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user: 3. DNA甲基化在胃癌诊疗中的应用 3.1. 早期诊断 目前胃癌确诊主要依赖于胃镜检查以及活检组织病理检查，而胃镜检查水准的高低主要取决于胃镜医师的主观判断(即个人专业水平)，存在较大的差异性。无痛胃镜检查花费较大，而普通胃镜检查对于大多数被检者来讲十分痛苦，为有创性操作，并有侵入性检查发生相关并发症的风险。故寻求一种患者痛苦与风险相对较小且更为有效的早期诊断的检查手段显得极为迫切，而DNA甲基化的研究使得在活体组织标本以及相关体液(血清、胃液等)中检测DNA甲基化以作为诊断胃癌的新方法成为了可能的突破点。 胃癌患者体内的胃癌细胞可以释放循环核酸到血液中，而通过对于血液中循环核酸的DNA (即循环肿瘤DNA，circulating tumour DNA，ctDNA)进行甲基化检测，能用来进行胃癌早期筛查与诊断。有微创、实时、反映整个机体状态等优点，而非单一组织。有研究 [ 24 ] 表明血液和胃癌组织CDX2甲基化水平一致。胃液中的细胞容易被胃液侵蚀，导致于胃液中检查相关细胞的基因甲基化灵敏度较差，此方法仍然有待于今后进一步深入的研究，但它仍然为在体液检测相关基因甲基化来确诊胃癌提供新的可能。Liu等 [ 25 ] 研究发现，Reprimo和hMLH1发生DNA甲基化，抑制了蛋白质表达，并参与胃癌发病和进展。血清Reprimo和hMLH1DNA甲基化水平联合测定对早期诊断胃癌具有重要的意义。Pimson等 [ 26 ] 研究发现，血液样本中PCDH10与RASSF1A甲基化可作为胃癌血液中潜在无创性诊断指标。Wang等 [ 27 ] 研究发现，血清FLNC、THBS1、UCHL1和DLEC1的启动子甲基化程度可以判断胃癌的存在，血清中UCHL1也和胃癌肿瘤分期和淋巴结转移显著关联，可反映预后不良。Wen等 [ 17 ] 研究发现，RUNX3、RASS F1A和Reprimo启动子甲基化对胃癌与非肿瘤对照的血液样本具有良好的诊断能力，(RUNX3：敏感性为63.2%，特异性为97.5%；RASS F1A：敏感性为61.5%，特异性为96.3%；Reprimo：敏感性为82.0%，特异性为89.0%)，表明RUNX3、RASSF1A和Reprimo基因的启动子甲基化可能是临床实践中检测和诊断血液样本中胃癌的有力和潜在的无创生物标志物，特别是Reprimo基因。Hu等 [ 28 ] 研究发现，血样DNA甲基化检测胃癌的特异性高，敏感性适中，多个甲基化基因的检测或血浆样本的检测可明显提高诊断的敏感性。Lin等 [ 29 ] 研究发现，联合检测ZIC1、HOXD10和RUNX3启动子高甲基化可能是早期检测胃癌和癌前病变的一种很有前途的策略。Wang等 [ 30 ] 研究发现，胃癌组织(69.4%， 34/49)和癌周组织(53.3%， 16/30)的ECRG4启动子甲基化率高于正常组织(6.7%， 1/15) (P < 0.01)，第III、IV期(80%， 24/30) ECRG4启动子甲基化率高于第I、II期胃癌组织(52.6%， 10/19) (P < 0.05)。异常ECRG4启动子甲基化能用做早期胃癌监测与病理分期预测。并且ECRG4可能会作为胃癌的治疗靶点。Pirini等 [ 31 ] 研究发现，IRF4、ELMO1、CLIP4与MSC启动子甲基化结合全球DNA甲基化指数(GDMI) > 4是内镜活检中胃癌风险分层的有用分子工具。