DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 福建省经济发展指标与环境污染方程拟合结果分析 4.1. 工业固体废物排放总量的方程拟合 如图4，工业固体废物产生量与人均GDP总体呈现“倒U型”曲线特征。其中GDP的切比雪夫多项式模型为： GDP = 30869.713 T 0 + 39524.3931 T 1 + 14164.319 T 2 (4) 图4. 工业固体废物 拟合方程为： Y 1 t = − 3.048 e − 6 x 2 + 0.3041 x − 598.7 (5) 回归方程拟合较好，R 2 为0.9094，一阶导函数为： Y ′ 1 t = − 6.097 e − 6 x + 0.3041 (6) 极值点为(49，884.0954，6986.7409)。因此，在收入水平较低阶段，工业固体废物产生量随着人均GDP增加不断增加，而当人均GDP达到49，884.0954时，也就是大约在2013年时，工业固体废物产生量达到最大为6986.7409。现阶段的固体废物排放量已处在极值点右侧，说明随着人均GDP的增长，工业固体废物产生量已经越过恶化阶段开始向好发展。 对比实际的工业固体废物排放量，拟合结果具备参考价值。数据显示，2013年福建省工业废物排放量达到峰值，为8536.88。对比拟合曲线，2014年实际的排放量骤降，这主要是因为当年的工业固体废物的综合利用量有了大幅增加。而2017年工业固体废物排放量有所增加，与整体下降趋势不符。研究发现，虽然发展工业导致了排放量的增加，但是同年固体废物的处置量和综合利用量都有更高比例的增长，努力降低对环境的破坏。根据拟合情况，说明福建省自2013年以来，固体废物处理措施已经取得显著进展，并且有持续变好的趋势。 4.2. 工业废气排放量的方程拟合 如图5，工业废气排放量与人均GDP总体呈现“倒U型”曲线特征。其中GDP的切比雪夫多项式模型为： G D P = 49723.839 T 0 + 66041.735 T 1 + 21827.536 T 2 (7) 拟合方程为： Y 2 t = − 2.423 e − 6 x 2 + 0.4308 x − 625 (8) 回归方程拟合较好，R 2 为0.9749，一阶导函数为： Y ′ 2 t = − 4.846 e − 6 x + 0.4308 (9) 极值点为(88，892.5102， 18，520.6088)。根据方程结果可以看出，安徽省人均GDP与工业废气排放总量两者之间呈现倒“U”型曲线特征，基本与环境库兹涅茨曲线相吻合。意味着随着人均GDP的增长，福建省工业废气排放总量会先增加、再减少。同时，由图2可以看出，1989~2014年福建省工业废气污染处于倒“U”型曲线的左部，随着人均GDP的增长，废气排放总量在迅速增加。2015年以后，福建省工业废气排放量呈递减的趋势，工业废气的排放已经越过恶化阶段开始向好发展。 根据实际的工业废气排放数据，拟合预测结果具备参考价值。数据显示，福建省工业废气排放量在2014年达到峰值，为18，383.25。而后几年，虽然排放量在2016年略有上涨，但总体呈现出下降趋势。说明在经济发展到一定程度之后，人们开始重视工业发展对环境造成的污染。随着环境保护与可持续发展的提案增多，2015年起福建省政府将环境保护作为重点关注问题，提倡可持续发展，减少废气排放。 图5. 工业废气 4.3. 工业废水排放量的方程拟合 如图6，工业废气排放量与人均GDP总体呈现“倒U型”曲线特征。其中GDP的切比雪夫多项式模型为： GDP = 33259.9994 T 0 + 42908.3713 T 1 + 15158.0108 T 2 (10) 拟合方程为： Y 3 t = − 5.702 e − 5 x 2 + 4.629 x + 4.377 e 4 (11) 回归方程拟合较好，R 2 为0.6775，一阶导函数为： Y ′ 3 t = − 0.000114 x + 4.629 (12) 极值点为(40，591.5446，137，722.6508)。方程拟合结果显示变化趋势基本与环境库兹涅茨曲线相吻合。随着人均GDP的增长，福建省工业废水排放总量会先增加、再减少。从图2可以看出，从1998年到2011年，随着人均GDP的增加，工业废水排放量也不断增加，达到了最大值137，722.6508。从2011年开始，随着人均GDP的增加，废水排放量有了明显的减少。 对比实际的工业废水排放量，曲线拟合度较高，预测具备实际意义。在2006到2009年期间，用于废水治理的设施从5933套减少到3949套，但是日均的废水处理量却在不断提高。这些都表明，福建省的废水治理效率在不断提高。2011年到2012年排放量的骤降则是因为总的工业用水量减少了约三分之一。根据拟合曲线结果，从2011年开始，福建省经济的增长已经不再以环境的加速恶化作为代价，在省政府推出的相关环境保护的措施之下，省里相关企事业单位的发展在不断向绿色健康可持续靠拢。 图6. 工业废水
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user: 5. 结论及建议 本文通过对福建省1998~2017年经济发展与环境污染状况进行趋势分析，选取了具有代表性的经济环境指标。福建省三种类型的污染物排放量均与GDP之间有相关关系且均符合环境库兹涅茨曲线，呈现倒“U”型曲线关系，表明福建省环境污染问题正在得到改善，这说明福建省政府部门的关注、人民群众的环保意识与科学技术得到了发展和提升，针对福建省的环境保护问题提出以下建议： 一是在科技创新的基础上，促进制造业科学循环低碳发展。福建民营经济发达，传统制造业占比大，拥有服装、食品、制鞋、机械等传统优势产业，但在经济下行的压力下，企业家对增加创新投入持谨慎的态度。在营销、渠道上投入多，在研发上投入少；大多数企业创新以模仿性为主，原创性偏少，尤其是集群内的企业，缺乏差异化竞争；既缺乏研发设计、品牌建设、优质服务及商业模式创新等领域的高级人才，也缺乏精通国内外市场、熟悉国际标准和贸易规则、懂得管理的创新型和复合型人才。因此，传统产业的绿色发展，要围绕“绿色、循环、低碳”发展的内在要求，强化资源环境倒逼机制，淘汰落后产能，通过智能化改造和加大环保技改力度，促进传统产业转型升级和动能提升。同时突破传统发展模式，走出规模、产能至上的旧思维，通过功能性的产业政策引导新技术、新产业、新业态、新模式发展，让企业去创造有效供给和开拓消费市场。 二是积极探索绿色发展的市场化机制。一方面，根据“环境和资源的有偿使用”原则，发挥价格杠杆的导向作用，逐步建立绿色价格体系。根据“污染者付费”的原则，通过征收污染费(税)来增大非绿色产品经营成本，避免非绿色企业因污染环境而降低成本，取得成本优势和价格竞争力。另一方面，要发挥资本市场引导作用，构建绿色金融体系。通过加大绿色信贷中的财政贴息比例，优先解决节能环保企业上市融资兼并重组的融资难题等途径，不断完善信贷、产业基金、股票、债券、保险等金融服务。同时，要进一步明晰自然资源产权和环境容量产权，加快完善资源有偿使用和生态补偿制度，推进生态产品市场化建设。要逐步提高生态补偿在地方财政支出中所占比重，积极探索生态补偿的市场化工具创新，实现资金补偿、政策补偿、流域生态补偿、森林生态补偿、矿产资源开发等多元化的生态补偿，以市场化机制推进环境污染第三方治理，提高治理效率和专业化水平。 三是进一步强化社会环保意识，倡导全民绿色低碳生活。只有全民的环保意识得到有效的提升，才能打下环境保护的坚实基础。政府要加大生态文明建设的宣传，争取创造人人参与绿色生活的社会氛围。同时，也要注重提升企业的环保意识，这有利于从源头上控制污染源的排放。
