Bỏng đường hô hấp
Bài viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Phan Phi Tuấn - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc Hoàn cảnh nạn nhân bị bỏng đường hô hấp thường gặp do lửa cháy, nhất là cháy ở trong buồng kín, xe kín...; bỏng từ các vụ nổ do cháy nổ dưới hầm mỏ, nổ nồi súp-de có hơi nước dưới áp suất cao. Ngoài ra còn có thể gặp trường hợp bỏng đường hô hấp do các chất lỏng nóng, chất hóa học lỏng gây bỏng sặc vào đường thở khi ngã đầu ngập xuống như ngã vào hố vôi đang tôi nóng.. 1. Tổng quan về bỏng đường hô hấp 1.1 Nguyên nhân và tác nhân gây bỏng hô hấp Bỏng hô hấplà do bệnh nhân hít phải các tác nhân gây bỏng như lửa, khí nóng, hơi nước nóng, khí thải động cơ ôtô, xe máy, máy phát điện, khí ga, khói than, củi cháy dở hay các sản phẩm hóa học hình thành từ chất cháy gây tổn thương cơ quan hô hấp. Ngoài ra còn có thể gặp trường hợp bỏng đường hô hấp do các chất lỏng nóng, chất hóa học lỏng gây bỏng sặc vào đường thở khi ngã đầu ngập xuống như ngã vào hố vôi đang tôi nóng.. Hoàn cảnh nạn nhân bịbỏngđường hô hấp thường gặp do lửa cháy, nhất là cháy ở trong buồng kín, xe kín...; bỏng từ các vụ nổ do cháy nổ dưới hầm mỏ, nổ nồi súp-de có hơi nước dưới áp suất cao
Thời gian nạn nhân tiếp xúc với nguồn nhiệt càng lâu thì bỏng càng nặng. Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt trong 24-48 giờ sau bỏng đường hô hấp có thể tử vong trên 50%. 1.2 Cơ chế bệnh sinh bỏng hô hấp Nghiên cứu thực nghiệm gâybỏng hô hấpbằng ngọn lửa phun tạt vào miệng mèo cho thấy: Bộ phận bị bỏng theo thứ tự giảm dần là họng, hầu, thanh quản, khí quản, phế quản và phế nang. Nhiệt độ của tác nhân gây bỏng giảm dần khi đi càng sâu vào hệ thống hô hấp (nhiệt độ ở miệng là 3500C -5000C, nhiệt độ ở thanh quản sẽ lên tới từ 1500C-350oC; ở đoạn trên của khí quản lên tới từ 800C-1000C chỉ còn lại khoảng 650C–950C ở khí quản). Nhiệt độ máu ở tâm thất trái của tim cùng lên tới 44oC; còn nhiệt độ máu lưu hành ở lưới mạch nhu mô phổi có thể nóng hơn. Máu ở tĩnh mạch chủ trên có nhiệt độ tăng cao hơn so với động mạch chủ trên. Trong nghiên cứu thực nghiệm, bỏng đường hô hấp bao giờ cũng dẫn đến hậu quả phù nề, xung huyết niêm mạc đường hô hấp. Tính thẩm thấu của thành mao mạch phổi tăng do luồng máu lưu thông ở các mao mạch bị nóng lên, dẫn đến thoát dịchhuyết tươngở nhu mô phổi
Tính thẩm thấu của thành mao mạch phổi tăng do luồng máu lưu thông ở các mao mạch bị nóng lên, dẫn đến thoát dịchhuyết tươngở nhu mô phổi. Sự lưu thông máu ở vòng tuần hoàn nhỏ bị ứ trệ dohuyết ápđộng mạch phổi tăng cao, ngoài ra còn thấy nhiều ổ huyết tắc tĩnh mạch ở nhu mô phổi. Dịch phù nề thoát qua thành vi mạch nhu mô phổi chứa đến 80% chấtalbumin, chúng ứ đọng ở khoảng khe kẽ và sẽ bị hyalin hóa gây ra suy giảm hô hấp tiến triển. Trên lâm sàng thấy có hiện tượng ùn tắc đường hô hấp bởi các dịch tiết của đờm, các khuôn nút do các khối cơ huyết những tế bào niêm mạc bị hoại tử và bạch cầu tạo thành các chỗ bít tắc lưu thông của không khí. Tình trạng phù nề ở vùng mặt, cổ do bỏng và tổn thương bỏng ở ngực sẽ làm cản trở phản xạ ho để tống chất đờm ra ngoài. Phản xạ ho cũng bị mất khi có hoại tử niêm mạc đường hô hấp và các đầu mút thần kinh tận cùng bị tổn thương. Các hiện tượng trên dẫn đến khí phế thủng, xẹp phân thùy phổi do bít tắc. Có hiện tượng viêm mủ khí quản gốc lan đến phế quản nhỏ, các tổ chức lân cận quanh phế quản rồi đến nhu mô phổi
