Phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng và tạo hình hậu môn
Phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng và tạo hình hậu môn là kỹ thuật có thể chỉ định cho tất cả các trường hợp dị tật hậu môn trực tràng ở trẻ em, trừ dạng rò hậu môn da hoặc dò tiền đình. 1. Phẫu thuật điều trị dị tật hậu môn trực tràng ở trẻ em Dị tật hậu môn trực trànglà một trong những dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa thường gặp, xảy ra với tỷ lệ 1/5000-1/4000 trẻ được sinh ra. Tỷ lệdị tật hậu môn trực trànglà tương đương nhau giữa bé trai và bé gái. Khi bào thai dưới 8 tuần, trực tràng và bàng quang còn thông nhau trong một khoang gọi làổ nhớp, phía dưới được bịt kín bằng màng ở nhớp. Sau đó, trong quá trình hình thành các cơ quan, màng ổ nhớp được tiêu đi để hình thành các cơ quan đường tiêu hóa-sinh dục- tiết niệu thông với bên ngoài, vách tiết niệu- trực tràng hình thành phát triển xuống dưới phân chia trực tràng ra khối tiết niệu- sinh dục. Nếu có bất thường xảy ra trong quá trình phân chia sẽ gâydị tật hậu môn trực tràng. Dấu hiệu của trẻ sơ sinh có dị dạng hậu môn trực tràng là có các biểu hiện củahội chứng tắc ruột sau sinhnhư bụng chướng căng, nôn, không đi cầu ra phân su, một số ít vẫn đi cầu ra phân su qua lỗ rò,hẹp hậu môn
Trẻ bịdị tật hậu môn trực tràngnếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nguy hiểm như tắc ruột, vỡ ruột, giãn đại tràng thứ phát, nôn trào ngược vào đường hô hấp gâynhiễm trùng đường hô hấp, gây tử vong đột ngột,... Hầu hết các trường hợpdị tật hậu môn trực tràngđều được điều trị bằng phẫu thuật. Tùy vào mức độ hẹp hậu môn của từng trẻ, bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. Phẫu thuật nội soihạ bóng trực tràngvàtạo hình hậu mônlà kỹ thuật có thể được chỉ định cho tất cả dị dạng hậu môn trực tràng, trừ dị dạng kiểu rò hậu môn hoặc dò tiền đình. Hiện nay, phẫu thuật này thường được thực hiện cho các trường hợp dò trực tràng bàng quang và dò trực tràng niệu đạo tiền liệt tuyến. Có một số trường hợp chống chỉ định với phẫu thuật này, đó là những trẻ mắc bệnhviêm phế quản, viêm phổi, córối loạn đông máuhoặc những trẻ có những bệnh hô hấp, tim mạch chống chỉ định với bơm hơi trong ổ bụng. 2. Phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng và tạo hình hậu môn 2.1
2. Phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng và tạo hình hậu môn 2.1. Chuẩn bị trước mổ Trước phẫu thuật, trẻ sẽ được khám toàn thân để phát hiện dị tật phối hợp, bao gồm: Khám vùng chậu và xương cùng để đánh giá khả năng đi tiêu tự chủ sau phẫu thuật.Chụp X-quangniệu đạo ngược dòng lúc tiểu để phát hiện luồng trào ngược bàng quang niệu quản. Siêu âm để tìm các dị tật bẩm sinh thần kinh trung ương, tiết niệu và tim mạch. Nếu kết quả siêu âm và chụp bàng quang cho thấy bất thường của đường tiết niệu, chỉ định chụp UIV. Ở những trẻ đã có hậu môn nhân tạo, cho trẻ chụp đại tràng có cản quang qua đầu dướihậu môn nhân tạođể đánh giá liên quan của bóng trực tràng so với đường mu-cụt hoặc qua tam giác mu-cụt-ụ ngồi và tìm đường rò trực tràng với đường tiết niệu hoặc sinh dục. Ngoài ra, trẻ sẽ được khám tiền mê và làm các xét nghiệm như:Xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu,phân tích nước tiểu, chức năng thận. Đối với trẻ có hậu môn nhân tạo, tiến hành thụt tháo đầu dưới hậu môn nhân tạo 1 lần/ngày và 1 lần trước khi mổ. Trẻ sẽ được dùng kháng sinh phổ rộng để dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. 2.2
