Kỹ thuật thay huyết tương trong điều trị bệnh nhược cơ
Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Thái Bảo - Bác sĩ Hồi sức tích cực -Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tếinmec Times City 1. Bệnh nhược cơ là gì? Nhược cơ( Myasthenia Gravis) là bệnh lý thần kinh cơ mạn tính đặc trưng với tình trạng yếu cơ xảy ra từng đợt hoặc liên tục với nhiều mức độ khác nhau. Nhóm cơ thường bị ảnh hưởng là các cơ vân, hoạt động theo ý muốn trong cơ thể như cơ mặt, cơ vận nhãn, cơ nhai, các cơ tứ chi, cơ hô hấp. Nhược cơ nặng có thể gây liệt cơ hô hấp và tử vong dosuy hô hấp. Bệnh nhược cơ được xếp vàobệnh tự miễndo có các tự kháng thể chống lại thụ thể Acetylcholin trên màng tế bào tại các vùng tiếp nối thần kinh cơ hậu synap. 2. Kỹ thuật thay huyết tương là gì? Thay huyết tương(Plasma exchange - PEX) là phương pháp kỹ thuật dùng máy lọc nhằm loại bỏ một phầnhuyết tươngvà các chất có trong huyết tương như: kháng thể tự miễn, phức hợp miễn dịch, cryoglobulin, các chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố,bilirubin,triglyceride, các thuốc hay độc chất đang lưu hành trong huyết tương,.... Một phần các chất đó được loại bỏ cùng với huyết tương của người bệnh và một lượng huyết tương mới được truyền trở lại với thể tích tương đương
Một phần các chất đó được loại bỏ cùng với huyết tương của người bệnh và một lượng huyết tương mới được truyền trở lại với thể tích tương đương. Vì thế, làm cải thiện tình trạng bệnh và giúp cho người bệnh được hồi phục nhanh chóng. Có thể thay huyết tương bằng plasma tươi đông lạnh (huyết tương tươi đông lạnh) hoặc bằng Albumin 5%. 3. Chỉ định và chống chỉ định thay huyết tương trong điều trị bệnh nhược cơ 3.1 Chỉ định thay huyết tương trong điều trị bệnh nhược cơ Người bệnh nhược cơ có dấu hiệu nặng (rối loạn nuốt, nói khó, liệt cơ hô hấp) không đáp ứng với thuốc điều trị nhược cơ. Thời gian giữa các lần PEX (hàng ngày hoặc cách ngày), số lần PEX từ 3 – 8 lần (trung bình 4 - 6 lần) theo đáp ứng của người bệnh. 3.2. Chống chỉ định thay huyết tương trong điều trị bệnh nhược cơ Chống chỉ định thay huyết tương trong điều trị bệnh nhược cơ với các trường hợp sau đây: Sốcnặng mà không nâng được huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp, truyền dịch và thuốc vận mạch. Chảy máu tiến triển. Rối loạn đông máunặng, đông máu rải rác trong lòng mạch. Người bệnh dị ứng nặng với các dịch thay thế. 4
Chảy máu tiến triển. Rối loạn đông máunặng, đông máu rải rác trong lòng mạch. Người bệnh dị ứng nặng với các dịch thay thế. 4. Cách tính thể tích huyết tương cần thay thế Thể tích dịch thay thế cho 1 đơn vị thể tích PEX được tính theo công thức: Vdịch thay thế = (1-Hct)x(0,065 x Wkg) Hoặc ước tính 40ml/Kg/lần cho 1 đơn vị thể tích thay thế. Trong 3 lần đầu tiên, thể tích dịch thay thế gấp 1.5 lần đơn vị thể tích thay thế, những lần sau đó 1.0 lần đơn vị thể tích thay thế. 5. Các thuốc và dụng cụ cấp cứu cần có trong thay huyết tương 5.1. Các loại thuốc cần có trong thay huyết tương Chống đông Heparin: theo chỉ định từng người bệnh Canxiclorua 2gram (tiêm tĩnh mạch 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút). Methylpresnisolon 80mg tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng. 5.2 Các dụng cụ cấp cứu cần chuẩn bị Bộđặt ống nội khí quản Dụng cụ chốngsốc phản vệ Bóng ambu, hệ thống oxy Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim,SpO2, nhịp thở, huyết áp. 6
6. Các bước chuẩn bị và tiến hành thay thế huyết tương điều trị bệnh nhược cơ 6.1 Chuẩn bị người bệnh Giải thích cho người bệnh, gia đình người bệnh biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX. Theo đó, người bệnh nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có hạ huyết áp). Chân bên đặt catheter tĩnh mạch: duỗi thẳng và xoay ra ngoài. Nếu đặt tĩnh mạch cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện. Kiểm tra hồ sơ bệnh án và kiểm tra quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ) 6.2 Các bước tiến hành Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị ―PEX‖, sau đó lắp 1 màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương. Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml. Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy)
Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy). Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh Nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60-70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thứ nhất thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 80-100 ml/phút. Cài đặt các thông số cho máy hoạt động: Lưu lượng máu khoảng 80-100 ml / phút (phụ thuộc huyết áp) Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ (thận trọng và điều chỉnh liều khi người bệnh có rối loạn đông máu). Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương thể tích dịch thay thế. Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC. Sau khi thực hiện PEX xong phải rửa sạch hai nòng ống thông tĩnh mạch bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc ống thông tĩnh mạch để lƣu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại. 7
Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại. 7. Theo dõi trong quá trình lọc huyết tương Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2. Các thông số máy thở. (nếu ngƣời bệnh đang thở máy) Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa,mề đay, khó thở, sốc phản vệ. Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông tĩnh mạch. Kiểm tra liều heparin. Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy). Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về ngƣời bệnh). Áp lực trước màng. Áp lực xuyên màng. 8. Xử trí các biến cố khi thay huyết tương Khi thực hiện thay thế huyết tương, người bệnh có thể gặp phải các biến chứng. Do đó để bảo đảm sức khỏe cho người bệnh thì cần xử trí như sau: Dị ứng: Dimedron 10 mg tiêm bắp Sốc phản vệ: Bắt buộc phải dừng quá trình PEX. Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc Tắc hay tuột catheter tĩnh mạch: đặt lại catheter tĩnh mạch Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tốc độ máu, dùng bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí
Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 giờ), chỉ phát hiện đƣợc trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng. Trong trường hợp nhiễm khuẩn, chỗ đặt ống thông sẽ có biểu hiện nề đỏ và có mủ. Lúc này cần rút và cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu trong lòng ống thông và cấy máu ngoại vi. Nếu xảy ra nhiễm khuẩn huyết thì khi cấy máu sẽ có vi khuẩn, lúc này cần sử dụng kháng sinh theo kết quảkháng sinh đồ. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmecáp dụngkỹ thuật thay huyết tươngvới tỷ lệ thành công đến 95%. Bệnh viện sử dụng hệ thống máy thay huyết tương Prismaflex® được thực hiện bởi các bác sĩ giàu kinh nghiệm khoa Hồi sức cấp cứu. Thông qua việc loại bỏ một phần huyết tương, một lượng lớn các tự kháng thể, các phức hợp miễn dịch, các thành phần mỡ máu, các độc chất gắn với các thành phần của huyết tương được thải ra ngoài dùng để điều trị các bệnh lý liên quan.