问题：老年人糖尿病的西医治疗
回答：(一)治疗治疗措施包括糖尿病治疗及糖尿病教育2大部分。2型糖尿病或糖耐量减退，胰岛素抵抗，高血压、血脂紊乱，腹型肥胖，微量白蛋白尿等分别是心血管疾病的单一危险因素，若聚集出现在同一个体中，则使患心血管疾病的危险大为增加。这种聚集现象以往称为胰岛素抵抗综合征，近年称为代谢综合征(metabolic syndrome)。2型DM治疗达到的主要目的尽量使血糖水平接近正常。但2型DM常是胰岛素抵抗综合征的一部分，包括肥胖、高血压、高甘油三酯血症。在治疗中则应将该综合征视为一个整体通盘考虑而不应将其各个成分割裂开来处理。这方面最好的例证就是某些抗高血压治疗药物确实降低了机体胰岛素敏感结果使血糖控制更加困难。因此合理的治疗目标应包括：减轻症状、提高生活质量、预防急性、慢性并发症、降低病死率及治疗伴随疾病。治疗措施有如下几方面内容。1.饮食治疗 大多数2型DM者有明显超重和肥胖。这是产生胰岛素抵抗的重要原因，因此减肥也就成了2型DM治疗的前沿阵地。仔细评估病人的每日热量摄入、饮食癖好，进行恰当的饮食干预就构成了糖尿病治疗的基础。正常体重轻体力劳动者每日热量需要为30cal/kg体重，肥胖者再相应减少，重体力劳动者酌情增加。每日热量中碳水化合物、蛋白质及脂肪所占比例分别为50%～60%，10%～15%及30%～35%。碳水化合物中糖指数低、富含可溶性纤维素者优先考虑。蛋白质摄入不宜过多，因高蛋白摄入有害于肾脏。脂肪应选多不饱和、单不饱和、饱和脂肪各占1/3。有研究发现2型DM者常有血浆低镁及红细胞低镁，其发生可能与胰岛素抵抗，尿失镁多有关。而细胞内低镁胰岛素作用会受到损害。已有观察表明长期补镁可改善胰岛B细胞的反应性及胰岛素的作用。2型DM病情严重有明显消瘦者在饮食方面应适当增加热量摄入以维持正常体重。2.增加体力活动 现已明了增加体力活动可改善机体的胰岛素敏感性，这种作用来自改善骨骼肌最大氧摄取，降低体重和脂肪细胞体积，上述作用增加工作能力、改善生活质量以及减少所需胰岛素或口服降糖药物剂量而对2型DM患者有利。几个前瞻性研究结果显示长期坚持运动可降低血胆固醇及甘油三酯水平，提高HDL’C水平及降低血压，加之减肥及改善某些人的高胰岛素血症，对减少致动脉粥样硬化危险因素“聚集性”十分有效力。体力活动的强度和时间长短应视病人总的健康状态而定，且应照顾病人的兴趣以利长期坚持，已有心脏病、肾病或视网膜病变者做剧烈运动会使病情恶化。故多散步、少乘电梯是增加每日能量消耗的最简单的方法。每天走5000～6000步较合适，可以小量开始逐渐增加(包括脉搏、血压、静息及运动心电图、眼底检查等)。糖尿病患者不宜进行潜水、跳伞之类危险的运动，运动在药物治疗的糖尿病人有时会引起低血糖，应对病人指出这一点，一旦发生及时处理。运动及饮食治疗及所引起的减肥是糖尿病药物治疗的基础。3.药物治疗 若饮食及运动治疗难以达到治疗目的，应予以药物治疗。(1)磺脲类：这类药物对许多2型DM病人的血糖控制有益，在非肥胖者应作为一线药物。其主要药理作用为刺激胰岛素释放，也可能存在某些胰腺外的作用如减慢肝脏对胰岛素的消除。药物疗效出现的早晚及降糖作用延续时间的长短是选用何种磺脲药物的重要因素，迅速起效的药物特别受到青睐，因为它可在某种程度上纠正胰岛素分泌“即刻相延迟”，从而减轻其后高血糖的程度。作用持续时间长的药物增加迟发低血糖的危险及药物对该种药物“降敏”的机会(使继发失效)。另一偏爱短药物的原因是试图减少慢性高胰岛素血症，后者疑为致动脉粥样硬化重要的危险因素。