问题：成人腹股沟斜疝的预防和治疗方法
回答：(一)治疗1.佩戴疝带 成人腹股沟斜疝不能自愈，且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但遇有特殊情况不宜手术时,可暂缓。手术暂缓期间，可佩戴疝带紧压疝环。因长期佩戴疝带可使疝内容物与疝囊颈粘连，易致难复性疝，故一般不予推荐。(1)手术暂缓条件：妊娠6个月以上者，因子宫常将肠襻推向上腹部，疝发生的机会较少;身体极度衰弱或患有严重心血管及肝、肾等重要脏器疾病，不能耐受麻醉及手术者;手术部位有皮肤病患者;有明显的疝发诱因而未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支气管炎、肺气肿等;多种疾病活动期的患者，如糖尿病、结核病等(发生疝嵌顿或绞窄性疝必须手术治疗者除外);腹股沟区软组织存有感染病灶者。(2)疝带禁忌证：下列情况，应视为应用疝带的禁忌：不可回复、嵌顿，肠梗阻和绞窄性疝是绝对禁忌;巨大的疝或囊口甚大者;并发有精索鞘膜积液或睾丸下降不全者，不宜用疝带治疗。(3)疝带使用法：疝带必须根据病人的体态和疝囊口的大小定制。使用时，首先回纳疝内容物入腹腔，将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处，使腹股沟管恰好闭合，以阻止疝块突出，然后固定腰围。疝带一般白天活动时佩戴，夜间除去。2.手术治疗 腹股沟斜疝不能得到及时处理，腹壁缺损将逐渐加重，不但影响劳动能力，而且给日后手术治疗带来困难。腹股沟斜疝的手术原则主要是：疝囊高位结扎及加强，修补腹股沟管壁。(1)疝囊高位结扎术：高位结扎是指在疝囊颈部以上结扎，切除近端疝囊，远端疝囊根据疝囊大小，可切除或留在原位。成人仅适用于斜疝绞窄发生肠坏死的病例。高位结扎的目的，在于消灭残留的腹膜鞘突，恢复腹膜腔在腹股沟区域的正常状态。操作方法：切开疝囊，检查并回纳内容物，再剥离疝囊至疝囊颈，内荷包缝扎，并缝吊固定于腹肌斜肌深面。有人行高位疝囊结扎时并不切开疝囊。Irving则采用不切除疝囊，将其内翻送入腹腔外缝合结扎的方法。Potts在结扎前捻转疝囊以达高位结扎目的。还有报道，需切开精索内筋膜，向中枢分离达到腹膜前脂肪水平，或可确认内环和腹壁下动脉水平才达到高位结扎的目的，但要有一定的经验和熟练程度才能做到。一般说来，不论“内荷包”、“外荷包”或其他处理方式，只要结扎线切断后，残端能回缩到腹横肌深面而不再显露于手术野即可。用结扎线穿过腹横肌和腹内斜肌并予固定的方法不妥，这不仅日后肌纤维易撕裂，而且影响这些肌肉运动而失去部分掩闭功能。(2)腹股沟管壁的修补：腹股沟管壁的修补实际上是利用不同的邻近组织来加强腹股沟管前壁或后壁缺损，即腹壁薄弱处，以及缝闭腹股沟管封闭斜疝的突出通道。由于利用邻近组织和修补方法的不同，衍生出繁多的术式，并以术式创始者的姓名而命名。临床上常用的传统术式有四种。Ferguson法：疝囊高位结扎后，在精索浅面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带(图2)，以增强腹股沟管前壁，消灭上述两者之间的薄弱区。此法适用较小和腹横腱膜弓无明显缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝。Bassini法：在疝囊高位结扎后，将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管后壁，精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间(图3)，适用于成人和腹股沟管后壁强度减弱较大的斜疝。判断腹股沟管后壁、腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度，可于术中用手指伸入内环到其内侧的腹壁向体表方向顶出以体会其强度。该术式目前较常采用。Halsted法：将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下(图4)。与Bassini相比，此法增强了腹股沟管的后壁，但精索在皮下，可能影响其和睾丸的发育，故不适用于青少年，多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。Mc Vay法：于腹股沟管后壁，在腹股沟韧带上缘将腹横筋膜切开，将其上切缘连同腹横腱膜弓和联合腱在精索后方与耻骨梳韧带缝合(图5)，修补缝合部位深至耻骨上支，除增强腹股沟管后壁外，尚转变了腹内压力的传播方向，加强了腹股沟三角和间接封闭股环。