问题：枢椎齿状突骨折的治疗措施是什么?
请描述枢椎齿状突骨折的治疗措施
回答：未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7％～72％，且同时存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗，根据骨折类型、移位情况、及年龄等因素综合考虑，采取积极的治疗措施。非手术治疗　包括直接石膏固定、牵引复位+石膏固定和Halo支架固定三种。对无移位的稳定型骨折，可直接选用石膏固定，8～12周后拍片复查，临床愈合后仍用颈托保护2～3个月。对伴有移位的齿状突骨折，采用牵引复位+石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg，不宜过大，以免过牵，导致骨折不愈合。牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定，并随时调整。2～3天内反复摄片复查（床边片包括前后位和侧位片），了解复位的情况，并调整牵引位置，一旦获得良好复位取中立位，维持牵引3～4周，然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定。3～4个月后拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，临床愈合后同前处理。过早行石膏固定可能导致骨折不愈合。头部Halo环固定，借助撑杆与胸部石膏连接，能够保持相当的稳定，国外文献报道可限制86％的颈部活动，治疗获得较好效果，但安装较为复杂，由于穿孔和固定，其并发症并非少见，如钉孔感染，压疮等。此外，Anderson等对42例颈椎损伤使用Halo支架制动的患者进行前瞻性研究，在伤后行Haol支架固定5天内拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片。在未损伤节段，位置改变产生了平均3.9°的成角，最大活动度发生在枕骨和寰椎之间（8°）；在损伤节段，矢状面的成角平均7°，水平位移平均1.7mm。损伤节段的活动度与损伤平面和骨折类型无关，在45个损伤闰面中35个面的成角大于3°，或位移大于1mm占77％。因此，作者建议在使用Halo支架治疗不稳定性颈椎损伤时，应当拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片，如果出现过度的活动，应当考虑替代的治疗方法。Halo支架固定时间也是3～4个月，拍片示骨折愈合后改用颈托保护2～3个月。手术治疗　手术治疗包括前路螺丝钉骨折端间加压内固定术和后路融合术，及脊髓受压部位的减压术。1.前路螺丝钉骨折端间加压内固定术：当前流行的前路螺丝钉内固定术方法基本相似，均是从枢椎椎体的前下方向齿状突顶部钻洞，普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头，中空螺丝钉用1.2mm克氏针，到达齿状突顶部的后半部皮质，然后攻丝，最后置入合适长度的螺丝钉（图1）。整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X线监视下进行，以即时明确克氏针和螺丝钉的方向、浓度和骨折端的位置，在钻孔和攻丝时牵开并保护好软组织是绝对必要的，以防止损伤重要结构。螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质，但又不能穿透皮质进入枕骨大孔。各家争论发生在螺丝钉的选用及放置的数量上。Rilger等认为使用两枚Double-threaded螺丝钉可提供骨折端间的压力和旋转的稳定。McBride在尸体标本上进行生物力学研究，比较两枚3.5mm中空AO螺丝钉和一枚4.5mm中空赫伯特螺丝钉固定齿状突骨折时的强度，发现4.5mm中空赫伯特螺丝钉组的按扭转强度平均值为1196牛顿.米/度（N.M/deg），3.5mm中空AO螺丝钉组抗扭转强度平均值为434N.M/deg，两者相差显著。抗剪切强度两组分别为106.9和86.1千牛顿/米2（K.N/M2），相差不显著，而认为一枚4.5mm中空赫伯特螺丝钉治疗型齿状突骨折的稳定性优于两枚3.5mm中空AO螺丝钉，且前者仅需置入一枚螺丝钉，可缩短手术时间，降低手术风险。