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user: 摘 要 物质生活的不断改善和提高使得大众对医疗质量和水平提出越来越高的要求，但目前医疗服务尚不能充分满足群众需求，医患关系和矛盾日趋紧张与激化。已有研究多从医患双方行为层面(如合作行为)提出改善医患关系和解决医患矛盾的策略与方法，鲜有研究探讨和分析医患双方心理认知表征方式的差异或不一致在造成不良医患关系中的重要作用。解释水平理论是新近发展的社会认知表征理论，该理论被广泛的应用于解释个体的行为差异。本文从解释水平理论以及与其密切相关的心理距离角度出发，分析解释水平和心理距离对医护人员和患者认知、情绪与行为的不同影响，及其在医患沟通与医疗决策等医疗实践领域的研究应用，进而从提高医疗信息的共享水平、改变医生和患者对不对等权利的认知、调整医生和患者对医患关系的归因方式三个方面，提出解决医患矛盾、促进医患关系改善的建议。 关键词 :医患关系，解释水平，心理距离，医护人员，患者 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 随着医疗技术的不断进步和医疗卫生事业的迅速发展，人民群众的健康生活水平得到了显著提高，但医患关系却愈发紧张，医患矛盾不断加深。医疗纠纷事件数量上升，医闹与暴力伤医事件时有发生，据中国医师协会统计，2015年5月28日到6月7日，全国就连续发生了9起伤医事件(潘庆霞等，2016)。医疗纠纷问题已从单纯的医疗问题演变为社会问题，医患关系的改善亟待我们深入探讨与解决。 已有研究多从医患双方行为层面提出改善医患关系和解决医患矛盾的策略与方法，例如在医患合作行为方面，多提出加强医患自身修养、提高医护人员专业技能、增加医患互动等。而鲜有研究分析医患双方心理认知表征方式的差异或不一致对改善医患关系的重要性。心理学研究中提出的解释水平理论(Construal level theory， CLT)可以在一定程度上解释人们对事物的心理表征以及个体的行为差异。本文通过分析解释水平和心理距离对医护人员和患者知情行多方面的影响，以及在医患沟通、医疗决策等实际应用中的重要作用，阐释影响医患关系的因素，提出相应的方法来促进医患矛盾的解决，构建和谐医患关系。
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user: 2. 医患关系与解释水平、心理距离概述 2.1. 医患关系的界定 医患关系是医护人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键(弓思佳，黎鹏程，2019)。Szasz和Hollender (1956)界定了医患关系的形式，分别是：主动–被动，引导–合作，以及相互参与。主动–被动与引导–合作模式完全是家长式的，主要以医生为中心，而相互参与更强调以病人为中心。Kaba和Sooriakumaran (2007)通过对医患关系的历史梳理发现，在医生和病人之间以病人为中心的关系发展成为医患关系的焦点。这就要求医生应该将病人理解为“一个独一无二的人”，同时患者应该用主动参与、主动决策来取代被动参与决策。Balint (1969)认为医生不应该只关注患者的疾病、症状和体征，还应该以患者为中心来倾听患者的真正问题。医生和患者的共同决策是医疗过程中最适合最恰当的医患关系。但是由于大多数患者对疾病的认识不足、医生和患者对医患关系的认知(如，心理表征)存在差异等原因，患者及其家属往往不能正确而理性地对待疾病及其诊治结果，从而使医生和患者或患者家属产生冲突，造成医患关系的紧张。尤其近年来医患恶性冲突事件频发(弓思佳，黎鹏程，2019)。以往有心理学研究提出，医护人员和患者的心理表征，即解释水平和心理距离会影响医患的沟通与医疗决策，从而影响医患关系处理(孙鹤宇，尹梅，2016)。 2.2. 解释水平和心理距离的界定 解释水平理论(Construal level theory， CLT)提出个体对认知客体的心理表征具有不同的抽象水平，即解释水平(Dhar & Kim， 2007; Trope & Liberman， 2003)。任何事件或物体都可以运用不同的解释水平进行表征。低解释水平是具体的、语境化的表达，关注事物的从属和次要特征。高解释水平是抽象的、非语境化的表达，更关注事物的主要特征(Trope & Liberman， 2003; Halamish & Liberman， 2017; Rim， Min， Liu， Chartrand， & Trope， 2019; Genschow， Hansen， Wänke， & Trope， 2019)。例如，“保持卫生”此类的表达方式比“在餐厅拖地”的表达方式更抽象。因此可以通过手段(how)/目的(why)启动不同解释水平：通过回答“为什么打扫卫生”来启动高解释水平，回答“如何打扫卫生”来启动低解释水平(张玥，窦东徽，辛自强，2018；李明晖，饶俪琳，2017)。启动不同解释水平的另一个方法是归纳/样例任务，即上下位概念任务，通过让被试对呈现的单词进行类别的描述(上位概念)来启动高解释水平，如回答“狗”是“哺乳动物”，而描述一个与类别相关的例子(下位概念)来启动低解释水平，如回答“狗”是“狼狗”(Fujita & Carnevale， 2012)。解释水平不仅能够进行操纵，还可以作为一种人格特质来测量：Vallacher和Wegner (1989)设计了行为鉴定表(Behavior identification form， BIF)来测量个体的解释水平，个体选择“目的”的项目数越多，则说明解释水平程度越高，选择“手段”的项目数越多，则说明解释水平程度越低。 心理距离是解释水平的影响因素，解释水平也会影响心理距离(Trope & Liberman， 2003; Soderberg， Callahan， Kochersberger， Amit， & Ledgerwood， 2015)。例如，当人们思考遥远的未来时，可能会用抽象的术语来描述这个未来。同样，当一个特定活动用抽象语言描述时，人们倾向于相信它在未来。心理距离有四个维度，分别是：时间距离、空间距离、社会距离和假设性，无论在哪种维度上，对于距离较远的对象，个体都将以更抽象、更高的解释水平进行表征，对于距离较近的对象，个体都将以更具体、更低的解释水平进行表征(Trope， Liberman， & Wakslak， 2007; Trope & Liberman， 2010)。 解释水平理论因其强大的解释力，被广泛应用到各领域。本文通过分析解释水平和心理距离对医生和患者，以及他们之间的关系产生的影响，从认知角度来培养和增强医生与患者之间的信任，促进医患关系的和谐。
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user: 3. 解释水平与心理距离对医护人员知情行的影响 许多研究发现，当医护人员不能作为一个整体进行合作时，容易出现医疗事故，造成医患关系紧张，而医护人员之间的合作能够有效避免医疗事故的发生、确保患者治疗和员工福利(Baggs et al.， 1999; Manias & Street， 2001; Coombs & Ersser， 2004)。因此，护士和医生之间的合作是许多医疗机构的工作重点(Hojat et al.， 2001; Richter， Eisemann， Bauer， Kreibeck， & Åström， 2002)。Voyer和Reader (2013)研究发现，医生和护士对于合作的看法存在差异：与护士相比，医生的独立水平更高，且男医生报告相互依赖的水平低于女医生。这是因为在现实中，医生往往对病人具有最终决策权并且承担更大的责任、更高的风险，而护士花在病人身上的时间更长，产生更多的同理心，在决策时可能会采用患者的观点，(Ashton-James， Van Baaren， Chartrand， Decety， & Karremans， 2007)。因此，相比于护士，医生更不需要合作来共同决策，相互依赖水平更低(Sexton， Thomas， & Helmreich， 2000; Thomas， Sexton， & Helmreich， 2003)。同时，制度化的社会实践体系下，男女存在不同的预期行为(Ridgeway， 2001)，因此在决策时又存在性别差异：男医生相互依赖水平更低。根据解释水平理论，高解释水平的个体通常采用整体的加工模式，而低解释水平的个体通常采用局部的加工模式(Trope & Liberman， 2010)。因此，在进行医疗合作决策时，护士可能比医生的解释水平更高，认为自身所属的医疗团队是一个整体，个体与个体之间相互依赖。同时，在决策时不同角色(医生、护士)的解释水平也可能存在性别差异。未来研究可以通过BIF量表来测量医护人员在进行医疗决策时的解释水平，检验医生和护士之间的解释水平是否存在差异，以及不同性别之间的解释水平是否存在差异。根据Kaba和Sooriakumaran (2007)的观点，如果医生在医疗决策时采用低解释水平表征，就会倾向于独立做出决策，然而这并不利于和谐医患关系的建立。由此，作为医院领导层，可以通过训练医护人员采用高解释水平方式处理医患关系，帮助医护人员建立整体加工的认知方式，来增加医护人员之间的合作，促进医护人员之间的关系和谐，从而改善医患关系。 解释水平和心理距离还会通过影响医护人员的情绪调节，进而影响医护人员的决策行为。研究表明，由于工作任务繁重、风险高以及资源匮乏，医护人员成为焦虑高发人群(Sun， Fu， Chang， & Wang， 2012; 郑新，2012)。尤其是处在重大疫情期间，医护人员的焦虑水平更高。高焦虑会使医护人员工作记忆能力下降(Vytal， Cornwell， Arkin， & Grillon， 2012; Vytal， Arkin， Overstreet， Lieberman， & Grillon， 2016)，进而影响医护人员的工作效率，甚至会做出错误的决策行为，导致医患关系紧张。一般而言，焦虑的本质是一种思维活动，高焦虑个体往往将思维停留在一个过于笼统和抽象的水平(Borkovec & Inz， 1990; Stöber & Borkovec， 2002)。Kross， Ayduk和Mischel (2005)提出，当个体以第三人称(远心理距离)视角来调节情绪时，个体会思考“为什么”，思维处于相对抽象和笼统的水平。Stöber和Borkovec (2002)认为过于笼统的思维处理容易导致焦虑情绪调节失败。因此，他们认为采用更具体地处理情绪信息的方式更有助于问题解决和促进情绪调节。有研究证实了这一观点，Schaefer等(2003)让被试按照指导语以某种具体的方式或笼统的方式表达情绪信息。结果发现笼统的处理方式会导致更强烈的情绪，使被试心率增加，腹内侧前额叶皮层(与情绪产生相关的大脑区域)更活跃。Pierre， Céline和Céline (2006)同样也发现具体情绪信息加工组被试在训练后减少了其焦虑和恐惧情绪，概括情绪信息加工组焦虑和恐惧有所增长。因此，当医护人员产生焦虑或其它负性情绪时，医护人员可以通过采用第一人称(近心理距离)视角，进行低解释水平表征(更为具体的加工方式)来处理情绪信息，调节情绪。
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user: 4. 解释水平与心理距离对患者知情行的影响 解释水平和心理距离不仅影响医护人员的知情行，还会对患者的知情行造成影响。解释水平会影响患者适应和应对疾病的态度，高解释水平可以帮助患者更好地适应创伤应激。有研究表明，在适应和应对癌症的过程中，培养生命意义具有重要作用(Park， 2015)，癌症患者的生命意义和感受到的痛苦之间存在负相关(Winger， Adams， & Mosher， 2016)。培养癌症患者的生命意义可以有效缓解心理疾病(Breitbart， Rosenfeld， Pessin， Applebaum， Kulikowski， & Lichtenthal， 2015; van der Spek et al.， 2014)。解释水平在生命意义形成和创伤后成长之间存在中介作用，Wang等(2016)研究发现，生命意义形成通过高解释水平的建构促使患者创伤后成长。 高解释水平使个体以相对抽象的方式表征事件，采用一个更广泛和更全面的视角看问题。而困难或不确定的经历会促使个体采用高解释水平，这涉及从心理上退而求其次，着眼于更大的前景(Marguc， Förster， & Van Kleef， 2011)。对于癌症患者来说，这类疾病似乎极其严重，超出了他们的接受范围，需要采用全面、新颖和长期的认知方式去适应这种疾病。首先，从情绪调节的角度来看：当患者通过增加心理距离而采用高解释水平表征时，更容易抑制消极情绪，降低消极事件的威胁性，较少关注情绪激发的细节，并以非评判和专注的方式处理事件(Kross & Ayduk， 2008; Watkins， 2008)，这种认知加工直接减少了反刍和侵入性思维(Ayduk & Kross， 2010)。其次，从认知角度来看：高解释水平使患者能够专注于整体信息，而不受具体的情境约束，以形成对事件的简单表示(Rim， Hansen， & Trope， 2013)，这有助于患者更客观地评估疾病的威胁性，让他们认为对待疾病不再困难(Thomas & Tsai， 2012)，不再危险，也不再不确定(Namkoong & Henderson， 2014)，这反过来又有利于患者对疾病的有效应对(Ayduk & Kross， 2010)。再者，患者的认知范围扩大了，使患者能够产生更多的创造性想法和决心来应对疾病(Marguc， Förster， & Van Kleef， 2011)，并帮助他们获得资源和社会支持。因此医护人员和家属应该鼓励和帮助患者们采用高解释水平来适应疾病，有效应对治疗疾病过程中的问题，减少或避免医患矛盾的出现与激化。 心理距离会影响患者对医护人员的道德评判标准，远的心理距离使患者对医护人员的道德判断更为严格(孙鹤宇，尹梅，2016)。李明晖和饶俪琳(2017)提出远心理距离时，个体会忽略事件发生的因果关系和重要细节，只关注与行为相关的道德准则，这种脱离背景的直觉感很容易引发错误判断。