Các chỉ định của thở máy
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Tung Hoành - Bác sĩ Tim mạch Can thiệp -Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Một trong những can thiệp chính yếu và chuyên sâu tại khoa hồi sức tích cực dành cho những bệnh nhân nặng là thở máy. Thở máy là một cách thức hỗ trợ hay thay thế hoàn toàn chức năng hô hấp của cơ thể. Tuy nhiên, khi nào cần thở máy, thở máy thế nào và những điều liên quan cần phải được tuân thủ đúng để can thiệp này đem lại lợi ích tối đa cho người bệnh. 1. Thở máy là gì? Thở máyhay còn gọi là thông khí cơ học là một hình thức hỗ trợ hay thay thế hoàn toàn chức năng hô hấp củaphổi, lồng ngực và các bộ phận có liên quan. Có rất nhiều lý do để một bệnh nhân được xác định là cần can thiệp máy thở. Trong đó, mức oxy thấp trong máu một cách nghiêm trọng hoặc người bệnh bị khó thở nặng nề do nhiễm trùng nhưviêm phổilà một trong những lý do phổ biến nhất. Lúc này, bác sĩ sẽ quyết địnhthở máyqua mặt nạ trùm kín mũi miệng hay quađặt ống nội khí quảnlà tùy vào tình trạng của người bệnh
Lúc này, bác sĩ sẽ quyết địnhthở máyqua mặt nạ trùm kín mũi miệng hay quađặt ống nội khí quảnlà tùy vào tình trạng của người bệnh. Sau đó, hệ thống này sẽ được kết nối với máy thở và máy thở sẽ làm nhiều công việc khác nhau, vừa đẩy hỗn hợp không khí và oxy vào phổi và vừa lấy khí thải ra khỏi lồng ngực một cách nhịp nhàng trong một khoảng thời gian cho đến khi khả năng hô hấp của người bệnh phục hồi. Trong trường hợp bệnh lý nặng chậm cải thiện hay có các tắc nghẽn trên đường thở, bệnh nhân phải cần máy thở trong một thời gian dài thì cầncan thiệp mở khí quản. Trong đó, bác sĩ phẫu thuật sẽ tạo ra một lỗ hổng trên cổ và khí quản để chèn ống mở khí quản vào lỗ và cũng kết nối với máy thở. Điều này sẽ giúp cho việc chăm sóc vùng hầu họng của bệnh nhân được dễ dàng hơn, phòng ngừa các biến chứng do đặt nội khí quản kéo dài. Tuy nhiên, việc dùng ống mở khí quản không phải là vĩnh viễn và sẽ được loại bỏ nếu một bệnh nhân không còn chỉ địnhthở máy. Nhìn chung, hầu hết các bệnh nhân dùng máy thở đều được theo dõi trong khoa hồi sức tích cực với các thông số đonhịp tim, nhịp hô hấp,huyết ápvà bão hòa oxy trong máu sẽ được nối lên một màn hình trung tâm để theo dõi liên tục
Ngoài ra, bác sĩ cũng cần thực hiện các xét nghiệm đánh giá khả năng hô hấp của người bệnh nhưchụp X-quangvà khí máu động mạch hằng ngày để điều chỉnh những thông số trên máy thở cho phù hợp với diễn tiến bệnh. Đồng thời, hiệu quả củathở máycòn phải nhờ vào sự chăm sóc của đội ngũ y tá, các kỹ thuật viên trị liệu hô hấp nhằm giúp hạn chế thời gianthở máyvà phòng ngừa biến chứng liên quan. 2. Khi nào cần thở máy? Các chỉ định của thở máyphổ biến bao gồm: Thở chậm hoặc ngưng thở Nhịp thở nhanh, trên 30 nhịp/phút Tổn thương phổi cấp tính nhưviêm phổi Hội chứng suy hô hấp cấp tính Thể tích khí dung giảm dưới 15 mL/ kg Thể tích khí lưu thông lớn hơn 10 L/ phút Áp suất riêng phần của oxy trong máu (PaO2) dưới 55 mmHg Áp suất riêng phần của carbon dioxide trong máu (PaCO2) lớn hơn 50 mmHg với pH động mạch nhỏ hơn 7,25 Chênh lệch áp lực oxy trong máu động mạch và phế nang (A-a DO2) với độ oxy hóa 100% lớn hơn 450 mm Hg Rối loạn tri giác Yếu cơ hô hấp Bệnh thần kinh cơ Tắc nghẽn đường thở. Đây là các chỉ định cần cân nhắc khithở máy. Tuy nhiên, thời điểm quyết định can thiệp là tùy vào sự đánh giá của bác sĩ dựa trên diễn tiến mức độ của các tình trạng này trên lâm sàng
