问题：腰部峡部崩裂和脊椎滑脱的预防和治疗方法
回答：(一)治疗并不是每一个腰椎峡部裂或脊椎滑脱患者都需要治疗，有相当一部分峡部裂及度脊椎滑脱患者并无症状，不需要治疗。虽于X线片出现，但很多人并无症状，有腰痛者多为运动员，可行非手术治疗，包括限制活动，局部治疗，有的可用腰围或支具背心治疗。1.儿童和青少年腰椎峡部裂 关于青少年腰峡部裂的手术治疗，经非手术治疗不缓解者，Ivanic等报道用Morscher设计的钩螺钉治疗，获得较好效果，成人腰椎峡部裂可用Buck螺钉及其改良方法治疗。在青少年腰椎板还未发育完成时钻入螺钉，有时可发生骨折或者多次打孔致螺钉松，故Marscher设计用Harrington椎板钩加上1个螺钉，固定峡部，先将峡部纤维组织清除出骨创面，植入碎骨，螺钉自上关节突基底进入，先打好孔，再进入松质骨螺钉，方向是向上与椎体软骨板成40°角，向外斜，两侧钉间成20°角，至上关节突内，勿出骨外，然后拧紧钉尾之螺帽，使峡部挤紧，由于螺钉在骨内，一般无损伤神经之虞(图6)。笔者认为未成年峡部裂患者的手术适应证为：非手术治疗不愈，峡部裂隙较大，峡部裂伴有该椎不稳定，进行性加重者。2.成人峡部裂(1)非手术治疗：对峡部裂引起的下腰痛，其压痛点在棘间韧带、峡部或椎旁肌者，可行痛点普鲁卡因封闭或腰部物理治疗。对新鲜峡部骨折及儿童患者疑为疲劳骨折者，可用石膏背心或支具固定治疗，固定12周。(2)手术治疗：对腰痛症状持续，或反复发作非手术治疗无效，患者为青年及中年均可行手术治疗，伴有椎间盘突出者，同时摘除突出的椎间盘髓核。以往对峡部不连多行包括患椎在内的上下3个脊椎的融合术。例如Hibbs椎板植骨融合术，由于游离椎弓的异常活动，植骨融合率较低，甚至可有50%不愈合。现多放弃此类治疗方法，而改用局部治疗使峡部不连愈合的方法。主要是局部植骨治疗，适用于峡部裂和度滑脱。峡部不连局部植骨术：本椎椎板横突植骨术：笔者自1958年对腰椎峡部不连患者，施行峡部不连处局部植骨，即切除峡部不连处纤维骨痂后，做本椎的横突跨过峡部裂隙至椎板的植骨术，不融合关节。35个峡部不连中，峡部愈合率为94%。经过平均7年的随诊，腰痛缓解率为70%。在随诊达21年的6例中，有5例腰痛消失，正常活动。峡部局部植骨术适用于单纯峡部不连症或度以内之脊椎滑脱症，不伴有小关节骨关节炎及压迫神经根者。峡部活动引起反射痛，放射至臀部或股后者，如经脊髓造影或MRI无神经根受压表现，做椎板横突植骨术峡部愈合后，反射痛可以消失。伴有椎间盘突出者，可同时行开窗法摘除突出的椎间盘。手术操作：局部或硬膜外麻醉。患者俯卧，下腰正中切口或L形切口，转向一侧髂后上棘，分开椎旁肌显露出患椎的椎板、峡部及上关节突。以Kocher钳夹住患椎游离椎弓，向头尾端摇动，可以看到游离椎弓及峡部的异常活动，峡部常有些纤维骨痂，有的可见游离小骨块，将纤维组织切除，使峡部骨端露出新创面，在上关节突外侧与横突根部之间常有一副突，用骨凿将副突连同其外面软组织一并凿下，至横突根部沿其后面向外推开软组织,使之成小袋，刮除横突根部骨膜，而不使横突上下软组织分开，以便保持植骨于横突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面，待接受植骨。在L形切口的短脚或另行切口，显露髂后上棘，凿取宽O.8cm、长2.5cm。厚O.2cm的骨松质5片及碎骨数块，将植骨块分为两份，每1份有骨片2块半及碎骨2或3块。植骨时先将碎骨植于峡部裂隙中填满，再将半片骨植于横突根部，使其与椎板平面接近，然后将骨片植于横突跨过峡部至椎板，每侧2片松质骨椎旁软组织复回原位，不需内固定，缝合切口，置负压引流48h(图7)。10天后拆线，打石膏下腰围，卧床8周后带石膏起床，4个月后除去并摄X线片检查，X线片显示峡部裂近于消失的时间，大约为8个月。Buck峡部螺丝钉固定并植骨术：于切除峡部纤维组织后，自下关节突向上向外经过峡部至本椎上关节突，拧入1枚螺丝钉，使峡部固定并于峡部植骨。6例中5例峡部连接，但1例螺丝太长，出现神经根症状，取出螺丝钉后症状消失。另1例螺丝钉脱落，手术取出。峡部末愈合。张力带固定局部植骨术：成茂华、唐天驷等先用Buck法治疗14例，腰4有 9例，腰5有5例，有度滑脱者12例，无滑脱2例,结果优10例、良3例、差1例。他们又用1mm钢丝，分别套绕峡部裂椎的两侧横突根部.交叉在棘突下打结。峡部清理后局部植骨，治疗18例，腰4、腰5各9例，17例有度滑脱，1例无滑脱，结果优16例、良1例、差1例，行生物学测验，张力带钢丝与峡部螺丝钉相等。改良植骨术：贾连顺、戴力扬等改进植骨方法，将峡部裂处纤维骨痂组织清理除去后，凿出新创面，峡部裂隙约3～7mm宽，最大为11mm，关节突背面和椎板做出粗糙面，从后髂取骨，修剪成适合形状，植于峡部裂隙中，两侧部盖在关节突和椎板上。峡部植骨，螺钉与张力带相结合固定：谭军等则将峡部植骨拉力螺钉与张力带固定相结合治疗青少年腰椎峡部裂，方法是将峡部裂处纤维组织切除做出新创面，植入髂骨块，置入螺钉是在病椎椎板下缘距棘突外侧缘线约8.0mm处，以尖嘴钳咬去少许骨皮质，由此钉点向外上约30°角方向，在导钻引导下，用2.5mm钻头钻入，直视下经峡部尾端，植骨块和峡部头端，最终穿透椎弓根与椎体交界处的外上方皮质骨，测出螺丝长度，一般为40.0～45.0mm，丝攻，拧入直径3.5mm钛质拉力螺钉，若采用皮质骨螺钉，则用3.5mm钻头扩孔形成加压滑动孔，置入相应螺钉，需注意在钻孔与置入螺钉时。需调整体位，即显露病变，钻孔时，在腰椎前屈位，较易操作，可利用手术台腰桥，而当置入螺钉拧紧时，则需相反使腰部后伸，使峡部靠近并固定于腰生理前突位，将峡部拉紧，再将小骨条植于峡部表面，用止血纱布固定，最后用胸骨缝线，环绕横突基底部后，再环绕螺钉尾部收紧打结(图8)。3.脊椎滑脱(1)儿童期腰椎滑脱：通常发生于腰5～骶1处，为典型的度，且常引起背痛(不稳定)，畸形或步态改变(“骨盆摇摆”和腘绳肌痉挛)，虽然本病症状可发生于人生的各个时期，但筛选研究显示滑脱最常发生于5～8岁儿童和青少年中，在过伸活动中发病。爱斯基摩人发病率甚高(&gt;50%)。严重的滑脱可伴有根性症状(腰5)及腰骶关节的后凸伴有或不伴有可触及的棘突台阶感和圆形的臀部。脊椎滑脱可伴有隐性脊柱裂、胸椎后凸及Scheucrmann病。轻度滑脱：&lt;50%，为明确脊椎峡部裂或轻度脊椎滑脱的诊断，常需行骨扫描或X线断层照相，通常非手术治疗(支具和锻炼)是有效的，具有度滑脱的青少年患者，一旦症状消失，可恢复正常的活动。对那些不伴有症状的度滑脱病例，应限制其活动，如体操。本病渐进加重者少见，但危险因素包括年轻发病，女性，&gt;10°的腰骶滑脱角(在侧位X线片上看该角由骶骨上缘与腰5椎体下缘平行线的交点构成)，严重的滑脱、上面半球状或严重倾斜的骶骨(与垂直线成角&gt;30°)。