DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 2. 工程背景 2.1. 工程概况 南京地铁2号线油坊桥站为宁和城际轨道交通一期工程中间站，该站是与既有2号线和规划8号线的换乘站，B号换乘通道位于车站小里程端东侧，换乘通道下穿折返线段采用暗挖法施工，穿越折返线后为地面通道。出入口采用地下一层单跨箱型结构。2号风道内部结构为地下一层双跨(局部两层单跨)箱形框架结构，本文主要讨论B号换乘通道下穿折返段施工工艺和对周边环境的影响。 2.2. 工程地质 施工范围内地层由上至下依次为①-1杂填土、①-2素填土、②-1(粉质)黏土、②-2淤泥质(粉质)黏土(夹砂)、围护结构底局部在②-4粉质黏土(夹砂)、K2p-1全风化含砾泥质砂岩；施工场地内土的详细物理性质指标见表1。 Table 1 Physical properties of soil (average value 层号 名称 含水量(%) 重度(kN/m 3 ) 孔隙比 液限(%) 塑限(%) 塑性指数 液性指数 ①-2 素填土 40.6 17.6 1.174 43.5 30.5 13.1 0.82 ②-1 (粉质)黏土 34.1 19.2 0.884 40.0 21.4 19.1 0.78 ②-2 淤泥质(粉质)黏土(夹砂) 39.6 17.9 1.127 36.3 20.9 15.5 1.20 ②-2 粉土 32.2 17.7 1.016 26.8 20.6 6.2 1.16 ②-2 粉砂 27.0 18.8 0.810 ②-3 粉砂 23.2 19.4 0.703 ②-4 粉质黏土(夹砂) 33.5 18.0 1.003 34.1 21.1 11.4 0.98 ②-4 粉砂 25.0 19.1 0.745 ②-5 粉质黏土 34.4 19.3 0.894 36.4 19.7 16.7 0.88 ②-5 粉、细砂 22.9 19.5 0.705 ④-4 粗砂、砾砂 21.0 20.1 0.601 表1. 土的物理性质指标(平均值) 2.3. 地质评价 ①-1层杂填土：主要成分为混凝土、碎砖块、碎石、三合土混少量黏性土等建筑物垃圾组成。均匀性极差，经调查该层土堆填时间不超过5年，分布于场区表层。①-2层素填土：主要成分为黏性土、粉土及砂土等，含植物根系及少量石块、碎石等。均匀性差，经调查该层土堆填时间不超过5年，分布于场区表层。上述填土成分复杂，均匀性差，厚度变化大，主要在场区表层分布，一般在场地整平时可直接挖除，但在局部厚度较大位置施工时容易导致坑壁失稳及发生掉块等现象。②-2淤泥质粉质黏土，灰色，流塑，含水量高，孔隙比大，高压缩性，具中~高灵敏度，属第四系全新统淤积物，为不良工程地质层。K2p风化含砾泥质砂岩，属极软岩，具遇水易崩解、易软化和暴露易风化的特性。 根据标准贯入试验液化判别结果：②-2层粉土及②-2、②-3层粉砂为液化土层，②-4层粉砂不液化。单孔液化指数为0.2~3.2，综合液化等级为轻微液化。
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user: 3. 暗挖法隧道施工 B号换乘通道下穿2号线折返线段采用暗挖法施工采用φ159 × 10 mm超前大管棚，并配合φ42 × 3.5 mm超前小导管注浆加固，环向间距0.35 m，开挖面采用φ42 × 3.5 mm小导管全断面注浆加固。开挖过程中对仰拱径向采用φ42 × 3.5 mm钢花管注浆加固作为地基加固，注浆深度4 m。初支采用φ22钢筋焊接格栅钢架(3榀/m)，厚度350 mm，临时支撑采用工20a型钢支撑，临时支撑喷混厚度250 mm。每榀钢架及临时支撑型钢环向均采用Φ22钢架连接，环距1 m。暗挖通道总长18.85 m，从轨面下覆土5 m，开挖断面6.2 m × 6.27 m。施工中应注意先施工地层预加固，再行施工超前支护，以保证现场施工质量和工序的连续。 3.1. 全断面注浆施工 下穿地铁2号线折返线部分，所处地层主要为②-2淤泥质粉质黏土为软弱地层，为保证开挖面稳定性，先采取全断面劈裂注浆加固处理。全断面注浆加固由相向的2个暗挖断面分别进行地层预加固，注浆管长12.0 m，Φ42PVC管。 施工中先施工地层预加固，再施工超前支护，以保证现场施工质量和工序的连续；全断面注浆加固由内向外共四圈，钻孔和注浆顺序由外向内，同一圈孔间隔施工；注浆加固范围为结构轮廓外不小于2.0 m。待注浆结束后，采用后退式注浆拔除拱部注浆管，避免与拱顶超前支护相冲突，其余注浆管保留于地层中。 注浆浆液采用水泥–水玻璃双液浆：水泥浆的水灰比1.5:1~1:1 (重量比)、水玻璃 ≥ 45Be、水泥浆与水玻璃比值1:0.5~1:1 (体积比)。注浆施工前，应进行1~2孔注浆实验，检验并调整注浆参数。 3.2. 管棚施工 为保证下穿二号线的顺利施工，暗挖通道拟采取超前支护形式，即暗挖通道拱部180˚范围内采用1度倾角φ159 × 10 mm超前大管棚注浆支护加固 + 15度倾角φ42 × 3.5 mm超前小导管注浆支护加固；端墙预埋超前管棚支护钢套管φ194 × 5 mm。 3.3. CRD开挖方案 CRD工法施工中应严格遵循“管超前、严注浆、短进尺、强支护、勤量测、快封闭”的原则。CRD工法中上导洞的施工应采用环形开挖预留核心土施工工序图施工。各部开挖及支护应自上而下，开挖后及时施作初期支护、中隔壁、临时仰拱，步步成环。上台阶每循环开挖进尺不得大于2榀钢架间距。同一层左右两部开挖工作面相距不宜大于8 m，上下层开挖工作面相距宜保持2~3 m，且待喷混凝土强度达到设计强度的80%后开挖相邻部位。 临时仰拱及临时中隔壁采用250 mm厚C30早强喷射混凝土、A8钢筋网@150 × 150 mm (单层满铺)、工20a型钢支撑(间距同断面格栅钢架间距)、C22@1000临时连接筋(单侧布置)；临时中隔壁外加，42X3.5小导管注浆进行临时支护；临时锁脚锚杆采用，25中空锚杆(L = 3.5 m)。根据监控量测结果，中隔壁及临时仰拱在仰拱浇筑前逐段拆除，每段拆除长度不宜大于6 m，并加强监控量测。
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user: 4. 环境响应监测分析 4.1. 监测方法 郑世杰(2018)基于BIM平台，采用自动化远程数据采集方法对相应基坑监测数据进行有效采集 [ 9 ]，本工程针对暗挖法施工影响范围道床采取TM50全站仪自动化监测方法，由GeoMos组建成监测系统，是由徕卡公司研发的自动化监测软件平台，其软件主要由两部分组成：监测器和分析器，监测器已经拥有成熟的测量和计算程序，能为要求极高精度的应用提供理想的解决方案。整个自动变形监测系统主要由数据采集、数据传输、控制系统、告警系统、数据处理、数据分析和数据管理等部分组成。 4.2测点布置 依据南京资源公司对保护区监测要求，在B换乘通道上方路基段布设相应沉降观测测点，以便观测暗挖法施工注浆期间和掘进期间地表隆沉变化情况。布点图见图1。 4.3. 数据分析 从监测数据看，路基隆起变化较大主要在大管棚注浆和全断面注浆阶段，大管棚注浆期间引起路基隆起最大值达到75.0 mm，全断面注浆阶段引起路基隆起最大值达到175.0 mm，超前导管施工期间路基隆沉变化较小；CRD施工掘进期间路基有一定幅度的沉降，路基沉降最大值达到40.0 mm，图2给出通道施工不同阶段主要测点隆起沉降变化时程曲线。 图1. 路基段测点布置示意图 图2. B通道暗挖法施工过程路基隆沉时程曲线 新建通道或隧道穿越既有线路，路基沉降在空间上符合Peck公式 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]。路基段在通道施工过程中，前期由于注浆发生隆起，上下行测点隆起累计值空间曲线见图3，注浆引起路基40.0 m (8倍洞径)范围反应比较强烈；路基段在后期CRD掘进过程中发生下沉，上下行测点由于开挖下沉累计值空间曲线见图4，开挖引起路基30.0 m (6倍洞径)范围反应比较强烈。
