问题：脊柱脊髓伤的预防和治疗方法
回答：(一)治疗1.脊柱脊髓伤的院前急救及治疗原则 对脊髓损伤的治疗仍应遵循骨折的基本原则实施，即急救、复位、固定及功能锻炼这一顺序。对开放性脊柱脊髓伤应首先将其变成闭合性骨折，再按上述原则处理;对有严重合并伤及合并症者，应视危及生命的程度，择严重者优先处理。(1)院前急救：像对任何骨折的急救一样，脊柱骨折患者的院前急救必须及时，措施得当，急救顺序正确。这对治疗后果有着至关重要的影响。因此，必须重视对现场急救人员的平时训练及素质培养。现场处理：除合并有窒息、大出血等情况时需紧急采取相应措施外，一般情况下主要判定损伤部位、有无瘫痪、维持呼吸道通畅及予以固定。A.受损部位：可根据患者主诉及对脊柱由上而下的快速检查决定(图29)。在检查时，切勿让患者坐起或使脊柱前屈，仅就地左右翻动即可。B.有无瘫痪：主要依据患者伤后双侧上、下肢的感觉、运动及有无大小便失禁等检查结果进行判定。C.临时固定：最好选用制式急救器材，如用于颈椎损伤的充气式颈围、制式固定担架(指配备于救护车上的担架，这种质硬，适用于脊柱骨折等)或其他设计成品。无专门器材时，应选择硬质担架或门板、床板等能保持胸腰部稳定的材料将脊柱予以临时固定。在将伤者搬向担架上时，应采取3～4人托法(图30)，切忌两人或一人抱起的错误搬法(图31)，后者可引起或加重脊髓损伤。快速后送：视患者的伤情及附近医院情况，迅速将患者送到有进一步治疗能力的综合性或专科医院。途中应密切观察病情，对出现生命体征危象者应及时抢救。对颈椎损伤者应尽可能在利用充气式颈围、一般颈围、沙袋或在一般牵引带的牵引下后送。切忌因脊柱的过屈、过伸或旋转等异常活动而引起或加重脊髓损伤。在输送过程中，应尽量让患者的躯干随救护车的起伏而同步运动。急诊室快速检查：患者抵达急诊室后，在除外其他更严重的颅脑和胸、腹伤后，就脊柱而言，尤应注意呼吸、膀胱充盈状态、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力，这均有代表性(图32)。X线摄片时，应保持患者的平卧位，切忌过多翻动。(2)脊柱脊髓伤的治疗原则：对各种脊柱损伤的治疗均应遵循以下原则：单纯性脊柱骨折脱位：按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能活动。并注意避免引起脊髓损伤。伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位：首先应以有利于脊髓功能恢复与重建作为基本着眼点来进行处理。脊髓损伤的治疗原则：A.脊髓周围有致压物者应通过手法或手术消除对脊髓的压迫。B.对脊休克患者以非手术疗法为主，密切观察病情变化，切忌随意手术。C.对脊髓完全横断者，减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位者可在减压、消除局部坏死组织及减轻继发性损伤的同时，对受损椎节局部做内固定，将能获得早期翻身活动的机会，从而减少局部的再损伤。D.损伤早期应予以脱水治疗，包括地塞米松及高渗葡萄糖溶液静注等。但应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。E.积极预防各种并发症，其中尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成等并发症。F.对颈髓伤者，应注意保持呼吸道通畅，对颈5以上的脊髓损伤，原则上均应做气管切开，其他椎节酌情处理。G.全身支持疗法对高位脊髓损伤者尤为重要。H.对四肢的功能活动与功能重建应采取积极的态度及有效的措施。I.其他非手术疗法包括低温疗法、高压氧及各种促神经生长药物等均可酌情选用，但不可代替手术疗法。2.当前脊髓损伤在治疗方面的进展(1)概述：随着世界各国经济建设及高速公路的发展，脊髓损伤(SCI)的发生率日益增多，美国每年约有11000名脊髓损伤患者，日本的发生率为39.4/100万，尽管中国尚无全国性统计报道，但由于我国当前的工农业发展速度及交通运输业的突飞猛进，其发生率不会低于以上数据。