Đặc điểm và cách xử trí sốt rét tái phát
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh của Bộ Y tế, tình trạng tái phát trong sốt rét cần được nhận định một cách cụ thể, đúng đắn để có biện pháp can thiệp phù hợp. Bên cạnh đó, cần phân biệt sốt rét tái phát với các bệnh khác để người bệnh yên tâm điều trị hết phác đồ bác sĩ chỉ định. 1. Nguyên nhân sốt rét tái phát Trong những vùng lưu hành sốt rét, có trường hợp bệnh nhân bịsốt rét tái phát, các đợt sốt xảy ra tiếp nối nhau khiến cho người dân có quan niệm rằng: sốt rét là một bệnh mãn tính, kinh niên và không thể điều trị khỏi. Thực tế, sốt rét là một bệnh có hạn định, người có sức đề kháng tốt dù không được điều trị thì bệnh cũng có thể tự khỏi khi ký sinh trùng đã hết tuổi thọ ký sinh ở trong cơ thể người (với điều kiện không bịtái phát trong sốt rét)
Sốt réttái phát do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể kể đến như: Thể vô tính của ký sinh trùng sốt rét trong hồng cầu còn sót lại từ đợt trước tiếp tục phát triển, đến mức vượt ngưỡng và gây sốt; Ký sinh trùng Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax khiến sốt rét tái phát gần từ sau 7 - 14 ngày (hiện tượng bột phát); Loại Plasmodium falciparum đôi khi xuất hiện sau 3 - 6 tháng ở những người đã có 1 lần miễn dịch; Thể ngủ của chủng loại Plasmodium vivax và Plasmodium ovale ký sinh trong gan sẽ hoạt hóa, phát triển và phóng thích vào máu gây nên hiện tượng tái phát xa sau vài tuần hoặc 9 - 10 tháng; Một số trường hợp chủng loại Plasmodium malariae có chu kỳ vô tính tiềm tàng trong hồng cầu phát triển, sau đó hoạt hóa cũng gây nên sựtái phát trong sốt rét. 2. Đặc điểm của sốt rét tái phát 2.1
2. Đặc điểm của sốt rét tái phát 2.1. Đối tượng Sốt rét tái phát thường xảy ra ở trên những bệnh nhân: Nhiễm ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng thuốc điều trị, hoặcthuốc điều trị sốt rétkhông diệt hết thể vô tính trong hồng cầu máu; Nhiễm Plasmodium vivax nhưng không bảo đảm nguyên tắc sử dụngthuốc điều trị sốt rétdiệt thể ngủ trong gan, kết hợp với thuốc điều trị cắt cơn sốt; Có tiền sử đã nhiễm ký sinh trùng sốt rét trước đó từ 1 - 5 năm, tùy thuộc vào thời gian ký sinh trùng tồn tại trong cơ thể; Có hoàn cảnh lao động nặng nhọc ở thời kỳ sơ nhiễm sốt rét trong 6 tháng đầu. 2.2
2.2. Triệu chứng Bệnh nhân thường sốt có chu kỳ ngay từ lúc khởi phát và thành cơn điển hình với 3 giai đoạn: Giai đoạn rét run Cơn rét kéo dài từ 15 phút đến 1 - 2 giờ, bắt đầu ở dọc sống lưng truyền ra toàn thân, 2 hàm răng đập vào nhau, run bần bật, đắp nhiều chăn vẫn rét, môi tái, mắt thâm quầng, nổi gai ốc, mạch nhanh nhỏ, lách to ra và đi tiểu nhiều; Giai đoạn nóng sốt Sau khi hết cơn rét, cơn nóng sốt lên tới 40 - 41°C kéo dài trung bình từ 2 - 4 giờ hoặc hơn tuỳ theo mức độ, Bệnh nhân nóng bức, tung chăn mền, mặt và mắt đỏ, da khô nóng, nhức đầu, chóng mặt, nôn, mạch đập nhanh mạnh, thở nhanh, hơi đau vùng gan lách, nước tiểu ít và sẫm màu. Giai đoạn vã mồ hôi Nhiệt độ giảm, vã mồ hôi ở trán, đầu, mặt đến toàn thân. Lúc này bệnh nhân đã dễ chịu hẳn, chỉ còn khát nước và thỉnh thoảng ngủ thiếp đi. 3. Phân biệt sốt rét tái phát với các bệnh khác 3.1. Sốt rét sơ nhiễm Sốt rét sơ nhiễm xảy ra trên đối tượng: Từ vùng không có sốt rét mới đến vùng có sốt rét lưu hành, chưa có miễn dịch với bệnh sốt rét; Trẻ em từ 4 tháng tuổi đến 2 - 4 tuổi ở trong vùng sốt rét lưu hành. 3.2
3.2. Sốt rét tái nhiễm Sốt rét tái nhiễm thường gặp ở những người bệnh: Từ lâu chỉ bị những cơn sốt nhẹ, nhưng hiện nay sốt cao xảy ra liên tục nhiều ngày tương tự như cơn sốt rét sơ nhiễm. Mật độ ký sinh trùng thường cao, không phát hiện thấy thể giao bào của ký sinh trùng ngay từ đầu và cùng một lúc với thể tư dưỡng (khác vớitái phát trong sốt rét); Chuyển vùng và sống ở vùng sốt rét lưu hành nặng. Diễn biến bệnh cảnh lâm sàng thường nghiêm trọng, nếu gặp trường hợp nhiễm ký sinh trùng sốt rét khác với chủng loại nhiễm lần trước thì việc chẩn đoán xác định tương đối dễ; Mắc sốt rét trước đó nhưng đã được điều trị tiệt căn, khỏi bệnh, nhiều năm liền không không có hiện tượngtái phát trong sốt rét. Nếu bị sốt rét tái nhiễm thì sẽ có bệnh cảnh lâm sàng giống như khi bị sốt rét sơ nhiễm lần đầu (mặc dù ký sinh trùng sốt rét bị nhiễm giống như chủng loại trước kia). 3.3
