Sinh thiết tức thì có phát hiện ung thư tuyến giáp không?
Bài viết được viết bởi ThS.BS Nguyễn Thị Hằng - Bác sĩ Xét nghiệm, Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Sinh thiết tức thì hay còn gọi là chẩn đoán cắt lạnh (frozen section - FS) là một kỹ thuật xét nghiệm giải phẫu bệnh cho phép phân tích/chẩn đoán vi thể nhanh chóng ngay trong cuộc mổ, giúp phẫu thuật viên định hướng và quyết định chiến lược phẫu thuật phù hợp. 1. Sinh thiết tức thì là gì? Kỹ thuật sinh thiết tứcthì đã được sử dụng như một phương pháp làm cứng mẫu mô để cắt mảnh từ năm 1818. Sinh thiết tức thì được sử dụng lần đầu để chẩn đoán trong phẫu thuật bởi Welch trên khối u vú phẫu thuật bởi Halstead tại Johns Hopkins (Baltimor, Md) vào năm 1982. Đến những năm 1960, khi kỹ thuật cryostat được giới thiệu lần đầu tiên, sinh thiết tức thì đã trở thành một phần thường quy trong chuỗi quy trình chẩn đoán (1). Ngày nay, kỹ thuật này được áp dụng phổ biến, thường quy, rộng rãi trên toàn thế giới và là một kỹ thuật thường được sử dụng trong phẫu thuật ung thư. 2
2. Sinh thiết tức thì được chỉ định trong những trường hợp nào? Sử dụng sinh thiết tức thì trong các trường hợp sau: Cung cấp chẩn đoán đại thể và vi thể nhanh chóng để xác định tình trạng bệnh lý chưa rõ, cho phép chẩn đoán mẫu mô là lành tính hay ác tính, hoặc xác định sự lan rộng của bệnh, đánh giá diện cắt, khoảng cách từ vùng u tổn thương đến vùng diện cắt phẫu thuật đã đủ an toàn chưa, để phát hiện di căn hoặc đơn giản chỉ là để xác định bản chất mẫu mô. Quy trình mô học cung cấp chẩn đoán thích hợp và chính xác, tiên lượng và cho phép thực hiện các xét nghiệm đặc biệt. Để khẳng định mẫu mô bệnh cuối cùng thì cần thực hiện chẩn đoán trên mẫu mô thường quy. Không sử dụng sinh thiết tức thì nếu: Chẩn đoán cắt lạnh không có ảnh hưởng ngay lập tức đến việc ra quyết định. Mẫu mô cần phải được chuyển đúc vĩnh viễn (do là mẫu mô duy nhất hoặc nhỏ hoặc đòi hỏi phải thực hiện những xét nghiệm chuyên sâu). Cân nhắc không sử dụng sinh thiết tức thì nếu: Mảnh cắt lạnh đã được biết trước là sẽ gây ra những biến đổi giả tạo nghiêm trọng gây ảnh hưởng đến việc ra quyết định. Mẫu mô bị canxi hóa nhiều. Nguy cơ lây nhiễm cao. Mẫu bệnh phẩm là mô mỡ. 3
Mẫu mô bị canxi hóa nhiều. Nguy cơ lây nhiễm cao. Mẫu bệnh phẩm là mô mỡ. 3. Sinh thiết tức thì được thực hiện như thế nào? Mẫu bệnh phẩm mô sẽ được gửi đến phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh ngay trong cuộc mổ. Mẫu được gửi phải là mẫu tươi, không được cố định. Tại phòng xét nghiệm, các bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ lựa chọn các vùng tổn thương cần thực hiện kỹ thuật cắt lạnh, lấy đại diện vùng tổn thương này hoặc nếu mẫu gửi đã được lấy chọn lọc bởi các phẫu thuật viên thì sẽ được chuyển thẳng sang bước kỹ thuật tiếp theo. Các kỹ thuật viên giải phẫu bệnh sẽ vùi mẫu mô này trong cryostat ở nhiệt độ -200C đến -150C và sử dụng một máy cắt đặc biệt để cắt mẫu mô đã đông cứng thành các lát cắt mỏng. Sau đó mảnh cắt mỏng mẫu mô này sẽ được nhuộm bằng kỹ thuật hematoxylin-eosin để làm nổi bật màu sắc của các thành phần khác nhau của tế bào. Tiếp đến, mảnh cắt mô đã được nhuộm này sẽ được đánh giá bởi các bác sĩ giải phẫu bệnh và cho chẩn đoán ngay lập tức trong cuộc mổ. Kết quả sẽ được các bác sĩ giải phẫu bệnh thông báo trực tiếp qua điện thoại đến phẫu thuật viên
