Phẫu thuật cầu nối động mạch vành là gì
Bài viết được viết bởi Bác sĩ Khoa Ngoại tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Bệnh mạch vành có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng gây nên bởi sự suy giảm tưới máu cơ tim, thường gặp nhất do xơ vữa lớp dưới nội mạc dẫn đến hẹp lòng động mạch vành hay tắc nghẽn và dày thành mạch, là dạng bệnh tim thường gặp nhất có thể gây nên các biến chứng và dẫn đến tử vong. 1. Phẫu thuật cầu nối động mạch vành là gì? Phẫu thuật cầu nối động mạch vànhlà phẫu thuật dung các mạch máu tự thân (động mạch ngực trong, tĩnh mạch hiển lớn đảo ngược...) để bắc cầu qua chỗ hẹp, giúp máu có thể đến được đầu xa của mạch vành, mục đích tăng tưới máu cho đầu xa. 2. Khi nào cần phẫu thuật làm cầu nối động mạch vành Chỉ định bắc cầu nối trên động mạch vành nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (đồng nghĩa với việc làm giảm các triệu chứng, làm tăng hoạt động thể lực, kéo dài sự sống)
Phẫu thuật bắc cầu nối trên động mạch vànhmang lại những lợi điểm về sống còn khi so với điều trị nội khoa ở các bệnh nhân với (1) hẹp thân trái chính, (2) bệnh ba thân động mạch vành, (3) bệnh hai thân động mạch vành hẹp đoạn gần của động mạch liên thất trước, (4) chức năng thất trái bị thương tổn, và (5) bệnh đa động mạch và thiếu máu nặng. Những tiến bộ của kỹ thuật mới đã mở rộng nhóm bệnh nhân với tổn thương đơn độc hay nhiều mạch máu mà can thiệp qua da là sự lựa chọn hợp lý hay thậm chí là phương cách tiếp cận đầu tiên được thích hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân và các nhà tim mạch học cần phải cân nhắc đến tỉ lệ đau thắt ngực tái phát và cần phải can thiệp tái tưới máu lặp lại. Đối với các bệnh nhân không thuận lợi cho can thiệp qua da hay khi can thiệp qua da yếu thế, phẫu thuật được coi là cân nhắc mạnh mẽ. Chỉ định mổ dựa vào khuyến cáo của Trường Tim Mạch Hoa kỳ và Hiệp hội Tim Hoa kỳ chỉnh sửa (1999)
Chỉ định mổ dựa vào khuyến cáo của Trường Tim Mạch Hoa kỳ và Hiệp hội Tim Hoa kỳ chỉnh sửa (1999). 2.1 Đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng Nhóm I Cầu nối động mạch vành(CNĐMV) nên thực hiện ở các bệnh nhânđau thắt ngựcnhẹ hay không triệu chứng mà có hẹp có ý nghĩa ĐM vành trái chính (A) CNĐMV nên tiến hành ở các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng có hội chứng tương đương nhánh trái chính:(3 70 %) hẹp đoạn gần ĐM liên thất trước và ĐM mũ trái gần (A ) CNĐMV có ích ở các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng mà có ba thân ĐM vành bị thương tổn. ( tỉ lệ sống cao hơn nhóm bệnh nhân có bất thường chức năng thất trái )(C ) Nhóm IIa CNĐMV có thể có lợi đối với các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng có ĐM liên thất trước gần với một hoặc hai ĐM bị thương tổn ( khuyến cáo này trở nên nhóm I nếu như thiếu máu lan rộng được chứng minh bằng các nghiên cứu không xâm nhập và/hoặc LVEF £ 0,5 )(A) Nhóm IIb CNĐMV có thể được cân nhắc đối với các bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hay không triệu chứng có 1-2 ĐM bị thương tổn không bao gồm đoạn gần ĐM liên thất trước (B)
