问题：恐怖性焦虑障碍的西医治疗
回答：(一)治疗通常采用药物控制与心理行为综合治疗。1.一般性心理治疗 心理教育、心理支持、保证等，对症状较轻者可有较好疗效。治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所。2.认知行为疗法 行为疗法主要用于消除其回避行为，多以暴露疗法为主。酌情选用系统脱敏疗法或冲击疗法，同时配合反应防止技术。如系统脱敏疗法或暴露疗法，包括默想暴露和现场暴露两种方式。严重病例宜先从默想暴露开始，可以针对患者对处境产生的焦虑反应、预期焦虑及回避行为3个面引导患者想象害怕的场所或情境，同时给予放松训练，直至达到紧张焦虑消除。然后鼓励患者进入现场暴露，反复训练，直到取得满意效果。3.药物治疗 选用某些抗焦虑药和抗抑郁剂。(1)抗焦虑药物：如苯二氮卓类的阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)等，以及丁螺环酮，选择性5-HT回吸收抑制剂盐酸氟西汀，5-HT和NE再摄取抑制剂文法拉辛(万拉法新)，5-HT增强剂塞萘普汀等。常用苯二氮卓类药物，可选用口服阿普唑仑1.2～2.4mg/d。或选用口服丁螺环酮15～45mg/d。(2)抗抑郁药：可选用口服丙米嗪150～250mg/d，口服苯乙肼45～90mg/d。(3)对艺术家、教师的表演焦虑，于上台前或在进入公共场所、当众讲话前0.5～2h口服受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)20mg，有良好的镇静作用，可使心悸、震颤、因害怕而发抖等症状反应减轻。4.广场恐怖症治疗 广场恐怖症的治疗原则是首先排除抑郁障碍，因为抑郁障碍患者中常见广场恐怖症状的存在。其次是行为、认知治疗与药物治疗的使用。一般心理治疗，认知行为疗法和药物治疗3方面。(1)一般心理治疗：如心理教育(psycho education)，保证和支持疗法，治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所;减少回避行为则需要采取有针对性的认知行为疗法。(2)认知行为疗法:暴露疗法：无惊恐发作的广场恐怖症以暴露疗法为主。回避是广场恐惧持续存在的首要因素，应竭力鼓励患者回到回避的场合。临床常用的是“暴露疗法”。具体操作是，先向患者说明疾病的性质，包括患者对处境产生的焦虑反应，预期焦虑及回避行为3个相对独立成分，以及针对这3个成分采取的治疗措施，引导患者想象害怕的场所或情境，然后鼓励让患者进入暴露于引起轻微焦虑的现场，然后逐级上升至引起严重焦虑的场合。首次进入上述场合时患者会感到焦虑，反复训练，直到控制了焦虑，焦虑即可逐渐消退，取得满意效果。值得注意的是，在焦虑尚未消退前不应离开，否则效果适得其反。暴露疗法可以集体进行，也可组成互助小组，一道活动。单纯认知疗法有助于减轻焦虑和惊恐发作，但对广场恐怖症无效，而暴露疗法可减轻广场恐怖症状，但非惊恐发作。焦虑控制：焦虑控制的方法可使患者在所害怕的场合停留足够的时间，该方法包括放松(主要为呼吸控制-缓慢呼吸的练习)和其他应对技巧。如仍不足以控制焦虑，可在暴露前用一些苯二氮卓类药物。但在暴露疗法中服用药物的患者在停止用药后会有部分复发，并且，治疗的目的是鼓励患者的自助能力，而非依赖抗焦虑药物。伴有多次惊恐发作的广场恐惧患者对暴露疗法效果不佳。在暴露治疗中，惊恐发作可用药物控制。(3)药物治疗：有惊恐发作的患者宜先采用抗惊恐的药物治疗。苯二氮卓类(如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮)，选择性5-羟色胺回收抑制剂(如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀)、单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可选择使用。Mavissakalian和Perel(1995)报告，丙米嗪血浆浓度达110～140ng/mL时对恐怖性回避行为有效。TCA类药物和SSRI(如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明)、SNRI(文拉法辛及其缓释剂)，以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁药同样可控制恐怖症状，其效果同阿米替林相当。5.社交恐怖症治疗的关键在于让患者学会控制焦虑并接受这一点，即如果他们因焦虑而有不妥当的表现，他们的朋友和同事也不会为难他们，只是会认为患者有些困扰。尽管目前有关社交恐怖症治疗的文献报道不很多，但“暴露”仍作为治疗此类障碍的主要方法。有3种技术：暴露、认知重建和社交技能训练可用于治疗社交恐怖症。社交技巧训练，为一种综合暴露措施，其中包括示范、行为演练、强化，以及练习言语和非言语性沟通等技术，可以用于沟通和情绪表露严重缺乏的患者。已有对照研究表明，对于害怕约会、怕见陌生人或参加集体聚会的患者，采用练习和实践如何约会等技术非常有效。当让患者暴露在一些会诱发焦虑的社交场合时，需要练习一些人际交往和沟通的技术，因为将暴露和社交技巧训练截然分开往往是不大可能的。(1)暴露疗法：包括默想暴露和现场暴露两种方式。严重病例宜先从默想暴露开始。由治疗者用语言诱导患者，想象他进入恐惧的社交或表演场所。让患者的焦虑情绪逐渐减轻以后，再转为现场暴露;即鼓励患者重新进入他恐惧的场所，让他逐渐适应。(2)认知重建：主要针对自我概念很差，害怕别人负面评价的患者，与暴露疗法合并使用效果较好。(3)社交技能训练：采用模仿、扮演、角色表演和指定练习等方式，帮助患者学会适当的社交行为，减轻在社交场合的焦虑。以上3种技术并非每例患者全都适用。慢性病例可先用现场暴露，然后选择适当时机进行认知重建。(4)药物治疗：多种药物对社交恐怖症有效。单胺氧化酶抑制剂：单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可有长期疗效，但也有部分停药后复发，尤其是服用时需注意饮食及药物的相互作用。Liebowitg(1992)报告苯乙肼对2/3的社交恐怖症患者有效。剂量为45～90mg/d。对社交恐怖与广场恐怖混合状态，社交恐怖合并非典型抑郁症，以及惊恐发作均有效。可逆性单胺氧化酶A抑制剂吗氯贝胺用于治疗社交恐怖症也有良好效果，且不像前者，无需限制饮食，也无高血压危象发生的合并症。选择性5-羟色胺回收抑制剂：近年来有对照研究提示，SSRI(特别是帕罗西汀)对社交恐惧有效。氟伏沙明(150mg/d)、舍曲林(50～200mg/d)、氟西汀(20～60mg/d)、帕罗西汀(20～60mg/d)均对社交恐怖症有效。合并抑郁症、惊恐障碍、强迫症的病例也可选用。苯二氮卓类：已在临床广泛使用。有人报告氯硝西泮0.5～3mg/d，对78%社交恐怖症患者有效。阿普唑仑、劳拉西泮(罗拉)也有一定效果。丁螺环酮：对社交恐怖症合并广泛性焦虑者，可以选用。受体阻滞剂：对减轻表演艺术家、演说家、教师的表演焦虑(performance anxiety)很有效。在上台表演或讲演前0.5～2h口服普萘洛尔20mg，可减轻心悸、震颤，因害怕而发抖等反应。对广泛社交恐怖症通常无效。有关药物治疗方面，抗焦虑药(苯二氮卓类)可短期缓解症状，如在参加重要社交场合时应用可减轻焦虑，但因有药物依赖不能长期使用。6.物体恐怖症治疗 最好选用认知行为疗法。以暴露疗法为主，可选择现场暴露或默想暴露，方法包括：系统脱敏、想象冲击、持久暴露、参与模仿和强化练习等技术。可以个别治疗，也可集体治疗。各种恐怖症患者，都应从心理上给予支持和鼓励，增强其治病的信心。有的患者采用精神动力疗法可能有一定帮助。药物用于单纯恐怖症，效果不佳，但有惊恐发作者，则应同时给予抗惊恐药物治疗。物体恐怖症处理的策略将因人而异，通常特定恐怖症的处理常包括以下内容：(1)对病情不断进行评估，比如询问患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐惧情境时，让患者自己评定焦虑程度(焦虑总分为10分，0是没有焦虑，10是最严重的焦虑)。(2)根据患者需要进行焦虑的健康宣教。(3)提供控制焦虑症状的训练方法，并鼓励患者经常练习这些技能，如控制呼吸-缓慢呼吸的练习，以及放松训练。(4)逐级暴露，例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐步安排下列每一等级：看蛇的照片;触摸蛇的照片;在动物园看蛇;触摸假蛇;通过一块玻璃触摸蛇(即一只手在玻璃的一边，蛇在玻璃的另一边);想象触摸蛇将有怎样的感觉(有鳞的皮肤，冷的，坚硬的等);触摸无伤害性的蛇。(二)预后各类型恐怖症都有向慢性发展的趋势。广场恐惧女性患者为多，多在20～40岁起病。若不做有效治疗，一般会转为慢性。部分患者可短时间好转，或完全缓解。社交恐怖症常起病于少年或成年早期，较广场恐怖起病年龄为早。通常为隐渐起病，无明显诱因。也有在一次羞辱的社交经历之后急性起病者。据Schneider等(1992)报告在一次大规模流行病学调查中，70%的社交恐怖症患者为女性。在中国临床上见到的病例，也以女性为多。一般病程缓慢，约半数患者有一定程度社会功能障碍。起病较迟，教育程度较高，无其他精神障碍者预后较好。社交恐怖症呈慢性波动病程，如果不治疗，会导致明显的社会或职业功能损害。在面临恐惧情境时，患者如果感觉自己的表现不妥当，这种感觉会进一步加重病情。物体恐怖症中儿童期动物恐怖症，大多可不经治疗而缓解。病程越长，治疗效果越差。动物恐怖常起病于童年，平均年龄为4.4岁;场所恐怖起病较晚，平均年龄为22.7岁(Marks，1969)。儿童期动物恐怖症大多可以不经治疗而缓解。其他恐怖症都有向慢性发展的趋势。一般病程越长，治疗效果越差。