使用磺酰脲类药物最主要的危险是发生低血糖，这种危险性在年老及伴肾损害者尤为突出，可因伴随使用其他药物如磺胺类、阿斯匹林、布洛芬、氯贝丁酯(氯贝特)、单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁药、双香豆素等而诱发。饮酒在某些病例也增加低血糖的机会。磺脲类药物其他副作用为肝功损害，皮疹及血细胞减少，因此有转氨酶升高者不宜使用。服药期间定期化验肝功能及血象以及时发现肝损害及白细胞或血小板减少。此类药物的禁忌证为孕妇、大手术期间、肝肾功能不全及对碘胺类药物过敏。此类药物中氯磺丙脲因易致低血糖而在临床极少使用。格列本脲(优降糖)(及消渴丸)使用过量，尤其是在食欲差进食少而继续服药者常发生严重低血糖昏迷，此时的抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖使病人清醒就大功告成，如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度陷入昏迷，所以应观察2～3天才能确保安全。格列喹酮(糖适平)是唯一极少从肾脏排泄的磺脲类药物可用于轻度肾功能障碍者，惟其降糖作用较弱。磺脲类药物一般不用于肥胖者，因该药刺激胰岛素分泌，促进食欲，患者服药期间体重会明显增加，从而加重胰岛素抵抗而不利于控制病情。(2)双胍类：20世纪50年代末期双胍类药曾广泛用于2型DM的治疗。后因发现易招致乳酸性酸中毒而在大多数国家被禁用。这是因为苯乙双胍有亲脂的芳香基因，无氧代谢增加使乳酸性酸中毒发生率高达每1000人年0.64%，死亡占其50%以上，在我国该药一直被谨慎地用于临床，但限于年轻、蛋白尿阴性、无肾功能损害及缺氧性疾病者。近年来国外对二甲双胍进行了再评价，数万病例研究表明其发生乳酸性酸中毒机会仅为1000人年0.03～0.08，已成为肥胖2型DM治疗的一线药物。其药理作用提高组织胰岛素敏感性而增加外周组织葡萄糖摄取，减少肝糖原输出同时还可能减少了肠道葡萄糖的吸收。有报道，每天剂量1.5g时，胰岛素介导的葡萄糖代谢率提高18%。本药有显著降血糖作用但单独使用不诱发低血糖。因乳酸依赖肝脏代谢及由肾脏排泄故有明显肝肾功能损害者，本品也有专家认为本药使用的重要依据是禁忌证而不是年龄，严格遵守禁忌规定，老人使用也是安全的。用药过程中要定期监测肾功能和血乳酸浓度，血肌酐超过1.3mg%，尿素氮超过23m%或乳酸浓度超过3mmol/L应停止使用，部分病例发生严重腹泻腹痛应改用其他药物，有报道发现二甲双胍治疗中发生维生素B12缺乏并主张适当补充之。(3)-葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖(拜糖平)：是德国Boyer公司开发的1990年上市的又一类新的抗糖尿病药物，现已有50多个国家销售。它通过可逆性竞争抑制小肠绒毛刷状缘的-葡萄糖苷酶，减慢碳水化合物在肠道内的降解，延缓其吸收从而有效地降低餐后血糖峰值。其降糖作用与剂量相关，降血糖的同时血浆胰岛素和甘油三酯水平也有显著降低。通过观察发现100mg，3次/d(吃第一口饭后立即服用)24周时空腹及餐后1h血糖均值下降3.2±0.3及5.8±0.5mmol/L。主要副作用为腹胀，多能忍受，与剂量相关并且有自行缓解倾向。其机理是剂量无过大时碳水化合物在小肠上段的消化过度抑制，有较多剩余碳水化合物进入下段小肠及结肠。细菌分解后产气较多，减少剂量有助于改善症状，此外经一段时间治疗后下段小肠-葡萄糖苷酶被诱导出来故症状也可减轻，本品对肝肾功能无影响。