Biến chứng của thủ thuật thay huyết tương và một số báo cáo nghiên cứu trong và ngoài nước
Bài viết của TS. BS Trương Ngọc Hải - Bác sĩ Hồi sức -Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Tần suất biến chứng liên quan đến thay huyết tương (TPE) được ghi nhận có sự thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa và có thể chia làm 2 nhóm: liên quan đến thủ thuật ít gặp (17%) và do phản ứng khi TPE thường gặp hơn. Nhiều nghiên cứu gần đây đã thấy tỷ lệ biến chứng từ 5-36%, đa phần nhẹ và không cần phải can thiệp. Thường gặp nhất hạ canxi máu do sử dụng kháng đông citrate trong cTPE, ít gặp hơn trong mTPE. 1. Biến chứng của thủ thuật thay huyết tương 1.1 Rối loạn điện giải Hạ canxi máuliên quan tới citrate là biến chứng thường gặp nhất trong TPE do citrate là kháng đông phổ biến trong hệ thống cTPE và FFP được dùng làm dịch thay thế. Citrate liên kết với canxi ion hóa để tạo thành canxi citrate hòa tan, làm giảm nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh. Ở những bệnh nhân có chức năng gan bình thường, citrate thường được chuyển hóa trong khoảng 1,5 giờ. Tuy nhiên, nếu thời gian thực hiện TPE kéo dài, các triệu chứng do hạ canxi dễ xảy ra nếu không được dự phòng
Tuy nhiên, nếu thời gian thực hiện TPE kéo dài, các triệu chứng do hạ canxi dễ xảy ra nếu không được dự phòng. Triệu chứng thường gặp như giật cơ, tê bì, dị cảm; nặng hơn như co giật, QT dài, rối loạn nhịp,tụt huyết áp. Do đó, ngoài việc giảm tốc độ thay thế, để hạn chế hạ canxi máu nên truyền chậm 10ml canxi clorid 10% trong 15-30 phút sau khi bắt đầu TPE 15 phút và tiếp tục duy trì nếu quá trình thay trên 1 giờ, phối hợp theo dõi điện tâm đồ và xét nghiệm canxi ion hóa, nhất là các đối tượng có nguy cơ ngộ độc với citrate (sốc,suy gan), và các bệnh nhân không có khả năng giao tiếp để thông báo kịp thời các triệu chứng sớm của hạ canxi máu (rối loạn tri giác, trẻ em) [33]. Sử dụng dịch thay thế như albumin có thể làm giảm 25% nồng độ kali máu sau TPE do pha loãng vì vậy với những người có nguy cơ giảm kali (ăn uống kém, kiềm máu do citrate), kali máu cần được kiểm tra ngay sau thủ thuật và điều chỉnh nếu cần thiết [49]. 1.2 Tụt huyết áp Tụt huyết áp trong hoặc ngay sau TPE là tác dụng phụ phổ biến chiếm khoảng 20% các tác dụng phụ được báo cáo
1.2 Tụt huyết áp Tụt huyết áp trong hoặc ngay sau TPE là tác dụng phụ phổ biến chiếm khoảng 20% các tác dụng phụ được báo cáo. Trong một nửa trường hợp, nó liên quan đến hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, một số còn lại là do phản xạ thần kinh phế vị hoặc dị ứng [51]. Giảm thể tích tuần hoàn có thể xảy ra khi loại bỏ huyết tương khỏi cơ thể và dung dịch thay thế có áp lực keo thấp hơn hoặc không đủ dẫn đến pha loãng máu gây giảm huyết áp. Điều này cần đặc biệt lưu ý vì so với lọc máu thì thể tích huyết tương trong hệ thống TPE lớn hơn nhiều. FFP chứa lượng lớn acid citrate dextrose làm nồng độ protein thực tế thấp hơn huyết tương trong cơ thể do vậy cần cẩn thận khi tiến hành TPE thể tích lớn với FFP, có thể gây giảm nhanh áp suất keo và thể tích tuần hoàn gây tụt huyết áp. Thể tích thay thế không đủ xảy ra nếu sử dụng albumin 5% trên những bệnh nhân có albumin máu cao như đa u tủy. Do vậy, thể tích dịch thay thế nên được tính toán dựa trên albumin và hematocrit của bệnh nhân, phối hợp theo dõi thay đổi thể tích máu trong TPE bằng các thiết bị như Crit-Line IV Monitor
