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user: 3. NB的康复训练方法 3.1. 膀胱功能训练 3.1.1. 留置导尿法 经尿道留置尿管被广泛应用于SCI患者的急性期泌尿外科处理中，主要有伤后急救阶段及脊髓休克早期、患者在需大量静脉输液、尿潴留、手术等 [ 6 ]。最好选择Foley氏尿管，可有效地防止逆行性尿路感染。还要保持引流系统的密闭和通畅，引流管和集尿袋的位置低于膀胱水平。研究 [ 7 ] [ 8 ] 表明，长期留置尿管会引发泌尿系统感染、膀胱挛缩，影响肾功能。目前康复临床认为在患者病情允许的情况下，应该做到尽早拔出留置导尿管。 3.1.2. 间歇性导尿术 间歇导尿(Intermittent catheterization， IC)是目前针对神经源性膀胱排空膀胱的一种比较好的方法。它既可低压排空膀胱又可降低持续留置尿管引发的感染，也可以逆转一部分较早期的膀胱输尿管返流。早期进行IC是膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”。与留置导尿管相比IC能使膀胱周期性扩张能刺激膀胱功能的恢复 [ 9 ]。 3.1.3. 膀胱训练方法 Crede手法和Valsalva手法 [ 10 ] 此两种方法，因易增加膀胱输尿管返流风险，现临床已不建议常规采用。现建议应用扣击下腹部、牵拉阴毛、按摩大腿内侧、刺激肛门外括约肌以及盆底肌训练法盆底肌训练(pelvic floor muscle exercises， PFMEs) [ 11 ] 等，均可促使出现自发性排尿反射及加强控尿能力。 3.2. 物理因子疗法 3.2.1. 电刺激 1) 原理 电刺激疗法是利用特定参数的电流，刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢，通过对效应器的直接作用，或对神经通路活动的影响，以改善储尿或排尿功能 [ 12 ]。一些实验研究 [ 13 ] [ 14 ] 已证明电刺激治疗后出现膀胱收缩，膀胱内压力增高，排尿量增加，并能促进膀胱排空。电刺激分为植入性和表面性2种。目前使用较广泛的是1977年Brindly骶神经前根电刺激排尿术(SARS)，通过置入电极实现了可控性排尿，但SARS手术仅能恢复患者电极控制下的排尿功能，而且必须配合完全性骶部去神经出入手术，使得排尿行为完全依赖电刺激，也不适合于不完全性SCI患者。 2) 分类 ① 体表电刺激 主要是在骶骨处的表面电刺激，Yokozuka等 [ 15 ] 纳入18例尿失禁患者，将电极放置在S2~S4骶孔处，行骶骨表面皮肤功能性电刺激，频率20 Hz刺激1个月，结果发现15名患者尿失禁次数显著减少，膀胱最大容量显著增加。 ② 骶神经前根电刺激排尿术(sacral anterior root stimulator， SARS)对于神经源性膀胱患者排尿功能的重建具有促进作用，Martens [ 16 ] 等人研究显示SARS明显提高了患者的生活质量并且减少了排尿障碍方面的紧张情绪，是目前完全SCI患者恢复下尿路神经控制的唯一选择。Kutzenberger [ 17 ] 等人对440名患者进行6年的随访，发现共有420名截瘫患者可以使用SARS排尿(频率为每天平均4.7次)，而401名患者使用SARS排便(频率为每周平均4.9次)，364例患者(83%)明显改善了尿失禁症状，尿路感染从术前的每年6.3下降到术后的每年1.2，肾功能基本保持稳定。 ③ 阴部神经电刺激疗法 通过调控阴部神经–膀胱反射及脊髓膀胱反射，从而调节逼尿肌及尿道括约肌的协同运动，改善膀胱壁的顺应性，促进膀胱功能恢复。Boggs等 [ 18 ] 发现间歇性阴部神经电刺激疗法所引发的排尿效率明显高于灌注膨胀排尿及间歇性骶神经电刺激疗法。Ju [ 19 ] 等人对脊髓损伤的犬类进行实验研究，其通过15~25 Hz电刺激犬类阴部神经，初步说明阴部神经电刺激疗法作用于脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍的干预效果。 ④ 盆底肌电刺激 是一种非侵入性的治疗方法，可通过刺激盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经等加强尿道周围的肌肉收缩，抑制逼尿肌收缩， [ 20 ] 主要用于贮尿期尿失禁或尿频的患者，Herrmann [ 21 ] 等人对22名通过尿流动力学研究诊断为原发性应激性尿失禁的妇女进行50 Hz盆底肌电刺激，每周两次刺激，每次20分钟，八周后进行评估，22名受试者中有18名(81.7%)对电刺激感到满意，尿失禁的频率明显降低，有14名(63.3%)妇女的Valsalva泄漏点压力较高，结果示盆底肌电刺激可显著减少尿液漏出的频率。 ⑤ 膀胱内电刺激治疗 已成功用于治疗神经源性膀胱。Yune [ 22 ] 等人对17例神经源性膀胱患者进行膀胱腔内电刺激治疗，治疗4周后结果显示，15名患者膀胱感觉功能得到不同程度的恢复，生活质量有明显改善，治疗期间未见疼痛报告，在研究期间发生了一次尿路感染，没有其他不良事件的报道。研究表明，膀胱内电刺激治疗似乎是一种安全有效的新疗法。 综合电刺激疗法以及电刺激联合其他治疗方式的治疗方法应受到广大医务人员的重视，值得临床进一步研究。 3.2.2. 骶神经调节术(Sacral Neuromodulation， SNM) SNM神经调节的机制尚未完全了解，部分研究表明SNM是将传入神经纤维的电活动输送入S2-S4骶髓节段或脑桥排尿中枢而发挥作用 [ 23 ]。因此，SNM主要被用于治疗那些具有能够达到中枢神经系统的完整感觉传入通路的特发性排尿功能障碍，适应证为急迫性尿失禁、严重的尿急尿频综合征和无膀胱出口梗阻的原发性尿潴留，该装置的优点是能持续刺激下尿路的控制 [ 24 ]。Martin等 [ 25 ] 对16例逼尿肌不稳定和14例逼尿肌收缩亢进患者进行椎板切除植入双侧电极刺激骶神经，患者残余尿液明显降低，排尿期间的最大逼尿肌压力升高，尿失禁的平均次数减少，膀胱容量增加，显著改善尿失禁。Peng Zhang [ 26 ] 等人对247名病人进行了为期五年的回顾性研究，研究表明SNM相对安全，术后不良事件低16.1%，随访期间再手术率3.2%。Sievert Karl [ 27 ] 等人对10名SCI患者进行早期植入SNM实验，研究显示SNM可改善神经源性下尿路功能障碍，它可以防止逼尿肌过度活跃导致的尿失禁，确保正常的膀胱容量，且没有神经损伤地改善了肠道和勃起功能。 3.2.3. 磁刺激 1) 原理 功能性磁刺激(functional magnetic stimulation， FMS)的作用机制目前仍没有明确统一的解释，FMS是通过线圈产生磁场，当磁场作用于人体组织时，它能够使神经组织去极化，产生电流，使机体组织兴奋，是一种无痛无创、易操作、舒适，可精准定位，一定程度上优于电刺激的治疗手段 [ 28 ]，可改善不完全性脊髓损伤患者膀胱功能。有学者认为，磁刺激可能刺激了骶神经分支，从而抑制逼尿肌过度反射，使逼尿肌压力下降、收缩减少 [ 29 ]。 2) 分类 ① 磁刺激中枢神经 Yani [ 30 ] 等人利用经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation， TMS)证实了盆底肌在辅助运动区(supplementary motor area， SMA)和初级运动中枢(the primary motor cortex， M1)的广泛分布。 ② 磁刺激脊髓Tianyi Niu等 [ 31 ] 利用重复磁刺激治疗下尿路功能障碍，将线圈置于L1椎体水平的中线上居中并定向，进行16周的1 HZ磁刺激。刺激结束后测量尿流率，膀胱容量，每天导尿次数，男性性健康状况调查(SHIM)，尿失禁生活质量量表(IQOL)等均好转。 ③ 磁刺激耻骨弓上区Lin [ 32 ] 等利用FMS刺激耻骨上区进行动物实验，他们将磁线圈的中心放置于狗的耻骨联合上方约12厘米处，频率和强度分别保持在20赫兹和70%的强度，膀胱压力的平均变化(Pves)为40.7 +/− 8.08 cm H 2 O，结论膀胱FMS有潜力成为神经源性膀胱患者的膀胱排空和膀胱训练有用的非侵入性技术。 ④ 磁刺激骶神经根 Tsai [ 33 ] 等人对20名还有压力性尿失禁女性进行了为期2周的骶神经根磁刺激，方案为在双侧S3神经根进行5-Hz，20分钟的治疗，结果示急迫性尿失禁量表(Urge-Urinary Distress Inventory， U-UDI)及急迫性尿失禁问卷(Overactive Bladder Questionnaire， OAB-q)评分明显改善，膀胱容量明显增加，尿失禁次数减少。 