Ho kéo dài – Coi chừng nguyên nhân do trào ngược dạ dày thực quản
Trào ngược dạ dày gây ho không là triệu chứng điển hình nhưng thực tế cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân ho mạn tính do trào ngược dạ dày chiếm một nửa các trường hợp. Nhiều bệnh nhân bị ho kéo dài dù đã chữa trị ở nhiều nơi nhưng vẫn không có dấu hiệu giảm bớt. Đến khi gặp bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa, bệnh nhân được chẩn đoán mắc viêm thực quản trào ngược. Tại sao bệnh lại có thể gây ra triệu chứng ho kéo dài? Bài viết dưới đây sẽ trình bày về vấn đề này. Bài viết này được viết dưới sự hướng dẫn chuyên môn của các bác sĩ thuộc khoa Tiêu hoá - Gan Mật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec 1. Ho mãn tính (ho kéo dài) là gì? Ho được xem là mãn tính khi kéo dài hơn 8 tuần; cơnho kéo dàihơn nhiều được xem là ho mãn tính khó điều trị. Các nguyên nhân phổ biến của ho mãn tính bao gồm tác dụng phụ của các loại thuốc phổ biến (đặc biệt là thuốc ức chế men chuyển - ACE), bệnh nhuyễn khí quản,bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(COPD), giãn phế quản, hen suyễn, tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ, viêm màng não mủ vàbệnh trào ngược dạ dày thực quản
Ở những bệnh nhân không hút thuốc, chụp X-quang bình thường và không sử dụng thuốc ức chế men chuyển, 86% trường hợp được xác định do hen suyễn, hội chứng chảy dịch mũi sau (PNDS) và bệnh trào ngược dạ dày thực quản, mặc dù thường có nhiều nguyên nhân đồng thời. 2. Trào ngược dạ dày gây ho - Mối liên quan Trào ngược dạ dày là một bệnh lý rối loạn tiêu hóa có nguồn gốc từ cơ thắt thực quản dưới. Bệnh này xuất hiện khi cơ thắt thực quản trở nên yếu hoặc khi điều kiện thư giãn không phù hợp. Điều này dẫn đến việc dịch dạ dày bị trào ngược lên trên thực quản do một điều kiện mới thuận lợi hơn thúc đẩy. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa ho mãn tính và bệnh trào ngược dạ dày thực quản, với tỷ lệ lưu hành từ 10% đến 56%, nguyên nhân chủ yếu là do sự giới thiệu từ các bác sĩ chuyên khoa khác đến các trung tâm chuyên môn. Trong một nghiên cứu triển vọng lớn tại châu Âu về bệnh trào ngược dạ dày thực quản (PRO), nguyên nhân gây ho mãn tính được xác định có thể do bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở 13% số bệnh nhân
Một đánh giá hệ thống gần đây của Irwin và đồng nghiệp cũng xác định rằng, bệnh trào ngược dạ dày thực quản là nguyên nhân của 85% ca ho mãn tính trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước phương Tây. Tuy nhiên, ở Nhật Bản, bệnh trào ngược dạ dày thực quản được mô tả là một nguyên nhân hiếm gặp của ho mãn tính, chỉ chiếm 7,7% trong tất cả các nguyên nhân. Điều này có thể được giải thích rằng, tỷ lệ béo phì thấp hơn và chế độ ăn phương Tây ít phổ biến hơn ở Nhật Bản là những yếu tố chính liên quan đến sự hiếm gặp của bệnh trào ngược dạ dày thực quản trong quốc gia này. Triệu chứng tiêu hoá có thể vắng mặt khi bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ra ho Khibệnh trào ngược dạ dày gây ho, các triệu chứng tiêu hoá có thể vắng mặt tới 75% thời gian, điều này làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Hơn nữa, ho và bệnh trào ngược dạ dày thực quản đều là những bệnh phổ biến và cùng tồn tại, tuy nhiên mối liên quan không bao hàm mối quan hệ nguyên nhân trong mọi trường hợp. Eastburn và đồng nghiệp nhận thấy rằng, tỷ lệ trào ngược dạ dày và ho tình cờ xuất hiện cùng lúc trong các truờng hợp bệnh là 25%
