问题：体型异常的鉴别诊断
回答：一、体型高大的鉴别诊断(一)巨人症和肢端肥大症巨人症(Gigantism)和肢端肥大症(Acromeg一aly)系垂体前叶生长激素细胞腺瘤、增生或腺癌，分泌生长激素(GH)过多，引起软组织、骨骼、内脏的增生肥大及内分泌一代谢紊乱性疾病。1.巨人症 起病于青春期前(骨髓未融合前)，一般认为身高超过同种族、同年龄、同性别的平均值三个标准差为巨人症。文献报道成年男性身高大于2.0 m，女性大于 1.85 m称巨人症。巨人症患者早期表现为过度生长发育，全身成比例地发育，躯干、内脏生长过度，肌肉发达、性腺发育早、性欲强烈，基础代谢率增高，血糖偏高或有糖尿病。晚期患者开始衰退，精神不振，肌肉松弛，四肢无力，性腺萎缩，智力迟钝，代谢率减低，心率缓慢。衰退期约历时4-5年，一般早年夭折。多为GH细胞增生。2.肢端肥大症 起病于青春期后者滑能已融合者发展为胶端肥大症。巨人症患者于骨髓闭合后继续受过多的GH刺激，可发展为肢端肥大性巨人症。起病多缓慢，症状亦分2期：早期(形成期)多种内分泌腺呈功能亢进。最早表现手足厚大呈进行性，面貌渐粗陋，典型面貌为类人猿面貌。由于头脸部软组织增生致头皮、脸皮增粗增厚、多皱格、唇厚、舌厚而大、言语模糊及音调低沉;头部骨骼增长使脸部增长。下颌增大致牙齿稀疏，眼眶上俯、前额骨、颧骨增大且突出;耳鼻长大;使面貌趋丑陋。四肢长骨不能增长但可加粗，手背足背厚而宽，手指足趾短而粗，形成肢端肥大。全身皮肤增厚，粗糙，皮脂溢出，毛发增多，色素沉着。男性睾丸增大，性欲旺盛;女性乳房大可伴溢乳，但月经少甚至闹经。患者常有头痛，以前额部及双额侧为主。基础代谢率增高，血脂、血糖增高，血磷增高，血钙及碱性磷酸酶正常。病程较长，多迁延十余年或更长。X线检查示蝶鞍扩大、指端丛毛状改变、脊柱骨质疏松及畸形等;衰退期患者多健忘，以后为精神萎靡、变态，皮肤、毛发、肌肉均衰变，垂体腺瘤增大及周围组织受压症群，周围靶腺功能减退症群。由于代谢紊乱。抵抗力低下，多死于感染、糖尿病并发症、心力衰竭等。本病诊断依据：典型类人猿面貌、肢端肥大等征象;身高男性&gt;2.0 m，女性&gt;1.85m;X线骨骼特征;有关实验室检查支持本病诊断。(二)体质性巨人症与垂体性巨人症的身高相比可无明显差别。体质性巨人属正常变异，非病态，可能与遗传有关。身体各部分生长发育匀称，无内分泌功能障碍，无代谢紊乱，无实验室检查证据,X线骨骼片无异常发现。(三)青春期提前青春期是儿童发展到成人的过渡期，一般从出现男、女性征开始，直到体格发育停止。此期生长达最高速度。若女性在8岁前，男性在、9岁前开始性发育，称为青春期提前。由于青春期提前出现，患儿生长发育达最高速度，身高远远超出同年龄的其他儿童，性发育提早，第二性征提前出现，但发育成熟后最终身高与成人无异。无内分泌功能障碍及代谢紊乱存在。(四)性功能减退性高大体型由于在骨髓融合之前发生性功能减退所致。由于性腺激素(雄性激素和雌性激素)不足或缺乏，致骨髓融合延迟而骨骼过度生长所致。1.下丘脑性性腺功能减退症 下丘脑分泌多种激素(称释放激素)下丘脑部位的任何病变如颅咽管瘤产经胶质瘤、炎症等均可致下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)缺乏或不足。如早年发病，除5;起性腺功能减退外，还形成高大体型，同时伴有其他下丘脑功能受损表现，如尿崩症、情绪不稳、睡眠障碍、体温调节障碍、食欲改变0胖或消瘦等。如为肿瘤则可有局部压迫症状，如头痛、视野缺损、视力下降等。X线可发现蝶鞍改变及鞍区占位病变。尿中促性腺激素减少。垂体功能减退的表现。2.垂体促性腺激素缺乏性性功能减退症患者除性腺功能减退外，其他垂体功能正常。男性发育期睾丸不发育，睾丸活检生殖细胞不成熟。尿促性腺激素含量减低。可能与遗传有3.性腺病变致性功能减退症翠丸精曲管发育不全症(Klinedeiter综合);遗传性疾病，由于性染色体畸变，性染色体检查多呈(47)XXY或(48)XXXY组型，也可呈XXY/XY、XXY/XXY、XY/XXY等嵌合体型临床表现为男性外表、性功能低下、高大体型，可有轻度智力障碍。翠丸小而坚实，睾丸活检见精曲管颇受性和细胞呈腺瘤样增生。尿中促性腺激素含量增高性染色质检查与患者外表性别相反(正常男性性染色质阴性人懂事丸发育不全或无辜症：可能是由于胎儿期晕丸发育障碍，或因后天获得性睾丸炎症。创伤、放射线照射史等因素损伤睾丸所致。发病于早年可产生高大体型。患者晕丸小，易误为隐睾。尿中促性激素增高，尿17-酮类固醇降低。事丸活检可见Wolian管衍生物的残余或玻璃样的青春前的睾丸组织。性腺功能减退性高大体型间的鉴别诊断：可测定尿中促性腺激素含量，如含量增高反映塞丸病变而下丘脑、垂体正常;如含量减少反映下丘脑、垂体病变，然后再有针对性的选择有关龌，如下丘脑一垂体功能、X线蝶鞍拍片、睾丸活检、性染色质或性染色体检查等。(五)马凡综合征(Marfan Syndrome)本综合征为先天性结缔组织疾病，多有家族史临床表现体格瘦长、手足指趾细长呈蜘蛛趾样，胸廓狭长呈鸡胸，常伴有先天性心血管病变，可有高度近视、晶体脱位等。(六)高济氨酸尿症本病为常染色体隐性遗传性疾病，患者的骨骼、心血管病变及眼部病变类似马凡综合征，身材瘦长、四肢细长、韧带松弛，两颧潮红，毛发细而稀疏，智力发育差。尿中眈氨酸含量增高(氰化硝普盐试验)二、矮小体型一般认为身高低于同种族、同年龄、同性别的平均值三个标准差，称为矮小体型。成年人身高多在 125-130 cm以下。(一)垂体性株儒症(pituitary dwarfism)是指垂体前叶功能减退或对生长激素(GH)不敏感引起的生长发育障碍。起病于婴儿期或儿童期，可单独由于GH缺乏所致。绝大多数为特发性，病因不明(原发性),少数由于垂体及邻近组织的肿瘤、感染J伤J线损伤。血管病变所致。1.临床特征躯体生长迟缓，婴儿起病者出生时一般正常，约半数患儿于1-2岁时生长发育开始落后于同年龄正常儿童，另一半于5-6岁时生长发育才明显落后于同年龄正常儿童。平均每年增长&lt;3cm，四肢手足比例相称，但都短小。身长&gt;指距长，上部量&gt;下部量，体型比例同幼儿。面容幼稚。智力正常;骨骼发育落后，长骨均短小，身高多数不足130 cm。骨化中心生长发育迟缓，骨龄比实际年龄落后4年以上，骨髓不融合;性器官不发育及第二性征缺乏。智力与年龄相称。因鞍区肿瘤所致者可有局部受压或颅压高症群。2.诊断依据病史特征。测量身高。体重、指间距、上部量、下部量、及上下部量比率等。X线检查观察腕骨、肘关节、长骨骨端，观察骨化中心及骨髓融合情况，计算骨龄较实足年龄延迟情况;观察蝶鞍及邻近组织的变化对病因诊断有助。头颅CT、MRI在必要时应用。实验室检查支持本病诊断如血清GH放免测定，正常人在 1-5ng/mL，本病时降低。必要做激发试验如胰岛素低血糖试验、精氨酸刺激试验、L一多巴(L-DOpa)试验。GM试验、生长介素测定正常值 0.5-2.0ng/mL，垂体性殊儒者低于此值。排除呆小症及其他情况所致矮小体型。染色体检查等有助鉴别诊断。(二)体质性生长发育延缓或青春期延迟此种情况常有家族史，男性多见。