Phẫu thuật thắt động mạch hạ vị (động mạch chậu trong)
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi ThS, Bs.Trịnh Thị Thanh Huyền - Bác sĩ Sản phụ khoa -Khoa sản phụ khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng Thắt động mạch hạ vị giúp làm giảm áp lực trung bình và tỷ lệ lưu lượng máu trong hệ thống tuần hoàn vùng chậu, từ đó sẽ làm giảm chảy máu vùng chậu. Thắt động mạch hạ vị thường được chỉ định để xử trí mất máu trong cấp cứu sản khoa và nhiều trường hợp khác. 1. Phẫu thuật thắt động mạch hạ vị chỉ định trong trường hợp nào? Động mạch chậuphân chia thành hai nhánh chính là động mạch chậu ngoài (trở thành động mạch đùi khi đi ngang qua dây chằng bẹn) và động mạch chậu trong (còn gọi là động mạch hạ vị) khi nó đi xuống vùng chậu. Động mạch hạ vị phân thành hai nhánh chính là nhánh trước và nhánh sau. Khithắt động mạch hạ vịsẽ làm tắc dòng máu chảy vào động mạch hạ vị, do đó sẽ làm giảm lưu lượng máu tức thời tại các cơ quan vùng tiểu khung (vùng tử cung, buồng trứng, vòi trứng). Khi thắt động mạch hạ vị, áp lực tâm thu giảm 85% trong động mạch tử cung, áp lực trung bình giảm 25%; áp lực động mạch sẽ trở thành áp lực tĩnh mạch do đó làm giảm áp lực máu đếntử cung
Thắt động mạch hạ vịnếu thực hiện thành công có thể giảm 48% lượng máu đến tử cung. Sự thuận lợi của phẫu thuật thắt động mạch hạ vị là hệ thống mạch máu ở vùng chậu phụ nữ rất phong phú, nên khi thắt một hoặc hai động mạch hạ vị, việc tổn thương mạch máu sẽ không xảy ra, các tạng trong vùng chậu sẽ được cấp máu bởi các mạch máu khác, không xảy ra sự hoại tử tử cung. Thắt động mạch hạ vị thường được chỉ định trong các trườnghợp mất máu sản khoasau sinh khi các can thiệp nội khoa không có hiệu quả hoặc chỉ định trong các trường hợp sau: Chảy máu vùng tiểu khung do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưnhau tiền đạo, chấn thương hoặc rách đoạn dưới tử cung. Khi thực hiện phẫu thuật phức tạp dễ chảy máu vùng tiểu khung, cần phải giảm lưu lượng máu vùng tiểu khung trong khi phẫu thuật. Trong một số loại phẫu thuật ung thư, như ung thư tế bào nuôi, cần giảm lượng máu tới tế bào ung thư. Khi cấp cứu trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân mất máu nhiều cần can thiệp nhanh chóng, những chỉ định dạng này thường không chỉ định trước mà tùy thuộc vào diễn biến ca mổ. Phẫu thuật thắt động mạch hạ vị cần được chỉ định sớm, nếu để người bệnh mất máu quá nhiều sẽ gây rối loạn đông máu. 2
Phẫu thuật thắt động mạch hạ vị cần được chỉ định sớm, nếu để người bệnh mất máu quá nhiều sẽ gây rối loạn đông máu. 2. Quy trình thắt động mạch hạ vị trong cấp cứu sản khoa 2.1 Quá trình chuẩn bị Người thực hiện: Bác sĩ sản khoa đã được đào tạo, có kinh nghiệm cùng ê kíp phụ mổ. Phương tiện: Dụng cụ phẫu thuật đại phẫu đã được tiệt trùng; thông Neslaton, Disteur dùng để bóc tách và bộc lộ động mạch hạ vị, niệu quản; bông, băng, gạc phẫu thuật, kim, chỉ tốt. Người bệnh: Cần được chuẩn bị như một trường hợp cấp cứu sản khoa. Trước khi phẫu thuật, người bệnh sẽ được nhân viên y tế tư vấn về mục đích và các tai biến có thể xảy ra sau mổ. 2.2 Các bước tiến hành phẫu thuật Thì 1: Tiến hành rạch phúc mạc sau tương ứng với vị trí của động mạch hạ vị.Xác định điểm mốc nằm ở 2-3cm phía bên phải và bên trái mỏm nhô. Có thể dựa vào vị trí mạch đập để xác định điểm mốc bằng cách dùng ngón tay trỏ thăm dò động mạch gốc phải và trái xuống dần đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.Khi đã xác định được điểm mốc, dùng kẹp kéo nếp phúc mạc lên cắt một lỗ ở phúc mạc sau đúng vị trí điểm mốc
