DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 1. 引言 青光眼是角膜移植术后导致不可逆的视力丧失的首要因素，也是导致移植失败的一个重要原因 [ 1 ] 。穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty， PKP)几个世纪以来一直是作为晚期角膜病患者恢复视力的手术，PKP是包括角膜内皮在内的全层角膜移植，近几十年角膜移植手术的发展，深板层角膜移植术(deep anterior lamellar keratoplasty， DALK)、角膜内皮移植(Descemet stripping-automated endothelial keratoplasty， DSAEK)、及后弹力层角膜内皮移植术(Descemet membrane endothelial keratoplasty， DMEK)相对于PKP已经表现出其优点而迅速得到普及。但对于角膜穿孔、粘连性角膜白斑、角膜全层化学伤及烧伤等角膜全层受累的患者，DALK、DSAEK与DMEK有其局限性，仍需行PKP。在术后较多并发症中，继发性青光眼带来很大的治疗难度麻烦，其常导致患者眼胀眼痛、角膜植片水肿混浊，甚至视神经萎缩，视力不可逆损失，其危害性不亚于排斥反应。所以，有效地预防和治疗术后继发性青光眼也是角膜移植手术的成功关键。本研究回顾性分析近年来我院成功完成的角膜移植患者的临床资料，目的在于探讨与该并发症有关的因素及防治办法，并为临床上的治疗提供一定的参考。该研究已取得医学伦理审批许可。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 1) 供体：取心脏死亡供体捐献(DCD)的新鲜角膜，死亡至眼球摘除时间在1小时内，全眼球湿房保存4℃，移植时间在供体死亡24 h以内，或角膜保存液保存7天以内移植。 2) 受体：2014年2月至2017年3月31日在我院行角膜移植手术191例(194眼)，其中排斥再移植2例，因烧伤双眼先后移植1例；其中PKP的患者183眼，板层移植7眼，内皮移植2眼；其中男136例，女58例；年龄3~86岁，平均44.12岁。角膜白斑72眼，粘连性角膜白斑21眼，圆锥角膜17眼，大泡性角膜病变17眼，角膜变性、营养不良14眼，角膜皮样瘤2眼，角膜移植术后排斥再移植15眼，角膜炎、角膜溃疡17眼，穿孔、穿通伤14眼、爆炸伤1眼、化学伤2眼、烧伤2眼。所有患者术前视力均低于0.15。 2.2. 方法 1) 术式：单纯PKP 156眼，PKP联合虹膜周切18眼，PKP联合人工晶体取出11眼，PKP联合白内障囊外摘除手术7眼，PKP联合白内障囊外摘除及前段玻璃体切除4眼；板层移植7眼，内皮移植2眼。2) PKP手术方法：利多卡因和布比卡因按体积比1:1混合后作球后麻醉及滑车上麻醉，或全身麻醉，开睑器开睑，按角膜病变范围选择适宜大小的环钻(直径范围6.0~8.5 mm)，普通环钻制作植片，直径大于植床0.25~0.50 mm，10-0显微缝线作间断缝合。术毕平衡液重建前房，妥布霉素地塞米松眼膏包封。3) 术后处理：抗生素及皮质类固醇激素全身应用3~5 d，术眼加压包封1 d后，局部点抗生素眼液、激素眼液及环孢素眼液或他克莫司眼液，真菌性角膜病变患者术后加用抗真菌药物治疗，局部用药持续6个月以上。术后一般9~12个月拆线，根据缝线有无松脱及新生血管增生情况可部分提前拆线。 2.3. 临床诊断 临床上将发生在术后48 h内的高眼压，通过抗炎及药物降眼压治疗、2~3 d内眼压恢复正常者诊断为术后一过性高眼压。由于PKP术后植片植床水肿混浊、散光等，影响到高眼压的常见角膜特征、眼压的准确测量、房角情况和眼底的观察以及视野的评判，且穿透性角膜移植术后的眼压高多在22~40 mmHg，除术后早期粘弹剂滞留引起的一过性明显高眼压，患者多没有明显的自觉症状而不被医生所重视。另外穿透性角膜移植术后眼压测量有一定难度，早期因术后角膜曲率改变使眼压难以准确测量。因此继发性青光眼的诊断主要根据患者的临床表现，同时眼压也是青光眼诊断的主要依据。术后应用非接触式眼压计或回弹眼压计测得患者眼压大于21 mmHg (1 kPa = 7.5 mmHg)，同时患者伴随有眼胀痛、同侧头痛，合并或不合并恶心、呕吐，眼部检查角膜移植片上皮雾状水肿、混浊，前房浅或消失，广泛虹膜前后粘连等可诊断为继发性青光眼 [ 2 ] 。但应排外因角膜水肿增厚造成的眼压测值偏高的假象。术后1周以上，眼部炎症基本控制，以眼压测量结果为主要诊断依据。 2.4. 治疗方法 首先单纯局部应用降眼压药，或局部和全身联合应用降眼压药治疗及对症治疗，同时尽量解除影响眼压的其他因素：如应用抗排斥药物、减轻角膜水肿的药物，排外因角膜水肿增厚造成的眼压测值偏高，术前为严重感染者加用抗感染药物，激素性青光眼者予停用激素。眼压经药物治疗不能控制者考虑手术治疗，对球结膜情况良好、没有广泛瘢痕化者行虹膜周切或虹膜激光打孔，或小梁切除术；球结膜瘢痕严重、广泛，或眼前段组织炎症明显者行青光眼房水引流阀植入术；对以上措施均不能使眼压降至正常者选择睫状体破坏性手术治疗。术后随访半年~3年。本组患者中未出现行睫状体破坏手术者。
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user: 3. 结果 1) 194眼中行PKP者185眼，其中继发性青光眼发生率较高的原发病为化学伤、穿孔伤、粘连、较重的感染性角膜炎、移植排斥、大泡性角膜病变，而圆锥角膜、单纯性角膜白斑、角膜变性或角膜营养不良的发生率相对较低(见表1)。1眼角膜内皮移植者继发性青光眼术前即存在青光眼病史。另1眼角膜内皮移植者及7眼板层角膜移植无继发性青光眼，但因例数较少，无统计学意义。大泡性角膜病变多合并前房人工晶体，手术同时联合人工晶体取出。 Table 1 The incidence of secondary glaucoma and primary corneal disease before operatio 诊断 例数n 继发性青光眼(发生率，%) 粘连性角膜白斑 21 6 (28.57) 穿孔伤、化学伤和烧伤 19 6 (31.58) 溃疡性角膜炎 17 4 (23.53) 移植角膜排斥 15 4 (26.66) 大泡性角膜病变 17 5 (29.41) 角膜白斑 72 9 (12.5) 圆锥角膜 17 1 (5.88) 角膜营养不良和变性、角膜皮样瘤 16 1 (6.25) 合计 194 36 (18.56) 表1. 术前角膜病变与继发性青光眼的发生率 2) 术后引起继发性青光眼发生的主要相关因素。本组病例继发性青光眼的发生主要集中于术后0.5~1.5年，术后引起继发性青光眼的36眼患者糖皮质激素滴眼超过9月以上者14眼，角膜内皮失代偿致大泡性病变者5眼，术后发生虹膜前粘连、房角粘连或虹膜后粘连者10眼，联合白内障摘除后无晶状体眼3眼。早期眼压高主要由于粘弹剂滞留、严重眼前段炎症，术后发生虹膜前后粘连等;晚期眼压高主要是因为术后使用糖皮质激素未规律随访，发生移植排斥反应等。 3) 治疗及效果。术后48 h内32眼患者出现高眼压症状及体征，经积极给予药物控制眼压治疗后，22眼患者的眼压术后3 d内恢复至正常，诊断为术后一过性高眼压，其余10眼发展为术后继发性青光眼。36眼青光眼患者中14眼为长期糖皮质激素滴眼引起的激素性青光眼，给予停用激素眼液后加用其他抗青光眼药物，11眼眼压降至正常，3眼行小梁切除联合虹膜周边切除术后眼压得以控制。5眼角膜内皮失代偿致大泡性病变相关性青光眼中2眼药物控制不佳者行小梁手术后眼压得以控制。虹膜前后粘连所致眼压升高者5眼，小范围粘连者用散瞳剂滴眼解除瞳孔阻滞眼压下降2眼，3眼大范围粘连者1眼行虹膜激光打孔，1眼行手术分离粘连，此2眼眼压得以控制，1眼眼压仍高者行白内障摘除联合前段玻切术后眼压控制良好。无晶状体眼致继发性青光眼3眼，药物均不能有效控制，行小梁手术后眼压均逐渐降至正常。1眼角膜内皮移植者继发性青光眼术前即存在青光眼病史，术后眼压高保守治疗不能控制，行小梁手术后眼压降至正常，1月后滤过通道不畅再次眼压高，行滤过通道分离术后配合眼球按摩，眼压降至正常，后再次滤过通道不畅，眼压再次升高，再次分离，眼压正常维持短暂，最终植入引流管眼压维持正常。
