DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 计算机学院国际交流合作项目现状 目前，计算机学院有以下类型的国际交流合作项目： 1) 交换生项目 目前，我院与美国、英国、瑞典、爱尔兰等多个国家的多所高校之间建立了“3 + 1”、“2 + 2”等形式的交换生项目。其中，“3 + 1”项目指前3年在我校学习，最后1年到对方高校学习；“2 + 2”项目指前2年在我校学习，后2年到对方高校学习。根据合作协议的不同，学生可以取得我校或两校的毕业证和学位证。 2) 外培计划 从2015年起，北京市启动了北京高等学校高水平人才交叉培养“外培计划”项目 [ 5 ] 。外培计划是由北京市属高校与海外/境外知名高校共同培养优秀学生的一项举措。北京市属高校每年输送部分学生到海外/境外开展为期2年左右的访学活动。北京市教委将建立若干个北京高等教育“外培计划海(境)外基地”，接收市属高校学生访学；同时鼓励和支持各市属高校积极与海外/境外知名高校建立健全学生联合培养长效机制，不断拓宽学生在海外境外学习的渠道。 3) 暑期培训项目 近年来，每年暑假学校都会有教师带队，带领学生到国外合作高校进行某一专题的学习和短期交流。 4) 教师访问项目 近年来不定期的会有教师出国进行短期访问的项目，出访的国家和时间具有很大的不确定性。 5) 国外专家来校访问 我院与国外多所高校的专家学者之间建立了长期的合作关系，不定期的会邀请这些学校的老师来校进行访问或授课。如美国西北大学的教授Larry Hanson曾为计算机学院学生讲授专业英语课程，瑞典哈姆斯塔德大学Mattias Wecksten博士曾为计算机学院学生讲授数字取证课程。
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user: 3. 存在问题及原因 在现有的5类国际交流合作项目中，存在问题和困难较多的是“交换生项目”和“外培计划”项目。 3.1. 交换生项目存在问题及原因 目前，计算机学院与部分国外高校之间已建立了稳定的合作关系，并签署了多项交换生合作协议。在这个过程中双方院校都投入了较多的人力和时间。然而，纵观近几年的情况，尽管合作的院校数量和合作项目不断增加，但是最终成行的学生人数并未明显增多，甚至有所下降。以我院与爱尔兰国立科克大学(以下简称科克大学)的合作为例，科克大学坐落于爱尔兰第二大城市科克市，校园环境优美，科克大学的计算机专业负有盛名。2011年，计算机学院有4名学生参加科克大学的“3 + 1”项目，而2012年仅有1名学生参加此项目，2013年没有学生参加此项目，2014~2015年参加此项目的学生人数一直没有太多改观。 存在问题的主要原因是有些学生对这个项目不清楚，等到项目进行宣讲时通常留给学生进行准备的时间已经非常有限了。尤其是近些年越来越多的合作高校要求要有托福或者雅思成绩，这一条件给学生带来了很大困难。因此，如何能够及早地让学生了解到这些方面的内容，尽早做准备是非常重要的。 3.2. “外培计划”项目存在问题及原因 2015年起，我校与科克大学开展了“1 + 2 + 1”形式的“外培计划”项目合作，即：第1、第4学年在国内学习，第2、第3学年在科克大学学习。在项目的执行过程中发现，部分学生由于课程压力太大，导致最终无法继续参加该项目，转为普通培养方式，浪费了很好的机会。 导致这种情况一方面和学生本身的努力有关系，另一方面也和培养计划密切相关。国内外高校的培养计划不仅在内容上存在很大差异性，在课程的学期安排上也常有较大差异。比如按照科克大学的培养方案，CS1110 Systems Organisation I/ CS1111 Systems Organisation II两门课 [ 6 ] [ 7 ] 分别安排在第1学年的第1、第2学期开设，而对应的国内课程“计算机组成原理”是在第2学年第1学期才开设的。为了不影响学生第2学年在国外的学习，就必须在国内将本该安排在第2学年的课调整到第1学年来上。同时，这门课程的先修课程也需要在开课前完成。这种调整往往会增加学生应修课程的数目，从而给学生带来更重的学习负担；另外，根据我国教育部的相关规定，思政类课程是不可以进行课程替代的，只能选择提前到第1学年或推后到第4学年开设，给学生带来较大的学业压力。因此，针对外培计划的学生，如何制定合理的培养计划，对学生能否顺利修完相应课程，顺利进入到国外高校进行交流培养至关重要。
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user: 4. 解决方案 4.1. 交换生项目 对于“交换生项目”所存在的问题，经过对学生的调研和了解，以及对其他同类院校同类项目的考查，总结出如下解决方案： 1) 早了解，早规划，早准备。在新生入学教育时就向学生介绍“交换生项目”，让他们对此项目有一定了解，从而合理规划4年的大学生活，提前做好准备。 2) 多次重复，加深印象。按照我院惯例，每学期初和学期末都会对学生进行专业教育，其目的是让学生对新学期即将开设的课程有所了解，对本学期的教学安排及重要事项做到心中有数。由于学生们在入学之初，对大学生活还没有概念，即使老师介绍到了，他们有时也不见得能够接受和理解。所以，很有必要在专业教育的过程中继续强化，使有兴趣参加此项目的学生可以提早做准备。 3) 帮带传承。在合作院校进行宣讲时，请往届学生现身说法，会更好地促进和提升学生对该项目的了解，并更愿意参与到项目中来。 4.2. “外培计划”项目 对于“外培计划”而言，针对上述问题，拟采用如下方案： 1) 重视专业基础，合理安排授课学期。在培养方案制定过程中，均衡学生每学期的总学分。在保证专业课程不受影响的前提下，将不受学期影响的课程灵活安排。如在上述例子中，将组成原理及其前驱课程安排在第1学年，将部分思政类的课程调整到第4学年。总体上使学生每学期的总学分数大体相当。 2) 规则先行，合理规划。对于参加“外培计划”的很多学生和家长而言，他们普遍认为参加了这个项目，就一定能够顺利出国读书。殊不知，如果第1年不能顺利完成学业，就失去了这个项目的参加资格。也曾有学生因此而心理遭受重大创伤。为此，需要在学生入学时就让他们清楚这个项目的相关规则和退出机制，使得他们做好心理准备，并积极努力，争取顺利完成国内外的学业。 3) 加强日常管理，督促学生认真学习。对于初入大学校门的莘莘学子而言，很多人都觉得迈入了大学的门，就可以放松心情，随心所欲了。而参加“外培计划”的学生大多也是如此，殊不知他们比普通的学生需要付出更多的时间、精力，才能够使得后续的培养方案顺利实施。如果在第1年中，没有认识到这些，很容易出现挂科等现象。尤其是当他们的课程安排本身就比较重的情况下，更是如此。因此，在第1年的国内学习中，非常有必要安排专门的教师对参加“外培计划”的学生加强管理和督导，使他们能够认真完成第1年的课程。 4) 加强外语训练，强化学生外语水平。对于学生而言，外语仍是非常重要的一个关卡。如果没有好的外语基础，是很难在国外继续学业的。因此，对于参加“外培计划”的学生，其外语课程之外还应该加强训练，如果学校能够在此方面提供支持，那么对于学生而言是有极大帮助的。
