Hướng dẫn cách khám bệnh nhân hôn mê
Một cuộc thăm khám bệnh nhân hôn mê toàn diện là thành phần không thể thiếu trong thực hành y học hằng ngày. Trong đó, mục tiêu thăm khám ban đầu là xác định có phải bệnh nhân hôn mê hay không, thực hiện các phương tiện cấp cứu cũng như khám tìm nguyên nhân, điều trị thích hợp và cải thiện tiên lượng về tri giác lâu dài cho người bệnh. 1. Đánh giá các chỉ số sinh tồn Ưu tiên hàng đầu trước mọi bệnh nhân là phải đảm bảo hô hấp cho người bệnh, đường thở phải thông thoáng. Cần bật miệng và quan sát bên trong nhằm xác định khả năng bệnh nhânhôn mêdo ngạt thở vì hóc dị vật, tắc đàm nhớt, thức ăn ở người cao tuổi, vận động hạn chế. Lúc này, cần phải gắp bỏ dị vật, hút sạch đàm nhớt vàđặt nội khí quảnđể bóp bóng trợ thở. Điều kế tiếp là phải đảm bảo tuần hoàn hiệu quả bằng cách bắt mạch, đo huyết áp. Nếu khả năng tuần hoàn bị ức chế như mất mạch,tụt huyết ápthì cần bù dịch, dùngthuốc vận mạchsong song với ấn tim ngoài lồng ngực để tái lập vòng tuần hoàn nhân tạo cho người bệnh. Ngoài ra, cần thử đường huyết tại chỗ ở bệnh nhân có điều trị thuốcđái tháo đườnghay bệnh nhân già yếu, ăn uống kém để bù glucose tĩnh mạch nếu cóhạ đường huyết
Song song đó, cần kiểm tra tổng quát, tìm kiếm chấn thương và nguồn chảy máu để cố định, cầm máu, hạn chế gây sang chấn thêm trong quá trình hồi sức và di chuyển. Đồng thời, cần có một nhân viên y tế khác thăm hỏi tiền sử và bệnh sử từ thân nhân người bệnh hay người chứng kiến xảy ra tình huống mất ý thức. Khi các dữ kiện về bệnh cảnh thu thập được càng nhiều, những chẩn đoán phân biệt càng được thu hẹp, khả năng điều trị đúng hướng và tỷ lệ thành công sẽ tăng lên. 2. Phân loại mức độ mất ý thức Trong thực tế lâm sàng, có rất nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá mức độhôn mê, từ cách thức phân loại theo định tính cho đến việc áp dụng các thang điểm đánh giá tri giác trong từng bệnh cảnh khác nhau. Cách phân loại mức độrối loạn mất ý thứcđịnh tính: từ ngủ gà, lơ mơ,hôn mêthực sự và trạng thái thực vật. Cách phân loại mức độhôn mêthành ba giai đoạn I, II và III: từ lúc bệnh nhân vẫn còn có khả năng đáp ứng bằng lời nói, phát âm, cử động cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn không còn bất kỳ khả năng đáp ứng nào với kích thích trên thính giác hay gây đau đớn
Thang điểm Glasgowđánh giáhôn mê: cho phép đánh giá chi tiết trên nhiều phương diện là mắt, lời nói và vận động, hạn chế được khuyết điểm là phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của người khám. Thang điểm này có điểm tối đa là 15 và điểm thấp nhất có thể là 3. Kết quả chung của thang điểm Glasgow giúp phân loại mức độ tronghôn mêdochấn thương não, điểm càng thấp tiên lượng càng nặng. Ngoài ra, còn một số thang điểm khác cũng giúp phân loại mức độhôn mêtrong cách khía cạnh chuyên biệt như thang điểmhôn mêcho trẻ em, thang điểm Liege có thêm điểm về các phản xạ thân não, thang điểm đánh giáhôn mêtheo tầng cấu trúc của thần kinh trung ương... 3. Đánh giá các kiểu thở Kiểu thở hay chu kỳ hô hấp của bệnh nhân giúp cung cấp thêm thông tin về mức độ tổn thương và nguyên nhân gây rahôn mê: Thở kiểu Cheyne-stokes: là kiểu thở với tần số nhanh dần sau đó sẽ chậm dần và có một khoảng ngưng thở cho đến khi khởi kích lại chu kỳ thở mới là bắt đầu nhanh dần. Nguyên nhân thường là do tổn thương cả hai bên bán cầu. Thở tăng thông khí kiểu thần kinh trung ương: là kiểu thở vừa nhanh về tần số và vừa sâu về biên độ. Nguyên nhân là do tổn thương thân não phần giữa trung não và cầu não
