Kỹ thuật mở màng phổi cấp cứu
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tống Văn Hoàn - Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu -Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Mở màng phổi cấp cứu là một thủ thuật đặt một ống vô khuẩn vào khoang màng phổi, kết nối với một hệ thống kín nhằm hút khí hoặc dịch xuất hiện trong khoang màng phổi. Mục đích: Khôi phục lại áp lực âm trong khoang màng phổi, độ giãn nở phổi Ngăn chặn các nguy cơ rối loạn về huyết động do nếu tràn khí ,tràn máu màng phổi kiểu áp lực Mục đích điều trị và theo dõi trong tràn mủ tràn máu màng phổ 1. Mở màng phổi cấp cứu là gì? Màng phổi là một khoang ảo được hình thành bởi lá thành và lá tạng màng phổi. Trong điều kiện bình thường, áp lực khoang màng phổi ở khoảng -2 đến -4 mmHg, thay đổi khi hít vào, thở ra. Kỹ thuật mở màng phổi tối thiểu là thủ thuật được thực hiện nhằm giải phóng khoang màng phổi khỏi sự đè ép của dịch hoặc khí bằng cách đặt ống dẻo, rỗng lòng, dẫn lưu khí hoặc dịch qua thành ngực, đưa khoang màng phổi về trạng thái ban đầu là một khoang ảo có áp lực âm tính
Quy trình thực hiện kỹ thuậtmở màng phổi cấp cứuphải đảm bảo 4 nguyên tắc: Kín, vô khuẩn, một chiều và hút liên tục với áp lực điều khiển trong khoảng -20cm H2O đến -30 cm H2O. 2. Chỉ định/chống chỉ định với kỹ thuật mở màng phổi cấp cứu 2.1 Chỉ định kỹ thuật mở màng phổi cấp cứu Tràn khí màng phổimà có một trong các tình trạng sau Tràn khí màng phổi ở bệnh nhânthông khí nhân tạo; Tràn khí màng phổi với lượng nhiều; Tràn khí màng phổi ở người bệnh có triệu chứng lâm sàng không ổn định; Tràn khí màng phổi do bị chấn thương; Tràn khí màng phổi áp lực; Tràn khí màng phổi kéo dài dai dẳng hoặc tái phát; Tràn khí màng phổi do bác sĩ; Tràn khí màng phổi do thất bại với các biện pháp chọc hút khí, đặt ống dẫn lưu khí; Tràn máu màng phổi do bị chấn thương hoặc gặp tai biến sau thủ thuật; Rò thực quản màng phổi; Tràn dịch màng phổibị tái phát nhanh; Tràn dịch màng phổi do mắc ung thư; Tràn mủ màng phổicần được dẫn lưu và rửa khoang màng phổi; Gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu; Dưỡng chấp màng phổi; Dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật lồng ngực
2.2 Chống chỉ định Không có chống chỉ định tuyệt đối cho mở màng phổi, ngoại trừ trường hợp Người bệnh có bệnh lý làm phổi dính hoàn toàn vào thành ngực. Chống chỉ đinh tương đối trong các trường hợp Người bệnh có nguy cơ chảy máu do rối loạn đông máu và dùng thuốc chống đông, Các trường hợp này có thể tiến hành thủ thuật khi đã truyền đủ các yếu tố đông máu và tiểu cầu để đảm bảo ở mức nguy cơ chảy máu thấp trở lên (Tiểu cầu > 60G/L và APTT bệnh/chứng < 1.5). 3. Thực hiện kỹ thuật mở màng phổi cấp cứu Các bước mở màng phổi cấp cứu cần phải được tuân thủ một cách tuyệt đối để đảm bảo khâu điều trị đem lại kết quả tốt nhất. 3.1 Chuẩn bị Người thực hiện thủ thuật: Bác sĩ chuyên khoa hô hấp và điều dưỡng thành thạo về kỹ thuật. Phương tiện: Ống dẫn lưu màng phổi cỡ 28 - 31G, bộ mở màng phổi, săng vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, cồn iode 1,5%, cồn trắng 70°, thuốc tê, các thuốc và dụng cụ cấp cứu theo chỉ định, bơm tiêm 20ml, gạc, dao mổ, kim, kim chỉ khâu, bộ hút dẫn lưu khí hoặc dịch kín một chiều
