问题：老年人肥胖症的西医治疗
回答：(一)治疗老年肥胖病的治疗目标是减轻多余的体重。控制体重的策略包括改变膳食，增加体力活动，改善生活习惯和观念。治疗上强调以行为、饮食治疗为主的综合治疗，使患者自觉地长期坚持，且不应依赖药物，以避免发生副作用。1.常规治疗 治疗肥胖症首先应控制饮食。(1)行为疗法：应逐步推广。除由内科医生、心理学家、营养医师和护士组成指导小组外，还应取得家庭配合，指导病人制订计划，改变进食行为，并定期检查执行计划的效果。除计划吃什么、吃多少外，还应注意进食方式和环境，例如增加咀嚼次数，减慢进食速度，避免进食时边看电视或边听广播，并在疲乏、厌烦、抑郁期间进食时应克服冲动。(2)运动疗法：运动也是肥胖患者的重要措施之一。长期坚持适量运动，可增加脂肪细胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的减肥作用，同时还可增加胰岛素受体数目，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，对肥胖合并2型糖尿病或高脂血症的患者有助于降低血糖、纠正脂代谢紊乱，预防或延缓并发症的发生与发展。运动疗法适应于所有单纯老年性肥胖患者。运动形式因人而异，个体差异很大。必须根据患者的年龄、体质、个人生活或运动习惯、社会、经济、文化背景等不同而酌情选择。如快步行走、太极拳、体操、爬楼梯、平道自行车以及轻微的家务劳动等低强度的运动适应于年龄大、体质较差的患者。慢跑、擦地板、登山、各种球类及较重的体力劳动等中度强度的运动则适应于年龄较轻、体质较好的患者。运动量是运动方案的核心，运动量的大小取决于运动强度和时间，在拟定和实施运动计划的过程中，必须遵循个体化差异、肥胖程度，由轻到重循序渐进的原则进行。应先从低强度运动(最大耗氧量&lt;40%)开始，运动时间为5～10min，当病人自我感觉良好并能持续适应运动的情况下，可逐渐进入中等强度的运动(最大耗氧量50%～60%)20～30min，长期坚持1次/d。体重指数(BMI)30或中、重度肥胖者，可进行中等甚至高强度(最大耗氧量60%～80%)的运动，每周运动热量消耗至少900kCal其减肥作用最好，在整个运动过程中及运动后要重视病人的自我感觉，当发生严重呼吸费力或胸前压迫感，头晕、眼花、出大汗、面色苍白等现象或不能耐受运动者应立即停止运动。对有文化或训练有素的肥胖患者，应进行必要的运动知识教育，帮助病人学会计数运动前及运动中的脉率(心率)，尤其要记录静息脉率(晨间起床前安定状态下的心率)，以及运动中的最快脉率。并指导病人掌握运动强度的简便计算方法，例如，中等强度的运动，其最大耗氧为50%，可按下列公式计算：0.5×(最大脉率-静息脉率)+静息脉率=中等强度的脉率数。当运动中最大心率不明时，也可根据220-病人年龄=运动中最大脉率 掐算。当然此种粗略的计算方法不如直接测量运动中实际最大心率准确。因此，最大脉率应尽量从病人运动中获得。(3)药物疗法：单纯肥胖甚至伴有胰岛素抵抗或糖耐量异常者，长期坚持饮食及运动治疗，可有效的控制患者的体重，降低胰岛素抵抗，改善或部分逆转耐量异常。一般不主张应用减肥药物，而且目前社会上广为宣传的非处方用药，所谓“祖传秘方”甚至中西药混杂制剂。成分复杂，并非经过严格的实验研究与科学论证，而标新立异的投放市场，其疗效短暂或无效，甚至发生众多严重的毒副作用。因此，对于肥胖病人经合理的饮食、运动治疗未能达到满意控制者，可考虑选择药物辅助治疗。药物治疗只能作为膳食控制与运动治疗肥胖的辅助手段，在下列情况时可加用药物治疗：饥饿感明显或食欲亢进导致增重;有糖耐量减低，血脂异常和高血压;有严重骨关节炎，阻塞性睡眠呼吸暂停等并发症。常用减肥药：第一类：中枢神经作用减肥药。在这类药物中主要有：影响儿茶酚胺类药物(苯丙胺类)：主要是促进中枢去甲肾上腺素和多巴胺的释放，兴奋中枢交感神经系统，阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，抑制摄食中枢使食欲下降。此类药物的副作用有：易激动、失眠、头晕、欣快感、心率加快、血压升高、头痛、出汗、恶心、呕吐、腹泻等。影响5-羟色胺类药物(芬氟拉明)：促进5羟色胺释放，抑制神经末梢对5-羟色胺的再摄取，增强饮食中枢的利用，增加外周组织对胰岛素的敏感性。副作用有：口干、乏力、抑郁、胃肠道反应等。最近报道有与药物相关的原发性肺动脉高压及心脏瓣膜肥大，目前已退出欧美等国市场。