Tìm hiểu ngộ độc Methanol
Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Hoàng Huy - Bác sĩ Cấp Cứu, Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City Methanol, còn được gọi là cồn gỗ, là một dung môi hữu cơ được sử dụng phổ biến trong các sản phẩm như dung dịch phun kính ô tô, chất tẩy rửa, nhiên liệu các lò đốt,... Ngộ độc methanol vẫn là một vấn đề phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới đang phát triển, đặc biệt là ở các thành viên thuộc các tầng lớp kinh tế xã hội thấp hơn. Điều trị ngộ độc cấp methanol cần phải được tiến hành sớm, đúng phương pháp mới có thể cứu sống bệnh nhân và hạn chế biến chứng 1. Tìm hiểu về Methanol 1.1. Đại cương về methanol Methanol hay còn gọi là methyl alcohol có công thức hóa học là CH4O hay CH3OH được người Hy Lạp cổ tình cờ phát hiện khi thủy phân gỗ, tuy nhiên sản phẩm methanol lúc đó tồn tại dưới dạng tạp chất, lẫn với các chất khác. Methanol nguyên chất được tổng hợp lần đầu tiên bởi Robert Boyle vào năm 1661 bằng cách thủy phân gỗ Hoàng Dương. Đến nay methanol được sản xuất trong công nghiệp bằng phản ứng hóa học với cơ chất sử dụng phổ biến là carbon monocid (CO), carbon diocid (CO2) và khí hydro (H2)
Methanol là một dung dịch không màu, bay hơi ở nhiệt độ phòng, trọng lượng phân tử 32dalton, điểm sôi là 64,7°C, trọng lượng riêng là 0,8115. Trong tự nhiên tồn tại một số loại vi khuẩn sinh ra methanol thông qua phản ứng chuyển hóa kỵ khí nhưng sau đó methanol lại phản ứng với oxy chuyển hóa thành khí CO2 và nước. Do đó lượng methanol sinh ra do phản ứng lên men của vi khuẩn tự nhiên có số lượng không đáng kể. Methanol có một số tính chất vật lý khá giống ethanol, là một chất lỏng không màu, dễ bay hơi, mùi nhẹ và vị gần giống ethanol, nhưng rất độc và không được dùng làm đồ uống. 1.2. Độc động học Hấp thu Methanol hấp thu nhanh sau khi uống, với thời gian hấp thu trung bình là 5 phút tùy thuộc sự có mặt thức ăn hay không, nồng độ đỉnh đạt được sau 30-60 phút. Methanol hấp thu tương đối tốt qua da. Methanol hấp thu tốt ở đường hô hấp vì nó tan trong nước và hấp phụ một phần bởi chất nhầy đường hô hấp, ước tính hấp thu qua phổi khoảng 65-75%20. Phân bố Methanol tan trong nước, thể tích phân bố khoảng 0,6-0,7 l/kg, không gắn protein huyết tương, thời gian bán thải trung bình là 14-30 giờ, nếu uống cùng ethanol thời gian này là 43-96 giờ. 1.3
1.3. Liều gây độc Hầu hết các chuyên gia đều thống nhất bắt đầu điều trị giải độc khi nồng độ methanol máu từ 20mg/dl vì đây là nồng độ bắt đầu có tổn thương thị giác và toan chuyển hóa. Uống 30-100 ml methanol nguyên chất gây tử vong, liều nhỏ hơn 4 ml gây suy giảm thị lực thậm chí gây mù. Tác giả Bennet nghiên cứu trên 323 bệnh nhân ngộ độc methanol và thấy rằng bệnh nhân tử vong với liều uống thấp nhất là khoảng 15 ml dung dịch methanol 40%, tuy nhiên có trường hợp vẫn sống khi uống 500ml nếu đến sớm, liều nguy hiểm được chấp nhận rộng rãi là 30ml. 1.4. Chuyển hóa trong cơ thể và cơ chế gây độc của methanol Chuyển hóa methanol Methanol vào cơ thể qua đường