Vai trò của kỹ thuật Cell Block trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi
Bài viết được viết bởi ThS.BS Nguyễn Thị Hằng - Bác sĩ Xét nghiệm,Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Trong các bệnh lý về hô hấp, tràn dịch màng phổi (TDMP) là hội chứng thường gặp và do nhiều nguyên nhân. Chẩn đoán đúng nguyên nhân gây TDMP là vấn đề khó nhưng rất cần thiết cho điều trị và tiên lượng bệnh. Trong những năm gần đây, Y học thế giới đã có nhiều tiến bộ rõ rệt để chẩn đoán căn nguyên của TDMP nhưsinh thiết màng phổi(STMP) mở, sinh thiết mù, sinh thiết màng phổi qua nội soi... nhưngphương pháp xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi (DMP)là một phương pháp chẩn đoán quan trọng hàng đầu với nhiều ưu điểm đơn giản, dễ thực hiện và có thể áp dụng ở tất cả các phòng xét nghiệm đồng thời cho kết quả nhanh và độ chính xác cao. Tuy nhiên, xác định đúng tế bào trong dịch là ác tính hay trung biểu mô phản ứng là một vấn về khó khăn đối với chẩn đoán tế bào học phết lam thông thường (cell smear: CS). Chẩn đoán CS có độ nhạy thấp do các tế bào thường bị chồng lên nhau hoặc bị mất trong quá trình làm kỹ thuật. 1
Chẩn đoán CS có độ nhạy thấp do các tế bào thường bị chồng lên nhau hoặc bị mất trong quá trình làm kỹ thuật. 1. Kỹ thuật tế bào (cell block: CB) là gì? Kỹ thuật khối tế bào(cell block: CB) là một phương pháp có nhiều giá trị trong chẩn đoán dịch các khoang cơ thể. Để tăng độ nhạy, hầu hết các phòng xét nghiệm đều dùng hai hoặc nhiều phương pháp chẩn đoán dịch. Với phiến đồ đơn thuần, xác định được khoảng 67% các dung dịch ác tính. Nếu kết hợp với ly tâm, lọc và làm CB thì xác định được khoảng 83%. Trong nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, độ nhạy và độ đặc hiệu của CB lên tới 90% (1). Nythzamanda Nathan và cộng sự khi nghiên cứu giá trị của CB trên 1009 trường hợp dịch chọc hút kim nhỏ và dịch các màng thấy độ nhạy của khối tế bào là 89,4% (2). Kỹ thuật CB DMP giúp chẩn đoán thêm 15% TH ác tính so với kỹ thuật CS trong nghiên cứu của Udasimath S. (3). Giá trị chẩn đoán đúng của CB cao hơn CS do lưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn, đồng thời áp dụng được nhuộm đặc biệt, nhất là hóa mô miễn dịch (HMMD) bởi vì có thể chuẩn bị được rất nhiều tiêu bản giống nhau, hạn chế được nền và có thể chuẩn hóa được tiêu bản chứng (4)
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng và cs (2012)(5), chẩn đoán TBH bằng kỹ thuật CB có độ nhạy cao hơn rõ rệt so với MBH STMP mù (86,7% và 66,7%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Edmund Cibas và Cs (2009), tế bào học dịch (CB và CS) có độ nhạy cao hơn so với sinh thiết mù trong phát hiện các tổn thương ác tính khoang thanh mạc (71% so với 45%)(1). Theo Claire W. Michael và Cs (2012)(5), giá trị chẩn đoán ác tính của TBH dao động từ 62 đến 90 %. Vì vậy khi tế bào học thất bại trong chẩn đoán thì tiến hành nội soi màng phổi và sinh thiết, không cần làm STMP mù vì phương pháp này chỉ cải thiện được thêm 7% số các trường hợp âm tính. 2. Phương pháp khối tế bào dịch màng phổi Phương pháp khối tế bào dịch màng phổilà một phương pháp đơn giản, không tốn kém và không yêu cầu bất kì dụng cụ hoặc kỹ thuật đặc biệt nào. Có thể cắt được nhiều mảnh từ khối nến để nhuộm đặc biệt và HMMD để xác định nguồn gốc các khối u di căn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp là thời gian để có chẩn đoán dài (3 - 4 ngày) so với phương pháp phiến đồ phết lam (1/2 – 1 ngày)
