DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 摘 要 目的：探讨控制抑郁症发病率对老年脑卒中患者康复效果和生活质量的影响。方法：选取2015年2月至2018年2月在我院接受治疗的146例老年脑卒中抑郁症患者作为研究对象，按照随机分配的原则平均分为两组分别为对照组和研究组，对照组患者给予常规治疗，研究组患者在常规治疗基础上给予抗抑郁药物治疗，对比两组患者精神抑郁程度及预后期康复效果和生活质量。结果：对比两组患者不同时间HAMD状况可知，治疗前两组HAMD评分相差不大，治疗后1个月、3个月、5个月时间点研究组患者HAMD评分显著优于对照组(P < 0.05)；对比两组患者治疗后生活质量情况可知，研究组患者四个生活质量分析指标数据均明显高于对照组(P < 0.05)；对比两组患者治疗效果情况可知，研究组患者治疗总有效率显著优于对照组(P < 0.05)。结论：采用抗抑郁药物使用对抑郁症发生率具有显著的控制作用；控制抑郁症程度不仅能有效的提升老年脑卒中患者生活质量，而且可以有效提升患者预后期康复效果，对临床治疗老年脑卒中患者具有重要参考价值。 关键词 :老年脑卒，抑郁症，康复效果，生活质量，影响 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 脑卒中即为俗称中风，发病后具有较高的致残率和死亡率，由于脑卒中患者并发后机体出现多种障碍，包括失语、瘫痪、认知功能不足及抑郁症等等。人头脑组织出现损伤后自动进行功能重组，很多外源药物尤其是抗抑郁类药物使用受到医学研究的重视 [ 1 ] 。这与该类药物对抑郁症治疗具有显著效果，且对非抑郁症患者预后期机能恢复具有理想成效有直接关系。本次研究通过对比实验研究了两组患者不同抑郁程度对老年脑卒中患者康复效果和生活质量的影响，取得理想效果，具体报道如下。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选取2017年2月至2018年2月在我院接受治疗的146例老年脑卒中抑郁症患者作为研究对象，按照随机分配的原则平均分为两组分别为对照组和研究组，研究组患者包括73例，其中男性43例，女性20例，临床诊断为缺血性脑卒中患者42例，出血性脑卒中患者21例，平均年龄(67.8 ± 2.4)岁；对照组患者包括73例，其中男性38例，女性25例，临床诊断为缺血性脑卒中患者36例，出血性脑卒中患者27例，平均年龄(69.1 ± 2.7)岁。所有患者均符合以下纳入标准 [ 2 ] ；1) 年龄均在60岁以上，且依据CCMD-3关于抑郁确诊标准，所有患者经临床诊断均为老年脑卒中抑郁症患者 [ 3 ] 。2) 所有入选患者均符合中国精神疾病分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中抑郁症的诊断标准；2) 患者平均病程为2周左右，且汉密顿抑郁量表(HAMD量表)总评分值在8分以上，由一名精神科主治医师和一名精神科主任医师明确诊断，具有典型的抑郁症的临床表现，自杀意念自评量表(SIOSS)大于或等于12分；3) 年龄60~80岁，男女不限；4) 3个月内未服用相关的抗抑郁药物。排除标准 [ 4 ] ：1) 患者存在各类精神问题，且曾因药物使用出现抑郁病症；2) 患者存在严重的急慢性机体功能障碍，且语言、听力、智力均处于正常状态；3) 经诊断患有精神分裂症，且存在酒精、药物依赖问题；4) 接受过免疫调节或治疗；5) 存在合并性心脏、肝肾问题和各类癌症；6) 沟通理解力较差，难以完成心理评估患者；7) 中途退出的患者；8) 自杀风险升高，不再适合我院住院治疗，需转院进行封闭式治疗者。两组患者的一般资料有可比性(P > 0.05)，均知情同意本研究，并经过医院伦理委员会批准。批准日期(2017年2月)和伦理机构(北京博爱医院路伦理委员会)。 2.2. 方法 对照组患者接受正常的脑卒中治疗，研究组患者在此基础上进行抗抑郁药物治疗。本次实验选用辉瑞制药有限公司生产的盐酸舍曲林片作为临床治疗抑郁症的抗抑郁药物，治疗期间患者口服方式使用该药物，用药时间为1次/日，用药剂量以75 mg/次最佳，此外可遵照医嘱结合患者具体患病情况和抑郁程度调节药剂使用量，使用剂量最高不得超200 mg/日 [ 5 ] 。 2.3. 观察指标 分析患者治疗前后不同时间点的汉弥尔顿抑郁量表(HAMD)评分 [ 6 ] 对患者抑郁症发病情况进行统计和分析。同时借助综合评定问卷方法对患者治疗后5个月时的生活质量数据进行统计和分析，分析指标包括社会功能、心理功能、物质生活和机体功能，治疗效果和评分成正相关关系 [ 7 ] 。将治疗有效率作为对患者治疗效果的评价指标，指标数据计算可依据24项HAMD减分率公式完成 [ 8 ] ，HAMD评分减分率= [治疗前后评分差值/治疗前总分值] × 100%，显效：HAMD减分率在50%及以上；有效：HAMD减分率在25%及50%之间；无效：HAMD减分率在25%以下。本次实验通过显效和有效计算患者治疗有效率。 2.4. 统计学方法 数据统计应用SPSS18.0，计数计量资料应用X 2 (%)以及t检测( x ¯ ± s )，P < 0.05为有统计学意义。
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user: 3. 结果 对比两组患者不同时间HAMD状况可知，治疗前两组HAMD评分相差不大，治疗后1个月、3个月、5个月时间点研究组患者HAMD评分显著优于对照组(P < 0.05)，由此可见研究组采用抗抑郁药物使用对抑郁症发生率具有显著的控制作用，具体数据见表1。 Table 1 Compare the HAMD status of the two groups before and after treatment (point， x ¯ ± s 组别 例数 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后5个月 对照组 73 21.6 ± 3.4 19.8 ± 2.3 18.6 ± 3.1 17.6 ± 3.1 研究组 73 21.4 ± 3.6 18.1 ± 2.1 18.4 ± 3.1 17.6 ± 3.1 T / 0.523 3.396 3.731 6.371 P / >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 表1. 对比两组患者治疗前后不同时期HAMD状况(分， x ¯ ± s ) 对比两组患者治疗后生活质量情况可知，研究组患者四个生活质量分析指标数据均明显高于对照组(P < 0.05)，由此可见控制抑郁症程度可以有效的提升老年脑卒患者生活质量，具体数据见表2。 Table 2 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment (point， x ¯ ± s 组别 时间 社会功能 躯体功能 角色功能 认知功能 对照组 治疗前 65.3 ± 5.1 63.2 ± 3.5 64.1 ± 4.2 64.3 ± 3.1 治疗后 a 73.2 ± 4.8 72.2 ± 3.3 72.6 ± 3.8 71.3 ± 3.5 研究组 治疗前 66.1 ± 4.6 62.2 ± 4.3 63.9 ± 4.8 62.9 ± 4.2 治疗后 ab 80.5 ± 4.8 80.3 ± 3.8 81.5 ± 5.1 80.6 ± 4.8 表2. 