sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — 11Organisation for Economic Co-operation and Development (2019): Health at a Glance 2019 – indicators (). förande, medan prioritering avser vårdsystemets omställning respek- tive dess behovsbedömning. Principerna för bedömning (triage – sortering och sållning) och prioritering av patienter vid fredstida kris- situation behöver för jämlik vård vara lika nationellt. Däremot blir tillämpningen av principerna beroende av olika kritiska tidslinjer och förutsättningar som aktuell plats- och personaltillgång, tid till insats, möjlighet att mobilisera resurser eller till samverkan med andra vård- givare och tillgång till transportresurser. För bedömningen innebär detta att det, utöver individens behov, prioriteras utifrån tillgängliga resurser för att livräddande insatser ska kunna göras för så många som möjligt. Triage innefattar eller leder till prioritering där etiska ställnings- taganden görs, direkt eller indirekt. System för triage tenderar av för- klarliga skäl att prioritera livsvärden, hälsa, funktion, resursutnytt- jande och jämlikhet jämfört med andra aspekter som autonomi, värderingar, tillit, förväntningar och samtycke. Det är etiskt sett inte någon egentlig skillnad mellan att avstå från eller avsluta en vårdinsats även om den emotionella upplevelsen och moraliska stressen kan skilja. Det upplevs allmänt som viktigt att det finns kriterier för avslutande av vårdinsatser eller övergång till palliativ vård och att detta är lika viktigt som för insättande av vård. Etiskt bedöms det dock aldrig vara acceptabelt med aktiva avslut eller dödshjälp ens i katastrofmedi- cinska sammanhang eller pandemier. Internationella vårdprinciper i kris För att säkra en rättvis process när det gäller beslut om klinisk resurs- användning under massinsjuknanden sammanställde det 2009 vårdprinciper för kris eller katastrof, på engelska crisis standards of care.12 som närmast följde utgavs vägledningar och kriterier för implementering.13,14 Strate- 12Altevogt, BM., Stroud, C., , SL., Hanfling, D., Gostin, LO., Editors. for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations, IOM. Guidance for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations: A Letter Report. (DC): National Press (US); 2009. 13Hanfling, D., Altevogt, BM., Viswanathan, K., Gostin, LO., Editors. for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations, IOM. Crisis Stan- dards of Care: A Systems Framework for Catastrophic Disaster Response (DC): National Press (US); 2012. 14Hanfling, D., Hick, J., Stroud, C., Editors. for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations, IOM. Crisis standards of care: A toolkit for indicators and triggers. , (DC): Press; 2013. gierna som togs fram inkluderade personalbesparande arbetssätt och lösningar för att förbereda, bevara, ersätta, anpassa, återanvända och omdisponera resurser. En strikt tillämpning av den vedertagna lik- hetsprincipen (egalitarian) ställdes mot nyttoprincipen (utilitarian) där det handlar om att rädda så många liv som möjligt. Det konsta- teras att vården inte får använda funktionsnedsättning, etnicitet, ålder eller religion som avgörande faktorer som olika poäng- systems validitet och applicerbarhet i sammanhanget ifrågasätts. Om sjukvårdssystemet blir överlastat kan patienter inte omhändertas i den ordning de kommer, utan ett i förväg etablerat triagesystem behövs för att med hjälp av tydliga kriterier vägleda och styra användningen av resurserna. Vartefter nya patienter anländer behöver ordningen på patienterna omprövas. Behandlingen måste också omprövas och möj- ligen avslutas om andra vårdformer blir aktuella, terapisvar uteblir eller om andra patienter behöver prioriteras utifrån prognostiserat utfall. Faktorer som är viktiga att väga in är aktuell sjukdomsgrad, bakomliggande sjuklighet och allmäntillstånd. Samma ska gälla lika för alla andra patienter som för de aktuellt drabbade. Grundtanken blir att få ut mest möjliga vård av tillgängliga resurser på gruppnivå, även om det innebär ett dilemma när man ser till likhetsprincipen för individen. Internationellt beskrivs vanligen sambandet mellan beredskaps- läge och vård i tre nivåer med viktiga övergångar mellan stora utfall vid kris och situationer med katastrofmedicinsk konsekvens: –Rutinsjukvård (på engelska betecknad conventional) med vanliga resurser och vårdnivå. Resursansvar förblir lokalt. –Vård enligt kontinuitets- och beredskapsplan (på engelska beteck- nad contingency) där vårdnivån är likvärdig den normala men där lösningarna kan variera utifrån sammanhang och resurstillgång. Det kan handla om personalförstärkning, vård i särskilt förberedda