sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Dels handlar det om att avvakta med vissa delar av planerade investeringar samt att sträva efter att bygga mer flexibla vårdbyggnader som kan möta framtida behov. Dels handlar det om att försöka bedöma vilka effekter som omställningen kan förväntas leda till för att bättre kunna dimensionera framtida vårdbyggnader samt att utveckla nya samarbetsstrukturer för att möjliggöra bättre samordning mellan fastighets- och sjukvårdssidan. Även om frågan om investeringar primärt betraktas som en regional angelägenhet efterfrågas ändå visst stöd från staten för att öka förutsättningarna för mer hållbara investeringar. Detta handlar exempelvis om erfarenhetsutbyte kring vilken kunskap som finns kring effekter av nya arbetssätt, som exempelvis förändrade vårdflöden, samt vad olika förflyttningar av vården kan få för betydelse för utformningen av framtida byggnader. Slutligen efterfrågas även ett forum för erfarenhetsutbyte kring tidiga skeden av planeringsprocesser. En reflektion är att ett resurskrävande men ändå viktigt arbete framåt särskilt handlar om att på ett tidigt stadium involvera fastighetssidan i omställningsarbetet samt att så långt som möjligt analysera vilka potentiella effekter på behovet av vårdbyggnader som utvecklingen av hälso- och sjukvården kan ge upphov till. För detta krävs dock, som tidigare beskrivits, ett mer strukturerat erfarenhetsutbyte där den nationella nivån skulle kunna bistå med stöd i form av forum för kunskapsutbyte samt mer utvecklade underlag för prognoser. Samverkansregionernas arbete och roll I den andra delen av rapporten undersöktes vilken samverkan som sker mellan regionerna i de så kallade samverkansregionerna, och mer precist med avseende på omställningen mot en nära vård, koncentrationen av högspecialiserad vård och behovet av investeringar i vårdbyggnader. Inledningsvis kan konstateras att de sex samverkansregionerna skiljer sig åt vad gäller antalet och storleken på ingående regioner. Samverkansregionernas organisation, mandat och arbetssätt har också utvecklats på något olika sätt och det finns vissa skillnader avseende politiskt samarbetsorgan, beslutsmandat, tjänstemannaledning och administrativa resurser. visar våra resultat att de grundläggande utgångspunkterna för samverkansregionernas arbete beskrivs på ett relativt likartat sätt. Man betonar vikten av konsensus och att det måste finnas ett tydligt mervärde av samverkan. Vad gäller områden för samverkan är det möjligt att skönja något olika roller för samverkansregionerna. Den första och kanske mest tydliga rollen är att bidra till ett operativt samarbete mellan regionerna vad gäller exempelvis samverkan kring fördelning av regionalt högspecialiserad vård, gemensamt finansierade verksamheter, upphandlingar, kompetensförsörjning och produktionsplanering. Den andra rollen handlar om att underlätta informationsspridning och kommunikation mellan den nationella och regionala nivån samt om att samordna regionernas deltagande i olika nationella processer. Slutligen identifieras en tydlig roll för samverkansregionerna att bidra till erfarenhetsutbyte och dialog, exempelvis kring regionernas arbete med omställningen mot en nära vård och viss mån även kring de investeringar i vårdbyggnader som regionerna planerar och genomför. Resultaten indikerar att det sker en fördelning av regional högspecialiserad vård, både inom samverkansregionerna och enskilda regioner. Arbetet med fördelningen kan beskrivas som en delvis kontinuerlig process som sker på olika vårdnivåer och som drivs av de behov som uppstår inom sjukhusvården. I vilken omfattning som fördelningen av högspecialiserad vård sker inom samverkansregionerna är dock svårt att bedöma. Det som beskrivs tydligast är den fördelning av högspecialiserad vård och nivåstrukturering som sker genom det arbete som bedrivs inom ramen för RCC:s arbete och som har resulterat i en