Cấp cứu bệnh nhân hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Lê Đức Hoàng - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu -Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường là một biến chứng đái tháo đường nghiêm trọng, có thể cướp đi sinh mạng của bệnh nhân. Vì vậy, cần cấp cứu ngay khi người bệnh gặp biến chứng này và quy trình cấp cứu cần thực hiện đúng theo phác đồ chuẩn. 1. Tổng quan về hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường 1.1 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường là gì? Hôn mê tăng áp lực thẩm thấulà biến chứng cấp tính, đe dọa tới tính mạng của bệnh nhânđái tháo đường. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân trên 65 tuổi, bịđái tháo đường type 2, nữ thường gặp hơn nam, kèm theo các bệnh lý làm giảm khả năng uống nước. Bệnh có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong cao (40 - 50%) ngay cả khi được cấp cứu tại các cơ sở y tế có trang thiết bị hiện đại. Nếu qua khỏi người bệnh cũng dễ phải sống chung với các di chứng. Về cơ chế bệnh sinh: Ở bệnh nhân đái tháo đường, tình trạngthiếu hụt insulingây tăng phân hủy glycogen tại gan, tăng tân tạo glucose và giảm sử dụng glucose của tổ chức, dẫn tới tăng nồng độ đường huyết
Khi bịtăng đường huyết, bệnh nhân sẽ tăng bài niệu do thẩm thấu và gây hậu quả là mất nước. Tình trạng mất nước nhiều hơn so với mất muối sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu máu. Khi áp lực thẩm thấu tăng trên 320 mOsm/kg, nước từ các khoảng kẽ và trong tế bào (trong đó có các tế bào thần kinh trung ương) đều bị kéo vào lòng mạch, gây ra tình trạng hôn mê và mất nước. Thường khi đã có triệu chứngrối loạn ý thức, lượng nước mất đi có thể chiếm tới 25% trọng lượng cơ thể. 1.2 Nguyên nhân gây bệnh Các yếu tố làm tăng nguy cơ hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường gồm: Nhiễm khuẩn: Là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 57,1%. Các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến là viêm phổi,nhiễm khuẩn tiết niệuvànhiễm khuẩn huyết; Không phát hiện bệnhđái tháo đường, người bệnh bịhôn mêdo tăng áp lực thẩm thấuvì không nhận biết được các triệu chứng sớm của bệnh tiểu đường; Người bệnh không tuân thủ chế độ điều trịđái tháo đường; Mắc các bệnh lý kèm theo như:Tai biến mạch máu não,huyết khối mạc treo,nhồi máu cơ tim cấp, tăng hoặcgiảm thân nhiệt,... Sử dụng thuốc lợi tiểu,corticoidhoặc uống rượu bia
Sử dụng thuốc lợi tiểu,corticoidhoặc uống rượu bia. 1.3 Chẩn đoán bệnh Triệu chứng lâm sàng: Rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau, từ lơ mơ tới hôn mê sâu; Mất ngôn ngữ,liệt nhẹ nửa người,rung giật nhãn cầu,...; Dấu hiệu mất nước nặng:Da khô, niêm mạc miệng rất khô, tĩnh mạch cổ xẹp, mạch nhanh, nước tiểu ít,huyết áp tụt, sút cân nhanh,tăng thân nhiệt,...; Biểu hiện lâm sàng của các yếu tố nguy cơ gây bệnh: Nhiễm khuẩn,nhồi máu cơ tim,tai biến mạch máu não,... Xét nghiệm cận lâm sàng: Tăng đường huyết trên 40mmol/l; Áp lực thẩm thấu máu trên 320 mOsm/l; Khí máu động mạch: pH trên 7.3, bicarbonat trên 15 mmol/l; Không có hoặc rất ít ceton niệu ; Natri máu thường tăng trên 145 mmol/l. *Lưu ý:Cần chẩn đoán phân biệt hôn mê tăng áp lực thẩm thấu với nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Chẩn đoán yếu tố nguy cơ gây bệnh Nhiễm khuẩn: Gồm viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu,...; Nhồi máu cơ tim; Tai biến mạch máu não; Stress nặng; Những sai lầm trong điều trị bệnh: Sử dụng quá liều thuốc lợi tiểu, corticoid, manitol. 2
2. Cấp cứu bệnh nhân hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường 2.1 Nguyên tắc cấp cứu Cấp cứu ban đầu; Bù dịch nhanh và đầy đủ; Điều chỉnh điện giải đồ; Sử dụnginsulinđể kiểm soát đường máu; Chẩn đoán và điều trị các yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực thẩm thấu như nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi,... 2.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn của bệnh nhân khi vận chuyển cấp cứu, đặt đường truyền dịch bù sớm nhanh tại chỗ và trên đường vận chuyển. 2.3 Cấp cứu tại bệnh viện Bù dịch Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để bù dịch nếu được; Bắt đầu truyền 1 lít natriclorua 0,9% trong 1 giờ, trong 2 giờ theo ước tính lượng nước thiếu khoảng 8 - 10 lít; Trong quá trình bù dịch cần theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu, độ bão hòa oxy của bệnh nhân; Với trường hợp giảm thể tích nặng gây tụt huyết áp cần truyền natriclorua 0,9% 1 lít/giờ cho tới khi hết tình trạng hạ huyết áp; Nếu bệnh nhân mất nước nhẹ thì hiệu chỉnh natri cho phù hợp theo đúng chỉ định của bác sĩ và phác đồ điều trị chuẩn
