问题：下腰椎不稳症的预防和治疗方法
回答：(一)治疗1.非手术疗法 对于退变性腰椎不稳症的治疗，一般首先选择非手术疗法，其内容包括：(1)避免腰部的旋转活动，以减少对不稳节段的剪力。(2)减肥，防止过剩体重局限在腹部，以减少对脊柱前凸的拉力。(3)使用腰围制动，减少对不稳节段的压力。(4)训练和鼓励患者持久地进行腹背肌功能练习，以强有力的腰背肌恢复不稳定节段的稳定性。如果非手术疗法不能奏效，则应考虑手术治疗。2.手术疗法(1)概述：稳定腰椎的手术有后路和前路之分，过去多做后路手术，如横突植骨融合术、小关节植骨融合术、“H”形骨块椎板植骨术以及用机械棒固定手术等，但从解剖学和生理学的角度来看，以椎体间植骨融合术最为合适。它不但能解除腰椎屈伸方向的不稳，也能同时解除因屈伸方向不稳而产生的侧向不稳和旋转不稳。如果腰椎不稳发展到畸形，并导致马尾或神经根受压时，则要在解除压迫的同时行稳定手术。此时如何选择术式，应视患者的情况及医师的习惯来考虑。(2)腰椎椎节融合术的要求：理想的融合术应在对脊柱结构的破坏以及对功能和活动度影响都尽可能小的前提下，达到以下目的：重建脊柱受累椎节的稳定。矫正畸形及防止畸形的发展。恢复椎节高度。消除症状。(3)后路融合术：概述：脊柱后路融合主要分两大类：一是固定棘突，即Albee法和双钢板固定棘突术等;另一大类是固定椎间小关节及椎板，即Hibbs法、改进Hibbs法、King小关节螺钉固定法等。两者综合应用者较多。脊柱的固定现已基本摒弃双钢板固定棘突术，而代之以Steeffe钢板、Luque杆、Harrington棍、椎弓根螺钉等技术。Hibbs脊柱后融合术：行正中纵行切口，沿皮肤切开深筋膜和棘上韧带。依次自骨膜下剥离棘突、椎板及小关节突上凿起小骨片，翻在旁边，并使相互有部分重叠。上面再植入适量自体骨，以增加其植骨量，促进融合，然后缝合筋膜。“H”形植骨融合术：显露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突间的软组织。若融合3节脊椎，则保存中间的棘突。椎板以小凿造成粗糙面。按融合范围，先在髂骨外板测量好植骨块的长度和宽度，随即用骨刀取出该骨块。用咬骨钳将该骨块两头咬开，使呈“H”形骨槽。下降手术台上、下两端，融合处的上、下棘突即可自行分开些。放入修剪成形的植骨块，用手向椎板方向压迫植骨块，同时回升手术台上、下端。在植骨块两旁和下面植入小骨块，以促进愈合。横突间融合术：A.麻醉、体位及切开：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯卧位，在骶棘肌的外侧缘做纵行切口，下端略弯曲与髂后上棘相遇。切开皮肤、皮下组织，电灼止血。B.显露横突：在骶棘肌的外缘切开腰背筋膜，将骶棘肌推向中线，即可用手在切口的深部触及横突。沿横突背侧将附着于其上的肌肉、韧带做骨膜下剥离，显露横突的背侧，用纱布压迫止血。继而再向内侧剥离并显露小关节突，用骨刀把关节突的软骨面削除，压迫止血。C.放置骨块：用骨刀将附着于髂后上棘的肌肉做骨膜下剥离，显露髂后上棘。根据所需融合的长度，用骨刀凿下一层髂骨皮质的骨块，并取许多碎骨片。将取下的大骨块纵行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨块的上端放在横突上，下端放在骶骨已凿成的粗糙面上。对准植骨块中部，用一枚螺钉穿过植骨块和中间的一个横突。再把许多小碎骨片放在小关节间及其附近，压平，使之相互接触而无空隙。在临床上，后路融合术往往在腰椎椎管探查后进行。