Vai trò của phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị tắc mạch mạc treo
Bài viết được viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Tắc mạch mạc treo là một bệnh lý không có biểu hiện điển hình và đặc hiệu, bệnh do sự tắc nghẽn các mạch máu nuôi ruột non và ruột già gây nên. Việc cấp cứu và điều trị đóng vai trò vô cùng quan trọng giúp người bệnh giảm thiểu nguy cơ tử vong. 1. Vai trò của mổ bụng thám sát trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo Tắc mạch mạc treo là bệnh lý thường không có các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng đặc hiệu nên phần lớn bệnh nhân thường được chẩn đoán ở giai đoạn quá muộn , khi ruột đã bị nhồi máu. Ngoài ra, bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi và có kèm theo những bệnh nội khoa phức tạp làm ảnh hưởng đến việc điều trị lúc này, mà chủ yếu là phẫu thuật tái lập lại sự lưu thông dòng máu và cắt bỏ các phần ruột không thể sống được. Trong lúc phẫu thuật, hai yếu tố cần được xác định là độ lan rộng của tổn thương ở ruột và sự lưu thông của động mạch mạc treo tràng trên . Độ lan rộng của tổn thương ở ruột phần nào có liên quan đến nguyên nhân gâytắc mạch mạc treo ruột
Độ lan rộng của tổn thương ở ruột phần nào có liên quan đến nguyên nhân gâytắc mạch mạc treo ruột. Khihuyết khốichồng lên vị trí mảng xơ vữa mạn tính tại gốc động mạch mạc treo tràng trên thường dẫn đến tổn thương toàn bộ ruột non và đại tràng phải, phần ruột được nuôi dưỡng bởi động mạch này. Khi có thuyên tắc tại thân chính của động mạch mạc treo tràng trên thì thường còn lại đoạn gần ruột non không tổn thương và khi thuyên tắc xa, tại các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên thì chỉ xảy ra tổn thương thiếu máu tại các phần ruột bị ảnh hưởng. Mổ bụng thám sát, để thiết lập chẩn đoán và đánh giá độ lan rộng củathiếu máuruột, vẫn là tiêu chuẩn vàng. Ruột thường đổi thành màu tím hoặc đỏ tía-đen lan rộng. Rất hiếm thấy ruột biểu hiệu hoàn toàn bình thường, nhưng nếu có tình huống này, quan trọng là khẳng định được có hay không có mạch đập ở thân chính của động mạch mạc treo tràng trên tại gốc mạc treo hoặc các nhánh của nó. Sự biểu hiện của ruột là phụ thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng hệ và thời gian thiếu máu
Sự biểu hiện của ruột là phụ thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng hệ và thời gian thiếu máu. Ngược lại, những trường hợp huyết khối tĩnh mạch được đặc trưng bởi những phần giới hạn của ruột và mạc treo lân cận phù nề, ứ dịch, đổi màu, nhưng vẫn sờ được mạch đập của động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh của nó. 2. Nội soi ổ bụng Với sự ra đời củaphẫu thuật nội soi, ngoài việc dùng để xử trí hầu hết các bệnh lý của các cơ quan trong ổ bụng, nó còn được áp dụng một cách an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán những tình trạng bụng cấp ngoại khoa khó khẳng định được chẩn đoán. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là khó thực hiện khi bệnh nhân đến trong giai đoạn trễ, khi ruột chướng hơi toàn bộ và không thể sờ được mạch đập của động mạch trong lúc mổ. 3. Điều trị tắc mạch mạc treo Mở bụng thám sát mà không xử trí gì có thể được xem xét ở những trường hợp nhồi máu ruột lan rộng dotắc mạch mạc treonhững trường hợp này nếu có cắt ruột thì bệnh nhân cũng tử vong hậu phẫu, sau đó chỉ là điều trị tạm bợ. Điều trị phẫu thuậttắc mạch mạc treonhằm vào hai mục đích, thứ nhất, là phục hồi lưu thông dòng máu nuôi ruột. thứ hai, là cắt bỏ những phần ruột không thể sống được
thứ hai, là cắt bỏ những phần ruột không thể sống được. Thứ tự này phải được đảm bảo, bởi những phần ruột còn nghi ngờ khả năng sống có thể phục hồi sau khi mạch máu được lưu thông. Phương pháp tái tạo sự lưu thông mạch máu thường là lấy huyết khối hoặc bắt cầu. 4. Phương pháp và kỹ thuật phẫu thuật mạch máu mạc treo Tắc động mạch mạc treo tràng trên do thuyên tắc. Sau khi mở bụng đường giữa, bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên ở mạc treo ruột non là kỹ thuật tiêu chuẩn để có thể thực hiện lấy huyết khối. Đại tràng ngang và mạc nối lớn được đưa lên phía trên và rạch ngang phúc mạc tại gốc của đại tràng ngang và lần theo về phía gần để đến chỗ xuất phát của nó tại động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch mạc treo tràng trên được tách ra ngay bờ dưới của tụy, mạc treo đại tràng ngang. Thực hiện lấy huyết khối bằng bóng, catheter Fogarty, qua đường rạch ngang động mạch tại phần gần. 5. Tắc động mạch mạc treo tràng trên do huyết khối Trong khi mở bụng, có thể khó phân biệt được tắc động mạch do thuyên tắc hay do huyết khối, điều mà phẫu thuật viên cần để quyết định thực hiện lấy huyết khối bằng catheter hay bóng như được mô tả ở trên
Tuy nhiên, kỹ thuật này không được khuyến khích trong trường hợp tắc nghẽn do huyết khối, do bởi nguy cơ tái tắc nghẽn xảy ra nhanh. Trong tình huống cấp cứu, các tác giả khuyên cắm lại động mạch mạc treo phần dưới tụy với động mạch chủ bụng dưới thận kiểu tận - bên hoặc thực hiện bắt cầu động mạch chủ bụng, động mạch mạc treo hoặc động mạch chậu hơn là cố gắng thực hiện lấy huyết khối của phần chít hẹp gần động mạch chủ một cách khó khăn. Thông thường là dùng mảnh ghép nhân tạo, nhưng trong trường hợp có hoại tử hoặcthủng ruộtcần phải cắt ruột thì mảnh ghép được khuyên dùng là tĩnh mạch hiển lớn của bệnh nhân. 6. Sơ đồ bắt cầu động mạch mạc treo tràng trên – động mạch chủ bụng Những bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính thì đặt stent hay cắt nội mạc qua đường mạch máu (can thiệp nội mạch) là khả thi về mặt kỹ thuật với tỉ lệ biến chứng thấp, nhưng kinh nghiệm rất hạn chế trong những tình huống cấp cứu. Batelier và cộng sự hồi cứu 82 bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp do bởi thuyên tắc động mạch mạc treo, có 34 bệnh nhân chỉ cần mổ lấy huyết khối, 20 bệnh nhân phải lấy huyết khối và cắt ruột
Những bệnh nhân chỉ lấy huyết khối có tỉ lệ tử vong chu phẫu là 35%, những bệnh nhân lấy huyết khối và cắt ruột có tỉ lệ tử vong chu phẫu 68%. Các tác giả kết luận rằng, việc chẩn đoán sớm và phẫu thuật lấy huyết khối được xem như có kết quả tốt hơn, bởi vì tránh được nhu cầu cắt ruột. Để tránh xảy ra biến chứng hoại tử ruột muộn, sau khi đã mở bụng thám sát và tái tạo lưu thông mạch máu mạc treo, chúng ta cần phải đánh giá chính xác khả năng sống của ruột trong lúc mổ bằng cách đánh giá màu sắc của ruột, quan sát nhu động ruột, sờ mạch máu mạc treo và máu chảy ra từ mặt cắt. Đây được xem là cách tốt nhất để đánh giá ruột với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 82%. Tuy nhiên, nó là biện pháp mang tính chủ quan và phụ thuộc vào người đánh giá. Các phương pháp khác cũng đã được áp dụng để đánh giá khả năng sống của ruột trong mổ bằngsiêu âm Doppler màuhoặc dùng chất huỳnh quang chích vào tĩnh mạch và quan sát ruột dưới đèn Wood
