Gây mê phẫu thuật nội soi phình động mạch chủ bụng
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Văn Lộc -Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Phình động mạch chủ là một bệnh lý khi động mạch chủ trong cơ thể người bệnh bị tăng kích thước, biến chứng thành hình thoi, hoặc hình túi, khiến thành mạch căng ra dễ bị vỡ. Nếu bệnh không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạng. 1. Những nguy hiểm mà phình động mạch chủ bụng gây ra Biến chứng nguy hiểm nhất của bệnhphình động mạch chủchính là vỡ mạch ngay tại vị trí phình, dẫn đến tử vong cho người bệnh. Ngoài ra, bệnh còn dẫn đến những biến chứng như : Mất máu cấp, thở nhiều,đau tức ngực,tụt huyết áp, da xanh nhợt. Nguyên nhân chính được tìm ra là do liên quan đến các chấn thương hoặc huyết áp tăng cao không được kiểm soát kịp thời. 2. Dấu hiệu của bệnh phình động mạch chủ bụng Đa số các trường hợpphình mạch chủ bụngkhông xuất hiện triệu chứng cụ thể, có thể phát hiện tình cờ do chụp hình cắt lớp vi tính hoặc siêu âm
Những triệu chứng nổi bật nhất của bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng là: Đau vùng bụng, cảm giác như có một khối đang đập cùng nhịp tim tại vùng bụng, hoặc xuất hiện những dấu hiệu gián tiếp vì khối phình đang gây chèn ép đến những cơ quan lân cận như tá tràng,niệu quản. Đặc biệt, một số bệnh nhân sẽ gặp phải dấu hiệu của tình trạng vỡ hay dọa vỡ như: Đau bụng đột ngột và dữ dội, kèm theo tụt huyết áp. Đánh giá trước phẫu thuật: Tối ưu hóa trước phẫu thuật nên được tập trung vào điều trị các bệnh phổi đồng thời. Ngừng hút thuốc một vài ngày trước khi phẫu thuật nguy hiểm hơn việc sử dụng liên tục . Điều này có thể là do sự gia tăng sản xuất chất nhầy và ho thường thấy ở những người đã ngừng hút thuốc gần đây Chụp mạch vành hoặc xét nghiệm thiếu máu cục bộ gần đây mà không có dấu hiệu hoặc triệu chứng tái phát, hoặc những người có dấu hiệu phân tầng nhỏ về nguy cơ tim mạch với khả năng chịu đựng vừa phải. Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu tim mạch dự đoán chính với tăng nguy cơ tim mạch phẫu thuật, họ nên được giới thiệu ngay để chụp động mạch vành trước khi phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân khác nên được làm các xét nghiệm không xâm lấn. 3
Tất cả các bệnh nhân khác nên được làm các xét nghiệm không xâm lấn. 3. Gây mê phẫu thuật nội soi phình động mạch chủ bụng Gây mê nội khí quảnchính là kỹ thuật gây mê cho toàn thân và có đặt nội khí quản với mục đích để kiểm soát hô hấp người bệnh trong thời gian tiến hành phẫu thuật cũng như hồi sức sau phẫu thuật. Gây mê là bước đầu tiên trong quá trình phẫu thuật nội soi phình động mạch chủ bụng, gồm các bước sau: Kỹ thuật gây mê Sửa chữa phình mạch nội mạch có thể được thực hiện bằng các kỹ thuật gây mê khác nhau, chẳng hạn như gây mê toàn thân, gây tê vùng và gây tê tại chổ kết hợp với an thần . Ảnh hưởng của kỹ thuật gây mê trong thủ thuật vẫn chưa được xác định; tuy nhiên, có những lúc một kỹ thuật này lại có lợi hơn các kỹ thuật khác. Gây mê toàn thân là kỹ thuật được lựa chọn cho các phương pháp sau phúc mạc, suy hô hấp, rối loạn đông máu, sử dụng siêu âm thực quản, phẫu thuật dài hạn hoặc bệnh nhân từ chối về các gây tê vùng. Một số kỹ thuật gây tê tủy sống đã được sử dụng thành công trong phẫu thuật nội mạch, và đây dường như là kỹ thuật được lựa chọn của hầu hết các bệnh nhân phình động mạch bụng
