Hướng tới phẫu thuật đại tràng ít xâm lấn hơn: Tương lai đang ở phía trước
Một trong những đột phá đổi mới quan trọng nhất trong y học hiện đại là sự ra đời của các phương pháp điều trị ít xâm lấn và ít xâm lấn hơn. Xu hướng sử dụng phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn đã được thể hiện rõ ràng trong lĩnh vực tiêu hóa, đặc biệt là phẫu thuật đại tràng. Bài viết được viết bởi ThS.BS Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Tổng quan Chăm sóc y tế đã có những cải tiến đáng kể trong vài thập kỷ qua. Một trong những đột phá đổi mới quan trọng nhất trong y học hiện đại là sự ra đời của các phương pháp điều trị ít xâm lấn và ít xâm lấn hơn. Xu hướng sử dụng phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn đã được thể hiện rõ ràng trong lĩnh vựctiêu hóa, đặc biệt làphẫu thuật đại tràng. Song song với các can thiệp ở ruột trước,phẫu thuật đại tràngđã chuyển sang phương pháp tiếp cận ít xâm lấn hơn. Phẫu thuật đại tràng, bao gồm cả quản lý nội khoa và phẫu thuật đối với cácbệnh đại tràng, đã trải qua một sự thay đổi mô hình đáng kể. Việc điều trị cả các tình trạng đại tràng lành tính và ác tính đã dần chuyển sang phương pháp bảo tồn hơn và ít xâm lấn hơn cách tiếp cận tích cực
Việc điều trị cả các tình trạng đại tràng lành tính và ác tính đã dần chuyển sang phương pháp bảo tồn hơn và ít xâm lấn hơn cách tiếp cận tích cực. Một sự thay đổi mô hình thú vị là xu hướng tránh hoàn toàn nhu cầu cắt bỏ triệt đểung thư trực tràngở những bệnh nhân cho thấy đáp ứng hoàn toàn với phương pháp điều trị tân bổ trợ. Việc điều trị các bệnh lý khác nhau ở đại tràng dường như sẽ không sớm dừng lại vì các nghiên cứu sâu hơn về các phương pháp mới, hiệu quả hơn và an toàn hơn vẫn đang được tiến hành. Điều trị bệnh lý tiêu hoá ít xâm lấn hơn Xu hướng sử dụng phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn đã được thể hiện rõ ràng trong lĩnh vực Tiêu hóa. Kể từ những ngày đầu củanội soi tiêu hóacứng vào những năm 1800 cho đến nay, tiêu hóa đã phát triển thành một chuyên khoa ít xâm lấn của riêng nó. Tiêu hóa ban đầu bắt đầu như một lĩnh vực chẩn đoán chủ yếu để hỗ trợ ra quyết địnhphẫu thuật, điều này đã thay đổi với sự ra đời của nội soi cứng của Adolf Kussmaul vào năm 1868 . Lần đầu tiên, các công cụ nội soi như kẹpsinh thiếtcó thể được sử dụng để chẩn đoán mô cũng như điều trị để làm giảm tình trạng tắc nghẽn thức ăn
Lần đầu tiên, các công cụ nội soi như kẹpsinh thiếtcó thể được sử dụng để chẩn đoán mô cũng như điều trị để làm giảm tình trạng tắc nghẽn thức ăn. Nhiều thập kỷ sau, các ca phẫu thuật nhưphẫu thuật cắt cơ Hellerhoặccắt dạ dày ống nhỏsẽ đáp ứng được tiêu chuẩn nội soi, như phẫu thuật cắt cơ qua nội soi đường miệng và phẫu thuật cắt bớt dạ dày qua nội soi. Một trong những ví dụ nổi tiếng về sự thay đổi mô hình điều trị là việc quản lýloét dạ dày tá tràng. Trong nhiều thập kỷ, cắt dây thần kinh phế vị có chọn lọc và có chọn lọc cao là tiêu chuẩn chăm sóc cho loét dạ dày tá tràng. Mặc dù có hiệu quả trong việc chữa lành loét dạ dày tá tràng, cắt dây thần kinh phế vị được coi là một thủ thuật đòi hỏi kỹ thuật cao và đầy thách thức với khả năng gây bệnh đáng kể, đặc biệt là khi kết hợp với cắt dạ dày trước. Những hạn chế này đã thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm kiếm các phương pháp điều trị khác có hiệu quả tương đương nhưng ít xâm lấn hơn và do đóthuốc ức chế bơm proton(PPI) đã được phát triển
