问题：高热不退的鉴别诊断
回答：(一)感染性疾病1. 败血症常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验(LLT)阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。2. 结核病(1)粟粒性肺结核可有高热、寒战、气促及全身中毒症状，胸片示弥漫性小结节影。(2)浸润性肺结核可有发热、咳嗽、咳血痰，乏力、纳减、消瘦、盗汗，痰液结核杆菌培养可阳性，胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影，同时可有纤维化和钙化。(3)肺外结核包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。3. 伤寒起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型复杂，应予重视。4. 流行性出血热鼠类是传染源，春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤，体温一般在39～40之间，热型以弛张热为多，伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，颜面及眼眶区充血，上胸部潮红，腋下可见散在出血点。血白细胞增多，淋巴细胞增多，血小板数下降。胸片可出现弥漫性渗出性改变。5. 疟疾夏秋季发病率高，高热前有明显寒战，体温可达40以上，伴大量出汗，可有脾肿大及贫血，血白细胞计数偏低。对于疑为疟疾的患者，如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫，可试用氯喹作诊断性治疗。6. 感染性心内膜炎原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者，或于心脏手术后，出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变，或伴有心律时常，需考虑本病的可能性，反复作血培养有助于明确诊断。7. 艾滋病(AIDS)高危人群如存在下列两项或两项以上表现者，应考虑艾滋病可能：(1) 间歇或持续发热1个月以上;(2) 全身淋巴结肿大;(3) 慢性咳嗽或腹泻1个月以上;(4) 体重下降10%以上;(5) 反复出现带状疱疹或单纯疱疹感染;(6) 口咽念珠菌感染。进一步确诊需作HIV抗体和HIV RNA检测以及CD4+ T淋巴细胞计数等。8. 流行性感冒冬春季好发，易暴发流行。多以高热起病，伴头痛、乏力、周身酸痛，体温可达39～40，持续2～3天逐退，出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰，少数患者可有呼吸困难或消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增加，淋巴细胞比例可增加。9. 传染性非典型肺炎/严重急性呼吸道综合征(SARS)病原体可能为一种新型的冠状病毒，传染源为其患者和潜伏期病原携带者，以近距离空气飞沫和密切接触为传播方式。其临床过程急骤，多以发热为首发症状，体温一般在38以上，可伴有头痛、全身不适或肌肉痛，可有干性咳嗽，严重者有气促甚至呼吸窘迫。血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少。胸部X线片呈不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。本类“非典型肺炎”与已知由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有传染性强、聚集性、临床表现较重、病情进展快、危害大等特点，尤以年龄大于50岁或合并有基础疾病者预后较差。10. 军团病是由军团菌引起的急性呼吸道传染病，传播方式主要为经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入。年龄大、有免疫低下等疾病者易发。起病表现为高热、寒战、乏力、肌痛、干咳、腹泻，重者可有呼吸困难及神经精神症状。血白细胞计数多增高，中性粒细胞核左移，可伴有肾功能损害。胸片早期为外周性斑片状肺泡内浸润，继而肺实变，下叶较多见。11. 急性细菌性肺炎是细菌感染引起的肺部炎症。根据病变累及范围又分为大叶性肺炎和支气管肺炎。患者有发热、咳嗽、咳脓痰，胸片示肺内炎性浸润性阴影，血白细胞计数或中性粒细胞增高，或合格痰标本培养可分离到有意义的病原菌。12. 局部性感染以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并反复作有关实验室检查及辅助检查，对病灶的发现均有重要价值。13. 真菌感染长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的患者易发生机会性真菌感染。临床表现可发热持续不退，伴有寒战、盗汗、厌食、体重减轻、全身不适或咳嗽、咳血等，应想到口咽或深部真菌感染之可能，有条件作真菌培养或给予抗真菌药物观察治疗。(二)非感染性疾病1. 系统性红斑狼疮(SLE)多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达39～40，多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性(阳性率最高)，抗平滑肌抗体阳性(特异性最高)，骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性。2. 风湿热多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度升高。3. 皮肌炎临床表现多有高热，伴周身不适、极度乏力及对称性全身肌肉剧痛和压痛，患者不能坐立和伸展。4. 成人斯蒂尔(Still)病旧名“变异性亚败血症”，以间歇性高热、皮疹及关节症状为主要特征。此外，尚有淋巴结肿大、肝脾肿大，白细胞计数增高，血沉加快，类风湿因子及抗核抗体均阴性，多次血培养阴性，抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效等特点。5. 血液病急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，有时需反复多次才能确诊。6. 各种恶性肿瘤肿瘤患者可出现中度或中度以上的发热，以消化道、呼吸道恶性肿瘤、骨肉瘤及肾癌、肾上腺癌为多见，患者多伴有进行性消瘦、食欲不振和病变脏器的有关症状。7. 