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user: 4. 讨论 本试验的目的为对粗大运动功能分析(GMFCS)III级以上的脑瘫患儿进行时空参数，运动学，动力学等三维步态数据的采集和测量的过程中，逐步分析一定年龄段脑瘫患儿的步态特征，并为以后进一步深入试验并为脑瘫患儿的治疗手段提供客观精细的数字化指标。 4.1. 时空参数临床特征 临床研究结果显示，与正常儿童相比，脑瘫儿童步长，步速减小(表1，p < 0.05)。患儿步宽较正常对照组增宽，双支撑相增加(表2，p < 0.05)。步宽、双支撑相的增加是患儿步行时自我保护的方式，由于在3~5 Table 1 The comparison table of 3 - 5 years old children with cerebral palsy and normal children patient 3~5岁脑瘫儿童与正常儿童对照表 右侧 左侧 观察组(n = 26) 对照组(n = 85) 观察组(n = 26) 对照组(n = 85) 时空参数 步长(SL) 30.92 ± 8.85 * 43.563 ± 5.894 27.61 ± 7.32 * 42.626 ± 6.278 步速(SV) 67.12 ± 22.61 * 98.91 ± 14.698 67.61 ± 21.42 * 99.83 ± 14.652 步宽(SW) 14.93 ± 4.57 * 9.905 ± 3.044 14.93 ± 4.57 * 9.905 ± 3.044 单支撑相(SST) 35.27 ± 4.81 * 39.548 ± 4.066 37.63 ± 4.65 * 39.861 ± 3.092 双支撑相(IDST) 13.79 ± 4.53 * 10.331 ± 3.502 13.67 ± 4.13 * 10.151 ± 2.852 关节屈曲角度 髋关节摆动相屈曲最大角度 (HFSPmax) 42.484 ± 9.903 * 36.165 ± 8.174 42.481 ± 9.969 * 34.590 ± 6.156 膝关节摆动相屈曲最大角度 (KFSPmax) 61.076 ± 13.382 62.320 ± 14.454 58.514 ± 18.864 63.010 ± 9.329 踝关节支撑相背屈最大角度(ADFSPmax) 4.539 ± 5.966 4.446 ± 6.974 4.501 ± 6.502 2.379 ± 5.230 踝关节摆动相跖屈最大角度 (APFSPmax) −12.251 ± 11.13 −15.637 ± 7.734 −10.96 ± 11.71 * −18.887 ± 6.243 垂直方向地面 反作用力 足触地时(FZ1) 1.06 ± 0.19 1.082 ± 0.184 1.071 ± 0.261 1.056 ± 0.117 足离地时(FZ2) 0.95 ± 0.70 0.839 ± 0.183 0.91 ± 0.08 0.894 ± 0.128 踝关节动能(AP) 0.68 ± 0.98 1.122 ± 0.928 0.34 ± 0.54 * 0.854 ± 0.769 表1. 3~5岁脑瘫患儿与正常患儿对照表 注：“ * ”表示观察组与对照组 p < 0.05。步长(Step Length， SL)，步速(Forward Velocity， FV)，步宽(Step Width， SW)，单支撑相(Single Support Time， SST)，双支撑相(Initial Double Support Time， IDST)，髋关节摆动相屈曲最大角度(Hip Flex Swing Phase max， HFSPmax)，膝关节摆动相屈曲最大角度(Knee Flex Swing Phase max， KFSPmax)，踝关节支撑相背屈最大角度(Ankle Dorisflexion Support Phase max， ADFSPmax)，踝关节摆动相跖屈最大角度(Anke Plantaflexion Swing Phase max， APFSPmax)，足触地是地反力(Groud Reaction Forces Vertical， FZ1)，足离地时地反力(Groud Reaction Forces Vertical， FZ2)，足离地时踝关节功率(Anke Power， AP)。 