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user: 4. 治疗 (一) 非手术治疗 对胆道出血缓慢，出血量不多，胆道感染不重，患者生命体征平稳，一般情况好者，或全身情况差、不能耐受手术者，可采用非手术治疗。 对胆道大量出血的患者，全身情况往往较差，胆道出血的原因往往难以明确，因此应首先给予非手术治疗，既可作为治疗手段，又可作为术前准备。 1) 适应证：① 首次出血或出血量不大者；② 出血前无梗阻性黄疸或化脓性胆管炎病史者；③ 已行胆道手术，术中已将主要病灶处理者；④ 经手术探查和胆道造影等检查，出血病灶仍不明确者；⑤ 全身情况差，不能耐受手术者。 2) 具体措施：① 支持治疗：输血、输液、热量供给，维持水、电解质、酸碱平衡；② 全身应用止血药：Vit K1、酚磺乙胺、氨甲环酸、尖吻蝮蛇血凝酶、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，必要时静脉泵入生长抑素以期降低门静脉压力；③ 抗感染治疗：联合、足量、有效应用抗生素；④ 局部用药：对于术后T管出血的患者，可经T管注药，如肾上腺素、去甲肾上腺素、血凝酶等 [ 13 ] [ 14 ] ；⑤ 中药内服。 3) 注意事项：① 本病是上消化道大出血中病情凶险、死亡率较高的一种，因此非手术治疗期间必须密切观察病情变化，若出血持续不止、出血多而致休克难以纠正或感染症状不能控制，宜及时中转治疗方法，中转的时机十分重要，应根据病情慎重考虑；② 本病的特点是周期性反复出血，因此非手术治疗止血后，应继续用药巩固10天以上，以防再度出血和促使残余血块排出；③ 胆道出血停止后，仍需做进一步检查，如胆道造影、B超、CT等，明确出血病因和病灶部位，以利根治。 (二) 外科干预治疗 1) 肝动脉栓塞治疗：先经股动脉穿刺，采用Seldinger技术插管做高选择性肝动脉造影，可显示假性动脉瘤或动脉胆管瘘等出血病灶，然后注入栓塞剂。该方法简便、安全，具有创伤小、疗效确切等优点，可作为胆道出血的首选治疗方案 [ 15 ] [ 16 ] 。 注意事项：① 在选择性肝动脉造影确定出血病灶后，应将导管尽可能靠近出血部位，以获得高选择性节段性栓塞，使肝坏死的范围降到最低限度；② 血管造影最好在出血活动期进行；③ 门脉高压症者，栓塞术后可导致肝功能不良，应慎用栓塞术；④ 伴有结石、肿瘤或肝脓肿者，介入后仍需手术去除病灶。 2) 内镜治疗： ① 胆道镜：在胆道镜直视下，进行胆道冲洗，找到出血部位，经工作通道将闭合状态的取石网篮伸出，将其前方的金属头对准出血部位，用电刀头与取石网篮手柄裸露部钢丝接触，对准出血点进行电凝治疗，当出血部位的组织凝固气化，即可止血。 有报道指出 [ 17 ] ，胆道镜下电凝止血法成功的关键在于要迅速准确地在曲折蜿蜒、分支众多的胆管支中寻找到胆道出血的位置。找到疑似出血点时，暂时关闭冲洗水，在减少冲洗水对胆道压力后，可见出血点有明显喷射状血柱，明确活动性出血点后，固定好胆道镜位置，将取石网篮置入胆道操作孔中，通过胆道镜观察，将网篮金属头露出鞘管约0.5 mm，将电工作站高频电刀功率调节至30 W及电凝模式，通过接触取石网篮手柄部裸露的钢丝将能量传导于取石网篮金属头，作用于目标胆管出血点，进行电凝止血。 ② 十二指肠镜：经十二指肠镜检查证实的非医源性胆道出血(如胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤等所致的胆道出血)，根据出血原因及症状严重程度，可采用经内镜鼻胆管引流(ENBD)、胆道支架置入和胆道射频消融术(RFA)进行治疗，不仅可以明确诊断，解除胆道梗阻，同时可以进行止血治疗 [ 18 ] [ 19 ] 。 3) PTCD：PTCD是一把双刃剑，既可以在操作中引起胆道出血，也可以通过PTCD引流管注入去甲肾上腺素、血凝酶等止血药物止血。有报道指出，通过PTCD引流管，引流感染的血性胆汁，同时注入8%去甲肾上腺素和抗生素混合液，成功治愈胆道出血，并可经PTCD引流管窦道放置胆总管金属支架，防止再次胆道出血 [ 20 ] 。 (三) 手术治疗 手术治疗的目的是希望达到准确止血和去除出血病灶的效果。手术时机宜选择在出血期，因此时出血病灶易定位，而且止血效果术中即可判断。 1) 手术指征：① 胆道大出血超过2个周期者；② 胆道大出血导致失血性休克者；③ 合并急性梗阻性化脓性胆管炎者；④ 经非手术治疗，胆道出血无停止倾向者；⑤ 肝动脉栓塞治疗无效者；⑥ 有原发病灶需手术处理者。 