问题：脑型疟疾的西医治疗
回答：(一)治疗如果临床确诊或高度怀疑为疟疾，在检查完呼吸道和称完体重后，就应开始抗疟疾治疗。如果存在，或不能排除低血糖，应按低血糖给予治疗，如果存在呼吸窘迫或低血氧，应给予吸氧。如果脱水即应补液。如果确诊或高度怀疑为重症疟疾，应将患者转入ICU。1.基础治疗(1)发作期及退热后24h应卧床休息。(2)要注意水分的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食;吐泻不能进食者，则适当补液;有贫血者可辅以铁剂。(3)寒战时注意保暖，大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉;高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温;凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理。(4)按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。2.病原治疗 病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。(1)控制发作氯喹(磷酸氯喹)：每片0.25g(基质0.15g)。第1天4片，6h后再服2片，第2、3天每天2片，共计10片。治疗间日疟及三日疟第1天4片已足;治疗半免疫者单剂4片即可。该药吸收快且安全，服后1～2h血浓度即达高峰;半衰期120h;疗程短;毒性较小，是目前控制发作的首选药。部分患者服后有头晕、恶心。过量可引起心脏房室传导阻滞、心率紊乱、血压下降。禁忌不稀释静注及儿童肌内注射。尿的酸化可促进其排泄。严重中毒呈阿斯综合征者，采用大剂量阿托品抢救或用起搏器。值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗性。阿莫地喹(盐酸氨酚喹啉)：作用与氯喹相似。每片0.25g(基质0.2g)，第1天3片，第2、3天各2片。哌喹及哌喹(磷酸哌喹)：本品作用类似氯喹，半衰期9天，为长效抗疟药。哌喹每片含基质0.3g，哌喹(磷酸哌喹)每片0.25g(基质0.15g)，口服首剂基质0.6g，8～12h后再服0.3g(恶性疟0.6g)。哌喹须经胃酸作用成盐酸盐后才易吸收。哌喹(磷酸哌喹)吸收快，味苦。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。羟基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羟基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)与哌喹类同，但吸收较快，半衰期2～3天。三天疗法恶性疟各服基质0.6、0.6、0.3g;良性疟疾各服0.6、0.3、0.3g。较哌喹类更适用。奎宁(硫酸奎宁)：本品系金鸡纳树皮中的一种生物碱。抗疟作用与氯喹大致相同，除较迅速杀灭红内期原虫外，还有退热作用。但该药半衰期短(10h)，味苦;对中枢有抑制作用，表现为头昏，耳鸣和精神不振;对心脏有全面抑制作用，静注可出现血压下降;对子宫能增加其收缩力，可引起流产;因此该药仅用于抗氯喹的恶性疟疾及重症病例的抢救。片剂每片0.3或0.12g，口服第1～2天0.45～0.6g，3次/d，第3～7天0.3～0.6g，2次/d。奎宁(二盐酸奎宁)仅在凶险疟疾时考虑使用。甲氟喹(盐酸甲氟喹)：适用于治疗各型疟疾及有抗性的病例。一次顿服4～6片(1～1.5g)。硝喹(Nitroquine)：本品对各种疟疾及抗氯喹虫株均有效。每片基质12.5mg，常与氨苯砜复方，各含12.5mg。口服每天4片，连服3天;3岁以下服1/4片。72h方能控制症状，故作用较慢。青蒿素：该药作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。其吸收特快，很适用于凶险疟疾的抢救。总剂量2.5g，首次1.0g，6h后0.5g，第2、3天各0.5g。因排泄迅速，故易复发。蒿甲醚，肌注首剂0.2g，第2～4天各0.1g。其他新药：磷酸咯啶(Pyracrine phosphate)每片0.1g，首剂3片，以后2片，2次/d，疗程2天。咯萘啶(磷酸咯萘啶)疗程2天，各服基质0.8、0.4g。丫索啶(Azacrin)疗程3天，各服0.6、0.3、0.3g。半免疫者可服单剂0.6g。针刺疗法：于发作前2h治疗可控制发作，系调动了体内免疫反应力。穴位有大椎、陶道、间使、后溪，前两穴要使针感向肩及尾骨方向放散，间歇提插捻转半小时。疟门穴，承山穴单独针刺有同样效果。中医药：祖国医学认为病因是外感暑温疟邪。分为正疟、瘴疟、久疟。正疟相当于慢性复发疟疾。正疟主张和解少阳，祛邪上疟，应用小柴胡汤加减(柴胡、黄芩、党参、陈皮、半夏、甘草)。瘴疟认为需清热、保津、截疟，主张给生石膏、知母、玄参、麦冬、柴胡、常山，随症加减。久疟者需滋阴清热，扶养正气以化痰破淤、软坚散结，常用青蒿别甲煎;何人饮;别甲煎丸等。民间常用单方验方，如马鞭草1～2两浓煎服;独头大蒜捣烂敷内关;酒炒常山、槟榔、草果仁煎服等。均为发作前2～3h应用。(2)恶性疟原虫的抗药性：凡氯喹2.5g(基质1.5g)总量分天服，未能消除无性生殖原虫，或1个月内再燃者，称为抗性。对有抗性者应选用甲氯喹、青蒿素或联合用药。(3)防止复发和传播：磷酸伯氨喹啉(Primaquine phosphate，简称伯喹)本品能杀灭红细胞外期原虫及配子体，故可防止复发和传播。每片13.2mg(基质7.5mg)，可每天服3片，连续8天，或每天4片，4天一疗程。恶性疟疾为防止传播也可服伯喹，顿服4片或1天3片，连续2～3天以消灭配子体。本品过量或者红细胞缺乏G-6-PD，则易致溶血反应。伯喹可与控制发作的药物同时服用。3.凶险发作的抢救 凶险发作的抢救原则是：(1)迅速杀灭疟原虫无性体。(2)改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂。(3)维持水电平衡。(4)对症。4.快速高效抗疟药 可选用：(1)青蒿素注射液：100mg肌注，第1天2次，后每天1次，疗程3天。(2) 咯萘啶(磷酸咯萘啶)注射液：3～6ml/kg，加5%葡萄糖液或生理盐水静脉滴入或分次肌注，2～3天一疗程。(3) 氯喹(磷酸氯喹)注射液：0.5g(基质 0.3g)加于5%葡萄糖液或生理盐水300～500ml 中，静滴。第1天内每6～8小时1次，共3次，第2、3天可再给1次。滴速宜慢，每分钟40滴以下。儿童剂量应小于5mg/(kg.次)，较安全为2.5mg/kg，滴速12～20滴/min。患者一旦清醒即改为口服。(4) 奎宁(二盐酸奎宁)注射液：0.5g加于5%葡萄糖盐水或葡萄糖液300～500ml，缓慢静滴，8h后可重复1次。儿童剂量5～10mg/(kg.次)，肝肾功能减退者应减少剂量，延长时隔时间。肌注应双倍稀释深处注入，以防组织坏死。5.其他治疗(1)循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素，莨菪类药，肝素等，右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)。(2)高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊。(3)脑水肿应脱水;心衰肺水肿应强心利尿;呼衰应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器;肾衰重者可做血液透析。(4)黑尿热则首先停用奎宁及伯喹，继之给激素，碱化尿液，利尿等。(二)预后导致不良预后的因素：因疟疾而住院的肯尼亚儿童中，发生呼吸窘迫或意识障碍的患者的病死率为84%。其他能导致死亡的高危因素有低血糖，血浆乳酸升高或酸中毒，脑脊液乳酸堆积。外周血涂片见到成熟的疟原虫也预示预后不良。在成年疟疾患者中，如出现昏迷、躁动不安、少尿、黄疸、休克都表示预后不良。判断预后有用的实验室指标有：几项酸中毒的指标(血浆和脑脊液乳酸升高，或pH值的降低)，周围血涂片中发现白细胞色素和(或)成熟的疟原虫及低血糖(表2)。外周血疟原虫计数也同并发症的发生，甚至死亡密切相关，无获得性疟疾免疫力的患者，如外周血疟原虫记数&gt;40%就应按重症疟疾对待。成人和儿童中，脑型疟疾的总病死率为20%～30%。在无获得性免疫的成人中，病死率的高低同并发症的多少密切相关。一项560例脑型疟疾的研究显示，病死率约为6%。如果有休克、黄疸、肾衰、低血糖、重症贫血的重寄生血症等并发症，则病死率更高。如果有1项并发症则病死率为15%，有2项则为25%，超过3项以上则病死率超过40%。现在还没有大量的关于发展中国家重症疟疾患者在重症监护病房中接受治疗的资料，但有证据表明其病死率同上面所述的非常相近。