Table 2 The comparison table of 6 - 7 years old children with cerebral palsy and normal children patient 6~7岁脑瘫儿童与正常儿童对照表 右侧 左侧 观察组(n = 7) 对照组(n = 45) 观察组(n = 26) 对照组(n = 45) 时空参数 步长(SL) 34.98 ± 13.79 * 48.717 ± 6.101 34.10 ± 11.61 * 49.044 ± 6.677 步速(SV) 66.30 ± 35.27 * 103.47 ± 21.83 66.32 ± 34.74 * 100.92 ± 21.23 步宽(SW) 13.75 ± 3.73 10.86 ± 4.526 13.75 ± 3.73 10.86 ± 4.526 单支撑相(SST) 33.73 ± 6.66 38.521 ± 3.665 36.68 ± 7.13 38.132 ± 2.815 双支撑相(IDST) 14.56 ± 6.00 11.98 ± 2.607 15.83 ± 7.45 11.68 ± 3.366 关节屈曲角度 髋关节摆动相屈曲最大角度 (HFSPmax) 33.055 ± 8.981 34.249 ± 10.548 35.427 ± 6.41 33.774 ± 10.366 膝关节摆动相屈曲最大角度 (KFSPmax) 50.436 ± 8.29 * 62.148 ± 13.197 61.249 ± 8.150 65.604 ± 8.547 踝关节支撑相背屈最大角度 (ADFSPmax) −0.449 ± 9.765 3.860 ± 6.845 3.182 ± 8.595 2.997 ± 5.462 踝关节摆动相跖屈最大角度 (APFSPmax) −14.648 ± 9.782 −17.17 ± 10.716 −13.337 ± 8.789 −15.096 ± 6.960 垂直方向 地面反作用力 足触地时(FZ1) 0.98 ± 0.26 1.051 ± 0.183 1.11 ± 0.33 1.06 ± 0.173 足离地时(FZ2) 1.02 ± 0.18 1.007 ± 0.111 0.93 ± 0.51 0.957 ± 0.071 踝关节动能(AP) 0.59 ± 0.68 * 2.106 ± 1.375 0.53 ± 0.58 * 1.223 ± 0.645 表2. 6~7岁脑瘫患儿与正常患儿对照表 注：“ * ”表示观察组与对照组p < 0.05。步长(Step Length， SL)，步速(Forward Velocity， FV)，步宽(Step Width， SW)，单支撑相(Single Support Time， SST)，双支撑相(Initial Double Support Time，IDST)，髋关节摆动相屈曲最大角度(Hip Flex Swing Phase max， HFSPmax)，膝关节摆动相屈曲最大角度(Knee Flex Swing Phase max， KFSPmax)，踝关节支撑相背屈最大角度(Ankle Dorisflexion Support Phase max， ADFSPmax)，踝关节摆动相跖屈最大角度(Anke Plantaflexion Swing Phase max， APFSPmax)，足触地是地反力(Groud Reaction Forces Vertical，FZ1)，足离地时地反力(Groud Reaction Forces Vertical， FZ2)，足离地时踝关节功率(Anke Power， AP)。 岁年龄组得到此项临床结果，可能与患儿在成长的过程中寻找步行中保持能够使自身平衡的最适基地面有关，也可能与患儿畏惧跌倒的心理状态有关。而不恰当的肌肉收缩、痉挛状态、力臂障碍、骨骼畸形和关节挛缩，是患儿步行效率及平衡功能受到较大影响的最为直接的原因。 4.2. 踝关节临床特征 临床研究结果显示：与正常儿童相比：摆动相踝关节屈曲角度未见明显差异，而步行过程中踝关节活动度明显下降，踝关节离地功率下降(表2，p < 0.05)。马蹄足是痉挛型脑瘫患儿中比较常见的特征之一，马蹄足导致的危害在于时空参数的下降，摔倒比率的上升。形成的原因在于腓肠肌及比目鱼肌的短缩或者痉挛和或胫前肌无力。机制可大致分为两类。第一类，支撑相早期，胫前肌对于踝关节的无力控制导致足底拍击地面，而无法完成足跟着地，表现为踝背屈角度的增加；第二类，在摆动相末期，肌前肌的无力合并腓肠肌的短缩和痉挛，踝关节表现出趾屈角度的增加，并使足廓清无法正常实现。而其形成的结果使脑瘫患儿的步行能力受到限制，并进而影响其步行的稳定性。步行过程中踝关节角度的变化，是踝关节步行能力的体现，而非其实际所能达到的骨性活动范围。步行过程中踝关节的活动范围是踝关节骨骼畸形，及周围肌群在运动过程中的变化的表达。 4.3. 髋关节临床特征 临床研究结果显示：与正常儿童相比，髋关节摆动相最大屈曲角度明显增加(表1，p < 0.05)。可能存在以下两种原因：内收肌群的紧张合并(或)髋关节后伸肌群的无力，骨盆前倾。痉挛型脑瘫患儿其肌群以内收肌群的紧张为特征，所以股内收肌群以及伸膝肌群的痉挛可能是造成髋关节摆动相最大屈曲角度增加的原因。骨盆前倾的增加普遍存在于脑瘫患儿的表现中。由于骨盆在维持人体双下肢交替调节行走以及平衡是非常重要的，因此骨盆的稳定对于脑瘫患儿也尤为重要。Sebastian I. Wolf等 [ 15 ] 认为骨盆前倾的增加与腘绳肌的无力、股四头肌的痉挛，髋关节伸展幅度减少，无力的髋关节内收幅度和膝关节屈曲角度。并认为骨盆前倾可能导致支撑相髋关节屈曲角度的增加并伴有膝关节屈曲的无力和伸膝关节肌群的拮抗。所以实验所得髋关节屈曲最大角度的增加，骨盆前倾的因素可能占一定比例。