sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — 4En serie promemorior under samlingsnamnet publicerades –1949, bland annat en om Medicinalstyrelsens verksamhetsområde (PM nr 25). En redo- görelse för utredningens arbete finns i (1949). I kontrast till detta har till exempel (2014) argumenterat för att centraliseringstanken nådde sin kulmen 1967. 5Nämligen i samband med kompletteringspropositionen 1988 (prop. 1988/89:150 bilaga 1, bet. 1987/88:FiU30, rskr. 1987/88:394). I (2003) beskrivs framväxten av mål- och resultatstyrningen utförligt. I avhandlingen kontrasteras uppfattningen om kompletterings- propositionen 1988 som ett brott från tidigare styrningsmetoder. En närmare genomgång av ram- lagars genombrott i lagstiftningen finns i Sterzel (2009). Styrning och organisering av hälso- och sjukvården Avsteg från ramlagstiftningen gjordes när regering och riks- dag ansåg att det fanns behov av nationella perspektiv som inte kunde tillgodoses på lokal och regional nivå (, 2017). Gamla HSL gav stort utrymme för regionerna att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Dittills hade det inte funnits någon skyldighet för regionerna att planera för hälso- och sjukvårdens utveckling, men i praktiken ägnade både regionerna och staten förhållandevis mycket resurser åt planering. hade så gott som samtliga regioner principplaner som sträckte sig 10 till fram i tiden.6 Ett bekymmer med dessa planer var att flera av dem missbedömde förutsättningarna för samhällsekonomins utveckling och möjligheterna till personalförsörjning, vilket ledde till alltför optimistiska bedömningar. Vissa ambitiösa mål för utveck- lingen av prioriterade områden, till exempel primärvården kunde där- för inte realiseras i avsedd utsträckning (prop. 1981/82:97). Sjukvården kom i stället att centreras till sjukhusen. Dessa utveck- lades mot större enheter och mot mer specialisering. De största sjuk- husen utformades för en närmast industriell sjukvårdsproduktion, vil- ket förde med sig en ökad byråkratisering och centralstyrning. Resultatet blev ett vårdlandskap med ökad organisatorisk komplexi- tet och därmed ett större behov av samordning och styrning (och , 2003). I propositionen till gamla HSL instämde statsrådet i vad lands- tingsförbundet anfört om ”planeringens och samordningens stora bety- delse för möjligheterna att skapa ett samlat och rationellt – effektivt –utbud av hälso- och sjukvård som tillgodoser människornas behov av god vård”. detta förutsätter ett växelspel där olika vårdgivare måste vara beredda att gemensamt verka för konstruktiva lösningar och där olika vårdgivare är beroende av varandra. Ett gott resultat kommer att kräva god vilja från alla inblandade (prop. 1981/82:97). Samrådet mellan regionerna och staten skulle, menade statsrådet, syfta till en överenskommelse som skulle utgöra utgångspunkten för regio- nernas långsiktiga planering. Från statens sida skulle följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på regionnivå samt 6Vilket kan ha ett samband med att sjukvårdsdelegation (S 1966:39) rekom- menderade detta. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården yttra sig över enskilda planförslag före huvudmännens ställningstagan- den (prop. 1981/82:97). Det var inte enbart behovet av planering som krävde samordning. För att vissa komplicerade och sällsynta sjukdomar skulle kunna behand- las framgångsrikt krävdes särskilda personella och tekniska resurser som ett enskilt landsting inte kunde erbjuda. fattade därför ett beslut om innehållet och organisationen av regionsjukvården i bör- jan av (prop. 1980/81:9, 1980/81:SoU6, rskr. 1980/81:123). För att underlätta planeringen av sjukvården borde huvudmännen, menade statsrådet, bedriva sin hälso- och sjukvårdsplanering enligt vissa enhetliga principer som är gemensamma för hela landet och använda samma begrepps- och referensramar (prop. 1981/82:97).7 Det är också som patientens rättigheter och ställning placeras i centrum för hälso- och sjukvårdslagstiftningen. I propositionen till gamla HSL tas ett samlat grepp om patientens rät- tigheter och ställning i vården. Även om patientens ställning dittills inte varit obetydlig hade den fått utläsas i tolkningar av bestämmelser som rörde regionernas och personalens ansvar (prop. 1981/82:97). 