问题：骨质软化症与佝偻病的西医治疗
回答：(一)治疗药物治疗：寻找病因，针对病因进行治疗，如分别给予维生素D及衍生物、降钙素、磷酸盐等。部分患者因遗传因素所致的佝偻病和骨质软化症目前尚无有效的治疗手段。对于营养性维生素D缺乏佝偻病和骨软化症，通常小量到中等剂量的维生素D治疗就可以治愈。除病因治疗外，主要是补充维生素和钙剂。1.维生素D 目前常用的维生素D制剂有鱼肝油、浓缩鱼肝油、维生素D2和D3及一些维生素D活性代谢物和维生素D衍生物，如25-(OH)D3、1-(OH)D3、1，25-(0H)2D3、双氢速甾醇(DHT)。一般用母体维生素D制剂，即维生素D2或D3就足以有效，二者疗效相同。轻症可用鱼肝油或浓缩鱼肝油，较重的病人需直接肌注维生素D2或D3。除非病人有严重佝偻病和骨质软化症或伴有严重低血钙，用活性维生素D约可较母体维生素D提前一个月见效。但双氢速甾醇治疗本病疗效较差，该药有类似PTH。作用，治疗甲旁低疗效更优。对于不同类型、不同年龄佝偻病和骨质软化症的治疗及预防所用维生素D量(表3)。(1)维生素D代谢缺陷肝脏25-(OH)D3生成减少：这一类佝偻病和骨软化症要积极治疗原发病，另外每天给中等剂量的维生素D或口服25-(OH)D3就可治愈。但在原发性胆汁性肝硬化病人，显示有慢性维生素D耗尽，短期的维生素D无效，而需要较长时间的维生素D治疗。肝病患者用25-(OH)D3治疗更优，因它不用在肝脏羟化，易溶于水可更好地被吸收，较维生素D2或D3吸收时依赖胆盐更少。剂量：轻度者可从50μg/d开始，严重者1130～200μg/d口服，最高可用到300μg/d。预防每天口服20μg。早产儿维生素D需求比足月婴儿增加3～6倍，故治疗的维生素D剂量比推荐给正常儿童的剂量要大，每天4000U。(2)遗传性维生素D依赖性佝偻病：用一般剂量的维生素D和25-(0H)D3治疗无效，只有给大剂量维生素D(即一般治疗量的数倍到数十倍)症状才能减轻，而给生理剂量的阿法骨化醇，比母体维生素D剂量小100倍即可有效。但需终身用药，一旦中断服用，表现可再次出现，故称维生素D依赖性佝偻病。疾病活动期需给母体维生素D4万～8万U/d或25-(0H)D375～150μg/d，维持量维生素D20万U/周或25-(OH)D350～70μg/d。如用1，25-(0H)2D3可给1.5～2.5μg/d，维持量0.75～1μg/d，也可用l-(OH)D3 2～4μg/d。(3)慢性肾脏疾患所致佝偻病和骨质软化症(肾性骨病)：处理时首先要积极治疗原发病，纠正代谢性酸中毒。肾功能不全者应早期给予磷结合剂氢氧化铝凝胶，抑制高血磷，可预防和延缓肾性骨病的发生，也可使软组织钙化减少。给予普通的维生素D制剂疗效不好，应优选阿法骨化醇0.25～2μg/d，也可用1-(OH)D31～3μg/d，无条件时，给普通维生素D，则需大剂量使用。(4)甲状旁腺功能减退及假性甲状旁腺功能减退：如用母体维生素D，需大剂量，1万～40万U/d不等，应定期复查血、尿钙。注意常有血钙未完全达到正常就可出现高尿钙的情况，出现这种情况应及时减量，以防过高的尿钙导致泌尿系统结石和肾钙化，噻嗪类衍生物可减少尿钙丢失。双氢速甾醇(DHT)因有类似PTH作用，用于本病治疗疗效明显，其油剂(又称ATl0)每天1～3ml，好转后改为0.5～1ml/d维持。也可用1-(0H)D32～4μg/d，或1，25-(OH)2D30.5～2.5μg/d，在服用上述维生素D制剂的同时需补充钙剂，并注意降低血磷，可用氢氧化铝凝胶。(5)遗传性维生素D抵抗性佝偻病：治疗依照具体情况而定。还有一定敏感性时，用比维生素D依赖性佝偻病型更大剂量的维生素D。有报道用极高剂量的母体维生素D 280万U/d或25-(OH)D35mg/d可能治愈某些病人，使骨病变和生物学指标正常。更严重的最好用高剂量的活性维生素D，l，25-(OH)2D317μg/d,治疗中允许病人保持较高浓度的1，25-(OH)2D3。病人对任何形式、任何剂量维生素D无血钙反应，就需要给予高剂量口服或静脉钙剂。可每天或隔天一次静脉滴注元素钙500～1000mg加入500～1000ml等渗溶液中，滴注持续12h。最大剂量的元素钙有用到5g/d的报道，本病也有少数患者可自发性缓解。(6)骨矿化部位的矿物质缺乏的钙缺乏综合征、慢性低磷血症：治疗应包括：应根据不同病因进行治疗。最基础治疗是补充磷，一般分～6次给予，婴儿0.75g/d，儿童1.5～2g/d，成人可用到3～4g/d。补充磷可影响肠钙吸收，故应加强钙剂补充，一般给元素钙0.5～1g/d。要给予大剂量的维生素D2或D3 1万～40万U/d或1，25-(OH)2D3 1～4μg/d及1-(0H)D3 2～8μg/d，并注意个体差异，定期监测血尿钙、磷。(7)骨矿化部位的矿物质缺乏的X连锁家族性低磷血症：治疗包括：大剂量维生素D治疗，可给维生素D，或D3 5万～15万U/d，但最好用活性维生素D，1，25-(OH)2D3从0.5～1μg/d开始逐渐增量，或1-(0H)D3 2～4μg/d。单纯服用维生素D常疗效不佳。虽然较大量阿法骨化醇有可能使骨病变好转，但可引起高血钙、高尿钙，而且低磷血症可能持续存在。而维生素D、磷制剂联合治疗既减少维生素D用量，又能避免因单纯使用磷酸盐使血钙降低而继发甲旁亢，加重骨病变。每天可给予元素磷1～4g，分4次口服，至少使血磷维持在1mmol/L(3.1mg/dl)左右，空腹血磷达到完全正常不太可能。有作者建议用维生素D、钙、磷同时治疗，可减少维生素D用量，又建议小剂量磷口服(1～2g/d)，因大剂量磷有时不易耐受可致腹泻、胃炎和降低血钙。(8)肾小管的损害：严重的肾小管损害导致佝偻病和骨软化症，治疗包括：有酸中毒者，最重要的是纠正酸中毒，可服用碳酸氢钠，儿童1～5g/d，成人为5～10g/d。有高氯酸血症则首选用枸橼酸溶液治疗，成分为枸橼酸钠98g、枸橼酸140g加水至l000ml。成人口服50～100ml/d，儿童为1～3ml/(kg.d)。该液每毫升含钠1mmol。如病人同时有低钾，可用复方枸橼酸溶液：枸橼酸钾100g、枸橼酸钠100g加水至1000ml，每毫升含钾、钠各1mmol，含HCO3-2mmol，每天60ml，分3次口服。碱剂常需终身服用。如有低血钙，在口服碱性制剂前应及时补充钙剂，给予元素钙1g/d。肾小管酸中毒者在纠正酸中毒后，骨病变仍无明显改善或痊愈，可给维生素D 1000～50000U/d。已有肾钙化、肾结石者不宜服用钙剂及维生素D。范可尼综合征者需较大量维生素D，儿童4000～10000U/d，成人2万～20万U/d或首选1，25-(0H)2D3 0.25～1g/d，也可用1-(0H)2D3。注意定期复查血、尿钙，特别是尿钙，避免高尿钙进一步导致肾功能损害。低血磷明显者加服中性磷溶液，骨病一旦纠正可停用维生素D。(9)镁缺乏综合征：佝偻病骨软化伴有明显低镁血症，用维生素D、钙剂治疗不佳者，应及时补充镁剂。轻中度低血镁可给予口服补镁，葡萄糖酸镁10ml(含元素镁58.6mg)，3次/d;或10%～25%硫酸镁10～20ml，1～3次/d，根据病人的耐受量，如不出现胃部症状、腹泻，则给予维持。重度低血镁可给肌注或静脉点滴镁剂60～100mg/d，分3次给予，3～4天后减量;也可用2%硫酸镁500ml静脉点滴，4～6h以上滴完。(10)磷酸酶过少症还没有满意的治疗方法：有报告大剂量口服中性磷溶液每天1.25～3.0g有一定疗效，X线示骨钙化有改善，血磷仅轻度升高。近年有人报告用氟化钠药物(氟离子40mg/d)可使血碱性磷酸酶增加，骨质病变有一定程度好转。(11)低转换性骨软化症治疗包括：去除铝来源;静脉滴注去铁胺，以螯合铝并能去除组织内铝，剂量每周1～2g，持续数月。(12)干骺端软骨发育不良 卧床休息一段时间后，可有自发治愈的倾向。用维生素D治疗无效，应注意与维生素D缺乏和维生素D代谢缺陷性佝偻病区别，以免大剂量维生素D治疗，导致维生素D中毒。2.钙剂 营养性维生素D缺乏的治疗除补充维生素D外，也应同时给一定的钙剂治疗。一是因为不少患者在维生素D吸收不良同时伴有钙的吸收障碍，补充维生素D虽可促进肠钙吸收，但普通饮食一时难以提供多量的钙离子。二是因为维生素D治疗促进大量钙离子进入骨，导致血钙更低，及时补充钙剂可预防手足搐搦的发生。目前国内钙制剂很多，需强调的是，不管使用何种钙剂，均应以补充元素钙的量为准。佝偻病患儿应补元素钙50mg/(kg.d)，成人一般至少补元素钙1～1.5g/d。低血钙明显而无胃肠疾患者，可短期给含钙量高、能产生更多离子钙的食物，也可用10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静推或静滴。3.其他 天然日光浴和人工紫外线照射(波长240～315nm)疗法也是治疗佝偻病和骨质软化症简便和经济的方法。4.注意事项 治疗中应注意以下几点：应密切观察给药后症状、生化指标和骨X线的改变。有效时治疗后数天就可表现肌力增加，骨痛减轻，7～10天血钙、磷上升和AKP下降，2～3周可有骨X线的改善，如没有这些变化应考虑诊断的正确性或还存在着其他因素，骨骼修复常需2～4个月。在用药最初几天，可有短暂的血钙、尿钙降低和AKP升高。这并不标志治疗无效，而是维生素D促进钙离子进入骨中，加强了钙化作用的结果。补以充足的钙可使血钙较快恢复和预防手足搐搦的发生。因维生素D2或D3可在体内脂肪贮存，所以在给药不合作或不适宜的情况下，可间断肌注维生素D 20～40U，一般1～2次，至少间隔一个月给就够了。因个体敏感性不同，这种给药方法还有高血钙危险性。新生儿、婴儿因没有较多的脂肪贮存，不宜用这种治疗方法。对于有急性手足搐搦症状患者可用阿法骨化醇，但不推荐做维持治疗。阿法骨化醇半衰期很短，不能在体内贮存，也不能调节刺激体内维生素D代谢内源性产物的产生。应强调不管用何种维生素D制剂，均应定期检查血、尿钙情况。母体维生素D在体内蓄积时问较长，通常停药3～6个月作用才完全消失。持续大量使用，如每天超过2万U，时间超过一个月，就有可能引起维生素D中毒。1-(0H)D3或1，25-(OH)2D3虽半衰期短，但作用强，升高血钙快。开始大剂量治疗至少应每周查1次，长期治疗至少1个月应检查1次。24h尿钙排泄男性大于300mg、女性大于250mg就为高钙尿症，它常先于高钙血症发生，是维生素D过量的最早表现。