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user: 4. 防治 对于小儿ED，针对其危险因素可分为药物治疗和非药物治疗。 4.1. 药物治疗 4.1.1. 咪达唑仑 咪达唑仑对于小儿ED的影响一直存在着争议。在研究中也存在着不同的结论。有研究发现，术前口服0.5 mg/kg咪达唑仑可有效抑制七氟烷诱发的ED [ 16 ]。而丁晨等 [ 24 ] 研究发现，术前口服0.5 mg/kg或0.75 mg/kg的咪达唑仑虽然可有效降低患儿术前与家人的分离焦虑，但不能减少ED的发生率。GonsalvezG等 [ 25 ] 分别在诱导时和手术结束前10分钟给患儿静注0.03 mg/kg咪达唑仑进行比较，发现在两个时间段给咪达唑仑对于降低七氟烷麻醉ED的发生率并没有影响且手术结束前静注咪达唑仑会延长患儿在PACU的停留时间。甚至早期有研究表明使用咪达唑仑可增加ED和其他不良事件的发生率 [ 26 ]。故在临床中可否应用咪达唑仑于小儿用以减少ED的发生、给药方式、剂量等仍需要更进一步的大样本多中心的研究。 4.1.2. 阿片类药物 前文中已提及疼痛为引起小儿ED的独立危险因素。阿片类药物可通过对疼痛的缓解而在一定程度上减少其发生率。唐兢等 [ 27 ] 在对在七氟醚面罩麻醉下行舌系带延长术的小儿研究发现，2 μg/kg芬太尼滴鼻后可有效减少患儿ED的发生，且不增加术后麻醉相关并发症的发生率。Li等 [ 28 ] 的研究表明，与芬太尼相比，在诱导后静注0.2 μg/kg的舒芬太尼可明显降低小儿在七氟烷麻醉下扁桃体切除术ED发生率，不引起明显低血压且不延迟苏醒时间。以上均说明阿片类药物在预防小儿ED中有着较为确切的疗效，然而在无痛影像学检查中仍有部分儿童发生了谵妄 [ 29 ]。由此可见，疼痛是ED发生的必要不充分条件，故而在避免其他危险因素的情况下有效控制疼痛应该是最佳防治ED的方法 [ 5 ]。 4.1.3. 非甾体类药物 近年来，在加速康复外科理念(ERAS)的指导下，围术期常使用帕瑞昔布钠和氟比洛芬酯等非甾体类药物。有对儿童扁桃体切除的研究表明，复合使用Dex滴鼻和静注帕瑞昔布钠比单独使用Dex滴鼻更能抑制小儿麻醉苏醒期的呛咳不安和拔管应激，不延长苏醒时间和拔管时间 [ 30 ]。韦林陈 [ 31 ] 在接受气管内插管全身麻醉手术的小儿术前术后分别静注1 mg/kg的氟比洛芬酯，观察发现可以有效降低患儿在苏醒期的躁动评分。但是目前非甾体类药物在小于18岁人群中的应用剂量和安全性尚未证实，实际临床使用应慎重。 4.1.4. 丙泊酚 丙泊酚有着理想的镇静、催眠效果，起效快，代谢快，无蓄积作用为其特点。在ESA指南中，将小儿发生苏醒期谵妄时使用丙泊酚作为紧急处理方案，推荐等级为B。Costi等 [ 32 ] 研究发现，丙泊酚引发苏醒期谵妄的风险比七氟烷低很多，当作为单一麻醉维持药物时，引发ED的相对危险度(relative risk， RR)为0.35，当用七氟烷诱导、使用丙泊酚维持麻醉时RR为0.59。HueetC等 [ 33 ] 一项全国性(德国)的调查研究显示，治疗小儿ED最满意的药物是丙泊酚。对于术前有着ED高危因素的患儿，可以考虑使用全凭静脉丙泊酚麻醉。KimMS等 [ 34 ] 研究表明在小儿七氟烷麻醉结束时静注1 mg/kg丙泊酚可明显降低ED的发生，同时因其恶心呕吐的发生率低，相比较于麻醉结束时给予芬太尼，丙泊酚更占优势。 4.1.5. 右美托咪定(Dex) 作为近年来最为炙手可热的选择性α2受体激动剂，Dex几乎在各个领域都大有作为。ESA指南中将使用α2受体激动剂通过静注、滴鼻或者硬外给药作为预防小儿ED的B级推荐措施。其经静脉注射后约15分钟后开始起效 [ 35 ]，而消除半衰期根据年龄的不同有所差异，儿童的半衰期约为1.8小时 [ 36 ]。