sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — Det är viktigt att fokus är patient- säkerheten och att beslutet präglas av faktisk patientmedverkan i så hög utsträckning som möjligt. Mot bakgrund dels av de brister som vihar sett i fråga om patientsäkerhet vid viss egenvård, dels utifrån de faktiska möjligheter som finns att utföra komplexa medi- cinska och medicintekniska åtgärder i hemmet, bedömer vi att det finns skäl att i den nya lagen om egenvård tydliggöra vad som ska beaktas vid bedömningen av om en åtgärd kan utföras som egenvård eller inte. Som nämnts i avsnitt 9.3 anser vi inte att den ordningen bör förändras som gäller som innebär att egenvårdsbedömningen är beroende av omständigheterna i varje enskilt fall och att bedöm- ningen ligger hos den enskilde behandlande legitimerade yrkesut- övaren inom hälso- och sjukvården. Vi anser inte heller att det ska Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser införas någon uttrycklig begränsning eller någon uppräkning av vilka slags åtgärder som skulle kunna bli aktuella att utföras som egenvård. Med hänsyn till det närmast oändliga antalet uppgifter som kan före- komma inom hälso- och sjukvården och den snabba utvecklingen inom medicin och medicinteknik, skulle en uttömmande uppräkning över relevanta vårdåtgärder knappast vara möjlig att göra. Fast- ställande av en bestämd övre gräns för vad som kan bli aktuellt att utföra som egenvård skulle också innebära en minskad möjlighet att ta hänsyn till patientens sammantagna situation sett till vårdbehov, ålder, levnadsförhållanden och fysiska och kognitiva förutsättningar. Oavsett på vilken nivå gränsen skulle läggas så skulle också en viss gränsdragningsproblematik kvarstå. Däremot anser vi att det i den nya lagen om egenvård bör tydlig- göras vad som gäller, det vill säga att en hälso- och sjukvårds- åtgärd endast får bedömas som egenvård om det är förenligt med kravet på god vård. Utgångspunkten vid bedömningen ska vara pa- tientsäkerheten. Detta innebär bland annat att patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet ska beaktas (se 5 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen). Det innebär också att bedömningen ska över- ensstämma med hälso- och sjukvårdens skyldighet att ge en sakkun- nig och omsorgsfull vård som är i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet (se 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen och 1 kap. 7 § patientlagen). Att en hälso- och sjukvårdsåtgärd endast får bedömas som egen- vård om det är förenligt med kravet på god vård innebär att samtliga omständigheter av betydelse ska beaktas. Vi föreslår dock att vissa omständigheter ska lyftas fram särskilt i den nya lagen i syfte att fungera som vägledning för den som ska göra bedömningen och för att möjliggöra en större enhetlighet. Vi anser att det bör framgå att patientens individuella förutsättningar och livssituation ska beaktas. Med detta avses exempelvis patientens önskemål, fysiska och psykiska hälsa och levnadsförhållanden. Vi anser också att det bör framgå att hänsyn ska tas till hälso- och sjukvårdsåtgärdens art. Med detta menas att hänsyn exempelvis behöver tas till om hälso- och sjukvårdsåtgärden är svår att utföra på ett korrekt sätt eller inte. Vi anser också att det bör lyftas fram att det ska beaktas vilka följder som ett felaktigt utförande skulle kunna få för patienten. Det sistnämnda är en självklar del i en bedömning som ska göras med utgångspunkt i patientsäkerhetsöverväganden. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Enligt vårt förslag ska de omständigheter som nämnts beaktas i alla situationer då egenvård kan bli aktuellt, oavsett om denna ska utföras av den enskilde själv, av någon anhörig eller av någon annan. Vissa omständigheter ska särskilt beaktas när den enskilde behöver hjälp att utföra egenvården Som komplement till den ovan nämnda regleringen om vad som ge- nerellt ska beaktas vid en egenvårdsbedömning föreslår vi att det ska införas två ytterligare punkter som särskilt ska beaktas i situationer då patienten behöver få hjälp att utföra egenvården. Dessa ska be- aktas oavsett om den som hjälper den enskilde med egenvården är exempelvis en anhörig eller någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning. Förutsättningarna för patienten att vara delaktig i utförandet, praktiskt eller genom instruktioner I vår utredning har det kommit fram uppgifter om att egenvårds- bedömningar inte alltid fullt ut görs utifrån en individuell bedöm- ning av patientens möjlighet att få en trygg och säker vård genom egenvård. har det kommit fram att det förekommer att komplexa och i vissa fall livsuppehållande hälso- och sjukvårds- åtgärder bedöms kunna utföras som egenvård även om det inte finns förutsättningar för patienten att vara delaktig i utförandet. Det kan vara fråga om att den enskilde har varaktiga fysiska eller kognitiva nedsättningar som påverkar förutsättningarna att vara delaktig i utförandet, men det kan också handla om situationer då den enskilde på grund av ett medicinskt tillstånd tillfälligt inte har möjlighet att bistå, exempelvis vid krampanfall eller andningsuppehåll. I sådana situationer befinner sig den enskilde i en utsatt position och den som ska hjälpa till med egenvården åläggs ett stort ansvar. Den som ska hjälpa den enskilde kan då, utan möjlighet att få stöd från den en- skilde själv, behöva ta beslut om vilken åtgärd som behövs, hur åtgärden ska utföras eller när och i vilken mängd som ett visst läke- medel ska ges. Detta är omständigheter som vi anser bör beaktas särskilt när den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården gör bedömningen av om det med hänsyn till Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser den sammantagna situationen kan anses vara förenligt med god vård att bedöma att en viss åtgärd kan utföras som egenvård. Vi bedömer att detta är av sådan vikt att det bör framhållas i den föreslagna lagen om egenvård. Vårt förslag är att det i lagen ska anges att när den enskilde behöver hjälp att utföra egenvården ska det vid egenvårds- bedömningen tas särskild hänsyn till förutsättningarna för patienten att vara delaktig i utförandet, praktiskt eller genom instruktioner. Förslaget innebär att en särskilt omsorgsfull bedömning ska göras när förutsättningarna för patienten att vara delaktig i utfö- randet är begränsade. Utgångspunkten för egenvårdsbedömningen ska även fortsättningsvis vara patientsäkerheten och det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjuk- vården som även fortsättningsvis ska göra bedömningen av om det med hänsyn till omständigheterna är lämpligt att åtgärden utförs som egenvård. I vilken utsträckning det finns möjlighet att utbyta information som behövs för att egenvården ska kunna ges på ett tryggt och säkert sätt Som har beskrivits i tidigare avsnitt är möjligheten till informations- överföring en fråga som särskilt aktualiseras när den enskilde behöver få hjälp av någon annan för att utföra egenvården, det vill säga frågan hur den som ska vara behjälplig med egenvården får till- gång till den information som behövs för att kunna ge hjälpen på ett tryggt och säkert sätt. Som också har beskrivits i avsnitt 4.4.6 har det i vår utredning kommit fram att det förekommer att personer som ska hjälpa den enskilde med egenvården inte får all den information om egenvården som de behöver, exempelvis på grund av att den enskilde inte för informationen vidare eller på grund av att den enskilde inte ger sitt samtycke till att den som ska vara behjälplig med egenvården tar kontakt med hälso- och sjukvården i frågor som rör egenvården. Att de som ska hjälpa den enskilde med egenvården har den in- formation som behövs är av uppenbar betydelse för möjligheten att kunna utföra åtgärderna på ett sätt som är tryggt och säkert för den enskilde. Vi föreslår därför att möjligheten för hälso- och sjukvården att utbyta nödvändig information med den eller de som ska utföra åtgärden bör beaktas särskilt vid bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Om patienten inte sam- Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser tycker till att de som ska hjälpa till med egenvården får nödvändig information om åtgärden och hur den ska utföras – och den be- handlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården bedömer att detta påverkar möjligheten att kunna utföra egenvården på ett tryggt och säkert sätt – så bör detta kunna utgöra ett hinder mot att bedöma att åtgärden kan utföras som egenvård. Om den inom hälso- och sjukvården som ansvarar för egenvårdsbedöm- ningen bedömer att viss information under pågående egenvårdsin- sats behöver kunna överlämnas till de som ska utföra egenvården, men den enskilde motsätter sig detta, så bör det övervägas om den tidigare gjorda egenvårdsbedömningen kan bestå. Våra överväganden i fråga om att inte föreslå införande av en sek- retessbrytande bestämmelse redovisas i avsnitt 9.4.6. I vissa fall kan en egenvårdsbedömning inte göras om inte samverkan först har skett Som beskrivits närmare i avsnitt 4.4.2 har det i vår utredning kommit fram att det förekommer att åtgärder överlämnas av personal inom hälso- och sjukvården direkt till personliga assistenter, exempelvis i samband med ett läkarbesök eller vid utskrivning från slutenvården. Detta utan att samverkan först har skett med ansvarig befattnings- havare i den verksamhet där den personliga assistenten är anställd. Att den som är arbetsgivare för personal som ska hjälpa en en- skild med egenvård känner till att sådan hjälp ges och vad hjälpen i det enskilda fallet innebär är en förutsättning för att denne ska kunna vidta de åtgärder som krävs för att hjälpen ska hålla god kvalitet. Att ha säkerställt detta är således enligt vår uppfattning en förutsättning för att en bedömning om egenvård ska kunna anses uppfylla kravet på god och omsorgsfull vård. För att den som ansvarar för egen- vårdsbedömningen ska kunna bedöma om en viss hälso- och sjuk- vårdsåtgärd kan utföras som egenvård på ett tryggt och säkert sätt är det också nödvändigt att känna till under vilka förhållanden som åt- gärden ska utföras och vilka förutsättningar de som ska hjälpa till med egenvården har. Mot denna bakgrund föreslår vi att det i den nya lagen om egen- vård ska regleras att när patienten behöver hjälp att utföra åtgärden av någon som gör det i sin yrkesutövning, kan en hälso- och sjuk- vårdsåtgärd endast bedömas kunna utföras som egenvård om sam- Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser verkan först har skett med ansvarig befattningshavare hos dennes ar- betsgivare. Formerna för samverkan och vad denna ska innehålla be- skrivs i avsnittet nedan. 9.4.8Samverkan när den enskilde behöver hjälp att utföra egenvården av någon som gör detta i sin yrkesutövning Förslag: Om patienten behöver hjälp med utförandet av egenvård av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning ska den som är ansvarig för egenvårdsbedömningen enligt 2 kap. 1 § samverka med ansvarig befattningshavare hos arbetsgivaren för de som ska hjälpa den enskilde med egenvården. Samverkan ska ha den form och omfattning som krävs för att en egenvårdsbedömning ska kunna göras och för att en åtgärd som bedömts som egenvård ska kunna utföras på ett sätt som är tryggt och säkert för patienten. Samverkan ska alltid omfatta: 1.vilken åtgärd som avses och de moment som åtgärden består i, 2.vilka följder som ett felaktigt utförande skulle kunna få för patienten, 3.vilken information, instruktion och rådgivning i medicinska frågor som hälso- och sjukvården behöver tillhandahålla, 4.hur information om ordinationer och andra omständigheter som är nödvändiga för att hjälp med egenvård ska kunna ges på ett tryggt och säkert sätt, ska komma den som utför åtgär- den till del, och 5.hur information om skador och risker för skador som inträffat vid utförandet av egenvården ska komma hälso- och sjukvår- den till del. En tydligare reglering om