sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Vidare menar utredningen att denna planering bör integreras med planeringen för hälso- och sjukvårdens kapacitet i normala situationer så att beredskapsbehoven kan förenas med andra intressen som följer av målsättningarna för hälso- och sjukvården i termer av till exempel nära vård, digitalisering, forskning och utbildning samt arkitektonisk utformning för läkande miljöer. Ökat helhetsperspektiv synliggör potentiella målkonflikter. Det kan till exempel gälla robusthet eller närhet kontra läkande miljöer. Ett exempel är modulbyggen som lyfts fram som ett sätt att relativt snabbt etablera lokaler för vård närmare patienter. Det har visat sig att sådana modulbyggen kan ha begränsade ljusinsläpp med negativa konsekvenser för den läkande miljön som följd. Vårdbyggnader ska även vara dimensionerade för att på ett adekvat sätt svara upp emot de behov som följer av verksamhetsförlagda utbildningsplatser vilket inte alltid beaktas när andra frågor prioriteras. Det är utredningens bedömning att den nationella samordningen av sådana intressekonflik- ter behöver stärkas. I de undersökningar som genomförts inom ramen för denna utredning framkommer att en sådan samordning förutsät- ter riktlinjer och konkretisering av olika riksintressen. Investeringar i hälso- och sjukvården, i synnerhet stora sjukhus är ett slags megaprojekt. Kännetecknande för sådana projekt är dess komplexitet. Utredningen har under arbetets gång stött på synpunk- ter om att det finns för många krav och att det är för krångligt att göra investeringar i hälso- och sjukvården. Det riskerar att medföra ökad komplexitet, omfattande utredningar och svåra avvägningar. Men hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet och livsviktig för de svårast sjuka patienterna. Det är avgörande att vårdverksamheten har tillgång till en vårdinfrastruktur som ger så goda förutsättningar som möjligt för dagens sjukvård och för framtidens hälso- och sjuk- vård. Det kräver att dagens lokaler är utformade för såväl normala tillstånd som kris; att den arkitektoniska utformningen bidrar i vår- den ur såväl patientperspektiv som arbetsmiljöperspektiv; att det finns tillräckliga utrymmen för den verksamhetsförlagda utbildningen så att vårdens långsiktiga kompetensförsörjning inte äventyras; att förut- sättningar finns för klinisk forskning; att det finns en nationell digital infrastruktur som möjliggör effektiv kommunikation mellan olika organisatoriska delar i hälso- och sjukvårdssystemet såväl i normalt läge som vid kris. Utredningens bedömning är att det är nödvändigt att vårdinfrastrukturen svarar mot de olika krav och intressen som finns, inklusive de nationella. Staten har åtaganden i hälso- och sjukvården genom framför allt lagstiftning, statsbidrag, tillsyn samt ett särskilt ansvar för nationell högspecialiserad vård. Staten ansvarar för forskning och utbildning, där en del av genomförandet förutsätter tillgång till klinisk verksam- het för att fullgöra forsknings- eller utbildningsverksamheten. Staten har också ansvar för frågor om beredskap i samhället, där kapacitet och hållbarhet i krissituationer är nära knutet till förekomst av vård- infrastruktur, inklusive digital infrastruktur. Staten och regionerna samverkar genom vad som av Riksrevi- sionen (2017) beskrivits som otraditionella styrmedel såsom överens- kommelser mellan regeringen och SKR. Dessa överenskommelser har ingen rättsligt bindande verkan för kommuners och regioners besluts- fattande. Inte heller är överenskommelserna föremål för en systema- tisk uppföljning och kontroll, och det finns inte tydligt angivet vad som händer om överenskommelserna inte följs i tillräcklig grad. Sammantaget finns det nationella intressen i hälso- och sjukvården, som ofta är vagt formulerade eller inte alls rättsligt reglerade. Staten har således förväntningar på att kommuner och regioner kommer att beakta nationella intressen, som det inte är reglerat hur regio- ner och kommuner ska beakta dessa. Det faktiska stödet från staten i mer precisa planeringsförutsättningar är därtill splittrat och otydligt. Utredningen menar att gapet mellan behovet av att ta nationell hänsyn och regleringen för att ta sådan nationell hänsyn är alltför stort. Utredningens bedömning är att det behövs nationell samordning genom ett sammanhållet system för att säkerställa att samtliga intres- sen som vårdens infrastruktur ska svara mot beaktas i regionala och kommunala beslut. Om nationella intressen inte beaktas i tillräcklig grad medför det negativa effekter som ytterst drabbar patienterna och möjligheterna att nå målsättningarna om god vård på lika villkor för hela befolkningen. De samhällsekonomiska kostnaderna för en brist- fällig vårdinfrastruktur kan bli mycket höga. För att ge regionerna och kommunerna bättre planeringsförutsättningar och för att undvika oönskade skillnader över landet behöver staten bistå med ökad tydlig- het om vilka värden och intressen som ska beaktas. 10.6.2Statens styrning inom hälso- och sjukvårdsområdet behöver stärkas Utredningens bedömning: Nationella intressen och ett ökat hel- hetsperspektiv kan realiseras genom att staten tar ett större ansvar för hälso- och sjukvården. Överväganden gällande förstatligande av hälso- och sjukvården ligger utanför utredningens uppdrag. Utredningen konstaterar emellertid att statens styrning gällande vårdinfrastruktur behöver stärkas för att åtgärda den problembild som utredningen redovisat. Det behövs långsiktigt hållbara regler som ger tydliga planeringsförutsättningar och som har en rätts- verkan på kommunala och regionala beslut om vårdinfrastruktur. Regelverket behöver precisera ansvar och befogenheter för statliga myndigheter, kommuner och regioner samt behöver vara förenat med en fungerande nationell kontrollmekanism. Som utredningen beskriver i detta betänkande förutsätter en god vård- infrastruktur att ett flertal nationella intressen beaktas i beslut om inve- steringar och andra förändringar av infrastrukturen. Om de nationella intressena inte beaktas i tillräcklig grad leder det till negativa konse- kvenser för bland annat forskning och utbildning, beredskap, digital kommunikation samt genomförandet av nationella reformer såsom omställningen till nära vård och koncentration av viss högspeciali- serad vård. Otillräcklig hänsyn till nationella intressen riskerar orsaka höga samhällsekonomiska kostnader och drabbar ytterst patienterna samt försämrar förutsättningarna för hälso- och sjukvården att nå målet om en god vård på lika villkor till hela befolkningen. Under arbetets gång har utredningen mottagit synpunkter som lyfter förstatligande av hälso- och sjukvården som en lösning på detta behov. Utredningen konstaterar att det skulle vara ett sätt att omhän- derta frågeställningen, men bedömer att en sådan analys inte ryms inom denna utrednings uppdrag. bedömer utredningen att en fortsatt användning av de styrformer som dominerar inte är ändamålsenligt för att lösa de brister som identifierats gällande en nationellt hållbar vårdinfrastruktur. Som beskrivs ovan är det vanligt med styrning och samordning som bygger på överenskommelser mel- lan staten och SKR eller staten och regionerna. Dessa överenskom- melser är ofta tillfälliga, riktade och förknippade med en bristande uppföljning (se bland annat , 2017). Regeringsuppdrag till statliga myndigheter angående stöd till regioner och samordning av vissa frågor är ett annat exempel på en styrform som inte bedöms ändamålsenlig för de nu aktuella frågorna. Utredningen bedömer att det som behövs för att åtgärda problembilden knutet till vårdinfras- truktur är långsiktigt hållbara regler som ger tydliga planeringsför- utsättningar för kommuner och regioner och som har en rättsverkan på besluten om vårdinfrastruktur. Regelverket behöver precisera ansvar och befogenheter för statliga myndigheter, kommuner och regioner samt behöver vara förenat med en fungerande nationell kontroll- mekanism. 