问题：围绝经期功能失调性子宫出血的西医治疗
回答：围绝经期功血患者多已无生育要求，故治疗的原则是迅速止血，预防出血过频、过多，纠正贫血，改善一般情况，遏制子宫内膜因持续无排卵造成的增生过长，诱导绝经，防止癌变。1.一般治疗 在明确功血的诊断后，应注意患者的全身情况。了解出血的时间和贫血的程度。对轻度贫血者(血红蛋白80～100g/L)，可给予口服铁剂，常用的制剂有硫酸亚铁，0.3g，3次/d;琥珀酸亚铁(速力菲)，0.1～0.2g，3次/d;辅以维生素C，0.1g，3次/d。伴有胃肠道疾病时，可采用铁剂注射，如右旋糖酐铁，50～100mg，肌内注射，1次/d。对重度贫血者(血红蛋白&lt;60g/L)，应卧床休息，除应补充铁剂外，还应少量多次输血，可给予浓集红细胞，1～2U，1～2次/周，同时注意营养，补充维生素。出血时间长者，为防止感染，可适当选用抗生素。2.止血 对围绝经期功血所适用的止血方法有刮宫，孕激素内膜脱落法，止血剂，合成孕激素内膜萎缩法。宫缩剂被认为无明显止血效果。(1)刮宫：据统计，有一定数量的功血患者，在刮宫后自然痊愈。Mock仅用刮宫术，即获得83%的治愈率，因为退化变性的内膜被刮除后，流血会自然停止。刮宫是最迅速而有效的止血方法，特别是在出血严重，出血时间长，威胁患者的健康时，能迅速止血。围绝经期功血者应常规给予刮宫术，可采用分段刮宫，刮宫应彻底，既起止血作用，又可通过对刮出物的病理检查，了解内膜增生情况，除外内膜恶变。但如出血量不多，近期刮宫病检阴性者则不必反复进行。(2)孕激素内膜脱落法：孕激素止血适用于患者体内尚有一定的雌激素水平时，此时加上孕激素的作用，可使子宫内膜发生分泌期变化而能完全剥脱，然后在自身的雌激素影响下修复而出血停止。这种止血的方法亦称为“药物性刮宫”。此法的缺点是撤退开始第2～3天出血较多，尤其是在子宫内膜积累较厚及在第一次使用时，有时血红蛋白可下降20～30g/L。为弥补出血多的缺点，可加用丙酸睾酮减少撤退出血量。睾酮能对抗雌激素的作用，减少充血，从而减少出血量。故此法适用于子宫出血量不多，贫血不明显者，若患者因子宫出血而血红蛋白已降至60g/L时，不宜用撤退法止血，避免血红蛋白进一步下降造成严重贫血。孕激素可选用黄体酮或人工合成的孕激素类。黄体酮20mg/d，3天。停药后一般1～3天即有撤退性出血。若用孕激素偶尔引起排卵，则停药后可能10余天才有撤退性出血。合成孕激素可选用炔诺酮(妇康片)5～10mg/d，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮,妇宁片)8～12mg/d，或甲羟孕酮(安宫黄体酮)10～16mg/d，或醋酸甲羟孕酮(甲孕酮,普维拉)50～100mg/d，共5天，停药后亦同样有撤退性出血。注射法用药时间短，作用可靠。为减少出血量可同时配伍丙酸睾酮25～50mg/d，5天。撤退出血应在7～10天内停止，否则应怀疑功血诊断之正确性。(3)合成孕激素内膜萎缩法：此法止血适用于伴有重度贫血且已除外宫腔恶性病变的更年期患者。所用合成孕激素量应大，连用20天，若有突破性出血可配伍小量雌激素。原理是通过大量孕激素作用，使内膜同步性分泌化而止血，孕激素继续持续作用则可使内膜由分泌向萎缩转变，停药后出现集中性撤退出血。常用的方法有：炔诺酮5～7.5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羟孕酮(安宫黄体酮)8～10mg，每4～6小时1次。经3～4次口服后(24～36h)流血停止，改每8小时1次口服。然后每3天递减1/3剂量直至维持量，炔诺酮2.5～5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羟孕酮(安宫黄体酮)4～6mg/天，于止血后20天停药。也可肌注己酸羟孕酮(复方己酸孕酮)1支:己酸羟孕酮(己酸孕酮)250mg+戊酸雌二醇5mg，1～2天血止。于7～10天再肌注1支即为1个周期。(4)止血剂：出血量多时还可加用一般止血剂，包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子等。