问题：小儿腹股沟斜疝的西医治疗
回答：(一)治疗从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但等待自愈是不可取的。1.非手术疗法(1)疝带疗法：是应用疝带压迫内环和腹股沟部，进而阻止疝内容物疝出，等待腹膜鞘状突在出生后继续闭塞，以期增加疝“愈合”的机会。据薛璇英等(1989)报告，应用该法治疗腹膜鞘突未闭、无腹股沟管处肌肉薄弱或缺损的小儿腹股沟斜疝100余例，疝闭合率达70%。此法多用于婴儿，但对较大的疝或年龄在3、4个月以上的小儿，治愈疝的可能性极小。而且婴幼儿棉纱束带或疝带不易固定，易被尿液粪渍浸污，并可压迫或擦伤皮肤;长期使用不仅使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加嵌顿疝的发生率，甚至影响睾丸血运、或导致腹股沟管局部粘连进而增加手术困难和并发症。对6个月以内的婴儿或有严重疾病不宜手术者，可采用疝带治疗。棉纱束带法：使病儿平卧，将疝内容还纳入腹腔;取长棉纱束带对折成双头，折端放置于内环体表投影处及腹股沟管区;双头从髂嵴上方自背后绕到对侧腰部，返回到腹前部后将双头穿过折端，使形成扣环，正好压迫内环;再经过腹股沟部转向后方至臀上方腰部打结。可在内、外环处垫以棉纱或海绵，以加强压迫、减少皮肤擦伤。佩戴疝带法：佩戴疝带用尼龙带制成，以具有弹性和拉力的疝盖帽防止小肠;半圆环;疝帽(四周有松紧带牵拉、具有弹性);大腿固定带。使用时，首先回纳疝内容物入腹腔，将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处，固定腰围，将大腿固定带由会阴部向下绕过大腿后沿臀外缘向上，与同侧半圆环结扎固定。疝带固定时须注意有无疝内容物疝出及松紧是否适宜。单侧疝先固定患侧，双侧疝可先后固定两侧。佩戴该疝带后，患儿可下地随意行动，不妨碍大小便，若有污染应及时清洗。如佩戴不合适或有疝内容物疝出，须重新固定。每天松解、清洗臀部后再佩戴。疝带固定时间新生儿、婴儿一般2～3周，不再有疝内容物疝出即视为痊愈，如再疝出，继续佩戴、固定1个月，重复检查;1岁以上小儿2～3个月，松解疝带约1周未疝出即为疝已闭合，如仍有疝出时，可再固定;年龄较大儿童，如伴有腹肌薄弱、疝环大，固定3～4个月后仍有疝出者，宜转手术治疗。(2)注射疗法：是向腹股沟管内注射黏合剂或硬化剂(如石炭酸甘油、复方奎宁)，造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症，形成粘连而致疝囊闭合的方法。20世纪30～40年代，欧美曾风行一时。周德凯等(1996)报告，我国20世纪80～90年代仍有人应用此法治疗腹股沟斜疝。大量临床资料显示，该方法有以下弊端：不能从根本上牢固地关闭疝囊颈，随着腹压的增加，闭合的疝囊颈可能被冲开;硬化剂进入腹腔后易引起腹膜炎、肠粘连或肠坏死;易导致输精管和血管粘连、损伤;腹股沟管局部瘢痕组织收缩使睾丸上缩招致医源性隐睾，影响睾丸发育;腹股沟管局部形成瘢痕及组织粘连，注射治疗无效、需手术治疗者，手术的难度和手术并发症的发生率大大增加。故该方法已摒弃不用。(3)嵌顿疝手法复位：适应证和禁忌证：由于小儿腹股沟管短，腹肌薄弱腹股沟管所受腹肌压力小，疝囊颈和内环较成人松软，外环口纤维组织亦较幼嫩，血管弹性好等解剖和生理特点，嵌顿后往往仅发生静脉回流受阻，而动脉血流受影响小，疝内容物从被嵌顿到坏死的病理进程比较缓慢，有利于实施手法复位。再者，嵌顿后疝囊周围组织水肿致使解剖关系不清，使原本就菲薄易撕裂的疝囊壁更加脆弱，增加了手术的难度。故对嵌顿12h以内者，一般不急于手术，可试行手法复位。