Cắt túi mật triệt để không cắt gan đối với ung thư túi mật giai đoạn sớm bên phúc mạc
Đánh giá toàn diện về độ sâu của khối u là điều cần thiết để điều trị ung thư túi mật ngẫu nhiên (IGC). Cắt túi mật tiêu chuẩn có thể là phương pháp điều trị thích hợp cho các loại ung thư rất sớm như ung thư biểu mô tại chỗ hoặc khối u xâm lấn niêm mạc. Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Tổng quan Đánh giá toàn diện về độ sâu của khối u là điều cần thiết để điều trịung thư túi mậtngẫu nhiên (IGC).Cắt túi mậttiêu chuẩn có thể là phương pháp điều trị thích hợp cho các loạiung thưrất sớm như ung thư biểu mô tại chỗ hoặc khối u xâm lấn niêm mạc (Tis và T1a). Mặt khác, khi liên quan đến lớp cơ (T1b) hoặc mô liên kết quanh cơ (T2),cắt túi mậttriệt để là chiến lược điều trị duy nhất để đảm bảo sự sống còn lâu dài. Vì lý do này, người ta tin rằng phẫu thuật lại phải có hai mục tiêu cơ bản: (1) Cắt bỏ triệt để nhu mô gan; và (2) đạt được độ thanh thải bạch huyết đầy đủ. Tuy nhiên, vai trò về mặt ung thư của cắt bỏhạch bạch huyếtvà cắt bỏ gan là khác nhau
Tuy nhiên, vai trò về mặt ung thư của cắt bỏhạch bạch huyếtvà cắt bỏ gan là khác nhau. Tỷ lệ di căn bạch huyết tiềm ẩn thay đổi tùy theo độ xâm lấn sâu của khối u, chiếm lần lượt 15%–25% và 30%–50% các trường hợp IGC T1b và T2. Do đó, đối với các khối u giai đoạn đầu (T1b, T2), mục tiêu của phẫu thuật là nạo vét hạch bạch huyết đầy đủ. Mặt khác, tỷ lệ bệnh còn sót lại ở nền túi mật và liệu cắt bỏ gan có ngăn ngừa tái phát gan hay không vẫn chưa rõ ràng. Tỉ lệ sống sót Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra tỷ lệ sống sót tốt hơn đối với những bệnh nhân có khối u pT1b sau khi cắt bỏ túi mật đơn thuần mà không cắt bỏ gan. Đối với ung thư túi mật pT2 ngẫu nhiên (GBC), tỷ lệbệnh gancòn sót lại dao động từ 0% đến 10% tại thời điểm phẫu thuật lại. Hơn nữa, đối với những bệnh nhân có GBC pT2 phúc mạc, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng cắt bỏ gan không cải thiện tỷ lệ sống sót so với nạo vét hạch bạch huyết đơn thuần. Tỷ lệ tái phát trong gan và nền túi mật thấp (lần lượt là 2,5%–5% và 0%–2%). Do đó, đối với những bệnh nhân có GBC pT2phúc mạc, cắt bỏ gan không phải lúc nào cũng bắt buộc
Do đó, đối với những bệnh nhân có GBC pT2phúc mạc, cắt bỏ gan không phải lúc nào cũng bắt buộc. Phẫu thuật cắt túi mật trong ung thư túi mật Ung thư túi mật (GBC) là một căn bệnh hiếm gặp với tiên lượng xấu.Cắt túi mậtđơn giản có thể là phương pháp điều trị thích hợp chỉ đối với bệnh ở giai đoạn rất sớm (Tis, T1a), trong khiphẫu thuậtlại được khuyến cáo đối với bệnh tiến triển hơn (T1b và T2).Cắt túi mậttriệt căn phải có hai mục tiêu cơ bản: Cắt bỏ triệt căn nhu mô gan và đạt được độ thanh thải đầy đủ của các hạch bạch huyết. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng so với việc chỉ cắt bỏ hạch bạch huyết, cắt bỏ gan không cải thiện kết quả sống sót. Vai trò về mặt ung thư của cắt bỏ hạch bạch huyết và cắt bỏ gan là khác nhau. Do đó, đối với những bệnh nhân mắc GBC ngẫu nhiên không xâm lấn gan, cắt bỏ gan không phải lúc nào cũng bắt buộc. Mức độ phù hợp của việc cắt gan trong quá trình phẫu thuật lại cho bệnh nhân bị PT2 IGC là gì? Một nghiên cứu về quản lý IGC trong quá trìnhcắt túi mậtnội soi đã được các tác giả của Tạp chí Tiêu hóa Thế giới công bố vào năm 2012 và đã thu hút được sự chú ý lớn trong những năm qua
Các tác giả đề xuất cắt bỏ nêm nền túi mật thay vì cắt gan như một phương pháp cắt gan thích hợp cho tất cả bệnh nhân mắc IGC ở giai đoạn đầu (pT1b và pT2) Việc đạt được cắt bỏ triệt để (R0), thay vì loại cắt bỏ gan, là yếu tố có liên quan nhất tác động đến kết quả ung thư.Nhiều nghiên cứu từ Nhật Bản đã chỉ ra rằng kết quả ung thư là tương tự nhau giữa những bệnh nhân trải qua cắt bỏ nêm và những bệnh nhân trải qua cắt bỏ hai đoạn (S4b + S5) đối với pT2 IGC. Những kết quả tương tự đã được thu được ở phương Tây. Một nghiên cứu đa trung tâm của Pawlik và cộng sự cho thấy những bệnh nhân đã trải qua cắt bỏ gan lớn, chẳng hạn như cắt bỏ hai đoạn giải phẫu (S4b + S5) hoặc cắt bỏ một nửa gan phải cónguy cơ tử vongtương tự như những bệnh nhân trải qua cắt bỏ nêm gan. Nghiên cứu này cho thấy cắt bỏ gan (cắt hình nêm, cắt đoạn S4b/S5 hoặc cắt gan lớn) không liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ sống không tái phát (RFS) hoặc tỷ lệ sống tổng thể (OS) so vớicắt túi mậtđơn thuần đối với tất cả bệnh nhân ở bất kỳ giai đoạn nào (T1b đến T4)
