DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 社交电商助力农产品上行发展模式分析 2.1. 社交电商助力农产品上行现状分析 社交电商作为“社交 + 电商”的产物，是指社交媒体或者支持社会互动的网络媒体对商品信息进行传播与分享，通过客户在线参与，推动购销产品和服务，充分发挥以社交方式巩固用户资源，扩大产品或者服务的销售渠道，促进电子商务的发展。根据《2020年中国社交电商消费者购物行为研究报告》可以看出，社交电商消费者数量将接近7亿，从业人数将超过近7000万，社交电商通过其广泛的用户基础，带给农产品电商巨大的发展空间，有助于打通农产品的供求通道，提高农民收入、促进农业转型发展。通过社交电商的支持，2018年，我国农产品销售额达到2305亿元，增长33.8%。2020年社交电商继续保持快速增长，预计整体规模达3.7万亿，其中，拼团型1.8万亿，直播短视频9.096亿，会员分销型6.725亿，社区团购1.206亿，内容805亿以及社交电商服务商1.064亿。 2.2. 社交电商发展模式分析 按照流量获取方式及运营模式不同，可将社交电商分为拼购型、会员分销型、社区团购型、内容型、社交电商服务型。 2.2.1. 拼购型社交电商 拼购型社交电商是指以多人进行拼单购物的模式，以较低的价格吸引社交关系链上对价格敏感的潜在消费者，在自营电商平台上变现。当前主要以拼多多、微信平台为主，采用拼团活动、减免优惠、砍价免费拿等形式吸引下沉市场的消费者对农产品进行宣传推荐，借助微信流量，进一步刺激农产品的售出 [ 1 ]。拼购型社交电商方式能够以低成本的社会裂变形式进行传播，消费者所下订单能够与农户进行直接对接。 2.2.2. 会员分销型社交电商 会员分销型社交电商是指平台组建商品供应、物流、售后等零售服务能力，通过会员制进行分销、分享裂变等引流变现。例如多利农庄，运营模式主要经由平台会员下单后，从种植基地直销到会员手中，全产业链的生产、加工、冷链配送等各个环节均由平台统一进行监管，实现了农产品电商从源头到消费者的全程安全管理体系。会员分销型社交电商方式能保证涉农企业拥有稳定的销售通道，减少了流通环节，不仅能解决农产品卖难问题，还能保持消费者对农产品的信赖。 2.2.3. 内容型社交电商 内容型社交电商是指通过运用图片、短视频或者直播在平台上实现引流、变现、服务、留存全闭环或导向第三方平台实现变现。较为典型的主要有小红书、抖音、快手等社交平台，通过大量的粉丝获取低成本流量，向粉丝销售商品。内容型社交电商模式能够以用户为中心，将大量农户商家与有购买需求的消费者相互对接，实现产销平衡，降低交易成本。 2.2.4. 社区团购型社交电商 社区团购型社交电商是指以小区空间为边界，依托线下实体社区，借助线上社交平台的一种由团长发起的“线上预定 + 线下自提”的团购模式。较为典型的有美团优选、多多买菜，以各类农产品为切入点，消费者通过线上社交互动的平台，团长以低价折扣的农产品从线上售出，集聚规模订单并完成履行的约定。社区团购型社交电商在新冠疫情期间作用凸显，不仅能够方便社区客户足不出户买到所需农产品，而且消费者在面对问题时可以及时得到售后保障，农户也能清晰的通过社区部门收集到居民的购买需求，进行订单化服务。
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user: 3. 社交电商助力农产品上行中存在的问题 3.1. 平台农产品质量无法得到保障 当前，影响农产品品质问题因素主要有三点，首先，生产标准不明确，农产品社交电商虽打破了空间局限性，但不同农产品质量标准却未能达到一致。其次，由于各个平台用户准入机制不完善，导致平台中充斥着大量假冒伪劣产品，虽然消费者品牌意识不断提高，但无法对购买的品牌农产品进行真实有效的鉴别。最后，根据农产品的季节性与区域性特点，农产品在运输过程中经常出现磕碰、挤压等情况，这对农产品冷链物流及包装方面提出了更高的要求。 3.2. 供需双方信息不对称 社交电商平台运用低价便捷的服务方式吸引流量，抓住了部分用户的感性消费心理。但用户在平台中获得的产品信息与实际产品不符，产生退换货行为，使供需双方通过社交网搭建的诚信体系不牢固。用户不能通过对比实物来选择符合自己需求的农产品，所以易出现冲动消费后的较差体验感，例如产品缺斤短两、产品过期等问题，大大降低消费者的期望值，若平台售后没有及时的处理此类事件，则会对第三方平台产生抵触情绪，从而对该平台的印象逐渐下降 [ 2 ]。若不及时改变现状，农户仍然捕捉不到消费者的需求，第三方平台仍不能为农户长久的打开销售大门。 3.3. 第三方物流服务不完善 由于农产品自身具有易腐易损、时效性强、区域性的特点，所以在农产品上行过程中需要高质量的第三方物流企业负责农产品配送及装卸搬运工作。农产品物流服务环节的短板主要有三点，首先是配送网络不健全，由于农村地区地形复杂，道路与车辆资源受限，负责农产品上行运输的车辆多为空载驶入，导致其物流成本增加。其次是物流包装环节不符合规定，多数农产品由简单材料进行包装，达不到环保、安全等要求，致使农产品质量受损。最后，物流冷链资源不足，由于农户以小批量生产模式为主，冷链资源匮乏，部分物流公司采用简单制冷，甚至常温模式进行配送，当农产品到达用户手中，若出现挤压破损、送货失败及超时等问题，会造成平台的信誉受损及大量用户的流失。 3.4. 农产品品牌化程度低 各大直播平台售卖具有一定品牌知名度“产地 + 产品类别”的农产品销量高，例如：丹东草莓、赣南脐橙等典型的产地品牌 [ 3 ]，但当前大部分社交电商平台推出的产品信息没有实现品牌化，一是许多农户尝试线上销售农产品，但因自身缺乏品牌意识，产业分散，产品包装设计缺乏一致性，虽然是绿色产品，但没有相关认证。即便消费者已经认可其产品，但不是电子商务的自有品牌，不利于农产品持续性销售。二是由于一定数量的用户不了解农产品品牌，导致农产品品牌的溢价能力较弱。因此，农产品品牌化程度低，没有形成产品品牌，制约了消费者购买力度，对于许多无品牌的农产品散户来讲是不利的。
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user: 4. 社交电商助力农产品上行的对策建议 4.1. 推进农产品标准化进程 第一，进行标准化种植。例如，选用优质抗病的品种，在播种前进行专业化处理。采用专业的种养技术进行严格监控管理，通过标准化种植提高产量实现增值。第二，推行农产品可追溯系统，将农产品生产的各种信息存入二维码中，将二维码贴在外包装，消费者通过手机扫码获取农产品的生产者、检验者、用药、采摘日期、加工信息等内容。不仅能够保证农产品质量安全，还可以溯源农产品的价格及数量信息、退换货原因等信息。溯源系统在新冠疫情期间的作用意义重大，政府处于安全或者防疫的需要可以快速收集信息，通过对比信息进行溯源诊断，确定问题的严重性及传染性大小。 4.2. 增强用户对平台的信任度 社交电商的出现，更多是以用户需求为中心，运营重心应精准定位到消费端，与用户建立信任纽带。首先，平台应做好客户服务 [ 4 ]，例如农产品出现品质问题，平台应立刻根据用户意见进行退换货，为客户提供快捷方便的售后服务。