Graziaro等在8具尸体标本上进行一枚和两枚3.5mm螺丝钉固定齿状突骨折的比较，得出类似结果：一枚和两枚螺丝钉内固定在抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著。Sasso等的研究结果类似：尽管两枚螺丝钉内固定较一枚螺丝钉提供了更高的抗伸展强度，但在导致固定失败的载荷上相差不显著。此外，他们还发现螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿状突稳定性的50％。Doherty也得出单枚螺丝钉固定齿状突骨折将产生相当于未骨折的齿状突一半稳定性的相似结论。Knoringer认为与常规螺丝钉相比，Double-threaded螺丝钉的属部几乎全部埋入骨质，能够使手术过程简化，降低手术风险，术后对局部软组织的刺激也小。Nucci等对92个成人正常齿状突进行测量，并与两枚3.5mm的齿状突螺丝钉的放置至少需9.0mm的内径，结论是95％的测量对象其齿状突直径达到这个尺寸。Chang等对型齿状突骨折未移位或有移位但可达到解剖复位的患者给予单枚4.5mm Double-threaded螺丝钉内固定，对只能部分复位的患者给予单枚3.0mm Double-threaded螺丝钉内固定，取得满意效果，骨愈合率均为100％。手术后处理：手术后在ICU病房观察24小时，密切观察呼吸情况。6周内携带一个坚硬的颈托作保护，6周可在休息和洗澡时去除颈托。于术后6周、12周和24周时复查X线片。前路螺丝钉内固定的禁忌证：（1）齿状突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折；（2）齿状突骨折伴不稳定的Jefferson骨折；（3）不稳定的型齿状骨折，Halo支架或石膏固定不适合；（4）不典型的型齿状突骨折：粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几成平等；（5）C1～2不可逆的的骨折移位，如陈旧性骨折。（6）齿状突骨折伴寰椎横韧带断裂；（7）不稳定的型骨折或浅的型骨折，伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展；（8）不稳定的型骨折或型骨折在老年人伴有退变性椎管狭窄；（9）齿状突病理性骨折（图2）。从脊柱的生物力学观点考虑，前路螺丝钉骨折端间加压内固定术要优于后路融合术，符合AO/ASIF原则，且它能够保留至少部分的上颈椎旋转功能，更是明显的优点。但如果技术使用不当，或使用于禁忌证，则并发症较多。该手术需要特殊的器械，及双“C”臂增强X线监视器，价格昂贵，目前国内尚难以推广。上颈椎后路融合术包括钢丝固定术（Gallie术式和Brooks-Jenkins术式）和跨关节螺丝钉固定术。前者上一章已作介绍，这里介绍跨关节螺丝钉固定术。手术方法：患者取俯卧位，侧位影像增强X线确定齿状突骨折已复位。颈部屈曲，以利螺丝钉放置，消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位。后正中切口从枕后粗隆至颈4，显露寰椎后弓，颈2～3棘突、椎板、关节突。对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位。注意：钳夹反弹可能是致命的，故钳夹必须牢靠。对残留的难复性后脱位可借助于应力量复位。切记复位不能勉强，或以暴力形式。锐刀细致解剖枢椎板和关节突，椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离，上方显露至寰枢关节的后关节囊，避免显露外侧的椎动脉，否则易致损伤。于关节突内面外侧2mm，下关节突边缘上方3mm作螺线钉置入点，在侧位影像增强X线监视下，按完全矢状面的方向，钻入2.5mm的长钻头，从峡部内侧部进入侧块，前方穿过寰椎侧块的皮质，测量长度，3.5mm皮质骨丝锥攻丝，然后置入螺丝钉。整个过程在侧位影像增强X线监视下操作，避免水平方向钻孔，否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉。两侧螺丝钉置入后，作C1～2后侧融合，选用植骨和后侧钢丝固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行减压后，应融合寰枢关节，采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织，显露寰枢关节，用一根克氏针钻入寰椎侧块，即作牵引又作标志，切开关节囊，显露寰枢关节，小锐骨刀凿除关节面后半部软骨，然后以松质骨充填，螺线钉加压固定。手术后处理：同前路螺丝钉固定术后。跨关节螺丝钉固定术在生物力学上优于钢丝固定术，适用于急、慢性寰枢椎不稳，尤其伴有寰枢后弓骨折或需行C1后路减压术时，可免于施行枕颈融合术（见上一章），但技术上有一定难度。治疗方法的选择治疗方法的选择需根据骨折类型，是否伴有移位、复位情况及年龄等因素综合考虑。骨骺分离　均为7岁以下儿童，一般无神经症状出现，首选的治疗方法是保守治疗。仅在牵引不能获得复位或维持复位困难时，方考虑上颈椎后路融合术。型齿状骨折　通常是稳定的骨折，因骨折部位距横韧带较远，即使在未充分制动的情况下出现骨折不愈合，也不会出现不稳定的结果，故可予保守治疗。但也有作者认为型齿状突包括：（1）至少一侧翼状韧带枕骨部分的断裂；（2）至少部分覆膜的断裂，故其可能是寰枕不稳的一个X线征象，是不稳定的骨折，有潜在的生命危险，可能需要呼吸和血流动力学的支持，处理时需密切关注。如果存在纵向的分离，需立即使用Halo支架制动；伴有前或后移位者行颅骨牵引，以达到复位和减压的目的；多数患者需行枕颈融合术以达到稳定的目的。型齿状突骨折　此型骨折最为常见，治疗有一定困难，争论颇多。保守治疗的不愈合率较高，anderson和D'A'Lonzo报道为36％。目前通告的治疗方法是颅骨牵引复位，然后行后路融合术、酌情行减压术。后路融合术的指征是：（1）颈脊髓损伤；（2）持续的颈部症状；（3）骨折严重移位（5mm）或成角畸形（10°）；（4）寰齿间距大于5mm；（5）陈旧性骨折或骨折不愈合。型齿状突骨折伴后移位时，采用Gallie术式后可能出现再移位，因而采用Brooks-Jenkins术式。因为在Gallie术式中，钢彘分别绕过寰椎后弓和枢椎棘突，然后在后方的植骨块后面结扎，这在寰椎后弓上产生了一个向后的力，导致术后再移位；而Brooks-Jenkins术式采用两个楔形植骨块分别嵌于两侧的寰椎后弓和枢椎椎板之间，钢丝加压固定，不产生向后的力，并能起到维持复位的作用。此外，伴后移位的患者伴有寰枢后方骨折的可能性较大，术前需注意观察，此种情况的最佳选择是后路跨关节螺丝钉固定术。对型齿状突骨折不融合或陈旧性骨折的患者，常规的方法是后路融合术。也有作者选择性地采用前螺丝钉内固定术取得成功。对伴有颈脊髓压迫症的患者，需鉴别压迫来自前方还是后方。对主要是前主的压迫，后方的间接减压不能解除压迫，需施行前方经口手术，切除齿状以获得减压，并结合不同的后路融合术。型齿状突骨折　无移位的型骨折是稳定的骨折，可予石膏和颈托固定。对伴有移位的型骨折可行牵引复位加石膏固定。国外文献多推荐Halo支架治疗，目的是在Halo支架上纠正成角畸形，并制动到骨折愈合，因明显的齿状突向前移位或成角畸形将造成颈椎管狭窄和脊髓压迫，对残留的移位一般不需治疗。对一些特殊的不稳定骨折需考虑手术治疗。包括后路融合术和偶尔的、前路螺丝钉内固定术。年龄　大于60岁被认为是齿状突骨折难以愈合的指征，尤其是型骨折，故应考虑手术治疗。Bednar等对11例均年龄74岁的齿状突骨折患者进行前瞻性治疗研究，发现积极的治疗（早期手术和术后早期活动）可显著降低老年齿状突骨折患者死亡率。多发伤和伴随伤　对多发伤的患者要全面诊断，分清主次，按序处理。对伴先天性畸形的患者，如扁平颅底、寰椎枕化等，应根据脊髓压迫的部位和损伤的情况，应根据影像学检查充分考虑损伤的情况，创伤机制及脊髓功能，综合处理，达到减压和稳定的目的。治疗程序根据当前国内的情况，前路螺丝钉固定术尚难以推广，尽管这是更符合脊柱生物力学特点的治疗方法。对一个齿状突骨折患者，首先要明确诊断，对诊断的五点内容应有明确的答案。对伴有邻近骨和韧带损伤的患者，可早期手术治疗；对无邻近组织伴随伤的患者，首先考虑保守治疗，力争早期牵引复位，复位后维持牵引、固定，以期愈合。对复位困难或复位难以维持的患者，及陈旧性骨折不融合者可者可考虑早期施行寰枢固定和融合术；对伴有寰枢椎不稳的患者，常伴有脊髓和神经压迫症，不能单纯固定寰枢椎，必须将寰椎后弓切除减压，必要时应将枕骨大孔后缘切除减压，然后行枕颈融合术。