sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Särskild vikt ska läggas vid möjligheten att koordinera större händelser. Regelbundna bered- skapsövningar ska ske i samverkan och tillsammans med andra myn- digheter. Samarbetet med ambulansdirigering mellan parterna hind- rar inte samverkan med intilliggande län. I både fallet och de tre regionerna , och benämns funktionen Sjukvår- dens larmcentral, men som framgår ovan varierar innehållet i funk- tionen. De är organisatoriskt två helt olika aktörer. Region köper tjänsten prioritering och dirigering av SOS Alarm. har regionen och SOS Alarm kommit överens om att flytta dirigeringen till SOS Alarms central i i stället för centralen i Stockholm.41 SOS Alarm i , som även be- tjänar Region och Region , har erfa- renhet av sådana förutsättningar som finns på med säsongs- 38Region : Reglemente för gemensam ambulansdirigeringsnämnde (STYR20-2605). 39www.akademiska.se/for-vardgivare/verksamhetsomraden/ambulanssjukvard/larmcentral, besökt . 40Region : Reglemente för gemensam ambulansdirigeringsnämnde (STYR20-2605). 41www.gotland.se/107049, besökt . Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten varierande invånarantal, få ambulansresurser och en stor andel lands- bygd. Därför har mottagning av vårdsamtal och dirigering av ambulanser och helikopter flyttas till . Genom denna åtgärd uppstår också en jämn belastning på verksamheten över året eftersom centralen i har en större mängd samtal från turis- ter i och från . Detta kan tjäna som ett exempel på hur en anpassning utifrån lokala förutsättningar kan skapa en mer effektiv hantering. betonar i sin rapport vid allvarlig hän- delse vikten av att personalen som värderar behovet av vård och resurser vid alarmeringsfunktionen har rätt kompetens. Tillgången till medicinskt beslutstöd i larm- och prioriteringsprocessen skiljer sig mellan olika delar av landet vilket medför att bedömningarna av vård- och resursbehov riskerar att bli olika.42 Dirigering kan omfatta olika uppdrag Även innehållet i tjänsten dirigering av sjuktransporter kan omfatta olika uppdrag oavsett om den utförs i egen regi eller köps som en tjänst. För vissa regioner, exempelvis Region , innebär dirigering att en larmcentral eller dirigeringsfunktion efter ett larm- samtal skickar en eller flera resurser till en viss adress eller plats. När resursen nått den bestämda adressen eller platsen upphör dirige- ringsfunktionens uppdrag. Sjukvårdspersonalen utför den vård som ska utföras och tar vid behov med en patient till eller från en vård- inrättning eller läkare. Vart en akut sjuk patient transporteras är i var- dagen en bedömning som görs av ambulanspersonalen utifrån ett i förväg fastställt så kallat destinationsstöd och kräver ingen ytterligare ledning. Om transporten i stället avser en sekundärtransport gör den sändande enheten upp med en mottagande enhet och lägger sedan en beställning gentemot dirigeringsfunktionen. Andra regioner, exempelvis Region , har en funktion i anslutning till dirigeringsfunktionen som även kan leda/styra trans- porten till rätt sjukhus. 42Socialstyrelsen (2015), Traumavård vid allvarlig händelse, s. 43. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 11.2.2Tidigare översyner av alarmering och dirigeringsfunktioner Det har identifieras behov av ökad samordning av alarmering och dirigering. Två statliga utredningar har utrett frågan om SOS Alarm, Alarmeringsutredningen43 och 112- utredningen44. Däremellan har granskat regeringens styrning av SOS Alarm.45 Nedan beskrivs kortfattat vissa slutsatser från de två statliga utred- ningarna av betydelse för beredskapen. (SOU 2013:33) konstaterade bland annat att det saknas en samlad författningsreglering av den alarmering som avser nödsitua- tioner. De bestämmelser om alarmering som finns i författningar om räddningstjänst respektive hälso- och sjukvård omfattar inga närmare regler om organisering och samordning av alarmeringen eller vilka grundläggande krav som ska ställas på dem som utför alarmerings- tjänster. Den reglering som finns om alarmering finns i huvudsak i alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm samt i konsortial- avtal och bolagsordning för SOS Alarm. I övrigt styrs alarmeringen av de bilaterala avtal som bolaget sluter med kommuner, regioner och statliga myndigheter. Även 112-tjänsten saknar författnings- reglering. Avsaknaden av grundläggande regler har blivit tydlig sedan alarmeringstjänsterna utsätts för konkurrens. Det finns inget tydligt ramverk eller ”spelregler” för olika aktörer att förhålla sig till. Som en följd av en otillräcklig reglering är tillsyn och kontroll över alar- meringssystemet som helhet svag.46 Det konstaterades också att bolagsformen gör att SOS Alarm inte omfattas av gällande regelverk för krisberedskapsarbetet och det saknas författningsstöd för sam- verkan.47 föreslog bl.a. en författningsregler- ing av en nationell alarmeringsfunktion som skulle bedrivas i myn- dighetsform. 