问题：三峰热型的鉴别诊断
回答：三峰热型的鉴别诊断：一、急性发热(一)感染性发热1、呼吸道病毒性感染 本组疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验(ELISA)快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒;普通感冒;腺咽结膜热;疱疹性咽峡炎;细支气管炎;肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。2、严重急性呼吸综合征(severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS)该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而死亡。对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA(SARS COV RNA)检测阳性，或血清 SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARS COV分离是确立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;48h内病灶面积增大&gt;50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。出现明显的低氧血症，氧合指数&lt;40 kPa(300mm-Hg)出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。3、肾综合征出血热(HFRS) 主要依据：流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。高度散发有明显季节性。多数地区(野鼠型)在10-12月为大流行高峰，部分地区在5-7月小流行褐家鼠型发病高峰在3-5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史;临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过(发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X白细胞计数增高可有类白血病反应，病后五1～2d出现异形淋巴细胞(7%)，血小板减少蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断;HFRS抗体IgM1:20阳性，用于早期诊断病后1-2d出现，4-5d阳性率达89%～98%。双份血清HFRS抗体IgG恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊。4、传染性单核细胞增多症 由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞(&gt;10%)嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBV IgM阳性，可明确诊断5、流行性乙型脑炎 有严格季节性，绝大多数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断6、急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。7、斑疹伤寒 轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3-5 d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验)歹D1@或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。8、急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状o)急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。)急性胆道感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。o)细菌性肝脓肿。k)脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染@急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛J击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失厂*线检查发现患侧隔肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等及时进行B超、CT或核磁共振(］ytl)等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。9、败血症 在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶(肺、皮肤等)其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。(1)金黄色葡萄球菌败血症：有原发皮肤感染(如挤压疮疖切开未成熟脓肿)，后出现毒血症症状，皮疹迁徙性病灶，考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主，诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球菌阳性(凝固酶阴性)多为污染。近年报告该菌可引起免疫缺陷者院内感染(如伤口感染，插管感染及败血症)。考虑本病的条件是：必须血培养2次以上阳性;分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似;临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转(2)大肠杆菌败血症：常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后(包括导尿)特点为双峰热、高热伴相对缓脉，早期出现休克(约l/4-1/2患者)且持续时间较长大多数白细胞增高，少数可正常或减少(但中性粒细胞高)。迁徙性病灶少见(3)厌氧菌败血症：致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染。特点是黄疽发生率较高(10%-40%)可能与其内毒素直接损害肝脏，和(或)产气荚膜杆菌a毒素的溶血作用有关;局部或迁徙性病灶中有气体形成(以产气荚膜杆菌显著);分泌物有特殊腐败臭味;引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺胸腔、脑、心内膜骨关节等脓肿;可有溶血性贫血及肾衰竭。(4)真菌性败血症：常见有白色念珠菌(占大多数)曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热常为原发病症状掩盖进展较慢。血培养可检出致病真菌，咽拭子痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长(5)少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者6岁以下儿童。诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症，致病菌为革兰阴性杆菌为唯一产生紫色素的杆菌。可通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进入体内。局部可出现淋巴结炎、蜂窝组织炎迅速发展为败血症，可伴有迁徙性脓肿，主靠细菌学检查确诊二、长期高热(一)感染性疾病1、结核病 以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断急性血行播散型肺结核(急性粟粒型结核)多见青少年儿童，尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急，高热呈稽留热或弛张热，持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱有些病例有皮疹(结核疹)，胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大此病早期(2周内)难诊断的原因是肺部X线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性(约50%)，尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌(聚合酶链反应，PCR)及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。2、伤寒副伤寒 以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是聆诊的依据。肥达反应可供参考3、细菌性心内膜炎 凡败血症(尤其金黄色葡萄球菌所致)患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有拔牙扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热1周以上，伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长，超声心动图可发现赘生物所在的部位。4、肝腺肿 细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起，多见于左右两叶，以左叶较多见感染来自门静脉系统者，右叶多见。特点是寒战高热，肝区疼痛，肝肿大压痛叩击痛，典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难近年肝脏B超检查，诊断符合率达96%。阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现为间歇性或持续性发热，肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发肝右叶多见。肝穿刺抽出巧克力色脓液;脓液中找到阿米巴滋养体;免疫血清学检查阳性，抗阿米巴治疗有效可确诊。(二)感染性疾病1、原发性肝癌 国内原发性肝癌80%以上合并肝硬化。临床特点是起病隐袭，早期缺乏特异症状一旦出现典型症状则多属晚期。近年由于诊断方法的进展，可早期诊断小肝癌(&gt;5cm)主要表现为肝区痛、乏力、腹胀纳差、消瘦、进行性肝肿大(质硬表面不平)黄疸、消化道出血等。一般诊断较易当以发热为主诉者诊断较难，表现为持续性发热或弛张热，或不规则低热少数可有高热(如炎症型或弥漫性肝癌)易误为肝脏肿或感染性疾病。及时检测甲胎蛋白(AFP)，其灵敏性特异性均有利于早期诊断。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP阳性持续3周，或AFP&gt;200ng/ml持续2月即可确诊。若AFP&gt;升高而周ALT下降动态曲线分离者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸转肽酶(r-GT)碱性磷酸酶(AKP)增高也有辅助诊断价值B超、CT、放射性核素显像均有助于定位诊断选择性肝动脉造影(或数字减影肝动脉造影)可发现1cm的癌灶，是目前较好的小肝癌定位的方法。2、恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于20-40岁，以男性多见临床物无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤症痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者;不明原因的发热，均应考虑本病的可能确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等检查并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。3、恶性组织细胞病 本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症伤寒。结核病、胆道感染等但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：临床似感染性疾病但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性;进行性贫血、全血细胞减少显著;肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著;随病程进展进行性恶病质;抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明，伴有肝脾肿大淋巴结肿大，而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者，须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他疾病，则诊断基本可以成立。因此骨髓涂片检查是诊断本病的重要依据由于骨髓损害可能为非弥漫性，或因取材较少，故阴性时不能除外必要时多次多部位检查。浅表淋巴结因病变不明显，故阴性也不能除外本病须与反应性组织细胞增多症鉴别如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎风湿病、SLE。传染性单核细胞增多症等其骨髓中可出现较多组织细胞，甚至血细胞被吞噬现象。应注意：有原发病;所见组织细胞形态较正常无多核巨型组织细胞;随原发病治愈，组织细胞反应也随之消失。4、急性白血病 可有发热，经血涂片、骨髓检查可以确诊不典型白血病仅表现为原因不明的贫血与白细胞减少，易误为急性再生障碍性贫血，骨髓涂片有异常改变可以诊断。故临床遇有发热、贫血乏力、齿龈肿痛、出血粒细胞减少者，及时进行骨髓涂片检查。5、血管一结缔组织病书(1)SLE：长期发热伴有两个以上器官损害血象白细胞减少者应考虑到本病。多见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热伴关节痛，多形性皮疹(典型者为对称性面颊鼻梁部蝶形红斑，60%-80%)多见伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等血沉增快，丙种球蛋白升高，尿蛋白阳性血狼疮细胞阳性，抗核抗体(ANA)阳性，抗双链去氧核糖核酸(抗ds-DNA)抗体阳性抗Sm(Smith抗原)抗体阳性。