Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung
Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung được xây dựng nhằm mục tiêu tối ưu hóa phương pháp điều trị, kiểm soát triệu chứng và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý liên quan hormone Estrogen, có thể gây đau vùng chậu, rối loạn kinh nguyệt và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Bài viết này được viết dưới sự hướng dẫn chuyên môn của các bác sĩ thuộc Trung tâm Sức khoẻ phụ nữ và Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. 1. Thông tin chung về lạc nội mạc tử cung 1.1 Bệnh lạc nội mạc tử cung là gì? Lạc nội mạc tử cung là tình trạng các mô có cấu trúc tương tự như tuyến nội mạc tử cung và mô đệm đi kèm xuất hiện bên ngoài buồng tử cung. Sự hiện diện của các mô này ở những vị trí bất thường trong cơ thể có thể kích thích phản ứng viêm mãn tính tại chỗ, gây đau và ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan liên quan. Đây là một bệnh lý phụ thuộc vào hormone Estrogen, có thể tiến triển theo chu kỳ kinh nguyệt và ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ. Bệnh lạc nội mạc tử cung được phân loại dựa trên vị trí xuất hiện của các mô tuyến nội mạc ngoài tử cung, bao gồm: Lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng. Lạc nội mạc tử cung sâu
Lạc nội mạc tử cung sâu. Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung. Lạc nội mạc tử cung tại tầng sinh môn, ổ bụng, thành bụng hoặc phúc mạc, tuy ít gặp hơn nhưng vẫn có thể gây triệu chứng nghiêm trọng. 1.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc lạc nội mạc tử cung Những phụ nữ có nguy cơ cao mắcbệnh lạc nội mạc tử cungbao gồm: Phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt bất thường, chưa sinh đẻ, đặc biệt là chu kỳ ngắn, rong kinh, cường kinh, dậy thì sớm hoặc có thời gian hành kinh kéo dài. Người có tiền sử gia đình mắc lạc nội mạc tử cung, đặc biệt là khi mẹ hoặc chị em gái bị bệnh. Những trường hợp tắc nghẽn đường thoát kinh nguyệt do bất thường giải phẫu bẩm sinh hoặc do các bệnh lý phụ khoa. Yếu tố môi trường, đặc biệt là những người bị phơi nhiễm với hóa chất hoặc các chất gây rối loạn nội tiết tố, có thể làm tăng nguy cơ hình thành lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên, cơ chế cụ thể của quá trình này vẫn chưa được hiểu rõ. Chế độ ăn uống và sinh hoạt không lành mạnh, chẳng hạn như tiêu thụ nhiều rượu bia, cà phê, thuốc lá, thịt đỏ và chất béo bão hòa, có thể làm gia tăng nồng độ Estrogen trong cơ thể, từ đó thúc đẩy sự phát triển của lạc nội mạc tử cung. 2
2. Triệu chứng và chẩn đoán bệnh lạc nội mạc tử cung 2.1 Triệu chứng bệnh lạc nội mạc tử cung 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng Cáctriệu chứng lạc nội mạc tử cungthường liên quan đến các vấn đề phụ khoa, bao gồm: Đau bụng vùng chậu hoặc đau tại các vị trí khác, thường có tính chất chu kỳ, xuất hiện trong hoặc trước kỳ kinh nguyệt. Một số trường hợp hiếm gặp có thể bị đau không liên quan đến kỳ kinh, đau bụng không theo chu kỳ hoặc đau sau quan hệ tình dục. Đau có thể khu trú tại những vị trí đặc biệt như vùng tầng sinh môn sau khi sinh qua đường âm đạo hoặc vùng thành bụng quanh sẹo mổ lấy thai. Xuất huyết tử cungbất thường, đặc biệt phổ biến trong trường hợp lạc nội mạc tử cung xâm nhập vào cơ tử cung. Vô sinh hoặc hiếm muộn, người bệnh gặp khó khăn trong việc thụ thai. 2.1.2 Các triệu chứng không liên quan đến phụ khoa Lạc nội mạc tử cung không chỉ ảnh hưởng đến hệ sinh sản mà còn có thể gây ra các triệu chứng ở nhiều cơ quan khác. Đau khi đi tiểu, tiểu ra máu, cảm giác buốt rát, khó tiểu hoặc tiểu lắt nhắt, đặc biệt xuất hiện hoặc nặng lên vào những ngày hành kinh
