DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 工程训练中心是实施工程教育的重要实践教学平台 [ 1 ]，在新工科人才培养方面发挥着重要作用。协同育人、学科交叉、创新能力、个性化人才培养是新时代对工程教育的新要求。在新时代知识融合、新经济的背景下，交叉科学不断涌现，已经成为知识发展的时代特征。传统的“压缩型”模式 [ 2 ] 和复杂的复合型人才培养模式已经难以适合新时代的职业教育和复合型 [ 3 ] 人才培养。多学科专业交叉融合的工程教育成为全球高等教育、职业教育发展的必然趋势，学科专业交叉是新专业的生长点，也是满足社会需求、适应社会发展的必经之路。
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user: 2. 国内外多学科交叉融合发展状况 在美国如何发展学科专业交叉被视为一个组织和制度上问题 [ 4 ]，有完善的交叉学科研究资助体系。德国的大学通过与知名企业大力开展校企合作这条途径来开展实验与实践教育，60%的学生在企业完成毕业设计 [ 5 ]，超过60%的任课教师有在企业工作经历。法国工程师培养模式 [ 6 ]，一直致力于探索多学科交叉融合；日本非常重视学科专业交叉融合，认为学科专业交叉不仅是学术问题，而且是社会问题、政治问题和经济问题。 自建国以来我国的高等教育经历了各个时期改革，其目的都是为了适应社会发展需求，目前我国正在实施创新驱动发展等重大战略 [ 7 ]，强调要坚持走自主创新道路，发展新工科是适应新时代的必然要求，新工科是对应新兴产业的专业，新兴产业需要高素质复合型人才，需要具有“学科交叉融合”的特征；2002年教育部选定9所高校作为创新创业教育试点，2015年选定50所实践育人创新创业基地高校，2010年教育部提出“卓越工程师教育培养计划”，2015年政府报告中提出“大众创新，万众创业”号召，这些举措都是学科专业交叉融合育人模式的延伸。在政策与形式的指引下，国内高校纷纷开展多学科专业交叉融合的工程人才培养模式探索与实践改革，例如中南大学无机非金属材料工程专业通过构建“三融合 + 五合一”和“三平台 + 四模块”课程体系 [ 8 ]，实现多学科交叉融合；有些985、211高校以实验班的形式开展学科交叉融合育人模式；扬州大学开展“大工程领域”人才培养模式探索与实践 [ 9 ]。 虽然我国的多学科专业交叉融合人才培养模式改革取得一定成效，但仍需不断完善改进，其中地方高校普遍存在以下几方面问题： (1) 交而不融。存在不同学科欠缺沟通交流、学科之间壁垒重重等弊端，导致不同科研领域之间信息的闭塞性。另外，教师多学科专业交叉融合意识不强，不同学科专业之间资源共享不足，工科教师队伍“非工化”趋向日益增加。 (2) 融而不深。课程设置上仍然存在重专业教育、轻通识教育的现象，不同学科课程、学科和院系间泾渭分明，难以推动跨学科专业人才培养进一步发展。现有的学科专业交叉融合有的是简单的叠加与拼凑，也有的是在简单的学科专业跨越上或者是个别理论、原理或方法的相互引用。各学科专业之间逻辑关系不理顺，学科专业之间的知识、理论、方法、技术和手段相互渗透不深，没有准确找到多学科专业交叉融合的契合点、着力点和支撑点。 (3) 实践项目学科交叉融合度低。现有实践教学装置功能基本为服务某专业的一门或几门课程的实践教学，学生只能在设备具有的功能内进行实践训练，有的甚至本学科(专业)都无法综合，更谈不上跨学科；另外，教师仅能对涉及本学科或本专业知识能给予指导。
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user: 3. 改革措施 工程训练中心通过整合资源，主动与各个学院沟通对接，结合各专业人才培养目标，分别从课程结构、学科交叉实践平台、“大工程”实践教学团队及多层次多角度的质量评价体系等方面进行改革，具体措施如下： (1) 建立面向复杂工程问题，构建以学生为中心课内外相结合的模式的多学科交叉融合实践课程体系。针对现有课程实验 → 课程实习(设计) → 专业综合实践体系，通过优化课程实验，减少课程实习合专业综合实训，依托多学科专业交叉自选实训平台，开展时间确保完成、内容综合、完成高质的跨校际、多学科专业交叉实践项目训练，培养解决复杂问题能力。 实践课程体系改革。首先通过整合优化课程实验，减少课程设计(实习)环节，保留必要的专业综合实训，减少专业层面的实践教学学时，为多学科专业交叉项目实训提供学时保障；然后依托多学科专业交叉硬件平台，形成面向工程问题的多学科专业交叉融合实践体系，实施项目实践教学模式。实践课程体系如图1。 图1. 实践课程体系 (2) 自制多学科专业交叉实训自选项目平台。针对现有实践教学装置不适应多学科专业交叉融合人才培养，通过科研反哺教学、科技创新等，改造与自制涉及学科专业多、满足个性需求、可自组合实训自选平台，培养学生知识应用能力、问题分析及设计开发能力、实验研究与新技术运用能力、综合规划和职业道德规范、沟通表达与团队组织能力、终身学习能力等。 首先依托科研、学科竞赛，将科研和学科竞赛中能充分体现多学科专业交叉融合、学生感兴趣、可完成的项目作为实训项目库；然后结合新技术、新热点等，建设适合自由发挥组合的散件库，最后形成多学科专业交叉实训自选支撑服务平台。自选支撑服务平台框架如图2所示。 图2. 自选支撑服务平台 (3) 开展协同教学，组建“大工程”实践教学团队。打破教师校院、中心、学科及专业所属壁垒，开展教师跨院、学科协(合)作教学，围绕实训项目组建跨专业、跨单位教师团队，提升多学科专业交叉融合项目的实践训练效果，保证训练质量。团队建设思路如图3所示。 图3. “大工程观”实践教学团队建设思路 (4) 建立多层次多角度的质量评价体系。制定多学科专业交叉融合能力达成的评价标准和考核办法，建立质量监控体系。在评价范围上，除了实施结果评价，要更加重视过程评价。在评价依据上重视对创造性思维和实践能力的考察，在强调实践操作技能的同时，更重视对学生运用理论知识创造性解决问题能力的考察。在评价方法上采用多种形式考核学生的科学素质、文化素质、心理素质，结合达成度与目标差距，改进培养目标及实践课程体系、教学方法等。人才培养质量评价体系及持续改进机制方案如图4。 图4. 人才培养质量评价体系及持续改进机制流程
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user: 4. 改革效果 (1) 促进学风和双创建设，发挥学生个性 满足学生个性需求，打通机电、信息、电气等专业经脉，缓解所学专业非所愿的无奈，便于在大学科门类下实现追求个人目标，激发学生参与学科竞赛及早进实验室的热情，体现学生自身价值，树立自信心，带动学风转变。近两年获国家、省大学生创新创业训练计划项目26项，参加夏令营、创新周等各层次训练项目300余项。打造出“恩智浦智能车”、“物联网”、“工程能力训练竞赛”、“智能机器人”等特色学科竞赛品牌。 (2) 有利于专业建设 多学科交叉融合下工程训练教学改革，组建了多学科交叉融合教学团队，促进实践教学设备平台建设，改造了传统专业，增强专业特色，支撑一流专业建设；促进机器人、智能制造及人工智能等专业建设。 (3) 改革模式得到认可 学校工程训练中心为省级实践教学示范中心，在大学生创新创业实践、平台建设、管理运行模式及服务社会等形成了鲜明的特色；完成的工程教育及工程训练教学改革成果分别获得省教学成果二、三等奖各1项，尤其是在创新人才培养模式、方法举措及成效等方面得到专家学者认可，省政府领导和教育厅领导、兄弟院校多次到中心考察。
