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user: 3. 肝癌精确放疗临床靶区与肝癌精准放疗临床靶区的区别 放射治疗是恶性肿瘤最主要的治疗手段之一，在百余年的发展中，放射治疗得到了长足的进步。由于全肝放疗的耐受剂量远低于肝癌组织的根治剂量，传统全肝照射 > 40 Gy时，75%的患者会出现肝功能不全，使放疗在治疗不可切除肝癌患者中受到限制 [ 17 ] ，随着放疗新技术的进展，郑作深 [ 18 ] - [ 21 ] 等学者报道开发肝癌精准放疗临床靶区(Clinical target volume CTV)定义，“CTV为全肝移动条野放疗35 Gy治疗癌周亚临床癌灶，局部缩野对准主癌灶(Gross tumor volume GTV)放射根治剂量递增至60 Gy”73例，临床受益率100%，1、3、5年生存率分别是90.2%、47.9%和10.9%，其中10例(13.7%)中位直径14 cm缩小至7 cm，使巨大肝癌缩小后二步切除，5、10年生存率分别为40%和30%，最长生存者28年仍健在，经长期随访，至今无肝肾功能损害记录，疗效令人鼓舞，提示当前能治疗肝癌亚临床癌灶的一丝曙光：全肝移动条野放射适应证对肿瘤边界在影像学上无法确认，有肝内亚临床病灶的肝癌患者，提高肿瘤的生物效应，改善正常组织的耐受量为全肝移动条野放疗30~35 Gy，局部缩野剂量递增至60 Gy的应用价值，正是移动条野技术的优点。符合国际放射单位与测量委员会(International Commis- sion on Radiation Unit and Measurements， ICRU) 50号和62号报告 [ 22 ] 关于临床靶区(CTV)包括GTV和亚临床癌灶或可能侵犯的区域的定义标准，对肝癌转移复发的防治具有重要临床意义，事实证明肆意杜撰“移动条野放疗无论从理论还是实践，都存在严重缺陷”的伪命题不能苟同，提出商榷综述 [ 21 ] 。当前肝癌研究正处于十字路口，欢迎有关学者在精准医学引导下对全肝移动条野放疗无论从理论还是实践再研究的学术新作，是74.6万例肝癌患者为减轻死亡负担的殷切期望。 20世纪80年代以来，中国放疗界与国际接轨进入精确放疗的时代，出现三维适形放疗，立体定向放疗，质子刀粒子刀治疗等。多年临床实践发现肝癌放疗精确临床靶区定位遗漏癌周亚临床癌灶导致复发转移的重大缺陷。因此，于金明院士 [ 23 ] 郑重指出：有关精确放疗的解剖影像空间分辨率与物理精度几乎已经达到极限，奢华的射线施照设备也已提供了高精确施照的条件，但恶性肿瘤精确放疗疗效仍难以令人满意。患者生存期的延长与全社会投入的巨大人力、物力、财力不成正比，值得我们深入思考的启示。 贾明 [ 24 ] 报道小肝癌患者100例。按不同的治疗方法分为三维适形放疗组(53例)和传统手术切除组(47例)：三维适形放疗组1、2、5年生存率分为85.0%、75.3%、45.2%和86.7%、75.1%、44.5%；两组的平均生存时间分别为(30.26 ± 3.27)个月与(33.38 ± 3.55)个月；两组间比较无显著性差异(P > 0.05)。说明精确放疗与手术对患者生存率影响无差异。两组1、2、5年复发率分别为15.8%、29.9%、57.5%和14.3%、28.2%、55.9%，两组间比较无显著性差异(P > 0.05)，说明放疗与手术对患者复发率影响无差异。但是，三维适形放疗组患者的肝内局部复发和远处复发的比例比手术组高，有显著性差异(P < 0.05)。提示三维适形放疗治疗后肝内局部复发率较高亟待解决。 NIRS [ 25 ] 报道了64名小肝癌患者接受了总剂量52.8Gy的碳离子放疗，5年生存率31.3%。奢华的质子重离子的装置极其复杂，体积庞大，造价昂贵，复旦大学肿瘤医院引进德国西门子建设项共投资33亿人民币，其中19亿人民币用于制造质子、重离子加速器装置 [ 26 ] ，上海质子重离子医院目前每个疗程平均收费27.8万元 [ 27 ] 。对照碳离子放疗5年生存率31.3% [ 25 ] ，明显低于手术组44.5%和三维适形放疗组45.2% [ 24 ] ，显然，上海质子重离子医院临床技术委员会主任蒋国梁教授 [ 28 ] - [ 33 ] 高调反复夸大宣扬《质子重离子放疗是一把“利刃”向肿瘤》，读者查阅原文却没有临床获益的实例报道。那么，遵照肝癌精准治疗原则，巨额投资质子重离子放疗的5年生存率没有明显提高，没有显示杀灭癌周亚临床癌灶的优点，能够解决肝癌死亡负担依然十分严重的投入吗？ 笔者经30年开发肝癌精准放疗临床靶区“CTV为全肝移动条野放疗30~35 Gy治疗癌周亚临床癌灶，局部缩野对准GTV根治剂量递增至60 Gy”，仅需6~10 MV直线加速器设备1台，可谓经济实惠，能消灭癌周亚临床癌灶优于肝癌精确放疗，特别优于奢华的质子重离子治疗。因此，肝癌精准医学需要开发更有效治疗方法、经济效益及临床效果最大化。 