问题：老年人食管癌的西医治疗
回答：(一)治疗1.常规治疗 食管癌的治疗方法主要为外科手术，辅以放疗、化疗、经内镜治疗等在内的非手术治疗。目前，仍推崇手术与放疗、化疗相结合的综合治疗方法。(1)手术治疗：手术切除是食管癌治疗的首选方法。手术适应证：UICC分期中的0、、a、b及期中的T3N1M0;非手术治疗无效或复发病理，尚无局部明显外侵或远隔转移征象;年龄一般不超过70岁。早期食管癌手术切除率为100%，手术死亡率为0～2.9%，5年生存率可达86%。(2)放疗：由于食管癌主要是鳞癌，对放疗较敏感。放疗的适应证较外科手术为宽。放射治疗的5年生存率为4.3%～17%，放疗最常见的反应和并发症为放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管-气管瘘和出血。(3)化学治疗：除在高发区普查能发现较多早期食管癌外，对大多数患者不能作出早期诊断，按TNM分期标准，70%患者处于T3或T4期并有淋巴结转移，因此预后较差。在过去40年里，发达国家的食管癌5年生存率从未超过10%。在西半球，公认80%以上的食管癌在就诊时已广泛扩散，对生存期短者的尸检报道也支持这一点。另外，部分食管癌表现为多点起源，这也是造成手术失败的一个原因。因此，化学治疗在食管癌的治疗中占有重要地位。进一步研究去发现新的有效抗食管癌药物有可能延长患者的生存时间。目前有效的化疗药物仅有中度活性，故应制订恰当的治疗策略以充分发挥其潜能。对占绝大多数的中晚期食管癌而言，手术或放疗等局部治疗措施只能获得姑息性疗效。同样，全身化疗如果没有选用最有效的方案及最适剂量和疗程，也难以明显延长患者的生存时间。虽然目前尚未制定出一个理想的治疗策略，也未确定出最合适的化疗周期数，但国内外在食管癌化疗和综合治疗方面作出大量研究，局限性食管癌的治疗策略已有改进，其中有化疗与手术结合、化疗与放疗或三者相结合的综合治疗。单药化疗：在过去20年里，有55种化疗药物在多种实体瘤中进行了系统的期试验，但只有18种药物在抗食管癌作用方面做出了评价。这些研究主要是治疗食管鳞癌。任何单药在初治食管癌至少获得20%以上的部分缓解或完全缓解才认为有效。因此，博莱霉素、平阳霉素、培洛霉素(匹莱霉素)、顺铂、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米托胍腙(丙咪腙)、丝裂霉素、紫杉醇、长春地辛(长春酰胺)和长春瑞滨(异长春花碱)应是治疗食管癌的有效化疗药物。但只有紫杉醇的单药临床试验包括了适当例数的食管腺癌。这些药物在治疗食管癌时只表现出中度抗瘤活性，很少有获完全缓解者，且缓解期较短。顺铂(顺氯氨铂，DDP)是自发现以来研究最多的抗实体瘤药物之一，与其他化疗药物相比，参加顺铂(DDP)研究的食管癌病人数目最多。这里列述的资料总结了9项试验，每个试验病人数为10～35个。在鳞癌主要研究顺铂(DDP)，目前顺铂(DDP)是食管鳞癌、腺癌联合化疗中的骨干。食管癌患者的年龄在60岁及60岁以上时，顺铂(DDP)的累计剂量不应超过500mg/m2，高累积剂量可引起衰弱性神经毒性和耳毒性。新的抗吐药物或顺铂(DDP)的数天分割治疗［如20mg(m2.d)×5代替100mg/m2静推］可使严重的恶心呕吐减轻或不再发生。尽管连续静点顺铂(DDP)用药麻烦，但确使恶心呕吐的严重程度减轻。顺铂(DDP)分割治疗的另一个优点是能在门诊或院外用药，从而减少费用。博莱霉素(BLM)是较早用于食管鳞癌研究的药物之一，在现有的联合化疗中已被淘汰。博莱霉素(BLM)可静脉、肌内给药，但因其毒性而限制了该药的应用。与其他单用有效的药物类似，中数有效时间短。尽管没有系统研究，它可能对食管腺癌无疗效。部分患者有肺、皮肤和关节毒性，并可致死。现在很少推荐博莱霉素(BLM)，只适用于顺铂(DDP)禁忌者。术前不宜应用博莱霉素(BLM)(特别是术前化放疗)自1970年以来，报道用丝裂霉素(MMC)治疗的食管癌病人数目有限，曾研究单独丝裂霉素(MMC)治疗食管鳞癌，有效率在20%以上，尚未见丝裂霉素(MMC)治疗食管腺癌的报道。现在由于顺铂(DDP)易得，丝裂霉素(MMC)不作为治疗食管鳞、腺癌的一线药物。反复应用可引起蓄积性血小板减少和明显的体重减轻。对于曾化疗过的食管鳞癌患者，丝裂霉素(MMC)可作为后备药物而偶被应用。前面曾提到丝裂霉素(MMC)与氟尿嘧啶(5-FU)，顺铂(DDP)都用于食管癌的同时化放疗。长春地辛(长春酰胺，VDS)是对食管鳞癌有效的长春碱类药物，因报道了顺铂(DDP)+氟尿嘧啶(5-FU)有效，长春地辛(VDS)在治疗食管鳞癌的联合化疗中应用减少。长春地辛(VDS)的毒性有末梢神经病变和骨髓抑制，但多数人对该药耐受良好。