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user: 4. 讨论 降低继发性青光眼发生率的一关键因素是角膜移植围手术期的处理，术后继发性青光眼的原因有很多，常见的有以下因素 [ 3 ] ：1) 瞳孔阻滞:无晶状体眼玻璃体阻塞瞳孔区或长期炎症反应致瞳孔膜闭等引起瞳孔阻滞；2) 房角关闭：与小梁网塌陷和虹膜前粘连有关；3) 手术因素：联合其他内眼手术时由于眼内操作多、损伤大、术后炎症反应重，对小梁组织的损伤也大，因而青光眼的发生率高，另外若植片缝合不严致前房形成不良或术后角膜曲率扁平、周边前房变浅也是引起眼压升高的可能因素；4) 长期使用激素：PKP术后用皮质类固醇药物来抗炎治疗和预防免疫排斥反应，在敏感个体可能导致皮质类固醇性青光眼；5) 原有青光眼存在。 继发性青光眼作为角膜移植术后的严重并发症，处理不当容易导致手术失败，其严重性仅次于免疫排斥反应 [ 4 ] 。国内有资料表明，继发性青光眼的发生率为13%~38%，高眼压不但损害角膜内皮细胞从而会造成植片混浊，而且还会压迫视神经，造成视神经萎缩，患者的视力不可逆损伤 [ 1 ] 。国外有报道，PKP术后早期继发性青光眼发生率为9%~31%，晚期为18%~35% [ 5 ] 。本组病例中继发性青光眼的发生率为18.56%，尚在此范围内。 4.1. 继发性青光眼的相关发生因素 Seitz等 [ 6 ] 认为，PKP术后继发性青光眼的发生率主要由术前原发病及手术的复杂性而定，而术后眼压的高低与手术技巧、缝合的情况以及是否作虹膜周边切除有很大关系。本组病例中角膜溃疡、排斥再移植、大泡性角膜病变、粘连性角膜白斑、角膜化学伤及角膜炎症处于活动期的角膜移植病例，术后出现继发性青光眼的几率也明显增加。角膜移植术后前房内粘弹剂的残留是术后早期眼压升高的常见原因之一。Jonas等 [ 7 ] 对245例患者行PKP，观察发现术后眼压升高者其术前大多有青光眼病史。本组病例存在1例角膜内皮移植患者，术前有青光眼病史。临床上继发性青光眼的发生常常是多种机制共同作用的结果，对于角膜穿孔的患者，术前房水分泌代偿性增多，加之房角结构因长期炎症或浅前房多存在病变，行PKP后过多的房水不能通过低功能或已闭锁的小梁网而致眼压升高 [ 8 ] 。联合白内障摘除者一方面因晶状体摘除后小梁网后部失去支撑有关；另一方面手术本身创伤可引起前房内释放较多前列腺素，从而使房水分泌增多，眼压升高。不管何种类型的角膜移植术后继发青光眼的主要危险因素是皮质类固醇相关的高眼压和青光眼 [ 9 ] 。 4.2. 防治措施 继发性青光眼患眼的眼压升高会使移植片的内皮和上皮受损，早期出现混浊，诱发排斥反应，甚至大泡性角膜病变，最终导致移植失败。因此，一旦发现应及时采取相应的措施处理，继发性青光眼的防治应根据不同发病原因而采用不同的方法。首先，术者应具有熟练的手术操作技巧，术前准备应用药物降眼压、充分缩瞳；术中操作轻柔、迅速，根据病情采取预防性虹膜周边切除，对有虹膜粘连者应给予分离，前房残余粘弹剂尽可能置换干净，平衡液重建前房;术毕前房形成应达到水密状态，并且要积极控制炎症、眼压，采用短效散瞳剂活动瞳孔。对于角膜溃疡患者，术前、术后都应加强应用敏感药物抗感染治疗。而一旦出现眼压升高，首先选用药物降眼压。谢立信等 [ 4 ] 认为对眼压在21~25 mmHg者局部应用降眼压药物、眼压在25~30 mmHg者局部和全身联合应用降眼压药。糖皮质激素性青光眼多数是在术后3个月发生，因使用皮质类固醇激素引起的青光眼，在停用激素类药物后眼压多可以恢复正常 [ 10 ] 。对于药物治疗无效时，应尽早选择手术治疗，针对的手术方法主要为虹膜激光打孔术、虹膜粘连分离术、滤过性手术、房水引流装置的植入及睫状体破坏性手术 [ 3 ] 。Nakakura等 [ 11 ] 运用选择性激光小梁成形术治疗PKP术后继发性青光眼取得满意疗效。 4.3. 本研究的局限性 首先本研究样本量有限；其次观察研究的过程中存在很多混杂因素，如手术时间的长短、手术中使用粘弹剂的多少，病人复查的频率影响医生对其出现并发症的干预等等。再者，单中心的研究分析造成的偏倚。 4.4. 展望 目前，广泛开展的角膜成分移植，文献表明，角膜移植手术后青光眼的发生率根据角膜移植的类型不同而不同 [ 1 ] [ 9 ] [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] 。板层角膜移植术的一大优势是青光眼的风险明显低于PKP，主要是由于板层手术的破坏性较小，不进入前房，同时减少了术后类固醇就激素的使用。板层角膜移植和角膜内皮移植术后相对于PKP术后青光眼和高眼压发生率均明显下降，考虑主要是由于减少手术损伤前房角及小梁网，并减少手术对眼内的扰动，减少术后使用类固醇激素 [ 9 ] [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] 。在角膜移植方面运用飞秒激光切削供体及受体组织，也大大降低术后并发症及继发性青光眼的发生率 [ 16 ] 。临床治疗应根据不同的情况结合临床经验选择有效的手术方式。
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user: 摘 要 目的：探讨加速康复外科(fast track surgery， FTS)在腹腔镜阑尾切除术中应用的安全性及临床效果。方法：回顾性分析63例腹腔镜下行阑尾切除术病人的临床资料，其中FTS组31例，对照组32例，比较两组病人术后肠蠕动恢复时间、下床活动时间、住院时间、住院费用等指标和术后并发症。结果：FTS组病人术后肠蠕动恢复时间、进食时间、下床活动时间、住院天数明显短于对照组，住院费用亦明显减少(P < 0.05)，两组病人术后并发症比较无显著性差异(P > 0.05)。结论：FTS应用于腹腔镜阑尾切除术安全、有效和可行。 关键词 :加速康复外科，急性阑尾炎，腹腔镜下阑尾切除术 Copyright © 2018 by author and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 加速康复外科(fast track surgery， FTS)是指采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理应激，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，达到快速康复 [ 1 ] 。本院于2015年10月将加速康复外科技术应用于腹腔镜阑尾切除手术，取得了一定的效果，现报告如下。