Bệnh nhân: Cần được giải thích về mục đích làm thủ thuật; được ký cam kết đồng ý làm thủ thuật; động viên tâm lý; cho ăn nhẹ; cho bệnh nhân đi vệ sinh; thử phản ứng Xylocaine; tiêm bắp Atropin 1/4mg khoảng 15 - 30 phút trước khi làm thủ thuật; tiêm thuốc giảm đau trước khi thực hiện khoảng 15 phút. Bệnh nhân cần nằm ở tư thế chuẩn: Nằm ngửa, thẳng người, đầu cao, giơ cao tay bên phổi bị tràn dịch lên đầu. Tùy trường hợp, bệnh nhân có thể nằm đầu cao, nằm sấp hoặc ngồi. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ các kết quả thăm dò cận lâm sàng như phimX-quang phổi, phimcắt lớp vi tính, đông máu cơ bản, kết quảxét nghiệm công thức máu, ure, creatinin, ALT, ADT,điện giải đồ
3.2 Thực hiện kỹ thuật Rửa tay, mặc áo đi găng Sát khuẩn vị trí dẫn lưu bằng Betadin, cồn Trải khăn vô khuẩn Gây tê từng lớp: da, cơ màng phổi, khoang màng phổi, nguyên tắc gây tê là bắt đầu từ ngang xương sườn ngay dưới khoang liên sườn định dẫn lưu tiến dần lên và đi sâu vào khoang liên sườn đó Dùng dao mổ rạch da vị trí ngang xương sườn 5 nách giữa, chiều dài rạch 1.5 đến 2cm, rạch qua lớp da vào đến lớp cơ Dùng Pinch cong có đầu tù (Kelly) bóc tách từng lớp cơ theo hướng từ ngang xương sườn lên khoang liên sườn và đi sâu vào khoang màng phổi Khi đến khoang màng phổi sẽ có cảm giác”Hẫng” tay và có khí hoặc dịch trào ra ngoài Dùng ngón 1 bàn tay đưa vào khoang màng phổi để thăm dò và kiểm tra đường dẫn lưu đã vào khoang màng phổi đồng thời có thể bóc tách một phần khoang màng phổi nếu có dính tại chỗ dẫn lưu Sau khi đã chắc chắn vào khoang màng phổi, tiến hành luồn ống Sonde dẫn lưu: dùng Pinke cong kẹp đầu ống dẫn lưu đưa theo đường mở trên, khi vào khoang màng phổi sẽ có dịch hoặc khí qua ống dẫn lưu. Nếu dẫn lưu khí, cho đầu ống hướng lên trên
Nếu dẫn lưu khí, cho đầu ống hướng lên trên. Nếu dẫn lưu dịch cho đầu ống hướng xuống dưới Khâu cố định ống dẫn lưu Nối ống dẫn lưu với hệ thống hút liên tục Kiểm tra vị trí ống dẫn lưu Chụp XQ phổi kiểm tra ống dẫn lưu. 3.3 Theo dõi Theo dõi toàn trạng:Trong khi làm thủ thuật: Đo mạch, huyết áp và tần số thở, theo dõi vẻ mặt, xem người bệnh có bịđau ngựckhông, có khó thở không.Sau khi thực hiện thủ thuật: Kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở và chụp X-quang phổi đánh giá kết quả thủ thuật. Trong khi làm thủ thuật: Đo mạch, huyết áp và tần số thở, theo dõi vẻ mặt, xem người bệnh có bịđau ngựckhông, có khó thở không. Sau khi thực hiện thủ thuật: Kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở và chụp X-quang phổi đánh giá kết quả thủ thuật. Theo dõi dẫn lưu:Sau khi nối ống dẫn lưu với hệ thống hút, hút hết lượng dịch và tính lượng dịch đi ra theo giờ.Trường hợp dẫn lưu không có dịch ra cần kiểm tra xem dẫn lưu có thông không
