sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — För att en försäkring ska motsvara vad som gäl- ler för patientförsäkringen skulle det dessutom behöva införas ett kompletterande ersättningssystem som träder in för att kompensera den skadelidande ifall den som skulle ha haft en försäkring inte har tecknat någon sådan, alternativt har tecknat en försäkring om inte fullt ut uppfyller kraven. Inom patientförsäkringen sker detta genom att försäkringsgivarna har en skyldighet att ingå i en patient- försäkringsförening som solidariskt svarar för att kompensera pati- 20Se till exempel prop. 1995/96:187 Patientskadelag m.m. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser enten i ett sådant fall.21 Det kan inte heller bortses ifrån att hjälp med egenvård ges under helt andra förutsättningar än sådana åtgärder som omfattas av patientförsäkringen. Exempelvis förs det vid egenvård som ges genom personlig assistans inte någon utförlig dokumentation om utförandet som är att jämställa med detaljerings- graden av en patientjournal, vilket kan ha betydelse för den enskildes möjligheter att få ut få ut ersättning även vid en försäkring med vill- kor som motsvarar patientförsäkringen. Som beskrivits ovan föreslår vi att hälso- och sjukvårdens ansvar i samband med egenvård fortsättningsvis ska regleras i lag. I den ak- tuella lagen föreslår vi regler som ska vara tillämpliga bland annat i just situationer när en person behöver få hjälp att utföra egenvården av en personlig assistent. Vårt förslag syftar till att personer som har behov av hjälp med utförande av egenvård ska få en tryggare och säkrare insats. Detta dels genom utförligare reglering av hälso- och sjukvårdens roll och ansvar ifråga om egenvårdsbedömning, samver- kan, skriftlig planering, instruktion, rådgivning och uppföljning. Dels genom bestämmelser som gäller just när hjälp med egenvård ges genom bland annat personlig assistans. Vårt förslag innebär att den som bedriver verksamhet enligt LSS åläggs ett tydligare ansvar för att den hjälp som ges med egenvård ges på ett sätt som är tryggt och säkert för den enskilde. Viktiga delar i vårt förslag för att öka tryggheten är att tydliggöra vad som ska beaktas i egenvårdsbedöm- ningen, att det är hälso- och sjukvården som har det yttersta ansvaret för att ge de instruktioner som krävs och att större vikt framöver ska läggas vid möjligheten att utbyta information mellan hälso- och sjukvården och den som ska utföra egenvården. Vi bedömer att den ökade kontrollen av egenvården som våra förslag innebär medför att patientsäkerheten kommer att öka för de åtgärder som utförs som egenvård av personliga assistenter. Det kan också framhållas att för det fall det skulle vara sannolikt att en viss skada som inträffat vid egenvård har berott på exempelvis en bristfällig egenvårdsbedöm- ning eller planering så skulle detta omfattas av patientförsäkringen hos den vårdgivare vars hälso- och sjukvårdspersonal ansvarat för dessa moment. En stor del av den egenvård som utförs med hjälp av personliga assistenter är dessutom av basal karaktär och ett lagstad- gat krav på att samtliga anordnare ska ha en viss försäkring framstår mot den bakgrunden som oproportionerligt. 2114–15 §§ patientskadelagen (1996:799). Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser vändaren också själv väljer vilken anordnare hen vill anlita så har denne dessutom möjlighet att, om hen anser att det behövs, ställa krav på att den assistansanordnare som anlitas har tecknat en an- svarsförsäkring som kan träda in vid eventuell skadeståndsgrun- dande skada. Sammantaget gör vi bedömningen att behovet och nyttan av ett lagstadgat krav på en försäkring motsvarande patientförsäkring när egenvård ges av personliga assistenter inte står i rimlig proportion till de följder som ett sådant krav har för de verksamheter som skulle omfattas. 9.7Krav att redovisa rutiner för egenvård i samband med ansökan om tillstånd Förslag: Den som ansöker om tillstånd att bedriva enskild verk- samhet som avses i 9 § 2–10 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade och som har för avsikt att erbjuda hjälp med egenvård, ska i samband med ansökan om tillstånd re- dovisa de rutiner som verksamheten har i fråga om egenvård. Vad rutinerna ska omfatta har beskrivits ovan i avsnitt 9.6.3. Som beskrivits ovan bedömer vi att det just när det gäller egenvård finns ett särskilt behov för verksamheterna att ha ett strukturerat arbetssätt i frågor som rör egenvård, och det är mot den bakgrunden som vi har föreslagit att det ska uppställas ett uttryckligt krav på ru- tiner när det gäller denna typ av stöd. Vi bedömer att ytterligare ett steg för att säkerställa att verksamheter enligt LSS känner till regel- verket och har planerat för hur frågor om egenvård