DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 5. 讨论 糖尿病患者的疾病负担已成为当今世界共同关注的重要公共卫生问题。随着中国经济社会的快速发展，人口老龄化进程的加快，糖尿病作为主要的慢性疾病之一，在我国的发病率已达11.2%，每年用在糖尿病治疗、预防上的费用给社会和个人带来沉重的负担 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]。 本研究发现在住院的2型糖尿病患者中，医保的患者占97%，说明医保的覆盖面已覆盖绝大部分的患者。必要的医保支持可潜在改善2型糖尿病患者的代谢控制 [ 2 ]。 本研究提示空腹血糖及餐后血糖控制情况与医保的类型无明显关系，说明各级医保均能对慢病管理发挥同样的作用。有研究显示 [ 3 ] 良好的医疗保障对糖尿病患者的总体控制非常有益。 有研究提示 [ 8 ] 目前2型糖尿病患者实际住院费用高于医保定额标准。本研究提示因心血管并发症住院的患者中，餐后血糖较高的患者占97%，。从一个侧面提示说明餐后血糖控制与心血管并发症有关系。在控制餐后2小时血糖后，住院天数与患者年龄、医保费用、是否急性心梗存在正相关关系。在控制医保类型后，患者住院天数与患者血糖、并发症、住院费用有关系，说明血糖控制较好患者的住院天数及住院医保花费较少。 本研究调查了2型糖尿病患者在不同的医疗保险制度下血糖控制及并发症情况、住院费用、住院天数的关系，对更好地开展糖尿病慢病的防治具有一定的意义。
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user: 摘要 为研究货运索道在动力因素影响下结构受力性能，采用索道动力结构计算方法，根据货运索道典型施工工况及主要技术参数，针对影响索道安全性能的运输启动因素，设计了不同参数变化下的索道启动时计算工况。通过对比索道载荷、启动速度、启动位置、索道高差变化、索道跨距变化因素对索道启动时承载索、牵引索的张力变化情况，对索道启动动力影响进行了量化分析，并针对性的提出启动因素对牵引索、牵引装置在结构计算中的载荷系数，为货运索道的设计提供更加科学合理的参考依据。
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user: 1. 引言 输电线路货运索道具有架设难度低、地形适应强、环境破坏少及投资小等优势，在架空输电线路山区复杂地形的施工中得到广泛应用 [ 1 ] [ 2 ]。 目前货运索道承载索的计算主要基于抛物线和悬链线理论等静力学模型进行工作索的选型和结构设计 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]，索道单档内主要考虑静止的单个或少数集中荷载的工况，没有从索道的动力学效应考虑移动式多荷载及振动对索道承载力的影响 [ 7 ]，安全系数的取值也缺乏理论及试验依据。 因此本文在向量式有限元法的基础上，分析索道在悬挂载荷的状态下，索道启动时载荷重量、启动速度等因素对工作索张力的影响，为充分发挥索道的承载能力提供理论支撑。
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user: 2. 货运索道结构 货运索道主要包括承载索、牵引索、支架、运行小车等结构部件，索道档距L，高差H。如图1所示。 图1. 索道结构示意图 采用向量式有限元法将承载索及牵引索离散为一系列质点的集合，如图1所示。索的质量由质点分担，质点间通过单元连接，质点的运动遵循牛顿第二定律。
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user: 3. 索道启动过程的动力影响 在索道启动运行时，由于牵引索的突然加速，造成牵引索张力的剧烈变化，同时对承载索也有一定影响，在此根据几种工况进行索道启动状态张力与稳定状态张力进行对比分析。 考虑动力应用作用衰减较快，对索长影响距离较短，因此以单承载索单档索道为例；根据常规索道，一般档内跨距多在200~400 m间，高差角多在20˚以内，因此货运索道的最大跨距设计为350 m，高度差设计为130 m；货运索道运输重量一般不超过4 t，在此设计载荷分别为2 t、3 t、4 t。 货运索道工作索包括承载索与牵引索，其中承载索直径30 mm，单位重量4.57 kg/m，弹性模量为110 GPa，设承载索初始长度375 m；牵引索直径设计为26 mm，单位重量为3.4 kg/m，弹性模量为110 GPa。 在此采用向量式有限元法分别分析载荷重量、载荷启动位置、启动速度、索道高差、索道跨距等因素对启动张力的影响，计算承载索、牵引索最大张力变化情况，工况设计如表1所示。 Table 1 Working condition tabl 工况 载荷(t) 启动位置(m) 启动速度(m/min) 高差(m) 跨距(m) 1 2， 3， 4 190 30 130 350 2 2 75， 190， 300 30 130 350 3 2 190 15， 30，60 130 350 4 2 190 30 80， 105， 130 350 5 2 190 30 130 280， 315， 350 6 2 190 30 130 350 表1. 工况表
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user: 4. 启动因素的计算分析 4.1. 载荷对工作索张力的影响 如图2所示，分别为载重2 t、3 t和4 t索道启动时承载索和牵引索的张力变化曲线。经过对比计算，当载荷为2 t时承载索启动状态张力与稳定状态最大波动偏差为2.29%，牵引索为125.18%；当载荷为3 t时承载索启动状态张力与稳定状态最大波动偏差为3.14%，牵引索为94.24%；当载荷为4 t时承载索启动状态张力与稳定状态最大波动偏差为3.45%，牵引索为69.77%。可见，启动状态对承载索影响较小，对牵引索张力影响较大；同时载荷重量越小，启动时牵引索张力动力波动越大。 图2. 4t载重时启动张力变化曲线 4.2. 启动速度对工作索张力的影响 分别为索道以速度15 m/min、30 m/min、60 m/min启动时承载索和牵引索的张力变化曲线。图3为60 m/min启动速度时张力变化曲线。当索道以15 m/min启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为0.78%，牵引索为56.19%；当索道以30 m/min启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为2.29%，牵引索为125.18%；当索道以60 m/min启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为3.81%，牵引索为149.41%。可见，启动速度对承载索影响较小，而对牵引索张力影响较大，并且启动速度越大牵引索张力波动越大。因此，索道启动时应降低索道牵引装置的运行速度。 