问题：外阴银屑病的西医治疗
回答：本病的治疗方法大多数只能达到近期临床效果，难以根治，不能制止其复发。1.全身治疗(1)免疫抑制剂：甲氨蝶呤(MTX)：为氨蝶呤的衍生物、叶酸拮抗剂，通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制而发挥作用，主要作用于细胞周期的DNA合成期(即S期)，以阻止DNA的产生而抑制细胞核的有丝分裂，从而减慢表皮细胞分裂的速度，适用于红皮型银屑病、脓疱病型银屑病、关节病型银屑病以及泛发性寻常型银屑病等用其他治疗效果不佳时。用法：每周7.5mg，即每12小时，2.5mg，连服3次，以后每周以同样方法给药，症状控制后，每周服2.5mg巩固疗效。亦可2.5mg/次，1次/d，连服5天，休息2天，再2.5mg/次，1次/d，连服5天，停用7天。有单剂量口服，每周用量为25～50mg;亦可开始剂量宜偏小，先每周1次口服7.5～25mg，根据反应情况逐渐增量，但不宜超过0.5mg/kg。应用该药，多数患者在1～2周内见效。副作用有厌食、恶心、不适、口腔黏膜溃疡、白细胞和血小板减少及肝功能损害，此药的治疗量和中毒量很接近，并可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化。故在应用时需注意安全，严格选择适应证。禁忌证有肝、肾功能异常、妊娠、严重贫血、白细胞减少、活动性消化道溃疡及活动性感染，妊娠、精神病、溃疡性结肠炎等疾病时不宜使用。应用该药时应注意用药前查血常规并定期复查。要注意以下几个方面：A.用药期间不能同时服用磺胺类、水杨酸类、四环素族、氯霉素、氨苯甲酸、苯妥英钠等。B.血清蛋白低者慎用，其毒性会增强。C.使用甲氨蝶呤(MTX)或其他原因导致体重下降时，可引起相对性药物过量，则要适当减量。D.消化道吸收功能不良者，一旦功能改善，可因甲氨蝶呤(MTX)吸收增加而使其毒性增强。E.用药过程中，如产生肾损害，应减量或停药。F.服药期间应禁酒。G.治疗期间应避孕，须怀孕者在停药3个月后才可考虑，治疗剂量不宜过大。H.与皮质类固醇激素合用时，皮质类固醇激素用量不宜过大。羟基脲：本药适用于广泛性、顽固性银屑病和脓疱型及红皮病型银屑病。用法：用量为0.5g，2次/d，4周为1个疗程。或25～40mg/(kg.d)，分2次服用，连用4～6周，或每次～80mg/kg，2次/周，连用6～7周，副作用主要为骨髓抑制，偶有胃肠道反应、中枢神经症状、脱发、倦怠和性欲减退、眩晕，个别病例可产生畸胎，肝肾功能较少受累。严重肝、肾功能不全、贫血者慎用。孕妇忌用。有关甲氨蝶呤(MTX)的禁忌证同样适用于本药。环孢素：主要影响T淋巴细胞，特别在其激活阶段，包括处于增殖和产生淋巴因子时，能选择性地抑制辅助性T淋巴细胞释放白细胞介素-2(IL-2)和阻碍细胞毒性T细胞表达IL-2受体。可用于治疗脓疱型银屑病、关节病型银屑病及对常规治疗无效的泛发性斑块型银屑病。用法：3～12mg/(kg.d)，于饭前分次服，视病情连用数天至数周。口服滴剂，早餐后加入牛奶或饮料一次顿服，始量为4mg/(g.d)，临床显效后3周渐减药量，每7～10天减量1次，每次减0.5mg/(kg.d)，当减至1～2mg/(kg.d)时，仍需维持6～8周。剂量：每天口服5～10mg/kg，维持量3～5mg/kg。一般于服药后3～7天内见效，3～4周大部分病例可临床治愈。主要不良反应有胃肠道症状、尿路刺激症状、血压增高、乏力、肌颤等。他克莫司：作用机制同环孢素，主要是抑制钙调磷酸酶的活性，抑制T淋巴细胞的活化，全身治疗银屑病有效，初始剂量为0.05mg/(kg.d)，如果无副反应出现3周后加量至0.1mg/(kg.d)，6周后为0.15mg/(kg.d)。雷公藤总甙：用于治疗银屑病有效，对脓疱病型银屑病亦有良效。用法：10～20mg/次，3次/d，亦可用雷公藤片，每片含雷公藤甲素33mg，3～4片/次，3次/d;或雷公藤糖浆15ml/次，3次/d，副作用以胃肠道反应和月经紊乱较多见。饭后服用可减轻胃肠道反应。偶可引起色素沉着、口唇糜烂、甲变薄、脱发、白细胞下降及轻度肝功能损害。