Tại sao bị viêm gan C làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường?
Đái tháo đường và các bệnh lý mạn tính liên quan đến gan là những vấn đề sức khỏe hay gặp hiện nay. Theo nghiên cứu, những người nhiễm virus viêm gan C có nguy cơ đái tháo đường cao hơn. Đồng thời, điều trị người bệnh đái tháo đường liên quan gan mạn vẫn là một thách thức không nhỏ với các bác sĩ. 1. Mối liên quan giữa bệnh gan và đái tháo đường Gan là bộ phận đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa đường (carbohydrate) và đảm bảo sự cân bằngnồng độ glucose máu. Khi cơ thể có các bệnh lý gan mạn tính, sự cân bằng chuyển hóa glucose suy giảm, dẫn đến tình trạngđề kháng insulin, không dung nạp glucose và do đónguy cơ đái tháo đườngsẽ cao hơn. Theo một báo cáo, tỷ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân mắc các bệnh lý gan mạn tính vào khoảng 18 đến 71%. Một số báo cáo khác cho thấy tình trạng bất dung nạp glucose ghi nhận lên đến 80%, tỷ lệđái tháo đườnglà 30-60% ở những người có vấn đề gan mạn tính. Vì những yếu tố trên, đái tháo đường và bệnh gan mạn tính thường song hành cùng nhau và đồng thời kết quả các nghiên cứu cho thấy bệnh lý gan mạn tính làm gia tăng khả năng xảy ra biến chứng và tử vong sớm trên nền đái tháo đường
Ở chiều ngược lại,bệnh đái tháo đường liên quan ganvì nó là một yếu tố nguy cơ của bệnh gan mạn tính và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Thực tế đái tháo đường được coi là một nguyên nhân phổ biến gây nên tình trạngxơ ganvì đường huyết cao dẫn đến bệnh lýgan nhiễm mỡ. Đây là tình trạng hoại tử tế bào gan mãn tính, có thể gây xơ gan và cuối cùng là ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Tại sao nhiễm virus viêm gan C dễ dẫn đến đái tháo đường? Nhiễm virus viêm gan Cmạn tính là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ xuất hiện hội chứng chuyển hóa, đề kháng insulin, tiền đái tháo đường và cuối cùng lànguy cơ đái tháo đườngtuýp 2. Những cơ chế dẫn đếnnguy cơ đái tháo đườngở những ngườinhiễm virus viêm gan C, bao gồm: Virus viêm gan Cgây rối loạn con đường tín hiệu insulin, dẫn đến đề kháng loại hormone này Virus HCV gây suy giảm khả năng hấp thu glucose vào tế bào gan và làmtăng đường huyết Ngoài ra,bệnh đái tháo đường liên quan ganmạn tính vẫn còn nhiều cơ chế chưa rõ. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy protein lõi của virus viêm gan C có thể làm suy yếu tín hiệu thụ thể IRS-1. Đây là thụ thể có vai trò quan trọng trong các hiệu ứng chuyển hóa insulin. 3
Đây là thụ thể có vai trò quan trọng trong các hiệu ứng chuyển hóa insulin. 3. Điều trị bệnh đái tháo đường liên quan gan mạn tính Điều trị và theo dõi ngườibệnh đái tháo đường liên quan ganmạn tính (trong đó có viêm gan C mạn tính) tương đối khó khăn. Gan là cơ quan chuyển hóa chính của đa số các thuốc uống điều trị đái tháo đường. Đồng thời, người mắc bệnh gan mạn tính thường đồng thời có tình trạngsuy chức năng thận, nhiễm axit lactic vàhạ đường huyết. Bên cạnh đó, có đến hơn 1⁄2 bệnh nhân mắc bệnh gan sẽ kèm theo suy dinh dưỡng, nguy cơ hạ đường huyết cao, đặc biệt khi có các yếu tố khác ảnh hưởng cộng hưởng. Các nghiên cứu về tính hiệu quả và độ an toàn của các thuốc thông dụng như Metformin, nhóm Sulfonylureas, nhóm ức chế alpha-glucosidase và Thiazolidinedione trên bệnh nhân đồng mắc đái tháo đường và bệnh gan mạn tính còn rất hạn chế. 3.1. Thay đổi lối sống và chế độ luyện tập Các khuyến cáo hiện nay về thay đổi chế độ dinh dưỡng và luyện tập chủ yếu chỉ dựa vào yếu tố kinh nghiệm và vẫn chưa được đánh giá ở những bệnh nhân xơ gan