lokaler, behovsanpassad utrustning och återanvändning om möjligt av förbrukningsmateriel. Resursfördelning avgörs vanligen regionalt. –Vård i krissituation (på engelska betecknad crisis) där resurserna inte längre räcker till för att upprätthålla vanlig vårdnivå eller prio- riteringar. Bästa möjliga vård ges under givna förutsättningar, var- för det är avgörande att nationella strategier finns för hur resurserna bäst utnyttjas. Brist på personal, utrustning, materiel och ändamåls- enliga lokaler är faktorer som det behöver finnas anvisningar för i de katastrofmedicinska beredskapsplanerna. Resursfördelning kan behöva avgöras på nationell nivå, och då särskilt för att kunna hantera undanträngningseffekter och säkra jämlik vård. Övergångarna mellan de tre nivåerna har stora implikationer. Varje övergång kan svara mot mycket stora skillnader i kapacitetskrav, var- för det är viktigt att ha överenskomna och i förväg identifierade indika- torer och ”triggers” för hur resursbehovet bedöms. Nationella prioriteringsprinciper och katastrofmedicinska överväganden Den etiska plattformen för prioriteringar med dess tre principer: män- niskovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kost- nadseffektivitetsprincipen, är rättesnöret i alla vårdsammanhang. Innan huvudmän och vårdgivare omprioriterar vård behöver de undersöka om vården kan ges i andra regioner, eller om andra resurskrävande insatser kan omprövas för att frigöra resurser. Vid exempelvis en pan- demi där delar av sjukvården får en hög belastning kan det innebära att regionerna i ett första skede bör undersöka möjligheterna att inom regionen omdisponera patienter mellan aktörer så att rutinsjukvård som inte kan anstå i möjligaste mån fortsatt kan bedrivas. I ett andra skede bör regioner som är hårt belastade undersöka möjligheterna att få skicka patienter till mindre drabbade regioner som så långt möj- ligt kunnat upprätthålla annan vård. Undanträngning har också beak- tats i Coronakommissionens kommittédirektiv där uppdrag ges att beskriva hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19, genom att bland annat belysa konsekvenserna av att hälso- och sjukvård och andra insatser har behövt skjutas upp.15 De medicinska professionerna är utbildade i att ge patientcen- trerad vård, varför en övergång till vård utifrån grupprioritering kan skapa spänningar och moralisk eller etisk stress. För professionen är det ur ett medikolegalt perspektiv viktigt att beslut är rationella, så långt möjligt evidensbaserade samt har tvärprofessionell förankring och formellt regelstöd. Endast då kan en tillämpning av nyttoprin- cipen för kollektivet före likhetsprincipen för individen accepteras. 15Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 (dir. 2020:74). Beslutsfattandet måste vara rättvist, transparent och omprövningsbart samt respektera såväl patient, personal och närstående. Med ett ställ- ningstagande att inte erbjuda eller att avsluta viss vård följer alltid ett ansvar att ordna annan vårdform som så långt möjligt kan möta patien- tens behov. Hanteringen av bl.a. fredstida kriser med stora skadeutfall förut- sätter att det finns i förväg definierade etiska riktlinjer och etablerade handlingsplaner för hur vård vid ökade behov och bristande resurser ska kunna erbjudas. Ansvar när det gäller triage och fördelning av resurser bör vara skilt från förmedlandet av direkt vård så långt det är möjligt. De som är ansvariga för den direkta vården av enskilda patienter ska arbeta för att förbättra dessa individers hälsa och inte behöva fatta beslut om fördelning av resurser till en viss grupp ställd mot individuella patienters behov. Sjukvårdspersonalens skyldighet att vårda är varken absolut eller den enda etiska skyldighet de har. Sjukvårdspersonal har även konkurrerande skyldigheter gentemot närstående och andra sociala åtaganden. Ett etiskt robust katastrofhanteringssystem bör därför organiseras så att personal avlastas i sådana konflikter för att på så sätt underlätta för dem att också sköta sina plikter i arbetet. En möjlighet att inom ramen för samordningen av hälso- och sjukvården fatta medicinska inriktningsbeslut kan vara ett sätt att stödja och han- tera etiska dilemman i dessa situationer. Förutsättningar finns att göra sådana beslut sjukhusövergripande eller regionövergripande, men på nationell nivå saknas en sådan funktion. Enligt nuvarande katastrofmedicinska föreskrifter ska ett medi- cinskt inriktningsbeslut fattas av hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens att göra medicinska prioriteringar och besluta om medicinska åtgärder (medicinskt ansvarig).16 Det kan dock i vissa mycket långdragna situationer vara så