sou · H9B339 · 2022-01-01 00:00:00 — Mot- svarande tystnadsplikt gäller för hälso- och sjukvårdspersonal inom privat hälso- och sjukvård.20 Rekvisitet ”synnerlig vikt” innebär att uppgifter i patientjournalen kan hemlighållas för patienten endast i yttersta undantagsfall. Av rättspraxis på området följer att bestäm- melsen i 25 kap. 6 § offentlighets- och sekretesslagen har ett mycket begränsat tillämpningsområde.21 Sekretess kan även i vissa andra situationer gälla för uppgifter i patientjournal i förhållande till den enskilde för uppgifter om denne. Exempelvis gäller sekretess för uppgift i anmälan eller utsaga av en enskild om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, i förhållande till den som anmälan eller utsagan avser, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har lämnat uppgiften eller någon närstående till denne utsätts för våld eller lider annat allvarligt men om uppgiften röjs (25 kap. 7 § OSL). Sekretess gäller även om uppgiften hänför sig till förundersökning i brottmål eller till ange- lägenhet som avser användning av tvångsmedel i sådant mål eller i annan verksamhet för att förebygga brott, om det kan antas att syftet med beslutade eller förutsedda åtgärder motverkas eller den framtida verksamheten skadas om uppgiften röjs (18 kap. 1 § OSL). Den senare bestämmelsen kan exempelvis aktualiseras i förundersök- ningar om barnmisshandel. Vårdnadshavare kan då med hänvisning till sekretess nekas att få tillgång till sin egen eller sitt barns vård- dokumentation. 4.9Patientens rätt att medge annan tillgång till sina patientuppgifter När det gäller ombuds möjlighet att ta del av uppgifter i patient- journal, är en första förutsättning att den enskilde efterger sekretessen så att den inte gäller i förhållande till ombudet. I 12 kap. offentlighets- och sekretesslagen finns bestämmelser om den enskildes möjlighet att efterge (häva) sekretess som gäller till skydd för honom eller henne. Eftersom sekretess, som redogjorts för ovan, i regel inte gäller i förhållande till den enskilde själv, kan den enskilde disponera över sina uppgifter. I detta ligger att den enskilde kan välja om den vill att 1979/80:2 Del A s. 179. 21Se t.ex. 47 och 132. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter någon utomstående ska få del av uppgifterna. I offentlighets- och sekretesslagen finns en bestämmelse om undantag från sekretess när den enskilde samtycker till det (10 kap. 1 § OSL). Bestämmelsen anger att sekretess till skydd för en enskild inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan enskild eller till en myndighet, om den enskilde samtycker till det, samt att detta följer av 12 kap. och gäller med de begränsningar som anges där. Av 12 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen följer att en enskild helt eller delvis kan häva sekre- tessen som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i offentlighets- och sekretesslagen. En patient kan således medge att en annan person får tillgång till uppgifterna i dennes patient- journal, och på så vis häva sekretessen, om det inte finns någon bestämmelse om sekretess som hindrar detta. För uppgift i patientjournal som omfattas av sekretess med stöd av 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen finns som ovan nämnts ett undantag från huvudregeln att den enskilde har rätt att ta del av dessa och själv förfoga över uppgifterna (se 25 kap. 6 § OSL). Denna bestämmelse utgör ett snävt begränsat undantag från huvudregeln om att den till vars förmån en sekretessbestämmelse gäller själv har rätt att förfoga över sekretessen. Bestämmelsen innebär dock inte att patienten berövas sin rätt att medge att uppgift, dvs. i första hand patientjournalen, lämnas till annan. Medgivande att lämna uppgiften till annan, exempelvis till ett ombud, kan alltså lämnas, även om situationen skulle vara sådan att den enskilde själv inte vet vilka upp- gifter medgivandet omfattar.22 I förarbetena till