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user: 4. 核素显像在RBD诊断中的意义 目前研究认为调控RBD症状的主要核团位于脑桥，分别为α-蓝斑旁核与背外侧被盖下核 [ 13 ] ，1例首发为IRBD患者最终转化为帕金森综合症的患者死后的尸检病理分析中黑质腹外侧存在20%~30%的神经元缺失，而在中脑，脑桥及杏仁核中发现路易小体沉积 [ 14 ] 。侧面证实此为其调控中枢。为预测RBD患者可能转化为的神经变性病及发病机制的探索，关于RBD与神经变性病相关性的PET及SPECT研究大量展开。其中主要分为四类：多巴胺显像，脑代谢成像，以及脑灌注成像以及小胶质细胞显像等，其中以脑受体显像及脑代谢成像最为关键。 4.1. 多巴胺能显像 多巴胺能成像研究为目前RBD核素显像中研究最为广泛的，包括多巴胺递质，多巴胺转运蛋白及多巴胺受体显像。突触前膜的多巴胺转运蛋白显像主要方法为[ 123 I]FP-CIT，[ 123 I]IPT为示踪剂的SPECT；探测突触后多巴胺受体显像的方法为以D2受体显像剂[ 123 I]IBZM为示踪剂的SPECT。 其中突触前多巴胺能成像研究更多，其对PD，DLB及其相关神经变性疾病早期诊断及评估病情有很大意义 [ 12 ] 。突触前膜多巴胺能成像在IRBD患者中阳性率约在50%左右 [ 15 ] 。目前对其研究包括纵向研究及横断面研究。纵向研究主要通过长期随访观察，研究IRBD与神经变性病相关性，分析其转化成相关神经变性病的多巴胺能显像特点，通过影像表达推断从IRBD发展为相关神经变性病的时间跨度。一5年随访87名RBD患者有75%转化为神经变性病 [ 15 ] 。Iranzo等人进行小样本队列研究3年随访研究发现，转化为帕金森病的RBD患者纹状体区多巴胺摄取能力下降趋势，并逐渐进展 [ 16 ] 。纵向研究为我们对IRBD疾病进展提高很好的警示作用，也提示我们对于多巴胺能出现缺失的IRBD患者应在5年内及时进行疾病修饰性治疗，以延缓疾病进展。 横断面研究中，多个关于健康人群与RBD患者多巴胺能成像的病例对照研究均已表明，RBD患者纹状体突触前多巴胺水平降低，而壳核及尾状核多巴胺缺失最为明显，且壳核多巴胺能缺失多先于尾状核 [ 14 ] [ 15 ] 。Djang等人使用[ 123 I]FP-CIT SPECT研究发现，帕金森病患者多巴胺能缺失最早出现在壳核背侧 [ 16 ] 。也有多个研究显示PD患者多存在纹状体突触前膜多巴胺能水平下降而突触后D2受体代谢无明显变化，而多系统萎缩患者存在纹状体突触前及突触后多巴胺水平均降低 [ 17 ] 。而用多巴胺转运分子作配体进行SPECT检查可用于辅助诊断DLB，多巴胺转运异常对于DLB诊断的敏感性超过78%且特异性超过90% [ 18 ] 。上述数个实验均提示RBD可能存在某种起病机制通过作用于壳核及纹状体限制其多巴胺能释放从而逐步进展为α-突触蛋白病。综上多巴胺能成像对于帕金森等神经变性病的诊断有很大帮助。 4.2. 脑葡萄糖代谢成像 脑代谢成像在神经变性病的研究中同样应用广泛。其中， 18 F-氟脱氧葡萄糖( 18 F-FDG) PET为其主要检测手法。目前未广泛开展，阳性率不明。Holtbernd等人进行RBD患者与健康人群小样本研究发现，原发性RBD患者存在PD运动相关模式(PD-related pattern， PDRP)所在区域相重合的高代谢脑区包括脑干，海马，苍白球，壳核及丘脑等，并称原发性RBD患者与PD伴RBD患者相比，PDRP代谢更低 [ 19 ] 。由此推测，随着病情进展，RBD转化为PD时存在PDRP相关脑区的代谢增高。WU P等人运用 18 F-FDG PET分析RBD患者运动相关模式(RBD-related pattern， RBDRP)，发现RBDRP与PDRP相比，两者存在多个重合脑区，RBDRP存在海马与中脑代谢增高，PDRP未出现；同时将原发性RBD患者与PD患者对照分析时，发现中重度PD患者较原发性RBD患者，RBDRP代谢减低，而PDRP代谢增加 [ 20 ] [ 21 ] 。