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user: 3. PGG综合治疗 现有的PGG治疗研究以病例报告为主，综合治疗方案各异，且多为对症治疗，尚无统一治疗标准。据文献统计，PGG的预后取决于凹槽的位置和深度长度、病损的可接近性、牙周组织的破坏程度以及感染的控制情况等因素 [ 12 ] [ 13 ]。多数学者认为，PGG的延伸长度越大、凹槽越深、根管系统越复杂，治疗越困难，预后则越差 [ 14 ]。综上所述，PGG的治疗原则是彻底清除感染组织，阻止细菌的再植。通过去除或封闭根面沟，消除菌斑滞留的微环境，获得根尖周与牙周组织的愈合，最终保存患牙 [ 3 ] [ 12 ]。近年来随着牙髓及牙周治疗技术的进步，部分预后不良甚至原本需要拔除的II型及III型PGG患牙，经跨学科联合治疗后得以成功留存。 PGG的综合治疗包括牙周基础治疗、根管治疗(root canal treatment， RCT)、畸形沟修整术 [ 15 ]、牙周翻瓣手术 [ 10 ]、根尖手术 [ 16 ]、引导组织再生术 [ 17 ] (guided tissue regeneration， GTR)、意向性牙再植术 [ 18 ] 及正畸治疗等 [ 19 ]。临床上常根据患牙的牙髓状态与牙周组织破坏程度选择相应的治疗术式及顺序。本文对目前收集到的病例报告研究进行了归纳总结，PGG的联合治疗方案主要分为体内联合治疗与体外联合治疗(见表1)。 Table 1 PGG multidisciplinary combined treatment plan and surgical option 治疗方案 牙周基础 治疗 根管治疗 畸形沟 修整术 牙周翻瓣 手术 意向性牙 再植术 根尖手术 引导组织 再生术 正畸治疗 体内联合治疗 P P P P P P P 体外联合治疗 P P P P P P 表1. PGG多学科联合治疗的方案及术式选择 3.1. PGG体内联合治疗的疗效观察 通过对1985年至2020年的病例报告进行汇总分析，多数报道采用体内联合治疗。结果显示，在牙周基础治疗及根管治疗控制感染后，通过翻瓣手术方式对畸形沟进行修整，并联合采用根尖手术、牙周组织再生术等手术方法治疗，对II型及III型PGG患牙的保存效果较佳，留存率约87.5% (见表2)。Sharma等 [ 20 ] 对一例同时具有唇侧骨开裂的PGG患牙，在完成根管再治疗后，采用玻璃离子封闭畸形沟，并进行引导组织再生术及植骨术治疗。6个月后复诊，患牙的探诊深度及松动度均恢复正常。同时X线片显示根尖周低密度影消失，骨愈合良好。Gandhi等 [ 21 ] 则通过副根切除及玻璃离子封闭PGG、引导组织再生术对患牙进行治疗。术后3月复诊，可见瘘道闭合，X线片示骨缺损区密度增加。1年后复查，发现根尖周新骨进一步形成，骨缺损愈合，但却出现了明显的牙龈退缩。其他病例追踪也发现，体内联合治疗术后存在牙龈退缩、牙体变色等问题。Miao等 [ 22 ] 在完善根管治疗与牙周基础治疗后，通过牙周翻瓣切除副根，并行牙周组织再生术试保留PGG患牙。术后3个月复查，发现患牙探诊深度降至3mm，但近中龈乳头退缩，出现明显的“黑三角”现象。因此采用龈乳头重建术，形成由冠到根的良好过渡，诱导牙龈乳头的再生，极大改善了美观问题。此外，术后3年复诊时，X线片示牙槽骨密度恢复正常，同时却存在显著的牙体变色情况。故医师建议患者进行牙冠修复，但患者拒绝。与此类似，Kerezoudis等 [ 23 ] 学者报道，使用龈下刮治和根面平整术、修整PGG、根尖切除术、釉质基质蛋白Emdogain和引导组织再生术的联合疗法治疗患牙。2年后追踪复查，影像学检查提示根尖周骨再生，骨缺损愈合，但唇侧牙龈退缩达3 mm，需要进一步行牙周软组织增量。 除此之外，随着牙周再生技术与材料的不断进步，学者们也在尝试应用釉质基质蛋白Emdogain、富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin， PRF)、浓缩生长因子(concentrate growth factors， CGF)等来提升联合治疗的效果及稳定性。Karunakaran等 [ 17 ] 学者报道，使用Biodentine封闭修整后的PGG，并联合PRF、牙周组织再生术以及植骨术治疗PGG患牙。术后6个月复查，探诊深度减少至3 mm，同时术后1年的X线片提示有新骨形成。 3.2. PGG体外联合治疗的疗效观察 回顾发现，近5年来运用意向性牙再植术治疗复杂PGG的方法逐渐得到重视。