Các xét nghiệm để chẩn đoán viêm đại tràng chảy máu
Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Viêm loét đại trực tràng chảy máu ảnh hưởng đến hầu hết mọi lứa tuổi từ 15 đến 35 tuổi. Để thăm khám và đưa ra các phương pháp điều trị tốt, bạn cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán theo yêu cầu của bác sĩ. 1. Viêm loét đại tràng là gì? Viêm loét đại tràng(UC) là một loại bệnh viêm ruột (IBD). IBD bao gồm một nhóm các bệnh ảnh hưởng đến đường tiêu hóa. UC xảy ra khilớp niêm mạc của ruột già(còn gọi là ruột kết), trực tràng hoặc cả hai bị viêm. Tình trạng viêm này tạo ra các vết loét nhỏ gọi là loét trên niêm mạc ruột kết. Nó thường bắt đầu ở trực tràng và lan dần lên trên. Tình trạng viêm khiến ruột di chuyển nhanh chóng và làm rỗng ruột thường xuyên. Khi các tế bào trên bề mặt của niêm mạc ruột của bạn chết đi, các vết loét hình thành. Các vết loét có thể chảy máu, chảy dịch nhầy và mủ. Trong khi bệnh này ảnh hưởng đến mọi người ở mọi lứa tuổi, hầu hết mọi người được chẩn đoán trong độ tuổi từ 15 đến 35. Sau tuổi 50, có sự gia tăng nhỏ ở nam giới trong chẩn đoán bệnh
Sau tuổi 50, có sự gia tăng nhỏ ở nam giới trong chẩn đoán bệnh. Để tìm hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh cùng các biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, tham khảo bài viết sau đây. 2. Cận lâm sàng được sử dụng để chẩn đoán viêm loét đại tràng chảy máu 2.1. Xét nghiệm Các xét nghiệm ban đầu đối với bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu bao gồm công thức máu,điện giải đố, xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, nồng độ sắt,vitamin D, protein phản ứng C (CRP) vàcalprotectin trong phân. Các xét nghiệm miễn dịch và xét nghiệm vi sinh nhằm loại trừ C. difficile cũng cần được tiến hành. 2.1.1. Các chỉ số viêm Ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu mức độ nhẹ hoặc trung bình, các chỉ số viêm có thể vẫn ở giới hạn bình thường. Trong kết quả, công thức máu có thể thấy tăng tiểu cầu do đáp ứng viêm mạn tính hoặc thiếu máu ở nhiều mức độ. Nếu thấy tăng bạch cầu cần tìm chú ý đến biến chứng nhiễm trùng. Trong viêm loét đại tràng chảy máu, trừ nhóm bệnh nhân chỉ có tổn thương khu trú ở trực tràng,chỉ số CRPcó tương quan với mức độ nặng trên lâm sàng. Tăng CRP cũng có tương quan với tăng tốc độ máu lắng, thiếu máu và tình trạng giảm albumin
Tăng CRP cũng có tương quan với tăng tốc độ máu lắng, thiếu máu và tình trạng giảm albumin. Đây được coi là một dấu ấn tiên lượng trong những trường hợp nặng, diễn biến cấp tính. CRP trên 10 mg/l sau 1 năm ở những bệnh nhân viêm toàn bộ đại tràng tiên lượng nguy cơ phải phẫu thuật tăng. Tuy nhiên, cả hai chỉ số CRP và tốc độ máu lắng đều không đủ đặc hiệu để chẩnđoán phân biệt viêm loét đại tràng chảy máu với các nguyên nhân gâyviêm đại tràngdo nhiễm khuẩn hoặc nguyên nhân khác. 2.1.2. Xét nghiệm calprotectin trong phân Một đặc điểm của các bệnh lý viêm ruột mạn tính trong đó có viêm loét đại tràng chảy máu là sự thâm nhập của các bạch cầu trung tính vào khe tuyến của biểu mô ruột và lớp màng đệm ở biểu mô. Do vậy trong phân sẽ có các thành phần của bạch cầu. Nếu không có sự xuất hiện của bạch cầu trong phân, có thể loại trừ các bệnh lý viêm ruột mạn tính và đi theo các hướng chẩn đoán khác
Nếu không có sự xuất hiện của bạch cầu trong phân, có thể loại trừ các bệnh lý viêm ruột mạn tính và đi theo các hướng chẩn đoán khác. Bên cạnh việc xét nghiệm trực tiếp tìm bạch cầu trong phân bằng xanh methylen, hiện nay đã có một số xét nghiệm phân giúp phát hiện bạch cầu trong phân và được ứng dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh lý bệnh viêm ruột trên lâm sàng.Calprotectincó nguồn gốc từ các tế bào bạch cầu hạt, là protein gắn canxi được ứng dụng như một dấu ấn chẩn đoán cho các trường hợp tiêu chảy do bệnh lý viêm đường ruột. Ngoài ra chỉ số này cũng phản ánh phần nào “mức độ viêm” của đại tràng, do vậy có thể được ứng dụng như một phương pháp theo lối không xâm nhập trong quá trình điều trị. Tương tự như vậy, lactoferrin - một protein từ tế bào bạch cầu đa nhân trung tính đã chứng minh được có khả năng giúp chẩn đoán phân biệt giữa bệnh viêm ruột và hội chứng ruột kích thích. 2.1.3. Xét nghiệm vi sinh Theo khuyến cáo của ECCO năm 2017, cần làm cácxét nghiệm vi sinhđể loại trừ C.dificile và Cytomegalovirus (CMV) mỗi đợt bệnh bùng phát.Nhiễm C. difficilehiện đang trở thành một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại do tỉ lệ tử vong cao. Vì thế việc tầm soát loại trừ C
difficilehiện đang trở thành một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại do tỉ lệ tử vong cao. Vì thế việc tầm soát loại trừ C. difficile cần được tiến hành nếu bệnh nhân kháng trị hoặc có đợt bệnh bùng phát.Sự tái hoạt động củaCMVcó thể xảy ra ở bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. Mặc dù sự tái hoạt động của CMV không phải nguyên nhân gây đột bệnh bùng phát, nhiễm mới CMV lại có thể làm bệnh nặng lên hoặc kháng trị. Do vậy, những bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch bị bùng phát triệu chứng, cần phải được kiểm tra và loại trừ nhiễm CMV. Xét nghiệm mô bệnh học hoặcnhuộm hóa mô miễn dịchlà phương pháp tối ưu hơn so với sử dụngxét nghiệm PCR trong máu. 2.1.4. Dấu ấn sinh học Hai dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến nhất là kháng thể kháng bào tương quanh nhân bạch cầu trung tính (perinucluear anti-neutrophilcytoplasmic antibodies - DANCAS) và kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae (anti-Saccharomyces cerevisiaeantibodies - ASCAs). Theo các nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện được pANCAS ở bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu lên đến 65% trong khi tỉ lệ kháng thể này dương tính ở bệnh nhânCrohndưới 10%
Ngược lại, ASCA đặc hiệu với các tổn thương ở ruột non do Crohn hơn với tỉ lệ dương tính lên đến 40 - 60% các trường hợp. Tuy nhiên tỷ lệ ASCA dương tính ở các bệnh lý tổn thương ruột non khác nhưCeliaccũng khá cao (40 - 60%). Bên cạnh là việc giúp phân biệt giữa bệnh viêm ruột và các bệnh lý đường ruột khác, các dấu ấn sinh học này còn là công cụ để tiên lượng trong quá trình điều trị. Nồng độ pANCA cao có tương quan với nguy cơ viêm hậu môn nhân tạo và miệng nối hồi tràng - hậu môn sau khi cắt toàn bộ đại tràng. Một số dấu ấn sinh học khác cũng đang được nghiên cứu ở bệnh nhân bệnh viêm ruột như kháng thể với lớp màng ngoài của lớp vỏE.coli(outer membrane E.coli cell wall) hay J2 peptide là một chuỗi RNA có nguồn gốc liên quan đến Pseudomonas fluorescens. Cả hai dấu ấn này được chứng minh có liên quan đến Crohn nhiều hơn viêm loét đại tràng chảy máu và không thật sự hiệu quả trong việc phân biệt các type của bệnh viêm ruột.Việc ứng dụng các dấu ấn sinh học trong phân biệt giữa viêm loét đại tràng chảy máu và Crohn hiện vẫn còn nhiều khó khăn, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân viêm đại tràng thể không điển hình
Nếu chỉ sử dụng PANCA dương tính đơn thuần không giúp phân biệt giữa hai bệnh lý này nhưng phối hợp thêm ASCA có thể nâng tỉ lệ chẩn đoán chính xác lên. Những bệnh nhân có pÀNCA+ASCA- thường gặp ở viêm loét đại tràng chảy máu hơn với độ nhạy từ 44 - 58% và độ đặc hiệu từ 81 - 98% trong khi pANCA-ASCA+ hay gặp trong Crohn có tổn thương ở ruột non hơn với độ nhạy từ 30 - 64% và độ đặc hiệu từ 92 - 97%. Trong tương lai, sự phối hợp thêm Ompc và 12 peptide được kỳ vọng giúp phân biệt đượcgiữa viêm loét đại tràng chảy máu và Crohn. 2.2 Nội soi tiêu hóa 2.2.1 Nội soi đại tràng Chỉ địnhHướng dẫn của ECCO năm 2017 đã khuyến cáonội soi đại tràngcó kiểm tra cả tổn thương trong hồi tràng, là phương pháp thăm dò giúp khẳng định chẩn đoán đối với các bệnh lý bệnh viêm ruột. Trong viêm loét đại tràng chảy máu, tổn thương trên nội soi ban đầu là ở vùng trực tràng gần sát với ống hậu môn sau đó lan rộng dần lên trên với tính chất liên tục, đồng tâm. Ranh giới giữa vùng tổn thương và vùng niêm mạc bình thường rõ
Ranh giới giữa vùng tổn thương và vùng niêm mạc bình thường rõ. Đôi khi có thể gặp hình ảnh tổn thương một vùng ở manh tràng hoặc không tổn thương ở trực tràng đòi hỏi phải tiến hành đánh giá tổn thương ở ruột non.Cũng giống như trong Crohn, để đánh giá chính xác tổn thương đối với viêm loét đại tràng chảy máu, cần sinh thiết nhiều mảnh từ đoạn cuối hồi tràng và năm đoạn đại tràng (đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng). Lý tưởng nhất là mỗi đoạn bấm hai mảnh sinh thiết bao gồm cả vùng niêm mạc bình thường và vùng tổn thương. Khi kết quả nội soi và mô bệnh học không rõ ràng, có thể tiến hành nội soi đại tràng sinh thiết lại kết hợp thêm với các thăm dò khác như nội soi đường tiêu hóa trên nếu bệnh nhân có triệu chứng, nội soi viên nang hoặc nội soi ruột non. Đối với những trường hợp bệnh tái phát, kháng trị, xuất hiện triệu chứng mới hoặc cân nhắc chỉ định phẫu thuật, cần nội soi đánh giá lại mức độ tổn thương. Đánh giá vị trí tổn thươngTrong phân loại Montreal, dựa vào vị trí tổn thương sẽ chia ra các thể: Tổn thương tại trực tràng, tổn thương ở đại tràng trái và tổn thương lan rộng
Theo thời gian, phân bố vị trí tổn thương có thể thay đổi, thường có xu hướng lan từ trực tràng lên các đoạn đại tràng phía trên. Một nghiên cứu đã ghi nhận có 28% các trường hợp sau 10 năm sẽ có tiến triển tổn thương lan rộng hơn so với ban đầu. Nội soi đường tiêu hóa trênCác tổn thương đường tiêu hóa trên trong viêm loét đại tràng chảy máu không hay gặp do vậy chỉ địnhnội soi đường tiêu hóa trênđặt ra khi bệnh nhân có triệu chứng.Một số báo cáo đã ghi nhận tổn thương ở đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu, tuy nhiên các tiêu chuẩn để chẩn đoán tổn thương đường tiêu hóa trên có liên quan đến viêm loét đại tràng chảy máu cho đến nay vẫn chưa được thống nhất. 2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác 2.3.1.Siêu âm Viêm loét đại tràng chảy máu là bệnh lý trong đó tổn thương viêm chủ yếu ở lớp niêm mạc và hay gặp ở trực tràng do vậy sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để đánh giá gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên,siêu âmđược coi như một công cụ chẩn đoán đáng tin cậy giúp đánh giá mức độ lan rộng và hoạt động của bệnh, đặc biệt trong những trường hợp nội soi có chống chỉ định hoặc không thể soi được hết toàn bộ đại tràng
Đầu tiên có thể sử dụng đầu dò Convex có tần số 3,5 - 5 MHz để đánh giá chung sau đó chuyển sang đầu dò linear có tần số 4 - 13 MHz để kiểm tra chi tiết các lớp của thành ruột. Có thể đi từ thượng vị xuống hoặc đi từ hố chậu trái (vị trí của đại tràng sigma) sau đó kiểm tra đến đại tràng, đoạn cuối hồi tràng, ruột thừa, ruột non và lên đến dạ dày. Nếu bệnh nhân có đau khu trú ở một vị trí, cần kiểm tra kỹ hơn. 2.3.2. Chụp CLVT/CHT Cho đến nay, trong hướng dẫn của ECCO cũng như đồng thuận giữa ECCO và ESGAR vẫn chưa đưa ra được khuyến cáo cụ thể về chỉ định và giá trị của chụp CLVT ổ bụng trong đánh giá mức độ lan rộng và hoạt động bệnh của viêm loét đại trực tràng chảy máu. Có thể sử dụng kĩ thuật thụt nước vào đại tràng trong chụp CLVT có tiêm thuốc để đầu mũi tên - dày thành đại tràng Sigma, mũi tên nhỏ - tổn thương gia quan sát tính chất ngấm thuốc của thành ruột và tổ chức mở quanh đại tràng rõ hơn. Tuy nhiên, không chỉ định được phương pháp này khi đang nghi ngờ bệnh nhân có phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng hoặcviêm phúc mạc
Tuy nhiên, không chỉ định được phương pháp này khi đang nghi ngờ bệnh nhân có phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng hoặcviêm phúc mạc. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmeclà một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm.   Bài viết tham khảo nguồn: NagreF, Gionchetti PR, Eliakim R.(2017). Third European Evidence-based consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis, De Dombal F.T. (1968), Ulcerative colitis: definition, historical background, aetiology, diagnosis, naturel history and local complications, Postgrad Med, Basler RW và Dubin HV (1976). Ulcerative colitis and the skin.