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user: 3. 影响ASD预后的因素 ASD预后效果受到多方面因素的影响，包括干预方式、个体自身的状况、以及家庭中亲子关系等。 3.1. 干预方式对预后的影响 在对ASD的干预上，目前缺乏特效的干预手段和治疗药物。长期的教育干预被认为是ASD干预最行之有效的方式。对ASD的教育干预主要包括两种形式：使用定向干预方法(Focused intervention practices/Targeted interventions)和综合干预模式进行干预(Comprehensive Treatment Models， CTMs)。据统计，针对ASD的干预方法有一百多种，其中有影响力的定向干预方法约二十种，综合干预模式约三十个。 目前，全世界六个大型研究团队对ASD非医学干预方法的效果进行了元分析也发表了相应的结果报告(National Autism Center， 2009; Centers for Medicare and Medicaid Services， 2010; Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services， 2011; National Professional Development Center， 2011; Odom et al.， 2010)。六个报告在研究重点、关注的年龄范围、分析的论文数量及年限范围均不相同，但对定向干预方法疗效的评价有较统一的结论：既认为前因分析法(Antecedent Package)、行为疗法(Behavioral package)、视频示范法(Video Modeling)、自然情景干预法(Naturalistic Intervention)、同伴介入的干预(Peer-Mediated Instruction and Intervention)、图片交换沟通训练系统(Picture Exchange Communication System)、关键反应训练(Pivotal Response Training)、脚本法(Scripting)、社交故事(Social Narratives)、社交技能训练法(Social Skills Training)和计算机辅助教学(Technology-Aided Instruction and Intervention)这11种定向干预方法可判定为具有循证支持的有效的ASD干预方法，这些方法分别对于减少ASD者的问题行为、帮助ASD者习得社交沟通技巧、增强社交动机、适应日常生活的改变等方面具有积极的效果。然而著名的听觉统合训练和感觉统合训练被列为不“确定”的治疗方法。 对于综合干预模式，在北卡罗莱纳大学儿童发展中心发表的《ASD综合干预模式的评估》中对ASD综合干预模式的有效性进行了分析(Odom et al.， 2010)，发现在三十个综合干预模式中，尽管一些模式获得了来自单被试研究的证据支持，但大多数模式缺乏随机对照组实验(Random-Control experiments， RCTs)的验证。少部分的干预模式，如早期高强度行为干预模式(home-based Early Intensive Behavioural Interventions， EIBI)和早期丹佛模式(Early Start Denver Model， ESDM)是其中得到较充分循证支持的综合干预模式(Warren et al.， 2011)。Sigmund等对34篇关于EIBI疗效的研究进行元分析，发现该模式能显著改善ASD的社会适应行为(Sigmund Eldevik et al.， 2009)。Dawson等则发现经过ESDM训练的ASD儿童，在语言理解、语言表达以及社会适应能力上可以得到显著的提高(Dawson et al.， 2010)。Dawson等使用神经电生理研究也发现经过ESDM训练的儿童，大脑EEG (electroencephalogram)活动也发生了良性的改变，从而间接验证了该干预模式对ASD干预的有效性(Dawson et al.， 2012)。 总体而言，选择恰当的，具有循证支持的教育干预方式将对ASD的预后带来积极的影响。但不论选择定向的干预方法还是综合干预模式，都应尽早的开始干预。大量研究显示，开始接受干预的年龄将直接影响到ASD儿童最终的干预效果，越早进行干预，获得良好预后的可能性越高(Eldevik et al.， 2010; Hayward et al.， 2009)。 3.2. 个体自身状况对预后的影响 研究显示个体自身的认知能力(智商)、症状程度、是否存在共患病、自我意识等因素能在一定程度上起到预测ASD病程发展的作用。 Kanne等对1089名有口语能力的ASD青少年进行了调查，发现在智商、症状程度、年龄这些因素中，智商对于ASD者适应性行为的影响最大，多层次回归分析显示，智商对预测个体适应性行为的贡献大于年龄和症状程度之和(Kanne et al.， 2011)。当以工作情况、人际状况和自理能力这三个方面作为预后评价指标时，Eaves等人也发现类似的结果。他们对76名在学龄期被诊断为ASD的ASD青年(24~34岁)进行了追踪调查，发现言语智商(VIQ)是预测ASD预后效果最好的指标，并且使用儿童期的智商作为预测指标要优于使用成人期的智商(Eaves & Ho， 2008)。在Ben-Itzchak等的研究中还发现只有高认知水平的ASD儿童可以将学到的社交技能顺利转移到日常生活中(Ben-Itzchak， Watson， & Zachor， 2014)。然而，当以症状程度作为预后的评价指标时，智商对ASD预后的影响不大。Ben-Itzchak等发现虽然智商和ASD症状程度相关，但是智商的高低和干预后ASD症状的改变无显著相关(Ben et al.， 2008)。 在对ASD症状程度与预后的关系研究中，Fein等发现OO的出现与被试的社交能力密切相关，社交能力越好则更容易出现最佳结果。而沟通能力以及刻板行为水平则与被试是否最终表现出最佳结果无显著相关(Fein et al.， 2013)。 ASD者常共患其他的疾病，其中约22%的ASD者共患癫痫(Bolton et al.， 2011)， 16%的ASD者共患另一种精神疾病，如强迫症、情感障碍、注意缺陷(Hutton et al.， 2008)，还有50%以上的ASD儿童共患睡眠障碍(Anders et al.， 2012)。研究者对共患病对ASD预后的影响进行了长程纵向的探究，发现使用文兰氏量表对个体适应性行为进行评估，并据此作为预后评价指标时，共患癫痫、精神疾病或睡眠障碍的ASD儿童的预后效果显著差于无共患疾病的儿童(Eriksson et al.， 2013; Madsen et al.， 2002)。 部分ASD者存在自我意识困难，如在社交情境下难以对自己进行观察，甚至在自传体式的记忆中存在自我察觉的困难(Backner， Clark， et al.， 2013)。2012年，Verhoeven等对现实生活行为的自我意识与ASD预后的关系进行探究，他们发现ASD者自我意识的高低与对社交技能的提升存在显著的相关，自我意识越高的ASD者，干预后社交技能提高越明显(Verhoeven et al.， 2012)。 3.3. 家庭环境对预后的影响 研究者发现ASD青少年和成人的母亲平均每日体验的压力是正常人母亲的3倍(Smith et al.， 2010)。如果父母们不能控制好这些压力，则将增加家庭中负性情绪的表达，从而促使ASD者问题行为的增加，长时间以来还将导致ASD症状程度的加剧(Greenberg et al.， 2006; Baker et al.， 2011)。反之，如果能够营造温暖和积极的家庭氛围，则能促使ASD儿童表现出更多良好的适应性行为。Smith等对149名ASD青少年和家庭互动状况进行了调查，他们采用五分钟谈话样本编码亲子关系的质量(如根据父母对孩子的表扬次数等判定亲子关系质量)，结果发现亲子关系质量与ASD者的社交症状以及刻板行为的发展显著相关(Smith et al.， 2008)。 以上研究提示，个体内外部的多种相关因素都可能影响ASD的预后，应根据具体情况对个体的预后状况进行预测。此外，除采用具有循证支持的干预方法及早的进行干预外，还应积极改善ASD自身的状况(如采用一些物理方法促进儿童的睡眠、对共患病进行治疗等)、并且致力于提高ASD家庭的亲子关系，从而提升ASD儿童的预后水平。