Gây mê hồi sức cho phẫu thuật u não ở tư thế ngồi
Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Văn Lộc -Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Phẫu thuật thần kinh tư thế ngồi bắt đầu được chú ý và phát triển sau năm 1914 nhưng cho đến xuất hiện kính vi phẫu trong thực hành phẫu thuật thần kinh, các thuốc mê hô hấp và thuốc giãn cơ và các thiết bị theo dõi hiện đại thì độ phức tạp của những phẫu thuật ở tư thế ngồi mới thực sự được giải quyết phần nào. Tuy nhiên do là một tư thế không thường quy trong ngoại khoa nên gây mê hồi sức cho phẫu thuật u não ở tư thế ngồi cũng có những nguy cơ và lợi ích nhất định. 1. U não là gì? U nãolà tên gọi mang tính chất quy ước để chỉ các u trong sọ vì thực sự u trong mô não chỉ chiếm khoảng một nửa u trong sọ, còn lại có thể là u màng não, u có nguồn gốc từ mạch máu. Mục tiêu của việc phẫu thuậtđiều trị u nãolà loại bỏ u và không gây tổn thương đến tổ chức não lành. Tuy nhiên, mục tiêu này còn phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố khác như vị trí của u, giới hạn của u, khối lượng u hay trình độ của chuyên khoa phẫu thuật
Có những u không thể lấy bỏ triệt để được nhưu màng não, u não ở sâu trong hành não, thân não và các mạch máu lớn, nền sọ vì gần trung tâm hô hấp, tim mạch, khó cầm máu 2. Những vấn đề cần lưu ý khi gây mê hồi sức trong phẫu thuật u não tư thế ngồi Mỗi loại u não đều có thể gây ra 3 hội chứng gồm: Hội chứngtăng áp lực nội sọ: Nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn nhìn hay rối loạn ý thức Cơnđộng kinhcục bộ hoặc toàn thể Các dấu hiệu thần kinh khu trú Đứng trên phương diện gây mê thì tăng áp lực nội sọ có thể biểu hiện rõ ràng hoặc kín đáo nên cần phải theo dõi trong mổ. Phẫu thuật u não nhằm mục đích điều trị nguyên nhân mà trong đa phần các trường hợp tăng áp lực nội sọ trước mổ thì được bù trừ bởi giảm thể tích dịch não tủy hoặc giảm thể tích máu do được điều trị bởicorticoidvà loại tiểu thẩm thấu. Vì vậy bác sĩ gây mê cần phải tránh tất cả yếu tố gây nên hiện tượng mất bù cho áp lực nội sọ như tăng CO2, giảm huyết áp động mạch trung bình hay đau. Phương pháp gây mêCơ bản được sử dụng là gây mê toàn thân vớithông khí nhân tạovà chọn các thuốc mê ít ảnh hưởng đến áp lực nội sọ
Trong phòng mổ, bác sĩ gây mê cần giải quyết được 2 giai đoạn của bệnh nhân là giai đoạn não kín (kiểm soát áp lực nội sọ và huyết áp động mạch trung bình) và giai đoạn não mở (đảm bảo cho não không bị phù để tạo điều kiện cho phẫu thuật viên làm việc) Ngoài ra người gây mê cũng cần lưu ý một số vấn đề sau: Sự quay về của tĩnh mạch cảnh: Nếu có sự cản trở máu tĩnh mạch từ não quy về đều có thể là nguyên nhân gây ra phù não, tư thế không đúng hoặc chế độ thở không phù hợp( đầu luôn ở tư thế thẳng trục tránh cản trở máu trở về) PaCO2: Giảm CO2 là cách nhanh và hiệu quả nhất để tạo nên co mạch não, giảm lưu lượng máu não và thể tích máu nhưng cần giảm trong phạm vi an toàn (30-35 mmHg) vì nếu dưới 25 mmHg có thể gây co mạch dẫn đến thiếu máu não và phù não Thuốc mê: Khi chọn thuốc mê lý tưởng cần đảm bảo 3 điều kiện: duy trì được tỉ lệ lưu lượng/ tiêu thụ oxy hằng định hay tăng nhẹ, thuốc có đặc tính co mạch não và duy trì được PPC hằng định trên 60-80 mmHg và có tác dụng trên điện não Dịch truyền: Cần chọn dịch truyền dựa trên 2 yếu tố là áp lực thẩm thấu và áp lực keo.Các dung dịch hay dùng là NaCl 0,9%,Albumine, Hydroxylethylamidon