Cắt hình nêm liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ sống không tái phát (RFS) so với các loại cắt bỏ gan khác (cắt hai đoạn, cắt nửa gan phải) hoặccắt túi mậtđơn thuần chỉ ở những bệnh nhân ung thư T2 theo phân tích đơn biến. Những kết quả này xác nhận rằng cắt bỏ gan lớn hoặc cắt bỏ mở rộng có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn mà không có bất kỳ lợi ích đáng kể nào về ung thư. Mức độ tối ưu của phẫu thuật cắt bỏ gan cho u PT2 IGC theo vị trí khối u là gì? Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng vị trí khối u (bên gan hoặc phúc mạc) là một yếu tố tiên lượng quan trọng đối với bệnh nhân mắc GBC pT2. Bệnh nhân mắc GBC T2b bên gan (T2b) có kết quả ung thư kém hơn so với bệnh nhân mắc ung thư phúc mạc (T2a). Balakrishnan và cộng sự đã báo cáo rằng những bệnh nhân mắc bệnh T2b ( n = 276) có tỷ lệ sống sót kém hơn những bệnh nhân mắc bệnh T2a ( n = 239) trong một phân tích phân nhóm. Các tác giả đã báo cáo tỷ lệ RFS 3 năm là 54,5% ± 4,3% so với 67,7% ± 4,3% ( P = 0,003) và tỷ lệ OS 3 năm là 68,0 ± 3,6% so với 77,7% ± 3,4% ( P = 0,044) giữa T2a và T2b. Đường cong sống sót của bệnh nhân mắc GBC pT2b rất giống với đường cong của bệnh nhân mắc khối u pT3
Đường cong sống sót của bệnh nhân mắc GBC pT2b rất giống với đường cong của bệnh nhân mắc khối u pT3. Các tuyến dẫn lưu tĩnh mạch và bạch huyết của khối u T2b là về phía nhu mô gan, trong khi các tuyến dẫn lưu của T2a là về phía dây chằng gan tá tràng hoặc rốn gan. Tuy nhiên, mức độ cắt bỏ tối ưu đối với GBC T2, theo vị trí của nó, vẫn chưa được xác nhận. Lee và cộng sự đã xem xét hồ sơ của 256 bệnh nhân mắc GBC T2 (202 trường hợp chính và 54 trường hợp tình cờ) đã trải qua cắt bỏ R0 tại sáu cơ sở của Hàn Quốc từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2015. Sau khi lựa chọn bệnh nhân, loạt 192 bệnh nhân được chia thành hai nhóm: 93 bệnh nhân cókhối u ở phía gan(pT2b) và 99 bệnh nhân có khối u ở phía phúc mạc (pT2a). Các tác giả đã đánh giá kết quả ung thư của những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuậtcắt túi mậttriệt để, bao gồm cắt bỏ hạch bạch huyết và cắt bỏ gan hoặc cắt bỏ hạch bạch huyết mà không cắt bỏ gan. Ở nhóm đầu tiên, phân tích đa biến cho thấy di căn hạch bạch huyết và cắt bỏ hạch bạch huyết, không cắt bỏ gan, là các yếu tố tiên lượng độc lập cho thời gian sống ngắn hơn
Mặt khác, đối với GBC T2 phúc mạc, xâm lấn tĩnh mạch là yếu tố tiên lượng độc lập duy nhất cho thời gian sống sót ngắn hơn. Các tác giả kết luận rằngcắt túi mậttriệt để bao gồm cắt bỏ hạch bạch huyết mà không cắt bỏ gan là phương pháp điều trị ung thư hợp lệ cho bệnh nhân có GBC T2 phúc mạc. Sự khác biệt giữa hai phân nhóm giai đoạn T (T2a và T2b) biến mất khi những bệnh nhân được chẩn đoán tình cờ bị loại khỏi phân tích. Kết luận Cắt túi mậttriệt để mà không cắt bỏ gan có thể là phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân có T2 IGC ở phúc mạc. Đối với những bệnh nhân này, chiến lược phẫu thuật lại nên được thay đổi vì mục tiêu của điều trị phẫu thuật không phải là cắt bỏ gan mà là cắt bỏ hạch bạch huyết thích hợp. Cần có các nghiên cứu lớn hơn chứng minh lợi ích về kết quả lâu dài.  Tài liệu tham khảo 1.    Cavallaro A, Piccolo G, Panebianco V, Lo Menzo E, Berretta M, Zanghì A, Di Vita M, Cappellani A. Incidental gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy: managing an unexpected finding. World J Gastroenterol. 2012;18:4019-4027.2.    Lee H, Kwon W, Han Y, Kim JR, Kim SW, Jang JY
World J Gastroenterol. 2012;18:4019-4027.2.    Lee H, Kwon W, Han Y, Kim JR, Kim SW, Jang JY. Optimal extent of surgery for early gallbladder cancer with regard to long-term survival: a meta-analysis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:131-141.3.    Piccolo G, Barabino M, Piozzi GN, Bianchi PP. Radical cholecystectomy without liver resection for peritoneal side early incidental gallbladder cancer. World J Gastroenterol 2024; 30(32): 3739-3742