两组患者治疗前后生活质量对比(分， x ¯ ± s ) 注：与干预前比较， a P < 0.05；b与对照组比较， b P < 0.05。 对比两组患者治疗效果情况可知，研究组患者治疗总有效率显著优于对照组(P < 0.05)，由此可知，抗抑郁治疗可以有效提升患者预后期康复效果，具体数据见表3。 Table 3 Compare the treatment effect of the two groups of patients (example， % 组别 例数 显效 有效 无效 有效率 对照组 73 25 (34.3) 26 (35.6) 22 (30.1) 51 (69.9) 研究组 73 43 (58.9) 22 (30.1) 8 (11.0) 65 (89.0) X 2 / 5.528 1.462 4.469 4.489 P / <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 表3. 对比两组患者治疗效果情况(例，%)
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user: 4. 讨论 临床研究显示老年脑卒中对患者的神经系统造成极大损伤，大幅降低患者生活质量，严重的可直接威胁患者的生命安全。此外相关医学文献提出，老年脑卒中患者病况与其抑郁程度有直接关系，同时相关学者表示，针对老年脑卒中患者不同发病时间，采用斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)方法对其发病程度进行评测，在患者发病后6~12个月中该正相关关系最为突出 [ 9 ] 。相关医学研究人员表示，存在严重抑郁症的脑卒中患者的身体机能状况更差，还有实验显示，脑卒中患者在并发1个月以内时的抑郁程度相对较低，随着脑卒中病情的不断恶化，其抑郁程度不断加深，抑郁症并发高峰期多在脑卒中患者并发1~3个月之间 [ 16 ] 。由此可见，抑郁症不仅仅是对脑卒中患者机体功能障碍表现出的一种应急情绪，机能工作障碍本身对抑郁症的发病没有直接关系，但患者出现抑郁情绪并演变成抑郁症后便与脑卒中病情出现相互作用的恶性循环，抑郁症的并发对脑卒中患者的康复带来极大的阻力，同时脑卒中患者不理想的预后恢复又反作用于脑卒中病情 [ 10 ] 。人体神经系统的损伤与抑郁症发病情况有直接关联，神经系统机能出现损伤后导致患者出现不同程度的活动障碍，由此患者势必要依赖于外界的护理，其日常起居均需要其他人的干预，从而引发脑卒中患者出现情绪低落、自暴自弃、自卑等不良情绪，长此以往诱发抑郁症；相反脑卒中患者康复效果较好的状态下其神经系统机能恢复程度也较高，一方面提升患者机体运动水平，另一方面有利于消除患者不良情绪，使得其抑郁症发病情况得到有效缓解。对比两组患者不同时间HAMD状况可知，治疗前两组HAMD评分相差不大，治疗后1个月、3个月、5个月时间点研究组患者HAMD评分显著优于对照组(P < 0.05)，同时由两组患者治疗效果情况可知，研究组患者治疗总有效率显著优于对照组(P < 0.05)，由此可知，抗抑郁治疗可以有效提升患者预后期康复效果。 相关实验证实，老年脑卒中患者存在不同程度的认知障碍，且合并出现较多的躯体机能低下状况，健康程度大幅下降，各项生理功能受到影响，社交能力不足。但精神状况却优于健康机体，解释该结果出现的原因大抵与脑卒中患者欲望低于健康人，较容易满足现状 [ 11 ] 。老年脑卒中患者日常机能显著降低，多种实验结果显示患病躯体并发疾病类别数量和认知能力与患者生活质量直接相关。经过科学分析得知，机体出现认知障碍时患者精神状态相比健康人较差，生理机能也受到严重影响，致使综合健康指数下降 [ 12 ] 。加之多种合并疾病及疼痛的作用，使得老年脑卒中患者康复效果和生活质量受到不良影响 [ 13 ] 。对比两组患者治疗后生活质量情况可知，研究组患者四个生活质量分析指标数据均明显高于对照组(P < 0.05)，由此可见控制抑郁症程度可以有效的提升老年脑卒中患者生活质量 [ 14 ] 。总之，老年脑卒中患者抑郁症发病率较高，且其认知障碍使得机体合并出现多种疾病，直接降低生活质量。临床实践证实抗抑郁药物治疗外，相关心理护理干预、认知疗法、音乐疗法等均有助于缓解老年脑卒中患者抑郁症发生率，提高其生活质量 [ 15 ] 。 综上所述，控制抑郁症发病率，可有效提升老年脑卒中患者康复效果，对其预后及生活质量具有积极影响，对临床治疗老年脑卒中抑郁症具有较高的实用性，值得临床推广使用。
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user: 摘 要 糖尿病已成为一个全球性的严重公共卫生问题，随着生活方式的改变和老龄化等多种因素驱动下，我国糖尿病患病率呈逐年递增趋势，2017年中国糖尿病患病率为10.9%估算糖尿病患者数量1.14亿，位居世界第一，糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，是导致终末期肾脏病(ESRD)的主要病因，一旦患者进展至ESRD，需要接受肾脏替代治疗，严重影响患者的生活质量，给家庭带来严重的经济负担，因此糖尿病肾病治疗的研究已经成为一个非常严峻问题，但是目前对糖尿病肾病缺乏有效的治疗方法，本文总结了目前我国部分糖尿病肾病治疗的研究进展，为临床治疗及后续研究提供参考。 关键词 :糖尿病肾病，治疗，研究进展 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 糖尿病肾病概述 糖尿病肾病是糖尿病晚期的微血管并发症之一，也是最严重的糖尿病并发症之一。早期肾损伤时缺乏典型症状，起病隐匿，当体检或就诊时发现有大量蛋白尿、水肿等症状时已经达到中晚期，治疗难度大，预后差，最终进展至ESRD。因此积极探索糖尿病肾病的治疗有着重要的临床意义。目前在糖尿病肾病的治疗方案上，主要给予控制血糖血压、RAAS系统拮抗剂、调节血脂、改善微循环等方式对症治疗，来延缓糖尿病肾病的进展，但缺乏针对糖尿病肾病本身的治疗。本文针对目前部分新药及正在研究的药物进行最新的研究进展综述。
