问题：妊娠合并子宫肌瘤的西医治疗
回答：子宫肌瘤的治疗方式必须根据患者年龄，对生育要求、有无症状、肌瘤的大小及部位、生长速度等情况全面考虑。其处理可归纳如下：1.随访观察 肌瘤较小，无症状，无并发症亦无变性者，对健康无影响。围绝经期患者，无临床症状，考虑绝经期后卵巢功能减退，肌瘤将停止生长。以上情况均可采取期待疗法，定期随访观察，一般3～6个月一次，根据复查情况再决定其处理。2.药物治疗 肌瘤是激素依赖性肿瘤，雌、孕激素能促进肌瘤生长。基于此理论，通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的机制，即可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。但这种治疗作用是暂时的，不能根治子宫肌瘤，因此不能作为治疗子宫肌瘤的主要方法。目前药物治疗子宫肌瘤的主要适应证是：需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者，用药后肌瘤缩小，利于行肌瘤剥除手术。因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后肌瘤缩小而暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会。有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者，术前用药获得改善症状、纠正严重贫血的机会，减少术中出血。因高危因素有手术禁忌证或手术有较大风险者。目前临床上常用的药物有：(1)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：目前临床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)、曲普瑞林(达必佳)等。该类药物连续大剂量应用可抑制性腺轴功能，通过降调节作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黄体生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降，E2达到绝经后妇女水平，产生闭经，从而抑制子宫肌瘤生长并使其缩小，达到治疗目的。该类药物为长效制剂，亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支，间隔4周1次，皮下注射;戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支，间隔4周1次，皮下植入;达必佳3.75mg/支，间隔4周1次，皮下注射。用药3～6个月后可使子宫肌瘤体积缩小50%以上，停药4个月左右随体内性激素水平恢复子宫肌瘤再复长大。目前此类药物主要用于：术前用药以缓解症状，改善贫血;术前用药缩小肌瘤，以利于手术切除或经阴道手术或行内镜手术;对因子宫肌瘤引起不孕的患者，孕前用药，肌瘤缩小以利自然妊娠;有症状而又不愿接受手术的近绝经期患者。使用GnRH-a后，由于雌激素水平下降，可能出现潮热、夜间出汗等类似更年期综合征症状及骨矿含量降低。因此，GnRH-a不宜长期持续使用，一般用3～6个月。有学者提出在用GnRH-a 3个月后加用小剂量雌(孕)激素(即反向添加治疗，add-back therapy)能有效控制症状且可减少这种副作用。(2)米非司酮：为人工合成19-去甲基睾酮的衍生物，具有强抗孕酮作用及抗糖皮质激素作用。为抗早孕药物，近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤，其作用机制可能为：抗孕激素(P)作用，使体内P水平降低，抑制肌瘤生长。抑制PR基因的转录和翻译过程，使靶组织中PR含量降低，使肌瘤缩小。抑制肌瘤细胞表皮生长因子mRNA的表达。常用方法为从月经周期第2天始服米非司酮，10～25mg/d，连续服用6个月。用药后FSH、LH、E2、P均较用药前下降，产生闭经，少数患者可有不规则阴道流血。连续服药6个月，肌瘤体积可明显缩小，停药1个月后可恢复月经，一定时间后子宫肌瘤再复长大。目前有关该药治疗子宫肌瘤的作用机制、剂量及疗效尚在探索之中。(3)达那唑：达那唑是一种人工合成的17-乙炔睾酮的衍生物，经受体直接作用于下丘脑和垂体，抑制GnRH和促性腺激素的释放，且具有弱雄激素作用、抗E、抗P作用而使子宫肌瘤缩小，从而缓解临床症状。常用剂量为400～800mg/d，3～6个月为1个疗程。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。同样停药后子宫肌瘤再复长大。用药期间少数患者可有不规则阴道流血，服用达那唑可造成肝功能损害，如遇肝功能不全应停药。此外还可有雄激素引起的副作用(体重增加、痤疮、声音低钝等)。(4)他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)为非甾体类抗雌激素药物，竞争性地与靶细胞质中ER结合，干扰细胞的生物代谢，抑制肿瘤细胞生长，明显降低血清E浓度，抑制肌瘤生长。