sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — I fråga om hur många personer som i stället för egenvård kommer att få sina sjukvårdande insatser som sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen kan konstateras att det vid en egenvårds- bedömning ska tas hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. I de fall en användare inte känner sig trygg med egenvård ska egen- vård inte vara ett alternativ. Vid bedömningen ska hänsyn tas till pa- tientens individuella förutsättningar. Det är också svårt att utifrån åtgärdernas natur göra en uppskattning av antalet personer som på- verkas. Det går inte att dra några skarpa gränser mellan vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som lämpar sig för egenvård eller inte. Den tekniska och medicinska utvecklingen går fort framåt och vissa åt- gärder som kräver monitorering av legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal kan komma att kunna skötas av en lekman. Att en åtgärd är livsuppehållande kan dock ses som en indikation på att den är så riskfylld att den i vissa fall inte bör utföras som egenvård. Vi antar därför att hälften av de individer som har livsup- pehållande åtgärder kommer att få sitt stöd som sjukvårdande insat- ser enligt hälso- och sjukvårdslagen i stället för som egenvård. Hälf- ten av de individer som har livsuppehållande åtgärder innebär av assistansanvändarna. Vi antar att samma andelar gäller för individer såväl inom den statliga som den kommunala personliga assistansen. Tabell 9.1 Antagande om antal personer som berörs av förslaget Antal personer med 2020 Antal personer med PA enl LSS 2019 Källa: Statistik från respektive . Antalet berörda personer redovisas i tabell 9.1 ovan. Denna beräk- ning är förstås väldigt osäker, en felmarginal om ger ett intervall om 1 430–3 337 personer. Dessutom bygger beräkningarna på oförändrade antal assistansanvändare, all förändring av antalet as- sistansberättigade måste tas hänsyn till. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Antagande om antal timmar per användare För antagandet om antal timmar per användare kan ledning hämtas i statistik över nybeviljade30 timmar. Genomsnitt- ligt antal beviljade timmar (förstagångsansökningar) för att sköta sin hälsa var per användare och vecka år 2019.31 Detta antal är troligen en underskattning av den totala tiden för egenvårdsåtgärder eftersom olika typer av egenvårdsåtgärder även kan ha statistikförts inom exempelvis personlig hygien eller måltid.32 Variationen i antal timmar per individ kommer att vara stor. Ex- empelvis beviljades för andningshjälp. Den tid som explicit rymmer sjukvårdande insatser är dock troligtvis mindre. Det är också ett fåtal personer som har beviljats tid för andningshjälp och detsamma samma gäller sondmatning Därför kan vi anta att i genomsnitt per användare och vecka är rimligt för sjuk- vård som enligt vårt förslag finansieras av regionerna. Som vi antog ovan var det 2 384 personer som kommer att få i ge- nomsnitt finansierade av sjukvårdshuvudmän- nen, det vill säga . I dessa beräkningar förut- sätts regionerna vara den som slutgiltigt ska stå för kostnaderna i samtliga fall. Detta innebär en överföring av kostnader till regioner motsvarande (varav från staten 114 mil- joner kronor och från kommuner ). Effekterna presenteras i tabell 9.2 nedan. 30Att nybeviljade ansökningar och inte alla som redan har assistansersättning används beror på att relativt börjat föra statistik på denna noggranna nivå. Statistik för hela stocken finns således inte. 31Försäkringskassan (2020). Rapport – Indikatorer för att följa utvecklingen av assistansersätt- ningen, tabell 2 s. 35. 32Samtal med avseende statistiken. SOU 2021:37Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Offentligfinansiella effekter för staten, kommunen Utgiftsförändring givet /vecka Källa: Egna beräkningar baserade på statistik från . Vid en ökning av antalet assistansberättigade genom andra förslag blir detta belopp högre. 10 Nya grundläggande behov I direktivet anges att vårt uppdrag är att föreslå hur rätten till personlig assistans för behov av hjälp med tillsyn kan stärkas. Där definieras begreppet tillsyn som ”övervakning som behövs på grund av psykisk eller fysisk funktionsnedsättning (inklusive ingripanden) och aktiverings- och motiveringsinsatser”.1 Vi bedömer att den möjlighet som finns att bedöma de stödbehov vi identifierat i vår kartläggning i kapitel 6 som grundläggande behov är otillräcklig för att personer som tillhör personkretsen enligt LSS ska ges tillräcklig tillgång till personlig assistans. En förändring är därför nödvändig. Vårt förslag är att det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade upphävs och ersätts dels med två nya grundläggande behov, dels med en komplet- terande formulering i 9 a § LSS som innebär att kvalificerat moti- verande eller vägledande stöd som behövs för att den enskilde ska klara sina grundläggande behov (exempelvis personlig hygien eller måltider) ska betraktas som en del i det grundläggande behov som stödet syftar till att tillgodose. Vårt förslag innebär att det blir totalt sju grundläggande behov i den bestämmelse som definierar insatsen personlig assistans (9 a § LSS). I syfte att förenkla och öka överblick- barheten föreslår vi att skriva om bestämmelsen och numrera de grundläggande behoven 1–7. Eftersom vi anser att uttrycken tillsyn, övervakning och ingri- panden inte tillräckligt väl speglar stödbehovens förebyggande karak- tär avstår vi från att använda dessa begrepp som samlingsnamn eller beskrivning av de nämnda stödbehoven. 2020:3 Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn. 10.1En förändring behövs – fler stödbehov behöver grunda rätt till personlig assistans 10.1.1De tre kategorierna av stödbehov som omfattas av utredningens uppdrag i denna del I 6 kapitlet beskriver vi vilka stödbehov som vi hittat i den kart- läggning som vi har genomfört. I vårt direktiv hänvisas till de senaste årens rättspraxis som inne- burit att färre typer av stödbehov omfattas av det grund- läggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade än vad som varit fallet. Stödbehov som omfattas eller har omfattats av detta grundläggande behov kan beskrivas som behov av stöd av motiverande och vägle- dande karaktär, behov av stöd på grund av vissa riskfyllda beteenden och behov av stöd som föranleds av viss medicinsk problematik. Så som rättsläget och tillämpningen ser ut är möjligheten för dessa behov att grunda rätt till personlig assistans begränsad.2 Vi har tolkat uppdraget så att avsikten är att det är rätten till personlig assistans för just dessa kategorier av stödbehov som ska utvidgas till att omfatta andra och fler situationer än . Att dessa stödbehov finns bekräftas i den kartläggning vi gjort. Vår kartläggning bekräftar också att man inte alltid får personlig assistans beviljad för dessa behov trots att det skulle vara en ändamålsenlig insats. 10.1.2Personer med stora stödbehov hamnar utanför den personliga assistansen Dagens begränsade möjligheter att beviljas tid för det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funk- tionshindrade leder till att personer som tillhör LSS personkrets kan hamna utanför den personliga assistansen trots att de har behov av stöd all vaken tid eller dygnet runt för att inte riskera att komma till skada till följd av riskfyllt beteende eller medicinsk problematik (avsnitt 6.6). Detsamma kan gälla personer som på grund av till exempel kognitiva svårigheter inte själva förmår tillgodose sina basala behov så som personlig hygien eller måltider (avsnitt 6.6). 2020:3 Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn. Dagens reglering och tillämpning medför alltså att vissa personer som har stora och varaktiga funktionsnedsättningar och mycket om- fattande stödbehov hamnar utanför både den statliga assistansersätt- ningen och den kommunalt finansierade personliga assistansen. De kommunala stödinsatser som dessa personer erbjuds kan på samma sätt som personlig assistans fullt ut möta stödbehovet. Detta kan till exempel bero på stödbehovets karaktär, stödbehovets omfattning eller andra omständigheter som rör personen med funktionsnedsättning och den sammantagna situatio- nen. I vår utredning har beskrivits att en utestängning från den per- sonliga assistansen i vissa fall kan innebära att personen inte kan delta i samhället på ett tryggt sätt, att hen blir bunden till sitt hem eller att hen inte kan bo kvar i sitt eget hem även om hen skulle vilja. Om stödbehovet föranleds av medicinsk problematik leder bristen på ändamålsenligt stöd i vissa fall till och med till att den enskilde behöver stanna på sjukhus länge efter att hen är utskrivningsklar. En utveckling som för personer med funktionsnedsättning innebär begränsningar i deras möjligheter till självbestämmande, inflytande och deltagande i samhällslivet på samma villkor som andra är inte önskvärd och ligger inte i linje med varken internationella konventioner eller den funktionshinderpolitiska målsättningen. Det går heller inte att bortse från att vissa personer som tillhör LSS personkrets, och som därmed omfattas av lagens mål och syften, får stöd med lägre ändamålsenlighet när de i stället hänvisas till insatser enligt exempelvis socialtjänstlagen. Att utöka möjligheten till inträde i den personliga assistansen genom fler grundläggande behov är därför enligt vår bedömning nödvändigt för att på ett ändamålsenligt sätt stärka rätten till personlig assistans för tillsyn, som det har be- skrivits i uppdraget. 