问题：筋膜间隔区综合征的预防和治疗方法
回答：(一)治疗筋膜间隙综合征的后果是十分严重的，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难。避免此种后果的惟一方法，就是早期诊断，早期治疗。如治疗及时且措施正确，则筋膜间隙内的肌肉可免于坏死，神经功能不受损害，而完全恢复。筋膜间隙综合征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，伤后24h即可形成，故应按急症治疗，不可拖延。一般认为在发病24h内治疗者，可以完全恢复。笔者报道1组包括CO及输液漏入软组织之病例，自伤后至出现筋膜间隙综合征的时间，最短者为2～4h，7～10h者占多数，少数长达24h。进行手术切开筋膜减压的时间对预后至关重要，早期即24h内行切开筋膜减压的病例，除合并有神经本身损伤外，均获得完全恢复，功能正常。晚期筋膜切开的病例，因时间早晚而预后不同，36h切开的病例，前臂、前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常;3～8天切开的病例，深层肌肉组织已大部坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形，伤后18天～3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。1.非手术治疗 用保守方法治疗早期筋膜间隙综合征的适应证是：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水疱，肌肉被动牵拉痛，经Whiteside穿刺测筋膜间隙压力未高于30mmHg者。采用制动，抬高患肢，严密观察，经7～10天，肿胀消退，症状消失，可完全治愈而不留任何后遗症。刘瑞林与朱庆仑用甘露醇治疗早期筋膜间隙综合征31例，其中小腿19例，前臂6例，大腿及上臂各3例。所有病例肢体明显肿胀疼痛，被动牵拉痛阳性，缺血神经支配的肌肉麻痹。其中14例经穿刺测压，测得筋膜间隙的压力最高为88mmHg，最低为30mmHg，平均(60.57±5.52)mmHg，健侧压力为12.57mmHg。从受伤到开始治疗时间最早为6h，最迟120h，平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，2h后再同样输入1次，两次之间静脉通道以缓慢输液维持。经两次输入甘露醇后，症状明显改善，肿胀迅速消退，疼痛减轻或消失，尿量增加。治疗后再测压，有降为0者，平均为(19.14±5.12)mmHg。多数病例仅两次治疗即可缓解。虽然非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解，但由于本征发展迅速、后果严重，对其治疗，宁可失之于切开过早，而不可失之于延误。2.手术治疗 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法，如手术方法正确，减压彻底，术后处理恰当，则患者将顺利恢复。(1)手术指征：肢体明显肿胀与疼痛;该筋膜间隙张力大、压痛;该组肌肉被动牵拉疼痛;有或无神经功能障碍体征;筋膜间隙测压在30mmHg以上。具有这些体征者，应即行手术切开。对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。(2)手术方法：笔者主张选用局麻，亦可选用臂丛、硬膜外麻醉。手术操作忌用止血带。前臂掌侧减压术：切开筋膜减压应达肿胀肌组的全长，切开长度不够，减压不彻底，是减压效果不好的主要原因。至于皮肤切口的长度则有两种意见，一种为行S形全长切口，另一种为做几个间断小切口，也达全长，于小切口之间将筋膜全长切开(图2)。前者较为敞开，减压彻底;后者如皮肤肿胀严重，则减压有可能不彻底，至腕上如组织肿胀严重压力大者，应切至腕横韧带。