Chăm sóc và điều trị cho trẻ phơi nhiễm HIV từ mẹ
Bài viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Phạm Thị Vân Hạnh - Trung tâm Nhi - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Những đứa trẻ phơi nhiễm HIV từ mẹ sẽ có quy trình chăm sóc và điều trị đặc biệt. Điều quan trọng là cần xác định tình trạng của trẻ, giải thích cho gia đình và hướng dẫn cách chăm sóc giúp trẻ phát triển khỏe mạnh. 1. Đại cương HIV/AIDSlà bệnh nhiễm trùng mạn tính do nhiễm virus HIV (Human Immuno deficiency virus) gây nên. Bệnh có giai đoạn tiềm tàng không triệu chứng kéo dài. Biểu hiện nặng ở giai đoạn cuối làhội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải – AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) Căn nguyên:Virus HIV-1 và HIV- 2, thuộc họ RETRO VIRIDAE Đường lây: Qua 3 đường: đường máu, đường tình dục và mẹ truyền cho con Dịch tễ: Việt Nam phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên năm 1990. Đến nay Đến tháng 9/2017, đã có 208. 371 người nhiễm HIV trong đó 90.493 bệnh nhân AIDS. Tỷ lệ mắc tăng ở phụ nữ tuổi sinh đẻ. Can thiệp sớm từ khi mang thai sẽ giúp giảm tỷ lệ nhiễm HIV chotrẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIVtừ 30 -40% xuống chỉ còn 1-2% 2
Can thiệp sớm từ khi mang thai sẽ giúp giảm tỷ lệ nhiễm HIV chotrẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIVtừ 30 -40% xuống chỉ còn 1-2% 2. Mục đích quản lý, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được xác định sớm tình trạng nhiễm Giúp trẻ tiếp cận điều trị ARV sớm, giảm mức độ nặng và tử vong của trẻ nhiễm HIV.Chẩn đoán sớm nhiễm HIVvà điều trị sớm ARV giảm tỷ lệ tử vong đến 76% và tiến triển HIV đến 75%. Điều trị HIV khó khăn hơn nếu trẻ đã ở tình trạng nặng. Cải thiện sự phát triển thể chất và tinh thần chotrẻ nhiễm HIV. Trẻ có phơi nhiễm với HIV từ mẹ cần được chăm sóc, hỗ trợ, theo dõi, xét nghiệm chẩn đoán sớm, để trẻ sớm được nhận được các can thiệp sống còn như dự phòng cotrimoxazole vàđiều trị ARVngay khi được khẳng định tình trạng nhiễm 3
Đối tượng và quy trình chăm sóc, điều trị cho trẻ phơi nhiễm HIV tại cơ sở y tế 3.1 Đối tượng quản lý, chăm sóc Trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV (phơi nhiễm) sẽ được giới thiệu từ cơ sở sản khoa/chương trình dự phòng lây truyền HIV đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV nhi Trẻ dưới 18 tháng tuổi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm HIV hoặc được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng và được Trẻ xét nghiệm có kháng thể kháng HIV dương tính. (Các trẻ này sinh ra từ các bà mẹ có thể chưa biết tình trạng nhiễm HIV hoặc đã biết tình trạng nhiễm HIV trước đó nhưng không được tư vấn đầy đủ về chăm sóc và điều trị cho trẻ. 3.2. Thực hiện quy trình tiếp nhận trẻ Tiếp nhận tất cả các trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi đến tại cơ sở điều trị. Trẻ và người chăm sóc được hướng dẫn để đăng ký chăm sóc lâu dài và lập hồ sơ.. 4
