Administration : Hôpitaux Drôme-Nord-Site de Romans
Type : Avis
Séance : 10/10/2013
Thème : Affaires Sanitaires Et Sociales/Dossiers Médicaux
Mots clés : Dossier médical personnel
Sens et motivation : Favorable

Maître XXX XXX, conseil de Madame XXX XXX, a saisi la commission d'accès aux documents administratifs, par courrier enregistré à son secrétariat le 02 septembre 2013, à la suite du refus opposé par le directeur des Hôpitaux Drôme-Nord-Site de Romans à sa demande de communication de l’intégralité du dossier médical de sa cliente, Madame XXX XXX, et notamment les pièces suivantes, manquantes lors d’une première communication :
1) la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
2) les motifs d'hospitalisation ;
3) la recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
4) les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
5) le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
6) la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors des consultations externes ;
7) les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, traitements administrés, tous les examens para cliniques :
- imagerie (clichés et comptes rendus), scanner, échographies, radiographies, échocardiographies, ...
- biologie : les résultats des prises de sang, les prélèvements infectieux et les résultats des analyses myco-bactériologiques (liquides de lame et de drain, hémocultures, ECBU, épanchement  pleural, ponctions, ...), antibiogrammes, dosages sériques d'antibiotiques... ;
8) le dossier d'anesthésie ;
9) les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
10) le dossier de soins infirmiers ;
11) les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
12) les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
13) les fiches de recueil du consentement éclairé ;
14) les informations formalisées établies à la fin du séjour, notamment le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie, la prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie, les modalités de sortie (domicile, autres structures), la fiche de liaison infirmière.

En l'absence de réponse de l'administration, la commission rappelle que l'article L. 1111-7 du code de la santé publique dispose que sont communicables à l'intéressé tous les documents composant le dossier médical d'un patient, c'est-à-dire les documents concernant la santé d'une personne détenus par des professionnels et établissements de santé qui « sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ». En vertu du même article et du dernier alinéa du II de l'article 6 de la loi du 17 juillet 1978, ces informations sont communiquées à l'intéressé, selon son choix, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne à cet effet. 

La commission émet donc un avis favorable à la communication à Madame XXX ou à son conseil de son dossier médical sous les réserves ainsi mentionnées.