Bệnh đái tháo đường: bệnh sinh và phân loại theo WHO 2019
Bài viết được viết bởi BSCK II Nguyễn Xuân Thắng, Khoa Khám bệnh & Nội khoa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Bệnh đái tháo đường rất nguy hiểm và khá phổ biến. Theo WHO, bệnh được chia làm 2 loại: đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2. Ngoài ra, còn có một số dạng bệnh đái tháo đường hỗn hợp, đặc hiệu và một số dạng không phân loại khác. Mỗi loại sẽ có những đặc điểm và cách điều trị khác nhau. 1. WHO 2019: Phân loại bệnh đái tháo đường Theo WHO 2019, bệnh đái tháo đường được chia làm một số dạng sau: Đái tháo đường type 1(Type 1 diabetes) Đái tháo đường type 2(Type 2 diabetes) Các dạng bệnh đái tháo đường hỗn hợp (Hybrid forms of diabetes) Bệnh đái tháo đường qua trung gian miễn dịch diễn tiến chậm ở người trưởng thành (Slowly evolving immune-mediated diabetes of adults - LADA) Đái tháo đường type 2 dễ nhiễm keton (Ketosis prone type 2 diabetes) Những thể bệnh đái tháo đường đặc hiệu khác (Other specific types) Đái tháo đường đơn gien (Monogenic diabetes): Khiếm khuyết đơn gen của chức năng tế bào beta (Monogenic defects of β-cell function - MODY, PNDM, TNDM, genetic syndromes)
Khiếm khuyết đơn gen trong hoạt động của insulin (Monogenic defects in insulin action); Bệnh lý tụy ngoại tiết (Diseases of the exocrine pancreas); Rối loạn nội tiết (Endocrine disorders); Nguyên nhân do thuốc hay hóa chất (Drug- or chemical-induced); Nhiễm trùng (Infections); Những dạng bệnh đái tháo đường đặc biệt qua trung gian miễn dịch không thường gặp khác (Uncommon specific forms of immune-mediated diabetes); Những hội chứng khác đôi khi đi kèm bệnh đái tháo đường (Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes). Những dạng không phân loại (Unclassified diabetes):Tạm thời không phân loại khi chưa có chẩn đoán rõ ràng. Tăng đường huyết được xác định lần đầu tiên trong thai kỳ (Hyperglyacemia first detected during pregnancy):Đái tháo đường trong thai kỳ (Diabetes mellitus in pregnancy),đái tháo đường thai kỳ(Gestational diabetes). 2. Bệnh nguyên và bệnh sinh 2.1. Đái tháo đường type 1 Có các yếu tố: di truyền, môi trường, miễn dịch
2. Bệnh nguyên và bệnh sinh 2.1. Đái tháo đường type 1 Có các yếu tố: di truyền, môi trường, miễn dịch. Di truyền Đái tháo đường type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với đái tháo đường type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân đái tháo đường chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA DR3, DR4 có liên quan với đái tháo đường thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh. HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% đái tháo đường type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng. Yếu tố môi trường Đái tháo đường type 1 có thể là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị,rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophényl-urea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn. Yếu tố miễn dịch Miễn dịch thể dịch: Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân đái tháo đường type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 - 90%) rồi giảm
Ngoài ra > 60% kháng thểkháng insulineđược tìm thấy trước khi điều trị insuline (autoantibody to insuline: IAA). Ngoài ra còn có kháng thể kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2. Phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào bêta của tụy. Miễn dịch tế bào: Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh đái tháo đường type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn tế bào lympho liên quan đến đái tháo đường type 1 (giảm lympho T ức chế, và tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế). 2.2. Đái tháo đường type 2 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc đái tháo đường thì 100% người còn lại cũng mắc đái tháo đường. Yếu tố môi trường Tuổi, tình trạng béo phì, thiếu vận động là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh đái tháo đường. Ngoài ra đái tháo đường type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insuline khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa)