目前，脊髓损伤的治疗有两个基本策略：一是减轻受伤脊髓的继发性损伤;二是促进受伤脊髓神经的再生。前者适用于损伤早期，其疗效取决于伤后开始治疗的时间及损伤程度。此时是通过药物拮抗继发性损伤因子而获得治疗目的，主要药物包括甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)、阿片受体拮抗药、钙离子通道阻滞药、NMDA受体拮抗药等。而促进脊髓神经再生治疗的研究，主要是对神经营养因子(neurotrophic factor，NTF)及神经节苷脂的应用以及通过组织或细胞移植、电刺激、基因治疗等方面进行。现分述于后。(2)减轻脊髓继发性损伤的药物疗法 减轻脊髓损伤为当前临床上最为多用的措施，常用的药物包括以下数种。甲泼尼龙：动物实验已经证明甲泼尼龙(MP)对脊髓损伤具有治疗作用。早于1990年，Bracken等报道采用多中心、双盲、对照的试验方法对162名脊髓损伤患者进行大剂量甲泼尼龙治疗的临床研究。6周和6个月后的结果表明：损伤后8h以内治疗的脊髓损伤患者，运动和感觉功能在6个月时明显恢复，而超过8h的病例则无效。这是首次成功地证明药物对脊髓损伤具有治疗作用的临床试验。Bracken等于1997年介绍了其进行的第3次国家急性脊髓损伤的研究，结果表明，脊髓损伤后3～8h开始给予大剂量MP治疗、48h连续静脉滴注的脊髓损伤患者，其恢复效果优于单纯大剂量治疗组病例。于伤后48h连续静脉滴注非糖皮质激素21-氨基类固醇——U-74006F同样可以显示出疗效。此后，Pettersson等(1998)采用大剂量MP在8h之内对颈部挥鞭样损伤患者进行治疗，6个月后也显示有效。基于这一长达十多年的临床研究，美国脊髓损伤学会(ASIA)提出建议：对脊髓损伤后3h以内抵达的患者，连续24h MP治疗。目前临床上通常的做法是在第一个min内按35mg/kg剂量快速静脉滴注，间隔45min后，按5.4mg/(kg.h)剂量连续维持23h静脉滴注。而于3～8h之间来诊者，亦应及早开始MP冲击疗法，并应维持48h。纳洛酮和促甲状腺激素释放激素：20年前，Faden等已经证明纳洛酮和促甲状腺激素释放激素(TRH)对动物脊髓损伤后脊髓血流量的增加和运动功能的恢复具有促进作用，此两者均为阿片受体拮抗药，尤其是后者为生理性拮抗药，不阻断镇痛效应。但同时也有研究证明，纳洛酮对大鼠脊髓压迫性损伤模型无治疗作用，并在临床试用中证明该药物对人类的脊髓损伤也无显效。实验表明，TRH对脊髓损伤的疗效明显，其剂量&gt;0.02mg/kg时即产生明显的作用，且剂量与效应呈正相关作用，但最佳剂量为2mg/kg。其临床治疗作用也已被Faden等学者证实。尼莫地平：尼莫地平对脊髓损伤的作用已受到重视。加拿大截瘫学会脊髓损伤研究室对此进行了系统研究，证明单独应用此种钙离子通道阻滞剂对改善大鼠胸髓压迫性损伤后脊髓血流量以及恢复运动和感觉诱发电位无作用;但是与肾上腺素或右旋糖酐联合应用则出现疗效。这一结果表明，只有动脉压维持在一定水平状态下，尼莫地平才会发挥其疗效。在血管扩容的情况下，尤其是受损局部的微细血管流量增加状态下连续应用该药物可促进受损动物运动功能的恢复。非选择性NMDA受体拮抗药MK-801：MK-801是一种非选择性NMDA受体拮抗药，最先由Faden等应用此药物治疗大鼠实验性胸髓损伤，结果证明该药物可以促进神经功能的恢复，并使受损脊髓的病理改变减轻;并由此提出了兴奋性神经毒素是脊髓损伤的致伤因素;同时也表明，如能及早地应用NMDA受体拮抗药治疗，则可减轻脊髓的受损程度。相继的研究亦证明，MK-801对于脊髓缺血性改变同样有效，但对于脊髓损伤后期病变的治疗则无显效。近来，Gaviria等(2000)研究证实，新的NMDA受体拮抗药GK11的神经毒性明显低于MK-801，在形态学、运动功能及电生理等方面已显示出对脊髓损伤的治疗作用。其他有效药物：目前较为明确的药物有自由基清除剂维生素E、别嘌醇、奥古蛋白(超氧化物歧化酶)、聚乙二醇和二甲基亚砜等，均具有减轻脊髓损伤程度的作用，但有待临床上更进一步的观察。前列腺素抑制剂吲哚美辛可改善损伤脊髓的电生理状态，并兼具减轻脊髓水肿的疗效。此外，下列药物与脊髓损伤的治疗相关：蛋白质合成抑制剂放线菌酮对脊髓缺血后神经元的坏死和凋亡具有减缓作用;-黑色素细胞刺激素可促进运动功能的恢复;钠离子通道阻滞药河鲀毒素可保护损伤后的脊髓白质，并可促进大鼠后肢运动和反射的恢复。Bavetta等(1999)研究表明，免疫抑制剂FK506对实验运动脊髓轴突有保护作用。Zeman(1999)等学者证实，2肾上腺素受体促效剂克仑特罗(氨哮素)具有促进实验性脊髓损伤后运动功能恢复的作用。Wolfe等(2001)发现，4-氨基吡啶可促进慢性不完全性脊髓损伤患者神经传导功能的恢复。(3)促进脊髓神经再生的治疗措施：神经营养因子的应用：神经营养因子(NTF)为具有促进和维持特异神经元存活、生长和分化，并影响突触可塑性的可溶性多肽因子。自半个世纪前发现第一个神经生长因子(nerve growth factor，NGF)以来，各种新的NTF相继被发现。当前主要集中在NGF、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神经营养素-3(neurotrophin-3，NT-3)和神经营养素-4/5(neurotrophin-4/5)等。十年前，Fernandez等(1993)在成年鼠脊髓损伤(横断)后通过微泵局部注入NGF，结果显示轴突生长明显优于对照组。次年，Shnell等(1994)证明NT-3亦能促进轴突的再生，且效果优于前者和BDNF，如与髓鞘相关轴突生长抑制蛋白抗体(IN-1)并用，其疗效更为明显。之后，又发现NT-4/5是一种神经营养素，由于它先后两次被发现，因此目前多用NT-4/5表示。研究证实，NT-4/5对某些神经元具有促进存活、生长和分化作用，并对神经肌肉接头的形成具有促进作用，且可诱导正常运动神经元发芽。神经节苷脂的应用：神经节苷脂是位于细胞膜上含糖脂的唾液酸，在中枢神经系统中含量较为丰富。十余年前Geisler等(1991)即采用双盲、随机对照试验评价单唾液酸神经节苷脂(monosialic ganglioside，GM1)的临床效果。37例颈段及胸段脊髓损伤患者按Frankel分级和美国脊髓损伤学会运动评分进行疗效分析，一年后的结果证明，此种药物可以明显改善患者的神经功能。Walkdr等(1993)亦证明，GM1对慢性脊髓损伤患者的运动功能恢复有效，其疗效源于GM1可使脊髓侧索中GM1的阳性轴突再生能力增加。周围神经移植：周围神经移植是已研究多年的课题。1996年及1997年，Cheng等学者先后报道了其研究成果，他们选用多根肋间神经，先用纤维蛋白胶加以黏合，再移植到成年大鼠胸髓完全横断处，在6个月内发现后肢运动功能明显改善，再生轴突通过移植区抵达腰膨大;但临床疗效尚需进一步探索。国内于20世纪70年代曾广泛开展此项临床研究，虽可使症状有所改善，但从未出现具有临床意义的功能恢复。神经膜细胞移植：神经膜近年来的发现。Paino等(1997)选用培养的神经膜细胞(schwann cell，SC)封入多聚胶原管后直接移植入成年实验鼠脊髓损伤局部，2周后发现有轴突长入移植物中，4周时有髓和无髓轴突的再生现象明显。2年后，Xu等(1999)在大鼠胸髓右侧半横断处植入SC，之后缝合硬脊膜以维持脑脊液的正常循环，发现有再生的轴突穿越移植物的界面进入宿主脊髓;而对照组在移植物中仅有少许轴突生长，且无轴突穿越界面。此研究表明SC具有促进轴突再生的作用，其机制可能与其分泌神经营养因子相关。胚胎脊髓移植：早于20世纪80年代即已开始这一研究，尽管在动物实验中有80%的移植组织存活，有再生的轴突，未见胶质瘢痕形成，其运动功能也有所改善，但在临床上尚需进一步研究。Falci等(1997)曾将人的胚胎脊髓组织移植到患者脊髓损伤后空洞形成处，至术后7个月经MRI检查证实空洞消失。嗅球被膜细胞移植：嗅球被膜细胞移植亦为近年来的研究课题。从组织胚胎学观察，嗅球被膜细胞(olfactory ensheathing cell，OEC)是一种介于星形胶质细胞和SC之间的特殊胶质细胞，它伴随着嗅球轴突进入中枢神经，而不同于SC仅局限于周围神经系统中。1997年，Li等将OEC移植到大鼠颈段损伤脊髓，发现其能促进轴突的再生，且再生的轴突可以穿过移植区抵达脊髓的尾侧部，并进入宿主神经通路，使实验动物的前爪运动功能获得恢复。Li等进一步的研究(1998)表明，当实验鼠脊髓大面积损伤后，选用OEC移植也获得满意的疗效。与此同时，Ramon Cueto等先后于1998及2000年证明，OEC可使脊髓轴突具有长距离的再生作用;移植3～7个月后，所有动物都恢复了反射及运动功能。Boruch等(2001)认为，OEC的促轴突再生作用与其分泌NGF、BDNF及神经调节蛋白有关。OEC可以来源于自体，这与避免人类脊髓损伤治疗过程中的免疫排斥反应直接相关。胚胎干细胞移植：胚胎干细胞移植为近年来的热门课题。McDonald等报告，在大鼠脊髓损伤后第9天移植胚胎干细胞，经过2～5周观察，显示移植物存活，并分化成星形胶质细胞、少突胶质细胞和神经元，步态分析表明实验鼠后肢功能有部分恢复。国内在此方面的研究也较多，但其临床作用尚有待长期观察。(4)基因疗法：分子生物学的高速发展，为脊髓损伤的治疗提供了新的途径与手段。早在1996年，美国学者Tuszynski即已应用转基因技术治疗脊髓损伤，他以反转录病毒为载体，将NGF基因转入成纤维细胞中，然后再移植到半横断损伤的大鼠脊髓中。14个月后，通过RT-PCR技术证明，在成纤维细胞中有NGF表达;免疫组化观察发现，有感觉神经轴突和去甲肾上腺素能神经轴突的再生，并发现部分大鼠局部运动神经轴突的芽生。同年，Kim等(1996)报告将NGF和BDNF基因同样转入成纤维细胞，并移植到脊髓挫伤的实验动物中，也具有促进实验动物运动功能恢复的作用。次年，Blesch等(1997)采用此方法治疗慢性脊髓损伤，他在伤后1～3个月时将转NGF基因的成纤维细胞植入实验动物损伤处，发现移植3～5个月后，移植区出现明显的基因表达和轴突生长。同年，Grill等(1997)也将转NT-3基因的成纤维细胞移植于实验动物脊髓半横断处，3个月后发现有轴突生长和功能的明显恢复。次年，Menei等(1998)又将转BDNF基因的SC移植于实验动物脊髓横断处，1个月后发现有再生反应。1999年，Weidner等学者的研究证明，转NGF基因的SC能促使受损脊髓轴突的生长。同年，Blesch等(1999)又将转白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)基因的成纤维细胞移植至脊髓受损处，2周后显示皮质脊髓束的再生反应明显，并伴有损伤部位NT-3的强表达。2000年，Miura等的研究表现：将整合MEK1基因的腺病毒载体直接注射到动物脊髓横断处，可见轴突出现再生及下肢运动功能的明显恢复。同年，Blits等(2000)将NT-3基因通过腺病毒先植入肋间神经，之后移植到实验动物脊髓半横断处，16周后与对照组相比，前者下行的皮质脊髓神经纤维增加到3～4倍，与此同时，后肢的运动功能的恢复也很好。同时，Takahashi等(1999)利用转Bcl-2基因的DNA质粒注射到实验动物脊髓半横断处，2个月后显示神经元无明显丢失，有61%的大神经元存活。尽管以上研究结果为脊髓损伤的治疗提供了新的希望，但大多仍处于探索性阶段，在临床应用上尚有许多问题有待解决。(5)其他疗法：电刺激疗法：Borgens等在1995年及1999年分别提出电刺激可以促进脊髓半横断后轴突的再生及使完全性瘫痪狗的神经学恢复评分明显高于对照组。目前，功能性电刺激已用于临床，这对脊髓损伤的康复、增强肌力、改善骨质疏松和提高行走能力均有所帮助。减压疗法：包括脊髓切开、硬脊膜及软脊膜切开均具有疗效，但应及早施术。高压氧疗法：已在临床上广泛应用，对脊髓功能恢复具有积极作用。冷冻疗法：主要是术中局部降温及术后滴注降温，这对降低脊髓再损伤及清除局部毒素具有一定作用。(二)预后单纯脊柱损伤，一般预后尚好;脊髓损伤一般预后欠佳。