Tìm hiểu về bệnh thiếu enzym beta-ketothiolase (BKT)
Bệnh thiếu enzym beta-ketothiolase là một bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Bệnh có tính di truyền trên nhiễm sắc thể do bị đột biến gen T2 (ACAT1) nằm trên cánh dài nhiễm sắc thể số 11 (11q22.3-q23.1) mã hoá tạo ra enzym acetoacetyl CoA thiolase hay còn gọi là enzym beta-ketothiolase. 1. Cơ chế gây bệnh thiếu enzym beta-ketothiolase Cơ chế gâybệnh thiếuenzym beta-ketothiolaselà do gián đoạn quá trình giáng hóa isoleucine dẫn tới tăng 2-methylacetoacetate (2MAA), 2-methyl 3 hydroxybutyrate (2M3HB), tigglyglycine (TIG), trong đó chất 2MAA và 2M3HB có thể gây tổn thương vỏ não. Đồng thời, bệnh cũng làm gián đoạn quá trình giáng hóa thể xeton (AcAc, 3HB) dẫn tới tăng quá phát xeton máu gây nhiễm toan xeton. Từ đó, ảnh hưởng tới quá trình chuyển hóa nội môi gây tổn thương nhiều cơ quan có thể dẫn đến tử vong, cũng như không cung cấp được nguồn nguyên liệu của chu trình Krebs làm thiếu năng lượng cho các hoạt động của cơ thể. 2. Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm lâm sàng thường gặp củabệnh thiếu enzym beta-ketothiolaselà có các đợt cấp nhiễm toan xeton mà bệnh nhân không có triệu chứng giữa các đợt cấp. Các cơn cấp thường gặp ở tuổi từ 5 tháng đến 24 tháng
Các cơn cấp thường gặp ở tuổi từ 5 tháng đến 24 tháng. Các cơn cấp hiếm gặp ở giai đoạn sơ sinh. Bệnh thường khởi phát sau các đợt nhiễm trùng như:Viêm ruột,nhiễm trùng hô hấp, stress, nhịn đói kéo dài hoặc ăn quá nhiều protein. Biểu hiện của các cơn cấp là triệu chứng của nhiễm toan xeton như: Thở nhanh kiểu Kussmaul Mất nước Rối loạn ý thức: Lúc đầu kích thích sau đó là li bì và hôn mê. Nếu không được điều trị thì bệnh nhân có thể tử vong. Các triệu chứng thần kinh của bệnh não chuyển hóa trong cơn cấp như:Co giật, rối loạn trương lực cơ, múa vờn hay rối loạn ngôn ngữ là hiếm gặp. Tần suất gặp các cơn cấp của trẻ giảm dần theo độ tuổi, có thể không xuất hiện trước tuổi trưởng thành. 3. Biểu hiện bệnh thiếu enzym beta-ketothiolase Khi xét nghiệm có những chỉ số sau nhiều khả năng bạn mắc bệnh thiếu enzym beta-ketothiolase. Khí máu:pHthường rất thấp dưới 7, toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion. Ceton niệu Đường máu: Có thể thấp, bình thường hoặc tăng. Amoniac máu: Có thể gặp tăng nhẹ. Lactat máu: Đa số bình thường. Acid hữu cơ niệu được định lượng bằng phương pháp GC-MS: Tăng 2-methyl–acetoacetate, 2-methyl- 3-hydroxybutyrate, , tiglylglycine
Acid hữu cơ niệu được định lượng bằng phương pháp GC-MS: Tăng 2-methyl–acetoacetate, 2-methyl- 3-hydroxybutyrate, , tiglylglycine. Phân tích acylcarnitine máu bằng Tandem Mass: tăng C5:C1 và C5-OH. Đo hoạt độenzyme beta-ketothiolase: Giảm hoạt độ enzyme T2. Phân tích phân tử phát hiện đột biến gen T2. MRI sọ não: Tăng tín hiệu T2 đối xứng 2 bên bao trong và vùng tay sau. 4. Chẩn đoán bệnh thiếu enzym beta-ketothiolase 4.1 Chẩn đoán xác định Biểu hiện lâm sàng của các cơn nhiễm toan xeton cấp xen kẽ các thời kỳ không có triệu chứng. Tăng 2-methyl-3-hydroxybutyrate, tiglyglycine, 2-methyl–acetoacetate niệu. Giảm hoạt độ enzyme T2. Đột biến gen T2 4.2 Chẩn đoán phân biệt Nhiễm toan ceton tiểu đường: Đường máu tăng, HbA1C tăng. Nhiễm toan ống thận: Khoảng trống anion không tăng, không có ceton niệu. Bệnh thiếu enzyme beta-ketothiolase: Không có tăng 2-methyl-3-hydroxybutyrate, tiglyglycine, 2-methyl–acetoacetate niệu, ceton niệu kéo dài ngay cả sau khi không còn triệu chứng lâm sàng và sau ăn. Tổng hợp Glycogen và Glucose thiếu hụt: Không có tăng 2-methyl–acetoacetate niệu, 2-methyl-3- hydroxybutyrate, , tiglylglycine. 5