Sử dụng insulin Việc sử dụng insulin với liều nhỏ được chỉ định sớm: Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần trong 3 giờ đầu, sau đó mỗi 3 giờ/lần để chỉnh liều insulin dùng cho bệnh nhân; Sử dụng insulin 0,1 đơn vị/kg, tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ; Nếuglucose máukhông giảm 3 mmol/l trong giờ đầu tiên thì có thể tăng gấp đôi liều insulin; Khi glucose máu đạt 15 - 16 mmol/l, giảm insulin xuống còn 0,02 - 0,05 đơn vị/kg/giờ; đảm bảo glucose máu ở mức 11 - 15 mmol/l cho tới khi bệnh nhân tỉnh lại
Bồi phụ Kali Sau khitiêm insulinphải truyền ngay Kali vì tình trạnghạ Kali máutronghôn mê tăng áp lực thẩm thấu, nhất là sau khisử dụng insulinrất nguy hiểm, dễ gây tử vong: Theo dõiđiện giải đồ6 giờ/lần cho tới khi bệnh nhân ổn định; Nếu chức năng thận bình thường, lượng nước tiểu từ 50ml/giờ trở lên; Nếu Kali máu dưới 3.5 mmol/l thì dùng insulin và truyền tĩnh mạch 1 - 2g/giờ (tương đương 20 - 30 mmol kali/giờ) cho tới khi nồng độ kali máu đạt trên 3.5 mmol/l; Nếu nồng độ Kali ban đầu dao động ở mức 3.5 - 5.3 mmol/l thì bổ sung Kali 20 - 30 mmol/l của dịch truyền tĩnh mạch nhằm đảm bảo nồng độ Kali máu duy trì ở mức 4 - 5 mmol/l; Nếu nồng độ Kali ban đầu trên 5 mmol/l, không thực hiện bù Kali mà kiểm tra Kali máu mỗi 2 giờ một lần. Khi bệnh nhân ổn định và có thể ăn được thì chuyển sang tiêm insulin dưới da. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1 - 2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da nhằm đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu bệnh nhân. Chống đông máu Bệnh nhân hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường có nguy cơ tắc mạch cao nên bắt buộc sử dụngchất chống đông máucho mọi trường hợp (nếu không có chống chỉ định)
Điều trị nguyên nhân phối hợp Sử dụngkháng sinhnếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn; Điều trị các nguyên nhân gây hôn mê tăng áp lực thẩm thấu để ngăn chặn hôn mê tái phát; Dùng thuốc phòng ngừa nguy cơhuyết khối tĩnh mạch sâu. 2.4 Theo dõi trong quá trình điều trị Theo dõi đường máu 1 giờ/lần; Theo dõi điện giải máu 3 - 6 giờ/lần; Điện tim liên tục trên monitor hoặc ghi 3 - 6 giờ/lần; Theo dõi ure,creatinin máuđể đánh giá tình trạngsuy thận chức năng. 3. Biến chứng của cấp cứu hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường Biến chứng do không điều trị đúng bệnh là gâytắc mạch(tắc mạch mạc treo, nhồi máu cơ tim,...) và tiêu cơ vân; Bù nước quá nhanh có thể dẫn đếnphù nãoở trẻ emvàsuy hô hấp ở người lớn. Tuy là biến chứng hiếm gặp nhưng phù não có thể gây tử vong ở trẻ em. Triệu chứng của phù não là đau đầu, thay đổi ý thức hoặc bị suy giảm ý thức một cách đột ngột, nhịp tim chậm, phù gai thị, tăng huyết áp. Điều trị tình trạng tăng áp lực thẩm thấu một cách từ từ có thể tránh được biến chứng phù não ở trẻ em. Đồng thời, có thể điều trị bằngmanitolvàdexamethasonetheo chỉ định của bác sĩ. 4
Đồng thời, có thể điều trị bằngmanitolvàdexamethasonetheo chỉ định của bác sĩ. 4. Cách phòng ngừa hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường Bệnh nhân đái tháo đường cần phải được theo dõi diễn tiến của bệnh, sự thay đổi ý thức và kiểm tra đường máu chặt chẽ; Người bệnh đái tháo đường cần được hướng dẫn duy trì một chế độ ăn uống hợp lý và sử dụng insulin đúng theo chỉ định của bác sĩ; Bệnh nhân cần khám, phát hiện và điều trị các bệnh lý phối hợp như bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng,... Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường rất nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện sớm. Vì vậy, khi có dấu hiệu bệnh, người nhà cần ngay lập tức đưa bệnh nhân tới bệnh viện và tuân thủ đúng phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa để tránh những biến chứng nặng.