sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Det finns också andra uppdrag från högre nivå, framförallt utpekade nationella vårduppdrag, som kan vara av betydelse i sammanhanget och som också framhålls i uppdraget till denna utredning. De förhåller sig t.ex. till det som uttrycks i HSL, nationella mål och reformer, kompetensförsörjning, forskning och utbildning, beredskapsfrågor, lösningarnas ändamålsenlighet och kostnadseffektivitet. Det är lämpligt att i detta sammanhang framhålla den möjliga jämförelsen med det föregående stora sjukhusbyggnadsskedet , då byggnadsinitiativen och projektens framväxt framförallt var uttryck för förändrade vårdverksamheter och krav samt de övergripande intressena och uppdragen (jfr 1976; även Björklöf 1976). Om större vårdsammanhang och övergripande vårdintressen inte har prioritet och formuleringsföreträde framför fastighetsperspektiv kan det också skapa konfliktytor. Detta åskådliggörs av Nya i (NKS), ett stort sjukhusprojekt i bruk som i hög grad drevs framåt av ett fastighetsutvecklingsprojekt. Där fanns också ett syfte för verksamhetens förändring, men såväl fastighetsprojektet som organisationsidén saknade tydlig förankring i de omgivande regionala likaväl som de nationella behoven och vårdstrategierna. Följden kan sägas ha blivit att själva byggnads- och fastighetsprojektet väsentligen tog över syftet. Det möjliggjordes av att projektet inte kopplade till någon konkretiserad sjukvårdsplan eller annan tydlig behovs- och strategisättande planeringsram för regionens sjukhusverksamheter. Den mängd obesvarade frågor som inte fick någon definierad lösning i byggnadsprojektet lämnades vidare som bestående konfliktkällor (Se vidare Ennart & 2016; Öhrming 2017; Meijling 2018; SOU 2020:15; , , , , , red., 2021.) Fastighetsfrågornas precedens – eller problemformuleringsföreträde – kan således illustrera risker med att ha alltför separerade organisationer, om fastighet och byggande som syften börjar divergera i förhållande till det överordnade syftet och uppdraget som torde vara vården och inget annat. Det bör i detta sammanhang påpekas att regionerna inte har något särskilt politiskt uppdrag eller ansvar att bedriva fastighetsrörelser. Regionernas fastighetsförvaltning har vuxit fram som en integrerad del i byggandet för ett avgränsat syfte och en specifik verksamhet – vårdverksamheten – och först i efterhand separerats ur denna verksamhet och försetts med särskilda, efterhandskonstruerade mål. Tendensen till fastighetsperspektiv, och de problem denna tendens kan generera, har direkt bäring på de av undersökningens frågor som mer specifikt handlar om koordinering med övergripande vårdintressen. Det gäller då i vilken mån det går att värdera regionala/lokala möjligheter och planerade nästa steg i förhållande till möjligheten föra in utifrån kommande behov, kunna påverka inriktning o.s.v. för vårdens utveckling och strategiska riktning. Det berör direkt och aktuellt de ännu outredda byggnadsmässiga formerna och lösningarna för omställning till nära vård. Men det kan också gälla byggnadsfrågor som redan nu är på väg att etablera vissa mönster, t.ex. för dimensionering, antal vårdplatser, vårdavdelningars utformning, och liknande (se vidare nedan) – vilka är förutsättningarna för att lösningarna görs med alla relevanta utgångspunkter i beräkning? Jag har pekat ut tendensen till "fastighetsfrågebegränsning" – det kan också aktualisera en strategiskt viktig fråga: var finns vårdperspektivets egna problemformuleringsplats(er) för byggnaders och lokalers form? D.v.s. en plats där vården mer självständigt kan artikulera vad som behöver utvecklas, för att från en tydligare egen position kunna möta de mer konkreta och tekniska fastighetsfrågorna. Kan det vara så att de arenor som finns uppbyggda och tillgängliga är för nära bundna till ett fastighets- och byggandeperspektiv? Tendensen att vårdfrågor i stället blir fastighetsfrågor riktar därför också uppmärksamheten vidare mot ett ytterligare