sou · H9B339 · 2022-01-01 00:00:00 — Utredningen redogör sedan för bestämmelser om patientjournal inom hälso- och sjukvården, och om sekretess och patienters möjlighet att häva sekretessen och medge att någon annan får del av uppgifterna, t.ex. ett ombud. En särskild redogörelse görs när det gäller sekretess för barn och personer med legala ställföre- trädare. Därefter följer en redogörelse av gällande rätt när det handlar Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter om att medge direktåtkomst till patienten själv samt till dennes ombud. Slutligen redogörs för ombuds direktåtkomst enligt lagen (2018:1212) om nationell läkemedelslista. 4.2Allmänt om invånarnas användning av e-hälsotjänster Som beskrivs i kapitel 11 i delbetänkandet pågår förändringar i sam- hället som påverkar förutsättningarna att bedriva hälso- och sjukvård. En sådan förändring är den ökande andelen äldre i befolkningen. Äldre har ofta komplexa och sammansatta vårdbehov. En annan förändring är den tekniska utvecklingen som har lett till en allt högre grad av digitalisering och ökade möjligheter att dela digitaliserad infor- mation, både med andra aktörer inom vården och med patienterna. Regeringen har tillsammans med Kommuner och Regioner (SKR) kommit överens om Vision e-hälsa 2025. Enligt den överens- kommelsen ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter, bl.a. i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd.1 Reger- ingen har även presenterat en nationell digitaliseringsstrategi. Även där är det övergripande målet för digitalisering att ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter. Ett av del- målen handlar om s.k. digital kompetens. Digital kompetens innebär att alla människor, oavsett funktionsförmåga och ålder, ska vara för- trogna med digitala verktyg och tjänster samt ha förmåga att följa med och delta i den digitala utvecklingen utifrån sina förutsättningar.2 ligger i framkant i när det gäller digitalisering och internetanvändning. Inom sjukvården har man gått över till elektroniska patientjournaler. I princip all information hanteras numera elektroniskt i sådana system. Människor i är i allmän- het vana digitala användare och har i regel en positiv inställning till att regioner och kommuner erbjuder digital service och kommu- nicerar digitalt. En majoritet av invånarna har tillgång till dator eller smartphone och internet och förväntar sig att kunna ta del av sam- hällsservice digitalt. Covid-19-pandemin har på många sätt bidragit till att driva på digitaliseringen av hälso- och sjukvården. 1Regeringskansliet och SKR, Vision e-hälsa 2025. 2Regeringskansliet, För ett hållbart digitaliserat – en digitaliseringsstrategi s. 6 och 12 f (dnr N2017/03643/D, publicerat ). Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter har medfört förändrade behov och beteenden hos invånarna, inte minst i kommunikationen med hälso- och sjukvården. En tydlig effekt är att användningen av e-hälsotjänster ökat, särskilt bland äldre.3 Av en rapport från framgår att internet- användare som är eller äldre är en åldersgrupp som markant ökat sin användning av e-hälsotjänster under covid-19-pandemin.4 Trots detta finns det människor i som av olika anled- ningar saknar förutsättningar att ta del av e-hälsotjänster. Vissa grupper, exempelvis unga, personer med funktionsnedsättningar och äldre, kan ha svårare att på egen hand använda digitala hjälp- medel och att hantera exempelvis sådan e-legitimation som vanligen krävs för att kunna ta del av digitala e-hälsotjänster. För dessa perso- ner riskerar den snabba digitaliseringen att skapa eller förstärka vad som brukar kallas ett digitalt utanförskap. Invånare som räknas som sällan- och icke-användare av internet beräknas enligt Internetstif- telsen uppgå till drygt en miljon människor. De som använder inter- net i lägre utsträckning, och därmed riskerar ett digitalt utanförskap, är främst personer , personer med funktionsnedsätt- ning samt personer med låg utbildning.5 behöver nästan en femtedel av befolkningen hjälp att installera ett mobilt bank-id, vilket i många fall är en nödvändighet för att kunna logga in på e-hälsotjänster. Personer med funktionsvaria- tioner behöver i högre grad än befolkningen i övrigt hjälp med att använda digitala tjänster. Allra mest hjälp med digitala aktiviteter behöver de äldsta i samhället. Av de som är eller äldre behöver hjälp med att skaffa mobilt bank-id.6 Användningen av e-hälsotjänster skiljer sig åt mellan personer med funktionsnedsättningar och den övriga befolkningen. I en rap- port beskrivs att det finns en betydande digital klyfta mellan personer med funktionsnedsättningar och personer utan funktionsnedsättningar. En tredjedel av personerna med funktions- nedsättningar tycks inte ha något sätt att identifiera sig digitalt. 