问题：婴幼儿胃食管反流的西医治疗
回答：(一)治疗1.手术治疗(1)适应证与禁忌证：小儿胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5%～10%，故手术适应证需要慎重选择。下列情况为抗反流手术指征：内科系统治疗无效或停药后很快复发者;先天性膈疝引起反流者;有严重的反流并发症，如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等;由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等;客观检查证实为病理性反流者(如动态pH监测);碱性胃食管反流。需要慎行抗反流手术的情况有：内科治疗不充分：包括体位疗法，饮食调整及餐后和入睡前服用制酸剂等，若经过至少6周治疗，反流症状仍持续存在，可考虑行放射性核素检查胃排空情况，若胃排空障碍，可加用胃动力药，仍不能控制症状者，再考虑外科治疗。为有效治疗胃食管反流及其合并症，最好由消化儿科与儿外医师合作，制定全面的治疗方案。新生儿期及小婴儿的胃食管反流：绝大多数发生于此期的胃食管反流为生理性，随年龄增加，逐渐缓解、自愈。少部分病理性胃食管反流通过内科治疗也能收到良好的效果，故选择手术疗法应十分慎重。缺乏反流性疾患的客观证据：如对反复发作的上呼吸道感染、窒息、不能完全肯定由反流引起者，不应贸然手术治疗。否则会扩大手术指征，导致不良的治疗结果。(2)手术原则：抗反流手术是通过胃底贲门部的解剖重建，恢复其正常的关闭能力，阻止反流发生，即能正常吞咽，又能在需要时发生呕吐。抗反流手术的基本原则是：提高食管下括约肌静息压力：一般恢复到胃静息压力的2倍水平，以维持食管胃之间的正压屏障，通常以胃底折叠环绕食管远端来实现。有关资料表明胃底折叠程度大小与括约肌压力增高成正比，以Nissen 360°胃底折叠术术后压力升高最为显著。维持足够长度的腹段食管：腹段食管处于腹腔正压环境之中，术中应游离腹段食管1.5～2.0cm长，以维持贲门部的关闭状态。临床上无论Nissen、Belsey和Hill手术平均可增加腹段食管长度1cm左右。重建的贲门部在吞咽时应能松弛：生理条件下，吞咽经迷走神经使食管下括约肌和胃底弛缓，持续10s左右，然后迅速恢复吞咽前的张力。术中应注意保护贲门部的神经支配，防止迷走神经损伤，否则可能导致贲门部松弛，张力丧失。(3)常用手术方法：Nissen手术：即360°全胃底折叠术，是目前临床常用的抗反流手术。典型Nissen手术取左肋下切口，但临床多用上腹正中切口，进腹后切断左侧三角韧带，向右牵拉肝左叶，显露腹段食管，在其前面切开后腹膜，切开膈食管膜，游离足够长的腹段食管，以纱布条绕过牵引之。然后游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部，大弯侧切开脾韧带并离断胃短血管，胃底的游离应达到折叠缝合后没有张力。游离过程中注意保护迷走神经。将游离的胃底后壁经贲门后面拉向右侧，在食管下端前面与移位的胃前壁相遇，完成胃底对食管胃连接部的环行包绕。然后行胃底折叠缝合，折叠的胃底切忌缝合过紧，缝合部分应通过术者食指。在食管后面缝合左、右膈肌脚，以缩窄膈裂孔，缝合完毕，食管旁可容食指通过裂孔。实际上Nissen胃底折叠术经多位作者的改进，已包含了多种不同手术方法，其趋势是力求更短的胃底包绕缝合。De Meester倡导只缝一针的折叠术，以减少吞咽困难和气顶综合征(gas bloat syndrome，GBS)。其他改良术式还有如减少胃底包绕度数(小于360°)的部分胃底包绕术。此外，Nissen手术还可与其他手术联合进行，以治疗一些较为复杂的胃食管反流病人。如Collis-Nissen手术可用于短食管病人;Thal-Nissen用于消化性食管狭窄;对贲门失弛症行食管肌层切开同时行全胃底折叠术，这些手术的术后结果及其术式评价尚有争论。Nissen手术概括起来可有以下几方面：A.升高食管下括约肌压力，形成有效的食管胃抗反流正压屏障。B.增加腹段食管长度，充分维持贲门部的闭合状态。C.折叠的胃起活瓣作用，允许食管内容单方向通过;D.紧缩了膈食管裂孔。根据大量文献报道，Nissen手术治愈率可达88%，90%～96%病人术后症状缓解。De Meester与Goodill对13例和9例胃食管反流手术的动态pH监测显示，酸性反流指数均恢复至正常范围。Nissen手术一般经腹入路，下列情况应考虑经胸操作为宜：A.抗反流手术失败者，二次手术;B.伴有短食管;C.胸内有病变需处理者，如食管溃疡或膈上憩室等。Belsey 4号手术(Belsey Mark )：为240°胃前壁部分折叠术，手术优点是：A.充分游离下段食管，使食管下括约肌恢复成较长的高压区带;B.左侧经胸入路暴露充分;C.尤其适合严重食管炎、食管运动障碍病人和复发性胃食管反流。其缺点是食管壁肌纤维薄弱，缝合后有切割、撕脱的可能。此外，部分胃底折叠能否充分有效防止反流尚有争论。Hill手术：为经腹胃后固定术(transabdominal posterior gastropexy)，常用于食管裂孔疝修复，手术原则为：A.恢复腹段食管长度;B.增加胃食管角(His角);C.紧缩贲门部套索纤维，加强食管下括约肌功能;缩窄膈裂孔。(4)手术疗效判定：抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：胃食管反流症状及合并症完全消除;能够打嗝，排出胃内多余气体;必要时可呕吐;胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。2.一般治疗 小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。(1)前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳(包括睡眠时间)。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗(常规的&gt;45°或端坐位)反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4倍。(2)高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，所以喂养可采用黏稠厚糊状食物，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐为主能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。3.药物治疗 近10年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期目前仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。(1)促胃肠动力药：氯贝胆碱(氨甲酰甲胆碱)(Bethanechol)：拟副交感神经药 ，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8.7mg/m2体表面积。副作用主要表现腹部痉挛、腹泻、尿频与视力模糊等，但副作用轻、短暂。哮喘是用药的相对禁忌证。甲氧氯普胺(Metoclopramide)：为周围与中枢神经系统多巴胺受体拮抗药，可促使节后神经末梢乙酰胆碱释放，增加食管收缩幅度和食管下括约肌张力，促进胃排空，对胃酸分泌无作用。小儿剂量每次mg/kg，3～4次/d。但长期服用副作用严重，约1/3患儿服用后出现神经、精神症状，如焦虑、不安定、失眠及急性锥体外系症状，往往迫使中止服药，临床长期服用并不理想。多潘立酮(Domperidone，吗丁林)：其抗呕吐和胃动力学作用基于它拮抗多巴胺受体，影响胃肠运动。由于对血脑屏障的渗透力差，故对脑内多巴胺受体几无抑制作用，因此可排除精神和神经副作用。本药可使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促使胃排空，增加胃窦和十二指肠运动、协调幽门的收缩，还可增强食管的蠕动和食管下括约肌的张力。儿童剂量每次mg/kg，3～4次/d。副作用偶见轻度瞬时性腹部痉挛及可观察到血清泌乳素水平增高，但停药后即可恢复正常。服用本药时尚需注意同时使用抗胆碱能药品可能会减弱药物作用。另外，在1岁以下儿童由于其代谢和血脑屏障功能发育尚不完全，故对幼儿给药应非常小心。西沙必利：系一种新型有效的食管、胃肠道新动力药 。它可增加胃排空及食管下括约肌压力，部分作用类同胆碱能机制，包括从肌间神经丛中释放乙酰胆碱，对胃酸分泌无作用，也不增加食管蠕动。作用范围较广，能改善整个消化道的运动功能。儿童用量0.3mg/kg，3次/d，出生后5天至11个月婴儿可用每次～0.2mg/kg，3次/d。据报道在服用3～7天后即可明显改善反流。如合并支气管肺部病变，于服药后，至数周不但反流消失，肺部症状也获改善或消失。药物副作用少，仅有少数患儿发生短暂的腹鸣、稀便，系由于胃肠道运动活动增强所致。(2)止酸药：西咪替丁(Cimetidine，甲氰咪胍)：组织胺H2受体阻断药，此药对减少胃酸分泌有效。近年Cucchiara报道用该药与配合抗酸药物治疗反流性食管炎较有效。儿童剂量每天20～40mg/kg。其副作用少。一般未发现严重不良反应。可有血肌酐轻度增高或血清转氨酶升高，停药后即可恢复正常。少数长期服用可出现男性乳房发育，有时有头痛、便秘和腹泻，一般不影响治疗。也偶见药热、皮疹，胃功能减退者应酌情减量。雷尼替丁(Ranitidine)：作用迅速，是有效的组织胺H2受体拮抗药。作用较西咪替丁强，它能抑制激发性胃酸分泌，即减少其分泌量，也降低其中所含的酸度与胃蛋白酶。虽无提高食管下括约肌张力的作用，但对治疗反流性食管炎有良效。小儿剂量5～10mg/kg。不良反应少，国外应用多年从未见有严重不良反应的报道。少数患儿(7%～8%)出现乏力、头痛、头昏和皮疹。肾功能减退的患儿应酌情减少用量。奥美拉唑(Omeprazole)：是新一类的胃酸分泌抑制药，取代了苯并咪唑。其特征是可抑制H /K -ATP酶，阻断胃壁细胞H 分泌的最后共同通道。在体内测量奥美拉唑和西咪替丁对组织胺刺激胃酸分泌的抗分泌作用，前者比后者强10倍。法莫替丁(Famotidine)：据文献报道法莫替丁治疗、期反流性食管炎有良效，Sekigochi报道成人用药12周内82%患者内镜检查愈合。其与奥美拉唑对小儿病例的应用尚在观察中，应用尚未普遍。(3)黏膜覆盖药物：反流性食管炎有溃疡形成或有黏膜糜烂时，此药可覆盖在病损表面形成一层保护膜，减轻症状，促进愈合。此类药有硫糖铝(sucralfate)、藻酸盐抗酸药Gaviscon、枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋，CBS)等。近期，国内市场上也采用双八面体蒙脱石(思密达)治疗食管炎，收到十分满意的疗效，双八面体蒙脱石对消化道黏膜具有强的覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白的相互结合，修复和提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能。(二)预后