骨骼发育及性腺发育比正常儿童推迟约4年，青春期较同龄儿童晚，于青春期后幢3-24岁)骨骼及性腺迅速发育而达正常人标准。本病无内分泌腺功能障碍，GH正常，亦无全身慢性疾病的证据。(三)原基性矮小体型1.原基性诛儒症 病因不明。从胚胎开始发育迟缓，出生时体格小，生长缓慢，身体各部比例适当。智力与外貌与年龄相符。青春期性腺发育正常，有生育能力。GH及垂体其他激素正常，甲状腺及肾上腺皮质功能正常。少数患者伴有各种先天畸形、智力发育障碍、类早老症等。2.早老症 本症很少见。出生时正常，互岁以内生长发育较缓，二岁以后生长发育显著减慢甚至停止，3岁左右呈现瘦弱老人外貌。可有全身性动脉粥样硬化，血脂可能升高，可有高血压。智力一般正常。骨骼比例及骨龄正常。病因不明，或与遗传有关。(五)甲状腺功能减退性矮小体型甲状腺功能减退发生于胎儿或新生儿时期孵小症;发生于儿童期称幼年部液性水肿。如未能及早给予充分的治疗，二者均可导致生长发育障碍。1.呆小症 一般于出生表现反应迟钝，嗜睡、喂奶困难、腹胀、便秘、脐疵、哭声嘶哑等，随年龄增长出现下列特异表现：体格异常，身材矮小，四肢粗短，上部量大于下部量。呆小症面容，头大、鼻梁下陷、鼻扁而宽、两眼距宽裂小呈水平状、颜面及眼睑虚肿、面色灰白、唇厚、舌大且常伸出口外、流涎等。智力低下。表情呆滞、反应迟钝、语言缓慢且声音低沉、可伴有聋哑(地方性呆小症者人皮肤干冷、粗糙，肤色蜡黄，毛发稀少无光，可有效液性水肿。骨骼发育迟缓、出牙迟、因门闭合延迟。骨龄延迟。甲状腺肿大或者萎缩等。诊断依据：地方性者有流行病史。有典型体态及呆小症面容。甲状腺功能检查有甲状腺功能减退指征呷状腺摄I率测定有助于病因诊断：地方性者多正常甚或增高;甲状腺自身病变及甲状腺发育障碍、抗甲状腺药物所致者、甲状腺摄碘障碍所致者吸‘’‘二率降低。骨骼X线拍片示骨龄显著落后于实际年龄。2.幼年猛液性水肿 一般无呆小症的典型面容，有代谢低下表现如怕冷、少汗、皮肤干粗、轻度荡液性水肿、体温低、心率慢等体征。智力发育可有不同程度的障碍。骨骼发育延迟，体型矮小，但程度不一。实验室检查支持甲状腺功能减退诊断。(六)骨骼疾病所致矮小体型1.软骨发育不全 先天性疾病，常有家族史，病因未明。主要为软骨骨化不全或缺乏，但骨膜骨化正常或增加，致四肢长骨不能向长生长，只能向横宽生长，使四肢短而粗，呈林儒体型，骨端显著膨大如童状，腰椎前凸，臀后凸，串珠肋且助下缘外翻。可有呆小症面容。皮肤粗厚有皱格。智力正常。性功能正常。骨骼X线检查可见长骨短粗、骨端膨大、骨膜有明显条索，腿骨短而脱骨长至弯曲等特征。2.先天性成骨不全症 主要是骨质发育不良，骨皮质薄、海绵质疏松，骨骼脆弱易骨折及肢体畸形。骨骼发育延缓，青春期后呈矮小体型。有先天性耳聋。巩膜薄呈蓝色。诊断主要参考骨X线检查，有骨质疏松、皮质薄、多发性骨折、骨痴及畸形等。3.大骨节病 一种慢性地方病。好发于儿童及青少年。主要病变为管状骨骨髓过早骨化，骨轴发育障碍及关节软骨破坏。幼年发病者由于全身骨骼发育过早停止而形成矮小体型。手指关节对称性肿大、屈曲，晚期为短指畸形，关节增粗。双膝关节肿大、畸形呈“O”形腿或“X”形腿。诊断依据：患者来自地方病区;慢性对称性关节增粗、畸形，短指畸形伴身材矮小;X线检查早期掌指骨的骨髓线凹凸不平呈波浪状或锯齿状;晚期骨端破坏、变形大，关节腔变窄、关节面不整齐及关节畸形。4.佝偻病性矮小体型(1)维生素D缺乏性佝偻病：由于维生素D缺乏致钙、磷代谢失常，骨骼生长发育障碍。多见于婴幼儿，如疾病延续至青春期后可导致矮小体型临床特点有颅骨软化、方颅畸形、囱门大且关闭延迟，出牙晚，串珠肋、鸡胸或漏斗胸，四肢骨髓端增大，下肢畸形，脊柱后弯或侧弯。骨盆变形等。血钙正常或稍低，血磷低于正常(成人0.87~1.45 nmol/L，儿 童 1.45~1.78 nmol/L，血碱性磷酸酶增高州儿正常15-20金氏单位，成人5-13金氏单位人血钙磷乘积&lt;30(正常40)血清20-(OH)水平(正常夏37-20 nmol/L、冬35-105 nmol/L)或1，25-(Om)。D水平(正常62-156 PMOI/L)常于活动早期降低，对早期诊断有意义。X线骨骼检查早期可见长骨骨髓端临时钙化带模糊。活动期：长骨骨髓端增宽，钙化带消失呈毛刷样。杯口状，骨髓软骨增宽。长骨骨干脱钙，骨质疏松，密度减低，可有骨干弯曲、骨(2)肾性佝偻病：各种慢性肾脏病(肾炎。肾盂肾炎、多囊肾等)致肾衰竭时产生高血磷低血钙，致肾脏佝偻病，如起病于儿童期可引起生长发育障碍致矮小体型。慢性肾小管功能障碍，如假性甲状旁腺功能减退症。为先天性疾病，肾曲管细胞对甲状旁腺激素无反应，使尿磷排量减少致高血磷低血钙。多见于10岁以下儿童。患儿矮小J胖、圆脸、掌骨及埃骨短，软骨发育障碍，皮下钙化，发作性搐澳及精神异常等。血磷高、血钙低、碱性磷酸酶正常。血浆甲状旁腺素增高。对甲状旁腺激素治疗无反应。EIlsWOrth-Howard试验对诊断有助，方法：空腹静脉注射甲状旁腺素200U，于注射前3h至注射后3-sh，每小时留尿一次测尿磷量。正常人尿磷量于注射后超过注射前2.5倍以上，甚至5-6倍。本病时不超过2倍。假一假性甲状旁腺功能减退也可引起矮小体型，临床表现与假性甲状旁腺功能减退相同，但无搐溺，血钙血磷正常，对甲状旁腺素治疗有效。De-Toni-Debre-Fanconi.综合征由于近端肾小管重吸收磷酸盐。葡萄糖、氨基酸障碍，致尿磷增多血磷减少、血钙增高导致佝偻病。(七)性早熟性早熟一般指6岁以前开始性发育者。由于雄激素的作用，病初患儿体格发育常超过同龄儿童，但由于骨髓融合较早，成年后呈矮小体型。体格不匀称，上部量&gt;下部量。(八)Turner综合征、Noonan综合征Turner综合征又称性腺发育不全综合征，由于卵巢不发育或发育不全所致。患者外表女性，身材矮小，有颈践肘外翻、原发性无月经。第二性征不发育。面貌可较呆板，智力可低下。部分有内脏畸形。青春期后尿中促性腺激素排量增多。染色体组型为45，XO。口腔或阴道科膜上皮细胞性染色质检查阴性对本病诊断有助。Noonan综合征又称假性TUrner综合征，外形与TUmr综合征相似，但染色体核型正常，尿中促性腺激素不增多。(九)全身性营养或代谢紊乱所致矮小体型儿童于青春期前患慢性疾病并引起全身性严重的营养及代谢紊乱时，可致生长发育障碍。儿童常见的各种慢性感染性疾病如结核病、血吸虫病，先天性或获得性心血管病，慢性肝病。慢性肾病、糖尿病等均可致矮小体型。诊断主要依据原发病的特征。一、病 史(一)家族史遗传因素对身材高大与矮小有一定的影响，应特别注意了解。(二)妊娠及分娩史母体在妊娠期间患病史、营养情况、分娩史(早产、难产等)可致婴儿生长发育障碍。(三)儿童及青春期前后发育情况、营养状况、有无各种慢性疾病史应详细询问青春期是从儿童到成年人的过渡期，正常青春期发育分为：初期，以体格形态发育的突增为主，女童为9-12岁，男童为10-13岁。中期，以第二性征发育为主，体型发育速度渐慢，女孩为13-16岁，男孩为14-17岁。后期，达发育成熟阶段，女性为17-23岁，男性18-24岁。如青春发育期提早出现，可能是青春期提前、性早熟、体质性巨人等，应寻找病因。