现已引入了荧光定量PCR检测EBV-DNA，定量检测患儿血清EBV-DNA水平，以此来反映体内病毒感染和复制的情况，具有快速、敏感、特异性高等优点，可检测出患儿血清中高浓度的EBV-DNA，提示病毒血症的存在 [ 11 ]。 5) EBV原位杂交检测 原位杂交是检测组织样本中EBV的金标准。EBV的转录本在其感染的IM患儿的淋巴细胞和肿瘤细胞中均得到表达。EBV主要转录本是定位于细胞核或细胞质的EBER1和EBER2。EBER1和EBER2可以抑制干扰素介导的细胞凋亡和抗病毒活性。比沉默状态的病毒基因组的拷贝数高，可以作为检测组织样本中EBV潜伏感染的标记物 [ 12 ]。
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user: 5. 诊断标准 我国儿童IM的发病高峰期为2~6岁，可能是年龄小、免疫系统不成熟的原因，通常不适用于国际诊断标准，因此，我国学者提出了适合我国儿童传染性单核细胞增多症诊断的临床指南。临床诊断病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第4项。实验室确诊病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第1~3项中任意1项。I. 临床指标：1) 发热；2) 咽扁桃体炎；3) 颈淋巴结肿大；4) 脾脏肿大；5) 肝脏肿大；6) 眼睑水肿。II. 实验室指标：1) 抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；2) 抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；3) 双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；4) 外周血异型淋巴细胞比例 ≥ 0.10和(或)淋巴细胞增多 ≥ 5.0 × 10 9 /L [ 13 ]。
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user: 6. 治疗 目前西医仍以对症支持治疗为主，大部分研究得出，抗病毒治疗虽然在一定程度上可以阻止病毒繁殖和减少咽部排泌病毒的时间，却并不能减轻病情的严重程度，无法缩短病程，也不能降低并发症的发生率，但近年来多种药物仍在IM的临床治疗中取得了一定疗效。 1) 抗病毒治疗 目前治疗EB病毒等DNA病毒感染的药物主要包括无环鸟苷类似物、无环核苷类似物和焦磷酸盐类似物三大类，均是以病毒DNA的复制为靶点。更昔洛韦属于人工合成的核苷类抗病毒药，通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸来达到抗病毒的目的，既可以抑制病毒生长，又可以抑制病毒繁殖，与利巴韦林等抗病毒药物相比，耐药性又相对较弱，是目前临床上治疗传染性单核细胞增多症的常用药物。虽然更昔洛韦的疗程至今仍未有统一标准，但部分研究指出，14 d治疗比7 d疗程更有利于IM患儿症状的恢复，而且抑制病毒复制的作用更强 [ 14 ]。阿昔洛韦也广泛应用于IM的临床治疗中，但有研究指出，使用阿昔洛韦并不能明显缩短IM患儿发热和住院时间 [ 15 ]，且据近年来报道，阿昔洛韦的不良反应较多，在剂量控制不佳的情况下，极易出现恶心、腹泻、腰痛等多种不良反应，尤其是急性肾损害。α干扰素是一种可溶性糖蛋白，能够降低核酸蛋白所需酶的产生，影响病毒的繁殖，还可改善淋巴细胞免疫功能和吞噬细胞吞噬功能，也广泛应用于IM患儿的治疗中 [ 16 ]。 2) 免疫支持治疗 IM患儿发病时免疫机制紊乱，所以近年来调节患儿免疫功能也是临床中重要的治疗方向。免疫球蛋白是目前临床上常用的一种免疫调节剂，能够迅速提高血清免疫水平，可有效缩短IM患儿淋巴结、肝脾缩小时间及咽峡炎的消退时间。有研究表明，口服匹多莫德可以改善患儿免疫功能，缩短患儿病程 [ 17 ]。但免疫调节剂在IM患儿的哪一阶段使用仍无定论，且仍需证实免疫调节剂是否可降低严重并发症、预防远期肿瘤的发生。 3) 激素治疗 IM是儿童最常见的感染性疾病之一，多为自限性疾病，无需特殊的干预。少数病例自然病程长，迁延不预，并出现各种并发症，则需要积极干预，其中糖皮质激素的抗炎治疗为其主要手段。既往研究认为，糖皮质激素可以显著减少IM相关并发症，但不宜作为IM的常规治疗 [ 18 ]。在实际工作中，病情持续的IM患儿具有发热 > 10 d、铁蛋白水平增高、出现多系统并发症等特征，应立即使用糖皮质激素，以缩短病程、减少并发症的发生 [ 19 ]。 