问题：老年人稳定型心绞痛的西医治疗
回答：(一)治疗1.常规治疗(1)一般治疗：向病人解释疾病的性质，以便正确对待。避免过度劳累，生活有规律，保证充分休息。控制冠心病的危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟等，可以少量饮酒。根据病情安排适当的体力活动，并积极控制可诱发心绞痛的其他疾病，如有肺病感染、胆囊疾病、溃疡病、颈椎病等。休息：发作时立即停止活动，一般病人休息后症状可立即消失。吸氧、镇静。(2)药物治疗：目前临床上广泛使用的抗心绞痛药有3类，即硝酸酯，受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，3类药物均有效，可单独使用，也可联合应用。在选择抗心绞药物时，应根据患者的具体情况以及伴随疾病情况，加以个体化，以取得满意疗效。硝酸酯类：扩张静脉，减少回心血量而降低心脏的前负荷，也降低外周血管阻力而降低后负荷，使心肌耗氧量减少;通过一氧化氮(NO)诱导内皮依赖性血管扩张作用，直接扩张冠状动脉，增加侧支循环和心内膜下血流而增加心肌灌注，故可有效控制心绞痛;NO除了血管扩张作用外，还可刺激鸟苷环化酶，对血小板产生抑制作用。A.硝酸甘油：因“首过效应”口服生物利用度极低，舌下含服迅速被口腔黏膜所吸收，仍是治疗急性心绞痛发作及预防心绞痛的首选药物。舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，1～3min起效，4～5min血药浓度达峰值，血浆半衰期2～8min，有效作用时间10～30min。硝酸甘油贴膜贴于皮肤上，通过持续释放硝酸甘油，能在24h内维持有效而稳定的血药浓度，能预防或缓解心绞痛的发作，尤其是夜间的发作，持续应用易产生耐药性。硝酸甘油贴膜：(TTS)25～50mg，1片/d，抗心肌缺血作用持续8～12h。B.硝酸异山梨酯：口服后20min起效，30～120min血药浓度达峰值，有效时间持续4h。通常剂量为10～20mg，3～4次/d，应间歇给药以防产生耐药性，肝功能严重受损者应减量。如异山梨酯10～50mg，1次/d，6～10滴/min静点。C. 单硝酸异山梨酯(5-单硝酸异山梨酯)：是二硝异山梨酯的活性代谢产物，不经肝脏代谢，口服生物利用度高达100%，治疗稳定型心绞痛有效。口服30～120min血药浓度达峰值，半衰期长达4～6h，有效作用时间持续8h以上，通常剂量为20～40mg， 1～2次/d。D.硝酸异山梨酯(异舒吉气雾剂)：每瓶气雾剂含硝酸异山梨酯375mg，本药可喷射300次，本药喷入口腔后，可迅速被黏膜吸收，用药后1～3min，起效3～6min达血药浓度峰值，清除半衰期为30～60min，可用于治疗和预防各型心绞痛、急性左心衰竭、急性心肌梗死等。硝酸酯类药物常有的不良反应是因对脑膜和皮肤血管扩张作用而引起搏动性头痛、皮肤潮红等。此外尚有体位性低血压、晕厥、窦性心动过速等，患者有青光眼、颅内高压、低血压和对该类药过分敏感者慎用。受体阻滞药：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降;其次是心率减慢、延长心脏舒张时间，有利于血流灌注。阿替洛尔对无症状性心肌缺血研究(ASIST)的结果显示阿替洛尔用于无症状性心肌缺血和有轻度症状患者，可减少每天的心肌缺血，并可减少不良结局的危险性。在一定范围内，受体阻滞剂的疗效是剂量依赖性，适当剂量是取得满意疗效的关键，因此剂量必须个体化。老年人用药剂量应缩小，心脏明显扩大，心功能差者对药物耐受性差。A.普萘洛尔(心得安)：个体剂量差异较大，口服10～40mg/次，3次/d，清除半衰期3～4h。因其无选择性、无内源性拟交感活性作用，故禁用于慢性阻塞性肺病及周围动脉闭塞疾病。糖尿病患者慎用。B.美托洛尔(美多心安)：为选择1受体阻滞药，可引起支气管及周围动脉痉挛，对稳定型心绞痛疗效十分肯定。为目前临床广泛用于治疗劳力型心绞痛的药物之一。常用剂量25～100mg/d，分～3次服用，半衰期为3～4h。C.阿替洛尔(氨酰心安)：与美托洛尔相似，半衰期长，为6～9h。主要从肾脏排泄，个体剂量差异较小，广泛用于劳力型心绞痛的治疗，疗效确切。常用剂量为6.25～50mg/d服1次或2次。D.比索洛尔(康尔)：受体阻滞药，负性肌力作用弱，心功能轻度受损时可以试用。该药可以最大限度地减少心绞痛的发作次数以增加患者的活动耐量。口服半衰期为10～12h，个体剂量差异小，每天早晨口服2.5～5mg疗效可以维持24h。E.塞利洛尔：具有选择性1受体阻滞作用，同时也有部分2受体激动作用。塞利洛尔不减慢休息时的心率，而活动时具体进行性休息时的心率增快的优点，较常用的受体阻滞药具有很多优越性，如轻度扩张支气管平滑肌，长期应用对血糖无影响，对血脂具有有利影响，使该药更适用于老年冠心病伴有高脂血症、糖尿病、慢性阻塞性肺病及周围血管疾病的患者。该药半衰期为4～5h，剂量为200～400mg，1次/d，患者能良好耐受。受体阻滞药不应用于病窦综合征、房室传导阻滞、低血压及心功能不全者。常与硝酸酯类联合应用，既可增强疗效，又可减轻各自不良反应。钙离子拮抗药：常用?萍涟缘囟蜃俊撩缀拖醣降仄轿淼?3类药。治疗稳定型心绞痛的机制：降低心脏的负荷;扩张冠状动脉及侧支循环，增加冠脉血流量;地尔硫卓、维拉帕米可减慢心率，抑制心肌收缩力;抑制血小板聚集，改善微循环;A. 地尔硫卓(恬尔欣)：属硫苯类药物，半衰期为5h，常用剂量为30mg。3次/d。B.维拉帕米(异搏定)：属烷胺类，半衰期为3～5h，常用量40～80mg，3次/d，长效片240mg，1次/d，可维持24h。C.硝苯地平(心痛定)：属二氢吡啶类，半衰期3～4h，常用量为10～20mg，3次/d。治疗稳定型心绞痛尚有争议，可能是因其扩张正常冠状动脉、产生缺血现象和反射性加快心率，增加心肌耗氧量而抵消了其有效作用。长效硝苯地平(心痛定，拜新同;尔康必酮)有利于控制心绞痛发作，减少停药后的反跳现象，并能减少普通硝苯地平常见的头痛、面部潮红等副反应。D.非洛地平(波依定)：属第二代的钙拮抗药，半衰期约为25h，常用量5～10mg，1次/d。可维持疗效。氨氯地平(络活喜)：是新一代长效二氢吡啶类钙拮抗药，半衰期长达35～45h，常用量5～10mg，1次/d，能有效控制血压，防止血压骤然升高及心绞痛发作。因药物吸收代谢缓慢，不引起反射性心动过速。研究氨氯地平对于稳定型心绞痛患者心肌缺血昼夜发作方式影响的跨国多中心临床试验-欧洲昼夜抗心肌缺血方案(CAPE)结果证明，日服1次氨氯地平，特别是合用受体阻滞药能在24h内有效地缓解稳定型心绞痛患者心肌缺血的发作。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：抗心肌缺血疗效个体差异较大，对伴心功能不全(除外严重心力衰竭)或高血压的SA患者抗心肌缺血作用较为肯定，但对未伴心功能不全或血压正常的冠心病患者，约30%患者治疗中反而加重心绞痛症状，首剂低血压效应引起冠状动脉灌注压下降可能是其主要原因，此外亦可能由于药物引起冠状动脉“窃流”现象而加重心肌缺血。改善心肌代谢药：A. 曲美他嗪(万爽力)：通过保持细胞内环境稳定，增加细胞对缺氧的耐受，其细胞保护活动可限制心绞痛患者缺血时心肌细胞的损耗。