长春地辛(VDS)在将来的化疗研究中很难担任主要角色。长春瑞滨(诺维本，NVB)是一种新型的半合成长春碱类药物，其化学结构与其他长春碱类药物明显不同，临床前研究发现长春瑞滨(NVB)有较宽的抗瘤谱，与其他长春碱类药物相比，长春瑞滨(NVB)的治疗指数最高。长春瑞滨(NVB)的用药剂量一般是25～30mg/(m2.wk)，骨髓抑制和注射部位的皮肤损伤是其主要毒性。Conroy用长春瑞滨(NVB)单药治疗食管癌38例，其中初治的26例未用过化疗，7/26(27%)达PR。目前尚未见到长春瑞滨(NVB)与其他药物联合治疗食管癌的报道，长春瑞滨(NVB)在食管癌化疗中的价值还有待于进一步研究。甲氨蝶呤(MTX)是抗代谢类药物，对鳞癌的有效率在30%以上，在东部肿瘤学合作组织(ECOG)所开展的一项研究中，甲氨蝶呤(MTX)剂量是每周50mg/m2，有效率12%。然而有报道大剂量(200mg/m2)在第1、10天静脉给予，有效率达48%。尚不能解释为何以上两组不同剂量的疗效差别如此显著，现在无人去做随机对照试验来回答这个问题，因此甲氨蝶呤(MTX)仍是一个令人感兴趣的药物，它治疗食管鳞癌的潜能也许未被充分发掘。甲氨蝶呤(MTX)可引起30%的黏膜炎和骨髓抑制，在同一病人的每一个疗程都难以预测其毒性，多数肿瘤工作者乐意用大剂量甲氨蝶呤(MTX)，但大剂量用药时须水化、叶酸解救、定期复查血象而显得麻烦。奇怪的是氟尿嘧啶(5-FU)单药治疗食管癌没有得以广泛研究，在我们看到的两项试验的报道中，有一项试验共有13个病人，多数病例有疗效记录，氟尿嘧啶(5-FU)剂量为300mg(m2.d)，24h连续静滴共6周，之后放疗，报道的有效率为85%。虽然多数用氟尿嘧啶(5-FU)单药治疗效果不满意，但仍是食管癌联合化疗中最常用的药物。氟尿嘧啶(5-FU)用药方便而毒性为人所熟知，所以在消化道肿瘤中应用较多，近来连续小剂量持续静脉给药疗法引起人们的关注。有项试验表明米托胍腙(丙咪腙，MGAG)对鳞癌有效，用它治疗食管腺癌的病例较少，其疗效不如鳞癌。米托胍腙(MGAG)参与的联合化疗不能提高疗效且有严重的骨髓抑制，所以现在的联合化疗方案中不采用米托胍腙(MGAG)。正在研制米托胍腙(MGAG)的衍生物，可望用于食管癌治疗。紫杉醇(Taxol，TAX)是一复杂的植物产品(二萜烯)，实验及临床研究显示紫杉醇(TAX)对多种肿瘤、肿瘤模型有显著疗效。1967年Wall和Vani在NCI药物筛选的部分工作中首次发现紫杉醇(TAX)，它是第一个含有紫杉烷环的有机化合物，紫杉烷环有细胞毒性。紫杉醇(TAX)是从美国西部紫杉树树皮中分离出来，它能促进微管聚合稳定，而长春新碱、长春地辛(VDS)和秋水仙碱则引起微管解聚。NCI赞助的得克萨斯大学MD Anderson癌症中心和纽约的Memorial.Sloan-Kettering癌症中心用紫杉醇治疗51例(33例腺癌和18例鳞癌)，开始剂量为250mg/m2，用药24h以上，21天重复。所有病人都接受G-CSF 5mg/kg皮下注射治疗，直到粒细胞绝对计数恢复正常。初步资料显示紫杉醇对两种类型食管癌均有效，在33例可评价的腺癌中1例CR，11例获PR，另有6例(22%)微效。18例可评价的鳞癌中4例获PR，5例(28%)微效。PR的中位数缓解期为17周(7～58周)。平均随访12个月，28例存活，中数生存期10.2个月(2～20+个月)。病人对紫杉醇紫杉醇(TAX)耐受性好。这项研究还在增加病例，直到可评价的鳞癌病人数达25例。紫杉醇(TAX)联合其他药物，特别是与氟尿嘧啶(5-FU)和顺铂(DDP)联合较为合理，这项研究正在进行。其他被研究的化疗药物疗效差。联合化疗：现有的多数联合化疗方案都是由单用治疗食管癌有效的药物所组成，一般对鳞癌有较好的疗效。特别是采用以顺铂(DDP)为基础的联合化疗后，有效率达50%左右，缓解期也有所延长。治疗食管腺癌的病例数有限，疗效不及食管鳞癌。自1970年以来报道的主要联合化疗方案多数含有顺铂(DDP)，不含顺铂(DDP)者疗效较差。在食管鳞癌化疗方案中，有两个方案得以最广泛的研究且治疗较多病例，这两个方案是：BIM+顺铂(DDP)+长春地辛(VDS);顺铂(DDP)+氟尿嘧啶(5-FU)。其他方案治疗食管癌的有效率很不一致，也未曾进行说服力强的临床试验，所以这些方案中的大多数已被淘汰，现仅将目前国内外临床应用较多、疗效较好且经得起重复的联合化疗方案加以评述。A. 顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)为基础的方案：a. 顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)：顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)联合有协同抗癌作用，在头颈部鳞癌中应用广泛。