Chăm sóc và kiểm soát đường huyết sau phẫu thuật
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Trần Quốc Vĩnh - Bác sĩ Cấp cứu -Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Bệnh đái tháo đường là một bệnh mãn tính thường gặp ở rất nhiều người, và tỷ lệ ngày càng gia tăng. Đối với bệnh nhân đái tháo đường cần phẫu thuật thì đường huyết là yếu tố nguy cơ gây ra những biến chứng nguy hiểm sau mổ. Do vậy, việc chăm sóc và kiểm soát đường huyết trước và sau phẫu thuật là hết sức quan trọng. 1. Tăng đường huyết sau phẫu thuật Tăng đường huyết sau phẫu thuật xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân có hoặc không mắc đái tháo đường trước đó. Điều hòa đường huyết bao gồm sự tác động của 3 yếu tố đó là: Sự cân bằng của insulin và nhóm hormon đối kháng:Glucagon, cortisol, epinepherine. Sự kiểm soát của yếu tố thần kinh: những thụ thể cảm nhận glucose tại các tế bào Sự điều chỉnh của gan thông qua cơ chế tự thân. Tăng đường huyết sau phẫu thuật do nhiều nguyên nhân gây ra như tình trạng kháng insulin tại các tế bào, lượng insulin sản xuất không đủ hay phản ứng của cơ thể chống lại tình trạng stress dẫn tới các hormon đối kháng với insulin nhưcortisol,và catecholamine tăng cao sau phẫu thuật
Tăng cortisol và catecholamine làm giảm độ nhạy insulin, trong khi hoạt động giao cảm tăng cao làm giảm bài tiết insulin đồng thời làm tăng bài tiết hormone tăng trưởng và glucagon. Tình trạng tăng đường huyết nặng hay nhẹ còn phụ thuộc vào thời gian, bệnh lý nền mắc phải, tình trạng viêm nhiễm và các loại phẫu thuật,... Phẫu thuật có thể dẫn đến một số rối loạn chuyển hóa có thể làm thay đổi cân bằng nội môi bình thường của glucose dẫn đến tăng đường huyết. Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng sau phẫu thuật, rối loạn chức năng nội mô, thiếu máu não và khó lành vết thương. Ngoài ra còn gây ra các biến cố nặng khác ở bệnh nhân có bệnh nền tiểu đường như nhiễm toan ceton (DKA), tăng áp lực thẩm thấu (HHS) trong và sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu chỉ ra được mối liên quan tới tăng đường huyết sau phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng, tử vong của người bệnh. Kiểm soát tình trạng tăng đường huyết chính là mục tiêu chính giúp giảm khả năng phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật. 2
Kiểm soát tình trạng tăng đường huyết chính là mục tiêu chính giúp giảm khả năng phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật. 2. Kiểm soát đường huyết sau phẫu thuật 2.1 Mục tiêu của kiểm soát đường huyết sau phẫu thuật Trước đây, tình trạng tăng đường huyết trong phẫu thuật được coi là phản ứng tự nhiên của cơ thể, bệnh nhân cần nhiều năng lượng hơn để vượt qua các stress do phẫu thuật hay bệnh tật. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Leuven (Bỉ) năm 2001 được thực hiện trên 1548 bệnh nhân, giữa nhóm bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt chẽ với mục tiêu 4,4 - 6,1 mmol/L và nhóm chứng là 10-11,1 mmol.L, cho thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng cải thiện rõ rệt ở nhóm bệnh nhân đượckiểm soát đường huyếtchặt chẽ. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của Leuven vào năm 2006 và nghiên cứu NICE-SUGAR 2009 cho thấy việc kiểm soát chặt đường huyết (4,4-6,1 mmol/L) không làm thay đổi tỷ lệ biến chứng như:Nhiễm trùng,suy thận,..
thậm chí còn làm tăng tỷ lệ hạ đường huyết và nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm chứng (10-11,1 mmol/L) Với những kết quả nghiên cứu khác nhau, hiện nay kiểm soát đường huyết trong khoảng 4,4-6,1 mmol/L trong phẫu thuật cũng như trong hồi sức không còn được khuyến cáo. Và các hiệp hội, tổ chức như Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ, Hội đái tháo đường Hoa Kỳ, Hội gây mê ngoại trú Hoa Kỳ thống nhất chỉ định điều trị liệu pháp insulin tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng nếu đường huyết >10 mmol/L (180 mg/dL). Mục tiêu điều trị là duy trì đường huyết từ 7,8 - 10 mmol/L (140 – 180 mg/dL) và không nên để đường huyết thấp hơn ngưỡng này, đặc biệt là <6,1 mmol/L (110 mg/dL). Ngoài tăng đường huyết, thì việc kiểm soát để tránh hạ đường huyết cũng là mục tiêu quan trọng, đặc biệt là bệnh nhân đang được kiểm soát đường huyết với insulin. Vì khi phẫu thuật bệnh nhân có thể sử dụng các biện pháp gây mê, an thần, giãn cơ.
Vì khi phẫu thuật bệnh nhân có thể sử dụng các biện pháp gây mê, an thần, giãn cơ.. nên các biểu của hạ đường huyết thường khó nhận biết, việc theo dõi định kỳ hằng giờ bằng xét nghiệm đã được khuyến cáo, bệnh nhân sau phẫu thuật vẫn còn tác dụng phụ của thuốc mê, an thần hoặc có nhu cầu phải sử dụng thuốc an thần như trong trường hợp phải thở máy hỗ trợ, việc giám sát đường máu nên kiểm tra chủ động định kỳ là cần thiết. 2.2 Phương pháp kiểm soát đường huyết Đa số các thuốc điều trị đái tháo đường dùng đường uống đều có nguy cơ hạ đường huyết và khó điều chỉnh. Liệu pháp insulin tiêm tĩnh mạch hay dưới da là phương pháp lý tưởng nhất nhằm điều chỉnh hiệu quả đường huyết bao gồm: Đối với bệnh nhân không điều trị insulin: nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/L thì không cần can thiệp. Nếu glucose > 12mmol/L có thể dùng liệu pháp insulin duy trì tĩnh mạch, sau đó kiểm tra mao mạch thường xuyên cho đến khi ổn định. Ngừng insulin tĩnh mạch khi bệnh nhân ăn trở lại và xem xét chuyển sang insulin tiêm dưới da 12 – 24 giờ/ lần, sau đó có thể chuyển sang duy trì bằng thuốc hạ đường huyết đường uống
Đối với bệnh nhân sử dụnginsulin: Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/L và tiên lượng bệnh nhân có thể ăn lại được ngay trong ngày và không nhịn quá 2 bữa thì không cần dùng thêm insulin tĩnh mạch. Nếu glucose > 12mmol/L có thể bắt đầu sử dụng insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch mỗi giờ cho đến khi ổn định. Khi bệnh nhân ăn được trở lại chuyển qua dùng insulin dưới da theo điều trị trước đó. 3. Chăm sóc bệnh nhân tăng đường huyết sau phẫu thuật Chế độ dinh dưỡng phù hợp là hết sức quan trọng đối với bệnh nhân tăng đường huyết. Một số nguyên tắc dinh dưỡng bao gồm: 3.1 Giai đoạn nhịn ăn Trong giai đoạn nhịn ăn sau phẫu thuật, bệnh nhân bị tăng đường huyết sẽ được kiểm soát bằng insulin tiêm dưới da và được kiểm tra theo dõi cách nhau 2 giờ mỗi lần thử. Đối với bệnh nhân tình trạng tri giác không tỉnh táo hay cần chăm sóc tích cực, insulin nên được truyền tĩnh mạch. Chế độ insulin nên bao gồm: Insulin chậm tác dụng nền và insulin nhanh nhằm điều chỉnh đường máu mao mạch khi nồng độ lớn hơn 10 mmol/l. Liều insulin nên tính toán dựa trên nền tảng có hay không có đái tháo đường trước đó, có hay không sử dụng các loại thuốc tiểu đường, tần số, liều lượng, đường dùng
Ở những người bệnh không nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá hoặc ăn được rất ít, liều insulin chậm nên được bắt đầu khoảng 0.2-0.25 đơn vị/kg/ngày. Ở những người bệnh già yếu hoặc có bệnh lý về thận nên giảm liều xuống còn 1 nửa nhằm hạn chế nguy cơhạ đường huyết. 3.2 Giai đoạn nuôi dưỡng qua đường tiêu quá Chế độ ăn của bệnh nhân tăng đường huyết sau phẫu thuật nên chia làm 3 bữa chính nhằm giảm điều chỉnh lượng insulin tiết ra phục vụ quá trình tiêu hóa. Một số thực phẩm nên sử dụng bao gồm: Tinh bột: Nhóm tinh bột phức giúp cơ thể tổng hợp glucose chậm rãi và đều đặn không gây ra tình trạng tăng đường huyết đột ngột sau khi ăn như rau xanh, ngũ cốc nguyên cám, nhóm đậu đỗ,... Protein có lợi cho tim mạch: Protein từ cá hồi, cá trích, cá ngừ,... chứa nhiều acid béo w-3 giúp ngăn ngừa các bệnh lý về tim mạch. Các loại đạm động vật trong thịt đỏ hoặc thịt trắng như nhóm sữa,... Chất béo: Nhóm chất béo có chứa nhiều trong nhóm thực vật như các chất béo không bão hòa, giúp giảm nồng độ cholesterol huyết thanh như quả bơ, các loại hạt, dầu đậu nành, dầu oliu,..
Một số thực phẩm nên tránh: Tinh bột tinh: Nhóm đường đơn có trong thực phẩm đường tự nhiên hàm lượng cao hay đường nhân tạo, chúng làm tăng đột ngột đường máu mao mạch. Những thực phẩm chứa nhiều nhóm đường đơn cần nên tránh như: bánh kẹo, nước ngọt, hoa quả ngọt, bánh mì trắng, nước có gas,... Chất béo trans: Bánh nướng, bơ thực vật,... Cholesterol: Cholesterol có nhiều trong các thực phẩm như sữa giàu chất béo, gan, các loại nội tạng, protein động vật giàu chất béo, lòng đỏ trứng,... Không nên tiêu thụ quá 200mg cholesterol/ ngày. Tóm lại, chăm sóc và kiểm soát đường huyết bệnh nhân sau phẫu thuật là việc làm cần thiết nhằm giảm thiểu các biến chứng, và cải thiện được kết quả phẫu thuật. Ngoài việc sử dụng thuốc điều trị, bệnh nhân cần lưu ý chế độ dinh dưỡng hợp lý giúp cho quá trình kiểm soát đường huyết dễ dàng hơn. Đặc biệt lưu ý, cần tính toán nhu cầu năng lượng mỗi ngày của bệnh nhân (kcal/kg/ngày), nên cung cấp dinh dưỡng ưu tiên bằng đường tiêu hóa, nuôi dưỡng tĩnh mạch phối hợp hoặc thay thế trong một số trường hợp như không dung nạp hoặc chống chỉ định như tình trạng liệt ruột, tắc ruột, nôn ói, đau bụng không được kiểm soát
Không vì đường huyết cao mà hạn chế cung cấp năng lượng, việc đường huyết tăng vượt quá mức cho phép cần được kiểm soát bằng insulin cho đến khi tình trạng ổn định.