问题：髋关节后脱位的预防和治疗方法
回答：(一)治疗新鲜髋关节后脱位，应立即施行手法复位，即使合并髋臼或股骨头骨折者，亦应即刻整复，闭合复位仅可尝试1或2次，一旦失败，则应行切开复位，以防对股骨头进一步损伤。1.型后脱位 脱位急诊来院，首先在急诊室给予镇静及止痛剂，进行手法复位。如复位失败，一般不要进行反复尝试，此时将病人推进手术室，全麻下再次行闭合复位，如果还不成功，则应行切开复位。造成闭合复位失败原因：股骨头穿出后关节囊形成扣眼，梨状肌、闭孔肌及上、下孖肌嵌入，髋臼缘唇撕裂;髋臼骨软骨碎块和股骨头骨折块阻挡。脱位复位后应再拍骨盆正位像，观察髋关节间隙与正常侧是否一致，如果内侧关节间隙增宽，提示关节内残留有骨软骨块，必要时骨盆CT扫描进一步确诊。对嵌在股骨头和髋臼关节面之间的骨折碎块可行手术清除。(1)闭合复位方法：Allis手法复位(图5)：患者仰卧于低平板床上或地上，术者站在患髋侧旁，一助手固定骨盆，术者一手握住患肢踝部，另一前臂屈肘套住腘窝，徐徐将患髋和膝屈曲至90°，以松弛髂股韧带和髋部肌肉，然后用套在腘窝部的前臂沿股骨干长轴用力持续向上牵引，同时用握踝部的手下压小腿，并向内外旋转股骨，以使股骨头从撕裂关节囊裂隙中回至囊内，此时多可感到或听到股骨头纳入髋臼时的弹响，畸形消失，然后伸直外展患肢，此手术成功的关键是手法轻柔、稳妥，以松解肌肉和减轻疼痛，如肌肉松弛不够好，术者不能把股骨头拉到髋臼附近，另一助手可用手将大粗隆向前下推，协助复位。Bigelow手法复位(图6)：病人仰卧位，助手置于双侧髂前上棘固定骨盆，操作者一手握住患肢踝部，另一前臂置于病人屈曲的膝关节下方，沿病人畸形方向纵向牵引，然后于持续牵引下，保持内收内旋位，屈髋90°或90°以上。然后外展、外旋、伸直髋关节，股骨头进入髋臼内。即划一“问号”的方法，左侧为正问号，右侧为反问号，此方法需十分稳妥，不可猛力，其杠杆作用有发生股骨颈骨折的可能。Stimson的重力复位法(图7)：病人俯卧于手术台上或车上，患肢下垂于桌边外，操作者握住小腿使髋膝关节屈曲90°，一助手固定骨盆，屈曲的膝关节远端，小腿后面施以纵向向下牵引，轻柔地内外旋股骨协助复位。以上3种方法中，以1、3方法比较稳妥安全。术后处理：单纯髋关节后脱位的患者手法复位后，可用皮肤牵引固定，于轻度外展位置3～4周，即可扶双拐下地活动，但2～3个月内患肢不负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷，伤后每隔2个月拍髋X线片1次，在1年左右或以内证明股骨头血运供给良好，无股骨头坏死方可离拐，逐渐恢复正常活动。已证实早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间，从而预防股骨头坏死的最为有效方法。在对128例脱位及骨折脱位的回顾中，Stenart和Milford发现脱位超过24h来复位的患者预后较差。在他们的报道中，缺血坏死在闭合复位者中占15.5%，在切开复位者中占40%，总的缺血坏死率为21.2%。Brav在262例脱位和骨折-脱位的报道中，发现在损伤后12h内复位的髋关节中，缺血坏死的发生率为17.6%，而在12h后复位的髋关节中，缺血坏死发生率则高达56.9%。Houguard和Thomsen报道，6h以内复位的髋关节中，缺血坏死发生率为4%，而超过6h以上者高达58%。(2)切开复位：凡手法未能复位者，应早期施行手术切开复位，手术以后切口为宜(Kocher-Langebeck)。但术中从最初的筋膜切开直至显露出坐骨神经，均需注意防止损伤坐骨神经。坐骨神经可能位于股骨头前方，或者转移至后方。股骨头可能穿入外展肌群，也可能位于短的外旋肌群之间。在切口的起始段首先找出坐骨神经，然后再手法复位髋关节和剥离后关节囊过程中注意保护坐骨神经。另外术中遵循保护股骨头残留血液供应，如切断梨状肌和闭孔内肌时，保留其进入梨状窝的附着部1cm;保留股方肌的完整性，避免损伤旋股内侧动脉的终末支，防止干扰滑膜下支持带血管，保留附着股骨颈的关节囊。清除血肿，撕裂的盂唇及骨软骨碎片，显露髋臼。最后术者用手指保护坐骨神经，用另一手引导股骨头还纳髋臼内，同时助手在屈髋屈膝90°位做纵向牵引。修复梨状肌及闭孔内肌的附着部。术后处理同手法复位方法。2.、、型后脱位 对、、型后脱位，应尽快手法复位，因为超过12h后，产生股骨头缺血坏死可能性明显增高。一旦股骨头准确复位，对于有手术指征的髋臼后缘骨折，可推迟5～10天再进行切开复位。此期间通过X线片检查及骨盆CT像，进一步确定手术方案。对、、型后脱位合并髋臼缘骨折者，如骨折片很小、闭合复位良好者，术后牵引时间应延长至4～6周。骨折片复位不良者，系骨折块被向后脱位股骨头挤压到臀肌肌腹之中，该骨块不能通过关节牵拉而复位，或者后壁骨折超过一半以上关节面不稳定，、、型脱位，关节内遗留有骨块而引起非同心圆复位的骨折。则应采用髋关节后切口，手术取出，对、、型后脱位孤立大骨折块可采用松质骨加压螺丝钉固定;型后脱位的粉碎骨块，应予切除，取髂骨植骨修复髋臼后壁，然后沿坐骨结节至髂骨外侧应用重建钢板和螺丝钉来固定(图8);对型后脱位合并臼底后柱骨折，可撬拨复位关节面，再行重建钢板及螺丝钉固定。对合并有坐骨神经症状者，应同时探查。手术愈早愈好，最好不超过3周。3.型后脱位伴股骨头骨折 髋关节后脱位伴有股骨头骨折较为少见，是脱位过程中，屈曲髋关节超过髋臼后缘时剪力损伤。股骨头下方小骨折块一般没有软组织附着，而大的骨折块则常被圆韧带连接在髋臼上。4.陈旧性髋脱位 脱位超过3周为陈旧性脱位。脱位超过3个月后软组织的损伤已在畸形的情况下愈合：血肿在髋臼内及裂隙中已由肉芽变为结实的纤维组织，关节囊的破口已愈合在股骨颈基部的周围，股骨头被大量瘢痕组织粘连，固定于异常位置，关节周围的肌肉也发生挛缩。这些病理变化都足以阻止股骨头的复位。同时因患肢长期不负重。骨质发生疏松，粗隆间和股骨颈部尤为明显，在手法整复时容易发生骨折。因此，过去对陈旧脱位多主张切开复位。近年来由于开展了中西医结合疗法，对于某些陈旧性脱位的病人进行了手法整复，而且获得成功。(1)手法整复：一般单纯陈旧性脱位(不合并骨折及血肿骨化)，时间在3个月以内者，可以先试行手法复位或先骨牵引而后手法复位。复位时，先充分活动关节，松解粘连，解除肌肉挛缩，待相对关节面之间的骨性阻挡完全消除后，始可进行复位。复位时，各方用力要协调适度，切忌配合不良，使用暴力，否则可能造成骨折。或血管神经损伤等严重合并症。若脱位时间已超过3个月，伤后曾经过反复地粗暴地整复，关节周围软组织僵硬，关节活动范围极少。老年人因脱位时间较长，骨质废用萎缩，X线片上显示关节周围软组织内有广泛的骨化阴影，或合并骨折，血管、神经损伤的陈旧性脱位，就不要再试图手法复位，而以手术切开整复或采用关节重建手术较为适宜。方法：先做骨牵引，将股骨头逐渐拉到髋臼平面。复位要在充分麻醉下进行。复位前先对髋部进行充分的按摩和各方面的活动，以解脱瘢痕组织对股骨头的粘连，使股骨头的活动范围增加到最大限度，才能进行复位。复位时忌用暴力，而以持续有力的牵引和推送股骨头的方法为好。(2)切开复位：对于脱位时间过久、手法不能复位或合并有骨折的病人，应手术切开整复。对后脱位病人术前也必须采用2～3周的骨牵引(最好用胫骨结节骨牵引)，将股骨头逐渐拉到髋臼平面时，才可施行手术切开整复，髋臼内的瘢痕组织必须完全清除。但注意不可损伤关节软骨面。因脱位而造成的椎状空隙已被瘢痕组织填充。这个空隙内的瘢痕组织也必须彻底清除，才能把股骨头复位。在整复时应避免使用暴力。以防将髋臼缘压扁，将股骨头压裂或引起股骨干或股骨颈的骨折。术后应用石膏裤固定3周。其他处理与新鲜脱位相同。如手术时发现股骨头关节面和髋臼关节面已有相当严重的破坏，则应考虑做关节融合术。(二)预后可出现股骨头无菌性坏死及晚期的创伤性髋关节炎，必要时可行人工股骨头置换术，效果较好。