Co thắt tâm vị và kỹ thuật mở cơ điều trị co thắt tâm vị
Bài viết được viết bởi TS.BS Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Bệnh co thắt tâm vị có đặc điểm nổi bật là rối loạn hoạt động của thực quản. Đoạn cuối của thực quản đổ vào dạ dày bị co thắt và hẹp lại, còn đoạn trên bị giãn to ra. Đây là bệnh lý hiếm gặp của thực quản, đứng hàng thứ 2 sau ung thư thực quản 1. Co thắt tâm vị là gì? Co thắt tâm vị(Achalasia) là một rối loạn chức năng mà thực quản không có khả năng đẩy thức ăn xuống dạ dày (bất thường nhu động thân thực quản) và cơ vòng dưới thực quản mở ra không hoàn toàn (tăng áp lực cơ vòng dưới) làm ứ đọng thức ăn ở thực quản. 2. Phương pháp điều trị co thắt tâm vị (Achalasia) Có nhiều phương pháp điều trị Achalasia và tất cả các phương pháp đều nhằm làm giảm các triệu chứng của bệnh. Mục tiêu chính của điều trị là làm giảm áp lực cơ vòng dưới thực quản để cải thiện việc thoát lưu thức ăn xuống dạ dày của thực quản. 2.1 Chích Botulinum (Botox) Áp dụng cho những bệnh nhân Achalasia có nguy cơ cao với phẫu thuật hoặc không chịu phẫu thuật. Tỉ lệ tái phát của phương pháp hơn 50% trong 6 tháng
Tỉ lệ tái phát của phương pháp hơn 50% trong 6 tháng. Nếu sau hai lần chích vẫn thất bại, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng Nifedipin hoặc Isordil. 2.2 Nong thực quản Cơ chế của phương pháp này là làm đứt đột ngột những sợi cơ vòng dưới thực quản để làm giảm áp lực cơ vòng dưới thực quản, từ đó giảm tắc nghẽn và cải thiện sự thoát lưu thực quản ở những bệnh nhân co thắt tâm vị. Kết quả sớm của nong bóng Rigiflex > 80%. 2.3 Phẫu thuật cắt cơ vòng dưới thực quản Tiến trình này nhằm cắt đứt cơ vòng dưới thực quản để làm giảm áp lực cơ vòng dưới. Phẫu thuật này ngày nay chủ yếu được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi ngã bụng và nội soi qua ngã miệng (POEM). Hầu hết, bệnh nhân sau cắt cơ vòng dưới qua phẫu thuật nội soi có triệu chứng trào ngược. Quá trình chống trào ngược có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp như: Dor, Toupet, Nissan... nhằm phục hồi lại lại hàng rào chống trào ngược và làm giảm triệu chứng sau mổ. Với cắt cơ vòng dưới thực quản phương pháp POEM, chỉ cắt cơ vòng, không có tiến trình chống trào ngược. Tỉ lệ thành công của phương pháp có thể >90%
Với cắt cơ vòng dưới thực quản phương pháp POEM, chỉ cắt cơ vòng, không có tiến trình chống trào ngược. Tỉ lệ thành công của phương pháp có thể >90%. 2.4 Cắt thực quản Cắt thực quản được thực hiện cho những bệnh nhân có thực quản giãn to như đại tràng, xoắn vặn, thất bại với cả hai phương pháp nong và phẫu thuật. 2.5 Thuốc Những bệnh nhân mà điều kiện bệnh lý đi kèm nặng nề, không thể thực hiện được can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật có thể điều trị tạm bằng các thuốc ức chế canxi. 3. Các kỹ thuật mở cơ thực quản để điều trị co thắt tâm vị 3.1 Phẫu thuật Heller Phẫu thuật Hellerlà phẫu thuật cắt mở lớp cơ tâm vị - thực quản, chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc tâm vị - thực quản.Việc mở cơ tâm vị có thể gây trào ngược thực quản do vậy phẫu thuật Heller thường được phối hợp với phẫu thuật tạo van chống trào ngược. Trong phẫu thuật mở cơ qua ngã bụng (phẫu thuật Heller) có thể dẫn đến các vấn đề: Biến chứng chu phẫu, đau sau mổ, dính ruột sau mổ. Sau mổ, tỉ lệ viêm trào ngược dạ dày - thực quản chiếm 30%. Tỷ lệ thất bại của phẫu thuật Heller là 10 - 15%
Sau mổ, tỉ lệ viêm trào ngược dạ dày - thực quản chiếm 30%. Tỷ lệ thất bại của phẫu thuật Heller là 10 - 15%. 3.2 Kỹ thuật mở cơ qua đường miệng điều trị co thắt tâm vị Thay vì mở cơ qua đường bụng nhưphẫu thuật Heller, với kỹ thuật mở cơ đường miệng bệnh nhân sẽ không có đường mổ nào ở bụng. Mở cơ qua nội soi đường miệng (POEM) là một phương pháp mới để điều trị co thắt tâm vị hiệu quả caoƯu điểm của POEM là mở cơ thực quản – tâm vị bằng nội soi ống mềm qua đường miệng ...Mở cơ qua nội soi đường miệng (POEM) đã được triển khai như một phương pháp điều trị qua nội soi hiệu quả và ít xâm lấn.Kỹ thuật POEM hiện đang được mô tả rộng rãi ở nhiều nơi. Sau khi gây mê nội khí quản và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, bác sĩ nội soi sẽ xác định cơ thắt thực quản dưới (LES) và chích phồng lớp dưới niêm ở thực quản giữa với dung dịch nhuộm màu (nhằm xác định ranh giới giữa các lớp cơ). Ống soi sẽ được đưa vào lớp dưới niêm thông qua một đường rạch dọc bằng dao điện, và tạo ra một đường hầm dài trong lớp dưới niêm qua khỏi cơ vòng thực quản dưới đến vùng tâm vị của dạ dày, bộc lộ toàn bộ cơ vòng trong (hình 1)
Sau đó, quá trình mở cơ được thực hiện bắt đầu từ điểm cách đường rạch ban đầu vài cm, thường phía trên chỗ nối thực quản - dạ dày 8- 10cm và xuống đến vùng tâm vị dạ dày 2-3 cm. Xác định được bó sợi cơ vòng và tiến hành cắt cơ, nhờ đó đoạn thực quản dưới sẽ dãn ra. Mặc dù là kỹ thuật tương đối an toàn, tuy nhiên kỹ thuật này cũng có một số biến chứng: Thủng 0-12,8% Tràn khí trung thất>10% Tràn khí phúc mạc>10% Tràn khí màng phổi: <1% Đau nặng sau POEM: 10% Viêm phúc mạc Viêm thực quản trào ngược: 20-46% Đau 0-7,4% Chảy máu 7% Hiện nay, trên thế giới đã thực hiện trên 1000 trường hợp POEM, chưa ghi nhận trường hợp nào tử vong do thủ thuật này. Có thể nói trong các kỹ thuật mở cơ điều trị co thắt tâm vị thì phương pháp mở cơ qua nội soi đường miệng là một phương pháp điều trị co thắt tâm vị đem đến hiệu quả cao. Ưu điểm phương pháp là thủ thuật ít xâm lấn, bệnh nhân phục hồi sớm, thời gian nằm viện ngắn và ít biến chứng.