问题：面肌瘫痪的鉴别诊断
回答：1.病变部位鉴别(1)中枢性面瘫：系对侧皮质-脑桥束受损所致，因上组面肌未受累，仅表现为病变对侧下组面肌的瘫痪，鼻唇沟变浅、口角下垂、嘴被牵向病灶对侧、鼓腮时病侧嘴角漏气。常伴有该侧的舌瘫和肢体瘫。(2)周围性面瘫：病侧上、下组面肌同时瘫痪为其主要临床表现，常伴有病侧外耳道和(或)耳后乳突区疼痛和(或)压痛。上组面肌瘫痪导致病侧额纹消失,不能抬额、蹙眉，眼睑不能闭合或闭合不全，因眼轮匝肌瘫痪，下眼睑外翻，泪液不易流入鼻泪管而渗出眼外。下组面肌瘫痪表现为病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，嘴被牵向病灶对侧，不能撅嘴和吹口哨，鼓腮时病侧嘴角漏气。2.少见病因鉴别 面神经麻痹的鉴别诊断有时可能是复杂的，但是要尽最大努力确定病因，在病因确定后可以采用适当的治疗方法。详细的询问病史及全面的查体，在诊断与鉴别诊断过程中非常重要。在排除面神经麻痹的其他病因后，可诊断为Bell麻痹。并应继续随访患者，至病情恢复或出现其他病因的新线索。(1)Melkersson-Rosenthal综合征：在诊断复发性面神经麻痹患者中，一定要考虑罕见的Melkersson-Rosenthal综合征。这种疾病的病因不明，包括感染(病毒或细菌)、神经营养、过敏、免疫和遗传。此综合征的特点包括一侧或双侧面部麻痹、慢性面部肿胀(特别是唇部)和舌有皱褶(阴囊样舌)。患者中有家族性报道，但多数为散发病例。症状有明显的多样性。仅有一部分患者出现典型的面神经麻痹、口面水肿和皱襞舌(plicata 1ingua or fissured tongue)三联征。由于出现的症状不同，诊断有时很困难。许多学者都认为本征系一遗传性疾病，但至今未得到最后证实。因此，目前人们对本征的病因有许多假说。细菌感染：认为本征是细菌感染的一种继发表现，但未得到一致的公认。另外又发现在被昆虫咬伤时，可因昆虫的毒液引起症状。因此强调了生物感染或外来的致病因素。结核学说：虽从病理组织变化上寻找到一些线索，但未获得证明。结节病的部分症状学说：本征的病理组织学所见有与结节病相类似之处，因此推测本征可能是结节病的一部分。但据结节病的全身症状和淋巴结所见，可知二者并非一种疾病。变态反应：认为本征为龋齿、扁桃体炎等局部感染所致变态反应，但也未得到最后证实。义齿、龋齿等的机械刺激：认为义齿和龋齿的慢性刺激，可引起本征，但也未最后得到肯定。总之，本征病因复杂，至今还没被阐明。口唇一旦肿胀，舌亦变粗糙增厚，病情很快波及到面神经管，面神经管内的面神经水肿，出现面神经麻痹。本综合征从病理组织学角度分为6型：类结核型;结节病型;肉芽型;弥漫浸润型;水肿型;混合型。通常类结核型、弥漫浸润型为多见。组织病理变化包括水肿和(或)结节病样肉芽肿。(2)一侧面肌抽搐和运动亢进性疾病：面部运动功能亢进包括一侧面肌抽搐、眼睑痉挛和面部多发性纤维性肌阵挛。其中一侧面肌抽搐是这些疾病中最常见的一种，严重的一侧面肌抽搐，患者可以出现眼睑及上唇方肌挛缩及连带运动，面部表情肌向患侧偏斜。应与面神经麻痹后遗症及面神经麻痹相鉴别。(3)恶性外耳道炎：某些情况下，难治性外耳道感染可能合并一种其他全身性疾病，老年糖尿病患者可以出现一般常规治疗方法疗效不好的一种感染。这种疾病首先由Chandler报道，称为恶性外耳道炎，一般由铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)引起。与其他的外耳道炎相反，“恶性”的特征为：严重的疼痛，脓性排出物，逐渐的侵蚀性过程，病变扩延至腮腺及颞骨。当出现面神经麻痹时，麻痹的程度与患者的严重程度密切相关。如果感染直接侵蚀面神经，预后差。而由于水肿或毒素吸收引起面神经麻痹或腮腺肿大压迫面神经引起面神经麻痹，预后比较好。(4)中耳炎和乳突炎引起面神经麻痹：中耳炎：急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症。主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌及葡萄球菌等。面神经麻痹可能是中耳炎的一种并发症，因中耳炎症水肿，压迫面神经或影响供应面神经管内的血管使血液淤滞，或有毒物质通过骨裂被面神经吸收，引起面神经麻痹。