Gây mê đặt nội khí quản ở trẻ nhỏ
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Văn Lộc -Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ Lộc được đào tạo chuyên sâu nâng cao Gây mê hồi sức và có hơn 23 năm kinh nghiệm công tác gây mê. Trẻ em được chỉ định phẫu thuật lồng ngực, tai mũi họng, phẫu thuật lớn, có nhiều nguy cơ,... sẽ được chỉ định gây mê nội khí quản. Gây mê đặt nội khí quản ở trẻ nhỏ cần được thực hiện một cách cẩn trọng, đúng quy trình nhằm giảm tối đa nguy cơ xảy ra tai biến, đảm bảo sự thành công của phẫu thuật. 1. Chỉ định/chống chỉ định gây mê đặt nội khí quản ở trẻ nhỏ 1.1 Chỉ định Phẫu thuật tai - mũi - họng và răng - hàm - mặt; Phẫu thuật lồng ngực: Tim, phổi; Phẫu thuật cần sử dụng thuốc giãn cơ như phẫu thuật bụng, xoắn ruột,tắc ruột,viêm phúc mạc; Phẫu thuật lớn, mất máu nhiều và có sốc; Phẫu thuật có tư thế bất lợi như trẻ nằm sấp, nằm nghiêng hoặc ngồi; Phẫu thuật cần thực hiện kiểm soát đường hô hấp; Phẫu thuật ở trẻ có nguy cơ trào ngược; Phẫu thuật có tổn thương phổi và nhiều cơ quan khác. 1.2 Chống chỉ định Người thực hiện không thành thạo về kỹ thuật; Không có các phương tiện hô hấp nhân tạo; Trẻ bị viêm đường hô hấp cấp. 2
2. Chuẩn bị gây mê nội khí quản ở trẻ em Người thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức và phụ tá; Dụng cụ: Máy mê, oxy, máy hút, ống thông, huyết áp kế, máy theo dõi các chỉ số sinh tồn, bóng ambu, canule mayo, mặt nạ, đèn soi thanh quản, bình phun thuốc chống co thắt phế quản, bình phun Xylocain, ống nội khí quản có kích cỡ phù hợp với trẻ (đường kính ống bằng đường kính lỗ mũi trẻ hoặc bằng đường kính đầu ngón tay út của trẻ); Thuốc: Thuốc tiền mê với liều lượng được tính theo cân nặng của trẻ; Seduxen, Midazolam, Atropin với liều lượng thích hợp; Bệnh nhi: Nhập viện nên có mẹ đi cùng; được tìm hiểu thể trạng, bệnh tật, dự kiến tiến hành phẫu thuật; hỏi tiền sử bệnh của trẻ; tìm hiểu các phản ứng của trẻ với các loại thuốc đã sử dụng; tìm hiểu tiền sử phẫu thuật, cách gây mê vàthuốc mêtừng dùng; khám tai - mũi - họng - răng miệng; làm các xét nghiệm cần thiết; cho trẻ nhịn ăn, nhịn uống trước phẫu thuật 6 tiếng; có thể uống nước hoặc nước pha đường trước phẫu thuật 3 tiếng; rửa dạ dày nếu cần; thụt tháo trước phẫu thuật; hướng dẫn trẻ tập thở, tập ho; truyền dịch cho trẻ; cho trẻ thở oxy qua mặt nạ; tiền mê. 3
3. Tiến trình gây mê đặt nội khí quản ở trẻ nhỏ Bước 1:Khởi mê và đặt nội khí quản Trẻ em thông thường khởi mê bằng thuốc mê hô hấp như sevorane Khởi mê bằng đường tĩnh mạch, sử dụng 1 trong các loại thuốc Ketamine, Thiopental hoặc Propofol với liều lượng thích hợp; Úp mặt nạ bóng bóp 100% oxy cho bệnh nhi; Cho trẻ sử dụng thuốc giãn cơ: Dùng 1 trong các loại thuốc Suxamethonium, rocuronium, vecuronium hoặc Atracurium với liều lượng phù hợp; Đặt nội khí quản cho bệnh nhi: là một thao tác tinh tế và hết sức nhẹ nhàng, nếu không sẽ gây sang chấn và phù nề thanh khí quản Cầm đèn soi thanh quản, đưa lưỡi đèn vào khoang miệng của trẻ; sau đó cầm ống nội khí quản, đưa đầu ống qua chỗ mở của dây thanh môn đi vào khí quản. Tiếp theo, rút đèn soi thanh quản, bơm bóng chèn nội khí quản nếu có, lắp hệ thống hô hấp vào bóng bóp oxy, kiểm tra ở ngực và bụng. Cuối cùng cố định ống nội khí quản bằng cách dùng băng dính. Bước 2:Duy trì mê Đảm bảo các yếu tố: Mê, giảm đau, giãn cơ, các chức năng sinh tồn bằng cách điều chỉnh các thuốc và hệ thống mê cho phù hợp; Duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp hoặc thuốc mê tĩnh mạch và thuốc giảm đau, giãn cơ
