问题：食管内异物的预防和治疗方法
回答：(一)治疗凡有异物存留的病例，应及时取出异物，时间越长局部炎症反应就越大，不仅妨碍镜下观察也妨碍异物取出。尽早取出异物不仅可减轻病人痛苦，也可防止并发症的产生和发展。1.食管镜直视取物法 在做食管镜前，必须充分了解病人的各项情况，除查阅X线片、判断异物位置、类型、形状、大小外，还应了解全身情况，特别是老年患者，严格掌握手术禁忌证和适应证。(1)适应证：食管异物诊断明确者;缺少影像学依据，但临床高度怀疑异物存留者。(2)禁忌证：张口受限者;主动脉瘤压迫食管者;颈椎病、脊椎严重畸形者;食管静脉曲张严重者;严重活动性呕血期，但无食管镜下填塞止血的指征者;脑血管意外，特别是未脱离危险期者;严重肺气肿、重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患及全身衰弱者;较重的呼吸困难者，应在气管切开或气管插管下进行手术。(3)检查前准备：做好解释工作，向病人或家属讲明操作可能发生的问题，求得理解和配合。全身健康检查，老年人由于心血管病、颈椎病的发病率高，应常规作颈椎拍片和心电图，以便作好必要的抢救工作。个别感染严重者，应给予抗炎、支持治疗，纠正全身情况。禁食5～6h，同时注意清洁口腔。取下活动性牙齿和义齿。挑选合适的异物钳，调整好螺丝及咬合口，先对与异物类似的物体进行试取，这样既可熟悉夹取异物的方法，也可选择最合适的异物钳。一般取食管异物以鳄鱼钳最为合适，个别情况可视异物的形状，另外设计器械。选用适当的食管镜。检查前半小时皮下注射阿托品0.5mg。(4)麻醉：以气管内全身麻醉为宜，成人亦可考虑局部麻醉。(5)取物原则：Postlethwait提出在食管镜检查及异物取出中应遵循下列原则：检查前应确定异物的种类、形状、大小和位置;检查中应将异物窥视清楚;正规操作食管镜和器械，强调异物的转位和安全夹取异物;严格遵守Jackson的告诫：“不要扩大穿孔以钳取异物”;禁用暴力，应细心地取出异物。有部分学者认为术前应再透视1次，以检查异物是否有移位或已掉入胃内;对病史超过3个月的胸主动脉附近的异物，术中应格外谨慎，防止操作导致大出血。(6)取出异物：依据食管不同异物及存留部位，取出异物。食管上段异物取出术：A.导入食管镜：对于上段食管异物通常采用25～30cm长的粗径食管镜，这种短而粗的食管镜视野清晰，观察方便。在异物钳与食管镜同时退出时，其远端可以对食管壁起到保护作用。食管上段异物多卡在环咽肌的上下，因食管腔是扁圆形的，异物多呈横行的水平位。若是扁圆形异物，常贴于食管后壁;若为尖锐异物则两端必卡于食管壁上。以下颌中点和胸骨上窝，连成一直线，作为食管镜沿正中线插入的标志。食管镜沿舌背经腭垂进入咽部，见到会厌及勺状软骨后，再由正中推起环状软骨，达环咽肌食管入口处。此处后壁出现一“门槛”，此时切勿贸然进入，稍等片刻，待环咽肌放松出现裂隙时，将食管镜前端尽量抬起，轻巧地导入食管镜。若久等不见裂隙，可请病人吞咽或用探子刺激食管入口，使局部出现裂隙显示入口后再插入食管镜。进入食管后，应尽量保持食管镜在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁)，向下徐徐地推进。同时沿途四下寻找异物。B.接近异物：当食管镜进入食管入口后，有时即可发现异物，如果异物上附有食物或钡剂，应将其清除，暴露异物。通常扁平异物多呈横位，在探寻异物时要防止超越异物，应将镜子末端置于异物上部，仔细观察异物与食管壁的关系。C.取出异物：选择适当异物钳，夹紧异物，轻轻向上牵引，确定异物固定的程度。异物松动后再将异物与镜端靠近，将异物、钳子与食管镜一起向上牵引取出。