Kỹ thuật gây tê vùng mới trong giảm đau sau mổ lấy thai
Bài viết được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Hoài Nam -Trưởng Đơn nguyên Giảm đau, Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp có nhiều triển vọng thêm vào các phương thức giảm đau sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, cần có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của gây tê khoang cơ vuông thắt lưng với opioid khoang dưới nhện. 1. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm Gây tê tủy sốnglà phương pháp vô cảm thường được lựa chọn cho các trường hợpmổ lấy thaichương trình. Thông thường, các thuốc nhóm á phiện (opioids) sẽ được kết hợp đồng thời khi gây tê tủy sống như là một thành phần tronggiảm đau đa mô thứcvới mục đích giảm đau kéo dài 16 – 24 giờ trong giai đoạn sau mổ. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âmmới trỗi lên như là một kỹ thuật giảm đau mới giúp phong bế các nhánh thần kinh đoạn T5 – L1, mở ra vai trò trong việc giảm đau cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và có nhiều tiềm năng trong việc thay thế opioid dùng qua đường tủy sống
Nếu mang lại hiệu quả, phương pháp này có ưu điểm trong việc giảm thiểu các tác dụng phụ của opioids trong khi vẫn mang lại chất lượng giảm đau tương tự. 2. Thực hiện phương pháp Phương pháp: Chúng tôi thực hiện gây tê khoang cơ vuông thắt lưng hai bên dưới hướng dẫn siêu âm ở 50 sản phụ được gây tê tủy sống mổ lấy thai theo chương trình và đánh giá điểm đau NRS, mức độ tiêu thụ thuốc nhóm opioids, mức độ hài lòng của sản phụ trong giai đoạn 24 giờ đầu sau mổ. Kết quả:Tất cả 50 sản phụ không sử dụng thêm thuốc nhóm opioid trong 24 giờ đầu sau gây tê. Điểm số đau NRS < 4 trong 24 giờ đầu sau mổ. Các sản phụ cảm thấy hài lòng với chất lượng giảm đau. Bàn luận:Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp có nhiều triển vọng thêm vào các phương thức giảm đau sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, cần có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả củagây tê khoang cơ vuông thắt lưngvới opioid khoang dưới nhện. 3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 3.1 Đối tượng Tại bệnh viện Vinmec Central Park, từ tháng 11/2017 đến tháng 04/2018 chúng tôi đã thực hiện tê QLB type 2 hai bên dưới hướng dẫn siêu âm ở 50 trường hợp mổ lấy thai để giảm đau sau mổ
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính khả thi của kỹ thuật mới này trong phác đồ giảm đau đa phương thức sau mổ lấy thai Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu. Số liệu được thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. 3.2 Tiến hành Bệnh nhân được thăm khám tiền mê trước mổ, giải thích phương pháp vô cảm và giảm đau. Nếu đồng ý, bệnh nhân ký cam kết đồng ý phương pháp gây mê và an thần giảm đau theo mẫu. Bệnh nhân được làm XNTP, chuẩn bị mổ phiên theo quy trình của bệnh viện. PPVC trong mổ: Tê tủy sống L4-5 hoặc L3-4 với Marcaine Heavy 0,5% 8mg và Fentanyl 20mcg. Phác đồ giảm đau sau mổ: Voltaren suppo 100mg Paracetamol1g TTM mỗi 6 giờ Tê khoang cơ vuông thắt lưng type 2(QL 2) dưới hướng dẫn siêu âm 2 bên, thuốc tê mỗi bên: Chirocaine 0,5% 15ml và 2mg Dexamethasone. Nếu bệnh nhân < 50kg giảm liều Chirocaine còn 12ml mỗi bên. Kỹ thuật tê: Sau mổ, bệnh nhân được chuyển vào phòng hồi tỉnh theo dõi monitoring, thở oxy 2l/ph qua sonde mũi. Tiến hành tê QL2 dưới hướng dẫn siêu âm máy LOGIQ E, đầu dò cong tần số 2-6MHz. Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ, người thực hiện tê ngồi phía sau bệnh nhân
Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ, người thực hiện tê ngồi phía sau bệnh nhân. Đặt đầu dò trên mào chậu ở đường nách sau, xác định mỏm ngang và tìm dấu hiệu ngón tay ( Hình 1). Đầu ngón tay sẽ cho phép xác định cơ QL. Dùng kim tê loại không có kích thích 100mm, 21G, đi kim trong mặt phẳng đầu dò (in plane) từ bờ sau ra trước, đích đến là cạnh sau của cơ QL (Hình 2). Khi đầu kim đi vào giữa 2 lớp cân, cảm giác có tiếng sựt thì dừng lại, bơm test bằng Glucose 5% 1-2ml thấy 2 lớp cân tách rộng ra, ngừng bơm thì 2 lớp cân xẹp lại là kim đã vào đúng vị trí. Tiến hành bơm thuốc tê, rút thử có chạm máu không sau mỗi lần bơm 5ml thuốc tê. Xoay đầu dò 90 độ từ vị trí trục ngang sang trục dọc có thể kiểm tra mức lan thuốc tê và thấy được sự tách rời cơ QL và cơ dựng sống. Bệnh nhân được đánh giá điểm đau theo NRS tại thời điểm tê, 1 giờ sau tê, mỗi 4 giờ/24 giờ sau tê. Nếu bệnh nhân than đau NRS ≥ 5, Tramadol 100mg TMC. Ghi nhận các tai biến trong và sau gây tê như chạm máu, dị cảm, rối loạn huyết động, ngứa, buồn nôn và nôn sau mổ. 3.3 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Hầu hết các bệnh nhân đều có XNTP bình thường, không có bệnh nặng kèm theo
3.3 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Hầu hết các bệnh nhân đều có XNTP bình thường, không có bệnh nặng kèm theo. Đánh giá điểm đau NRS a-b: a là điểm đau khi nghỉ, b là điểm đau khi vận động Mức tiêu thụ opioids sau mổ:Tất cả các bệnh nhân đều không dùng thêm opioids sau mổ Hài lòng bệnh nhân:Tất cả các bệnh nhân đều rất hài lòng về chất lượng giảm đau của phác đồ. Các tai biến, tác dụng phụ:Không ghi nhận các tai biến của phương pháp như chạm máu, dị cảm, ức chế vận động, rối loạn huyết động... Ngoài ra các bệnh nhân đều không ghi nhận các tác dụng phụ của opioids như ngứa, buồn nôn, nôn sau mổ. Tại Vinmec Central Park, trong phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai đang được thực hiện tại bệnh viện, việc kết hợp Morphine trong gây tê tủy sống để kéo dài thời gian giảm đau và Acupan truyền tĩnh mạch làm tăng tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ. Đây là vấn đề đang được quan tâm của GM và Sản khoa và là phiền nạn của sản phụ sau mổ. Trước đây, việc kết hợp Morphine trong gây tê tuỷ sống được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong giảm đau saumổ lấy thaivà được ứng dụng rộng rãi do ưu điểm về dược động học, dễ kiểm soát trong phong bế tủy sống và giá rẻ
