Viêm mủ màng phổi: Chẩn đoán và điều trị
Bài viết được tham vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Huy Nhật -Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Viêm mủ màng phổi được xác định là có sự hiện diện của mủ viêm trong khoang màng phổi. Việc chẩn đoán sẽ phức tạp hơn các trường hợp viêm nhu mô phổi thông thường. Đồng thời, việc điều trị cần phối hợp nội ngoại khoa nhằm đạt được kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả, cải thiện tiên lượng người bệnh. 1. Viêm mủ màng phổi là gì? Viêm mủ màng phổiđược định nghĩa là khi có phản ứng viêm kèm theo sự hiện diện của mủ trong khoang màng phổi. Nguyên nhân của viêm mủ màng phổi có khi là tình trạng nhiễm trùng tại màng phổi hay là do một nhiễm trùng phức tạp trong nhu mô phổi lan đến khoang màng phổi. Dù là nguyên nhân nào, nhìn chung đây là tình trạng nhiễm trùng nặng, có nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong cao, vào khoảng 15% đến 20%. 2. Làm cách nào để chẩn đoán viêm mủ màng phổi? Bác sĩ sẽ nghĩ đến nhiễm trùng màng phổi và có xảy raviêm mủ màng phổitrước những bệnh nhân đến khám vì sốt, khó thở, ho, khó chịu, giảm cảm giác thèm ăn và kèm theo dấu hiệu gợi ý quan trọng là đau ngực kiểu màng phổi
Trong bệnh cảnh này, bệnh nhân thường mô tả cơn đau lan rộng toàn bộ vùng ngực một bên, đau tăng khi hít thở sâu, vận động và giảm đau khi nín thở hay ngồi yên. Một số trường hợpviêm mủ màng phổicó tiền sử kéo dài hơn, chủ yếu là giảm cân, giảm cảm giác ngon miệng và khó chịu mơ hồ. Đôi khi những triệu chứng này không đặc hiệu và có thể tương đồng với vô số các bệnh lý khác, bao gồm cả lao màng phổi hay khối u ác tính màng phổi. Lúc này, thời gian trung bình giữa lúc khởi phát triệu chứng và bệnh nhân đến bệnh viện là hơn hai tuần. Tiêu chuẩnchẩn đoán viêm mủ màng phổitrên thăm khám lâm sàng thường cho thấy các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi đơn thuần, bao gồm nghe thấy giảm âm phế bào một bên, rung thanh giảm và gõ đục. Đồng thời, bệnh nhân còn có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân như sốt, nhịp tim nhanh và đôi khi còn có hạ huyết áp, giảm độ bão hòa oxy trong máu. 3. Những cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán viêm mủ màng phổi? 3.1
3. Những cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán viêm mủ màng phổi? 3.1. Xét nghiệm máu Bệnh nhân nên được xét nghiệm máu huyết học và sinh hóa theo tiêu chuẩn, bao gồm protein C phản ứng (CRP) cũng như định lượng protein toàn phần và lactate dehydrogenase (LDH) để so sánh với dịch màng phổi, làm tiêu chuẩn chẩn đoán dịch tiết. Đồng thời, tất cả bệnh nhân nên được cấy máu ngoại vi. Tỷ lệ cấy máu dương tính là tiêu chuẩn của nhiễm trùng huyết, xảy ra ở khoảng 15% các bệnh nhân bịviêm mủ màng phổi. 3.2. Xét nghiệm dịch màng phổi Dịch hay mủ trong khoang màng phổi được lấy ra để thực hiện các xét nghiệm nhằm xác định bản chất của dịch là dịch tiết hay dịch thấm và nguyên nhân hình thành dịch. Đôi khi việc chọc dò màng phổi còn giúp giải áp, tăng thể tích trao đổi khí cho bên phế trường bị chèn ép do tràn dịch gây ra, giúp người bệnh cải thiện triệu chứng một cách đáng kể. Nếu nghi ngờ là viêm nhiễm, dịch sẽ được nuôi cấy vi trùng, làm xét nghiệm PCR lao để tìm tác nhân gây bệnh tích hợp. Tương tự như vậy, việc nhuộm soi tế bào và phân tích dưới kính hiển vi có thể giúp chỉ ra các trường hợp tràn dịch do nguyên nhân ác tính. 3.3