图3. 60 m/min启动速度时张力变化曲线 4.3. 启动位置对工作索张力的影响 图4和图5分别为索道在档前(75 m)、档后(300 m)位置启动时承载索和牵引索的张力变化曲线。当在档前位置(75 m)启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为−2.14%，牵引索为92.35%；当在档中(190 m)位置启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为2.29%，牵引索为125.18%；当在档后(300 m)位置启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为3.13%，牵引索为164.28%。可见，对牵引索张力影响较大，并且启动时载荷越靠近末端支架牵引索张力波动越大。因此，应尽量避免载荷在档后位置时索道进行启停操作。 图4. 档前启动(75 m)的工作索张力 图5. 档后启动(300 m)的工作索张力 4.4. 索道跨距对工作索张力的影响 当索道跨距为280 m，索道高差100 m，启动位置设在档中部时，索道启动时刻承载索和牵引索的张力变化曲线如图6所示。 图6. 跨距280 m时启动张力变化曲线 对跨距280 m、315 m和350 m的索道启动时刻承载索和牵引索的张力进行对比计算，当跨距为280 m索道启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为2.39%，牵引索为97.97%；当跨距为315 m索道启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为2.27%，牵引索为114.01%；当跨距为350 m索道启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为2.29%，牵引索为125.18%。可见，启动状态对承载索影响较小，而对牵引索张力影响较大。并且，跨距大小同启动过程牵引索张力波动呈正相关。跨距越大的索道启动时牵引索张力波动越大。 4.5. 索道高差对工作索张力的影响 当索道跨距350 m，高差分别为130 m，启动位置设在档中部时，分别对高差80 m、105 m和130 m的索道启动时刻承载索和牵引索的张力进行对比分析计算，当高差为80 m索道启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为2.03%，牵引索为136.02%；当高差为105 m索道启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为2.13%，牵引索为131.24%；当高差为130 m索道启动时承载索张力与稳定状态最大波动偏差为2.29%，牵引索为125.18%。可见，启动状态对承载索影响较小，而对牵引索张力影响较大。并且，高差大小同启动过程牵引索张力波动呈负相关，但是影响程度较小。
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user: 5. 总结 本文采用基于向量式有限元法理论的货运索道动力计算方法，通过分析索道启动时不同载荷、启动速度、启动位置、索道高差变化、索道跨距变化对索道承载索、牵引索张力变化，得出启动过程对承载索最大张力波动影响较小，最大不超过4%；对牵引索最大张力波动影响较大，特别是启动速度和启动位置对牵引索张力影响最大，最大达到164.68%，因此索道启动时应降低索道牵引装置的运行速度。并且应重点关注启动位置和启动速度的影响。根据计算分析结果，索道启动作用对牵引索的荷载影响系数可以取值2。考虑索道牵引装置受力同牵引索最大张力相关，索道牵引装置的荷载影响系数同样取值2。
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user: 摘要 输电线路架空索道运输贯穿线路施工全过程，操作频繁、工作周期长，易产生结构件疲劳、磨损、变形等缺陷，形成安全隐患，造成人身、财产损失，是施工安全的关注重点。本文首先总结了架空索道常见的施工安全风险因素，对支架坍塌、地锚破坏、钢丝绳断裂、鞍座轴断裂、牵引机损坏、运行小车掉斗或滑索等施工事故进行了总结，并对各风险点产生的原因进行了分析。提出了输电线路架空索道的性能评价方法，包括资料审查、分析计算、现场检验和评价报告出具4部分内容，通过对架空索道的承载索、牵引索、支架、地锚等结构部件的运输状态分析，为输电线路施工架空索道提供了有效的现场监督检验方法。形成的性能评价方法适用于不同地形条件及结构型式的架空索道，为索道施工校核、评价工作提供了技术手段。
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user: 1. 引言 随着国家电网公司电网建设的发展，受线路走廓制约及环保问题影响，线路路径多经过高山大岭、植被茂密等地形复杂恶劣的地区，大型塔材、导线、装备等物料的运输成为亟待解决的难题。 输电线路施工架空索道具有路线易选取、运输性能优、工效高、受天气及外部环境影响小等优点，能有效解决物料的山地运输问题 [ 1 ] [ 2 ]。随着临时架空索道在工程中的广泛应用，施工中索道结构部件在运行过程中受各种人为因素、自然因素综合作用，不可避免的产生疲劳和磨损、变形、锈蚀、断裂等缺陷，易造成安全隐患，发生安全事故。 本文首先对输电线路施工架空索道常见的安全风险因素进行了总结分析。针对架空索道的安全风险，提出了性能评价方法，以期对架空索道实际施工安全运行提供较为实用的技术指导。
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user: 2. 安全风险分析 架空索道的主要结构部件包括承载索、牵引索、支架(横梁、鞍座)、运行小车、地锚、牵引机等。发生架空索道安全事故的主要原因包括以下几个方面。 2.1. 支架坍塌 架空索道支架承担着承载索、牵引索、返空索施加的作用力，是索道重要的支撑结构部件。当承载索安装初始挠度较小时，施加载荷后承载索张力较大，支架将承担较大的荷载。 简易架空索道常常采用非标准支架结构，甚至使用木支架见图1，承载能力参差不齐，安全风险较大 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。 图1. 木质索道支架 2.2. 地锚破坏 架空索道一般采用坑式地锚。地锚连接承载索，为承载索提供固定支点。当地锚所在位置的土质松软、存在积水或埋深不足时，会发生锚固松脱，造成承载索掉落等安全事故。 支架、牵引机、转向滑车等部件的拉线地锚也存在同样的问题，地锚的破坏将造成支架倒塌、牵引机倾覆、牵引索掉落等安全事故。 2.3. 牵引索断裂 牵引索在索道运行过程中多次通过鞍座滚轮、转向滑车、牵引机，经过反复弯折，且在牵引载荷通过鞍座时承受较大荷载。另外，牵引索在运行小车的抱索器处受极大的弯曲应力，极易发生断股等破坏。 