Bạch cầu mãn tính dòng tế bào Lympho (CLL): Chẩn đoán, điều trị
Bệnh bạch cầu lympho mạn (hay bạch cầu lymphocytic mãn tính) là một bệnh lý ác tính của hệ tạo máu liên quan trực tiếp đến các tế bào bạch cầu dòng lympho và có xu hướng diễn tiến chậm trong nhiều năm. 1. Chẩn đoán bạch cầu lympho mạn Sau khi khai thác bệnh sử và các biểu hiện lâm sàng của người bệnh, bác sĩ sẽ chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoánbệnh bạch cầu lympho mạncũng như tìm kiếm các phương pháp điều trị có hiệu quả nhất cho bệnh nhân. Tốt nhất, người bệnh nên tìm đến các chuyên gia về ung thư huyết học, người chuyên nghiên cứu các bệnh lý ác tính của hệ máu. Các xét nghiệm và kỹ thuật được liệt kê dưới đây không phải luôn được dùng cho tất cả bệnh nhân. Việc lựa chọn cụ thể tùy thuộc vào các yếu tố sau: Thể bệnh bạch cầu nghi ngờ Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của người bệnh Tuổi và tình trạng sức khỏe tổng quát Kết quả của những xét nghiệm trước đó. Những xét nghiệm sau đây được dùng để chẩn đoán bạch cầu lympho mạn: Công thức máu Đây là xét nghiệm đầu tiên trong quá trình chẩn đoán bệnh, còn được gọi làtổng phân tích tế bào máu(tiếng anh gọi là complete blood count - CBC). Một CBC cho kết quả về số lượng từng loại tế bào máu từ một mẫu máu của người bệnh
Một CBC cho kết quả về số lượng từng loại tế bào máu từ một mẫu máu của người bệnh. Bạch cầu tăng cao về số lượng, nhất là nhóm tế bào lympho là đặc điểm củabệnh bạch cầu lympho mạn. Người bệnh còn có thể đối diện với tình trạng thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu và giảm số lượng tiểu cầu. Công thức máu cũng được dùng để thu gom các tế bào bạch cầu bất thường dùng cho các xét nghiệm phát hiện các dấu chỉ điểm gen đặc hiệu và tiên lượng nguy cơ bệnh tiến triển nặng nề hơn. Kỹ thuật phân tích tế bào dòng chảy (flow cytometry) và kỹ thuật hóa học tế bào (cytochemistry) Các tế bàobệnh bạch cầuđược nhuộm bằng hóa chất hoặc thuốc nhuộm để quan sát. Những tế bào bất thường củabệnh bạch cầu lympho mạncó các chỉ điểm riêng biệt, gọi là protein bề mặt, nằm ngoài tế bào. Đặc điểm của các protein này tạo nên các kiểu hình miễn dịch khác nhau. Những xét nghiệm này còn được dùng để phân biệt bệnh bạch cầu lympho mạn với các thể khác của bệnh bạch cầu. Cả hai kỹ thuật có thể được thực hiện đồng thời với chỉ cùng một mẫu máu, trong đó kỹ thuật phân tích tế bào dòng chảy được xem là quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu lympho mạn
Xét nghiệm di truyền phân tử Bác sĩ có thể yêu cầu kiểm tra các tế bào bạch cầu bất thường để phát hiện các thay đổi đặc hiệu về gen, protein hay nhiễm sắc thể. Vì các tế bào bạch cầu lympho mạn phân chia rất chậm nên việc quan sát các thay đổi trên nhiễm sắc thể thường không hữu ích bằng việc phát hiện các đột biến gen đặc trưng. Lai tại chỗ phát huỳnh quang (Fluorescence in situ hybridization - FISH) hay khuếch đại gen (PCR) là các kỹ thuật thường dùng. Một số các biến đổi gen được phát hiện trong bệnh bạch cầu lympho mạn là: Đột biến mất đoạn nhánh dài nhiễm sắc thể số 13, được tìm thấy trong khoảng 50% trường hợp. Trisomy 12 là tình trạng thừa một nhiễm sắc thể số 12. Mất đoạn nhánh dài nhiễm sắc thể số 11. Mất đoạn nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 17. Đột biến các gen NOTCH1, SF3B1, MYD88. Bất thường TP53. Kết quả của xét nghiệm phân tích di truyền có thể giúp tiên lượng tốc độ diễn tiến bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Ví dụ, người mang đột biến mất đoạn nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 17 sẽ gặp khó khăn hơn khi điều trị và chỉ một số biện pháp điều trị mới có hiệu quả với nhóm bệnh nhân này
