Lọc gan nhân tạo (MARS) trong điều trị suy gan cấp
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Tấn Phúc - Bác sĩ Nội tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc Hệ thống tái hấp phụ tuần hoàn phân tử (Molecular Adsorbents Recirculating System - MARS) có thể loại bỏ các chất độc sản sinh trong suy gan, từ đó nâng đỡ gan, giúp bệnh nhân bị bệnh gan sống, chờ đợi gan hồi phục (với bệnh nhân suy gan cấp) hoặc chờ đợi ghép gan (với bệnh nhân suy gan mạn). Ngoài ra, kỹ thuật này còn giúp cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan. 1. Chỉ định lọc gan nhân tạo Lọc gan nhân tạo (MARS) được chỉ định cho các đối tượng sau: Suy gan cấp: Do viêm gan virus (A,B,C), viêm gan trong thai kỳ (Hội chứng HELLP, AFL), nhiễm độc, viêm gan do tự miễn, nguyên nhân mạch máu (hội chứng Budd chiari),... gây ra. Bệnh nhân có các biểu hiện triệu chứng sau: CóBilirubin> 8mg/dl( 100μmol/l). Bệnh não gan trên độ II. Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, SIRS. Tăng áp lực nội sọ. Tắc mật trong gan tiến triển. Hội chứng gan thận. Đợt cấp của suy gan mạn: Bệnh nhân bị suy gan mạn tính có các biểu hiện sau: Bilirubin huyết thanh > 15mg/dl(255μmol/l). Bệnh não gan trên độ II. Hội chứng gan thận. 2
Bệnh não gan trên độ II. Hội chứng gan thận. 2. Chống chỉ định lọc gan nhân tạo Kỹ thuật này không được áp dụng với các đối tượng sau: Không thể nâng được huyết áp trung bình đạt mức > 55mmHg bằng biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch. Rối loạn đông máu nặng DIC. Chảy máu tiến triển. 3. Chuẩn bị trước khi tiến hành lọc gan nhân tạo Nhân viên y tế: Hai bác sĩ, bắt buộc phải có một bác sĩ chính của khoa hồi sức tích cực đã qua đào tạo vềlọc gan nhân tạo. 3 điều dưỡng bắt buộc đã qua đào tạo về lọc gan nhân tạo MARS. Mũ, áo, khẩu trang vô khuẩn. Dụng cụ: Máy lọc máu: Máy MARS Prisma của hãng Gambro và máy CRRT hoặc IHD tương thích. 01 bộ kit MARS bao gồm: 04 quả lọc, hệ thống dây. 5000 ml dung dịch natriclorua 0,9% để đuổi dịch hệ thống dây quả lọc. 01 bộ kít lọc lọc máu liên tục. Albumine human: 600ml 20% hoặc 500ml 25%. 01 monitor theo dõi hô hấp, huyết động. 01 bộ catheter 02 nòng cỡ 12 F. 02 ống Lidocain 2%. Săng, gạc vô khuẩn, cồn sát khuẩn, mũ, khẩu trang. 01 lọ heparine 25000 đơn vị. Máy lọc gan nhân tạo được lắp dây, quả lọc, mồi dịch và nạp dung dịch albumin vào hệ thống máy gan nhân tạo. Test hệ thống trước khi tiến hành lọc
Máy lọc gan nhân tạo được lắp dây, quả lọc, mồi dịch và nạp dung dịch albumin vào hệ thống máy gan nhân tạo. Test hệ thống trước khi tiến hành lọc. Bệnh nhân: Cần hướng dẫn, giải thích cho bệnh nhân nếu bệnh nhân tỉnh. Hướng dẫn, giải thích cho gia đình nếu bệnh nhân hôn mê. Tư thế nằm của bệnh nhân đầu cao 30 độ. Khám lâm sàng, làm toàn bộ các xét nghiệm công thức máu, đông máu, NH3, chức năng gan thận, độc chất nếu nghi ngờ bệnh nhân bịviêm gan do ngộ độc. Đảm bảo hô hấp với mục tiêu duy trìSpO2≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) bằng các biện pháp, liệu pháp oxy và các biện pháp thở máy và điều trị nguyên nhân. Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu duy trì huyết áp trung bình > 55 mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch. Cố định bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân hôn mê. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng theo phương pháp seldinger, thường đặt tĩnh mạch đùi (xem thêm quy trình đặt catheter 2 nòng). 4. Quy trình tiến hành lọc gan nhân tạo Quy trình lọc gan nhân tạo diễn ra như sau: Bước 1: Chuẩn bị Quả lọc MARS và bộ kit MARS được lắp vào máy MARS. Quả lọc Dialysis được lắp vào máy lọc CRRT hoặc IDH tương thích