ska hanteras, är att ställa krav på att enskilda verksamheter som har för avsikt att ge hjälp med utförande av egenvård, redan i processen för ansökan om tillstånd ska redovisa de rutiner som tagits fram för hur egenvård ska hanteras i verksamheten. Detta är även betydelsefullt i syfte att minska riskerna för att oseriösa aktörer erhåller tillstånd, och för att stärka tillsynsmyndighetens möjligheter till kontroll av om de förut- sättningar för vilka en verksamhet beviljats tillstånd faktiskt uppfylls. Vad som gäller ifråga om vad som ska redovisas i samband med en ansökan om tillstånd regleras i 7–8 a §§ förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser föreslår att det nämnda kravet på redovisning av rutiner rörande egenvård ska läggas till dessa krav. Vi bedömer att den föreslagna ändringen i förordningen om stöd och service till vissa funktions- hindrade omfattas av bemyndigandet i 13 § andra stycket 2 LSS där det framgår att regeringen eller den myndighet som regeringen be- stämmer i fråga om verksamhet enligt 9 § får meddela föreskrifter om villkor för tillstånd enligt 23 §. 9.8Hälso- och sjukvården ska ta särskilda hänsyn när vård ska ges till personer med stora och varaktiga funktionsnedsättningar Förslag: När hälso- och sjukvård ges till personer med stora och varaktiga funktionsnedsättningar ska särskilt övervägas om vård- och behandlingsinsatserna kan ges på ett sätt som i högre ut- sträckning möjliggör för den enskilde att leva och delta i sam- hällslivet på samma villkor som andra. 9.8.1Personer med stora och varaktiga funktionsnedsättningar kan behöva erbjudas hälso- och sjukvård på andra sätt för att de ska kunna leva sitt liv på samma villkor som andra För att personer som på grund av stora och varaktiga funktionsned- sättningar har ett stort behov av hjälp med hälso- och sjukvård i sin vardag ska ha en möjlighet att leva sitt liv utan täta eller långvariga vistelser i hälso- och sjukvården är det nödvändigt att, i den mån som det är möjligt, få stödet utfört på annan plats än på hälso- och sjuk- vårdsinrättning. Detta kan i vissa fall vara en förutsättning för att personen alls ska kunna bo kvar i det egna hemmet och därmed ha möjlighet att leva på liknande villkor som andra. Hos personer som på grund av funktionsnedsättning har behov av stöd inom flera olika livsområden, vari ingår stöd som är av sjuk- vårdande karaktär, finns det också ett önskemål om att samma person ska kunna hjälpa till med både de sjukvårdande insatserna och med stöd och service. Det vill säga att kunna få ett sammanhållet stöd för samtliga vardagliga behov. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser manhållen insats kan antalet stödkontakter för den enskilde mini- meras. Det kan också vara en trygghet för den enskilde att även så- dant stöd som är av sjukvårdande karaktär ges av ett mindre antal personer som dessutom har goda kunskaper om den sammantagna situationen. I vissa fall kan detta till och med vara en förutsättning för att en viss uppgift alls ska kunna utföras, eller för att den ska kunna utföras på ett säkert sätt. Behov som är av sjukvårdande ka- raktär som någon behöver hjälp med i sin vardag har även ett nära samband med, eller är en del av, andra livsområden så som till exempel personlig hygien eller måltider. Så det kan vara svårt, eller till och med omöjligt, att skilja de olika stödformerna åt eller avgöra när det ena slutar och det andra tar vid. Det gör att det dessutom kan vara svårt eller opraktiskt att få stöd från olika perso- ner för utförande av olika moment. För vissa personer där behovet av sjukvårdande insatser är konti- nuerligt eller frekvent återkommande kan en möjlighet att själv ha inflytande över när och var som stödet ska ges vara avgö- rande för hens möjligheter att leva sitt liv och delta i samhällslivet på samma villkor som andra. Det kan vara en förutsättning för att den enskilde exempelvis själv ska kunna välja om hen vill gå på bio, be- söka en restaurang eller åka på en resa. Det kan till exempel vara fråga om sjukvårdande insatser som är relaterade till andning, måltider ge- nom sond, kateterisering eller intag av vidbehovsläkemedel. Som vi redogjort för i avsnitt 4.4.3 har det i vår utredning beskri- vits att uppgifter slentrianmässigt bedöms kunna utföras som egen- vård för att det inte upplevs finnas något annat alternativ för att pa- tienten ska få komma hem. Vår bedömning är att hälso- och sjukvår- den behöver ta ett större ansvar för att personer med stora och var- aktiga funktionsnedsättningar ska kunna få hälso- och sjukvårdsin- satser på ett sätt som möjliggör deltagande i samhället på samma vill- kor som andra, även när insatserna inte bedöms kunna utföras som egenvård. Vi föreslår därför att hälso- och sjukvården ska åläggas ett ansvar att när hälso- och sjukvård ska ges till en person med stora och varaktiga funktionsnedsättningar särskilt överväga om vård- och behandlingsinsatserna kan ges på ett sätt som i högre utsträckning möjliggör för den enskilde att leva och delta i samhällslivet på samma villkor som andra. Det handlar alltså om hälso- och sjukvårdsåtgär- der som av något skäl i det enskilda fallet inte är lämpliga att utföra som egenvård. I ansvaret att särskilt överväga om vård- och behand- Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser lingsinsatserna kan ges på ett sätt som i högre utsträckning möjlig- gör för den enskilde att leva och delta i samhällslivet på samma vill- kor som andra kan ingå att vid planeringen av vården samarbeta med andra aktörer (exempelvis kommuner eller enskilda verksamheter) för att åstadkomma ett sammanhållet och flexibelt stöd till den enskilde. Ansvaret aktualiseras när hälso- och sjukvården har bedömt att patienten behöver och ska få en viss vård. Det är således inte fråga om att en viss patientgrupp ska prioriteras i förhållande till andra patientgrupper. Ansvaret handlar om hur man ska ge den vård som man ändå har planerat att ge. Ansvaret avser alla personer med stora och varaktiga funktions- nedsättningar, inte bara personer som uppfyller kriterierna för att kunna bli aktuella för personlig assistans enligt LSS eller socialför- säkringsbalken. 9.8.2I vissa fall kan det vara ett alternativ att ingå avtal med arbetsgivare till personliga assistenter Vi har i vår utredning sett exempel på att regioner ingår avtal med assistansanordnare om att de ska utföra sådana sjukvårdande insatser som hälso- och sjukvården av olika skäl har bedömt är olämpliga att utföra som egenvård. Det när den enskilde till följd av sina övriga hjälpbehov är aktuell för insatsen personlig assistans enligt LSS eller assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken. I de exempel som vitagit del av har sjukvårdshuvudmannen utgett ekonomisk ersätt- ning till assistansanordnaren samt tillhandahållit instruktioner och rådgivning till de personliga assistenter som ska utföra de sjukvår- dande insatserna. I praktiken handlar det alltså om att när en person har behov av sjukvårdande insatser som sjukvårdshuvudmannen har bedömt kan utföras utanför sjukvårdsinrättning, exempelvis hjälp med andning, så har denne valt att ingå avtal med den som anordnar den enskildes personliga assistans om att de personliga assistenterna ska ut- föra de sjukvårdande insatser som den enskilde behöver. Den enskilde kan då få andningshjälpen parallellt med sitt övriga stöd och service. Detta framstår enligt vår mening på många sätt som en ändamåls- enlig lösning i de fall som detta är lämpligt med hänsyn till patient- säkerheten. På detta sätt kan patienter som har behov av sjukvår- dande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen såväl som annat stöd Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser och service få ett sammanhållet stöd i sin vardag, få stödet av ett be- gränsat antal personer och ha inflytande över var stödet ska ges. En förutsättning för en sådan lösning är att detta bedöms vara möjligt med beaktande av kravet på god vård. Vi vill understryka vik- ten av att sjukvårdshuvudmannen i en sådan situation gör samma pa- tientsäkerhetsöverväganden som görs vid andra överlämnanden av hälso- och sjukvårdsuppgifter till utomstående aktörer enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen. Det är också viktigt att parterna tar i beaktande att när att en sjuk- vårdande insats ges enligt hälso- och sjukvårdslagen innebär detta att hela hälso- och sjukvårdens regelverk aktualiseras. Närmare om vad detta innebär exempelvis gällande krav på vårdgivare, journalföring, patientförsäkring med mera framgår i avsnitt 3.5. Eftersom arbetsgivare till personliga assistenter sannolikt ofta inte ser utförandet av hälso- och sjukvård som sin huvudsakliga in- riktning kan det finnas skäl för sjukvårdshuvudmannen att, utifrån kravet på god vård, särskilt beakta vissa frågor som kanske vanligtvis inte kommer upp i samband med att avtal ska ingås om överläm- nande av uppgifter till en enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet. Nedan beskriver vi därför några av de frågor som sjukvårdshuvud- mannen kan behöva ställa sig och hänsyn som behöver tas. Är den tänkta utföraren en vårdgivare? I vår utredning har vi tagit del av uppgifter som tyder på att assistans- anordnare som utför sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen inom ramen för sin verksamhet, inte alltid tycks be- trakta sig som vårdgivare i hälso- och sjukvårdslagens mening. Enligt vår bedömning torde det dock i de allra flesta fall vara så att en assi- stansanordnare som tillhandahåller stöd som innefattar