Chế độ luyện tập là cách có thể cải thiện tình trạng đề kháng insulin, nhưng biện pháp này có thể không phù hợp cho người mắc các bệnh lý gan mạn. Trong khi đó, chế độ dinh dưỡng có chọn lọc lại có thể làm trầm trọng thêm tình trạngsuy dinh dưỡngcho người bệnh gan mạn. 3.2. Nhóm thuốc Biguanide Đại diện phổ biến nhất cho nhóm Biguanid chính là Metformin. Đây được xem là loại thuốc chỉ định đầu tiên cho bệnh nhânđái tháo đường tuýp 2với ưu điểm không chuyển hóa ở gan, bài tiết nguyên dạng qua ống thận, cầu thận và thải ra ngoài qua nước tiểu. Metformin có thể gâynhiễm toan axit lacticở những người bệnh có nguy cơ cao với tỷ lệ khoảng 0.03-0.5/1000. Metformin được cho là không gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các tổn thương gan mạn tính và có thể có lợi trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu. Tuy nhiên, vẫn chưa có các nghiên cứu về việc sử dụngmetformintrên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính. Những thông tin về việc chức năng gan rối loạn, tăng nguy cơ nhiễm toan axit lactic liên quan đến metformin chỉ được rút ra từ các báo cáo trường hợp. Hiệp hội Đái tháo đường Canada và Úc đều khuyến cáo hạn chế sử dụng Metformin ở người bệnhsuy chức năng gan
Hiệp hội Đái tháo đường Canada và Úc đều khuyến cáo hạn chế sử dụng Metformin ở người bệnhsuy chức năng gan. Ngoài ra, ADA khuyến cáo không cho bệnh nhân mắc bệnh gan nặng hoặc nghiện rượu sử dụng metformin vì có thể làm tăng khả năng nhiễm toan axit lactic. Nhìn chung với các thông tin có sẵn, việc hạn chế sử dụng metformin là cần thiết ở những người mắc bệnh gan mạn tính có suy chức năng gan nặng, liều tối đa là 1500mg/ngày. 3.3. Nhóm Sulfonylureas thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3 Các nghiên cứu về việc sử dụng Sulfonylureas trên ngườibệnh đái tháo đường liên quan ganvẫn chưa nhiều. Tuy nhiên, nhóm thuốc này chủ yếu chuyển hóa ở gan thông qua các enzyme oxy hóa (như CYP P450s) nên việc sử dụng tạo nhiều thách thức cho bác sĩ vì khả năng hạ đường huyết cao hơn (do thuốc bị giảm chuyển hóa và thải trừ). Ngoài ra, bệnh gan mạn khiến người bệnh dễ suy dinh dưỡng, từ đó làm tăng khả năng hạ đường huyết khi dùng thuốc. 3.4. Nhóm Thiazolidinediones Pioglitazone (một đại diện của nhóm TZD) có thể chuyển hóa thông qua quá trình hydroxyl và oxy hóa, sau đó bài tiết dưới dạng chất chuyển hóa hoặc liên hợp trong mật và phân
Nhóm TZD có thể cải thiện khả năng nhạy cảm insulin bằng nhiều cơ chế khác nhau, từ trực tiếp đến gián tiếp, cả cơ chế tại gan và tại mô cơ. Theo nghiên cứu về độ an toàn khi sử dụng pioglitazone đối với chức năng gan ở hơn 20.000 bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại Nhật Bản, không có bất kỳ trường hợp suy gan nào xảy ra. Đồng thời không có mối liên quan nào về thời gian dùng, liều lượng của pioglitazone và men alanine aminotransferase (ALT). Một số bằng chứng còn cho thấy người mắcgan nhiễm mỡcòn được hưởng lợi từ Pioglitazone khi gan cải thiện về chỉ số mô học. Ngoài ra, một số thử nghiệm cho thấy sử dụng nhóm TZD giúp ngăn ngừa các vấn đề như tăngstress oxy hóa, peroxide hóa lipid và các cytokine gây viêm, từ đó góp phần bảo vệ người bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Theo hướng dẫn của ADA, trường hợp bệnh lý gan chưa được kiểm soát hoặc khi nồng độmen ALTcao hơn 2.5 lần giới hạn bình thường không nên sử dụng TZD. Tuy nhiên, ADA lại nhấn mạnh vai trò của TZD trong việc điều trị gan nhiễm mỡ không do rượu. Liều khuyến cáo tối đa của pioglitazone là 30mg hàng ngày và theo dõi chức năng gan cẩn thận trên nền người bệnh có bệnh gan mạn tính. 3.5
