Chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng
Viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng là một biến chứng có thể xảy ra sau khi thực hiện thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Đây là tình trạng viêm tụy cấp tính, thường gây ra đau bụng dữ dội và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, thậm chí là tử vong, nếu không được điều trị kịp thời. Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park 1. Chẩn đoán viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng Hầu hết các trường hợpviêm tụy cấpxuất hiện sau khinội soi mật tụy ngược dòngthường khởi phát với những cơn đau bụng dữ dội và kéo dài ở vùng thượng vị. Khoảng 50% bệnh nhân có thể cảm nhận cơn đau lan ra phía sau lưng. Khoảng 90% bệnh nhân sẽ gặp phải triệu chứng buồn nôn và nôn, có thể kéo dài trong vài giờ. Những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nghiêm trọng có thể thấy khó thở do viêmcơ hoànhthứ phát,tràn dịch màng phổihoặchội chứng suy hô hấp cấp. Khoảng 5-10% bệnh nhân có thể không cảm thấy đau và bịtụt huyết ápkhông rõ nguyên nhân. Để xác định chẩn đoán, ngoài chụp X-quang và cắt lớp vi tính, các xét nghiệm sinh hóa thường được sử dụng do chi phí thấp và độ nhạy cao
Để xác định chẩn đoán, ngoài chụp X-quang và cắt lớp vi tính, các xét nghiệm sinh hóa thường được sử dụng do chi phí thấp và độ nhạy cao. Việc phát hiện sớm viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng là rất quan trọng, vì chẩn đoán muộn có thể khiến bệnh nhân tử vong. 1.1 Enzyme tuyến tụy Chẩn đoán viêm tụy cấpsau nội soi mật tụy có thể phức tạp, vì sau thủ thuật, tăng men tụy là một tình trạng phổ biến, nhưng nhìn chung tình trạng này không liên quan với viêm tụy lâm sàng. Các tài liệu hiện nay không thống nhất về thời gian lý tưởng để yêu cầu kiểm tra nồng độ amylase huyết thanh và ý nghĩa thực tế của kết quả này. Hai nghiên cứu trước đây, bao gồm 263 và 886 bệnh nhân, chỉ ra rằng mức amylase sau khi thực hiện ERCP trong vòng 4 giờ có giá trị trong việc dự đoán viêm tụy cấp sau thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng. Nhiều nhà nghiên cứu khuyến nghị bệnh nhân nên nhịn ăn trong 12 giờ sau đó và tất cả bệnh nhân đều nên làm xét nghiệm amylase. Đối với những trường hợp nghi ngờ mắc viêm tuỵ, việc đánh giá mức độ và tốc độ tăng men tụy là phương pháp hữu ích để phân biệt viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy với bệnh nhân đau bụng do nguyên nhân khác
Các nghiên cứu cho thấy, viêm tụy cấp sau nội soi thường đi kèm nồng độ amylase huyết thanh cao hơn 5 lần so với mức bình thường. Bệnh nhân thực hiện chẩn đoán cóthuốc cản quangống tụy chính cần nhập viện nếu amylase trong 4 giờ vượt 2,5 lần giới hạn trên. Đối với bệnh nhân không thực hiện thủ thuật chẩn đoán này, ngưỡng để nhập viện là mức amylase vượt 5 lần mức bình thường trong cùng khoảng thời gian. Hai nghiên cứu tiền cứu bao gồm 263 và 886 trường hợp đã khẳng định giá trị của mức amylase sau 4 giờ trong việc dự đoán viêm tụy cấp sau nội soi. 1.2 Chẩn đoán phân biệt Không phải mọi trường hợp đau sau khi thực hiện ERCP đều liên quan đến viêm tụy. Một số nguyên nhân khác gây đau bụng là khí tích tụ hoặc thủng. Ở bệnh nhân đau do bơm khí, cơn đau thường nhẹ hơn so với viêm tụy cấp hậu ERCP. Nồng độ men tụy có thể dao động từ bình thường đến cao, do sự gia tăng men tụy xảy ra ở đa số người bệnh sau ERCP. Khi lipase huyết thanh không vượt mức gấp 3 lần bình thường, nguy cơ viêm tụy rất thấp, với độ đặc hiệu từ 85% đến 98%
