Chuyển vạt che phủ phần mềm
Bài viết của BSCKI.BSNT Đặng Minh Quang - Bác sĩ Phẫu thuật u xương và phần mềm -Trung tâm Chấn thương chỉnh hình & Y học thể thao - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Vạt (Flap) hay vạt tổ chức (Tisue Flap) là một khối tổ chức có mạch máu nuôi dưỡng, đảm bảo có thể chuyển từ vị trí giải phẫu bình thường (nơi cho – doner site) đến vị trí khác (nơi nhận – recipient site) trên cơ thể nhưng tuần hoàn trong vạt vẫn được duy trì. Vạt khác mảnh ghép: Mảnh ghép không còn nguồn cấp máu của nó 1. Lịch sử phẫu thuật tạo vạt Vạt (flap) là thuật ngữ xuất hiện từ thế kỷ 16 theo tiếng Hà Lan “flappe” để chỉ một cái gì đó được treo lỏng lẻo do chỉ được cố định chặt ở một cạnh (bờ, bên, đầu, phía). Phẫu thuật chuyển vạt che phủ phần mềm có từ 600 năm trước Công Nguyên khi Sushruta Samita mô tả phục hồi mũi bằng vạt da má. Thời kỳ đầu, phẫu thuật chuyển vạt che phủ phần mềm chủ yếu là xoaychuyển vạt datới vùng khuyết hổng da kế cận, tiếp theo là kỹ thuật đẩy trượt vạt da. Vào thời kỳ phục hưng (từ thế kỷ 14), xuất hiện kỹ thuật chuyển vạt từ xa có cuống
Vào thời kỳ phục hưng (từ thế kỷ 14), xuất hiện kỹ thuật chuyển vạt từ xa có cuống. Lịch sử phát triển của phẫu thuật chuyển vạt để điều trị khuyết hổng trên cơ thể được đánh dấu bởi các mốc thời gian sau: Trong Đại chiến thế giới thứ nhất và thứ hai: Thực hiện chuyển vạt che phủ phần mềm có cuống nuôi ngẫu nhiên (random flap). Trong những năm 1950 và 1960: xuất hiện kỹ thuật chuyển vạt che phủ phần mềm có trục mạch nuôi (axial pattern flap) dạng có cuống. Năm 1973: lần đầu tiên trên thế giới, nhờ có kỹ thuật vi phẫu (KTVP), Daniel RK và Taylor GI thành công trên lâm sàng chuyển vạt tự do, đó là vạt da mỡ bẹn được chuyển để điều trị khuyết hổng phần mềm ở cẳng chân gây lộ xương chày. Yếu tố quyết định đảm bảo thành công của phẫu thuật chuyển vạt tự do là mối nối mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) của vạt với mạch máu ở nơi nhận (mạch nhận) phải lưu thông tốt, trường hợp cần phục hồi cảm giác của vạt da hoặc chức năng vận động của vạt cơ thì mối khâu nối thần kinh phải không làm tổn thương các axon (sợi trục). Để thực hiện được những điều này, phẫu thuật viên phải sử dụng KTVP
Để thực hiện được những điều này, phẫu thuật viên phải sử dụng KTVP. Trong những năm 1980, có nhiều loại vạt tổ chức khác nhau được chuyển ở dạng tự do như: vạt da cân, vạt cơ, vạt da – cơ, vạt xương, vạt da – xương,... Trong những năm 1990, xuất hiện kỹ thuật chuyển vạt tự do dựa trên mạch xuyên (perforator flap). Những vạt này được cấp máu bởi những mạch máu nhỏ (trước đây được cho rằng quá nhỏ không đủ nuôi vạt), chúng xuất phát từ mạch lớn của vạt và đi xuyên qua cơ, vách liên cơ để cấp máu cho tổ chức ở phía trên. Ví dụ điển hình của loại vạt này là vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator), nay được sử dụng như một vạt tiêu chuẩn trong tái tạo vú. Ở Việt Nam, chuyển vạt tự do trong điều trị khuyết hổng tổ chức được thực hiện từ những năm cuối 1980, bắt đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 và nay đang được triển khai tại một số bệnh viện lớn trong đó có Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. 2. Phân loại vạt Theo sự cấp máu: Vạt ngẫu nhiên (random flap): cấp máu bởi đám rối mạch dưới da. Tỷ lệ L/W tối đa 2:1 Vạt trục (Axial flap): cấp máu chính bới 1 nhánh động mạch có tên nằm dọc theo trục dọc của vạt