Tuy nhiên, Morphine trong tê tuỷ sống vẫn không tránh được những tác dụng phụ. Ngoài suy hô hấp là tai biến đáng sợ nhất xảy ra tùy liều Morphine sử dụng, các tác dụng phụ khác như ngứa, buồn nôn, nôn sau mổ thường xuất hiện sớm sau mổ. Kỹ thuật gây tê TAP block(Transversus Abdominis Plane block) ứng dụng trong giảm đau sau mổ vùng bụng và chậu, kể cả trong mổ lấy thai làm giảm lượng Morphine dùng 24 giờ sau mổ và giảm các tác dụng phụ của Morphine như ngứa, buồn nôn, nôn sau mổ. Điều này có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân không phối hợp Morphine với thuốc tê tuỷ sống so với nhóm dùng giả dược trong khi không khác biệt ở nhóm có morphine tê tuỷ sống. Hạn chế của phương pháp này là thời gian tác dụng và hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai không bằng tê khoang cơ vuông thắt lưng. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng tiêm bên ngoài cơ dưới hướng dẫn siêu âm (QLB type 1) được Blanco mô tả lần đầu tiên vào năm 2007, cho thấy thuốc tê lan đến khoang cạnh sống ngực. Vì vậy hiệu quả phong bế rộng hơn và kéo dài hơn so với TAP block trong điều trị đau sau mổ vùng bụng. Hình ảnh MRI theo dõi mức lan của thuốc tê đã chứng minh thuốc tê lan đến khoang cạnh sống tốt hơn nếu tiêm sau cơ ( QLB type 2)
Hình ảnh MRI theo dõi mức lan của thuốc tê đã chứng minh thuốc tê lan đến khoang cạnh sống tốt hơn nếu tiêm sau cơ ( QLB type 2). Ngoài ra, năm 2013 Børglum và CS mô tả QL block tiêm xuyên cơ hay tiêm trước cơ (QLB type 3) và Murouchi mô tả QL block tiêm trong cơ (2016). Tùy vào cách tiếp cận, mức giảm đau của QLB có thể đạt T7-L4, trong đó QLB type 2 đạt từ T7-L1. Tất cả 50 bệnh nhân của chúng tôi đều được thực hiện QL block type 2 dưới hướng dẫn siêu âm. Đây là kỹ thuật tê vùng tương đối dễ thực hiện, hiệu quả và an toàn trong giảm đau sau mổ lấy thai. Đến nay không có nghiên cứu nào báo cáo về tai biến sau QL block trong khi đối với TAP block nguy cơ đâm thủng phúc mạc 2% và có thể làm tổn thương các tạng như gan, lách, thận... vì thuốc tê được tiêm vào giữa lớp cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng nằm ngay dưới lớp phúc mạc thành. Thể tích thuốc tê trong mỗi loại QL block thay đổi theo các tác giả khác nhau và chưa có đồng thuận nào về liều thuốc tê cần dùng để đạt hiệu quả. Theo các báo cáo đã được ghi nhận cần ít nhất 20ml thuốc tê mỗi bên. Điều quan trọng là bảo đảm an toàn khi gây tê và tránh ngộ độc thuốc tê toàn thân
Điều quan trọng là bảo đảm an toàn khi gây tê và tránh ngộ độc thuốc tê toàn thân. Theo Murouchi và CS, QL block với 150mg Ropivacaine 0,375%, 20ml mỗi bên, nồng độ thuốc trong máu động mạch < 2,2mcg/mL ( giá trị ngưỡng động mạch và tĩnh mạch của ngộ độc toàn thân) nên có lẽ là an toàn. Liều thuốc tê của chúng tôi: Chirocaine 0,5% 15ml mỗi bên, tổng liều là 150mg hoàn toàn nằm trong giới hạn cho phép. Ngoài ra chúng tôi còn kết hợp thêm 2mg Dexamethsone mỗi bên nhằm làm tăng tác dụng của thuốc tê, giảm được thời gian tiềm phục của thuốc đồng thời giảm được tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ. Do chưa biết chắc chắn QL block có phong bế hoàn toàn đau do bản thể và đau tạng hay không, QL block được khuyến cáo dùng phối hợp để làm giảm nhu cầu thuốc mê trong mổ và là thành phần chính trong giảm đau đa mô thức sau mổ. Vì vậy phác đồ của chúng tôi ngoài QL block còn kết hợp Paracetamol 1g TTM mỗi 6 giờ và Voltaren tọa dược 100mg/24 giờ. Với phác đồ này, chúng tôi ghi nhận hầu hết các bệnh nhân đều có điểm đau NRS khi nghỉ ngơi và khi vận động < 4 tại các thời điểm trong 24 giờ đầu sau mổ. Chỉ có 1 bệnh nhân (2%) có điểm đau khi nghỉ là 1 và khi vận động là 4 ở thời điểm giờ thứ 16 sau gây tê
