Yếu tố ảnh hưởng tới quả lọc trong điều trị thay thế thận liên tục
Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Trương Ngọc Hải - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Đời sống của quả lọc bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tình trạng đông máu, tính toàn vẹn của đường rút – trả máu, phương thức điều trị thay thế thận liên tục và phân suất lọc [15]. 1. Catheter rút máu Catheter rút máu trong điều trị thay thế thận liên tục (ĐTTTTLT) không phải là vị trí hình thànhcục máu đôngthường gặp. Tăng áp lực âm (động mạch) và áp lực dương (tĩnh mạch) trong hệ thống lọc máu phản ánh tắc nghẽn ở catheter. Từ đó, máu không thể rút ra ngoài cũng như trả về lại cho bệnh nhân gây giảm lưu lượng chỉ định. Điều này có thể gây ra sự chậm lưu lượng máu trong quả lọc và gây đông máu khi tiếp tục siêu lọc bất kể tốc độ rút máu. Tình trạng này nếu không nhận diện sớm sẽ gây đông quả lọc [2]. Catheter đặt ở tĩnh mạch đùi được lựa chọn nhiều nhất trong các nghiên cứu về ĐTTTTLT [4]. Nghiên cứu của du Cheyron D
Catheter đặt ở tĩnh mạch đùi được lựa chọn nhiều nhất trong các nghiên cứu về ĐTTTTLT [4]. Nghiên cứu của du Cheyron D. và cộng sự khảo sát bổ sung antithrombin III ở bệnh nhân ĐTTTTLT, khi phân tích đa biến hiệu chỉnh theo tuổi, fibrinogen, liều heparin, số lượng tiểu cầu và nhu cầu thở máy, SAPS II và catheter đặt ở tĩnh mạch đùi được xác định là yếu tố độc lập dự đoán đông màng lọc [7]. Vị trí đặt catheter tĩnh mạch đùi bên phải cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng hệ thống lọc máu do hướng thẳng hơn của tĩnh mạch đùi phải vào tĩnh mạch chậu ngoài đến tĩnh mạch chủ dưới [2]. Hệ thống lọc máu sử dụng catheter tĩnh mạch đùi bên phải có thời gian sống của quả lọc cao hơn 5 giờ so với catheter tĩnh mạch đùi đặt bên trái (p=0,005) [10]. Ngoài ra, khi bệnh nhân bị kích thích gây gập đùi hoặc thay đổi từ tư thế nằm ngửa sang nghiêng bên hoặc tư thế ngồi gây giảm nhanh lưu lượng máu qua hệ thống quả lọc, góp phần gây đông hệ thống lọc máu [2],[10]. Tuy nhiên, phần trăm thời gian thay đổi tư thế lại không thể dự đoán được đời sống quả lọc [10]. Catheter tĩnh mạch dưới đòn có liên quan đến đời sống quả lọc kém hơn đáng kể so với catheter tĩnh mạch đùi [4]
Catheter tĩnh mạch dưới đòn có liên quan đến đời sống quả lọc kém hơn đáng kể so với catheter tĩnh mạch đùi [4]. Catheter đường hầm có thời gian quả lọc lâu hơn trong khi kết nối trực tiếp với hệ thốngECMOcó đời sống quả lọc dài nhất [5],[8]. Tuy nhiên phân tích gộp của Brain M. năm 2017 lại ghi nhận không có sự khác biệt về bên phải hay bên trái khi đặt catheter lọc máu đối với đời sống quả lọc [4]. 2. Yếu tố liên quan hệ thống lọc máu 2.1 Lưu lượng rút máu (Qb) Lưu lượng rút máu cao được giả định kéo dài đời sống quả lọc. Lưu lượng máu có thể ảnh hưởng đến sự hình thành cục máu đông. Lưu lượng rút máu càng nhanh, sự hình thành cục máu đông càng ít. Tốc độ lưu lượng máu 200 ml/phút là đủ cho tất cả các chế độ ĐTTTTLT. Tuy nhiên, quá trình cô đặc máu có thể xảy ra tại màng lọc nếu tốc độ siêu lọc và lưu lượng rút máu không được phối hợp một cách chính xác (lỗi phân suất lọc) [1]. Badwin IB. và cộng sự chia mức độ giảm lưu lượng rút máu thành 3 mức: 0–33%; 34–66%; 67–100%. Tần suất biến cố giảm lưu lượng rút máu thường xảy ra nhất ở mức giảm lưu lượng 34 – 66% và mức độ giảm lưu lượng này có tương quan nghịch với tuổi thọ quả lọc (p = 0,0045)
Tần suất biến cố giảm lưu lượng rút máu ra càng nhiều mỗi giờ thì tuổi thọ quả lọc càng giảm [3]. Ngược lại, Mottes T. và Ramesh PGV. không thấy mối liên quan đáng kể giữa lưu lượng rút máu và tuổi thọ của quả lọc [12],[14]. 2.2 Phương thức ĐTTTTLT, pha loãng trước màng và sau màng Ricci Z. thực hiện nghiên cứu cắt ngang so sánh 15 chu kỳ ĐTTTTLT với phương thức CVVH so với phương thức CVVHD. Tác giả ghi nhận tuổi thọ của quả lọc trung bình dài hơn đáng kể trong CVVHD (37 giờ, khoảng tứ phân vị (TVP) 9,5 – 72,5 giờ) so với CVVH (19 giờ, khoảng TPV 12,5 – 28 giờ) (p = 0,03) [16]. Phương thức CVVHDF sử dụng dịch thay thế bù trước màng dường như có đời sống quả lọc dài hơn khi so sánh với CVVH sử dụng dịch thay thế bù trước màng thể tích lớn. Sự lựa chọn phương thức ĐTTTTLT có thể là một yếu tố độc lập quan trọng quyết định đời sống quả lọc [6]. van der Voort PH. khảo sát 16 bệnh nhântổn thương thận cấpđược phân nhóm ngẫu nhiên ĐTTTTLT phương thức CVVH có dịch thay thế bù trước màng hoặc bù sau màng
