DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 3. 光电振荡器 3.1. 原理 光电振荡器及其配套电路结构如图2所示。其中红色线条表示为OEO的主体结构；其他器件构成了导频控制电路结构。调制器(MZ Modulator)、光纤(Fiber)、光电探测器(Photodiode)、微波放大器(Microwave Amplifier)、移相器(Phase Shifter)、窄带滤波器(Narrowband Filter)以及激光器(Laser Diode)构成了OEO环路。OEO的起振源于环路内的噪声，该噪声通过调制器对激光强度进行调制，调制后的光信号通过光纤延时到达光电探测器还原成电信号并进行放大，然后通过移相器调整相位后经过窄带滤波器实现滤波，最后反馈至调制器的微波输入端再进行下一次循环。对于某些特点频点信号分量，如果其开环增益大于1且相移量为2π的整数倍，即满足巴克豪森条件，则该信号便会产生振荡。 图2中黑色实线表示的为导频控制电路的基本框架。导频信号(Probing Signal)分成两部分，一部分通过调制器进入OEO环路，经过微波光链路后到底混频器(Mixer)与另一部分通过移相器(Phase Shifter)进行混频，混频后信号通过低通滤波器(Low Pass Filter)后进入基带信号处理模块(Baseband Signal Processing Module)处理后连接至环内的移相器，通过移相器实现误差信号反馈，直至将振荡信号相位锁定在导频信号相位，实现稳定输出。 设混频器两输入端信号为 V 1 = A 1 cos ( ω t + φ 1 ) V 2 = A 2 cos ( ω t + φ 2 + Δ φ ) ， (1) V 1 与 V 2 分别为反馈支路移相后支路信号； ω 为导频信号频率； φ 1 与 φ 2 分别为两支路到达混频器前端信号的相位； Δ φ 为OEO环路的相位波动。两支路信号混频后为 图2. 光电振荡器及其导频控制电路 V ′ ( t ) = 1 2 A 1 A 2 [ cos ( 2 ω t + φ 1 + φ 2 + Δ φ ) + cos ( φ 1 − φ 2 − Δ φ ) ] . (2) 通过低通滤波器抑制高频分量后 V ( t ) = 1 2 A 1 A 2 cos ( φ 1 − φ 2 − Δ φ ) ， (3) 为两支路的相位差，当其值为π/2的奇数倍时，上式化简为 V ( t ) = ± 1 2 A 1 A 2 sin Δ φ . (4) 如果 Δ φ ≪ π ，上式继续化简为 V ( t ) = K φ Δ φ .(5) K φ 是鉴相因子，其值为 ± 0 .5 A 1 A 2 。从上式可以看出，延时波动引起的相位变化最终转换为电压信号，反馈给长环OEO的压控移相器，通过改变环路相位调节振荡信号频率，实现长环OEO的稳定性控制。一般而言，电光调制器与光电探测器均为宽带器件，微波放大器也易于实现宽带，基于上述条件，可采用低频探测信号来对微波光子链路的整体延时波动进行提取。 3.2. 实验 基于图2所示结构搭建实验平台。电光调制器采用Optilab公司型号为IM-1550-12-PM的强度调制器，工作带宽为12 GHz、插入损耗为4 dB；光电探测器采用Picometrix公司型号为P-40A/HP的高速探测器，工作带宽为40 GHz、响应度为0.65 A/W@1550 nm；激光器采用EM4公司型号为AA1401-080-P的窄线宽激光器，线宽为1 MHz、输出功率为80 mW、相对强度噪声为−150 dBc/Hz；光纤卷采用Corning公司的单模通信光纤，损耗为0.2 dB/km、长度为6 km；其它器件均采用商用国产系列。 采用400 MHz商用晶振源导频参考源。将该探测信号分为两路，一路通过电光调制器进入OEO回路，在电光调制器对光载波进行强度调制后经过6 km长光纤卷延时，在光电探测器输出端恢复，通过放大器放大后与另一路探测信号实现混频鉴相；另一路信号混频前需通过一移相器实现90˚移相，旨在达到鉴相的目的。鉴相后的基带信号通过低通滤波器进行噪声抑制后，达到基带信号处理模块，在该模块实现放大、适配等处理后反馈至环内压控移相器，通过调节压控移相器的控制电压来“间接补充”环内的延时波动。图3中红色与黑色实点分别代表OEO进行稳定控制前后的阿伦方差(衡量振荡器长期稳定性的指标)值，由图不难看出，通过稳定控制后，OEO的实测阿伦方差明显降低，在1 s内的频率不稳定性 图3. 长期稳定性测试结果 从7.6 × 10 −12 下降到2.7 × 10 −12 ，10 s内从7.2 × 10 −12 下降到6.7 × 10 −13 ，100 s内从2.8 × 10 −12 下降到1.9 × 10 −13 ，1000 s内从9.3 × 10 −13 降至8.0 × 10 −14 ，说明了通过稳定控制后，OEO的长期稳定性得到明显改善。
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user: 4. 结论 本文采用反馈电路对电光调制器的直流偏置点进行控制，避免了环境变化对调制器工作点的影响；进而采用导频技术对光电振荡环路内的微波光链路的误差信号进行提取，反馈至OEO的环内移相器，最终结合调制器反馈电路与OEO环路的导频控制技术对其长期稳定性进行控制，最终实现了良好的稳定信号输出，其阿伦方差在1 s内约为2.7 × 10 −12 、10 s内约为6.7 × 10 −13 、100 s内约为1.9 × 10 −13 以及1000 s内低至8.0 × 10 −14 ，能够用作微波通信的收发端作为优质、稳定的本振源。
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user: 摘 要 目的：探讨康复护理在脑梗死患者护理中应用，对患者生活能力及神经功能的影响。方法：选取2015年1月到2017年1月我院收治的脑梗死患者共88例，按照随机数字抽签法将其分为对照组和观察组各44例。对照组行常规护理，观察组在常规干预基础上，实施康复护理干预。比较患者护理前后神经功能和生活能力评分。结果：康复护理后，观察组患者的生活能力水平显著高于对照组(P < 0.05)，观察组患者的神经功能缺失评分显著低于对照组(P < 0.05)，观察组患者的护理总体满意度也显著高于对照组(P < 0.05)，观察组患者并发症发生率显著低于对照组(P < 0.05)。结论：脑梗死患者在常规护理基础上，加强患者康复护理干预，能显著改善患者神经功能缺失，提高患者生活状态水平，且患者随访并发症的发生率也显著降低，整体护理工作的满意度提升。可见，积极康复护理干预具有重要的推广意义。 关键词 :脑梗死，康复护理，生活能力，神经功能 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 近年来，我国居民生活水平不断提高的情况下，人们生活节奏也越来越快，在快节奏生活下，人们的生活习惯、饮食习惯等均发生了很大的变化。且在我国工业化、机械化等产业不断发展的背景下，人们生活的空气、环境等均污染严重。这些因素均导致了我国心、脑、血管疾病发病率逐年升高。其中脑梗死已经成为威胁我国中老年居民生活和健康的重大疾病之一 [ 1 ] 。疾病进展快，病情严重，对患者的生命构成直接威胁。虽然临床对该疾病的救治成功案例比较多，但是，疾病致残率仍高达70% [ 2 ] 。因此，处于治疗期和康复期的脑梗死患者，实施积极的康复护理干预，对提高患者预后生活质量，恢复患者生活自理能力，有着重要的影响。本文现以我院2015年1月到2017年1月期间就诊的脑梗死患者共88例为例，探讨积极的康复护理干预对患者生活能力及神经功能的重要影响。现总结具体报告如下。