sekretesslagstiftningen anges att det i och för sig är tänkbart att en enskild, som begär att få uppgifter om sig själv eller medger att en sekretessbelagd uppgift om honom eller henne lämnas till någon annan, kan vara offer för påtryckningar från utomstående. Trots detta har det inte ansetts komma i fråga att annat än i rena undantagsfall genom särskilda föreskrifter frånkänna hans eller hennes samtycke rättsverkan (jfr RÅ 1991 not. Att en myn- dighet under hänvisning till den enskildes bästa vägrar att beakta dennes samtycke till utlämnande kan enligt förarbetena i längden medföra större skadeverkningar genom den osäkerhetskänsla som skapas hos den enskilde och den rubbning av förtroendet till myndig- heterna som mestadels blir följden. Det framhålls dock att en myndig- 1979/80:2 Del A s. 179 och RÅ 1991 not. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter het givetvis inte behöver ta hänsyn till ett samtycke som efter vad som framgår saknar giltighet som rättshandling enligt allmänna regler.23 JO har uttalat att eftersom hälso- och sjukvårdssekretessen i de flesta fall inte gäller mot patienten själv och sekretessen kan efterges av denne, följer att patienten kan låta någon annan ta del av journal- handlingar som rör denne. Något krav på att patienten först själv tar del av sin journal har inte uppställts i sekretesslagstiftningen. För att en myndighet som har vården om journalhandlingarna ska vara säker på att den som åberopar patientens medgivande att få ta del av jour- nalen verkligen har ett sådant medgivande krävs som regel att veder- börande kan visa upp en skriftlig fullmakt från patienten. Det bör dock framhållas att sekretesslagstiftningen inte innehåller några formföreskrifter i detta hänseende.24 JO:s uttalande avsåg den då gällande sekretesslagen (1980:100). Inte heller i den nu gällande offentlighets- och sekretesslagen har det tagits in några formkrav för hur ett medgivande till att någon annan får ta del av uppgifter ska lämnas. Det ska tilläggas att genom för- valtningslagen (2017:900) har det införts vissa behörighetsregler för ombud (14 och 15 §§ förvaltningslagen). Av bestämmelserna följer att det inte finns något krav på att visa upp en fullmakt när en enskild anlitar ett ombud i ett ärende vid myndighet. En myndighet får dock begära att ett ombud ska styrka sin behörighet genom en skriftlig eller muntlig fullmakt (15 § första stycket förvaltningslagen). Det finns inget hinder mot att ett medgivande ges i förväg, med tanke på en kommande situation. Exempelvis kan man tänka sig situationen att en patient i förväg, inför en vistelse på sjukhus, med- ger att en anhörig får ta del av tillkommande uppgifter i patientjour- nalen, t.ex. genom att lämna in en skriftlig fullmakt. I förhållande till myndigheten kan dock ett sådant samtycke alltid återkallas. Ett samtycke får emellertid inte ges ett så generellt innehåll att den en- skilde allmänt förklarar sig avstå från sekretessen hos en viss myndighet eller tjänsteman. Om en enskild uppmanas att lämna ett mer eller mindre generellt samtycke, kan omständigheterna vara sådana att samtycket inte bör tillerkännas rättslig giltighet.25 1979/80:2 Del A s. 329. 24JO 1983/84 s. 238 (dnr 2705-1982), angående krav på medgivande från patienter vid utläm- nande av deras patientjournal. 25Eva Lenberg m.fl., Offentlighets- och sekretesslagen, kommentar till 12 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen, version:22. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter I praktiken hanteras utlämnanden till ombud antingen genom att det antecknas i patientens patientjournal att muntligt samtycke till utlämnande har lämnats eller genom att ett skriftligt samtycke (ofta benämnt fullmakt) tas in i patientjournalen. Därefter lämnas patientjournalen ut enligt vårdgivarens rutiner för utläm- nande av patientjournal. Av patientdatalagen följer att om en jour- nalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen har lämnats ut till någon, ska det dokumenteras i patientjournalen vem som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har lämnats ut. Detta gäller dock inte utlämnande genom direktåtkomst (3 kap. 11 § PDL). Av föreskrifter och allmänna råd om journal- föring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40) följer att vårdgivaren ska säkerställa att en patient- journal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om samtycken och återkallade samtycken (5 kap. 5 § 9). Hur den närmare hanteringen av samtycken eller fullmakter går till kan variera beroende på omständig- heterna i det enskilda fallet och vårdgivarens interna rutiner. När det gäller privat hälso- och sjukvård innebär patientens med- givande till att någon annan får del av uppgifter givetvis att det inte är obehörigt att göra sådana utlämnanden som patienten gått med på. Tystnadsplikten inom den privata hälso- och sjukvården hindrar alltså inte att uppgifter lämnas ut med patientens medgivande. 4.10Sekretess och möjligheten att medge annan tillgång till patientuppgifter för patienter som har legala ställföreträdare 4.10.1Barn och deras vårdnadshavare Om den enskilde är ett barn26 gäller sekretess till skydd för barnet även i förhållande till dennes vårdnadshavare (12 kap. 3 § OSL). Sekretessen gäller dock inte i förhållande till vårdnadshavaren i den utsträckning denne enligt 6 kap. 11 § (FB) har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter, såvida det inte kan antas att barnet lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren, eller om det annars anges i offentlighets- och sekretesslagen. Om sekretess inte gäller i 26Med barn avses person . Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter förhållande till vårdnadshavaren, förfogar denne ensam eller, beroende på barnets ålder och mognad, tillsammans med barnet över sekre- tessen till skydd för barnet. Som utgångspunkt har vårdnadshavarna rätt att ta del av sekre- tessbelagda uppgifter som rör barnet. I takt med barnets stigande ålder och mognad ska dock allt större hänsyn tas till barnets integ- ritet och barnets egna synpunkter och önskemål. När ett barn har uppnått en viss mognad och utveckling kan därför vårdnadshavarna inte längre göra anspråk på att få veta vad barnet har berättat för t.ex. en läkare eller en socialsekreterare. Någon fast åldersgräns finns inte angiven till ledning för denna bedömning utan hänsyn måste tas till barnets mognad och utveckling i övrigt. Det kan även förekomma fall där det av hänsyn till barnets bästa kan vara befogat att inte lämna ut vissa uppgifter till vårdnadshavarna även om det är fråga om ganska små barn.27 För att närmare förstå sekretessregleringen när det gäller barn och deras vårdnadshavare inom hälso- och sjukvården måste bestäm- melserna i offentlighets- och sekretesslagen ses i belysning av bestämmelserna i . Ett barn står under vårdnad av båda föräldrarna eller en av dem, till dess att barnet fyller (6 kap. 2 § FB). Huvudregeln när det gäller förhållandet mellan en underårig och hans eller hennes vårdnadshavare är att vårdnads- havaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren ska dock i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål (6 kap. 11 § FB).28 Om barnet har två vårdnadshavare, ska de utöva denna bestämmanderätt över barnet tillsammans. Bestämmanderätten utövas dock av den ene vårdnads- havaren ensam när den andre till följd av frånvaro, sjukdom eller annan orsak är förhindrad att ta del i beslut rörande vårdnaden som inte utan olägenhet kan uppskjutas. Beslut av ingripande betydelse för barnets framtid får dock inte fattas av den ene vårdnadshavaren ensam, om inte barnets bästa uppenbarligen kräver det (6 kap. 13 § FB). JO har uttalat att när det gäller åtgärder inom hälso- och sjuk- vården måste det i många fall anses tillräckligt att samråd sker med 1981/82:186 s. 36. 