因此，无法行棘突间或椎板间植骨。由于横突间植骨有融合不牢固的担心，因此往往同时采用各种脊柱固定术。作者认为，椎管探查术后，施行Steeffe钢板固定加横突间融合术比较可取。用Steeffe钢板可固定3个椎体(或节段)。如腰5～骶1节段存在滑脱，可固定腰4、5及骶1三个节段。既可起到固定作用，又能纠正脱位，配合应用有较好效果。(4)前路融合术：前路融合术亦较为多用，包括腰椎间盘也可从前路摘除，术后再行前路融合术。这里介绍一种经腹膜后椎体前外侧面行椎体间植骨融合的技术。体位：仰卧位，骶部对准手术台的腰桥。将腰桥升起，使腰椎间隙增宽，便于操作。术前在腰部之下先放一张X线片，以便术中摄片定位。双膝屈曲，膝下垫枕，放松腹部肌肉。显露椎节前方：硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞成功后，取左侧下腹部中线旁切口或左腹斜切口。由脐上约3～4cm处开始至耻骨上方，距中线约2～3cm处做中线旁纵行切口(图8)。沿腹直肌前鞘做直线切开。找出腹直肌内缘，向外侧拉开，显露腹直肌后鞘。在距中线4～6cm处，小心纵行切开腹直肌后鞘。注意勿切开或损伤位于深层的腹膜。提起腹直肌后鞘边缘，将腹直肌后鞘与腹膜向外钝性解剖分开，并酌情向上倾斜手术床，用裹纱布的手指行腹膜外分离到腹膜反折处，将腹膜及下腹腔脏器向中央牵开。推开腹膜后脂肪，将腹膜自腰大肌筋膜上分开。在切口下段可显露髂总动静脉和跨过其上的输尿管。输尿管应随同腹膜拉向中线。小心保护血管和输尿管，继续向中线分离，即可显露腰椎和骶椎前外侧。腹主动脉分叉一般在腰4～5椎间盘处;而腰5骶1椎间盘在主动脉分叉以下，此处正位于腰椎向前的生理弧度与骶椎向后的生理弧度的分界线，明显向前凸出，称骶骨岬，可作为定位标志。如果术中定位有困难，可在手术台上摄X线片定位。如果要确定椎间盘有无病变，可用注射器向椎间盘中心部位注入静脉用生理盐水，如容量超过0.5ml，则证明椎间盘有病变。切开软组织前，应先做穿刺;否则，若不慎，会损伤静脉，则出血很多，修补困难。从椎体的左侧分离软组织，寻找椎体侧前方腰横动脉，分离结扎或贯穿缝合之。注意切不可用电灼，因为这些血管直接来自腹主动脉，电灼时如损伤腹主动脉，可引起致命的大出血。再切开前纵韧带，小心做骨膜下剥离，将骨膜连同腹主动脉及下腔静脉一齐拉向右侧，将椎体与椎间隙完全显露出来。椎节凿骨：在椎间盘上、下软骨附着处的上、下椎体上用骨刀凿开，两侧亦凿断。凿入约2.5cm，将该部分椎间盘连同上、下软骨板及薄层椎体骨松质一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎间盘组织，直至见到后纵韧带。切勿穿透或损伤后纵韧带。此手术在退变性腰椎不稳手术中，常在腰5和骶1之间进行。植入骨块：从髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，显露髂骨翼，做两侧骨膜下剥离。然后，取有双层皮质的全厚髂骨块，使髂骨翼的上缘即其嵴对向前方，双层骨皮质对向两侧，高度略高于椎间盘的高度。将植骨块紧密地锤入椎间隙内。若为腰椎椎体间植骨，锤紧后应使骨块前缘略低于椎体前缘平面。若在腰5骶1平面手术，则将手术台尾端降低。先在植骨块前中部拧一螺钉与骨面垂直。螺钉长度以透过植骨块及腰5椎体为度。将骨块嵌入该间隙，然后用特制螺丝旋凿将螺钉拧紧(图9)。摇平手术台，以利挤紧植骨块，将植骨块多余部分咬圆。左侧切口对腰3～4及腰4～5间隙的融合术效果较好，而且也比较安全。