Gây tê khoang cùng: Những điều cần biết
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi BSCK I Nguyễn Đức Thọ - Bác sĩ Gây mê giảm đau -Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Gây tê khoang cùng là kỹ thuật gây tê vùng, khi thuốc tê được đưa vào khoang ngoài màng cứng qua khe cùng và ống cùng. Vì lý do này mà gây tê khoang cùng còn được gọi là gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng. 1. Sơ lược giải phẫu 1.1. Khe cùng Khe cùng, còn gọi là tam giác xương cùng, có hình tam giác. Đây là di tích của mỏm gai đốt cùng số 5 và hai mỏm ngang có hình tam giác với đỉnh hướng lên trên. Tam giác xương cùng nằm cách đỉnh xương cụt từ 5 - 6,3cm theo đường giữa. Màng cùng cụt là một lớp mỏng và có các tổ chức sợi bao phủ, phía sau màng là dây chằng cùng cụt tăng cường. Trường hợp bất thường là khi một số cung sau cùng không khép kín, hoặc toàn bộ cung sau 5 đốt cùng đều hở, hay bị dính liền cụt 1. 1.2. Ống cùng Ống cùng là khoang trong lòng xương cùng, cong và dài dọc theo hướng xương cùng, phía trên nối liền với ống tủy, phía dưới là khe cùng. Ở mặt sau ống có 2 thành trước và sau, tạo nên từ 2 bản trước và sau xương cùng. Thành trước ống cùng dày, gồ ghề, tiếp tục các thân đốt sống. Thành sau mỏng và nhẵn
Thành trước ống cùng dày, gồ ghề, tiếp tục các thân đốt sống. Thành sau mỏng và nhẵn. Ống cùng dài cỡ 7 - 10cm, đường kính khoảng 5 - 6mm, thể tích từ 12 - 56cm3. Trong ống cùng có chứa: ● Thần kinh cùng cụt; ● Hạch thần kinh của rễ thần kinh tủy sống; ● Mỡ và tổ chức liên kết; ● Tổ chức bạch huyết; ● Tĩnh mạch và động mạch nhỏ. Khoang ngoài màng cứng ở ống cùng thông với khoang ngoài màng cứng ở lưng. Nếu tổ chức sợi và dây chằng không che phủ lại thì ống cùng sẽ thông với khoang ngồi trực tràng và chậu hông qua các lỗ cùng. 2. Khi nào cần gây tê khoang cùng? 2.1. Chỉ định ● Phẫu thuật vùng đáy chậu, hậu môn, phần dưới trực tràng; ● Phẫu thuật bộ phận sinh dục; ● Phẫu thuật hoặcsoi bàng quang; ● Phẫu thuật tiền liệt tuyến hoặc cắm kim Radium điều trịung thư tuyến tiền liệt; ●Giảm đau hậu phẫu; ● Phối hợp vớigây mêđể giảm đau trong và sau mổ cho bệnh nhi nhỏ tuổi; ●Giảm đau cho phụ nữ khi sinh đẻ. 2.2
2.2. Chống chỉ định ● Bệnh nhân không đồng ý thực hiệngây tê khoang cùng; ● Dị ứng thuốcgây tê tại chỗ; ● Nhiễm khuẩn khu vực cùng cụt; ● Sốc hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn; ● Tổn thương thần kinh; ●Rối loạn đông máu; ●Hẹp van động mạch chủhoặc van hai lá khít; ●Suy timnặng mất bù; ● Giải phẫu cột sống không bình thường. Ngoài ra, kỹ thuậtgây tê khoang cùngcũng chống chỉ định trong sản khoa nếu như thai phụ córau tiền đạo, khung chậu và thai nhi không tương xứng hoặc khung chậu méo. 3. Các bước gây tê khoang cùng 3.1. Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ các bước như khigây tê ngoài màng cứng, ngoài ra cần chú ý vệ sinh thêm vùng cùng cụt. Nên sát trùng cẩn thận trước khi gây tê vì khu vực này gần hậu môn, do đó nguy cơ nhiễm trùng rất cao. 3.2. Phương tiện, dụng cụ ● Kim gây tê (tránh dùng kim nhỏ dễ đi vào xương); ● Bơm kim tiêm; ●Thuốc gây tê; ● Các phương tiện hồi sức khác. 3.3. Tư thế bệnh nhân Người bệnh nằm tư thế nghiêng, cong lưng tôm, chân gấp để dễ chịu và dễ thực hiện kỹ thuật, đồng thời hạn chế nguy cơtụt huyết ápdo phản xạ phế vị. 3.4