药物热发热患者使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素或安眠药等，发热反而持续或又复升，或原先无发热而出现发热者，临床无新的感染证据，伴有多形性皮疹、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等表现，患者一般情况尚好，无中毒症状者，应考虑药物热的可能。可在严密观察下停用可疑药物，如数日内体温降至正常，则可作出药物热的诊断。(一)病史询问要点详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。3. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。4. 伴随症状(1)发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。(2)伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。(3)伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。(4)伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。(5)伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。(6)伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。(7)全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。(8)伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。(9)发热伴明显中毒症状见于严重感染，尤其是败血症。(10)是否伴有皮疹及出疹时间：发热1日出现皮疹见于水痘;2日出现皮疹，见于猩红热;3日出现皮疹，见于天花;4日出现皮疹，见于麻疹;5日出现皮疹见于斑疹伤寒;6日出现皮疹见于伤寒。(二)、体格检查应做全面的体格检查，但应注意：1. 一般状况及全身皮肤黏膜检查，注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮(SLE);环形红斑见于风湿热;丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热;玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的osler小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血;有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症。2. 注意全身淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大，质软，有压痛，考虑相应引流区域有炎症。局部淋巴结肿大，质硬，无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。3. 头颈部检查：结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大，其上附有黄白色渗出物，考虑化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿压痛为乳突炎;颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎;甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。4. 心脏情况：心脏扩大，新出现收缩期杂音提示风湿热。原有心脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考虑感染性心内膜炎。5. 肺部检查：一侧肺局限性浊音，语颤增强，有湿罗音，提示大叶性肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿罗音，见于支气管扩张伴继发性感染，;一侧肺下部叩诊呈浊音，呼吸音、语颤减低，提示胸腔积液。6. 腹部检查：胆囊点压痛，Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热。中上腹明显压痛，肋腹部皮肤灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Gullen征)，见于出血坏死性胰腺炎。右下腹或全腹压痛，有时伴腹块，腹壁或会阴部有瘘管，全身营养差，考虑克罗恩病(Crohn病)。肝肿大，质硬，表面有结节或巨块，提示肝癌发热。肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。季肋点压痛，肾区叩击痛，提示上尿路感染。7. 四肢及神经系统检查：杵状指伴发热，见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎。克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。(三)、实验室检查因发热的病因很多，应根据病因做针对性检查，但应作下列常规检查：1. 血常规、尿常规、粪常规。中性粒细胞增加伴发热，常见于细菌感染、大出血、组织损伤后;中性粒细胞减少，见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增加，常见于药物热、血清病;嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性贫血、急性非白血性白血病。2. 寒战高热时应作血培养，血涂片检查。血涂片检查：对诊断疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助。3. 高热超过1周，应作肥达反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。4. 怀疑呼吸系统疾病，应做胸部透视或胸部X线检查，做痰培养，痰涂片检查。5. 怀疑肝脏疾病，应做肝功能及腹部B超检查。6. 有出血倾向，应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。7. 怀疑泌尿系统感染，应做尿培养。8. 有关节痛者，应做抗链球菌溶血素“O”试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫球蛋白等检测。9. 高热原因未明，用抗生素无效者，有必要做淋巴结活检，骨髓活检。10. 血清学检查：肥达反应阳性，见于伤寒、副伤寒;外斐反应阳性，考虑斑疹伤寒;布氏杆菌凝集试验阳性，考虑布氏杆菌病;嗜酸性凝集试验阳性，考虑传染性单核细胞增多症;冷凝集试验阳性，考虑支原体肺炎等。