因此，在施工过程中牵引索是较易发生破坏事故的主要结构部件。 2.4. 鞍座轴断裂 支架通过鞍座为承载索提供支撑力，当承载索有较大载荷时，鞍座受到极大的向下载荷，其轴承受剪力作用。当轴承性能不满足要求时，将发生鞍座轴断裂，造成承载索吊索事故，见图2。 图2. 鞍座轴断裂 2.5. 牵引机损坏 索道牵引机是架空索道的动力提供设备。当索道牵引机的结构件制造质量不符合设计要求时，长时间运行环境下，牵引机可能发生轴承损坏、齿轮断裂、控制器失效等问题，造成索道急停、载荷抖动等情况，易引起运行小车掉落、承载索脱索等事故，见图3。 图3. 牵引机齿轮 2.6. 承载索断裂或脱索 承载钢丝绳在反复使用后易出现疲劳断丝，或与载荷、支架发生剐蹭，与鞍座间反复滑移摩擦后易出现钢丝绳磨损，承载能力下降，当载荷较大时易出现承载索断裂事故。 承载索在侧向风荷载的激励下可能会发生较大幅度的振动，造成承载索从鞍座跳出的脱索事故。 2.7. 运行小车掉斗或滑索 运行小车通过滚轮与承载索接触，当承载索发生振动时，运行小车易从承载索上脱落，造成“掉斗”事故。 运行小车与牵引索通过抱索器连接，当抱索器滑落、松脱时，运行小车失去牵引索施加的牵引力，可顺承载索向低处滑落，造成滑索事故。
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user: 3. 性能评价方法 在输电线路架空索道整体设计及分析方法的基础上，针对工程实际风险因素，从部件资料、架设安装、运行维护等方面提出性能评价措施，形成流程化输电线路架空索道性能评价方法，并在工程中应用。 输电线路架空索道性能评价主要针对载重1 t以上的架空索道各结构部件及配套机具的机械力学性能进行评价。性能评价主要包括4个部分，分别为资料审查、分析计算、现场检验和评价报告出具。 3.1. 资料审查 为保证施工单位使用的架空索道架设满足工程需求，需开展相关资料的审查工作。 在实施中，一般由建设管理单位向评价单位提交施工单位的架空索道技术文件及架空索道参数数据文件；评价单位开展资料审查活动，当存在资料内容不完善或数据缺失情况时，需进行资料补充，以保证审查工作的可靠性。 架空索道的审查文件主要包括架空索道架设及运输施工方案、现场安装验收记录及相关机具报告文件。资料审查要求详细内容见表1。 Table 1 Data review requirement 序号 审查内容 结论 1 架空索道架设及运输施工方案 方案是否经过审查。 2 架空索道机构/部件报告 1) 索道牵引机是否具有型式试验报告。钢丝绳是否具有型式试验报告或生产许可证。 2) 索道牵引机、钢丝绳、转向滑车、支架、小车等是否具有出厂试验报告(现场核查)。 3) 出厂超过一年的机具是否具有定期检验(年检)报告(现场核查)。 表1. 资料审查要求 相关机具报告审查内容见表2。 Table 2 Review contents of aerial ropeway component dat 序号 机具名称 型式试验报告 出厂试验报告 定期检验报告 1 索道牵引机 √ √ √ 2 起重钢丝绳(承载索、牵引索) ★ √ √ 3 其他(转向滑车、支架、小车) √ √ 表2. 架空索道部件资料审查内容 注：1) 带“√”表示机具需要提供的资料。2) 型式试验报告由施工机具厂家委托有检测资质的省级或行业级检测中心出具。“★”表示施工机具型式试验报告可用全国工业产品生产许可证代替。 3.2. 分析计算 根据建设管理单位提交的架空索道参数数据文件，评价单位采用“输电线路架空索道校核及评估软件”对架空索道的结构性能开展评价分析，计算架空索道的承载索、牵引索、支腿、横梁、鞍座、运行小车、转向滑车、地锚及架空索道牵引装置等部件的最大承载力，得出安全系数，从而判断各部件是否满足结构强度要求。 评价单位完成索道分析计算后，将资料审查合格及分析计算合格的索道编号告知建设管理单位，形成详细的“输电线路施工专用架空索道分析计算结果”。建设管理单位根据分析计算结果组织施工单位进行整改，监理单位监督整改。 3.3. 现场检验 整改通过后，由建设管理单位约请评价单位组建现场检查组赴索道施工现场抽取重点索道进行现场检验。 现场检验包括资料核查、外观检验和安全校核三项内容。其中资料核查以保证审查材料与现场材料一致，不出现虚假材料；外观检验查验现场架空索道的架设是否满足技术要求、结构有无缺陷、是否与施工方案一致等；安全校核根据实际检验情况判断是否满足结构安全性要求。 1) 资料核查 资料核查主要针对项目部的档案文件进行现场核查，核查内容要求见表1、表2。 2) 外观检验 外观检验主要包括架空索道架设及布置和索道各部件。其中索道部件包括架空索道牵引装置、承载索、牵引索、横梁、支腿、鞍座、运行小车和转向滑车等。各部件主要检查要求见表3。 3) 安全校核 根据现场资料核查和外观检验结果，检查组采用“输电线路架空索道校核及评估软件”对架空索道的结构性能进行安全校核。最终得到架空索道承载索、牵引索、横梁、支腿、鞍座、运行小车、转向滑车和地锚等部件的安全系数。 检查组现场向建设管理单位和施工单位出具《输电线路施工专用架空索道现场检验告知书》。建设管理单位根据《输电线路施工专用架空索道现场检验告知书》组织施工单位、监理单位对架空索道进行整改。 Table 3 Appearance inspection requirement 序号 检查内容 检查要求 1 规格型号 各部件的规格型号应与设计文件一致。 2 工作索 安全系数符合标准Q/GDW 11189中5.1.3要求。 3 支架 1) 金属支架不得有严重的外观缺陷，不得采用木支架。 2) 连接稳固、底座不得有下沉、滑移现象。 4 钢丝绳编结接头 1) 压头平滑、捻距均匀、松紧一致。 2) 牵引索的编接接头长度大于钢丝绳直径的100倍。 5 驱动装置 牵引索在绞盘上的绕圈数不得小于5圈。 6 鞍座 1) 托索轮板、导向轮转动应灵活，无卡滞现象。 2) 托索轮板、导向轮应保证润滑。 7 运行小车 运行小车标明额定载荷或额定容积。 8 转向滑车 滑车底径不小于牵引索直径15倍。 表3. 外观检查要求 3.4. 评价报告出具 评价单位在现场检验完成后，根据资料审查、分析计算和现场检验的结果，进行总结分析，按标段形成《检验报告》(架空索道性能评价报告)提交建设管理单位。
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user: 4. 结论 1) 输电线路架空索道作为由多个部件组成的整体系统，各部件相互耦合作用，其中某一部件损坏均易造成索道整体坍塌，诱发安全事故的发生。 2) 输电线路架空索道性能评价方法包括资料审查、分析计算、现场检验和评价报告出具4部分内容，为输电线路施工架空索道提供了有效的现场监督检验方法。性能评价方法已在昌吉–古泉±1100特高压工程、张北柔直工程中开展应用，可避免承载力不足、有缺陷隐患的索道部件在索道施工中使用，能够显著提高输电线路施工安全性。