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user: 5. 结语 为了培养适应新时代发展对工程人才的需求，地方高校要充分利用工程训练中心人员、设备及环境等优势，通过开展多学科交叉、课内外相结合协同育人模式，将学科融入到专业与学生个人发展需求中，更好地发挥工程训练在本科人才培养中的价值与优势，培养出社会广泛认同的高级工程技术人才。
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user: 摘要 目的：探讨高血糖是否为间质性肺疾病危险因素，以及高血糖是否导致间质性肺疾病患者预后不良。方法：收集青岛大学附属医院2019年1月~2019年12月住院患者病例资料，间质性肺疾病者为实验组(150例)，无间质性疾病者为对照组(300例)，比较两组患者空腹血糖是否存在差异；将间质性肺疾病患者按空腹血糖分为高血糖组(51例)和正常血糖组(99例)，比较两组患者血气分析、六分钟步行距离、肺功能、住院时长、死亡率等预后指标。结果：1) 间质性肺疾病组空腹血糖水平明显高于无间质性肺疾病组(p < 0.05)。2) 高血糖组与正常血糖组比较，氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度、FVC、FEV1、DLCO、PEF、住院时长、死亡率，差异具有统计学意义(p < 0.05)；年龄、BMI、六分钟步行距离，差异无统计学意义(p > 0.05)。3) 皮尔逊相关分析结果显示，空腹血糖水平与住院时长(r = 0.232， p < 0.05)呈正相关，与氧分压(r = −0.311， p < 0.05)、氧饱和度(r = −0.255， p < 0.05)、FVC (r = −0.312， p < 0.05)、FEV1 (r = −0.301， p < 0.05)、DLCO (r = −0.222， p < 0.05)、PEF (r = −0.627， p < 0.05)呈负相关。结论：高血糖可致使肺部受损，是导致ILD的独立危险因素之一。ILD合并高血糖会加重肺限制性功能障碍及非弥散功能障碍，增长住院时间，增高患者死亡率。
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user: 1. 引言 肺间质纤维化是由多种因素引起的以肺组织纤维化为主要病理表现的慢性进展性疾病，发病率高，死亡率高，给患者造成的经济负担重。肺纤维化至今尚无明确的病因，是多种疾病的共同表现和并发症。糖尿病患者后期多有心血管、肾脏、视网膜、神经系统等慢性并发症。近年来，许多研究发现，糖尿病患者的肺部也呈现出与心肌、肾脏等相类似的组织纤维样变化，这说明高血糖可能是肺纤维化发生的危险因素之一。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 收集青岛大学附属医院2019年1月~2019年12月住院患者病例资料，间质性肺疾病者为实验组，无间质性疾病者为对照组。符合2008年英国胸科学会、澳大利和新西兰胸科学会及爱尔兰胸科协会联合发布的《间质性肺病指南》 [ 1 ] 中ILD的诊断标准，并经高分辨率计算机断层扫描技术(HRCT)、实验室检查、病史等确诊。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。 2.2. 纳入/排除标准 间质性肺病组：1) 纳入年龄40~80岁之间患者；2) 排除使用激素治疗患者；3) 排除慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等肺部疾病者。对照组：1) 纳入年龄40~80岁之间患者；2) 排除使用激素治疗患者；3) 排除慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等肺部疾病者。 2.3. 按空腹血糖分组标准 参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》 [ 2 ] 糖尿病诊断标准：空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L和/或糖负荷后2 h血糖 ≥ 11.1 mmol/L或糖化血红蛋白 > 6.3%。 2.4. 分析指标 比较间质性肺疾病组和无间质性疾病组空腹血糖、年龄、BIM、性别比例是否存在差异；将间质性肺疾病患者按空腹血糖分为高血糖组和正常血糖组，分析两组患者血气分析、肺功能、住院时长、再住院率、死亡率等预后指标是否存在差异。 2.5. 统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计量资料以(x ± s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验；血糖与ILD患者血常规、CRP、血气分析、肺功能、住院时长的相关性分析采用皮尔逊相关分析。以p < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 间质性肺疾病组与无间质性肺疾病组相关指标比较 间质性肺疾病组空腹血糖水平明显高于无间质性肺疾病组(p < 0.05)，两组间年龄、性别、BMI无统计学差异(p > 0.05) (见表1)。 Table 1 Comparison of fasting blood glucose， age， BMI， and sex ratio between the two groups of patient 组别 空腹血糖 年龄 BMI 性别(n) 男 女 ILD组 6.80 ± 2.71 64.18 ± 10.05 24.56 ± 3.76 86 64 对照组 5.47 ± 1.71 64.01 ± 10.73 24.01 ± 3.67 174 126 t(x 2 )值 5.47 0.17 1.49 0.018 a p值 <0.001 0.86 0.14 0.89 表1. 两组患者空腹血糖、年龄、BMI、性别比例比较 注：a为x 2 值；ILD = 间质性肺病。 3.2. ILD患者高血糖组与正常血糖组相关指标比较 高血糖组与正常血糖组比较，氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度、FVC、FEV1、DLCO、PEF、住院时长、死亡率，差异具有统计学意义(p < 0.05)；年龄、BMI、六分钟步行距离，差异无统计学意义(p > 0.05) (见表2)。 Table 2 Comparison of prognostic indicators between hyperglycemia group and normoglycemia group in ILD patient 指标 高血糖 正常血糖 t(X 2 )值 p值 年龄 64.88 ± 6.80 64.88 ± 6.80 −2.52 0.80 BMI 24.59 ± 3.67 24.54 ± 3.83 0.07 0.94 氧分压 70.52 ± 16.20 80.23 ± 18.92 −3.04 0.00 二氧化碳分压 38.52 ± 4.58 40.28 ± 3.58 −2.50 0.01 氧饱和度 93.5 ± 4.84 95.42 ± 4.18 −2.34 0.02 FVC 70.66 ± 23.45 82.62 ± 21.20 −2.41 0.02 FEV1 76.50 ± 24.75 88.60 ± 21.55 −2.37 0.02 DLCO 60.08 ± 23.75 93.39 ± 17.16 −6.58 0.00 PEF 90.37 ± 22.91 104.24 ± 26.89 −2.35 0.01 住院时长 15.90 ± 11.13 11.2 ± 7.19 2.76 0.00 死亡率 - - 11.44 a 0.00 表2. ILD患者高血糖组与正常血糖组预后相关指标比较 注：a为x 2 值。 3.3. 皮尔逊相关性分析 皮尔逊相关分析结果显示，空腹血糖水平与住院时长(r = 0.232， p < 0.05)呈正相关，与氧分压(r = −0.311， p < 0.05)、氧饱和度(r = −0.255， p < 0.05)、FVC (r = −0.312， p < 0.05)、FEV1 (r = −0.301， p < 0.05)、DLCO (r = −0.222， p < 0.05)、PEF (r = −0.627， p < 0.05)呈负相关。
