问题：出血性脑梗死的西医治疗
回答：(一)治疗1.一般治疗原则(1)轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。(2)重型出血性脑梗死或大面积梗死合并中、重型出血性脑梗死，应按脑出血治疗，应使患者保持安静，积极脱水。降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。(3)脑血肿较大者或以破入脑室系统者：应尽早行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。(4)对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者，应停用一切能诱发出血的药物，如抗凝剂、溶栓药、扩容剂、扩血管药、抗血小板聚集剂等。出血性脑梗死的治疗既要积极又要稳妥，立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压、糖尿病等导致的脑栓塞，是引起出血性脑梗死的主要病因，因此应积极寻找病因，以便对因治疗。至于出血性脑梗死的治疗，较为复杂，采取的措施要求更加积极稳妥，特别注意防止加剧病理损害的因素。因此，临床上诊断出血性脑梗死后，应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案，由于部分患者是先有一种性质的病变，随后诱发另一种性质的病变，故积极治疗主要病变也是合理的。临床观察发现以出血为主且破入脑室的患者，多在发病后数天内死亡，有先呼吸后心跳停止的脑干功能衰竭，所以及早清除血肿，防治脑干功能衰竭是有益的。此外，出血性脑梗死患者，年龄较大，心脏功能不良，多有长期高血压病史，心肾等代偿能力和下丘脑调节功能均较差，卧床时间长，用药量大，易合并多脏器功能衰竭，治疗时应保持内环境稳定，合理选择药物，积极治疗感染，防治多脏器功能衰竭也是治疗的关键措施之一。2.降低颅内压治疗 无论出血灶，还是缺血灶都会导致脑水肿，产生颅内压增高，因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。(1)渗透性利尿药：20%甘露醇：依病情选用20%甘露醇125～250ml，快速静注，每6～8小时1次。病变范围大者，常有病灶周围的脑水肿，同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用，甘露醇用量不宜过大，一般控制在1000ml/d以下，对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制在750ml/d以下，一般应用3～5天后应减少剂量，使用时间以7～10天为宜。多数学者认为，除用于抢救脑疝外，快速小剂量输入，即125ml可获得与一次大剂量输入类似的效果。由于出血性脑梗死以心源性脑栓塞多见，在应用甘露醇时，注意心功能情况。10%甘果糖(甘油果糖)：有高渗脱水的药理作用，还能使甘油代谢生成的能量得到利用，进入脑代谢过程，使局部代谢改善，而达到降低颅内压、消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量，改善脑代谢的作用。用量：一般为10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml，缓慢静滴。(2)利尿性脱水剂：通过利尿作用，减轻脑水肿，对于脑水肿引起的颅内压增高作用迅速、强效，常用呋塞米(速尿)20～40mg，肌注或缓慢静脉滴注，1～1.5h后视情况可重复给药。注意呋塞米(速尿)能抑制肾脏排泄庆大霉素、头孢菌素和地高辛，当与前两者合用时，会增加其肾脏和耳的毒性，在肾功能衰弱时，此相互作用更易发生。(3)肾上腺皮质激素：作用相对缓慢，也不明显，但作用较持久，主要是糖皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿、免疫抑制作用及抗休克作用。常用：地塞米松，10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中静滴，注意不良反应。(4)人血白蛋白(白蛋白)：增加血液的胶体渗透压，可间断给予，能提高胶体渗透压，有利于液体保留在血管腔内。注意使用时的适应证和禁忌证。同时注意应用剂量。3.急性期血压的调控 血压调控是一个必须认真对待的问题。对血压严密的监测，适度、慎重的调控，合理的个体化治疗，对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为：对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预，超过这一范围，则需采用抗高血压药治疗，并最好在严密监测血压下实施，并注意下列几方面。(1)降压应缓慢进行：由于出血性脑梗死的主要病理基础是高血压动脉粥样硬化，并且以老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。与其他脑血管病一样，一般第1个h使平均血压降低10%～20%为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。(2)个体化原则：由于每个高血压病患者的基础血压水平不同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。(3)维持血压在一个稳水平：最好使血压在24h内维持在稳定水平，避免血压波动过大，由于血压过低导致脑梗死面积扩大，以及血压过高导致脑出血加重。(4)注意靶器官的保护：靶器官的保护性治疗极为重要，尤其是脑血管的保护，是防止脑血管病再发的主要措施之一。4.钙通道阻滞药 应用钙通道阻滞药能阻止过多的钙流入胞质和线粒体，减轻超载状态防止细胞死亡，并可以减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用的药物：尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(脑益嗪)等，对于低血压、颅内压增高者慎用。5.神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂 主要有兴奋性氨基酸受体拮抗药、GABA受体激动药、自由基清除剂、神经营养因子、神经节苷脂和脑代谢赋活剂，如脑蛋白水解物、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A、吡拉西坦(脑复康)等。6.亚低温治疗 对于严重患者，常有意识障碍，尤其是在急性期，给予低温治疗，保护脑细胞是有益的，能促进神经功能恢复。临床可以早期给予低温，尽量在发病6h内给予。关于降温措施最好用设置先进的低温室，也可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法，使体温控制在一个合理的范围。7.对症治疗 改善血液黏度，静滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，羟乙基淀粉(706代血浆)等。有癫痫发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等。有应急性溃疡的患者，可给予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奥美拉唑(洛塞克)等药物治疗。8.康复治疗 如病情允许，宜早期开始，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，注意患肢保持在功能体位。鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸，按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。同时积极鼓励患者进行日常生活训练等。9.病因治疗 如心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上，特别是在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，治疗时应积极控制原发性心脏病，尽量减少脑血管病的复发。高血压患者尽量把血压控制在一个合理的水平。10.外科治疗 对于脑血肿较大者或已破入脑室系统、病情危重，或有脑疝先兆的患者可考虑手术治疗，手术方法主要有：血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。(二)预后轻型出血性脑梗死预后与动脉硬化性脑梗死基本相同。年龄大者预后差，随年龄增长病死率明显上升。重型出血性脑梗死预后差，或病灶大、病灶多、血肿型预后较非血肿型预后差。重要部位的出血或梗死及有严重合并症的患者预后较差。病死率高。常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。大面积出血性脑梗死，尤其出血破入脑室病情凶险，常导致死亡。有人观察出血性脑梗死发生越早，预后越差，早发型7天以内死亡高，幸存者神经系统功能缺损严重。迟发型则死亡率低，神经系统功能缺损轻。鉴于上述情况对7天内发生出血性脑梗死称为高危阶段。此外，诊断是否及时，治疗措施是否得当，对预后也有一定影响，因此，凡临床上脑梗死，尤其是脑栓塞患者，病情有突然变化时，或病情一度稳又加重者，在病情允许的条件下，应及时进行脑CT扫描、脑MRI检查，以求确诊及进行相应处理。出血性脑梗死一经诊断成立，立即停用溶栓、抗凝和血管扩张药，给予甘露醇脱水、钙离子拮抗药和自由基清除剂等脑保护剂治疗，以及控制血压、血糖，限制活动，预防及治疗感染、应激性溃疡等并发症。