Sự đề kháng insuline trong đái tháo đường type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hóa như tăng glucose máu, tăng acide béo không ester hoá. Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Những rối loạn chức năng tế bào β trong đái tháo đường type 2: Rối loạn tiết Insulin: Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm. Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8 - 15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose). Bất thường chuyển hóa pro insulin: trong đái tháo đường type 2 tỉ pro insulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian/ insulin: tăng. Giảm khối lượng tế bào β. Vai trò của sự lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp đái tháo đường type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β. 2.3
Gặp trong 90% trường hợp đái tháo đường type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β. 2.3. Các dạng bệnh đái tháo đường hỗn hợp Bệnh đái tháo đường qua trung gian miễn dịch diễn tiến chậm ở người trưởng thành (LADA): Lý do sử dụng từ "lat latent" là để phân biệt các trường hợp khởi phát chậm này với đái tháo đường type 1 trưởng thành điển hình. Tuy nhiên, LADA không cầnđiều trị bằng insulinkhi chẩn đoán. Ban đầu được kiểm soát bằng cách điều chỉnh lối sống và thuốc uống, nhưng tiến triển sẽ cần insulin nhanh hơn so với những người mắc bệnh đái tháo đường type 2 điển hình. Ba tiêu chí thường được sử dụng trong chẩn đoán: Có sự hiện diện của ít nhất 1 trong 4 tự kháng thể: ICA, GAD65, IA-2, IAA; Tuổi trên 35 tuổi khi chẩn đoán; Không cần điều trị bằng insulin trong 6 - 12 tháng sau khi chẩn đoán. Vấn đề bệnh đái tháo đường qua trung gian miễn dịch tiến triển chậm có phải là một phân nhóm lâm sàng riêng biệt hay chỉ đơn thuần là một giai đoạn trong quá trình dẫn đến đái tháo đường type 1 đã gây ra sự thảo luận đáng kể
Sự khác biệt tương đối giữa bệnh tiểu đường miễn dịch tiến triển chậm và đái tháo đường type 1 bao gồm béo phì, đặc điểm của hội chứng chuyển hóa, duy trì chức năng tế bào tuyến tụy tốt hơn, biểu hiện một tự kháng thể đơn (đặc biệt là GAD65) và mang yếu tố phiên mã 7 giống như 2 (TCF7L2) ). Bệnh đái tháo đường type 2 dễ nhiễm keton Hơn 15 năm trước, một dạng bệnh đái tháo đường dễ bị ketosis đầu tiên được mô tả ở những người Mỹ gốc Phi trẻ tuổi ở Flatbush, New York, Hoa Kỳ, như là một biến thể của đái tháo đường type 2. Sau đó kiểu hình này được báo cáo trong các quần thể ở châu Phi cận Sahara nhưng thường ít gặp nhất ở dân số gốc châu Âu. Thông thường, những bệnh nhân này dễ bị toan ketosis, được xem như là một bằng chứng thiếu hụt insulin nghiêm trọng, tuy sau đó tình trạng đã thuyên giảm và không cần điều trị bằng insulin. Các báo cáo cho thấy các đợt ketotic tiếp theo xảy ra ở 90% những người này trong vòng 10 năm, sau đó khả năng tiết insulin của tế bào beta tuyến tụy bắt đầu hồi phục đáng kể. Cơ chế bệnh sinh không rõ ràng và cũng không tìm được bằng chứng về di truyền hay miễn dịch
