DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 基于距离配对排序的支持向量预选取算法 2.1. 支持向量机 设训练样本集 T = { ( x 1 ， y ) ， ( x 2 ， y 2 ) ， ⋯ ， ( x N ， y N ) } ，其中 x i ∈ R n ， y i ∈ { − 1 ， 1 } ， i = 1 ， 2 ， ⋯ ， N ， R n 表示原始输 入空间，支持向量机的基本思想是构造一个最大化两类样本间隔的分类超平面，可以转化为求解一个凸二次规划问题，如式(1)所示， { min w ( α ) = − ∑ i = 1 N α i + 1 2 ∑ i ， j = 1 N α i α j y i y j K ( x i ， x j ) ， s . t . 0 ≤ α i ≤ C ， i = 1 ， 2 ， ⋯ ， N ， ∑ i = 1 N y i α i = 0 ， (1) 其中 C ≥ 0 是为了解决近似线性可分问题而引入的惩罚因子， α i ≥ 0 是拉格朗日乘子， K ( x i ， x j ) = ϕ i ( x ) ⋅ ϕ j ( x ) 是核函数。高斯核函数是一种常用的核函数，其表达式如式(2)所示， K ( x i ， x j ) = exp ( − ‖ x i − x j ‖ 2 2 σ 2 ) . (2) 其中 σ 为核参数。通过求解式(1)得到最优解 α i = ( α 1 ∗ ， α 2 ∗ ， ⋯ ， α N ∗ ) ，从而构成分类决策函数 f ( x ) = sign ( ∑ i = 1 N y i α i ∗ K ( x ， x i ) + b ) . (3) 分类决策函数每一个 α i ∗ 对应一个训练样本 x i ，而 α i ∗ > 0 对应的那些样本就被称为支持向量。从支持向量机整个模型的构建当中会发现搜寻最优的参数值 C 和 σ 是至关重要的，另外从中还可以看出支持向量对于分类决策函数的确定起着决定性作用，所以对训练数据集先进行支持向量预选取，然后在支持向量候选集上进行参数寻优构建支持向量机模型是现实可行的。下面2.2节将介绍一种支持向量预选取算法–基于距离配对排序的支持向量预选取算法。 2.2. 基于距离配对排序的支持向量预选取算法 通常支持向量只占训练样本的一小部分，从几何的角度来看支持向量主要分布在靠近分类超平面的两类样本集边界上 [ 12 ]，即彼此之间靠的很近的两类样本很有可能成为支持向量。因此本文介绍一种支持向量预选取方法，即基于距离配对排序(DPS)的支持向量预选取算法 [ 13 ]。 DPS算法的基本思想是：分别从两类样本中任意挑选一个样本，计算其距离，直至遍历所有样本后将所得的所有距离按照从小到大的顺序进行排序，排序过程中距离对应的样本点不能重复，构造出按距离从小到大排列的样本对序列，然后按一定比例选取排在前面的样本对所关联的样本作为候选支持向量构成支持向量候选集。 如果已知样本线性可分，则样本之间的距离可以用欧氏距离计算；当样本非线性可分时，引进核函数 K ( ⋅ ， ⋅ ) 使原始空间中非线性可分样本映射到高维特征空间中变得线性可分，此时两个样本 x i 和 x j 之间的距离为： d ( x i ， x j ) = K ( x i ， x i ) − 2 K ( x i ， x j ) + K ( x j ， x j ) (4) 下面是基于距离配对排序的支持向量预选取算法的具体描述。 算法1 (基于距离配对排序的支持向量预选取算法) 输入：训练样本集 T = { ( x 1 ， y 1 ) ， ( x 2 ， y 2 ) ， ⋯ ， ( x N ， y N ) } ，其中 x i ∈ R n ， y i ∈ { − 1 ， 1 } ，选取比率 λ ， 0 < λ < 1 ； 输出：支持向量候选集 T ∗ 。 1) 将训练数据集按类别分成两类，即 T 1 = { ( x s 1 ， y s 1 ) | y s 1 = 1 ， s = 1 ， ⋯ ， N 1 } 和 T 2 = { ( x t 2 ， y t 2 ) | y t 2 = − 1 ， t = 1 ， ⋯ ， N 2 } ；其中， N 1 ≤ N 2 且 N 1 + N 2 = N ； 2) 计算两类样本之间的距离矩阵 D ， D = [ d ( x 1 1 ， x 1 2 ) d ( x 1 1 ， x 2 2 ) ⋯ d ( x 1 1 ， x N 2 2 ) d ( x 2 1 ， x 1 2 ) d ( x 2 1 ， x 2 2 ) ⋯ d ( x 1 1 ， x N 2 2 ) ⋮ ⋮ ⋱ ⋮ d ( x N 1 1 ， x 1 2 ) d ( x N 1 1 ， x 2 2 ) ⋯ d ( x N 1 1 ， x N 2 2 ) ] ; 3) 把距离矩阵 D 中的元素 d s ， t = d ( x s 1 ， x t 2 ) 按照从小到大的顺序进行排序，排序过程中元素关联样本 点不能重复使用，即排在前面的距离 d 所关联的样本点不参与后续的排序，与该样本点有关的所有距离数值都被删除。按照此方法排序构造出的序列有 N 1 个元素，即关联 N 1 对样本点； 4) 选取在序列中占比率为 λ 的前 r 个元素关联的样本构建支持向量候选集 T ∗ ，其中 r = ⌈ N 1 × λ ⌉ ， r 个元素关联 2 r 个样本，即支持向量候选集 T ∗ 包含 2 r 个样本。 图1和图2分别是DPS支持向量预选取算法在线性情况和非线性情况下的效果图 [ 13 ]。 图1. 线性情况下DPS支持向量预选取算法效果图 图2. 非线性情况下DPS支持向量预选取算法效果图 观察图1和图2知，DPS支持向量预选取算法无论是在线性情况下还是非线性情况下都能够有效提取训练数据集中大部分的支持向量，如果将粒子群优化算法在支持向量候选集上进行SVM参数寻优，将避免所有训练样本参与训练，使得参数优化过程的计算量变小，参数优化时间变少。
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user: 3. 基于距离配对排序支持向量预选取的PSO-SVM算法 构建支持向量机分类预测模型时，在合适地选择核函数的基础上 [ 14 ]，对核参数 σ 和惩罚参数 C 的选择是十分重要的。在很多情况下，为了某一个应用问题选择最优参数需要经过大量的尝试和失败，而粒子群优化算法的出现为SVM参数优化带来了曙光，两者的结合不但能够得到最优的SVM参数，而且使得支持向量机的应用得到了很大的推广。 3.1. 粒子群优化算法 粒子群算法是一种高效的启发式优化技术 [ 15 ]，它是通过群体中个体之间的协作和信息共享来寻找优化问题的最优解。在求解优化问题中，粒子群算法设计了一种无质量的粒子，粒子只有两个属性：速度和位置。在优化迭代过程中，通过对每个粒子当前位置的性能比较得出全局的最优位置。每个粒子根据自身当前的位置和当前全局最优位置动态地调整自己下一次迭代的速度和位置，直至寻得最优解或超过最大迭代次数后截止。 