Đau khi đi tiểu, tiểu ra máu, cảm giác buốt rát, khó tiểu hoặc tiểu lắt nhắt, đặc biệt xuất hiện hoặc nặng lên vào những ngày hành kinh. Các khối lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng nếu phát triển lớn có thể gây chèn ép bàng quang hoặc trực tràng, dẫn đến tiểu khó, tiểu rắt, táo bón hoặc đau khi đi đại tiện. 2.1.3 Triệu chứng thực thể Lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng: Khi khám có thể sờ thấy khối cạnh tử cung ở một hoặc cả hai bên, thường kém di động và gây đau khi ấn. Lạc nội mạc tử cung sâu: Khi khám vùng chậu có thể phát hiện hai dây chằng tử cung cùng hoặc vách âm đạo – trực tràng nề cứng, có kết hợp với khám trực tràng bằng tay. Nếu khám bằng mỏ vịt, bác sĩ có thể thấy các nốt xanh tím ở vùng cùng đồ, khi sờ chạm có thể gây đau. Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung (u cơ tuyến tử cung - adenomyosis): Tử cung thường to hơn bình thường, bề mặt không đều, có dạng giống khối cầu và kém di động. Lạc nội mạc tử cung tại các vị trí khác: Có thể sờ thấy khối chắc, cứng tại thành bụng (vùng sẹo mổ lấy thai) hoặc tại tầng sinh môn. Các khối này thường có đặc điểm cương đau theo chu kỳ kinh nguyệt
Các khối này thường có đặc điểm cương đau theo chu kỳ kinh nguyệt. Trên thực tế, mặc dù người bệnh có triệu chứng nghi ngờ lạc nội mạc tử cung, nhưng quá trình khám lâm sàng có thể không ghi nhận bất kỳ dấu hiệu bất thường nào rõ rệt. 2.2 Các phương pháp chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Việc chẩn đoán lạc nội mạc tử cung cần kết hợp khám lâm sàng và các phương pháp cận lâm sàng nhằm xác định vị trí, mức độ tổn thương cũng như phân biệt với các bệnh lý phụ khoa khác. 2.2.1 Siêu âm qua ngả âm đạo (TVS) Đây là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung vùng chậu, đặc biệt là các tổn thương tại buồng trứng và cơ tử cung. Đối với những phụ nữ chưa từng quan hệ tình dục,siêu âm qua ngả trực tràng(TRS) có thể được sử dụng để thay thế, giúp đánh giá chính xác hơn mà không gây tổn thương. 2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI) Được chỉ định trong trường hợp siêu âm không thể đánh giá rõ tính chất tổn thương hoặc mức độ xâm lấn của lạc nội mạc tử cung vào các cơ quan xung quanh
MRI cũng là phương pháp hữu ích để đánh giá tổn thương lạc nội mạc tử cung sâu, phân biệt giữa lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung (u cơ tuyến tử cung - adenomyosis) và u xơ tử cung. 2.2.3 Các kỹ thuật chẩn đoán hỗ trợ khác Các kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán lạc nội mạc tử cung bao gồm chụp đường tiêu hóa, nội soi đại – trực tràng, nội soi bàng quang – niệu quản và chụp tiết niệu có cản quang. Những phương pháp này giúp đánh giá mức độ xâm lấn của mô lạc nội mạc vào các cơ quan ngoài tử cung, đặc biệt là trong các trường hợp lạc nội mạc tử cung sâu, lạc nội mạc tử cung tại trực tràng, bàng quang hoặc niệu quản. 2.3. Phân độ lạc nội mạc tử cung Phân độ lạc nội mạc tử cung (theo ASRM đã được hiệu chỉnh). Nếu loa vòi trứng tắc hoàn toàn, chuyển điểm đánh giá sang 16. Độ I (tối thiểu): 1 – 5 điểm. Độ II (nhẹ): 6 – 15 điểm. Độ III (trung bình): 16 – 40 điểm. Độ IV (nặng): > 40 điểm. 3. Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung 3.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị lạc nội mạc tử cung 3.1.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị lạc nội mạc tử cung được cá thể hóa theo từng bệnh nhân, tập trung vào việc kiểm soát triệu chứng và cải thiện chất lượng sống thay vì loại bỏ hoàn toàn tổn thương
Phương pháp điều trị nội khoa được ưu tiên nhằm hạn chế các can thiệp phẫu thuật lặp lại nhiều lần. 3.1.2 Mục tiêu điều trị Mục tiêu chính của điều trị bao gồm giảm đau, kiểm soát tiến triển và hạn chế tái phát bệnh. Đồng thời tối ưu hóa khả năng mang thai ở phụ nữ có mong muốn sinh con. Việc điều trị cũng hướng đến cải thiện chất lượng sống, giúp bệnh nhân duy trì sinh hoạt bình thường. Ngoài ra, cần xác định chính xác những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật, lựa chọn thời điểm phẫu thuật hợp lý, đồng thời xây dựng kế hoạch điều trị nội khoa và theo dõi sau phẫu thuật để đảm bảo hiệu quả lâu dài. 3.2 Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung và kiểm soát đau 3.2.1 Điều trị giảm đau Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung nhằm giảm đau bước 1: Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Đây là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trongphác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung, đặc biệt hiệu quả với thống kinh nguyên phát. Tuy nhiên, NSAIDs chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, loét dạ dày – tá tràng hoặc các vấn đề liên quan đến rối loạn đông máu
