问题：继发性白血病的西医治疗
回答：(一)治疗无论何时诊断t-MDS/AML，治疗将是一个非常棘手的问题，尽管新的细胞生长因子和新的化疗药物使用，治疗结果仍不理想，总的来说，t-MDS/AML总体效果和预后较原发性MDS/AML差。Visai等报道根据患者的不同预后来选择治疗方案，可将继发性白血病的预后分为三型：疗效好组：M3型伴有t(8;21)或inv(16)染色体异常;疗效中等组：继发于ALL治疗和拓扑异构酶抑制剂;疗效差组：伴5号或7号染色体异常和继发于MDS者。针对不同的预后，提出治疗方案如下：预后好组：采用单纯化疗;预后中等组：采用标准剂量/大剂量化疗+造血干细胞移植;预后差组：若年龄&gt;65岁，给予支持治疗，年龄&lt;65岁，采用标准剂量/大剂量化疗+支持治疗。1.支持治疗 大多数患者确诊时一般情况较差，机体抵抗力较弱，免疫功能较低，既往反复的细胞毒性药物治疗使患者的骨髓造血储备能力下降，从而对进一步的化疗或放疗的耐受性明显减低，因此，对于老年患者或有显著合并症的患者，支持治疗就成为主要的治疗方案。(1)成分输血：成分输血的目的是改善临床症状，贫血患者输注浓缩红细胞使其血红蛋白维持在80g/L以上。但反复输注浓缩红细胞可使体内铁负荷过重，甚至导致继发性血色病的发生，最终因器官功能衰竭死亡。因此，对此类患者应定期测定血清铁，运铁蛋白饱和度和铁蛋白含量。若铁负荷过多，应给予铁螯合剂治疗，加速体内铁的排泄，减轻对心、肝、胰等重要器官的损害。常用去铁胺(Deferomamine)治疗，1.5g/d，每周治疗5天，缓慢皮下注射，直至铁负荷降至正常停用。此外，还可使用铁螯合剂口服。对于血小板持续减少，PLT&lt;20×109/L伴有出血的患者，给予浓缩血小板悬液输注，可有效止血，但长期输注后，易使患者体内产生抗血小板相关抗体，使输注的血小板迅速破坏，引起血小板无效输注。目前，建议输注来自单一供体的血小板浓缩物，因为前者比随机多供体的血小板浓缩物能明显降低同种免疫反应的发生率。(2)预防感染：感染是继发性白血病患者常见并发症，也是致死的主要原因，因此，预防感染甚为重要。适当给予小剂量免疫球蛋白制剂是必要的，常用静脉免疫球蛋白针剂5～10g/d，用5～10天，尽量减少糖皮质激素的应用，不采用白细胞输注。若发生感染，则按急性白血病的抗感染策略进行治疗。(3)叶酸：因继发性白血病常常出现巨幼细胞贫血的形态学特征，非叶酸缺乏，补充叶酸是无效的。可用叶酸试验性治疗，以鉴别是否有叶酸缺乏。剂量：10mg/次，3次/d，口服，无明显不良反应。(4)维生素B6：有人试用大剂量的维生素B6，50～200mg/d，分次口服，结果证明部分患者仅有网织红细胞升高，输血次数减少，但对病态造血无影响。2.诱导分化剂(1)维A酸：异维A酸(13-顺式维甲酸)：体外研究证明，13cisRA抑制急性早幼粒细胞白血病(APL)患者的白血病细胞增殖，诱导白血病细胞分化。该药在继发性白血病的初期临床治疗中结果令人鼓舞，但随机研究未能取得较好的反应率，认为该药疗效不肯定。剂量：2～4mg/(kg.d)或20～125mg/(m2.d)，疗程1～11个月，通常口服至少3个月以上。不良反应有肝损害(ALT、AST增高，胆红素增高)，口唇干裂，皮肤过度角化，口腔炎，血清三酰甘油增高等。不良反应与剂量有关，剂量在100mg/m2之内可减少不良反应。维A酸(全反式维甲酸)：维A酸(ATRA)是一种新的维生素A衍生物，对APL及HL-60细胞系有诱导分化作用，但对绝大多数继发性白血病无效。剂量：20～30mg/d，口服，至少用药3个月，疗程1～9个月。不良反应：口干，唇干，皮肤过度角化，关节酸痛，肌肉痛，ALT增加，胆红素升高，剂量过大可出现维A酸综合征。