43En myndighet för alarmering (SOU 2013:33). 44En nationell alarmeringstjänst – för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser (SOU 2018:28). 45Riksrevisionen (2015): Regeringens styrning av SOS Alarm – viktigt för människors trygghet (RiR 2015:11). 46En myndighet för alarmering (SOU 2013:33), s. 135. 47A.a., s. 137. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 112-utredningen (SOU 2018:28) 112-utredningen som lämnade sitt betänkande utgick från förslaget till nationell alarmeringsfunktion som lämnats 2013 och före- slog två alternativa författningsregleringar, en för det fall alarmerings- funktionen ska bedrivas som myndighet och en för det fall den ska bedrivas som aktiebolag. I dessa förslag regleras både den nationella alarmeringsfunktionens uppdrag liksom hjälporganens ansvar och roller i lag. Den utredningen föreslog också att MSB och den natio- nella alarmeringsfunktionen skulle ta fram en gemensam teknisk platt- form för larmbehandling, informationsdelning och kommunikation som räddningsorganen skulle vara skyldiga att ansluta sig till. Det skulle skapa förutsättningar för att aktörerna ges samtidig tillgång till information om inträffade händelser, för att tidigt kunna inleda hanteringen av dem, och dela gemensamma lägesbilder och lägesin- formation.48 Förslagen har inte genomförts Förslagen från dessa utredningar har inte genomförts. Regeringen har i budgetpropositionen för bedömt att det inte finns något behov av att ytterligare behandla de betänkanden som har lämnats av de två utredningarna.49 De tidigare identifierade problemen har i vissa delar hanterats genom det nya alarmeringsavtal som ingåtts mellan staten och SOS Alarm. I andra delar kvarstår problemen. Flera aktörer har till vår utredning lyft fram behovet av att SOS Alarm involveras i krisberedskapssystemet och totalförsvarsplaneringen. Utredningen om civilt försvar har konstaterat att SOS Alarm har myndighets- liknande uppgifter och upprätthåller en viktig samhällsfunktion. Den utredningen föreslår att SOS Alarm ska delta i arbetet i sektorn och skydd av civilbefolkningen och samarbeta med beredskapssektorerna Hälsa, vård och omsorg och Ordning och säkerhet även om SOS Alarm formellt inte kan ingå i sektorerna.50 I alarmeringsavtalet anges att SOS Alarm ska ha en god förmåga att fullgöra sina åtaganden enligt avtalet även vid kriser samt vid extraordinära händelser enligt lagen (2006:544) om kommuners och 48En myndighet för alarmering (SOU 2013:33), s. 203. 49Budgetproposition (prop. 2020/21:1), Utgiftsområde 6, s. 78. 50Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 255. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, samt under höjd beredskap enligt lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. Bolaget ska se till att erforder- liga personalkategorier kan disponeras i verksamheten under höjd be- redskap. För detta ändamål ska bolaget i nödvändig omfattning göra framställningar till Totalförsvarets rekryteringsmyndighet om krigs- placering av personal.51 Utredningen kan konstatera att SOS Alarm har en central roll för hälso- och sjukvårdens förmåga både i vardag, kris och höjd bered- skap och krig. Genom alarmeringsavtalet ställs krav på att SOS Alarm kan upprätthålla sin verksamhet både i kris och under höjd beredskap. Det kan i det sammanhanget vara relevant att fråga sig om regionernas egna prioriterings- och dirigeringsverksamheter inte borde omfattas av samma krav på säkerhetsskydd och robust verk- samhet. Såvitt utredningen erfar finns förväntningar från vissa regioner som bedriver prioriterings- och dirigeringsverksamhet att SOS Alarm ska kunna ta över prioriterings- och dirigeringsverksam- het när regionens egna resurser inte räcker till. Det är i det samman- hanget värt att understryka att SOS Alarms prioriterings- och diriger- ingsverksamhet sker på uppdrag av regionerna genom avtal. Det är regionen som har ansvar för prioriterings- och dirigeringsverksam- heten om den inte uttryckligen genom avtal har överlämnats till annan, t.ex. till SOS Alarm. Utan avtal kan ingen aktör förvänta sig att ett bolag ska vara berett att ta över verksamhet från regionerna. Utredningen bedömer att alarmering, prioritering och dirigering av sjuktransporter är en så central och viktig funktion för hälso- och sjukvården att den behöver vara robust och kunna upprätthållas även i kris och krig. Därför behöver samma krav på robusthet och säker- hetsskydd gälla oavsett om verksamheten bedrivs av SOS Alarm eller av regionerna själva. Detta behöver beaktas när regionerna tar ställ- ning till i vilken form de väljer att bedriva denna verksamhet. 