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user: 4. 讨论 上一个十年里，护士教育事业取得了长足的发展，为了满足中国人民日益增长的医疗需求，越来越多的高级别护士从学校毕业走向工作岗位，然而仍然有一些问题值得我们关注。 4.1. 初级护理教育计划的规模与护理人力的需求 中国卫生部预设了到2015年，达到有286万注册护士的目标；到2020年，注册护士达到445万人。我们发现，近年来，护理项目的毕业生人数翻了一番，然而全国同年的注册护士人数却没有增加。即使考虑进离职和退休等因素也不足以解释，显然是因为劳动力在短时间内不能吸纳如此多的毕业生，因此毕业生的“就业质量”是有问题的(这里的就业质量就是指护士毕业生是否被聘为护士)。 此外，自2012年以来，初级护理教育计划招募了五十多万学生，比2010年增加了五分之二。然而，当教育规模在这么短的时间内扩大时，教育质量和护理毕业生的就业情况就值得关注 [ 2 ]。首先，多种类型的教育机构，比如综合性大学、独立医学院校、职业技术学院、中等卫生学校和中等职业学校均能够提供护理项目，然而因为学校与学生之间存在较大差异，因此有必要建立质量保证机制。其次，尽管教师、教学资源和设施不足，有些学校依然每年招收1000多名学生 [ 2 ]，表明教学资源和招聘规模之间的平衡是对教育质量的一个基本保证。 4.2. 不合比例的初级护理教育项目 从2006年到2012年，初级护理教育项目的教育水平并没有明显提高。2012年，中等专业学历招生占招生总数的64.4%，远远高于卫生部和中国教育部指出的到2010年，中等专业毕业生人数下降到50％的目标。提高护士教育水平的原因与现代医疗体系中对护士要求更高的实践技能有关。研究表明，在中国医院更高水平的护士比例与患者更好的预后密切相关 [ 2 ]，其他国家的医院亦然 [ 5 ]。 目前，越来越多的护士通过注册后护理课程提高自己的教育水平，一份几乎涉及中国各地医院的1万名一线护士的调查表明，大部分(约63%)护士在初中接受初级护理教育文凭水平，但其中80%以上在进行调查时已持有高级或以上文凭 [ 2 ]。然而，对于具有初级二级证书的护士来说，获得高级文凭至少需要三年时间，获得学士学位又需要另外三年，即六年时间。尽管医院管理部门应该支持并鼓励在职护士的培训和进一步学习，对于在职护士而言，能够扩大初高级文凭和学士学位课程则会使她们在进一步接受高等教育时更有效率 [ 6 ]。另外，那些拥有高级文凭和学士学位的护士已经在工作之前完成了十二年的学业，她们相比那些15~16岁大，只上过9年义务教育的学生在学习护理专业时自然会有更成熟的知识储备。在这种情况下，越来越多的医院更愿意聘用持有高级文凭或学士学位的护士。 全国调查显示在2010至2011年间，新聘护师的中学毕业生比例从51%下降到25%，而对高级文凭或学士学位持有者的需求则稳步增长 [ 7 ]。此外，由于供应不足，一些医院实际雇佣的拥有高级文凭和学士学位的护士比预计还要少。 中国卫生部为护理人员的教育准备工作已经设定了新的目标，到2015年，要求至少有60%的护士持有高级文凭或有更高的资格。护士教育水平的提高是满足中国医疗卫生体系对护理人员需求的一项重要战略 [ 8 ]。值得注意的是，自2009年以来，招聘中学文凭的护士需求每年都在下降，这是一个改进初级护理教育构成的转折点。 4.3. 护理教育计划与护士的分配不平衡 如表3所示，2010和2012年中国大陆三地护理教育项目和护士的分布情况与地区人口相比较时反映的问题值得关注。首先，三个地区每千人中，东部地区招聘的护理人员最少。但是，每千人中的护士人数则拥有相反的情况。东部地区每1000人口中的护士比西部和中部地区多，这意味着东部地区招聘了大量来自其他地区的护理毕业生。调查显示北京，上海，广东一些医院三分之一以上的新护士是从这些地区以外的护理学校毕业 [ 7 ]。其次，西部和中部地区虽然招聘了更多的护理人员，其每千人中护士数量依然低于全国平均水平，说明了西部和中部欠发达地区的护理人员面临着更为严重的短缺，护士更倾向于迁移到东部发达地区和高级别的医院。薪水，福利，经济发展是护士毕业生移民到东部地区的主要因素。护士分布的模式与其他卫生专业人员和综合医院的分布是一致的(中国国家卫生计生委，2013)。但是与2010年相比，护理教育计划和护理人员在三个地区分配还是有所改善。 为了满足欠发达地区和农村对护士的需求，简单地扩大护理规模对这些地区似乎是无效的。边远和农村地区初级卫生保健部门的重要作用应该是重视护士的工作环境，包括充足的人员，合理的薪酬福利以及更多进一步接受教育和职业发展的机会，以吸引更多合格的护士在欠发达地区工作 [ 9 ]。 