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user: 2. 资料和方法 2.1. 一般资料 回顾性分析2015年10月~2018年10月于我科行腹腔镜下阑尾切除手术的63例病人，随机分为两组：FTS组：应用加速康复外科理念围手术期处理的31例病人，对照组：采用传统方法治疗的32例为对照组。入选标准：年龄 < 70岁、既往无上腹部手术史、无严重的器官功能障碍、无重度营养不良、术中未中转剖腹的患者。两组患者均为自愿接受传统理念或FTS理念治疗，签署知情同意书，并取得本院伦理委员会同意。所有患者术前经腹部B超结合临床症状、体征，确诊为急性阑尾炎。两组患者年龄、性别、病情等基本资料见表1。 Table 1 Comparison of two sets of general dat 项目 FTS组 对照组 年龄(岁) 39.3 ± 11.4 41.5 ± 12.8 性别(男/女) 17/14 19/13 患病时间(h) 13.4 ± 5.6 14.8 ± 6.1 表1. 两组一般资料比较 2.2. 围手术期处理方法 FTS组病人采用一系列加速康复措施，对照组病人则采用传统的围术期处理措施，见表2。 Table 2 Perioperative management of two groups of patient 方案内容 FTS组 对照组 健康宣传教育 有 无 术前禁饮食 术前禁食4 h，禁饮2 h，术前2 h服10%葡萄糖250 ml~500 ml 术前禁食6 h，禁饮4 h 术中保温 采取保温措施 无 术中麻醉 硬膜外 + 全麻 全麻 术中输液量 控制输液量 不控制 术后镇痛 非阿片类止痛药 阿片类止痛药 术后进食 术后6 h进食流质 肛门排气后进食流质 术后活动 术后当天下床活动 病人自愿 表2. 两组病人围手术期处理方案 2.3. 观察指标 1) 术后肠蠕动恢复时间、进食和下床活动时间，术后并发症，住院时间，住院费用等；2) 术前和术后第一天，检测血清白蛋白(ALB)和血清总蛋白(TP)、前清蛋白(PA)。 2.4. 统计学方法 采用SPSS19.0对各指标进行统计分析，计量资料采用t检验，数据以 x ¯ ± s表示。计数资料采用χ 2 检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 一般资料 两组患者年龄、性别及入院时基本病情均无明显差异(P > 0.05)。 3.2. 观察结果 两组病人术后切口感染的发生率比较无显著性差异(P > 0.05)；FTS组病人术后肠蠕动恢复时间及下 Table 3 Perioperative management of two groups of patient 观察指标 FTS组 对照组 肠蠕动恢复时间(h) 18.8 ± 6.5* 32.6 ± 8.4 下床活动时间(h) 8.4 ± 2.6* 26.8 ± 5.3 住院时间(d) 3.6 ± 0.8* 4.5 ± 0.4 住院费用(元) 6537.7 ± 431.5* 9736 ± 562.3 表3. 两组病人围手术期处理方案 与对照组相比，*P < 0.05。 Table 4 Comparison of nutritional indexes between two groups before and after operatio 营养 FTS组 对照组 指标 术前 术后第一天 术前 术后第一天 TP(g/L) 67.58 ± 4.34 66.26 ± 3.73 68.81 ± 3.57 65.14 ± 4.11* ALB(g/L) 37.66 ± 2.32 36.88 ± 2.14 37.43 ± 2.84 36.11 ± 2.45* PA(mg/L) 239.86 ± 31.43 233.35 ± 28.41 237.75 ± 29.82 226.68 ± 27.56* 表4. 两组病人手术前后营养指标的比较 与术前相比，*P < 0.05。 床活动时间明显短于对照组(P < 0.05)；术后住院时间及住院费用亦明显少于对照组(P < 0.05)，见表3。FTS组病人手术前后各项营养指标均无显著性差异(P > 0.05)；对照组病人术后血清TP、ALB和PA水平较术前明显降低(P < 0.05)，见表4。
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user: 4. 讨论 急性阑尾炎是普通外科的常见疾病，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下阑尾切除术的安全性、可行性及有效性已得到充分证明 [ 2 ] 。腹腔镜应用于阑尾炎既是早期诊断手段，又是治疗方法，能显著降低患者术后疼痛及切口感染的发生比率，缩短住院时间。加速康复外科技术是对某一类手术的有关措施进行系列的简化和改进，其理念的核心是利用各种已证实的有效措施，包括病人精神和体质的准备、微创技术的应用、良好的麻醉、充分的镇痛和促进术后康复的一系列方法，减少手术及相关措施对机体的应激，尽可能使机体的内在生理功能保持在稳定状态，使机体迅速从被手术扰乱的不平衡情况恢复过来，减少并发症，缩短手术后康复的时间 [ 3 ] 。 合理的FTS措施应该贯穿整个围手术期处理，即包括术前、术中及术后三个阶段 [ 4 ] 。FTS措施中，重视了病人的心理应激、疼痛因素、活动受限、输液因素、手术并发症的预防，减少手术引起的代谢应激反应，如糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、肠屏障功能障碍等。在临床实践中，我们认为主要做到以下几点：1) 详细的术前宣教和辅导，是FTS很重要的因素。要让病人了解FTS的每一个环节，详细地说明治疗计划、促进康复的相关措施和康复各阶段可能的时间等，减轻病人的恐惧和焦虑，有利于病人的术后康复。2) 术前禁食，研究显示，术前进食清流质直至麻醉前2 h为止都是安全的，主要目的在于减轻病人术前的口渴不适感以及尽可能地降低因禁食引起的饥饿综合征 [ 5 ] 。3) 术前给予一定糖负荷可促进胰岛素早相分泌，是改善术后胰岛素抵抗的重要举措 [ 6 ] 。本研究中病人术前口服10%葡萄糖250 ml~500 ml，可刺激机体提前释放胰岛素，减轻术后胰岛素抵抗。4) 采取全身 + 硬膜外麻醉，能有效减少麻醉可能引发的并发症。术中保温，以保证人体正常代谢和生理功能的稳定。5) 在择期胃肠手术不常规留置胃管、引流管是安全的。在本研究病人中，不常规放置引流管，伴有阑尾穿孔化脓的患者放置引流管，降低术后腹腔感染的可能性。FTS理念主张早期进食，有利于机体蛋白质合成、促进切口愈合；有利于减少肠道细菌和内毒素易位，对维持机体的免疫功能，减少相关感染性并发症的发生起着积极的作用 [ 7 ] 。本研究中FTS组病人手术6 h后即可饮少量水，逐渐恢复半流质饮食，与对照组比，恶心，呕吐等并发症并未增加。 运用FTS方案结合腹腔镜对急性阑尾炎病人进行围手术期处理，术后肠道功能恢复较对照组快，住院时间缩短，住院费用明显降低。我们认为，FTS在腹腔镜阑尾切除术中应用是安全、有效的。随着FTS的广泛开展，此方法可为制订更合适的术前准备提供依据。