标准PSO算法中的每个粒子调整移动位置和速度的公式 [ 16 ]，如式(5)和式(6)所示， v i ( t + 1 ) = w v i ( t ) + c 1 r 1 ( p i ( t ) − x i ( t ) ) + c 2 r 2 ( g ( t ) − x i ( t ) ) (5) x i ( t + 1 ) = x i ( t ) + v i ( t + 1 ) (6) 其中 t 为迭代次数， w 为惯性因子， c 1 和 c 2 是取值为正数的学习因子， r 1 和 r 2 是介于 ( 0 ， 1 ) 之间的随机数， v i ( t ) 和 v i ( t + 1 ) 分别代表第 i 个粒子在第 t 次迭代和第 ( t + 1 ) 次迭代时移动的速度， x i ( t ) 和 x i ( t + 1 ) 分别代表第 i 个粒子在第 t 次迭代和第 ( t + 1 ) 次迭代时的位置， g ( t ) 代表整个粒子群在第 t 次迭代时的最优位置。 实际上，每个粒子在优化问题中都是一个潜在解，粒子适应度可以作为评价这些解好坏的标准。通常将支持向量机的分类预测准确率作为粒子适应度。 3.2. 基于粒子群算法优化支持向量机参数算法 利用粒子群算法优化支持向量机参数算法的流程如图3所示。 图3. 基于粒子群算法优化支持向量机参数算法流程图 3.3. 基于距离配对排序支持向量预选取的PSO-SVM算法 基于距离配对排序支持向量预选取改进PSO-SVM的算法基本思想是: 首先采用距离配对排序支持向量预选取算法(DPS)对训练数据集进行支持向量预选取得到一个支持向量候选集，然后在支持向量候选集上利用粒子群算法迭代优化支持向量机惩罚参数值 C 和核参数值 σ ，直至得到最优SVM参数值以及对应的最优支持向量机模型，最后将测试数据集输入最优支持向量机模型中进行预测得到测试结果。基于支持向量预选取改进PSO-SVM流程如图4所示。 图4. 基于距离配对排序支持向量预选取的PSO-SVM算法流程图
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user: 4. 实验结果及比较 为了验证基于支持向量预选取改进PSO-SVM的可行性和有效性，本文将该改进方法与标准的SVM算法和PSO-SVM算法进行数值实验并对数值结果进行比较分析。实验使用Matlab R2018a，在2.3 GHz，Pentium，Dual CPU，4GB内存的硬件平台上运行。数值实验数据采用UCI数据库 [ 17 ] 中的Banknote Authentication 数据和Breast Cancer Wisconsin (Original)数据。Banknote Authentication数据有4个特征属性和1个类别属性，共1372个样本，从中选取1370个样本进行5重交叉实验，每组有274个样本，总共有5组，每一重交叉实验选取5组中的1组作为测试数据集，剩下的4组作为训练数据集。Breast Cancer Wisconsin (Original)数据有9个特征属性和1个类别属性，共683个样本，从中选取680个样本也进行5重交叉实验，每组有136个样本，共有5组，每一重交叉实验选取5组中的1组作为测试数据集，剩下的4组作为训练数据集。最后得到的各项分类预测结果是5重交叉实验预测结果的平均值。 在整个数值实验当中，支持向量机都全部采用高斯核函数，SVM惩罚参数值C的取值范围是[0.1，100]，核参数值 σ 的取值范围是[0.01，1000]。PSO-SVM有关参数设置如下：粒子维度d = 2，粒子总数m = 20，学习因子c 1 = 1.5和c 2 = 1.7，惯性因子W = 0.8，最大优化迭代次数t max = 200，目标粒子适应度为0.001。基于支持向量预选取改进PSO-SVM的实验过程中，支持向量预选取方法采用2.2节介绍的基于距离配对排序的支持向量预选取算法，样本距离采用非线性距离式(4)，其中核函数也采用高斯核函数，样本对选取比率 λ = 0.2，基于距离配对排序支持向量预选取改进PSO-SVM用DPS-PSO-SVM来表示。 Table 1 Data testin DN AN TRD TED C σ CPA/% TIME/s Banknote Authentication SVM 1096 274 0.1 10 91.02 — PSO-SVM 1096 274 0.56 4.79 100.00 931.82 DPS-PSO-SVM 192 274 23.21 0.30 99.85 40.81 Breast Cancer Wisconsin SVM 544 136 0.1 10 65.29 — PSO-SVM 544 136 0.41 0.01 96.03 193.26 DPS-PSO-SVM 82 136 2.23 0.01 96.32 11.92 表1. 数据实验 数据测试的结果如表1所示。在表格内，DN表示数据名称，AN表示算法名称，TRD表示输入的训练数据量，TED表示输入的测试数据量，C表示SVM的惩罚参数值， σ 表示SVM的核参数值，CPA表示分类预测准确率，TIME表示参数优化时间，其中DPS-PSO-SVM的参数优化时间包含DPS支持向量预选取的时间。 通过观察表1可以得到以下观点： 1) 从Banknote Authentication数据的实验结果来看，标准SVM算法经随意设置的参数C和 σ 的分类预测准确率为91.02%，PSO-SVM算法的分类预测准确率是100%，本文提出的DPS-PSO-SVM算法的分类预测准确率为99.85%。PSO-SVM算法的分类预测准确率比标准SVM高8.98%，DPS-PSO-SVM也比标准SVM高8.83%，但PSO-SVM和DPS-PSO-SVM两者的分类预测准确率几乎一致。从实验结果还可以看出，PSO-SVM参数优化的时间平均是931.82 s，而DPS-PSO-SVM参数优化的时间平均只有40.81 s，DPS-PSO-SVM参数优化的时间比PSO-SVM要低很多，只占其4.38%。 2) 观察Breast Cancer Wisconsin数据实验结果可以得出，随意设置惩罚参数值C和核参数值 σ 的标准SVM分类预测准确率平均为65.29%，PSO-SVM的分类预测准确率平均是96.03%，本文提出的DPS-PSO-SVM的分类预测准确率平均为96.32%，标准SVM的分类预测准确率比PSO-SVM要低30.74%，比DPS-PSO-SVM的要低31.03%，但PSO-SVM分类预测准确率和DPS-PSO-SVM的相差不大。在参数优化时间方面，PSO-SVM的参数优化时间平均为193.26 s，而DPS-PSO-SVM的参数优化时间平均只有11.92 s，DPS-PSO-SVM的参数优化时间只占PSO-SVM的6.17%。 综合上述结果分析得出三个结论。第一，SVM参数C和 σ 的确对SVM的分类预测准确率存在很大影响；第二，利用粒子群算法优化SVM参数可以起到提高SVM分类预测准确率的效果；第三，本文提出的基于距离配对排序支持向量预选取改进PSO-SVM算法可以在不影响PSO-SVM分类预测准确率的情况下，大量缩短PSO-SVM参数优化时间。
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user: 5. 总结 为了解决PSO-SVM参数优化时间过长的问题，本文根据训练数据中支持向量分布的几何特征，提出了一种基于距离配对排序支持向量预选取改进PSO-SVM的算法(DPS-PSO-SVM)。我们采用UCI数据中的Breast Cancer数据和Banknote Authentication数据进行5重交叉数值实验，数值实验结果表明DPS- PSO-SVM算法能够缩短大量的参数优化时间，而且还保持了PSO-SVM算法的较高分类预测准确率。DPS-PSO-SVM算法的提出加快了参数优化的学习速度，从而进一步提高了SVM的广泛使用性能。