筋膜切开后，即见肌腹膨出于切口之外，观察肌肉的血运与颜色，逐渐红润好转。除伴有血管损伤者外，一般不探查深部组织，术前桡动脉搏动减弱者，术后脉搏迅速改善。前臂掌背两侧筋膜间隙综合征病例，一般掌侧重于背侧，是否掌背两面均行筋膜切开?笔者的经验是仅彻底切开掌侧筋膜，就可使掌背两侧筋膜间隙得到减压。作者行尸体解剖发现，前臂尺侧筋膜间隔附着于尺骨近全长，将掌背两间区完全分开，而在桡侧则不然，仅在桡骨中1/3桡腕长短伸肌之间，有6～8cm长附着于桡骨的筋膜间隔，在前臂上1/3肌腹丰满处，掌背肌组之间并无筋膜间隔。因此，当前臂掌侧皮肤与筋膜近全长切开后，桡侧筋膜向背侧退缩，使背侧区筋膜间隙的容积加大而得到减压。小腿筋膜切开术：可采用小腿双切口筋膜切开减压，如行小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，可切开胫前筋膜间隙与外侧筋膜间隙两个间隙减压，即向前牵拉，可显出胫前外筋膜，将其近全长切开，再将皮切口向外侧牵拉，使腓浅神经留于筋膜原处，在外侧筋膜上做近全长切开(图3A)。胫后浅深两个间区的减压，可以通过胫骨内缘后侧的皮肤切口进行，在大隐静脉后切开皮肤近全长，在腓肠肌前缘处切开小腿筋膜使胫后浅间隙减压(图3B)。将腓肠比目鱼肌向后牵开，显出附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其全长切开，则使胫后深间隙得到减压。筋膜切开后，间隙内肌肉膨出，如有肌膜较肥厚仍约束肌腹不得减压者，可行肌膜切开。小腿筋膜间隙综合征如累及上述4个间隙，则4个间隙均应减压;若并非累及4个间隙，则仅切开受累间隙筋膜减压;在胫后浅、深筋膜间隙二者，深间隙受累较浅间隙为多，单独浅间隙受累者极少，故深浅间隙筋膜多同时切开减压。掌骨间隙减压术：手骨间筋膜间隙综合征常见的受累间隙为第2、3、4掌骨间间隙及拇内收肌间隙，对其减压应在手背、第2、3掌骨之尺侧做直切开，使肌肉减压，对拇内收肌间隙则在虎口背侧切开，稍牵开第1背侧骨间肌，切开拇内收肌肌膜，使之减压。(3)术后处理：筋膜切开减压后的处理关系着手术治疗的成败，故甚为重要。必须指出，正确处理和切开时间的早晚即肌肉是否已经坏死是手术成败的决定因素。手术切开时机较早，切开后肌肉颜色迅速转红恢复血运者，应用大量无菌的大网眼纱布覆盖。筋膜间隙内肌肉等组织减压后，由于淋巴与静脉回流，渗出物很多，故需用大量无菌敷料。筋膜间隙切开减压是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是基本不换敷料，避免污染及尽早延期或二期缝合消灭伤口。因此在伤后3～4天之内，如敷料未曾湿透，则不需更换;如已湿透，则应在手术室条件下更换敷料。术后4天如肢体末端呈现皮肤皱纹等消肿现象，则应在手术室打开敷料检查，如已消退，可从切口两端开始延期缝合数针，拉拢皮肤(图4)，中间伤口如前述处理。到7～8天时再打开敷料，视消肿情况，在两端做早期二期缝合，遗留中间不能缝合的部位，如表面肉芽新鲜，可立即行植皮，或待10～12天时再次缝合或植皮消灭创面。一般均可做到10天左右消灭创面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活动功能恢复都较满意。筋膜切开后发生感染的因素有二，一为更换敷料污染，二为存在有坏死组织，发生感染。对于切开筋膜减压较晚的病例，深部肌肉已经坏死，只要表面肌肉未坏死，又未探查深部组织，则仍同上述早期切开的病例一样处理。如伤口已感染，则只有剪除其坏死肌肉组织，更换敷料，二期愈合。3.筋膜间隙综合征的中晚期治疗(1)中期治疗：筋膜间隙综合征病例至伤后3～4周，肢体肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，此时肌肉已坏死，神经干也已遭受损害，但挛缩畸形尚未出现，应尽快进行肌肉活动锻炼促其恢复，同时仔细检查受累神经的功能，如能残存部分功能，则说明该神经尚未遭受不可恢复的损害，在神经外膜及干内正在进行着纤维化的演变，如神经功能无进一步恢复者，应行手术探查，在手术显微镜下做神经松解，以期获得进一步功能恢复。