fördelning av cancervården. Vad gäller omställningen mot en nära vård verkar samverkan vara mindre omfattande. informerar regionerna främst varandra kring vad som pågår i respektive region. Detta beror bland annat på att omställningen mot en nära vård främst ses som process som behöver drivas i samverkan med kommuner och inte i första hand mellan regionerna. nämner flera av de intervjuade att samverkan kring nära vård sannolikt kommer att öka framöver då det finns ett värde av att utbyta erfarenheter kring hur omställningsarbetet bedrivs och hur det kan påverka hälso- och sjukvården på . Beträffande frågan om samverkan kring behov av investeringar i vårdbyggnader är svaret att detta sker i låg utsträckning inom samverkansregionerna. Det sker inte heller några gemensamma investeringar i vårdbyggnader och det är inte heller något som de intervjuade ser som möjligt. Intervjuerna indikerar att samverkan främst handlar om ett utbyte av information om planerade investeringar. Däremot lyfts att det finns ett värde i att utveckla dialogen kring pågående byggprocesser eller viktiga investeringar inom respektive region för att kunna lära av varandras erfarenheter. Den sista frågan handlar om hur regionerna ser på samverkansregionens roll och hur den kan utvecklas för att bidra till ett helhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. Resultaten indikerar att flera ser ett värde av att utveckla samverkan för att kunna uppnå en bättre helhetssyn. finns begränsningar i hur långt samarbetet kan sträcka sig utifrån hur samverkansregionerna är utformade och många pekar på att samverkansregionerna inte kan ses som ett substitut för de storregioner som har varit på förslag . Resultaten visar att samverkansregionernas storlek och antal ingående regioner innebär skillnader i förutsättningar för samverkan och det finns också skillnader kring hur omfattande samverkan är inom olika områden. Något som kan noteras är att kunskapen om dessa olikheter ibland uppfattas saknas på nationell nivå när man lägger uppdrag på samverkansregionerna. Något annat som resultaten också indikerar är att ett starkare mandat inte nödvändigtvis betraktas som en förutsättning för att ytterligare kunna utveckla samverkan, utan att det i grunden handlar om att synliggöra vilka frågor och områden som man hanterar bättre tillsammans än var och en för sig och att samverkan bygger på tillit. En reflektion är att frågan om huruvida samverkansregionernas beslutsförmåga kan och bör stärkas ytterligare är något som behöver diskuteras mer utförligt. Trots ett fortsatt relativt begränsat beslutsmandat verkar samverkansregionernas arbete har utvidgats, exempelvis genom att flera områden för samverkan har tillkommit. Ett mer utökat beslutsmandat behöver inte nödvändigtvis vara en förutsättning för en mer fördjupad samverkan. Nyckeln till en väl fungerande samverkan tycks istället snarare handla om tillit mellan parterna. Dessutom kan ett utökat beslutsmandat innebära en risk för ett demokratiskt underskott och att ansvarsutkrävandet försvåras eftersom samverkansnämndernas politiker inte är direktvalda. En annan iakttagelse är att det kan finnas ett stort värde av att utbyta erfarenheter och ha dialog kring investeringar som ska göras inom respektive region inom samverkansregionen. Att stärka samverkan inom detta område är logiskt eftersom investeringar som en region gör också påverkar övriga regioner, t.ex. vad gäller den högspecialiserade vården. Att utöka och strukturera informationsutbytet kring investeringar borde därför underlätta för en bättre koordinering av vården inom samverkansregionen. Detta kan exempelvis ske genom att tydligare ange att erfarenhetsutbyte och dialog kring investeringar utgör ett samverkansområde i samverkansavtalen eller mer aktivt involvera regionernas fastighetssida i samverkansstrukturen inom samverkansregionen. Strukturförändring och investering i hälso- och sjukvården. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. God och nära vård. Effektiv vård – Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Samordnad utveckling för god och nära vård. God och nära vård. En gemensam färdplan och målbild. God och nära vård. Vård i samverkan. 2017/18:40. En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård. Ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård. Tilläggsdirektiv till Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård. (S 2019:03). 12.Socialdepartementet (2019). God och nära vård. En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2019. 13.Socialdepartementet (2020). God och nära vård. En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020. 14.Socialdepartementet (2021). God och nära vård 2021. En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2021. 15.Socialstyrelsen (2020). Uppföljning av omställningen till en mer nära vård. Utvecklingen i regioner och kommuner och uppföljning av överenskommelsen En investering för utvecklade förutsättningar för vårdens medarbetare. 16.Region (2020). Budget 2021 och ekonomisk plan 2022-2023. Dnr: RS 2020/659. 17.Region (2020). Mål och Budget 2021 med ekonomisk plan 2022-2025. 18.Region (2021). Verksamhetsplan och budget 2021. Dnr: RS/593/2020. 19.Region (2021). Budget med Verksamhetsplan 2021- Flerårsplan 2022-2023. 20.Region (2021). Budget 2021 - Med flerårsplan 2022-2023. 21.Region (2020). verksamhetsplan och budget 2021 med plan för 2022-2023. 22.Region (2020). En stark region i en osäker tid. Budget 2021 för Region . Dnr: RS 2020-0469. 23.Region (2020). Regionplan och budget 2021-2023. Beslutad av Regionfullmäktige 2020- 06-11. 24.Region (2020). 25.Region (2020). Treårsbudget 2021–2023 med fokusområden . 26.Region (2018). Effektiv och nära vård 2030 - Målbild och strategi. 27.Region (2018). God och nära vård i . 28.Region (2017). Utvecklingsstrategi inom hälso- och sjukvård 2017-2027. 29.Region (2020). Tillsammans möter vi framtidens behov av hälso- och sjukvård 2020-2030. 30.Region (2020). Vårdcentrum i genomförs. [Internet]. Hämtad från: nyhetsbrev/uppsnabbat-2020/regionstyrelsen-den-29-september/vardcentrum-i-tierp-genomfors/ 31.Region (2019). Beslut att utreda fler vårdcentrum i länet. [Internet]. Hämtad från: vardcentrum-i-lanet/ 32.Region (2020). [Internet]. Hämtad från: uppfoljning/god-och-nara-vard/sju-programomraden/ 33.Johansson S, , . Separation or integration? A dilemma when organizing development projects. Int J Proj Manag. ;25(5):457–64. 34.Brulin, G. & . Managing Sustainable Development Programmes. A Learning Approach to Change. Farnham: Gower; 2012. (2021). Hälso- och sjukvårdsbyggnader i regionerna efter omställningen. 36.Region (2021). Översyn av byggprojektet – och . 37.Region (2021). Hälso- och sjukvården . [Internet]. 38.Region (2021). Nytt akutsjukhus i - utveckling av vården och länet. [Internet]. 39.Region (2021). Viktigt underlag klart för utveckling av vården och planering av nytt sjukhus. [Internet]. Hämtad från: for-utveckling-av-varden-och-planering-av-nytt-sjukhus/ Myndighetsgemensam indelning – samverkan på regional nivå. Hälso- och sjukvårdsförordning. Hälso- och sjukvårdslag. 43.Samverkansnämnden (2020). Samverkansavtal mellan Region och Region 2020. 44.Sydöstra sjukvårdsregionen (2018). Samverkansavtal för Sydöstra sjukvårdsregionen. 45.Västra sjukvårdsregionen (2014). Samverkansavtal för Västra sjukvårdsregionen. 46.Sjukvårdsregion (2020). Avtal om samverkan i Sjukvårdsregion . 47.Norra sjukvårdsregionförbundet (2020). 48.Södra sjukvårdsregionen (2021). 49.Sjukvårdsregion (2020). Arbetsordning för samverkansnämnden. 50.Västra sjukvårdsregionen (2005). 51.Sydöstra sjukvårdsregionen (2020). Reglemente för i Sydöstra sjukvårdsregionen. 52.Västra sjukvårdsregionen (2019). 54.Sydöstra sjukvårdsregionen (2020). [Internet]. 55.Sveriges kommuner och regioner (2021). [Inte Hämtad från: d.1755.html 56.Södra sjukvårdsregionen (2021). Ledningsgrupp [Internet]. 