sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — av praktiserande läkare i arbetar som all- mänläkare, jämfört med OECD-genomsnittet på (, 2019a). En orsak skulle kunna vara att det i finns större möj- ligheter att i utbildningen välja inriktning jämfört med många andra länder där fördelningen av utbildningsplatser mellan specialiteter är mer styrd. I är ansvaret för fortbildning och specialisering av läkarkåren mer decentraliserat än i andra länder såsom , Dan- Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur mark, och , där man tillämpar en tydligare statlig styrning inom området (, 2019). Figur 7.10 Fördelning av olika typer av läkare Other doctors (not further defined) Källa: Health at a glance 2019. Tillgången till hälso- och sjukvårdspersonal är ojämnt fördelad över landet. Det är fortsatt svårt att rekrytera personal inte minst till gles- bygden, som sjukskrivningstalen är höga och produktivite- ten inom hälso- och sjukvården sjunker. konstaterar dock att det inte förefaller vara någon flykt av medarbetare från vår- den. Cirka nio av tio utbildade sjuksköterskor arbetar som sjukskö- terska eller inom branschen vård och omsorg. Andelen har föränd- rats marginellt (, 2020). I det nationella planeringsstödet som publicerat bedöms tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård. Den bedömda efterfrågan av legitimerad personal bygger på flera källor och på enkä- ter till regionerna, ett urval privata vårdgivare samt fack- och yrkes- organisationer. rapporteras att det råder brist på 10 av 22 legitimationsyrken i minst hälften av regionerna (, 2021). 2020 var ett speciellt år präglat av covid-19-pandemin. Det ställdes inga frågor om hur pandemin påverkat efterfrågan på legiti- merad personal och de bedömningar som gjorts stämmer väl överens med det som rapporterats . Det råder brist på bland annat specialistläkare, sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och barnmor- skor. redovisades bristerna kvantitativt, vilket visas i tabellen nedan. bedömning ska emellertid tolkas med viss försik- tighet då det endast är elva regioner som gjort bedömningar av hur Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur många helårsarbetskrafter som saknas för de yrken det råder brister i. Fyra regioner har enbart bedömt vissa yrken och sex regioner har inte lämnat några bedömningar alls. Bland dessa sex regioner ingår bland andra Region och Region vilket indikerar att det är en underskattning av bristen. Högre brister skattas av SCB som i arbetskraftsbarometern undersöker möjligheterna att kvantifiera dagens bristsituation på arbetsmarknaden (SCB, 2020). Mönstret stämmer väl överens med bedömning, men de uppskattade antalen är högre. De skattade bristerna är störst bland läkare och sjuksköterskor. Lika stora brister skattas för specialistutbildade som grundutbildade sjuk- sköterskor. Behov av ytterligare helårsarbetare SCB (2020) Vård- och omsorgspersonal (gymnasium) Källa: (2020b) och SCB (2020). SCB gör prognoser på lång sikt över utvecklingen på arbetsmark- naden och utbildningsområdet (SCB, 2021). bedöms att sysselsättningen ökar med 400 000 personer. Inom hälso- och sjukvården väntas antalet med gymnasial utbildning vara otillräckligt för att täcka den framtida efterfrågan. förväntas efterfrågan öka med närmare 100 000 helårsarbetskrafter, en ökning mot antalet sysselsatta 2018. Bedömningen enligt SCB:s Arbetskraftsbarometer är att det kommer att råda stor brist på personal med gymnasial vård- och omsorgsutbildning. För eftergymnasialt utbildade finns det risk för fortsatt och förstärkt brist i flera utbildningsgrupper. Behovet 2035 beräknas vara ytter- ligare 70 000 helårsarbetskrafter jämfört med sysselsättningen 2018, en ökning . Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Figuren nedan visar det ökade behovet av helårsarbetskrafter för ett antal yrken med utbildningar där efterfrågan på arbetskraft beräknas öka till 2035. Jämfört med antalet förvärvsarbetande sjuksköterskor med grundutbildning förväntas efterfrågan öka med närmare 12000 helårsarbetskrafter till 2035. Behovet av läkare beräknas öka med närmare 11 000 och specialistsjuksköterskor med ungefär 7 600 hel- årsarbetskrafter. Bedömningen är att det kommer att råda stor brist på röntgensjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköterskor; brist på arbetsterapeuter, grundutbildade sjuksköterskor, och barnmorskor. Gällande läkare är bilden av arbetsmarknadsläget varierande. Läkarut- bildningen har /06 byggts ut med och SCB räknar med ett migrationsöverskott på 400 läkare . Det rör sig om personer som tidigare bott i som åter- kommer efter slutförd läkarutbildning utomlands. förväntas efterfrågan öka med mellan . Figur 7.11 Prognos över behov av ytterligare helårsarbetare 2035 jämfört med sysselsatta 2018 Utifrån SCB:s prognos beräknar () utbildningsbehovet för att möta efterfrågan 2035. Figuren nedan visar det beräknade behovet av ökad årlig antagning av studenter till ett urval av utbildningar. För specialistsjuksköterskor behöver den årliga antag- Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur ningen till utbildningen öka eller 900 nyantagna för att möta behoven. För att inhemskt klara utbild- ningsbehovet av läkare behöver antagningen öka eller 527 ytterligare studenter antas till utbildning . Utbildningen av sjuksköterskor bedöms vara tillräcklig för att möta efterfrågan 2035. Dock råder det brist vilket tyder på att sjuksköterskor söker sig till andra arbetsgivare än offentliga vårdgivare. Detta ökar komplexiteten i att möta de långsiktiga behoven. UKÄ:s slutsats i rapporten är att verksamheterna bör förbereda sig för ett sce- nario där det inte går att tillgodose alla delar av framtidens kompetens- behov av högskoleutbildade. Figur 7.12 Behov av ökad antagning på utbildningar Källa: UKÄ (2019). Kompetensförsörjningen innebär också en utmaning för förmågan att tillhandahålla patientsäker vård. gjorde 2018 en kartläggning och analys av akutsjukvård och förlossningsvård. Analy- sen fokuserar särskilt på läkare, sjuksköterska och barnmorska. Slut- satsen är att studien bekräftar det samband som beskrivs i vetenskap- lig litteratur mellan otillräcklig bemanning och kompetens och risken för vårdskador (, 2018). I den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården –2024 slår Social- styrelsen fast att en grundläggande förutsättning för säker vård är att Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur det finns tillräckligt med personal som har adekvat kunskap och kom- petens. Framtida kompetensförsörjningsbehov handlar inte bara om att säkra tillgången till personal, utan även om att möta de nya krav som ställs på vårdpersonalens kompetens. Pågående reformer på vårdom- rådet som beskrivits närmare i kapitel 4 medför till exempel ökade krav på personalen att kunna arbeta personcentrerat, att vara delaktig i förbättringsarbete och att kunna använda ny teknik. När det gäller teknikfärdigheten gör den brittiska hälso- och sjuk- vårdsorganisationen bedömningen att av arbetskraf- ten inom hälso- och sjukvården behöver kunna behärska tek- nik för telemedicin, automatiserad bildtolkning med hjälp av AI, bärbar teknik för diagnostik och fjärrövervakning och teknik för att kunna läsa arvsmassa med mera (NHS, 2019). Fler legitimationsyrken med nya kompetenser och yrkesgrupper kan också innebära utmaningar för interprofessionell samverkan. För- mågan att se sin roll som en del i ett större sammanhang blir allt vik- tigare. Vidare behöver rätt kompetens användas för rätt arbetsupp- gifter. Det finns till exempel stöd i forskning för att vårdpersonal ofta tar sig an arbetsuppgifter som egentligen inte gynnas av att utföras av någon med deras specifika kompetens (Gadolin, 2019). Med anledning av den stora utmaning som frågan om kompetens- försörjning innebär inrättade regeringen ett nationellt vårdkompetensråd vid . Nationella vårdkompetens- rådet är ett rådgivande samverkansforum mellan regioner, kommuner, lärosäten, och . Uppdraget är att långsiktigt sam- ordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjningen av vårdpersonal. Syftet är att stärka samverkan kring kompetensför- sörjningen mellan regioner, kommuner, universitet och högskolor samt övriga berörda aktörer. Ytterligare ett syfte är att säkerställa en gemensam bild av framtida kompetensförsörjningsbehov i hälso- och sjukvården. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur 7.5Behovet av forskning och utbildning påverkar investeringar i vårdinfrastruktur Behovet av att ha ett helhetsperspektiv på utbildning och forskning vid strukturomvandling av hälso- och sjukvården poängteras från flera håll. Vikten av en nära koppling mellan vårdgivare och företrädare för akademin har lyfts fram av bland annat av (2020). Rådet framhåller att en förutsättning för en kunskapsbaserad och jämlik vård, samt forskning av hög kvalitet är integrering av forsknings- uppdraget i hälso- och sjukvården. För att säkerställa detta menar att det är nödvändigt att denna samverkan är en naturlig del även i hälso- och sjukvårdens förändrings- och utvecklingsarbete och att forskningens företrädare bjuds in på lika villkor i diskussio- ner om hälso- och sjukvårdens framtid. Utredningen har mottagit ett gemensamt yttrande från landets medicinska fakulteter. I yttrandet tar de medicinska fakulteterna upp ett antal frågor som de bedömer skulle gynnas av ökad samordning mellan regionerna och universiteten, som har olika huvudmän. Några exempel där det finns förbättringsmöjligheter är precisions- medicin, digitala verktyg och AI samt frågor som gäller utbildning och (verksamhetsförlagd utbildning). Sammantaget menar de medicinska fakulteterna att regionerna behöver samverka mer med universiteten inför stora investeringsbeslut tidigt i planerings- processen oavsett vilka stora investeringar som planeras. De menar att det finns goda exempel på samverkan, men även det mot- satta då samverkan skett sent eller ibland inte alls. Det händer även att i samförstånd planerade investeringar avseende utbildning och forsk- ning försvinner av besparingsskäl. Utredningen har fört ytterligare dialoger med företrädare för Karo- linska Institutet (KI) och den medicinska fakulteten vid uni- versitet. Den bild som har förmedlats till utredningen i dessa kontakter överensstämmer med vad de samlade medicinska fakulteterna framfört. Ett aktuellt exempel där planeringen av ett nytt sjukhus fått konse- kvenser för möjligheterna att bedriva utbildning och forskning är Nya (se bland annat Öhrming, 2017; SOU 2020:15 och m.fl., 2021). Ett exempel på den ökade integrationen mellan vård och forsk- ning finns inom området precisionsmedicin (Life-time ). Där finns exempel på att det traditionella förhållningssättet mellan Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur vård och forskning utmanas. Traditionellt har vården använts för forsk- ning. Men för att kunna ge avancerade terapier som exempelvis för- utsätter helgenomsekvensiering har det krävts att vården ges tillgång till avancerad apparatur, datorkraft och teknisk expertis som finns inom akademin. Ökad integrering och ömsesidigt beroende förutsätt- er att huvudmännen för akademin och vården, det vill säga staten och regionerna samverkar och tar hänsyn till såväl vårdens som forsk- ningens behov vid utveckling och investeringar inom respektive område. 7.6Vårdinfrastruktur är viktig ur ett beredskapsperspektiv Internationella erfarenheter visar att satsningar på robusta sjukhus är väl investerade för att hälso- och sjukvården ska kunna fortsätta be- driva vård under kriser och vid katastrofer. finns vägled- ningen Det robusta sjukhuset utgiven av krisberedskapsmyndig- heten avseende skydd och funktionssäkerhet i sjukhusbyggnader. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) arbetar med en uppdaterad version avseende driftsäkerhet i sjukhusbyggnader, Den robusta sjukhusbyggnaden, som föreligger i en förhandsutgåva. Syftet med vägledningen är att stödja regionernas planering, projek- tering, byggande och förvaltning av sjukhusbyggnader och de fastig- hetstekniska installationer som ska vara robusta i vardag, kris och krig. Vägledningen ger rekommendationer för vad som bör ingå i en sjuk- husbyggnads grundläggande robusthet och hur högre grader av robust- het kan uppnås. En basnivå definieras samt tre olika nivåer av ökad robusthet. Vardera innebär dessa förmågor att upprätthålla sjukhusets prioriterade verksamhet i , , respektive . För att upprätthålla prioriterad verksamhet eller längre innebär detta också att sjukhuset har utrymmen och tillgång till utrustning för att snabbt kunna skala upp förmågan att ta emot och vårda ett större antal patienter. Relaterat till detta är försörjningsberedskapen och dimensionering av tillgängliga lager av materiel i anslutning till sjukhusen i händelse av störningar i leverans- kedjan. När det gäller vårdcentraler har det inom ramen för SKR:s arbete med krisberedskap genomförts en förstudie om den robusta vårdcen- Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur I detta arbete har det föreslagits att det på motsvarande sätt som för sjukhusbyggnader tas fram en vägledning för regionerna som avser robusthet i primärvårdens fastigheter. SKR har också framfört att det är rimligt att programmet utökas för att även stödja omsorg. Arbetet med såväl den robusta sjukhusbyggnaden som den robusta vårdcentralen utgår från att alla sjukhus och vårdcentraler inte behö- ver ha samma nivå av robusthet. Det är regionernas planering och organisation för krisberedskap och civilt försvar som ligger till grund för vilken nivå av robusthet olika sjukhus och vårdcentraler ska ha i kris och krig. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska regionerna upprätt- hålla katastrofmedicinsk beredskap. ger ut föreskrifter av vilka det framgår att katastrofmedicinsk beredskap innebär bered- skap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid allvarlig händelse. Alla regioner ska ha en fastställd katastrofmedi- cinsk beredskapsplan som beskriver hur hälso- och sjukvården ska organisera sig vid en särskild händelse, men det finns inte någon över- gripande katastrofmedicinsk plan på nationell nivå (SOU 2020:23). Utredningar på området har uppmärksammat behovet av ökad nationell hantering av beredskapsfrågor. Utredningen om civilt försvar (SOU 2021:25) föreslog att beredskapssektorn hälsa, vård och om- sorg ska inrättas, samt att kommuner och regioner ska rapportera till lämplig myndighet vilka förberedelser som gjorts för krissituationer. Som exempel nämns att regioner ska rapportera tidiga planer på nya akutsjukhus där beredskapsplaner behöver beaktas tidigt i olika pro- cesser. Enligt Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (SOU 2020:23) krävs nationell samsyn kring katastrofmedicinsk beredskap. Samma utredning konstaterar vidare att regionen avgör vad som är en rimlig katastrofmedicinsk beredskap och att det inte finns tydligt angivet vilken förmåga hälso- och sjukvården ska ha vid fredstida kriser och vid krig, varken för kommunernas eller regionernas hälso- och sjukvård. MSB framhåller att det finns en planeringsinriktning för beredskap i händelse av krig och att nästa steg är att få ihop den med krisberedskapen, detta är dock fortsatt endast en ambition. katastrofmedicinska föreskrifter beskriver övergri- pande vilken förmåga regionerna ska ha för att hantera allvarliga hän- delser. Regionerna ska själva, med utgångspunkt i risk- och sårbarhets- Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur analysen, bedöma vad som är nödvändigt för att uppnå den förmågan. En region bedömer därför själv vad som är en rimlig nivå på katastrof- medicinsk förmåga. Utredningen konstaterar att detta har medfört att regionerna dels organiserar sig på olika sätt, dels har olika katastrof- medicinsk förmåga (SOU 2020:23). Behovet av att öka