当下，一方面患者和医护人员的心理距离较远，使得患者采用更严格方式对医护人员进行道德判断，即使医护人员犯了小错误，患者也会容易产生较多的负面评价，而且这种负面评价还会因心理距离的增加产生放大效果，使得医患关系的弦越拉越紧(孙鹤宇，姜欢，尹梅，2016)；另一方面，患者与自身心理距离更近，倾向于采用低解释水平的认知方式，更关注具体细节(Trope， Liberman， & Wakslak， 2007; Trope & Liberman， 2010)。因此当医护人员出现错误时，患者容易出现过激行为，如伤医。已有研究表明，高解释水平操纵下的个体表现出更多的自控行为， 有更高的自控能力(Halamish et al.， 2013)，这种自我控制能力使个体更关注事件或事物的长期利益而非短期利益(Fujita， 2011)，促使其做出更利于发展的选择(杨鸽，2017)。由此，为改善医患关系，一方面可以通过拉近医护人员与患者之间的心理距离来降低患者对医护人员严苛的道德判断改善医患关系；另一方面，也可以通过训练患者的抽象思维，通过建构高解释水平来提高患者的自控能力，减少患者的过激行为。
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user: 5. 解释水平与心理距离在解决医患矛盾研究中的应用 5.1. 在医患沟通研究中的应用 医患沟通是影响医患关系的重要因素。在医患沟通时，礼貌用语的使用会拉近医患的心理距离，影响沟通结果(例如，医疗事故诉讼的解决)。因此，鼓励医生在医疗事故诉讼中对患者讲礼貌，能够减少和解时间以及和解金额(Ho & Liu， 2011)，改善医患关系。而不同的解释水平会使人们使用不同礼貌程度的语言，高的解释水平使人们倾向于使用礼貌用语。例如，Stephan， Liberman和Trope (2010)通过手段(how)/目的(why)启动个体的解释水平：让被试阅读一个情境，在这个情境中的主人公正在执行一项任务，通过让被试分析这个主人公为什么/如何做这件事，启动被试的高/低解释水平。之后让被试写下如果自己要说服情境中的主人公来帮助自己共同完成一项任务，会如何表达。然后由专家根据Semin和Fiedler (1988)的语言类别模型对被试的语言抽象性进行编码，结果显示：高解释水平表征者的表达方式更抽象，如“你能帮助我一下吗？”，而低解释水平表征者的表达方式更具体，如“你能帮我算一下这道题吗？”。医患沟通是医患关系良好发展的重要前提，是拉近医患心理距离的重要方式。因此，可以通过启动医患双方的高解释水平，促进双方礼貌用语的使用，进而改善医患的沟通方式，有效缩短医患之间的心理距离，避免医患冲突。 从整体和局部的角度思考问题也会影响医患之间的沟通与协商。研究表明，高解释水平操纵下的被试更多地考虑利益的整体性、全局性，对与全局利益相关的协商，协商效果更好；而低解释水平操纵下的被试，对与细节问题相关的协商，其协商效果会更好(Giacomantonio， De Dreu， & Mannetti， 2010)。还有学者在此基础上指出，当在协商中遇到障碍时，高解释水平操纵下的协商者会选择退让，从更为全局的角度审视问题，从而达到双赢(De Dreu， Giacomantonio， Shalvi， & Sligte， 2009; Henderson， 2011)。重大疫情期间，医患关系得到缓和，医患双方意识到只有相互配合，才能实现最佳的治疗效果。医患双方都倾向于从全局的角度思考问题，从而极易实现双赢的协商。因此，可以通过提高人们的解释水平，使得医护人员以及患者、患者家属都能够从全局看问题，促进双方达成一致，改善医患关系。 5.2. 在医疗决策研究中的应用 在日常生活中，为自己做决定和向他人提供建议时，个体会因社会距离的不同而形成不同的决策偏好。Peng等(2013)指出在医疗行业中也存在这一现象：当被试在为自己/他人选择放疗(如肿瘤放射治疗，治疗存活率100%，5年存活率20%)或手术(如肿瘤手术治疗，治疗存活率50%，5年存活率40%)治疗方案时，被试更倾向于为自己选择保守性放疗，而为他人选择手术治疗。 不同的心理距离会使个体采用不同的解释水平来表征事件。研究表明，远心理距离使个体倾向于采用高解释水平表征事件，更注重从全局考虑问题，关注事件的“可取性”，即关注决策结果的价值；而近心理距离使个体倾向于采用低解释水平表征事件，更注重从局部考虑问题，关注事件的“可行性”，即关注实施决策的难易程度(Liberman & Förster， 2009; Fujita， Eyal， Chaiken， Trope， & Liberman， 2008)。Lu，Xie和Xu (2013)也通过研究证实，在决策过程中，为他人决策的个体比为自己决策的个体更倾向于关注“可取性”而不是“可行性”。从与患者的心理距离来看，相对于患者家属，医生与患者的社会距离更远。因此，在制订医疗决策时，医生更关注最终结果的价值，而患者家属更关注治疗的过程。以癌症为例，医方更推荐化疗等治疗结果较明显的方案，而患者家属则更倾向于选择治疗过程中给患者造成伤害较小的保守治疗方案。同样，患者和患者家属与患者本身的心理距离也存在差异，相比于患者家属，患者与自己的心理距离更近。因而在为自己决策时，更多的考虑方案实施过程(例如手术不成功家人怎么办)，关注细节(例如影响生活的症状是什么，治疗过程需要经历什么等)。而患者家属在为患者决策时，更多的考虑最终结果(例如存活预期)，关注疾病的整体特征(例如是否危及生命、治疗结果等) (黄俊，李晔，张宏伟，2015；孙鹤宇，姜欢，尹梅，2016)。在实际情况中，医护人员往往将信息告知患者家属，并由其为患者做出决策，但是患者家属和患者想法并不完全一致。因此为了保证患者主观意愿的表达，医院方面应该肯定患者参与的必要性，采取以患者本人为医疗决策权利中心的决策模式，这有助于减少因决策而造成的医患矛盾，从而改善医患关系。 除了社会距离，时间距离也对医疗决策产生较大影响，主要体现为患者在距离接受治疗的不同时间会做出不同决策。根据解释水平理论，心理距离越远，个体对事件表征的抽象程度越高，越倾向于做出收益大且风险大的决策，而心理距离越近，个体对事件表征的具体程度越高，越倾向于做出收益小同时风险也小的决策(Trope & Liberman， 2003; 李雁晨，周庭锐，周琇，2009)。因此，患者如果在接受治疗之前较长一段时间内对治疗方案进行选择，容易选择治疗效果好但风险高的方案，相反，在接受治疗之前较短一段时间内选择，则容易选择治疗效果差但风险小的方案。所以，将临床实践的重要决策安排在术前谈话中进行，可以有效地避免时间距离对决策的影响，从而避免医患矛盾的产生(孙鹤宇，姜欢，尹梅，2016)。