28Även inom hälso- och sjukvården finns liknande regler om barns självbestämmanderätt. Exempelvis anges att om patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården så långt som det går klarläggas och dennes inställning ska sedan tillmätas betydelse i för- hållande till barnets ålder och mognad (4 kap. 3 § patientlagen [2014:821]). Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter den ene vårdnadshavaren. Man får utgå från att den vårdnadshavare som initierar vårdkontakten informerar den andre vårdnadshavaren. Samråd med den andre vårdnadshavaren ska dock som regel ske om det finns någon särskild anledning att misstänka att denne inte samtycker till åtgärden eller om det är fråga om mera ingripande åtgärder.29 Är vårdnadshavarna skilda, separerade eller inte har kon- takt med varandra kan antagandet att den ena vårdnadshavaren infor- merar den andra förstås bli problematiskt. JO har i ett senare ärende uttalat att vid ingripande åtgärder som förutsätter båda vårdnads- havarnas samtycke, är det inte godtagbart att förlita sig enbart på den ena vårdnadshavarens uppgifter om ett lämnat samtycke, särskilt inte om vårdnadshavarna är separerade.30 4.10.2Andra personer med ställföreträdare En person som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att be- vaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person eller inte klarar att vårda sig eller sin egendom, kan under vissa förhållanden få en legal ställföreträdare utsedd i form av en god man respektive en förvaltare (11 kap. 4 och 7 §§ FB). Att en person har en legal ställ- företrädare innebär inte att denne saknar egen rättshandlingsför- måga, utan personen kan fortfarande företa vissa rättshandlingar på egen hand. Den legala ställföreträdaren kan dock utföra handlingar som den företrädde inte med rättslig verkan kan utföra själv. Even- tuella fullmakter som den enskilde har utfärdat före förvaltarförord- nandet förlorar sin verkan inom ramen för förvaltarskapet.31 I ett rättsfall har kommit fram till att en god man kunde få ut kopior av huvudmannens deklarationer eftersom denne på grund av sitt hälsotillstånd själv varken kunde begära ut dem eller häva den sekretess som gällde till skydd för honom.32 I ett senare rättsfall har prövat frågan om en förvaltare har rätt att för huvudmannens räkning ta del av uppgifter som rör ställföreträdarskapet och som omfattas av 29JO 2003/04 s. 306 (dnr 2739–2001). 30Se JO:s beslut (dnr 6097–2017) där vårdpersonal utgått från att barnets mamma skulle informera pappan. Informationen nådde inte pappan då föräldrarna inte hade någon kontakt med varandra. 31SOU 2004:112 s. 471 f. 32RÅ 1999 ref. 38. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter sekretess.33 konstaterade att sekre- tessen för de aktuella uppgifterna inte gäller i förhållande till huvud- mannen själv. Huvudmannen kan också, enligt 12 kap. 2 § offentlig- hets- och sekretesslagen, häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne. Mot denna bakgrund fick, på motsvarande sätt som i det tidigare fallet, en förvaltare i egenskap av företrädare för en person som varken kan begära ut handlingar eller häva sekre- tessen, anses ha rätt att ta del av uppgifter som omfattas av sekretess till skydd för huvudmannen. Som förutsättning gäller att uppgif- terna rör ställföreträdarskapet och att de behövs för att förvaltaren ska kunna fullgöra uppdraget. I detta sammanhang bör också nämnas framtidsfullmakter. En person kan ge en framtidsfullmakt åt en fysisk person att företräda denne enligt lagen (2017:310) om framtidsfullmakter. Fullmakten avser det fallet att fullmaktsgivaren på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande varaktigt och i huvudsak inte längre har förmåga att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser. En framtidsfullmakt får om- fatta huvudmannens ekonomiska och personliga angelägenheter (1 och 2 §§ lagen om framtidsfullmakter). Bestämmelsen om fram- tidsfullmaktens omfattning är enligt förarbetena avsedd att överens- stämma med de områden som ett godmanskap