问题：痛风和高尿酸血症的西医治疗
回答：(一)治疗目前对痛风仍无根治药物。临床治疗要求达到以下4个目的：尽快终止急性关节炎发作;防止关节炎复发;纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起各种并发症;防止尿酸肾结石形成。具体治疗措施应根据病情发展阶段来确定。1.一般治疗 控制饮食，防止过胖，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏(脑、肝、肾)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最丰富;鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者须限制总热量摄入，以逐渐达到或接近理想体重。但降低体重不宜过快，因脂肪等组织分解过快，可引起血酮体及乳酸浓度升高，抑制尿酸排泄，甚至诱发痛风发作。一般来说，选用中等度蛋白及低脂肪饮食较为理想。平日宜多饮水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄。对痛风病人家族要进行普查，以便及早发现无症状性高尿酸血症并定期随访和复查。避免过度劳累、紧张、饮酒、受冷、受湿、关节损伤及使用妨碍尿酸排泄的药物。2.急性期治疗 病人应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节疼痛缓解72h之后始可恢复活动。对受累关节局部热敷或外敷三圣散，可消炎止痛。药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，延迟治疗则可致疗效下降而使炎症不易控制。常用药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素等，具体药物如下：(1)秋水仙碱：对本病有特效，初用时每小时口服0.5mg或2h 1mg，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应时停用。一般需用4～8mg，症状可在6～12h内缓解，24～48h内控制，以后可给维持量0.5mg，2～3次/d。胃肠道反应剧烈者，可将此药注射剂1～2mg溶于20ml生理盐水中于5～10min内缓慢静脉注入，但应注意不要使药液外漏。按病情需要，6～8h后可以再注射。一次发作中，总量不宜超过4～5mg。对肾功能减退者，初期24h内不宜超过3mg。因本药静脉注射胃肠道反应相对较少，应警惕其中毒反应。毒性反应包括脱发，骨髓抑制导致的白细胞减少，血小板减少症，贫血和肝损害。胃肠反应常于症状缓解时出现，若出现腹泻可服用复方樟脑酊1～4ml，直至腹泻停止。本药可引起生育缺陷，妊娠前3个月应避免使用。秋水仙碱的药理作用可能是抑制白细胞的趋化及吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸的释放。由于本药临床疗效显著，有时对诊断困难的病例可做试验性治疗，以助鉴别诊断。(2)非甾体类抗炎药：当痛风诊断肯定时，常选用非甾体类抗炎药以终止关节炎急性发作。吲哚美辛：应用最为广泛。初剂量25～50mg，每8小时1次，症状减轻后改为25mg，2～3次/d，连服3天。副作用有胃肠反应、眩晕、皮疹及水钠潴留等。活动性消化性溃疡患者禁用。保泰松：有明显抗炎作用，且能促进肾脏排泄尿酸盐，对发病数天者仍有效。初剂量0.2～0.4g，以后每4～6小时,0.1～0.2g，症状好转后减为0.1g，3次/d，连服3天。此药在用秋水仙碱出现难以接受的副作用或无效时方可应用。其他：如羟布宗(羟基保泰松)、布洛芬、吡罗昔康(炎痛喜康)、萘普生等，治疗急性痛风均有一定疗效。开始治疗时给予全部治疗量，至临床症状明显改善后减量至完全停服。阿司匹林剂量过小有滞尿酸作用，每天用量超过4g才有排尿酸作用，但易中毒，多数病人不能耐受此剂量。(3)ACTH及泼尼松：对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时，可用ACTH 25mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，或用40～80mg分次肌注，也可给予泼尼松每天30mg分次口服，持续2～3天。该组药物疗效迅速，但停药后易“反跳复发”。临床上常加用秋水仙碱0.5mg，2～3次/d，以防止“反跳”。病变局限于单个关节者，可用可的松(醋酸可的松)25～50mg作关节腔局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。3.发作间歇期及慢性期治疗 为了预防痛风急性发作，防止各种并发症的发生，在此阶段仍需积极治疗。秋水仙碱在控制痛风的急性炎症疗效甚好，但并不降低血尿酸浓度，亦不增加尿尿酸排泄。单纯饮食控制只能使血尿酸下降59μmol/L(1mg/dl)左右。因此，在发作间期及慢性期须使用抗高尿酸血症的药物，使血尿酸浓度下降并维持在378μmol/L(6.4mg/dl)以下，以防止痛风石形成，减轻肾脏损害。降低血尿酸治疗的指征：经饮食控制血尿酸浓度仍在416～472μmol/L(7～8mg/dl)以上者;有痛风石或尿酸钠沉着的X线证据者;每年急性发作两次以上者;关节症状持续不能控制者;有肾功能损害者。