问题：小儿急性中毒的西医治疗
回答：(一)治疗1.现场抢救 对于存在呼吸、心搏骤停、休克、惊厥的患儿应首先现场进行抢救，保持良好的氧供和循环，严密监护并维持生命体征稳定，纠正内环境紊乱。对存在呼吸衰竭者应及早给予呼吸支持。血压不稳者给予多巴胺5～10g/(kg.min)静脉维持。2.清除毒物(1)清除尚未吸收的毒物：其目的为防止已与体表、体腔接触，但尚未进入体内的毒物，以最大限度降低毒物进入体内的量和减轻病情。治疗时应尽可能早，并根据进入途径不同，采取相应的脱毒方法。有毒气体(氯气、一氧化碳等)中毒者应首先脱离中毒环境，加强通风，积极吸氧，以排除呼吸道内残留毒气。食入水溶性毒物者可用胃肠道脱毒方法，包括催吐、洗胃、导泻和胃肠内吸附毒物。洗胃一般于食入毒物后4～6h内进行，操作时动作要轻巧迅速，危重病人取平卧位，头偏向一侧，胃内容物要尽量抽净，反复灌洗，直至洗出胃液清晰为止。洗胃液可根据毒物种类选取。洗胃过程中应注意观察患者的反应和呕吐情况，防止胃内容物反流入肺内引起窒息。洗胃后可随即给患者50%硫酸镁0.5ml/kg导泻，加速毒物从肠道排出，或胃内注入活性炭0.5～1g/kg吸附毒物。对强酸、强碱中毒或惊厥者不宜用洗胃、催吐及导泻法，以免发生消化道穿孔或窒息。近来国外文献报道胃肠道脱毒并不能显著改变患者的症状、病程和预后。许多学者不主张采用催吐法治疗小儿急性中毒。但也有人认为食入毒物1h内洗胃才有效。如遇皮肤接触毒物者(如有机磷农药中毒)应立即脱去全部衣裤，以微温清水冲洗全身，并注意五官、毛发、指甲部位的清洗，一般洗5～15min。对体表不溶于水的毒物，可用适当溶剂，例如用10%酒精或植物油冲洗酚类毒物，也可用适当的解毒剂加入水中冲洗。洗胃液目前常用的有以下几种：鞣酸溶液(2%～4%)：可沉淀阿扑吗啡、生物碱、士的宁、铝、铅及银盐等，使残留毒物失活。高锰酸钾：系氧化剂，可与各种有机物相互作用，使巴比妥、阿片镇痛药、士的宁、毒扁豆碱、奎宁及烟碱等药物失活。由于高锰酸钾对皮肤黏膜有刺激作用，使用时切勿将高锰酸钾结晶直接接触口腔及胃黏膜。其洗胃溶液浓度应控制在15000左右。碳酸氢钠溶液(2%～5%)：可沉淀多种生物碱，也可结合某些重金属及有机磷农药。敌百虫(美曲膦酯)中毒不可采用本溶液，后者可使毒物毒性增强。活性炭(10%～20%)悬液：可强力吸附多种药物和化学物质，能吸附的物质范围较广，能有效地阻止药物在胃肠道中的吸收，适用于有机及无机毒物中毒，但对氟化物无效。目前国内外大多数提倡采用此悬液进行洗胃。文献报道中毒后30min内应用活性炭，其毒物吸附率可达89%，而超过1h者则仅为37%。葡萄糖酸钙溶液(1%)：可沉淀氟化物和草酸盐，使之变为氟化钙和草酸钙而失活。临床用于氟化物或草酸盐中毒。氧化镁溶液(4%)：为弱碱性溶液，可中和酸性物质，用于阿司匹林、强酸及草酸等中毒。米汤、稀面糊(含1%～10%淀粉)：能结合并还原碘，使之失活，用于碘中毒。操作时应彻底洗胃，至洗出液清晰，不显蓝色为止。氯化钠1%～2%溶液：常用于毒物不明的急性中毒。(2)促进毒物排泄：补液和利尿：大多毒物由肾脏排泄，积极利尿有利于加速毒物排泄，可每天酌情给予5%葡萄糖电解质溶液500～1000ml(或每天10～20ml/kg)静滴，同时静脉注射呋塞米(速尿)每次mg/kg。不能进食者补液可按每天100～120ml/kg补给。经补液及给利尿剂后，水溶性和与蛋白结合很弱的化合物(如苯巴比妥、甲丙氨酯、苯丙胺等)较易从体内排出。有些化合物(如巴比妥酸盐、水杨酸盐及异烟肼等)在碱性环境下离子化程度增加，处理时如在补液中适当补给碳酸氢钠以碱化尿液，可减少其在肾小管内重吸收，提高排出率。透析疗法(dialysis)：为中毒治疗中的重要措施之一。如经初步治疗后症状无好转或继续加重，可考虑做腹膜透析或血液透析治疗。A.血液透析：对于水溶性较高和蛋白结合率不高的毒物排泄效果较好，如对乙酰氨基酚(扑热息痛)、水杨酸盐、苯巴比妥、甲丙氨酯(眠尔通)、水合氯醛、海洛因、甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇、苯丙胺、锂盐、异烟肼、苯妥英钠、钾、铁、锌、铜、硼酸盐等。脂溶性毒物及与蛋白质结合紧密的毒物则透析效果较差，如速效巴比妥盐类、阿米替林及地西泮等。a.