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user: 摘 要 目的：研究镇江地区人乳头瘤病毒16型(HPV-16) E6基因变异情况，为HPV防治提供流行病学数据。方法：采用HPV分型检测试剂盒筛选我院女性患者宫颈脱落细胞样本中HPV-16型病毒阳性标本，并利用E6基因特异性引物扩增HPV-16型病毒阳性标本中病毒E6基因全长。PCR产物经测序后，采用BLAST比对分析基因突变位点，并使用软件MEGA 5.0以邻接法(Neighbor Joining， NJ)进行进化树分析。结果：从650例样本检出35例HPV-16型病毒阳性，感染率为27.3%。在35例HPV-16型病毒样本中，20例样本的E6基因在220位核苷酸发生碱基错义突变，突变频率为57%；14例样本的E6基因在178位核苷酸发生碱基错义突变，突变频率为40%；另有8例样本的E6基因在702位核苷酸发生碱基同义突变，突变频率为23%。进化树分析结果表明，镇江地区流行株主要为亚洲变异型，没有发现非洲1型，非洲2型，亚洲美洲及北美洲变异型。结论：镇江地区HPV-16型病毒的E6基因普遍存在突变，该突变可能导致感染者癌变概率的增加，同时分析本地区HPV病毒突变热点区域和保守区域也可以为研究针对中国人群的宫颈癌疫苗的研制提供线索。 关键词 :HPV-16，E6基因，基因变异 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，其发病率仅次于乳腺癌和结直肠癌，全球每年确诊53万例患者，其死亡率超过50%，而每年新发病例的80%集中于发展中国家 [ 1 ] 。我国的宫颈癌发病率居妇科恶性肿瘤之首，每年有13.5万人发病 [ 2 ] 。虽然宫颈癌的发生涉及诸多因素，其中持续性HPV-16高危型病毒感染已被公认为是引起宫颈癌以及发展成为浸润性宫颈癌的最重要因素 [ 3 ] 。 HPV-16型病毒的E6基因是重要致癌基因，大量宫颈癌病例研究结果表明，超过99%的宫颈癌样本中，病毒E6基因整合入宿主细胞并获得表达，导致正常细胞的周期失控进而发生癌变 [ 4 ] 。近年来，研究者关注到HPV-16型病毒E6基因的突变会造成HPV-16病毒致癌能力变化 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] ，并且E6基因突变存在地理区域集中分布现象 [ 8 ] 。目前尚无镇江地区HPV-16型病毒E6基因研究报道。本研究分析了镇江地区HPV-16病毒E6基因变异情况和HPV-16病毒毒株亲缘关系，为HPV感染的治疗以及开发适合中国人群的宫颈癌疫苗提供流行病学资料。
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user: 2. 材料 2.1. 研究对象 样本取材于江苏省镇江市江苏大学附属医院进行HPV检测的妇女宫颈脱落细胞样本。实验对象的具体纳入标准及排除标准如下： 实验对象的纳入标准： 1) 检查者为女性； 2) 检查者为镇江籍，无外地长期居住史； 3) 检查者年龄大于25岁，小于60岁； 4) 检查者若为经期正常妇女，应在月经来潮后的10~18天为最佳检查时间； 5) 检查者三天内未作阴道冲洗，未使用避孕药膏等阴道内用药物； 6) 检查者24小时内未有性行为； 7) 检查者24小时内未使用醋酸或碘液涂抹阴道。 实验对象的排除标准： 1) 检查者非镇江籍； 2) 检查者曾有外地长期居住史； 3) 检查者年龄小于25岁，或者大于60岁； 4) 检查者正处于月经期，或者月经期前后三天； 5) 检查者三天内曾行阴道冲洗，或使用过避孕药膏等阴道内用药物； 6) 检查者24小时内有性行为； 7) 检查者24小时内使用过醋酸或碘液涂抹阴道。 2.2. 试剂和仪器 HPV分型检测试剂盒购自亚能生物技术(深圳)有限公司；2 × PCR Master Mix预混液购自美国Thermo公司；DNA Marker购自大连宝生物公司；PCR引物由苏州泓讯生物技术公司合成；分子杂交仪(YH-H16)购自深圳亚能生物技术有限公司；PCR扩增仪和凝胶电泳成像分析系统均购自美国Bio-Rad公司；水平电泳套件购自上海天能生物公司；低温高速离心机为美国Thermo公司产品。
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user: 3. 方法 3.1. 样本采集流程 将专用毛刷深入患者宫口处2 cm~3 cm 并顺时针旋转以获取足够上皮细胞，将取样后毛刷放入专用细胞保存液中，用于后续HPV-DNA检测。 3.2. HPV-DNA检测和分型 严格按照人乳头瘤病毒基因分型(23型)检测试剂盒(PCR-反向点杂交法)说明书进行操作。该试剂盒用于体外定性检测宫颈脱落细胞样本中的人乳头瘤病毒(HPV) DNA，能够检测出23种HPV基因型，包括17种高危型：HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，82；6种低危型：HPV6，11，42，43，81，83。具体方法如下： 1) HPV-DNA提取 充分洗脱宫颈刷上的样本，13，000 r/min离心10 min，弃去上清，保留管底的细胞块，加入裂解液50 μL悬浮沉淀，100℃水浴加热10 min，13，000 r/min离心10 min，保留上清待用。 2) PCR扩增 取出PCR反应管，分别加入已提取的待测样本DNA 5μl，反应总体系25 μl，最后加入1滴矿物油，每次试验设置一个阴性质控和一个阳性质控。PCR按以下条件进行扩增：50℃ 15 min；95℃ 10 min；94℃ 30 s；42℃ 90 s；72℃ 30 s；40 cycles；72℃ 5 min。 3) 杂交 首先将PCR扩增产物预变性，形成单链DNA，利用DNA双链碱基互补的原理，将PCR产物加入到固定有不同HPV亚型探针的低密度基因膜片上，共23种基因型，进行杂交。杂交后配制显色液显色。 4) 结果判读 HPV分型杂交膜上共有23种基因型，并设有生物素(Biotin)及内对照点质控点。两质控点阳性，其他点阴性，应判定为HPV分型检测结果为阴性。两质控点阳性，其他点有1个或1个以上HPV分型点为阳性，根据膜条HPV分型分布图判断阳性点，确定HPV病毒类型。选取其中35例HPV-16阳性标本用于后续研究。 3.3. E6基因扩增 根据HPV-16型病毒NC001526株设计E6特异性扩增引物，引物序列为E6-F: 5’-AACTAAGGGCGAACCGAAATC-3’和E6-R: 5’-CTCCTCCTCTGAGCTGTCATTT-3’。PCR反应体积为25 μL，其中宫颈脱落细胞DNA样本2 μL (<100 ng)，PCR反应上下游引物为0.5 μL。PCR反应条件：94℃预变性5 min；94℃ 45 s，58℃ 45 s，72℃ 60 s，共35个循环，最后72℃延伸10 min。