DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 结果 3.1. 疫情时间变化特征 在研究时段内(如图1)，广东省疫情发展可以大致分为四个阶段：1月19日至1月27日，为疫情上升期，平均日报告17例；1月28日至2月8日，为疫情高发期，平均日报告81例；2月9日至2月16 日，为疫情下降期，平均日报告26例；2月17日至3月1日，为疫情低水平波动期，平均日报告3例，新增确诊人数总体上呈现先快速上升后缓慢下降的变化趋势。新增确诊病例的时间变化规律受到公共卫生响应事件的影响，1月23日武汉市采取“封城”措施、同日广东省启动重大突发公共卫生事件一级响应、2月4日广东省要求小区实施封闭管理等对疫情防控起到重要作用。 图1. 广东省2020年1月26日至3月1日新增确诊人数变化 3.2. 疫情空间变化特征 3.2.1. 空间自相关分析 本文把广东省划分为179个县级行政单位，其中132个行政单位存在病例，约占74%，疫情防控任务艰巨。从各区县收疫情影响程度来看(如图2)，病例数最多的是深圳市的南山区(87例)，其次为深圳市的福田区(81例)，再次者是广州市白云区(74例)；从市级尺度来看，云浮市病例数为0，受影响程度较小，而阳江市、江门市、中山市、广州市、深圳市的全部县区都受到疫情的影响，疫情较为严重。确诊从数量结构上看，多数县区的病例数都集中在10例以下。 图2. 截止2020年3月1日广东省累计确诊病例数 通过研究发现，Moran’s I指数均大于零，Z得分均大于2.58，P值均小于0.01，聚集概率大于99% (如表2)。这表明广东省各县区确诊病例接近的县区在空间上不是随机分布，新冠肺炎疫情在县级水平上呈现空间正相关，意味着广东省新冠肺炎疫情的县级单元在空间上表现出较强的聚集性。即新冠肺炎疫情严重县区趋于与严重的县区相邻，或者疫情较低的县区与较低的县区相邻。从时间上看(如表1)，2020年1月26日至3月1日选取的时间节点中，Moran’s I整体上呈现上升趋势，表明广东省新冠肺炎疫情聚集趋势由相对较弱转变为较强。该变化趋势指出广东省新冠肺炎疫情在各区县的关联程度逐渐增强，整体上保持较为稳定的空间正相关关系，新冠疫情呈现弱聚集向更强聚集态势的转变。但是全局Moran’s I并没有明确指出病例的热点聚集区，为了进一步分析广东省新冠肺炎的热点区域具体位置，特引入热点分析进一步阐释。 Table 2 Case distribution and factor linear regression analysis result 变量 标准化系数 显著性 R 2 人口流动规模 0.041 0.001 0.712 客运量(万人次) 0.063 0.002 人均GDP(元) 0.19 0.000 限额以上餐饮业餐费收入(亿元) 0.851 0.000 表2. 病例分布与因子线性回归分析结果 3.2.2. 热点分析 Getis-Ord G i * 指数通过比较广东省各县区范围内要素和广东省内所有要素的差异来识别出疫情的热点区域，广东省在研究时段内的病例热点情况(如图3)。在确诊病例热点地图中，不同时间段识别出不同的热点(高病例聚集)区域，并都通过显著性检验(p < 0.05)。1月26日热点街道分布在珠三角和粤西沿海的20个区县，其中阳江的江城区、阳东区、阳西县表现为热点区域，成为早期疫情较为严重的区域主要是由游客到海陵岛旅游而输入。2月2日热点区域主要集中广州市(8个)、佛山市(4个)、清远市(1个)、中山市(3个)、东莞市(8个)，深圳市(7个)。2月9日热点区域基本与2日保持一致，但是广州市黄埔区与南沙区、中山市民众镇、佛山市顺德区、东莞市望牛角墩镇的热点进一步凸显，可信度值由90%增加至95%。2月16日，热点区域增加一个，为东莞市松山湖镇，热点信度为90%；东莞市清溪镇热点信度增高至99%、高埗镇、中堂镇热点信度均增高至95%，广州市海珠区热点信度增加至95%。2月23日东莞市新增一热点区域，为麻涌镇，热点信度值为90%，黄江镇热点信度值增加至95%。3月1日热点区域增加两个，为东莞市常平镇和大朗镇，茶山镇热点信度值上升为95%。 研究表明这个新增热点区域的疫情变得更加严重，区域内病例聚集程度更高，热点信度值增加表明这几个县区的疫情持续恶化，病例感染集中性增强，区域内传播风险增大。空间分布上，热点病例区域主要集中在清远、广州、深圳、佛山、中山、东莞6个城市里，其中深圳和广州的大部分区县都表现为信度值达99%的热点区域。我省不与湖北省邻近，但病例数却仅次于湖北省，其中最重要的输入扩散模式是迁移扩散，主要通过交通运输系统和人口流动进行扩散传染。广州市和深圳市是重要交通运输枢纽和人口集散地，易形成输入病例热点区域，佛山、东莞、中山的人口密度较大、经济发展水平高，这些都有利于疫情进一步在本地传播，也极易形成本地病例的热点区域。 3.3. 疫情空间分布影响因素分析 根据人口流动、经济水平、交通客运和餐饮零售三方面对疫情扩散模式和分布情况的影响，本文主要采用因子分析法对这些因子进行检验分析，然后通过多元线性回归分析病例热点区域与这些因子的关系，最终得出结论。 图3. 研究时间内广东省各区县确诊病例热点区县分布 3.3.1. 因子分析 本文从人口流动、交通客运、经济水平和餐饮零售四方面提取4个变量：人口流动规模、客运量(万人次)、人均GDP(元)和限额以上餐饮业餐费收入(亿元)，对这4个变量进行标准化，计算KOM值为0.701，故变量间的相关性较强；进一步计算巴特利特球形检验的近似卡方值为54.305，表明因子间存在较大的线性相关，故可以使用因子分析法进行因子分析。本文提取的4个因子分别解释了原方差的31.245%，30.150%，26.298%和12.307%，累计方差载入为79.1%，概括了原变量的信息。 3.3.2. 多元线性回归 本文利用多元线性回归分析的方法研究广东省各区县确诊病例与人口流动规模、客运量(万人次)、人均GDP (元)和限额以上餐饮业餐费收入(亿元)之间的关系。为了避免零病例对回归分析的影响，本文使用132个县级行政单位作为研究对象。所有区县截止2020年3月1日累计确诊病例数的多元线性回归分析结果(如表2)，另外通过分析模型得出决定系数R 2 大于0.5，说明这几个因子的解释力较高。 经多元线性回归分析发现，确诊病例在空间上的分布与人口流动规模、客运量、人均GDP和限额以上餐饮业餐费收入显著相关。疫情的爆发时间与春节相交，在春运期间的人口流动迅速增大，交通站点人流增多，客运量增大，故客运量因子与人口的流动规模因子给疫情的传播创造了有利机会，疫情风险进一步加大。人均GDP因子也是促进疫情传播的主要因素，当地的经济水平的高低也是影响疫情传播的重要因素，经济水平相对较高的地区，基础设施和人口流动性也较大，如广州市和深圳的下辖区县人均GDP远比其他地方要高，疫情的风险也随即增大。限额以上餐饮业餐饮费收入因子也与疫情传播的关系显著性较大，在疫情期间特别是在春节前夕，人们进行采购年货、聚餐等使在县区范围的短距离内活动增加，宴饮和购物增加了人与人的接触机会，互相传染成为可能，这也成为疫情扩散的重要影响因素。
