Tiếp cận chẩn đoán và điều trị phản ứng sau tiêm vắc-xin
Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Văn Đĩnh - Trưởng đơn nguyên Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Một số câu hỏi quan trọng cần được đánh giá trong quá trình khai thác và thăm khám bệnh nhân có tác dụng phân loại phản ứng. Các câu hỏi này được khai thác nhằm xác định thời gian khởi phát triệu chứng sau dùng vắc-xin, loại hình tổn thương... Các loại hình tổn thương do phản ứng sau tiêm vắc-xin bao gồm: mày đay, phù Quincke hay sốc phản vệ, ban mụn mủ... Tổn thương tại chỗ hay toàn thân? Phân biệt phản ứng quá mẫn nhanh và chậm ở bệnh nhân dị ứng vắc-xin là cần thiết vì chúng ta phải lựa chọn xét nghiệm phù hợp để chẩn đoán, lựa chọn điều trị. 1.Đối với phản ứng quá mẫn nhanh Test lẩy davới vắc-xin và các thành phần của vắc-xin hoặc phát hiện IgE đặc hiệu trong máu có thể có vai trò quan trọng để xác định nguyên nhân gây dị ứng. Đối với bệnh nhân có biểu hiện phản ứng nhanh qua trung gian IgE,xét nghiệm dị ứngđược chỉ định nếu bệnh nhân cần tiếp tục tiêm vắc-xin nghi ngờ gây phản ứng
Tuy nhiên chúng ta cũng cần biết một điều quan trọng là các test dị ứng trong chẩn đoán tình trạng quá mẫn với vắc-xin không được chuẩn hóa và không nhiều giá trị. Khi thực hiện test, vắc-xin phải còn nguyên vẹn và phải cùng nhà sản xuất để đảm bảo tính toàn vẹn và đảm bảo các thành phần tương tự trong vắc-xin. Test dađược thực hiện theo khuyến cáo theo hướng dẫn giống cho các bệnh dị ứng khác. Do tình trạng kích ứng cao của test với vắc-xin gây ra phản ứng dương tính giả,test nội bìvới nồng độ không pha loãng nên được bỏ qua do đặc tính này. Hơn nữa, các phản ứng tại chỗ thường xảy ra với hầu hết các vắc-xin với nồng độ 1/10 do đó trường hợp này cũng không phải là phản ứng dị ứng. Trong trường hợp nhạy cảm với hợp chất của vắc-xin được loại trừ, bệnh nhân có phản ứng quá mẫn nhanh có thể được dùng lại vắc-xin, tuy nhiên phải được theo dõi một cách cẩn thận của bác sỹ chuyên khoa và tại trung tâm có thể cấp cứusốc phản vệ. Chú ý:Xét nghiệm nội bì với vắc-xin nồng độ pha loãng 1/10 có thể gây dương tính giả do tình trạng kích ứng. 2. Đối với dị ứng chậm: Test áplà chỉ định chủ yếu khi bệnh nhân có biểu hiện dị ứng chậm biểu hiện toàn thân
2. Đối với dị ứng chậm: Test áplà chỉ định chủ yếu khi bệnh nhân có biểu hiện dị ứng chậm biểu hiện toàn thân. Tuy nhiên không có giá trị tiên lượng và độ nhạy thấp. 3. Điều trị 3.1 Điều trị phản ứng tại chỗ Chườm đá tại chỗ tiêm. Nếu bệnh nhân đau nhiều có thể chỉ địnhacetaminophenhoặcibuprofen. Acetaminophen: Trẻ em (<12 tuổi) liều: 15 mg/kg/liều uống mỗi 4-6 giờ nếu cần Người lớn (>12 tuổi) liều: 650 mg liều uống mỗi 4-6 giờ nếu cần. Ibuprofen: Trẻ em (<12 tuổi) liều: 5-10 mg/kg/liều uống mỗi 6-8 giờ nếu cần. Người lớn (>12 tuổi) lều: 5-10 mg/kg/liều uống mỗi 6-8 giờ nếu cần. Nếu có biểu hiện dị ứng, ngứa tại chỗ có thể sử dụng kháng histamine đường uống. Nếu các triệu chứng thuyên giảm, theo dõi bệnh nhân trong vòng 30 phút tiếp theo. Nếu cho bệnh nhân về cần lưu số điện thoại liên lạc để theo dõi bệnh nhân mỗi 4 – 6 giờ hoặc ngược lại tham vấn cho bệnh nhân và người nhà nếu xuất hiện bất thường. 