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user: 4. 诊室血压测量 经过几十年的日常实践时至今日，诊室血压测量仍采用肱动脉压力袖带、通过听诊肱动脉Korotkoff氏音出现和消失的方法来确定。近年来自动血压测量设备已市场化、现行的指南已广为接受，现已广泛用于门诊、诊所和医院，且在家中也为人们所采用 [ 7 ] [ 10 ]。 4.1. 血压人工测量技术 为了得到可比性结果，环境应尽可能标准化 [ 10 ]。该技术已在各国高血压指南(如中国、NICE和 ESH指南)中准确地描述，概括如下： 患者应坐位休息和放松至少3~5分钟，血压开始测量之前也应处于静息状态 [ 7 ] [ 10 ]。手臂应伸展与胸骨体处于同一水平线且受到支撑 [ 10 ]。进一步是表4所显示的环境要求。合适大小的袖带包绕于上臂并连接到血压计 [ 10 ]。在肱动脉波动时袖带快速充气直到肱动脉搏动音消失点后再充气20 mmHg以上 [ 10 ]。应该指出，该点压力近似收缩压 [ 10 ]。达到改点后袖带应该继续充气直到大于改点20 mmHg以上 [ 10 ]。听诊器应放置在肱动脉上，确保听诊器与皮肤二者之间没有衣物达到听诊器与皮肤完整接触 [ 10 ]。然后，袖带以每秒2~3 mmHg慢慢放气听诊Korotkoff氏音 [ 10 ]。听到肱动脉搏动第一次出现的声音为Korotkoff 氏音(I相Korotkoff氏音)，该点压力值则为收缩压 [ 10 ]。在该点脉冲压力波克服了最大压力状态的袖带引起压迫阻塞 [ 10 ]。随着袖带压力的降低断续的声音接踵而至，伴随声音变弱、然后声音完全消失(V相Korotkoff氏音)，该点压力值指示舒张压 [ 10 ]。在该点剩余动脉舒张期压力足以克服袖带导致的压力通过正常的动脉内径而不出现脉动的血流杂音 [ 10 ]。这时袖带可迅速地完全放气 [ 7 ] [ 10 ]。应采取坐位血压测量至少有两次，其间间隔1~2 min，如果两次测值明显差异(日常实践中差值超过2~5 mmHg以上)应再增加一次测量，采用3次的平均值为最总测值 [ 7 ]。若患者患心律失常(如房颤)建议测量次数更多 [ 7 ]。若诊室血压升高，通常在初次就诊后1~4周第二次就诊血压仍高，这时高血压的诊断应确立或最好进行动态血压监测(ABPM) [ 10 ] [ 15 ] [ 16 ]。 若测值差异明显(>10 mmHg)且两臂血压测值一直有差异，应采用测值高的一侧上臂血压测值 [ 7 ]。血压差值 > 10 mmHg有助于帮助确定患者是否需要进一步血管评估，而血压差值 > 15 mmHg可能提示患外周血管疾病、已存在脑血管疾病，以及全因死亡率和心血管死亡率的增加 [ 17 ]。 Table 4 The principle of blood pressure measurement in the consulting room and the famil 血压测量的条件 休息5分钟，不吸烟和喝咖啡因30分钟 坐位，后背支撑，上臂伸展、静放在桌上. 袖带囊袋放置正确 不动、腿不交叉、不说话、放松 间隔1~2 min重复测量读数 记录下结果(如果设备没有存储功能) 表4. 诊室和家庭血压测量原则 4.2. 条件与环境 血压的维持是通过体内机械、自我调节和神经内分泌系统共同作用 [ 10 ]。由于呼吸、情感、运动、饮食、烟草、酒精、温度和膀胱扩张等的影响，血压存在相当大的变异性 [ 18 ]。此外，血压还受昼夜节律变化、年龄和种族的影响 [ 18 ]。因此，临床上应注意这些情况。 4.3. 袖带 袖带是一块绑在上臂上的非弹力布，包被着一个能充气的像皮囊袋 [ 18 ]。当今的袖带包括一个含封闭的可充气囊袋布，可环绕在上臂并通过其逐渐变细的末端里Velcro维可牢尼龙搭扣或压贴将其固定于上臂 [ 10 ]。囊袋推荐宽度为约上臂周径的40%，长度为上臂周径臂80% [ 10 ]。袖带太窄和过短会导致血压测量值假性升高 [ 19 ]。而袖带太大将会导致血压低估 [ 18 ]。表5为推荐的袖带尺寸 [ 20 ]。首选上臂袖带，手指或手腕袖带通常不准确，因而不被推荐 [ 15 ]。 Table 5 The recommended cuff size 臂围 袖带大小 袖带尺寸 22~26 cm 成人小号 12 × 22 cm 27~34 cm 成人中号 16 × 30 cm 35~44 cm 成人大号 16 × 36 cm 45~52 cm 成人大腿号 16 × 42 cm 表5. 推荐的袖带大小 4.4. 