Gây mê trong quá trình nội soi cắt đoạn ruột non
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Bình -Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long. Gây mê trong quá trình nội soi cắt đoạn ruột non sử dụng kỹ thuật gây mê nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt thời gian diễn ra phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. 1. Chỉ định và chống chỉ định phương pháp gây mê nội khí quản Chỉ định trong: Phẫu thuật nội soi cắt đoạnruột non. Chống chỉ địnhtrong các trường hợp: Người bệnh không đồng ý thực hiện. Không đủ phương tiện gây mê và hồi sức. Không thành thạo kỹ thuậtgây mê nội khí quản. 2. Chuẩn bị gây mê nội khí quản 2.1 Người thực hiện kỹ thuật Bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức được đào tạo và thành thạo kỹ thuật gây mê nội khí quản. 2.2 Phương tiện thực hiện Hệ thống máy gây mê kèm thở, máy theo dõi chức năng sống. nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ) máy phá rung tim, máy hút... Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ, canul miệng hầu, bóng bóp, kìm Magill, mandrin mềm. Lidocain nồng độ 10% dạng xịt, Salbutamol dạng xịt
Lidocain nồng độ 10% dạng xịt, Salbutamol dạng xịt. Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó như: Ống Cook hoặc mask thanh quản (laryngeal mask), bộ mở khí quản, kìm mở miệng, ống soi phế quản mềm... 2.3. Yêu cầu đối với bệnh nhân Thăm khám gây mê trước khi mổ phát hiện và phòng ngừa các nguy cơ, giải thích cho người bệnh những thao tác và thắc mắc để cùng hợp tác. Đánh giá đặt ống nội khí quản khó. Thuốc an thần sẽ được sử dụng vào đêm trước hôm mổ nếu cần. 2.4. Hồ sơ bệnh án Chuẩn bị hồ sơ bệnh án theo quy định của bệnh viện cũng như Bộ Y tế. 3. Các bước tiền hành gây mê Trước khi tiến hànhgây mêbác sĩ kiểm tra hồ sơ bệnh án và kiểm tra tình hình của bệnh nhân. Các thao tác thực hiện kỹ thuật: 3.1 Các bước tiến hành chung Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa, cho thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút. Lắp máy theo dõi. Thiết lập đường truyền có hiệu quả. Thực hiện tiền mê (nếu cần). 3.2 Khởi mê Thuốc ngủ:Thuốc mê tĩnh mạch(propofol, etomidate, thiopental, ketamin...), thuốc mê bốc hơi sevofluran,.... Thuốc giảm đau: Fentanyl, sufentanil, morphin,... Thuốc giãn cơ (nếu cần): Succinylcholin, rocuronium, vecuronium,..
Thuốc giảm đau: Fentanyl, sufentanil, morphin,... Thuốc giãn cơ (nếu cần): Succinylcholin, rocuronium, vecuronium,... Điều kiện để đặt ống nội khí quản: Người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (áp dụng trong đa số các trường hợp). 3.3 Đặt ống nội khí quản Có hai kỹ thuật đặt ống nội khí quản là đặt đường miệng và đường mũi. 3.3.1 Kỹ thuật đặt nội khí quản đường miệng Mở miệng bệnh nhân, đưa đèn soi thanh quản vào phía bên phải miệng sau đó gạt lưỡi sang bên trái. Đẩy đèn sâu rồi phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn. Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trường hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn 20 đến 30kg ngay khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong). Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm từ 2 đến 3cm. Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng rồi bơm bóng nội khí quản. Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản đặt vào bằng cách nghe phổi và kết quả EtCO2. Cố định ống bằng băng dính. Đặt canul vào miệng để tránh tình trạng bệnh nhân cắn phải ống (nếu cần)
Cố định ống bằng băng dính. Đặt canul vào miệng để tránh tình trạng bệnh nhân cắn phải ống (nếu cần). 3.3.2 Kỹ thuật đặt nội khí quản đường mũi Chọn bên mũi thông và nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi (naphazolin, otrivin,...). Chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ hơn so với đường miệng rồi luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain qua lỗ mũi. Mở miệng bệnh nhân, đưa đèn soi thanh quản vào phía bên phải miệng sau đó gạt lưỡi sang bên trái. Đẩy đèn sâu rồi phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn. Trường hợp thuận lợi thì tiến hành luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm. Dùng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn; người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài trong trường hợp khó thực hiện. Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng rồi bơm bóng nội khí quản. Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2 Cố định ống bằng băng dính. Trong trường hợp đặt nội khí quản khó thì áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó. 3.4 Duy trì gây mê Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần)
3.4 Duy trì gây mê Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần). Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay. 4. Theo dõi bệnh nhân sau khi gây mê Theo dõi độ sâu của gây mê dựa vào nhịp tim, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt (PRST); MAC, BIS và Entropy (nếu có),... Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân như: nhịp tim, huyết áp, SpO2, EtCO2, thân nhiệt. Đề phòng trường hợp ống nội khí quản sai vị trí hoặc bị gập tắc. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản Người bệnh tỉnh, làm theo lệnh. Nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9 (nếu có). Tự thở đều, tần số thở của bệnh nhân nằm trong giới hạn bình thường. Mạch vàhuyết ápổn định. Thân nhiệt trên 35 độ C. Không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật. 5. Tai biến và xử lý 5.1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở. Hút sạch ngay dịch, đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau phẫu thuật. 5.2. Rối loạn huyết động Hạ hoặc tăng huyết áp, các biểu hiệnrối loạn nhịp timnhư: Nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp
5.2. Rối loạn huyết động Hạ hoặc tăng huyết áp, các biểu hiệnrối loạn nhịp timnhư: Nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp. Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân. 5.3. Tai biến do đặt nội khí quản Không đặt được ống nội khí quản có thể xử lý theo quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác. Đặt nhầm ống nội khí quản vào dạ dày. Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2 . Đặt lại ống nội khí quản. Co thắt thanh quản, khí quản,phế quản. Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm. Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và cho các thuốc giãn phế quản và corticoid. Nếu không kiểm soát được hô hấp thì áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó. Chấn thương khi đặt ống nội khí quản. Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở,... 5.4. Biến chứng sau rút ống nội khí quản Suy hô hấpsau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân như sau: Đau họng khàn tiếng. Co thắt thanh quản, khí quản, phế quản. Viêm đường hô hấptrên. Hẹp thanh - khí quản
Co thắt thanh quản, khí quản, phế quản. Viêm đường hô hấptrên. Hẹp thanh - khí quản. Kỹ thuật gây mê nội khí quảnđược áp dụng nhiều trong phẫu thuật, trong phạm vi bài viết phương pháp gây mê này sử dụng trong mẫu thuật cắt đoạn ruột non. Bác sĩ cần làm theo đúng quy trình để hạn chế tình trạng tai biến xảy ra sau phẫu thuật. Bác sĩ Nguyễn Bìnhđã có hơn 20 năm kinh trong lĩnh vực gây mê- hồi sức trong phẫu thuật lồng ngực, gây mê hồi sức bệnh nhân cao tuổi... Hiện là Bác sĩ Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.