问题：角膜上点状暗灰色混浊的鉴别诊断
回答：一、角膜炎(一)浅层角膜炎原发性病变可为病毒所致。如腺病毒VII型引起的流行性角结膜炎、肠道病毒引起的流行性出血性结膜炎。均可在角膜上皮和上皮下引起炎症浸润。荧光素染色呈粗细不等的点状着色。若为单纯疱疹性上皮感染则呈点状、星芒状或线状，逐渐发展为树枝状或地图状混浊。继发于邻近组织的炎症，如较重的急性结膜炎，侵犯角膜周边部，发生浅表性角膜组织浸润、水肿、上皮剥脱，多呈点状局限混浊。荧光素染色阳性。若角膜下1/3有密集的点状上皮炎和糜烂，常为葡萄球菌性眼睑炎伴发。(二)角膜基质炎大多属免疫反应，也可由致病微生物直接侵犯所致。先天梅毒是最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状疮疹等也可引起本病。为一种深层角膜炎，病变位于角膜基质深层，呈雾状浸润混浊及水肿。病变角膜增厚，伴有后弹力层皱褶，外观呈毛玻璃样。视力减退，睫状充血，可伴有虹膜睫状体炎。晚期可见新生血管由周围伸人角膜基质层，呈毛刷状，很少分支。轻者炎症消退后角膜仍可恢复透明。如基质板层有坏死，将遗留厚薄不等的深层瘢痕。(三)角膜溃疡角膜有灰白色浸润，境界欠清，表面失去光泽，继之组织缺损形成溃疡，荧光素染色阳性。重者刺激症状明显，睫状充血显著，溃疡较大而深，伴前房积脓，可以穿孔。1.匐行性角膜溃疡 是一种急性化脓性角膜溃疡。多见于老年体弱或有慢性泪囊炎者。起病急，常在角膜外伤后1-2d内出现眼痛、畏光、流泪、视力下降。睫状充血或混合性充血。角膜有灰黄色致密浸润灶，边界模糊，很快形成溃疡。溃疡基底污秽，有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展。荧光素染色阳性。常伴有虹膜睫状体炎，前房内有大量纤维素样渗出物和积脓。瞳孔小，后粘连。重者角膜易穿孔，甚或发展成眼内炎。刮片或培养可找到致病菌。如肺炎双球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。2.绿脓杆菌性角膜溃疡 是由绿脓杆菌感染引起的严重化脓性角膜炎。常因外伤，角膜异物剔除后，或使用被绿脓杆菌污染的器械、药水(如荧光素)、接触镜而发生。发病迅速，多在数小时或1-2d内出现剧烈疼痛，视力下降，眼睑肿胀，球结膜充血水肿，角膜上出现黄白色坏死灶，表面稍隆起，迅速扩大，周围有一浓密的环形浸润。前房大量积脓。角膜坏死组织脱落形成大面积溃疡，并产生大量黄绿色黏稠分泌物。如不能很快控制，则在1-2d之内全部溶解穿孔。刮片做细菌学检查，可找到革兰阴性杆菌。培养出绿脓杆菌更可明确诊断。3.真菌性角膜溃疡 常有农业角膜外伤，农忙高温季节发病率高。特点是起病缓慢，病程较长，刺激症状较前两者为重。溃疡色调较白，表面干燥粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”样，似有干而硬的感觉，容易刮下。中心病灶周围有时可见到“伪足”或“卫星灶”。角膜后壁有片状胶样沉着物。前房有稠厚之积脓。刮片可找到菌丝，诊断即可成立。培养可见致病真菌。如镰刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。二、角膜外伤与异物存留机械性或化学性损伤，可有上皮水肿、剥脱。伤害区域的角膜混浊。重度者有大部组织损害，甚至角膜穿孔，伴邻近组织损伤。角膜异物存留者。除异物部位组织混浊外，异物周围有混浊或色素沉着。金属异物可见金属锈。用放大镜或裂隙灯显微镜可鉴别。三、角膜变性或营养不良(一)老年环主要发生在老年人，为角膜周边部基质层脂质浸润。两侧对称，在角膜缘有一圈白色环，环宽lmm左右。肉眼观察老年环与角膜缘有透明带相隔，其内缘边界不清。裂隙灯显微镜检查，光学切面可见混浊，深部起自后弹力层，后期由前弹力层向下也有混浊。无炎症刺激症状，不影响视力。(二)带状角膜病变是位于角膜前弹力层的钙质沉淀物。