自1982年Hellerstein等首先报道用该方案治疗食管癌10例，取得CR 2例，PR 6例的突出疗效后，在食管鳞癌的治疗中普遍应用。顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治疗食管鳞癌疗效稳定，有效率多在50%～60%，且多数病人可耐受每周期顺铂(DDP)(100mg/m2)和氟尿嘧啶(5-FU)［1000mg/(m2.d)共4～5天］的全剂量。从有限经验来看，可把每周期的顺铂(DDP)全量分割在2～5天内给予，这样并不影响疗效并能使呕吐减轻，恶心延迟出现。顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)经国内外多人重复应用证明，治疗食管癌疗效确切，毒性不大，用法简便，药价低廉，是目前治疗食管鳞癌的标准方案。此外，两药都能提高放疗效果。1992年Herscovic等报道了肿瘤放射治疗组织(RTOG)所进行的随机研究结果，氟尿嘧啶(5-FU)/顺铂(DDP)+同时放疗组61例)与单放对照组的中数生存期分别为12.5个月和8.9个月(P&lt;0.01)，同时化放疗组的1年、2年生存率明显提高，2年生存率从10%提高到38%，几乎提高4倍。用药方法：国外：顺铂(DDP )100mg/m2 静滴(水化抗呕)第1天;氟尿嘧啶(5-FU )1000mg/m2/d 第1～5天或第2～6天，在用顺铂(DDP)后开始24h连续静脉输注。21天重复，2～3个周期1疗程。国内：顺铂(DDP) 50mg(m2.d)静滴(水化抗呕)第1，2天。或30～40mg/(m2.d)静滴(水化抗呕120h连续输注。21天重复，)第1，2，3天。氟尿嘧啶(5-FU )750～800mg/(m2.d)，第2～6天或第3～7天，每天连续静脉输注8h以上或3个周期1疗程。疗效：Forastiere等(1992)综述用顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)方案治疗食管癌59例，有效率64%。Carey等(1993)报道1981～1990年术前采用顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治疗局限性食管鳞癌70例，CR 28例(41%)，PR 17(25%)。Ajani(1994)总结报道用顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治疗食管癌142例，有效87例(61%)，多数病人可耐受周期全剂量顺铂(DDP)(100mg/m2)和氟尿嘧啶(5-FU)［1000mg/(m2.d)，共4～5天］。国内张珍华等(1989)用顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治疗晚期食管癌19例，PR 8例(47.6%)，中数生存时间8个月。王瑞林等(1992)用顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治疗食管癌125例，CR 18例，PR 55例，有效率58.4%，中数生存时间7.5个月。Wright等(1994)报道1987～1989年采用顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)治疗食管癌腺癌16例，CR1例(6%)，PR 5例(31%)。可见顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)方案治疗食管腺癌不如鳞癌敏感。b.顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)加其他抗癌药物：有人在顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)方案的基础上再加用1种化疗药物，试图提高疗效，结果加CBP(有效率71%)，博莱霉素(BLM)(75%)，平阳霉素(PYM)(62.5%)，ADM(33%)，依托泊苷(VP-16)(49%)，阿糖胞苷(Ara-C)(41%)等，除加用CBP，博莱霉素(BLM)外，疗效并未明显提高，且增加药物有可能降低顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)的剂量强度。