问题：位置觉、震动觉减退的鉴别诊断
回答：一、手套(袜子)型感觉障碍(glove anesthesia)(一)急性感染性多发性神经炎(acute infective polyneuritis)病因尚未明了，常于各种急性发热性疾病之后发生，其特征是多数周围神经受损，呈现对称性分布，近端重于远端，迅速由下及上发展，严重者出现吞咽困难和呼吸困难。感觉障碍较运动障碍轻，常呈手套、袜子样感觉减退，肌肉压痛，有些患者有自发性疼痛和肢体远端的感觉异常。(二)末梢神经炎(terminal neuritis)为各种因素所引起的多发性周围神经损害，虽病因不同，但有共同的临床表现:肢体远端对称性感觉、运动和植物神经障碍。肢体远端轻瘫或全瘫、肌张力低下，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，或有垂腕、垂足。受累肢体首先出现感觉异常，有蚁走、针刺、烧灼感或刺痛，与此同时或稍后出现肢体远端对称性深浅感觉的减退或消失。呈或长或短的手套、袜子样分布。(三)糖尿病性周围神经炎(polyneuritis in diabetes) 感觉障碍以浅感觉减退或消失为多，也可表现为感觉过敏，常伴有各种感觉异常如针刺样痛、烧灼痛或冷痛、蚁走感和麻木感。(四)维生素B1缺乏性周围神经炎(polyneuritis in vitamine B1 deficency) 可因长期摄入量不足，吸收不良和新陈代谢需要过多引起，表现为痛、温、触觉减退或消失，偶有感觉过敏，呈手套和袜子样分布或区域性分布，四肢常有麻木、灼痛、蚁走感、夜间尤甚。肌肉和神经干有压痛，可伴有神经损害。症状多严重而持久。二、条、块状感觉减退(streak sensory disturbance)(一)三叉神经损害(trigeminal lesion) 三叉神经周围性麻痹。限于面部皮肤、结膜、角膜、口腔、舌腭及鼻腔粘膜的感觉缺失，角膜反射消失。若仅鼻部、眼部、前额部及头皮前半部感觉障碍，则为三叉神经第一支(眼支)的损害;口唇部、颊部上及颞部前端的感觉障碍为三叉神经第二支(上颌支)损害;下颌部、颊部下半及颞部感觉障碍为三叉神经第三支(下颌支)损害。常伴有嚼肌，颞肌萎缩，张口时下颌向病侧偏斜。常见疾病为:鼻咽癌、中颅窝脑膜瘤，半月节肿瘤、动脉瘤、听神经瘤、脑膜炎、岩尖炎等。(二)单一脊神经损害(single spianl nerve injury)1.单神经炎(mononeuritis):在某神经支配区出现限局性感觉障碍，由于两个相邻的神经是重叠支配的，感觉障碍区常小于该神经分布区。2.多数单神经炎(mononeuritis multiplex):通常以一个周围性神经受损的疼痛、感觉异常和运动障碍开始，在数小时至数日内进行性发展，其他神经也受累。下肢较上肢多见。常见于结节性多动脉炎、类风湿性失节炎和麻风等。3.桡神经麻痹(radial nerve palsies):上臂、前臂的顼、拇指及第一、第二掌骨间隙背面感觉减退或丧失。伴垂腕，一般为高位损伤;肱骨中三分以下损伤时，感觉障碍仅限于拇指及第一、二掌骨间隙背侧的极小部分;肱滑下三分以下损伤常无感觉障碍及垂腕。主要为外伤、铅中毒和桡神经受压迫所致。4.正中神经麻痹(median nerve palsies):手掌桡侧、三指和环指的桡侧一半感觉减退或缺失，伴针刺样疼痛或麻木感。正中神经在上臂受损时，发生完全麻痹，大鱼际肌萎缩，手呈“猿手”状，常见于刀枪伤及肱骨骨折;腕部病变损伤正中神经，桡侧三指感觉障碍和拇指运动障碍，常见疾病为腕部慢性劳损、腕管内腱鞘囊肿、腕骨骨折、关节炎、肢端肥大、粘液水肿及手腕化脓感染等。