PCR反应产物以10 g/L浓度琼脂糖凝胶电泳检测结果。 3.4. E6基因分析 E6基因测序由苏州泓讯生物技术公司完成。凡发现突变的样品均经PCR重新扩增，并再次测序以排除PCR过程中碱基错配而可能产生的误差。对测序获得的E6基因序列与标准株基因序列进行比对。 3.5. E6基因进化树分析 将已测序获得的E6基因通过生物学在线软件BLAST进行比对，使用MEGA 5.0软件的邻接法(Neighbor-Joining， NJ)开展进化树分析。本研究所使用的HPV16型病毒E6基因的参比序列和登录号如下： 1) 非洲变异型：非洲1型(Africantype1)：AF472508；非洲2型(Africantype2)：AF472509； 2) 美洲变异型：亚洲美洲变异型(Asian-American)：AF402678；北美变异型(North-American)：U34116； 3) 亚洲变异型：东亚变异型(East Asian)：AF534061；中国甘肃(Gan Su)：EU918764；中国新疆(Xin Jiang)：FJ006723；泰国变异型(Thailand)：FJ610152； 4) 欧洲变异型：德国变异型(European German)：AF536179。
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user: 4. 结果 4.1. 镇江地区HPV-16型病毒感染情况 2017年6月至2018年5月期间，共检测样本650例，其中检出HPV病毒感染128例，HPV病毒感染率为19.7%。被检出的128例HPV病毒患者中，35例为HPV-16型病毒感染，感染率为27.3%。 HPV感染年龄分布，128例女性HPV感染在25~30岁、31~40岁、41~50岁、51~60岁年龄区间HPV的感染率分别为37.8%、35.4%、18.3%、8.5%。可见HPV感染高峰在25~40岁这个年龄段。但HPV感染者的年龄差异无显著性(P > 0.05)。提示女性生殖道HPV感染普遍存在于性活跃人群中。 4.2. HPV-16型病毒E6基因PCR扩增结果 35例HPV-16型病毒样本均可扩增出E6基因，产物大小为623 bp (见图1)。经BLAST比对确认为HPV-16型E6基因。 图1. HPV16型E6蛋白基因PCR电泳图 4.3. HPV-16型病毒E6基因突变分析 本研究中HPV-16型病毒E6基因序列与标准株比较发现，20例样本第220位核苷酸发生从T到G的改变，其相应的编码氨基酸由天门冬氨酸(Asp)突变为谷氨酸(Glu)，突变频率为57%，14例样本第178位核苷酸发生T到G的碱基突变，其相应的编码氨基酸由天门冬氨酸(Asp)突变为谷氨酸(Glu)，突变频率为40%；8例样本第702位核苷酸发生从G到A的碱基突变，但相应编码氨基酸突变为同义突变，突变频率为23%；第135位核苷酸上共有6例样本发生碱基突变，总突变率约17%，其中3例样本发生从T到A的碱基突变，其相应的编码氨基酸由缬氨酸(Val)突变为天门冬氨酸(Asp)，另3例样本发生从T到C的碱基突变，其相应的编码氨基酸由缬氨酸(Val)突变为丙氨酸(Ala) (见表1)。 4.4. HPV-16型病毒E6基因核苷酸序列进化树分析 35例HPV-16型病毒E6基因与其他国内外HPV-16型病毒经Mega5.0软件分析，从进化树图可得出镇江地区HPV-16型病毒E6基因的进化树很明显与非洲变异株不在同一分支上，欧洲变异株与亚洲变异株遗传关系密切，另外新疆变异株与欧德变异株也在同一分支上，其遗传关系也非常密切。镇江地区分离HPV-16样本中，仅ZJ-25株与泰国变异株在同一分支，其它样本均与东亚变异株在同一分支，没有样本与非洲变异型(非洲1型，非洲2型)及亚洲美洲、北美洲变异体在同一分支。由此可得出，人乳头瘤病毒HPV-16型具有地域性分布(图2)。
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user: 5. 讨论 HPV的感染是导致宫颈癌发生的首要病因。在全世界范围内，最常见诱发宫颈癌发生的感染亚型为HPV-16。根据流行病学资料，相同HPV类型的不同突变株存在生物学差异，并且可能导致不同的致癌风险 [ 9 ] 。大量流行病学资料显示，HPV-16变异株具有不同的生物学活性和致癌潜能，其中某些位点(如L83V等)变异与宫颈癌的发生和发展密切相关 [ 10 ] [ 11 ] ，并且这些突变株的致癌能力具有地域性 [ 4 ] ，如欧美地区流行的HPV-16变异株主要是G350 (L83V)位点突变 [ 12 ] ，而东亚地区主要是G178 (D25E)位点突变 [ 13 ] 。 Table 1 HPV-16 E6 nucleotide mutation (only variable site listed HPV-16 E6 nucleotide mutation site Strain Base Sites 135 142 178 220 643 697 698 702 708 711 prototype T A T T G T C G G T ZJ-01 A G T A ZJ-02 G ZJ-03 A G A ZJ-04 A ZJ-05 C G A ZJ-06 G ZJ-07 G ZJ-08 G ZJ-09 G ZJ-10 C G A ZJ-11 G ZJ-12 G ZJ-13 G ZJ-14 G A ZJ-15 G ZJ-16 G ZJ-17 G ZJ-18 G ZJ-19 G A ZJ-20 G G A ZJ-21 G G ZJ-22 C G ZJ-23 G A ZJ-24 G ZJ-25 G A ZJ-26 G ZJ-27 G ZJ-28 G ZJ-29 G A ZJ-30 A G ZJ-31 G G ZJ-32 G ZJ-33 G A A G ZJ-34 G ZJ-35 G 表1. HPV-16 E6基因核苷酸变异位点(只列出有变异的位点) 图2. HPV-16 E6变异型623 bp片段进化树 目前江苏省镇江地区HPV-16型病毒E6基因变异情况研究尚为空白。我们的研究结果表明，我市HPV-16型病毒E6基因最常见突变位点为第220位核苷酸，碱基由T突变为G，其编码氨基酸由天门冬氨酸(Asp)突变为谷氨酸(Glu)；其次较常见突变位点为第178位核苷酸，发生T到G的碱基突变，其相应的编码氨基酸由天门冬氨酸(Asp)突变为谷氨酸(Glu)；第702位核苷酸上的碱基突变为无义突变；第135位核苷酸有6例发生碱基突变，其中有3例发生从T到A的碱基突变，相应编码氨基酸由缬氨酸(Val)突变为天门冬氨酸(Asp)，另3例发生从T到C的碱基突变，其相应的编码氨基酸由缬氨酸(Val)突变为丙氨酸(Ala)。综上所述，我市35株HPV-16型病毒E6基因中碱基错义突变频率为T220G (57%)，T178G (40%)，T135A (9%)，T135C (9%)；相应的氨基酸错义突变依次为：D39E (57%)，D25E (40%)，V11D (9%)，V11A (9%)。HPV-16型病毒E6蛋白的D25E变异是东亚人群中较常见的一种与病毒致癌能力相关的变异，是导致中国人和韩国人宫颈癌发生的高危因素 [ 14 ] [ 15 ] 。