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user: 3. 肌少症护理 3.1. 肌少症护理的研究进展 众所周知，肌少症会增加残疾、跌倒和跌倒相关伤害的风险，使老人丧失独立性、增加住院治疗次数和死亡率 [ 3 ]。根据研究，肌少症患者最常见于住在养老院的患者(发病率38%)，其次是住院患者(23%)和最不常见的社区居民(10%) [ 3 ]。老年人体力活动减少和营养不良是发生肌少症的主要原因所在，对于住院老年患者，主要有热量摄入减少、低体力活动或长时间卧床、情绪低落和社会孤立等危险因素；对于社区居民，社会经济因素、认知、情绪等多种因素均是不可忽视的重要因素 [ 11 ]。 肌少症的护理对于肌少症的防治最为重要，目前国内外已陆续开展针对肌少症的筛查、评估方法的研究，但缺乏对老年人肌少症护理的系统研究和报道。美国有研究者曾系统的阐述全面理解一个健康的社会应包括对与社会、生理、精神和文化方面相关的需求的理解。这些需求则是解决老年人的居住地、健康状况、文化和价值观的出发点，才能以人为中心建立老年人护理体系 [ 12 ]。在以人为中心的护理环境中，应为老年群体创造符合他们需求的环境，主要策略包括：创造一个环境，让生活在肌少症易患环境中的老年人和家庭护理人员在医疗保健期间感到安全和舒适互动；在老年人、家庭照料者和医疗保健提供者之间建立相互信任和尊重的关系；进行全面的健康和疾病评估；为健康护理人员、患者和家庭护理人员提供指导、培训，更好地构建有意义的合作关系；共享信息支持网络 [ 13 ]。此外，以人为中心的老年人护理体系不仅包括制定合适的护理计划，也需要让生活在该环境下、有多种危险因素的老年易患群体参与进来，对进一步的疾病预防和自我管理至关重要，最终将导致改善护理和福利的机会增加。在医疗保健方面发挥更积极的作用，可以提高患者的医疗质量和健康结果。 3.2. 肌少症护理面临的困难 据统计，21%和43%的临床医护人员对鉴别营养不良和肌少症缺乏信心 [ 14 ]。主要障碍来自于所需的工具或技能，以及缺乏管理和防治肌少症的能力。同时，社区护理中患者健康状况差、缺乏可感知的利益以及对研究人员的不信任等均是导致肌少症护理难度较大的原因 [ 14 ]。 3.3. 肌少症护理内容 截止到目前，肌少症的治疗全球范围内尚未达成统一共识，上文已提出目前较为广泛认可和接受的是康复运动和营养干预。但唯一达成共识的是，在肌少症的防治过程中，护理人员的积极参与可提升老年人的生活质量，减轻卫生负担。近年研究表明，抗阻性运动和营养干预，尤其是渐进式抗阻性运动训练和富含亮氨酸的高蛋白饮食，是预防老年人肌少症的有效方法 [ 15 ]。临床试验证实，抗阻性运动及营养指导联合干预虽不能使肌少症老人的指标恢复正常或使病情有根本性扭转，但对肌少症的长期疗效起积极作用，可延缓病情发展 [ 16 ]。 3.3.1. 抗阻性运动 抗阻性运动是指根据个性化训练目标，通过渐进式的训练，不断调整训练强度、重复次数、系列次数、负荷、持续时间和频率，由于神经和代谢适应而使用不同的负荷，导致肌肉肥大并增加肌肉力量 [ 17 ]。 运动是获得和保持肌肉力量和质量最为直接有效的手段之一。通过加强运动以获得并保持足够的肌量、肌力和骨量是人体自少年至老年各个年龄阶段均需坚持的，老年人理应格外注重。