Quả lọc Dialysis được lắp vào máy lọc CRRT hoặc IDH tương thích. Priming bằng dịch Natriclorua 0,9% được chống đông bằng Heparin 2000 UI. Nạp Albumine 20% 600ml vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể vòng tuần hoàn MARS. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể kết nối máy MARS với máy CRRT hoặc IDH. Bước 2: Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter và cài đặt các thông số Kết nối vòng tuần hoàn của máy gan nhân tạo với bệnh nhân thông qua catheter tĩnh mạch 02 nòng. Cài đặt thông số máy:Tốc độ dòng máu 120 – 200 ml/phút.Tốc độ dòng albumine 120 – 200ml/phút.Lưu lượng dịch thẩm tách: 300-500ml/giờ (nếu không suy thận creatin < 120), nếu suy thận (creatine > 120) tốc độ dịch thẩm tách 1000 – 2000ml/giờ.Bấm nút “Start” bơm máu cho máy chạy.Cài đặt bơm chống đông heparin:ATTP > 60 hoặc tiểu cầu < 60.000/ml không dùng Heparine.ATTP từ 40 – 60 và tiểu cầu > 60.000/ml dùng Heparine 5UI/kg/giờ.ATPP < 40 và tiểu cầu > 120.000 /ml Heparin 10UI/kg/giờ.Đánh giá lại ATTP mỗi 8h điều chỉnh Heparin duy trì ATTP 60 –80 giây. Tốc độ dòng máu 120 – 200 ml/phút. Tốc độ dòng albumine 120 – 200ml/phút
Tốc độ dòng máu 120 – 200 ml/phút. Tốc độ dòng albumine 120 – 200ml/phút. Lưu lượng dịch thẩm tách: 300-500ml/giờ (nếu không suy thận creatin < 120), nếu suy thận (creatine > 120) tốc độ dịch thẩm tách 1000 – 2000ml/giờ. Bấm nút “Start” bơm máu cho máy chạy. Cài đặt bơm chống đông heparin:ATTP > 60 hoặc tiểu cầu < 60.000/ml không dùng Heparine.ATTP từ 40 – 60 và tiểu cầu > 60.000/ml dùng Heparine 5UI/kg/giờ.ATPP < 40 và tiểu cầu > 120.000 /ml Heparin 10UI/kg/giờ.Đánh giá lại ATTP mỗi 8h điều chỉnh Heparin duy trì ATTP 60 –80 giây. ATTP > 60 hoặc tiểu cầu < 60.000/ml không dùng Heparine. ATTP từ 40 – 60 và tiểu cầu > 60.000/ml dùng Heparine 5UI/kg/giờ. ATPP < 40 và tiểu cầu > 120.000 /ml Heparin 10UI/kg/giờ. Đánh giá lại ATTP mỗi 8h điều chỉnh Heparin duy trì ATTP 60 –80 giây. Bước 3: Kết thúc lọc Giảm tốc độ dòng máu. Bấm Stop bơm máu chuyển đầu ra của catheter sang dịch và kẹp lại. Dồn máu từ tuần hoàn ngoài cơ thể về bệnh nhân. Khi máu trở về hết ngừng bơm và kẹp nốt đầu catheter còn lại. Bơm chống đông vào catheter và bọc catheter nếu lưu catheter. Thời gian lọc máu: Thời gian điều trị từ 8 giờ - 24 giờ. Ba lần đầu trong 3 ngày liên tiếp
Thời gian lọc máu: Thời gian điều trị từ 8 giờ - 24 giờ. Ba lần đầu trong 3 ngày liên tiếp. Từ ngày thứ tư chỉ tiến hành lọc MARS khi mức Bilirubin gia tăng vượt quá 1,5mg/dl/24 giờ hoặc vượt quá ngưỡng 15mg/dl trở lại. Nếu mức Bilirubin gia tăng trở lại quá 3mg/dl trong 48 giờ thì phải làm lại MARS. 5. Biến chứng và cách xử lý khi lọc máu nhân tạo Trong quá trình lọc gan, thường xảy ra các biến chứng sau: Biến chứng tắc màng: Nguyên nhân thường là do dùng chống đông không đủ liều, cần phải theo dõi và điều chỉnh liều heparin theo ATTP và tiểu cầu. Biểu hiện sớm là áp lực tắc mạch phổi (TMP) lớn khi TMP>60mmHg. Xử trí: Ngừng lọc và thay quả lọc MARS Prisma khác. Biến chứng vỡ màng: Có thể do quả lọc bị sang chấn hỏng, hoặc cũng có thể do tăng áp lực xuyên màng cao mà không được xử trí. Biểu hiện TMP rất thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động TMP thấp. Xử trí: ngừnglọc máu, thay màng lọc khác. Biến chứng tụt huyết áp: Cần khẩn trương bù dịch, dùng thuốc vận mạch trong trường hợp bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp. Có thể phối hợp thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong trường hợp cần
Có thể phối hợp thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong trường hợp cần. Buộc phải ngừng cuộc lọc nếu không thể nâng huyết áp (HA trung bình < 40mmHg trong 10 phút sau khi dùng thuốc vận mạch). Biến chứng chảy máu: Chảy máu tại chỗ đặt catheter: Băng ép đồng thời xét nghiệm lại số lượngtiểu cầu, ATTP, INR, liều lượng heparine đang dùng. Chảy máu ở các vị trí khác: Thường là do rối loạn đông máu. Lúc này cần phải xét nghiệm lại các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Tiến hành bù cácyếu tố đông máuhoặc tiểu cầu tuỳ tình trạng cụ thể. Bắt buộc ngừng kỹ thuật MARS đối với trường hợp rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được. Biến chứng nhiễm trùng: Biểu hiện là sưng nề tại chỗ hoặc gây nhiễm khuẩn huyết qua catheter. Xử trí: Ngừng cuộc lọc, rút catheter cấy đầu catheter, chuyển vị trí lọc sang chỗ khác. Cho kháng sinh điều trị như nhiễm khuẩn bệnh viện do đường vào catheter.