若异物与食管镜远端有距离，夹住异物后将食管镜缓慢下推，接触异物。食管镜可缓解异物周围的痉挛，将食管镜与钳子一并取出。禁止夹住异物后用力向外牵拉，若异物边缘锐利，常可造成食管壁损伤。D.如果异物滑落向下段移位，对于扁平和体积较小的异物，可落人胃内随大便排出。对于尖锐异物则需要更换长食管镜和异物钳将其取出。食管胸中、下段异物取出术：A.导入食管镜：胸段食管异物常停留在气管分叉处或主动脉弓部位，一般采用30～35cm长的食管镜也能窥视到异物，对于食管下段的异物宜选用45cm的食管镜。导入方法同上。B.接近异物：胸段食管较为宽阔，缓慢插入中应仔细观察食管四壁和管腔，防止超越异物。食管镜前端靠近异物后，观察异物大小、位置及与周围食管壁的关系，确定取出异物的步骤与方法。C.取出异物：胸部上1/3部位的异物，必须考虑到异物的几何形状，一端尖而另一端钝的异物，可夹取钝的一端，往上轻轻拉动即能使尖端脱位转动以利于取出。如果两端都刺入食管壁，则以食管镜稍向一侧推动，使一侧异物尖端脱位。夹住脱位端向上拉动，另一端即能脱位，便于在食管镜下取出。若遇到大而不能转位的异物，必须牢牢地夹住异物的中间部位，将食管镜下推接近异物，然后把钳子与食管镜以同一速度一并取出。这样就能避免异物在通过食管入口处被卡掉的可能性。D.对于食管中、下段的大块肉筋异物，经反复多次仍难以取尽者，其剩余部分可人为地推入胃内;对已滑入胃内的异物，其长度超过2cm边缘锐利者，可先用食管镜试取，如试取不成功，2～3天后仍停留于胃内，可考虑行胃切开异物取出术。特殊异物的处置方法：A.义齿：由于形状不规则，又带有弯曲如钩的一侧或两侧卡环，故取出非常困难，且易发生危险的并发症。术前应弄清楚义齿的大小、形状、卡环数目及排列情况。仔细阅读线片，了解义齿在食管中的部位和所处的空间位置。通常义齿嵌顿于环咽肌的上下，必须用较粗的食管镜使其对环咽肌和食管起扩大作用，以便取出异物。徐荫祥认为用旋转式钳子夹取义齿最合适，它可使异物以最短过程旋转至与食管腔直径一线，从而较易取出。术者放入食管镜后，应结合掌握的情况和窥视所见，首先找到义齿上端的卡环，用有齿钳夹紧卡环，随势转动牙体，直至无阻力后才缓慢取出。在通过环咽肌和食管入口时，必须使义齿的纵轴转位与食管纵轴一致，以减少对食管壁的损伤。义齿较大者，取出前可用异物剪将其裂断取出;对嵌顿过紧而难以从食管镜取出的病例，应采取颈侧入路切开食管，将义齿取出;对于发生穿孔者可同时行食管穿孔修补，并充分引流。B.别针：如何取出张开的别针是一件十分棘手的问题，此类异物多嵌顿于食管入口或咽喉部，偶尔进入胸段食管，Jackson统计此类异物的取出方法有16种之多，主要包括：扶正别针尖;倒正别针尖;关闭别针尖;用套子将别针尖套起;折断或剪断别针尖等。对于弹簧圈向上的别针，术中取出相对容易，用异物钳夹住弹簧圈退向食管镜内，可使别针关闭而取出。对弹簧圈向下的别针则较为困难，相对细小的别针可夹住针尖，在食管镜内将其拉直取出;较大的别针则可夹持弹簧圈推入胃内并旋转180°，使弹簧圈向上后再将其取出。Barlow介绍的方法是将一根带环的金属棒超越别针下端后再向上移动，同时用异物钳夹住别针上端向下推，试图关闭别针后取出。(7)术后处理：24h内经食管镜下顺利取出异物者，不用住院，可进食流质饮食1～2天，同时肌注抗生素3天，并恢复正常饮食。粗糙尖形异物，24h后才取异物，食管镜下见黏膜炎症较重，取出时稍有困难，怀疑食管壁损伤者，应禁食。静脉滴注抗生素1～2天。无食管穿孔症状且胸透纵隔正常者，可逐渐由口进食。高度怀疑有食管穿孔者，必须住院治疗，给予禁食、输液或鼻饲饮食，同时大剂量使用广谱抗生素，密切观察确定是否穿孔，如穿孔的诊断确定，立即应按食管穿孔进行处理。