4) 抗生素的使用 如合并有细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。 5) 休息 急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并给予降酶保肝等对症治疗。 6) 防治脾破裂 避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作：① 限制或避免运动：由于IM脾脏病理改变恢复很慢，IM患儿尤其青少年应在症状改善2~3个月甚至6个月后才能剧烈运动；② 进行腹部体格检查时动作要轻柔；③ 注意处理便秘；④ IM患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。 7) EB病毒疫苗 除了为已经感染EBV的人制定合理的治疗方案，我们在EBV研究中面临的另一巨大挑战是开发一种预防性疫苗。获得病毒可能会导致长期后果，包括鼻咽癌和淋巴瘤，然而关于建立对持续EBV感染的免疫反应的知识仍然很缺乏，尤其是在潜伏期。尽管进行了各种尝试，但这方面知识的缺乏削弱了我们开发有效预防EBV疫苗的能力 [ 20 ]。EB病毒疫苗不仅可用于预防本病，而且可能用于预防EB病毒感染相关的儿童恶性淋巴瘤及鼻咽癌，所以疫苗的研制仍是广大临床工作者研究的重要方向。 8) 中医治疗 同时，中医药为我们开辟了另一条道路，众多研究显示，通过中西医结合治疗IM取得了显著成效，但目前仍缺乏大量数据及病例可以证实临床有效性。目前中药药理学研究正在不断进步，也为我们在临床选方用药上提供了一定思路。
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user: 7. 讨论 自20世纪80年代被发现以来，传染性单核细胞增多症(IM)已经于全球范围内起病，且发病率呈逐年升高态势 [ 21 ]。目前研究证实，IM的症状表现多样且不具有特异性，容易出现误诊、漏诊情形而贻误治疗，因此对该病症展开临床分析尤为重要。EB病毒指标检测以及血清学检测在该病症诊断中具有重要的应用价值，多指标联合应用使检出率大幅升高。尽管绝大多数IM患儿可自愈，但也有少部分可诱发鼻咽癌、恶性淋巴瘤等恶性疾病，所以必须予以重视，在治疗后仍至少随诊1~2年 [ 22 ]。 除了传染性单核细胞增多症(IM)，与EB病毒相关的疾病还有鼻咽癌、慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)、噬血细胞淋巴组织细胞增生症(HLH)、霍奇金淋巴瘤、系统性EB病阳性的T细胞淋巴瘤等，这些恶性疾病大多预后不乐观，所以对EB病毒感染应足够重视，尽力做到早期诊断，早期治疗。而对于EB病毒感染临床上没有特效的治疗方法，目前国际上对EB病毒的研究络绎不绝，对一些轻症感染是自限性的，而重症EB病毒感染相关疾病需要做到早期诊断，一旦错过时机，对预后很不利，需要提高警惕。
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user: 摘要 慢性鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwNP)的发病机制尚不明确，然而其易复发特点对患者的生活质量及经济压力影响巨大。研究表明鼻息肉的发病具有家族易感性，同时慢性鼻窦炎伴鼻息肉是一种多基因疾病。CRSwNP的基因倾向被认为与单核苷酸多态性和突变导致编码促炎免疫蛋白质的形成有关，单核苷酸多态性在阐明人类疾病易感性、药物反应性及疾病临床表现多样性等方面都发挥着重要作用。
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user: 1. 引言 慢性鼻窦炎(Chronic rhinosinusitis， CRS)可以分为伴有息肉和不伴有息肉 [ 1 ] [ 2 ] 两种类型。尽管慢性鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps， CRSwNP)仅占所有慢性鼻窦炎的25%~30%，但是其对患者的生活质量影响巨大。在一般人群中，鼻息肉的总患病率相对较高，占1%~4%。明确CRSwNP的发病机制是极其重要的，也可为其治疗提供指导方向。已发现鼻息肉具有家族易感性，并被认为是一种多基因疾病。然而到目前为止，还没有易感因素被确定。 