其次，开展多元化社交模式，例如社交电商平台可以在提货点提供品尝环节，让消费者眼见为实，确保品质后加强对该平台农产品的购买力度；通过直播平台与用户进行实时互动，让用户看到农产品种养的实际情况，或者提供产地参观，增加用户该平台的信任。最后，平台应减少以低成本方式诱导用户拉新行为，增加实用性强的优惠活动，真正为用户谋利，增加用户与平台之间的黏性，维系用户对社交电商平台的忠诚度和好感度。 4.3. 完善物流基础设施 首先，政府应对物流企业进行政策及资金扶持，完善配送网络，搭建城乡物流服务网，发挥现代物流体系的传、帮、带作用。其次，规范物流包装，不同种类农产品用何种包装材料、包装技术都应该严格监管 [ 5 ]。例如，对易受挤压的农产品，应采用坚硬纸箱、塑料箱进行包装；对不易挤压的产品，采用塑料袋、尼龙材料包装；对于极易腐烂的农产品，应该对其进行真空包装，这样能够防止农产品的损耗，提高产品的保鲜度和用户的满意度。最后，在农产品配送环节，制定严苛的标准。根据农产品特性、运输季节、运送距离等因素确定运输方法，进行冷链运输。配送全程设置温度监控系统，及时调节温度，加强各环节信息交流，保证农产品运输过程的安全性。 4.4. 打造具有竞争力的农产品品牌 一是充分利用公共资源，打造特色产业，根据当地特色资源，占据品类，打造地理标志产品。政府或者相关部门应鼓励企业或者农户“质量认证”，加强证后监管，提升认证等级，深度挖掘优势资源，帮助树立品牌意识 [ 6 ]。二是开展品牌营销行动，提高品牌知名度。依托电视媒体做品牌宣传专栏，促进农产品品牌的推广；鼓励各个经营主体参加国内外知名展会，学习不同区域的品牌化建设。三是做好农产品品种培优。做好市场调研，根据消费者偏好的口感、品质等进行改良育种，增强辨识度，凸显品牌价值。四是提升品牌形象，创立有标识度的品牌符号及产品特色的品牌代言人，在各个社交电商平台推出创意广告，加大该产品在消费者记忆中的独特性。
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user: 5. 总结 农产品电子商务发展前景广阔，传统电商模式已不适应发展潮流，社交电商正在赋能农产品上行，以其互动性、亲民性及便利性分享内容并不断传播，使用户根据自身需求进行消费，进一步开拓了农产品的销售渠道，逐渐实现产销对接，为市场提供稳定的供需关系，默默推动着农村发展，改变农民的生活。随着农产品社交电商的蓬勃发展，农产品线上销售渠道将会更加趋于合理化、标准化、规范化与生态化，与此同时，社交电商将会使各主体间的利益联结关系更加紧密，为“三农”工作的贯彻和落实奠定基础，在产业兴旺的背景和希望中占据一席之地。
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user: 摘要 以新技术、新业态、新模式为代表的新经济产业，对高校科技人才的培养提出了更高的要求，尤其是新工科专业，要求新时代的人才必须掌握创新计算思维能力。针对目前新工科人才培养存在创新意识不足，计算思维欠缺；教学模式单一，课程内容陈旧；学科专业交叉融合与专创融合均不够；教学考评不全面，欠缺多方客观考评等问题，从打造“金课”、培养师资、融合发展、强化过程化考评等方面提出人才培养的改革思路，以期探索出新工科背景下创新计算思维人才培养的途径。
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user: 1. 引言 随着科技的发展和工业4.0的提出，LoT、Cloud Computing、Big Data、AI、VR、Biotechnology等新名词与新技术的出现，促使教育发生深刻的变革，尤其是工科领域，出现了一批新工科专业，改变了人们的生活方式与思维方式。大学生是国家未来的建设者和接班人，不仅需要掌握使用计算机科学知识去分析和解决复杂问题的能力，即计算思维，而且要创新分析及解决复杂问题的方法及技巧，即创新能力。因此，高校新工科计算机课程教学应不限于教会学生使用计算机，还要考虑如何培养其计算思维和创新能力。 计算思维(Computational Thinking)是在2006年3月，由美国Carnegie Mellon University计算机科学系主任周以真(Jeannette M. Wing)教授在《Communications of the ACM》杂志上首次提出。Jeannette M. Wing将其定义为运用计算机科学的基础概念进行问题求解、系统设计、以及人类行为理解等涵盖计算机科学之广度的一系列思维活动。 [ 1 ] 在新工科计算机课程教学过程引入计算思维，引导学生分析、思考、探究与解决问题，是培养其计算思维的重要途径。创新能力是技术和各种实践活动领域中不断提供具有经济价值、社会价值、生态价值的新思想、新理论、新方法和新发明的能力。 [ 2 ] [ 3 ] 新时代高校新工科教育与创新创业教育深度融合贯通，能够有效促进大学生创新计算思维的发展。高等学校教师作为教育改革与发展的探索者与引领者，如何根据国家教育部的最新要求，树立本科教育新理念，丰富高等教育新学理，明确人才培养新途径，这是每位教师需要研究和探讨的问题。
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user: 2. 人才培养现状及存在问题 新工科主要培养实践技能突出、创新思维活跃、工科视野开阔的高素质技能型复合型人才 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]，使其适应未来新兴产业和社会发展需要。但是，目前许多高校在培养新工科专业人才时仍多沿用传统的教育模式，存在的主要问题包括： 2.1. 创新意识不足，计算思维欠缺 以新工科为特征的新经济发展迅速，由此出现的问题也越来越复杂，这就要求新时代的人才必须具备较强的创新能力以及解决复杂工科问题的逻辑思维。然而，高校在培养人才时往往只注重专业知识的传授，忽视对学生创新能力的培养，导致学生创新意识不足。此外，部分教学管理人员缺少工科教育素养，忽视工科教育的客观规律，没有树立并坚持正确的工科教育培养理念，缺少引导教师培育学生解决复杂工科问题的计算思维能力，影响了学生计算思维的形成与工科能力的塑造。 2.2. 教学模式单一，课程内容陈旧 新工科建设背景下，出现了大量新知识、新技术，学生获取知识的途径变得多元化，需要获取的知识也越来越多。传统以教师为中心的理论教学，容易忽视引领学生学习与培养学生思维能力。许多教师固化思想比较严重，缺乏对新型教学方法和教学方式的尝试，没有及时更新具有时代性与针对性的课程内容；课堂上，所用教学案例陈旧，缺少引导学生运用所学知识解决实际工科问题；在拓展知识方面，缺乏展示新工科前沿知识与技术的魅力，难以吸引学生的学习动力，激发其学习兴趣，培养其学以致用的能力，阻碍其深入思考和探索问题，影响其创新计算思维的形成。 2.3. 学科专业交叉融合与专创融合均不够 当前，许多高校都建设了工科专业，各个学科也有清晰的界定，但是专业之间界定太清限制了彼此间的交叉融合与协作创新。课程体系未能将专业理论知识、实践操作技能与工科计算思维能力有效结合，学生难以通过单一学科专业的学习形成整体的逻辑思维与综合判断能力，满足不了解决复杂工科问题的需要。在创新能力培养方面，缺少面向新形势、新业态、新技术、新产业开展创新创业实践和专业技能训练，未能实现专创教育有效融合，导致学生创新能力不足，专业技能不够扎实，难以达到产业转型升级的需要和相关新兴产业的发展需求。 2.4. 教学考评不全面，欠缺多方客观考评 工科人才培养需要联合多方力量，其中校企共同参与教学、考核、评价是一种主要方式。但在实际培养过程中，校企合作、产教融合远远不足，教学、考评也主要由学校决定，未能形成多元合作、多方联动的人才培养新理念。这种以理论教学为主，缺少企业人员参与人才培养的考核、评价模式，限制了学生工科计算思维的形成，也无法客观考评学生的综合实践能力。究其原因，一方面受实践条件、实践经费、学生安全等因素影响，学校将校企合作定位为科研合作与成果转化，弱化了企业对学生工科计算思维的培养。另一方面，企业动力不足，未能与学校协同联动，企业的课程、体系、技术、标准、设备、考核、文化与师资未能进课堂，影响学生工科计算思维的形成与创新能力的培育。
