DreamBlooms/HansPub-15000-to-45000 huggingface dataset:
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user: 4. 信息系统分析设计实验案例库、子知识点的实践内容和软件工具集的构建 基于多学科综合能力的《信息系统分析设计实践项目》课程优化设计的结果，得出信息系统分析设计实践具体内容和要求。基于实践的具体内容及要求，建立子知识点的实践内容，并建立实践课程的案例库，完善软件工具集。 1) 信息系统分析设计实践教学案例的国内外现状分析 收集信息系统分析设计教学相关的国内外开设课程的案例，从案例的复杂性、正确性、趣味性等方面分析相关案例的特点，分析不同类型案例的教学效果。从而指导本项目开展信息系统分析设计教学案例的建设。 2) 信息系统分析设计案例库构建 在分析信息系统分析设计实践教学案例的国内外现状的基础上，从指挥信息系统专业的能力要求和课程教学目标出发，搜集、建立信息系统分析设计的课程案例库，案例库包括了简单信息系统、一般信息系统和复杂信息系统三种，同时，案例库分为军事类、民用类两个类别。民用类案例便于学员迅速理解、掌握相关分析设计知识与技能；军事类案例便于提高学员的军事知识，以及在指挥信息系统分析设计实践方面的能力，如图3所示。 图3. 信息系统分析设计案例库构建示例 3) 信息系统分析设计子知识点的实践内容设计 在课程目标的指导下，梳理课程的教学知识要求和技能要求集合，通过不同的信息系统生命周期阶段对知识的集合进行聚类，建立不同类别的实践教学知识体系和技能体系，如图4所示，以此为基础，开展针对性的实践内容设计，在每个子知识点的实践内容设计中，梳理出学员在课程实践中必须掌握的核心知识技能和拓展性的知识技能。 4) 实验软件工具集的构建与完善 根据学员的软件使用效果反馈、在充分熟悉各类分析设计软件功能的基础上(如UML建模工具、BPWin软件、Enterprise Architect软件、Rhapsody软件、DOORS软件、Petri网软件、体系结构建模工具等)，选择适合本课程使用的软件工具集，完善自主开发的相关软件工具的功能(如体系结构建模工具、Petri网软件)。分析不同软件如何进行数据交互和衔接，如分析需求分析软件到体系结构方案设计的关系，分析体系结构设计方案与评估模型的关系，加深学员对实验的体系性、关联性、一致性的理解。 图4. 《信息系统分析设计实践项目》课程的知识体系和技能体系分类
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user: 5. 翻转课堂、项目式教学方法的课程设计与实践 针对教学效果不足的问题，研究并实践翻转课题、项目式教学、雨课堂教学等多种教学方法 [ 5 ] [ 6 ]。 1) 基于翻转课堂《信息系统分析设计实践项目》课的教学设计与实践 翻转课堂教学是指学生提前在课外完成知识的学习，而课堂变成了老师与学生之间和学生与学生之间互动的场所，提高课堂效率和效果。在课程教学设计方面，首先，进行课前分析，分析实践课程的教学内容，确定重难点，依据实践教学内容的知识点、技能要求的类型，思考是否适合使用翻转课堂的教学模式，有无课堂翻转的必要；翻转课题教学模式的应用是否比传统教学模式效果好，是否有助于教学问题的解决等。如果确定了翻转课堂教学的必要性，思考针对哪些知识点或某个实践环节进行翻转。思考如何翻转，并确保为学生提供适合的学习平台和资源。接着，进行翻转课堂的组织，积极关注学生的课堂活动情况，适时解决课堂中的各类问题，对学生的观点和思路给出以及反馈评价。具体过程如图5所示。 图5. 翻转课堂的实践应用过程 2) 基于项目式教学的《信息系统分析设计实践项目》教学设计与实践 选择具有启发性、趣味性、复杂程度适宜的项目，进行详细的项目设计和项目的子实践内容设计，各子内容设计中强调对课程教学的重点难点，使学生有深入理解和思考。科学设置项目式教学的学员讨论问题，引导学生积极思维，提高学生对项目的理解，获取更好的教学效果。 3) 基于多种教学方法混合的课堂教学实践 根据BOPPPS教学方法、五星教学法等先进的教学课程设计，以最优化教学效果为目标，将BOPPPS教学方法、五星教学法融入课堂实践教学，积极探索多种教学方法并存的实践教学。
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user: 6. 教学内容和教学方法的效果评价及反馈 基于教学的实施，对教学内容和教学方法进行持续评价和反馈优化，从3个方面开展。 1) 基于模糊评估方法的教学效果评价 建立《信息系统分析设计实践项目》课程教学的评价因素和评价指标，科学合理分配不同评价因素的权重，通过对不同阶段的学员实践过程的作业效果进行打分的形式，度量不同评价因素的得分，通过建立评估矩阵，得出教学效果的综合评估值。 2) 基于“互联网+”的互动教学反馈 通过使用基于“互联网+”模式的手机APP课程教学和评价系统，如微信小程序、微信公众号等工具，建立互联网教学实时评价机制，及时针对学员的教学评价进行更改，提高教学质量和教学效果。 3) 基于课程设计方案的学员能力满足度分析 基于课程–知识–能力的映射关系，自底向上分析《信息系统分析设计实践项目》课程实施过程中对于学员的综合能力培养的满足度，挖掘其中存在或者可能存在的薄弱环节，形成补充建议，确保课程持续优化。
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user: 7. 结论 《信息系统分析设计实践项目》课程是信息系统工程专业的专业实践课，对理论基础和实践能力要求高。本文以学生的信息系统分析设计工程实践能力培养出发点，对《信息系统分析设计实践项目》课程的教学改革实施方案进行了研究，提出了信息系统分析设计课程教学改革实施方案的框架，该实施方案包括了基于多学科综合能力的信息分析实践课程优化设计、信息系统分析设计实验案例库和软件工具集的构建等，并在教学改革实施方案中设计了翻转课堂、项目式教学等，通过对教学方法和教学内容的效果评价和反馈，促进信息系统分析设计课程教学改革的持续完善。下一步将在具体教学改革方案实施过程中持续改进课程教学，培养适用未来岗位需求的专业人才。
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user: 摘要 线性代数是高校工科专业的公共课之一，在公共课程中具有重要的地位。本文致力于CDIO工程教育理念下的课程改革探索，对该课程教学改革中的一些基本问题：教学设计、课后作业、期末考核提出试则可行，行则有效的一些思考。
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user: 1. 引言 2000年至2004年，由麻省理工学院、查尔摩斯工业大学、林雪平大学和瑞典皇家工学院四所大学共同倡导的CDIO (Conceive， Design， Implement， Operate)工程教育模式引起了世界高校工科教育模式的改革 [ 1 ]。近年来，国内高校在引进、吸收和消化CDIO工程教育模式的过程中不断创新 [ 2 ]，例如卓越工程师计划、工程专业认证和师范专业认证等均或多或少的部分借鉴了CDIO工程教育理念。在国内当前工程专业认证的大背景下，工科专业的人才培养体系不断变化，线性代数作为高校工科类、经济类和管理类各专业的一门必修课程，对于这些专业后续的数学课程以及部分专业课程的学习具有重要意义，对于全面实现学生知识体系建立和能力目标培养具有至关重要的作用。高校借助CDIO工程教育理念和模式进行课程教学方法和课程考核办法的改革势在必行。