目前用于银屑病治疗的还有阿扎立平、麦考酚酸(霉酚酸)、IMPDH抑制剂VX497、抗CD4、CD11a、IL-8抗体以及DAB389阿地白介素(IL-2)、CTLA4-Ig，均是通过抑制免疫活性起作用的，但都还处于初步的临床试验阶段。(2)维A酸类：本类药物为维生素A在体内代谢的中间产物或类似衍生物，主要影响上皮代谢，能促进表皮细胞增生分化，角质溶解，维持皮肤的正常结构。用于治疗各型银屑病，特别是红皮病型银屑病，局限性或泛发性脓疱型银屑病。此类药物的主要副作用为致畸胎。服药期间可有唇、眼、鼻黏膜干燥，皮肤弥漫性脱屑、皲裂及瘙痒。偶见脱发和鼻出血，部分病人有胃肠道反应，长期服用时可出现甘油三酯及胆固醇增高、肝脏损害等，但停药后可恢复正常。故本类药不宜用于孕妇及哺乳期妇女。肝肾功能不全者、维生素过多症、高脂血症及对本类药过敏者禁用，亦不宜与维生素A、苯巴比妥或四环素类药同服。常用药物有13-顺维甲酸、阿维A酯、阿维A、芳香维A酸乙酯等。第一代维A酸：13-顺维甲酸，用法：开始量为0.5～1mg/(kg.d)，4周后根据病情减量为0.1～1.0mg/(kg.d)，维持治疗16周，停药后病情尚能改善，需要时8周后可开始下1个疗程治疗。第二代维A酸：阿维A酯(tigason)在治疗脓疱型及红皮病型银屑病方面取得了突出的效果。其常规剂量为1mg/(kg.d)。但治疗不同类型的银屑病，应采用不同的剂量：寻常型银屑病常用剂量为0.5mg/(kg.d)，最大可增至1mg/kg;脓疱型银屑病开始剂量要大，一般为1～2mg/(kg.d)，在病情控制后可视情况每1～3周减量1次;红皮病型银屑病开始剂量要低，因患者对小剂量(25～35mg/d或0.3～0.4mg/(kg.d))、持续较长时间(8～10周)反应较好;亦可以小剂量开始，于3～5周后逐渐增加至50～60mg/d。主要副作用为致畸胎，该药半衰期为120～140天，服此药2年仍在尿中测得此药，因此育龄妇女在停药后的2年内应采取避孕措施。阿维A酸是阿维A酯的碳二甲苯酸代谢物，其口服吸收快，分布迅速，生物利用度比阿维A酯高10倍，但半衰期为50h，明显短于阿维A酯(依曲替酯)。用法：25～75mg/d，分次口服。第三代维A酸：芳香维A酸乙酯，开始剂量0.1mg，晚餐时服，每周2次或0.03mg晚餐时服1次/d，维持量0.1mg，晚餐时服，每周1次或0.03mg晚餐时服隔天1次。(3)抗生素类：对于寻常型银屑病进行期及点滴型银屑病，伴有扁桃体炎及感染者，可用青霉素和红霉素。(4)皮质类固醇激素：皮质类固醇激素常可改善银屑病的皮损，但不能阻止其复发。寻常型银屑病不宜选用。一般仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且使用它药无效者，或对伴发全身中毒症状者可短期应用。临床上常用本品与其他疗法并用，以巩固或维持症状的缓解。与免疫抑制剂、维A酸类合用时，可减少其用量。常用泼尼松(强的松)40～60mg/d，分次口服，目前一般不主张内用皮质类固醇，因有效剂量往往较大，足以引起严重的副作用，而在减量或停药后，尚可发生“反跳”现象。(5)甲砜霉素：甲砜霉素用于治疗脓疱型银屑病具有见效快、疗效高、副作用小的优点，是目前治疗脓疱型银屑病首选药物之一，可单独口服(成人0.5～1g/d，分～4次)或合并皮质类固醇治疗。用法0.25g/次，4次/d，可增加至0.5g/次，3次/d或肌内注射0.4g/次，2次/d。主要副作用有骨髓抑制及引起食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。孕妇慎用。(6)维生素制剂如维生素A、维生素C、维生素D2、阿法骨化醇(阿法D3胶丸)等都可以用于治疗银屑病。(7)免疫疗法：转移因子(TF)：对细胞免疫功能低下的银屑病患者，效果较好。用法：1～2U/次。1次/周，肌注1个月为1个疗程，亦可于上臂内侧皮下注射，头两周每周1次，每次支，以后每次支，10支为1个疗程，可连用2～3个疗程。副作用为偶可引起淋巴增殖、皮疹、发热及局部疼痛。冻干卡介苗素：增强机体的细胞免疫和调节体液免疫功能。适于寻常型银屑病中点滴状银屑病。用法：0.5g/次，肌注2～3次/周，3个月为1个疗程。疫苗疗法：短棒杆菌疫苗、金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌及白色念珠菌等疫苗在皮试阳性基础上，应用一种或数种疫苗，进行每周1次注射治疗可提高机体免疫能力而获效。