综上可以推测，随着RBD病程逐渐进展为PD过程中，RBDRP相关脑区代谢降低而PDRP相关脑区代谢增多。进一步提示我们可以通过比较RBDRP与PDRP代谢信号强弱以推断疾病进程。以上临床研究从脑代谢方面侧面提示RBD患者为帕金森病的前驱症状。综上，脑代谢成像可能成为神经变性病的诊断及病情评估的有效的标志。 4.3. 脑灌注成像 脑灌注成像对于IRBD及神经变性病之间相关联系并无明显特征变化，但在IRBD患者认知功能损害有很大提示作用。大多数RBD相关研究采用[ 99 mTc]ECD-SPECT及[ 123 I]-IMP SPECT以探究颅内血流灌注情况。目前RBD患者已被报道的存在的脑内灌注减低的部位包括额叶，颞顶叶，顶枕叶，边缘叶及小脑等区域，而灌注增加的区域包括海马，脑干及壳核，豆状核等区域 [ 22 ] [ 23 ] 。PD及DLB患者据报道最多见的脑灌注增加部位为壳核及海马，而灌注降低部位多为额叶。若RBD患者出现上述区域灌注异常，可能提示随病情进展终可发展为PD或DLB [ 9 ] 。而DLB及认知功能受损的PD患者均可出现颞顶枕叶低灌注的情况。有研究者将实验分为健康人群及RBD伴或不伴认知功能受损三组，通过[ 99 mTc]ECD-SPECT检测，结果为RBD组均出现额叶低灌注，而RBD伴认知功能受损的患者同时存在颞顶枕叶的低灌注，由此可推断出RBD患者若存在上述区域低灌注的情况存在认知功能受损的可能性大 [ 24 ] 。总之，大量研究已证实脑灌注成像对于神经变性病与RBD之间关系的探查未能给出实质帮助，但对RBD患者症状的严重程度及未来认知功能是否受损等方面存在提示作用。 4.4. 小胶质细胞成像 小胶质细胞成像多反映颅内炎性情况。胶质细胞显像中最常用的放射物示踪剂为 11 C-PK11195，作为转位蛋白18 kDa (translocator protein 18 kDa， TSPO 18 kDa)配体，以可反应颅内TSPO水平。TSPO表达增高具有特异性，可反应颅内炎性情况。在多发性硬化，阿尔茨海默症等疾病中大脑中的TSPO表达明显上调，部分研究表明AD的神经炎症加速了其认知功能减退 [ 25 ] 。而关于α-突触蛋白病与神经炎症的研究也在进行，多个关于PD与神经炎症关系的探索研究均发现，PD患者通过[ 11 C]-PK11195 PET，出现脑干包括脑桥及中脑的明显激活信号，除此之外还发现在基底节区，额颞叶，壳核及丘脑均发现激活信号。并且有关于PD患者的4年随访研究发现，PD患者较4年前相比存在小胶质细胞激活范围的扩大，由中脑向其他脑区扩散 [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] 。关于MSA的临床研究中发现MSA患者存在脑桥，背外侧前额叶皮质，壳核，苍白球及黑质小胶质细胞表达增多 [ 29 ] ，关于DLB 的研究也存在黑质及壳核小胶质表达增多，并伴随皮质区的广泛激活 [ 30 ] ，由此引发小胶质细胞激活所代表的神经炎性通路在PD等相关神经变性疾病发生发展的作用的思考。而RBD作为α-突触蛋白病等神经变性病的前驱症状，而RBD作为α-突触蛋白病等神经变性病的前驱症状，关于RBD时期的神经炎症研究也在进行，最新研究首次将[ 11 C]-PK11195PET与 18 F-DOPA PET相结合，用于IRBD发病机制的研究，结果发现IRBD患者黑质纹状体中可见明显小胶质细胞激活，且黑质激活信号明显高于纹状体，且伴随壳核多巴胺能的明显减低 [ 31 ] ，而TSPO高表达说明颅内神经炎症增加是否是神经变性病疾病进展途径，神经炎症主要对IRBD患者机体造成怎样损伤，神经炎症通路的靶点治疗对神经变性病的疾病修饰治疗是否起效均还需临床探索。 以上研究中，多巴胺能研究开展最为广泛，所取得的成果也最为准确，脑代谢显像能对于RBD病情进展能进行精确评估，但PET及SPECT研究均存在实验样本量过少存在结果偏差且不具有代表性的缺点，需要进一步完善样本量从而让结果更加可靠。