近年来，临床研究表明，抗阻性运动在改善中老年人肌肉衰退及维持肌肉力量和肌肉功能方面起到了良好的作用 [ 18 ]。美国运动医学学会(ACSM)及EWGSOP均将抗阻性运动作为肌少症患者力量训练的方法 [ 17 ]，但目前暂没有对运动时间、运动强度、运动量等多种因素的公认明确的运动方案。抗阻性运动的运动方式的选择需要因人而异，主要包括主动运动和被动活动，通过抗阻性运动与康复训练相结合的手段，达到增加肌量和肌力，改善运动能力和平衡能力，进而改善肌少症的目的 [ 15 ]。 国内抗阻性运动训练参考邹魁等 [ 19 ] 的研究，用渐进式黄色弹力带练习和无器械练习，由护理人员指导老人进行运动。弹力带练习主要包括四个动作，弹力带站姿抬腿、弹力带侧立提拉、弹力带弓步下压和弹力带站姿后踢腿，每个动作重复10次，每次间歇休息1分钟。无器械练习主要包括靠墙马步站立，每次持续30 s，休息1分钟，重复3次。抗阻性运动训练需持续3个月以上。 抗阻性运动训练的主要效果是握力的增加，平衡秒数、坐姿和步态速度的提高，以及短体力增强。抗阻性运动训练具有促进骨骼肌蛋白质代谢正平衡的作用，引发骨骼肌发生肥大的生物学效应 [ 20 ]。通过训练，可以在不增加肌肉质量的情况下实现肌肉纤维结构的改变，神经活动改善，刺激肌肉肥大，肌肉力量增加，延缓肌肉衰减症的进展，是目前治疗肌肉衰减的有效手段 [ 21 ]。抗阻性运动训练对老年人来说安全可控且容易执行，但目前的研究表明抗阻性运动至少要持续进行3个月以上才有效 [ 22 ]，这对护理人员及老年人群无疑是一个较大的挑战。 3.3.2. 营养干预 除了运动训练外，营养干预支持也是肌少症的一种新兴治疗方法，并且引起了越来越多的关注。肌少症常见于老年人和消瘦性疾病患者，主要原因是蛋白质代谢不平衡，即蛋白质降解超过蛋白质合成导致负氮平衡并引发肌萎缩 [ 23 ]。它导致肌肉力量和运动能力严重下降，甚至导致长期卧床。最近的研究表明，营养支持干预有助于改善肌肉减少和恢复肌肉功能 [ 24 ]。目前临床研究提出可通过多种途径进行蛋白质营养支持来缓解肌萎缩，包括经典途径例如调节泛素–蛋白酶体系统、调节氧化反应和抑制细胞自噬等，以及潜在的新策略包括微生物、miRNA调控、肠道菌群等 [ 24 ]。 氨基酸、肽和蛋白质是抵消肌少症的传统营养元素 [ 25 ]。氨基酸、蛋白质合成的重要原料，被认为直接有益于蛋白质合成过程 [ 26 ]。高质量的蛋白质富含必需氨基酸，包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸，必需氨基酸的补充是肌肉蛋白质合成的原因，亮氨酸的分解产物β-羟基-β-甲基丁酸具有促进肌肉蛋白合成、抑制肌肉蛋白分解的作用，对肌少症有一定的治疗作用 [ 27 ]。富含亮氨酸的必需氨基酸已被证实可以改善饮食失调患者的肌肉状况 [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]。亮氨酸补充剂对于衰老过程中的体内和体外蛋白质合成都是有益的 [ 27 ]。 动物试验表明，富含3%亮氨酸的饮食还可以通过激活mTOR/p70S6途径减轻荷瘤大鼠的肌肉质量损失 [ 28 ]。补充支链氨基酸和L-谷氨酰胺可显著降低全胃切除大鼠的MuRF-1和Atrogin-1蛋白表达并逆转腓肠肌损失 [ 29 ]。