2) 手术时机：① 手术尽可能选择在出血期，因此时出血病灶易定位，而且止血效果术中即可判断；② 如果出血病灶定位明确，术前准备已做好，可择期或出血间歇期手术；③ 非手术治疗中，出血周期越来越短，或出血量大并伴有休克，抗休克治疗难以纠正，应急诊手术。 3) 术式选择 ① 胆囊切除术：主要适用于胆道结石造成的囊壁糜烂、出血性胆囊炎、胆囊癌等胆囊疾病所致的胆道出血。由于此类病变的发病率不高，所以试图用胆囊切除术治疗胆道出血，一般都达不到预期效果。需要指出的是，胆道出血时，胆囊因充满血液而明显胀大，囊内压明显升高，严重者可引起胆囊粘膜溃疡、出血、甚至坏死，因此，手术时一般应将胆囊切除。 ② 胆总管探查、T管引流术：是胆道大出血的基本术式，因为胆道出血一般都要经过胆总管探查和造影确定出血部位，术后均需经过T管引流解决残余感染。一般而言，该术式仅适用于严重胆道感染、全身情况差而不能耐受复杂手术的患者。当然，如果胆道出血是由于胆管结石、蛔虫、严重感染而致，该术式可达到去除病灶、解除梗阻、充分引流感染胆汁、改善肝功能的理想治疗目的。如果术中未找到原发病灶，出血量已减少或停止，该术式只能做为一种暂时的胆总管引流措施，并需进一步治疗。 ③ 肝动脉结扎术：适用于：① 活动性肝内胆道出血，阻断肝动脉血流后出血即停止者；② 双侧肝内胆道出血，而肝内没有明显局限性病灶可见者；③ 出血量大，但出血部位不明者；④ 术中出血已停止，但未能明确查到出血病灶者；⑤ 肝癌、胆管癌引起的胆道出血，肿瘤已不能切除或不能耐受切除者。 肝动脉结扎术后有可能加重肝损害，尤其是在感染性胆道出血和原有肝功能已受损者。为了防止肝动脉结扎术后肝功能衰竭，应注意：① 结扎前必须确认门静脉通畅；② 重度休克时，最好不做肝动脉结扎术；③ 术后禁食1周，并持续给氧，以提高门静脉血氧含量；④ 术后尽量维持正常血压及血氧；⑤ 适当使用皮质类固醇药物，以提高肝脏对缺氧的耐受力；⑥ 禁止使用损害肝脏的药物。 ④ 肝叶或肝段切除：是治疗胆道出血的一种有效方法 [ 21 ] ，主要适于出血病灶局限于一侧肝叶或肝段者。其缺点是创伤较大，胆道大出血合并休克者，不易耐受。如果胆道出血是由脓肿、结石或肿瘤而致，而且病灶局限于一侧肝叶或肝段，在其它方法治疗无效时，可行肝叶或肝段切除，既能控制胆道出血，又可去除原发病灶。 肝叶切除治疗肝内胆道出血，应严格掌握下述适应证：① 可切除的肝癌，肝功能良好者；② 肝血管瘤或其他肝良性肿瘤；③ 局限性肝内慢性感染；④ 肝损伤时行清创性肝叶切除；⑤ 已确定出血来自一侧肝叶，尤其是左外叶，但未能明确病灶性质；⑥ 全身情况能耐受手术。 ⑤ 门静脉结扎术：肝胆管、肝动脉和门静脉共同被Glisson鞘包在一起，当胆管病变向周围扩散时，门静脉和肝动脉同样受累。门静脉较肝动脉的管壁薄得多，因此门静脉被溃破的几率较肝动脉更高。当胆道出血量大，非手术治疗无效，选择性肝动脉造影又找不到出血点时，应考虑到门静脉胆管瘘的可能。对这种患者，采用门静脉结扎术，有一定的合理性。当探明出血部位为门静脉胆管瘘，如果全身或局部情况不允许做肝切除、试行阻断患侧肝动脉无效，可试行阻断患侧门静脉，有效者可结扎之。 ⑥ 直接缝扎止血点：适用于肝外胆管出血或胆肠吻合口出血者，疗效肯定。有时肝外胆管出血不易处理，主要是因其出血来源较多：肝右动脉胆管后部分，出血处在肝总管后壁；门静脉后动脉，出血处在胆总管后壁；胰十二指肠上前动脉，出血处在胆总管下段前壁。出血可发生在胆肠内引流术后，或继发于急性梗阻性化脓性胆管炎。手术切开胆总管探查时，可发现胆总管壁在相应部位的溃疡及出血，缺乏经验者往往只是将出血的溃疡缝合止血，这样往往在48小时后再出血。应该找到出血部位相应的动脉支，将出血段血管的两头结扎并切除。该处动脉壁多已破坏，若切除动脉段有困难，应将出血处动脉上、下方妥善结扎。若已行胆肠吻合术，有时需将部分吻合口拆除，以便手术进行。 ⑦ 术中胆道出血治疗：术中胆道出血与手术操作有关，如刮匙或取石钳使用不当、盲目钳夹或刮取、不循胆管走行方向探查等，从而造成胆管粘膜血管破裂或撕破胆管壁而致胆道出血 [ 22 ] 。此类出血，往往随器械退出胆道时突然涌出大量血液。出血量不大，可用盐水或0.2%去甲肾上腺素盐水冲洗止血。出血量大，可先阻断肝门数分钟，同时冲洗，待出血停止后再放开阻断的肝门，再出血时可重复上法，必要时结扎肝固有动脉。有学者可采用胆道镜下取石网篮传导高频电刀电凝能量止血法止血 [ 17 ] 。如果明确出血源自胆管壁撕裂或胆管动脉瘘，可切开胆管壁，显露出血部位，直视下缝扎或修补。