khảo sát 16 bệnh nhântổn thương thận cấpđược phân nhóm ngẫu nhiên ĐTTTTLT phương thức CVVH có dịch thay thế bù trước màng hoặc bù sau màng. Trong 32 chu kỳ ĐTTTTLT phương thức CVVH, nhóm sử dụng dịch thay thế bù trước màng có đời sống quả lọc cao hơn có ý nghĩa so với nhóm dịch thay thế sau màng (45,7 giờ so với 16,1 giờ với p = 0,005) [17]. 2.3 Kháng đông Bianchi NA. và cộng sự khảo sát 691 hệ thống lọc máu khi ĐTTTTLT và phân làm 2 nhóm: CVVHD sử dụng kháng đông citrate tại chỗ và CVVH sử dụng kháng đông Heparin. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng kháng đông citrate có thời gian sống của quả lọc cao gần gấp 3,5 lần so với nhóm sử dụng kháng đông Heparin (54,9 giờ so với 15,3 giờ với p<0,0001) [18]. 2.4 Rửa màng lọc Khi chống chỉ định sử dụng kháng đông, rửa quả lọc nhanh bằng NaCl 0,9% cũng được chỉ định. Truyền nhanh nước muối sinh lý mỗi 15 – 30 phút ở đường rút máu ra giúp rửa trôi các sợi fibrin bám dính trên màng lọc. Thể tích dịch truyền nhanh phải bao gồm cả dịch siêu lọc [11]
Thể tích dịch truyền nhanh phải bao gồm cả dịch siêu lọc [11]. Rửa quả lọc thường quy có thể gây ra nhiều biến chứng: (1) cân bằng dịch không được ghi nhận chính xác khi điều dưỡng không hiệu chỉnh tăng tốc độ dịch siêu lọc sau khi rửa quả lọc; (2) tăng nguy cơnhiễm trùngkhi thay các túi dịch NaCl 0,9% để rửa màng; (3) gia tăng chi phí liên quan sử dụng NaCl 0,9% vô trùng để rửa màng [19]. Ramesh PGV. và cộng sự khảo sát việc tăng lưu lượng rút máu và tần suất rửa quả lọc nhanh bằng NaCl 0,9% có thể làm giảm tần suất đông máu hệ thống lọc máu hay không. Tác giả so sánh 2 nhóm lưu lượng rút máu thấp (125 ml/phút) kèm rửa quả lọc nhanh bằng 100 ml NaCl 0,9% mỗi giờ với nhóm lưu lượng rút máu tăng (200 – 250 ml/phút) kèm rửa quả lọc nhanh bằng 100 ml NaCl 0,9% 2 lần mỗi giờ ở bệnh nhân ĐTTTTLT phương thức CVVHD. Kết quả không có sự khác biệt về thời gian đông máu giữa hai nhóm [14]. Panphanpho S. và cộng sự cũng nhận thấy sử dụng cách rửa quả lọc nhanh bằng NaCl 0,9% trước quả lọc không có lợi trong việc ngăn ngừa biến cố đông hệ thống lọc máu ở nhũng bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao có chống chỉ định kháng đông [13]. 3. Yếu tố huyết học 3.1 Thông số đông máu Badwin IB
3. Yếu tố huyết học 3.1 Thông số đông máu Badwin IB. và cộng sự 2004 nhận thấy aPTT có liên quan thuận với đời sống quả lọc (p=0,0049) còn INR thì không [3] [4]. 3.2 Truyền máu Trong một phân tích đa biến về kết cục đông quả lọc trong nghiên cứu của Ramesh PGV.,truyền hồng cầuvàtruyền tiểu cầutrong ĐTTTTLT có liên quan đáng kể đến việc giảm đông máu và truyền heparin kéo dài đáng kể đời sống của hệ thống lọc máu. Trong khi đó, truyềnhuyết tương tươi đông lạnhtăng không đáng kể tỷ lệ đông quả lọc [14]. 4. Mô hình dự đoán đông hệ thống lọc máu khi ĐTTTTLT. Năm 2014, Fu X.và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu quan sát trên 621 bệnh nhân tại 5 khoa HSTC của bệnh viện đa khoa Quảng Đông Trung Quốc từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2013 nhằm xây dựng mô hình tiên đoán đông hệ thốnglọc máukhi ĐTTTTLT. Mô hình này gồm 5 biến số là lưu lượng rút máu không đủ, không sử dụng kháng đông, Hct > 0,37, lactate máu động mạch ≤ 3 mmol/L và aPTT ≤ 44,2 giây. Mỗi yếu tố được tính 1 điểm. Tổng điểm các yếu tố nguy cơ này từ 0 – 1 điểm tương ứng nguy cơ đông hệ thốnglọc máuthấp, 2 điểm ứng với nguy cơ đông trung bình và từ 3 – 5 có nguy cơ đông cao
