Varicella-zoster virus
Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Nhiễm trùng nguyên phát VZV gây ra bệnh thủy đậu ở trẻ em, một căn bệnh thường gặp trước khi vắc-xin được sử dụng rộng rãi từ năm 1995. Vì loài người là nguồn bệnh duy nhất của loại virus lây nhiễm mạnh qua không khí này, tỷ lệ mới mắc của thủy đậu đã giảm đi sau khi có vắc-xin. Vắc-xin phòng được khoảng 90% ca bệnh, nhưng một số người đã được tiêm vắc-xin vẫn có thể có các triệu chứng nhẹ của bệnh. Những biểu hiện của nhiễm VZV tiềm ẩn là thường gặp trong thực hành lâm sàng thần kinh. VZV có thể gây tổn thương tất cả các vị trí trên trục thần kinh và thực tế đã gây bệnh ở nhu mô não, tủy sống, khoang dưới nhện, các động mạch, mắt, và da. 1. Zona, Đau thần kinh sau Zona, và Đau Zona không mụn nước VZVcó thể tồn tại lâu dài ở hạch rễ lưng sauthủy đậunguyên phát, có thể bằng cách di chuyển vào hạch rễ lưng từ da thông qua các dây thần kinh cảm giác hoặc lan truyền theo đường máu. Virus có thể tái hoạt động từng đợt trong hạch rễ lưng, nhưng hệ thống miễn dịch thường sẽ ức chế nó trước khi nó gây ra các triệu chứng lâm sàng
Virus có thể tái hoạt động từng đợt trong hạch rễ lưng, nhưng hệ thống miễn dịch thường sẽ ức chế nó trước khi nó gây ra các triệu chứng lâm sàng. Khi virus tái hoạt động và di chuyển dọc theo một dây thần kinh cảm giác để tới da, nó sẽ gây nhiễm các tế bào biểu mô và các tổn thương mụn nước của Zona trở nên rõ ràng phân bố theo một khoanh đoạn da, với tất cả các mụn nước ở cùng giai đoạn phát triển. Viêm của dây thần kinh và da gây ra đau mức độ nặng (gọi là dây đai, Zona, hayđau thần kinh herpes cấp) và có thể gây ra tổn thương vĩnh viễn dây thần kinh, được gọi làđau thần kinh herpesbán cấpnếu đau kéo dài trên 30 ngày hoặcđau thần kinh sau Zonanếu đau kéo dài trên 4 tháng sau khi xuất hiện mụn nước. Không có mụn nước rõ ràng nhưng bệnh nhân nói đau thần kinh kiểu Zona trên khoanh đoạn da, đó có thể là VZV đã tái hoạt động trong hạch rễ lưng và bệnh nhân mắc chứng đau Zona không mụn nước (zoster sine herpete), có thể đáp ứng với liệu phápkháng virus. Quan niệm về đau Zona không mụn nước đã được nhận ra là gây ra một bệnhviêm đa rễ thần kinhcó đau và đã được mở rộng ra để bao hàm về cơ bản tất cả các biểu hiện của VZV mà không có mụn nước nhìn thấy được. 2
2. Viêm tiểu não, Viêm não, Viêm tủy, và Viêm màng não VZV có thể gây rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương, hay gặp nhất làviêm tiểu não, khoảng 1 trên 4000 ca thủy đậu, với các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh có thể bao gồm thất điều,rung giật nhãn cầu, nôn, đau đầu, cứng gáy, và li bì. Các biểu hiện thần kinh có thể có vài tuần trước đến vài tuần sau khởi phát mụn nước, và bệnh nhân cũng có thể biểu hiện kích thích màng não và sốt. Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh trung ương khác, như liệt nửa người, bất thường cảm giác, bất thường trương lực, bất thườngphản xạ gân xương, hoặc cơn động kinh, gợi ý một viêm não lan tỏa hơn. Mê sảng cấp và bán cấp là thường gặp trong viêm não VZV, và tỷ lệ tử vong có thể cao tới 10% đến 25%. Viêm não VZV mạn tínhđã gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, như những bệnh nhân mắchội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải (AIDS), và cũng có thể đi kèm với viêm não chất trắng nhiều ổ,viêm não thất, và viêm tủy ở những bệnh nhân như vậy. Các triệu chứng và dấu hiệu điển hình của viêm tủy bao gồm yếu đầu chi dưới,rối loạn cơ tròn, và các dấu hiệu neuron vận động trên