止血药根据出血量多少，选择口服或注射。出血量少时可口服维生素C、K，卡巴克络(安络血)，云南白药等。出血量多时，可采用酚磺乙胺(止血敏)3～5g置入5%葡萄糖水500～1000ml内静滴。纤溶活性增强被认为是子宫出血的重要因素之一，故临床也常用抗纤溶药来减少子宫出血。据研究抗纤溶药可减少出血约50%。常用的药物及给药方式为：氨基己酸4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15～30min)，后改为1g/h速率维持，每天总量6～12g;氨甲苯酸(止血芳酸)0.3～0.5g加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天总量0.6～1g;氨甲环酸(止血环酸)0.25～0.5g/d于5%～10%葡萄糖液中滴注。此类药物有颅内血栓形成的报告，故慎用于有血栓疾患既往史及危险因素的妇女。前列腺素合成酶抑制剂，又称非甾类抗炎药物(NSAIDs)通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平，以及改变前列腺素E2 (PGE2)、前列腺素F2(PGF2)和前列腺环素(PGl2)、血栓素(TXA2)之间的比例而减少子宫出血。研究表明，1/3的妇女用NSAIDs后可减少出血量20%～30%。常用的药物有：吲哚美辛(消炎痛)25mg，3次/d;甲芬那酸(甲灭酸)250mg，3次/d;氯芬那酸(氯灭酸)200mg，3次/d。通常用3～5天。常见的副作用有头痛及胃肠功能紊乱。出血严重时还可补充凝血因子，如冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)、血小板、新鲜冻干血浆和新鲜血的输入。3.巩固治疗及诱导绝经 围绝经期功血 患者的出血被止住后，需要给予进一步的治疗，以防复发。目前减少出血、诱导绝经的方法有多种，需视病人的具体情况，如出血量多少，更年期早期抑或更年期晚期而选择性地应用。过快过早的诱导患者进入绝经将出现较多的绝经症状以及加重骨质疏松，过慢的进入绝经，出血阶段延长，对患者亦不利。常用的方法有以下几种：(1)孕激素：只要有足够剂量和足够时间，所有孕激素都可使雌激素样内膜转为萎缩样内膜。孕激素因疗效确切，价钱便宜，副作用小而成为临床最常用的疗法。对更年期无排卵功血患者，在血止后7～10天，应取阴道涂片了解雌激素水平。若阴道涂片水平为轻至中度影响者，有可能再次出血。应于黄体期(周期19～26天)给予孕激素补充治疗。肌注黄体酮20mg/d，或口服甲羟孕酮(安宫黄体酮)8～10mg/d，或炔诺酮5～10mg/d，使内膜定期撤退。此方法可使月经血量减少15%。如欲进一步减少撤退性出血，还可加用丙酸睾酮25～50mg肌注，1次/d。但需注意，丙酸睾酮有抑制卵巢功能、加速绝经的作用，故应用时应结合病人的个体情况决定使用的剂量及时间。围绝经功血的出血量与子宫内膜的增生程度密切相关。若在单独雌激素影响下达3个月，内膜将生长较厚，则撤退出血势必较多，因此每停经1～2个月即应撤退1次。若用撤退法而无撤退出血，即说明卵巢分泌雌激素量甚少，不足以准备子宫内膜，因而无撤退出血，标志着已进入绝经，可停用撤退法，临床观察。一般用药约3～6次，短者1～2次，长者约10余次后即进入绝经。对于近绝经期患者，孕激素既可使月经量减少，还有抑制子宫内膜增生过长、癌变的作用。Barrington最近报道，采用控制式释放左旋炔诺孕酮(18甲基炔诺酮)的宫内节育器3个月，可使月经血量明显减少。当然，放入此节育器前首先要除外内膜恶性病变。他认为，如40岁的妇女放置此节育器，到绝经前仅需更换1～2次即可，同时还有避孕作用。(2)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-A)：近来许多学者利用GnRH-A的性腺抑制作用，即药物阉割作用治疗围绝经期功血取得了满意的疗效。GnRH-A能与垂体中特异受体结合，抑制促性腺激素释放，从而使雌、孕激素下降至绝经期水平，进而导致子宫内膜萎缩。GnRH-A的抑制作用大致需要3周时间，所以急性出血时需先用常规治疗方法。