51Alarmeringsavtal mellan staten och , Ju2020/04730, punkterna 5.1.5 och 6.1.2. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 11.2.3Behov av samordning av sjuktransporter har funnits länge Det har länge efterfrågats en ökad nationell samordning av sjuktrans- porter. Nedan beskrivs ett tidigare projekt för sådan nationell samord- ning, identifierade behov av samordning som finns samt pågå- ende projekt inom området. projekt för samordning av sjuktransporter fanns långtgående planer på att i ut- veckla och införa ett nationellt system för ledning av akuta sjukvårds- insatser genom systemet ””. Systemet implementerades delvis i vissa verksamheter/regioner och skulle vara fullt implemen- terat i samtliga regioner år 2005.52 Regeringen beskrev i propositionen Samhällets säkerhet och beredskap att systemet förbättrat regioner- nas ledningsförmåga och det skulle omfatta sjukvårdens disponibla kapacitet, sjuktransportdirigering och hänvisning av drabbade till sjukvårdsinrättningar.53 Avsikten med systemet var också att det skulle innefatta samtliga ledningsnivåer inom en region med möjlighet att samverka med andra regioner samt övergripande samordning mellan regioner på nationell nivå. Kort efter ovanstående proposition beslu- tade att avveckla systemet. Resterna av systemet finns i systemet Paratus som ägs av en privat aktör och är implementerat iett fåtal regioner. Någon nationell samordning genom uppstod aldrig. Dagens samverkan mellan regioner Det finns ingen fungerande nationell eller interregional sam- ordning av sjuktransporter. Som tidigare nämnts har vissa regioner så kallad ”gränslös dirigering” vilket i praktiken innebär att den är gränslös inom den egna regionens olika organisatoriska enheter. Vissa regioner har avtalat med varandra om samverkan som innebär att den ena regionens ambulans kan åka på uppdrag i den andra regionen om 52Socialstyrelsen (2004): Nytt om Swede (2004:11). 53Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158), s. 77. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten den är närmaste resurs, men varje sådan händelse måste ändå föregås av en förfrågan till den andra regionen. Behov av nationell samordning De problem med många aktörer, olika larmnummer, olika krav på utbildning och olika utformade fordon som beskrevs har fått en ny dimension. Den ökade specialiseringen inom hälso- och sjukvården medför större behov av transporter över regiongrän- ser. Även om de basala kraven på en ambulans i före- skrifter om ambulanssjukvård är desamma har regionerna inrättat flera olika specialtransporter utifrån regionala behov som inte är enhetliga. Specialiseringen påverkar också vilken kompetens de som arbetar i sjuktransporten behöver ha. Den ökade koncentrationen av högspecialiserad vård innebär också att det inte är givet att en ambu- lans ska åka till närmaste sjukhus i den egna regionen utan kanske mer sannolikt ska åka till närmaste universitetssjukhus. Dagens utma- ningar står därför i att försöka nå en bättre samordning på nationell nivå. Sjuktransportresurserna måste vara interoperabla och följa natio- nellt beslutade standarder, även om det måste finnas utrymme att ta hänsyn till de olika förutsättningar som finns i t.ex. tätbefolkade om- råden och glesbygd. Det saknas även former för att samordna resurser vid allvarliga händelser. konstaterade i en rapport att det sak- nas system och teknikstöd för en samlad bild av befintliga trans- portresurser i landet. Myndigheten bedömde att en koordinerings- funktion som har tillgång till en aktuell nationell lägesbild över till- gängliga transportresurser skulle kunna bedöma prognos gällande tillgängliga resurser och belastning samt identifiera eventuell påverkan på den nationella transportförmågan. Detta har betydelse för att på nationell nivå snabbt kunna identifiera behov av koordinering nationellt eller t.ex. stöd från andra länder. Socialsty- relsen ansåg att den samlade nationella förmågan att transportera skadade eller sjuka behöver stärkas både när det gäller transportresur- ser och koordinering och inkludera alla typer av transporter.54 54Socialstyrelsen (2018), En stärkt katastrofmedicinsk beredskap – plan för fortsatt arbete, s. 15. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Utredningen konstaterade i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23) att det finns brister i sam- ordningen av sjuktransporter i fredstid, både mellan regioner och mellan den som utför ambulansdirigering och andra aktörer, bl.a. statlig räddningstjänst. I krig tillkommer även militära transport- resurser och därmed även behovet av att samordna sig med dessa. Utredningen bedömde därför att det behöver skapas en tydlig sam- ordningsfunktion för civila och militära sjuktransporter i höjd bered- skap och krig och att och Försvarsmakten gemensamt och i samverkan med regionerna bör ta fram en modell för samord- nad sjuktransportledning i krig.55 Regeringen framhöll också i Total- försvarspropositionen –2025 att i samverkan med Försvarsmakten och andra berörda statliga myndigheter, regio- ner och organisationer bör planera för hur civila och militära sjuk- transporter ska samordnas under höjd beredskap och ytterst krig. I detta bör ingå att planera för och föreslå åtgärder för hur sjuktrans- porter vid fredstida kriser och krig kan förstärkas.56 har fått uppdrag från regeringen som i två delar avser sjuktransporter.57 Båda uppdragen utgår till del från utredningens tidigare bedömningar. Den första delen avser samord- ning av sjuktransporter. Regionerna har under covid-19-pandemin uttryckt behov av kunskapsstöd och rutiner för en förbättrad natio- nell sjuktransportförmåga. har därför fått i uppdrag att, i dialog med Kommuner och Regioner och andra rele- vanta aktörer, utreda hur regionerna kan stödjas i samordningen och vilket underlag som behövs. lämnade en delrapport med identifierade behov och en plan för åtgärder som kan utgöra stöd för regionernas samordning av sjuktransporter.58 Den andra delen av uppdraget tar sikte på en modern förstärk- ningsorganisation för sjuktransporter. Regeringen konstaterar att i krig kommer ambulanser med stor sannolikhet att vara hårt belas- tade med transporter från skadeplats till olika vårdinrättningar. 55Hälso- och sjukvård i civilt försvar – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 111. 56Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 141. 57Uppdrag till att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regionernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]). 58Socialstyrelsen (2021), Plan avseende surge capacity och stöd till samordning av sjuktransporter. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten detta tillkommer andra akuta tillstånd, t.ex. hjärtinfarkter, som kräver ambulanstransporter. Det behövs därför komplement till ambulan- ser som kan transportera mindre skadade eller sjuka patienter. Där- för ska i samverkan med regionerna och Försvars- makten, , redovisa ett förslag till hur en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. Utredningen konstaterar att ett sådant arbete även behöver involvera kommuner samt andra be- rörda statliga myndigheter med transportresurser som kan användas vid sjuktransporter såsom och . Ökande behov av samordning Det finns ingen fungerande nationell eller interregional sam- ordning av sjuktransporter. Utredningen anser att det behöver tas fram former för hur resursförstärkning av sjuktransporter kan gå till vid större händelser där det behöver finnas ett högre regionalt eller nationellt perspektiv på vilka resurser som kan ställas till förfogande för en händelse. Vid händelser med många skadade kommer sanno- likt inte regionens egna ambulanser att räcka till. Även med stöd från näraliggande regioners ambulanssjukvård är det troligt att många av de skadade kommer att behöva transporteras med andra tillgängliga transportermedel som taxi, bussar och privata fordon. Regionerna behöver tillse att det över landet finns en rimligt dimensionerad mängd vägburna ambulanser och ambulanshelikoptrar som åtminstone kan transportera de högst prioriterade patienterna. Sådana prioriteringar av transportresurser utifrån vårdbehov och samordning av tillgäng- liga transporter behöver kunna ske nationellt vid exempelvis mass- skadehändelser. Vid sådana händelser kan SOS Alarm ha en viktig roll för att skapa överblick över tillgängliga resurser i landet. Utred- ningen föreslår i avsnitt 4.3 att regioner och kommuner ska lämna lägesbilder till som underlag för att avgöra om någon kommun eller region är hjälpbehövande. Så långt möjligt att avsikten att kommuner och regioner tillsammans på frivillig väg ska stödja var- andra. När resurserna inte räcker till i en kommun eller region och ingen annan på frivillig väg har resurser att bidra med föreslår utred- ningen ett mandat för att besluta om hjälp. Sådan hjälp kan även avse resurser för sjuktransporter eftersom det är hälso- Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten och sjukvård enligt 2 kap. 1 § HSL. Det ska dock noteras att i krig kommer sannolikt civila helikoptrar endast ha begränsat möjlighet att nyttja luftrummet och det behöver planeras för alternativa transpor- ter i enlighet med det pågående regeringsuppdrag som har tillsammans med Försvarsmakten att ta fram en modern förstärk- ningsorganisation för sjuktransporter. 