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user: 摘要 目的：探讨川崎病的少见并发症溶血性贫血的发病机制、临床特征以及治疗后效果，提高对该病的认识，做到早期识别及治疗。方法：应用回顾性分析的方法，报道1例川崎病合并溶血性贫血患儿的临床表现、体格检查、实验室检查及治疗反应并结合相关文献进行分析。结果：7月男性患儿，主要表现为发热、皮疹、眼结合膜充血、口唇干裂及手足硬肿，心脏超声示双侧冠状动脉扩张，应用丙种球蛋白治疗出现血红蛋白降低、网织红细胞计数升高，直接抗人球蛋白阳性，应用激素治疗后血红蛋白升至正常水平。结论：溶血性贫血是川崎病应用丙种球蛋白治疗后的少见的并发症，接受高剂量的患者出现溶血的风险更大，临床认识不足，早期识别和积极治疗不良反应具有重要意义。
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user: 1. 引言 川崎病(Kawasaki disease， KD)，又称为黏膜皮肤淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome， MCLS)，是1967年日本川崎富作医师首选报道，并以其命名的疾病 [ 1 ]。临床表现多样，主要为发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等 [ 2 ]。目前的一线的治疗方案是丙种球蛋白(2 g/kg)联合阿司匹林，可以降低冠状动脉损害的发生率。但是丙种球蛋白治疗后发生免疫性溶血性贫血是其罕见的并发症。本文报道了1例川崎病合并溶血性贫血患儿并结合相关文献复习，旨在使临床医师早期识别、早期治疗。
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user: 2. 临床资料 患儿，女，7月，因“发热伴皮疹5天”于2020年3月于青岛大学附属医院入院。入院前5天出现发热，热峰39.4℃，4次/天，伴全身散在浅红色皮疹，伴眼红、口唇发红、干裂，4天前就诊于当地医院，予“抗感染”治疗后效果欠佳。入院前1天就诊于我院门诊，完善血常规示：白细胞数13.31 × 10 9 /L，中性粒细胞数7.51 × 10 9 /L，血小板202 × 10 9 /L，血红蛋白76 g/L，CRP 19.93 mg/L；为求系统治疗以川崎病待排收入院。患儿自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食及睡眠一般，大小便未见明显异常，体重无明显增减。 体格检查：T：37℃，P：120次/分，R：29次/分；WT：10 kg，神志清，精神可。眼结合膜轻度充血，口唇红。双肺呼吸音粗，无啰音。心率120次/分，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。手足略硬肿。双下肢无浮肿。神经系统查体无异常。 实验室检查：血常规 + CRP：白细胞数20.37 × 10 9 /L，中性粒细胞数7.91 × 10 9 /L，血小板247 × 10 9 /L，血红蛋白72 g/L，CRP 49.05 mg/L；降钙素原：0.47 ng/ml；网织红细胞计数：0.024 × 10 12 /L；血沉：29 mm/H；直接抗人球蛋白实验：阳性；贫血相关检测：维生素B12：97.46 pmol/L，余无异常；肝功、肾功、电解质、EB病毒抗体、尿常规、粪便常规未见异常。胸部CT：双肺支气管血管束略增粗、模糊；双侧腋下多发略大淋巴结；心脏超声示：左冠状动脉主干近端内径约0.27 mm，回旋支约0.21 mm，右冠状动脉主干近端内径约0.28 mm。 入院后诊断为“川崎病；溶血性贫血”，入院后予丙种球蛋白(1 g/kg)同时辅以阿司匹林(45 mg/kg × 3天)→(5 mg/kg至出院)、双嘧达莫抗凝及抗感染治疗，患儿存在溶血性贫血，予甲强龙(1 mg/kg)调节免疫反应，共住院治疗10天后患儿症状好转出院。出院后继续口服醋酸泼尼松并逐渐减量，小剂量阿司匹林及双嘧达莫抗凝并定期检测血红蛋白水平，逐渐升至正常水平，持续监测心脏超声冠状动脉直径恢复至正常水平。目前仍在持续随访过程中。
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user: 3. 讨论 川崎病是发达国家小儿后天性获得性心脏病的常见病因，多发于5岁以下患儿，且以男孩多见 [ 3 ] [ 4 ]。其发病率呈逐年上升趋势，日本2012年5岁以下儿童的发病率为264.8/100，000 [ 5 ]。根据2017年指南，依据发热>5 d以上同时合并≥4项主要临床特征可以确诊为KD，同时对于症状典型者，有经验的医生可以在热程3 d作出诊断。 川崎病患儿的主要病理改变是全身中小血管的炎性病变，尤其容易累及冠状动脉。目前川崎病的发病机制尚不明确，研究表明，可能与免疫活化、炎症因子、血管内皮损伤、感染及遗传等多种因素相关 [ 6 ]。冠状动脉瘤破裂是KD的严重的并发症，目前国际一线治疗方法为丙种球蛋白联合阿司匹林。如果第一次注射后发热持续时间 ≥ 36小时，则可再次给予IVIG治疗，大约10%~20%的患儿初始应用丙种球蛋白治疗后出现持续发热。丙种球蛋白治疗川崎病的作用机制可能与抑制免疫炎症因子的释放以及调节T、B淋巴细胞的功能等相关 [ 4 ]。川崎病产生抗红细胞自身抗体，发生溶血性贫血的机制可能与Ts功能低下，Th功能亢进相关 [ 7 ]。 1986年，Bunin等人首次报道了川崎病合并自身免疫性溶血性贫血 [ 8 ]。文献显示，在接受IVIG治疗的患者中发生率为1.6%，易发生在应用大剂量(2~4 g/Kg/次)治疗的患者中 [ 9 ] [ 10 ]。Nolan等人总结了10例川崎病患儿均应用第二剂丙种球蛋白后出现溶血性贫血，且剂量越高症状越严重，约2/3的患者需要输血治疗 [ 11 ] [ 12 ]。文献表明非O型血的人易发生溶血，因血清中的A/B抗原少，输注丙种球蛋白后中和抗体的能力下降 [ 13 ]。Nakagawa等人报道了12例中有6例(50%)发生于A型血，其中Shimomura报道了1例3岁A型KD合溶血性贫血患儿，在血清检测出不规则IgM抗体，滴度为：1:64，且在红细胞上检测到M抗原，表明抗M抗体也参与了HA的发展 [ 14 ] [ 15 ]。 丙球输注相关的溶血事件定义应用丙球后Hb减少>10 g/L，伴有支持溶血的免疫血液学或生化检查 [ 12 ]。该患儿以发热、眼结合膜充血、皮疹、手足硬肿为主要表现，且心脏超声提示冠状动脉扩张，诊断川崎病明确。患儿在应用丙种球蛋白后血红蛋白持续下降，完善网织红细胞计数示明显升高，Coomb’s试验示：直接抗人球蛋白试验阳性，考虑出现丙球相关溶血。报道的KD合并溶血性贫血患儿应用中、短程激素治疗后血红蛋白可出现不同程度的恢复 [ 16 ]。该患儿诊断明确后加用加用糖皮质激素治疗，持续监测血常规变化，患儿贫血逐渐恢复至正常水平，未应用血液制品且未发生不良结局。 丙种球蛋白应用后溶血性贫血比较少见，也可能因轻中度贫血症状不明显而容易漏诊，亦或是川崎病合并了自身免疫性溶血性贫血；关于儿童丙球相关溶血的文献更少。本研究中患儿应用1 g/Kg/次的剂量便发生了溶血，因此，诊断为川崎病的患儿应密切监测血液学检查，因为川崎病本身易合并贫血，应用丙球治疗的过程中也可能发生溶血，血红蛋白在治疗过程中不升反降需格外注意。