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user: 2. 一般资料与方法 2.1. 一般资料 研究选取对象均就诊于2015年1月到2017年1月期间，从时间段中选取88例脑梗死患者，并按照随机数字抽签法将其分为对照组和观察组各44例。患者均经过CT及MRI诊断确诊，均符合颈内动脉系统供血区脑梗死。发病前生活自理，无脑卒中偏瘫等。对照组中男23例，女21例，年龄46~77岁，平均年龄(58.35 ± 4.23)；观察组中男24例，女20例，年龄48~77岁，平均年龄(59.21 ± 4.01)。患者一般资料比较无差异(P > 0.05)，具有可比性。 2.2. 护理方法 对照组实施常规基础护理，基础护理包括：1) 心理护理，面对疾病，患者均存在不同程度的焦虑、担心及恐惧等心理，导致患者对治疗失去信心，或者不配合治疗，严重降低了预后质量。因此，护士应该加强患者心理护理，首先对患者心理状态进行评估，而后制定心理干预计划。例如，让患者放松心情，播放患者喜欢的轻音乐，在音乐背景中与患者交流，疏导患者心里情绪等，让患者能敞开心怀，积极面对疾病，告知现状是短暂，一定会恢复到以前幸福美好的正常生活；2) 饮食护理，脑梗死患者由于神经功能缺失，存在运动功能障碍。为了促进患者早日康复，护士应该注重患者营养物质摄入，加强维生素等物质的吸入，及时为患者康复提供营养支持，促进患者早日康复；3) 健康教育，脑梗死患者对疾病了解并不是很深入，认为行动功能障碍无法治愈。所以，护士应该加强患者健康知识教育，提升患者对疾病的认识，并且让患者清楚掌握康复训练的重要性，提升患者的认知能力，以更好的配合护理工作。 观察组在此基础上实施积极康复护理干预：1) 体位摆放护理，摆放主要是要注重患侧或偏瘫患者的体位的正确摆放。将患者前臂伸直外展，五指分开，掌心朝上，拇指远离躯干；患肩与上臂置于枕头上，下肢足尖和足根垂直于床面，内旋髋关节，并微屈，垫高髋关节；康复患侧时，上肢体位不变，下肢将上腿膝盖部位屈曲，放在下侧腿膝前床上 [ 3 ] ；健侧训练时，下肢放在患侧的康复位置。2) 体位更换护理，护士注重不同体位的变换，尤其是患者行动不便，要经常帮助翻身，避免压疮等严重并发症，也要按摩受压部位，促进微循环，避免组织痉挛等现象。3) 关节运动训练，这部分主要是护士帮助的被动运动和患者自主运动两部分。被动运动主要针对轻微偏瘫患者，让患者从上肢到下肢，从大关节到小关节进行由轻到重，由小到大的运动员则，进行不同强度的运动，运动时间以患者感觉到耐受为宜；在痉挛期，可以帮助患者被动运动，例如肩外展、外旋，前臂外旋及各关节伸展等 [ 4 ] 。4) 日常生活训练，如用餐、穿衣、如厕等，让患者能尽快恢复生活自理功能。5) 步行训练，护士应该与患者并肩，患者患侧上肢撘在肩上，家属帮助搀扶患者腰部，进行踏步走，或进行迈步等练习，每次行走时间5010 min，患者如果轻度偏瘫，则可以借助四角手杖，行走训练。运动坚持循序渐进，以患者自身感觉到可承受为宜。6) 针灸护理，偏瘫患者多因脑卒中神经损伤，局部组织部位长期缺血缺氧。因此，康复的关键是需要打通经络。取患者头部百会穴、人中穴；上肢曲池穴、内外关穴及合谷穴；下肢足三里、阳陵泉穴及三阴交穴等，捻转手法施针，体针直刺，以患者感觉酸、麻、胀等可承受感觉为宜。同时，辅助使用艾灸熏蒸，于患侧进行局部加热熏蒸，促进穴位疏通。7) 中医穴位按摩，患者取仰卧位，从上肢、下肢至髋骨部位均进行穴位按摩。取上肢天府、曲泽穴、手三里等穴位，下肢取足三里、阳陵泉穴等，由轻到重，由慢到快，逐渐加重程度进行按摩，以患者感觉到酸痛为宜。每日操作次数和时间，以患者实际耐受情况决定。 2.3. 观察指标 采用生活质量WHOQOL-100量表对患者生活状态水平进行评价。量表包括：躯体功能评分为0~60分；心理功能，评分为0~100分；独立性，评分为0~80分；社会关系SRD，评分为0~60分；环境，评分为0~160分；精神/宗教/信仰，0~20分；总量表，评分为0~120分 [ 5 ] 。 采用1995年全国第四届脑血管病会议制定的评分方法对患者的神经功能缺失进行评分，0~45分，评分越高表示缺失越严重。轻度0~15分，中度16~30分，重度31~45 [ 6 ] 。 采用自制护理满意度评价量表，由患者或家属自愿如实填写，并由护士当场回收。分别对护理工作进行非常满意、满意及不满意选项，总满意度 = 非常满意 + 满意/总人数。 随访6个月(回访率100%)，统计患者临床并发症发生率，主要包括：脑水肿、偏瘫、梗塞。 2.4. 统计学方法 对于本次研究所记录的资料均采用统计学软件SPSS 17.0进行处理分析，计数资料以百分数表述，计量资料采用平均数±标准差表示，采用t检验，当P < 0.05为比较差异具有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 患者生活能力及神经功能评分结果 干预前，患者生活状态评分及神经功能缺失评分比较无差异(P > 0.05)，护理后，观察组患者的生活量表评分显著高于对照组(P < 0.05)，神经功能缺失评分显著低于对照组(P < 0.05)，详见表1。 3.2. 患者随访6个月并发症发生率 观察组患者随访，并发症发生率显著低于对照组(P < 0.05)，详见表2。 3.3. 患者护理工作满意度结果 观察组患者的护理工作总体满意度显著高于对照组(P < 0.05)，详见表3。 Table 1 The results of life ability and nerve functio 组别 WHOQOL-100(分) 神经功能缺失(分) 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组(n = 44) 72.35 ± 8.82 82.47 ± 4.56 19.56 ± 2.32 10.25 ± 0.54 观察组(n = 44) 72.40 ± 8.50 92.35 ± 2.67 19.50 ± 3.30 5.35 ± 0.21 T 1.562 10.354 1.035 11.023 p >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 表1. 生活能力及神经功能评分结果 Table 2 The comparison of the complications incidenc 组别 脑水肿 脑梗塞 偏瘫 总发生率 对照组(n = 44) 5 2 4 11 (25.00) 观察组(n = 44) 2 0 0 2 (4.55) X 2 - 4.895 P - <0.05 表2. 并发症发生率结果比较 Table 3 The nursing satisfaction result 组别 非常满意 满意 不满意 总满意度 对照组(n = 44) 12 22 10 34 (77.27) 观察组(n = 44) 23 19 2 42 (95.45) X 2 - 4.225 P - <0.05 表3. 护理工作满意度结果
