问题：碘源性甲亢的鉴别诊断
回答：1.甲亢合并妊娠常有以下几种情况(1)甲亢患者受孕的机会极低，但病情较轻者即使未经任何治疗，偶尔仍可受孕，导致甲亢合并妊娠。(2)在怀孕前患者已罹患甲亢，并正在接受抗甲状腺药物治疗，若临床症状消退、甲状腺功能已基本恢复正常，受孕的机会较高，怀孕后可导致甲亢复发或加重。(3)既往有甲亢史，现已痊愈，怀孕后引发甲亢。(4)既往无甲亢史，妊娠后才患甲亢。确切地说，前两种情况属于甲亢合并妊娠，后两种情况属于妊娠后甲亢，但无论是何种情况，妊娠均能加重甲亢的病情，使对疾病的诊断和治疗复杂化。正常妊娠时的某些临床表现可酷似甲亢，因此常给鉴别诊断带来困难：一是正常妊娠时由于腺垂体有生理性肥大和胎盘激素分泌，可有类似甲亢的高代谢征群表现，如多汗、怕热、食欲亢进、心率增快，有时甲状腺也可稍大。妊娠4个月后，基础代谢率逐渐增高，最多时可达到 25%。二是妊娠时雌激素水平升高，血中甲状腺激素结合球蛋白(TBG)也增高，故血清中的TT3，TT4水平相应升高，因此妊娠时一般不以血清中的TT3和TT4作为诊断甲亢的标准。甲亢合并妊娠的诊断标准如下：典型的临床表现：除有高代谢征群外，当患者伴有突眼、甲状腺明显肿大，甚至伴血管杂音、体重下降、肌无力等症状时，支持甲亢的诊断。血清中的FT3,FT4升高。超敏TSH：甲亢患者血清中的TSH受到抑制，即使合并妊娠也是如此，超敏TSH检测常低于0.1mU/L。但有的报告显示，正常妇女于孕期第8～14周偶可出现TSH轻度抑制，但不低于0.1mU/L。上述3点中，以FT3，FT4和TSH最具价值。当TSH小于0.1mU/L，伴FT3或FT4升高时，甲亢的诊断即基本成立。首选药物治疗，因为安全而有效;在不得已的情况下也可手术治疗;禁用131治疗。药物治疗抗甲状腺药物。硫脲类药物为首选。虽然此类药物能透过胎盘对胎儿产生不良影响，但只要合理使用仍安全而有效。目前多首选丙硫氧嘧啶(PTU)，因为此药的胎盘通透性比甲巯咪唑(他巴唑)小。应尽可能采用最小的有效剂量，每天丙硫氧嘧啶(PTU)的剂量不宜大于200mg，因为怀孕3个月时胎儿的甲状腺已能接受TSH的兴奋，若有足够剂量的丙硫氧嘧啶(PTU)聚集在胎儿的甲状腺，可造成甲状腺功能不足，继而引起甲状腺肿大;前者可影响脑的发育，后者可造成难产。在病情控制方面，对伴甲亢的孕妇，不必如一般甲亢病人那样要求将心率、基础代谢率控制到正常，基本心率在100～110次/min并不会对分娩有不良影响，FT3和FT4在临界范围内即可。妊娠后期仍服用丙硫氧嘧啶(PTU)的孕妇，产后不宜哺乳，因为此类药物可经乳汁影响婴儿。关于甲状腺素。适当补充甲状腺制剂是十分必要的。但对这一问题历来意见有分歧，因为外源性甲状腺激素不易透过胎盘，所以合用甲状腺素并不能保证胎儿不发生甲状腺肿和呆小症。关于普萘洛尔。虽有报道称普萘洛尔偶可导致胎儿在宫内发育迟滞、新生儿低血糖，但一般认为每天30mg以下还是安全的。对于小剂量丙硫氧嘧啶(PTU)不能控制症状的孕妇，可适当加用普萘洛尔治疗。由于普萘洛尔可增加子宫活动、延迟宫颈扩张，故在分娩前慎用。手术为了避免流产和早产，在孕期的前3个月和后3个月均不主张手术。如果必须手术，应在妊娠4～6个月进行，如需作术前碘剂准备则一般不超过10天。为避免术后甲减及其他不利影响，可加用干甲状腺素片。2.新生儿甲亢 患甲亢的孕妇所分娩的新生儿可罹患甲亢，其发病率约为1%。患儿在出生后1～3个月常自行缓解。近年的资料表明，新生儿患甲亢的几率与母亲体内TRAb浓度密切相关;但有极少数患儿的母亲并无甲亢史，却常有阳性家族史，此类患儿的甲亢一般不能自行缓解。(1)发病机制：目前认为，新生儿甲亢是由于患Graves病的母亲的TRAb经胎盘影响胎儿所致，与TSH无关。多项资料表明，有95%以上的患儿，其母亲TRAb呈强阳性，且患儿甲亢的严重程度与母亲体内TRAb的浓度呈正比。(2)临床表现：患儿出生时体重往往偏低，出生后症状即出现，表现为易激动、肤色潮红、心动过速、食欲特大但体重不增。严重的甲状腺肿大者可有气管阻塞的表现。病情极重而未经妥善治疗者。可因心律失常、心衰而死亡。患儿体内的TRAb多呈阳性，但由于这些TRAb是从母体所得，且半衰期仅16天左右，因此一般只表现为暂时的甲状腺功能亢进，于出生第1周症状最明显，持续4～12周后即自行缓解。(3)诊断：对正患甲亢或以往有甲亢史的孕妇,在产后需密切观察其婴儿，尤其是在出生后10天内，对TRAb特别高的孕妇，在分娩前即应警惕新生儿甲亢的发生，防止患儿因甲状腺肿而导致窒息或因心律失常而死亡。(4)对症状很轻的患儿，可暂时观察，但对较重者则需用药物治疗。一般是同时用抗甲状腺药物和碘;甲硫咪唑(?瓦?)每天0.5～1.0mg/kg，分3次服用;碘/碘化钾(复方碘溶液)3次/d，每次滴。如甲状腺肿大影响呼吸时，需作紧急气管切开，必要时可用镇静药。3.儿童甲亢 儿童甲亢占全部甲亢的1%～5%。3岁以下者少见，3～4岁后发病率逐渐增多，到11～16岁最多。男女比例与Graves病时的相仿，约为15。儿童甲亢几乎全部为Graves病，大多有突眼症，但多为非浸润性的。其他临床表现与成人的相仿，但10岁前起病者，可有明显的生长加速和骨骼成熟加快，可能和甲状腺素促进合成的作用有关。青春期也提早出现，尤其是女孩。对儿童甲亢宜用抗甲状腺药物治疗，但停药后复发率比成人的高，疗效也较差;一般不用手术治疗，且放射性碘治疗为禁忌证。4.淡漠型甲亢 又称隐匿型或无力型甲亢，多见于老年，女性较多。此型患者高代谢征群、眼症、甲状腺肿均不明显，往往起病隐袭，表现为神志淡漠、反应迟钝、嗜睡乏力，消瘦明显，甚至有恶病质;皮肤干冷、起皱，可有污秽色的色素沉着;肌肉瘦弱，常有严重的近端性肌病，累及肩部和髋部的肌肉;脉率仅轻度增快或正常，甚少超过110次/min;心脏往往扩大，少数患者可合并心绞痛甚至心肌梗死，晚期房颤的发生率颇高。淡漠型甲亢的发病机制不明，可能是由于甲亢长期未得到治疗，机体严重消耗所致，也可能是老年患者的交感神经对甲状腺激素不敏感，或是儿茶酚胺耗竭。实验室检查与普通型甲亢时相仿，TT3，TT4，FT3和FT4均增高，超敏TSH降低，因此只要能想到淡漠型甲亢，确诊一般不难，但此病极易漏诊和误诊，多数是被不典型的症状所干扰。由于不能及时诊断和治疗，此病较易潜进至危象。淡漠型甲亢危象也与普通型甲亢时的不同，体温、脉搏可不增加，无躁狂征象，而最终可出现木僵或昏迷状态。治疗与普通型甲亢时相似，其甲状腺功能较易控制，但此类患者由于长期消耗且年龄较大，应注重全身支持治疗，如补充维生素等。5.T3型甲亢 多数甲亢患者血中的T3和T4都增高，但有少数患者仅有T3增高，T4却正常，称T3型甲亢。此病由Maclagan于1957年第1次报道。对发病率的报道不一，占甲亢的3%～20%;有人认为老年患者更易发生。(1)发病机制：临床发现，如果对T3型甲亢长期不予治疗，多数患者最终可演变为普通型甲亢，即T4也升高。此现象提示，T3型甲亢可能是普通型甲亢的前驱表现，因为在甲亢早期T3比T4上升得快而早。也有部分患者始终不演变为普通型甲亢，其机制不明，可能与甲状腺自身合成的T3过多有关。治疗过程中出现的T3型甲亢，大多是由于药物治疗后T4下降早而快。有人统计，在缺碘地区T3型甲亢的比例明显偏多，这可能由于合成T3需碘较T4少，且T3的生物活性大。(2)临床表现：T3型甲亢常见于各类甲亢(包括毒性甲状腺腺瘤、Plummer病、Graves病，甚至甲状腺癌等)的发病早期、治程中或复发早期。临床表现与普通型者相似，可伴发眼症、甲状腺肿，但症状轻微。(3)诊断标准：具有甲亢的症状和体征。T4、FT4正常或偏低，而T3、FT3升高。超敏TSH下降或TRH兴奋试验呈低平曲线。(4)与普通型甲亢相同，一般用药物治疗;复发的几率比普通型甲亢时的少。6.T4型甲亢 与T3型甲亢相反，有些患者仅有T4增高，T3却正常，称T4型甲亢。此病多见于老年人或有慢性疾病的患者，最早在1978年提出。T4型甲亢多见于两种情况：碘甲亢。约30%的碘甲亢患者，其T3正常，T4却升高，可能是由于大剂量的碘负荷导致甲状腺大量合成T3和T4，但实际上T4的合成及释放比T3多，因而出现高T4血症。甲亢合并慢性并发症。此类甲亢患者外周血中的T4向T3转化的能力减弱或丧失，体内的T3只能来源于甲状腺的直接合成，故而尽管T4升高，T3却正常甚至降低。另外，由于5’单碘脱碘酶受抑制，此类患者血中的rT3异常升高，当慢性疾病恢复后，rT3即下降，T3则会上升。须注意，有些长期的慢性病人虽然没有甲亢，但病程中可偶有T4升高的现象，需与T4型甲亢鉴别，可根据TSH的水平加以判断。