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user: 4. 结束语 时代在变迁，技术在更新，高校在培养新工科人才过程中应与时俱进，大胆改革和创新，强化计算思维培养，努力探索符合校情又具有专业特色的育人之路，不断提升办学水平与人才培养质量，为区域经济发展输送更多创新计算思维人才。
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user: 摘要 我国冠心病的发病率呈上升趋势，并逐渐趋于低龄化。随着冠状动脉造影技术的普及，青年冠心病的发现率逐渐提高。其中不乏有冠脉严重狭窄、多支病变、左主干病变者，对于这些冠脉严重病变的青年患者，其发病因素除了吸烟、糖尿病、高血脂等传统因素外，高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血、高C-反应蛋白(C-reactive protein， CRP)血症、抑郁症、血细胞相关参数等因素也必须得到重视，为今后严重青年冠心病的预防、诊断、治疗提供参考依据。通过发现导致青年患者冠脉严重病变的新因素，可对高危人群进行早期筛查，可早发现已产生冠脉严重病变的患者，以达到及时干预，大大改善患者预后的目的。
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user: 1. 前言 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是指冠状动脉发生粥样硬化病变引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。目前根据世界卫生组织确定新的年龄分段，青年人的年龄上限已经提高到44岁。近年来，青年人生活节奏加快，工作压力逐渐增大，以及饮食作息不规律等因素，青年冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，严重者可发生急性心肌梗死 [ 1 ]，严重危害青年人的健康。已有相关研究表明，青年冠心病患者主要为单支病变，主要累及前降支 [ 2 ]。但近年来青年冠心病患者不断增加，左主干病变、两支血管甚至三支血管病变的患者也变得常见。冠脉严重病变的青年患者由于缺乏缺血预适应、对疾病认识不足等原因会产生比中老年患者更为严重的临床后果。因此明确青年患者冠状动脉严重病变的危险因素，从而识别出高危患者进行临床干预具有重要的临床意义。 目前，青年冠脉严重病变患者发病机制尚不完全清楚，研究表明传统的导致冠心病的危险因素在青年冠心病发病中同样起作用。而近年来的研究发现有一些新型危险因素可能参与动脉粥样硬化的发病过程，并在斑块破裂和局部闭塞血栓形成的临床进展中起重要作用 [ 3 ] [ 4 ]。本文就青年冠脉严重病变的危险因素进行简单总结，为临床早期青年冠心病的预防、诊断、治疗及高危患者识别提供参考依据。
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user: 2. 一般传统危险因素 冠心病的发病因素有很多，诸如吸烟、高血压、高血糖、血脂异常、早发冠心病家族史都是青年冠心病的常见因素。 2.1. 吸烟 吸烟是青年冠心病患者最常见的因素之一。相关报道表明，年龄在35~44岁的吸烟者患冠心病风险为不吸烟人群的三倍 [ 5 ]。另有调查研究表明，年龄小于45岁青年急性心肌梗死患者的吸烟率及吸烟量明显高于年龄大于45岁的急性心肌梗死患者 [ 6 ]。国外亦有研究表明，急性心肌梗死后未戒烟者与戒烟者相比反复冠状动脉事件发生率增加2.4倍，表明持续吸烟是早发急性心梗患者长期预后最强的独立危险因素 [ 7 ]。另外，即使一些女性青年患者本身不吸烟，但由于生活环境导致长期接触二手烟，也会诱发冠脉粥样硬化，进而发展成冠心病，可见，被动吸烟也是危险因素。 吸烟者前列环素释放减少，血小板易在动脉壁黏附聚集，同时，烟草所含尼古丁通过氧化应激反应使血中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、总胆固醇(TC)增高以致易患动脉粥样硬化 [ 8 ]。另外，吸烟还可引起血管损伤、冠脉血流减少、心肌氧分压降低、血管内皮一氧化氮系统活性降低，这些因素可导致冠脉痉挛 [ 9 ]，严重痉挛可发生急性心肌梗死，危及患者生命。 戒烟作为一个可控因素，充分影响着青年冠心病患者的生存预后，必须告知青年患者吸烟对冠脉的危害，并强化戒烟随访，才能提高青年患者的治疗效果。 2.2. 糖尿病 随着我国居民生活水平的提高，青年不良的生活习惯和环境因素导致肥胖率增加，引起胰岛素抵抗或胰岛素敏感性下降，导致糖尿病发生率增加。近年来的研究认为胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系，2型糖尿病病人常有胰岛素抵抗和高胰岛素血症伴发的冠心病。糖尿病病人存在凝血VIII因子增高以及血小板功能增强，进而加速了动脉粥样硬化血栓形成，同时引起动脉管腔闭塞。国内一项关于糖尿病患者冠脉病变程度的分析表明，糖尿病病程、糖化血红蛋白与评估冠脉病变的Gendini评分存在剂量—反应关系，糖化血红蛋白较高组患者的冠脉三支病变、Gendini评分明显高于糖化血红蛋白较低的患者，提示血糖控制不佳、HbA1c > 7.5%的冠心病合并糖尿病患者冠脉狭窄的严重程度明显增加 [ 10 ]，其原因可能是血糖长期控制不佳者易合并脂代谢紊乱、血小板功能亢进、凝血功能异常、血管慢性炎症等，进而导致冠状动脉病变较严重且多为复杂病变 [ 11 ]。和非糖尿病青年冠心病患者相比，糖尿病患者更容易出现严重的症状，冠脉病变程度更严重，多呈弥漫性病变，预后差，死亡率更高，同时心血管疾病也是糖尿病患者最主要的死亡原因。 2.3. 血脂异常 脂质的代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一。其中，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)的增高，相应的载脂蛋白B增高；HDL-C的降低、载脂蛋白A降低都被认为是危险因素。