samverkan behövs Som nämnts ovan och som har beskrivits närmare i avsnitt 4.4.2 har vii vår utredning kunnat se att det förekommer att sjukvårdande in- satser utförs av personer som gör detta inom ramen för sin yrkesut- Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser övning utan föregående samverkan, utan föregående egenvårdsbe- dömning, och utan att det funnits någon planering för hur egenvår- den ska gå till eller hur de personer som ska utföra egenvården ska få den information som de behöver. Vi har också kunnat se att det finns olika uppfattningar om vem av hälso- och sjukvården och den utförande verksamheten som har ansvar när det gäller samverkan, instruktion, information och rådgivning till de personliga assisten- terna vid utförande av egenvård, och hur långt ansvaret sträcker sig. I utredningen har det också kommit fram att personalen eller dennes arbetsgivare inte alltid vet hur de ska agera eller vem de ska kontakta om något går fel eller om det skulle behövas brådskande rådgivning om egenvården. Även i en kartläggning av konstaterades att egenvård är ett komplext område som ofta förekommer i gränslandet mellan olika huvudmäns ansvarsområden och att egenvård därför kräver samarbete och gemensam planering. bedömde att det fanns behov av att förtydliga hälso- och sjukvårdens ansvar för bedömning, information, samråd och pla- nering med andra aktörer.12 Att den som ska utföra uppgiften har tillräckliga kunskaper och tillgång till kvalificerat stöd vid frågor som är relaterade till utföran- det är förutsättningar för att hjälp med egenvård ska kunna ges på ett sätt som är tryggt och säkert för den enskilde. Det är också vik- tigt att den som ska utföra uppgifterna har tillgång till information om hur utförandet ska ske och om det skett några förändringar som påverkar egenvården. Att dessa frågor är klargjorda är också en grundläggande förutsättning för att bedöma om de rådande omstän- digheterna är sådana att den aktuella hälso- och sjukvårdsåtgärden kan utföras just som egenvård. Vad den nya regleringen bör innehålla I 4 kap. 5 § egenvårdsföreskrift anges bland annat att det i förekommande fall ska göras en utredning för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan på ett säkert sätt kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd som egenvård. I 4 kap. 6 § i egenvårdsföreskriften anges också bland annat att om patienten be- 12Socialstyrelsen (2017). Hur arbetar hälso- och sjukvården med egenvårdsinsatser? En kartlägg- ning, s. 32 f. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser höver praktisk hjälp för att utföra egenvården, ska den behandlande legitimerade yrkesutövaren samråda med ansvarig nämnd inom so- cialtjänsten eller ansvarig befattningshavare hos en annan aktör. Vi bedömer att det finns skäl att i den föreslagna lagen om egenvård utveckla detta ytterligare. Vårt förslag är att det i den nya lagen in- förs en bestämmelse om att samverkan alltid ska ske med ansvarig befattningshavare hos arbetsgivaren för den personal som ska hjälpa den enskilde med egenvården. Vi föreslår också att det ska regleras att vissa delar alltid ska klargöras inom ramen för samverkan. Den föreslagna bestämmelsen om samverkan har flera syften. Dels är samverkan en nödvändig del för att en fullgod egenvårdsbe- dömning alls ska kunna göras i de fall som den enskilde ska få hjälp från någon som gör det inom ramen för sin yrkesutövning. För att kunna bedöma om egenvården kan ges på ett sätt som är tryggt och säkert för patienten behöver den som ska göra bedömningen veta under vilka förhållanden som egenvården ska ges. I avsnitt 9.4.7 be- skrevs att förslaget är att en egenvårdsbedömning förutsätter att samverkan redan har skett. Dels syftar samverkan till att tydliggöra ansvarsfördelningen och lägga grunden för planering av hur egenvården ska gå till. Samverkan syftar även till att förhindra att hälso- och sjukvården, utan arbetsgivarens kännedom, överlåter till personliga assistenter