Chọn lựa dịch truyền trong hồi sức
Bài viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Phan Phi Tuấn - Trưởng khoa Ngoại tổng hợp -Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc Truyền dịch trong hồi sức cấp cứu rất quan trọng, vì thế việc lựa chọn dịch truyền cũng cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Thực tế việc chọn lựa dịch truyền trong hồi sức đã từng gây tranh luận kéo dài, nên tùy từng trường hợp bệnh nhân sẽ có chỉ định dịch truyền phù hợp. 1. Nhận định chung Xử trítruyền dịch tĩnh mạchcó khả năng tác động đến chức năng của cơ quan, tiên lượng và tỷ lệ tử vong. Nếu thay thế dịch không đủ ở bệnh nhân hồi sức sẽ gây giảm tưới máu cơ quan và đi kèm với nó làm giảm cung cấp oxy cũng như các cơ chất tạo năng lượng. Hậu quả là tế bào phải sử dụng con đường chuyển hóa kỵ khí để tạo năng lượng. Con đường này vừa không hiệu quả vừa tạo nên những sản phẩm độc với tế bào. Trong trường hợp nặng, tế bào có thể chết và cơ quan bị suy giảm hoặc mất chức năng. Ngược lại, nếu điều trị cung cấp quá nhiều nước, thường kèm với là muối, đặc biệt trong bối cảnh rối loạn chức năng nội mô đưa đến phù cũng có thể làm xấu tình trạng cung cấp oxy gây suy giảm chức năng cơ quan
Vấn đề chọn lựa dịch truyền nào (keo hoặc tinh thể) thích hợp nhất để điều trị giảm thể tích tuần hoàn trong hồi sức là vấn đề quan trọng và cũng gây ra những tranh luận kéo dài. Những người ủng hộ việc hồi sức dịch tinh thể nêu ra những bằng chứng cho thấy không có lợi ích sống sót được chứng minh, chi phí cao hơn cũng như có nhiều tác dụng không mong muốn hơn với hồi sức dịch keo. Những người ủng hộ hồi sức dịch keo chứng minh cần thể tích dịch tinh thể lớn để làm tăng thể tích huyết tương (ít nhất 3 lần thể tích dịch keo), qua đó thúc đẩy quá trình phù nề và cân bằng dịch dương, cả hai đều liên quan đến tiên lượng và tử vong ở bệnh nhân nặng. Khi một sự chọn lựa phương án không được thống nhất kéo dài, thường phương án nào cũng không tuyệt đối đúng. Mỗi phương án chỉ đúng trong trường hợp cụ thể nào đó. Các dịch điện giải đẳng trương qua lại tự do ở thành mao mạch nên được phân bố đồng đều giữa khoang nội mạch và dịch kẽ. Vì thế, chỉ có khoảng 20-25% dịch được truyền vào sẽ được giữ lại trong khoang nội mạch
Vì thế, chỉ có khoảng 20-25% dịch được truyền vào sẽ được giữ lại trong khoang nội mạch. Trong khi các hạt trong dung dịch (dd) keo lớn hơn nên không đi xuyên thành mao mạch và như vậy sẽ giữ được áp lực keo trong lòng mạch nên sẽ hạn chế lượng dịch thoát mạch. Như vậy, có thể là dịch để sử dụng nhằm nâng thể tích nội mạch. Về mặt lý thuyết điều này rất thuyết phục nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở người đã gợi ý rằng hiệu quả thể tích của dịch keo không phải gấp 3 lần dịch tinh thể như lý thuyết mà chỉ khoảng 1.3 đến 2.1 lần. Lý thuyết về ưu điểm của dung dịch keo đã bị nghi vấn ngay từ những năm đầu thập niên 1970. Tuy nhiên, 30 năm sau cho đến khi thử nghiệm quy mô Đánh giá So sánh Nước muối với Albumin (Saline versus Albumin Fluid Evaluation-SAFE) hoàn thành để có thể rút ra những kết luận cuối cùng. Nghiên cứu SAFE so sánh hiệu quả của albumin 4% so với NACl 0.9% ở 6 997 bệnh nhân hồi sức và nhận thấy không có sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân vào thời điểm 28 ngày. Về thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, thời gian thở máy, thời gian sử dụng biện pháp thay thế thận