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user: 6. 综合讨论与展望 导致医患关系紧张的原因有很多，主要包括以下三个方面。首先，患者对医学认知不足，获得的医疗信息不全面，并且在获取信息时容易受到社会舆论的误导(弓思佳，黎鹏程，2019)。其次，在医疗过程中，医护人员和患者之间存在权利不对等的现象，医护人员是信息的发送者，是专家和权威的代表，而患者是信息的接收者，处于从属地位(谭先健，丁琴，黄礼群，夏婷婷，康婉星，姚国庆，2019)。在这种情况下医护人员可能会不尊重患者，患者可能不理解医护人员，双方存在沟通障碍。最后，在发生医患冲突时，医护人员和患者对待同一事件有各自的理解(瞿雯，高隽，官锐园，2016)，可能互相推卸责任，从而激化医患矛盾。因此，本文从解释水平和心理距离角度出发，提出可以通过提高医疗信息的共享水平、改善医生与患者对不对等权利的认知、调整医生和患者对医患关系的归因方式这三方面来改善医患关系。 6.1. 提高医疗信息的共享水平 目前，医患双方的信息不对等是造成医患关系紧张的一大原因(张丽，2018)。因此，院方可以通过共享信息平台，对社会(患者及患者家属)主动提供医疗服务信息，缓解医患双方信息不对称的情况。研究发现，信息共享与解释水平存在相关关系：高信息共享者的解释水平更低，而低信息共享者的解释水平更高。这是因为低信息共享者所获得的具体信息量少，对事件趋向于抽象表征(Jiga-Boy， Clark， & Semin， 2013)。因此，可以鼓励医护人员共享信息时采用低解释水平表征，促进医疗信息共享。 共享信息的方式有很多，主要是通过对文字、图片等的运用，将信息以多媒体的形式展示在网络平台(金福年，2007)。网络平台使信息共享方式(文字、图片、视频等)变得多样，让患者更加直观地了解到相关医学知识(凌杰，2012)。现有研究表明，不同的交往动机使心理距离发生变化，个体偏好的信息共享方式也会有所不同：让被试想象一个最近产生隔阂的亲密好友，并让被试选择靠近好友/与好友保持距离的交流方式。结果发现，在接近动机下，被试在交流中更倾向于使用图片的表达方式；在距离动机下，被试更倾向于使用文本的交流方式(Torrez， Wakslak， & Amit， 2019)。因此，为了让患者产生接近动机，拉近医患的心理距离，可以多利用图片和视频进行信息共享。另外，共享时信息的颜色也会影响个体的解释水平。Lee， Deng， Unnava， 和Fujita (2014)提出黑白(相对于彩色)促进个体的高解释水平(相对于低解释水平)，使个体关注事物主要的、本质的(相对于次要的、细节的)特征。之后，Lee， Fujita， Deng和Unnava， (2017)通过实验发现，如果让被试想象遥远的未来，被试倾向于捕捉黑白信息，而随着时间距离越来越近，被试倾向于捕捉彩色信息。因此，当院方进行信息共享时，可以根据信息的主要程度选择呈现不同颜色的信息，帮助患者及其家属准确地获取信息。 在信息共享过程中，患者还会通过新闻报道获取信息。而新闻报道中关于医护人员的负面报道较多，使得患者对医护人员产生负面认识，影响医患关系。解释水平理论和道德判断的研究表明，个体的道德判断标准会随着心理距离的增加而变得严格(孙鹤宇，尹梅，2016)。这是因为在一般道德判断中，远心理距离使个体进行高解释水平表征，忽略事件的背景信息，只关注行为结果(Eyal， Liberman， & Trope， 2008)。比如，当个体与医护人员心理距离较远时，如果医护人员犯了错误，个体会更多地关注医护人员失误所导致的结果，而更少地关注医护人员在这个过程中所做的努力。而新闻记者与医护人员的心理距离较远，对医护人员的道德判断标准较严格，所以新闻报道较为负面(孙鹤宇，姜欢，尹梅，2016)。因此，未来新闻记者应多了解医护人员，拉近与医护人员的心理距离，增加正面报道，促进医患关系和谐。 6.2. 改变医生与患者对不对等权利的认知 在医患关系中，医护人员与患者的地位不对等，医护人员处于优势地位，患者的刚性需求和缺乏医疗技术，使患者处于弱势地位。因此，医护人员相当于高权力者，而患者及患者家属相当于低权力者。Lammers， Galinsky， Gordijn和Otten (2012)指出，随着社会距离加大，高权力感个体的利他行为减少。此外，还有研究表明高权力感个体的解释水平较高，所使用的言辞更为抽象，更为积极，更具有确定性(Magee， Milliken， & Lurie， 2010)。因此可以通过改变解释水平或心理距离来影响个体的权力感，即通过干预医护人员的解释水平或心理距离来降低其权力感，从而影响他们的利他行为以及言语表达，以此来改善目前紧张的医患关系。 6.3. 调整医生和患者对医患关系的归因方式 医患之间难免产生纠纷，当这种消极事件发生时，无论医护人员还是患者都会对此进行归因。归因是对自己或他人行为的特征及意图的解释和理解(Spitzberg & Manusov， 2015)。不同的归因方式会使个体对该行为产生积极或消极的认知、情感和反应(梁裕健，2016)。Ross， Lutz和Lakey (1999)提到归因风格可以分为两类：积极归因和消极归因。积极归因是指将积极事件结果归因于内部的、持久的和整体的原因，将消极事件结果归因于外部的、不稳定的、具体的原因。而消极归因却相反，将积极事件结果归因于外部的、不稳定的、具体的原因，将消极事件结果归因于内部的、持久的和整体的原因。当产生医患矛盾时，对于这一消极事件，患者及其家属大多数归因于医护人员服务态度不好，服务不到位，缺乏有效沟通，或者治疗效果不理想等(杜淑英，李有权，2008)；而医护人员面对患者的这些负面评价认为自己的合法权益不能得到保护，从而产生职业倦怠(林蜜，2009；莫秀婷，徐凌忠，罗惠文，盖若琰，2015)。由此可知，对于消极事件，无论患者还是医护人员都将消极事件结果归因于外部的、不稳定的、具体的原因。但是，这种归因风格并不利于和谐医患关系的建立。个体的归因方式与认知水平密切相关(黄俊，李晔，张宏伟，2015)，在高解释水平条件下，个体更关注事物的抽象性和整体性，而在低解释水平条件下，个体更关注事物的具体性和局部性(Trope & Liberman， 2003; Halamish & Liberman， 2017)。因此，在发生消极事件时，低解释水平表征者更容易将结果归因于外部的、不稳定的、具体的原因。综上所述，可以通过对解释水平的操纵，改变个体的归因方式，让患者和医护人员在发生消极事件时，将结果归因于内部的、持久的和整体的原因，帮助医患双方互相理解，减少冲突。
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user: 摘 要 目的：观察阳痛方外敷干预治疗急性痛风性关节炎的临床疗效。方法：将69例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组。两组均以塞来昔布胶囊200 mg qd po为基础治疗，治疗组在基础治疗的同时，予以发作关节阳痛方外敷，对照组在基础治疗的同时，加用塞来昔布胶囊200 mg，每日一次。治疗7天后分析患者疼痛评分、中医证候积分评分和实验室检测指标(血尿酸、血沉、IL-6)变化，并评估临床疗效。结果：治疗24小时，两组疼痛程度均有明显改善(P < 0.05)，治疗组优于对照组(P < 0.05)，治疗7天后，治疗组和对照组在血尿酸、血沉、IL-6、中医证候积分以及疼痛评分方面无显著差异(P > 0.05)，同组治疗前后对比，均有显著差异(P < 0.05)，治疗组无明显不良反应，对照组有3例出现消化道症状。结论：阳痛方干预治疗急性痛风性关节炎见效更加迅速，可明显改善关节肿疼症状，安全性也更高。 关键词 :急性痛风性关节炎，阳痛方，外敷治疗，血尿酸，IL-6 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 痛风性关节炎，是由于体内尿酸水平过高，尿酸盐结晶沉积在关节，导致关节损伤的一种疾病，其急性发作常常以四肢关节红肿热痛为特征，痛风反复发作，可导致关节畸形甚至致残，还可引起肾功能衰竭，最终发展成尿毒症。根据中华医学会风湿病学分会发布的《2016年中国痛风指南》推荐意见，痛风急性发作期，首先使用NSAIDs缓解症状(1B)，如双氯芬酸、布洛芬等，但是，此类药物的使用，最常见的副作用就是胃肠道不良事件，严重时可引起消化道出血，对于肾功能不全的患者或者一部分老年患者，还存在加剧肾功能进展的风险，中药外敷安全性高副作用小，除皮肤过敏忌用外无太多禁忌 [ 1 ]，临床常用的有金黄膏、消痛膏、消炎膏等中药制剂，临床应用广泛 [ 2 ] 且效果优于西药类软膏 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]，笔者采用阳痛方外敷治疗急性痛风性关节炎效果良好，现报告如下。