一旦出现食管周围脓肿，脓肿位于颈段食管者可行颈侧切开引流，位于中、下段食管者则需开胸引流。对于有严重感染的患者，应注意：A.加强营养和支持疗法，防止出现水电解质紊乱、低蛋白血症和负氮平衡;B.对脓肿应充分引流，换药时应撑开组织，用含有抗生素的生理盐水冲洗，同时放入引流条;C.密切观察病情，防止出现中毒性休克等全身并发症。2.纤维食管镜、胃镜对食管异物的处理 纤维食管镜、胃镜是一类用光导纤维束制成的软性内镜，外径约1.1cm，其远端可以上下、左右弯曲，以适应不同部位病变的检查需要。(1)适应证：吞咽困难或吞咽时有梗阻感，食管X线检查后未发现阳性病变者;因颈椎病不能后仰、张口受限、全身健康状况差等原因，不能行硬性食管镜检查者;诊断明确的食管中、下段异物。(2)禁忌证：有严重的心、肺功能不全者;食管静脉严重曲张者;食管化学伤的急性期;巨大的食管异物;用塑料或橡皮袋装的化学毒性异物，如袋装可卡因或海洛因，因为在通过镜下钳取时，易造成包装破裂，使可卡因等毒品被黏膜吸收，引发致命性后果;已部分或完全穿出食管外的异物。(3)麻醉：采用1%丁卡因(地卡因)行黏膜表面麻醉。(4)操作步骤：受检者头部垫枕，向左侧卧位。上下牙齿间置入环形牙垫。左口角侧备一弯盘，供盛唾液用。术者站于患者左侧，手持镜体远端沿舌根中央插入咽部，缓慢地推进镜体，借助吞咽动作，促使食管入口张开，使镜体远端经食管入口进入食管。注入空气，使食管腔略有扩张，然后自上而下逐步检查。检查时镜子应沿食管腔中央逐步前进，以便看清食管壁的全貌，及时发现异物。发现异物后，应仔细观察周围黏膜有无损伤、异物形状、大小及三维空间位置，选择好适当的钳取器械，决定如何钳取。对长条形棒状异物，如体温表、笔、牙刷等，可用圈套器取出;对外径细而光滑的棒状物可用鳄鱼钳、三爪钳、V形钳等。圈套器套取部位距离一端不要超过1cm，否则难以通过狭窄部位。对球形异物，如果核、弹子球等，一般选用网篮型取石器。对扁平形异物，如鱼骨、硬币、纽扣等，可用鼠齿钳取出。对巨大异物，无法用机械法取出者，可在内镜下用炸药头引爆治疗，爆破剂为叠氮化铅，每个型炸药头安装叠氮化铅1.5ml，与光导纤维连制成光纤药头，激光器为铅玻璃激光。钳取异物时，应选择钳取部位，尽量固定不要脱落，异物尖端应朝下。退出异物时，异物应尽量靠近内镜;通过咽喉部时，助手应将患者头后仰， 使咽喉部与口腔成一条直线，以便异物取出顺利。3.Foley管取异物法 Foley管简称F管，在临床上是常用于体腔引流(如膀胱引流)的一种特制导管。它与普通导管不同，在F管的导入端有一极富弹性的隐性气囊，按所需大小向其内充气后，可将F管导入端的隐性气囊充盈成球形气囊。该设计原本是为防止导管脱出体腔，而起到内固定的作用。借助F管的这一独特设计，用于取出食管内的异物，即为Foley管法。(1)适应证与禁忌证：F管法应适用于外形规则、圆钝光滑类异物(如硬币、纽扣、围棋子等)，若圆珠状异物完全堵塞食管，其周围无任何空隙让F管末端的隐性气囊超越异物时，则F管法难以实施。若外形不规则、粗糙甚至锐利的异物，如义齿等，则禁止采用F管法，此时应采用传统的食管镜检查及异物取出术。(2)术前准备：器械准备：Foley管(16～18号)，中弯止血钳或中型环钳、20ml注射器、开口器等。做好病人的解释工作，向病人讲明可能发生的各种情况，争取病人配合。麻醉：局部表面麻醉。体位：病人平卧位，两肩略超出手术床前缘，助手抱头使其后仰。操作步骤：嘱病人自然开口，不能配合张口者可使用开口器。术者右手持钳将Foley管导人端缓慢地送入下咽部，嘱其吞咽，并顺势将F管送入食管内，如同放置胃管。估计F管的隐性气囊已超过异物后，即从气囊导管口处注入空气8～15ml，并缓慢回拖F管，迫使异物排出体外。若球囊泄气、充气不足或F管导入深度不够等原因而致“扑空”时，可纠正过错后重新操作上述步骤。部分扁圆形光滑异物且位于食管下段者，有时可被F管推入胃内以致“扑空”，此类患者应于术后复查X线。在回拖F管的过程中，气囊迫使异物通过食管入口时，会感到阻力增加。此时稍加用力回拖即可通过，因F管富有弹性，通过食管上端狭窄后的气囊及其携带而出的异物，常可借弹性弹出口外。若异物滞留于咽部或口腔内，应立即夹取或迅速翻身令病人吐出异物。4.手术治疗 虽然大多数食管异物可经食管镜取出，但仍有少数病例经食管镜亦难以取出，或因异物所导致的并发症，如食管周围脓肿、食管穿孔及食管动脉瘘等需要外科手术处理。(1)食管周围脓肿切开引流：食管镜内切开引流术：主要用于胸段食管周围较小的脓肿，通过食管镜切开引流，亦有引流后在脓腔放入细导管进行灌注。术后可取头低脚高位以利引流。颈侧切开术：异物所引起的颈段食管周围脓肿和后上纵隔脓肿，可采用颈侧切开术。手术可在局部浸润麻醉下施行，沿胸锁乳突肌前缘作切开，逐层解剖至食管间隙，切开脓腔，吸尽脓液，用手指触摸探寻异物，找到异物后予以取出，应注意不要为方便异物取出而过多的扩大食管破口，更不应修剪破口给予缝合修补。异物取出后，仔细冲洗创口，如感染波及后上纵隔，我们习惯在后上纵隔放置胶管引流和破口附近放置烟卷引流。术后给予输液抗感染，鼻饲营养支持及更换敷料，绝大多数病例均可获得治愈。后纵隔切开引流术：异物所致脓肿，大多很快破入胸腔，引起脓气胸，但仍有少数病人就诊时仍表现为后纵隔脓肿。第4胸椎以上的后纵隔脓肿可通过颈部切口引流，而第4胸椎以下可通过背部引流，纵行切开皮肤、皮下，分离肌层，根据脓腔大小切除小段肋骨1～2根，进入脓腔后吸净脓液，注意勿损伤胸膜，如为多房性，可用手指轻柔分破。冲洗脓腔后，用盐水纱布或凡士林纱布填塞引流。术后禁食、输液、抗感染、及时更换敷料，明确食管破口愈合口，才可经口进食。(2)食管切开异物摘除：对巨大异物或食管镜下难以取出的异物，无食管穿孔或穿孔早期，可切开食管摘除异物。颈段食管异物：可采用前述之颈侧径路。进入食管间隙后由手指触摸到异物部位，将食管稍加游离后，切开食管，取出异物。缝合食管可分别缝合黏膜及肌层，或作全层缝合，最后用附近组织覆盖加强。切口冲洗和放置胶皮膜引流，逐层缝合。术后禁食、输液、抗生素防治感染，3～4天后，经口进流汁饮食，逐渐恢复正常饮食。胸段食管异物：上或中胸段食管异物可采用右后外侧剖胸径路，如异物已穿破食管可采用后外侧剖胸切口。进入胸腔后切开纵隔胸膜，用手指触摸食管，找到异物后，在异物部位食管缝牵引线2根，切开食管，取出异物，分层或全层缝合食管，用胸膜瓣或肋间肌瓣覆盖加强缝合口，冲洗胸腔后，放置胸腔闭式引流，逐层关胸。术后给予输液、禁食及抗感染治疗。(3)食管穿孔：异物引起食管穿孔甚为常见，在引起食管穿孔的原因中，异物仅次于医源性穿孔而居第2位，异物引起的食管穿孔多为尖锐异物，特别是异物吞入后强吞饭团企图迫使异物进入胃内容易引起的穿孔。引起食管穿孔可在吞入异物后即刻或延迟发生，有关治疗可参阅食管穿孔一节。(4)食管主动脉瘘：食管主动脉瘘是食管异物少见而最危险的并发症。一组1100例食管异物住院病例中，发生食管主动脉瘘者占2%。发生食管主动脉瘘的原因是由附近主动脉的异物直接穿破，亦可因感染累及。异物直接压迫主动脉壁，使主动脉壁肌层和弹力层破坏变薄，形成假性动脉瘤，如发生这类并发症，常因大出血死亡。综合报告国内主动脉瘘80多例，经手术治愈者仅3例，因而邻近主动脉的食管异物应得到高度重视。患者如有少量呕血，是为大出血的先兆，应积极抢救，在低温麻醉下作好阻断主动脉及左心转流的准备，一般采用左胸径路行瘘修补，血管移植或主动脉旁路手术。(二)预后