Cơ chế bệnh sinh không rõ ràng và cũng không tìm được bằng chứng về di truyền hay miễn dịch. Khuyến cáo nên xem xét khả năng mắc bệnh đái tháo đường type 2 dạng dễ bị ketosis người những bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành thuộc mọi dân tộc (trừ dân số da trắng) có biểu hiện ketosis, nhưng lại có hầu hết các tính năng của đái tháo đường type 2. Tuy nhiên, chẩn đoán chỉ có thể được thiết lập theo thời gian. 2.4. Những thể bệnh đái tháo đường đặc hiệu khác Đái tháo đường khởi phát ở người trẻ tuổi Đái tháo đường khởi phát ở người trẻ tuổiđược gọi tắt là thể MODY (Maturity Onset – Diabetes of the Young) lần đầu được Fajan mô tả bởi vào năm 1960. Sau đó cũng Fajan và Tattersall tiếp tục phân biệt ra hai nhóm khác nhau của thể loại này. Đặc điểm chung của thể loại bệnh này là giảm khả năng tiết insulin của tế bào beta, nhưng mỗi typ của thể MODY lại có tổn thương những chức năng điều hoà khác nhau. Đặc điểm lâm sàng của thể MODY: + Bệnh khởi phát sớm trước 25 tuổi; + Glucose máu tăng thường ở mức nhẹ; + Di truyền theo tính trội của nhiễm sắc thể thường; + Không cần can thiệp bằng insulin trong 5 năm (hoặc hơn), kể từ khi bệnh được phát hiện
Các khiếm khuyết gen chức năng tế bào Bao gồm bệnh tiểu đường khởi phát ở người trẻ (MODY),tiểu đường sơ sinh vĩnh viễn(PNDM), tiểu đường sơ sinh thoáng qua (TNDM) và hội chứng di truyền thiếu insulin bệnh tiểu đường có liên quan đến các đặc điểm lâm sàng cụ thể. Các thể bệnh này có kiểu hình và đáp ứng điều trị khác nhau. GCK MODY dẫn đến tăng đường huyết lúc đói nhẹ kéo dài suốt đời, suy giảm rất ít theo tuổi tác. Những người này hiếm khi phát triển các biến chứng vi mạch và thường không cần điều trị dược lý cho tăng đường huyết. HNF1A MODY, dạng MODY phổ biến nhất, dẫn đến tăng glucose máu tiến triển và rõ rệt với nguy cơ biến chứng vi mạch và vĩ mô cao. Những người này rất nhạy cảm với các tác dụng hạ đường huyết của sulfonylureas, cho phép những người bị HNF1A được điều trị bằng insulin được chuyển thành sulphonylureas. Những người bị HNF4A MODY tương tự như những người có HNF1A MODY ngoại trừ họ đã bị đánh dấu macrosomia và hạ đường huyết sơ sinh thoáng qua. Khiếm khuyết đơn gen hoạt động của insulin Loại này thường hiếm gặp hơn loại khiếm khuyết đơn gen tế bào beta tụy
Khiếm khuyết đơn gen hoạt động của insulin Loại này thường hiếm gặp hơn loại khiếm khuyết đơn gen tế bào beta tụy. Chúng thường xuất hiện với các đặc điểm của kháng insulin trong trường hợp không bị béo phì, bao gồm tăng cholesterol máu, acanthosis nigricans, bệnh buồng trứng đa nang và virilization. Bệnh đái tháo đường chỉ phát triển khi các tế bào không thể đáp ứng nhu cầu Insulin. Đột biến trong thụ thể insulin dẫn đến một loạt các biểu hiện lâm sàng và mức độ tăng đường huyết. Đột biến nhẹ tạo ra hội chứng kháng insulin loại A. Kháng insulin là một đặc điểm của một nhóm các rối loạn lưu trữ lipid, đặc trưng bởi loạn dưỡng mỡ. Loạn dưỡng mỡ một phần gia đình là một tình trạng chi phối đặc trưng bởi rối loạn mỡ máu chân tay trong cuộc sống của người trưởng thành trẻ tuổi, kèm theo tăng mỡ máu vàtiểu đường kháng insulin. Các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết Các bệnh về tuyến tụyngoại tiết hay tổn thương tuyến tụy đều có thể gây ra bệnh đái tháo đường: viêm tụy, chấn thương, nhiễm trùng,ung thư tuyến tụyvà cắt tụy. Trong xơ nang có cả suy tụy ngoại tiết và giảm tiết insulin dẫn đến bệnh đái tháo đường, nhưng mối quan hệ giữa hai khiếm khuyết này không rõ ràng
Trong xơ nang có cả suy tụy ngoại tiết và giảm tiết insulin dẫn đến bệnh đái tháo đường, nhưng mối quan hệ giữa hai khiếm khuyết này không rõ ràng. Rối loạn nội tiết Một số hormone (hormone tăng trưởng, cortisol, glucagon, epinephrine) đối kháng với insulin. Các bệnh liên quan đến sự bài tiết quá mức của các hormone này cũng có liên quan đến bệnh đái tháo đường. Somatostatinoma có thể gây ra bệnh đái tháo đường. Tăng đường huyết thường giải quyết sau khi loại bỏ khối u thành công. Bệnh tiểu đường do thuốc hoặc hóa chất Nhiều loại thuốc có thể làm giảm bài tiết insulin hoặc tác dụng của insulin Những loại thuốc này có thể kết tủa. Một số độc tố như pyrinuron (một loại thuốc diệt chuột) và pentamidine có thể phá hủy vĩnh viễn tế bào tụy. Một số thuốc có thể gây ra bệnh đái tháo đường: Glucocorticoids, Thyroid hormone, Thiazides, Alpha-adrenergic agonists, Beta-adrenergic agonists, Dilantin, Pentamidine, Nicotinic acid, Pyrinuron, Interferon-alpha. Bệnh tiểu đường liên quan đến nhiễm trùng Các loại virus đặc biệt có liên quan đến sự phá hủy tế bào và có liên quan đến việc gây ra đái tháo đường type 1, nhưng vai trò của chúng trong căn nguyên của nó vẫn không chắc chắn