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user: 4. 结论 本文主要从时间和空间两个角度分析广东省疫情的时空聚集特征。在时间上看，广东省的疫情变化主要经历了四个阶段：疫情上升期：1月19日至1月27日；疫情高发期：1月28日至2月8日；疫情下降期：2月9日至2月16日；疫情低水平波动期：2月17日至3月1日。Moran’s I指数由小到大、再到平稳的变化趋势说明了疫情在不同时段的聚集性不同，在前期聚集性较低，后期聚集性较强并保持较高水平的稳定性。 从空间角度看，广东省确诊病例主要分布在广州市、深圳市、中山市的县区。而热点区域主要集中在东莞市(12个)、广州市(8个)、深圳市(7个)、佛山市(4个)、中山市(3个)、清远市(1个)，热点区县的分布更能反映出清晰的病例聚集性特征，东莞市的中部县区热点特征不明显，而临近广州市、深圳市的区县热点可信度呈上升趋势，这表明疫情地理邻近的聚集性特征。总体上看，广东省病例的空间分布呈现出与王姣娥 [ 8 ] 等的研究相似的临近扩散、等级扩散等特征。 在疫情的空间分布影响因素看，本文主要采用因子分析法对这些因子进行检验分析(KOM值 = 0.701)，然后通过多元线性回归分析病例热点区域与这些因子的关系，与地理加权回归分析相比回归系数值更加稳定、分析结果也更加可靠。对广东省确诊的132个县级行政单位进行回归分析，结果表明疫情传播与人口流动规模、客运量、人均GDP和限额以上餐饮业餐费收入显著相关，故也应证了人口流动、交通客运、经济水平和餐饮零售与疫情扩散的相关性。故在以后的疫情防控中应该要减少亲友之间的走访，减少人口的流动，特别是限制中高风险地区的人口流入，避免病毒在区县内与城市间因人口流动而迅速传播。超市、购物中心、市场、餐馆等提供生活物资和生活娱乐的场所与病毒的传播密切相关，这些场所需要进一步做好病毒消杀工作。 广东省是我国重要经济大省也是南方交通运输重要节点，境内与境外的人口流动都十分频繁，特殊的经济地位与交通地位使其暴露在病毒传播的风险之中。本文从县级尺度对广东省的疫情传播时间变化特点与空间分布特点，对广东省以及其他省份的疫情防控精细化具有重要指导性意义。根据本文研究结果，提出以下建议： 1) 从区域上看，不同区域具有不同的疫情来源风险，以广州、深圳、佛山、东莞为中心的珠三角城市是防范外地输入的重要卡点，粤北、粤西、粤东是本地传播的主要风险地，应当做好病毒省内传播防控工作。 2) 在影响因子上，人口流动、餐饮零售、交通出行等方面是病毒传播的重要途径，特别是农村地区需要继续坚持公共交通、超市等人流较大场所的疫情检查工作，防范外地输入以城市间的交通检查为重点，需要适当加强对外来人口和车辆的检查。 本文研究仍然存在一定的局限性，如部分病例信息因位详细公布而剔除会对研究结果造成一定的偏差，使研究的科学性与代表性降低。另外在因子分析的变量选取上还不够深入与精细，使原始变量与病毒传播之间的关系降低，R 2 值还需要进一步提高。
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user: 摘要 目前网络上的远程教育软件可以提供学生和老师的实时视频和语音，但受限于网络带宽和数据查询不便等问题，教师无法观察到所有学生在课堂中的状态和响应，无法及时根据反馈调整在线课堂教学的教学方式和课堂节奏，只能有限的观察部分学生的信息。针对远程教育中获得学生实时反馈能力低下和学生数据管理不便的问题，给出一种基于面部特征识别的远程教学辅助系统。采用Python框架，首先通过opencv技术将前端采集的图像进行处理，抓取人脸和对齐，数据通过百度企业级人脸识别和人脸检测与属性分析接口，获取面部特征信息，对返回的面部特征信息进行识别，得出状态结果，实时传入学生和教师前端。教师还可以访问数据库进行历史上课状态数据查询。本系统主要是为了给使用远程教育使用者提供一个能够系统的查看和管理大量学生状态信息的远程教学辅助系统。
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user: 1. 引言 疫情防控期间，受限于线下教学无法展开，远程教学快速发展。千万大中小学生上线“空中课堂”，远程艺考，远程考研复试，也带来了许多挑战。传统的在线教育中，教师无法感知学生群体的个性、状态和对课堂的表情反馈的，这使得在线教育中，教师很难动态调整教学节奏，从而影响到学生学习与成长。缺少有效的信息来判断学生在线学习的过程中的具体情况。 为了解决上述问题，本系统将人工智能技术与远程教育相结合，使得教学过程更加贴近真实的线下教学。基于面部特征识别的远程教学辅助系统，能很好的分析及评估学生接受远程教学的状态，并分析和管理这些数据。方便授课教师实时调整教学方式和课堂节奏。具体研发了具有通过面部特征识别，实时分析和管理大量学生状态反馈的远程教学辅助系统。首先通过opencv技术 [ 1 ] 将前端采集的图像进行处理，抓取人脸和对齐，将数据百度企业级人脸识别和人脸检测与属性分析接口 [ 2 ]，获取面部特征信息，对返回的面部特征信息进行识别 [ 3 ]，得出状态结果。在不用负载大量网络数据的情况下，教师可以在前端实时查看学生的状态信息，确定在线教学的节奏和走向 [ 4 ]。基于面部特征识别的远程教学辅助系统大幅提升了远程教育的质量。
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user: 2. 课题需求 1) 学生凭借初始学号和身份证登陆，登陆后修改密码 2) 学生首次登陆需要扫描面部特征信息，记录入库供后续身份验证。 3) 教师凭借初始工号和身份证登陆，登陆后修改密码。 4) 学生可以开始上课、结束上课、查看个人信息和学习记录。 5) 教师可以创建课程，管理本课程的学生。 6) 教师可以查看所有学生实时上课的状态信息。 7) 系统管理员管理学生和教师的用户基本信息。
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user: 3. 需求分析建模 基于面部特征识别的远程教学辅助系统的使用者是学生和教师。在课堂范围内，教师可以对学生进行管理。管理员对学生和教师的用户信息进行管理。 管理员管理学生和教师注册时的审核，学生和教师账号信息的修改，学生人脸特征信息的重置，学习记录的删除等。 学生和教师注册成功后即可使用系统功能。学生可以查看个人信息和学习记录，并在本地通过面部特征识别，使用开始上课实时上传状态信息。教师可以管理课堂信息，查看所有学生实时上课的状态信息和历史学习记录。 基于面部特征识别的远程教学辅助系统业务用例图如图1。 图1. 系统业务用例图
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user: 4. 系统分析建模 学生信息：包括学生学号、姓名、课堂、人脸特征、学习记录等。 教师信息：包括教师编号、教师名称、从属课程、从属学生等。 课程信息：包括课程名、从属学生、从属教师等。 账户信息：包括账户号、密码、联系方式等。 管理员信息：包括管理员账号、姓名等。 基于面部特征识别的远程教学辅助系统分析类图，如图2。 图2. 系统分析类图 基于面部特征识别的远程教学辅助系统流程图如图3。 图3. 系统流程图 基于面部特征识别的远程教学辅助系统系统功能架构图如图4。 图4. 软件功能架构设计图
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user: 5. 模块分析 5.1. 视频采集和预处理 通过本地摄像头，实时采集上课学生图像信息。在学生本地摄像头条件下拍摄的人脸，存在着人脸角度不正、部分脸面暗光、部分脸面强光、人脸被遮挡、人脸模糊、背景过亮、摄像头直视光源、噪点过高等问题。直接通过学生摄像头采集的人脸图像质量较低。 对于这种人脸质量比较低的图像，直接进行人脸检测与属性分析的效果不是特别明显，质量较差的图像，会增加模型识别的错误率。为了提升模型识别准确率，对采集的人脸图像进行预处理，提升图像质量，有效的获取较低质量图片中面部特征信息。 预处理的操作主要通过图像增强和人脸对齐。源数据流是学生本地采集的视频，因此图像增强主要有单帧增强和视频多帧补偿等方法。低质量图像通过暗光亮光平衡、超分辨率、高斯降噪、模糊补偿等方法得到高质量图像。背景过亮或人脸过暗的图像通过图像增强，可以获得更多的面部特征细节，提升面部特征信息的识别率。人脸上还有重要的固定位置信息关键点。关键点由眼角位置、鼻子位置、嘴巴角度、脸的轮廓点等组成。关键点是人脸坐标系的坐标原点，人脸对齐关键点拟合算法实现。获取的原始图像中，人脸可能比较歪，根据关键点，使用变换将人脸统一对齐，尽量去消除姿势不同带来的误差，裁剪合适的图像上传到接口。 5.2. 状态识别模块 通过人脸检测与属性分析接口获得的面部特征信息，通过对面部特征信息的识别，判定学生的实时上课状态。首先利用在线接口，百度企业级人脸识别和人脸检测与属性分析接口，获取面部特征信息。在线接口不占用学生本地设备过多算力，依旧有很好的识别率。快速检测人脸并返回人脸框位置，准确识别人脸关键点，输出面部特征信息。通过返回的信息，获得人脸姿态角度、人脸完整度、嘴巴张开距离比例 [ 5 ]、嘴角上扬角度、眉毛上扬程度、眼睛开合距离比例和是否有手支撑等信息来识别 [ 6 ] 学生的实时课堂状态。然后将这些值量化，对于状态信息使用0~5分表示，特殊注明闭眼和未出现人脸的缺课情况。 5.3. 课堂评估模块 通过状态识别模块获得的学生个体在课堂的专注状态，课堂评估模块将这些数据分析整合，并上传至远程服务器。课堂评估展示在教师端，远程教学老师根据学生总体状态，调整自己的教学方式和课堂节奏。在数据库中记录每个学生在所有课程的状态，所有课程的总体状态，学生和教师可以通过课堂评估模块查看历史课堂状态数据 [ 7 ]。 5.4. 用户管理模块 管理员和教师拥有用户管理权限，管理员可以对学生的面部人脸密码进行重置，重置和修改学生和教师的账户信息。教师可以管理学生的课程信息，将学生加入至已创建的课堂中或删除该学生在本课堂的信息。
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user: 6. 软件功能测试 学生在线上课界面由上课和结束上课功能按钮组成，点击开始上课按钮将启动实时课堂状态分析，点击结束上课按钮将停止识别和分析。页面下方展示当前识别的图像框和状态分析的结果，见图5。 图5. 学生在线上课界面图 教师上课界面有三大部分组成。第一部分展示当前的课堂信息。下方的动态表格展示了通过数据分析展示实时课堂整体状态和缺课人数，为教师提供检查出勤和实时调整在线教学方式的功能。最下方的动态表格中实时获得从属该课堂的每个学生的状态识别的信息，见图6。 图6. 教师上课界面图 历史课堂记录界面中展示一个表格，该表格的标题是某学生的历史学习记录，表格由上课时间、课程名称和整体状态三列组成，整体状态是该学生某次课堂的整体学习状态。教师可以查看课程下所属学生的历史课堂记录，学生本人可以查看自己的历史课堂记录，见图7。 图7. 历史课堂记录界面图
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user: 7. 结论 本系统采用Opencv模块进行人脸检测与识别，数据预处理后使用百度企业级人脸识别和人脸检测与属性分析接口，获取面部特征信息，对返回的面部特征信息，通过人脸姿态角度、人脸完整度、嘴巴张开距离比例、嘴角上扬角度、眉毛上扬程度、眼睛开合距离比例和是否有手支撑等信息来识别学生的实时课堂状态。通过课堂评估模块对数据的分析和汇总，生成实时课堂整体状态信息。远程教学老师可以通过这些实时反应学生状态的信息，像在线下课堂教育中一样，实时调整自己的教学方式和课堂节奏。本系统提升了远程教育的质量，推动了远程教育的发展和普及。
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user: 摘要 目的：通过1随访长达8年的IgG4相关疾病(IgG4-related disease， IgG4-RD)患者诊治过程探讨该病的临床特征和诊治进展。方法：对1例IgG4-RD患者的诊治过程进行描述和分析，结合文献和最新进展进行文献复习。结果：老年男性患者，于2011年6月因“左下肢水肿4月余，双下肢水肿并加重10天”第1次入院，CT显示后腹膜增厚和双侧肾盂积水，诊断为特发性腹膜后纤维化、急性梗阻性肾病和急性肾衰，给予皮质激素治疗后迅速好转。2013年5月因“腹痛1月，全身皮肤及巩膜黄染5天”第2次入院，影像学检查发现近端肝内狭窄伴远端胆管扩张，肝门软组织占位，诊断为胆管癌。但在长期随访中发现血清IgG4水平异常升高，病程良好，而且激素治疗有效，最终诊断为IgG4相关硬化性胆管炎。结论：IgG4-RD可在不同时间先后以IgG4相关腹膜后纤维化和IgG4相关硬化性胆管炎形式发病，前者可表现独特的影像学特点，后者可高度模拟胆管癌的影像学改变，容易误诊。
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user: 1. 引言 本文报道1随访长达8年的IgG4相关疾病(IgG4-related disease， IgG4-RD)的罕见病例，该患者为老年男性，临床表现为左下肢水肿4月余，双下肢水肿并加重10天，CT示后腹膜增厚和双侧肾盂积水，诊断为特发性腹膜后纤维化、急性梗阻性肾病和急性肾损伤，给予皮质激素治疗后迅速好转；2年后出现IgG4相关硬化性胆管炎，为罕见的IgG4-SC-2a型，易误诊为胆管癌。患者血清IgG4升高，病程良好，而且激素治疗有效。本文结合最新进展进行文献复习，探讨该病的临床特征和诊治策略。
