问题：脊髓马尾受累的鉴别诊断
回答：1.完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2。2.对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别 这种鉴别在临床上为一大难题，用MRI、脊髓造影等特殊检查也难以区分。作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。(1)足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤(图10)。(2)马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤(图11)。(3)缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤(图12)。(4)有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤(图13)。(5)足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。(6)刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤(图14)。3.上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别 每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识,以便于鉴别.1.脊柱脊髓伤的临床特点 视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床症状与体征差别较大。现就其共性症状进行阐述。(1)一般特点：疼痛：具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。压痛、叩痛及传导痛：骨折局部均有明显的压痛及叩痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。活动受限：无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损;也不应让患者做各个方向的活动(包括主动与被动)，以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成截瘫。(2)神经症状：这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根受累的症状。高位颈髓伤：高位颈髓伤指颈1～2或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。下位颈髓伤：下位颈髓伤指颈3以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。胸段或腰段脊髓伤：胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。马尾伤：视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。根性损害：根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。(3)脊髓损伤平面的临床判定：脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致，但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圆锥位于胸12与腰1之间处。此外，临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根的受损平面，见表1。(4)其他症状：根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：肌肉痉挛：指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。腹肌痉挛或假性急腹症：常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。发热反应：多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致，也与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。急性尿潴留：除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应。全身反应：除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。2.脊髓损伤程度的判定(1)一般判定的标准：关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分级，即：A级：受损平面以下无感觉及运动功能。B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能。C级：有肌肉运动，但无功能。D级：存在有用的运动功能，但不能对抗阻力。E级：运动与感觉基本正常。也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Séguard症候群，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类。(2)完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别：完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2：(3)对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别：这种鉴别在临床上为一大难题，用MRI、脊髓造影等特殊检查也难以区分。作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤(图10)。马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤(图11)。缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤(图12)。有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤(图13)。足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤(图14)。3.不同损伤平面时的瘫痪特点 从大脑至马尾，不同平面受损时的受累范围及特征各异，尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下(表3)。4.上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别 每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识，以便于鉴别(表4)。1.脊柱脊髓伤的诊断 在当前的设备条件下，对任何类型的脊柱骨折的诊断都应无太大困难。由于MRI的出现，使脊髓损伤与脊休克的鉴别诊断问题已有可能获得解决。但无论如何，临床诊断仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。(1)临床检查：对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：外伤史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。心肺功能：检查有无胸部合并伤。膈肌麻痹者，有可能系颈4以上损伤所致;血压升高者多伴有颅脑伤;血压过低者，则多合并有内脏、骨盆及严重的四肢伤，应迅速找出原因。脊柱局部：包括局部压痛、双侧骶棘肌紧张度、棘突向后方突出的部位及程度以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤的程度。感觉与运动：应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动做全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。会阴部和足趾的感觉、运动及反射：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。(2)影像学检查：原则上以X线平片为主，再酌情辅以CT或MRI(见其他辅助检查)。(3)其他检查：在临床上常用还有脊髓造影(包括脑脊液检查)、椎间盘造影、血管造影、硬膜外及脊神经根造影、脊髓内镜数字减影等影像学检查，以及肌电图、脑血流图等，均可用于诊断及鉴别诊断。2.脊柱损伤的定位诊断 对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应注意脊髓受累节段的判定。(1)椎骨的一般定位：当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规X线片或其他影像学检查进行定位。(2)脊髓受累节段的定位：椎骨有外伤存在时，其受损节段与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时，切忌仅凭X线平片来决定，以防片面。现对脊髓受累不同平面的主要症状特点分别阐述。上颈髓损伤：上颈段主要指颈椎第1、2节段。为便于表达，现将颈髓分为颈1～4及颈5～8两段。颈髓1～4之间受损时，病情多较危笃，且病死率高，约半数死于现场或搬运途中。其主要表现为(图21)：A.呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者常死于现场。患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。B.运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限，患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。C.感觉障碍：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。D.反射：深反射亢进;浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴宾斯基征及掌颏反射等均有临床意义。下颈髓损伤：指颈5～8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下(图22)：A.呼吸障碍：较轻，因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常。B.运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性瘫痪。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。C.感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。D.反射：肱二头肌和肱三头肌腱反射以及桡反射多受波及而出现异常。胸髓损伤：胸髓损伤并不少见，患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍(图23)。在通常情况下，受累范围介于下颈段及胸腰段之间。胸腰段或腰髓膨大部损伤：主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，临床表现如下(图24，25)：A.运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪，轻者仅肌力减弱影响步态，重者则双下肢呈软瘫状。B.感觉障碍：指臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍。脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。C.排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁(图26)。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，与周围性排尿障碍有所差异。圆锥部脊髓损伤：脊髓圆锥部位于脊髓的末端，因呈锥状，故而得名。由于胸12至腰1处易引起骨折，因此此处的脊髓损伤在临床上十分见，其损伤时的主要表现如下(图27)：A.运动：多无影响。B.感觉障碍：表现为马鞍区的麻木、过敏及感觉迟钝或消失。C.排尿障碍：因脊髓圆锥部为排尿中枢所在，所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁。如为不完全性损伤，则括约肌尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在膀胱空虚时则无尿液滴出。马尾受损：马尾受损见于上腰椎骨折，临床上多见，其主要表现如下(图28)：A.运动障碍：指下肢周围性软瘫征，其程度视神经受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。B.感觉障碍：其范围及程度与运动障碍一致，除感觉异常外，还常伴有难以忍受的根性痛。C.排尿障碍：也属周围性排尿障碍。