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user: 2. 新型降糖药物的肾脏保护 2.1. 吡格列酮 最近根据研究 [ 1 ] 发现噻唑烷二酮类药物可能有独立于降糖以外的肾脏保护作用。例如吡格列酮 [ 2 ] 可减少糖尿病患者餐后两小时血糖、血肌酐水平、尿白蛋白排泄率(UAE)，从而延缓糖尿病肾病的进展，且不良事件发生率低。 2.2. 利拉鲁肽 胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)激动剂 [ 3 ] 利拉鲁肽在治疗微量白蛋白尿期(Ⅲ期)糖尿病肾病(DN)疗效及安全性评估中。将86例微量蛋白尿期DN患者随机分为两组。对照组给予常规降糖治疗，观察组在对照组基础上给予利拉鲁肽治疗，结论治疗6个月后两组体重指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、尿微量白蛋白排泄率(UMAER)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、计算尿白蛋白肌酐比值(ACR)降低，而空腹胰岛素(FINS)及肾小球滤过率(eGFR)水平升高(P < 0.05)，但观察组改善更加明显(P < 0.01)。观察组低血糖的发生率低于对照组。因此利拉鲁肽可在降血糖的基础上保护肾脏，改善肾功能且发生低血糖的概率低。 2.3. 二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂 抑制DPP-4的活性而减少GLP-1的失活，从而发挥降糖作用。DPP-4酶可能同时影响到其他酶类，包括B型钠尿肽和4型CXC趋化因子受体，而动物实验提示DPP-4抑制剂的潜在肾脏保护作用可能就与这些多肽有关 [ 4 ] 。DUVNJAK等 [ 5 ] 对1型糖尿病患者研究发现，血清DPP-4活性与尿蛋白排泄率呈正相关，DPP-4抑制剂可以降低尿蛋白排泄。胡军等 [ 6 ] 将口服降糖药物(除外DPP-4抑制剂)治疗的2型糖尿病合并早期糖尿病肾病患者，随机分为西格列汀组和对照组，然而结果显示西格列汀组胱抑素C(CysC)、β2微球蛋白(β2-MG)水平较治疗前降低明显，说明西格列汀可以改善早期糖尿病肾病的肾脏损害程度。 2.4. 钠葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT-2)抑制剂 通过抑制肾脏近端肾小管对葡萄糖重吸收，从而降低血糖。第54届欧洲糖尿病协会(EASD)和美国糖尿病协会(ADA)最新共识：EMPA-REG OUTCOME和CANVAS研究均纳入了大量eGFR 30-60 ml/min/1.73 m²的患者，除了主要心血管终点，研究均报告了肾脏结局获益。EMPA-REG OUTCOME研究显示 [ 7 ] ，与安慰剂组相比，恩格列净治疗组新发肾病或肾功能恶化的肾脏复合终点事件(进展为大量蛋白尿、血肌酐倍增、开始肾脏替代治疗或肾脏性死亡)发生风险下降39%。CANVAS研究结果显示，卡格列净治疗6年期间可持续降低患者的蛋白尿，使蛋白尿进展风险降低27%，蛋白尿分级逆转的机会升高70%，肾脏复合结局(包括eGFR减少40%、肾脏替代治疗或肾脏性死亡)风险降低40%。共识同时指出，卡格列净CREDENCE研究已达到预设疗效终点而提前完成。CREDENCE研究是全球第一项评估SGLT-2抑制剂对T2DM合并CKD患者肾脏预后的研究，该研究的突破性结果，有望使卡格列净成为15年来首个T2DM合并CKD患者的治疗新药。
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user: 3. 肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)拮抗剂 3.1. 肾素抑制剂 阿利吉仑是一种直接肾素抑制剂，Persson和Parving等即AVOID研究 [ 8 ] [ 9 ] 为证实阿利吉仑的肾保护作用，结果显示阿利吉仑比较安慰剂能够将尿ACR降低20% (P < 0.001)，不良事件的发生率两组之间没有差别。但是随后的研究(ALTITUDE研究) [ 10 ] 纳入了8606例具有心血管及肾脏事件高风险的2型糖尿病合并肾病患者，在ACEI或ARB 治疗基础上联用阿利吉仑或安慰剂，然而，经过治疗后，发现该药增加高钾血症风险，且无法带来心血管和肾脏获益，研究也因此提前终止。目前对于肾素抑制剂为何没有肾脏保护作用仍没有准确答案，其原因尚需进一步研究。 3.2. 肾素–血管紧张素系统(RAS)拮抗剂 ACEI/ARB，是独立于降压之外的降尿蛋白作用，也是糖尿病肾病标准治疗药物，可以减慢糖尿病肾病进程，但是在降压方面 2017年美国心脏病学院和美国心脏协会血压指南指出，高血压伴有糖尿病的患者，强化降压(目标收缩压< 120 mmHg)比标准降压(目标收缩压 < 140 mmHg)相比，强化降压组主要心血管复合终点事件并没有显著减少，且强化降压患者的平均eGFR在最终随访时显著低于标准降压组。因此在2型糖尿病患者控制血压时，虽然有数据证实强化治疗在心血管死亡以及全因死亡等方面有所获益，但需要密切关注慢性肾病情况，强化降压对于慢性肾病以及其他疾病风险的影响尚需进一步观察。 3.3. 盐皮质激素受体拮抗剂 研究 [ 11 ] 显示螺内酯能够使患者肾功能得到有效改善，使患者蛋白尿排泄得到有效控制。根据罗璇 [ 12 ] 探究采用ARB联合螺内酯治疗糖尿病肾病，结论研究组血清肌酐清除率和24 h尿蛋白水平明显改善，说明螺内酯能进一步降低尿蛋白并改善肾功能，并且不会引起低血钾、高血钾等不良反应，具有较高的安全性。目前如Finerenone (BAY 94-8862)是新一代高选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，经Finerenone治疗后的大鼠 [ 13 ] 与螺内酯、依普利酮相比，治疗组的尿蛋白/肌酐比和骨桥蛋白表达水平也有降低，引起高血钾的概率更低。目前已有研究发现Finerenone与ACEI/ARB联用可改善糖尿病肾病蛋白尿 [ 14 ] 。后续临床研究(NCT02545049)计划纳入大样本2型糖尿病患者，观察肾脏结局，预计2019年结束。目前新型非甾体类MRA的研究还在继续，我们期望其可以延缓肾脏功能的损害，等待其研究结果的公布。
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user: 4. 抗氧化及抗炎治疗 4.1. 醛糖还原酶抑制剂 醛糖还原酶是聚醇代谢通路中的关键限速酶，催化葡萄糖向山梨醇的转化，导致细胞代谢与功能的损害，进而出现糖尿病并发症。因此Hotta N和Ayumi O等人 [ 15 ] 研究证实，依帕司他能够延缓糖尿病肾病的微量清蛋白渗漏，而且通过对大鼠分组进行醛糖抑制剂试验，结果也发现其能抑制糖尿病肾病的进展。刘文等人 [ 16 ] 通过研究证实依帕司他能减轻机体氧化应激情况，对患者肾功能具有良好的改善及保护作用，有助于控制患者病情发展，但因样本量少，尚需大规模的临床试验进一步研究证实。 4.2. 晚期糖基化终末产物受体(RAGE)阻断剂 一些晚期糖基化及非酶糖基化的终末产物(AGEs)与RAGE结合引发炎症反应及氧化应激反应。普罗布考(probucol)临床用于降低胆固醇，但近几年对其药理作用认识的不断深入，发现其有较强的抗氧化及肾保护的作用，研究观察 [ 17 ] 普罗布考治疗186例早期糖尿病肾病(DN)的效果，均给予常规治疗，观察组加用普罗布考，结果普罗布考可降低糖尿病肾病患者的尿蛋白排泄率(UAER)，治疗早期糖尿病肾病效果较好，但尚需大规模的临床试验来探讨该药物的治疗作用和安全性。 4.3. 维生素D及衍生物 越来越多的证据强调了维生素Ｄ状态不足与肾血管疾病的发展有关，导致了糖尿病肾病。维生素Ｄ通过抑制肾素表达负调节RAS，从而起到肾脏保护作用。研究发现 [ 18 ] 加倍剂量骨化三醇联合盐酸吡格列酮24 h尿蛋白和UAER降低更显著，其效果更佳。研究 [ 19 ] 骨化三醇胶丸联合替米沙坦片治疗早期糖尿病肾病(DN)的疗效，结果治疗组尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白显著降低，能有效减轻肾功能损害，降低机体炎性反应，具有积极的临床意义。
