sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — Vi föreslår också att det ska vara en förutsättning att den ansvariga sjukvårdshuvudmannen redan har ingått överenskommel- sen innan de sjukvårdande insatserna kan beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans eller assistansersättning. Det ligger dock i sakens natur att det i samband med en nyansökan inte är helt klarlagt att assistans faktiskt kommer att beviljas, något som kan ha betydelse för sjukvårdshuvudmannens val att överlämna de sjukvår- dande insatserna till just en utförare av personlig assistans. Vi anser trots detta att det exempelvis inte bör vara tillräckligt att en repre- sentant för sjukvårdshuvudmannen muntligen, i ett intyg eller i en skriftlig planering uppger att det finns en avsikt att ingå avtal med assistansanordnare om utförande av uppgifterna. Skälet till detta är Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser att det är mycket angeläget att den enskilde inte ska riskera att bli återbetalningsskyldig ifall situationen skulle uppstå att en överens- kommelse av något skäl aldrig kom till stånd, exempelvis för att sjuk- vårdshuvudmannen inte hittat någon lämplig utförare. Vi anser där- för att en förutsättning ska vara att överenskommelsen faktiskt har ingåtts. Däremot anser vi inte att det ska vara ett krav att assisten- ternas utförande av de sjukvårdande insatserna ska behöva ha inletts. Exempelvis bör en överenskommelse vars ikraftträdande är villkorat av att den enskilde beviljas personlig assistans enligt vår mening kunna godtas. I avsnitt 9.10.2 nedan beskrivs vad som gäller ifall avtalet upphör. 9.9.6Vid bedömningen av rätten till personlig assistans kvantifieras stödbehovet av kommunen respektive Vårt förslag är att det är kommunerna och som i sina beslut om personlig assistans fastställer hur mycket av de sjuk- vårdande insatserna enligt hälso- och sjukvårdslagen som kan ligga till grund för en rätt till personlig assistans. Vårt förslag innebär i korthet att tid för utförande av sjukvår- dande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen kan ligga till grund för själva inträdet i den personliga assistansen, men att personlig as- enligt LSS eller assistansersättning enligt socialförsäkrings- balken däremot sedan inte utges . I praktiken innebär det att en persons behov av stöd i form av sjukvårdande insatser en- ligt hälso- och sjukvårdslagen – som uppfyller förutsättningarna rö- rande sjukvårdshuvudmannens överenskommelse enligt ovan – ska bedömas på samma sätt som om de sjukvårdande insatserna hade haft karaktären av egenvård. Om de sjukvårdande insatserna enligt hälso- och sjukvårdslagen hade bedömts som grundläggande behov ifall de hade utgjort egenvård så ska tiden alltså beaktas vid bedöm- ningen av om det finns en rätt till personlig assistans. Till stöd för bedömningen behövs underlag som visar att förutsättningarna är uppfyllda. Ifall sjukvårdshuvudmannens överenskommelse med as- sistansanordnaren om utförande av insatserna skulle innehålla upp- gifter om beräknat antal timmar bör detta också kunna ligga till grund för bedömningen. Den som ansöker om en insats ska med- Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser verka i utredningen genom att så långt som möjligt ge in den utred- ning som hen vill åberopa24. 9.10Anmälningsskyldighet, uppgiftsskyldighet, sekretess och omprövning När förhållandena förändras för en person som beviljats personlig assistans enligt LSS eller assistansersättning enligt socialförsäkrings- balken uppkommer frågor om i vilken utsträckning som förändring- arna kan leda till att beslutet om insats ändras. Som har beskrivits närmare i avsnitt 3.7 är det inte självklart att information om föränd- ringen alls kommer till den beslutsfattande myndighetens känne- dom, och om informationen kommer fram så är det inte heller själv- klart att den kan leda till en omprövning av rätten till insatsen. I ut- redningens uppdrag har det därför ingått att se närmare på om det bör införas bestämmelser som bryter sekretess och tystnadsplikt för att möjliggöra att information kan lämnas mellan hälso- och sjukvår- den, kommunen, och assistansanordnare i ärenden om personlig assistans och assistansersättning för egenvårdsåtgärder. I uppdraget har också ingått att se närmare på om det behövs nya bestämmelser om anmälningsskyldighet och omprövning i ärenden om personlig assistans eller assistansersättning för egenvårdsåtgärder. 