eller annan personal att utföra egenvårds- uppgifter. Vad samverkan ska omfatta Enligt vårt förslag ska samverkan ha den form och omfattning som krävs för att en egenvårdsbedömning ska kunna göras och för att en åtgärd som har bedömts som egenvård ska kunna utföras på ett sätt som är tryggt och säkert för patienten. Vi bedömer att samverkan alltid bör omfatta vilka uppgifter det är fråga om, vilka delmoment som uppgifterna består av och vilka eventuella risker som utförandet kan vara förenat med. Vi bedömer också att samverkan alltid bör omfatta vilka instruk- tioner och rådgivning som hälso- och sjukvården behöver tillhanda- hålla. Att detta är ett ansvar som åligger hälso- och sjukvården ska enligt vårt förslag också regleras (se avsnitt 9.4.11). Syftet med att lägga in denna punkt i bestämmelsen om samverkan är att det är först Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser när omständigheterna står klart för den som ska göra bedömningen, exempelvis förkunskaper hos den utförande personalen och till- gången till kompetens inom arbetsgivarens egen organisation som det står klart vad hälso- och sjukvården behöver tillhandahålla. När den som ska hjälpa patienten med de sjukvårdande uppgifterna gör detta inom ramen för sin yrkesutövning är det särskilt viktigt att egenvården sker under strukturerade former med tydlig ansvarspla- cering. Det är i denna situation också viktigt med instruktion och tillgång till rådgivning i medicinska frågor till de personer som ska utföra uppgifterna. Slutligen bedömer vi att samverkan bör omfatta frågor om hur informationsöverföring avseende förändringar i exempelvis ordina- tioner ska ske på ett sätt som är tryggt för både den enskilde och för den personal som ska hjälpa honom eller henne. Detsamma bör gälla i fråga om hur information om eventuella skador, eller risker för ska- dor, som inträffat vid utförandet av egenvården ska överföras från utförarverksamheten till hälso- och sjukvården. Uppräkningen ovan är inte uttömmande. I vissa fall kan det vara nödvändigt att samverka om ytterligare frågor än de angivna. 9.4.9Skriftlig planering när den enskilde behöver hjälp att utföra egenvården av någon som gör detta Förslag: Om patienten behöver hjälp med utförandet av egenvård av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning ska den som ansvarar för egenvårdsbedömningen upprätta en skrift- lig planering för egenvården, om detta inte är uppenbart obehöv- ligt. Planeringen ska ha den omfattning som krävs för att egenvår- den ska kunna utföras på ett sätt som är tryggt och säkert för patienten. Av planeringen ska det alltid framgå 1.vilken åtgärd som har bedömts kunna utföras som egenvård, 2.vilka kunskaper som den som hjälper den enskilde med egen- vården behöver ha, 3.hur information och instruktioner ska ges till den som hjälper patienten med egenvården, Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 4.vem inom hälso- och sjukvården som ska kontaktas om det uppstår frågor om hur egenvården ska utföras, 5.vilka åtgärder som ska vidtas och vem inom hälso- och sjuk- vården som ska kontaktas om patientens situation förändras, 6.vilka åtgärder som ska vidtas och vem inom hälso- och sjuk- vården som ska kontaktas om patienten har drabbats av skada eller har utsatts för risk att drabbas av skada eller sjukdom i samband med egenvården, och 7.hur och med vilket intervall som egenvårdsbedömningen ska följas upp av hälso- och sjukvården. Den skriftliga planeringen ska lämnas till patienten och till ansva- rig befattningshavare hos arbetsgivaren för den som ska hjälpa den enskilde med egenvården, om inte bestämmelser om sekre- tess och tystnadsplikt hindrar detta. Ett krav på skriftlig planering behövs när den enskilde är i behov av hjälp att utföra egenvården av någon som gör detta i sin yrkesutövning I 5 kap. 1 § egenvårdsföreskrift regleras att hälso- och sjukvårdspersonalen i vissa fall har ett ansvar för att göra en pla- nering rörande egenvården. Av planeringen ska