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user: 5. 抗纤维化 吡非尼酮 目前已经证实糖尿病肾病的主要病理特征是肾脏细胞外基质堆积从管和间质纤维化，其中最重要的机制则是促硬化生长因子的过度表达 [ 20 ] 。使用吡非尼酮能够减少机制基因表达与系膜增生，通过抑制RNA加工处理对肾脏产生保护作用 [ 21 ] 。Sharma等 [ 22 ] 完成了77例不同剂量吡非尼酮治疗DN疗效，结果低剂量吡非尼酮1200 mg/d可以提高eGFR，延缓糖尿病肾病患者肾功能的恶化，但因该研究样本量小，尚需大规模临床试验证实。
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user: 6. 其他治疗 6.1. 内皮素拮抗剂 内皮素具有强烈的血管收缩作用，可调节肾脏血供，因此被认为与糖尿病肾病进程相关。内皮素拮抗剂阿曲生坦(atrasentan)为选择性更强的ETA受体拮抗剂，被证明可减少蛋白尿，且副作用更小 [ 23 ] 。随后研究 [ 24 ] 荷兰学者发现在接受RAS 抑制剂同时给予阿曲生坦治疗的2型糖尿病肾病患者中，阿曲生坦能够减少白蛋白尿、改善血压和血脂，而水负荷过多的副作用能够控制。然而这些发现应在更大型临床试验中加以证实，如SONAR研究，观察终点包括ESRD、肌酐翻倍和死亡，预计2018年结束 [ 25 ] 。 6.2. 胰激肽原酶治疗 胰激肽原酶又称血管舒缓素或胰激肽释放酶，可以扩张组织毛细血管，改善微循环，降低体内尿蛋白水平，保护肾功能。陈智伟 [ 26 ] 观察糖尿病肾病患者在降压及降血糖药物治疗的基础上，对照组口服潘生丁片，观察组给予胰激肽原酶，结果观察组血清肌酐(Scr)、24小时尿蛋白(24 h Upr)低于对照组(P < 0.01)；观察组临床总有效率高于对照组(P < 0.01)；两组治疗后均无不良反应发生，因此胰激肽原酶治疗糖尿病肾病效果满意，可有效保护肾功能，无不良反应。虽然也无法彻底的根治糖尿病肾病，但是其可以保护肾功能已证实。 6.3. 舒洛地特 它是一种糖胺聚糖类肝素酶-1抑制剂，为肝素类物质，可维持血管壁通透选择性作用可以防止不同高分子(如白蛋白)的常见的经血管渗漏。多项研究均表明舒洛地特可降低DN患者尿蛋白，其中代表性的研究为名为Di.N.A.S的Ⅱ期临床试验 [ 27 ] ，它证实舒洛地特可显著改善DN患者微量或者大量蛋白尿，且与剂量相关(剂量越大，降低尿蛋白越显著)。研究发现舒洛地特联合ACEI/ARB类药物，能有效减低患者的尿蛋白，建议临床上推广应用。仍有研究 [ 28 ] 表明舒洛地特长期治疗可通过减轻蛋白尿程度、抑制eGFR下降，使显性糖尿病肾病患者获益，证实舒洛地特可以保护肾功能。
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user: 7. 基因方法治疗 研究基于基因调控网络发现帕博西尼(Palbociclib)、Ribociclib、Abemaciclib为治疗糖尿病肾病有关的药物。有关研究 [ 29 ] 通过动物实验探讨基因表达谱筛选糖尿病肾病有效治疗药物，结果显示甲砜霉素可以使肾小球硬化及系膜扩张明显改善，降低尿蛋白，有助于肾功能的改善，并且CD68、转化生长因子β、纤溶酶原激活物抑制物1及白介素6的mRNA水平也显著减低。目前通过基因研究来发现新型药物可以治疗糖尿病肾病具有非常重要的社会意义，给糖尿患者带来福音，但研究仅限于动物水平，目前还需我们大量研究工作者对确切的作用机制及临床疗效进一步进行临床试验研究，有望真正运用于临床治疗。 综上所述，糖尿病肾病是一种由于多种因素引起的疾病，目前糖尿病肾病的治疗方案尚未成熟，新型降糖药物已研究证实有保护肾功能，醛糖还原酶抑制剂、骨化三醇、抗纤维化、胰激肽原酶治疗、舒洛地特也具有保护肾功能的作用，但在未来的研究中，需要予以设计更好的临床对照试验，即采用大样本量、随访更长时间的RCT研究，来进一步验证这些药物的有效性及安全性。同时肾素抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂、基因治疗等治疗研究仍不充分，还需进一步研究，我们在糖尿病肾病治疗方案上有了进一步新的认识，不在局限于个别降糖药物、降压、调节血脂对糖尿病肾病的治疗，需要从发病机制及基因治疗等新的研究方向认识糖尿病肾病的治疗。
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user: 摘 要 本文报告了一例大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染导致鸡群种蛋孵化率降低的病例，内容包括细菌的分离鉴定、药敏试验和鸡胚致死率试验。结果显示，出现种蛋孵化率降低的种蛋死胚中同时分离到大肠杆菌和克雷伯氏菌，两种细菌分离率明显高于正常孵化率的种蛋死胚，且种蛋孵化率降低的种鸡肛拭子中大肠杆菌和克雷伯氏菌的分离率也明显高于孵化率正常的种鸡，据此确诊为种鸡大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染造成的鸡胚孵化率降低。通过药敏试验筛选对上述两种细菌均敏感的药物进行治疗后种蛋孵化率逐渐得以恢复；采用鸡胚致死率试验发现大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染较两种菌单独感染引起的鸡胚死亡速度更快、死亡率更高。 关键词 :大肠杆菌，克雷伯氏菌，孵化率，药敏试验，鸡胚致死率 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 大肠杆菌属于革兰氏阴性小杆菌，广泛存在于自然环境中，同时也是条件性致病菌，在卫生条件差、饲养管理不良的情况下，很容易造成鸡大肠杆菌病的发生 [ 1 ] 。克雷伯氏菌是一种人兽共患的具有明显荚膜的革兰氏阴性杆菌，早在1893年首先从患大叶性肺炎病人的肺组织中分离。该菌在自然界中广泛分布，可引起鸡的眼炎、腹泻、败血症等 [ 2 ] ，可通过污染的食品经口感染引起人的腹泻、肺炎等 [ 3 ] [ 4 ] 。长期以来，由于大肠杆菌和克雷伯氏菌都属于条件性致病菌，对鸡群的危害并未引起足够的重视。2018年10月中旬在安徽省某种鸡孵化场孵化的817鸡苗种蛋孵化率连续多批出现明显下降，死胚增多，经确诊为鸡胚大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染引起，现将病例报告如下。
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user: 2. 发病情况 2018年10月中旬，安徽省某种鸡孵化场孵化的817鸡苗种蛋孵化率连续多批出现明显下降，死胚增多，下降幅度达到20%左右，并且主要是第3栋鸡舍的种鸡所产种蛋，第1栋和第4栋种鸡所产种蛋孵化率未见异常。该场共饲养海兰产蛋鸡(作为繁育817鸡苗的种鸡) 2.7万羽，分养于第1栋、第3栋和第4栋3栋鸡舍内，鸡群日龄相同，所喂饲料相同，近期均没有更换饲料或使用其他药物。现场查看：3栋鸡舍的种鸡精神、食欲均正常，蛋壳颜色、性状及产蛋率和死淘率也未见明显变化，初步排除因病毒性传染病和饲料、药物因素所致的种蛋孵化率降低，疑似种蛋受到细菌污染，于是开展了下列样本的细菌分离与检测鉴定工作。