tiêu hóa, hô hấp, qua da, hoặc trực tiếp qua đường tĩnh mạch, trải qua quá trình hấp thu nhanh sau đó tới tất cả các tạng và mô. Quá trình chuyển hóa methanol chủ yếu xảy ra ở tế bào gan (97%), lượng nhỏ bị thải trừ ở dạng nguyên chất qua nước tiểu (1%) và khí thở ra (2,5%). Chuyển hóa methanol qua 2 giai đoạn. Giai đoạn 1: Chuyển hóa methanol thành formaldehyd nhờ 3 hệ thống enzym: acohol dehydrogenase (ADH), hệ thống oxy hóa rượu ở microsom (microsome alcohol oxidizing system- MEOS) và catalase
Giai đoạn 2: Formaldehyd được hình thành là một chất độc sẽ nhanh chóng được enzym formaldehyd dehydrogenase (FDH) chuyển thành acid formic. 1.5. Cơ chế gây độc của methanol Acid formic gây toan chuyển hóa Methanol được chuyển hóa thành formaldehyd. Formadehyd tồn tại rất ngắn trong huyết tương (1-2 phút), sau đó chuyển hóa rất nhanh thành acid formic, acid formic chuyển hóa chậm nên tích tụ lại gây độc. Acid formic có tính chất acid yếu, nhưng vẫn mạnh hơn acid carbonic (H2CO3), do vậy khi sinh ra trong cơ thể sẽ gây toan hóa máu. Ngoài ra, quá trình chuyển hóa methanol qua 2 phản ứng đầu tiên đều cần đến NAD+ sản sinh ra NADH. Sau đó NADH lại tham gia vào phản ứng hóa học và chuyển pyruvat thành acid lactic, tạo ra sản phẩm là acid lactic gây tăng lactat máu. Sự có mặt của acid lactic càng làm nghiêm trọng thêm tình trạng toan hóa máu. Do tình trạng toan trong ngộ độc methanol là do acid formic và acid lactic nên xếp vào nhóm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion. Khoảng 50% mức độ toan hóa máu là do acid formic trực tiếp gây ra, còn lại là do acid lactic gây ra. Ngoài ra bệnh nhân ngộ độc cả ethanol thì có một lượng nhỏ ceton góp phần gây toan máu
Ngoài ra bệnh nhân ngộ độc cả ethanol thì có một lượng nhỏ ceton góp phần gây toan máu. Có một số yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa acid formic. Ở điều kiện pH sinh lý acid formic bị phân ly thành format và ion hydrogen. Sau đó format bị chuyển hóa thành CO2 và H2O. Tuy nhiên quá trình chuyển hóa format thông qua rất nhiều phản ứng và phụ thuộc vào sự xúc tácvitamin B12và S- adenosylmethionin (SAM). Acid formic ức chế hô hấp tế bào Acid formic sau khi được tạo ra sẽ theo máu ngấm vào mô đích rồi đi vào trong tế bào. Acid formic kết hợp với vị trí thứ 6 của phân tử sắt trong nhân Heme của phân tử cytochrome oxydase đặc biệt là phân tử cytochrom aa3, một enzym có chức năng oxy hóa khử trong chuỗi vận chuyển điện tử và ức chế hoạt động của enzym này vì thế ngăn ngừa phản ứng oxy hóa khử làm gián đoạn quá trình hô hấp tế bào nói cách khác ức chế hô hấp tế bào gây độc tế bào. Khi pH máu càng giảm acid formic càng tồn tại nhiều ở trạng thái không phân ly càng có khả năng ngấm vào mô và các tạng đích như võng mạc, qua hàng rào máu não và vào ty thể