PPI đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị loét dạ dày tá tràng với hồ sơ an toàn được dung nạp tốt, trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho loét dạ dày tá tràng và thay thế cắt dây thần kinh phế vị hiện được chỉ định ở một nhóm bệnh nhân được chọn có bệnh kháng trị Phẫu thuật đại tràng ít xâm lấn Song song với các can thiệp ở phần trước ruột,phẫu thuật đại tràngđã chuyển sang phương pháp tiếp cận ít xâm lấn. Phẫu thuật đại tràng, bao gồm cả điều trị nội khoa và phẫu thuật các bệnh lý đại tràng, đã trải qua một sự thay đổi đáng kể về mô hình. Việc điều trị cả các tình trạng lành tính và ác tính của đại tràng đã dần chuyển sang các phương pháp bảo tồn hơn và ít xâm lấn hơn. Đặc biệt, những bệnh nhân mắc các bệnh lý đại tràng lớn, bao gồmung thư đại tràngvàbệnh viêm ruột(IBD), đã được hưởng lợi từ khái niệm điều trị “ít hơn là nhiều hơn”. Điều trị bệnh viêm ruột ít xâm lấn hơn Bệnh Crohnlà một trong những tình trạng khó điều trị nhất. Tuy nhiên, bằng chứng tập thể đã chỉ ra rằng điều trị y tế sớm bằng các tác nhân sinh học có thể làm giảm nhu cầu phẫu thuật tới 37%[ 5 ]
Tuy nhiên, bằng chứng tập thể đã chỉ ra rằng điều trị y tế sớm bằng các tác nhân sinh học có thể làm giảm nhu cầu phẫu thuật tới 37%[ 5 ]. Trên thực tế, những tiến bộ trong năng lực y tế sự phát triển của bệnh Crohn đã dẫn đến sự sụt giảm đáng kể trong tỷ lệ tích lũy của ca phẫu thuật bụng đầu tiên mỗi được hình thành trong vòng năm năm sau khi chẩn đoán từ 54,8% trong giai đoạn 1990-1995 lên 17,3% trong giai đoạn 2009-2014. Tương tự như vậy, người ta ước tính rằng hầu hết bệnh nhân bịviêm loét đại tràngsẽ có thể tránh được phẫu thuật, nhờ vào hiệu quả ngày càng tăng của phương pháp điều trị y tế hiện đại. Một nghiên cứu kéo dài trong thời gian 13 năm cho thấy tỷ lệ cắt đại tràng do viêm loét đại tràng giảm đáng kể từ 36,08/1000 bệnh nhân/năm trước khi áp dụng liệu pháp sinh học xuống còn 29,99/1000 trong kỷ nguyênđiều trị sinh học
Hơn nữa, các can thiệp xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật thắt hẹp nội soi có thể được cân nhắc cho các tình trạng thắt hẹp liên quan đến bệnh Crohn thay vì phẫu thuật thông thường Điều trị ung thư đại trực tràng ít xâm lấn hơn Điều trịung thưđại trực tràng đã cho thấy sự thay đổi quan trọng theo hướng quản lý ít xâm lấn hơn nói chung và cụ thể là phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Phẫu thuật cắt bỏ khối u đại trực tràng bằng phương pháp nội soi hoặc hỗ trợ bằng robot ngày càng được áp dụng tại nhiều bệnh viện trên thế giới. Phẫu thuật ít xâm lấn đối với ung thư đại trực tràng đã mang lại những lợi ích hữu hình trong ngắn hạn, bao gồm các vết mổ nhỏ hơn, ít đau hơn,phục hồi nhanh hơnvà ít biến chứng liên quan đến vết thương hơn, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả ung thư. Hơn nữa, thay vì cắt bỏ một phần đại tràng đối với cácpolyp ác tínhcấp độ thấp, có thể thực hiện phẫu thuật bóc tách niêm mạc dưới nội soi hoặc cắt bỏ toàn bộ độ dày một cách an toàn Một sự thay đổi mô hình thậm chí còn thú vị hơn là xu hướng tránh nhu cầu cắt bỏ triệt đểung thư trực tràng altocùng nhau ở những bệnh nhân cho thấy đáp ứng hoàn toàn với điều trị tân bổ trợ
Habr-Gama và cộng sự đã giới thiệu khái niệm về quản lý không phẫu thuật theo dõi và chờ đợi đối với ung thư trực tràng vào năm 2015. Với những tiến bộ gần đây trong các phương pháp điều trị tân bổ trợ, phương pháp điều trị bảo tồn cơ quan đối với ung thư trực tràng đã trở thành một lựa chọn cho một số bệnh nhân vốn được coi là chỉ định cắt bỏ trực tràng triệt để. Sự ra đời của liệu pháp tân bổ trợ toàn phần (TNT) đã mở rộng hơn nữa phạm vi điều trị không phẫu thuật đối với ung thư trực tràng vì TNT có liên quan đến khả năng đạt được đáp ứng hoàn toàn cao gấp đôi so với phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Với việc sử dụng TNT, khoảng 30% bệnh nhân ung thư trực tràng có thể có cơ hội tránh phẫu thuật triệt để và được điều trị không phẫu thuật Điều trị ít xâm lấn các bệnh lý hậu môn trực tràng Tương tự như ung thư đại tràng và IBD, các bác sĩ chuyên khoa đại tràng đã bắt đầu áp dụng các phương pháp ít xâm lấn hơn đối với các tình trạng đại tràng lành tính và thường được chẩn đoán như bệnhtrĩ,rò hậu mônvàbệnh xoangpilonidal
