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user: 3. 讨论 3.1. 植入功能不良 Allo-HSCT是治疗良、恶性血液病的有效方法，目前被广泛应用于临床，但是也存在一些长期的问题。移植失败是allo-HSCT威胁生命的并发症，包括移植排斥和PGF，两者可以通过检查嵌合率来鉴别 [ 3 ]。移植排斥是混合嵌合或全受者嵌合 [ 4 ]。Allo-HSCT后部分患者造血虽已转变为供者来源，但造血恢复延迟或恢复不完全，即为移植物植入功能不良(PGF) [ 5 ]，即在完全供者型嵌合状态下，供者细胞未能在受者体内重建适宜的造血、免疫功能。根据最新的文献，PGF是指移植后至少存在两系细胞减少，包括持续的血小板 ≤ 20 × 10 9 /L，血红蛋白 ≤ 70 g/L，和/或中性粒细胞 ≤ 0.5 × 10 9 /L，骨髓检查示骨髓增生低下，呈完全嵌合状态，不伴有严重的GVHD或疾病复发 [ 6 ]。PGF分为原发性和继发性。原发性PGF是指患者直到超过allo-HSCT后28天，血常规一直未达到造血重建标准；继发性PGF是指移植后已获得造血重建的患者再次出现两系或三系血细胞减少，骨髓增生减低、骨髓呈供者完全嵌合状态 [ 5 ]。 近十年来，随着单倍体移植(Haplo-HSCT)临床应用的增加，PGF成为allo-HSCT术后高发病率和高死亡率的一个严重的障碍 [ 3 ]。之前的研究显示，恶性血液病移植后PGF的发生率在5%~27%之间 [ 6 ]。重型再生障碍性贫血患者allo-HSCT后PGF的发病率则为14.4% [ 1 ]。由于感染和出血，PGF死亡率很高，尤其是原发性PGF [ 4 ]。Zhao [ 4 ] 等进行的一项830例allo-HSCT后血液病的患者的病例对照研究显示，与GGF组相比，原发性PGF患者的1年生存率明显较低(25.0% VS 90.6%)。但是目前PGF的发病机制尚不明确。更好的了解PGF的发病机制可以指导临床有效的治疗，并且提高allo-HSCT患者的预后。 Zhao [ 4 ] 等的研究显示，CD34+细胞剂量 < 5 × 10 6 /kg、血清铁蛋白(SF) > 2000 ng/ml以及巨脾是原发性PGF的3个独立危险因素。此前有研究显示，CD34+细胞剂量 > 3.25 × 10 6 /kg与中性粒细胞数提高有关 [ 7 ]，但多变量分析没有发现一个明确的截断值与造血恢复有关。当CD34+细胞剂量 < 8 × 10 6 /kg，造血恢复明显延迟 [ 3 ]。铁蛋白是评估铁过载的一个重要的指标。铁过载会增加细胞内活性氧(ROS)的含量，ROS水平增高会促进DNA的损伤和细胞凋亡，导致CD34+细胞的衰竭 [ 4 ]。巨脾的患者移植成活率较低可能有两方面的原因，一是关注的CD34+细胞可能被脾脏隔离，导致归巢时间延迟和骨髓细胞减少，二是新生成的细胞被脾脏破坏 [ 4 ]。因此，CD34+细胞剂量较低，SF水平较高，以及巨脾的移植受者，移植后应密切监测移植后PGF的发展。 Xiao [ 8 ] 等进行了一项124名allo-HSCT后的患者的回顾性研究，单变量分析结果显示，年龄、供受者血型及巨细胞病毒(CMV)感染(30天内)是PGF的潜在危险因素，而多变量分析结果表明，这三者是重大的危险因素。此研究将124名患儿按年龄 < 20岁、20~30岁、30~40岁、>40岁分为亚组，结果显示，随着年龄的增长，PGF的风险增加了2.747倍。 供受者ABO血型分析结果表明，ABO血型主侧不合比主次均不合发生PGF的危险程度更高。有文献表明，血型不匹配的受体更可能发生免疫介导的溶血和延迟的红细胞移植 [ 9 ] [ 10 ]。CMV是一种人类疱疹病毒，大多数情况下呈潜伏感染状态，但是HSCT之后的患者免疫功能下降，更容易受CMV感染，导致多器官CMV病发生 [ 8 ]。CMV可感染骨髓直接抑制造血，也可感染骨髓基质细胞间接抑制造血 [ 11 ]。 此外，有文献显示，骨髓造血微环境在PGF的发生中起着重要的作用，骨髓微环境中免疫异常、内皮细胞损伤、间充质干细胞(MSCs)损伤以及ROS增多引起的干细胞损伤均与PGF的发生相关 [ 5 ]。最近的研究显示，与GGF组相比，PGF的患者MSCs更少且功能失调，造血支持能力显著下降 [ 12 ]。 本例患儿发生PGF的原因可能为：① 血清铁蛋白高：因移植前反复输血，移植前测血清铁蛋白最高2314 ng/ml (>2000 ng/ml)，ROS水平增加，导致CD34+细胞衰竭；② 供受者血型不合：移植类型为父供子，HLA半相合，A+供O+，为单倍体移植、ABO血型主侧不合，易发生GVHD和延迟植入；③骨髓微环境异常，造血支持能力下降。 CD34+细胞输注是治疗PGF的常用方法。Mainardi [ 7 ] 等采用CD34+细胞输注治疗50例儿童PGF患者，8周内78.8%患者一系或两系细胞恢复，36.5%患者获得完全的血液学反应。I~III度aGVHD发生率为6%且能被完全治愈，无Ⅳ度GVHD发生。可见输注分选的CD34+细胞是治疗儿童PGF安全、有效的方法 [ 5 ]。Mohty R [ 13 ] 等对10名allo-HSCT后合并PGF的患者进行CD34+细胞“Boost”治疗的研究，输注的CD34+细胞中位数为4.77 × 10 6 /kg，结果7名患者获得了造血重建，3名患者出现了持续性的贫血和/或血小板减少，并最终死于感染。研究分析，混合供体嵌合和细胞减少的患者处于移植物衰竭状态，不能从“Boost”治疗中获益，而应采用第二次allo-HSCT治疗。 一项研究显示，20名PGF (包括7名原发性PGF)患者，以1 × 10 6 /kg MSC为单次剂量，间隔28天输注一次，输注1~3次，17名患者获得了造血恢复(其中包括5名原发性PGF)，17名患者部分恢复造血和完全恢复造血的中位时间分别为24天和42天 [ 4 ]。国内的一项研究 [ 14 ]，10例allo-HSCT后发生PGF的患者，以1 × 10 6 /kg MSC为单次剂量，3名患者接受1次、7名患者接受2次MSC治疗，所有患者均实现了造血恢复，5名患者在MSC治疗后出现了EB病毒的再激活。由此可见，输注MSC是治疗PGF的有效方法，但是MSC是否会增加EBV感染及EBV相关性PTLD (post-transplant lymphoproliferative disease，移植后淋巴细胞增殖性疾病)的发生有待于进一步研究 [ 5 ]。此外，其他文献表明，二次allo-HSCT、铁鳌合治疗、ROS清除剂N-乙酰-L-半胱氨酸等 [ 3 ] [ 5 ] [ 15 ] 能有效的预防或者治疗PGF。 3.2. 低钠血症和抗利尿激素分泌不当综合征 低钠血症(hyponatremia) [ 2 ] 是指血浆钠浓度低于136 mmol/L，是常见的电解质紊乱。根据血浆渗透压与低钠血症的关系，低钠血症分为高渗性、低渗性和等渗性低钠血症。其中低渗性低钠血症根据容量状态分为3组：低容量性、高容量性、正常容量性低钠血症。SIADH指体内抗利尿激素(AVP或ADH)分泌异常增多或其活性作用超常，并不受血容量和血浆渗透压制约，出现以细胞内水潴留、稀释性低钠血症、尿排钠增多为特征的临床综合征，是临床上最常见的一种等容量性低渗性低钠血症，约占低钠血症的60%。Allo-HSCT后严重的低钠血症和SIADH，是罕见但威胁生命的并发症 [ 16 ]。 SIADH的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，需要除外其他引起低钠血症的原因，如高血糖、酒精或甘油三酯引起的假性低钠状态等。一旦怀疑SIADH，就应尽快检查血糖、血脂、皮质醇、甲功、肝肾功及血浆渗透压、尿渗透压、尿钠、尿钾等 [ 17 ]。以下实验室检查对诊断有价值 [ 2 ] [ 17 ]：① 低钠血症、血浆渗透压 ≤ 270 mOsm/L；② 尿钠增加(常 > 30 mmol/d)。尿渗透压 > 100 mOsm/L；③ 低尿酸血症。 本例患儿移植后第17天出现惊厥时血钠111.70 mmol/L (最低103.20 mmol/L)，血浆渗透压226.19 mOsm/L，尿渗透压389 mOsm/L，24小时尿钠2.78 g/24h (120.71 mmol/24h)，血尿酸13.00 μmol/L，余生化指标均未见明显异常。颅脑影像学检查排除颅内病变，血凝检查未见凝血异常。外周血涂片未见破碎红细胞等。故考虑SIADH诊断。 国内已有不少allo-HSCT后SIADH个案报道 [ 16 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]，但儿童病例相对较少。