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user: 5. 中医内治法 5.1. 中医辩证分型治疗 现代眼科辨证分型强调将整体辨证与局部辨证相结合。詹宇坚 [ 3 ] 等人将葡萄膜炎分为热毒炽盛和肝肾阴虚两型，分别使用中药消炎一号方(黄连、山栀子、龙胆草、柴胡、三七、土茯苓)和消炎二号方(黄柏、知母、夏枯草、生地、三七、土茯苓)治疗，并分别于治疗前后检测T细胞亚群、免疫球蛋白、补体和IL-2的变化。证实具有促进免疫和抑制免疫作用，可双向调节机体免疫功能。庞朝善 [ 11 ] 分6型，肝胆火炽治宜清肝泻火凉血，方用龙胆泻肝汤；湿热热盛腑实治宜清热解毒、泻火通便，方用凉隔连翘散加味；瘀血阻络治宜凉血散瘀，祛风宁血，方用犀角地黄汤加减；脾肾阳虚治宜温补脾肾，方用温经益元散加减；阴虚火旺治宜滋阴降火，方用知柏地黄汤。尚玲 [ 10 ] 认为葡萄膜炎可分为五个证型，分别为：肝经风热型，可选新制柴胡散加减；肝胃火盛型，可选清瘟败毒饮加减；阴伤挟湿型，可选甘露饮加减；肝肾阴虚型可选驻景丸加减；脾肾阳虚型，可选附桂理中汤合四神丸加减。陆绵绵 [ 11 ] 认为本病以湿热为主者居多，可分三型辨治，即阳明经热兼夹湿邪，方用苍术白虎汤加减；肝胆湿热，方用龙胆泻肝汤加减；脾胃湿久化热、湿重于热，方用三黄二陈汤加减。 5.2. 中医分期论治 刘怀栋 [ 12 ] 认为葡萄膜炎多为素体阴精亏虚，内有郁热，复感风热之邪而发。初起多发于气分或气血同发，卫分不典型，邪毒较重可深入营血，后期可致正虚邪恋。可采用卫气营血辩证，将葡萄膜炎病变过程分为邪在气分，治以清热泻火，散风除邪(生地黄10 g、金银花30 g、生石膏30 g、黄芩10 g、龙胆草10 g、荆芥10 g、防风10 g、大黄6 g、天花粉10 g、知母10 g、甘草3 g)、邪入营血，治宜凉血清热，散风通络(水牛角丝30 g、金银花10 g、生地黄10 g、赤芍药10 g、白茅根10 g、黄芩10 g、天花粉10 g、羌活10 g、防风10 g、枳壳6 g、甘草3 g)，及余邪未尽，治宜益气养阴，培补正气(生地黄30 g、金银花30 g、生石膏30 g、黄芩10 g、龙胆草10 g、荆芥10 g、防风10 g、天花粉10 g、知母10 g、芦根10 g、枳壳10 g、甘草3 g) 3个阶段。严汉银 [ 13 ] 根据疾病的发展阶段分为三期，急性期以凉血解毒为治则，中晚期辩证为肝阴不足、虚火上炎，用滋阴降火法，恢复期用杞菊地黄丸加减。刘红娣 [ 14 ] 辨证结合辨病分为4型，肝胆火炽型方选龙胆泻肝汤加减，脾胃湿热型方选白虎汤加减，风湿上扰型方选羌活胜风汤加减，痰湿癖阻型方选二陈汤加减。郭霞 [ 15 ] 总结蔡华松经验，将色素膜炎早期、急性期辨为肝胆热盛型，方用黄芩、知母、紫草、夏枯草、生地黄、柴胡、龙胆草、牡丹皮、防己、白花蛇舌草、生甘草等；急性期、慢性期均可辨为湿热上攻型，方用三仁汤加黄芩、龙胆草、白花蛇舌草、苦参、防己等；虚火上炎型多为中后期，方用生地黄、知母、黄柏、当归、女贞子、黄精、茯苓、黄芪、太子参、淫羊藿、甘草等。 5.3. 中药联合激素 我们思考能否更多地从尚未发掘的中医药领域去寻找治疗方法。事实证明，中药在皮质类固醇药物递减过程，以及减少此类药物的副作用中有确切疗效，被中西医眼科学术界公认可。周蔚等 [ 16 ] 研究发现采用中药消炎明目汤利用中药辩证治疗联合糖皮质激素治疗不仅取得良好疗效，而且复发率低。温树东等 [ 17 ] 报道用清开灵联合糖皮质激素治疗葡萄膜炎，总有效率为83%，认为该药与糖皮质激素同用有协同作用，可促进葡萄膜炎病情好转，并大大减轻糖皮质激素用量，病情控制较好。梁秀栋 [ 18 ] 研究发现，羚羊角胶囊联合激素治疗急性葡萄膜炎，测定患者CRP值比激素组下降更明显，复发率远远低于激素组，可以有效控制炎症，减少激素用量，延缓疾病复发。中药明目汤 [ 19 ] (金银花、连翘、黄芩各20 g、丹参15 g、红花15 g)联合环孢霉素A和小剂量皮质类固醇治疗复发性白塞氏病，与单纯CSA结合皮质类固醇比较，治疗1个月后无显著性差异。