问题：口痛的鉴别诊断
回答：(一)龋病龋病是使牙体硬组织逐渐毁坏崩解形成实质缺损的一种疾病。临床上，按牙体破坏的程度分为浅龋(釉质龋)、中龋(牙本质龋)、深龋(牙本质深 龋)。浅龋牙体破坏只限于釉质层，在点隙裂沟或邻面呈墨浸样或白垩色。患者一般无主诉症状。中龋破坏达牙本质浅层，形成龋洞。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显者，但刺激去除后症状立即消失。深龋达牙本质深层。临床上可见很深的龋洞。冷热刺激和食物嵌入龋洞内部，产生疼痛。 当刺激除去后，疼痛停止，患者无自发性疼痛，此点可与牙髓炎鉴别。用探针测龋洞时有探痛。位于牙体邻接面、近颈部的龋的判断，有时有困难，需借助X线检查 辅助诊断。(二)牙髓炎牙髓炎是由于细菌及其所产生的毒素通过龋洞、牙齿外伤缺损、磨损或因牙周感染通过根尖孔逆行侵人牙髓而引起的炎症。根据临床经过特点，分为急性牙髓炎、慢性牙髓炎和逆行性牙髓炎。1.急性牙髓炎 具有以下特点：自发性和阵发性疼痛。痛的性质尖锐，剧烈难忍。早期疼痛持读时间较短，而缓解时间较长。而到晚期，可能为连续不断的疼痛，但仍有轻重程度的交替间隔，即在一直疼痛的情况下，有阵发性加重的现象。温度刺激引起或加重疼痛。有些化脓性牙髓炎的患牙，对热刺激极为敏感，比口腔温度略高的刺激即可引起剧痛，而冷刺激则能缓解疼痛。疼痛常不能定位。疼痛不局鹏患牙，而是放散到颌面部。有时上颌牙齿发生牙髓炎，而感觉是下颌牙痛。前牙患病，也可能感觉后牙痛。疼痛常在夜间发作，且较白天剧烈。平卧时加剧。2.慢性牙髓炎 多有深龋，牙髓多已暴露，表层或无感觉，深部有探痛并出血。往往有反复急性发作史。有自发痛或自发痛史。温度试验反应为持续片刻的、呈放射性的疼痛。3.逆行性牙髓炎 临床上除有急性或慢性牙髓炎表现之外，还可发现深牙周袋，或有创伤性咬合，或牙松动及叩痛等。X线照片检查可见根周牙槽骨吸收。(三)根尖周炎根尖周炎是发生在牙根尖周围的局限性炎症。多由牙髓病继发，也可在牙周病的基础上并发根尖周炎。1.急性根尖周炎 有持续性钝痛。初期咬紧时有舒适感，以后随病变发展，咬着患牙反而加重疼痛，不敢咬合咀嚼。有牙浮起感并松动。患者能明确指出患牙部位。叩诊会引起剧痛。们压根尖相应部位也会引起疼痛。患牙多有牙髓炎病史，温度试验或电活力试验患牙无反应或极为迟钝。2.慢性根尖周炎 一般无自觉症状。多为死髓牙，可以在相应根尖部的牙龈或牙槽黏膜见到瘘管口，有瘘管排脓史。可有反复急性反作史。(四)牙周脓肿　　牙周脓肿是发生于牙周袋壁的急性局限性化脓性炎症，一般发生于重度牙周炎的深牙周袋。临床上具有以下特点：突然发作，在患牙的唇颊侧或舌侧牙龈形成椭圆形成半球形的肿胀突起。牙龈发红、水肿、表面光亮，伴局限性的搏动性疼痛。患牙有浮起感，叩痛，松动明显。后期，脓液局限，们诊有波动感，挤压牙龈可有脓液自袋内流出或脓肿从表面破溃，肿胀消退。X线像示牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋。患牙牙体一般无龋，牙髓活力存在。(五)冠周炎牙萌出过程或阻生而引起的牙冠周围软组织炎症称为冠周炎，临床以下颌第三磨牙最多见。临床特点：局部肿胀、疼痛、进食、吞咽时更为严重。张口受限，甚至“牙关紧闭”’。探及有阻生牙或萌出牙存在。多发生于年轻人。可反复发作。(六)颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎是指微生物，以及物理和化学因素引起的颌骨炎症过程的总称。1.急性颌骨骨髓炎 常有冠周炎、牙髓炎。牙槽脓肿病史或有接触放射线及砒霜、磷、酚等病史。局部疼痛肿胀、功能障碍明显，疼痛常常向患侧颌骨或沿三叉神经分布区放射。多数牙松动、叩痛、牙槽溢胀以及下唇麻木。全身反应重，甚至出现中毒症状。2.慢性颌骨骨髓炎 多有急性炎症发作或肿胀反复发作史。下唇麻木。多有瘘管存在，长期溢脓。有时可见死骨排出或探及活动的死骨。X线片示骨质破坏，吸收与增生现象同时存在。(七)三叉神经痛临床表现有以下特点：疼痛呈阵发性、放射性剧痛。每次疼痛持续几秒钟至1-2 min，每日次数不定。轻触面部某区可诱发疼痛，称为扳机点。疼痛部位与三叉神经分支有关，常局限于颜面一侧。第I支痛常表现在前额部和内眦部。第 11支表现在眶下、上唇、上牙、颧部和腭部。第皿支常在下唇、颜、下牙、舌、颊及领部。每次疼痛发作之间，可无任何不适。阻滞麻醉定位法有助于诊断。(八)急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，局限在面颊部，有时放射至眼窝和上颌后牙。