Tuy nhiên hạn chế của phương pháp là thời gian để có chẩn đoán dài (3 - 4 ngày) so với phương pháp phiến đồ phết lam (1/2 – 1 ngày). Kỹ thuật này hiện nay được khuyến cáo áp dụng thường quy tại các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh – tế bào học cùng với phương pháp phết lam và áp dụng cho tất cả dịch các màng. Các cơ sở chưa có xét nghiệm HMMD có thể gửi khối nến đến các phòng xét nghiệm đủ điều kiện nhuộm khi cần. 3. Nguyên lý kỹ thuật Nhằm tập trung các tế bào đơn lẻ, rải rác trong dịch thành một khối có thể đưa vào chuyển, đúc, cắt nhuộm giống quy trình mô học thường quy. Chuẩn bị Cán bộ thực hiện Kỹ thuật viên Phương tiện, hóa chất Lọ thủy tinh có nắp, thể tích 250 ml. Ống nghiệm thủy tinh kích thước 10 x 1,6 cm hoặc loại ống ly tâm thể tích 50ml Heparin (loại dung dịch tiêm) Cytorich Red, Mucolexx Formol trung tính 10% Máy ly tâm, cassette, lam kính, giấy gói mô học (loại không dính) Que gỗ nhỏ, bông gòn (loại không thấm nước) Các dụng cụ, hóa chất kỹ thuật của quy trình mô học thường quy (nhuộm H&E, PAS) Người bệnh Bệnh nhân có tràn dịch các khoang cơ thể (màng tim, màng phổi, màng bụng,dịch não tủy...), dịch rửa phế quản, nước tiểu, dịch các nang, dịch khớp..
Phiếu xét nghiệm Được điền đầy đủ các thông tin hành chính của bệnh nhân (tên, tuổi, số giường, số phòng, khoa phòng), chẩn đoán lâm sàng, tóm tắt các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng, yêu cầu xét nghiệm khối tế bào dịch (cellblock dịch); ngày, giờ lấy dịch, nhận xét đại thể (màu sắc, số lượng dịch, máu, nhày...). 4. Các bước tiến hành 4.1 Lấy bệnh phẩm Lọ thủy tinh 250ml được tráng đều thành và đáy lọ bằng 1000 đơn vị heparin trước khi đổ dịch. Heparin làm cho dịch máu không bị đông lại, do vậy không bị mắc kẹt tế bào vào trongcục máu đông. Dịch được lấy tại các khoa lâm sàng. Lấy dịch cho vào lọ thủy tinh. Số lượng dịch tùy thuộc từng bệnh nhân nhưng nên lấy từ 50 đến 250 ml để có được nhiều mẫu bệnh phẩm (nếu điều kiện bệnh nhân cho phép). Đậy nắp, dán nhãn (tên, tuổi, khoa phòng, chẩn đoán lâm sàng) rồi gửi ngay về phòng xét nghiệm Giải phẫu bệnh. Nếu không có điều kiện gửi ngay thì bảo quản bệnh phẩm trong ngăn dưới tủ lạnh ở 40C. Bệnh phẩm được bảo quản không quá 2 tuần. 4.2 Tiến hành kỹ thuật Tại phòng Giải phẫu bệnh – Tế bào học, các kỹ thuật viên sẽ tiến hành đánh giá đại thể màu sắc, số lượng dịch, có/không có nhiều máu hoặc chất nhày
