Cập nhật quan điểm hiện tại về viêm gan B
Quan điểm hiện tại về viêm gan B đã có những bước tiến đáng kể. Nhờ các xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh và xét nghiệm gen, việc phát hiện sớm virus viêm gan B trở nên dễ dàng hơn bao giờ hết. Các phương pháp chẩn đoán này giúp bác sĩ đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan, từ đó đưa ra phác đồ điều trị phù hợp. Bài viết này được viết dưới sự hướng dẫn chuyên môn của ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. 1. Quan điểm hiện tại về viêm gan B Bệnh viêm gan B là gì? Viêm gan B là một loại bệnh truyền nhiễm do virus viêm gan B (HBV) gây ra.HBV, một loại virus viêm gan B dựa trênDNAvà thuộc họ Hepadnaviridae với mười kiểu gen (A-J), có khả năng gây ra bệnh gan và làm tăng nguy cơ mắcung thư biểu mô tế bào gan(HCC) ở người nhiễm. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện có hơn 2 tỷ người từng nhiễm HBV và khoảng 400 triệu người đang sống chung với viêm gan B mãn tính. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HBV thuộc hàng cao nhất thế giới, với ước tính khoảng 8-10% dân số mang mầm bệnh này
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HBV thuộc hàng cao nhất thế giới, với ước tính khoảng 8-10% dân số mang mầm bệnh này. Đặc biệt đáng lo ngại là nhiều người nhiễm HBV không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và tăng nguy cơ biến chứng. Quan điểm hiện tại về viêm gan Bcho rằng virus này nhân lên trong tế bào gan và tương tác với nhiều protein tế bào, tạo nên mối đe dọa âm thầm đối với sức khỏe cộng đồng trên toàn cầu. Đặc biệt, tình trạng lão hóa kết hợp với nhiễm HBV mạn tính đang trở thành mối ưu tiên mới trong sức khỏe cộng đồng. Hơn nữa, nhiễm HIV làm gia tăng sự nhân lên của HBV, dẫn đến nguy cơ mắc bệnh mãn tính cao hơn và khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn. Ngoài ra, việc ghép thận giữa người hiến và người nhận có nhiễm HBV không còn bị xem là một chống chỉ định tương đối nữa. 2. Chẩn đoán xơ gan sớm ở bệnh nhân nhiễm HBV Chẩn đoánxơ gansớm đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát diễn tiến bệnh và giảm nguy cơ ung thư gan giai đoạn cuối. Hiện nay, sinh thiết gan được xem là tiêu chuẩn vàng để phân loại xơ gan, mang lại tiên lượng sống tốt hơn cho người bệnh
Hiện nay, sinh thiết gan được xem là tiêu chuẩn vàng để phân loại xơ gan, mang lại tiên lượng sống tốt hơn cho người bệnh. Tuy nhiên, sinh thiết là một quy trình lâm sàng xâm lấn với nguy cơ xảy ra các biến chứng không mong muốn. Cácxét nghiệm máuthường quy đang nổi lên như một phương pháp thay thế đầy hứa hẹn, cho phép chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh gan mà không cần sinh thiết. Các xét nghiệm máu thường quy đã xác định nhiều dấu hiệu sinh học tiềm năng, trải qua quá trình kiểm chứng, cho thấy tính triển vọng cao. Tuy nhiên, xét nghiệm máu cũng có những hạn chế, bao gồm khả năng dự đoán bệnh chỉ phù hợp với một vài giai đoạn xơ hóa cụ thể. Các dấu ấn sinh học liên quan đến virus mới (RNA HBV, kháng nguyên lõi HBV, các dạng đồng phân HBs kích thước nhỏ, trung bình và lớn) đang được kiểm nghiệm trong các nghiên cứu lâm sàng. Trong khi đó, các dấu ấn sinh học miễn dịch thực tế lại chưa được tìm thấy ngoài phạm vi các xét nghiệm kháng thể HBs, HBc và HBe. 3. Vai trò của theo dõi lâm sàng trong kiểm soát sự tiến triển của bệnh Để kiểm soát sự phát triển của bệnh và giảm gánh nặngung thư gan giai đoạn cuối, người bệnh cần phải có sự can thiệp lâm sàng kịp thời
