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user: 5. 展望 综上所述，尽管对S1是否参与疼痛感觉辨别维度的编码还没有完全一致的结论，但至少S1在对疼痛编码的感觉辨别维度上有重要的作用。近年来，虽然对于S1在疼痛编码中的作用的研究已经取得了较大的进展，但是针对当前研究中还存在着诸多的不足之处，仍有一些问题有待进一步的改进和解决。 5.1. 认知因素的调节 从1980s起，基于大量的心理学论文、人类的脑成像研究试图去描述在神经传导过程中对认知因素和疼痛知觉影响的特征(Peirs & Seal， 2016)。是什么诱发了认知因素对疼痛的调节？又是什么阻碍或停止了认知因素对疼痛的调节？认知是如何影响个体的知觉过程，从而产生疼痛体验？认知过程和疼痛作为一种认知体验在实际中相互作用，到目前为止都没有进行过充分的描述(Peirs & Seal， 2016)。影响疼痛感知的认知因素主要有对疼痛刺激的注意、预期、灾难化、评估等(Canavero， 2009)。虽然以往的研究已经证实了大脑中存在疼痛和注意网络， 但是是否在大脑中存在着某些特殊的神经网络以促进注意对疼痛的调节， 以及注意的镇痛效应是否与其他镇痛效应(如安慰剂等)具有相同或类似的作用机制等还有待进一步的研究(Tracey & Mantyh， 2007)。如分心镇痛是注意对疼痛的主要调节方式，即注意被疼痛之外的其它刺激因素吸引，以至个体感知伤害性刺激的能力下降(Khatibi， Vachon-Presseau， Schrooten， Vlaeyen， & Rainville， 2014)。而预期编码理论则认为我们更倾向将传入的刺激信息知觉为与我们的先前经验一致，而不是做出相互矛盾的解释(Friston， 2003)。此外，由于个体接受刺激与预期之间的差异，使得个体相应脑区的激活及对输入信息的解释出现感知偏差(Peirs & Seal， 2016; Atlas & Wager， 2012)。通过多元线性回归分析认为对侧S1区是唯一一个可以通过个体对疼痛刺激的主观感知而预测其激活的程度，并且与疼痛的主观评分有关(Canavero & Bonicalzi， 2013)。而临床上预期主要是通过医生给病人提供的各种信息而得出。如何对病人进行最佳的信息引导并对临床疼痛产生最佳的治疗效果？未来的研究应该进一步探索不同的认知因素模型之间的转换对疼痛知觉的影响，从而在临床形成最佳的疼痛预防和治疗方案。 因此在将来的研究中可以将这些认知因素的作用整合为一个统一的工作模式，或借助于眼罩、耳塞等外在工具减少相关的认知因素对通过感知的影响，从而更加明确S1在疼痛编码中的确切作用。然后将所得结论应用于疼痛的临床预防和治疗，从而进一步提高疼痛的临床治疗和预防的成功率。此外，通过深入研究认知因素在疼痛感知中的重要作用，在临床上可以充分地发挥病人的主观能动性去对抗疼痛。将病人的主观能动性与临床工作者的积极干预相结合，从而更好地促进疼痛临床诊疗和镇痛。 5.2. 疼痛信息处理汇中S1与丘脑、皮层诸结构的信息往来情况 虽然S1是否编码疼痛刺激目前还存在一定的争议，但是有一点是明确的，激活特定的S1子区域需要较强的刺激强度和较长的刺激时间(Peyron et al.， 2000)。研究发现整体刺激强度不够使得与SII、岛叶、前扣带回皮层相比S1区的伤害性神经元只有小部分感受野被激活(Canavero & Bonicalzi， 2013)。且Peyron发现稍大于痛阈的刺激未能激活S1区，而中度的疼痛刺激可引起对侧S1区的兴奋；也有一些研究观察到，中度到重度的疼痛刺激均未产生S1区血流动力学的改变(Peyron et al.， 2000)。此外，Ploner等利用MEG 研究快痛和慢痛的中枢机制时指出，S1区的激活反映的是快痛的传导，而 ACC的激活则反映的是慢痛的传导，由于快痛的传导持续时间短，而PET和fMRI技术的时间分辨率较低，这也可能是导致很多研究无法探测到S1区激活的主要原因(Ploner et al.