对冠心病研究的资料表明：万爽力的抗缺血作用与其他抗心绞痛药的作用不同;它不伴血流动力学参数的改变，如心率、收缩压、速率压力乘积。还有证据表明曲美他嗪(万爽力)20mg，3次/d，可减少心绞痛发作次数和使用硝酸甘油的次数，并增加运动能力。对常用抗心绞痛药不能控制的心绞痛患者，加上曲美他嗪(万爽力)60mg/d可减少心绞痛发作次数和使用硝酸甘油的次数，而且耐受性良好。此药开始可以单药治疗心绞痛，也适宜于那些用硝酸酯、受体阻滞药或钙拮抗药均未能充分控制症状患者的附加治疗，是一有效耐受良好的抗缺血药。B.磷酸肌酸(里尔统、护心通)：可以提供心肌能量及抗氧化作用，改善左室功能而不影响心率和动脉压，明显提高缺血性心脏病患者的运动耐量。剂量1～2g静脉推注或静脉滴注，5～7天1疗程。C.强极化液：详见不稳定型心绞痛的治疗。抗血小板药物：通过抑制血小板聚集，预防血栓形成，改善血液黏滞度，减少稳定型心绞痛发生心梗的可能。阿司匹林：100mg，1次/d;噻氯匹定(抵克力得)，250mg，1次/d。降血脂治疗：详见不稳定型心绞痛。中草药治疗：丹参、复方丹注射液、川芎嗪或葛根素注射液，每次～4ml，1～2次/d，肌注。中成药如冠参片、冠心苏合丸、心可舒、速效救心丸、宽胸片、活心丹等。(3)介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)是冠心病治疗史上的里程碑，1979年Gruntzig首次成功完成第1例，与冠状动脉搭桥术(CABG)相比，有创伤小、疗效高等优点，目前已发展成为一种成熟技术，是冠心病治疗的主要方法之一，适应证比以往扩大。老年人PTCA重要适应证为：A.药物治疗无效的不稳定型心绞痛和属加拿大分级～级的严重心绞痛者;B.严重狭窄&gt;90%，高危性冠脉病变(如弥漫性不规则病变、有自发破裂和，或溃疡病变、高度偏心病变、含血栓或严重钙化或成角病变、冠脉口病变等)而左室功能相对良好者;C.药物疗效不佳的严重心绞痛并存肺、肾等脏器疾病及功能受损而不宜行CABG者，并存肿瘤的心绞痛患者可行姑息性PTCA手术。PTCA的疗效：近年来随着PTCA技术的日臻成熟，PTCA的临床成功率也在稳步提高，从早期的53%到近期的68%～96%，病死率低于1%。一般认为，老年冠心病患者行冠脉旁路移植术(CABG)临床危险较大，这主要是因为老年冠心病患者多伴有全身多器官功能衰退，心功能也多有下降，这些均可增加心脏手术的风险;但老年冠心?』颊呓邮躊TCA的临床成功率与非老年患者相似，并发症发生率也无明显增高。霍勇等总结了老年冠心病患者PTCA的临床疗效;老年组(263例)PTCA总成功率为95.4%，非老年组(360例)的总成功率为94.7%;两组成功率及并发症(急性血管闭塞、急性心肌梗死及急症冠脉搭桥术)比较，差异均无显著性;老年患者冠脉内支架的植入与非老年患者比较，同样能达到提高介入治疗成功率的效果。PTCA的并发症：PTCA一般是安全的，急性期偶有严重并发症发生，如急性心肌梗死、死亡、急症CABG，多为广泛冠脉夹层病变及冠脉内血栓，造成冠脉突然闭塞所致。急性血管闭塞是PTCA近期致残致死的主要原因。再狭窄是PTCA的后期并发症，是指PTCA获得成功部位的冠脉管腔直径发生狭窄超过50%，再狭窄的发生率30%～40%，通常发生在PTCA术后1～6个月以内。再狭窄的机制是冠脉损伤，释放血管活性物质和促有丝分裂因子等;内皮及深部血管损伤可导致血小板聚集、血栓形成、炎症、巨噬细胞及平滑肌细胞激活，进而激发其本身从靶细胞中合成及释放，从而使平滑肌细胞从其通常所在部位——动脉中层向内膜移位，在该处转变为合成表型，生成细胞外基质并增殖，最终导致血管壁的狭窄。