Điều trị các tổn thương rò và bệnh lý quanh hậu môn trong bệnh Crohn
Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Bệnh Crohn là bệnh viêm đường ruột với các triệu chứng đau bụng, tiêu chảy nghiêm trọng, mệt mỏi, giảm cân và suy dinh dưỡng. Tình trạng viêm do bệnh Crohn gây ra thường lan sâu vào các lớp mô ruột dẫn tới vừa đau đớn và vừa suy nhược, và đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Mặc dù không có cách chữa trị hoàn toàn căn bệnh Crohn nhưng các biện pháp chăm sóc và điều trị có thể làm giảm đáng kể các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh và thậm chí mang lại sự thuyên giảm lâu dài. 1.Nguyên tắc điều trị bệnh Crohn Đối vớiCrohn, lựa chọn phương thức điều trị phụ thuộc vào vị trí, mức độ nặng, biến chứng của tổn thương cũng như tiên lượng của bệnh nhân. Việc cá thể hóa điều trị dựa vào mức độ đáp ứng thể hiện bằng sự thuyên giảm triệu chứng cũng như khả năng dung nạp của người bệnh. Trong giai đoạn bình khởi phát cấp tính, việc điều trị để kiểm soát triệu chứng để có sự thuyên giảm về mặt lâm sàng” là cần thiết trước khi bước vào giai đoạn điều trị duy trì để ổn định bệnh
Khi điều trị để đạt lui bệnh, thời gian có thể từ 2-4 tuần ở đa số bệnh nhân tuy nhiên cũng có những trường hợp, khoảng thời gian này phải kéo dài từ 12 - 16 tuần. Những bệnh nhân đạt được đáp ứng lui bệnh sẽ tiếp tục điều trị duy trì. Những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sẽ phải lựa chọn phương thức điều trị khác. 2.Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Đánh giá bệnh nhân đang trong giai đoạn cấp tính sẽ phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương niêm mạc trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi, các dấu ấn sinh học như CRP, calprotectin trong phân. Để thuận tiện cho việc lựa chọn phương thức điều trị, các bệnh nhân Crohn thường được chia làm ba nhóm: Nhóm nguy cơ thấp với mức độ nặng của bệnh từ nhẹ đến trung bình, nhóm nguy cơ cao với mức độ nặng của bệnh từ trung bình đến năng và nhóm thứ ba là nhóm rất nặng, tối cấp. Những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao bao gồm có biến chứng như rò, hẹp, có nguy cơ tắc ruột, thậm chí nhiễm khuẩn ổ bụng. Các yếu tố nguy cơ tiến triển nặng bao gồm tuổi khởi phát trẻ, tổn thương hồi tràng, tổn thương nhiều đoạn, có bệnh lý quanh hậu môn hoặc trực tràng nặng, có tổn thương rò hoặc hẹp
Nhóm nguy cơ thấp với mức độ hoạt động của bệnh từ nhẹ đến trung bình: Điểm CDAI từ 150 - 220, thường đáp ứng với các thuốc sử dụng đường uống và không có các triệu chứngmất nước, nhiễm độc, đau hay có khối ở bụng, tắc ruột hoặc gầy sút cân>10% trọng lượng cơ thể. Hình ảnh tổn thương trên nội soi của những bệnh nhân này cũng không nặng nề. Nhóm nguy cơ cao với mức độ hoạt động bệnh từ trung bình đến nặng: Điểm CDAI từ 220 - 450, không đáp ứng điều trị như nhóm nguy cơ thấp,thường sốt nhiều, gầy sút cân, đau bụng, nôn, buồn nôn nhiều (không có bằng chứng tắc ruột),thiếu máu nặng. Hình ảnh tổn thương trên nội soi ở mức từ trung bình đến nặng. Nhóm rất nặng, tối cấp: Điểm CDAI > 450, bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng kể cả khi đã sử dụng corticosteroid hoặc chế phẩm sinh học, biểu hiện sốt cao, nôn liên tục, có bằng chứngtắc ruộthoặc hình thành ở áp xe hoặc dấu hiệu ngoại khoa. Hình ảnh nội soi cho thấy tổn thương niêm mạc nặng nề.Việc đánh giá mức độ nặng của tổn thương trên nội soi căn cứ vào các thang điểm như SES-CD, CDEIS đã trình bày trong phần đặc điểm nội soi của Crohn
