问题：老年人前列腺增生症的西医治疗
回答：(一)治疗现今，在世界范围内，良性前列腺增生症已是老年人常见疾病之一。随着我国人民生活水平的提高和卫生保健工作的进步，我国老年人口日趋增多，我国人口进入老年化，前列腺增生的病例数也逐渐增多。前列腺增生症引起膀胱出口梗阻，影响泌尿系统的正常功能，产生不同程度的排尿症状。病程进一步发展，最终可出现严重的并发症：急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石、肾功能受损等。一直以来，手术作为惟一的治疗方法，虽然效果较好，死亡率不高，但仍给患者带来不同程度的损害。根据美国对尿道前列腺电切除手术的长期随访，发现有20%～25%的患者长期效果不理想。术后仍有尿路症状，随访10年以上者，为15%～20%的患者再次做手术，术后发生尿失禁者有2%～4%，阳萎5%～10%，逆向射精达70%～75%，术中输血可能引起严重感染。近年来临床上采用5-还原酶抑制药及1-肾上腺能受体阻滞药治疗BPH，取得了良好的效果。最新的观点普遍认为药物治疗应作为前列腺增生症的第一线治疗方法。但药物治疗只能适用于部分患者，不能达到手术取得的效果。药物治疗不够满意，与我们对BPH的发病原因了解尚不够全面有关。BPH的排尿症状和并发症的出现与下面3个面的病变有关：逼尿肌病变。前列腺动力因素，包括前列腺，前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌。平滑肌的肌肉张力增加，将引起不同程度的下尿路梗阻症状。增大的物理或称前列腺静力因素。目前，所有前列腺增生症的治疗针对的是前列腺动力因素和静力因素。1.前列腺增生症药物治疗(1)雄性激素抑制治疗：5还原酶抑制药：应用5还原酶抑制药治疗BPH是通过一类假两性畸形遗传性疾病的研究而得到启发的。在多米尼尔共和国曾发现29个家族47名患者，临床现象假阴道会阴阴囊型尿道下裂。儿时阴茎小，类似阴蒂，阴囊发育不良，形似阴唇，可扪到下降不全的睾丸，但至青春期，阴茎长大，肌肉发育良好，睾丸下降，男性特征显著，但仍扪不到前列腺，血浆睾酮轻度增高，双氢睾酮(DHT)则显著下降，睾丸活检细胞及精子发生正常，这类患者证实前列腺内缺乏还原酶，不能将T转化为DHT，致前列腺不能正常发育。采用5还原酶抑制药，阻断T转化为DHT，即可制成类似本病的模型，防止前列腺增生，现知人体内有两类5还原酶，5还原酶位于皮肤及肝脏，而5还原酶则存在于附睾、前列腺、精囊及肝脏，二者50%的氨基酸等同。现临床应用的非那雄胺 (非那甾胺、MK906)，商品名为保列治(Proscar)。是一种合成4-甾体激素化合物，分子量为373.55，分子式为C23H36N202。是临床上第1个，也是目前惟一的特异性型5还原酶抑制药。常用剂量为5mg/d，能抑制血浆中的DHT水平而不影响睾酮，单次给予非那甾体5～40mg能降低血浆中的DHT65%，而前列腺内的DHT则可下降80%～90%，前列腺内的睾酮则可增加约7倍。由于血浆内的睾酮未受影响，故不致影响正常性生活及性欲。血浆及前列腺中的DHT未能降至零可能与未受抑制的5还原酶抑有关。非那雄胺(保列治)口服后生物利用度为80%，且不受饮食因素的影响。口服2h后完全吸收。大部分药物约93.5%与血浆蛋白相结合，故血浆中游离药物浓度非常低。在45～60岁的人中平均半衰期为6h;在大于70岁的人中为8h。在高龄患者也不需调节剂量，即使在肾功能损害尚未行透析的患者也不必调整剂量，其原因可能是由于粪便中排出代谢产物的增加量相当于尿中排出减少的量。A. 非那雄胺(保列治)对前列腺体积的影响：接受非那雄胺(保列治)的患者前列腺体积在治疗的第1年就明显缩小，并在以后3年研究中持续存在，至第4年前列腺体积平均缩小18%。相反，安慰剂组的前列腺体积却不断增大，至实验结束时平均增大14%。两组之间相差32%。B.对尿流率的影响：非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善。C.对症状的影响：在本试验的头8个月，安慰剂组和药物治疗组的平均症状积分均下降。但随后2组的平均积分出现不同走向。非那雄胺(保列治)组的症状积分继续下降，而安慰剂组反而转向基线值。表明非那雄胺(保列治组)效果显著。D.对尿潴留(AUR)的影响：非那雄胺(保列治)能显著降低发生AUR的危险达57%。非那雄胺(保列治)能显著地降低自发性AUR和其他原因引起的AUR的危险性(如近期手术后，内科疾病如尿路感染，如摄入不合适的药物)。E.对BPH的相关手术的影响：非那雄胺(保列治)还显著降低BPH相关手术的危险性。总的来说两组之间的差额表示非那雄胺(保列治)可降低实行手术的危险性达55%。F.对BPH相关事件的综合影响：非那雄胺(保列治)显著地减少和BPH相关事件的危险性，包括自发性和诱发性AUR、因尿潴留导尿及BPH相关手术。G.预防AUR和BPH相关手术PLESS中关于AUR和BPH相关手术的结果与3个双盲试验综合分析的结果相一致。2年的非那雄胺(保列治)治疗使AUR发生率下降57%BPH相关手术下降34%，这与PLESS中4年的下降百分比率相似。H.临床不良反应及耐受性：患者对非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性。在临床试验期间，非那雄胺(保列治)惟一和药物有关的不良反应使性功能障碍、乳房增大或压痛、皮疹，其发生率超过1%，显著高于安慰剂。促黄体释放激素类似物：其结构类似自然LHRH，如nafarelin、buserelin、leuprorelin等，能与垂体前叶细胞的LHRH受体紧密结合，开始应用时刺激LH分泌增多，几天或几周后，LHRH受体发生下降调节，对LHRH的刺激转为不敏感，致LH的合成与分泌减少，继之LH停止分泌，睾丸中的Leydig细胞不能合成睾酮，血浆中的睾酮降至去势水平，故亦称为药物去势。