57.Södra sjukvårdsregionen (2019). Övergripande presentation av Södra sjukvårdsregione 58.Sjukvårdsregion (2021). [Internet]. 59.Sydöstra sjukvårdsregionen (2021). [Internet]. 60.Sjukvårdsregion (2021). [Internet]. 61.Södra sjukvårdsregionen (2019). Presentation av Samarbete för bättre vård (ppt). 62.Sjukvårdsregion (2021). Gemensamt finansierade verksamheter. [Interne från: 63.Södra sjukvårdsregionen (2021). [Internet]. 64.Regionala cancercentrum i samverkan (2021). Om Regionala cancercentrum i samverka [Internet]. 65.Södra sjukvårdsregionen (2021). [Internet]. 66.Sjukvårdsregion (2021). [Int Hämtad från: 67.Socialstyrelsen (2021). Om Nationella vårdkompetensrådet. [Internet]. 68.Sveriges kommuner och regioner (2021). Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård. [Inter Hämtad från: 69.Sjukvårdsregion (2021). [Internet]. 70.Socialstyrelsen (2017). Uppföljning av regionala cancercentrum 2016 Nivåstrukturering vårdprocesser. 71.Regionala cancercentrum i samverkan (2019). Uppföljning av RCCs rekommendatione regional nivåstrukturering. [Internet]. Hämtad från: uppdrag/nivastrukturering/rapport-regional-nivastrukturering-faststalld-av-rcc-i-samve 190625-final.pdf 72.Norra sjukvårdsregionförbundet (2020). Överenskommelse om fördelning av medel – samordnad utveckling för god och nära vård i glesbygdsperspektiv. 73.Sjukvårdsregion (2020). Protokoll [Internet]. 74.Sydöstra sjukvårdsregionen (2020). Protokoll [Internet]. Hämtad från: content/uploads/2021/01/SVN_20201127_protokoll.pdf The project workplace for organizational learning development. Int J Proj Manag. 2011;29(8):986–93. Synthesizing the implementation literature: The ambiguity-conflict model of policy implementation. J Public Adm Res Theory. ;5(2):145–74. 77.Auschra C. Barriers to the integration of care in inter-organisational settings: A literature review. Int J Integr Care. 2018;18(1):1–14. 78.Seaton CL, , Bottorff JL, Jones-Bricker M, Errey S, Caperchione CM, m.fl. Factors That Impact the Success of Interorganizational Health Promotion Collaborations: A . Am J Heal Promot. ;32(4):1095–109. 79.Lipsky M. Street-level bureaucrats: The dilemmas of the individual in public services. anniversary expanded ed.). : ; 2010. 80.May, P. & , Managers, and Street-Level Bureaucrats: Influences on Policy Implementation. J Public Adm Res Theory. 2007;19(3):453–476. SJUKHUSBYGGANDETS BESTÅNDSDELAR: BRISTER OCH MÖJLIGHETER FYRA FALLSTUDIER SAMT ANALYS AV PÅGÅENDE SJUKHUSBYGGEN I , VÅREN 2021 , fil dr, M.Arch I undersökningen ingående sjukhus, med informanter knutna till dessa: (NAV), (H-huset, USÖ), (Nya CLV), (NSM) Här följer en sammanfattning av fynden i en case study-undersökning av fyra av de största byggprojekten vid centralsjukhus/regionsjukhus, byggd i första hand på intervjuer med aktörer som återgett utformningsprocessen i egenskap av arkitekter eller beställarföreträdare. De fyra projekten är nya centralblock, nya högspecialiseringshus, Växjös förslag till helt nytt sjukhus på ny tomt, samt två nya sammankopplade sjukvårdsbyggnader i . Fallstudiesammanfattningarna åtföljs av en analysdel som för en generaliserad diskussion med ledning av resultatet i undersökningen. Analysen lyfter fram resultat av särskilt intresse ur fallstudierna, fördelat i diskussionspunkter vilka kopplar ihop övergripande iakttagelser och slutsatser med huvudfrågor för utredningen. Det handlar om hur de största investeringsprojekten förhåller sig till en övergripande och nationell nivå, och om och hur samverkan och koordinering på olika plan framträder i dessa projekt. Undersökningen ger en bild av hur de är uppbyggda både internt och i förhållande till en eventuell större regional och/eller nationell kontext. Häri presenteras slutsatser om vad i den byggda strukturen som påverkar det nationellt övergripande investeringsperspektivet. Diskussionen blottlägger också vissa motsättningar mellan sättet