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user: 2. 线性代数课程的特点和教学现状 2.1. 线性代数的课程特点 线性代数课程以n元一次线性方程组解的存在性判定、求解以及解的表示为主线，主要包含行列式、矩阵、线性方程组、向量空间等知识内容，具有逻辑性强、基本概念多、性质多样性的特点。线性代数课程内容多是重复性的复杂计算，计算量大，计算过程冗长。针对目前大学生专注力差的学习特点，并不利于课程教学。线性代数除了计算量大，还有一些逻辑性较强的证明推理，这部分内容是其教学过程中的难点。CDIO教育理念是知识和能力并重的培养，它的应用对于工程类专业的理论性较强的课程，会有比较好的教学效果。将线性代数的课程理论结合学生的专业，通过教育理念的改变，上课方式的调整，课后作业的重置，考核方式的多元化，达到线性代数课程的教学改革目的。 2.2. 线性代数课程的教学现状 从目前的线性代数课程教学实践来看，影响学习效果的原因可归结为两种类型：一方面是教师教的问题，另一方面是学生学的问题。具体来说，在传统课堂教学过程中，普遍侧重于理论知识的讲解，重视数学学科体系，轻专业衔接；注重计算技巧的教授，重视解题方法的锻炼，轻能力培养；尤其是，在课堂教学中缺乏“结合专业背景引入问题，求解探索问题”的过程，这在一定程度上导致学生的科研和创新能力不足。另外，课后缺乏基于线性代数理论知识、含有专业特点、具有合作探究性质的课外练习题。最后，课程讲授结束，线性代数课程的考核形式是单一固定的笔试，缺乏灵活多样的考核方式。 2.3. 线性代数课程的学生学习特点 线性代数课程均在第一学年开设，学生刚由高中跨入大学，他们普遍适应高中的“教师反复讲解、学生反复巩固”的教学模式，而线性代数课程教学课时相对有限，知识点多且抽象程度高，课堂上讲得多练得少，讲授新知识的节奏远超高中。在这种新的教学的环境下，学生面对线性代数教材中复杂的符号和公式，必会产生的恐惧心理，加上多数学生对线性代数课程的认识不足，认为该课程对他们将来所从事的应用型工作帮助不大，失去了学习的兴趣，这也必然导致学生仅为了应付考试而学习线性代数。
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user: 3. 基于CDIO理念的课程改革实践 世界各地高校纷纷实施CDIO教育理念并取得了良好的效果，该理念在线性代数教学中如何渗透，成为了现阶段教学改革值得研究和探索的问题。 3.1. 基于CDIO的课堂教学设计 课堂教学设计是讲授一门课程的关键环节之一，可以说是课堂的灵魂。为了实现“知识和能力”协调发展，将CDIO工程教育理念融入线性代数课堂教学，首先从教学大纲设计的创新出发，创建课程能力培养目标。编写教学大纲和能力培养目标以同济大学数学系编著的《线性代数》教材第一章第四节——初等矩阵与矩阵的逆矩阵为例(见表1)： Table 1 Syllabus and competency development objectives (Part 教学内容 知识学习目标 能力培养目标 教学方法 学时 一、方阵的逆矩阵 1. 逆矩阵的定义(熟悉) 2. 逆矩阵的性质(掌握) 2.4.3创造性思维 2.4.3.2 具有综合性和通用化能力 2.4.3.3 解释发明过程 多媒体教学 0.5 二、初等矩阵 1. 初等矩阵的定义(熟悉) 2. 初等矩阵的分类(掌握) 3. 初等矩阵与初等变换的关系(熟悉) 2.1.1 发现问题和表述问题 2.3.3 确定主次与重点 多媒体教学 0.5 三、初等矩阵与逆矩阵的应用 1. 方阵可逆的判定(掌握) 2. 可逆矩阵的应用(掌握) 2.2.2 查询相关书刊或者电子文献 2.4.3创造性思维 2.4.3.2 具有综合性和通用化能力 2.4.3.3 解释发明过程 课前查阅资料、 多媒体教学、 引导学生参与讨论 1 表1. 教学大纲和能力培养目标 (部分) 3.1.1. 专业相关性问题 基于CDIO工程教育理念，教学过程不仅在于理论知识的讲解，还需要根据授课班级的专业，将线性代数授课内容与其专业相结合。教师从学生的专业需求出发，以学生的专业需要为导向，整理编排教学案例。课程设计可从实际问题引入，经简化和提练后转化为数学问题，在寻求问题求解的过程中，不断导入相关的基本概念和方法，给出适合的教学设计。以同济大学数学系编著的《线性代数》教材第一章第四节教学内容中——逆矩阵的应用为例，讲授“逆矩阵在保密编译码中应用”，也可以培养学生的创造性思维和自主学习的能力。 3.1.2. 实用性问题 线性代数的课堂教学需要提升其实用性，才能从根本上上激发学生的学习欲望，进而提高他们的学习能动性 [ 3 ]。线性代数课程往往面临着在有限的课时内传授基础知识和展示知识的实用性都要兼顾的两难境地，这里可以借助CDIO工程教育理念，可以将数学建模的思想融入线性代数的教学设计中，另一方面将数学史的小故事穿插在合适的教学节点上。教师通过增加可用线性代数相关知识解决的工程实例，将实际问题转化为数学模型，通过分组合作的形式寻找出解决这一数学问题的通用工具。在物理科学与技术学院讲解同济大学数学系编著的《线性代数》教材第三章第四节——线性方程组解的结构中，引入实际工程中解线性方程组面临的新问题和新挑战，如超定线性方程组的求解问题——伏安法测电阻问题。 3.1.3. 互动性问题 课堂上进行一些互动研讨，是活跃课堂的一种良性方式。一个短教学周期结束后，可以开展专题讨论。教师根据学生特点，帮助学生组建团队，然后给出专业相关的问题，并分配任务。学生利用网络平台查阅资料，构建数学模型 [ 4 ]，并求解模型，然后在研讨课堂上分享该方法的可行性。教师针对不合理的地方提出修改意见，学生改进模型，最后由学生团队给出学习报告。研讨课的开展能够启发学生主动思考，鼓励学生积极探索，是思维方式的培养，更是科研精神的传承。如结合2017年全国大学生数学建模竞赛热点和课程教学实际，在学期末开展CT成像技术的科学前沿大研讨。 3.2. 课后配套作业问题 配合课堂教学过程的转变，课下的学习方式也会改变。课后作业除了一些基础知识的巩固，还会增加文献查找和阅读，小组合作数学实验，专业问题的数学模型建立和求解，相关数学史的学习和总结，线性代数项目开展、陈述和答辩，小论文撰写等。 3.3. 期末考核问题 没有考核方式的改革，就不能很好的推动教学过程的改革。针对原来考核方式不全面的问题，如创新能力，协作能力，实践能力，问题解决能力等方面考核的不足，就需要构建多样的考核方式和测评体系。例如，传统的过程性考核通常是作业，可以加入讨论发言，单元测试，课程项目研究 [ 5 ]。这样可以较全面考察学生的学习过程情况，考核学生的阶段性成果，过程性考核占综合成绩评定的50%。
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user: 4. 基于CDIO教学改革中应该注意的问题 4.1. 改革适度 改革过程中，教师要适当地了解学生的专业，就业方向和基础水平。除此之外，教师还要与学生所属院系主管教学的领导沟通，协商改革的方向，并主动咨询院系的要求，争取改革的目标真正符合学生的需求。线性代数课程的改革不仅要从数学人的角度出发，更应该切合学生的专业特点。在线性代数基本知识体系不被破坏和教学时间允许的前提下，给学生一个更好的线性代数课堂学习体验。教师不单单是这门课程的任课教师，更是学生迈入大学学习生活的领路人。在领路人的这条路上，需要花费心思去准备这门课程，挖掘一个又一个实例，让我们的数学建模和线性代数成功的撞出火花，展现给学生线性代数的无限魅力。 4.2. 难易适中 改革过程中，需要根据学生的专业实际情况，结合CIDO理念去制定与专业相匹配的教学设计，不能一门课程就一本教学计划。此外，不同院系不同专业的学生数学功底参差不齐，即使相同专业相同班级的同学数学基础也存在差异，所以学生的接受程度肯定不尽相同，给每个同学量身定制学习方案，不太现实，但是在课程教学改革的过程中还要针对班级实际情况把握好“度”，难易的程度体现在上课选择的应用实例，数学建模的模型，课后作业的布置，这些都需要综合考虑大部分学生的接受程度。