5.2.2Nya hälso- och sjukvårdslagen Ramlagstekniken i gamla HSL överfördes till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), hädanefter nya HSL. Trots, eller kanske på grund av, att nya HSL syftar till att göra regelverket överskåd- ligare, tydligare och mer lättillgängligt utan att förlora dess karaktär som målinriktad ramlag har lagen kompletterats med ett stort antal andra lagar och övriga författningar på hälso- och sjukvårdens om- råde, inklusive föreskrifter från (, 2017). Man måste därför konstatera att nya HSL:s karaktär som ramlag inte har hindrat det formella hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket från att växa. I propositionen till nya HSL framför regeringen att regelverket består av mer än 250 författningar: lagar, förordningar och före- skrifter av olika omfattning (prop. 2016/17:43). Trots att hälso- och sjukvårdspolitikens utförande i princip är decentraliserat är statens ansvar och engagemang på området således alltjämt stort. 7Problemet var inte tillfälligt och inte avgränsat till hälso- och sjukvårdsområdet. konstaterade att det var svårt att följa utvecklingen av särskilda boende- former på vård- och omsorgsområdet eftersom de hade olika beteckningar i olika kommuner. Refererad i (2018b). Styrning och organisering av hälso- och sjukvården Bestämmelsen om regionernas samrådsansvar med ”samhällsorgan”, såsom det uttrycks i lagtexten, överfördes till nya HSL.8 De förhål- landevis utförliga skrivningar om behovet av samverkan mellan regio- nerna och staten som finns i propositionen till gamla HSL saknar emel- lertid sin motsvarighet i förarbetena till nya HSL (prop. 2016/17:43, bet. 2016/17:SoU5, rskr. 2016/17:141). I stället, menade regeringen, är ansvaret för hälso- och sjukvårdspolitikens genomförande mer uppdelat, där staten har ett övergripande systemansvar vilket inbe- griper normering, tillsyn och utjämningssystem (prop. 2017/18:83). Medan statens ansvar för normering kommer till uttryck i olika för- fattningar som fastställer de juridiska ramarna för hälso- och sjuk- vårdspolitiken innebär utjämningssystemet möjligheter för staten att styra hälso- och sjukvårdspolitiken mot uppställda mål genom fördel- ningen av ekonomiska medel. 5.3Dagens organisering av hälso- och sjukvårdssystemet Dagens organisering av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet kan delas in i olika nivåer. innebär den medicintekniska utveck- lingen och den pågående reformeringen av hälso- och sjukvården att gränserna mellan dessa nivåer suddas ut allt mer. Ett exempel är att allt mer avancerad sjukvård utförs i hemmet. 8Mot bakgrund av kommunernas engagemang i hälso- och sjukvårdsfrågorna infördes även en motsvarande samrådsskyldighet för kommunerna. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården Figur 5.1 Hälso- och sjukvårdssystemet ~20 länssjukhus, >40 länsdelssjukhus Primärvård inklusive hälso- och >1 000 Vårdcentraler och motsvarande mottagningar Vård i hemmet och i särskilda boenden Källa: SOU 2020:15, bearbetad. Basen i hälso- och sjukvårdssystemet utgörs av primärvården inklusive den kommunala hälso- och sjukvården.9 De flesta patienter tas om hand på de över 1 000 vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar och andra typer av husläkar- och familjeläkarmottagningar samt vid kommunala inrättningar som sammantaget utgör primärvården. Här ges medicinsk behandling, rehabilitering, omvårdnad och förebyggande insatser. Patienter som inte kan ta sig till en vårdcentral tas om hand inom den kommunala hälso- och sjukvården som ges vid vissa boende- former. Även hemsjukvård ges vanligtvis i regi, då samt- liga regioner utom en överlåtit skyldigheten att erbjuda hemsjukvård