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user: 5. 主要结论 依据实际工程宁和城际轨道交通一期工程B换乘通道穿越南京地铁2号线油坊桥站折返线，介绍了软弱土体中暗挖法施工工艺，并对通道施工过程中路基垂直位移进行全面的自动化监测，结合施工过程对监测数据进行了一定分析，主要结论如下： 图3. 注浆期间路基段垂直位移空间变化规律 图4. 开挖掘进期间路基段垂直位移空间变化规律 1) 南京市河西地区软弱土体中，在对土体进行注浆加固的前提下，换乘通道可采取浅埋暗挖法CRD施工工法，并可有效保证工程顺利推进。 2) 通道施工前期的注浆加固地层过程会引起路基有较大的隆起，大管棚注浆可引起路基隆起75.0 mm，全断面注浆可引起175.0 mm隆起，隆起数值可注浆压力有加大关系，注浆压力小于0.5 MPa，路基隆起变化不明显；在开挖掘进期间，路基呈现下沉趋势，最大值达到40.0 mm。 3) 路基隆沉数值从空间上看，其符合Peck公式曲线，峰值点位于通道正上方，注浆过程影响范围达到40.0 m (8倍洞径)，开挖掘进过程影响范围达到30.0 m (6倍洞径)。 考虑到穿越位置位于折返线，车速减速较多，对行车安全影响较小，本案例注浆压力控制值不适合常规区间路基段穿越施工。
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user: 摘要 随着全膝关节置换术(total knee arthroplasty， TKA)的不断成熟，术中如何使用气压止血带(简称止血带)已成为一个有争议的话题。使用止血带有几个好处，包括改善术野、减少术中失血和缩短手术时间等。相反，使用止血带也有几个明显的缺点，包括术后疼痛、神经肌肉损伤、缺血再灌注损伤及血栓形成的风险增加等对患者康复有负面影响。因此包括麻醉医师在内的医疗团队应该对其应用有正确的认识。近年来关于止血带在TKA中应用的研究报道逐渐增多，本文通过分析、总结止血带在TKA方面相关国内、外文献来对此做一综述。
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user: 1. 止血带类型 手动充气止血带是临床最早使用的止血带，它可通过压力显示器手动调节止血带压力，且其受压面积内肌肉受力均匀。但是手动充气止血带因放气时速度太快易致患者休克、使用时间较长后连接管容易漏气、压力指针容易不准、需要手动打气等缺点逐渐被临床淘汰。 电动气压止血带的出现，解决了手动充气止血带所有缺点，而且新增了漏气时自动补气到设定压力、自动计时、达到设定时间自动脉动式放气等优点，现在临床广泛使用。 O-Sung Lee [ 1 ] 利用新材料制作的新型止血带，其原理：在手术部位的手指脚/趾上放置脉搏血氧饱和度传感器，袖带会自动充气至检测不出患者脉搏信号的压力，此压力为肢体闭塞压力(limb occlusion pressure， LOP)，根据LOP的值继续加压至合适的压力值时停止加压。用户也可以根据LOP设置安全阈值，临床医生还可以随时手动调节止血带压力。通过与传统充气式压力止血带进行RCT试验，认为新的止血带提供了更合适的无血外科手术束带，在TKA的止血带应用部位皮肤并发症发生率较传统止血带组低。这些优点使它成为需要止血带的TKA术中一种安全有效的医疗设备。
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user: 2. 止血带压力的设定 大量的临床实践告诉我们较高的充气压力可能会增加术后并发症发生的概率。我们理想的止血带压力设定的目标是：在提供无血的术野前提下，用较低的止血带压力以减少止血带相关并发症。我国对此还没有统一的标准，2009年美国围术期执业护士协会推荐的止血带充气压力 [ 2 ] 为：成年人肢体LOP < 17.3 kPa (130 mmHg)者为LOP + 5.3 kPa (40 mmHg)，LOP 17.3~25.3 kPa (130~190 mmHg)者为LOP + 8.0 kPa (60 mmHg)，LOP > 25.3 kPa (190 mmHg)者为LOP + 10.7 kPa (80 mmHg)。目前临床止血带压力的设定方案大致分为三类：传统经验法、参照收缩压制定法、个体化的充气压力法。 传统经验法是指各个医院按照既往经验设定的压力值，所有病人绝大多数是统一数值。参照收缩压制定法是指在下肢止血带压力的设定常规高于上肢收缩压100 mmHg，至于到底高于上肢收缩压多少，目前也没有统一定论。Kim等 [ 3 ] 的前瞻性随机对照试验研究认为，TKA期间止血带充气压力高于收缩压120 mmHg是有效的方法。关于个体化的充气压力法，Lei Ding等 [ 4 ] 认为通过收缩压和下肢围设定的压力是最小且效率最高的，也有研究者认为是根据实时的收缩压动态设定止血带压力值。近来也有将超声多普勒法应用在手术中设置下肢止血带压力 [ 5 ]，此方法在保证止血效果的同时，可以为患者提供最佳的个人止血带压力值。这样可以有效减少使用止血带不良反应的发生率，并提高止血带的安全性。综上所述，个体化的止血带压力在提供无血的手术视野和减少失血前提下，还可以降低止血带相关并发症。
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user: 3. 止血带应用时机 止血带在TKA术中应用时机，可以分为三种：全程使用、半程使用、骨水泥前后使用。全程使用是指切皮前到缝合包扎完全后；半程使用是指止血带在骨水泥完成后放气；骨水泥前后使用是指：仅在安装假体准备使用骨水泥至骨水泥干涸期间应用止血带。Huang等 [ 6 ] 将这三组进行了RCT试验，结果显示：骨水泥前后使用组的血清炎症和肌肉损伤指标均较低，而膝关节评分(HSS)、估计失血量、肿胀率、VAS疼痛评分和住院时间三者无显著差异。Wang等 [ 7 ] 比较了骨水泥前后使用止血带与全程使用止血带，认为仅在骨水泥期间应用止血带可能会减少轻微并发症的发生率，并在TKA术后的早期康复阶段恢复较快的功能，但不能限制术中和全部失血。 Zhang Y. [ 8 ] 也将TKA患者按止血带使用时机随机分为三组：全程使用、从手术开始至关节置换完成和从截骨术开始至关节置换。结果表明，最后一组患者止血带时间明显少于前两组(P < 0.05)，且患者住院期间止血带相关并发症发生率(6%)明显低于第一组(10%) (P < 0.05)。
