问题：老年人肾病综合征的西医治疗
回答：(一)治疗1.常规治疗(1)一般处理：肾病综合征时应以卧床休息为主，卧床可增加肾血流量、尿量增加，预防交叉感染。但也应适当床旁活动，避免肢体血栓形成。当症状有所改善后，可适当增加活动。这样有利于降低血脂，减少合并症。但如有尿蛋白增加需减少活动。饮食治疗，应进易消化、吸收的清谈半流饮食。因肾病综合征病人水肿时常伴有消化道黏膜水肿，消化功能受影响，在饮食成分中应注意。A.钠盐和蛋白质的摄入：如水肿明显时应低盐饮食，每天摄取食盐2～3g，不要食腌制的食品，尽量少用味精及食碱。对蛋白质的摄入。按每天约1.0g/kg加上尿中丢失蛋白质量摄取。这样即补充了丢失的蛋白质，还能使病人的肝脏去合成蛋白质能力增强的状态下，增加蛋白质的合成。B.脂肪的摄入：肾病综合征的病人一般常有高脂血症，所以摄入的饮食应少含脂肪酸，富含多聚不饱和脂肪酸(红花油、芝麻油、玉米油和鱼油)，和含胆固醇较低的素食，燕麦、米糠有利于降脂。(2)对症治疗：水肿的治疗：除限钠摄入和卧床休息外，可适当应用利尿剂。A.渗透性利尿：静脉注射高涨葡萄糖和果糖或静脉滴注肾小管不能回收的外源性物质，如低分子右旋糖酐和甘露醇。机制是使更多的溶质和水分到达肾小管，使肾小管内渗透压升高，达到增加尿量的目的。但是尿量不足400ml/d时应慎用，以免引起渗透性肾病，导致急性肾功衰竭。B.抑制电解质的重吸收：主要是抑制钠、钾离子在肾小管的回吸收。如噻嗪类利尿剂，常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25～50mg，2～3次/d，对多数患者有利尿作用。呋塞米(速尿)等强利尿药口服、肌内、静脉注射，利尿效果更好。用此类药物注意低血压。C.抗醛固酮类药物：醛固酮增多是肾病水肿的一个因素。故可用螺内酯(安体舒通)抑制醛固酮利尿。D.血浆制品：严重的低蛋白血症患者，致体位性低血压和低血容量而产生的难治性水肿、少尿，应用人体白蛋白或血浆，能暂时增加血容量和渗透压，有很好的利尿效果。特别于输液结束时给予襻利尿剂如呋塞米(速尿)更能增强利尿效果。值得提出的是，不能将血浆制品作为营养品及利尿剂使用，因在输入后24～48h内即全部由尿液排出。而且还增加肾脏负担，降低类固醇的疗效。输入人血白蛋白过多还可引起肾小管上皮细胞损伤导致“蛋白质超负荷肾病”。特别是老年人或心功能不全者，输入过快，过多的人血白蛋白，可能有导致左心衰竭的潜在危险。高脂血症的治疗：以往对降脂治疗重视不够，近年来认识到，高脂血症使血液黏稠度增加。易形成血栓，加速冠心病发生。同时高脂血症能刺激肾小球系膜细胞增生，促进肾小球硬化。因此，除饮食注意外，降脂药有重要意义。降脂治疗有以下药物：A.羟甲基二酸单酰辅酶A(HMG-GoA)还原酶抑制剂：主要是阻断肝脏合成胆固醇。这类药包括洛伐他汀，20～80mg/d。配合饮食治疗，可以增强该药的疗效。根据近6年的应用结果，认为上述药物是比较合理、安全的一类药物。此类药与胆酸结合剂可以联合使用。但不能与贝特类药物并用，否则将引起严重的横纹肌溶解症。B.胆酸结合树脂：降胆固醇，对降三酰甘油无效，一般不单独使用，如考来烯胺(消胆胺)。C.用双滤器血浆置换清除血浆中高血脂，有助于治疗“激素抵抗型”肾病综合征，降低蛋白质。(3)肾病综合征时并发症的处理：感染：肾病综合征易发生感染，特别是对于老年人患者可以采取预防措施，如肺炎球菌疫苗及注射高免疫血清球蛋白但预防用应在肾病缓解期进行，看法不统一。