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user: 5. 结语 结合CDIO工程教育模式的线性代数课程改革在提高学生的学习兴趣、培养学生的个人专业能力等方面具有一定的意义。为了更好地处理数学类课程与专业课程之间的关系，让数学类课程更好地服务专业学习，还需不断进行数学类课程教学改革的探索和实践 [ 6 ]。
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user: 摘要 通过层次分析法智能软件分析百色学院数学与统计学院教学管理中的问题，针对问题给出一些教学管理的意见，希望能促进本院教学管理水平，提升教学管理的质量。
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user: 1. 引言 随着人工智能的快速发展和教学管理信息化基础设施的不断完善，智能化在教学管理的应用中，显得更为重要。在互联网+大背景下，能掌握现代化教育技术，将智能分析法运用到教学管理中，分析各教学环节的利弊，对提高教师的教和学生的学有很大的帮助 [ 1 ]。近年来国内教育技术界对于人工智能教育教学应用的技术开发研究关注度较高，研究范围也比较广泛，涉及教育教学活动的诸多环节 [ 2 ]。具体集中在以下几个方面：智能教学系统、智能代理、智能答疑系统、智能决策支持系统等。 智能决策支持系统是人工智能的重要应用之一，是人工智能和决策支持系统的结合。应用决策支持系统能够更充分地来帮助解决复杂的决策问题，因而将人工智能利用于教学管理也比较多 [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]。 层次分析法智能软件可归入智能决策支持系统。本文通过调查数学与统计学院教师的教学对于学生各方面的影响因素。利用层次分析法建立数学模型，分析提高学生成绩的影响因素，了解学生在学习过程中出现的问题及发现教师教学管理中的利弊，结合智能的分析提出我们的一些建议，希望能有效的规范管理教学，提高和发展学生各方面的能力，修正教学问题，完善教师的专业素养，最终促进学生的全面发展。同时，也希望对地方性本科院校相关专业的教学管理提供一些借鉴之处。
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user: 2. 调查相关问题及数据 为了得到相关的数据，我们设置了问卷调查，对百色学院数学与统计学院的学生做了问卷调查，调查结果见表1。 Table 1 Questionnaire survey on the influencing factors of teachers’ teaching on students’ development in all aspect 第1题 您的性别[单选题] 选项 小计 比例 男 42 32.06% 女 89 67.94% 本题有效填写人次 131 第2题 您的年级[单选题] 选项 小计 比例 大一 3 2.29% 大二 56 42.75% 大三 33 25.19% 大四 39 29.77% 本题有效填写人次 131 第3题 您所在专业的类别为[单选题] 选项 小计 比例 数学与应用数学(师范) 78 59.54% 数学与应用数学(金融) 28 21.37% 应用统计学 25 19.08% 本题有效填写人次 131 第4题 您觉得教师的教学态度对您的听课有多大的影响[单选题] 选项 小计 比例 非常大 100 76.34% 一般 30 22.9% 没有 1 0.76% 本题有效填写人次 131 第5题 在教师传授知识时，您对自己的学习接受能力满意吗？[单选题] 选项 小计 比例 非常满意 16 12.21% 满意 52 39.69% 一般 55 41.98% 不满意 7 5.34% 非常不满意 1 0.76% 本题有效填写人次 131 第6题 您觉得教师传授的知识在毕业就业时有用吗？[单选题] 选项 小计 比例 非常有用 27 20.61% 有用 68 51.91% 一般 33 25.19% 没有用 3 2.29% 本题有效填写人次 131 第7题 您认为教师的教学方法您是否能够接受？[单选题] 选项 小计 比例 非常能接受 13 9.92% 能接受 108 82.44% 一般不能接受 9 6.87% 不能接受 1 0.76% 本题有效填写人次 131 第8题 您觉得您们的科任教师拥有自己的教学特色吗？[单选题] 选项 小计 比例 每科教师都有 59 45.04% 有些有 67 51.15% 都没有 5 3.82% 本题有效填写人次 131 第9题 您觉得自己的期末成绩主要是自己期末的复习还是教师上课的结果？[单选题] 选项 小计 比例 自己期末的复习 87 66.41% 教师上课的结果 37 28.24% 都没有关系 7 5.34% 本题有效填写人次 131 第10题 您觉得您们教师在教学过程中能够很好地实现的教学态度包括哪些。 [多选题] 选项 小计 比例 教师课前准备充分，课堂精神饱满 114 87.02% 教师积极维护课堂教学秩序，能有效利用课堂时间 111 84.73% 教师从不迟到早退及随意调停课 86 65.65% 教师批改作业及时认真，能够耐心为学生解答疑惑 99 75.57% 本题有效填写人次 131 第11题 您认为自己学习的接受能力受哪些因素的影响？ [多选题] 选项 小计 比例 教师的教学态度 110 83.97% 教师的教学内容 107 81.68% 教师的教学方法 117 89.31% 教师的教学特色 98 74.81% 本题有效填写人次 131 第12题 如果教师可以改变上课的教学方法，您希望用什么教学方法上课呢？[多选题] 选项 小计 比例 讲授法 108 82.44% 谈话法 61 46.56% 演示法 94 71.76% 实验法 74 56.49% 实习作业法 62 47.33% 研究法 48 36.64% 讨论法 70 53.44% 本题有效填写人次 131 第13题 针对教师的教学您有什么建议？ [填空题] 1) 教师应该让学生讨论完成问题，在上课的时候要多和学生互动，而不是老师一股脑的讲； 2) 教师应该尊重学生的学习主体价值，站在学生的角度思考问题，多了解学生的情况； 3) 教师上课应该多提问学生，抽查学生； 4) 教师要提前备课，认真对待教学，有责任心； 5) 希望教师们都能将课堂变得生动有趣； 6) 讲授的课程最好能配上实际应用； 7) 希望讲课都能用学生听得懂的术语讲课； 8) 希望物理老师上课时声音大一些，而且能讲得通俗易懂； 9) 讲课速度要适中，方便学生更好的接受知识； 10) 不要平铺直叙，不管学生自己讲自己的。举例子要简明扼要； 11) 希望教师上课时，能更多的引入知识在生活中或者科研中的应用实例； 12) 建议加强实践活动； 13) 希望能多使用黑板给学生讲解题目，而不是只在PPT上面讲授，多一些自己的特色，不要照本宣科； 表1. 教师的教学对学生各方面发展的影响因素问卷调查
