sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Även om konceptet för att plötsligt öka kapacitet skapar förut- sättningar för att säkerställa de resurser och strukturer som krävs för att hantera situationer med många skadade eller sjuka blir förmågan beroende av vilka händelser eller risker regionerna väljer att inkludera i sin planering. Det kan enligt utredningen finnas skäl att fundera över om planeringen för många svårt sjuka kan ha varit sämre än för att hantera många skadade. Detta framkommer inte minst av den senaste pandemin och svårigheterna att bemanna till- räckligt med vårdplatser. Under coronapandemin samt vaccinations- insatsen mot covid-19 kvarstår behovet av extrapersonal och svårigheterna för regionerna att lösa detta har varit påtagliga. Det saknas också möjligheter att lokalt tillskapa tillfälliga vårdplatser för att t.ex. behandla patienter för sådant som inte kräver specialiserad vård eller för att lokalt i en kommun ta emot en större mängd patienter från akutsjukhus eller särskilda boenden vid stora överbelastningar. Tillgången på lokala förstärkningsresurser varierar Förutsättningar att bygga upp förstärkningsresurser, och behovet av dessa, varierar stort mellan regioner beroende på geografi och verksam- het. Vilka förstärkningsresurser som ska finnas måste därför avgöras regionalt utifrån lokala förutsättningar. Däremot finns det ett behov av att dela informationen om vilka resurser man har bygger upp efter- som många regioner vid mycket omfattande händelser förlitar sig på hjälp från varandra. Det kan också vara så att närmaste hjälp finns i en annan region, vilket i så fall är en fördel att känna till. Trots ovanstående systemtänk och tanke om lokal och regional varia- tion kan utredningen konstatera att tillgången på förstärkningsresur- ser varierar mellan regionerna på ett sätt som sannolikt inte kan moti- veras av verksamhet eller geografiska skillnader. Vissa regioner saknar i stort sett helt förstärkningsresurser. Det saknas också, bortsett från vad regeringen uttryckte om dubblering av vårdplatser i den senaste Förstärkningsresurser och internationella samarbeten totalförsvarspropositionen2, nationella vägledningar avseende vilken extra kapacitet eller förmåga ett sjukhus eller en vårdinrättning bör ha. Resurser för omfördelning regionalt Precis som det kan finnas förstärkningsresurser som ska användas lokalt kan det finnas vissa resurser som betraktas som regionala. De flesta regioner har vissa sådana förstärkningsresurser som kan flyttas och användas i hela regionen. Detta gäller framför allt prehospitala för- stärkningsresurser (se vidare 7.1.2 nedan) men skulle även kunna gälla vissa specialiserade resurser som mobil saneringsutrustning eller extra utrustning av sängar eller medicinteknisk utrustning. På samma sätt som för sjukhus och andra vårdinrättningar saknas det nationella väg- ledningar för regionerna avseende vilka förstärkningsresurser som borde finnas på regional nivå. I föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår av 5 kap. 9 och 10 §§ att regionen ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medi- cinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse. Vidare finns angivet att regionen ska planera för att den personal som ska arbeta i ett skade- område tillhandahålls den utrustning som är nödvändig. Utredningen erfar att det i ett flertal regioner saknas regionövergri- pande beslut avseende vilken kapacitet eller förmåga som vårdinrätt- ningar och sjukhus ska ha vid allvarlig händelse. Därmed framgår det inte heller tydligt vilket behov som finns av eventuella förstärknings- resurser. Utredningen bedömer utifrån ovanstående att det inom ramen för regionernas beredskap enligt hälso- och sjukvårdslagen bör över- vägas vilka förstärkningsresurser som bör finnas på lokal nivå dvs. sjukhus och vårdinrättning baserat på regionens risk- och sårbarhets- analys. Vilka förstärkningsresurser som behöver finnas lokalt kommer att variera mellan olika regioner beroende på geografiska och organi- satoriska förhållanden, befolkningstäthet, risker i närområdet m.m. 2Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 140. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Bedömning: Som en del av beredskapen att hantera situationer med många skadade bör alla regioner ha utbildade och övade prehospitala förstärkningsgrupper som vid behov kan för- stärka ambulanssjukvården i ett skadeområde. Sådana grupper be- höver bestå av både personal, utrustning och förbrukningsmateriel. bör ta fram nationella rekommendationer om vilken förstärkningsutrustning som minst ska finnas i alla regio- ner samt vid behov standarder för dessa. Därutöver behöver alla regioner utifrån sina risk- och sårbarhetsanalys bedöma vilka ytter- ligare förstärkningsresurser som behövs utifrån de särskilda regio- nala förhållandena. Fram fanns det i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:13) om katastrofmedicinsk beredskap en bestäm- melse om att det i varje landsting (region) skulle finnas sjuk- vårdsgrupper. Sjukvårdsgrupperna skulle vara ständigt beredda för insatser vid allvarliga händelser och bestå av hälso- och sjukvårds- personal med utbildning och erfarenhet av uppgifterna.3 Behovet av organiserade sjukvårdsgrupper samt personalens kompetens och upp- gifter skulle fastställas inom ramen för katastrofmedi- cinska planering. Sjukvårdsgrupperna var tänkta att organiseras vid sjukhus men i mindre befolkningstäta områden skulle de i stället orga- niseras genom primärvårdens försorg. Sjukvårdsgrupperna skulle ha med sig personlig utrustning4 och vid behov tilläggsutrustning5. I vissa fall, t.ex. vid kemiska olyckor, ansågs att det även kunde behöva per- sonlig skyddsutrustning.6 Sjukvårdsgruppernas primära uppgift var medicinskt omhändertagande på skadeplats, inte transporter av ska- dade eller sjuka. Fram fanns nationella utbildningar för per- sonal som skulle ingå i ovan nämnda sjukvårdsgrupper. gjorde även samordnade nationella inköp av personlig utrustning (”väskor”) till regionernas sjukvårds- 310 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:13) om katastrofmedicinsk beredskap. 4Den personliga utrustningen benämns förstahandsutrustning och utgörs av sjukvårdsutrust- ning som bärs individuellt och som innehåller sjukvårdsmaterial anpassat för att kunna utföra prehospital akutsjukvård (termbank, beslutad ). 5Med tilläggsutrustning avses sjukvårdsutrustning som utgör förstärkning och komplement till förstahandsutrustningen (termbank, beslutad ). 6Allmänna råd till 10 § i ovan nämnda författning. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Dessa ”väskor” hade i stort sett samma innehåll i hela landet. De regioner som har en organisation för sjukvårdsgrupper har väldigt olika personlig utrustning. lånade ut katastrofsjukvårdsenhe- ter7 inklusive visst material för användning på t.ex. skadeplats till regionerna. Myndigheten gav även ut rekommendationer om vad dessa enheter skulle innehålla, vilket möjliggjorde att regionerna hade lik- värdigt utrustning och materiel. skänkte under 2000- talet vagnarna till regionerna. Katastrofsjukvårdsenheterna var otympliga och svåra att transpor- tera vilket medförde att flera regioner ansåg att de var obrukbara. Vad utredningen erfar har ändå flertalet regioner någon form av förstärk- ningsresurser i form av skadeplatsutrustning. Det kan handla om t.ex. bårar, bårbockar, filtar, tält, värmare och belysningsutrustning för att upprätta en uppsamlingsplats för stabilisering och vård av patien- ter i väntan på avtransport. förvarar flera regioner i stället ut- rustningen i containrar som snabbt kan transporteras med lastbil till ett skadeområde. Regionen har oftast slutit avtal med räddningstjäns- ten som på anmodan transporterar ut utrustningen till skadeplatsen. Det som däremot saknas , och som fanns förr, är nationell enhetlighet vad avser system och innehåll i skadeplatsutrustningen. Detta kan försvåra samarbete och utbildning. Det saknas också känne- dom om, och en nationell sammanställning av, vilka resurser som finns i de olika regionerna. Utökad kompetens i ambulanssjukvården har minskat behovet av sjukvårdsgrupper har den medicinska kompetensen inom ambulanssjukvården ökat. framgår av före- skrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. att vårdgivaren ansvarar för att varje ambulans är bemannad med hälso- och sjuk- vårdspersonal som har behörighet att iordningställa och administrera 7En katastrofsjukvårdsenhet definieras som en flyttbar enhet som innehåller kringutrustning och/eller tilläggsutrustning (termbank, beslutad ). Förstärkningsresurser och internationella samarbeten läkemedel.8 I praktiken innebär det att det finns en sjukskö- terska i varje ambulans. Flera regioner har även ställt egna krav på att det ska vara specialistutbildade sjuksköterskor. Kravet på sjuksköterskor i ambulanser har ökat den medicinska kompetensen på skadeplats och därmed minskat behovet av att till- föra högre medicinsk kompetens i ett skadeområde. Däremot kan det ibland finnas behov av läkarkompetens på skadeplats. Storstadsregio- nerna har därför valt att ha läkarkompetens i den prehospitala verk- samheten. Forskning visar på att fokus för svårt skadade snabbt bör vara att möjliggöra ett kvalificerat omhändertagande under transport och på sjukhus i stället för att fördröja avtransport och genomföra medicinska åtgärder på skadeplats. Då behovet av personella förstärkningar från sjukhus och primärvård minskat har även utbildning och övning i prehospitalt arbete för personal på sjukhus eller primärvård minskat eller helt upphört. togs kravet på sjukvårdsgrupper bort ur de katastrofmedi- cinska föreskrifterna och regionerna har därefter valt olika vägar för att hantera behovet av prehospitala förstärkningsresurser. Några regioner har ingen organisation alls för att förstärka ett skadeområde med utrustning och personal, en del förstärker med ytterligare resurser från ambulanssjukvården och vissa regioner har fortfarande kvar en organisation med sjukvårdsgrupper från både sjukhus och primär- vård. Personalen som ingår i en prehospital förstärkningsresurs utför dagligdags ett ordinarie arbete någonstans i regionen. Ambulanssjukvården utgår ifrån 7 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Där framgår att regionen svarar för att det inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transpor- ten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Utifrån denna bestämmelse har utfärdat föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. som ska tillämpas på sådan transportverk- samhet. Enligt föreskrifterna är ambulanssjukvården hälso- och sjuk- 86 kap. 2 § föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten vård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till en ambulans.9 Varje region ska upprätta en plan för ambulanssjukvården inom sitt geografiska område. Av planen ska det framgå vilka mål som har fast- ställts, vilka resurser som ska finnas, och hur ambulanssjukvården ska vara organiserad. Regionen ska vidare samordna planen för ambulans- sjukvården med den fredstida katastrofmedicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd beredskap.10 Utredningen kan konstatera att syftet med ambulanssjukvården i första hand är att transportera skadade eller sjuka personer. Social- styrelsen har i föreskrifterna utvidgat uppdraget till att även omfatta sådan sjukvård som bedrivs i eller i nära anslutning till en ambulans. Detta är naturligtvis rimligt eftersom en ambulans vid ett larm utgör den första och enda medicinska resurs som når den sjuka eller skadade. Det är då naturligt att personalen också kan ge sådan sjukvård som krävs för att transporten till ett sjukhus eller en vårdinrättning ska kunna ske. Ambulanssjukvårdens primära uppgift så som den uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen är dock inte att vara dimensionerad för att svara för all den prehospitala akutsjukvård11 som kan behövas vid ett omfattande och plötsligt skadeutfall (se även avsnitt 11.1). Varje ambulans som anländer till en skadeplats och uppehåller sig där för att prioritera (triagera) och behandla skadade patienter, framför allt vid masskadehändelser, innebär en ambulans mindre som kan transportera patienter till sjukhus eller vårdinrätt- ning. Även om det krävs utbildning och övning för att en prehospital förstärkningsgrupp från ett sjukhus eller en vårdcentral ska fungera bra i prehospital miljö kan det finnas skäl att överväga om det ur bered- skapsperspektiv var helt genomtänkt att ta bort kravet på sjukvårds- grupper enbart mot bakgrund av att kompetensen i ambulanserna höjs. Det framgår förvisso av föreskrifter att regionerna ska samordna planen för ambulanssjukvården med den fredstida kata- strofmedicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd beredskap. Detta innebär dock inte med automatik att ambulanssjuk- vården dimensioneras för att både kunna utföra transporter från, och genomföra prehospital akutsjukvård på, skadeplats utan kan mycket 91 kap. 2 § i ovan nämnda författning. 102 kap. 1 § i ovan nämnda författning. 11Med prehospital akutsjukvård avses omedelbara medicinska insatser som utförs utanför vård- enhet av hälso- och sjukvårdspersonal (termbank, beslutad ). Förstärkningsresurser och internationella samarbeten väl innebära att ambulanssjukvården enbart dimensioneras för trans- porter. Utredningen anser därför att det vid händelser med många plöts- ligt skadade och vid krig kan finnas ett behov av prehospitala förstärk- ningsresurser som kan komplettera ambulanssjukvården med pre- hospitalt arbete på skadeplats. I sådana grupper bör det ingå hälso- och sjukvårdspersonal som är utbildad och övad för att kunna triagera vid masskadehändelser. Anledningen till detta är att ambulanstransport- resurserna inte kan utnyttjas fullt ut när ambulanspersonalen tvingas stanna kvar och utföra medicinska åtgärder i skadeområdet. I glesbygd med långa avstånd till akutsjukhus har flera regioner per- sonal eller prehospitala grupper som kan förstärka arbetet på en skade- plats, dels med ökad kompetens för att bistå ambulanspersonalen, dels för att öka mängden sjukvårdspersonal som verkar på plats då transportresurserna understiger behovet. I regioner med glesbygd utgör ofta vissa av primärvårdens resur- ser en del av den organisation som kan förstärka i ett skadeområde. Vid vissa vårdcentraler (hälsocentraler) i glesbygd finns t.ex. utrust- ning som kan tas med till skadeplats och personalen är tränad och övad för att ingå i den organisation som vid behov kan förstärka i ett skadeområde. Prehospitala förstärkningsgrupper och skadeplatsutrustning behöver finnas i alla regioner Alla regioner ska planera så att en katastrofmedicinsk bered- skap upprätthålls. Utredningen har i avsnitt 5.1 föreslagit att denna bestämmelse ändras så att regionerna i stället ska beakta behovet av att kunna hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt behovet av att hantera en katastrof i vården. För att klara det nu gällande, eller det av utredningen förslagna ändrade uppdraget avseende beredskap, behöver det finnas en planering och en organisation som vid situationer med många skadade eller sjuka kan stödja ambulanssjukvården på skadeplats eller i ett skadeområde. Som utredningen framfört ovan är det inte ambulanssjukvårdens upp- Förstärkningsresurser och internationella samarbeten gift att i första hand möta det behov som finns på skadeplats eller i ett skadeområde med många skadade eller sjuka. Det krävs därför att extra resurser med bl.a. prehospitalt utbildad hälso- och sjukvårds- personal och skadeplatsutrustning kan tillföras. Detta är ett behov som har funnits . En utökad transportkapacitet från skadeplats till sjukhus är också nödvändig. Det är inte med självklarhet så att traumarelaterade skador är den enda förmåga som prehospitala förstärkningsgrupper behöver ha. Vilka förmågor som är relevanta bör ta sin grund i de risk- och sårbarhets- analyser som regionerna genomför. En sådan förmåga som kan vara relevant är att kunna stödja MSB:s nationella resurs för urban sök och räddning, ofta förkortat NUSAR12. NUSAR är en räddningsresurs som finns i fyra kommuner i landet med uppgift att bl.a. söka efter försvunna personer i rasmassor efter att t.ex. byggnader kollapsat. NUSAR innehåller ingen särskild sjukvårdsförmåga och räddnings- personalen får enbart genomföra första-hjälpenåtgärder. Vid t.ex. loss- tagning av patienter som varit fastklämda, s.k. crush-syndrome, är det avgörande för patientens överlevnad att medicinsk behandling påbörjas innan losstagningen genomförs. Det behövs därför sjuk- vårdsresurser som kan delta i en parallell sjukvårdsinsats till en sådan räddningsinsats. Sådan personal måste ha rätt utbildning och utrust- ning för att verka i denna miljö. Det kan noteras att man i efter jordbävningen i byggde upp en organisation just för sjukvårdsuppgifter i samband med raserade byggnader. Den nästkommande katastrofen, trippel- katastrofen i , var av en helt annan karaktär och sjukvårdspersonalen mötte i stället många hemlösa människor som levde under lägerförhållanden.13 Även om risken för just jordbävning och är liten i kan andra situationer inträffa med anled- ning av bl.a. klimatförändringarna. Sådan kompetens kan också använ- das i internationella sammanhang. I samband med t.ex. terrorhand- lingar och i krig finns risk att skadeutfall uppstår som effekt av kemiska, biologiska eller radionukleära ämnen. Det finns också en risk att andra skador uppstår i en miljö där dessa ämnen förekommer. Skador av kemiska och radionukleära ämnen kan också förekomma i anslut- ning till olyckor i industrier. Sjukdomar orsakade av biologiska ämnen kan uppkomma i andra sammanhang t.ex. som zoonoser. 12NUSAR är en förkortning för det engelska uttrycket national urban search and rescue. 13Socialstyrelsen (2013) Katastroferna i – 98. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten För att skapa förutsättningar för en beredskap som kan möta de utmaningar som beskrivs ovan bör alla regioner ha utbildade och övade prehospitala förstärkningsgrupper. Sådana grupper behöver bestå av både personal, utrustning och sjukvårdsprodukter. Det bör däremot vara upp till varje region att själv avgöra hur de bäst organiseras ut- ifrån bl.a. verksamhetsmässiga och geografiska förutsättningar i respek- tive region. Det kan t.ex. handla om var grupperna organiseras och om olika grupper specialiseras på olika uppgifter. Det kan t.ex. antas att det är större risk för kollapsade byggnader i områden med tät bebyggelse och större risk för översvämningar i områden där det finns risk för stora flöden eller dammbrott. Närheten till ett sjukhus eller en annan vårdinrättning samt transportkapacitet från ett poten- tiellt skadeområde är också avgörande för hur regionerna planerar för att kunna förstärka med personella och materiella resurser. Regio- nens risk- och sårbarhetsanalys kan påvisa behov av att placera för- stärkningsresurser på vissa specifika platser t.ex. i anslutning till en järnväg med snabbgående tåg där det är långa avstånd till sjukhus eller i anslutning till ett område med många fabriker med farlig verksamhet. Som framgår av kapitel 9 bör det även tas fram nationella utbild- ningar för att underlätta för regionernas prehospitala grupper att sam- verka med varandra och med andra aktörer vid masskadehändelser. De prehospitala grupperna behöver också ha tillgång till relevant utrustning som kan tas med till skadeområden eller andra platser där det finns sjuka personer för att säkerställa ett första omhänderta- gande av patienter. För att nå en likartad grundläggande förmåga till omhändertagande i hela landet bör ta fram nationella rekommendationer om vilken förstärkningsutrustning som minst ska finnas i alla regioner samt vid behov eventuella standarder för dessa. Gemensamma, samordnade upphandlingar bidrar ytterligare till att säkerställa interoperabilitet oavsett om de genomförs av en region för övriga regioner (via fullmakt) eller genom en inköpscentral. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Bedömning: Beredskap för att snabbt kunna erbjuda krisstöd vid omfattande händelser som påverkar människor negativt behöver finnas i alla kommuner och regioner. Eftersom regionerna och kommunerna har ansvar för olika delar av krisstödet, och kris- stödsåtgärder utgår både från hälso- och sjukvårdslagen och social- tjänstlagen, bör planering och organisation av krisstödsverksam- het ske i nära samverkan mellan kommuner, regioner och andra berörda aktörer. Vid händelser som påverkar människor i olika delar av landet bör vid behov verka för samord- ning även av krisstöd. Det inträffar för de flesta människor situationer i livet som är svårare att hantera än andra. De flesta klarar av att hantera detta själva eller med stöd av sin familj och sina vänner men ibland räcker detta inte till. Beroende på vilken typ av kris som uppstått kan det behövas professionell hjälp genom hälso- och sjukvården eller . När många människor blir berörda av en allvarlig hän- delse ställer det andra krav. Händelser med t.ex. många svårt skadade eller en katastrof som drabbar människor kan få både fysiska, psykiska och sociala konsekvenser för den enskilde. De psykiska följderna av svårartade händelser, såsom depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom kan leda till svåra hälsoproblem. De sociala följderna kan vara att man förlorat sitt hem eller sin försörjning. Vid komplexa händelser är det inte osannolikt att människor drabbas av både fysiska, psykiska och sociala konsekvenser. Det är dock inte alla som får en reaktion som innebär att de är i behov av hälso- och sjukvård. Många kan ha behov av att prata med någon, att dela sina tankar och på så sätt kanske undvika hälso- och sjukvård. Andra får kanske inte omfattande direkta reaktioner men utvecklar efter tid en sjukdom som kräver vård. Det är inte rimligt att anta att alla former av stöd i samband med svåra händelser kan ges av hälso- och sjukvårdspersonal. Alla har inte heller behov av det. Det är däremot viktigt att de som behöver sjukvård för att hantera konsekvenserna av sina upplevelser får det. Krisstöd, i olika former, behöver därför finnas i vardagen för enstaka individer som antingen själva drabbats av en svår händelse eller på annat sätt är berörda t.ex. är anhöriga eller vittnen till händelsen. Det kan gälla både krisstöd Förstärkningsresurser och internationella samarbeten inom ramen för hälso- och sjukvårdens verksamhet eller krisstöd i form av omsorgsåtgärder inom ramen för ansvar. Ofta finns frivilliga försvarsorganisationer till hands för att hjälpa till på kommunens uppdrag eller på eget initiativ. Även och andra trossamfund brukar vid sådana händelser öppna upp för att finnas till hands. Om barn är inblandade ordnas också ofta stöd via skolan, t.ex. genom elevhälsan som också har tillgång till hälso- och sjukvårdspersonal och bedriver sjukvård. Vid omfattande händelser som ovan räcker inte den ordinarie kris- stödsorganisationen till utan det behöver finnas en förmåga att snabbt mobilisera en större krisstödsgrupp som kan prioritera kollektiva in- satser, både psykologisk omsorg och praktisk hjälp beroende på hän- delsens karaktär (jfr förmåga att plötsligt öka kapacitet, surge capacity, i avsnitt 6.1.1.). En svår händelse och följderna av en sådan kan få olika karaktär beroende på antalet kroppsligt skadade och omkomna. Vissa typer av händelser kan innebära ett stort antal överlevande utan några kroppsliga skador.