att bygga upp sjukhusen och behovet att specificera och styra innehållet. Likaså synliggörs hur sättet att bedriva byggprojekten påverkar förutsättningarna för kunskapsöverföring och innovation. Förutsättningar och tillvägagångssätt för undersökningen Intervjuerna har genomförts i huvudsak per telefon . Ett tjugotal intervjuer och samtal har genomförts med informanter som är antingen konsulter eller medarbetare i regionförvaltningar (fastighets-, hälso- och sjukvårds- eller särskilda projektförvaltningar). En del av dem har bakgrund eller parallella uppdrag i vårdprofessioner. Några ytterligare typer av informanter kan förekomma. Följande arbetsuppgifter finns företrädda (i varierande antal): arkitekt, byggprojektledare, fastighetsutvecklingschef, forskare, lokalplanerare, lokalstrateg, lokalutvecklare, programchef, projektchef, projekteringsledare, projektledare (bygg, verksamhet, vårdinnehåll, m.m.), regiondirektör, strategiansvarig, vårdinnehållsutredare, vårdutredare. Undersökningen är i huvudsak kvalitativ, där svaren blir värderande och beroende av informantens perspektiv och omdöme, men med inslag av konkreta och kvantitativa beskrivande uppgifter för respektive projekt. En del av dessa uppgifter har också kompletterats utifrån skriftligt redovisningsmaterial som hör till respekitve projekt. Intervjuerna kan beskrivas som semistrukturerade, de har utgått från ett frågeschema som beskrivs nedan, men varit öppen för att övergå i samtal vars riktning kan ledas av informanten i oväntade riktningar och mot förhållanden som inte förutsetts i frågeschemat. Detta ligger i fallstudiens form: den börjar och slutar inte vid en uppsättning frågor, utan varje fall är av intresse i sig självt och betraktas som unikt. Ur fallet utvinns kunskap som både kan vara specifik och generaliserbar. Undersökningen är intresserad av båda: de mer specifika resultaten presenteras i sammanfattningarna av projekten, det generaliserande utvinns i den påföljande analysdelen. I den meningen är fallstudierna instrumentella: förståelsen av de enskilda fallen/projekten används för att förstå mer om svenskt sjukhusbyggande överhuvudtaget. I detta avseende tar sig författaren relativt stora friheter i att låta analysdelen röra sig vidare mot öppen diskussion och värderande perspektiv, som tar utgångspunkt i undersökningens resultat men syftar till att leda fram mot för utredningen väsentliga diskussionspunkter. Det centrala har varit att med stöd av intervjuer faktamässigt täcka in väsentliga faser av respektive projekt, från behov till slutlig utformning. Informanterna är anonymiserade – fokus skall inte ligga på personer, namn, eller att särskilt artikulera skilda perspektiv, utan skall vara på att sammanställa fakta om processerna med relevanta mönster som framträder, samt att föra ut observationer av särskilt intresse till en analys. De fyra utvalda sjukhusen representerar sinsemellan en viss variation i funktioner emellan de största projekten – universitetssjukhus, regionsjukhus, centralsjukhus – samt olika faser, från skiss och förstudier till invigt. Projekten har studerats och informanterna intervjuats med frågor angående (i sammanfattning): Vad skulle lösas/uppfyllas i fråga om behov för vårdverksamhetens bedrivande? Vad har specificerats om innehåll/program? Hur har underlag/analyser tagits fram, av vem? Var skall det byggas – vilken lokalisering har det resulterat i? Vilken arkitektur har det resulterat i, i fråga om dimensionering, disposition, samband, planlösningar osv? Hur används normer och kunskapsstöd? Hur tillgodoses/inverkar aspekter som exempelvis koordinering och samverkan (regionalt, samverkansregionalt, nationellt), utbildning, specialisering, omställning till nära vård och kompetensförsörjning på de byggda lösningarna? Analys- och diskussionsdelen värderar och för ut ett antal av de enligt författaren mest intressanta fynden och observationerna ur