Tuy nhiên, thời điểm quyết định can thiệp là tùy vào sự đánh giá của bác sĩ dựa trên diễn tiến mức độ của các tình trạng này trên lâm sàng. Ngoài ra, còn cócác chỉ định của thở máykhác nhằm để hỗ trợ điều trị bệnh lý tại cơ quan khác thay vì tại cơ quan hô hấp như: Kiểm soát áp lực nội sọ trong chấn thương đầu Bảo vệ đường thở sau khi dùng thuốc quá liều Sau ngừng tim Để phục hồi sau khi phẫu thuật lớn kéo dài hoặc chấn thương Hỗ trợ điều trị bệnh cảnh nặng toàn thân như sốc nặng hoặcnhiễm toanchuyển hóa nặng. 3. Thở máy có chống chỉ định hay không? Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với việcthở máy. Theo đó, quyết địnhthở máycần tiến hành cấp tốc ngay khi có chỉ định dựa trên các bằng chứng ưu tiên trên cơ sở lâm sàng. Việc chờ đợi các kết quả xét nghiệm hay mong chờ khả năng đáp ứng với các biện pháp điều trị khác sẽ có thể dẫn đến bệnh diễn tiến nặng nề hơn và tăng tỷ lệ tử vong một cách đáng tiếc. 4. Các cách thở máy thế nào? Loạithông khí nhân tạobằng máy thở được sử dụng phổ biến nhất là thông khí áp lực dương không liên tục
4. Các cách thở máy thế nào? Loạithông khí nhân tạobằng máy thở được sử dụng phổ biến nhất là thông khí áp lực dương không liên tục. Trong đó, thể tích trong phổi được thổi phồng bởi áp suất dương không liên tục tạo ra bởi máy thở và dòng khí được chuyển đến người bệnh qua mặt nạ, ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản. Kế tiếp, việc điều chỉnh các chế độ trên máy thở sẽ tuân thủ theo một trong hai cách thức là kiểm soát bằng thể tích hoặc kiểm soát bằng áp lực: Đối với thở máy kiểm soát bằng thể tích: Máy thở sẽ đều đặn cung cấp một lượng khí với thể tích theo cài đặt sẵn từ trước bất kể áp suất tạo ra. Đối với thở máy kiểm soát bằng áp lực: Lượng khí do máy thở cung cấp sẽ tuân theo một áp lực mục tiêu đặt trước tạo ra trên đường dẫn khí. Tùy vào bệnh cảnh, thể trạng của người bệnh vàchỉ định thở máy, bác sĩ lâm sàng sẽ phải chọn chế độ an toàn và phù hợp nhất để thông khí cho bệnh nhân. 5. Cách bắt đầu thở máy thế nào? Thở máycó thể được xem là một can thiệp thô bạo. Theo đó, người bệnh cần được giải thích để tạo ra sự hợp tác tốt với các chu trình của máy thở trong các tình huốngthở máykhông xâm lấn qua mặt nạ
Theo đó, người bệnh cần được giải thích để tạo ra sự hợp tác tốt với các chu trình của máy thở trong các tình huốngthở máykhông xâm lấn qua mặt nạ. Ngược lại, khi cần phải đặt nội khí quản đểthở máymà bệnh nhân còn tỉnh táo hay tri giác chưa mất ý thức hoàn toàn, người bệnh cần phải được dùngthuốc an thần, giãn cơ trước khi đặt nội khí quản. Từ đó, việc kiểm soát hô hấp với máy thở sẽ trở nên triệt để hơn. Khi bắt đầuthông khí nhân tạo, mục đích là để tái lập chức năng hô hấp phù hợp sinh lý nhất, bệnh nhân cần được điều chỉnh các giá trị về thể tích luồng khí và tần số thở theo tình trạng bệnh lý. Những thông số này cần ghi chép rõ ràng trên hồ sơ theo dõi, làm bằng chứng để điều chỉnh tiếp theo diễn tiến của bệnh. Các thông số cài đặt máy thở ban đầu thường được đề xuất là: FIO2 1.0 ban đầu nhưng sau đó sẽ giảm dần và nhắm đến SaO2 trong khoảng 93-98%, PEEP 5cmH2O Thể tích khí lưu thông 6-8ml/kg Áp lực đường thở 20cmH2O (15cmH2O trên PEEP) Tần suất 10-15 nhịp thở mỗi phút Hỗ trợ áp suất (ASB) 20cmH2O (15cmH2O trên PEEP) Thời gian I:E tỷ lệ 1:2. 6