(4)胰岛素增效剂：罗格列酮(Avandia)：为美国Smitldine Beecham公司研制的新噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，其化学结构与作用和曲格列酮相似，但其作用比曲格列酮强约100倍，而其肝毒性明显低于曲格列酮。至今临床观察数千例病人，尚未发现有明显肝毒性者，但有肝病或肝功损害的病人其清除明显减低，尚未发现有肾脏损害。罗格列酮每片2mg、4mg、8mg，剂量2～8mg/d，1～2次/d口服。(5)非磺脲结构口服药：瑞格列奈(rapaglinide，Novonorm、诺和龙)。由丹麦NovoNordisk公司研制。其化学结构属甲酰甲基苯甲酸(CMBA)，与传统的磺脲类结构不同，但其降糖机制也是通过抑制胰岛B细胞膜上的ATF-敏感钾通道。钙离子内流而刺激胰岛素释放，但其在B细胞膜上的结合位点不同于磺脲类，而且不促进胰岛素分泌及不抑制胰岛素的生物合成。其降糖作用比格列本脲(优降糖)强10～20倍，刺激胰岛素分泌，作用快，持续时间短，口服吸收快(0.5～1.5h)，半衰期为1～1.5h。有利于降低餐后血糖，主要有肝脏代谢，由胆汁排出。低血糖发生率为16%(格列本脲(优降糖)为20%)，但严重低血糖反应发生明显低于磺脲类药物。因此瑞格列奈(诺和龙)是较安全的口服降糖药，无肝肾毒性作用且胃肠道反应罕见。瑞格列奈每片0.5mg、1mg，每次～0.5mg，进餐即时服用，最大剂量4mg。(6)口服降糖药物的联合应用：磺酰脲类与双胍类合用：磺酰脲类是非肥胖2型DM的第一线药物，双胍类是肥胖2型DM的第一线药物。非肥胖2型DM在磺酰脲类药物失效时加用二甲双胍可使1/2～2/3病例在数年内血糖控制满意。但原以双胍类药物治疗者再加以磺酰脲类则较少应用。此二药组合时应全面考虑两种药物的副作用。开始以“两个”小剂量，然后根据需要使剂量逐渐增加。治疗开始时因基线血糖水平较高，可能需1～2周才能达满意效果。长期治疗中血糖会进一步下降，届时一定要逐步减少药物剂量以防发生低血糖。磺胺脲与阿卡波糖(拜糖平)合用：这种联合可明显改善病人的血糖控制，饮食加磺脲药控制很差的病例加以阿卡波糖 100mg ，3次/d，使餐后血糖下降58%±10%，还有人发现这种联合使OGTT血糖、胰岛素曲线下面积下降15%～18%，且对格列本脲(优降糖)的药物动力学无影响。双胍类与阿卡波糖(拜糖平)合同：这两种药物胃肠道副作用的“叠加”，如果想做这种联合，应考虑到阿卡波糖可能会修正二甲双胍的药物动力学作用。(7)胰岛素：胰岛素是IDDM治疗的必需，没有合理的胰岛素治疗1型DM患者不仅并发症进展迅速，经常因急性并发症住院抢救，生存时时刻刻受到危胁。2型DM病人在饮食、运动及口服降糖药物治疗均不能使血糖满意控制时，也应及时加用或改用胰岛素治疗。我们通常称这些需要有胰岛素治疗的2型DM为“Insulin required”病人而不称其胰岛素“依赖”(Dependent)型。详细讨论各种胰岛素治疗更为重要。作为总的原则，发生糖尿病酮症(伴或不伴有酸中毒)高渗非酮症昏迷，进行性视网膜病变，活动性肺结核，急性感染，手术、妊娠，有严重肝、肾功能损害则均需用胰岛素治疗。恰当的口服降糖药物治疗空腹血糖仍超过10mmol/L者也应用胰岛素治疗。由于免疫学诊断技术的进步近年来胰岛素的使用有进一步扩大的趋势。抗胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酰脱羧酶(GAD)抗体测定的开展使医生们发现原来临床诊断的2型DM实际上是一类缓慢发展型的1型DM，又称成人缓进型自家免疫性糖尿病(latent autolmmune diabetesin adrlt，LADA)。