由于解剖的局限性、 Table 2 Summary of clinical indicators after PGG combined therapy in viv 作者 (发表年份) 分型 牙位 治疗方法 随访时间 预后 PD变化 松动度 变化 赵洁等 [ 24 ] (2019) II型 12 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术(MTA/3M玻璃离子) + GTR (Bio-oss骨粉 + 海奥膜) + 正畸 8个月 留存 4 mm 0 张锋等 [ 25 ] (2019) III型 22 RCT (iRoot BP根尖封闭6 mm) + 根尖切除术 + 畸形沟修整术 + GTR (Bio-oss骨粉 + 海奥膜) 9个月 留存 3 mm 2 汪洋等 [ 26 ] (2018) I型 22 RCT + 树脂充填PGG 1年 留存 1~2 mm 0 Karunakaran等 [ 17 ] (2017) II型 22 RCT + 畸形沟修整术(Biodentine) + GTR (Sybograft自体骨移植 + PRF + GTR膜periocol) 1年 留存 3 mm 1 II型 21 RCT + 畸形沟修整术 (Biodentine) + GTR (Sybograft自体骨移植 + PRF) 1年 留存 3 mm 2 Cho等 [ 16 ] (2017) III型 12 RCT + 畸形沟修整术 + GTR (骨胶原Bio-oss Collagen + Bio-Gide) 20个月 留存 5 mm 1 III型 12 RCT + 根尖切除术 + 畸形沟修整术 15个月 留存 6 mm 1 I型 22 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术 + 米诺环素凝胶牙周袋内抗菌 16个月 留存 9 mm 1 Sooratgar等 [ 13 ] (2016) II型 22 RCT + 根尖切除术 + 畸形沟修整术(富士I) + GTR (骨移植材料DFDB + 可吸收膜CenoDerm) 2年 留存 9 mm 0 Miao等 [ 22 ] (2015) III型 12 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术(副根切除) + GTR (Bio-oss骨粉 + Periocline + BioGide膜) + 龈乳头重建(树脂充填) 3年 留存 3 mm 1 Sharma等 [ 20 ] (2015) II型 12 RCT (根管再治疗；MTA) + 畸形沟修整术(富士I) + GTR (骨移植材料OssiFi + 胶原蛋白屏障膜Healiguide) 6个月 留存 2 mm 1 Sharma等 [ 10 ] (2015) III型 12 RCT + 开放式皮瓣清创术 + 畸形沟修整术(Biodentine) 1年 留存 7 mm 0 Castelo-Baz等 [ 12 ] (2015) II型 12 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术 + GTR (Emdogain + 膜) 1年 留存 7 mm 0 Johns等 [ 27 ] (2014) II型 22 RCT + 根尖切除术(Biodentine) + 畸形沟修整术 (Biodentine) + GTR (Bone graft + PRF膜) 2年 留存 5 mm 2 Kishan等 [ 28 ] (2014) II型 12 RCT + 畸形沟修整术(富士II) + GTR (可吸收膜) 6个月 留存 5-6 mm 1 Mittal等 [ 29 ] (2013) II型 22 RCT + 根尖切除术(MTA) + 畸形沟修整术(MTA) + GBR (Osseograft) 6个月 留存 - 1 Rajput等 [ 30 ] (2012) III型 12 RCT + 畸形沟修整术(富士I) + GBR (Perio Bone G) + 树脂贴面修复 18个月 留存 6.5 mm 0 Gupta等 [ 15 ] (2011) II型 12 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术 + GTR (Bone graft + Periocol) 3个月 留存 9 mm 1 II型 22 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术 + GTR (Bone graft + Periocol) 3个月 留存 6 mm 1 Gandhi等 [ 21 ] (2011) III型 22 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术(副根切除;富士II) + GTR (Ossify) 1年 留存 7 mm 2 Attam等 [ 8 ] (2010) II型 22 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术(富士I) + GTR (海绵状骨替代物Geistlich Pharma AG + Heal I guide膜) 1年 留存 8 mm 0 Ballal等 [ 31 ] (2007) II型 22 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术(富士I) + GBR (Perio Bone G) 18个月 留存 6 mm 2 Zucchelli等 [ 32 ] (2006) II型 22 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术(流体树脂) + GTR (釉基质蛋白) 1年 留存 8 mm 0 Schwartz等 [ 33 ] (2006) III型 12 RCT + 畸形沟修整术 + GTR (骨移植物LifeNet + Emdogain + 膜Ossix) 6个月 留存 4 mm 0 Kerezoudis等 [ 23 ] (2003) I型 21 RCT + 牙周基础治疗 + 根尖切除术 + 畸形沟修整术 + GTR (Emdogain) 2年 留存 - - Ferreira等 [ 34 ] (2000) II型 12 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术 + GTR (骨移植材料DFDBA + 可吸收膜) 3年 留存 7 mm 0 Wei等 [ 35 ] (1999) III型 22 RCT + 畸形沟修整术(副根切除) + GBR (同种异体移植材料FDBA + 强力霉素) 7年 留存 3 mm 0 Andreana等 [ 36 ] (1998) II型 22 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术 + GBR (硅酸钙) 18个月 留存 6 mm 0 Anderegg等 [ 37 ] (1993) I-III型 共10例 - 畸形沟修整术 + GTR (聚四氟乙烯ePTFE膜) 6个月 留存 5.0 mm - Jeng等 [ 38 ] (1992) II型 12 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术 + GTR (羟基磷灰石HA + 膜) 14个月 留存 7 mm - Fabra-Campos等 [ 39 ] (1990) II型 22 RCT + 翻瓣术 + 畸形沟修整术 3年 留存 - - Meister等 [ 40 ] (1983) II型 12 RCT + 畸形沟修整术 2年 留存 5 mm 0 Cecilia等 [ 41 ] (1998) II型 21 RCT 3年 拔除 - - Mayne等 [ 42 ] (1990) III型 12 RCT + 牙周基础治疗 + 畸形沟修整术 6个月 拔除 - - III型 12 RCT + 龈下刮治 5个月 拔除 - - Peikoff等 [ 43 ] (1985) III型 22 RCT 6个月 拔除 - - 表2. PGG体内联合治疗术后随访的临床指标汇总 注：GTR为牙周组织再生术；GBR为引导性骨组织再生术；PRF为富血小板纤维蛋白；PD为牙周探诊深度；“-”表示无数据。 不可操作性或者牙外伤脱出等原因，此时意向性牙再植术被认为是保留预后无望患牙的最后治疗方式 [ 44 ]。该方法主要是采用微创方式完整拔出患牙，在体外的直视环境下修整畸形沟的根面凹陷部分，清除滞留菌斑并使用生物材料进行封闭充填，对于复杂根管可进行根尖3 mm的切除与倒充填，随后再将患牙重新植入原牙槽窝中，同时实施短期的牙周固定 [ 45 ]。意向性牙再植术的预后有3种，即为牙周膜愈合、骨性愈合及纤维愈合，其中牙周膜愈合是学者们所追求的最佳愈合方式 [ 46 ]。多数病例报告的结果支持意向性牙再植术的可行性与长期稳定性(见表3)。Tan等 [ 47 ] 采用显微根管治疗技术、意向性牙再植术、iRoot BP封闭PGG以及根尖切除术的联合方法治疗8例I-III型患牙。术后1年随访，牙周探诊深度均不超过3 mm。影像学检查示根尖区新骨形成、且密度与周围骨组织相近。Al-Hezaimi等 [ 48 ] 学者则联合根管治疗、意向性牙再植术以及Emdogain治疗II型PGG患牙。术后3个月，观察到唇侧瘘道愈合。术后1年复诊，发现患牙的探诊深度低于3 mm，且X线片显示根尖周阴影面积减少，直至术后4年根尖周低密度影完全消失。 最新的一项Meta研究显示，意向性牙再植的患牙平均生存率为88% (95%置信区间为81%~94%) [ 49 ]。影响意向性牙再植术成功率的因素有患者年龄、牙根发育程度、体外操作时间、体外保存剂、残存牙周膜细胞数量及分化活性、再植技术及固定方法等 [ 3 ] [ 50 ] [ 51 ]。