antalet under covid-19-pandemin illustrerar hur byggnaderna påverkar beredskapen att hantera en kris. Under pandemin har antalet ökats i befintliga sjukvårds- byggnader. Under den mest kritiska fasen av pandemin bistod För- svarsmakten i arbetet att sätta upp två fältsjukhus som byggdes upp med såväl materiel från Försvarsmakten som från civil verksamhet. Endast en begränsad del av fältsjukhusens kapacitet togs i anspråk, men att de sattes upp illustrerar tydligt hur dimensionerande befintliga vårdbyggnader, tillsammans med personal och utrustning, är för för- mågan att hantera kriser. I den tidigare planeringen för krigssjukvården fanns särskilda beredskapssjukhus som i motsvarades av länsdelssjukhus som kompletterades med vård och operations- annex. Annexen förbereddes i lokaler som inte normalt användes för vård till exempel kommunernas klassrum och tandläkarmottagningar, som kunde ställas om till operations- eller vårdsalar (se till exempel SOU 2020:23 och MSB, 2021). Gällande covid-19-pandemin är, så vitt utredningen erfar, en erfarenhet inom sjukvården att flexibla lokaler som ger möjlighet att växla upp verksamheten inom dem en fram- gångsfaktor. Det ger möjlighet till resurseffektiv användning. Perso- nalen är ofta en kritisk resurs som blir än mer kritisk om den är ut- spridd i flera olika lokaler vilket påverkade besluten att inte nyttja de tillfälliga platserna i fältsjukhusen i någon större utsträckning. Sammanfattningsvis påverkar vårdbyggnaderna hälso- och sjukvår- dens möjligheter att hantera krissituationer. MSB har sammanställt en vägledning, men den nationella planeringen på området är relativt outvecklad. efterfrågas från SKR ytterligare vägledning rik- tad till såväl regioner som kommuner gällande primärvård och omsorg. Avsaknaden av samordnad nationell planering resulterar i att regio- nerna själva avgör vilken robusthet i vårdbyggnader och vilken kata- strofmedicinsk förmåga som byggs upp i respektive region. Det resul- terar i att förmågan i kris varierar mellan regionerna. Detta trots att intresset för att bygga upp kapaciteten för sådana situationer är stort. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Det ekonomiska läget i regionerna påverkar förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens utveckling. var utmaningarna stora till följd av covid-19-pandemin. Regionerna har genomfört en stor omställning av vården för att kunna ta om hand ett stort antal patienter under pandemin. I stor utsträckning har planerad och före- byggande vård ställts in för att ge utrymme för akut vård, vilket inne- bär att en så kallad vårdskuld byggs upp. Pandemins effekter på regio- nernas ekonomi är än så länge osäker. Staten har ökat bidragen till regionerna för att minska de ekonomiska effekterna på regionernas ekonomi av pandemin. I det längre perspektivet skapar den demografiska utvecklingen utmaningar. Tillväxten i skatteunderlaget förväntas minska till följd av att andelen av befolkningen i arbetsför ålder minskar. En växande befolkning och en ökande andel äldre förväntas medföra ökade kost- nader, ökat personalbehov med risk för kompetensbrist, samt ökade investeringar. Regionernas skuldsättning förväntas öka till följd av de stora investeringsbehoven och det finansiella sparandet förväntas fortsatt vara negativt. Regionerna visade ett sammanlagt resultat 2019 på 8,9 miljarder kro- nor efter finansiella poster. Det motsvarar av skattein- täkter och generella statsbidrag. Därmed översteg resultatet det så kallade balanskravet om . Resultatet är starkare än och förklaras av icke realiserade vinster till följd av ökat marknads- värde på regionernas pensionsportföljer. Figuren nedan visar rörelse- resultatet efter finansiellt netto . har det genomsnittliga resultatet efter finansnetto uppgått till av skatteintäkter och generella statsbidrag. var det ekonomiska läget i regionerna kärvt (SKR, 2021). Det ekonomiska resultatet blev emellertid det bästa för region- sektorn . Medan regionernas sammantaget budgeterade resul- tat låg på blev det slutliga utfallet ett slutligt resultat på . Det finns flera orsaker till det höga resultatet. Pandemin har medfört kraftigt ökade kostnader för regio- nerna som har kompenserats av staten i form av ökade bidrag. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur tidigt har vissa kostnader minskat till exempel genom att viss planerad vård ställts in (för en redovisning av avvikelsen mellan budget och utfall se SKR, 2021). Covid-19-pandemin gör det ekonomiska läget för regionerna svårbedömt. Bemanningsläget är svårt med personal som i delar av vården arbetat mycket. behöver den så kallade vårdskulden tas om hand, vilket kan påverka regio- nernas kostnader . SKR uppger i kontakter med utredningen att prognosen för regionernas samlade resultat är något . SKR (2021) framhåller att långsiktighet är avgörande för regionerna och den statliga styrningen. Att kortsiktiga bidrag riskerar att med- föra en högre kostnadsnivå och att riktade bidrag kopplade till exem- pelvis bemanningskrav riskerar att försvåra en nödvändig omställning. SKR (2021) menar att verksamheten måste ställas om för att klara ökade krav och kommande demografiskt tryck. Exempel på omställ- ning är den digitalisering som pågått länge där pandemin bidragit till att större steg tagits. Figur 7.13 Regionernas sammanlagda resultat, samt vad av skatter och bidrag innebär 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur 7.7.2Investeringar och finansiellt sparande Regionerna genomför och planerar historiskt stora investeringar (se kapitel 8). Orsakerna är flera: en växande befolkning, ett åldrat fastig- hetsbestånd som dels behöver ersättas dels anpassas till dagens medi- cinska och arbetsmiljömässiga krav. Figuren nedan visar utvecklingen av regionernas sammanlagda genomförda investeringar i region och i regionkoncerner, det vill säga inklusive regionägda bolag, 2007 till 2020 samt budget 2021 till 2023. har investeringar i regionkoncern ökat med i genomsnitt . Invester- ingarnas andel av skatter och bidrag har ökat något från 2020. uppgick investeringarna i regionkoncern till , något lägre än 2018 och 2019, orsaker till detta anges bland annat vara förseningar i pågående byggprojekt och uppskjutna upphandlingar. Figur 7.14 Investeringar i region och regionkoncern, samt investeringar som andel av skatter och bidrag Miljarder kronor (vänster axel) och procent (höger axel) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 inv som andel av skatter och bidrag Källa: Kommuner och Regioner och . Svaga ekonomiska resultat i kombination med ökade investeringar har inneburit att självfinansieringsgraden minskat . Om inve- steringar ska vara helt självfinansierade krävs att årets resultat och av- skrivningar tillsammans motsvarar investeringsutgifterna. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur snittliga självfinansieringsgraden var . Det jämförelsevis mycket starka resultatet ökade självfinansieringsgraden till . Som jämförelse uppgick den genomsnittliga självfinansieringsgraden till . Den externa upplåningen har dock fortsatt att öka . Figur 7.15 Investeringar och finansieringsbehov i regionkoncern Löpande priser, miljarder kronor Källa: Kommuner och Regioner och . Figuren nedan visar utvecklingen av regionernas samlade låneskuld . Skulden har som följd av de senaste årens stora investeringsvolymer ökat . Skul- den är emellertid ojämnt fördelad mellan regionerna. Region andel av den totala låneskulden var , vilket är något lägre än 2019 då den var och 2018 då den var 77 pro- cent. Antalet regioner utan låneskuld 2020 och 2019 var fem, vilket kan jämföras med sju regioner och tio regioner . Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Figur 7.16 Regionernas sammanlagda låneskuld Löpande priser, miljarder kronor Källa: Kommuninvest. 7.8Moderna vårdbyggnader är komplexa Det finns ett särskilt akademiskt fält som undersöker så kallade mega- projekt.