Khi lipase huyết thanh không vượt mức gấp 3 lần bình thường, nguy cơ viêm tụy rất thấp, với độ đặc hiệu từ 85% đến 98%. Amylasevà lipase bắt đầu tăng trong vòng vài giờ sau khi viêm tụy khởi phát, do đó nhữngxét nghiệm máuthực hiện ngay sau ERCP có khả năng cho kết quả âm tính giả. Nếu có nghi ngờ lâm sàng về viêm tuỵ, các xét nghiệm cần được lặp lại ít nhất sau 4-6 giờ sau thủ thuật. Thủng tạng sau ERCP có thể gây ra đau bụng lan tỏa,chướng bụng,nhịp tim nhanh, kèm theo sốt và sự gia tăng bạch cầu. Các dấu hiệu này có thể xuất hiện ngay sau thủ thuật hoặc muộn hơn vài giờ. Do thủng tạng có triệu chứng tương tự với viêm tụy cấp, bệnh nhân cần chụp CT ổ bụng càng sớm càng tốt để xác định tổn thương trong và ngoài phúc mạc. 2. Điều trị viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng Đa số các trường hợpviêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòngthường chỉ ở mức độ nhẹ và yêu cầu nhập viện điều trị cơ bản. Trong các tình huống nặng hơn, bệnh nhân có thể cần được chuyển vào khu vực chăm sóc đặc biệt. Quá trình điều trị ban đầu nên tập trung vào các điểm chính sau đây: 2.1 Kiểm soát cơn đau Đau bụng là triệu chứng phổ biến và cần được xem là yếu tố then chốt trong điều trị
Việc không kiểm soát tốt có thể dẫn đến rối loạn huyết động. Việc dùngopioidnhư morphin gây nhiều tranh luận vì có thể làm tăng áp lực cơ vòng Oddi, nhưng chưa có bằng chứng lâm sàng cho thấy dùng opioid làm trầm trọng thêm tình trạng viêm tụy. Các loại thuốc thường được sử dụng bao gồm Meperidine,fentanylvà morphine. Bác sĩ cần đặc biệt thận trọng với bệnh nhân bịmất nướchoặc thiếu dịch truyền, vì điều này có thể dẫn đếnthiếu máu cục bộgây đau và làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. 2.2 Thay thế dịch Bù dịch là một yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp sau khi nội soi mật tụy ngược dòng. Bệnh nhân không có chống chỉ định thường được khuyến nghị truyền dung dịch tinh thể, phổ biến nhất là Ringer Lactate, với liều từ 5 đến 10 mL/kg/giờ. Đối với các trường hợp mắc bệnh nặng và huyết động không ổn định, bệnh nhân nên truyền nhanh 20mL/kg trong vòng 30 phút, sau đó giảm tốc độ xuống 3 mL/kg/giờ trong khoảng 8 đến 12 giờ kế tiếp. 2.3 Chăm sóc và theo dõi Do tình trạng của các bệnh nhân này có nguy cơ chuyển biến xấu trong vòng 24 giờ tiếp theo, bác sĩ cần tiến hành theo dõi họ trong tối thiểu 48 giờ
Quá trình theo dõi cần chú trọng đến các dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, nồng độchất điện giảivà đường huyết. 2.4 Thuốc kháng sinh Không nên sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân viêm tụy cấp sau khi thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng, bất kể loại bệnh hay mức độ nghiêm trọng. Chỉ khoảng 20% bệnh nhân bịnhiễm trùngngoài tụy mới cần dùng kháng sinh. 2.5 Dinh dưỡng Bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy cần phải nhịn ăn. Thời gian bắt đầu ăn uống lại sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. 3. Phòng ngừa viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng Có một số phương pháp có thể giúp giảm tỷ lệ mắc viêm tụy cấp sau khi nội soi mật tụy ngược dòng: Các bác sĩ nội soi và phụ tá được đào tạo bài bản và có kinh nghiệm chuyên môn. Dùng kỹ thuật dây hướng dẫn guidewire để thông vào đường mật. Giảm thiểu số lần thông nhú. Đặt stent dự phòng tuyến tụy cho bệnh nhân có nguy cơ mắc viêm tụy cấp sau khi nội soi mật tụy ngược dòng. Đặt stent tụy dự phòng ở những bệnh nhân cần đặt guidewire ở ống dẫn tụy để thông vào đường mật (kỹ thuật double guidewire); Tiến hành thông vào ống mật có chọn lọc khi không cần phải đánh giá ống tụy
Hạn chế tối đa việc tiêm thuốc cản quang vào ống tụy khi có thể. Đốt điện cẩn thận khi cắt cơ vòng. Bệnh nhân có nguy cơ cao nên thực hiện ERCP tại các cơ sở chuyên khoa.