Mặt trong của màng ty thể chỉ cho phép dạng không phân ly di chuyển vào do đó trong tình trạng toan hóa máu sự ức chế hô hấp tế bào diễn ra thuận lợi, càng toan máu sự ức chế diễn ra càng mạnh dẫn đến tổn thương tế bào càng nhiều. Acid formic gây độc cho mắt Nghiên cứu ban đầu cho rằng thủ phạm gây tổn thương thị giác là formaldehyd. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra vai trò của acid formic do formaldehyd chỉ tồn tại trong huyết tương với thời gian ngắn 1-2 phút. Độc tính trên mắt không phải do toan chuyển hóa mà do độc tính trực tiếp của acid formic lên tế bào thần kinh võng mạc và đĩa thị giác. Tuy nhiên toan chuyển hóa có thể làm tăng độc tính do làm tăng khuếch tán của acid formic vào trong tế bào vì vậy toan chuyển hóa là yếu tố thuận lợi và làm tổn thương kéo dài hơn. Acid formic tác động lên đích là đĩa thị giác và vị trí sau võng mạc của dây thần kinh thị giác gây ra phù dây thần kinh, phá hủy lớp myelin và tổn thương thần kinh thị giác. Acid formic không phân ly gắn với cytochrom oxidase gây ức chế chức năng ty thể của dây thần kinh thị giác và võng mạc làm giảm ATP của dây thần kinh thị giác và võng mạc
Giảm ATP làm giảm hoạt động của bơm Na+-K+-ATPase trên màng tế bào thần kinh thị giác làm mất chức năng của các ty thể trong tế bào thần kinh thị giác vốn rất cần ATP (duy trì điện thế nghỉ của màng) làm tổn thương lớp áo myelin và gây ra mất thị lực. Khi lớp áo myelin bị tổn thương chúng bắt đầu phồng lên gây ra tổn thương đè ép sợi thần kinh. Điều này ngăn ngừa dẫn truyền protein trong sợi trục, ty thể và ống thần kinh từ thân tế bào thần kinh đến các sợi trục. Khi tế bào mất chức năng chúng trở nên nhạy cảm hơn với acid formic và gây ra tổn thương làm mất dẫn truyền thần kinh và mất thị lực. Tổn thương chọn lọc trên thần kinh thị giác và võng mạc có thể do tăng tiếp xúc với acid formic do dòng máu dồi dào qua mao mạch của màng mạch mắt và từ dịch não tủy. Do đó tạo điều kiện để acid formic khuếch tán đến vùng cạnh đĩa thần kinh thị giác. Acid formic gây độc trên thần kinh trung ương Nghiên cứu hình ảnhcộng hưởng từhay cắt lớp vi tính sọ não, giải phẫu tử thi bệnh nhân ngộ độc cấp methanol các tác giả thấy phù và tổn thương hoại tử các nhân nền, đặc hiệu là nhân bèo sẫm, và xuất huyết chất trắng dưới vỏ
Nguyên nhân gây phù tế bào tại các vị trí này do acid formic ức chế hoạt động cytochrom trong ty thể của tế bào thần kinh dẫn đến ức chế hoạt động của Na+-K+-ATPase. Một số giả thuyết được đưa ra để giải thích cho tổn thương đặc hiệu tại nhân bèo sẫm: Nồng độ acid formic tại nhân bèo sẫm cao do giảm khả năng dẫn lưu của tĩnh mạch ở nhân đậu từ tĩnh mạch Rosenthal. Tưới máu động mạch không đủ. Sự tiêu thụ oxy và glucose cao hơn so với những vùng chất trắng liền kề hoặc nhân nền khác. Ảnh hưởng của thay đổi huyết động như huyết áp động mạch vàthiếu máucó thể tác động đến từng vùng cụ thể. 2. Đặc điểm bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol Biểu hiện lâm sàng trong ngộ độc cấp methanol làtổn thương đa tạng. Ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol điển hình, các triệu chứng ức chế hệ thần kinh trung ương nhẹ xuất hiện đầu tiên, trong vòng 30 phút sau uống
Ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol điển hình, các triệu chứng ức chế hệ thần kinh trung ương nhẹ xuất hiện đầu tiên, trong vòng 30 phút sau uống. Sau đó thường có 2 giai đoạn: Giai đoạn kín đáo (khoảng 12-24 giờ, có thể dài hơn tùy thuộc số lượng methanol uống, có uống cùng ethanol, có nôn hay không cũng như chức năng thận) và giai đoạn ngộ độc rõ với tình trạng toan chuyển hóa mất bù, rối loạn thị lực, thở Kussmaul do toan chuyển hóa, suy hô hấp, sốc. Triệu chứng thần kinh trung ương Trong ngộ độc cấp methanol một số triệu chứng như đau đầu,chóng mặt, lơ mơ, lẫn lộn thường xảy ra với mức độ từ nhẹ đến nặng. Methanol ít gây ra trạng thái kích thích hơn so với ethanol. Sự xuất hiện hôn mê và co giật trong những trường hợp ngộ độc nặng là dophù não. Những trường hợp sống nhưng có di chứng thị thần kinh có thể tiến triển các biểu hiện như Parkinson và mất trí nhớ nhẹ về sau. Triệu chứng về mắt Chẩn đoánbệnh lý thần kinh thị giác do ngộ độc methanol: Chẩn đoán tổn thương thần kinh thị giác khi có những triệu chứng điển hình sau: Bệnh sử sử dụng rượu có methanol. Không đau mắt, giảm hoặc mất thị lực đối xứng 2 bên. Soi đáy mắt có tổn thương
Không đau mắt, giảm hoặc mất thị lực đối xứng 2 bên. Soi đáy mắt có tổn thương. Triệu chứng tổn thương thần kinh thị giác trong ngộ độc cấp methanol: Trong ngộ độc cấp methanol triệu chứng sớm của tổn thương thị giác bao gồm sợ ánh sáng, nhìn mờ, rối loạn nhìn màu sắc và phản xạ ánh sáng, tổn thương thị trường và phù đĩa thị với hệ thống mạch máu võng mạc ngoằn ngoèo. Tuy nhiên, một số trường hợp chỉ giảm thị lực thoáng qua, thị lực trở về bình thường trong vài giờ đầu ngay khi được điều trị, nếu sau 6 ngày không hồi phục thì thị lực thường diễn biến xấu. Biểu hiện triệu chứng đầu tiên về thị lực dao động từ nhìn mờ, thay đổi thị trường cho đến mất thị lực hoàn toàn. Nhiều bệnh nhân thấy toàn bộ thị trường là sương mù màu trắng hoặc xám. Những bệnh nhân mất thị lực nặng có thể chỉ đếm được ngón tay, một số trường hợp không nhìn thấy ánh sáng. Tổn thương thị giác do acid formic gây độc cho tế bào võng mạc và đĩa thị giác. Tổn thương tại mắt bị tình trạng toan chuyển hóa làm cho nặng hơn. Trong pha cấp tính của ngộ độc, giảm phản xạ ánh sáng xảy ra ở tất cả bệnh nhân (có giảm thị lực và thị lực bình thường). Giảm phản xạ ánh sáng có giá trị tiên lượng
Giảm phản xạ ánh sáng có giá trị tiên lượng. Những bệnh nhân có đồng tử giãn và cố định thường tử vong, nếu sống thường có tổn thương thị lực nặng nề. Những trường hợp mất thị lực vĩnh viễn đều có tổn thương về đáp ứng của đồng tử với ánh sáng. Soi đáy mắt thấy các mức độ tổn thương khác nhau. Xung huyết đĩa thị khi tổn thương thị lực tiến triển, tổn thương xung huyết tồn tại từ ngày thứ nhất đến ngày thứ bảy. Từ 6 giờ đến 24 giờ sau khi xung huyết có thể thấy sự tiến triển phù mạch xuất phát từ đĩa thị đến vùng võng mạc lân cận. Phù thường lan rộng dọc theo những mao mạch chính của võng mạc và kéo dài 10 đến 60 ngày. Ứ máu tĩnh mạch võng mạc thường kết hợp với phù võng mạc. Thay đổi đáy mắt thấy ở 87% bệnh nhân có mất thị lực ban đầu và tất cả bệnh nhân có tổn thương thị lực vĩnh viễn. Phù võng mạc nhẹ hoặc trung bình có một số trường hợp hồi phục thị lực hoàn toàn, một số trường hợp mất thị lực. Phù võng mạc nặng sẽ mất thị lực vĩnh viễn. Một số trường hợp thị lực 2 mắt khác nhau mặc dù thay đổi khi soi đáy mắt giống nhau cả 2 bên. Hình dạng của ám điểm thường được giải thích cho sự khác nhau về thị lực
