Cấp cứu sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em
Sốc giảm thể tích tuần hoàn là kết quả việc giảm nghiêm trọng và đột ngột khối lượng máu, giảm lượng máu tĩnh mạch về tim, giảm lưu lượng tim, giảm tưới máu mô... Hồi sức cấp cứu sốc giảm thể tích hợp lý nhất là bổ sung ngay lượng máu đã mất, cả về số lượng và chất lượng. Cần phải khẩn trương thực hiện cấp cứu cho bệnh nhân vào sốc, đặc biệt là trẻ em. 1. Nguyên nhân gây sốc giảm thể tích tuần hoàn Nguyên nhân dẫn đến sốc thường là dochảy máu nghiêm trọng, rất dễ nhận biết. Đôi khi sốc giảm thể tích do mất huyết tương hoặc sốc do mất một lượng nước lớn, có nguồn gốc từ các cơ quan thuộc hệ tiêu hóa, thận hoặc da. Nguyên nhân gây sốcgiảm thể tích tuần hoànở trẻ em có thể chia làm hai nhóm:sốc giảm thể tích máudo mất máu và sốcgiảm thể tích máudo mất nước. 1.1 Do mất máu Trẻ bị chấn thương:vỡ mạch máu, vỡ tạng đặc, vỡ xương chậu... Chảy máu ở đường tiêu hóa:vỡ giãn tĩnh mạch thực quản,loét dạ dày tá tràng, loét ruột... Chảy máu hô hấp: trẻho ra máunặng. Các bệnh mạch máu: phình bóc tách động mạch, dị dạng động - tĩnh mạch. 1.2 Do mất nước Trẻ bị tiêu chảy cấp. Trẻ em nôn ói nhiều. Đái nhiều, tăng áp lực thẩm thấu hoặc trẻ truyền nhiều dịch ưu trương ... Bỏng mức độ nặng
Trẻ em nôn ói nhiều. Đái nhiều, tăng áp lực thẩm thấu hoặc trẻ truyền nhiều dịch ưu trương ... Bỏng mức độ nặng. Say nắng, say nóng. 1.3 Cơ chế bù trừ của cơ thể Trong giai đoạn cấp, nước chuyển dịch nhanh và nhiều hơn (20 – 80 ml/giờ), trong đó hồng cầu hồi phục chậm hơn (20 ml/24 giờ). Vì vậy trong giờ đầu, chỉ số Hct giảm tượng trưng cho máu bị pha loãng. Cơ chế chuyển dịch dịch thể là do sự co thắt tiền mao mạch,động mạch, làm giảm áp lực thủy tĩnh mao mạch, nước từ ngoại mạch sẽ đi vào nội mạch đến khi cân bằng. Cơ chế bù trừ nhờ vào sự thay đổi huyết động, có 2 giai đoạn: Giai đoạn cường giao cảm: để đối phó với tình trạng giảm dòng máu từ tĩnh mạch trở về làm giảm cung lượng tim, cơ thể sẽ bù trừ bằng cách tăng nhịp tim,tăng co bóp tim, co mạch ngoại vi, hạn chế tụt huyết áp động mạch... Giai đoạn tăng sức cản ở phổi: là nguyên nhân chủ yếu gây rasuy hô hấp cấp, nối tiếp sau hiện tượng điều chỉnh tình trạng giảm thể tích của cơ thể. Sốckhông hồi phục: về sau cơ thể không đủ khả năng bù trừ dẫn đếnhuyết áp động mạch giảm, cung lượng tim giảm kéo dài. Sốc sẽ không hồi phục nếu không được can thiệp điều trị hoặc điều trị không có kết quả. 2
Sốc sẽ không hồi phục nếu không được can thiệp điều trị hoặc điều trị không có kết quả. 2. Triệu chứng của sốc giảm thể tích tuần hoàn Da và niêm mạc tái nhợt, da lạnh, thở nhanh, khát nhiều, thiểu/vô niệu Mạch nhanh nhỏ khó bắt hoặc không bắt được (giai đoạn sớm cơ thể còn bù trừ được thì mạch nhanh rõ) Huyết áp động mạch giảm, có khi còn giữ đượchuyết ápnhưng không ổn định, có thể tụt một cách thô bạo bất cứ lúc nào, tĩnh mạch xẹp. (ở giai đoạn cơ thể còn bù trừ thì huyết áp trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ) Áp lực tĩnh mạch trung ương thấp thậm chí bằng 0, chứng tỏ giảm thể tích nghiêm trọng Hct giảm Ở giai đoạn sớm của sốc, trẻ thay đổi ý thức dẫn đến bị kích thích nhưng vẫn tỉnh, ở giai đoạn muộn trẻ sẽ vật vã li bì hoặc hôn mê. Các dấu hiệu là nguyên nhân gây sốc giảm thể tích: trẻ bị mất nước, trẻ bị mất máu. trẻ bị bỏng ... 3. Hồi sức cấp cứu sốc giảm thể tích 4 bước cơ bản trong xử trí sốc giảm thể tích Đánh giá chức năng sống cơ bản của trẻ ngay lập tức, thực hiện các xét nghiệm cơ bản, xác định ngay nhóm máu ngay nếu sốc mất máu. Nhanh chóng xác định và điều trị nguyên nhân. Truyền dịch ngay lập tức. 3.1
Nhanh chóng xác định và điều trị nguyên nhân. Truyền dịch ngay lập tức. 3.1. Xử trí ban đầu cấp cứu sốc giảm thể tích Mục tiêu điều trị trong vòng 1 giờ đầu tiên Mạch của trẻ trở về bình thường theo độ tuổi Huyết áp tâm thu≥ 60 mmHg với trẻ < 1 tháng Huyết áp tâm thu ≥ 70 mmHg + [2 x tuổi (năm)] với trẻ từ 1 – 10 tuổi Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg với trẻ > 10 tuổi Thời gian đầy mao mạch nhỏ hơn 2 giây (< 2s) Tinh thần của trẻ trở về bình thường Lượng nước tiểu tiết ra ≥ 1 ml/kg/giờ 3.2. Xử trí chống suy hô hấp Làm thông thoáng đường thở của trẻ, kê gối dưới vai và đặt cho đầu thấp. Cho trẻthở oxyvới lưu lượng cao 5-10 lít/phút (100%), nếu không cải thiện (trẻ biểu hiện bởi tình trạng môi và đầu chi tím, Sp02 < 92% hoặc triệu chứng sốc nặng hơn) thì đặtống nội khí quảnđể hỗ trợ hô hấp. 3.3. Cấp cứu giảm thể tích tuần hoàn Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc truyền trong xương/truyền bộc lộ ven nếu không lấy được ven của trẻ Truyền 20ml/kg dung dịch Ringer lactat hoặc Natri Clorid 0,9% trong 5- 5 phút, có thể bơm dịch nhanh trong trường hợp sốc nặng và đánh giá lại sau mỗi liều dịch truyền. Có thể nhắc lại liều trên nếu cần
Có thể nhắc lại liều trên nếu cần. Lượng dịch truyền vào cơ thể trẻ có thể lên tới 40-60ml/kg trong giờ đầu, từ liều thứ hai cần chú ý quá tải dịch (biểu hiện là ran phổi, gan to ra) Nếu trẻ không đáp ứng có thể dùng dung dịch cao phân tử hoặc Albumin 4.5% cho trường hợp sốc giảm thể tích không do mất nước đơn thuần (do mất máu, viêm tụy, tắc ruột...). Liều lượng dung dịch cao phân tử trong sốc mất máu là 3ml cho mỗi ml máu đã mất (nếu chưa truyền máu), tốt nhất là truyền máu. 3.4. Điều trị tiếp theo Nếu trẻ đã thoát sốc cần tiếp tục truyền dịch duy trì trong ngày tùy theo mức độ thiếu hụt và chú ý điều trị cácrối loạn điện giải(nếu có). Nếu trẻ bị sốc giảm thể tích đơn thuần, trẻ sẽ thoát sốc sau các bước điều trị ban đầu. Tuy nhiên nếu sốc không cải thiện sau truyền dung dịch đẳng trương liều 60ml/kg cần tìm các nguyên nhân sốc và bù thể tích theo nguyên nhân: Sốc mất máu: truyền khối hồng cầu cùng nhóm, liều 10ml/kg, để đạt chỉ số Hb ≥ 10g%, Hct ≥ 30%. Sốc giảm thể tích trong trường hợpbỏng,mất dịch do tăng tính thấm thành mạch (tắc ruột,viêm tụy cấp) thường rất khó để xác định chính xác lượng dịch bị mất
Truyền dung dịch keo trong trường hợp thể tích trong động mạch giảm do áp lực keo thấp do giảm albumin, hội chứng thận hư. 3.5. Điều trị nguyên nhân Sốc do mất máu: cầm máu hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định phẫu thuật để ngăn ngừa mất máu tiếp diễn Sốcgiảm thể tích tuần hoàndo nguyên nhân khác: cần điều trị bệnh chính Theo dõi điều trị các biến chứng: rối loạn điện giải, suy chức năng đa cơ quan...