Việc tiêm vắc-xin HBV ngay từ khi mới sinh, điều trị viêm gan siêu vi mãn tính và triển khai các dịch vụ giảm thiểu tác hại có thể giúp kiểm soát và ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ. Bên cạnh đó, các trường hợp HBV tái hoạt động thường có thể được phòng tránh và kiểm soát hiệu quả. Đồng thời, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) có thể được phát hiện sớm. Với việc đào tạo phù hợp cho nhân viên y tế, bệnh có khả năng chữa khỏi ở quốc gia có nguồn lực hạn chế nếu phát hiện bệnh ngay từ giai đoạn đầu. Điều này, nhấn mạnh sự cần thiết của các chương trình sàng lọc và theo dõi hiệu quả kèm theo các chính sách hỗ trợ. Hiểu rõ tình trạng huyết thanh HBV hoàn chỉnh cũng là yếu tố quyết định có nên điều trị viêm gan B hay không, cách điều trị viêm gan B, điều trị dự phòng hay áp dụng biện pháp phòng ngừa. Các hướng dẫn mới nhất khuyến khích điều trị bằng thuốc có rào cản cao cho bệnh nhân HBV mạn tính. Trong khi đó, với những người nhiễm virus HBV thể không hoạt động hoặc người đã khỏi bệnh, việc phòng ngừa lâu dài là cần thiết. Đến nay, chưa có thuốc nào chữa khỏi viêm gan B ngoài tác dụng ức chế virus
Đến nay, chưa có thuốc nào chữa khỏi viêm gan B ngoài tác dụng ức chế virus. Tuy nhiên, các liệu pháp kháng virus nhắm đến HBV như điều hòa miễn dịch và công nghệ làm im lặng gen hứa hẹn sẽ là hướng đi mới đầy triển vọng để tiêu diệt loại virus này. 4. Quan điểm hiện tại về viêm gan B và các phương pháp điều trị hiện có Các biện pháp điều trị hiện tại đối vớiviêm gan B mãn tínhthường không thể loại bỏ hoàn toàn bệnh. Dù vậy, đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc xác định mục tiêu điều trị viêm gan B, mở ra hy vọng chữa khỏi về mặt chức năng cho những bệnh nhân phải phụ thuộc vào liệu pháp NA suốt đời. Điều này cho thấy rằngquan điểm hiện tại về viêm gan Bđã có sự thay đổi đáng kể về mặt điều trị và phòng ngừa bệnh. Nhiều phương pháp điều trị mới đang được nghiên cứu tập trung vào việc kích thích hệ miễn dịch hoặc gián tiếp tác động đến hệ miễn dịch thông qua điều chỉnh vòng đời virus và sản sinh kháng nguyên. Dù các phương pháp hiện có có thể kiểm soát virus trong thời gian điều trị, chúng không duy trì hiệu quả khi ngưng điều trị
Dù các phương pháp hiện có có thể kiểm soát virus trong thời gian điều trị, chúng không duy trì hiệu quả khi ngưng điều trị. 4.1 Vai trò của liệu pháp kháng virus dự phòng Theo cácquan điểm hiện tại về viêm gan B, những người dự kiến điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch đều cần được sàng lọc virusviêm gan B(HBV). Nếu kết quả xét nghiệm cho thấy HBsAg dương tính, họ sẽ được chỉ định sử dụng thuốc kháng virus dự phòng. Với những trường hợp đã từng nhiễm HBV nhưng đã hồi phục, có hai phương pháp điều trị chủ yếu. Một trong số đó là theo dõi nồng độ DNA HBV định kỳ và bắt đầu điều trị kháng virus ngay khi phát hiện sự xuất hiện của DNA HBV. Giải pháp thứ hai là sử dụng thuốc kháng virus để phòng ngừa, đặc biệt dành cho những bệnh nhân đang điều trị bằng các phương pháp có nguy cơ cao như cấy ghép tế bào gốc tạo máu hoặc dùng kháng thể đơn dòng chống CD20. Entecavir và tenofovir là hai loại thuốc kháng virus được ưu tiên lựa chọn