示范病例1 [ 20 ] 。肝右叶巨大肝癌13 cm × 10 cm，边缘不清，肝功能child-Pugh A级，1987年9月25日起全肝移动条野放疗mTD 18 Gy (第1轮.全肝移动条野放疗9 Gy/腹面8条野移动11次，5次/周；第2轮。全肝移动条野放疗9 Gy/背面8条野移动11次，5次/周)，休息2周；缩野(局部方野)放疗44 Gy (5次/周，2 Gy/次)，放疗总剂量mTD 62 Gy，休息3周，肿瘤缩小至6 cm × 6 cm，缩小率72.6%，1987年12月29日 II 期切除。从放疗第1天1987年9月25日计至1987年12月29日手术共94天。随访29年，健在。 示范病例2 [ 20 ] 。肝右叶两个相邻病灶分别11 cm × 10 cm和8 cm × 7 cm，边缘不清，肝功能child-Pugh A级，1990年12月19日起改良全肝移动条野放疗mTD 36 Gy (第1轮.全肝移动条野放疗9 Gy/腹面10条野移动13次，5次/周；第2轮.全肝移动条野放疗9 Gy/背面10条野移动13次，5次/周；第3轮。全肝移动条野放疗9 Gy/腹面10条野移动13次，5次/周；第4轮。全肝移动条野放疗9 Gy/背面10条野移动13次，5次/周)；休息4周，缩野(局部相邻两方野)放疗24 Gy (5次/周，2 Gy/次)，放疗总剂量mTD 60 Gy，休息4周，肿瘤分别缩小至6 cm × 5 cm和6 cm × 4 cm，缩小率63.6%和57.1%，1991年5月14日II期切除。从放疗第1天1990年12月19日计至1991年5月14日手术共142天，1997年失访，生存期6年。 示范病例3 [ 20 ] 。肝右叶巨大肝癌13 cm × 12 cm，边缘不清，腹膜后淋巴结转移1.8 cm，肝功能child-Pugh A级，1991年8月7日起改良全肝移动条野放疗mTD 18 Gy (第1轮。全肝移动条野放疗9 Gy/腹面8条野移动11次，5次/周；第2轮。全肝移动条野放疗9 Gy/背面8条野移动11次，5次/周)，休息4周；缩野(局部方野)放疗39 Gy (5次/周，2 Gy/次)，放疗总剂量mTD 57 Gy，休息3周，肿瘤缩小至8 cm × 7 cm肿瘤缩小率64.8%，腹膜后淋巴结消失，1991年11月25日II期切除。从放疗第1天1991年8月7日计至1991年11月25日手术共108天。1998年失访，生存期7年。 示范病例4 [ 20 ] 。肝方叶及肝左内叶肝癌14 cm × 11 cm，边缘不清，肝功能child-Pugh A级，于1993年2月16日日起改良全肝移动条野放疗mTD 36 Gy (第1轮。全肝移动条野放疗9 Gy/腹面10条野移动13次，5次/周；第2轮。全肝移动条野放疗9 Gy/背面10条野移动13次，5次/周，休息2周；第3轮。全肝移动条野放疗9 Gy/腹面10条野移动13次，5次/周；第4轮。全肝移动条野放疗9 Gy/背面10条野移动13次，5次/周)；休息4周，肿瘤缩小至8 cm × 8 cm，肿瘤缩小率58.4%，1993年6月20日 II 期切除。从放疗第1天1993年2月16日计至1993年6月20日手术共123天。1999年失访，生存期6年。 示范病例5 [ 20 ] 。肝右叶巨大肝癌11.5 cm × 10 cm，边缘不清，肝功能child-Pugh A级，于1993年3月13日起改良全肝移动条野放疗mTD 36 Gy (第1轮。全肝移动条野放疗9 Gy/腹面8条野移动11次，5次/周；第2轮。全肝移动条野放疗9 Gy/背面8条野移动11次，5次/周，休息2周；第3轮。全肝移动条野放疗9 Gy/腹面8条野移动11次，5次/周；第4轮。全肝移动条野放疗9 Gy/背面8条野移动11次，5次/周)休息4周，缩野(局部方野)放疗16 Gy (5次/周，2 Gy/次)，放疗总剂量mTD 52 Gy，休息4周，肿瘤缩小至8 cm × 6 cm，肿瘤缩小率58.2%，1993年8月25日 II 期切除。从放疗第1天1993年3月18日计至1993年8月25日手术共153天。随访21年，健在。 示范病例6，如下图CT图示图1、图2、图3 [ 21 ] 。 小结：开发肝癌精准放疗临床靶区“CTV为全肝移动条野放疗30~35 Gy治疗癌周亚临床癌灶，局部缩野根治剂量GTV递增至60 Gy”，长期临床随访实践首次发现了肝癌传统放疗和三维适形放疗概念所未知的事实，为众多失去手术治疗机会的肝癌患者提供了新的选择，可以提高存活、改善生活质量，但并未被普通患者和医务人员广泛接受。学术界应正确理解移动条野放疗杀癌的理论、移动条野放疗的放射生物学特点、测量方法、计算公式、临床适应症和使用规则。适应症为肿瘤边界在影像学上无法确认者，突出特点是当前能治疗肝癌亚临床病灶的新技术。 图1. CT图示1 图2. CT图示2 图3. CT图示3