sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — På flera orter har Akademiska Hus en hög mark- nadsandel, där man i princip äger hela campusområden, men på vissa högskoleorter eller lärosäten är man inte alls representerad. Statlig styrning inom andra sektorer gets samlade marknadsandel inom segmentet universitets- och hög- skolelokaler är . genomfördes en fusion inom bolaget. Fram till dess var Akademiska Hus en koncern med sex regionala dotterbolag. Fusio- nen genomfördes syfte att åstadkomma en mer effektiv organisation och ge bolaget bättre ekonomiska förutsättningar. införde bolaget en ny organisationsstruktur, vilket innebar att den regionala organisationsstrukturen togs bort och ersattes av en processorien- terad organisation. Omorganisationen gjordes för att uppnå högre intern effektivitet och för att stärka kompetensöverföringen mellan olika delar av landet (, 2018a). Efter en ändring i Akademiska Hus uppdrag ska verksamheten be- drivas på affärsmässig grund och generera marknadsmässig avkast- ning genom en hyressättning som beaktar verksamhetens risk. De ekonomiska mål som regeringen har satt upp för Akademiska Hus redovisas i betänkandet SOU 2020:76: •Avkastningen på operativt kapital ska uppgå till . •Utdelningen ska uppgå till mellan av resultatet (efter finansiella poster, exklusive orealiserade värdeförändringar, med avdrag för skatt) Beslut om utdelning ska beakta strategi, finansiell ställning och övriga ekonomiska mål. •Soliditeten ska uppgå till mellan . •De ekonomiska målen avser hela bolagets verksamhet. De om- fattar även andra delar än arbetet med att tillhandahålla lokaler för undervisning och forskning. utbildningsutskott genomförde 1996 en uppföljning av lokalförsörjningsreformens effekter för universitetens och högsko- lornas lokalförsörjning (1996/97:URD2). Enligt uppföljningen ansåg de flesta lärosäten att reformen i huvudsak fungerat bra, men att den inte var utan brister, framför allt avseende hand- läggningstider4. I en granskningsrapport från (2018a) uppgav de flesta lärosäten, , att det är tydligt vad som påverkar hyran när ny-, till- eller ombyggnationer görs. I sammanhanget kan nämnas 4Enligt reformen kunde lärosätena endast teckna hyreskontrakt om regeringen med- gav detta. Statlig styrning inom andra sektorer att ett resultat av granskningen var att rekommen- derade de lärosäten som saknade en aktuell lokalförsörjningsplan att upprätta en sådan. (nedan Specialfastigheter) bildades i samband med att det då statligt ägda bolaget skulle renodlas till ett rent kommersiellt fastighetsbolag. Vissa av Vasakro- nans fastigheter ansågs i sammanhanget vara så pass speciella att de borde betraktas som ändamålsfastigheter. Dessa fastigheter fördes över till det nystartade bolaget . Bolaget är alltjämt ägt av staten. Specialfastigheter ska huvudsakligen långsiktigt och affärsmässigt äga, utveckla och förvalta fastigheter med höga säkerhetskrav i , där det föreligger ett nationellt säkerhetsintresse. För denna verk- samhet ska fokus på att minimera statens totalkostnader vara vägle- dande. Bolaget kan också, på en konkurrensutsatt marknad äga, ut- veckla och förvalta fastigheter där det på annat sätt föreligger ett säkerhetsintresse, samt bedriva annan därmed förenlig verksamhet. Bolaget är inriktat på att tillgodose lokalbehov hos ett antal stora statliga myndigheter som ställer stora krav på säkerhetslösningar och tekniska installationer, såsom rättsvårdande myndigheter och myndig- heter inom försvaret och samhällsskydd. För att tillmötesgå hyresgästernas behov för bolaget en aktiv dialog med dem angående deras behov och särskilda krav. För att uppnå högre effektivitet och hantera eventuella toppar i efterfrågan arbetar Specialfastigheter med typ- och standardhus samt framförhållning i upphandlingar. En av de viktigaste anledningarna till att Specialfastigheter har valt att arbeta med typ- och standardhus är att man inte ska behöva börja om vid varje ny byggnation. Special- fastigheter menar att produktionen effektiviseras och fördyrande änd- ringar minimeras. bedrivs med ett, så långt möjligt, marknads- mässigt avkastningskrav. Eftersom bolaget inom vissa segment av marknaden saknar jämförelseobjekt har det varit svårt att avgöra nivån på den marknadsmässiga hyran. Man har i sådana fall därför bestämt hyran utifrån en skälighetsprincip med full avskrivning under kon- Statlig styrning inom andra sektorer Av redovisade hyresintäkter stod staten 2019 för (SOU 2020:76), men Specialfastigheters kunder kan anlita andra företag för sin lokalförsörjning, vilket de på vissa orter och inom vissa segment i viss utsträckning också gör. Kontrakten löper över , vanligen . I de fall där varken hyresvärd eller hyresgäst har några alternativ kan det vara affärsmäs- sigt att vid en nyinvestering avtala om att hyresgästen förbinder sig att betala hela investeringen. I andra fall kan parterna enas om andra villkor för till exempel hur risken ska fördelas mellan hyresvärd och hyresgäst. Det av staten fastslagna lönsamhetsmålet för Specialfastigheter är åtta procent5. Utdelningen ska uppgå till av resultatet (efter finansiella poster, exklusive orealiserade värdeförändringar, med avdrag för skatt). Beslut om utdelning ska beakta koncernens ekonomiska ställning. Soliditeten ska uppgå till mellan . genomförde 2020 en granskning av effektiviteten vid anstalter (2020). Gransknings- rapporten ger uttryck för infrastrukturinvesteringarnas långsiktiga betydelse för verksamheten. I granskningen menade bland annat att ”anstalterna präglas av institutionell spårbundenhet”, det vill säga att de förutsättningar som gällde när de etablerades ger avtryck och påverkar verksamheten långt i efterhand, ineffektiva lös- ningar blir permanenta. När en anstalt fått en viss inriktning har det visat sig vara svårt för Kriminalvården att förändra verksamheten, även om det skulle vara verksamhetsmässigt och kostnadsmässigt rationellt. 5Mer specifikt är Specialfastigheters mål för lönsamheten ett resultat efter skatt efter återlägg- ning av värdeförändringar och därtill hörande uppskjuten skatt på av genomsnittligt eget kapital. 7Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur I detta kapitel beskrivs hur utvecklingen inom medicin, medicintek- nik och digitalisering ger möjligheter till bättre behandlingsmetoder, nya arbetssätt och att bedriva vård närmare patienten. inne- bär denna utveckling utmaningar och ställer krav på ändamålsenlig vårdinfrastruktur för att ta tillvara förutsättningarna. Vidare beskrivs vårdkostnader och vårdtillfällen samt konsekvenser av den demogra- fiska utvecklingen. Befolkningen beräknas öka, om än inte lika snabbt som tidigare prognoser pekat på. Andelen äldre ökar med stigande för- sörjningskvot och fortsatt utmaning kring bemanning och kompe- tensförsörjning som följd. En förutsättning för att möta dessa utma- ningar är att vårdinfrastrukturen ger förutsättningar för såväl effektiv vårdverksamhet som utbildning och forskning. Ytterligare en utmaning är vårdinfrastrukturens betydelse för beredskapen och förmågan att hantera kriser. Därefter ges en lägesbild av den ekonomiska utveck- lingen i regionerna. Kapitlet avslutas med en diskussion kring utma- ningar förknippade med investeringar och vårdbyggnaders kom- plexitet. 7.1Den medicinska, medicintekniska och digitala utvecklingen har en omfattande medicinsk och medicinteknisk utveckling skett som möjliggjort stora framsteg och ambitionshöj- ningar på hälso- och sjukvårdsområdet. Medicinska genombrott , till exempel i behand- lingen av diabetes och andra vanliga folksjukdomar, har bidragit till markant ökad förväntad livslängd hos de drabbade (se till exempel , 2013). har den medicinska utvecklingen Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur genererat nya typer av behandlingar, utvecklade diagnosmetoder och nya sätt att tidigt upptäcka och förebygga sjukdom. Exempel på det är utvecklingen av precisionsmedicin. Med det avses diagnostiska meto- der och terapi för individanpassad utredning, prevention och behand- ling av sjukdom på individnivå eller för delar av befolkningen (Närings- departementet, 2018). Framstegen inom precisionsmedicin beror på en snabb utveckling inom ett flertal viktiga forsknings- och teknologi- områden som dessutom kan kombineras; bland annat molekylärbio- logi, storskalig genetisk sekvensering, högupplösande avbildningstek- nik, genterapier, biosensorer, möjlighet till uppkoppling och överföring av stora mängder data samt användning av artificiell intelligens (Forska!Sverige, 2019). Användningen av data och artificiell intelligens är delar i anpass- ningen till den snabba utvecklingen av ny teknik och digitalisering i allmänhet. uttryckte det som att vi befin- ner oss i en övergång till ett helt nytt samhälle – det digitala – och att samhället och dess institutioner kommer att förändras i grunden (SOU 2016:89). På hälso- och sjukvårdsområdet är utvecklingen av ny teknik och digitala verktyg en förutsättning för många av fram- stegen inom vården, däribland precisionsmedicin. Möjligheten att förbättra vården genom att samla in och analysera stora mängder data förutspås bidra till att förbättra diagnosmöjlig- heter och vårdinsatser ytterligare. Detta eftersom till exempel journa- ler, röntgenbilder, sensorer och hälsoappar genererar stora mängder data. Efter analys kan sådana uppgifter användas för att förbättra vår- den för enskilda patienter, utveckla och styra hälso- och sjukvården, följa och förutse hälsoläget hos befolkningen, arbeta förebyggande och bidra till forskningen. Patienterna är också själva involverade i att generera data, till exempel via appar och självtester (ibid.). Satsningar på e-hälsa och digitala innovationer kan därutöver under- lätta för vården i form av utvecklingen av nya processer och arbets- sätt, möjliggöra ökat informationsutbyte samt förbättra samverkan mellan hälso- och sjukvårds- och omsorgsaktörer. Patienter ges möjlig- het att nyttja hälso- och sjukvård på nya sätt och med ökad tillgäng- lighet oberoende av geografiska avstånd. För att svensk hälso- och sjukvård ska kunna tillgodogöra sig dessa möjligheter krävs en väl fun- gerande nationell digital infrastruktur. har relativt goda förutsättningar för att utveckla lösningar inom e-hälsa och digitala lösningar i övrigt. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur ett av världens ledande länder när det gäller digitalisering och vi upp- visar mindre klyftor digitalt jämfört med många andra länder. av befolkningen söker efter hälsoinfor- mation och medicinsk information på nätet och har bokat tid, fått remiss eller läst provsvar på nätet. har använt sig av en vårdapp i stället för att besöka hälso- och sjukvården (Social- styrelsen, 2020a). Under covid-19-pandemin har det skett en kraftig ökning av digitala vårdmöten, både hos privata aktörer och via regio- nernas egna tjänster (, 2020). Möjligheterna till informationsutbyte mellan system, organisatio- ner och sektorer är dock fortfarande begränsade. har på regeringens uppdrag bland annat undersökt regionernas möjlig- heter att följa patientens väg genom vården. Man konstaterar att inget av de informationssystem som används ger möjlighet att följa patienten över vårdgivargränser, varken inom eller mellan regionerna (, 2019b). Ett brett arbete om en nationell digital infra- struktur för ökad säkerhet och effektivitet i samband med elektro- niska informationsutbyten inom offentlig sektor har genomförts i samarbete mellan flera myndigheter. Myndigheterna identifierade att avsaknaden av en nationell digital infrastruktur lett till många myndig- hetsspecifika lösningar, vilket i stor utsträckning har resulterat i en in- effektiv ordning för den offentliga sektorn som helhet (DIGG, 2019). En nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvården med möjlighet att utbyta data mellan vårdgivare och för digitala tjänster kan innebära att nya arbetssätt blir möjliga och att de