术后处理：术后1～3天偶有腹胀，可行胃肠减压，待自行排气后即可取消。拔出胃肠减压管后，即可停止输液，开始进食。术后2～3天摄腰椎侧位X线片观察骨块的位置。术后2周可用石膏腰围帮助固定，下地活动。不然，需卧床休息10周方可带软腰围下地活动。作者认为，此法操作避开了髂总动、静脉，不干扰骶前神经丛，植骨融合率高，尤其对已有轻度马尾或神经根压迫症状的患者，由于切除了病变椎间盘，起到了减压作用，术后症状立即改善。3.用界面固定技术治疗下腰椎不稳症 作者于1991年同美国纽约州立大学脊柱外科中心Yuan教授进行学术交流时发现，将螺钉样植入物置于颈椎椎体间关节处，可以获得令人满意的固定作用。2年后，作者又在美国圣迭戈所举行的北美脊柱学会学术大会上见到用于腰椎及腰骶部的螺钉状制成品及有关论文，并就此与有关的学者交换了看法。大家比较一致地认为，选择此种设计用于治疗下腰椎的失稳，较之其他术式具有更多的优点，且在操作上易于掌握。(1)界面内固定器简介：界面内固定器种类较多，实质上其基本结构相似，是一个空心、周边可让骨痂或血循环穿过的笼状(或箱状)结构物，故称之为“通透性腰椎椎体间后路融合箱(笼)”(Opti Fuse Threaded Fusion Cage of PLIF)。此植入物不仅可用于后路手术，亦可用于前路手术。由于其外形似螺钉状，故亦简称之为“腰椎螺纹状通透性融合器”，又可称为“螺纹融合器”或Cage(鸟笼)(图10)。(2)界面内固定器的结构、型号及工具：材料：主要为高强度钛合金制成，无毒，不致畸，不致癌，且与人体组织生物相容性最佳。因其为无磁或弱磁性，故对行MRI检查及通过机场安检门检查等均无影响。结构：各种Cage的结构大致相似，外壳呈螺纹状，内为空芯的圆柱体，使用时与椎体矢状径呈平行状植入椎间隙处，左右各1枚;或用1枚长斜形Cage插入椎间隙。力学强度测试：正常腰椎间关节所承受的压应力均低于90.72kg。力学测试表明，此类装置在负载100kg状态下，经数千次测试，未见受损或变形。事实上，数月后，当其完全与周围骨质融合成一个整体时，则具有与椎体相似的力学强度。界面内固定用于腰椎不稳的基本原理：用于腰椎不稳的界面内固定技术，其基本原理主要是以下4个面：A.撑开-压缩机制：即通过Cage上螺纹(丝)的旋入而使小于螺纹外径的椎节开口逐渐撑开，因椎节周围的肌肉、韧带及纤维环均处于张应力增加状态，以致形成椎节稳定的“撑开-压缩张力带”作用。此时，植入物与周围骨质呈嵌合状紧密接触，不易滑出或滑入。B.恢复与增加椎节的高度：植入的Cage在使椎节获得撑开效果的同时，亦可使其高度增加5%～10%，减去局部缺血、坏死所致的高度丢失，至少仍可获得较其他植入物为优的疗效。C.稳定椎节：植入的Cage对椎节上下椎骨具有较强的握持力，加之上下两端拱石(Keystone)状结构的抗旋转作用，可使椎节处于高稳定状态及具有良好的抗剪力效应，术后早期即具有近似正常或高于病节的稳定性。D.与界面强度相关的因素：植入的Cage螺纹愈深，长度愈大，与骨组织接触面愈多，骨组织本身的密度愈高，其界面强度亦愈大，因而拉拔力亦随之增高，从而更增加了其稳定性，尤其在术后早期阶段。型号：视种类不同而有所差别，一般类型的植入物依据其直径不同分为大、中、小共3种，再按其长度每型又有3种规格，因此共有9种型号。A.小号：直径为14mm，长度有20、23及26mm 3种规格。B.中号：直径16mm，长度亦有20、23及26mm 3种规格，以前路手术多用。C.大号：直径18mm，长度与前者相同，在国人后路手术中较少使用，可用于椎节较大及椎节过松病例的前路施术。