Cần tránh các dung dịch chứa glucose và lưu ý Hydroxylethylamidon có thể gâyrối loạn đông máu 3. Những lưu ý về vấn đề tỉnh của bệnh nhân sau mổ Sau cuộc mổ, bác sĩ gây mê hồi sức cần lựa chọn cho bệnh nhân tỉnh sớm hoặc tỉnh chậm tùy thuộc vào điều kiện của bệnh nhân và phòng mổ. Mỗi chỉ định sẽ có những ưu điểm và nhược điểm khác nhau
Tỉnh sớm:Là tỉnh và rút ống nội khí quản ngay trong phòng mổ Ưu điểm: Đánh giá được tình trạng thần kinh và có thể can thiệp phẫu thuật trở lại kịp thời khi cần, chỉ định được sớm các xét nghiệm cần thiết, bệnh nhân ít tăng huyết áp và tăng tiết catecholamine, vận chuyển bệnh nhân về phòng hậu phẫu dễ dàng, đơn giản hơn Nhược điểm: Bệnh nhân có nguy cơ thiếu oxy và tăng thán khí, việc theo dõi và điều trị khó khăn trong lúc vận chuyển về phòng hậu phẫu Bệnh nhân muốn cho tỉnh sớm cần không có rối loạn ý thức trước mổ, mổ không có biến chứng, thời gian mổ dưới 6 giờ, hematocrit trên 25%, không có nguy cơ xảy ra những biến chứng do tổn thương thần kinh hỗn hợp hoặc trung tâm thần kinh thực vật và huyết động ổn Tỉnh chậm:Tỉnh và rút ống nội khí quản ở phòng hậu phẫu sau khi đã kiểm soát được tình trạng huyết động,phù não,...) Ưu điểm: Để cải thiện vấn đề về não cũng như hệ tuần hoàn, hô hấp cho bệnh nhân rồi mới cho bệnh nhân tỉnh Chỉ định tỉnh chậm ở những bệnh nhân có bất thường về huyết động, thiếu oxy hay tăng thán khí, tự thở không hiệu quả, rối loạn đông máu, ứ đọng giãn cơ và có rối loạn về ý thức, phù não trong mổ hay co giật khi tỉnh 4
Tư thế ngồi trong phẫu thuật u não Tư thế ngồi trong phẫu thuật u não có khá nhiều ưu điểm như sau: Cho phép phẫu thuật viên tiếp cận dễ dàng những cấu trúc ở đường giữa và góc cầu- tiểu não Giúp dẫn lưu máu vàdịch não tủy, bán cầu tiểu não hạ xuống nhờ đó giảm tối thiểu động tác lôi kéo ngoại khoa
Bác sĩ gây mê có thể tiếp cận đường thở bệnh nhân và theo dõi bằng monitor không gặp nhiều khó khăn Khi cần hồi sức có thể tiếp cận thành ngực, cơ hoành tự do nên thông khí dễ dàng hơn các tư thế khác, dung tích sống và thể tích cặn lắng chức năng cũng tốt hơn Tuy nhiên tư thế ngồi thường được cho là nguy hiểm do các biến chứng có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân khi so sánh với các tư thế khác: Tư thế ngồi có thể gâytụt huyết ápnghiêm trọng, thuyên tắc khí, thuyên tắc khí nghịch thường, liệt tứ chi và tụ khí trong sọ Lưỡi to và tổn thương dây thần kinh ngoại biên xảy ra khi mổ hố sau thường gặp ở tư thế ngồi hơn các tư thế khác Hiếm nhưng có thể gặp hội chứng ngăn sau hai bên Tư thế nửa nằm nửa ngồi với chân ngang mức tim có thể gây tổn thương thần kinh mác chung do quấn băng cuộn ở đầu xương mác hoặc kéo căng dây thần kinh tọa Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị phẫu thuật u não tại Bệnh viện.