10.6.3Samverkan och samordning är viktigt men inte tillräckligt Utredningens bedömning: Samverkan mellan kommuner och regioner sinsemellan respektive mellan kommuner, regioner och staten är viktigt och nödvändigt och framöver. Krav på ökad samverkan eller ökad samordning är dock inte tillräckligt för att säkerställa att tillräcklig hänsyn tas till nationella intressen vid beslut om investeringar i vårdinfrastruktur. Kommuner och regioner har i lagstiftning tilldelats ett stort ansvar inom hälso- och sjukvårdsområdet. I princip ansvarar kommuner och regioner för hela utförandet, inklusive planering, av hälso- och sjuk- vården. För att uppnå målet med hälso- och sjukvården, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, organisera hälso- och sjukvården kostnadseffektivt och även i övrigt kunna bedriva god vård är samverkan en viktig komponent. Betydelsen av en väl fungerande samverkan mellan regioner och kommuner har uppmärksammats vid ett antal tillfällen. Till exempel framförde (SOU 2007:10) att det är av avgörande vikt att de finner former för dialog och samverkan inom sina utvecklingsområden. Utredningen instämmer i värdering av ett väl fungerande sam- råd mellan regionerna och välkomnar de initiativ för att stärka sam- verkan som regionsföreträdare har framfört till utredningen. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller regler som innebär att kom- muner och regioner är skyldiga att samverka. Vad regionerna ska sam- verka om har dock inte preciserats. Som framgår i detta betänkande samverkar regioner främst i frågor om högspecialiserad vård samt kunskapsstyrning. Därtill samverkar regioner i frågor om vårdinfra- struktur i forum såsom PTS (Program för Teknisk Standard), PTS- forum, Forum vårdbyggnad och genom att bidra till finansieringen och uppbyggnaden av () vid Chal- mers tekniska högskola. Utredningen bedömer att det finns behov av att utveckla den befintliga samverkan. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller vidare krav på kommuner och regioner att i planering och utveckling av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare (7 kap. 7 § och 11 kap. 3 § HSL). Regioner ska också samverka med andra regioner i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner (7 kap. 8 § HSL). Utredningen konstaterar att det finns grupper där regionsföreträdare möts. Få eller inga av de nationella intressen som beskrivs i utredningen är dock reglerade på ett sådant sätt att det går att följa upp dess efterlevnad. Inte heller finns det några kon- sekvenser för det fall att hänsyn till nationella intressen inte tas. Att förlita sig på ökad samverkan mellan regionerna när det gäller hållbara infrastruktur för framtidens hälso- och sjukvård innebär i praktiken ingen utveckling från den situation vi befinner oss . Utredningen bedömer att det inte finns stöd för att ökad samverkan skulle vara en lösning på de problem som utredningen har identi- fierat. Att rikta detaljerade krav på ökad samverkan mellan kommu- ner, regioner och andra aktörer i frågor om investeringar i vårdinfra- struktur skulle därtill kunna leda till administrativa kostnader som inte bedöms stå i proportion till den potentiella nytta sådana krav skulle medföra. Ett annat alternativ skulle kunna vara regeringsuppdrag till en eller flera statliga myndigheter, med eller utan deltagande från regioner och kommuner, om att öka samordning och stöd gällande dessa frå- gor. Detta är en inte ovanlig styrform. Utredningen konstaterar dock att även denna möjlighet redan står till buds. Staten och regionerna har ett flertal samarbets- och samordningsarenor, däribland nationell högspecialiserad vård, digitalisering, kunskapsstyrning och kompetensförsörjning, som på olika sätt har kopplingar till vård- infrastruktur. Som utredningen beskrivit i detta betänkande har dessa arenor inte räckt till för att hantera bristerna vad gäller beak- tande av nationella intressen i beslut om vårdinfrastruktur. Utred- ningen