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user: 3. 心肌总缺血时间(Total Myocardial Ischemia Time，TIT) 心肌总缺血时间(TIT)被定义为由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间，由发病至第一次医疗接触时间及第一次医疗接触时间至球囊扩张时间组成。(见图1)心肌总缺血时间被分割成不同的时间节点，不同的时间节点反映了不同历史时期对急性心肌梗死诊治及时性及紧迫性的理念和要求不同。规定时间节点有利于缩短救治时间，提高救治效率。 图1. 心肌总缺血时间(TIT)示意图 3.1. 到达PPCI医院至球囊扩张时间(D-to-B) D-to-B时间是STEMI救治质量的一个关键指标，反映的是院内延迟时间长短。D-to-B时间最早由美国心脏学会(AHA)提出，为缩短急诊PCI治疗时间而用作一个临床实践计划指标，后来一些学者在分析美国国家心肌梗死注册库的数据资料过程中发现D-to-B时间缩短能带来STEMI患者的院内死亡率减低 [ 6 ]。另一些研究则发现D-to-B时间 ≤ 90 min可减少主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiac Event，MACE)的发生率，提高生存率 [ 7 ]。2003年欧洲心脏病学会(ESC)及2004年美国心脏学会(AHA)/美国心脏病协会(ACC)颁布的STEMI诊治指南均把D-to-B时间控制标准限定在<90 min内，而2006年参与ACC国家心血管注册研究的医院仅用2年时间就达成了这一目标。2012年欧洲心脏病学会(ESC)对D-to-B时间提出了更为严格的标准：在有条件开展PPCI的胸痛中心D-to-B时间 < 60 min。德国的部分地区这一指标可以达到31 min，遥遥领先于世界平均水平 [ 8 ]。但D-to-B时间的缩短没能持续带来住院死亡率的减少，有研究者发现缩短D2B时间，STEMI患者的住院死亡率并没有持续降低 [ 9 ]，D-to-B时间降低院内死亡率的效应似乎到达了“天花板”。目前我国仍使用“D-to-B ≤ 90 min”用来考核PPCI医院胸痛中心的急救流程和诊疗质量，是考量胸痛中心院内绿色通道建设水平的主要依据。根据中国胸痛中心网官网，截至2018年4月18日我国目前已认证的3000家胸痛中心数据分析：胸痛中心组在发病12小时内就诊的STEMI患者D-to-B为平均69 min (对比非胸痛中心组97 min)，住院死亡率2.6% (非胸痛中心组4.24%)，死亡率能控制在一个稳定的低水平，但我国胸痛中心的D-to-B达标率并不乐观，达标率仅有24.3%。 提高胸痛中心诊疗及救治水平，扎实做好时间位点的质量控制是缩短D-to-B时间的有效方法，推进胸痛中心的认证体系能够促进胸痛中心保持稳定的诊疗及救治质量。 3.2. 首次医疗接触至球囊扩张时间(FMC-to-B) FMC-to-B时间包括了院内急救时间及部分院前急救时间，是患者自确诊到开通梗死相关血管(IRA)所需要的时间，能够部分反应医疗系统的救治效率。2010年Terkelsen等提出首次医疗接触至球囊扩张时间(FMC-to-B)，他们回顾分析了就诊于丹麦西部三个PCI中心并登记过丹麦医疗急救系统的6029例STEMI患者，他们在发病12小时内接受PCI治疗，随访3.4年，结果FMC-to-B时间在0至60分钟死亡率为15.4%，FMC-to-B时间61-120分钟的死亡率升至23.3%；延迟121-180分钟的死亡率进一步上升至28.1%；而延迟181至360分钟的死亡率可达30.8% [ 10 ]。2012年ESC指南及2013年AHA/ACC指南建议FMC-to-B时间 < 90分钟，ESC指南要求对早期就诊的大面积前壁心肌梗死患者FMC-to-B时间应<60分钟 [ 11 ]。Koul等研究发现FMC-to-B增加与1年死亡率相关，FMC-to-B延迟超过60 min，1年死亡率显著增加，且呈递增趋势：每延迟30分钟，危险比(HR)为1.06。与<30分钟组相比，1年死亡率的HR为1.26 (61~90分钟，95% CI: 1.03~1.55)。此外，与<30分钟组相比，1年死亡率为1.41 (91~120分钟，95% CI: 1.14~1.76)和1.51 (120~360分钟，95% CI: 1.23~1.86)。且FMC-to-B延迟超过60 min也与住院中出现严重左心衰竭的风险增加显著相关：与小于30分钟组相比，严重左心衰竭发生的相对危险度明显增高，31~60分钟OR值为1.15 (0.87 to 1.53)，而61~90分钟OR值1.74 (1.33 to 2.28)和91~120分钟OR值1.72 (1.28 to 2.32))，121~360分钟OR值为1.88 (1.43 to 2.48) [ 12 ]。2015年中国颁布的STEMI指南与美国STEMI指南均要求：FMC至首份心电图时间 ≤ 10分钟、非PPCI医院首诊患者FMC-to-B时间 ≤ 120分钟、PPCI医院FMC-to-B时间 ≤ 90分钟。 根据赵蓓等的研究结果，北京地区EMS系统转运的FMC-to-B时间为91 min，而非EMS系统转运的STEMI患者该指标达148 min [ 13 ]。中国的PPCI医院多分布在发达地区以及边远地区的省会城市，辐射乡、县级非PPCI医院的能力有限，而近年来农村地区的STEMI发病率和死亡率逐年升高，推算农村地区转诊的STEMI患者FMC-to-B时间更长。 目前指南的要求患者在首次医疗接触后10分钟内应完成首份心电图描记，2015年STEMI指南将第一次心电图描记时间记为首次医疗接触时间。要求D-to-B时间达标向要求FMC-to-B时间达标的变化反映出STEMI急救理念的进步，对整个医疗系统的反应能力提出了更为严苛的要求：即把目标从减少院内延迟时间进一步严格要求到减少整个医疗系统的延迟时间。为增加患者生存获益，需要把急救系统的转运和调度效率、急救系统与院内抢救系统的衔接效率、院内绿色通道的急救效率提高，并需要把整个STEMI救治系统高度整合、各方面紧密配合、高速运转才能切实缩短FMC-to-B时间。影响院前急救效率的因素包括距离、转运方式、转运效率、第一次心电图描记等。目前国内解决缩短FMC-to-B这一难题主要方法是在院前急救方面以PPCI 医院为主导，辐射周围的非PPCI能力的胸痛中心，建立县级医院胸痛中心，推进胸痛中心认证体系，县级胸痛中心再辐射到乡镇村。 3.3. 发病至首次医疗接触时间(SO-to-FMC) SO-to-FMC是指患者胸痛发作至首次寻求医疗救助的时间，反映的是患者延迟时间。由于胸痛发病时间受回忆偏差影响往往不精确，有学者认为该指标不可靠。该指标近年来与FMC-to-B时间一起受到关注。在AMI患者中，住院前延迟时间的大部分(高达75%)是由病人的决定就医时间组成的。即使医疗救援服务在高效率水平上运作良好，发病的主观因素仍然是治疗前时间延迟的主要因素 [ 14 ]。陈剑峰在STEMI患者再灌注治疗院前及院内延误的相关研究中发现，高龄、女性、糖尿病等因素与STEMI患者院前延迟时间相关，患者对胸痛症状的错误归因或者无胸痛症状常常导致院前延误时间明显延长，这些因素都能导致院内死亡率和1年MACE发生率升高 [ 15 ]。Heo J Y等调查9028例韩国人群的STEMI患者，发现低、中、高学历人群SO-to-FMC平均时间分别为144、76和68分钟，而患者SO-to-FMC时间随教育水平的降低而增加 [ 16 ]。美国的一项大样本研究调查了1986年至2005年间11年中伍斯特、马萨诸塞州、大都会地区住院的5967名居民(平均年龄76岁，女性39%)，患者院前延误时间的平均数和中位数在1986年分别为4.1小时和2.0小时，1995年为4.7小时和2.2小时，2005年为4.6小时和2.0小时，在20年中的SO-to-FMC时间平均值和中值延迟时间基本保持不变。STEMI患者应在急性症状发作后2小时内住院治疗开通梗死相关血管(IRA)，而有研究表明：约有45%的患者在2至6小时内到达医院，约有三分之一的患者根本不就诊医院。与症状发作后2小时内住院治疗的患者相比，住院前长时间延迟的患者在住院后90分钟内接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗的可能性更小。这项研究的结果同时显示那些住院前长时间延迟的患者中有很大比例的患者会继续表现出长期的住院前延迟 [ 17 ]。美国另一项研究表明老年患者在出现AMI相关症状后，更容易延迟寻求医疗干预 [ 18 ]。我国SO-to-FMC时间延迟更长，CHINA-PEACE研究结果显示我国的住院前就医延迟时间长达13~15 h。 国外一些学者认为心肌的梗死面积与心肌总缺血时间有关，因而当SO-to-FMC时间过长后，D-to-B时间的缩短对挽救心肌获益就变小。Shiomi H等的研究发现在SO-to-FMC时间 < 3 h情况下，D-to-B时间才与患者死亡率明显相关。刘佩林等的研究结果也支持上述观点 [ 19 ]。徐桂安、陈文山等的研究发现SO-to-B时间 ≤ 90 min组患者心源性死亡率和死亡合计率分别为1.20%和2.41%，而SO-to-B时间 > 90 min组为7.81%和14.06% [ 20 ]。魏腾飞的研究也发现SO-to-FMC时间越短，其相应D-to-B时间、FMC-to-B时间及SO-to-B时间越短 [ 21 ]。 如何促进患者在STEMI发生后及时就医是一个世界性的难题，牵涉的问题方方面面，包括医疗、教育、交通、经济、文化、政府部门管理等等。缩短SO-to-B时间的方法是在公众中普及心肌再灌注治疗知识，提高交通效率，增加居民收入让患者看得起病，促进健康文明的文化发展，政府部门在宏观方面调整政策、整合各个部门降低就诊门槛等，减少签署手术知情同意书时的犹豫和时间延误能够大幅度缩短SO-to-FMC时间。总之，缩短S0-to-FMC时间是一个复杂的系统工程，有赖于加强医疗常识宣传、科学文化教育，推进卫生医学常识普及以及STEMI区域化网络建设的持续发展。 3.4. 发病至球囊扩张时间(SO-to-B) 发病至球囊扩张时间即心肌总缺血时间，是指患者从胸痛发作至开通梗死相关血管的时间。早于2002年就有研究者发现SO-to-B与预后的关系，但研究的结果很不一致。2016年Solhpour A等研究发现SO-to-B在预测30天死亡率方面是一个更优于D-to-B的预测因素 [ 22 ]。相反的结果，林晓圳等的一项回顾性分析中发现SO-to-B时间小于6 h，PCI术后的冠脉血流恢复分级、ST段回落情况及CKMB、cTnI等指标结果优于延长组，说明SO-to-B时间缩短能够改善心肌灌注，但死亡率两组没有统计学差异 [ 23 ]。 SO-to-B时间缩短有赖于胸痛中心的建设发展、PPCI术的发展、急救系统转运效率提高及区域协同救治体系持续发展。2016年我国太原市的区域协同救治下该时间为(6.70 ± 3.48) h [ 24 ]。目前我国SO-to-B时间的中位数是3.3~3.5 h，而西方发达国家的这一时间中位数是2~3 h，我国STEMI患者的救治效率与发达国家仍有较大的差距 [ 25 ]。SO-to-B时间包括了患者延迟和医疗系统延迟的时间。随着胸痛中心的建立和认证体系的发展、区域协同救治体系持续发展，医疗系统延迟时间可以预期控制范围，而患者延迟时间无法预期在可控范围。有研究发现患者自身的延迟是院前延迟的主要原因，获取知情同意时间过长严重影响患者及时治疗，主要原因是患者对急性心梗及再灌注治疗的重要性认知不足 [ 26 ]。郑伟在研究STEMI患者SO-to-B时间延迟的影响因素中发现患者就医决策延迟中位数达80 min，其他影响因素包括职业、慢性心脏疾病史、突然起病、症状归因错误等。他还发现患者转运过程中EMS的使用率非常低，影响EMS使用率的主要因素包括低教育程度、医疗保险、居住地、胸痛程度等因素。患者只有认为胸痛症状非常重的情况下才会选择EMS转运。院内延迟的因素也包括家属手术签字时间过久、交代手术相关事宜时间过长等 [ 27 ]。