Đặt Catheter ngoài màng cứng để phẫu thuật và giảm đau sau mổ
Bài viết được tư vấn chuyên môn Bác sĩ chuyên khoa I Trần Thị Ngát-Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Gây tê ngoài màng cứng là kỹ thuật dùng thuốc tê để bơm vào các khoang ngoài màng cứng, thuốc tê được ngấm trực tiếp vào các rễ thần kinh hoặc ổ nhận cảm đặc hiệu. Catheter ngoài màng cứng thường được sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật kéo dài. 1. Chỉ định đặt Catheter ngoài màng cứng Thủ thuậtđặt Catheter ngoài màng cứngđể mổ vàgiảm đau sau phẫu thuậtđược tiến hành trong các trường hợp sau: Phẫu thuật bụng hở với đường mổ ở giữa; Phẫu thuật mở ngực; Phẫu thuật chi dưới, nhưthay khớp háng, khớp gối, gãy liên mấu chuyển, liên lồi cầu xương đùi,gãy xương cẳng chân... 2. Chống chỉ định đặt Catheter ngoài màng cứng Khôngđặt Catheter ngoài màng cứngnếu như: Người bệnh không đồng ý; Bệnh nhân bịrối loạn đông máuhoặc đang dùng thuốc chống đông; Da nơi dự địnhđặt Catheter ngoài màng cứngbị nhiễm trùng; Suy ganhoặcsuy thậnnặng; Có bệnh lý liên quan đến thần kinh, hoặctăng áp lực nội sọ; Giảm thể tích tuần hoàn. 3. Chuẩn bị đặt Catheter ngoài màng cứng 3.1
3. Chuẩn bị đặt Catheter ngoài màng cứng 3.1. Phương tiện Bộ catheter ngoài màng cứng với kim Tuohy; Thuốc gây tê; Thuốc giảm đau; Bộ tiểu phẫu gồm: Áo mổ vô trùng, gòn, gạc, miếng dán vô trùng, v.v; Bơm tiêm và ống adrenalin; Các loại thuốc gây mê và dụng cụ hồi sức khác. 3.2. Bệnh nhân Bệnh nhân sẽ được khám tiềngây mê giảm đau, giải thích về phương phápgiảm đau sau phẫu thuậtngoài màng cứng và các bước đánh giá đau sau mổ. Trước khigây mê giảm đau, bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm nghiêng tùy vào mức độ hợp tác, tình trạng lâm sàng của người bệnh và thói quen của bác sĩ. Vị trí đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng cũng phù thuộc vào loại phẫu thuật (bụng trên / dưới, hoặc khớp háng / gối) và vùng giảm đau mong muốn. 4. Tiến hành Thủ thuậtđặt Catheter ngoài màng cứngđể mổ vàgiảm đau sau phẫu thuậtcần được thực hiện trong phòng mổ với đầy đủ phương tiện, đội ngũ y bác sĩ theo dõi, cấp cứu khi cần thiết và điều kiện vô trùng tuyệt đối. Vị trí đặt catheter là rễ thần kinh chi phối cảm giác chỗ vết mổ. Tìm khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất sức cản với bơm tiêm chứa nước muối 0,9%. Đặt và cố định độ dài catheter trong khoang ngoài màng cứng khoảng 3 - 5cm
Đặt và cố định độ dài catheter trong khoang ngoài màng cứng khoảng 3 - 5cm. Kiểm tra mạch và huyết áp trước khi đặt catheter vào mạch máu hoặc vào khoang dưới nhện (nếu có triệu chứng tê tủy sống). Thời gian lưu ống thông là khoảng 48 - 72h. Người đặt cần ghi rõ vào hồ sơ y lệnh điều trị và theo dõi. Ngoài ra cũng phải ghi chú đầy đủ độ dài và vị trí đặt catheter trong khoang ngoài màng cứng, khoảng cách từ da tới khoang, đáp ứng với liều kiểm tra vào phiếu gây mê. Lưu ý: Nên đề phòng sốc đối giao cảm nếu đặt Catheter ở tư thế ngồi. Nếu luồn vị trí đặt catheter bị vướng, phải rút đồng thời cả kim Touhy và catheter ra, sau đó chọc lại. Tuyệt đối không rút vị trí đặt catheter mà giữ lại kim để tránh nguy cơ đứt ống thông. Thuốc dùng để gây tê ngoài màng cứng phẫu thuật: Levobupivacain 0,5%: và Bupivacain 0,5%. Thuốc dùng để giảm đau sau mổ: Hỗn hợp Bupivacain 0,05% hoặc Levobupivacain 0,1% pha chung với Fentanyl hoặc Sufentanil. 5. Theo dõi 5.1. Mục đích Đánh giá hiệu quả giảm đau, mức độ phong bế cảm giác và sự hài lòng của người sau phẫu thuật; Tìm tác dụng phụ hay biến chứng của điều trị nếu có. 5.2