enligt 11 kap. 4 § får omfatta. Till personliga angelägenheter hör bl.a. att hjälpa fullmaktsgivaren i dennes kontakter med hälso- och sjuk- vården och den sociala omsorgsverksamheten. Dock undantas åtgär- der inom hälso- och sjukvård och tandvård från fullmakthavarens behörighet. Regeringen anförde i förarbetena att någon uttömmande uppräkning av vilken hälso- och sjukvård som undantas inte kan lämnas. Det går inte heller att helt undvika att vissa gränsdragnings- problem uppstår. Regeringens utgångspunkt var dock att de begräns- ningar som anses gälla för god man och förvaltare även ska gälla för framtidsfullmaktshavare.34 33HFD 2020 ref. 50. 2016/17:30 s. 30 och 109 f. Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter 4.11Patienters direktåtkomst till patientuppgifter Vårdgivare har möjlighet att ge patienter elektronisk tillgång genom direktåtkomst till sådana uppgifter om sig själv som vårdgivaren får lämna ut. Patientdatalagen anger att vårdgivare får medge en enskild direktåtkomst till sådana uppgifter om den enskilde själv som får lämnas ut till honom eller henne och som behandlas för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2 patientdatalagen, dvs. för vårddokumentation (5 kap. 5 § PDL35). Av samma bestämmelse framgår att den enskilde under samma förutsättningar får medges direktåtkomst till dokumentation som avses i 4 kap. 3 § första stycket första meningen patientdatalagen, dvs. uppgifter om den åtkomst som förekommit till uppgifter om patienten (logglistor). Utredningen har ingående beskrivit bestämmelsen och de förarbetsuttalanden som låg bakom införandet i avsnitt 16.13 i delbetänkandet. Bestämmelsen är inte tvingande utan ger en möjlighet för vård- givare att, om de så önskar, ge patienter direktåtkomst till uppgifter om sig själva. Vårdgivaren kan även välja att ge direktåtkomst till endast vissa delar av patientjournalen. är alla regioner anslutna till 1177 Vårdguidens e-tjänster. Det finns dock regionala skillnader i hur många verksamheter inom respektive region som tillhandahåller tjänsten. Hur mycket information som patienten kan se när denne loggar in varierar också mellan de olika regionerna. Det kan noteras att eftersom bestämmelsen om patientens direktåtkomst endast utgör en möjlighet som vårdgivare får välja om de vill använda, finns det ingen rättighet för patienter att få del av sina uppgifter elek- troniskt genom direktåtkomst. Det finns således inte heller någon möjlighet för patienter att överklaga vårdgivares beslut att t.ex. lämna ut enbart viss information ur patientjournalen genom direkt- åtkomst.36 En patient som vill få ut uppgifter om sig själv, kan då i stället göra en begäran om att få ut uppgifterna som allmänna handlingar. har kommit fram till att en vård- givare enligt gällande regelverk inte ens med samtycke får ge ett ombud 35Utredningen har i delbetänkandet föreslagit att bestämmelsen i 5 kap. 5 § patientdatalagen ändras till att även omfatta annat elektroniskt utlämnande. 36Det framgår av patientdatalagen att några i lagen särskilt angivna beslut av Inspektionen för vård och omsorg får överklagas enligt patientdatalagen. Övriga beslut enligt patientdatalagen får inte överklagas (10 kap. 2 § PDL). Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter till en enskild direktåtkomst till vårdgivarens uppgifter om den en- skilde. Rättsfallet beskrivs nedan. HFD 2017 ref. 67 om ombuds direktåtkomst till patientjournaler I HFD 2017 ref. 67 prövade frågan om ombud kan ges direktåtkomst till patienters patientjournaler. Domstolens slutsats var att en vårdgivare som behandlar person- uppgifter med stöd av patientdatalagen inte ens med den enskildes samtycke får ge ett ombud till en enskild direktåtkomst till vård- givarens uppgifter om den enskilde. Bakgrunden till rättsfallet var att i (numera Region ) hade gett patienter möjlighet att digitalt ”dela” sin patientjournal med någon annan, ett ombud. Tjänsten kunde nås genom