Kết quả sẽ được các bác sĩ giải phẫu bệnh thông báo trực tiếp qua điện thoại đến phẫu thuật viên. Toàn bộ quy trình từ khi mẫu bệnh phẩm được lấy ra khỏi cơ thể, đến khi phẫu thuật viên nhận được câu trả lời, được thực hiện trong vòng tối đa 30 phút. Mẫu mô cắt lạnh còn lại, sau đó sẽ được cố định trong dung dịch formalin trung tính 10% và được thực hiện quy trình chuyển đúc khối nến mô học thường quy. Đôi khi trong một số trường hợp, các bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ tiến hành làm thêm kỹ thuật áp lam tế bào, để thực hiện chẩn đoán tế bào song song cùng với kỹ thuật cắt lạnh mẫu mổ để giúp hỗ trợ chẩn đoán nhanh trong mổ. Quy trình áp lam tế bào học trong mổ cũng được thực hiện thường quy. Kết hợp cả hai phương pháp này sẽ giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán sinh thiết tức thì (2) (3). 4. Sinh thiết tức thì có phát hiện ung thư tuyến giáp không? Nhân tuyến giáplà một phát hiện phổ biến trong dân cư. Hầu hết các nhân này là lành tính, trong khi 5-20% là ác tính. Chẩn đoán tế bào học trên các mẫu thu được từchọc hút tế bào kim nhỏ FNAđã được ứng dụng rộng rãi như là một phương pháp chẩn đoán, thay đổi phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị đối với các nhân tuyến giáp
Vai trò chính của tế bào học là phân biệt các ca dương tính với tế bào ác tính (khi đó chỉ định phẫu thuật sẽ được đặt ra) với các ca âm tính. Chẩn đoán tế bào học cung cấp những thông tin giá trị cho bác sĩ giải phẫu bệnh trong suốt quá trình tư vấn trong mổ. Bởi vì độ chính xác của tế bào học cao, giá trị của sinh thiết tức thì đối với nhân tuyến giáp đã trở thành một vấn đề còn nhiều tranh cãi. Điều này xảy ra vì độ chính xác của chẩn đoán tế bào học với ung thư biểu mô nhú và độ nhạy thấp của chẩn đoán sinh thiết tức thì đối với các tổn thương thể nang. Tuy nhiên, sinh thiết tức thì vẫn là một phương pháp rất hữu ích, và các bác sĩ giải phẫu bệnh vẫn thường xuyên yêu cầu sử dụng chúng (3). Sinh thiết tức thì có giúp chẩn đoán bản chất của nhân tuyến giáp là lành tính hay ác tính hay không? Sinh thiết tức thì không được chỉ định nhằm mục đích chẩn đoán bản chất tổn thương của hầu hết các nhân tuyến giáp, tần số chỉ định FS ngày càng giảm trong các mục đích nhằm xác định bản chất của tổn thương. Kết quả chẩn đoán của sinh thiết tức thì có thể mâu thuẫn với chẩn đoán FNA. Một số trường hợp ung thư biểu mô biệt hóa cao không thể chẩn đoán được bằng sinh thiết tức thì
Một số trường hợp ung thư biểu mô biệt hóa cao không thể chẩn đoán được bằng sinh thiết tức thì. Một số hạn chế của chẩn đoán sinh thiết tức thì tuyến giáp trong mổ (5) (3): Âm tính giả: Đối với típ ung thư biểu mô thể nang xâm nhập tối thiểu: Độ nhạy dao động từ 17- 42% (Presse Med 2008;37:949) Cần trung bình 9 khối nến để xác định tính chất xâm nhập mạch (Am J Clin Pathol 2001;115:370). Hầu hết các chẩn đoán “tổn thương thể nang- là chẩn đoán cần thực hiện trên các mảnh cắt mô học thường quy”. Dương tính giả: Ung thư biểu mô nhú di căn: thực tế hình ảnh di căn thực ra là viêm tuyến giáp Riedel, quá sản lan tỏa hoặc mô tuyến giáp lạc chỗ. Biến đổi giả tạo do cắt lạnh có thể nhầm đặc điểm nhân của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú với khối u tân sản tuyến cận giáp (Thyroid 2008;18:419). Các biến đổi sau FNA có thể gây nhầm lẫn là xâm nhập vỏ hoặc mạch ở trên mảnh chẩn đoán cắt lạnh. Thực tế cho thấykỹ thuật chọc hút kim nhỏ tuyến giáp(fine needle aspiration – FNA) là một phương pháp chẩn đoán trước mổ có độ chính xác cao, được sử dụng để chẩn đoán các nhân tuyến giáp trong phát hiện ung thư. Tuy nhiên, chẩn đoán tế bào chọc hút kim nhỏ có một số hạn chế nhất định