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user: 2. 临床资料 2.1. 资料与方法 2.1.1. 病例选择 诊断标准：参照1977年美国风湿病学会(ACR)制定的《急性痛风性关节炎诊断标准》。纳入标准：符合原发性急性痛风性关节炎的诊断标准；年龄20~70岁，性别不限；急性起病，本次发作病程在48小时之内；本次发病以来未服用相关药物者。排除标准：年龄在20岁以下或70岁以上以及不符合诊断标准者；合并急性心脑血管、肝、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；合并类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等疾病引起的关节病变者；对本次研究用药过敏者。 2.1.2. 临床资料 选取符合纳入标准的2018年01月至2018年12月就诊于上海市金山区中心医院肾内科门诊及住院患者69例，按随机数字表法分为治疗组、对照组，2组患者性别、年龄、病程、临床症状等比较，无统计学差异(P > 0.05)，见表1。 Table 1 General information of two groups of patient 组别 n 男 年龄(岁) 病程(年) VAS评分 治疗组 35 31 58.7 ± 15.0 4.0 ± 5.2 6.5 ± 0.8 对照组 34 30 58.7 ± 16.7 5.3 ± 5.8 6.7 ± 0.9 表1. 两组患者一般资料 2.1.3. 治疗方法 两组患者均予以基础治疗：卧床休息，抬高患肢，避免过度劳累、紧张、受凉、受湿及关节损伤等诱发因素；食谱：低嘌呤饮食，禁止饮酒、肉汤、动物内脏、骨髓、海味、鱼虾、肉类，建议米饭、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋，避免饱餐，避免大量进食黄豆类食品；多饮水，保持每日尿量在1500 ml以上；禁用影响尿酸排泄及增加尿酸重吸收药物，如噻嗪类、汞剂、青霉素、维生素Bl及B12等。 治疗组及对照组均在《2016年中国痛风指南》推荐意见的参考下，给予塞来昔布胶囊塞来昔布胶囊 200 mg qd po的基础治疗，治疗组在基础治疗的同时，予以发作关节阳痛方(大黄40 g、姜黄40 g、黄柏40 g、白芨30 g、青黛20 g、白芷20 g、饴糖适量等)外敷，每日一次，每次4小时，对照组在基础治疗的同时，再加用塞来昔布胶囊200 mg qd po治疗。观察7天。 2.1.4. 观察指标 以治疗前、治疗24小时及治疗后作为观察点，采用视觉模拟评分法(基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛)评价患者疼痛程度，监测治疗前及治疗后血沉、血尿酸及IL-6水平，同时记录患者治疗过程中所出现的不良反应，以消化道症状(恶心、呕吐、胃脘疼痛等)为主。 2.1.5. 疗效评价标准 治愈：症状完全消失，关节功能恢复正常；显效：主要症状消失，关节功能基本恢复；有效：主要症状基本消失，主要关节功能有所改善；无效：与治疗前比较，各方面均无改善。(参照《中药新药临床研究指导原则》中中药新药治疗类风湿性关节炎临床研究指导原则疗效评价标准制定 [ 6 ])。 2.1.6. 统计方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据统计。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差 ( x ± s ) 表示，两组均数的比较采用成组t检验；计量资料采用频数描述，采用X 2 检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
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user: 3. 结果 3.1. 治疗过程中两组患者疼痛程度比较 治疗前两组患者VAS评分无统计学差异(P > 0.05)，两组患者治疗24小时后，均有明显改善(P < 0.05)，治疗组优于对照组(P < 0.05)，两组患者治疗后均有明显改善(P < 0.05)，但组间无明显差异(P > 0.05)，见表2。 Table 2 Comparison of pain score during treatment in two group 组别 n 治疗前 治疗24小时 治疗后 治疗组 35 6.5 ± 0.8 3.4 ± 0.6 1.8 ± 1.4 对照组 34 6.7 ± 0.9 4.6 ± 1.2 1.1 ± 1.1 表2. 两组治疗过程中疼痛评分比较 3.2. 治疗前后两组患者血清主要指标比较 治疗前两组患者血沉、血尿酸及IL-6水平比较均无统计学差异(P > 0.05)，治疗后血沉、血尿酸及IL-6水平均有所下降(P < 0.05)，组间相比无明显差异(P > 0.05)，见表3。 Table 3 Comparison of main indexes of serum before and after treatment in two group 组别 n ESR (mm/h) IL-6 (ng/L) 血UA (mmol/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗组 35 29.0 ± 1.4 15.5 ± 1.3 69.8 ± 7.5 70.9 ± 12.5 468.8 ± 91.6 378.5 ± 111.9 对照组 34 28.3 ± 1.4 16.0 ± 1.4 52.6 ± 4.8 57.5 ± 7.7 453.2 ± 110.1 365.0 ± 120.4 表3. 治疗前后两组患者血清主要指标比较 3.3. 不良反应 治疗过程中，治疗组无恶心呕吐、腹痛腹泻等不良反应发生，但对照组有3例出现食欲不振，2例在治疗3天后出现上腹部隐痛，影响进食。 3.4. 治疗后两组总疗效比较 治疗7天后，治疗组治愈5例，显效21例，有效2例，无效0例，对照组治愈9例，显效23例，有效2例，无效0例，P = 0.719，两组比较临床疗效无明显差异。
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user: 4. 讨论 痛风，是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，高尿酸血症是疾病发生的关键因素，往往伴随反复发作的急性痛风性关节炎，后期出现痛风石、关节畸形，甚至伴有尿酸性肾结石。痛风的西医诊疗非常规范，根据中华医学会风湿病学分会发布的《2016年中国痛风指南》推荐意见，急性发作时以秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素消炎止痛为主，毒副作用大，对老年患者及有消化系统疾病、肾功能不全患者均有不同程度的限制。 中医对痛风的认识和诊疗具有悠久的历史和丰富的经验，《灵枢》最早出现“痛风”症状的描述：“贼风邪气伤人也，有所伤于湿气，藏于血脉之间，分肉之间，久留而不去。”，此后，痛风大多归于“痹症”、“热痹”、“历节”、“风湿”范畴，元代医家朱丹溪在其论著《格致余论》中提出：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”“痛风”一词正式成为疾病名称。 纵观中医痛风发展历程，其“痛风”病名，并不能完全等同于西医的痛风性关节炎，但是，痛风性关节炎急性发作期，以“红、肿、热、痛”为典型特征，一派热象，非常符合中医湿热蕴结证型的辨证分型。阳痛方为我科自拟方，由大黄、姜黄、黄柏、青黛、饴糖等药物组成，其中大黄、黄柏清热解毒，片姜黄辛温通散，擅消痈肿，青黛清热解毒凉血，饴糖缓急止痛，诸药研粉合用，故能迅速缓解疼痛，改善症状。 急性痛风性关节炎症状典型，中医辨证分型相对单一，西医治疗手段有限，以口服药物迅速消炎止痛为主，运用中医传统的外敷治法，以清热解毒、活血消肿止痛药物局部外敷，体现出了临床疗效以及安全性方面的优势，值得临床进一步推广运用。
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user: 摘 要 咳嗽是整个肺系疾病最常见的病证，发病率高。临床实践表明，中医中药在治疗咳嗽方面有较大优势。寿伟臻教授根据自己临床经验总结并提出了治疗咳嗽的十二法，分别为“温法”、“清法”、“宣法”、“肃法”、“润法”、“燥法”、“补法”、“疏法”、“泻法”、“健法”、“敛法”及“通法”，本文意在阐述及总结寿伟臻教授总结咳嗽的十二法。 关键词 :咳嗽，病因病机，治疗原则，治咳十二法 Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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user: 1. 引言 纵观整个肺系疾病，咳嗽是最常见的病证，发病率高，据有关数据统计，咳嗽病证的发病率为10.9% [ 1 ]。祖国医药认为咳嗽的致病因素不外是外感或内伤，从而引起肺气不清，失去其宣发肃降功能，上逆作声发为咳嗽，伴或不伴咳痰为临床特征的一种病证。中医上将有声无痰称之味咳，有痰无声称之为嗽，两者皆有就统称为咳嗽。在临床上多见痰声并发，很难截然将其分开，故以咳嗽并称。寿伟臻教授根据《素问·咳论》所言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”并结合历代中医学家治疗咳嗽的经验总结了治疗咳嗽的原则及方法并将之运用于临床，效果颇佳。
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user: 2. 咳嗽的病因病机 2.1. 咳嗽的病因 《医学三字经》云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。 寿伟臻教授纵观古代医家关于咳嗽的记载并结合现代医学对于咳嗽的研究，认为咳嗽的病因责之外感及内伤这两个方面。外感病因是指机体感受四时之不当邪气，即六淫之气，内伤病因是指机体脏腑的病气。这两个原因都可以导致肺气不清，失于宣发肃降之功，从而上逆作声而发为咳嗽。 2.1.1. 外感病因 《河间六书·咳嗽论》说：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”。中医上认为风邪为六淫之首，其他外感邪气多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。这正如《景岳全书·咳嗽》说：“外感之嗽，必因风寒。”所云。 寿伟臻教授认为外感病因多因为自然气候突然发生变化，非其时而有其气，或当时之气不足或太过，或因为自身机体调摄不当，导致六淫之邪从口鼻或皮毛侵犯人体，使肺气被束缚，而导致肺失宣肃而作声为咳。 2.1.2. 内感病因 寿伟臻教授认为内伤病因多指饮食不当、情志失调或者肺脏自损。 饮食不当，嗜烟好酒，导致机体内生火热之邪，从而熏灼肺胃，灼津生痰；或吃生冷肥甘厚味之食，损伤脾胃之气，致痰浊内生，上干于肺，使气道堵塞，而引起肺气上逆而发为咳。情志不畅，肝失调达之司，人体之气郁而化火，气与火循经上逆犯肺，致肺失宣肃而作咳。肺脏自损者，常常是因为肺系疾病迁延不愈，时间一长，耗伤气阴，肺失其司，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气亏虚不能输布津液而聚集为痰，或肺阴亏虚，虚而生火，灼伤津液为痰，痰阻气滞，肺气不降而上逆作咳。 2.2. 咳嗽的病机 肺主气而司呼吸，《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。 寿伟臻教授认为咳嗽的病位主要在于肺脏，无论外感六淫或是内伤所生的病邪，皆是侵犯肺脏而导致咳嗽，而其他脏腑所致咳嗽皆必须通过肺脏。 外感咳嗽病变性质属实，为外感六淫之邪，侵犯肺脏，肺气壅滞不畅所致。外感六淫可单一发病，也可相兼发病，病变过程中又可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。 内伤咳嗽病变性质多为邪气实与正气虚并见，他脏犯肺的咳嗽，多因为邪气实而导致正气亏虚，肺脏自损的咳嗽，多因虚致实。其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼津为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于肾，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽；若转从寒化，则表现为寒痰咳嗽。肺脏自病，如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。 综上所述，咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。