Về thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, thời gian thở máy, thời gian sử dụng biện pháp thay thế thận. Phân tích dưới nhóm còn cho thấy việc sử dụng albumin có nguy cơ làm tăng tử vong ở bệnh nhânchấn thương sọ não. Gần đây nhất, nghiên cứu ở Canada trên bệnh nhân phẫu thuật tim cũng cho thấy albumin làm tăng rõ rệt tỷ lệ tổn thương thận cấp. Lý giải điều này, các bằng chứng gần đây cho thấy cấu trúc và chức năng lớp nội mô mạch máu ở mao mạch mới thực sự đóng vai trò quan trọng. Ở người khỏe mạnh, lớp màng ngăn này toàn vẹn, nước và điện giải có thể đi qua lớp nội mạc một cách tự do còn protein và các phân tử lớn đi qua hạn chế nhờ một số quá trình vận chuyển tích cực. Vì vậy, dịch keo được truyền vào sẽ không thoát ra ngoài nên được giữ lâu hơn trong lòng mạch. Nhưng rất nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có thể làm tổn thương nội mô mạch máu. Nguyên nhân thường gặp nhất là do phản ứng viêm. Đáp ứng viêm hệ thống làm thay đổi kiểu hình tế bào nội mô làm tăng kích thước các lỗ trên tế bào cho phép protein mất qua lỗ vào dịch kẽ kéo theo nước. Do đó, khi dùng dung dịch keo cũng có thể thoát mạch và gây phù, từ đó giảm hiệu quả thể tích dịch keo so với lý thuyết. 2
Do đó, khi dùng dung dịch keo cũng có thể thoát mạch và gây phù, từ đó giảm hiệu quả thể tích dịch keo so với lý thuyết. 2. Dung dịch keo Không có một lợi ích rõ rệt nào khi truyền các dung dịch keo so với các dung dịch tinh thể. Ngược lại, nhìn chung dung dịch keo đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Hiện nay không có một chỉ định nào dành cho việc sử dụng thường quy dung dịch keo thay cho dung dịch tinh thể, nó chỉ còn chỉ định trong một vài trường hợp hãn hữu. Dung dịch keo đôi khi được dùng trong điều kiện chiến tranh, khi dung dịch không sẵn có. Nhưng điều này cũng không hợp lý vì dịch tinh thể thường dễ kiếm hơn dịch keo. Có lẽ dung dịch keo được sử dụng trong tình trạng quá khẩn cấp, cần nâng huyết áp ngay trong sốc mất máu (chủ yếu giảm thể tích lòng mạch) mà không có thể truyền nhanh một lượng lớn dịch tinh thể ngay ví dụ chỉ lấy được một đường truyền. 3. Albumin Không có bằng chứng nào cho thấy lợi ích của việc sử dụng albumin như là một dịch hồi sức cấp cứu. Ngay cả với thử nghiệm ALBIOS gần đây nhất thì lợi ích về mặt sống còn khi sử dụng albumin cũng không được chứng minh
Ngay cả với thử nghiệm ALBIOS gần đây nhất thì lợi ích về mặt sống còn khi sử dụng albumin cũng không được chứng minh. Do albumin có giá thành cao và đời sống ngắn nên việc sử dụng albumin trong hồi sức không được ủng hộ. Tuy nhiên, trong trường hợp sốc giảm thể tích, nhất là mất máu, phục hồi nhanh chóng thể tích nội mạch là một ưu tiên, một dung dịch keo như albumin 5% (hiệu quả hơn trong việc làm tăng thể tích huyết tương so với dịch tinh thể) là lựa chọn về mặt sinh lý. Nhưng ý kiến này cũng được rất ít sử dụng trong thực tế vì lý do kinh tế. Trong trường hợp giảm thể tích liên quan đến giảm albumin máu thì thể tích nhỏ của dung dịch keo có áp lực keo cao như albumin 25% (sẽ làm dịch chuyển dịch trở lại huyết tương từ khoảng kẻ) là một lựa chọn thích hợp. 3.1. HES Nghiên cứu đã chứng minh rằng sử dụng HES không có lợi, ngược lại còn làm tăng tác hại. Mặc dù dung dịch keo này không làm tăng tử vong một cách rõ rệt nhưng các bằng chứng cũng đã chỉ ra một cách rõ rệt rằng HES làm tăngtổn thương thận cấpvà tăng tỷ lệ sử dụng biện pháp thay thế thận. HES cũng làm tăngrối loạn đông máuvà tăng nhu cầu truyền máu. Vì vậy, không nên sử dụng dd HES trong hồi sức. 3.2