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user: 摘要 目的：探讨异基因造血干细胞移植(allo-genetic hematopoietic stem-cell transplantation， allo-HSCT)后植入功能不良(poor graft function， PGF)和抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion， SIADH)的发病机制及治疗措施。分析本例患儿发病的可能原因。方法：报告1例重型再生障碍性贫血(aplastic anemia， AA)患儿allo-HSCT后临床特点及诊治经过。结果：患儿在allo-HSCT回输干细胞后出现II级超急性移植物抗宿主病(graft versus host disease， GVHD)。+17天突发昏迷、惊厥，完善检查示严重低钠血症，尿钠增多，血浆渗透压下降和尿渗透压升高，诊断为SIADH，经限液、补钠等支持治疗后好转。+15天血象未见明显回升，升白、升血小板治疗效果不佳，考虑原发性PGF。随访至移植后3月余仍需成分输血支持，后每月输注间充质干细胞1次(1 × 10 6 /kg∙次，共3次)及血浆置换2次，达AA基本治愈的标准。结论：Allo-HSCT后PGF和SIADH均为严重的、可能导致不良预后的、威胁生命的并发症，其发病机制仍不明确，已知与和移植相关的多种因素相关。为此分析此病例探讨其机制及治疗措施，以改善患者的预后。
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user: 1. 引言 异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)目前被广泛应用于良、恶性血液病的治疗，并取得了令人满意的疗效。近年来在包括重症联合免疫缺陷综合征等免疫缺陷病、黏多糖累积症等遗传代谢病在内的其他先天疾病的应用也越来越广泛。再生障碍性贫血(AA)首选HLA相合同胞供者异基因造血干细胞移植，部分免疫抑制治疗无效的年轻患者也可尝试非血缘或单倍型allo-HSCT [ 1 ]。植入功能不良(PGF)、抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)均为allo-HSCT后严重的并发症，常伴出血、感染，甚至危及生命，严重影响患者移植预后。现报道我中心诊治的1例急性再生障碍性贫血(aplastic anemia， AA) allo-HSCT后同时合并PGF及SIADH，复习相关文献，并探讨本例患儿发病机制及治疗策略。
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user: 2. 病例资料 患儿男，3岁，因“鼻衄伴血象异常3天，发热伴咳嗽1天。”入院。门诊已予抗感染及成分输血等支持治疗。入院时查体：神志清，精神尚可，重度贫血貌，皮肤黏膜苍白，未见出血点。咽红，呼吸平稳，双肺呼吸音略粗，双肺未闻及明显干湿啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统查体未见异常。实验室检查：血常规 + CRP：白细胞计数6.71 × 10 9 /L，中性粒细胞计数2.04 × 10 9 /L，血红蛋白57 g/L，血小板1 × 10 9 /L，网织红细胞计数0.003 × 10 12 /L，网织红细胞百分率0.16%，C-反应蛋白2.85 mg/L；尿隐血2+，免疫球蛋白IgE 133.40 IU/mL，抗Ro-52抗体阳性(+)，抗SSA抗体阳性(+)，生化检查未见明显异常。EB病毒及巨细胞病毒DNA均小于5.00E+03。胸部CT示右肺大片状高密度，符合炎性改变，颅脑CT示腺样体增生可能，上下腹、盆腔CT未见异常。骨髓细胞学检查示骨髓增生活跃，粒红比为0.5:1，粒系、红系增生减低，淋巴细胞比例增高，约占82%，网状细胞比例明显增高，非造血细胞团多见。未见巨核细胞，血小板少见。骨髓活检示骨髓细胞容积30%，可见少量粒红系细胞，内见少量嗜酸性粒细胞，未见巨核细胞，可见部分淋巴细胞、浆细胞，比例增高。SCGE检测示外周血淋巴细胞无明显DNA损伤，SCGE检测结果为阴性；骨髓染色体核型分析未见分裂相；MDS免疫分型及PNH检查未见明显异常；MMC染色体畸变检测示未见染色体撕裂，MMC检测结果为阴性；范可尼贫血基因突变检测示BRIP1基因p.A144T错义突变。诊断为急性再生障碍性贫血(acute aplastic anemia， AAA)。予抗感染、成分输血，及口服环孢素(6.5 mg/kg∙d)、达那唑、参芪十一味颗粒、复方皂矾丸、赖氨肌醇维生素B12等治疗。而后6个月时间内患儿反复发热、反复输血：约1周输注一次红细胞及血小板，不能脱离输血，故符合造血干细胞移植指征。此患儿有一弟弟，为完全不合。同时中华骨髓库及脐血库中均未找到合适供者，故采用父供子(A+供O+)半相合移植。 患儿于2018-10-03进行移植前预处理，预处理方案为Bu + Cy/ATG方案：Bu 0.8 mg/kg ivgtt q6h (−7~−6天)；CTX 50 mg/kg ivgtt qd (−5~−2天)；ATG 25 mg qd (−5~−4天)，50 mg qd (−3~−2天)；CTX用药期间，大量水化、碱化(总液体量2500 ml/m 2 /d)。辅以预防急性移植物抗宿主反应：环孢素(1.25 mg/kg/次，ivgtt，bid，−7天起) + MTX (15 mg/m 2 ，+1天；10 mg/m 2 ，+3，+5，+11天) + MMF (0.25 g，po，bid，−7天起)。 预处理后回输其父骨髓血360 ml，其中单个核细胞0.96 × 10 8 /kg，CD34+细胞计数0.27 × 10 8 /kg。回输过程中，患儿出现血红蛋白尿，因为父供子(A+供O+)主不合，考虑出现溶血反应，立即予应用甲强龙及水化、碱化后缓解，两次血红蛋白尿后尿量转清亮。第二天输注父外周血干细胞，共回输外周血57 ml，其中单个核细胞计数43.9 × 10 8 /kg。+10天患儿出现发热，最高39.5℃，水样便约2~4次/天，总量 < 200 ml/天，伴背部及四肢皮疹，考虑急性II级GVHD，予甲强龙(1 mg/kg∙d)、抗感染及对症支持处理。+15天血常规示中性粒细胞0.06 × 10 9 /L，血红蛋白69 g/L，血小板4 × 10 9 /L，未见明显上升，考虑可能存在原发性植入功能不良(poor graft function， PGF)，加大甲强龙剂量至2 mg/kg∙d，同时予升白、升血小板及对症输血支持处理。同时送检外周血STR为100%，呈完全嵌合状态。+17天患儿突然出现抽搐发作，表现为：口吐白沫，意识不清，四肢抽动，呼之不应，查体：体温37℃，心率加快(110~130次/分)，血压升高(最高140/90 mmHg)，双侧瞳孔对光反射迟钝，右侧球结膜出血，全身皮肤散在皮疹，四肢肌张力增高，右下肢巴氏征阴性。立即予吸氧、鲁米那止惊，甘露醇20 g降颅压。