Hiểu về viêm tụy tự miễn: Các đặc điểm lâm sàng, thách thức trong chẩn đoán
Một loạiviêm tụyđộc đáo được gọi là viêm tụy tự miễn (viêm tụy tự miễn) được đặc trưng bởi xơ hóa và thâm nhiễm lymphoplasmacytic, vàng da tắc nghẽn và phản ứng đáng chú ý với steroid. Bài viết được viết bởi ThS.BS Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Viêm tụy tự miễncó thể được phân loại thành hai loại, viêm tụy tự miễn-1 và viêm tụy tự miễn-2. viêm tụy tự miễn-1 có liên quan đến nồng độ immunoglobulin G4 (IgG4) tăng cao và phổ biến ở thập kỷ thứ bảy. Nó có tỷ lệ nam/nữ lớn hơn, các phát hiện mô học đặc biệt, tỷ lệ tái phát cao hơn và có xu hướng biểu hiện dưới dạng vàng da không đau. Tỷ lệ mắc viêm tụy tự miễn loại 1 ở Nhật Bản đã tăng đáng kể, với tỷ lệ mắc là 3,1 trên 100000 người, tỷ lệ giới tính là 2,94 (nam/nữ) và độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 64,8 tuổi. Mặt khác, viêm tụy tự miễn-2 ít phổ biến hơn, nó phổ biến hơn ở thập kỷ thứ 4 - thứ 5 và được đặc trưng bởi các phát hiện mô học cụ thể. Bệnh này thường biểu hiện bằng viêm tụy cấp, vàng da tắc mật và ít liên quan đến IgG4 nhưng liên quan nhiều hơn đếnbệnh viêm ruột(IBD)
Bệnh này thường biểu hiện bằng viêm tụy cấp, vàng da tắc mật và ít liên quan đến IgG4 nhưng liên quan nhiều hơn đếnbệnh viêm ruột(IBD). Chẩn đoán viêm tụy tự miễn Yoshida lần đầu tiên đề xuất ý tưởng về viêm tụy tự miễn vào năm 1995. Các biểu hiện lâm sàng của tình trạng này thường bao gồm vàng da tắc nghẽn, gầy mòn, kiệt sức và khó chịu ở dạ dày. Nồng độ IgG4 trong huyết thanh tăng lên và các xét nghiệm hình ảnh cho thấy tình trạng hẹp bất thường của ống tụy và tình trạng phì đại lan rộng hoặc theo từng đoạn của tuyến tụy. Theo nghiên cứu mô học, viêm tụy tự miễn được đặc trưng bởi viêm tụy xơ hóa lymphocytic, được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm đáng kể của các tế bào plasma dương tính với IgG4 và tế bào T dương tính với CD4 xung quanh ống tụy, dẫn đến xơ hóa tắc nghẽn và hẹp. Bệnh toàn thân liên quan đến IgG4 (IgG4-RD) là một bệnh viêm xơ liên quan đến nhiều cơ quan. IgG4-RD là một bệnh viêm mãn tính với nồng độ IgG4 trong huyết thanh tăng cao và xơ hóa cũng như các cơ quan to ra, thâm nhiễm tế bào plasma IgG4+
IgG4-RD là một bệnh viêm mãn tính với nồng độ IgG4 trong huyết thanh tăng cao và xơ hóa cũng như các cơ quan to ra, thâm nhiễm tế bào plasma IgG4+. Viêm tụy tự miễn loại 1 hiện được coi là biểu hiện tụy của IgG4-RD toàn thân, với các phát hiện mô học đặc trưng bao gồm thâm nhiễm tế bào lympho và tế bào plasma dương tính với IgG4, xơ hóa và viêm tắc tĩnh mạch. Khoảng 60% đến 80% bệnh nhân viêm tụy tự miễn biểu hiện vàng da tắc nghẽn với viêm đường mật xơ cứng, giống với viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, ung thư tuyến tụy hoặc ung thư biểu mô đường mật. Viêm tụytự miễn 1 có nguy cơ tái phát khó dự đoán. Tuy nhiên, một số yếu tố, bao gồm phì đại tuyến tụy lan tỏa, nồng độ IgG4 cao dai dẳng, nồng độ IgG4 giảm chậm, nồng độ IgG4 tăng sau khi điều trị bằng glucocorticoid và viêm đường mật xơ cứng liên quan đến IgG4 gần, có thể gợi ý về tái phát. Theo nghiên cứu gần đây, interleukin-33 (IL-33) và interferon alpha (IFN-α) có thể hoạt động như các dấu ấn sinh học cho IgG4-RD và viêm tụy tự miễn. Phương pháp điều trị đầu tay được khuyến nghị cho viêm tụy tự miễn là steroid, hơn 90% cá nhân mắc viêm tụy tự miễn loại 1 đã thuyên giảm
Phương pháp điều trị đầu tay được khuyến nghị cho viêm tụy tự miễn là steroid, hơn 90% cá nhân mắc viêm tụy tự miễn loại 1 đã thuyên giảm. Cơ chế sinh bệnh của viêm tụy tự miễn Cơ chế sinh bệnh của viêm tụy tự miễn loại 1 vẫn chưa được giải mã. Các thụ thể giống Toll (TLR) đóng vai trò trong sự phát triển của viêm tụy tự miễn-1, với sự biểu hiện quá mức được quan sát thấy ở tuyến tụy và tuyến nước bọt của bệnh nhân viêm tụy tự miễn và IgG4-RD 3. Sự điều hòa tăng TLR-7 được ghi nhận trong IgG4-RD và các tế bào dendritic dạng plasmacytoid (pDC) có thể góp phần vào cơ chế sinh bệnh của viêm tụy tự miễn/IgG4-RD. Sản xuất IFN-α không được điều chỉnh bởi pDC có liên quan đến viêm tụy tự miễn. Chất ức chế apoptosis của đại thực bào có thể đóng vai trò là một dấu ấn sinh học tiềm năng cho các bệnh tự miễn và viêm có xơ mô, bao gồm IgG4-RD và viêm tụy tự miễn. Ngưỡng chẩn đoán và hình ảnh học Chụp hình nhu mô và ống tụy, huyết thanh học, mô học tụy, tình trạng liên quan đến các cơ quan khác và đáp ứng với liệu pháp steroid là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy tự miễn
Nồng độ IgG4 trong huyết thanh, mặc dù không lý tưởng, là một dấu ấn sinh học thường được sử dụng và các dấu ấn huyết thanh khác, chẳng hạn như giảm bổ thể máu, kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp dương tính và các kháng thể tự miễn cụ thể, đã được nghiên cứu. Giá trị ngưỡng cho IgG4 trong huyết thanh được xác nhận ở mức 140 mg/dL. Đánh giá bệnh học mô học bao gồm đánh giá nhuộm miễn dịch IgG4 của nhú tá tràng, thâm nhiễm bạch cầu trung tính và các dấu hiệu phân tử như IFN-α và IL-33, được coi là có giá trị để chẩn đoán và theo dõi. Chụp X quang cho thấy sưng tụy lan tỏa, hẹp không đều ở ống tụy chính và các kiểu đặc trưng trên chụp cắt lớp vi tính động và chụp cộng hưởng từ tăng cường độ tương phản. Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi thường cho thấy tình trạng hẹp ống tụy chính và chụp đường mật tụy cộng hưởng từ có thể cho thấy nhiều trường hợp mất liên tục. Siêu âm nội soi (EUS) chọc hút kim nhỏ là một kỹ thuật hữu ích để lấy mẫu mô, đặc biệt trong các trường hợp viêm tụy tự miễn khu trú hoặc khi nồng độ IgG4 trong huyết thanh nằm trong giới hạn bình thường
Các trường hợp viêm tụy tự miễn khó quyết định Mặc dù đã đánh giá toàn diện trước phẫu thuật, vẫn còn một nhóm bệnh nhân không thể loại trừ khả năng ác tính mà không cần cắt bỏ tụy. Làm phức tạp thêm quyết định phẫu thuật hay không, điều quan trọng là phải nhận ra rằng viêm tụy tự miễn là một căn bệnh hiếm gặp. Ngược lại, ung thư biểu mô ống tụy (PDAC) được xếp hạng là loại ung thư phổ biến thứ 11 trên toàn cầu, chiếm 4,5% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư vào năm 2018, trong khi chẩn đoán trước phẫu thuật viêm tụy tự miễn không loại trừ khả năng ung thư tụy đồng thời. Phân tích hồi cứu cho thấy khoảng 23% bệnh nhân có tổn thương ác tính hoặc tiền ác tính đồng thời với viêm tụy tự miễn. Biến chứng của viêm tụy liên quan đến IGG4 Viêm tụy tự miễn có tương quan với tỷ lệ mắc nhiều bệnh khác nhau tăng lên. Haghbin và cộng sự  trong thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 22 năm đã quan sát thấy trong tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của họ, rằng trong số 2746 bệnh nhân viêm tụy tự miễn, 9,6% được phát hiện mắc bệnh ác tính
Đáng chú ý, 3,7% trong số các bệnh ác tính này được chẩn đoán trước hoặc đồng thời với viêm tụy tự miễn, trong khi 4,6% được chẩn đoán sau viêm tụy tự miễn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi ung thư sớm và toàn diện ở bệnh nhân viêm tụy tự miễn, vì bệnh ác tính có thể biểu hiện ở bất kỳ giai đoạn nào. Huggett và cộng sự phát hiện ra rằng 13 trong số 115 bệnh nhân mắc viêm tụy tự miễn loại 1 (11,3%) có bệnh ác tính, cho thấy nguy cơ mắc bệnh ác tính có ý nghĩa thống kê ở những người mắc viêm tụy tự miễn loại 1. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc ung thư tuyến tụy thấp. Các loại ung thư phổ biến nhất trong quần thểviêm tụytự miễn là ung thư dạ dày, đại trực tràng và bàng quang. Những phát hiện này chỉ ra khả năng viêm tụy tự miễn có liên quan đến các khối u ác tính bên ngoài cơ quan bị ảnh hưởng. Tài liệu tham khảo 1.  Jaber F, Elfert K, Alsakarneh S, Beran A, Jaber M, Gangwani MK, Abboud Y. Clinical characteristics and outcomes of autoimmune pancreatitis based on serum immunoglobulin G4 levels: A single-center, retrospective cohort study. World J Gastroenterol. 2023;29:6161-6164 2.  Haghbin H, Chuang J, Fatima R, Zakirkhodjaev N, Lee-Smith W, Aziz M
World J Gastroenterol. 2023;29:6161-6164 2.  Haghbin H, Chuang J, Fatima R, Zakirkhodjaev N, Lee-Smith W, Aziz M. Correlation of Autoimmune Pancreatitis and Malignancy: Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2022;67:3252-3264. 3. Christodoulidis G, Kouliou MN, Koumarelas KE. Understanding autoimmune pancreatitis: Clinical features, management challenges, and association with malignancies. World J Gastroenterol 2024; 30(15): 2091-2095