问题：小儿脑水肿与颅内高压综合征的西医治疗
回答：(一)治疗治疗小儿颅高压应采取综合性措施，必须严密守护，密切观察病情变化，在积极治疗原发病的同时，及时而合理地控制脑水肿，以预防脑疝形成。因小儿颅高压最常见的原因为脑水肿，故主要针对脑水肿进行治疗。1.一般治疗与护理 患儿须安静卧床休息，必要时可使用镇静剂，避免躁动、咳嗽及痰堵以防颅压突然增高。卧床时头肩抬高20°～30°，以利于颅内血液回流;当有脑疝前驱症状时，则以平卧位为宜;也有人认为患儿侧卧位可避免呼吸道梗阻。做检查或治疗时不可使患儿猛力转头、翻身或按压其腹部及肝脏。同时，积极纠正缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。还应使患儿保持正常血压与体温。对昏迷患儿应注意眼、耳、口、鼻及皮肤护理，防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎及褥疮。国外主张插管病人大吸痰时，为避免刺激性咳嗽导致颅压增高，可加用短效麻醉剂，如硫喷妥钠每次mg/kg，也可用吗啡。2.病因治疗 祛除病因，制止病变发展是治疗本病的根本措施。如抗感染，纠正休克与缺氧，改善通气状况，防治二氧化碳潴留，清除颅内占位性病变等。3.药物治疗 治疗小儿急性脑水肿的一线药物目前公认为甘露醇、地塞米松和呋塞米(速尿)。(1)高渗脱水剂：甘露醇：20%甘露醇溶液分子量182，其渗透压为正常血浆的3.66倍。性质稳定，基本上不进入细胞内，无明显“反跳”作用，不参与机体的代谢，绝大部分保持原有结构从尿中排出，不被肾小管回吸收，故有渗透利尿作用。甘露醇尚有扩张肾血管、增加肾血流、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌的作用。一般用量为每次～1.0/kg，4～8小时1次，静脉注射后10min即可发挥明显的脱水作用，30min达高峰，作用维持3～6h，可降低颅内压40%～60%。严重的颅高压或脑疝时，每次剂量1.5～2.0g/kg，2～4小时 1次。甘露醇无明确禁忌证，但心功能减退的患儿应慎用，因用药后血容量突然增加，有引发心力衰竭的可能。久用或剂量过大可导致水电解质紊乱。当渗透压过高时，毛细血管内皮细胞间的紧密连接处可发生渗透性崩溃而造成血管源性脑水肿，并损害肾脏功能，故血浆渗透浓度如超过340mmol/L，应改用甘油。有明显的活动性颅内出血时，最好不用，以免因颅内压急剧下降而加重出血。25%或50%山梨醇溶液：山梨醇是甘露醇的同分异构体，作用原理和用量与甘露醇相似，价格较低廉。因其一部分在体内转化为果糖作为能源被消耗而失去高渗脱水作用，故使用与甘露醇同量的山梨醇时，其降低颅内压的效果较差，现已很少应用，多用于预防反跳。用量为2～3g/kg，4～6小时1次。10%甘油溶液：分子量92，其分布和消除速率较甘露醇快，分布容积与甘露醇相似。实验与临床研究证实甘油降颅压的即刻作用较甘露醇快且短，但无近期和远期的颅内压反跳现象。甘油静脉注射有发生溶血或急性肾功能衰竭的可能，故临床应用不如甘露醇广泛。口服甘油降颅压速度与静脉注射甘露醇大致相同，而作用持续时间为甘露醇的2倍。故有人主张静脉注射甘露醇与口服甘油联合治疗重症颅高压。其他高渗液：3%氯化钠溶液作用短暂，易导致水钠潴留与反跳，仅用于低钠血症和水中毒。高血糖可加重酸中毒与脑水肿，故目前不主张用50%葡萄糖降颅压。注意：应用高渗脱水剂时，每次静脉注射时间为15～30min，否则不能形成血内高渗状态，达不到脱水目的。心肌炎及心力衰竭患儿，使用脱水剂应慎重，必须用时，一般先给利尿剂，待尿量增加、血容量适当减少后再用，且给药速度应缓慢，于30～60min静脉滴入为宜。婴幼儿心肾代偿功能差，剂量宜偏小，注射速度应稍减慢，新生儿可在60～90min内给予。用药间隔根据颅高压的轻重和进展速度而定，疗程不可太长，以免引起水电解质平衡紊乱，也不可骤然停用，一般经过减量和延长用药间隔而渐停药。(2)利尿药：呋塞米(速尿)和依他尼酸(利尿酸钠)：为高效利尿药，通过利尿，使全身脱水，达到间接使脑组织脱水的目的;同时有减轻心脏负荷，抑制脑脊液生成的作用，与甘露醇合用可增加疗效，并减少各自的用量。有研究发现呋塞米和甘露醇联合应用时，可使甘露醇的平均有效时间由(141.7±12.1)min增至(204.4±12.8)min，降颅压幅度由37.5%增至48%。