Tỷ lệ L/W tối đa 2:1 Vạt trục (Axial flap): cấp máu chính bới 1 nhánh động mạch có tên nằm dọc theo trục dọc của vạt. Tỷ lệ L/W tối đa 4:1 Vạt đảo (Island flap): Vạt tách khỏi nơi cho nhưng vẫn còn dính bởi cuống mạch Theo vị trí: Vạt tại chỗ ( Local flap) : Vạt lấy ngay cạnh tổn thương Vạt lân cận ( Regional flap) : vạt lấy từ vị trí khác trên cùng một bộ phận cơ thể với tổn thương Vạt xa ( Distant flap) : Vạt lấy từ bộ phận khác , chia làm 2 loại : + Vạt có cuống (pedical flap) vẫn giữ nguyên cuống mạch nuôi (vạt cơ ngực lớn, vạt cơ thang,...) + Vạt tự do (Free flap) cuống mạch nuôi cắt rời và sẽ được kết nối với mạch máu ở nơi nhận bằng vi phẫu (vạt da-cơ- xương mác,...) Theo hình dáng vạt: Gồm các loại : Vạt tam giác, vạt chữ Z, vạt hình thoi,... Theo thành phần cấu tạo vạt: Vạt có 1 thành phần: vạt da , cân, cơ,... Vạt hỗn hợp : có từ 2 thành phần ( 2 lớp ) trở lên. Như vạt cân-da, vạt cơ-da,... Theo cách thức chuyển vạt: Vạt đẩy: (Advancement flap) : Hướng di chuyển của vạt dọc theo trục của tổn thương Vạt trượt ( Sliding flap): biến thể của vạt đẩy
Vạt xoay ( Rotation flap): Vạt được xoay vào tổn thương quanh 1 điểm cố định Vạt chuyển vị (Transposition flap): Vạt được xoay hay đẩy qua 1 cầu da lành lân cận trước khi tới được tổn thương. Vạt hoán vị ( Interposition flap): vạt chữ Z Vạt ghép ( Interposition flap): vạt chui dưới hoặc bằng quả trên một cầu da lành, có cuống, đòi hỏi phẫu thuật thì 2 để cắt cuống. 3. Chỉ định, chống chỉ định chung Chỉ định: Khuyết hổng phần mềm làm lộ những cấu trúc quan trọng như: xương, khớp, gân, mạch máu, thần kinh khi không có chỉ định sử dụng vạt xoay tại chỗ, ghép da kinh điển hoặc vạt có cuống. Khuyết hổng phần mềm có kèm theo tổn thương gân, thần kinh mà tiên lượng sẽ xử trí tổn thương gân, thần kinh kỳ hai. Khuyết hổng xương hoặc phức hợp da – xương, da – cơ – xương. Khôi phục lại hình thể sau cắt vú. Chuyển cơ chức năng để phục hồi vận động vùng mặt, vùng chi thể. Phục hồi lại ngón tay cái, ngón tay dài. Chuyển thần kinh chéo ngực qua đoạn thần kinh ghép có nối mạch nuôi. Chống chỉ định chung: Tình trạng chung của bệnh nhân không cho phép thực hiện phẫu thuật kéo dài. Toàn thân hoặc tại chỗ đang trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nặng
