Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tống Văn Hoàn - Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu -Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Viêm phổi liên quan đến thở máy là một trong những vấn đề lâm sàng thường gặp nhất ở khoa hồi sức làm giảm khả quan tiên lượng của người bệnh cũng như làm tăng chi phí điều trị. Do đó, điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy cần tích cực phòng ngừa và khi phải đối mặt với bệnh nhân bị viêm phổi do thở máy, điều quan trọng là phải tối ưu liệu pháp kháng sinh và các chăm sóc toàn diện. 1. Khởi đầu và lựa chọn kháng sinh bằng cách nào? Kháng sinhlà mấu chốt trung tâm trongđiều trịviêm phổido thở máy. Thậm chí, ở các bệnh nhân có tiên lượngthở máy kéo dài, kháng sinh thường được khởi động sớm. Một số bằng chứng đã được ghi nhận rõ ràng là việc điều trị kháng sinh chậm trễ có thể làm tăng tỷ lệ mắc phảiviêm phổi do thở máycũng như tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc bệnh. Loại kháng sinh cần được lựa chọn ban đầu cần có khả năng chống lại mầm bệnh phổ quát theo dịch tễ tại cơ sở y tế
Loại kháng sinh cần được lựa chọn ban đầu cần có khả năng chống lại mầm bệnh phổ quát theo dịch tễ tại cơ sở y tế. Ngoài ra, sự lựa chọn kháng sinh cũng nên dựa trên sự phơi nhiễm kháng sinh trước đó của người bệnh, bệnh đồng mắc của bệnh nhân và thời gian nằm viện. Trong đó, cần có sự cân nhắc đặc biệt với những bệnh nhânviêm phổi liên quan đến chăm sóc y tếkèm theo, vì các chủng sinh vật gây bệnh có xác suất cao là mầm bệnh đa kháng thuốc. Các yếu tố nguy cơ mắc phải mầm bệnh đa kháng thuốc cần khảo sát khi bắt đầu lựa chọn kháng sinh bao gồm: có lần nhập viện gần đây trong vòng 90 ngày, cư trú tại nhà dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc y tế dài hạn, được điều trị bằngkháng sinh tiêm tĩnh mạchgần đây, có liệu pháp hóa trị hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua kể từ lầnnhiễm trùnghiện tại hoặc bệnh nhân có chạy thận nhân tạo. Phác đồ kháng sinh ở các bệnh nhânviêm phổi liên quan đến thở máylà kháng sinh phổ rộng, luôn có sự phối hợp nhiều nhóm nhằm tăng tính kiểm soát vi khuẩn trên nhiều cơ chế; đôi khi còn cần đến kháng nấm
Cần nhấn mạnh rằng không nên sử dụng kháng sinh phổ hẹp ban đầu vì sẽ làm tăng đềkháng kháng sinhvà gây khó khăn cho bước lựa chọn kháng sinh tiếp theo khi bị đề kháng. 2. Dự đoán chủng sinh vật gây bệnh như thế nào? Nhìn chung, các loại vi sinh vật gây bệnh chính củaviêm phổi liên quan đến thở máytại các cơ sở y tế là Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, nếu người bệnh khởi phátviêm phổi liên quan đến thở máysớm, là trong vòng 4 ngày đầu tiên của can thiệphô hấp xâm lấn, chủng vi khuẩn cũng có thể là các tác nhân gâyviêm phổithông thường trong cộng đồng như S. pneumoniae, S. aureus và H. influenzae. Ngược lại, tác nhân gâyviêm phổi liên quan đến thở máymuộn phần lớn là do trực khuẩn Gram âm hiếu khí, trong đó chủ yếu là do P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii hoặc S. aureus kháng methicillin. Ngoài ra sự khác biệt về vi sinh còn được nhìn thấy ở các bệnh nhân hậu phẫu hay phẫu thuật liên quan đến thần kinh, trong đó S. aureus là thường được ghi nhận là mầm bệnh chính. Bên cạnh đó, một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy tỷ lệ nhiễm vi sinh vật có khả năng kháng thuốc ở các bệnh nhânviêm phổi liên quan đến thở máylà ở mức cao