Entecavir và tenofovir là hai loại thuốc kháng virus được ưu tiên lựa chọn. Dù các quan điểm hiện tại về viêm gan B chưa có nhiều hướng dẫn cụ thể về cách phòng ngừa hiệu quả nhất, nhưng việc sử dụng thuốc kháng virus vẫn được khuyến cáo cho những bệnh nhân dương tính với HBsAg đang điều trị bằng các phương pháp mới như thuốc ức chế Bruton's tyrosine kinase, thuốc ức chếtế bào lympho Bthế hệ 2 và liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên dạng khảm. 4.2 Vai trò của chất tương tự nucleoside Dù các thuốc tương tự nucleoside được sử dụng phổ biến để điều trị nhiễm HBV, nhưng chúng không thể loại bỏ hoàn toàn virus và quá trình điều trị có thể kéo dài suốt đời nếu mục tiêu là loại bỏHBsAgkhỏi huyết thanh. Một lựa chọn khác là sử dụng liệu pháp nucleoside có thời hạn - tức là không cần thanh thải HBsAg, giúp bệnh nhân đạt được tình trạng không phát hiện ra virus HBV trong 2–3 năm dừng điều trị. Tuy nhiên, việc ngừng sử dụng chất tương tự nucleoside gần như chắc chắn sẽ dẫn đến virus tái kích hoạt. Sự tái hoạt động của HBV đôi khi hỗ trợ loại bỏ HBsAg ở một số bệnh nhân, nhưng cũng có một tỷ lệ phần trăm nhất định sẽ mắcviêm gan B cấp tínhnghiêm trọng
Các yếu tố liên quan đến cơ thể người bệnh, đặc điểm virus và phương pháp điều trị đều góp phần làm các đợt bùng phát trầm trọng hơn khi ngừng thuốc. Để đảm bảo bệnh nhân được an toàn, việc dự đoán chính xác nguy cơ bùng phát nghiêm trọng sau khi ngừng sử dụng các chất tương tự nucleoside là điều vô cùng quan trọng. Bên cạnh đó, liệu pháp sử dụng các chất tương tự nucleoside còn giúp giảm tỷ lệ tái phát và mang lại kết quả tốt sau ghép gan (LT), bất kể có sử dụng immunoglobulin viêm gan B hay không. Do Tenofovir, một chất tương tự nucleoside, có khả năng ức chế HBV mạnh mẽ, nên việc sử dụng PrEP cho bệnh nhân HBV cũng có kết quả tương đương với điều trị nhiễm HBV. Tuy nhiên, những nguy cơ chưa rõ ràng về tái hoạt HBV, viêm gan hoặc suy gan cấp trong quá trình ngưng thuốc kháng virus khiến một số bác sĩ lâm sàng e ngại khi sử dụng PrEP cho bệnh nhân HBV mạn tính. 4.3 Đánh giá nguy cơ tái hoạt HBV Để đánh giá nguy cơ tái phát virus HBV, bác sĩ cần căn cứ vào kết quả huyết thanh học của bệnh nhân và kế hoạch sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
Những trường hợp nguy cơ thấp sẽ được theo dõi huyết thanh học nhằm phát hiện sớm sự tái hoạt của HBV và can thiệp bằng thuốc kháng virus ngay khi cần. Trái lại, bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao sẽ được áp dụng liệu trình phòng ngừa bằng thuốc kháng virus đồng thời với phác đồ ức chế miễn dịch, duy trì tối đa 18 tháng sau khi kết thúc điều trị.  Tài liệu tham khảo: Cooke GS, . Accelerating the elimination of viral hepatitis: a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:135-184 Sinn DH, Cho EJ, Kim JH, Kim DY, Kim YJ, Choi MS. Current status and strategies for viral hepatitis control in Korea. Clin Mol Hepatol. 2017;23:189-195 Usuda D, et allCurrent perspectives of viral hepatitis. World J Gastroenterol 2024; 30(18): 2402