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user: 4. 讨论 胃癌属于中医学“伏梁”、“积聚”、“癥瘕”、“胃脘痛”、“噎膈”及“胃反”等范畴。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。《济生方·癥瘕积聚门》云：“夫积者伤滞也，伤滞之久，停留不化，则成积矣”。《医宗必读·积聚篇》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。本病病机的内涵在于正虚为本，邪实为标。正气亏虚是癌症发生发展的病理基础，而癌毒则是癌症发生发展的关键因素 [ 9 ]。 胃为水谷之海，仓禀之官，主要功能是受纳与腐熟水谷。饮食和情志因素是胃癌重要的病因 [ 10 ] [ 11 ]。陈百先教授认为脾胃居中焦，乃气机升降之枢纽，饮食失宜、情志失常，久而气血失和，脾胃虚损，导致气滞湿阻、痰瘀互结，蕴而化毒，久积成癌。故胃癌的基本病机是脾胃虚损、癥瘕结聚，治疗上以健脾和胃、解毒散结贯穿始终，并结合病程不同阶段加以辨证施治。 本研究采用频数分析与聚类分析对陈教授治疗胃癌的用药进行系统而深入的数据挖掘，频数分析结果发现了陈教授治疗胃癌的高频药物，聚类分析则揭示了陈教授治疗胃癌组方的总体倾向以及配伍规律。 陈百先教授在治疗胃癌的用药过程中，单味药使用频率最高的24味中药中补益药占11味(炒白术、茯苓、党参、当归、生黄芪、补骨脂、淫羊藿、熟地、酸枣仁、女贞子、茯神)，清热解毒(散结)药占7味(菝葜、半枝莲、蛇莓、藤梨根、白花蛇舌草、生甘草、虎杖)，行气化湿(痰)药占6味(陈皮、木香、砂仁、姜半夏、旋复花、神曲)。充分体现了胃癌的病理特点，即正虚毒聚、气滞湿(痰)阻。其中补虚药中又以补气、补血药为主，主要为脾、胃、肺经。 从聚类所得的四类药物来看，第一类药，由炒白术、茯苓、菝葜、党参、生甘草组成。 其中除了菝葜，其余四味构成了四君子汤。四君子汤首载于《太平惠民和剂局方》卷三，主治“荣卫气虚，脏腑怯弱。心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆”。原书所述症情切合胃癌各阶段常见临床表现。陈师以四君子为底方，益气健脾，体现了“以胃气为本”的思想。改炙甘草为生甘草，调和诸药的同时兼有清热解毒之功。菝葜又名金刚藤，其味酸、甘，性平，归肝、肾经，具有祛风利湿、解毒消痈的功效。《品汇精要》言其：散肿毒。《医林纂要》言其：治恶疮，毒疮。推测因其在抗肿瘤草药中性味甘平，避免了寒凉伤胃的弊端，为陈师首选，故与底方四君子汤聚作一类。药理实验也表明菝葜有良好的抗肿瘤活性 [ 12 ] - [ 23 ] ，可诱导胃癌BGC-823细胞凋亡，上调Bax蛋白水平与下调Bcl-2蛋白水平 [ 14 ]。 第二类药有半枝莲、陈皮、木香、砂仁、蛇莓、姜半夏和藤梨根共计7味药。基本可以分成行气化湿(痰)药和清热解毒散结药两类。陈师认为，脾胃虚弱，首先影响到气机的运转，脾不能为胃行其津液，不能散精归肺，肺不能通调水道，产生气滞湿(痰)阻的病理变化。有鉴于此，陈师运用陈皮、木香、砂仁、姜半夏行气化湿(痰)，和胃降逆，结合第一类中的四君子组成香砂六君子汤，益气健脾，行气化湿(痰)，紧扣病机，固护胃气。此外，杨华等 [ 15 ] 的研究显示，香砂六君子丸具有直接抑瘤作用，具有杀伤及消灭肿瘤细胞的作用。 陈师治疗各类癌症尤为重视中草药的选用，认为不能一味补益调和，必使邪去方能正安。本类中的三味草药，半枝莲、蛇莓和藤梨根，均具有清热解毒、消肿散结、止血之功。半枝莲味辛、苦；性寒。归肺、肝、肾经。功效：清热解毒、散瘀止血、利尿消肿。成都《常用草药治疗手册》载其治食道癌、胃癌、子宫癌。实验研究表明：半枝莲多糖通过上调抑癌基因P53以抑制胃癌细胞SGC-7901的生长活性 [ 16 ] ；半枝莲黄酮化合物在体外具有抑制胃癌细胞Survivin蛋白表达、促进PTEN蛋白表达的作用 [ 17 ]。蛇莓性甘、苦；性寒；归肺、肝、大肠经，功效：清热解毒、散瘀消肿、凉血止血。《上海常用中草药》载其治癌肿、疔疮。实验提示蛇莓水提浸膏对三种人体消化道肿瘤人体肝癌、胃癌、食管癌有显著杀伤作用 [ 18 ]。藤梨根味淡、微涩；性平。归胃、大肠经。功效：清热利湿、祛风除痹、解毒消肿、止血。藤梨根即猕猴桃根，性味甘平，陈师喜用于治疗胃癌，并组织开展了相关实验研究，结果提示藤梨根对胃癌细胞的抑制作用，可能是直接杀伤和诱导细胞凋亡的双重作用 [ 19 ]。 