Đột quỵ ở người trẻ: Biến chứng và hậu quả lâu dài
Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Bác sĩ Chuyên khoa Thần Kinh - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Tử vong tích lũy 20 năm sau đột quỵ ở người trẻ (30%) là cao gấp 4 lần so với những người khỏe mạnh cùng độ tuổi. Những bệnh nhân đột quỵ do thuyên tắc từ tim hoặc xơ vữa mạch máu lớn có nguy cơ cao nhất bị đột quỵ tái phát, so với những dưới typ đột quỵ khác theo TOAST, nhấn mạnh tầm quan trọng của dự phòng thứ phát ở những bệnh nhân này. Bởi vậy, ở những bệnh nhân nguy cơ cao, thay đổi lối sống và tuân thủ điều trị cần được nhấn mạnh trong quá trình tư vấn. 1. Tiên lượng sống cho người mắc đột quỵ Tư vấn cho những bệnh nhân trẻ và gia đình họ về tác động của đột quỵ thì tốt là phải đa chuyên khoa và cần thực hiện trong khi nhập viện và khi phục hồi chức năng, nhắm đến các hậu quả thể chất và tâm lý xã hội có thể về lâu dài. Tiên lượng đột quỵ ở bệnh nhân trẻ và các yếu tố nguy cơ kèm theo được phác thảo trong Bảng 2. NIHSS = Thang điểm Đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ Một nghiên cứu tiến cứu ở Hà Lan với 537 bệnh nhân trẻ đột quỵthiếu máu não cục bộbáo cáo một nguy cơ tích lũy cho động kinh sau đột quỵ là 12,7% sau 9,8 năm theo dõi
Những bệnh nhân động kinh sau đột quỵ cũng có một hậu quả chức năng kém hơn về cả thang điểm Rankin có sửa đổi (mRS) và thang điểm hoạt động sống hàng ngày với công cụ (iADL) (27,5% so với 9,8% có điểm mRS > 2; 27,8% so với 12,6% có điểm iADL < 8) hơn những người không cóđộng kinh. Điểm SeLECT là một mô hình tiên lượng bao hàm được một số thước đo liên quan đến đột quỵ, như độ nặng và vị trí tổn thương não, đã được thiết kế để định lượng nguy cơ cáccơn động kinh muộnở những bệnh nhân sau đột quỵ. Nó có thể được sử dụng để tư vấn cho bệnh nhân, mặc dù nó cần được phiên giải một cách thận trọng, vì nghiên cứu không bao hàm những người trẻ đột quỵ. Phụ thuộc vào sự ưa chuộng của bệnh nhân, điều trị có thể bao gồm các thuốc chống động kinh, mặc dù không có bằng chứng chính thức, dưới dạng các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, cho cách tiếp cận này ở những bệnh nhân trẻ. Một tỷ lệ đáng kểngười trẻ đột quỵ(> 50%) có suy giảm nhiều lĩnh vực nhận thức, thậm chí đến 11 năm sau đột quỵ.Suy giảm trí nhớlàm việc, tốc độ xử lý, và suy giảm nhận thức toàn bộ kèm theo kết cục nghèo nàn trong iADL
Những bệnh nhân trẻ có vẻ có tiên lượng nhận thức tốt hơn những bệnh nhân già; tuy nhiên, với việc họ có một tuổi thọ còn dài phía trước và tác động đến cuộc sống hàng ngày, chức năng nhận thức cần được theo dõi trong thực hành lâm sàng. 41% người trẻ đột quỵ có mệt mỏi, nhiều gấp đôi so với người khỏe mạnh cùng độ tuổi. Những bệnh nhân có mệt mỏi sau đột quỵ thường gặp hơn sẽ có một kết cục chức năng nghèo nàn (mRS > 2: 13% so với 1%; iADL < 8: 15% so với 1%) và suy giảm tốc độ xử lý thông tin (34% so với 6%) so với nhóm chứng khỏe mạnh cùng độ tuổi. Một thử nghiệm pha 2 có đối chứng ngẫu nhiên gồm 36 bệnh nhân (tuổi trung bình 63, SD 15) có mệt mỏi sau đột quỵ thấy một sự giảm có ý nghĩa về mệt mỏi và cải thiện chất lượng cuộc sống sau 6 tuầnđiều trị modafinilhàng ngày. Nhiều nghiên cứu hơn về điều trị modafinil là cần thiết để áp dụng điều trị này trong thực hành lâm sàng. Liệu pháp tập luyện kết hợp với liệu pháp nhận thức có vẻ làm giảm mệt mỏi sau đột quỵ; tuy nhiên, bằng chứng còn khan hiếm, và cần nhiều nghiên cứu hơn