Tuy nhiên, chẩn đoán tế bào chọc hút kim nhỏ có một số hạn chế nhất định. Một trường hợp khác cho thấy, những tổn thương có mức độ nghi ngờ cao trên siêu âm, nhưng do nhân quá nhỏ, bệnh nhân khó hợp tác trong quá trình thực hiện thủ thuật chọc hút FNA (nuốt liên tục,...) dẫn đến tình trạng mẫu tế bào không đủ để chẩn đoán, nên vẫn chưa xác định được bản chất của nhân là lành tính hay ác tính. Sinh thiết tức thì có giúp phẫu thuật viên định hướng phương pháp phẫu thuật hay không? Câu trả lời là có. Vai trò của sinh thiết tức thì là cho một chẩn đoán nhanh, cho phép phẫu thuật viên đưa ra quyết định ngay lập tức trong suốt quá trình phẫu thuật. Nó giúp hỗ trợ cho những trường hợp mà nhân tuyến giáp có chẩn đoán tế bào học là chưa xác định và khi sinh thiết tức thì trả lời là ác tính, điều đó cho phép phẫu thuật viên phẫu thuật cắt tuyến giáp ngay lập tức, tránh được một cuộc mổ thứ hai để phẫu thuật cắt bỏ nốt thùy đối diện - tăng nguy cơ lan truyền bệnh, tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng (6)
Ngược lại, trong một số trường hợp tế bào được phân loại là Bethesda II lành tính, chẩn đoán cắt lạnh có thể thay thế quản lý phẫu thuật từ phẫu thuật rộng rãi, xâm nhập xuống còn phẫu thuật bảo tồn (4). Sinh thiết tức thì tuyến giáp cho phép: 1) khẳng định chẩn đoán của tế bào học ; 2) Chẩn đoán những nhân nghi ngờ mà tế bào học chẩn đoán là chưa xác định; 3) xác định khối trong quá trình phẫu thuật; 4) xác định mức độ xâm nhập của u đã vượt ra khỏi vỏ bao giáp hay chưa; 5) Kiểm tra hạch vùng để xác định sự xuất hiện của di căn (4). Đối với các tổn thương nang, tồn tại những hạn chế trong cả hai chẩn đoán tế bào học và sinh thiết tức thì, nhưng nếu kết hợp cả hai phương pháp phân tích này sẽ làm tăng mức độ chẩn đoán của sinh thiết tức thì. Sinh thiết tức thì có độ chính xác của chẩn đoán cao hơn tế bào học FNA đối với các nhân tuyến giáp được phân loại Bethesda II, III và IV (p< 0.05). Tuy nhiên, mức độ chính xác của chẩn đoán FNA đối với các nhân được phân loại Bethesda V và VI cao hơn rõ rệt so với sinh thiết tức thì (p < 0.05) (4) (5)
Vì vậy, mặc dù vai trò của sinh thiết tức thì đối với các nhân tuyến giáp ngày càng thu hẹp do giá trị chẩn đoán chính xác của tế bào học FNA cao, nhưng sinh thiết tức thì vẫn cho thấy những giá trị nhất định của nó trong cuộc mổ. Do vậy, đây vẫn là một phương pháp hữu ích và thường xuyên được các bác sĩ giải phẫu bệnh và phẫu thuật viên yêu cầu áp dụng.   Bài viết tham khảo nguồn: Raja Jouini, Nihed Abdessayed*, Wafa Koubba-Mahjoub, Ehsen ben Brahim and Achraf Chadli Debbiche.The Value of Intra-Operative Frozen Section in Thyroid Neoplasm: Management: Experience of One Center. s.l. : Jouini et al., Thyroid Disorders Ther, 2017. Richard M. DeMay, MD.Frozen Section of Thyroid? Just Say No. s.l. : Am J Clin Pathol: 110: 423-424, 1998. Jing Huang, Jieli Luo, Jianshe Chen, Yang Sun, Chao Zhang, Kanlun Xu, Qin Ye & Pintong Huang.Intraoperative frozen section can be reduced in thyroid nodules classified as Bethesda categories V and VI. s.l
s.l. : Scientific Reports volume 7, Article number: 5244 , 2017. Patol, Theresinha C. Fonseca1 Ana Lúcia A. Eisenberg1 Mário Lúcio C. Araújo Jr.1 J. Bras.Accuracy of intraoperative consultation in thyroid nodules: analysis of 2040 cases performed at Institution National Cancer in 12 years. s.l. : Med. Lab. vol.51 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2015 , 2015. Bahadir Cetin, Sabahattin Aslan, Celal Hatiboglu, Bahattin Babacan.Frozen section in thyroid surgery: Is it a necessity? s.l. : Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie 47(1):29-33, Source, PubMed, 2004. https://www.pathologyoutlines.com/topic/methodsfrozen.html https://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidfrozen.html