Khi thể tích máu giảm, có thể xử trí bằng: truyền albumin 25% 20ml/h, điều chỉnh nồng độ albumin thay thế, tăng tỷ lệ trao đổi (tỉ lệ huyết tương hồi lưu/huyết tương phân tách), bolus Natri clorid 0,9% 100–200 mL. Một điều quan trọng không được bỏ sót đó là phải loại trừ chảy máu diễn tiến, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao [51]. Giảm kháng lực mạch có thể gặp do phản xạ phế vị khi tiến hành đâm kim. Ngoài ra trên bệnh nhân mắc các bệnh lý thần kinh tự chủ, hệ giao cảm bù trừ không đầy đủ và chính xác cùng tình trạng giảm sức đàn thành mạch do xơ vữa rất dễ gây tụt huyết áp khi TPE. Bên cạnh đó, phản vệ với hệ thống màng và FFP là một vấn đề nguy hiểm cần phải phát hiện và xử trí kịp thời [51]. 1.3 Phản ứng với FFP Các phản ứng dị ứng như ngứa,nổi mề đaythường có thể được điều trị bằng cách tạm dừng TPE, dùng diphenhydramine hoặc glucocorticoid và theo dõi các dấu hiệu trở nặng. TPE có thể được bắt đầu lại nếu các triệu chứng thuyên giảm
TPE có thể được bắt đầu lại nếu các triệu chứng thuyên giảm. Các phản ứng dị ứng như nổi mề đay được cho là do các kháng thể IgE được hình thành sẵn ở người nhận phản ứng với một chất ở người cho hoặc ngược lại (ví dụ: dị ứng đậu phộng của người hiến tặng, nổi mề đay do người nhận ăn đậu phộng gần đây) [8]. Phản ứng phản vệ với huyết tương được ghi nhận là một biến chứng nghiêm trọng và có thể gây tử vong khi TPE. Xử trí tùy theo mức độ nghiêm trọng của triệu chứng có thể bao gồmthuốc kháng histamine, epinephrine, glucocorticoid hoặc các biện pháp tích cực hơn. Ngoài cơ chế tương tự dị ứng đã đề cập, sốc phản vệ có thể do sự hiện diện của các kháng thể kháng IgA ở bệnh nhân giảm IgA phản ứng với IgA trong huyết tương của người cho. Trong những trường hợp sốc phản vệ do kháng IgA, cần lấy huyết tương từ người cho giảm IgA, nhưng khó có thể có đủ để thực hiện TPE. Trong trường hợp không có sẵn, nên sử dụng albumin làm dịch thay thế hoặc cố gắng thử giải mẫn cảm bằng cách sử dụng ephedrine, glucocorticoid và diphenhydramine trước TPE [8]
TRALI là một dạng tổn thương phổi cấp tính gây ra bởi các kháng thể trong huyết tương của người cho phản ứng với các kháng nguyên "liên quan" hoặc "phù hợp" trên bạch cầu trung tính của bệnh nhân, dẫn đến sự ngưng kết bạch cầu trong tuần hoàn phổi và gây phù phổi không do tim. TRALI thường biểu hiện như đột ngột suy hô hấp giảm oxy, thâm nhiễm phổi hai bên trên phim X quang phổi trong lúc truyền hoặc vài giờ sau khi tiếp xúc với chế phẩm máu. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, trong trường hợp nặng bệnh nhân có thể phải đặt nội khí quản [33]. 1.4 Liên quan tới catheter Các biến chứng của catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm đau, tổn thương thần kinh, huyết khối, thủng, hematoma, thuyên tắc khí hoặc rò động tĩnh mạch, nhiễm trùng. Trong trường hợp sử dụng đường tĩnh mạch ngoại biên có thể tránh phần lớn biến chứng liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nhưng điều này chỉ phù hợp với cTPE với lưu lượng máu thấp, làm tăng thời gian TPE và có thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Sử dụng siêu âm trong và kiểm tra vị trí thích hợp của catheter là thực hành tiêu chuẩn nhằm hạn chế một số biến chứng kể trên [49]