但随诊1年中强的松的平均用量和复发频率，联合中药组较单纯西药组显著减少。王培 [ 20 ] 研究发现，慢性葡萄膜炎患者PBL存在凋亡及凋亡相关蛋白表达的紊乱，中药补肾明目口服液(枸杞、菟丝子、柴胡、栀子、黄芩、赤芍、当归、三七等组成)联合糖皮质激素，可以通过调整Fas/Fasl系统的平衡性，从而促进活化的淋巴细胞通过Fas/Fasl介导的途径凋亡。从而达到延缓疾病复发，降低炎症反应。谷锐 [ 21 ] 研究发现，糖皮质激素联合应用华蟾素对葡萄膜炎有较好的治疗作用，可调节机体免疫平衡，缩短疗程、提高视功能、减少并发症、稳定病情、减少复发。 5.4. 单味中药 5.4.1. 黄芪 黄芪不仅可补气升阳，还有抗菌消炎的作用。现代研究 [ 22 ] 证明，它有明显的抗缺氧作用，能增加肾上腺皮质激素的合成与分泌，而肾上腺皮质激素对细胞有稳定作用，对细胞有良好的保护作用。黄芪 [ 23 ] 还有很强的免疫抑制作用，可用于葡萄膜炎的治疗 5.4.2. 甘草 甘草是一味重要的中药。中医药学 [ 24 ] [ 25 ] 认为，甘草具有补脾益气、清热解毒、润肺止咳、缓急止痛、调和诸药之功效，在西方国家也有所运用。甘草 [ 26 ] 主要成分为甘草酸，甘草酸主要抑制氢化可的松在体内的代谢，产生氢化可的松的作用。此外甘草香豆精 [ 27 ] 还能抑制血小板聚集和血小板磷酸二酯酶活性，升高血小板、环磷酸腺苷水平，有利于葡萄膜组织内血管炎症的吸收，其多糖具有免疫调节、抗肿瘤、抗病毒的作用，无细胞毒性。 5.4.3. 雷公藤 雷公藤具有活血化瘀、祛风除湿、消肿止痛之功效。现代药理学表明雷公藤有较强的抗炎和有免疫抑制作用，对葡萄膜的作用机制是调节免疫细胞，动物实验 [ 28 ] 表明，雷公藤能抑制视网膜S抗原诱发的自身免疫性葡萄膜炎，雷公藤治疗组的炎症反应明显低于地塞米松、环磷酰胺组及对照组。 5.4.4. 生地 生地还具有免疫调节作用，能提高T细胞增殖反应能力 [ 29 ]，生地具有对抗地塞米松对垂体一肾上腺皮质系统的抑制作用，生地能对抗连续服用地塞米松后血浆皮质酮浓度的下降，并能防止肾上腺皮质萎缩，促进肾上腺皮质激素合成，与激素合用可减少其引起的副作用 [ 30 ]。 5.4.5. 枸杞、仙灵脾、山茱萸、女贞子等温肾药 温肾中药 [ 31 ] 能有效地维持糖皮质激素在体内水平，减轻外源性激素对肾上腺皮质反馈抑制作用，防止因长期大剂量激素治疗导致的肾上腺皮质萎缩温补肾阳有类似激素作用，但无激素副作用。可能与改善下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴功能有关。枸杞、女贞子、黄精、旱莲草、山茱萸、淫羊霍、太子参等补益肝肾类药都有提高T细胞比值，提高淋转率，提高吞噬细胞功能，升白细胞，提高IgG、IgA含量等促进免疫功能的作用 [ 32 ]。 5.4.6. 黄芩、龙胆草、白花蛇舌草、黄柏等清热解毒利湿药 黄芩、龙胆草、白花蛇舌草、黄柏、黄连、柴胡、茯苓、薏苡仁、防己、泽泻等清热解毒、清热利湿药，这些药均有促进吞噬细胞消除抗原，抑制T细胞产主，抑制抗体产生等抑制免疫或双向调节免疫的作用 [ 32 ]。 5.5. 中药成分提取 5.5.1. 白芍总苷 从白芍中提取的白芍总苷，基本代替了白芍的作用，有抗炎、镇痛、抗应激和免疫调节作用，有促干扰素诱生和抗病毒作用，且具有浓度和功能依赖性 [ 33 ]。吴伟等 [ 34 ] 观察了白芍总苷对于葡萄膜炎大鼠模型的虹膜、睫状体、视网膜与玻璃体腔炎症细胞浸润程度明显改善，对疾病进程、病理进程均有不同程度减轻。 5.5.2. 雷公藤多甙 雷公藤多甙 [ 35 ] 是从中药雷公藤中提取的活性成分，具有免疫抑制作用，配合激素治疗葡萄膜炎获得较好疗效，已获得广泛的应用。 5.5.3. 汉防已甲素 汉防已甲素有类似的免疫抑制作用，马翠萍等 [ 36 ] 在实验性葡萄膜炎大鼠中，12只大鼠于内毒素注射前半小时开始给于汉防已碱40 mg灌服，共4次，每隔4 h 1次。剩余8只未灌服作为对照，观察大鼠眼部组织学改变，发现在汉防已甲素处理组大鼠的睫状体、脉络膜、视网膜及玻璃体腔炎症细胞浸润均比未处理组明显减轻。