Eastburn và đồng nghiệp nhận thấy rằng, tỷ lệ trào ngược dạ dày và ho tình cờ xuất hiện cùng lúc trong các truờng hợp bệnh là 25%. Sự liên kết thời gian giữa các cơn trào ngược và triệu chứng ho có thể giúp xác định chính xác việc ho có liên quan đến trào ngược không, tuy nhiên vẫn còn thiếu tiêu chuẩn vàng trong quá trình chẩn đoán. Cơ chế sinh bệnh và nguyên nhân gây ra ho do trào ngược dạ dày thực quản Có hai lý thuyết chính được đề xuất để giải thích sự liên quan giữa ho và bệnh trào ngược dạ dày thực quản là: Lý thuyết phản xạ, xem ho là hậu quả của phản xạ thực quản-khí quản thông qua trung gian phế vị được tạo ra bởi trào ngược. Các cơn ho được xem như một phản xạ tự nhiên để bảo vệ đường hô hấp khi có một lượng acid đột ngột từ dạ dày lên thực quản. Lý thuyết trào ngược đề cập đến hành vi hút dịch vị trào ngược vào đường khí quản là nguyên nhân gây ra ho. Dịch dạ dày bị đẩy ngược lên và chảy ra khỏi thực quản. Acid dạ dày sẽ kích thích vùng cổ họng khiến cho người bệnh cảm thấy khó chịu và gây ra các triệu chứng ho. Hiện tượng này được gọi là trào ngược thanh quản
Hiện tượng này được gọi là trào ngược thanh quản. Bên cạnh đó, việc tiếp xúc trực tiếp của acid với dây thanh âm và cổ họng có thể dẫn đến các triệu chứng như khàn tiếng, viêm họng, viêm amidan kéo dài hoặc mất tiếng. 3. Chẩn đoán trào ngược dạ dày gây ho Ho do bệnh trào ngược dạ dày thực quản biểu hiện dưới dạng ho khan và thường trở nên nghiêm trọng hơn khi có sự thay đổi về tư thế, lượng thức ăn và ngữ âm. Trong một số trường hợp, ho mãn tính là dấu hiệu duy nhất của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Đối với những người có triệu chứng ho mãn tính, việc loại trừ các bệnh phổi là bước đầu tiên quan trọng, thông qua các phương pháp kiểm tra nhưchụp X quang phổihoặc CT phổi. Đôi khi, nội soi phế quản cũng có thể được thực hiện để hỗ trợ vào quá trình chẩn đoán hoặc điều trị. 3.1 Dấu hiệu qua nội soi thanh quản Khi bệnh trào ngược dạ dày gây ho do kích thích thanh quản, nội soi thanh quản có thể phát hiện các dấu hiệu phù hợp với "viêm thanh quản trào ngược". Các bất thường có thể được phát hiện các bất thường phù hợp với vệc chọc hút như hẹp dưới thanh quản hoặc viêm phế quản - khí quản và sung huyết của các phế quản phụ
Tuy nhiên, không nên tự quy các tình trạng viêm và phù nề thanh quản, đường hô hấp dưới sang bệnh trào ngược dạ dày thực quản vì các biểu hiện này có thể liên quan đến các nguyên nhân khác gây ra ho hoặc bản thân ho. Nếu hình ảnh và nội soi không phát hiện bất kỳ dấu hiệu bất thường nào, có thể suy đoán rằng, ho do kích thích phản xạ thực quản - phế quản do bệnh trào ngược dạ dày gây ra. Điều này cho thấy rằng ngoài axit, các chất trung gian khác trong trào ngược dạ dày cũng có khả năng gây ho và do đó, cơ chế khác nhau có thể được giả định. 3.2 Dấu hiệu qua nội soi thực quản dạ dày Biểu hiện của bệnh trào ngược dạ dày gây ho thường sẽ được can thiệp bởi các bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng trước tiên. Chỉ khi có dấu hiệu bổ sung mới, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa mới tiếp nhận. Trong tình huống như vậy, việc chỉ định nội soi đường tiêu hóa là cần thiết. Nội soi thực quản bình thường (nội soi thực quản dạ dày) là phát hiện thường gặp ở những bệnh nhân bị ho do bệnh trào ngược dạ dày thực quản, chỉ một số ít bệnh nhân mới thực sự mắc viêm thực quản hoặc biểu mô Barrett
Do đó, kết quả bình thường của nội soi này không thể loại trừ khả năng bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc có liên quan đến các vấn đề phổi. Nội soi cũng không nên được sử dụng để chẩn đoán hen suyễn, ho mãn tính hoặc viêm thanh quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ra. Thêm vào đó, chẩn đoán viêm thực quản không cung cấp thông tin chắc chắn về mối liên hệ giữa bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các biểu hiện khác ngoài thực quản. 3.3 Vai trò của theo dõi pH thực quản 24 giờ Trong khi theo dõi pH thực quản 24 giờ chỉ có khả năng ghi nhận các đợt trào ngược axit thì  theo dõi trở kháng-pH còn hiệu quả hơn khi phát hiện cả trường hợp trào ngược không axit. Khi theo dõi trở kháng-pH, các đợt trào ngược được phát hiện thông qua quan sát các biến đổi đặc trưng của trở kháng (ví dụ, sự biến đổi tiến triển của trở kháng trong miệng), trong khi dữ liệu pH được sử dụng để phân biệt giữa trào ngược axit và trào ngược không phải axit. Mối liên hệ thời gian giữa các sự kiện trào ngược được phát hiện thông qua quan sát trào ngược trong suốt 24 giờ. Các triệu chứng được xác định dựa trên chỉ số triệu chứng (SI) và xác suất liên kết triệu chứng (SAP)