annat problem, nämligen frånvaron av representation i vårdbyggandet av de generella medicinska och vårdprofessionella perspektiv som kan avspegla överordnade – exempelvis nationella, samverkansregionala o.s.v. – intressen och aspekter mer neutralt, d.v.s. som inte förhåller sig till partsfrågor i den enskilda byggprocessen eller den enskilda byggorganisationen. (Mer om det nedan.) Lokalisering och byggnadsbeslut: den gamla lasarettsstrukturens inverkan En mer övergripande analys – som för lyfter blicken ett stycke ovanför undersökningens fallfokusering – handlar om den befintliga svenska sjukhusstrukturen och dess ouppmärksammade avgörande betydelse för styrningen och lokaliseringen av vårdens byggnadsinvesteringar. Analysen sätter intervjusvaren i samband med en tidigare studie av författaren: underlaget finns alltså delvis utanför denna undersökning, men är väsentligt för kontexten runt beslut i projekten. En preliminär slutsats är att denna befintliga byggnadsstruktur tenderar att redan på förhand besvara viktiga strategiska frågor av den typ som utredningen väcker, utan att de således får någon mer öppen prövning. Exempelvis: Var skall sjukhus ligga? Lokaliseringsfrågor är i de allra flesta fall avgjorda på förhand på grund av ett mycket starkt stigberoende i det fast etablerade byggnadsmönstret. Vilka uppgifter skall sjukhusen utformas för inom ett system, d.v.s. i relation till omkringliggande sjukhus eller sjukhus med mer centrala uppgifter? Hur skall sådana systemuppgifter förhållas till befintliga anläggningar eller tänkbara nya konfigurationer? Också denna typ av frågor får en stor del av sina svar på förhand från det existerande, nedärvda mönstret. Undersökningens frågor har även berört var det ska byggas. Karakteriserande för den samlade svenska sjukhusbebyggelsen är att befintliga sjukhusmiljöer och -anläggningar fortsatt utgår från det mönster som etablerades genom landstingssystemets inrättande . Lokalisering av ny sjukhusbebyggelse ser som regel inte ut att vara föremål för någon egen, fristående diskussion av alternativ (med ett undantag i undersökningen): förutsättningarna uppfattas som givna av det befintliga mönstret. Det genererar ett naturligt fokus på det begränsade tomtutrymmet, där man är hänvisad till ett återkommande "läggspel" av att riva och ersätta med nya byggnader i någon form av sekvens. Det nuvarande sjukhusbyggnadsmönstret har byggts upp i en samverkansmodell mellan landsting och statliga organ, där det lokala demokratiska självbestämmandet gick hand i hand med statligt överinseende. (Ang. samverkansmodellens tillämpningar på olika områden, se t.ex. Kaijser 1994, s. Denna modell utvecklades så att säga organiskt: landstingen definierade sina behov och sin struktur efter hand, staten fick vartefter en tydligare rådgivande och granskande roll utifrån ett övergripande medicinskt ansvar. Detta samspel ledde via ett antal lagstiftningssteg , vilka formaliserade det som redan hunnit byggas upp av landstingen, fram till det mönster vi känner . I och med den stora expansionen och de omfattande investeringarna växte detta mönster sig mycket fast, och det är inom det som dagens investeringar fortsätter. När sjukvårdsregionerna (kallade samverkansregioner) inrättades omkring 1960 innebar detta ingen ny nivå av anläggningar eller lokaliseringar, utan enbart en utveckling inom de befintliga anläggningarna (utbyggnad eller nybyggnad av kliniker med regionansvar). Aktuell status för det svenska "lasarettssystemet" . Kartan visar landsting och samverkansregioner samt platser för sjukhus på olika nivåer. Värt att notera är hur pass oförändrad denna kartbild är : med en del nedläggningar och kvalitativa förändringar är det i allt väsentligt samma platser och anläggningar som – och de bygger vidare i stark kontinuitet etableringar. Ur Arkitektur 3/1970. Eftersom staten inte styrde utbyggnaden i meningen peka ut och besluta om etableringar – detta låg helt i landstingens egna händer – kom statliga