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user: 4. 讨论 间质性肺疾病(Interstitial lung disease， ILD)是200多种不同疾病的总称 [ 3 ]，是一组肺异质性疾病，包括200多个以肺实质广泛纤维化和/或炎性异常为特征的肺实质病变 [ 4 ]，具有相当高的发病率和死亡率 [ 5 ]。肺间质纤维化至今尚无明确的病因，是多种疾病的共同表现和并发症。 糖尿病(DM)不仅是一种常见的慢性病，而且是一个全球性的健康问题。世界卫生组织(World Health Organization)报告称，糖尿病患者的数量已从1980年的1.08亿人增加到2014年的4.22亿人，占世界成年人口的8.5% [ 6 ]。据国际糖尿病联合会估计，到2035年，全球糖尿病患者人数将上升到5.92亿人 [ 7 ]。近几十年来，全球糖尿病患病率一直在稳步上升，至2015年，20~79岁成年人的糖尿病患病率为8.8%，预计2040年将增至10.4% [ 8 ]。 黄敬等 [ 9 ] 于镜下观察2型糖尿病大鼠模型肺组织，可见肺组织形态改变，并有胶原沉积，说明肺脏是糖尿病的靶器官，并表现为纤维化。陈中明 [ 10 ] 等研究了高血糖对链脲佐菌素(STZ)诱导的糖尿病沙土鼠肺EMT的影响。与非糖尿病沙土鼠相比，糖尿病沙土鼠的肺泡空隙体积分数显著降低，肺间隔厚度、肺泡壁体积分数和肺损伤评分显著升高。这项研究表明，在实验性糖尿病模型中，高血糖诱导EMT并促进肺纤维化 [ 10 ]。 德国的一项研究在一家门诊对280名参与者(年龄在18岁到75岁之间)进行了筛查，以调查糖尿病前期和2型糖尿病患者限制性肺部疾病和ILD的发生率 [ 11 ]。对5名患有2型糖尿病、呼吸困难和限制性肺部疾病的受试者进行了高分辨率计算机断层扫描(CT)和6 min步行试验。在5名患者中，有4名患者被诊断为ILD，组织学分析显示ILD纤维化 [ 11 ]。这项研究显示，2型糖尿病患者呼吸困难和ILD的风险增加 [ 11 ]。 糖尿病是一种全身性疾病，以慢性高血糖状态为特征，与炎症和氧化应激有关。这会导致许多器官的微血管和大血管损伤，特别是肾脏、视网膜和心血管系统 [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]，使这些至关重要的器官丧失功能，并导致死亡 [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]。糖尿病对这些器官的微血管和大血管损害的临床基础和分子机制已被广泛研究。肺由丰富的肺泡–毛细血管网和结缔组织组成，提示它可能是糖尿病微血管损害的靶点。不幸的是，这种相关性常常被忽视，缺乏将肺当作糖尿病损害靶点的研究和证据 [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]。高血糖已被证实可导致间质纤维化和肺泡毛细血管微血管病变 [ 23 ]，它与限制性和阻塞性肺功能损害有关，包括1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、肺弥散能力(DLCO)和肺弹性回缩 [ 24 ] [ 25 ]。它还被证明会导致气道粘液的过度产生，导致许多肺部疾病的发病率和死亡率 [ 26 ]。
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user: 5. 结论 综上所述，高血糖可致使肺部受损，是导致ILD的独立危险因素之一。肺间质纤维化主要病理变化表现在微血管的改变和胶原蛋白积聚，这与高血糖导致的微血管病变密不可分。ILD合并高血糖会加重肺限制性功能障碍及非弥散功能障碍，增长住院时间，增高患者死亡率。因此及早发现、筛查和提高对糖尿病相关间质性肺疾病的认识，控制糖尿病患者血糖，以期降低高血糖所致的间质性肺疾病。但该研究存在一定的局限性，例如：病例数少，部分间质性肺疾病合并其他疾病(可能会对血糖有一定影响)等，未来仍需更多临床数据及相关的实验研究来进一步证实本研究的精确性。
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user: 摘要 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT)是下肢骨折患者常见的并发症之一，如果没有得到及时的护理干预措施，可能会形成严重而致命的肺栓塞。此外，当血栓严重时，可造成慢性深静脉功能不全，影响病人的生活和工作。预见性护理作为医院内的一种新型护理模式，可预防DVT的发生，提高患者预后的生活质量。查看近年来骨科下肢骨折患者DVT的相关文献，本文拟对下肢骨折患者在非手术治疗护理和术后护理方面的研究进展进行综述，为下肢骨折患者DVT的康复治疗提供理论依据。
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user: 1. 引言 DVT指血液在深静脉内异常凝固、阻塞管腔，致静脉回流障碍，为常见的血栓类疾病。全身主干静脉均可发病，左下肢多见 [ 1 ]。而在下肢中小腿部位形成的DVT症状比较轻，主要表现为肌肉疼痛，采取治疗措施后可以自行消融。在髂–股部的DVT比较严重，是由于深静脉里血栓的分布比较广一些 [ 2 ]。其中部位包括小腿、盆骨、大腿等比较常见 [ 3 ]。由于患者术后需要制动 [ 4 ]，容易引发肿胀或血液回流障碍，对动脉供血以及静脉回流均造成了不利的影响，最终导致患处因供血不足而延长了愈合时间，易引发较深的压疮或深静脉血栓等疾病 [ 5 ]。骨折患者可出现紧张、抑郁等负性情绪，使控制病情难度提高。因此，骨科患者在临床护理工作中，属于一种高风险护理。护士在预见性护理中发挥着重要作用 [ 6 ]，故对患者采用预见性护理，能够有效预防危险事件的发生，促使患者恢复，减轻患者心理、经济负担 [ 7 ]。
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user: 2. 非手术治疗护理 2.1. 心理护理 下肢骨折往往有一定的突发性，患者心理准备有所欠缺，接受手术前，大部分患者可有焦虑、恐惧等情绪，这些不良情绪使患者从心理上的不适转变为机体出现一系列改变，使得病情可能发生恶化。因此，责任护士应评估患者的心理状态 [ 8 ] [ 9 ]。此时，护士应与其进行积极的沟通与交流，态度和蔼可亲，耐心倾听诉求，给予患者鼓励，建立舒适、信任的护患关系。采取个性化的心理疏导方式，并把手术当日所用的手术间内布局、手术所使用的物品、手术团队成员等制作成幻灯片，在手术前晚给患者及家属播放，讲解手术成功的案例，提高其治愈疾病的信念 [ 10 ]，缓解其负性情况，从而提高其对治疗及护理的依从性，帮助其树立康复信心 [ 11 ]。 2.2. 病情评估 术前评估病情，有利于明确高危人群，准确采用不同风险等级为依据拟定针对性预见措施护理患者 [ 12 ]。责任护士需详细翻阅患者病历资料，对于高危人群，护理人员妥善固定患者骨折部位于功能状态，用绷带加压包扎伤口。严密观察伤口处有无活动性出血及使用抗生素适当预防，以免出血口感染加重。如使用止血带加压控制出血点时应在1~2 h内松开止血带1次，每次不超过2~3 min，可有效预防患肢血液不循环。其患肢疼痛剧烈的情况下，需遵医嘱镇痛。移动患者时，将髋关节与患肢整体托起，以免造成关节脱位、骨折断端移位等新伤。处理或清洁伤口皮肤时，患肢肿胀疼痛剧烈的部位用剪刀剪开其裤管，处理伤口时动作轻柔。避免下肢静脉输液，减少血管内膜的损伤 [ 13 ] [ 14 ]。 2.3. 健康知识教育 护理人员告知家属及患者有DVT的风险；教会和鼓励患者进行足趾和踝关节主动伸屈活动，深呼吸及咳嗽动作。机械预防措施：使用下肢间歇充气压缩泵；减少下肢静脉穿刺；保证进食量及水分摄入；使用药物和物理方法早期、多模式、个体化干预疼痛，使疼痛VAS评分在3分内 [ 15 ]。通过面对面指导(一对一宣教，按照患者人口学资料，选择恰当宣教深度、内容)、思维导图(以术后患者DVT预防为中心点，分支包括饮食、心理、早期的康复功能训练等，主次分明)、视频(示范DVT预防护理操作技能，经剪辑制成视频)等宣教方式，对患者、家属进行知识讲解。宣教内容包括常见征兆、症状、预防及处理措施等，护理人员侧重向患者耐心的讲解下肢DVT对身体产生的危害，引起患者和家属的警惕，使其积极参与到DVT的预防中，发挥其主观能动性。若骨折患者年龄大或肥胖等，可行个体化指导 [ 16 ] [ 17 ]。对老年骨折患者而言，需提醒患者防止坠床或跌倒的情况，可在病床加护栏，嘱家属照护患者，并不得擅自取下围护栏。在预见性护理工作中，护理人员还需要提醒患者参与能力范围内的活动，并提供一些文字性指导手册，从而帮助患者找到舒适的体位以及锻炼的方式 [ 18 ]。患者翻身由护士或家属帮助，使患肢保持外展中立位并始终在上，在两腿间放1个枕头，避免内收。在其清醒时每小时练习1次，每次5~20分钟，预防下肢DVT。 2.4. 饮食指导 患者术前（同术后）饮食及生活习惯需预见性指导，可以进食清淡低盐、低脂、高纤维、高维生素、高热量、高钙、高铁的食物，多饮水，有利于大便通畅。护理人员嘱患者刷牙时使用软毛刷刷牙。告知其应戒烟戒酒，以免静脉血管受到刺激而收缩，引发肌肉痉挛 [ 19 ]。患者饮食应根据喜好拟定科学的食谱，辅食以具有活血抗凝效果的烹煮食材为主，如绿豆、冬瓜、木耳、茄子等。患者应少食或忌食生冷、油腻、不易消化的食物，多食膳食纤维丰富的蔬果，以调节术后血液流变学状态，降低便秘引起的下肢静脉回流障碍发生DVT风险 [ 20 ] [ 21 ]。
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user: 3. 术后护理 3.1. 病情观察 骨科患者受肢体功能障碍、长时间卧床等因素影响，DVT这一并发症易发生，护士密切观察生命体征、患肢末梢循环、血糖及病情变化，加强术后巡视次数，观察皮温、皮色、动脉搏动、肿胀程度等，及时了解病人现存和潜在的护理问题，采取针对性的护理措施预防将其解决在萌芽状态 [ 22 ]。此外，股骨干骨折患者失血量较多，重点观察有无低血容量性休克，检查患肢包扎松紧，局部现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛运动障碍以及脉搏细弱时，护士立即报告医师行协助处理。 3.2. 体位、活动指导 患者休息时禁止热敷、按摩，活动幅度宜小，排便禁止用力，以免血栓脱落。患肢抬高于心脏平面20~30 cm，协助患者每2小时翻身1次。若病情允许，宜尽早下床活动，护士教会患者借助吊架和床栏更换体位、坐起的方式，穿医用弹力袜，不应屈髋、屈膝、穿过紧衣物影响静脉回流，减轻水肿和疼痛，预防DVT。多发骨折和股骨干骨折患者创伤严重，且多伴血管内膜损伤，患肢疼痛更为严重且需制动，进而影响血液循环。而胫腓骨骨折发生率稍低，术后卧床期间变换体位，必要时建立翻身卡，同时指导患者做下肢主动肌肉收缩运动及各关节的伸屈运动。每天进行活动2~4次，每次15分钟。进行向心性肌肉按摩，从踝关节开始至下而上逐渐按摩至腹股沟区，每日2~4次，每次每侧肢体10~15分钟。糖尿病患者有潜在的血管病变，血液粘稠，血流缓慢，易形成栓塞。术后应常规监测血糖，空腹血糖维持6~10 mmol/L，指导其科学饮食。高龄患者需要加强观察与护理，通过对比双下肢的肿胀程度、温度、肤色、感觉等情况来仔细判断是否发生了DVT [ 23 ]。 3.3. 功能锻炼 由于功能位是相对的，因此在保持关节功能位置上，结合临床实际应用中病人的年龄、性别、职业等综合因素确定。术后当天患者清醒后，卧床时不可患肢内收，坐起时不能交叉盘腿，术后12 h遵医嘱应用低分子肝素钙；术后24 h后采用CPM机和压力循环泵辅助训练，预防DVT [ 24 ]。行走练习时需有家属陪伴，以防摔倒。练习强度过大时会感觉到关节持续疼痛、肿胀。 3.4. 药物护理 评估为高危患者时应遵医嘱给患者应用抗凝、祛聚、溶栓等药物，用药期间骨折患者避免碰撞及跌倒 [ 25 ]。在住院期间，随时监测患者用药后反应，手术切口渗血情况及血小板计数、凝血情况。护士避免粗暴搬动其骨折部位，动作应轻柔。 3.5. 健康教育 3.5.1. 保护患肢 患者术后尽可能在上肢静脉行穿刺输液，避免重复穿刺同一或临近分支静脉。输注刺激性药物时，需更换穿刺部位并随时观察；长期输液时，每天对穿刺部位给予热敷 [ 26 ]。为预防DVT的发生，指导术后患者使用弹力袜、弹力绷带。 3.5.2. 复诊指导 患者出院后定时到门诊复查。一般为3~6个月后复查X线、便常规、尿潜血及凝血酶原时间。护士告知其若发生下肢疼痛肿胀，抬高或平卧患肢不能缓解，嘱其及时就诊。
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user: 4. 结语 预见性护理作为医院内的新型护理手段之一 [ 27 ]，给护理工作人员提供了有效的护理模式之外，同时也为下肢骨折患者的良好预后起到了关键作用。下肢骨折为常见创伤类疾病，术后护理不当容易引发多种并发症，影响患者的身心健康，因此对其术后的护理需有预见性。此护理思维模式能在科学评估患者病情的前提下，制定个体化的护理方案，强调以患者为中心，做到防患于未然，此护理的根本目的在于认识和防治并发症，其中预防为主要原则，旨在提供给患者有目的性、有计划性的护理服务，最后在改善病情、预后方面起到重要作用 [ 28 ]。研究表明，预见性护理在下肢骨折患者术后恢复中有良好作用，可以改善患肢血流情况，减少DVT的发生风险 [ 29 ]。预见性干预在患者术前及术后护理中贯彻始终，提高了患者预后的生活质量，有着较高的临床实践价值 [ 30 ]。为患者提供更合理的预后护理，使DVT这一并发症的发生率降低，在其早期康复中奠定了良好的基础。