Tuy nhiên, NSAIDs chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, loét dạ dày – tá tràng hoặc các vấn đề liên quan đến rối loạn đông máu. Thuốc viên tránh thai kết hợp: Có tác dụng giảm đau bụng kinh, giảm đau vùng chậu mạn tính và giảm đau khi quan hệ tình dục, đồng thời giúp ngừa thai. Tuy nhiên, nhóm thuốc này kém hiệu quả trong điều trị đau do lạc nội mạc tử cung sâu. Nếu sau 3 tháng sử dụng không đạt hiệu quả giảm đau, bệnh nhân không nên tiếp tục duy trì điều trị bằng phương pháp này. Progestin, khángProgestin, Danazol: Nhóm thuốc này có thể được lựa chọn tùy theo đặc điểm từng bệnh nhân. Các thuốc Progestin như Dienogest, Norethisterone acetate hoặc kháng Progestin như Gestrinone có thể giúp kiểm soát triệu chứng đau. Tuy nhiên, bệnh nhân cần lưu ý các tác dụng phụ không thể hồi phục như nguy cơ huyết khối và triệu chứng nam hóa. Dụng cụ tử cung chứa nội tiết Levonorgestrel: Có tác dụng giảm cường kinh và giảm đau vùng chậu, thường được chỉ định trong trường hợp lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung có triệu chứng
Không khuyến cáo sử dụng Danazol và Medroxyprogesterone acetate để giảm đau, do các tác dụng phụ không hồi phục, trừ khi không còn lựa chọn điều trị nào khác. Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung giảm đau bước 2: Progestins: Nếu chưa được sử dụng trong bước 1, có thể chỉ định Dienogest trong điều trị giảm đau ở bước 2, đặc biệt khi bệnh nhân không đáp ứng với NSAIDs hoặc thuốc tránh thai kết hợp. GnRH đồng vận: Các thuốc như Goserelin, Triptorelin, Leuprolide có hiệu quả trong kiểm soát đau do lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên, khi sử dụng nhóm thuốc này kéo dài trên 6 tháng, cần phối hợp với liệu pháp bổ trợ (add-back therapy) nhằm điều chỉnh rối loạn vận mạch do thiếu hụt Estrogen và hạn chế nguy cơ giảm mật độ xương. Đặc biệt, cần thận trọng khi chỉ định GnRH đồng vận cho phụ nữ trẻ và người ở tuổi vị thành niên do nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe xương và nội tiết tố. Ức chế Aromatase: Chỉ định trong trường hợp lạc nội mạc tử cung sâu có triệu chứng đau dai dẳng, không đáp ứng với các cách điều trị lạc nội mạc tử cung nội – ngoại khoa khác. Khi sử dụng nhóm thuốc này, cần phối hợp với thuốc tránh thai kết hợp, Progestins hoặc GnRH đồng vận để tối ưu hiệu quả giảm đau
Khi sử dụng nhóm thuốc này, cần phối hợp với thuốc tránh thai kết hợp, Progestins hoặc GnRH đồng vận để tối ưu hiệu quả giảm đau. Tuy nhiên, chỉ nên sử dụng ức chế Aromatase khi tất cả các cách chữa lạc nội mạc tử cung không hiệu quả, do nguy cơ tác dụng phụ và ảnh hưởng đến cân bằng nội tiết tố Bên cạnh đó, phẫu thuật được thực hiện khi các phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung nội khoa thất bại hoặc khi bệnh đi kèm với các bệnh lý hoặc tình trạng cần can thiệp ngoại khoa. Phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung bằng phương pháp phẫu thuật sẽ bao gồm: Phẫu thuật nội soi ổ bụng: Được áp dụng trong trường hợp lạc nội mạc tử cung tại phúc mạc hoặc nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng. Phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung sâu: Có thể giúp giảm đau nhưng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là trên đường ruột. Vì vậy, cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung sâu. Phẫu thuật cắt tử cung: Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đã sinh đủ con và không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn. Để hạn chế nguy cơ tạo dính sau phẫu thuật, cần tối ưu kỹ thuật nhằm giảm thiểu tình trạng chảy máu và chấn thương mô
