Nong hẹp eo động mạch chủ
Bài viết đượctham vấn chuyên môn cùngBác sĩ chuyên khoa I Lê Thanh An - Bác sĩ Can thiệp tim mạch -Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Nong hẹp eo động mạch chủ là phương pháp điều trị đang được áp dụng rộng rãi nhờ ưu điểm ít xâm lấn, có tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với trẻ nhỏ. Nhờ vậy, bệnh nhân tránh được nguy cơ mắc phải những biến chứng nghiêm trọng như tăng huyết áp toàn thân nặng, bệnh mạch vành tiến triển, đột quỵ, bóc tách động mạch chủ, suy tim và tử vong sớm. 1. Ưu điểm của phương pháp nong hẹp eo động mạch chủ Động mạch chủ là mạch máu lớn nhất, xuất phát từ tim, phân nhánh thành các động mạch nhỏ hơn để dẫn máu và oxy từ tim đi nuôi toàn bộ các cơ quan trên cơ thể.Hẹp eo động mạch chủlà tình trạng lòng động mạch chủ ngực bị hẹp cục bộ, ngay sau chỗ chia của động mạch dưới đòn trái. Bệnh nhân bị hẹp eo động mạch chủ có ý nghĩa về mặt lâm sàng có nguy cơ phát triển các biến chứng lâu dài, bao gồm tăng huyết áp toàn thân nặng, bệnh mạch vành tiến triển, đột quỵ, bóc tách động mạch chủ, suy tim và tử vong sớm. Phần lớn các trường hợp hẹp eo động mạch chủ là do bẩm sinh, nguyên nhân mắc phải hiếm gặp hơn
Phần lớn các trường hợp hẹp eo động mạch chủ là do bẩm sinh, nguyên nhân mắc phải hiếm gặp hơn. Các lựa chọn để chỉnh sửa hẹp eo động mạch chủ rời rạc nguyên bản (chưa được can thiệp gì trước đó) bao gồm can thiệp qua ống thông (như: nong bóng và/ hoặc đặt stent) và phẫu thuật. Trong khuôn khổ của bài viết này, chúng tôi chỉ tập trung vào chủ đề nong hẹp eo động mạch chủ bằng bóng và đặt stent. Nong bóng- là một phương pháp thay thế phẫu thuật đối với hẹp eo động mạch chủ rời rạc ở trẻ sơ sinh >4 tháng và trẻ nhỏ có cân nặng <25 kg. Đây là phương pháp can thiệp ưu tiên cho tất cả các bệnh nhân bị hẹp eo động mạch chủ đơn độc, bất kể tuổi tác. Tuy nhiên,đặt stentlà lựa chọn thay thế cho thủ thuật nong bóng ở trẻ em lớn hơn (≥25 kg) và người lớn hẹp eo động mạch chủ rời rạc nguyên bản hoặc đoạn dài; Ở những bệnh nhân này,nong bónglà một lựa chọn nếu việc đặt stent không khả thi và phẫu thuật không được lựa chọn. Đặt stent- Ở trẻ em và người lớn,đặt stentsau khi nong bóng hoặc phẫu thuật duy trì lợi ích về mặt huyết động bằng cách cải thiện đường kính long động mạch, do đó làm cho mức chênh áp qua chỗ hẹp tồn lưu được giảm thiểu
