问题：强迫性障碍的西医治疗
回答：(一)治疗临床上常常需要药物治疗与心理治疗相结合，可产生较好的效果。1.药物治疗(1)氯米帕明(氯丙咪嗪)：对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用，美国(1991)一项500例氯米帕明(氯丙咪嗪)与安慰剂对照试验的结果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均剂量为200～250mg时，患者的强迫症状平均减轻了40%;约60%的患者临床上获得明显或显著好转。氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治疗剂量可以从25mg睡前服开始，以后逐天增加25mg，1周内剂量达100～150mg/d，分～3次服。治疗宜从小剂量开始，待患者对药物的副反应适应之后，再加大剂量。抗胆碱能副反应明显的患者，治疗日剂量可稳定在150～200mg左右。对氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反应能耐受者，治疗量可增加到250～300mg/d。一般在达到治疗剂量2～3周后开始显效。如果每天服用300mg达3～4周后仍无效果者，宜改用或合用其他药物。有的患者显效较慢，可在治疗开始后8～12周方才达到最大效果。整个治疗时间不宜短于3～6个月。过早减药或停药常导致复发。部分患者需长期服药才能控制症状。常见副反应有：口干、震颤、镇静、恶心、便秘、排尿困难和男性射精不能。个别患者当药量达250mg/d以上时，可引起全身抽搐发作。此时宜减低剂量或加用抗抽搐药物，以预防抽搐发作。一般说来，氯米帕明(氯丙咪嗪)对以强迫观念为主，血小板5-HT含量显著升高的患者疗效较好;对以强迫行为为主，血小板5-HT含量升高不明显的患者，疗效较差。强迫障碍合并有抽动障碍，或难治的患者，可同时合用氟哌啶醇或匹莫齐特(哌迷清)。2.选择性5-HT重摄取抑制剂 这类药物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。一般说来这类药物的抗胆碱能副反应较小，其治疗日剂量较用于治疗抑郁症时为高;宜晨间给药。(1)氟西汀：治疗剂量为60～80mg/d。常从10～20mg/d开始，1次/d，口服，需要时逐渐增加剂量，2周内可增至60～80mg/d。(2)氟伏沙明：治疗剂量为100～300mg/d，可从50mg/d开始，1次/d，口服。(3)帕罗西汀：治疗剂量为40～60mg/d，可从20mg/d开始，1次/d，口服。(4)舍曲林：治疗剂量为50～150mg/d，可从50mg/d开始，1次/d，口服。(5)其他抗抑郁药：丙米嗪、阿米替林治疗强迫症效果不显著;苯乙肼对少数难治性病例可能有良好效果，治疗剂量每天90mg。但改用单胺氧化酶抑制剂之前，应至少停用其他药物5周，以免引起严重的副反应。(6)苯二氮卓类：对伴有焦虑或激动不安者，可合并使用此类药物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果显著，治疗剂量3～4mg/d，分～3次服用。氯米帕明(氯丙咪嗪)与上述前4种选择性5-HT重摄取抑制剂均属治疗强迫障碍的一线药物。约50%～60%使用一线药物的强迫症患者可获得约50%～60%疗效。当其中一种药物使用已达最高治疗剂量，且疗效观察达足够长时间，仍无明显效果者，宜试用另一种药物。连续正规用药两种均无效果，一般称为难治病例(refractory case)。可采取氯丙米嗪与任何一种选择性5-HT重摄取抑制剂合用。值得注意的是：在两类药物合用时如果肝内P450酶的活性受到选择性5-HT重摄取抑制剂的竞争性抑制，少数病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血药浓度可突然急剧升高，引起“5-羟色胺综合征(serotonin syndrome)”，出现高热、意识模糊、大汗、抽搐等严重症状。因此，开始用药剂量宜小，加药不宜太快，并注意临床观察。一旦出现严重反应，宜立即停药，给予降温、输液、控制抽搐发作等对症处理和营养支持疗法。