Để hạn chế nguy cơ tạo dính sau phẫu thuật, cần tối ưu kỹ thuật nhằm giảm thiểu tình trạng chảy máu và chấn thương mô. Có thể cân nhắc sử dụng các chất chống dính như màng chống dính phẫu thuật polytetrafluoroethylene, cellulose tái sinh oxy hóa, hyaluronic acid để giảm nguy cơ tái dính sau mổ. Không khuyến cáo thực hiện phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung bằng nội tiết ngay trước và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, để dự phòng tái phát, có thể áp dụng điều trị nội tiết kéo dài trên 6 tháng nhằm giảm nguy cơ tái phát bệnh hoặc đau sau phẫu thuật. Các phương pháp bao gồm đặt dụng cụ tử cung chứaLevonorgestrel, sử dụng thuốc viên tránh thai kết hợp hoặc Dienogest trong 18 – 24 tháng sau phẫu thuật. Ngoài ra, nội soi gỡ dính, bóc nang lạc nội mạc tử cung, cắt bỏ hoặc phá hủy tổn thương có thể giúp giảm đau và cải thiện tỷ lệ thụ thai. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về nguy cơ suy giảm chức năng buồng trứng sau phẫu thuật hoặc mất buồng trứng để đưa ra quyết định phù hợp
3.2.2 Điều trị hiếm muộn và vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung Nguyên tắc và mục tiêu điều trị hiếm muộn vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung sẽ bao gồm: Khi bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung đồng thời gặp vấn đề hiếm muộn - vô sinh và đau, ưu tiên hàng đầu là điều trị hiếm muộn - vô sinh để tăng khả năng thụ thai. Đối với những phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung kèm theo các nguyên nhân khác gây hiếm muộn - vô sinh hoặc có dấu hiệu suy giảm dự trữ buồng trứng, phác đồ điều trị lạc nội mạc tử cung cần cân nhắc áp dụng sớm các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Không sử dụng các phương pháp điều trị nội tiết như thuốc tránh thai kết hợp, Progestin, GnRH đồng vận hoặc Danazol, do các thuốc này có tác dụng ức chế chức năng buồng trứng, ảnh hưởng đến khả năng thụ thai tự nhiên. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu hoặc nhẹ nhưng có mong muốn mang thai. Phẫu thuật có thể giúp cải thiện khả năng sinh sản, nhưng hiệu quả rõ rệt chủ yếu ở những bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu và nhẹ
Phẫu thuật có thể giúp cải thiện khả năng sinh sản, nhưng hiệu quả rõ rệt chủ yếu ở những bệnh nhân mắc lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu và nhẹ. Phẫu thuật điều trị theo vị trí tổn thương: Lạc nội mạc tử cung phúc mạc: Phẫu thuật nội soi ổ bụng để gỡ dính, cắt bỏ hoặc đốt phá hủy tổn thương lạc nội mạc tử cung. Lạc nội mạc tử cung buồng trứng: Nội soi bóc tách khối lạc nội mạc tử cung và gỡ dính để bảo tồn chức năng buồng trứng. Lạc nội mạc tử cung thành bụng, tầng sinh môn: Cắt bỏ khối lạc nội mạc tử cung, đảm bảo lấy sạch mô tổn thương trên diện rộng đến khi vùng phẫu thuật không còn mô sượng cứng hoặc bất thường. Các khuyến cáo điều trị khác: Không khuyến cáo điều trị nội tiết sau phẫu thuật nhằm cải thiện tỷ lệ có thai. Kích thích buồng trứng kết hợpbơm tinh trùng vào buồng tử cung(IUI): Được chỉ định cho phụ nữ mắc lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu và nhẹ, giúp tăng tỷ lệ có thai thay vì chờ mang thai tự nhiên. Thực hiện các phương pháp hỗ trợ sinh sản (ART): ART được chỉ định khi bệnh nhân bị tổn thương vòi trứng mất chức năng, có kèm vô sinh ở người chồng, hoặc khi các phương pháp điều trị khác thất bại
Điều trị lạc nội mạc tử cung trước khi thực hiện ART: Việc phẫu thuật bóc tách nang lạc nội mạc tử cung trước ART chỉ được cân nhắc khi cần thiết nhằm giảm đau hoặc giúp dễ dàng tiếp cận nang noãn trong quá trình thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối lạc nội mạc tử cung tại thành bụng hoặc tầng sinh môn cần đảm bảo lấy mô tổn thương trên diện rộng, đến khi bờ phẫu thuật trở nên mềm mại, không còn mô bất thường hay sượng cứng. Việc loại bỏ triệt để mô lạc nội mạc giúp giảm nguy cơ tái phát và cải thiện triệu chứng đau. Tuy nhiên, không khuyến cáo điều trị nội tiết trước và sau phẫu thuật, do không mang lại lợi ích rõ rệt trong việc kiểm soát triệu chứng hoặc cải thiện khả năng mang thai.