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user: 3. 分析的过程和结果 通过设置问卷调查，分析调查数据。从“您觉得教师的教学态度对您的听课有多大的影响”这个问题中，影响“非常大”所占比例高达76.34%的调查结果可以看出，数学与统计学院的学生越来越重视教师的教学能力对学生自身的学习有无帮助与影响，迫切的想提高自己的成绩。数据显示，教师的教学态度(所占比例83.97%)、教学方法(所占比例89.31%)、教学内容(所占比例81.68%)、教学特色(所占比例74.81%)对学生的学习有很大的影响。而结果显示，数学与统计学院教师的教学中还存在一些不足，针对这些不足，学生们也提出了一些建议。所以学习应是相互的，在学习的过程中，不仅老师会存在不足，学生自己也会存在很多的不足。比如：学生自己的学习态度和学习接受能力等。本次调查报告凸显了师生两方面的因素，直观的体现了教与学的关系，对新的教与学方式提出来了思考。同时也存在一些不足，比如没有深入细化问卷调查里面学习的态度，如果进行细化分析，效果会更好。针对这些问题，我们会在将来改进，想办法提高调查问卷的精确度，提供更加有说服力的依据。 3.1. 建立层次分析模型 根据调查数据进一步进行研究 [ 2 ]，使用层次分析系统，建立数学模型(见图1)，对我院现有的教学管理制度与我院学生的学习能力、实践能力以及创新能力进行分析，为了更好的提高学生各方面的能力，也为我院今后的教学管理提供依据。 3.2. 模型求解 通过层次分析系统建立数学模型，构造两两比较判断矩阵；由判断矩阵计算被比较元素相对权重； 计算各层次元素的组合权重。其中提高学生自主探究能力占0.3470；提升教师指导力度占0.3664；提高学生参加社会实践活动频率占0.2866。 由此可知，在教学活动中教师还是占主要地位，而学生主动学习、自主探究能力也尤为重要，而学生参加社会实践活动的次数也需要进一步增加。这表明在教学工作以及学生的发展中，教师的指导对于学生来说是特别重要的，可以为学生指明方向，提供建议，开阔视野，让学生得到更多的启发。 3.3. 模型优化 准则层的个数还是较少，还需要花费更多的时间进一步进行优化，将准则层个数增加。通过优化这样才能更精确的将影响学生各项能力发展得因素找出来。也能更好的优化学院的教学管理。 图1. 层次分析模型的建立
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user: 4. 提出建议 针对模型求解的结果，在教学活动中，我们给出如下的建议：一是注重培养学生的自主学习、自主探究的能力，多鼓励学生参加各项活动，让学生在大学中掌握一些就业的基础知识，发展学生各方面的能力，让学生朝着国家需要的人才方向发展。二是注重教师的指导。当代大学生进入大学虽然有自己的想法，但是他们缺少主见，也不知道在大学要发展哪方面的能力，提升自己哪些不足。从高中进入大学，首先从教学管理上就可以知道，跟高中有很大的差别，高中是班主任跟班管理，他们的目标是考上大学。而大学提倡自主管理，要求学生做到自己管理自己。但是在现在的大学里面，很多大学生在大学根本不知道自己的目标是什么，到了大学反而失去了自己的目标。而这个时候就需要我们的教师帮助和指导，让他们明确自己从大一开始怎么努力，应该做到什么。三是注重知识的应用和实践能力培养。这是应用型本科生应该进一步加强的地方，因为一些教师在课堂上就是为了授课而授课，上完课就走，学生也只知道学习书中知识，从而忽略了其他方面的发展，比如实践能力、创新能力、就业能力。
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user: 摘要 军队任职教育的根本任务和目的是培养胜任岗位任职需要，“能打仗、打胜仗”的各类军事人才。在分析外军军人职业教育的经验基础上，针对任职教育的办学定位、人才培养目标、教员队伍建设和人才建设的制度建设等关键问题进行了探讨，以期为提高我军部队军事人才的培养质量提供参考。
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user: 1. 引言 作为世界军事发展领头羊的美军在《2020年联合构想》中明确提出 [ 1 ]：“未来的战争将是信息化战争，但仅有物质上的优势是不够的；更重要的是人的因素。”美军始终把军事人才的培养定位为首要的发展战略，以其卓越的军事人才为基础，不断地创新作战理论和思想，引领世界新军事变革的发展，从上世纪末到本世纪初，打赢了一场场信息条件下的战争 [ 2 ]。 他山之石，可以攻玉。当前，我军正由半机械化和机械化向信息化逐步转型，在全军全面启动军事体制改革的新形势下，顺应新军事变革的发展，从我军院校现状出发，把办学治校的理念思路、建设目标、发展路径等重大问题搞清楚、研究透，明确办学定位，打造深谙联合作战、新型作战的人才群体，走出一条适应现代军队发展建设需求、具有自身特色的发展之路。
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user: 2. 明确办学定位 把握正确的人才培养方向 我国军队院校的任职教育是指“军官或士官在完成高等或中等学历教育的基础上，为适应岗位逐级晋升需要而进行的进修、培训或高学位教育。”这个定义仅对任职教育的功能进行了界定，但对培养什么样的人才的办学定位等顶层设计并不十分明确。人才建设的顶层设计，关乎人才培养的战略全局。正确的方向比宏伟的目标更重要，南辕北辙，必将造成误入歧途的危境，严重危害军队的发展和国家安全。美军明确将军官定位为领导管理人才，并紧紧围绕这一职业本质组织军官的选拔和培养，将其培训目标锁定在培养和提高学员的领导管理型能力上，领导管理型能力模型和标准构成了其院校培训目标的基本内核 [ 2 ]。 由于人才培养周期长、武器装备更新快，以及知识的老化速度加快等因素的影响，军人必须不断地更新知识和提高能力，才能满足不同的岗位任职需要，从容面对战场的复杂情况。“十年树木，百年树人”，人才的成长有其规律和周期，是一个长期的系统工程。不同的人才有着不同的需求，应因材施教，实现个性化发展。在漫长的职业生涯中，任职教育只是解决任职岗位的入门问题，要成为行家里手还得靠自主学习和提高，正所谓“师傅领进们，修行在个人”。因此，军队院校的任职教育的办学定位不仅仅要满足军官的任职需要，更要能培养具有自主发展潜力的有灵魂、有本事、有血性、有品德的新一代革命军人，并由此建立超前教育、创新教育、开放教育、个性化教育的基本理念和基本原则。 我军任职教育起步较晚，缺少实践经验和成熟的理论，尚处于探索和模仿阶段，还有诸多问题 [ 3 ]。一是一些院校在办学定位时不能突出身的学科优势和办学特色，过分注重外延的扩张，忽视内涵的发展。二是许多院校过分强调跨越式发展，热衷建大楼，造大师，忽视基础性建设。三是一些院校的定位和发展缺乏继承性和连续性，缺乏长远的发展定位和战略目标，缺乏凝聚精气神的校园文化的传承，缺乏大师生长的生态环境。 新形势下，要切实按照能打仗、打胜仗的要求，确立正确的任职教育观念和办学定位，必须结合我国国情、文化传统和我军的优良传统，遵循军事发展趋势和战争规律，以培养驾驭未来战争所需的创新型高层次人才为方向，不断提高官兵的科技水平、信息素养和联合作战意识，提高基于信息系统的体系作战能力。以适应战场复杂环境、判断与解决实际问题的能力为评价指标，全面提升军队人才群体有效履行使命任务的核心军事能力。