Toàn thân hoặc tại chỗ đang trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nặng. Có bệnh nhiễm khuẩn khác kèm theo chưa được kiểm soát. Rối loạn đông máu. Bệnh lý về thận và bệnh mạch máu ngoại vi. Những bệnh có nguy cơ biến chứng cao gây tắc mối nối mạch: bệnh tim mạch, tiểu đường, hội chứng Raynaud, bệnh cứng da (scleroferma), nghiện thuốc, điều trị tia xạ. Những mạch máu dự kiến làm nguồn nuôi (động mạch, tĩnh mạch) đều bị tổn thương. 4. Phẫu thuật chuyển vạt che phủ phần mềm cuông mạch liền Khám lâm sàng, xét nghiệm (các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật) được sử dụng trong chẩn đoán. Đánh giá tổn thương: vị trí tổn thương, kích thước tổn thương chiều dài, chiều rộng (cm): lộ gân, hoại tử gân, lộ xương, khớp. Vẽ thiết kế vạt dựa theo tổn khuyết của từng bệnh nhân. Chụp ảnh tổn thương và vạt được thiết kế. Tiến hành phẫu thuật: tuỳ tình trạng tổn khuyết mà quyết định sử dụng các vạt khác nhau để che phủ. Theo dõi sát sự sống của vạt và tại vị trí lấy vạt trong thời gian điều trị. Đánh giá kết quả trên lâm sàng: tại vị trí nhận vạt: vạt hồng, mép vạt da liền tốt. Tại vị trí cho vạt: vết mổ liền tốt (nếu đóng kín da ngay) hoặc da ghép, bám sống tốt (nếu ghép da)
Tại vị trí cho vạt: vết mổ liền tốt (nếu đóng kín da ngay) hoặc da ghép, bám sống tốt (nếu ghép da). Đánh giá kết quả gần được thực hiện trong 3 tháng đầu sau mổ. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của vạt khi bệnh nhân tái khám: sau sau khi ra viện ngoài 3 tháng. Căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá của Oberlin C. Và Duparc J: Kết quả gần: (trong 3 tháng đầu sau mổ)Tôt: Vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền sẹo không viêm rò.Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử mép vạt, có hoặc không phải ghép da bổ sung. Hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân mỡ.Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác. Tôt: Vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền sẹo không viêm rò. Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử mép vạt, có hoặc không phải ghép da bổ sung. Hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân mỡ. Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác. Kết quả xa
Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác. Kết quả xa. (trên 3 tháng)Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, không bị trợt loét, không thâm đen, tổn thương không bị viêm rò.Vừa: Tổn thương bị viêm rò kéo dài, nhưng chỉ cần nao rò thay băng, không phải tạo hình phủ bổ sung.Xấu: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, chợt loét hoại tử dần, tổn thương bị viêm rò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ hoặc tạo hình độn ổ khuyết hổng. Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, không bị trợt loét, không thâm đen, tổn thương không bị viêm rò. Vừa: Tổn thương bị viêm rò kéo dài, nhưng chỉ cần nao rò thay băng, không phải tạo hình phủ bổ sung. Xấu: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, chợt loét hoại tử dần, tổn thương bị viêm rò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ hoặc tạo hình độn ổ khuyết hổng. 5
