Phương pháp điều trị nôn và buồn nôn
Bài viết của Bác sĩ Nguyễn Ngọc Phương Nam - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Kiểm soát, chữa buồn nôn và nôn làm tăng chất lượng cuộc sống ở các đối tượng có bệnh lý ác tính và huyết học. Đồng thời, khắc phục sự khó chịu ở các bệnh nhân có bệnh lý ác tính, tăng tính tuân thủ điều trị khi đang hóa và xạ trị. 1. Định nghĩa nôn và buồn nôn Buồn nôn là cảm giác chủ quan xảy ra trước nôn. Nó được gây ra bởi sự kích thích của một hay nhiều trong số 4 vị trí sau: Dạ dày ruột; Hệ thống tiền đình; Vùng kích hoạt các thụ thể hoá học (CTZ) ở vùng postrema ở sàn não thất 4; Các trung tâm cao cấp của hệ thống thần kinh trung ương. Nôn là sự tống ra một cách mạnh mẽ các thành phần chứa trong dạ dày. Sự hoạt hóa của trung tâm nôn bởi 1 hay nhiều trong 4 con đường trên dẫn đến hoạt động của thần kinh phó giao cảm và thần kinh vận động ly tâm gây ra nôn. 2. Chức năng của các vị trí gây kích thích nôn Hệ thống tiền đình: Vận động; Viêm tai trong hoặc các bệnh khác; Opioid (hiếm); Các thụ thể histamine loạ1 1 (H1) và Acetylcholine Muscarinic loạI 1 (Ach M1) trên dây thần kinh sọ số VIII; Dây thần kinh sọ số VIII kích thích trung tâm nôn
Dạ dày ruột: Kích thích các thụ thể hóa học hoặc các thụ thể cơ học ở dây thần kinh sọ số IX, X; Giải phóngserotoningây nên sự kích thích thụ thể 5-Hydroxytryptamine loại 3 trên dây thần kinh sọ số X; Dây thần kinh sọ số IX, X kích thích trung tâm nôn. Vùng kích hoạt các thụ thể hoá học (CTZ): Thiếu hàng rào máu- não; Các độc tố nội sinh và ngoại sinh kích hoạt các thụ thể hóa học mà nó hoạt hóa vùng CTZ; Được điều hòa bởi thụ thểDopaminloại 2 (D2); Vùng CTZ kích hoạt trung tâm nôn; Thụ thể neurokinin loại 1 (NK1) cho chất P cũng ở trong vùng CTZ; Thụ thể 5-HT3 ở trong vùng CTZ có lẽ không quan trọng. Hệ thống thần kinh trung ương: Có thể hoạt hóa trung tâm nôn; Có thể ức chế trung tâm nôn; Thụ thể H1 ở màng não được hoạt hóa do bởi sự gia tăng áp suất trong khoang sọ. Trung tâm nôn: Được hoạt hóa bởI bất kỳ đường nào trong 4 đường đề cập trên; Được điều hòa bởi histamine loại 1 (H1) và thụ thể Acetylcholine Muscarinic loại 1 (Ach M1); Dẫn đến kết quả hoạt động của thần kinh phó giao cảm và thần kinh vận động ly tâm gây ra nôn; Thụ thể neurokinin loại 1 (NK1) cho chất P cũng ở trong trung tâm nôn. 3. Nguyên nhân gây nôn và buồn nôn 3.1
3. Nguyên nhân gây nôn và buồn nôn 3.1. Kích thích của vùng CTZ Nội sinh: Suy thận; Suy gan; Nhiễm axit lactic (ví dụ như từ các men ức chế sự sao chép ngược NRTIs: d4T, ddI, thỉnh thoảng AZT); Tăng canxi máu; Hạ natri máu; Chất viêm (emetogenic cytokines); Độc tố do u; Nhiễm axit trong bệnh tiểu đường. Ngoại sinh: Độc tố của vi khuẩn (Ví dụ như Staph); Thuốc; Opioids; Tác nhân hóa trị liệu gây độc tế bào; Kháng sinh (Ví dụ như erythromycin, doxycycline); Chống virus (Ví dụ như AZT); Digoxin.3.2. Kích thích hoặc nhạy cảm hóa hệ thống tiền đình Chấn thương, ví dụ như nhiễm trùng, u; Thuốc như opioid (hiếm). 3.3. Kích thích có hại trên dạ dày ruột Kích thích của các thụ thể cơ học trên thần kinh sọ số X: Táo bón: Thuốc, mất nước; Tắc ruột: Thuốc, Ascites, rối loạn chức năng tự chủ; Tắc nghẽn các tạng rỗng do bởi u hoặc viêm nhiễm: Ruột non hoặc ruột già, chỗ thoát dạ dày; Liệt dạ dày: Thuốc; U: Viêm nhiễm, Ascites, rối loạn chức năng tự chủ; Thâm nhập của khốI u vào các tạng rỗng làm dãn lớp vỏ bọc; Suy tim sung huyết
