Đau nửa mặt như điện giật, đau thần kinh: Chẩn đoán và điều trị (Phần 1)
Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Trần Hoàng Ngọc Anh - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Thuật ngữ đau thần kinh mặt nguyên phát được mô tả bao gồm tình trạng đau ở mặt kịch phát, từng hồi, một bên và khu trú trên một hoặc nhiều nhánh của thần kinh V. Sinh bệnh học của bệnh lý này vẫn còn bàn cãi 1. Đặt vấn đề Đau dây thần kinh Vnguyên phát được J.H.FEHR và J. LOCKE mô tả đầu tiên vào cuối thế kỷ XVII. Vào năm 1756, ANDRE sử dụng thuật ngữ “ cơn đau kịch phát của mặt” để nói đến đau thần kinh nguyên phát của thần kinh V. Thuật ngữ đau thần kinh mặt nguyên phát được mô tả bao gồm tình trạng đau ở mặt kịch phát, từng hồi, một bên và khu trú trên một hoặc nhiều nhánh của thần kinh V. Sinh bệnh học của bệnh lý này vẫn còn bàn cãi nhưng biểu hiện lâm sàng điển hình giúp quyết định chẩn đoán và sử dụng cận lâm sàng để phân biệt với đau thần kinh mặt triệu chứng
Những năm gần đây, với sự phát triển của nền y học và nhất là phác đồ điều trị đau thần kinh V kháng trị với điều trị nội khoa đã được sử dụng trong 15 năm qua, bao gồm các kỹ thuật can thiệp như: Các phương pháp can thiệp qua da (nhiệt đông tại hạch Gasser, tiêm glycerol vào bểdịch não tủy, chèn hạch Gasser bằng bóng), một số tác giả sử dụng con đường tiếp cận trực tiếp như (vi phẫu cắt bán phần các nhánh thần kinh chính, vi phẫu thuật giải ép vi mạch). Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều thể hiện các mặt thuận lợi và khó khăn khi thực hiện. Trong dạng điển hình, chẩn đoán tương đối dễ, lâm sàng bao gồm 4 yếu tố: 2.1 Tính chất cơn đau Cơn đau mãnh liệt và kịch phát: Khởi phát cơn đau đột ngột, thường gặp nhất là dạng giốngđiện giật, thỉnh thoảng dạng như nghiền và xé, nhưng ít khi gặp dạng nóng bỏng. Cơn đau này thường ngắn, kéo dài vài giây, nhưng có thể các cơn đau xuất hiện liên tiếp với nhau làm cho cơn đau kéo dài trong 1 đến 2 phút; giữa các cơn người bệnh hoàn toàn bình thường. Tần suất của cơn đau quyết định độ năng của bệnh. 2.2 Phân bố cơn đau Cơn đau xuất hiện một bên, luôn luôn khu trú theo phân bố của thần kinh V và thường gặp nhất là giới hạn một trong 3 nhánh
2.2 Phân bố cơn đau Cơn đau xuất hiện một bên, luôn luôn khu trú theo phân bố của thần kinh V và thường gặp nhất là giới hạn một trong 3 nhánh. Trong 40% trường hợp, ở hàm trên, thường gặp phân bố dưới ổ mắt, cơn đau thường khởi phát từ môi trên, ở cánh mũi hoặc trong lợi trên. Trong 20% trường hợp, phân bố tổn thương là hàm dưới, thường giới hạn trong thần kinh cằm. Đau thần kinhchỉ phân bố cho nhánh mắt, phân bố trên ổ mắt( mí trên, gốc mủi) gặp trong khoản dưới 10% trường hợp. 2. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán 2.3 Các điều kiện khởi phát cơn đau Là dấu hiệu khá điển hình, nhưng thỉnh thoảng có thể không hiện diện: Thường gặp nhất là khi kích thích trực tiếp vào vùng da do thần kinh chi phối, vùng niêm mạc thì ít gặp hơn, được gọi là “vùng khởi phát”. Sự khởi phát cơn cũng có thể gián tiếp khi nói chuyện, nhăn mặt, khi cười hoặc khi nhai. Mỗi cơn đau cách nhau bởi một khoản trợ trong 1 hoặc 2 phút, là khoản thời gian mà các kích thích xúc giác không hiệu quả và là khoản thời gian mà người bệnh có thể tận dụng để thực hiện các các động tác tránh cho việc khởi phát cơn đau
2.4 Các dấu hiệu thần kinh khác hoàn toàn bình thường Là đặc điểm thứ tư của biểu hiện lâm sàng, là yếu tố tuyệt đối cần thiết cho chẩn đoán. Đau thần kinh V nguyên phát tiến triển theo kiểu không liên tục: Những đợt đau được cách nhau bởi các khoản thời gian thoái lui tự phát có thể kéo dài trong vài tháng hoặc trong một số trường hợp kéo dài trong vài năm. Trong thực tế một số trường hợp đau dây thần kinh V, cơn đau kéo theo một tình trạng đau mặt liên tục trong vài phút , dạng nóng hoặc bỏng rát, với tình trạng ửng đỏ thoáng qua nửa mặt, chảy nước mắt và nước mũi. Các dạng diễn tiến của đau thần kinh nguyên phát: Trong quá trình diễn tiến của đau thần kinh có thể mất một vài đặc điểm trên và có thể diễn tiến đến một tình trạng đau nặng liên tục. Biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng này có thể được nhấn mạnh trong mô tả của người bệnh và yếu tố duy nhất trong khi hỏi bệnh là phát hiện được các cơn kịch phát là cần thiết cho chẩn đoán. Cũng có trường hợp hiện diện một tình trạng giảm cảm giác. Trường hợp này phải được xác định lại bởi nhiềuxét nghiệm cận lâm sàngđể xác định chẩn đoán