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user: 3. 样本采集 采集孵化率下降鸡舍(第3栋)和孵化率正常鸡舍(第1栋和第4栋)新鲜鸡蛋各10枚，以及孵化率下降鸡舍所产种蛋和孵化率正常鸡舍所产种蛋孵化至15日龄的正常鸡胚和新鲜死亡鸡胚各10枚，同时每栋分别采集种鸡肛拭子20份。
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user: 4. 试剂与材料 营养肉汤；血琼脂平板；普通营养琼脂平板；伊红美兰琼脂；2*PCRMIX试剂盒；SPF鸡胚40枚。
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user: 5. 试验方法 5.1. 细菌分离 分别取新鲜鸡蛋内容物、15胚龄正常鸡胚和新鲜死胚的胚体无菌条件下接种于营养肉汤培养基中，37℃，100 r/min振荡培养12 h后转接与普通营养琼脂培养基和血琼脂培养基，观察细菌生长情况，并对培养获得的不同形态的细菌进行纯培养和鉴定；将采集的种鸡肛拭子棉头浸入1 mL营养肉汤培养基，充分混悬后，划线接种于伊红美兰琼脂和血琼脂平板。 5.2. 细菌鉴定 对分离到的不同形态细菌进行16s基因的检测，确定细菌的种属，16s扩增引物为27F：5'-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3'；1942R: 5'-TACGGCTACCTT GTT ACGACTT-3'，扩增反应条件为94˚C 5 min；94˚C 30 s，54˚C 30 s，72˚C 90 s，35个循环；72˚C延伸10 min。PCR产物送上海生工生物工程有限公司测序，获得测序序列后经Genbank数据库比对确定细菌种属。 5.3. 药敏试验 对分离菌株进行氨苄西林、氟苯尼考、头孢噻肟、多西环素、左氧氟沙星、复方新诺明、阿米卡星、庆大霉素、链霉素、阿奇霉素、环丙沙星、头孢曲松、大(壮)观霉素等药物的敏感性试验，按WHO提供的Kirby-Bauer纸片扩散方法操作，以抑菌圈的大小作为评定敏感度高低的依据，结果按照药敏纸片说明书进行判定。 5.4. 鸡胚致死率试验 将11日龄SPF鸡胚40枚，分为大肠杆菌接种组(D组)、克雷伯氏菌接种组(K组)、大肠杆菌和克雷伯氏菌共接种组(D + K组)和对照组，每组10枚鸡胚。D组接种2 × 10 2 cfu/枚大肠杆菌，K组接种2 × 10 2 cfu/枚克雷伯氏菌，D + K组分别接种1 × 10 2 cfu/枚的大肠杆菌和克雷伯氏菌，对照组接种无菌生理盐水。各组鸡胚攻毒后继续孵化，连续观察并记录鸡胚致死情况。
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user: 6. 结果 6.1. 细菌的分离与鉴定 新鲜鸡蛋和正常鸡胚内容物接种后均未分离到细菌；各组新鲜死胚接种于普通营养琼脂培养基和血琼脂培养基培养24 h后出现四种不同形态的细菌菌落，分别标记为1~4号菌落，细菌生长形态如表1所示。对4种菌落进行纯培养后进行16s rRNA的PCR扩增，扩增结果如图1所示，对扩增产物进行基因序列比对后发现，1~4号菌落分别为大肠杆菌、克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌。对死胚中四种细菌分离的统计结果如表2所示，在出现孵化率降低的第3栋种蛋死胚中营养琼脂培养基细菌分离率为100% (10/10)，其中大肠杆菌为80% (8/10)、克雷伯氏菌为70% (7/10)、阴沟肠杆菌为10% (1/10)和铜绿假单胞菌为10% (1/10)；在孵化率正常的第1栋种蛋死胚中细菌分离率为40%，其中大肠杆菌为40% (4/10)、铜绿假单胞菌为10% (1/10)；在孵化率正常的第4栋种蛋死胚中细菌分离率为50%，其中克雷伯氏菌为40% (4/10)、铜绿假单胞菌为10% (1/10)。结果显示出现孵化率降低的第3栋鸡舍孵化种蛋死胚中细菌的分离率显著高于正常孵化率的鸡舍，并且大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染的比例较高，在孵化率正常的第1栋种蛋死胚中大肠杆菌为致病菌，在孵化率正常的第4栋种蛋死胚中克雷伯氏菌为致病菌，阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌在各鸡舍的死胚中均能分离到，并且比例较低，因此排除两者引起鸡胚大幅度死亡的可能性。结果提示，大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染是第3栋鸡舍种蛋孵化率降低的主要原因。 对各栋采集的种鸡肛拭子进行大肠杆菌和克雷伯氏菌的分离培养与鉴定。结果如图2所示，出现孵化率降低的第3栋种鸡肛拭子样品中大肠杆菌分离率为100%，第1栋和第4栋分别为85%和40%；克雷伯氏菌分离结果为第3栋90%，第1栋和第4栋分别为0%和20%。孵化率降低的第3栋种鸡肛拭子中大肠杆菌和克雷伯氏菌的分离率均高于孵化率正常栋舍的种鸡肛拭子，其检测结果与死胚检测结果基本一致，提示鸡胚中大肠杆菌和克雷伯氏菌的感染与种鸡的隐形感染存在直接的关系。 Table 1 Culture characteristics and 16srRNA identification results of isolated bacterial from fresh dead embryo 菌落编号 分离细菌生长特性 16srRNA产物与Genbank数据库比对结果 普通营养琼脂培养基 血琼脂培养基 1 菌落生长良好，为表面光滑、 半透明样小菌落 圆形边缘整齐，表面光滑，半透明，小凸起 大肠杆菌属 2 中心隆起的灰白色粘稠样大菌落 形成隆起、大而粘液样菌落，菌落间融合成 粘稠样菌苔 克雷伯氏菌属 3 形成大而湿润的黏液状扁平菌落 灰白色黏液状扁平菌落，不溶血 阴沟肠杆菌属 4 扁平、湿润呈淡绿色的菌落 菌落呈淡绿的金属光泽，形成溶血环 铜绿假单胞菌属 表1. 新鲜死胚中分离细菌的培养特性和16srRNA鉴定结果 图1. 细菌16s基因扩增 Table 2 Isolation and identification of bacteria in fresh dead embryo 栋舍 分离细菌的种类和数量 第1栋 D ´ 3 (T + D) ´ 1 W ´ 6 第3栋 D ´ 1 (K + D) ´ 7 T ´ 1 Y ´ 1 W ´ 0 第4栋 K ´ 4 T ´ 1 W ´ 5 表2. 新鲜死胚中细菌分离和鉴定情况 注：表格中“D”代表大肠杆菌；“K”代表克雷伯氏菌；“T”代表铜绿假单胞菌；“Y”代表阴沟肠杆菌；“W”代表无菌。 图2. 种鸡肛拭子中大肠杆菌和克雷伯氏菌分离率 6.2. 