Bệnh lý dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan
Bài viết được viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội Khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000 người mỗi năm. Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây tử vong cao nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cùng với sự phát triển củanội soi tiêu hóa,một số nghiên cứu gần đây cho thấy xơ gan có liên quan đến sự hình thành và tiến triển củabệnh dạ dày tăng áp cửa. Ngoài hình ảnh chủ yếu của bệnh dạ dày tăng áp cửa thường thấy trên nội soi là niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt cũng được phát hiện ở dạ dày bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp loại như là một dạng của bệnh dạ dày tăng áp cửa.Để giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò rất quan trọng. Phương pháp đầu tiên làthuốc chẹn betakhông chọn lọc mà đứng đầu là propranolol
Phương pháp đầu tiên làthuốc chẹn betakhông chọn lọc mà đứng đầu là propranolol. Nhiều nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như thứ phát. Tuy nhiên, nhược điểm của propranolol là có thể có một số tác dụng phụ làm hạn chế sử dụng trong lâm sàng. Mặt khác, một trong những phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi gần đây là thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi do có tính an toàn và hiệu quả cao. 1. Chẩn đoán phân biệt bệnh dạ dày tăng áp cửa BDDTAC cần được chẩn đoán phân biệt với một dạng tổn thương có thể gặp trong bệnh cảnh xơ gan là “giãn mạch máu vùng hang vị” (GAVE).GAVE được định nghĩa trên nội soi với hình ảnh điển hình là tập hợp các chấm đỏ thành dạng hình dải hay lan tỏa ở vùng hang vị, được xác nhận bằng kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh giãn mạch máu. Khác với BDDTAC, GAVE không cải thiện sau khi điều trị với các phương pháp giảm áp lực cửa hay ghép gan.Ngoài tổn thương dạng khảm, một số nghiên cứu nhận thấy các vết trợt dạ dày cũng là một dạng của BDDTAC
Vết trợt dạ dày là những tổn thương dạng khuyết vùng niêm mạc dạ dày với đáy đường kính ổ khuyết 0,3 - 0,5 cm.Một số nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện của vết trợt dạ dày ở bệnh nhân xơ gan cao hơn so với các bệnh nhân không xơ gan. Một số tác giả xếp loại vết trợt dạ dày là một dạng BDDTAC nặng trong khi các tác giả khác không đề cập đến. 2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa 2.1 Tần suất Tần suất của BDDTAC thay đổi nhiều từ 4-98% tuỳ theo tác giả.Nghiên cứu của Burak K.W. cho thấy tỉ lệ BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan là 65%, của Primignani M. là 80 %, của Curvêlo L.A. là 93,4%. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Lưu Phương và CS có tỉ lệ là 42,6%, thấp hơn so với hầu hết các nghiên cứu khác ở nước ngoài.Về phân loại BDDTAC, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ BDDTAC nhẹ dao động từ 65-90% trong khi BDDTAC nặng chiếm 10- 25%. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy BDDTAC nặng có tỉ lệ khá cao: Nghiên cứu của McCormack T.T. có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là: 56,9%/43,1%, nghiên cứu của Barakat M. là 68%/32%, của Curvêlo L.A. là 48,8%/51,2%
có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là: 56,9%/43,1%, nghiên cứu của Barakat M. là 68%/32%, của Curvêlo L.A. là 48,8%/51,2%. Giải thích cho sự dao động lớn này là sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân nghiên cứu cũng như sự không thống nhất giữa các nhà nghiên cứu trong định nghĩa và phân loại BDDTAC. 2.2 Diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa Chỉ có một số ít nghiên cứu đề cập đến diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan. Primignani nghiên cứu diễn tiến BDDTAC ở 315 bệnh nhân xơ gan được theo dõi nội soi dạ dày mỗi sáu tháng trong vòng ba năm. Tác giả nhận thấy BDDTAC diễn tiến xấu đi ở 23% bệnh nhân, tốt lên ở 23%, 25% diễn tiến dao động và 29% giữ nguyên tình trạng. Xuất huyết do BDDTAC khá hiếm gặp: 2,5% có biểu hiện xuất huyết cấp tính và 10,5% xuất huyết mạn tính. Tỉ lệ tử vong liên quan đến xuất huyết cũng thấp hơn do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: 12,5% so với 39,1%. 3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan 3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa Yếu tố quan trọng nhất hình thành nên BDDTAC là sự tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Áp lực tĩnh mạch cửa Yếu tố quan trọng nhất hình thành nên BDDTAC là sự tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bằng chứng là BDDTAC sẽ cải thiện hoặc có thể biến mất với các phương pháp điều trị giảm áp lực cửa như điều trị bằng thuốc CBKCL, đặt TIPS, phẫu thuật tạo shunt cửa - chủ hay ghép gan. Ngoài ra, BDDTAC cũng xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân có tăng áp cửa mà không có xơ gan.Một số nghiên cứu bước đầu nhận thấy có mối liên quan giữa áp lực cửa và BDDTAC. Gupta R. nhận thấy sự xuất hiện BDDTAC có tần suất nhiều hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân cógiãn tĩnh mạch thực quản dạ dàyso với bệnh nhân không có. Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. Sarin S.K. và cộng sự nhận thấy BDDTAC có liên quan đến mức độ suy gan nhưng không có mối liên quan trực tiếp với áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn. 3.2 Mức độ suy gan Vẫn còn nhiều tranh cãi ảnh hưởng của mức độ suy gan đến sự xuất hiện BDDTAC. Barakat M. nhận thấy BDDTAC nặng xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân phân độ Child C so với Child A nhưng không có ý nghĩa thống kê. Dong L. nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân độ Child - Pugh và sự xuất hiện cũng như phân độ của BDDTAC (p < 0,05). 3.3
