Suy thận cấp được chẩn đoán và điều trị thế nào?
Hội chứng suy thận cấp xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ các yếu tố bên ngoài thận cho đến chính thận, dẫn đến sự suy sụp và mất chức năng tạm thời của cả hai thận. Nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời, người bệnh vẫn có khả năng hồi phục. Ngược lại, nguy cơ tử vong sẽ rất cao nếu để lâu và không điều trị đúng cách. Bài viết này được viết dưới sự hướng dẫn chuyên môn của bác sĩ Y học hạt nhân - Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. 1. Suy thận cấp có nguy hiểm không? Suy thận cấp xảy ra khi chức năng của thận giảm đột ngột, khiến cơ quan này không thể loại bỏ chất thải khỏi cơ thể, không cân bằng được nước vàđiện giải. Tuổi tác là yếu tố chính gây ra suy thận cấp, người càng lớn tuổi thì nguy cơ mắc bệnh càng cao. Chỉ sau vài giờ hoặc vài ngày,suy thận cấpcó thể tiến triển nhanh chóng. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, tình trạng này sẽ dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, khi được chẩn đoán sớm và điều trị đúng cách, suy thận cấp sẽ được chữa khỏi triệt để, giúp phục hồi chức năng thận trở về trạng thái ban đầu
Tiên lượng của người bệnh sẽ xấu đi nhiều khi phát hiện và điều trị suy thận cấp muộn do các biến chứng xảy ra. Theo báo cáo của Hội Lọc máu và Ghép thận Châu Âu (EDTA), tỉ lệ tử vong chỉ là 8% khi chỉ có tổn thương thận đơn độc nhưng nếu thêm tổn thương ở các cơ quan khác như phổi (phải thở máy), tim mạch hoặc nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ tử vong tăng lên đến 65 - 76% (Bullock và Kindle 1985). 2. Chẩn đoán suy thận cấp 2.1 Chẩn đoán xác định Các yếu tố sau đây được sử dụng để chẩn đoán xác định suy thận cấp: Xác định được nguyên nhân có thể dẫn đếnsuy thận cấp(mặc dù đôi khi nguyên nhân không thể xác định). Tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu xảy ra ở mức độ cấp tính. Tốc độ tăng creatinin huyết thanh lớn hơn 42.5 μmol trong khoảng 24 - 48 giờ so với mức nền, chỉ áp dụng khi creatinin nền của bệnh nhân dưới 221 μmol/l. Còn nếu creatinin nền lớn hơn 221 μmol/l, tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh phải vượt 20% trong khoảng 24 - 48 giờ so với mức nền. Sau tình trạng vô niệu, mức độ lọc cầu thận giảm còn dưới 60ml/ph. Tăng kali máu. Có khả năng xuất hiện toan máu chuyển hóa. Bệnh tiến triển qua 4 giai đoạn
Tăng kali máu. Có khả năng xuất hiện toan máu chuyển hóa. Bệnh tiến triển qua 4 giai đoạn. 2.2 Chẩn đoán bệnh suy thận cấp theo thể lâm sàng Thể vô niệu thường dễ dàng chẩn đoán nhờ vào những yếu tố đã đề cập trước đó. Chẩn đoán thểsuy thận cấpcó bảo tồn nước tiểu dựa trên sự gia tăng nồng độ ure vàcreatinintrong máu cùng với mức lọc cầu thận giảm. Tình trạng này xảy ra đột ngột sau khi có tác nhân gây bệnh tác động, trong khi trước đó các thông số này vẫn nằm trong giới hạn bình thường. 3. Nguyên tắc chung trong điều trị suy thận cấp Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp càng sớm càng tốt, tùy thuộc vào từng nhóm nguyên nhân để có biện pháp điều trị thích hợp. Điều chỉnh các rối loạn tuần hoàn, trong đó việc phục hồi lượng máu và dịch là rất quan trọng với huyết áp tâm thu cần duy trì trong khoảng 100 - 120 mmHg. Phục hồi lại dòng nước tiểu. Điều chỉnh các rối loạn nội môi do tình trạng suy thận cấp gây ra. Điều trị triệu chứng phù hợp với từng giai đoạn của bệnh. Khi cần thiết,lọc máungoài thận sẽ được chỉ định. Chú ý đến chế độ dinh dưỡng và cân bằng nước điện giải điều chỉnh theo từng giai đoạn của bệnh. 4. Điều trị suy thận cấp theo từng giai đoạn bệnh 4.1