(3)病例选择：手术适应证：主要用于下腰椎不稳症患者，具体要求如下：A.年龄：以18岁以上的成年人为宜。B.临床症状特点：若患者站立或行走时出现腰和(或)下肢症状，平卧后症状消失或明显减轻，则表明其具有行椎节融合术的基本条件。C.全身状态：要求患者体质及精神状态良好、术后能合作。手术禁忌证：下列情况不宜选择：A.椎体滑脱：超过°以上的腰段或腰骶段椎节滑脱而又未行椎节复位固定者。B.施术椎节有病变者：例如椎节感染、椎节终板硬化及肿瘤等。C.其他：指年迈体弱、难以承受手术及精神状态欠佳、术后难以合作者。(4)术前准备：患者准备：除按腰椎后路或前路手术常规进行术前各项准备外，主要是对施术椎节做详细的影像学测量，获取正确数据，以便于选择相应型号的植入物。A.X线摄片：主要为后前位及侧位。B.CT或MRI检查：测定椎节前后径长度及观察周围组织状态。选择相应尺寸的植入物：A.长度：椎节前后径小于30mm者，选用20mm长度的Cage;椎节前后径大于32mm者，则用26mm的Cage;椎节前后径介于30～32mm之间者，可选用23mm规格的Cage。要求Cage距椎节前缘及后缘均大于3mm。前路施术时，Cage的长度一般较大。B.直径：对椎节狭窄者，选用14mm规格;对椎节明显松动不稳者，一般用16mm规格。前路手术时可酌情选用16mm或18mm规格。原则上要求植入物能支撑椎节的正常高度，并嵌入上下椎体内各2～3mm。椎间隙高度测量如图11所示。椎节前缘上下间距为WX，椎节后缘上下间距为YZ，取两者平均值即可。术前检查：除前述的影像学检查外，尚应注意以下内容：A.详细的病史：包括现病史及过去史。既往有手术史者，可因瘢痕组织的存在而增加手术的难度，易出现并发症;曾有脊髓造影或椎管内药物注射史的病例，易伴有粘连性蛛网膜炎而影响手术疗效。B.全面的体格检查：除用于确诊的全面查体外，尤其应注意神经系统方面的检查，包括肌力、感觉及反射等，并详细记录,以便手术前后对比。肥胖、身材矮小及腰部畸形常增加手术的难度及并发症发生率。在双椎节以上病变者，疗效亦受影响。C.必要的辅助检查：包括血、尿、便常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及其他相应的影像学检查等。(5)后路手术步骤：麻醉：以全身麻醉为宜，亦可选用局部麻醉或硬膜外麻醉，但后两者对腰部肌肉放松的效果较差。体位：取俯卧位，酌情选用弓形架(图12～14)。切口：后路正中纵形切口，长度12～16cm(图15)。显露病变椎节：依序切开诸层，分离双侧骶棘肌，显露棘突两侧椎板及椎板间隙，切开棘上及棘间韧带后再切除黄韧带，即显露患节硬膜囊(图16～18)。Cage植入技术(以CHTF植入物为例)： A.插入锯芯：先用尖刀将施术椎节后纵韧带横形切开，用髓核钳摘除内容物，再将直径9mm的第三代锯芯插入椎间隙，深度为15mm。一般从侧后方插入较为安全，但需避开(或牵开)脊神经根。B.环锯钻孔：选用与锯芯配套的环锯套至锯芯外方，并向深部钻入。其深度可根据锯心上的刻度掌握，一般为25～30mm(图19)。C.摘除椎节内组织：当环锯探至25～30mm时，应连同椎节内组织一并取出，包括椎节内的髓核、软骨板及其下方的骨质。术时应注意保护硬膜囊及脊神经根。为避免伤及两侧的神经根及其周围血管，可选用相应型号的C拉钩。或垫以棉片加以保护。之后，用髓核钳摘除椎节内的残留组织，并用冰盐水冲洗干净。D.用丝锥攻出椎节内螺纹阴槽：选用同型号的椎节内螺纹模具——丝锥，沿椎节环锯钻孔的方向均匀用力向深处攻入(图20)，深度约25～30mm。而后旋出，清除残留物，并冲洗干净。E.旋入Cage：用Cage装入器将选好的界面植入物(腔内为碎骨块充填)按顺时针方向植入椎间隙内。其前后位置以距椎体前缘3mm为宜;上下方位置应呈对称状，使植入物上下两侧均匀地嵌入至上下椎体骨松质内，以便新骨长入。视椎节长短及Cage规格不同，可旋入1枚或2枚。之后，将局部冲洗干净，术野留置吸收性明胶海绵1或2块(图21)。F.依序缝合切开诸层：术毕检查局部无异物存留，再次冲洗后，依序缝合切开诸层。(6)前路手术步骤：麻醉：多选用全身麻醉或硬膜外持续麻醉。体位：仰卧位，术侧腰部略垫高10°～15°。切口：根据病情及施术者习惯不同可酌情选择以下切口中的一种。A.前旁正中切口：主要用于体形较瘦者。按常规消毒、铺单后，沿腹直肌鞘外缘(为避开下腹部大血管，多自左侧进入，但对病变在右侧者仍以右侧进入为妥)切开皮肤、皮下组织，并用治疗巾缝合保护术野后，沿腹直肌鞘外侧缘内侧0.5～1.0cm处先纵行切开腹直肌前鞘，之后将腹直肌推向内侧，暴露腹直肌后鞘(其下方甚薄，在分离时应注意)，将其纵行切开即达腹膜外。B.前正中切口：即沿中线切开，暴露腹膜外间隙，较前者少用。C.斜行切口：系常规的下腹部麦氏手术切口，视施术椎节部位不同而使切口偏向上方或下方。切开皮肤和皮下组织，并用治疗巾缝合保护切口，剪开腹外斜肌鞘膜及分离肌纤维后，用直血管钳头部穿过手术野中部的腹内斜肌及腹横肌，并与助手相交替地将肌肉向两侧分开达腹膜外方(切勿过深)。当可伸入手指时，术者一手持刀柄，另手用手指(食指和中指)将腹内斜肌及腹横肌深部肌肉向患者头侧分离，术者与助手各持一中弯血管钳在距裂口1.5cm处将该组肌肉对称钳夹、切断并结扎缝合之。如此反复多次达切口长度而终止。之后，用手指将腹膜及内脏推向右侧。下腰椎的定位一般多无困难，主要根据腰骶角这一较为明确的解剖特点。为避免错误，术中尚应摄片或在C臂X线机透视下定位。保护或结扎邻近血管：由于作者提倡侧方(一般均系左侧)入路，因此无误伤对性功能起主导作用的骶中神经的机会。对侧方的血管支应用带线的棉片加以保护;如果其腰动脉或静脉支(或其分支)妨碍手术操作，则需在充分暴露的情况下，用长直角钳将该血管游离后，贯穿中号结扎线做双重结扎。当证明结扎线确实后，将其剪断。之后，用包以棉垫的大S拉钩，将椎体前方的大血管轻轻牵向对侧。并充分显露椎体侧方。术中应注意骶前静脉丛。当其远端受压后，由于静脉丛腔内空虚而塌陷呈闭合状，其外观与一般腹膜后组织无异，因此易在分离时将其撕破或切开(误认为前纵韧带等)而引起大出血。一般均可避免，万一发生，采用吸收性明胶海绵压迫即可达止血目的，并注意补充相应的血容量。摘除髓核：对同时伴有髓核后突或早期脱出者，应在置入Cage前将病变的髓核摘除(无髓核病变者则无需此步骤)。具体操作如下：A.切开前纵韧带：以病节椎间隙左侧为中点(相当于椎体侧方中部)，用长柄尖刀将前纵韧带做“十”字形切开，长度约2cm×2cm，并将其向四周剥离以显露出纤维环外层的纤维。B.切开纤维环：再用尖刀将纤维环软骨做“十”字形切开，深度约5～7mm。C.摘除髓核：多在牵引下操作。具体步骤为：先用小号带刻度的髓核钳按预定深度(腰5～骶1及腰4～5处一般为2.5～3.0cm)沿椎间隙边向深部插入边将内容物向外缓慢拔出，一般多系留于椎间隙内的髓核组织;与此同时，突出至椎管内的髓核已呈碎裂状，应反复多次，并更换中、大号髓核钳，尽可能彻底地将其摘除。操作时应自浅部逐渐伸向深部。