Có hiện tượng viêm mủ khí quản gốc lan đến phế quản nhỏ, các tổ chức lân cận quanh phế quản rồi đến nhu mô phổi. Ở những nạn nhân bị bỏng đường hô hấp thường thấy giảm mức thông khí tối đa, dung tích sống của phổi, chỉ số sử dụng oxy, phân áp khí oxy ở máu. Xuất hiện tình trạng nhiễm acid với nồng độ prostacyclin tăng cao ở hệ bạch huyết của phổi. Như vậy trong thời gian bỏng đường hô hấp và tổn thương do hít thở khói khí thể hiện sựsuy hô hấp cấp tính, tiếp theo làphù phổitừ 48 đến 72 giờ sau bỏng và có các biến chứngviêm phế quảntừ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau bỏng. Vai trò bệnh lý của chất PAF (Platelet activating factor), thrombosanne A2, gốc oxy tự do.... cũng đã được nghiên cứu trong bỏng đường hô hấp. Theo một nghiên cứu trước đây ghi nhận trong 97 nạn nhân bị bỏng do lửa cháy trên 4 xe ô tô khách, có 60% bị bỏng đường hô hấp kết hợp. Theo dõi diễn biến lâm sàng ở 55% nạn nhân bị bỏng đường hô hấp nhận thấy có 1,7% trường hợpsuy hô hấp cấp tínhxuất huyết phế nang; 27,5% viêm phổi và 8,6% viêm phế quản. 2
2. Chẩn đoán bỏng hô hấp 2.1 Yếu tố dịch tễ Nạn nhân bị bỏng trong không gian kín như cháy trong buồng kín, hít hơi nước nóng trong nhà tắm kín, cháy hầm lò, bệnh nhân tự thiêu........ Với trẻ em, cần quan tâm đếnbỏng hô hấpđối với những bé bị sặc, hít vào đường thở chất lỏng nóng sôi do ngã úp mặt vào tác nhân gây bỏng. Bỏng vùng đầu, mặt, cổ, ngực có kèm bỏng môi. Chất lỏng hoặc hóa chất nóng sôi ngấm vào niêm mạc mũi, mồm, họng. Thở hít phải nhiều khí khói và sản phẩm cháy. 2.2 Biểu hiện lâm sàng Khó nuốt, cảm giác khó chịu vùng cổ họng Nói khó hay mất giọng do phù nề dây thanh âm Ho khan, sau đó ho có đờm đặc màu bồ hóng, có thể ho có bọt cùng các tia máu. Lông mũi bị cháy Lưỡi phù nề Khi khám mũi họng có thể thấy: Niêm mạc miệng, mũi, hầu họng, thanh quản xung huyết đỏ, trên nền sung huyết có các màng tơ huyết trắng xám, lưỡi phù nề, phù thanh hầu và dây thanh âm. Bỏng sâu có thể thấy đám hoại tử màu trắng bệch trên niêm mạc. Tăng tiết đờm, dãi ở đường hô hấp. Hội chứng suy hô hấp do phù nề thanh môn, niêm mạc khí phế quản, khó thở tăng dần, thở nhanh nông, phế âm giảm, rale rít, rale nổ, toàn thân kích thích, vật vã
Có thể kèm theo hội chứng sóng nổ, nhiễm độc CO, CO2, nhiễm độc các sản phẩm trong khói, hóa chất. 2.3 Biểu hiện cận lâm sàng Chụp X quang phổi: Chụp phim X quang ở ngày 1 - 2 sau bỏng thường không phát hiện được gì, có thể thấy hình phế trường rõ đậm với hình các phế quản và mạch máu nhỏ; từ ngày thứ 3 có thể thấy hình đậm ở vùng rốn phổi, các hình ổ mờ ở các phế trường trên đường đi của những phế quản và mạch máu. Hình ảnh các đám xẹp phân thùy phổi với vùng mờ đục ở phổi xuất hiện nhanh và mất đi cũng nhanh, hình các đám nhồi huyết phổi với vùng đục hình tam giác và đờm có lẫn máu, hình các ổ viêm phổi xuất hiện đầu tiên ở các thùy dưới của phổi và các vùng gần rốn phổi. Nếu trường hợp bệnh lý tiến triển xấu sẽ thấy các hình ảnh áp xe phổi. Thực hiện các xét nghiệm khác cũng ghi nhận một số biến đổi. PO2 máu động mạch có thể giảm xuống tới 75mmHg, tổn thương bỏng càng sâu thì tình trạng thiếu oxy máu động mạch càng nặng, có thể xuống dưới 50mmHg. Dung tích sống của phổi bình thường 3.500 - 5.000ml có thể giảm xuống, có trường hợp giảm tới 80 - 1.300ml