儿童及青春前患有慢性疾病史如肝病(肝硬化)、结核(脊柱、脑膜人先天性或获得性心血管疾病、糖尿病、某些感染性疾病(血吸虫病)等均可影响生育发育。长期营养不良、环境缺碘、维生素D缺乏等病史对矮小身材的病因诊断具有重要意义。二、体格检查正常人的生长发育有一定的规律，根据对正常男女各个年龄组的身长、体重的大量测量资料，得出其正常的标准值，作为评定体格是否正常的依据。因此，对每个患者均应测量：身高、体重;还要测量指距：两臂测平伸时左右指端间的最大距离;测量上部量(头顶至耻骨联合上缘的距离X下部量(耻骨联合上缘至足底的距离)及上/下部量比率，作为判断的辅助指标。还应检查第二性征及性腺发育情况，是否与年龄、性别、体格发育相符。外貌是否粗陋如类人猿面容，四肢末端肥大、内脏器官是否增大、皮下结缔组织是否增多等常能提示诊断线索。三、实验室检查(一)血浆生长激素测定(RIA法)正常人基础状态(晨空腹起床前人2岁内平均0.38 nmol/L;2-4岁为0.19 nmol/L;4-16岁为0.047-0.14 nmol/L。巨人症及肢端肥大症时&gt;200.94 nmol/L;垂体性林儒症时可测不出。正常睡眠时GH出现高峰，GH瘤时规律消失。(二)葡萄糖抑制试验(口服葡萄糖耐量试验)巨人症和肢端肥大症者血糖升高，GH不被抑制到 0.24 nmol/L以下。(三)生长介素C(SMC)测定正常值75-200ng/ml，GH瘤时明显升高。(四)血浆胰岛素样生长因子(IGF-1)测定青春期男性为(435+ng/ml，女性为(570 t 25)+ng/ml。女青春期 IGF一I明显低于上述值，支持Laron和Pygmy佚儒症诊断。GH瘤时IGF一I明显升高。(五)24H尿GH浓度升高，有助于GH瘤诊断。(六)激发试验1.运动试验 爬楼梯、登车等运动 10 min试验前及后 30.60、90、120dn采血测 GH，正常人在 30或60min达高峰，峰值&gt;0.33 nmol/L。垂体性林儒症者峰值&lt;0.24 nmol/L。2.胰岛素低血糖试验 普通胰岛素0.05-0.IU/kg静脉注射，于注射前及后 30、60、90、120 dn采血测血糖、GH，正常反应于兴奋后GH&gt;ng/ml，垂体性妹儒症者GH&lt;0.24 nmol/L。3.精氨酸刺激试验 精氨酸0.5 g/kg静脉注射，方法及临床意义同胰岛素试验。试验应先检查甲状功能，如有功能减退可影响结果，应先治疗，纠正后再做。4.左旋多巴(L-dopa)试验 体重&lt;15 kg者 L-dopa用量为125mg体重在 15-30 kg者用量为250mg;30kg以上者用量为500mg，口服。于服药前及后30、60、90、120 min取血狈GH。GH&lt;0.24 nmol/L支持垂体性妹儒诊断。如女性伴性功能低下者，于试验前2d口服乙烯酚和心得安，以减少假阳性。(七)TBll兴奋试验兴奋后血浆GH&gt;基础值血浆GH50%，且血浆GH绝对值增加&gt;0.47 nmol/L，支持GH瘤诊断。(八)人生长激素释放激素(GHRH)试验静脉注射 GH RH 10ug/kg，注射后 GH&gt;7 nmol/L排除垂体性保儒症的诊断。(九)其他化验甲状腺功能检查;性腺功能的检查(FSH、LH、E、T)肾上腺皮质功能检查及染色体检查等。血钙、磷、血糖检查等。四、器械检查X线拍片如头颅侧位片观察蝶鞍大小、前后床突有无破坏、下颌骨有无增长、颅骨有无增厚及骨质疏松等、颅内有无占位病变等。X线骨骼拍片观察骨髓是否融合、骨化中心生长发育情况，骨龄是否延迟(垂体性佚儒患者起码延迟4年以上) 颅脑CT、MRI对垂体微腺瘤的诊断有助。