Gây mê nội khí quản cắt củng mạc sâu
Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Tôn Thất Quang - Trưởng đơn nguyên Gây mê - Giảm đau -Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật cắt củng mạc điều trị cho các trường hợp bị viêm củng mạc hoặc tăng nhãn áp mắt. Kỹ thuật này được thực hiện theo quy trình chuẩn, đảm bảo quá trình phẫu thuật diễn ra thành công, hạn chế tai biến có thể xảy ra. 1. Gây mê nội khí quản phẫu thuật cắt củng mạc sâu là gì? Củng mạc là phần màu trắng của mắt, là lớp bên ngoài bảo vệ mắt. Củng mạc chiếm 4⁄5 sau nhãn cầu. Củng mạc dễ bị viêm với biểu hiện củng mạc đỏ, gây đau đớn cho bệnh nhân. Khi quá trình viêm lan từ củng mạc ra sẽ dẫn tới các biến chứng nhưviêm giác mạc, loét giác mạc chu biên,thủng giác mạc,viêm màng bồ đào,... Gây mê chophẫu thuật cắt củng mạcsâu là phương pháp gây mê có đặt nội khí quản (đưa ống thông vào khí quản của người bệnh) nhằm mục đích: Hút khí phế quản dễ dàng; cho phép dễ dàng hỗ trợ hô hấp; đảm bảo hô hấp của bệnh nhân ổn định trong suốt quá trình gây mê toàn thân ở các tư thế, ở các giai đoạn nguy kịch cũng như khi hồi sức sau phẫu thuật
Chỉ địnhgây mê nội khí quảncắt củng mạc sâu được thực hiện cho những bệnh nhân có tăng nhãn áp (bệnh glocom); khó kiểm soát đường hô hấp bằng mặt nạ; cần duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, để tự thở ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Chống chỉ định thực hiệngây mê nội khí quản cắt củng mạcsâu nếu không đủ phương tiện hồi sức hoặc bác sĩ thực hiện không thành thạo kỹ thuật. 2. Quy trình thực hiện gây mê nội khí quản cắt củng mạc sâu 2.1 Chuẩn bị Nhân sự thực hiện: Bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức; Phương tiện kỹ thuật: Đèn nội khí quản, lưỡi đèn nội khí quản, kìm Magill, mandrin mềm, bơm tiêm 10ml, canul Guedel, ống nội khí quản các cỡ, rắc co phù hợp với ống nội khí quản, ống thông hút phế quản và ống hút miệng, găng sạch, mặt nạ các cỡ, hệ thống bóng để hô hấp bằng tay, Xylocain 5% phun bụi, băng dính cố định ống nội khí quản, băng dán bảo vệ mắt, máy hút, máy thở, máy mê, phương tiện bóp tay, dụng cụ đặt nội khí quản khó; Bệnh nhân: Được thông tin về kỹ thuật, tiến trình thực hiện và nguy cơ xảy ra tai biến, được hướng dẫn thực hiện các thủ tục cần thiết trước khi bắt đầu gây mê - phẫu thuật; Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị đúng theo các quy định về thủ tục cần thiết
2.2 Tiến hành kỹ thuật Kiểm tra hồ sơ và bệnh nhân; Chuẩn bị ống nghe, đo mạch, huyết áp và máy hút; Tiền mê: Dùng Atropin và Midazolam với liều phù hợp; Sử dụng thuốc khởi mê; Cho bệnh nhân thở oxy 100% trước trong tối thiểu 3 phút;Khởi mê: Thường bắt đầu bằng fentanyl, sau đó sử dụng thuốc gây ngủ, thuốc giãn cơ. Liều lượng thuốc sử dụng tính theo liều thuốc mê đường tĩnh mạch;Đưa đèn soi thanh quản vào miệng,gây tê tại chỗbằng xylocain 5% phun. Phun thanh môn 4 - 7 lần, phun thanh âm 4 - 7 lần và phun khí quản 4 - 7 lần. Số lần phun cho 3 vị trí không vượt quá 25 lần; Khởi mê: Thường bắt đầu bằng fentanyl, sau đó sử dụng thuốc gây ngủ, thuốc giãn cơ. Liều lượng thuốc sử dụng tính theo liều thuốc mê đường tĩnh mạch; Đưa đèn soi thanh quản vào miệng,gây tê tại chỗbằng xylocain 5% phun. Phun thanh môn 4 - 7 lần, phun thanh âm 4 - 7 lần và phun khí quản 4 - 7 lần. Số lần phun cho 3 vị trí không vượt quá 25 lần; Thực hiện kỹ thuật:Cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt đầu ở vị trí phù hợp theo yêu cầu khi nhìn vào miệng, hầu và thanh quản nằm trên 1 trục thẳng