godkännanden och samordning att utgå från det mönster som landstingen själva etablerat och arbetade vidare i. Samverkansmodellen var här som på andra samhällsområden en fördelning av makt och arbetsuppgifter som utvecklades efterhand, med ett antal specifika organ som knöt ihop beslutsvägar, kommunikation och kunskapsspridning. Landstingen lämnade som regel in översiktliga ritningar och uppgifter om sina planerade sjukhusprojekt för förhandsbedömning hos Spri, ofta också hos NSB, organ som med tiden byggde upp stor kunskap. Granskning och godkännande av förslagen gjordes av NSB, ett förfarande som ytterst sällan ledde till några åtgärder eller överklaganden, och där heller ingen efterhandskontroll fanns. Statlig styrning skedde i större utsträckning genom kontroll av läkartjänsttilldelningen och av sjukhusbyggnadsprojektens prioritering i förhållande till byggnadsinvesteringsramarna i den statliga konjunkturpolitiken (1975). Vi kan alltså konstatera att även om landstingen själva skapade ett byggnadsmönster, så hade styrningen och beslutsprocessen kring sjukhusinvesteringarna ett flertal statliga eller samverkansorganiserade inflöden som berörde ekonomi, vårdintressen och kunskapsspridning. Överföringen från samverkansmodellen stat- landsting till en helregional styrning skedde först från och med 1990-talet. (, red., 1962; 1976; Meijling 2020; Meijling 2021) Tendensen till en "fastighetsperspektivets dominans" (se ovan) har sannolikt en av sina orsaker i detta att sjukvården är så pass starkt kopplad till ett fast etablerat och i det stora hela oföränderligt byggnads- och bebyggelsemönster. Mönstret består alltså av befintliga fastigheter och anläggningar på byggnadslägen vilka som regel är oförändrade . Det bildar den byggnadsstrukturella utgångspunkten för de allra flesta nyinvesteringar – med en vetenskaplig term skapar det ett starkt stigberoende (eng. path dependence), d.v.s. att nya beslut och steg fortsätter att tas i spåren av de föregående (, red., 2009). Detta mönster och denna fasta utgångspunkt sätts inte i fråga, varken för enskilda byggnadsbeslut eller de övergripande, vilket betyder att det som byggs för vården till avsevärd del inte styrs av frågor om vårdens utveckling eller strategier. Effekten av detta stigberoende av landstingens gamla byggnadsmönster blir att kartan över och vårdinrättningar fortsatt alltid ritas direkt på tomt- och detaljnivå, aldrig med någon verklig översikt. Till och med när en helt ny etablering – som i exemplet – diskuteras, initeras och drivs projektet fram som en tomtutredningsfråga utifrån ett antal förhållandevis näraliggande alternativ. Det befintliga mönstret blir därför, på grund av den ordning som de pågående och kommande investeringarna fortsätter att följa, i princip aldrig föremål för en bedömning och värdering mot ett större perspektiv: hur det befintliga skulle kunna användas på ett genomtänkt och koordinerat sätt, eller också i vilken utsträckning det behöver ersättas av ett annat, nyskapat mönster som ger rätt rumsligt och organisatoriskt stöd åt dagens och framtidens vårdbehov. I förhållande till denna markerade svaghet i förutsättningarna för att planera och investera rätt finns möjligheten att göra intressanta och lärorika jämförelser med , vars stora sjukhusbyggnadsreform har utgått från en Danmarkskarta och nationell vårdplanering, inte från befintliga byggnader och tomter. Där byggs 16 nya sjukhus, varav flera på den högsta kapacitetsnivån, utan att den befintliga byggnadsstrukturen eller begränsade fastighetsfrågor tillåts styra. Nybyggnadsprogrammet ingår i en större strategi för att modernisera sjukhusstrukturen och hälsosektorn som sådan. Resultatet blir en helt ny systemkonfiguration som utvecklas kring bl.a. patientcentrering, vårdflöden, ny arbetsorganisation och ny teknologi, och bygger på ett aktivt innovationsarbete som delas mellan regionerna. Förutsättningen för planen är att staten deltar som aktiv part och finansiär. Staten står för av