问题：干眼的西医治疗
回答：(一)治疗对因治疗是任何疾病治疗的最佳方法。在干眼的治疗中，发现引起干眼的原因，针对病因进行治疗无疑是干眼治疗的关键。如全身疾病引起者，应会同相应专科共同对原发病进行治疗。某些干眼的发生和加重与生活和工作环境有关，如长期在空调环境内工作、经常使用电脑或夜间驾车等，在这些情况下睑裂暴露面积增大、瞬目频率减少，泪液蒸发增加使亚临床的干眼患者可能会出现干眼症状。因此应积极改善工作和生活环境。长期全身应用某些药物：如镇静剂、解痉药、减充血剂等也可引起干眼，应及时停用这些药物。由眼部化妆品引起者，则应停止在睑缘附近使用化妆品，并用棉棒拭去睑缘的化妆品及睑板腺油脂。此外，吸烟、游泳、长期使用多种眼药也会引起干眼，应予以注意。然而由于引起干眼的原因十分复杂，许多患者常难以发现病因。而一些全身病引起者，其全身治疗往往效果不佳，对于这些干眼患者，缓解干眼症状则是其治疗的重要目标。1.水液性泪液不足性干眼 水液性泪液不足性干眼主要是由于各种原因导致泪膜中水液层缺乏而引起的干眼。对此类患者治疗的主要方法为：泪液成分的替代治疗，主要为补充人工泪液;保存泪液;刺激泪液分泌;抗炎及免疫抑制;性激素治疗;与Sj?gren’s综合征相关疾病的治疗。(1)泪液成分的替代治疗：人工泪液：目前我国有各种人工泪液，这些包括泪然(Tears Nature )，怡然(Isopto Tears)，潇莱威(Celluvisc)，瑞新(Refreshion)，利奎芬(Liquifilm Tears)，诺沛凝胶(Hypo Fears Gel)，唯地息凝胶(Vidisk Gel)，爱丽0.1眼液(Hialid)，润舒滴眼液，正大维他滴眼液等。面对众多品种的人工泪液，临床医生在选择时应熟悉每一种药物的成分、含量、作用机制、优缺点及价格。应该说没有一种人工泪液是完美的，每一种人工泪液都有其特点，有的黏稠度高，保湿性能好，有的能促进角膜上皮修复，有的可逆转上皮细胞的鳞状化生，有的则不含保存剂等等。而每一位干眼症患者的病因、严重程度、眼表面损害情况及经济条件等都不同。只有根据每一位干眼症患者的具体情况，合理选择人工泪液的种类，才能够得到预期的疗效。另外值得注意的是：不应认为人工泪液滴的次数越多越好。实际上，1天最好不要超过6次，因为过频的滴用眼药会将正常的泪膜完全冲走，相反会加快泪液的蒸发。眼膏的应用：除了重症干眼出现暴露性角膜溃疡以外，一般不主张使用眼膏，因为眼膏的赋形剂凡士林或羊毛脂黏在角膜表面均可导致视矇。自家血清：自家血清也是一种人工泪液，理论上说其可能是最好的人工泪液，但由于其制备的复杂和来源的限制，自家血清应用较少。研究表明，在重症干眼，如Sj?gren综合征，人工泪液类药物治疗仍以自家血清疗效最佳，可能与其所含多种生物活性成分(如EGF、VitA、TGF-、纤维连接蛋白等)有关。手术治疗：20世纪50年代Filatoy提出移植腮腺管至结膜囊内治疗干眼症，但由于腮腺分泌液的成分与泪液相差较大，目前基本已很少开展。近年的研究表明，颌下腺成分更接近生理泪液，且含表皮生长因子，亦无进餐时泪溢现象，因而对重症干眼症患者可进行自体游离颌下腺移植。Geerling对移植2年后的病例进行研究，发现自体游离颌下腺移植的远期效果十分理想。Wenkel对严重眼表疾病(化学伤、热烧伤或全身黏膜性疾病)所导致的严重黏蛋白缺乏患者实施自体鼻黏膜移植，术后的跟踪观察发现，10年后眼表面仍存在功能性杯状细胞。此外有学者尝试母体结膜移植治疗较严重的结膜干燥症，有一定疗效。(2)保存泪液：硅胶眼罩及湿房镜：提供一密闭环境，目的在于减少眼表面的空气流动，减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液的目的，对于干眼症以及角膜暴露患者十分有效，某些干眼症患者配戴湿房镜后甚至可以停用人工泪液。但长期配戴硅胶眼罩在皮肤易过敏,患者常不能耐受。绷带角膜接触镜(治疗性角膜接触镜，浸水软镜)：对轻症干眼症患者，配戴绷带角膜接触镜配合人工泪液可受到良好疗效，尤其伴有丝状角膜炎的患者，但使用时需保持软镜的湿润状态。