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user: 摘要 一年轻女性患者既往体健，行颌下腺摘除术，术中及恢复室恢复均顺利，拔除气管导管，安返病房6小时后，突发呼吸困难、四肢痉挛、全身麻木，但意识清楚。多方检查会诊后，排除心脑血管意外等器质性改变，考虑过度通气综合征，给予蓄积二氧化碳对症治疗后，好转出院。此现象外科工作中较为少见，该病例可拓展临床思维，为同道在临床工作中的诊断与治疗提供参考。该报道已征得患者本人同意。
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user: 1. 引言 患者，女，27岁，身高168 cm，体重61 kg，因“发现右侧颈部无痛性肿物近2年”入住口腔外科。 既往体健，“剖宫产”术后1年。家族史：其母亲55岁时“脑梗死”病史。 入院查体：体温36.2℃，心率(HR) 88次/分，呼吸(RR) 20次/分，血压(BP) 125/74 mmHg，BMI 21.6 kg/m 2 ，ASA I级，心肺未见明显异常。专科查体：右侧颌下区有一约2 cm*1 cm大小无痛性肿物，质硬，无压痛，活动度可。开口度3指，开口型无异常；舌体居中，活动自如，伸舌无偏斜，无麻木。血常规、血凝、电解质均在正常范围。 心电图：窦性心律，窦性心律不齐，多导联ST-T改变。 术前诊断：右侧颌下腺肿物。拟在气管插管全身麻醉下行“右侧颌下腺肿物及腺体摘除术”。 9:50入室，开放静脉通路，常规心电监测：BP 120/70 mmHg，HR 80次/分，RR17次/分，SpO 2 96%。给予舒芬太尼20 ug、丙泊酚15 ml、顺式阿曲库铵15 mg静脉推注，右美托咪定30 ug入液静滴，3 min后经口明视气管插管顺利，生命体征无明显变化。手术开始前2分钟追加舒芬太尼10 ug，1小时后追加舒芬太尼5 ug、顺式阿曲库铵2 mg，静吸复合维持。手术时长95 min，术中输液750 ml，未插尿管。术毕患者自主呼吸恢复，12:20带气管导管送PACU，15 min后患者完全清醒，双手肌力5级，咳嗽反射恢复，脱氧5 min氧饱和维持在96%左右，拔除气管导管，观察25分钟后，13点送回病房，生命体征平稳。返回病房6 h后患者突发呼吸困难、睁眼不能、手脚痉挛，牙关紧闭，自诉全身麻木，面部尤甚。查体：神志清，双肺呼吸音清，心率105次/分，口角向左歪斜，右上肢曲屈，肌力3级，左上肢肌力3级，双下肢肌力减退，感觉正常，病理征阴性。急查血气分析，血气(19:15) PH：7.56，PaO 2 ：162 mmHg (80~100 mmHg)，PaCO 2 ：17 mmHg (35~45 mmHg)，BE：−4.8 mmol/L (−3~+3 mmol/L)， H C O 3 − ：21.2 (21~27 mmol/L)，SPO 2 ：100% (96%~100%)，游离钙1.13 mmol/L，Glu：6.8 mmol/L；心电图示：窦性心动过速，110 bpm；急查颅脑CT：未见明显异常。不排除患者为呼吸性碱中毒综合征，嘱患者精神放松，减少呼吸频率，采用腹式呼吸，予纸袋呼吸对症处理，呼吸困难症状逐渐好转，但肌张力仍较高、面部仍有麻木感。21:50复查血气分析PH：7.40，PaO 2 ：104 mmHg (80~100 mmHg)，PaCO 2 ：32 mmHg (35~45 mmHg)，BE：−4.2 mmol/L (−3~+3 mmol/L)， H C O 3 − ：21.7 (21~27 mmol/L)，SPO 2 ：98% (96%~100%)，游离钙1.28 mmol/L，Glu：8.2 mmol/L。此时，患者双下肢肌力恢复正常，双眼可睁开，双上肢肌力4级，麻木感减轻，安静入睡。次日清晨7:00访视患者，完全恢复正常，未诉任何不适，2 d后出院。最终诊断为过度通气综合征(hyperventilation syndrome， HVS)。 讨论：过度通气综合征，又称高通气综合征，是急性焦虑引起的生理、心理反应 [ 1 ]，好发年龄为20~30岁，女性尤其多见，发病率是男性的3~4倍。HVS的主诉有呼吸困难、胸闷、喘憋、口周及四肢末端麻木，偶有心慌，视物模糊，短暂意识障碍或晕厥等。主要临床症状为呼吸深快、呼吸节律不规则、呼吸频率为30~50次/分，精神紧张、焦虑不安。发作的时候患者会感到心跳加速、心悸、出汗，因为感觉不到呼吸而加快呼吸，导致CO 2 不断被排出而浓度过低，引起继发性呼吸性碱中毒等症状 [ 2 ]，引起一系列病理生理改变。 HSV的临床表现，在情绪波动及休息时出现呼吸困难，气短、憋气，伴频繁叹息；可伴有心前区疼痛，心悸，心慌和心律失常，但心肌酶谱和相关检查正常；头晕、眼前发黑、视物模糊，黑朦，眼前发黑，手足和上下肢的麻木，四肢强直，甚至晕厥。 HVS属于精神心理性疾病，该诊断仍限于临床诊断，首先患者出现可疑的症状；其次，有可以导致过度通气的呼吸调节异常的诱因，如精神紧张、恐惧、焦虑等；再次，躯体症状与呼吸调节异常之间存在因果联系(即躯体症状是由呼吸调节异常引起)。过度通气激发试验可部分或完全复制出主要症状，在排除其他器质性疾病的前提下，方可以作出临床诊断。 本病例患者，青年女性，手术过程及麻醉苏醒、气管拔管顺利，安返病房6 h后突发呼吸困难、睁眼不能、手脚痉挛，牙关紧闭，全身麻木。考虑家族史中母亲有脑梗病史，且处于术后24小时内，首先排除有无血压剧烈波动导致的脑血管意外可能，请神经内科医生及麻醉科会诊，根据体征及颅脑CT，排除脑血管意外可能；同时根据听诊及血气分析、心电图，排除气胸、哮喘、心梗可能。血气分析提示患者存在呼吸性碱中毒，考虑与患者切口疼痛，同时有焦虑情绪，呼吸频率加快有关。后通过纸袋呼吸、蓄积二氧化碳及心理疏导治疗，患者躯体症状明显缓解，结合前后血气分析最终诊断为过度通气综合征。 CO 2 是维持呼吸中枢正常活动重要的刺激因子，体内约5%的CO 2 通过物理溶解入血，保持呼吸系统兴奋性，利于维持肺泡张力，一定程度上避免肺泡萎陷，而约95% CO 2 以 H C O 3 − 存在于血液中调节血pH值 [ 3 ]。在年轻人普遍肺功能减弱的基础上，女性的肺能力比男性更弱，呼吸更浅，于是，快速呼吸很快会打破体内的酸碱平衡，碱性力量过强，引发不适症状。呼吸性碱中毒时体内游离血钙浓度降低，可引起出现手足抽搐；血浆中碳酸浓度减少可使体内pH值升高，脑血管收缩、脑血流量减少进而出现烦躁、四肢及唇周刺痛感 [ 4 ]，若未及时纠正可累及肝脏、肾脏，导致脏器衰竭 [ 5 ]；严重者可引起冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧。 过度通气综合征的处理：立即将患者置于平车上、平卧位，稳定患者情绪，鼓励腹式呼吸，吸氧面罩(不接氧气)控制呼吸，即面罩重复呼吸法，以增加呼吸道死腔，减少CO 2 的呼出和损失，提高PaCO 2 ，通气减低，症状迅速得到缓解；同时抽血、急查血气分析、床旁心电图，对症处理；必要时给予镇静。纸袋呼吸可增加呼吸死腔，增加PaCO 2 ，是快速有效纠正呼吸性碱中毒和低碳酸血症有效方法 [ 6 ]。 综上所述，围术期患者因紧张、焦虑、疼痛等常可引起过度通气，但很少进展为过度通气综合征，麻醉医生及外科医生对此病因经常忽略。临床工作中要对过度换气综合症的初发症状有所认知，需与哮喘、气胸、心梗、脑梗等器质性病变相鉴别，且需及早对症处理，加强人文关怀 [ 7 ]，避免病情进一步恶化。动脉血气分析通过通气指标可发现呼吸碱中毒，从而指导HVS及时、正确的治疗，明显改善症状、缩短的缓解时间，避免过度检查与治疗，值得临床推广使用 [ 8 ]。