intervjuundersökningen. Deras intresse bedöms utifrån relevansen i förhållande till utredningens frågor: vad i undersökningens resultat som har särskild bäring på utredningens viktigaste teman. Detta innebär inte så att säga raka och förväntade svar, utan landar i flera av punkterna i vad som möjligen kan betecknas som oväntade observationer och perspektiv. Dessa har helt och hållet sin upprinnelse i intervjusvarens innehåll. Några saker skall särskilt framhållas angående analys- och diskussionsdelen. Den har formats av författarens bedömning och värdering av vad som är av störst intresse i sammanhanget. Denna bedömning och värdering lägger tonvikt på kritiska perspektiv, då uppgiften framförallt måste vara att hitta punkter och omständigheter som är problematiska och i behov av utveckling relativt de mål och syften som utredningen förhåller sig till. Analys- och diskussionsdelen utgår från intervjuundersökningens innehåll, inget annat. Den tar alltså inte ny utgångspunkt i någon viss litteratur, men kopplar undersökningen till referenser i de fall det är relevant. Den avser att utvinna mesta möjliga diskussion ur intervjuundersökningen, och bör uppfattas och användas som diskussionsunderlag för fortsatt värdering av möjligheter och vägval. är disputerad forskare () och arkitekt, och har i sin avhandling (2020) behandlat introduktionen av marknadstanken i svensk sjukvård och framåt. Hans publikationer Marknad på villovägar (2014) och Nya –ett pilotprojekt för marknadsstyrd vård (2018) undersöker också frågor om sjukvård, organisation och byggande. Senast har han gett en översikt över det svenska vårdbyggandet som temaredaktör för tidskriften . arbetar han på en ny bok om sjukvård med utgivning . Ovan: NAV med s.k. generella vårdavdelningar. Nedan: NAV , axonometri/sektion. Byggnaden är övergripande zonerad i två delar, där d till vänster kan rymma tyngre utrustning i "akutkärna" och den till höger framförallt lättare verksamheter i vårdavdelningar m.m. Fallstudier: sammanfattningar av intervjuundersökning och beskrivningar Nytt akutsjukhus i (NAV) Andra sjukhus i samma region: , , Sala Nybyggnad av centralblock, Byggstart planerad 2021, invigning planerad 2029 Sammanfattning utifrån intervjuer och projektbeskrivningar Behovet bakom nybyggnad (NAV) är lokalförsörjning för i stort sett samma arbetsuppgifter som tidigare tillgodosetts i andra byggnader – akutvård och delar av specialistvård – men med förändrade programförutsättningar för framtida vårdsätt och arbetsmiljö (tekniskt, standardmässigt). Projektet kan beskrivas som en ersättningsinvestering. Den har utgått från ett avgränsat/fokuserat underlag av lokalförsörjningsplan, förstudier 2018- 2019, programutredningar med sikte på 2030. (Byggstart , invigning planerad 2029.) Det som skulle förändras var alltså viss befintlig vårdverksamhets lokalmässiga förutsättningar, inom en lokal och regional kontext som i princip är oförändrad. Inom ramen för detta har det upprättats ett tämligen definierat program från början, samt ett tydligt ekonomiskt kriterium i form av en fastställd budgetram. NAV beskrivs inte som en del av ett större framtidsprojekt för regionen som helhet eller integrerat med exempelvis det parallella (mindre) sjukhusbygget i Sala. NAV har en särskild projektorganisation med avgränsad kontroll över dess ekonomi, fast budget (6,8 mdr) som ska täcka ett funktionsprogram av rimlig kvalitet för uppfyllande av beställningen med bl.a. ett stipulerat antal vårdplatser och operationsplatser, samt målsättningar som flexibilitet. Lokaliseringen har således inte varit en fråga. NAV blir ett tillägg på det befintliga sjukhusområdet. Det betyder att NAV likaledes blir ett tillägg inom det befintliga större bebyggelsemönstret: den bibehållna och successivt utbyggda svenska "lasarettsstrukturen" som började konfigureras , och som i fall bland annat inbegriper en ännu i bruk varande lasarettsbyggnad (f.d. huvudbyggnad) .