Oishi等 [ 32 ] 研究发现，在早期胃癌患者中，Sox17在治疗前和治疗后甲基化之间有着显著差异(P < 0.0001)，可用于早期胃癌患者治疗术后复发早期检测。目前关于DNA甲基化与胃癌早期诊断的研究很多，但其具体应用到一线临床中仍需要进一步的研究探索与实践。 3.2. 药物治疗 胃癌治疗方面目前主要有内镜以及手术治疗、化疗等。目前研究认为肿瘤发病过程基因异常甲基化和DNMT高表达有关，而抑制DNMT成为治疗肿瘤的一种具有巨大潜力的治疗手段。DNA甲基化抑制剂可解除不表达或表达下降的抑癌基因使其恢复常规功能，恢复正常细胞周期与信号转导通路等 [ 33 ]，故为攻克肿瘤提供新的选择。DNA甲基化抑制剂分为核苷类(5-氮杂胞苷和5-氮杂-2'-脱氧胞苷(地西他滨)为代表)、非核苷类(生物类黄酮、染料木黄酮等)。其已经在MDS和其他血液系统肿瘤中进行了广泛的临床应用，效果明显 [ 34 ]。可能在其他恶性肿瘤中同样具有治疗潜力，已有研究 [ 35 ] 认为胃癌治疗中同样有一定潜力。Yang等 [ 36 ] 研究发现，蔓荆子黄素30 µmol/l降低了RECK启动子甲基化水平31%，1、10和30 µmol/l蔓荆子黄素处理可显著提高RECK蛋白表达和mRNA水平(P均 < 0.05)，并且发现蔓荆子黄素下调了DNMT1的mRNA水平和蛋白表达。DNA结合试验表明蔓荆子黄素降低了Sp1的DNA结合活性，对Sp1的抑制可能导致DNMT1的活性降低，对甲基化产生抑制作用，并影响了肿瘤细胞的细胞周期，使得MGC803细胞的增殖受到了抑制。故该研究表明蔓荆子黄素通过降低甲基化程度与上调RECK表达来抑制MGC-803细胞增殖。由于其来源于天然植物，毒性相对较低。在脱氧胞苷等作用不大的情况下，蔓荆子黄素可能有更广泛的应用。作为一种去甲基化药物，由于其不良反应较少，可能成为胃癌的一种新的干预手段。传统化疗和DNMT抑制剂联合时可以提供化疗敏感度，地西他滨通过去甲基化活性可引起TFAP2E反应性表达，这一特性可能有助于增强肿瘤细胞对5-FU敏感度 [ 37 ]。然而去甲基化可以预防某些癌症同时，但也可能会导致遗传不稳定性，升高其他肿瘤发病风险 [ 7 ]。研究发现DNA甲基化还和胃癌化疗效果评估有着密切联系。Sugita等 [ 38 ] 研究发现，原发胃癌手术切除后接受以氟嘧啶为基础的化疗，以治疗远处转移或复发，有DAPK或BNIP3甲基化或者两者都有甲基化病人应答率明显比无甲基化病人低(P = 0.003)。发现DAPK或BNIP3甲基化降低了该化疗方案对胃癌病人的敏感性，BNIP3和DAPK的甲基化可预测胃癌化疗反应降低和预后不良。 3.3. 评估预后 研究 [ 39 ] 表明相关基因甲基化的程度和肿瘤的大小、浸润程度、淋巴结转移等有着密切关系。DNA可通过基因甲基化来评估胃癌患者的预后，其相关DNA甲基化水平的高低可以判断胃癌患者病情程度以及评估预后 [ 40 ]。Yang等 [ 41 ] 研究发现，GDF1高甲基化和胃癌患者生存不良显著关联。Yuan等 [ 42 ] 研究发现，肿瘤组织中miR-106a水平(2.700 ± 2.565)明显高于邻近组织(1.321 ± 0.904) (P < 0.05)。此外，胃癌血浆miR-106a表达水平(9.479 ± 5.595)与健康组(2.594 ± 2.329)相比显著上调(P < 0.05)，而胃切除术后胃癌患者血浆中miR-106a的表达明显下降。进一步统计数据表明，高miR-106a表达和胃癌淋巴转移程度以及TNM分期密切关联。应用ROC曲线来评估miR-106a作为胃癌患者诊断标记，结果表明，组织标本的敏感性和特异性分别为60.4%、68.2%，血浆标本敏感性与特异性分别是72.9%、63.6。最后，对28个配对胃癌组织miR-106a甲基化情况进行了探讨，结果表明，甲基化率在癌症组织中为53.6%，在邻近组织中为85.7%。此外，结果还表明，miR-106a启动子低甲基化与其高表达有关。故miR-106a可能成为进展性胃癌潜在预后标志物，并通过启动子低甲基化上调循环miR-106a，可作为胃癌的候选诊断和预后指标。有研究 [ 43 ] 表明在胃癌中，LINE-1低甲基化与较短生存时间有关，LINE-1甲基化状态可能为晚期胃癌标志，也为独立于癌症分期预后指标，有助于识别预后不良胃癌患者。Hu等 [ 44 ] 研究发现，CLDN11、APOD和CHRDL1与CLIP4DNA甲基化和胃癌风险评估显著相关，被确定为潜在的预后生物标志物。Xu等 [ 45 ] 研究发现，SOX11高甲基化和不良预后密切关联，可作为独立生存指标。Wang等 [ 5 ] 研究发现，MDGA2高甲基化病人生存率显著降低(P = 0.005)。Kaplan-Meier生存曲线表明，MDGA2甲基化与早期胃癌患者存活时间降低有显著关系。MDGA2为胃癌进展过程关键抑癌因子，其高甲基化为胃癌病人独立预后因素。Sui等 [ 46 ] 研究发现，异常DNA甲基化为HOXB13mRNA表达下调关键因素，HOXB13mRNA表达下降和胃癌的分化、浸润程度、转移和TNM分期等相关，是胃癌患者预后不良的显著因素。Harada等 [ 47 ] 研究发现，高CDO1甲基化胃癌病人预后明显低于低CDO1甲基化病人(P < 0.0001)。COX比例风险模型确定高CDO1甲基化(P = 0.033)为独立预后因素。该研究对CDO1基因的启动子DNA高甲基化进行了严格的验证，认为它是原发性胃癌特定阶段预后的重要生物标志物。Deng等 [ 48 ] 研究定量检测了459例胃癌患者BCL6B启动子CPG位点甲基化情况，在BCL6B存在多个甲基化位点的患者和生存不良明显相关。此外，利用Akaike信息标准值计算，发现BCL6B启动子甲基化计数是胃癌患者最佳预后预测指标。Wu等 [ 49 ] 研究发现，原发肿瘤大小和淋巴结转移被确定为胃癌患者ASC/TMS1甲基化水平独立相关因素，多因素分析表明，ASC/TMS1甲基化和分化程度、浆膜浸润、转移是胃癌的独立预后标志物，Cox回归与Akaike信息准则值计算可知，淋巴结转移和ASC/TMS1启动子甲基化状态是胃癌患者的最佳预后预测指标。ASC/TMS1甲基化状态对临床评估胃癌预后具有潜在适用性。Zhang等 [ 50 ] 研究发现，TRAF2在胃癌患者中的表达通过DNA低甲基化而增加，这种甲基化可能是胃癌中一个独立的诊断和预后指标。进一步研究TRAF2甲基化预后价值，Kaplan-Meier表明，TRAF2低甲基化患者寿命比TRAF2高甲基化患者短得多(P < 0.001)。Cox回归分析显示TRAF2低甲基化(P = 0.001)、淋巴结转移(P = 0.002)、远处转移(P = 0.030)、分化(P = 0.009)均为胃癌的重要预后因素。结果表明TRAF2在胃癌患者中的表达通过DNA低甲基化而增加，这种甲基化可能是胃癌中一个独立的预后指标。