Các triệu chứng được xác định dựa trên chỉ số triệu chứng (SI) và xác suất liên kết triệu chứng (SAP). Bác sĩ có thể đề xuất đo áp suất thực quản và theo dõi pH ngoài PPI ở các bệnh nhân ho không đáp ứng với điều trị hoặc được xem xét lựa chọn phẫu thuật. Gần đây, Burton và đồng nghiệp đã đề xuất áp dụng xạ hình Tc-99m để phát hiện các biến đổi trong nhu động thực quản và tình trạng hút dịch phổi của chất trào ngược. Bởi vì xạ hình với Tc-99m có khả năng theo dõi pH thấp, tính xâm lấn của nó và mối liên hệ phổ biến giữa ho mãn tính với bệnh trào ngược dạ dày thực quản, bác sĩ thường chẩn đoán ho liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng cách thực hiện thử nghiệm PPI theo kinh nghiệm. Khoảng 79% bệnh nhân ho thứ phát sau khi mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã cải thiện các triệu chứng sau khi điều trị bằng PPI, do đó xác nhận chẩn đoán. Tuy nhiên, theo Hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA), bác sĩ nên tiến hành theo dõi mức độ pH trong 24 giờ trước khi bắt đầu thử nghiệm PPI đối với những bệnh nhân có dấu hiệu ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản và không có các phát hiện thực quản điển hình. 4
4. Điều trị ho do viêm thực quản trào ngược Mặc dù còn ít bằng chứng để ủng hộ phương pháp này, nhưng sử dụng PPI vẫn phổ biến nhất trong điều trị trào ngược dạ dày gây ho. Một số nghiên cứu đã ghi nhận sự cải thiện trong ho mãn tính khi áp dụng phương pháp này. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây không thể chứng minh sự khác biệt giữa PPI và giả dược. Lời giải thích có thể được tìm thấy trong cỡ mẫu nhỏ bao gồm và các loại bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống (QoL) được sử dụng để đánh giá tính hữu ích của phương pháp điều trị. Một báo cáo tổng quan từ Hệ thống Cochrane đã chỉ ra rằng, không đủ bằng chứng để kết luận về hiệu quả của PPI trong điều trị ho liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản, mặc dù một số tác dụng tích cực đã được quan sát trong các phân tích phụ. Ho mãn tính có tỷ lệ đáp ứng cao với giả dược, điều này gây khó khăn cho việc thống kê trong các nghiên cứu lâm sàng. Các bác sĩ cần xem xét các tác dụng phụ tiềm ẩn của PPI khi kê đơn và việc duy trì điều trị chỉ nên được thực hiện khi có bằng chứng rõ ràng cho sự hữu ích của phương pháp
4.1 Vai trò của thuốc kháng tiết axit PPI Nghiên cứu của Chang và cộng sựtổng hợp các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) so sánh thuốc ức chế bơm proton (PPI) với giả dược đã chỉ ra hiệu quả điều trị ho do trào ngược dạ dày thực quản (GERD) trong phân tích phân nhóm. Tuy nhiên, kết quả tổng hợp không cho thấy tác động đáng kể đến các kết quả chính, mặc dù tất cả các nghiên cứu riêng lẻ đều ủng hộ việc sử dụng PPI. Số lượng cần điều trị (NNT) để đạt được hiệu quả trong việc điều trị ho là 5. Các tác giả đã chứng minh hiệu quả điều trị ho thấp hơn so với kết quả từ các thử nghiệm không đối chứng, có liên quan đến tác dụng giả dược cao lên đến 85%. Phân tích tổng hợp này có hạn chế là không có đủ dữ liệu từ RCTs, bao gồm cả các bệnh nhân mắc bệnh ho mãn tính không có triệu chứng bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Hơn nữa, trong các nghiên cứu đã thực hiện, không có thông tin nhất quán về hiệu quả của việc thay đổi chế độ ăn uống hoặc điều trị phẫu thuật. Năm 2006, Trường Đại học y khoa Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) đã phát hành hướng dẫn về Hội chứng Ho Trào ngược