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user: 3. 明确任职教育特点，确立正确的人才培养目标 军队院校的任职教育与学历教育有着不同的特点和价值取向 [ 4 ]。学历教育是着重打牢学员的思想和科学文化基础知识，以科学文化为主，以军事知识为辅，注重培养学员随时获取新知识的素质和能力，具有长效性、稳定性、基础性的一种教育，是为其提升潜力和发展空间奠定基础；任职教育则是按照岗位要求进行专业教育训练，确保官兵素质与职务晋升和装备发展保持同步，是面向胜任岗位的需要，以不断提升能力素质为目的的一种实践性职业教育。它具有强烈的时效性、实用性、针对性等特点，强调理论与实践的运用与统一。因此，只有明确了任职教育的特点规律，更新理念，创新培养模式，才能确保实现正确的军事人才的培养方向，确立正确的人才培养目标。 现代战争是基于体系对抗，“短板效应”突出，作为战争中武器装备的操控者和军事行动的实践者，人的因素对战斗力的形成和发挥，对战争的胜负起着决定性作用。从美军的作战现实，我们可以看到，未来战争规模小，投入兵力少，时间短，使用战术部队，实施战役指挥，达到战略目的，已成为当代信息时代战争的重要特征。要能打仗，打胜仗，指挥员必须具有宽阔的视野、丰富的知识，能从战略的高度看待思考战术、战役指挥问题，正确决策，才能决胜于千里之外，不战而屈人之兵。这种能力必然是基于严格的教育和训练所积淀的应用理论知识解决问题的能力。美军院校教育的主要理念之一就是理论与实践相结合，美军在人才培养中非常注重提高军人的以学习能力、分析判断能力、指挥决策能力、创新能力和领导能力等为核心的能力及素质 [ 2 ]。 目前，我军建设还存在着现代化水平与国家安全需求相比差距还很大、与世界先进军事水平相比差距还很大，军队打现代化战争的能力不够、各级干部指挥现代化战争的能力还不够的问题 [ 5 ]。随着军队的合成化程度越来越高，武器装备的综合化、一体化发展趋势愈加明显，那种靠精通某一专业来适应军事工作需要的想法已不现实，只有走“通才教育”之路，培养知识面广博、综合素质强，具备自主学习、自主发展的新型军事人才，才能适应现代军事科技不断发展的需要。因此，人才培训模式不仅要注重理论知识，更要注重能力素质，所培养的人才不仅仅是对知识的理解和掌握，更重要的是对理论知识的运用和发展。任职教育要确立培养指挥和技术兼备、军事和政治工作合一的复合型人才为目标。 任职教育还应注重实战化训练，课程体系建设、教学内容设置都应直接瞄准战争实际和未来战场需要，要注重将战争经验及时充实到教学中。如美军除选拔参加过伊拉克战争的军官到院校任教外，还把战争中的战例写进教材，并把学员拉到模拟伊拉克战场环境的军事训练场接受锻炼，普遍采用高于作战的训练强度提高官兵素质，使院校的教学内容更加贴近现代战争实际，使学员能够在浓厚的战场氛围中提高驾驭未来战争的能力，提升作战能力。
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user: 4. 面向战场，优先打造新型教员队伍 习主席指出，要“围绕实战搞教学”。院校教育必须面向战场、面向部队和面向未来，使培养的学员符合能打胜仗的要求，这对院校教员“晓于实战”提出了明确的要求。“学高为师，德高为范”，因此，要搞好军队任职教育，打造一支配置科学、结构合理、优势互补的新型教员队伍就显得格外重要。 首先要建立全新的教学理念。在教学指导思想上，应由“传授”向“引导”转变，做到不仅要授人以鱼，更要授人以渔；在教学内容上，应紧贴部队建设实际、紧贴任职岗位需要、紧贴理论发展前沿，突出前瞻性、针对性、应用性和实践性；在教学模式上，应根据授课对象、教学内容等灵活运用研讨式、案例式、专题式、开放式等教学方法，增强具有现实感的模拟演练、军棋推演、红蓝军对抗性等训练，加大教学环节的互动、探讨，激发学员运用理论，分析问题、解决问题的主动性。 其次要不断提升研究能力，构建多学科融合的知识结构。部队实践涉及的学科多、知识面宽，专业性强。同时，部队建设发展中的新情况、新问题，没有现成的教材，没有标准答案，这就要求教员具备很强的探索和研究能力，始终站在学科发展的前沿，大胆提出自己的新思想、新理论、新战法，积极将研究成果引入课堂，用于教学实践。 最后要丰富教员的基础部队任职经历，提高其军政素质。任职教育的初衷就是通过有针对性的岗位职培训，使学员的知识技能与未来的工作岗位需要相适应，为其自主发展奠定基础。因此，教员除具备深厚的专业理论素养外，还应该洞悉世界军事发展趋势，了解和掌握部队建设发展的新动态，具有丰富的部队工作的实践经验和较强的实践能力，才能具备从实践中来，到实践中去，理论联系实际，真正授人以渔。
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user: 5. 完善任职资格体系制度，使军事人才建设法制化、制度化 目前，建立军官的任职资格机制是世界各国军队的通行做法 [ 1 ]。以美军为例，美军装甲兵中尉军官的任职资格就包括了必须取得M1A1型坦克车长证书。当前，我军干部训用一致的任职资格机制尚不完善，任职资格没有完全与任职教育挂钩，干部选拔制度在干部任职资格的细节问题上还不够明晰，未经过培训就任职或培训后不予任职等情况时有发生，这严重影响了军事人才的建设和发展。 将职业资格证书制度引入干部任职教育中，针对干部不同的职务级别和工作岗位，建立相应的职业资格证书考核、鉴定机制，将干部的任职资格纳入军队职业资格证书制度管理体系，通过精细化制度的建立来完善军官任职资格机制。这既有利于学员提高对军队岗位任职要求的认知，按照岗位任职需要学习，实现“训用一致”；也有利于公平、公正和公开地选贤举能，打通人才健康成长的通道。以美军为例，美军针对4个专业领域和38个兵种部门的需求建立了相应的军官任职资格标准，美军军官根据这些标准进行院校培训或函授学习，最终取得相应的证书 [ 1 ]。因此，深化干部任职资格制度改革，实现任职教育与干部岗位任职真正有机结合刻不容缓。 习主席指出：“要紧密结合干部工作实际，认真总结，深入研究，不断改进，努力形成系统完备、科学规范、有效管用、简便易行的制度机制”。选人用人问题事关军队建设大局。通过运用科学的测评手段和评价方法，推行能力本位的军官任职和晋升资格制度，建立严格的选录制度、合理的培养制度、配套的交流轮换制度、规范的考核鉴定制度、公正的晋升任用制度等等，从总体上防止军官晋升随意性，不断推进军官晋升的法制化进程，为军官晋升提供了客观的依据、统一的标准和科学的指导。通过法规制度对军事人才的培养和使用予以约束，做到有章可循，有法可依，使军事人才建设法制化、制度化，在机制上为人才的健康发展提供保障。
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user: 摘要 目的：为研究血清尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)与帕金森病(PD)合并便秘之间的关系。方法：选择从2020年5月~2021年1月于青岛大学附属医院门诊就诊的109例帕金森病，设为PD组，并根据患者现病史描述是否便秘，将PD组分为便秘组与非便秘组。并选取同期在本院105名体检健康者设为对照组。1) 分析血尿酸、血同型半胱氨酸水平与帕金森病的相关性。2) 分析合并RBD的帕金森病患者与这两项血清指标可能的联系。结果：1) PD组与正常对照组相比，两组UA、Hcy水平有差异，差异有统计学意义(P < 0.05)；2) 便秘组与非便秘组UA水平比较差异无统计学意义，便秘组Hcy水平高于非便秘组，差异有统计学意义(P < 0.05)；3) 帕金森病的严重程度与尿酸水平呈负相关，与同型半胱氨酸成正相关，差异有统计学意义(P < 0.05)；4) Hcy对便秘的诊断效能为：(AUC = 0.661， 95% CI = 0.556~0.767， P < 0.05)，其灵敏性和特异性分别为：58.3%，75.4%。结论：血清尿酸、同型半胱氨酸与帕金森病的发病有一定的相关性，且帕金森病病的严重程度与尿酸水平呈负相关，与同型半胱氨酸成正相关。同型半胱氨酸可能成为PD合并便秘的新的生物标志物。