Nếu dịch có nhiều máu thì cho 1ml Cytorich red/ 50ml dịch, nếu dịch có nhiều chất nhầy thì cho 1ml Mucolexx/50ml dịch, lắc đều rồi để khoảng 5 phút cho tan bớt nhầy. Nếu có máy ly tâm ống lớn 50ml thì tiến hành bước 1 luôn. Nếu không có máy ly tâm ống lớn thì để lọ dịch từ 8 – 10 giờ để các tế bào lắng cặn xuống dưới, sau đó loại bỏ lớp dịch trong phía bề mặt, lắc đều cặn tế bào, rồi chia vào các ống nghiệm nhỏ (1,6 x 10cm), nút chặt bằng bông không thấm nước rồi tiến hành từ bước 1. Lưu ý: Nếu dịch đã được bảo quản ở các khoa lâm sàng từ 8 – 10 giờ, tế bào đã lắng xuống dưới thì tiến hành thực hiện kỹ thuật luôn (như mô tả ở trên). Bước 1: Cho các ống nghiệm chứa dịch vào máy ly tâm trong 10 phút với tốc độ 2000 vòng/phút. Bước 2: Loại bỏ lớp dịch trong phía trên để lấy lắng cặn tế bào rồi cố định cặn tế bào trong formol 10% trong tủ ấm 60oC khoảng 2 giờ. Bước 3: Ly tâm bệnh phẩm lần nữa với tốc độ 2000 vòng/phút trong 10 phút nếu cần (nếu bệnh phẩm đã hình thành khối chắc thì qui trình có thể chuyển trực tiếp từ bước 2 sang bước 4). Bước 4: Loại bỏ formol vào lọ đựng nước thải
Bước 4: Loại bỏ formol vào lọ đựng nước thải. Dùng que gỗ nhỏ để lấy khối tế bào ra khỏi ống và đặt lên một tờ giấy (loại giấy không dính có trong phòng xét nghiệm mô học). Gói khối tế bào trong giấy này và đặt vào trong cassette đã được dán nhãn với tên bệnh nhân và mã số khối tế bào. Bước 5: Cho cassette có khối tế bào vào quy trình mô học thường quy. Bước 6: Các mảnh cắt từ khối tế bào sau đó được nhuộm Hematoxylin – Eosin (H&E) và nhuộm đặc biệt (Periodic acid – Schiff (PAS), mucicarmine...) và nhuộm hóa mô miễn dịch khi cần. Các lát cắt thường có độ dày từ 3 – 5 μm. 5. Nhận định kết quả Người nhận định: Bác sĩ Giải phẫu bệnh - Tế bào học. Khối tế bào lưu giữ được các cấu trúc mô tốt hơn so với phiến đồ phết lam (cell smears), cho phép cắt được nhiều tiêu bản giống nhau, nhuộm H&E, nhuộm đặc biệt và nhuộm được hóa mô miễn dịch cho phép chẩn đoán xác định được nhiều loại tổn thương như nấm, các tổn thương ác tính hoặc định hướng nguồn gốc của các u nguyên phát. 6. Những sai sót và xử trí Trong quá trình làm kỹ thuật có thể bị nhầm lẫn bệnh phẩm do quy trình gồm nhiều bước, rơi vỡ ống xét nghiệm làm mất bệnh phẩm..
Cần phải làm việc tập trung, luôn luôn có sự kiểm tra, đối chiếu để tránh những sai sót không đáng có.   Tài liệu tham khảo nguồn: Cytology: Diagnostic Principle and Clinical Correlates .Edmund S. Cibas, Barbara S. Ducatman, eds.Philadenphia, USA. : Sauders Elsevia, The Third Edition ed. 2009,. "Improved preparation and its Efficacy in Diagnostic Cytology",.Nythyananda A. Nathan, Eddie Narayan, BApp Sci, et al.s.l. : American Journal of Clinical Pathology, 2000, Vols. 114, pp. 599 - 606. Comparative study of conventional smears and cell blocks in the cytodiagnosis of serous effusions.Udasimath S, Surekha U.Arakeri.s.l. : Pathology., 2008. Diagnostic accuracy of cell-block or tissue-fragment histology and cytology by fine needle lung aspiration.Chulin Wu, Zeng Y, Wu P, et al.s.l. : Chinese journal of pathology, 2002
: Chinese journal of pathology, 2002. Chẩn đoán tế bào học dịch màng phổi bằng kỹ thuật khối tế bào.Nguyễn Thị Hằng, Nguyễn Thu Hương, Vũ Hoàng Ánh, Đặng Văn Dương, Vũ Mạnh Thắng.Hà nội : Tạp chí y học lâm sàng Việt Nam, 2012. Serous effusions: Etiology, Diagnosis, Prognosis and Therapy.Claire W. Michael, Davidson B, and Firat P,.London. : Springer, Editor. , 2012.