唐伟椿等报告524例嵌顿性腹股沟斜疝，其中509例(97.1%)门诊手法复位，仅15例急症手术治疗。但对下列情况应视为手法复位的禁忌：A.嵌顿已超过12h者;B.试行手法复位治疗失败者;C.新生儿嵌顿疝，难于判断嵌顿时间者;D.局部或阴囊红、痛明显者;E.已出现便血等绞窄征象者，或全身情况差，出现严重脱水和酸中毒、腹膜炎体征者;F.嵌顿的疝内容物为实质性脏器，尤其女婴嵌顿疝内容物常为卵巢和输卵管，复位困难且易致其损伤者。须指出的是，嵌顿时间长短并非是否手法复位的决定性因素，应采取个体化原则，结合病史、局部和全身情况而定。若疝块张力不大，阴囊无水肿、发红，全身情况尚好，虽嵌顿时间已超过12h，仍可试行手法复位;新生儿嵌顿疝并非手法复位之禁忌，是否手法复位，亦应依据局部和全身情况而定。肖兰福等人报告40例生儿嵌顿疝，其中非手术成功率27.5%。主张如无绞窄坏死征象，可在手术准备的同时，在基础麻醉下试行手法复位，若能成功可在复位后适当时机手术，以减少急症手术之诸多不利因素所导致的并发症的发生。操作步骤：A.手法复位前先给予适量的解痉及镇静剂，如苯巴比妥(鲁米那)和山莨菪碱(654-2)等;B.垫高病儿臀部并屈髋屈膝，使腹肌松弛;C.病儿安静或睡眠后，术者用左手拇指及食指在外环处轻柔按摩，以使局部水肿减轻、缓解痉挛和使腹壁肌肉松弛。然后将左手拇指和食指分别放在外环口两侧以固定“疝蒂”，阻止复位时疝内容物被推挤到外环上方，并防止疝内容物在复位时因挤压滑入腹壁组织间隙形成腹壁间疝;D.右手五指握住并托起疝块，手指并拢紧压疝块底部，向外环和腹股沟管方向均匀持续地加压推挤。此时患儿多醒来并哭闹，在其哭闹腹内压增加时，右手应持续用力以保复位压力不减，在病儿换气、腹压降低的短暂时间内，适当增加推挤力，以促使疝内容物复位。在复位的瞬间，术者能清楚地感觉到疝块滑入腹腔而消失，有时可听到肠管回纳腹腔时的“咕噜”声。复位后，疝块消失，腹股沟管及阴囊外形恢复正常，睾丸位置正常;病儿局部疼痛和腹痛消失，呕吐停止，腹胀减轻，排气或排便。而且由于复位前剧烈哭闹、体力消耗很大，复位后多数病儿非常疲惫，安静入睡。估计无疝内容物绞窄坏死的病儿，如首次手法不成功，可在做急症手术准备的同时，让病儿安静睡眠、休息，在术前再试行手法复位一次，不少病儿可复位成功。由于疝内容物嵌顿后患儿哭闹剧烈，致使腹内处于持续高压状态，加之腹壁肌肉的反射性痉挛，疝内容物多难以自行还纳。但在镇静睡眠或麻醉后，随着哭闹停止、腹内压下降和腹壁肌肉松弛，有不少病儿自行还纳。复位后，应密切观察病情变化，如一般情况良好，2～3天后局部组织水肿消退，可考虑手术治疗。如有A.疝块消失，但腹痛、呕吐、腹胀等症状不见减轻，应及时行X线和B超检查，以明确有无疝内容物在复位时因挤压滑入腹膜与腹壁肌肉间组织隙形成腹壁间疝可能;B.出现发热、腹痛加重、腹膜刺激症状等弥漫性腹膜炎表现，或出现便血或出现气腹，表明已发生绞窄坏死的肠管被复位或并发肠管损伤和破裂，应急症剖腹手术。注意事项：手法复位虽使多数小儿嵌顿性腹股沟斜疝得到缓解，免于急症手术。但若适应证和禁忌证掌握不严、手法不当将会带来严重后果。A.严格适应证和禁忌证，估计已发生肠绞窄坏死者禁用手法复位。B.切忌手法粗暴，以防暴力挤压导致肠管损伤或破裂形成弥漫性腹膜炎。C.防止手法不当导致假性复位或腹壁间疝。D.复位后应密切观察病情及腹部的变化，如出现肠管破裂形成弥漫性腹膜炎、假性复位或腹壁间疝，以及强力挤压造成肠壁损伤、复位后因肠管胀气发生迟发性破裂应急症手术。并发症：A.假性整复或形成腹壁间疝：复位时并未真正将疝内容物还纳腹腔，而是推挤时将其强行挤过内环，疝内容物未能全部还纳而嵌顿在疝囊颈处，疝内容物及疝囊被推挤到腹膜外与腹壁肌肉之间的间隙内形成腹膜前腹壁间疝。