Dung tích sống của phổi bình thường 3.500 - 5.000ml có thể giảm xuống, có trường hợp giảm tới 80 - 1.300ml. PaO2/FO2 khi dưới 400 là có rối loạn bệnh lý, nếu dưới 200 phản ánh tình trạng suy hô hấp nặng, đòi hỏi phải hô hấp viện trợ có sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra PEEP (positive end expiratory pressure) để dự phòng và điều trị xẹp phế nang. PaCO2 có thể cao trên 50mmHg. Khả năng giãn nở thể tích ngực giảm tới 50%. Đồng thời có hiện tượng thiếu máu do hồng cầu bị tiêu hủy, nếu bị bỏng đường hô hấp có kèm theo bỏng da với diện tích bỏng chung khoảng 21% - 50% diện tích cơ thể thì khối lượng hồng cầu có thể bị hủy tới 15%, nếu diện tích bỏng chung trên 50% diện tích cơ thể thì khối lượng hồng cầu bị hủy đến 29%, nếu chỉ bỏng da đơn thuần do sức nhiệt thì khối lượng hồng cầu chỉ bị hủy khoảng 14%. Máu cô đặc do tính thấm thành vi mạch nhu mô phổi tăng cao để thoát nhiều huyết tương ra khoảng khe kẽ với hematocrit khoảng 60% - 72%. Tính quánh nhớt của máu tăng cao tới 6,9 - 8,2. Ure, creatinin máu tăng. Thể tích máu lưu hành giảm thấp nhiều so với những trường hợp bỏng đơn thuần có cùng diện tích bỏng, độ pH máu động mạch chuyển hướng về toan hô hấp. 3
3. Phân độ bỏng hô hấp Bỏng nhẹ: Giọng nói bình thường, rối loạn hô hấp nhẹ, khó chịu vùng hầu họng, không có tím tái, ít bị biến chứng phế viêm hoặc nếu có cũng diễn biến không nặng, X quang phổi bình thường. Bỏng vừa: Giọng nói khàn, rối loạn hô hấp nặng, tím tái, nghe phổi có tiếng thở thô, có rale rít, rale ngáy; thường có biến chứng viêm phổi với diễn biến khá nặng; suy hô hấp vàsuy timđộ I, II. Bỏng nặng: Giọng nói khàn nặng,khó thởnặng, có thể tắc thở, tím tái, tĩnh mạch cổ nổi, ho khàn hoặc có đờm đặc, suy hô hấp và suy tim cấp nặng; khí phế thũng, xẹp phân thùy phổi, hoại tử. Giai đoạn cuối thường gặp phù phổi cấp dễ dẫn đến tử vong. Thường thì tử vong gặp nhiều nhất trong những ngày đầu sau bỏng; còn tử vong do biến chứng viêm phổi, do biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân thường sau từ 3 - 20 ngày. 4. Điều trị bỏng đường hô hấp Sơ cứu tại nơi bị nạn: Nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi khói và nhiệt, đảm bảo nạn nhân ở nơi thoáng khí, an toàn. Dập tắt lửa đang cháy bằng cách trùm kín chăn hay lăn lộn dưới đất, dội nước, cởi bỏ quần áo đang cháy. Với người cấp cứu khi vào pgong1 kín cần có dụng cụ bảo hộ cẩn thận
Với người cấp cứu khi vào pgong1 kín cần có dụng cụ bảo hộ cẩn thận. Nếu nạn nhân còn tỉnh, đảm bảo đường hô hấp của nạn nhân được lưu thông; lấy bỏ dị vật trong khoang miệng (nếu có).Nếu nạn nhân bị nôn đặt nạn nhân nằm nghiêng để phòng trường hợp nạn nhân ói, trở ngược vào bên trong gây tắc nghẽn lưu thông hô hấp. Nếu nạn nhân ngừng thở, cần hô hấp nhân tạo, bóp tim ngoài lồng ngực. Ngâm rửa nước sạch phần cơ thể bị bỏng, băng ép nhẹ, bù dịch bằng đường uống. Chuyển đến cơ sở y tế gần nhất
Ngâm rửa nước sạch phần cơ thể bị bỏng, băng ép nhẹ, bù dịch bằng đường uống. Chuyển đến cơ sở y tế gần nhất. Cấp cứu tại y tế cơ sở: Loại bỏ hết các dị vật, dịch tiết (nếu có) ở khoang mũi và đường thở Tiến hành hô hấp nhân tạo nếu có chỉ định Để bệnh nhân nằm bất động, yên tĩnh Cho bệnh nhân thở oxy 100% nếu có nhiễm độc CO Trợ tim mạch, trợ hô hấp Khí dung, thuốc giãn phế quản, chống viêm, giảm phù nề Cho uốngthuốc an thần, giảm đau Tập thở, ho khạc tránh ùn tắc đờm dãi Mở khí quản cấp cứu khi suy hô hấp nặng, các phương pháp khác không hiệu quả Dự phòng và điều trị sốc Nhanh chóng chuyển bệnh nhân về tuyến chuyên khoa Tuyến chuyên khoa: Tiến hành nội soi để chẩn đoán bỏng hô hấp và điều trị Điều trị các biến chứng viêm nhiễm, tình trạngsuy hô hấp cấp(đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy hỗ trợ), hút đờm dãi, khí dung, tập thở... Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị tại Bệnh viện