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user: 1. 引言 创伤的发生已是日常生活中普遍的现象。有研究统计，全世界超过70%的人经历过创伤事件(traumatic event， TE)，而且30.5%的人经历过4次及4次以上(Benjet et al.， 2016)。创伤性事件的种类包括了遭受生命威胁、躯体受伤、目睹暴力或极度痛苦的景象、以及遭遇性侵害等(McLean & Foa， 2011)。虽然遭遇创伤难以避免，但是大多数个体都会在经历创伤后随着时间的延长自然康复(Koopman， Classen， Cardena， & Spiegel， 1995)。然而还是有部分人群症状无法缓解从而发展成为创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder， PTSD) (Riggs， Rothbaum， & Foa， 1995; Rothbaum， Foa， Riggs， Murdock， & Walsh， 1992)。PTSD是与创伤关联极度密切的一类心理障碍(Lowell et al.， 2018)。国外的调查显示PTSD的终生患病率为6.4%，女性要高于男性(8.6% vs 4.1%) (Pietrzak， Goldstein， Southwick， & Grant， 2011)。在经历自然灾害的居民中，PTSD的患病率明显高于正常。比如，盐城龙卷风灾害后对青少年的调查显示，PTSD在灾害过去6月后的患病率为55.84% (An， Huang， Chen， & Deng， 2019)；而在汶川地震后，在绵竹市的一项调查显示，震后1到2月的PTSD的患病率86.2% (Zhang & Ho， 2011)。而一些特殊群体的PTSD患病率也更高，比如在战区服役的军人、患重大疾病的个体、急诊科技术人员、警察、消防员等(Davidson & Baum， 1986; Lommen & Restifo， 2009; Prigerson， Maciejewski， & Rosenheck， 2001)。其核心症状为创伤记忆闪回、躲避行为、认知情绪消极改变和高度警觉等(APA， 2013)，并且超过50%的患者合并有情感和焦虑障碍，接近50%的合并有物质滥用障碍(Pietrzak et al.， 2011)。创伤对个体的正常功能会造成影响。近年来多项研究指出PTSD会对个体执行、认知、记忆等方面功能造成损害(Lagarde， Doyon， & Brunet， 2010; Narita-Ohtaki et al.， 2018; Willoughby， Magnus， Vernon-Feagans， Blair， & Family Life Project， 2017; Yang， Guo， & Jiang， 2017)。经历灾后的个体的PTSD评分与生活质量评分呈负相关(Hu， Xu， & Liu， 2018)。 鉴于PTSD对心理健康造成的严重影响，对患病个体实施有效干预的重要性不言而喻。目前对PTSD的治疗方法主要为心理治疗和药物治疗(Stein & Rothbaum， 2018)。其中延长暴露(Prolonged Exposure， PE)治疗是被循证支持的一种聚焦创伤的心理治疗(Powers， Halpern， Ferenschak， Gillihan， & Foa， 2010)，在国外军方中以及心理协会的治疗手册中都被推荐为治疗PTSD的首要心理疗法之一(APA， 2017; VA/DOD， 2017)。随机对照试验已表明延长暴露疗法适用于多个人群(成人、儿童及青少年和军人等) (Foa et al.， 2018; Rossouw， Yadin， Alexander， & Seedat， 2018; Zoellner， Roy-Byrne， Mavissakalian， & Feeny， 2018)，而且能够对合并有物质滥用、人格障碍等共病的患者产生疗效(Foa et al.， 2013; Harned， Korslund， & Linehan， 2014)。虽然该疗法很有效果，但是在研究中也发现还有改善的空间。比如，一部分患者无法完成治疗(9%~39%) (Steenkamp， Litz， Hoge， & Marmar， 2015)，且治疗后的PTSD诊断率仍然较高(56%~61%) (Schnurr et al.， 2007; Yehuda et al.， 2014)。由于PTSD的症状和该疗法聚焦创伤的特点，治疗实践过程中，治疗师发现，患者在进行重要治疗环节——暴露时，容易产生回避，有时也会产生过度投入，这些都限制了延长暴露疗法的成功实施和疗效的呈现(Foa， Hembree， & Rothbaum， 2007)。 对治疗进行改进的一个重要方法，就是将PE与其他治疗方法相结合。早期的一项研究将PE疗法与认知重建疗法相结合，虽然与单纯的PE治疗相比，治疗效果未出现显著增强，但是为联合治疗开创了思路(Marks， Lovell， Noshirvani， Livanou， & Thrasher， 1998)。近年来，对PE联合药物治疗的研究开始逐渐增多(De Kleine， Hendriks， Kusters， Broekman， & van Minnen， 2012; Rauch et al.， 2018; Simon et al.， 2008; Tuerk et al.， 2018; Yehuda et al.， 2015)，较近的一项研究将治疗PTSD的一线药物舍曲林与PE联合，但治疗的效果与PE联合安慰剂未有显著差异(Rauch et al.， 2018)。联合治疗效果明显的一项研究是将PE与环丝胺酸结合，联合治疗组治疗后症状评分所显示的反应率显著好于PE加安慰剂组(De Kleine et al.， 2012)。 正念疗法(Mindfulness-based treatments)在东方有很深厚的根源，从20世纪80年代到90年代，这类治疗在精神疾病的治疗中开始得到不断发展(King， Block， Sripada， Rauch， Giardino， et al.， 2016a)。基于正念的疗法已成为治疗PTSD的重要的非聚焦创伤的补充治疗方法。正念的概念，即“不加评判注意到当下未经加工呈现的经验”(Kabat-Zinn， 2003)。正念治疗的形式有多种，包括正念减压(Mindfulness-based stress reduction， MBSR)、正念认知(Mindfulness-based cognitive therapy， MBCT)、正念暴露疗法(Mindfulness-based exposure therapy) (Boyd， Lanius， & McKinnon， 2018; Gallegos， Crean， Pigeon， & Heffner， 2017; King， Block， Sripada， Rauch， Giardino， et al.， 2016a)等，一项回顾研究指出，关注当下的治疗与聚焦创伤的疗法在治疗PTSD上同样有效而且有更低的脱落率(Frost， Laska， & Wampold， 2014)。在过去十年的研究中被证明是一种能够有效针对逃避、负性观念的技术，还包括PTSD症状中的自责、羞耻和内疚(Banks， Newman， & Saleem， 2015; Follette， Palm， & Pearson， 2006; Lang et al.， 2012)。 考虑到延长暴露疗法的限制因素和正念疗法的总体特点，受联合治疗方式的启发，本文提出，在延长暴露疗法联合正念冥想，有助于提高患者的情绪加工能力，从而能更好地在治疗师的指导下在治疗过程中得到更好“暴露”，针对性地解决PTSD症状问题，最后达到更好的疗效。本文将在延长暴露PTSD治疗的理论框架下，基于目前研究证据，对该联合治疗方式进行讨论。