血常规结果回示血小板27 × 10 9 /L，血钠111.70 mmol/L，不排除脑出血可能，立即予巴曲亭、止血敏及维生素K1、输注血小板处理，暂停环孢素，3张含钠液200 ml/d持续泵入，后患儿出现心率加快(160~170次/分)，呼吸35~40次/分，血压120/70 mmHg，考虑心衰，予西地兰强心，呋塞米利尿，持续泵入硝普钠降压处理。期间患儿仍反复抽搐发作2~3次后停止，未再发作，且血钠最高约118 mmol/L，行卧位醛固酮472.50 pg/ml，血管紧张素II79.50 ng/ml，血渗透压226.19 mOSM/L，尿渗透压389 mOSM/L，24小时尿钠2.78 g/24h (120.71 mmol/24h)，血钾4.03 mmol/L，血氯88.9 mmol/L，尿素氮2.42 mmol/L，肌酐12.00 μmol/L，尿酸13.00 μmol/L，血糖10.28 mmol/L，环孢素血药浓度58.90 μg/L，甲功正常。头颅MRI示双侧枕叶少许异常信号影，不除外脱髓鞘改变。结合以上检查结果，可以排除脑出血，诊断为抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion， SIADH)，立即予限液80 ml/kg∙d，持续泵入硝普钠控压，持续泵入3~5张含钠液，及成分输血等治疗。+29天血钠回升至130.50 mmol/L，每日口服6支浓钠(10 ml: 1 g)，并逐渐减少静脉补钠量；中性粒细胞达1.0 × 10 9 /L以上，达到粒细胞重建标准 [ 2 ]，但血红蛋白波动于50~70 g/L，血小板波动于10 × 10 9 /L左右，输血后可上升，考虑存在PGF，应用甲强龙、G-CSF、TPO后稍好转，输血间隔时间较移植前延长，约2周输注一次红细胞，约1周输注一次血小板，但仍无法脱离输血。+32天复查骨髓示骨髓增生低下，行骨髓的嵌合率为100%，呈完全供者嵌合。+50天停止静脉补充高张含钠液，每日仍口服6支浓钠(10 ml: 1 g)，动态监测血钠维持在130 mmol/L以上(见图1)。移植后血红蛋白及血小板变化趋势见图2。 期间动态监测铁蛋白，+45 d铁蛋白最高达5712 μg/L，予去铁胺治疗，+56天下降至3624 μg/L。移植后3月余，输注间充质干细胞，细胞计数1 × 10 6 /kg∙次，每月输注一次，共3次，于间隔期行血浆置换，同时服用艾曲波帕。目前贫血和出血症状消失，白细胞达4 × 10 9 /L，血红蛋白达100 g/L，血小板达100 × 10 9 /L，达到AA基本治愈的标准。 图1. 移植后血钠水平变化 图2. 移植后血红蛋白及血小板变化
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user: 4. 结论 总而言之，PGF和SIADH均为allo-HSCT后严重的、可能导致不良预后的、威胁生命的并发症，其发病机制仍不明确，已知与和移植相关的多种因素相关。临床医生应提高对二者的认识。尽管已有多种预防及治疗措施应用于临床，但是还需要进一步探索其发生、发展及有效的预防、治疗措施，改善患者的预后。
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user: 摘要 我们国家一直呼吁在学校教育中要注重引导学生德、智、体、美、劳的全面发展，因此，德育教育与体育教育是学校教育的两个重要组成部分，但二者绝非是相互独立的，而应该是相互促进的关系。在中学体育教育中更好地渗透德育教育，对于促进中学生人格的健康发展、实现学生身心全面发展有着重要意义，笔者总结了自己多年的实践经验，并查阅了若干相关资料，从四个方面探讨了在中学体育教育中融入德育教育的必要性，并提出了若干建议，以期能对中学体育教育与德育教育的更好融合有所帮助。
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user: 1. 中学体育教育与德育教育的含义 (一) 中学体育教育 体育教育是教育的重要组成部分，是通过肢体活动和其它辅助性手段进行的有目的、有计划、有组织的教育过程，是促进学生体质健康发展、激励学生积极进行体育锻炼的手段。中学体育教育则偏向于身体锻炼和掌握简单的运动技能。 (二) 德育教育 德育教育，即思想道德教育。广义的德育指的是按照一定的目的及计划，对人的思想、政治及道德观念施加有利的引导，通过社会、学校及家庭等实施全面品德教育工作 [ 1 ]。狭义的德育是指以学校为主体开展的一系列思想道德教育工作，学校德育教育是指教师根据学生的个性特点、实际年龄以及行为表现，并结合学科性质，按照一定的目标和计划，循序渐进地对学生思想品德方面实施教化，帮助其塑造正确的三观，并在社会生活中践行这种良好的品质，以此展开的一种教育活动。
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user: 2. 在中学体育教育中融入德育教育的必要性 在中学体育教学中实施德育教育，对于中学生身心素质的全面发展必不可少，体育与德育看似是两个没有联系的主题，但实质上二者是应当有着紧密连接的，如果两者能够有效联系起来，在体育教学中渗透德育教育，就会对教育改革中的体育教学发展起到至关重要的作用。在中学体育教育中融入德育教育的必要性可以从以下几个方面进行阐述： (一) 有助于锻炼中学生的意志品质 初中的学生还处于自我认知形成的初级阶段，年龄相对较小，抵御外界风险的能力相对较差，也不能很好的分辨他人对自我的影响是否是积极的，受社会和家庭的某些影响，有些中学生会养成养尊处优的不良习惯，也不能很好的进行压力应对，这就更需要在体育课堂上进行学习和锻炼，老师要善于引导，通过体育活动帮助学生形成埋头苦干、勤勤恳恳、坚忍不拔等良好的意志品质，通过扔铅球、跳高等有持久性、独特性等特色的体育活动，来提高中学生的生理和心理的承受能力，同时，通过一些爆发性的运动方式，也可以促进学生果断、拼搏等意志品质的形成 [ 2 ]。 (二) 有助于培养中学生的团结协作能力 初中体育课程中的很多项目都是需要同学们的相互配合才能完成的，比如在体育测评中需要双人合作进行仰卧起坐练习，这个过程不仅是团体成员团结一致、劲往一处使来共同达成小组的最终目标的过程，还是团队成员通过不断的磨合、由不熟悉到比较熟悉、互相学习借鉴的过程。运用到生活中也是一样的道理，有效的交流沟通能更好地促进团队合作，而中学生在自己人格和性格形成的关键时期如果能很好地掌握团结协作的能力，就能更好地适应这个社会。初中体育课堂是中学生形成良好身心素质的一个重要途径，对于同学们合作能力的提升起着重要作用，所以要重视品德教育在其中发挥的重要作用。 (三) 有助于促进中学生的情绪管理能力 情绪管理能力不仅仅是指学生对情绪的自我控制能力，也泛指影响和改变他人情绪的能力。通过一定的方法或策略，让情绪在主观体验、生理活动、外在表现等多方面发生积极变化，让自身的情感表达处于灵动的范围。中学生正处于身心极度敏感的时期，掌握良好的情绪控制及表达能力，对中学生保持身体和心灵的健康发展是大有裨益的。