因此，度滑脱的病人或先天性脊椎滑脱有使滑脱加重的危险，并且由于神经弓是完整的可引起马尾神经功能障碍。外科手术治疗为腰5骶1后外侧融合，适用于轻度滑脱或渐进性滑脱者，也适用于经非术治疗无效的顽固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎横突和骶骨翼的后外侧融合已常被应用。在儿童轻度滑脱的病例中。腰5脊神经根受累是很少见的，一旦发生则需行减压手术。并利用一枚Lag螺钉(Buck)植骨加张力带钢丝固定(Bradford)或本椎椎板横突植骨术(胥少汀)的手术方法来治疗峡部裂。适于滑脱少于25%以及腰4或腰4以上部位峡部裂的年轻病例。度和度的脊椎滑脱及脊椎前移(spondyloptosis 度)：更易引起神经性症状。对滑脱超过50%的儿童建议予以预防性融合，常需在局部腰4～骶1处行双侧后外侧融合，不用内固定。对持续性无力的患者需行神经根探查术。脊柱滑脱的复位，有20%～30%腰5神经根损伤的发生率，其可慎重地应用于有不能接受的严重畸形的病例，或对严重腰5后凸畸形使腰4至骶骨后力融合的骨块承受张力而难以矫正后凸畸形的病例。在手术中和术后几天中，应行闭合性神经监测以监测术后的神经病变。仅后方减压、腓骨椎间融合和不复位的后外侧融合具有良好的远期疗效(Bohlman)。“脊椎滑脱危象”是指患者具有严重的滑脱、加重的疼痛和腘绳肌腱紧张，此种病例应行复位及固定。吉尔(Gill)的手术方法，切除游离的椎弓，在儿童中为禁忌证且在成人中也很少应用。(2)成人脊椎滑脱：腰椎峡部裂脊椎滑脱者，并不是皆有症状，对有症状者，应先行非手术治疗，包括休息，腰围或支具等至少3个月，不能缓解者，才考虑手术治疗。手术适应证：度以上腰椎滑脱，非手术治疗不愈者。进行性滑脱或度以上滑脱。腰椎滑脱并有神经根或马尾压迫症状者。术前检查，除临床体征检查外，应摄腰椎前屈后伸侧位片，观察滑脱椎体的稳定性，椎体位移&gt;3mm者，为不稳定，最好行MRI检查，观察神经根和马尾有无受压，有无椎间盘突出或间盘退变。Dai等以MRI检查73例腰椎峡部裂并有腰椎间盘突出的患者，MRI观察椎间盘退变程度，发现峡部裂上方椎间盘的改变与对照组没有区别，而峡部裂下方椎间盘退变与患者年龄的症状的时期有关，与临床症状和滑脱程度不相关，该作者建议，峡部裂下方椎间盘明显退变者应予融合。手术包括：对马尾或神经根压迫的解除，应探查峡部纤维骨痂增生有无压迫或切除椎弓彻底减压;滑脱复位，切除其下椎间盘使复位较易，不切除椎间盘，亦可使度脱位复位;融合，椎体间植骨融合或横突间(后侧方)植骨融合。减压，复位内固定，椎体间植骨融合术：对度及以上滑脱适用此方法，俯卧位：A.先将峡部游离椎弓切除，探查神经根，去除峡部的纤维增生组织，使马尾及神经根完全减压;B.然后安置RF-型或其他椎弓根螺钉，以腰5峡部裂脊椎滑脱为例，提拉螺钉安置于腰5两侧椎弓根，角度螺钉安置于骶1双侧块椎弓根内，视脱位程度，安置不同角度，安置连接杆后进行复位，达到完全复位后，松开一侧固定杆;C.进行椎间植骨，从该侧牵开硬膜及神经根，凿除上下椎体的软骨板，露出骨创面，进行植骨，可取后髂3面皮质骨块，亦可用切下的游离椎弓的棘突及下关节突修剪后植入，最好植入并排两块骨，亦可先用BAK或TFC等椎间融合器，植骨于上下椎体的前后径中间，此时再安上RF型此侧连接杆，调整固定后，缝合切口，置引流(图9)。