Đặc điểm hình ảnh học của phù bạch mạch
Bài viết được viết bởi ThS.BS Tống Dịu Hường - Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang Phù bạch mạch có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, do quá trình phẫu thuật hoặc các tiến trình bệnh lý khác. Bệnh có thể gây biến dạng do sưng tấy và chai cứng khu trú. Việc điều trị có thể khó khăn trong nhiều trường hợp. 1. Phù bạch mạch (Lymphedema) là gì? Phù bạch mạch(bạch mạch còn gọi là mạch bạch huyết) là sự tích tụ bệnh lý của dịch trong mô mềm do hậu quả của việc kém dẫnlưu bạch huyết, dẫn đến viêm, phì đại mô mỡ và xơ hóa. 2. Dịch tễ học Hầu hết các trường hợpphù bạch mạch nguyên phátlà lẻ tẻ, số còn lại là do di truyền hoặc kết hợp với các bệnh lý bẩm sinh khác. Tỷ lệ phù bạch huyết thứ phát ngày càng gia tăng trong những năm gần đây do sự tăng lên của số lượng bệnh nhân phẫu thuật vú và vùng chậu có hoặc không kết hợp với xạ trị. Trên thực tế, ở các nước phát triển, phù bạch mạch thứ phát do nguyên nhân can thiệp của thầy thuốc (iatrogenic) chiếm phần lớn các trường hợp. 3. Bệnh học Phù bạch mạch xảy ra do sự tích tụ của dịch ở khoảng kẽ và hệ thốngmạch bạch huyết trong davàmô dưới da
3. Bệnh học Phù bạch mạch xảy ra do sự tích tụ của dịch ở khoảng kẽ và hệ thốngmạch bạch huyết trong davàmô dưới da. Điều này sau đó kích thích các nguyên bào sợi, tế bào sừng và tế bào mỡ, dẫn đến sự lắng đọng collagen và glycosaminoglycans trong da và mô dưới da, dẫn đến phì đại da và phá hủy các sợi đàn hồi. Theo truyền thống, nó được định nghĩa làphù khoảng kẽvà tích tụ protein do khiếm khuyết trong hệ thống dẫn lưu bạch huyết. Những phát hiện gần đây cho thấy nồng độ protein ở khoảng kẽ có thể thấp ở một số type phù bạch mạch. 4. Phân loại Phù bạch mạch được phân loại gồm dạng nguyên phát và dạng thứ phát. 4.1. Phù bạch mạch nguyên phát Do một khiếm khuyết tại bản thân mạch bạch huyết hoặc hạch bạch huyết. Phù bạch mạch di truyền và các tình trạng liên quan di truyền. +Thể dị bội nhiễm sắc thể:hội chứng Klinefelter,hội chứng Turner,Trisomy 21(hội chứng Down), Trisomy 13 (hội chứng Patau), Trisomy 18 (hội chứng Edwards). +Rối loạn hình thái: bệnh Milroy, hội chứng Klippel-Trénaunay,hội chứng Noonan, u xơ thần kinh type 1, hội chứng phù bạch huyết-suy giáp, bệnh Meige. 4.2
4.2. Phù bạch mạch thứ phát Phát sinh do tắc nghẽn hoặc gián đoạn của toàn bộ hệ thống bạch huyết (kể cả ở hạch bạch huyết và cả mạch bạch huyết). Hạch bạch huyết: Do can thiệp của thầy thuốc: xơ hóa đường bạch huyết do phẫu thuật hoặc xạ trị +Phù bạch mạch cánh tay: sau khi bóc tách hạch bạch huyết ở nách sau phẫu thuật cắt bỏ vú +Phù bạch mạch vùng chậu: sau khi bóc tách hạch vùng chậu sau phẫu thuật (ví dụ ung thư biểu mô bàng quang tiết niệu) +Phù bạch mạch vùng cổ Khối u: ung thư vú, ung thư cổ tử cung, u lympho Hodgkin, u ác tính, ung thư tiền liệt tuyến, di căn. Mạch bạch huyết:Phẫu thuật bắc cầu động mạch chậu đùi, chấn thương, xơ hóa do xạ trị, u thâm nhiễm, viêm khớp dạng thấp, bệnh giun chỉ, bệnh phù chân voi nostras verrucosa, nhiễm trùng tái phát (như viêm mô tế bào, viêm bạch mạch, bệnh trichophytosis) 5. Đặc điểm hình ảnh học Ở giai đoạn mạn tính tiến triển, chẩn đoán bệnh thường là một chẩn đoán lâm sàng đơn giản. Hình ảnh học được sử dụng để xác định chẩn đoán, lên kế hoạch phẫu thuật và trong quá trình phẫu thuật. Bệnh ở giai đoạn sớm hoặc không liên tục, chẩn đoán có thể khó khăn. 5.1