inloggning med godkänd elektronisk identifiering. I tjänsten kunde patienten välja att ”dela” sin patientjournal med ett ombud genom att ange ombudets personnummer och välja om ombudet skulle ges tillgång till hela patientjournalen eller delar av den. Om- budet fick sedan ett meddelande som ombudet kunde acceptera. Ombudet fick då direktåtkomst till uppgifterna om patienten och kunde nå dessa genom att själv logga in i Journalen med godkänd elektronisk identifiering. Funktionen var tänkt att användas exem- pelvis när en patient som ska läggas in på sjukhus vill att anhöriga ska kunna följa vad som händer. Vid tillsyn av tjänsten förelade Datainspektionen37 att upphöra med att ge ombud direktåtkomst. Datainspektionens moti- vering var att sådan åtkomst enligt lag uttryckligen endast får ges till den enskilde själv, dvs. inte till dennes ombud. Föreläggandet över- klagades av regionen som ansåg att vårdgivaren med stöd av en sär- skild bestämmelse om samtycke i patientdatalagen fick ge ombud direktåtkomst om patienten gav sitt samtycke till det. Målet av- gjordes slutligt i . Frågan i målet var om en vårdgivare som behandlar personupp- gifter med stöd av patientdatalagen får ge ombud direktåtkomst till vårdgivarens uppgifter om en enskild under samma förutsättningar som till den enskilde själv. uttalade att ordalydelsen i bestämmelsen i 5 kap. 5 § första stycket patient- 37Datainspektionen bytte namn till . Patientens elektroniska tillgång till sina patientuppgifter datalagen inte ger uttryck för annat än att det endast är till patienten själv som vårdgivaren får ge direktåtkomst. Inte heller finns det något i motiven som talar för att lagstiftaren med den bestämmelsen avsett att ge vårdgivaren möjlighet att lämna ut uppgifter genom direktåtkomst till någon annan än patienten. Frågan var då om regeln om den enskildes samtycke i 2 kap. 3 § första stycket patientdatalagen kunde tillämpas. Enligt den bestäm- melsen kan en annars otillåten behandling bli tillåten, om den enskilde samtycker till det. Utgångspunkten var, enligt dåvarande 10 § personuppgiftslagen (numera artikel 6.1 i dataskyddsförord- ningen), att den enskildes uttryckliga samtycke till en viss behand- ling av personuppgifter medför att behandlingen blir tillåten. Den enskildes samtycke läkte emellertid inte brister i förhållande till de grundläggande kraven på behandlingen i dåvarande 9 § person- uppgiftslagen (numera artikel 5.1 i dataskyddsförordningen). Det finns bestämmelser i patientdatalagen som specificerar de krav som ställdes enligt personuppgiftslagen, numera dataskyddsförordningen, och som därför inte kan åsidosättas med stöd av samtycke. Det stod därmed klart att samtyckesregeln i 2 kap. 3 § första stycket patient- datalagen – trots ordalydelsen – inte kan tillämpas på alla slags regler- ingar enligt patientdatalagen. En bestämmelse som ger vårdgivaren möjlighet att ge patienten direktåtkomst till sina journaluppgifter är, enligt Högsta förvalt- ningsdomstolens mening, inte en bestämmelse av det slag som inte kan åsidosättas med stöd av samtycke. Det var således inte av det skälet uteslutet att samtyckesregeln skulle kunna ge stöd för ett ut- lämnande till patientens ombud. Bestämmelsen om direktåtkomst i 5 kap. 5 § patientdatalagen måste dock läsas tillsammans med 4 § i samma kapitel, som föreskriver att direktåtkomst till personuppgifter endast är tillåten i den utsträckning som anges i lag eller förordning. Det finns inte några andra bestämmelser som reglerar vårdgivares möjlighet att ge enskild direktåtkomst till journaluppgifter än den i 5 kap. 5 § patientdatalagen. ansåg att det var tydligt att lagstif- taren genom 5 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen avsett att uttömmande reglera till vem och under vilka förutsättningar en vårdgivare får ge direktåtkomst till en enskild. I den mån detta inte är tillåtet så är det förbjudet. Enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening kunde