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user: 5. 结束语 目前，国际交流合作项目的不断扩大是一个必然的趋势，如何能够合理规划，解决项目实施过程中的具体问题，对于推动和促进国际交流合作项目的建立和顺利实施至关重要。本文以计算机学院在开展国际交流合作项目中遇到的实际问题为出发点，探讨了目前在这类项目中容易出现的问题，并给出了具体的解决方案。对于正在开展或不断完善的国际交流合作项目而言，具有积极的意义和参考价值。
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user: 摘 要 目的：采用精子染色质扩散(sperm chromatin dispersion， SCD)实验检测精子DNA碎片，分析比较SCD实验及吖啶橙染色实验(AOT)检测精子DNA完整性的应用价值。方法：对32例正常成年已生育的男性和27例特发性少精子症(idiopathic oligozoospermia， IO)患者同时进行SCD实验和AOT，对检测结果进行分析。在SCD实验中，DNA完整性正常无损伤精子的DNA扩散产生大晕环或中晕环，而DNA损伤产生DNA碎片的精子不产生或产生很小的晕环。AOT染色实验中，正常精子DNA为双链，染成绿色，不成熟或损伤精子DNA为单链，染成红色、橙色或黄色。结果：SCD实验检测结果为：IO患者精子大晕环、中晕环、小晕环和无晕环精子百分率分别平均为(51.8 ± 17.1)%、(9.4 ± 8.6)%、(11.9 ± 5.8)%和(26.7 ± 10.6)%，健康对照组平均为(73.2 ± 6.2)%、(14.8 ± 5.7)%、(6.8 ± 2.9)%及(5.3 ± 2.2)%，二组比较，差异有统计学意义(t = 4.256， P < 0.01; t = 5.1849， P < 0.05; t = 3.6967， P < 0.01; t = 5.7971， P < 0.01)，DNA损伤精子百分率，IO患者为38.1% ± 9.5%，正常生育男性为12.1% ± 5.2%，二者比较有显著性差异(P < 0.01)。AOT的检测结果为：IO患者的单链DNA精子比率和正常生育男性的比较，无显著差异(P > 0.05)。结论：精子DNA完整性异常可导致男性不育。SCD实验是一种有效的精子DNA完整性检测方法。 关键词 :精子染色质扩散(SCD)实验，精子吖啶橙染色实验，精子DNA完整性，特发性少精子症，男性不育 Copyright © 2017 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 精子DNA是精子遗传物质的载体，近年来的研究表明精子DNA的完整性能够影响精子的受精能力、受精卵的分裂以及胚胎的发育。精子DNA完整性对自然受孕、人工授精、胚胎、胎儿、婴儿甚至成人的发育至关重要。研究表明精子DNA完整性是优于常规精液分析的独立参数 [ 1 ] ，与辅助生殖技术结局有相关性 [ 2 ] 。因此，对男性不育患者进行精子DNA完整性分析，有助于探讨或发现其不育的原因，为患者的预防和治疗提供咨询及诊断依据。 本研究对少精子症(idiopathic oligozoospermia， IO)患者同时应用精子染色质扩散(SCD)实验和吖啶橙染色实验(AOT)两种方法检测精子DNA完整性，探讨男性不育机理，并通过比较两种方法的检测结果，分析这两种方法的应用价值。报告如下。
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user: 2. 对象与方法 2.1. 对象 选取山东省妇幼保健院2014年1月至2016年2月就诊的IO患者27例为不育组，年龄(28~37)岁，平均(28.5 ± 3.2)岁，平均不育年限(5.3 ± 2.8)年。夫妇染色体检查均为正常核型。排除生殖器异常、内分泌异常及感染因素引起的不育。男性检查包括男性第二性征、阴茎、阴囊、精索、输精管、睾丸、附睾等。健康对照组选取32名近期生育过的正常成年男性，年龄(28~38)岁，平均(29.1 ± 2.7)岁，男性检查均无发现异常。 2.2. 精液常规分析 按照WHO《人类精液及精子–宫颈粘液相互作用实验室检验手册》 [ 3 ] 和《世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册》 [ 4 ] 精液变量参考值的标准：液化时间少于60 min，精液量大于2 ml，密度大于20 × 10 6 /ml，存活率 ≥ 60%，前向运动精子 ≥ 50%，精子正常形态率 > 30%，为正常精液指标参数。连续3次精液常规检查5 × 10 6 /ml ≤ 精子密度 < 20 × 10 6 /ml为少精子症，精子密度 < 5 × 10 6 /ml为严重少精子症。 2.3. 精子DNA完整性检测 2.3.1. 仪器和试剂 1) 仪器：E-1000荧光显微镜(日本NIKON)。OLYMPUS CX31普通光学显微镜(日本)。2) 主要试剂：低溶点琼脂、标准琼脂、二硫苏糖醇(DTT)、联咪二苯吲哚(DAPI)、三羟甲基氨基甲烷–硼酸盐–乙二胺四乙酸二钠盐(Tris-Borate-EDTA，TBE)缓冲液、瑞氏-姬姆萨染液、吖啶橙等均购自美国Sigma公司。其余试剂均为国产分析纯试剂。 2.3.2. SCD实验，根据文献 [ 5 ] [ 6 ] 略加修改 1) 方法：精液标本用磷酸盐缓冲液(pH6.8)调至10 × 10 6 /ml，取0.3 ml处理好的精液与0.7ml 1%低熔点琼脂凝胶混匀，37℃孵育；吸取50 µl上述精子混合液滴在经过0.65%正常溶点琼脂预处理过的载玻片上，盖上22 × 22 mm盖玻片4℃放置5 min；小心去除盖玻片，室温(22℃左右)将标本载玻片浸入0.08 mol/L的盐酸(HCl)内变性7 min；然后浸入含0.4 mol/L二硫苏糖醇(DTT)的精子裂解液内(pH 7.3) 20 min；再移入TBE缓冲液中3 min；然后将标本载玻片依次放入70%、90%和100%的乙醇中脱水。所有操作过程均要求标本载玻片处于水平状态。风干后放入密封盒，可存放数月。观察前染色。 2) 染色：在标本上滴50 μl 2 μg/ml的DAPI染色，立即在荧光显微镜下观察。如用普通光学显微镜观察，需进行瑞氏–姬姆萨染色。先用瑞氏染液将标本面充分覆盖；稍等片刻再加姬姆萨染液1~2滴；稍等1~2分钟后，再缓慢加磷酸盐缓冲液，直至染色液形成表面张力；染色10分钟；用蒸馏水缓缓冲洗至少2分钟，风干，立即观察结果(也可存放于密封盒内数周后观察)。 3) 结果判断：计数500个精子，观察精子晕环大小。根据环晕与精子头部横径的比例，粗分为大、中、小和无晕环4个等级，大和中晕环表示精子DNA完整无碎片，小和无晕环表示精子DNA断裂为碎片。小晕环以 ≤ 精子头直径四分之一为判断标准，中晕环 > 精子头直径四分之一而 ≤ 精子头直径三分之二，大环晕 > 精子头直径三分之二。 