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user: 4. 止血带能否减少出血 长期以来，一直提出临床使用止血带可以减少失血；但是，近年来研究报道止血带并发症越来越多，一些研究已经评估了在TKA期间使用和不使用止血带时出血情况，但结果尚有争议。我们在分析之前，对经常描述的各种失血形式进行区分。术中失血通常是通过海绵和纱布吸收的血液量加上手术期间吸出的血液来间接计算失血量的；术后失血通常是使用关节内引流或通过计算术后敷料吸收的血液量进行测量；隐性失血包括渗入组织的血液、关节中残留的血液以及溶血引起的失血。总失血量通常定义为术中、术后和隐性失血量之和。最后，用Gross公式来计算失血量，该公式将血红蛋白的变化作为确定失血的主要因素 [ 9 ]。 在系统回顾中，Alcelik等 [ 10 ] 评估了10个RCT试验，这些试验集中在TKA期间使用与不使用止血带相比，发现使用止血带时术中失血和总失血量明显减少。Smith和Hing [ 11 ] 还针对相同的结果进行了系统回顾和荟萃分析，他们对1040个TKA病例进行了汇总分析，发现不使用止血带时术中出血量平均增加269毫升。止血带使用与否，术后和总失血的结果好坏参半。在Smith和Hing的先前研究 [ 11 ] 中，他们发现在整个医院疗程中总失血量没有显著差异，两组之间的输血需求也没有差异。 总之，在有和没有止血带的情况下，评估TKA失血的研究之间存在很大的异质性。 但是，目前的证据表明，使用止血带可能会减少术中出血，但是会增加术后失血和失血总量 [ 12 ]。
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user: 5. 止血带在血管疾病及肥胖患者中的应用 人们对血管疾病患者TKA期间使用止血带有争议。有些研究证实在该患者人群中使用止血带的副作用很小。Walls等 [ 13 ] 使用动脉双工超声检查发现，无论是否存在周围血管疾病，术后6周血流都没有明显变化。Koehler等 [ 14 ] 回顾性分析了373例已有血管钙化影像学证据的患者，结果表明动脉钙化并不影响伤口愈合，也不增加静脉血栓栓塞的风险。而另一些人担心内膜动脉钙化会与缺血性并发症(例如伤口愈合延迟和动脉血栓形成)相关，且中膜动脉钙化会使动脉壁变硬，可能导致失血增加 [ 15 ]。Woelfle-Roos等 [ 16 ] 研究结果显示，在TKA中使用止血带后，钙化的位置(内膜层与中膜层)确实会导致并发症。他们发现，内膜钙化的轻微并发症(如伤口愈合延迟)风险为6.1%，而中膜钙化的并发症的风险仅为1.9%。病例报告也显示，血管钙化会降低使用止血带的有效性 [ 17 ]。在先前作者的另一项研究中，与没有钙化的同类队列比较，在350 mm Hg止血带压力下，动脉钙化患者比非钙化患者的术中失血量多 [ 18 ]。 肥胖是骨关节炎发展和需要膝关节置换的明确危险因素 [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]。一些研究也同样表明，肥胖是TKA术后并发症发生的危险因素 [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]。关于最佳的止血带时间和压力以减轻这些并发症仍然存在许多问题。随着肥胖症患病率的增加，每年行关节置换术的患者也越来越多。Gadinsk等 [ 26 ] 发现止血带时长随着体重指数(BMI)的增加而增加。他们发现肥胖患者的止血带时间平均比非肥胖患者的止血带时间长7.5分钟。然而在类似的研究中，Lozano等 [ 27 ] 未能显示出BMI组之间止血带时间的显著差异。他们还发现，BMI组之间的总手术时间和住院时间没有显著差异。在另一项回顾性队列研究中，Li团队 [ 28 ] 发现，肥胖和非肥胖患者术后并发症没有差异，包括贫血、深静脉血栓/肺栓塞、感染、假体松动、心脏病发作或中风。Lisa Croke等 [ 29 ] 最新发表的《气动止血带安全指南》提出，在使用止血带时对于体重指数较高的患者应谨慎 [ 30 ]。目前，还无任何有助于确定肥胖患者最佳止血带时间和压力指南的I或II级研究，而且还需要高质量的前瞻性研究来确定肥胖患者中使用止血带的术后并发症是否会增加。
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user: 6. 止血带相关常见并发症 血流动力学 使用止血带会影响心血管系统，从止血带驱血开始到放气，ASA等级越低的患者受血流动力学改变的影响越小，但对心功能不全的患者可能有较大影响。在止血带驱血后会引起中心静脉压升高 [ 31 ]，特别是止血带充气30~60分钟后，舒张压、收缩压和心率增加，并持续到止血带放气 [ 32 ]。止血带放气期间监测患者生命体征至关重要，放气会导致中心静脉压和动脉压迅速下降 [ 32 ] [ 33 ]，短期低血压可能会导致心肌抑制和可能的心脏骤停 [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ]，这些血流动力学变化是由于血液容量回流到四肢，以及四肢中积聚的代谢产物迅速进入体循环所致。 深静脉血栓(Deep vein thrombosis， DVT) 在使用止血带期间，外科医生和麻醉医生都应实时关注的问题之一就是深静脉血栓(DVT)，这可能与肢体失血和止血带放气后引起患者血流动力学不稳定有关。据报道，栓子的发生与止血带充气的时长之间存在重要的相关性 [ 37 ]。患者在术中出现血流动力学波动可能引起深静脉血栓从而导致肺动脉栓塞的可能，为此，外科医生和麻醉医生应及时关注并进行治疗 [ 31 ]。 代谢变化 肢体的挤压和缺血会引起代谢变化，包括乳酸的堆积、PaCO 2 和血钾水平的增加，以及PaO 2 和PH值水平的下降 [ 32 ]。Ejaz等 [ 38 ] 进行了一项前瞻性RCT试验，该研究利用微透析技术测量了TKA期间体内骨骼肌的代谢变化。他们发现，乳酸和甘油等缺血副产物的水平分别上升了116%和190%，而葡萄糖和丙酮酸等能量分别下降了54%和60%。在一项类似的研究中，Rasmussen等 [ 39 ] 使用微透析法测量止血带正下方的缺血性副产物的水平。与止血带远端的组织相比。他们发现，止血带正下方的组织受到损坏的风险最大。然而，这些缺血性损伤是可逆的，通常在止血带放气后的30分钟内，代谢变化就会逐渐逆转至正常 [ 33 ]。 疼痛 据报道高达66%的患者在止血带充气大约30~60分钟后出现疼痛 [ 33 ]，有研究称止血带部位有一种钝痛的感觉 [ 32 ]，它在全身麻醉下更为常见(53%~67%)，并且最常见于下肢手术中 [ 40 ]，表现为心率和平均动脉压增加。病理生理学尚未完全了解，但据认为是由于皮肤神经机制引起的 [ 41 ]。疼痛被认为是由无髓鞘的、缓慢传导的C纤维介导的，通常被A-δ纤维抑制。约30分钟后，A-δ纤维被机械压缩而阻塞，C纤维则继续起作用。止血带压迫导致受损细胞释放前列腺素，这些前列腺素通过敏化和刺激疼痛受体来增加疼痛感。另外，由于患肢反复输入伤害性感受性，肢体缺血会通过N-甲基-D-天冬氨酸受体激活而引起中枢敏化 [ 42 ]。为了减少止血带疼痛对麻醉的影响，已尝试了许多技术 [ 43 ]，例如局部麻醉剂的渗透、使用较低充气压力的较宽袖带以及在脊髓阻滞剂中添加阿片类药物、可乐定、肾上腺素和局部麻醉剂等，但没有一个在缓解疼痛方面取得完全成功。近来也有研究氯胺酮 [ 44 ]、右美托咪定 [ 45 ]、硫酸镁 [ 46 ]、可乐定 [ 47 ]、瑞芬太尼 [ 48 ] [ 49 ] 等静脉输注液的作用，但是具体疗效还需更多临床试验去验证。 伤口愈合 Clarke等 [ 50 ] 通过不使用止血带、低压(225 mmHg)止血带和高压(350 mmHg)止血带时测量伤口的氧气张力来评估止血带压力是否影响伤口愈合。他们发现，所有三个组的氧气张力都有一定程度的降低；但是，与其他组相比，高压组的张力明显降低。Heller等 [ 51 ] 评估了伤口闭合前释放止血带是否对伤口并发症和皮肤起泡有影响。他们表明，早期释放组的皮肤起泡发生率为2.2%，而止血带在闭合后释放时，皮肤起泡的发生率为7.5%。最后，Olivecrona等人 [ 52 ] 评估了在止血带下是否应使用保护性屏障，在比较了弹性止血带、石膏垫和止血带下没有保护材料三种情况，并记录了手术结束时去除止血带时皮肤起泡的情况后，他们发现弹性绒毛和填充衬垫可提供更好的皮肤保护，并且皮肤损伤明显更少。