用法：每周注射1次有效，亦可从小量开始，0.5ml/次，逐渐加量至2.0ml/次，10～15次为1个疗程。此外，尚有胸腺素、免疫丙种球蛋白、香菇多糖及中草药中人参、地黄、黄芪、党参、白术、刺五加等均可提高免疫功能，临床可酌情选用。2.外用治疗 原则上从温和的没有刺激的药物开始，在急性期不宜用刺激性强的药物，以免激发红皮病;静止期可涂作用较强的药物，但应从低浓度开始，以后酌情增加。外用药大面积使用吸收较多，易引起中毒，宜把皮损分区，搽以不同的药物。用药前最好用热水肥皂洗浴，以除去鳞屑，增强疗效。药物的选择主要是根据银屑病的病型、病损的严重程度及分布部位而定。在外阴和皱褶部位的银屑病皮损选用外用制剂时，应避免使用污秽的或刺激性较强的制剂，也应避免使用光化学疗法。常用外用疗法有：(1)皮质类固醇激素：具有使真皮血管收缩及抗细胞有丝分裂作用，尤其对不能用蒽林和高浓度焦油制剂的面部和外生殖器等部位的银屑病皮损是有价值的，在银屑病应用中最广，疗效明显，且不污染衣服，应选用适当浓度的氟化类固醇，如糖酸莫米松软膏(商品名艾洛松，eloson)、哈西奈德(氯氟舒松)乳膏、曲安奈德(确炎舒松A)等，最强的氟轻松软膏、超强的丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索、双醋氟美松(商品名索康，psorcom)、氯倍他索(丙酸卤倍他索)、霜剂或软膏等。具体用法有两种：单一用法及间歇冲击疗法。单一疗法常选用超强类皮质类固醇制剂，常用于掌跖及四肢部位的相对小面积厚斑块型皮损。亦可以封包，待皮损变薄后则改用中低强度的皮质类固醇，一般每天外用2次即可。间歇冲击疗法，用超强皮质类固醇制剂，2次/d，共用2～3周，至皮损消退85%以上，然后每周周末连续3次，每次间隔12h，即在36h内连续外用3次。此法可避免耐药与反跳，厚斑块要作封包疗法。但应注意大面积应用可增加吸收，以及用药部位出现萎缩。皮质类固醇激素制剂与其他外用制剂联合应用有较好疗效。其常见的副作用是用药部位出现萎缩，停药后可恢复。但长期外用皮质类固醇有可能导致皮肤萎缩且不易恢复，大面积长期外用强效皮质类固醇激素可引起全身性副反应，停药后有可能诱发脓疱病型或红皮病型银屑病，其他的副反应还有毛细血管扩张，毛囊炎等。(2)维A酸类：局部外用维A酸治疗银屑病的浓度为0.025%～1%，一般常用浓度为0.025～0.3%。可配制成溶液，霜剂与凝胶剂。霜剂是外用治疗银屑病最有前途的。副作用为红斑、瘙痒及刺激，高浓度时可引起急性和亚急性皮炎。降低浓度后，疗效亦随之减低。第三代维A酸受体选择剂0.1%它扎罗定凝胶外用治疗斑块型银屑病有很好疗效。与超强皮质类固醇联合治疗，可取得较好疗效，并可减少上述药量，减低其潜伏毒性。(3)维生素D3类似物：该类制剂抑制角朊细胞增殖，促进其分化;并可使T淋巴细胞增殖分化受抑制起到免疫抑制作用，常用药物为卡泊三醇，其50g/g的软膏制剂可以使超过74%～96%的病人病情改善。早晚各1次，6周为1个疗程，每次治疗范围不超过体表面积40%。与环孢素(CyA)合用协同作用，降低副作用，对慢性重症可取得疗效。大面积应用或已有轻度钙代谢紊乱者，应予注意。副作用主要是皮损周围刺激症状(20%)但大多能耐受，仅有5%的病人可能需要停止治疗，偶可引起变应性接触性皮炎，面部和身体的皱褶部位皮损应慎用卡泊三醇。此外尚有骨化三醇(calcitriol，CCT)软膏，他卡西醇(他骨化醇)软膏，KH1060等对银屑病皮损均有效，但亲钙作用使其高浓度，大面积使用受到限制。他卡西醇(他骨化醇)的局部刺激症状比卡泊三醇少，只有1%左右，可以在皱襞部位或面部使用。(4)他克莫司软膏封包治疗对较小的斑块型银屑病有效，治疗皱褶部位的银屑病有效。类似作用机制相同的药物还有SDZ281240、SDZASM981、A86281等外用制剂治疗银屑病已初步取得成功。3.物理疗法 浴疗及发汗疗法、透析疗法、高压氧疗法、光量子血液疗法等也可用于治疗银屑病。紫外线、光化学疗法(PUVA)或PUVA与皮质类固醇、甲氨蝶呤(MTX)、芳香维A酸等连用是治疗银屑病的有效手段，但不适合于生殖器部位的皮损的治疗。