Một hướng giải quyết khác mà trước đây thường áp dụng là mổ bụng thám sát lại (“second look” laparotomy), việc này được lên kế hoạch trong lúc mổ lần đầu, và được thực hiện trong vòng 24-36 giờ sau mổ ở hầu hết các trường hợp để đánh giá khả năng sống của ruột còn lại và các miệng nối. Nếu có dấu hiệu hoại tử ruột tiếp tục thì tiến hành cắt bỏ thêm. Mặc dù, một số tác giả cho rằng việc này là không cần thiết cho tất cả các trường hợp. Việc quyết định nối ruột ngay hoặc đưa hai đầu ruột ra ngoài sau khi cắt phần ruột hoại tử dựa trên tình trạng chung của bệnh nhân và sự lành lặn của phần ruột còn lại. Nói chung, nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định, và ruột non được tưới máu tốt thì nên nối ngay. Tỉ lệ tử vong liên quan đến độ lan rộng của ruột bị nhồi máu. Sự tắc nghẽn do huyết khối thường xảy ra ở đoạn gần của động mạch mạc treo tràng trên hơn là tắc nghẽn do thuyên tắc và thường có nhồi máu ruột lan rộng hơn. Còn thiếu những nghiên cứu về các yếu tố quyết định đến sự nhồi máu lan rộng của ruột, ngoại trừ vị trí giải phẫu của chỗ tắc nghẽn
Còn thiếu những nghiên cứu về các yếu tố quyết định đến sự nhồi máu lan rộng của ruột, ngoại trừ vị trí giải phẫu của chỗ tắc nghẽn. Tỉ lệ tử vong của tắc động mạch mạc treo tràng trên cấp đã được báo cáo rất thay đổi, nó phản ánh tính không đồng nhất của các mẫu nghiên cứu. Những bệnh nhân có tắc động mạch do huyết khối dường như có một tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có tắc động mạch do thuyên tắc. Klempnauer và cộng sự báo cáo kết quả điều trị của thiếu máu mạc treo cấp do nguyên nhân tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo thì có 66% trường hợp tử vong sau mổ và trong những trường hợp còn sống có 50% trường hợp tử vong sau 5 năm và 20% trường hợp có hội chứng ruột ngắn mà không cần nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là cơ sở y tế chất lượng cao tại Việt Nam với đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, được đào tạo bài bản, chuyên sâu trong nước và nước ngoài, giàu kinh nghiệm. Hệ thống thiết bị y tế hiện đại, tối tân, sở hữu nhiều máy móc tốt nhất trên thế giới giúp phát hiện ra nhiều căn bệnh khó, nguy hiểm trong thời gian ngắn, hỗ trợ việc chẩn đoán, điều trị của bác sĩ hiệu quả nhất
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tuấn* , Nguyễn Tấn Cường. Chẩn đoán, điều trị tắc động mạch mạc treo. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh. Năm 2008 - Tập 12 - Số 3 Acosta S, Ưgren M, Sternby N-H, et al (2004), “Incidence of acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery. A population-based study”, Eur J Vasc Endovasc Surg, 27, pp.145-150. Acosta S, Ưgren M, Sternby N-H, et al (2005), “Mesenteric venous thrombosis with transmural intestinal infarction: A population-based study”, J Vasc Surg, 41, pp.59-63. Acosta S, Ưgren M, Sternby N-H, et al (2005), “Clinical implications for the management of acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery. Autopsy findings in 213 patients”, Ann Surg, 241, pp.516-522.