Bệnh viêm não tự miễn ở trẻ em
Viêm não là tình trạng viêm nhiễm ở não bộ, thường diễn tiến cấp tính cũng như để lại di chứng nếu không kịp thời phát hiện và điều trị. Viêm não tự miễn là một trong những nguyên nhân gây viêm não ở trẻ em do rối loạn hệ miễn dịch của cơ thể hoặc không rõ căn nguyên. 1. Cơ chế và phân loại bệnh viêm não tự miễn ở trẻ em 1.1. Viêm não cận ung thư Đây là tình trạng viêm não dohệ miễn dịchcủa cơ thể sản xuất ra các tự kháng thể chống lại khối u hoặc ung thư, các tự kháng thể này phản ứng chéo với thành phần của hệ thần kinh trung ương khiến cho bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng của viêm não thể viền hay viêm não thể limbic nhưrối loạn cảm xúc, rối loạn khả năng ghi nhớ. Bệnh cảnhviêm nãonày thường đáp ứng kém với liệu pháp miễn dịch mà phải đặt ra việc điều trị khối u tiềm ẩn mới cải thiện được triệu chứng viêm não. Các báo cáo ở Việt Nam cũng như trên thế giới ghi nhận nhiều trường hợpviêm não tự miễnliên quan với các khối u, trong đó hay gặp nhất là u quái buồng trứng (khối u có nguồn gốc từ thời kỳ bào thai, phát triển trong buồng trứng với cấu trúc gồm nhiều loại mô cơ thể như xương, da, tóc,...). 1.2
1.2. Viêm não kháng thụ thể NMDA (viêm não NMDA) Viêm não NMDA là loạiviêm não tự miễnthường gặp nhất ở trẻ em. Bệnh có thể khởi phát sau khi trẻ bị viêm não do virus như HSV (Herpes simplex virus) làm kích hoạt tự kháng thể chống lại thụ thể N-methyl-D-aspartate, một cấu trúc trên bề mặt tế bào thần kinh của não bộ, gây ra các triệu chứng tâm thần kinh. Các tự kháng thể này hiện diện cả trong huyết thanh và dịch não tủy. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa viêm não NDMA với các khối u, trong đó u buồng trứng thường gặp nhất. 1.3. Viêm não kháng thụ thể LGI1 và CASPR2 Tình trạng viêm não tự miễn ở trẻ em có thể liên quan với các protein thần kinh liên kết mạnh với LGI1 và CASPR2. Bệnh nhân viêm não LGI1 có thể có các triệu chứng của hội chứng limbic (lú lẫn, giảm trí nhớ, thay đổi tâm lý, co giật); còn viêm não CASPR2 có thể biểu hiện với hội chứng Morvan (rối loạn tâm thần, giảm trí nhớ, co giật, hạ natri máu) vàsuy nhược thần kinh. 1.4. Viêm não kháng thụ thể GABA Thụ thể GABA(Gamma-aminobutyric acid) gồm 2 loại: GABAA và GABAB. Thụ thể GABAA làm ức chế tế bào thần kinh trung gian và sau synapse
Thụ thể GABAA làm ức chế tế bào thần kinh trung gian và sau synapse. Y văn mô tả một số ít trẻ bị viêm não tự miễn do kháng thụ thể GABA biểu hiện co giật và động kinh, dịch não tủy có bạch cầu tăng, và bệnh cảnh này hiếm khi liên quan đến cận u. Viêm não kháng thụ thể GABAB được ghi nhận ở một số trẻ gái vị thành niên với biểu hiện của hội chứng limbic và co giật. 1.5. Viêm não kháng thụ thể AMPA R1/R2 Nguyên nhân viêm não tự miễn cũng có thể do tự kháng thể kháng thụ thể AMPA R1/R2 (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid), nhưng ít trường hợp ghi nhận ở trẻ em. 1.6. Viêm não kháng thụ thể DPPX Viêm não tự miễn do kháng thụ thể DPPX(dipeptidyl-peptidase-like protein 6) hiếm gặp, độ tuổi phát hiện bệnh từ 13 - 75 tuổi và dễ tái phát. 2. Triệu chứng bệnh viêm não tự miễn ở trẻ em Trẻ bị bệnh viêm não tự miễn biểu hiện triệu chứng đa dạng, tùy thuộc yếu tố khởi bệnh, thời gian mắc bệnh và vùng não tổn thương
Bệnh thường khởi phát với những triệu chứng rất dễ nhầm lẫn với bệnh tâm thần như: Lo âu, mất ngủ, giảm trí nhớ; Kích động hoặc lơ mơ; Co giật,động kinh; Rối loạn ảo giác(ảo thị, ảo thanh); Rối loạn ngôn ngữ/ tư duy; Thay đổi hành vi/ cảm xúc; Rối loạn vận động; Hội chứng tiểu não; Rối loạn giấc ngủ; Tê, mất cảm giác. 3. Diễn tiến của viêm não NMDA ở trẻ em Đối với viêm não NMDA, loại viêm não tự miễn thường gặp nhất ở trẻ, bệnh diễn tiến qua 4 pha: Pha 1 (pha tiền triệu): Bệnh nhân thường có triệu chứng đau đầu hoặc sốt kiểu virus kèm theo các triệu chứng hô hấp và tiêu hóa. Pha 2 (pha bệnh - pha tâm thần): Các triệu chứng tâm thần đa dạng xuất hiện sau pha 1 khoảng 2 tuần, bao gồm: Hưng cảm, kích động, hành vi bộc phát; Rối loạn vận động, rối loạn trương lực, múa giật, múa vờn; Rối loạn giấc ngủ; Tăng động, tăng tình dục; Ý nghĩ ảo tưởng, hoang tưởng; Rối loạn nhận thức; Suy giảm nhận thức, suy giảm trong lời nói, ngôn ngữ; Giảm thông khí; Co giật, động kinh. Pha 3 (pha hồi phục và tái phát): Bệnh nhân cải thiện triệu chứng thần kinh một cách tự nhiên. Nhận thức, chức năng tâm thần của trẻ thường cải thiện chậm nhất
Nhận thức, chức năng tâm thần của trẻ thường cải thiện chậm nhất. Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm não tự miễn do kháng NMDA tái phát bệnh. Pha 4 (pha muộn): Nhận thức hành vi sẽ được hồi phục đáng kể ở 85% bệnh nhân viêm não NMDA. 4. Chẩn đoán bệnh viêm não tự miễn ở trẻ Việc chẩn đoán viêm não tự miễn cần dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng: 4.1. Chẩn đoán viêm não tự miễn theo tiêu chuẩn của Frances Graus 2016 (a) Bệnh khởi phát bán cấp (tiến triển < 3 tháng) với các biểu hiện: Suy giảm trí nhớ; Thay đổi tinh thần; Triệu chứng về tâm thần. (b) Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Dấu thần kinh khu trú mới; Co giật không giải thích được bởi các rối loạn co giật trước đó; Tăng bạch cầu (>5 bạch cầu/μl) trong dịch não tủy ; Hình ảnh gợi ý viêm não tự miễn trên cộng hưởng từ. 4.2. Xét nghiệm tìm kháng thể tự miễn Xét nghiệm tìm kháng thể tự miễn có thể sử dụng mẫu bệnh phẩm là dịch não tủy hoặc máu. Xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu như kháng thể kháng NMDA, LGI1, CASPR2, GABA,... cho phép xác định chẩn đoán bệnh viêm não tự miễn ở trẻ. Các phương pháp xét nghiệm có thể được chỉ định là: miễn dịch huỳnh quang gián tiếp ELISA, IFT, miễn dịch sắc ký (giấy),... 4.3
Các phương pháp xét nghiệm có thể được chỉ định là: miễn dịch huỳnh quang gián tiếp ELISA, IFT, miễn dịch sắc ký (giấy),... 4.3. Tầm soát khối u Viêm não tự miễn có thể liên quan với khối u, vậy nên bệnh nhân viêm não tự miễn nên được tầm soát u. Bệnh nhân nữ nên được tầm soát u quái buồng trứng và bệnh nhân nam tầm soát u tế bào mầm tinh hoàn. 5. Điều trị bệnh viêm não tự miễn Bệnh nhân viêm não tự miễn nếu được điều trị tích cực thì có khoảng 75% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hoặc để lại di chứng nhẹ, số còn lại có di chứng nặng và tử vong. Ngay khi trẻ xuất hiện các dấu hiệu bất thường về tâm thần, hành vi, gia đình cần đưa trẻ đến ngay bệnh viện để được thăm khám và điều trị kịp thời, toàn diện bởi các bác sĩ chuyên khoa, nhằm ngăn cản viêm não tiến triển, phòng ngừa di chứng hay tái phát bệnh. Trong giai đoạn cấp tính của viêm não tự miễn, bệnh nhân thường được điều trị với liệu pháp miễn dịch, globulin miễn dịch (IVIG) hay trao đổi huyết tương (PLEX). Liệu pháp miễn dịch ở trẻ bị bệnh viêm não tự miễn bao gồm: Lựa chọn đầu tay: Điều trị bệnh viêm não tự miễn ở trẻ được bắt đầu với liệu pháp miễn dịch đầu tay bao gồm corticosteroid vàglobulin miễn dịch (IVIG)
Liệu pháp miễn dịch thứ 2: Các thuốc Rituximab, Cyclophosphamide là những liệu pháp miễn dịch hàng thứ 2 được áp dụng cho những bệnh nhân viêm não tự miễn không đáp ứng với liệu pháp miễn dịch đầu tay. Liệu pháp thay thế: Một số liệu pháp miễn dịch thay thế trong điều trị viêm não tự miễn có thể kể đến như Tocilizumab, Azathioprine,... Ngoài ra, trẻ bị viêm não tự miễn cần được điều trị hỗ trợ triệu chứng, chống động kinh, an thần, điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn mắc phải,... Bên cạnh các thuốc điều trị, bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt với chế độ dinh dưỡng đầy đủ để tăng cường sức khỏe, giúp nhanh chóng hồi phục. Nếu bệnh nhân rơi vào trạng thái hôn mê, co giật hay thở yếu thì cần được chuyển đến các đơn vị hồi sức tích cực với phương tiện hiện đại như máy thở, máy lọc máu,... Tóm lại, viêm não tự miễn ở trẻ em là một bệnh lý nguy hiểm, nếu không điều trị kịp thời bệnh có thể trở nặng và dẫn tới tử vong. Triệu chứng viêm não tự miễn thường dễ nhầm lẫn với các rối loạn tâm thần khác, do đó không nên chủ quan trước các triệu chứng tâm thần kinh bất thường ở trẻ, mà cần đưa trẻ đến bệnh viện sớm để được đánh giá, chẩn đoán và điều trị bởi các bác sĩ, chuyên gia nhi thần kinh