3.4. Xác định khe cùng ● Bác sĩ dùng đầu ngón tay trái dò sát dọc đường giữa xương cùng từ trên xuống tới đốt cùng 4, khi ngón tay rơi vào một chỗ lõm sẽ tương ứng với đỉnh trên của tam giác xương cùng, từ đó có thể tìm ra 2 góc dưới; ● Có thể sờ từ đỉnh xương cụt dọc theo đường giữa lên cho tới khi chạm khoảng giữa đốt sống S4; ● Vị trí chọc kim thường ở dưới mỏm gai khoảng giữa đốt sống S4 khoảng 1cm. 3.5. Kỹ thuật gây tê ● Vị trí chọc kim gây tê thường nằm tại 1/3 dưới khe cùng; ● Chọc vuông góc với mặt da (Nếu ở trẻ em thì chọc kim theo góc 45o); ● Khi đầu kim chạm xương thì hạ xuống góc 20o rồi đẩy kim lên dần (Nếu chưa được thì hạ kim rồi đẩy lên); ● Test tương tự với gây tê ngoài màng cứng, có thể dùng liều test lidocaine có trộn adrenaline. Nếu gây tê một liều thì tiêm thuốc rồi rút kim ra; ● Để giảm đau sau mổ có thể luồn thêm polyten; ● Có thể tiến hành phẫu thuật sau khi bơm thuốc tê 15 phút. 4. Liều lượng thuốc tê Thể tích thuốc tuỳ thuộc vùng cần giảm đau, trung bình phải gấp đôi gây tê ngoài màng cứng thắt lưng nếu muốn tác dụng tê ở trên cao. Liều thường dùng chia theo nhóm trẻ em hoặc người lớn. 4.1. Trẻ em ● Tính theo liều lượng 0,5ml/kg
Liều thường dùng chia theo nhóm trẻ em hoặc người lớn. 4.1. Trẻ em ● Tính theo liều lượng 0,5ml/kg. Nếu dùng liều 1,25ml/kg có thể tê lan đến giữa ngực; ● Dùng bupivacain 0,25% liều lượng 0,2 - 0,4mg/kg/giờ để giảm đau sau mổ, có thể thêm fentanyl 0,6 μg/kg/giờ. 4.2. Người lớn ● Xylocain 2% liều lượng 10ml cho các phẫu thuật ở vùng đáy chậu, nếu tăng liều lượng sẽ tê nhiều và cao hơn; ● Bupivacain 0,25 - 0,5% liều lượng 1 - 2mg/kg, có thể thêm morphin 60μg/kg và giảm liều bupivacain xuống; ● Lưu ý: Nếu bơm thuốc tê tăng dần từ 10 - 60 ml thì thuốc tê sẽ lan từ S3 đến D4. 5. Biến chứng 5.1. Ngộ độc thuốc tê Nguyên nhân là do tiêm nhầm thuốc tê vào mạch máu. Triệu chứng điển hình là bệnh nhân bị co giật. 5.2. Hạ huyết áp Là biến chứng thường gặp do thuốc tê ức chế thần kinh giao cảm. Tuy nhiên tụt huyết áp thường nhẹ hơn gây tê ngoài màng cứng thông thường. ● Triệu chứng: Ngáp, vã mồ hôi,buồn nôn, nôn, mạch yếu và tụt huyết áp; ● Xử trí: Thở oxy, hạ đầu thấp khoảng 100, tiêm ephedrin hoặc noradrenalin, cũng như truyền dịch keo. 5.3
5.3. Buồn nôn, nôn ● Nguyên nhân: Do huyết áp tụt hoặc thay đổi áp lực nội sọ hay tác dụng phụ của thuốc họ morphin; ● Xử trí: Tăng huyết áp bằng bù dịch, thuốc co mạch hoặc thuốc chống nôn. 5.4. Gây tê tuỷ sống ● Nguyên nhân: Do chọc kim quá sâu, đầu kim nằm trong túi cùng màng cứng nên đưa toàn bộ thuốc tê vào tủy sống; ● Triệu chứng: Hạ huyết áp, tê lên cao,suy hô hấp, có thể liệt tạm thời tứ chi nếu tiêm thuốc tê thể tích lớn; ● Điều trị: Dùng thuốc co mạch, hô hấp điều khiển và truyền dịch. 5.5. Nhiễm khuẩn ● Nguyên nhân: Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi thực hiện kỹ thuật; ● Triệu chứng: Nhiễm khuẩn da vùng cùng cụt hoặc áp xe khoang ngoài màng cứng; Ngoài ra cũng có trường hợp gãy kim hoặc đứt catheter khi thực hiện kỹ thuậtgây tê khoang cùngnhưng hiếm gặp. Tóm lại,gây tê khoang cùnglà một trong những phương thức gây tê trước phẫu thuật, bên cạnh gây mê vàgây tê tại chỗ.Kỹ thuật này thường được chỉ định trong những ca phẫu thuật vùng tiểu khung, đáy chậu hoặc giảm đau ở chi dưới. Có nghiên cứu cho biết phối hợpgây tê khoang cùngvớigây mê nội khí quảnsẽ giúp giảm liều thuốc tê, rút nội khí quản sớm và giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ bụng ở trẻ em
Gây tê khoang cùng là một kỹ thuật gây mê được áp dụng khi phẫu thuật bộ phận sinh dục, phụ nữ khi sinh,... nhằm giảm tối đa tình trạng đau cũng như biến chứng cho người bệnh. Vì thế phương pháp này cần được thực hiện bởi các thủ thuật viên, bác sĩ có tay nghề. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ thăm khám, điều trị và phòng ngừa nhiều căn bệnh. Bên cạnh đó, Vinmec cũng triển khai các phương pháp gây tê, gây mê,... phù hợp với từng đối tượng cũng như các ca phẫu thuật nhằm hạn chế tối đa biến chứng, giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân. Khách hàng có thể trực tiếp đến hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc để thăm khám hoặc liên hệ hotlinetại đâyđể được hỗ trợ.