2.3.3. AOT，按参考文献 [ 5 ] 方法 1) 方法：精液标本根据文献 [ 2 ] 配制的泰洛氏(Tyrode’s)液洗涤3次，精子沉淀稀释至50 × 10 6 /ml；涂片，风干；卡诺氏(Carnoy’s)液(1份冰醋酸：3份甲醇)固定2 h，风干；用新配制的0.19 mg/ml的吖啶橙(pH 2.5)避光染片5 min；双蒸水冲洗染片，盖上盖玻片立即观察。 2) 结果判断：采用荧光显微镜计数500个精子(波长450~490 nm)，观察精子着色情况，绿色精子为未受损伤的双链DNA精子，红色及黄色、橙色为受损伤的单链DNA精子。 2.4. 统计学分析 采用SPSS(11.5版)软件系统进行统计处理，精液常规分析数据、SCD实验及AOT检测数据均以均数 ± 标准差( ± s)方式表达；健康对照组和不育组比较经t检验。P < 0.05视为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 精液常规检查结果 精液常规分析如表1所示。IO患者精子密度、活力、畸形率与健康对照组有显著性差异(P < 0.001)。 3.2. 精子DNA完整性检测结果 3.2.1. SCD实验结果 SCD实验通过显示大、中、小晕环和没有晕环4个等级来分析含碎片DNA精子的百分率，见图1。IO患者精子大晕环、中晕环、小晕环和无晕环精子百分率分别平均为(51.8 ± 17.1)%、(9.4 ± 8.6)%、(11.9 ± 5.8)%和(26.7 ± 10.6)%，健康对照组平均为(73.2 ± 6.2)%、(14.8 ± 5.7)%、(6.8 ± 2.9)%及(5.3 ± 2.2)%，二组比较，差异有统计学意义(t = 4.256， P < 0.01; t = 5.1849， P < 0.05; t = 3.6967， P < 0.01; t = 5.7971， P < 0.01)。IO患者含DNA碎片精子(小晕环和无晕环精子)百分率为26%~82%，平均(38.1 ± 9.5)%，健康对照组8%~18%，平均(12.1 ± 5.2)%，二组比较，差异有统计学意义(t = 9.2438， P < 0.01)，见表2、表3。 3.2.2. AOT结果 AOT根据双链DNA精子染成绿色，单链DNA精子染成红色或黄色的原理来分析含DNA碎片精子的百分率，见图2。健康对照组绿色荧光的精子平均为(60.1 ± 16.6)%，具有橙色、黄色或红色荧光的精子平均为(39.8 ± 19.2)%，不育组绿色荧光的精子平均为(54.7 ± 12.2)%，具有橙色、黄色或红色荧光的精子平均为(45.5 ± 13.8)%，两组比较，差异均无统计学意义(t = 0.5617和t = 0.6720，P > 0.05)，见表3。 3.2.3. SCD实验与AO实验结果比较 SCD实验中无晕环和小晕环的精子为DNA损伤精子，AO实验中黄色、橙色及红色精子为单链DNA精子。健康对照组SCD实验的小晕环、无晕环精子占总精子数的百分率为(12.1 ± 5.2)%，AO实验的红、橙、黄色精子占总精子数的百分率为(39.8 ± 19.2)%，差异有统计学意义(t = 5.0443， P < 0.01)。IO患者SCD实验的小晕环、无晕环精子百分率为(38.1 ± 9.5)%，AO实验的红、橙、黄色精子的百分率为(45.5 ± 13.8)%，差异无统计学意义(t = 0.4312， P > 0.05)。 Table 1 Comparison of semen routine analysis in infertility patients and healthy control group (s 组别 例数 精子密度(×10 6 /ml) 活率(%) 畸形率(%) 精液量(ml) 健康对照组 32 63.1 ± 10.5 67.8 ± 12.3 21.3 ± 6.2 2.8 ± 0.6 不育组 27 10.8 ± 6.9 a 48.2 ± 15.9 a 41.2 ± 15.3 表1. 不育患者及健康对照组精液常规分析结果比较( ± s) 注：a与健康对照组比较，P < 0.001。 Table 2 Comparison of sperm of SCD， middle， small halo and no ring in infertility group and control group (s 例数 大晕环(%) 中晕环(%) 小晕环(%) 无晕环(%) 健康对照组 32 73.2 ± 6.2 14.8 ± 5.7 6.8 ± 2.9 5.3 ± 2.2 不育组 27 51.8 ± 17.1 a 9.4 ± 8.6 b 11.9 ± 5.8 a 26.7 ± 10.6 a 表2. 不育组与对照组SCD大、中、小晕环和无晕环精子比较 ( ± s) 注：与对照组比较， a P < 0.01， b P < 0.05。 Table 3 Comparison (s) of SCD experiment and ao experimental result SCD AOT 例数 小、无光晕精子(%) 红、橙、黄色精子(%) 绿色精子 健康对照组 32 12.1 ± 5.2 39.8 ± 19.2 a 60.1 ± 16.6 不育组 27 38.1 ± 9.5 45.5 ± 13.8 54.7 ± 12.2 表3. SCD实验与AO实验结果比较( ± s) 注：与SCD比较， a P < 0.01。 图1. SCD试验普通光镜精子图片。c为健康对照组，1、2、3号为大晕环精子，4号为小晕环精子；d为不育组，1号为大晕环精子，2号为中晕环精子，3、4号无晕环精子，5号为无晕环退化精子。(普通光学显微镜，×1000) 图2. AOT。a为健康对照组，b为不育组，绿色箭头所指为正常双链DNA精子(绿色)，红色箭头所指为单链DNA精子(红色、橙色、黄色)(荧光显微镜，×1000)
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user: 4. 讨论 人类精子成熟过程中，其DNA极易受内外环境因素影响而形成DNA碎片，从而引起精子形态和功能异常，导致男性不育，并带来遗传风险。尽管精子DNA完整性一直是生殖医学领域研究热点，但过去对精子DNA完整性的研究并不多，主要是存在方法学的不足。随着技术的发展和研究的深入，精子DNA完整性检测方法逐渐增多。然而这些方法大都需要流式细胞仪或荧光显微镜分析观察，或检测试剂昂贵或步骤繁琐，限制了这些方法的临床应用。SCD实验是由Fernández等 [ 5 ] 2003年创立的一种精子DNA完整性检测方法，基本方法和原理是：将精子悬液与琼脂糖混合铺于载玻片上，酸处理后用裂解液裂解细胞去除核蛋白，用DAPI染色后在荧光显微镜观察精子。损伤断裂的DNA在酸处理后不能再产生特征性晕环。根据晕环的大小，可以判定精子DNA是否有碎片也就是确定其DNA的完整性，从而对男性生育力进行评估。然而由于荧光容易发生淬灭，晕环的大小在荧光显微镜下不容易区分，也不容易区分精子和其他精液细胞。2005年Fernández 等 [ 6 ] 改进了SCD检测方法，用瑞氏染液染色，可在光学显微镜下观察。精子头部晕环清晰易辨，并保留了精子尾部，得以区分精子和其他细胞。还能清晰地观察到荧光染色无法观察的退化的精子。使观察结果更加准确可靠。