10.2Ord spelar roll – Begreppet tillsyn fasas ut Vi bedömer att det finns skäl att avstå från att använda begreppen tillsyn, övervakning och ingripanden vid införandet av de nya grund- läggande behoven i LSS. Uttrycken bidrar till att skapa en bild av den enskilde så som en icke-självbestämmande person som behöver övervakas, snarare än en person som är i behov av ett visst stöd för att få sina behov tillgodosedda. Uttrycken kan också ifrågasättas utifrån ett konventionsrättsligt perspektiv eftersom det riskerar att ge generella tankar om oberäknelighet eller otillräknelighet (se av- snitt 6.1). Det ännu mer specifika begreppet aktiv tillsyn av över- vakande karaktär framstår dessutom i dagens sammanhang – där vi nått en högre kunskapsnivå vad gäller förståelse för individuella för- utsättningar, olika förhållnings- och bemötandesätt och den gene- rella betydelsen av en individanpassad kommunikation – som ett än mindre ändamålsenligt begrepp i förhållande till det stöd som det borde vara fråga om. Det vill säga stöd i form av till exempel indivi- duellt anpassat kommunikationssätt och individuellt anpassat bemö- tande. Härutöver saknas det en enhetlig definition av begreppet tillsyn. Till exempel skiljer sig definitionen av begreppet som det for- mulerats i direktivet till viss del från hur man i rättspraxis använder sig av uttrycket tillsyn (se kapitel 5). De olika sätt som begreppet används på riskerar enligt vår mening att orsaka en begreppsför- virring som försvårar tillämpningen. 10.3En omstart behövs – annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade upphävs Förslag: Det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade upphävs. Dagens tillämpningsområde för det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade täcker in vissa men inte alla de situationer som vi anser bör kunna grunda rätt till personlig assistans. Detta beror till stor del på ut- vecklingen av rättspraxis. För att åstadkomma en förändring i den riktning som vi föreslår krävs därför ny lagstiftning och vi bedömer att detta grundläggande behov först behöver tas bort. Genom att ta bort det grundläggande behovet och på nytt formulera de behov som kan grunda rätt till personlig assistans åstadkommer vi den omstart som vi anser behövs. Det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade ger genom ordalydelsen in- trycket av att utgöra en ventil som skulle göra det möjligt att beakta olika typer av behov som inte uttryckligen nämns bland de övriga grundläggande behoven. Att ta bort detta grundläggande behov och i stället ersätta det med tre specifikt utpekade stödbehov kan därför framstå som en försvagning av rätten till personlig assistans. Genom rättspraxis (och dess hänvisningar till lagens förarbeten) har dock detta grundläggande behov redan snävats in så mycket att det endast är tillämpligt vid mycket speciella omständigheter och där- med bara omfattar ett fåtal situationer. Det fungerar därmed i praktiken inte som den ventil som ordalydelsen ger intryck av. Vi bedömer därför att det inte skulle innebära någon generell försvag- ning av rätten till personlig assistans att ta bort det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funk- tionshindrade förutsatt att de nya behov som införs omfattar även de stödbehov som omfattas av behovet, vilket vi bedömer att våra förslag säkerställer. Vi gör bedömningen att fler situationer än bör kunna berättiga till personlig assistans. Avsikten är bland annat att återinföra de per- soner som har ansetts vara berättigade till insatsen med stöd av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade men som exkluderats till följd av senare års rättspraxis. Avsikten är inte att utestänga någon som omfattas av möjligheten att beviljas tid för tillsyn som grund- läggande behov. För att åstadkomma detta föreslår vi förändringar i 9a § första stycket LSS. De nya grundläggande behov som vi föreslår är relativt precisa i sin utformning. Genom att närmare specificera vilka stödbehov som ska betraktas som grundläggande – i stället för att införa en mer allmänt hållen ordalydelse liknande annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade – finns det inte någon möjlighet att i den praktiska tillämpningen vidga tillämp- ningsområdet till att omfatta andra typer av behov än de som ut- tryckligen anges i bestämmelsen. En hög detaljeringsgrad ger mindre utrymme att beakta helheten. Å andra sidan stärks rätten till assi- stans för just de angivna behoven, såväl som förutsägbarheten i be- dömningen. De stödbehov som vi föreslår ska grunda rätt till per- sonlig assistans är av stor betydelse för den enskildes möjlighet att leva sitt liv och vara delaktig i samhällslivet på samma villkor som andra. Med beaktande av detta anser vi att det finns särskild anled- ning att säkerställa en viss förutsägbarhet i tillämpningen. Vi anser att detta motiverar en relativt hög detaljeringsgrad och vi bedömer att de formuleringar som vi föreslår ska införas kommer att stärka rätten till personlig assistans för de behov av hjälp som utredningen har pekat ut. Avsiktligen lämnar dock de formuleringar som vi före- slår ett visst utrymme för bedömning, något som vi anser är nödvän- digt för att inte ramen ska bli alltför begränsande utifrån att inte alla situationer kan förutses och fångas in i klara rekvisit. 10.4.1Behov av stöd för att förebygga vissa beteenden och minska risken för skador till följd av sådana beteenden blir ett nytt grundläggande behov Förslag: Kontinuerligt stöd som den enskilde till följd av sitt funktionshinder behöver för att förebygga att han eller hon fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom blir ett grund- läggande behov. Som beskrivits närmare i avsnitt 6.2.2 kan det hos en del personer som tillhör LSS personkrets, till följd av svårigheter som följer av stora och varaktiga funktionsnedsättningar, uppkomma ett beteende som riskerar att leda till att personen skadar sig själv, någon annan eller egendom. Utåtagerande eller självskadande beteenden är ofta inte ett tillstånd eller en diagnos utan kan ses som ett tecken på att situationens krav och individens förmågor inte matchar varandra. Detta till exempel om personens kognitiva svårigheter gör situatio- nen obegriplig eller övermäktig, eller vid en upplevelse att inte bli lyssnad på eller bli förstådd. Det finns också andra beteenden som kan följa av en persons funktionsnedsättning och som kan innebära att hen utsätter sig själv eller andra för fysisk fara utan att det handlar om utåtagerande eller ett, i egentlig mening, självskadande beteende. Det kan exempelvis vara fråga om brist på impulskontroll och avsaknad av insikt i vad som är farligt. Både orsaken till den enskildes beteende och beteendet i sig kan ha negativ inverkan på livskvaliteten och den fysiska säkerheten för personen själv och för personer i hens närhet. Det är därför viktigt att den enskilde får stöd som på såväl längre som kortare sikt fungerar förebyggande mot att beteendet uppkommer. Stöd behövs också för att förebygga eller minska risken för skada ifall beteendet ändå uppstår. Hos vissa personer medför svårigheterna som följer av funktionsnedsättningen att det behövs en närmast ständig närvaro av en annan person som kan ge stöd för att förebygga att den enskilde orsakar skada för sig själv, någon annan eller på egendom. Ett välfungerande stöd kan då vara en förutsättning för att hen ska kunna bo i ett eget hem och kunna delta i samhällslivet på ett tryggt sätt och på samma villkor som andra. Vad som är utmärkande för insatsen personlig assistans är att den ges av ett begränsat antal personer och att den enskilde själv har ett avgörande inflytande över vem som ska ge stödet. När det gäller personer som har stort behov av stöd för att förebygga olika typer riskfyllda beteenden kan just detta vara av stor betydelse för att stödet ska fungera på ett ändamålsenligt sätt. Till exempel för att den enskilde ska vara mottaglig för att ta emot stödet även när hen befinner sig i en upprörd sinnesstämning. Det är mot denna bakgrund som vi föreslår att ett nytt grund- läggande behov ska införas som innebär att kontinuerligt stöd som en person till följd av sin funktionsnedsättning behöver för att före- bygga att han eller hon fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom, kan grunda rätt till personlig assistans. Vad som känne- tecknar det nya grundläggande behovet beskrivs närmare nedan. Förebyggande stöd i syfte att minska risken för skada Det nya grundläggande behov som vi föreslår ska införas tar sikte på situationer då den enskilde till följd av sin funktionsnedsättning behöver stöd för att förebygga att det uppkommer ett beteende som innebär risk för att hen fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom. Även insatser för att minska riskerna för skada när ett visst beteende väl har uppkommit ska ses som sådant stöd som be- hövs för att förebygga att den enskilde fysiskt skadar sig själv, någon annan eller på egendom, och således omfattas av det grundläggande behovet. Enligt vårt förslag ska det nya grundläggande behovet avse situationer då den enskilde behöver just kontinuerligt stöd. Med detta avses att närvaron av en annan person som kan ge stödet ska behövas löpande under en stor del av personens vakna tid. När det gäller stödets karaktär väljer vi att frångå användningen av både uttrycket tillsyn och övervakning – som ofta används i till- lämpningen – för att i stället benämna stödet förebyggande. Vi anser att detta är mer i överensstämmelse med syftet med personlig assistans och tydligare beskriver den typ av stöd som det är, och bör vara, fråga om. Vad ett förebyggande stöd innebär i praktiken är givetvis mycket individuellt men det kan till exempel vara fråga om hjälp att skapa begriplighet och förutsägbarhet i tillvaron, eller att på andra sätt minska exempelvis oro eller upplevelser av övermäktighet eller brist på kontroll. Även om fokus ska vara på att förebygga själva förekomsten av olika slags riskfyllda beteenden är det viktigt att den enskilde också får stöd för att minska risken för skada om beteendet ändå skulle uppkomma. Även sådana insatser är enligt vår uppfatt- ning att definiera som förebyggande. Det kan exempelvis vara fråga om att förebygga ytterligare uppvarvning hos den enskilde genom ett anpassat bemötande. Behov av stöd på grund av vissa beteenden kan ge rätt till personlig assistans genom tillämpning av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funk- tionshindrade, så kallad aktiv tillsyn av övervakande karaktär (se avsnitt 5.2). Vår bedömning är dock att möjligheten är allt för snäv för att personer med behov av stöd för att förebygga skador till följd av vissa beteenden ska få tillgång till personlig assistans i den ut- sträckning som behövs för att möjliggöra ett liv på lika villkor och delaktighet i samhällslivet. är en av förutsättningarna för att omfattas av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade att den enskilde har ett utagerande beteende. Vi bedömer att det saknas skäl att på detta sätt lägga vikt vid arten av det beteende som ligger till grund för stöd- behovet. Detta utifrån att även ett beteende som inte per definition är utagerande eller självskadande kan vara lika farligt och orsaka lika stor skada för den enskilde och för andra personer i hens närhet. Utgångspunkten bör i stället vara varför ett visst stöd behövs, det vill säga om stödet behövs eftersom det annars riskerar att upp- komma en skada. En förutsättning bör dock vara att det beteende som behöver förebyggas är sådant som på ett direkt och uppenbart sätt riskerar att leda till fysisk skada. Det bör inte vara tillämpligt i situationer då den enskilde på grund av bristande insikt i vad som kan vara farligt försätter sig i situationer som på ett mer indirekt sätt innebär en sådan risk, till exempel genom riskfyllda kontakter på internet eller ett socialt nedbrytande beteende. Med detta inte sagt att det inte kan finnas behov av stöd även för att undvika sådana situatio- ner, men sådant stödbehov ska enligt vårt förslag inte ligga till grund för en rätt till personlig assistans så som ett grundläggande behov. Ett annat krav som uppställs för att beviljas tid för det som kallas aktiv tillsyn av övervakande karaktär är att stödet, med hänsyn till personens svårigheter att kommunicera, ska förutsätta ingående kunskaper om den enskilde. Vi föreslår inte att detta krav ska vara en del av det nya grundläggande behovet. Vår bedömning är att för en person som under stor del av sin vakna tid behöver stöd från någon annan för att förebygga att hen fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom, är stödet av så avgörande betydelse för dennes möjligheter att leva sitt liv och delta i samhällslivet på samma villkor som andra, att det saknas grund för att även uppställa ett krav på ingående kunskaper om den enskilde. Att sådan kunskap sannolikt ofta behövs för att kunna ge den enskilde ett stöd av god kvalitet är en annan sak. Fysiskt skada sig själv, någon annan eller egendom Utgångspunkten för att det nya grundläggande behovet ska vara tillämpligt är att stödet behövs eftersom det annars riskerar att upp- komma en fysisk skada. Den skada som riskerar att uppkomma ska inte vara obetydlig. Det utifrån att det aktuella beteendet och de skador som detta leder till då inte kan antas ha någon avgörande be- tydelse för den enskildes möjligheter att leva sitt liv och delta i samhället på samma villkor som andra. Skada i form av förstörda egna förbrukningsvaror till följd av exempelvis ett tvångsmässigt beteende torde i normalfallet inte vara sådan att det grundläggande behovet ska tillämpas. Även skador som var och en för sig framstår som obetydliga kan dock få stora sammantagna konsekvenser för den enskilde eller för personer i hens närhet. De sammantagna kon- sekvenserna av ett uteblivet stöd bör därför beaktas vid bedöm- ningen.