Lưu hành triệu chứng trầm cảm được thống kê thấy cao hơn gấp gần 3 lần ở người trẻ đột quỵ so với nhóm chứng khỏe mạnh cùng độ tuổi trong một nghiên cứu (17% so với 6%). Bệnh nhân trẻ đột quỵ có một tỷ lệ lưu hành lo âu cao gấp khoảng hai lần so với nhóm chứng (23% so với 12%). Lưu hành cao của lo âu có liên quan đến một kết cục chức năng nghèo nàn, và cũng có thể dẫn đến né tránh các hoạt động hàng ngày. Những bệnh nhân sau đột quỵ có nguy cơ cao hơn gấp hai lần có ý tưởng tự sát và nguy cơ cao hơn gấp 3 đến 6 lần có hành vi tự sát so với nhóm chứng khỏe mạnh. Vì bệnh nhân không phải lúc nào cũng nói ra những ý nghĩ này, chủ động hỏi về những ý nghĩ này sẽ giúp chúng ta có cơ hội để gửi họ đến một nhà tâm lý học hoặc một bác sĩ chuyên khoa tâm thần. Một nghiên cứu thuần tập gồm 104 người trẻ bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ đã báo cáo rối loạn chức năng tình dục trong 30 bệnh nhân (29%) 1 năm sau đột quỵ. Nhiều yếu tố có thể làm nặng thêm rối loạn chức năng tình dục – ví dụ: kiểu tổn thương, thuốc (trong đó có cácthuốc ức chế men chuyển angiotensin), trầm cảm và lo âu
Với tỷ lệ lưu hành cao của rối loạn chức năng tình dục và tác động của nó đến chất lượng cuộc sống, vấn đề này cần được nói đến trong quá trình theo dõi và cần hội chẩn với một bác sĩ tiết niệu - sinh dục về điều trị. Đau trung ương sau đột quỵ gặp trong 49 (6%) trong số 824 người trẻ đột quỵ, cũng làm giảm chất lượng cuộc sống của họ. Các ổ nhồi máu nặng với chuyển dạng chảy máu có nhiều khả năng đi kèm với đau trung ương sau đột quỵ. Điều trị thích hợp (ví dụ: các thuốc giảm đau thần kinh) nên được thực hiện, nếu cần thiết. Một nghiên cứu ở Hà Lan thấy rằng 202 (29,1%) trong số 694 người trẻ đột quỵ bị thất nghiệp, thậm chí tới 8 năm sau đột quỵ, so với một nghiên cứu ở Đan Mạch thấy thất nghiệp ở 3322 (33%) trong số 9930 bệnh nhân 2 năm sau đột quỵ. Lý tưởng là có một nhà trị liệu nghề nghiệp tham gia vào đội đa chuyên khoa, để cung cấp thông tin cho bệnh nhân và người thân của họ về tái hòa nhập công việc và các vấn đề pháp lý về bảo đảm an toàn xã hội. 2. Kết luận và các nghiên cứu điều trị đột quỵ trong tương lai Đột quỵ ở tuổi trẻ là một thách thức xã hội với một tỷ lệ mới mắc ngày càng tăng
2. Kết luận và các nghiên cứu điều trị đột quỵ trong tương lai Đột quỵ ở tuổi trẻ là một thách thức xã hội với một tỷ lệ mới mắc ngày càng tăng. Nó có hậu quả suốt cuộc đời với những người trẻ khi mà bị đột quỵ ở những thời khắc quan trọng trong cuộc sống của họ, với một gánh nặng kinh tế xã hội kèm theo. Tỷ lệ mới mắc ngày càng tăng của đột quỵ ở người trẻ đi kèm với một sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ truyền thống (ví dụ: tăng huyết áp và hút thuốc lá) và sử dụng chất cấm. Những khuynh hướng này đòi hỏi phải dự phòng tốt hơn và, vì một phần ba số ca vẫn là vô căn, tìm kiếm thêm các yếu tố nguy cơ mới là cần thiết. Đã có nhiều tiến bộ trong quản lý các nguyên nhân cụ thể của đột quỵ ở người trẻ, như đóng PFO ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Vì tuổi trẻ và kỳ vọng sống còn dài, tư vấn cho người trẻ đột quỵ về hậu quả sau đột quỵ của họ sẽ khác với những bệnh nhân già đột quỵ (ví dụ: dự tính mang thai và thất nghiệp) và do đó nên là đa chuyên khoa. Nghiên cứu tương lai cần cung cấp nhiều hơn các hiểu biết sâu sắc về các con đường sinh học nằm dưới đột quỵ
Nghiên cứu tương lai cần cung cấp nhiều hơn các hiểu biết sâu sắc về các con đường sinh học nằm dưới đột quỵ. Ví dụ, bản chất của bệnh động mạch trong sọ và ngoài sọ gây ra 10 – 20% tất cả các đột quỵ ở người trẻ (phụ thuộc vào định nghĩa bệnh động mạch) không thể nhìn thấy rõ với các kỹ thuật hình ảnh thường quy, vì chúng chỉ nhìn thấy khẩu kính động mạch hơn là bệnh học của thành mạch (ví dụ: lóc tách động mạch, bệnh động mạch xơ vữa và viêm mạch). Sự phát triển các kỹ thuật MRI để phân biệt các bệnh học này là một bước tiến trong tương lai mà chờ đợi đã lâu, vì các bệnh học khác nhau này có thể có các kết quả hình ảnh tương tự nhau. Hơn nữa, các kỹ thuật gen công suất lớn sẽ mang lại nhiều kiến thức về các cơ chế đột quỵ, bằng cách xác định các locus gen nguy cơ đột quỵ mới và các gen có liên quan trong bệnh mạch máu nhỏ một gen, như COL4A1. Những tiến bộ tương lai này hứa hẹn thúc đẩy sự phát triển của các thuốc mới và các chiến lược điều trị mới
Những tiến bộ tương lai này hứa hẹn thúc đẩy sự phát triển của các thuốc mới và các chiến lược điều trị mới. Để tầm soát đột quỵ, các bác sĩ Vinmec có thể chỉ định chụp MRI não không bơmthuốc đối quang từ, với chuỗi xung MRA TOF 3D, bổ sung chuỗi xung Axial T2W và hoặc axial FLAIR trong thời gian 7 phút, giúp phát hiện tổn thương túi phình động mạch não, ổ dị dạng thông động tĩnh mạch não, rò động tĩnh mạch màng cứng, hẹp động mạch não và một số bất thường trong nhu mô não. Khi có phát hiện bất thường trên mạch máu não, bác sĩ sẽ chỉ định thêm bơm thuốc đối quang từ để khảo sát thêm hình ảnh mạch máu não (MRA). Từ đó, có đánh giá chính xác về hình dạng, kích thước của bất thường để đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Hệ thống chụp MRI 3.0 Teslatại các bệnh viện Vinmec trên toàn quốc được trang bị tối tân bởi hãng GE Healthcare (Mỹ) với chất lượng hình ảnh cao, cho phép đánh giá toàn diện, không bỏ sót tổn thương mà lại giảm được thời gian chụp. Công nghệ Silent giúp hạn chế gây ra tiếng ồn, tạo sự thoải mái và giảm căng thẳng cho khách hàng trong quá trình chụp, giúp cho việc thu hình đạt chất lượng tốt hơn và rút ngắn thời gian chụp
Mặc dù có nhiều sự khác nhau về các yếu tố nguy cơ và các nguyên nhân giữa những bệnh nhân trẻ và già bị đột quỵ, họ không thường xuyên có điều trị dự phòng thứ phát khác nhau, do không có các nghiên cứu dự phòng thứ phát riêng cho người trẻ. Vì thế, nghiên cứu tương lai cần bao hàm được các thử nghiệm dự phòng thứ phát cụ thể cho nhóm dân số này. Sự phát triển các mô hình tiên lượng đáng tin cậy, dựa trên các dữ liệu lâm sàng, điện quang và di truyền sẽ có thể cá thể hóa được tư vấn và điều trị cho các bệnh nhân mà có thể có được lợi ích cao nhất từ điều trị cụ thể hoặc các bệnh nhân có tiên lượng nghèo nàn. Phân tích gộp dữ liệu từng bệnh nhân riêng lẻ là một trong những cách tiếp cận được ưa chuộng để xây dựng nên những mô hình này. Các nỗ lực toàn cầu để đánh giá sự biến động trong các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, và tiên lượng, với sự tham gia của các trung tâm ở tất cả các lục địa hiện đang được triển khai
Sự phát triển các hướng dẫn cụ thể dành riêng cho người trẻ đột quỵ được chờ đợi đã lâu rồi. Bài viết tham khảo nguồn: Ekker MS, Boot EM, Singhal AB, Tan KS, Debette S, Tuladhar AM, de Leeuw FE. Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2018; 17: 790-801.