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user: 4. 家庭关系中儿童心理虐待的干预方式 家庭内部因素是造成儿童心理虐待的主要原因，这是基于儿童的成长环境特点所决定的。然而对心理虐待的应对干预却可以从如家庭、学校、社会等不同机构和层面进行，通过不同服务部门的协调服务，联合干预，使儿童能早日摆脱心理虐待所造成的不良影响。 4.1. 家庭层面 当在家庭环境中设计预防战略，考虑到施虐者对于儿童来讲也是养育的源泉，针对家庭的干预项目应该从以下方面尽早实施有效的补救方案，减少或避免代价昂贵和无效的干预方案(Arruabarrena & De Paul， 2012)。我们了解到家庭因素下对儿童造成心理虐待的主要原因是父母关系、亲子关系、教养方式以及家庭经济地位等，对经历过复杂创伤的儿童来讲，家庭疗法被指定为一种有效的治疗方法，而家庭中照顾者的积极参与是治疗的关键要素(Spinazzola， Ford， Zucker， van der Kolk， Silva， Smith， & Blaustein， 2017)，即父母有意识地主动承担起修复儿童创伤的任务，在稳定的经济基础条件下，改善夫妻婚姻关系，积极修复亲子关系，及时转变不良教养方式。 从家庭层面来讲，营造出良好的家庭氛围显得尤为重要，而婚姻关系和谐与否则是拥有良好家庭氛围的关键因素。国外提出一种有效干预方式即夫妻行为治疗(BCT)，用于减少药物滥用和改善家庭氛围。最近对BCT研究的回顾发现，与个体化治疗相比，这种基于夫妻治疗的方法能更有效地减少伴侣间冲突(Lam， Fals-Stewart， & Kelley， 2009)。 研究发现，早期亲子互动中的互动修复可能是儿童心理创伤修复最及时有效的方式。儿童与父母冲突的修复在虐待家庭中相比其他家庭可能更具有挑战性，虐待孩子的父母表现出较少的积极情感回应，对孩子的暗示反应较不敏感，违背了照顾孩子的期望(Lunkenheimer， Busuito， Brown， Panlilio， & Skowron， 2019)，而通过照料者及时、敏感地对孩子的暗示做出反应，有助于培养积极的亲子关系，帮助孩子重新建立新的安全依恋。同时在针对干预亲子关系的措施中，帮助改善父母情绪调节和弥补反思功能的缺陷，使父母关注孩子的情感和需求，发展认知行为策略以应对自身情绪管理不足的负面影响(Neger & Prinz， 2015)，也是促进积极亲子关系的重要干预措施。 预防虐待儿童的主要战略还包括促进安全、稳定的养育关系的育儿计划，这些计划给父母提供了经验和对策，使他们能获得有效的父母教育实践经验。研究表明，父母对家庭环境下心理虐待的认识是心理虐待的重要保护因素。大多数中国父母没有意识到他们的行为会对儿童产生心理虐待，并且有害于他们的成长(Zhang， Ma， & Chen， 2016)。在中国，有隐含的文化规范指导我们忽略心理虐待，除非这种虐待达到了一定程度的慢性和严重性阈值(Wang & Liu， 2014)。在儿童的成长过程中，其遭受的心理虐待主要是由其抚养者无法采取适当的教养行为造成，父母的教养方式是父母对子女教育观念行为的体现，大多时候父母无心伤害自己的子女，只是由于教育观念陈旧、缺乏科学的家庭教育知识从而导致对孩子的伤害。那么，实施养育计划即父母了解家庭环境下心理虐待的知识(例如，不同的心理虐待形式和其造成的结果)也许是减少父母对儿童造成心理虐待的有效预防方法(Zhang， Ma， & Chen， 2016)。抚养者通过多种渠道如主动收集阅读教育类书籍、听专家进行育儿经验分享讲座以及从其他父母的教养方式中获益等，转变认知，以积极专业的教养方式增进积极的亲子互动模式，这对预防家庭环境中的儿童心理虐待有积极影响。 4.2. 学校层面 学校层面可以实施专业的父母教育计划。这首先需要配置训练有素的专业人员，各类学校可以引进专业的心理健康教育教师或者心理咨询师，成立心理健康与教育辅导中心，同时定期为学校其他授课教师进行培训，将对学生的心理关怀渗透到学校的各个层面。在中小学设置心理健康课程，教师除了向学生普及心理健康知识外，还应该使学生了解学校设立的心理辅导中心的作用以及遇到心理困扰时如何利用学校或社会提供的资源获得帮助。考虑到识别家庭内虐待儿童的困难，心理健康教育老师可以联合社区工作者针对识别迹象对有虐待症状的儿童进行家访普及预防项目。据Reynolds和Robertson (2003)报道，以学校为基础参与儿童–家长教育中心提供的广泛家庭教育培训计划，在虐待高危家庭中减少了50%的虐待现象。 父母教育计划或父母干预和虐待暴力预防计划，是很重要的普遍防止对儿童的暴力和虐待的策略。相比不治疗或像往常一样对待孩子，这样的育儿计划可以增强亲子关系的相互作用，减少消极的、严厉的或虐待的养育行为，以及培养积极的养育态度(Knerr， Gardner， & Cluver， 2011)。