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user: 1. 引言 帕金森病是世界第二大慢性神经退行性疾病，其发病率仅次于阿尔兹海默症，其主要的临床表现为静息性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势不稳，PD的病理表现是中脑黑质中多巴胺能神经元的变性丢失，导致纹状体中多巴胺水平降低以及路易小体(Lewy body)的聚集。除运动症状外，PD患者经常伴有非运动症状，如：睡眠障碍、认知障碍、心血管功能障碍、胃肠道功能障碍等 [ 1 ]，胃肠道功能紊乱是最常见的PD非运动症状，而胃肠道功能紊乱中80%~90%表现为便秘 [ 2 ]，为帕金森病下消化道功能障碍最为突出与致残表现之一。目前有多种机制与PD的发病有关，而导致黑质多巴胺能神经元变性丢失的关键是氧化应激作用 [ 3 ]，尿酸(Uric acid)为体内抗氧化剂，具有清除过氧自由基、羟基自由基和过氧亚硝酸基的作用，多个研究表明 [ 4 ] [ 5 ]，PD病人血尿酸水平低于正常人群。高同型半胱氨酸(Hcy)使儿茶酚胺羟基化，其衍生物可能对神经元造成损害，导致多巴胺能神经元减少黑质细胞凋亡，可能对PD的发病产生影响 [ 6 ]。暂未有人研究UA、Hcy水平与便秘的关系，我们将进行进一步研究探讨。
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user: 2. 对象与方法 2.1. 对象 纳入标准：研究对象取自2020年5月~2020年12月青岛大学附属医院帕金森病专病门诊就诊的PD患者109例，均符合《中国帕金森病的诊断标准》(2016版)确诊的帕金森病诊断标准 [ 7 ]，按是否便秘分为便秘组及无便秘组。1) PD-便秘组：48例，平均年龄为(64.0 ± 9.5)岁；病程0.5~14年，平均(3.87 ± 3.16)年。2) PD-非便秘组：61例，年龄42~82岁，平均(63.1 ± 9.5)岁；病程0.5~10.5年，平均(2.37 ± 1.91)年。并选取同一时段健康体检者105名，设为对照组。本项目研究取得我院伦理委员会的审批。 排除标准：排除既往痛风患者和正在服用影响尿酸代谢药物者；排除有严重的心、肺及肝肾疾病患者；排除有器质性胃肠道病变患者；帕金森综合症和帕金森叠加综合症患者。 2.2. 方法 2.2.1. 临床资料的收集 收集纳入组的研究对象临床资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史、饮酒史、服用药物史，病程等。见表1。 2.2.2. 血液样本的采集 相关指标检测 采集所有研究对象空腹 > 8 h的静脉血。应用贝克曼库尔特-AU5800全自动生化分析仪检测血清尿酸(serum uric acid， UA)、同型半胱氨酸(Hyperhomocysteinemia， Hcy)。 2.3. 统计方法 采用spss23.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x ± s)表示，数据为正态分布采用t检验进行比较，非正态性采用Mann-Whiney U检验；计数资料用百分数[n (%)]表示，用χ 2 检验进行比较，用Kolmogorov-Smirnov检验正态性，以P < 0.05有统计学差异。多因素分析应用二元Logistic回归。
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user: 3. 结果 3.1. 临床资料的比较 两组临床资料对比，无统计学差异，有可比性。见表1。 Table 1 Comparison of clinical data between the two group 比较项目 PD组 正常对照组 χ 2 /t P 年龄 66.34 ± 9.858 64.74 ± 9.994 1.176 0.241 男[n (%)] 48 (44.0) 57 (54.3) 2.248 0.134 高血压[n (%)] 43 (39.4) 48 (45.7) 0.859 0.354 冠心病[n (%)] 18 (16.5) 9 (8.6) 3.060 0.080 糖尿病[n (%)] 14 (12.8) 8 (7.6) 1.583 0.208 吸烟史[n (%)] 13 (11.9) 19 (18.1) 1.600 0.206 饮酒史[n (%)] 8 (7.3) 16 (15.2) 3.351 0.067 表1. 两组临床资料比较 3.2. 两组UA及Hcy水平比较 PD组与正常对照组相比较，两组PD组UA水平低于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表2。 Table 2 Comparison of UA and Hcy levels between the two groups (x ± s 组别 UA (μmol/L) Hcy (μmol/L) PD组(N = 123) 291.44 ± 76.57 13.66 ± 3.33 对照组(N = 121) 343.63 ± 76.68 11.11 ± 2.53 t −4.981 6.37 p 0.00 0.00 表2. 两组UA、Hcy水平比较(x ± s) 3.3. PD-便秘组与PD-非便秘组UA、Hcy水平比较 便秘组与非便秘组UA、Hcy水平比较，两组UA水平比较差异无统计学意义，而便秘组Hcy高于非便秘组，差异有统计学意义。见表3。 Table 3 Comparison of uric acid and homocysteine levels between PD-constipation group and PD-non-constipation grou 组别 UA (μmol/L) Hcy (μmol/L) 便秘组(N = 54) 296.23 ± 72.07 14.79 ± 3.66 非便秘组(N = 69) 287.67 ± 80.32 12.77 ± 2.69 t/Z 0.577 3.206 p 0.565 0.002 表3. PD-便秘组与PD-非便秘组UA、Hcy水平比较(x ± s) 3.4. 血清UA、Hcy与PD患者的相关性分析 当控制年龄、性别、高血压病史、高血压病史、冠心病病史、吸烟饮酒史等因素，发现PD组严重程度与UA (OR: 0.989， 95% CI: 0.984~0.994， P = 0.000)、Hcy (OR: 1.511， 95% CI: 1.306~1.747， P = 0.000)都相关。其中UA与PD之间存在负相关，而Hcy与PD存在正相关。 3.5. 便秘组和非便秘组之间的血清Hcy水平的ROC曲线 构建比较便秘组和非便秘组之间的血清Hcy水平的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线，ROC曲线结果显示：Hcy的曲线下面积为：(AUC = 0.661， 95% CI = 0.556~0.767， p < 0.05)，其灵敏性和特异性分别为：58.3%，75.4%。见图1。