正常精子没有DNA碎片，具有大的晕环或中等晕环；而存在DNA碎片的精子没有晕环形成或有很小的晕环，或没有晕环且着色很淡，呈退化迹象。 本研究在改良的SCD实验 [ 6 ] 基础上，适当缩短了操作时间，使之更适于临床应用。并改瑞氏染液为瑞氏–姬姆萨染液进行染色，在普通光学显微镜下清晰观察到精子晕环，方法稳定、简单，重复性好，可直观定量显示精子DNA完整性水平，适于临床检测。 在实验方法建立过程中，我们发现影响精子SCD实验结果的因素为混合精子用的低溶点琼脂的浓度会影响精子粘附在载玻片上的牢固程度，从而影响实验效果。预处理载玻片时，正常溶点琼脂涂布不均匀可能使精子脱落，载玻片上出现无精子空白区域而检测不到精子。其次， 合适、稳定的室内温度(20℃~32℃)也是SCD实验成功的关键。预实验结果表明，如果室温低于18℃，则影响变性及裂解的效果，但16℃左右对染色效果仍无影响。因此，严格遵守实验程序，保持室温相对稳定，对于SCD实验成功至关重要。 本研究采用SCD实验，观察了IO患者的精子DNA损伤情况，结果发现小晕环、无晕环精子百分率高于健康对照组[分别为(38.1 ± 9.5)%和(12.1 ± 5.2)%]，说明IO患者的精子DNA损伤程度高于健康对照组。最近，Gallegos 等 [ 7 ] 对泌尿生殖系统感染的男性不育患者精子进行SCD检测，精子DNA碎片是正常生育男性的3倍(35.2%:10.8%)，经过抗菌治疗后，精子DNA碎片下降到13.6%和11.2%。本研究结果与以上研究结果相符。提示IO患者精子DNA完整性异常，可能是精子质量下降的原因。 AOT是一种常用的检测精子DNA单链或双链结构的方法 [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] 。其染色机理是：精子在附睾内成熟期间，精子头部DNA的硫醇类逐渐转为二硫化物，使DNA具有对抗酸所致变性的性能，从而保持了双链结构。而不成熟精子或受损伤的DNA在酸的作用下变性，成为单链。AO荧光物质结合双链DNA 呈单体形式，发绿色荧光，而与单链DNA结合时呈聚合物形式，发红色或黄色荧光。 本研究在进行SCD实验的同时还对同一份标本的精子涂片进行AOT。结果发现，AOT中，IO患者和健康对照组的绿色精子百分率和红、橙、黄色精子百分率无统计学差异，健康对照组和IO患者均显示较高水平的DNA碎片。提示AOT用于精子DNA完整性检测的可靠性不高。Eggert-Kruse等 [ 11 ] 也曾对AOT用于评价精子质量提出了质疑，在其研究中，AOT与精液参数(如精子计数、动力、形态、活率、以及精子–宫颈粘液作用实验等)没有相关性。有人认为这可能与对颜色辨别的灵敏度、稳定性有关 [ 12 ] 。在本研究中，健康对照组的AOT与SCD实验结果不一致。AOT结果明显高于SCD实验结果，差异有统计学意义。提示AOT如何用于评价精子DNA完整性以及是否适用还需进一步探讨。 相对于AOT，本研究使用的SCD检测方法具有简单、快速、准确、廉价、分辨率高的特点，适用于临床应用。但仍需要进一步扩大样本，建立SCD实验检测标准和正常参考值，以便进一步扩大SCD实验的临床应用范围。
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user: 摘 要 目前仅有两个基因与长寿密切相关，APOE就是其中之一。载脂蛋白E(APOE)是一种在脂质和脂蛋白代谢中起重要作用的血浆蛋白。在人类有三种主要的APOE亚型，为APOE2，APOE3和APOE4。在这三种亚型中，APOE3是最常见的，而APOE4显示与年龄相关的疾病(包括心血管和阿尔茨海默病)相关，并随着年龄的增加导致死亡风险增加。APOE 基因多态性影响氧化应激和相应的线粒体功能。APOE 基因多态性参与衰老过程的应激反应，包括内质网应激反应和免疫功能。本文阐述APOE基因型对应激反应过程的影响，着重介绍线粒体功能，内质网应激和免疫反应之间的关系。 关键词 :阿尔茨海默病，载脂蛋白E基因，氧化应激，内质网应激，线粒体功能 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 目前，全世界范围内有4680万痴呆患者，预计到2030年将超过7470万，2050年达到1.135亿。阿尔茨海默病(AD)是世界主要的公共健康问题。2015年痴呆医疗费用超过8，180亿美元，到2030年，这一数字估计高达2万亿美元 [ 1 ] 。AD是发达国家最常见的痴呆症和最常见疾病之一。AD的临床定义是记忆力逐渐下降和认知功能逐渐丧失。AD的病理学特征是脑皮质萎缩和脑室扩大，以及Aβ蛋白积聚形成的老年斑块和磷酸化tau蛋白形成的突触缠结。目前AD病因尚不明确，普遍认为是一种与遗传、环境等多种因素相关的神经系统变性性疾病，是老年人痴呆的主要原因。高龄是AD最有意义的危险因素，然而有些人群可能在年轻时发展成AD。根据发病时间，AD可以分为两种类型 [ 2 ] 。早发性AD(EOAD)通常发病年龄早于65岁，晚发性AD(LOAD)发病年龄在65岁以上。引起EOAD主要遗传突变基因是APP，PSEN1和PSEN2。LOAD也称为散发性AD，高达60%~80%的LOAD有遗传性，但遗传因素和环境因素在LOAD起病、发展和疾病的严重程度具有关键性的作用 [ 3 ] 。 载脂蛋白E(APOE)是AD的最强遗传风险因子，APOE基因有三个主要的等位基因(ε2， ε3， ε4)，编码不同类型的载脂蛋白E。APOE通过APOE受体和相关蛋白的转运，分泌和调节脂质代谢。一个ε4等位基因(APOEε4)的携带者比非载体发生AD的可能性高出3~4倍 [ 4 ] ，特别与AD相关的萎缩区域如(海马)，可表现出明显的萎缩 [ 5 ] [ 6 ] 。在中枢神经系统中，APOE蛋白主要由星形胶质细胞合成和分泌，一部分由小神经胶质细胞分泌 [ 7 ] 。小胶质细胞和星形胶质细胞是两种主要类型的神经胶质细胞，主要参与调节大脑病理过程引起的免疫应答。目前对AD的病理，流行病学及遗传学研究很多，一些表明先天免疫参与病理级联反应的早期阶段 [ 8 ] ，进而可以导致老年痴呆症。除了APOE的脂质代谢作用外，APOE通过神经胶质细胞介导，导致Aβ的聚集和降解，APOE促进星形胶质细胞的Aβ聚集和降解，并结合凋亡神经元促进小神经胶质细胞吞噬作用 [ 9 ] 。 氧化应激通路是一种与人类衰老和长寿有关的重要机制，不平衡的应激反应可以导致细胞和组组织额直接损伤，而氧化应激通路的激活也可以引发疾病的发作，比如神经系统疾病，一个不平衡的氧化应激反应有助于神经细胞死亡。一些报告，遗传背景和生活方式因素可以延缓或延缓与衰老有关的氧化应激反应中有害的过程。然而，所涉及的具体的内源性细胞防御机制尚不清楚，关于不同个体和群体的应激反应变异性的数据甚至更少。事实上，虽然氧化应激通路已被广泛认可，从生物化学和分子生物学的角度来看，研究遗传变异的基因属于氧化应激级联编码蛋白质的作用，如关键点调节NFkB和MAP激酶，仍然是稀缺的，需要提供一个更有效的应激反应的遗传因素很重要。
