Dẫn lưu dịch màng ngoài tim trong hồi sức
Bài viết bởi Bác sĩ - Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Tràn dịch màng ngoài tim có rất nhiều nguyên nhân, tùy theo mức độ chúng ta có những can thiệp khác nhau và thái độ khác nhau. Đặc biệt, với những tràn dịch màng ngoài tim cấp là một tối cấp cứu cần phải dẫn lưu ngay dịch màng ngoài tim để giải phóng vì có nguy cơ gây tử vong ngay tức thì. Dẫn lưu dịch màng ngoài tim là một thủ thuật cấp cứu đòi hỏi nhanh, quyết đoán và tính chính xác cao. Vì chính bản thân thủ thuật cũng có thể gây biến chứng tử vong. 1. Dẫn lưu dịch màng ngoài tim là gì? Chọc dịch màng ngoài timlà đưa một kim chọc dò vào trong khoang màng ngoài tim và luồn qua kim đó một ống thông (catheter) để hút hoặc dẫn lưu dịch nhằm mục đích làm giảm áp lực trong khoang màng ngoài tim nhanh chóng với ép cấp tính hoặc dẫn lưu chậm vớitràn dịch màng timmạn, hoặc với mục đích để xác định nguyên nhân gâyviêm màng ngoài timcó dịch thông qua màu sắc dịch cũng như các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi khuẩn dịch màng ngoài tim. 2
2. Chỉ định dẫn lưu dịch màng ngoài tim Bác sĩ sẽ chỉ địnhdẫn lưu dịch màng ngoài timtrong trường trường hợp: Ép timcấp do tràn dịch màng ngoài tim: Là một chỉ định cấp cứu, tuyệt đối, không chậm trễ, ngay lập tức. Tràn dịch màng ngoài tim trên bệnh nhân Ung thư trị liệu. Viêm màng ngoài tim có dịch, không có triệu chứng ép tim trên lâm sàng, nhằm xác định nguyên nhân 3. Quy trình dẫn lưu dịch màng ngoài tim trong hồi sức Bước 1: Chuẩn bị: Người bệnh:Cần được giải thích để thấy được sự cần thiết phải tiến hành thủ thuật chọc dịch và dẫn lưu dịch, bệnh nhân cần bình tĩnh để phối hợp thực hiện. Gia đình bệnh nhân cần được giải thích đầy đủ về lợi ích của thủ thuật, những nguy cơ, biến cố, biến chứng có thể xảy ra trong khi tiến hành thủ thuật và cần phải ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật trên người bệnh. Phương tiện – dụng cụ:Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn, 1 kim chọc dò: Dài 5 - 8cm, đường kính 2mm, 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê, 1 bơm tiêm 20ml hoặc 50ml, 1 khăn có lỗ và 2 kìm kẹp khăn, 1 ống thông màng ngoài tim có khóa
Dùng dẫn dịch trong trường hợp nhiều dịch, 1 kìm Kocher, 1 cốc con và gạc củ ấu, 1 catheter tĩnh mạch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger, vài miếng gạc vuông, 2 đôi găng. Nếu để găng trong túi thì để riêng. Dụng cụ sạch và thuốc (Lọ cồn iod 1%, cồn 70o, thuốc tê: Novocain, Xylocain 1 - 2%, atropin: 2 ống; Seduxen 10 mg 1 ống, băng dính, kéo cắt băng, giá đựng 3 ống nghiệm có dán nhãn (trong đó 1 ống vô khuẩn), ghi rõ họ tên, tuổi, khoa, phòng, phiếu xét nghiệm, hồ sơ bệnh án, huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ bấm giây...). Các dụng cụ khác... Nhân viên y tế:Kíp làm thủ thuật bao gồm tối thiểu 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng Bước 2: Quy trình kỹ thuật Bệnh nhân trong tư thế nằm đầu cao, thở oxy và theo dõi liên tục các thông số:Nhịp tim, điện tim,huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch trên monitoring. Đảm bảo SaO2>90% khi tiến hành thủ thuật Đặtđường truyền tĩnh mạch ngoại biênvới đường kính kim đưa vào lòng mạch đủ lớn (kim luồn) và chắc chắn