positiva effek- terna som ökad digitalisering medför tas till vara. Om, till exempel, digi- tala tjänster för ordinerad egenvård och hemmonitorering utvecklas kan delar av specialistvården komma att utföras av patienten själv utan- för sjukhuset. Det skulle kunna underlätta behandlingen för patienter med kroniska tillstånd. Flera regioner planerar för eller har pågående pilotprojekt för att testa digitala produkter och tjänster för patienter med kroniska till- stånd, men implementeringstakten bedöms vara låg (SKL, 2019b). Regionerna har i en kartläggning av SKR efterfrågat stöd från natio- nell nivå i flera avseenden, bland annat nationell infrastruktur inklusive tekniska förutsättningar för att utbyta data mellan vårdgivare och gemensamma checklistor för införande av digitala tjänster för att få samstämmighet inom regionerna och bättre resursutnyttjande. Det efterfrågas även ökad samverkan mellan regionerna, bland annat Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur kring metoder för förändringsledning och beräkning av nyttoeffek- ter vid införande av ny teknik och nya arbetssätt (Ibid.). Utredningen har fört dialog med SKR, som betonat att det är nödvändigt att staten tar ett tydligare grepp om den mjuka och hårda digitala infrastrukturen gällande till exempel säker kommunikation mellan regioner, kommuner, privata vårdgivare och staten. Inom den kommunala hälso- och sjukvården har användning av välfärdsteknik ökat stort , framför allt inom äldreom- sorgen. En majoritet av kommunerna använder till exempel passiva larm och sensorer, samt vårdplanerar med hjälp av video, både i ordi- närt boende och i särskilda boenden (, 2019a). Vidare bedrivs det mycket forskning kring artificiell intelligens (AI). används dock AI i begränsad omfattning och fram- för allt inom anamnes (sammanställning av patientens sjukdomshisto- ria), diagnos och beslutsstöd. Ett annat användningsområde är moni- torering och telemedicin, till exempel för fjärrövervakning av patien- ter med hjärtsvikt, digital vård i hemmet och fallprevention med hjälp av sensorer (, 2019b). Till skillnad från den medicinska utvecklingen som hunnit pågå befinner vi oss ännu i början av digitaliseringen av vård- verksamheten med stora möjligheter till förbättringar, men även utma- ningar avseende till exempel personlig integritet, etik, cybersäkerhet och de ändrade förutsättningar, som det innebär. I utredningens kontakter har olika intressenter framfört att beho- vet av en nationell digital infrastruktur är stort. Det är sannolikt att utvecklingen på det här området kommer att påverka vårdverksamheten på ett sådant sätt att det även har bety- delse för hur vårdinfrastruktur bör utformas för att bäst möjliggöra framtidens vård. Även om det är för tidigt att dra några säkra slutsatser om detta förefaller det relativt klart att kommande infrastruktursats- ningar för framtidens vård behöver anpassas för att vården fullt ut ska kunna dra nytta av de fördelar som utvecklingen på det digitala området innebär. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur och steg kostnaderna för hälso- och sjukvård i snabbare än tillväxten i . Efter en inbromsning under finanskrisen har kost- nadsökningen stabiliserats på en nivå som motsvarar tillväxten i eko- nomin. I genomsnitt går av BNP till hälso- och sjukvård. I ligger siffran på . Figur 7.1 Kostnader för hälso- och sjukvård som andel av BNP 2018 (eller närmaste år) Källa: Health at a glance 2019. utgifter för hälso- och sjukvård motsvarade av BNP. redovisade tidigare en relativt genomsnitt- lig utgiftsnivå, men har efter ändrade redovisningsprinciper bland de högsta utgifterna inom OECD.1 totala kostnader för hälso- och sjukvård 2018 var enligt nationalräkenskaperna (SCB, 2020). I figuren nedan visas hur kostnaderna fördelar sig på olika verksamheter. 1De nya redovisningsprinciperna innebär att en avsevärt större del av kommunernas äldre- omsorg och omsorg för personer med funktionsnedsättning inkluderades i redovisningen av hälso- och sjukvårdskostnader. Dessa verksamheter är större i bland annat , och än i flertalet andra jämförbara länder (, 2017). Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Figur 7.2 Hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på ändamål Adm av hälso- och sjuk(vårds)försäkr Källa: , statistikdatabasen, nationalräkenskaperna. Av de totala kostnaderna står den kommunala hälso- och sjukvården för , regionerna för och hushållens egenavgifter för . Det är värt att notera att kommunernas och regionernas totala intäkter främst består av skatteintäkter () och stats- bidrag (). SOU 2021:71Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Fördelning av kommuners och regioners intäkter 2019 Försäljning avHyror och arrenden Källa: Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror. Regionernas intäkter 2019 utgjordes enligt SKR (2020c) till 70 pro- cent av skatter, statsbidrag, avgifter och 5 pro- cent övriga intäkter. Kommunernas intäkter bestod till av skatter, statsbidrag, taxor och avgifter, hyror och arrenden samt övriga intäkter. Regionernas kostnader för hälso- och sjukvården enligt räkenskapssammandragen för fördelar sig enligt nedan. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Figur 7.4 Fördelning av regionernas nettokostnader för hälso- och sjukvård inklusive läkemedel efter verksamhetsområde 2019 Källa: , statistikdatabasen. Den största andelen utgörs av kostnader för somatisk specialistvård (), följt av primärvård () och specialiserad psykia- trisk vård (). Fördelningen av kostnader över olika verksamheter varierar mellan regionerna men har totalt sett varit stabil . Andelen primär- vård var till exempel och har därefter varit , medan andelen somatisk specialistvård stigit marginellt . I en internationell jämförelse är primärvården i något mindre än genomsnittet inom , men något större än i och (, 2019a). Primärvården ökar alltså inte sett till kostnadsandelar, däremot visar statistiken på en gradvis omställning från slutenvård (både soma- tisk och psykiatrisk specialistvård) till en högre andel öppenvård. I figuren nedan visas en fallande medelvårdtid i slutenvården , samt ett minskat antal vårdtillfällen och minskat antal patienter . Orsaken är främst den medicintekniska utveck- lingen och kunskapsutvecklingen, men även det allmänna hälsoläget i befolkningen (SKL, 2019a). Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Figur 7.5 Antal patienter, vårdtillfällen och vårddagar i slutenvården till 2018 Per 100 000 invånare, index 1999=100 Källa: , statistikdatabasen. Antalet disponibla vårdplatser i har minskat stadigt , från 25 290 till 21 724 . Utvecklingen mot ett minskat antal vårdplatser delas av flertalet ; sticker dock ut genom att ha färre antal vårdplatser än fler- talet andra länder, detta trots en i grunden sjukhuscentrerad struktur (se kapitel 4). Den internationella trenden mot ett minskat antal vård- platser har därmed gått längre i än i andra länder. hade 2,2 vårdplatser per 1 000 invånare, medan OECD-genom- snittet var 4,7. Figur 7.6 Antal vårdplatser per 1 000 invånare, 2000 och 2007 (eller närmaste år) Per 1 000 population 8,18,07,47,0 6,66,66,6 6,05,85,75,6 4,74,74,74,54,5 4,23,83,63,43,33,33,23,13,03,03,0 1,00,5 2,82,72,62,52,5 2,32,32,22,11,71,41,1 Källa: Health at a glance 2019. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Ett minskat antal vårdplatser kan ses som en del av den pågående omställningen mot mer öppenvård, men också som ett resultat av att vårdgivarna har brist på medarbetare med rätt kompetens. I många verksamheter motsvarar antalet disponibla vårdplatser inte det fak- tiska behovet, vilket leder till överbeläggningar och utlokaliseringar (patienter som vårdas på fel avdelning). ökade antalet över- beläggningar inom den somatiska vården medan utlokaliseringarna minskade jämfört med (, 2020). En stor andel av vårdkostnaderna i går till vård av perso- ner med kroniska sjukdomar. av resurserna inom vården riktas till