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user: 4. 讨论 脑梗死是常见的脑血管疾病，病情变化快，如果抢救不及时，将直接导致患者死亡或者残疾 [ 7 ] 。目前，临床上救治脑梗死疾病的水平已经得到显著提高，患者如果抢救及时，均能幸免于难 [ 8 ] 。但是，脑梗死患者术后运动功能障碍是最为常见的现象，其疾病致残率可达70%，严重降低了患者的预后质量，也是临床一直关注和研究的焦点问题 [ 9 ] 。 而患者积极的护理和功能训练，是提高患者生活状态水平的重要举措。但是，对于脑梗死患者而言，单纯基础护理干预，并不能满足实际需求，预后效果并不十分理想 [ 10 ] 。根据研究发现，脑梗死患者预后是一个周期很久的过程，需要在基础护理上，加强患者早期康复训练干预，帮助患者早日恢复生活自理能力，提升患者生活的信心 [ 11 ] 。 因此，护士必须高度重视脑梗死患者早期的功能康复训练，寻找积极有效的干预方法，在最佳的时机，帮助患者康复 [ 12 ] 。但是，当前护理工作中，仍然存在一些问题，例如，护士工作内容繁杂，工作量大，护理人力资源严重不足等，这些问题最终导致护士并不够重视患者的康复训练，导致很多患者失去最佳的康复时机，给患者带来终生遗憾 [ 13 ] 。所以，护士必须对每一位患者负责，不失时机抓住患者康复训练的最佳时间，对患者进行功能锻炼和训练方法指导，使患者在神经功能和生活能力状态方面能得到最大的改善 [ 14 ] 。 在本次研究中，观察组患者在常规护理基础上，实施针对性的康复护理，最终患者的生活质量水平和神经功能缺失水平均得到改善，效果优于对照组(P < 0.05)；观察组患者的随访并发症发生率也显著降低(P < 0.05)；最终，观察组患者对护士工作整体满意度也得到显著提高(P < 0.05)。实践表明，护士人员在患者治疗期间和康复期间，应该全面加强患者的康复训练，积极进行引导，更加要注重给予患者出院后的健康训练知道，以稳定患者病情和生活水平，最大限度的减少并发症 [ 15 ] 。
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user: 5. 结论 综上，脑梗死康复需要的周期久，患者均存在不同程度的神经功能障碍或运动功能障碍。只有不断加强患者综合护理，加强患者康复训练指导，才能帮助在病后逐渐恢复正常生活，恢复患者自理能力，从而全面降低并发症，提高生活质量。因此，积极的康复训练在脑梗死患者康复中的应用具有重要的意义，值得推广。
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user: 摘 要 本文旨在分析全面二孩政策对我国经济发展的影响。首先从年龄结构、城乡结构、性别比例三个方面对我国人口结构的进行预测，并建立经济人口协整方程预测我国经济发展的变化趋势。并以此分析实施全面二孩政策对我国经济的影响。 关键词 :全面二孩政策，预测，人口结构，经济人口协整方程 Copyright © 2018 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 构建人口结构预测的主体模型 查阅资料后，我们找到已有模型如下 [ 1 ] ： X a s ( t + 1 ) = X a s ( t ) H a s ( t ) + η 0 ∗ y a s ( t + 1 ) + ( − 1 ) a Z s ( t + 1 ) y a s ( t + 1 ) = ∑ b = 1 m y a b ， s ( t + 1 ) = ∑ b = 1 m r a s ( t + 1 ) c a s ( t + 1 ) F a b ( t + 1 ) X 2 ( j ， t + 1 ) ′ Z s ( t + 1 ) = γ a s ( t + 1 ) W s ( t + 1 ) ∗ X 1 s (t) 其中，t为时间； a = 1 为乡镇， a = 2 为城市； s = 1 为男性， s = 2 为女性；n为最高年龄； 表示人口年龄状态向量； Z S ( t ) 为人口迁移向量； q a s ( i ， t ) 为年龄为i的人第t年的死亡率。
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user: 2. 实施二孩政策下的人口结构预测 查阅相关调查数据后，分别对2020年到2050年的城乡结构、年龄结构和性别比例进行预测 [ 2 ] ，如下： 2.1. 年龄结构预测 根据预测曲线图1可以明显看出，由于计划生育政策的宽松，我国的少年抚养比在上升，同时老年抚养比也在上升，但随着政策影响力的逐渐渗透，在2025年左右未成年抚养比将由峰值0.28开始下降，老年抚养比的上升趋势也得到了一定程度的抑制。 总体上，总抚养比在经过缓慢的上升之后首次出现下降的趋势，这就很明显地体现了二胎政策的作用和影响力。总抚养比的下降会使我国的人口年龄结构向区域平衡的方向发展，并减轻我国劳动人口的社会压力。 2.2. 城乡结构预测 图2显示，从2020年到2030年，我国城镇人口数量持续上升，乡镇人口数量持续下降且从2025年开始下降得更为迅速，这展现出了我国高速的城市化进程。城市化进程会提高我国城区的消费水平，带动相关产业发展，吸引更多的劳动力，形成良性循环。 同时根据曲线图2可知，虽然城市化一直在进行但是到了2050年左右，城市化进程趋于平缓，城市人口将达到最大值5.5亿人，这也基本符合我国的城乡规划政策，控制城市化无上限发展。 2.3. 性别比例预测 由图3可知，在现有的计划生育政策下，从2020年到2030年，我国的性别比例还是持续走高，但速度可能会趋于平缓。性别比例的失衡与我国重男轻女的传统密不可分，如果国家不采取措施来改变这 图1. 2020~2050年年龄结构预测曲线 图2. 2020~2050年城乡结构预测曲线 种风气，那么任何的计划生育政策都无法很好的解决性别比例的失衡问题。
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user: 3. 无二孩政策下人口结构的预测 若不实施全面二孩政策，我们假设未来的生育模式不会发生变化。结合人口协整方程及已查得数据 [ 3 ] ，来对2020年到2030年我国的人口结构进行预测，具体预测结果见图4。 由图4可知，若不实施二孩政策，在2020年至2030年，老年抚养比不断增加，未成年抚养比减少，总抚养比持续增加，乡镇人口不断减少，城市人口越来越多，男女比例逐渐加大，我国人口结构将会持续恶化，城乡比、性别比会越来越不平衡，这将严重威胁我国经济的可持续发展。