till kommunerna. Det kan emellertid noteras att gränssnittet gällande hemsjukvården varierar mellan regionerna. De som inte kan diagnosticeras eller behandlas inom primärvården eller den kommunala hälso- och sjukvården remitteras till specialist- vården. Specialistvården brukar delas in i tre nivåer av sjukhusvård. Den första är länssjukvården med drygt 20 länssjukhus och mer än 40 länsdelssjukhus. Antalet sjukhus är emellertid svårt att räkna på då det saknas nationella definitioner av sjukhus och olika typer av sjuk- hus, till exempel akutsjukhus. Vissa av sjukhusen är dessutom organi- 9Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård är huvudsakligen vård som ges på primärvårds- nivå. Regeringen inkluderar därför kommunalt finansierad hälso- och sjukvård i begreppet primärvård (prop. 2019/20:164). Styrning och organisering av hälso- och sjukvården satoriskt sett en enhet med verksamhet på flera platser. Länssjuk- husen har specialistkompetens och medicinsk utrustning som täcker de flesta sjukdomstillstånd. En stor del av vården bedrivs som sluten- vård, men de flesta bedriver även öppenvård. Länsdelssjukhusen är ofta mindre än länssjukhusen och har ett begränsat uppdrag. Läns- delssjukhusen kan utföra viss specialistsjukvård men inte all. Nästa nivå av sjukhusvård är regionsjukvård som bedrivs vid lan- dets sju universitetssjukhus. Regionsjukvård bedrivs emellertid på fler än sju platser då vissa av universitetssjukhusen har sin verksam- het på olika platser. Dessa ska kunna behandla även sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador. Universitetssjukhusen samarbe- tar med universitet och högskolor om utbildning och forskning. Regioner utan eget universitetssjukhus har avtal med närliggande regioner om högspecialiserad vård. Slutligen finns nationell högspecialiserad vård (tidigare rikssjuk- vården). Den syftar till att säkerställa kvaliteten i sällsynt och avancerad vård (se kapitel 4). Den nationella högspecialiserade vården ska vara koncentrerad till högst fem sjukhus i landet. beslutar om vad som utgör nationell högspecialiserad vård utifrån ett brett remitterat förslag från sakkunniga experter, samt antal enheter som ska få utföra vården. vård vid beslutar om vilka regioner som får tillstånd att bedriva sådan vård och beslutar om särskilda villkor för tillståndet. I takt med att fler patienter lever med kroniska tillstånd (se kapi- tel 4) ökar behovet av samordning mellan de olika nivåerna i sjuk- vårdssystemet. 5.4Staten, regionerna och kommunerna har ansvar Såsom framgår av föregående avsnitt delas ansvaret för det svenska sjukvårdssystemet mellan staten, regionerna och kommunerna. Det kommunala åtagandet, inbegripet regionerna, är så pass omfattande att menade att det föreligger ett starkt nationellt intresse av att de kommunala verksamheterna fungerar väl (SOU 2007:10). Vidare menade kommittén att viktiga nationella vä- rden såsom demokrati, samhällsekonomisk stabilitet och rättssäker- het förverkligas inte minst genom den kommunala verksamheten. En av grundvalarna i det svenska styrelseskicket är själv- Styrning och organisering av hälso- och sjukvården Såsom på många andra områden är regioners och kommuners uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet reglerade i speciallagar. På sådana områden kommer självstyrelsen till uttryck i själva utföran- det (SOU 2007:10).10 För att trygga vårdens tillgänglighet och kvalitet har den statliga styr- ningen av hälso- och sjukvården fått ökad uppmärk- samhet. Diskussionerna handlar om hur stora lokala och regionala variationer i vårdresurserna och utnyttjande av resurserna som är för- svarbara i självbestämmanderättens och närdemokratins namn. Staten har mot den bakgrunden börjat att visa ett allt större intresse av att styra vårdens inriktning och utveckling (, 2017). I en granskningsrapport om hur staten har organiserat hälso- och sjukvården har (2017) identifierat fem styrmedel riktade till vårdens huvudmän. •Reglerande