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user: 7. 研究展望 止血带在TKA中的使用可以给手术操作带来一定便利，但是也会引起各种止血带相关并发症。我们提倡止血带的优化使用，但是目前尚无大数据研究指导我们如何使用最优的止血带方案避免止血带相关并发症，另外针对不同的手术类别、手术部位以及特殊病人缺乏一个有参考意义的指南来指导止血带的应用。
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user: 摘要 目前我国泥水盾构中使用的泥浆材料主要以膨润土为基础，还存在各种聚合物复合膨润土、堵漏剂、增粘剂、分散剂、造浆剂等，多达数十种，由于泥浆配置是影响本工程掘进面稳定性的主要原因，所以需要通过现场数据的采集及相关室内土工试验，调整泥浆中水、膨润土、CMC、纯碱等的不同配合比，确定盾构在细砂地层中掘削过程中的最佳泥浆配料，以保证掘进面开挖过程的稳定。
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user: 1. 引言 21世纪，由于城市现有的可利用土地面积的减少，为了能够解决地面空间和城市建设之间的紧张矛盾，从而实现城市的可持续发展，因此合理开发利用地下空间，修建城市地下隧道势在必行 [ 1 ]。 第四纪在地球地质发展历史中属于最新的阶段，地壳外表面受到了内外地质力一个合成的作用，从而形成了一系列与气候环境和地质构造相关联的第四纪堆积物。砂层是在第四纪地质时期形成的一种由粗碎屑组成的松散状的堆积层 [ 2 ] [ 3 ]。Fritz [ 4 ] 等(2007年)针对瑞士采用泥水盾构在高渗透性地层(k > 10 − 1 cm/s)修建隧道，发现向泥浆中加入一定量较大粒径的细砂、蛭石以及高分子聚合物等添加剂，可以满足泥浆在高渗透地层的成膜要求；韩晓瑞 [ 5 ] 等(2008年)针对南京纬七路长江隧道穿越砾砂地层，采用自制的泥浆渗透装置开展的研究，结果表明泥浆漏斗粘度越大，形成泥膜的速度越快，泥膜越致密，泥膜形成后滤水量越小；王春河 [ 6 ] (2011年)在南京纬七路长江隧道粉细砂段盾构施工中，通过向淤泥质粉质粘土地层废弃粘土浆中加入适量高分子材料和水，实现了对淤泥质粉质粘土地层废弃粘土浆的循环使用，取得了良好的施工效果和经济效益。姚占虎 [ 7 ] 等(2013年)采用竖井施工产生的填土、盾构始发段废弃的粘土和膨润土，分别与泥浆增粘剂混合配浆，使用自制的泥浆渗透仪测定泥浆的滤失量和成膜质量，最后结合现场施工监测数据验证泥浆配比的可行性。结果表明，采用始发段废弃的粘土泥浆配制的泥浆稳定性较好，形成泥膜致密、泥浆失水量小，能够满足粉细砂地层的盾构掘进。采用隧道开挖废弃的淤泥质粉质粘土，再利用进行盾构掘进用泥浆的配制，不仅能够满足盾构掘进的使用，而且实现了废弃材料的循环使用，具有较好地经济性和环保意义。 已有研究和工程对于现场泥浆的配制有一定的参考作用，但是，对于不同的地层和不同的制浆材料仍然需要进行合理的匹配。需要通过现场数据采集以及相关室内土工试验(主要为泥浆配比实验)，调整泥浆中水、膨润土、CMC、纯碱等的不同配合比，得出膨润土、CMC、纯碱对泥浆粘度、重度、以及失水量的影响，确定盾构在细砂地层中掘削过程中的最佳泥浆配料。
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user: 2. 泥浆配比试验 2.1. 泥浆材料选择 借鉴国内外越江泥水平衡盾构隧道工程实践，采用新型盾构制浆剂CMC、膨润土及纯碱作为泥浆制备的原材料，如图1所示。 在地层条件差透水性高、地层中无粘粒补充的情况下(如砂土层)，使用膨润土制备泥浆，可以增加泥浆中细颗粒的比例，在黏土与黏土间、黏土与高聚物间交联吸附形成布满整个空间的网架结构，更好的保证泥水体系的稳定，提高泥水质量，保证开挖面稳定。 通过相互对照试验来研究泥浆材料对泥浆性能参数的影响，试验中采取的配比如表1所示。 图1. 试验所用泥浆材料 Table 1 The ratio of slurr 编号 膨润土(g) CMC(g) 纯碱(g) 水(mL) 备注 1 105 3.3 3.3 930 2 125 3.3 3.3 930 3 145 3.3 3.3 930 4 165 3.3 3.3 930 5 185 3.3 3.3 930 6 105 2.7 3.3 930 7 125 2.7 3.3 930 8 145 2.7 3.3 930 9 165 2.7 3.3 930 10 185 2.7 3.3 930 11 105 3.9 3.3 930 12 125 3.9 3.3 930 13 145 3.9 3.3 930 14 165 3.9 3.3 930 15 185 3.9 3.3 930 16 105 3.3 3.0 930 17 125 3.3 3.0 930 18 145 3.3 3.0 930 19 165 3.3 3.0 930 20 185 3.3 3.0 930 21 105 2.7 3.0 930 22 125 2.7 3.0 930 23 145 2.7 3.0 930 24 165 2.7 3.0 930 25 185 2.7 3.0 930 26 105 3.9 3.0 930 27 125 3.9 3.0 930 28 145 3.9 3.0 930 29 165 3.9 3.0 930 30 185 3.9 3.0 930 表1. 泥浆配比 由表1可知，本试验内容考虑了掺入5种不同质量(105 g、125 g、145 、165 g、185 g)的膨润土、3种不同质量(3.3 g、2.7 g、3.9 g)的CMC及2种不同质量(3.3 g、3.0 g)的纯碱对于新制浆液性能的影响，其中1~15组试验考虑在纯碱质量为3.3g的情况下，研究掺入不同质量(105 g、125 g、145 g、165 g、185 g)膨润土、不同质量(3.3 g、2.7 g、3.9 g) CMC的对浆液性能的影响；16~30组试验考虑在纯碱质量为3.0 g的情况下，研究掺入不同质量(105 g、125 g、145 g、165 g、185 g)膨润土、不同质量(3.3 g、2.7 g、3.9 g) CMC的对浆液性能的影响。 2.2. 