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user: 4. 2030~2050年人口结构对经济发展的影响 [ 4 ] 4.1. 实施二孩政策下人均GDP预测 把上述人口结构预测模型的结果代入到经济人口协整方程中，假设未来30年我国每万人中的大学生数量只发生微小的下降，然后就可以得到2020年到2030年我国经济发展变化情况(图5)。 4.2. 无二孩政策下人均GDP预测 我们用相同方法求得在不实施二孩政策下，我国经济发展情况为如图6。 图3. 2020~2050年性别比例预测曲线 图4. 2020~2030年人口结构预测曲线 4.3. 结论分析 根据人均GDP的预测结果可知，若不实施全面二孩政策，从宏观角度来看，我国的经济水平发展较 图5. 2030~2050年我国人均GDP预测曲线图 图6. 2020~2030年我国人均GDP预测曲线图 不平稳，甚至在2025年出现了的下降的情况；再结合人口结构预测结果可以发现，如果现有的计划生育政策一直持续下去，我国的经济将会持续出现负增长。 从微观角度来看，在现有的生育政策下，我国的老龄化逐步加剧，老年抚养比上升，劳动力人口所占比例下降，这就直接降低我国经济发展的活力潜力，同时人口结构的不协调会导致消费结构紊乱，不利于我国的消费结构向新的方向转型。其次，性别比例的失衡和人口结构的不协调共同作用于我国的产业结构，这两个因素会滞后我国产业机构的优化转型速度，间接滞后了我国经济的发展。 因此，人口结构的不协调会阻碍我国经济健康持续发展，而这种影响是由人口结构的多个指标造成的，其中最主要的便是年龄性别结构、城乡结构和受教育程度结构。所以，分析人口结构对经济发展的影响要从多个方面入手，综合统筹分析，制定政策时也要兼顾各个指标对经济发展的影响以及他们之间的相互联系。 实施二孩政策以后，我国的人口结构发生了较为明显的变化，这种结构的变化最终会体现在经济的变化上。 从宏观的角度考虑，2030年到2050年我国的经济呈现出较好的发展趋势，不仅人均水平达到了当今的两倍，约12，000元，而且增长速度也相对稳定，没有出现大的波动。 从微观的角度考虑，随着政策的施行，我国的年龄结构趋于合理，从2033年开始，性别比例由最高值1.053开始下降，这促进了消费结构向新的方向转型，同时劳动力人口比重的不断增加给我过的经济发展增添了巨大的活力和动力，使我国处于人口红利时期， 再者，人口结构各个指标的综合优化升级会促进我国的产业升级，目前我国正处于第一、二产业向第三产业转型的关键时期，在这个时间节点施行全面二孩政策无疑是助力了升级，最终将助推我国经济又好又快发展。
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user: 摘 要 目的：观察肿瘤化疗患者需行PICC置管采用PDCA护理模式对患者依从性及护理质量影响分析。方法：将在我院近期(2016年03月~2017年03月时期)肿瘤PICC置管患者共计105例患者，随机分为对照组与PDCA组。其中53例采用常规护理方式护理称为对照组，另52例采用PDCA循环护理模式护理称为PDCA组。将两组患者PICC置管依从性与护理质量(包括PICC留置时间、对护理工作、PICC导管维护效果与PICC对日常生活影响评分、并发症发生率)对照解析。结果：PDCA组置管依从性明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.001)。PDCA组PICC留置时间(52.7 ± 5.9) h、对护理工作(97.4 ± 1.5)、PICC导管维护效果(98.7 ± 0.8)与PICC对日常生活影响评分(10.6 ± 0.5)明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)。PDCA组的并发症发生率(5.4%)明显少于对照组(22.64%)，具有统计学意义(x 2 = 9.258， P < 0.05)。结论：对于肿瘤PICC置管患者，采用PDCA护理模式可有效提高患者置管依从性，提高护理质量。 关键词 :PDCA护理，肿瘤患者，PICC置管，依从性，护理质量分析 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 肿瘤患者放化疗需行PICC置管以减少反复穿刺痛苦，是由我国十九世纪末期从国外引入操作技术 [ 1 ] 。因肿瘤患者除了化疗在医院进行外，其余大部分时间带管在家，因此置管依从性直接影响到肿瘤患者PICC导管的使用寿命，可造成非计划性拔管后果，影响后续化疗 [ 2 ] 。PDCA循环管理是近年新型管理模式，分为四个阶段即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)。多种研究资料均表明PDCA循环管理在护理方面的各大疾病中均取得较好的效果 [ 3 ] 。我院将PDCA护理模式应用于肿瘤置管患者，有效提高患者依从性与护理质量，现将结果报道如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料、纳入及排除方法 纳入方法：肿瘤需行PICC置管者；可配合PICC置管术；签署知情同意书。排除方法：合并感染；重要脏器功能衰竭；妊娠及哺乳期者。将在我院近期(2016年03月~2017年03月时期)经上述纳入、排除方法筛选最终确定105例患者，随机分为两组，PDCA组男28例(53.85%)，女24例(46.15%)，患病时间9个月~5年，平均患病时间(1.8 ± 0.4)年，年龄39~75岁，平均(48.3 ± 3.7)岁。对照组男29例(54.72%)，女24例(45.28%)，患病时间10个月~6年，平均患病时间(2.1 ± 0.3)年，年龄38~72岁，平均(48.6 ± 4.1)岁。在年龄、性别、患病时间等一般资料相对照，差异无统计学意义(p > 0.05)，具有可比性。 2.2. 方法 2.2.1. 对照组 选择易穿刺成功的血管行PICC穿刺，PICC置管后记录穿刺时间，定期更换辅料，密切观察穿刺后情况，认真记录其不良反应，过程中注意无菌操作预防感染。 2.2.2. PDCA组 由2名管理护师培训，创建PDCA小组并培训；采用多种教育相结合的方式对护理人员进行PICC置管要点培训：① P (plan)：统计本院PICC置管患者出现依从性差与护理质量低原因，计划完善护理计划。② D (do)：讲解置管必要，取得配合，规范消毒穿刺点，穿刺后采用3M敷料将PICC管道固定好，换药2次/周。嘱患者严禁使用辛辣刺激性食物，宜饮食清淡，避免皮肤刺激多食新鲜水果、蔬菜。讲述导管维护注意事项并及应对方式。③ C (check)：由护士长定期检查并评估PICC置管质量，检查是否对患者资料掌握完全，若出现并发症的对策并分析完整其原因 [ 4 ] 。