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user: 4. 讨论 帕金森病常合并多种非运动症状的发生，包括自主神经功能异常、精神神经异常、感觉异常等 [ 8 ]，而便秘是PD患者最常见的自主神经功能症状之一，可早于PD的运动症状10~20年出现 [ 9 ]。不同的研究表明约20%~89%的帕金森病患者都伴有便秘，且伴随病程的进展，其发病率也逐渐增加 [ 10 ]。PD病人便秘的发生可能与结肠运输延迟、直肠肛门运输障碍、抗PD药物，肠道菌群失调等多种因素相关 [ 11 ]。胃肠道功能的控制受多个系统复杂控制，但大部分是由自主神经系统和肠神经系统支配，肠神经系统中包含最多的神经元是胆碱能神经元，而PD患者肠神经系统多巴胺神经元发生变性坏死，可能是引起便秘的原因之一 [ 12 ]。也有研究表明，便秘的原因也可能是由肠肌间神经元丢失 [ 13 ]。 图1. 便秘组和非便秘组之间的血清Hcy水平的ROC曲线 尿酸(UA)可能是一种潜在的神经保护剂。有研究表明低水平的血UA与发生多种神经退行性疾病(包括PD)的风险增加有关 [ 14 ]。此外，有研究已经确定血UA水平较低的PD患者恶化速度更快 [ 15 ]。本研究表明，PD组血尿酸明显低于正常对照组，低UA可能会使患帕金森病的风险增高，这与此前大多数学者的研究结果是一致的。UA具有对帕金森病的天然神经保护作用。在细胞PD模型中，星形胶质细胞内的尿酸可预防多巴胺能细胞的死亡和氧化、线粒体毒素诱导的萎缩 [ 16 ]。并且UA具有铁螯合特性，毒性铁可促进α-突触核蛋白错误折叠和聚集，导致PD发生。UA的铁螯合性表现在通过与Fe 3+ 形成稳定的配合物，并降低Fe 3+ 的氧化潜力 [ 17 ]。我们首次研究了在帕金森病合并便秘中UA的表达水平。结果显示而UA在两组间差异无统计学意义。 同型半胱氨酸(Hcy)是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物，其主要参与体内甲基化反应和能量代谢。高Hcy会促使氧自由基和过氧化氢的生成，使体内ROS、RNS等物质增多，会引起脑组织的氧化受损，脑黑质受损则会出现震颤等运动症状 [ 18 ]。本次研究我们发现Hcy在PD组中高表达，且与帕金森病的严重程度成正相关，这与之前的研究结果是相符的 [ 19 ]。高Hcy可从与动脉粥样硬化(AS)相互促进、促使氧自由基和过氧化氢生成，引起血管内皮损伤及脑组织氧化损伤、诱导神经元凋亡、影响神经传导功能等方面导致PD病人的认知功能下降 [ 18 ]。我们的研究发现Hcy在PD-便秘组病人中高表达，差异具有统计学意义，但其中的机制我们并不清楚，我们推断高Hcy诱导神经元凋亡、影响神经传导功能，不仅在中枢神经系统中发挥作用 [ 18 ]，也可能对PD患者肠神经系统多巴胺神经元产生影响。我们对便秘组和非便秘组之间的血清Hcy水平构建ROC曲线可知，Hcy对便秘的诊断效能并不高(AUC = 0.661)，可能由于我们的PD患者样本数量有限，与大样本人群的统计结果存在偏差，但仍需进一步扩大样本研究提供证据。
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user: 5. 结论 综上所述，血清UA、Hcy与PD的发病有一定的相关性，UA与PD严重程度之间存在负相关，而Hcy与PD严重程度存在正相关。Hcy可能成为PD合并便秘的新的标志物，未来需要进一步研究和探讨。
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user: 摘要 目的：探讨妊娠晚期(≥28周)胎死宫内的原因，提出可行的预防措施以降低死胎的发生率。加强围产期的保健与管理、早发现和早治疗妊娠合并症或并发症，提高孕妇对胎动的关注度，降低妊娠晚期死胎的发生率，使母儿受益。
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user: 1. 前言 妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎，胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，也是死胎的一种 [ 1 ]。WHO将晚期死胎定义为妊娠满28周，出生体重 ≥ 1000 g；我国以及ACOG定义死胎为妊娠满20周，出生体重 ≥ 350 g [ 1 ] [ 2 ]。死胎是一种严重的妊娠不良结局，妊娠晚期突发胎死宫内对孕妇及家庭都难以接受，可能对孕妇心理、家庭及社会产生显著不良影响。近年随着围产期保健措施的完善及胎儿监护技术水平地不断提高，孕产妇死亡率及5岁以下婴幼儿死亡率已经有了较大程度降低，但反映全球产科质量的指标——死胎，其发生率未见明显下降，每年有260万例死胎发生，中国≥28周的死胎发生率约为1% [ 3 ] [ 4 ]。因此，死胎已成为目前围产儿死亡的主要原因 [ 5 ]。本文探讨妊娠晚期(≥28周)与死胎相关的危险因素，以期为临床预测死胎发生、及时采取干预措施提供可靠的依据。
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user: 2. 妊娠晚期死胎的常见病因 2.1. 胎儿因素 胎儿畸形的发生与环境、药物、感染及遗传等多种因素有关，是导致死胎的直接因素 [ 6 ]。众多研究发现，胎儿生长受限与死胎风险显著增加有关。一项美国的大型回顾性队列研究 [ 7 ] [ 8 ] 结果表明胎儿生长受限越严重，发生死胎的风险越高。胎儿生长受限是发生死胎的重要危险因素之一。发达国家中约10%~20%的死胎与感染有关，而发展中国家该比例更高 [ 9 ]。胎盘和胎儿感染一部分源于B族链球菌(group B streptococcus， GBS)或大肠杆菌的上行感染，一部分源于单增李斯特菌或梅毒等病原体的血行传播。与死胎相关的病毒感染包括巨细胞病毒、细小病毒和寨卡病毒。但是对弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒的母体血清学筛查，其有效性尚未经证实 [ 10 ]，不推荐用于死胎的评估。胎儿染色体异常也是死胎常见的病因之一。约6%~13%的死胎存在核型异常，尤其在合并解剖异常或生长受限的死胎中，核型异常的比例超过20% [ 9 ] [ 11 ]。与死胎相关的最常见的染色体异常为21-三体(31%)、X染色体单体(22%)、18-三体(22%)和13-三体(8%)。有报道指出，单绒毛膜双胎妊娠发生胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎妊娠的3.6倍 [ 12 ]，其中以双胎输血综合征及选择性胎儿生长受限最常见。 2.2. 孕妇因素 母体因素是导致死胎的首位高危因素，以妊娠期高血压疾病最为常见，其中以重度子痫前期为主。妊娠期高血压疾病由于血管痉挛导致胎盘灌流量下降，造成胎盘不同程度梗死，胎盘血管破裂，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥，甚至死胎，是妊娠期特有的疾病。Frey等 [ 13 ] 研究显示，妊娠期高血压疾病与死胎有显著的相关性。子痫前期的发生率为2%~8%，是导致早产、死胎、孕产妇死亡的重要原因。另外，妊娠期糖尿病，血糖水平控制不理想，可以造成胎儿发育异常、羊水过多、糖尿病酮症酸中毒等，造成胎死宫内的不良结局。妊娠期肝内胆汁淤积症因胆汁酸的毒性，可以引起胎儿窘迫、羊水胎盘粪染，造成不能预测的胎儿猝死。感染是死胎的一个重要原因，未经治疗的母体感染，比如细菌、病毒等可以引起突发早产、死胎、死产 [ 14 ]。 2.3. 脐带因素 脐带连于胎儿与胎盘之间，是母儿间进行气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。它的通畅性、长度及附着部位会影响血流，脐带受压使血流受阻时，可以导致胎儿急性或慢性缺氧，进而引起宫内胎儿死亡。