上述I、II类药除了对胃癌细胞的抑制、杀灭等作用外，对胃癌术后并发症也有很好的控制作用。胃癌术后并发症的发生延长了机体术后炎症反应的时间，长期炎症反应增加患者术后死亡的可能性 [ 20 ] ；严重的术后并发症的炎症反应与宿主的免疫抑制也有关，这也为残留的癌细胞生长提供了有利条件，导致术后更容易复发 [ 21 ] [ 22 ]。胃癌术后常见并发症有肺部感染、手术后胃无力、多器官衰竭、胸腔积液、消化功能紊乱、腹腔感染、出血等。香砂六君子汤对改善手术后胃无力、消化功能紊乱大有裨益。肺部感染为胃癌术后最常见并发症之一。经统计，所选24味高频药物中扶正药与清热解毒散结药归于肺经者达9味。II类中的半枝莲、蛇莓均归肺经。胃癌术后，脾胃虚损，土不生金，以致肺虚邪客。“虚则补其母”，以四君子汤培土生金，合半枝莲、蛇莓清热解毒，扶正祛邪并用，可有效预防术后肺部感染，改善患者预后。此外，II类三味草药均兼止血之功，对术后患者腹腔出血也有预防作用。 第三类药物是生黄芪和当归，即当归补血汤组成。《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。胃为水谷之海，主受纳水谷，化生气血，无论病至中后期还是药毒败胃，均可导致脾胃亏损，生化无源，气血俱虚，出现面色苍白、神疲乏力、少气懒言、纳呆便溏、失眠健忘等症。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，以生黄芪配I类中四君子汤，补脾胃之气以滋化源，使气旺血生，配当归以养血活血。本类仅此二味，突出反映了气血亏虚是胃癌过程中的重要病理改变。 第四类药物是补骨脂、淫羊藿、虎杖、熟地、茯神、酸枣仁、神曲、白花蛇舌草、女贞子、旋复花。本类药物，常与第III类药物一同用以对症治疗。如化疗后骨髓抑制、失眠心烦等。陈师认为化疗药物毒性峻烈，老年人或素体虚弱者，经化疗后骨髓抑制，可出现脾肾阳虚、阴精(津)亏耗，阴阳互根，久至阴阳两虚之候，故予补骨脂、淫羊藿温补脾肾之阳，熟地、女贞子滋养阴血，填精益髓，四药相配，颇有“阴中求阳，阳中求阴”之功。虎杖在《中药学》中虽归于利胆退黄药，但陈师结合现代药理 [ 23 ] 认为其具有提升血白细胞的功效，常与补骨脂、淫羊藿配伍，提升血白细胞，并可制约后二药的温燥之性。胃癌患者多伴有失眠心烦、焦虑抑郁等情志变化，“胃不和则卧不安”，病甚治无功者“神不使”，针对心神失养、不宁的状态，陈师常用茯神、酸枣仁健脾养血、宁心安神，从调神的层面高屋建瓴，以神驭气。此二药与I类、III类药相合，更有归脾丸心脾同治之意。“脾宜升则健，胃宜降则和”，旋复花降气和胃、又得神曲消食健胃，配合I类益气健脾药，对恢复患者的脾胃升降大有裨益。白花蛇舌草味苦、甘；性寒。归胃、大肠、小肠经。功效：清热解毒消痈；利湿通淋。与II类中的抗肿瘤中草药协同，共奏清热解毒，消肿散结之效。白花蛇舌草为业界常用的广谱抗癌草药，可能通过caspase外源性通路作用于胃癌细胞凋亡 [ 24 ] ；能抑制人胃癌SGC-7901细胞增殖并诱导其凋亡 [ 25 ] ，白花蛇舌草总黄酮可能通过抑制CLIC4的表达，减少恶性肿瘤间质的形成，阻止肿瘤的浸润与转移 [ 26 ]。 通过对陈百先教授治疗胃癌用药的聚类分析，发现益气健脾；行气化湿(痰)、清热解毒散结；益气养血；补阳益阴、养血安神为陈百先教授治疗胃癌的常用药类。其中益气健脾、行气化湿(痰)及清热解毒散结药为主要的两类药，上述结果充分体现了陈百先教授以“健脾和胃，解毒散结”为治疗大法的学术思想，以香砂六君子汤、当归补血汤为治疗胃癌的基本方，在治疗上注重益气健脾、行气化湿(痰)和清热解毒散结，在疾病后期平调气血阴阳。本研究结果与陈师的临床辨治比较一致，表明采用频数归纳、聚类分析对名医用药经验的挖掘具有一定的优势，但也存在诸多不足。作为探索性、数据挖掘类的研究，120例的样本量偏小，降低了研究结果的可信度及可靠性，容易出现假阳性或者假阴性结果，如统计所得化痰消瘀散结药的用药频率不高，如夏枯草、牡蛎、三棱、莪术等，可能与来就诊的中晚期术后患者居多有关；沙参、石斛等养胃阴药、丁香、吴茱萸等温中散寒药在陈师临床治疗胃癌时亦常选用，在本研究中皆未列入高频药物。我们的研究应该更多建立在中医理论上，同时参考数据分析的结果，相互发明，更好地继承名老中医的临床辨治思路及组方规律，并在此基础上有所创新。