sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Regioner och kommuner ska planera hälso- och sjukvården utifrån vårdbehovet hos dem som omfattas av regionernas respektive kommunernas ansvar med beak- tande av den vård som erbjuds av andra vårdgivare. Regionerna ska därtill planera hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk bered- skap upprätthålls. Enligt 7 kap. 2 a § HSL ska vården organiseras så att den kan ges nära befolkningen, men den får koncentreras om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regioner och kommuner enligt 7 kap. 7 § och 11 kap. 3 § HSL därtill samverka med samhällsorgan, organisatio- ner och vårdgivare. I frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna samverka enligt 7 kap. 8 § HSL. Exempel på sådan vård är regional högspecialiserad vård (prop. 1981/82:97Hur samverkan enligt bestämmelserna ska gå till är inte reglerat. Det står varje region och kommun fritt att välja hur och i vilka frågor som samverkan ska ske. Detta är en följd av den kommunala självstyrel- sen och utformningen av bestämmelserna i om samverkan som redogörs för ovan. För hälso- och sjukvård som berör fler regioner finns också samverkansregioner. Nationell högspecialiserad vård får enligt 7 kap. 5 a § HSL och 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförord- ningen endast bedrivas efter tillstånd från . Av 6 kap. 1 § 1 HSL följer att regeringen får meddela föreskrifter om att landet ska delas in i samverkansregioner för den hälso- och sjuk- vård som berör flera regioner. Regeringen har i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen beslutat denna indelning i sex samverkansregio- ner. Grunderna för samverkansregionernas verksamhet återfinns i 7 kap. 8 § HSL där det framgår att regionerna ska samverka i frågor som berör flera regioner. Samverkansregionerna är skapade för att vara till- räckligt stora för att kunna hantera alla typer av vård förutom nationell högspecialiserad vård (jfr SOU 2015:98). Inom varje samverkansregion finns ett universitetssjukhus, förutom i /där det finns två. Ansvaret för att bedriva hälso- och sjukvård åligger pri- märt regionerna. Vilka uppgifter som ligger på samverkansregionerna är inte rättsligt reglerat. I rättslig mening är det alltså upp till varje region att bestämma i vilka frågor samverkan ska ske inom samverkansregio- nerna. Inte heller är formerna för samverkan inom samverkansregionerna reglerade. Regionerna som ingår i respektive samverkansregion får till- sammans bestämma hur samverkan ska formaliseras. De alternativ som står till buds är framför allt kommunalförbund och gemensamma nämnder, men också avtalssamverkan, som alla regleras i KL (och som beskrivs ovan). Det är alltså, baserat på regleringen i HSL och KL, upp till landets regioner att besluta dels om vad samverkan inom samverkansregio- ner ska innehålla, dels om hur samverkan ska formaliseras. Eftersom ansvaret för hälso- och sjukvården primärt ligger hos regionerna krävs att regionerna i enlighet med bestämmelser i lämnar över skötseln av en regional angelägenhet till kommunalförbundet eller den gemensamma nämnden (3 kap. 8 och 9 §§ samt 9 kap. 21 § KL). Som beskrivs vidare i kapitel 5 varierar formerna för samver- kansregionerna. 3.4.3Övrig lagstiftning som berör hälso- och sjukvården Utöver de lagar och föreskrifter som presenterats omgärdas hälso- och sjukvården av en rad andra lagar och föreskrifter. Till de lagar som diskuteras ovan finns såväl förordningar som myndighetsföre- skrifter. Därtill kommer ett antal övriga lagar som på olika sätt berör hälso- och sjukvården. Patientlagen (2014:821) och patientsäkerhetslagen (2010:659) inne- håller ytterligare bestämmelser om patienters ställning, patientsäker- het och innebär skyldigheter för vårdgivare. Syftet med patientlagen är enligt 1 kap. 1 § att stärka och tydliggöra patientens ställning och att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innehåller bland annat bestämmelser om