Kobayashi等报告了HSCT后SIADH的发病率以及相关因素的研究，140例HSCT治疗后的患儿的研究示40%患儿出现了低钠血症，中位时间为移植后19 d (0~74 d)，其中SIADH占11.4% [ 19 ] [ 20 ]。 根据allo-HSCT后SIADH发生的时间，可分为早期(<100 d)和晚期(>100 d)。SIADH的病因很多，但allo-HSCT后SIADH的发病机制目前尚未明确。有文献报道 [ 16 ]，早期SIADH的危险因素包括替代供者、HLA错配，移植类型如脐血干细胞移植，预处理方案包括白消安和大剂量环磷酰胺(CTX)，甲氨蝶呤(MTX)预防GVHD等。还包括抗肿瘤药物，如长春新碱、异环磷酰胺、他克莫司、塞替派和伊马替尼。GVHD可刺激ADH的释放，SIADH在allo-HSCT后急性GVHD的发展，特别是非亲缘供者或HLA错配的移植情况下，提示免疫机制和GVHD触发的炎症反应可能是SIADH的潜在原因。此外，很多研究报告显示allo-HSCT后水痘–带状疱疹(VZV)的全身性感染会引起SIADH [ 16 ] [ 18 ] [ 20 ]。1993年Dakos等报道1例慢粒allo-HSCT后5个月出现皮肤带状疱疹前出现了SIADH [ 18 ]。Rau等发现了剧烈腹痛、SIADH和广泛VZV感染的三联征，出现在移植后皮肤症状出现之前 [ 22 ]。 本例患儿发病的原因可能为多因素的：① 患儿进行了HLA半相合移植，并发超急性GVHD，炎症因子水平增高，ADH释放增加，诱发SIADH；② 预处理时白消安、大剂量CTX及免疫抑制剂等药物因素。 急性(即48小时内发病)和重度低钠血症(血钠 ≤ 120 mol/L)的患者通常有症状，需要密切监护，因为合并神经系统疾病的风险很高，在这种情况下，需要尽快干预纠正 [ 23 ]。 目前的治疗措施液体限制、补钠及药物治疗。液体限制是治疗SIADH的基石，限制入液量500~1200 ml/d [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 23 ]，推荐800~1000 ml/d。补钠治疗，建议补充高渗盐溶液(3% NaCl溶液) [ 17 ] [ 18 ] [ 23 ]。为避免血钠的进一步下降，所给液体的渗透压必须高于尿的渗透压 [ 23 ]。有文献 [ 17 ] 建议首先静滴150 ml 3%盐溶液，静滴15分钟，若无明显临床改善，20分钟后可重复一次。关键是控制补钠的速度，血钠的过快升高会导致严重的神经损害，很多病例显示，血钠每天增加>12 mmol/L会导致脑桥髓鞘溶解症 [ 17 ] [ 18 ] [ 23 ]，有遗留神经系统后遗症的风险。多个报道及研究表明 [ 17 ] [ 18 ] [ 23 ]，安全的补钠速度为第一个6小时上升不超过6 mmol/L，24小时上升不超过10 mmol/L，48小时上升不超过18 mmol/L。老年人、16岁以下的儿童、营养不良、酗酒、中枢神经系统疾病、低氧血症，以及术后，都是发生脱髓鞘的危险因素，安全的补钠原则是24小时上升不超过8 mmol/L，48小时不超过14 mmol/L [ 17 ]。在高渗液补充期间，必须密切监测患者，至少间隔4小时检查一次血钠，间隔2小时则更佳。当患者的症状消失，和/或达到了一个安全的血钠水平(≥120 mmol/L)，和/或整个纠正量达到了18 mmol/L，就要停止高渗盐溶液的灌注 [ 23 ]。如果患者因为各种原因不能严格限液，或24~48小时后患者对限液反应不佳，则需考虑二线药物治疗 [ 24 ] [ 25 ]：① ADH受体拮抗剂：作用机制为通过与肾脏集合管上V2受体竞争性结合，抑制肾小管对水的重吸收，达到排水利尿的作用。目前主要有考尼伐坦和托伐普坦两种类型。② 利尿剂：袢利尿剂可抑制肾小管袢升支对钠的重吸收，阻碍肾髓质高渗状态的形成，进而阻止肾小管内水的重吸收，起到抑制ADH并促进排水的作用。应用呋塞米可快速纠正SIADH引起的低钠血症。③ 尿素：尿素为溶质性利尿剂。通过促进多余水分排泄以及减少尿钠排除起到升高血钠水平的目的。遗憾的是，以上治疗措施的提出多数是以成人SIADH为研究背景的，而儿童SIADH还需要进一步探索。 本例患儿经有效限液、补钠及支持治疗后，血钠维持在130 mmol/L左右，临床及影像学检查均未发现明显的神经系统后遗症。截止至发稿日，患儿三系细胞及血钠水平稳定，未再出现神经系统症状。