2.2 Đau thắt ngực ổn định Nhóm I CNĐMV được khuyến cáo đối với các bệnh nhânđau thắt ngực ổn địnhcó hẹp ĐM vành trái chính có ý nghĩa.(A) CNĐMV được khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hội chứng tương đương vành trái chính: Hẹp có ý nghĩa ( 3 70 % ) đoạn gần ĐM liên thất trước và ĐM mũ trái gần.(A) CNĐMV được khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ba ĐM vành bị thương tổn.(A) CNĐMV được khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hai ĐM vành bị thương tổn với hẹp có ý nghĩa ( 3 70 % ) đoạn gần ĐM liên thất trước cũng như FE £ 0,5 hoặc dấu thiếu máu có thể được chỉ rõ khi xét nghiệm không xâm nhập.(A) CNĐMV có lợi đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có 1-2 ĐM bị thương tổn không có hẹp có ý nghĩa đoạn gần ĐM liên thất trước nhưng với vùng rộng cơ tim có thể sống được và các tiêu chuẩn nguy cơ cao trên xét nghiệm không xâm nhập.(B) CNĐMV có lợi đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có phát triển đau thắt ngực mất chức năng xác định bởi liệu pháp không xâm nhập tối đa, phẫu thuật có thể tiến hành với nguy cơ chấp nhận được.(B) Nhóm IIa CNĐMV là hợp lý đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp ĐM liên thất
phẫu thuật có thể tiến hành với nguy cơ chấp nhận được.(B) Nhóm IIa CNĐMV là hợp lý đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp ĐM liên thất trước gần với thương tổn 1 động mạch
(khuyến cáo này trở nên nhóm I nếu như thiếu máu lan rộng được chứng minh bằng cácnghiên cứu không xâm nhập và/hoặc LVEF £ 0,5).(A) CNĐMV có ích đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có 1-2 ĐM bị thương tổn không có hẹp có ý nghĩa đoạn gần ĐM liên thất trước nhưng với vùng cơ tim đáng kể có thể sống được và sự thiếu máu có thể chỉ ra bằng các xét nghiệm không xâm nhập.(B) Nhóm III CNĐMV không khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có 1-2 ĐM bị thương tổn không bao gồm hẹp có ý nghĩa đoạn gần ĐM liên thất trước, bệnh nhân có triệu chứng nhẹ không như là dothiếu máu cơ tim, hay bệnh nhân không điều trị nội và: a) chỉ có một vùng nhỏ cơ tim có thể sống hay(B) b) không có vùng được tìm thấy bằng xét nghiệm không xâm nhập(B) CNĐMV không khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định cóhẹp động mạch vànhgiới hạn (50-60% khẩu kính tại vị trí ngoài động mạch vành trái chính) không có biểu hiện thiếu máu trên xét nghiệm không xâm nhập.(B) CNĐMV không khuyến cáo đối với các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp ĐM vành có ý nghĩa(giảm khẩu kính ít hơn 50%) (B) 2.3 Đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên( NSTEMI ) Nhóm I CNĐMV nên