④ A (action)：对于护理人员的操作进行阶段性的评估，完成较好的给予奖励，完成较差的分析原因继续培训，进入下一个PDCA护理循环。 2.3. 评价指标 调查依从性评分：从于正规医院维护、按时维护、每日自我观察、正常活动置管处肢体、使用保护套、做好日常防水防护六个方面，回答是记2分，有时记1分，否记0分，满分12分，分数越高依从性越高。护理质量(包括PICC留置时间、对护理工作的评价(0~100分)、PICC导管维护效果(0~100分)与PICC对日常生活影响评分(0~100分)、并发症发生率)。其中分值越高评价及效果越好，对日常生活影响越大。 2.4. 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行分析，计量数据采用均数 ± 标准差(X ± S)表示，组间比较采用t检验；计数采用百分比表现，数据相比采取X 2 校验，P > 0.05，差异无统计学意义，P < 0.05，差异具有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 两组患者PICC置管依从性对照 PDCA组置管依从性明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.001)。详见表1。 3.2. 两组患者护理质量评分对照 PDCA组PICC留置时间(52.7 ± 5.9) h、对护理工作(97.4 ± 1.5)、PICC导管维护效果(98.7 ± 0.8)与PICC对日常生活影响评分(10.6 ± 0.5)明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)。详见表2。 3.3. 两组患者并发症比较 具体结果见表3，由表3可知PDCA组的并发症发生率(5.4%)明显少于对照组(22.64%)，具有统计学意义(x 2 = 9.258， P < 0.05)。
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user: 4. 讨论 PICC即外周静脉置入中心静脉导管，其尖端定位在上腔静脉或者是下腔静脉。目前这种插管方法在临床上的应用比较广泛，也基本成为肿瘤性疾病患者的最佳选择。采用PICC置管可以避免化疗药外 Table 1 The contrast of PICC catheter compliance between two groups patients ( x ¯ ± s )， {n，(%) 组别 例数 2分 1分 0分 平均分数 PDCA组 52 287 (91.99) 19 (6.09) 6 (1.92) 11.21 ± 0.23 对照组 53 126 (39.62) 141 (44.34) 51 (16.04) 7.18 ± 0.35 X 2 69.8510 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 表1. 两组患者PICC置管依从性对照( x ¯ ± s )，{n，(%)} Table 2 The contrast of nursing quality score between two groups patients ( x ¯ ± s 组别 例数 PICC留置时间(h) 护理评分(分) PICC导管维护效果(分) 日常生活的影响(分) PDCA组 52 52.7 ± 5.9 97.4 ± 1.5 98.7 ± 0.8 10.6 ± 0.5 对照组 53 41.7 ± 6.7 81.7 ± 2.9 75.5 ± 1.2 15.8 ± 1.3 t/ x 2 8.9328 34.9365 116.7651 27.1458 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 表2. 两组患者护理质量评分对照( x ¯ ± s ) Table 3 The complications incidence of two groups patients (n% 分组 导管阻塞 感染 导管破损 管道堵塞 静脉炎 发生率 PDCA组(n=52) 0 0 1 0 2 5.77% 对照组(n=53) 2 3 2 3 2 22.64% X 2 9.258 P <0.05 表3. 2组患者的并发症发生率(n%) 渗，同时可减少频繁穿刺的痛苦、降低静脉炎的发生率 [ 5 ] 。对于肿瘤患者而言，PICC置管的效果直接影响到患者治疗效果与生活质量，因此寻找合适护理模式针对这一特殊人群的PICC置管以提高其依从性与护理质量十分必要 [ 6 ] 。PDCA循环管理形成答理、控制、监测一体化的管理模式，提前发现患者各种消极心态及不利于功能恢复的因素，对症下药，疏导心理克服困难，使护理措施更全面、科学、安全、有效 [ 7 ] 。 PDCA为标准与科学化质量管理循环体系，应用于肿瘤患者置管时，可以提高患者的导管护理依从。但由于PDCA循环实施时间尚短，文献亦较少，在我科进行时亦存在不足 [ 8 ] 。例如：患者因心态消极，因患者于家中自行护理时间较长，PDCA组只能提高其护理意识，但并不能24小时监护，因此若患者本人或家属不当活动，亦可引起导管问题。此时要求我们的护理人员不仅仅技术过硬，还要对患者不良心态及时的疏导，心理问题解决后，才能更好的投入到努力与疾病作斗争的状态中。护理人员对患者进行相关的知识，置管前护士通过口头讲解，使患者更容易懂PICC知识 [ 9 ] 。通过认知干预、向患者详细分析置管的利弊，使患者及其家属对PICC置管完全性得到充分的了解 [ 10 ] 。对患者的担忧、恐惧、疑虑等不良情绪进行干预，多和患者进行沟通，缓解患者的情绪，情绪稳定后可以积极的接受治疗。置管后穿刺部位采用弹力绷带或宽胶布条加压包扎以减少穿刺口的渗血。告知患者如何进行穿刺后24 h内的活动，避免穿刺手臂的过度活动，注意穿刺部位周围皮肤的清洁干燥，不得擅自撕脱穿刺点的保护贴膜 [ 11 ] 。在实行这以管理模式之前，对医护人员做好相关的培训措施是十分有必要的。从本研究中可明显看出，PDCA组置管依从性明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.001)。PDCA组PICC留置时间、对护理工作、PICC导管维护效果与PICC对日常生活影响评分明显高于对照组，且并发症发生率低于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)。本组研究结果与Shelbourne， K.D.研究结果相近 [ 12 ] 。
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user: 5. 结论 综上所述对于肿瘤PICC置管患者，采用PDCA护理模式可有效提高患者置管依从性，提高护理质量，效果理想有在临床上普及、推广、使用价值。
