Hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Hồ Quốc Tuấn - Bác Sĩ Gây mê hồi sức -Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Bác sĩ Quốc Tuấn đã có nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực Gây mê - hồi sức. Hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê là một phương pháp nhằm chủ động hạ huyết áp, điều chỉnh huyết áp của bệnh nhân trong từng giai đoạn phẫu thuật sao cho phù hợp và có thể dễ dàng phục hồi huyết áp như ban đầu. 1. Hạ huyết áp chỉ huy là gì? Hạ huyết áp chỉ huy trong gây mêlà một phương pháp nhằm chủ độnghạ huyết áp, điều chỉnh huyết áp của bệnh nhân trong từng giai đoạn phẫu thuật sao cho phù hợp và có thể dễ dàng phục hồi huyết áp như ban đầu. Thực tế phương pháp gây mê này còn khá xa lạ với mọi người nhưng trong các cuộc phẫu thuật thì chứng khá phổ biến. Tuy nhiên, phương pháp hạ huyết áp chỉ huy được sử dụng với mục đích làm giảm chảy máu tại vết mổ, qua đó tạo điều kiện thuận lợi cho ca phẫu thuật và làm giảm tình trạng mất máu trong ca mổ. 2. Cơ chế của phương pháp hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê Cơ chế của phương pháp hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê như sau: 2.1
2. Cơ chế của phương pháp hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê Cơ chế của phương pháp hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê như sau: 2.1. Hạ huyết áp chỉ huy bằng các thuốc giãn mạch Lượng máu chảy tại vết mổ phụ thuộc vào huyết áp tối đa, chứ không phụ thuộc vào lưu lượng tim. Huyết áp động mạch giảm nhưng không làm giảm lưu lượng tim và không làm rối loạn chuyển hóa tế bào. Về mặt lý thuyết thì việchạ huyết áp chỉ huyvẫn phải đảm bảo lưu lượng máu đủ để đáp ứng nhu cầu của các tổ chức. Chính vì vậy huyết áp trung bình phải cao hơn áp lực thẩm thấu của mao mạch và áp lực tĩnh mạch (thường trong khoảng 32mmHg). Tuy nhiên, áp lực này lại khó dự đoán được bởi vì phải tính toán đến nhu cầu khác nhau của các tổ chức đặc biệt, tính đến hậu quả của sự thoái hóa của các tổ chức do tuổi già và tình trạng vữa xơ hệ thống mạch máu. Việchạ huyết áp chỉ huytrong gây mê cần phải chú ý đến hậu quả của việc giãn mạch gây ra. Giãn mạch ngoại vi có thể đạt được bằng một trong hai cách sau: Lấy đi một phần hoặc hoàn toàn trương lực co mạch. Tác động trực tiếp lên cơ trơn của các tiểu động mạch
Tác động trực tiếp lên cơ trơn của các tiểu động mạch. Việcgây mê sâutrong khi hạ huyết áp chỉ huy sẽ làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của các tổ chức, đặc biệt là não bộ, đồng thời góp phần làm tăng tác dụng của thuốc giãn mạch. Ngoài ra, khi gây mê sâu sẽ làm mất đi sự điều hòa của hệ thống tuần hoàn dẫn tới thay đổi tác dụng của thuốc giãn mạch.a Tình trạng giãn mạch dẫn đến việc thay đổi ở các tiểu động mạch song vẫn phải đảm bảo lưu lượng máu ít thay đổi cho nên huyết áp trung bình và áp lực bề mặt phải giảm. Lượng máu chảy tại các mạch máu liên quan đến việc phẫu thuật sẽ giảm do giảm bề mặt của mạch máu bởi giảm áp lực thành và áp lực chuyển đổi. Hạ huyết áp chỉ huy bằng thuốc giãn mạch phụ thuộc vào các yếu tố sau đây: Mức độ hạ huyết áp: mức độ sâu hay trung bình. Loại thuốc, liều lượng thuốc và vị trí tác dụng là tiểu động mạch, tĩnh mạch hay hỗn hợp. Cơ chế tác dụng của phản xạ thần kinh và thần kinh thể dịch (hệ renin-angiotensin, prostaglandin, vasopressin, hệ thống thần kinh thực vật,... Khối lượng máu lưu hành: việc đảm bảo khối lượng máu lưu hành nhằm đảm bảo lưu lượng tim ổn định là cần thiết. 2.2