我们的研究发现，镇江地区HPV-16型病毒E6蛋白也存在较高的类似变异，该情况应该引起临床医生的高度重视。 宫颈癌的进展涉及多种因素，大多数HPV-16感染会在感染后一到两年内自动被免疫系统清除，只有一小部分HPV病毒感染发展成为宫颈癌 [ 9 ] 。根据致癌性HPV可分为高危型和低危型。常见高危型HPV有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68和73型等 [ 16 ] 。其中危险性最大的是HPV16型和HPV18型病毒，70%的宫颈癌由其引起 [ 17 ] 。常见低危型HPV有：6、11、42、43、44和54型等，常引起良性病变如尖锐湿疣等 [ 18 ] [ 19 ] 。HPV病毒基因组为双链环状DNA，长7.5 kb~8.0 kb。可分为三个功能区：1) 早期区(Early region E区)：分别编码E1、E2、E4、E5、E6、E7等六个早期蛋白，这些蛋白在病毒DNA复制、转录和翻译调控等方面起重要作用；2) 晚期区(Later region L区)：编码主要外壳蛋白LI和次要外壳蛋白；3) 非编码区(Non-coding region)：含有HPV基因组DNA的复制起点和HPV表达所必需的调控原件 [ 20 ] [ 21 ] 。其中HPV-16 E6基因是重要的病毒致瘤基因，使用细胞系模型和宫颈癌的实验数据表明，在超过99%的临床样品中，病毒的E6基因被保留和表达 [ 4 ] 。E6蛋白可结合泛素蛋白酶(E6AP)形成复合体，再与P53蛋白特异结合，使其降解，从而导致细胞周期失控。同时基于HPV-16 E6基因区域单核苷酸多态性(SNPs)系统发育模式，可将HPV-16定义为6个亚型：欧洲型(E)，亚洲型(As)，非洲1型(Af1)，非洲2型(Af2)，亚洲美洲型(AA)和北美型(NA) [ 21 ] 。HPV-16谱系有地理区域集中分布现象，存在民族性差异，并且与其他疾病也存在一定相关性 [ 8 ] 。其中E6基因序列变化(突变)使得HPV-16型中分支不同致癌能力也存在差异 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] 。 本研究结果提示D25E和D39E两种变异是镇江地区HPV-16型病毒最主要的变异类型，该研究结果可以为未来HPV疫苗的进一步优化提供线索。在下一步研究中，我们拟进一步探讨镇江地区HPV-16型病毒E6蛋白D25E和D39E变异与宫颈癌发生的相关性以及致癌机制。
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user: 摘 要 本文使用《中国多民族青少年文化认同问卷》对内蒙古地区的523名大学生进行调查，采用相关分析、内部一致性检验和验证性因素分析进行信度、效度检验，并检验内蒙古地区大学生的文化认同情况。结果表明，该问卷的内部一致性信度、结构效度均符合心理测量学标准，效标关联效度较好。该问卷在内蒙古地区的使用倾向于是一个一阶六因素结构。内蒙古地区大学生文化认同总体情况较好，整合认同模式的被试人数最多。性别、生源地和民族对于内蒙古地区大学生文化认同情况具有一定的影响。 关键词 :大学生，民族文化认同，验证性因素分析，适用性检验 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 中国是多民族国家，中华民族是包括中国境内56个民族的民族实体，这56个民族是一个相互依存和统一而不能分割的整体 [ 1 ] 。一个民族的存在需要其成员有两方面的认同，一是对民族本身的认同，二是对民族文化的认同 [ 2 ] 。多元民族文化是中国人的认同源泉和立国之本 [ 3 ] 。文化认同是一个国家、一个地区的凝聚力与社会和谐的基础，尤其是在文化多元的社会中，文化认同对人们的重要性更是不言而喻。 文化认同因其重要地位得以成为研究者的关注热点，对于文化认同的涵义，不同研究者有不同的看法。根据埃里克森的理论，认同是一种具有同一性和连续性的主观感受，个体在此基础上形成稳定的自我意识。同样地，文化是建构自我认同的关键因素 [ 4 ] ，从这个角度来说文化认同是指个体自我与文化之间的心理联系 [ 5 ] ，文化认同的发展与个人的文化经历有关。Gail M. Ferguson和Jacqueline Nguyen [ 6 ] 认为文化认同是社会认同的一个特例，是指个体认同内群体的文化价值观。国内学者郑晓云 [ 2 ] 认为文化认同是人类对于文化的倾向性共识与认可，文化认同表现为个体对其文化的归属意识，是文化意义上的“我”和“他”的确定。Berry [ 7 ] 提出的文化适应的概念是指两个或多个不同文化群体的成员之间持续的接触所引起的文化和心理两方面的变化过程。在这种程度上，文化适应也是人们接触不同文化产生的一种心理和行为变化，只是文化适应包含了个体的行为表现，而文化认同则更倾向于是一种独立于行为的内部结构 [ 8 ] 。总结上述各研究者的观点，可以确定的是文化认同既属自我认同又属社会认同，它是个体或群体在其母文化与异文化的双向互动中发展起来的。 关于文化认同的心理成分，Phinney和Ong [ 8 ] 认为承诺和归属感是文化认同最重要的组成部分。郑雪等研究者 [ 9 ] 认为文化认同是指个体自己的认知、态度和行为与某个文化中多数成员的认知、态度和行为相同或相一致的程度。王沛 [ 10 ] 认为民族文化认同是个体以自己选择的标准对各种文化事项做出认知判断、情感依附、行为选择和调整倾向，这一过程强调个体依自己的需要依附和改造特定文化。因此，文化认同包括认知、情感、态度等多种成分 [ 11 ] ，并且文化认同本质是一种对价值观和价值观外化形式的认同 [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] ，明确的文化认同可以为个体的规范、价值观、信仰、态度提供了一个完整的参考框架 [ 4 ] 。 在对文化认同结构的探讨中，国外研究者的观点经历了从一维、二维至多维的变化 [ 14 ] 。如前述Berry [ 15 ] 的研究，他认为文化认同存在两种相互独立的维度，即对本民族的认同和对移入地主流文化的认同，并在此基础上根据移民对这两个维度认同的积极与消极程度归纳出四种文化认同态度模式——整合、同化、分离和边缘化，其中整合是最理想，个体适应最好的一种模式。国内研究者普遍都认可文化认同具有多层次结构这一论述。董莉、万明钢等人 [ 16 ] [ 17 ] 认为从宏观上，文化认同由民族认同和国家认同两部分构成。赵锦山 [ 18 ] 认为根据费孝通民族多层次的说法，民族文化认同可以从族内文化认同、族际文化认同和中华民族认同三个层次来考虑。王沛等研究者 [ 10 ] 建构的“民族文化认同的心理层级结构”认为民族文化认同是一个多层次多侧面的心理结构系统，民族文化认同包括本民族文化认同和主流文化认同。中国是一个多民族国家，不同的民族因其历史和地理的差异而创造了具有本民族特点的文化，相应地，在更高层次上，中华民族在实践中共同创造了中华民族文化，在此基础上民族文化认同就包括对本民族文化的文化认同和对中华民族文化的文化认同。 民族文化认同的研究离不开相应的测量工具，以往各研究者曾根据各少数民族的不同情况编制了多个文化认同问卷 [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] 。本研究的目的是对胡发稳等人编制的《中国多民族青少年文化认同问卷》 [ 21 ] 进行跨地区验证，将郑彩花基于内蒙古地区被试编制的《文化认同量表》 [ 23 ] 作为效标，检验前者在内蒙古地区蒙汉文化交融的环境下的适用情况，同时考察内蒙古地区大学生文化认同的基本情况，分析影响大学生文化认同的因素。本研究可以为揭示大学生文化认同特点及指导大学生更好地适应异文化提供理论依据，同时为完善文化认同测量工具以及促进民族文化认同研究尽一份力。