bland annat framgå vilken åtgärd som har bedömts som egenvård, hur information och instruktioner ska ges och vilka åtgärder som ska vidtas om patien- tens situation förändras.13 Som beskrivits i avsnitt 4.4.2 har vi dock i vår utredning kunnat se att det förekommer att sjukvårdande insat- ser utförs av personer som gör detta inom ramen för sin yrkesutöv- ning utan att det funnits någon planering för hur egenvården ska gå till eller hur de personer som ska utföra egenvården ska få den in- formation som de behöver. Det har framförts att egenvårdsplanering som görs inte alltid innehåller den information som behövs och att det är svårt för utförarna att veta vad som gäller för egenvården och hur den ska utföras. I utredningen har det också kommit fram att det inte alltid finns någon tydlig struktur för hur 135 kap. 4 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser personalen eller dennes arbetsgivare ska agera, eller vem de ska kon- takta, ifall någonting går fel eller om det skulle behövas brådskande rådgivning om egenvården. Egenvård innebär att sjukvårdande uppgifter ska utföras av per- soner som i normalfallet saknar hälso- och sjukvårdsutbildning och hjälp med egenvård ges i verksamheter där det inte finns tillgång till egen medicinsk kompetens. Att det är tydligt för alla inblandade hur egenvården ska utföras och vad som ska göras i olika situationer som kan uppkomma är då en självklar förutsättning för att hjälpen med egenvård ska kunna ges på ett sätt som är tryggt och säkert för den enskilde. Vikten av detta ökar med den sjukvår- dande uppgiftens svårighetsgrad, allvarligheten av de konsekvenser som kan uppstå vid fel i utförandet och även beroende på vilka för- utsättningar som den enskilde har att, praktiskt eller genom in- struktioner, vara delaktig i utförandet. En skriftlig planering som är relevant och uppdaterad medför tydlighet för samtliga aktörer som är berörda av egenvården. Vi anser därför att en skriftlig planering har en viktig funktion i fråga om att bidra till trygghet och säkerhet för den som ska ta emot hjälpen. Vår bedömning är därmed att ett krav på att upprätta en skriftlig planering bör införas i den nya lagen om egenvård. Vi anser också att det bör regleras vad den skriftliga planeringen som minst ska innehålla. Ansvaret för att upprätta pla- neringen bör ligga hos hälso- och sjukvården eftersom det är där som egenvårdsbedömningen görs och där som kunskapen finns. Den skriftliga planering som vi föreslår utgör inte en egentlig del av den samverkan som beskrivits i avsnitt 9.4.8 utan planeringen ska beskriva förutsättningarna för egenvården, det vill säga hur hälso- och sjukvården bedömer att egenvården ska utföras, samt beskriva vad hälso- och sjukvården ska tillhandahålla för att egenvården ska kunna utföras på ett sätt som är tryggt och säkert för den enskilde. Avseende viss information som ska anges i den skriftliga planeringen kan det dock vara nödvändigt för hälso- och sjukvården att först samråda med ansvarig befattningshavare i den verksamhet som ska utföra egenvården. Den nuvarande regleringen om planering i 5 kap. 1 § Socialstyrel- sens egenvårdsföreskrift omfattar flera olika situationer. För att undvika reglering som på ett onödigt sätt belastar hälso- och sjuk- vården bedömer vi dock att kravet på att upprätta en skriftlig plane- ring i den nya lagen bör begränsas till att gälla just i situationer då Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser den enskilde behöver få hjälp att utföra egenvården av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning. Personer som hjälper någon med egenvård inom ramen för sin yrkesutövning byts ibland ut med kort varsel och verksamheter förändras. Det är då enligt vår mening särskilt viktigt att formerna för egenvården och vad som ska göras i olika situationer inte blir något som endast vidarebefordras muntligt mellan de som är berörda, utan att informationen är ned- tecknad och möjlig att återkomma till vid behov.