Tổng hợp Glycogen và Glucose thiếu hụt: Không có tăng 2-methyl–acetoacetate niệu, 2-methyl-3- hydroxybutyrate, , tiglylglycine. 5. Các phương pháp điều trị Bệnh xuất hiện từng đợt cấp tính mất bù bởi nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa và các sang chấn nên điều trị bệnh cần được tiến hành càng sớm càng tốt nhằm mục đích lập lại cân bằng lại sựrối loạn chuyển hóatrong cơ thể. 5.1 Truyền Glucose Truyền Glucose là biện pháp đầu tiên cần thiết không những giúp giảm sản xuất thể ceton gây toan chuyển hóa gây độc cho tế bào mà còn giúp cung cấp năng lượng bị thiếu cho các tế bào. Liều truyền Glucose là 10mg/kg/phút. Nếu Glucose máu cao > 11 mmol/l cần kết hợp truyềninsulinđường tĩnh mạch (0,03 – 0,1 UI/kg/giờ) và theo dõi đường huyết 1 giờ/lần để điều chỉnh. Truyền Glucose đến khi không còn tình trạng nhiễm Ceton. 5.2 Bù toan chuyển hóa Bù toan chuyển hóa khi pH < 7,1. Lượng Bicarbonat nên chỉ được bù bằng 1⁄2 lượng thiếu tính theo BE theo công thức sau: Bù theo công thức: X(mEq) = 0,3 x P x BE. X: Lượng Natri Bicarbonat cần bù. P: Cân nặng bệnh nhân. BE: Lượng kiềm dư. Lúc đầu tiên có thể truyền 1 mmol/kg trong 30 phút, lượng còn lại bù chậm liên tục trong các giờ sau [2]
P: Cân nặng bệnh nhân. BE: Lượng kiềm dư. Lúc đầu tiên có thể truyền 1 mmol/kg trong 30 phút, lượng còn lại bù chậm liên tục trong các giờ sau [2]. Dịch để bù toan là Bicarbonat 4,2% (2ml=1mEq) pha loãng với glucose 5%, tốc độ bù 0,35-0,5 mEq/kg/giờ, có thể tới 1-2mEq/kg/giờ. 5.3 Thuốc hạ amoniac máu Sử dụng thuốc thải độc amoniac để điều trị tăng amoniac máu là Sodium phenylacetate và sodium benzoate (Ammonul). Chỉ định khi lượng amoniac trong máu tăng cao hơn 200 μmol/l với liều 250mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch liên tục. Khi amoniac máu hơn 300 μmol/l, lọc máu cần được chuẩn bị. Khi amoniac trên 500 μmol/l, phương pháp lọc máu được chỉ định khẩn cấp. Xu hướng hiện nay là sử dụng phương pháplọc máuliên tục để đào thải chất độc. 5.4 Điều trị triệu chứng Hỗ trợ hô hấp khi bệnh nhân có tăng thông khí (thở nhanh do nhiễm toan), thở máy với chế độ giữ CO2. 5.4.1 Bù nước, điện giải đồ Bệnh nhân thường có tình trạng mất nước do thở nhanh nhiễm toan và do bệnh lý nguyên phát. Bù nước được tính theo nhu cầu và tình trạng mất nước của bệnh nhân. 5.4.2 Khi hạ kali Tình trạnghạ kalihay gặp trong nhiễm toan chuyển hóa do bù bicarbonate
5.4.2 Khi hạ kali Tình trạnghạ kalihay gặp trong nhiễm toan chuyển hóa do bù bicarbonate. Khi kali máu < 2,5mmol/l, nên bù kali đường tĩnh mạch với nồng độ kali từ 40-80 mmol/l, tốc độ 0,3-0,5ml/kg/giờ trong 4 giờ. Chú ý không được bù Kali tốc độ nhanh. Khi Kali máu <3.5 mmol/l, có thể bù kali đường uống hoặc truyền tĩnh mạch với nồng độ Kali ≤ 40mmol/l, tốc độ <0,3 mmol/kg/giờ. Điều trị các bệnh lý kèm theo là rất cần thiết vì đây chính là nguyên nhân gây khởi phát cơn cấp. Các nguyên nhân đó thường là nhiễm trùng đường hô hấp hoặc tiêu hóa. 5.4.3 Hạ sốt Sốt sẽ làm tăng chuyển hóa trong cơ thể vì vậy đảm bảo thân nhiệt bình thường cho bệnh nhân chuyển hóa là rất quan trọng. 5.4 Điều trị lâu dài Ngoài việc điều trị các cơn cấp ở trên thì việc điều trị lâu dài cũng rất quan trọng. Chế độ ăn hạn chế protein tùy thuộc từng bệnh nhân.