Administration : Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (CPAM 93)
Type : Avis
Séance : 03/11/2016
Thème : Affaires Sanitaires Et Sociales / Santé Publique Et Questions Sanitaires
Mots clés : Professions médicales
Sens et motivation : Favorable/Sauf comportement

Maître X, X, a saisi la commission d'accès aux documents administratifs, par courrier enregistré à son secrétariat le 30 août 2016, à la suite du refus opposé par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis à sa demande de communication d'une copie de l'ensemble des conclusions des contrôles de l'activité de son client au titre des années 2011, 2012, 2013 et 2014, ainsi que tous les documents y afférent, notamment la liste des patients interrogés et les comptes rendus de leurs interrogatoires.

En l'absence de réponse du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis à la demande qui lui été adressée, la commission relève qu'aux termes du IV de l'article L315-1 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical « procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret », qu'aux termes de l'article R315-1-1 du code de la sécurité sociale « lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. (...) » et qu'aux termes de l'article R315-11 du même code : « A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ».

La commission estime que les documents sollicités, établis sur le fondement des dispositions précitées du code de la sécurité sociale, sont des documents administratifs communicables à l'intéressé, en application de l'article L311-6 du code des relations entre le public et l'administration sous réserve, notamment s'agissant des comptes rendus des entretiens des patients interrogés, de l'occultation des mentions portant une appréciation ou un jugement de valeur sur le Docteur X ou toute autre personne physique, nommément désignée ou facilement identifiable.

Elle émet donc sous ces réserves un avis favorable.