彭晓静等 [ 11 ] 研究表明单次静注剂量为0.5 μg/kg的右美托咪定可有效减少ED的发生，且未发生术中低血压或心动过缓等不良反应，说明该剂量对患儿是安全的。李波 [ 30 ] 在儿童扁桃体切除手术中研究发现，在诱导开始30分钟之前通过1 μg/kg右美托咪定对小儿全麻苏醒期的疼痛和应激有效。还有外国学者的研究表明，术前口服右美托咪定滴鼻比口服咪达唑仑更能减少ED的发生，还可提供更平稳的诱导过程、更好的镇痛和复苏 [ 37 ]。但是由于目前右美托咪定的应用途径和具体剂量仍没有大量的研究作为支撑的标准，相关安全性及有效性尚未完全清楚，故在临床实际工作应用时应慎重。 4.1.6. 氯胺酮 Kararmaz等 [ 38 ] 认为，氯胺酮可以抑制七氟醚对中枢神经系统的抑制作用，而这种抑制作用恰为七氟醚麻醉后引起ED的原因之一。应用氯胺酮后，患儿的苏醒时间，在PACU的停留时间明显延长，更利于吸入性麻醉药的清除，但因氯胺酮也是一种静脉麻醉药物，同时也增加了潜在的麻醉风险。KimKM等 [ 39 ] 研究发现，术前静脉注射1 mg/kg氯胺酮比0.1 mg/kg咪达唑仑在降低ED发生率更有优势。 4.1.7. 镁 Elsonbaty等 [ 40 ] 在对90名接受唇腭裂修复术的小儿观察后发现，给予负荷剂量30 mg硫酸镁(10 min内输注完毕)后，继续输注10 mg/kg/h，可有效降低ED的发生。另有一项对小儿扁桃体腺样体切除术的随机对照双盲研究表明，静脉诱导后注射硫酸镁可以降低七氟醚麻醉后ED发生率和严重程度，对照组和实验组的疼痛评分差异无统计学意义，更加应证了硫酸镁在防治ED中的作用 [ 41 ]。 4.1.8. 褪黑素 褪黑素是一种由哺乳动物和人类的松果体产生的胺类激素，是维持昼夜节律，调整睡眠周期的重要神经内分泌激素。焦裕霞等 [ 42 ] 在其研究中发现，术后褪黑素质量浓度越低，术后褪黑素质量浓度下降幅度越大，谵妄评分就越高。王奕皓等 [ 43 ] 研究表明，围术期口服褪黑素可以减少老年患者术后的谵妄发生。Kain等 [ 44 ] 研究发现术前口服褪黑素降低苏醒期谵妄的效果优于咪达唑仑，疗效呈剂量依赖性，但其对于术前焦虑并无作用。目前国内外对于褪黑素在小儿围术期的应用及其安全有效性还有待进一步研究。 4.2. 非药物治疗 在ESA指南中，使用ADVANCE认知准备策略和非药物疗法被列为防治患儿ED的B推荐等级措施，其中ADVANCE认知准备策略在减少PAED发生率方面优于预防性咪达唑仑，其主要内容为：Anxiety-reduction(减少焦虑)、Distraction on the day of surgury (恐惧焦虑的转移)、Video modeling and education (术前视频建模及教育)、Adding parents (父母和家庭参与手术体验)、Noexcessive reassurance (避免过多的安慰)、Coaching of parents by staff (指导父母配合麻醉医生)、Exposure/shaping of the child via mask practice (小儿熟悉面罩)，Kain ZN等 [ 45 ] 在2007年便通过一项随机对照临床试验证实了其对于减少小儿ED的效果。近年有研究患儿母亲录音对患儿的影响，这是第一个研究母亲录音对ED影响的随机对照研究 [ 46 ]。Pan Y等 [ 47 ] 研究发现通过术前对患儿的蒙眼训练可以减少苏醒期焦虑、疼痛和谵妄的发生率。还有外国学者研究使用沉浸式虚拟现实技术(VR)对患儿ED的影响，虽然结果显示其仅能减少术前焦虑，不能减少谵妄的发生率及其严重程度 [ 48 ]，但这项研究无疑为广大麻醉医师使用现代科学技术来解决患儿ED打开了新思路。