就像新生入学前必须要参加军训，而其中总会有一些同学怕苦怕累，所以出现反抗行为一样，在体育教学过程中肯定也会有一些同学因为难以忍受课堂上的诸多规则或仅仅因为难以完成老师规定的目标而出现逆反心理甚至发脾气，所以学生们适应和接受体育课程的过程也是他们了解和掌握自身情绪、学会情绪控制和表达能力的一个过程，学生们在积极加入体育项目以及和老师、同学们在互动的过程中会体会到体育精神的含义，从而提高自我承受能力，逐渐改变自身莽撞、冲动或胆小的性格，完善学生们的心理素质。同时，通过体育运动可以舒缓和释放自己的苦恼和不甘，改善自身的不健康情绪，提高学生的自控能力和情绪调节能力。 (四) 有助于培养学生的规则意识 结合中学体育教育的教学特点，我们知道，中学体育教育课程的各项体能测试都有着严格的量化指标——俯卧撑30个、长跑三千米、仰卧起坐60个等等，而且都有着严格的时间限制，不管是日常的授课还是参加正式比赛，都会有一定的规则和纪律，可以说，这是体育教学的学科特色，在实际教学工作中，既需要体育老师用心去制定相应的规则，并在实际教学实践中不断完善规则，以此来确保教学工作的顺利进行，规则制定好了以后，还需要老师在进行体育教学时加强对纪律和规则的强调，能够有针对性、目的性的引导学生养成遵守纪律、遵守规则的习惯和意识，这样做既能保证正常体育教学活动的良好、有组织的进行，又能在体育运动和教学中有效地提升学生的纪律意识、团结精神以及听从指挥等优良品质，帮助引导这些中学生成为遵守纪律、拥有崇高道德情操的新时代社会主义建设的建设者和接班人 [ 3 ]。
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user: 3. 中学体育教育与德育教育融合的现状 虽然国家大力倡导学校教育应该双管齐下——兼顾学生身体素质和心理健康的全面发展，新课改也要求将德育教育渗透到体育教育的过程中，既能够提高体育教育的教学质量和教学水平，又能够提高学生思想道德素养和身体素质，但目前中学体育教育和德育教育结合的现状仍不容乐观，究其原因，主要可以从学校、教师、学生三个方面进行探讨： (一) 学校方面——教学目标与教学内容不一致 首先，从学校的层面来考虑，尽管现在教育体制改革明确要求各中学要重视德育教育，尤其是要在体育教育中渗透德育教育，学校也积极响应新课改的要求，把德育教育的口号吹的响亮，主张要把学校德育教育目标和体育教育目标紧密结合，但在实际教学工作中，德育教育依然只是体育教育的附庸。 学校对德育教育的重视度不够，对德育教育的相关课程安排较少，德育管理体制也尚未完善，除了学校的辅导员和思想品德课程的授课教师，其他学科的老师们对德育教育的积极性不高，德育教育在整个学校教育中存在资源不对等的现象。而中学体育教学活动依然是围绕运动技能、运动参与、团队意识这三方面展开 [ 4 ]，教学实践过于强调对学生身体素质和运动技能的培养，而忽视了思想品质教育的相对重要性，缺乏对学生德育方面的明确指导，使得学校德育教育的效果和针对性没有得到充分显现，中学德育教育的工作没有取得实质性的进展。 (二) 教师方面——对德育的重要性理解不够深刻 其次，从教师的层面来考虑，一方面，教师是学校精神的实践者，是对学生施加影响的直接人物，教师的教育观念和方式将直接决定最终的教学效果，现在不仅在学生之间会存在对比、竞争的情况，学校与学校之间也是如此，并且竞争显得更加激烈，在根深蒂固的传统应试教育影响下，学校还是认为学生的学业成绩更为重要，体育老师也更注重学生体育方面的综合测评结果，强调对学生身体素质的培养，以学生运动技能的掌握程度为标准进行学绩考核和评定，没有真正认识到德育教育的重要性，自然也难以将德育深入到学生内心，没有发挥自身在中学德育教育工作中应有的作用 [ 5 ]；另一方面，初中体育教学的质量也与教师在教学过程中使用的教学方法的合理性密切相关，体育教师在教学过程中采取什么样的方式方法直接决定了初中体育教学工作可以取得多大的效果，如果体育教师对初中体育教育的核心认识不到位，将初中体育教育仅仅停留在对中学生运动技能的培养上，那这样的教学方法和教学计划显然是与新课改的将德育教育目标与体育教育目标进行充分紧密融合的要求相悖的，而且也可能会让中学生感到传统体育教育枯燥乏味，从而失去对体育课程的激情和热情，由于教学方法缺乏一定的系统性和有序性，就会造成学生无法对体育课程以及心理健康教学形成一个合理的认知 [ 6 ]。 (三) 学生方面——缺乏积极主动性 最后，从学生的层面来考虑，学生是学校体育教育和德育教育的主体，学校的一切教学活动都是围绕学生紧密开展的，但现在学校和家长都密切关注学生的成绩，相应的就自然而然会忽视德育的重要性，而从当今中学生身上反映出的早恋、自私、素质低下、世界观不明确等一系列有待解决的问题上不难看出，中学生德育教育亟待加强。 一方面，中学生的素质参差不齐或家庭教育方式差异大；另一方面，中学的学生们正处于青少年阶段，懵懂无知，思考问题较为浅显，没有深刻认识到德育的重要性，只会机械的上课，对老师和家长的命令绝对的服从，思想上缺乏积极主动性和灵活性，在没有老师和家长替自己考虑的情况下，自身也不重视德育的培养，很难关注到如何对自己思想品德和个人综合能力进行提高。 综上所述，作为学校教育的两个重要组成部分，体育教育和德育教育值得引起大家的重视，学校、教师、家长、学生应该共同努力，积极促进中学体育教育与德育教育的紧密融合。
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user: 4. 在中学体育教育中融入德育教育的建议 (一) 学校要真正重视德育教育 我们要想使得中学德育教育能更好的融入体育教育中，各单位就要把党中央的要求负责任的落实到位，一方面是学校要在全校营造一种包容的氛围，真正重视学生的德育教育，而非做面子工程，打着德育教育的口号却一味的追求学生成绩；另一方面是学校要鼓励教师转变自身惯性思维，从传统的课堂中解放出来，只有教师做到了，学生才有可能意识到思想道德教育的重要地位，增强这方面的意识。所以学校要为教师教学思维的转变提供物质基础以及相应的环境支持。 (二) 教师要注重自身言行，优化教学方式 教师是学校教学理念的传达者，教师规范自身言行是德育教育的重要一个环节，学生在日常学习与生活中都会受到教师一言一行的影响。如果中学体育教师除了有过硬的体育教学能力之外，还具有崇高的责任感和道德情操，那学生就会在教师教学过程中不知不觉受到感染与熏陶，最终实现良好德育教育目标。首先，教师的仪容仪表就是一个很直观的体现，穿的干净利落才能展现出一个好的精神面貌，也更能得到学生的充分尊重，提高学生课堂参与的积极性。所以，体育教师要注重自身的仪容仪表，朴素、大方、端庄、整洁，在无形中感召、影响学生，让学生也能够以较好的精神面貌头投身于体育课堂学习活动中。其次，体育教师在教学过程中也可以运用一些小技巧，比如恰当的身体语言或表情、趣味性的教学评价、教学示范等，让学生处于一种放松、愉悦的学习状态，能够帮助学生以更好的姿态投入到体育学习中，并在此过程中潜移默化地提高自己的思想素质。久而久之，学生在体育教师的引领下更加注重自身的仪容仪表，且对于技能练习更加认真、仔细，形成良好的品质与性格。 教师要想优化体育教育与德育教育结合的效果，除了要严格要求自身的一言一行之外，还可以通过改进教学方式进行引导。