我们的经验是，神经受累出现功能障碍之后，治疗以早为好，中期正是做神经松解的时机，前臂正中神经，小腿胫后神经于松解术之后，常有较满意的恢复，例如手掌指正中神经感觉的恢复和鱼际肌肉的恢复，足底胫后神经感觉和屈趾功能的恢复，这对手、足功能都是很重要的。神经松解术的方法以简单为好，于显露受损神经段之后，勿从基床上将神经游离，因神经干的血供系从周围组织供给，在筋膜间隙综合征的中期，组织缺血刚恢复到一定程度，但完全没有达到正常水平，游离神经干将会使之再缺血，障碍其恢复，主要的方法是于肌肉间隙显露神经干后，常见到该神经干变细，表面有纤维条压紧，使之不能呈柔软膨出状，松解的步骤是先切开神经表面的纤维组织，再切开神经外膜，不再做束间松解与分离，如此减压后，有助于神经血供和功能的恢复，周围肌肉缺血，也不做过多处理与探查。(2)晚期治疗：松解挛缩及矫正畸形手术，不宜做得太早，尤其在儿童，应待其残余肌肉的功能恢复到最大限度，筋膜间隙缺血挛缩，除肌肉缺血坏死挛缩外，还有组织粘连，而加强锻炼常可使部分粘连得到缓解，深屈肌、浅屈肌、伸肌都挛缩时，一次手术做得很彻底，其效果并不见得好，因屈指深浅肌均松解或延长后，肌力丧失较多，加以术后固定，又可发生粘连，使锻炼效果不大，而分次手术，一次仅解决一部分，如浅屈肌一次，深屈肌一次，术后锻炼较易，恢复的效果也较好，不论术前或术后，积极锻炼肌肉活动是主要康复方法。晚期治疗的目的有三，即矫正畸形、恢复肌肉活动力量及恢复神经功能。前臂肌群缺血挛缩：主要为指屈肌与腕屈肌挛缩所致垂腕及屈指畸形，拇对掌功能丧失及手感觉丧失。由于受累肌肉多及长段神经干损坏，治疗较为困难。缺血挛缩的分级：以前臂缺血挛缩为例，可分为轻、中、重三度。轻度系腕屈肌无挛缩，仅手指轻度屈曲挛缩，于腕掌屈时，手指可近于伸直，屈指活动肌力在4级，正中神经支配区感觉存在，手内肌无麻痹;中度挛缩则腕指均有屈曲挛缩，但尚有屈曲活动，肌力在3级，正中神经功能不完全丧失;重度挛缩则严重垂腕屈指畸形，肌力在2级以下，正中神经功能丧失。对于轻度屈曲挛缩畸形及神经功能部分或未丧失的病例，分段延长屈指肌肉的挛缩索条及神经松解术是可选择的方法。在前臂掌侧显露出指浅屈肌的肌腹及其与肌腱结合部，被动牵拉该指，看其挛缩的索条，将其在不同部位予以横断(图5)，则该肌挛缩得到改善。同法处理指深屈肌及拇长屈肌。对正中神经做松解术见中期治疗。术后固定腕指于伸直位，由于未做肌腱延长术，可以适当早期活动手指，屈伸指间关节活动，而固定掌腕及掌指关节。3周后除去固定，进行手指及腕关节活动，但夜间仍应固定腕与手指在伸直位3个月，以防挛缩复发。中度挛缩除神经松解外，主要是矫正畸形与恢复屈伸指活动，由于肌力较差，单纯做肌腱延长，将使屈指力进一步减弱，握物功能恢复差，可供选择的手术有：肌肉中坏死组织切除仅适用于尚存在较多健康肌肉的病例，切除坏死块后，仍有较好的肌力活动。如大部已坏死，则切除坏死组织后，残肌所留不多，又易损伤其神经支，则效果不佳。近排腕骨切除或缩短尺桡骨，是相对延长肌腱的代替办法，肌力丧失不多。重度挛缩由于指深屈肌、拇长屈肌及指浅屈肌大部坏死纤维化，残存正常肌肉无几，尚需将坏死的肌肉切除，而以较健康的屈腕或伸腕肌，或其他肌肉代替。Seddon手术是治疗此种挛缩的一种方法，正中神经纤维化的一段亦需切除，行神经移植。如无屈腕或伸腕肌可供转位接于屈指肌，则可以带蒂背阔肌转位或带神经血管的游离肌肉移植修复屈指功能。小腿肌缺血挛缩：矫正畸形，恢复足负重功能是治疗目的。在较轻胫后深筋膜间隙，主要畸形是屈、屈趾及足内收挛缩畸形，治疗方法是于内踝下弧形切口，显露胫后肌腱，将其Z形切断，进行延长，再于截距突起下显露趾长屈肌腱与长屈肌腱，进行Z形切断延长(图6)。术后以短腿石膏固定足及趾在矫正位置4周。对于重度马蹄内翻畸形，可行三关节固定术。(二)预后早期诊断，早期治疗，预后良好。