3E-hälsomyndighetens , fördelning och användning av e-hälsotjänster och välfärdsteknik (dnr 2020/05075 ) s. 5 f. 4Internetstiftelsens rapport och Internet 2020 s. 36. 5E-hälsomyndighetens , fördelning och användning av e-hälsotjänster och välfärdsteknik (dnr 2020/05075 ) s. 18 och utanförskap Q1, delrapport till undersökningen Svenskarna och inter- net 2020. 6Internetstiftelsens delrapport utanförskap Q1, delrapport till undersökningen Svenskarna och internet 2020. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter har varken mobilt bank-id eller någon annan e-legitimation.7 Inom vissa områden är skillnaderna mellan de två grupperna relativt liten, t.ex. när det gäller viljan att boka tider till vården via internet. Perso- ner med funktionsnedsättningar är dock en heterogen grupp med stor inbördes variation när det gäller behov och förmåga att kunna delta i sin vård. Det finns därför variationer inom gruppen när det gäller användningen av e-hälsotjänster. konsta- terar att ytterligare behovsanpassning av e-hälsotjänster skulle kunna bidra till mer jämlika möjligheter att vara delaktiga i e-hälsotjänsterna.8 4.3Användning av 1177 Vårdguidens e-tjänst Journalen Som nämnts ovan tillhandahålls en nationell teknisk lösning för att ge patienter direktåtkomst till sina patientjournaler via den lands- omfattande e-tjänsten Journalen. Denna nationella tekniska lösning tillhandahålls via Inera AB9. I Journalen kan patienter logga in med sin e-legitimation och få elektronisk tillgång till sina patientupp- gifter från de vårdgivare som är anslutna. Informationen hämtas automatiskt från hälso- och sjukvårdens journalsystem. Regionerna har gjort olika bedömningar om vilken patientinformation som ska göras tillgänglig genom direktåtkomst. Vilka uppgifter från patient- journalen som visas i Journalen, och från vilka mottagningar, kan således variera mellan olika vårdgivare. Regionerna har gemensamt kommit överens om en målbild och ett antal styrande principer för hur invånare ska kunna ta del av sin egen patientjournal i e-tjänsten Journalen. Målbilden var att vid utgången av ska alla invånare som fyllt kunna ha elektronisk tillgång till all information om sig själv som dokumenteras i regionfinansierad hälso- och sjukvård samt tandvård.10 Enligt uppgift från Inera har Journalen använts av cirka 4,9 miljoner personer och loggar över en miljon personer in på 7Begripsam, rapporten med funktionsnedsättning och internet 2019 s. 12. 8E-hälsomyndighetens , fördelning och användning av e-hälsotjänster och välfärdsteknik (dnr 2020/05075 ) s. 27. 9Inera AB (Inera) är ett bolag som ägs av regioner, kommuner och . Inera har till uppgift att koordinera och utveckla gemensamma digitala lösningar för regioner och kom- muner. Inera är personuppgiftsbiträde åt regionerna och kommunerna. 10E-hälsomyndighetens , fördelning och användning av e-hälsotjänster och välfärdsteknik (dnr 2020/05075 ) s. 20 f. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter Antalet inloggningar har också ökat stadigt som tjänsten funnits. Ökningen har skett i samtliga åldersgrupper. Under covid-19-pandemin har antalet besökare till 1177 Vård- guidens e-tjänster ökat kraftigt. har exempelvis tjänsten Journalen utvecklats så att invånare i vissa fall kan ta del av sina prov- svar från covid-19-test där. Kvinnor söker generellt vård oftare än män och de använder också 1177 Vårdguidens e-tjänster oftare än män. Bland personer som är eller äldre är det dock vanligare att män använder 1177 Vårdguidens e-tjänster. Det finns även regionala skillnader i användningen av e-tjänsterna. De allra flesta inloggningarna sker med mobilt bank-id som autentiseringsmetod.11 fanns en särskild ombudsfunktion i Journalen där patienter kunde utse en annan fysisk person att dela sin journal med. På så vis kunde patienter ta hjälp av någon annan, ett ombud, som kunde logga in och få elektronisk tillgång till patientjournalen. Av kontakter med Inera har framkommit att delade cirka 4 350 personer sin patientjournal till någon annan via ombudsfunktionen och siffrorna ökade stadigt . Delningsfunktionen användes av samtliga åldersgrupper men användningen i åldersgruppen 70–stack ut något. Efter en dom i stäng- des den tjänsten emellertid (se nedan i avsnitt 4.11 för närmare beskrivning av domen). Det finns en funktionalitet i Journalen som används för att medge direktåtkomst till legala ställföreträdare i form av förvaltare och gode män12 samt i vissa fall för personer som har lämnat full- makter enligt lagen (2017:310) om framtidsfullmakter. Enligt upp- gift från Inera hade mellan och cirka 30 förordnanden lagts till i denna ställföreträdarfunktion. Den funktionen används således inte i någon större omfattning. 11https:///tjanster/statistik-for-ineras-tjanster/statistik-for-1177-vardguidens- e-tjanster/invanare/. 12Gode män och förvaltare kan enligt Ineras rutiner medges tillgång till ombudsfunktionen under förutsättning att deras förordnande innefattar att bevaka rätt eller sörja för person, men inte om förordnandet endast avser förvalta egendom. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter 4.4Inledning om gällande rätt Patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, tillämpas vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Patient- datalagen innehåller även bestämmelser om att föra patientjournal. Utredningen har i delbetänkandet redogjort bl.a. för bestämmelser i patientdatalagen om tillåtna ändamål för behandling av person- uppgifter och om direktåtkomst genom sammanhållen journalföring. Här i slutbetänkandet är i stället bestämmelserna i patientdatalagen om skyldigheten att föra patientjournal (3 kap.) samt om möjligheten att ge en enskild direktåtkomst till uppgifter om sig själv (5 kap. 5 §) av särskilt intresse. Vidare är bestämmelser som möjliggör för den enskilde att häva sekretess till förmån för annan enskild, t.ex. ett ombud, av intresse. 4.5Skyldigheten att föra patientjournal Patientdatalagen fastställer att vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter (3 kap. 1 § PDL). En patient- journal definieras i patientdatalagen som en eller flera journal- handlingar som rör samma patient (1 kap. 3 § PDL). Kravet på att föra patientjournal gäller både hos offentliga och privata vårdgivare. Skyldigheten att föra patientjournal har begränsats till personer som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Skyldigheten gäller dock inte all hälso- och sjukvårdspersonal utan endast dem som har mera cen- trala och självständiga arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården.13 Skyldigheten att föra patientjournal vid vård av patienter omfattar i första hand den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett visst yrke inom hälso- och sjukvården eller tandvården. I vissa fall är även icke-legitimerad personal skyldig att föra patient- journal (3 kap. 3 § PDL). De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer får dock med- dela föreskrifter om att en sådan journalhandling får vara skriven på ett annat språk än svenska (3 kap. 13 § PDL). 1984:85/189 s. 46. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter Att en patientjournal ska föras för varje patient betyder inte att det för varje patient ska finnas endast en journal. För samma patient kan det finnas flera patientjournaler hos en vårdgivare. De som hos en vårdgivare deltar i vården av en patient får föra en gemensam jour- nal om denne. På sjukhus förs vanligen en för patienten gemensam patientjournal på varje klinik. Även inom en vårdcentral kan det finnas flera patientjournaler om samma patient. Vidare anses det uppenbart att de privata vårdgivarna för patientjournal var för sig, men en privat vårdgivare kan liksom en offentlig ha flera patient- journaler för en patient.14 I föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården finns bestämmelser om patientjournalens struktur och innehåll. Det anges att vårdgivaren ska säkerställa att de uppgifter som finns dokumenterade i en patientjournal finns tillgängliga på ett över- skådligt sätt för den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att ta del av uppgifterna (5 kap. 1 § HSLF-FS 2016:40). Av de allmänna råden till nu nämnda föreskrift framgår att de delar av en patients journal som hör till en och samma individanpassade vårdprocess bör hållas samman. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. är ett stöd för vård och behandling av patienten. Hälso- och sjukvårdspersonal som inte har träffat patienten tidigare kan använda patientjournalen för att bedöma vilka åtgärder som behöver vidtas för att kunna ge patienten en god och säker vård. En patientjournal är även en infor- mationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksam- heten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt forskning (3 kap. 2 § PDL). 