9.10.1Inget förslag om utökad anmälnings- eller uppgiftsskyldighet Vår bedömning: Det finns inte skäl att föreslå bestämmelser som utökar berörda aktörers skyldigheter, eller möjligheter, att lämna information om egenvård eller andra sjukvårdande insatser till kommunen eller i ärenden om personlig assi- stans och assistansersättning. I avsnitt 3.7 har beskrivits närmare vad som gäller i fråga om skyldigheten respektive möjligheten att utbyta information om en enskilds personliga förhållanden mellan hälso- och sjukvården, assi- stansanordnaren, och kommunen. Ett skäl till att 24HFD 2021 ref. 11. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser man i vissa fall vill kunna utbyta information även utan den enskildes samtycke är för att kunna säkerställa att personlig assistans och assi- stansersättning inte lämnas felaktigt. När det gäller frågan om man bör utöka hälso- och sjukvårdens och assistansanordnares skyldighet att på begäran lämna uppgifter om en förändrad egenvårdsbedömning till eller kommunen, eller utöka hälso- och sjukvårdens och assistansanord- nares möjligheter att på eget initiativ anmäla en sådan förändring till dessa myndigheter, så utgör detta i grunden en fråga om huruvida det är lämpligt att utöka möjligheten att lämna ut uppgifter som om- fattas av ett mycket starkt skydd i regler om sekretess och tystnads- plikt. En sådan förändring bör enligt vår mening inte göras om det inte finns starka skäl. Som har beskrivits har sekretessen betydelse för den enskildes förtroende för vården, och en försvagning av sek- retessen riskerar att påverka den enskildes benägenhet att söka sig dit. Mot bakgrund av den problematik som är relaterad till egenvård inom den personliga assistansen, som beskrivit i kapitel 4, bedömer viatt det är mycket viktigt för den enskildes trygghet och säkerhet att hen har förtroende för vården och inte undviker att söka sig dit på grund av oro för att uppgifter ska lämnas vidare till andra myn- digheter. Detta talar enligt vår mening emot att utöka såväl skyldig- heten som möjligheten att lämna information om den enskilde mel- lan olika aktörer. I avsnitt 3.7 har det beskrivits under vilka förutsättningar som in- formation om en enskild kan och ska lämnas till kommunen respektive . Där har också beskrivits vad som gäl- ler ifråga om den enskildes skyldighet att anmäla ändrade förhållan- den. Dessa bestämmelser är generella. Det finns många olika om- ständigheter som, liksom en förändrad egenvårdsbedömning, kan vara av betydelse för den enskildes rätt till personlig assistans och assistansersättning. Sammantaget bedömer vi att det inte finns skäl att införa nya sek- retessbrytande bestämmelser eller att föreslå utökad anmälnings- eller uppgiftsskyldighet i ärenden om personlig assistans eller assi- stansersättning för egenvårdsåtgärder. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 9.10.2Fördröjd omprövning när en överenskommelse om sjukvårdande insatser upphört att gälla Förslag: En omprövning med anledning av att en sådan överens- kommelse som avses avsnitt 9.9 har upphört får inte göras tidi- gare än efter att överenskommelsen ska anses ha upp- hört. Omprövningen får inte avse tid före det att de har passerat. Som har beskrivits tidigare finns det i 51 kap. 12 § socialförsäkrings- balken en möjlighet till omprövning av en persons rätt till assistans- ersättning i den utsträckning som denna rätt har minskat i omfatt- ning på grund av väsentligt ändrade förhållanden som är hänförliga till den