Xấu: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, chợt loét hoại tử dần, tổn thương bị viêm rò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ hoặc tạo hình độn ổ khuyết hổng. 5. Phẫu thuật chuyển vạt tự do 5.1 Những vạt tổ chức thường được sử dụng ở dạng tự do Vạt ở đầu và thân mình:Vạt cân thái dương được nuôi bởi mạch thái dương nông.Vạt da – cân bả vai hoặc bên bả (có thể lấy một phần xương bả vai kèm theo) được nuôi bởi mạch mũ bả vai.Vạt cơ lưng to hoặc da – cơ lưng được nuôi bởi mạch ngực lưng.Vạt cơ thẳng bụng, vạt TRAM (transverse rectus abdominus myocutaneous), vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator) được nuôi bởi mạch thượng vị dưới sâu (DIEA – deep inferior epigastric artery).Vạt xương mào chậu hoặc da – xương mào chậu được nuôi bởi mạch mũ chậu sâu Vạt cân thái dương được nuôi bởi mạch thái dương nông. Vạt da – cân bả vai hoặc bên bả (có thể lấy một phần xương bả vai kèm theo) được nuôi bởi mạch mũ bả vai. Vạt cơ lưng to hoặc da – cơ lưng được nuôi bởi mạch ngực lưng. Vạt cơ thẳng bụng, vạt TRAM (transverse rectus abdominus myocutaneous), vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator) được nuôi bởi mạch thượng vị dưới sâu (DIEA – deep inferior epigastric artery)
Vạt xương mào chậu hoặc da – xương mào chậu được nuôi bởi mạch mũ chậu sâu Vạt ở chi trên:Vạt da – cân delta được nuôi bởi mạch mũ cánh tay sau.Vạt da – cân cánh tay ngoài được nuôi bởi nhánh sau của mạch cánh tay sâu.Vạt da – cân cẳng tay quay được nuôi bởi mạch quay.Vạt thần kinh trụ được nuôi bởi bó mạch trụ và bó mạch bên trong trụ trên Vạt da – cân delta được nuôi bởi mạch mũ cánh tay sau. Vạt da – cân cánh tay ngoài được nuôi bởi nhánh sau của mạch cánh tay sâu. Vạt da – cân cẳng tay quay được nuôi bởi mạch quay. Vạt thần kinh trụ được nuôi bởi bó mạch trụ và bó mạch bên trong trụ trên Vạt ở chi dưới:Vạt da – cân mông trên được nuôi bởi nhánh xuyên động mạch mông trên (vạt SGAP – superior gluteal artery perforator).Vạt cơ thon được nuôi bởi mạch tách từ động mạch đùi sâu.Vạt da – cân đùi trước ngoài (vạt ALT – anterolateral thigh flap) được nuôi bởi nhánh xuống của mạch mũ đùi ngoài.Vạt cơ sinh đôi được nuôi bởi mạch tách từ động mạch khoeo.Vạt da – cân mu chân được nuôi bởi mạch mu chân.Vạt da – gân mu chân được nuôi bởi mạch mu chân.Vạt xương mác hoặc da – xương mác được nuôi bởi mạch mác.Vạt ngón chân cái hoặc ngón chân thứ II được nuôi bởi mạch mu chân
Vạt da – cân mông trên được nuôi bởi nhánh xuyên động mạch mông trên (vạt SGAP – superior gluteal artery perforator). Vạt cơ thon được nuôi bởi mạch tách từ động mạch đùi sâu. Vạt da – cân đùi trước ngoài (vạt ALT – anterolateral thigh flap) được nuôi bởi nhánh xuống của mạch mũ đùi ngoài. Vạt cơ sinh đôi được nuôi bởi mạch tách từ động mạch khoeo. Vạt da – cân mu chân được nuôi bởi mạch mu chân. Vạt da – gân mu chân được nuôi bởi mạch mu chân. Vạt xương mác hoặc da – xương mác được nuôi bởi mạch mác. Vạt ngón chân cái hoặc ngón chân thứ II được nuôi bởi mạch mu chân. Vạt nội tạng:Mạc nối lớn được nuôi bởi mạch vị mạc nối trái và phải.Đoạn ruột non được nuôi bởi nhánh tách từ mạch mạc treo tràng trên Mạc nối lớn được nuôi bởi mạch vị mạc nối trái và phải. Đoạn ruột non được nuôi bởi nhánh tách từ mạch mạc treo tràng trên 5.2 Các bước tiến hành: Khám lâm sàng, xét nghiệm (các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật) được sử dụng trong chẩn đoán