Tư thế thường dùng là gối đầu cao 8 - 10cm so với vai;Bác sĩ thực hiện tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng bệnh nhân (chú ý mở rộng miệng), đưa đèn vào cho tới khi mũi đèn nằm ở mép gập lưỡi - nắp thanh quản;Nâng đèn soi thanh quản lên cao, nhẹ nhàng tiến về phía trước, nhìn thấy lỗ thanh môn. Tay phải bác sĩ hoặc tay của phụ tá cần ấn hoặc đẩy nhẹ sụn giáp sang bên để nhìn thấy thanh môn;Bác sĩ dùng tay phải đưa ống nội khí quản vào góc mép mỗi bên phải, đưa vào qua lỗ thanh môn;Dừng đẩy ống khi bóng củaống nội khí quảnvượt qua dây thanh âm khoảng 2cm;Dùng bơm tiêm 10ml bơm bóng. Lượng khí đưa vào đủ để không còn bị rò rỉ khi làm hô hấp;Đưa đèn soi thanh quản ra ngoài nhẹ nhàng bằng tay trái;Giữ ống nội khí quản sát mép bằng cách kẹp giữa ngón trỏ và ngón cái tay phải;Bắt đầu hô hấp bằng tay, kiểm tra vị trí ống nội khí quản (bằng cách nghe 2 phế trường, 2 hõm nách);Đánh giá giá trị SaO2 và EtCO2 để xác định vị trí đúng của ống nội khí quản;Cố định 2 ống bằng 2 băng dính;Đặt canul vào miệng để tránh tình trạng bệnh nhân cắn ống; Cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt đầu ở vị trí phù hợp theo yêu cầu khi nhìn vào miệng, hầu và thanh quản nằm trên 1 trục thẳng
Tư thế thường dùng là gối đầu cao 8 - 10cm so với vai; Bác sĩ thực hiện tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng bệnh nhân (chú ý mở rộng miệng), đưa đèn vào cho tới khi mũi đèn nằm ở mép gập lưỡi - nắp thanh quản; Nâng đèn soi thanh quản lên cao, nhẹ nhàng tiến về phía trước, nhìn thấy lỗ thanh môn. Tay phải bác sĩ hoặc tay của phụ tá cần ấn hoặc đẩy nhẹ sụn giáp sang bên để nhìn thấy thanh môn; Bác sĩ dùng tay phải đưa ống nội khí quản vào góc mép mỗi bên phải, đưa vào qua lỗ thanh môn; Dừng đẩy ống khi bóng củaống nội khí quảnvượt qua dây thanh âm khoảng 2cm; Dùng bơm tiêm 10ml bơm bóng. Lượng khí đưa vào đủ để không còn bị rò rỉ khi làm hô hấp; Đưa đèn soi thanh quản ra ngoài nhẹ nhàng bằng tay trái; Giữ ống nội khí quản sát mép bằng cách kẹp giữa ngón trỏ và ngón cái tay phải; Bắt đầu hô hấp bằng tay, kiểm tra vị trí ống nội khí quản (bằng cách nghe 2 phế trường, 2 hõm nách); Đánh giá giá trị SaO2 và EtCO2 để xác định vị trí đúng của ống nội khí quản; Cố định 2 ống bằng 2 băng dính; Đặt canul vào miệng để tránh tình trạng bệnh nhân cắn ống; Duy trì mê:Có thể để bệnh nhân tự thở hoặc thở chỉ huy tùy từng trường hợp;Để bệnh nhân tự thở với thuốc mê bốc hơi
Thuốc mê bốc hơi được sử dụng, điều khiển qua bình chuyên biệt;Hô hấp bằng máy hoặc bóp tay, duy trì bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợpthuốc mê, fentanyl, thuốc giãn cơ (tiêm cách quãng hoặc bơm tiêm điện truyền liên tục);Trước khi kết thúc phẫu thuật cần giảm liều thuốc mê tĩnh mạch ở đường bơm tiêm điện và giảm liều thuốc mê bốc hơi;Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp cần cho dừng thuốc ở thời điểm kết thúc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí và bóp bóng dự trữ để xả hết thuốc mê trong vòng mê;Theo dõi các thông số khi duy trì mê gồm:Huyết áp, mạch, SaO2, EtCO2;Đề phòng nguy cơ tụt ống nội khí quản, gập ống hoặc ống bị đẩy sâu;Phòng ngừa buồn nôn và nôn ói cho bệnh nhân bằng cách sử dụng thuốc Ondansetron hoặc Dexamethasone với liều phù hợp; Có thể để bệnh nhân tự thở hoặc thở chỉ huy tùy từng trường hợp; Để bệnh nhân tự thở với thuốc mê bốc hơi