Vì vậy, mô hình này có thể giúp cảnh báo cho nhân viên y tế khả năng đông hệ thống lọc máu nhằm có biện pháp điều chỉnh phù hợp cải thiện chất lượng điều trị và tránh mất máu [9].   TÀI LIỆU THAM KHẢO Baldwin I. (2007), "Factors affecting circuit patency and filter 'life'", Contrib Nephrol, 156, 178-84. Baldwin I., Bellomo R. (2004), "Relationship between blood flow, access catheter and circuit failure during CRRT: a practical review", Contrib Nephrol, 144, 203-13. Baldwin I., Bellomo R., Koch B. (2004), "Blood flow reductions during continuous renal replacement therapy and circuit life", Intensive Care Med, 30 (11), 2074-9. Brain M., Winson E., Roodenburg O., et al. (2017), "Non anti-coagulant factors associated with filter life in continuous renal replacement therapy (CRRT): a systematic review and meta-analysis", BMC Nephrol, 18 (1), 69. Crosswell A., Brain M. J., Roodenburg O
Crosswell A., Brain M. J., Roodenburg O. (2014), "Vascular access site influences circuit life in continuous renal replacement therapy", Crit Care Resusc, 16 (2), 127-30. Davies H. T., Leslie G., Pereira S. M., et al. (2008), "A randomized comparative crossover study to assess the affect on circuit life of varying pre-dilution volume associated with CVVH and CVVHDF", Int J Artif Organs, 31 (3), 221-7. du Cheyron D., Bouchet B., Bruel C., et al. (2006), "Antithrombin supplementation for anticoagulation during continuous hemofiltration in critically ill patients with septic shock: a case-control study", Crit Care, 10 (2), R45. Dunn W. J., Sriram S. (2014), "Filter lifespan in critically ill adults receiving continuous renal replacement therapy: the effect of patient and treatment-related variables", Crit Care Resusc, 16 (3), 225-31. Fu X., Liang X., Song L., et al. (2014), "Building and validation of a prognostic model for predicting extracorporeal circuit clotting in patients with continuous renal replacement therapy", Int Urol Nephrol, 46 (4), 801-7. Kim I. B., Fealy N., Baldwin I., et al
Kim I. B., Fealy N., Baldwin I., et al. (2011), "Insertion side, body position and circuit life during continuous renal replacement therapy with femoral vein access", Blood Purif, 31 (1-3), 42-6. Macedo E., Mehta R. L. (2016), "Continuous Dialysis Therapies: Core Curriculum 2016", Am J Kidney Dis, 68 (4), 645-657. Mottes T., Owens T., Niedner M., et al. (2013), "Improving delivery of continuous renal replacement therapy: impact of a simulation-based educational intervention", Pediatr Crit Care Med, 14 (8), 747-54. Panphanpho S., Naowapanich S., Ratanarat R. (2011), "Use of saline flush to prevent filter clotting in continuous renal replacement therapy without anticoagulant", J Med Assoc Thai, 94 Suppl 1, S105-10. Ramesh Prasad G. V., Palevsky P. M., Burr R., et al. (2000), "Factors affecting system clotting in continuous renal replacement therapy: results of a randomized, controlled trial", Clin Nephrol, 53 (1), 55-60. Ricci D., Panicali L., Facchini M. G., et al. (2017), "Citrate Anticoagulation during Continuous Renal Replacement Therapy", Contrib Nephrol, 190, 19-30. Ricci Z., Ronco C., Bachetoni A., et al
(2017), "Citrate Anticoagulation during Continuous Renal Replacement Therapy", Contrib Nephrol, 190, 19-30. Ricci Z., Ronco C., Bachetoni A., et al. (2006), "Solute removal during continuous renal replacement therapy in critically ill patients: convection versus diffusion", Crit Care, 10 (2), R67. van der Voort P. H., Gerritsen R. T., Kuiper M. A., et al. (2005), "Filter run time in CVVH: pre- versus post-dilution and nadroparin versus regional heparin-protamine anticoagulation", Blood Purif, 23 (3), 175-80. Bianchi N. A., Altarelli M., Eckert P., et al. (2020), "Complications of Regional Citrate Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy: An Observational Study", Blood Purification. Razavi Seyed Amirhossein, Still Mary D., White Sharon J., et al. (2014), "Comparison of circuit patency and exchange rates between 2 different continuous renal replacement therapy machines", Journal of Critical Care, 29 (2), 272-277.