此时患儿虽腹股沟区和阴囊肿块消失，但右下腹仍有疼痛、肠梗阻症状可能继续存在，髂窝部有压痛性肿块，睾丸常被提到阴囊根部。必要时行B超检查，有助于诊断。B.肠穿孔：发生原因包括：家长自行挤捏复位或医生手法粗暴导致肠管破裂穿孔;已绞窄坏死的嵌顿肠管被复位。手法复位后病儿出现便血或气腹，以及发热、腹痛加重、腹膜刺激症状等弥漫性腹膜炎的表现。腹腔穿刺可有助于诊断。C.肠壁挫伤：多系复位时手法不当或粗暴所致。轻者仅有小的肠壁血肿，无明显临床症状或症状较轻，未引起家长及临床医师的注意和重视。重者可出现肠浆膜下或黏膜血肿，或迟发性肠壁坏死穿孔。D.肠系膜血肿：手法不当，强行推挤肠系膜所致。2.手术治疗 目前认为，手术是治疗腹股沟疝的最好方法。随着小儿年龄的不断增长，疝块逐渐增大，可随时发生嵌顿、绞窄，影响睾丸发育，甚至危及生命。因此，从原则上讲，腹股沟斜疝确诊后均应早期手术治疗为宜。(1)手术时机：近年来，小儿麻醉技术和手术技术已大大提高，包括早产儿在内的腹股沟斜疝手术已非常安全。李秀珍、张金哲报告北京儿童医院10年收治11272小儿腹股沟斜疝，嵌顿疝手术633例，7.8%小于1月，疗效满意。因此，年龄已不再是限制手术的主要因素。大量临床资料分析发现，小儿年龄越小腹股沟斜疝嵌顿率和并发症的发生率越高，年龄小于2月的腹股沟斜疝嵌顿发生率达31%，新生儿嵌顿疝和各种肠管并发症的发生率为34%、肠坏死率高达45%，生后8周内手术者各种并发症(包括反复嵌顿所导致的睾丸萎缩、肠管坏死等)发生率最低。故愈来愈多的学者主张尽早手术为宜。但多数学者认为，小儿腹股沟斜疝手术系择期手术，最好选择适宜时机手术。患有发绀性先天性心脏病、肺结核、营养不良、传染病等严重疾病以及病后身体虚弱的小儿应暂缓手术。早产儿、新生儿疝囊菲薄，手术极易撕裂疝囊、损伤精索血管和输精管，手术并发症的发生率较高。故主张，手术年龄以6～12个月为宜，凡反复嵌顿者应不受年龄限制。对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝应急症手术。术前须先治愈影响手术耐受力的原有疾病，矫治业已存在的腹压增高因素，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等，选择适当季节实施手术。(2)常见手术方法：疝囊高位结扎术：婴幼儿腹股沟管短，不切开外环即能高位结扎疝囊。故通常取患侧腹直肌外缘下腹皮横纹处切口，或患侧耻骨结节外侧、外环体表投影处小切口。切开皮肤皮下组织及筋膜，显露精索后切开提睾肌，在精索内前方找到疝囊;切开疝囊探查后将其横断，近端分离至疝囊颈部，荷包缝合或“8”字贯穿结扎，去除多余的疝囊，远端任其开放。止血后分层缝合切口并重建或缩窄外环。由于腹膜鞘状突未闭塞或闭塞不全及腹压增高是小儿腹股沟斜疝的主要发病原因，腹壁薄弱并非其主要病因，只要在疝囊颈部高位结扎即可治愈。尤其婴幼儿，疝囊高位结扎术是最常用的疗法。经腹腔疝囊离断术(LaRaque术)：取患侧腹直肌外侧缘下腹横纹切口，切开皮肤皮下组织及筋膜并逐层分离肌肉，在内环上方横行切开腹膜，显露内环。在内环下后方横行切断腹膜，使内环上下切线相连、疝囊与腹腔完全离断，分开精索血管及输精管，用丝线连续缝合腹膜(疝囊旷置、留在腹腔外)，然后按层缝合切口。该手术寻找疝囊、高位结扎疝囊容易，无疝囊结扎位置低之弊端。但该方法较前一方法对局部和腹腔侵袭性大，有引起腹腔粘连之虞。故仅适用于常规腹膜外途径难以找到疝囊的小型婴幼儿疝和(或)复发疝。Ferguson疝修补术：适用于需要加强腹股沟管前壁的巨大疝伴有腹壁薄弱者。双侧疝手术：多一期手术处理。可选用横贯两侧外环的一字形切口或两侧分别作切口行疝囊高位结扎手术;若需行双侧疝修补术者，应在两侧分别作斜切口实施手术。女性腹股沟斜疝的手术：基本与男孩相同。子宫圆韧带与疝囊粘连紧密难以分离者，可不予分离，将其与疝囊一同在疝囊颈部结扎。如为输卵管滑动疝，则沿输卵管远端及两侧剪开疝囊后壁达疝囊颈部，还纳输卵管后缝合剪开疝囊后壁，使之形成完整疝囊后，再高位结扎。腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术：因小儿腹股沟斜疝为胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，腹股沟区薄弱并非其发病因素，故在仅作单纯的疝囊高位结扎即可达到治疗的目的，而不必像成人一样加行疝修补。腹腔镜手术可直接经腹缝合内环口，毋须破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，同时腹腔镜下内环口及内环口周围的血管、输精管清晰可见，手术可避免因血管、神经损伤及导致缺血性睾丸炎发生，而且能同时检查和发现另一侧是否存在隐性疝，具有常规手术不可比拟的优越性。但在治疗小儿腹股沟斜疝的临床应用中发现，标准的腹腔镜器械粗大(直径10mm)，手术时腹壁至少有3个操作孔，应用于小儿腹股沟斜疝，与传统手术相比其优点并不突出。因此，在实际推广应用中临床医生、患儿家长并不乐意接受该方法。近年来一些学者相继开展了微型腹腔镜手术或针式腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的研究。李宇洲等人(1999)报告应用微型腹腔镜行下小儿腹股沟斜疝高位结扎术112例，蔡志明等人(2000)报告用直径仅为2mm的针式腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝23例侧，与传统的手术方法相比，微型或针式腹腔镜手术以其损伤小，并发症少，术后不留瘢痕，疗效满意等优点更为患儿家长乐意接受和欢迎。A.微型腹腔镜行下小儿腹股沟斜疝高位结扎术：在脐窝处作一个小切口，长度为0.4cm，穿刺Veress针充气形成人工气腹，置套管、进腹腔镜;在脐旁3cm处作另一个切口，长度亦为0.4cm，置套管、进操作钳;腹腔镜下找到患侧内环口，并探查另一侧有无隐性疝;在患侧内环口的体表投影处作一小戳孔，长度0.2cm;先后从同一戳孔穿入带线针和针钩;在操作钳的配合下分别缝合内环口内半圈腹膜和外半圈腹膜，各3针左右，带线针把缝线带入腹腔，针钩缝合时又把缝线从腹腔带出，使内环口成一荷包缝合，线结打在戳口处皮下，内环口即被高位结扎。切口无需缝合。该手术虽然有3个切口，但是因为镜鞘和操作钳的口径小，切口只需0.4cm长，脐窝处的切口与脐窝重叠，术后难看出切口的痕迹，内环口的体表投影处的戳孔因只进0.15cm直径的带线针和针钩，切口只有0.2cm长，因此术后亦不易看到有切口痕迹，惟一可见的只有脐旁进操作钳的切口，但也只是0.4cm长，血痂脱落后亦不会见到瘢痕。B.针式腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术：针式腹腔镜手术分为有取出物和无取出物两种。前者必须有一个较大的取物切口，如腹腔镜下胆囊切除、阑尾切除等，在一定程度上限制了针式镜的广泛应用。后者仅行局部组织缺损的修复，无需切除组织并从镜鞘取出，使用针式腹腔镜及针式器械完成手术，创伤和创口小，皮肤免予缝线。而且，该手术创伤十分轻微，发生脐孔疝、切口疝、切口感染的可能性也微乎其微，其微创的优点极其明显的，但滑动疝、巨大疝及嵌顿疝则不宜采用该方法。手术步骤大致为：气管插管，静脉复合麻醉，取平卧位;脐窝处切一2mm小切口，Veress针穿刺充气形成人工气腹，气腹压力定为6～10mmHg。年龄小者压力可偏低，以视野暴露满意为限;由脐窝处切口刺入2mm针式Trocar，再插入针式镜;明确疝内环口的位置，并探查另一侧是否有隐性疝存在;在脐左或脐右3cm处再作一切口，由此切口刺入2mm针式Trocar后入针式操作钳;于内环口体表投影处刺孔进雪撬针(2-0无针线)至腹腔，在视镜监视下，使针从内环口的12点～1点的位置穿出部分针体，在针式操作钳的协助下，将疝环内半或外半圈腹膜穿缝于针上后，将针体夹出腹腔外，线尾留于腹壁外，操作钳夹此缝合针退出体外待用;再将操作钳进入鞘管内，用同样方法将疝环处线尾另侧缝针于原孔处，再次刺入腹腔，缝合疝环另外半圈腹膜，再将此针线也沿操作钳的鞘管夹出体外;两根由同一孔夹出的线在体外打结后，抽拉疝环处体表进针的两根线尾，直视下使现环口紧缩至满意为止，再在体外将两根线尾打结并埋于皮下。应用雪撬针直接刺入腹腔后，利用另一操作钳持针缝合，减少了一个切口，腹壁仅有2个直径2mm的切口，其中一个在脐窝的隐蔽处，皮肤免予缝合，术后不遗留瘢痕。体外打结改变了以往需要持针在腹腔内的操作，使打结更简化，效果更确切。(3)术后并发症：阴囊水肿或血肿：术后第2天即可发生，多因疝囊大、手术时分离面广、止血不完善引起。手术时应仔细检查疝囊断端及精索的出血情况，严格结扎止血。阴囊水肿和小的血肿均可自然吸收，不需特殊处理，有时至术后2～3个月吸收完全。如血肿进行性增大、疼痛，阴囊青紫、张力大，应立即打开切口，清除血肿，止血引流，缝合切口，全身应用抗生素，防止继发感染。肠管损伤迟发坏死：肠管损伤可发生在嵌顿疝手术切开外环时，或盲肠滑疝切开疝囊时，应立即修补。为预防肠管损伤，在切开嵌顿疝的外环时，应先在外环口处放入一支撑物，如血管钳或带槽的探针，然后再切开外环，切开疝囊时应提起疝囊。有时嵌顿肠管复位时生机正常，但因局部肠系膜血管栓塞而发生还纳肠管的片状或节段坏死，患儿临床表现发热、腹胀、腹部压痛、血便，应开腹探查。斜疝复发：患儿手术麻醉清醒后，腹内压增高，腹股沟肿物又复现为即刻复发，多为错将其他组织误为疝囊结扎，疝囊未作处理，应立即再手术。术后1～2周复发称近期复发。疝囊结扎过低，留有盲袋、疝囊颈结扎不牢、单线结扎线结脱落、结扎的疝囊因荷包缝合针距过大留有空隙、疝囊分离时撕裂未发现、疝外环口宽大未修补、滑疝误为一般斜疝以及切口感染等均可造成复发。复发后需再次修补。国内统计复发率为1%～2.5%，嵌顿疝术后复发率较高。睾丸高位固定：斜疝手术时游离疝囊，往往将睾丸提至切口外，术毕未复位或在重建外环时将精索缝在一起，造成精索缩短，睾丸移至阴囊上方，因此处理疝囊后，缝合切口前，应将睾丸置于阴囊底部，并用手适当牵拉睾丸1～2次，以使睾丸和精索恢复原位。如在术毕发现睾丸高位，应立即拆开切口将睾丸复位，如在围术期以后发现，亦应择期手术。睾丸萎缩：斜疝修补术时精索血管损伤、睾丸复位发生扭转、睾丸血供受压时间过长，远期均有发生患侧睾丸萎缩的危险，发生率约为2.6%～5%，嵌顿疝术后发生率较高。如嵌顿疝手术时发现睾丸缺血、发绀、针刺有蓝紫色血液流出，虽对其生机可疑，亦应将睾丸放回阴囊。小儿血管弹性好，大多数睾丸血供均能恢复，部分患儿发现患侧睾丸逐渐缩小变软，即睾丸萎缩。(二)预后一般可复性疝并不影响小儿的生长发育，6个月以内婴儿的小型疝有自愈可能。无并发症的疝一般无病死率。如不能自愈或未予治疗则逐渐增大，妨碍病儿行动，并且随时有嵌闭的可能，年龄越小，嵌闭率越高，危险性越大。