Sau đó, dùng kéo cong tù đầu tách phúc mạc và cắt rộng phúc mạc xuống dưới khoảng 4cm dọc theo đường đi của động mạch chậu trong. Trong quá trình cắt phúc mạc nên chú ý đếnniệu quản, vì niệu quản nằm ngay dưới phúc mạc và bắt chéo động mạch chậu, nếu không cẩn thận quá trình thao tác có thể gây tổn thương niệu quản. Xác định điểm mốc nằm ở 2-3cm phía bên phải và bên trái mỏm nhô. Có thể dựa vào vị trí mạch đập để xác định điểm mốc bằng cách dùng ngón tay trỏ thăm dò động mạch gốc phải và trái xuống dần đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong. Khi đã xác định được điểm mốc, dùng kẹp kéo nếp phúc mạc lên cắt một lỗ ở phúc mạc sau đúng vị trí điểm mốc. Sau đó, dùng kéo cong tù đầu tách phúc mạc và cắt rộng phúc mạc xuống dưới khoảng 4cm dọc theo đường đi của động mạch chậu trong. Trong quá trình cắt phúc mạc nên chú ý đếnniệu quản, vì niệu quản nằm ngay dưới phúc mạc và bắt chéo động mạch chậu, nếu không cẩn thận quá trình thao tác có thể gây tổn thương niệu quản
Thì 2: Thực hiện bộc lộ niệu quản và động mạch hạ vị.Dùng kéo cong khép kín luồn mặt dưới phúc mạc sau đó mở mũi kéo ra để tách lớp tổ chức dưới phúc mạc, chú ý không được cắt vì dễ cắt nhầm vào niệu quản.Bộc lộ niệu quản, sau đó luồn chỉ hoặc ống cao su nhỏ có đường kính 1.5-mm qua mặt dưới niệu quả, kéo niệu quản sang một bên.Thực hiện động tác bóc tách bằng kéo như trên để tiếp tục bóc tách tổ chức quanh động mạch chậu, bộc lộ động mạch chậu gốc dần xuống chỗ phân nhánh của động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Thực hiện tách nhẹ nhàng động mạch chậu trong khỏi thành trước tĩnh mạch chậu. Dùng kéo cong khép kín luồn mặt dưới phúc mạc sau đó mở mũi kéo ra để tách lớp tổ chức dưới phúc mạc, chú ý không được cắt vì dễ cắt nhầm vào niệu quản. Bộc lộ niệu quản, sau đó luồn chỉ hoặc ống cao su nhỏ có đường kính 1.5-mm qua mặt dưới niệu quả, kéo niệu quản sang một bên. Thực hiện động tác bóc tách bằng kéo như trên để tiếp tục bóc tách tổ chức quanh động mạch chậu, bộc lộ động mạch chậu gốc dần xuống chỗ phân nhánh của động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Thực hiện tách nhẹ nhàng động mạch chậu trong khỏi thành trước tĩnh mạch chậu
Thực hiện tách nhẹ nhàng động mạch chậu trong khỏi thành trước tĩnh mạch chậu. Thì 3: Tiến hành thắt động mạch hạ vị.Sử dụng kẹp mũi cong tù, luồn qua mặt dưới động mạch hạ vị và phía trước tĩnh mạch hạ vị từ ngoài vào trong. Khi đã thấy lộ rõ bờ trong động mạch hạ vị thì mở kẹp để kẹp một sợi chỉ perlon kéo luồn qua động mạch hạ vị.Sau khi xác định sợi chỉ đã luồn đúng phía dưới động mạch hạ vị, tiến hành thắt động mạch hạ vị, cắt chỉ cách nút buộc 1 cm. Sử dụng kẹp mũi cong tù, luồn qua mặt dưới động mạch hạ vị và phía trước tĩnh mạch hạ vị từ ngoài vào trong. Khi đã thấy lộ rõ bờ trong động mạch hạ vị thì mở kẹp để kẹp một sợi chỉ perlon kéo luồn qua động mạch hạ vị. Sau khi xác định sợi chỉ đã luồn đúng phía dưới động mạch hạ vị, tiến hành thắt động mạch hạ vị, cắt chỉ cách nút buộc 1 cm. Thì 4: Khâu phục hồi phúc mạc. Kiểm tra lại mạch bẹn, để niệu quản lại vị trí cũ, sau đó khâu vết cắt phúc mạc bằng chỉ catgut. 3. Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật thắt động mạch hạ vị Do động mạch hạ vị nằm ở vị trí khó tiếp cận, nằm hoàn toàn phía sau phúc mạc, tiếp giáp với niệu quản và nhiều mạch máu, thần kinh, cơ thắt lưng chậu lớn và nhỏ,..
nên thắt động mạch hạ vị là một kỹ thuật khó. Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật là: Tổn thương các mạch máu lớn lân cận, tĩnh mạch chậu trong và tĩnh mạch chậu ngoài. Tổn thương niệu quản. Khối máu tụ sau phúc mạc. Thắt nhầm động mạch chậu ngoài gây thiếu máu chi dưới. Sự thành công của ca mổ phụ thuộc lớn vào tay nghề và kinh nghiệm của bác sĩ. Bệnh nhân sau mổ cần được theo dõi sát sao, phát hiện các biến chứng để can thiệp kịp thời.