血压测量装置 目前有一系列手动和自动测量血压的可用装置。作为临床决策的工具，需要对血压测量装置依照标准化的协议进行验证，也应在一个技术实验室定期检查其准确性并予校准 [ 7 ] [ 21 ]。目前推荐的血压测量装置列表可以在网上找到 [ 22 ]。 4.4.1. 汞柱式血压计 汞柱式血压计是用来测量血压传统工具，具有可靠性，并能提供间接血压测量的参考标准 [ 10 ]。然而，因为汞的毒性作用，故存在明显的安全和经济上的顾虑 [ 10 ]。因此，在大多数欧洲国家汞柱式血压计不再可用——但仍用于自动化测量血压计的一种校准参照装置，如ESH推荐汞柱式血压计作为血压测量的国际协议校准仪器 [ 7 ] [ 23 ] [ 24 ]。 也有具有类似工作系统的非汞血压计，当必需手动测量时可作为一种合适的汞式血压计的替代 [ 10 ]。 4.4.2. 无液气压计 无液气压计通过杠杆和波纹管系统测量压力 [ 10 ]。总的来说，其准确性比汞柱式血压计差，特别是随着时间的推移只能是其他血压计的替代选择 [ 10 ]。 4.4.3. 自动测量血压计 听诊或示波自动化血压计目前在医院和初级保健机构常用 [ 7 ] [ 10 ]。认证的血压计已在很多网页(如Dabl Educational Trust网)上市 [ 22 ]。 4.4.4. 听诊法和示波技术的比较 自动化血压计使用方便且不易出错。采用手动血压计技术更为复杂和耗时。若未能准确地识别柯氏音，医生往往将血压值读高或读低，测量者的偏见是人工读数的常见错误 [ 10 ]。 汞式血压计技术往往会导致比示波装置较高的血压值 [ 25 ]。这可能由于示波装置计算血压是基于袖带内肱动脉振荡“最大屈曲”，这几乎等于平均动脉压。通过装置特定的算法(不是直接测量)从而计算出收缩压和舒张压 [ 26 ]。因此，依照一个标准化的协议对自动化装置进行了验证，这对于采用该装置进行临床决策至关重要 [ 24 ]。因此，使用验证过的血压计上述不良影响临床上不明显。 4.5. 诊室血压的优势 诊室血压是100多年来高血压诊断和管理的基石，是大多数高血压研究的基础 [ 27 ]。甚至最近血压研究结果如SPRINT trial和HOPE-3 trial等都依赖于诊室血压，每个研究都采用特定的测量步骤进行诊室血压测量 [ 28 ] [ 29 ]。诊室血压升高预测心血管事件(图2) [ 30 ]。自动化诊室血压意味着完全自动化装置可记录多种血压读值，如患者安静休息、独处、在诊室或诊所等情况时的血压，报告提供的结果接近于ABPM [ 31 ]。 图2. 调整后的5年心血管死亡风险：5292例诊室血压和ABPM队列研究。采用多元Cox回归对基线特征包括性别、年龄、糖尿病史、心血管事件史和吸烟状况等进行调整后计算相对风险 4.6. 诊室血压的缺点 一次单一的诊室血压读数不代表患者的真正血压 [ 32 ]。错误可能是由于患者对测量程序和环境(如白大衣效应)警觉反应。诊室血压缺乏日常白天活动和睡眠期间血压的相关信息 [ 32 ]。 4.7. 注意事项 初级保健医师与门诊护士或实习医师(即使是经过短期培训的人员)进行诊室血压测量，所得到收缩压测值二者之间大约有20 mmHg的平均差异，其变异之大 [ 33 ]。日常实践中可能存在的缺陷可能还有错误的体位如双腿交叉、背部或手臂没受到支撑，以及在测量过程中说话或读值数量不足 [ 33 ]。表6总结不同的测量缺陷所带来的影响。 Table 6 The common errors in routine blood pressure measurement of inpatients and their possible effect 错误 频率% 测值(mmHg)变化 单次测量 96 平均 + 8 mmHg 上臂不在心脏水平 69 大约1.6 mmHg/cm的差异 测量过程中说话 41 增加收缩压/舒张压20% 同时测量耳温 58 不明 同时监测脉搏血氧饱和度 82 不明 卧位、半卧位 39 大约升高收缩压8 mmHg 错误的袖带尺寸 36 高估血压(10~50 mmHg) 双腿交叉 15 收缩压平均增加2~8 mmHg 表6. 住院患者常规血压测量时的常见错误及其可能的影响 对住院病人进行血压测量是常规工作，例如护士查房，各种程序错误发生比例非常之高，影响了血压测量的准确性 [ 34 ]。这些错误包括使用未经校验的设备、只获取一次单一的血压读值、测量之前休息不足、患者体位不当(手臂位置心脏不在同一水平、背部未受到支撑、双腿交叉、患者的位置呈半卧位或仰卧位)，袖带放置不对或使用不合适的袖带，最后的错误是，患者在测量过程中谈话(参见表6) [ 34 ]。