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user: 摘要 目的：通过比较不同房颤类型引起的心源性脑卒中患者血清脑钠钛(BNP)、D-二聚体、纤维蛋白原、C-反应蛋白(CRP)等指标及超声检测左房前后径大小，评估其在心源性脑梗死患者中合并阵发性房颤诊断中的价值，以指导治疗，预防再栓塞。方法：回顾性收集2017年6月至2020年6月在青岛大学附属医院神经内科接诊合并房颤的急性心源性脑梗死患者185例，其中持续性房颤患者104例、阵发性房颤患者81例，并选择同时期非心源性脑梗死患者115例，比较各组发病72 h之内的血清D-二聚体、纤维蛋白原、脑钠肽(BNP)、C-反应蛋白(CRP)，在院住院期间心脏超声测得的左房前后径大小。结果：1) 持续性、阵发性房颤组BNP水平明显高于对照组，差异有显著性(P < 0.05)，而持续性和阵发性房颤组之间差异无统计学意义(P > 0.05)。2) 三组发病住院期间测量的左心房前后径大小有明显差异(4.71 ± 0.83， 4.12 ± 0.59， 3.81 ± 0.47)，各组间差异有统计学意义(P < 0.05)。3) 多因素logistic回归分析显示，BNP水平升高(OR = 1.02， 95% CI: 1.02~1.03， P < 0.001)和左房前后径增大(cm) (OR = 3.00， 95% CI: 1.04~8.71， P = 0.043)是阵发性房颤类型脑梗死的独立危险因素。结论：房颤引起心源性栓塞患者血浆BNP水平明显高于无心源性脑栓塞患者，房颤患者左心房前后径增大，持续性较阵发性房颤患者更加明显，血清BNP水平升高和左房前后径增大是阵发性房颤心源性脑梗死的独立危险因素。
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user: 1. 引言 缺血性脑卒中是世界上死亡和残疾的主要原因之一，而缺血性脑梗死及短暂性脑缺血发作事件中，20%到30%归因于心源性栓塞 [ 1 ]。心房颤动(AF)占心源性栓塞病因的70% [ 2 ]。因其发病突然，栓塞导致大面积梗死，再栓塞率高，预后差，受到世界的广泛关注。 非瓣膜性房颤由于心房失去有效收缩，伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成，心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成缺血性卒中。很多患者不自知自己患有心房颤动，且通过缺血性脑卒中事件首次发现。本文旨在通过观察与分析不同类型心房颤动引起心源性栓塞患者D-二聚体、纤维蛋白原、BNP、CRP及左房内径相关特点，及早发现房颤，早治疗，防止再次栓塞，提高生活质量。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取我院2017年6月至2020年6月因房颤引起心源性脑梗死患者185例及同时期无房颤脑卒中对照患者115例，共300例作为研究对象，其中持续性房颤组(PeAF) 104例，阵发性房颤组(PaAF) 81例。PeAF组患者平均年龄(72 ± 10)岁，其中男64例，女40例；PaAF组患者平均年龄(71 ± 10)岁，其中男46例，女35例；对照组患者平均年龄(68 ± 11)岁，其中男68例，女47例。本项目研究得到我院医学伦理委员的审批。 2.2. 入组标准 回顾性分析临床表现及影像学明确诊断为急性缺血性脑卒中患者的病历资料，包括患者姓名、性别、年龄、现病史、既往史、家族史等。实验组：既往或发病时心房颤动，或发病后3个月内出现心房颤动，PeAF组：非瓣膜性房颤持续7 d或更长时间，PaAF组：非瓣膜性房颤可自行终止，持续小于7 d [ 3 ]；对照组：有明确病因且无房颤发作的患者。 研究对象排除标准：患有自身免疫疾病、脑炎、恶性肿瘤、严重的肝病，严重的慢性肾功能不全等；对照组排除标准：一切不明原因型及怀疑心源性栓塞相关的多种心血管疾病，如近期(4周内)心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等；相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等疾病。 生化指标检测：静脉抽血20~30毫升。进行临床检验：常规化验、生化指标、凝血指标、BNP和炎症指标等；心脏超声检查常规测量包含以下指标：左房前后径(LAD)、右房上下径(PAl))、室间隔收缩期厚度(IVSD)和左室射血分数(LVEF)。 2.3. 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件，计量资料中，符合正态分布的数据均以“ x ¯ ± s ”表示，三组间的比较采用单因素方差分析，任意两组间的比较用LSD-q检验；不符合正态分布数据采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料采用率跟构成比表示，采用χ²检验比较不同组间构成比和率；采用二分类logistic回归分析影响阵发性房颤引起的心源性脑栓塞患者的因素，并计算比值比(Odds Ratio， OR)及其95%置信区间(Confidence Interval， CI)。将t检验中P值 < 0.05的候选变量纳入多因素回归分析模型中。所有的分析均采用双侧检验，P < 0.05认为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 一般特征 表1为三组发生急性脑卒中患者一般特征。本研究共300例急性脑卒中患者，平均年龄为70 ± 10岁，PeAF组和PaAF组平均年龄大于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；血脂水平：总胆固醇与低密度脂蛋白，PaAF组水平低于PeAF和对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。而三组在性别、高血压病病史(≥10年)、糖尿病病史等无统计学差异(P > 0.05)。 Table 1 General characteristics of acute ischemic stroke patient 1组(PeAF) 2组(PaAF) 3组(对照组) F/χ 2 P值 年龄(岁) 72 ± 10 71 ± 10 68 ± 11 3.74 0.025 ≥75(%) 44 (41.90) 33 (41.25) 33 (28.70) 性别(女) 40 (35.5) 35 (43.2) 47 (40.9) 0.43 0.807 长年高血压(%) 59 (56.7) 48 (59.3) 52 (45.2) 4.65 0.098 糖尿病(%) 35 (33.7) 25 (30.9) 49 (42.6) 3.33 0.189 血脂水平(mmol/L) 总胆固醇 4.64 ± 1.13 4.22 ± 1.09 4.73 ± 1.35 4.45 0.012 低密度脂蛋白 2.69 ± 0.90 2.49 ± 0.83 2.87 ± 1.07 3.65 0.027 表1. 急性缺血性脑卒中患者一般特征 3.2. 比较各组血清标志物及左房内径大小水平 如表2，三组BNP指标分别为500.4 (324.3)，431.3 (296.9)，58.4 (68.0) pg/ml，经Kruskal-Wallis H检验分析，存在统计学差异(P < 0.05)，组间比较，PeAF组与对照组、PaAF组与对照组差异显著(P < 0.05)，PeAF组与PaAF组之间(P = 0.143 > 0.05)，无显著性差异。说明房颤患者发生心源性脑卒中时，BNP指标明显增高，而BNP指标大小与房颤类型无关。 三组左房前后径均值(4.71 ± 0.83 vs 4.12 ± 0.59 vs 3.81 ± 0.47) cm，经单因素方差分析，存在统计学差异(P < 0.05)，经LSD进一步分析，三组组间差异均显著(P < 0.05)。说明房颤患者较对照组左心房内径大，持续性房颤比阵发性房颤更加明显。而D二聚体、纤维蛋白原、CRP水平无统计学差异。 