försäkrade. Bestämmelsen är generell och förutsätt- ningarna för omprövning enligt denna bestämmelse är lika för alla. Vi bedömer dock att det finns skäl att särskilt reglera när en ompröv- ning tidigast får ske i de fall då en överenskommelse om utförande av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen av något skäl har upphört att gälla. Varför kan det behövas en fördröjning? För en person vars rätt till assistansersättning är beroende av att de stödbehov som omfattats av sjukvårdshuvudmannens överenskom- melse har kunnat beaktas vid bedömningen av rätten till insatsen, innebär överenskommelsens upphörande att rätten till assistanser- sättning kan gå förlorad. I dessa fall får det alltså stora konsekvenser för den enskilde att överenskommelsen upphör. Det kan finnas olika skäl till att en överenskommelse om utfö- rande av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen upp- hör eller sägs upp. Det kan vara fråga om att den enskildes behov av de sjukvårdande insatserna har upphört, att sjukvårdshuvudmannen bedömer att de sjukvårdande insatserna behöver ges på något annat sätt än genom personliga assistenter, eller att de sjukvårdande in- satserna fortsättningsvis bedöms kunna utföras som egenvård. Men det kan också handla om att sjukvårdshuvudmannen inte anser att utföraren uppfyllt sina åtaganden enligt avtalet, eller att den enskilde inte längre vill ta emot hjälp från just den aktuella anordnaren. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser kan också vara fråga om ett upphörande på initiativ av utföraren som av något skäl inte längre vill eller kan fortsätta att utföra de insatser som omfattas av överenskommelsen. I de senare fallen kan det finnas en avsikt hos sjukvårdshuvudmannen att ingå en ny överenskom- melse med en arbetsgivare till personliga assistenter om att utföra de sjukvårdande insatserna, det vill säga att den enskilde åter kan komma att bli berättigad till personlig assistans eller assistanser- sättning. Kontinuitet i stödet är av stor betydelse för den enskilde. Det är också viktigt att varken den enskilde eller sjukvårdshuvudmannen anser sig vara bunden till en viss anordnare endast utifrån en oro för att den enskilde skulle riskera att förlora hela sitt stöd om överens- kommelsen sades upp. Det är mot den bakgrunden viktigt att avtals- lösa perioder som endast är tillfälliga inte leder till att rätten till assi- stansersättning förloras. Det bör därför finnas en viss övergångstid under vilken aktörerna har möjlighet att finna en ny utförare och få en ny överenskommelse på plats. Mot den bakgrunden bedömer vi att det finns skäl att införa en fördröjning avseende när en ompröv- ning enligt 51 kap. 12 § socialförsäkringsbalken ska göras. Vi bedö- mer att bör vara en rimlig tid för aktörerna att få till stånd en ny överenskommelse. Det är endast ändringar som består i att en överenskommelse har upphört som omfattas av den fördröjda om- prövningen. Den fördröjda omprövningen ska gälla oavsett vilket skäl som lig- ger till grund för att överenskommelsen upphört, det vill säga även om det exempelvis skulle vara så att anledningen till upphörandet är att behovet av de sjukvårdande insatserna har upphört. Detta med hänsyn till vikten av kontinuitet i stödet till den enskilde – det övriga stödbehovet torde i de flesta fall kvarstå även om behovet av sjuk- vårdande insatser skulle upphöra. Från vilken dag ska de räknas? I vissa fall torde det vara relativt enkelt att avgöra när en överens- kommelse ska anses ha upphört. Detta är i normalfallet efter att en avtalad uppsägningstid har löpt ut eller när avtalets sista giltighets- dag har passerat. Om överenskommelsen innehåller en på förhand angiven uppsägningstid anser vi alltså att en omprövning bör kunna Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser göras tidigast efter att uppsägningstiden löpt ut. Om över- enskommelsen innehåller en på förhand angiven tidpunkt då denna senast ska upphöra, och ingen uppsägning har