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user: 摘要 公平竞争审查第三方评估制度是对公平竞争自我审查制度的补充与完善，由于第三方评估主体的中立性和客观性，能够为政策制定机关提供更加客观真实的评估报告。然而第三方评估主体的法律地位、权利义务、法律责任等问题均没有得到明确，使得在实践中第三方评估制度的引入存在一定的困境。第三方评估主体辅助政策制定机关的公平竞争审查工作，享有独立评估权、获取信息权和退出权，同时也负有保密义务、中立义务、恪尽职守义务和公开义务。虽然第三方评估主体不对政策措施的制定起决定作用，但深入了解第三方评估主体的相关问题，是维护公平竞争的市场秩序，推动公平竞争审查制度深入实施的题中应有之义。
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user: 1. 问题的提出 公平竞争审查第三方评估能够弥补自我审查专业性受限和客观性不足的缺陷，无论是《公平竞争审查制度实施细则》，还是《公平竞争审查第三方评估实施指南》，都对第三方评估的重要性予以了充分的肯定，厘清第三方评估主体相关问题是实施第三方评估制度的重要前提。但是《实施指南》对于第三方公平竞争审查主体的规定篇幅较小，对于以下几个问题还有待厘清：第三方评估主体的性质是从属性还是独立性；是否所有市场主体都能成为第三方评估主体；第三方评估主体依何种程序产生，享有何种权利和负有何种义务；第三方评估主体在违反义务的情况下承担何种责任。这些问题都没有在《实施指南》中得到明确，有待进一步探讨。
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user: 2. 第三方评估主体的属性 根据《实施细则》第十三条及《实施指南》第二条的规定可知，第三方评估主体辅助政策制定机关的公平竞争审查工作，辅助完善未公布实施的政策措施，其所制作的评估报告对政策措施的修改或废除仅产生参考作用，其外部监督和外部约束是有限的。 1 也就是说，第三方评估机构的评估结果并不完全会被政策制定机关采纳，而只是将其作为政策制定的考虑因素，第三方评估机构对于政策措施的制定、增加或删减不会起到决定作用。本文认为，该条规定在一定程度上否定了第三方评估机制的意义。因此，虽然在功能属性上第三方评估主体定位于辅助属性，但是政策制定机关应对不予采纳的第三方评估报告作出合理说明。此外，第三方评估主体应将独立性作为其主体属性，既独立于第三方评估的委托者，也独立于受到政策措施影响的自然人、法人和其他社会组织 [ 1 ]。这种独立性使得市场主体广泛受益，第三方评估主体应该是一个公益性的组织机构，但是第三方评估机构并非无偿为委托主体提供评估服务，而是获得与其劳动量相对价的报酬。为保证第三方评估机构的独立性，其评估报酬不应完全依靠政策制定机关的资金支持，应尽可能地寻求专项资金的支持。 对于第三方评估主体与政策制定机关之间的关系，根据《实施指南》，政策制定机关作为服务购买方，通过政府购买的方式购买第三方评估主体的评估服务，并在合同中约定评估工作的相关事宜。目前学界对于政府购买的法律性质有不同观点 [ 2 ]。本文赞同民事行为说，第三方评估机构为政策制定机关提供第三方评估报告与咨询意见并获取一定的报酬，是民法上的平等主体，而不是行政法律关系，否则第三方评估报告将丧失客观性；公平竞争审查评估工作的委托实质上是一种政府事务性业务外包，双方是服务提供方和服务购买方的关系。因此，第三方评估主体与政策制定机关之间是民事法律关系。
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user: 3. 第三方评估主体的市场准入 《实施指南》第二条对第三方评估的定义进行了明确 2 ，由该条文可知，《实施指南》不承认个人作为公平竞争审查第三方评估的主体，只有组织机构才能成为《实施指南》所指的第三方评估机构。其次，进行第三方评估的组织机构与评估事项没有利害关系，否则将对评估报告的客观性产生影响。对于如何在众多的第三方评估机构中进行选择并确定，本文认为应建立一个规范的遴选机制，遴选程序首先剔除与评估报告有利害关系的评估机构，评估机构中的评估人员与政策制定机关或者受政策措施影响的自然人法人和其他社会组织中的人员是亲属关系的，该评估机构不符合遴选规则。此外，评估机构从事有专业性的评估工作时，应取得专业资质，政策制定机关在综合考量第三方评估机构的专业性、客观性之后择优选取，同时对于遴选的结果进行公开，并且政策制定机关应对选择的原因作出一个合理的说明 [ 3 ]。在公平竞争审査第三方评估机构的遴选程序上，政策机关将与评估事项有利害关系的评估机构予以排除，通过考察评估机构的专业资质与能力，在合理范围内确定备选的第三方评估机构。在综合考虑评估事项的公共利益、政策目标、经济效益等因素后，确定第三方评估机构 [ 4 ]。
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user: 4. 第三方评估主体的权利 (一) 独立评估权 第三方评估主体应遵循独立性与客观性的原则，独立评估权使得第三方评估主体对于政策制定者可以畅所欲言，不受评估委托者和自然人法人及其他社会组织的束缚，自由地发表自己的意见，在此基础上所作出的评估报告也更为真实可靠。政策制定机关与第三方评估机构之间的关系应该是“委托–代理”关系，而不是“恩庇–侍从”关系，也就是说，第三方评估机构有权独立开展评估工作，而政策制定机关也积极配合评估工作 [ 5 ]。独立性是指勇于怀疑的精神，探求证据的态度和不受他人影响、不回避地指出问题的能力 [ 6 ]。由此可见，独立评估权还赋予第三方评估机构对政策措施提出质疑和建议的权利，不受政策制定机关和市场主体的影响。如果第三方评估主体在评估工作中不被赋予独立评估权，就会丧失作为第三方的客观性，尤其是政策制定者可能会利用其公权力对第三方评估机构施压，那么第三方评估报告也会失去其应有的价值，最终可能会沦为形式主义的产物。 (二) 获取信息权 第三方评估机构要开展评估工作，只有获得充分、有效、真实的信息，该第三方评估报告才具有可参考的价值。这些信息来自两个方面，一方面是第三方评估机构将政策措施对自然人、法人和其他组织的影响和反馈集中起来所获得的信息，另一方面是政策制定机关所掌握的信息。深入市场调研获得的信息相对来说是具有易获取性的，只要第三方评估主体选择正确的调查方法就能获得真实有效的数据。而政策制定机关掌握的信息通常具有保密性难以为外界所获取，但是为了第三方评估工作的顺利开展，第三方评估机构应有权获得相关信息。只有在两方面均获得充分、有效的信息，在此基础上的第三方评估报告才可以产生参考价值。 (三) 退出权 如果第三方评估机构在开展评估工作的过程中发现难以胜任评估工作，为了不影响评估工作的效率以及评估报告的真实性，其有权选择退出。这样的情况包括，在开展评估工作的过程中，第三方评估机构与评估工作产生了利害关系，第三方评估机构发现评估工作专业性较高而无法胜任等。在第三方评估机构退出评估工作之前，应将所有工作数据都转交给政策制定机关，防止数据泄露或第三方评估机构以此牟利。在第三方评估机构退出该公平竞争审查涉及的第三方评估后，仍然可以参与下一次第三方评估工作的遴选，政策制定机关不得因评估机构曾有退出情况而对其产生歧视，也不得利用公权力限制该评估机构正常的市场竞争活动。