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user: 3. 治疗咳嗽的原则 3.1. 治咳当治肺 寿伟臻教授认为治咳当治肺，正如《景岳全书·咳嗽》所说：“咳证虽多，无非肺病。”这是因为肺主气，生理位置又最高，是五脏的华盖，而肺脏又开窍于鼻，外合皮毛，故肺脏最容易感受外感六淫之邪和内伤之邪，而肺生理上又为娇脏，且肺功能上以宣为用，以降为顺，不能耐受邪气侵犯，邪气侵犯则肺气不清，失于宣降，则发为咳。在者，肺为咳嗽的主脏，其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，故云治咳嗽当从肺论治。 3.2. 治咳当治痰，治痰当治气 寿伟臻教授认为治咳当治痰，是因为整个肺系疾病重点在一个“痰”字。痰由水湿所化生，得阳气煎熬则成痰，得阴气凝聚则成饮，正如国医大师颜德馨所说“阳气不到之处，即为饮邪停滞之所”。而治痰需先治气，其数由来以久，《丹溪心法》称“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行”。痰因气病而生，故治痰先当治气，气顺则痰自消而津自布。皆以治气为首务，而治痰之方，调气为先，所以治咳当治痰，治痰当治气。 3.3. 治咳当辨脏腑 寿伟臻教授认为治痰当辨脏腑，正如《素问·咳论》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”这说明咳嗽的病变脏腑不仅限于肺，凡是脏腑功能失调从而影响到肺，皆咳嗽病证相关的病变脏腑。肺为贮痰之器，肺主呼吸，调节气的升降出入，当邪气侵袭肺时，易致肺内津液凝聚成痰而作咳；脾为生痰之源，脾主运化，当湿邪侵犯人体，或思虑过多、劳倦及饮食不节致水湿内停凝结成痰，上干于肺而发为咳；肾为生痰之本，脾阳根于肾阳，肾阳充足是脾阳健旺之根本，脾阳不足致水湿内停凝结成痰导致肺气被束而发出咳声。
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user: 4. 治疗咳嗽的十二法 寿伟臻教授的治咳十二法是基于《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”所言之理论及其多年来临床经验总结及提出的。 4.1. 治五脏咳 4.1.1. 治肺咳 肺主一身之气，司呼吸，肺乃贮痰之器，肺为娇脏，易受内外之邪而发为咳嗽，故咳嗽多责于肺，寿伟臻教授在临床实践中治疗咳嗽多数也是从肺论治的。 1) 温法 肺性偏凉，感受寒邪侵袭或形寒饮冷皆可伤肺而导致咳嗽，其特点在于咳痰稀薄色白，咳嗽声重，临床上常伴有咽痒，气急等症状，寿伟臻教授多用温法来温肺化痰止咳，其方药多源自小青龙汤(《伤寒论》)及苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》)。 2) 清法 肺为娇脏，其性偏凉，畏热怕火，易被热邪所伤。热邪伤肺，肺气不清，失于肃降致咳嗽，其特点在于咳痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳嗽频剧，临床上常伴有气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛等症状，寿伟臻教授多以清法来清热化痰止咳，其方药多取自清气化痰汤(《医方考》)。 3) 宣法 肺气清，喜宣通而恶壅滞。肺感于寒，寒邪与肺气相感，从而使得肺气壅塞不能宣发，导致咳喘上气而发为咳嗽。其特点在于咳吐白痰，临床上常兼见头痛、身痛，恶寒、发热，无汗、脉浮等症状。寿伟臻教授多以宣法来宣肺止咳，其方药多源自麻黄汤(《伤寒论》)。 4) 肃法 肺当金秋之节，有肃降功能，喜清虚和降。肺中如有逆气、痰浊、逆火、瘀血等阻滞气道脉络，导致肺失清肃、气逆不降而生咳嗽，其特点在于咳嗽多痰，临床上常伴有胸中满闷，寿伟臻教授多以降法来降气化痰止咳，其常用方药取自苏子降气汤(《太平惠民和剂局方》)。 5) 润法 肺属秋金，其性本燥，燥邪最易伤肺。秋季初凉，空气干燥，秋风肃杀，伤及皮毛，感之受病，多为凉燥。若时值秋令，秋阳暴烈，久晴无雨，尘埃飞腾，感之受病，多为温燥。久病、大病伤耗津液，或房劳耗精，或久服金石热性补药，而致血燥，此为内燥。燥邪伤肺而生咳嗽，须用生津养阴之品，滋濡津液，润养肺阴，以除燥邪。其特点在于痰少不易咳出，临床上多伴有口干、咽痛、便秘、尿赤、身热或伴有喘息等症状，寿伟臻教授多以润法来润肺化痰止咳，其方药多取自杏苏散(《温病条辨》)及瓜蒌贝母散(《医学心悟》)。 6) 燥法 肺乃贮痰之器，易感湿邪或内生痰湿致肺气壅塞而作咳，其特点在于咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚，临床上多伴有胸闷气憋，寿伟臻教授多用燥法来燥湿化痰止咳，其方药多源自二陈汤(《太平惠民和剂局方》)及导痰汤(《校注妇人良方》)。 7) 补法 久咳肺虚，寿伟臻教授多以补法来补肺止咳。久咳伤肺或平素体弱，肺气不足。肺气亏损，肃降失司则发为咳嗽，其特点在于咳嗽声低，若临床上症见面白，气短，言少声低，神疲脉虚等，多为肺气虚，其常用参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)来培土生金止咳；久咳伤肺，阴津亏损，肺燥失润，气机升降失司而发为咳，其特点在于咳嗽无痰，或痰中带有血丝，若症见潮热盗汗，颧红，夜间咽干口渴，声哑，脉细数等，多为肺阴虚，其常用麦门冬汤(《金匮要略》)及百合固金汤(《医方集解》)滋阴止咳。 4.1.2. 治肝咳 肺主一身之气，但有赖于肝的疏通条达。气机不畅则肺失宣降，久则津液不布，聚而成痰而作咳。其特点在于干咳及久咳不止，临床可伴有咳嗽两胁下疼痛，甚至不能转身。邵长荣教授通过长期的临证积累，提出“止咳不独治肺，重在治肝”的学术观点 [ 2 ]。寿伟臻教授在这学术观点的指导下多以疏法来疏肝理气解郁来治疗肝咳，其方药多源自四逆散(《伤寒论》)及逍遥散(《太平惠民和剂局方》)。 4.1.3. 治心咳 心咳多由心阳虚导致水饮凌心，而间接导致肺气壅闭而发为咳，其特点在于咳吐粉红色泡沫状痰，心咳临床多伴心痛。现代不少中医工作从事者以泻法来治疗心咳 [ 3 ]。寿伟臻教授临床上也常以泻法来泻水平喘，平冲降逆，其方药多源自葶苈大枣汤(《金匮翼》)及苓桂术甘汤(《金匮要略》)。 4.1.4. 治脾咳 脾乃生痰之源，脾气虚弱，脾失健运，水湿内停，上干肺气而作咳，其特点在于咳嗽痰多，临床上多伴有右胁下疼痛，通引肩背，寿伟臻教授多用健法来健脾化痰，其方多取自六君子汤(《医学正传》)。 4.1.5. 治肾咳 肾为气之根，肺为气之主，久咳后肺气浮散无根。其特点在于咳嗽无力，咳不易止，临床上多见动则气促且伴腰背疼痛，寿伟臻教授多用敛法来敛气平喘，其方药源自肾气丸(《金匮要略》)并多用五味子、乌梅、白果、诃子等敛气之品。 4.2. 治六腑咳 寿伟臻教授认为六腑以通为顺，六腑实则气机不畅，上干肺气则发为咳，故其多用通法治疗六腑引起的咳嗽，如临床上胃咳特点在于伴有干呕，大肠咳特点在于伴有便秘，其常用大承气汤(《伤寒论》)及小承气汤(《普济方》)来通气止咳。
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user: 5. 结语 《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，寿伟臻教授根据自身多年临床经验，并结合历代中医学家的经验总结了治疗咳嗽原则及从脏腑辩证的角度提出的治咳十二法在临床上已取得了不俗的疗效，笔者阐述这篇文作的目的在于将寿伟臻教授治疗咳嗽的方式方法以供广大同仁参考讨论。