一旦发生感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗菌药物治疗。急性肾功能衰竭：特发性急性肾衰治疗。A.积极治疗基础病。B.血液透析，减轻组织及肾间质水肿，帮助度过少尿或无尿难关。C.应用髓襻利尿剂，有效者积极给予。D.碳酸氢钠、碱化尿液，以减少管型形成。血栓形成：抗凝治疗，可阻止血栓扩展，方法：肝素25mg，静滴或皮下注，1次/4～6h。长期抗凝时，用双嘧达莫(潘生丁)，300～600mg/d，或阿司匹林40～80mg/d，还可以用尿激酶或链激酶。注意防止出血，应密切观察。2.糖皮质激素细胞霉类药物(1)糖皮质激素：此类药物的抗免疫及抗炎症作用如下：对单核巨噬细胞及T淋巴细胞的抑制效应要比对B淋巴细胞作用强。较大剂量时抑制B细胞产生抗体，并促进抗体的分解代谢，从而抑制抗原、抗体反应。小剂量即可抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代谢，从而抑制磷脂酶的活性，减轻炎症反应;同时，此类药物通过抗醛固酮及抗利尿激素的作用而有利尿的功效。我们目前常用的激素口服的有泼尼松(强的松片)、泼尼松龙(强的松龙片)、曲安西龙(阿塞松片)等，静脉点滴的有甲泼尼龙(甲基强的松龙)。要提高糖皮质激素的疗效，减少副作用，临床上应注意：A. 泼尼松(强的松)的用法：起始用量要足泼尼松(强的松)40～60mg/d共服6～8周，效果不明显可延长至12周。减药速度要缓慢，一般有效病例，每2～3周减去原用量的5%～10%，当减至每天20mg左右时容易反跳，宜谨慎观察;维持时间要长久，每天5～10mg或隔天10～20mg维持6个月或更久。B. 甲泼尼龙(甲基强的松龙)的冲击治疗：难治性肾病综合征、狼疮性肾炎、急进性肾炎，是冲击治疗的适应证。用药方法：甲泼尼龙(甲基强的松龙)0.5～1.0g溶于5%葡萄糖液中，静脉滴注，每天或隔天1次，3天为1个疗程，1周后开始第2个疗程，一般不超过3个疗程，注意感染、水钠潴留、高血糖、心脏等严重并发症。老年人肾病综合征患者在使用该类药物时更宜慎重，因为更易出现药物副作用。应根据病因及病理类型选择应用，并尽量个体化，老年人用类固醇激素常发生白内障及其他并发症，如肺栓塞、脑血管病、溃疡穿孔等，骨病也时有发生，患精神病的危险也增加，据Bolton的经验，隔天顿服泼尼松(强的松)能降低并发症的发生率，还推荐老年人泼尼松(强的松)的剂量应减少一般剂量的25%。(2)细胞毒类药物(免疫抑制剂)：此类药单独用于治疗肾病综合征疗效不如糖皮质激素，但与糖皮质激素合用治疗难治性，肾病综合征可有辅助作用，常用药物有环磷酰胺、氮芥(盐酸氮芥)。环磷酰胺(CTX)适应证：复发的肾病综合征、难治性肾炎、狼疮性肾炎，用法，用量100～150mg，分～3次服用，或200mg静脉隔天注射，总量6～8g。副作用：胃肠反应、骨髓抑制、肝损害、脱发、出血性膀胱炎，还可出现性腺抑制(尤其男性)。大量用环磷酰胺(CTX)远期副作用可能引起膀胱纤维化，甚至发生肿瘤，故用药期间应定期复查血常规、肝功能，每周或每2周1次。氮芥：1949年开始用于肾病综合征，有效率20%～30%，适应证与环磷酰胺(CTX)相同。用法，第1次为1mg，隔天注射1次，每次加1mg直到5mg，然后按每周2次注射，积累量为1.5～2mg/kg。