Đảm bảo SaO2>90% khi tiến hành thủ thuật Đặtđường truyền tĩnh mạch ngoại biênvới đường kính kim đưa vào lòng mạch đủ lớn (kim luồn) và chắc chắn. Nếu có máysiêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm tại giường ngay trước khi tiến hành thủ thuật để đánh giá lại mức độ tràn dịch màng ngoài tim và xác định lại một lần nữa vị trí chọc dịch, hướng đi của kim chọc, độ sâu của kim sao cho an toàn và hiệu quả nhất đối với người bệnh. Nếu người bệnh không khó thở nhiều thì tiêm bắp 5 - 10 mg Morphin và tiêm dưới da 2 ống Atropin 0,25 mg để phòng phản ứng phế vị khi làm thủ thuật. Sau đó tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dò trên lồng ngực bệnh nhân, trải săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn, bắt đầu thực hiện thủ thuật. Gây têtại vị trí chọc kim bằng Xylocain từ nông đến sâu theo từng lớp: da, dưới da và cơ. Có 2 vị trí chọc dò thường áp dụng trên lâm sàng: Đường Marfan và đường Dieulafoy . Điểm chọc cách mũi ức 3-4 cm, dịch sang phía trái của xương ức khoảng 1 cm. Trước tiên dùng kim nhỏ thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng ngoài tim của người bệnh
Trước tiên dùng kim nhỏ thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng ngoài tim của người bệnh. Hướng kim chọc lên phía trên và đi ra sau, mũi kim nghiêng khoảng 20-300 so với mặt da, vừa đi người thầy thuốc vừa hút nhẹ bơm tiêm và đưa kim tiêm đi về phía giữa xương đòn trái. Mũi kim sẽ chạm vào khoang màng ngoài tim sau khi đã vào sâu từ 2-5 cm. Xác định hướng đi và độ sâu của kim thăm dò. Dùng kim đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đi theo hướng của kim thăm dò vừa rút ra với mục đích đưa catheter vào trong khoang màng ngoài tim để hút và dẫn lưu dịch. Vừa đưa kim vừa hút như lúc trước đã làm với kim thăm dò. Gần tới độ sâu xác định, người thầy thuốc cần quan sát nhanh người bệnh và điện tâm đồ. Nếu chưa hút được dịch thì nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu hơn chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm. Nếu người bệnh hợp tác tốt, lúc này có thể nói người bệnh nín thở vài giây trước khi đưa mũi kim vào khoang màng ngoài tim ở độ sâu đã thăm dò trước . Khi dịch hút được dễ dàng vào bơm tiêm, người thầy thuốc cố định mũi kim sắt và nhẹ nhàng đẩy sâu ống nhựa bọc ngoài kim
Khi dịch hút được dễ dàng vào bơm tiêm, người thầy thuốc cố định mũi kim sắt và nhẹ nhàng đẩy sâu ống nhựa bọc ngoài kim. Khi ống nhựa vào sâu 2-3 mm, người thầy thuốc sẽ rút kim sắt ra và tiếp tục đẩy ống nhựa bọc kim vào sâu trong khoang màng ngoài tim. Khi đã rút kim sắt ra hẳn phía ngoài, người thầy thuốc luồn catheter vào lòng ống nhựa và đưa sâu khoảng 15cm vào trong khoang màng ngoài tim. Sau khi kiểm tra, rút dịch dễ dàng qua catheter thì rút nốt phần ống nhựa dẫn đường nói trên ra khỏi lồng ngực bệnh nhân và tiến hành cố định catheter dẫn lưu dịch màng ngoài tim. Nối catheter với một dây truyền dịch và cắm dây truyền dịch này vào một chai dịch truyền đẳng trương sau khi đã xả hết dịch ra ngoài tạo thành một hệ thống dẫn lưu kín, vô trùng. Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói trên sao cho dịch màng ngoài tim không chảy ra quá nhiều và nhanh để tránh gâyrối loạn huyết động. Tăng tốc độ truyền dịch khi dịch màng ngoài tim đã dẫn lưu được trên 200 ml và các dấu hiệu ép tim đã thuyên giảm trên lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng do lượng máu trở về tim chưa đầy đủ trong thì tâm trương. 4
4. Biến chứng có thể xảy ra Sốc giao cảm: Khi kim chọc dò đi qua màng ngoài tim, đột ngột huyết áp của bệnh nhân tụt, da tái nhợt,nhịp tim chậm. Cần nghĩ ngay đến sốc giao cảm, nâng chân bệnh nhân lên cao để máu trở về tim dễ dàng hơn, đồng thời tiêm dưới da 2 ống Atropin 0,25 mg. Nếu nhịp tim vẫn chậm dưới 50 lần/phút và huyết áp vẫn thấp thì cần chỉ định truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều tăng huyết áp và tiêm nhắc lại Atropin với liều lượng nói trên. Cần chẩn đoán phân biệt với chọc kim vào thất phải khi dịch màng ngoài tim là dịch máu nhất là khi thăm dò là dịch vàng chanh nhưng khi chọc bằng kim đặt catheter thì lại là dịch máu, nhất là khi dịch máu đông trong bơm tiêm thì chắc chắn là đã chọc vào thất phải. Khi không chắc chắn thì phải làm siêu âm tim ngay. Chọc vào thất phải: Là một biến cố có thể nặng nếu gây thủng thành thất, cần phải xử trí nhanh và chính xác.Điện tâm đồđột ngột biến đổi, dịch máu tràn vào và đông trong bơm tiêm, huyết động thay đổi nhiều và nhanh là những dấu hiệu chứng tỏ đã chọc vào buồng tim phải
Siêu âm tại giường với kỹ thuật cản âm cho phép nhận định rõ hơn về tình trạng nói trên (chất cản âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim, thay vào đó có thể xuất hiện trong buồng tim phải). Cần chốngsốccho người bệnh, truyền máu và dịch cao phân tử, liên hệ phẫu thuật nếu tình trạng lâm sàng, tình trạng huyết động không cải thiện mà ngày càng nặng lên. Chọc vào động mạch vành phải: Máu đỏ tươi và đông trong bơm tiêm. Thường lượng máu rút vào bơm tiêm không nhiều, sau đó tắc kim không rút được nữa và không gây rối loạn huyết động nghiêm trọng. Cần rút kim thăm dò ra và tiến hành lại từ đầu sau khi đánh giá lại toàn trạng người bệnh.Rối loạn nhịp tim: Thường là gây loạn nhịp trên thất như cơn tim nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm nhĩ. Các rối loạn nhịp này thường qua nhanh nếu dịch màng ngoài tim được dẫn lưu và bệnh nhân đỡkhó thởhơn. Nhiễm trùng: Ít khi nhiễm trùng tại chỗ chọc màng ngoài tim. Những trường hợp nhiễm trùng nặng thường có nguyên nhân từ phổi (áp xe phổiđi kèm gây rò ra khoang màng ngoài tim). Tràn khí màng phổi: hiếm gặp
Những trường hợp nhiễm trùng nặng thường có nguyên nhân từ phổi (áp xe phổiđi kèm gây rò ra khoang màng ngoài tim). Tràn khí màng phổi: hiếm gặp. Người bệnh cảm thấy đau ngực đột ngột, nghe rì rào phế nang giảm, gõ vang trống là những dấu hiệu cần nghĩ đến tràn khí màng phổi nhất là khi đường vào là những vị trí đặc biệt nói trên. Nếu tình trạng cho phép thì vẫn nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn lưu màng ngoài tim, sau đóchụp Xquang tim phổi thẳngđể quyết định thái độ xử trí : chọc hút và dẫn lưu khí màng phổi nếu có chỉ định 5. Chăm sóc người bệnh Lâm sàng: Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu 30 phút/1 lần trong 2 giờ đầu sau khi chọc, 3 giờ/1 lần trong 24 giờ tiếp theo. Cận lâm sàng: Điện tim, siêu âm tim Thay băng vệ sinh nơi đặt dẫn lưu hàng ngày Tư vấn, giáo dục sức khỏe trước và sau khi thực hiện kỹ thuật Để bảo vệ sức khỏe tim mạch nói chung và phát hiện sớm dấu hiệu của nhồi máu cơ tim và đột quỵ, khách hàng có thể đăng kýGói Sàng lọc Tim mạch - Khám Tim mạch cơ bảncủa Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec
Gói khám giúp phát hiện sớm nhất các vấn đề của tim mạch thông qua các xét nghiệm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Gói khám dành cho mọi độ tuổi, giới tính và đặc biệt rất cần thiết cho những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Khách hàng có thể trực tiếp đến hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc để thăm khám hoặc liên hệ hotlinetại đâyđể được hỗ trợ.