由于椎间隙呈中央厚、边缘薄的扁平状形态，因此，当髓核钳达椎间隙后缘时可有阻力感，且不易穿过(在非使用暴力情况下)，因此，较为安全。对残留的小碎块，或在椎间隙狭窄者，可选用特种薄型髓核钳摘除之。但操作时应注意切勿过深，一般将口径相当的一段导尿管套在髓核钳柄预计深度处以便于观察。于5min后再次摘除残留的髓核。此系日本著名脊柱外科专家中野升提出的经验，此时多可取出残留的髓核组织，且其体积并不碎小。作者亦在施术中证实这一现象，此可能系当大块髓核摘除后，椎间隙由于压力降低而将椎管内或椎间隙边缘处的碎块吸至中部之故。D.冰等渗氯化钠注射液冲洗局部：确认髓核摘除完毕后，用5～10的冰等渗氯化钠注射液反复冲洗椎间隙，以清除椎间隙内细小的碎块。E.吸收性明胶海绵置入：将吸收性明胶海绵一小块分2次、做成条状插至椎间隙后方的后纵韧带前方。界面内固定器植入技术：与后路手术相比较为简便，但应注意植入物的位置及方向。具体操作步骤如下所述。A.环锯钻孔：取外方直径为11、13或15mm的环锯(前者为小号，后两者分别用于采用中号或大号植入物者)，沿原切口、于前纵韧带下方钻入椎节中部，切取椎间隙组织以及上、下椎板和部分骨松质。而后，对取出的组织进行观察，并将骨组织留做植骨用。B.旋出椎节内阴槽：选用与植入物大小相当的螺纹模具(丝锥)沿环锯钻孔方向均匀用力向深部钻入。在椎节上下两端呈对称状均匀旋入，达预定深度(25～30mm)后即旋出，并清理术野。C.旋入界面内固定装置：将相应型号的Cage植入物(腔内有碎骨块嵌入)套至装入器上，按顺时针方向钻至深部，使其恰巧卧于椎体中部，并注意上下、左右及前后方向的对称;或是取斜行插入。根据临床经验，每个椎间隙置入1枚Cage即可，或似后路手术状分左右各置入1枚，亦可采取斜行植入的方式，视病情及医师习惯而定。但手术操作需将椎体前方血管牵向左侧，切开前纵韧带，自椎节前方锯骨、植入。其操作要领同后路手术。D.缝合切开的前纵韧带：局部用冰盐水反复冲洗后，留置吸收性明胶海绵，将切开的前纵韧带以粗丝线缝合。E.术后处理：除按后路施术的要求定期观察外，还应按下腹部手术术后要求处理，3～6周后戴石膏腰围起床活动。界面内固定的临床意义与注意事项：A.界面内固定应用的临床意义：根据临床应用，作者发现用于腰椎的界面内固定器具有以下意义：a.早期制动确实，可使患者早日下床：绝大多数患者可于术后10～14天下床，并逐渐在室内外行走，减少了因长期卧床而引起的各种并发症与心理障碍。b.勿需另行切(取)骨植骨：术中可利用切取或刮下的骨块，将其充填至内固定器腔中，通过周壁上的孔隙与施术椎节融合，从而避免了取骨所引起的并发症。c.可使患者早日重返社会：由于患者可早日下地活动，不仅腰椎局部及全身功能康复快，且可早日重返社会，从而提高了其生活质量与康复的信心。从目前来说，上述认识表明：Cage这项用于腰椎融合术的新技术无疑是具有科学性和先进性的，无论是对早期椎节的稳定还是对后期的椎节骨性融合，均具有良好的疗效，因此值得推广。B.注意事项：a.严格手术适应证：任何手术均有其病例选择的标准，切不可过宽，更不可过滥，尤其是此技术尚处于探索的早期阶段。b.量力而行：界面内固定技术虽不十分困难，但亦要求具有相应的条件。除手术工具及植入物外，对术中的观察条件(X线透视或摄片)、术者的临床技巧和经验等，均应全面考虑。c.严格手术操作程序：此项技术的每一步操作均有其相应的要求，在目前阶段，尤其是对于初次开展者，不应任意更改。(二)预后下腰椎不稳定，早期诊断、治疗，牢固内固定，特别是界面固定装置的应用，预后能收到比较满意效果。