5.2. Thang điểm đánh giá đau Thang điểm đau đơn giản (EVS): Không đau, Đau ít, Đau vừa, Đau nhiều hoặc Đau dữ dội. Điều trị giảm đau khi bệnh nhân từ đau vừa trở lên; Thang điểm EVA (hiện nay thường được sử dụng): Bệnh nhân sẽ chỉ mức độ đau từ không đau đến rất đau trên mặt thước có chia độ từ 0 - 100. Điều trị giảm đau khi thang điểm > 30; Thang điểm Bromage: Từ không bị ức chế vận động (cử động tốt háng, gối, bàn chân) đến hoàn toàn không thể cử động. 5.3. Cách theo dõi Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác và dấu hiệu ngộ độc thần kinh mỗi 2 - 4 tiếng; Đồng thời theo dõi mức độ đau cùng với thời gian như trên, chú ý đau khi nằm yên hoặc khi vận động, ho, nằm nghiêng; Tăng liều giảm đau nếu cần điều trị và chưa có triệu chứng quá liều, đánh giá lại sau mỗi tiếng; Nếu đã dùng liều tối đa mà bệnh nhân vẫn đau thì phối hợp giảm đau toàn thân; Nếu bệnh nhân vẫn đau nhiều, không cải thiện thì rút catheter, đồng thời dùng giảm đau toàn thân vì có nguy cơ đặt ống thông dưới da, khoang cạnh cột sống,..
(không nằm trong khoang ngoài màng cứng); Triệu chứng quá liều: Các dấu hiệu của ngộ độc thuốc tê, mạch chậm,tụt huyết áp, thở chậm dưới 12 lần mỗi phút, ngủ mê, lay gọi không tỉnh... Xử trí: ngưng truyền thuốc, hỗ trợ hô hấp - tuần hoàn, nếu là triệu chứng của quá liều Fentanyl thì tiêm tĩnh mạch thuốc điều trị mỗi 5 phút cho đến khi hết triệu chứng; Tác dụng phụ có thể gặp: Buồn nôn, ngứa, bí tiểu và yếu vận động 2 chân. 6. Tai biến quan trọng 6.1. Hematome ngoài màng cứng Triệu chứng:Liệt, có thể đi kèm mất cảm giác 2 chi dưới; Chẩn đoán xác định: CT Scan hoặcchụp MRI cột sống; Xử trí: Mổ giải ép tủy khẩn cấp, có thể hồi phục nếu thời gian giải ép dưới 8 giờ. 6.2. Chọc thủng màng cứng Ngưng tiến hành thủ thuật hoặc đặt catheter ở vị trí khác; Chú ý theo dõi, phát hiện và điều trị nhức đầu sau phẫu thuật; Có thể cần phải vá màng cứng bằng máu tự thân (blood patch). 6.3. Catheter di chuyển vào mạch máu hoặc khoang dưới nhện Ban đầu thủ thuật có tác dụng bình thường nhưng sau một thời gian sẽ xuất hiện triệu chứng ngộ độc thuốc hoặc tê tủy sống; Xử trí: Ngưng sử dụng và rút ống thông. 6.4
6.4. Nhiễm trùng da nơi đặt Thăm khám nơi chọc kim mỗi ngày 1 lần; Nếu vùng da nơi đâm kim có triệu chứng sưng đỏ hoặc có mủ thì cần rút ngay catheter, đồng thời cấy đầu ống thông để làm kháng sinh đồ; Theo dõi, phát hiện và xử trí áp-xe ngoài màng cứng. Tóm lại khi tiến hành thủ thuậtđặt Catheter ngoài màng cứngđể mổ vàgiảm đau sau phẫu thuật, cần chú ý tránh đặt catheter nhầm vào tủy sống. Nếu có biến chứng xảy ra cần phát hiện sớm, đồng thời xử lý cấp cứu ngừng hô hấp và tuần hoàn. Ngoài ra cũng nên nhớ không được rút ống thông trên kim Tuohy hoặc ấn quá mức và đột ngột để tránh làm đứt catheter trong khoang màng cứng. Cuối cùng kỹ thuật đòi hỏi phải vô khuẩn tuyệt đối, đặc biệt khi đặt catheter giảm đau kéo dài. Đặt Catheter ngoài màng cứng là một thủ thuật khó, đòi hỏi người thực hiện phải có chuyên môn cao, được đào tạo bài bản và thực hiện thủ thuật tại các bệnh viện cơ sở y tế có đầy đủ các thiết bị y tế phục vụ quá trình phẫu thuật. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ thực hiện thủ thuật đặt Catheter tĩnh mạch, đặt Catheter theo dõi huyết áp và một số thủ thuật khác đem lại nhiều ưu điểm vượt trội cùng tỷ lệ thành công cao và đảm bảo sức khỏe cho người bệnh