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user: 2. 孤独症的临床诊断 2.1. 孤独症病因学概述 学术界至今仍未完全了解孤独症的致病机理。但是，根据多年来的研究积累，研究人员已经发现部分可能导致孤独症发病的因素。 2.1.1. 遗传因素 大量的研究和文献都支持，遗传因素是孤独症的重要致病因素。临床研究表明，大约10%的孤独症患者可用遗传综合征和已知染色体异常来解释其病因。这些异常包括染色体片段重复、末端缺失和中间缺失、平衡移位和非平衡移位、倒位，统称为拷贝数变异(CNV) (Ronald， Happe， & Bolton， 2006)。CNV最常见于染色体15q11-q13，该染色体结构异常能解释1%~3%的儿童孤独症患者病因。孤独症男性多见，约为女性的4倍，男女间患病差异提示遗传方式与性染色体有关，因此，研究者提出孤独症与X染色体连锁的假设，但孤独症伴脆性Xq27.3改变者不足5%，并无统计学意义。另有报道，22q13.3缺失综合征可能是严重语言发育迟缓及孤独症样行为的潜在原因(Goines &Van de Water， 2010)。 2.1.2. 感染与免疫因素 孕妇怀孕期感染被认为是孤独症发病的重要诱因之一。研究发现，免疫功能较差的患儿在婴儿期十分容易受到病毒感染，如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，由此可能造成婴儿的中枢神经系统永久性损害，患儿可能因此患上孤独症。 关于免疫学与孤独症的研究，主要集中在神经免疫学、免疫遗传学、自身免疫、免疫细胞、细胞因子、肠胃因素、免疫缺陷等方面。早期研究发现，孤独症患儿中自身免疫缺陷性疾病发生率较高，T淋巴细胞亚群也与正常人群有差别，提示免疫功能异常在孤独症发生过程中可能起作用(谭晶晶，高雪屏，苏林雁，2013)。 虽然，孤独症在免疫学上的研究已经取得了一些成果，但是由于它不能解释孤独症患儿的男女比例差异，因此，孤独症的免疫学解释仍未得到证实。 2.1.3. 孕期理化因子的刺激 部分研究分析指出，母亲孕期疾病史、孕期阴道出血史、早产、过期产、低体重儿、新生儿缺氧或者窒息等危险因素与孤独症可能存在关联。女性孕期若精神压力过大或者曾经发生较为严重的疾病，有可能导致母亲血液肾上腺素增加，导致胎盘血管收缩，影响胎儿血流，导致神经细胞发育异常，增加胎儿患上孤独症的可能。另外，母亲吸烟等行为也可能引起胎儿大脑发育障碍，增加胎儿患孤独症的可能(靳占芳，2014)。 2.1.4. 神经生化 5-羟色胺(5-HT)是一种重要的中枢神经递质，研究已证明，中枢5-HT的神经元广泛分布于前额叶皮质脑区，这个区域与认知功能有密切关系。有研究认为注意力缺陷、抑郁、行为问题甚至精神分裂症的发生都是5-HT系统受损的结果，并且其研究表明约1/3的自闭症患者及其一级亲属中全血或血小板5-HT水平升高，同时有5-HT2受体的结合位点减少，提示高5-HT血症可能是自闭症的一个生化易感性标记。也有研究指出，自闭症患儿5-HT合成能力异常增加，2~15岁可达到正常成人的1.5倍。故有人认为自闭症患者中枢神经系统的5-HT浓度是异常增高的，主张试用消耗5-HT的制剂来治疗自闭症。但也有研究表明，用5-HT转运体抑制剂通过增加突触间5-HT浓度能有效减少自闭症的仪式和刻板动作。具体缘由还有待于进一步研究(谭晶晶，高雪屏，苏林雁，2013)。 Kalta等人曾经提出孤独症的内啡肽学说，原因是内啡肽过多可以导致社交退缩、感觉迟钝和行为异常，与儿童孤独症的症状颇为相似。但部分研究指出，使用阿片受体拮抗剂纳曲酮治疗孤独症的疗效也不明确(戴旭芳，2006)。 除此以外，部分研究表明，自闭症患者血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素增高、而血小板中肾上腺素和多巴胺下降以及阿片等神经介质的异常，但是否与自闭症的发生与发展有某种关联，尚需进一步探讨。 2.1.5. 社会心理因素 过去，大批研究人员相信，孤独症的直接成因是心理因素而非生理因素。其中最重要的心理因素是父母教养过程中的冷漠和过分形式化。之所以有这样的猜测，是由于早期研究曾发现孤独症儿童多数来自社会经济地位较高的家庭，这部分家庭的教养方式在大众印象中就是重视规矩而非天性的。