在重症干眼不宜配戴绷带角膜接触镜，在此类患者，戴镜5～10min后，镜片即干燥、脱落。泪小点栓子及泪小点封闭：泪小点栓子临时性地阻塞泪小点，使泪液的排出减慢，从而起到保存泪液的作用。制作泪小点栓子的材料主要有胶原(collagen lacrimal plug)和硅胶(silicon lacrimal plug)，前者易被吸收，多在10～14天内溶解吸收;后者不可吸收。在植入永久性泪小点栓子前应先试用临时性泪小点栓子，无泪溢后才可放入永久性泪小点栓子。对于较严重的干眼症患者在试用泪小点栓子无泪溢后可考虑行永久性泪小点封闭术。封闭的方法可采用热烧灼、手术切除等。应用氩激光进行封闭虽然较为安全，但效果不如热烧灼。(3)增加泪液分泌：溴苄环己胺(必嗽平，bromhexine)：有学者报道口服或局部应用溴苄环己胺治疗SS，口服剂量为每次mg，3次/d，连续服2～3个月，但疗效评价不一。毛果芸香碱(pilocarpine)和新斯的明(neostigmine)：泪液分泌受自主神经支配，而毛果芸香碱和新斯的明为拟胆碱能药，可促进腺体分泌。早期有人应用低浓度毛果芸香碱滴入口内，以刺激泪液产生。因副作用较大，目前在临床较少应用。促进泪腺分泌药物：动物实验发现动脉内注射某些有生物活性的肽类可刺激主泪腺的分泌。其作用直接通过环腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)依赖机制，即增加主泪腺腺泡细胞内cAMP水平，以增加其活性和蛋白分泌。而磷酸二酯酶抑制剂可通过抑制细胞内cAMP的降解而间接增加cAMP水平。近期的研究发现局部应用3.0mmol/L的3-异乙酸-1-甲基黄嘌呤(3-isobutyl-1-methylxanthine，IBMX)(一种磷酸二酯酶抑制剂)可通过增加细胞内cAMP或cGMP(环鸟苷酸)的水平而刺激副泪腺的泪液分泌，其作用呈剂量依赖性。临床在干眼症患者应用4周后可明显降低患者泪液的渗透压。刺激黏蛋白分泌的药物：研究发现在结膜细胞表面存在一种P2Y2嘌呤能受体，与人类肺内的嘌呤能受体相似。在体内和离体的实验表明，刺激结膜细胞表面此类嘌呤能受体可促进黏蛋白分泌及增加Cl-在结膜细胞上皮的转运。此类药物正进行临床前期试验。(4)抗炎和免疫抑制剂：眼表面的免疫反应和炎症是影响干眼病情的十分重要的因素。研究发现SS和非SS-KCS患者的泪腺、结膜活检标本内、泪液及眼表面印迹细胞学检查均发现有炎症细胞浸润(CD3阳性细胞)及炎症反应标志物(如IL-6、HLA-DR、ICAM-1)的表达，炎症反应与干眼的程度呈正相关，SS最为严重。因此，抗炎和免疫调节(免疫抑制)治疗已成为近年来干眼治疗的重要措施。其中关于环孢霉素A的研究最多。美国CSA的期临床试验表明，经局部滴用0.05%～0.1% CSA，2次/d，治疗6个月后，干眼症患者眼表面炎症标志物IL-6及HIA-DR的表达明显降低，杯状细胞密度明显增加。除了CSA以外，皮质类固醇激素是传统的抗炎及免疫抑制剂，其抗炎效果在其他疾病的治疗中已得到充分肯定。在一些眼表炎症较明显的患者，应用较低浓度的皮质类固醇激素滴眼对减轻症状有效。但是，长期应用可能出现激素性青光眼、晶状体后囊下混浊等并发症，因而皮质类固醇激素只能短期应用。(5)性激素治疗：很早以前研究发现绝经后妇女干眼的发病率明显升高。性激素水平的变化及紊乱可能是引起干眼最重要的原因之一。已有研究发现泪腺中有雄激素的受体，妇女绝经后体内血液循环内的雌激素和雄激素均下降，而这些血清内的激素是局部分泌组织敏感性激素的前体。因此，已有研究通过补充雄激素来治疗干眼的报道。(6)与Sj?gren综合征相关疾病的治疗：Sj?gren综合征常伴有一些自身免疫性疾病，如发现患者有相关症状应建议患者联合内外科或皮肤科等进行治疗。与Sj?gren综合征相关的自身免疫性疾病包括：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、多发性结节性动脉炎、甲状腺炎、慢性肝胆管硬化、血小板减少性紫癜、高丙种球蛋白血症、巨球蛋白血症、雷诺病、进行性系统性硬化、皮肌炎、间质性肾炎等。