Nguyên nhân là do tổn thương thân não phần giữa trung não và cầu não. Trong trường hợp tổn thương cầu não, bệnh nhân thở với thời kỳ hít vào kéo dài, sau đó ngưng thở trong một thời gian ngắn trước khi thở ra. Thở thất điều: là thở kiểu biên độ và tần số không đều. Nguyên nhân là tổn thương xảy ra tại hành não và thường thấy ở bệnh nhân đang hấp hối. Hôn mêvới tăng thông khí: do các rối loạn chuyển hóa nhưđái tháo đường,bệnh não gan, tăng ure huyết, ngộ độc salicylate... Hôn mêdo giảm thông khí: do quá liềuthuốc an thầnhay trong các trường hợpbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 4. Khám các dây thần kinh sọ Việc khám các dây thần kinh sọ là các thăm khám khách quan, được dựa trên sự toàn vẹn của các cung phản xạ này. Khám đồng tử: quan sát kích thước, so sánh hai bên và đánh giá đáp ứng với kích thích với ánh sáng. Đây là yếu tố quan trọng giúp phân biệt giữa hai nhóm nguyên nhân gâyhôn mêlà do các rối loạn chuyển hóa hay các tổn thương trong cấu trúc. Theo đó, trong trường hợp bệnh nhânhôn mêsâu khi các chức năng của đồng tử vẫn còn thì khả năng là do chuyển hóa và tiên lượng vẫn khá hơn các trường hợp bệnh nhân chỉ rối loạn tri giác nhẹ nhưng đã xuất hiệngiãn đồng tửmột bên
Phản xạ giác mạc: Đường vào là dây thần kinh sọ số V và đường ra là dây VII. Phản xạ còn là khi chạm vào giác mạc và bệnh nhân vẫn còn đáp ứng bằng cách chớp mắt. Phản xạ vận nhãn, phản xạ mắt búp bê: quan sát cách di chuyển của nhãn cầu trong lúc kết hợp với xoay đầu. Phản xạ nôn: dùng để đánh giá chức năng của dây thần kinh sọ IX và X. Tuy nhiên, không khuyến khích thực hiện vì bệnh nhân rối loạn tri giác không còn khả năng bảo vệ đường thở và có nguy cơ hít sặc. 5. Khám khả năng vận động Vì bệnh nhânhôn mêsẽ giảm hay mất khả năng thực hiện theo y lệnh, việc khám khả năng vận động chủ yếu là quan sát xem bệnh nhân có các cử động tự nhiên trước các kích thích bằng lời nói hay kích thích đau hay không, có đối xứng hai bên hay có các cử động có mục đích hay không. Bên cạnh đó, việc đánh giá trương lực cơ cũng cần thiết. Bệnh nhân thường giảm trương lực cơ trong các trường hợphôn mêdo rối loạn chuyển hóa và tăng trương lực cơ nếu tổn thương thần kinh thực thể. Ngoài ra, bác sĩ cũng cần tìm kiếm các cử động bất thường như gồng cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, các cơn co giật cơ. 6
Ngoài ra, bác sĩ cũng cần tìm kiếm các cử động bất thường như gồng cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, các cơn co giật cơ. 6. Khám tổng quát Việc khám tổng quát trên các hệ cơ quan nhằm có một sự đánh giá toàn diện, tránh bỏ sót các dấu hiệu gợi ý đến nguyên nhân gây rahôn mê. Việc thăm khám tổng quát bao gồm: Tìm những dấu hiệu gợi ý chấn thương đầu, đụng dập, chảy máu, vết trầy xước... Màu da tím tái gợi ýhôn mêdosuy hô hấp, trụy tuần hoàn; màu da đỏ tươi gợi ýhôn mêdo ngộ độc khí cacbonic. Màu da nhợt nhạt, niêm nhạt gợi ý khả năngthiếu máu cấp tínhmức độ nặng do tai nạn, chấn thương nội tạng. Tìm các dấu hiệu của suy gan như vàng da vàng mắt, gan to, báng bụng, phù chân. Hơi thở có mùi trái cây gợi ý bệnh nhânhôn mêsaungộ độc rượu,nhiễm cetontrong bệnh cảnh đái tháo đường. Vết cắn ở môi, lưỡi có thể là do cơn co giật trong trạng tháiđộng kinh. Tìm dấu màng não 7. Những xét nghiệm cần thiết trong thăm khám bệnh nhân hôn mê Những xét nghiệm cần được thực hiện nhanh chóng bao gồm thử đường huyết mao mạch tại chỗ, công thức máu, điện giải đồ có cả ion magne và calci, chức năng gan, chức năng thận, chức năng tuyến giáp, hormone tuyến thượng thận và các loại độc chất nghi ngờ
Đồng thời, các loại độc chất cũng có thể tìm trong xét nghiệm nước tiểu. Nếu bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc loạn thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật thì cần định lượng các thuốc này trong máu hay trong nước tiểu. Một công cụ hình ảnh học khảo sát sọ não giúp tìm nhanh chóng các tổn thương cấu trúc bên trong nhưđột quỵ nhồi máuhay xuất huyết não, đụng dập não hay máu tụ gây chèn ép, thoát vị não. Đồng thời, nên thực hiện một xét nghiệm chọc dịch não tủy nếu không thể loại trừ được khả năng xuất huyết dưới nhện trên phim chụp cắt lớp vi tính hay bệnh nhân nghi ngờ viêm não, viêm màng não. Đo điện não đồ cũng giúp phân biệt các trường hợp trạng thái động kinh không gây co giật hay yêu cầu cần xác định tình trạng chết não. Tóm lại, khám bệnh nhânhôn mêkhông chỉ đơn thuần là một kỹ năng y khoa mà còn là một “nghệ thuật”, phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và độ nhạy cảm của người bác sĩ. Tuy nhiên, trong các tình huống cấp cứu, tính mạng của người bệnh là mục tiêu quan trọng và sau đó, việc thăm khám xác định nguyên nhânhôn mê, cách điều trị phù hợp sẽ giúp cải thiện dự hậu lâu dài.