适用于巨大斜疝和直疝。但必须注意此术式并不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者，仍应修补内环，或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁，缩小内环以仅能通过精索为度。此术式修补部位深，应注意避免损伤股血管。近代以来，众多学者对腹股沟区解剖、生理、腹股沟疝病理及发病机制进行了深入的研究，提出以Bassini、Halsted、Ferguson和McVay等为代表的传统腹股沟疝修补术存在着许多缺陷：A.传统的疝修补术只注意加强腹股沟管的前壁或后壁，而不包括腹横筋膜层，特别是内环的修补(遗留下扩大的内环)，即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位。按Pascal物理学原则，在封闭窗口的缺损部，承受内容物压力最大，故为术后复发保留了基础;B.传统的疝修补术，特别是Mc Vay手术，缝合修补缺损后，往往存在较大张力，术后易使组织撕裂或因血液循环不良而影响愈合;C.传统的疝修补术，多以腹股沟韧带作为支点来进行修补，而该韧带两端跨度大，为悬索状结构，常不能把“联合肌腱”拉向韧带一侧，而是两者相靠拢，象这样有一定张力的缝合修补只能维持数月;D.腹股沟韧带在解剖层次上实为腹外斜肌腱膜的一部分，其与腹内斜肌弓状下缘和腹横腱膜弓相缝合，是在缺损平面以上的两个不同解剖层次的修补，破坏了腹股沟管的正常解剖;E.传统的疝修补术，造成了腹内斜肌和腹横肌弓状缘的移位、固定，破坏了由于这些肌肉收缩时，所产生的对腹股沟管的正常生理防卫作用;F.传统的腹股沟疝修补手术可导致股疝的发病，据Glassow(1970)报告，25%以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史，因为传统腹股沟疝手术采用腹股沟韧带修补，该韧带被牵拉上提，其张力性缝合修补造成股环口开大，为疝的突出打开了方便之门。目前疝修补术的观点是：注重内环修补，强调在同一解剖层次上进行无张力的缝合，使疝的病理解剖恢复为正常解剖结构。同时，考虑到腹股沟区的生理性防卫机制，尽量恢复其正常生理机能。由于腹横筋膜是防止疝发生的主要屏障，在疝发生后，腹横筋膜的病理解剖变化最先出现，也最严重。因此，近年来，疝修补术的重点是修复破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性。手术方式亦在传统手术的基础上加以改进。(3)Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者(1950～1953)创作，故又称为加拿大疝修补术。修补要点是从内环到耻骨结节切开腹横筋膜，将此分上下两叶，缝合内环边缘使之缩小后，先将下叶缝在上叶深面。再将上叶重叠于下叶浅面缝于腹股沟韧带上，这是手术关键。其外面将腹横肌、腹内斜肌弓状缘分两层缝合于腹股沟韧带上，共4层缝合。操作方法：游离并提起精索，用手指伸入内环探查腹横筋膜薄弱程度和范围，沿腹股沟韧带方向从内环到耻骨结节切开腹横筋膜，并切除其薄弱部分，游离下叶到腹股沟韧带处，上叶到腹横肌深面内侧达腹直肌后鞘处，将健全的上下叶叠瓦式缝合，即下叶切缘从耻骨结节处连续向外缝合于上叶的深面，直到构成一个较紧的内环，以恰能通过精索为度，然后将缝线再按相反方向把上叶的切缘缝合到腹股沟韧带上，并返回到耻骨结节处与第1针缝线的另一端打结。再将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝(图6)。(4)Madden法：重点在于切开腹股沟管后壁后，切除腹横筋膜薄弱部分，间断缝合腹横筋膜，重建内环与后壁。(5)Panka法：强调精确地显露与修补内环，在腹内斜肌弓状缘深面找到腹横肌腱膜弓，将其与髂耻束缝合，再与腹股沟韧带缝合以加强修补。(6)腹膜前疝修补术(repair of preperitoneal hernia)：由Nyhus首先介绍，其优点是可更高位结扎疝囊，不改变或破坏腹股沟管的解剖结构及其生理掩闭机制，不需切开腹股沟管处的腹横筋膜，即可将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合。操作方法：在内环口上方至耻骨结节上3～4cm处取一横切口，内侧1/3切口在腹直肌前。