基因多态性(polymorphism)也称遗传多态性(genetic polymorphism)，指在一个生物群体中，某个基因位点同时存在两种或两种以上的等位基因，从而形成多种不同基因型个体。基因多态性分类有三种：限制性片段长度多态性(restriction fragment length polymorphism， RFLP)、DNA重复序列多态性、单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphisms， SNP)。其中SNP占人类基因多态性的90%以上，在进化史仅发生一次，具有更为稳定的特征，是人类基因组DNA序列变异的主要形式 [ 3 ]。基因多态性在阐明人类疾病易感性、药物反应性及疾病临床表现多样性等方面都发挥着重要作用。通过基因多态性的研究，可从基因水平揭示不同个体间生物活性物质功能及效应差异的本质，为患者提供最适宜的药物治疗以及早期采取有效措施避免疾病发生等。研究表明，CRSwNP患者的基因倾向被认为与SNP和突变导致编码促炎免疫蛋白质的形成有关。细胞因子的SNP对于疾病的易感性可作为重要的遗传预测因子 [ 4 ]，所以研究哪些基因的SNP和CRSwNP的发病相关是极其重要的。
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user: 2. 炎症因子及其受体基因的SNP与CRSwNP发病易感性分析 2.1. IL-4和IL-6 IL-4是一种Th2细胞因子，在IgE的调节过程中起重要作用。IL-4可以抑制嗜酸性粒细胞的凋亡和通过诱导嗜酸性粒细胞趋化和活化从而促进嗜酸性炎症。IL-4被认为可以使被激活的B细胞增强免疫球蛋白(IgE和IgG1)的产生，因而在变应性疾病并存鼻息肉的发展过程中起着重要的作用。IL-4基因定位于5q23-5q31，紧邻与哮喘相关的基因簇5q31-33 [ 5 ]。Yea [ 6 ] 等通过61例CRSwNP患者，70例对照组发现在韩国人群中IL-4 C-590T的T等位基因参与CRSwNP的发病，但是在他们的研究中并未发现IL-4的基因单核苷酸多态性与鼻息肉患者的IgE水平相关。Mrowicka M. [ 4 ] 等通过208例CRSwNP，对照组200例也证实了在波兰人中IL-4C-590T的T等位基因可以增加IL-4基因的含量及活动，从而参与CRSwNP的发病，而且证明了IL-4的基因多态性可以提高CRSwNP中IgE的水平。很多研究发现IL-4C-590T基因多态性和总IgE水平增加有关，但是也有一部分研究发现无关 [ 7 ]。 IL-6定位于7号染色体，IL-6协调慢性炎症和参与适应性免疫调节T细胞的分化和激活，诱导Th2细胞因子的产生。IL-6基因的174位点的G或C等位基因，它们的变化是有一定功能，可以修订转录调节从而出现促炎的基因型。在Kosugi E.M. [ 8 ] 等的研究中发现在CRSwNP中IL-6基因的174位点的GG基因型比对照组高，相似的结果发现在哮喘患者中。IL-6基因174位点的GG基因型可以促进IL-6的产生和分泌，参与CRSwNP的发病，而C等位基因可以减少炎症从而抑制CRSwNP及哮喘的发病 [ 9 ]。 2.2. TNF-a、IL-1和IL-33 TNF-a (肿瘤坏死因子)和IL-1 (白介素1)是促炎细胞因子基因家族的成员，它们由各种细胞产生，包括上皮细胞和巨噬细胞。这些细胞因子在慢性炎症过程中起协调作用，TNF-a和IL-1可以调节黏附因子在CRSwNP中的表达，从而调控嗜酸性粒细胞向固有层的渗出。TNF-a基因位于6号染色体的短臂上，Bernstein J.M.等 [ 9 ] 通过179例CRSwNP患者和153例对照组发现TNF-a基因的启动子区域308位点的A等位基因与CRSwNP的发病存在易感性。Erbek S.S.等 [ 10 ] 82例CRSwNP患者与106例对照组比较，发现在土耳其人群中IL-1A (-4845GT和-4845TT [rs17561])、IL-1B (-511CC [rs16944]、TNF (-238AA [rs361525] 和-308GA [rs1800629])，这些位点多态性均与CRSwNP的发病相关。CIAS1 (cold-induced autoinflammatory syndrome)基因位于1号染色体，研究表明这种基因在参与IL-1b的炎症过程中起重要的作用 [ 11 ]。Köseoğlu S. [ 12 ] 等发现CIAS1基因的(c.732GA和AA)基因型与CRSwNP的发病有关。 IL-33是IL-1的超家族的一个新成员，IL-1的超家族成员也包括IL-1b和IL-18。像IL-1b和IL-18一样，IL-33也被发现具有强烈的免疫功能。IL-1b和IL-18可以促进Th1反应，IL-33却可以刺激调节Th2细胞因子的产生，比如IL-4、IL-5和IL-33，而产生的因子也在CRSwNP的发病机制中重要作用 [ 13 ]。Buysschaert I.D. [ 14 ] 等通过284例CRSwNP患者和健康对照组427例发现IL-33 (rs3939286)的A等位基因和CRSwNP的发病具有易感性。 2.3. LTC4S LTC4S基因可以编码白三烯C4合酶或谷胱甘肽S-转移酶2，CYSLTR1基因可以编码半胱氨酰白三烯受体1，PTGDR基因可以编码前列腺素D2受体，NOS2基因可以编码一氧化氮合成酶，从而参与慢性炎症的过程，导致CRSwNP发病 [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]。Benito Pescador D.等 [ 18 ] 通过241例CRSwNP患者与245例对照组比较，发现高加索人群中PTGDR (-613C>T， -549T>C， -441C>T， -197T>C)，LTC4S (-444A>C)，CYSLTR1 (927T>C)和NOS2A-1VNTR (CCTTT) n位点多态性与CRSwNP发病具有相关性。 2.4. 其它炎性因子 Cyclooxygenase-2 (COX-2)可以诱发炎症，并积极参与促炎作用的前列腺素的合成。亦也有人认为Mesenchymal-epithelial transition factor (MET)是一种跨膜受体酪氨酸激酶受体和原癌基因。Sitarek P.等 [ 19 ] 通过195例CRSwNP与200例对照组比较，发现在高加索人中COX-2基因(-765G/C)和MET-14C/G基因多态性可以增加CRSwNP的易感性。Cyclic nucleotide phosphodiesterases (PDEs)参与信号转导和炎症具有重要的作用，Apuhan T. [ 20 ] 等发现PDE4D (rs1588265)多态性与鼻息肉的相关性高。 CD14主要是脂多糖或吸入性毒素的受体。LPS和一些细菌壁产物可以刺激抗原提呈细胞(如树突状细胞)可通过可溶性CD14的行动产生白介素，从而参与慢性炎症。Yazdani N.等 [ 21 ] 在伊朗人群中通过106例CRSwNP，对照组87例，发现CD14的启动子基因C-159T的CC基因型和CT基因型与CRSwNP的发病易感性相关，CD14基因的单核苷酸多态性与IgE的水平是否相关并未发现。 乳铁蛋白(lactoferrin， LF)是一种重要的非血红素铁结合糖蛋白，中性粒细胞颗粒中具有杀菌活性的单体糖蛋白。Zielinska [ 22 ] 等报道LF基因(140A/G)的多态性和OSF-2 (-33C/G)的多态性在鼻息肉的发病中具有重要的作用。
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user: 3. 组织重塑因子基因的SNP与CRSwNP发病易感性分析 MMP金属蛋白酶，是一种锌钙依赖性内肽酶的家族，可以降解几乎所有的细胞外基质成分，在气道重塑中极其重要，金属蛋白酶参与细胞间的信号转导、细胞转移和血管的生成及凋亡。Molga P.等 [ 23 ] 证明了MMP-1基因-160701G/2G (rs1799750)多态性与CRSwNP发病具有相关性。Erbek SS等 [ 24 ] 证明了MMP-9基因-(1562C>T)启动子基因多态性与伴有阿司匹林不耐受三联征的鼻息肉发病具有易感性。
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user: 4. 癌基因的SNP与CRSwNP发病易感性分析 Zaravinos A.等 [ 25 ] 发现了K-ras的第11和第12位以及H-ras的第12位遗传密码子突变与鼻息肉病发生的相关程度特别高，以及在鼻息肉病中两种基因的含量也增高，N-ras在鼻息肉病中很少突变以及含量下降，故他们认为N-ras含量的下调和鼻息肉的形成有关。