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user: 5. 第三方评估主体的义务 (一) 保密义务 第三方评估机构应该对在评估工作中涉及到的有关信息严格保密，由于涉及公平竞争审查，如果第三方评估主体将尚未公布实施的政策措施透露给其他人，提前得知将要施行政策措施的人相对于其他市场主体更具有竞争优势，这将产生限制竞争的后果，与公平竞争审查工作的目的背道而驰。第三方评估机构在评估工作中获取到的属于不应该公开的信息，应当严格保密，不得将这些信息用于自己的经营或者营利活动。保密义务对于第三方评估主体的约束包括评估工作开始前、评估工作进行时以及评估工作结束后。评估工作开始前，第三方评估机构不得向外界透露其将要评估的事项；评估工作进行时，第三方评估机构应对其正在评估的事项、评估方法等进行保密；评估工作结束后，第三方评估机构经政策制定机关的同意才可使用评估成果及有关信息 [ 7 ]。这在《实施指南》第十六条中也有所体现。 3 (二) 中立义务 第三方评估机构保持绝对的中立性，这既是一项权利，也是一种义务。由于评估机构本质上亦属于市场主体，不可避免地具有趋利性。第三方评估机构接受其他市场主体所给予的利益，或者其他市场主体与第三方评估机构产生某种利害关系，这些情形都会使第三方评估机构丧失其中立性，此时第三方评估机构应自觉履行回避义务。同时，当第三方评估主体接受政策制定者的委托开展评估工作时，其会分享部分的公权力，第三方评估主体是否会利用这种公权力进行寻租也同样值得警惕。《实施指南》第二十一条的规定也是第三方评估机构应当遵守中立义务的体现， 4 遵守中立义务要求第三方评估机构不参与任何可能影响评估报告客观性的活动。 (三) 恪尽职守义务 第三方评估机构受政策制定机关的委托对政策措施开展评估工作，要认识到评估工作的重要性和严谨性，必须恪尽职守，以负责任的态度认真谨慎地完成评估工作。第三方评估机构接受评估任务时，应当在保证评估报告质量的前提下尽可能地提高效率，不应玩忽职守，利用自己的特殊地位属性获取非法利益。在遇到模棱两可的问题时，不应依赖经验做出判断，而是深入市场作更多的调研以及与政策制定机关作更多的交流 [ 8 ]。第三方评估机构在开展评估工作时，要重点评估社会效益、未实施的政策措施可能带来的影响以及现行政策措施实施的困境与不足、利益群体的相关评价及其他与市场公平竞争相关的重要因素 [ 9 ]。同时，第三方主体开展评估工作要本着专业性的原则，严格遵守第三方评估的程序、标准和方法进行评估，得出全面、真实、科学的评估报告，不弄虚作假。 (四) 公开义务 第三方评估机构有义务将其评估工作的过程包括评估手段、评估时间、评估方式等通过政府网站向社会公众公开，接受社会公众的监督，一方面，如果自然人、法人和其他社会组织对其有异议，可以提出质疑；另一方面可以对第三方评估主体起到监督作用，公开义务可以防止其在开展第三方评估工作时滥用职权、谋取私利。第三方评估机构原则上应对其评估工作相关信息进行公开，但如果相关信息属于国家秘密、商业秘密及个人隐私，则不予公开。
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user: 6. 第三方评估主体的法律责任 《实施指南》第二十二条可以视作对第三方评估机构责任的规定，但该规定的可操作性却不强，例如第三方评估机构若存在失信行为将承担责任，而何为失信行为，则没有明确。此外，在第三方评估工作中的失信行为与其他领域中的失信行为是存在一定的区别的，除了弄虚作假以外，评估报告是基于第三方评估机构收集大量的信息和数据，依据自己的专业水平做出的，第三方评估机构只能在主观上做到评估报告的中立，难以保证客观上的绝对中立。因此，在认定评估机构存在失信行为之前，应该听取第三方评估机构的陈述申辩，考虑其主观因素，不应一律纳入到信用档案中，因为这种惩戒措施对于评估机构所造成的影响是巨大的。如果政策制定机关在参考第三方评估报告的情况下，其所制定的政策措施被认为违反公平竞争审查，应将监督权赋予联系工作会议或反垄断执法机构而不是政策制定机关，原因在于如果政策制定机关掌握这种监督报告权，则评估委托双方的权利义务关系将极不平衡 [ 2 ]。联席工作会议的监督权限较大，监督的发起不受主动或被动的限制，只要政策措施存在违反公平竞争标准的情况，均可进行追责。责任主体并不总是确定的，联席工作会议和反垄断执法机构应当对政策制定机关和第三方评估主体进行询问，听取陈述和申辩，根据过错进行责任承担的划分。
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user: 7. 结语 我国公平竞争审查制度实施已经四年多，各地对于第三方评估制度的引入也进度不一，究其原因是各地对于第三方评估制度的认识还不够充分，其中最核心的就是第三方评估主体的相关问题。明确第三方评估主体的范围、属性与准入条件，第三方评估主体是具有公益性的与评估工作无利害关系的组织机构，具备专业资质，能够就评估工作做出公平公正的评估报告，恪尽职守，遵守法律法规与职业道德。第三方评估主体享有独立评估权、获取信息权、退出权，承担保密义务、中立义务、恪尽职守义务和公开义务。这些权利义务使第三方评估主体能够不受外界干扰独立做出判断，也能够积极接受政策制定机关和社会公众的监督，提供有价值且具有参考性的第三方评估报告。第三方评估工作的顺利开展也能够最大限度地将政府对市场的限制作用降到最低，规范政策制定过程中政府的行为，使第三方评估制度真正发挥其应有的价值，达到物尽其用的效果。
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user: 摘要 本文依托下穿铁路站场的NTR新管幕工法隧道工程，对不同的隧道横断面形势及施工方案进行了对比分析，探究顶管阶段和开挖阶段的地表沉降规律及结构体系受力特征。研究结果表明：矩形结构形式下地表最大沉降量达到10.66 mm，拱形结构形式下的最大沉降量则为13.84 mm，相比前者地表沉降量增大了29.8%。矩形结构形式下顶管阶段产生的地表沉降量达到总沉降量的69.5%，而开挖阶段产生的沉降量仅占到30.5%；拱形结构形式下由于钢管数量较少，在顶管阶段产生的地表沉降量达到总沉降量的54.9%，而开挖阶段产生的沉降量仅占到45.1%。通过分析可见，从地层沉降控制方面考虑，应优先考虑矩形结构形式。