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user: 2. 病例 患者，男，52岁，因“左下肢水肿4月余，双下肢水肿并加重10天”于2011年6月第一次入院。患者伴弥漫性腹部隐痛，体重下降，未诉低热。半月前于当地医院查Scr 152 μmol/L (正常参考值57~111 μmol/L)，彩超示：双轻度积水。10天前感胸闷憋气，于当地查血沉增快，Scr 873 μmol/L，尿量约1200 ml/d (正常参考值1000~2000 ml/d)。CT示：后腹膜增厚，双肾肿胀，双输尿管上段及肾盂积水，见图1。患者既往史、用药史无特殊，吸烟史30余年(20支/天)，否认家族遗传病史。查体：BP 160/100 mmHg，双肺呼吸音粗，腹部无固定压痛和反跳痛，双下肢及阴囊水肿明显。实验室检查：Hb 93 g/L，嗜酸粒细胞计0.01 × 10 9 /L；尿蛋白-；白蛋白31 g/L，CRP 19 mg/dL，(正常参考值Hb 130~175 g/L，嗜酸粒细胞计0.02 × 10 9 ~0.52 × 10 9 /L；尿蛋白-；白蛋白40~55 g/L，CRP < 10 mg/dL)。彩超：双肾皮质回声增强，双肾轻度积水，左肾12.1 cm × 5.7 cm，右肾9.7 cm × 4.8 cm，肝胆胰脾未见异常。初步诊断：特发性腹膜后纤维化，梗阻性肾病，急性肾损伤。给予甲强龙40 mg/d静滴。尿量明显增多，肾功能明显改善。1周后复查：Hb 104 g/L，Scr 134 μmol/L。出院后给予强的松30 mg/d联合环磷酰胺1.2 g/月，3个月后复查Scr 72 μmol/L。半年后失访。 图1. 肾脏CT平扫 2013年5月，患者因“腹痛1月，全身皮肤及巩膜黄染5天”第二次入院。1月前无明显诱因出现右上腹及脐周阵发性胀痛。10天前小便颜色加深，但尿量正常。5天前出现全身皮肤黄染，伴皮肤瘙痒、乏力。查体：全身皮肤及巩膜黄染，右上腹及脐周压痛，肝脏在剑突下2 cm可触及。实验室检查：ALT 280.00 U/L，AST 141.00 U/L，GGT 1064.00 U/L，ALP 1066.00 U/L，TBIL 192.50 μmol/L，DBIL135.20 μmol/L；IgA 4.49 g/L，IgM 5.60 g/L，IgG 11.60 g/L；Scr 36 μmol/L；Hb 97 g/L；CA 199 53.4 U/L；血、尿淀粉酶水平正常；(正常参考值ALT 5~40 U/L，AST 8~40 U/L，GGT 8~50 U/L，ALP 40~150 U/L，TBIL 2~19 μmol/L，DBIL 0.1~6.84 μmol/L；IgA 0.76~3.9 g/L，IgM 0.4~3.45 g/L，IgG 6~16 g/L；CA 199 0~40 KU/L)。增强CT示：肝门区软组织结节占位并肝内胆管扩张，肝胃间隙内多发结节，右肾体积较左肾小，见图2(①~③)。磁共振胰胆管造影(MRCP)：肝内胆管扩张，至肝门部截断，肝门处胆管管壁明显增厚，官腔狭窄、闭塞，胆总管未见明显扩张，胆囊未见明显显示，胰管未见明显扩张，见图2(④)。诊断：肝门胆管癌，胆汁淤积型肝炎。入院后给予保肝治疗和ERCP，术中胆管造影显示左肝内胆管至肝总管中段狭窄，左肝内胆管扩张，直径约0.8 cm (图3(①))。行肝总管活检并左肝内胆管7F ×15 cm塑料支架植入。肝总管活检病理检查因取材不理想，未获得足够诊断证据。肝总管液基涂片内未发现恶性肿瘤细胞。 患者好转出院，出院后1个月门诊随访时肝功完全正常。 2014年3月，患者因“反复全身皮肤及巩膜黄染加重”第三次入院，复查Hb 106 g/L，PLT 392 × 10 9 /L，ESR 83 mm/h (正常参考值0~15 mm/h)，白蛋白30.0 g/L，TBIL 108.8 μmol/L，DBIL 78.9 μmol/L，IgA 2.30 g/L，IgM 0.91 g/L，IgG 19.70 g/L，CA 199 12.72 U/L，CRP 10.50 mg/L。ERCP显示胆管支架胆泥堵塞，左肝内胆管至肝总管狭窄，左肝内胆管扩张(图3(②))，给予更换8.5F × 15cm支架。好转出院。 图2. 肾脏增强CT和磁共振胰胆管造影 图3. 胆管造影 2015年8月随访肝、肾功均正常，查体未见明显异常。查血IgG4 > 3.52 g/L (正常参考值0~1.45 g/L)，结合患者良性的病程和多脏器受累的特点，考虑IgG4相关疾病，给予强的松40 mg/d，维持1月后逐月递减5 mg/d，最后维持5 mg/d至今。3个月时复查CA199 7.10 U/L，IgG4 1.56 g/L。增强CT显示肝门下方软组织结节较前缩小，ERCP显示肝内胆管狭窄和远端的扩张明显好转(图3(③))，遂行胆管支架取出术。患者随访至今，病情完全缓解未复发。 本研究经伦理委员会批准(2018临审字第028号)，并经患者知情同意。
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user: 3. 讨论 IgG4相关疾病(IgG4-related disease， IgG4-RD)是一种日益共识的由免疫介导的慢性的复发–缓解型炎症伴纤维化疾病，其特点是血清IgG4增高，可全身多器官受累肿大，病理呈现致密性IgG4 + 淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎等特征，通常对于类固醇治疗异常敏感 [ 1 ]。与女性患者相比，男性患者以内脏器官受累多见 [ 1 ] [ 2 ]。 特发性腹膜后纤维化(Idiopathic retroperitoneal fibrosis， IRF)是以包绕主动脉、髂动脉及其邻近组织的纤维–炎性组织增生为特点的罕见病，可使腹膜后空腔脏器受压而发生梗阻 [ 2 ] [ 3 ]。患者首次入院时腹部CT特征并非典型的IRF表现(如主动脉周围软组织增生)，而是后腹膜增厚，但结合病人典型的症状(如弥漫性腹痛和体重下降)、体征(如髂静脉或淋巴管受压导致的单侧至双侧下肢浮肿)和实验室检查(如γ-球蛋白升高)，以及激素治疗后短期内尿量增加和肾功能迅速好转的特点，足以获得诊断。值得注意的是IRF导致的急性肾损伤往往恢复迅速，但影像学改变需要较长时间的治疗。 IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis， IgG4-SC)是IgG4-RD累及胆管时的一种独特类型的胆管炎。据IgG4-SC的诊断标准 [ 4 ]，该患者具备典型的肝内、外影像学特征和血清学证据，结合患者激素治疗有效和持久良好的病程，基本可确诊IgG4-SC。