试验结果及分析 试验结果如表2所示： Table 2 Mud ratio test result 编号 比重/(g/cm 3 ) 粘度(s) 失水量(cm/30min) 备注 1 1.081 22.32 12.03 / 2 1.120 24.56 13.11 / 3 1.141 29.34 13.20 / 4 1.184 31.75 13.00 / 5 1.236 42，63 12.55 / 6 1.074 19.22 12.09 / 7 1.113 20.15 12.54 / 8 1.135 26.87 12.55 / 9 1.166 29.76 12.53 / 10 1.228 40.33 13.18 / 11 1.088 24.52 12.06 / 12 1.126 26.88 11.79 / 13 1.150 31.10 11.38 / 14 1.191 35.62 12.25 / 15 1.248 45.21 12.00 / 16 1.082 22.52 14.03 / 17 1.118 24.88 15.11 / 18 1.141 29.79 15.20 / 19 1.182 32.01 15.00 / 20 1.235 42.71 14.55 / 21 1.074 20.22 14.09 / 22 1.113 23.35 14.54 / 23 1.135 29.56 14.55 / 24 1.166 33.67 14.53 / 25 1.228 42.43 15.18 / 26 1.088 25.52 14.06 / 27 1.126 27.88 13.79 / 28 1.150 32.56 13.38 / 29 1.191 37.28 14.25 / 30 1.248 46.43 14.00 / 表2. 泥浆配比试验结果 对试验结果进行整理，可以绘制如下图线。 由图2可知，在考虑CMC和纯碱不变的情况下，泥浆的比重随膨润土的增加呈现增加的趋势。 由图3可知，在考虑CMC和纯碱不变的情况下，泥浆的粘度也随膨润土的增加呈现增加的趋势，当膨润土质量大于165 g时，泥浆粘度增长较快。 图2. 比重变化规律 图3. 粘度变化规律 图4. 比重变化规律对比 由图4可知，考虑纯碱不变的情况下，泥浆比重随CMC增加或减少变化不大，CMC3.9的泥浆比重较CMC3.3、CMC2.7略大；在膨润土质量小于145 g时，CMC3.3的水泥比重比CMC2.7的水泥比重大；当膨润土质量大于145 g时，CMC2.7的水泥比重又比CMC3.3的水泥比重大。 由图5可知，考虑纯碱不变的情况下，对粘度变化规律数据进行对比，泥浆粘度随CMC增加呈现增加的趋势，且CMC3.9的泥浆粘度最大，CMC2.7的泥浆粘度最小。 通过失水量变化规律图6图7和图8可以看出，在CMC不变的情况下，纯碱质量3.3 g实验结果与 图5. 粘度变化规律对比 图6. 比重变化规律 纯碱质量3 g实验结果的不同对比重和粘度几乎没有变化，其比重和粘度都随膨润土的增加呈现增加的趋势，但是失水量变化很大，从而得出纯碱质量影响泥浆的失水量，且在一定范围内，泥浆中的纯碱质量越大，其失水量也越大。
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user: 3. 泥浆成膜 由泥浆的作用机理可知，开挖面稳定的重要条件是泥膜的形成，而成膜的质量同泥浆与地层的匹配程度密切相关，该匹配程度涉及泥浆的性能及配比，例如增加制浆材料(膨润土)一定能在某个范围内起到对孔隙的填充作用，从而影响泥浆的成膜质量，同时，成膜过程也受到外加因素的影响，比如气泡舱压 图7. 粘度变化规律 图8. 失水量变化规律 力和前方土层特性等等。 结合现场施工的相关资料可知，为了增强地层的气密性，在开仓前通过土仓进行仓外土层的泥膜制作。 在开挖面形成泥膜对防止气体泄露和维持开挖面土体稳定是气压开仓的关键因素，泥膜是泥浆在开挖面形成的一种隔膜，可使泥浆与外界的土体隔离开来，在气压开仓作业前能在开挖面形成优质的泥膜，能有效的防止气体泄露、压力稳定，使土仓内气体与外界的水土压力通过泥膜维持平衡。施工采用梯级泥浆压力和不同等级性能的泥浆进行泥膜制作，目的是增加泥浆的渗透量，使泥浆的颗粒尽量多、远的渗入土层，形成较厚的泥膜。泥膜质量的好坏可以通过气压泄漏量判定，气压泄漏量可以通过设备上的气体泄漏表读出，当泄漏量小于供气量的10%，就可以判定泥膜制作效果较好，可以进仓作业。 还需进行保压试验，试验如下：在开仓前采用优质泥浆进行循环，达到较好的护壁效果。之后将气压仓液位降至0 m后，打开泥水仓和气压仓之间的联通阀，使气体窜至泥水仓，并调整气压设置值。最终达到两仓液位相平，上部为气体，下部为泥水。气压作业压力设定值采用停机过程中稳定开挖面的泥水压力。泥膜形成后、液位降低、作业压力设定后，静置2 h，若供气量小于供气能力的10%时，同时观察、记录仓内液位及压力变化，若液位及压力无变化或变化小，则证明成膜质量好，泥水仓密封效果良好，地层气密性试验合格，可进行下一步作业；反之，则需重新成膜，直至达到良好的密封效果。 通过以上内容的研究总结出以下几点： 1) 泥浆成膜质量的主要影响因素为比重、粘度、压力与配比； 2) 成膜过程中的滤水量随压力差的增加而增大，对每一级气压，滤水量都逐渐增大并趋于稳定，且压力越高，达到稳定所需时间越短，即成膜所需时间越短； 3) 比重性能直接影响泥浆对地层孔隙的填充能力，泥浆的比重越大，成膜质量越好，成膜质量随比重的增加有逐步提高并趋于稳定的趋势。比重对达到成膜稳定所需时间的影响不大； 4) 粘度性能影响泥浆对土颗粒骨架的吸附能力，泥浆的粘度越大，成膜稳定所需时间越短。粘度对最终滤水量的影响不明显； 5) 同样的比重下，成膜质量也受到泥浆配比的影响，对粉细砂地层来说，新浆与原浆的混合浆液成膜效果较新浆更好； 6) 粉细砂地层中，浆液性能参数选取比重1.2 g/cm 3 ，粘度25~30 s时成膜质量较好。 结合工程实际，在泥水盾构施工前，配制一定浓度、粘度、足够量的泥浆供盾构循环使用，在盾构始发前，在泥浆槽里要制备施工所需的泥浆，第一次造浆量为900 m 3 。泥浆比重1.15~1.2 g/cm 3 ，粘度25~35 s，脱水量不大于200 ml。在盾构穿越不同地层时，以上指标需做相应调整。最佳泥浆配(1 m 3 )配比如下表3所示。 Table 3 New pulp proportioning tabl 膨润土 CMC 纯碱 水 165 kg 3.3 kg 3.3 kg 930 kg 表3. 新浆配比表
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user: 4. 结论 1) 地层中的细颗粒材料由于容易沉淀，本身不会对比重和粘度有太大影响，但如果与已经加入膨润土与制浆剂的浆液混合，则会提高浆液的比重，该过程同样不会影响粘度； 2) 浆液的失水量同粘度关系密切，当浆液的粘度较大时，颗粒材料的聚合作用较强，流动性较差，对应的失水量也就越大，反之失水量越小； 3) 同样的比重下，成膜质量也受到泥浆配比的影响，对粉细砂地层来说，新浆与原浆的混合浆液成膜效果较新浆更好； 4) 在施工过程中泥浆比重设定为1.15~1.2 g/cm 3 ，粘度设定为25~35 s，通过对施工现场泥浆参数的实测发现，各区间的出浆比重稳定，泥浆成膜质量良好，即进浆比重选择合适。