ĐM vành có ý nghĩa(giảm khẩu kính ít hơn 50%) (B) 2.3 Đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên( NSTEMI ) Nhóm I CNĐMV nên thực hiện ở các bệnh nhânđau thắt ngực không ổn định/ NSTEMI với hẹp ĐM vành trái chính có ý nghĩa.(A) CNĐMV nên thực hiện ở các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/ NSTEM có h/c tương đương nhánh trái chính: hẹp có ý nghĩa( 3 70 % ) hẹp đoạn gần ĐM liên thất trước và ĐM mũ trái gần ( A ) CNĐMV được khuyến cáo đối với đau thắt ngực không ổn định/ NSTEM ở bệnh nhân có tái tưới máu không tốt, và thiếu máu tiến triển không đáp ứng tối đa với các liệu pháp không ngoại khoa.(B) Nhóm IIa CNĐMV có khả năng được chỉ định với đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI có hẹp ĐM liên thất trước gần với 1-2 ĐM bị thương tổn.(A) Nhóm IIb CNĐMV có thể được cân nhắc đối với các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI có 1-2 ĐM bị thương tổn không bao gồm đoạn gần ĐM liên thất trước mà tái tưới máu qua da không tốt hay không có thể
(nếu có vùng rông cơ tim có thể sống và các tiêu chuẩn nguy cơ cao trên các xét nghiệm không xâm lấn.(B) 2.4 Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên ( STEMI ) Nhóm I Cầu nối động mạch vành(CNĐMV) cấp cứu hay tối khẩn ở các bệnh nhân với STEMI nên được xếp vào các tình huống sau: Nhóm IIa Nhồi máu cơ timcó thể tiến hành như là biện pháp tưới máu trước tiên ở các bệnh nhân có thuận lợi về giải phẫu mà không phải đối tượng của/ hoặcliệu pháp tiêu sợi huyếtthất bại/ PCI và bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim sớm ( 6-12 giờ ) gồm cả nhồi máu cơ tim có ST chênh.(B) Các bệnh nhân cónhồi máu cơ tim có STchênh hay không chênh, tỷ lệ tử vong do cầu nối chủ vành tăng cao trong 3-7 ngày đầu sau nhồi máu, và lợi điểm của tái tưới máu phải được cân nhắc đến nguy cơ này
Xa hơn 7 ngày sau nhồi máu, các tiêu chuẩn cho tái tưới máu đã được mô tả ở phần trước được áp dụng.(B) Nhóm III Cầu nối chủ vành khẩn không nên tiến hành ở các bệnh nhân còn tồn tại đau thắt ngực và một vùng nhỏ cơ tim có nguy cơ mà bệnh nhân có huyết động ổn định.(C) Cầu nối chủ vành khẩn không nên tiến hành ở các bệnh nhân có tự tái tưới thương tâm mạc tốt hưng không thành công tự tái tưới máu ở mức độ vi mạch.(C) 2.5 Chức năng thất trái kém Nhóm I CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với chức năng thất trái kém có hẹp động mạch vành trái chính có ý nghĩa.(B) CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với chức năng thất trái kém có h/c tương đương nhánh trái chính: hẹp có ý nghĩa ( 3 70 % ) đoạn gần ĐM liên thất trước và ĐM mũ trái gần.(B) CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với chức năng thất trái kém có hẹp liên thất trước gần với 1-2 ĐM bị thương tổn.(B) Nhóm IIa CNCV có thể tiến hành ở các bệnh nhân với chức năng thất trái kém với sức co bóp còn có ý nghĩa, cơ tim còn có thể được tưới máu và không có bất kỳ bất thường về giải phẫu.(B) Nhóm III CNCV không nên tiến hành ở các bệnh nhân có chức năng thất trái kém mà không rõ ràng về thiếu máu cách hồi và không rõ ràng về cơ tim còn sống