急性血管闭塞和再狭窄是影响PTCA疗效的主要问题。随着10余年来冠脉内支架的应用，大大提高了冠心病介入性治疗的安全性和有效性。冠脉内可使血管管腔直径增加，残余狭窄率显著降低;防治PTCA术后血管壁弹性回缩和痉挛;对PTCA术后血管内膜撕裂或夹层形成导致急性血管闭塞的发生率以及6个月内再狭窄的发生率均显著降低。PTCA与内科治疗的疗效比较：根据国外资料，单支病变患者5年成活率相似-PTCA为95%，内科为94%;2支病变患者则分别为91%及86%;3支病变患者则分别为81%及72%。这一资料表明多支病变患者PTCA的疗效优于内科治疗。总之，对稳定型心绞痛及轻度冠心病患者，应用内科治疗后发生非致死性心肌梗死及死亡的危险性较低。PTCA则可更有效地缓解心绞痛症状，并发症少，但不能降低心肌梗死死亡的危险，及将来做CABG的需求。PTCA与CABG的疗效比较：有临床试验比较单支或多支冠脉病变患者施行PTCA与CABG的疗效，结果表明，在PTCA或CABG后1～5年，重要缺血并发症如AMI或死亡的发生率相似，两者的主要区别在于最初行PTCA的患者，需要再次行冠脉血运重建术者较多。(4)冠状动脉旁路移植术：冠状动脉旁路移植术(CABG)又称冠搭桥术，能有效的缓解或解除患者心绞痛症状，改善心肌缺血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长寿命，是一种公认有效的血运重建手术。手术适应证：A.左主干&gt;50%，尤其是合并右冠脉病变或有左室功能受损者因其猝死率高，手术远期疗效明显优于内科治疗;B.有严重3支的患者，症状明显，尤其是左室功能受损者;C.严重的心绞痛经积极内科治疗症状不能缓解，并证实有明显阻塞者;D.左前降支近端严重病变，不适合做PTCA者，或有严重2支病变者。急诊CABG手术适应证：A.不稳定型心绞痛，虽经内科积极治疗病情仍不稳定，冠脉造影证实有严重冠脉阻塞病变者;B.心肌梗死的机械并发症，如室壁破裂、穿孔，室间隔穿孔、二尖瓣严重关闭不全等;C.PTCA后发生的急性并发症-急性冠脉闭塞或出血。手术禁忌证：冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉为主，陈旧性心肌梗死范围较大，心脏明显扩大，射血分数&lt;20%，左室舒张末压&gt;24kPa，肺动脉高压、右心衰竭或肝肾功能不全的患者应列为手术禁忌。手术疗效：A.缓解心绞痛，疗效肯定，运动耐量改善，抗心绞痛药物需要量减少，优于内科疗法;B.提高成活率;C.降低病死率，CABG在90年代有很大的进步，手术死亡率从早期的10.0%降到现在的1.8%左右，但老年人CABG的数量及质量均有待于进一步提高，手术效果不仅以手术死亡率来评价，更重要的是看术后远期疗效。(5)激光心肌血管重建术：激光心肌血管重建术(laser myocardial revascularization， LMR)，是为克服和弥补当前缺血性心脏病外科及介入治疗而产生的新的再血管化技术，有心外膜照射法和以骨膜照射法2种手术方式，于1988年开始应用于临床。它主要是应用激光从心外膜到心内膜或从心骨膜到心外膜之间作贯穿或不贯穿心室壁的管道，这些管道与心肌窦状隙、Thebesian静脉和动脉-心腔血管等微血管吻合构成一个的供血系统，使心室的含氧血能在收缩期由心腔导入缺血，即直接从心腔供血，从而改善心肌的血液供应。作用机制：目前认为LMR的作用机制主要有：A.LMR能增加缺血区的心肌灌注。