两药合用疗效增强的机制尚不清楚，推测可能与呋塞米抑制Na 向细胞内转移;减少脑脊液的生成有关，此作用多发生在用药1h后，从而延长了甘露醇的作用时间，配伍应用的顺序是先用甘露醇后用呋塞米。但对心功能不全者，则以先用呋塞米后用甘露醇为宜。静脉注射每次～1.0mg/kg(用20ml的液体稀释)，15～25min后开始利尿，2h作用最强，持续6～8h。呋塞米(速尿)和人血白蛋白合用也有较好的降颅压效果，因人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，吸收组织液进入血管内，纠正呋塞米(速尿)导致的血容量不足，形成了正常血容量脱水。人血白蛋白每次用量为0.4/kg，1～2次/d静脉注射。乙酰唑胺(醋氮酰胺)：通过抑制脉络丛碳酸酐酶的作用，可减少50%的脑脊液生成，还有利尿作用，但用药后24～48h才开始生效。在应用高渗脱水剂和(或)利尿药时，患儿的尿量大增，加上原发疾病与颅内高压征所导致的发热、呕吐、饥饿和腹泻引起的液体丢失和消耗，千篇一律地限制液体入量是不合理的，要根据具体情况适当地补充液体和电解质，以使患儿保持轻度脱水状态为宜。要注意防止水分、电解质平衡紊乱、使血压稳定在正常范围内。对有脑疝、呼吸衰竭、心或肾功能不全或年龄幼小的患儿，应“快脱慢补”;并发休克、血压下降、或有明显脱水征者应“快补慢脱”;对兼有明显颅内高压症及休克者应“快补快脱”或“稳补稳脱”。(3)肾上腺皮质激素：作用机制：有降低颅内压的作用，对血管源性脑水肿疗效较好，其降颅压的确切机制尚不十分肯定，可能的作用机制是：A.非特异的细胞膜稳定作用，可改善血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减轻血管源性脑水肿。B.稳定细胞膜对阳离子的主动运转，重建细胞内外钾和钠离子的正常分布，加速钠离子从脑脊液中排出，减轻细胞性脑水肿。C.减少脑脊液的生成。D.增加肾血流量和肾小管滤过率，并使醛固酮和抗利尿激素的分泌减少，有利尿作用。E.抗氧化，消除自由基。F.非特异的抗炎和抗毒作用，减轻组织水肿，提高机体的应激能力，对脑水肿的消散有利。选药及方法：激素的降颅压作用发生较慢，但持续时间较长。一般用药5～8h后起效，12～24h作用明显，4～5天后作用最强，6～9天作用才消失。A.地塞米松：地塞米松的抗炎作用较强，水钠潴留作用甚微，故可首选。开始用冲击大剂量，每次～1mg/kg，静脉注射，每4小时1次，共2～3次，以快速制止炎症的发展，继之减量至每次～0.5 mg,/kg，3～4次/d，根据病情应用2～7天。B.氢化可的松：为酒精制剂，因可影响脑血流，临床已渐少用。C.甲泼尼龙(甲基强的松龙)：目前国内外已有应用大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)治疗急性外伤性脑水肿取得理想疗效的报道，并认为甲泼尼龙(甲基强的松龙)更易穿透血脑屏障和细胞膜，起效快，疗效明显优于地塞米松，甲泼尼龙(甲基强的松龙)可能还有防止神经丝变性、突触体膜水解等直接神经保护作用。注意：当原发感染的病原不明或不易控制时，要慎用激素。用药时间较长时要逐渐减量停用。(4)巴比妥类药物：可减少脑血流，降低脑有氧和无氧代谢率。以戊巴比妥钠和硫喷妥钠较常用。有学者证实输入硫喷妥钠4～6mg/(kg.h)后，颅内压下降值与硫喷妥钠输入速度呈线性负相关，即输入速度越快，颅内压下降越明显。另有研究表明应用戊巴比妥钠可使76%经甘露醇治疗无效的颅高压患者颅压降低，并与过度通气有叠加效应。但也有人对巴比妥盐的疗效持谨慎态度。硫喷妥钠首剂为15mg/kg，之后以4～6mg/(kg.h)的速度静脉滴注，血药浓度不宜超过5mg/L。戊巴比妥钠首剂为3～6mg/kg，以后2～3.5mg/(kg.h)静脉滴注维持，血药浓度不宜超过4mg/L，最好维持72h以上。因巴比妥类药物有抑制呼吸的副作用，而且多用于严重病儿，故同时应有细致的生命体征监测和人工呼吸配合。(5)强心苷类药物：可抑制脑室脉络丛细胞钠-钾-ATP系统，从而减少脑脊液的生成。对小儿急性颅内高压综合征合并毒血症及心功能不全者，在应用高渗脱水剂的同时，应加用强心苷类药物。使用时按毛化量给药，并继续用维持量。