降低血尿酸的药物有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两类。这两类药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，诱致急性关节炎发作的可能，因此不宜在急性期应用。在选择哪一类药物上，常根据患者肾功能及24h尿酸排出量决定，每天尿酸排出量低于600mg及肾功能良好者，多用排尿酸药;若肾功能减退及每天尿酸排出量多于600mg，可选用抑制尿酸合成药;若血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，亦可二者合用，有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。(1)排尿酸药物：目前常用有下列3种：丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸再吸收，增加尿酸排泄。为防止尿酸自肾脏大量排出时引起的肾脏损害及肾结石副作用，此药宜从小剂量开始，0.5g/d，分两次口服，两周内逐渐增至(1～1.5g)/d，分～4次口服，最大剂量为3g/d，只有已试用2～3个月疗效不显著时，才能增大到该剂量。但易发生胃肠反应、皮疹、头痛和药物热等。如发生上述副作用，可及时应用磺吡酮。磺吡酮：是保泰松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强，也从小剂量开始，100mg/d，分两次口服，以后于10天内逐渐增量到300～400mg/d，分～4次口服，每天最大剂量为600mg。本品也有胃黏膜刺激作用，有消化性溃疡者慎用。苯溴马龙：为强有力的利尿酸药，对不宜用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。用法为25～100mg，1次/d。副作用有胃肠反应、皮疹、发热、肾绞痛和痛风急性发作。国内本药治疗痛风总有效率为89%。在排尿酸药物治疗过程中，应口服碳酸氢钠3～6g/d，以碱化尿液，并应多饮水，保持每天尿量在3000ml以上，以利于尿酸排出。(2)别嘌呤醇：此药能抑制黄嘌呤酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，同时也可抑制嘌呤的生物合成。适用于尿酸合成过多，血尿酸过高，对排尿酸药物无效或过敏，肾尿酸结石反复形成或肾功能衰竭及骨髓增生性疾病化疗前后等情况。每次mg，2～3次/d口服，可增至每次mg，3～4次/d。与排尿酸药物合用可加强疗效，但一般不需联用。个别病人可有发热、皮疹、腹痛、腹泻、白细胞及血小板减少，甚至可有肝大与肝功能损害等副作用。用药期间也可有尿酸转移性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗。(3)预防用药：对痛风反复发作的病人，慢性炎症不易控制，有时仍有关节炎急性发作，特别是在应用排尿酸药物及别嘌呤醇治疗初期，此时可用小剂量秋水仙碱维持，0.5～1mg/d，往往能使症状得到控制，也可应用吲哚美辛(消炎痛)，25～50mg/d维持治疗。(4)无症状高尿酸血症的治疗：各家意见不一致。一般认为不需治疗。但应避免肥胖、过食、酗酒及精神紧张等可致痛风急性发作的因素。也有人认为，若血尿酸浓度超过476～535μmol/L，尤其对尿排出偏少而有阳性家族史者，应给予别嘌呤醇治疗，并随访观察其病情发展。(5)对症治疗：对有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖症、肾结石、尿路感染、肾功能衰竭等并发症者，须进行对症治疗。关节活动困难者，给予理疗及功能锻炼。对痛风石破溃形成瘘管者，应予手术刮除。(6)继发性痛风的治疗：除治疗原发疾病外，对痛风的治疗原则同前述。降低血尿酸药物宜选用别嘌呤醇，有肾功能减退者宜适当减少用药剂量，严重肾损伤者可行透析治疗。排尿酸药易加重肾脏负担而不宜应用。4.中西医结合治疗 临床常见的上述4种证型，前两型多见于急性关节炎和慢性关节炎发作期，后两型常见于慢性关节炎及间歇期。临床上治疗本病应辨证和辨病相结合方可收到较好的效果。以辨证用药为主，配合现代药理研究证实的具有促进尿酸排泄的药物，如黄柏、生牡蛎、茯苓、泽泻、车前子、地龙、秦艽、山慈菇等药。急性期以用秋水仙碱为主，配合清热通络的中药治疗，常用方为白虎加桂枝汤化裁。慢性期应根据患者肾功能情况在选用丙磺舒或别嘌呤醇的同时，结合辨证选方遣药，既可减少西药的用量，还可减少其副作用，临床研究证实中西医结合治疗比单纯用西药及单纯用中药者有效率明显提高。5.饮食治疗 现已明了，人体内尿酸，内源性生成的占80%，外源性摄取(经食物分解产生)只占20%。曾有学者对痛风病人进行了低嘌呤饮食试验，结果只能使病人血清尿酸水平降低29.7～89.2μmol/L(0.5～1.5mg/dl)，而且长期严格地限制食物嘌呤，势必也限制了蛋白质的摄取，从而影响合理的营养和病人享受饮食的乐趣。由于抗尿酸药物的广泛应用和有效地控制血清尿酸盐水平，目前饮食治疗只具有辅助作用的地位。尽管如此，适当限制食物嘌呤的摄取，依然有意义：可防止或减轻痛风急性发作;避免急性发作期的延长;减轻尿酸盐在体内的沉积，预防尿酸结石形成;减少抗尿酸药的应用，从而减少其副作用。