Trẻ sẽ được dùng kháng sinh phổ rộng để dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. 2.2. Các bước tiến hành phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng và tạo hình hậu môn Trẻ đượcgây mê toàn thân, đặt nội khí quản và gây tê xương cùng. Tiếp theo trẻ được đặt ống thông dạ dày, ống thông niệu đạo. Tư thế phẫu thuật của trẻ là nằm ngửa, độn gối để nâng mông, đầu nằm thấp, hai chân dạng và được kê lên theo tư thế phụ khoa. Tiến hành sát trùng vùng tầng sinh môn và vùng bụng từ hai vú trở xuống. Phẫu thuật thường kéo dài 90-120 phút, gồm hai thì là thì nội soi ổ bụng và thì tầng sinh môn. 2.2.1. Thì nội soi ổ bụng Phẫu thuật viên sẽ đặt 3 trocar: Trocar thứ nhất 6mm, đặt ở rốn, cho dụng cụ phẫu thuật. Trocar thứ hai 3mm đặt ở 1⁄4 bụng trên phải ngay đường nách trước, cho đèn soi. Trocar thứ ba 3mm đặt ở 1⁄4 bụng dưới phải ngang rốn, cho dụng cụ phẫu thuật. Tiếp theo phẫu thuật viên sẽ bơm CO2 với áp lực 10-12 cm H2O. Có thể dùng mũi chữ U treo bàng quang lên thành bụng trước. Tiến hành bóc tách trực tràng đến sát đường rò. Cặp đường rò bằng 2 clip, sau đó cắt đường rò giữa hai clip. Có thể để cắt và hàn đường rò bằng Ligasure. 2.2.2
Cặp đường rò bằng 2 clip, sau đó cắt đường rò giữa hai clip. Có thể để cắt và hàn đường rò bằng Ligasure. 2.2.2. Thì tầng sinh môn Phẫu thuật viên dùng máy kích thích thần kinh để xác định cơ thắt ngoài hậu môn. Đánh dấu vị trí bờ ngoài của cơ thắt tại 4 vị trí trên, dưới, hai bên theo hình chữ thập. Sau đó, tiến hành rạch dạ dọc 6-9 mm trên vết tích hậu môn, tạo đường hầm xuống vết tích hậu môn. Thực hiệnhạ bóng trực tràngxuống vết tích hậu môn, quan sát qua nội soi để tránh xoắn trực tràng. Phẫu thuật viên tháo clip tại vị trí đường rò. Tiếp theo, khâu thành trực tràng với cơ thắt và khâu niêm mạc với da, khâu treo trực tràng với cân trước xương, đóng cân lỗ trocar rốn và may da 3 lỗ trocar còn lại. 3. Chăm sóc sau phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng và tạo hình hậu môn Sau phẫu thuật, cho trẻ sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol với liều lượng 10-15mg/kg/lần x3 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày. Sử dụng kháng sinh Cefotaxim liều lượng 100mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày, tiêm đường tĩnh mạch, dùng trong 72 giờ sau mổ. Trẻ thường được xuất viện sau 5-7 ngày. Hai tuần sau phẫu thuật, cha mẹ sẽ được hướng dẫn bắt đầu nong hậu môn cho trẻ
Trẻ thường được xuất viện sau 5-7 ngày. Hai tuần sau phẫu thuật, cha mẹ sẽ được hướng dẫn bắt đầu nong hậu môn cho trẻ. Ở lần nong đầu tiên, cha mẹ sẽ dùng cây nôn vừa khít với hậu môn, nong 2 lần mỗi ngày. Sau mỗi tuần, kích thước cây nong sẽ được tăng lên cho đến khi trực tràng trẻ đạt đến kích thước phù hợp. Sau khi hậu môn đã đạt được kích thước mong muốn, bác sĩ sẽ tiến hành phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo. Số lần nong có thể giảm xuống khi cây nong có kích thước mong muốn nong được dễ dàng mà trẻ không đau. Quá trình giảm nong của từng trẻ, cha mẹ thực hiện theo hướng dẫn của bác sĩ. 4. Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng và tạo hình hậu môn Nhiễm trùng vết mổ: Cho trẻ dùng kháng sinh Cefotaxim 100mg/kg/ngày chia 3 lần trong ngày. Kết hợp với rửa hậu môn vừa được phẫu thuật tạo hình bằng betadine pha loãng 2 lần/ngày. Xì dò miệng nối: xử trí bằng cách làm lại miệng nối, rửa bụng kết hợp dẫn lưu, làm hậu môn nhân tạo cho trẻ nếu chưa có. Hẹp hậu môn: Xử trí bằng cách nong hậu môn. Tổn thương tạng trong ổ bụng do thao tác đặt trocar: tùy theo mức độ thương tổn, thường xử lý các thương tổn qua nội soi
Tổn thương tạng trong ổ bụng do thao tác đặt trocar: tùy theo mức độ thương tổn, thường xử lý các thương tổn qua nội soi. Tăng CO2 do thời gian mổ lâu: xử trí bằng cách tăng thông khí/phút, nếu trẻ bị giảm thân nhiệt do khí CO2 lạnh và khô, tiến hành ủ ấm cho trẻ.