副作用：除胃肠道反应、静脉炎以外，尚有骨髓抑制，而肝毒性较轻，该药疗效佳，但副作用较严重，注意使用中注射完毕要续滴液体，冲洗血管，以防静脉炎。(3)其他免疫抑制剂：环孢素(Cyclosporin A，CsA) 环孢素(CsA)为11个氨基酸环状多肽，是一种强效的免疫抑制剂。抑制T辅助淋巴细胞产生白细胞介素及其他一些细胞因子，增强肾小球基膜电荷屏障作用，使尿蛋白漏出减少。适应证：难治性肾病综合征。用法：每天剂量4～5mg/kg，分2次服，起效在1～2周内，一般3个月后缓慢减量，疗程6个月左右。副作用：肝、肾毒性，高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、高血钾、震颤等。另外该药较昂贵。霉酚酸酯(骁悉)，也是一种免疫抑制剂，主要机理是抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞对有丝分裂原和同种抗原刺激引起的增强反应，使之处于静止状态。并可以抑制B淋巴细胞抗的产生，细胞间的粒附和白细胞的趋化。用于难治性肾病的综合征。剂量：1.0～2.0mg/d，分2次空腹服用，3～6个月后药量减半。(4)其他降尿蛋白的药物：雷公藤：该药主要能抑制免疫，特别是细胞免疫用量10～20mg，3次/d。还有雷公藤总甙片，副作用较轻。一般有性腺抑制，胃肠反应，肝损害及白细胞减少，停药后可恢复。血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利，贝那普利)：这类药扩张肾小球动脉，减低肾小球内高压而减少尿蛋白，卡托普利每天25～75mg分3次服，可长期服用，较安全，但合并肾功不全时用药注意高血钾。非甾体消炎药(吲哚美辛、布洛芬等)：该药是通过抑制前列腺素的合成，减少肾脏局部的炎症和通透性，但由于使肾的流量减少，对肾不利，故现已少用，必要时，仅适用于短期应用。静脉免疫球蛋白：治疗膜性肾病引起的肾病综合征的用量400mg/kg，连用3天，间隔3周，重复3次，然后每隔3周用药1次，共10个月。可使尿蛋白完全或部分缓解。抗血小板聚集药物及抗凝治疗，此类药物治疗无肯定结果。双嘧达莫(潘生丁)每天300mg，分3次服或静脉滴注3个月，有一定效果。免疫刺激激剂：左旋咪唑、冻干卡介苗、治疗难治性肾病综合征，常与激素合用，疗程较长(3个月)。3.择优方案 肾因老年性肾病综合征的病因很多，治疗方案很多也不相同，应注意以下几个方面：(1)原发性的肾病综合征或肾穿刺诊断为微小病变型：治疗上和成年人的治疗相同，采用激素经典治疗法，既用泼尼松(强的松)按1mg/(kg.d)口服，早晨顿服，服用6～8周，如尿蛋白转阴，有效果者(用药后1周左右出现利尿作用，2周左右尿蛋白减少)，逐渐减量，无效者可延长至12周，每2～3周减少5～10mg，减至每天10～15mg，可以改为隔日顿服，维持6～12个月，加其他治疗方法。利尿：水肿严重者，可静点低分子右旋糖酐250～500ml，加呋塞米(速尿)20～100mg，水肿较轻者可口服氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25mg，3次/d，加螺内酯(氨体舒通)20mg，3次/d，口服。抗凝治疗：呈高凝状态者，肝素20～50mg加入5%葡萄糖液250ml静点1次/d。