根据1993年Wearn等提出心室与冠状动脉之间存在着通道的理论，LMR后建立了激光通道，来自压力较大的左心室腔的血液，能直接地、被动地灌注到缺血心肌区域，为缺血心肌提供血液以维持心肌的正常代谢;B.促进缺血区心肌微血管的生成。已有实验证实，经激光损伤心肌的形成，坚强心肌灌注和心肌自救;C.心脏结构的改变使心肌氧的需求减少。LMR使含激光管道的心脏结构改变，如与激光通道有关的纤维组织附近的心肌细胞缺乏正常的伴随组织，可能削弱了这些心肌细胞的收缩功能，造成代谢下调和氧需求减少;D.组织增加了对缺血的耐受性。一些研究证实应激能刺激内源性保护因子如热休克蛋白的产生，但它们在LMR中是否增加，尚不清楚，有待进一步研究;E.阻断心肌疼痛神经纤维的传入。动物实验与临床研究结果证实，LMR可损伤心脏神经末梢纤维，从而减轻或阻断疼痛的发生。适应证：A.经积极治疗后顽固性心绞痛仍不能满意控制者;B.证明缺血的心肌中存在有活动心肌;C.病人不适合行介入治疗或外科搭桥术;D.病人的射血分数在20%以上。一般来说，LMR适于弥漫性冠状动脉病变、冠状动脉细小或多段狭窄、整支冠脉闭塞、左心功能不全，先前的冠脉搭桥血管闭塞但有可供再血管化的心肌以及其他不适合搭桥的患者，尤其是老年人，因其有多种器官疾病，处于心脏病晚期，基础心功能较差，往往不宜于PTCA、CABG等治疗。LMR是新产生的一种再血管化技术，具有一定的应有前景，初步的临床应用结果表明近期疗效良好，但对其长期疗效，尤其是心肌通道是否能长期存在有效、对心肌损伤程度是否会导致心肌纤维化或造成严重的心律失常以及远期病死率等，都有待进一步观察和研究。2.药物治疗择优方案 硝酸酯和受体阻滞剂仍是目前SA治疗的首选一线药物，经临床证实可降低冠心病病死率和并发症发生率。硝酸酯除耐药性因素外，各类硝酸酯药物抗心肌缺血疗效相似，受体阻滞剂中以选择性1受体阻滞剂为优。钙拮抗剂近期疗效安全、肯定，但尚无临床资料证实可降低冠心病死亡率，故大多将此类药物作为备选的二线药物。(1)选用原则：合并窦性心动过缓、轻度房室传导阻滞，轻度心功能不全，宜用具有血管选择性长效二氢吡啶类钙拮抗剂。如硝苯地平(拜新同)，30mg，1次/d。合并窦性心动过速(或窦性心率偏快)、慢性防颤、室上性心动过速，宜用维拉帕米(异博定)，40～80mg，3次/d;地尔硫卓(恬尔欣)，30mg，1～3次/d;美托洛尔(倍他乐克)，12.5～50mg1～2次/d。合并支气管哮喘、阻塞性肺气肿者宜用硝酸异山梨酯(消心痛)，10～20mg，3次/d;氨氯地平(络活喜)，5mg，1次/d;合并心律失常者，宜用美托洛尔(倍他乐克)，12.5～50mg，1～2次/d。合并糖尿病、高脂血症、痛风、外周血管病、肾动脉狭窄者宜用氨氯地平(络活喜)，5mg，1次/d;或氧烯洛尔(心得平)，20mg，1～3次/d。(2)抗心肌缺血药物的联合应用：采用两种或两种以上抗心肌缺血药物联合应用，往往较单一用药有效，通过协同发挥抗心肌缺血疗效，并可减少各自用药剂量，以减少药物副作用，增强患者治疗耐药性。常用组合有：受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗药：美托洛尔(倍他乐克)，12.5～50mg，1～2次/d;硝苯地平(拜新同)，30mg，1次/d。受体阻滞剂与硝酸酯类：美托洛尔(倍他乐克)，12.5～50mg，1～2次/d;硝酸异山梨酯(消心痛)，10～20mg，1～3次/d。硝酸酯类和钙拮抗剂：硝酸异山梨酯(消心痛)，10～20mg，1～3次/d;维拉帕米(异搏定)，40～80mg，1～3次/d;15～30mg，1～3次/d。