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user: 2. APOE在脂质代谢中的作用及其他功能 2.1. APOE在脂质代谢中的作用 在20世纪70年代，APOE是脂蛋白的组成部分，可以有效调节血浆脂蛋白和胆固醇浓度。血浆75% APOE由肝实质细胞合成，然而其他器官和组织也产生大量的APOE，尤其是大脑，其次是脾，肾，巨噬细胞和脂肪细胞 [ 10 ] 。载脂蛋白的主要作用是维持脂蛋白的结构完整性并促进其在血液中的溶解 [ 11 ] 。APOE参与了在肝脏组织和非肝组织的脂质代谢平衡，也参与了外源和内源途径的脂蛋白代谢。由胰岛素合成和分泌的乳糜微粒将膳食脂质运输到肝脏和脂肪组织，在循环中获得APOE。肝脏分泌的极低密度脂蛋白(VLDL)颗粒包含APOE，并将内源合成的甘油三酯，磷脂，胆固醇和胆固醇酯转运至外周组织。APOE是低密度脂蛋白(LDL)受体家族的一个高亲和力配体，可促进脂质在肝细胞和肝外细胞的内化。此外由巨噬细胞产生的APOE在反向胆固醇转运中起着关键作用，可将外周组织的过量胆固醇由含APOE的高密度脂蛋白(HDL)颗粒被重新运输到肝脏予以消除 [ 12 ] [ 13 ] 。通过这些功能，APOE参与了脂质和胆固醇的体内平衡。 2.2. APOE的其他功能 APOE在脂质代谢中的作用不能完全解释体外APOE的功能和对APOE基因敲除(KO)小鼠的研究，并且发现APOE参与了衰老过程。APOE KO小鼠表达不同的脂蛋白谱，并可成发展动脉粥样硬化，这使它们成为心血管疾病(CVD)研究的有力工具 [ 14 ] 。APOE基因敲除小鼠可患有神经系统疾病、II型糖尿病和免疫应答缺陷疾病，使它们容易感染细菌和诱导LPS死亡 [ 15 ] 。APOE KO小鼠表达较高水平的氧化应激标志物，而在体外研究APOE具有抗氧化作用。氧化应激和损伤对寿命的影响存在着一些争议，但其对某些(年龄相关)疾病影响是无可争议的 [ 16 ] 。研究发现氧化应激增加APOE在脂肪细胞分泌，APOE过度表达会保护细胞免受过氧化氢诱导引起产生损伤 [ 17 ] 。APOE基因的多种表型，导致合成APOE蛋白质有多种性状。APOE蛋白质的多重功能是细胞应激反应和衰老过程的有效调节剂。 人类APOE基因位于染色体19的长臂上，紧邻载脂蛋白C-I和C-II的基因。低密度脂蛋白受体(LDLR)位于同一染色体的短臂上，表明19号染色体在脂蛋白代谢中起重要作用 [ 18 ] 。APOE基因由四个外显子组成。大多数血浆APOE是分泌型唾液酸化 [ 19 ] 。APOE基因产生了三个主要的等位基因ε2，ε3和ε4。这些等位基因编码6个主要的APOE基因型(3个纯合子和3个杂合子)。在全世界范围内，APOE基因位点的等位基因频率分别为ε2为0%~20%，ε3为60%~90%，ε4等位基因为10%~20% [ 20 ] 。无脂化的APOE是由两个独立结构折叠形成，它们被铰链区分开。LDL受体结合域末端以四螺旋束排列形成，C末端结构域含有两个亲性α-螺旋，它介导APOE与脂蛋白的高亲和力结合 [ 21 ] 。APOE3和APOE2优先结合高密度脂蛋白(HDL)，而载脂蛋白E4结合VLDL颗粒 [ 22 ] 。APOE不同亚型对不同的疾病有不同的易感性。 APOE2可增加血浆胆固醇和甘油三酯的水平，因而APOE2成为III型高脂血症的危险因素 [ 23 ] 。APOEε4载体使血浆甘油三酯和LDL胆固醇浓度较高，APOE4与心血管疾病(CVD)的风险增加有关。
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user: 3. APOE基因型和氧化应激的关系 APOE基因敲除小鼠得出了APOE具有抗氧化性能，在体外研究发现了不同亚型具有不同抗氧化能力，顺序为APOE2 > APOE3 > APOE4 [ 24 ] 。大量研究已经证明了APOE基因型与氧化应激之间的关系 [ 25 ] 。与APOE3和APOE2相比，APOE4是一个较弱的抗氧化剂，APOE4在体外和体内表达不能有效保护细胞免受氧化毒害和死亡 [ 26 ] 。氧化应激使APOE4和APOE3表达巨噬细胞能力提高 [ 27 ] 。与体外情况相比，在体内APOE基因型与氧化应激关联性不一致。一些报告显示，APOE4与氧化应激的标志物呈正相关，其他研究报告说两种APOE异构体之间没有显着差异(类似水平的APOE3和APOE4靶向替代(TR)小鼠中的异雄甾烷和硫代巴比妥酸反应物质) [ 28 ] 。APOE4的不利影响与CVD风险有关，可能取决于附加刺激的共同存在，如烟草烟雾或升高的血浆胆固醇 [ 29 ] 。根据最近对APOE基因型与冠心病(CHD)的荟萃分析，没有明确证证明吸烟是APOE基因型/CHD风险关联的修饰物 [ 30 ] 。研究APOE基因型对抗氧化剂的影响，导致APOE TR小鼠和AD患者脑中酶活性产生相互矛盾的结果 [ 31 ] 。在APOE4的存在下Nrf2基因表达可能会减弱，同样在小鼠各组织中TR，APOE4与APOE3表达抗氧化和抗炎金属硫蛋白水平较低 [ 32 ] 。血清对氧磷酶1(PON1)活性可以诱导APOE的活性 [ 33 ] ，APOE4可使PON1表达水平降低。APOE和PONI相互作用的关系尚不明确。有研究报告PON1与APOE3-和APOE4-HDL结合，具有相似的活性和两种复合物抑制LDL氧化到相似程度 [ 34 ] 。
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user: 4. APOE基因型与内质网应激和线粒体功能的关系 APOE同种型与氧化应激的差异相关性和潜在APOE基因型依赖性调节，越来越多的证据表明APOE基因型以APOE异构体的方式影响线粒体和内质网(ER)应激过程。线粒体功能障碍和泛素蛋白酶体干扰系统中，这两个引起的氧化应激可能是衰老过程的标志。这两种系统与各种年龄相关疾病有关，特别是神经退行性疾病，如AD和帕金森病 [ 35 ] 。内质网和线粒体在结构和功能上相互关联 [ 36 ] ，在结构上，它们的相互作用通过线粒体相关的ER膜(MAM)与线粒体融合蛋白2(Mfn2)作为直接锚定蛋白。内质网和线粒体的作用部位是在MAM的线粒体和ER位点 [ 36 ] [ 37 ] ，通过Ca 2+ 通过钙转运通道电压依赖性阴离子通道1(VDAC1)和肌醇1，4，5-三磷酸受体Ca 2+ 通道(IP3R)进行交换。故内质网功能障碍容易波及到线粒体，反之线粒体功能障碍容易波及到内质网。两种细胞器都可促进内源性生产活性氧的产生 [ 38 ] 。 内质网介导膜蛋白分泌和合成，翻译后修饰和折叠，在这些过程高度依赖于区域内的钙含量、氧化环境和特异蛋白质等，即分子伴侣可促进蛋白质进行折叠。内质网的钙水平，氧化还原状态以及代谢或炎症改变等可能导致内质网功能受损或对折叠蛋白质的需求增加。内质网应激是指内质网折叠能力超过内质网腔中未折叠或错误折叠的蛋白质 [ 38 ] 。反过来为了维持体内平衡，细胞激活未折叠蛋白反应(UPR)，是通过抑制翻译同时激活UPR靶基因转录。