如果血液中LDL-C浓度升高，它将沉积于心脑等部位血管的动脉壁内，逐渐形成动脉粥样硬化性斑块，阻塞相应的血管。另外，LDL-C达标的青年冠心病患者，脂蛋白(a)水平与冠脉病变复杂程度呈正相关，脂蛋白(a)水平越高，冠脉病变越复杂 [ 12 ]，其原因主要是脂蛋白(a)还涉及血小板聚集，诱导粘附分子的表达，通过内皮细胞和驻留平滑肌细胞的增殖和迁移能力的改变，氧化修饰和泡沫细胞的形成来改变血管重塑，同时脂蛋白(a)还可通过多种机制促进炎症反应和致动脉粥样硬化(atherosclerosis， AS)作用 [ 13 ] [ 14 ]，进而导致冠脉严重病变。对于青年冠心病患者而言，亦有研究指出高甘油三酯血症可能在青年冠心病发病中起重要作用 [ 15 ]。其原因主要是血清TG水平升高时，患者的HDL-C和LDL-C会变得小而密，小而密的LDL-C残粒和乳糜颗粒残粒更容易通过动脉内层，被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，从而降低冠心病的保护作用。 2.4. 其他传统因素 高血压、家族史、性别均是青年冠心病的常见危险因素。青年患者血压升高可导致内皮细胞损伤，LDL-C易进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞的增生，进而引起动脉粥样硬化。有家族性冠心病的患者，早发原因主要是常染色体显性遗传引起的血脂异常，从而引起早发冠心病的发生。对于青年来说，女性在未绝经前有雌激素的分泌，而雌激素具有抗动脉粥样硬化的作用，故发病率较低，男性患者相对比例更高。
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user: 3. 新型危险因素 除了已知的传统危险因素外，近年来的研究已证实有许多新的危险因素，它们在青年严重冠脉病变的发生发展中发挥重要作用，例如高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症、尿酸异常，以及高CRP血症等因素，均有可能是冠心病早发的原因，严重者甚至可演变成三支病变、左主干病变。 3.1. 高纤维蛋白原血症 纤维蛋白原作为纤维蛋白的前体，是人体血液中最丰富的凝血因子，可转化成纤维蛋白，促进血小板凝集，并使其沉积于血管壁，增加血管内皮细胞和平滑肌细胞合成、分泌内皮素，并抑制一氧化氮合成酶减少NO生成，促进冠状动脉硬化的发生和发展，同时也在血栓形成中起关键作用。更有研究表明 [ 16 ]，在早发AMI患者中血浆纤维蛋白原水平与通过Gensini评分评估的冠状动脉狭窄严重程度呈正相关，且认为血浆纤维蛋白原是判断冠状动脉狭窄程度的独立因素，当血浆纤维蛋白原水平 > 3.475 g/L时可预测严重冠状动脉狭窄。国外研究表明，高水平的纤维蛋白原预示着冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定和易破裂 [ 17 ]，而青年冠心病作为不稳定病变的冠心病代表群体之一，具有粥样斑块易损易凝的特性 [ 18 ]，通过炎症反应的促进因素，纤维蛋白原的水平与粥样斑块不稳定程度呈正相关，因此，更高的纤维蛋白原水平可导致冠脉病变更重。 3.2. 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸(Hcy)可通过多种机制引起心血管发生病理变化，具体包括：① 通过氧化应激作用，引起血管内皮损伤，进而导致动脉粥样硬化进展。② 通过与apoB蛋白反应，引起低密度脂蛋白(LDL)聚集，促进了动脉粥样斑块的形成。③ 同型半胱氨酸水平升高抑制甲基转移酶活性而引起DNA低甲基化，影响基因表达，导致平滑肌细胞增殖。④ 启动凝血途径，降低血栓调节蛋白表达，并增加血小板粘附性。⑤ 通过多种化学反应引起血管钙化 [ 19 ]。 国外Kotsis于2017年的研究指出，相较老年冠心病患者，青年冠心病患者血浆Hcy水平更高，且多支病变的青年冠心病患者其血浆Hcy水平也常更高 [ 20 ]。国内也有报道称 [ 21 ]，青年冠心病患者冠脉造影SYNTAX评分(一种用于评估冠状动脉严重程度的方法)与Hcy的水平呈正相关(P < 0.05)，基本证明了高Hcy的青年冠心病患者冠脉病变更加严重，预后可能也相对较差。 3.3. 尿酸异常 一项关于青年急性心肌梗死的研究中表明，高尿酸血症是决定冠心病严重程度的独立危险因素之一 [ 22 ]，尿酸过高，亦会引起冠脉严重病变。 尿酸是嘌呤代谢的最终产物，它的物理溶解度较低。人体尿酸较高时，尿酸盐结晶易被析出，并沉积于动脉管壁上，通过损伤血管内皮功能，导致动脉粥样硬化。同时尿酸通过嘌呤代谢途径激活血小板，促进血小板黏附聚集，促使血小板血栓形成，增加冠状动脉内血栓的可能 [ 23 ]。对于高脂血症患者，血脂升高引起肾动脉粥样硬化，影响尿酸的代谢，导致高尿酸血症。血尿酸浓度增高，尿酸盐析出的结晶可沉积于胰岛细胞，引起胰岛素抵抗和高胰岛素血症，导致载脂蛋白的代谢异常 [ 24 ]，促使脂蛋白脂酶活性降低，甘油三酯分解减少，血脂升高，呈恶性循环。可见，高脂血症与高尿酸血症二者具有协同作用，同时存在时加快、加重了动脉粥样硬化的进程。 3.4. 高CRP血症 CRP是在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质(急性蛋白)，通过可激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞。近些年的研究揭示了CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子。它与冠心病患者冠脉病变程度的相关性与多种机制有关。较高的CRP水平表明机体存在较重炎症，CRP诱发黏附分子表达，诱使患者血液里的炎症细胞转移到内皮下，释放炎症介质损坏内皮功能 [ 25 ]。CRP是由肝脏合成敏感急性反应蛋白，健康人血清中CRP仅以微量存在，出现炎症时，冠心病患者CRP含量将显著升高。国内一项关于青年冠心病的研究中指出，冠心病组患者CRP水平显著高于非冠心病组患者；证明CRP是青年冠心病发生的危险因素之一 [ 26 ]。且高CRP血症与青年冠心病的临床表型和冠脉病变积分密切相关，血浆CRP水平越高，病情程度越严重 [ 27 ]，较高的CRP水平，预示着青年患者的预后不良，更易引发心脑血管以外。 3.5. 抑郁等精神因素 冠心病作为一种身心疾病，心理因素与其发生发展有着密切的关系，其中以抑郁最为重要。抑郁症是各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍，目前为全球高发疾病。当代青年人社会负担重、工作压力大，久而久之，更易患抑郁症。抑郁所致冠心病的主要机制是：1) 抑郁症导致的植物神经功能紊乱，可能会加重心脏自身负担，严重时可减低全身血液循环动力。2) 抑郁症患者存在神经内分泌-免疫系统功能紊乱，通过与5-HT有关的血小板聚集，引起由细胞因子介导的冠状动脉阻塞。3) 心理应激可引起对冠状动脉舒缩运动和心肌缺血的影响 [ 28 ]。国外一项研究指出，抑郁症或抑郁心境对青年冠心病的发病具有重要影响，并且随着抑郁程度的加深会逐渐增加青年人罹患冠心病的风险 [ 29 ]。更有相关研究表明，患有抑郁症患者冠脉狭窄严重程度及冠脉病变累及支数明显高于非抑郁症患者，处于抑郁状态的患者冠脉病变程度更为严重 [ 30 ]。 3.6. 脂联素 脂联素是由脂肪细胞分泌的细胞因子，参与机体糖与脂肪代谢，同时也具有明确的抗炎、抗动脉粥样硬化的作用，具体机制包括：① 对血管内皮的保护作用；② 对炎症反应的抑制作用；③ 对脂代谢的影响；④ 抑制血管平滑肌细胞的增殖；⑤ 抑制血小板的活化，阻断血栓的形成 [ 31 ]。脂联素的降低与青年冠心病的发生发展有着密切的关系，国内一项报道 [ 32 ] 通过多元回归分析发现脂联素浓度是女性早期冠心病的独立危险因素；且脂联素浓度与冠状动脉病变的程度及进展等密切相关。近年陈云玲 [ 33 ] 等人对脂联素与冠脉病变程度的相关研究发现，冠心病组患者血清脂联素水平显著低于非冠心病组患者，且病变血管支数越多、Gensini评分越高，血清脂联素水平越低；提示脂联素水平越低，冠状动脉粥样硬化程度越重，因此，临床上可尝试将脂联素作为冠心病诊疗的新靶点。也由此可知，脂联素的水平可预估青年冠心病患者冠脉病变的程度。 3.7. 血细胞参数 血细胞相关参数主要包括：血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、红细胞分布宽度(RDW)，它们主要反应血小板的活化功能。部分血小板激活后可升高血管内致密颗粒、血栓素等含量，血小板过度聚集可紧张冠状动脉，造成冠心病发病概率增加，而MPV水平则代表成熟巨核细胞与血小板之间含量递进关系，可较准确反映血小板功能活性 [ 34 ] [ 35 ]，PDW是反应血小板体积大小的一种重要标准。RDW是检测红细胞变性形态的一种重要标准，有相关研究表明 [ 36 ]，RDW的正常范围在10%~15%之间，当RDW含量每超出1%，冠心病的发生概率也随之增加。国内一项有关不同年龄段冠心病患者的血细胞参数研究分析 [ 37 ] 得出，相比老年冠心病患者，青年组患者的MPV、PDW、RDW明显高于老年患者，证明了三者均是青年冠心病患者发病的独立危险因素。且近期一项关于PDW与青年冠心病患者冠脉病变程度相关性研究 [ 38 ]，通过logistic回归分析发现PDW水平与青年冠心病的冠脉病变严重程度密切相关。血细胞相关参数是血常规化验中的常规指标，数据方便易得，可为今后青年患者冠脉严重病变提供一定的预测价值。
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user: 4. 结语 青年冠心病的发生有许多因素，无论是传统因素，还是新型因素，如果不加以重视，没有做到早发现、早干预，日后都可能引起冠脉的严重病变。对于存在多项危险因素的青年患者，要警惕冠脉严重病变；对于已出现阵发性胸闷、胸痛、心悸等冠心病症状的青年人，应及时完善心电图、冠状CT等辅助检查，必要时应完善冠状动脉造影以明确诊断，切勿错过最佳治疗时机。
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user: 摘要 随着信息化的发展，“互联网 + 教育”逐渐得到认可。听障学生群体的心理健康教育也应及时改善传统的教学模式和教学方法，充分利用听障学生的心理发展特点，搭建“互联网 + 心理健康”教育平台、“线上 + 线下”的教育模式，完善心理健康教育体系，促进听障学生群体的心理健康水平。
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user: 1. 引言 近年来，我国教育信息化发展步伐不断加快，“互联网 + 教育”模式逐渐得到社会认可。与传统的教育方式相比，在实现教育公平化的目标下，“互联网 + 教育”的优越性逐渐体现出来，教育公平不仅在于打破地域教学资源限制，更在于实现因材施教。尤其是因新冠疫情而居家学习期间，线上教学代替传统学校学习更是促进“互联网 + 教育”的研究和发展。 残障学生由于身体机能、智力等缺陷，在教育资源的竞争中并不存在优势。自1994年《残疾人教育条例》的实施，残疾人受教育的权利虽然一定层面受到保障，但与其他教育相比仍然比较薄弱，需要继续推进融合教育，寻求适合残疾人社会发展的教育方式。 听障学生听力受损，在表达个人意愿时受到更多阻碍，心理健康教育更应该受到重视。完善听障学生的心理健康教育体系，帮助他们形成健全的心理状态，对提升听障群体的生活幸福感和维持社会稳定都有促进作用。在当下教育多元化、信息更新迅速的现状下，将课堂线下教学与互联网线上教学相融合的教育模式值得探索。
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user: 2. 听障学生心理健康教育现状 由于生理的障碍，听障学生对教育方式有独特的需求。有研究者表示：“对听障学生等身体障碍的特殊教育的考量已经成为当今特殊教育乃至整个教育改革活动的依据甚至旗号” [ 1 ]。听障学生的教育发展一路走来也是磕磕绊绊。从家庭教育而言，一旦发现家中孩子存在听力障碍，往往会忽略孩子在就医期间的心理健康和个体发展。特殊教育学校可以提供相对系统的教育环境，使学生在相似性较高的同伴互助中得到成长，心理健康教育以尽力满足学生需求为宗旨，培养学生良好的心理素质的同时也存在一些不足。 2.1. 听障学生心理健康教育资源匮乏 听障学生的心理健康教育课程发展时间较晚，专业教育的资源不足，教学课程体系不健全，不完全具备根据听障学生的听力差异进行区别教育的条件。 首先课程资源方面，听障学生具有数量少、班额小、寄宿生多、残疾程度不同、康复需求不同等特点，但心理健康教育课程的教学内容、教学标准等仍大多沿用健听学生的通用课程资源。听障学生语言沟通困难，与健听学生在交流方式、生活适应等方面的心理需求各有不同，简单使用与健听学生一样的教育内容并不适合，心理健康教育的课程内容改革也势在必行。 其次教师资源方面，特殊教育专业的教师培养既需要满足一般师范教育同时又要学习手语盲文等与特殊群体交流的技能，在互联网多种教学手段的协助下，可以弥补这些沟通方式的不足。随着基础教育的改革和学生心理需求的发展，心理教师的再教育应受到更多关注。 再次环境资源方面，特殊教育学校的环境是随着基础教育的发展逐渐完善起来的，社会环境也在逐渐发生变化。听障学生在面对社会环境的偏见中容易产生自我怀疑，在交往中退缩。心理健康教育更应该依托现有的资源和环境给予更多的包容和自我提升的机会。 2.2. 听障学生心理健康教育形式单一 听障学生在感知外部环境时过度依赖视觉和触觉，传统教育过程中并没有关注学生这一特点，教学手段除运用手语沟通以外没有特殊的教学方式，教学途径也主要以课堂授课为主，活动课程为辅，教学手段、教学途径均过于单一，不完全适用与听障学生群体。课堂教学资源利用率不高，教师授课的互动过程中，听障学生由于交流不便，以及理解和思维的差异在课堂中并不能够积极参加互动。由此，在应该多方利用教学资源和手段丰富学生课堂。 在当前社会发展的需求下，心理健康教育方面缺少针对听障学生特殊性的系统的心理健康教育课程体系，完善的心理咨询、危机干预工作流程等 [ 2 ]。听障学生心理健康课程应该随着学生个体发展需要逐渐进行完善，发展更适合于听障学生本身的教学资源、教学方法。改善听障学生的教育环境，完善法律法规，加强督导检查，形成更加完善的教育体制。
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user: 3. 听障学生心理发展特点 听障学生的听力受损可以包括先天性的听力受损和后天的听力受损。根据听觉系统结构和功能的受损程度也划分不同的等级。听力受损给听障学生带来诸多不便，心理发展的特征与健听学生有些不同。 3.1. 感知觉的发展特点 听障学生无法完整发展听觉系统，生活在无声的世界，对世界的认识更加依赖视觉和触觉。听力损伤越重，越会以目代耳。感知觉活动的匮乏，认知范围的狭窄，使得学生在认知事物时出现偏差，影响认知信息的完整性。以目代耳的代偿作用使眼睛成为听障学生最主要、最生动、最活跃的感知器官，听障学生的观察敏锐，对细小物体的辨识度高，在心理教育引导中应更关注视觉的发展，利用视觉和触觉更细致的描述和感受事物的形态，代替听觉认知。同时，不可否认缺陷代偿是有限度的，要提供更多的机会训练听觉。 3.2. 注意的发展特点 听障学生注意的发展主要集中于儿童听障群体，由于无法利用听觉来获取他人的信息，他们不得不在注意事物本身与“倾听”他人描述之间反复交换。注意信息的不断更换也使注意的间断性高，注意转移的能力需要不断增高。在康复训练的时候更是需要关注学生的“倾听”体验，训练注意选择和转移的能力。 3.3. 社会性行为的发展特点 听障学生并不是完全没有“语言”，语言能力的发展对其心理接受能力有很大的影响。而肢体语言的沟通在正常群体中会产生诸多误解和障碍，伴随着行为问题的出现。有研究者认为相较健听学生他们受到生理缺陷以及家庭、社会偏见等不良因素的影响，在与人沟通、交往等社会过程中明显处于不利地位 [ 3 ]。听障学生在容纳度和一致性较高的群体中交往较为顺畅，而在与健听学生的交往过程中往往容易出现自卑感，容易对自我价值产生怀疑，交流中不主动表达个人意愿。有研究者提出性别的不同行为表现也有所不同，男生更容易产生敏感、敌对的情绪，容易发生人际冲突；女生则较为自卑、焦虑回避社交 [ 4 ]。在心理健康教育中应关注此类差异以及发展特点，根据学生的具体情况给予心理辅导。
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user: 4. 听障学生心理健康教育模式构建 根据Brennan的观点，“特殊教育需求是指为了达成课程目标、需透过特殊设备、辅具或资源、改变与调整物理环境或特殊教学方法与策略等提供的特殊方法；提供特殊或适应的课程；强调教育情境中的社会结构和情绪气氛” [ 5 ]。面对新的挑战和机遇，更应该利用好理论指导，构建更适应听障学生心理发展的教育模式。 4.1. 搭建“互联网 + 心理健康”教育平台 听障学生在一定教育环境的影响下，情感积极表达的同时行为稳定性不够，极易迁移。在心理健康教育时应遵循听障学生的成长规律，调动学生的自主性和积极性，通过互联网提供新的学习平台已成为必然趋势。通过网络信息平台，借助各类数字化教学手段，利用丰富的网络教学资源，为学生提供心理健康支持，对听障学生群体心理问题提供针对性的辅导，将网络教育纳入学生心理健康教育的体系之中。 根据听障学生的学习特点，运用丰富的网络资源合理分配学生的注意和视觉信息获取的能力，拓宽学生的视野，实现全员覆盖、全程贯穿的多媒介联合的心理健康平台，构建“互联网 + 心理健康”的教育模式，提高听障学生的心理健康教育整体水平 [ 6 ]。听障学生获取外界信的途径较少，面对海量的网络信息鉴别信息的能力也有待加强。构建的网络平台对信息的筛选要注意学生的接受能力以及学习时间的掌控，同时要留意学生的网络成瘾的风险。尤其是进入青春期的听障青少年，自我意识的发展本就对陌生的世界充满好奇心，愿意挑战新奇的事物。在平台建设中要关注不同阶段学生的心理发展需求，构建资源丰富，内容健康、适合不同年龄段听障学生相互沟通、学习成长的“互联网 + 心理健康”教育网络平台。 4.2. 深化细化“线上 + 线下”心理健康教育模式 在新冠疫情居家学习期间，线上学习成为学生群体日常教学的主要手段，线上与线下都有各自的优缺点，线上教学自由、多样，但需要学生的自主性和专注力，有些学生容易出现线上教学时开小差，刷学时等情况；教师面对屏幕讲课，师生的互动减少，情感交流也会减少。线下教学虽方便知识的交流，但是偏远山区、家庭困难的学生教育资源匮乏。合理构建“线上 + 线下”的教学模式对发展听障学生的心理健康教育体系有积极作用。 对于听障学生群体，线上教学可以集中于知识的传授。可以借鉴高校心理健康教育的“慕课”模式等通过新媒体的多种渠道宣传心理健康知识，通过大数据针对性的设计教育方案，学生可以根据个人需要自主安排学习时间与学习进度，真正做到“因材施教” [ 7 ]。也可以借鉴“翻转课堂”的混合式学习来促进学生对知识的吸收。听障学生虽然听力受阻，但视觉、触觉等感知能力更敏锐，线上教学可以充分考虑这些特点弥补线下教学的不足。 首先，根据学生认知发展特点优化教学资源，弥补线下心理健康课程资源的匮乏。可以充分利用大数据的优势，依据学生的思维接受能力，通过演示、画面闪烁、文字色彩、语音文字转化等方式整合优势资源集中呈现给学生，弥补线下单一的板书、ppt文字等教学媒介的限制。 其次，根据学生注意力间断性高的特点引导学生知识的选择。网络教学的手段可以将学生的注意力集中于屏幕呈现的内容，利用视觉要素的转换等提高学生注意力。通过多节点、多形式的教学引导学生注意力的选择和集中。 再次，根据学生社会化交流的需求激发学生主动性。听障学生可以根据自己的学习程度，主动选择单独或者群体的交流方式，例如：屏幕小窗的单独互动或者视频弹幕的群体互动等。一对一的交流缓解学生在课堂集体发言的压力，鼓励学生积极表达个人意愿。学生拥有主动的与教师交流的途径，也可以提升心理健康教师个人业务能力以及与听障学生交流的能力。 另外，通过多种教学手段扩大教学环境。听障学生的教育不仅仅是特殊教育学校的责任，网络资源的利用弱化了学生的生理困难，主动选择学习内容，主动选择交流方式，扩大了学生的视野。 线上教学与线下教学理应互补统一。线上知识的吸收要促进线下情感的交流和表达。线下的教学可以通过肢体的接触，面容表情的表达更好的促进学生社会能力的提升。个体心理咨询、团体心理辅导、实践性的心理健康活动依然不可或缺 [ 8 ]。听障学生通过真实的互动感受与他人的情感连接、感受来自家庭、学校、社会的关爱和现实生活的支持体验。 线上与线下教育相结合混合式的教学方式，教师整合适合学生学习发展的优秀资源提供给学生，学生根据自身的认知能力、思维能力、学习能力等进行学习，与教师同学积极互动。在现实环境中检验自己的学习成果，完善知识体系，提升情感表达能力，发展自身社会适应能力。听障学生可以健康积极的面对人生、享受生活是心理健康教育课程的终极目标。
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user: 5. 结语 听障学生是特殊教育群体中非常重要的组成部分。听障学生的心理健康教育反应了特殊学生群体的整体教育状况 [ 9 ]。在“互联网+”时代，必须加强学生的心理健康教育，通过多种教育方式搭建“互联网 + 心理健康”教育平台、“线上 + 线下”的教育模式，完善心理健康教育体系。