Hình dạng của ám điểm thường được giải thích cho sự khác nhau về thị lực. Ở thị trường trung tâm của mắt tốt hơn, ám điểm lan rộng ra điểm mù che cả điểm vàng của mắt. Ở mắt còn lại ám điểm bao gồm cả điểm vàng và điểm mù hoàn toàn xóa bỏ vùng thị lực quan trọng. Sau 4 đến 6 tháng thị lực ở mắt tốt hơn bắt đầu giảm và xuống mức như mắt còn lại. Triệu chứng hô hấp, tuần hoàn Suy hô hấp, thở Kussmaul, thở yếu, ngừng thở khi methanol đã chuyển hóa gây toan chuyển hóa. Suy tuần hoànbiểu hiện ban đầu thường mạch nhanh, huyết áp tụt. Nặng hơn có thể thấy mạch chậm, huyết áp tụt không đáp ứng với thuốc vận mạch và ngừng tuần hoàn. Triệu chứng tiêu hóa Ngộ độc methanol gây buồn nôn, nôn và đau bụng. Có thể gặpxuất huyết tiêu hóavới biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen. Viêm tụy cấplà biến chứng khá thường gặp trong ngộ độc methanol. Tăng men gan thường nhẹ và thoáng qua. Tuy nhiên biểu hiện ở tiêu hóa không phản ánh mức độ nặng của ngộ độc. Triệu chứng về thận Tiêu cơ vân cấplà biến chứng ít gặp trong ngộ độc methanol. Tuy nhiên có thể gây ra tổn thương thận cấp, là dấu hiệu nặng của ngộ độc methanol
Tuy nhiên có thể gây ra tổn thương thận cấp, là dấu hiệu nặng của ngộ độc methanol. Rối loạn chức năng thận thường nặng ở ngày thứ 8 khi nằm viện và trở về bình thường trong vòng 1 tháng. 2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol Rối loạn thăng bằng toan kiềm: Bệnh nhân sau uống rượu có biểu hiện toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion và khoảng trống ALTT trong khi lactat tăng vừa phải nên nghĩ đến ngộ độc methanol. Chiến lược này có ý nghĩa quan trọng vì xét nghiệm định lượng methanol cần thời gian, trong khi phải xử trí tích cực ngay. Tuy nhiên cần phân biệt với một số bệnh cảnh lâm sàng tương tự như toan ceton do đái tháo đường, toan ceton do rượu, sốc nhiễm khuẩn. Khoảng trống anion Khoảng trống anion là sự khác biệt về tổng các cation và tổng các anion đo được. Ở điều kiện bình thường, khoảng trống này đại diện cho các protein tích điện âm, acid béo, và các anion vô cơ (sulfat, phosphat). Bình thường khoảng trống anion là 12-16 mmol/l. Acid formic và acid lactic (ở mức độ thấp hơn) góp phần vào khoảng trống anion trong ngộ độc cấp methanol. Khi methanol được chuyển hóa thành acid formic khoảng trống anion tăng lên rõ rệt