Chẩn đoán hình ảnh Dù chẩn đoán bạch cầu lympho mạn được thực hiện từ sớm, bệnh cũng đã ảnh hưởng lên nhiều cơ quan khác nhau của cơ thể. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hầu như không cần dùng để chẩn đoán bệnh. Vai trò của chúng thường được phát huy trước khi quyết định điều trị để xác định các cơ quan bị ảnh hưởng và theo dõi kết quả điều trị. Chụp phim X-quang: Cho hình ảnh tăng kích thước của các hạch lympho trong lồng ngực. CT scan: Phát hiện các hạch bạch huyết quanh tim, phổi, khí quản và khu vực bụng chậu. Phim CT scan có thể được dùng để đo kích thước chính xác của các hạch và phát hiệnbệnh bạch cầu lympho mạnở những cơ quan khác nhau. Đôi khi, kỹ thuật chụp phim CT scan có thuốc cản quang cũng cần được chỉ định để cho các hình ảnh chi tiết hơn. Thuốc cản quang được bơm vào tĩnh mạch hoặc cho người bệnh uống. Chức năng thận của bệnh nhân cần được kiểm tra trước khi chụp phim có thuốc cản quang. Phim chụp CT scan thường không cần thiết được chỉ định khi người bệnh không có bất kỳ biểu hiện nào trên lâm sàng
Phim chụp CT scan thường không cần thiết được chỉ định khi người bệnh không có bất kỳ biểu hiện nào trên lâm sàng. Chọc tủy và sinh thiết tủy xương Bệnh bạch cầu lympho mạn thường được chẩn đoán bằng các xét nghiệm máu vì các tế bào ung thư dễ dàng được tìm thấy trong máu.Sinh thiết tủy xươngcó thể không cần để khẳng định bệnh nhưng cần thiết trước khi tiến hành điều trị. Đối với một số người bệnh, chọc hút và sinh thiết tủy còn giúp tiên lượng khả năng phục hồi và giải thích chính xác tại sao các xét nghiệm máu bất thường. Chọc hút và sinh thiết tủy có thể được thực hiện cùng lúc với nhau. Tủy xương được cấu thành từ các phần cứng và phần mềm. Chọc hút tủy giúp lấy phần mô mềm của tủy là một mẩu dịch tủy. Sinh thiết tủy dùng để lấy phần mô cứng. Vị trí thường được chọn để lấy mẫu là xương chậu. Bệnh nhân sẽ được gây tê trước khi tiến hành thủ thuật. Kết quả được đọc bởi các bác sĩ chuyên ngành giải phẫu bệnh. Bác sĩ có thể đề nghị thực hiện thêm các xét nghiệm khác trước khi tiến hành điều trị để nắm rõ đặc điểm bệnh và lên kế hoạch điều trị. Sau khi các xét nghiệm được thực hiện đầy đủ, bác sĩ sẽ tổng hợp lại các thông tin và phân giai đoạn bệnh. 2
Sau khi các xét nghiệm được thực hiện đầy đủ, bác sĩ sẽ tổng hợp lại các thông tin và phân giai đoạn bệnh. 2. Điều trị bạch cầu lympho mạn Đối với các bệnh lý ác tính, nhiều bác sĩ từ các chuyên ngành khác nhau cần làm việc cùng nhau để xây dựng một kế hoạch điều trị tổng quát và có hiệu quả. Đây được gọi là phương pháp điều trị đa ngành. Lựa chọn phương án điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại bệnh bạch cầu và giai đoạn bệnh, các tác dụng phụ có thể có, và ưu tiên của người bệnh, tuổi, tình trạng sức khỏe tổng quát.Bệnh bạch cầu lympho mạnthường diễn tiến rất chậm, nhiều người không cần điều trị ngay và một số ít thậm chí không cần được tiến hành điều trị. Mặc dù ngày nay hiệu quả của việc điều trị đã được cải thiện rõ rệt, vẫn chưa chắc chắn được rằng bệnh bạch cầu lympho mạn có được loại bỏ hoàn toàn không. Mục tiêu điều trị là làm giảm nhẹ triệu chứng.Điều trị bạch cầu lympho mạnđược chia làm nhiều nhóm khác nhau. Người bệnh cần đọc để biết được các phương pháp điều trị để trao đổi và trình bày nguyện vọng của mình với các bác sĩ
Người bệnh cần đọc để biết được các phương pháp điều trị để trao đổi và trình bày nguyện vọng của mình với các bác sĩ. Theo dõi và chờ đợi Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và/ hoặc số lượng bạch cầu lympho tăng cao trong máu, hạch bạch huyết hoặc lách thường cần điều trị ngay sau khi chẩn đoán. Bệnh bạch cầu lympho mạn giai đoạn sớm không biểu hiện triệu chứng lâm sàng được khuyến cáo theo dõi kỹ mà không cần điều trị. Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm máu cần được thực hiện thường xuyên. Nếu bệnh có dấu hiệu nặng hơn, điều trị tích cực nên được bắt đầu. Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm: Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt và mệt nhiều hơn trước. Đổ mồ hôi ban đêm Hạch bạch huyết tăng kích thước Số lượng hồng cầu hoặc tiểu cầu thấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp tiếp cận này không gây hại cho người bệnh ở giai đoạn bệnh được phát hiện sớm. Những người bệnh có công thức máu không thay đổi qua nhiều tháng hoặc nhiều năm có thể chỉ cần làm xét nghiệm máu 3 đến 6 tháng/ lần. Giai đoạn bệnh còn sớm là cửa sổ cơ hội để cải thiện sức khỏe tổng quát. Người bệnh cần ngừng hút thuốc và tiến hành tiêm chủng phòng ngừa một số bệnh
Người bệnh cần ngừng hút thuốc và tiến hành tiêm chủng phòng ngừa một số bệnh. Lưu ý rằng không nên tiêm phòng vắc-xin herpes zoster (vắc-xin bệnh Zona) cho người bệnh bạch cầu lympho mạn. Hóa trị liệu Đây là phương pháp dùng thuốc để phá hủy các tế bào ung thư, ngăn chặn sự phát triển và phân chia của chúng. Những nhóm thuốc thường dùng điều trị bạch cầu lympho mạn bao gồm: Bendamustine (Bendeka, Treanda) Fludarabine (Fludara), phổ biến nhất ở các bệnh nhân trẻ tuổi và không có đột biến mất đoạn ở nhiễm sắc thể số 17. Pentostatin (Nipent) Cladribine (Leustatin) Chlorambucil (Leukeran) Cyclophosphamide (Cytoxan) Một số các tác dụng phụ của thuốc bao gồm mệt, gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, buồn nôn và nôn mửa, rụng tóc, chán ăn, và tiêu chảy. Các tác dụng không mong muốn này thay đổi tùy theo cơ địa và liều thuốc, sẽ biến mất sau khi ngưng thuốc. Điều trị trúng đích Đây là phương pháp điều trị tác động trực tiếp đến các protein, gen đặc hiệu hoặc môi trường quanh mô tế bào. Phương pháp điều trị này không chỉ ngăn ngừa được sự phát triển và lan tràn của các tế bào ác tính mà còn hạn chế phá hủy các tế bào khỏe mạnh
Phương pháp điều trị này không chỉ ngăn ngừa được sự phát triển và lan tràn của các tế bào ác tính mà còn hạn chế phá hủy các tế bào khỏe mạnh. Liệu pháp trúng đích của bệnh bạch cầu lympho mạn bao gồm: Kháng thể đơn dòng:Một kháng thể đơn dòng có thể nhận diện và gắn vào các protein đặc hiệu trên bề mặt của các tế bào ác tính. Các kháng thể này không tác động lên các tế bào không mang protein đó vì thế không phá hủy các tế bào khỏe mạnh của cơ thể. Một số các thuốc thường dùng được liệt kê như bên dưới: Rituximab (Rituxan) Ofatumumab (Arzerra) Obinutuzumab (Gazyva) Venetoclax (Venclexta). Ức chế protein kinase:Kinase là nhóm các enzyme được tìm thấy ở những tế bào khỏe mạnh và tế bào ung thư. Tuy nhiên các tế bào ung thư bị phá hủy khi thuốc ức chế hoạt động của các enzyme kinase đặc hiệu. Nhóm thuốc điều trị này khá mới và hiện nay chỉ áp dụng cho các trường hợp bệnh bạch cầu lympho mạn tái phát hoặc nặng hơn. Các thuốc ức chế protein kinase hiện đang được dùng như Ibrutinib (Imbruvica), Idelalisib (Zydelig). Các tác dụng không mong muốn khác nhau theo từng nhóm thuốc. Bệnh nhân lần đầu dùng rituximab, obinutuzumab, hoặc ofatumumab có thể gặp phải sốt, ớn lạnh
Bệnh nhân lần đầu dùng rituximab, obinutuzumab, hoặc ofatumumab có thể gặp phải sốt, ớn lạnh. Điều trị bằng Venetoclax có thể gây suy thận và hội chứng phân giải khối u, một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Xạ trị Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia có năng lượng cao phá hủy các tế bào ác tính. Lịch xạ trị được phân bố hợp lý theo các khung thời gian. Phương pháp xạ trị không phát huy được hiệu quả của nó vìbệnh bạch cầu lympho mạnxuất hiện ở hầu khắp cơ thể. Tuy nhiên, liệu pháp xạ trị rất hữu ích trong việc thu nhỏ kích thước lá lách và các hạch bạch huyết phì đại, giúp giảm nhẹ triệu chứng. Tác dụng không mong muốn của xạ trị là mệt mỏi, phản ứng da nhẹ, khó chịu ở bụng và giảm nhu động ruột. Hầu hết các tác dụng phụ biến mất nhanh sau khi ngưng điều trị. Phẫu thuật Trong bệnh bạch cầu lympho mạn, phẫu thuật đôi khi được áp dụng để cắt lách. Trước khi tiến hành, người bệnh nên được tư vấn về các tác dụng phụ từ những phẫu thuật viên chuyên ngành. Cấy ghép tủy xương hoặc cấy ghép tế bào gốc Cấy ghép tủy xương là một thủ thuật trong đó tủy xương của người bệnh được thay thế bằng các tế bào gốc tạo máu đặc hiệu, sau này sẽ phát triển thành tủy xương khỏe mạnh
Ngày nay, phương pháp này thường được gọi là cấy ghép tế bào gốc thay vì cấy ghép tủy xương như trước vì tế bào gốc trong máu mới thực sự là thứ được cây ghép. Cấy ghép tế bào gốc được chia thành 2 nhóm chính: dị ghép (allogeneic - ALLO) và tự ghép (autologous - AUTO). ALLO sử dụng các tế bào gốc hiến tặng, trong khi AUTO sử dụng chính các tế bào gốc của người bệnh. ALLO thường được lựa chọn trong trường hợpbệnh bạch cầu lympho mạnở bệnh nhân trẻ tuổi khi phương pháp điều trị khác không có hiệu quả hoặc khi bệnh có khả năng tái phát cao. Mục tiêu điều trị nhằm phá vỡ tất cả các tế bào ung thư trong tủy xương, máu, và những phần khác của cơ thể bằng liều cao hóa chất và/hoặc xạ trị để sau đó cho phép các tế bào gốc tạo nên tủy xương mới khỏe mạnh. Việc phục hồi bệnh bạch cầu lympho mạn hoàn toàn không phải lúc nào cũng xảy ra. Tuy nhiên nếu không được điều trị hoặc kiểm soát, bệnh sẽ diễn tiến tới giai đoạn cuối cùng nhanh chóng và nặng nề hơn.