bedömer att den typen av frivilliga och oreglerade strukturer inte har förutsättningar för att uppnå önskad effekt i de aktuella frågorna. Dels för att sådana strukturer vanligen är svåra att utforma med tillräcklig tydlighet om rollfördelning, ansvar och befogenheter, dels för att beslut om vårdinfrastruktur rör komplexa processer över där planeringsförutsättningarna behöver vara tydliga och konkreta och kopplade till det faktiska beslutsfattandet. Sammantaget bedömer utredningen att ökad samverkan och sam- ordning är positivt och nödvändigt, särskilt i frågor om planering och utveckling av vårdbyggnader och vårdlokaler, men inte tillräckligt för att tillgodose att effekter på såväl övriga delar av hälso- och sjuk- vården som övriga relevanta sektorer i samhället i tillräcklig utsträck- ning beaktas i regionala beslut. Utredningen menar emellertid att regio- nerna bör fortsätta att utveckla sin samverkan på de sätt som bäst pas- sar för de olika regionerna och att dessa fora för samverkan och samord- ning mellan staten och regionerna fortsatt bör utvecklas. 10.6.4Att utöka samverkansregionernas uppgifter är inte ändamålsenligt Utredningens bedömning: Att utöka samverkansregionernas an- svar och rikta en reglering mot samverkansregionerna avseende investeringar i vårdinfrastruktur är inte ändamålsenligt och svårt att förena med den kommunala självstyrelsen samt rättsordningen i övrigt. För att utöka ansvar och befogenheter för samverkans- regionerna krävs lagstiftning riktad mot regionerna, vilket bedöms svårhanterligt. Sådan reglering bedöms därtill inte uppnå önskade effekter och lösa de problem som utredningen identifierat. För sådan vård som berör flera regioner har landet delats in i samver- kansregioner. Samverkansregionernas uppgifter och indelning beskrivs i kapitel 5. Ett sätt att bidra till ökad samverkan och koordinering gällande hälso- och sjukvårdens infrastruktur kan det övervägas att utöka samverkansregionernas ansvar på detta område. Samverkansregionerna är sparsamt reglerade i lagstiftning. Av 6 kap. 1 § 1 p. HSL framgår att regeringen får meddela föreskrifter om att landet ska delas in i samverkansregioner för den hälso- och sjukvård som berör flera regioner. Regeringen har i 3 kap. 1 § hälso- och sjuk- vårdsförordningen (2017:80) föreskrivit om en sådan indelning. 7 kap. 8 § HSL stadgar därtill att regionerna ska samverka i frågor som rör flera regioner. Staten har alltså ålagt regionerna en samverkansskyl- dighet och beslutat om samverkansregional indelning. Staten har där- emot inte preciserat formerna för denna samverkan inom samverkans- regionerna, vilket har gjort att samverkansformerna varierar. Samverkansregioner har alltså etablerats i lagstiftning men det saknas en reglering av deras uppgifter och juridiska status. Staten har skapat indelningen och ålagt regionerna en samverkansskyldighet men överlåtit till dem att själva bestämma om samverkansformerna och det närmare innehållet i samverkan. En konsekvens av detta är att det är svårt att rikta föreskrifter direkt mot samverkans- regionerna då dessa inte är juridiska personer (bortsett från den sam- verkansregion som valt att skapa ett kommunalförbund). Ett möjligt alternativ skulle vara att införa lagstiftning som stad- gar en skyldighet för regionerna att ingå kommunalförbund inom ramen för respektive samverkansregion samt att förtydliga samverkans- regionernas uppgifter. En liknande reglering finns i 2 kap. 2 § andra stycket lagen (2010:1065) om kollektivtrafik där det stadgas att det i de län där kommunerna och regionerna har ett gemensamt ansvar för kollektivtrafiken ska den regionala trafikmyndigheten organise- ras som ett kommunalförbund. I tredje stycket framgår dock att det finns en möjlighet att i stället organisera myndigheten som en gemen- sam nämnd. Av 2 kap. 4 § framgår vidare att regeringen har mandat att bestämma om bland annat förbundsordningen om parterna inte kan komma överens. För att föreskrifter gentemot