3.3. Các bệnh khác Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp dễ bị chẩn đoán nhầm với sốt rét tái phát bao gồm: Nhiễm trùng huyết: Tình trạng nhiễm độc nặng gây nhiều cơn rét run trong ngày, bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, tốc độ lắng máu cao, phát hiện vi khuẩn gây bệnh khi cấy máu; Viêm đường tiết niệu: Sốt liên tục, có thể thành cơn nhưng không thành chu kỳ, kèm theo các triệu chứng rối loạn tiểu tiện, đau ở cơ quan tiết niệu; có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt trong nước tiểu; có thể thấy sỏi đường tiết niệu; Viêm đường dẫn mật: Đau ở vùng đường mật, túi mật hoặc gan, kèm theo sốt liên tục và có nhiều cơn rét run trong ngày. Người bệnh nhiễm độc nặng thường bị vàng da và mắt; bạch cầu máu ngoại vi và tốc độ lắng máu cao; có thể thấy thành đường mật và túi mật dày lên hoặc có sỏi; Áp-xe gan: Đau vùng gan, gan sưng to nhiều, dấu hiệu rung gan và Ludlow dương tính, dễ dàng phát hiện ổ loãng âm qua chẩn đoán hình ảnh. 4. Cách xử trí sốt rét tái phát Khi điều trị bệnh nhân sốt rét cần đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc sau: Điều trị sớm, đúng và uống thuốc đủ liều; Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với điều trị chống lây lan nếu bệnh nhân bị nhiễm loại ký sinh trùng P
falciparum; Điều trị tiệt căn nếu nhiễm loại ký sinh trùng P. vivax; Các trường hợp sốt rét do nhiễm P. falciparum không được dùng 1 loạithuốc điều trị sốt rétđơn thuần, cần phải sử dụng thuốc phối hợp để hạn chế khả năng kháng thuốc của ký sinh trùng, cũng như tăng hiệu lực điều trị; Nên kết hợpthuốc điều trị sốt rétđặc hiệu đồng thời với việc hỗ trợ và nâng cao thể trạng người bệnh. Khi bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định, cần sử dụngthuốc điều trị sốt rétưu tiên (first line) tùy theo tác nhân gây bệnh. Nếu bị mắc sốt rét do nhiễm: Plasmodium falciparum: Cần điều trị thuốc phối hợp có dẫn chất artemisinin như dihydro-artemisinin kết hợp piperaquin, biệt dược là arterakine và CV artecan trong 3 ngày và liều duy nhất Primaquine vào ngày thứ 4; Plasmodium vivax: Chloroquine 3 ngày diệt thể vô tính của ký sinh trùng trong hồng cầu. Thuốc chỉ có tác dụng điều trị cắt cơn sốt nên phải kết hợp với Primaquine 14 ngày (bắt đầu chung ngay từ đầu khi dùng thuốc Chloroquine) để diệt thể ngủ (hypnozoite) của ký sinh trùng ở trong gan mới đủ khả năng để tiệt căn, làthuốc ngừa sốt rét tái phát; Plasmodium malariae:Thuốc điều trị sốt rétChloroquine 3 ngày
Các bác sĩ phải theo dõi bệnh nhân về mặt lâm sàng và ký sinh trùng trong suốt quá trình điều trị để kịp thời phát hiện và xử trí các trường hợp sốt rét tái phát. Nếu người bệnh bị sốt rét tái nhiễm nhưng xuất hiện trở lại ký sinh trùng: Trong vòng 14 ngày: Điều trị bằng thuốc thay thế (second line) Quinine 7 ngày kết hợp với Doxycycline 7 ngày. Đối với phụ nữ có thai và trẻ em < 8 tuổi thì dùng thuốc Quinine 7 ngày kết hợp với Clindamycine 7 ngày; Sau 14 ngày: Điều trị bằng thuốc điều trị ưu tiên (first line) như sốt rét tái phát. Nếu gặp nhiều trường hợp điều trị thất bại đối với 1 loại thuốc tại cùng một cơ sở y tế, đội ngũ y bác sĩ cần báo cáo kịp thời lên tuyến trên để tiến hành xác minh ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc. Trong vòng 3 ngày đầu điều trị và còn ký sinh trùng sốt rét, nếu thấy người bệnh xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm sau đây thì phải điều trị khẩn cấp như sốt rét ác tính. Cụ thể: Rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua, li bì, cuồng sảng, vật vã...; Sốt cao liên tục, rối loạn tiêu hoá, nôn nhiều lần trong ngày, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp; Nhức đầu dữ dội, thiếu máu nặng, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt..
Để khắc phục hiện tượng sốt rét tái phát, phải bảo đảm đúng các nguyên tắc điều trị kết hợp với tránh bị muỗi Anopheles mang mầm bệnh đốt máu và truyền bệnh. Biện pháp tốt nhất để phòng bệnh là ngủ màn thường xuyên, nhất là khi đi vào vùng sốt rét lưu hành, ở trong vùng sốt rét hoặc lúc lên rừng, rẫy... Bài viết tham khảo nguồn: impe-qn.org.vn