切开皮下组织、腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，向内拉开腹直肌，横行切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，显露疝囊以及耻骨梳韧带、髂耻束、股环等。高位结扎处理疝囊后，将髂耻束与耻骨梳韧带缝合即可闭合股环。若为腹股沟斜疝和直疝，将腹横筋膜悬吊带前、后两脚缝合后，再将腹横腱弓与髂耻束或Cooper韧带缝合。(7)无张力疝修补术(strainless repair of hernia)：为了修补腹股沟区的薄弱部位，传统的疝修补术常将不同解剖层次的肌腱膜、肌性组织或黏膜组织缝合在一起，使修补后的局部组织结构破坏，组织张力增加，组织代谢障碍，成为手术失败或疝复发的因素之一。20世纪80年代Lichtenstein等依据腹横筋膜缺损和破坏是导致腹股沟疝根本原因的学说，用局部植入式合成高分子网片方法代替传统的修补，提出了无张力疝修补术的概念。经过20年余年的临床实践，事实证明，无张力疝修补具有不扰乱局部解剖关系、无缝合张力、创伤小、病人术后疼痛不适轻、恢复快、复发率低等优点。Stoppa法(腹膜前铺网术)：法国医生Stoppa(1975)以涤纶布作为材料，将一张大的不吸收补片叠成伞状，经内环口塞至腹膜与腹横筋膜之间(underlay)，以内环口为中心向四周展开，借助腹腔内的压力贴定在腹壁之上，以加强薄弱的腹横筋膜，待纤维增生后即与组织固定。根据缺损的范围，使补片覆盖弓状线以下的单侧或双侧的腹膜前间隙，下面要超过耻骨肌孔，不需缝合。因其手术切口较长，解剖分离范围广，又有“巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)”之称。多用于复发疝、巨大疝(包括切口疝，脐疝、造瘘口旁疝)和双侧疝。Lichtenstein 法(平片修补术)：疝囊高位游离和结扎同传统术式，修补内环口，游离精索后将网片平整地放置于腹股沟管的后壁，网片周边与周围组织作连续缝合。Lichtenstein等(1989～1993年)对3125例成人腹股沟疝患者实施Lichtenstein手术，9年内仅有4例复发，是目前国外(小疝)使用最多的无张力疝修补术式。Mesh plug法 (网塞充填修补术)：Shulman和Lichtenstein(1994)基于部分腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特点，采用聚丙烯补片卷成“塞子”修补缺损，“塞子”边缘与四周用不吸收缝线固定2～5针。他们主张网塞充填法适用于直径小于3.5cm的复发性腹股斜疝和直疝。Rutkow法(疝环充填式无张力疝修补术)：高位游离疝囊同传统术式，显露疝环口，如疝囊小无需结扎，如疝囊过大可距疝环4～5cm处横断，近端疝囊缝闭，远端疝囊仔细止血后旷置;自疝环口反转将疝囊回纳入腹腔，疝环口放入锥型填充物(plug)，并使填充物的锥底部在疝环口以下，将锥型填充物的外层叶瓣边缘与腹横筋膜缝合固定;游离精索，精索后平整放置成型网片(mesh)，网片中留一孔让精索通过，网片周边与周围组织适当缝合固定以防网片卷曲。此术式操作简便、损伤小、并发症少、复发率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢复日常活动和工作，已成为无张力疝修补的经典术式(图7)。普理灵三合一无张力疝修补术(prolene hernia system，PHS)：普理灵三合一人工补片是一种定型产品，包括3个部分：底层片，应用腹膜前修补方法对耻骨肌孔行腹膜前修补;中间体，形似锥体的“塞子”，用来修补疝环;表层片，用于修补腹股沟管后壁。(8)腹腔镜腹股沟斜疝修补术(laparoscopic repair of indirect inginal hernia)：基于无张力修补术的理论依据和组织相容性良好的高分子材料网片的问世，为实施腹腔镜疝修补术提供了必要的条件。疝囊颈夹闭术：经脐部腹腔镜观察孔窥视两侧腹股沟区疝孔。在腹股沟管外部用手指加压，有助于疝孔定位，如有疝内容，在外部用手法复位。证实疝囊空虚后，在同侧脐水平半月线处另穿刺切口，放入12mm套针和套管，由此插入订合器。用钳子夹住疝孔的外侧端，依次每5～6mm各安上一个夹子以闭合疝孔，直至靠近精索。经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy)：该术式以Stoppa开放式腹膜前修补术为基础，手术经腹腔在腹腔镜下剪开缺损上方的腹膜，解剖腹膜前间隙，切除疝囊后，选择适当大小的补片覆盖在内环口和直疝三角区，然后钉合固定补片。