未折叠蛋白反应是基于ER应力传感，通过三个ER跨膜蛋白(丝氨酸/苏氨酸-蛋白激酶/内切核糖核酸酶(IRE1ɑ)，真核翻译起始因子2-α激酶3(PERK)和激活转录因子6(ATF6))，当分子伴侣78kDa葡萄糖调节蛋白(GRP78；作为腔抑制剂起作用)释放时，激活特异性下游信号发生级联反应。IRE1ɑ激活细胞质mRNA的剪接，如IRE1ɑ可激活XBP1(S)的mRNA，X-box结合蛋白1(XBP1)的。PERK通过抑制翻译起始因子2A(EIF2A)，进而抑制其他蛋白质的翻译，同时有激活转录因子4(ATF4)转录。ATF6在激活后被蛋白水解。ATF6(ATF6 p50)，XBP1(S)和ATF4的细胞质部分转运入细胞核并诱导转录激活UPR靶基因，包括GRP78。激活延长的UPR通过诱导促凋亡因子DNA转录，促凋亡因子DNA转录产物诱导转录因子3蛋白损伤，进而导致细胞死亡 [ 36 ] 。所有UPR三种途径可以通过激活NF-kB来触发炎症过程 [ 39 ] 。 推测内质网可错误折叠APOE4的结构，随后导致激活内质网应激反应 [ 40 ] 。还有通过分泌途径APOE4的不同折叠状态可以影响运输 [ 41 ] 。内质网应激是APOE4致病的早期特征。APOE4与APOE3 TR小鼠相比，早在4月龄时大脑中EIF2A的磷酸化增加，并且已经显示轻度认知功能障碍 [ 42 ] 。在APOE转基因小鼠的神经母细胞瘤细胞和原代神经元中，APOE4细胞内运输可能受损，这个过程不伴有内质网应激反应。APOE基因型与脑外组织内质网应激关系是有限的，研究APOE基因型对腹膜巨噬细胞的内质网应激的关系，两者的关系产生相互矛盾的结果。Eberléet等 [ 43 ] 发现内质网应激不受APOE4结构域的影响，并观察到Arg61 APOE小鼠的腹腔巨噬细胞的相互作用和APOE分泌减少引起的细胞功能障碍。在转染的人肝细胞观察到APOE4的运输速度降低 [ 44 ] 。对人星形胶质细胞转录研究发现了ER应激标志物(例如ATF4)与APOE基因型的差异表达 [ 45 ] 。 氧化损伤是一种蛋白质体内平衡受损的一个途径，发现氧化损伤与线粒体功能障碍密切相关。线粒体的主要作用是产生能量，通过氧化磷酸化(OXPHOS)形成三磷酸腺苷(ATP)形式。线粒体的其他功能包括调节代谢物水平，金属代谢和体内Ca 2+ 平衡 [ 46 ] 。在ATP需求增加的情况下，线粒体合成会相应地增加。过氧化物酶体增殖活化受体(PPAR)，PPAR活化剂(例如，PGC-1ɑ)和核呼吸因子(NRF)在这个过程中起关键作用，其是通过能量传感器一磷酸腺苷(AMP)诱导激活的蛋白激酶(AMPK)和Sirtuin 1(SIRT1 )。线粒体的结构和功能紧密相关，依赖于裂变的协同作用和融合作用 [ 46 ] [ 47 ] 。线粒体在应激条件参与凋亡， Ca 2+ 过载和/或氧化应激启动了凋亡级联反应发生，包括线粒体释放细胞色素C。重要的是有证据支持线粒体功能缺陷的假设，包括OXPHOS缺陷，在一个组织中的假设可能通过尚未完全了解的机制向整个生物体发出信号 [ 46 ] 。由于APOEε4与AD强关联性，在AD模型中发现了线粒体功能障碍与AD发病早期的关系，也是APOE4致病性的早期征兆 [ 48 ] 。正电子发射断层扫描(PET)研究发现APOEε4载体携带者的大脑中异常糖代谢 [ 49 ] [ 50 ] ，大脑的正常的功能及作用依赖于葡萄糖代谢，而葡萄糖是OXPHOS的主要底物。因此APOEε4可能通过影响线粒体的糖代谢影响功能的。细胞培养实验发现APOE4合成的神经元比APOE3更容易发生蛋白水解 [ 51 ] 。锌在体外可以诱导APOE4蛋白水解和降解，在携带ε4等位基因的AD患者检测到血清中较高水平的锌 [ 52 ] 。APOE4蛋白水解导致神经毒性C-末端片段的产生增加，特别是APOE片段(1-272)。APOE4(1-272)片段直接与线粒体复合物III和IV相互作用，可导致两种呼吸复合物的活性降低，进而影响线粒体的产生能量 [ 53 ] 。还有在一项研究中，APOEε4通过膳食干预改善线粒体功能与姜黄素无关 [ 54 ] ，补充乙酰基左旋肉碱和硫辛酸(硫辛酸是线粒体丙酮酸脱氢酶和α-酮戊二酸脱氢酶的辅酶)，可导致APOE4 TR小鼠的认知功能得到改善 [ 55 ] ，因此APOEε4对膳食因子的反应可能取决于物质的来源。APOE基因型和线粒体功能之间的联系，是通过APOE基因和其相邻区域连锁不平衡(LD)，其在TOMM40基因的三个SNP和APOEε4等位基因有高LD水平 [ 56 ] 。
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user: 5. APOE基因型和炎症反应 蛋白质的功能很大一部分取决于其空间结构，而其结构是多肽链折叠的结果。这个过程偶尔会发生错误，蛋白质结构会异常。UPR是细胞应对蛋白折叠错误的一系列信号传递过程。其结果是蛋白质生成减慢，非折叠蛋白被降解，蛋白质折叠功能加强等等。在某些疾病中，由于病理造成的细胞损伤或刺激会造成非折叠蛋白增多，对细胞功能会有影响，UPR作为一种应对措施，是有保护作用的。炎症涉及多种与年龄有关的慢性疾病，如AD。NF-kB和丝裂原活化蛋白激酶MAPK (p38 MAPK和JNK)是APOE炎症反应主要信号转导途径 [ 57 ] ，UPR可能通过激活促炎转录因子NF-kB来触发的 [ 58 ] 。在对APOE4与APOE3 TR小鼠研究中，发现原代小胶质细胞有NF-κB活化和前列腺素2(PGE2)通路上调，但抗炎TREM2 (在骨髓细胞2上表达的触发受体)的表达被APOE4抑制，同时氧化应激和线粒体功能障碍参与炎症免疫应答 [ 59 ] 。受损的线粒体释放促炎物质，最反过来炎症反应加剧内质网应激和线粒体功能障碍。APOE4可以在体外和体内抑制小胶质细胞的活化和抑制外周巨噬细胞释放促炎细胞因子和炎症介质 [ 60 ] 。
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user: 6. 结语 APOE基因型多态性对阿尔茨海默病应激过程是复杂的，在很大程度上仍然未知。更好的理解这些机制可能为研究人员提供方向，为进一的预防和治疗提供理论基础，确保早期诊断和治疗，增加阿尔茨海默病的风险的意识。一些研究发现补充抗氧化剂治疗老年慢性疾病治疗的报道，进一步干预入氧化应激反应可能刺激发展的药物能够调节内源性细胞防御机制。这种创新的方法正在进行导致慢性组织损伤的疾病，如神经退行性疾病。尤其是老年人患有不同的疾病，由于氧化应激负担的人，进一步的好处可能来自基因调节剂的研究，更好地解决搜索分子，帮助个人控制氧化应激水平和有利于健康的老龄化。总之，遗传背景无可否认，在个体抵抗氧化应激起着重要的作用。另一方面，我们可以做很多事情来减轻机体承受的压力负荷。特别是，老年人健康老龄化的一个简单策略应该是采取适度的体力活动的生活方式，并确保摄入足够的膳食抗氧化剂，以减少氧化应激到一个基本水平。优化营养是避免或延缓与年龄有关的疾病的发病和保持健康的重要因素。社会服务和政策旨在改善健康状况可以预见，作为药物治疗的辅助手段，社会和行为干预，保证有规律的体力活动和社会支持，以降低整体慢性应激负担，提供心理和身体健康。
