问题：肩峰下撞击征的预防和治疗方法
回答：(一)治疗1.肩峰下撞击征治疗方法选择 治疗方法的选择取决于撞击征的病因与病期。(1)撞击征1期 采取非手术治疗。早期用三角巾或吊带制动，在肩峰下间隙注射皮质激素和利多卡因能取得明显止痛效果。口服非甾体类消炎镇痛剂能促进水肿消退，缓解疼痛，同时可应用物理治疗。一般在治疗2周左右症状基本缓解之后开始做肩的功能练习，即向前弯腰，使患臂在三角巾悬吊保护下做肩关节前后、左右方向的摆动运动(Codman钟运动)。3周之后开始练习抬举上臂，初始阶段应选择非疼痛方向的上举运动。宜在症状完全缓解6～8周后，再从事原劳动或体育运动，过早恢复体力活动与体育运动易使撞击征复发。(2)撞击征2期 进入慢性冈上肌腱炎和慢性滑囊炎阶段，仍以非手术治疗为主。以物理治疗与体育疗法为主促进关节功能康复，并改变劳动姿势和操作习惯，调整工种，避免肩峰下撞击征复发。如病变进入第期后期，纤维滑囊增厚已造成肩袖出口狭窄，使撞击反复发生，而非手术治疗无效，患者丧失劳动能力达半年以上，则肩峰下纤维滑囊切除(也可在关节镜下做滑囊切除)和喙肩韧带切断术应予考虑。凡属2期撞击征伴有明确的肩峰下结构解剖异常者，均应去除撞击征病因，如行肩峰成形术、大结节骨疣切除、肩锁关节部分切除术和喙肩韧带切断术等，消除撞击因素。对动力失衡造成的撞击征，应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置，如行肌腱修复术或移植术、盂肱关节成形术及人工关节置换术等。(3)撞击征3期 均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等病理变化，是外科治疗的适应证。对冈上肌腱断裂一般采用Mclaughlin修补术，对广泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌转位或冈上肌推移修补术，重建肩袖的功能，与此同时应常规做前肩峰成形术，切除肩峰前外侧部分，切断喙肩韧带，使已修复的肌腱避免再受到撞击。术后患肢宜做零度位牵引或肩人字石膏固定，3周之后去除固定行康复训练。肩峰下撞击征凡能得到及时诊断，明确病因和病理变化状况，得到正确治疗，一般均能取得较满意的结果。2.肩峰下撞击征的非手术治疗 非手术治疗适用于1期和大多数2期肩峰下撞击征患者。早期用三角巾或吊带制动，在肩峰下的间隙注射激素能取得明显止痛效果。口服非甾体类消炎药能促进水肿消退，缓解疼痛，同时可行理疗。治疗2周症状缓解后开始功能锻炼(Codman钟运动)。3周后练习抬举上臂。症状完全缓解后6～8周恢复体力活动或体育锻炼。Morrison等报道了非手术治疗(口服NSAID，肌肉等张、等长收缩锻炼)的616例肩峰下撞击征病例。经过27个月的随访，413例(67%)疗效满意;172例(28%)因疗效差而手术，手术后效果满意;31例患者疗效差但拒绝手术。他注意到，具有1型肩峰(扁平型)的患者要比2型(弯曲型)和3型(钩状)肩峰的患者更易获得较好的疗效。非手术治疗的时限在12～18个月不等。关节镜在肩峰下减压术中的应用使手术操作的并发症减少，因而非手术治疗的时间可能适当缩短。非手术治疗的时间依患者的具体情况而定，但大多数报道建议非手术治疗的时间不应少于6个月。3.肩峰下撞击征的手术治疗 手术治疗指征是非手术治疗失败的2期和3期肩峰下撞击征患者。手术包括肩峰下减压和肩袖修复两部分，肩峰下减压术是首选，它包括清理有炎症的肩峰下滑囊，切除喙肩韧带、肩峰的前下部分和肩锁关节的骨赘甚或整个关节。切除肩锁关节并非常规进行，只有当肩锁关节有压痛、肩锁关节的骨赘被确定是撞击征的部分病因时才具指征。如今，肩峰下间隙减压手术可以由传统的开放技术或Ellman的关节镜技术完成。(1)开放的肩峰下减压术(前方肩峰成形术)：Neer最早提出开放的肩峰下减压术(open subacromial decompression，OSD)，在他的研究中，疗效满意的标准是：术后患者无疼痛，患肩上举活动受限少于20°，至少保留75%的肌力;手术指征是：术前经9个月以上非手术治疗仍有临床症状。结果，16例患者中15例疗效较满意，1例疗效不满意的患者归因于并发肩锁关节骨性关节病。Rockwood等对Neer的肩峰下减压术作了改良。手术操作分为2步：首先在额状面沿锁骨水平切除肩峰的前方突出部分，然后在矢状面向后楔形凿去肩峰的前下部分。这样，肩峰的前后长度缩短，避免了Neer术后向前突起的残余骨赘。根据Neer的标准，平均随访4年，87%(33/37)的病例疗效评价为优良。在Hawkins等的研究报道中，有108例不伴全层肩袖撕裂的肩峰下撞击征患者行肩峰下减压术治疗。这组患者的术前平均病程为18个月，术后平均随访5年。