此方法操作简便，能避免开放手术引起的副损伤，恢复快，疼痛轻微，且术中可同时处理双侧疝或对侧亚临床疝，术后并发症少和复发率低，尤其适用于复杂疝和多次复发疝。并发症主要有疝囊积液、尿潴留、腹股沟部血肿和气肿、阴囊血肿等。腹腔内铺网修补法(intraperitoneal onlay mesh heoplasty)：该法通过腹腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆盖在缺损的腹膜内面固定。手术损伤小、操作简单，近期疗效满意。但因补片与内脏直接接触，可引起肠粘连甚至肠瘘。此术式一度被遗弃，现随着防粘连补片(e-PTFE)的问世又广泛应用。完全腹膜外修补法(totally extraperitoneal heoplasty)：该术式与经腹腹膜前修补法的主要区别是在腹膜外建立“气腹”，并完成腹膜前间隙的分离操作，避免了腹腔内操作引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补的优点，在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖瘢痕和粘连容易造成损伤，选择完全腹膜外修补法时要特别慎重。腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展，此类手术给病人造成的术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。3.手术并发症 除与一般外科手术带有共性的并发症外，腹股沟疝手术后可有以下主要并发症。(1)血肿或残留疝囊积液：血肿多发生在疝囊大而游离时剥离面大者。如剥离限于囊颈区而原位留置疝囊体部，当可减少其发病。疝囊体原位留置而其断口过于狭小者可能导致囊内积液。血肿和残囊积液均可在手术后早期表现为手术区或阴囊肿块，有可能被误认为疝修补失误而复发，但肿块并不向腹内伸延而其上界是可以辨认的。血肿小者可自行吸收，大者则常需抽吸。残囊积液鲜有自行吸收者，可试行抽吸，无效时多需手术，使积液囊敞开，便于液体被周围组织吸收。(2)腹股沟区灼痛：灼痛部位可涉及阴茎根部、阴囊上部(女性阴阜、大阴唇)和大腿上端内侧皮肤。行走、弯腰和过伸髋部可使灼痛加重。并发灼痛的原因是髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支受损(包括切断、缝扎、瘢痕牵扯或压迫等)。前者常发生于切开外斜肌腱膜和外环时，切开或缝合提睾肌筋膜时或腱膜弓与腹股沟韧带或耻骨梳韧带时;后者则常与提睾肌筋膜的切开或缝合有关。(3)手术区腹肌无力：通常是髂腹下或髂腹股沟神经损伤的后果，并成为腹股沟疝手术后复发的原因之一。髂腹下神经损伤最常见于切开外斜肌腱膜后游离其内上叶时，也可发生于上提已结扎的疝囊颈残蒂固定于腹横肌深面时，固定用缝线扎住了位于内斜肌表面的该神经。(4)精索损伤：剥离疝囊和为加强腹股沟管后壁而游离精索都可导致精索损伤。如果精索中所含的精索内动脉(睾丸动脉)受到损伤，将导致缺血性睾丸炎或睾丸萎缩，因与它吻合的输精管动脉细小，不足以单独维持睾丸的血供需要。此外，疝修补术中再建的内环和外环如过于狭小而压迫精索血管以及游离的精索被扭曲均可导致精索血流不畅。(5)膀胱损伤：修补术中把联合肌腱缝至腹股沟韧带或耻骨梳韧带时，如进针太深，有刺入膀胱的可能。游离疝囊颈过高而超越疝门水平时，有可能损害隐于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作为滑动疝的组成部分，如未被识别，也可在游离疝囊时受到损伤。膀胱损伤在其充盈时更易发生。(6)血管损伤：腹股沟区有一些较大的血管通过，它们可因粗暴操作、缝针误穿、缝线撕损而导致损伤，有粥样变的血管受损机会更多。内环区的操作(缓解嵌顿、内环整复、腹横筋膜整修等)可损伤腹壁下动脉;显露耻骨梳韧带和McVay式修补时可损伤股静脉;利用腹股沟韧带的修补术，缝合时进针过深可损伤髂外动脉或股动脉。这些血管损伤时，出血多较汹涌，压迫止血难以奏效，需充分显露后结扎或修补。(7)腹腔镜插口疝：随着腹腔镜疝修补成形手术的问世，近年有一些腹腔镜进腹处腹壁疝的报道。这实际上是一种切口疝，常表现为壁间疝。因疝门不大，此疝可能嵌顿。为避免其发生，拔镜后，其插口应缝合。(二)预后手术后大多愈后好，但有4%～10%的复发。