Vì vậy, các chiến lược khởi động kháng sinh cần dựa trên những hướng dẫn là chính xác về dịch tễ học tại chỗ nhằm dự đoán vi sinh vật gây bệnh. Đồng thời, việc hút dịch nội khí quản đem đi nuôi cấy vi khuẩn cũng nên khuyến khích thực hiện từ khi đặt ống thở nhằm định hướng chính xác tác nhân gây bệnh, tạo thuận lợi cho bước lựa chọn kháng sinh tiếp theo. 3. Thời gian điều trị kháng sinh trong bao lâu? Thời gian điều trị kháng sinh theo tiêu chuẩn đã được chứng minh tính hiệu quả ở những bệnh nhân nguy kịch vớiviêm phổi liên quan đến thở máykèm tiến triển đến nhiễm trùng huyết nặng, đặc biệt là khi cần phải can thiệplọc máuhaytuần hoàn ngoài cơ thể. Theo đó, thời gian điều trị kháng sinh trongviêm phổi liên quan đến thở máyít nhất là 7 ngày, thông thường là 14 ngày và đôi khi có thể lên đến 21 ngày. Ngược lại, nếu thời gian dùng kháng sinh không đầy đủ, mặc dù triệu chứng lâm sàng có thể cải thiện, sự tồn tại của vi khuẩn vẫn chưa được giải quyết triệt để sẽ làm tăng nguy cơ bùng phátviêm phổitiến triển và sự đề kháng kháng sinh
Một cách tiếp cận mới trong điều trị kháng sinh đối vớiviêm phổi liên quan đến thở máylà dùng kháng sinh qua đường phun khí dung bổ túc với đường dùng toàn thân thông thường. Ưu điểm của con đường này là cho phép đạt được nồng độ kháng sinh tại chỗ cao, với độ thanh thải nhanh, làm giảm nguy cơ đề kháng và với sự hấp thụ tối thiểu nên sẽ ít độc tính hơn. Do đó, người bệnh sẽ rút ngắn được thời gian dùng thuốc, giảm khả năng tái nhiễm. Loại kháng sinh có thể sử dụng bằng cách phun khí dung là colistin, polymycin hoặc aminoglycoside. Tuy nhiên, đường dùng này không bao giờ là đơn trị liệu; đồng thời, để đảm bảo tính hiệu quả, hệ thống ống dẫn hô hấp nhân tạo cũng như chế độ thở phải phù hợp, giúp phân tán thuốc vào tận phế nang của người bệnh. 4. Các điều trị toàn diện khác đối với viêm phổi liên quan đến thở máy 4.1 Dinh dưỡng, khả năng hô hấp và tư thế Cho ăn qua đường ruột hiện đang được khuyến khích thực hiện càng sớm càng tốt ởbệnh nhân hậu phẫu. Lý do vì đây là đường tiêu hóa tự nhiên, đảm bảo người bệnh được hấp thu đầy đủ dinh dưỡng và đề phòngviêm phổi liên quan đến thở máyso với nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài
Khả năng hô hấp và tư thế của người bệnh cũng đã được chứng minh có mối quan hệ với nguy cơ mắc phảiviêm phổi liên quan đến thở máy. Theo đó, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm và nửa thân người trên cao hơn sẽ giúp giảm khoảng 3 lần nguy cơ bịviêm phổi mắc phải tại bệnh viện, đặc biệt là khi cho ăn đường ruột. Hơn nữa, việc thường xuyên xoay trở, vỗ lưng tích cực cũng góp phần đào thải đờm nhớt và tránh ứ đọng dịch viêm nhiễm. 4.2 Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress Điều trị tại khoa hồi sức, có thông khí nhân tạo và có kèm theo viêm phổi liên quan đến thở máy là yếu tố gây căng thẳng về mặt thể chất cho người bệnh, làm tăng nguy cơxuất huyết tiêu hóa. Do đó, việc bảo vệniêm mạc dạ dàyvới các thuốc ức chế bơm proton, thuốc chẹn thụ thể H2 và sucralfate đã cho thấy nhiều kết quả đáng chú ý, nhất là với các trường hợpviêm phổi liên quan đến thở máykhởi phát muộn. 4.3 Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu Trên các bệnh nhân cần phảithở máy kéo dài, phòng ngừahuyết khối tĩnh mạch sâulà có chỉ định và việc lựa chọn phương pháp nào nên dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân và bệnh lý đi kèm
Các thuốc thường dùng là heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc kháng đông thế hệ mới và vớ nén là những phương tiện đã chứng minh được tính hiệu quả trong việc giúp ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cho người bệnh. Tóm lại,điều trị viêm phổi liên quan đến thở máycần thực hiện tích cực ngay từ đầu với liệu pháp kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và các chăm sóc nâng đỡ toàn diện. Thời gian kháng sinh cần đủ dài để đảm bảo khả năng kiểm soát vi khuẩn và theo dõi sát khả năng cải thiện trên các dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa để có biện pháp điều chỉnh kịp thời cho người bệnh. Xem thêm:Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi