Hạ huyết áp sau gây tê tủy sống trong mổ lấy thai: Cách phòng ngừa và xử trí
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Đức Thông - Bác sĩ Gây mê hồi sức -Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. So với gây mê thì gây tê là biện pháp giảm đau khi sinh mang lại nhiều ưu điểm , gây tê tủy sống là kỹ thuật giảm đau được thực hiện trước khi tiến hành mổ lấy thai nhằm giúp sản phụ vượt cạn dễ dàng, không cảm thấy đau đớn. Trong bài viết này, đưa ra một số đánh giá cập nhật hiện nay về phòng ngừa và xử trí hạ huyết áp sau tê tủy sống mổ lấy thai. 1. Gây tê tủy sống là gì? Gây tê tủy sốnghiện là phương pháp vô cảm phổ biến trongmổ lấy thai.Hạ huyết ápở mẹ là biến chứng thường gặp sau tê tủy sống gây ra hậu quả bất lợi cho mẹ và thai. Phòng ngừa và điều trị hạ huyết áp sau tê tủy sống vẫn liên tục được nghiên cứu. 2. Biến chứng gây tê tủy sống 2.1. Biến chứng về thần kinh Liệt, tổn thương thần kinh: Đây là biến chứng rất hiếm gặp. Có nhiều nguyên nhân gây ra tổn thương thần kinh sau gây tê như: do kim gây tê/catheter, do chèn ép, máu tụ ngoài màng cứng, thiếu máu nuôi thần kinh, hay độc tính của thuốc tê lên dây thần kinh. Thông thường bên cạnh mất cảm giác đau người bệnh cũng sẽ liệt vận động vùng được gây tê
Thông thường bên cạnh mất cảm giác đau người bệnh cũng sẽ liệt vận động vùng được gây tê. Tuy nhiên, vận động và cảm giác sẽ hồi phục sau khi hết tác dụng của thuốc tê (khoảng 4 – 6 giờ). Nếu các triệu chứng này kéo dài cần báo ngay cho nhân viên y tế. Hội chứng chùm đuôi ngựa: Thường có triệu chứng đau thắt lưng, tê quanh hậu môn và tiêu tiểu mất tự chủ. Đau đầu: Đây là triệu chứng thường gặp sau gây tê tủy sống, thông thường triệu chứng sẽ tự khỏi trong vòng 7 ngày. Nếu triệu chứng gây khó chịu đáng kể có thể sử dụng cácthuốc giảm đau. Trong trường hợp đau đầu không tự khỏi trong 7 ngày hoặc đau đầu dữ dội, cần đến ngay các cơ sở y tế để được hỗ trợ. Để ngăn ngừa đau đầu sau tê tủy sống, người bệnh cần nằm yên nghỉ ngơi trên giường trong 24 giờ sau gây tê và không ngóc đầu dậy. 2.2. Biến chứng về tim mạch Hạ huyết áp:hạ huyết áp sau gây tê tủy sốnglà triệu chứng thường gặp khi gây tê tủy sống, triệu chứng thường gặp đầu tiên là buồn nôn, nôn. Khi cảm thấy dấu hiệu này cần báo ngay cho nhân viên y tế biết. Nhịp tim chậm:Tùy thuộc vào mức độ, người bệnh sẽ được xử trí bằng các thuốc thích hợp. 2.3. Biến chứng về hô hấp Khó thởvà ngừng thở là biến chứng có thể gặp khi gây tê
2.3. Biến chứng về hô hấp Khó thởvà ngừng thở là biến chứng có thể gặp khi gây tê. Người bệnh sẽ được thở oxy trước, trong, sau thủ thuật và các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác nếu cần. 2.4.Nhiễm trùng Tiêm thuốc tê vào cột sống có thể gây viêm màng não mủ hay áp xe ngoài màng cứng. Tuy nhiên, biến chứng này hầu như không xảy ra do được phòng ngừa rất tốt bằng các biện pháp vô trùng trong lúc thực hiện thủ thuật. 2.5. Đau lưng Sau khi thực hiện gây tê trục thần kinh trung ương, một số người bệnh cảm thấy đau lưng ở vị trí chích kim. Triệu chứng này có thể cải thiện bằng cách sử dụng kim nhỏ nhất có thể (chọn kim 29G), tránh chọc kim nhiều lần bằng cách siêu âm xác định khe đốt sống trước khi gây tê, có thể sử dụng các thuốc giảm đau. 2.6.Bí tiểu Thuốc tê có thể ức chế các rễ thần kinh điều hòa hoạt động bài tiết nước tiểu. Do đó, người bệnh thường cảm thấy bí tiểu sau mổ. Triệu chứng này có thể giải quyết bằng cách mát xa vùng bụng dưới, chườm nóng vùng bóng đái; nếu không thể tiểu được thì đặt thông tiểu (ống dẫn nước tiểu) để tháo nước tiểu ra. Sau khi hết tác dụng của thuốc tê, bí tiểu có thể cải thiện. 2.7
Sau khi hết tác dụng của thuốc tê, bí tiểu có thể cải thiện. 2.7. Ngứa Có thể gặp sau gây tê tủy sống nếu bác sĩ pha thêm thuốc giảm đau họ morphin vào thuốc tê để làm tăng thời gian tác dụng. Dấu hiệu này thường tự cải thiện. 3. Xử trí và phòng tránh 3.1. Truyền Dịch Mặc dù sử dụng phác đồ truyền dịch được xem như một phương pháp cổ điển trong thực hành gây tê sản khoa, nhưng những bằng chứng gần đây đã đặt nghi vấn cho giá trị này. Một số tác giả đã báo cáo rằng gây tê tủy sống trong dân số sản khoa đi kèm tăng hơn là giảm cung lượng tim. Sự phát hiện này làm cho truyền dịch để phòng ngừa hạ huyết áp sau tê tủy sống không như là giả thuyết. Hơn thế nữa, việc truyền dịch ở sản phụ được báo cáo là phá vỡ glycocalyx. Glycocalyx là một lớp giàu carbohydrate lót trong nội mô đóng vai trò duy trì tính nguyên vẹn của nội mô. Sự phá hủy glycocalyx nội mô được báo cáo là nguyên nhân gây ra thất bại để truyền dịch phòng ngừa hạ huyết áp sau tê tủy sống Truyền dịch trước:mặc dù truyền dịch tinh thể trước hơn hẳn chế độ không truyền, nhưng tỉ lệ hạ huyết áp với tất cả chế độ truyền dịch trước vẫn cao
Theo đánh giá mới nhất từ cơ sở dữ liệu Cochrane, truyền trước dung dịch keo tốt hơn so với truyền dịch tinh thể ; tuy nhiên , các nghiên cứu có kiểm soát ngẫu nhiên so sánh dung dịch keo và dịch tinh thể truyền trước cho thấy bằng chứng mâu thuẫn nhau. Truyền dịch cùng lúc:giải thích hiện được chấp nhận nhất cho giá trị giới hạn dịch truyền trước là phân bố nhanh dịch trong khoang ngoài mạch. Đây là nguyên nhân của sự phát triển quan niệm truyền dịch cùng lúc mà dịch được cho truyền nhanh đồng thời với tê tủy sống.Với truyền dịch nhanh cùng lúc, sự tái phân bố dịch có thể hạn chế bởi dãn mạch đồng thời. Hầu hết các báo cáo cho thấy truyền dịch cùng lúc hơn hẳn (hoặc ít nhất giống như) truyền dịch trước khi so sánh hai protocol cùng dùng chung một loại dịch. Dịch tinh thể truyền cùng lúc hơn hẳn dịch tinh thể truyền trước và tương đương dịch keo truyền trước. Dịch keo truyền cùng lúc không hơn dịch keo truyền trước. Việc so sánh các loại dịch khác nhau, dịch tinh thể truyền cùng lúc tương tự dịch keo truyền cùng lúc. Tuy vậy, thể tích dịch cần thiết với dịch keo ít hơn thể tích dịch tinh thể. 3.2
Tuy vậy, thể tích dịch cần thiết với dịch keo ít hơn thể tích dịch tinh thể. 3.2. Sử dụng thuốc co mạch Lựa chọnthuốc co mạch:Sử dụng thuốc co mạch được chấp nhận rộng rãi và là phương pháp có hiệu quả để giảm hạ huyết áp sau tê tủy hơn truyền dịch. Phenylephrine là thuốc co mạch thích hợp trong phòng và điều trị bởi vì: khởi tác dụng nhanh, thai nhi ít bị nhiễm toan, ít qua nhau, ít nôn và buồn nôn ở mẹ mặc dù có tỉ lệ hạ huyết áp tương tự sau gây tê tủy. Norepinephrine gần đây được nghiên cứu như là một sự thay thế cho Phenylephrine do ít ức chế tim mạch với kết quả đầy triển vọng; tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu thêm để bảo đảm đạt được liều tối ưu. Ngoài các đặc tính chống nôn, ondansetron được báo cáo là thuốc dự phòng từ hạ huyết áp sau tê tủy với tác dụng phụ tối thiểu
Ngoài các đặc tính chống nôn, ondansetron được báo cáo là thuốc dự phòng từ hạ huyết áp sau tê tủy với tác dụng phụ tối thiểu. Mặc dù ít được khuyến cáo hơn, ephedrine vẫn có vai trò trong một số trường hợp: Nhịp tim chậm (Nhịp tim chậm ban đầu hay hạ huyết áp sau gây tê tủy liên quan đến nhịp tim chậm): Tác dụng xấu của phenylephrine lên cung lượng tim của mẹ làm cho ephedrine là thuốc được lựa chọn trong trường hợp liên quan đến nhịp tim chậm Bệnh nhân với tổn thương chức năng tim: Mặc dù không có nghiên cứu so sánh cả hai thuốc trong dân số này, nhưng tác dụng xấu của phenylephrine trên cung lượng tim vẫn được cân nhắc giới hạn sử dụng thuốc trên những bệnh nhân này Suy giảm chức năng tử cung bánh nhau: Phenylephrine làm giảm cung lượng tim của mẹ và tăng sức cản mạch máu ngoại vi, và do đó giảm tưới máu tử cung nhau. Chỉ có một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu nhiên được tiến hành trên những sản phụ có thai suy , không có sự khác biệt giữa ephedrine và phenylephrine đối với điểm số Apgar và pH máu cuống rốn. 3.3. Tư thế sản phụ Cho sản phụ nằm nghiêng trái hoặc kê 1 gối ở hông phải giúp giảm chèn ép động mạch chủ bụng, nhằm hạn chế tụt huyết áp
3.3. Tư thế sản phụ Cho sản phụ nằm nghiêng trái hoặc kê 1 gối ở hông phải giúp giảm chèn ép động mạch chủ bụng, nhằm hạn chế tụt huyết áp. Phần lớn tư thế có một trong hai mục tiêu như sau: Giảm chèn ép động mạch chủ Tăng lượng máu tĩnh mạch quay về Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế. Với một đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, cùng với các trang thiết bị hiện đại như máy dò thần kinh, máy siêu âm, hệ thống kiểm soát đường thở khó của Karl Storz, hệ thống theo dõi gây mê toàn diện AoA (Adequate of Anesthesia) của GE bao gồm theo dõi độ mê, độ đau và độ giãn cơ sẽ mang lại chất lượng cao và an toàn, giúp bệnh nhân gây mê vừa đủ, không thức tỉnh, không tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ.Hệ thống Y tế Vinmeccũng tự hào là bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam ký kết với Hiệp hội Gây mê Thế giới (WFSA) hướng đến mục tiêu trở thành bệnh viện an toàn nhất về gây mê phẫu tại Đông Nam Á. Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện Vinmec thuộc hệ thống Y tế trên toàn quốc, Quý khách vui lòng đặt lịch trên website để được phục vụ