styrmedel, såsom tvingande lagstiftning och förord- ningar. •Kunskapsstyrning i form av tvingande föreskrifter, nationella rikt- linjer, allmänna råd och metodstöd. •Ekonomisk styrning i form av statsbidrag och överenskom- melser. •Kontroll i form av tillsyn. •Övriga styrmedel såsom nationella samordnare, öppna jämförel- ser, nationella handlingsplaner, nationella strategier och nationella samlingar. granskning visar att det är vanligt att statens styr- ning på hälso- och sjukvårdsområdet kommit till uttryck genom den sista punkten, det vill säga i form av otraditionella styrmedel såsom överenskommelser, nationella samordnare och nationella strategier. Den här typen av styrning kan, trots att de bygger på frivillighet från huvudmännen, visa sig ha stor betydelse. 10Se vidare kapitel 3 för en närmare beskrivning av hur det kommunala självstyret är förverk- ligat i svensk rätt. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården att överenskommelser i praktiken är starkt styrande eftersom de i princip alltid är sammankopplade med ekonomiska incita- ment. En möjlig tolkning är att dessa otraditionella styrmedel kommit i stället för den mer reglerade samverkan som tidigare förekom mel- lan staten och regionerna och beskrivs på annan plats i det här kapitlet. Användningen av otraditionella styrmedel innebär att staten kan undvika att precisera hur nationella ambitioner ska förverkligas, vilket å ena sidan ger huvudmännen stort utrymme för anpassning, men å andra sidan inte ger närmare vägledning. I sammanhanget kan näm- nas att Tillitsdelegationen (SOU 2018:47) identifierade att när styr- ningen väl preciseras riskerar det komma olika styrsignaler från reger- ingen och statliga myndigheter, utan egentlig koordinering mellan olika nationella intressen. Utvecklingen står i kontrast till (SOU 2007:10) bedömning om att statens styrning av kommunsektorn bör inriktas mot normering och att andra styrformer bör begränsas. , menade , förutsätter statens och kommunernas åtaganden ett konstruktivt samspel mellan staten och kommunerna. av utredning infördes ett särskilt kapitel om kommu- nerna i regeringsformen vid grundlagsreformen 2010.11 Oaktat ansvarsfördelningen på hälso- och sjukvårdsområdet kan man konstatera att systemet är komplext och att insatser från staten, regioner och kommuner är nödvändiga för att det ska fungera, såsom hälso- och sjukvårdspolitiken är organiserad . Som beskrivs i detta betänkande har statens styrning av hälso- och sjukvården successivt tonats ned. Av kapitel 8 och 12 i nya HSL föl- jer att regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvår- den.12 Lagens konstruktion syftar till att ge stor frihet till regionerna och kommunerna att själva bestämma över utförandet av hälso- och sjukvården efter lokala och regionala förutsättningar och behov. är HSL:s målbestämmelse tydlig om att vården ska vara jämlik i hela landet. 11Några utredningar som utrett frågan kan nämnas särskilt: SOU 1996:129, SOU 2007:93 och 2008:125. En redogörelse för utvecklingen finns i (2013). 12Motsvarande bestämmelser fanns i gamla HSL. Styrning och organisering av hälso- och sjukvårdenSOU 2021:71 Regionerna ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen samt verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Regionerna får med bibehållet huvud- mannaskap överlämna åt annan, till exempel privata aktörer, att utföra vården. Det kan ske med hjälp av vårdvalssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, , eller avtal om läkarvårdsersättning eller ersättning för fysioterapi enligt den så kallade nationella taxan. Även vårdgivares ansvar regleras i nya HSL och omfattar till exempel de allmänna kraven på all hälso- och sjukvård, bland annat kraven på en god vård (5 kap. 1 § HSL). Varje region beslutar i praktiken om vilken vård som ska utföras var, till exempel vid vilka sjukhus. Ett undantag är nationell högspecia- liserad vård som kräver tillstånd från . Respektive region beslutar även om