， 1999)。由于痛觉传导的神经回路涉及到多个脑区的共同作用及个体从接收刺激信息到感知到疼痛再到出现相应发的行为和情绪情感表现是一个较长的过程，所以要使个体对传人信息有充分的感知，需要保证一定的刺激的强度和刺激持续的时间。迄今为止，虽然痛觉传导的脊髓—丘脑和丘脑—皮层之间的神经环路已经不断的证实，但是皮层—皮层之间的神经回路以及在疼痛刺激呈现时，通过不同的脑成像技术一定强度的时间分辨率和空间分辨率，疼痛刺激呈现时S1中伤害性神经元的局部神经回路及突触的改变情况并未得到充分证明。因此，我们认为各皮层之间的神经环路、突触的结构和功能的改变尚有待进一步的研究。 5.3. 疼痛多维度的结合研究 不同来源的传入信息在S1加以整合，从而使人能对伤害性刺激呈现的部位、强度及性质有一个整体的认(Vierck et al.， 2013)。对动物和人的解剖学研究、神经生理学研究及脑损的临床影像学研究表明，大量的脑区包括丘脑、S1、S2、ACC和脑岛与疼痛刺激的编码有关(Apkarian， Bushnell， Treede， & Zubieta， 2005)。然而，通过采用多种现代功能性成像技术，又将我们带回到了定义疼痛和分辨疼痛的不同维度，并且会对多维度的疼痛的身心研究中提出一些新的问题(Peyron et al.， 2000)。然而疼痛的三种成分并不是完全分离而是相互作用的，所以就某一个维度单独分析会比较难得出确切的结论。如：疼痛刺激的强度及其产生的不愉快情感可以随注意力的调整而发生相应的改变。但现有研究中大部分研究者主要关注S1在疼痛的感觉辨别维度中的作用，然后得出一致或不一致的结果，而不是将S1在疼痛的感觉辨别、情感动机和认知评估各方面的作用结合起来研究或探讨S1、S2、M1、M2、ACC等多脑区在某一个维度上的作用结合起来(Gazzola et al.， 2012)。也许S1在疼痛的情感动机维度编码中作用不显著，但是当出现S1对疼痛编码研究结果不一致时，我们可以参考其在别的维度上所产生的作用，考虑是否是由于S1的多重作用减弱了其在感觉辨别方面的作用。从而可以更加辩证的看待相互矛盾的结果并指导完善下一步的研究。因此，目前迫切需要解决的问题是在我们能够分辨出疼痛的不同成分的同时，还应考虑通过多维度结合来研究某个脑区在疼痛编码中的作用。此外，在疼痛的临床研究中，除了探讨中枢神经系统反射的可塑性改变以外，并没有明确讨论过不同的疼痛成分(如感觉辨别、感觉合成、情感动机和运动等)对不同脑区的激活，并进行深入的研究(Vierck， Whitsel， Favorov， Brown， & Tommerdahl， 2013)。所以，我们可以将所要研究的某个脑区在疼痛的不同维度中所起作用或多个脑区在疼痛某一维度上的作用相结合并进行更深入的研究。 5.4. 新型技术手段的应用 脑埋管手术损毁特定的脑区，然后在脑区通过微量注射一些受体的激动剂、抑制剂等不可逆或可逆的损毁S1的功能等技术也可以广泛应用于该研究，局部功能性毁损(可逆性毁损)特定脑区可以控制脑区失活时间，并且操作结束后没有永久性的功能损伤(Tamaddonfard & Hamzeh-Gooshchi， 2014)。但它并不能直接描绘出S1在疼痛编码中的作用及其神经回路，也很难确定神经冲动的方向。光遗传(Gu et al.， 2015; Cai， Wang， Hou， & Pan， 2014; Jeong et al.， 2015; Kiritoshi， Ji， & Neugebauer， 2016; Lee et al.， 2015; Lee & Kim， 2016)设计受体(Lee & Kim， 2016)等新型研究技术有助于研究不同脑区间的投射关系，进一步研究在疼痛刺激呈现时皮层—皮层的神经投射，而且还可以人为地抑制或兴奋这些环路，为进一步探究痛觉的神经机制及发展不同疾病的治疗方法提供理论基础。