3.2 Điều trị các phản ứng phản vệ Điều trị các phản ứng phản vệ nhẹ: Các biểu hiện thường gặp làmày đayvà phù mạch (Quincke). Thuốc được lựa chọn là kháng histamine. Nếu triệu chứng nặng, toàn thân cân nhắc dùng thêmcorticosteroid
Thuốc được lựa chọn là kháng histamine. Nếu triệu chứng nặng, toàn thân cân nhắc dùng thêmcorticosteroid. Điều trị sốc phản vệ do vắc-xin: Điều trị như sốc phản vệ với các nguyên nhân khác. Đảm bảo theo nguyên tắc trong cấp cứu, epinephrine là thuốc quan trọng nhất và là lựa chọn hàng đầu trong điều trị sốc phản vệ. (Tham khảo phần bài sốc phản vệ). Lưu ý: Epinephrine (Adrenalin) Tiêm adrenalin 0.01ml/kg dung dịch 1/1000 (tối đa 0.5ml) vào vùng cơ lớn. Tốt nhất là cơ tứ đầu đùi vì thuốc hấp thu nhanh và nồng độ đạt đỉnh trong huyết thanh nhanh. Nhắc lại liều như trên mỗi 3-5 phút nếu bệnh nhân không cải thiện. Không dùng đường tiêm dưới da vì khả năng hấp thu chậm hơn đường tiêm trong cơ. Không dùng tiêm bolus adrenalin tĩnh mạch trừ khi có ngừng tim Bảng: Liều adrenalin theo nhóm tuổi Truyền adrenalin liều 0,05 -1mcg/kg/phút nếu nhắc lại liều tiêm trong cơ không đáp ứng. Nếu có tình trạng sốc, cần truyền bù dịch với liều 20ml/kg muối đẳng trương 0.9%. Khí dung adrenalin không được khuyến cáo như là một liệu pháp đầu tay. Liệu pháp này có thể áp dụng phối hợp với tiêm adrenalin trong cơ nếu bệnh nhân có biểu hiện tắc nghẽn phù nề đường thở trên. Kháng histamine và corticoid
Kháng histamine và corticoid. Chưa có bằng chứng nghiên cứu bằng các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về lợi ích củakháng histaminevà corticoid trong điều trị cấp cứu phản vệ mức độ nặng có nguy cơ đe dọa mạng sống. Tuy nhiên các thuốc này có thể làm cải thiện các triệu da niêm mạc như mày đay. Một số tác giả cho rằngcorticoidcó vai trò ngăn chặn pha chậm trong phản vệ hai pha. Trong các hướng dẫn điều trị phản vệ vẫn khuyến cáo sử dụng corticoid và kháng histamine như những điều trị thường quy và mang tính kinh nghiệm, mức độ bằng chứng yếu. Kháng histamine nên được lựa chọn chế phẩm dưới dạng tiêm vì tác dụng nhanh. Nghiên cứu so sánh thời gian tác dụng ức chế 1⁄2 số lượng thụ thể histamine và cải thiện triệu chứng ngứa trên bệnh nhân cho thấy dùng phenylhydramine dụng tiêm bắp mất 72 phút trong khi dùng fexofenadine mất 102 phút. Khuyến cáo dùng kháng histamine thế hệ 2. Cần lưu ý promethazine có thể gây hạ huyết áp.