att viss vård måste prioriteras ned . Exempel på sådana situationer kan vara vid pandemier med mycket omfattande och långdragna vårdbehov eller i samband med säkerhetspolitiska kriser och regelrätta krigshand- lingar. Det kan diskuteras om inte medicinska inriktningsbeslut som får en stor påverkan på vården och som kan uppfattas som ett förändrat vårdutbud också bör hanteras i de nämn- 166 kap. 4 § tredje stycket föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. der som är satta att leda hälso- och sjukvården enligt HSL. Sådana ärenden bör dock alltid grunda sig i ett medicinskt underlag. Om det inom vården uppstår en situation som begränsar möjlig- heterna att tillgodose patienternas behov, måste beslut om att ranso- nera resurstilldelning, och därmed tillgången till vård, grundas på väl baserade och transparenta principer. Det innefattar också val mellan olika behandlingsformer för en enskild patient samt val av åtgärder för vissa sjukdomar inom en sjukdomsgrupp. Konsekvensen blir att viss vård och vissa åtgärder väljs bort eller senareläggs. Däremot ska ambitionsnivå och kvalitet för på den vård som ges upprätthållas så långt det är möjligt. Vid en allvarlig händelse, fredstida kris eller i krig ska detta åstadkommas genom förstärkning (jfr surge capacity) och ett eventuellt ändrat arbetssätt som är i förväg planerat. Viktiga verktyg för att åstadkomma förstärkning är samordning av resurser, omför- delning av patienter (utifrån regionala/nationella fördelningsnyck- lar) och omdisponering av personal och utrustning. Det är först när man konstaterat att det råder en situation där behoven överskrider de mobiliserbara resurserna som ändrade behand- lings- och prioriteringsprinciper för vården (jfr Crisis Standards of Care) kan bli aktuella. Fokus hamnar då ofta på de akuta konsekven- serna, men den stora utmaningen för vården ur ett etiskt perspektiv, är att hantera undanträngningseffekter på elektiv sjukvård och all annan akutsjukvård samt förebyggande hälsovård som bedrivs i vardagen och/eller behöver fortgå. Vårdprinciper i kris handlar alltså inte primärt om att ambitions- nivån för vården ändras, utan snarare om principer för hur priori- tering bör ske i situationer där resurserna inte räcker till (se tillämp- ning av nyttoprincipen ovan). Bedömningen kan bli att viss vård inte är möjlig eller nödvändig att ge och att annan vård kan anstå till senare tillfälle. Däremot bör den vård som prioriteras ges i möjligaste mån och utförs med normal ambition, även om lösningarna för att lyckas med detta kan avvika från rutinsjukvårdens arbetssätt. Särskilda principer och standarder för vården bör vara framtagna och överenskomna i förväg och, för lyckad implementering, ha en starkt etisk bas, ett integrerat engagemang från samhällsaktörer, ett medikolegalt stöd (i HSL och PSL) samt tydliga ansvar och besluts- vägar. Eventuella delegeringar eller avsteg i arbetssätt förutsätter sådana beslut fattats regionalt eller nationellt och att situationen styrs av ett tydligt nationellt regelverk med klart utpekat ansvar i varje led. när dessa betingelser är givna kan det ges mandat att övergå från van- liga prioriteringar och vårdambition till en katastrofmedicinskt an- passad standard för vården. Ett sådant arbetssätt innebär också att det blir tydligt för med- borgarna vilken vård man kan förvänta sig i sådana situationer. Det blir också tydligare för tillsynsmyndigheter och vårdgivare hur man ska se på patientsäkerhetsfrågorna. Patientsäkerheten måste värderas gentemot de förutsättningar som råder i den aktuella situationen, inte hur situationen hade kunnat vara om katastrofen inte hade inträffat. Därvidlag innebär detta inte att patientsäkerheten sätts ur spel utan enbart att bedömningen av patientsäkerheten måste sättas i relation till tillgängliga resurser vid en katastrof. För jämlikhet i vården behöver det således finnas nationellt över- enskomna kriterier för vård som inte kan anstå och inom vilken medi- cinskt motiverad tid vården behöver ges för förväntat utfall och undvi- kande av men. Nationella prioriteringsprinciper behövs vid mycket omfattande eller utdragna tillstånd av resursbrist behövs för att bedöma olika patientgruppers vårdbehov i relation till andras samt för att avgöra när övergång till alternativa behandlingsmetoder eller anpass- ning av målsättning för exempelvis handläggningstid kan behöva göras. Prioriteringar under utbrottet av covid-19 I ett kunskapsstöd utgivet , presenterade en prin- cipmodell för att prioritera ner viss vård under covid-19-pandemin, om pandemin utvecklas så att behovet av vård överstiger de tillgäng- liga resurserna.17 Syftet med kunskapsstödet var att stödja