Table 2 Serum markers and the anteroposterior diameter of the L 1组(PeAF) 2组(PaAF) 3组(对照组) F/χ 2 P值 D二聚体(μg/mL) 514.46 ± 307.12 439.69 ± 275.63 431.96 ± 260.16 2.72 0.068 纤维蛋白原(g/L) 3.15 ± 0.94 3.14 ± 0.73 3.26 ± 0.89 0.55 0.664 CRP (mg/L) 3.30 ± 2.38 2.82 ± 2.12 2.85 ± 1.74 1.69 0.187 LA前后径(cm) 4.71 ± 0.83 4.12 ± 0.59 3.81 ± 0.47 54.87 0.000** BNP(pg/mL) 500.4 (324.3) 431.3 (296.9) 58.4 (68.0) 0.000* 表2. 血清标志物水平及左房前后径大小 注：*：不符合正态分布，经Kruskal-Wallis H检验分析，第1组与第2组比较，P = 0.143 > 0.05，没有统计学差异，第1组与第3组，第2组与第3组P值均 < 0.05，有统计学差异；**：经LSD分析，第1组与第2组，第1组与第3组，第2组与第3组P值均 < 0.05，有统计学差异。 3.3. 阵发性房颤组与对照组多因素Logistic回归分析 PaAF组与对照组，关于BNP及左房前后径大小有关的多因素的Logistic分析(表3)。多因素Logistic回归结果显示：PaAF组LA前后径(cm) (OR = 3.00， 95% CI: 1.04~8.71， P = 0.043)和BNP (OR = 1.02， 95% CI: 1.02~1.03， P < 0.001)分别是对照组的3.00倍和1.02倍。各自变量之间不存在共线性(VIF = 1.003)，且该logistic回归模型的准确预测率为91.3%。说明BNP和左房前后径大小是阵发性房颤引起心源性脑卒中的独立危险因素。 Table 3 Multivariate logistic regression analysis between the PaAF group and the contro B OR 95%CI P值 BNP 0.019 1.019 1.013~1.025 0.000* LA前后径 1.100 3.006 1.037~8.709 0.043 表3. PaAF组与对照组的多因素logistic回归分析 注：*：P < 0.001。
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user: 4. 讨论 血浆BNP从心室肌细胞释放，是心室受压的应激产物，在心室受到牵张、负荷增加等刺激时分泌增加，已被证明可用于心脏功能障碍的评估 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。本次研究房颤组BNP指标明显高于对照组，差异有统计学意义，证明血浆BNP指标于房颤相关心源性栓塞型脑卒中有意义。相关研究，在患有AF的急性缺血性脑卒中患者中，将同时伴有LAA/SAO型患者作为实验组，血浆BNP较对照组明显下降，说明BNP是房颤患者心源性栓塞的重要统计学标志物 [ 7 ]。Tuinenburg， A.E等研究发现 [ 8 ]，持续性而非阵发性，房颤可在心房水平上促进Pro-BNP基因表达；Stanciu， A.E.等也同样发现 [ 9 ]，血浆BNP水平的增高与房颤进展相关。我们此次研究，持续性和阵发性房颤组之间差异无统计学意义，是在心源性栓塞事件发生的基础上测得的样本量，会影响BNP的表达，使两组差异缩小，我们可通过BNP指标初步筛查不明原因脑卒中患者阵发性房颤引起的心源性栓塞可能。 心脏超声测得左心房前后径，各组存在统计学差异，持续性房颤组心房大于阵发性房颤组，结果与疾病引起的病理生理改变有关，不断增加的压力及激素刺激心房，导致结构重构及电重构，后期表现心房扩大、纤维化等改变。Pathan， F.等研究发现 [ 10 ]，在隐源性脑血管意外中，心房应变力的改变(左房容积大、张力减低)可预测房颤的发生，心房应变指数提供独立的预测价值。Padfield， G.J等研究发现 [ 11 ]，30%以上的阵发性房颤及新发房颤患者，10年内最终转为持续性房颤，而年龄增长、二尖瓣反流、左心房扩张、主动脉瓣狭窄和左心室肥大等是房颤进展相关预测因素；Conen， D等 [ 12 ] 通过磁共振成像评估左心房(LA)大小，LA形态，LA纤维化等和通过超声评估LA功能，可于临床进行PeAF和PaAF的准确分类。这些研究都表明通过观察左房大小结构及程度的改变，可以识别高危患者，以确保特定房颤治疗的更好结果并预防不良事件。 不明原因性卒中占整体卒中的30%~40% [ 1 ] [ 13 ]，而他们与隐源性卒中的发生有关。隐源性卒中的发生大部分是未被发现的阵发性房颤导致的心源性栓塞 [ 14 ]。因阵发性房颤大部分时间是无临床表现的，常规心电图很难捕捉到异常心率，发现并诊断非常困难。Inaba等研究发现 [ 15 ]，大于50%的患者，发生栓塞事件之前未诊断或随着栓塞事件第一次发现患有房颤；Gaita， F.等通过MRI图像发现 [ 16 ]，发生隐源性卒中的房颤患者非皮质区或皮质区大面积广泛梗死，这些隐源性梗死灶与认知功能障碍有关；治疗上，Hsu， J.C等研究发现 [ 17 ]，阵发性房颤患者进行抗凝治疗比持续性房颤患者少(50.3% vs 64.2%)，且一般倾向于抗血小板治疗或不治疗，而及时口服抗凝药物且控制INR水平为2.0，可有效降低脑卒中的发生率、严重程度及死亡率 [ 18 ]。 有效途径发现房颤、进行正确的抗凝干预非常重要。通过增加不明原因型脑卒中患者动态心电的观察时间，可增加阵发性房颤的检出率 [ 14 ] [ 19 ] [ 20 ]；通过CHA2-DS2-VASc评分、ABC评分(年龄、血浆标志物(cTnI/T、BNP)、脑卒中病史)评估栓塞风险 [ 21 ] [ 22 ]，及早进行抗凝干预，预防心源性栓塞，提高生活质量。而本实验通过比较PaAF组、PeAF组及对照组患者BNP、左房前后径的差别，旨在起到一定的临床指导意义。 本次研究存在不足：本次纳入的样本，老年患者动脉粥样硬化及心功能障碍并存，不能明确脑梗死病因为单纯的心源性栓塞所致；是在已知存在房颤疾病的前提下筛选的样本，存在选择偏倚；未对患者接受抗凝及控制心率等治疗情况进行统计，对结果产生一定影响。
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user: 5. 结论 房颤患者发生心源性脑栓塞时，血浆BNP比无房颤脑梗死患者高；左房前后径大小比无房颤脑梗死患者大，持续性房颤患者较阵发性房颤患者更明显；血浆BNP和左房前后径大小是阵发性房颤脑梗死患者的独立危险因素。虽然持续性房颤患者与阵发性房颤患者，血浆BNP无显著性差异，但有助于不明原因性脑卒中患者筛查房颤，进行进一步相关检查，及早预防再次栓塞及进行抗凝治疗。
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user: 摘要 目的：探讨房颤相关性卒中患者发生认知障碍的影响因素。方法：收集2019年06月至2020年09月在青岛大学附属医院神经内科住院的急性脑梗死患者，根据TOAST病因分型筛选出与房颤病因相关的心源性栓塞型患者，在发病7天后应用蒙特利尔评估量表(Montreal cognitive assessment scale， MoCA)对入组患者进行认知功能评估，分为有认知障碍组(MoCA < 26分)及无认知障碍组(MoCA ≥ 26分)。收集患者的人口统计学因素及血管危险因素，并根据磁共振的影像学表现进行脑梗死部位统计。完成评估并资料完整的患者共126例，均征得患者及家属知情同意。结果：1) 对有无认知障碍2组进行统计学分析，结果显示认知障碍与年龄、额叶和丘脑梗死有关，差异有统计学意义(P < 0.05)。2) 对认知功能子项进行比较，结果显示房颤相关性卒中患者的认知域损害主要为视空间和执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：年龄、额叶和丘脑梗死可能是房颤相关性卒中患者发生认知功能障碍的重要危险因素，认知域损害主要为视空间和执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力。
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user: 1. 引言 脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点 [ 1 ]。脑卒中不仅可以导致神经功能缺损症状，还可导致认知水平下降。卒中后认知障碍严重影响患者生存质量，给家庭及社会造成了巨大的经济负担。房颤是心源性栓塞的重要病因，近1/3的卒中发生与房颤有关 [ 2 ]。房颤可能通过大脑低灌注、炎症、氧化应激、无症状性脑梗死等机制导致认知功能障碍 [ 3 ]。本研究旨在探讨房颤相关性卒中患者发生认知障碍的影响因素，为早期发现和预防认知障碍提供理论依据。
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user: 2. 研究资料与方法 2.1. 研究对象 纳入标准：① 年龄位于40~80岁之间。② 发病7天以内的急性脑梗死患者，根据TOAST病因分型为心源性栓塞型，与房颤病因相关。③ 房颤根据美国心脏协会指南标准定义，并经胸超声心动图或经食道超声心动图、动态心电图监测为房颤 [ 4 ]。 排除标准：① 排除大动脉粥样硬化型脑梗死；小动脉闭塞型脑梗死；其他明确病因型和不明原因型脑梗死。② 既往有明确脑出血或蛛网膜下腔出血史。③ 精神异常、焦虑或抑郁状态。④ 非血管性痴呆，如阿尔茨海默病、路易体痴呆等；或伴有其他原因所致认知异常的疾病，例如甲状腺功能减退、先天性认知发育迟缓。⑤ 不能配合认知功能检查，存在MRI禁忌证。⑥ 一般情况较差，合并严重的脏器功能障碍者。 2.2. 资料收集及神经心理学检查 2.2.1. 一般临床资料收集 收集患者的基本资料(年龄、性别、BMI、受教育年限等)及血管危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史)。常规血液学检查：胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hyc)、空腹血糖。高血压诊断参照《中国高血压防治指南2018年修订版》 [ 5 ]。糖尿病诊断参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》 [ 6 ]。高脂血症诊断参考《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》中的一项或多项，或入院前已明确诊断为高脂血症且正在服用降脂药 [ 7 ]。符合条件的房颤相关性卒中患者入院后同时进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)评分 [ 8 ]，评价患者的神经功能变化，其评分范围是0~42分，0分表述患者神经功能正常，而评分越高，表示神经功能缺损越严重。入院后还应对房颤患者进行CHA2DS2 VASc评分，细则如下 [ 9 ]：C：充血性心衰为1分；H：高血压为1分；D：糖尿病为1分；S：卒中或TIA病史为2分；A2：年龄65~74岁为1分，≥75岁为2分；Va：血管疾病为1分；S：女性为1分。满分共9分。 2.2.2. 神经心理学评估及影像学检查方法 总体认知功能评价使用MoCA量表 [ 10 ]，其中包括视空间与执行能力(5分)、命名(3分)、注意力(3分)、计算(3分)、语言(3分)、抽象(2分)、定向力(6分)、延迟回忆(5分) 8个认知领域，≥26分为正常，受教育年限 ≤ 12年，加1分，共计30分。使用美国GE公司SignaHD 3.0T强超导磁共振扫描仪进行颅脑MRI检查，并由2名经验丰富的影像科医生及神经内科医师共同阅片评定脑梗死部位。 2.3. 统计学分析 应用SPSS25.0软件进行统计学处理。定性资料以频数表示，组间比较采用χ²检验；符合正态分布的定量资料以均数±标准差( x ¯ ± s )表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的定量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用非参数Kruskal-Wallis或MannWhitney检验；总体认知功能及子项目进行Spearman相关性分析，组间比较采用方差分析，P < 0.05有统计学意义。
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user: 3. 研究结果 3.1. 研究对象的基线特征 研究期间共收集入组患者126例，其中男性76例，女性50例；年龄在44~80岁之间，平均65.42岁。认知功能正常43例(34.13%)，有认知功能损害83例(65.87%)。基底节梗死56例(44.44%)，丘脑梗死31例(24.60%)，额叶梗死32例(25.40%)，颞叶梗死18例(14.40%)，顶叶梗死26例(20.63%)，枕叶梗死23例(18.25%)，脑干梗死36例(28.57%)，小脑梗死14例(11.11%)。 3.2. 不同认知功能组临床资料的比较 126例患者分为认知功能正常组及认知功能损害组。两组在年龄、额叶和丘脑梗死比较上有差异，差异有统计学意义(P < 0.05)；在性别、受教育年限、吸烟、饮酒史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、BMI、NIHSS评分及血液学检查和其余部位梗死的比较上无统计学意义(P > 0.05) (见表1)；具体分析可知：有认知障碍组的年龄平均值(67.12)明显高于无认知障碍组(62.16)。额叶(P = 0.011)及丘脑(P = 0.015)部位发生梗死在两组之间的差异有统计学意义，说明年龄、额叶和丘脑梗死可能是房颤相关性卒中患者认知功能障碍的重要危险因素。 将P < 0.05作为自变量，有无认知障碍为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，额叶梗死是房颤相关性卒中患者发生认知障碍的独立危险因素(见表2)。 Table 1 Comparison of clinical data in different cognitive function group 有认知障碍(n = 83) 无认知障碍(n = 43) t或χ²值 P值 年龄(岁， x ¯ ± s ) 67.12 ± 10.38 62.16 ± 11.06 2.485 0.014* 性别(男/女) 50/33 26/17 0.001 0.981 受教育年限(年， x ¯ ± s ) 6.51 ± 3.44 6.12 ± 3.92 0.575 0.567 吸烟史n(%) 34 (40.96) 21 (48.84) 0.714 0.398 饮酒史n(%) 34 (40.96) 20 (46.51) 0.356 0.551 高血压n(%) 62 (74.70) 31 (72.09) 0.099 0.752 糖尿病n(%) 18 (21.69) 12 (27.91) 0.604 0.437 高脂血症n(%) 6 (7.32) 8 (18.60) 3.614 0.057 BMI [Kg/m 2 ， M(IQR)] 25.07 ± 3.11 24.88 ± 2.87 0.345 0.731 收缩压(mmHg， x ¯ ± s ) 155.53 ± 24.85 150.19 ± 17.67 1.394 0.166 舒张压(mmHg， x ¯ ± s ) 86.73 ± 13.09 87.77 ± 10.91 −0.443 0.658 Hcy (mmol/L， x ¯ ± s ) 13.44 ± 9.61 14.30 ± 11.84 −0.441 0.66 空腹血糖(mmol/L， x ¯ ± s ) 6.08 ± 2.58 6.72 ± 3.16 −1.139 0.259 HDL-C (mmol/L， x ¯ ± s ) 1.26 ± 0.58 1.26 ± 0.42 −0.035 0.972 TG (mmol/L， x ¯ ± s ) 2.62 ± 1.79 2.30 ± 1.47 1.077 0.284 TC (mmol/L， x ¯ ± s ) 3.16 ± 1.93 3.42 ± 1.97 −0.708 0.48 LDL-C (mmol/L， x ¯ ± s ) 2.83 ± 0.93 2.61 ± 1.00 1.201 0.232 NIHSS[分，M(IQR)] 5.58 ± 5.84 6.23 ± 6.16 −0.585 0.56 CHA2DS2 VASc评分 [分，M(IQR)] 4.0 (3.00~5.00) 3.0 (3.00~5.00) 1.423 0.133 梗死不同部位 基底节n(%) 38 (45.78) 18 (41.86) 0.177 0.674 丘脑n(%) 26 (31.33) 5 (11.63) 5.924 0.015* 额叶n(%) 27 (32.53) 5 (11.63) 6.532 0.011* 颞叶n(%) 11 (13.25) 7 (16.67) 0.264 0.608 顶叶n(%) 18 (21.69) 8 (18.60) 0.164 0.685 枕叶n(%) 14 (16.87) 9 (20.93) 0.313 0.576 脑干n(%) 21 (25.30) 15 (34.88) 1.274 0.259 小脑n(%) 9 (10.84) 5 (11.63) 0.018 0.894 表1. 不同认知功能组临床资料的比较 *P < 0.05，**P < 0.01差异有统计学意义。 Table 2 Multivariate Logistic analysis of cognitive impairmen 回归系数 标准误 z值 OR值 95%可信区间 P值 年龄 0.035 0.019 1.855 1.035 0.998~1.074 0.064 额叶梗死 0.945 0.554 1.707 2.573 0.869~7.614 0.048* 丘脑梗死 1.016 0.551 1.844 2.761 0.938~8.129 0.065 表2. 认知功能障碍的多因素Logistic分析 *P < 0.05，**P < 0.01差异有统计学意义。 3.3. 不同CSVD总体负担评分与认知功能子项比较 对126例患者进行认知功能子项的比较发现：有无认知障碍对于视空间和执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力共5项有统计学意义(P < 0.05)，对于注意力、计算力、抽象共3项无统计学意义(P > 0.05) (见表3)。说明房颤相关性卒中患者的认知域损害主要为视空间与执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力，随着CSVD负担评分值越高，视空间与执行能力，命名、语言、延迟回忆及定向能力等认知功能障碍越重。 Table 3 Comparison of cognitive function subitem 1.0 (n = 83) 2.0 (n = 43) t值 P值 视空间和执行能力 3.02 ± 1.01 4.14 ± 0.94 −6.007 0.000** 命名 2.18 ± 0.68 2.79 ± 0.56 −5.373 0.000** 注意力 2.75 ± 0.44 2.86 ± 0.35 −1.579 0.117 计算力 2.75 ± 0.46 2.65 ± 0.48 1.084 0.281 语言 2.11 ± 0.75 2.72 ± 0.45 −5.699 0.000** 抽象 2.07 ± 0.44 2.00 ± 0.22 1.241 0.217 延迟回忆 2.70 ± 0.98 4.19 ± 0.76 −9.360 0.000** 定向力 5.13 ± 0.84 5.81 ± 0.39 −6.205 0.000** 表3. 认知功能子项比较 *P < 0.05，**P < 0.01差异有统计学意义。
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user: 4. 讨论 心源性栓塞型脑梗死是急性缺血性脑卒中的重要类型之一，房颤是心源性栓塞最常见的病因，房颤会导致血流动力学障碍，引起临床卒中的发生，进而导致认知功能下降 [ 11 ]。在不伴有脑梗死的人群中，房颤也是发生认知功能下降的独立危险因素 [ 12 ]。研究发现，房颤患者发生无症状性脑梗死(silent brain infarction， SBI)的概率是非房颤患者的3倍，多见于皮层下及脑深部区域，与房颤产生的微栓子有关，更易造成额叶功能受损 [ 3 ] [ 13 ]，损害语言、情感及执行能力 [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]，除SBI外，较小的脑微梗塞也与认知障碍有关 [ 17 ]，而房颤是此类脑微梗塞的独立危险因素 [ 18 ]。因此，深入探讨房颤相关性卒中患者发生认知障碍的影响因素，对早期诊断及治疗认知障碍具有重要意义。 脑卒中患者发生认知障碍的原因与多种因素有关。例如，高龄、高血压、糖尿病、吸烟等血管危险因素 [ 14 ]。Moore等 [ 19 ] 研究表明，高龄为卒中后认知障碍的危险因素，65岁以后，随年龄增加认知损害越重。BF Verhaaren [ 20 ] 等研究发现高血压与腔隙性梗死的发生与进展密切相关。本研究结果显示，年龄可能是房颤相关性卒中患者发生认知障碍的危险因素，与既往研究结果相符，但本研究结果未显示性别、高血压、糖尿病、高脂血症差异对认知障碍的统计学意义，可能与本研究样本量较小，所选人群局限有关，尚有待前瞻性大样本的研究资料证实。 不同脑梗死部位发生认知障碍的风险不同。既往研究发现，与后循环梗死相比较，前循环梗死认知功能下降更明显 [ 21 ]。Kandiah等 [ 22 ] 研究显示，额叶、基底节及丘脑发生脑梗死的患者比其他部位更易出现认知障碍。D’Aes等 [ 23 ] 研究发现，脑干梗死也会导致不同程度的认知障碍，主要影响执行功能和注意力障碍。Leszczynski等 [ 24 ] 认为丘脑是连接与记忆相关的海马区和与注意力相关的额–顶叶网络之间的枢纽，在学习记忆、执行功能，注意力方面具有重要意义。本研究结果显示，额叶及丘脑部位梗死与房颤相关性卒中患者认知障碍的发生相关，主要损害视空间与执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力，这与既往研究结果一致。原因在于额叶及丘脑均为梗死关键部位，可以造成不同程度的认知功能障碍及其他神经功能缺损 [ 25 ]。因此，根据脑卒中患者的MRI结果判断是否为关键部位梗死，可提前评估认知功能障碍发生的可能性，从而早期识别和管理认知障碍。