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user: 摘要 近年来，中国食品安全受到国际社会的高度关注。本文对山东省烟台市的A公司和B公司，以及重庆市的C公司，这三家食品出口企业进行了实地调研，并实施了问卷调查。首先运用层次分析法(AHP)，对三家公司管理者的安全意识进行分析，其次选取A公司为例，进而对公司的食品安全管理体系进行探讨。结果表明：相对于企业获取利润和做出社会贡献，“保障食品安全”的权重最大，也就是说管理者最重视“食品安全”，并且为了达成“保障食品安全”这一目标，管理者最重视与“消费者”的关系。从A公司的管理模式，得出如何有效地保障出口食品安全的结论。
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user: 1. 引言 从2000年左右开始，为了促进出口食品符合进口国国家安全标准的，国家对食品安全采取诸多管理措施。2002年，国家质量监督检验检疫总局制定了强化对出口食品生产企业管理政策，2009年又公布并实施《中华人民共和国食品安全法》，中国的食品安全管理步入崭新的阶段 [ 1 ]。但是，从各方面的新闻来看，近年来，还是发生了出口食品的安全问题(见表1)。比如，2006年出口到香港、美国的加工粉丝中检测出甲醛次硫酸氢钠，2012年出口到韩国的朝鲜泡菜中检测出福尔马林，出口到德国的草莓中检测出诺如病毒，以及2014年用过期鸡肉加工炸鸡块出口到日本等 [ 2 ]。针对中国出口食品的安全问题，有关研究指出，在原料生产环节由于农民对于农药，肥料管理的熟练度低，技术普及不到位，以至于经常发生因农药使用上的过失而导致的农产品安全事件频发 [ 3 ]。并且，由于中国国内食品安全基准和国际基准背离引起的食品安全问题也很多 [ 4 ] [ 5 ]。 因此，中国食品出口企业为了生产符合对方国家安全标准的产品，构建从原料的生产到装箱、完成集装箱配送这一系列的食品安全体系成为首要课题。 Table 1 Safety incidents of exported foo 时间 安全事件 目的地 2006年 加工粉丝中检测出甲醛次硫酸氢钠 香港、美国 2012年 泡菜中检测出福尔马林 韩国 2012年 草莓中检测出诺如病毒 德国 2014年 过期鸡肉加工的炸鸡块 日本 表1. 出口食品的安全事件
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user: 2. 文献回顾 从管理者道德角度进行的有关研究指出，一部分的食品出口企业管理者道德水平低下 [ 6 ]，追求眼前利益的行为 [ 7 ] 以及从食品出口企业管理者意识角度的有关研究指出，食品企业管理者的食品安全意识淡薄 [ 8 ] 也是发生食品安全问题，对社会造成恶劣影响原因之一。从中日食品企业之间合作意义的角度进行的相关研究指出，中日食品企业之间合作意义在于发挥信息共享，技术资源共享，以及安全管理三方面的作用 [ 9 ]。也有学者指出，随着2009年《食品安全法的》的实施，中国国内企业，消费者等对食品安全的认识进一步提高，以及食品生产企业在处理残留农药等问题上也正在逐步强化管理，期待中国在食品安全，产品质量控制等方面的水准也会进一步提高 [ 10 ]。同时也有学者指出，随着中国企业在出口食品的生产体制以及流通体制的完备 [ 11 ]，食品安全管理方面的也日趋完善，但是企业间的食品安全管理相关的人力资源成本的投入等方面存在的差异 [ 12 ]，以及随着食品安全事件的发生，针对进口国消费者对中国产食品安全性的不安心理 [ 13 ]，如何提升对中国产食品安全性的信赖 [ 14 ] 也是食品出口企业不可忽视的重要的经营课题之一。 此外，还有相关研究从行政管理的角度出发，指出针对蔬菜的出口农药残留超标事件，中国也正在制定和完善各种管理制度，努力建设保证高品质的蔬菜原料生产的法制基础 [ 15 ]。从原料生产者的角度(此处不区分原料将来是否用于出口食品的生产和加工)进行的相关研究指出，在农药使用越多越高产等错误认识的主导下，很多农民存在着多种类，过量使用农药的现象，对农药的毒性认识不足。该研究指出，这些现象的发生主要由于农村的义务教育不完备，特别是针对农作物生产一线的农民，没有建立在农药的安全使用和管理方面的系统的教育组织和教育体制。今后，通过农药售卖和管理部门，建立起针对农民的农药使用安全与管理等相关的教育也是促进中国农产品生产安全的重要措施之一 [ 16 ]。 综上所述，虽然以往的研究指出一部分的食品出口企业管理者存在道德水平低下，追求利益等问题，但是在食品出口企业管理者的意识当中，保障食品安全与诸如追求利益等其他因素之间的关系究竟如何，并没有进行具体的数据分析。因此，针对上述问题，选取东部沿海地区山东省烟台市的两家大规模的，管理先进的食品出口企业公司A公司和B公司，以及西部直辖市重庆市的C公司为研究对象，从食品出口企业软管理和硬管理两方面出发，1) 运用层次分析法(AHP， Analytic Hierarchy Process) [ 17 ]，对3家公司的经营管理者在确保出口食品安全方面的安全意识(主观意识)进行分析。2) 以A公司为例，阐明食品出口企业如何建立与原料生产者、进口企业、员工等各利害关系者之间的关系，以确保出口食品的安全性。3) 阐明在原料供应、加工、到出货之前各阶段的食品安全保障措施。4) 对原料生产者、日本进口企业、企业员工等各利害关系者和A公司的组织管理结构进行整体把握，进而对研究对象的确保食品安全管理体系进行讨论。
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user: 4. 各阶段的食品安全保障 图2是A公司从原料采购、加工、到产品出货的整个流通过程。A公司利用从日本、美国引进的色谱分析仪、黄曲霉毒素检查机等先进检查设备，在进行原料储备之前，对农药残留(主要是黄曲霉素)进行检查。另外，在加工之前，对农药残留和化学物质进行二次检查。并且以ISO/IEC17025标准为基础，在公司内部建立了现代的品质管理室，每天对产品进行理化试验，微生物试验，构建了与世界接轨的先进的品质管理体系。 在集装箱装箱作业之前，对产品的颜色、味道、硬度、水分量等实施检查。2013~2015年期间，在产品交付商社之前，由国家质检总局在各省设置的地方直属出入境检验检疫局的支局(CIQ)和民间检查机构，对残留农药和化学物质进行检查。由于这些检查长期未发现异常，2016年以后免除外部检查，转而进行A公司独有的食品安全自我检查。在该公司的内部自我检查项目中，包含了CIQ检查中进行的所有检查项目。并且这些检查项目均得到了日本进口方的许可和承认。A公司承担从原料的入库到装箱完毕为止的责任。之后交给商社，商社承担运送到日本的责任。 图2. 原料的采购、加工以及产品的装箱过程