samverkansregio- nernas kommunalförbund ska ha någon effekt måste lagstiftningen även ålägga regionerna att överföra vissa uppgifter och beslutsman- dat till samverkansregionens kommunalförbund. Det finns dock en rad svårigheter med en sådan reglering. Ett pro- blem är att det finns en risk att ytterligare en besluts- och organisa- tionsnivå i vården kan göra ansvarsutkrävande mer komplicerat då systemet blir mer komplext. En sådan ordning riskerar att låsa fast regionerna i komplicerade beslutsstrukturer. En sådan reglering skulle också sakna tillräcklig flexibilitet för att ta hand om regionala förut- sättningar på ett tillräckligt bra sätt. Därtill leder svårigheterna med att införa en sådan reglering till att det är svårt att avgöra om det skulle lösa de utmaningar och problem som utredningen identifierat. En vinst med förslaget skulle vara att kunskapsöverföringen mellan regioner skulle kunna förstärkas. Inget hindrar dock att sådan sam- verkan sker . Ett krav på ökad samverkan i samverkans- regioner skulle inte heller säkerställa att de nationella hänsyn som utredningen identifierat skulle tas om hand. Därtill riskerar de admini- strativa kostnaderna att öka. Att kräva en specifik organisationsform inom samverkansregio- nerna samt ålägga regioner att överlåta visst ansvar till samverkans- regionerna bedöms vara en allt för långtgående inskränkning i den kom- munala självstyrelsen som utredningen inte bedömer kan motiveras mot bakgrund av de behov som identifierats. Sammantaget bedömer utredningen att det inte är ändamålsenligt att utöka samver- kansregionernas ansvar avseende investeringar i vårdinfrastruktur. 10.6.5Samrådsplikt mellan stat och region är ineffektivt Utredningens bedömning: En samrådsplikt mellan regioner res- pektive kommuner och staten skulle kunna leda till förbättrad koordination och ett ökat kunskapsutbyte med positiva effekter som följd. Mot bakgrund av den risk för ökade administrativa kostnader kombinerat med frågetecken kring effektiviteten med en samrådsplikt, bedömer utredningen att en sådan samrådsplikt inte är ändamålsenligt för att säkerställa att tillräcklig hänsyn tas till nationella intressen i regionala och kommunala beslut om investeringar i vårdinfrastruktur. Utredningen har identifierat ett behov av nationell styrning för att säkerställa en ändamålsenlig utveckling av vårdinfrastrukturen, inte minst i ljuset av pågående strukturomvandlingar inom vården. Ökat statligt engagemang är en förutsättning för att nationella intressen ska tillgodoses vid vårdinfrastrukturens utbyggnad. i detta kapitel beskrivs några sådana nationella intressen, riksintressen. Regio- nernas primära uppgift är att ta till vara den egna regionens intressen medan staten har ett övergripande nationellt perspektiv. Motsvarande princip gäller för kommunerna. Denna grundläggande skillnad i per- spektiv talar för att staten bör ha en ledande roll i att skapa mer av nationell samordning. Med hänsyn till den kommunala självstyrelsen bör statens roll inte vara större än nödvändigt för att uppnå de efter- strävade målen. Ett möjligt sätt att förstärka den nationella samord- ningen skulle vara att reglera en samrådsskyldighet för regionerna och staten avseende investeringar i vårdinfrastruktur. En sådan ordning skulle kunna utformas så att ett obligatoriskt samråd mellan regioner och staten ska ske inför större investeringar i vårdinfrastruktur. Samrådet skulle utgöra en möjlighet för staten och regionerna att samråda i fråga om vad de pågående strukturom- vandlingarna inom vården bör få för konsekvenser för vårdinfrastruk- turens utveckling. Gemensamma utmaningar skulle kunna lösas till- sammans och vissa frågor gällande bristande kunskapsöverföring skulle kunna överbryggas. Samrådet skulle i princip kunna gälla även kommu- ner vid liknande beslut. Även om regionerna och kommunerna under sådana omständig- heter skulle behålla full beslutskompetens och ta fullt ansvar för sina investeringar, skulle de behöva samråda