Table 3 The distribution of the population， nursing education programs， and the nursing workforce in three regions in mainland China in 2010 and 201 区域 全国 东部 中部 西部 2010年 人口(%) 41.26 31.70 27.04 100.00 招聘的护士人数(%) 29.90 36.14 33.96 100.00 招聘的护士人数(每千人中) 0.29 0.46 0.50 0.40 提休的护士(每千人中) 1.88 1.35 1.26 1.52 2012年 人口(%) 41.43 31.54 27.03 100.00 招聘的护士人数(%) 30.75 33.19 36.06 100.00 招聘的护士人数(每千人中) 0.28 0.40 0.51 0.38 提休的护士(每千人中) 2.02 1.75 1.71 1.85 表3. 2010年和2012年，中国大陆三个地区的人口分布、护理教育计划和护理人员队伍 4.4. 研究生护理教育的规模与构成 中国大陆第一个硕士护理项目开始于1992年在北京医科大学。护理教育硕士课程发展十多年来一直较为缓慢，近年来才显著加速。如表2所示，从2010年起，项目数量和招生人数都有所增加。鉴于研究生护理教育的扩大，教师发展，课程设计和教育过程应该受到更多的重视 [ 10 ]，比如为确保研究生护理教育的质量，有必要培养教师和学生追求卓越的教育文化。此外，由于研究生护理教育的规模目前不能满足需求，因此其规模应该进一步扩大。根据中国国家卫生计生委(2013)的统计，2012年护士硕士学位的比例约为0.1%，但医院对硕士学历的护士需求却大大增加。 因为高级别护士的发展和护理实践范围的扩大，更有能力的护士需求日益增加，应运而生了多轨道的研究生护理方案。除了已经建立的研究学位课程外，从2011年开始中国政府批准启动“专业学位”的护理硕士学位课程，其旨在培养护士发展先进的实践能力。自2011年以来，中国20多所大学开始招收进入临床各个领域专业学位课程的护理专业学生，表明了我国研究生护理教育发展进入新阶段。 4.5. 影响中国护士短缺的多重因素 目前，虽然中国护士人数迅速增长，表3可见2014年每千人中拥有2.05名护士，而2007年则为1.10人；2014年护士与医生之间的比例为1:1，2007年为0.68:1。然而中国的护士短缺现象依然存在，例如，在美国，英国，澳大利亚，瑞士，英国和挪威，从2005年到2014年，护士的人数从每千人7.9上升至20.4人。虽然政府在1989年制定了标准护士与医生的比例不应低于2:1，但中国还有很多医院的护士与医生比例仍不足2:1。 尽管护理项目的招聘规模较大，自2006年以来护理人员迅速增加，中国却仍然面临护士短缺，其中涉及多种复杂因素：首先，NNLE的合格率很低，二级文凭课程比高级文凭和学士学位课程还要低，表明一些项目的办学质量并不令人满意。其次，通过NNLE的护理毕业生人数近几年新近注册的护士人数要多得多，表明一部分通过了NNLE的毕业生并没有参加护理工作。第三，临床护士由于繁重的工作量和恶劣的工作环境造成了很高比例的流失。全国医院调查的结果显示168家医院有1.2万名护士离开护理岗位或医院，只有三分之一的护士达到年龄退休 [ 11 ]。第四，有些医院认为护士不直接产生经济回报，对护士，护理工作并没有足够的重视，故而一些医院也没有跟进卫生部门制定的标准来招聘充足的护理人员 [ 11 ]。为了缓解护士短缺，除了扩大护理教育计划的规模，还应采取多种措施：一般来说，处理这个问题的策略可能包括有效地提高护理职业的社会地位和威望，认识护理在医疗工作中的重要作用从而改善临床工作环境，提高护理事业的吸引力 [ 12 ]。 总之，导致中国护士短缺的因素很多。虽然护理教育计划迅速扩大，但受过良好教育的护士需求并不匹配医疗体系，教育质量和护理毕业生的就业仍值得持续关注。我们建议持续监察护理教育计划的规模和组成，以便持续发展护理教育体系满足社会需求。全面招聘护士到初级护理教育计划应该保持在合理的范围内，高级文凭的规模要稳步扩大到学士学位课程，逐步降低招聘中专文凭课程的护士。研究生护理教育计划的规模需要逐渐扩大，为护士发展更先进的实践能力提供平台。至于缓解护士的短缺，应采取有效的策略增强护理专业的社会地位和威望，认识护理在医疗卫生体系中的重要作用，提高临床工作环境，增加将护理作为一种职业的吸引力。 4.6. 意见和建议 面对中国护士短缺的多重因素，我们建议护理教育课程的规模和组成能够有一定的序贯性、可持续发展以满足社会的多重需求。在招聘的过程中，具有高级文凭的护士规模应稳步扩大，仅具备较低文凭的护士应逐步减少。研究生护理教育的规模需要逐步扩大，以使护士在临床中发挥更高级的实践作用。至于缓解护士短缺，应采取有效措施提高护理行业的社会地位和声望，强调护理在医疗体系中的重要作用，改善临床工作环境，增加就业吸引力。