问题：持续性咳嗽的鉴别诊断
回答：一、上呼吸道疾病1、咽炎 慢性咽炎是常见的咽部疾病，其突出的症状是刺激性干咳。患者因咽部有瘙痒感及不适感，常作廓清咽部的干咳，而且在讲话时症状更为明显，每于饮水后或作吞咽运作后可减轻症状。大多继发于上吸呼道感染性病变，或经常吸烟，酗酒者以及从事某些接触有害粉尘或气体者中较常见。咽部检查可见咽部充血，咽后壁黏膜表面可以看到有许多扩张的毛细管及少量淋巴滤泡增殖，咽后壁黏膜及从事某些接触有害粉尘或气体较常见。咽部检查可见咽部充血，咽后壁黏膜表面可以看到有许多扩张的毛细管及少量淋巴滤泡增殖，咽后壁黏膜及腭弓略增厚，而且分泌物增多。慢性单纯性咽炎一般症状较轻，咽部反应也轻松慢性增殖性咽炎临床症状较显著，咽部反应较重，可见咽部充血、血管扩张、软腭充血、县雍垂也充血及水肿，淋巴滤泡增殖明显，互相副合呈现颗粒状，咽后壁明显增厚，患者咽反射特别敏感;慢性萎缩性咽炎咽部干燥感是该病患者最为突出的症状，咽部检查发现咽黏膜表现苍白、干燥、菲薄、咽肌萎缩咽腔较为宽广。2、喉炎 主要症状是声音嘶哑，早期时常间歇发生，每于发音较多时出现，如病情加重声嘶可成持续，但这无一失音者尚属罕见。因患者干咳以减轻症状。音接喉黏镜检查，慢性单纯性喉炎患者多表现喉部黏膜充血，声带失去光泽，其上分布有扩张的血管，黏液分泌物增多;病情进一点加重发展为慢性增殖性喉炎时，黏膜明显增厚呈暗红色，其边缘肥厚呈印圆形，发音时常呈闭合不全，喉室带常因代偿活动而增厚;慢性萎缩性喉炎较少见，咳嗽后常咯出黄绿色的痂皮，喉部有灼热或痛感。3、喉结核 常继发于开放性肺结核患者，早期症状常有干咳及轻度声嘶，随病情加剧而声嘶越来越加重，直到后期不但声嘶加重，严惩者因发音无力犹如耳语。间接喉镜检查早期患者常见杓状间隙及会厌披裂后部肿胀，肿胀黏膜呈苍白色，声带或喉室带，会厌等处先后出现溃疡，严重者喉头部形态可能改变，不易辨认。4、喉癌 常见出现咳嗽的声音嘶哑，随着病情加重，症状逐渐明显，晚期可出现失音和呼吸困难。直接喉镜或纤维喉镜检查，早期癌多发生于一侧声带的前、中段，呈结节状或菜花样新生物。根据肿瘤发生斗酒只鸡位分为声门癌，声门上癌和声间下癌，声门下癌位置隐蔽早期多不易发现。对喉部的一切可疑赘生组织应取活体组织做病理诊断。X线断层摄片、CT、喉动态镜检查对诊断均有助益。二、支气管疾病1、急性气管-支气管炎 由于感染、物理化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜急性炎症。起病较争，常先有急性上呼吸道感染症状。当炎症累及气管-支气管黏膜则出现咳嗽、咳痰，先为干咳或少量黏液性痰，数天后可变为黏液脓性痰，咳嗽加剧，痰量增多，偶尔痰中带血，有的患者因支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促，伴发胸骨后紧感，全身症状一般较轻，体温可达38摄氏度左 ，一般3~5d降至正常，咳嗽和咳痰可延续2~3周，如治疗不当，延延不愈，久而久之可演变为慢性支气管炎。体检时发现两肺呼吸音粗糙，可听到散在干、湿性啰音，且啰音部位多不固定，多因咳痰后减少或消失。白细胞检验多无改变，继发感染较重时白细胞计数可升高，痰涂片或痰培养可发现致病菌;X线胸大片检查大多数上正常或肺纹理增粗。2、慢性支气管炎 支气管炎患者连续咳嗽三个月以上，或每年咳嗽三个月以上连续两年，并除外心、肺和其他疾病引起者，称慢性支气管炎.慢性气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。多缓慢发病，病程较长，咳痰或喘息。开始症状轻微，当气候变化或受冷感冒后引起急性发作，发作次数越多，症状随之越加重，慢性感染迁延不愈逐渐演变为慢性支气管炎。当夏季气候转暖时，病情多可自然缓解，冬春季节病情多可加剧。