同时影响儿茶酚胺、5-羟色胺类药物(西布曲明)：抑制去甲肾上腺素，5-羟色胺的再摄取促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用、降低血糖、血脂。副作用有：兴奋、失眠、出汗、便秘、恶心等。是一种促代谢药物，通过增加脂肪组织的产热和脂肪分解作用，提高机体代谢率，增加热量输出，减轻体重。其他中枢性食欲抑制剂：瘦素kptin、瘦素受体激动药、饱满素Satietin、神经肽丫受体拮抗剂等新的减肥药正在研究与开发。第二类：非中枢神经作用减肥药：胃肠道脂肪酶抑制药：减少脂肪摄入。葡萄糖苷酶抑制药：减少糖类物质的摄入和吸收。作用于胃肠道系统的药物(二甲双胍)：可能对2型糖尿病，多囊卵综合征的病人能有效地控制体重。对IGT病人干预治疗有效，亦可单独用于治疗肥胖。此类药物不仅是治疗糖尿病的常用药物，因为它可以降低胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，减少肠道葡萄糖的吸收，所以尤其适应于肥胖伴有胰岛素抵抗或IGT者。胃肠动力调整药：大黄制剂，红曲提取物(脂必妥,红曲)。腺苷受体拮抗药：麻黄碱、咖啡因、茶等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗。3-肾上腺素能受体激动药：增加白色脂肪组织的脂解和棕色脂肪组织的热生成，降低脂肪蓄积。因而具有良好的减肥作用。(4)手术减肥：目前认为较为成熟的手术方式：如胃成形术、胃旁路术、胰胆旁路术、胃内气囊放置术等，其主要减肥原理是通过手术来限制食物摄入、诱导“倾倒综合征”，选择性影响营养物质的消化与吸收，主要适应于顽固性重症全身性肥胖。而局部脂肪堆积症及局部皮肤脂肪松弛者，可分别采取脂肪抽吸或皮肤脂肪切除术，但必须严格掌握手术适应证。手术可以减去更多的体重，但很复杂，需要大量的专业人员，反弹也比较常见，因此，手术减肥一般只限于少数严重肥胖病人。2.择优方案 治疗肥胖症总是从改变生活方式着手的，其中包括通过减少热量摄取和脂肪含量以改变饮食以及增加运动。只有在这些非药物疗法失败的情况下才会使用减肥药。目前，治疗肥胖症的药物受到了限制，或者不能令人满意，因为它们有被滥用的可能，而且已有产生副作用的报道。苯丙胺(Amphetamine)具有强烈的欣快作用，因而可能被滥用。其他作用于中枢的食欲抑制剂，例如通过儿茶酚胺能通路而发挥作用，并具有刺激和拟交感作用的芬特明(phentermine)，以及主要通过释放5-羟色胺而发挥作用的右旋芬氟拉明(dexfenfluramine)，都因为会产生镇静作用并可能与肺动脉高压和心脏瓣膜受损有关而退出欧美市场。目前，国内外杂志报道较多的治疗肥胖的两种效果肯定的药物是：西布曲明(商品名)诺美亭：是一种新型的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。适于与低热量饮食结合起来治疗肥胖症，包括减轻体重和保持体重的减轻。体重的减轻是通过增加消化后饱腹感以减少食物摄取来达到的。有报道西布曲明(诺美亭)在降低体重同时，还能降低胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白;升高高密度脂蛋白;降低血压，改善微循环;改善胰岛素抵抗，降低血糖。推荐的起始剂量为10mg，1次/d，餐后或空腹服用均可。对经4周治疗体重减轻不满意的病例，可以将剂量增至15mg，1次/d。在调整剂量的过程中，必须对血压和心率进行监测，副作用有口干、失眠、头痛和便秘。奥利司他(商品名赛尼可)：属于非中枢神经作用的减肥药。是一种强效的胃肠道脂肪酶抑制剂，选择性的抑制胃肠道的胃脂肪酶和胰脂肪酶。奥利司他(赛尼可)是一种半合成的脂抑素衍生物，这些酶在膳食脂肪的消化过程起着重要的作用，奥利司他(赛尼可)可能抑制这些酶作用和活性但不影响或很少影响淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷脂酶的活性，奥利司他(赛尼可)主要在胃肠道通过与脂肪酶和胰脂肪酶活性部位的丝氨酸残基共价结合而发挥作用。当进食含有脂肪的食物时，奥利司他(赛尼可)能部分抑制三酰甘油和游离脂肪酸的吸收。该药能减少膳食中30%的脂肪吸收，因为这种减脂药是作用在胃肠道而非全身作用所以安全、有效、可靠且无不良反应，用法120mg，3次/d。随餐同服或餐后1h内服。(二)预后有人进行12年随访观察，发现超重和肥胖病人60岁者死亡率增加20%，其中国心血管死亡占50%～60%。