问题：脑膜刺激症状的鉴别诊断
回答：一、发热伴脑膜刺激征(一)化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是一种常见的急性颅内感染性疾病，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。发烧、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性;CSF外观混浊或脓性，以嗜中性粒细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白增高。常见的原因脑膜炎双球菌及流感杆菌，小儿多见。肺炎球菌多见于老年人及婴幼儿。也见于金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、厌氧菌、沙门菌、绿脓杆菌、大肠肝菌、B组溶血性链球菌等。1、成人或青少年化脓性脑膜炎特点大多数为暴发性或急性起病。急性期表现为全身畏寒发热、全身不适及上呼鹏感染症状。头痛为突出的症状、并伴呕吐。精神症状有激动、谵妄、以后出现意识模糊，昏睡甚至昏迷。约 l/4患者伴发癫痫。查体颈项强直、脑膜刺激征阳性。如治疗不及时，病情进展可引起昏迷、抽搐、呼吸异常、瞳孔改变，脑水肿进一步加重，可致脑疲。皮肤出血点，多见于化脓性脑膜炎后期。部分患者合并脑神经麻痹，以、IV、、对脑神经常见，也可出现偏瘫、单瘫、失语，视乳头水肿，病理反射阳性。2、婴幼儿化脓性脑膜炎的特点起病一般较隐匿或不典型。常见有呼吸系统或消化系统症状如呕吐、腹泻、咳嗽、发烧。继之嗜睡、烦躁、感觉过敏J神发呆等。约50%的患者伴有癫痫发作，流感杆菌脑膜炎的患者中发生率较高。前囱尚未闭合时，骨缝可以裂开，使颅压高症状及脑膜刺激征出现较晚，可有脑神经麻痹如眼睑下垂、复视、面瘫、耳聋、失语等。约上1/3患者可出现皮疹，皮肤黏膜有瘀点，重者合并弥散性血管内凝血(DIC)和皮肤血管炎最常见于脑膜炎球菌感染。3、辅助检查血象白细胞总数及中性粒细胞明显增加。血、CSF培养早期未用抗生素治疗者可得阳性结果。脑脊液：压力高、外观混浊或稀米汤样，白细胞数增高，糖和氯化物降低，蛋白质含量增高。细胞学检查早期嗜中胜粒细胞在0.90以上，抗生素治疗后一周，粒细胞迅速降低。CSF免疫球蛋白含量增高。脑CT检查：有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑肿胀、硬膜下腔积液、脑脓肿、硬膜外脓肿等表现，室管膜炎时脑室周围低密度异常。脑MRI检查：在脑膜炎早期可显示脑脊液信号改变，蛛网膜下腔扩张以及弥漫性脑水肿、皮层下梗死及出血，或硬膜下积液等。(二)结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于粟粒性肺结核和淋巴结。肠、骨、肾等结核病。81%的肺粟粒性结核并发结核性脑膜炎，特别是儿童多见。亚急性或隐匿性起病，有头痛、呕吐和脑膜刺激征阳性，以及脑神经麻痹、癫痛、肢体瘫痪等。多伴有发热、盗汗、乏力、食欲下降等结核中毒症状。早期诊断和及时治疗可提高疗效和减少死亡率。1、典型结核性脑膜炎 成年出现头痛、呕吐等颅压增高的症状。儿童常有抽搐发作，前囱饱满、隆起体温38左右，随病情发展可出现嗜睡，甚至昏迷，脑膜刺激征阳性。2、非典型结核性脑膜炎 患者可无发烧，头痛不明显，可出现视力障碍，复视，听力减退等脑神经麻症状。晚期炎症扩散至脊网膜，引起脊髓产经根病变，出现截瘫，四肢瘫，交叉性瘫痪伴尿便功能障碍。重症者逐渐昏迷高热，脑室梗阻可出现癫痫大发作，视乳头水肿，呼吸不规则，或脑疝而死亡。3、辅助检查(1)腰穿CSF：压力增高，外观多呈毛玻璃状，放置24h后常有薄膜形成。白细胞增多以淋巴细胞为主。生化蛋白含量中度增高，糖和氯化物降低。结核PCR，敏感性高，特异性为98.4%，早期即可查出，阳性率在88.8%左右，结核特异性抗体阳性。免疫球蛋白增高，特别以IgG升高明显。(2)脑CT和MRI多提示脑积水、脑梗死、结核瘤、粟粒性脑结核，颅底增生性脑膜炎、钙化灶等改变。4、鉴别诊断 因隐球菌脑膜炎和结核性脑膜炎临床表现相似;CSF常规和生化改变也基本相同，所以结核性脑膜炎应与隐球菌脑膜炎鉴别，但二者在某些方面也有不同之处。二者起病均缓慢，但隐脑更缓慢。结核性脑膜炎患者常有密切结核病接触史或结核病史。而隐球菌脑膜炎患者则往往有长期用抗生素或免疫抑制剂的历史，或其他部位霉菌感染，或饲养家禽史。隐球菌脑膜炎患者脑膜刺激征没结核性脑膜炎明显，但头痛明显。而常伴有性格改变如欣快，也常有脑神经损害特别是视力障碍。隐球菌脑膜炎的CSF涂片、培养、细胞学墨汁染色检查可找到隐球菌，而结核性脑膜炎可发现结核杆菌。头CT、MRI、隐脑异常改变少见，而结核性脑膜炎多见脑积水、脑梗死、结核瘤等。(三)病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。系由多种病毒感染而引起的，为一种良性自限性疾病呈急性或亚急性起病，多见30岁以下患者。以柯萨奇病毒和MECHO病毒最常见，由肠道病毒引起的病毒性脑膜炎，以夏秋季多见，腮腺炎病毒脑膜炎冬、春季节多见。淋巴细胞脉络膜脑膜炎则以冬季较常见，而单纯疱疹脑膜炎无明显季节性。临床表现病前常有上呼吸道感染和肠道症状或全身不适、咽痛、恶心、呕吐、嗜睡、畏光、项背痛、肌痛或寒战、腹泻等前驱症状。起病急骤、以头痛、发烧、颈项强直等脑膜刺激征为主要症状，无其他阳性体征。偶可出现皮疹、肌病和心肌炎等。部分病毒性脑膜炎脑脊液中可测得病毒的队特异性抗体。(四)莱姆病脑膜炎莱姆病脑膜炎少见，临床上以头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，可为莱姆病表现之一。腰穿脑脊液压力正常，单核细胞增高、蛋白增高，糖、氯化物正常。CSF中可分离出螺旋体。血清学检查莱姆病抗体IgM、IgG滴度1：64以上阳性。(五)淋巴细胞性脉络丛脑膜炎淋巴细胞性脉络丛脑膜炎是一种特异病毒所致的急性非化脓性脑膜炎。主要传染源为家鼠排泄物中排出病毒。病原体为一种RNA病毒，属沙拉病毒类。临床上潜伏期1-3周，多急性起病。前躯症状类似上呼吸道感染或流行性感冒样症状。发烧、伴有全身不适或酸痛、精神萎靡、食欲缺乏、咽痛、咳嗽等。此症状可持续数日至2-3周。多数神经症状在进人恢复期后，经 1-2 d体温再度上升，可达39-4O，同时出现中枢神经系统症状。头痛、呕吐、腹痛、烦躁不安、嗜睡、谁妄、颈强直、脑膜刺激征阳性、膝反射减弱。幼儿可有惊厥现象。少数患者波及脑实质、脑神经及脊神经，可表现为脑脊髓炎型，出现复视、失语，肌肉瘫痪、面神经麻痹、感觉障碍等。一般经数日至1-2周后迅速好转。脑脊液压力正常或稍高，外观透明或微混浊，细胞数增高以淋巴细胞为主，蛋白质增多，糖与氯化物含量正常。诊断主要依据有吃人被鼠污染过食物的历史。非化脓性脑膜炎的实验室发现，脑脊液中细胞成分以淋巴细胞增多。不经特殊治疗即自然恢复。病初期及恢复期采取双份血清，分别做补体结合试验和中和试验，如为阳性即可确诊。二、发热不明显伴脑膜刺激征(一)脑蛛网膜炎脑蛛网膜炎又称局限性粘连性脑蛛网膜炎，是继发于多种致病因素的非特异性的蛛网膜慢性炎症。临床上可见于任何年龄，但以中年多见，以急性、亚急性、或慢性起病。既往常有外伤、手术、结核性脑膜炎或其他脑炎或有鞘内、脑室内注射药物史。可分两型：1、弥漫型脑蛛网膜炎(1)急性脑蛛网膜炎：低烧、畏寒、头痛及脑膜刺激征，类似急性脑膜炎，但症状较轻。(2)慢性脑蛛网膜炎：主要有头痛、呕吐、视乳头水肿，伴外展神经、动眼神经或面神经麻痹，可无发烧和脑膜刺激征。病程迁延，可以波动起伏，逐渐加重。2、局部型脑蛛网膜炎 根据部位，脑膜刺激征可以不明显。(1)大脑半球蛛网膜炎：常表现癫痫、单瘫。偏瘫、失语或感觉障碍。额叶受损可出现精神及行为异常，有颅内压增高。(2)视交叉颅底部蛛网膜炎：主要以前额、领部或眼球后头痛、视力减退为主。眼底视乳头水肿或呈原发性或继发性视神经萎缩。视野不规则性缺损，向心性缩小，中心暗点，偏盲。眼球运动障碍或嗅觉障碍。波及大脑时可出现烦渴用胖、嗜睡、糖代谢异常等。(3)颅后窝型：小脑延髓池部位：蛛网膜粘连及囊肿形成，阻塞第四脑室出口，引起梗塞性脑积水。急性起病，头痛、呕吐、乳头水肿等颅内压增高症状。以及眼震、共济失调产展神经麻痹等体征。桥脑小脑角部位：多慢性起病，出现、、见对脑神经损害的症状和体征。并可有外展神经麻痹及小脑体征，类似听神经瘤的症状，但病程无听神经瘤有程序性。3、辅助检查 腰穿压力高，细胞数轻度增加，蛋白含量增加，气脑造影可发现粘连部位充气少，或因粘连而不进人脑室系统。脑室造影显示阻塞而脑室扩大。脑CT可见颅底脑池闭塞及脑室扩大，脑MRI可见大脑表面或颅底处、脑实质可出现不规则异常信号。(二)反应性脑膜炎反应性脑膜炎又称虚性脑膜炎，主要见于某些急性感染疾患的患者，如全身、肺部或五官等颅腔附近的感染时同时伴发头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等一系列脑膜炎的症状和体征。脑脊液检查除压力较高外，外观清亮透明，细胞数稍有增加或者正常，糖、氯化物等生化检查也正常。虚性脑膜炎的预后，一般良好，常常随着全身感染的控制、好转或治愈而自动的好转，减轻或痊愈。(三)蛛网膜下胜出血(SAH)脑底部或脑表面上血管破裂使血液直接流入蛛网膜下腔者称为原发性SAH。脑实质出血，血液穿破脑组织流人脑室及蛛网膜下腔者称为继发性SAH。常见的病因是颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压、动脉粥样硬化、血液疾病。胶原性疾病胸瘤破坏血管、颅底异常血管网症即烟雾病。临床特点：1、可发生在任何年龄，30-4O岁多见，男性稍多。常有情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等病前诱因。2、主要的临床表现为突发的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征及血性脑脊液。症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少及发病年龄。3、既往可能有头痛、眩晕、头昏、视物模糊等病史。当患者偏头痛伴有眼肌麻痹时，要考虑到动脉瘤的可能。4、辅助检查(1)眼底改变检查：可见一侧或双侧视乳头水肿、静脉充血、玻璃体膜下出血。(2)脑脊液检查：压力增高，脑脊液中均匀一致血性、无凝块。出血后2h，由于氧合血红蛋白存在，离心后上清液呈红色或橘红色;出血24h后由于氧合血红蛋白降解为胆红素，脑脊液呈黄红色或黄色;出血后脑脊液内红细胞起病12h后可以升高。在炎症反应的早期胸为中性粒细胞及淋巴细胞。(3)颅脑CT：未发现高密度灶，提示出血量少，多为微动脉瘤破裂。较大的动脉瘤或动静脉瘤破裂。较大的动脉瘤或动静脉畸形或颅内肿瘤出血在破裂动脉瘤。附近有高密度灶。基底动脉环处动脉瘤破裂出血，血凝块聚集在脑池或基底部，CT显示横跨两侧脑池的高密度影。血液逆流入侧脑室或第四脑室导致脑室高密度灶。(4)颅脑MRI：脑实质内显示血肿团块的高密度区，多为脑室出血或动静脉畸形及感染性动脉瘤破裂出血，出血在脑实质内形成血肿。(5)脑血管造影：动脉瘤80%能显示，对动脉瘤的部位、大小、数量、形态及有无血管痉挛及血管移位，侧支循环的建立均可显示。(四)脑囊虫病脑膜炎型可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，一般较轻。腰穿压力增高，CSF以嗜酸性粒细胞增高为特征。血和脑脊液囊虫试验阳性。(五)结节性脑膜炎结节性脑膜炎又称Boeck结节，Benoner-Baeck病，良性淋巴肉芽肿病。可累及神经系统任何部位。临床表现上可发生任何年龄，青少年常见，急性或慢性起病，可有脑外节病灶如肺门淋巴腺瘤，眼色素原炎，皮肤可见播散性结节，以及淋巴结肿大，或有结节病史。脑膜炎多出现于结节病的后期。可出现头痛、呕吐、眼底视乳头水肿等颅内压增高的症状。可伴有脑神经受损以面神经，视神经、舌咽、迷走神经及听神经等常见。另外也可侵犯丘脑下部、第三脑室区及脑垂体，出现中枢性高热、嗜睡、肥胖、人格改变、尿崩症等。侵犯周围神经，表现单神经炎、多发性神经根病变、格林-巴利综合征等。侵犯脑实质出现占位表现。少见症状为肉芽肿累及脑血管可引起卒中样发作。脑CT表现病态区密度的轻度增高。增强后，病变呈均一强化.周围可出现水肿。偶尔在普通CT上呈低密度灶，但能被强化。可见脑室扩大及闭塞。脑表面多发性小肉芽肿以及脑膜广泛性肥厚。结节病抗原试验阶性。肿大淋巴结活检，可见类上皮细胞和区细胞浸润而无干酪坏死。一、病 史引起脑膜刺激征的原因较多，对于脑膜刺激征患者，详细而可靠的病史和细致的体格检查非常重要，多数患者能够通过临床医师的病史和体格检查而明确病因诊断。询问病史时应注意发病急缓、发病时间，伴随症状如头痛、呕吐、发热。盗汗、食欲缺乏、烦躁不安、体重下降等。既往有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管畸形、感染、头痛、癫痫、外伤、肺炎、咽痛、腹泻、性病、结核杆菌、布氏杆菌、疱疹、流行性腮腺炎、隐球菌、钩端螺旋体、立克次体、弓形虫病。阿米巴、囊虫病、血吸虫、癌症的转移、白血病。淋巴瘤、及全身感染、中毒，以及耳鼻等感染灶及脑室或鞘内注射药物或造影剂。二、体格检查对于脑膜刺激征患者，应重点地进行检查，其内容包括：体温、脉搏、血压、呼吸;有无外伤;皮肤有无发组、出血、及出汗情况;眼底有无视乳头水肿、出血和渗出;有无昏迷、抽搐、呼吸异常、瞳孔改变等;婴幼儿期注意呼吸系统或消化系统症状如呕吐、腹泻、咳嗽、发烧、皮疹、嗜睡、烦躁、感觉过敏、眼神发呆等，前囱尚未闭合，骨缝可以裂开，使颅压高症状及脑膜刺激征出现较晚或不明显;有无脑神经麻痹等。三、实验室检查1、血象 化脓性脑膜炎时白细胞总数及中性粒细胞明显增加。2、脑脊液 应测定压力，送常规、生化、细胞学、免疫球蛋白及酶学检查。必要时做结核特异性抗体和(或)血和脑脊液细菌培养，囊虫试验等。对脑膜炎、蛛网膜下腔出血有诊断意义。四、辅助检查1、脑电图 对于脑炎有诊断意义。2、颅脑CT检查 对于有神经系统体征或并发症可能时做。能见到蛛网膜下腔出血、脑室扩大、脑肿胀、硬膜下腔积液、脑脓肿、硬膜外脓肿等表现，室管膜炎时脑室周围低密度异常。3、颅脑MRI 能显示早期脑膜炎脑脊液信号改变，蛛网膜下腔扩张以及弥漫性脑水肿、皮层下梗死及出血，或硬膜下积液等。脑脊液培养+药敏试验 --脑脊液培养+药敏试验是脑脊液感染时的一种检查。脑脊液葡萄糖(CSF-Glu) --脑脊液的一种检查方法。脑脊液细胞分类计数 --脑脊液的显微镜常规检查，一般以细胞计数和白细胞分类为主。脑脊液不含红细胞，无白细胞或含极少量的白细胞。有中枢神经系统疾病时，脑脊液中的细胞数增多，白细胞升高的种类发生变化。因此做脑脊液显微镜检查可以反映疾病的不同性质。脑脊液病原体检查(CSF) --对有脑膜刺激症状、疑为神经系统感染性疾病的病人做脑脊液病原学检查具有重要意义。抗乙型脑炎病毒抗体(EPBV-AB) --急性乙型脑炎患者在发病后第七天，可产生特异性抗乙型脑炎病毒抗体IgM (EPBV-IgM)，2～3周达高峰，故检测EPBV-IgM，有助于对急性乙型脑炎的早期诊断。检查时静脉血2ml，不抗凝，分离血清或脑脊液2ml进行测定。颅脑超声检查 --1、 B型超声颅脑检查法：主要用于2岁以内囟门未闭的小儿，通过囟门作为“声窗”进行扫查。2、经颅彩色多普勒显象：经颞窗、枕窗、眶窗探查，可探及大脑动脉，根据颅内血管的流速、频宽、流向异常或音频异常等确定，应用于脑血管疾病的诊断及病因分类。尿维生素B6(VitB6) --维生素B6为人体内某些辅酶的组成成分，参与多种代谢反应，尤其是和氨基酸代谢有密切关系。维生素B6长期缺乏会导致皮肤、中枢神经系统和造血机构的损害。动物缺乏维生素B6的症状为皮炎、痉挛、贫血等。单纯的维生素B6缺乏症在人类极少见。临床上应用维生素B6制剂防治妊娠呕吐和放射病呕吐。脑脊液蛋白电泳 --脑脊液蛋白电泳主要用于多发性硬化症，神经梅毒及亚急性硬化性全脑炎等的诊断。