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user: 1. 引言 城市隧道的建设位于城市的繁华区域，为避免中断地面交通，多数地铁车站都结合地质情况采用浅层埋设的地下线路。隧道开挖过程将不可避免地扰动地下土体应力状态，使其失去原有的平衡状态，从而表现为地层的移动与变形，通常把因开挖形成的应力调整涉及有明显位移的地层范围称为施工影响范围。对于浅埋隧道，施工开挖引起的影响范围往往延伸至地表，形成施工沉降槽，同时还对周边的路面、地下管线、既有建(构)筑物等基础设施造成影响，严重者会影响到建(构)筑物的正常使用，甚至出现倒塌等事故。 新型管幕法(New Tubular Roof Method)是我国从韩国引进的新型地下结构暗挖技术。新管幕工法是对传统管幕的改进，所顶钢管均为大直径钢管(直径一般在1800 mm以上)。采用大直径钢管的目的，就是可以在施工后期直接将拟建结构物外轮廓(结构底板、顶板、墙体)施做于所顶钢管形成的管排内，从而完成地下结构的构筑 [ 1 ]。 阎石等 [ 2 ] 人对新管幕工法大直径钢管顶进施工力学特性进行了数值模拟分析。结果表明，新管幕工法顶管过程是地层应力及钢管受力不断变化最终达到平衡的动态过程，施工顺序对钢管受力及地层影响较大。孙智勇 [ 3 ] 对新管幕工法施工技术要点进行了分析研究。 本文依托下穿铁路站场的NTR新管幕法地下通道工程，通过Flac 3D 数值软件对两种不同的隧道断面方案进行变形、受力分析，为工程实际施工方案比选参考依据。
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user: 2. 工程概况及比选方案 某城市拟采用NTR新管幕工法建设下穿铁路站场的地下通道。地下通道标准段跨度越为13 m，底板埋深则12 m。结构形式采用NTR新管幕板系结构，横断面结构形式分别选用矩形断面和拱形断面进行对比分析；其中矩形断面的顶板及底板厚度为0.7 m，边墙厚度为0.6 m，由于跨度较大，中间布设立柱，纵向间距为0.5 m，见图1(a)。拱形断面的厚度则0.6 m，仰拱厚度为1 m，为防止出现开挖过程中两侧拱脚发生整体沉降或者地基承载力不足，将拱脚处钢管直径选取为2.2 m，其他均为1.8 m，见图1(b)。 图1. NTR工法结构断面形式 主要施工工序： 第1步：由两端工作井分节顶入钢管(每节长度约为6 m)，见图2。顶管顺序为由上至下，由中间向两侧进行顶进，钢管顶管过程中每顶进1 m测量一次钢管的顶进方向，如有偏差应及时进行纠偏，见图3(a)。 第2步：钢管顶进结束后，进行壁后注浆，加固管间土体，图3(b)。 第3步：注浆结束后，进行钢管切割支护施工，为保证施工安全性，钢管切割需进行跳段施工，切割后立即悍接止水钢板和固定钢板，形成支护体系；第二次切割其余部分，图3(c)。 第4步：钢管切割结束后，分段安装结构内模板、排气管、补偿注浆管及混凝土浇筑管，按分段进行钢筋绑扎施工。底部钢管钢管切割支护及模板、配筋施工完毕后，按照从下到上、由里到外的施工原则进行混凝土浇筑施工，图3(d)。 第5步：混凝土结构经过养护达到设计强度后，进行内部土方开挖。 图2. 钢管顶进平面示意图 图3. NTR隧道主要施工步序示意图
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user: 3. 施工过程数值模拟分析 3.1. 计算模型及边界条件 为研究NTR隧道施工过程中产生的地层变形规律及对周边环境的影响，基于Flac 3D 软件建立三维数值计算模型，矩形断面模型见图4，拱形断面模型见图5。其中，顶管阶段产生的力学效应参照已有文献的研究成果，采用等效应力释放方法进行模拟 [ 4 ]。模型中上部覆土厚度为6 m。模型长度(z轴) 50 m，宽度(x轴) 100 m，高度(y轴) 50 m。土体用摩尔库伦模型模拟，钢管和钢筋混凝土采用线弹性模型模拟，混凝土强度等级为C30。土体弹性模量取勘察报告提供的压缩模量的3倍。模型的边界条件为，除地表为自由边界外，其他面均为法向约束。 图4. 矩形断面模型示意图 图5. 拱形断面模型示意图 土体及结构等材料的力学参数根据地质勘查报告、相关工程经验及规范选取，具体取值见表1。 Table 1 Values of soil layer and structural parameter 材料种类 重度γ/(kN/m 3 ) 泊松比ν 弹性模量Ε/MPa 黏聚力c/kPa 内摩擦角ø/(˚) 本构关系 粉质粘土 18.8 0.30 20 20 11 摩尔库伦 中粗砂 19.5 0.29 77 3 30.6 砾砂 19.3 0.26 90 2 34 圆砾 20.5 0.25 97 2 34.2 砾砂 20 0.26 90 2 34 圆砾 20.5 0.23 97 2 35 钢管 78 0.3 206，000 / / 弹性模型 二衬结构 25 0.2 30，000 / / 表1. 土层及结构参数取值 3.2. 计算过程分析 整个计算过程主要分为两个阶段，钢管顶进阶段和开挖阶段。钢管顶进过程的计算云图见图6。矩形横通道顶排钢管顶进施工过程中地表沉降发展迅速，其地层变形速率较大。与此相比，两侧边墙钢管顶进施工引起的地面沉降的发展相对缓慢，但是该阶段的地表沉降槽宽度加大。当顶板管幕顶进结束时，地表最大沉降为2.87 mm，两侧边墙管幕顶进结束时地表最大沉降增大至3.77 mm，表明，该阶段所产生的沉降较小；当底板管幕顶进结束时，地表最大沉降量为7.41 mm。顶板、边墙和底板管幕施工阶段所产生的地表沉降分别占到38.7%、12.14%和49.12%，表明顶板和底板的管幕施工阶段对周边环境影响较大。矩形断面横通道钢管顶进过程引起的地表沉降见图7。 图6. 钢管顶进过程中的地表沉降云图 图7. 矩形断面顶管的地表沉降曲线 拱形断面一共由15根钢管组成，与矩形断面相比减少了3根钢管；但是由于埋深较浅，拱形断面在顶管阶段产生的地表沉降较大，地表最大沉降量达到7.6 mm，而矩形断面结构形式下最大地表沉降量为7.41 mm。在钢管顶进阶段，顶部#1、#2、#3钢管和拱脚位置的#8钢管在顶进过程中引起的地表沉降较大，主要原因为#1、#2、#3钢管的埋深较浅，地层移动易延伸至地表，而#8钢管的直径较大，顶进过程中对地层扰动较大，引起既有钢管在拱脚位置发生整体沉降，地表沉降曲线也逐渐发展为类似于双线隧道施工引起的地表沉降模式。拱形断面的顶管施工阶段产生的地表沉降，见图8。由图可以看出，随着钢管的顶进，地表沉降槽宽度不断增大，并且两侧边墙和拱脚处钢管顶进时地表沉降量最大值由隧道中心线位置逐渐向两侧发生移动，最终发展为双线隧道的地表沉降模式。 图8. 拱形断面顶管的地表沉降曲线 开挖阶段首先对钢管进行切割，然后在管内安装模板，浇注永久支护结构。矩形断面数值模型中，当永久支护结构浇注至5 m (即永久支护结构超前开挖面5 m)时，按上、下台阶法进行开挖土方，上台阶长度为2 m。NTR隧道纵向，z = −25 m为监测断面。NTR隧道施工过程中地面沉降主要发生在顶管阶段，顶管结束时地表最大沉降量达到7.41 mm，而开挖结束时最终沉降量达到10.66 mm。顶管阶段所产生的地表沉降占到总沉降的69.5%，尤其在顶板和底板钢管顶进阶段所产生的沉降较为显著，而开挖阶段仅占到30.5%。开挖阶段的地表沉降云图，见图9。不同施工阶段的地表沉降曲线见图10。施工结束后，顶板在最大拉应力达到1.99 MPa，位于跨中受拉区，而底板最大拉应力则为1.51 MPa，同样位于跨中位置，见图11。 