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user: 3. 肺保护性通气策略针对特殊患者的临床应用 3.1. 小儿患者 临床上已有将LPVS应用于儿科机械通气的报道 [ 12 ]。小儿呼吸系统的特点是肺的顺应性较低，胸壁的顺应性较高，导致吸气时胸壁易塌陷，肋骨不能支持肺，即胸内负压很难维持，因此每次呼吸时都伴有功能性的气道关闭。小儿无效腔通气的比例与成人相似，氧耗量却为成人的2~3倍，自主呼吸时，潮气量相对固定，增加肺泡通气主要靠增加呼吸频率；呼气时残气量相对较低，导致功能残气量减少，插管无通气期间氧储备相对不足，从而易诱发肺不张和低氧血症。 有关儿童术中LPVS和PEEP选择的循证指南数据有限。Lee JH等通过评估不同PEEP的肺内顺应性变化来确定小儿在全身麻醉期间的最佳PEEP水平，发现个性化的PEEP水平有助于获得最佳的肺保护。他们的数据表明，PEEP水平约8 cm H 2 O可被视为最适合预防全身麻醉相关的肺不张和过度伸展，大多数儿童都可以避免肺不张和过度扩张。然而，对于适当的PEEP，患者之间存在很大的个体间差异，因此，在大多数接受全身麻醉的儿科患者中，为了避免肺泡塌陷，需要比临床上常用的PEEP大 [ 13 ]。Wong JJM等研究了小儿急性呼吸窘迫综合征的肺保护性机械通气方案是否与改善临床结果有关：其中肺保护性机械通气方案，包括峰值压力、潮气量、呼气末压力、允许性高碳酸血症和允许性低氧血症。发现在小儿急性呼吸窘迫综合征中，肺保护性机械通气方案改善了病人的氧合度和降低了潜在死亡率 [ 14 ]。Sun Y等探讨LPVS在婴幼儿先天性心脏病体外循环(cardiopulmonary bypass)手术中的安全性和有效性，发现LPVS可使患儿死腔通气减少，肺内分流减小，改善肺换气、通气–血流比及肺动态顺应性，可安全应用于婴幼儿体外循环。虽然可以显著改善氧合，降低气道峰压，但其效应相对短暂，而且LPVS对术后肺部并发症和预后的影响相对较小 [ 15 ]。由于目前对儿童围手术期肺保护性通气策略探索的不足，所以这项研究评估了肺保护性通气对需要单肺通气进行肺切除术的儿童术后临床结果的影响，发现与常规通气相比，肺保护性通气减少了需要单肺通气进行肺切除术的儿童术后肺部并发症 [ 16 ]。 3.2. 老年患者 年龄和功能依赖性是与术后肺部并发症明确相关的危险因素。随着老年患者胸壁僵硬程度的增加，肺顺应性和氧扩散能力逐渐降低，所以肺功能随着年龄的增加而下降，特别是呼吸储备和气体的交换功能下降；与年龄相关的氧容量下降和肺部的变化会导致氧摄取和氧气输送的下降 [ 17 ]。老年人对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低，表现为潮气量增加不足，而通气频率仍维持原水平，导致每分钟通气量无明显增加，易造成低氧血症。 Hedenstierna G等报道，85%~90%的老年患者在全麻诱导早期即可发生不同程度的肺不张，导致肺的顺应性下降，增加肺内分流，是气体交换障碍、低氧血症发生的主要原因。该研究发现，LPVS有利于术后氧合功能的恢复，提高老年患者血液摄取氧的能力，增加肺泡有效通气量，还可在一定程度上减轻围术期肺损伤，降低术后肺的感染风险的发生几率，是老年腹腔镜手术患者围术期一种安全可行的通气模式 [ 18 ]。Xiong W等在研究肺保护通气应用于俯卧位接受脊柱手术的老年患者中，发现可降低老年患者术中气压伤风险，改善术后氧合功能，减轻肺部炎症反应，对术中血流动力学影响较小 [ 19 ]。Jing Liu等研究了肺保护通气对中老年腹腔镜胃癌根治术患者氧合指数(oxygenation index， OI)及术后肺部并发症的影响。结果发现：应用个体化的肺保护通气策略，可以改善气体交换，防止术中肺塌陷和肺不张的发生，并且明显改善了中老年患者术后早期肺氧合功能，减少了术后临床肺部感染和PPCs的发生率 [ 20 ]。 3.3. 肥胖患者 肥胖已成为机械通气导致肺损伤的独立危险因素；肥胖患者横膈显著提高，胸部和腹部脂肪的堆积限制了胸廓的活动，影响了肺的气体交换和氧合，增加了术中肺不张和低氧血症的风险；尤其是肥胖患者仰卧位时，腹部器官推高横膈膜，进一步限制肥胖患者肺–胸顺应性 [ 11 ]。接受手术的肥胖患者中18%有术后肺部并发症，这几乎是正常体重或超重患者的两倍，术后肺部并发症延长了患者的住院时间并增加了死亡率 [ 21 ]。 Zhi-Guo Shi等在肺泡复张策略和呼气末正压联合应用于肥胖患者胸腔手术单肺通气中的研究应用中发现，肥胖患者在通气过程中，易释放促炎细胞因子，导致肺损伤，并且在全身麻醉过程中，易出现肺不张、肺部感染等并发症；研究表明肺泡复张策略和PEEP能更好地降低肥胖患者气道压力和血液中有害炎性细胞因子的产生；此外，它可以降低开胸术中及术后6小时的通气血流比，改善氧合指数，维持内环境的酸碱平衡 [ 22 ]。M. Aldenkorttl等研究表明，在肥胖手术患者中，肺复张和PEEP不仅可改善术中氧合和呼吸系统的顺应性，而且不会对血流动力学产生不良影响 [ 23 ]。C. Wang等的研究分析显示，在以改善通气血流比率(PaO 2 /FIO 2 )为主要结果的策略中，与其他组相比，J策略(VCV + higher PEEP + single RM)的PaO 2 /FIO 2 率最高，术中肺顺应性且对肺不张的预防效果最高；因此，推测策略J与肥胖患者的最佳通气策略有关 [ 24 ]；Zhu C等研究充分验证了以下假设：与普通PEEP通气策略相比，采用个体化PEEP可在围手术期氧合指数、肺塌陷面积比例、炎症因子变化和PCCs发生率方面对肥胖患者有利；可以抵消呼气末容积的减少，减少肺内分流，增强氧合能力，改善术中通气；这一结果将为下一步进一步细化肥胖患者肺保护策略的具体实施，并将其纳入肥胖患者手术快速康复环节提供直接的临床依据 [ 7 ]。 根据当代Meta分析结果，肺复张动作联合peep等肺通气保护策略可能与降低非肥胖患者PPC的发生率和改善氧合状态有关。然而，必须谨慎地解释这些结论，因为不同的肺复张动作和通气模式可能会对结果产生重大影响 [ 25 ]；在肥胖患者中，最佳的术中通气策略仍有待确定，动态肺顺应性和生理死腔分数是最佳呼气末正压时有效通气的指标；在此，我们研究术中通过PEEP操作优化动态肺顺应性是否影响接受腹腔镜减肥手术的肥胖患者术后低氧血症(SpO 2 < 90%)的发生率，发现在接受手术的肥胖患者中，采用保护性通气策略并不能降低术后低氧血症的发生率 [ 26 ]。 3.4. 心脏疾病患者 术后肺功能不全是心脏手术后相当常见的并发症，主要包括肺不张和胸腔积液。他主要受到两个因素的影响：第一是机械通气引起的机械应力伤、生物损伤以及高气道压和低PEEP水平导致的肺不张；第二是心脏手术后全身炎症反应过度及其相关因素 [ 27 ]。近年来，根据开放式肺概念(open lung concept， OLC)进行的通气得到了广泛的关注。OLC通气的目的是通过实施保持肺泡开放的操作来避免肺不张，通常是通过短时间的高吸气压力打开塌陷的肺泡和随后的高水平呼气末正压来保持肺泡开放 [ 28 ]。 研究发现心脏手术患者在进行手术操作中，高PEEP水平不会影响肺血管阻力或右心室射血分数 [ 27 ]。刘丽丽等人发现对行心脏瓣膜术的患者在术中应用肺保护性通气可显著提高患者的肺顺应性，降低手术并发症的发生率，并且改善患者肺功能相关的指标 [ 29 ]。Schneck M等人的研究结果表明，限制气道压力和低潮气量的肺保护性通气方式已成为ARDS患者的护理标准，对心脏重症监护室患者有益，尤其是气道压力的严格降低对预后有重要意义。该研究数据显示：对于急性心力衰竭和心肺复苏术后患者，早期使用LPV治疗急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)能够提高患者生存率 [ 30 ]。陈小莉等人发现压力控制容量模式用于婴幼儿先天性心脏病术中可有效降低因气道压力过高而引起的肺损伤，提高肺泡氧合效率，改善肺内分流及肺顺应性，保证足够的肺泡通气量，有利于肺保护及改善患儿预后 [ 31 ]。