med staten. En samrådsplikt skulle sannolikt i praktiken påminna om den sortens tillståndspröv- ning som fanns (se kapitel 5). Det finns vissa förde- lar med en sådan ordning. Processen är tydlig och transparent, vilket inte är oväsentligt med tanke på beslutens betydelse. Systemet med tillståndsplikt tycks också har tvingat fram den sortens frivilliga sam- råd och hänsyn till nationella intressen som utredningen har att utreda, vilket talar för en obligatorisk samrådsskyldighet. har systemet med tillståndsplikt en gång övergivits av skäl som alltjämt förefaller välgrundade. Vidare menar utredningen att de administrativa kostnaderna för en sådan ordning inte skulle stå i proportion till den eventuella nytta regleringen skulle bidra med. Där- utöver är det tveksamt om de utmaningar som framkommit i utred- ningen skulle lösas enbart genom att införa en samrådsplikt. En sam- rådsplikt skulle svårligen kunna svara mot den snabba utvecklingen på hälso- och sjukvårdsområdet kombinerat med de långa tidshorison- terna i större investeringsprojekt. En samrådsplikt skulle innebära en inskränkning i den kommunala självstyrelsen som inte kan motiveras mot bakgrund i att de problem som utredningen identifierat inte bedöms lösas. Sammantaget bedömer utredningen därför att en regler- ing med samrådsskyldighet inte är ändamålsenlig. 10.6.6En nationell investeringsstrategi har begränsade effekter Utredningens bedömning: En nationell strategi för investeringar i hälso- och sjukvården skulle kunna ha positiva effekter genom att den skapar nationell överblick över investeringar i vårdinfrastruk- tur. Effektiviteten med en sådan strategi kan dock ifrågasättas. Arbetet med en nationell investeringsstrategi skulle kräva en om- fattande administration och behöva kompletteras med ett tvingande regelverk för att få fullt genomslag. Utredningens bedömning är att detta inte är en ändamålsenlig lösning. Utredningens kartläggning av pågående och planerade sjukhusinve- steringar visar att regionerna inom den närmsta tiden planerar och genomför betydande investeringar i vårdinfrastruktur. Utredningen visar även att det saknas en nationell koordination av investeringarna. Detta innebär dels att det saknas ett strukturerat kunskapsutbyte mellan regionerna, vilket kan leda till ineffektiva byggprocesser, dels att det finns en risk att det byggs sjukhus som inte är optimerade för framtidens vård vilket medför höga samhällsekonomiska kostnader. Ett tänkbart förbättringsförslag är att staten utformar en natio- nell investeringsstrategi för hälso- och sjukvården. En sådan strategi skulle kunna bidra till tydligare struktur och vara tillräck- ligt flexibel för att kunna utvecklas . Staten skulle i så fall behöva ta ett tydligare ansvar för att systemperspektiv anläggs vid investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården i syfte att stödja regionerna i deras arbeta med att erbjuda befolkningen en vård på lika villkor. Det närmaste alternativet är att staten behåller huvudmannaska- pet för den nationella investeringsstrategin, men man kan också tänka sig ett delat huvudmannaskap mellan staten och regionerna. För att strategin ska få legitimitet och för att beakta alla relevanta perspektiv skulle regionerna behöva ha en stor roll i framtagandet av strategin. Även kommunerna skulle behöva inkluderas i arbetet mot bakgrund av att en växande del av vården, och därmed frågorna om vårdinfra- struktur, finns i regi. Att skapa en sammanhållen strategi för investeringar i infrastruk- tur för hälso- och sjukvården är emellertid en komplex uppgift. Strate- gins största nackdelar är att de administrativa kostnaderna för att ta fram en strategi bedöms vara stora som dess effektivitet kan ifrågasättas. För att få genomslag i kommunala och regionala investe- ringsbeslut skulle den behöva kompletteras med ett juridiskt bindande regelverk. Enbart förekomsten av en strategi medför inga långsiktigt hållbara effekter för det faktiska beslutsfattandet.