Trong quá trình điều trị, việc theo dõi đáp ứng và các tác dụng phụ của thuốc rất quan trọng, đặc biệt khi quyết định sử dụng các chế phẩm sinh học. Khi bệnh nhân không đáp ứng với nhóm thuốc này, phải định lượng nồng độ thuốc trong máu và xác định xem có kháng thể kháng các chế phẩm sinh học này không. Trong các nhóm thuốc điều trị, cần hiểu rõ một số thuốc có tác động tại chỗ như sulfasalazine, mesalamine, budesonidephân hủy tại ruột trong khi corticosteroid, mercaptopurine, azathioprine, methotrexate, các chế phẩm sinh học, cyclosporine A, tacrolimus lại có tác động tới toàn bộ đường tiêu hóa. 3.Điều trị các tổn thương rò và bệnh lý quanh hậu môn Đối với những bệnh nhân có tổn thương rò, trong việc điều trị cần phải phối hợp chặt chẽ giữa nội và ngoại khoa. Tổn thương rò có thể gặp ở khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc Crohn trong đó tổn thương rò ở quanh hậu môn là hay gặp nhất. Những trường hợp rò quanh hậu môn nhỏ, đơn giản và không là triệu chứng cũng không cần can thiệp
Những trường hợp rò quanh hậu môn nhỏ, đơn giản và không là triệu chứng cũng không cần can thiệp. Những trường hợp có triệu chứng có thể chỉ cần sử dụng chỉ seton dẫn lưu lỗ rò hoặc có thể vẫn phải phẫu thuật Khi đánh giá để lựa chọn phương pháp điều trị có thể phân loại các tổn thương rò là dạng đơn giản (nằm xa đường lược, rò một đường hoặc phức tạp (nhiều đường rò, nằm trên, xuyên hoặc giãn cơ thắt hậu môn...). Những bệnh nhân không có tổn thương niêm mạc trực tràng kèm theo và rò dạng đơn giản có thể đáp ứng tốt với phẫu thuật trong khi những bệnh nhân có tổn thương niêm mạc trực tràng nên cân nhắc việc dẫn lưu bằng chỉ seton hơn là phẫu thuật. Về điều trị nội khoa, các thuốc infliximab, adalinumab, certolizumab pegol được khuyến cáo sử dụng phối hợp cùng can thiệp ngoại khoa. Trong số các chế phẩm này, chỉ có infliximab có các nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng khẳng định được hiệu quả làm lành các tổn thương rò sau dẫn lưu với liều sử dụng như trong Bảng 14. Tuy nhiên cần chú ý ở nhóm bệnh nhân này, trước khi chỉ định sử dụng các chế phẩm sinh học, cần loại trừ tổn thương áp xe. Những áp xe có kích thước nhỏ dưới 5mm có thể không cần dẫn lưu
Những áp xe có kích thước nhỏ dưới 5mm có thể không cần dẫn lưu. Những áp xe lớn hơn hoặc rò phức tạp cần dẫn lưu để kiểm soát quá trình viêm và nhiễm khuẩn trước khi sử dụng thuốc sinh học. Việc sử dụng các kháng sinh như metronidazole (10 - 20mg/ngày, đường uống trong 4 - 8 tuần) và/hoặc ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày trong 4 - 8 tuần) hoặc levofloxacin (500 - 750mg, 1 lần/này trong 4 - 8 tuần) giúp cải thiện triệu chứng và mau liền các tổn thương rò dạng đơn giản.Những trường hợprò âm đạo trực tràng,ruột - bàng quang, ruột - ruột, cần sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch hoặc nhóm anti-TNF trước khi phẫu thuật với mục tiêu giải quyết tình trạng viêm của niêm mạc để can thiệp ngoại khoa được thuận lợi.Trong những trường hợp có rò, các thuốc như mesalamine hay corticosteroid thường không hiệu quả. Các thuốc thiopurine đã chứng minh được hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này. Tacrolimus mặc dù có thể đem lại hiệu quả trong thời gian ngắn nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn do vậy không sử dụng dài được. >>Xem thêm:Điều trị cho nhóm bệnh nhân Crohn nguy cơ cao-Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