Mặc dùcắt trĩbằng phương pháp cắt bỏ được coi là phương pháp chăm sóc tiêu chuẩn cho bệnh trĩ độ III-IV do hiệu quả của nó, nhưng các tác dụng phụ cụ thể là đau dữ dội sau phẫu thuật là thách thức và đôi khi ngăn cản bệnh nhân tái phát nhận được điều trị. Những hạn chế này đã dẫn đến sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn hơn nhưthắt động mạch trĩdưới hướng dẫn của Doppler. và cắt trĩ bằng laser. mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ tái phát thấp có thể chấp nhận được và ít đau sau phẫu thuật hơn so với cắt trĩ bằng dao cắt bỏ. Tương tự như vậy, phẫu thuật cắt trĩ mini, các lựa chọn xâm lấn nhiều hơn đã được đưa ra cho các lỗ rò hậu môn phức tạp nhằm mục đích chữa lành và bảo tồn các cơ thắt hậu môn. Các kỹ thuật này bao gồm điều trị lỗ rò hậu môn có hỗ trợ video, liệu pháp laser lỗ rò và điều trị bằngtế bàogốc. Tác động của các phương pháp điều trị ít xâm lấn đến chất lượng cuộc sống Tác động của các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh đại tràng đã được nghiên cứu trong tài liệu. So với phẫu thuật mở xâm lấn hơn, cắt bỏ đại tràng xâm lấn tối thiểu có liên quan đến kết quả thẩm mỹ tốt hơn và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn
So với phẫu thuật mở xâm lấn hơn, cắt bỏ đại tràng xâm lấn tối thiểu có liên quan đến kết quả thẩm mỹ tốt hơn và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn. Cắt bỏ nội soi ung thư đại tràng cũng liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn và điểm chất lượng cuộc sống cao hơn so với cắt bỏ mở trong thời gian ngắn. Tương tự như vậy, việc áp dụng phương pháp quản lý không phẫu thuật có thể mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn. Trong một nghiên cứu có đối chứng, Hupkens và cộng sự  phát hiện ra rằng chiến lược theo dõi và chờ đợi đối vớiung thư trực tràngmang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn so với cắt bỏ triệt để về mặt chức năng thể chất và nhận thức, vai trò thể chất vàcảm xúcvà tình trạng sức khỏe toàn diện. Điều trị không phẫu thuật cũng liên quan đến ít tác dụng phụ về chức năngđại tiện, tình dục vàtiết niệuhơn. Ngoài ra, điều trị xâm lấn tối thiểu các tình trạng hậu môn lành tính có thể mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn so với điều trị thông thường
Ngoài ra, điều trị xâm lấn tối thiểu các tình trạng hậu môn lành tính có thể mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn so với điều trị thông thường. Một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy phẫu thuật cắt trĩ bằng laser dẫn đến điểm số cao hơn trong bảng câu hỏi Khảo sát sức khỏe dạng ngắn gồm 36 mục sau sáu tháng so với phẫu thuật cắt trĩ bằng Milligan và Morgan Kết luận Xu hướng áp dụng các phương pháp ít xâm lấn hơn để điều trị nhiều tình trạng bệnh lý đại tràng dường như sẽ không sớm dừng lại khi các nghiên cứu sâu hơn về các phương pháp mới, hiệu quả hơn và an toàn hơn vẫn đang được tiến hành. Có lẽ đây có thể được coi là một dự đoán quá lạc quan, nhưng các tác giả của bài viết này dự đoán rằng trong tương lai gần, hầu hết các trường hợp ung thư đại tràng và IBD sẽ được điều trị bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu không phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ có thời gian mới trả lời được liệu dự đoán này có đúng hay không.  Tài liệu tham khảo 1. Kherad O , Peiffer-Smadja N, Thách thức của việc triển khai Ít hơn là Nhiều thuốc hơn: Quan điểm của Châu Âu. Eur J Thực tập sinh . 2020; 76 : 1-7 2.  Kravetz R
Eur J Thực tập sinh . 2020; 76 : 1-7 2.  Kravetz R. Nhìn   lại: Suy ngẫm về Lịch sử Y khoa & Hiện vật từ các Trang của Tạp chí Tiêu hóa Hoa Kỳ. Flagstaff: Rudy Ramos Design Studio, 2020 3. Emile SH, Ragheb J. Hướng tới phương pháp ít xâm lấn hơn cho hậu môn trực tràng: Tương lai đang ở ngoài kia.  World J Gastroenterol  2024; 30(3): 199-203