现将其疗效较好者介绍如下：顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-CBP用药方法：CBP 300mg/m2 第1天;顺铂(DDP) 25mg/(m2.d)第2～5天;氟尿嘧啶(5-FU) 750mg/(m2.d)第1～4天;28天重复，3周期1疗程疗效：Chipnoni等(90年代)治疗晚期食管癌15例，在可评价疗效的14例中，有效10例(71%)。Cure等(1993)治疗食管癌14例，吞咽困难均消失，CT检查12例好转，疗效较高，毒性可耐受。顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-博莱霉素(BLM)或培洛霉素(PLM)，平阳霉素(PYM)用药方法：国外：顺铂(DDP )50mg/(m2.4wks);博莱霉素(BLM)或培洛霉素(PLM) 20mg/(m2.2wks);氟尿嘧啶(5-FU) 330mg/(m2.d)第1～5天及第15～19天国内：顺铂(DDP )50mg/(m2.d)，第1，2天;氟尿嘧啶(5-FU) 300mg/(m2.d)，第3～7天;平阳霉素(PYM) 5mg/(m2.d)，第1，3，8，10天;21天重复，3周期1疗程疗效：Nakamura等(1990)治疗晚期不能手术的食管鳞癌12例，CR1例。PR 8例，CR+PR 75%，中数生存时间，有效者46.1周，无效者17.9周。周际昌等(1991)用顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-平阳霉素(PYM)方案治疗食管癌32例，CR+PR 20例(62.5%)。顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-依托泊苷(VP-16)：Ajani等用顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-依托泊苷(VP-1)6治疗食管腺癌35例，有效17例(49%)。顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)-紫杉醇(TAX)：研究认为紫杉醇(TAX)与氟尿嘧啶(5-FU)和顺铂(DDP)联合应用较为合理，故我们已开始用于治疗食管癌，初步获得了令人满意的疗效。其用药方法为：顺铂(DDP) 30mg/(m2.d)静滴第1，2，3天;紫杉醇(TAX) 135mg/(m2.d)静滴(防止过敏反应)第1天;氟尿嘧啶(5-FU) 500mg/(m2.d)静滴第2～6天;21天重复，3个周期1疗程。c. 顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)与生化调节剂合用：在改进氟尿嘧啶(5-FU)的疗效研究中，最有实用价值，最有生化理论基础的是应用生化调节剂来提高氟尿嘧啶(5-FU)的抗癌活性，在食管癌的临床治疗中，已经初步应用的生化调节剂有亚叶酸钙(醛氢叶酸钙，Leucovorin，LV或Citrovorum Factor，CF)及干扰素(IFN-)。亚叶酸钙(LV)/氟尿嘧啶(5-FU)-顺铂(DDP)用药方法：顺铂(DDP) 80～100mg/m2 静滴(水化抗呕)分割为第1，2天或第1，2，3天或第1～5天;亚叶酸钙(LV )70～140mg/(m2.d)第1～5天或第3～7天;氟尿嘧啶(5-FU) 370～400mg/(m2.d) 第1～5天或第3～7天;亚叶酸钙(LV)静脉滴注1/2～2/3时，将氟尿嘧啶(5-FU)注入静脉，继续把剩余亚叶酸钙(LV)滴完(2h)。21天重复，3周期1疗程。疗效：研究证明癌细胞内LV的存在可促进FdUMP与，TS结合形成三元共价复合物，使TS失活，从而增强氟尿嘧啶(5-FU)的抗癌活性，其疗效已早在此王瑞林等(1995)利用亚叶酸结直肠癌的临床治疗中证实。因钙(LV)与氟尿嘧啶(5-FU)合用的增效作用及顺铂(DDP)与氟尿嘧啶(5-FU)合用有协同作用的理论组成亚叶酸钙(LV)/氟尿嘧啶(5-FU)-顺铂(DDP)方案治疗食管癌40例，CR 15例(3.5%)，PR 17例(42.5%)，与对照组(顺铂(DDP)-氟尿嘧啶(5-FU)联合化疗比较显示了增效作用。虽然毒性增加(特别是消化道黏膜炎)，但提高疗效更为明显。有学者在亚叶酸钙(LV)/氟尿嘧啶(5-FU)-顺铂(DDP)基础上加用依托泊苷(VP-16)，甲氨蝶呤(MTX)及长春地辛(VDS)等，试图进一步提高疗效，但有效率多在45%～71%之间，未能显示出更好的效果。干扰素(IFN)/氟尿嘧啶(5-FU)-顺铂(DDP)：研究表明干扰素(IFN)能从生化上调节氟尿嘧啶(5-FU)的活性，提高细胞内FdUMP的水平，促进FdUMP与TS的结合，并可使氟尿嘧啶(5-FU)廓清减少，而提高血清浓度。所以氟尿嘧啶(5-FU)与干扰素(IFN)合用有协同抗癌作用。Kelsen等(1992)用氟尿嘧啶(5-FU) 750mg/m2;干扰素(IFN) 9×106U肌内注射，自第1天起每周3次，直到出现轻度毒性停药，治疗转移的及不能手术的食管鳞癌和腺癌37例，CR+PR 10例(27%)，中数生存时间6.4个月。Kelsen等之后用干扰素(IFN)/氟尿嘧啶(5-FU)-顺铂(DDP)方案治疗晚期癌获得53%的显著疗效。llson等用干扰素(IFN)/氟尿嘧啶(5-FU)-顺铂(DDP)治疗食管癌27例，其中鳞癌12例，腺癌15例。干扰素(IFN)3×106U/d，第1～28天;氟尿嘧啶(5-FU)750mg/(m2.d)，第1～5天。连续静滴;顺铂(DDP)100mg/m2 d1静滴。28天重复，3周期后顺铂(DDP)隔1周期用1次。27人均化疗4周期(1～13周期)，26例可评价疗效，13例(50%，95%CI为31%～69%)显效，其中1例获CR(8%)。鳞癌有效率(8/11，73%)比腺癌(5/15，35%)高，中数缓解期(鳞癌、腺癌相似)为29周(11～74周)，3/4级血液毒性41%，3/4级非血液毒性为26%。B.顺铂(DDP)-博莱霉素(BLM)平阳霉素(PYM)为基础的方案：顺铂(DDP)-博莱霉素(BLM)方案是研究治疗食管癌较早的联合化疗方案。此后，许多含顺铂(DDP)-博莱霉素(BLM)的方案都是在此基础上派生出来的。a.顺铂(DDP)-博莱霉素(BLM)(或平阳霉素(PYM)- 长春地辛(VDS)：顺铂(DDP)-博莱霉素(BLM)-长春地辛(VDS)方案是国外治疗食管鳞癌病例数目最多且疗效令人满意的方案，但由于博莱霉素(BLM)的肺毒性及长春地辛(VDS)的骨髓抑制和神经毒性(与顺铂(DDP)合用)而被放弃，用药方法和疗效为：国外：顺铂(DDP) 3mg/kg静滴d1;长春地辛(VDS)3mg/m2 静注第1，8，15，22天;博莱霉素(BLM) 10U/m2 静注+10U/m2/24h，静滴第3～6天及第8，15，22天?;28天重复。Kelsen(1984)治疗食管癌68例PR 36例(5%)，其中LRD 44例，PR 28例(63%)，ED24例，PR8例(33%)。Roth等(1988)治疗39例，有效率47%。Sehlog等(1988)治疗食管鳞癌42例，CR+PR18例(45.2%)。Ajani(1994)综述用顺铂(DDP)-博莱霉素(BLM)-长春地辛(VDS)方案治疗食管癌150例，有效72例(48%)。国内：顺铂(DDP) 60mg/m2静滴，第1天;长春地辛(VDS) 3mg/m2 静注，第1，8天;平阳霉素(PYM) 10mg/次，肌注，第3，6，10，13，17，20天;21天重复，2～3个周期1疗程。王金万等(1993)治疗食管癌23例，CR+PR 12例(52.1%)。b. 顺铂(DDP)-平阳霉素(PYM)-长春新碱(VCR)用药方法：顺铂(DDP) 20mg/d×5 静滴，第1周，第7周;长春新碱(VCR) 0.5mg/d 静注，每周1，3，5上午8～9时;平阳霉素(PYM )10mg/d，肌注，每周1，3，5下午3～4时;7周1疗程。疗效：王瑞林等1985～1993年治疗食管癌84例，有效率46.4%。全童华等(1992)治疗21例，有效率52.4%。国内还有多人用此方案治疗食管癌70余例，有效率也在45%左右。国外有人用顺铂(DDP)-平阳霉素(PYM)-长春新碱(VCR)的类似方案，如顺铂(DDP)-培洛霉素(PLM)-长春新碱(VCR)治疗晚期食管癌17例有效率7.1%，中数生存时间5个月。顺铂(DDP)-博莱霉素(BLM)-硫酸长春碱(VLB)治疗食管癌24例，完成2个疗程的15例，有效率53%。此类方案近来很少有人用于治疗食管癌的报道。c. 顺铂(DDP)-PYM-紫杉醇(TAX)用药方法：顺铂(DDP) 30mg/(m2.d)静滴，第1，2，3天;紫杉醇(TAX) 135～175mg/m2静滴(防止过敏反应)，第1天;平阳霉素(PYM )6mg/m2 肌注，第4，7，10，13，16，19天;21天重复，3个周期1疗程。疗效：初步治疗食管癌21例，有效率58.3%。毒性可耐受。d.顺铂(DDP)-平阳霉素(PYM)- 丝裂霉素(MMC)用药方法：顺铂(DDP )20mg/(m2.d)静滴(水化抗呕)，第1～5天;或30mg/(m2.d)静滴(水化抗呕)，第1～3天，3周重复;丝裂霉素(MMC) 4mg/m2 静注，第1～8天，3周重复;平阳霉素(PYM) 6mg/m2 肌注每周3次，连用7周。疗效：孙燕等(1990)治疗食管癌13例，CR+PR 53.9%。王瑞林等(1993年)治疗食管癌41例，CR 6例，PR 17例，有效率56.1%，毒性可耐受。e.顺铂(DDP)-平阳霉素(PYM)-硝卡芥(AT-1258)用药方法：顺铂(DDP) 20mg/(m2.d)，静滴(水化抗呕)，第1～5天或30mg/(m2.d)，静滴(水化抗呕)，第1，3天;3周重复;硝卡芥(AT-1258 )15mg/m2，静注，每周3次，连用6周;平阳霉素(PYM) 6mg/m2，静注，每周3次，连用6周。疗效：赵振平等(1990)治疗48例，CR 9例，PR 23例，有效率66.7%。杨启生等(1992)将此方案的顺铂(DDP)改为CBP治疗食管癌23例，CR+PR 52.20%。王瑞林等(1993)治疗食管癌40例，CR 3例，PR 23例，有效率57.5%，疗效较好，毒性可耐受。C.顺铂(DDP)-依托泊苷(VP-16)为基础的方案：Kok等1989年等用顺铂(DDP)-依托泊苷(VP-16)治疗食管鳞癌13例，PR 9例(69.2%)。虽病例较少，又未见有重复报道，但也引起了人们的注意。从而派生出了顺铂(DDP)-依托泊苷(VP-16)加博莱霉素(BLM)、平阳霉素(PYM)、ADM等多种联合化疗方案。a.顺铂(DDP)-依托泊苷(VP-16)-ADM用药方法：ADM 30mg/m2静注，第1天;依托泊苷(Vp-16) 100mg/(m2.d)静滴，第1～3天;顺铂(DDP )100mg/m2 静滴，第2天;21天重复，3个周期1疗程。疗效：Rice(1992)治疗食管癌11例，PR8例(82%)。Ajani等(1993)采用顺铂(DDP)-依托泊苷(Vp-16)-ADM强力化疗，3个疗程，治疗食管腺癌及贲门癌26例，13例(50%)获得了显著疗效。Wrisht等(1994)治疗食管腺癌22例，CR1例(5%),PR11例(50%)。证明此方案治疗食管腺癌有较好疗效。b.顺铂(DDP)-依托泊苷(Vp-16)-平阳霉素(PYM)用药方法：顺铂(DDP) 60mg/m2 静滴，第1天，或15mg/(m2.d)静滴 ，第1天?;3周重复依托泊苷(Vp-16) 70mg/(m2.d)静滴，第2～5天，3周重复;平阳霉素(PYM) 6mg/m2 3次/周×7。疗效：文献报道治疗食管癌33例，CR2例，PR13例，有效率45.4%。D.顺铂(DDP)-甲氨蝶呤(MTX)方案：a.用药方法：甲氨蝶呤(MIX )200mg/m2 静滴，第1天;顺铂(DDP )20mg/(m2.d)静滴，第2～6天;21天重复，2～3个周期1疗程。b.疗效：Advani等(1985)治疗食管鳞癌42例，有效32例(76.2%)。Saikia等(1983年)治疗食管鳞癌17例，14例(82.4%)获得良好效果，中数生存时间5个月。此方案疗效突出，但近10年来未见有新的研究报道。虽国内外有在顺铂(DDP)-甲氨蝶呤(MTX)基础上加博莱霉素(BLM)，平阳霉素(PYM)，米托胍腙(MGAG)等，但用甲氨蝶呤(MTX)剂量偏小，而均未超过顺铂(DDP)-甲氨蝶呤(MTX)的疗效。E.顺铂(DDP)- 丝裂霉素(MMC)-异磷酰胺(IFO)方案：a.用药方法：顺铂(DDP)30mg/(m2.d)静滴，第1，2，3天;丝裂霉素(MMC )4mg/m2 静注，第1，8天;异磷酰胺(IFO) 2.5g/m2 静滴，第1～5天;美司钠400mg，在给异磷酰胺(IFO)同时及之后的第4，8h静注。21天重复，2～3周期1疗程。b.疗效：Alien等(1994)治疗食管鳞癌43例，其中23例可手术病人经2个周期治疗后，CR 5例(22%)，PR 9例(39%)。疗效显著，毒性可耐受。不含顺铂(DDP)的联合化疗方案，疗效都不超过40%，近些年来，临床已很少应用，故不再赘述。治疗食管腺癌无标准方案凭直觉鳞癌比腺癌敏感，然而尚无资料支持或否认这种认识。现在国外正在进行的一项治疗局限性食管癌的研究，把病人分为氟尿嘧啶(5-FU)-顺铂(DDP)+手术组或单纯手术组，原来是为食管鳞癌(用该方案合适)而设计的，因病例积累缓慢而腺癌增加，就把原设计方案修改成包括鳞癌和腺癌，这样变动后病例积累已够。但是，氟尿嘧啶(5-FU)+顺铂(DDP)是用于鳞癌的，对腺癌可能不是最佳方案。该项研究完成后会就鳞癌和腺癌哪个对化疗更敏感得出结论。对腺癌的研究不多，病例数也较少，据报道以顺铂(DDP)为基础的联合化疗方案有效率在40%～50%之间，上述两个被广泛研究的方案在腺癌中都未进行系统研究。毫无疑问，急需新的化疗方案出台，一个例子是紫杉醇+氟尿嘧啶(5-FU)-顺铂(DDP)联合。喜树碱(CPT)-是拓扑异构酶的抑制剂，对胃癌有效，可望单用、联合治疗食管癌有效。另外，有许多其他药物治疗腺癌的研究有待开展。治疗周期：食管癌的理想化疗周期数目前尚不知道，但肯定是根据联合化疗的效果决定的。对多数中等有效的化疗方案而言，推荐2个以上的周期，尽可能达5个周期。在有些研究中化疗6个周期也能耐受。早期的术前化疗研究仅用1或2个周期，并常不再进行术后化疗，这些病人的中数生存时间不超过15个月。肿瘤放疗协作组和ECOG的研究结果显示，综合治疗能延长生存期，并推荐氟尿嘧啶(5-FU)+顺铂(DDP)术前化疗4个周期。几项研究发现术后化疗耐受性比术前差。最近Andrson癌症中心完成的一项实验表明，本前5个周期的化疗是可行的。一般都减少术前化疗的剂量以便术后化疗，但增加术前化疗剂量病人也能够耐受。在一项临床对照试验中，术前给予全部化疗未显示出优越性。同时化放疗时，化疗多是2个周期。化放疗结束后，根据患者耐受情况，可再化疗2～3周期。术后辅助化疗推荐4～6个周期化疗。强化治疗时在间歇8周后开始第2疗程化疗。化疗效果评价：目前可用于评定食管癌疗效的方法有钡双重造影、内镜、内镜超声、CT(很少用到MRI)。另外，对手术前化疗患者，也可根据切除标本的组织病理反应用来评定疗效。A.临床评价疗效标准：目前国内大都依照《中国常见恶性肿瘤诊治规范.食管癌和贲门癌》拟定的疗效标准评定疗效：a.完全缓解(CR)：X线食管钡餐造影X线征消失，基本恢复正常。体检无肿瘤存在的征象，超过1个月。b.部分缓解(PR)：X线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤缩小50%以上，无新病灶出现，持续超过1个月。c.微效(MR)：X线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤缩小25%以上，但不足50%，无新病灶出现，持续超过1个月。d.稳定(S)：X线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤缩小不足25%，增大不超过25%，持续超过1个月。e.进展(SD)：X线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤增大25%以上或有新病灶出现。以CR+PR为有效率。MR仅反映区别于SD的瘤体缩小状况。B.病理学评定疗效：a.法国学者Mandard把食管癌化疗后肿瘤退缩级别(TR)分为5级：GFR，(完全退缩)——无残余癌细胞;TRG2-—纤维化组织中散在少见的癌细胞;TRG3-—残余癌细胞增多，仍以纤维化为主;TRG4-—残余癌多于纤维组织;TRG5-—癌组织无退缩改变。b.国内根据肉眼及镜下改变，把治疗反应分为3度：度(轻度)治疗反应：瘤体无明显退缩，部分癌细胞呈退行性变;度(中度)治疗反应：瘤体明显缩小，大部分瘤细胞消失，残留退变癌细胞为纤维组织所包绕，并可见角化和钙化，慢性炎细胞浸润明显并可见多核巨细胞;度(重度)治疗反应：大体标本无明显肿瘤可见，镜下瘤细胞消失，瘤床有纤维化或把瘢痕形成。核仁形成区(Asnors)和增殖细胞核抗原(PCNA)是反映细胞增殖状态的病理学指标，我们发现食管癌化疗有效者的癌细胞核内AgNORS颗粒数明显减少，PCNA表达下降。所以有助于从病理学角度评定化疗效果。对化疗后手术切除标本进行病理学检查能了解任何临床治疗的真实生物学作用，我们发现同样是术前化疗经临床评定为完全缓解的4例食管瘤，病理学检查有很大差异：1例无癌细胞残留获病理学完全缓解;2例仅有少量癌细胞残留，明显变性的癌细胞为大量纤维组织包绕;1例食管壁内有大量增殖活跃的癌细胞，核分裂易见，间质反应不明显，而黏膜层光整无癌浸润。病理学检查能更客观、精确地评价化疗效果，结合临床上多种影像检查能更好地评定疗效。在此介绍Ajani推荐的疗效评定标准以供参考：病理完全缓解(CPR)——切除标本未见癌细胞;临床完全缓解(CCR)-内镜活检、细胞学检查未见癌细胞;显效——多人评价造影、内镜或CT结果认为瘤体显著缩小;微效-造影、内镜或CT见轻微的缩小。内镜超声(EUS)用于评价食管癌疗效的价值还在研究，在胃癌中的初步资料显示，EUS还不能认作是评价疗效的可靠手段。(4)生物治疗：没有资料显示食管癌对生物反应调节剂(BRM)敏感，用BRM治疗食管癌的基础和临床研究较少。日本学者在这方面做了一些有益的尝试，显示出生物治疗的价值。下面介绍近年来开展的临床试验供借鉴参考。日本学者Ogoshi报道一项前瞻性随机研究结果，有158例食管癌用蛋白结合多糖(PSK)治疗3个月以上，放化疗合用PSK组患者的生存期较化放疗组明显延长。在术前血清1-抗糜蛋白酶和唾液酸水平升高患者中，接受PSK治疗者比未接受PSK者的生存时间明显延长。所以血清1-抗糜蛋白酶和唾液酸水平可用来预测PSK免疫治疗的疗效。稍后即Ogoshi等又发表了类似的文章，报道了187例食管癌综合治疗的效果，所有患者都随访5年以上，187例中有174例(94.1%)活检病理诊断为鳞癌并行食管切除术，被随机分为放疗(RT)±PSK或RT+化疗(CT)±PSK。结果RT，RT+PSK，RT+CT，RT+CT+PSK各组的5年生存率分别是40.0%、42.3%、29.1%和37.2%。接受PSK治疗的患者的生存期趋于延长，但经统计学处理差异无显著性。然而经Cox正多项回归分析显示：对术后RT+CT和所有手术患者而言，术后治疗加用或不加用PSK是最具显著意义的预后因子。这些结果提示PSK与CT+RT联用疗效较好。日本学者Toge等采用CDCS-TI新型培养系统培养LAK细胞，过继免疫治疗晚期或复发的消化道恶性肿瘤，所治患者的10%～20%获部分缓解，少数有效者长期生存。LAK的过继免疫治疗是作为食管癌术后的辅助治疗，以消除手术后常出现的免疫抑制。术后转输LAK细胞者免疫指标都有较好的恢复，提示转输LAK细胞可用作恶性肿瘤的免疫辅助治疗。Mukai等用放疗合并局部注射OK-432治疗食管癌73例，于放疗开始和2周后用内镜向癌灶处分别注射OK-432 1mg和0.5mg，X线放疗5次/周，1.6～1.8Gy/d，平均照射61.1Gy。49/70(70%)获CR余21例获PR。总5年生存率为33.1%，491例获CR者的5年生存率为44.9%，PR者都没有活过2年。13例T1的5年生存率为79.6%，24例T2/3者的5年生存率为41.1%，T4 5年生存率为11.6%。病变长度影响长期生存，18例病变长度&lt;5cm者的5年生存率为59.9%，40例病变5～10cm者5年生存率为37.79%，病变长度&gt;10cm者的4年生存率为14.6%。结果提示：这种联合治疗不仅提高生存率，还能提高生活质量。与其他恶性肿瘤相比，食管癌的生物治疗仍处于起始阶段，大量的基础和临床研究亟待开展。随着肿瘤免疫学研究的逐步深入及生物工程技术的发展，相信在今后几年内，包括食管癌在内的恶性肿瘤生物治疗会有长足的进步。临床上可借鉴BRM治疗其他恶性肿瘤的经验，用于治疗食管癌。根据氟尿嘧啶(5-FU)/干扰素(IFN-2)治疗结肠癌的成功经验，氟尿嘧啶(5-FU)/干扰素(IFN-2)治疗食管癌的有效率达到27%。在以后的临床工作中，可尝试经内镜把细胞因子注射到肿瘤局部或体表转移淋巴结周围，转输包括LAK，TIL的免疫活性细胞。除多种BRM之间联用外，BRM还可与手术。化疗或放疗等疗法相结合以提高疗效并延长生存期。生物治疗有希望成为食管癌综合治疗中的一种有效的新疗法。推荐的治疗方案：阿地白介素(IL-2) 40万～60万U-干扰素(IFN) 3～6MU或肌内注射，二药交替使用，每周各3次，休息1天。4～6周为1疗程。阿地白介素(IL-2) 40～60万U/d，皮下或肌肉注射，每周连续4天;香菇多糖1mg静脉滴注，每周2次，或2mg每周1次静滴，4～6周为1疗程。在使用上述细胞因子的同时，可加用西咪替丁(甲氰咪胍)，0.2g/次，4次/d，口服。(5)内镜治疗：适用于不能或不愿进行手术、放疗、化疗的进展期食管癌病人。主要的治疗手段有激光治疗、微波治疗、光化学治疗。另外已有人做了经内镜切除早期食管癌的尝试，也取得较好的疗效。(6)食管支架：对于癌占位引起的食管狭窄梗阻，可应用自膨式金属食管带膜支架治疗。支架治疗狭窄解除梗阻良好，术后2h进半流食，次日进普通饮食。经吞钡剂造影无分流相，饮水无呛咳，无特殊副作用。病人生存期3～30个月。老年人食管肌肉松弛，应选用抗反流型支架。2.择优方案 根据TNM分期，选择以手术为主，术后附以放疗及化疗。择优方案为顺铂(DDP)+氟尿嘧啶(5-FU)及博莱霉素(BLM)+顺铂(DDP)+长春地辛(VDS)。3.康复治疗 颈段食管的癌症可影响患者的咀嚼和吞咽功能，常在治疗开始前就存在着不同程度的营养不良。因而，治疗前即应充分估计到营养不良的状况并给予必要的支持康复性治疗。可通过加强营养，促进蛋白质合成，使患者在治疗后尽快恢复。如鼻饲管或造瘘置管提供营养。(二)预后早期食管癌接受了手术、放疗、化疗的综合疗法后，5年生存率提高约90%以上，但是中晚期食管癌的五年生存率还不乐观。老年人食管癌多数为中晚期，合并症多，体质差，疗效欠佳，多半在症状明显后就诊，经过综合性治疗方案、疗效也很差，多数患者在1年内死亡。这样，还期待今后加强老年人肿瘤普查工作，早期发现、早期诊断、早期合理治疗，以提高老年人食管癌的生存期。