FMS的治疗效果取决于刺激部位、刺激频率、刺激强度、刺激时间、刺激方式、刺激疗程等诸多因素，FMS有广泛的研究和应用前景，需要进一步研究它的作用机制以及治疗标准的规范化。 3.2.4. 生物反馈法 生物反馈电刺激原理是将患者肛门或阴道的盆底肌群表面肌电信号反应于屏幕，患者可以直观地看到自己的盆底肌收缩情况，并根据提示有规律地收缩或舒张盆底肌，电脑系统会自动调节刺激强度，从而协助患者形成完整的生物反馈环路 [ 34 ]。Cuadros [ 35 ] 对67例患者进行研究，治疗时根据生物反馈仪上的盆底肌电值和图形变化指导患者进行正确的盆底肌训练，治疗6次后结果显示，盆底肌生物反馈电刺激能改善排尿次数、日均排尿量、膀胱容量、最大尿流率、生存质量评分及国际下尿路症状评分，患者生存质量有较为明显的提升。Chantale等 [ 36 ] 指出盆底肌功能训练结合视生物反馈法对患者排尿功能的重建具有重要意义。 3.2.5. 中医传统疗法 中医辨证认为，督脉行于脊里，总督一身之阳气，为“阳经之海”。脊髓损伤后，督脉受损，以致气血溢乱，阳气受阻，膀胱气化失司，而至排尿障碍。八髎、会阳穴为膀胱经腧穴，具有调节膀胱气化功能。孙岚 [ 37 ] 对15例逼尿肌反射亢进的脊髓损伤患者在尿流动力学测定的同时电针刺激关元(Ren4)、中极(Ren3)，结果示针刺前后膀胱容量(VH2O)、膀胱压(Pves)、逼尿肌压力(Pdet)和膀胱顺应性(BC)仅有明显改善。杨涛 [ 38 ] 用电针次髎、会阳穴(均为双侧)，每天1次，5次为1疗程，小便失禁治愈率46.7%，有效率23.3%，治疗5次有效率为16.7%。 3.3. 手术治疗 目前普遍认为只有当保守治疗无效时，方考虑外科手术治疗，主要手术方式如下： 3.3.1. 扩大膀胱容量的术式 目的在于扩大膀胱容量、抑制逼尿肌过度活动、改善膀胱壁顺应性，为膀胱在生理安全的压力范围内储尿和排尿创造条件，从而降低上尿路损害的风险。包括A型肉毒毒素膀胱壁注射术 [ 39 ]，自体膀胱扩大术，肠道膀胱扩大术等。 3.3.2. 增加尿道控尿能力的术式 当神经源性括约肌力量减弱导致尿失禁时，可以通过增加尿道阻力进行改善，包括人工尿道括约肌植入术、尿道周围填充剂注射术、尿道吊带术、股薄肌尿道肌肉成形术。 3.3.3. 增强逼尿肌收缩力的术式 逼尿肌成形术，其主要机制为腹直肌或背阔肌转位后，利用腹直肌或背阔肌收缩及腹压增高的力量排尿，主要应用于逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者，包括腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术等 [ 40 ]。 3.3.4. 降低流出道阻力的术式 主要适用于流出道阻力高的患者，男性可以通过电刀或激光进行尿道括约肌切断术，或通过尿道括约肌支架植入术 [ 41 ]。女性患者可采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘术。 3.4. 药物治疗 选择药物前要行尿流动力学检查，明确脊髓损伤后神经源性膀胱的类型，选用不同的药物治疗。目前治疗药物主要分两类： 3.4.1. 失禁型 采用增加膀胱顺应性、调节膀胱颈和减小尿道出口阻力的药物。如抗胆碱能药物，可抑制膀胱逼尿肌收缩，降低膀胱内压，增加膀胱容量及其稳定性，如奥昔布宁，已广泛应用于治疗痉挛性膀胱。 3.4.2. 潴留型 采用增加膀胱收缩力、降低膀胱颈和尿道阻力的药物。 ① 胆碱能受体激动剂，可增加膀胱逼尿肌收缩力，提高膀胱内压，促进排尿功能恢复，如氟乙酰胆碱。 ② α受体阻断剂，通过阻断α1、α2受体可松弛膀胱颈平滑肌，降低尿道内口阻力，来缓解排尿困难，如阿夫唑嗪。 ③ 中枢性肌松剂，可以缓解尿道内括约肌痉挛，如盐酸乙哌立松。 ④ A型肉毒毒素，可通过阻滞乙酰胆碱释放而产生可逆性肌肉麻痹和萎缩，减少尿道口阻力，注射方法为膀胱镜下逼尿肌多点注射 [ 42 ] [ 43 ]，主要针对尿道外括约肌痉挛引起排尿困难的患者。