体育教师要从传统的惯性教学思维中解放出来，借助各种数字化手段，采用现代化教学方法，借助学生日常生活中经常会接触到的、时代流行的案例进行德育教育的渗透，可以在一定程度上保证德育教育的有效性。比如，在国庆热播的电影《夺冠》，将中国女排的优异成绩以及为此所付出的努力用电影这种观众喜闻乐见的形式进行呈现，教师也可以将这类电影引入课堂，用中国女排的优异成绩激励学生，让学生在观影中体会到祖国的强大，让学生明白祖国的强大需要他们这些社会主义接班人对自我严格要求，而学习体育不仅能增强自身身体素质，还能为国争光，进而激发学生内心的民族自豪感和爱国主义情怀，促使学生养成生生不息、坚定不移的意志品质 [ 7 ]。 (三) 强调学生的主体地位，调动学生的积极性 学生是教学内容的接受者，无论是在中学开展德育教育还是体育教育，都要坚持突出中学生的主体地位，贯彻落实“以学生为本”的教学理念，让学生由知识的被动接受者转变为知识的主动选择者，这会在很大程度上影响中学体育教育与德育教育融合的实效。这也离不开教师这个主体的帮助，体育教师转变以往传统教学模式，大胆放手，让学生自由自在的学习，能够更好的调动学生的积极性。比如，在正常的教学内容结束后，可以开展一些放松小游戏，短跑接力赛之类的，变化传统接力赛形式，用两个篮球代替接力棒，学生要抱着篮球跑到下一个学生面前，并将篮球传递给学生，在此过程中，要保证篮球不能掉落，然后由接过篮球的学生进行接力，将篮球传递给下一个学生。通过这种方式，不仅能够有效地调动学生的学习兴趣，提高学生的学习积极性，还能使课堂气氛更加活跃，让课堂变得更有趣，让学生在一个轻松、愉快的教学环境中学习体育知识以及体育技能，进而提高学生团队协作意识以及团队合作能力，进而突出学生的主体地位 [ 8 ]。
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user: 5. 结束语 综上所述，要想全面提高我国国民的整体素质，培养德智体美劳全面发展的社会主义建设的接班人，就要从点滴抓起、循序渐进地达到目标，因此在中学体育教学中渗透德育教育就显得尤为重要，在中学体育教学中要根据实际情况从体育教学内容开展德育教育，教师也要结合学生特点、尊重学生的个体差异、强调学生的主体地位，有针对性地将德育教育渗透到体育教学中，优化体育教学。
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user: 摘要 急性一氧化碳(CO)中毒是急诊科常见中毒死亡原因之一，短时间吸入CO超过生理浓度即可引起中毒，中毒后可造成脑、心脏、肺等多脏器损伤，其发病率和病死率均占我国职业和非职业中毒前列。因此，早期识别与有效治疗尤为重要。本文重点就CO生理作用、中毒机制、临床表现、诊断及治疗等研究现状进行综述，以期为临床治疗提供理论基础。
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user: 1. 前言 一氧化碳(Carbon monoxide， CO)是一种无色、无味、无刺激性气体，易燃，密度较空气轻，汽车尾气、火灾和供暖系统故障均是常见来源，是有机化合物不完全燃烧的产物 [ 1 ]。作为一种剧毒气体，大量吸入通常会损伤中枢神经和心血管系统，症状产生强度主要受吸入剂量影响，由轻微头晕到迅速死亡，吸入浓度超过1000 ppm常危及生命 [ 2 ]。在低至10 ppm的水平下长期暴露，COHb水平约为2%，在超过6 ppm水平下长期暴露具有潜在毒性。非吸烟者COHb超过2%，吸烟者COHb水平超过10%是异常的，可能产生中毒症状。目前，全球范围内估计的CO中毒累积发病率和死亡率分别为137和4.6例每百万人 [ 3 ]。在美国，每年有超过1000例确诊为CO中毒，有大约450人死于生活性CO中毒事故 [ 4 ]。在我国CO中毒成为影响健康的重要问题，占据职业和非职业中毒发病及死亡率前列，被称为无形杀手 [ 5 ]。在诊治方面，CO难以检测及中毒后不典型症状均增加中毒相关发病率和死亡率 [ 6 ]。中毒后难治性神经精神障碍亦会增加治疗难度。因此，现对CO中毒的相关临床研究与诊治作一综述，有助于临床治疗。
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user: 2. CO的生理效应 CO是继一氧化氮(Nitric oxide， NO)后发现的又一重要气体信号分子，由血红素在血红素氧合酶(HO)的作用下分解产生，人体每小时产生约16 μmol的CO，血红素分解是主要生成来源，物质代谢、脂质过氧化和光氧化也有部分产生。CO只与过渡金属中心结合，而NO则可与金属中心和机体各种有机成分发生反应 [ 7 ]。CO具有舒张支气管平滑肌和血管、抑制炎症反应、抗血小板聚集、抗增殖、抗凋亡多种生理作用 [ 8 ]。在啮齿动物炎性疾病模型中，CO作为抗炎介质有效性得到证实 [ 9 ]。最初研究，CO对Toll样受体(TLR)依赖的炎症及其相关细胞信号通路的下调作用，导致促炎细胞因子产生 [ 10 ]。最近发现暴露在CO气体中可启动上皮细胞自噬程序，增加自噬蛋白LC3B表达。Lee等证明CO使肺上皮细胞自噬小体增加 [ 11 ]。用CO气体处理细胞，自噬途径上调，细胞在氧化剂攻击下的存活率增加。体内CO主要与Hb结合，结合成COHb转至肺部，经呼吸排出，COHb水平是体内CO含量最佳反应指标 [ 12 ]。
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user: 3. 中毒机制 外源性一定剂量的CO对机体产生保护作用，但随暴露时间和浓度增加，会产生中毒反应，从保护作用到中毒效应，阈剂量至今不甚明确。现通过以下几个方面简述中毒机制。 3.1. CO对血红蛋白高亲和力 CO与含铁血红素蛋白具有高亲和力，血红蛋白(Hb)对CO的亲和力约是对氧的250倍。CO很难被氧化，吸入后仅0.1%被转化为二氧化碳 [ 13 ]。CO吸入体内，约80%~90%与Hb可逆性结合，虽为可逆，但释放速度缓慢。由于高结合力，常将氧气置换出来而降低Hb携氧能力，还会增加Hb四聚体中其他位点对氧的亲和力，进一步抑制氧释放和输送。研究发现CO中毒患者的临床严重程度及改善与血中COHb水平或清除程度均无直接关系，且中毒后心律失常、迟发性脑病等并发症无法用单纯缺氧解释 [ 14 ]。 3.2. 氧化呼吸链抑制 CO通过与COX活性部位结合抑制线粒体功能，阻碍氧化磷酸化，过程与氰化物和NO相似。高浓度CO通过与细胞色素A3亚单位结合来抑制电子传递链的末端限速酶(细胞色素氧化酶C)活性。细胞色素氧化酶C能催化细胞色素C被气态分子氧氧化。CO对细胞色素氧化酶的抑制作用在低氧(1%)时更明显(抑制75%)，氧化磷酸化过程减慢，大脑和心脏组织中ATP产生逐渐减少。而超氧化物会随电子传输链中其他复合物的传递而产生，加重组织和器官损伤 [ 10 ]。 3.3. 血小板与炎症效应 CO进入血液后，NO从血小板表面被游离出来，进而激活。