一般用药后，前列腺体积可减少29%～46%，症状与尿流率亦有所改善，但不良反应较大，头痛、发热、乳房增大，长期应用可影响骨密度，故只宜用于重患者。LHRH可使前列腺体内的DHT减少90%，并可减低5还原酶的活性，活性降低时亦同时伴有体内雄激素受体的减少。近年来Schally采用LHRH对抗剂，每天皮下注射，1个月后前列腺平均缩小44%，症状与尿流率均有改善，细胞的增殖减少，凋亡增多，疗效优于LHRH类似物。雄激素受体拮抗药：氟他胺(氟硝丁酰胺)，商品名福至尔。为口服非甾体抗雄激素剂，与T和DHT争夺受体，使雄激素不能与受体结合而发挥作用，故睾酮水平不受影响。氟他胺(福至尔)每天口服750mg，应用3个月和6个月后，前列腺体积缩小18%和41%，最大尿流率分别增加30%和35%。该药并不影响性欲和性功能。近一半的患者有消化道症状，腹泻尤为突出，54%的患者乳房增大、疼痛，个别病例显示有肝病毒，故不是治疗BPH的理想药物。芳香酶抑制药：芳香酶抑制药睾内酯(testlactone)显著降低血清雌酮、雌二酮，可使前列腺缩小，尿流率有所改善。主要作用部位可能在前列腺基质。抗雌激素治疗：去势的狗采用雄激素比单用雄激素更能促使前列腺增大。雄激素可增加前列腺内的雄激素受体，应用雌激素后，前列腺DHT增高，增高的DHT可减少细胞的正常死亡，所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地使前列腺增生，睾酮可通过芳香酶转化为雌二醇，使用芳香醇抑制药后，体内雌激素减少，这样就失去了雌激素对下丘脑于垂体前叶的负反馈作用，致LH增多，刺激睾丸产生过量的睾酮，故这里BPH时，不宜单独减低雌激素，而应使用雌雄激素同时降低，才能取得良好的结果。(2)-受体拮抗药：坦洛新(坦索罗辛)：A.成分：盐酸坦索罗辛，哈乐是其商品名。坦洛新(盐酸坦索罗辛)为白色结晶，易溶于甲酸，稍难溶于水。分子量为444.98。B.药代动力学：坦洛新(盐酸坦索罗辛)0.2mg口服后，血浆原药浓度3.7h后达最高值，8h后血药浓度仍维持在较高水平。原药尿中排泄率12%～14%，在体内无蓄积性。C.作用与用途：1受体可被克隆成1A、1B、1D、3个亚型，其中1A受体主要存在于前列腺剂及尿道平滑肌，1B主要存在血管平滑肌。坦洛新(坦索罗辛)对各种受体亚型亲和力的大小顺序为1A&gt;1D&gt;1B。说明坦洛新(坦索罗辛)是1A受体阻滞剂，其与前列腺平滑肌收缩相关的1A受体选择性是与血管平滑肌收缩相关的1B受体的20倍，而哌唑嗪和特拉唑嗪则无选择性。坦洛新(Tamsulosin)是一种新型的1A受体阻断药。他可以超选择性地阻断膀胱颈、前列腺腺体及被膜的平滑肌1A受体，降低平滑肌张力，减少下尿路阻力，改善排尿状态，以达到治疗前列腺增生症的目的。D.剂量与用法：1次/d，每次mg，饭后口服。根据年龄及症状的不同，可适当减量。E.不良反应：本品不良反应发生率低，在进行安全评估的551例中出现不良反应15例。偶见头晕、血压下降、心率加快等;偶尔出现恶心呕吐、胃部不适、腹痛、食欲不振等消化道症状及血GOT、GPT、LDH升高及鼻塞、水肿、吞咽困难、乏力等症状。罕见过敏者，出现皮疹时应停止服药。E.注意事项：a.对本药有过敏史及肾功能不全者禁止使用。b.体位性低血压患者慎用。c.一般注意事项：本品过量使用可能回引起血压下降，因此要注意用量;并用降压药时应密切注意血压变化;高龄患者常有肾功能减退，应注意观察服药后的状况;如得不到期待效果，不应继续用药，而应改用其他适当的处置方法。特拉唑嗪：A.成分：盐酸特拉唑嗪，又名四喃唑嗪，是喹唑啉的。高特灵是进口药商品名。盐酸特拉唑嗪为白色状物，易溶于水和等渗盐水。分子量为459.93。B.药代动力学：半衰期为12h，口服后生物利用度大于90%，1～1.7h达高峰，药物作用持续时间约18h，尿中药物原形排出量小于10%。C.作用与用途：特拉唑嗪是长效选择性1肾上腺素能受体阻滞药，其作用于血管平滑肌，扩张血管和阻力血管，从而降低体循环血管阻力，使立、卧位收缩压和舒张压均降低。不兴奋交感神经，不促使去甲肾上腺素能释放，不会引起反射性心动过速;不增加肾素活性，对肾血流量和肾小球滤过率无影响，长期使用能增加人体组织对胰岛素的敏感性，改善糖代谢;降低血总胆固醇和三酰甘油，使高密度脂蛋白(HDL)升高，有预防动脉粥样硬化和冠心病的作用，故有利于伴糖尿病和血脂代谢紊乱的患者。特拉唑嗪也作用于膀胱颈、前列腺和尿道平滑肌，使其松弛，而不影响逼尿肌的功能。BPH产生临床症状的主要原因是增加腺体产生的机械性梗阻和膀胱颈、前列腺和尿道平滑肌张力增加引起的动力梗阻，后者受1受体的控制，故特拉唑嗪能改善BPH的临床症状，特拉唑嗪溶解度好，口服后基本完全吸收。特拉唑嗪首次经肝代谢很少，几乎以原形进行循环。服药后1h血浆浓度达到峰值，药物作用持续时间约18h，半衰期约为12h。药物原形自尿中排出约占口服剂量的19%，大便排出的约占20%，其余的以代谢产物排出。D.剂量与用法：口服，1次/d，晚睡前服用，开始剂量为1mg，以后逐渐增量至出现满意疗效，常用量国外推荐5～10mg，国内推荐2～4mg。停药后需要重新开始治疗者，亦必须从1mg开始逐渐增加剂量。E.不良反应：特拉唑嗪对血压正常者的血压明显影响。临床上不良反应发生率为10%左右。在规定剂量范围内，不良反应有头晕、乏力、鼻塞、心悸、恶心、嗜睡及直立性低血压等，这些反应通常轻微，继续治疗多可自行消失，必要时可减量。F.注意事项：a.晕厥：特拉唑嗪像其他受体阻滞剂一样，可引起直立性低血压，并可致晕厥。为防止低血压剂晕厥发生，患者必须注意：首次剂量必须应从1mg开始，并在睡前服用;剂量应逐步缓慢增加。b.高血压伴有BPH应用特拉唑嗪时，应防止发生明显的低血压，注意调整用药剂量。c.因服用特拉唑嗪偶有瞌睡或嗜睡，驾驶员及高空作业人员慎用。d.特拉唑嗪对妊娠的安全性及胎儿的影响缺乏研究，故对妊娠及哺乳妇女不推荐使用。阿夫唑嗪：A.成分：盐酸阿夫唑嗪，桑塔前列泰为其商品名。B.作用与用途：阿夫唑嗪是一种选择性1受体阻滞剂，对1受体的亲和力较对1受体的亲和力强1000倍。药理研究已经证实，阿夫唑嗪对于膀胱镜剂前列腺的1受体有特异性，可降低尿道压力，因而减少排尿阻力。故阿夫唑嗪(桑塔前列泰)可缓解BPH的症状。C.药代动力学：阿夫唑嗪半衰期为5h，口服后约1.5h血浆浓度达高峰，生物利用度64%，药物90%与血浆蛋白结合。D.剂量与用法：起始剂量为临睡前口服1片;继而每天早、晚各1次，每次片;可增加到3次/d，每次片。最大剂量可增到每天4片(10mg)。E.不良反应：直力性低血压、胃肠道反应、头晕、头痛等。F.注意事项：a.对本品有过敏、有直立性低血压且服用其他受体阻滞剂者禁忌使用本品。b.为了避免或减少引起直立性低血压，剂量首次应从小剂量开始，逐渐增加剂量。c.应避免与拮抗药合用，否则导致严重低血压。d.对冠心病者不应单独使用阿夫唑嗪(桑塔前列泰)。G.规格：每片2.5mg，每板30片。哌唑嗪：A.成分：盐酸哌唑嗪，商品名为脉宁平。B.作用与用途：哌唑嗪为选择性1受体阻滞药，能松弛血管平滑肌，产生降压效应。它不影响2受体，也不会引起明显的反射性心动过速，也不增加肾素的分泌。适用于轻、中度高血压。由于本品既能扩张容量血管，降低前负荷，故可用于中、重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭，哌唑嗪也能松弛膀胱颈、前列腺及尿道平滑肌，而降低前列腺部尿道阻力，故可治疗BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难。本品口服后吸收50%，起效迅速，经1～3h达高峰，半衰期约4h，作用维持6～8h。C.剂量与用法：口服，开始0.5mg，3次/d，逐渐增加至1～2mg/次，3次/d。D.不良反应及注意事项：a.可有恶心、头晕、嗜睡、心悸、体位性低血压及逆行射精等，偶有口干、皮疹、发热性多关节炎等不良反应。b.严重心脏病、精神病患者慎用。c.过敏患者忌用。酚苄明：A.成分：盐酸酚苄明，竹林胺为商品名。B.作用与用途：酚苄明为长效非选择性受体阻滞药，与1和2受体都有高度的亲和力。是一个治疗BPH的受体阻滞药，临床常用于外周血管痉挛性疾病和嗜铬细胞瘤的治疗。也可用于BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难，如尿频、尿急、尿线细、尿滴沥等症状。服药后症状在12～72h内得到改善。C.药代动力学：酚苄明的药代动力学尚不完全清楚，其半衰期少于24h，口服后吸收20%～30%。D.剂量与用法：治疗外周血管痉挛和嗜铬细胞瘤时，口服开始1次/d ，10～20mg，根据病情逐渐增加。最大量每天240mg，分～4次服。维持量每次～60mg，1～2次/d。治疗BPH时，口服10mg，1次/d，临睡前服用。E.不良反应：常见的反应有体位性低血压、口干、头晕、乏力、鼻塞、逆行射精、性功能减退或阳萎，胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻、恶心、呕吐和诱发溃疡病，严重者可有心率加速、心律失常和心绞痛。F.注意事项：低血压、严重动脉硬化、心绞痛、心肌梗死、肾功能减退、胃及十二指肠溃疡病患者忌用。(3)植物类药物：阿魏酰-丁二胺/植物生长素(舍尼通)：阿魏酰-丁二胺/植物生长素(舍尼通)是瑞典科学家在裸麦花粉的特殊提取物中，发现对治疗前列腺增生症有一定效果的成分取名舍尼通，又称普适泰。A.成分：纯种天然花粉中提取的脂溶性成分EA10，水溶性成分P5。B.作用与用途：花粉提取物中特定化合物特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性激素受体结合，并阻断受体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生。在人体的细胞生长的试验中，阿魏酰-丁二胺/植物生长素(舍尼通)只抑制取自前列腺细胞的生长。这可能是阿魏酰-丁二胺/植物生长素(舍尼通)在治疗BPH的过程中，具有较好疗效而没有毒副作用的原因。阿魏酰-丁二胺/植物生长素(舍尼通)适用于治疗BPH、慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛。C.剂量与用法：早晚各1次，每次片口服，饭前饭后均可口服。每片阿魏酰-丁二胺/植物生长素(舍尼通)主要成分为花粉提取物“P3”70mg，共计371.5mg。D.不良反应：高度耐受，无不良反应。E.注意事项：a.不应用于儿童。b. 阿魏酰-丁二胺/植物生长素(舍尼通)能阻断DTH对BPH的增生作用，而不会降低睾酮及双氢睾酮的水平，因此与其他雄激素拮抗治疗BPH不一样，不会同对前列腺癌瘤标PSA产生下降作用而影响前列腺癌的诊断。塞润榈固醇脂提取物(泊泌松)A.成分：伯泌松是矮小美洲棕榈n-乙烷类固醇提取物，它的成分包括：a.主要为脂肪酸及其酯化物。b.少量植物固醇(-谷固醇、菜油固醇、豆固醇)。c.脂肪醇(C26、C28、C30)。B.药代动力学：因塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)是一种多化合物的混合物，只能提供有限的药代动力学数据。通过12名健康志愿者禁食状态下单剂口服320mg塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)取得的样本，测得塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)化合物之一的血浆浓度半衰期为1.9h。C.作用与用途：塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)具有三重作用：抗雄激素、抗增殖和抗炎作用。a.抗雄激素作用：目前已知，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制型和型5还原酶的活性及DHT的产生，却不影响PSA分泌，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)的抑制作用呈剂量相关性，且在很低剂量时即可观察到(10g/ml)。BPH患者用治疗量的塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)(320mg/d)治疗3个月，前列组织中DHT和EGF的减少较对照组相比有统计意义，其减少程度与应用非那雄胺(保列治)治疗组相仿。尿道周围组织中DHT和EGF的增加在BPH的形成中尤为重要，它比正常组织高50%以上。塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抗雄激素作用的机制：体外试验中，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制DHT与雄激素受体的结合，这种抑制作用在另一试验中得到证实，这一试验采用2个人BPH细胞株及3H)胸苷混合测定法。在一安慰剂对照的BPH治疗试验中，观察到细胞核中雄激素受体和雌激素受体易位受到抑制。抑制催乳素依赖的睾酮进入中国仓鼠卵巢细胞。b.抗增殖作用：体外试验塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制bFGF和EGF诱导的前列腺上皮细胞增殖。塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)亦能显著抑制前列腺患者的前列腺组织中的EGF浓度。c.抗炎作用：塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)在体外抑制花生四烯酸反应链的主要酶：磷脂酶A2、环氧酶和脂氧酶，从而抑制前列素和白三烯的产生，这可以解释在各种动物模型的体内试验中观察到的抗水肿和抗炎作用。D.剂量与用法160mg，2次/d，饭后服用。非洲臀果木提取物(通尿灵)：A.成分：通尿灵的提取物来源于非洲洋李干树(非洲臀果树木)的树皮提取物为暗褐色，有特征性的芳香气味，含有脂肪酸、苯酚、萜酸、脂肪醇、固醇类、三萜类，维生素E和链烷类。B.药代动力学：非洲臀果木提取物的药理作用是其多种成分共同作用的，由于尚不清楚不同成分的代谢情况，因而无法用标记技术或直接测定的方法进行学分析，也无法明确其代谢产物。C.作用与用途：实验研究的证据表明，非洲臀果木提取物(通尿灵)具有多种药理作用，这些均与缓解BPH症状有关。a.膀胱收缩力的调节：非洲臀果木提取物(通尿灵)可降低膀胱对于电刺激、去氧肾上腺素、三磷腺苷(ATP)及氯化氨甲酰胆碱的敏感性。这一作用的产生并不是因为其抗胆碱能作用，因为非洲臀果木提取物(通尿灵)在体外不抑制兔分离的逼尿肌的乙酰胆碱的作用，在体内也不抑制小鼠的氧化震颤素的作用。非洲臀果木提取物(通尿灵)对膀胱收缩功能具有保护作用。1项研究显示非洲臀果木提取物(通尿灵)影响兔膀胱对于BOO的反应。用外科手术的方法制成膀胱出口部分梗阻的兔动物模型，这时兔膀胱对于电刺激、氨甲酰甲胆碱和氯化钾刺激的收缩反应减低。梗阻前给予非洲臀果木提取物(通尿灵)，与对照组相比，于梗阻后3，5，7天和14天肌肉收缩力明显增强。这些结果表明，梗阻前应用非洲臀果木提取物(通尿灵)可改善膀胱出口部分梗阻引起的膀胱收缩功能及代谢障碍。b.抗炎作用：非洲臀果木提取物(通尿灵)具有明显的抗炎作用，可对抗角叉胶引起的鼠爪水肿及大鼠皮下注射组织胺引起的血管通透性增加。非洲臀果木提取物可对抗钙离子载体入3187刺激的体外人多形核细胞的5脂肪氧化酶代谢产物。由于炎症渗出作用在BPH中可能起一定作用，非洲臀果木提取物可抑制白细胞趋化作用及5脂肪氧化酶代谢产物，因此至少可部分地对增生的前列腺起改善作用。c.通过作用于生长因子而抑制成纤维细胞：非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制bFGF及EGF诱导的小鼠3T3成纤维细胞的增生，这种抑制作用具有药物浓度依赖性，其作用并不是因为其对成纤维细胞的毒性作用，因为此时成纤维细胞的成活率大于95%。非洲臀果木提取物(通尿灵)可能是通过干扰其蛋白酶活性调控bFGF，也可能是由于提取物中某些成分干扰bFGF与细胞受体的相互作用，干扰细胞表面bFGF受体的再循环或干扰受体与次级分子，如酪氨酸激酶的耦联。最近研究表明，非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制重组bFGF诱导的人正常及增生前列腺和有出口梗阻的膀胱成纤维细胞的增殖作用。非洲臀果木提取物(通尿灵)通过抑制生长因子诱导的成纤维细胞增殖作用治疗BPH。d.对于肾上腺雄激素的作用：早期的研究发现，非洲臀果木提取物(通尿灵)可刺激大鼠前列腺及精囊的分泌功能，可对抗睾酮对于去势及切除肾上腺大鼠生殖器作用，并与垂体促性腺激素含量增加有关。其作用机制一般认为与肾上腺皮质及垂体有关，而不太可能是非洲臀果木提取物(通尿灵)抑制雄激素或5还原酶来缩小前列腺。e.对于前列腺的直接作用：早期的实验表明，非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑制用入前列腺腺瘤组织注射到大鼠前列腺内所诱导的大鼠前列腺腺瘤的发展。除了这种抑制异常生长的作用外，非洲臀果木提取物(通尿灵)还可使老年前列腺的结构与功能得以恢复。1项组织学研究表明，服用非洲臀果木提取物(通尿灵)前后人前列腺活检显示，其可提高前列腺的分泌功能，但不改善前列腺的结构，因此，腺瘤体积并未缩小，而一些患者的前列腺功能因此明显得以改善。D.剂量与用法：非洲臀果木提取物(通尿灵)应用用于治疗轻中度的BPH患者。50mg的胶囊，早晚各1粒，每天100mg;最好饭前服用，治疗应持续6周，也可延长至8周;如果有必要，治疗可以重复使用。E.安全性及耐受性：开放性研究一般无非洲臀果木提取物(通尿灵)不良反应的报道，患者对非洲臀果木提取物(通尿灵)耐受性很好，少数有轻微胃肠道不适。值得特别注意的是，非洲臀果木提取物(通尿灵)无任何与激素相关的不良反应，因为它无激素样的作用，也不会引起性功能异常。F.注意事项：a. 非洲臀果木提取物(通尿灵)对排尿症状的作用不能免除对于前列腺的内科监测。b.不能取代手术。c.BPH的诊断性及内科性监测包括定期DRE和PSA，以排除前列腺癌。2.前列腺增生症的微创治疗 近年来随着科技的飞速发展和高新技术在临床的不断应用，诸如前列腺支架、微波、射频、组织内消融、激光等微创治疗方法越来越多的应用于临床治疗BPH。(1)气囊扩张治疗：气囊扩张治疗BPH的适应证和禁忌证：A.适于高危不宜手术治疗的患者。B.前列腺体积一般不超过40g，无前列腺结石。C.前列腺尿道长度小于8cm。D.前列腺中叶无明显增生。E.膀胱无功能障碍，剩余尿量小于200ml，必要时进行尿流动力学检查。F.气囊扩张治疗不能获得前列腺组织，术前必须进行直肠指诊、PSA检查，必要时经直肠B超引导下前列腺活体组织检查。若疑为前列腺癌，则不适于治疗。G.非顺应性膀胱(曾有膀胱内化疗、放疗史者)，不宜采用气囊扩张治疗。H.无尿道狭窄或膀胱颈挛缩。I.无尿路感染，无细菌性前列腺炎。J.无膀胱癌。气囊扩张操作技术要点：术前应完成全面体格检查，特别检查包括：PSA测定、前列腺B超检查、I-pSS症状评分、尿流率、剩余尿量，必要时进行前列腺活体组织检查，尿流动力学检查等。手术时患者采用仰卧位，可在尿道表面麻醉、硬膜外麻醉下进行。首先经膀胱镜(可连接监视器)全面观察膀胱、膀胱颈、前列腺联合部、精阜等并予以记录，准确测量前列腺尿道长度，选择适当规格扩张气囊。确定扩张气囊位置极为重要。不同类型扩张气囊采用的放置方法也各异，例如，Uroplasty前列腺扩张导管采用直视下放置方法。经膀胱镜直视下将定标导管送入膀胱内，向导管末端的气囊注气，充满，轻轻拉出导管，膨胀的气囊抵住膀胱颈部，此时观察由膀胱颈至尿道外括约肌端导管的长度(导管上每间隔1cm有一标记)，即为选用扩张气囊的长度。拔除定位导管，经膀胱镜鞘送扩张气囊导管进入膀胱，向导管末端的气囊充气，轻轻拉出导管，气囊抵住膀胱颈部，扩张气囊此时正位于前列腺尿道部，经膀胱镜观察到邻近尿道外括约肌导管上的标记，最后确定扩张气囊导管位置无误。用带有压力计的充气泵向气囊充气，膨胀的气囊内压达到3个大气压(约45PSI)，维持10min，扩张后的前列腺，经膀胱镜可观察到前列腺联合部撕裂，为气囊减压扩张成功的标志，术后留置尿管，防止因血凝块或水肿引起尿潴留，一般放置48h左右。Microvasive扩张气囊导管是通过导丝放入前列腺尿道部，直肠指诊触摸气囊导管上的定位标志，调整气囊在前列腺尿道部的位置，余操作同前。气囊扩张治疗前列腺增生的方法具有简便、安全、住院时间短等优点，适于高危不宜手术患者，并发症少，气囊扩张治疗并不妨碍再采用其他治疗方法。缺点是前列腺大小及长度有限制，疗效不能完全肯定，维持有效时间短。气囊扩张治疗前列腺增生症对高危不宜手术患者，可以解除梗阻症状，改善生活质量，能保持一定有效期，但疗效不甚肯定，维持有效时期短，有逐渐被其他治疗方法所取代的趋势。(2)前列腺支架治疗：我国自20世纪90年代初在临床应用前列腺支架治疗前列腺增生症患者，取得良好疗效，并在各地开始广泛推广应用。根据支架的功能可分为2种类型：暂时性支架(非上皮化支架);永久性支架(前列腺内支架，尿路上皮可逐渐覆盖支架表面)。支架类型：A.暂时性支架：此类支架由镍钛记忆合金制成，在冷水中呈压缩状态，失去膨胀状态时的弹性;在45～50热水中，由于镍钛记忆合金超弹性的特点，其可膨胀成原设计的直径大小。局部麻醉下送入套有支架的导管，在会阴部触摸球部尿道内的定位气囊，就可调整支架的位置。经导管中央管腔注入45～50热水，激活螺旋支架的记忆合金，支架膨胀推进到前列腺尿道尖部，支架位置固定，不易移位。满意地解除了尿路梗阻，但再治率仍相当高。目前已用临床商品化的生物降解前列腺支架。B.永久性支架：永久性支架和暂时性支架的主要区别是前者编织成网状，尿路上皮可透过网眼，支架表面被尿路上皮覆盖，形成上皮化，不和尿液接触，避免了支架结壳和感染，支架也不易移位。适应证与禁忌证：严格掌握前列腺支架治疗适应证，普遍认为永久性支架适于不宜手术或拒绝手术的单纯前列腺增生症高危患者。凡急性尿路感染、低张力或无张力膀胱，膀胱癌，尿道狭窄或膀胱颈挛缩，前列腺中叶明显增生，前列腺尿道部比支架短，有TURP病史者，膀胱刺激症状明显者均不适合前列腺支架治疗。操作技术要点及术前术后注意事项：术前应对患者进行体格检查，血清PSA测定，I-PSS症ftTv分，最大尿流率(尿量不少于50ml)，剩余尿量测定，膀胱镜检查，前列腺B超检查，必要时进行前列腺活体组织检查、尿流动力学检查。正确放正支架是治疗成功的关键。操作需在局麻或硬膜外麻醉下进行。膀胱镜检查观察膀胱内有无病变，前列腺中叶有无增生等。用输尿管导管测量前列腺尿道部长度，一般选用较前列腺尿道部长度短5mm的支架。若前列腺尿道部长度超过支架的长度，则可放置2个支架，2个支架必须重叠5mm，支架近端应严格控制不突出膀胱内，远端不应达精阜。支架不压迫精阜就无排精障碍，超过精阜会影响外括约肌功能。置放支架并非易事，约10%的病例不能正确测定出膀胱颈至精阜的正确距离，前列腺大且合并尿道弯曲，测量出的尿道部长度要长于实际长度，若支架未完全扩张，要比完全扩张者长。直视放置能防止尿道内出血，视野清晰，若出血较多，视野不清，应做膀胱造瘘冲洗，利于操作。放置支架后，应再观察支架位置是否正确，可用活体钳调整整支架位置。也可拍摄X线平片或B超检查确定支架位置，留有记录。术中必须进行膀胱内注入和排出冲洗液，检查尿道外括约肌功能。泌尿外科医生要训练有素，操作正确，技术娴熟，才能取得良好效果。术中输注广谱抗生素。前列腺支架治疗BPH的优点：A.单纯症状性高危BPH有或无尿潴留患者可望有效治疗。B.无需全麻或区域麻醉。C.有经验医生操作时间短，有报道10min 1次成功。D.术中或术后出血少。E.术后患者恢复快。F.术后一般无逆向射精和性功能障碍。G.支架极易取出，不影响改用其他方法治疗。H.不影响PSA值。前列腺支架治疗BPH长期随访结果，多数报道满意，因一些并发症出现，不得不去除前列腺支架，其中包括尿路上皮严重增殖反应，支架移动，位置不佳，尿路感染，结石形成，顽固的排尿刺激症状等。下列情况时宜取出支架管：支架管置入位置不当，如进入膀胱，下端超过外括约肌致尿失禁或仍有排尿困难者;因膀胱刺激症状严重，患者不能耐受者;急性附睾炎。睾丸炎或下尿路感染，抗生素不能控制者;严重出血;结石形成。取出已覆盖尿路上皮的支架有2种方法。用低电流电切镜切除覆盖在支架表面的尿路上皮，用活体钳晃动前列腺尿道床上的支架，夹支架的边缘大约0.5cm，轻轻向外拉出，支架被拉长，直径缩小变形，拖入电切镜鞘内，完整拉出。尿道外括约肌和尿道均无损伤。经膀胱镜通过支架将0.38cm长的导丝送入膀胱，切除覆盖支架表面的尿路上皮，摇动前列腺尿道床上的支架，将支架推入膀胱内，再经膀胱镜用活体钳抓住膀胱内预放导丝的一端，将导丝拉出膀胱镜鞘，同时向外拉导丝的两端，支架就被拖入膀胱镜鞘内，很容易地取出支架。(3)腔内前列腺热疗：热疗在医学领域应用的历史已久，但作为腔内热疗用于治疗前列腺疾病则是近年来的新进展。已取得较大成绩。腔内微波治疗前列腺增生：腔内微波从径路讲有经直肠及经尿道2种，前者由于效果差已基本弃用。我国1991年由法国引进第1台915MHz微波治疗机，1992年后国内已可自行生产，其天线犹如气囊袋尿管，有效部位置于气囊之后相当于前列腺尿道部位，为了保护尿道黏膜，天然供冷却用的循环水腔及测温装置，治疗前先充好气囊，并轻轻向外牵引，使之固定，开动循环水，天线部位尿道温度维持在45～47，治疗1h，使增生腺体变性、凝固、坏死，当时可见组织变成灰白色，数天后开始脱落而达治疗目的，治疗后症状改善率可达60%～80%，因为此种治疗属理疗范畴，只能改善由于前列腺增生的局部水肿、炎症所致的刺激症状，不能真正使增生腺体缩小，故长期效果不满意，适用于梗阻不严重的早期病例。腔内射频治疗前列腺增生：腔内射频治疗前列腺增生源于以色列学者。20世纪90年代初引进国内，之后国内开始批量生产。其电磁波频率为0.2MHz，波形国外多采用方形波，国内生产者多数为正弦波，只有少数生产方形波者，其加温方式与微波不同，不是靠天线发射，而是利用小的管状电极与大面积板状电极间电场作用，使管状电极周围温度升高，其原理与外科用于切割的电刀相同。开始时治疗温度均维持在43～47，治疗3h，其适应证及效果与91.5MHz微波相似，属理疗范畴。为了提高疗效，真正使增生组织缩小，把治疗温度提高到80左右，治疗时间缩短为1h，治疗后尿道有坏死组织排出，可持续数周，其效果明显改善。有效率可达80%～90%，B超检查前列腺缩小，特别是前列腺尿道部增宽，对中叶增生效果不佳。经尿道射频针刺前列腺消融术(TUNA)，是高温射频治疗前列腺增生的另一种方式，其尿道内管状电极改成针状，治疗时只需将针状电极刺入增生组织内，加温至80以上，使该处增生组织凝固、坏死，继而吸收及纤维化而使前列腺缩小，达到治疗目的。增生腺体较大时，可增加治疗部位，对中叶也可治疗，优点是尿道黏膜不受损。其优点是操作简便，在局麻下进行，在膀胱镜下直视下进行针刺前列腺，定位准确，安全可靠;治疗中尿道黏膜保持完整不受损害，所以并发症少。不需输血，除了针刺点有少量渗血外，所有病例均无出血。有个别前列腺太大，超过80g以上，暂不考虑用本治疗方法;由于本治疗方法操作简便、安全可靠、创伤少、并发症少，因此适应于高龄和高危的患者。激光治疗前列腺增生：激光治疗前列腺增生目前多采用侧射式非接触式激光头和接触式激光头，取得较好效果。目前多用Nd：YAG激光，也有KTp：YAG、钬：YAG及半导体激光光源。接触式激光头：此激光头经过特殊处理，使激光能量高度集中可使增生组织迅速汽化，产生立竿见影的效果，又有止血良好的效果。但是，由于1次接触只汽化1～2mm深度，要使较大增生腺体完全汽化掉，使用者要充分掌握其特点，便于选择应用。非接触式激光探头：在传输激光的光纤末端加一侧射光头，激光束呈45～90侧向射出便于照射增生腺体，治疗时该处不得与组织接触，否则有被损组织黏附则影响照射效果，激光源有Nd：YAG、KTp：YAG及半导体激光，最近钬激光也应用于临床。由于其照射较深(可达1cm以上)且范围也广，故治疗可在2，5，7，11四点进行，速度较快是其优点。缺点是照射深度受照射时间影响，经验少时深度不易掌握，其起效主要靠组织凝固、坏死后脱落，故需留置尿管时间较长，完全脱落愈合有时可长达6周。为了提高疗效，有不少学者主张先以非接触式激光照射，然后再以接触式激光头联合治疗。操作步骤较为简便，经尿道激光前列腺切除术患者取截石位，常规使用心电监护。采用膀胱尿道镜常规观察膀胱，了解膀胱内其他病变，查看两侧输尿管口位置，并观察前列腺增生程度及精阜位置。冲洗液与TURp一样。接触式激光器能量定于40W。通过尿道膀胱镜的操作支架控制探头的位置和推拉运动，保持其与组织的接触，使组织汽化、凝固。将膀胱镜退至精阜，从精阜前将前列腺尖部推平，使6点位达一深沟可见前列腺包膜，从而使中叶消除;此时5，6，7点沟已基本合成一起，使膀胱内颈得到充分敞开，由于视野清晰，采用前推的方式对尖部操作更为准确，前列腺包膜穿孔的可能性极小，因为激光既没有使盆底肌肉收缩，前列腺包膜也不会收缩，动脉出血也很容易控制，中叶切除后见侧叶仍有明显的阻挡时，可以更换非接触式探头侧射侧叶达到部分汽化。术毕常规留置24F气囊导尿管，6～48h内酌情拔管，患者可以恢复活动及自行排尿。总之，激光治疗前列腺增生已得到较广泛应用，故已有把它列入外科治疗的意见，今后尚需从仪器设备及应用技术上不断改善提高，充分发挥其优势，使之更好的成为安全有效的医疗手段。高能聚焦超声治疗前列腺增生：利用聚焦超声使增生腺体部位加温达80左右产生治疗效果，其聚焦方式有2种：A.陈列式：将压电晶体排列成盘状，使超声能量聚焦在一起，其原理如EDAP碎石机，只是经过线路改造把机械能改成热能。此机刚刚开始试验，尚未在临床应用，且是在体外聚焦，也非腔内操作，故不作进一步介绍。B.为通过声透镜聚焦，超声转换器位于棒匙状的近端，该处既有聚焦超声功能，又有探测前列腺大小的扫描功能，治疗时把它插入肛门，可明确显示增生前列腺腺体的大小，即在膀胱颈至精阜处标出治疗范围，在电脑控制下即可将该靶区逐一加温，使增生腺体凝固。坏死，需放置尿管或耻骨上造口，等待坏死组织脱落以达治疗目的。从理论上讲此方法治疗时划定治疗范围，其界限清楚，应该是更加安全、有效，但由于现有产品聚焦距离固定，前列腺过大、过小均使需治疗部位在聚焦范围之外而无法治疗，使适应证受到限制，不良反应主要为血尿、附睾炎，极罕见情况下有发生尿道直肠瘘者，疗效与激光相似。现北京已引进1台，国际上也还未普遍开展，价格昂贵也限制其推广。今后宜在聚焦距离上改进，使固定距离改为可变的，可扩大用途，改善疗效。3.经尿道电化学治疗 BPH的经尿道电化学治疗(亦称电解治疗)是我国泌尿外科医生首创的一种全新概念的腔内介入性治疗BPH的技术。其方法是经尿道置入缠有电极的治疗导管，利用球囊使电极定位于前列腺尿道，利用电化学作用使增生的前列腺组织坏死从而达到治疗目的。良性前列腺增生症的电化学治疗具有安全、有效、简便、经济的优点，适于在临床推广。适应证与禁忌证：(1)适应证：良性前列腺增生症造成膀胱出口梗阻，导致明显的排尿困的或出现急、慢性尿潴留。患者因高龄或合并严重心脑肺疾病而不能耐受手术者。前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治疗。(2)禁忌证：出血性疾患或处于抗凝/溶栓药物作用期。急性泌尿生殖道系统感染。心脑肺疾患的急性发作期。精神病患者。神经源性膀胱或因慢性尿潴留、膀胱长期过度膨胀导致逼尿肌无力者。装有心脏起搏器的患者慎用，必要时可在心电监护下治疗。前列腺单叶增生凸入膀胱者疗效欠佳。BPH早期以刺激症状为主时，治疗后近期内刺激症状不能改善。操作技术要点：目前用于临床治疗的前列腺电化学治疗仪主要有2种：沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的QDZ型前列腺电解治疗仪和台湾独资天津冠裕医疗器械科技有限公司生产的EASY-100A型电化学前列腺增生治疗仪。两者最大区别在于治疗电极的不同。治疗方法以沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的QDZ型前列腺电解治疗仪及其治疗导管为例介绍。患者平卧，按导尿法常规消毒铺巾。可用2%利多卡因凝胶行尿道黏膜表面麻醉。将适宜的治疗导管置入膀胱，向定位球囊内注入无菌生理盐水15ml后向外牵拉导管，受阻后停止牵拉并使之处于无张力状态，可在尿道外口处以纱条结扎固定。排出膀胱剩余尿，向膀胱内注入200ml无菌生理盐水，调节调压引流管的三通高度，使膀胱在200ml左右的充盈状态下引流通畅，并维持每小时1500ml的速度持续灌注膀胱。将治疗导管与电化学治疗仪的输出端相连，设定各项参数后开机治疗。达到设定电量后自动关机，保留治疗导管并接无菌尿袋。电化学作用对前列腺组织的损伤具有不可逆性，因此在治疗中务必保持治疗电极定位于前列腺尿道，防止因气囊泄漏电极向外滑出而损伤尿道括约肌。治疗过程中即可观察到坏死组织碎屑引流液流出，较多时会阻塞引流管，应及时疏通。治疗中患者可有憋尿感和轻微的尿道刺痛感。随治疗电量的累积，患者会逐渐适应。为使患者平稳地适应电刺激，治疗开始时，电流宜控制在30mA以下，待电量累积达50 C(库仑)后，再根据患者耐受情况将电流缓慢调升至99.9mA以下，调升时间约需20min。加大电流将缩短治疗时间，耐受性较差的患者可应用止痛药物。治疗后应用抗生素治疗3～4天。嘱患者多饮水，保持尿管通畅。留置尿管1周左右。电化学治疗后，坏死组织全部脱落、创面黏膜修复需30天左右。排尿困难症状约从治疗后2周开始逐渐改善。少数尿潴留患者需留置尿管3～4周后方能恢复自行排尿。4.前列腺增生症的经尿道手术 良性前列腺增生症的非开放性手术治疗始于19世纪，具有操作简单、安全、损伤小等优点，目前良性前列腺增生症的非开放性手术治疗方法主要有：经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺切开术、经尿道前列腺电汽化术等。(1)经尿道前列腺切除术(TURP)：随着医疗器械和监护技术的发展，TURP这一手术方法已日臻成熟，在世界范围内已成为治疗前列腺增生症的主要方法。在我国发展也很快，有取代开放手术的趋势。与开放手术相比，TURP有许多优点，如病人痛苦较小，无手术切口，手术时间短，电的止血较彻底，术后恢复快等。尤其对于心、肺、肾功能较差等全身情况不良者，较为安全，对于合并膀胱颈挛缩或前列腺癌者，更适用于此术式。因此其手术适应证较开放手术宽，手术死亡率(0.3%)显著降低。手术指征：A.反复尿潴留。B.剩余尿增多：参考数值是大于50ml，对待这些患者要注意临床进展情况，剩余尿量渐多则说明宜手术治疗。C.慢性尿潴留合并有上尿路梗阻：对慢性尿潴留合并肾积水，或经血尿素氮与肌酐检查发现患者已有氮质血症，这是手术的绝对指征。有些患者可能需采用保留导尿或耻骨上穿刺膀胱造瘘，作为临时措施，以改善肾功能与患者的全身状况。D.反复尿路感染难于彻底治愈：这类患者反复患尿路感染，应用抗生素即无症状，停药即有反复。剩余尿量可能低于50ml，经应用抗生素治疗后剩余尿甚至可消失。有感染时症状较重，患者有尿频、夜尿次数增多，并有排尿困难与尿流无力。如有继发膀胱结石则为手术之绝对指征。即使无结石存在，这些反复尿路感染的患者也应当手术。手术前后应在尿路培养抗生素敏感试验的基础上选用抗生素。E.前列腺静脉出血：像反复发生尿潴留一样，有少数患者隔一段时间就会发生血尿。有时情况可以很严重，影响排尿，需要清除血块。有些出血可自行停止，有时出血量也大，可以威胁生命。F.膀胱结石：膀胱结石常为膀胱出口梗阻的一种合并症。形成结石的原因为膀胱底部经常有少量剩余尿积存，有尿酸结晶沉积即形成小结石。如做前列腺切除使排尿通畅,其他情况虽未改变，结石亦不再复发。G.膀胱憩室：膀胱憩室的形成常与膀胱颈部阻力增加有关。因此有必要消除梗阻。一般小憩室在前列腺切除后可望逐渐好转，不需要切除憩室。较大的憩室处理方法可有3种：a.如应用TURP处理前列腺在手术时将憩室口扩大，使它与膀胱间的通道较宽敞，多可收到满意效果。b.也可以经耻骨上切除憩室做膀胱造瘘，患者稳定后再做TURP。c.前列腺太大需行开放性手术时，亦可同时切除憩室。H.膀胱肿瘤：在老年人因膀胱排空障碍而进行膀胱镜检查时，有时发现有膀胱肿瘤。这些患者都需要定期复查膀胱镜，以后通过宽敞的膀胱颈再做膀胱镜检查也要方便得多。禁忌证：以下禁忌证没有哪一种是绝对的，都是相对的，在适当条件下，采取一定措施，同样可以进行TURP。A.前列腺太大：每一个手术者的技术水平可有差别，对绝大多数从事经尿道手术的医生来说，他所能够在一定时间内完成的手术是有一定限度的。手术时间长，切除组织多，各种合并症发生的可能性增多。失血量和切除组织量有直接关系。即使术者技术已比较熟练，最低限度的失血也是不可避免的，因失血不仅和手术技巧有关，和手术时间长短以及创面的大小也有关系。创面会有静脉血不停地流出来。灌洗液进入循环的量也有类似的直接关系。经尿道手术的方法并未发展到它的终点。它只是各种手术方法的一种。无论是开放性手术或TURP，大型前列腺切除手术的危险程度均有增加。从对患者的打击看，有必要定出一个标准。这一个标准不仅各个单位、各个术者可有差别，而且同一单位、同一术者在不同的时间也可有改变。术者应当根据自己的能力作出判断，定出自己的标准。TURP术应1次完成，如要2～3次才能完成，就不如做开放手术1次完成。B.显著突向膀胱腔内的中叶：实际上这同样是相对的。巨大中叶前凸，切除难度大，对TURP可属禁忌。但如侧叶不太大，中叶也便于切除，因增生组织是在前列腺窝的底部。当然切除突入膀胱腔内的中叶需要特殊的技术。大块组织脱落掉入膀胱的危险并不限于中叶，也可发生于明显突入膀胱腔内的侧叶。取出此大块游离组织，一般并不十分困难，可拖入前列腺窝，予以切碎排出。C.膀胱结石：膀胱结石与BPH并存并非罕见。处理方法有3种：a.2种情况均经尿道处理。b.耻骨上膀胱切开取石，经尿道做前列腺切除。c.2种病变均经耻骨上解决。究竟采用哪种方法，要根据具体情况而定。经尿道同时处理结石与前列腺是最常采用的方法，当前有效的经尿道碎石方法有多种，包括机械碎石、液电碎石、弹道碎石等，所以很少有必要做开放性手术。有些病例结石大而硬：经尿道碎石有困难。前列腺相对较小或属于膀胱颈纤维化，经尿道处理方便，经腹部处理不便。此类患者可采用膀胱切开取石，患者恢复后再经尿道解决膀胱出口梗阻的问题。也可以1次解决，先做TURP，完成后使患者由截石位改平卧位，重新消毒皮肤，更换手术单，做耻骨上膀胱切开取石。1次处理时间稍长些，对患者全身的干扰也大一些，应根据患者的情况确定。结石与前列腺都很大，都应当用腹部手术处理者，可采用膀胱切开取石与经膀胱前列腺切除术1次手术解决。D.膀胱憩室、膀胱结石与BPH并存：这种情况很少见，但对经尿道手术常会产生困难，因为结石可以像组织碎块一样掉入憩室，使碎石发生困难。如患者一般情况允许，可用耻骨上入路。如结石、憩室、前列腺都偏小，这种策略也可以有变化。需要按具体情况处理。E.尿道狭窄：这种病变本身不一定是经尿道手术禁忌，但需要先处理尿道狭窄。如丝状探条可以通过，尿道能扩张到18F，可以容纳Otis尿道刀，经Otis尿道切开术后，仍然可以进行经尿道手术。也可以选用光学尿道刀，用冷刀切开狭窄。也可以完全越过狭窄部位，在会阴部做尿道切开，经此切口做TURP，狭窄的问题以后再解决。F.阴茎悬韧带过短：这种情况易给器械操作带来困难，如勉强进行手术可能会在阴茎阴囊交接处造成尿道狭窄。必要时可越过前部尿道，经会阴部尿道切开手术。G.大型难复性疝：这种情况有时会影响器械活动，给操作带来不便，除非将阴囊用宽橡皮膏托起来，经会阴尿道切开手术。很胖的患者可出现类似情况，阴茎完全缩入耻骨部脂肪与阴囊内。可先试一般方法，插入电切镜，如器械活动不便，亦可经会阴部尿道切开手术。H.附睾炎和严重尿路感染：这些合并症均为手术禁忌，必须先进行药物治疗。有一种情况，就是膀胱结石合并有感染，常不能耐受保留尿管。这种患者经常有持续性膀胱痉挛，任何药物治疗无效。最好、最快的办法就是采用大剂量抗生素配合，早用手术。附睾炎患者应治疗至硬结大部分吸收，必要时进行附睾切除和对侧输精管结扎。I.单侧或双侧髋关节强直：这可能是经尿道手术的绝对禁忌。插入电切镜会有困难，即使能插入，活动也很困难，无法进行手术。有少数病例髋关节可稍屈曲，术者可坐下在下面操作。但一定不能施以暴力，而且仅在不得已的情况下采用。J.应做根治手术的前列腺癌：这种情况下TURP属禁忌，因为清除不彻底。K.限制手术的一些情况：如初步检查说明患者需要手术，还要注意患者能否耐受手术。其他方面的情况要听取有关专科医生的意见，有时只有在和各有关专科医生会诊后才能作出决定。另外，术者根据自己的经验对患者情况进行估计也很重要。以下对老年患者常见的一些重要合并症，就其与手术有关的方面加以扼要说明。