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user: 摘 要 目的：评价原发性肝癌合并脾功能亢进低剂量姑息性放射治疗的疗效及其临床意义。方法：对我院符合诊断标准的28例原发性肝癌伴脾功能亢进患者三维适形放射治疗，分割剂量2 Gy/次，5次/周，总剂量10~25 Gy，治疗4周中监测白细胞，红细胞，血小板，以及门静脉主干，脾静脉和脾指数等各项指标。结果：28例患者在治疗刚开始1周白细胞、血小板有轻度下降，随后白细胞及血小板开始恢复。放疗前后白细胞、血小板数比较，差异有统计学意义(p < 0.05)。治疗后1周复查白细胞及血小板均有不同程度的下降，治疗第3周白细胞、血小板明显上升，治疗后12周血小板开始有下降趋势。对照红细胞及血红蛋白放疗前后比较，差异无统计学意义(p > 0.05)。治疗后门静脉主干，脾静脉，脾指数均有不同程度缩小，差异有统计学意义(p < 0.05)。结论：原发性肝癌导致的脾功能亢进予低剂量姑息性放射治疗可以使脾脏体积和血供减小，白细胞、血小板上升，有效的缓解患者症状。此方法是一种安全、有效的治疗方式，值得临床推广应用。 关键词 :放射治疗，原发性肝癌，脾功能亢进 Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 中国为肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma， HCC)高发国家，是我国恶性肿瘤死亡原因的第2位。在我国肝癌合并肝硬化者占85%~90%，其中乙型及丙型肝炎后所导致的肝硬化占80%以上 [ 1 ] [ 2 ] ，其中90%患者HBsAg或其它抗原抗体阳性 [ 3 ] [ 4 ] 。肝硬化导致的门脉压力升高往往会使脾脏血液的回流受阻，致使脾脏淤血肿大，继而发生脾功能亢进(hypersplenism) [ 5 ] [ 6 ] 。脾亢致血细胞减少又易致出血和感染的发生 [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] 。肝硬化门静脉压力升高引起脾脏充血性肿大及脾脏纤维化进而脾功能亢进，发生率达50%~64% [ 12 ] 。临床上通常采用脾切除或脾动脉栓塞来治疗，但仍有一部分人不能或不愿意接受手术及栓塞治疗。从2008年至2013年，我院选择肝癌合并脾亢患者28例，实施低剂量姑息性放射治疗肝硬化脾脏功能亢进，取得了较好的效果。通过放射治疗使脾亢得以改善，减少了手术所导致的创伤，又可以避免了手术切脾后的“无脾状态”，有利于维持机体免疫平衡，减少了免疫功能下降而感染
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user: 2. 临床资料 基线特征从2008年至2013年，选择包头市中心医院肝癌合并脾亢患者28例，其中男性19例，女性9例，年龄45~72岁，中位年龄56岁(详见表1)。 治疗设备6-MV直线加速器(Siemens公司PRIMUS)、三维治疗计划系统(飞利浦Pinnacle 3治疗计划系统)、CT定位机(Siemens公司Sensation Open定位CT)、体架和热塑体膜。彩超( ALOKA Prosound 4彩色多普勒超声诊断仪)。 1) 入组标准 肝癌合并脾功能亢进患者，无肝功能衰竭。血常规指标：血白细胞(WBC)计数低于4.0 × 10 9 /L，血小板(PI)计数低于50 × 10 9 /L。B超、CT检查符合脾功能亢进的诊断。所有患者均采用2002年UICC分期标准进行分期。 2) 排除标准 肝功能衰竭；肝癌出现多脏器转移，且预计生存期 < 3月；患者和家属拒绝进行放射治疗。 Table 1 Clinical characteristi 入组人数 28 年龄(中位年龄) 45~72 (56) 性别(%) 男性 11 (67.8) 女性 9 (32.1) 初始治疗(%) 手术 3 (10.7) 肝动脉栓塞介入 9 (64.3) 微波或射频消融介入 4 (14.3) 既往未接受治疗 3 (10.7) Child分级 A级(%) 5 (17.9) B级(%) 16 (57.1) C级(%) 7 (25) TNM分期 I期(%) 0 (0) II期(%) 0 (0) III期(%) 4 (14.3) IV期(%) 24 (85.7) 表1. 临床特征 评价指标采用血常规评价外周血中：红细胞，白细胞。血小板，血红蛋白等指标。脾的大小采用脾指数进行评价，彩超(探头频率3.5~5.0 MHz) 测量门静脉主干(main portal vein， MPV)和脾静脉(spleen vein， SPV)，脾长径、厚度及脾门至下缘角距离， 并计算出脾指数 [ 13 ] (SPI， SPI = 脾厚度 * 脾门至下缘角距离)。在治疗前，治疗开始后1周测1次血常规及超声，放疗结束后1个月监测1次，随访12周。 放疗计划治疗前行脾脏CT模拟定位确定脾脏的大小，并进行放射治疗计划制作。靶区定义：CTV: CT所示脾脏实际范围，PTV = CTV + 1.0 cm。PTV至少95% 等剂量曲线包括95% 靶区。危及器官(organ of risk， OAR)：肝脏V10 < 30%，脊髓 < 2000 cGy，肾脏V10 < 30%。根据患者一般情况分割剂量为150~250 cGy/次，5次/周，总剂量1000~2500 cGy，治疗4周后复查血常规，血象恢复未超过50%及脾脏缩小不明显(脾指数下降小于10%)根据脾脏大小适当调整剂量，再予以500 cGY/100 cGY/5 Fx/5 d放疗。放疗不良反应观察及检测和预防，放疗后每周监测血常规变化情况，白细胞及血小板下降程度，每周监测肝脏及肾脏损伤情况。发生不良反映及时处理，严重不良反映发生时立即停止放疗(表2)。 统计学处理计量资料用均数±标准差(X ± SD)表示。采用SPSS 14.0软件进行方差分析，t检验，P < 0.05表示差异有显著性。
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user: 3. 结果 血常规变化情况在治疗刚才开始1周白细胞、血小板有轻度下降，脾脏开始缩小后白细胞及血小板开始恢复。放疗前后白细胞、血小板数比较差异有统计学意义p < 0.05。28例患者治疗后1周复查白细胞及血小板均有不同程度的下降，治疗第3周白细胞，血小板明显上升，治疗后12周血小板开始有下降趋势。患者红细胞及血红蛋白放疗前后比较差异无统计学意义p > 0.05 (详见表3)。 脾脏缩小情况28例患者在治疗过程中密切监测脾脏的大小和脾静脉，门静脉宽度，各项指标治疗前后变化情况见表3。结果显示治疗后门静脉主干，脾静脉，脾指数均有不同程度缩小，差异有统计学意义p < 0.05。 Table 2 Radiotherapy regimen 入组人数 28 治疗次数(n) 每日1次 22 隔日1次 6 照射野设野方式 前后对穿(AP-PA) 7 单前野 2 三野适形 19 照射野面积cm 2 (中位面积) 100~385 (234.5) 照射野缩小cm 2 (中位缩小面积) 0~134 (14.6) 照射野缩小比率% (中位比率) 0~25.4 (14.6) 单次分割放射剂量cGy (中位剂量) 100~250 (150) 总放射剂量cGy (中位剂量) 1000~2500 (1500) 无病生存期周(PFS) 2~32 (16) 总生存期周 3~51 (25) 未能完成治疗(%) 2 (0.70) 表2. 