拱形断面钢管顶进结束时，沉降量达到7.6 mm，当上台阶开挖面通过断面(Z = −25 m)时沉降量达到9.8 mm，而下台阶通过该断面时沉降量达到10.6 mm，隧道贯通时最终沉降量达到13.84 mm。开挖阶段的地表沉降云图，见图9。不同施工阶段的地表沉降曲线，见图12。开挖结束后，衬砌最压拉应力位于拱腰位置，达到5.3 MPa，而最大拉应力在拱顶位置，大小为2.8 MPa。由于拱形断面跨度较大，没有设中柱，导致支护结构受力较大，拱部最大拉应力超出混凝土抗拉强度，有可能出现开裂现象；可以适当加大支护结构的厚度。隧道支护结构的受力状态，见图13。 图9. 开挖阶段的地表沉降云图 图10. 矩形断面不同施工阶段的地表沉降曲线 图11. 矩形断面结构受力状态 图12. 拱形断面不同开挖阶段的地表沉降曲线 图13. 拱形断面结构受力状态 3.3. 对比分析 两种结构形式下的地表沉降对比曲线，见图14。隧道贯通时，矩形结构形式下地表最大沉降量达到10.66 mm，拱形结构形式下的最大沉降量则为13.84 mm，相比前者地表沉降量增大了29.8%。矩形结构形式下顶管阶段产生的地表沉降量达到总沉降量的69.5%，而开挖阶段产生的沉降量仅占到30.5%；拱形结构形式下由于钢管数量较少，在顶管阶段产生的地表沉降量达到总沉降量的54.9%，而开挖阶段产生的沉降量仅占到45.1%，见图15。从沉降角度来看，拱形断面的沉降量较大，其原因主要有两方面：1) 拱形结构形式下的埋深较小，地层移动易延伸至地表；2) 拱形结构形式下无需设置中柱，所以导致开挖阶段的沉降量相对较大。 图14. 施工结束时地表沉降曲线对比图 图15. 不同施工阶段所占的沉降比例
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user: 4. 结论 1) 矩形结构形式在顶管阶段产生的地表沉降量为总沉降量的69.5%，而开挖阶段产生的沉降量仅占到30.5%； 2) 拱形结构形式下顶管阶段产生的地表沉降量达到总沉降量的54.9%，而开挖阶段产生的沉降量仅占到45.1%； 3) 矩形结构形式下地表最大沉降量达到10.66 mm，拱形结构形式下的最大沉降量则为13.84 mm，相比前者地表沉降量增大了29.8%。基于控制地层沉降方面考虑，应优先考虑矩形断面结构形式方案，降低结构埋深。
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user: 摘要 肝脏会对外界刺激做出反应尝试修复或取代受损细胞，从而在肝内形成的异常大量的瘢痕组织，被称为肝纤维化，是肝硬化的前期病变。小分子RNA (microRNA)是一类内源基因非编码单链小RNA分子，可通过转录后抑制调节细胞的增殖、分化、凋亡及免疫应答等重要生命过程。最新的研究发现，在慢性肝损伤过程中，阻断肝细胞中的microRNA-221-3p功能，能够加快沉积的细胞外基质的溶解，在一定程度上缓解肝纤维化的进展。该文通过整理国内外相关文献对miRNA-221-3p在肝纤维化治疗研究进展作一综述，为临床上更好的治疗肝纤维化提供充分的理论基础和思路。
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user: 1. 引言 肝纤维化被认为是肝脏对包括酒精、肝炎、毒素和免疫化合物在内的慢性肝损伤的伤口愈合反应，常见的引起肝纤维化甚至肝硬化的原因是慢性感染 [ 1 ]。纤维化表现为肝星状细胞(HSCs)的活化、细胞外基质的过度积累和肝细胞功能障碍，长期反复的肝纤维化会导致肝功能衰竭。肝纤维化是一种可逆的病变过程，且其预后较好，但如发展为肝硬化则具有严重的临床后果，因此肝纤维化的治疗具有重要的临床意义和价值，发现一种新的治疗肝纤维化的方法将极大的降低肝硬化、肝癌患者的发病率，为医学界的福音。目前大部分的研究都集中在阐明肝纤维化过程中肝细胞功能的变化及相关意义，但作为肝脏主要实质细胞的肝细胞的调节功能仍有待进一步了解。最新研究表明microRNA221-3p在肝纤维化的发生发展过程中起着十分重要的作用，本文通过综合相关论著，得出了miRNA-221-3p可以作为一个治疗肝纤维化的新的靶点的重要结论。
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user: 2. miRNA和miRNA-221/222的基本概述 miRNA是细胞内源性长度为125个核苷酸的单链非编码小RNA，广泛存在于真核生物中，miRNA基因通常被RNA聚合酶II转录 [ 2 ]，经过加工，即5’端加帽，3’端多聚腺苷化形成初级转录产物pri-miRNA。然后在核内经过RNaseIII酶Drosha和Pasha (DGCR8)剪切，形成约60 nt的前体(premiRNA)，即未成熟的茎环结构。Pre-miRNA在GTP依赖的exportin-5蛋白帮助下转运进入细胞质，随后在细胞质中被RnaseIII Dicer剪切成为成熟miRNA，约为22 bp的双螺旋结构。之后，经过RNA双链解旋酶解螺旋，双链中1条进入并与RNA介导沉默复合体结合(RNA-induced silencing complex， RISC)。miRNA通过与靶基因3’非翻译端(3’UTR)互补配对 [ 3 ]，使结合后的miRNA/RISC复合体或通过翻译抑制下调特定基因产物，或直接导致mRNA降解。通常一个miRNA可能有数百个靶基因，一个miRNA也可能含有不同miRNA的多个潜在结合位点。miRNA在包括胚胎发育、干细胞自我更新以及肿瘤的发生、发展、侵袭、转移和耐药等广泛的生理和病理过程中起作用。miR-221和miR-222 (miRNA221/222)位于同一染色体Xp11.3上，拥有共同的种子序列，两者具有高度同源性，由其中一个可以预知另一个的靶基因且发挥相同的生物学作用。Zhao [ 4 ] 等研究发现，单独敲掉miR-22或miR-222和共同敲掉两者的表达在对基因的调控功能上没有明显的差异。最新的研究发现miR-221-3p是一种潜在的纤维化调节因子 [ 5 ]。
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user: 3. 肝纤维化病理进程中各种miRNA的差异性表达 肝纤维化是各种慢性肝病发展到肝硬化过程中的主要病理学改变 [ 6 ]。为了明确肝纤维化进程中miRNA的变化，Ninomiya [ 7 ] 等用基因芯片技术分析肝硬化患者血清中的miRNA表达谱，与正常组比较，miRNA-505-3p和miRNA-197-3p的表达下调。Murakami [ 7 ] 等通过miRNA芯片分析了miRNA在小鼠肝纤维化模型和人类临床样本中的表达，在小鼠肝纤维化模型中，有11种miRNA与肝纤维化的病理进程相关。重要的是，4种高表达的miRNA (miRNA-199a， miRNA-199a， miR-200a和miR-200b)在人和小鼠的肝纤维化组织中具有相同的序列 [ 8 ]；Roderburg [ 9 ] 等用四氯化碳制备肝纤维化小鼠模型，6~8周后，miRNA-29的家族成员(miR-29a，miR-29b和miR-29c)的表达比正常肝组织显著下调。多年研究表明，大量miRNAs通过调节HSCs的活化、增殖、凋亡以及衰老等过程而参与肝纤维化的发生发展阶段 [ 10 ]。不同的miRNAs亚型参与肝纤维化的程度和方式有所不同。