待血止后按病人具体情况选用GnRH-A。现一般多用其长效制剂，3.75mg一支，1个月注射1次，根据病情使用2～3个周期。大多数病人在用药4～6周后出现闭经。部分更年期晚期病人可能就此进入绝经期。GnRH-A的主要副作用为短期内形成的低雌激素水平导致的更年期症状和骨质丢失，故不宜较长期使用。一般最长不应超过6个月。由于GnRH—A对性腺的抑制作用是可逆的，一旦停药，以上副作用均可消失。为了防止骨质疏松，也有人尝试在用药期间加用小剂量的雌激素，即所谓的“垫背”疗法。此疗法是否适用于功血的治疗，有待进一步的研究。Vercellini的研究认为，GnRH-A同其他激素药一样能缓解出血症状，有选择的短期应用可以避免输血和急诊手术，可作为治疗的首要步骤。治疗后血红蛋白升高，随之可行周期性孕激素治疗。(3)达那唑：是一种稍具雄激素性质的17-乙炔睾酮异嗯唑衍生物，通过直接酶抑制甾体性激素的合成以及竞争性抑制甾体性激素与雄激素、孕酮受体的结合而起作用。较大剂量还可改变脉冲式促性腺激素的释放并抑制排卵。其减少子宫出血的机制是造成内膜萎缩，故适用于更年期功血的治疗。研究表明，达那唑200mg/d连用3个周期，可减少出血58.9%，而且其减少出血的作用在停药4个月内仍起效应。如将其剂量减到100～50mg，则其疗效相应降低，并可导致月经紊乱。如增加剂量至400mg/d可致闭经。经过随机分组实验表明，达那唑减少出血的作用优于甲芬那酸(甲灭酸)和炔诺酮。后两者在500mg，3次/d和5mg，3次/d(周期第19～26天)的剂量下，分别减少出血量为22.2%和10%～15%。达那唑的副作用有头痛或周期性偏头痛、腹胀、肌肉痉挛、体重增加、痤疮及抑郁等。每天200mg之剂量时，副作用小，多数患者可耐受。有学者将达那唑推荐为需要药物治疗的功血患者的一线选择。4.手术治疗 尽管已有多种药物可用来治疗围绝经期功血，但仍有部分患者最后需求助手术才得以根治。对发病年龄早，反复治疗多年，或因生活工作条件不能长期治疗及观察者，超过40岁，可考虑手术切除子宫。此类患者常在40岁时发生子宫肌瘤，更是手术指征。近绝经妇女，多次诊刮提示内膜复杂性和非典型增生，合并子宫肌瘤、子宫肌腺症、严重贫血者亦为子宫切除术的指征。若年龄达54～55岁，卵巢功能仍不衰退，阴道涂片雌激素水平仍高而不断出血者，为避免子宫内膜恶变，应考虑切除子宫及卵巢。至于手术方法，除传统的经腹、经阴道子宫切除术外，还有腹腔镜下全子宫或次全子宫切除，腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术，宫腔镜下子宫内膜切除术等。对于围绝经期功血患者应尽可能选择创伤小的手术途径及手术方法。对以往无盆、腹腔手术史，无盆腔炎史，无附件肿瘤者应选择经阴道子宫切除，其创伤要明显小于经腹子宫切除，术后疼痛亦轻，恢复亦快。对有相对阴道手术禁忌证者，则可术前加用腹腔镜辅助，在腹腔镜下评价盆腔情况，去除影响阴道手术的因素，再经阴道切除子宫。此术式即使加用了腹腔镜，仍比开腹手术创伤要小。至于腹腔镜下全子宫切除术，虽然它具备创伤小的优点，但需复杂的仪器和受过特殊训练、有经验的医生，且费时较多，目前还处于发展阶段，尚不普及。近年来宫腔镜下子宫内膜切除术治疗月经过多因其损伤小，可保留子宫，有较高的成功率而逐渐得到公认，并成为除全子宫切除术外又一治疗月经过多的有效方法。其手术指征为：保守治疗无效又不愿切除子宫，或因严重内科合并症不能耐受子宫切除术者;诊刮或宫腔镜检查排除了内膜恶性病变者;已无生育要求;子宫10周妊娠大小;宫腔深度12cm。手术禁忌证为：患急性盆腔炎;子宫内膜呈恶性病变或癌前病变;仍有生育要求。国外与国内的经验均表明，子宫内膜切除术后月经改善的成功率可达95%。35岁以上者效果尤其好。接近绝经年龄的病人中，术后即使有少量月经，但之后过渡到无月经的比例明显高于较年轻者。此方法不失为一种治疗围绝经期功血的理想方法，尽管手术本身的安全性、远期疗效方面还存在一些问题，相信随着研究的深入将逐渐得到克服。总之，围绝经期功血的治疗方法有多种，医生应根据患者的具体情况选择决定，使患者尽快摆脱贫血状态，安全、平稳地过渡到绝经期。