investeringar i sjukhus och andra vårdinrättningar samt om investeringar i medicinteknisk och övrig utrustning. Kommuner och Regioner (SKR) är en medlems- och arbetsgivarorganisation för alla kommuner och regioner i . Det är en politiskt styrd organisation med en styrelse som består av förtro- endevalda från kommuner och regioner. (2017) granskning av statens styrning på vårdområ- det visade att användningen av otraditionella styrmedel såsom överens- kommelser resulterat i att SKR i praktiken fått myndighetsliknande uppgifter. Detta eftersom organisationen är den naturliga motparten för staten vid sådana överenskommelser, och eftersom den i kraft av sin roll som medlemsorganisation lättare kan nå ut till huvudmännen. Exempel på överenskommelser mellan regeringen och SKR är stöd för utvecklingen av god och nära vård (dnr. S2021/00820), förbätt- rad tillgänglighet (dnr. S2020/09780), verksamhetsutveckling och digi- talisering inom äldreomsorgen (dnr. S2020/09778), samt ökad natio- nell testning för covid-19 (dnr. S2020/05276). SKR stödjer medlemmarnas arbete inom olika utvecklingsom- råden. SKR administrerar också nätverk för kunskapsutbyte och sam- ordning samt ger service och rådgivning till tjänstemän och förtroende- valda. När det gäller regionernas fastighetsfrågor ansvarar SKR för Fastig- hetsrådet, som är en FoU-fond för regionernas fastighetsfrågor där samtliga regioner bidrar till att finansiera gemensamma projekt kring regionernas hälso- och sjukvårdsmiljöer. Fonden ska användas till Styrning och organisering av hälso- och sjukvården forskning och utveckling som bidrar till mer kostnadseffektiva och bättre lokaler. Inom SKR finns även ett kansli för samverkansforu- met för vårdens byggda miljöer, som främjar och samordnar nationellt forsknings- och utvecklingsarbete. I aktörsnät- verket ingår () vid , föreningen , PTS forum (Pro- gram för Teknisk Standard), , och . Dessa aktörer beskrivs närmare längre fram i detta kapitel. Koncentrationen av högspecialiserad vård och omställningen mot en god och nära vård innebär ökad nivåstrukturering både nationellt och regionalt. Med nivåstrukturering avses vanligen en förskjutning av ansvar för ett tillstånd eller åtgärd mellan olika vårdnivåer och vård- givare (prop. 2017/18:40). Medan staten ansvarar för beslut om kon- centration av den nationella högspecialiserade vården ligger ansvaret för den regionala nivåstruktureringen, inklusive den regionala högspe- cialiserade vården, på de enskilda regionerna. Beslutsmandaten skiljer sig dock åt mellan samverkansregionerna. Utredningen som föregick reformen av den nationella högspecia- liserade vården (SOU 2015:98) föreslog att regionerna ska ansvara för den regionala nivåstruktureringen och att ska lämna rekommendationer, exempelvis gällande vilka patientvolymer och vil- ken kompetens som krävs för att högspecialiserad vård ska koncen- treras till en samverkansregion. Regeringen föreslog inget uppdrag för kring regionalt högspecialiserad vård, men menade att samverkansregionernas mandat för att fatta beslut om nivåstruk- turering av vården på regional nivå behöver stärkas och tydliggöras. Det kunde enligt regeringen ske genom att samverkansnämnden ersätts med en gemensam nämnd eller ett kommunalförbund, till vil- ken regionerna i samverkansnämnden överlåter beslutanderätt. Reger- ingen ansåg att förslaget innebar en höjd förväntan på samverkans- regionerna att förstärka sin beslutsförmåga att koncentrera vård inom den egna samverkansregionen. Vidare menade regeringen att det är viktigt att följa utvecklingen av hur koncentrationen av vård fortskrider på regional nivå (prop. 2017/18:40). Styrning och organisering av hälso- och sjukvården För hälso- och sjukvård som berör flera regioner är landet indelat i samverkansregioner. Vilka län och kommuner som ingår i varje sam- verkansregion framgår av 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:30). De sex samverkansregionerna beskrivs i tabellen nedan. I varje region finns