Tương tự như vậy, việc nhuộm soi tế bào và phân tích dưới kính hiển vi có thể giúp chỉ ra các trường hợp tràn dịch do nguyên nhân ác tính. 3.3. Các phương tiện hình ảnh học X-quang ngực: Tràn dịch trong viêm mủ màng phổi thường được phát hiện một cách dễ dàng trên X-quang ngực. Đôi khi viêm mủ màng phổi có đi kèm với tình trạng viêm nhiễm phức tạp trong nhu mô phổi sẽ thấy dấu hiệu mực nước hơi, tức đường ngăn cách giữa chất lỏng và khí. Siêu âm lồng ngực: Siêu âm màng phổi có thể phát hiện thể tích dịch màng phổi thấp với độ nhạy cao hơn so với chụp X-quang ngực. Không chỉ như vậy, siêu âm màng phổi còn tạo điều kiện cho việc định vị dịch màng phổi chính xác, định hướng kim chọc dịch màng phổi để làm xét nghiệm với rất nhiều ưu điểm, giảm nguy cơ làm thủng cơ quan và tràn khí màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính: CT lồng ngực mở cửa sổ khí là vô cùng hữu ích ở những bệnh nhân có hình ảnh X-quang ngực hoặc hình ảnh siêu âm còn mơ hồ. CT thường cho thấy chất lỏng có dạng hình thấu kính với sự chèn ép nhu mô phổi xung quanh và dày màng phổi xảy ra trong 56-100% trường hợp. Ngoài ra, CT rất hữu ích trong việc phân biệt giữa áp xe phổi ngoại biên và nhiễm trùng màng phổi
Ngoài ra, CT rất hữu ích trong việc phân biệt giữa áp xe phổi ngoại biên và nhiễm trùng màng phổi. Dấu hiệu màng phổi tách rời được tìm thấy trongviêm mủ màng phổigiúp nhận định sự không liên tục với khốiáp xe phổi. 4. Chẩn đoán phân biệt viêm mủ màng phổi với những bệnh lý nào? Việc chẩn đoán viêm mủ màng phổi trên lâm sàng còn phải loại trừ những bệnh lý khác có thể tương tự nhiễm trùng màng phổi: Bệnh ác tính: Một trong những bệnh tương tự thường gặp nhất của nhiễm trùng màng phổi là bệnhmàng phổi ác tính. Bệnh nhân có khối u ác tính màng phổi thường xuất hiện các cơn sốt và các dấu hiệu viêm nhiễm,tràn dịch màng phổi. Phân tích tính chất sinh hóa của các loại tràn dịch như vậy có thể không phân biệt với nhiễm trùng màng phổi được, đặc biệt là trong bệnh lý ác tính đang hoạt động với tiên lượng xấu. Viêm màng phổi đơn thuần: Bệnh nhân có các tình trạng viêm tại cơ quan khác, chẳng hạn nhưviêm khớp dạng thấp, có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi và các dấu hiệu viêm trong máu tăng cao kèm theo tình trạng khó thở, ho, đau ngực. pH và glucose trong dịch màng phổi thấp là đặc trưng ​​mặc dù bệnh nhân cũng thường có các dấu hiệu khác của viêm khớp dạng thấp vào đợt bùng phát
pH và glucose trong dịch màng phổi thấp là đặc trưng ​​mặc dù bệnh nhân cũng thường có các dấu hiệu khác của viêm khớp dạng thấp vào đợt bùng phát. Tràn dịch màng phổi do dưỡng chấp: Đây là tình trạng dịch màng phổi dẫn lưu ra có màu trắng đục nên có thể bị nhầm với mủ màng phổi. Thông thường bệnh nhân không có các triệu chứng nhiễm trùng nhưng nếu vẫn nghi ngờ chẩn đoán thì có thể được giải quyết bằng cách ly tâm dịch màng phổi, phân tích thấy cặn lắng có bản chất là dưỡng chấp. 5. Hướng dẫn điều trị viêm mủ màng phổi Khi đã xác nhận người bệnh có tình trạng viêm mủ màng phổi, việc điều trị cần tuân theo quy định tại từng vùng quốc gia và lãnh thổ mới những đặc điểm dịch tễ khác nhau. Tuy nhiên, dù cho có những khác biệt, phác đồđiều trị viêm mủ màng phổiđều có những mục tiêu điều trị như sau: Điều trị bằng kháng sinh phổ rộng kéo dài Chọc dịch màng phổi chẩn đoán và giải áp Can thiệp phẫu thuật sớm khi có chỉ định Hỗ trợ dinh dưỡng Dự phòng chống huyết khối tĩnh mạch Chi tiết từng mục tiêu điều trị được trình bày sau đây: 5.1
Liệu pháp kháng sinh Bệnh nhân nên được điều trị ban đầu bằng liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, đặc biệt là các kỹ thuật nuôi cấy có thể âm tính và mất vài ngày mới cho kết quả. Điều trị ban đầu thường bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong khoảng một tuần và sau đó xem xét chuyển qua kháng sinh đường uống khi bệnh nhân được ra viện. Thời gian điều trị bằng kháng sinh, dù chưa được xác định chính thức qua các thử nghiệm lâm sàng, thông thường sẽ là ít nhất ba tuần đối vớiviêm mủ màng phổi. Loại kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm nên được xác định bằng cách xem xét liệu nhiễm trùng có liên quan đến cộng đồng hay liên quan đến chăm sóc sức khỏe, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn tại chỗ và mô hình kháng thuốc của chúng. Cụ thể là các mầm bệnh mắc phải trong cộng đồng thường nhạy cảm với beta-lactam kết hợp với chất ức chế beta-lactamase, như amoxicillin và axit clavulanic hoặc piperacillin-tazobactam. Metronidazole thường được chỉ định nếu nghi ngờ có đồng nhiễm với vi trùng yếm khí. Trong trường hợp tình trạngviêm mủ màng phổilà có liên quan đến chăm sóc y tế thì không thể loại trừ các chủng vi khuẩn kháng thuốc, bao gồm vi khuẩn đường ruột gram âm và MRSA
Lúc này, một lựa chọn hợp lý của kháng sinh là carbapenem kết hợp với vancomycin. 5.2. Chọc dịch màng phổi Viêm mủ màng phổicó gây ratràn mủ màng phổiphức tạp đòi hỏi phải dẫn lưu nhanh chóng để đáp ứng với sự kiểm soát bằng kháng sinh. Trước đây, ống dẫn lưu có kích thước lớn thường được sử dụng để dẫn lưu mủ màng phổi nhưng những bằng chứng gần đây ủng hộ ống nhỏ (dưới 15 F) vẫn có hiệu quả tương tự mà lại giúp bệnh nhân ít đau hơn. Thủ thuật đặt ống dẫn lưu nên được tiến hành dưới sự hướng dẫn bằng hình ảnh học, thường là siêu âm, giúp vùng tụ dịch dễ dàng được định vị, hạn chế tai biến gây thủng các cơ quan lân cận cũng như tràn khí màng phổi áp lực. 5.3. Can thiệp phẫu thuật Có đến 30% các bệnh nhân bị viêm mủ màng phổi cần phải phẫu thuật sớm khi tình trạng nhiễm trùng khó kiểm soát bằng dẫn lưu thông thường và nguy cơ nhiễm trùng huyết rất cao. Mặc dù hiện tại vẫn chưa có bằng chứng về thời gian hoặc tiêu chí lâm sàng đóng vai trò làm chỉ định can thiệp ngoại khoa trong các trường hợpviêm mủ màng phổi, tình trạng bệnh nhân không thể cải thiện lâm sàng và X-quang sau bảy ngày điều trị thường được áp dụng
Ngược lại, những bệnh nhân chỉ còn dịch màng phổi tồn lưu rất ít nhưng đã cải thiện các thông số lâm sàng và xét nghiệm, lượng mủ sẽ được phân giải dần dần theo thời gian dưới tác dụng của kháng sinh và hệ miễn dịch của cơ thể. 5.4. Hỗ trợ dinh dưỡng Do bệnh nhân bị viêm nhiễm kéo dài, tình trạng sụt cân và giảm nồng độalbuminhuyết thanh sẽ khiến cho đáp ứng kháng sinh trở nên kém hơn. Mặc dù liệu pháp dinh dưỡng cụ thể trong bệnh cảnh viêm mủ màng phổi chưa được thử nghiệm chính thức, những hỗ trợ dinh dưỡng, bao gồm cả nuôi dưỡng qua ống thông mũi-dạ dày trong các trường hợp này cần được xem xét, vừa tăng cường năng lượng cần hấp thụ trong ngày, chống lại tình trạng dị hóa, vừa ngăn ngừa nguy cơ viêm phổi đi kèm do hít sặc. 5.5. Dự phòng chống suy tĩnh mạch Do yếu tố nhiễm trùng huyết và yếu tố bất động được chứng minh là có mối tương quan đếnviêm mủ màng phổi, bệnh nhân nội trú nên được điều trị dự phòng huyết khối với heparin trọng lượng phân tử thấp trừ khi chống chỉ định. Tóm lại, viêm mủ màng phổi là một tình trạng viêm nhiễm tương đối nặng nề cần phải được chẩn đoán sớm bằng nhiều phương tiện kết hợp và điều trị kháng sinh tích cực ngay từ đầu
Nếu bệnh nhân có tràn mủ màng phổi đáng kể, việc đặt ống dẫn lưu cũng như can thiệp ngoại khoa cần phải được thực hiện sớm. Chỉ khi được như vậy, tình trạng viêm mủ màng phổi mới có thể kiểm soát được, giảm thiểu nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng huyết cũng như bảo tồn tính mạng cho người bệnh. Nguồn tham khảo: medicalnewstoday.com