investeringskostnaderna, medan regionerna tar resterande , och statens direkta bidrag till enskilda projekt är villkorat av en kravnivå för hela satsningen som har hanterats av en granskande expertpanel tillsatt av regeringen. (Uppgifter hämtade från godtsygehusbyggeri.dk) Generella lösningar – effektiv metod eller osäker styrning? Undersökningen har – med sina givna förutsättningar och begränsningar – visat att ett visst begrepp är mer centralt än andra för målsättningarna och de valda lösningarna i sjukhusprojekten. Detta begrepp är generalitet, med den ofta använda varianten "generella lösningar". Det kopplas ibland samman med ett annat begrepp, flexibilitet. Det syftar mest på utformningen av byggnadernas inre, med en begränsning av funktionsplaneringen genom färre specifika lösningar eller möjlighet att enkelt ändra i dessa. En mer definitiv betydelse kan begreppet dock inte sägas ha, det får delvis olika innebörder beroende på aktör och perspektiv. Att generalitetsbegreppet visar sig ha så stort genomslag tycks bland annat ha att göra med detta. Det ser ut att bli ett objekt med hjälp av vilket olika aktörer kan förhandla om lösningar. En sådan praxis kan ha problematiska konsekvenser när det gäller att hålla sig till standard eller att följa program, och därigenom kan det påverka också den kritiska tidsekonomin i ett projekt. "Generalitet" är, tillsammans med "flexibilitet", det begrepp som verkar få mest konkret genomslag i byggnadsfrågorna – vid sidan av ett antal andra återkommande begrepp, som patientsäkerhet, patientcentrering, omställning av vårdformer, effektiva flöden, orienterbarhet, hållbarhet. (Om dessa begrepp, jfr Meijling 2021, s. Dessa kan förekomma i beskrivningar av målsättningar, men materialiserar sig inte nödvändigtvis tydligt inför de frågor undersökningen ställt om faktiska byggnadslösningar. Förklaringen kan vara att flera av begreppen har betydelser och lösningar som skiftar beroende på kontext. Det gäller t.ex. det i praktiken ganska svårdefinierade och mer socialt präglade begreppet patientcentrering, som är svårtolkat i byggnadshänseende: det kan dock ha inverkan på byggandets lösningar när det gäller samverkan och kontinuitet i vården, d.v.s. hur olika delar och aktörer fördelas och kopplar till varandra. (Se vidare Docteur & Coulter 2012, s. Begrepp som flöden och samband är visserligen centrala i byggnadsfrågorna, men även de har ganska vida tolkningsmöjligheter. Det som vid sidan av flöden framträder med konkretion i byggprocesserna är alltså generalitet och flexibilitet. Att det är så pass närvarande är ett oförutsett fynd i undersökningen, liksom att generalitet även har en oväntad funktion i flera av undersökningens projekt som ser ut att koppla direkt till utredningens frågor. Generalitet har en grundbetydelse som begrepp i byggande och arkitektur, i korrespondens med flexibilitet. Generalitet står då för att en byggnad kan förbli oförändrad med nya funktioner, medan flexibilitet står för att en byggnad kan ändras efter nya funktioner. Dessa begrepp kom in i sjukhusbyggandet genom arkitektfirman (WAAB) arbete med nya sjukhus 1964-1973. Det var det första större sjukhusprojektet där idéer om att kunna anpassa för en snabbare förändring med växlande krav på organisation, utrymme och standard blev definierande för utformningen. "Generaliteten" etablerades i byggnadsstommen och s.k. primära installationsstråk, d.v.s. det som kallades teknisk struktur och hade längre förväntad livslängd, medan "flexibiliteten" etablerades i verksamhetsanknutna delar som innerväggar och närinstallationer, d.v.s. funktionell struktur med kortare livslängd. Denna princip löstes som ett rutnät med huvudstråk och tvärgator och däremellan "kvarter" där rumsindelningen lätt kunde göras om. Man tänkte sig i detta sammanhang att de allra flesta utrymmen inte var "starkt verksamhetsberoende", utan kunde vara av standardtyp. Viktigt för tillämpningen av detta sätt att arbeta var att det fanns klara utgångspunkter att utgå ifrån i de politiska målen och en helhetssyn, samt en ordentlig analys av programbehoven och den funktionella strukturen för verksamheter, samband, flöden och närmiljö – bara därigenom kunde man hitta rätt grad av generalitet för den aktuella byggnaden. (Caldenby, , Imberg & , red., 2018; 1972) Det stora projektet för kom att få drag av samma filosofi, såväl i fråga om projektering som byggprocess (se Björklöf 1976). Båda dessa projekt hade samband med en långt större och mer kvalificerad diskussion, bland annat utifrån teoribegreppet strukturalism, och kopplingar till det organiserade forsknings- och innovationsarbete som bedrevs bland annat av och Spri (se t.ex. 2017, s. 73-92). Modell av projektet för nya sjukhus 1972, av WAAB arkitekter (nuvarande ). I anslutning till detta uppdrag utvecklades idéer om generalitet för byggnadens övergripande struktur och stomme, och flexibilitet för verksamheter och funktioner. Situationsplan för med utbyggnadsmöjligheter. Arkitekt , taget i bruk 1974. Verksamhetskärna i mitten, på ömse sidor H-formade figurer med vårdavdelningar. framhåller många arkitekter åter generalitet och flexibilitet. I synnerhet uppmärksammas generalitetsbegreppet, i förbindelser som exempelvis "generella byggnader", "generella planlösningar" och liknande. Intrycket som intervjuundersökningen ger är dock att de analyser och de äldre projekt som begreppet närmast förknippas med – refererade här ovan – mer används som "inspiration". Det verkar ha skett en förskjutning i användningen av begreppet generell mot en betydelse av "standardiserade", "samma utförande" för planlösningar, rumstyper o.s.v. mer i allmänhet. Då riktar det sig mera – detta är vad undersökningen indikerar – mot uppkomna diskussioner inom projektet om speciallösningar och enskilda klinikers önskemål. Denna nya användning har då avlägsnat sig från det ursprungliga generalitetsbegreppet, som ju har varit kopplat till byggnadsstommen och en differentiering mot ett förändringsbart innanmäte, samt en metod för program och utformning. "Generellt" tycks nu bli mer av utgångspunkt och ledord för lösningar, och försök till utjämning mellan funktionsprogram på olika nivåer (olika detaljeringsgrad) där de detaljerade och differentierade nivåerna (som rumsfunktionsprogrammering, RFP) närmas till de mer övergripande (som AFP och HFP, alltså avdelningsfunktions- respektive huvudfunktionsprogrammering). Det mest genomgående mönstret som framträder i relation till detta ledord är så kallade generella vårdavdelningar, som kan definieras ungefärligt av vissa gemensamma drag i planlösningarna. De har som regel omkring 14-20 vårdplatser i enpatientrum, fördelade på s.k. teamstationer för omkring 6-8 vårdplatser/vårdrum (se planer vid resp. projekt ovan), med en standardiserad utformning som inte tar hänsyn till typ av verksamhet. De läggs upp i planmönster som bildar L, T, H eller 8, så att avgränsningen mellan olika avdelningar kan göras flyttbar utan att tillgänglighet och kommunikationsvägar försvåras. planillustrationer till de studerade projekten.) Avdelningarnas "sängkorridorer" läggs alltså utifrån hörn- eller korsningspunkter där gemensamma utrymmen och resurser centraliserats. Detta sätt att lägga upp avdelningarna avser att utöver flexibiliteten kunna stödja ett effektivare personalutnyttjande. Denna typ av generalitet gäller alltså utformning och utföranden av avdelningar – när det gäller hela byggnader är diskussionen inte lika artikulerad, och generalitet framhålls där inte med samma emfas i de studerade projekten. Det finns dock ett tydligt mönster av att arbeta med "zonerad generalitet", alltså en fördelning i generella men skilda funktionskrav på exempelvis bjälklagsbelastning, dagsljus etc. för olika verksamhetstyper som kan föras ihop i större zoner (byggnadsdelar). Det kan vara av intresse i sammanhanget att fråga sig hur kunskapsgrunden för denna lösningstyp växer fram och sprids till nya projekt, apropå karakteristiken ovan. I