药敏试验与治疗 对分离到的大肠杆菌和克雷伯氏菌进行药物敏感性试验，结果如表3所示，所分离大肠杆菌对头孢噻肟、左氧氟沙星、阿米卡星和环丙沙星中度敏感，对其他药敏用抗生素不敏感；所分离克雷伯氏菌对阿米卡星高度敏感，对氟苯尼考、头孢噻肟、复方新诺明、庆大霉素、链霉素、环丙沙星和大(壮)观霉素中度敏感，对氨苄西林、多西环素、左氧氟沙星、阿奇霉素和头孢曲松等耐药。根据药敏试验结果，选择头孢噻肟和环丙沙星按照说明书用量，分别给孵化率下降的第3栋鸡舍种鸡进行饮水和拌料给药，连用5天，间隔3天后，再加强治疗3天；并且用药前对储水塔和水线进行一次彻底的清洗消毒，用药期间每天用百毒杀按说明书浓度稀释后对鸡舍带鸡消毒一次，观察用药5天后收集入孵种蛋的孵化率变化情况，结果显示用药后的种蛋孵化率逐渐升高，死胚率明显下降，治疗一周后收集的种蛋孵化率已基本恢复到正常水平(见图3)。 Table 3 Results of drug susceptibility test for Escherichia coli and Klebsiell 抗生素种类 药物敏感性判定(mm) 大肠杆菌 克雷伯氏菌 耐药R 中介I 敏感S 抑菌圈(mm) 敏感性 抑菌圈(mm) 敏感性 氨苄西林 AMP ≤13 14~16 ≥17 0 R 0 R 氟苯尼考 FLO ≤12 13~17 ≥18 0 R 13.4 I 头孢噻肟 CEF ≤14 15~22 ≥23 20.5 I 16.5 I 多西环素 DOX ≤12 13~15 ≥16 0 R 9.7 R 左氧氟沙星 LEV ≤13 14~16 ≥17 14.1 I 8.0 R 复方新诺明 COT ≤12 13~16 ≥17 0 R 15.0 I 阿米卡星 AMI ≤14 15~16 ≥17 15.5 I 17.4 S 庆大霉素 GEN ≤12 13~14 ≥15 11.5 R 14.3 I 链霉素 STR ≤11 12~14 ≥15 0 R 13.8 I 阿奇霉素 AZI ≤13 14~17 ≥18 0 R 0 R 环丙沙星 CIP ≤15 16~20 ≥21 15.8 I 15.0 I 头孢曲松 CEF ≤13 14~20 ≥21 0 R 11.0 R 大观霉素 SPE ≤14 15~17 ≥18 11.2 R 15.2 I 表3. 大肠杆菌和克雷伯氏菌的药敏试验结果 图3. 孵化率变化 6.3. 鸡胚致死率试验 各组鸡胚接种细菌后继续孵化，连续观察鸡胚存活情况，结果如图4所示，D组单独接种大肠杆菌的鸡胚接种7天后仍有50%存活，K组单独接种克雷伯氏菌在接种后的7天有70%存活，D + K组鸡胚则在接种后较快死亡，在接种后的第4天全部死亡，对照组鸡胚无死亡。结果表明，大肠杆菌和克雷伯氏菌混合感染较单独感染大肠杆菌和克雷伯氏菌对鸡胚的致死速度更快、致死率更高。 图4. 鸡胚存活与时间变化曲线
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user: 7. 分析与讨论 鸡大肠杆菌病是鸡群易发和常发的细菌性疫病，可造成鸡的多种大肠杆菌病，包括大肠杆菌性腹膜炎、输卵管炎、脐炎、滑膜炎、气囊炎、肉芽肿、眼炎等，给养鸡业造成了巨大的危害 [ 5 ] [ 6 ] 。种鸡场发生大肠杆菌感染时，直接影响到种蛋孵化率、出雏率，造成孵化过程中死胚和毛蛋增多，健雏率低 [ 7 ] 。克雷伯氏菌属于人兽共患病原菌，在分类学上属肠杆菌科克雷伯氏菌属，可引起人的支气管炎、肺炎和创伤感染，甚至败血症、脑膜炎、腹膜炎 [ 8 ] 。国外多篇报道关注于鸡肉产品中污染克雷伯氏菌给食品安全带来的风险 [ 9 ] [ 10 ] 。国内最早在1987年报告了4周龄小鸡发生眼炎型鸡克雷伯氏菌病的感染 [ 11 ] 。金天明在2005年报道了雏鸡感染克雷伯氏菌的病例 [ 12 ] ，胡晓苗等在2017年报道在发病的鸡群中分离到克雷伯氏菌 [ 13 ] 。鸡感染克雷伯氏菌引起发病的案例近年来虽然报道不多，但随着兽用抗生素使用的减量或禁用，鸡克雷伯氏菌的感染可能会有增加的趋势。本病例通过对不同鸡舍所产种蛋在孵化过程中产生的新鲜死胚中的细菌进行分离与鉴定，并进一步结合种鸡肛拭子大肠杆菌和克雷伯氏菌分离结果，最后确诊大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染是造成鸡胚孵化率大幅下降、死胚率显著增高的主要原因。目前国内尚未见有关于鸡大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染造成鸡胚孵化率降低的病例报道，本案例中出现孵化率降低的产蛋种鸡群未见明显发病症状和死淘增高现象，综合分析认为；上述两种细菌的共感染可能对健康成年鸡不引起发病，但可通过隐性感染的种鸡污染种蛋，至于新鲜鸡蛋和正常鸡胚没有分离到细菌，可能与采集样本的数量较少有关，也可能与细菌只污染于蛋壳表面有关。 大肠杆菌和克雷伯氏菌都易产生耐药性 [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] ，在抗生素的选择使用方面应结合药敏试验，减少由于用药不对症引起的损失。本病例中分离到的大肠杆菌和克雷伯氏菌通过药敏试验检测均表现出多重耐药性，根据检测结果选择对大肠杆菌和克雷伯氏菌都敏感的头孢噻肟和环丙沙星进行联合用药，结果在用药5天后种蛋的孵化率逐渐恢复到正常水平。 鸡胚致死率试验可用于评价细菌的毒力，李筱筱等 [ 17 ] 报道大肠杆菌菌数在100~1000 CFU范围内，菌数与其致病力间相关性不显著，鸡胚死亡率表现为菌株毒力的影响。樊琛等 [ 18 ] 探讨了鸡胚致死率在检验鸡大肠埃希菌致病力方面的应用潜力，结果表明雏鸡致死率与鸡胚致死率是显著相关的，表明鸡胚致死试验可反映出大肠埃希菌的毒力强弱。本研究采用鸡胚致死率试验检测大肠杆菌和克雷伯氏菌单独感染以及共感染的鸡胚致死情况，结果显示，大肠杆菌和克雷伯氏菌混合感染较单独感染大肠杆菌和克雷伯氏菌对鸡胚的致死速度更快、致死率更高。这一结果提示两种细菌的共同感染可能存在某种协同作用，其具体机制有待进一步研究。
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user: 8. 结论 1. 通过流行病学调查、临床症状观察和采集样本的细菌分离鉴定、鸡胚致死率试验、药物敏感性试验及敏感性药物治疗等结果，初步确诊引起本次种蛋孵化率显著下降的主要病因是大肠杆菌和克雷伯氏菌共感染所致。 2. 大肠杆菌和克雷伯氏菌单独感染鸡胚均可造成一定程度的鸡胚死亡，但两者混合感染较单独感染对鸡胚的致死速度更快、致死率更高。