Chỉ có 1 bệnh nhân (2%) có điểm đau khi nghỉ là 1 và khi vận động là 4 ở thời điểm giờ thứ 16 sau gây tê. Không có bệnh nhân nào phải dùng Morphine sau mổ. Kết quả này không khác biệt so với Blanco, Ilana Sebbag và Ashok Jadon. Theo Ashok Jadon, đặt catheter trong QL block trong giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật vùng bụng cho hiệu quả giảm đau tốt, thích hợp ở bệnh nhân chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng do đang dùng thuốc chống đông hay rối loạn huyết động nặng do bệnh lý tim mạch kèm theo. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy QLB cũng rất hiệu quả trong giảm đau sau mổ ở trẻ em, sau phẫu thuật vùng bụng dưới (phẫu thuật nội soi ổ bụng, mở hỗng tràng ra da, cắt ruột thừa mổ mở hay nội soi, cắt túi mật, thoát vị bẹn, cắt tử cung, phẫu thuật tiền liệt tuyến...) và chi dưới cũng như trong điều trị đau mạn tính sau mổ Đây cũng là những định hướng nghiên cứu tương lai nên được lưu ý và cân nhắc triển khai, nhất là khi gây tê vùng đang có xu hướng phát triển mạnh và dần dần thay thế các kỹ thuật gây tê trục thần kinh hiện nay
Trước khi triển khai kỹ thuật QL block, tại Vinmec Central Park phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai của chúng tôi bao gồm Paracetamol 1g TTM mỗi 6 giờ, Acupan 20mg TTM mỗi 8 giờ và Voltaren tọa dược 100mg/24 giờ. Nếu bệnh nhân than đau NRS ≥ 5, thêm Morphine PCA . Morphine PCA và Acupan truyền TM làm tăng tỉ lệ nôn, buồn nôn sau mổ. Đây chính là phiền nạn làm bệnh nhân khó chịu, ảnh hưởng đến việc cho con bú và mối liên kết mẹ con. Việc loại bỏ nhóm Opioids và Acupan ra khỏi phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai và thay bằng QL block đảm bảo bệnh nhân được điều trị đau hiệu quả mà không gặp các tác dụng phụ của thuốc. Tất cả bệnh nhân nhóm nghiên cứu không gặp tai biến và tác dụng phụ nào. Đây chính là ưu thế của xu hướng “ Free opioids Aneathesia and Analgesia” đang phát triển nhiều nơi trên thế giới. Tương tự TAP Block, việc kết hợp QLB làm tăng hiệu quả giảm đau, giảm tiêu thụ Morphine khi so sánh vớigây tê ngoài màng cứng, đồng thời giảm tỉ lệ buồn nôn và nôn, giảm an thần sau mổ, giảm thời gian nằm viện, rút sonde tiểu sớm hơn nên đóng vai trò như là một thanh phần trong phác đồ hồi phục sớm sau mổ (ERAS)
Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cần được mở rộng và có nhóm chứng để so sánh cụ thể hơn. Đây mới chỉ là kinh nghiệm ban đầu khi áp dụng kỹ thuật gây tê vùng mới. Tất cả bệnh nhân đều rất hài lòng với kết quả điều trị này và độ tin cậy còn được tăng lên khi có 46% bệnh nhân mang thai lần 2,3 và 40% đã trải nghiệm mổ đẻ lần 2,3 trong nhóm nghiên cứu. Khách hàng có thể trực tiếp đến Vinmec Central Park để thăm khám hoặc liên hệ hotline0283 6221 166để được hỗ trợ.