2.蒸发过强型干眼的治疗 导致蒸发过强型干眼的原因包括睑板腺功能障碍、暴露、配戴角膜接触镜等。对于暴露引起的干眼，减少暴露十分重要。如通过补充人工泪液、睡前涂眼膏等方法仍无效则要考虑睑缘缝合或缩小的手术。角膜接触镜所致的干眼常因为角膜敏感性降低，瞬目次数减少所致，补充人工泪液及停戴接触镜常可奏效。MGD是蒸发过强性干眼最主要的原因。因此MGD的检查和治疗已逐渐受到临床医生的重视。MGD是一类由多种原因引起的疾病，睑缘炎只是其中的一种表现。其病因大致可分为睑板腺分泌不足和分泌充足但排出障碍两种。MGD的治疗包括一系列综合的措施：(1)眼睑清洁：包括热敷、按摩和擦洗3步。首先用热毛巾热敷眼睑5～10min，目的在于升高眼睑温度，使之高于睑板腺脂质的熔点以利于脂质的流动。眼睑按摩的目的在于促进腺体内分泌物的排出，操作时用手指在睑缘作旋转动作。眼睑擦洗的目的在于清洁睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑，操作时可用一棉签沾少许婴儿香波沿睑缘进行擦洗。此外可以用NaHCO3溶液代替香波进行擦洗，这对伴有瘙痒症状的患者特别合适。(2)口服抗生素：可用四环素(tetracycline) 250mg口服，4次/d;或多黏环素(doxycycline)50mg口服，2次/d。这两种药物为亲脂性药物，可通过抑制细菌脂肪酶的生成而减少脂肪酸的合成。四环素可减少胆固醇酯的生成，而胆固醇酯是睑缘炎发生的必要因素。此外四环素还有抑制胶原酶活性，抑制角膜新生血管形成以及抗趋化作用。试用时应向患者说明此药需连续服用数周才起效，而且需连续服用数月。此药应用的同时应注意眼睑的清洁，否则影响治疗效果。此外还应注意药物副作用及与其他药物的配伍禁忌。8岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。(3)局部药物的应用：包括抗生素眼液、激素眼液、人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物。研究表明引起睑缘炎的常见菌——表皮葡萄球菌大都对磺胺类药物耐药，对下列药物可能敏感：氧氟沙星、妥布霉素等。皮质类固醇激素的试用应谨慎，仅用于炎症反应较重的病例，且不宜长期应用。(4)脂质替代治疗：在睑板腺脂质分泌不足患者，进行脂质的替代治疗可能有效，但目前尚无相应的眼药水用于临床。(5)雄激素的应用：近期的研究发现雄激素水平降低在干眼症的发病机制中占有极为重要的作用。已有全身和局部补充雄激素治疗MGD获得良好效果的研究报道，但其具体作用机制仍有待于深入研究。3.泪液动力学异常的治疗 引起泪液动力学异常的原因有多种，其中较为常见的是结膜堆积综合征。结膜堆积综合征是指下方球结膜松弛、堆积于下穹隆，甚至暴露于下睑缘以外并引起眼部刺激征的疾病。临床上此病易被认为是普通的老年性改变而被忽略。实际上应为一种病理性改变。轻度的改变可导致泪膜不稳定，引起干眼症状，如眼干涩、异物感等;中度的改变可通过阻碍下泪湖泪液的收集排出及阻塞下泪小点吸收泪液而导致泪液清除延缓，泪液清除延缓可导致眼表炎症及间歇性流泪;重度的改变可因结膜的暴露而导致眼痛、边缘角膜溃疡及结膜下出血。对于有眼部刺激征、疼痛、溃疡、结膜下出血的患者可先给予人工泪液、甾体类激素眼药或抗组胺眼药，睡前可配戴治疗性角膜接触镜。如以上方法无效，则要考虑手术治疗。经典的手术是在患眼下方距角膜缘5mm处作一新月形球结膜切除，再用可吸收缝线缝合结膜伤口。为了防止瘢痕形成，可在新月形结膜创面行羊膜移植。另一种方法是在下方角膜缘作60o球结膜环形切开，再在两端做放射状球结膜切开，将结膜瓣拉向角膜瞳孔缘附近，切除梯形球结膜，缝合结膜伤口。手术时需避免切除过多球结膜，以防结膜瘢痕形成、下睑瘢痕性睑内翻、下穹隆缩窄及眼球运动障碍等并发症的发生。(二)预后针对原发病治疗者预后良好。