关于改变不良教养行为的父母教育计划，重点介绍通过家长教育来普及预防措施，在国外已有相当多的研究，如Triple P计划(Fujiwara， Kato， & Sanders， 2011; Heinrichs， Kliem， & Hahlweg， 2014)、强大的家庭计划(Conner & Fraser， 2011)、PACE计划(Begle & Dumas， 2011)、ACT项目(Knox & Burkhart， 2014)和FAST项目(Maalouf & Campello， 2014)等干预措施。 上述父母教育计划虽各有特色，但总体的干预措施思路相似，包括：1) 增加父母对儿童发展的认识，2) 提高积极育儿的做法和技巧，3) 促进使用非暴力教养行为以及增进和谐亲子关系(Altafim & Linhares， 2016)。这些计划均被证实能减少儿童的行为问题，有效地改善儿童的状况。如Triple P计划，证明为人父母的技巧和父母情绪调整的重要性。报告显示父母在参加了Triple P计划后，母亲们的教养效能提高了，父母教养方式及适应能力得到显著改善。Triple P干预组报告不正常的父母行为显著减少(Fujiwara， Kato， & Sanders， 2011)。从目前的研究结果来看，所有暴力和虐待的预防都应在普遍的育儿项目中得到解决，不是直接预防暴力和虐待，而是采取有效和积极的教养方式，鼓励健康亲子关系的发展、改善父母的行为策略、减少孩子的行为和情绪问题。教师指导家长提供有效的教育管理，鼓励父母用其他方法代替体罚，比如暂停技巧和正面强化。 4.3. 社会层面 儿童心理虐待不能得到预防或治疗，它将继续成为重大公共卫生问题之一。从西方儿童保护经验来看，社会工作是中国儿童保护和儿童虐待防治领域的重要一环。首先，在虐待儿童领域，需要以健全的科学为基础制定有效政策和服务，这些政策和服务涉及儿童虐待的预防和治疗。近三十年来，国家出台了《未成年人保护法》、《儿童发展规划纲要》、《反家庭暴力法》等系列儿童保护和儿童福利政策，但是目前国内还没有专门的儿童虐待预防相关法律政策，而国外早在几十年前就有了专门的法律法规，例如，美国早在1974年就曾由理查德·尼克松(Richard Nixon)总统签署《儿童虐待预防与治疗法案》(Child Abuse Prevention and Treatment Act) (以下简称为CAPTA)，该法案要求为预防、查明和治疗儿童虐待与忽视提供资金，此后经过多次修订与授权，于2010年12月20日签署了《2010年儿童虐待预防与治疗法案再授权法案》。CAPTA是一部专门为防止儿童虐待而存在的法律，着重于减少风险和加强儿童保护和防止虐待，也是确保各部门获得足够的资金来维持儿童福利制度最好的保障，将有助于照顾最脆弱的儿童群体。因此在儿童虐待预防领域，中国有必要加强各项政策修订和优化，突破现有政策缺乏操作性的困境，促进整体性的儿童保护与儿童福利政策的形成与发展。 其次，加强国家对儿童福利机构的建设，不只负责机构中儿童的安全，还应该对遭受心理虐待的儿童提供关怀和帮助。在中国，儿童保护制度体系的关键要素一直都是不完整的，包括特定的法定机构、报告系统和处理程序，以及替代机构照顾(Katz， Shang， & Zhang， 2011)。而儿童保护制度中缺失的关键要素与替代机构有关。在中国只有那些父母或其他可能的法定监护人去世或无法找到的儿童才能被当地的福利院接收(Shang， Saldov， & Fisher， 2010)。换句话说，将监护权移交给国家并不适用于那些有家庭的儿童，即使他们被发现生活在令人不满意的环境中。儿童福利机构的设置不应该只针对那些无家可归的孩子，而应该致力于为所有遭受不良童年经历的儿童提供福利援助，并确保满足这些儿童的卫生需求，尤其是被虐待儿童高度复杂的卫生需求。因此，对于有被虐待历史的儿童，医疗补助计划的平均支出比其他参加医疗补助计划的儿童要高很多。支出项目包括基本的身体健康检查、门诊治疗(包括创伤治疗)、精神药物治疗、药物管理、门诊物质使用治疗、家庭治疗、心理评估、社会心理康复和有针对性的病例管理(Noll， Susman， Carmody， & Reader， 2018)。 考虑到遭受虐待的儿童也将纳入儿童福利院关注的对象，儿童福利机构将面临着超出其响应能力的工作量，因此，社区参与儿童福利机构工作规划是应对儿童虐待复杂性的必要渠道。大量的实证研究表明，社区层面的干预措施可能会防止虐待儿童(Lei， Cai， Brown， & Lu， 2019; Daro & Dodge， 2009)。社区协助福利机构工作的一个关键要素是帮助识别、筛选有被虐待症状的儿童，收集和解释遭受虐待儿童的外在行为问题(如药物滥用、辍学、犯罪、暴力)以及内化问题(如抑郁、焦虑、创伤后应激障碍) (Salazar， Haggerty， de Haan， Catalano， Vann， Vinson， & Lansing， 2016)，除了调动社区资源对这些儿童提供心理援助，还可向儿童福利院申请医疗援助。