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user: 摘 要 目的：研究基于Watson关怀理论的教学模式在实习护士人文关怀培训中的应用效果。方法：研究对象选取我校2017年9月~2018年3月期间进入临床实习的护士60例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各30例，对照组给予常规教学模式下的人文关怀培训，观察组给予基于Watson关怀理论的教学模式的人文关怀培训。采用人文关怀品质、人文关怀能力评价及人文关怀维度测量表于培训前后对其进行问卷调查，并比较评分。结果：培训后，观察组的人文关怀品质、关怀能力、关怀行为总分及各维度评分均明显高于对照组(all P < 0.05)。结论：基于Watson关怀理论的教学模式应用于临床实习护士人文关怀培训中效果显著，能明显提高其人文关怀品质、能力及行为，值得推广。 关键词 :Watson关怀理论，教学模式，实习护士，人文关怀培训 Copyright © 2019 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 目前，临床广泛存在医患关系、护患关系不佳的现象，使得患者对护理的满意度不高，进而降低了护理配合度，对护理效果造成很大的影响，分析其原因，与临床护士的心理关怀缺陷有较大关系 [ 1 ] 。近年来，随着“优质护理服务示范工程”的不断深入，各医学院校及医疗单位越来越注重人文关怀理念的培养。实施护理服务的主体为护士，而实习护士具有更高可塑性，因此，常常成为人文关怀培训的主体 [ 2 ] 。以往常采取常规教学模式培训，即主动–被动教学，教学模式陈旧、灵活性较低，且很难进行个体化培训，受训者接受性不强。Watson关怀理论的提出旨在将该理论应用于人文关怀培训，其特征性、可信度更强，更具有教育意义，容易被受训者认可、信任、效法，对全面提升受训者的自我人文关怀品质、能力、行为有很大的帮助 [ 3 ] 。然而，目前关于该种教学模式培训的实践案例较少。因此，本研究学者将基于Watson关怀理论的教学模式应用于实习护士人文关怀培训中，以期为缓和临床医患、护患关系提升护理工作满意度做出贡献 [ 4 ] 。
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user: 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 研究对象选取我校2017年9月~2018年3月期间进入临床实习的护士60例，纳入标准 [ 5 ] ：① 均为初次进入临床学习阶段的实习护士；② 均具备一定的临床护理知识、能力。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各30人，对照组男性5人、女性25人，年龄在20~24岁，平均年龄为(22.26 ± 1.77)岁；观察组男性6人、女性24人，年龄在20~24岁，平均年龄为(22.28 ± 1.79)岁。两组分别在年龄、性别及学历(均为三年制大专学历)等一般资料比较的差异，均无统计学意义(P > 0.05)，故具可比性，且本研究经学校及实习医院伦理委员会审核批准。 2.2. 方法 对照组给予常规教学模式的人文关怀培训，观察组给予基于Watson关怀理论的教学模式的人文关怀培训。 2.3. 基于Watson关怀理论的教学模式的人文关怀培训 2.3.1. 进行人道主义–利他主义思想培训 对观察组研究对象进行人道主义–利他主义思想的培养。制定人道主义–利他主义思想培训课程及评价体系：每周进行一次正面案例分享讲座，并结合案例分析人道主义–利他主义的人文关怀在职业发展中的优势；同时列举反面案例，并详述其带来的问题。对观察组研究对象进行阶段性评价：在培训后，每月从临床操作技能、关怀能力、沟通能力、应变力、团队合作意识等几个方面以笔试加实践考核的方式考查研究对象人文关怀能力的提升空间。 2.3.2. 采取体验法进行“信任和希望”理念的灌输 每周在开展人道主义—利他主义思想培训课之后，组织研究对象对培训内容进行心得体会交流。以3~5人为一小组讨论，讨论形式可采取“体验法”，集设置不同的类实情景，让每个组置于情景之中，使研究对象能够根据具体情境自我做出反应。讨论前选取小组组长，在讨论中做好讨论纪要，讨论后将纪要提交给指导老师，指导老师通过讨论纪要获得研究对象的情况，之后再根据研究对象的各种心理情况进行针对性的辅导及评价。通过讨论进行“信任和希望”理念的灌输，体验后再次互相交流心得体会，培养研究对象对自我及他人情感反馈的敏感性。 2.3.3. 建立“帮助–信任”的关系 每两周开展一次“帮助–信任”关系案例的分享课堂，促进研究对象能够正确地接受正面、负面感受的表达。每次课上设立互助分享交流组(3~5人)，鼓励研究对象于案例课堂积极参与讨论、表达自我感受，并进行实时的言语、情态及肢体交流，在交流组内部建立“帮助–信任”的关系，激发并培养他们积极互助并建立信任的表现力。 2.3.4. 应用系统科学促进人际关系知识的教学 在案例分享、讨论培训课程设计中，运用系统科学理论构建人文关怀学科的教学模式。通过理论知识的讲授、视频及教学案例的分享、互动性的课堂教导等教学模式，系统、科学地促进人际关系知识的教学效果。研究者始终立足于系统科学的理论支持，根据真实的情境教学案例，培养研究对象能够熟练并灵活地运用理论解决实践的问题的能力。引导研究对象将理论及案例收获，自然地应用到各项护理措施的操作中。每次分享及讨论课程后，研究者通过理论考核以及在情境案例和真实案例中实践考核，对研究对象的教学效果进行综合评价。 2.3.5. 提供具有支持性、保护性及纠正性的心理、社会和精神环境 增强研究对象对患者身心健康的关注度，不断强化护理操作中易忽视的人文细节，允许存在主义、现象主义及精神力量的存在，引导其注重护理环境中的人文之美。在每一次案例分享课程中，向研究对象传导精神力量对于疾病治愈的重要性，教授他们正确应用心理护理实施执业过程中的人文关怀。培养研究对象根据马斯洛理论分析满足患者身心需求的能力，通过真实的临床实习进行具体的人文关怀实践，并在实践环境中发现、解决问题，提升人文关怀能力。 2.4. 评价标准 1) 人文关怀品质评价量表(包括四个维度)：人文关怀理念、人文关怀知识、人文关怀能力及人文关怀感知；等级：非常不赞同–非常赞同，评分为1~5分，分数与人文关怀品质成正相关 [ 6 ] 。 2) 人文关怀能力评价量表：包括三个维度即认知、勇气、耐心；采用Likert-7级评分制，“完全反对”为1分，2~6分代表的同意程度则依次升高，“非常同意”为7分，总分为37~259分，分数与人文关怀能力成正相关 [ 7 ] 。 3) 人文关怀行为评价测量表：包括技能、沟通、尊重、理解、奉献五个维度；采用Likert-7级评分制，等级从“完全反对”到“完全同意”，分别赋予0~4分，总分为0~100分，分数与人文关怀行为成正相关 [ 8 ] 。 2.5. 统计学方法 所有统计学数据均采用SPSS21.0专业统计学软件进行分析，计量资料以均数 ± 标准差表示，进行t检验；所有的计数资料以率(n%)表示，用χ 2 检验，P < 0.05 评价为差异具有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 两组实习护士培训前后的人文关怀品质评分比较 两组实习护士培训前的理念、知识、能力、感知等品质维度评分及总分比较差异无统计学意义(P > 0.05)，但培训后观察组的各项人文关怀品质评分及总分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05) (表1)。 Table 1 Comparison of human care quality scores before and after training between two groups of trainees ( x ¯ ± s 项目 组别 人文关怀品质(理念、知识、能力、感知) 培训前(总分) 培训后(总分) 对照组(n = 30) 4.04 ± 0.60 ① 4.22 ± 0.87 ① 观察组(n = 30) 4.03 ± 0.62 ① 4.92 ± 0.83 ① t 0.06 3.19 P 0.95 0.00 表1. 