Kích thích chất nhày vùng hầu họng, thực quản, dạ dày: Nhiễm trùng (Candida, CMV, HSV, H pylori); Ethanol; Trào ngược dạ dày thực quản; Xạ trị liệu; Thiếu máu cục bộ tim. Kích thích của thụ thể 5-HT3 trên thần kinh sọ số X: Hóa trị liệu gây độc tế bào Xạ trị vùng bụng Có thể do phẫu thuật 3.4. Bệnh của hệ thần kinh trung ương Tăng áp lực sọ não như: U, nhiễm trùng (đặc biệt là cryptococcal meningitis), xuất huyết, lo âu, dự đoán trước hóa trị liệu gây nôn. 4. Quản lý, điều trị buồn nôn và nôn 4.1. Quản lý điều trị chung buồn nôn và nôn Xác định,điều trị buồn nônvà nôn đúng nguyên nhân cơ bản nếu có thể. Điều trị thuốc nên có lý lẽ và dựa trên: Chẩn đoán phân biệt kỹ lưỡng; Đánh giá lâm sàng về sinh lý bệnh hoặc nguyên nhân có thể phù hợp nhất; Điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc chống nôn nên bắt đầu với một chất nhằm vào cơ chế đã được dự đoán: Liều lượng nên được tối ưu hoá trước khi một thuốc thứ hai với một cơ chế tác dụng khác được thêm vào; Liệu pháp phối hợp sau đó có thể được yêu cầu ở một số bệnh nhân. 4.2
4.2. Điều trị đặc hiệu buồn nôn và nôn dựa vào nguyên nhân Bảng 8: Các thuốc nhóm thuốc chống nôn chính Độc tố gây nôn nội sinh hoặc ngoại sinh: Haloperidol 0,5-2 mg khi cần hoặc 2-4 lần/ngày, uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da; Prochlorperazine 5-10 mg khi cần hoặc 3-4 lần/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc 25 mg đặt đại tràng khi cần hoặc 2 lần/ngày. Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1-2 lần uống hoặc tiêm tĩnh mạch Sự kích thích/ nhạy cảm hoá bộ phận tiền đình: Diphenhydramine 25-50 mg, 3-4 lần/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch; Scopolamine 1,5-6 mg, miếng dán da 72 giờ/lần, hoặc 0,1-0,2 mg tiêm dưới da 6-8 giờ/lần. Hoá trị liệu, xạ trị liệu ở vùng bụng: Ondansetron 8 mg có thể dùng tới 3 lần/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch; Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1-2 lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Tăng áp lực nội sọ: Dexamethasone 8-20 mg/ngày chia thành 1-2 lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Lo âu: Diazepam 2-10 mg khi cần hoặc 2-3 lần/ngày uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da; Lorazepam 0,5-2 mg khi cần hoặc 3-6 lần/ngày, uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da; Clonazepam 0,5-1 mg khi cần hoặc 1-2 lần/ngày, uống
Viêm dạ dày/loét đường tiêu hoá: Ranitidine 150 mg, 2 lần/ngày, uống hoặc 50 mg, 8 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch. Tần số liều dùng nên giảm ở những bệnh nhân suy thận; Omeprazole 20-40 mg, 1-2 lần/ngày, uống. Tắc ruột/Liệt dạ dày: Metoclopramide 10 mg, 4 lần/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Tắc ruột do khối u: Dexamethasone 8-20 mg chia thành 1-2 lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch; Đặt ống thông mũi-dạ dày hoặcmở thông dạ dàyđể dẫn lưu (nếu phù hợp với mục tiêu chăm sóc); Phẫu thuật giảm nhẹ (nếu phù hợp với mục tiêu chăm sóc). 5. Kết luận Kiểm soát,điều trịbuồn nôn và nônmột cách hiệu quả sẽ khắc phục sự khó chịu ở các bệnh nhân có bệnh lý ác tính, tăng tính tuân thủ điều trị khi đang hóa trị liệu, xạ trị hay các giai đoạn cuối của bệnh lý ác tính. Đôi khi ta phải phối hợp một số thuốc tác dụng trên nhiều cơ chế để kiểm soát bồn nôn và nôn. Luôn luôn tìm những nguyên nhân thực thể của các bệnh lý để theo dõi, điều trị.