Tổng quan về viêm đại tràng vi thể
Viêm đại tràng vi thể là một dạng viêm mãn tính ở đại tràng, gây ra triệu chứng tiêu chảy kéo dài, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Điều đặc biệt là khi nội soi, hình ảnh của đại tràng trông hoàn toàn bình thường, nên để chẩn đoán chính xác, các bác sĩ phải dựa vào kết quả phân tích mô học. Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park 1. Viêm đại tràng vi thể được phát hiện thời gian nào? Viêm đại tràng vi thểbao gồm hai nhóm chính là viêm đại tràngcollagenvàlympho. Viêm đại tràng collagen lần đầu tiên được xác định vào năm 1976 khi một bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính được sinh thiết niêm mạc trực tràng, cho thấy lớp collagen dày đặc ở dưới biểu mô. Đến năm 1980, Read và các đồng nghiệp đã sử dụng thuật ngữ "viêm đại tràng vi thể" để chỉ bệnh lý có triệu chứngtiêu chảy mạn tínhnhưng không lẫn máu. Sau đó, vào năm 1989, Lazenby và cộng sự đã cung cấp các đặc điểm lâm sàng và mô học của viêm đại tràng lympho. Do có nhiều điểm tương đồng về triệu chứng và dịch tễ, hai thể bệnh này được xếp chung vào nhómviêm đại tràng vi thể
Do có nhiều điểm tương đồng về triệu chứng và dịch tễ, hai thể bệnh này được xếp chung vào nhómviêm đại tràng vi thể. Theo một nghiên cứu, mỗi năm, trên mỗi 100.000 người có khoảng 4,14 trường hợp viêm đại tràng collagen và 4,85 trường hợp bệnh nhóm lympho. Tỷ lệ hiện mắc viêm đại tràng collagen và viêm đại tràng lympho lần lượt là 49,21 và 63,05 trên 100.000 người. Tỷ lệ mắc của hai thể bệnh này có sự khác biệt theo từng khu vực, với tần suất cao chủ yếu ở châu Âu và châu Mỹ. Tại châu Á, một nghiên cứu được thực hiện ở Hàn Quốc cho thấy khoảng 4% bệnh nhân tiêu chảy mạn tính bị viêm đại tràng collagen, tương đương với tỷ lệ ở các nước phương Tây, nhưng cao hơn so với ở Malaysia và Ấn Độ. 2. Yếu tố nguy cơ gây viêm đại tràng vi thể 2.1. Các bệnh lý tự miễn Viêm đại tràng vi thể có mối liên hệ đáng kể với các bệnh lý tự miễn như Celiac, viêm đa khớp và bệnh lý tuyến giáp. Khoảng từ 20% đến 60% bệnh nhân viêm đại tràng lympho và từ 17% đến 40% bệnh nhân viêm đại tràng collagen có mắc thêm ít nhất một bệnh tự miễn. Theo một nghiên cứu, có tới 30% bệnh nhânCeliaccũng cho thấy các biểu hiện của bệnh viêm đại tràng vi thể
Theo một nghiên cứu, có tới 30% bệnh nhânCeliaccũng cho thấy các biểu hiện của bệnh viêm đại tràng vi thể. So với cộng đồng chung, tỷ lệ bệnh nhân Celiac phát triển viêm đại tràng mãn tính này cao hơn đến 70 lần. Trong số này, 64% được chẩn đoán viêm đại tràng vi thể sau khi đã biết mình mắc bệnh Celiac, 11% được chẩn đoán trước và 25% được chẩn đoán cả hai bệnh cùng lúc. 2.2. Hút thuốc lá Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha từ năm 2007 đến 2010 trên 255 bệnh nhân hút thuốc lá đã chỉ ra mối liên hệ đáng kể giữa hút thuốc với viêm đại tràng lympho và viêm đại tràng collagen, với tỷ lệ OR lần lượt là 3,8 và 2,4. Nghiên cứu khác tại Thụy Điển cũng ghi nhận rằng hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc viêm đại tràng collagen và những người hút thuốc thường phát bệnh sớm hơn trung bình 14 năm so với người không hút thuốc. Giả thuyết cho rằng hút thuốc có thể làm giảm lưu lượng máu đến đại tràng, ảnh hưởng đến tính thẩm thấu của niêm mạc đại tràng. 2.3 Sử dụng một số loại thuốc Ngoài ra, nghiên cứu của Beaugeri và các đồng sự đã phát hiện rằng một số loại thuốc cũng có liên quan đến sự phát triển của viêm đại tràng vi thể
Đã có báo cáo cho thấy các triệu chứng củaviêm đại trànggiảm bớt khi ngừng sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và tái phát khi sử dụng lại. Bên cạnh đó, việc dùng kết hợp các thuốc ức chế bơm proton (PPI) và NSAID cũng có thể làm tăng nguy cơ gây bệnh. Trong số các thuốc này, diclofenac và omeprazole được nhắc đến nhiều nhất trong các báo cáo. 2.4 Một vài yếu tố khác Viêm đại tràng vi thể thường gặp ở phụ nữ, tuy nhiên, một nghiên cứu tại Thụy Điển cho thấy không có mối liên hệ giữa nồng độ hormone sinh dục và bệnh này. Một số nghiên cứu đã đề cập đến vai trò của tình trạng kém hấp thu acid mật trong sự phát triển của bệnh. Kết quả mô bệnh học cho thấy các trường hợp kém hấp thu acid mật có hiện tượng teo nhung mao, viêm và lắng đọng collagen ở hồi tràng. Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha cũng ghi nhận rằng 43% bệnh nhân gặp phải tình trạng kém hấp thu acid mật, trong đó viêm đại tràng lympho chiếm tỷ lệ cao hơn. 3
3. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của viêm đại tràng vi thể vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng một số nghiên cứu thuần tập đã đề xuất rằng rối loạn điều hòa hệ miễn dịch hoặc cơ chế tự miễn có thể liên quan đến quá trình phát sinh bệnh này, đặc biệt khi cơ thể tiếp xúc với các kháng nguyên từ một số loại thuốc hoặc vi sinh vật. Khi có sự phơi nhiễm các kháng nguyên cùng với rối loạn chức năng hàng rào biểu mô, tính thẩm thấu của lớp biểu mô thay đổi, cho phép kháng nguyên xâm nhập vào lớp dưới biểu mô. Mối liên hệ với bệnh Celiac, đặc biệt là sự tương đồng trong bộc lộ các gen HLA, cho thấy có khả năng xảy ra sự thay đổi trong trình diện kháng nguyên ở lớp niêm mạc liên kết. Hiện tại, dữ liệu về vai trò của đáp ứng miễn dịch bẩm sinh còn hạn chế, chủ yếu chỉ ra sự bất thường trong hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột. Đối với viêm đại tràng vi thể, nồng độ nitric oxide ở niêm mạc đại tràng tăng lên, ảnh hưởng đến các liên kết giữa tế bào biểu mô và làm tăng tính thẩm thấu tại đây. Hiện tượng này cũng được quan sát thấy ở một số bệnh viêm khác của đường ruột và được coi là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm đại tràng. 4
4. Cơ chế của tiêu chảy trong viêm đại tràng vi thể Hiện nay, có một số giả thuyết được đưa ra để giải thích cơ chế gây tiêu chảy trong viêm đại tràng vi thể, bao gồm: Tăng tính thẩm thấu của niêm mạc ruột do viêm. Sự đa dạng của các kênh vận chuyển tái hấp thu serotonin, ảnh hưởng đến nhu động ruột và quá trình bài tiết ở niêm mạc ruột. Tình trạng kém hấp thu acid mật. Các chất trung gian gây viêm trong lớp màng đệm biểu mô, do các kháng nguyên từ thuốc, thức ăn, muối mật và vi khuẩn kích hoạt tế bào lympho. 5. Triệu chứng Trên lâm sàng, rất khó phân biệt giữa viêm đại tràng collagen và lympho, do cả hai đều có triệu chứng chính là tiêu chảy mạn tính mà không có máu trong phân, với hình ảnh nội soi dạ dày đại tràng bình thường. Tiêu chảy mạn tính được định nghĩa khi tình trạng này kéo dài trên 4 tuần. Phân thường toàn nước, gây cảm giác muốn đi ngoài ngay lập tức (khoảng 70% bệnh nhân) hoặc thậm chí đại tiện không tự chủ (khoảng 40% bệnh nhân). Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể đi ngoài hơn 15 lần mỗi ngày và khoảng 50% số bệnh nhân gặp tình trạng tiêu chảy vào ban đêm. Tuy nhiên, mất nước nghiêm trọng, rối loạn điện giải hoặc các biến chứng nặng khác thì hiếm gặp hơn
Tuy nhiên, mất nước nghiêm trọng, rối loạn điện giải hoặc các biến chứng nặng khác thì hiếm gặp hơn. Khi bệnh kéo dài, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng đáng kể và triệu chứng đau bụng cũng phổ biến, với khoảng 50% bệnh nhân trải qua cảm giác đau quặn hoặc khó chịu. Việc chẩn đoán phân biệt giữa viêm đại tràng vi thể vàhội chứng ruột kích thíchlà một thách thức không nhỏ. Ngoài ra, viêm đại tràng vi thể còn thường xuất hiện cùng với cácbệnh tự miễn. Theo một nghiên cứu đa trung tâm tại Thụy Điển, có tới một phần ba số bệnh nhân viêm đại tràng vi thể mắc các bệnh tự miễn, bao gồm bệnh Celiac (12%), viêm tuyến giáp tự miễn (10.3%), hội chứngSjogren(3.4%),đái tháo đường(1.7%) và các tổn thương tự miễn ở da và khớp (6%). Trong phần lớn các trường hợp, bệnh tự miễn được chẩn đoán trước khi phát hiện bệnh. 6. Chẩn đoán cận lâm sàng Quá trình chẩn đoán bệnh tiêu hoá này thường dựa trên việc khai thác triệu chứng lâm sàng, đánh giá mô bệnh học và loại trừ các bệnh lý khác thông qua hình ảnh nội soi cùng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, thường cho kết quả bình thường
Trong phần lớn các trường hợp, xét nghiệm của bệnh nhân không cho thấy kết quả bất thường rõ rệt, chỉ có những thay đổi không đặc hiệu như tăng nhẹ protein phản ứng C hay thiếu máu nhẹ. Viêm đại tràng vi thể được định nghĩa là tình trạng viêm đại tràng xác định qua mô bệnh học trong khi kết quả nội soi toàn bộ dạ dày đại tràng vẫn bình thường. Do đó, nội soi đại tràng toàn bộ là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán. Trong quá trình nội soi, cần đặc biệt chú ý đến niêm mạc đại tràng và thực hiện sinh thiết nhiều mảnh ở các đoạn đại tràng. Để tăng độ chính xác của chẩn đoán mô bệnh học, nên lấy sinh thiết 2 mảnh mỗi đoạn đại tràng, với sinh thiết ở tất cả các đoạn thay vì chỉ tập trung vào một đoạn. Mặc dù hình ảnh nội soi dạ dày đại tràng có thể trông bình thường hoặc gần như bình thường, các kỹ thuật nội soi hiện đại đã phát hiện và ghi nhận các tổn thương niêm mạc, đóng vai trò là bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán bệnh. Một nghiên cứu tại Nhật Bản trên bệnh nhân viêm đại tràng collagen cho thấy 80% trường hợp có tổn thương khi nội soi, bao gồm: tăng sinh mạch máu, hình thái mạch máu niêm mạc không rõ ràng, các vết loét dọc, dấu hiệu “mèo cào,” phù nề từng vùng và niêm mạc sần sùi
Tổn thương dạng vệt chạy dọc niêm mạc đã được ghi nhận ở những bệnh nhân viêm đại tràng collagen có liên quan đến việc sử dụng lansoprazole. Một số trường hợp có tổn thương niêm mạc nặng còn ghi nhận biến chứng. 7. Tiếp cận chẩn đoán 7.1 Khai thác bệnh sử Việc khai thác bệnh sử kỹ càng là bước đầu tiên quan trọng trong quá trình chẩn đoán. Các bước khai thác sẽ bao gồm: Đặc điểm tiêu chảy: Chú ý đến tính chất phân có nhầy máu hay không, tần suất đi ngoài, quá trình diễn biến, thời gian tiến triển của triệu chứng, có tiêu chảy vào ban đêm hoặc đại tiện không tự chủ. Tình trạng gầy sút cân của bệnh nhân. Tiền sử gia đình: Hỏi về các bệnh lý liên quan như viêm ruột mạn tính (IBD), bệnh Celiac, hoặc các tổn thương ác tính nội tiết đa ổ. Tiền sử dùng thuốc: Xem xét các yếu tố như lạm dụng thuốc nhuận tràng, tác dụng phụ không mong muốn của các loại thuốc, tiền sử viêm ruột do xạ trị, các can thiệp phẫu thuật trên đường tiêu hóa hoặc việc cắt túi mật. 7.2 Triệu chứng tổng quát Chế độ ăn uống: Tìm hiểu về khả năng kém hấp thu lactose, fructose, sorbitol và khả năng mắc bệnh Celiac
7.2 Triệu chứng tổng quát Chế độ ăn uống: Tìm hiểu về khả năng kém hấp thu lactose, fructose, sorbitol và khả năng mắc bệnh Celiac. Tiền sử nghề nghiệp và du lịch: Xem xét môi trường làm việc và các yếu tố liên quan đến nguy cơ phơi nhiễm với các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là HIV. 7.3 Xét nghiệm hỗ trợ Ngoài việc khai thác bệnh sử, bác sĩ cũng sẽ chỉ định một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán, bao gồm: Xét nghiệm phân: Bao gồm kiểm tra Clostridium difficile, cấy phân, soi tươi tìm ký sinh trùng và xét nghiệm kháng nguyên phân để phát hiện Giardia. Xét nghiệm huyết thanh: Thực hiện công thức máu, kiểm tra các chỉ số điện giải, protein, albumin, tốc độ lắng máu và đánh giá chức năng tuyến giáp. Xét nghiệm xác định bệnh Celiac qua huyết thanh. Kiểm tra khả năngdung nạp lactose. Nội soi kết hợp sinh thiết. Phân tích mô bệnh học. 8. Điều trị Việc điều trị viêm đại tràng vi thể cần được điều chỉnh dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Mục tiêu chính là kiểm soát bệnh, giúp giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng tái phát thường xuyên, việc duy trì đáp ứng điều trị liên tục là rất quan trọng. 8.1
Đối với những bệnh nhân có triệu chứng tái phát thường xuyên, việc duy trì đáp ứng điều trị liên tục là rất quan trọng. 8.1. Tránh các yếu tố nguy cơ Đây là bước đầu tiên trong quản lý bệnh. Điều này bao gồm việc thảo luận với bệnh nhân về mối liên hệ giữa hút thuốc lá, sử dụng một số loại thuốc và nguy cơ khởi phát cũng như làm trầm trọng thêm bệnh. 8.2. Dùng thuốc Budesonide Budesonide là loại thuốc duy nhất đã chứng minh hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Đây là một corticosteroid tác động tại chỗ, được chuyển hóa qua gan và có ít tác dụng toàn thân, do đó đảm bảo an toàn cao cho bệnh nhân. 8.3. Một số lựa chọn điều trị khác Probiotic: Trong các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của probiotic đối với viêm đại tràng vi thể, chỉ có một nghiên cứu sử dụng Boswellia serrata cho thấy cải thiện lâm sàng sau 6 tuần điều trị. Thuốc chống tiêu chảy: Một số nghiên cứu cho thấy loperamide có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng lâm sàng của viêm đại tràng vi thể. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào chứng minh được hiệu quả của loperamide trong việc kiểm soát lâu dài và ngăn ngừa tái phát bệnh
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào chứng minh được hiệu quả của loperamide trong việc kiểm soát lâu dài và ngăn ngừa tái phát bệnh. Mesalazine: Trong một thử nghiệm lâm sàng với bệnh nhân, liều 2,4g/ngày mesalazine, có hoặc không kèm với cholestyramine liều 4g/ngày, đã được duy trì trong 6 tháng. Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và cải thiện mô bệnh học đạt 85% ở bệnh nhân viêm đại tràng lympho và 91% ở bệnh nhân viêm đại tràng collagen, đặc biệt cao ở nhóm điều trị phối hợp. Thuốc điều hòa miễn dịch: Azathioprine và 6-mercaptopurine được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng nặng, không đáp ứng hoặc không dung nạp với budesonide. Chế độ dinh dưỡng hợp lý: Người bị viêm đại tràng nên tránh các thực phẩm cay nóng, không đảm bảo vệ sinh, thức ăn nhanh và những món chứa nhiều hóa chất bảo quản. Một câu hỏi phổ biến là “người bệnh có nên ăn sữa chua hoặc uống sữa không?” Thực tế, người bệnh không cần kiêng sữa chua, vì sữa chua cung cấp lợi khuẩn probiotic, hỗ trợ đường ruột hấp thu chất dinh dưỡng tốt hơn. Tóm lại, viêm đại tràng vi thể thường biểu hiện với các triệu chứng như tiêu chảy mãn tính, phân lỏng, không có máu
Tóm lại, viêm đại tràng vi thể thường biểu hiện với các triệu chứng như tiêu chảy mãn tính, phân lỏng, không có máu. Bệnh có liên quan đến rối loạn tự miễn dịch, dù nguyên nhân chính xác vẫn chưa được xác định. Vì vậy, mục tiêu điều trị chủ yếu là loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và kiểm soát triệu chứng hiệu quả.