Khi methanol được chuyển hóa thành acid formic khoảng trống anion tăng lên rõ rệt. Acid formic sau khi được hình thành ức chế chuỗi hô hấp tế bào tại các cytochrom tạo acid lactic và càng làm khoảng trống anion tăng lên. Công thức xác định khoảng trống anion: Khoảng trống anion (mmol/l) = (Na+ + K+) – (HCO3- + Cl-). Theo một nghiên cứu hầu hết những bệnh nhân ngộ độc methanol nặng với bicarbonat huyết tương < 18 mmol/l có nồng độ methanol trên 50 mg/dl và acid formic chiếm 42% khoảng trống anion. Có thể hình dung diễn biến khoảng trống ALTT và khoảng trống anion theo sơ đồ ưới đây \ Khoảng trống áp lực thẩm thấu Áp lực thẩm thấu máu (ALTT) là áp lực gây ra do nồng độ riêng phần của các chất hòa tan khác nhau trên 1 đơn vị nước trong huyết tương. Đo áp lực thẩm thấu (mosm/kgH2O) bằng máy: đo điểm đông đá của dung dịch (mỗi 1 mosmol chất hòa tan bất kì trong 1 kg nước sẽ giảm nhiệt độ đông đá của dung dịch xuống 1,86oC). Độ thẩm thấu ước tính (mosm/l) = 2 [Na] (mmol/l) + [glucose] (mmol/l) + [ure] (mmol/l). Khoảng trống ALTT = ALTT đo được - độ thẩm thấu ước tính. Khoảng trống ALTT để đánh giá nhanh các thành phần tạo ALTT không đo được
Khoảng trống ALTT = ALTT đo được - độ thẩm thấu ước tính. Khoảng trống ALTT để đánh giá nhanh các thành phần tạo ALTT không đo được. Ở điều kiện sinh lý, khoảng trống ALTT xấp xỉ là 10, khoảng trống này từ calci, các anion, protein, và lipid. Tăng khoảng trống ALTT khi lớn hơn 10-15. Hầu hết các thuốc và độc chất không được xác định gây tăng ALTT vì ngay cả khi ngộ độc thì nồng độ các chất không đủ ảnh hưởng đến ALTT đo được vì trọng lượng phân tử của chúng cao. Trường hợp ngộ độc phổ biến gây tăng khoảng trống ALTT là ngộ độc ethanol. Ngoài ra có một số ngộ độc gây tăng ALTT như methanol, ethylenglycol, isopropanol, ethyl ether. Tăng ALTT tối đa khi hấp thu methanol đạt đỉnh, trước khi xuất hiện chuyển hóa. Theo quá trình chuyển hóa methanol thì khi bệnh nhân mới vào viện do lượng methanol có nhiều trong máu sẽ tăng khoảng trống ALTT, càng về sau do methanol chuyển hóa thành acid formic nên khoảng trống ALTT giảm dần (methanol giảm, acid formic không tham gia tạo khoảng trống ALTT) và khoảng trống anion tăng dần (do tăng acid formic)
Do đó ở giai đoạn muộn, khoảng trống ALTT không phản ảnh được mức độ nặng của ngộ độc và không có khoảng trống ALTT cũng không loại trừ được ngộ độc methanol. Nồng độ methanol Xét nghiệm định lượng methanol trong máu toàn phần bằng phương pháp sắc kí khí. Kết quả về nồng độ có thể giúp chẩn đoán xác định và tiên lượng mức độ nặng của ngộ độc. Tuy nhiên những trường hợp đến muộn sau vài ngày khi đã chuyển hóa hết methanol hoặc sau khi đã lọc máu ở tuyến trước thì xét nghiệm methanol thường âm tính do đó kết quả xét nghiệm muộn thường ít giá trị. Như vậy triệu chứng lâm sàng và tiên lượng tử vong liên quan mật thiết với tình trạng toan chuyển hóa, nồng độ format hơn là nồng độ methanol huyết tương. Chẩn đoán hình ảnh Tổn thương thường gặp nhất trong ngộ độc methanol là hoại tử nhân bèo sẫm 2 bên, nếuchụp cắt lớp vi tínhtrong vòng 24 giờ đầu sau khi ngộ độc methanol thường chưa xuất hiện tổn thương. Trong những trường hợp ngộ độc nặng, hôn mê sâu, chụp cắt lớp sọ não tại thời điểm nhập viện có thể gặp hình ảnh giảm tỉ trọng nhân bèo sẫm, nhân đuôi. Hoại tử nhân bèo sẫm hai bên không đặc hiệu cho ngộ độc methanol
Hoại tử nhân bèo sẫm hai bên không đặc hiệu cho ngộ độc methanol. Một số trường hợp khác gây ra tổn thương nhân bèo sẫm bao gồm bệnh Wilson’s, các rối loạn giáng hóa thần kinh có tính gia đình, teo đĩa thị giác Leber’s, bệnh Leigh’s (Subacute necrotizing encephalomyelopathy), và tổn thương thiếu máu/thiếu oxy. Mặc dù chụp MRI ban đầu không thấy bất thường dây thần kinh thị giác, ngay cả trường hợp bệnh nhân có biểu hiện mù trên lâm sàng, tuy nhiên sau một tháng chụp MRI có thể thấy tổn thương teo giao thoa thị giác và sợi thần kinh thị trước giao thoa thị giác. Tổn thương vỏ não thùy chẩm biểu hiện trên MRI có thể gợi ý rối loạn thị lực vĩnh viễn. Những hình ảnh thường gặp khác trên CT và MRI ở bệnh nhân ngộ độc methanol bao gồm phù não và tổn thương chất trắng dưới vỏ, đặc biệt là ở thùy trán, thùy chẩm và thùy đỉnh. Các thành phần ngoại vi của chất trắng hai bán cầu đại não thường không bị ảnh hưởng. Phù não điển hình trong ngộ độc methanol có thể gây ra chèn ép hệ thống não thất và thoát vị thân não. Tổn thương ít gặp liên quan với ngộ độc methanol bao gồm hoại tử tiểu não và xuất huyết dưới nhện.Xuất huyết nãolà biến chứng trong ngộ độc methanol. 3
3. Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol 3.1. Chẩn đoán hướng tới ngộ độc methanol Cần nghĩ đến ngộ độc cấp methanol khi tiếp cận cấp cứu bất kì một bệnh nhân nào có các biểu hiện lâm sàng gợi ý bất thường về ý thức và thị lực: Mới uống rượu, hóa chất nghi ngờ có methanol. Nếu đến sớm có thể chỉ biểu hiện nôn, rối loạn ý thức nhẹ, rối loạn hành vi, rối loạn thị giác nhẹ, nhìn mờ. Nếu đến muộn hơn có thể hôn mê, co giật, vật vã, thở nhanh sâu hoặc phù phổi, tụt huyết áp, thiểu niệu, vô niệu. Xét nghiệm khí máu có tình trạng toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion và thường không hoặc đáp ứng kém với điều trị thông thường như truyền dịch, truyền bicarbonat. Khoảng trống áp lực thẩm thấu (ALTT) và khoảng trống anion có thể giúp tiên lượng mức độ nặng của ngộ độc. Tuy nhiên khoảng trống ALTT có một số hạn chế: Không thể phân biệt đã uống ethanol hay methanol. Có độ nhạy không cao trong bệnh cảnh đến cấp cứu muộn vì hầu hết methanol đã được chuyển hóa. Không đủ độ nhạy để loại trừ vì có trường hợp ngộ độc nặng lại có khoảng trống ALTT không lớn hơn 10. Bệnh nhân uống lượng lớn ethanol (>100mg/dl) có thể có khoảng trống ALTT tăng cao. 3.2
Bệnh nhân uống lượng lớn ethanol (>100mg/dl) có thể có khoảng trống ALTT tăng cao. 3.2. Chẩn đoán phân biệt Ngộ độc cấp ethanol (tăng ALTT, toan lactic, đáp ứng với điều trị thông thường). Tình trạng bệnh lí có nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion: Nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Nhiễm toan ceton do rượu. Nhiễm toan lactic(ngộ độc metformin, sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp...) 3.3. Chẩn đoán xác định Theo Zakharov và cộng sự bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc cấp methanol khi: Bệnh sử có tiếp xúc methanol và nồng độ methanol > 20mg/dl và/hoặc khoảng trống ALTT ≥ 20mosm/kgH2O (không có ethanol), hoặc Bệnh sử/lâm sàng ngộ độc methanol và có methanol trong máu với ít nhất 2 tiêu chuẩn: pH<7,3, bicarbonat < 20mmol/l, khoảng trống anion ≥ 20mmol/l 4. Điều trị ngộ độc cấp methanol 4.1. Lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp methanol Điều trị bằng thuốc giải độc đặc hiệu không thể ngăn chặn hoàn toàn các sản phẩm chuyển hóa của methanol như formaldehyd, acid formic, chỉ làm chậm quá trình chuyển hóa, sau đó các chất chuyển hóa sẽ dần đào thải qua gan, thận, phổi
Vấn đề là lượng acid formic tạo ra từ chuyển hóa methanol lớn hơn nhiều so với lượng acid formic được thải trừ, kết quả là tích tụ acid formic. Methanol và các chất chuyển hóa là những phân tử nhỏ nên đều lấy ra được bằng thẩm tách máu.Lọc máucòn là liệu pháp giúp điều chỉnh toan chuyển hóa nặng. Đặc biệt ở những trường hợp bệnh nhân đến sớm, nồng độ methanol cao nếu chỉ dùng fomepizole hoặc ethanol thì phải dùng dài ngày, lọc máu nên được cân nhắc vì tính hiệu quả, tiết kiệm chi phí. Phương thức thẩm tách máu (HD) trong ngộ độc cấp methanol Năm 1958 tác giả Schreiner công bố đầu tiên toàn diện về dùng HD trong điều trị ngộ độc cấp. Nhóm EXTRIP (Extracorporeal treatments in poisoning), gồm 27 chuyên gia thế giới về lọc máu trong ngộ độc cấp, khuyến cáo sử dụng phương thức HD trong xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp methanol
Tiêu chuẩn lọc máu Theo hướng dẫn điều trị của hiệp hội các TTCĐ Hoa Kỳ (2002) lọc máu được chỉ định ở những trường hợp ngộ độc cấp methanol có một trong các tiêu chuẩn sau: Toan chuyển hóa rõ ràng (<7,30), Tổn thương thị giác: nhìn mờ, nhìn đôi, khám và soi đáy mắt có tổn thương, Dấu hiệu sinh tồn diễn biến xấu mặc dù được điều trị hồi sức tích cực, Tổn thương thận cấp, Rối loạn điện giải không đáp ứng với điều trị nội khoa, Nồng độ methanol ≥ 50 mg/dl. 4.2. Chất giải độc đặc hiệu trong điều trị ngộ độc cấp methanol Ethanol có ái lực với enzym ADH cao hơn so với methanol nên khi cùng tồn tại trong máu ethanol sẽ chuyển hóa trước do đó ngăn chặn chuyển hóa methanol thành sản phẩm độc là acid formic. Fomepizole được thấy có khả năng ức chế ADH rất cao, khi methanol không được chuyển hóa thì tác dụng gây độc của acid formic sẽ không xuất hiện. Nghiên cứu trên khỉ nồng độ fomepizole khoảng 0,8 mg/l là có khả năng ức chế hoạt động của ADH. Nếu chỉ định sớm sau khi ngộ độc, ethanol và fomepizole làm giảm hình thành các sản phẩm độc tính cũng như làm tăng thời gian bán thải của methanol, trong thời gian chờ đợi lọc máu
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmeclà một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ , hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.   Tài liệu tham khảo: Peterson CD. Oral ethanol doses in patients with methanol poisoning. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA, American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol P. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning.J Toxicol Clin Toxicol.2002;40:415-446. Vale A. Alcohols and glycols.Elsevier Health Sciences.2011;40:89-93.