Đánh giá tổn thương: vị trí tổn thương, kích thước tổn thương chiều dài, chiều rộng (cm): lộ gân, hoại tử gân, lộ xương, khớp Cắt lọc tổ chức cần chuyển vạt Sau khi cắt lọc, cần đánh giá lại chỉ định phục hồi bằng chuyển vạt tự do sau khi cắt lọc căn bản. Trong một số trường hợp, có thể sử dụng ghép da hoặc vạt tại chỗ thay thế chuyển vạt tự do theo bậc thang phẫu thuật phục hồi Lựa chọn và bộc lộ mạch nhận. Sau khi lựa chọn được mạch nhận, tiến hành bộc lộ động mạch và tĩnh mạch nhận, tốt nhất là có 2 tĩnh mạch dẫn lưu vạt. Đo kích thước khuyết hổng, xác định loại tổ chức cần sử dụng để phục hồi và tiến hành lựa chọn vạt. Việc lựa chọn loại vạt và nơi cho cụ thể được căn cứ vào: vị trí và kích thước vết thương, loại tổ chức phần mềm bị khuyết hổng, tình trạng nhiễm khuẩn vết thương, tình trạng bệnh lý nơi cho vạt, dự đoán kết quả về chức năng và thẩm mỹ ở cả nơi nhận và nơi cho vạt
Thực hiện nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu Băng che phủ vết mổ lỏng, không được băng chặt, để hở một phần vạt để theo dõi sau mổ Theo dõi sát sự sống của vạt và tại vị trí lấy vạt trong thời gian điều trị:Màu sắc: màu sắc của vạt ghép (màu sắc vạt da hoặc cơ) bình thường hoặc gần như bình thường là dấu hiệu phản ánh các mối nối mạch thông, vạt tổ chức được cấp máu tốt.Hồi lưu mao mạch: nếu ấn vào vạt da, vạt da – cơ hoặc đảo da nhỏ được lấy kèm theo vạt xương để làm “vạt kiểm chứng” mối nối mạch cho đến khi hết máu rồi buông tay mà thấy chỗ ấn và vạt ghép căng phồng lại ngay, có màu sắc như bình thường thì đó là dấu hiệu của hồi lưu mao mạch tốt, cho thấy vạt được cấp máu tốtThay băng kiểm tra: nếu đường khâu căng nề, rỉ máu đen, thậm chí lòi tổ chức dưới da có ứ máu đen thì đó là dấu hiệu của tắc tĩnh mạchNghe mạch bằngsiêu âm Doppler: nghe mạch trên vạt da bằng siêu âm doppler là phương pháp khá tin cậy, phát hiện được sớm tình trạng tắc mạchTheo dõi lưu lượng tuần hoàn trong vạtTheo dõi độ bão hòa oxy và phân áp oxy bằng phương tiện không xâm nhập qua da và theo dõi sự tưới máu tại vạt dựa vào các chất chuyển hóa Màu sắc: màu sắc của vạt ghép (màu sắc vạt da hoặc cơ) bình thường
không xâm nhập qua da và theo dõi sự tưới máu tại vạt dựa vào các chất chuyển hóa Màu sắc: màu sắc của vạt ghép (màu sắc vạt da hoặc cơ) bình thường hoặc gần như bình thường là dấu hiệu phản ánh các mối nối mạch thông, vạt tổ chức được cấp máu tốt