4.Điều trị duy trì bệnh Crohn Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc mức độ bệnh rất nhẹ, không khuyến cáo điều trị duy trì. Những bệnh nhân có triệu chứng khu trú ở một đoạn ruột ngắn, có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật. Ở các bệnh nhân đạt được lùi bệnh sau khi sử dụng corticosteroid, cần cân nhắc dùng thiopurine hoặc methotrexate. Những bệnh nhân bị phụ thuộc steroid cần bắt đầu sớm điều trị các thuốc điều hòa miễn dịch có thể có hoặc không kết hợp cùng nhóm anti-TNF. Theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2018, không sử dụng 5-ASA corticosteroid để điều trị duy trì và budesonide cũng không thể sử dụng quá 4 tháng. Nhóm thuốc được khuyến cáo duy trì điều trị là các chế phẩm sinh học như anti-TNF tuy nhiên vì nguy cơ hình thành các kháng thể chống lại thuốc gây mất đáp ứng điều trị nên việc phối hợp cùng các thuốc điều hòamiễn dịch nên được cân nhắc. Ở những bệnh nhân sử dụng các chế phẩm sinh học khác như Vedolizumab, Natalizumab, Ustekinumab, nếu đạt được lùi bệnh, có thể điều trị duy trì nhưng cần chú ý với trường hợp của Natalizumab phải theo dõi định kỳ để đảm bảo bệnh nhân không nhiễm virus JC
5.Nguy cơ tái phát sau mổ của bệnh Crohn Các yếu tố nguy cơ chính của tái phát sau mổ trong Crohn đã được định bao gồm: hút thuốc (đặc biệt ở phụ nữ), tổn thương rò đơn thuần hoặc gây áp xe, thủng và những bệnh nhân có tiền sử đã phẫu thuật ít nhất 2 lần trước đó. Ngoài ra còn một số yếu tố khác như thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi phải phẫu thuật < 10 năm, tổn thương cả hồi và đại tràng đoạn ruột tổn thương dài, bệnh nhân cần điều trị corticosteroid trước mổ.Những bệnh nhân không hút thuốc, không có tổn thương rò và chưa từng có tiền sử phẫu thuật trước đó là nhóm có yếu tố nguy cơ tái phát thấp sau mổ. Ở nhóm này, không cần điều trị sau mổ và theo dõi định kỳ bằng nội soi đại tràng 6 tháng/lần. Với những bệnh nhân không hút thuốc, không có tiền sử phẫu thuật hay điều trị nội khoa trước đó nhưng có tổn thương rò, nên điều trị thiopurine sau đó theo dõi bằng nội soi đại tràng định kỳ 6 tháng/lần. Nếu trênnội soi đại tràngcó tổn thương nên điều trị anti-TNF
Nếu trênnội soi đại tràngcó tổn thương nên điều trị anti-TNF. 6.Các thuốc nên được sử dụng sau phẫu thuật Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trong vòng 10 năm nên điều trị anti-TNF sau mổ có thể cân nhắc phối hợp cùng thuốc điều hòa miễn dịch và theo dõi định kỳ bằng nội soi đại tràng 6 tháng/lần. Mesalamine an toàn nhưng không mang lại nhiều lợi ích trong việc điều trị dự phòng tái phát ở bệnh nhân Crohn sau mổ. Một phân tích gộp cho thấy masalamine làm giảm được tái phát triệu chứng lâm sàng và tổn thương nặng trên nội soi nhưng hiệu quả không thật sự rõ rệt. Tuy nhiên đây vẫn có thể coi là một lựa chọn hợp lý nếu bệnh nhân không sử dụng được các thuốc ức chế miễn dịch. Các kháng sinh nhóm imidazole như metronidazole, ornidazole có thể được chỉ định với liều 1 - 2g/ngày cho những bệnh nhân Crohn cắt ruột non. Sử dụng metronidazole đã chứng minh được hiệu quả trong dự phòng tái phát tổn thương nặng trên nội soi sau phẫu thuật 3 tháng và dự phòng tái phát triệu chứng lâm sàng sau 1 năm. Ornidazole cũng có tác dụng làm giảm tái phát triệu chứng lâm sàng sau 1 năm
Ornidazole cũng có tác dụng làm giảm tái phát triệu chứng lâm sàng sau 1 năm. Một số tác giả đề xuất sử dụng phối hợp metronidazole trong 3 tháng với azathioprine trong 12 tháng sau phẫu thuật và ghi nhận tình trạng tổn thương trên nội soi sau phẫu thuật có sự cải thiện. Thiopurine đã chứng minh được hiệu quả trong dự phòng tái phát cả triệu chứng lâm sàng và tổn thương nội soi so với mesalamine hay giả dược. Tuy nhiên với những tổn thương tái phát trên nội soi nặng, thiopurine không có nhiều lợi ích.Đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cần bắt đầu điều trị sớm anti-TNE trong vòng 4 tuần sau mổ và mặc dù chưa có đủ bằng chứng, việc phối hợp với thuốc điều hòa miễn dịch để tạo đáp ứng miễn dịch và dự phòng hình thành kháng thể với thuốc được Hội Tiêu hóa Mỹ đề xuất cân nhắc