病因尚不清，可能与甲状腺功能亢进、结节病、肾钙质沉着、维生素D中毒导致血液、间质液中钙与磷酸盐浓度过高有关。或睑裂区角膜水分蒸发促进局部钙盐浓度增高。二氧化碳的挥发增高了局部ph值，有利钙和磷酸盐的沉淀，角膜缺乏血管，致使血液对pH的缓冲作用极小。临床表现为角膜睑裂区暴露部分呈带状钙质沉积。沉积在上皮基底膜、前弹力膜和浅层基质。带状混浊区前弹力层上有许多孔洞。病变自周边向中央部扩展，无新生血管。本病应和角膜钙质变性相鉴别。后者钙的沉积累及角膜深层组织。常为眼部严重外伤、眼球赞、长期慢性虹膜睫状体炎和继发性青光眼的后发病。(三)角膜营养不良是一种与遗传有关的原发性进行性角膜病变。双眼对称，病程发展缓慢，早期病例常在体检中发现。大多数类型的角膜营养不良病变始于某一层组织或细胞。经多年发展，影响或波及相邻组织或细胞，甚至波及全层角膜，造成严重视功能障碍。按原发病灶最初的解剖部位分为三类，即角膜前部、基质部及后部角膜营养不良。1.地图状-点状一指纹状营养不良 是前部营养不良的代表。30岁以上者多见。角膜中央上皮层有许多灰色斑块，微小囊肿或细微线条。可有反复性角膜上皮剥脱和暂时性视力模糊。2.颗粒状角膜营养不良 此为角膜基质营养不良的代表。为常染色体显性遗传病。角膜前基质层内有局限性分散的颗粒透明样物质沉着。病变多在中央部。晚期可有视力障碍。3.Fucha内皮营养不良 是角膜后部营养不良的代表。为常染色体显性遗传病。女性多发。中央部角膜内皮变性和丧失，后弹力层增厚赘生有小突起，称角膜小点，用裂隙灯显微镜检查明显可见。由于角膜内皮失代偿，可致角膜基质及上皮水肿，使角膜增厚混浊，明显影响视力，甚至发生大泡变性。大泡破裂，上脱落引起剧烈疼痛。(四)角膜拥痕性混浊是角膜炎症、外伤痊愈后遗留的瘢痕，使角膜失去透明度而混浊。无刺激症状及充血，表面光泽，荧光素染色阴性。根据角膜组织混浊的浓淡厚薄与组织的破坏程度可有如下分类。1.角膜云誉 混浊极薄，肉眼看不清。用良好的斜照光线或裂隙灯显微镜才可看清。2.角膜斑署 肉眼即可看清，呈灰白色，较云翳厚，较白斑薄。3.角膜白斑 角膜混浊浓厚，呈瓷白色。4.角膜粘连性白斑 在角膜全层混浊的部位，有虹膜前粘连，瞳孔变形。曾因角膜穿孔病变所致。5.角膜葡萄肿 角膜病变期，不能支持眼内的一定压力而穿孔。在穿孔处及其周围角膜及色素膜组织一起呈紫黑色向外膨出，状如葡萄。重者看不到瞳孔。6.角膜血管翳 角膜炎症或外伤后，自角膜缘处有新生血管侵人角膜。角膜混浊一般通过视诊即可以被看到。轻者似蒙着纱幕样略呈灰雾状，重者呈磁白色。然而极轻微的混浊尚需经特殊检查才能发现。角膜混浊可以是全部，也可为局限性。只要发现混浊，应进一步了解其性质。一、病 史要了解眼别、发病时间、详细症状。如角膜混浊伴眼红、羞明、流泪、磨痛，视力减退则为角膜炎症特征。如有外伤史应询问受伤的具体情况，如农作物致伤者，有可能是真菌感染。有角膜异物剔除史，角膜溃疡进展迅速者，要注意绿脓杆菌感染。若角膜混浊多为双眼，无刺激症状且有家族史，则有角膜变性之可能。曾有外伤或角膜炎史，无任何刺激症状，仅有视力障碍，则可能系角膜瘢痕。二、体格检查有些角膜病变是全身其他疾病引起的。如感冒可引起疗疹性角膜炎，带状疱疹可波及角膜，营养不良的婴幼儿由于维生素A缺乏可引起角膜软化症。因此应重视全身体检，有利于诊断。眼部检查：可用手电配10倍放大镜检查角膜病变。详细病变尚需依靠裂隙灯显微镜配合荧光素染色进行观察。如角膜炎性混浊主要是细胞浸润和水肿，故混浊区边界不清，表面失去光泽伴睫状充血。若为角膜瘢痕，则无睫状充血，角膜混浊境界清，表面有光泽。荧光表染色炎症者着色，瘢痕由于上皮完整，无着色表现。在原白班基础上出现钙质沉着等，则为角膜变性或营养不良。三、实验室检查1.刮片及培养 角膜溃疡刮片迅速了解致病菌，结膜囊分泌物做细菌或真菌培养。2.细胞学检查 溃疡刮片细胞学检查，病毒呈立体椭圆形。荧光显微镜下感染的细胞浆及核呈黄绿色荧光。3.血清学检查 对单纯疱疹病毒性角膜炎的诊断有意义。四、器械检查裂隙灯显微镜配合荧光素染色检查有助诊断。