两组实习护士培训前后的人文关怀品质评分比较( x ¯ ± s) 注：①与培训前比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)。 3.2. 两组实习护士培训前后的人文关怀能力评分比较 两组实习护士培训前的认知、勇气、耐心等能力维度评分及总分比较差异无统计学意义(P > 0.05)，但观察组培训后的各能力维度评分及总分均明显高于对照组(P < 0.05) (表2)。 Table 2 Comparison of humanistic care ability scores before and after training between two groups of nurse practitioners ( x ¯ ± s 项目 组别 人文关怀能力(认知、勇气、耐心) 培训前(总分) 培训后(总分) 对照组(n = 30) 4.60 ± 0.79 ① 5.53 ± 1.02 ① 观察组(n = 30) 4.61 ± 0.81 ① 6.80 ± 1.22 ① t 0.05 4.37 P 0.96 0.00 表2. 两组实习护士培训前后的人文关怀能力评分比较( x ¯ ± s) 注：①与培训前比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)。 3.3. 两组实习护士培训前后的人文关怀行为评分比较 两组实习护士培训前后的技能、沟通、理解、奉献、尊重等行为维度评分及总分比较差异无统计学意义(P > 0.05)，但观察组培训后的各行为维度评分及总分均明显高于对照组(P < 0.05) (表3)。 Table 3 Comparison of humanistic care behavior scores before and after training between two groups of trainees ( x ¯ ± s 项目 组别 人文关怀行为(技能、沟通、理解、奉献、尊重) 培训前(总分) 培训后(总分) 对照组(n = 30) 3.22 ± 0.53 3.69 ± 1.01 观察组(n = 30) 3.23 ± 0.54 4.35 ± 1.21 t 0.07 2.29 P 0.94 0.03 表3. 两组实习护士培训前后的人文关怀行为评分比较( x ¯ ± s) 注：①与培训前比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)。
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user: 4. 讨论 近年来，随着人们生活及知识水平的提高，患者对护理质量的要求也在不断提高，医患及护患关系紧张已成为临床中较为棘手的问题，而各项研究均已证明护理人员人文关怀精神的提高是改善当今护理质量的重要途径。众所周知，临床护理的进步在于经历以“疾病为中心”至“以患者为中心”的护理模式转换，心理护理在护理模式的转换中具有极为重要的地位，而护理服务的人文关怀理念是决定其是否具备心理护理能力的关键 [ 9 ] 。但是现阶段，许多院校及医疗单位内的护理培训依然往往仅注重护士理论知识与技能操作的改善，极易忽视护理人员人文精神的改善。因此，为护理人员提供一个着重于改善其人文关怀品质、能力、行为的培训，对增强护士人文精神、推进护患关系的良好维护十分重要。 经过对实习护士人文关怀培训的人群、教学内容、教学目的等进行具体分析及文献研究，本研究提出将基于Watson关怀理论的教学模式应用于实习护士人文关怀培训中。Watson关怀理论的实践效果已不断被验证，临床及院校教学者也越来越多地将其应用于各类医学及护理学专业及职业教育的教学模式中，基于Watson关怀理论的教学模式也越来越多地被应用于各类临床及教学培训中，且应用效果显著 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] 。基于Watson关怀理论的教学模式具体包括：对研究对象进行人道主义–利他主义思想培训；采取体验法进行“信任和希望”理念的灌输；建立“帮助–信任”的关系；应用系统科学促进人际关系知识的教学；提供具有支持性、保护性及纠正性的心理、社会和精神环境。旨在指导提高护理人员对患者人道精神实施的积极性，增强其对患者负面情绪察觉的灵敏度；教导护理人员于护理过程中鼓励并接受患者的积极、消极情绪，并培养其向患者传递信念和希望的积极性，以及与患者建立信任关系的能力，初步提高护理人员的人文品质、能力。此外，本教学模式还将案例分析、情景再现、交流心得等贯穿于整个教学，进一步改善了研究对象的人文能力、人文行为。本研究结果显示，培训后观察组的人文关怀品质、能力、行为的各维度评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义，证实了基于Watson关怀理论的教学模式能有效提高实习护士的人文关怀能力。 综上所述，基于Watson关怀理论的教学模式应用于实习护士人文关怀培训中效果显著，值得在临床及教学中推广。
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user: 摘 要 伴随着智能电子商品的迅猛发展，寻求一种新的成本低廉的透明导电薄膜来替代ITO薄膜已成为人们的研究热点。网栅银膜和纳米银线薄膜(AgNWs)由于高载流子浓度、高变形伸长率和耐氧化的特点，在微电子、触控等许多领域有广阔的应用前景，成为近年来广泛研究的多功能材料之一。本文介绍了两种透明导电银膜的薄膜结构、制备工艺、光电性能及发展现状，说明了网栅银膜的图形结构设计及不同网栅结构的特点及应用场景，测试对比了两种透明导电银膜的透光率、方阻、电磁屏蔽效能。结果显示纳米压印工艺制备的网栅银膜光电性能最优异，同时该技术自主可控。 关键词 :网栅银膜，纳米银线薄膜，纳米压印，电磁屏蔽，透明 Copyright © 2019 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 随着电子信息技术的发展，越来越多的透明导电薄膜被开发利用，透明导电薄膜在各种元器件包括在电子通讯、新能源、探测器等方面得到越来越多的应用。 目前常规的透明导电薄膜是ITO膜，ITO，既掺锡氧化铟(indium tin oxide)，是一种n型半导体材料，具有高电导率、可见光透过率、表面硬度和化学稳定性，是液晶显示器、触摸屏、太阳能电池中最常用的薄膜材料，但屏幕尺寸越大所需的处理数据量也会增加，从而对阻抗值的要求也随之提高，当尺寸大到14吋以上时，ITO的使用受限。ITO的替代材料如metal mesh、纳米银线、碳纳米管、石墨烯等受到重视。石墨烯处于研发阶段，距离量产还有很远的距离，碳纳米管工艺化量产技术尚未完善，其支撑的薄膜产品导电性还不能大到ITO薄膜的水平，而高电导率、低阻抗 [ 1 ] 、具有一定拉伸延展性的银膜在2016年后快速发展且较为成熟，在大尺寸屏幕中已经有大到70%的占有率。目前性能稳定的银膜共有两种，根据制备工艺不同，分别为网栅银膜、纳米银线薄膜。本文从制备工艺、薄膜结构、光电性能三个方面介绍两种银膜。