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user: 5. A公司与各利害关系者之间的组织管理体系 实地调查的结果表明，在A公司的事业活动中，重要的利害关系者包括原料指定生产者、政府及外部检查机关、日本的食品公司和本公司的员工。现在，因为A公司的产品作为OEM出口到日本，所以与最终的消费者之间没有直接的关系。以下，将论述A公司为保障食品安全，是如何建立起与每个利害关系者之间的组织结构的。 5.1. 与原料指定生产者之间的组织结构 图3表示A公司指定农资的利用和生产状况检查的方法。 图3. 农资的利用和生产状况检查的方法 为了确保原料的高品质，A公司每年只从选定的村，并且市签约的原料指定生产者那里采购原料。原料指定生产者包括70个村，每个村有200~300的农户。花生的种子、肥料、农药等生产材料全部由A公司统一购买，以市场价销售给农民使用。 与指定生产者的合同内容包括：① 生产者只使用A公司指定的种子、农药、肥料等农资；② 为了确保原材料的量和质，A公司以高于市场的价格进行花生的收购。 另外，A公司的生产部长，每月对指定生产者，花生的生产状况实施1次以上的检查。实施期间是从4月中旬播种到9月中旬收获这段时间。 图4表示的是对指定生产者的栽培指导方法。A公司向村民委员会发出生产指示，村民委员会根据A公司的生产指示，每月对指定生产者实施1次以上的病虫害防治，指定农药的使用等，与栽培方法相关的监督和指导。 图4. 对原料指定生产者的生产指导 5.2. 与政府及外部检查机构的组织结构 A公司在2013~2015年之前，委托政府CIQ和民间检查机构进行产品的外部检查，由于3年来没有异常，2016年以后改为由本公司负责检查(见图5)。究其原因，根据对管理者的调查访问结果，是因为政府的检查需要7~10天左右，转移到本公司检查中，可以缩短检查时间，也可以削减成本。更重要的是，本公司的检查基准比政府CIQ检查基准更加严格。因此，A公司的检查标准不仅得到了中国政府的认可，也得到了日本食品公司的认可。 图5. 与政府和外部检查机关的关系 5.3. 与日本食品公司的组织结构 图6表示与日本的食品公司的组织结构。日本的食品公司派遣了常驻人员，对A公司内原材料的种植和加工状况进行了日常确认。对于原材料的生产地，在播种和收获之前，每年进行2次的生产状况(主要针对花生的生长状况，指定农资利用状况的确认)检查，由日本食品公司派遣的员工实施。 图6. 与日本食品公司的组织结构 5.4. 与员工的组织结构 图7表示与员工的组织结构。A公司作为股份公司，为了面向社会筹措资本，一部分员工不仅提供劳动，也是股东，年终有股票分红。每年12月召开股东大会，并发奖金。另外，A公司还导入了以员工为对象，在公司连续工作30年赠送公寓的机制，保证劳动力雇佣的安定化。关于员工的健康管理，在工作前进行健康检查，并且每年2次在政府指定的卫生防疫站进行体检。 图7. 与员工的组织结构 图8. A公司与各利害关系者之间关系汇总
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user: 6. 结语 本文以位于山东省烟台市先进的花生加工品出口企业A公司、B公司，以及西部直辖市重庆市的火锅底料加工出口的C公司为例，首先运用层次分析法(AHP)，阐明了食品出口企业管理者主观的安全意识，以及各要素的差异，同时明确了各利害关系者与食品出口企业关系的重要性差异。其次，为了阐明食品出口企业如何确保食品的安全性，以A公司为例进行实地访问，除了阐明A公司与指定生产者、政府、日本的食品公司等外部的利害关系者的组织结构之外，还阐明了A公司与内部员工的组织结构。 结论是，关于确保食品安全性的措施，第一，调查对象企业在确保食品安全性的措施中，不仅导入美国、日本等国外的先进检查设备，还构建了从原料生产到产品装箱作业，整个流通过程中的质量监督管理体系。第二，如图8所示，A公司通过建立与各利害关系者之间的组织管理体系以保障食品安全。具体的组织管理体系如下：① 对于指定原材料的生产者，联合日本进口方，进行农资、农药等生产物资的指定和利用状况的检查，并且以村为单位，建立了监督和指导栽培方法的机制。② 通过了政府CIQ检查，常年没有发生过食品安全问题，并导入和使用比政府CIQ更为严格的本公司的检查标准，得到政府CIQ与日本食品进口企业的认可，仅通过本公司检查就可以满足日本进口方对食品的安全的高标准要求。③ 接收日本进口方派遣的员工并常驻，不仅对公司的产品加工部门进行了日常监督检查，还对原材料的指定生产者的农资利用情况进行了监督检查。④ 通过股票分红、奖金，特别是公寓赠与等激励机制，提高了员工在本企业长期工作的积极性，进而促进本企业食品安全管理人才的培养，这也将会提升企业整体的食品安全管理水平。关于食品出口企业管理者的意识，管理者认为，为了保障“食品的安全、放心”，应最重视与消费者的关系。在A公司的经营目标中，“提供安全、放心的商品”最为重要，表明了经营者认识到，只有给消费者提供安全的食品，才能够让消费者放心购买；同时保障食品安全也关系到食品出口企业的可持续发展。 但是，由于成本等各方面原因，像调查事例这样引进日本、美国等国外先进的检测设备来保障食品安全，目前对大多数食品规模较小的出口企业来说还相对困难。因此，为了保障出口食品的安全，有必要加强政府CIQ的检查和与民间检查机构的合作。 另外，本事例的企业作为OEM厂商，产品出口到日本，与日本本地的消费者没有建立直接的关系。因此，中国食品出口企业如何构筑与出口地消费者之间联系，宣传当今中国食品的安全性，以及中国的食品安全保障体系，是今后需要进一步研究的课题。 其次，虽然阐明了在食品出口企业管理者的意识中，与本企业相关的几个重要的利害关系者之间的关系差异，但是，调查对象仅限于规模较大、管理先进的食品出口企业。今后还需要采集更多样本，不仅对管理先进的食品出口企业的管理者意识进行进一步分析，对规模较小的沿海以及内陆的中小企业食品出口企业也需要做进一步的调查与研究。
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user: 摘要 目前，外科手术是肝门部胆管癌的首选治疗方法。为了解除患者的梗阻性黄疸，改善肝功能，提高手术耐受性，术前引流被不断地用于患者术前管理，目前，术前引流的方式主要分为外引流和内引流。外引流以经皮经肝胆道穿刺引流(PTBD)为主；内引流包括内镜下鼻胆管引流(ENBD)、内镜下胆道支架植入(EBS)，其安全性和有效性正不断被证实。但是，在引流方式的选择上，相关措施所能带来的实际疗效及操作风险，目前仍有争议。本文将结合国内外文献，从肝功能改善、提高根治性切除率、引流相关并发症的发生、临床及肿瘤学结局、诊断意义等方面，对肝门部胆管癌患者术前引流的必要性及引流方式的选择进行综述。
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user: 1. 引言 肝门部胆管癌，又称为Klatskin瘤，是一种起源于肝脏外左右肝管、左右肝管汇合部或胆囊管开口以上的胆道黏膜上皮癌。该病起病隐匿，发现时多已达中晚期，因此肝门部胆管癌根治率较低，患者预后不良。同时，肝门部胆管癌对一系列非手术治疗不敏感，所以目前治疗肝门部胆管癌的首选方式仍然是外科手术 [ 1 ]。中晚期胆管癌患者以梗阻性黄疸为主要临床表现，梗阻性黄疸患者的高胆红素血症不仅会直接损害肝细胞，还会导致肠道菌群移位及肾功能不全等。同时，晚期患者多死于梗阻性黄疸所导致的胆道感染或脓毒血症。对于术后患者，高胆红素血症相关的肝肾功能衰竭也是患者术后死亡的常见原因 [ 2 ]。因此，在围手术期如何有效引流，控制黄疸可能将成为肝门部胆管癌患者治疗的关键问题。近期的研究不同程度地证实了胆管癌患者术前引流的安全性及有效性。目前，术前引流的方式主要分为外引流和内引流，外引流包括经皮经肝胆道穿刺引流(PTCD)、内镜下鼻胆管引流(ENBD)，内引流方式主要是内镜下胆道支架植入(EBS)。关于术前引流方式的选择目前仍存在颇多争议。本文将结合国内外文献，拟就肝门部胆管癌的术前引流必要性及引流方式的选择作一讨论。