Các triệu chứng và dấu hiệu điển hình của viêm tủy bao gồm yếu đầu chi dưới,rối loạn cơ tròn, và các dấu hiệu neuron vận động trên. Nếu có kích thích màng não mà không có các triệu chứng khác của rối loạn chức năng thần kinh trung ương, các bác sĩ lâm sàng cần nghĩ đến VZV là một nguyên nhân có thể gặp củaviêm màng não. 3. Zona mắt, Zona tai, Bệnh thần kinh sọ, và Viêm rễ thần kinh Khi VZV tái hoạt động theo phân bố nhánh thần kinh V1 của thần kinh sinh ba, thuật ngữ được dùng làZona mắt, bệnh nhân thường có mụn nước quanh ổ mắt bao gồm cả gốc mũi (dấu hiệu Hutchinson). Zona mắt là biểu hiện cần đặc biệt quan tâm của VZV, vì nó có thể dẫn đến nhiều biến chứng liên quan đến mắt, bao gồm bệnh các thần kinh sọ một phần hay hoàn toàn của các dây thần kinh III, IV, hoặc VI;hoại tử võng mạcngoài cấp tính hoặc tiến triển;bong võng mạc;viêm giác mạc;viêm màng bồ đào;viêm mống mắt; và viêm củng mạc/viêm thượng củng mạc. Hơn nữa, sự xuất hiện liệt nửa người đối bên do đột quỵ thiếu máu não cục bộ hoặc chảy máu não hoặc sự xuất hiện củanhồi máu cơ timcó thể xảy ra trong vài tuần đến vài tháng sau khởi phát mụn nước trong Zona mắt
Zona phân bố ở tai, gọi ngắn gọn là Zona tai hayhội chứng Ramsay Hunt, liên quan đến tái hoạt động VZV trong hạch gối của thần kinh mặt. Biểu hiện bao gồm mụn nước ở tai ngoài, nửa lưỡi cùng bên, hoặc vòm miệng; bệnh thần kinh sọ VII ngoại biên với yếu mặt và có thể mất vị giác hai phần ba trước của lưỡi; và có thể córối loạn chức năng thần kinh sọ VIII với mất thính lực và các triệu chứng tiền đình. Các bệnh thần kinh sọ cũng có thể gặp trong Zona ở khoanh đoạn da C2 hoặc C3, trái lại viêm rễ thần kinh và bệnh thần kinh ngoại biên dẫn đến yếu vận động từng đoạn có thể gặp trong Zona phân bố ở cổ, ngực hay thắt lưng cùng. 4. Bệnh lý mạch máu và đột quỵ Đột quỵthiếu máu não cục bộ,đột quỵ chảy máu não, vànhồi máu cơ timcó liên quan đến nhiễm VZV trước đó, đặc biệt là Zona mắt, và nguy cơ của một biến cố mạch máu sau nhiễm VZV tăng lên trong ít nhất 1 năm sau nhiễm. VZV đã được coi là yếu tố góp phần trong 30% đến 40% đột quỵ thiếu máu não cục bộ vàbệnh động mạch não thoáng quaở trẻ em
VZV đã được coi là yếu tố góp phần trong 30% đến 40% đột quỵ thiếu máu não cục bộ vàbệnh động mạch não thoáng quaở trẻ em. Nhìn chung, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đột quỵ, hay viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương liên quan VZV có thể được nghĩ đến khi bệnh nhân có một biểu hiện gần đây của nhiễm VZV, khi hình ảnh thần kinh có đột quỵ (thường gặp thiếu máu cục bộ hơn là chảy máu) trong các cấu trúc sâu hoặc tại ranh giới chất xám – chất trắng và có thể tăng ngấmthuốc đối quang từ, khi xét nghiệm CSF có tăng bạch cầu đơn nhân (thường dưới 100 tế bào/mm3) mà có thể đi kèm với tăng số lượng hồng cầu, hoặc khi chụp mạch máu xác nhận có hẹp cục bộ động mạch hoặc động mạch dạng chuỗi hạt (ở các động mạch lớn hoặc nhỏ [hoặc cả hai] là thường gặp). Các biểu hiện khác của bệnh mạch máu do VZV bao gồm nhồi máu tủy sống, chảy máu trong não hoặc chảy máu dưới nhện, phình động mạch não, lóc tách động mạch, giãn mạch, và tăng ngấm thuốc thành mạch trên MRI xung T1 sautiêm thuốc đối quang từ
Một số chuyên gia đã coi bệnh mạch máu do VZV có thể là một cơ chế để tiến triển thành viêm não, bệnh thần kinh sọ, bệnhđộng mạch ngoại biên,huyết khối xoang tĩnh mạch não, vàviêm động mạch tế bàokhổng lồ có u hạt của động mạch chủ hoặc động mạch thái dương. 5. Chẩn đoán Chẩn đoán thủy đậu, thường ở một trẻ không có tiền sử bệnh lý gì mà thấy xuất hiện các triệu chứng toàn trạng nhẹ và mụn nước lan tỏa, có thể dựa trên lâm sàng; tương tự như vậy, mụn nước theo khoanh đoạn da của Zona cho phép chẩn đoán lâm sàng trong phần lớn các ca bệnh. Vì không sự thoát ra của virus VZV mà không có triệu chứng (đối lập với HSV hay CMV), phát hiện được các virion, kháng nguyên hay acid nucleic của VZV nghĩa là chẩn đoán một nhiễm virus hoạt động. VZV cũng có thể được nuôi cấy bằng cách sử dụng các tế bào thận hoặc phổi lưỡng bội của phôi thai người; tuy nhiên, virus là không bền vững và tỷ lệ nuôi cấy được là thấp, có độ nhạy kém, và giá thành cao