ett regionsjukhus, förutom /Örebro- regionen som har två. Regionsjukhusen benämns inte sällan univer- sitetssjukhus. Tabell 5.1 sex samverkansregioner samt dess ingående regioner och regionsjukhus Styrning och organisering av hälso- och sjukvården Syftet med samverkansregionerna är att möjliggöra samverkan om regionsjukvård och nivåstrukturering inklusive koncentration av regional högspecialiserad vård samt övergripande frågor om kunskapsstyrning. Här har staten med andra ord ålagt regionerna en samverkansskyl- dighet samt beslutat om regional indelning. Formerna för samverkan är dock upp till regionerna, vilket gör att samverkansformerna inom respektive samverkansregion ser olika ut. Samverkan mellan regioner och kommuner kan exempelvis ske genom att de bildar ett kommunalförbund eller inrättar en gemen- sam nämnd (se kapitel 3). eller nämnden består av politiska företrädare för de regioner och kommuner som ingår. Möjliga samarbetsområden är till exempel kunskapsstyrning, regionala cancercentrum, kvalitetsregister, kompetensförsörjning samt forskning och utbildning. Samverkansregionerna upprättar även samverkans- avtal om bland annat utomlänsvård samt fastställer prislistor för debitering av vård i egen regi av patienter från andra regioner. Om samverkan sker i form av en nämnd beslutar denna inte självständigt om investeringar i enskilda sjukhus. Det gör i stället re- spektive region. I vissa fall sker dock en gemensam planering i sam- verkansregionen av hur det samlade hälso- och sjukvårdssystemet ska se ut inom regionen och i viss mån vilka prioriteringar som ska göras. Utredningen har uppdragit forskare från att undersöka samverkansregionernas arbete och roll (se m.fl., 2021 i bilaga). Undersökningen pekar på att det inte verkar göras gemensamma investeringar i vårdbyggnader . En förklaring är att samverkansregioner inte är juridiska personer (bortsett från ). Några av de intervjuade regionföreträ- darna framför emellertid behov av ökat erfarenhetsutbyte och koor- dinering för att uppnå bättre koordinering av investeringar i vårdinfra- struktur eftersom delar av kostnaderna förväntas täckas av de belopp som vård av patienter från andra regioner inbringar. Intervjupersonerna som deltagit i undersökningen har en överlag positiv syn på samverkan inom samverkansregionen och att det finns ett värde i att vidareutveckla arbetet. finns det begränsningar i hur långt samarbetet kan sträcka sig med dagens samarbetsformer. Intervjupersonerna menar emellertid att ett starkare mandat inte nöd- vändigtvis är avgörande för förbättrad samverkan. Det viktiga är i stället Styrning och organisering av hälso- och sjukvården att mervärdet av samverkan synliggörs och att det finns tillit samt en vilja att samverka mellan regionerna. Kommunerna ansvarar enligt nya HSL för att tillhandahålla hälso- och sjukvård åt personer i vissa boendeformer och verksamheter men inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. De läkarresurser som behövs inom den kommunala hälso- och sjukvården ska regionerna tillhandahålla. Boendeformer som omfattas av kommunens ansvar är permanent särskilt boende, korttidsboende och dagverksamhet som regleras i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, bostad med särskild service och daglig verksamhet som regleras i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, samt patientens eget hem (hemsjukvård). Verksamheten kan bedrivs i egen regi eller av andra utförare. Utvecklingen mot kortare vårdtider och snabbare utskrivning av patienter från sjukhus leder till att fler åtgärder för rehabilitering och habilitering utförs i den kommunala hälso- och sjukvården. innebär den tekniska utvecklingen att fler patienter med svårare hälso- problem kan vårdas i hemmet. I praktiken får därför många patienter med komplexa vårdbehov en del av sin vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Där omhändertas främst många äldre och multi- sjuka liksom personer med stora funktionsnedsättningar.