4. Điều trị suy thận cấp theo từng giai đoạn bệnh 4.1. Giai đoạn tấn công của các tác nhân gây bệnh Để điều trị và loại bỏ nguyên nhân gây ra bệnh, người bệnh cần phải bù nước đầy đủ khi xảy ra tình trạng mất nước, khắc phục tắc nghẽn đường tiểu và thực hiện rửa dạ dày khi người bệnh đã tiêu thụ mật cá trắm trong 6 giờ đầu. Theo dõi chặt chẽ tình trạng vô niệu và thiểu niệu là cần thiết nhằm sớm chẩn đoán suy thận cấp. 4.2. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu 4.2.1 Giữ cân bằng nước, điện giải Ở những người bệnh có tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu kèm theo phù, quá trình bù nước cần được thực hiện nhằm đảm bảo cân bằng theo chiều âm (-), tức là lượng nước vào cơ thể ít hơn lượng nước ra. Thêm vào đó, lợi tiểu quaiFurosemidcũng nên được sử dụng với liều dò, bắt đầu từ 40 đến 80 mg và liều tối đa là 1000 mg. Khi người bệnh có khả năng tiểu tiện mà không cần thuốc thì cần phải dừng ngay lợi tiểu vì sau đó người bệnh có thể tiểu rất nhiều (> 10 lít). Tác dụng của Furosemid khi tiêm kéo dài khoảng 4 giờ. Trường hợp suy thận cấp có nguyên nhân sau thận thì không nên sử dụng thuốc lợi tiểu (ví dụ như do tắc nghẽn đường tiểu ở niệu quản, bàng quang hoặc niệu đạo,...)
Trường hợp suy thận cấp xuất phát từ nguyên nhân trước thận (như sốc do mất máu, sốc do mất nước, sốc tim, sốc nhiễm khuẩn,hội chứng thận hưhoặc xơ gan mất bù…) thì cần phải bù thể tích tuần hoàn kịp thời, tránh việc sử dụng lợi tiểu cho đến khi khối lượng tuần hoàn đã được bù đầy đủ. 4.2.2 Điều trị tăng Kali máu Người bệnh suy thận cấp luôn phải đối mặt với nguy cơ bị đe doạ tính mạng do tình trạng tăng kali máu: Giới hạn lượng Kali nạp vào cơ thể bằng cách tránh ăn rau quả chứa nhiều Kali và không sử dụng thuốc hoặc dịch truyền có chứa K+. Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn. Thuốc: Calci gluconate hoặc clorua: Khi nồng độ K+ trong máu đạt ≥ 6,5 mmol/l hoặc có các dấu hiệu tim mạch rõ ràng (như mạch chậm, loạn nhịp, phức bộ QRs giãn rộng) thì cần tiêm tĩnh mạch ngay. Liều tiêm trung bình là 1g và thực hiện tiêm chậm trong ít nhất 5 phút. Nếu cần, người bệnh có thể được nhắc lại liều sau 30 phút. Insulin kết hợp với glucose giúp đưa kali vào bên trong tế bào, tác dụng bắt đầu sau khoảng 30 phút. Việc sử dụng khoảng 200 – 250 ml dung dịch glucose 20% có thể làm giảm khoảng 0.5 mmol/l kali. Liều insulin khuyến cáo là 1 UI insulin actrapid cho mỗi 25ml glucose 20%
Liều insulin khuyến cáo là 1 UI insulin actrapid cho mỗi 25ml glucose 20%. Để hạn chế sự di chuyển của Kali từ bên trong tế bào ra ngoài, bác sĩ cần truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Natribicarbonat khi xảy ra toan máu. Sử dụng các loại resin trao đổi ion qua niêm mạc ruột như Resincalcio, Resinsodio và Kayexalate. Trong đó, mỗi lần uống 15g kết hợp với sorbitol có thể giúp giảm 0.5 mmol/l. Thuốc sẽ có tác dụng sau khoảng một giờ. Nếu người bệnh không thể uống, thuốc sẽ được thụt qua hậu môn với 100ml dịch đẳng trương. Lợi tiểu thải nước vàKali. Lọc máu cấp: Thực hiện khi điều trị tăng kali máu bằng nội khoa không kết quả và K+ ≥6,5 mmol/l. Bên cạnh đó, bác sĩ sẽ điều trị các rối loạn điện giải khác (nếu có) và điều trị chống toan máu (nếu có). 4.2.3 Hạn chế tăng N-phi protein máu Chế độ ăn giảm đạm. Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. 4.2.4 Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có Điều trị tăng huyết áp, suy tim. 4.2.5 Chỉ định lọc máu cấp Trong trường hợp nồng độ K+ máu trên 6.5 mmol/l mà không có đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa, bác sĩ cần chỉ định lọc máu cấp cứu. Khi có biểu hiện toan máu chuyển hoá rõ pH< 7.2 (thường khi ure > 30 mmol/l, creatinin > 600 μmol/l)