Năm 2006, Trường Đại học y khoa Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) đã phát hành hướng dẫn về Hội chứng Ho Trào ngược. Các hướng dẫn đề xuất các thay đổi về hành vi như giảm cân cho bệnh nhân thừa cân, nâng gối khi ngủ và tránh ăn ba giờ trước khi đi ngủ. Điều trị PPI được khuyến nghị cho những bệnh nhân có triệu chứng ợ chua và nôn trớ. Những người mắc bệnh ho nhưng không có các triệu chứng liên quan đến dạ dày không nên chỉ sử dụng PPI một mình, mặc dù có thể được xem xét kết hợp với điều chỉnh lối sống. Trong trường hợp thứ hai, việc kê đơn PPI mà không thay đổi hành vi không có khả năng giải quyết các triệu chứng. Mặc dù các triệu chứng tiêu hóa thường hết sau 4-8 tuần điều trị nhưng các tài liệu cho thấy việc cải thiện ho có thể kéo dài đến 3 tháng. Nhìn chung, phản ứng tích cực đối với PPI thường thể hiện rõ trong vài tuần và là yếu tố quan trọng nhất trong việc điều trị bệnh. Quá trình đánh giá sớm các phản ứng của bệnh nhân là điều cần thiết để tránh việc áp dụng kéo dài các liệu pháp không hiệu quả
Quá trình đánh giá sớm các phản ứng của bệnh nhân là điều cần thiết để tránh việc áp dụng kéo dài các liệu pháp không hiệu quả. Một số chuyên gia đề xuất sử dụng liều ban đầu hai lần mỗi ngày thuốc PPI cho bệnh nhân mắc bệnh ho mãn tính, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy chế độ này không có lợi thế so với chế độ một lần mỗi ngày. Trong những tình huống không phản ứng với thuốc, việc bổ sung chất đối kháng thụ thể histamine (thuốc chẹn h2) hoặc baclofen có thể mang lại lợi ích. 4.2 Vai trò của phẫu thuật trong việc điều trị trào ngược dạ dày gây ho Việc thực hiện phẫu thuật chống trào ngược như phương pháp gây quỹ của Niessen, có thể đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh ho mãn tính do trào ngược không phản ứng với thuốc, đặc biệt là khi không có các biểu hiện của rối loạn nhu động ruột như tăng trương lực, co thắt thực quản đoạn xa hay tăng co bóp. 5. Cách ngăn chặn những cơn trào ngược dạ dày gây ho Cải thiện tình trạng trào ngược dạ dày gây ho có thể bắt đầu từ những thay đổi nhỏ trong thói quen hàng ngày. Đối với người bị ho kéo dài, việc điều chỉnh thói quen sinh hoạt có thể đem lại lợi ích lớn
Đối với người bị ho kéo dài, việc điều chỉnh thói quen sinh hoạt có thể đem lại lợi ích lớn. Mặc quần áo thoải mái hơn, tập thói quen ăn chậm và tránh hút thuốc lá đều là những biện pháp đơn giản nhưng hiệu quả. Việc chú ý đến chỉ số BMI để duy trì trạng thái cơ thể ổn định có thể giúp giảm áp lực lớn lên dạ dày và làm giảm lượng acid trào ngược lên thực quản. Mặc quần áo rộng rãi thay vì quần áo bó sát sẽ giảm thiểu áp lực lên dạ dày, cũng như tránh xa hút thuốc lá để giảm nguy cơ trào ngược dạ dày. Tạo thói quen ăn chậm và nhai kỹ cũng như hạn chế lượng thức ăn để tránh gây căng thẳng cho vùng cơ thắt thực quản dưới, từ đó giảm nguy cơ trào ngược acid dạ dày lên thực quản. Tránh nằm ngay sau khi ăn no mà nên đợi khoảng 3 giờ để thức ăn được tiêu hóa trước khi đi nằm, kê cao đầu khi ngủ để giảm lượng acid đẩy vào thực quản. Cần thiết lập một chế độ ăn uống khoa học hơn bằng cách tránh các thực phẩm có khả năng kích thích trào ngược acid như đồ uống có cồn, cafein, sôcôla, đồ ăn chua cay, đồ chiên xào, và các món ăn nhiều dầu mỡ. Trào ngược dạ dày gây hođang ảnh hưởng đến sức khỏe và cuộc sống hàng ngày của người bệnh
Trào ngược dạ dày gây hođang ảnh hưởng đến sức khỏe và cuộc sống hàng ngày của người bệnh. Do đó, nếu các cơn ho không giảm sau một thời gian ngắn, bạn nên đi khám để xác định nguyên nhân và có phương pháp điều trị phù hợp.  Tài liệu tham khảo Marilena Durazzo,1,2,* Giulia Lupi, Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update, J Clin Med. 2020 Aug; 9(8): 2559 Vakil N., Van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R., Global Consensus Group The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101:1900–1920. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]