att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig, om patienters rätt till information, patientens självbestämmanderätt och krav på samtycke samt patien- tens delaktighet i vården. Därutöver innehåller patientlagen rätt till fast vårdkontakt om patienten begär det (bland annat att välja en fast läkarkontakt inom primärvården) samt bestämmelser om individuell planering av vården. Patientlagen reglerar också hur val av behand- lingsalternativ ska göras samt att en patient i vissa allvarliga fall ska få möjlighet att inom eller utom den egna regionen få en ny medi- cinsk bedömning. Slutligen innehåller patientlagen bestämmelser om patientens möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård, hur personuppgifter och intyg ska hanteras samt bestäm- melser om hur synpunkter, klagomål och patientens delaktighet i patientsäkerhetsarbetet ska hanteras. Patientsäkerhetslagen syftar å sin sida till att främja en hög patient- säkerhet inom hälso- och sjukvården och tandvården. I patientsäker- hetslagen definieras flera begrepp som vårdgivare, hälso- och sjuk- vårdspersonal, patientsäkerhet, vårdskada och allvarlig vårdskada. Vidare regleras vårdgivares skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetslagen innehåller också bestäm- melser om Inspektionen för vård och omsorgs () tillsyn över hälso- och sjukvården och dessa personal, 7 kap. 1 §. Tillsynen enligt lagen innebär enligt 7 kap. 3 § granskning av att den hälso- och sjukvårdsverksamhet och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter. Tillsynen ska, enligt 7 kap. 3 § andra stycket, främst inriktas på granskning av att vårdgivare fullgör sina skyldig- heter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patient- säkerhetslagen innehåller också bestämmelser om Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (). Nämnden är en domstolsliknande myndighet som beslutar i behörighetsfrågor om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Ett exempel är på lagstiftning som inte i direkt mening berör hälso- och sjukvården men som påverkar kommuner och regioners verksamhet är lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgär- der inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd bered- skap, LEH. LEH syftar till att kommuner och regioner ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha en god förmåga att hantera kris- situationer i fred. Kommuner och regioner ska enligt 2 kap. 1 § LEH analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen respektive regionen och hur sådana händelser kan påverka den egna verksamheten. Därtill ska kommunen eller regionen bland annat planera för hur extraordinära händelser ska hanteras. Lagen gäller inte specifikt för hälso-och sjukvården, men eftersom hälso- och sjukvård är och regional verksamhet påverkar lagen även hur hälso- och sjukvården bör planeras. 4Svensk hälso- och sjukvård har höga ambitioner för hälso- och sjukvården. Målet är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet, som är jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, utg.omr. 9, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Svensk hälso- och sjukvård uppvisar också goda resultat inom flera viktiga områden, som det finns en rad utmaningar. Det gäller inte minst omhändertagandet av patienter med mer komplexa behov där kontinuitet och samordning är av stor vikt. Den pågående covid-19-pandemin förstärker utmaningarna, bland annat gällande vårdköer och kompetensförsörjning. 