因此，IRF可修正为IgG4相关腹膜后纤维化(IgG4-RPF)，而IgG4-RPF又为IgG4-SC的确诊增加了说服力。该病例未获得足够的病理学证据，稍有遗憾。但因内镜下胆管活检的组织往往较少而难以获得包含胆管基质的标本，胆管活检诊断能力有限 [ 5 ]。据IgG4-SC的分类方法 [ 4 ]，结合影像学特征，该患者为最为罕见的2a型。另外，该患者未合并自身免疫性胰腺炎，属孤立性IgG4-SC。 该患者初始被误诊为胆管癌，但IgG4-SC误诊为胆管癌在文献中屡见不鲜 [ 1 ] [ 4 ] [ 5 ]。血清IgG4水平升高、伴随疾病、胆管造影、胆道超声(对称性同心圆状胆道壁增厚和均质回声)、病理学证据、良好的病程以及激素治疗有效均可帮助确诊IgG4-SC。但血清IgG4的敏感性和特异性较差，但如果IgG4 > 560 mg/dL可为IgG4-SC提供更可靠的诊断依据 [ 4 ]。值得注意的是，正如本例患者所表现的，IgG4-RD各受累器官并非同时发病，而呈游走性特点。 另外，值得关注的是，血清IgG4的敏感性和特异性较差，3%~30%的IgG4-RD患者血清IgG4浓度正常，其他病患也可观察到血清IgG4浓度升高 [ 1 ]。然而，血清IgG4水平与受累器官数目呈显著正相关。不同器官受累的患者血清IgG4浓度也存在差异，头颈部患病符合Mikulicz综合征并伴有腺体外全身受累的患者血清IgG4浓度最高，其中位数为1170 mg/dL (520~2178 mg/dL)；局限于头部和颈部的不完全Mikulicz综合征患者血清IgG4浓度的中位数为445 mg/dL (183~888 mg/dL)；肝、胆、胰受累的患者血清IgG4浓度的中位数为316 mg/dL (147~622 mg/dL)；RPF和/或主动脉炎患者的血清IgG4浓度最低，其中位数为178 mg/dL (63~322 mg/dL) [ 4 ]。在随访中，还应注意的是，血清IgG4水平不能单独用于评估病情的活动或复发，而应结合影像学的改变和患者的症状和体征。 目前认为，在无禁忌情况下，糖皮质激素是治疗IgG4-RD的一线药物。起始诱导期建议强的松0.6 mg/kg/d (维持2~4周)，每1~2周减少5 mg/d，2~3月后逐渐减量至5 mg/d，维持至少3年。对于影像学和血清学指标恢复满意的患者，可停用激素，但要密切随访，注意复发。但梅奥医学中心推荐40 mg/d (维持4周)，随后每周减少5 mg/d，至11周停药。对于复发、激素依赖和激素抵抗的患者可加用免疫抑制剂，但免疫抑制剂的应用仍存争议 [ 1 ] [ 2 ] [ 4 ]。 该IgG4-RPF患者未行血液净化治疗，单用激素治疗迅速缓解。对于诊断及时、诊断证据充分、无药物不可控制的急性心衰、高血压或高钾血症的患者，我们推荐单用激素治疗，以避免深静脉插管、双J管植入等导致感染等并发症。在IgG4-SC的诊治过程中，我们进行了ERCP并放置了胆管支架进行了胆道引流。最新IgG4-SC诊治指南也推荐胆管狭窄导致的黄疸进行胆管引流，但无胆管炎的轻度黄疸患者，在诊断明确时且无需病理检查时，优选激素治疗 [ 4 ]。该患者硬化性胆管炎考虑为IgG4-RD复发时，立即用糖皮质激素治疗后效果明显，故未联合免疫抑制剂或使用单抗制剂。
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user: 4. 结论 总之，本文我们描述了1例IgG4-RD老年男性患者，在不同时间先后以IgG4-RPF和IgG4-SC形式发病，后者极易误诊为胆管癌，但前者为后者的确诊提供了诊断证据和线索。同时，本文结合最新诊治指南对IgG4-RD的诊治进展进行了文献复习。
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user: 摘要 目的：观察促红细胞生成素联合静脉铁剂治疗在激素性股骨头坏死患者全髋关节置换术中的有效性及安全性。方法：选取2018年9月至2020年9月在临沂市人民医院股骨头专科符合纳入和排除标准的并需初次行单侧全髋关节置换术的激素性股骨坏死患者100例，入院患者随机分为观察组和对照组两组，各50例。观察组患者在术中应用氨甲环酸(TXA)联合围术期应用EPO和静脉铁剂，对照组仅术中应用TXA。两组术前基本资料差异无统计学意义。对术前、术后血红蛋白变化、红细胞指数、红细胞压积、Harris评分等指标进行评估。结果：两组术前一般情况比较差异无统计学意义(P > 0.05)。两组术前血红蛋白、红细胞压积及Harris评分比较差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗组术后第3、5、7天的血红蛋白、红细胞数、红细胞压积比较水平均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组患者Harris评分在术后3月比较具有统计学意义(p < 0.05)。结论：促红细胞生成素联合静脉铁剂治疗可安全有效地降低激素性股骨头坏死患者行全髋关节置换术后的贫血机率，促进患者术后功能锻炼及快速康复。
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user: 1. 引言 股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head， ONFH)作为骨科临床常见的一种慢性致残性疾病 [ 1 ]。根据病因的不同，ONFH可分为两大类：创伤性与非创伤性，非创伤性ONFH可分为激素性和酒精性两大类。该病趋于年轻化，多见于20~40岁中青年人群 [ 2 ]。早期因症状和体征不明显，容易误诊、漏诊。中、晚期股骨头塌陷造成骨关节炎，具有很高病残率 [ 3 ]。全髋关节置换术(Total hip arthroplasty THA)是其晚期主要治疗方式。在世界范围内，患ONFH的人数每年都在增加。据估计，仅在中国就有812万非创伤性ONFH患者 [ 4 ]，其中激素是导致股骨头坏死的重要原因，而激素性股骨头坏死的患者往往合并免疫系统疾病、血液系统疾病、器官移植等基础病，加之长期服用激素加重了机体凝血–纤溶系统的紊乱，因此采取合理的围术期血液管理就显得尤为重要。 THA由于手术创伤较大，围术期失血量较多(700~2000 ml)，导致有较高输血率(16%~37%) [ 5 ]。输血率增高给患者带来了一系列的风险，例如发热、增高疾病传染机率、引发术后感染等 [ 6 ]。国内学者通过对20，308例患者资料分析显示髋关节置换术前贫血发生率男性25.6%，女性32.8%，其中在股骨头置换术中男性高达49.4%，女性41.3% [ 7 ]。术前贫血是原发性THA术后围手术期并发症的重要危险因素 [ 8 ]。手术创伤、失血因素、输血因素以及术前贫血及术后贫血的进一步加重，导致THA患者死亡、医疗并发症和意外再次入院的风险显著增加。因此必须采取有效措施纠正THA围术期的贫血，优化围术期血液管理，降低术后感染风险以及并发症的发生。随着快速康复理念的发展，促红细胞生成素(EPO)与铁剂广泛应用于骨科手术中，EPO可以促进红细胞的生成，而铁剂可以在生成红细胞过程中补充铁元素，两者协同促进红细胞合成；氨甲环酸也被广泛证实可以有效降低关节置换术中血液丢失；三者共同作为THA围术期血液管理的重要组成部分。目前在激素性ONFH患者髋关节置换术中尚缺乏相关血液管理研究。 本次研究目的：在快速康复理念指导下，通过对两组共100例患者临床结果的对比分析，探讨促红细胞生成素与铁剂在激素性ONFH患者围术期应用是否有效降低贫血率，并制定安全有效的围术期血液管理方案。