Sử dụng siêu âm trong và kiểm tra vị trí thích hợp của catheter là thực hành tiêu chuẩn nhằm hạn chế một số biến chứng kể trên [49]. Tỷ lệ lây nhiễm trùng huyết do catheter dao động từ 0,6-6,5%/1.000 catheter/ngày, nhiều hơn ở catheter sử dụng cho lọc máu và không có cuff. Bên cạnh đó, vị trí đặt ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ nhiễm: dưới đòn 5,1/1000 catheter/ngày, cảnh trong 3,73/1000 catheter/ngày và 6,93/1000 catheter/ngày đối với ống thông tĩnh mạch đùi [51]. Do vậy, chúng ta cần cẩn thận đánh giá nhằm phát hiện sớm triệu chứng của nhiễm trùng liên quan đến ống thông như nề đỏ, có thể có mủ tại vị trí đặt. Lưu ý các điểm quan trọng của nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter: bất cứ khi nào nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, cấy máu từ đầu ống thông và ít nhất một mẫu máu ngoại biện, cấy đầu catheter; sử dụng kháng khuẩn tĩnh mạch toàn thân theo kinh nghiệm khi nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết do catheter lọc máu, điều chỉnh sau theo kết quả kháng sinh đồ; loại bỏ ngay catheter nhiễm trùng là lựa chọn hàng đầu trong điều trị. 2
2. Một số báo cáo nghiên cứu về biến chứng thay huyết tương 2.1 Nghiên cứu trên thế giới Trên lâm sàng, mặc dù TPE được sử dụng ngày càng rộng rãi đặc biệt là trên các bệnh nhân hồi sức, tuy nhiên các nghiên cứu hiện nay chỉ tập trung đánh giá tính an toàn của TPE ở một số bệnh lý cụ thể và tại các khoa lọc máu, [14], [36], [38], [53]. Có khá ít các nghiên cứu đánh giá tính an toàn của TPE trên đối tượng bệnh nhân hồi sức. Bên cạnh đó, việc thiếu định nghĩa thống nhất về biến chứng và hệ thống báo cáo làm tỉ lệ biến chứng thay đổi nhiều qua các nghiên cứu. Tác giả Lemaire nghiên cứu tiến cứu trên đối tượng bệnh nhân người lớn được TPE tại khoa HSTC Bệnh viện Đại học Saint Louis từ 01/01/2013 đến 31/03/2015 nhằm đánh giá các khía cạnh kĩ thuật và biến chứng của TPE. Tác giả ghi nhận 50 bệnh nhân với 260 đợt TPE: cTPE chiếm đa số (61%) và cả hai đều mang lại hiệu quả tương đương khi điều trị bệnh nhân mắc hội chứng tăng động. Tỉ lệ có ít nhất một biến chứng là 26,9% và không khác biệt giữa hai phương pháp phân tách. Trong đó, biến chứng thường gặp nhất là dị ứng liên quan tới FFP
Trong đó, biến chứng thường gặp nhất là dị ứng liên quan tới FFP. Tác giả cũng ghi nhận tụt huyết áp có liên quan tới Hct thấp trước TPE và giảm firbinogen 54% sau TPE khi sử dụng dịch thay thế là albumin. Một điều thú vị là tác giả ghi nhận việc đông màng không liên quan tới sử dụng kháng đông mà có thể liên quan đến thể tích thay thế cao, 4600 mL ở nhóm đông màng so với 3900 mL ở nhóm không đông, p <0,01 [42]. Tác giả Calça và cộng sự khảo sát khoa HSTC tại Bệnh viện Fernando Fonseca, Lisbon, Bồ Đào Nha, từ tháng 1/2000 đến 4/2019 với 20 bệnh nhân cùng 101 lượt TPE ghi nhận hai chỉ định thường gặp là bệnh nhược cơ (25%), viêm mạch liên quan tới ANCA (15%). mTPE được thực hiện bằng máy Prismaflex, và Gambro với đường lấy máu là catheter tĩnh mạch trung tâm. Số đợt TPE trung bình trên một bệnh nhân là 5,1±1,3 với thể tích thay thế từ 2500-3500 mL với albumin 5% là dịch thay thế trong 79,3%. Tỉ lệ biến chứng là 45,5%, phần lớn là nhẹ và thoáng qua thường gặp nhất là hạ huyết áp (6,9%) và hạ canxi máu (4,9%) [12]. Tại Bệnh viện Đại học Jagiellonian, Cracow, Ba Lan, Szczeklik khảo sát tỉ lệ các biến chứng liên quan đến TPE ở bệnh nhân hồi sức
Tại Bệnh viện Đại học Jagiellonian, Cracow, Ba Lan, Szczeklik khảo sát tỉ lệ các biến chứng liên quan đến TPE ở bệnh nhân hồi sức. Với 370 đợt TPE trên 54 bệnh nhân, ông ghi nhận các bệnh phổ biến được chỉ định TPE gồm: nhược cơ (33,3%), hội chứng Guillain-Barré (14%), hội chứng Lyell (9,3%), SLE (7,4%) và TTP (7,4%). Các tác dụng phụ thường gặp nhất là: tụt huyết áp (8,4%) rối loạn nhịp tim (3,5%), cảm giác lạnh với nhiệt độ tăng tạm thời và dị cảm (1,1%). Trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng nhẹ và thoáng qua. Các biến chứng nghiêm trọng và đe dọa tính mạng như sốc, tụt huyết áp dai dẳng cần dùng vận mạch, rối loạn nhịp tim dai dẳng và tán huyết, xảy ra trong 2,16% đợt TPE [69]. 2.2 Nghiên cứu tại Việt Nam Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Đức năm 2017 về hiệu quả của điều trị hội chứng Guillain – Barré bằng phương pháp TPE. Sau TPE, triệu chứng thuyên giảm ở mức rất tốt và tốt, thời gian mắc bệnh và thể bệnh đều có sự cải thiện tốt