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user: 2. 改善肝功能 肝功能异常甚至肝功能衰竭可能是晚期肝门部胆管癌患者失去手术机会，以及术后患者预后欠佳的重要因素之一。术前胆红素水平高是术后发病和死亡的重要危险因素。Wronka K. M.的回顾性研究提示术前胆红素水平影响发病率和死亡率的临界值分别为2.5 mg/dL和6.2 mg/dL [ 3 ]。为了更好的预后，在术前应采取措施使患者术前总胆红素水平降至2~3 mg/dl已成为共识 [ 2 ]。国内外众多文献报道对于术前引流改善肝功能的作用是持肯定态度的，张树亮、田峰、Kwang等 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] 的研究均表明术前引流能明显降低患者血清胆红素水平，而对于其他肝功能指标的改善，不同的研究呈现出不同的结论，张树亮、潘建国 [ 5 ] [ 7 ] 认为术前引流对于血清碱性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰转肽酶(GGT)的改善也是显著的，而对于谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)的改善，两者却持相反的态度。对于目前呈现出的不同的研究结果，其影响因素是多种多样的，笔者认为这更多的与引流时间相关。术前梗胆道引流能缓解肿瘤压迫引起的阻性黄疸，对于胆红素的影响是直接而迅速的，相反，对于转氨酶的影响则相对缓慢，所以一些学者 [ 8 ] 认为胆管癌患者术前引流至少应持续2周也不无道理。对于肝功能的改善，比较三种不同引流方式的研究并不多，张辉 [ 9 ] 的研究比较了PTBD和ENBD，认为PTBD组效果更确切，这可能是因为PTBD引流管短粗，成功率高，便于及时调整，引流更充分，而且左右肝管不连通时可行双侧肝管置管甚至多根置管引流。笔者认为，在改善肝功能方面，PTBD体现出的优势更明显，PTBD能根据患者的肿瘤分级灵活选择引流靶胆管，在保证成功率的情况下，PTBD能通过增加引流胆管数目实现更大范围1A引流，引流更充分。
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user: 3. 提高根治性切除率 根治性切除(R0切除)是肝门部胆管癌病人获得长期生存的唯一方法，然而肝门部胆管癌作为一种“区域性”的，而非局部性的疾病，极少表现为“良性”的过程。癌细胞能够沿神经周围淋巴间隙以跳跃性形式转移，同时侵犯周围组织、血管、淋巴的转移，在肝门区这个狭窄的空间里，很难做到根治性切除。 术前引流能否提高肝门部胆管癌患者总体切除率，包括根治性切除率及姑息性切除率，目前仍存在争议。田峰、Jun-Guo Liu [ 4 ] [ 10 ] 等的研究中，PTBD组和非PTBD组就R0切除率并无显著统计学差异。陈东 [ 11 ] 进行了同样的回顾性分析，发现在两组Bismuth-Corllete分型分布差异无显著性意义的情况下，PTBD与NPTBD组的肝切除、左半肝切除、右半肝切除、合并尾状叶切除率差异无显著性意义，两组根治性切除率分别为42.0% (13/41)、40.7% (11/27)，对比差异无显著性意义。在一项回顾性对照研究中 [ 12 ]，符合条件的肝门部胆管癌患者术前经鼻十二指肠管行PTBD加胆汁回输(治疗组，n = 56) 2周，对照组(n = 60)单纯保守治疗，可手术患者被指定接受根治性或姑息性切除。结果表明治疗组总切除率明显高于对照组(85.5% vs. 65.0%， P = 0.05)，姑息性切除率也显著高于对照组(53.5% vs. 35.0%， P = 0.05)，然而，两组之间的R0切除率相当(32.1% vs. 30.0%， P = 0.05)。张辉等 [ 9 ] 将PTBD与ENBD进行了对比分析，两者在R0切除率上的差异并无统计学意义。就目前国内外的研究，术前引流对肝门部胆管癌患者R0切除率的影响并不显著，更多地与胆道受累程度、门静脉侵犯和肝叶萎缩情况相关。而对于不可根治性切除的肝门部胆管癌，姑息性切除也是必要的。肿瘤的姑息性切除多发生于下列情况：原拟行根治性切除，然而病理显示标本边缘或胆管切端阳性，患者的情况又不宜行广泛的肝叶切除及联合脏器切除 [ 13 ]。姑息性肿瘤切除虽未达到根治，但获得充分胆道引流、减轻较大的肝切除术后引起的并发症，患者常可获得较好的生存和生活质量。而术前引流对于姑息性切除率的影响，主要体现在通过改善患者肝功能及一般情况，提高患者手术耐受性上，而术前引流的三种常用方式目前也用于不可手术患者的姑息性治疗上。
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user: 4. 引流相关并发症的发生 引流相关并发症一直是术前减黄必要性及方式选择争论的焦点，引流相关并发症包括胆道感染、胰腺炎、电解质紊乱、导管脱位、腹痛、穿孔、出血、肿瘤沿胆道播散等。不同的引流方式，其并发症类型及发生率不同。但就目前的研究看来，各种并发症在三种引流方式中的发生率比较中较少有统计学意义，如CoelenR.的一项前瞻性研究表明，可切除的肝门部胆管癌患者术前PTBD与EBD的并发症发生率相近 [ 14 ]。但分析不同引流方式中并发症的组成还是能给我们不少启发。Kwang [ 6 ] 的研究将PTBD和EBD (包括ENBD和ERBD)进行对比发现，EBD组并发症发生率更高。PTBD组最常见的并发症是导管脱位(14.5%)，其次是胆管炎(8.1%)和导管阻塞(3.2%)。相反，在EBD组中，胆管炎最常见，频率为38.6%，其次是胰腺炎，频率为20.5%。两组在术后并发症及死亡率方面无明显差异。虽然EBD并发症发生率高于PTBD，但PTBD引起的导管转移是难以处理和预测的。总结起来，EBD与手术相关并发症(如胆管炎和胰腺炎)的风险高于PTBD，而PTBD与感染性并发症的风险低于EBD，从而让PTBD后再干预的频率显著降低。同样的，Tringali A、Zengwei Tang以及loek [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] 也支持PTBD与较低的胆管炎、胰腺炎和手术转换或手术补救发生率相关。当然，PTBD也有其比较突出的并发症，其中值得深入讨论的就是引流管介导的种植转移，Balzani [ 18 ] 报道了一位59岁肝门部胆管癌女性患者，术前PTBD引流后3月发生皮肤种植转移。Awakami [ 19 ] 也报道了4％的PTBD相关肿瘤扩散。跟出血、脉管损伤相比，引流管种植转移更难预测和预防。在Hirano [ 20 ] 的多因素分析中，PTBD更是作为测腹膜播种的唯一独立因素而存在，从而让PTBD在在患者预后方面失去优势。总结起来，作为一种有创的引流方式，PTBD的并发症在出血、导管脱位、胆道损伤、血管损伤及其继发的门静脉血栓、种植转移等方面比较突出；而作为侵袭性更小的引流方式，ENBD和EBS最主要的并发症还是逆行性胆管炎和胰腺炎。这些并发症的发生与患者的预后直接相关，严重并发症的发生如种植转移将直接导致患者失去手术机会，有些并发症虽然能得到及时的控制但也存在延误手术时机的风险。所以想要术前引流发挥它应有的价值，控制相关并发症的发生将是术前引流成功与否的关键。