问题：增龄性黄斑变性的西医治疗
回答：(一)治疗干性AMD由于是RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体的退行性改变引起，因而目前尚无任何治疗方法。所幸本病病变仅限于后极部黄斑区，因此仅中心视力受损，而周围视力不受影响，所以病人一般日常生活还可自理。中心视力障碍可用助视器帮助。可介绍病人去低视力门诊诊治，远视力可佩戴远用助视器即望远镜式眼镜，近视力可借助近用助视器即放大镜类帮助阅读。但有些干性AMD病人一段时间以后，可产生CNV，因而转化为湿性AMD，从而病变范围不断扩大，所以干性AMD病人也应当定期复查，以便及早发现CNV，及时予以处理。湿性AMD的处理原则是尽早处理CNV，避免病变不断扩大，损害更多的中心视力。如果治疗得当，治疗成功，可以保持病人现有视力。不少病人由于控制了CNV，病变附近的渗出、出血被吸收，视力还可以有一些进步。对于那些单眼的湿性AMD，而对侧眼仍然健康者，一方面应积极治疗患眼，对侧眼也应当密切观察，可请病人使用Amsler表每天自行检查其健眼的中心视野，如果一旦发现健眼有Amsler表的方格扭曲、出现暗点或视物变形等现象，应立即到医院检查，以便及早治疗。对湿性AMD治疗的最终目的是封闭CNV，因此任何可以使CNV消除或萎缩的方法，都可以阻止其所引起的出血、渗出以及机化瘢痕的形成，使现有的视功能得以保存。如果CNV被成功的封闭，就能停止渗漏和出血，病变不再继续发展，原有的病变机化为瘢痕，可保持现有的视力。治疗湿性AMD的方法现有激光光凝、黄斑下CNV摘除、黄斑手术转位、经瞳孔温热疗法以及光动力疗法等，根据病人的具体情况不同而有不同的选择。1.激光光凝 应用激光光凝CNV是AMD的经典性治疗方法。激光光凝可以封闭CNV，从而控制疾病的发展，达到一定的治疗效果。然而对于位于中心凹的CNV，就不能使用激光光凝，否则CNV虽然得到了治疗，但CNV浅层的视网膜光感受器也将荡然无存，最终中心视力必然丧失。截至目前，国内、外对黄斑中心凹以外的CNV的治疗，激光光凝仍不失为一种有效的治疗手段。但光凝不能阻止新的CNV形成，此外光凝后CNV的复发率也较高(&gt;50%)，这使得光凝治疗结果并不理想。对位于黄斑中心凹无血管区外750m的边界清楚的CNV，选择氪黄激光光凝治疗是相对安全的。近年来，有人在吲哚青绿造影引导下寻找CNV的滋养血管，通过直接光凝滋养血管使CNV逐渐萎缩，这一方法可以减少激光光凝对视网膜的损伤并且可以重复治疗。2.黄斑下CNV摘除(submacular surgical removal of CNV) 是20世纪90年代后期开展的手术治疗AMD的新方法。先行玻璃体切割术，然后在后极部切开视网膜，在视网膜下间隙取出CNV。此手术技术要求较高，术中、术后并发症较多，大多数病例术后视力恢复也不理想。因为虽然取出了CNV，但CNV和手术引起的视网膜光感受器和RPE的损害不可逆转。美国视网膜下手术治疗研究组总结了到1997年为止所作的黄斑下CNV摘除70例的对照研究，其中36例随机的选择了激光光凝治疗，34例行黄斑下CNV摘除术。与激光治疗组相比，治疗后2年，手术治疗组病例平均视力下降2行，而激光组视力保持不变。因此，美国视网膜下手术治疗研究组的结论是手术摘除黄斑下CNV与激光治疗相比并没有优点。但他们自2000年起仍在继续作这方面的为期5年的、多中心的研究工作，以期得出更科学的结论。国内少数医学院校也曾开展了少量病例治疗，目前还缺乏长期的随访资料。3.黄斑转位手术(macular translocation) 也是最近才开始的治疗AMD的新方法。手术在玻璃体切割术的基础上，将视网膜与色素上皮分离，通过视网膜切开或巩膜缩短将黄斑中心区视网膜转位而离开原来发生CNV的区域，然后使用激光光凝CNV。这样黄斑区视网膜光感受器将不受损害，并使其能得到健康的RPE的支持，从而保持一定视力。这种方法手术技术要求较高，术中、术后并发症较多，手术风险较大。术后视力由于黄斑区已经转位，必然导致双眼视的混淆或复视，因而必须再行眼肌手术以矫正眼位。1999年Lewis等报告了10例10只眼黄斑转位病例，术后半年4只眼视力进步，6只眼视力下降。由于手术的不可预测性和手术可能带来的并发症，还需要改进手术的技巧和方法。2002年欧洲一组医师报告了90例黄斑转位手术，术后12个月视力进步者24例，37例视力保持稳定，视力下降者29例。90例中17例发生严重并发症做了2次手术，17眼术后有增殖性玻璃体视网膜病变，5眼发生视网膜前膜，1眼发生黄斑裂孔。结论是黄斑转位术的技术性非常高，并发症多，但确可取得一定的疗效。因此，行手术者需要有坚实的玻璃体视网膜手术基础。国内也有少数医院已经开始开展黄斑转位手术，对于这一手术也应当慎行，在少数有条件的医院可以谨慎选择病例，进行随机的、双盲的、多中心的研究。4.经瞳孔温热疗法(TTT) 是近年来开始用于治疗AMD的新方法。应用810nm波长的半导体红外激光照射病变区，使局部温度升高，以达到治疗黄斑区CNV的目的。TTT治疗可使照射区温度升高5～10，以封闭CNV。与传统的激光光凝不同，TTT由于温度升高较为温和，因此对邻近组织损伤不大。传统的激光光凝使局部温度在极短期内升高42。因此造成被照射区的一切组织损伤，不仅CNV受到破坏，CNV邻近的组织也受到破坏。TTT的治疗原理可能是使血管内血栓形成或促使细胞凋亡，或者是由于温度抑制了血管生成因子的作用。虽然目前认为TTT治疗对正常组织没有太大的损害，然而TTT治疗毕竟是一种非特异性的治疗，它既作用于病变组织，也必然会作用于病变周围的组织。因此，TTT是否会对正常组织有长远的晚期反应，现在还不能肯定，还需要较长期的、大量数据的证实，以及多中心、随机和双盲的研究的结论。我国不少医院正在开展TTT治疗眼底疾病，希望能够谨慎的选择病例，进行严格细致的临床观察，以及设有对照的系统研究，以期能够得出比较科学的结论。5.光动力疗法(PDT) 自1995年以来，人们通过动物实验和临床观察，应用PDT对继发于AMD的CNV的治疗效果进行了一系列研究。经过近3年的动物实验和临床观察，1998年，人们开始对PDT对CNV的作用进行多中心的1期、2期以及3期临床研究，又经近3年的临床研究，美国FDA于2000年4月正式批准PDT用于治疗老年黄斑变性。我国也于2000年6月开始引进PDT治疗老年黄斑变性病人。我们在国内经过3年的临床应用，也证实PDT确实有较满意的效果。PDT治疗是从静脉内泵入一种特殊的光敏剂Visudyne，然后利用689nm波长的激光照射CNV区域。由于Visudyne中的光敏活性成分verteporfin极易与低密度脂蛋白结合，而CNV的血管内皮细胞中含有大量的低密度脂蛋白受体，因此verteporfin大量聚集在CNV中，受到特定的波长的光照射后，从基态激发为激发态，在向基态或三重态转化过程中，释放能量并传递给氧，经型和型光化学反应生成氧自由基和(或)单线态氧，进而损伤新生血管内皮细胞，导致血管封闭、萎缩。PDT治疗可以用于黄斑中心凹下的典型性为主或无典型性成分的CNV，与玻璃体切割手术和传统激光相比，PDT治疗可以更有效的减缓CNV引起的视力下降。但是PDT治疗也不能阻止CNV的复发和再生，常常需重复治疗，第1年均治疗次数是3.4次，第2年2.1次。3年内平均7次。由于PDT治疗中的激光在局部升温不超过2，对视网膜不会造成不可逆性损伤，所以安全性高，并且可以重复治疗。正因为如此，它还可用于激光、手术或放射治疗等其他方法失败或复发后的再治疗。相信随着大量的临床研究，PDT治疗必将能够更加完善。6.药物治疗 通过口服或玻璃体腔内注射抗新生血管因子药物，抑制新生血管的生长促进其萎缩，目前还处于动物和临床试验阶段，尚无明确效果。还有表明研究玻璃体腔内注射长效类固醇激素，可以取得一定疗效。有人利用生长的血管比成熟血管对放射离子敏感得多这一原理，通过外放射或巩膜外敷贴放射治疗隐匿性CNV，认为可减少CNV的渗漏。(二)预后对于干性AMD患者晚期可出现中心视力丧失，周边视力尚可，无其他并发症不致全盲。对于已经发展成湿性AMD的病人，由于容易发生黄斑区视网膜下出血，视力预后不容乐观。早期发现和积极治疗成为影响预后的重要因素。