(6)中药类药物：实验证明，某些活血化淤类中药治疗脑水肿与颅内高压动物模型有效，如川芎嗪、山莨菪碱(654-2)等对感染性脑水肿与颅高压有效。山莨菪碱(654-2)能缓解血管痉挛，改善微循环以增加脑细胞供氧，减轻脑水肿，在治疗暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒型菌痢以及败血症或重症肺炎等并发的中毒性脑病时，可酌情应用。每次～2.0mg/kg，静脉注射。大黄有通便泻下、促进肠内细菌和毒素排泄，保护胃肠道功能和免疫调节作用。感染性脑水肿患儿可给大黄1～3剂，泻下作用缓和，每次用量为：1岁～3g，5岁～5g，10岁～10g，煎水口服或鼻饲，对合并便秘者尤为重要。另外还有数10种中药有抑制钙离子异常内流或拮抗氧自由基作用。4.其他降低颅内压的措施(1)充分给氧或高压氧：对颅高压病儿应给氧气吸入，有条件时可行高压氧治疗以改善脑供氧和脑细胞功能。高压氧既能收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压，又能提高组织氧分压，起到双重作用。高张力的血氧向脑组织超常距离的弥散，改善了脑缺氧和微循环，使脑细胞结构和功能逐渐恢复，从而使ATP产生正常，钙超载得到控制，SOD等自由基清除剂增加。在3个大气压下吸氧时血氧含量可增高37%，颅内压降低40%。这种脑血流量的减少，只有在血管反应存在时才能出现，如颅内压增高至接近动脉压时，高压氧或过度通气均不能降低颅内压，故不宜太晚进行。在进行高压氧治疗时，要注意防治氧中毒和减压病，患儿有进行性出血和肝、肾或心功能不全时要慎重。(2)过度通气：PaCO2在2.0～20.0kPa(15～150mmHg)范围内，脑血流与其呈“S”形曲线，而在2.67～8.0kPa(20～60mmHg)时，几乎呈直线关系。在直线范围内，PCO2每改变0.133kPa(1mmHg)，脑血流增减(3.1±0.5)%。过度通气疗法，即利用呼吸机进行控制性过度通气，维持PaCO2在3.33～4kPa(25～30mmHg)，Pa220.0kPa(150mmHg)左右，以使脑血管收缩，迅速减少脑血流，降低颅内压，是目前公认的降颅压有效疗法之一。起效迅速、潜伏期仅20～30s，3～4min即开始产生疗效。由于脑血管对PaCO2反应性随时间延长而产生耐受现象，超过12h，脑血流自行逐渐恢复至原水平，其效力最长约维持48h。一般认为在颅高压早期，应在血气监测下行此疗法，无血气检测条件时，可行呼出气CO2浓度监测。颅内病变越重，脑血管对CO2的反应性越差，在颅高压晚期，脑血管反应性完全消失时，此治疗方法无效。(3)控制性脑脊液引流：系通过前囟穿刺或颅骨钻孔后穿刺，将穿刺针留置于侧脑室，借助颅内压监测控制脑脊液引流速度的方法。无条件监测颅内压时，可通过调整引流瓶位置控制脑脊液流出速度，平均引流速度一般为2～3滴/min，使颅内压维持在2.00kPa(15mmHg)以下。此方法疗效迅速而明显，可以治疗严重的颅内高压征患儿。国内已有几处报道，经侧脑室引流脑脊液减压成功后，由椎管内迅速注入空气40～60ml以加压抢救枕骨大孔疝呼吸停止的病儿，有时能使自主呼吸恢复而存活。但一些急性脑水肿患儿，病情严重，脑室严重受压变形、狭小，穿刺常不易成功。此外，脑室穿刺时应尽量避免损伤脑组织，严格执行无菌操作，以防颅内感染。颅内占位性病变患儿不宜采用此法，因有发生脑疝的危险。5.其他措施(1)气管切开术和人工呼吸机的应用：对严重颅内高压征的患儿，如因深昏迷和(或)频繁惊厥，呼吸道内痰液阻塞，导致明显缺氧发绀，经一般吸痰和供氧不能缓解者，应作气管插管或切开术以利排痰和给氧，力争缩短脑缺氧的时间。当患儿出现中枢性呼吸衰竭的早期表现时，则要应用人工呼吸机。(2)应用冬眠药物和物理降温：对过高热或难以控制的高热、伴有频繁惊厥的患儿，经用一般退热止惊的方法无效时，可用冬眠药物和物理降温。氯丙嗪对皮质下中枢有抑制作用，可使患儿镇静，用量较大时有退热效果，并能减少基础代谢和脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力。一般体温低于37时，每降1，代谢率下降6.7%，颅内压降低5.5%。(二)预后严重者常造成脑疝，病死率高，并易造成神经系统各种不可逆性损害。