(2)维生素D3及其衍生物：通过与细胞内的特异性维生素D3受体(VDR)结合，调节DNA复制和翻译，促进异常细胞分化。用骨化三醇(罗钙全)治疗t-MDS患者，未观察到临床反应。剂量：2μg/d，口服，连用4～20周。(3)小剂量阿糖胞苷(Ara-C)：LD-阿糖胞苷(Ara-C)的作用机制是细胞分化还是细胞毒作用尚有争议，目前认为两种作用兼而有之。对继发性白血病疗效仅有较低的反应率(10%～25%)，中位反应持续时间短，通常在3～15个月。一项关于LD-阿糖胞苷(Ara-C)治疗的Meta分析显示，170名患者中27名(16%)获得CR，中位反应期10.5个月，但未能延长生存期。剂量：10～20mg/(m2.d)，连用21天为一疗程，有效可继续用，也有主张在缓解后，每月维持4天，维持数月。不良反应：骨髓抑制，口腔黏膜炎。(4)地西他滨(5-氮杂-2,脱氧胞苷)：地西他滨(DAC)能抑制DNA甲基转移酶，降低DNA甲基化，抑制集落生长，诱导异常细胞分化，体外实验证明该药是有细胞毒作用的，因此，可能同时导致异常克隆的产生。一项研究中43例MDS患者接受地西他滨(DAC)治疗，7例为t-MDS患者，总反应率为49%，CR率为12%，总体中位生存期为13.3个月。剂量：45mg/(m2.d)，连用3天为1疗程，5～7周重复1疗程。不良反应：骨髓抑制，胃肠道症状，肝功能损害。(5)诱导分化剂联合应用：可使用的方案有：异维A酸(13cisRA )60mg(m2.d)+阿糖胞苷(Ara-C) 5mg/(m2.d)，每12 h一次，皮下注射;异维A酸(13cisRA)1mg/(kg.d)+INF-3×106U/d+维生素D31g/d;维A酸(ATRA) 45mg/(m2.d)，第1～12周+G-CSF 5g/(kg.d)，第5～12周;异维A酸(13cisRA) 2mg/(m2.d)+维生素D3 0.75g/d，连用21天+阿糖胞苷(Ara-C)10mg/m2 每12小时1次，连用15天。3.刺激骨髓造血药物(1)雄激素：睾酮刺激红细胞生成的作用机制是驱使G0期的CFU-S进入增殖周期，加强了干细胞增殖与分化的作用，刺激红细胞生成素产生。以达那唑(Danazol)研究较多，剂量为600mg/d，分次口服，治疗时间至少在3个月以上，绝大多数病例显示无效。不良反应：肝功能损害。(2)肾上腺皮质激素：文献报道用大剂量甲泼尼龙治疗t-MDS，1g/d，连用3天，结果无效，部分患者可诱发感染。4.细胞因子 随着细胞生物学和分子生物学的进展。越来越多造血因子可通过基因工程的方法大批量生产并进入临床应用。从理论上讲，造血因子可加速骨髓中残存的正常祖细胞增殖分化，诱导MDS细胞分化使之转为正常的造血细胞，促进强烈化疗后患者造血功能的恢复，改善患者全血细胞减少，但治疗结果显示，三系细胞恢复罕见，且不能清除异常克隆。目前已应用的细胞因子有以下几种。(1)红细胞生成素(EPO)：EPO体外试验可促进MDS患者红系祖细胞的增殖，呈剂量依赖性，在100U/ml最强。EPO水平低于500U/ml的患者若接受rhEPO治疗，将有10%～20%患者贫血改善;若联合G-CSF治疗，则大多数患者红细胞计数改善，但不影响无病生存期。剂量：50～100g/kg，3～5次/周，至少用药12周以上。不良反应：水钠潴留，高血压等。(2)粒/粒-单核细胞集落刺激因子(G-CSF/莫拉司亭(GM-CSF))：大部分继发性白血病患者CFU-GM减低，体外试验证明，G-CSF、莫拉司亭(GM-CSF)促进大多数继发性白血病患者的粒单祖细胞的增殖，促进中性粒细胞成熟，增强中性粒细胞功能，且能抑制恶性克隆增生，但有时可使原始细胞数量增加。