问题：小儿神经源性膀胱的预防和治疗方法
回答：(一)治疗正如尚无单一的分类一样，迄今为止对神经源性膀胱的治疗也没有一种简便而单一的方法，常需要进行个体化的综合治疗。1.原则 不同患儿的治疗方案因病情可以完全不同，但又存在着一些根本的治疗原则：(1)保护肾功能。(2)防止、控制尿路感染。(3)尽量避免留置导尿和尿流改道。(4)尽可能实现既能控制失禁又能基本排空膀胱和尿道，以改善患儿的生活质量。2.方案 患儿及其家长对治疗的理解和配合是治疗成功与否的关键，应对以下情况进行充分的了解，以合理选用治疗方案：(1)患儿的意识和智力情况。(2)患儿是否具有治疗所需的能力，如是否能自行进行间歇性清洁导尿或排尿训练等。(3)患儿和家长对神经源性膀胱及选用治疗方案的理解。(4)患儿及家长的合作程度及其经济能力等。3.非手术治疗 根据Wein分类法决定的神经源性膀胱基本治疗原则,对临床治疗有较好的指导意义。另外，也可将众多的治疗方法分为非手术和手术治疗两类。非手术治疗包括：导尿术;药物治疗;神经阻滞疗法;其他方法如生物反馈技术、排尿训练等。(1)导尿术：以导尿管引流尿液，是一种有长久历史的治疗手段，具有操作简便、效果好、经济等优点，至今仍被普遍应用。主要包括留置导尿、无菌性间歇性导尿和间歇性清洁导尿(clear intermittent catheterization，CIC)。由于传统的留置导尿法常易引起尿路感染，故多数情况下，主张首选间歇性清洁导尿。 间歇性清洁导尿和无菌性间歇性导尿：对于任何不能自行排空膀胱的患儿均可考虑。 A.适应证：a.暂时性或永久性尿潴留。b.逼尿肌反射亢进及膀胱逼尿肌、尿道外括约肌不协调。c.有手术禁忌的膀胱出口梗阻者。禁忌证为尿道畸形、严重尿道炎和尿道周围脓肿。有实验证明正常的膀胱具有抗感染能力，膀胱黏膜的完整和膀胱自身的排空是机体的一种防御机制，因此，即使因导尿管或导尿过程中可能使细菌进入膀胱，也完全可以依赖这一机制以及间歇性导尿(如同形成正常的排尿周期)加以消灭或清除，从而最大程度地避免尿路感染。尽管无菌性间歇性导尿略优于间歇性清洁导尿，但相对而言后者更为简单方便，尤其适于需长期在家导尿又无法达到无菌要求的患儿。 B.间歇性清洁导尿方法为：使用一次性消毒或普通的导尿管(后者每次用前开水煮沸20min，用后及时洗净置于干净容器内)，每次导尿前用肥皂和清水洗净手和阴部，男孩需使用润滑剂，大年龄的女孩如能自行导尿则借助镜子或感觉，一手将阴唇分开，另一手插导尿管。 留置导尿术： A.虽然多数情况下间歇性导尿要优于留置导尿，但下列情况应考虑留置导尿： a.低压性膀胱输尿管反流。 b.严重的双侧上尿路积水。 c.伴有膀胱输尿管反流的急性重症肾盂肾炎。 d.患儿不合作。 e.重症和虚弱患儿存在膀胱排空不完全、完全性尿潴留或尿失禁。 f.可进行间歇性导尿但因某些原因无法实施者。 B.并发症：留置导尿期间需预防以下并发症： a.尿路感染。 b.膀胱结石。 c.膀胱挛缩。 d.血尿。 e.导尿管堵塞等。(2)药物治疗：神经源性膀胱的药物应用完全是以膀胱、尿道神经支配、自主神经受体分布和药物对膀胱尿道平滑肌作用为基础的，基本可分为兴奋或抑制膀胱逼尿肌、兴奋或抑制膀胱颈和后尿道的药物两大类。药物可以是在下尿路存在或形成的、可影响膀胱尿道功能的神经递质，也可以是模拟、增强或抑制某一种或数种神经递质功能的物质，包括经典的神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素和组胺，以及其他非胆碱能非肾上腺素能递质如前列腺素、5-羟色胺、多巴胺、一氧化氮和P物质等神经肽。药物治疗的主要根据是尿流动力学的检查结果，从应用的范围来看，主要是针对膀胱逼尿肌和尿道括约肌的。逼尿肌反射亢进是临床碰到的最为常见的情况，可采用抗胆碱能药物以降低膀胱逼尿肌的收缩。抗胆碱能药物包括溴丙胺太林(普鲁苯辛)、颠茄合剂等;也可使用兼有抗胆碱及松弛平滑肌作用的药物如奥昔布宁(氯化羟丁宁)和双环维林(双环胺)等。对伴有尿道平滑肌痉挛的逼尿肌反射亢进，可应用受体阻滞药酚苄明(松弛膀胱出口和尿道平滑肌)，可单用或与抗胆碱能药物溴丙胺太林(普鲁苯辛)或与奥昔布宁(氯化羟丁宁)合用。以达到减轻逼尿肌收缩和解除尿道平滑肌痉挛的作用。对伴有尿道外括约肌痉挛的逼尿肌反射亢进，为减轻逼尿肌收缩和解除尿道外括约肌痉挛，降低排尿阻力，可使用骨骼肌松弛剂如丹曲林钠，多突触抑制剂如肼双二乙胺三嗪、巴氯芬(氯苯氨丁酸)和地西泮以及抗胆碱能药物。膀胱逼尿肌反射低下或无反射，治疗的目的在于增加逼尿肌收缩，同时降低流出阻力。联合应用氨基甲酰甲基胆碱(拟胆碱药)和酚苄明可达此目的。前者单用效果不甚满意，因为氨基甲酰甲基胆碱能增强逼尿肌收缩，同时亦增加尿道平滑肌的收缩。加用酚苄明后流出阻力有效地降低，而又不改变增强了的逼尿肌收缩力，是一种极好地联合用药方法。丙米嗪(imipramine)是目前较为常用的药物，临床上主要用于小儿遗尿症，由于其具有抑制逼尿肌异常反射、增加膀胱容量以及增加尿道内压力的作用，也可治疗因无抑制收缩膀胱导致尿失禁的神经源性膀胱患儿。其缺点主要为可产生口干等胃肠道症状、易耐受或复发。近年来，有关神经肽在下尿路中的生理和病理作用越来越受到重视，有实验证明P物质不但作为痛觉和炎症的调节因子，还可通过特异性受体对下尿路平滑肌产生收缩作用，临床上也据此采用辣椒素(capsaicin)进行膀胱内灌注以耗竭P物质，减少逼尿肌收缩，改善逼尿肌反射亢进和膀胱过敏等症状，取得较好的疗效。该方法为局部治疗，不易引起全身症状，操作简单、安全，可重复治疗。(3)神经阻滞疗法：骶神经根或阴部神经阻滞治疗的目的在于减轻或消除膀胱反射亢进以及减轻或消除外括约肌痉挛。由于技术要求高，定位难度大，易发生治疗后大便失禁和阳痿等并发症且小儿难以合作等原因，目前神经阻滞治疗很少被使用，骶神经根阻滞术仅用于预测骶神经根切断的效果。(4)其他方法：排尿训练、生物反馈等方法旨在诱导、强化正确的感觉反馈，以形成反射性排尿，对神经源性膀胱患儿有一定的作用。 排尿训练： A.“扳机点”排尿：通过用手摩擦大腿、轻扣耻骨上区等方法找到最易诱发膀胱收缩、括约肌松弛而引起排尿的刺激部位(扳机点)，并配合以一定的姿势或动作增加排尿的强度。该方法适用于诱导逼尿肌反射亢进的患儿产生反射性排尿。 B.Crede手法和Valsalva动作：对于因逼尿肌无反射或反射减退而无法进行扳机点排尿的患儿，需通过Crede手法，即嘱患儿取端坐位，以一手或两手四指压迫耻骨上区，持续压迫膀胱，增加膀胱内压使膀胱颈开放而排空膀胱。也可同时辅以Valsalva动作(用力吸气后屏住呼吸做呼气的动作)，逼尿肌反射亢进为其禁忌证。 C.Kegel训练：目的在于增强盆底肌肉尤其是耻骨尾骨肌的功能。应指导患儿进行会阴部收缩或放松，做类似于抑制排大便(提肛)和中断排尿(收缩尿道外括约肌)的动作。在女性压力性尿失禁，还可将手指置于阴道内指导患儿通过收缩阴道肌肉进行挤压来增强耻骨尾骨肌的收缩。对于逼尿肌与括约肌不协调的患儿，也可通过该训练指导他们松弛会阴，在不用劲的情况下维持尿流的连续性。 生物反馈：生物反馈的定义为应用检测仪器将体内生理过程记录并加以放大，使之成为可被利用的信息。作为一种行为控制机制，可使患者通过持续训练，将原先不受或少受意识控制的特定功能转变为可部分或全部受意识控制。尿流动力学仪器通过膀胱压力容积测定和会阴肌肌电图描计将得到的信息反馈给患者：对于排尿困难者，可训练其增加膀胱内压，克服出口阻力，并同时松弛外括约肌;对于急迫性尿失禁的患儿，可训练其抑制逼尿肌收缩;而压力性尿失禁则通过训练以增加膀胱出口阻力。4.并发症的治疗(1)尿路感染：是神经源性膀胱最常见的并发症，主要由于残余尿积聚或留置导尿造成。间歇性清洁导尿可明显降低尿路感染率，该方法不主张应用抗生素或化学杀菌剂作为预防用药，以防耐药菌产生，仅主张于有明显感染症状时用。(2)尿路结石：神经源性膀胱患者中尿潴留、尿路感染、组织碎片和上皮细胞脱落等为结石形成创造了有利条件。多见于膀胱结石，尤其在留置导尿的患者。一般根据结石情况对症处理。(3)膀胱输尿管反流：治疗的基本原则是保持膀胱排空和降低膀胱内压，如上述方法不能使反流消失，应考虑进行抗反流手术。(4)上尿路积水：引起输尿管和(或)肾盂积水的原因，主要是由于膀胱残余尿量增加，膀胱内压升高，影响膀胱输尿管连接部抗反流的正常机制。治疗上尿路积水的关键在于早期处理，通过导尿术等方法减少残余尿，降低膀胱内压力。5.手术治疗 手术治疗包括：降低膀胱出口阻力的手术，如神经根切断术、经尿道外括约肌(膀胱颈部)切开术等;增加膀胱出口阻力的手术，如膀胱颈悬吊术、特氟隆(Teflon)等生物材料注射手术、人工括约肌装置等;增加膀胱容量的手术，如自体或胃(肠)膀胱扩大成形术;增加膀胱逼尿肌收缩能力的手术，如电刺激治疗、单层肠浆肌层膀胱加强术等;其他如尿流改道以及并发症的治疗。(1)降低膀胱出口阻力的手术： 神经根切断术：因上运动神经元病变引起逼尿肌反射亢进或痉挛性膀胱，经骶神经阻滞试验，尿流动力学测定证实效果显著且保守治疗无效时，可考虑进行骶神经根切断术，切断骶髓反射弧使上运动神经元病变转变为下运动神经元病变，由此产生一无反射性膀胱，从而增加膀胱容量，降低膀胱内压力以减少对肾脏的威胁。有报道28例病人行骶神经根切断术后，25例转变为有一定容量的无反射性膀胱，23例能满意地排空膀胱，无需再用导尿管。然而阳萎和大便失禁是骶神经根切断术的常见并发症，上述报道中有85%的病人出现阳痿症状。近年采用选择性骶神经根切断术的报告中，结果较为满意且阳萎的发生率较低。在20世纪50～60年代单侧或双侧性阴部神经切断术也是治疗小儿尿路出口梗阻的一种常规手术，但因阳萎发生率较高，并可能出现术后会阴和肛门周围皮肤感觉丧失以及大便失禁，目前已少采用。 经尿道膀胱颈、尿道外括约肌切开术：Braasch和Thompson在1953年首次经尿道行膀胱颈切开术，以后这一手术为Emmett所提倡。手术切开部位主要为膀胱截石位5点、7点和(或)12点。对于无反射性膀胱，膀胱颈部不能适当开放但又无明显外括约肌痉挛者效果较好，可结合腹部用力或Credes法排尿而获得满意的排空效果。但该方法不适用于外括约肌痉挛或膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调的病人。由于目前尚无单纯作用于外括约肌的药物，经尿道外括约肌切开术常应用于因上运动神经元病变造成外括约肌痉挛或膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调的病例。术前尿流动力学评价十分重要：膀胱有足够容量，逼尿肌收缩较好，尿道压力显示括约肌压力等于或大于逼尿肌压力，或存在膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调时采用经尿道外括约肌切开术效果较好。该手术为一种不可逆的手术方法，如患者膀胱颈部功能不正常(无正常控制排尿能力)，尿失禁是其惟一结果，病人常需在术后使用集尿装置。在急性期病程和病情尚在发展变化阶段均不主张进行该手术。目前最常用的切口部位是：12，11和1，3点和9点。标准切口从近精阜下端起到尿道球部止，长约2.5～3cm，深度为必须切断该处的弹性纤维环、环行平滑肌和外括约肌组织。经尿道外括约肌切开术的并发症为切口出血、穿孔、尿外渗及尿路感染、尿道狭窄等，有作者认为12点切口是并发症最少、最安全的切口，而3点和9点切口出现阳萎的可能性较大。 Y-V膀胱颈成形术：应用于因慢性炎症或导管慢性刺激造成膀胱颈部纤维狭窄的神经源性膀胱病人，常与其他手术如纠正膀胱输尿管反流等同时进行，或对完全性尿失禁病人于本手术同时植入人工尿道括约肌。Y-V成形术一般能起到在保持尿不失禁的情况下改善膀胱排空的作用，虽可能损害近端括约肌机制，但较轻微。手术的基本原则是作下腹部正中切口，暴露膀胱颈部及后尿道，充盈膀胱后，在后尿道和膀胱颈交界处以上作Y形切口，其形作于膀胱壁上，长约2cm，形切口作于后尿道上，需切至深层，然后作形缝合。(2)增加膀胱出口阻力的手术： 膀胱颈悬吊术：多用于治疗膀胱出口阻力低且不伴逼尿肌不稳定的尿失禁患者。目前主要采用悬吊术(sling procedures)，利用机体各种组织片或合成替代物作膀胱颈悬吊术。Kurzrock等采用膀胱前壁带蒂肌瓣环绕膀胱颈部并将其悬吊于耻骨及筋膜的方法治疗膀胱出口阻力低且顺应性差的神经源性膀胱患儿，获得较好的治疗效果。 特氟隆(Teflon)等生物材料注射手术：1973年Politano报道应用特氟隆作为硬化剂，注射于膜部尿道治疗压力性尿失禁，治愈率达76%，引起各界注意。如今，尽管美国FDA未批准使用，内镜特氟隆注射疗法已用于漏尿压较低的神经源性尿失禁患儿的初次治疗，或通过手术不能完全控制的失禁病例。理想的内镜治疗应满足下列标准：内镜检查发现后尿道和膀胱颈可以进行黏膜下注射，而尿道必须容易导尿;如膀胱功能亢进且药物无法控制，逼尿肌不稳定、膀胱顺应性低以及逼尿肌括约肌失协调者不宜做内镜治疗。内镜注射疗法常采用经尿道操作，用Williams针穿过膀胱镜的操作道，女性在膀胱截石位3，6，9，12点;男性在5，7，12点(男性6点处不注射，以免伤及精阜和前列腺组织)位置穿入尿道括约肌段黏膜或括约肌，每一部位注射0.75～2.5ml的特氟隆，以隆起的黏膜完全闭合管腔为度。患儿术后需留置8～10Fr Foley导尿管，后再行数小时的间歇导尿以避免术后暂时性的尿潴留。除特氟隆外，戊二醛交联的牛胶原蛋白也是一种常用的生物注射材料，但它们可能引起特氟隆颗粒迁移至肺和脑实质、“特氟隆性肉芽肿”或胶原蛋白导致的急(慢)性免疫反应等并发症。 人工尿道括约肌：适用于神经源性尿失禁患者。严重逼尿肌反射亢进、膀胱顺应性差、合并严重的膀胱输尿管反流、尿道梗阻者不宜应用。其优点为不受性别限制、可有效关闭尿道并可随意开放尿道而不影响尿流、不影响尿路功能以及可更换等;其缺点为设计要求高、价格昂贵、手术要求绝对无菌、可能有尿道坏死或人工括约肌失灵等并发症。(3)增加膀胱容量的手术：目前应用的主要为胃(肠)膀胱扩大成形术。胃、肠膀胱扩大成形术的目的在于使患者膀胱有足够容量，减少排尿次数，增加尿量，并能使患者随意地进行排尿。膀胱容量小，且有尿潴留的患者作膀胱扩大术后，进行间歇性导尿的次数可大为减少。也可用于逼尿肌反射亢进的病人，但如患有逼尿肌括约肌不协调或膀胱出口梗阻者可能影响膀胱扩大术的效果。膀胱扩大术可选用胃、回肠、盲肠或乙状结肠作为材料，并可产生相应的并发症：残余尿;尿路感染;结石形成;电解质紊乱，多见于尿路梗阻患者;尿液酸度升高，产生尿痛等刺激症状，多见于胃膀胱扩大成形术;膀胱出口梗阻导致手术失败。上运动神经元病变常引起逼尿肌括约肌收缩不协调，不能产生正常排尿功能，故采用膀胱扩大术的同时，作Y-V成形术或括约肌切开术，以改善术后排尿功能;有黏膜恶变可能。自体膀胱扩大术可增加膀胱容量和顺应性，降低膀胱贮尿期压力，从而减少对上尿路的损害，对于因神经源性膀胱引起的膀胱顺应性差、容量小、膀胱压力高等情况尤为有效，而且与采用胃(肠)代膀胱手术以扩大膀胱容量相比，该手术具有创伤小，手术、住院时间短，无需进行特别的术前准备，不会出现术后代谢紊乱或尿路结石、感染等并发症，也不影响以后其他膀胱扩大手术方法的应用的优点，但其长期效果有待观察。(4)增加膀胱逼尿肌收缩能力的手术： 电刺激治疗：1954年McGuire在截瘫病人中首次试用了可植入性膀胱刺激装置，但效果不理想。由于装置失灵、电极移动造成效率减低、感染，电流扩散导致的临近部位肌肉痉挛、疼痛等缺点，使其使用受到限制。 单层肠浆肌层膀胱加强术：应用带血管神经蒂的肠段，去除肠黏膜，沿系膜对侧缘剪开，形成单层肠浆肌层，包绕缝合于膀胱表面，加强膀胱逼尿肌收缩能力，也可能促进逼尿肌神经的再分布，重新建立排尿反射。该手术的效果可能与膀胱逼尿肌的纤维瘢痕化程度有关。(5)其他：尿流改道常作为最后保护和挽救肾功能的重要措施之一，极少用于神经源性膀胱的最初治疗。主要适用于尿路感染和尿道梗阻持续存在，药物或外科治疗无法解决者;膀胱功能完全丧失，无力排空或出现完全性尿失禁者;膀胱失代偿导致上尿路积水者。尿流改道方法繁多，以膀胱为界可分成三大类： 膀胱以下：导尿术、会阴尿道造瘘术。 膀胱部位：耻骨上膀胱造瘘术、膀胱皮肤造瘘术。 膀胱以上：输尿管皮肤造瘘术、输尿管乙状结肠吻合术、输尿管肠吻合造瘘术、肾造瘘术等。选择合适的尿流改道手术，应首先考虑肾功能情况，其次是手术部位(膀胱、输尿管、肾脏)、转流道(应用导管、肠段、尿路本身器官)、暂时或永久改道等手术方面的选择。神经源性膀胱患者采用膀胱以上的尿流改道手术并不多见，并且由于间歇性导尿的广泛应用，永久性尿流改道多用于对尿失禁的控制。(二)预后如反复慢性尿路感染，或合并上尿路损害及感染，常致肾功能不全而至高血压、贫血等，而影响小儿生长发育，终至肾功能衰竭，或死于严重感染。