然而，在过去数十年的研究当中，研究人员并未能证实孤独症和教养方式的肯定关系。同时，随着研究的深入，研究者发现，儿童孤独症可能发生在任何阶层，与经济社会地位不存在明显相关。 2.1.6. 其他因素 与孤独症相关的其他因素近年来也陆续被发现，如孤独症可能跟患儿体内的金属元素代谢有关，甚至和患儿的饮食习惯有关。更多的、更深入的研究正在进行，但何时才能真正解开孤独症的病因学之谜，仍是未知之数。 2.2. 孤独症的临床表现及诊断 孤独症在行为上的主要表征为社会交往障碍、交流障碍以及狭隘兴趣和重复刻板行为。尽管随着研究的推进，孤独症的诊断变得更加规范化、标准化。然而，至今为止，孤独症在临床诊断上也没有一个绝对的界定指标，目前对于孤独症的诊断标准都是描述性的，这是自闭症的成因尚未明确所致。 2.2.1. DSM-V诊断标准 在临床诊断上，根据美国精神病学会公布的孤独症DSM-V诊断标准，孤独症患者的确诊必须符合以下A、B、C、D四重标准(邹小兵，2012)： A) 在各种情景下持续存在的社会交流和社会交往缺陷，不能用一般的发育迟缓解释，符合以下三项：1) 社会–情感互动缺陷，轻者表现为异常的社交接触和不能进行回对话，中至缺乏分享性的兴趣、情绪和情感，社交应答减少，重者完全不能发起社会交往；2) 用于社会交往的非言语交流行为缺陷，轻者表现为言语和非言语交流整合困难，中至目光接触和肢体语言异常，或在理解和使用非言语交流方面缺陷，重者完全缺乏面部表情或手势；3) 建立或维持与其发育水平相符的人际关系缺陷(与抚养者的除外)轻者表现为难以调整自身行为以适应不同社交场景，中至在玩想象性游戏和结交朋友上存在困难，重者明显对他人没有兴趣。 B) 行为方式、兴趣或活动内容狭隘、重复，至少符合以下两项：1) 语言、运动或物体运用刻板或重复(例如简单的刻板动作、回声语言、反复使用物体、怪异语句)；2) 过分坚持某些常规以及言语或非言语行为的仪式，或对改变的过分抵抗(例如运动性仪式行为，坚持同样的路线或食物，重复提问，或对细微的变化感到极度痛苦)；3) 高度狭隘、固定的兴趣，其在强度和关注度上是异常的(例如对不寻常的物品强烈依恋或沉迷，过度局限或持续的兴趣)；4) 对感觉刺激反应过度或反应低下，对环境中的感觉刺激表现出异常的兴趣(例如对疼痛、热、冷感觉麻木，对某些特定的声音或物料出现负面反应，过多地嗅或触摸某些物体，沉迷于光线或旋转物体)。 C) 症状必须在儿童早期出现(但是由于对儿童早期社交需求不高，症状可能不会完全显现)。 D) 所有症状共同限制和损害了日常功能。 2.2.2. ASD程度分级 根据DSM-V标准，美国精神病学会对孤独症进行了分级，详细分级见表1(邹小兵，2012)。 Table 1 Autism classification standar ASD严重程度 社会交流 狭隘兴趣和重复刻板行为 三级 需要非常高 强度的帮助 严重的言语和非言语社会交流技能缺陷 导致严重的功能受损：极少发起社交互动， 对他人的社交示意反应低下 迷恋、固定的仪式和/或重复行为，显著影响各方面 的功能，当这些行为被中断时表现明显的痛苦反应， 很难从其狭隘的兴趣中转移出来或很快又回到原有 的兴趣中去 二级 需要高强 度的帮助 明显的言语和非言语社会交流技巧缺陷， 即使给予现场支持也表现出明显社交受损， 较少发起社交互动，对他人的社交示意 反应较低或异常 重复刻板行为和/或迷恋或固定的仪式频繁出现， 即使随意观察也可以明显发现。在很多场合下 影响患者的功能，当这些行为被中断时表现明显 的痛苦反应或挫折反应，较难从其狭隘的兴趣中 转移出来 一级 需要帮助 当现场缺乏支持、社会交流的缺陷引起可 察觉到的动能受损，发起社交困难，对他 人的社交示意的反应显得不正常或不成功， 可能表现出社交兴趣降低 仪式和重复行为在某一个或多个场合中显得影响 患者的功能，所他人试图中断其重复刻板行为或 将其从狭隘兴趣中转移出来，会表现抵抗 表1. 孤独症分级标准 根据分级标准，孤独症严重程度共被分为三级：一级严重程度为轻，二级严重程度为中，三级严重程度为重。分级的诊断标准是描述性的而非有量化标准界限的，所以在临床诊断中，孤独症一般由医生自己判断，而不是通过机器进行化验来确诊。