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user: 2. 材料与方法 2.1. 一般资料 2.1.1. 纳入标准与排除标准 纳入标准：激素性ONFH需行THA患者；均为初次、单侧行THA患者；患者同意本次实验，并签署知情同意书；能够配合本次临床治疗及后续的检查或询问的患者。排除标准：既往有血栓形成病史的患者；严重的肝肾功能异常者；术后失血严重需输血治疗的患者。 2.1.2. 内容与方法 选取2018年9月至2020年9月在临沂市人民医院股骨头专科符合纳入和排除标准的并需初次行单侧THA的激素性股骨坏死患者100例，入院患者随机分为观察组和对照组两组，各50例。观察组患者在术中应用氨甲环酸(TXA)联合围术期应用EPO和静脉铁剂，对照组仅术中应用TXA，两组患者围术期管理均采用ERAS管理模式。 2.2. TXA和EPO及静脉铁剂的用法用量 2.2.1. TXA的用法用量 本次研究两组患者术中均应用TXA，采用局部联合静脉滴注给药法，关节置换术前THA 20 mg/kg于切皮前10 min滴注完成，关闭手术切口前局部浸润注射1.5 g TXA。 2.2.2. EPO与静脉铁剂的用法用量 观察组中加用促红细胞生成素和静脉铁剂，患者入院完善相关评估后，即开始使用EPO与铁剂，重组人促红细胞生成素(rhEPO)皮下注射10，000 U，隔天一次，直至术后7~14天；蔗糖铁静脉滴注200 mg，每日一次，至术后7~14天。若患者Hb < 70 g/L输血治疗并剔除出组。 2.3. 手术方法及围术期管理 2.3.1. 手术方法 患者均采用椎管内麻醉，麻醉后放置腋垫，头垫，固定维持健侧卧位。对手术部位进行常规消毒，肢端保护。在髋关节处取长约15 cm外侧切口，依次切开皮肤、脂肪和筋膜，沿股骨大转子切断臀中肌前份及臀小肌，使其髋关节囊充分暴露，将其前部关节囊切除，显露髋臼及股骨头，过程中要注意止血。在股骨小转子上1.0 cm处锯断股骨颈，取出截断股骨头，清理髋臼底、关节盂唇，选取合适型号人工髋关节置入，保持外展45˚，前倾10˚~15˚，使用不同规格的髋臼锉将髋臼逐级打磨至渗血良好，清理碎屑，将与其匹配的生物型髋臼假体打入，牢固后放置内衬聚乙烯。暴露出股骨头颈的截骨面，开口器开口，开腔扩髓，使用髓腔锉将髓腔逐级打磨，逐级打磨，将与其匹配的生物型股骨柄假体打入，放置人工股骨头，肢体复位后无撞击，冲洗切口处，清点器材，依次缝合肌肉、筋膜。冲洗伤口，逐级缝合伤口，无菌加压包扎。 2.3.2. 围术期管理 两组患者均依照加速康复外科理念在《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》指导下对围术期的病人使用治疗及干预措施，具体见表1 [ 9 ]。 Table 1 Perioperative treatment and intervention measure 时间 项目 围术期处理措施 术前 术前宣教 与患者及家属进行沟通，详尽的介绍手术相关情况，取得病人配合，缓解患者术前紧张，焦虑状态。 饮食管理 术前4~6 h禁食，2 h禁饮。 镇疼 术前2 d给予0.2 g塞来昔布；疼痛宣教，消除患者恐惧心理，多模式镇疼。 术中 麻醉方式 均采用腰硬联合麻醉 尿管放置 不常规放置 引流管放置 不常规放置 控制出血 创面及时电凝止血，局部浸润注射TXA。 保温措施 可控式保温毯，输注液体加温至越38˚。 术后 患肢保护 取外展中立位，穿防旋鞋。 术后消肿镇疼 静脉镇疼泵联合术后冰消散外敷等，多模式镇疼。 抗凝 术后6 h给予利伐沙班10 mg qd至术后35 d。 功能锻炼 术后4 h行股四头肌及踝关节功能锻炼，术后当天下午或24 h内下床行走。 出院 出院指导 根据病人恢复情况，制定个体化的出院指导方案。 表1. 围手术期治疗及干预措施 2.4. 观察指标 年龄(男/女，例数)，性别(岁)，体质量指数BMI (kg/m 2 )；术前、术后2周、术后3个月Harris评分；(术前、术后第1天、第3天、第5天、第7天)血红蛋白Hb (g/L)、红细胞(×10 12 /L)、红细胞压积Hct (L/L)；术后并发症情况。 2.5. 统计学分析 使用SPSS 22. 0统计软件作为工具，用Kolmogorov Smirnov检验行正态分布检验，对于符合正态分布的计量资料以平均数 ± 标准差(±s)表示；两组间手术前后数据比较采用独立样本t检验，组内资料比较采用配对t检验；P < 0.05认为差异具有统计学意义。对于同时满足方差齐性的两样本的比较采用独立样本t检验，采用重复测量方差分析对重复测量资料进行比较；不符合正态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料用百分率(%)表示，无序资料的比较采用pearson χ 2 检验，等级资料的比较采用等级秩和检验。
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user: 4. 讨论 促红细胞生成素(erythropoietin， EPO)：是由肾脏毛细血管细胞生成的一种诱导红细胞生成的糖蛋白。若患者患有贫血等疾病，EPO的合成显著增加。目前利用基因重组技术在体外合成的重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin， rhEPO)在骨科领域得到广泛应用，可以改善患者术前贫血，促进术后炎症性贫血恢复 [ 10 ]。越来越多的研究显示围术期使用EPO是安全有效的，临床中EPO常联合铁剂共同应用，一篇共25项随机对照试验累计4159例病例的meta分析显示，在关节置换术围术期联合应用EPO和铁剂可显著改善术后贫血情况 [ 11 ]。EPO在造血功能方面，通过红细胞动员，提高术后血红蛋白水平；在组织修复方面，通过调节体内抗凋亡因子及抗炎性因子的表达，促进骨损伤修复 [ 12 ]。Frew等 [ 13 ] 通过回顾分析发现关节置换患者，围术期给予EPO联合铁剂，髋关节和膝关节置换术的输血率分别从23.0%和6.7%降至4.3%和0.5%。髋关节和膝关节置换术的中位住院时间从6天减少到3天。安帅等 [ 14 ] 通过对149例关节置换患者研究发现，非老年关节置换患者术前贫血率、异体输血率及输血量相比老年患者较低；围术期应用EPO联合铁剂的非老年患者血液管理效果更佳。 本次实验两组当中均应用TXA，观察组中加用EPO和静脉铁剂，两组患者在手术前其性别、年龄，BMI、血红蛋白、红细胞、红细胞压积比较均无统计学意义。两组间比较术后第1天两组患者的血红蛋白、红细胞及红细胞压积均不具有统计学意义，考虑为人工全髋关节置换术后第一天，应用EPO时间过短，药效还未发挥完全。但在术后3天、术后5天、术后7天两组患者血红蛋白、红细胞指数、红细胞压积比较均具有统计学意义，说明EPO具有提升血红蛋白，加速红细胞生成的作用；两组患者组内在术后1天，术后3天血红蛋白、红细胞、红细胞压积呈下降趋势，并且各组内比较具有统计学意义，考虑原因为人工全髋关节置换为骨科大手术，其创伤大，在手术结束后，手术部位仍有失血情况，但观察组内下降趋势较对照组内变缓，自术后5天起，两组患者血红蛋白、红细胞指数及红细胞压积均呈上升趋势，观察组较对照组上升趋势明显，且两组内各时间比较具有统计学意义；两组患者Harris评分通过重复测量方差分析，时间与组别具有交互作用，两组患者Harris评分在术后3月比较具有统计学意义；组内各时间点比较具有统计学意义。说明EPO联合铁剂可以促进ONFH患者术后的功能恢复。
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user: 5. 结论 综上所述，因激素性ONFH患者常合并免疫系统疾病、血液系统疾病等基础病，加之又长期大剂量使用激素，身体一般情况及耐受性较差，THA围术期失血量较多，所以激素性ONFH患者围术期的血液管理应较一般关节置换的患者受到更多的重视，EPO联合铁剂治疗，可有效地动员并提高激素性股骨头坏死术前患者的血红蛋白水平，促进患者术后的快速康复，具有显著的临床疗效且具有安全性，值得临床中推广应用。同时本实验尚有不完善之处，两组患者共100例患者，样本量较小，随访的时间较短等。如上所述激素性ONFH围术期血液管理可供选择的方法众多，但尚未形成指南性的共识。作为关节外科医生，关键是充分了解每一种血液管理措施的适应证及优缺点，在术前全面评估患者的病情、贫血耐受性及预测失血量的情况下，根据患者的具体情况制定完善的围术期血液管理方案。
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user: 摘要 在社会不断发展的过程中，人们的健康意识越来越强，对生活质量，品位的追求不断提高，给内科护理教育提出了更高要求，以满足护理医学的相关需求。根据护理教育改革的实际情况来看，注重护理模式的系统化发展，才能更好的迎接各种新挑战，最终推动我国护理教育事业可持续发展。本文就《内科护理》课程教学改革的若干思路进行全面分析和探讨，本文以提高高职内科护理人才质量为根本，在提升内科护理课堂教学质量的理念下以满足护理教育改革对人才培养提出的要求，从而促进我国护理教育改革不断创新。
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user: 1. 引言 2020年疫情突袭我国，国家对护理型人才的需求量是很大的，甚至出现了供不应求的现象。对于未来社会上护理人才的培养，国家也是十分重视的。与此同时，国家也发布了很多对于医护人员有利的相关政策，让很多在疫情期间对国家社会有帮助的人员采取编制性奖励，补贴奖金以及晋升职称，让医护人员的职业发展之路更加的有保障 [ 1 ] [ 2 ]。 随着经济的快速发展，我们对生活的要求不再局限于吃饱、穿暖，母婴护理、产后护理、康复护理、老年护理等等，越来越多的专业型人才融入我们的日常生活中，变的炙手可热。中国已经进入人口老龄化，随着老年人的逐渐增多，这对护理行业是一个巨大的考验。首当其冲的是各大医院，然后就是社区卫生站，再有就是养老机构等等都面临着一个很严峻的问题，那就是护理人员的短缺问题 [ 3 ] [ 4 ]。根据世卫组织统计，全球人均拥有护士数量最多的是挪威，每千人拥有护士数量达17.27人，欧盟制定的基本标准为8人以上，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下，我国每千人口护士数仅为2.36人。世界上大多数国家的护士占总人口的比重约为5‰，而我国只有1‰左右。以此推算，我国目前尚缺数百万名护士，护理人力资源配置严重不足。截止到2020我国护士数量将增加至232.3万人，平均年净增加11.5万人，但每年护理人才的实际需求与实际毕业人数的缺口达到了50，000人，同时随着我国向老龄化社会转变，护理人才将持续走俏。随着全球老龄化时代的到来，未来10年，美国，英国，加拿大，新西兰，新加坡，日本及全球其他国家将急需200万护理人才 [ 5 ] [ 6 ]，薪资是国内的6~10倍，拿到了通向英联邦国家工作的“绿卡”。根据最新数据， 截至2020年12月中旬，医药行业的人才招聘需求与去年同期相比增长11%，如图1所示。 传统的内科护理学教学多采用“教师讲、学生听”的教学模式，教师在课堂中以讲授为主，学生只是被动地听，课堂互动较少。同时，理论授课与实践练习不同步，一般是教师先讲完理论知识，再组织学生到内科实训室进行相关技能操作的实践练习，往往是到实践练习时，学生所学的理论知识已遗忘，理论与实践不能完美结合。在这种教学模式下，学生学习的积极性不高、知识掌握不牢固、护理技能操作不熟练、综合职业能力较差、进入临床实习或工作后适应能力较差、不能快速完成由学生到护士角色的转变。这就要求我们必须重新审视传统的教学模式，积极探索适合高职护理人才培养的教学方法 [ 7 ] [ 8 ]。 图1. 2020年医药行业人才需求同比增长图
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user: 2. 课情分析 (一) 《内科护理》课程分析 《内科护理》课程是我校护理专业进行岗位能力培养的一门专业核心课程，它集理论与实践于一体，直接服务于临床护理实践。该课程以临床内科护理岗位的能力需求为框架构建课程内容，主要内容包括呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液及造血系统疾病、内分泌及代谢性系统疾病、风湿性疾病、神经系统疾病等护理。通过本课程的学习使学生能全面、系统地学习与掌握内科疾病的基础理论、基本知识和基本技能，培养对内科疾病患者实施整体护理的能力，对内科常见病、多发病病情观察和用药护理的能力，对内科急危重症病人进行应急处理和配合抢救的能力，达到医院实际工作中的临床内科护士执业要求。 浙江省高职护理专业《内科护理》课程总课时96~140学时，其中理论66~112学时，实训32~48学时。