4.6Innehållet i en patientjournal En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för de ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2 patient- datalagen (3 kap. 5 § PDL). Kravet på att föra patientjournal gäller således bara den individinriktade verksamheten inom hälso- och sjukvården. 1984/85/189 s. 37. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla –uppgift om patientens identitet, –väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, –uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, –väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, –uppgift om den information som lämnats till patienten, –dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställ- ningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny medicinsk bedömning, samt –uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling (3 kap. 6 § PDL). ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes (3 kap. 6 § PDL). Patientdatalagen reglerar vad som får finnas i en patientjournal (3 kap. 7 § PDL).15 Därutöver finns bestämmelser i andra författningar om vad patientjournalen får eller ska innehålla, se t.ex. smittskydds- lagen (2004:168) och förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Vidare innehåller föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården bl.a. bestäm- melser om innehållet i patientjournalen. 4.7Patientjournaler är allmänna handlingar En handling är allmän, om den förvaras hos en myndighet och enligt 2 kap. 9 eller 10 § i tryckfrihetsförordningen är att anse som inkom- men till eller upprättad hos en myndighet (2 kap. 4 § tryckfrihets- förordningen). Hos en offentlig vårdgivare utgör patientjournalen 2007/08:126 s. 93. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter en allmän handling enligt bestämmelserna i 2 kap. tryckfrihetsför- ordningen.16 Enligt patientdatalagen definieras patientjournal som en eller flera journalhandlingar som rör samma patient. Journalhandling defi- nieras som framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient. En journalhandling innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder (1 kap. 3 § PDL). Definitionen av patient- journal knyter således an till tryckfrihetsförordningens handlings- begrepp. Som framgår av bestämmelserna saknar det betydelse om handlingen är pappersbaserad eller digital. Enligt huvudregeln är en handling upprättad hos en myndighet, när den har expedierats (2 kap. 10 § första stycket tryckfrihetsförordningen). Det finns dock undan- tag från denna huvudregel beträffande vissa sorters handlingar. Diarier, journaler samt sådana register eller andra förteckningar som förs löpande, anses ha upprättats när de har färdigställts för anteckning eller införing (2 kap. 10 § andra stycket tryckfrihetsförordningen). har i ett rättsfall uttalat bl.a. följande när det gäller frågan om när en patientjournal blir en allmän handling (HFD 2013 ref. 33). kan innehålla olika typer av uppgifter och handlingar. För löpande anteckningar i diarie- eller dagboksform iordningsställs som regel en eller flera särskilda handlingar, i anslutning till patientens första kontakt med den aktu- ella vårdgivaren eller vårdenheten. Förutom anteckningar i diarie- eller dagboksform kan patientjournalen innehålla även exempelvis röntgenbilder, provsvar, remisser och intyg. Handlingar som tillhör en patientjournal kan därmed bli att betrakta som allmänna , beroende på vilken bestämmelse i tryckfrihetsförord- ningen de omfattas av. De delar av en patientjournal som är avsedda för löpande anteckningar rörande vården av patienten omfattas av specialregeln i tryckfrihetsförordningen17, avseende sådana hand- lingar som anses upprättade när de färdigställts för anteckning eller införing. uttalade även i målet att de 16En privat vårdgivare omfattas som regel inte av tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar. Patientjournaler hos privata vårdgivare, som inte är s.k. kommunala företag, utgör alltså inte allmänna handlingar. I avsnitt 4.8 nedan redogörs för att uppgifter i patientjournaler hos privata vårdgivare omfattas av bestämmelser om tystnadsplikt. 17Nuvarande 2 kap. 10 § andra stycket 1 tryckfrihetsförordningen. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter löpande anteckningarna i patientjournalen inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården blir en del av den all- männa handlingen, oavsett om anteckningarna har signerats. Om en utomstående ges direktåtkomst eller annan elektronisk tillgång till en handling, anses handlingen expedierad och därmed upprättad hos myndigheten. Den externa tillgången gör alltså att en handling blir en allmän handling om den inte tidigare var det. Allmänna handlingar omfattas av offentlighetsprincipen och upp- gifterna i handlingarna ska i regel lämnas ut på begäran, såvida de inte omfattas av sekretess. I patientdatalagen anges att en myndighet inom allmän hälso- och sjukvård under vissa förutsättningar är skyldig att lämna ut journalhandlingar och andra handlingar och uppgifter till en patient, samt att detta framgår av tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL (8 kap. 1§ PDL). Även en journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård ska på begäran av patienten, eller av en närstående till patienten, tillhandahållas honom eller henne för att läsas eller skrivas av på stället eller i avskrift eller kopia, om de inte omfattas av tystnadsplikt enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) (8 kap. 2 §PDL). 4.8Patientuppgifter omfattas av sekretess och tystnadsplikt Uppgifter om patienter i patientjournal omfattas i regel av stark sekretess enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen. Sekre- tess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att upp- giften kan röjas utan att personen eller någon närstående lider men (25 kap. 1 § OSL). Presumtionen är att uppgifter i en patientjournal skyddas av sekretess och att uppgifterna inte lämnas ut till någon annan. För närmare beskrivning av regelverket hänvisas till kapitel 5 i delbetänkandet där utredningen allmänt beskrivit innebörden av sekretess och tystnadsplikt (se avsnitt 5.2 i delbetänkandet) och sekretess och tystnadsplikt inom hälso- och sjukvården (avsnitt 5.4 i delbetänkandet). Offentlighets- och sekretesslagen gäller bara för myndigheter och för verksamheter som enligt lagen jämställs med myndigheter, t.ex. s.k. kommunala företag. Inom sådan hälso- och sjukvård som Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter bedrivs av privata vårdgivare finns bestämmelser i 6 kap. patient- säkerhetslagen om tystnadsplikt för personal inom enskild hälso- och sjukvård som ger motsvarande skydd för uppgifterna. Där anges bl.a. att den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårds- personalen inom den enskilda (privata) hälso- och sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Syftet är att patientuppgifter inte ska få ett sämre skydd när de behandlas i enskild verksamhet än när motsvarande hantering sker hos en myndighet. I förarbetena till patientdatalagen angavs att vid tolkningen av obehörighetsrekvisitet är det naturligt att söka ledning i skade- rekvisitet som finns i sekretesslagens bestämmelser. Vidare konsta- terades att den enskilde ska få samma skydd för sin personliga integritet vare sig han eller hon får vård av en hälso- och sjukvårds- myndighet eller en privat vårdgivare.18 Sådant uppgiftslämnande som inte skulle ha hindrats av sekretess om det rört sig om en hälso- och sjukvårdsmyndighet anses alltså inte heller vara ett obehörigt röjande av uppgifterna hos en privat vårdgivare. Det innebär att upp- gifter om patienters hälsa och personliga förhållanden har ett mot- svarande skydd hos en privat vårdgivare som hos en hälso- och sjukvårdsmyndighet. Sekretess till skydd för en enskild gäller inte i förhållande till den enskilde själv, om inte annat anges i offentlighets- och sekretess- lagen (12 kap. 1 § OSL). En enskild har därmed som huvudregel rätt att ta del av de uppgifter som gäller denne. När det gäller uppgifter om enskild inom hälso- och sjukvård finns en bestämmelse i 25 kap. 6 § offentlighets- och sekretesslagen som innebär att uppgifterna i patientjournalen i vissa särskilda undantagsfall kan hemlighållas även för den enskilde själv. Bestämmelsen anger att sekretessen enligt 25 kap. 1–5 §§ offentlighets- och sekretesslagen gäller i förhållande till den vård- eller behandlingsbehövande själv för uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne.19 Syftet med bestämmelsen är i första hand att hindra en patient, under de förutsättningar som i övrigt 2007/08:126 s. 46. 19Detsamma gäller i fråga om sekretess enligt 25 kap. 17 a § offentlighets- och sekretesslagen om uppgiften om hälsotillståndet avser ordinationsorsak i den nationella läkemedelslistan enligt lagen om nationell läkemedelslista. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter gäller enligt paragrafen, från att ta del av sin patientjournal.