Nếu cột dịch trong ống dẫn lưu dao động theo nhịp thở của bệnh nhân thì chứng tổ ống vẫn thông và đã hút hết dịch.Đánh giá dịch dẫn lưu về màu sắc, số lượng, tính chất,...;Thay rửa bình dẫn lưu mỗi 24h hoặc khi dịch đầy;Khám lâm sàng, chụp phổi để kiểm tra xem phổi có nở sau khi dẫn lưu không. Sau khi nối ống dẫn lưu với hệ thống hút, hút hết lượng dịch và tính lượng dịch đi ra theo giờ. Trường hợp dẫn lưu không có dịch ra cần kiểm tra xem dẫn lưu có thông không. Nếu cột dịch trong ống dẫn lưu dao động theo nhịp thở của bệnh nhân thì chứng tổ ống vẫn thông và đã hút hết dịch. Đánh giá dịch dẫn lưu về màu sắc, số lượng, tính chất,...; Thay rửa bình dẫn lưu mỗi 24h hoặc khi dịch đầy; Khám lâm sàng, chụp phổi để kiểm tra xem phổi có nở sau khi dẫn lưu không. Rút dẫn lưu:Với trường hợp dẫn lưu dịch màng phổi: Dựa trên hình ảnh X-quang phổi và kết quả thăm khám lâm sàng, rút ống dẫn lưu khi lượng dịch dẫn lưu dưới 50ml/24h và màu sắc dịch trong.Với trường hợp dẫn lưu khí màng phổi: Kẹp và rút dẫn lưu đúng theo quy trình kỹ thuật chuẩn
Với trường hợp dẫn lưu dịch màng phổi: Dựa trên hình ảnh X-quang phổi và kết quả thăm khám lâm sàng, rút ống dẫn lưu khi lượng dịch dẫn lưu dưới 50ml/24h và màu sắc dịch trong. Với trường hợp dẫn lưu khí màng phổi: Kẹp và rút dẫn lưu đúng theo quy trình kỹ thuật chuẩn. Kỹ thuật rút ống dẫn lưu:Khi rút, dẫn lưu phải được hút liên tục cho tới khi rút hoàn toàn ống ra khỏi khoang màng phổi nhằm loại bỏ nốt phần khí, dịch còn lại trong ống và trong khoang màng phổi.Thắt chỉ chờ ngay sau khi rút ống, sát khuẩn bằng betadin và băng lại cẩn thận. Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tuần để cắt chỉ chờ. Khi rút, dẫn lưu phải được hút liên tục cho tới khi rút hoàn toàn ống ra khỏi khoang màng phổi nhằm loại bỏ nốt phần khí, dịch còn lại trong ống và trong khoang màng phổi. Thắt chỉ chờ ngay sau khi rút ống, sát khuẩn bằng betadin và băng lại cẩn thận. Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tuần để cắt chỉ chờ. Theo dõi các biến chứng bao gồm: chảy máu, chấn thương tạng, nhiễm trùng... 3.4 Tai biến và cách xử trí Đau ngực: Xử trí bằng cách sử dụngthuốc giảm đau. Chảy máu do chọc phải bó mạch thần kinh liên sườn: Có thể can thiệp ngoại khoa nếu cần thiết
Chảy máu do chọc phải bó mạch thần kinh liên sườn: Có thể can thiệp ngoại khoa nếu cần thiết. Chọc nhầm vào các tạng lân cận như phổi, lách, gan, dạ dày,...: Biện pháp phòng ngừa là cần nắm vững vị trí giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổi dựa vào phim chụp X-quang, phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm khoang màng phổi. Cách xử trí theo phác đồ của bác sĩ đưa ra. Choáng ngất do sợ hãi: Phòng ngừa bằng cách giải thích rõ cho bệnh nhân trước khi làm thủ thuật để người bệnh phối hợp tốt và cho ăn nhẹ trước khi thực hiện kỹ thuật. Phù phổi cấp: Thường xảy ra khi hút áp lực cao, dịch ra quá nhanh và nhiều, xử trí theo phác đồ chuẩn của bác sĩ. Nhiễm trùng: Do không tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong thủ thuật, xử trí đúng theo phác đồ chuẩn của bác sĩ. Biến chứng khác: Tắc ống dẫn lưu, tràn khí dưới da,... xử trí đúng theo phác đồ của bác sĩ. Lưu ý: Không hút dịch, khí với áp lực cao và số lượng quá 1 lít/1 lần tháo. Khi được chỉ định thực hiện kỹ thuật mở màng phổi cấp cứu, bệnh nhân cần phối hợp tốt với bác sĩ để đảm bảo thủ thuật diễn ra thành công, giảm tối đa nguy cơ xảy ra những biến chứng không mong muốn.