III CNCV không nên tiến hành ở các bệnh nhân có chức năng thất trái kém mà không rõ ràng về thiếu máu cách hồi và không rõ ràng về cơ tim còn sống có thể được tái tưới máu được.(B) 2.6 Loạn nhịp thất đe dọa mạng sống Nhóm I CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với rối loạn nhịp thất đe dọa mạng sống gây nên bởi hẹp ĐM vành trái chính.(B) CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân với rối loạn nhịp thất đe dọa mạng sống gây nên bởi bệnh lý ba thân ĐM vành.(B) Nhóm IIa CNĐMV là hợp lý khi có thể bắc cầu trên 1-2 ĐM bị thương tổn gây nên rối loạn nhịp thất đe doạ mạng sống
( Điều này trở thành nhóm khuyến cáo I nếu loạn nhịp được phục hồi ...tử vong do tim đột ngột hay nhịp nhanh thất chịu đựng được).(B) CNĐMV là hợp lý đối với loạn nhịp thất đe doạ mạng sống gây nên bởi thương tổn đoạn gần ĐM liên thất trước với 1 hay 2 ĐM bị thương tổn
( Điều này trở thành nhóm khuyến cáo I nếu loạn nhịp được phục hồi ...tử vong do tim đột ngột hay nhịp nhanh thất chịu đựng được ).(B) Nhóm III CNĐMV không khuyến cáo trong nhịp nhanh thất với tổn thương liền sẹo và không có dấu thiếu máu rõ ràng.(B) 2.7 Cầu nối động mạch vành sau tạo hình mạch qua da ( PTCA ) thất bại Nhóm I CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân sau PTCA thất bại mà còn hiện diện thiếu máu tiến triển hay tắc nghẽn có tính chất đe dọa với nguy cơ thiếu máu cơ tim có ý nghĩa.(B) CNCV nên tiến hành ở các bệnh nhân sau PTCA thất bại với huyết động bất ổn.(B) Nhóm IIa CNĐMV là hợp lý đối sau PTCA thất bại với vật lạ nằm ở vị trí giải phẫu quan trọng.(C) CNĐMV có thể có lợi sau PTCA thất bại với huyết động bất ổn ở bệnh nhân với bất thường hệ thống kháng đông và không có mở xương ức trước đó.(C) Nhóm IIb CNĐMV có thể được cân nhắc sau PTCA thất bại với huyết động bất ổn ở bệnh nhân bất thường hệ thống kháng đông và có mở xương ức trước đó.(C) Nhóm III CNĐMV không khuyến cáo sau PTCA thất bại ở bệnh nhân không có biểu hiện thiếu máu.(C) CNĐMV không khuyến cáo sau PTCA thất bại với không thể tái tưới máu do bởi nguyên do giải phẫu hay không có hồi lưu.(C) 3
Phẫu thuật cầu nối động mạch vành được thực hiện như thế nào Mở ngực dọc giữa xương ức, cầm máu xương ức. Bóc tách tìm và bảo tồn ĐM vú trong để làm mảnh ghép cho cầu nối và gói mảnh ghép có cuống này trong tấm gạc mềm tẩm papaverine. Héparine liều điều trị cao ( 300U/kg ) được cho vào thời điểm này để đạt ACT là 480 giây ( 550 giây nếu đã sử dụng aprotinin ). Mở da vùng cẳng chân và/hoặc đùi để lấy TMH hiển trong, 20-40 cm tùy thuộc số lượng cầu nối, bơm súc rửa TMH bằng sérum héparine, chuẩn bị miệng nối. Mở màng ngoài tim và thám sát kỹ, sờ và khảo sát ĐMC lên để phát hiện mảng xơ vữa hay vôi hoá và chọn vị trí đặt canule ĐMC. ĐMC và ĐM phổi được phân tách ra, khoảng trống giữa chủ phổi để đặt cặp ĐMC. Dùng chỉ silk 2.0 hay 3.0 (ethibond) khâu ở lớp ngoại mạc để canule ĐMC, thông thường ở người lớn dùng canule số 20F, đảm bảo lưu lượng tối đa đến 5800mL/min. Đối với hồi lưu máu tĩnh mạch, thường dùng một canule double (single dual-stage) và đặt qua tiểu nhĩ phải, canule TM 32/34F. Nếu dùng THNCT có hệ thống hút có thể dùng canule asperatif. Liệt tim xuôi dòng được đặt ở giữa quai lên ĐMC
Nếu dùng THNCT có hệ thống hút có thể dùng canule asperatif. Liệt tim xuôi dòng được đặt ở giữa quai lên ĐMC. Dung dịch liệt tim thường là crystalloid (50 meq sodium bicarbonate và 60 meq potasium), có thể phối hợp với dung dịch máu cho các lần sau đó. Phối hợp với phương pháp Shumways. Hạ thân nhiệt £ 34°C hoặc thấp hơn nếu cuộc mổ kéo dài. THNCT lưu lượng: 1.8-2.2l/min/m2, đảm bảo áp lực ĐM ngoại biên TB 50mmHg hay cao hơn nếu bệnh nhân có bệnh ĐM ngoại biên. Cặp ĐMC và bơm dung dịch liệt tim (800 – 1000ml) để làm ngưng tim hoàn toàn. Các dung dịch liệt tim và làm lạnh tim cần được hút sạch. Khi tim đã ngừng hẳn, sẽ được nhấc lên và khảo sát các mạch vành Xác định vị trí làm miệng nối trên ĐM vành, mở ĐM vành dọc theo trục ĐM, thông thường các miệng nối xa (tận –bên) hay miệng nối nối tiếp sẽ được thực hiện trước tiên (giữa mảnh ghép TM và ĐM vành), chỉ monofilament (prolène 7.0), khâu surjet. Sau khi mỗi mảnh ghép tự do đã được làm miệng nối có thể bơm khoảng 100ml dung dịch máu-liệt tim để xác định các vị trí chảy máu ở miệng nối hay ở thân các mảnh ghép tĩnh mạch
Sau khi các miệng nối xa đã hoàn thành, chuẩn bị miệng nối ở ĐM vú trong, kiểm tra dòng chảy của ĐM này, và làm miệng nối với ĐM liên thất trước theo kiểu tận-bên. Sưởi ấm tim bằng matelas. Các miệng nối gần có thể thực hiện khi đang còn cặp ĐMC, nhưng đa phần các phẫu thuật viên thích mở cặp ĐMC cho tim đập lại và cặp bên ĐMC ngực để làm các miệng nối này với chỉ prolène 6.0 , để cho phép tái tưới máu mạch vành trong lúc làm miệng nối, rút ngắn thời gian thiếu máu cơ tim. Trước khi đóng kín miệng nối gần sau cùng, thông khí phổi, tim được làm đầy máu, khí thoát qua ĐMC lên ra ngoài thông qua vị trí để lỏng chỉ ở miệng nối gần, rồi sau đó buột chặt chỉ, đóng kín miệng nối. Thông khí phổi tốt, cai dần THNCT và ngưng hẳn khi huyết động ổn định, rút các canules, trung hoà heparine bằng protamine, khâu kín các vị trí đặt canule, đặt dẫn lưu màng phổi, trung thất và đóng. 4. Lợi ích sau khi phẫu thuật cầu nối động mạch vành Mục tiêu của bắc cầu chủ vành là tăngtưới máu cơ tim, giảm triệu chứng đau ngực, giảm thiểu nguy cơ đột quỵ tim, tăng cường chất lượng sống
Phẫu thuật cầu nối động mạch vành là một trong những kỹ thuật khó, đòi hỏi cơ sở y tế cần có đội ngũ y bác sĩ tim mạch có trình độ chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm và hệ thống trang thiết bị y tế hiện đại. Khoa Tim mạch của Vinmec luôn nhận được nhiều sự tán dương, hài lòng từ khách hàng trong nước & quốc tế, là những người tiên phong ứng dụng thành công những kỹ thuật tiên tiến nhất thế giới trong điều trị các bệnh lý tim mạch. Đội ngũ chuyên gia có trình độ chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm: y bác sĩ có trình độ từ Thạc sĩ đến Giáo sư, Tiến sĩ, có uy tín trong điều trị nội khoa, ngoại khoa, thông tim can thiệp, được đào tạo chuyên sâu trong nước & nước ngoài. Đặc biệt,GS.TS.BS Võ Thành Nhân – Giám đốc Tim mạch Vinmec Central Parkđược công nhận là chuyên gia đầu tiên và duy nhất của Việt Nam được trao chứng chỉ “Proctor” về TAVI