最突出的症状是咳嗽，咳嗽的严重程度与支气管黏膜炎症及痰量的多少有关，一般是晨间真心档后咳嗽较多，排痰较多，白天咳嗽相对较少，夜间临睡前有阵咳或咳痰，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶有带血，当急性发作伴有细菌感染时则变为黏液脓性痰，咳嗽和痰量亦随之增加，这时可有微热或全身不适感。早期一般无异常体征，急性发作期常有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可能减少消失。X线检查可见肺纹理增粗，紊乱后期往往并发肺气肿和肺心病，示胸廓扩张，肋音隙变宽，膈下降且变平等征象。诊断并不困难。3、百日咳 是常见的小儿急性传染病，病原体为百日咳嗜血杆菌，易在儿童集体中流行。病程较长，分三个期。首先是卡他期，病初表现症状类似上呼吸道感染，持续1~2周后出现阵发性咳嗽，进入痉咳期，其特点是阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽之后吸气时发出特征性高调吼鸣，类似鸡鸣，鸡鸣性咳嗽约持续2~6周后逐渐缓解进入减退期。如治疗不当，有的患者也可能迁较长日期，长者甚达一年以上。有的患儿可遗留痕迹反射，一年内如再罹患其他呼吸道疾病而发生咳嗽时，仍可出现百日咳样咳嗽。4、支气管扩张 支气管扩张分为原发性和继发性。原发性支气管扩张为先天支气管发育异常或遗传因素引起，患者多数有肺炎、百日咳、麻疹等病史，继发性者多数是由于支气管内或管外阻塞，引起支气管腔与支气管壁感染，久之损害了支气管壁各层组织引起扩张。扩张又咳痰量也不多，如合并感染痰量随之增加，发热与体位改变有关，晨起和卧床后咳嗽可加剧，咳痰量增多，痰量多者每日可达数百毫升，痰液静置于容哭内可分三层，上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆液，下层为脓性液及细胞碎屑沉渣。患者多数伴有咯血，有时可能大量咯血。支气管扩张好发部位多见于左肺下叶基底，病变部位仔细听诊呼吸音减弱，并有固定的湿性细小啰音。X线平片摄影不易确诊本病，因平片上很少有征象，支气管造影可确诊，并提供治疗方案，尤其是手术方案。5、支气管内膜结核 支气管内膜结核 ，一般为继发的，多继发于慢性纤维空洞型肺结核、慢性血行播散型肺结核、浸润型肺结核及结核性肺炎等基础上。患者以青壮年为多，女性多于男性，临床上金刚了阵发性刺激性咳嗽为特征，伴喘鸣和阵发性呼吸困难。咳痰和咯血也是常见的症状，一日内痰量变化较大，反复小量咯血或痰中带血。痰检查，极易找到结核杆菌，丝胸部摄片可以发现肺部的结核病灶，有时肺部病灶可能比较轻微，而支气管镜检查可以确诊并确定病变的部位和范围。6、原发性支气管癌 也称原发性肺癌，呼吸系统最常见的恶性肿瘤。近年来，巩固各国肺癌的发病率和病死率急剧上升，工业发达的国家上升更明显。组织学分类目前国内外尚不一致，但大多按细胞分化程度和形态特征为分｜：鳞状上皮癌、小细胞未分化癌，大细胞未分化癌，腺癌和细支气管-肺泡癌等五类。鳞状细胞癌和小细胞未分化癌常表现为中心型肺癌。咳嗽是肺癌最常见的早期症状。尤其是40岁以上的吸烟人，刺激性咳嗽持续数周以上伴有咯血者应高考虑肺癌的可能性，应尽快地进行胸部X线检查。X线检查是发现肺癌的主要方法，可根据正、侧位胸片发现肿块阴影或可疑肿块阴影，进一步选用高电压摄片，体层摄片或CT体层扫描，支气管或血管造影以明确肿块的形态，部位，支气管阻塞变形情况以及肺门和纵隔有无淋巴结转移情况，CT扫描可检查出早期肺癌，对肺内病灶尤其是纵隔和心影后的病灶，CT检查比X线检查显示较清楚。磁共振成像、(MRI)检查对观察血管有良好的天然对比(流空效应)，肺门和纵隔内的肿块是否为血管性或非血管性，MRI更有其优越性，是重要的早期诊断方法之一。痰细胞学检查最简便有效的诊断方法。如痰液新鲜，检查仔细认真，阳性率可达70%~80%，且可提供组织细胞类型，细胞学检查是肺癌早期诊断主要方法之一，可发现隐性肺癌。纤维支气管镜检查，对肺癌诊断目前是最主要的方法之一，它直接可以看清气管，支气管，肺段及亚肺段支气管的病灶情况亦可刷检和活检得到细胞学和组织学的诊断。7、细支气管癌 也称肺泡癌，女性较多见，癌多开始发生于肺的边缘，不侵犯大支气管，症状发展缓慢，以咳嗽，咳痰和气短为金刚了，半数以上患者有咯血的症状，患者往往咳痰量较多，易引起胸腔积液。X线检查，肺部一般表现圆形块状阴影，弥漫性粟粒状阴影或类似肺炎性浸润表现。痰液涂片检查较易找到癌细胞确诊。三、肺部疾病细菌性肺炎细菌性肺炎约占肺炎的50%以上，致病菌大多数是肺炎球菌，主要还有葡萄球菌，绿脓杆菌，肺炎克雷伯杆菌，流感嗜血杆菌等。1、肺炎球菌肺炎 是肺炎链球菌、(肺炎双球菌)所引起，表现肺段或肺叶呈急性炎性突变。患者多数是平素健康的青壮年，男性多见起病多急骤，有寒战，高热(39~40度)，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧，咳痰带血丝或呈铁锈色。查体时多数发现有口唇出现单纯性疱疹，肺实变时叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，消散期可闻湿性啰音。实验室检查，血白细胞升高，中性粒细胞增多占0.08以上，并在核左移或可见胞质内毒性颗粒，痰涂片或痰培养可查到病原菌。X线检查早期可只见肺纹理增重或肺叶舟模糊，当肺实变时可见肺段或肺叶呈实变阴影，阴影中可见支气管气道征。2、葡萄球菌肺炎 是葡萄球菌所引起的急性肺部感染，起病多急骤、高热、寒战，胸痛咳嗽、咳痰为脓性，量多带血丝或呈红色乳状。实验性检查出血白细胞增高，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，痰细菌学检查和胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。X线表现片状阴影伴有空洞和液平。3、肺炎杆菌肺炎 是由肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌等引起的急性肺部炎症，多见于体弱多病同的中、老年患者，其机体免疫力低下易病，约占院内感染的50%以上。起病多数急剧，高热，胸痛，咳嗽，咳痰量多，黏稠脓性，带血，不同的病菌感染，可呈现不同色的痰色，如克雷伯杆菌肺炎痰色为灰绿色或红砖色，绿脓杆菌为翠绿色脓痰或黄脓痰。实验室检查，痰或血培养可作病原学确诊，血清抗体测定有助于诊断，绿脓杆菌肺炎血清凝集试验可呈阳性。X线检查多数显救火肺叶或小叶实变，多发性蜂窝状肺脓肿，一般双侧下叶多受累。4、军团菌肺炎 是由革兰染色阴性杆菌(legion Ella pneumophila)引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，1976年从美国军人患者中检出而被确认，该菌存在于水和土壤中，一般经供水系统，空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性疾患，免疫力下低下的人是易患此病，如与绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，念珠菌，新型隐球菌等混合感染，成为“难治性肺炎”病死率较高。患者起病缓慢，榀经2~10d的潜伏期后急骤发病。患者一般有乏力，肌痛，头痛，高热伴这进战，咳嗽，咳痰，痰量可能不多，黏性一般不呈脓性，有些人带血，约有10%的患者出现相对缓脉，也有可能出现恶心，呕吐和腹泻等消化道症状，严重的患者也可见精神症状，呼吸衰竭或未梢循环衰竭等症状。实验室检查，痰，炎性渗出物或肺组织活检印片用直接免疫荧光抗体染色可显示病原体，或从痰、胸水及肺组织活检中分离出细菌可确诊，间接免疫荧光抗体效价上达1：256以上也可以诊断。X线检查，肺炎早期表现肺野外周斑片状肺内浸润，继之发展为肺实　变，单侧或双侧均可见，多发生于下叶，严重者伴胸腔积液。一、病史病史症状和咳嗽的性质对于提示诊断线索很有帮助。1、咳嗽伴发高热 咳嗽伴发高热的呼患者，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。2、咳嗽伴发胸痛 咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或者是肺部和其他脏器疾患峭认膜者，如肺癌、肺炎及肺梗死等。3、咳嗽伴咳痰 咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿、支气管扩张、肺囊肿继发感染等。如果咳嗽伴发咳果酱色痰者应考虑肺阿米巴病和肺吸虫病等。4、咳嗽伴发咯血 咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血考虑肺癌、肺结核等。5、咳嗽的性质 干咳或刺激性咳嗽多见于慢性喉炎、喉癌、支气管炎、支卸管异物、支气管肿瘤、气管受压或外耳道受刺激等，湿性多痰的咳嗽多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿 、肺结核有空洞者或肺寄生虫病等; 单声微咳者多见于肺结核 、喉炎、咽炎、气管炎阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管哮喘，百日咳，呼吸道异物吸入、支气管内膜结核、支气管肿瘤等。短促的轻咳或咳而不爽者多见于干性胸膜炎，肺炎球菌肺炎，胸腹部创伤或术后患者;犬吠样咳嗽多见于喉头疾患，声带肿胀，气管展览 的，气管肿瘤或气管受压等;嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或纵隔肿溜挞喉返神经所致声带麻痹。6、职业 矿工和长期接触有害粉尘者应考虑尘肺。二、体格检查首先检查气管的位置，慢性胸膜炎或慢性脓胸、慢性肺结核、肺不张等疾病气管移向患侧，气胸或大量胸腔积液时气管推向健侧，上腔静脉综合征口才提示纵隔肿或沟瘤，锁骨上淋巴结肿大者应考虑支气管肺癌，颈部出现皮下气肿时常见于张力性气胸或纵隔气肿引起;肺一侧叩诊过度反响多见于气胸，两侧过度反响多见阻塞性肺气肿，肺上部叩浊音要注意肺结核，下部叩浊则考虑胸腔积液或肺实变，听诊双侧干性啰音多考虑慢性支气管炎，肺部任何部位听到局限性温室性啰音提示有肺部炎背水一战 或空洞，局限性肺下野持续存在中等湿性啰音考虑有支气扩张的可能;肺气肿体征的呼患者同时在全党估下有明显心搏者应考虑肺源性心脏病的存在。三、实验室检查了解痰的量、色、气味及性质有诊断意义。痰中发现支气管管型、肺石、硫黄颗料等分别对肺炎球菌肺炎、肺结核和肺放线菌病有帮助痰显微镜下检查发现库施曼螺旋体，夏兰晶体对支气管哮喘症患者有帮助，痰中发现寄生虫卵可诊断肺吸虫病，发现包囊虫的棘球蚴的头可诊断肺包囊虫病，找到阿米巴滋养体可诊断肺阿米巴病等，痰的细菌学检查(涂片、培养、动物接种)对肺结核 、肺真菌病等有重要意义义痰中发现癌细胞能明确支气管肺癌的诊断;结核蓖素试验对儿童淋巴结结核有一定意义。四、器械检查由于肺脏有良好的天然对比，普通的X线摄片能检查出多数的肺部病灶，根据病灶的部位、范围和形态有时也可确定其性质，如肺炎、肺脓肿、肺囊肿、肺结核、肺癌、尘肺等。对深部的病变则用X线体层摄片，CT.MRI检查，CT扫描的优越性在于横断面图像无影像重叠，能够发现X线胸片未能显示的病灶。支气管造影可直接诊断支气管扩张的部位、形态，也可音接诊断支气管肺癌，膈疝患者须用钡餐检查加以确诊。支气管镜可以诊断支气管内异物、支气管内膜结核、支气管肿瘤;纵隔镜可以帮助诊断纵隔肿瘤和发现纵隔淋巴肿大。镓扫描在肺部炎症病灶和结节冰现呈阳性，故不能作为监别肺癌与肺炎病灶和结节病的手段。