Trẻ em được đặt stent động mạch chủ có khả năng cần thiết can thiệp lần hai theo kế hoạch nhiều hơn so với người lớn vì stent thường cần được nong lớn thêm khi trẻ lớn lên. Thường không khuyến cáo đặt stent ở những bệnh nhân có cân nặng <25 kg, do có thể bị tổn thương động mạch đùi do cần dùng sheath lớn để đưa stent vào. Ngoài ra, động mạch chủ ở bệnh nhân <25 kg là nhỏ. Mặc dù stent đã được đặt thành công ở những bệnh nhân <30 kg, việc cấy stent ở những bệnh nhân này sẽ khiến họ phải can thiệp nhiều lần để mở rộng stent khi họ lớn lên. Các rủi ro liên quan đến các can thiệp qua ống thông lặp lại nhiều cần nên được cân đối với nguy cơ xâm lấn nhiều hơn của phẫu thuật sửa chữa. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi chỉ xem xét việc đặt stent ở những bệnh nhân đủ lớn để nhận được một stent mà có thể mở rộng đến kích thước người lớn. 2. Chỉ định và chống chỉ định nong hẹp eo động mạch chủ Chỉ địnhnong hẹp eo động mạch chủ trong các trường hợp sau: Chênh áp qua eo khi nghỉ >20 mmHg: được ước tính dựa vào chênh lệch huyết áp tối đa giữa chi trên và chi dưới hoặc bằng siêu âm màu
Ngoài ra có thể đo trực tiếp qua ống thông trong long động mạch chủ (thường được thực hiện trong lúc can thiệp nong hoặc đặt stent hẹp eo động mạch chủ); Có bằng chứng về X quang: có tuần hoàn bàng hệ có ý nghĩa; Tăng huyết áp toàn thân do hẹp eo động mạch chủ; Suy tim do hẹp eo động mạch chủ, thường thấy nhất ở trẻ mới sinh có hẹp eo động mạch chủ nặng (tuy nhiên có thể gặp ở bệnh nhân lớn tuổi hơn). Chống chỉ địnhnong hẹp eo động mạch chủ khi: Người bệnh đang mắc các bệnh lý nặng hoặc cấp tính khác; Bệnh nhân bịdị ứng thuốc cản quang; Bệnh nhân bịrối loạn đông cầm máu; Người bệnh từ chối thực hiện thủ thuật. 3. Kỹ thuật nong hẹp eo động mạch chủ 3.1
3. Kỹ thuật nong hẹp eo động mạch chủ 3.1. Chuẩn bị trước khi nong hẹp eo động mạch chủ Nhân sự thực hiện: 2 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên thuộc chuyên ngành tim mạch can thiệp; Bệnh nhân: Được giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết; dùngkháng sinh dự phòngđường tĩnh mạch; kiểm tra chức năng thận và các bệnh lý đi kèm; kiểm tra các bệnh rối loạn đông máu hoặc dị ứng các thuốc cản quang; gây ngủ hoặcgây mê nội khí quản(đối với trẻ nhỏ),gây têtại chỗ (đối với trẻ lớn và người trưởng thành); Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị theo quy định; Dụng cụ:Bàn để dụng cụ (gồm bộ bát vô khuẩn, găng tay, áo phẫu thuật, toan vô khuẩn);Dụng cụ ba chạc, gạc vô khuẩn, bơm các dung tích 5ml - 10ml - 20ml;Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (gồm 1 kim chọc mạch, 1 bộ sheath và thuốc gây tê tại chỗ);Dây dẫn Terumo 0,035 inch đầu cong và đầu thẳng, ống thông MP, ống thông pigtail, stiff wire, guidewire mạch vành;Bóng nong các kích cỡ;Thuốc cản quang và bơm chụp máy;Stent động mạch chủ các kích cỡ;Các phương tiện hỗ trợ cấp cứu: Bóng, oxy mask, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời,..