术后卧床，用椎间融合器者，可早日起床，用腰围保护，至植骨融合，使用植骨块者应卧床6～8周，然后带腰围起床。减压、复位固定、椎间植骨方法，现在应用较多，认为是较好的选择，但也引起一些争论的问题。A.减压：切除游离的椎弓，其优点是减压彻底，视野清楚，对神经根减压较好，也有利于椎体间植骨的操作空间，缺点是硬膜后及两侧均暴露，为瘢痕所包围。如拟行后侧方植骨，则缺少关节突作为骨床，因此应根据各例具体情况，CT、MRI横切可显示峡部纤维增生与神经根的关系，可做参考。B.复位：对滑脱腰椎复位，恢复腰骶椎序列，有益于脊柱功能，复位后椎体间接触面积增大，有利于植骨融合。但笔者也观察到少数病例术中神经根减压已彻底，但复位术后又出现神经根牵拉症状，大多在1～2个月间症状消失。此乃因腰椎向前滑脱日久，当复位后有可能牵拉在前面的神经根，出现牵拉症状。对此，在术中，于复位后探查一下神经根，有无紧张，如紧张，可将复位稍稍退回一点，在笔者不全复位的病例中，无神经根牵拉症状出现。C.椎间植骨：椎间植骨在脊椎的运动轴线中生物力学合理，融合的效果较好。特别是加了内固定之后，融合率较高，是否需用Cage，则认识不同，Cage的好处是对椎体之间撑住，术后立刻稳定，有利于早起床活动，也节省植骨量，但有时不能置入2个Cage，而1个Cage在椎体间斜放，也是公认的方法，则其融合面积较小，而植骨块植入，面积较大，量较多，融合后效果好。减压、复位或不复位后侧方植骨：一般行椎板切除减压，探查神经根，用RF-型复位器，有利于稳定。行后侧植骨，最好包括关节突关节与脱位椎和下位椎的横突，由于复位器的位置，覆盖关节突植骨困难，可行关节突间融合，加横突植骨，取后髂长块植骨，盖于上下横突上，最好以螺丝固定，双侧同样植骨。单侧横突植骨，虽已融合，但有时未能限制住对侧活动(图10)。前路手术：前路椎间植骨融合术：硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧，双髋膝各屈曲30°。腹直肌外缘直切口，在该肌外缘直切开腹外与腹内斜肌腱膜及腹横筋膜，腹膜外分离，自侧方推开腹膜，显露椎体前大血管，对腰5～骶1间滑椎，显露骶骨岬及腰5椎体前面，对腰4、5间滑椎，自腹主动脉及髂总血管左侧显露腰4、5椎体，确认推开大血管后，以斯氏针打入椎体，作为牵开软组织的固定牵开器，完成显露。切除椎间盘：将前面或前左侧面椎间盘切除，并由此将髓核及大部椎间盘切除，包括上下椎体的软骨板，向后面可切除后纵韧带显出硬膜或保留后纵韧带，侧方保留椎间盘的周边部分，上下椎体做出骨粗面或一骨槽以接纳植骨。丁寿勇等用环锯及凿除去骨，并用环锯取骨植入。用适当器械如金属方棍或圆柱，持续向后压脱位椎体，5～10min可使脱位大部或部分复位，于髂骨结节处取适当大小骨块，植于两椎体间，无内固定或脊椎前固定器在向后压迫脱位椎复位条件下，进行固定，或斜行植入Cage，缝合切口(图11)。术后卧床8周，打石膏腰围起床，再固定8周，滑椎间隙于切除椎间盘后更不稳定，虽有内固定，术后早期站立，脊椎向前滑移的应力不小，可致内固定失败。卧床则无滑椎的应力因素，有利于保持复位，待8周植骨初步融合时，再起床活动。前路手术的并发症为损伤骶前神经丛，发生反流射精。(二)预后无周围神经麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治疗效果都比较满意。