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user: 4. 讨论 4.1. 医院标准化建设评审期间I类切口手术预防用药使用率显著降低，合理性明显升高 I类切口手术预防用药问题一直是备受关注的话题。早在2004年《抗菌药物临床用药指导原则》中就对其预防用药的用药指征、用药时机、用药时程等做了相关规定。而在2009年卫生部办公厅下发的 《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中，第一点即是“以严格控制I类切口手术预防用药为重点”，并进一步规定了预防用药的品种选择情况。2011~2013年抗菌药物专项整治活动虽然包涵抗菌药物品种、抗菌药物使用率、使用强度等诸多内容；还明确指出了原则上不预防使用抗菌药物的七种I类切口手术。足以可见对I类切口手术预防用药的重要程度。 为深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，卫生部于2011年印发了《三级综合 Table 1 The quantity and the usage of prophylactic antimicrobial in one class incision surger 年度 一类切口病案数 预防用药例数 预防用药使用率 χ 2 P 2013 915 176 19.23% 98.54 a 0.000 2014 752 25 3.32% 7.528 b 0.000 2015 852 11 1.29% 150.118 c 0.000 2016 1008 16 1.59% 0.283 d 0.595 2017 1177 24 2.04% 0.617 e 0.432 1.631 f 0.202 表1. I类切口手术预防用抗菌药物病例数和抗菌药物使用率 注：a：2013年与2014年相比，b：2014年与2015年相比，c：2013年与2015年相比，d：2016年与2015年相比，e：2017年与2016年相比，f：2017年与2015年相比。 Table 2 The indication of prophylactic antimicrobial in one class incision surger 年度 有 无 χ 2 P 2013 115 (65.34%) 61 (34.66%) 5.179 0.023 a 2014 22 (88.00%) 3 (12.00%) 0.538 b 2015 11 (100.00%) 0 0.017 c 2016 15 (93.75%) 1 (6.250%) 0.593 d 2017 22 (91.67%) 2 (8.33%) 0.652 e 0.464 f 表2. I类切口手术预防用抗菌药物指征 注：a：2013年与2014年相比，b：2014年与2015年相比，c：2013年与2015年相比，d：2016年与2015年相比，e：2017年与2016年相比，f：2017年与2015年相比。 Table 3 The quantity and the constituent ratio of classified prophylactic antimicrobial in one class incision surgery (% 年度 一代头孢 二代头孢 头霉素类 χ 2 P 2013 42 (36.52) 63 (54.78) 10 (8.70) 15.623 0.000 a 2014 18 (81.82) 4 (18.18) 0 5.512 0.064 b 2015 10 (90.91) 0 1 (9.09) 17.04 0.000 c 2016 12 (80.00%) 3 (20.00%) 0 0.078 d 2017 18 (81.82%) 4 (18.18%) 0 0.606 e 0.064 f 表3. I类切口手术预防用药类别使用例数及构成比(%) 注：a：2013年与2014年相比，b：2014年与2015年相比，c：2013年与2015年相比，d：2016年与2015年相比，e：2017年与2016年相比，f：2017年与2015年相比。 Table 4 The timing of prophylactic antimicrobial use in one class incision surger 年度 术前30 min 术后 χ 2 P 2013 73 (63.48%) 42 (36.52%) 4.385 0.036 a 2014 19 (86.36%) 3 (13.64%) 0.282 b 2015 11 (100.00%) 0 0.016 c 2016 14 (93.33%) 1 (6.67%) 0.577 d 2017 20 (90.91%) 2 (9.09%) 0.644 e 0.542 f 表4. 一类切口手术预防用药时机 注：a：2013年与2014年相比，b：2014年与2015年相比，c：2013年与2015年相比，d：2016年与2015年相比，e：2017年与2016年相比，f：2017年与2015年相比。 Table 5 The time course and the constituent ratio of prophylactic antimicrobial use in one class incision surger 年度 24 h 48 h >48 h χ 2 P 2013 82 (71.30%) 19 (16.52%) 14 (12.18%) 8.612 0.013 a 2014 21 (95.46%) 1 (4.54%) 0 0.667 b 2015 11 (100.00%) 0 0 7.047 0.029 c 2016 13 (86.67%) 2 (13.33%) 0.323 d 2017 19 (86.36%) 3 (13.64%) 0.683 e 0.534 f 表5. 一类切口手术预防用药时程及构成比 注：a：2013年与2014年相比，b：2014年与2015年相比，c：2013年与2015年相比，d：2016年与2015年相比，e：2017年与2016年相比，f：2017年与2015年相比。 医院评审标准(2011年版)》的通知后，为提高医院医疗服务水平和服务能力，我院于2012年开始按照《三级综合医院评审标准(2011年版)》细则进行评审筹备工作，于2013年7月进入正式备审状态。在全面实施评审细则后，医院采取了一系列干预措施，第一：加强对抗菌药物的管理，严格控制抗菌药物的应用，加强对《抗菌药物临床用药指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》》(卫办医政发〔2009〕38号)文件的学习，多次开展抗菌药物相关知识的培训，使临床医师对预防用药情况有了深入了解，明确掌握预防用药指证，并运用到工作中。第二：组织医院内相关专业人员定期对临床抗菌药物应用进行督导检查，现场随机抽取病历查看用药情况，对不适宜情况限期整改等等。第三：临床药师及时查看医嘱， 和临床 医师多沟通、多交流，对不适宜用药进行干预等等。2014年原则上不预防用药的四种I类切口手术预防用抗菌药物使用率为3.32%，与2013年相比显著降低。 评价I类切口手术预防用药是否适宜，首先应确定该患者是否具有预防用药的指证，对于有明确的指证者再进一步判断其用药合理性本研究发现，医院标准化建设评审前，本院I类切口手术预防用药有明确指征者仅为65.34%，无指征用药率高达34.66%，2014年I类切口手术预防用药有明确指征者提高至88.00%。 I类切口手术预防用药不规范情况主要表现在抗菌药物品种选择不合理、预防用药时机不适宜(术前未用术后用)和预防用药时间过长这三个方面。数据显示到2014年预防使用一代头孢菌素的比例升高至81.82%，给药方法上，选择在术前30 min内给药的比重也有所增高，由2013年的63.48%提升至2014年的86.36%。预防用药时程上，控制在24 h内的比重由2013年的71.30%提升至2014年的95.46%。可见医院标准化建设极大规范了我院I类切口手术预防用药情况。 4.2. 医院标准化建设评审后I类切口手术预防用药使用率降低 医院标准化建设评审后，医院对抗菌药物的使用管理并未松懈，而是按照新的管理模式，长效的管理机制，严格的要求，提高医疗质量和服务。临床医师对抗菌药物的各项规章制度有了详细的了解，特别是2015版《抗菌药物临床用药指导原则》公布后，医院多次对医护人员进行培训学习，使医护人员对预防用药的指证、品种选择、用药时机等各方面有了更深入的理解，严格把握用药指证。 2015年~2017年四种I类切口手术预防用药使用率较2014年明显降低，个别医生仍存在无适应征用药情况，但有指征用药情况三年来未出现统计意义的显著降低。预防用药品种类别，未再出现选用头霉素类药物的现象。预防用药时机及用药时程方面，尽管个别医师还存在术前不用术后给药，用药时间无明确缘由超过24小时的不适宜情况，但不适宜用药情况三年相比没有明显的统计学差异。可见医院标准化建设评审后，我院I类切口手术预防抗菌药物尽管还存在着不适宜的用药现状，但并未出现评审后的反跳或井喷现象。说明 医院标准化建设尤其PDCA的循环理念对我院的抗菌药物管理工作起到了巨大的推动作用，这与江君微 [ 5 ] 、刘永等 [ 6 ] 的报道是一致的。 上述结果表明，医院标准化建设工作显著降低了我院四种I类切口手术抗菌药物使用率，提高了预防用药使用的合理率。同时也为打破临床医师“逢手术必用抗菌药物”的习惯提供了强有力的证据。尽管I类切口预防用抗菌药物的不合理使用现象在上级医院也普遍存在 [ 7 ] ，但我院仍会严格按照医院标准化建设PDCA理念继续做好抗菌药物管理工作，促进抗菌药物的合理应用。