Trẻ và người chăm sóc được hướng dẫn để đăng ký chăm sóc lâu dài và lập hồ sơ.. 4. Các nội dung quản lý, chăm sóc và điều trị cho trẻ phơi nhiễm HIV Tư vấn, đánh giá ban đầu và lập hồ sơ bệnh án quản lý chăm sóc Tư vấn hỗ trợ: Xác định người chăm sóc, đánh giá mức độ hiểu biết để thực hiện các nội dung cần tư vấn Tư vấn hỗ trợ tâm lý, ý nghĩa của quản lý, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm Giới thiệu các dịch vụ dành cho trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV tại cơ sở (chẩn đoán sớm, dự phòng nhiễm trùng có hội, dinh dưỡng và điều trị ARV).. Khám đánh giá ban đầu: Hỏi tiền sử HIV của gia đình, tiền sử dùng thuốc ARV của mẹ, nuôi dưỡng, dự phòng, tiêm chủng, bệnh tật từ khi sinh, các mốc phát triển theo tuổi, nguồn lao trong gia đình. Khám đánh giá tình trạng sức khỏe của trẻ: Dấu hiệu sinh tồn, chiều cao, cân nặng và vòng đầu của trẻ. Sàng lọc lao, đánh giá tình trạng phát triển thể chất và tâm thần
Sàng lọc lao, đánh giá tình trạng phát triển thể chất và tâm thần. Khám thực thể và làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán các NTCH và bệnh khác, Chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng khi có xét nghiệm kháng thể dương tính và có một trong các bệnh của giai đoạn lâm sàng 4 như viêm phổi do PCP, viêm não do Toxoplasma,viêm màng nãodo Cryptococus, gầy mòn nặng không giải thích được nguyên nhân, lao ngoài phổi, nấm candida thực quản hoặc có ít nhất 2 trong 3 biểu hiện: Nấm miệng(ở trẻ trên 1 tháng tuổi) Viêm phổi nặng do vi khuẩn Nhiễm trùng huyếtnặng Những trẻ này cần được hoàn thành hồ sơ bệnh án, điều trị ARV và xét nghiệm PCR chẩn đoán nhiễm HIV càng sớm càng tốt 5. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV Đối tượng: Trẻ nhỏ dưới 18 tháng tuổi, do còn kháng thể ở mẹ sang qua nhau thai nên xét nghiệm kháng thể có dương tính giả. Những trẻ này cần được xét nghiệm theo quy trình riêng Trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV < 18 tháng tuổi Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV hoặc được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng và có XN kháng thể kháng HIV (+). Thời gian xét nghiệm: Khi trẻ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay khi thăm khám lần đầu tại cơ sở chăm sóc và điều trị
Thời gian xét nghiệm: Khi trẻ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay khi thăm khám lần đầu tại cơ sở chăm sóc và điều trị. 5.1 Mục đích Xác định sớm tình trạng nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi. Điều trị ARV kịp thời cho tất cả trẻ nhiễm HIV. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị sớm ARV để giảm tỷ lệ tử vong và tiến triển HIV. Giảm căng thẳng cho gia đình và người chăm sóc trẻ. 5.2 Phương pháp xét nghiệm Do kháng thể kháng HIV được truyền từ mẹ sang con trong thời gian mang thai và tồn tại đến 18 tháng nên để khẳng định sớm tình trạng nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi phải thực hiện xét nghiệm phát hiện kháng nguyên. 5.3 Quy trình thực hiện Trẻ phơi nhiễm HIV <9 tháng tuổi: Làmxét nghiệm PCRngay Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV, lâm sàng bệnh nặng, trẻ từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi: Làm xét nghiệm kháng thể kháng HIV trước, nếu kết quả dương tính làm PCR Tư vấn trước xét nghiệm, chỉ định xét nghiệm Nguy cơlây truyền HIV từ mẹ sang convà tiến triển của bệnh HIV/AIDS. Lợi ích và sự cần thiết của chẩn đoán sớm nhiễm HIV và cách lấy mẫu xét nghiệm, cách tiến hành xét nghiệm và thời gian trả kết quả
Lợi ích và sự cần thiết của chẩn đoán sớm nhiễm HIV và cách lấy mẫu xét nghiệm, cách tiến hành xét nghiệm và thời gian trả kết quả. Tư vấn về nuôi dưỡng cho trẻ và tầm quan trọng của điều trị ARV 3 thuốc nếu mẹ cho con bú Khẳng định về tính bảo mật về kết quả xét nghiệm Xét nghiệm Lấy mẫu máu xét nghiệm bằng bộ dụng cụ lấy giọt máu khô (DBS), đây là phương pháp lấy mẫu máu đơn giản, tùy thuộc vào cân nặng của trẻ, lựa chọn vị trí chích máu cho phù hợp: gót chân, ngón chân cái hoặc ngón tay, máu được thấm vào tấm DBS, Bảo quản, đóng gói tấm DBS và vận chuyển mẫu bệnh phẩm theo đường bưu điện đến Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và Viên Pasteur TP Hồ Chí Minh Tư vấn sau xét nghiệm và xử trí kết quả Trường hợp kết quả xét nghiệm PCR dương tính Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính; Kết quả xét nghiệm PCR hiện tại, sự cần thiết làm lại xét nghiệm để khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ, thời gian lấy mẫu DBS lần 2. Hỗ trợ tâm lý; tư vấn về chăm sóc và điều trị lâu dài và điều trị ARV cho trẻ. Tư vấn để bố/mẹ của trẻ làm xét nghiệm HIV nếu chưa biết tình trạng nhiễm HIV của bố/mẹ; và các hỗ trợ tiếp theo nếu cần
Tư vấn để bố/mẹ của trẻ làm xét nghiệm HIV nếu chưa biết tình trạng nhiễm HIV của bố/mẹ; và các hỗ trợ tiếp theo nếu cần. Điều trị ARV ngay cho trẻ, đồng thời lấy mẫu giọt máu khô làm lại PCR Kết quả xét nghiệm PCR lần 2 dương tính: Tư vấn cho người chăm sóc và tiếp tục điều trịbằng thuốc ARV. Trường hợp kết quả xét nghiệm PCR âm tính: Giải thích ý nghĩa của kết quả xét nghiệm Trẻ không bú mẹ hoặc đã ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần trước khi làm xét nghiệm PCR: Trẻcó khả năngkhông nhiễm HIV, tiếp tục theo dõi và xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi Trẻ đang bú mẹ hoặc ngừng bú mẹ chưa đủ 6 tuần: Trẻ vẫn có nguy cơ nhiễm HIV quasữa mẹ, cách theo dõi và làm xét nghiệm cho trẻ. Tư vấn về nuôi dưỡng trẻ, nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ và lợi ích của việc điều trị ARV sớm cho mẹ, đặc biệt trong trường hợp mẹ tiếp tục cho con bú. 5.4 Tư vấn nuôi dưỡng trẻ an toàn Giúp trẻ phát triển tốt về thể chất và tinh thần giảm lây nhiễm HIV từ mẹ sang con qua bú sữa mẹ
5.4 Tư vấn nuôi dưỡng trẻ an toàn Giúp trẻ phát triển tốt về thể chất và tinh thần giảm lây nhiễm HIV từ mẹ sang con qua bú sữa mẹ. Nội dung: Đánh giá điều kiện nuôi dưỡng của người chăm sóc Tư vấn lợi ích về dinh dưỡng và miễn dịch cũng như nguy cơ lây truyền HIV khi bà mẹ có HIV lựa chọnnuôi con bằng sữa mẹ, các nguy cơ và lợi ích khi sử dụng sữa công thức
Cung cấp thông tin về chế độ nuôi dưỡng để mẹ lựa chọn: Lựa chọn 1: Nuôi bằng sữa mẹ Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú cho đến 12 tháng với thức ăn bổ sung an toàn và phù hợp, Tư vấn sự cần thiết phải cho trẻ bú mẹ hoàn toàn và hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng cách và vệ sinh bầu vú Tư vấn về lợi ích của điều trị ARV cho mẹ và dự phòng lây nhiễm HIV cho con, ngay cả trong trường hợp mẹ cho con bú Nếu mẹ xuất hiện triệu chứng của AIDS khi đang cho con bú thì tư vấn để bà mẹcai sữa Lựa chọn 2: Nuôi bằng sữa công thức (AFASS) Mẹ nhiễm HIV chỉ dùng sữa công thức làm sữa thay thế cho trẻ không nhiễm HIV hay trẻ chưa biết tình trạng nhiễm HIV trong 6 tháng đầu khi đáp ứng các điều kiện: Mẹ có nguyện vọng nuôi con bằng sữa thay thế Việc cho con ăn sữa thay thế là khả thi (có thể mua được sữa, có nước sạch, ...) Mẹ đủ tiền để mua sữa công thức cho con Việc mua sữa có thể duy trì lâu dài Việc cho con ăn sữa thay thế là an toàn: Có khả năng chuẩn bị sữa và cho con ăn an toàn 6
Điều trị dự phòng cotrimoxazole (CTX) Tư vấn về tầm quan trọng phải điều trị dự phòng CTX cho trẻ phơi nhiễm HIV (Viêm phổi do P.Jiroveci (PCP) là bệnh NTCH hàng đầu gây tử vong cho trẻ HIV dưới 1 tuổi) Thời điểm điều trị CTX: từ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó, trong khi chờ kết quả PCR Ngừng uống sau khi có xét nghiệm khẳng định không nhiễm HIV. Chống chỉ định: Dị ứng với nhóm Sulfamid Liều dùng: 5mg/kg/ngày tính theo Trimethoprim (TMP) Dạng CTX sử dụng: siro 1ml có 8mg TMP và 40mg SMX, dạng CTX gói 240 có 40mg 7. Tiêm chủng Trẻ phơi nhiễm HIV cần được tiêm chủng theo lịch như các trẻ không nhiễm. Trì hoãn tiêm vắc-xin sống trong trường hợp trẻ có biểu hiện lâm sàng bệnh nặng Trì hoãntiêm BCGnếu trẻ <2500 g; mẹ và trẻ không được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV; trẻ có dấu hiệu hoặc triệu chứng nghi nhiễm HIV 8. Điều trị ARV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi Điều trị ARV dự phòng cho trẻ đang bú mẹ: Điều trị ARV cho trẻ phơi nhiễm HIV: Điều trị ARV ngay cho trẻ khi có kết quả PCR lần 1 (xem chẩn đoán sớm nhiễm HIV) Điều trị ARV ngay cho trẻ được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV nặng có kháng thể kháng HIV dương tính, đồng thời làm xét nghiệm PCR chẩn đoán nhiễm HIV 9
Theo dõi trẻ tại cơ sở chăm sóc điều trị Khám định kỳ, lên lịch tái khám cho trẻ phơi nhiễm; Tư vấn cho người chăm sóc về ý nghĩa của quản lý và theo dõi cho trẻ, tránh mất dấu, đến khi khẳng định tình trạng nhiễm cho trẻ Đánh giá phát triển tinh thần và thể chất theo các mốc phát triển , Tư vấn tuân thủ điều trị và theo dõi điều trị Tư vấn nuôi dưỡng trẻ, tư vấn điều trị ARV cho mẹ, xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV cho trẻ có kết quả xét nghiệm PCR âm tính nhưng vẫn đang bú mẹ Theo dõi tác dụng phụ nếu đang uống thuốc Hướng dẫn người chăm sóc trẻ cách chăm sóc và theo dõi tại nhà 10. Chăm sóc, hỗ trợ và tư vấn cho người chăm sóc trẻ Xác định vai trò của người chăm sóc, đảm bảo thông tin liên lạc và tái khám đúng hẹn, phối hợp với cán bộ y tế trong quá trình chăm sóc trẻ, đặc biệt trong chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị ARV kịp thời. Người chăm sóc được tư vấn và hướng dẫn về chăm sóc và hỗ trợ trẻ phơi nhiễm. Cần đánh giá, phát hiện các khó khăn của người chăm sóc và tư vấn giải pháp Phối hợp và chuyển gửi đến các dịch vụ hỗ trợ đặc biệt Theo dõi và chăm sóc cho trẻ phơi nhiễm HIV từ mẹ, giúp loại trừ nhiễm HIV mới ở trẻ em, nâng cao chất lượng sống cho trẻ nhiễm HIV
Khẳng định tình trạng nhiễm HIV ở trẻ phơi nhiễm bằng xét nghiệm PCR cho trẻ dưới 18 tháng càng sớm càng tốt, tránh mất dấu. Đồng thời đảm bảo trẻ nhiễm HIV được điều trị ARV sớm kể cả những trẻ có dấu hiệu chẩn đoán lâm sàng HIV/AIDS nặng ở trẻ nhũ nhi khi chưa thể khẳng định được tình trạng HIV. Hướng dẫn nuôi dưỡng trẻ đúng, an toàn. Khoa nhi tại hệ thốngBệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmeclà địa chỉ tiếp nhận và thăm khám các bệnh lý mà trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ dễ mắc phải: sốt virus, sốt vi khuẩn, viêm tai giữa, viêm phổi ở trẻ,... Với trang thiết bị hiện đại, không gian vô trùng, giảm thiểu tối đa tác động cũng như nguy cơ lây lan bệnh. Cùng với đó là sự tận tâm từ các bác sĩ giàu kinh nghiệm chuyên môn với các bệnh nhi, giúp việc thăm khám không còn là nỗi trăn trở của các bậc cha mẹ.