患　者同时伴有头痛、鼻阻及流脓鼻涕等症状。检查可见患侧眶下区水肿、压痛。鼻腔内鼻甲充血，中鼻道有脓。鼻颏位X线片显示患侧上颌窦密度增高，呈均匀模糊的影像。窦内有脓时，坐位投照可见其内有液平面表现。(九)额下颌关节紊乱综合征疼痛发生在领下颌关节区，可放射至耳颞部。一般无自发痛及剧烈性疼痛。通常是开口和咀嚼时疼痛多伴有关节弹响、咀嚼肌酸胀。咀嚼无力或张口受限等症状。口腔检查多见不同类型的咬合错乱等。可发生头痛、头晕、耳鸣、四肢无力等全身症状。关节部X线检查有助于该疾患的诊断。(十)恶性肿瘤当恶性肿瘤压迫和侵犯神经时可产生相应神经分布区的疼痛，有时波及同侧三叉神经分布区。临床检查对浅表的肿瘤易查到，而对深部的肿瘤，如上颌窦或翼腭窝的肿瘤可结合病史，经X线照相，穿刺活检等有助于诊断。(十一)全身性疾病口腔疾病与很多全身系统性疾病是一个局部和整体的关系。不少系统性疾病可引起口腔病变，导致口腔痛。某些口腔表现为全身系统性疾病的首发症状。1.麻疹 以婴幼儿最常见。于发病第二、三天，皮疹未出现前，颊黏膜见到白色斑点，周围环以红晕，称Koplik斑。出疹期时，咽部及口腔黏膜红肿疼痛。2.念珠菌病 典型者的口腔表现为鹅口疮，于舌、颊、软腭及口底等处出现散在点状或融合成条片状的凝乳状白色假膜，不易剥离，刮下假膜后局部黏膜充血、水肿、灼痛，重者延及全口。3.猩红热 在口腔主要表现为发病3-4d舌苔脱落，舌乳突有弥漫的肿胀、色红，称为“杨梅舌”。口腔黏膜炎亦可见。4.白喉 病变主要在扁桃体及咽峡形成灰白色假膜，不易试去。在口腔黏膜如软腭等处也可出现斑膜。5.淋病 男性淋病主要是尿道炎，女性因尿道短，易蔓延至膀胱并伴发外阴、阴道等炎症。口腔症状为全口黏膜充血发红，浅表溃疡，覆有黄白色假膜，假膜易擦去，呈现出血性创面，唾液分泌增加。6.维生素缺乏症 如维生素B2、烟酸、维生素C等缺乏时可致口角炎、唇炎、舌炎及牙龈炎等，黏膜充血水肿，舌乳头萎缩，甚至形成溃疡，表现相应受损部位的灼痛、触痛甚至自发痛。7.再生障碍性贫血 口腔黏膜苍白，并可出现黏膜紫色瘀点、瘀斑或血肿。牙龈易出血。口腔黏膜对感染的易感性增加，特别是容易受到刺激或创伤的部位，常反复感染发炎，引起疼痛。全身表现为粒细胞、血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，骨髓检查呈再生障碍，但也可能有局部增生灶。8.粒细胞缺乏症 常常在口腔表现出早期症状如咽喉部和口腔黏膜常有坏死性溃疡，严重者其坏死表面呈灰黑色坏疽的外观。牙龈和口腔款膜易继发感染，伴有局部疼痛，流涎、淋巴结肿大、低热等。血象：白细胞常在2.0X109/L以下，粒细胞极度减少。9.中毒 如汞中毒、铋中毒等均可造成口炎、龈炎等，常伴有口腔灼痛、唾液增多，淋巴结肿大压痛。(一)病史根据主诉，详细询问病史及症状特点。1.了解疼痛部位 如三叉神经痛相应分支支配区域疼痛。冠周炎多发生于下颌智齿区域。急性牙髓炎时，患者常不能自行定位。2.区别疼痛性质 尖锐自发痛最常见于急性牙髓炎、很尖周炎，也可见于急性牙周脓肿，冠周炎，三叉神经痛，急性上颌窦炎等。而自发钝痛则常见于慢性龈乳头炎等。激发痛多见于楔状缺损，牙本质过敏和110Ill0”龋齿等，仅在敏感处或病损处遇到物理、化学刺激时才发生疼痛，刺激除去后疼痛即消失。咬合痛常发生于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿等。3.了解疼痛的病程 三叉神经痛为一过性电击样痛，疼痛间歇期无任何不适。急性牙髓炎表现为自发痛、夜间痛、阵发性加剧的反射痛。慢性颌下腺炎及颌下腺导管结石的疼痛与进食有关。(二)体格检查1.局部检查 检查口腔颌面部有无与疼痛发生有关的病损，如牙齿组织缺损、溃疡、外伤、肿胀等。2.全身检查 特别是全身皮肤检查对糙皮性口炎，核黄素缺乏性口腔痛有意义。另外皮肤出血倾向对于血小板缺乏性紫癜、白血病等诊断有辅助价值。猩红热或麻疹等病例的皮疹更具有诊断意义。(三)实验室检查1.对于口腔颌面部炎症患者，血象检查，尤其是白细胞计数及分类检查对诊断炎症有诊断价值。2.对于全身性疾病导致的口腔病变的患者进行血液学检查及一些特异性检查如血清华、康氏反应等检查有助于对血液病和梅毒等疾病的诊断。(四)器械检查1.牙髓活力测验 根据对冷热温度的反应，以及刺激除去后疼痛持续的时间，可以帮助诊断和确定患牙。也可用电流强度测试来判断牙髓的活力和反应性。2.X线检查 借助X线片可帮助确定：隐蔽部位的龋齿。髓石。牙折。牙周病。根炎周病。埋伏牙。颌骨骨折。颌骨内或上颌窦内肿物。颗颌关节疾病。