根据Neer提出的标准，94例患者(87%)疗效满意;当排除了涉及劳工赔偿要求(workers compensation claim)的35例患者后，满意率上升到92%。Hawkins第一个提出劳工补偿要求与术后效果负相关。尽管大多数报道都表明Neer肩峰下减压术的效果令人满意，但也有一些研究报道了较高的失败率。Sahistand等对52例患者随访11个月后发现，只有40例患者效果满意，14例(27%)患者存在中到重度休息痛。21例(40%)患者有中到重度活动痛。开放的肩峰下减压术的并发症相当少，包括肩峰骨折、术后残留持续性疼痛以及术后肩关节僵硬、患肩无力、伤口感染及三角肌止点撕脱等。Odivie-Harris等分析了67例术后残留疼痛超过2年的病例，关节镜检查提示其中27例(40%)为诊断错误，28例(42%)为术中有操作失误，其余12例(18%)的诊断及操作无误。(2)关节镜下肩峰下减压：Ellman于1987年首先描述了关节镜下减压术(arthroscopic subacroial decompressino，ASD)。在他的研究中，平均病程29个月的49例患者随访17个月后43例(88%)效果满意，6例效果较差，其中2例曾行开放的肩峰下减压术，再行关节镜术后仍有残留痛，2例又行开放的减压术而获成功，2例伴有巨大型肩袖撕裂。ASD短期随访(2～5年)的结果令人满意。Roye等依据UCLA评分在90例患者中随访41个月后得到了94%的优良率，其中34/56(62%)的投掷运动员重返赛场，但在投掷运动员中优良率只有79%。Stephens等详细报道了ASD长期随访的疗效。82例患者平均随访8年后优良率均为81%;16例失败(19%)，其中13例(15%)经再手术疼痛得以缓解。其中的33例运动员由于疼痛和肌力下降而不能重返赛场。钬激光是近几年兴起的一项技术，与传统的电凝、刨削技术比较，钬激光手术后无关节粘连、肿胀，疼痛水平低，因此在6周内患者的活动范围、外展力量优于传统的关节镜技术。钬激光手术1年后患者的评分要明显优于传统手术组。ASD的主要并发症是切除的肩峰骨量少而使减压不彻底。但Matthews等报道了ASD术后6例患者并发肩峰骨折，他的发现表明了关节镜下对肩峰前下部准确定位的重要性。(3)OSD和ASD的比较：Checroun等回顾了1970～1996年关于OSD和ASD的英文文献，其中有34项研究共1935名患者符合以下标准：在同类期刊发表，材料及方法详尽可靠，患者只经肩峰成形而未行肩袖修补术。分析结果表明：开放的和关节镜下肩峰下间隙减压术的客观成功率分别是83.3%和81.4%，主观性满意率为90.0%和89.3%，重返工作率为43%和74%。由此，Checroun等认为两者的疗效相仿，但对于持续的2期原发肩峰下撞击征，他推荐首选ASD，而首次手术失效的病例选择OSD。与OSD相比，ASD的技术要求相对较高，但它使患者较早康复，因为它不存在三角肌止点剥离、重建的过程。但T’Jonck等认为，ASD的这些主要优点在术后早期比较明显，1年后两者的区别已很轻微。Sachs等详细报道了OSD和ASD临床随机对照研究的结果：平均病程在6个月以上的41例2期撞击片病例，随机分为OSD组(22例)和ASD组(19例)。分别在术后2、6、12、26、52周评估，评价参数包括患者满意度、疼痛、关节活动范围、肌力、恢复日常活动和住院时间。随访的结果表明：ASD组的术后功能恢复比OSD组快，但其余各项指标并无统计学差异。(4)肩袖清理术：对肩峰下减压术治疗肩峰下撞击征仍有一些争议,Budoff等认为，大多数肩峰下撞击征发生于肩袖内源性变性，减压术因使肩峰下软组织失神经支配而能较好地缓解疼痛，但不是针对病因治疗。肩峰下减压术后又有肩峰骨刺形成有利支持了这一点。减压术会破坏肩峰的骨膜和骨皮质，使大面积粗糙骨松质外露和导致大量瘢痕形成，继而喙肩弓纤维化，导致患肩的活动范围下降。原发的肩峰异常、先天性肩峰下出口狭窄这两类真正需要减压术的异常只占肩峰下撞击征的一小部分。喙肩弓对稳定肩关节的作用已越来越受到重视，减压术会破坏喙肩弓，从而使肱骨头的异常上移不能受到限制。肩袖的病变在组织学上表现为成纤维细胞增生，被认定是疼痛的根源。基于以上的理由，Budoff等反对将减压术作为一种常规手术，认为应有选择地进行，他推崇用肩袖清理术来治疗肩峰下撞击征。依据美国加州大学洛山矾分校矫形外科肩关节评分标准(VCLA)现已成为被广泛运用的公认评分方法之一。Budoff报道的98例肩袖清理术短期随访(2～5年)的优良率是89%，排除了有补偿要求的患者后为93%;长期随访(5年以上)的优良率是81%，排除了有补偿要求的患者后为83%。他认为，肩袖清理术的重点在于准确定位肩袖的病变，并建议使用刨刀来检查而不是仅仅观察肩袖表面，病变区被覆的滑囊组织必须去除，直至健康的肌腱组织显露。(二)预后