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user: 5. 氧自由基和抗氧化剂基因的SNP与CRSwNP发病易感性分析 NO是一种氧自由基分子，由iNOS诱导合成。在鼻息肉患者中NO含量增加。Akyigit A.等 [ 26 ] 发现在iNOS基因-277A/G多态性的GG基因型在嗜酸性CRSwNP和对照组显著不同，catalase基因-21A/T多态性(抗氧化剂)的TT基因型在嗜酸性慢性鼻窦炎鼻息肉和对照组显著不同，而SOD2A16V(C/T)多态性的CC基因型和对照组没有显著差异，表明iNOS基因-277A/G多态性和catalase基因-21A/T多态性与CRSwNP的发病具有相关性，而SOD2A16V(C/T)多态性与CRSwNP的发病无关。 谷胱甘肽转移酶是一种主要的酶，它参与一些内源性或外源性来源的亲电试剂的激活和解毒以及它们的代谢 [ 27 ] [ 28 ]。Ozcan C.等 [ 29 ] 发现GSTT1的无效基因型(null genotype)使患CRSwNP的风险增加2倍。
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user: 6. 转录因子基因的的SNP与CRSwNP发病易感性分析 CIITA是MHCII的转录活化因子。Bae J.S.等 [ 30 ] 报道CIITA (rs12932187和rs11074938)可以增加CRSwNP的发病易感性。RYBP是一种调节转录的基因。Zhang Y.等 [ 31 ] 发现RYBP基因(rs4532099)和CRSwNP的患病具有易感性。ERCC是一种进化保守的ATP依赖性DNA解旋酶，其基因多态性会降酶的活性，导致核苷酸切除修复(Nucleotide excision repair， NER)能力下降，从而导致CRSwNP发病风险性增加。Khlifi R.等 [ 32 ] 发现在Tunisian人群中ERCC3 (excision repair cross-complementing rodent repair deficiency gene3) (7122>G)和ERCC2 (Lys751Gln)的多态性可以增加CRSwNP的发病风险，特别是在有高血镉水平的患者中。 FCεR1α基因定位于1q23染色体，由7个外显子和2个启动子组成，一个远端和近端启动子。FCεR1α编码高亲和力IgE受体的配体结合亚基，即α链，可以调节总IgE的产生。Dar S.A.等 [ 33 ] 发现FCεR1α基因区域的5个单核苷酸多态性(SNPs)与CRSwNP的发病存在相关性，并发现在CRSwNP患者中rs2427827的SNP与IgE的水平相关。
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user: 7. 其它基因的SNP与CRSwNP发病易感性分析 DCBLD2 (the human discoidin， CUB and LCCL domain containing 2)基因与neuropilin-1 (NRP1)结构具有同源性，它的蛋白质在鼻腔鼻窦组织的上皮细胞表达可以阻止抗体从而诱导CRSwNP患者的鼻腔上皮细胞的凋亡 [ 34 ]。同时DCBLD2可是信号素的细胞表面受体，作为分泌和细胞表面蛋白参与Th1/Th2分化和气道炎症 [ 35 ]。Pasaje C.F.等 [ 36 ] 等在韩国人群中发现DCBLD2_ht1基因的rs828618位点的基因多态性在哮喘伴有鼻息肉组显著相关。
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user: 8. 小结 CRSwNP的病因尚未明确，目前一些研究已表明许多细胞因子参与其发病过程。CRSwNP的基因易感性已经被证实，了解其细胞因子的基因单核苷酸多态性可揭示细胞因子在CRSwNP影响发病的途径，为开展个体化治疗提供依据。同时揭示基因突变型在CRSwNP中的发病，为基因转录阻断剂的研究提供方向。
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user: 摘要 肝泡型包虫病为多房棘球蚴寄生肝脏引起，因其病程缓慢，对肝脏损害大，常导致营养不良，造成患者无法耐受手术及术后并发症的风险提高。入院时及住院期间使用合理的营养评估方法可提高判断患者营养状态的准确性，提高营养治疗效率从而缩短住院时间，改善预后。该文对肝泡型包虫患者入院及住院期间多种营养评估方法应用现状及优缺点进行综述。