återkom- mande utförande av hälso- och sjukvårdsåtgärder, är att betrakta som en vårdgivare enligt den definition som ges i hälso- och sjukvårdslagen Detta oavsett om uppgiften utförs efter att ett avtal ingåtts på arbetsgivarnivå eller om uppgifterna delegerats från sjukvårdshuvud- mannens personal till personal i den aktuella verksamheten. Om assistansanordnaren då inte skulle uppfylla kraven som gäller för vårdgivare är det enligt vår mening tveksamt om ett överlämnande Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser till denna att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter skulle kunna anses vara förenligt med kraven på god vård. Även att överlämna hälso- och sjukvårdsuppgifter till en aktör som inte skulle vara att betrakta som vårdgivare i hälso- och sjuk- vårdslagens mening borde kunna ifrågasättas ur patientsäkerhets- synpunkt. Det eftersom det då är oklart vilket regelverk som gäller för utförandet och den enskilde då – utan möjlighet att själv kunna påverka beslutet – riskerar att få en sjukvårdsinsats som inte omfat- tas av hälso- och sjukvårdens ansvarssystem, kvalitetssystem och er- sättningssystem. Är den utförande personalen att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal? Endast den omständigheten att arbetsgivaren är en vårdgivare inne- bär inte per automatik att personal som arbetar i verksamheten är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal i den mening som avses i 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen. Att personal är att anse som hälso- och sjukvårdspersonal har betydelse för patientsäkerheten på så sätt att det personliga yrkesansvaret enligt 6 kap. patientsäkerhetslagen endast gäller för sådan personal, och att patientförsäkringen endast aktualiseras om åtgärderna utförts av just sådan personal. Att den som utför de sjukvårdande insatserna är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal är också en förutsättning i de fall som det är fråga om att ge sådana insatser till barn , enligt 5 kap. 1 § 6 pati- entsäkerhetslagen. Detta är omständigheter som bör beaktas inför att avtal ingås med arbetsgivare till personliga assistenter om utfö- rande av hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Viktigt med tydliggörande av ansvarsfördelning De flesta arbetsgivare till personliga assistenter kommer sannolikt inte ha den specialistkompetens som krävs för att kunna instruera och fullt ut ge rådgivning till sin personal i utförandet av mer kom- plexa sjukvårdande uppgifter. Överenskommelserna kommer därför ofta att behöva innehålla villkor om att det ankommer på sjukvårds- huvudmannen att tillgodose behov av instruktioner och rådgivning till de personliga assistenterna. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Det finns flera exempel runt om i där man redan arbetar på ett liknande sätt. Vid exempelvis Nationellt respirationscentrum vid ingår regionen avtal med assistansanordnare om utförande av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårds- lagen, och Nationellt respirationscentrum tar då ett omfattande an- svar för instruktioner och information till de personliga assistenter som ska utföra hälso- och sjukvårdsuppgifterna.22 Uppgifter över- lämnas endast om den personliga assistenten kan visa att hen tillgo- dosett sig den kunskap som behövs. Nationellt respirationscentrum har också en telefonlinje där frågor om vården kan ställas. Viktigt att beslutet tas i samråd med patienten Enligt 5 kap. 1 § patientlagen ska hälso- och sjukvården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. I enlighet med detta är det viktigt att hänsyn tas till patientens inställning när det gäller att använda sig av denna typ av lösning. Det är också viktigt att hänsyn, i möjligaste mån, tas till patientens inställning när det gäller vilken utförare som ska utföra insatserna. 9.9Förstärkt rätt till personlig assistans för personer som har behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen Förslag: Behov av hjälp med grundläggande behov enligt 9 a § LSS som utgör sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårds- lagen ska beaktas vid bedömningen av om rätt till personlig assi- stans föreligger, om den ansvariga sjukvårdshuvudmannen har in- gått en överenskommelse med arbetsgivare till personliga assi- stenter om utförande av de sjukvårdande insatserna. 22Personligt möte med Nationellt Respirationscentrum och Region . Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 9.9.1En egenvårdsbedömning bör inte vara avgörande för möjligheten att få personlig assistans För att ha rätt till personlig assistans eller assistansersättning ska en person tillhöra personkretsen enligt LSS och till följd av stora och varaktiga funktionsnedsättningar ha behov av hjälp med de grund- läggande behoven enligt 9 a § första stycket LSS. Men, om den hjälp som den enskilde behöver med de grundläggande behoven till stor del är av sjukvårdande karaktär finns en risk för att hen ändå inte ges inträde till insatsen ifall de sjukvårdande insatserna inte har bedömts kunna utföras som egenvård. Det kan exempelvis handla om uppgifter som är relaterade till andning, sondmatning, katetrisering eller stomi. Det kan även handla om uppgifter som är relaterade till det nya grund- läggande behov som vi föreslår ska införas kontinuerligt stöd som för- anleds av varaktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv eller hälsa (se avsnitt 10.4.2). Om personen i fråga inte bedöms vara berättigad till personlig assistans för sina grundläggande behov så beviljas hen inte heller per- sonlig assistans för de övriga behov som hen har i sin vardag. En per- son vars grundläggande behov till stor del utgörs av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen står alltså i en situation, där hen får assistans för alla sina behov om de sjukvårdande insatserna bedöms som egenvård, men inte får assistans för någon del av sina behov om egenvård inte anses vara lämpligt. Eftersom egenvårdsbe- dömningen är individuell, kan två personer som har behov av samma stöd få olika tillgång till personlig assistans. Det är enligt vår mening inte rimligt att den enskildes möjlighet att få ett sammanhållet stöd ska vara beroende av en egenvårdsbe- dömning. Det är också viktigt att sjukvårdande insatser inte bedöms som egenvård enbart av den anledningen att det är det enda sättet för den enskilde att kunna få personlig assistans. Det bör därför enligt vår mening bli möjligt att i vissa fall få personlig assistans för behovet av stöd och service även när den hjälp som behövs med de grundläg- gande behoven utgör sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjuk- vårdslagen. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 9.9.2Vårt förslag – En ny möjlighet till personlig assistans Vårt förslag är att behov av hjälp i form av sjukvårdande insatser en- ligt hälso- och sjukvårdslagen ska beaktas vid bedömningen av om en person har rätt till personlig assistans, under förutsättning att: 1.den sjukvårdande insatsen utgör ett grundläggande behov enligt i 9 a § LSS, och 2.den ansvariga sjukvårdshuvudmannen har ingått överenskom- melse med arbetsgivare till personliga assistenter om utförande av de sjukvårdande insatserna. I avsnitten nedan kommer vi närmare att beskriva dessa avgräns- ningar närmare. Enligt vårt förslag ska inte personlig assistans enligt LSS eller as- sistansersättning enligt socialförsäkringsbalken utges för de sjukvår- dande insatserna enligt hälso- och sjukvårdslagen, utan det är endast fråga om att beakta den tid som hjälpen tar i anspråk vid bedöm- ningen av om den enskildes behov av hjälp med grundläggande be- hov är tillräckligt omfattande för att grunda en rätt till insatsen. Per- sonlig assistans och assistansersättning utges således bara för tid som avser stöd och service (givetvis inklusive egenvård). Vårt förslag syftar till att åstadkomma förändring för personer som hade varit berättigade till personlig assistans för alla sina hjälpbehov – grundläggande såväl som andra personliga behov – om hälso- och sjukvården hade bedömt att de sjukvårdande insatserna hade kunnat utföras som egenvård. Genom vårt förslag öppnas till exempel en möjlighet för personer som tillhör målgruppen och som har tidsmässigt omfattande behov av hjälp med det grundläggande behovet andning, att komma in i assistansen utan att andningshjäl- pen måste utföras som egenvård. Detta alltså även om den enskilde inte har något omfattande behov av hjälp med de andra grundläg- gande behoven. Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för hälso- och sjukvård Vårt förslag gör det möjligt att vid bedömningen av rätten till per- sonlig assistans beakta sådana insatser som ligger inom en annan hu- vudmans ansvarsområde (sjukvårdshuvudmannens). Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser dock inte någon förflyttning av ansvaret för de sjukvårdande insat- serna enligt hälso- och sjukvårdslagen. En utgångspunkt för vårt för- slag är nämligen att det endast är legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som har den kompetens som krävs för att be- döma vilken hälso- och sjukvård som en person är i behov av. En annan utgångspunkt är att hälso- och sjukvård inte är någon indivi- duellt utkrävbar rättighet i . Däremot är målet med den svenska hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, och den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.23 Enligt hälso- och sjuk- vårdslagen är det sjukvårdshuvudmännen som ansvarar för att ge vård till medborgarna och som ska uppfylla lagens målsättningar.