personer med kroniska sjukdomar och hälften av resurserna går till personer med flera kroniska sjukdomar, det vill säga multisjuka (Vårdanalys, 2014a). Befolkningen i var 2020 närmare 10,4 miljoner invånare. Befolk- ningsutvecklingen (figuren nedan) har under varit tillta- gande positiv. Störst ökning sågs 2016 , därefter har ökningen fallit till 2019 och till . Ökningen förväntas enligt aktuell befolkningsprognos från SCB fortsätta i denna lägre takt och successivt falla ned mot 0,4 pro- cent . Den totala befolkningen prognostiseras nå 11 miljoner invånare och uppgå till drygt 11,3 miljoner invånare . Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur Figur 7.7 Befolkningsutveckling till 2020 samt prognos till 2040 Vid sidan av den ökande folkmängden förändras sammansättningen i befolkningen. Befolkningen ökar i alla åldersgrupper men ökningen i gruppen unga och äldre är högre än i övriga grupper. 1970 var ande- len av befolkningen. 2020 var denna andel och prognosen över befolkningsutvecklingen är att ande- len kommer att ha ökat till av befolk- ningen . Såväl befolkningsökningen som ålderssammansätt- ningen av befolkningen påverkar kommunsektorns kostnader. Generellt gäller att genomsnittskostnaden per person för hälso- och sjukvård är stigande med åldern (Gralén m fl., 2019). Ålderssammansättningen påverkar försörjningskvoten. Det vill säga andelen unga och äldre i förhållande till den arbetsföra befolkningen (20 till ). Figuren nedan visar kvotens utveckling samt prognos till 2040. Kvoten minskade under från toppen 0,75 . då den var 0,7 har den emellertid ökat stadigt och 2020 var den 0,77. Prognosen över befolkningsutvecklingen medför en kvot på 0,81 vid . En stigande försörjningskvot indikerar flera utmaningar för kom- muner och regioner. Den är dels en indikation på ökade kostnader i kommunsektorn, då genomsnittskostnaderna per individ generellt sett är högre för yngre och äldre än för dem i arbetsför ålder. Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur kerar det en kommande finansieringsutmaning då den relativa skatte- basen förväntas minska med stigande kvot. Detta är en utmaning som enligt prognoserna särskilt kommer att drabba mindre regioner och kommuner. En ökande kvot innebär också att en större andel av invånarna arbetar i välfärden, vilket riskerar att dels ge kompetens- brist, dels leda till ökade lönekostnader. SKR (2021) framhåller att verksamheten i regionerna måste ställas om för att klara ökade krav och kommande demografiskt tryck. Det konstateras att arbetskraften riskerar att inte räcka till i alla sektorer. Figur 7.8 Utveckling av försörjningskvoten 1970 till 2020, samt prognos till 2040 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Kompetensförsörjningen har länge varit en av vårdens stora utma- ningar. Regionerna bedömer att de har brist på sjuksköterskor, men även andra personalkategorier såsom psykologer, specialistläkare, bio- medicinska analytiker och barnmorskor. Det finns behov av fler all- mänläkare, inte minst givet utvecklingen mot en mer nära vård. Ett utökat primärvårdsuppdrag förväntas även öka behovet av distrikts- sköterskor, geriatriker, psykologer med flera. Kraven på personalresur- ser och kompetens inom den kommunala hälso- och sjukvården ökar Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur också i takt med att allt mer kvalificerade hälso- och sjukvårdsinsat- ser utförs i hemmet (, 2020a). Antalet sysselsatta i hälso- och sjukvården i förhållande till befolk- ningsmängden har ökat och har i ett inter- nationellt perspektiv hög personaltäthet. av samtliga sysselsatta i arbetade inom vården. Av hade endast och en högre andel än så, vilket framgår i figuren nedan. Figur 7.9 Antalet sysselsatta inom vård och omsorg som andel av totalt antal sysselsatta 2000 och 2017 (eller närmsta år) Källa: Health at a glance 2019. Även antalet praktiserande läkare i är högt i ett internatio- nellt perspektiv, med undantag för allmänläkare (se figuren nedan).