对这部分人早期使用小剂量胰岛素治疗会有利于保护残存的胰岛B细胞功能从而有利于长期血糖控制和减少并发症。这类病人的临床特征为：非肥胖、C肽(或胰岛素)水平较低、有些已发生过酮症。免疫学测定常发现ICA或GAD抗体阳性，部分病人伴有其他自家免疫性疾病，如Graves病，慢性淋巴细胞性甲状腺炎、系统性红斑狼疮等。从口服降糖药过渡到胰岛素治疗者，治疗初始阶段每日胰岛素剂量仅为0.3～0.5U/kg体重。可从小剂量餐前正规胰岛素4U开始后逐渐增加至餐前6U。每日总量超过20U者应将剂量进行分配：早餐前剂量最多，晚餐前次之，午餐前再次之(例12U，8U，6U)。治疗中全日剂量及其分配均应根据血糖水平调整。如用 中效胰岛素(NPN)，剂量分配可按早餐前、晚餐前比例21。混合用正规胰岛素与长效胰岛素 (PZIO时PZI不宜超过 RI的1/2)。混合用NPH和RI时比例为21或31为宜。应当承认在我国上述常规的胰岛素治疗法并未能在多数病人使血糖水平达良好控制，在世界范围内情况稍好些但也难令人满意。近来国际上根据美国胰岛素依赖型糖尿病多中心治疗经验，提倡进行强化治疗。这种治疗要求将患者血糖控制到接近正常的水平：空腹血糖70mg%～120mg%，餐后2h血糖低于180mg%，凌晨3点血糖大于65mg%，糖化血红蛋白(HbAIc)低于6.05%，上述目标以每日注射3次4次胰岛素来实现。结果显示糖尿病视网膜病变减少54%～76%，微量白蛋白尿减少39%，临床蛋白尿减少54%，神经病变减少60%，足见良好的血糖控制对糖尿病慢性并发症发生的影响，强化治疗的副作用是使严重低血糖增加2～3倍，趋向超重的风险增加1/3。有增殖性或严重非增殖性视网膜病变者的强化治疗开始阶段有使视网膜病恶化的危险。因此，提出强化治疗的禁忌证为下述病例：有不自觉性低血糖，有活动性增殖性视网膜病变，已有冠心病或脑血管病，有晚期糖尿病并发症预期寿命不超过10年，无法进行自我监测血糖者，治疗中根据血糖水平调整胰岛素。顽固病例有条件也可使用胰岛素泵治疗，也要酌用RI与长效胰岛素(PZI)联合应用。目前国内市场销售的胰岛素有动物(牛、猪)胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。国产的有短效及长效胰岛素，进口有丹麦诺和诺德(Novo Nordisk)公司的短效、中效及长效胰岛素。(8)胰岛素与口服降糖药物的联合应用：磺酰脲类与胰岛素：磺酰脲类在2型DM病人开始应用时有效，一段时间后即使用足量空腹血糖仍在180mg%以上，称为继发失效，其发生率约为每年。这些继发失效病例如加用小量胰岛素治疗会使许多病人血糖在相当长时间内得到满意控制。联合应用的方式有2种：白天加用正规胰岛素或夜间加用NPH。一些专家认为这类病人日间血糖难以控制是因为空腹血糖过高，而空腹血糖高是肝脏输出葡萄糖过多。睡前注射NPH可能抑制这种“输出”，从而使空腹血糖显著降低，在此基础上日间血糖控制也较为容易。他们使用NPH从小剂量(20U/1.73m2)逐渐增大剂量，结果发现单独小剂量NPH组及单独磺脲药物(SU)组空腹血糖均未满意下降，而小剂量NPN+SU组空腹血糖从13.6±0.8mmol/L降至8.0±0.6mmol/L，大剂量NPN(40U/1.73m2)+SU可使血糖进一步下降。单独大剂量NPN(38±4U/d)效果与小剂量NPH+SU效果相似。胰岛素与双胍类：双胍类药物明显降低2型DM外周组织及肝脏的胰岛素抵抗，但国外尚缺乏胰岛素与双胍类药物合用治疗2型DM有何优越性的报道，我们自己有限的经验是无论在1型DM和2型DM使用胰岛素治疗血糖波动较大时加用二甲双胍可使血糖控制趋于平稳。胰岛素与阿卡波糖：三餐前正规胰岛素治疗，餐后血糖仍高者加用阿卡波糖常使餐后血糖显著降低，有时甚至需要减少胰岛素剂量。4.糖尿病降糖治疗中需注意的几个问题(1)如血糖控制不满意应逐例仔细询问有无下述使血糖升高的因素，伴随的感染、应激、心理压力、失眠、饮食不节、体重增加、心绞痛、降压药物及利尿剂应用、胰岛素剂型、注射部位的改变、女性处于月经前期等等，予以相应处理常使血糖控制变得容易。(2)提高对低血糖的警觉：医生往往重视高血糖，而对低血糖缺乏警觉。其实医生和病人在糖尿病治疗中常常要和低血糖打交道，低血糖后反跳性高血糖使高血糖更难于控制，出现这种情况必须采取果断措施消灭低血糖(包括较大幅度减少药物剂量及适时加餐)。(3)注意体重变化：不能使体重恢复正常的降糖治疗不应称做成功的治疗。对于消瘦的应使体重增加，超重或肥胖者应使体重有所减轻直到接近“理想体重”。5.糖尿病教育 糖尿病治疗的目的是：纠正代谢紊乱;防止或延缓并发症发生;维持正常的工作能力;恢复正常体重。若缺乏病人的密切配合单靠医生一方的努力很难达此目的，因此让病人了解和掌握糖尿病知识而主动积极参与治疗的教育显得越来越重要。糖尿病的病理，潜在的并发症及治疗的知识极为贫乏，以致于发生糖尿病后或者悲观失望想及早退休或者四处寻找“根治”的灵丹妙药而贻误病情，因此糖尿病教育的内容应包括：胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的一般概念，它与高血糖及酮症酸中毒的关系;糖尿病人基本饮食原则，包括标准热量及饮食成分、定时定量进食的重要性;降糖药药物的剂型、作用原则，作用时间;胰岛素的种类特点，自我注射技术(药物抽取方法，注射部位的选择);血糖自我监测技术(从皮肤消毒、穿刺部位、取血样、看血糖读数及发现血糖测定仪的小故障、监测次数);病情恶化时的急救联系;酮症酸中毒的诱因及症状，低血糖的症状、危险及自我救助;糖尿病足的护理;运动种类的选择及注意事项;便秘与视网膜病变心血管病变危险的联系等等。教育可由医生和专职护士完成，可通过办学习班集中训练、个别指导、看录像等各种形式进行。我国的糖尿病教育工作尚不完善，需调动医生、护士、病人家属亲友、医药厂家、新闻媒体各方面的积极性才能真正把这件事办好。当然糖尿病的治疗还应包括相关其他疾病的治疗，如高血压的治疗中尽量先用能改善，至少不损害机体胰岛素敏感性的降压药物如血管紧张素转换酶抑药剂、-受体阻滞药、钙通道阻滞药，而不选用噻嗪类利尿药和-受体阻滞药。降血脂治疗中的必降酯通过减低循环中的游离脂肪酸也会改善组织的糖利用。(二)预后糖尿病目前尚不能根治，且患病率高，并发症多，故预后差。糖尿病心血管病变已成为老年糖尿病的主要致死原因，据估计约1/3的IDDM和54%的NIDDM死于大血管病变。此外，老年糖尿病患者有更多的肾脏、视网膜、神经系统病变及泌尿系、软组织感染，成为致残的重要原因。老年糖尿病患者不仅机体老化速度加快，同时，合并其他慢性疾病的机会多于非糖尿病患者，也明显地影响他们的生活质量。糖尿病的死亡率不超过7/10万，约占人群总死亡率的1.5%。老年糖尿病的死因除第1位的大血管病变外，其次是糖尿病肾病及感染性疾病，高渗性昏迷虽发生率低，但一旦发生病死率可达20%～40%。高龄在糖尿病死亡中占有显著地位，多死于与糖尿病有关的并发症或合并症。IGT可认为是糖尿病病前的一种过渡状态。对老年IGT的多年随访研究，50%继续为IGT，30%恢复正常，20%转变为糖尿病，年转变率约为1%～5%，亦应引起重视。