原则上由于维拉帕米(异搏定)与地尔硫卓(恬尔欣)的心脏抑制作用不宜与受体阻滞剂合用。治疗中宜以个体化治疗为原则(表2)。3.康复治疗(1)向病人解释疾病的性质、预后、治疗方案，以取得病人的合作，解除思想顾虑。(2)控制冠心病危险因素如高血压、高脂血症、吸烟、饮酒、糖尿病、痛风、肥胖等。饮食注意低热量、低盐。(3)避免过度劳累，生活要有规律，保证充分休息，根据病情安排适当的体力活动。(4)运动的康复治疗：适应证：隐性冠心病，稳定型心绞痛，心肌梗死后3个月以上，冠状动脉分流术后3个月的患者。禁忌证：包括3支冠脉明显狭窄，不稳定心绞痛，新近发生的心肌梗死，大型室壁瘤、心衰未控制，严重的心律失常以及传导阻滞，使用固定心率的起搏器，严重的高血压患者。基本方法：首先是制订及执行一种以耐力运动为主的锻炼方案，其要点是选择适宜的运动强度，即确定适宜的运动心率(target-heart rate’s THR)。最好先作症状限制性运动试验，以出现症状时心率的70%～85%作为运动心率。无条件作运动试验时可按下列公式计算THR。THR=安静心率+安静心率×50%～70%或THR=安静心率+(按年龄预计最大心率-安静心率)×40%～60%。其二是疗程开始时宜采用较低的运动心率，以后酌情提高。缺乏监护条件时宜采用较低的THR。使用洋地黄制剂或受体阻滞剂时，也须将THR适当降低。其三是确定运动的持续时间。耐力运动可自10min跑步延长至30min，后期可至60min。以体操、太极拳等准备运动开始，以放松运动及呼吸练习结束。其四是控制运动频度。运动量适当时，每周运动3次，效率最好。运动量偏低每天进行1次。其五是选择运动项目。除步行、自行车等下肢运动外，宜酌情行上腹背肌的耐力运动，使全身肌肉都能产生“周围性适应”。必须避免静止用力(如举重)和闭气使劲的动作，以免引起心血管异常反应。康复医疗中的监护和自我监护：应教会病人熟练地计数安静和运动时心率，以便掌握THR，应使病人熟悉良好的和不良的反应。有运动后持续疲劳、心率恢复延缓，对睡眠和食欲产生不良影响，安静心率加快或出现水肿等现象，应酌减运动量或暂停运动，运动中出现胸闷、胸痛、心悸、气急、头昏眼花，动作失调，面色苍白，冷汗，恶心或肌肉疼痛等都提示运动过于紧张，须即停止运动并作对症处理。疗程开始时宜作运动中持续心电图监察。以后定期作运动负荷试验以调整THR。出院后及恢复工作后宜作24h动态心电观察，以了解有无异常反应出现。总之，运动康复治疗能改善肌肉的有氧代谢，减轻心脏负荷，增强心脏的泵血功能，并可提高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白对防治血管粥样硬化十分有利，同时运动能降低儿茶酚胺水平，降低外周血管阻力，使高血压的患者血压降低，运动利用脂肪作为能源，促进减肥，运动可降低血黏度，增强纤溶酶活性，降低血小板聚集倾向，从而减少血栓形成的危险。运动能改善糖代谢，降低糖尿病发病率。所以运动康复治疗具有重大临床意义。(二)预后SAP预后主要取决于心肌缺血的程度和心功能状况，前者与冠状动脉病变程度和支数有关，后者与有无心肌梗死有关。1.冠状动脉狭窄程度、范围和病变支数 据国外文献统计，冠状动脉狭窄&gt;50%的1支、2支、3支和左冠状动脉主干病变的年病死率分别为1.5%、3.5%、6%和8%～10%。凡冠状动脉狭窄&gt;75%，左冠状动脉主干、左前降支近端狭窄和无侧支循环建立患者预后差。2.左心功能状况 左心室造影示左心室射血分数(LVEF)50%、35%～49%，&lt;35%者，4年存活率分别为92%、83%和56%，8年存活率分别为59%、45%和22%。