Khi có biểu hiện toan máu chuyển hoá rõ pH< 7.2 (thường khi ure > 30 mmol/l, creatinin > 600 μmol/l). Thừa dịch nặng gây phù phổi cấp hoặc dọa phù phổi cấp. 4.3 Giai đoạn tiểu được trở lại Quá trình duy trì sự cân bằng giữa nước và điện giải là rất quan trọng. Bác sĩ cần đo lường chính xác lượng nước tiểu trong 24 giờ và theo dõi điện giải trong máu để điều chỉnh kịp thời. Khi bài tiết nước tiểu trên 3 lít trong vòng 24 giờ, bác sĩ nên bù dịch qua đường tĩnh mạch, lượng dịch bổ sung tùy thuộc vào số lượng nước tiểu đã thải ra và cần lưu ý bù đủ điện giải. Bác sĩ chỉ cần cho uốngOresolnếu tiểu ít hơn 3 lít trong 24 giờ mà không gặp rối loạn điện giải nặng. Khi người bệnh vẫn tiểu nhiều sau khoảng 5 ngày, lượng dịch truyền và uống nên được hạn chế vì thận đã dần phục hồi chức năng cô đặc. Việc theo dõi nước tiểu trong 24 giờ là quan trọng để có phương án bù dịch hợp lý. 4.4 Giai đoạn phục hồi chức năng Công tác điều dưỡng vẫn cần được chú trọng: Khi mức ure máu đã ổn định, chế độ ăn nên tăng cường bổ sung đạm. Theo dõi định kỳ theo chỉ dẫn bác sĩ. Nếu có nguyên nhân, bác sĩ cần tiếp tục điều trị
Theo dõi định kỳ theo chỉ dẫn bác sĩ. Nếu có nguyên nhân, bác sĩ cần tiếp tục điều trị. Đồng thời, bác sĩ cần chú ý đến những nguyên nhân gâysuy thận mạn tínhnhư bệnh lý kẽ thận hoặc cầu thận… 5. Phương pháp xạ hình thận để chẩn đoán suy thận cấp Tại Đơn nguyên Y học hạt nhân của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, xạ hình thận được thực hiện, đây là kỹ thuật tiên tiến nhất để đánh giá chức năng thận, sử dụng chất đánh dấu phóng xạ và thiết bị ghi có độ chính xác cao. Xạ hình thận là một kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong quá trình kiểm tra chức năng thận giúp thu được hình ảnh có chất lượng cao, qua đó góp phần cải thiện khả năng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến thận và đường tiết niệu, bao gồm cả suy thận cấp tính. Các chuyên gia xạ hình thận sẽ ghi lại hình ảnh động học và đồ thị hoạt độ phóng xạ theo thời gian cho từng quả thận sau khi bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch đồng vị phóng xạ. Tiếp theo, các chuyên gia sẽ phân tích hình ảnh và đồ thị này để đánh giá chính xác chức năng của từng thận cho bệnh nhân. Các trường hợp áp dụng xạ hình thận bao gồm: Đánh giá chức năng của hai quả thận hoặc từng quả thận riêng lẻ
Các trường hợp áp dụng xạ hình thận bao gồm: Đánh giá chức năng của hai quả thận hoặc từng quả thận riêng lẻ. Kiểm tra chức năng thận trước và sau khi tiến hành phẫu thuật ghép thận. Theo dõi và đánh giá tình trạng tắc nghẽn trong đường tiết niệu (nguyên nhân sau thận dẫn đến suy thận cấp tính.) Chẩn đoán, theo dõi và đánh giá các loại bệnh lý thận như: suy thận cấp, tăng huyết áp do thận, viêm đài bể thận, bệnh viêm cầu thận, hoại tử ống thận... Trong trường hợp nghi ngờ bệnh lý bẩm sinh ở một bên thận. Xác định các loại chấn thương liên quan đến thận.