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user: 摘要 目的：回顾性分析1例伴脊柱畸形的儿童戈谢病患者的临床资料，并查阅、复习相关文献，旨在提高临床医师对戈谢病骨骼损害的认识。方法：回顾性分析青岛大学附属医院儿童血液肿瘤科收治的1例伴脊柱畸形的儿童戈谢病患者的临床资料，并查阅相关文献进行总结分析，提高对戈谢病骨骼并发症的认识。结果：本研究中该患儿存在脊柱畸形且伴有膝关节疼痛的症状。磁共振检查结果提示股骨远端存在典型的烧瓶样改变，骨损害情况严重。经酶替代治疗后膝关节疼痛症状减轻，磁共振检查结果提示骨损害程度未见进一步加重。结论：确诊戈谢病之后及早进行酶替代治疗是治疗戈谢病的关键，可预防骨骼并发症或避免骨骼损害程度进一步加重。
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user: 1. 引言 戈谢病是最为常见的一种溶酶体贮积疾病 [ 1 ]，为常染色体隐性遗传疾病。该病发病机制是葡萄糖脑苷脂酶基因发生突变，使得溶酶体内葡萄糖脑苷脂酶缺乏，葡萄糖脑苷脂无法被正常水解，在肝脏、脾脏、骨骼等组织器官的巨噬细胞溶酶体中贮积，形成戈谢细胞；戈谢细胞浸润组织器官进而引发肝脏肿大、脾脏肿大、骨骼损害等 [ 2 ]。戈谢病的全球发病率为1:50，000至1:40，000，而在德国犹太人中发病率可高达1:855，我国自1948年首次报道戈谢病以来，各地区均有报道，我国戈谢病总体发病率为1:200，000至1:500，000 [ 3 ]。现就于我院儿童血液肿瘤科诊治的1例并发脊柱畸形的儿童戈谢病患者的临床资料进行分析，并结合文献复习如下，以期提高临床医师对戈谢病骨骼损害并发症的认识。
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user: 2. 临床资料 患者女，16岁，因腹部膨隆2月余于2015年1月首次就诊于青岛大学附属医院儿童血液肿瘤科。查体示腹部膨隆，脾脏肋下2 cm，轻微驼背。完善腹部超声检查，结果提示肝脏肿大，脾脏轻度肿大。伴有膝关节疼痛症状，血常规、血凝、肝功能等血象指标均正常。当时建议定期监测脊柱情况、脾脏大小及血象变化以明确诊断。5年8月前、5年5月前、4年10月前、4年7月前规律复查腹部超声及血象，均提示肝脏肿大，脾脏轻度肿大，较前均无明显变化。血常规、肝功能等血象指标均正常。驼背症状较前加重，5年5月前于我院小儿外科完善脊柱X线检查，诊断脊柱后凸，患儿家属选择保守治疗，后定期监测脊柱情况，脊柱畸形程度较前未进一步加重。4年7月前完善骨髓穿刺检查，可见戈谢细胞；进一步完善基因检查、葡萄糖脑苷酯酶学检测，诊断为I型戈谢病。建议应用伊米苷酶进行酶替代治疗，但患儿家属考虑治疗费用昂贵且伊米苷酶不能中断治疗，否则会加速病情进展，患儿家属要求暂不进行酶替代治疗。后患儿腹部膨隆症状、驼背症状、膝关节疼痛症状较前加重，3年7月前复查腹部超声，结果提示脾脏轻度肿大，较前增大。3年6月前开始应用伊米苷酶进行酶替代治疗，后驼背症状未进一步加重，下肢疼痛症状较前好转，规律复查腹部超声，提示肝脏肿大情况逐渐好转，肝脏逐渐回缩至正常大小。脾脏轻度肿大，较前缩小。3年前完善脊柱X线检查，提示脊柱侧弯(见图1)，患儿家属仍选择保守治疗。2年9月前患儿仍有膝关节疼痛症状，完善下肢磁共振检查，提示双侧股骨下段膨大，呈烧瓶样改变(见图2)，骨髓腔增宽。骨密度测定结果正常。5月前于我院儿科门诊复诊，体格检查示胸廓不对称、畸形，肝脏未触及，脾脏未触及。完善脊柱X线检查，提示脊柱向左侧弯，后凸畸形，较前未见明显变化(见图3、图4)。患儿为足月剖宫产，为其母第1胎第1产，父母非近亲结婚，母亲孕期健康，家族无相关疾病病史，无特殊家族遗传病史。 目前患儿应用伊米苷酶进行规律的酶替代治疗，肝脏无肿大；脾脏轻度肿大，较前缩小；膝关节疼痛症状较前好转；骨骼影像学检查提示骨损害程度较前无明显变化、骨损害未见进一步加重。 图1. 2018年脊柱X线检查图片 图2. 2018年股骨磁共振检查图片 图3. 2021年脊柱X线检查图片 图4. 2021年脊柱X线检查图片
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user: 3. 讨论 根据国际合作高雪氏症组高雪氏症注册表(International Collaborative Gaucher Group (ICGG) Gaucher Registry)提示，戈谢病的临床特点的百分比如下所示：脾脏肿大85%，血小板减少68%，肝脏肿大63%，骨质疏松55%，生长迟缓36%，贫血34%，骨痛33%，骨折7%，骨危象7%。戈谢病骨骼损害发生率高 [ 4 ]，研究发现30%至80%的儿童、青少年起病的戈谢病患者会出现生长发育障碍 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]，严重降低了患儿的生活质量 [ 8 ]。骨损害常作为戈谢病的首发症状出现，该患儿病初以腹部膨隆为主要表现，伴有轻微的驼背、膝关节疼痛症状，首次就诊时已经存在骨骼损害情况。 戈谢病常见的骨骼系统异常情况有骨髓浸润、骨骼建模异常、骨骼重塑异常、骨矿物丢失、骨质稀少、皮质变薄、溶解性损伤、脆弱性骨折、骨坏死、骨硬化、皮质梗死、髓质梗死、关节破坏、关节畸形等。骨损害X线检查主要表现为骨质疏松，皮质变薄，以脊椎、盆骨和四肢长骨多见。I型戈谢病患儿最早的骨骼表现之一是骨量减少 [ 9 ]，儿童、青少年和成人戈谢病患者均普遍存在骨密度减低的情况 [ 10 ]，主要见于腰椎、股骨颈、大转子和桡骨远端等部位，非暴力骨折风险增加5倍以上。严重可发生骨坏死，甚至可发展为无菌性骨髓炎 [ 11 ]。有影像学研究提示初诊I型戈谢病患者骨痛发生率是49%至82%，骨坏死约30%，局部和全身骨密度下降发生率分别是49%和36%。骨密度的监测在预测骨坏死和病理性骨折的风险方面具有重要作用 [ 12 ]。该患儿存在膝关节疼痛症状，骨密度正常，非暴力骨折风险低，目前尚未出现骨坏死的情况。 骨量严重减少后的胸椎后凸和椎体塌陷是儿童常见的并发症。戈谢病可累及全身骨骼，累及脊柱系统时可出现脊柱后凸、侧凸畸形，甚至出现腰背部疼痛、下肢功能异常的情况。戈谢细胞累及不同部位时查体可发现不同的阳性体征，如累及股骨头可出现髋关节活动受限、4字试验阳性；存在椎体骨折者可出现病变部位叩痛、脊柱后凸，严重者可有神经受压表现。对于存在或疑似脊柱畸形的患者，正、侧位全脊柱X线检查有助于明确诊断及指导下一步治疗。全脊柱CT及磁共振检查对评估脊柱畸形患者脊髓、神经根情况有重要价值。病初该患儿出现轻微的驼背症状，后驼背症状加重，完善脊柱X线检查，结果提示患儿脊柱向左侧弯，且存在后凸畸形。患儿家属选择进行保守治疗并定期监测脊柱畸形情况。 典型的骨梗死征象特点为分布广泛、弥漫的地图样改变，可累及股骨干及干骺端，股骨远端膨大可呈杵状改变。磁共振检查对发现此类病变具有较高敏感度，较X线检查有明显优势。早期识别此征象十分重要，可指导临床进行进一步治疗。该患儿目前尚未出现骨梗死情况，且应用酶替代治疗后骨骼损害情况未见进一步加重，但后期仍需继续定期监测骨病变部位情况。 戈谢病不仅可以引发骨骼损害，还会影响骨髓和骨矿化成分。磁共振检查是评估戈谢病骨髓浸润的最佳方法，可以全面显示骨髓浸润的情况，无创伤、无辐射，尤其适用于检查儿童的骨髓病变。该患儿的股骨磁共振检查可见典型的股骨远端的烧瓶样改变。该检查对于监测该患儿的骨病变情况及酶替代治疗效果具有重要意义。 临床上需要医生根据脊柱畸形患儿的发育特点和病情选择合适的治疗方法进行系统性治疗以达到以下治疗目标：1) 矫正脊柱侧弯畸形；2) 尽可能保留脊柱正常生长潜力和活动度；3) 维持正常胸廓和肺脏发育，以维持正常呼吸运动；4) 减少治疗过程中的并发症；5) 促进儿童整体健康发育。治疗方法包括脊柱侧凸特定运动疗法、系列石膏矫正、支具治疗、Halo重力牵引疗法、手术治疗等。矫正畸形要结合患者生理发育时间特点和畸形特点。针对不同患者生理发育特点，治疗选择应有所差异。婴儿期轻中度特发性脊柱侧弯常可以自愈，不需要医学干预，仅定期观察即可。随着幼儿期脊柱侧弯不断进展，应首选非手术治疗以尽可能减少对脊柱生长的影响。儿童期脊柱畸形不断进展，在非手术治疗无效的情况下，应首选非融合手术，以期在矫正畸形的同时保留脊柱生长潜力。另一个需要考虑的因素是脊柱畸形特点：针对范围小而锐利的先天性畸形(如孤立节段半椎体)，可以在早期进行矫正融合手术；而针对柔韧且范围大的侧弯，则可以根据患者年龄，采用非手术或非融合手术进行治疗 [ 13 ]。综合考虑患儿病情特点及生长发育情况后，建议手术治疗，但该患儿家属始终选择运动疗法等保守治疗，目前仍定期评估脊柱畸形情况。 酶替代疗法特异性地补充患者体内缺乏的葡萄糖脑苷脂酶，国内最常用的药物是伊米苷酶，能够显著缩小患者的肝脏、脾脏体积，恢复血红蛋白及血小板水平 [ 14 ] [ 15 ]，为Ⅰ型戈谢病治疗的标准方法 [ 16 ]。戈谢病患者在无内脏及血液系统改变时也可出现骨骼改变，改善骨病所需的伊米苷酶剂量比改善内脏及血液系统病变所需剂量大，且所需疗程也比改善内脏及血液系统病变所需疗程长，严重骨骼疾病应在病情明显好转后维持原剂量至少1年，并需持续治疗。该患儿3年6月前开始应用伊米苷酶进行治疗，中途未中断治疗，目前患儿存在脊柱畸形，畸形情况较严重，我院小儿外科及脊柱外科建议进行手术治疗矫正畸形，家属拒绝接受手术治疗，仍采取保守治疗；膝关节等部位骨损害程度未见进一步加重；血象正常，病情稳定。
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user: 4. 总结 骨骼损害是戈谢病患者常见的首发症状。早期识别戈谢病的骨骼损害对于戈谢病的早期诊断十分重要。酶替代治疗可以避免无骨损害的戈谢病患者出现骨骼损害，避免伴骨骼损害戈谢病患者的骨损害情况进一步加重。及早进行酶替代治疗可早期干预戈谢病对儿童生长发育的影响，提高患儿生活质量，是治疗戈谢病的关键。 该文章已获得病人家属的知情同意。
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user: 摘要 近年来，随着众多高新科学技术的发展和应用，人们对消化系统的肿瘤有了长足的认知。大量的研究证明，肠道菌群的失衡和胃肠肿瘤的发生之间存在着错综复杂的关系。越来越多的研究表明，与正常人群相比，胃癌患者肠道菌群的含量及群落构成比例等各方面的差异不尽相同，胃癌患者的肠道微生物群落之间存在着丰度的转变。本文从胃癌与肠道菌群之间的关系，对二者之间的研究关系及进展作一相关综述，旨在为胃癌患者的预防、临床治疗及预后生存质量等有关方面提供一些新的思路及方法。
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user: 1. 肠道菌群失调与胃癌的关系 近年来，随着人们生活习惯和周围环境的改变，众多常见肿瘤的发病率日渐提升。在消化系统肿瘤中，其中胃癌(Gastric Cancer， GC)占比较高，在世界排名中居于第四位 [ 1 ]。目前，大多数学者认为GC的发病率及预后的发展等与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori， HP)的感染、饮食习惯及方式、先天性遗传因素、胃部癌前病变、地方区域环境等多方面因素密切相关 [ 2 ]。人类胃肠道中寄居着大量的微生物菌落，人体胃肠道微生态系统是机体最复杂的微生态系统之一，其原有健康模式下的相对动态平衡与人类身体的健康状态有着紧密的联系。当机体受到某些因素的干扰后，打破了机体内肠道菌群原有相对健康模式的动态平衡，将会导致宿主与菌群之间形成胃肠道微生态系统的失调紊乱 [ 3 ]。一方面，肿瘤的进展可能通过尚未确定的机制来影响肠道微生物的组成；另一方面，肠道微生物群落也可以塑造肿瘤生存的微生物群和适宜生长的肿瘤微环境 [ 4 ]。因此，全方面多角度研究肠道菌群的变化与GC之间发生发展的关系，在以后GC的早期检出率、临床的对症治疗和提高预后患者的生存质量等方面具有极其重要的意义。
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user: 2. 肠道菌群及幽门螺杆菌对胃癌促成的影响 2.1. 幽门螺杆菌对GC促成的影响 HP是一种与GC发病密切相关且公认的致癌物 [ 5 ]。HP属于革兰阴性菌的病原体，其与各种胃炎、胃及十二指肠溃疡、GC等息息相关相关。流行病学研究显示，全世界每一年新确诊的GC的病例当中，79%归因于HP的感染 [ 6 ]。若胃黏膜持续不断的遭受HP的感染，可诱发炎症级联反应，从而进一步发展为萎缩性胃炎，这种情况会导致胃酸分泌能力下降使得其他通常在酸性环境下被杀死的微生物能够存活和增殖，从而极大的增加了GC发生的风险 [ 7 ]。HP作为炎症的诱发因子的作用是显而易见的，然而并非遭受HP的感染就一定会引发GC，其还与所感染菌株的毒力的强弱、数量的多少、感染期的长短、宿主的生活习惯、先天性的遗传等各个方面密切相关。所以对于某些个体化高风险人群，及时及早根除HP，可以在一定程度上降低GC的发病率 [ 8 ]。 2.2. 肠道菌群的代谢产物对胃癌促成的影响 除了HP外，其他因素也有助于胃粘膜的持续炎症和胃癌的发展。胃肠道菌群可在某种微环境下产生一些特殊类型的毒素，并且通过一些通路来诱导其DNA分子使其损伤、增强炎症反应、拮抗肿瘤等机制，从而导致肠道菌群的紊乱进一步促进GC发生发展 [ 9 ]。例如，肠道菌群可产生胆汁酸、多胺、短链脂肪酸等相关代谢产物，此类产物与GC的发生存在着千丝万缕的关系，接下来以此类代谢产物和GC之间的关系做进一步详细的阐述。 胆汁反流产生的胆汁酸是造成GC的高危因素之一，胆汁酸包括初级胆汁酸、次级胆汁酸等。次级胆汁酸主要通过JAK-STAT3、NF-κB信号分子通路的传导，从而促进GC细胞生长；然而并不是所有的胆汁酸都会参与促成GC的发生发展，有些类型的胆汁酸也会对GC的发生起到调控、抑制肿瘤发展的作用 [ 10 ]。因此，通过使其分泌适量且所需特定类型的胆汁酸，以此来避免或降低GC的发生率。