Một cách tiếp cận thực tế hơn để xác định sự có mặt của VZV có thể bao gồm nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp sử dụng các kháng thể đơn dòng,PCRđể phát hiện acid nucleic của VZV (cái mà cũng có thể phân biệt VZV typ hoang dã với VZV liên quan vắc-xin), và phát hiện IgG VZV trong CSF. Ở những bệnh nhân biểu hiện ít dấu hiệu và triệu chứng, chẩn đoán bệnh liên quan VZV phụ thuộc vào chỉ điểm nghi ngờ cao; một bệnh sử đầy đủ về phơi nhiễm trước đó với VZV và bất cứ biểu hiện nào của nhiễm virus; và xét nghiệm huyết thanh, bệnh học hay hình ảnh xác nhận có nhiễm VZV. Trong những ca bệnh viêm mạch máu não, PCR CSF của DNA VZV chỉ nhạy 30% (có thể vì sự trễ vài tuần từ khi khởi phát nhiễm VZV hoạt động đến khi bộc lộ các triệu chứng thần kinh trung ương). Độ nhạy chẩn đoán tăng lên đến 93% với việc xét nghiệm thêm IgG VZV trong CSF, và xét nghiệm thêm IgM VZV trong CSF cũng có thể cải thiện độ nhạy chẩn đoán
Chỉ số kháng thể VZV CSF có thể được tính để xác định xem sinh tổng hợp nội tủy của IgG đặc hiệu VZV có tăng lên không theo công thức dưới đây: Chỉ số kháng thể VZV CSF = IgG VZV CSF ÷ IgG VZV huyết thanhTổng lượng IgG hoặc albumin CSF ÷ tổng lượng IgG hoặc albumin huyết thanh Chỉ số kháng thể CSFđược coi là tăng khi giá trị từ 1.5 trở lên và được sử dụng để tránh khả năng phát hiện dương tính giả kháng thể IgG kháng VZV trong CSF vì nhiễm trong huyết thanh. 6. Điều trị Thủy đậu nhìn chung là một nhiễm trùng tự giới hạn ở những trẻ khỏe mạnh, và không có điều trị đặc hiệu nào được khuyến cáo, nhưng aspirin cần tránh vì mối liên quan đến hội chứng Reye. Ở người lớn, nếu quan ngại trên lâm sàng về khả năng nhiễm VZV tiến triển hoặc tái hoạt động VZV, điều trị bằng cácthuốc kháng virusđược khuyến cáo. Thuốc kháng virus rút ngắn thời gian tồn tại của ban và giúp chữa nhanh hơn Zona nhưng không bắt buộc ở những bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi có miễn dịch bình thường. Với Zona ở bệnh nhân trên 50 tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hoặc bệnh nhân có Zona mắt hoặc Zona tai, điều trị toàn thân bằng thuốc kháng virus trong 7 đến 10 ngày được khuyến cáo
Ở những bệnh nhân có biểu hiện hệ thần kinh trung ương của VZV, bao gồm bệnh mạch máu, hoặc những người mắc Zona không mụn nước hoặc VZV lan tỏa, acyclovir tĩnh mạch được khuyến cáo trong 14 ngày. Một đợt ngắn prednisone đường miệng (1 g/kg) được một số chuyên gia ủng hộ để điều trị Zona tai, Zona mắt, và bệnh mạch máu VZV. Điều trị triệu chứng cho đau thần kinh cấp, bán cấp và sau Zona có thể đạt được với việc sử dụng các thuốc giảm đau tại chỗ (ví dụ: miếng dán lidocaine, salicylate trolamine, aloe vera [lô hội] hoặc capsaicin), các thuốc chống co giật (ví dụ: gabapentin, pregabalin, oxcarbazepine, divalproex sodium, levetiracetam), cácthuốc chống trầm cảm ba vòng(ví dụ: amitriptyline, nortriptyline), tiêm giảm đau tại chỗ để block chọn lọc dây thần kinh giao cảm hoặc block dây thần kinh ngoài màng cứng, hoặc, trong những ca bệnh kháng trị và được chọn lựa cẩn thận, giảm đau opioid (ví dụ: tramadol, oxycodone giải phóng có kiểm soát,morphinegiải phóng có kiểm soát hoặc methadone).