放射治疗方案 Table 3 The changes of indexes before and after treatment (x ± s 治疗前 治疗第2周 治疗第4周 治疗后12周 p 白细胞 × 10 9 3.85 ± 1.41 3.61 ± 0.75 4.32 ± 1.54 4.87 ± 1.21 p > 0.05 血小板 × 10 9 31.5 ± 15.4 18.5 ± 9.23 71 ± 12.2 65 ± 20.6 p < 0.05 红细胞 × 10 12 2.52 ± 0.55 2.73 ± 0.55 3.15 ± 2.01 3.31 ± 1.3 p > 0.05 血红蛋白g/L 87.2 ± 15.3 85.1 ± 10.6 90.2 ± 11.3 93.1 ± 20.5 p < 0.05 肋下脾脏长度(cm) 9.24 ± 2.12 8.85 ± 3.89 7.96 ± 3.87 7.58 ± 2.44 p < 0.05 门静脉宽度(mm) 11.62 ± 3.25 11.25 ± 2.28 9.58 ± 1.63 7.63 ± 1.51 p < 0.05 脾静脉宽度(mm) 6.25 ± 0.41 6.28 ± 0.35 5.45 ± 0.41 4.98 ± 0.37 p < 0.05 脾指数cm 3 194.21 ± 64.85 186.52 ± 52.86 164.36 ± 35.52 152.45 ± 51.32 p < 0.05 表3. 治疗前后各项指标的变化情况(x ± s) 28例病人均完成预定治疗。因对肝脏的受量进行严格控制，所有患者未发现肝脏损害。6例病人出现消化道反应，主要表现为轻微恶心，均未出现呕吐，食欲下降，改分割方式为隔日一次放疗后症状缓解。
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user: 4. 讨论 脾脏的放射治疗最早开始于1个世纪以前，用于1位当时已经没有任何有效治疗方式的慢性白血病患者，经过治疗后，病人脾的体积缩小，血象恢复，取得了良好的效果。由于肝硬化患者肝储备功能不佳，行过于激进的治疗手段，有可能导致肝功能的进一步恶化，脾脏的放射治疗对于难以接受化疗，手术，介入栓塞或消融等创伤较大治疗手段的姑息性治疗，对脾功能亢进，脾区疼痛和不适等均有一定的效果。 原发性肝癌患者约85%~90%合并有肝硬化，肝硬化继发脾功能亢进，因脾索纤维组织增生， 使脾脏体积增大弹性变小，血流阻力增加，导致血小板，白细胞的减少，可以引起凝血功能异常、免疫功能低下等相关的并发症，严重影响针对肝癌的手术和栓塞化疗等治疗。要提高肝癌的治疗效果，控制脾功能亢进等相关的并发症就十分重要。本研究采用的三维适形放疗就有定位准确、剂量集中、可以最大程度地增加肿瘤的局部控制率、降低周围正常组织的放射并发症发生率的优点，所以正常组织受照射剂量较小，几乎无不良反应，与其他技术相比，最大的优点是不造成患者的血流动力学改变，对人体损伤较少，能够充分的保护病人的体质，提高患者的生活质量，对于那些有手术禁忌症、不愿手术或常规治疗手段治疗失败的患者提供了另外一种治疗选择。 由于目前进行脾脏放射治疗的经验较少 [ 14 ] ，所以脾脏放射治疗的放疗剂量，分割模式目前没有成熟的经验；同时对放射线作用于脾脏所产生的放射生物效应也缺乏清晰的认识。 [ 15 ] [ 16 ] 放射治疗可以控制脾内免疫组织(脾小体、动脉周围淋巴鞘、边缘带等)增生，使脾脏缩小，减少脾脏对血细胞的破坏，促使血细胞的恢复。目前认为脾脏经照射后会引淋巴细胞的死亡，淋巴细胞亚群和细胞因子激活所导致的免疫功能变化 [ 17 ] [ 18 ] 。从而进一步引起组织细胞的变性、坏死， 其纤维化修复导致脾脏功能减退甚至消失， 从而达到类似切除脾脏的效果。通过放射治疗抑制脾功能， 使白细胞、血小板在脾内的破坏减少， 从而使其在血液中逐渐增高， 恢复至正常， 减少了感染和出血的危险。 在本研究中放疗第1周复查脾脏缩小不明显，这可能是导致放疗早期白细胞及血小板不升高反而下降的原因，早期脾脏体积不减小，同时由于放疗对血细胞的破坏存在，导致了白细胞和血小板下降。放疗后期脾脏开始缩小时白细胞和血小板开始上升。Kost等 [ 19 ] 在进行脾脏放疗时，左肾的V20 > 40%，在本研究中，左肾的最大剂量位18.7 Gy，平均剂量为9 Gy，显著的降低了正常组织的受量，减少周围正常组织的并发症。 原发性肝癌虽然是放射治疗敏感的恶性肿瘤，但由于脾功能亢进的直接原因是由于肝硬化所导致的门脉高压，而不是恶性肿瘤的肝脏浸润，所以本研究采取了相对比较大的分割剂量，单次分割剂量为100~250 cGy，中位剂量150 cGy，其中100 cGy (14.6%) 和200 cGy (60.7%)，累积剂量1000~2500 cGy，中位剂量1500 cGy。放疗后白细胞，血小板，门静脉主干，脾静脉和脾指数等各项指标均有明显改善，治疗安全有效，由于所选取的患者均为晚期患者，所以患者的生存期相对较短，单脾脏放射治疗有效的减轻患者的症状，提高了患者生活质量。
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user: 5. 结论 原发性肝癌导致的脾功能亢进予低剂量姑息性放射治疗可以使脾脏体积和血供可减小，白细胞，血小板上升，有效的缓解患者症状。是一种安全、有效的治疗方式，值得临床推广应用。对于一般状况差或拒绝接受化疗，手术，介入栓塞或消融等创伤较大治疗的患者，可以优先考虑进行脾脏的放射治疗。
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user: 摘 要 随着近年来中国物流的快速发展，物流企业的竞争越来越激烈，物流服务的质量对于物流企业在激烈的竞争环境中所处的位置至关重要。为了改善物流企业的服务水平，本论文提出将QFD用于改善快递企业的物流服务。首先本论文分析了物流服务的特点和现在物流服务存在的问题，然后介绍了QFD的应用过程，最后以廊坊市的一家快递企业为例介绍QFD用于物流服务的改善并取得明显效果的过程。 关键词 :快递企业，QFD，物流服务 Copyright © 2017 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 随着近年来经济的快速发展和互联网的广泛应用，我国的快递业务量迅速增长。2015年，我国快递业务量完成206.7亿件，同比增长48%，快递业务收入完成2769.6亿元，同比增长35.4%。然而，由于各种因素的影响，我国快递企业的物流服务质量从整体上说并不理想，存在着一些突出的问题，较大程度地阻碍了其更好地发展。对于快递企业来说，物流质量的高低和企业的收入密切相关。本文将QFD理论用于改善快递企业的物流服务中，为快递企业的发展提供一定的借鉴作用。