Sau TPE, triệu chứng thuyên giảm ở mức rất tốt và tốt, thời gian mắc bệnh và thể bệnh đều có sự cải thiện tốt. Thay đổi về chỉ số sinh hiệu, cận lâm sàng trước và sau TPE là không đáng kể; có 26,3% số bệnh nhân có biến chứng và hầu hết xảy ra trong lần thứ nhất khi tiến hành kỹ thuật (18,0%), hay gặp nhất là dị ứng (61,1%), các biến chứng khác thường là nhẹ không ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân [2]. Tác giả Lê Quang Thuận nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2012-12/2014 với 62 bệnh nhân được thay huyết tương tích cực, so sánh với 52 bệnh nhân thuộc nhóm chứng lịch sử giai đoạn 2007-2011 được thay huyết tương thường quy, nâng tỷ lệ prothrombin trên 40% và giảm nồng độ bilirubin toàn phần dưới 250 μmol/L, tỉ lệ tử vong là 30,6% giảm 50% nguy cơ tử vong so với nhóm thay huyết tương thường quy (61,5%). Tác giả ghi nhận trong 263 đợt TPE, không ghi nhận biến chứng là 77,9%, biến chứng thường gặp nhất là dị ứng chiếm 14,3%, ngoài ra còn có 1 trường hợp rét run và một bệnh nhân bị sốc phản vệ [5]
Trên đối tượng bệnh nhân hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả Huỳnh Thị Thu Hiền hồi cứu những bệnh nhân được TPE từ 01/2017 - 06/2019 ghi nhận 78 bệnh nhân với 121 lượt TPE, trong đó có 30 lần TPE-HV. Chỉ định thường gặp nhất là suy gan cấp và viêm tụy cấp tăng triglyceride máu lần lượt là 54,5% và 27,3%. Biến chứng thường gặp liên quan đến hô hấp và phản ứng dị ứng với tỉ lệ lần lượt là 5,8% và 5,0% trên tổng số lượt TPE. Đối với TPE-HV, biến chứng thường gặp nhất là biến chứng hô hấp (16,7%). Tỉ lệ tử vong chung ở bệnh nhân suy gan cấp là 23,1%, trong đó bệnh nhân được TPE-HV có tỉ lệ tử vong là 52,9% [3]. Ở nước ta, cùng sự phát triển của kĩ thuật lọc máu tại các khoa HSTC, mTPE ngày càng được ứng dụng rộng rãi khi có thể tận dụng được trang thiết bị và nhân viên y tế vốn đã thuần thục với các biện pháp hỗ trợ ngoài cơ thể. Tuy vậy, các nghiên cứu hiện nay chỉ tập trung đánh giá hiệu quả của TPE trên một số bệnh lý cụ thể, chưa phản ánh chính xác tình hình chỉ định TPE tại khoa HSTC. Bên cạnh đó, yếu tố an toàn chỉ được đánh giá kèm theo mà phần lớn là các ghi nhận chủ quan và thiếu các định nghĩa rõ ràng
Bên cạnh đó, yếu tố an toàn chỉ được đánh giá kèm theo mà phần lớn là các ghi nhận chủ quan và thiếu các định nghĩa rõ ràng. Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thu Hiền bước đầu ghi nhận một số đặc điểm chỉ định và biến chứng TPE trên bệnh nhân hồi sức, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này với những thay đổi trong thực hành hồi sức và sự ra đời khuyến cáo mới nhất của ASFA năm 2019.   TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Hoàng Đức Chuyên (2012),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride,Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. Nguyễn Minh Đức (2017),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và kết quả điều trị hội chứng Guillain – barré bằng phương pháp thay huyết tương, Luận văn Tiến sĩ Y học, Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108. Huỳnh Thị Thu Hiền (2020), "Liệu pháp thay huyết tương ở bệnh nhân nặng",Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 24 (2), tr. 202-206