4.1Resultat och utfall inom olika områden Svensk hälso- och sjukvård står sig väl i internationella jämförelser avseende medicinska resultat, särskilt inom specialistvården. har till exempel låg åtgärdbar dödlighet jämfört med andra OECD- länder, vilket enligt tyder på att hälso- och sjukvårdssyste- met överlag är effektivt (, 2019b). De relativt goda resultaten på hälso- och sjukvårdsområdet beror sannolikt också på att vi har gynnsamma grundförutsättningar i form av en god folkhälsa, relativt sunda levnadsvanor och ett universellt hälso- och sjukvårdssystem med god tillgång till vård för befolkningen. I många avseenden är utvecklingen också positiv, till exempel för ett antal stora folksjuk- domar. Inom ett antal områden visar dock resultaten på en ojämlik vård. Regeringen har redovisat att det finns omotiverade könsskillnader, Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning regionala skillnader och ojämlikheter förknippade med socioekono- miska faktorer, till exempel utbildningsnivå (prop. 2019/20:1 utg.omr. En uppföljning från SKR visar att endast hälften av invånarna anser att vården ges på lika villkor. Med ”lika villkor” avses att beho- vet av vård avgör vårdinsatsen, inte ålder, kön, födelseland eller dylikt (SKR, 2020a). mätningar av så kallad horisontell jämlikhet visar också på högre vårdutnyttjande inom den öppna specialistvår- den för höginkomsttagare än för låginkomsttagare. För slutenvården är vårdkonsumtionen emellertid jämnare fördelad mellan grupperna (, 2019c). 4.1.2Delaktighet, kontinuitet och samordning har utmaningar när det gäller patienters delaktighet i vården och när det handlar om att säkerställa kontinuitet och samordning för att möta mer komplexa behov. Regeringen har framhållit interna- studier som visar att patienter i diskuterar målsätt- ningar, prioriteringar och olika behandlingsalternativ i kontakt med hälso- och sjukvården i relativt liten grad jämfört med i andra länder (prop. 2019/20:1, utg.omr. Delaktighet är den kvalitets- aspekt som rankas högst när svenska primärvårdspatienter får vikta delaktighet, fast vårdkontakt, kort väntetid och samordning (Vård- analys, 2020). När svenska patienter tillfrågats inom ramen för den nationella patientenkäten har andelen patienter som upplever sig vara involverade och delaktiga ökat (Nationell patientenkät, 2016; 2018 och 2020). För personer med kronisk sjukdom där behoven av samordning mellan olika vårdgivare är betydande har genomgående svaga resultat i förhållande till andra länder. är betydligt sämre på att koordinera kontakter mellan olika delar av vården och att sam- ordna information efter utskrivning från sjukhus. av svenska patienters ordinarie läkare uppger till exempel att de får information från specialistvården om förändringar i behandlingsplan eller läkemedelslista, jämfört i (Doty m.fl., 2019). I sker informationsöverföringen digitalt med hjälp av ett nationellt utvecklat nätverk (Norsk Helsenett). Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning Figur 4.1 Andel primärvårdsläkare som får information från specialistvården om förändringar i patientens behandlingsplan eller läkemedelslista GER SWE NETH US AUS CAN SWIZ UK Källa: Doty m.fl. (2019). behandlas många patienter med kroniska tillstånd även inom den kommunala hälso- och sjukvården. Sådan vård ställer krav på sam- ordning och kontinuitet med den regionala hälso- och sjukvården. presenterades öppna jämförelser av den hälso- och sjukvård som tillhandahålls av svenska kommuner. Jämförelserna omfattar vård och omsorg vid demenssjukdom, diabe- tes, stroke och blåsdysfunktion. Resultaten visar bland annat att knappt hälften av kommuner kan erbjuda en sammanhållen vård och omsorg till personer med demenssjukdom. Utvecklingen är dock positiv; drygt hälften, , erbjuder multiprofessionella demensteam vilket är en ökning jämfört med . Vidare visar jämförelserna att en fjärdedel av kommunerna erbjuder en sammanhållen vård och omsorg till personer med diabetes. Mot bakgrund av jämförelserna bedömer att den kommu- nala hälso- och sjukvården behöver utvecklas för att svara mot behoven av vårdinsatser på lokal nivå (, 2020). För när- varande diskuteras även den kommunala hälso- och sjukvården i spå- ren av covid-19-pandemin som drabbat äldre hårt i . Diskus- sionen kretsar särskilt kring vården inom äldreomsorgen. I skrivande stund är det för tidigt att säga vad utvärderingarna kommer att visa. Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning För en första genomlysning se delbetänkande (SOU 2020:80). 