Khối lượng máu lưu hành: việc đảm bảo khối lượng máu lưu hành nhằm đảm bảo lưu lượng tim ổn định là cần thiết. 2.2. Sự thay đổi huyết động theo tư thế bệnh nhân Máu luôn có xu hướng dự trữ ở vùng thấp của cơ thể bởi trọng lực do áp lực tưới máu thấp và khả năng đàn hồi. Các thuốc giãn mạch gây ra hiệu quả tư thế do khả năng dự trữ máu tĩnh mạch và huyết áp động mạch. Chính vì vậy tư thế phẫu thuật có thể dẫn tới tình trạng chảy máu tại vị trí phẫu thuật và gây ảnh hưởng tớichức năng timvà tuần hoàn não. Khi bệnh nhân nằm tư thế đầu cao, áp lực động mạch cảnh sẽ thấp hơn áp lực tại tim, với mỗi độ chênh 2,5cm của đầu cần phải trừ đi 2mmHg. Không nên để bệnh nhân ở tư thế đầu cao hơn 250, không được hạ huyết áp chỉ huy ở tư thế ngồi. Tuy nhiên khi bệnh nhân ở tư thế đầu thấp lại luôn có nguy cơ quá tải tuần hoàn phổi. Ở tư thế này, sự trở về của máu tĩnh mạch chủ trên bị ảnh hưởng bởi hiện tượng tăng áp lực lồng ngực. Tình trạng này biểu hiện thông qua việc giãn tĩnh mạch cổ, ứ đọng tuần hoàn mao mạch. Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng cao đồng thời giảm lưu lượng máu não. Trong phẫu thuật bụng - khung chậu, bệnh nhân ở tư thế đầu thấp không được thấp quá 25 - 300
Trong phẫu thuật bụng - khung chậu, bệnh nhân ở tư thế đầu thấp không được thấp quá 25 - 300. Ở tư thế nằm nghiêng, huyết động của bệnh nhân không bị ảnh hưởng bởi gây mê và hạ huyết áp chỉ huy. Ở tư thế nằm sấp sẽ gây ra tình trạng ứ máu ở chi dưới. Không nên hạ huyết áp chỉ huy ở tư thế gập góc vì nguy cơ tim mạch và tuần hoàn não khó dự đoán trước được. Trong phẫu thuật đầu mặt cổ, không nên nghiêng đầu bệnh nhân quá mức vì sẽ gây cản trở máu tĩnh mạch cảnh. 2.3. Sự ảnh hưởng của việc hạ huyết áp chỉ huy đến các cơ quan trong cơ thể 2.3.1. Tuần hoàn não Lưu lượng tuần hoàn não bình thường khoảng 50ml/100gam/phút với áp lực tưới máu não khoảng 50 - 100 mmHg tương ứng với huyết áp 60 - 160 mmHg. Lưu lượng tuần hoàn não có thể giảm 50 - 60% vẫn không gây ratổn thương não.Ngưỡng của sự tự điều chỉnh lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo thuốc hạ áp sử dụng. Để duy trì quá trình tự điều chỉnh lưu lượng tuần hoàn não thì không nên giảm huyết áp quá 60% giá trị bình thường trong ca phẫu thuật thần kinh và không thấp quá 80 mmHg trong các ca phẫu thuật khác
Trong trường hợp bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ, các thuốc hạ áp đều làm tăng áp lực nội sọ do làm tăng thể tính máu não nhưng giảm áp lực tưới máu não. Chính vì vậy trong phẫu thuật thần kinh, thuốc hạ huyết áp chỉ được sử dụng khi đã mở màng cứng, đặc biệt là với bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ. Huyết áp trung bình có thể hạ xuống 40 mmHg trong vòng vài phút, song nguy cơ tổn thương thần kinh tăng cao khi huyết áp trung bình giảm quá 50 mmHg. Cần điều chỉnh thông khí để duy trì Pa02 100 mmHg và PaC02 quanh 30 mmHg. Đồng thời cần duy trì mê phù hợp để tiêu thụ oxy não giảm. 2.3.2. Tuần hoàn mạch vành Sự tự điều chỉnh tuần hoàn mạch vành nhằm duy trì lưu lượng máu mạch vành không thay đổi với áp lực tưới máu từ 60 - 130 mmHg. Trong quá trình hạ huyết áp chỉ huy thì áp lực thành, sức co bóp cơ tim, sự tiêu thụ oxy của cơ tim cần phải giảm với điều kiện tránh gây ra hiện tượng mạch nhanh do phản xạ. Do vậy lưu lượng máu mạch vành giảm và chuyển hóa năng lượng cơ tim vẫn được giữ ổn định trên cơ sở cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của cơ tim. Những nghiên cứu thực nghiệm và trên lâm sàng cho thấy ảnh hưởng của hạ huyết áp chỉ huy đến tuần hoàn mạch vành hoàn toàn bình thường
Những nghiên cứu thực nghiệm và trên lâm sàng cho thấy ảnh hưởng của hạ huyết áp chỉ huy đến tuần hoàn mạch vành hoàn toàn bình thường. Trong nhiều nghiên cứu thực ở động vật, tuần hoàn mạch vành được duy trì, thậm chí còn tăng lên khi hạ huyết áp còn 45 mmHg. Trên người, tình trạngthiếu máu cơ timcó thể xuất hiện cả khi huyết áp tối đa còn ở trên giới hạn tự điều chỉnh nhưng huyết áp tối thiểu hạ thấp hoặc nhịp tim tăng, kích thích thần kinh giao cảm, ảnh hưởng đến sức bóp cơ tim. Tóm lại nguy cơ thiếu máu cơ tim sau hạ huyết áp chỉ huy là không đáng kể. Với trường hợp cóxơ vữa mạch vành, khi giãn động mạch vành bởi thuốc giãn mạch trong quá trình hạ huyết áp chỉ huy có thể dẫn tới hiện tượng cướp máu động mạch vành - hiện tượng tăng tưới máu tại vùng có mạch máu bình thường ở phía trên vùng mạch máu bị vữa xơ. Không có thuốc giãn mạch nào là lý tưởng đối với tuần hoàn mạch vành đã có bệnh lý khi huyết áp trung bình < 70 mmHg. 2.3.3. Tuần hoàn phổi Hầu hết các loại thuốc giãn mạch đều gây ảnh hưởng đến trao đổi khí ở phổi
2.3.3. Tuần hoàn phổi Hầu hết các loại thuốc giãn mạch đều gây ảnh hưởng đến trao đổi khí ở phổi. Pa02 giảm do một trong số các nguyên nhân sau: Tăng hoạt động shunt: Các thuốc giãn mạch có xu hướng làm tăng lưu lượng tim, ức chế co mạch phổi thiếu oxy dẫn tới tăng hoạt động shunt. Các thuốc gây mê halogen không làm tăng hoạt động shunt. Tăng khoảng chết sinh lý 2.3.4. Tuần hoàn thận Lưu lượng máu thận có thể tự điều chỉnh ổn định khi huyết áp thay đổi từ 80 - 180 mmHg. Trong quá trình hạ huyết áp chỉ huy, lưu lượng máu thận giảm. Lưu lượng máu thận giảm nhưng vẫn đảm bảo cho chuyển hóa tế bào thận, song không đủ để duy trì áp lực lọc bình thường. 2.3.5. Tuần hoàn tủy sống Hiện tại chưa có thuốc điều chỉnh huyết áp duy trì lưu lượng máu tủy ổn định với huyết áp trung bình từ 60 - 120 mmHg. Với thuốc Nitroprusside, lưu lượng tuần hoàn tủy sống thường tăng khi huyết áp trung bình trên 60 mmHg, nhưng khi huyết áp trung bình dưới 60mmHg thì lưu lượng máu tủy sẽ giảm. Tuy nhiên, lưu lượng máu tủy vẫn duy trì khi huyết áp trung bình còn 48 mmHg. 2.3.6
Tuy nhiên, lưu lượng máu tủy vẫn duy trì khi huyết áp trung bình còn 48 mmHg. 2.3.6. Tuần hoàn gan và tạng Hệ thống mạch máu ở gan là hỗn hợp, lưu lượng máu tĩnh mạch cửa chiếm tới 70 - 80% lưu lượng máu tại gan, phần còn lại do động mạch gan cung cấp. Việc điều hòa lưu lượng máu tại gan chỉ liên quan đến động mạch gan. Không có sự điều hòa lý tưởng giữa tuần hoàn tạng và tĩnh mạch cửa. Luôn có mối liên quan giữa lưu lượng tĩnh mạch cửa và lưu lượng động mạch gan: khi lưu lượng tĩnh mạch cửa giảm sẽ làm giảm thì sức cản của động mạch gan giảm và lưu lượng máu động mạch gan. Nhiều nghiên cứu cho thấy lưu lượng máu gan vẫn được duy trì hoặc tăng khi sử dụng thuốc hạ áp là Nitroglycerin hay Nitroprusiat. 