vilken grad är det ett systematiskt avprövande och undersökande? Tillämpningarna tycks återgå på såväl jämförelser med tidigare erfarenheter som de exempel som förmedlas av CVA (Den goda vårdavdelningen, 2019). De ser också ut att föras från projekt till projekt. T.ex. nämns i (klart ) som en viktig referenspunkt för T-formade planer där tre team-enheter strålar ut från avdelningens knutpunkt som och i stort bygger på enpatientrum (Se Arkitektur 7/2007, s. 17). Planformen med vårdavdelningar "över hörn", d.v.s. utifrån en knutpunkt med centraliserade/delade funktioner, är dock inget nutida påhitt utan går tillbaka på planlösningar, noga utredda av arkitekterna (1976). När det gäller referenser och vidareförda förebilder från projekt till projekt får det också noteras att NKS – som var det första projektet som framhöll generalitet som ett ledord – utgör ett särfall. Arkitektur 8/2019, s. 36-43) Den fortsatta svenska sjukhusplaneringen, såsom den gestaltat sig i de fyra studerade projekten, har inte utfallit som tillämpningar av en NKS-modell. Den viktigaste skillnaden är att generaliteten inte genomförs "in absurdum" utan är mer fördelad, samt att planformer och vårdavdelningsdisponering skiljer sig åt. Framträdande – som en del av det som förs vidare i projekten inom ramen för "generella vårdavdelningar" – är enpatientrummet. (Jfr illustrationerna till de studerade projekten.) Enligt flera svar i undersökningen kommer enpatientrum som genomgående lösning till stor del in som en del av beställningen från politiskt håll, även om det är arkitekterna som har kunskapen om lösningen och "erbjuder produkten". Argumenten för enpatientrummet är bl.a. patientintegritet, minskad smittspridning och minskat behov av andra rusmtyper. Men denna rumslösning har också andra möjliga effekter som är värda diskussion. En är att det genererar en fortsatt minskning av antalet vårdplatser, något som både kan vara en uttrycklig önskan och en inte fullt avsedd effekt. Det aktualiserar frågor – oavsett om detta faktiskt vägts in i det enskilda projektets planering eller ej – om koordinering med externa faktorer och övergripande intressen, däribland beredskapsaspekter och behovet av olika typer av utrymmesbuffertar i relation till hur och av vem vårdplatsantalet kan styras. Enpatientrummet kopplar på så vis till (eventuell) sjukvårdsplanering och föreställningar om minskning av antalet vårdplatser, bl.a. motiverat med de alltjämt outredda lösningarna för den nära vårdens utformning och därmed associerad "utskiftning" från sjukhusen. Här finns kritiska perspektiv som rör större vårdfrågor, utöver de lokalt funktionella om sämre överblick över patienter och lägre effektivitet. Vilka perspektiv är det exempelvis som pekar mot att fenomenet överbeläggning skulle försvinna? Kan enpatientrum i realiteten komma att användas som tvåpatientrum i utsträckta överinskrivningslägen? En informant ser det starka genomslaget av enpatientrum som ett uttryck för ett bitvis orealistiskt "lyxperspektiv" från regionens beställarsida, med omfattande arrangemang runt varje patient. (För en kritisk diskussion om enpatientrum och evidensbasering, se vidare Frid 2021. Diskussionen om evidensbasering förs också inom arkitekturforskningen och inom CVA.) För att ta ställning till denna lösning ur ett större, vårdstrategiskt perspektiv krävs bättre genomlysning och avvägning mot fler intressen och effektområden än dem som aktualiseras bara av respektive byggprojekt. Vårdavdelningsprincipen med "dubbelavdelningar"som utvecklades i utredningsarbetet för och blev stilbildande. 16 vårdplatser i vardera riktningen från en gemensam funktionsknutpunkt. Generella lösningar har uppenbarligen en retoriskt stark ställning: de ligger i tiden, och är omgivna av ett antal positiva argument. Dessa argument anknyter både till investeringen och driften, nämligen att inte binda sig vid alltför specifika och tidsbundna lösningar och att därigenom ha flexibilitet för olika typer av användare.