4.1.3Förtroende, tillgänglighet och väntetider Befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården har varit och är relativt högt i jämförelse med både andra länder och andra offentliga verksamheter. hälso- och sjukvårdsbarometer svarade 69procent att de har ett stort eller ganska stort förtroende för hälso- och sjukvården i sin egen region. Resultaten varierar dock mellan olika grupper och regioner. Vårdanalys (2018) har tidigare analyserat dessa skillnader och konstaterat att brister i tillgänglighet, kontinui- tet och relationella faktorer såsom att bli lyssnad på är vanliga skäl till att förtroendet är lägre i vissa grupper, exempelvis bland de som har en låg självskattad hälsa. Enligt tidigare mätningar var förtroen- det större för sjukhusen än för vårdcentraler och betydligt lägre för digitala vårdbesök (SKR, 2020a och SKL, 2018a). Mätningen 2020 visar fortsatt högre förtroende för sjukhus än för vårdcentraler (SKR, 2021). Frågan om digitala vårdbesök har omformulerats och mäts inställning till vård, konsultation och behandling med hjälp av digital teknik. I den senaste mätningen är en betydligt större andel positivt inställda till vård med digital teknik än dem som i tidigare mätningar uppgivit högt förtroende för digitala vårdbesök. Hur detta ska tolkas är svårt att avgöra då frågorna omformulerats. Det kan dock konstateras att såväl utbudet av digitala tjänster som användningen av digital teknik har ökat under covid-19-pandemin. Tillgången till hälso- och sjukvård i är hög i ett internatio- nellt perspektiv och den svenska befolkningen upplever överlag att man har tillgång till den vård man behöver (, 2019a och SKR, 2020a). Andelen som upplever att man har tillräcklig tillgång min- skade dock något från 2018. Bristande tillgänglighet i form av väntetider har konsta- terats som ett stort problem och därmed också varit föremål för olika satsningar. Trots att antalet besök vid akutmottag- ningar minskat ökade väntetiderna till läkarbedömning vid akutbesök . Möjliga orsaker är enligt fak- torer som arbetsorganisation, bemanning och vårdplatssituationen på sjukhusen (, 2020). Väntetiderna till barn- och ung- Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning domspsykiatrin (BUP) är fortsatt mycket långa. För väntetiderna till ett första besök inom den specialiserade vården syns dock en positiv trend i majoriteten av regionerna (SKR vänte- tidsstatistik)1. När det gäller tid till operationer inom elektiv vård har det gjorts ett antal insatser för att minska väntetiderna, men utvecklingen har varit negativ . I en jämförelse med 16 andra hade trots det bland de kor- taste tiderna till operation. För exempelvis starroperationer redo- visade endast två andra kortare väntetider och för höftleds- respektive knäledsoperationer hamnar på en fjärde respektive femte plats (, 2019a). Den här typen av jämförelser ska dock tolkas med försiktighet eftersom väntetider registreras på olika sätt i olika länder (, 2019). Slutligen kan noteras att den pågående covid-19-pandemin orsakat en så kallad vårdskuld där många planerade operationer och behand- lingar ställts in, vilket ökar väntetiderna ytterligare. Det gäller såväl som i andra länder. 4.1.4Ett ineffektivt omhändertagande av vissa patientbehov Befolkningens behov av hälso- och sjukvård har förändrats till följd av den medicinska och medicintekniska utvecklingen. Till skillnad från den sjukvård som fanns att tillgå och de behov som dominerade då, är det inte längre akuta skador och infek- tioner som huvudsakligen upptar vårdens resurser. omhän- dertas allt fler tillstånd av kronisk och långvarig karaktär, där koordi- nering mellan vårdgivare, kontinuitet och individanpassade lösningar är nödvändiga för att nå goda resultat. Vårdens organisation och funk- tionssätt har dock inte genomgått motsvarande förändring. Detta förhållande har identifierats i flera tidigare statliga utredningar2 och kan illustreras med hjälp av följande figur som visar olika patientgrupper med sinsemellan olika behov: 1https:///vantetiderivarden/vantetidsstatistik.54405.html. 2Se SOU 2016:2, SOU 2018:39, SOU 2019:42. Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning Figur 4.2 Vårdens organisation utifrån patientgruppers behov Källa: Leading Health Care (2016). Figuren ovan illustrerar vårdbehov och aspekter på vårdens organisa- tion ur ett patientperspektiv, genom att beskriva patientgrupper uti- från två grundläggande dimensioner. Bilden är en förenkling som tyd- liggör det delvis ändrade vårdbehovet hos befolkningen. I praktiken är uppdelningen inte lika tydlig, det är vanligt att patienter med kom- plexa och kroniska tillstånd också behöver behandlingar med avslut till följd av sitt ordinarie tillstånd. Den vertikala dimensionen gör skillnad på situationer där patienten har ett tillstånd som kan botas och situationer där patienter har ett kroniskt tillstånd och därför behö- ver vård över , kanske hela livet. Den horisontella dimensio- nen gör skillnad på om vårdbehovet kan hanteras inom en specialitet, eller om flera olika vårddiscipliner behöver involveras för att behandla patienten. Historiskt sett har sjukvårdssystemet haft kapacitet för att ta om hand relativt enkla vårdbehov med hjälp av avgränsade insatser (nedre vänstra rutan). Patienter med sådana behov kan i regel tas om hand inom en primärvårds- eller specialistvårdsenhet och är därefter färdig- behandlade. Hälso- och sjukvårdens traditionella uppdelning i vård- nivåer och diagnosområden är anpassad för att möta sådana behov. Här är tillgänglighet snarare än kontinuitet av vikt. Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning Nästa patientgrupp i figuren har mer komplicerade tillstånd som kräver insatser från flera specialiteter eller enheter inom vården, men är av ett sådant slag att de är möjliga att bota (nedre högra rutan). Till exempel gäller det patientgrupper inom elektiv vård. Här har om- fattande förbättringsarbeten bedrivits under för att minska problem med långa väntetider och brister i samord- ning mellan olika enheter som är involverade i vårdprocessen. Olika koncept för processutveckling har använts för att effektivisera patien- tens väg genom vården, såsom , och Värdebaserad vård. Även här är tillgänglighet ofta viktigare än kon- tinuitet. En tredje patientgrupp (övre vänstra rutan) är de med kroniska till- stånd. För dem handlar det om en lång, ofta livslång, process där målet med vårdinsatserna inte är att bota utan snarare att undvika försäm- ring och uppnå bästa möjliga livskvalitet. Många kroniska sjukdomar behandlas inom primärvården och inom kommunernas övriga hälso- och sjukvårdsverksamhet. För denna patientgrupp är kontinuitet ofta viktigare än tillgänglighet. Att möta dessa vårdbehov är komplicerat, i synnerhet i fall där hälso- och sjukvårdssystemet anpassats för att genomföra riktade insatser. Den sista gruppen (övre högra rutan) är patienter med flera, ofta livslånga, tillstånd som kräver insatser från flera vårdgivare. Många äldre patienter befinner sig i denna grupp, men även patienter med säll- synta diagnoser. Gruppen är relativt liten men den mest resurskrä- vande. Här finns ett stort behov av kontinuitet, samordning, interpro- fessionellt arbete och individuella lösningar. utgör behandlingen av kroniska och komplexa tillstånd en allt större andel av befolkningens vårdbehov. har hälso- och sjukvården främst varit inriktad mot att hantera relativt avgränsade vårdbehov. I ett historiskt perspektiv har gjort stora invester- ingar i slutenvård med tillhörande specialisering och akutsjukhus och har en hög grad av professionell specialisering jämfört med andra länder. Denna inriktning har sannolikt bidragit till goda medi- cinska resultat inom flera områden, men det försvårar ett effektivt omhändertagande av patientgrupper med mer komplexa behov. Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning grupper har vuxit kraftigt avseende såväl resur- ser som antal patienter och fortsätter växa med den demografiska och medicintekniska utvecklingen. Primärvården har inte omfattats av det, historiskt sett, relativt enhetligt styrda system som omgärdat sluten- vården. Här har i stället funnits en mer fragmentiserad uppdelning mellan statligt, kommunalt och privat som inte varit föremål för samma ambitioner om en enhetlig organisering (Meijling, 2020). 4.2Pågående reformer på hälso- och sjukvårdsområdet Det förändrade vårdbehovet, tillgången till ny avancerad teknik och ovan beskrivna brister ligger till grund för pågående reformer på vård- området. Det kanske mest omfattande arbetet handlar om en omställning mot en mer nära vård, inklusive större fokus på prevention. Andra delar handlar om att öka koncentrationen av högspecialiserad vård. Omställningen förutsätter bland annat förändringar i hur olika resur- ser såsom kompetens, kunskap och ny teknik bäst tas till vara samt ökat fokus på nivåstrukturering. I centrum för reformerna finns patien- ten och dennes perspektiv. Utredningen har haft dialogmöten med företrädare för ett antal patientorganisationer samt mottagit ett gemensamt yttrande från Forum spetspatienter och Nätverket mot cancer. Ett exempel som framförts på hur utvecklingen inom olika områden samspelar rör dagens möjligheter till tidig upptäckt av cancertumörer där behandling kan sättas in tidigare. Detta minskar behovet av vård på sjukhus och ökar möjligheterna för vård i hemmet och egenvård. Fokus för denna utredning, behovet av ändamålsenliga vårdbygg- nader, påverkas också av denna utveckling eftersom behovet av sjuk- husförlagd vård förändras och minskar. 4.2.1God och nära vård Utredningen vård (SOU 2016:2) blev ett startskott för det reformarbete som pågår, bland annat genom en omställning mot en mer nära vård. Utredningen föreslog nya styrande principer som innebär att vården ska ges nära befolkningen om det inte är motive- Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning rat att koncentrera den av kvalitets- eller effektivitetsskäl, samt att vården ska ges som öppen vård i första hand. Ambitionen är inte ny; har målsättningen varit att minska slutenvården och den sjukhuscentrerade strukturen, men tidigare ambitioner har inte lett till önskat genomslag. Ytterligare en utredning – Samordnad utveckling för god och nära vård – har avslutat sitt arbete (med huvudbetänkandet SOU 2020:19). Regeringen har gått vidare med flera av de förslag utredningen har lämnat, främst i propositionen Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti som antogs av 2018 (prop. 2017/18:83, bet. 2017/18:SoU22, rskr. 2017/ 18:294). Beslutet utgör ett första steg i omstruktureringen av hälso- och sjukvården där primärvården ska vara den tydliga basen och första linjen. I omställningsarbetet ingår att överföra resurser till primärvår- den. Omställningen bör dock inte främst betraktas som en förstärk- ning av primärvården även om det utgör en viktig del, utan ska ses som ett nytt sätt att arbeta. Regeringen beskriver (prop. 2017/18:83) förflyttningen så här: Nära vård är en term som […] beskriver hur vården i allt större utsträck- ning förflyttas från byggnaden ”sjukhuset” och ut i andra vårdformer: till vårdcentral, hälsocentral, andra former av externt belägna specialistmot- tagningar, sjukstugor, mobila team, digitala lösningar eller patientens hem. Att vården är nära kan ibland innebära geografiskt nära, ibland kan när- heten också åstadkommas med hjälp av tekniska och digitala lösningar. Utredningen utveckling för god och nära vård poängte- rar att nära vård inte utgör en ny vårdnivå, utan snarare innebär ”ett nytt sätt att tänka” kring hur man organiserar hälso- och sjukvård, där utgångspunkten är patienters och brukares individuella behov, för- utsättningar och preferenser så att deras hela livssituation kan beak- tas (SOU 2018:39). infördes således en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) om att regionerna ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen.