sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Vad avser situationer som inte omfattar höjd beredskap är det utredningens uppfattning att avtalsinstrumentet är det verktyg som kommuner och regioner måste använda för att säkerställa leverans av varor och tjänster från privata utförare. Några allmänna skyldig- heter för privata aktörer att upplåta resurser till kommuner och regio- ner eller möjlighet till förfogande finns inte om inte höjd beredskap råder. Genom planering, som nogsamt beskrivs i avsnitt 4.1, bör kom- muner och regioner kunna skapa sig en uppfattning om vilken kapa- citet som kan vara aktuell att avtala om. Behov av exempelvis extra operationssalar eller annan vårdkapacitet från bl.a. privata aktörer som inte bedriver offentligfinansierad vård eller de som bedriver estetisk kirurgi eller veterinärmedicinsk verksamhet måste i situatio- ner som inte gäller höjd beredskap säkerställas genom avtal. Det är dock uppenbart att exempelvis ett förfogande enligt förfo- gandelagen eller en ransoneringsåtgärd kan medföra att en leverantör inte kommer att kunna fullgöra avtalsenliga skyldigheter. Det är omöj- ligt för avtalsparterna att anpassa avtal till omständigheter som följer av en tillämpning av vissa lagar om det inte är känt vad denna tillämp- ning kommer att medföra. Detta gäller för fullmaktslagarna i höjd Förmåga att möta ökade och särskilda behov beredskap, men för ransonerings- och prisregleringslagen i de fall de tillämpas även vid andra situationer. Särskilda omständigheter vid höjd beredskap Det kan utifrån ovanstående finnas skäl att fundera över hur eller vad som bäst regleras i avtal när det kommer till höjd beredskap och krig för att avtalen inte ska bli kostnadsdrivande i vardagen. En viktig fråga att klargöra i avtalen är vilka uppgifter de privata aktörerna förväntas utföra då vården ställs inför svåra utmaningar såsom vid fredstida kriser och krig. Ska de utföra samma uppgifter som i normalläge eller andra uppgifter och hur ska detta i så fall ersättas? Det är sannolikt mer kostnadseffektivt att i förväg försöka hitta sär- skilda villkor kring detta än att det ska ingå i den normala prisbilden vilken skulle kunna medföra risk för att priset blir alldeles för hög. Osäkerhet i vad som ska levereras och hur långtgående skyldigheter som åläggs en näringslivsaktör brukar snabbt visa sig i prisbilden. Tyd- lighet är sannolikt något som föredras av samtliga parter. Det har av vissa framhållits till utredningen att det inte är lämpligt att teckna avtal för situationer som innebär höjd beredskap då detta t.ex. skulle bli alltför kostsamt och att staten därför bör ta ett ansvar för att säkerställa leverans av sådana varor och tjänster. Utredningen kan, som framgått tidigare, konstatera att kommuner och regioner har långtgående skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård men också en stor frihet att organisera sig som man finner effektivast. Med dessa friheter och skyldigheter kommer ett ansvar att organisera sig så att man kan lösa sina uppgifter. Det kan enligt utredningen därför inte anses ankomma på staten att säkerställa funktionaliteten i t.ex. tvätteri- näringen för att kommuner och regioner valt att inte ha egna tvätterier. Detsamma gäller andra områden där kommuner och regioner kan göra olika val. Detta innebär dock inte att staten inte tar något ansvar alls. Det finns vissa redskap som staten kan använda vilket framgår nedan. En annan komplicerande faktor är att många företag som producerar eller tillhandahåller varor ingår i globala värde- och leveranskedjor vilket innebär att det inte är helt enkelt att rikta krav mot dessa enbart genom rättslig reglering. Det kan konstateras att bl.a. näringsidkare har en skyldighet att delta i planeringen för totalförsvaret enligt lagen (1982:1004) om skyl- Förmåga att möta ökade och särskilda behov dighet för näringsidkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvarsplaneringen. Kommuner och regioner har dock inte rätt att begära sådan medverkan enligt lagen utan det är förbe- hållet statliga myndigheter. är en sådan myndighet. På motsvarande sätt som för fredstida kriser är det viktigaste att få till stånd en leverantörsdialog om förutsättningarna att leverera vård, varor eller andra tjänster även i höjd beredskap. Om det finns en väl- fungerande leverantörsdialog bör det vara möjligt att avhandla många frågor som har betydelse för höjd beredskap även utan uttryckliga krav i lag. Vidare måste kommuner och regioner överväga vilken betydelse den allmänna tjänsteplikten har och vilka sektorer som det är sanno- likt att allmän tjänsteplikt kommer råda inom. Allmän tjänsteplikt innebär i korthet att en arbetstagare måste gå till jobbet och att arbets- tagaren inte kan säga upp sig. Bestämmelser om den allmänna tjänste- plikten finns i 6 kap. lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Utred- ningen bedömer det som sannolikt att regeringen i händelse av höjd beredskap kommer föreskriva om att allmän tjänsteplikt ska råda inom hälso- och sjukvården. Det är dock oklart om en sådan plikt även om- fattar exempelvis privata aktörer som utför snöröjning eller tvättar åt en region. Leverantörer som kommer att omfattas av allmän tjänste- plikt har sannolikt lättare att fortsätta leverera varor och tjänster. Det kan finnas skäl att inom ramen för totalförsvarsplaneringen närmare överväga olika alternativ för föreskrifter om tjänsteplikt för olika sek- torer. Detta bedöms nödvändigt för en god författningsberedskap. För att föreskrifter om tjänsteplikt ska kunna utformas på lämpligt vis behöver det vara känt vilka behov av tjänsteplikt som föreligger i de olika samhällssektorerna. Såvitt avser hälso- och sjukvård bör kommuner och regioner lämna uppgifter om vilka behov avseende tjänsteplikt de har för att upp- rätthålla sina samhällsviktiga verksamheter (beträffande uppgifter som behövs för totalförsvarsplanering, se förslag i avsnitt 5.1.2). Arbetet med att förbereda föreskrifter om tjänsteplikt kan därefter genomföras med utgångspunkt från de behov som kommuner och regioner har läm- nat uppgifter om. Det torde också vara möjligt att inom planerings- systemet för totalförsvar delge information om de författningsför- beredelser som vidtagits till kommuner och regioner. Vilket i sin tur kan underlätta för kommuner och regioners planering och avtals- skrivning. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Motsvarande resonemang som ovan förts beträffande lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt bedöms vara aktuella vad gäller t.ex. tillämpning av ransoneringslagen (1978:268). Förmågan att säker- ställa leverans av framför allt varor i situationer då ransoneringslagen är tillämplig är beroende av vilka aktörer som då ska ha rätt till varor. Sådana eventuella begränsningar påverkar alla leverantörer i leverans- kedjan och går utanför vad som angetts i avtal. En kommun eller region kan inte kräva leverans av en vara eller tjänst som ransonerats åt andra aktörer oavsett vad som må framgå av befrielsegrunder i avtalen. Utredningen kan avslutningsvis konstatera att flera av de regioner som har avtal med privata aktörer om slutenvård i privat regi saknar avtalsbestämmelser som ger regionen rätt att styra över den privata vårdgivarens slutenvårdsresurser. För situationer då höjd beredskap inte råder bör det som angetts ovan vara en fråga som endast kan lösas genom en avtalsreglering men i händelse av höjd beredskap blir för- fogandelagen (1978:262) aktuell och regionerna kan då använda sig av de möjligheter till förfogande som den lagen ger. Sådant förfogande kan i så fall ske över bl.a. vårdinrättningar. Även om det enligt förfo- gandelagen finns möjligheter till oplanerat förfogande är det givetvis bättre om ett förfogande planerats i förväg. Det är enligt utredningen möjligt för kommuner och regioner att planera inför ett eventuellt förfogande. Om regionerna behöver tillgång till uppgifter om leveran- törens verksamhet torde de kunna få det med stöd av och den ovan nämnda lagen (1982:1004) om skyldighet för närings- idkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvars- planeringen. Kommuner och regioners avtal med privata aktörer behöver utveck- las bl.a. vad gäller krav som ställs på leverans av varor och tjänster vid fredstida kriser och vid höjd beredskap. En sådan utveckling börjar i leverantörsdialogen men det finns även ett fortsatt stort behov av stöd om hur sådana avtal kan utformas. Utredningen bedömer att det stöd som presenterat inte räcker. Stödet för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå. Det är också en nödvändighet att det finns ett etablerat samarbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna i regioner och kom- Förmåga att möta ökade och särskilda behov muner så att avtalen får den inriktning och omfattning som bered- skapen kräver. Regeringen bör inom ramen för totalförsvarsplaneringen tillse att det finns en tillräcklig författningsberedskap särskilt vad gäller sådan allmän tjänsteplikt som följer av lagen (1994:1809) om totalförsvars- plikt samt sådan ransonering som kan ske med stöd av ransonerings- lagen (1978:268). Det bör vidare eftersträvas att kommuner och regio- ner får kännedom om de författningsförberedelser som vidtagits för författningsberedskap. 6.5Sjukvårdens förmåga att hantera CBRN-händelser Bedömning: Dagens CBRN-hot medför att hälso- och sjukvårdens förmåga att verka i CBRN-miljö och hantera CBRN-skador behö- ver öka. Varje kommun och region ansvarar för att, utifrån sin risk- och sårbarhetsanalys, bedöma vilken förmåga och utrustning som behövs för att i sina verksamheter kunna hantera sådana extraordi- nära händelser. Vid mycket omfattande händelser eller vid utdragna förlopp kan den mängd skyddsutrustning som behövs överstiga vad som är rimligt att ha beredskap för i en enskild kommun eller region. För sådana tillfällen bör det finnas nationella förstärkningsresurser i statliga säkerhetslager med geografisk spridning i landet. Staten bör inom ramen för framtagande av planeringsanvis- ningar ta fram krav på vilken förmåga att hantera CBRN-hot som krävs för totalförsvarets behov. Sådan förmåga omfattar även hälso- och sjukvård. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Förslag: ska tillsammans med Folkhälsomyndighe- ten, Försvarsmakten, Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap och ta fram rekommen- dationer om vilken grundläggande förmåga hälso- och sjukvården ska ha och vilken utrustning som bör finnas i alla kommuner och regioner. Vid behov bör även standarder för sådan utrustning fast- slås. I bland annat industrin och inom hälso- och sjukvården används dag- ligen olika kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen52 som, om de vid t.ex. en olycka kommer i kontakt med människor eller miljö, innebär fara för liv och hälsa. Vissa ämnen kan också användas medvetet i antagonistiskt syfte för att skada människor eller miljö, endera genom vapen eller genom att de släpps ut avsiktligt på annat sätt. Begreppet farliga ämnen används ibland för ovanstående ämnen. Detta begrepp begränsas dock till kemiska ämnen enligt vad som är definierat i lagen (1999:381) om åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor. Dessa farliga ämnen är lis- tade i en särskild förordning och följer av ett EU-direktiv.53,54 Vid transporter används ibland också begreppet farligt gods. Farligt gods definieras i lagen (2006:263) om transport av farligt gods och omfat- tar både kemiska, biologiska och radioaktiva ämnen.55 Hot med kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen brukar benämnas CBRN56-hot. Ursprungligen avgränsades CBRN- hot till (massförstörelse)vapen men med tiden har begreppet fått en vidare betydelse genom att också inkludera icke-militära och oavsikt- liga hot. Skadehändelser med sådana ämnen kan därför uppstå även när dessa släpps ut genom t.ex. en olycka. Både farligt gods och far- liga ämnen enligt ovan kan vara ämnen som omfattas av begreppet CBRN i dess vida bemärkelse. Alla CBRN-ämnen är dock inte far- liga ämnen i lagens mening. Ur ett medicinskt perspektiv är orsaken till utsläppet av underordnad betydelse. 52Begreppet ämne omfattar i detta fall även bakterier, virus eller andra smittämnen. 53Bilaga 2 till förordning (2015:236) om åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor. 54Europaparlamentets och rådets direktiv /18/EU av om åtgärder för att förebygga och begränsa faran för allvarliga olyckshändelser där farliga ämnen ingår och om änd- ring och senare upphävande av rådets direktiv /82/EG. 555 § lagen (2006:263) om transport av farligt gods. 56CBRN är den internationella förkortningen för chemical, biological, radiological and nuclear. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Det förekommer även en närliggande akronym till CBRN, CBRNE, i litteratur och styrdokument. Skillnaden är huruvida explo- siva ämnen inkluderas eller inte. Skador orsakade av explosiva ämnen hanteras i detta betänkande inom ramen för den ordinarie trauma- vården varför utredningen begränsar detta avsnitt till skador som upp- kommer av CBRN. 6.5.1Ansvarsfördelning inom CBRN(E)-området Ansvaret för CBRNE är uppdelat på många olika aktörer i samhället och ställer stora krav på samverkan nationellt såväl som internationellt. Regeringen har det övergripande ansvaret för krishantering på natio- nell nivå utifrån bl.a. det geografiska områdesansvaret. Regeringens ansvar gäller framför allt strategiska frågor medan ansvaret för ledning och samordning av praktiska åtgärder åligger berörda myndigheter, kommuner och regioner. Regeringen ansvarar, precis som för övrig utrikespolitik, även för samverkan med olika internationella aktörer. Internationellt är ansvaret för CBRN ofta samlat hos en myndighet, men i är det uppdelat på flera myndigheter och följer de olika myndigheternas ordinarie ansvarsområden. Nedan följer en kortfat- tad beskrivning av respektive myndighets ansvar. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i det följande för- kortat MSB, är central förvaltningsmyndighet för frågor om brand- farliga och explosiva varor samt ger ut föreskrifter och information på området. MSB har vissa förstärkningsresurser för CBRN-händelser. har ansvar för frågor som rör transporter av far- liga ämnen till sjöss. Myndigheten har även särskilda regeringsupp- drag att ta fram åtgärder vid påträffande av, samt information om risk- områden där det förekommer, minor och kemiska stridsmedel till sjöss.57,58 har ett övergripande ansvar för att utbrott av livs- medelsburen smitta utreds. 57Kustbevakningen (2007): Kemiska stridsmedel till sjöss – Information och vägledning för svenska fiskare, sjöentreprenörer, dykare och andra berörda (dnr 510-449/08). 58Försvarsmakten, och (2007): Oexploderad ammunition, minor och kemiska stridsmedel till sjöss. Förmåga att möta ökade och särskilda behov ska bl.a. om åker- och betesmark förorenas av radioaktiva ämnen ta reda på vilken typ av ämnen det är, hur stor mängd av ämnena som finns i marken och vilka områden som är drab- bade. Myndigheten har också i uppgift att hantera utbrott (bekämpa och minska spridning) av allvarliga smittsamma djursjukdomar, som till exempel mul- och klövsjuka, svinpest och fågelinfluensa. Det kan både vara sjukdomar som sprids bland djur (epizootier) och från djur till människa (zoonoser). ansvarar bl.a. för att övervaka smittläget bland djur vilket är av relevans även för människor om dessa smittor kan spridas vidare (zoonoser) eller på annat sätt utgör ett hot mot människor (epizooti). har ett samlat ansvar inom områdena strålskydd, kärnsäkerhet och nukleär icke-spridning. Myndigheten samordnar de beredskapsåtgärder som krävs inom den nationella strålskyddsberedskapen. Myndigheten genomför kärntekniska och radiologiska analyser, mäter joniserande strålning, kommunicerar med myndigheter och internationella organ och informerar allmänhet och massmedia om kärnteknisk verksamhet och verksamhet med strålning samt strålskyddsfrågor kopplat till en händelse. Säkerhetspolisen bedriver underrättelsearbete och vidtar åtgärder för att förhindra terroristattentat och andra terrorbrott. I myndighe- tens uppdrag ingår även att förhindra att obehöriga icke-statliga aktörer kommer över kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen (CBRN). bedriver forskning inom områ- det CBRN. I detta ingår att undersöka hotbild, indikera utsläpp och analysera prover, bedömning av effekter, spridningsmodellering av utsläpp, sanering, forskning avseende fysiskt skydd, har också uppgifter på CBRN-området genom att de har särskilt utsedda gränsskyddsgrupper med förmåga till detektion av kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen (CBRN-grup- per). CBRN-grupperna är en nationell resurs. En tulltjänsteman som ingår i en sådan grupp är i vissa fall även skyldig att även delta i insat- ser utanför vanliga verksamhet.59 592 § föreskrifter om medverkan i räddningstjänst eller vid sanering efter utsläpp av radioaktiva ämnen (TFS 2007:20). Förmåga att möta ökade och särskilda behov är ansvarig för att koordinera incidenter med farliga ämnen och ansvarar bl.a. för att ta hand om misstänkta farliga föremål. Sådana föremål kan vara CBRN-relaterade. Försvarsmakten ansvarar för CBRN-frågor relaterade till militära operationer. Försvarsmakten organiserar också Totalförsvarets skydds- centrum i vilka ansvarar för och stödjer utbildning och kom- petensutveckling avseende CBRN-området för Försvarsmaktens per- sonal samt civila myndigheter. är central förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvårdsfrågor och tar bl.a. fram kunskapsunderlag för hälso- och sjukvård. Myndighetens uppdrag avser även hälso- och sjukvård orsakad av CBRN-händelser. Myndigheten ansvarar också för att expertis upprätthålls inom katastrofmedicin och att expertstöd finns till hands inom bland annat C och RN-området. ansvarar bl.a. nationellt för smittskydds- frågor. Myndigheten är också nationell kontaktpunkt för det inter- nationella hälsoreglementet. Myndigheten har uppgifter avseende gränsöverskridande hälsohot vilket kan utgöras av både C, B, R och N-händelser. Länsstyrelserna ansvarar för att samordna och stödja andra myn- digheter, organisationer och företag i händelse av en fredstida kris. Detta gäller även vid CBRN-händelser. Länsstyrelserna ska också vid kärnteknisk olycka utse en statlig räddningsledare med stab.60 Den kommunala räddningstjänsten medverkar med operativa resurser men lyder under den statliga räddningsledaren. ansvar gäller oavsett om det är en svensk eller utländsk kärnteknisk olycka. För övriga händelser med radioaktiva ämnen ansvarar rädd- ningstjänst. I den komplexa hanteringen av en CBRN-händelse, med många invol- verade aktörer som beskrivs ovan, ansvarar regionerna för sjukvår- den. Inom ramen för regionernas ansvar att erbjuda hälso- och sjuk- vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ingår att ta hand om kontaminerade, skadade eller sjuka personer vid CBRN-händelser. 604 kap. 6 och 8 §§ lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt 15 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Regionerna ska enligt 2 kap. 1 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys. Inom en kommun kan det exempelvis vara att planera för konsekvenserna inom hemtjänst och/eller särskilt boende där kontaminerad luft från t.ex. en brand i en kemikaliefabrik driver in över kommunen. Risk- och sårbarhetsanalysen i regionen ska också ligga till grund för planeringen av den katastrofmedicinska beredskapen.61 Det får förutsättas att en CBRN-händelse är att betrakta som extraordinär händelse då den avviker från det normala, innebär en allvarlig störning eller risk för allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och krä- ver skyndsamma insatser av en kommun eller en region. För all hälso- och sjukvårdsverksamhet gäller också att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.62 Detta inkluderar sådan utrustning som krävs för att ge vård till drabbade av CBRN-händelser. Ovanstående innebär sammantaget att regionerna i planeringen och beredskapen behöver identifiera vilka CBRN-händelser som kan inträffa, säkerställa att sjukvårdspersonal har rätt utrustning, är rätt utbildad, tränad och övad i sin uppgift så att god vård kan bedrivas även vid CBRN-händelser. Eftersom CBRN-området är komplext och omfattar många aktörer har det blivit ett eget samverkansområde för farliga ämnen enligt 7 § förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansva- riga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Samverkansområdet sammanhålls av MSB och omfattar flertalet av de aktörer som beskri- vits ovan. Utredningen om civilt försvar föreslår att samverkansom- rådena ska ersättas av beredskapssektorer. Utredningen har tidigare bedömt att vi ser positivt på detta vad avser sektorn hälsa, vård och 615 kap. 2 och 3 §§ föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 625 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Förmåga att möta ökade och särskilda behov omsorg (se avsnitt 5.2). I de förslag till beredskapssektorer som pre- senteras av Utredningen om civilt försvar finns dock ingen sektor för farliga ämnen eller CBRN. Utredningen om civilt försvar bedö- mer i stället att området farliga ämnen inte lämpar sig för att ingå i en beredskapssektor och därför bör hanteras i särskild ordning. Den samverkan som har etablerats i samverkansområdet Farliga ämnen har, vad den utredningen erfar, fungerat relativt väl. Den utredningen bedö- mer att MSB fortsatt ska ha i uppgift att stödja och främja arbetet med farliga ämnen (CBRNE).63 Vår utredning är tveksam till om ett så komplext område som CBRN kan hanteras utan att det finns en fastslagen samverkansstruktur. På initiativ av berörda myndigheter påbörjades ett pro- jekt för att ta fram en aktörsgemensam strategi för CBRNE-området.64 Syftet med strategin är att skapa en gemensam grund och inriktning för det svenska CBRNE-arbetet där alla aktörer har ett gemensamt ansvar för att finna sina roller och börja verka för att de beskrivna målen ska bli verklighet. För att underlätta genomförandet innehål- ler strategin även vägledningar för hur aktörer tillsammans med andra kan arbeta för att nå målen. Strategin riktar sig till alla svenska aktö- rer som är verksamma inom eller är berörda av CBRNE (kommuner, länsstyrelser, regioner, centrala myndigheter, , fri- villigorganisationer, intresseorganisationer och privata aktörer).65 Stra- tegin uppdaterades och det pågår en revidering av strategin som väntas bli färdig . Revideringen utgår bl.a. ifrån en uppföljning av arbetet med strategin –2020.66 Inom ramen för strategin för åren 2016–2020 identifierades nio prioriterade områden som det krävs särskilda satsningar för. Ett av dessa prioriterade områden är katastrofmedicin och inom katastrof- medicin identifierades 14 målområden. I strategin anges bl.a. att utbil- 63Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 266. 64Strategin togs fram av en aktörsgemensam arbetsgrupp med representanter från Folkhälso- myndigheten, Försvarsmakten, Katastrofmedicinskt centrum i , kommuner, landsting, länsstyrelser, , Polisen och FOI. 65A.a., s. 5. 66Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Analys av arbetet med aktörsgemen- sam CBRNE-strategi 2016–2020 (Publ.nr. MSB 1691). Förmåga att möta ökade och särskilda behov dad sjukvårdspersonal med tillgång till rätt skyddsutrustning är av- görande för hur framgångsrikt hälso- och sjukvården kommer att kunna omhänderta patienter vid en CBRN-händelse.