剂量为120g/(m2.d)，皮下注射持续2周，间歇2周;也可从小剂量开始，0.1g/(kg.d)，皮下注射，每2周增加剂量1次，逐渐增至3g/(kg.d)，连用6～8周。不良反应为肌肉、关节疼痛和毛细血管漏出综合征，包括水肿、心包积液、胸腔积液等，少数有过敏现象，如颜面潮红、心动过速、呼吸困难、寒战，甚至晕厥，也有极少数出现骨髓纤维化。(3)白细胞介素3(IL-3)：IL-3能刺激造血干细胞增殖，在不同程度上促进红系、粒单系、巨核系及淋巴系祖细胞增殖，尤其对巨核细胞有较大作用。剂量为250～500g/(m2.d)，皮下注射，15天为1疗程。不良反应：发热，头痛，骨痛及颈项疼痛等。(4)干扰素(IFN)：干扰素和干扰素均试用于继发性白血病，目前没有观察到明显的作用，理论讲干扰素可刺激原始粒细胞的成熟及向单核细胞分化，使细胞内癌基因c-myc表达下降，逆转细胞的恶性表型。剂量为(2～5)×106U/(m2.d)至少应用6个月以上，最好长期用药。不良反应为发热、流感样症状、血小板减少等。5.联合化疗 文献报道强烈联合化疗治疗继发性白血病比LD-阿糖胞苷(Ara-C)和5-Aza有更高的CR率，644例患者采用标准的诱导化疗方案，182例(28%)达到CR。在一系列小样本研究中，已取得了30%～70%CR率。在诱导缓解阶段，这些方案伴随着明显化疗不良反应的发生和15%～30%的死亡率。年轻的患者和预后好的患者有较高的CR率和较长的持续CR时间。Kantrjian报道63例MDS采用不同强烈化疗方案，其CR率为64%，诱导缓解期死亡率为19%，中位CR时间为10个月，2年的无病生存率为25%，其中有13例为t-MDS，其CR率低于原发性MDS(31%对68%)，而且5和7号染色体异常的患者对化疗反应性差。继发性白血病化疗的结果取决于原发的肿瘤、预先存在MDS、染色体异常、年龄和机体状态。许多报道显示大剂量阿糖胞苷(Ara-C)(HD-阿糖胞苷(Ara-C))有高的CR率，但持续缓解期短。6.造血干细胞移植(HSCT) 异基因骨髓移植(Allo-BMT)是继发性白血病患者获得长期存活的惟一希望。文献报道，患者年龄&lt;60岁，有HLA配型相合的供体可考虑Allo-BMT，年轻患者可考虑无关供体异基骨髓移植和单倍体亲缘间骨髓移植。资料显示，它们治疗效果与原发性MDS/AML无差异。相反，另一组资料比较了原发性MDS/AML与继发性白血病的Allo-HSCF移植后5年DFS为34.5%和7.8%，复发率24%和43%，无复发相关死亡率(NRM)为41.9%和49%，认为继发性白血病的结果比原发性MDS/AML差，其主要原因是：NRM。最近，罗马会议上报道89例患者接受HSCT移植，81例患者死亡，28例死于复发，18例死于感染，17例死于器官功能衰竭，7例死于GVHD，4例死于中枢神经系统出血，4例原因不明，3例死于继发性肿瘤，Kaplan-meier复发率在3.1年达28.6%，Kaplan-meier生存率在6.4年处于平台期达12%。自体骨髓移植(ABMT)应用仍存在着体外净化和移植后复发率较高的问题。自体外周血干细胞移植(APB-SCT)发展较快，将骨髓中造血干细胞动员到外周血中，以采集到足够数量的外周血造血干细胞(PBSC)，以保证移植后造血恢复。(二)预后t-MDS预后并不比t-AML好，因为50%以上t-MDS很快转变为t-AML，因此，继发性白血病预后极差，自然病程3～6个月。经现代治疗，疾病可部分缓解，但缓解持续时间短，无病生存亦短。预后因素有：年龄：年龄越大越差。亚型：M3及拓扑异构酶抑制剂引起的M4、M5预后好。染色体核型：t(8;21)或inv(16)染色体好，而-5、-7或5q-、7q-者差。原发疾病：继发于儿童ALL的预后相对较好，而继发于MDS则预后差。