(1)保持理想体重：流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。(2)限制食物嘌呤摄取量：有学者建议，每天嘌呤摄取量应在100～150mg以下，尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物。由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。(3)鼓励选食碱性食品：含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马铃薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑橘等，经体内代谢后，留下丰富的碱性元素钾，故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈碱性，从而增加尿酸在尿中的可溶性，故应鼓励病人选食碱性食品。西瓜和冬瓜不但属碱性食品，而且具有明显的利尿作用，故对痛风病人更为有利。(4)保障尿量充沛：如病人心肺功能正常，应维持尿量2000ml/d左右，以促进尿酸排泄。因此，病人每天液体摄入总量，应达2500～3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。但浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋自主神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免，为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，当更适宜。限制总热量：总热量根据病人理想体重按休息状态计算，通常不超过每天105～126kJ(25～30kcal)/kg。临床经验表明，成年病人若属中度以上肥胖者(超重30%～50%)，每天总热量超过6300kJ，往往不能使体重下降。下述方法，可供限制总热量，减轻体重参考。A.超重30%～50%及以上病人：总热量以6300kJ/d起始，分为三餐供给。一个月后改为5460kJ/d;或在原饮食基础上减少热能2310～4620kJ/d，以每周减轻体重0.5～1.0kg为目的。B.超重或轻度肥胖者：总热量以6300kJ/d起始，分餐供给;或在原饮食基础上减少热能525～1050kJ/d，借以达到每月减肥0.5～1.0kg的目的。三大营养素的分配：在限制总热量前提下，三大营养素的分配原则是：高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。A.碳水化合物：碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%～70%。这也符合国人的饮食习惯，如此，可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜糖，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖却能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖亦较高，故不宜食用。蔬菜中的荚豆类如嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆因含嘌呤量较高，故亦应限制食用。B.蛋白质：蛋白质应占总热量的11%～15%，通常每天为0.57～1.Og/kg。主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少，对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。C.脂肪：总热量的其余部分，则以脂类补充，通常为40～50g/d。由于脂肪氧化产生热量，约为碳水化合物或蛋白质的2倍，为降低病人体重，无疑应该限制。加之痛风病人常常合并高血压、动脉硬化、脂肪肝、胆石症等，亦需低脂饮食。由于脂肪会阻止尿酸盐的正常排泄，故在痛风急性发作期，尤应予以限制。动植物脂肪的比例应为11.5。植物脂肪当以富含不饱和脂肪酸的植物油为宜。(5)注意事项：避免饮酒：酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄，故虽一次性大量饮酒，亦可使血清尿酸含量明显升高，诱使痛风发作。慢性少量饮酒，会刺激嘌呤合成增加，升高血清和尿液尿酸水平。加之饮酒时常佐食豆类和肉禽食品，势必增加嘌呤的摄取。限制嘌呤个体化：限制嘌呤含量的摄取，应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待，即符合病人的个体情况。注意食品烹调方法：合理的烹调方法，可以减少食品中含有的嘌呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、调料，均能兴奋自主神经，诱使痛风急性发作，亦应尽量避免应用。(二)预后本病预后决定于与高尿酸血症有关联的病态、治疗情况、肾功能状态及其他合并症。痛风本身不会缩短寿命，但伴有心血管疾病及肾脏进行性病变者预后不良。关节炎反复发作，可以加速关节的畸形及致残。