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user: 1. 引言 包虫病是由棘球绦虫属(带绦虫科)绦虫引起的人畜共患病，根据感染幼虫的不同可分为泡型包虫病(Alveolar echinococcosis， AE)及囊性包虫病(Cystic echinococcosis， CE)，我国青藏高原地区两型包虫病流行程度最重，AE是由多房绦虫棘球蚴感染引起的，占人类棘球蚴病总数的3%，现如今治疗AE主要方式仍为手术 [ 1 ] - [ 6 ]。AE病灶出现在肝脏被称为肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis， HAE)，其特点为呈侵袭性生长，起病隐匿病程漫长，类似恶性肿瘤，常引起营养物质合成和代谢障碍，最终导致营养不良使机体对损伤的修复和抵抗外界病原体入侵的能力下降，造成手术无法进行和预后不佳 [ 2 ] - [ 8 ]。判断患者入院及住院期间的营养状态对手术方式、术后并发症、住院时间、整体预后等，都有深远的影响。因此应用合理的营养评估方法尤为重要，本文对HAE患者营养状态评估方法及其应用现状进行综述。
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user: 2. 客观观营养评估方法 2.1. 入院客观营养评估方法 客观营养评估方法包括人体测量指标及实验室指标。如表1所示。人体测量学指标主要包括肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)、上臂肌肉面积(MAMA)、小腿腓肠肌围(CC)、体质量、体质量指数(BMI)、等，多在手术前判断患者营养状态 [ 9 ]。因AE患者病程漫长、肝功能受损、慢性疼痛使其长期卧床，导致脂肪减少和肌肉萎缩在AE患者中常见。AE患者入院时TSF、MAMC、MAMA、CC等测量指标低于同龄正常人群，提示负面的临床结果。但有研究表明 [ 10 ] 不同地区，人体皮下脂肪厚度存在较大差异，使得上述指标并无统一标准。AE常造成体重下降，入院时体重下降与生存率的降低有关，即使是小于患病前总体重的5%也会造成预后不良，体重降低10%将导致患者手术机会降低，造成不良的临床结局 [ 11 ] [ 12 ]。BMI [ 13 ] 是反映机体体脂和肌肉组织含量最直接的指标，(ESPEN)提出BMI是判断营养不良关键的指标，较上述指标适用性更广。何亚洲 [ 11 ] 在BMI对患者预后影响的mate分析中指出，入院时BMI判断患者处于营养不良状态会导致患者出现并发症机率升高。但BMI也有其不足之处，谢亮 [ 14 ] 在对肝泡型包虫的营养评估的研究中提出，BMI作为判断患者术前营养状态及预测术后并发症的可信度偏低，因HAE患者多为藏族，其体质、饮食习惯、生活方式和运动强度与其他种族存在较大差异，造成藏族患者的BMI普遍高于实际营养水平。同时HAE患者在疾病晚期常出现巨大包虫病灶、肝功能受损低蛋白血症引起的水肿、肝源性腹水等 [ 1 ] - [ 6 ]，从而产生BMI升高的假象。综上联合多种人体测量学指标并对患者进行查体可以减少此类误判的发生。 HAE患者入院时判断营养状态的实验室指标包括血红蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、总淋巴细胞计数(TLC)等，但以上指标在入院时对营养状态判断不如住院期间准确。Hb可判断患者入院时是否处于营养不良及其程度，但其受海拔、性别影响，不作为主要营养评估指标。ALB、PA [ 15 ] 都可判断患者入院营养状态，不仅能反应患者的营养状态，也能对患者肝脏损伤情况和预后的预测提供依据，胡娇 [ 16 ] 等认为ALB是AE患者营养不良的保护因素，观察入院时ALB水平可以及时发现肝泡型包虫患者营养不良的情况。PA、ALB判断误差较大，如不能准确区分营养不良和急性炎症等 [ 17 ]。TLC能较为直观的方法机体免疫系统的变化，但在肝泡型包虫患者中宿主多处于免疫抑制状态 [ 18 ]，因此独立运用TLC不能准确的反应其营养状态。临床上也用TLC × ALB表示预后营养指数(PNI)，但是在HAE患者上却鲜见应用。 