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user: 12. 在严紧的统计安排下，对COPD患者施行十一组穴位针刺治疗，达到疗效 12.1. 漫谈呼吸操作的复杂性及睡眠窒息症 在苏醒状态下，情绪的波动令边缘系统(Limbic system)发出讯号：一部分递送至膈核 [ 57 ] [ 58 ]。在中医学领域上，刺激肺经穴位就常用作医治情绪病 [ 59 ]。在说话或歌唱过程中，或任何运动，都会有讯息送至统一中枢神经系统(现在认为是运动–呼吸耦合系统)再接力送到膈核。因此，在日常生活中，膈核都会收到如下类型的输入讯号： (a) 固有呼吸起搏发出韵律性讯号。 (b) 有意识，经交感神经启动，非韵律性讯号。 (c) 非呼吸性，经体感(大脑皮层和/或脊髓反射)或情绪输入的讯号。所以呼吸的模式和强度是人体自动分析所有这些输入后生理反应的综合结果 [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ]。近数年，研究发现从大脑下行，属意识性的讯号，会经辅助运动皮层到达膈核 [ 63 ]。 从生物化学的角度来说，血液有过多的二氧化酸(称高碳酸血症)会令固有的呼吸起搏器加强活动，以排出CO 2 。反之，如果CO 2 过低，起搏器便会感受到不需要做那么多的工作，因为没有多余的CO 2 可呼出 [ 64 ]。在睡眠时，代谢率低，血液中氧分压也低，呼吸暂停(或睡眠窒息症 Sleep Apnea)便容易发生。如果病人在鼻腔间的组织因老化或肥大而下堕，这症状甚至可以致命，或引发中风及其他慢性疾病(可参看 [ 65 ] )。现在机械呼吸机可以减少睡眠时呼吸的窒息，亦是现今常用的家居医疗器材。 图18. 右边是人类C5脊髓的示意图。膈核在C5处终止。膈神经(黄色)外膜包裹着运动神经(橙色)及感觉神经(绿色)；后者的轴突经背角白质进入板层II、III并突触淡红色的中间神经元。这些中间神经元突触在膈核的神经元，以调节其功能。作者认为这种调节有必然性，因为在膈肌里，没有副交感神经(参看第11)。两个白色胞体及其轴突就代表在左，右前角的膈核神经元。属手丛的周边感觉神经有分支组合成C5根(参看图6)。图中用鲜绿色绘出一个神经元，代表所有的感觉神经，而其轴突也经后角进入板层I、II及V，突触中间神经元，亦会调节膈核功能(参看第7.2、7.3、9.1、9.2及11节)。四条浅蓝色管状体代表源自“呼吸起搏器”的传出神经，而四条较深蓝色的就代表经大脑体感反射从运动皮层传出下行的神经。左图显示在四组下行的神经束中，三组穿过颈椎白质到达胸椎节段，启动肋间肌(参看图15)。作者冯戬云手绘此图 12.2. 在随机、双盲的严格临床安排下，针刺十一对侧穴位曾用作治疗COPD病人的方法而得到正面疗效——这里通过神经学、解剖学的分析，简单解释其疗效机制 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种进展缓慢的疾病，其病征是不可逆的气流受阻，导致肺功能逐渐丧失。 有统计此疾病人数的专家，认为到了2013手，全球有6400万人患有COPD症 [ 66 ]。而世界卫生组织曾在2015年预测，到了2030年，这疾病将成为世界第三大死亡原因 [ 67 ]。 肺活量测定法(Spirometry)是国际公认诊断COPD的病情严重程度不可或缺的测试。这测定法最基本的数据就是病人在一秒钟内的强迫呼气量(FEV 1 )。医者在近十多年曾用FEV 1 值及其它数据(独立或从FEV 1 变换出的数值)，合成一个或数个参数组，以计算在统计学上的预期寿命。选用了3633 COPD病人(1245死亡)的数据，综合为15，878人-年的统计，文献 [ 68 ] 提出以下三组。 (甲) ADO组-(i) 年岁；(ii) 呼吸障碍/困难程度dyspnea；(iii) FEV 1 。 (乙) BODE组-(i) 体重质量指数(body mass index)；(ii) 气流阻塞程度(airflow obstruction)；(iii) 呼吸困难程度；(iv) 运动能力。 (丙) e-BODE组-BODE组的(i)~(iv)项，加上(v)病状恶化程度exacerbation。 笔者认为(甲)组合对于预测短年期(如一年或以下)较准确，而(乙)及(丙)组合适用于预测十年或以下的统计预期寿命。 呼吸困难是COPD的最基本和最令人虚弱的病征。根据这病征的程度，可以预测COPD患者的生存率。所以处理呼吸困难是发展COPD治疗法的一个主要目标。 1995年，有16项(包括2937名参与患者)随机对照试验的回顾综论得出的结论是：对于哮喘和COPD的患者，针灸是有效的干预措施 [ 69 ]。 在2008年，在不太严格的统计分组情况下，有医者使用如下的十一组(包括左与右手)穴位，对一群COPD患者进行治疗：LU1 (中府)，LU9 (太渊)，LI 18 (扶突)，ST36 (足三里)，GB12 (完骨)，BL13 (肺俞)，BL20 (脾俞)及BL23 (肾俞) [ 70 ]。他们得到一些正面的疗效结果。 到了2012年，接受标准西药治疗的68位COPD患者，参加了一项有随机安排、平均分组、使用安慰剂对照的治疗试验——而治疗的方法正就是针灸上述的十一组穴位 [ 71 ]。这个临床实验提供了正面治疗功效。 这里需要一提：通过针灸治疗一个疾病，通常会使用超过一条经络的所属穴位，但在报告文献中，就很难找到选择那些穴位的客观原因及疗效的机制。应用相同的11组双侧穴位，在中国也进行了另一项随机抽样–对照治疗效研究；该项研究安排了1) 隐蔽的地点，2) 隐蔽的65位参加者，和3) 隐蔽的分析者 [ 72 ]。这研究的综合结论是针灸那上述的十一组双侧穴位，可以用作辅助疗法，有效的减少COPD患者的呼吸困难程度。 本文作者想指出，在设计治疗呼吸病之前，必先从现代神经生理学的角度去研究针灸怎样会影响呼吸功能的科学机制，可能会大大的增加了疗效程度。 请参考文献 [ 71 ] 的图1及本文的图4。肺经络穴位和众所周知的大肠经穴位都邻近于正中神经、桡神经和皮肌神经或其分支。这些神经组合成为颈椎的各脊髓根及胸椎的T1根。 现在简单的考虑，刺激那十一组穴位在生理上的效用。在第6、9.1、9.2及11节里，作者已解释，刺激肺经络穴位如LU1 (中府)及LU9 (太渊)，可激发膈及肋间肌的收缩。大肠经穴位LI 18 (扶突)在颈丛神经附近而胆经穴位GB12 (完骨)就在枕小神经本干之侧。刺激这两穴位会启动三组斜角肌，而它们都参加非意识及意识性的呼吸活动，而且其与膈同步(参考10.2节)。 任脉穴位CV4 (关元)处于身体的垂直线上的脐下三寸，而CV12 (中脘)就在脐中上4寸。以上两穴位都位于腹部肌肉的中心在线，其功能为放松中心在线的结缔组织，使腹部的呼气肌肉容易运作。 膀胱经BL13 (肺俞)的位置近于第三或第四胸神经后支内皮支，及在深层近后支外侧。膀胱经BL20 (脾俞)与第十一胸神经后支内侧皮神经，及膈肋窦外有关。所以剌激穴位BL13及BL20则参与刺激外肋间肌及调整吸气和呼气之间的过渡。BL23 (肾俞)就在第一腰神经的后内侧支附近；入针时深层为第一腰神经后支的外侧支(属腰丛神经)，支配腰方肌(quadratus lumborum)及腹内斜肌，帮助呼气。胃经穴ST36 (足三里)浅层有隐神经的皮支，而深层就在腓深神经(sural nerve)邻近，属L5脊椎神经。同时，肾经KI 3 (太溪)浅层有隐神经，而深层在股神经(femoral nerve)邻侧，属L2根的分支。(参看文献 [ 22 ]，第五版的图364.2、365.2及367.1)。在10.1节里，已解释了L2及L5神经根与呼吸中心的成员pFRG有同步的紧密联系，属运动–呼吸耦合系统。根据这节简单的分析，已经知道用于治疗COPD的十一组穴位都能启动直接参加呼吸活动的肌肉。走到这一步，可以理解到采用这十一组穴位治疗COPD病人是适当的。 研究针刺的疗效机制，本文作者认为有临床应用的价值，因为支配脏腑的神经由副交感及交感神经分担。副交感神经源于脑干而游走于体躯内部不同器官之间；要用非侵略性的方法去刺激某一特定副交感神经比较困难。 反之，支配大部分肌肉的神经以交感神经为主，而在很多部位，副交感神经只作辅助的调节。所以用针刺或其它中医学方法去刺激肌肉，其效果比较明确。 从这节说及预测寿命指数分析，得悉COPD的成因因人而异。有些病人呼吸困难的一个主因是辅助吸气的动力不足。除了针刺肺经穴位，引发体感反射而激发膈肌收缩外，针刺支配斜角肌的交感神经就能活化其肌肉的收缩功能。再辅以热砭石疗法，可以令包裹着这些肌肉的筋膜张力平均分布；继而给予斜角肌从容地做韵律性的收缩及放松的自然操作。请注意，在睡眠中，斜角肌也协助吸气功能。 又如，COPD最基本的参数是每秒的呼气量FEV 1 。所以增强呼气肌肉的活动对治疗一定会有所帮助。呼气肌肉有许多组，主要分布于身体胸、前腹、背(直达骶部)等部位。每位病人肌肉的弱㸃各有差异，所以对每位病人可以特定一套激发肺经筋的治疗方案；再加上上述的十一组穴位刺激，成效可能更加显著。要论述全身呼及吸气肌肉的功能，是一篇非常长的论文，牵涉肺经络、肺经别、肺经筋及其它经筋，只能在下一篇发表。