Quy trình kỹ thuật cai thở máy bằng phương thức thở và kiểm soát ngắt quãng đồng thì (SIMV)
Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Thái Bảo - Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Những người bệnh thở máy dài ngày, cai thở máy bằng phương pháp PSV, thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại thì SIMV là phương pháp thích hợp để lựa chọn. 1. Định nghĩa Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở máy, chi phí điều trị tốn kém dẫn đến khó bỏ máy và người bệnh có nguy cơ tử vong. Do vậy, mỗi khi người bệnh phải thở máy, người thực hiện cần phải nhanh chóng đánh giácai thở máycủa người bệnh để xem xét bỏ máy thở càng sớm càng tốt. Những người bệnh thở máy dài ngày, cai thở máy bằng phương pháp PSV, thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại thì SIMV là phương pháp thích hợp để lựa chọn. 2. Chỉ định Những người bệnh thở máy dài ngày, cai thở máy bằng phương pháp PSV, thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại 3. Chống chỉ định Người bệnh ngừng thở,ngừng tim Người bệnh không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...) Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy 4
Quy trình kỹ thuật cai thở máy bằng phương thức thở và kiểm soát ngắt quãng đồng thì (SIMV) 4.1 Chuẩn bị Người thực hiện:Bác sĩ và 01 điều dưỡng chuyên khoa hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy. Vật tư tiêu hao: Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ) Mũ phẫu thuật: 03 chiếc Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái MDI adapter: 01 chiếc Dây truyền huyết thanh: 01 cái Bộ dây máy thở: 01 bộ Găng tay vô khuẩn: 03 đôi Khí nén (ngày chạy 24 giờ) Găng tay sạch: 05 đôi Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc Xà phòng Savondoux rửa tay Dụng cụ cấp cứu: Bộ mở màng phổi dẫn lưu khí Các chi phí khác: Tiêu hao điện, nước Phí hấp, rửa dụng cụ Xử trí rác thải y tế và rác thải sinh hoạt Người bệnh: Giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật
Người bệnh/đại diện của người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật. Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếutụt huyết áp Thở máy tại giường bệnh Hồ sơ bệnh án: Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và ký cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật. 4.2 Các bước tiến hành Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật Kiểm tra lại người bệnh: Các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không. Thực hiện kỹ thuật: Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức cai thở máy. Tiêu chuẩn cai thở máy: Giải quyết được nguyên nhân phải thở máy Oxy hóa máu cải thiện: PEEP ≤ 5cmH2O, PaO2 > 60 mmHg, với FiO2 < 0,5 HA ổn định: Không dùng hoặc dùng liều nhỏ thuốc co mạch, trợ tim. Nhịp tim <140 chu kỳ/phút Nhiệt độ < 38 độ C pH và PaCO2 phù hợp với bệnh lý hô hấp nền của người bệnh Khi người bệnh đủ tiêu chuẩn cai thở máy. Tiến hành cai thở máy Tiến hành cai thở máy: Thể tích lưu thông (Vt): Đặt bằng Vt của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV
Đặt mức trigger: 3 lít/phút (trigger dòng), hoặc -1 cmH2O (trigger áp lực). Tần số máy thở: đặt thấp hơn tần số của phƣơng thức thở máy đang đƣợc thực hiện trƣớc khi chuyển sang SIMV 2 – 4 nhịp/phút. Lưu lượng dòng đỉnh: giữ nguyên nhƣ đang đặt. FiO2 giữ nguyên như đang đặt. PEEP = 5 cmH2O. Áp lực hỗ trợ (PS) cho các nhịp tự thở: 10 – 14 cmH2O. Đánh giá và điều chỉnh máy thở: Đánh giá đáp ứng cai thở máy của người bệnh: Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dƣới 10mmHg so với trƣớc khi cai máy. Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dƣới 50% so với trƣớc. Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, HA Ý thức không thay đổi, không kích thích. Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường) Điều chỉnh thông số máy thở Nếu người bệnh đáp ứng cai thở máy Điều chỉnh tần số: giảm dần tần số máy thở mỗi lần 2 nhịp/phút nếu đáp ứng tốt, tăng lại tần số nếu đáp ứng không tốt. Điều chỉnh PS: giảm dần PS mỗi lần 2 cmH2O nếu đáp ứng tốt, tăng lại PS nếu đáp ứng không tốt
Điều chỉnh PS: giảm dần PS mỗi lần 2 cmH2O nếu đáp ứng tốt, tăng lại PS nếu đáp ứng không tốt. Khi tần số còn 6 nhịp/phút, PS4 – 5 cmH2O và tình trạng Ngƣời bệnh tốt có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở cho Ngƣời bệnh. Sau đó xem xét rút nội khí quản (đánh giá ho khạc đờm, ý thức) Nếu người bệnh không đáp ứng cai thở máy: Chuyển lại thông số thở SIMV trước, nếu người bệnh vẫn không đáp ứng cai thở máy chuyển lại phương thức thở kiểm soát VCV hoặc PCV. Nếu người bệnh cai máy thất bại: Cần đánh giá theo Ống NKQ. Xem xét ống NKQ có nhỏ không?, Có tắc NKQ không? Khí máu: Tránh kiềm chuyển hóa Người có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của Người bệnh: Dinh dưỡng: Hỗ trợ đủ năng lƣợng Tránh rối loạn điện giải Tránh thừa năng lƣợng Đờm:Hút sạch đờm Tránh mất nước nặng Vấn đề thần kinh cơ: Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở người bệnh yếu cơ Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết. Tắc nghẽn đường thở Loại trừ dị vật đường thở Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần Ý thức người bệnh: Tránh dùng quá liều thuốc an thần Cai thở máy vào buổi sáng 5
Theo dõi sau kỹ thuật Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động. Tình trạng chống máy: Xem Người bệnh có hợp tác với máy thở không. Nếu người bệnh không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho người bệnh hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu người bệnh không cải thiện, người bệnh thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở phương thức kiểm soát. Mạch,huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: Thường xuyên. Ý thức người bệnh so với trƣớc khi cai thở máy. Xét nghiệm khí trong máu: Làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường. Đo NIF, Vt hàng ngày X quang phổi: Chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường. 6. Tai biến và xử trí Ý thức: Cần theo dõi ý thức xem người bệnh có tỉnh không (hôn mê: nguyên nhân toan hô hấp,suy hô hấp tiến triểnnặng lên...), nếu người bệnh hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phƣơng thức thở trƣớc cai thở máy. Nhịp thở: Nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) chuyển thở lại phương thức thở trƣớc cai thở máy
Nhịp thở: Nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) chuyển thở lại phương thức thở trƣớc cai thở máy. Tụt huyết áp: Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi): Xử trí: Đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: Cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị tại Bệnh viện.