Bệnh đái tháo đường có thể xảy ra ở một số người bịrubella bẩm sinh, Coxsackie B và các loại virus như cytomegalovirus, adenovirus và quai bị. Các dạng bệnh tiểu đường qua trung gian miễn dịch không phổ biến Một số dạng bệnh đái tháo đường có liên quan đến các bệnh lý miễn dịch đặc biệt có cơ chế bệnh sinh hoặc bệnh học khác với các bệnh dẫn đến đái tháo đường type 1. Tự kháng thể thụ thể insulin có thể gây ra bệnh đái tháo đường bằng cách liên kết với thụ thể insulin, do đó làm giảm sự gắn kết của insulin với các mô mục tiêu. Tự kháng thể thụ thể insulin đôi khi được tìm thấy ở những bệnh nhân bịlupus ban đỏ hệ thốngvà các bệnh tự miễn. Các hội chứng di truyền khác đôi khi liên quan đến bệnh tiểu đường Nhiều hội chứng di truyền đi kèm với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường, bao gồm các hội chứng di truyền liên quan đến béo phì khởi phát nặng, bao gồm hội chứng Prader Nott Willi, hội chứng Alstrom và nhiều loại phụ được xác định về mặt di truyền của hội chứng Bardet-Biedl. Nhóm thứ hai là các bất thường về nhiễm sắc thể củahội chứng Down,hội chứng Klinefeltervà hội chứng Turner
Nhóm thứ hai là các bất thường về nhiễm sắc thể củahội chứng Down,hội chứng Klinefeltervà hội chứng Turner. Một nhóm cuối cùng là các rối loạn thần kinh, đặc biệt là atreia Friedreich, atoria Huntington, và loạn trương lực cơ. 2.5. Bệnh tiểu đường không được phân loại Đái tháo đường đã trở nên ngày càng phức tạp và không phải lúc nào cũng có thể phân loại tất cả trường hợp mới được chẩn đoán bệnh tiểu đường thuộc về một loại cụ thể. Do đó, chúng có thể tạm thời được phân loại thành một loại thích hợp tại một số điểm sau khi chẩn đoán. Sự gia tăng trên toàn thế giới về tỷ lệ béo phì đã dẫn đến chẩn đoán đái tháo đường type 2 ở trẻ em và thanh niên nên tỷ lệ trẻ em và thanh niên mắc bệnh đái tháo đường type 1 thường thừa cân hoặc béo phì hơn trong quá khứ. Ngoài ra, nhiễm ketosis hay dễ nhiễm toan keton không phải là đái tháo đường type 1. Những vấn đề này làm cho việc phân loại bệnh tiểu đường trở nên khó khăn, đặc biệt là trong chẩn đoán. 2.6. Tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên khi mang thai Năm 2013 WHO đã cập nhật định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1999 đối với chứng tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ
Phân loại mới bao gồm hai loại tăng đường huyết khi lần đầu tiên được nhận ra trong thai kỳ. Một khả năng là đái tháo đường, được xác định theo cùng tiêu chí như ở người không mang thai. Khả năng khác là bệnh đái tháo đường thai kỳ, được xác định bởi các điểm cắt glucose mới được đề nghị thấp hơn so với những người mắc bệnh đái tháo đường. Hiện nay,Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmecđang cung cấpGói khám sàng lọc tiểu đườnggiúp bệnh nhân sớm phát hiện ra bệnh và nâng cao hiệu quả điều trị. Với gói khám này, bệnh nhân sẽ được: Khám CK nội tiết (có hẹn) Nghiệm pháp dung nạp đường uống (đối với khách hàng có kết quả đường máu lúc đói nghi ngờ) Định lượng Glucose Định lượng HbA1c Định lượng Axit Uric Định lượng Cholesterol Định lượng HDL-C(High density lipoprotein Cholesterol) Định lượng LDL-C(Low density lipoprotein Cholesterol) Định lượng Triglycerid Định lượng Ure Định lượng Creatinin Đo độ hoạt AST (GOT) Đo độ hoạt ALT (GPT) Đo độ hoạt GGT (Gama glutamyl Transferase)