Administration : Caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise (CPAM 95)
Type : Avis
Séance : 22/02/2018
Thème : Affaires Sanitaires Et Sociales / Santé Publique Et Questions Sanitaires
Mots clés : Professions médicales
Sens et motivation : Favorable, Favorable/Sauf comportement

Maître X, X, a saisi la commission d'accès aux documents administratifs, par courrier enregistré à son secrétariat le 6 novembre 2017, à la suite du refus opposé par le directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise à sa demande de communication d'une copie des documents suivants concernant la réalisation de contrôles de l'activité de son client, gynécologue obstétricien :
1) les conclusions et les comptes rendus des analyses et des examens cliniques ;
2) les attestation des patients interrogés ;
3)  tous documents pouvant être utilisés à son encontre.

En l'absence de réponse du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val d'Oise à la demande qui lui été adressée, la commission relève qu'aux termes du IV de l'article L315-1 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical  « procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l’État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret ». Elle constate également qu'aux termes de l'article R315-1-1 du code de la sécurité sociale « lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. / Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. (...) » et qu'aux termes de l'article R315-11 du même code : « A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ».

La commission estime que les documents sollicités, établis sur le fondement des dispositions précitées du code de la sécurité sociale, sont des documents administratifs communicables à l'intéressé, en application de l'article L311-6 du code des relations entre le public et l'administration (CRPA).

La commission rappelle toutefois que les documents faisant apparaître le comportement d'une personne physique nommément désignée ou aisément identifiable, dont la divulgation pourrait lui porter préjudice, n'est communicable qu'à cette personne, conformément aux dispositions de l’article L311-6 du CRPA. Elle en déduit que, sur ce fondement, les documents tels que les témoignages ou comme en l'espèce, les attestations de patients interrogés, dès lors que leur auteur est identifiable, ne sont pas communicables à des tiers, y compris lorsque ceux-ci sont visés par la plainte ou la dénonciation en question. Ainsi, dans l’éventualité où ces attestations font apparaître leurs auteurs dans des conditions susceptibles de leur porter préjudice, ces documents ne pourraient être communiqués qu’après occultation de la mention du nom des intéressés et, le cas échéant, des autres mentions permettant de les identifier.

La commission émet donc sous ces réserves un avis favorable.