Theo dõi và xử trí biến chứng chảy máu nặng ở những bệnh nhân điều trị thuốc kháng đông đường uống mới
Cục máu đông là kết quả của một chuỗi hiện tượng xảy ra trong quá trình cầm máu gồm co mạch, kết tập tiểu cầu và đông máu. Đây có thể là nguyên nhân gây ra các cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc thuyên tắc khối tĩnh mạch và để lại những hậu quả nặng nề. Việc sử dụng thuốc kháng đông có vai trò quan trọng trong việc dự phòng và điều trị các bệnh do nguyên nhân huyết khối. 1. Thuốc kháng đông đường uống mới là gì? Thuốc kháng đông đường uống bao gồm cả kháng vitamin K và kháng đông đường uống mới đều dùng để điều trị bệnh nhân có yếu tố nguy cơ huyết khối thuyên tắc dorung nhĩ, thuyên tắc tĩnh mạch, thuyên tắc phổi và dùng van nhân tạo. Sử dụng các thuốc này có khả năng làm tăng nguy cơ chảy máu và chảy máu nặng có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Trong khithuốc kháng vitamin Kđã được sử dụng 50 năm nay thì thuốc kháng đông đường uống mới (NOAC) mới được đưa vào sử dụng gần đây và biến chứng chảy máu do thuốc rất được quan tâm vì hiện chưa có thuốc giải độc (antidote) ngoài trừ dabigatran nhưng chưa có ở Việt Nam. 2
2. Nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân điều trị thuốc kháng đông đường uống mới: Thuốc kháng đông đường uống mới (NOAC) là thuốc ức chế enzyme đặc biệt trong dòng thác đông máu với khả năng hiệu quả hơn thuốc ức chế vitamin K trong phòng ngừađột quỵvà thuyên tắc hệ thống, đặc biệt là giảm tỷ lệ chảy máu nội so. Nguy cơ chảy máu của NOACs cũng thấp hơn hoặc tương tự khi so với các thuốc khác trừ một số trường hợp ngoại lệ như nguy cơxuất huyết tiêu hóa caohơn ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Theo các nghiên cứu trên bệnh nhânrung nhĩhoặchuyết khối tĩnh mạchthì NOACs có giảm nguy cơ chảy máu nặng gây tử vong và chảy máu nội sọ. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ chảy máu gồm: Tuổi cao (đặc biện là trên 80 tuổi) Chức năng thận giảm Nhẹ cân Dùng kèm NSAIDs, kháng tiểu cầu,corticoidtoàn thân Mới phẫu thuật lớn gần đây 3. Đánh giá bệnh nhân có chảy máu trong điều trị thuốc kháng đông đường uống mới như thế nào? Để điều trị thích hợp các biến chứng chảy máu do sử dụng NOACs thì việc đánh giá bệnh nhân rất quan trọng giúp phân độ nặng của chảy máu, tình trạng kháng đông hoặc bệnh nền chỉ định điều trị kháng đông
Các đánh giá ban đầu cần thiết ở bệnh nhân gồm: Đánh giá mức độ nghiêm trọng của chảy máu và độ tổn thương cầm máu, khai thác kỹ bệnh sử và các thuốc đang sử dụng Một chảy máu nặng là khi: Chảy máu ở các cơ quan quan trọng (não- màng cứng, màng tim, hốc mắt, khớp lớn,...), giảm Hg trên 2g, truyền trên 2 đơn vị máu hoặc phẫu thuật lớn, dùngthuốc vận mạch Đánh giá nguy cơ thuyên tắc nặng khi ngưng thuốc NOACs Có thể cần xét nghiệm đo lường hiệu quả kháng đông để kiểm tra hoạt tính của NOACs 4
Xử trí biến chứng chảy máu khi điều trị thuốc kháng đông đường uống mới Do chưa có antidote đặc hiệu nên không thể trung hòa ngay hậu quả của thuốc trong trường hợp quá liều, chảy máu cấp tính hay cần can thiệp cấp cứu nên nguyên tắc chung là ngưng thuốc kháng đông, tận dụng mọi biện pháp cầm máu có thể như biện pháp cơ học, các chế phẩm đông máu, các thuốc chống tiêu sợi huyết, các biện pháp lấy bỏ thuốc (rửa dạ dày, dùng than hoạt tính ở bệnh nhân dùng thuốc dưới 3 giờ) Bên cạnh đó sẽ có phác đồ điều trị riêng cho từng mức độ chảy máu như sau: Chảy máu nhẹ: Cần trì hoãn hoặc ngừng liều kế tiếp, xem xét lại các thuốc đang dùng cùng lúc Chảy máu trung bình- nặng: Bệnh nhân cần các biện pháp hỗ trợ như đè ép cơ học, phẫu thuật cầm máu, bù dịch, truyền HCL nếu cần, truyền huyết tương tươi (như bù thể tíchhuyết tương), truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu dưới 60K/microL. Thêm vào đó có thể xem xét duy trì lợi tiểu hoặc lọc máu đối với Dabigatran Chảy máu đe dọa tính mạng: Cần xem xét sử dụng phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) 25 U/kg có thể lặp lại 1-2 lần hoặc PCC hoạt hóa 50 IE/kg (tối đa 200 IE/kg/ngày hoặc yếu tố VII hoạt hóa
Đối với điều trị sau chảy máu cần đánh giá lại tình trạng bệnh nhân và cân nhắc nguy cơ để quyết định xem có dùng lại hay không NOACs, nguyên tắc chung như sau: Dùng liều thấp hơn hoặc như cũ hoặc chuyển thuốc khác cùng nhóm ít tác dụng phụ hơn Chuyển sang thuốc kháng vitamin K Giảm hoặc kháng tiểu cầu Dùng thuốc bảo vệ như PPI dự phòngxuất huyết dạ dày Biện pháp không thuốc thay thế