血液净化适应证为：急性中毒其症状严重，无相应解毒剂，但毒物或其代谢产物能被透析出体外;预计毒物摄入剂量很大，估计会出现严重并发症和严重不良后果;发生急性肾功能衰竭。b.血液净化相对禁忌证为：严重心功能不全;有严重贫血，血小板减少低于50×109/L，出血倾向，或全身应用抗凝药物;休克虽经治疗仍不能维持收缩血压在12kPa以上。一般药物及毒物中毒的透析治疗应争取在中毒后8～16h内进行，严重中毒者在3h内进行效果更好，因为大多数毒物的血液浓度在此时段内浓度处于高峰阶段，透析可以达到最佳效果。B.腹膜透析：具有安全、方便、对循环影响较小等特点，在儿科中较血液透析应用更广，其应用指征同血液透析。其透析特性与血液透析相似，但小分子物质透析效果较血液透析略差。腹膜透析的禁忌证为：a.腹腔感染、肠梗阻、腹膜广泛粘连，腹壁皮肤感染。b.严重呼吸衰竭。c.腹腔手术后3天以内。腹膜透析方法为每次注入30～40ml/kg，保留30～45min后排出，4～8次/d，直至病情缓解。对于中毒严重，毒物不能通过透析等方法得到有效排除者，早期还可采用换血或多次部分换血(每次换血量10ml/kg)的处理来达到排除体内毒物的目的。(3)尽早使有效拮抗剂：这些药物目前种类很有限，仅有少数有特异性拮抗剂(或解毒剂)。3.对症处理 适当镇静，避免烦躁;控制惊厥;高热者给予物理及药物退热;预防继发感染;维持水、电解质及酸碱平衡;积极防治各重要脏器功能衰竭。肾上腺皮质激素具有增强机体应激能力，改善毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞膜及溶酶体，减少细胞损害等作用，临床用于严重中毒伴中毒性脑病、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，中毒性肝、肾功能损害以及化学物引起的溶血性贫血等。药物可选择地塞米松0.5mg/kg或琥珀酰氢化可的松5～10mg/kg，1～2次/d，静脉注射，疗程3～5天。4.小儿一些常见药物金属化学物质中毒的主要处理原则(1)水杨酸盐：以5%碳酸氢钠或15000高锰酸钾溶液洗胃;5%碳酸氢钠6ml/kg及维生素K1 10mg，1次/d，静滴，补液利尿，碱化尿液。(2)巴比妥类及苯二氮革类：15000高锰酸钾洗胃;苯甲酸钠咖啡因(安钠咖)6～12mg/kg，肌注;或贝美格(美解眠)1mg/kg，静注;或纳洛酮0.01mg/kg，肌注;4～6h后可重复1次，直至神志转清。注意呼吸和循环支持。(3)颠茄类：以15000高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻;用毛果芸香碱0.1～0.2mg/kg，每1～4小时皮下注射1次;或新斯的明0.02～0.04mg/kg，每3～4小时肌注1次。直至瞳孔缩小。惊厥者给予地西泮(安定)、肾上腺皮质激素，并注意呼吸支持。(4)氨茶碱：反复以15000高锰酸钾洗胃，导泻，洗胃后胃管内注入活性炭，注意镇静止痉、纠正低血钾，休克及心律失常，补液利尿。严重者可给予透析治疗。(5)麻黄碱：氯丙嗪1mg/kg，肌注或酚妥拉明每分钟1～3g/kg，静脉滴注维持，血压正常后逐步撤除。(6)乙醇：中毒1h内用温开水或2%NaHCO3 洗胃，静注25%～50%高渗葡萄糖20～40ml/次，纠正电解质紊乱和酸中毒，并补充维生素B1及维生素B6。伴肝肾功能障碍者可考虑透析治疗。(7)氯丙嗪：以15000高锰酸钾反复洗胃，导泻，洗胃后可胃管内注入活性炭，保暖，减少搬动，防止直立性休克;酌情给予升压药(多巴胺或间羟胺)，控制惊厥，呼吸支持。重者可予透析治疗。(8)阿片：口服中毒者可予15000高锰酸钾或活性炭悬液洗胃;纳洛酮0.01mg/kg肌注或静注，数分钟后可重复应用;给予呼吸及生命支持;抗惊厥;防治脑水肿及肺水肿。(9)亚硝酸盐：中毒6h内给予洗胃，导泻，清除胃内余下毒物。1%亚甲蓝以0.1～0.2ml/(kg.次)，稀释后缓慢推注，或维生素C以0.5～1g，用葡萄糖20ml稀释后静注;气促者给予吸氧。(10)铅中毒：急性食入中毒者以1%硫酸钠溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清;及早应用依地酸钙钠(EDTA)25～50mg/kg，稀释至500ml葡萄糖液静滴，或二巯丁二钠(二巯基丁二酸钠)20～30mg/kg静脉缓注。药物3～4天为一疗程，休息3～5天。一般用4～6个疗程。(11)汞中毒(误食)：立即用5%活性炭悬液或2%NaHCO3 洗胃，并口服牛奶或蛋清;硫酸镁导泻。有全身中毒症状者可用5%二巯丙磺钠(二巯基丙磺酸钠)0.1～0.2ml/kg肌注，1次/d。肾功能衰竭者给予透析治疗。(12)强酸碱类：皮肤、五官等接触部分用清水冲洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一般禁止洗胃及催吐;强酸中毒可口服4%氢氧化铝10～20ml或蛋清、豆浆等;强碱类则口服1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，症状严重者可给予地塞米松0.25～0.5mg/kg，静注。(13)氰化物：给予吸氧及生命支持。食入者用15000高锰酸钾、5%硫代硫酸钠、3%双氧水(过氧化氢)及0.5%活性炭悬液洗胃;立即吸入亚硝酸异戊酯每次～0.4ml，吸30s，5min可重复1次;随后静注3%亚硝酸钠6～12mg/kg，再静注25%硫代硫酸钠溶液0.25g/kg(每药均推注10～15min);效果不满意时可重复使用。无硫代硫酸钠时可用1%亚甲蓝1～2mg/kg缓慢静注代替。5.有毒动植物中毒(1)蟾蜍：以15000高锰酸钾洗胃、导泻(忌用油类泻药)，维生素C 1～2g用葡萄糖溶液稀释后静滴，纠正心律失常(阿托品，肾上腺素)，地塞米松0.25～0.5mg/kg，静注;防治心源性休克。毒液接触眼者用生理盐水或3%硼酸液局部冲洗。(2)毒蕈类：以15000高锰酸钾或活性炭悬液反复洗胃，硫酸镁导泻;用二巯丙磺钠(二巯基丙磺酸钠)每次mg/kg，2～3次/d，肌注;阿托品0.05mg/kg，肌注，每15分钟1次，直至阿托品化后减量。重者加用肾上腺皮质激素，透析治疗，并给予生命支持。(3)毒蛇咬伤中毒：伤肢制动，以减慢毒素扩散;肢体伤口的近心端2～3cm处用绳或布条缚扎，每15～30分钟放松1～2min。伤口扩创，用依地酸钙钠，双氧水，呋喃西林溶液，冷开水或15000高锰酸钾溶液冲洗，反复吸引毒液;无条件扩创可用火焰烧灼伤口，破坏毒素;皮下注射多价或特异性抗蛇毒血清，口服或注射蛇药;补液利尿，重者给予肾上腺皮质激素。(4)蜂、蝎及毒蜘蛛螫伤中毒：拔除伤口内毒刺，以3%氨水或苏打水等碱性溶液洗敷伤口。毒蝎，毒蜘蛛螫伤者应在缚扎伤口近心端肢体，并扩创排毒(同毒蛇咬伤)。扩创后局部可注射3%依米丁1ml(稀释至4～9ml)，或用蛇药外敷;输液利尿;重者给予肾上腺皮质激素，防治过敏性休克及肺水肿，生命功能支持。6.农药、杀鼠药、一氧化碳中毒(1)一氧化碳中毒：开窗通风或脱离中毒环境，吸氧，补充大量维生素C。伴昏迷或抽搐者提示病情较重，应及早给予高压氧治疗，并控制惊厥，提供生命支持。甘露醇0.5g/kg静注，2～4次/d，胞磷胆碱每次～0.25g，静滴。(2)有机磷：以2%碳酸氢钠溶液(DDT中毒忌用)或15000高锰酸钾(马拉硫磷中毒忌用)洗胃，硫酸镁导泻。皮肤接触者用清水或苏打水冲洗皮肤及五官，去除衣物。阿托品0.05～0.1mg/kg，静注，以后改0.05mg/kg，每10分钟1次，直至瞳孔散大后改0.02～0.03mg/kg，每30分钟1次，神志恢复后减为0.01～0.02mg/kg，每小时1次，以后根据病情逐渐延长给药间隔，直至停用。解磷定15～30mg/kg，每4～12小时静滴1次，或氯解磷定(氯磷定)10～15mg/kg，肌注，2～3h后可重复1次，直至血胆碱酯酶恢复正常。治疗中应注意控制惊厥并防治呼吸衰竭。(3)鼠药(氟乙酸钠、氟化钠) ：用0.2～0.5%氯化钠洗胃，每天肌注乙酰胺0.1～0.3g/kg，分～3次，疗程1周左右。控制惊厥。(二)预后中毒发生的年龄、种类、剂量、时间长短、救治是否及时和合理等因素，影响病情进展与预后。多数轻、中度中毒小儿在得到及时和合理救治后完全恢复。剧毒中毒可致猝死，只有少数住院的中毒患儿最后死亡。广州市儿童医院5年住院的中毒病死率为7.97%。并发循环衰竭、呼吸衰竭、中枢神经衰竭的患儿病死率高，存活者可遗留不同程度的神经后遗症或其他脏器功能残障。