HES cũng làm tăngrối loạn đông máuvà tăng nhu cầu truyền máu. Vì vậy, không nên sử dụng dd HES trong hồi sức. 3.2. Dextran và gelatin Các dung dịch keo tổng hợp khác (dextran và gelatin) không được nghiên cứu kỹ. Mặc dù, không có bằng chứng nào cho thấy các dịch này có hại hơn các dung dịch keo khác nhưng cũng không có chứng cứ cho thấy các dịch này có lợi ích. Khi chưa có bằng chứng rõ rệt và vì các dung dịch này cũng có nguy cơ tiềm tàng như các dung dịch keo khác thì không nên sử dụng gelatin và dextran trong hồi sức. 4. Dung dịch tinh thể Dù cũng có một vài điểm bất lợi như phải truyền lượng lớn, khả năng gây phù mô kẽ, dung dịch tinh thể ngày càng được sử dụng nhiều hơn do dễ kiếm, ít tốn kém, có thể dùng lượng lớn với những nguy cơ ít hơn dịch keo. 4.1. Dung dịch đường Các dung dịch đường đều có ít nhiều cung cấp năng lượng cho cơ thể, nhưng vấn đề này không nhiều giá trị trong hồi sức. Tùy theo nồng độ mà có áp lực thẩm thấu khác nhau. Tuy nhiên, khi truyền vào cơ thể, tế bào sẽ bắt giữ đường để sử dụng, dung dịch còn lại có áp lực thẩm thấu rất thấp, qua lại dễ dàng cả nội mô mạch máu và màng tế bào nên phân bố đều cho các khoang dịch trong cơ thể
Hiệu quả thể tích của đường 5% chỉ vào khoảng 10% mà lại có nguy cơ gây tăng đường huyết, phù mô kẽ, tổn thương tế bào do nhược trương và có thể gây phù não trong bệnh lý liên quan cho nên dung dịch đường không có chỉ định trong hồi sức. Nó chỉ có tác dụng làm dung môi pha một số thuốc không tương kỵ trong trường hợp bệnh nhân thừa nước nội mạch, nguy cơ tăng huyết áp. Vì trong các trường hợp này, cần hạn chế dịch nội mạch. 4.2. Dung dịch ringer lactate Trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn do mất nước mà có sự mất giống nhau của dịch kẽ và huyết tương như trong trường hợp tiêu chảy thì dịch tinh thể như Ringer’s lactate (được phân bố đều trong dịch ngoại bào) là thích hợp nhất. Dung dịch Natri clorua 9‰ Việc sử dụng dung dịch Natri clorua 9‰ làm toan chuyển hóa do tăng Clo máu và làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhạy cảm đặc biệt là nhóm bệnh nhânnhiễm toan ceton do đái tháo đường. Nguy cơ này có thể giảm xuống nếu sử dụng các dung dịch cân bằng. Do vậy, ở quần thể bệnh nhân này nên sử dụng các dung dịch tinh thể cân bằng thay cho Natri clorua 9‰ nếu được
Do vậy, ở quần thể bệnh nhân này nên sử dụng các dung dịch tinh thể cân bằng thay cho Natri clorua 9‰ nếu được. Các dung dịch tinh thể cân bằng Những dung dịch này không cho thấy bất kỳ tác động có hại nào trong bất kỳ nhóm bệnh nhân đặc biệt nào. Có bằng chứng cho thấy dd tinh thể cân bằng có lợi hơn Natri clorua 9‰ trong phòng ngừa nhiễm toan chuyển hóa tăng Chlor máu và những hệ quả của tình trạng nhiễm toan này. Không có nghiên cứu nào so sánh giữa các loại dịch tinh thể cân bằng với nhau. Vì thế, không có đồng thuận nào liên quan đến việc khuyến cáo một loại dịch cân bằng cụ thể nào. Y văn hiện nay ủng hộ việc sử dụng các dd tinh thể cân bằng khi có thể và nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn khi sử dụng dung dịch Natri clorua 9‰. Bất thường cân bằng nội môi dịch, thiếu dịch hay thừa dịch đều là một phần quan trọng của rất nhiều bệnh lý khác nhau. Việc sử dụng dịch cũng đã trở thành trọng tâm trong điều trị những bệnh nhân này. Mặc dù lý thuyết rất rõ ràng và dễ nắm bắt nhưng trong thực tế lâm sàng thì cực kỳ phức tạp
Mặc dù lý thuyết rất rõ ràng và dễ nắm bắt nhưng trong thực tế lâm sàng thì cực kỳ phức tạp. Vì vậy mà có rất nhiều câu hỏi được đặt ra, nhiều sự chọn lựa chưa thống nhất, nhiều trường phái còn tranh luận ngay trên diễn đàn cũng như bên cạnh giường bệnh. Các dịch truyền phải được xem như là thuốc do đó đòi hỏi phải thông tin về cách sử dụng cũng như ưu, khuyết điểm của nó. Gần đây, y giới nhấn mạnh đến việc phải cá nhân hóa điều trị bù dịch. Những câu hỏi đặt ra cần phải được giải đáp thông qua sự kết hợp chặt chẽ giữa nghiên cứu khoa học cơ bản, các thử nghiệm lâm sàng ứng dụng và các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn.