问题：多发性骨髓瘤病肾病的西医治疗
回答：(一)治疗MM并发肾损害的治疗可分为两个方面，一是减少骨髓瘤细胞数量及其M蛋白的产量，可通过全身化疗、放射治疗、骨髓移植、血液净化等方法;二是全身支持疗法及其诱发因素的防治。1.化学疗法 常用的化疗药物有美法伦(苯丙氨酸氮芥)(M)、环磷酰胺(C)、卡莫司汀(卡氮芥)、洛莫司汀(氯乙环己亚硝脲)、长春新碱(V)、多柔比星(阿霉素)及泼尼松(P)等。目前公认联合用药较单用一种药物的疗效好。联合用药的方案很多，MP方案是治疗MM的最早有效方案，现仍作为疗效对照标准。多种药物联合使用是否优于MP方案，在国际上仍有争议。缓解后全身瘤细胞总量仍在1010/m2以上，是否需用维持治疗也有争议。Alexanian指出，缓解期予维持疗法，除增加细菌和病毒感染的可能性之外，并不影响总的缓解时间，而且长期化疗50个月约有19.6%转变为急性白血病。(1)疗效判断标准：目前普遍使用的疗效标准有三：美国国立卫生研究院(NIH)肿瘤研究所的标准：以血清M蛋白或24h尿轻链蛋白量减少50%以上作为疗效。美国西南肿瘤研究组标准：以血清M蛋白减少75%(降至25g/L以下)和尿轻链蛋白量减少90%以上(降至0.2g/24h以下)作为有效。北京市肿瘤防治研究所的疗效标准：显效：M蛋白降低75%以上或完全恢复正常，血清Ig正常者尿蛋白消失，溶骨损害无进展，无高血钙。有效：符合上述标准，但M蛋白降低50%以上或尿蛋白量减少50%以上。进步：符合下列1项或以上指标，如血红蛋白上升20g/L以上，骨髓浆细胞总数下降20%以上，血清钙恢复正常，肾功能恢复正常。无效：未达进步标准。(2)治疗方案：常用的药物联合方案如下：MP：氧芬胂(马法兰)8mg/(m2.d)，泼尼松2mg/(kg.d)，口服4天，每3～4周重复1次。BCP：卡莫司汀(卡氮芥)75mg/m2、环磷酰胺0.4g/m2，两者在第1天静注，泼尼松0.6mg/(kg.d)，口服7天，每4周重复给药。M2：卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2、环磷酰胺0.4～0.6g/m2，两者在第一天静注;氧芬胂(马法兰)8mg/(m2.d)服4天;泼尼松40mg/d，口服7天;长春新碱2mg，第21天静注;间隔2周重复给药。VMCP：长春新碱1mg，第1天静注。氧芬胂(马法兰)5mg/(m2.d)，环磷酰胺0.1g/(m2.d)，泼尼松60mg/d，均口服4天，每3周一疗程。VACP：在VMCP中以多柔比星(阿霉素)25mg/m2第2天静注代替氧芬胂(马法兰)。Durie及Dalton等研究认为维拉帕米(异搏定)能促使V和A进入瘤细胞，可提高疗效。其他：如BCNU和多柔比星(阿霉素)各30mg/m2，每3周1次。Costanzi等用重组干扰素(23～100)×106U/(m2.d)静脉注射或皮下注射，每周3次，共2～3周。Belch等用脱氧助间型酶素(deoxycoformycin) 5mg/m2静注，每2周1次。可作为化疗的辅助治疗。近年来有人用阿地白介素(IL-2)、IL-6单克隆抗体、IgG或环孢素等治疗，似能提高缓解率。对局限性肿瘤可采用放射治疗。上述治疗方案可按病情轻重及肾功能情况选用，有效率可达50%～80%。中效生存期达40个月。2.放射治疗 适用于局限性骨髓瘤及有骨髓压迫症而发生偏瘫者。局部骨痛或有病理性骨折者，局部照射可减轻症状，但对病程经过帮助不大。一般照射量可达12～15Gy(1200～1500Rad)即可控制，有时量达2～3Gy时，骨骼疼痛已有减轻。3.骨髓移植治疗(1)异基因骨髓移植：已有少数报道在大剂量环磷酰胺及TBI后异基因骨髓移植可使瘤细胞大量减少，约半数患者获完全缓解。但本病患者多数年龄较大，不适宜作异基因骨髓移植。(2)自体骨髓移植和外周血干细胞移植：化学治疗不能改善和延长患者的生存期，而异基因骨髓移植对老年患者不适宜，故应积极提倡自体骨髓移植和外周血干细胞移植治疗。4.肾损害的防治 本病常见和致死的并发症是感染和肾功能衰竭。因此，除肿瘤本身的化疗之外，应以防治感染和针对肾损害有关因素进行合理治疗。(1)充分饮水，保持足够尿量：本病常存在轻链蛋白尿、高黏滞血症、高钙血症及高尿酸血症。这些都是造成肾损害的主要因素。大量饮水，保持充分的尿量，有利于轻链蛋白、尿酸和钙盐的排泄，以防肾小管及集合管内管型形成。如遇轻度脱水时更应多饮水，必要时需静脉补液。在化疗或放疗期及期后应更多的补充水量。(2)防治尿酸肾病：在高尿酸血症时服用?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/4e310.html" target="_blank" class=blue&gt;疣汛?.1～0.3g，3次/d，尤其在化疗开始数月内应用，更有价值。碱化尿液可减少尿酸及轻链蛋白在肾内沉积和管型形成。(3)防治高钙血症：高钙血症本身可引起肾损害，与轻链蛋白同时存在时肾毒性增强。血钙急性增高超过3.2mmol/L(13mg/dl)时就有可能发生高钙血症危象的危险，病人突发极度乏力、腹绞痛、嗜睡、抽搐及昏迷，甚至心搏骤停。因此，及时纠正血钙浓度是十分重要的。充分补充生理盐水可达到扩张血容量和促进排钙。静脉快速输入等渗盐水(5～10L/d)，同时注入呋塞米(速尿)100～200mg，每小时1次，能有效地降低血清钙。值得注意的是此时钾和镁从尿中排出亦大大增加，易发生低血钾和低血镁，应及时补充，通常在等渗盐水中加钾20～40mmol/L及镁0.6～1.2mmol/L。口服泼尼松60～100mg/d，能降低肠道钙的吸收，增加尿钙排泄，数天后可使血清钙明显降低。磷酸氢盐对各种原因的高钙血症都有效，常用0.1mol磷酸氢盐混合液(含0.08mol磷酸氢二钠和0.02mol磷酸二氢钠)500ml静脉滴注。轻症可口服磷酸盐3～6g/d。注意血磷超过1.6mmol/L(5mg/dl)者慎用。血清钙&gt;3.2mmol/L时，可用光辉霉素(Mithramycin)25g/kg静脉注射，1天内可使血清钙降至正常，并能维持数天;降钙素(Calcitonin)50～100MRC单位静脉或肌注，每6小时1次，能较快地使血清钙降低，但停药后数小时又出现高钙血症。此外，前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛(消炎痛)或阿斯匹林也常用于各种恶性肿瘤并发的高钙血症，但注意合并有严重肾功能不全时不宜使用。(4)抗感染治疗：MM患者易发生各种感染，尤其在初次化疗后的2个月内，感染率增加4倍。常见的感染部位为呼吸道(肺炎)和泌尿道(肾盂肾炎)，易发展为败血症而致死。使用多价肺炎疫苗及人血丙种球蛋白作为预防措施，往往无效。因此，对这些病人应密切监测，发现隐匿性感染或早期感染征象，采用有效抗生素积极治疗。应避免使用肾毒性抗生素，另外应注意采用抗生素预防感染常无益。(5)血液净化治疗：MM病人半数以上会发生急性肾功能衰竭，部分病人可并发顽固性高钙血症(或危象)，这些并发症都应进行透析疗法。不论血液透析或腹膜透析均能使病人迅速转危为安，争取时间，进行化疗。腹膜透析对清除游离轻链蛋白较血液透析有效，故有些学者认为在血液透析之前以做腹膜透析较好。但腹膜透析易并发感染，血液透析发生心血管问题较多，尤其是老年病人。另外，MM并发急性肾功能衰竭患者血液中均存在大量单克隆Ig及其片段(即轻链蛋白)，而透析疗法只能清除部分轻链。因此，为延长病人生命，除外积极化疗和透析，应同时进行血浆置换疗法。MM发生不可逆肾衰病人是否可行肾移植，主要是取决于病人选择得当与否。移植前病人MM病情必须完全静止，如果病变活动，移植肾很快会发生肾功能不全。移植后主要死亡原因仍为感染。多数移植肾能保持肾功能，少数移植肾也有轻链蛋白沉积。(二)预后未经治疗的MM患者，其自然病程6～12个月。使用现代化疗，可使病程延长至20～50个月，对化疗敏感者可达5年以上，中位生存期为3年。死亡的主要原因是感染、肾功能衰竭和出血。骨髓瘤细胞成熟型者较幼稚型者预后差。IgA型存活期较IgG型为短。本周蛋白阳性比阴性者预后为差，无论链或链的存活期均较短，有时仅数月。骨髓瘤而无血清M蛋白者预后亦差。有肾功能衰竭、严重贫血和出血者预后更差。Rota等(1987)报道34例MM并发肾功能衰竭(24例为急性肾衰)，其中16例为可逆性，18例为不可逆性。9例用透析治疗，15例行血浆置换术。结果血清肌酐降至17 7.6mol/L(2mg/dl)以下者，存活期&gt;23.4个月，降至500mol/L(5.7mg/dl)以下者存活期&gt;16.6个月，不可逆性肾功能衰竭仅&gt;4.7个月。认为可逆性肾功能衰竭者肾功能恢复后，其存活期与未曾发生肾功能衰竭者基本一样。总之，有下列情况者提示预后不良：1.确诊时全身情况很差。2.贫血，血红蛋白&lt;80g/L。3.血清钙&gt;3mmol/L。4.MM细胞数增长快。5.血清M蛋白浓度较高。6.X线显示溶骨性病变显著。7.本-周蛋白尿严重。8.肾功能损害严重，血Cr&gt;300mol/L，BUN&gt;11.3mmol/L。9.化疗效果差。