对使用一线药物治疗，只取得部分疗效的患者，可根据其他临床症状，在原有治疗药物基础上加用一些药物进行强化治疗(augmentation strategy)，例如：焦虑情绪严重，有失眠及惊恐发作者，可加用氯硝西泮或丁螺环酮;有失眠和情绪低落者，可加用曲唑酮(trizodone);情绪波动，具有双相障碍特征者，可加用锂盐;有抽动，分裂型特征或偏执症状者宜加用氟哌啶醇或匹莫齐特。3.心理治疗 一般采用支持心理治疗与行为疗法，与药物合并应用可提高疗效，精神分析只对部分强迫症有效。(1)支持性心理治疗：对强迫障碍患者进行耐心细致的解释和心理教育，使患者了解其疾病的性质，指导患者把注意从强迫症状转移到日常生活、学生和工作中去，有助于减轻患者的焦虑。(2)行为疗法：是对强迫症治疗较有效的心理治疗方法，主要采用暴露疗法和反应防止法。暴露疗法的目的在于减轻强迫症状伴随的焦虑症状;而反应预防技术则目的在于让病人面对环境时不做出强迫性反应，减少仪式动作和强迫思维出现的频度。一般说来，行为疗法对以强迫行为为主的患者效果较以强迫观念为主者为佳。一些研究结果表明：行为疗法与药物疗法合并使用，往往可以取得较佳效果。近些年来，有采用电话服务系统对远距离患者进行行为治疗的报告，取得了一定成功。强迫症是一种严重的心理障碍，需根据行为治疗的原则进行特别的治疗。有效的治疗包括帮助患者系统地暴露于令他们所特别害怕的强迫思维中，鼓励患者对强迫思维不作出强迫行为或抵消性思维。首要的治疗目标不是治愈强迫症，而是让患者能够控制强迫症。以强迫思维为主要表现的治疗：有些强迫症患者强加的、令人痛苦的强迫思维明显，但没有与此相关的仪式动作或强迫行为。这样的强迫思维例子有父母害怕会杀自己的孩子、频繁的辱骂人的念头，或害怕得艾滋病。对这些病例的治疗原则需要针对患者的强迫性思维(及相关的仪式动作)，即告知允许“问题存在”，责问“砂锅打破了还有底吗?”可以采取认知治疗中的“思维中断”技术。以强迫行为为突出表现的治疗：以强迫行为或仪式动作为突出表现的强迫症患者可选择反应预防暴露治疗。如患者因“我的手是脏的”的想法而频繁洗手，或者因“自己的房子会被烧掉”的想法或想象而反复检查电器或煤气用具。逐级暴露和反应预防的治疗策略是让使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安，然后让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。首先是帮助患者制订逐步、有系统进行暴露的计划。对于每个仪式动作，要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。然后根据如果不实施特定的仪式动作，评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小，然后按引起焦虑的程度从小到大把这些活动或情境依次排列出来。清单中的第1步任务是一项有轻度焦虑，但不是太困难的活动。清单中最后一级任务是患者想象中最困难的情境。在实施逐级暴露治疗时，遵循有计划安排目标的原则是有帮助的。最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间(45min～2h)以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做仪式动作(强迫行为)。森田疗法：尤其是对强迫观念有较好疗效，病人对治疗精神领悟越深，远期疗效越好。4.精神外科治疗 对极少数慢性强迫症患者，药物治疗和心理治疗失败，症状严重，而患者又处于极度痛苦之中，在患者和其亲属的要求下，可以考虑手术治疗。手术方式常用的有4种：扣带回切除术(cingulectomy)、囊切开术(capsulotomy)、边缘白质切断术(limbic leucotomy)和尾核下神经束切断术(subcaudate tractotomy)，其疗效相近。手术对减轻焦虑和痛苦有效，但不一定会消除强迫症状。(二)预后通常在青少年发病，约1/3的病例首次起病于10～15岁者;75%的患者起病于30岁前。也有在童年期起病的。男孩患病率约为女孩的3倍。大多数病例起病缓慢，无明显诱因，病程迁延。就诊时病程往往已数年之久。54%～61%的病例逐渐发展;24%～33%的病例呈波动病程;11%～14%的病例有完全缓解的间歇期(Black，1974)。常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后有所改善。一些报告指出：起病年龄早、病程长、强迫行为频繁出现，伴有人格障碍者药物治疗效果不佳。