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user: 摘 要 通过对薄壁容器外压失稳的理论计算及标准和仿真分析的进展进行归纳，总结出常用的分析方法，并结合相关实例，对适用范围进行了介绍。容器外压失稳理论计算基于Mises公式，在常用的标准规范中，EN13445-3和ΓOCT14249的计算方法最接近于实际结果；在仿真分析方面，非线性分析被广泛应用，大大降低了结构冗余设计；为提高结构抗失稳能力，可以对结构进行加强筋设计，或采用多平面柱壳结构。本文总结的内容对薄壁容器的设计和优化提供了一定的借鉴。 关键词 :薄壁容器，失稳，外压，理论计算，仿真分析 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 薄壁压力容器具有重量轻、容积大、承压能力高等特点，越来越多的应用于化工、石油、航空、航天、海洋等领域，但由于壁厚薄，加工难度大，加工的一致性和材料的性能对其结构性能影响很大，因此，薄壁压力容器的稳定性问题已经受到越来越多科研工作者和工程师的关注，近年来也出现了大量关于薄壁容器失稳问题的研究成果。 受加工能力和材料、结构性能的限制，常见的薄壁压力容器主要有球壳和圆柱壳。圆柱壳又根据封头形式不同分为椭球封头容器、碟形封头容器等。在圆柱壳基础上，目前还出现了用于深海作业的多平面柱壳结构 [ 1 ]。 近年来，部分学者针对圆柱壳、球壳、碟形封头、椭球形封头进行了大量的理论、仿真和试验研究，并对相关设计标准进行了分析和比较，得出了一些具有参考价值的结论，方便在不同情况下使用。本文从标准、理论分析和仿真分析等方面进行了梳理，希望为薄壁压力容器的设计和使用提供一些借鉴和帮助。
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user: 2. 失稳现象及分析方法 2.1. 失稳分类 从稳定性角度看，失稳分为受压失稳和受拉失稳。受压失稳是刚度问题，受弹塑性影响；受拉失稳是强度问题，属于塑性范围 [ 2 ] [ 3 ]。 2.2. 压力容器失稳 压力容器的失稳是指容器所承受的载荷超过某一临界值时突然失去原有几何形状的现象，又称屈曲 [ 4 ] [ 5 ]。 2.2.1. 外压失稳 所谓外压容器，主要包括两类 [ 3 ]：一类是容器外表面承受压力高于内表面，如深海操作设备，带有夹套、隔膜的设备等；另一类是外表面承受大气压，而内部需要真空操作的设备。 从使用角度来说，只有承受外压的容器才存在失稳现象。薄壁容器在受到外压时，壳体有两种可能的失效形式，一种是因刚度不足，发生失稳破坏，另一种是因强度不足，发生压缩屈曲失效，一般径厚比不小于某一特定值(工程上通常取20)时，受横向外压的薄壁圆筒，周向失稳总是发生在强度失效之前，所以稳定性计算是外压薄壁容器所考虑的首要问题 [ 6 ]。外压容器稳定性对几何缺陷比较敏感，实际临界失稳载荷往往远小于理论结果，结构在远低于材料屈服强度的情况下发生失稳，有时前者是后者的1/5~1/2 [ 7 ] [ 8 ]。对于受内腔约束的薄圆柱壳，其与一般壳体屈曲有本质不同，无论圆柱壳长短，其屈曲载荷基本相同。本文主要对无内腔约束的薄壁容器的外压失稳进行介绍 [ 9 ]。 2.2.2. 内压失稳 但从理论角度上说，内压容器也存在失稳现象。这与文献 [ 10 ] 中提到的屈曲只在压应力作用下发生相矛盾。有研究表明，在内压弹塑性屈曲过程中，薄壳的膜应变能转化为弯曲应变能，诱发大变形，而此时结构应力已达到或超过塑性极限，两种效应相互耦合，发生失稳 [ 11 ]。Galletly在试验中利用探针捕捉到了这种变形 [ 12 ] ，张彤等人利用ABAQUS软件采用非对称网格实现了诱发分叉屈曲计算，结果与试验吻合。目前，这一现象在理论上还没有很好的方法解释，对于这种失稳本文不做详细介绍。 2.3. 失稳研究方法 为了保证薄壁外压容器在使用过程中不发生失稳，就要在设计时对失稳特性进行正确的分析，保证结构可靠性。常用的分析方法有理论计算和仿真分析。 1) 理论计算是一种简单又可靠的方法，一般只用于形状规则的容器，得到的结果往往较为保守，虽然可以很好的保证结构的稳定性，但却会牺牲部分壁厚； 2) 仿真分析方法，是在传统理论基础上考虑了材料非线性和结构的几何非线性特性，以得到更加接近于真实情况的结构性能，通过仿真分析可以对大部分结构进行设计，一方面可以保证结构的可靠性，另一方面可以尽量降低冗余设计，节省材料。常用的仿真分析软件有ABAQUS、ANSYS、Marc等。
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user: 4. 抗失稳结构设计 为了在不增加壁厚和重量的前提下提高容器抗外压失稳的能力，通常会采取在内壁增加加强圈的形式 [ 16 ] ，一般分为环形加强圈和螺旋加强圈两种，也有通过改变筒体外型、增加内衬等进行加强设计的例子，如多平面柱壳 [ 1 ]。 4.1. 螺旋加强与环向加强 对于螺旋加强与环向加强的对应关系，很多学者进行了深入的研究，得出了一些便于工程应用的结论。 1) 对比螺旋加强圈与圆环加强圈在外压作用下的径向应变关系 [ 23 ] ，得出： 当 T s ≤ 0.3 D o 时， I L L = 1.028 I Y L 。其中： T s ——螺距，mm； D o ——容器外径，mm； I LL ——螺旋加强圈失稳临界惯性矩，N∙mm； I YL ——圆环加强圈失稳临界惯性矩，N∙mm； 与此类似，在前苏联ΓOCT25867-83夹套容器的强度计算规范与方法中规定：当时可以将螺旋加强圈看作圆环加强圈计算，计算长度取为螺距 [ 24 ]。 2) 对比螺旋形与圆环加强结构的径向刚度，认为可以把螺旋加强圈等效为圆环加强圈，其当量轴惯性矩为圆环形加强圈的1/3；当取两者轴惯性矩相等时，螺旋加强圈当量间距为3倍环形加强圈间距 [ 25 ]。 3) 通过分析螺旋加强圈和圆环加强圈在圆柱结构外压稳定性中的贡献程度，比较得出非线性屈曲分析结构与实验值很接近，并通过正交方法分析并得到了临界失稳载荷的回归方程 [ 26 ]： 螺旋加强圈见式(6)： P c r = e 15.451 × ( t D o ) 2.733 × ( T s D o ) − 1.183 × ( I b I s ) 1.032 (6) 圆环加强圈见式(7)： P c r = e 15.761 × ( t D o ) 2.799 × ( T s D o ) − 1.202 × ( I b I s ) 0.986 (7) 其中t——壳体壁厚，mm； D o ——壳体外径，mm； T s ——螺距，mm； I b ——加强圈截面轴惯性矩； I s ——实际截面轴惯性矩。 4.2. 多平面柱段加强结构 为了进一步提高圆柱壳结构抗外压失稳的能力，经过反复研究和开发，得到了一种多平面柱壳结构。该结构于20世纪70年代后期被提出，由多个三角形或梯形平面在轴向和周向按照一定夹角连接而成 [ 1 ]。美国和日本多名研究人员对其进行了理论、数值和试验研究，表明该结构具有抗屈曲能力较强的优势 [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]。 该结构在水下外压稳定性优势尤为明显，主要是由于其沿着轴向和周向上的周期性凹凸变化，使得结构的惯性矩增大；周向的凹凸起到了环向加筋的效果，轴向的凹凸起到了纵向加筋的效果，因此整体抗屈曲失稳能力显著增强。并且，多平面柱壳的结构对初始缺陷敏感度较低，是目前使用的抗外压稳定性较好的容器之一，但由于其几何形状参数表达的复杂性，还没有被广泛应用。
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user: 5. 总结与展望 本文通过对大量文献的阅读，从理论计算与标准、仿真分析以及抗失稳结构设计三个方面对薄壁压力容器外压失稳研究进展进行了概述，为压力容器外压失稳分析的更好应用提供了借鉴，主要结论如下： 1) 外压容器失稳理论计算都是基于Mises理论公式，计算结果较为保守。常用的标准有GB150、JB4732、ASMEVIII-1、ASMEVIII-2、EN13445-3和ΓOCT14249，通过实例计算对比得出，EN13445-3和ΓOCT14249的计算方法则更接近于实际值； 2) 目前有限元计算已经广泛应用于外压失稳仿真分析中，常用软件有ANSYS、ABAQUS、Marc等。计算方法分为特征值分析和非线性分析，非线性分析可以引入各类缺陷，结果较接近于真实值，目前该仿真方法已经被广泛应用；另外，有限条法的提出，为规则形状外压失稳计算提供了更加高效的途径； 3) 引入加强结构可以有效提高容器抗外压失稳的能力，常用的加强结构有圆环加强筋和螺旋加强筋，并给出了两种加强结构的性能关系。另外，多平面柱壳结构的提出，为加强结构的研究提出了新的方向。 从目前的研究进展来看，薄壁压力容器外压失稳分析的有限元计算随着计算机技术的发展，有着更加广阔的应用前景。而对于有限条法的使用还不广泛，但该方法的提出，对于简化规则圆筒结构的有限元计算有着不可忽视的作用，有很大的应用潜力。
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user: 摘 要 目的：分析MRI各成像序列对直肠癌术前T分期与术后病理分期之间的误差，从而提高MRI直肠癌术前T分期的准确性及其对临床诊断的应用价值。资料与方法：对南昌大学第一附属医院2017年1月~2018年5月间首诊为直肠癌的49例患者进行前瞻性研究。49例患者均行术前MRI检查并做术后病理分期，由两位高年资诊断医师进行T分期及征象评估，最终结果与术后病理分期对照研究，分析误差。结果：直肠癌的术前MRI分期与术后病理学分期的一致性较好(Kappa = 0.409， P < 0.001)。MRI术前分期总不符合率：38.8%，其中3例PT1 (病理分期为T1)被过度分期为T2，9例PT2被过度分期为T3，2例PT3过低分期为T2，4例PT4过低分期为T3，1例PT2过度分期为T4。结论：正确评估直肠癌MRI术前分期的误差，有利于准确分期，从而提高临床利用价值。 关键词 :直肠肿瘤，T分期，磁共振成像 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 直肠癌是消化道常见的肿瘤，其治疗方案的选择和预后取决于准确的术前分期。特别是近年来，直肠癌发病率的逐年升高 [ 1 ]，使人们的健康受到严重威胁，术前分期评估显得愈加重要。由于MRI高的软组织分辨率和无辐射损伤，以及近年来体外相控阵线圈技术的成熟和多种序列的联合应用，MRI对较大进展期肿瘤分期，显示邻近脏器受累情况比其它影像检查更有优势 [ 2 ] 。因此MRI检查在直肠癌术前手术方案制定和辅助治疗选择方面起到了无可厚非的作用 [ 3 ] 。尽管如此，MRI对于接近或是侵犯分期临界面的肿瘤判断仍有一定限度 [ 4 ]，文献报道其诊断符合率仅59%~88% [ 2 ]，较期望值还有一定差距。这说明MRI对直肠癌的术前分期仍然存在众多干扰因素和误判原因，因此笔者搜集49例首诊为直肠癌患者的MRI分期资料，并与术后病理结果对比研究，分析造成误差的原因，为提高MRI对直肠癌术前分期的诊断价值提供可能。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 收集南昌大学第一附属医院2017年1月~2018年5月间49例经活检病理首诊为直肠癌患者，行术前MRI检查(<1周)并经手术病理证实，且MRI检查前未行放、化疗及新辅助治疗。其中男30例，女29例，年龄23~78岁。术后病理诊断：腺癌39例，黏液性腺癌9例，鳞癌1例。其中T1期3例，T2期14例，T3期6例，T4期26例。 2.2. 检查方法 2.2.1. 患者检查前准备 患者于MRI检查前1 d清淡少渣饮食，前一晚服用清肠药物，检查前半小时肌注解痉药山莨菪碱一支(10 ml)，使肠壁扩张良好；检查前数分钟嘱咐患者肛门内使用开塞露一支(10 ml)，排净粪便。嘱患者保持平静呼吸，减少身体运动，棉球塞耳以降低噪音影响。 2.2.2. MRI检查方法 MRI采用西门子Magnrtom 3.0T TrioTim 扫描仪和相控阵表面线圈，行全盆腔扫描，范围自耻骨下缘至脐水平。患者取仰卧位，扫描序列包括：矢状位、轴位、冠状位的FSE-T1WI、FSE-T1WI、FS-T1WI、FS-T2WI序列、横断面的DWI序列，层厚4 mm，层间距1 mm。增强扫描经肘静脉手推钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，剂量0.2 mL/kg。 2.3. MRI分期标准 按照筛查试验定义，以直肠癌术后的病理学诊断作为金标准，分析MRI检查对直肠癌Ｔ分期的差错。由两位高年资磁共振诊断医师对49例直肠癌图像进行双盲法阅片，对有异议的病理则经讨论取得一致意见作为最终结果。根据美国癌症联合会(AJCC)第7版的ＴＮＭ分期方手册制订影像学分期标准： T1期，肿瘤侵犯黏膜下层； T2期，肿瘤侵犯固有肌层； T3期，肿瘤穿透固有肌层至浆膜下层，或进入无腹膜包裹的结直肠旁组织中； T4期，肿瘤穿透脏层腹膜和(或)直接侵犯或其他器官或结构。 2.4. 统计学方法 采用SPSS for Windows 13.0统计分析软件。先对整体数据进行正态分布性检验，经证实数据为正态分布后，采用多个独立样本非参数检验来对两种检查方法分期的准确度进行比较。检验显著性水准α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 MRI术前分期与术后病理分期比较 本组49例直肠癌术前分期结果与术后病理分期对照(见表1)。病理分期参照美国直肠癌TNM分期：一致性较好(Kappa = 0.409，P < 0.001)，总体不符率38.8% (见表2)。