Phòng ngừa được các đáp ứng của phẫu thuật với căng thẳng, liên quan đến đặt nội khí quản, giảm phản ứng viêm, không thở máy ở bệnh nhân mắc bệnh phổi và tim nặng, bên cạnh đó có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật, là một trong những ưu điểm chính của nó. Việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng và dưới màng cứng có và không có đặt ống thông, bên cạnh gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây tê tủy sống đã được áp dụng. Việc sử dụng phong tỏa màng cứng hoặc dưới màng cứng liên tục dường như là kỹ thuật được lựa chọn ở hầu hết các trung tâm. Khi quyết định sử dụng gây tê tủy sống, người ta cần lưu ý về khoảng thời gian cần thiết giữa thời gian tác dụng và thời gian trung hòa heparin) để giảm sự thay đổi của khối máu tụ ngoài màng cứng. Gây tê tại chổ kết hợp với an thần giảm đau cũng được áp dụng rộng rãi. Bất kể kỹ thuật gây mê nào được chọn, quyết định này phải dựa trên thời gian thực hiện thủ thuật và kinh nghiệm của đội phẫu thuật, cần thảo luận trước với bác sĩ phẫu thuật và cần chuẩn bị trước khả năng gây mê nội khí quản ngay lập tức cho phẫu thuật mở . Tư thế của người bệnh:Bệnh nhân nằm ngửa, được thở oxy 100% với liều lượng là 3-6 L/phút trước khi tiến hành khởi mê ít nhất 5 phút
Tư thế của người bệnh:Bệnh nhân nằm ngửa, được thở oxy 100% với liều lượng là 3-6 L/phút trước khi tiến hành khởi mê ít nhất 5 phút. Sau đó lắp đặt thiết bị theo dõi và thiết lập các đường truyền có hiệu quả cao. Sử dụng tiền mê (nếu cần). Khởi mê:Sử dụng thuốc ngủ, các loại thuốc mê bốc hơi như sevofluran, hoặc các loại thuốc mê tĩnh mạch như propofol, etomidat, ketamin,...Thuốc giảm đau như: morphin, fentanyl, sufentanil,...Thuốc giãn cơ: rocuronium, vecuronium, succinylcholin,... Đặt nội khí quản:Điều kiện để có thể lắp ống nối khí quản cho người bệnh đó là bệnh nhân đã ngủ sâu, có đủ độ co giãn của cơ (có hai kỹ thuật lắp đặt ống nối khí quản đó là qua đường mũi và đường miệng). 4.1 Kỹ thuật đặt nội khí quản bằng đường miệng Mở miệng người bệnh, dùng đèn soi thanh quản vào phía bên phải miệng, đồng thời gạt lưỡi sang phía bên trái, và đẩy đèn sâu hơn, kết hợp với tay phải của kỹ thuật viên đè sụn giáp nhẫn của người bệnh để tìm kiếm nắp thanh môn, lỗ thanh môn. Tiến hành khởi mê nhanh cho người bệnh và thực hiện thủ thuật Sellick cho các trường hợp dạ dày bị đầy
Tiến hành khởi mê nhanh cho người bệnh và thực hiện thủ thuật Sellick cho các trường hợp dạ dày bị đầy. Sau đó nhanh chóng luồn ống nội khí quản thật nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn của người bệnh, chỉ dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đã đi qua dây thanh âm được 2-3 cm. Từ từ rút đèn soi thanh quản một cách nhẹ nhàng. Bơm bóng nội khí quản. Kiểm tra vị trí chính xác của ống nội khí quản trong cơ thể người bệnh bằng thao tác nghe phổi cùng với kết quả EtCO2. Cố định ống nội khí quản bằng băng dính. Đặt canul vào miệng người bệnh để tránh cắn ống (nếu cần). 4.2 Kỹ thuật đặt nội khí quản đường mũi Chọn bên mũi người bệnh thông thoáng và sử dụng thuốc nhỏ giúp co mạch cuốn mũi (ví dụ như naphazolin, otrivine...). Chọn cỡ củaống nội khí quảnphải đảm bảo nhỏ hơn so với đường miệng người bệnh. Sau đó thì luồn ống nội khí quản đã bôi trơn bởi mỡ lidocain qua đường lỗ mũi. Mở miệng và đưa chiếc đèn soi thanh quản vào phía bên phải của miệng, chú ý gạt lưỡi sang bên trái và đẩy đèn sâu, phối hợp cùng với tay phải để đè sụn giáp nhẫn, giúp tìm được lỗ thanh môn và nắp thanh môn. Tiến hành rút đèn soi thanh quản một cách nhẹ nhàng.Nhanh chóng bơm bóng nội khí quản
Tiến hành rút đèn soi thanh quản một cách nhẹ nhàng.Nhanh chóng bơm bóng nội khí quản. Kiểm tra lại vị trí chính xác của ống nội khí quản bằng cách thực hiện nghe phổi cùng kết quả EtCO2. Cố định ống nội khí quản bằng băng dính. 4.3 Áp dụng theo quy trình đặc biệt cho đặt ống nội khí quản khó Nếu gặp những trường hợp khi đặt nội khí quản khó khăn thì tiến hành theo các bước: Vẫn duy trìgây mê: Duy trì mê bằng các thuốc gây mê tĩnh mạch hay thuốc mê bốc hơi, hoặc thuốc giảm đau, và sử dụng thêm thuốc giãn cơ (nếu cần). Kiểm soát hô hấp của người bệnh bằng máy hoặc bóp tay. 4.4 Theo dõi bệnh nhân Theo dõi cơ bản bao gồm điện tâm đồ (ECG), Đo độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SPO 2), capnography( EtCo2), và nhiệt độ là bắt buộc, Đặt một ống thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu. Một ống thông động mạch là cần thiết cả hai để theo dõi huyết áp động mạch liên tục và để lấy máu xét nghiệm. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hiếm khi cần thiết, trừ khi bệnh nhân có bất kỳ bệnh liên quan nào để biện minh cho việc sử dụng nó. Siêu âm tim qua thực quản được sử dụng trong các trường hợp được lựa chọn để xác định tốt hơn về giải phẫu của các mạch và để hướng dẫn định vị của stent
Một đường truyền tĩnh mạch lớn là rất quan trọng để truyền máu cuối cùng và truyền dịch nhanh. 4.5 Kiểm soát huyết động Thay đổi huyết động xảy ra trong phẫu thuật thông thường được thay thế bằng các phẫu thuật nội mạch. Thủ thuật này không liên quan đến phẫu thuật nội soi, kẹp động mạch chủ hoặc mất một lượng lớn máu. Nhu cầu dịch truyền trung bình là 1500-2000 mL . Kết quả của một nghiên cứu nhiều trung tâm so sánh mất máu giữa phẫu thuật mở và nội mạch đã chứng minh mất máu thấp hơn 60% ở nội mạch (650 mL) so với phẫu thuật mở (1.600 mL), dẫn đến giảm nhu cầu truyền máu trong thủ thuật nội mạch (12%so với40%). Mặt khác, bác sĩ gây mê nên chọn kỹ thuật truyền dịch đầy đủ nhất, hãy nhớ rằng bệnh nhân được chống đông, duy trì cân bằng dịch truyền tốt trong và sau phẫu thuật để giảm tỷ lệ tổn thương thận do thuốc cản quang sử dụng trong quá trình, cung cấp điều kiện thích hợp cho đặt stent , và được chuẩn bị cho chuyển đổi phẫu thuật. Thuốc chống đông máu nên được theo dõi định kỳ để duy trì ACT khoảng 250 giây, điều đó có nghĩa là cần thêm liều heparin trong các thủ thuật kéo dài. Vào cuối cuộc phẫu thuật, protamine được sử dụng để đảo ngược tác dụng của heparin
Vào cuối cuộc phẫu thuật, protamine được sử dụng để đảo ngược tác dụng của heparin. Một số tác giả thích chờ bình thường hóa ACT mà không có protamine để tránh hậu quả có hại khi sử dụng. Các giai đoạn hạ huyết áp có thể đạt được bằng một số kỹ thuật để duy trì Huyết áp động mạch trung bình khoảng 60 mmHg là cần thiết trong quá trình đặt stent. Một số nghiên cứu chỉ ra việc sử dụng nitroglycerin hoặc natri nitroprusside; thay thế, có thể tăng liều thuốc gây mê bay hơi hoặc có thể dùng thêm liều gây tê cục bộ qua ống thông nếu bệnh nhân bị phong bế liên tục. Một số tác giả sử dụng esmolol và adenosine tiêm tĩnh mạch để thúc đẩy nhịp tim chậm và co tâm thất trong khi đặt stent. Mục tiêu của kỹ thuật này là để ngăn chặn sự di chuyển xa của stent do dòng chảy đẩy trong thì tâm thu trong sửa chữa động mạch. Tuy nhiên, kỹ thuật này đã được sử dụng khi phẫu thuật nội mạch lần đầu tiên được cấy ghép, khi thời gian mở rộng stent lớn hơn nhiều. Với sự tiến bộ của kỹ thuật và với các mô hình stent mới, thời gian mở rộng stent và tỷ lệ di chuyển stent đã giảm, làm giảm nhu cầu tâm thu và hạ huyết áp và do đó, hậu quả của chúng
Adenosine thường được sử dụng trong điều trị nhịp tim nhanh trên thất vì tiêm nhanh gây giảm nhịp tim, và thậm chí chẹn nhĩ- thất(block A-V) hoàn toàn, thuốc tác dụng ngắn, với sự ổn định huyết động trong 10 giây. 4.6 Tiêu chuẩn có thể rút ống nội khí quản cho người bệnh Người bệnh đã tỉnh, có thể thực hiện theo hướng dẫn của nhân viên y tế. Có thể nâng đầu bệnh nhân trên 5 giây, với TOF > 0,9 (nếu có). Tự thở đều, với tần số thở đang trong giới hạn bình thường. Mạch và huyết áp ổn định. Thân nhiệt > 35oC. Không xuất hiện biến chứng của gây mê, phẫu thuật. 5.Theo dõi sau mổ Mặc dù được coi là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, một số biến chứng có liên quan đến việc sửa chữa chứng phình động mạch nội mạch; trong số đó là sự vỡ của chứng phình, có thể là một sự kiện tai hại và cần được can thiệp ngay lập tức. Các yếu tố rủi ro cho biến chứng này bao gồm: vị trí đặt stent và kích thước của nó. Hạ huyết áp có thể là kết quả của việc di chuyển hoặc đặt stent không đúng cách dẫn đến tắc mạch máu hoặc loại trừ không hoàn toàn chứng phình động mạch chủ (endoleak), thuyên tắc động mạch xa với các mảng xơ vữa động mạch hoặc huyết khối, thiếu máu cục bộ
Một truy cập tĩnh mạch tốt phải có sẵn để thay thế nhanh chóng và theo dõi IABP liên tục. Chẩn đoán phân biệt hạ huyết áp bao gồm phong tỏa giao cảm, trong trường hợp khối dưới màng cứng hoặc khối ngoài màng cứng, dị ứng với thuốc cản quang và sử dụng thuốc giãn mạch. Nguy cơ trong và sau phẫu thuật của nhồi máu cơ tim cũng như đột quỵ không thể bỏ qua. Đột quỵ chủ yếu là thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu cục bộ và xơ vữa động mạch chủ là một yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng nặng này . Điều cực kỳ quan trọng để duy trì nhịp xoang, vì rung tâm nhĩ là một trong những nguyên nhân gây đột quỵ. Thiếu máu tủy sống có thể xảy ra và vai trò của dẫn lưu dịch tủy sống để bảo vệ tưới máu tủy sống trong phẫu thuật mở, mặc dù được sử dụng rộng rãi, vẫn còn gây tranh cãi. Một số tác giả sử dụng kỹ thuật này trong phẫu thuật nội mạch, bên cạnh việc tránh hạ thân nhiệt và hạ huyết áp. Hội chứng cấy ghép sau stent có thể phát triển, được đặc trưng bởi sốt, tăng nồng độ protein phản ứng C và tăng bạch cầu trong trường hợp không bị nhiễm trùng. Nó kéo dài từ hai đến 10 ngày và đáp ứng với tác dụng của thuốc chống viêm không steroid
Nó kéo dài từ hai đến 10 ngày và đáp ứng với tác dụng của thuốc chống viêm không steroid. Người ta cho rằng sự phát triển của một phản ứng viêm đáng kể thứ phát sau kích hoạt nội mô do thao tác của stent xảy ra. Đôi khi, hạ kali máu nặng thứ phát do tính thấm mao mạch quá mức, giảm trở lại tĩnh mạch, suy hô hấp do tăng tính thấm mao mạch quá mức và đông máu nội mạch lan tỏa có thể phát triển. Có thể thấy, gây mê phẫu thuật nội soi phình động mạch chủ bụng giúp kiểm soát cơn đau của người bệnh trong quá trình phẫu thuật vô cùng hiệu quả. Theo đó, bất kỳ sai sót nào trong quá trình này cũng có thể gây ra những nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Vì thế bạn nên chọn các cơ sở y tế uy tín để thực hiện gây mê, phẫu thuật, đảm bảo an toàn và không có biến chứng. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmeclà một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế
Vinmec có đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, trang thiết bị hiện đại như: máy dò thần kinh, máy siêu âm, hệ thống kiểm soát đường thở khó của Karl Storz, hệ thống theo dõi gây mê toàn diện AoA (Adequate of Anesthesia) của GE bao gồm theo dõi độ mê, độ đau và độ giãn cơ sẽ mang lại chất lượng cao và an toàn, giúp bệnh nhân gây mê vừa đủ, không thức tỉnh, không tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ. Bác sĩ Đinh Văn Lộctốt nghiệp Bác sĩ đa khoa tại Huế năm 1990, tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa I năm 2003 và bác sĩ chuyên khoa II Gây mê hồi sức năm 2017. Bác sĩ Lộc được đào tạo chuyên sâu nâng cao Gây mê hồi sức và có hơn 23 năm kinh nghiệm công tác gây mê hồi sức chuyên sâu về Nhi khoa, gây mê thần kinh sọ não, gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt gan, cắt thực quản tại Bệnh viện.