5.尺神经麻痹(ulnar nerve palsies):手掌及手背尺侧、整个小指及环指的尺侧半感觉减退或丧失，尤以小指为重，常呈“爪形手”。常见病因有外伤、压迫和麻风等。6.腓总神经麻痹(palsies of nervus peroneus communis):小腿前外侧和足背感觉减退或丧失，伴足下垂和跨阈步态。7.胫神经麻痹(tibial never palsies):足底、足外缘感觉减退或丧失，足呈“爪形”并向外侧外翻、外展。8.股外侧皮神经炎(lateral femoral cutaneous neuritis):大腿前外大腿交外侧下2/3区出现针刺、烧灼性疼痛或麻木，局部感觉过敏或感觉减退、缺失。久站或走路后症状加剧。多为一侧性，偶为双侧，多因外伤或受压致病。9.生殖股神经损害(genliafemoral nerve injury):腹股沟内下侧及阴囊前部感觉减退、麻木和精索神经痛(疼痛沿精索放散)。10.股神经麻痹(femoral nerve palsies):大腿前面及小腿内侧感觉减退或丧失，刺激时有灼性神经痛，俯卧及直抬患肢时疼痛加剧(Wasserman氏征阳性)。步行时也伸出健足，然后将病足拖拉到一起，步伐细小。常见于盆腔肿瘤、腰大肌脓肿、骨盆和股骨骨折、髋关节脱位等。三、节段性(带状)感觉障碍(segmental sensory disturbance)(一)神经丛损害(nerve plexus lesions)1.臂丛神经损害(brachial plexus lesions)(1)上部臂丛神经麻痹(Duchenne-Erb氏型):三角肌、前臂桡侧及拇指外侧半出现感觉减退或消失，局部有麻感，伴上肢外展、前臂屈曲及手外旋障碍。系颈5.6神经损害引起。(2)中部臂丛神经麻木痹:感觉障碍位于手背的一小部分，伴前臂肌与伸腕肌麻痹。系颈7神经损害引起。(3)下臂丛神经麻痹(Dejerine-Klumpke氏型):感觉障碍沿正中和尺神经分布，呈前臂及小手指局限性感觉减退或消失，Horner氏征阳性。系颈8和胸1神经损害引起。(4)全臂丛神经麻痹:感觉障碍分布于肩部三角肌区、肘关节上部、前臂及手部，仅上臂内侧无感觉障碍，伴单侧上肢瘫痪。常见于外伤、炎症和肿瘤。2.腰神经丛损害(lumbus plexus lesions):腹股沟前、外侧和小腿的前、内侧感觉减退或缺失，伴以麻木感，针刺样痛或神经放电样感觉。常因腹膜后肿瘤或髂腰肌内出血致胸口至腰4神经损害引起。3.坐骨神经丛损害(sciatic nerve plexus lesions):小腿前外侧、足的后外侧及第4.5趾感觉减退或丧失，常有感觉过敏和坐骨神经病，并放至腓神经支配区。系腰4至骶3神经损害引起。4.阴部神经丛损害:在肛周、会阴区和尾骨尖部呈马鞍型感觉减退或丧失。系骶2或骶4神经损害引起。(二)神经根损害(nerve root lesions)1.颈神经根损害:一侧颈神经损害时，可以出现同侧枕、颈、肩及上肢等区域各种类型的感觉障碍，伴有神经根刺激症状—根痛、放射痛，若为单神经根损害，感觉障碍区则局限，对应关系数:枕部为颈2、颈部为颈3、肩部为颈4。颈58的根神经损害的临床表现同相应的臂丛神经麻痹。有无根痛是其主要鉴别点。2.胸神经根损害:胸神经根损害时，其节段性表现最为明显，呈节段性感觉减退或消失、感觉过敏或感觉过度，伴针刺样痛、烧灼痛、疼痛沿肋间神经放射。