6. Khi nào cần cai máy thở? Dothở máylà một điều trị can thiệp và có nguy cơ gây ra một số biến chứng liên quan, bác sĩ cần phải theo dõi diễn tiến người bệnh liên tục và xem xét ngừng thở hỗ trợ ngay khi bệnh nhân cải thiện. Nếu thông khí nhân tạo kéo dài khi hết chỉ định sẽ làm tăng nguy cơ lệ thuộc máy thở và khiến cho việccai máy thởcàng về sau càng trở nên khó khăn. Nếu bệnh nhân đượcthở máytrong một thời gian ngắn, ví dụ những người hồi phục sau cuộc phẫu thuật lớn haysuy hô hấp cấpdoviêm phổiđã kiểm soát tốt, việc cai máy thường dễ dàng. Ngược lại, với những người khác đượcthở máytrong nhiều ngày, ví dụ do hội chứng nguy kịch hô hấp, bệnh thần kinh cơ, hôn mê sau ngưng tim, thời gianthở máykéo dài sẽ khiến cho các cơ hô hấp suy yếu và teo lại, sẽ không còn đảm nhận tốt chức năng hô hấp sau khi rút máy. Theo đó, tốc độ cai máy cần được lên kế hoạch ngay khi quyết định khởi động can thiệp thông khí nhân tạo
Theo đó, tốc độ cai máy cần được lên kế hoạch ngay khi quyết định khởi động can thiệp thông khí nhân tạo. Điều này sẽ giúp cảnh giác cho bác sĩ điều trị thường xuyên đánh giá sự tồn tại củacác chỉ định của thở máy, cài đặt các chế độ thông khí phù hợp với diễn tiến bệnh cũng như chế độ dinh dưỡng, chăm sóc toàn diện ngăn ngừa teo cơ hô hấp nhằm sẵn sàng cai máy thở ngay khi hết chỉ định. Lúc này, quyết định bắt đầucai máy thởsẽ dựa trên các đặc điểm lâm sàng cũng như kinh nghiệm của thầy thuốc. Tuy nhiên, có một số hướng dẫn có thể hữu ích giúp phán đoán thời điểm cai máu thích hợp và cho tỷ lệ thành công cao: Tốc độ hô hấp tự nhiên dưới 35 nhịp thở mỗi phút FIO2 dưới 0,5 và SaO2 đạt trên 90% PEEP dưới 10cmH2O Thể tích khí lưu thông trên 5ml/kg Không có nhiễm trùng hoặc sốt Ổn định chức năng tim mạch, cân bằng nước và chất điện giải đạt tối ưu Tri giác tỉnh táo và bệnh nhân được giải thích, tránh gây sợ hãi, bối rối, kích động. 7. Những biến chứng liên quan thở máy và cách chăm sóc bệnh nhân thở máy như thế nào? Dothở máylà một điều trị can thiệp, việc thực hiện không đúng chỉ định hay không kiểm soát thích hợp, chăm sóc tốt sẽ có thể gây nguy hại thêm cho người bệnh
Các biến chứng liên quanthở máythường gặp làviêm phổi do thởmáy,tràn khí màng phổiáp lực,xẹp phổi, chấn thương đường thở, lệ thuộc máy thở,tụt huyết áp, giảm cung lượng tim, rối loạn nước và điện giải, ứ đọng đàm nhớt... Chính vì thế, sự thành công trong việc điều trị bệnh nhân với máy thở còn phụ thuộc phần lớn vào quá trìnhchăm sóc bệnh nhân thở máyhằng ngày. Trong đó, vai trò của vệ sinh và hút đàm nhớt, giữ đường thở thông thoáng đóng vai trò quan trọng. Bên cạnh đó, cần chú ý ống nội khí quản đúng vị trí, các thông số đánh giá độ bão hòa oxy, nhịp thở, huyết áp, khí máu cũng cần theo dõi. Ngoài ra, để giảm thiểu nguy cơviêm phổiliên quan đến máy thở, người chăm sóc cần thực hiện tốt nhất các kỹ thuật rửa tay đúng cách, kỹ thuật vô trùng với hút đàm, nâng đầu giường 30-45 độ và dự phòngbệnh loét dạ dày tá tràng,huyết khối tĩnh mạch sâucũng như chăm sóc răng miệng. Cuối cùng, việc thường xuyên quan sát, lắng nghe, phát hiện sớm bệnh nhân đau đớn, lo lắng và nhu cầu an thần cũng là điều cần thiết đểthở máyđem lại lợi ích tối ưu. Tóm lại, thở máy là cách thức thông khí nhân tạo khi chức năng hô hấp của cơ thể không còn được đảm bảo như khi bịsuy hô hấp cấp,viêm phổi..
Tóm lại, thở máy là cách thức thông khí nhân tạo khi chức năng hô hấp của cơ thể không còn được đảm bảo như khi bịsuy hô hấp cấp,viêm phổi... Việc điều trị vớithở máycần tuân thủ theo các nguyên tắc nghiêm ngặt về chỉ định, chống chỉ định, các thông số cài đặt, cai máy và cách thức chăm sóc. Chỉ khi đạt những yêu cầu này, thông khí cơ học sẽ là một phương pháp trị liệu hữu ích và giúp nhanh chóng cải thiện tình trạng bệnh lý cho người bệnh.