Hồi lưu mao mạch: nếu ấn vào vạt da, vạt da – cơ hoặc đảo da nhỏ được lấy kèm theo vạt xương để làm “vạt kiểm chứng” mối nối mạch cho đến khi hết máu rồi buông tay mà thấy chỗ ấn và vạt ghép căng phồng lại ngay, có màu sắc như bình thường thì đó là dấu hiệu của hồi lưu mao mạch tốt, cho thấy vạt được cấp máu tốt Thay băng kiểm tra: nếu đường khâu căng nề, rỉ máu đen, thậm chí lòi tổ chức dưới da có ứ máu đen thì đó là dấu hiệu của tắc tĩnh mạch Nghe mạch bằngsiêu âm Doppler: nghe mạch trên vạt da bằng siêu âm doppler là phương pháp khá tin cậy, phát hiện được sớm tình trạng tắc mạch Theo dõi lưu lượng tuần hoàn trong vạt Theo dõi độ bão hòa oxy và phân áp oxy bằng phương tiện không xâm nhập qua da và theo dõi sự tưới máu tại vạt dựa vào các chất chuyển hóa 6. Biến chứng và cách phòng tránh 6.1 Biến chứng: Hoại tử vạt do tắc động mạch hoặc tĩnh mạch, hoặc cả hai. Vạt phù nề. Hoại tử lớp mỡ của vạt. Máu tụ do chảy từ cuống mạch, cần phải truyền máu. Nhiễm khuẩn. Toác vết mổ Biến chứng tại nơi cho vạt: hoại tử da, cơ bên dưới do khâu đóng vết mổ căng, máu tụ, bục toác vết mổ, nhiễm khuẩn... Biến chứng toàn thân do gây mê
Biến chứng toàn thân do gây mê. Tắc tĩnh mạch sâu,tắc động mạch phổi 6.2 Cách phòng tránh: Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau mổ Theo dõi sát tại chỗ vạt:Nếu có biểu hiện tắc mạch cần thay băng kiểm tra, nhanh chóng tháo bỏ băng chặt, cắt mũi chỉ khâu căng nếu có, giảm độ treo (kê) cao chi để cải thiện tuần hoàn động mạch, có thể phong bế gốc chi để chặn thần kinh giao cảm. Sau đó, cần can thiệp phẫu thuật nếu các dấu hiệu tắc mạch không cải thiện.Sử dụng thuốc chống đông (heparine, lovenox) kết hợp với thuốc làm tăng tuần hoàn vi mạch và thuốc chống kết dính tiểu cầu Nếu có biểu hiện tắc mạch cần thay băng kiểm tra, nhanh chóng tháo bỏ băng chặt, cắt mũi chỉ khâu căng nếu có, giảm độ treo (kê) cao chi để cải thiện tuần hoàn động mạch, có thể phong bế gốc chi để chặn thần kinh giao cảm. Sau đó, cần can thiệp phẫu thuật nếu các dấu hiệu tắc mạch không cải thiện
Sau đó, cần can thiệp phẫu thuật nếu các dấu hiệu tắc mạch không cải thiện. Sử dụng thuốc chống đông (heparine, lovenox) kết hợp với thuốc làm tăng tuần hoàn vi mạch và thuốc chống kết dính tiểu cầu Tại bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Time City, cùng với đội ngũ bác sĩ chuyên gia về phẫu thuật tạo hình vi phẫu đã thực hiện rất nhiều ca chuyển vạt che phủ phần mềm sau phẫu thuật cắt khối u lớn ở chi thể, sau các khuyết da do vết thương bàn tay. Dưới đây là 1 trường hợp được chuyển vạt tự do cơ lưng rộng bằng kỹ thuật vi phẫu để điều trị khuyết da sau phẫu thuật cắt ung thu đầu dưới xương đùi. Sau phẫu thuật vạt da hồng hào, bệnh nhân được ra viện sau 10 ngày chăm sóc, điều trị. Theo dõi đánh giá sau 3 tháng, 6 tháng, vạt da sống tốt, phục hồi cảm giác. Trung tâm Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thaoVinmec là một trong số ít các Trung tâm đạt chuẩn FIFA trên thế giới và đầu tiên tại Việt Nam. Trung tâm được đầu tư lớn về công nghệ như 3D Technology in Medicine Center (Trung tâm nghiên cứu Công nghệ 3D trong Y học), Motion Analysis Lab (Phòng nghiên cứu, phân tích chuyển động) đầu tiên tại Việt Nam, ngang tầm với khu vực và trên thế giới