但他莫昔芬(三苯氧胺)同时还具有弱雌激素效应，长时间应用个别患者子宫肌瘤反见增大，甚至诱发子宫内膜异位症和子宫内膜癌，应予以注意。常用剂量为10mg，2次/d口服，连用3个月为1个疗程。(5)雄激素类药物：常用的雄激素类药药物有甲睾酮(甲基睾丸素)和丙酸睾素(丙酸睾丸素)，此类药物可对抗E的作用，使子宫内膜萎缩，也可以直接作用于子宫使其肌层和血管平滑肌收缩，从而减少子宫出血，使肌瘤停止生长。常用剂量：甲睾酮(甲基睾丸素)10mg/d，舌下含服，连用3个月;丙酸睾丸素25mg，每5天肌注1次，共4次，经期1次/d，共3次，每月总量不超过300mg，可用3～6个月。一般不会出现男性化。在子宫肌瘤患者出血期，若出血量多，还可用子宫收缩剂(如缩宫素、麦角)及止血药物(如止血酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、立止血、三七片等)。值得注意的是子宫肌瘤患者可合并内膜病变，应注意排除之。3.手术治疗 子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随内镜技术的发展，很多经腹肌瘤切除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、技术条件等因素。(1)肌瘤切除术：系将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大;月经过多，药物治疗无效;有压迫症状;因肌瘤造成不孕者;黏膜下肌瘤;肌瘤生长较快但无恶变者。据文献报道肌瘤切除术后妊娠率为30%～60%。术后避孕1～2年可允许受孕。经腹子宫肌瘤切除术：适用于浆膜下子宫肌瘤，单个或多个肌壁间肌瘤，但肌瘤数目过多者为防术后复发，不保留子宫为好。为防止术后发生腹腔粘连，子宫上的切口以前壁为佳，子宫上尽量少做切口，在每一切口尽量多切除肌瘤，还应尽量避免穿透子宫内膜。术时仔细检查切除的肌瘤并送冷冻切片，除外恶变。切口止血要彻底，不留死腔，避免损伤间质部输卵管，尽量做到子宫切口腹膜化。子宫肌瘤切除术的主要危险在于出血，日后妊娠需警惕子宫破裂及胎盘植入，达足月妊娠时做选择性剖宫产为宜。经阴道子宫肌瘤切除术：已脱于宫颈口外的黏膜下子宫肌瘤，可经阴道摘除之。位于宫腔内的黏膜下肌瘤，可经宫腔镜手术切除。(2)子宫切除术：多发性子宫肌瘤，&gt;2.5个月妊娠大小，症状明显经药物治疗无效者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或阴道上次全子宫切除，年龄较大，尤其伴宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者，以全子宫切除为宜。行次全子宫切除术前，须除外宫颈恶性疾病的可能性。子宫切除可经腹、经阴道或腹腔镜进行，按肌瘤大小及技术条件而定。阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及腹膜后肌瘤与输尿管关系较为密切，手术有一定难度，以经腹手术为妥。卵巢保留年龄一般以50岁为界，50岁以下者能保留卵巢者应尽量予以保留，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。4.子宫动脉栓塞术 1995年法国Ravina首次报道子宫动脉栓塞(uterine arterial embolization.UAE)治疗子宫肌瘤，此后陆续有这方面的报道，近年来国内不少单位也开始了UAE治疗子宫肌瘤的探索。通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。据报道近期有效率可达80%～90%，肌瘤体积平均缩小50%左右。UAE治疗子宫肌瘤目前尚处于探索阶段，其远期疗效及对卵巢功能的影响尚需进行较大量的临床随访观察。因此在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重，尤其是盆腔炎症未控制者，希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者，应列为该项治疗的禁忌证。直径&lt;6cm的妊娠合并子宫肌瘤如无并发症出现，通常不必做手术切除。由于妊娠期肌瘤血管丰富，边界不明显，剥离时易引起大出血，故不宜在剖宫产时兼作肌瘤剜出。唯有位于浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤，则可在剖宫产时一并切除。5.妊娠子宫合并的子宫肌瘤如伴以下一种或多种情况 应考虑行剖宫产。(1)胎盘种植于肌瘤表面而有可能引起产后大出血。(2)低于子宫下段或宫颈的子宫肌瘤可阻塞产道，或并发前置胎盘和胎位异常。(3)曾施过子宫肌瘤剜除术，或合并长期不孕史而切盼胎儿。除上述情况之外，均可试阴道分娩。于分娩期必须严密观察宫缩及产程进展情况，特别警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血。