skett, anser vi att en omprövning tidigast bör kunna göras efter denna tidpunkt. Liksom vid alla avtalsförhållanden finns det dock en risk för att avtalsparterna blir oense om villkoren, och det finns därför en risk för att det kan uppkomma svårigheter att avgöra från vilken dag som de ska räknas. Vi bedömer att det är viktigt att inte För- säkringskassan ska behöva förhålla sig till eventuella avtalsrättsliga frågor om tidpunkten för ett visst avtals upphörande. Om det inte är möjligt att med beaktande av en på förhand angiven giltighetstid eller uppsägningstid, avgöra som överenskom- melsen har upphört att gälla – men någon av överenskommelsens parter anser att överenskommelsen faktiskt har upphört – ska de räknas från den dag som de insatser som omfattats av överenskommelsen senast gavs av utföraren. Omprövningen får endast avse tid efter de inledande gäller enligt 51 kap. 13 § socialförsäkringsbalken att en ändring av assistansersättning vid väsentligt ändrade förhållanden ska gälla från och med den månad när anledningen till ändring uppkom. Vi bedömer att detta inte bör gälla när anledningen till ändringen är att en överenskommelse om sjukvårdande insatser har upphört att gälla. Det är enligt vår mening angeläget att den fördröjda ompröv- ningen inte leder till att enskilda blir föremål för återkrav för assi- stansersättning som utgetts , även i de fall då inget nytt avtal ingåtts innan de har passerat. En sådan ordning hade enligt vår mening varit oacceptabel eftersom det i dessa fall är fråga om personer som har behov av stöd och service som assistansersättning utges för. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Hur ska och kommunen få information om förändringar avseende överenskommelser? I avsnitt 3.7 beskrivs närmare vad som gäller i fråga om skyldighet att lämna uppgifter om ändrade förhållanden till respektive kommunen. Givetvis är det av intresse för den beslutsfat- tande myndigheten om det sker förändringar i överenskommelsen mellan sjukvårdshuvudmannen och utföraren som påverkar den en- skildes rätt till personlig assistans eller assistansersättning. Vi anser dock inte att det finns skäl att införa någon särskild reglering om anmälningsskyldighet när det gäller just den aktuella typen av över- enskommelser. Enligt vår mening bör samma förutsättningar gälla som vid andra förändringar som kan vara av betydelse för den enskil- des rätt till insats. Vid denna bedömning har vi också beaktat vad som i avsnitt 9.10.1 redogjorts för i fråga om sekretess och tystnadsplikt. Inget förslag om särskilda förutsättningar för omprövning i fråga om egenvård Som har beskrivits i avsnitt 3.8.2 är det inte klarlagt i vilken utsträckning som en förändrad egenvårdsbedömning kan leda till omprövning enligt 51 kap. 12 § socialförsäkringsbalken, och i så fall under vilka förutsättningar. Med hänsyn till betydelsen av kontinui- tet i stödet kan man dock ställa sig frågan om en ändring i en egen- vårdsbedömning som endast är tillfällig bör kunna utgöra grund för en omprövning. Exempelvis på grund av ett tillfälligt förändrat häl- sotillstånd hos den enskilde eller i avvaktan på att det ska komma in ny personal som av hälso- och sjukvården bedöms kunna utföra åt- gärden som egenvård på ett tryggt och säkert sätt. Å andra sidan är liknande resonemang om betydelsen av kontinuitet i stödet sanno- likt relevant avseende samtliga förändringar i stödbehov som endast är tillfälliga. De bestämmelser som rör möjligheterna till omprövning av beslut om assistansersättning är generella och förutsättningarna är lika för alla stödbehov (se avsnitt 3.8.2). Vi bedömer inte att det finns skäl att införa en särskild reglering som avser möjligheten till omprövning just vid förhållanden som är hänförliga till egenvård. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 9.10.3Inget förslag om förändrad möjlighet till omprövning av gynnande beslut enligt LSS Vår bedömning: Vi bedömer att det inte finns skäl att föreslå in- förande av någon särskild reglering om omprövning av gynnande beslut i LSS i ärenden om personlig assistans för egenvårdsåtgärder. I utredningens uppdrag har ingått att analysera om det bör införas bestämmelser om omprövning av gynnande beslut i LSS i ärenden om personlig assistans för egenvårdsåtgärder. Som har beskrivits i avsnitt 3.8.2 är det en grundläggande och vik- tig princip att gynnande beslut inte får ändras till den enskildes nack- del. Till skillnad från vad som är fallet i socialförsäkringsbalken så finns det inte någon bestämmelse i LSS som möjliggör ompröv- ning på annan grund än vad som följer av den generella bestämmelsen i 37 § förvaltningslagen. Vi anser inte att det finns skäl att behandla egenvård på något särskilt sätt jämfört med vad som gäller ifråga om andra ändringar i den enskildes stödbehov. Det uppföljningsansvar som kommunen har för beslut om insatser bör vara tillräckligt för att säkerställa att enskilda endast får de insatser de har behov av. Förslag: Den nya lagen om egenvård, och de ändringar i andra lagar som vi föreslår, ska träda i kraft . När det gäller ändringar i lagen (1993:387) om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade som är av betydelse för rätten till personlig assistans, ska äldre bestämmelser fortfarande gälla för personlig assistans som avser tid före ikraftträdandet. När det gäller ändringar i socialförsäkringsbalken som är av betydelse för rätten till assistansersättning, ska äldre bestämmel- ser fortfarande gälla för assistansersättning som avser tid före ikraftträdandet. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser När det gäller förändringar i förordningen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade som avser vilka uppgifter som ska redovisas i samband med ansökan om tillstånd att bedriva enskild verksamhet enligt LSS, ska äldre bestämmelser gälla för ansökningar om tillstånd som inkommit till Inspektionen för vård och omsorg före . Att säkerställa ett stärkt stöd och en ökad trygghet vid behov av stöd med sjukvårdande insatser är angeläget. De föreslagna ändringarna bör därför träda i kraft vid tidigast möjliga tidpunkt, vilket med hän- syn till den föreslagna ändringens omfattning bedöms vara . 9.12Konsekvenser av förslaget avseende stöd vid behov av sjukvårdande insatser Vårt förslag innebär i första hand en kvalitetshöjning av det stöd med sjukvårdande insatser som ges till personer som tillhör LSS person- krets. Förslaget innebär inga ökade offentligfinansiella kostnader men en omfördelning av kostnader. Nedan görs en uppskattning av antalet personer som berörs av omfördelningens omfattning. Övriga konsekvenser beskrivs i kapitel 12. Där redogörs för de samman- tagna konsekvenserna av att genomföra alla våra förslag. 9.12.1Effekter av förslagen för personer i behov av personlig assistans Genom vårt förslag som tydliggör ansvaret vid egenvård förväntas kvaliteten öka på det stöd som ges med egenvård till personer som tillhör personkretsen enligt LSS. Avgörande för utfallet av förslaget i övrigt är i vilken omfattning som behandlande legitimerade yrkes- utövare inom hälso- och sjukvården bedömer att hälso- och sjuk- vårdsuppgifter kan utföras som egenvård. Denna bedömning kommer även fortsättningsvis att vara individuell och utfallet av bedömningen kommer även fortsättningsvis att bero dels på åtgärdens natur, dels på omständigheter som är hänförliga till individen. Utifrån vad vi sett i vår utredning i fråga om att egenvårdsbedömningar inte alltid Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser görs med utgångspunkt i patientmedverkan och patientsäkerhet, bedömer vi dock att en del av de individer som får sina sjukvårdande insatser som egenvård i stället kommer att få dem som sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen inom ramen för den personliga assistansen. Det är mycket svårt att uppskatta hur många personer som i stäl- let för egenvård kommer att få sina sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen inom ramen för assistansen. Detta dels ef- tersom det är fråga om just individuella bedömningar, dels eftersom egenvård inte följs upp på ett systematiskt sätt. Det är därför inte möjligt att exakt kvantifiera antalet individer som det gäller. Det finns dock olika typer av uppgifter om hur många som har egenvård och hur många som har sjukvårdande insatser. Utifrån dessa uppgif- ter kommer vi att uppskatta antalet berörda. Åtta av tio assistansanvändare har egenvård Många assistansanvändare är beviljade timmar för egenvård som en del av sin assistans. I enkät till assistans- användare år 201525 uppgav åtta av tio att de använde sin assistans till bland annat medicinering, slemsugning och omläggning av sår. Att vårdnära stöd är vanligt illustreras även av statistik över nybeviljade beslut om assistansersättning. I Försäk- ringskassans uppgifter över nybeviljade för särredovisades beviljade timmar för egenvård. I dessa beslut innehöll tid för behovet egenvård och behovet att besöka vårdinrättning. I rap- porten särredovisas inte eventuell egenvård som ingått i något av de grundläggande behoven. Det är därför sannolikt att den totala ande- len beslut som omfattade tid för egenvård i själva verket var högre26 Samma fördelning kan antas även för personer som har kommunalt beslutad personlig assistans. I en kartläggning av fram- kom att så gott som alla kommuner () erbjuder stöd vid egenvård inom personlig assistans enligt LSS. Resterande kommuner uppgav att de endast utför hälso- och sjukvårdsåtgärder på delegation. 25Försäkringskassan (2015). Socialförsäkringsrapport 2015:13 Assistansersättningens utveckl- ing, Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar, s. 65. 26Försäkringskassan (2015). Socialförsäkringsrapport 2015:13 Assistansersättningens utveck- ling, Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar, s. 131. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser I kartläggningen framkom också att ju enklare egenvårdsinsatsen var, desto vanligare var det att kommunerna erbjöd stöd i genomförandet. Hälften av alla assistenter utför sjukvårdande insatser per delegation I vissa fall ges sjukvårdande insatser efter delegation från hälso- och sjukvården. Utredningen av yrket personlig assistent hade i en enkät fått in svar från cirka 1 000 personliga assistenter. Bland de svarande uppgav hälften av de personliga assistenterna att de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter per delegation. Andelen var högst bland dem som var anställda av en kommun () och lägre bland privatanställda () och anställda i kooperativ ().27 Var fjärde assistansanvändare behöver hjälp med livsuppehållande åtgärder Enligt en enkät från år 201528 använder var fjärde assistansanvändare sin assistans till livsuppehållande åtgärder. Även enligt en tidigare enkätstudie från , riktad till alla assistansanvändare, var det av de assistansberätti- gade som hade hjälp med livsuppehållande åtgärder.29 Det kan inte utläsas av enkäten i vilken utsträckning det är fråga om åtgärder som är av mer komplex sjukvårdande karaktär, eller i vilken utsträckning som de assistansanvändare som det gäller har möjlighet eller förmåga att själva bistå i utförandet, exempelvis genom instruktioner. Antagande om antal assistansanvändare som berörs Alla individer som har stöd med egenvård kommer att beröras av förslaget genom att den egenvård som de fortsatt kommer att få kommer att ges med högre kvalitet. 27SOU 2020:1 Översyn av yrket personlig assistent – ett viktigt yrke som förtjänar bra villkor, s. 144. 28Uppgifter till utredningen från . Utredningen fick del av de samman- ställda resultaten från enkäten. 29Försäkringskassan (2011). Socialförsäkringsrapport 2011:18 Statlig personlig assistans – re- sultat från undersökning av gruppen assistansberättigade, s. 34. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser egenvård kommer successivt att få egenvårdsbedömningar enligt det nya förslaget till egenvårdslag.