huvudmän och vårdgivare att säkra högt prioriterad rutinsjukvård, men även att minska etisk stress för vårdpersonalen. Stödet utgår från behovsbe- greppets två dimensioner: svårighetsgraden hos hälsotillståndet och patientnyttan (effekten för den individuella patienten). Innan huvud- män och vårdgivare prioriterar ner vård enligt modellen, behöver de undersöka om vården kan ges i andra regioner med bättre resurstill- gång, samt överväga om det finns resurskrävande insatser med mycket marginell patientnytta som kan prioriteras ner (oavsett hälsotillstån- 17Socialstyrelsen (2020): Nationella principer för prioritering av rutinsjukvård under covid-19- pandemin. dets svårighetsgrad). Stödet innefattar olika sätt för prioritering () vid resursbrist: –Vårdgivaren ger mindre av en åtgärd, eller slutar helt med åtgär- den. Därmed sänker man kvaliteten på vården för patienten och får sannolikt även en sämre patientnytta. –Vårdgivaren skärper indikationen, så att patienten behöver ha ett svårare hälsotillstånd än normalt för att få tillgång till en åtgärd. –Vårdgivaren skjuter fram en åtgärd i tiden. Patientens hälsotillstånd riskerar då att försämras. Det är dock viktigt att bedöma om en för- dröjd eller utebliven vård ger upphov till en irreversibel försäm- ring för patienten, och hur allvarlig försämringen i så fall är. , publicerade nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden.18 Där konstateras att i samband med en extraordinär resurssituation måste intensivvårdsresurserna reserveras för patienter där intensiv- vården har stor sannolikhet att bidra till fortsatt överlevnad. Detta innebär en större restriktivitet med att inleda eller fortsätta intensiv- vård än i normalfallet. I samband med en extraordinär resurssituation kommer biologisk ålder och dess påverkan på patientnyttan i termer av fortsatt överlevnad att vara central. Faktorer som påverkar den bio- logiska åldern är framför allt graden av organsvikt och samsjuklighet även om hög kronologisk ålder också inverkar på sannolikheten för överlevnad. Det betonas att beslut om prioritering bör fattas endast med hänsyn till parametrarna med grund i den etiska plattformen för prioriteringar:19 –hälsotillståndets svårighetsgrad (patientbehovet), –åtgärdens patientnytta, –resursanvändningens rimlighet i förhållande till patientnyttans storlek. gav ut en rapport om etiska vägval vid en pandemi.20 I rapporten konstaterar rådet att om vård- 18Socialstyrelsen (2020): Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extra- ordinära förhållanden. 19Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). 20Statens medicinetiska råd (2020): Etiska vägval vid en pandemi (Smer 2020:3). behovet överstiger resurserna behöver en prioritering ske. Under en pandemi uppstår prioriteringsutmaningar i hälso- och sjukvården både på grupp- och individnivå. –Prioritering på gruppnivå. Många av de patienter som drabbas av pandemi är svårt sjuka och kan behöva intensivvård eller annan livsuppehållande behandling för att överleva. Utifrån principen att vård ska prioriteras efter behov betyder det att resurser kan behöva omfördelas från andra verksamheter till framför allt intensivvår- den, och att annan mindre brådskande vård kan behöva skjutas upp eller inte ges alls. –Prioritering på individnivå. Även om intensivvården får mer resurser kan det vara svårt att tillgodose behovet under en pandemi. Prioriteringar mellan olika patienter med mycket stora och ibland likvärdiga vårdbehov kan därför behöva ske. Utifrån den svenska prioriteringsplattformen gäller att den patient som har störst behov ska prioriteras. Plattformens människovärdes- princip tillåter inte prioritering utifrån kronologisk ålder och sam- hällsfunktion. En patients behov avgörs av sjukdomens eller skadans svårighetsgrad eller hur nedsatt livskvaliteten är till följd av den- samma. Behovet bedöms även utifrån patientens nytta av en behand- ling. Om prioriteringar ska utgå från andra värden än de som slagits fast av i den etiska plattformen för prioriteringar i hälso- och sjukvården måste beslut fattas på nationell nivå och lagstiftningen ändras. Det kan också tyckas mindre lämpligt att i en krissituation förändra grundförutsättningarna för prioriteringar. Risken finns att detta skapar än mer osäkerhet i vården kring vilka principer som ska gälla och etisk stress hos vårdpersonalen som ska göra prioriteringarna. Nedan listas några exempel på viktiga betraktelser i rapporten. –Tydliga riktlinjer och rekommendationer är viktiga för professio- nerna när prioriteringar ska göras. Det är dock angeläget att natio- nella riktlinjer på ett tydligt sätt utgår från de värden och prin- ciper som förankrats i samhället och som gäller enligt lag. Inte minst för att i en krissituation bidra till att gemensamma resurser fördelas på ett demokratiskt sätt och för att undvika godtyckliga prioriteringsbeslut. –Riktlinjer för prioriteringar i extraordinära situationer i möjli- gaste mån bör formuleras när kris inte råder. Detta för att det ska finnas tid för en bred och öppen diskussion med olika intressen- ter samt förankring i hälso- och sjukvården och samhället kring vilka avvägningar som bör göras och vilka värden som ska vara vägledande vid skärpta krav vid prioritering. –Det är viktigt att det är tydligt olika riktlinjer för extraordinära situationer ska börja tillämpas liksom när de inte ska tillämpas längre, samt hur detta ska kommuniceras till dem som ska göra prioriteringarna. Vårdgivare måste se till att riktlinjerna i detta avseende tillämpas och att det inte sker för tidigt, dvs. när behoven ännu inte överstiger resurserna. I en situation där vårdens resurser inte längre räcker till för att ge all den vård som normalt kan ges, krävs prioriteringar. Denna utredning har i tidigare betänkanden i stor omfattning varit inne på dessa frågor och då även på prioriteringar. I bl.a. det första betänkande finns en redogörelse för bestämmel- ser i HSL om prioritering och den av beslutade prioriterings- plattformen som dessa bestämmelser grundar sig på.21 Det finns dock skäl att framhålla att prioriteringsplattformen utgår från följande tre principer: –människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, –behovs- och solidaritetsprincipen; resurserna bör fördelas efter behov och man bör särskilt värna om att svaga gruppers behov till- godoses, –kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Utredningen har också tidigare lämnat förslag till en ny bestämmelse i HSL som innebär att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och krig ska ha kapacitet att utföra vård som inte kan anstå.22 Bestämmel- sen syftar bl.a. till att skapa mer rimliga förväntningar på vad hälso- 21Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 41 f. 22En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 285 f. och sjukvården kan klara av under fredstida kriser och krig och att skapa förutsättningar för vården att planera och säkerställa sådan vård. Det kan uppstå situationer när det inte går att utföra all vård som inte kan anstå Det är inte i alla situationer givet att det ens går att utföra all vård som inte kan anstå. I enlighet med vad som anförts tidigare i kapitel 4 och i kapitel 5 finns skäl att skapa vissa bestämmelser för värsta tänk- bara situation. En situation där hälso- och sjukvårdens resurser är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och det inte heller är möjligt att tillföra de nödvändiga resur- serna utgör en katastrof (se avsnitt 5.3). Vid en sådan situation ut- förs vården inte med normal kvalitet och vårdstandard. Utgångspunkten för denna utredning är att den nationella platt- formen för etik och prioritering gäller även under fredstida kriser med överbelastning av hälso- och sjukvården och hot mot folkhälsan samt vid krig. Särskilda principer och standarder för vården bör vara framtagna och överenskomna i förväg, och för lyckad implementering ha en starkt etisk bas, ett integrerat engagemang från samhällsaktö- rer, ett medikolegalt stöd (i HSL och PSL) samt tydliga ansvar och beslutsvägar. Etiken bör vara densamma för de olika situationerna även om lösningar och resurshantering kan se olika ut beroende på vad som orsakat krisen. Vidare bör vägledande och styrande dokument, mandat och besluts- vägar vara överenskomna i förväg och tydligt beskrivna för att under- lätta implementering. De ska ge ett klart medikolegalt stöd och etiken ska vara integrerad snarare än avhandlad i separata dokument. Fokus hamnar lätt på en pågående kris, varför vägledningar proaktivt måste ge tydliga anvisningar avseende undanträngningar och omställning av vården. 13.3Bestämmelser för hälso- och sjukvården som kan vara svåra eller olämpliga att upprätthålla vid en katastrof Det är som redan anförts av yttersta vikt att bestämmelser som ska säkerställa vård till vårdbehövande och bestämmelser som ska skydda patienter från vårdskador upprätthålls. Det finns dock skäl att när- mare analysera förutsättningarna vid katastrofer. Det är först vid en katastrof som förhållanden kan medföra att det finns skäl att accep- tera avsteg från bestämmelser i den särskilda reglering som gäller för hälso- och sjukvård. Med katastrof avses en situation då hälso- och sjukvårdens resurser är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och det inte heller är möjligt att tillföra de nödvändiga resurserna.