由于儿童中耳炎的发病率高，所以急性中耳炎是儿童面神经麻痹最常见的原因。急性乳突炎：急性乳突炎是乳突气房黏-骨膜、特别是乳突骨质的化脓性炎症。好发于儿童，但2～3岁以下婴幼儿乳突才开始发育，故不发生本病。急性化脓性中耳炎，不仅鼓膜，而且咽鼓管、鼓窦和乳突气房的黏-骨膜均出现不同程度的炎性改变。就乳突而言，此时也存在急性炎症，但是，耳科学专家们并未将其称为“急性乳突炎”，亦未将其作为一单独的疾病进行诊治。因为乳突的急性炎症只是作为中耳炎症的一部分，随着中耳炎症的吸收，乳突局部的黏-骨膜亦渐恢复正常，临床上无需特殊处理。临床上所称的急性乳突炎多为部分重症急性化脓性中耳炎发展扩散所致，是急性化脓性中耳炎的并发症。3.病情及预后鉴别 在面神经麻痹的鉴别诊断中，仔细地采集病史，详细地进行临床检查和必要的电诊断及实验室检查是非常关键的，有助于明确诊断及判断面神经损伤的程度。(1)麻痹的发病时间及程度：面神经麻痹的发病时间和完全性面神经麻痹本身不具有诊断意义。但是，发病时间和完全性麻痹有预后意义，有助于指导诊断过程。例如，麻痹在出生时出现，可以是发育性的，也可以是创伤性的。如是发育性的，常伴有其他的先天性异常，出生后麻痹没有改善;如是创伤性的，常存在其他创伤性症状，麻痹可改善。在正常人有创伤史，创伤后突然出现完全性面神经麻痹，很大可能为面神经横断。而逐渐加重为完全性面神经麻痹，可能由肿瘤或血肿压迫面神经引起。如果麻痹是不完全性，在发病后头2周内没有加重，Bell麻痹或其他非肿瘤性病变可能性大。(2)同侧面神经麻痹：同侧面神经麻痹复发具有特发性(Bell)麻痹的特点，常见为单纯疱疹病毒感染，但也见于带状疱疹病毒感染，提示Bell麻痹复发初期可能由单纯疱疹病毒感染引起。Melkersson-Rosenthal综合征的面神经麻痹亦可复发，但是典型的是在对侧复发。一侧面部麻痹在同侧复发，可能由Bell麻痹引起，但一定要考虑肿瘤的可能性。有报道在164例有同侧面神经麻痹复发史的患者中，16例(10%)患面神经肿瘤。在1455例患者中69例(5%)有同侧面神经麻痹复发。在部分患者第2次发病轻微，除非仔细、全面的检查，否则易于忽视，但是也有第2次发病，症状逐渐加重者。(3)交替或两侧面神经麻痹：虽然交替反复性面神经麻痹伴有某些罕见的疾病，但是与同侧相反，有对侧复发的面神经麻痹也常见于Bell麻痹。而Melkersson-Rosenthal综合征最常见是交替或两侧面神经麻痹，该综合征有嘴唇、面部、眼睑复发性水肿，唇炎和裂纹舌的特征，可以与Bell麻痹区别。此外，可能有遗传倾向，推测为类肉瘤病的一种类型。两侧同时出现面神经麻痹少见，如出现两侧同时面神经麻痹，可能有威胁生命的疾病存在或全身抵抗力低下。有报道在2856例患者中，2%出现两侧麻痹，49例是急性发病。其病因13例为发育性，其中10例为Mobius综合征;10例因切除两侧听神经瘤所致;9例为颞骨骨折;Bell麻痹、Guillain-Barré综合征各6例;1例患急性白血病;1例狂犬疫预苗免疫引起的延髓性麻痹(球麻痹);1例中耳炎;1例类肉瘤病;l例Epstein-Barr病毒检测阳性。(4)复发性面神经麻痹(recurrent facial palsy;RFP)：可见于Bell麻痹或与Bell麻痹完全不同的另一种疾病。已知其他疾病引起复发性面神经麻痹的病因有肉瘤样病、糖尿病、白血病及感染性单核细胞增多症。在诊断过程中必须考虑累及面神经的肿瘤，肿瘤引起复发性面神经麻痹是Bell麻痹的2倍。May注意到在895例Bell麻痹的患者中，复发性面神经麻痹的发生率为4%;91例由肿瘤引起的面神经麻痹患者中，复发性面神经麻痹为9%。Yanagihara等调查研究显示，2414例Bell麻痹的患者中，一侧复发性面神经麻痹的发生率为2%。51例复发性面神经麻痹的患者中，仅5例患面神经麻痹3次或3次以上。两侧复发性面神经麻痹的发生率，包括两侧同时、交替和反复出现的是3%。Adour等结合前瞻性和回顾性研究分析了1700例Bell麻痹患者，复发性面神经麻痹的发生率为5.7%～7.3%。从第1次发病到第1次复发的平均间隔时间为9.8年;从第1次复发到第2次复发的平均间隔时间为6.7年。仅15%的复发性面神经麻痹复发两次以上。