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user: 2. 方法 2.1. 研究对象 以内蒙古师范大学、内蒙古工业大学、内蒙古农业大学和呼和浩特民族学院的学生为研究对象，采用分层抽样和便利抽样，发放问卷1000份，收回有效问卷523份(删除蒙、汉民族外其他民族被试)。其中汉族294人，蒙古族229人；男生238人，女生285人；生源地为内蒙古区内412人，生源地为区外111人。 2.2. 工具 《中国多民族青少年文化认同问卷》是由胡发稳、王沛和李丽菊于2014年选取云南省五个民族的青少年学生编制的文化认同测量工具。该问卷共34道题目，包括两个二阶因子民族文化认同和主流文化认同，其中民族文化认同包括族物喜好、宗教信念、民族接纳和民族俗约四个一阶因子；主流文化认同包括主体文化和社会规范两个一阶因子。采用5点计分，5表示完全符合；1表示完全不符合。总问卷、民族文化认同、主流文化认同的α系数分别是0.92、0.88和0.85。 《文化认同量表》是由郑彩花于2013年选取内蒙古地区的汉族和蒙古族被试编制的文化认同测量工具。该问卷共27道题目，包括蒙文化认同和汉文化认同两个二阶因子，蒙文化认同包括蒙文化行为、蒙文化认知、蒙文化情感三个一阶因子；汉文化认同包括汉文化行为和汉文化认知两个一阶因子。量表采用5点计分，5表示完全符合；1表示完全不符合。总量表、蒙文化认同、汉文化认同的α系数分别是0.775、0.912和0.856。 2.3. 数据处理方法 使用SPSS20、Amos22进行相关分析、内部一致性检验和验证性因素分析等。
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user: 4. 讨论 4.1. 《中国多民族青少年文化认同问卷》的信度、效度分析 内部一致性分析结果表明，该问卷的内部一致性系数较好，符合心理测量学的标准。 根据测量理论，各因子与总分的相关系数大于各因子之间的相关，说明各因子与总量表既有共同性，各因子之间又分别各有侧重，这样可以说明量表具有良好的结构效度。该问卷的社会规范与宗教信念相关不显著，可能是因为学校教育中科学的世界观与传统的宗教信念相悖，使得大学生更认同科学的世界观而不认同传统的宗教观念和宗教形式，除此之外，该问卷的各因子之间的相关均符合心理测量学的标准，结构效度较好。 一般认为一个量表与作为效标的量表呈中等程度相关则认为该量表具有良好的效标关联效度。本研究中两问卷总分呈中等程度相关，因此认为《中国多民族青少年文化认同量表》效标关联效度较好。 《中国多民族青少年文化认同问卷》编制时形成二阶六因子模型，本研究选择一阶单因子模型、一阶六因子模型和二阶六因子模型进行验证性因素分析，结果显示一阶六因子模型的各项拟合指数总体上能够满足心理测量学的标准，一阶单因子模型和二阶六因子模型拟合较差，因此接受一阶六因子模型，这一结果与问卷编制时的结果不同，该问卷在内蒙古地区使用时需要对其中的条目进行一定的调整。 4.2. 内蒙古地区大学生文化认同情况的分析 内蒙古地区大学生文化认同总体情况较好，无论是民族文化认同还是主流文化认同都得分较高，该结果与郑彩花的研究结果一致，说明两个民族大学生整体文化适应良好 [ 24 ] 。 在民族接纳、社会规范、主流文化和文化认同维度上，男女性别差异显著，均是女生得分高于男生。该结果与杨素萍等人的研究结果相似，可能是因为女大学生对文化差异的接纳程度更高，对文化内容的情感投入更多 [ 25 ] 。同时可能在男主外女主内的传统观念影响下，女性接触了更多的民族文化遗产，因而女性的文化认同水平更高 [ 20 ] 。 宗教信念、民族接纳、民族俗约、民族文化维度，蒙古族被试得分高于汉族被试；主体文化、社会规范、主流文化维度，汉族被试得分高于蒙古族被试，这说明两个民族的大学生均对自己所属民族的文化高度认同，都热爱本民族的优良文化传统，同时因为主流文化与汉族本民族文化的高度重合，使得汉族大学生的主流文化认同水平较高。 主体文化的生源地差异显著，其他省区被试的得分显著高于内蒙古区内被试的得分，其余维度则差异不显著。该结果与李继利的研究结果相似 [ 26 ] ，这一结果反映了社会文化背景在认同中的作用，相较于生活在内蒙古自治区内蒙汉交融的文化环境下的大学生，来自于其他省区的大学生大多生活在比较单一的文化环境中，生活中的耳濡目染和学校的文化教育环境使得对于“中国传统文化”、“中国经典名著”，“中华民族的起源与构成”、“普通话和中文”这些有特色的文化符号具有高度的文化情感和文化认知水平。 在文化认同模式的分析中，大多数大学生都具有整合的文化认同模式，只有少数大学生属于同化、分离、边缘化的文化认同模式。这表明他们既认同自己所属民族文化，保持自己民族的文化特色又认同主流文化，愿意与主流文化接触。根据Berry的理论，整合是个体认同最好、最积极的状态 [ 15 ] ，采取整合认同模式的个体社会适应水平较高，因此，总体上内蒙古地区大学生的文化认同情况是积极的。
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user: 5. 结论 《中国多民族文化认同问卷》的信度和效度均可接受，该问卷在内蒙古地区的使用更倾向是一个一阶六因子结构。内蒙古地区大学生文化认同总体情况较好，整合认同模式的被试人数最多。性别、生源地和民族对于内蒙古地区大学生文化认同情况具有一定的影响。
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user: 摘 要 目的：探讨患者咽喉镜检查前接受表面麻醉的必要性。方法：将我院2018年4月至2018年7月门诊申请电子喉镜检查的患者共865例进行随机分组，A组：喉镜检查前没有使用表面麻醉，只有在检查之前安慰病人，并详细告知相关注意事项；B组：检查前使用1%丁卡因粘膜表面麻醉，并告知患者注意事项。观察有效率及不良反应发生情况。结果：两组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P > 0.05)；两组的有效率差异无统计学意义(P > 0.05)；两组不良反应发生率差异有统计学意义，B组不良反应发生率明显高于A组(P < 0.001)。结论：不使用粘膜表面麻醉可以提高舒适度，减少麻醉药物使用后不良反应的发生率。 关键词 :喉镜检查，丁卡因，不良反应 Copyright © 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 喉镜检查是咽部疾病常用的诊断方法之一，也是喉咽疾病诊断和治疗的重要手段。