Thuốc mê bốc hơi được sử dụng, điều khiển qua bình chuyên biệt; Hô hấp bằng máy hoặc bóp tay, duy trì bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợpthuốc mê, fentanyl, thuốc giãn cơ (tiêm cách quãng hoặc bơm tiêm điện truyền liên tục); Trước khi kết thúc phẫu thuật cần giảm liều thuốc mê tĩnh mạch ở đường bơm tiêm điện và giảm liều thuốc mê bốc hơi; Khi sử dụng thuốc mê đường hô hấp cần cho dừng thuốc ở thời điểm kết thúc phẫu thuật, mở van hết cỡ, tăng thông khí và bóp bóng dự trữ để xả hết thuốc mê trong vòng mê; Theo dõi các thông số khi duy trì mê gồm:Huyết áp, mạch, SaO2, EtCO2; Đề phòng nguy cơ tụt ống nội khí quản, gập ống hoặc ống bị đẩy sâu; Phòng ngừa buồn nôn và nôn ói cho bệnh nhân bằng cách sử dụng thuốc Ondansetron hoặc Dexamethasone với liều phù hợp; Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau gây mê nội khí quản:Bệnh nhân tỉnh, có thể thực hiện theo y lệnh của bác sĩ: Mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nhấc đầu cao giữ được 5 giây, nắm tay chặt;Tự thở sâu, đều mà không cần nhắc nhở; tần số thở trên 14 lần/phút; thể tích khí lưu thông (Vt 8ml/kg);Chỉ số SaO2 98-100%;Mạch vàhuyết ápổn định;Nếu bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên thì cần đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của
số SaO2 98-100%;Mạch vàhuyết ápổn định;Nếu bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên thì cần đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng ứng chế hô hấp của Fentanyl, xem xét người bệnh còn ngủ do thuốc, có thể cho bệnh nhân sử dụng thuốc giải giãn cơ hoặc dùng naloxon
Bệnh nhân tỉnh, có thể thực hiện theo y lệnh của bác sĩ: Mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nhấc đầu cao giữ được 5 giây, nắm tay chặt; Tự thở sâu, đều mà không cần nhắc nhở; tần số thở trên 14 lần/phút; thể tích khí lưu thông (Vt 8ml/kg); Chỉ số SaO2 98-100%; Mạch vàhuyết ápổn định; Nếu bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên thì cần đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng ứng chế hô hấp của Fentanyl, xem xét người bệnh còn ngủ do thuốc, có thể cho bệnh nhân sử dụng thuốc giải giãn cơ hoặc dùng naloxon. 2.3 Rút ống nội khí quản Dùng ống hút vô khuẩn 1 hút sạch họng, miệng của bệnh nhân; Hút ống thông dạ dày nếu có đặt; Tháo bóng của ống nội khí quản; Luồn ống hút vô khuẩn 2 vào ống nội khí quản, thực hiện vừa hút vừa rút ống. 3. Một số tai biến và biện pháp xử trí Chú ý tới các tai biến do phản xạ khi phẫu thuật vùng mắt như mạch chậm để có biện pháp can thiệp xử trí thích hợp. Thủ thuậtgây mê nội khí quản cắt củng mạcsâu tương đối phức tạp nên bệnh nhân cần tuyệt đối tuân thủ chỉ định của bác sĩ trong quá trình thực hiện để nâng cao khả năng điều trị thành công, giảm nguy cơ tai biến