Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực,Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là bệnh lý hình thành khi tĩnh mạch có cục máu đông làm cản trở dòng máu lưu thông trở về tim. Vùng có mạch máu bị tắc nghẽn sẽ đau đớn, sưng phù và bầm đỏ. Nếu máu tụ di chuyển đến phổi có thể gây tắc mạch phổi dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng về hô hấp. Do đó cần chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới sớm để kịp thời tiến hành điều trị bệnh. 1. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dướidựa trên các triệu chứng lâm sàng của người bệnh, khai thác yếu tố nguy cơ thúc đẩy, đánh giá nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên lâm sàng để lựa chọn các phương pháp xét nghiệm, thăm dò chẩn đoán bệnh. Các bệnh nhân có xác suất mắc bệnh thấp sẽ được chỉ định xét nghiệm D - dimer. Các bệnh nhân có xác suất lâm sàng mắc bệnh trung bình hoặc cao sẽ được chỉ định siêu âm Doppler tĩnh mạch
Các bệnh nhân có xác suất lâm sàng mắc bệnh trung bình hoặc cao sẽ được chỉ định siêu âm Doppler tĩnh mạch. Triệu chứng lâm sàng củahuyết khối tĩnh mạch sâu chi dướibao gồm: Đau khi sờ hoặc khi gấp mặt mu bàn chân vào cẳng chân; Da chân nóng ; Nổi ban đỏ; Tăng trương lực; Giãn tĩnh mạch nông; Giảm độ ve vẩy; Tăng chu vi bắp chân, đùi; Phù mắt cá chân. Đánh giá các yếu tố tăng nguy cơ bịhuyết khối tĩnh mạch sâu chi dướitrên lâm sàng theo thang điểm Wells cải tiến. 1.2. Chẩn đoán phân biệt Một số bệnh lý có dấu hiệu lâm sàng tương tự như huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bao gồm: Viêm mô tế bào: Thường gặp ở bệnh nhân bịsuy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, tiểu đường; Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới: Thường gặp ở bệnh nhân sau tiêm truyền, hoặc bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới; Vỡ kén Baker: Triệu chứng sưng, đau đột ngột bắp chân; Tụ máu trong cơ: Thường gặp sau chấn thương, hoặc bệnh nhân córối loạn đông máu(xơ gan, sử dụng thuốc chống đông quá liều...); Tắc mạch bạch huyết; Phù do thuốc. 1.3
1.3. Chẩn đoán nguyên nhân Thuyên tắchuyết khối tĩnh mạchcó yếu tố làm dễ: Các bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được khuyến cáo khai thác tiền sử y khoa để tìm yếu tố nguy cơ thuận lợi dẫn đến huyết khối tĩnh mạch. Các trường hợphuyết khối tĩnh mạch sâuchi dưới có yếu tố thúc đẩy rõ ràng, ví dụ bệnh nhân sau phẫu thuật, sau chấn thương, bệnh nhân ung thư... được coi là mắc bệnh có căn nguyên. Tuy nhiên vẫn có khoảng 1/3 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là vô căn, cần được chẩn đoán nguyên nhân. Bệnh lý rối loạn đông máu gây tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải: Thời gian làm xét nghiệm Protein C, Protein S, Antithrombine III là trước khi điều trị kháng vitamin K, hoặc sau khi đã ngừng sử dụng kháng vitamin K (ngừng kháng vitamin K tối thiểu 2 tuần), tốt nhất là ngoài giai đoạn bị huyết khối cấp (sau 6 tuần)
Bệnh lý ung thư: Trường hợp bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không rõ yếu tố thúc đẩy và chưa từng phát hiện ung thư, tùy vào các triệu chứng lâm sàng mà có thể chỉ định các thăm dò chẩn đoán ung thư phù hợp:Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: Giảm cân không rõ nguyên nhân, nổi hạch, ho ra máu, đại tiện ra phân có máu, đái ra máu...Thăm dò cận lâm sàng thường quy: Chụp X quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu đánh giá chức năng gan thận,xét nghiệm công thức máu...Thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính CT ngực, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, soi dạ dày, soi đại tràng, xét nghiệm dấu ấn ung thư. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: Giảm cân không rõ nguyên nhân, nổi hạch, ho ra máu, đại tiện ra phân có máu, đái ra máu... Thăm dò cận lâm sàng thường quy: Chụp X quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu đánh giá chức năng gan thận,xét nghiệm công thức máu... Thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính CT ngực, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, soi dạ dày, soi đại tràng, xét nghiệm dấu ấn ung thư. 2
Thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính CT ngực, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, soi dạ dày, soi đại tràng, xét nghiệm dấu ấn ung thư. 2. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 2.1 Điều trị trong giai đoạn cấp (0 – 10 ngày) Thuốc chống đông: Chỉ định điều trị thuốc chống đông cho các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nếu: Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dướigiai đoạn cấpđược khuyến cáo điều trị ngay bằng thuốc chống đông; Bệnh nhân bịhuyết khối tĩnh mạch sâu chi dướiđoạn xa có triệu chứng (từ cẳng - bàn chân) cũng được khuyến cáo điều trị ngay bằng thuốc chống đông; Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp đoạn xa không triệu chứng; Bệnh nhân cóxác suất lâm sàng caobị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nên được điều trị thuốc chống đông ngay trong thời gian chẩn đoán xác định; Bệnh nhân cóxác suất lâm sàng trung bìnhbị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới được cân nhắc điều trị thuốc chống đông ngay nếu thời gian chờ thực hiện thăm dò chẩn đoán kéo dài trên 4 giờ
Các phương pháp điều trị khác: Tiểu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter) cân nhắc chỉ định trong trường hợp huyết khối lớn cấp tính (lớn hơn 14 ngày) ở vùng chậu - đùi, có nguy cơ hoại tử chi dođộng mạchchèn ép, bệnh nhân tiên lượng sống trên 1 năm; Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới: Chỉ định cho bệnh nhânhuyết khối tĩnh mạch sâu chi dướiđoạn gần có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông, hoặc bệnh nhân bị tái thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch; Phẫu thuật lấy huyết khối: Cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân có huyết khối lớn cấp tính vùng chậu - đùi, tiên lượng sống hơn 1 năm, toàn trạng tốt hoặc bệnh nhân huyết khối có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch; Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa: Chỉ định sớm cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, nên duy trì băng chun ít nhất 2 năm; Vận động sớm: Bệnh nhân được khuyến khích vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên sau khi được quấn băng chun, tất áp lực y khoa. 2.2 Điều trị trong giai đoạn duy trì (10 ngày - 3 tháng) Tất cả bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đều được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông ít nhất trong 3 tháng
Các trường hợpthuyên tắc huyết khối tĩnh mạchcó yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao thì không nên điều trị thuốc chống đông quá 3 tháng.Thời gian điều trị có thể kéo dài từ 6 - 12 tháng với những bệnh nhân chọn lọc, như thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên
2.3 Điều trị trong giai đoạn duy trì kéo dài (3 tháng – kéo dài) Chỉ định điều trị thuốc chống đông duy trì kéo dài cho các bệnh nhân: Có yếu tố nguy cơ thúc đẩy, được khuyến cáo điều trị thuốc chống đông 3 tháng; Không có yếu tố nguy cơ thúc đẩy, được khuyến cáo điều trị thuốc chống đông ít nhất 3 tháng; Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch lần đầu, không rõ yếu tố nguy cơ thúc đẩy, nguy cơ chảy máu thấp, cân nhắc điều trịthuốc chống đôngkéo dài; Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát, không rõ yếu tố nguy cơ thúc đẩy, được khuyến cáo điều trị thuốc chống đông kéo dài; Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao hoặc mắc phải nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài nếu nguy cơ chảy máu thấp; Bệnh nhân ung thư tiến triển,thuyên tắc huyết khối tĩnh mạchvà có nguy cơ chảy máu thấp được khuyến cáo điều trị bằng Heparin TLPT thấp trong 3 - 6 tháng, sau đó duy trì uống thuốc chống đông kéo dài; Bệnh nhân ung thư tiến triển, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và có nguy cơ chảy máu cao nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài. 2.4
2.4. Điều trị biến chứng hậu huyết khối tĩnh mạch Hội chứng hậu huyết khối là những triệu chứng củasuy tĩnh mạch mạn tính, xuất hiện thứ phát sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Các triệu chứng này gồm: đau, loét, phù, loạn dưỡng. Chẩn đoán bằng siêu âm Doppler, phát hiện dòng trào ngược trong tĩnh mạch đùi, khoeo > 1 giây; dòng trào ngược trong tĩnh mạch sâu cẳng chân > 0,5 giây. Điều trị: Nội khoa: Điều trị băng chun hoặc tất áp lực y khoa phối hợp vận động phục hồi chức năng và thuốc trợ tĩnh mạch; Can thiệp:Đặt stent tĩnh mạch vùng đùi, chậu trong trường hợp hẹp tĩnh mạch đùi – chậu hậu huyết khối; Phẫu thuật:Ghép đoạn hoặc chuyển đoạn tĩnh mạch sâu, tạo hình van tĩnh mạch sâu mới. Thạc sĩ. Bác sĩ Nguyễn Đức Hiềnđã có hơn 12 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực tim mạch đặc biệt là phẫu thuật viện Tim mạch và lồng ngực. Hiện tại là Bác sĩ khoa Ngoại Tim mạch, Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Xem thêm:Hướng dẫn chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới