问题：长QT间期综合征的西医治疗
回答：(一)治疗长Q-T综合征是一种复杂而严重的心律失常，尤其在尖端扭转型室性心动过速发作时，可频发晕厥甚至猝死，必须及时地采取有效治疗措施。由于不同类型的Q-T综合征在治疗措施方面有很大差别，现分别概述如下。1.间歇依赖性长Q-T间期综合征(1)去除病因：包括停用一切能延长Q-T间期的药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等。(2)提高基础心率：间歇依赖性长Q-T综合征常在心率减慢的长间歇后发生，提高基础心率可防止Tdp的发作，基本措施包括：人工心脏起搏：临时起搏治疗间歇依赖性长Q-T综合征的扭转型室性心动过速疗效迅速可靠，预后较好，是一种可供选择的治疗手段。尤其适用于药物治疗效果不佳、Tdp反复发作伴有心室搏动、心室颤动或严重房室传导阻滞患者及患有冠心病、高血压病而异丙肾上腺素为相对禁忌的患者。如Sclarolksg报道34例患者中，17例因利多卡因及电复律未能控制的Tdp，改用临时心脏起搏均获成功。起搏治疗间歇依赖性长Q-T综合征的基本原理在于提高心室率，消除长间歇，使心肌复极趋向均匀，并可缩短Q-T间期，降低u波振幅，治疗和预防尖端扭转型室性心动过速的发作。从理论上讲，人工心脏起搏的方式宜首选心房起搏。最大优点是能保持房室的正常收缩顺序和排血功能，避免两者的不同步功能，以控制Q-T的延长。但长Q-T综合征患者常常存在着暂时性或永久性房室传导阻滞，或者因未下传的房性期前收缩而使起搏脉冲不能下传心室，则不能完全消除心室的长间歇。因此，一般以为右室起搏比心房起搏更适宜。心室起搏的频率宜用90～110次/min，必须明确，人工心脏起搏的目的在于提高基础心率，并不是为了对扭转型室性心动过速进行超速抑制。若患者为下列情况之一者，需置入永久性人工心脏起搏器：A.临时人工心脏起搏控制后，一旦停用又反复发作，且药物不能控制;B.Tdp反复发作并伴有心室扑动或心室颤动;C.伴有严重房室传导阻滞(二度型及三度);D.患有病态窦房结综合征。异丙肾上腺素：异丙肾上腺素能使部分除极的心肌纤维复极，减少复极不均匀，缩短Q-T间期，是治疗扭转型室性心动过速的第一线药物。一般采用静脉点滴，在500ml的溶液中加入异丙肾上腺素0.5～1mg，调节滴速，使心率保持在100～120次/min之间。如Keren等报道7例Tdp，以2～8mg/min异丙肾上腺素静滴后，5例心律失常消失。但必须注意，异丙肾上腺素能显著增加心肌氧耗量及心肌应激性，改变周围血管效应对急性心肌梗死、心绞痛、高血压病患者不宜使用。阿托品(Atropine)：对高度房室结阻滞引起的间歇依赖性Tdp的患者使用阿托品有效，但对高度希氏束阻滞者应用阿托品后可使心房率增快并加重阻滞程度，进一步增加心动过速的危险性。对药物引起Tdp而与房室传导阻滞无关的长Q-T综合征患者，阿托品的疗效不一，许多病例无效。(3)补钾治疗：体内钾镁离子缺乏可使心肌复极延缓，心电图上出现Q-T间期延长，u波明显，此为诱发Tdp的基础。由于钾离子主要在细胞内，机体缺钾时血钾浓度不一定过低，但可引起Tdp，因此长Q-T综合征时应补钾。一般用0.5%～1.0%的氯化钾溶液静脉点滴，最初每小时可达2g。(4)硫酸镁：镁盐治疗Tdp已屡有报道，并认为是一种简便、快速而安全的治疗方法。Tzivoni等报道3例扭转型室性心动过速(Q-T间期均延长)，其血清钾、镁均正常，用异丙肾上腺素、利多卡因等治疗无效，遂用25%硫酸镁8ml静脉注射，扭转型室性心动过速均即刻控制。镁盐治疗长Q-T综合征的机制尚未完全阐明。由于硫酸镁使用后，心室率及Q-T间期无改变，说明硫酸镁不是缩短心室复极而对Tdp发挥治疗作用。目前认为，治疗作用可能与下列几个方面有关：镁是钙离子的天然拮抗药，可能对早期后除极具有抑制作用。补充体内的镁缺乏。现已知，镁是人体细胞内仅次于钾离子即处于第2位的阳离子，与体内300多种酶的活性有关，机体缺乏镁时，可导致这些酶，尤其是与ATP有关的酶功能不足。体内的镁离子有1%存在于血液中，即使缺镁时，血镁浓度仍可在正常水平，但可引起明显的病理生理作用。如细胞膜的钠钾ATP酶功能不足，使钾离子不能进入细胞内，钠离子不能移出细胞外。从而诱发Tdp的发生。镁离子可抑制交感神经节，减低心肌应激性，对消除异位心律亦有裨益。一般用25%硫酸镁10ml缓慢静脉注射后，用0.5%～1%硫酸镁溶液250～500ml静脉点滴，维持5～7天。(5)维拉帕米：当长Q-T综合征患者发生Tdp而且其他措施无效时，可试用维拉帕米，有时可取得明显效果，但一般认为，维拉帕米对长Q-T综合征患者不宜作为第一线用药。例如Grenadier等对4例种治疗方法无效的Tdp患者，给予维拉帕米10mg静注，其中3例发作终止，且未复发。一般用5～10mg维拉帕米加入20～60ml溶液中静脉推注。维拉帕米治疗长Q-T综合征的原理尚待进一步探讨，可能包括两个方面：抑制心肌细胞膜钙离子内流而抑制早期后除极的发生;非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用。(6)利多卡因：利多卡因治疗长Q-T综合征的疗效评价不一。有人认为无效，但也有一些报道使用利多卡因治疗Tdp成功。如国内段氏报道3例长Q-T综合征用利多卡因50～100mg静滴，继以1～4mg/min维持，均终止发作。并认为，一般剂量对心肌传导、收缩及血流动力学各方面均无不良影响，且对浦肯野纤维和心室肌交界处的传导有一定改善，从而消除双向或单向传导阻滞，有利于终止折返，故可用于Tdp。但需注意，利多卡因对缺血心肌有延长复极作用，对房室传导阻滞、病态窦房结综合征以及基础心率缓慢者不宜使用。(7)直流电复律：直流电复律术用于长Q-T综合征尚有争议。一种认为电复律会损伤心肌使病情恶化，另一种认为低能量的直流电电击对心肌并无明显损伤，故应适时采用直流电复律术，以免转为心室颤动后导致更为严重的心肌损伤改变。国内段氏报道8例扭转型室性心动过速，用100～300J的电复律26次，17例取得成功，9次失败(2例电击后心脏骤停，1例转为室颤而死亡，6次电击后仍为Tdp)，但需注意，在低血钾、严重心脏传导阻滞、药物中毒情况下慎用。2.特发性长Q-T间期综合征(1)避免剧烈体力活动及精神刺激，以免诱发Tdp发作。(2)肾上腺素受体阻滞药：阻滞药是药物治疗的首选药物，预防晕厥发作的有效率约75%～80%。虽然各种受体阻滞药均可选用，但最常用的是普萘洛尔(Propranolol，心得安)。一般剂量为2mg/(kg.d)，必要时增加剂量到3mg/(kg.d)，并应长期不间断服用。Schwartz等报道使用普萘洛尔后，本病的死亡率可从71%降到6%。普萘洛尔虽不能使Q-T间期缩短，但可通过阻断心脏肾上腺素能受体，从而降低心脏的应激性，抑制异位节律点，抑制房室结，减慢传导，延长其不应期，抑制部分去极化心肌的慢反应电活动，消除折返激动，从而抑制心律失常的发作。(3)外科治疗：约20～25%的长Q-T综合征病人在接受全剂量受体阻滞药后仍有晕厥发作，则可行外科治疗，行左侧星状神经节切除术(Left stellectomy)或左侧交感神经切除术(Left cervicothoracic sympathectomy)，不仅可缩短Q-T间期，而且可消除Tdp，显著提高室颤阈值。手术在腹膜外进行，需切除左侧星状神经节的下部及第一胸段的3～5个神经节。保留星状神经节的上部可避免发生Honer综合征。早期Moss及Schartz报道可使本病的死亡率降低到6%。1991年Schwartz等报道1969～1990年前瞻性观察美国、意大利等11国的85例长Q-T综合征患者接受左侧心脏交感神经切除术的结果。85例除1例外均有反复晕厥史，发病年龄1个月～54岁(中位数12岁)，行左侧星状神经节切除术10例，左侧颈胸交感神经切除术29例(切除左星状神经节和l～4或5胸交感神经节下部和1～4或5胸神经节)，双侧星状神经节切除术2例，记录不清者3例。无一例出现术后并发症。术后早期多出现Horners综合征，但多能消退。随访(5.9±4.6)年，心脏事件发生率由99%显著降至45%，86%的患者存活，45例无症状，3%失访，9例死亡(其中7例猝死)，无论术后有无症状，QTc均缩短，11.5%转为正常。(4)人工心脏起搏治疗：有报道人工心脏起搏对部分长Q-T综合征有效，尤其对那些在Tdp发作前后有明显心动过缓或长间歇者最有效。现发现对中间型长Q-T综合征者用阻滞药和用人工心脏起搏的效果好。(二)预后患者的预后取决于原发疾病、恶性心律失常发现及治疗效果。TdP患者因不能耐受室性心动过速的反复发作而短时间内死亡的可达26%。死亡原因往往是室性心动过速的反复发作导致的严重脑损害或发生心室颤动心跳停止。