Bàn để dụng cụ (gồm bộ bát vô khuẩn, găng tay, áo phẫu thuật, toan vô khuẩn); Dụng cụ ba chạc, gạc vô khuẩn, bơm các dung tích 5ml - 10ml - 20ml; Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch (gồm 1 kim chọc mạch, 1 bộ sheath và thuốc gây tê tại chỗ); Dây dẫn Terumo 0,035 inch đầu cong và đầu thẳng, ống thông MP, ống thông pigtail, stiff wire, guidewire mạch vành; Bóng nong các kích cỡ; Thuốc cản quang và bơm chụp máy; Stent động mạch chủ các kích cỡ; Các phương tiện hỗ trợ cấp cứu: Bóng, oxy mask, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời,... 3.2. Tiến hành kỹ thuật Mở đường vào mạch máu: Bác sĩ sát trùng da rộng quanh khu vực tạo đường vào mạch máu của bệnh nhân, sau đó mở đường vào (thường là động mạch đùi phải). Nếu bệnh nhân bị hẹp eo khít thì có thể thêm đường mạch quay phải (đối với người trưởng thành) Tiêm Heparin cho người bệnh: Tiêm tĩnh mạchHeparincho bệnh nhân với liều 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng trước khi đưa dụng cụ can thiệp. Khi thủ thuật kéo dài, bác sĩ cần thực hiện kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa (mục tiêu là 250 - 350 giây). Nếu thời gian đông máu hoạt hóa thấp cần bổ sung liều Heparin
Nếu thời gian đông máu hoạt hóa thấp cần bổ sung liều Heparin. Có thể thêm 1000 đơn vị Heparin sau 1 giờ thực hiện thủ thuật; Chụp động mạch chủ xác định tổn thương: Bác sĩ đưa ống thông pigtail có wire terumo đầu thẳng vào dẫn đường lên quai động mạch chủ - phía trên vị trí hẹp (có thể đi theo đường động mạch đùi hoặc động mạch quay phải). Sau đó, bác sĩ chụp động mạch chủ để xác định vị trí, kích thước của tổn thương hẹp eo cũng như tương quan của vị trí hẹp eo với động mạch dưới đòn trái; Nong và đặt stent eo động mạch chủ:Bác sĩ lái ống thông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn đường terumo qua vị trí hẹp eo để đi tới động mạch chủ trên;Sau đó, thay dây dẫn terumo bằng dây dẫn super stiff;Tiếp theo, bác sĩ trượt bóng nóng trên dây dẫn super stiff, thực hiện nong vị tríhẹp eo động mạch chủbằng cách chỉnh áp lực và kích thước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong, bác sĩ kiểm tra lại tình trạng chênh áp qua eo. Kích thước tối đa của bóng nong sẽ dựa trên kích thước tham chiếu của động mạch chủ ở phía trên và phía dưới vị trí bị hẹp. Nếu kích thước chỗ hẹp tăng lên, không còn chênh áp qua eo là nong thành công
Nếu kích thước chỗ hẹp tăng lên, không còn chênh áp qua eo là nong thành công. Lúc này, bác sĩ rút bóng nong và để lại dây dẫn;Ngay sau đó, bác sĩ đưa stent trượt lên dây dẫn đi tới vị trí của tổn thương hẹp eo và thực hiện chụp kiểm tra. Khi stent đã ở đúng vị trí thì bác sĩ thực hiện nong bóng để stent nở ra, ôm sát thành động mạch chủ. Thời gian bơm bóng là khoảng 10 - 15 giây. Nếu stent chưa nở hết thì có thể tiến hành nong lại. Sau đó, đo lại chênh áp sau đặt stent và chụp kiểm tra lại một lần nữa. Nếu không còn chênh áp qua eo và stent nở tốt thì thủ thuật thành công;Bác sĩ thực hiện rút hệ thống ống thông, khâu cầm máu cho vết chọc mạch rồi băng ép là được. Bác sĩ lái ống thông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn đường terumo qua vị trí hẹp eo để đi tới động mạch chủ trên; Sau đó, thay dây dẫn terumo bằng dây dẫn super stiff; Tiếp theo, bác sĩ trượt bóng nóng trên dây dẫn super stiff, thực hiện nong vị tríhẹp eo động mạch chủbằng cách chỉnh áp lực và kích thước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong, bác sĩ kiểm tra lại tình trạng chênh áp qua eo. Kích thước tối đa của bóng nong sẽ dựa trên kích thước tham chiếu của động mạch chủ ở phía trên và phía dưới vị trí bị hẹp