Trường hợp này phải được xác định lại bởi nhiềuxét nghiệm cận lâm sàngđể xác định chẩn đoán. Các dạng đau thần kinh V nguyên phát hai bên rất hiếm gặp (5%) và thường là thứ phát sau tình trạng khu trú ban đầu ở một bên. Mỗi bên diễn tiến một cách khác nhau với các cơn không đồng vận nhau. Thường việc chẩn đoán đau thần kinh nguyên phát khá dễ dàng, có thể chỉ thực hiện khi hỏi bệnh, và các sai lầm gặp phải do có sai sót khi tiếp cận. Khó khăn duy nhất gặp phải là xác định các đặc điểm của đau thần kinh nguyên phát. Chẩn đoán gặp khó khăn trong trường hợp đau thần kinh triệu chứng khi mà biểu hiện lâm sàng cũng gần giống như dạng nguyên phát. Sự phân biệt càng khó hơn khi khi tồn tại một dạng được gọi là “ nguyên phát” có các yếu tố giải phẫu bị chèn ép đặt biệt là do mạch máu dẫn đến có sự trùng lặp giữa bệnh lý nguyên phát và là triệu chứng bệnh
Trong khuôn khổ này chúng ta phải thảo luận những trường hợp đau thần kinh mặt được gọi là “ không điển hình”, nó có thể kết hợp một trường hợp đau kịch phát điển hình nhạy cảm với carbamazepine, hoặc với một tình trạng đau sâu ít nhiều từng hồi, hoặc với một tình trạng giảm cảm giác thỉnh thoảng kết hợp và khu trú theo phân bố của đau, hoặc với cả hai trường hợp. Các trường hợp này nên được thực hiện một bilan toàn bộ để tìm kiếm nguyên nhân chính xác, cần khảo sát vào góc cầu tiểu não để tìm kiếm một vòng mạch máu chèn vào dây thần kinh và thực hiện một phẫu thuật giải ép vi mạch. 2.5 Chẩn đoán cận lâm sàng Chẩn đoán đau thần kinh V nguyên phát chủ yếu dựa vào lâm sàng, không cần một xét nghiệm chuyên biệt nào trong trường hợp đau thần kinh V điển hình. 2.6 Chẩn đoán phân biệt Đứng trước một trường hợp có triệu chứng không điển hình, chúng ta nên tìm kiếm nguyên nhân hơn là việc chẩn đoán là đau thần kinh V nguyên phát vì đây có thể là một trường hợp đau thần kinh V thứ phát (xuất hiện ở tất cả các nhóm tuổi, tổn thương thường ba nhánh, đau liên tục kết hợp với các cơn kịch phát, thường kết hợp với giảm cảm giác và dấu hiệu thần kinh khu trú khi khám)
Đau thần kinh không điển hình ở mặt có nguồn gốc từ thần kinh sinh ba hoặc các trường hợp đau mặt khác không có nguồn gốc thần kinh V bao gồm: Các trường hợp đau mạch máu của mặt (thường khởi phát khi còn rất trẻ, đau theo kiểu mạch đập, kèm theo các biểu hiện giao cảm, kéo dài nhiều giờ không thoái lui, tổn thương biểu hiện chủ yếu vùng sau hốc mắt, xuất hiện theo nhịp sinh học và theo mùa. Viêm động mạch thái dương Horton(có các dấu hiệu viêm tại chỗ mạch máu ). Các trường hợp đau mặt không biểu hiện đau thần kinh(viêm xoang,tăng nhãn áp, viêm mống mắt, đau răng, các khối u ở mặt....) Đau mặt do nguyên nhân tâm lý ( biểu hiện tương tự như một trường hợp đau mạch máu của mặt ) Trong mọi trường hợp, nên thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng tương ứng để tìm kiếm nguyên nhân. 3. Sinh bệnh học Sinh bệnh học của đau thần kinh V nguyên phát vẫn còn nhiều vấn đề và vẫn còn bàn cãi. Hiện tại còn tồn tại hai giả thuyết: Giả thuyết “ ngoại biên” cho rằng đau thần kinh V nguyên phát xuất phát từ một một tổn thương củathần kinh ngoại biên, đây là nền tảng cho điều trị phẫu thuật
Giả thuyết “ trung tâm”, theo giả thuyết này tình trạng đau như điện giật này thực chất là một tình trạng phóng điện kịch phát của hệ thống thần kinh sinh ba được so sánh như tình trạng phóng điện trongđộng kinh(đau thần kinh dạng động kinh của TROUSSEAU), là người chủ trì thử nghiệm với các thuốc chống động kinh, đầu tiên sử dụng phenytoine sau đó sử dụng carbamazepine( BLOM, 1962). Trong thực tế không có giả thuyết nào trong hai giả thuyết có thể thuyết phục và có vẻ như rất nhiều khả năng yếu tố trung ương và các yếu tố ngoại vi kết hợp để tạo ra đau dây thần kinh V “ nguyên phát”. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị đau nửa mặt, đau thần kinh tại Bệnh viện.