Dong L. nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân độ Child - Pugh và sự xuất hiện cũng như phân độ của BDDTAC (p < 0,05). 3.3. Yếu tố dòng chảy Sự tưới máu ở dạ dày cũng là một yếu tố quan trọng. Một số nghiên cứu cho rằng có giảm sự tưới máu ở niêm mạc dạ dày trong BDDTAC trong khi một số nghiên cứu khác lại cho thấy tình trạng ngược lại, một số nghiên cứu lại cho thấy không có sự thay đổi. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia tăng tưới máu ở dạ dày nhưng có sự phân bố không đồng đều ở các vùng khác nhau: Có sự giảm tưới máu tương đối ở vùng niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc. 3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch Nitric Oxide (NO) là một chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội mô của thành mạch. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tác động lên tế bào nội mô thành mạch máu ngoại biên làm tăng sản xuất NO và ngược lại, NO làm giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn lại góp phần làm tăng thêm áp lực tĩnh mạch cửa. Nghiên cứu của Hartleb M. và El-Newihi H.M. cho thấy có sự gia tăng NO trong huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC và cũng như có sự gia tăng tổng hợp NO ngay trong niêm mạc dạ dày
cho thấy có sự gia tăng NO trong huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC và cũng như có sự gia tăng tổng hợp NO ngay trong niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên, việc sử dụng aminoguanidine (chất đối kháng với NO) nhằm làm giảm sự tăng động vòng tuần hoàn ở chuột có tăng áp cửa nhưng không làm giảm tiến triển của BDDTAC. Điều này cho thấy NO góp phần chứ không phải là yếu tố quyết định hình thành nên BDDTAC.Vai trò của prostaglandins trong sự hình thành nên BDDTAC vẫn còn tranh cãi. Những nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan có BDDTAC về prostaglandins cho các kết quả trái ngược trong khi các nghiên cứu trên động vật cho thấy prostaglandins giảm. Tuy nhiên, nếu dùng chất ức chế prostaglandins thì sẽ làm tăng tổn thương dạ dày trên cả người và động vật.Như vậy, có một số thay đổi các yếu tố thể dịch trong sự hình thành BDDTAC. Sự biến đổi rõ rệt nhất là tăng nồng độ NO cùng với sự rối loạn prostaglandins làm tăng tính nhạy cảm của niêm mạc dạ dày. 4.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc Ngoài các yếu tố kể trên, yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày bị suy giảm cũng được đề cập đến. Agnihotri N. nghiên cứu trên chuột được thắt một phần tĩnh mạch cửa có xuất hiện BDDTAC
Agnihotri N. nghiên cứu trên chuột được thắt một phần tĩnh mạch cửa có xuất hiện BDDTAC. Qua quan sát bệnh phẩm niêm mạc dạ dày và đếm tế bào tuyến tiết trên kính hiển vi, tác giả nhận thấy có sự giảm bề dày lớp niêm mạc cùng với sự suy giảm đáng kể các tế bào tuyến tiết và tăng tiết gastrin. Quintero E. cũng nhận thấy có sự gia tăng gastrin ở những bệnh nhân xơ gan có hình ảnh giãn mạch vùng hang vị trên giải phẫu bệnh cùng với sự xuất hiện dấu chấm đỏ vùng hang vị. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán các bệnh lý tiêu hoá, gan mật, bệnh lý dạ dày tăng áp cửa, xơ gan...Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, sàng lọc các bệnh lý dạ dày được thực hiện thông qua nội soi dạ dày vớimáy nội soi Olympus CV 190, với chức năngNBI(Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm teo dạ dày, viêm chuyển sản ruột, loạn sản dạ dày mức độ thấp, mức độ cao, các tổn thương viêm phù nề do tăng áp lực tĩnh mạch cửa..
Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi dạ dày, thực quản tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec.   Tài liệu tham khảo: Nguyễn Xuân Hiên (2009), “Nghiên cứu hình ảnh nội soi của niêm mạc thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, tr. 1075-1079.2. Trần Văn Huy, Phạm Văn Lình, Phạm Minh Đức (2006), “Hiệu quả của kỹ thuật thắt vòng cao su qua nội soi trong điều trị xuất huyết do vỡ tĩnh mạch trướng thực quản”, Y học thực hành, 532, tr. 23-29.3. Trần Văn Huy (2006), “Hiệu quả của thắt vòng cao su qua nội soi kết hợp với propranolol trong dự phòng tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Y học Việt Nam, Chuyên đề gan mật, tr
140-149 Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan (2014). Trần Phạm Chí, Luận án tiến sĩ y học,Đại học y dược Huế Nguyễn Ngọc Thành, Nguyễn Thúy Oanh (2012), “Đánh giá hiệu quả phương pháp dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun kết hợp propranolol”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh,16 (3), tr. 29-35.