我校《内科护理》课程总课时128学时，其中理论88学时，实训40学时。集中见习总课时40课时(每天计4学时)，其中内科护理20学时。毕业顶岗实习内科护理8周，每天计4学时，总学时160学时。 实训内容包括呼吸系统常用诊疗技术及护理、循环系统常见诊疗技术及护理、消化系统常见诊疗技术及护理、泌尿系统常见诊疗技术及护理、血液及造血系统常用诊疗技术及护理、内分泌及代谢疾病常用诊疗技术及护理、风湿性疾病常用诊疗技术及护理、神经系统疾病常用诊疗技术及护理。 目前校内实训、课间见习没有实施大纲，集中见习与顶岗实习虽有大纲但比较粗糙，校内实训、课间见习、集中见习与顶岗实习各成体系，没有形成一个整体，另外各实践环节没有针对我校护理专业生源的不同实施差异化的方案，普高生、单考单招生、中高职衔接“2 + 3”生施行同样的实践方案，不利于人才培养及资源利用的最大效益化。 (二) 《内科护理》课程的重要性分析 1) 临床内科护理技能提升有助于临床内科护理质量的提升 提高临床护理质量，不但对改善护患关系，减少医疗纠纷有益，同时也有利于推动医院整体水平的提升，促进医院向高层次迈进。长期以来，医疗护理专家及社会人们均十分关注医院临床护理质量的提升，也采取了许多管理措施，但是随着医院的扩张，护理队伍的年轻化，或护理人员流动性加大，临床护理质量始终不是今人们满意，这在基层医疗单位更为明显。临床护理质量不能很好地满足患者要求，有可能导致医疗纠纷的产生，当前医疗纠纷是个热点问题，成为目前急需解决的重要公共卫生问题，张妮莉 [ 9 ] 等研究发现，医疗机构中医疗纠纷内科发生率为17.02%，郑群 [ 10 ] 等研究报道，被投诉科室中内科系统占21.22%。可见，医疗机构内科医疗纠纷发生率仍较高，而提升临床内科护理质量是关键。临床内科护理质量与护理人员的理论水平、技能水平及思想道德修养密切相关，其中内科护理技能也是关键要素之一，提升临床内科护理技能对推动临床内科护理质量有积极作用。 2) 学好《内科护理》课程是高职护理专业学生培养临床内科护理技能的重要基础 课程建设始终是高职教育改革的基础，也是最重要的环节之一，教育行政部门十分重视高职教育的课程建设，提出明确的要求，如教育部关于深化职业教育教学改革全面提高人才培养质量的若干意见(教职成[ 2015 ] 6号)提出推进专业教学紧贴技术进步和生产实际，对接最新职业标准、行业标准和岗位规范，紧贴岗位实际工作过程，调整课程结构，更新课程内容，深化多种模式的课程改革，把职业岗位所需要的知识、技能和职业素养融入相关专业教学中。教育部办公厅关于建立职业院校教学工作诊断与改进制度的通知(教职成厅[ 2015 ] 2号)将课程体系与改革、课堂教学与实践列为十大重点要素范围，要求查找不足与完善提高。 《内科护理》课程是护理专业进行岗位能力培养的一门专业核心课程，它集理论与实践于一体，直接服务于临床护理实践。该课程以临床内科护理岗位的能力需求为框架构建课程内容，以成人常见内科疾病包含呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液及造血系统疾病、内分泌及代谢性系统疾病、风湿性疾病、神经系统疾病患者的护理为学习情境设计教学内容。通过本课程的学习使学生能全面、系统地学习与掌握内科疾病的基础理论、基本知识和基本技能，培养对内科疾病患者实施整体护理的能力，对内科常见病、多发病病情观察和用药护理的能力，对内科急危重症病人进行应急处理和配合抢救的能力，达到医院实际工作中的临床内科护士执业要求 [ 11 ] [ 12 ]。
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user: 3. 内科护理教学常见问题探讨 内科护理是重要的临床学科，在课堂教学中必须结合临床思维来营造课堂氛围，培养学生的主动性和能动性，而在实际教学中，教学方法上较为单一，缺乏灵活性，教师为了完成课程教学任务，在教学方法上多以课堂教学为主，教师在讲解过程中机械的灌输知识内容，学生“吃不饱”、“吃不消”现象偏重，对学生课堂被动学习局面难以改善。在教学效果评测上，书面考试侧重于知识点的识记，学生往往临考前进行强化复习，考后对知识体系遗忘殆尽，再加上部分课堂测试不规范，对于学生的基础知识考察相对狭窄，技术操作考试上，以考前实训为主，从而导致学生知识与能力明显不足。在提倡“以病人为中心”的新教学理念下，传统以功能制为框架的护理教学机制，过分强调疾病与技术之间的分工，对学生知识结构和能力层级与现代医学护理差距较大，尤其是对病人服务理念的落实上，更是当前教学缺位的关键。教学反馈上，学生对任课教师往往存在隐藏，不能客观地对教学实践提出积极的建议，很多教师在表扬声中忽视了改进自身教学方式的重要性，也使得教学过程缺乏有效性。 (一) 传统教学方法单一、教条受应试教育的影响 传统课堂教学模式的教学方法单一、教条，基本上还是一本教材、一个要求的教学模式，导致学生的知识结构单一不全，创新意识和科研意识不强。学生在临床实践中表现得过于被动和机械，缺乏主动性和灵活性以及预见性观察的能力，不利于人才的多元化发展与培养。 (二) 教材更新缓慢 随着护理学专业的发展，教材中不断补充新的内容和知识，但其更新速度还是落后于临床的发展。如留置套管针、中心控制吸氧、中心控制吸痰、新型消毒液的使用等，这些新技术、新产品的出现使临床护理操作的方法和程序已出现较大改变，而这些新形成的护理操作方法和程序的掌握正是1名合格的护理本科毕业生应具备的特质之一。另一方面，部分被临床淘汰的操作仍在讲授，如灭头虱、床上洗浴等。部分教学内容陈旧，而且与临床实际应用脱节，对该部分内容的学习和训练不仅是对学生和教师精力的一种浪费，更易使学生思维僵化，难以适应与灵活应对临床实践中出现的新情况。 (三) 实训教学中过于强调过程操作，忽视对实训结果的分析 《内科护理》的教学内容均为验证性实训，做好实训除掌握和理解理论知识外，还要了解所做实训的原理、步骤、操作技巧甚至是动物的解剖结构。教学过程中教师每次实训课须先复习有关的理论知识，再讲实训步骤、操作及操作中注意事项，对于复杂的实训，还要再示教。以上情况的存在，导致带教教师只能对学生强调实训过程的操作和规范，对学生的实训结果不进行更多的分析，而实训教学的目的不仅要求学生掌握基本的操作技能、实训技术，更为重要的是培养学生分析问题、解决问题的能力，养成严谨的实事求是的科学态度，树立勇于开拓的创新意识。 (四) 实训教学手段与现代教育的发展不相适应 利用网络技术、多媒体技术等现代信息技术手段开展的新型教育形态，是建立在现代电子信息通信技术基础上的，它以学习者为主体，学生和教师之间主要运用多种媒体和多种交互手段进行系统教学。相对传统教育形态而言它更能有效地发挥各种教学资源的优势，为提高教学质量提供有力支持。然而，实训教学至今仍停留在传统的实训教学范畴，未能在信息化时代中探索出有效的模式和方法，实训教学资源和平台建设未能取得突破性进展，严重滞后于信息技术的发展，与现代远程教育的发展不相适应。