游离出的NO可与超氧化物反应生成过氧亚硝酸盐(ONOO-)，加重线粒体功能抑制，同时也会增加血小板活化。中性粒细胞受血小板刺激而脱颗粒，髓过氧化物酶释放增加(Myeloperoxidase， MPO)。MPO会通过正反馈调节激活更多中性粒细胞来放大炎症效应。同时，中性粒细胞产生蛋白酶，将内皮细胞黄嘌呤脱氢酶氧化成黄嘌呤氧化酶，活性氧大量生成(ROS)。MPO及ROS均可使脂质过氧化，并与髓鞘碱性蛋白结合，激活淋巴细胞与小胶质细胞。研究表明，首次中毒1月后，与那些没有严重症状的患者相比，患有迟发性神经后遗症的患者脑脊液中髓鞘碱性蛋白水平明显升高，这些炎症效应在最初的CO中毒后很长一段时间仍会持续，可能与COHb水平无关 [ 15 ]。NO和ROS驱动的炎症级联反应可能与CO中毒引起的神经和心脏损伤相关。 3.4. 局部组织CO水平升高 吸入外源性CO后，可诱导血红素依赖的HO分解产生内源性CO。HO主要有两种同工酶，HO-1和HO2 [ 16 ]。HO-1在脾脏中高表达，在多数组织中，HO-1常检测不到，只有在应激及炎症时产生。血红素在HO作用下，在亚甲基桥上发生氧化裂解，分解产生CO。CO暴露后，HO-1在短时间内即可表达上调。此外，游离血红素即可导致氧化应激也会促进细胞炎症，并被HO-1代谢成胆绿素和铁，进一步促进CO产生。Cronje等研究认为CO暴露后2小时，实验鼠脑组织中CO水平仍有升高，这可能就是依赖HO-1产生的内源性CO [ 17 ]。低浓度CO在体内发挥重要生理作用，过量CO则会导致功能紊乱，这是由于CO生理功能复杂多样，具有多个作用靶点，导致中毒表现多样 [ 12 ]。 3.5. 离子通道功能异常 CO与过渡金属结合，离子通道构型改变，通过影响离子转运发挥作用。CO中毒后发生心律失常表现为复极中断和QT间期延长 [ 18 ]。此外，离子通道转运发生障碍时，心率及血管张力同样会发生改变。CO与神经元钾离子通道结合并抑制钾离子向胞外转运，胞内钾离子浓度升高，使神经元易于去极，兴奋性增加 [ 19 ]。电压门控钠离子通道被CO激活，神经元细胞内钠离子浓度增加，膜电位去极化，神经元兴奋性进一步增高，脑功能障碍表现由此产生 [ 12 ]。
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user: 4. 诊断和临床表现 诊断常需具备三方面：① 近期有CO暴露史；② 有中毒症状；③ 碳氧血红蛋白水平异常。还应注意潜在低碳氧血红蛋白水平的慢性中毒 [ 20 ]。Weaver等认为，COHb值正常也不能排除CO中毒的可能性 [ 21 ]。皮肤樱桃红色是中毒后最具特征的表现，但在CO-Hb浓度超过30%时才可观察到 [ 13 ]。诊断存在困难时，周围空气CO含量及潜在气体暴露更应引起注意。在冬季，有表现为急性冠脉综合征和心律失常者，应积极排除CO中毒。最常见症状包括：头痛(46%)、恶心(40%)、心律失常(41%)、呼吸困难(20%)，此外还有头晕、呕吐，甚至意识丧失 [ 22 ]。虽然头痛是最常见症状，但没有典型的CO中毒头痛模式。针对可疑慢性中毒，有偏头痛、慢性疲劳、眩晕、感觉迟钝、红细胞增多症等表现应引起注意。鉴别诊断包括常见急性表现，如病毒性流感、胃肠炎、紧张性偏头痛，及酒精中毒 [ 6 ]。 4.1. 神经系统表现 中枢神经系统对缺氧最敏感，主要表现为认知障碍，随脑水肿及脑损伤程度进行性加重。轻度中毒可有头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、乏力等多种表现，少有阳性体征。严重中毒者可出现深昏迷、去大脑皮层状态，病情加重后各种反射消失，病理征阳性。CO中毒后可遗留长期神经认知障碍。中毒患者约有三分之一可出现延迟性神经后遗症 [ 23 ]。可发生反应迟钝、智力低下、痴呆、四肢肌张力增加、大小便失禁和昏迷等典型症状。临床结果差异大，从完全恢复到逐渐恶化，直到植物人状态结束或死亡。这些缺陷往往发生在中毒6周后 [ 2 ]。虽然患者可以在CO中毒后数月甚至长达1年时间里有所改善，但研究表明，仍有19%发生认知障碍和37%发生神经障碍，6周认知损害的危险因素包括年龄大于36岁和较长时间CO暴露(≥24小时) [ 24 ]。最初症状的严重程度不一定与长期神经问题的发展相关。低水平的慢性接触也会导致神经和认知缺陷，这些缺陷在去除CO来源后无法消除，这表明即使在低水平COHb环境下也会造成神经损伤。 4.2. 心血管表现 CO中毒会对心血管产生严重影响。多达三分之一的中度以上中毒患者发生心肌损伤，且COHb水平升高与急性和晚期发展的急性心肌梗死有关，还可能诱发潜在冠心病患者的心肌梗死。CO中毒心肌缺血和心功能不全发生机制可能有多种。CO中毒后早期缺氧最初可通过增加心输出量和氧摄取来代偿，直到超过代偿范围，导致心力衰竭。环境空气研究表明，CO亦有引起动脉和静脉血栓形成风险，可能与中毒后血小板活性增加有关。而冠状动脉血管收缩异常与CO引起的自由基产生和血管内皮功能障碍有关 [ 25 ]。CO中毒后心律失常发生风险增加，最常见电生理障碍表现为复极中断和QT间期延长，CO介导的晚期钠电流增加是促心律失常的主要原因 [ 19 ]。 4.3. 其他系统表现 CO中毒还可导致其他组织和器官损伤，如呼吸系统、肌肉、肝脏和肾脏。很少引起急性呼吸窘迫综合征，但有意识障碍时呼吸道感染几率增加 [ 26 ]。中毒后诱发的肝损伤相对少见，但有研究分析肝损伤后有更高ICU入住率，且其他并发症发生率升高，但未发现肝损伤后对死亡率具有统计学上的显着影响 [ 27 ]。横纹肌溶解是CO中毒的另一种急性并发症，没有明确的诊断标准，但肌酸激酶水平超过正常上限5倍以上和或肌红蛋白尿可作为其诊断因素。肌红蛋白生成增加及肾血管收缩均会导致肾小管梗阻加重，可直接进展为急性肾衰竭 [ 28 ]。
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user: 5. 影像学表现 MRI常表现为白质高信号和海马萎缩。弥散张量成像(DTI)能够反映急性CO中毒引起的灰质核损伤且灵敏，并在一定程度上量化低氧性脑损伤的程度。苍白球虽对缺血敏感，但不是最常见异常部位，在MRI上，苍白球内侧部分在T1加权像上呈双侧低信号，在T2加权像和FLAIR像上呈高信号，CT扫描可显示双侧对称性低密度。中毒早期，增强的T1加权像可显示坏死区的斑片状或周边强化灶。病变后期影像学表现为弥漫性脑萎缩。用定量MRI评估胼胝体萎缩，研究人员发现，80%的患者在接触CO后6个月内发生了显著的萎缩改变，其中一半患者出现认知障碍 [ 29 ]。在严重的CO中毒病例中，更具抗缺血能力的后脑结构，如脑干和小脑，也会受到影响。这些变化在有和没有长期神经认知缺陷的患者中都能发现。白质脱髓鞘被认为是迟发性神经认知障碍原因之一，在慢性情况下，T1加权像上信号降低，T2加权像上信号增加，最常见的是脑室周围白质和半卵圆中心。在一次大型CO中毒矿难发生33年后的长期随访研究中，129人做了MRI检查，其中72.0%的人有脑萎缩，37.9%有苍白球病变，52.7%有腔隙性梗死 [ 30 ]。