Liều khuyến cáo tối đa của pioglitazone là 30mg hàng ngày và theo dõi chức năng gan cẩn thận trên nền người bệnh có bệnh gan mạn tính. 3.5. Thuốc ức chế alpha-glucosidase Đại diện cho nhóm này là thuốc Acarbose, một thuốc tác động chủ yếu trên đường tiêu hóa, sinh khả dụng toàn thân thấp và chủ yếu chuyển hóa trong đường tiêu hóa. Vì vậy, Acarbose đặc biệt có lợi ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn. Một số báo cáo cho thấy acarbose dung nạp tốt, không gây hại với chức năng gan. Một nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh độ an toàn và hiệu quả của acarbose trên ngườibệnh đái tháo đường liên quan gannhư viêm gan mạn, xơ gan hoặc bệnh não gan mức độ nhẹ. Tuy nhiên, việc sử dụng acarbose cho người bệnh đái tháo đường và xơ gan tiến triển có thể làm tăng kali máu. Các khuyến cáo hiện nay đều cho rằng Acarbose tương đối an toàn và có thể được sử dụng ở những bệnh nhân Child-Pugh A và B mà không cần chỉnh liều. Tuy nhiên, không khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân Child-Pugh C. 3.5. Liệu pháp điều trị phụ thuộc hiệu ứng Incretin Liệu pháp phụ thuộc hiệu ứng Incretin bao gồm nhóm đồng vận GLP-1 (tiêm) và ức chế DPP-4
3.5. Liệu pháp điều trị phụ thuộc hiệu ứng Incretin Liệu pháp phụ thuộc hiệu ứng Incretin bao gồm nhóm đồng vận GLP-1 (tiêm) và ức chế DPP-4. Ưu điểm của cả 2 nhóm này là hầu như không chuyển hóa qua gan mà đào thải qua thận dưới dạng không đổi nên gần như an toàn trên bệnh nhân xơ gan. Các thuốc ức chế DPP4 (như Sitagliptin, Vildagliptin, Linagliptin) khi vào cơ thể sẽ ức chế tác dụng của men DPP-4, dẫn đến tăng nồng độ DPP-4 trong máu và kích thích tăng bài tiết GLP-1 để kiểm soát đường huyết mà không gây hạ đường huyết hay tăng cân. Thuốc đồng vận GLP-1 kích thích bài tiết Insulin, giúp giảm đường huyết sau ăn, được chứng minh có độ an toàn trên bệnh nhân có bệnh lý gan mạn. Gần đây, một số thuốc thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 tác dụng kéo dài được phát triển, có thể chỉ sử dụng 1 lần/tuần như Exenatide tác dụng kéo dài, Albiglutide, Dulaglutide và Semaglutide. Các thuốc này có thể kiểm soát đường huyết lúc đói một cách vượt trội khi so sánh với các thuốc tác dụng ngắn, đồng thời có thể dung nạp tốt, không gây nhiễm độc gan ở người không có bệnh lý về gan
Tuy nhiên vẫn chưa có các nghiên cứu về tính hiệu quả và độ an toàn trên những bệnh nhân có tình trạng suy gan nặng, đặc biệt khi phải sử dụng kéo dài. 3.6. Nhóm ức chế SGLT2 Nhóm ức chế SGLT2 có thời gian bán hủy dài cho phép người bệnh chỉ uống một lần mỗi ngày. Thuốc chuyển hóa ở gan chủ yếu thông qua glucuronidation và một phần nhỏ thải trừ qua thận. Nghiên cứu về dược động học đơn liều Canagliflozin (300 mg) ở người rối loạn chức năng gan nhẹ/trung bình khi so với người khỏe mạnh cho thấy, kết quả cho thấy chúng không bị ảnh hưởng và có thể dung nạp tốt. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan nặng vẫn chưa được ghi nhận. Nồng độ thuốc Dapagliflozin trong huyết tương có thể bị ảnh hưởng khi có tình trạngrối loạn chức năng gan. Do độ toàn và hiệu quả của dapagliflozin chưa rõ nên cần thận trọng khi sử dụng cho ngườibệnh đái tháo đường liên quan gannặng (như suy gan kết hợp suy thận). Theo dữ liệu hiện có, các khuyến cáo cho rằng cần thận trọng khi dùng nhóm ức chế SGLT2, cân nhắc dùng liều thấp hơn khi điều trị ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính. 3.7
3.7. Insulin Thống kê cho thấy có đến 60% bệnh nhân đồng mắc xơ gan và đái tháo đường cần điều trị bằng Insulin. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài và mức độ an toàn của Insulin trên người bệnh xơ gan vẫn chưa được nghiên cứu. Nhu cầu Insulin thường tăng cao ở giai đoạn xơ gan còn bù và thấp hơn hẳn khi chuyển sang giai đoạn xơ gan mất bù do chức năng và sự tân tạo đường suy giảm. Vì thế, các khuyến cáo về sử dụng Insulin trên nền xơ gan đều yêu cầu dò liều, theo dõi sát đề hạn chế nguy cơ hạ đường huyết. Nghiên cứu dược động học của Insulin Analog tác dụng ngắn (như Lispro, Aspart, Glulisine) không thay đổi đáng kể nếu bệnh nhân có rối loạn chức năng gan, do đó thích hợp để kiểm soát đường huyết sau ăn. Tốt nhất khi có vấn đề về sức khỏe bạn nên chủ động thực hiện kiểm tra sức khỏe định kỳ để qua đó có thể kiểm soát tình trạng sức khỏe được tốt và hiệu quả hơn.