2.3.7. Tuần hoàn da và cơ Tuần hoàn da giảm còn tuần hoàn cơ thì tăng và không ghi nhận có biến chứng nào trong quá trình hạ huyết áp chỉ huy. 2.3.8. Tuần hoàn mắt Khi hạ huyết áp chỉ huy sẽ làm giảm áp lực nội nhãn do nó phụ thuộc nhiều vào lưu lượng máu và thể tích thể dịch nội nhãn. Sự suy giảm lưu lượng máu tới mắt có thể dẫn tới rối loạn thị giác, thậm chí có thể gây mù do rối loạn đông máu võng mạc. 3
Sự suy giảm lưu lượng máu tới mắt có thể dẫn tới rối loạn thị giác, thậm chí có thể gây mù do rối loạn đông máu võng mạc. 3. Hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê được chỉ định trong trường hợp nào? Hạ huyết áp chỉ huy được chỉ định để tạo điều kiện cho phẫu thuật và giảm chảy máu trong khi mổ trong các trường hợp sau: Phẫu thuật thần kinh sọ não: phình mạch, khối u mạch máu lớn, u màng não. Phẫu thuật ung thư chảy máu lớn. Phẫu thuật mạch máu: phẫu tích quai động mạch chủ, nói chủ cửa, hẹp quai động mạch chủ bẩm sinh, phình bóc tách động mạch chủ,... Phẫu thuật chấn thương lớn, mất nhiều máu. Trường hợp chảy máu khó kiểm soát trong khi mổ. 4. Các trường hợp chống chỉ định hạ huyết áp chỉ huy Các trường hợp chống chỉ định tuyệt đối của hạ huyết áp chỉ huy: Bệnh nhân thiếu khối lượng máu lưu hành, đặc biệt với trường hợp kết hợp thiếu máu. Bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não. Bệnh nhân thiếu máu cơ tim. Bệnh nhânsuy gan. Bệnh nhânsuy thận. Bệnh nhân bịtăng huyết ápmức độ nặng. Các trường hợp chống chỉ định tương đối của hạ huyết áp chỉ huy: Phụ nữ mang thai
Bệnh nhânsuy thận. Bệnh nhân bịtăng huyết ápmức độ nặng. Các trường hợp chống chỉ định tương đối của hạ huyết áp chỉ huy: Phụ nữ mang thai. Bác sĩ gây mê chưa có kinh nghiệm, cơ sở y tế thiếu trang thiết bị theo dõi hồi sức trong phẫu thuật Như vậy hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê là một phương pháp giúp bác sĩ có thể chủ động hạ huyết áp cho bệnh nhân và điều khiển huyết áp bệnh nhân trong từng giai đoạn phẫu thuật và phục hồi huyết áp như ban đầu một cách dễ dàng. Phương pháp này giúp làm giảm chảy máu tại vết mổ, qua đó tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật và giảm mất máu trong khi mổ. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó đòi hỏi người thực hiện phải có chuyên môn cao cùng với đó là cơ sở y tế phải có đầy đủ các trang thiết bị cần thiết. Hiện nay,Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmeccó đội ngũ Giáo sư, Tiến sĩ, bác sĩ, ... đầu ngành trong khoa ngoại đã thực hiện thành công nhiều ca phẫu thuật, gây mê hồi sức. Bên cạnh đó với trang thiết bị hiện đại, cơ sở vật chất đầy đủ sẽ đem lại hiệu quả cao nhất cho việc điều trị
Bên cạnh đó với trang thiết bị hiện đại, cơ sở vật chất đầy đủ sẽ đem lại hiệu quả cao nhất cho việc điều trị. Đặc biệt, để bệnh nhân trên cả nước có thể dễ dàng thăm khám, hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec còn triển khai cácgói thăm khám sức khỏe tổng quát, giúp bệnh nhân có thể phát hiện sớm được nhiều căn bệnh và có phương pháp điều trị tốt nhất.