Bước 3:Hồi tỉnh, rút ống nội khí quản Chỉ rút ống nội khí quản khi trẻ đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau: Tự thở tốt cả về biên độ và tần số;( hết tác dụng của thuốc morphin) Chỉ số SpO2 tối thiểu phải đạt trên 96% khi thông khí có oxy hỗ trợ; Trẻ thực hiện đúng các động tác theo yêu cầu: Mở mắt, há miệng, thè lưỡi, lắc đầu, tự nâng đầu lên khỏi mặt bàn,.( Hết tác dụng thuốc giãn cơ: TOF≥ 90% 4. Nguy cơ tai biến và biện pháp xử trí Ngừng thở, ngạt: Có thể do tiêm thuốc mê nồng độ cao, tiêm nhanh hoặc do dùng thuốc giãn cơ nhưng hô hấp nhân tạo không kịp thời. Biện pháp xử trí là theo dõi chặt chẽ khi tiêm thuốc mê, hô hấp hỗ trợ và hô hấp chỉ huy kịp thời; Co thắt phế quản: Xử trí bằng cách cho trẻ dùng thuốc chống co thắt phế quản (Salbutamol xịt họng hoặc xịt qua ống nội khí quản) hoặc hô hấp nhân tạo bằng bóng ambu cùng với đeo mặt nạ với oxy hoặc qua nội khí quản; Co thắt thanh quản: Biện pháp can thiệp phù hợp là úp mặt nạ bóng bóp oxy áp lực cao cho trẻ. Đồng thời, cho trẻ ngủ sâu hơn, dùng thuốc giãn cơ, hô hấp nhân tạo tới khi hết thuốc giãn cơ, trẻ tự thở tốt
Đồng thời, cho trẻ ngủ sâu hơn, dùng thuốc giãn cơ, hô hấp nhân tạo tới khi hết thuốc giãn cơ, trẻ tự thở tốt. Nếu cần có thể đặt nội khí quản và hô hấp nhân tạo; Nôn gây trào ngược: Cách đề phòng là đặt ống thông hút dạ dày cho trẻ trước khi gây mê. Nếu trẻ có trào ngược thì cần hút rửa phế quản bằng huyết thanh mặn 0,9%, cho trẻ dùng thuốc kháng sinh, corticoid liều cao, liệu pháp oxy và thở máy nếu cần thiết; Trụy tim mạch: Xử trí bằng cách dừng các thuốc gây mê hạ huyết áp, truyền dịch và có thể dùng thuốc trợ tim nếu cần. Nếu trẻ bị ngừng tim thì xử lý cấp cứu ngừng tuần hoàn ngay lập tức; Tổn thương răng, miệng, lợi, họng: Nên phòng ngừa tai biến này bằng cách sử dụng chụp bảo vệ răng, thực hiện các động tác gây mê đặt nội khí quản nhẹ nhàng. Đặt nhầm ống nội khí quản vào thực quản: Nếu kiểm tra thấy đặt nhầm ống thì cần bỏ ra, úp mặt nạ bóng bóp với oxy 100% rồi đặt lại ống nội khí quản đúng vị trí; Đặt ống nội khí quảnvào sâu một bên phế quản: Tai biến này gây thiếu oxy, xẹp phổi, ưu thán. Bác sĩ cần nghe kiểm tra, điều chỉnh ống nội khí quản đúng vị trí, cố định ống chắc chắn và hô hấp nhân tạo cho trẻ
Bác sĩ cần nghe kiểm tra, điều chỉnh ống nội khí quản đúng vị trí, cố định ống chắc chắn và hô hấp nhân tạo cho trẻ. Nếu có xẹp phổi thì thực hiện soi hút và dẫn lưu theo tư thế; Thiếu oxy, ưu thán: Do nguyên nhân tụt ống, tắc ống, gập ống nội khí quản. Bác sĩ cần kiểm tra hệ thống hô hấp của trẻ thường xuyên, nếu áp lực thở giảm thì có thể là do tụt ống, hở ống; áp lực thở tăng thì do gập ống. Việc xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân gây thiếu oxy, ưu thán. Nếu tắc ống do đờm dãi thì hút nội khí quản và trường hợp cần thiết có thể thay ống nội khí quản; Hạ thân nhiệt: Do nguyên nhân dùng thuốc mê bốc hơi, sử dụng hệ thống nửa hở nhưng không khí không được làm ẩm, làm ấm. Xử trí bằng cách sưởi cho bệnh nhi, truyền huyết thanh ấm 37°C và cho thở oxy hỗ trợ. Quy trìnhgây mê đặt nội khí quản ở trẻ nhỏcần được thực hiện rõ ràng, chặt chẽ, đảm bảo đúng các bước để nâng cao hiệu quả trị liệu thành công, giảm tới mức thấp nhất nguy cơ xảy ra tai biến.