Bệnh ở giai đoạn sớm hoặc không liên tục, chẩn đoán có thể khó khăn. 5.1. Xạ hình bạch mạch (Lymphoscintigraphy) Xạ hình bạch mạchthường được sử dụng để xác định chẩn đoán phù bạch mạch và là một phương pháp đáng tin cậy để đánh giá chức năng của hệ bạch huyết. Nó cung cấp hình ảnh của các thân mạch bạch huyết chính và các hạch bạch huyết cũng như đánh giá chức năng bạch mạch. Chất đồng vị phóng xạ keo 99mTc-sulfur được tiêm vào khoang gian ngón của chân bị bệnh, cả trong da và dưới da. Sử dụng các stress test, có thể xác định tốc độ biến mất dấu vết khỏi vị trí tiêm và sự tích tụ của nó trong các hạch bạch huyết. Các bất thường điển hình trong phù bạch huyết bao gồm: Dòng chảy ngược qua da (dermal back-flow) Sự vận chất đồng vị phóng xạ mất hoặc chậm Lấp đầy hai chiều với dòng chảy ngược đảo chiều Chất đồng vị phóng xạ trong hạch bạch huyết mất hoặc chậm Hình 3. Hình minh họa chụp xạ hình bạch mạch ở bệnh nhân phù bạch mạch (hình a: bình thường, b: phù bạch mạch nguyên phát, c: phù bạch mạch, tăng tích tụ chất đồng vị phóng xạ trong mô mềm) 5.2
Cộng hưởng từ bạch mạch (Magnetic resonance lymphography) Cộng hưởng từ bạch mạch đòi hỏi phải thu được bộ dữ liệu 3D độ phân giải cao của toàn bộ chi. Nó đặc biệt hữu ích cho việc lập kế hoạch trước phẫu thuật nối mạch bạch huyết, vì nó có thể cho thấy các kênh bạch huyết riêng lẻ và các vùng của dòng chảy ngược ra da. Cộng hưởng từ bạch mạch gồm hai xung: +3D heavily T2-weighted: cho thấy mức độ nghiêm trọng và sự phân bố của phù bạch mạch + High-resolution fat-suppressed 3D spoiled gradient echo (SPGR) sau khi tiêm thuốc tương phản trong da: mô tả các kênh bạch mạch +MR venogram(also high-resolution 3D SPGR) cũng có thể thu được sau khitiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạchgiúp phân biệt các tĩnh mạch nông với các kênh bạch mạch. Hình 4: Cộng hưởng từ bạch mạch 3D (MR Lymphography) có tiêm thuốc tương phản ở cẳng chân. Hình MIP thu được 20 phút sau khi tiêmthuốc tương phảncủa một phụ nữ 57 tuổi bị phù bạch mạch chân trái giai đoạn III và có tiền sử phẫu thuật cắt tử cung triệt để sau xạ trị bổ trợ. Cẳng chân phải bình thường, các mạch bạch huyết bình thường là một đường không liên tục, bờ mờ (các mũi tên mỏng)
Cẳng chân phải bình thường, các mạch bạch huyết bình thường là một đường không liên tục, bờ mờ (các mũi tên mỏng). Hình ảnh cho thấy nhiều mạch bạch huyết bị giãn ra có dạng tràng hạt ở cẳng chân trái (các mũi tên nhỏ). Hình ảnh của dòng chảy ngược qua da (dermal back-flow) là một vùng tăng tín hiệu có dạng loang lổ không đều với bờ viền mờ ở trên mắt cá chân trái (ngôi sao). Đồng thời thấy được tĩnh mạch ngấm thuốc là những cấu trúc dạng đường thẳng có tín hiệu thấp hơn (các mũi tên dày). 5.3. Chụp nhuộm bạch mạch với Indocyanine green (Indocyanine green lymphangiography) Chụp nhuộm bạch mạch với Indocyanine green là một kỹ thuật mới nổi. Nó sánh ngang với phương pháp chụp MR bạch mạch về độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán phù bạch mạch và tốt hơn so với phương pháp xạ hình bạch mạch truyền thống. Hình 5.Hình minh họa chụp nhuộm bạch mạch với Indocyanine green được thực hiện trước khi hút mỡ; B: Đường bạch huyết màu xanh lục hiện lên lúc chiếu được đánh dấu lại trên da. Hút mỡ không được thực hiện trong 2cm xung quanh vòng tròn màu đỏ. 5.4
Hút mỡ không được thực hiện trong 2cm xung quanh vòng tròn màu đỏ. 5.4. CT Scanner CT có thể được sử dụng để xác định vị trí phù nề: dưới cân mạc hoặc trên cân mạc, và có thể thấy được hình ảnh tổ ong đặc trưng của phù nề dưới da và dày da. Tuy nhiên, vai trò của nó trong việc theo dõi đang giảm dần do bức xạ ion hóa vốn có của nó. 6. Điều trị Bệnh phù bạch mạch không thể chữa khỏi. Điều trị tập trung vào việc giảm sưng và kiểm soát cơn đau. Phương pháp điều trị phù bạch mạch bao gồm: Bài tập khắc phục Quấn cánh tay hoặc chân Mát xa Nén khí nén Quần áo nén Liệu pháp xung huyết hoàn toàn (Complete decongestive therapy) Trong trường hợp phù bạch mạch nghiêm trọng, bác sĩ có thể cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ mô thừa ở cánh tay hoặc chân để giảm sưng. Ngoài ra còn có các kỹ thuật mới hơn như nối mạch bạch huyết với tĩnh mạch hoặc cấy ghép hạch bạch huyết. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại. Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa