问题：溃疡性结肠炎性关节炎的并发症
回答：1.局部并发症(1)大量便血：便血是溃疡性结肠炎的常见症状之一。大量便血是指在短时间内肠道大量出血，伴有脉搏增快、血压下降和血红蛋白降低，需要输血治疗来缓解病情者。便血量的多少有时虽然难以确切估计，但却是评估病情轻重的指标。在有发热、心动过速、血容量下降时，血细胞比容不能反映贫血程度。引起出血的原因，主要由于溃疡累及血管，此外低凝血酶原血症也是一个重要原因。国外有人统计因出血而行结肠切除的58例中，有37例呈低凝血酶原血症。文献报告，大量出血的发生率小于5%(1.1%～4.0%)，多见于重症病例，继发于溃疡性结肠炎后的下消化道大出血国内并非罕见。出血后可导致重度贫血。急性出血患者中50%合并有中毒性巨结肠。因此，当溃疡性结肠炎出现大出血时，也应考虑存在中毒性巨结肠的可能性。一般经积极强化内科治疗，可以止血，危及生命者需急诊外科手术。(2)中毒性巨结肠：中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的一个严重并发症，多发生在重型、暴发型、全结肠炎的患者。据报告，国外发生率为1.6%～13.0%;国内则少见，有报告为2.6%。其死亡率可高达11%～50%。这是由于严重的炎症波及结肠肌层及肌间神经丛，破坏了正常肠道的神经与肌肉调节机制，以致肠壁张力低下，呈节段麻痹，肠内容物和气体大量积聚，从而引起急性结肠扩张，肠壁变薄。各种促使肠腔内压升高或肠肌张力降低的因素均可致结肠扩张。多累及乙状结肠和横结肠，因卧位时横结肠的位置靠前，气体容易积聚之故。结肠扩张，肠壁压力增加，细菌和肠内容物经溃疡进入肠壁和血流，造成菌血症和脓毒血症，也可使结肠进一步扩张。脉管炎、肠肌丛或黏膜下丛的受累可能是扩张不可逆的原因。有些药物如抗胆碱能药(阿托品等)或鸦片类药物，能降低肠肌张力、抑制肠运动，可诱发或加重中毒性结肠扩张，故应慎用。止泻剂(如复方苯乙哌啶)及肠道准备时使用泻剂都可能诱发。钡灌肠(与灌肠前的准备)或结肠镜检查时，注气和导管操作均可干扰血运或造成创伤，所以重型患者不应该做上述检查。低血钾也是常见的诱因。但也可能是自发性发病。中毒性巨结肠的其他病因包括感染，病原菌有空肠弯曲菌、志贺菌、沙门菌以及梭状芽孢杆菌。临床表现取决于发生的速度、结肠扩张程度、中毒的程度及穿孔的存在与否等。患者常有不同程度脱水、发热、心动过速、贫血、白细胞增高、甚至休克。原有的腹泻、便血、腹痛症状有时反而减轻。电解质紊乱、贫血、低蛋白血症及中毒性神经精神症状等可不同程度存在。严重的腹泻，每天大便次数多达10次以上。病情迅速恶化，中毒症状明显，伴有腹胀，压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。腹部膨胀明显，特别是当横结肠扩张时常有上腹膨胀，上腹部平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等，横结肠直径达5～6cm以上。易并发肠穿孔并引发急性弥漫性腹膜炎。中毒性巨结肠的临床诊断标准，需符合以下几点：腹部平片示结肠明显扩张，横径超过5～6cm。下列表现中至少有3种：A.体温&gt;38.6;B.心率&gt;120次/分;C.白细胞明显增高;D.贫血。以下中毒症状中必须有一种：A.意识障碍;B.血压降低;C.脱水和(或)电解质紊乱。对病程短的初次就诊者，应做直肠镜检观察局部有无溃疡性结肠炎征象。直肠以上的检查有一定的危险，应予避免。糖皮质类固醇激素使用时可能掩盖结肠扩张的症状使诊断被忽略。应注意选择手术时机，延迟手术可能提高病死率。本并发症预后较差。(3)肠穿孔：多为中毒性结肠扩张的严重并发症，由于其快速扩张，肠壁变薄，血循环障碍，缺血坏死而致急性肠穿孔，也可见于重型患者，发生率国外报告约2.5%～3.5%，多发生于左半结肠，引起弥漫性腹膜炎。无巨结肠的游离穿孔极其少见。重症者休克、腹膜炎及败血症为其主要死因。应用皮质激素是诱发该并发症的一个重要因素，同时，由于皮质类固醇激素的使用，常使临床症状不典型，X线腹部平片检查才发现膈下游离气体。因此，应予特别警惕。(4)息肉：本病的息肉并发率为10%～40%，称这种息肉为假性息肉。所谓假息肉是由于晚期有大量的、新生的肉芽组织增生，正常黏膜组织水肿，致使正常黏膜表面突起而形成息肉，这种息肉在病理上是一种炎性息肉。Dikes与Caunsell进一步分为黏膜下垂型、炎性息肉型、腺瘤样息肉型。以炎性息肉型居多，多见于长期溃疡性结肠炎患者，部位与炎症范围有关，息肉好发部位在直肠，也有人认为降结肠及乙状结肠最多见，向上依次减少，部分可随结肠炎症而消失。腺瘤性息肉有的可由炎性息肉转变而来，有的直接源于正常黏膜，也是多见于长期溃疡性结肠炎患者，发生率较一般人群高3～5倍。一般都伴不同程度异型增生，如属轻度异型增生，可按常规1年左右肠镜复查;中度异型增生视为癌前病变，予以随访;如属重度异型增生，经再度检查证实，则主张手术摘除。一旦查见腺瘤，应特别注视全结肠检查，观察有否多发性腺瘤及伴随的癌肿存在。由于电凝摘除的普及，凡有可能摘除者，均可经结肠镜摘除，以除后患，因为癌变主要来自腺瘤型息肉。息肉转归可主要有：部分随炎症的痊愈而消失;随溃疡的形成而破坏;长期存留;癌变。(5)癌变：目前已公认溃疡性结肠炎并发结、直肠癌的机会，要比同年龄和同性别组的一般人群为高。原因至今仍不太清楚，黏膜内在的缺陷或来自长期慢性炎症的结果，可能是最重要的诱因，而环境、营养以及遗传可能同样是重要的因素。从分子生物学角度来看，溃疡性结肠炎向结肠癌演变过程，是结肠上皮细胞中癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程。一般认为，癌变趋势和病程长短及结肠炎解剖范围有关。病程15～20年后，癌变的危险性大约每年增加1%，全结肠炎患者及病期超过10年者，发生结肠癌的危险性比普通人群高10～20倍，西方国家报告结、直肠癌的并发率为3%～5%，有的高达10%。癌变多见于病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。慢性持续性并发结肠癌多见，发作的年龄也曾被认为是重要的因素。但近几年来的研究表明，这些因素可能不增加发生结肠癌的危险性。Deroede报告儿童病史在10年以上者，此后10年中有20%发生癌变。儿童患者一般多为全结肠受累，而成年患者多位于远端结肠。无论儿童还是成人，可能发生结肠癌的危险性相同。在假息肉基础上也可发生癌变，主要来自腺瘤样息肉型。但有的病人在其结肠癌变部位并没有息肉。溃疡性结肠炎患者发生结肠癌多在病变静止期。由于易将出血或腹泻视为结肠炎复发，溃疡性结肠炎和结肠直肠癌的临床症状相重叠，因此明确癌肿诊断时多已为晚期。溃疡性结肠炎基础上发生的肿瘤可以呈一种息肉、结节或斑样的外观，可能呈扁平状，且体积小，即使有经验的内镜与放射科医生也往往不易诊断出来。溃疡性结肠炎发生肠腔狭窄少见，但可以合并肿瘤的浸润。活动性溃疡性结肠炎的临床症状，有时和溃疡直肠癌临床症状相重叠，结果推迟了对患者癌症的诊断。有的报道在剖腹探查期间，这些病例中60%以上已有淋巴结和远处癌肿的转移。因此，早期诊断是很重要的。溃疡性结肠炎时发生的结肠直肠癌，比无结肠炎时发生的结肠癌预后更差，恶性程度也较高，有以下几方面特点：多为分泌黏液的癌;多为原发癌;可均匀地见于结肠任何肠段，溃疡性结肠炎并发直肠或乙状结肠癌者仅为1/4左右，而普通结肠癌70%～80%发生于直肠、乙状结肠;肉眼形态进展癌多为弥漫浸润癌;早期癌多呈粗大颗粒，低乳头状不规则隆起，甚或是不平坦的。溃疡性结肠炎如出现不典型增生，尤其是重度不典型增生，应视为癌前期病变。而且组织学上肯定为不典型增生者，50%可同时合并有结肠癌。1983年由10位病理学专家组成的炎症性肠病形态学研究组，提出了对不典型增生的分类评价和标准，将其分为阴性、不明确性或阳性。对不明确的不典型增生再进一步分类(可能阴性或可能是阳性)，同时对不典型增生阳性分轻度和重度。无法确定从重度不典型增生发展到癌症，究竟需要多少时间。但不典型增生的发展过程可能是相当缓慢的;在一定时间内，病变可以是相对稳定的，有时甚至有自行消退的倾向;这种病理改变并不是不可逆转的。在炎症性肠病时，其溃疡边缘上皮与炎性息肉出现化生与不典型增生是癌前状态，其严重程度与癌危险性有关。对有广泛结肠炎，病程持续超过10年以上，或左侧结肠炎持续活动超过20年的患者，应每年进行内镜检查，如所见黏膜正常，则每块活检相隔10cm，当发现可疑性病变，例如黏膜隆起、溃疡斑块等，应追加活检，并作细胞涂片组织学检查。由于癌症具有浸润的特点，对黏膜下肿瘤有时内镜检查可能失败。发现各种等级的确定性发育异常是结肠切除的指征。溃疡性结肠炎癌变特点归纳如下：发病年龄比一般人群早。常平均地分布于结肠各部位，但具有近端分布较多的倾向，仅约1/4发生于直肠、乙状结肠，而且可为多中心性。病理类型以胶样癌、低分化癌较多，呈浸润型，如皮革状肠增厚，所致狭窄与良性者不易区分，较一般结肠癌恶性程度高，预后差。因此，病程10年以上，慢性反复发作，尤其慢性持续型患者，如有腹痛加重、出血、贫血及低蛋白血症等，应注意癌变可能，及时、定期的结肠镜或钡灌检查仍为最有价值的检查。镜检时多处活检，寻找癌灶或癌前病灶，对诊断甚有裨益。Riddell曾提出各种异型增生的处理方案，由于判断困难，使其推广受限，至今多数作者仍沿用Morson异型增生分级方案。(6)肠狭窄：在一部分进行钡灌肠检查或结肠镜检查的患者中，可能见有结肠狭窄。发生率为6%～10%，多发生在病变广泛、病程持续、长达5～25年的患者，部位多见于左半结肠、乙状结肠或直肠。造成狭窄的原因，常常并不是由于纤维组织增生，而是由于炎性息肉形成，黏膜肌层增厚，阻塞肠腔所致。临床上一般没有症状，腹绞痛可能为重要征兆，严重时可引起部分肠阻塞。在溃疡性结肠炎出现肠狭窄时，要警惕肿瘤，鉴别其良、恶性。明显的结肠狭窄偶尔也可由于结肠痉挛引起，静脉注射胰高血糖素后缩窄消失。结肠镜检查有时很难依靠活检与细胞学检查排除深部的浸润性癌。如果对结肠癌的诊断有任何怀疑时，应考虑结肠切除术的可能性。若能排除肿瘤则用水囊扩张可消除狭窄，而无需手术;若不能排除则需手术切除。有时，在炎性活动阶段的狭窄可由肠管痉挛所致，随炎症控制而减轻。(7)直肠及肛周病变：溃疡性结肠炎的局部并发症包括痔、肛裂、肛周或坐骨肛门窝脓肿、直肠阴道瘘和直肠脱垂等。在腹泻严重的患者中，这些并发症最易发生。肛门裂在结肠炎症得到控制时，可得到改善。直肠周围脓肿及直肠瘘管则在作脓肿切开引流或瘘管开窗后才能得到愈合。痔占10%的患者，直肠脱垂常伴随溃疡性结肠炎活动期长期腹泻的病例。全结肠炎者较多，与腹泻严重程度有关。肛周病变见于约20%以下患者，如肛瘘、肛周脓肿，远不如克罗恩病常见。脓肿常需保守的外科治疗，如引流，重症病例有时需全结肠切除。2.全身并发症(1)肝脏病变：15%的溃疡性结肠炎有不同程度肝功能异常，但仅有2%～5%的患者有病变。胆管周围炎占肝胆病变50%～70%，实为门脉区淋巴细胞性炎症，多数肝功能正常，而活检时胆管周围显示炎症，可反复发作胆汁淤滞，少数有上升性胆管炎表现。原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholanagitis，PSC)是由于肝内外胆管炎性纤维化和硬化性损害，引起胆管阻塞及反复炎症发作，表现有胆汁淤滞性黄疸及瘙痒、上腹痛、肝脾大等。约有10%溃疡性结肠炎并发PSC，有50%～70%PSC患者有炎症性肠病，部分患者先有PSC后发现炎症性肠病，增加了诊断的困难。枯枝状的胆管分支可行ERCP确定，皮质激素应用可抑制炎症，抗生素应用可治疗逆行感染。少数可并发胆汁性肝硬化及胆管癌。(2)关节炎：溃疡性结肠炎并发关节炎率为11.5%左右，其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以大关节受累较多见，且常为单个关节病变。关节肿胀、滑膜积液，而骨关节无损害。无风湿病血清学方面的改变，且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在。(3)皮肤损害：结节性红斑多见于结肠炎急性期，发生率为4.7%～6.2%。可同时有关节炎，女性多见。坏疽性脓皮病国内尚未见报道。口腔黏膜顽固性溃疡亦不少见，有时为鹅口疮，治疗效果不佳。(4)眼病：有虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、角膜溃疡等。以前者最多，见于5%～10%的患者，溃疡性结肠炎较克罗恩病多见。多伴有严重结肠炎、关节炎、皮肤病变、口腔阿弗他溃疡等，亦随结肠炎控制而消失。虹膜炎可威胁患者视力。(5)血栓栓塞性并发症：约占5%病例，可发生于腹腔、肺部、脑内等全身各处，或表现为游走性血栓性静脉炎，女性多见，且多与疾病活动性有关。可能因溃疡性结肠炎形成一种高凝状态，血小板及、、等因子增多所致，结肠切除后可自行消失。重症者可由于DIC并发所致。血管炎尚可导致多个脏器缺血性梗死。此外，溃疡性结肠炎可出现高凝状态，合并有血栓形成和血栓栓塞，也可有血小板增多、动脉炎。(6)生长迟滞：约见于15%以上的溃疡性结肠炎。患者矮小、消瘦，青春期患者第二性征缺乏，主要与营养不良、疾病消耗等因素有关。(7)小肠炎：并发小肠炎的病变主要在回肠远端，表现为脐周或右下腹痛，水样便及脂肪便，使患者全身衰竭进度加速。(8)药物治疗本身带来的并发症：如硫唑嘌呤、巯嘌呤抑制骨髓，造成血小板减少症，偶可引起药物性胰腺炎;柳氮磺吡啶并发急性胰腺炎等;皮质激素并发败血症、消化性溃疡、糖尿病以及白内障等，也应引起重视。3.老年人迟发溃疡性结肠炎患者并发中毒性巨结肠的发生率比老年人早发溃疡性结肠炎者高;肿瘤的发生率与病程有关，病程越长，并发肿瘤的危险性越高。4.生长和性发育推迟是小儿炎症性肠病的又一临床特征。许多研究表明小儿溃疡性结肠炎中6%～8%患者有生长和性发育推迟现象，常见缺铁性贫血，口腔Aphtoid溃疡也是炎症性肠病常见的皮肤黏膜病变。病变常常呈多发性，在疾病的活动期加重，反复发作。大约6%患儿，可发生肾钙化。此外肾脏并发症包括输尿管积水、肾盂积水、或Crohn病性肾盂肾炎，原因可能由于炎症包块压迫输尿管或肠-膀胱瘘所致。罕见的肾功能不全可继发于淀粉样变。国外报道大约有4%患儿出现肝脏和胆管系统病变，可发生硬化性胆管炎，除溃疡性结肠炎患儿外，在结肠明显症状出现之前，几乎大多数已存在有肝脏并发症。