Kích thước tối đa của bóng nong sẽ dựa trên kích thước tham chiếu của động mạch chủ ở phía trên và phía dưới vị trí bị hẹp. Nếu kích thước chỗ hẹp tăng lên, không còn chênh áp qua eo là nong thành công. Lúc này, bác sĩ rút bóng nong và để lại dây dẫn; Ngay sau đó, bác sĩ đưa stent trượt lên dây dẫn đi tới vị trí của tổn thương hẹp eo và thực hiện chụp kiểm tra. Khi stent đã ở đúng vị trí thì bác sĩ thực hiện nong bóng để stent nở ra, ôm sát thành động mạch chủ. Thời gian bơm bóng là khoảng 10 - 15 giây. Nếu stent chưa nở hết thì có thể tiến hành nong lại. Sau đó, đo lại chênh áp sau đặt stent và chụp kiểm tra lại một lần nữa. Nếu không còn chênh áp qua eo và stent nở tốt thì thủ thuật thành công; Bác sĩ thực hiện rút hệ thống ống thông, khâu cầm máu cho vết chọc mạch rồi băng ép là được. 3.3
3.3. Theo dõi sau thủ thuật Chăm sóc bệnh nhân sau rút sheath: Trong thời gian người bệnh nằm tại giường, nhân viên y tế cần theo dõi bệnh nhân mỗi 30 phút/lần, kiểm tra các thông số gồm: Mạch, huyết áp, theo dõi các dấu hiệu củasốc giảm thể tíchnếu có; Kiểm tra vùng đùi bên chọc để kịp thời phát hiện nếu bị chảy máu hoặc hình thành khối máu tụ; Kiểm tra huyết áp bệnh nhân ở cả chi trên và chi dưới. Hướng dẫn bệnh nhân những vấn đề sau: Nằm tại giường trong 6 giờ đầu saunong hẹp eo động mạch chủ, giữ thẳng chân bên can thiệp trong vòng 2 giờ đầu; Khi ho hoặc hắt hơi cần ấn giữ vùng vết chọc; Nếu phát hiện chảy máu tái phát hoặc đau nhiều ở vùng can thiệp cần gọi ngay cho nhân viên y tế; Uống thêm nước để phòng ngừa nguy cơ tụt áp và bệnh thận do sử dụng thuốc cản quang; Uống Aspirin đúng liều lượng trong vòng 6 tháng. 3.4. Nguy cơ tai biến và biện pháp can thiệp Tách động mạch chủ: Biến chứng này có thể được phòng ngừa nếu áp lực bơm bóng vừa đủ và sử dụng stent thế hệ mới
Cách xử trí là giảm đau, kiểm soát nhịp tim, huyết áp, đặt stent graft hoặc phẫu thuật; Tuột, rơi hoặc di lệch dụng cụ: Xử trí bằng cách liên hệ phẫu thuật cấp cứu ngay; Tắc mạch do khí, cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ: Cần phòng ngừa bằng cách đuổi khí đúng quy trình và dùng đủ liều Heparin, kết hợp uốngAspirintrong vòng 6 tháng sau can thiệp; Các biến chứng khác: Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp tim chập,tụt huyết áp(xử trí bằng cách cho bệnh nhân dùng Atropin hoặc thuốc vận mạch nếu cần), dị ứng thuốc cản quang hoặc sốc phản vệ (cần phát hiện sớm và xử trí đúng phác đồ chuẩn), nhiễm trùng (hiếm gặp - xử trí đúng phác đồ chuẩn), biến chứng tại vị trí chọc mạch (xử trí theo phác đồ chuẩn),... Nong hẹp eo động mạch chủbằngbóngvàstentlà kỹ thuật có tỷ lệ thành công cao và độ an toàn cao. Khi được chỉ định thực hiện thủ thuật này, bệnh nhân nên phối hợp tốt với bác sĩ để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất và giảm tối đa nguy cơ xảy ra những biến chứng không mong muốn.