1～2周查凝血时间，疗程1～2周，以后口服抗凝药6～12个月。如出现复发，激素依赖，激素耐药(无效)，可加用免疫抑制剂，环磷酰胺200mg加入0.5%生理盐水40ml静脉注射，然后按0.9%生理盐水500ml滴注水化治疗。减少药物血管的副作用，环磷酰胺的用法每周3次，总量6～8g，也可以每周静点1次，400～600mg/次，总量不变。使用时定期1～2周复查，肝功，血常规。(2)肿瘤引起肾病综合征或膜性肾病型者：基础疾病的有效治疗，包括控制感染，手术或化疗消除肿瘤，解除相关药物的影响是治疗中的重要环节。对合并症的治疗不容忽视，如控制血压、消除水肿、纠正低蛋白血症和肾功能不全。可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂。不仅可以控制高血压，也可减少尿蛋白。糖皮质激素与细胞毒药的联合应用，几项治疗报道结果不一。国外的治疗结果表明，单独应用激素或免疫抑制剂效果不佳。1995年国的前瞻性调查提示糖皮质激素与细胞毒药物联合应用可使膜性肾病的肾病综合征得以改善，同时还有保护健侧肾功能的作用，方法：隔天泼尼松(强的松)2.0mg/(kg.d)，8周后每周撤下25%(4周撤完) 泼尼松(强的松)1mg/kg隔天顿服，8周，然后4周内撤完，加环磷酰胺0.5～1.0g/m2，每月1次静脉点滴，共6个月。如果效果不佳，还可以改用环孢素治疗，4～6mg/(kg.d)疗程12周。另外，除环磷酰胺外，还有苯丁酸氮芥0.2μg/(kg.d)服1个月，与激素交替使用，半年1个疗程。其他治疗，如抗凝、抗血小板药物、免疫球蛋白和中药都可以应用于临床，但作用有待进一步探讨。(3)糖尿病肾病、乙型肝炎免疫复合物引起的肾病综合征，不适合用糖皮质激素治疗，因曾有人试用类固醇激素治疗，在减少尿蛋白上虽可获短期效果，但多数无效，治疗上主要以治疗原发病为主。糖尿病肾病方面：降低血糖，使用对肾脏无影响的降糖药物。降低血压，减少尿蛋白，保护肾功能，使用ACEI类的药物，如贝那普利(洛丁新)10mg/d，口服。利尿，适当输入白蛋白乙型肝炎免疫复合物肾炎，主要以治疗乙型肝炎为主，可以用抗病毒治疗，如干扰素、阿糖腺苷及元环岛苷。激素可延迟抗体产生，促进HBV复制，而加重病情。故用激素时必须慎用。(4)药物引起的肾病综合征，肾脏病是急性间质性炎症，肾小球正常。一般停药后能改善症状，可以用中量的泼尼松(强的松)治疗，0.5mg/(kg.d)，1个月后逐渐减量，3个月减完。4.康复治疗(1)适当加大活动程度，增强机体抵抗力。(2)注意饮食中蛋白的摄入量适中，不可过多，也不可过少，过多可增加肾脏负担，加速尿中蛋白排泄。诱发肾病综合征的复发，过少会出现营养不良，不利于本病的恢复。(3)定期对病人进行复查，项目有尿常规、血脂、血浆蛋白，观察病情恢复情况，避免复发的病人漏诊。(4)对适当采用中草药治疗，在康复期是否一定有效没有文献明确报道。作者认为服用扶正的中草药会对疾病的恢复有益处。(5)病情稳定后还要进行一级预防。(6)本病易复发，应注意让患者增加战胜疾病的信心，乐观对待，避免情绪波动，戒酒，避免过劳。(二)预后NS预后的个体差异很大。决定预后的主要因素除病理类型外，临床因素如大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。另外，反复感染、血栓栓塞并发症也常影响预后。