研究表明，意向性牙再植术成功的最重要因素是体外的操作时间和残余牙周膜的分化活性 [ 52 ]。为了提高意向性牙再植术的成功率，需将体外操作时间控制在15 min内，并使用0.9%氯化钠溶液或Hanks平衡液保持根面的湿润状态，可有效预防再植后出现根外吸收等并发症，同时拥有与根尖外科手术相近的远期保留率(93%)和愈合率(77%) [ 50 ]。而随着牙周韧带的破坏越大，牙根外吸收、炎症性吸收及粘连发生的可能性越大，这些均不利于牙再植的成功和远期预后 [ 53 ] [ 54 ]。因此对牙周组织缺损较多的患牙，由于其健康的牙周膜余留较少，远期预后不良，不建议进行意向性牙再植术 [ 46 ] [ 55 ]。此外，Han等 [ 56 ] 对2例进行意向性牙再植术后的病例进行了3年的随访，发现尽管牙周及根尖周组织的缺损得到了很好的修复，却出现了明显的牙根外吸收的情况，最终建议拔除患牙。作者认为，即便因为出现并发症而不能留存患牙，但得到修复的骨缺损有利于后期的美学修复或种植治疗，因此意向性牙再植术仍是值得推荐的治疗或过渡方案。 Table 3 Summary of clinical indicators after PGG combined therapy in vitr 作者 (发表年份) 分型 牙位 治疗方法 随访时间 预后 PD变化 松动度 变化 Yan等 [ 18 ] (2019) II型 22 RCT + 意向性牙再植 + 根尖切除术(iRoot BP) + 畸形沟修整术(iRoot BP + 流体树脂) 19个月 留存 8 mm 0 II型 12 15个月 6 mm 0 II型 12 1年 10 mm 0 周广磊等 [ 55 ] (2019) II型 22 RCT + 意向性牙再植 + 根尖切除倒术 + 畸形沟修整术(流体树脂) 13个月 留存 4 mm 0 谭学莲等 [ 57 ] (2017) III型 22 RCT + 意向性牙再植 + 根尖切除术 + 畸形沟修整术(iRoot BP) + GBR(Bio-oss骨粉) 6个月 留存 7 mm 0 Tan等 [ 47 ] (2017) 3例I型 - RCT + 意向性牙再植 + 根尖切除术 + 畸形沟修整术(iRoot BP) 1年 留存 - - 3例II型 2例III型 Garrido等 [ 3 ] (2016) II型 12 RCT + 牙周基础治疗 + 意向性牙再植 + 根尖切除术(1 mm) + 畸形沟修整术(流体树脂) 1年 留存 - 0 Forero-López等 [ 58 ] (2015) II型 12 RCT + 牙周基础治疗 + 意向性牙再植 + 畸形沟修整术 + 树脂贴面修复 3个月 留存 9 mm 2 Al-Hezaimi等 [ 48 ] [ 59 ] (2004， 2009) II型 22 RCT + 意向性牙再植 + 畸形沟修整术 + GTR (Emdogain) 4年 留存 10 mm 0 表3. PGG体外联合治疗术后随访的临床指标汇总 注：GTR为牙周组织再生术；GBR为引导性骨组织再生术；PRF为富血小板纤维蛋白；PD为牙周探诊深度；“-”表示无数据。 3.3. PGG联合治疗的最新进展 PGG的治疗难点是采用修复材料将沟裂严密封闭，隔绝畸形沟与牙周、髓腔的交通，并恢复接触区下的根面轮廓。目前，畸形沟表面的充填材料包括玻璃离子聚合物 [ 20 ] [ 28 ]、光固化复合树脂 [ 3 ]、Biodentine [ 17 ]、无机三氧化物聚合物(mineral trioxide aggregate， MTA) [ 29 ]、纳米生物活性材料(如iRoot BP plus) [ 18 ] 等。在手术的愈合过程中，上皮及结缔组织可附着在材料表面，从而形成新的“附着再生” [ 31 ]。但不同材料的生物相容性与机械性能差异颇大，因此采用何种材料、何种方法进行畸形沟封闭一直是学者们研究的中心。Yan等 [ 18 ] 于2019年运用“2段法”(PGG冠部充填流动树脂材料、根部充填生物陶瓷材料iRoot BP plus)修复PGG后行意向性牙再植，术后15个月复查，CBCT显示根尖周组织基本恢复正常。作者认为，PGG的冠部采用流动树脂封闭，其凝固时间短、密封性好、美学特性佳，同时有利于长结合上皮的重新附着并形成良好的根面过渡；而PGG根部运用生物相容性更佳的iRoot BP密封则更利于诱导牙周组织的再生。 此外，还有学者尝试在进行意向性牙再植时将修整后的患牙旋转180度后再次植入，并行树脂贴面修复。术后3个月复诊，患者无任何不适症状，无牙周深袋。术后1年复查，X线片显示，根尖周低密度影消失，骨缺损区域有骨沉积 [ 58 ]。此类方法的优势在于通过旋转牙齿后再植，原本健康侧剩余的牙周膜能够迅速发生再附着，进而促进牙周组织再生；而PGG侧旋转后由于没有细菌与骨缺损，其牙周组织可显示出充分的骨愈合并且牙槽骨高度得以恢复。此种方法目前报道相对较少，其有效性与长期稳定性仍值得继续探索。