由于咽部刺激可引起恶心、呕吐、咳嗽等反应，患者痛苦极大。因此在检查前通常对咽喉部进行表面麻醉，但表面麻醉容易影响纤维喉镜的检查效果。 为使患者能更加舒适、安全地完成电子喉镜检查，我们对咽喉镜检查前是否需要接受表面麻醉进行了研究探讨，结果发现不使用表面麻醉，大部分患者也能配合完成检查，但少部分患者检查过程中较为痛苦，咽反射敏感。使用丁卡因表面麻醉的大多数患者能顺利配合完成检查，但部分患者会对丁卡因产生不良反应，这也引起了我们的重视。本研究对我科近3个月行喉镜检查的患者有无使用表面麻醉进行分组，对比临床效果，现将观察结果报告如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 临床资料 对我院2018年4月至2018年7月门诊申请电子喉镜检查的患者共865例进行随机分组，A组：检查前均未使用表面麻醉药，仅检查前安慰患者，及详细告知患者注意事项；B组：检查前使用1%丁卡因粘膜表面麻醉，并告知患者注意事项。本次研究患者及其家属均知情同意，且经山西医学科学院山西大医院伦理委员会批准。 2.2. 检查方法 两组均采用德国艾克松电子鼻咽喉镜EV-N，使用粘膜表面麻醉者均坐位，张口，暴露咽喉腔作配合喷雾，检查时观察患者的面部表情，咽反射反应，声门及梨状窝暴露情况、能否顺利配合检查，检查后询问患者的感受。 2.3. 检查时及检查后的观察 1) 疗效评估标准：有效：检查时和检查后无任何明显不适，顺利地暴露声门及梨状窝，只有轻度恶心，无明显呕吐、呛咳，插镜顺利；无效：检查时精神明显紧张，表情痛苦，咽反射强烈、无法配合操作者，无法观察声门及梨状窝情况，插镜困难。 2) 咽部不适：分为轻度、中度和重度3个等级。轻度：咽部感觉麻木、肿胀，但能自行控制吞咽反射，入镜顺利；中度：咽部有分泌物粘堵，感觉吞咽有阻碍，入镜比较顺利；重度：咽部分泌物多而粘稠导致患者呼吸不畅，无法控制吞咽反射，想吐出喉咙分泌物，入镜困难，检查被迫中断或终止。 3) 恶心、呕吐：分为轻度、中度和重度3个等级。轻度：偶有恶心，无肢体摆动，入镜顺利；中度：有恶心，偶有呕吐和憋气，有握拳和手抓床单等肢体动作，入镜比较顺利，对检查视野的清晰度有一定影响；重度：频繁吞咽，恶心、呕吐，肢体乱动，企图用手拔出喉镜，无法看清检查视野中的组织结构，入镜困难，检查被迫中断或终止。
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user: 3. 结果 A组患者452例，男251例，女201例，年龄20~82岁；B组患者413例，男265例，女148例，年龄23~79岁。两组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P > 0.05)，详见表1。其中A组有效448例，无效4例；B组有效406例，无效7例，两组差异无统计学意义(P > 0.05)，详见表2。A组和B组不良反应发生率差异有统计学意义，B组不良反应发生率明显高于A组(P < 0.001)，详见表3。 Table 1 General informatio 组别 A组 B组 P 性别 0.532 男 251 245 女 201 168 年龄 52.9 ± 13.1 57.0 ± 11.9 0.275 表1. 一般资料 Table 2 Comparison of the two group 组别 有效 无效 A组 448 (99.12%) 4 (0.88%) B组 406 (98.31%) 7 (1.69%) 表2. 两组疗效比较 P = 0.288。 Table 3 Comparison of adverse events in the two group 临床表现 A组 B组 P 咽部不适 <0.001 轻度 316 (69.91%) 205 (49.64%) 中度 130 (28.76%) 185 (44.79%) 重度 6 (1.33%) 23 (5.57%) 恶心、呕吐 <0.001 轻度 347 (76.77%) 155 (37.53%) 中度 105 (23.23%) 253 (61.26%) 重度 0 (0) 5 (1.21%) 表3. 两组不良反应发生情况比较
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user: 4. 讨论 电子喉镜检查在咽喉部疾病的诊断与治疗中具有直观、创伤小、操作简单、经济方便等优点。为了能使检查顺利完成，临床上通常要对咽喉进行粘膜表面麻醉，一般采用1%丁卡因对15岁以上受检者进行粘膜的表面麻醉。丁卡因是耳鼻咽喉科常用的表面麻醉剂，有良好的表面渗透作用，起效时间快。应用丁卡因行粘膜表面麻醉时，可通过降低患者咽部喉上神经对导管的敏感性，有效地降低恶心、呕吐反射；另外，丁卡因作用于周围神经时，能稳定神经组织的细胞膜，减少Na+内流，阻碍正常极化和去极化，阻止神经冲动传递，从而起到镇痛作用。细胞胶浆中的甲基纤维素是一种骨架材料，它含有粘合剂，可以增加药物粘度和增强药液粘附力，从而增加药物与咽喉部的接触时间；同时丁卡因也有润滑作用，可减少喉镜对粘膜的损伤和粘膜出血，减轻病人的痛苦，提高纤维咽喉镜的检查速度和质量。 由于丁卡因的作用持续时间较长，故可引起一定的不适感，且丁卡因不良反应大，临床实践过程中虽引起过敏反应甚少，但一旦发生即可引起呼吸、心跳骤停、抽搐等严重不良反应，对患者产生严重伤害 [ 1 ] 。丁卡因药液性状极不稳定，存放易变色、变质 [ 2 ] 。毒性较大，有过敏反应的发生，甚至有致死反应的报道。丁卡因不良反应的出现多是由于局部吸收所致，其毒性作用和所用药物总量呈正相关，1%的丁卡因成人用量最多5 ml/次 [ 3 ] 。由于丁卡因毒副作用较大，为减少麻醉药的毒副作用，近年来利多卡因越来越多地应用于鼻咽喉科作为粘膜的表面麻醉剂 [ 4 ] 。高占梅等 [ 5 ] 认为在进行纤维喉镜检查时，吞咽盐酸丁卡因胶浆进行咽喉部的麻醉，其麻醉效果明显优于单用1%丁卡因喷雾法，而且患者的耐受性也很好。 在电子喉镜检查前，我科对于是否需要表面麻醉进行了进一步的研究。结果表明，表面粘膜麻醉对受试者的成功检查无显著性影响，但对受试者的舒适度影响有显著性差异。表面粘膜麻醉对受检者舒适度有影响，其主要有以下两方面原因 [ 6 ]，一方面，表面麻醉咽喉部时需牵拉舌根部，会引起反射性的恶心、呕吐，麻醉起效后咽喉部肿胀、麻木、吞咽梗阻、痰堵等感觉，使吞咽反射增加，受检者的不舒适感增加。首次直接喷射丁卡因易引起恶心、呕吐、咳嗽、窒息等不良反应，使患者害怕喉镜检查而产生恐惧心理。有些病人由于味觉刺激而吐出麻醉药物，导致麻醉效果不佳。另一方面，很多受检者对咽喉镜的检查过程不太了解，存在心理恐惧和情绪不稳定 [ 7 ] 。针对这些问题，我们积极采取措施，首先，通过建立良好的医患沟通和创造温馨和谐的检查环境来缓解受检者的紧张情绪。检查前，积极安慰患者，告知患者喉镜检查过程可能引起的不适反应，取得患者的理解，减轻患者的心理性和躯体性应激反应，才能更好地配合完成检查。其次，缩短检查时间，提高诊治成功率。 我们认为，在不影响检查通过率的基础上我们可以不使用表面粘膜麻醉来提高舒适度，减少麻醉药物使用后不良反应的发生率。电子喉镜检查前应该根据受检者的检查部位及对受检者耐受度的评估结果合理选择是否在该检查前进行粘膜表面麻醉。