Phẫu thuật thay xương chậu điều trị ung thư xương
Bài viết củaThS.BSNT Trần Đức Thanh - Bác sĩ Phẫu thuật u xương và phần mềm -Trung tâm Chấn thương chỉnh hình & Y học thể thao - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City U xương vùng xương chậu không phải là hiếm gặp. Phẫu thuật cắt bỏ khối u và tái tạo lại khung chậu là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên do cấu trúc giải phẫu phức tạp của xương chậu và nhiều cấu trúc mạch máu, thần kinh sống còn nằm xen kẽ. Phẫu thuật thay xương chậu điều trị ung thư xương cần đánh giá mối tương quan của khối u so với các cấu trúc mạch máu, thần kinh liên quan và các tạng lân cận (ruột, niệu quản, bàng quang). Do đó, đánh giá trước phẫu thuật là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật thay xương chậu có tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng, lỏng cơ học cao nhất trong các phẫu thuật thay thế xương. Đây là một kĩ thuật mổ chuyên sâu được thực hiện tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình & Y học thể thao – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec - một trong số rất ít trung tâm Chấn thương chỉnh hình trên thế giới có thể thực hiện được. Tên khoa học:Thay xương chậu điều trị ung thư xương Tên thường gọi:Thay xương chậu điều trị ung thư xương. 1
Tên khoa học:Thay xương chậu điều trị ung thư xương Tên thường gọi:Thay xương chậu điều trị ung thư xương. 1. Đối tượng chỉ định và chống chỉ định thay xương chậu Chỉ định: Khối u lành tính nhưng tái phát nhiều lần hoặc có tính chất phá hủy xương mạnh như u nguyên bào xương,u tế bào khổng lồ, nang xương phình mạch. Các khối u ác tính nhưsarcoma xương, sarcoma sụn, sarcoma Ewing. Các khối u xương chậu do di căn từ cơ quan khác đến như ung thư vú,ung thư tiền liệt tuyến, ung thư thận, ung thư phổi,ung thư đại tràng. Các khối ung thư phần mềm xâm lấn xương chậu. Chống chỉ định: Ung thư xương xâm lấn rộng tại chỗ, chèn ép, xâm lấn thần kinh làm mất chức năng chi dưới. Thể trạng toàn thân không đáp ứng được yêu cầu của gây mê hồi sức. Ung thư xương giai đoạn IV, tiên lượng sống kém < 6 tháng. 2. Chẩn đoán hình ảnh đánh giá ung thư xương chậu X – quang: X- quang cho thấy một hình ảnh toàn cảnh trên mặt phẳng 2D, có giá trị nhất định trong chẩn đoán nhưng dễ gây nhầm lẫn, khó đánh giá như ở vùng xương cùng
Cắt lớp vi tính có thuốc cản quang và tái tạo hình ảnh 3D: Là kỹ thuật tối ưu để đánh giá mức độ về sự liên quan và phá hủy xương và mối quan hệ giữa khối u và mạch máu chính của khung chậu. Phim cắt lớp vi tính giúp đánh giá khối u để quyết định xem liệu nó có thể cắt bỏ khối u được hay không. Dựng hình mạch máu dựa trên phim cắt lớp vi tính là bắt buộc đối với u xương chậu do giải phẫu mạch máu thường bị biến dạng bởi các khối u vùng chậu lớn. Điều cần thiết là xác định mức độ của các phân nhánh khác nhau trước phẫu thuật thay xương chậu và để loại trừ liên quan đến mạch máu bởi khối u. Nút mạch khối u trước khi phẫu thuật rất hữu ích trong việc giảm thiểu mất máu, đặc biệt là các khối u có liên quan đến xương cùng. Chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ: MRI có thuốc đối quang từ giúp đánh giá xâm lấn vào mô mềm của khối u xương. MRI là phương thức tối ưu để đánh giá ranh giới khối u hình ảnh mô mềm và sự lan rộng của tổn thương trong tủy xương. MRI cũng dùng để so sánh sự thoái triển của khối u so với trước điều trị hóa chất. Xạ hình xương: Xạ hình xương giúp đánh giá di căn toàn thân, đặc biệt là các xương
Xạ hình xương: Xạ hình xương giúp đánh giá di căn toàn thân, đặc biệt là các xương. Giảm hấp thu phóng xạ cũng là một tiêu chí để đánh giá đáp ứng của hóa chất. Chụp PET/CT: Chụp PET/CT rất hữu ích trong việc đánh giá mức độ ác tính của bệnh, đánh giá phản ứng với chất hóa chất tiền phẫu, và theo dõi tái phát tại chỗ. PET/CT rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tái phát dù nhỏ. Tuy nhiên, nó chỉ đóng vai trò tối thiểu trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật thay xương chậu để xác định ranh giới cắt bỏ khối u. 3. Các nguyên tắc phẫu thuật khối u vùng xương chậu Để có thể tiến hành phẫu thuật thay xương chậu, chúng tôi lên kế hoạch để thiết kế và sản xuất được vật liệu thay thế phù hợp với giải phẫu xương chậu sử dụng công nghệ 3D. Với việc sử dụng công nghệ này, nó sẽ nâng cao độ chính xác trong lập kế hoạch trước phẫu thuật và cải thiện kết quả. Cần phẫu tích và bảo vệ các cấu trúc quan trọng như thần kinh ngồi, thần kinh đùi, thần kinh bịt, động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong
Cần phẫu tích và bảo vệ các cấu trúc quan trọng như thần kinh ngồi, thần kinh đùi, thần kinh bịt, động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong. Lập kế hoạch điều trị: Cần xác định sơ bộ nhiều yếu tố có thể góp phần cho một chiến lược điều trị hiệu quả, bao gồm chuẩn bị trước phẫu thuật, phân loại khối u và quản lý sau phẫu thuật thay xương chậu. Để đảm bảo độ chính xác của phẫu thuật, cần thu thập dữ liệu hình ảnh, chẳng hạn như dữ liệuchụp X-quang, 2D-CT, 3D-CT, MRI hoặc ECT, trong giai đoạn lập kế hoạch trước phẫu thuật. CT phổi trước phẫu thuật và xạ hình xương được sử dụng để xác định di căn phổi và xương toàn thân. Chúng tôi tiến hành mô phỏng và sử dụng các dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật theo dữ liệu hình ảnh thu thập được trước khi mổ. Sử dụng trợ cụ cắt xương in 3D giúp đạt được độ tiếp xúc hạn chế và độ chính xác cao, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình cắt xương như mong muốn, hỗ trợ cho việc tạo hình lại xương chậu một cách chính xác, giúp tránh được tổn thương thứ phát đối với các mạch máu và dây thần kinh lân cận
Việc cắt bỏ khối u vùng chậu có thể gây mất rất nhiều máu, thậm chí tử vong sau mổ, lượng máu trung bình ước tính trong các phẫu thuật cắt u xương chậu là khoảng 2500 ml. Thuyên tắc mạch khối u trước phẫu thuật có thể làm giảm chảy máu trong phẫu thuật . Lựa chọn vật liệu, phương pháp làm tắc mạch và khoảng thời gian giữa tắc mạch và phẫu thuật là chìa khóa thành công của phẫu thuật thay xương chậu. Thiết kế xương chậu nhân tạo: Để có được kết quả chức năng tốt với việc thay xương chậu, việc phục hồi tính toàn vẹn về mặt giải phẫu của vòng chậu cần được tính đến khi thiết kế. Hơn nữa, việc đánh giá vị trí và mức độ cắt bỏ khung chậu sẽ được tính toán để tạo thành hình dạng, chiều rộng và chiều dài của xương chậu. Các thiết kế xương chậu có phần để gắn vào phần xương chậu còn lại (hoặc xương cùng), xương mu (cùng bên hoặc bên kia) bằng vít thông qua các lỗ thiết kế riêng, cho phép sự ổn định và liên tục ngay lập tức của cả xương chậu. Cấu trúc bề mặt dạng tổ ong của xương chậu nhân tạo được thiết kế để giảm tỷ lệ lỏng vật liệu, tăng cường sự phát triển của xương, và giảm trọng lượng của chính xương chậu
Cấu trúc dạng tổ ong này cũng cho phép phần mềm còn lại gắn lại với xương chậu tốt hơn. Thông qua xử lý hình ảnh 3D, các khu vực cố định vít an toàn và nguy hiểm được mô tả nghiêm ngặt trước khi phẫu thuật thay xương chậu để cải thiện độ an toàn. Một lỗ vít in 3D được thiết kế trước với chiều dài và định hướng chính xác và hướng các vít vào đúng vị trí trong quá trình phẫu thuật thay xương chậu. Sử dụng hình ảnh 3D trước phẫu thuật và trợ cụ phẫu thuật in 3D là một phương tiện an toàn, hiệu quả và chính xác để giảm thời gian phẫu thuật và giảm tỷ lệ tổn thương thứ phát. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng sai số tối đa của hướng dẫn ghép xương in 3D thấp hơn đáng kể so với hướng dẫn ghép xương nhân tạo thông thường. Với sự hỗ trợ của các loại trợ cụ in 3D, có thể tránh được chấn thương trong phẫu thuật đối với các mạch máu và dây thần kinh lân cận. Lựa chọn phương án phẫu thuật: Việc xác định phân vùng khối u xương chậu rất quan trọng, vì không phải có một phương pháp phẫu thuật duy nhất cho tất cả khối u xương chậu
Nguyên tắc lựa chọn đường phẫu thuật nhằm mục đích tránh bóc tách các nhóm cơ quan trọng, do đó bảo tồn được chức năng cơ và giảm nguy cơ tổn thương các bó mạch thần kinh. Các khối u vùng xương chậu được chia thành 3 phân vùng Vùng 1: Vùng cánh chậu Phẫu thuật vùng 1 thường chỉ yêu cầu cắt bỏ xương cánh chậu, chấp nhận với thay đổi thẩm mĩ và sự thay đổi chức năng tối thiểu. Tuy vậy, cần bảo tồn được vòng đai chậu để bảo tồn được chiều dài chi. Điều này có thể được thực hiện bằng phẫu thuật ghép xương nhân tạo bằng kim loại Vùng 2: Vùng quanh ổ cối Phẫu thuật tại vùng 2 là một thách thức cực lớn với phẫu thuật viên do yêu cầu tạo hình lại chức năng chi rất phức tạp. Nhiều giải pháp được đưa ra như sử dụng phức hợp xương đồng loại – xương nhân tạo, các thiết kế khớp yên ngựa và hiện nay là các khớp nhân tạo được in 3D riêng cho từng bệnh nhân. Vùng 3: Vùng xương mu Phẫu thuật vùng 3 thường không cần phải tái tạo 4. Ưu điểm và nhược điểm của kĩ thuật thay toàn bộ xương chậu Ưu điểm: Bảo tồn được chức năng vùng xương chậu Bệnh nhân tập vận động trở lại ngay lập tức Tránh tâm lý tự ti, mặc cảm khi phải cắt cụt chi để điều trị bệnh ung thư
Phục hồi lại khả năng vận động của khớp háng Thời gian nằm viện hậu phẫu chỉ từ 5 ngày Nhược điểm: Tỉ lệ biến chứng còn tương đối cao Chi phí cho vật liệu nhân tạo là rào cản cho bệnh nhân