脐带绕颈、扭转、缠绕或打结很常见，脐带因素中主要为脐带扭转和脐带缠绕。约10%的死胎伴脐带异常，但脐带缠绕可发生于约25%的正常妊娠，所以脐带异常是否就是死胎的原因需要进行严格评估 [ 8 ]。按照美国国家儿童健康和人类发育研究所(National Institute of Child Health and Human Development， NICHD)“死胎协作组”的标准，需要寻找脐带发生受压、梗塞、脱垂或狭窄时伴随出现的血栓形成或胎儿缺氧的其他证据 [ 9 ]。并且研究发现，脐带绕颈不论绕颈周数均与死胎风险无关 [ 9 ]，且只有在出现严重的血液供应不足时才导致死胎的发生。因此，将脐带因素列为死胎原因时应当慎重 [ 15 ]。 2.4. 胎盘因素 胎盘因素也是导致胎儿宫内死亡主要原因之一。胎盘发育异常、胎盘循环障碍引起的病变可引起胎儿血氧供给不足导致死亡。约5%~10%的死胎与胎盘早剥有关 [ 3 ]。胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症，胎盘剥离后胎儿供血供氧中断，如不及时处理可导致胎儿急性缺氧、窒息至胎死宫内，一旦确诊，应及时告知即入院终止妊娠，确保母儿安全。如果死胎发生前存在胎儿失血的明显血流动力学超声表现，那么除了需要排除胎盘早剥外，还需警惕绒毛膜血管瘤或绒毛膜癌等罕见病因。 2.5. 不明原因 由于孕期产检资料的缺失以及对死胎尸检的限制，导致胎死宫内的原因尚不明确。有研究表明胎盘胎膜病理检查在明确胎儿死亡的原因方面作用显著，能有效补充死胎尸检诊断，甚至优于尸检 [ 16 ] [ 17 ]。故今后应完善死胎原因排查机制，尽可能明确原因，从而减少不明原因死胎发生率。
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user: 3. 妊娠晚期死胎的预防措施 3.1. 强调规律产检及胎动监测的重要性 有报道指出，孕期未产前检查或未规律产前检查者，胎死宫内的风险较规律产前检查者高15.0%~72.0%，且孕期未产前检查与胎死宫内相关(OR = 3.3) [ 18 ]。孕期自数胎动是最有效、简单的自我监测手段。当出现胎儿窘迫时，胎动异常往往是最早的表现，当缺氧继续加重并超过代偿极限时，可出现胎动减少直至胎动消失。已有文献提及，重视胎动主诉的重要性，孕妇自数胎动是目前公认的孕妇自我监护的重要手段 [ 19 ] [ 20 ]。胎动异常早已被认为与死胎密切相关。一般情况下，胎动消失12~24 h后，胎心搏动才消失。胎动减少者死胎的风险增加4倍。胎动突然增多也与死胎发生相关。一项来自新西兰的病例对照研究 [ 21 ] 显示，短期内突然胎动频繁，死胎风险增加近7倍。因此，胎动的识别在妊娠晚期具有早期识别死胎风险的重要性。一项评价胎动异常与妊娠结局的Meta分析指出早期识别胎动异常可显著减少死胎的发生 [ 22 ]，充分肯定了监测胎动的价值。应强调规律产检，并加强宣教，自数胎动，使孕妇重视对胎动异常的感知，有异常时要及时就诊，并加强产时胎儿监护减少胎死宫内的发生 [ 19 ] [ 23 ]。 3.2. 降低胎儿出生缺陷 超声检查是孕期最为重要的影像学检查方法。其安全无辐射，操作便捷，患者易接受。同时，超声检查过程中可以实时动态成像，对胎儿在宫内的各方面状况做出详细评价。有研究显示，彩色多普勒超声检查可以通过对脐带、胎盘、羊水、胎儿及母体子宫等多角度的扫查发现异常迹象，从而反映有关疾病状态，如胎儿宫内窘迫 [ 24 ]、脐带胎盘入口异常 [ 25 ] [ 26 ]、母体感染累及胎儿 [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] 以及胎盘植入 [ 30 ] 等。近年来，随着胎儿医学的飞速发展，产前诊断及彩超技术的提升，大力开展产前筛查，彩超畸形筛查，对高危人群进行产前诊断，行胎儿染色体及基因分析，可以进一步避免出生缺陷的发生。部分畸形可通过孕中期超声筛查排除，同时加强孕产期营养保健可在一定程度上预防胎儿异常的发生，如孕前3个月及孕早期适当补充叶酸，可减少胎儿神经管畸形发生等 [ 31 ]。彩色超声多普勒可提高脐带扭转的诊断率，过度扭转脐带的超声表现为：1) 形态改变上，纵切面上可表现为绳索、麻花或双排对称串珠状图像；横、斜切面表现为“鼠眼形”、“元宝形”；相邻脐静脉间距多在2 cm以内。2) 血流状态改变：脐带过度扭转导致阻力增大，血流变缓，脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值比(S/D)增高，当持续升高时，提示胎儿严重缺氧 [ 32 ]。脐带因素导致孕妇发生胎死宫内早期多有胎动频繁的表现，进而演变为胎动减少甚至消失。因此，对有自觉胎动频繁的孕妇应尽早行胎心监护，并同时做彩色多普勒超声检查，以便及时发现并适时终止妊娠，以减少不良妊娠结局。 3.3. 积极防治妊娠期合并症、并发症 妊娠合并症及并发症防控的重点是胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、早产等疾病。近年来的研究表明，低分子肝素钠及阿司匹林的应用可以降低子痫前期及胎儿生长受限在高危人群中的发病风险，改善预后。有研究表明，从孕11~14周开始，口服阿司匹林150 mg/d至妊娠36周，可降低子痫前期发生率，减少19%的死胎发生 [ 33 ]。胎儿生长受限的防治是预防死胎管理的重要环节。不同的胎儿生长受限与死胎的病因与发病危险因素众多，没有单一有效的预防方法。研究显示，妊娠期糖代谢异常与围生儿不良结局的风险显著增加有关 [ 34 ] [ 35 ]。对于有糖尿病风险的孕妇要加强孕期监测和管理，做到早期筛查和干预，规范诊治，定期监测血糖、饮食控制，指导孕期行葡萄糖耐量试验，及时筛查出GDM，使血糖控制在正常范围，可有效降低妊娠期糖尿病(GDM)相关并发症，保障母儿健康。 因此，加强孕前咨询、及早发现与治疗高血压、糖尿病、甲状腺疾病等内科疾病，待治愈或控制稳定后再计划妊娠，以减少妊娠期并发症或死胎的发生；结合熊钰等 [ 36 ] 研究结果，为降低死胎的发生率，提出如下预防措施：1) 如有死胎高危因素，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病或羊水过少，遵照临床指南适时终止妊娠。2) 应加强对围生期孕产妇生殖道感染相关的病原学检查，有异常者积极治疗，减少不良妊娠结局的发生。3) 加强高龄孕妇的产前监护，尤其大于40岁者，应孕40周前终止妊娠。4) 加强医护人员对胎盘早剥的早期识别能力和对胎心监护图的判读能力，早诊断、早处理。5) 利用孕妇学校，宣传孕期保健知识及对疾病的认识，督促孕妇定期产检，注意随访胎儿监护、胎儿生长发育情况及胎儿血流，最大程度上避免孕晚期胎死宫内的发生。
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user: 4. 问题与展望 综上所述，死胎原因多样，医务工作者应当向社会广泛宣传孕期保健及优生优育知识，加强孕前咨询、围产期保健和孕期健康教育，加强特殊人群的妊娠管理。提高孕妇的自我保健意识和能力，使其充分了解孕前保健及规律产检的重要性，自觉加强产前检查和孕期监护，注意胎动的重要性，降低出生缺陷，加强高危妊娠的管理，积极防治各种妊娠合并症及并发症，尤其是胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病及绒毛膜羊膜炎，适时终止妊娠，有利于降低妊娠晚期单胎死胎的发生率。针对病因和高危因素进行防控与综合管理，有望进一步降低死胎发生率 [ 31 ] [ 37 ]。