应注意SLE在病程中可始终无典型皮疹，仅以高热表现的特点(2)结节性多动脉炎：表现为长期发热伴肌痛、关节痛、皮下结节(下肢多沿血管走向分布，或成条索状)、肾损害血压高，胃肠症状等。诊断主要依据皮下结节与肌肉(三角肌或胖肠肌)活检(3)类风湿性关节炎：典型病例较易诊断少年型类风湿性关节炎(Still病),可有畏寒、发热、一过性皮疹关节痛不明显，淋巴结肿大，肝脾肿大虹膜睫状体炎，心肌炎，白细胞增高血沉增快但类风湿因子阴性，抗核抗体与狼疮细胞均阴性。(4)混合性结缔组织病(MCTD):多见于女性特点是具有红斑狼疮、硬度病、皮肌炎的临床表现肾脏受累较少，以发热症状明显。高滴度核糖核酸蛋白(RNP)抗体阳性抗核抗体阳性有助诊断。三、长期低热腋窝温度达37.5-38持续4周以上为长期低热，常见病因为：1、结核病 为低热的常见病因，以肺结核多见，早期无症状体征及时进行胸部X线检查。其次为肺外结核，如肝肾、肠、肠系膜淋巴结、盆腔、骨关节结核等除局部症状外，常有结核病的中毒症状，血沉增快结核菌素试验强阳性，抗结核治疗有确切疗效，有助于诊断老年肺结核起病症状不明显，其肺部并发症多，结核菌素试验阴性易诊为慢性支气管炎或哮喘。故遇老年人长期持续咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎药治疗无效，低热乏力及纳差者，应及时查痰结核菌(涂片或TB-PCR)及胸部X线检查。老年肺结核易合并肺外结核如结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、肾、淋巴结结核等2、慢性肾孟肾炎 为女性患者常见低热原因。可无明显症状、体征甚至尿检查无异常，以低热为唯一表现。及时检测尿Addi细胞计数清晨第一次中段尿培养及菌落计数，如尿白细胞&gt;5/HP,细菌培养阳性，菌落计数&gt;105可以确定诊断。3、慢性病灶感染 如副鼻窦炎、牙龈脓肿、前列腺炎胆道感染、慢性盆腔炎等。以不规则低热多见常伴有局部症状体征，当病灶清除后症状消失。4、艾滋病(AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HlV)侵犯和破坏人体免疫系统，损害多个器官的全身性疾病。可通过血液和体液传播性传播。临床表现复杂，其基本特征是HlV造成人体细胞免疫受损使机体处于严重的、进行性的免疫缺陷状态，从而并发各种机会性感染和恶性肿瘤表现为长期不规则发热，慢性腹泻超过1个月，对一般抗生素治疗无效消瘦，原因不明全身淋巴结肿大，反复细菌真菌、原虫等感染，结合流行病学资料及时进行抗HlVP24抖抗原检测。5、巨细胞病毒感染 可持续低热，类似传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎依据抗CMV IgM检测诊断。6、甲状腺功能亢进 表现早期低热伴心悸、脉搏快、多汗食欲亢进、消瘦、手颤甲状腺肿大，局部杂音等。检测T3T4、rT3等。对无突眼的甲状腺功能亢进需进行131I摄取试验以除外甲状腺炎时激素外溢引起血中T3、T4水平升高。7、恶性肿瘤 中年以上者有不明原因低热，血沉增快，应注意肿瘤检查如原发性肝癌。肺癌、肾癌及结肠癌等8、神经功能性低热 多见于青年女性，夏季明显。一日间体温相差9、感染后低热 急性细菌性或病毒性感染控制后，仍有低热、乏力食欲缺乏等，与患者植物神经功能紊乱有关。除以上病因外还可有伪热。四、反复发热1、布氏杆菌病 流行病学资料是诊断的重要依据，如发病地区、职业与病畜(羊、牛、猪)接触史饮用未消毒牛、羊奶，进食未煮熟的畜肉史临床表现为反复发作的发热，伴有多汗，游走性关节痛神经痛、睾丸炎、肝脾及淋巴结肿大等血、骨髓培养阳性，血清凝集试验1：100见以上免疫吸附试验1：320以上，可助诊断。2、疟疾 以间日疟、三日疟较常见。遇阵一发性寒战高热、大汗，间日或间2日周期发作者及时查血涂片找疟原虫，可确诊。3、淋巴瘤 病变在内脏者，常表现为周期性发热(PeI-Ebstein热型)见于霍奇金病。有的浅表淋巴结肿大不显著而以深部淋巴结肿大压迫邻近器官出现的症状，如纵隔淋巴结肿大引起肺不张及上腔静脉综合征等。及时进行骨髓涂片检查找到Reed-Sternberg细胞或骨髓活检均有助诊断。4、回归热 临床表现为周期性发热、起病急、寒战高热持续2-9d后体温骤降，大汗，无热期持续7-9d又突然高热，症状再出现，反复2-3次全身酸痛、肝脾肿大，重者有出血倾向黄疸，结合发病季节，有体虱存在或有野外生活蝉叮咬史须考虑到本病。根据血、骨髓涂片找到回归热螺旋体即可确诊五、超高热当体温调节中枢功能衰竭时可发生超高热对人体各组织器官，尤其脑组织损伤严重，引起脑细胞变性广泛出血深度昏迷，于数小时内死亡，需要积极抢救1、中暑或热射病。2、中枢神经系统疾病 如病毒性脑炎、脑出血及下丘脑前部严重脑外伤等。3、细菌污染血的输血反应。(一)血象 血细胞总数增多，一般在(10-30)×109/L，中性粒细胞百分比增高，可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒，嗜酸粒细胞减少或消失。机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。(二)病原学检查 以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。已采用抗菌药物的病例宜于培养基中加入硫酸镁、-内酰胺酶、对氨苯甲酸等以某些抗菌药物，或用血块培养法以提高阳性率。骨髓培养的阳性率较血培养者为高。以脓液、脑脊液、胸腹水液、淤点挤野等涂片检查和培养，亦有检出病原菌的机会。分离得病原菌后敏实验，以测定最低抑菌浓度(MIC)，供选用抗菌药物参考。必要时测量最低杀菌浓度(MBC)，血清杀菌实验也有重要参考意义。一般培养基上无细菌生长，疑有L-型细菌败血病时，应作高渗盐水培养。真菌生长缓慢，培养阳性率亦较低。乳胶凝集实验测定抗原或相应抗体(用于隐球菌病)，以及病理组织检查等均有助于诊断。厌氧菌分离培养至少也需1周，不能及时为临床治疗提供细菌学依据。近年已开展气相色谱法、离子色谱法等快速诊断技术。色谱法也能在1小时内对林装标本做出有无厌氧菌的诊断，便于指导用药。免疫荧光法快速、敏感，且能特异地鉴定厌氧菌;其他尚有免疫酶表组化快速鉴定产气荚膜梭菌等，对早期诊断有良好效果。(三)其他检查 鲎溶解物实验(LLT)可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌，对诊断革兰阴性败血症有一定帮助。病程中如出现心、肝、肾等脏器损害，或休克、DIC等时，应作相应检查。化脓性关节炎在发病2周后X线检查才有所发现。诊断依据：反急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统急性感染时，都应考虑败血症的可能。病史询问和详细体检对协助诊断有推测病原有一定意义。凡新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖者;或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶;或各种局病感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温能未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。获得阳性血培养后应作进一步检查，常可因而发现原发病灶，而便于进行根治。血培养(和骨髓培养)阳性为败血症确诊的依据。