功能肽是蛋白水解的中间产物，也有利于蛋白质更新 [ 28 ]。大豆蛋白衍生的肽是代表之一，并且通过抑制细胞自噬和泛素–蛋白酶体系统蛋白的表达，大大减轻了大鼠的骨骼肌萎缩 [ 30 ]。大豆蛋白和乳清蛋白被认为是具有合理氨基酸组成的高质量蛋白 [ 30 ]。补充乳清蛋白或大豆/乳清复合蛋白可有效减少老年大鼠的肌肉丢失 [ 30 ]。国外的一项临床研究招募了卧床不起的患者，该研究也表明，大豆蛋白饮食可显著增强肌肉力量，酪蛋白补充可显著增加骨骼肌体积。乳清蛋白饮食比接受标准酪蛋白营养支持的饮食更能恢复石膏固定大鼠的肌肉功能 [ 31 ]。国外一项对健康女性(65岁至75岁)的一项研究表明，补充蛋白质可以提高肌原纤维的蛋白质合成，与对照组(15 g牛奶和含1.3 g亮氨酸的大豆蛋白)相比，摄入15 g含4.2 g亮氨酸的牛奶蛋白饮料的受试者的急性和综合性肌原纤维蛋白合成显著增加(P < 0.001) [ 32 ]。 世界卫生组织推荐健康成年人蛋白质摄入量应为0.8 g/(kg∙d)，在运动训练或急慢性疾病时蛋白质摄入量相应增加 [ 15 ]。2010年国际老年性肌肉减少、恶病质及消耗性疾病学会曾提出肌少症患者的蛋白质日推荐量为1.0~1.5 g/(kg∙d) [ 6 ]。 另外，研究发现维生素D对骨骼肌的质量、力量和功能也有影响，而老年人群中维生素D缺乏的现象随着年龄增加而加重 [ 33 ]。由于高蛋白饮食方式对老年人来说有一定的难度，近年来有推出针对性的维生素D补充剂(400 IU/d)的方式来进行补充 [ 34 ]，也取得了不错的效果。 根据营养师的指导，将各种食物的蛋白质和维生素D的含量进行营养搭配，可为肌少症患者制定个性化食谱，保证每日三餐均匀分配蛋白质的摄入量，每餐摄入富含亮氨酸及维生素D的优质蛋白，如鱼、虾、贝类、猪瘦肉、牛肉、羊肉、鸡肉、面筋、豇豆、豌豆、毛豆、黑豆、黄豆及其制品、干奶酪、全脂奶粉等 [ 14 ] [ 33 ]。 3.3.3. 药物治疗 目前，临床试验已报道可通过临床用药来预防和治疗肌少症 [ 35 ]。目前得到证实的药物主要有α-酮戊二酸、Urocortin制剂及生长激素替代疗法等 [ 36 ]。α-酮戊二酸是三羧酸循环的重要代谢中间体，在皮质酮诱导的蛋白质降解和肌肉减少症中起预防作用 [ 37 ]。Urocortin是促肾上腺皮质激素释放因子2受体(CRF2R)的选择性激动剂，可通过激活CRF2R减少与年龄相关的肌肉减少症 [ 38 ]。研究证明，增加IGF-1介导的蛋白质合成并减少氧化损伤是有益的，生长激素替代疗法也适用于减轻年龄引起的肌肉减少症 [ 39 ]。 3.4. 肌少症护理研究展望 护理人员在对肌少症患者实施护理和照料时面对的困难依然严峻，来自医疗卫生系统的信心不足及肌少症患者的认知欠缺、不够积极配合等，均是肌少症护理的困难来源。虽然让有肌少症危险因素的老年人参与决策确实存在挑战，但研究表明，让这一群体参与决策是可行的，挑战是可以克服的，努力是值得的 [ 14 ]。这种参与必须是正式的，并嵌入到各级医疗保健中，包括研究、与医疗保健提供者的互动和政策制定。从长远来看，对肌少症患者进行协调、以人为本的护理，对个人和整个社会都将更加有效。然而，这一弱势群体的成功参与必须平衡肌少症患者及其家庭照料者的需要。最终将共同维持对肌少症老年人的照顾和福祉的积极变化。