11.2.4Flygtransporter kräver särskild samordning Bedömning: Nationell samordning av luftburna sjuktransporter bör öka. Det är ur ett resursperspektiv ineffektivt att som ha en fragmenterad verksamhet med många icke samordnade aktö- rer. Det bör dessutom finnas ytterligare samordningsvinster genom att inte skilja på flyg och helikopterverksamhet eftersom många av de krav kring flygverksamhet som avser både personal och ut- rustning är gemensamma för olika typer av luftfartyg. Regionerna har skapat förutsättningar för nationell samordning av sjuktransporter med flygplan genom kommunalförbundet ambulansflyg. Det är lämpligt att i nästa steg även få med alla regioner i ett med heli- kopter. Detta kan ske endera genom att utöka antalet medlemmar i som redan finns, Svensk luft- ambulans, eller genom att bredda uppdraget för Svenskt ambulans- flyg till att även omfatta helikopterverksamhet. Om det föranleder att det finns skäl att se över förbundsordningen bör en sådan över- syn ske för att skapa förutsättningar för en mer kostnadseffektiv samordning av regionernas behov av luftburna sjuktransporter. Ett naturligt nästa steg i ett fortsatt utvecklingsarbete skulle kunna vara att skapa en gemensam dirigeringstjänst för alla luft- burna ambulanstransporter. Luftburna sjuktransporter kan ske med ambulanshelikopter eller ambulansflygplan. Det kan också ske med andra helikoptrar från t.ex. eller Försvarsmakten. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Luftburen sjuktransport med helikopter pekas ofta ut som en sär- skilt viktig komponent i akutvården. I oländig terräng eller platser långt ifrån akutsjukhus förkortas transporttiden och i en läkarbeman- nad ambulanshelikopter kan även avancerade behandling av patien- ten påbörjas. kan även ha betydelse vid nivå- strukturering av hälso- och sjukvården. När all vård kan eller bör bedrivas på alla sjukhus blir snabba läkarbemannade trans- porter centrala.59 I detta avseende är helikoptertransporter det snabbaste transportsättet som i de flesta fall kan utföras utan om- lastning. En mängd utredningar har utrett ambulansheli- kopterverksamheten i och flera av dem har pekat på behovet av ett nationellt yttäckande ambulanshelikoptersystem för att säker- ställa befolkningens tillgång till en god och jämlik vård oberoende av var man bor i landet. Inga av dessa förslag har lett fram till någon nationell lösning. I en rapport från SKR konstaterades att avsaknaden av nationellt ambulanshelikoptersystem i stället lett till olika regionala system.60 Då det inte heller finns något övergripande ramverk för att integrera de olika resurserna inom den luftburna ambulanssjuk- vården gör det att samarbetsmöjligheter mellan regionerna och sta- tens resurser går förlorade. Detsamma gäller för mer strukturerade samarbeten på nordisk nivå. Dagens splittrade organisation leder till suboptimering och dåligt resursutnyttjande. Detta innebär höga kost- nader och varierande kvalitet mellan verksamheterna. Många regio- ner saknar helt tillgång till egen ambulanshelikopter. De regioner som har tillgång till ambulanshelikopter har upphandlat olika helikopter- typer och helikoptrarna skiljer sig också åt avseende bemannings- koncept, beredskap, möjlighet till instrumentflygning och flygsäker- hetsutrustning. Tillgången till reservhelikopter varierar också mellan regionerna. SKR konstaterar att delar av olikheterna kan förklaras med skilda verksamhetsbehov, medan andra variationer är svårare att härleda. Som utredningen konstaterat har inte regionerna egentligen något ansvar att se till hela nationens behov eller ett sammantaget 59Träning ger färdighet – koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98), s. 206. 60Sveriges Kommuner och Regioner (2012): Vård på vingar – Nationell samordning av luft- buren ambulanssjukvård, s. 9–11. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten effektivt sjukvårdssystem utan regionens uppgift grundar sig i huvud- sak i att tillhandahålla vård till de egna medborgarna, även om undan- tag finns. Det finns dock inte heller något som förbjuder regionerna att ta ett vidare synsätt så länge det inte strider mot vad som i övrigt kommer av bl.a. KL. I rapporten från konstateras också att avsaknaden av nationella lösningar medför kostnader för regionerna, samt innebär delvis skiftande nivåer på flyg- och patientsäkerhet. Där anges också att avsaknaden av en nationell planeringsfunktion för luftburna sekundärtransporter innebär att regionernas transport- logistik inte blir optimal.