单神经根损害的感觉减退不明显或比实际界限小的多;多神经根损害，感觉障碍的上、下界要比实际损害低或高1—2个节段。神经根损害与胸、腹部感觉障碍的节段性分布关系为:胸2:第一肋间皮表，胸4：乳线，胸7：肋弓下缘，胸10：脐水平，腰:腹股沟。3.腰神经根损害(lumbus nerve root lesions)：(1)腰3神经损害:仅在大腿外侧及前面出现感觉减退或者过敏，疼痛从臂部后面放射到股骨粗隆，大腿前、外侧、股骨下端及内踝部，膝腱反射减弱或消失。(2)腰4神经根损害:臀部外侧，股骨外上至膝关节前面，小腿前内侧至足的内面出现感觉障碍，且以下段明显，疼痛沿此分布区自臀部向足弓放射，同时伴有股四头肌及胫骨前肌麻痹。(3)腰5神经根损害:小腿外侧、足跟背面、拇趾背面及外侧感觉减退，疼痛自臂后经大腿、膝关节、小腿外侧斜向足背放射至拇趾。(4)腰4～5神经根损害:除有腰4和腰5神经根损害的各自表现外，尤为小腿外侧面至足背的感觉障碍突出，伴有足趾背屈障碍，尤以拇趾背屈障碍为著。4.骶神经根损害：(1)骶1神经根损害:大腿后外侧、小腿后部至足外侧面出现感觉障碍，疼痛自臀部后面沿其神经分布区放射至小趾。(2)腰5骶1神经根联合损害;小腿前后及外侧至足底部全部出现感觉障碍，疼痛自臀后放射至相应区域，伴小腿三头肌、屈跖肌麻痹，跟腱反射减退或消失。5.马尾神经根损害:马尾神经根损害时，可以表现为腰2以下各种神经损害症状。全马尾损害时，感觉障碍分界清楚，上界前为腹股沟，后为髂骨上端的水平线，在此以下，臀部、会阴及下肢全部出现感觉障碍，伴有自发痛(电击痛)、会阴有异常感觉并向下肢放射，常有痛性感觉迟顿。马尾损害的高度、程度不同。其上、下界可有不同。(三)脊髓损害(spinal card lesions)1.后角损害:病变同侧呈节段性分离性感觉障碍，受损神经分布区痛、温觉减退或消失，触觉和深感觉正常，疼痛常不如后根损害严重。髓内病变时，痛温觉障碍从病变节段逐渐向下发展;髓外病变时，则从下肢向上扩展，且常伴病变同侧的神经根刺疼痛。2.前联合损害:呈对称性节段性感觉障碍，双侧均产生区域性痛温觉减退或消失，触觉及深感觉保存。脊髓损害产生节段性感觉障碍最常见于脊髓空洞症和髓内、外肿瘤早期。四、交叉性感觉障碍(contralateral sensory disturbance)(一)脊髓损害 脊髓性交叉性感觉障碍常因损害脊髓后脑束和脊髓后索所致，有的病变涉及神经根。常表现为病变水平以下双侧分离性感觉障碍，即同侧深感觉障碍而痛温觉正常，对侧痛、温觉障碍现象—感觉过敏带。若脊髓半侧损害不完全时，可仅表现出对侧痛、温觉障碍。髓内病变时，痛、温觉障碍从病变节段逐渐向下扩展，但肛周皮肤痛觉正常;髓外病变则从下肢向上发展。压迫性病变常以温觉、痛觉和触觉分别出现障碍的顺序发展;急性病变(如外伤)，常出现病变同侧一过性痛觉过敏，其恢复先从下肢开始依次向上。(二)延髓损害(medullary bulb lesions)1.延髓内部病变:损害内侧丘系，产生病灶对侧肢体深浅感觉分离现象—深感觉缺失、痛温觉正常。2.延髓外侧病变:损害三叉神经降核和脊髓后脑束，产生同侧面部和对机时面部以下半身感觉障碍。同侧面部皮肤、口腔粘膜、舌、软腭和咽部感觉减退或消失;对侧颈部、上下肢、躯干痛温觉障碍，病变广泛者深感觉减退或缺失。病变位于延髓与上颈髓交界部，面部感觉障碍位于面周边部;病变位于延髓上端，同侧感觉障碍位于口周围。延髓交叉性感觉障碍多见于小脑后下动脉血栓形成。(四)脑桥损害(pons cerebelli lesions) 脑桥上部损害一般无交叉性感觉障碍。脑桥下部损害，同侧面部口周围感觉减退，对侧肢体痛温觉障碍，伴咀嚼肌麻痹。五、偏侧性感觉障碍(hemianesthesia)(一)脑干损害 脑桥上部和中脑损害时出现偏侧性感觉障碍，对侧面部和偏身感觉障碍，脊髓空洞型表现为痛，温觉减弱而深感觉正常，脊髓痨型表现为深感觉与识别触觉障碍而痛温觉正常，严重者深浅感觉全部障碍。感觉障碍以面部较轻，病变恢复时亦从面部开始，顺次使感觉障碍上界下移。(二)丘脑损害 病灶对侧面部及躯体的偏身深、浅感觉减退或缺失，以深感觉和触觉障碍为著，痛、温觉障碍较轻。闭早退时因手指位置觉障碍而呈手足徐动样不随意运动。常伴有感觉过度或感觉倒错。特征性的感觉障碍为偏身自发性疼痛，即丘脑痛，常为发作性剧痛或持续性刺痛或持续痛呈发作性加剧，可因各种刺激(如磨擦、压迫、寒冷、声响等)而使疼痛加重。主要见于脑血管病。(三)内囊损害 对侧颜面、颊粘膜、舌、躯干及上、下肥等部位痛、温、触觉减退或缺失，与运动障碍，视野障碍形成三偏征(对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同侧同向偏盲)。上肢位置觉障碍突出，上、下肢远端较近端感觉障碍突出，痛温觉障碍较深感觉障碍严重，躯干正中线或距正中线23cm的范围内感觉障碍较轻。六、单肢性感觉障碍(monopareststhesia)(一)皮质损害 顶叶中内后回病变时出现感觉障碍。单侧中央后回损害表现为偏侧型感觉障碍，中央后回灶性损害表现为单肢性感觉障碍，或条块带状射体障碍。以位置觉、识别触觉和实体觉障碍最为突出，痛温觉、震动觉正常，以远端明显。带有麻木感、蚁行感等异常感觉。可有感觉型癫痫发作。(二)假性神经根型感觉障碍 是大脑皮质病变的特殊类型，常回脑外伤和颅内肿瘤引起。上肢多于下肢，最常见的表现有三种:上肢桡侧颈5.6神经分布区呈条带状感觉障碍;上肢尺侧颈8胸1神经分布区感觉障碍;手套状感觉障碍，类似颈7.8神经损害。三种表现同时发生，则表现为单肢性感觉障。此类感觉障碍不伴有运动障碍。七、斑块状感觉障碍(Psoriasis sensory diseurbance)(一)多数性单神经炎 感觉障碍通常开始于某一末梢神经支配区，在数小时或数天内其他神经亦受累，感觉障碍区不连续、不对称，呈斑块状感觉障碍减退或缺失，各部位感觉和程度及发展不平衡，在任何区域都可单独表现为加重、级解和复发。下肢多见，常因相应部位的疼痛和运动障碍而被发现。为胶原性血管病变所致。(二)癔症 癔症性感觉障碍可表现为偏侧型、半身型、手套型、袜型、单肢型、条块型和班块型，以半身型最为多见，以斑块型鉴别最为困难。感觉障碍可为感觉过敏、感觉减退或消失，或有蚁行感。癔症性感觉障碍具有下述特点:范围与神经分布不一致;出现在一个神经的两个区域、两条神经的相邻区域;感觉障碍的界线恰在正中线上，或与四肢长轴垂直、呈齿轮状、环状。深浅感觉全部受损:各部位感觉障碍表现既重又基本平衡，几乎呈同等程度。复合性:可同时具有几种类型的感觉障碍。易变性:可因暗示而改变感觉障碍部位、范围和程度。矛盾性:全部感觉缺失却无感觉性共济失调或肌麻痹，温度觉缺失而无烫伤。1.位置觉:患者闭眼，被动检查患者的肢体，如指、趾等，患者能正确说出这些部位的活动、方向和所处的位置;拇指试验:患者闭眼，嘱其伸直前臂和拇指，使其作腕关节伸屈活动2～3次，然后嘱其用对侧拇指或示指去摸该侧的拇指，正常时呈直线运动摸到;合掌试验:患者闭眼，嘱两手合掌，两手能交互合掌为正常。2.震动觉:用128HZ的音叉置于突出的骨上，询问有无震动，并作双侧和上下对比。