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user: 4. 讨论 直肠癌的临床治疗方案的选择和预后推测取决于MRI术前分期评估，MRI术前分期的准确性显得尤 Table 1 Comparison between preoperative MRI-T staging and postoperative pathological staging of rectal cance MRI分期 病理分期 T1 T2 T3 T4 合计 T1 0 0 0 0 0 T2 3 4 2 0 9 T3 0 9 4 4 17 T4 0 1 0 22 23 合计 3 14 6 26 49 表1. 直肠癌术前MRI-T分期与术后病理T分期对照(例) Table 2 Preoperative MRI-T staging of rectal cancer (% T1 T2 T3 T4 不符合率 6.1 30.6 30.6 10.2 误诊率 0 14.3 30.2 4.3 漏诊率 100 71.4 33.3 15.4 阳性预测值 0 44.4 23.5 95.7 阴性预测值 93.9 75 93.8 84.7 表2. 直肠癌术前MRI-T分期结果(%) 为重要。通过对南昌大学49例病人的研究发现，术前MRI分期和病理分期不符合率仍然不低，说明存在诸多的误判因素，本文分析比较总结原因，旨在提高MRI分期的可靠性。 T1期与T2期的鉴别要点在于肿瘤是否侵及肌层。本研究数据中，有3例PT1期患者(病理为T1期)被过度分为T2期(MRI为T2期)，其中2例PT1期，病理显示为近肌层；不存在PT2期被错误分期为T1期的情况(见表1)，也就是说，T1期的漏诊率为100%，误诊率为0%。(见表2)回顾分析原因并结合大多数报道 [ 1 ] [ 5 ] ：MRI无法清晰的显示肠壁的各层结构和病变在肠壁的侵润深度特别是肿瘤未突破肌层时，对于分期临界面(粘膜下层与肌层)的判断有一定的限度，故难以鉴别T1期与T2期直肠癌。本研究采用的是体外相控阵线圈技术，因其对于肠壁各层的分辨率低，故降低了准确率。MRI腔内线圈对肠壁分辨率高，能提高T1、T2期分辨率，但视野小，不易显示直肠系膜和盆腔周围结构 [ 6 ]，不利于诊断T3、T4期肿瘤，不能完全取代体外线圈技术。因此建议T1期与T2期难以区分时，进一步行MRI腔内线圈或腔内超声检查以获得更清晰的肠壁层次，减小误判率，为局部切除肿瘤的患者提供依据。 T2期与T3期肿瘤的鉴别依据主要是肿瘤是否侵及浆膜层，也就是肌层与肠周脂肪界限是否消失。本研究中MRI对T2、T3期的误判率为30.6%，总共9例PT2期被过度分为T3期，2例PT3期被过低分为T2期(见表1)。其中3例PT2被分为T3的病理结果显示为肿瘤侵犯深肌层(近全层)，在T1WI和T2WI上表现为毛刺状或条索样影突向脂肪间隙。分析原因:MRI对临界期肿瘤的判断有一定的限度 [ 7 ] 。1例PT2被分为T3的肌层信号带中断，肌层边缘模糊，似有脂肪间隙侵犯，无壁外条索影或肿瘤结节样或团块样突出，但被过度分为T3期，在增强图像上却发现肿瘤无及脂肪间隙，更倾向于正确分为T2期，有利于正确分期(图1(a)、图1(b))。究其原因可能是容积效应或运动伪影造成的征象误判。也有文献支持说盆腹腔前部易于受呼吸运动影响，而使病灶与邻近器官产生模糊效应 [ 8 ]，造成肿瘤侵犯正常组织的假象。另有1例PT2被分为T3的病人，T1WI和T2WI横断位由于众多触须状影侵入脂肪间隙而被误判为T3期，回顾性分析发现矢状位示直肠肌层清晰，脂肪间隙未受侵，但直肠的褶皱现象，(图2(a)~(c))使横断位上出现肿瘤侵犯脂肪间隙的假象，此时矢状位观察将有助于判断。还有4例为固有肌层未完全中断，但壁外有大量纤维条索影或毛刺样影侵入脂肪间隙(图3(a)、图3(b))，认为是促纤维结缔组织引起的纤维组织增生或炎性反应。有文献报道这种纤维组织增生在直肠癌中发生率为25% [ 9 ]，所引起的毛刺征或条索样影不是肿瘤组织浸润特有的形态，也不是T3期肿瘤的敏感性与特异性的征象 [ 10 ]，因此很难区分肠周脂肪中毛刺样突出是单独由炎症纤维化引起的，还是纤维化里包含肿瘤细胞。对此，结合其他文献报道 [ 2 ] [ 11 ]，发现将毛刺征或壁外条索影单一征象作为T3期的诊断要点已不准确，将出现肿瘤结节样突出或结合肌层信号中断，有基底宽度>2 mm的壁外条索和脂肪间隙模糊三个征象结合作为T3期诊断指标更准确。同时结合FS-TSE T2WI能提高对渗出性病变的敏感性。因此出现以上几种类似情况应重视增强、全方位成像及薄层扫描，以增加病灶与正常组织的对比度，减小容积及呼吸伪影 [ 12 ] [ 13 ]，联合观察降低误判率，利于病灶的准确定位，为临床治疗提供依据。还有2例为PT3过低分为T2，MRI肿瘤所在平面浆 图1. (a) T2WI显示肌层信号带中断，肌层信号模糊，无肿瘤结节样突出；(b) 增强扫描肿瘤没有侵及脂肪间隙 图2. ((a)， (b))分别为T2WI和T1WI 示众多触须状影伸入脂肪间隙；(c) 矢状位显示直肠有弯曲褶皱现象，与脂肪间隙分界清晰 图3.分别为T2WI和T1WI 壁外大量纤维条索影和毛刺样影伸入脂肪间隙 膜层尚可，未侵及脂肪间隙，且脂肪层较薄，而病理结果提示肿瘤侵及脂肪。笔者认为是由MRI分辨率的限制造成，因为有少数情况仅在显微镜下能显示肿瘤穿透直肠固有肌层，MRI上无明显脂肪间隙受侵征象 [ 14 ] 。 T3期与T4期的鉴别依据是肿瘤与周围器官间脂肪层是否消失。本研究中，4例PT4期患者被误判为T3期，2例在T1WI上表现为肿瘤与子宫间存在脂肪间隙，但增强扫描上脂肪间隙消失，因此出现错误分期(图4(a)~(c))。另2例病理结果提示肿瘤处于临界面，原因同上。还有一例为PT2期被误判为PT4期，此例较为特殊，T1WI上脂肪间隙存在，但压脂序列可见肿瘤侵犯精囊(图5(a)、图5(b))，可能是肿瘤侵润范围较小造成阅片误差大。 除上述因素外，影像诊断医师的经验、分期标准、机器场强大小及序列选择均有可能影响直肠癌的分期诊断 [ 10 ] 。因此只有从严格制定MRI分期标准开始，针对不同情况采用不同线圈组合，将多方位检查(轴位、矢状位、冠状位)、增强扫描、压脂序列、DWI及高分辨率薄层MRI结合分析，综合考虑才能提高MRI分期的准确率。 综合分析，我们发现大多数的错误分期发生在T2期与T3期(见表2)，而T2期与T3期的鉴别是决 图4. ((a)， (b))分别为T2WI和T1WI，示肿瘤与子宫之间尚存脂肪间隙；(c) 增强扫描示肿瘤已侵犯子宫 图5. (a) T1WI显示脂肪间隙清晰存在；(b) 压脂序列可见肿瘤已侵犯精囊 定患者是否需要术前辅助放、化疗的标准之一，T3期及以上的肿瘤都需要行术前辅助放化疗以减少术后复发的可能性 [ 15 ]，如果低估则会延误患者放化疗，增加直肠癌局部复发的危险性，而高估则增加不必要的放化疗带来的并发症痛苦及经济负担，因此对于T2、T3期的准确判断更为重要。当然对于其它期的准确判断依然不可忽视。另外，本研究仍然存在一些不足之处，首先病例较少，可能使数据统计出现偏倚；其次分组不太均匀，例如T2、T3期的病例数相对较少，还需更多数据支撑。
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user: 5. 结论 总而言之，只有当我们考虑到错误分期的种种情况和原因，才能明确如何避免错误，从而为提高MRI准确分期创造条件，提高临床应用价值。