Table 1 Human body measurement and calculation method 测量指标 具体方法 TSF 标出肱三头肌肌腹部位(手臂肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点)，将所测部位皮肤及皮下组织提起测距精确致0.1 cm [ 19 ] MAMC 由助手标出患者手臂肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点，测量者用皮卷尺测量此处周长，读数精确至0.1 cm [ 19 ] MAMA 根据性别不同，定义“MAMA”的公式是不同的，男性：(MAC − π × TSF)2/4π] − 10，正常值27.3 cm~29.6 cm；女性：[MAC – π × TSF)2/4π] − 6.5，正常值22.3 cm~24.6 cm CC 测量者将皮卷尺围绕患者小腿腓肠肌中点处，读数精确至0.1 cm [ 20 ] 表1. 人体测量及计算具体方法 注：TSF，triceps skinfold thickness，肱三头肌皮褶厚度；MAMC，mid arm muscle circumference，上臂肌围；MAMA，mid-arm muscular area，上臂肌肉面积；CC，calf gastrocnemius circumference，小腿腓肠肌围。 2.2. 住院期间客观评估方法 上述人体测量指标在住院期间也可进行营养评估，TSF、MAMC、MAMA、CC、体质量、BMI等指标下降也可提示不良预后，但其变化过于缓慢对HAE患者营养状态判段敏感度偏低 [ 21 ]。在对AE患者围手术期的研究 [ 22 ] 中运用BMI作为判断营养不良的标准，住院期间存在营养不良的患者术后恢复缓慢，提示BMI作为住院期间的营养评价方法存在可行性。因其局限性，人体测量多在HAE患者入院时进行营养评价。 实验室指标多在住院期间对HAE患者营养状态进行动态的分析和评估 [ 23 ]，其中ALB及PA对患者营养状态判断最为准确。内外多位学者 [ 24 ] [ 25 ] 在外科住院患者术后并发症研究中得出，实验室指标中ALB、PA作为评估营养状态的标准，动态观察还可以反映患者的营养摄入情况，在预测患者围手术期感染及死亡作用较强。ALB及PA其半衰期分别为20 d和2.5 d [ 15 ]，PA相对与ALB拥有更高的敏感性，研究 [ 26 ] 证明PA在住院期间对患者营养不良的检出率为93.8%。ALB、PA [ 22 ] 用于衡量AE患者术后康复情况，为其营养支持治疗提供依据。根据实验室指标给予患者营养支持治疗可缩短住院时间减少并发症的发生。但因外界环境对其数值影响较大，其准确性及对临床结局、死亡、感染和住院时间的预测很差 [ 24 ]，对患者营养状态判断不及综合营养评估方法。
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user: 4. 小结 HAE是一种罕见有地域特点的慢性消耗性疾病 [ 46 ]，入院时及住院期间有效地筛查和诊断HAE患者营养不良状态，并给予患者适当的营养支持治疗在HAE患者的手术治疗中起重要的作用 [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ]。如今国内外学者对HAE患者营养状态的评估工具的采用尚无统一的标准 [ 6 ]。现在研究来看NRS 2002、MNA-sf、实验室指标，在HAE患者入院和住院期间运用对患者营养状态的判断更为准确。临床上提倡多种营养评估方法相互结合进行营养评估，对HAE患者实行个体化、科学化的围手术期管理。此举对促进术后恢复、降低并发症发生率、缩短住院时间、降低治疗费用等有较大意义 [ 51 ]。但多种方式相结合必定会增加临床工作量，随着技术进步 [ 52 ] 消息队列技术(Websphere MQ)的产生可解决此问题。通过建立完善的系统连接医院信息系统(hospital information system， HIS)，可避免多种评估方式中重复的指标，精准地发现AE患者营养不良及其程度。根据不同程度制订个体化营养支持方案，及时给予营养干预，可减轻HAE患者的经济负担并加速患者康复。
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user: 摘要 本文依据FBD-NO7.5-2×55KW型对旋轴流风机的设计参数，分别设计出单级轴流风机与对旋轴流风机。对两种风机分别进行数值模拟，得到两种风机的正风以及反风流动性能。两种风机在相同流量工况下正风运行时，对旋轴流风机的全压总是高于单级轴流风机，并且对旋轴流风机高效率运行的流量区间也更广。两种风机反风运行时全压和效率均会严重下降，单级轴流风机的反风全压和效率优于对旋轴流风机。通过对两种风机正风运行时的噪声特性进行分析，对旋轴流风机的平均声压级要高于单级轴流风机，且对旋轴流风机具有明显的离散噪声特性。