sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Myndigheten ska verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer.71 Inom ramen för detta uppdrag får finansiera verk- samhet som bedrivs vid . Myndigheten har anlitat för sådana uppdrag. Enligt myn- dighetens instruktion är det som ska besluta om in- riktningen för sådan verksamhet som finansieras av myndigheten och som ska stödja och följa upp verksamheten och se till att den bedrivs effektivt. Vilken effekt och nytta utbetalade medel har till- fört hälso- och sjukvården och hur dessa medel har använts i för- hållande till annan finansiering som kunskapscentren fått har inte all- 718 § förordningen (2015:284) med instruktion för . Forskning, utbildning och övning tid varit lätt att utvärdera. har även metod för att anlita kunskapscentren varit omdiskuterad. Nedan redogör utredningen för varför det har avsatts särskilda statliga medel för kata- strofmedicinsk forskning, det fortsatta behovet av sådana medel samt om det finns anledning att förändra formerna för utbetalning av sådana statliga medel. Inom hälso- och sjukvårdsområdet inrättas i olika sammanhang då satsningar på kompetens och kunskap i någon form koncentreras t.ex. inom en region, samverkansregion eller nationellt. Det finns ingen enhetlig definition av vad ett är. Begreppet är inte definierat i lag och finns inte heller i Riksterm- banken. Det finns inte heller några särskilda nationella strukturer för att hålla ihop arbete med . Det är inte ett enhetligt nationellt koncept. benämns inom sjuk- vården också , vilket kan vara synonymt med kun- skapscentrum eller ha en något bredare profil och vara mer tvärpro- fessionellt. Region har till exempel ett flertal olika kunskapscent- rum, exempelvis för psykisk ohälsa som knyter ihop satsningar på utbildning, uppföljning och forskning kring psy- kisk ohälsa. Den kanske mest kända satsningen på inom samverkansregionerna är de sex regionala cancercentrumen som håller ihop vården ur flera aspekter på cancerområdet, inklusive forsk- ning. Region , Region , Region botten och Region har också tillsammans med och andra aktörer tagit fram en strategi för samisk hälsa som avser perioden –2030 och som bland annat innebär att ett kunskaps- centrum för samisk hälsa håller på att utvecklas i Jokkmokk.72 Listan kan göras lång. redovisar i sin årsredovisning för satsningar på . drev ett nationellt för ensamkommande barn och unga.73 bedriver också med stöd av ett regeringsuppdrag två 72Socialstyrelsen (2021): Årsredovisning , s. 16. 73Uppdrag att inrätta ett nationellt om ensamkommande barn och unga inom (S2017/01863/FST [delvis]). Forskning, utbildning och övning nationella för anhörigstöd samt inom demens- området.74 Vad utredningen kunnat identifiera finns inga kopplade till någon av de andra myndigheterna på hälso- och sjuk- vårdsområdet. Nationella finns däremot även på andra samhällsområden, exempelvis har regeringen aviserat inrättan- det av ett om vid Utrikespolitiska Institu- tet.75 Det är också vanligt förekommande med motioner i om inrättande av i olika frågor, t.ex. om inrättande av ett kunskapscenter mot rasism76 eller om patientsäkerhet77 för att nämna några. arbete med att säkerställa expertis och sprida kunskap inom området katastrofmedicin Som angavs i inledningen har enligt 8 § förordningen (2015:284) med instruktion för ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksam- hetsområde. Myndigheten ska därför verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastro- fer. Inom ramen för detta får finansiera verksamhet som bedrivs i vid de myndigheter som valts ut av myndigheten i syfte att upprätthålla kvalificerad nationell kompe- tens inom katastrofmedicin och krisberedskap. ska besluta om inriktningen för sådan verksamhet som avses ovan och som finansieras av myndigheten samt stödja och följa upp verksam- heten och se till att den bedrivs effektivt. Bestämmelsen infördes i dåvarande förordning (2009:1243) med instruktion för . Bakgrunden till be- stämmelsen återfinns i budgetpropositionen för samt har stöd i en av regeringen beställd myndighetsanalys av genom- förd av Statskontoret, se vidare nedan.78,79 74Uppdrag avseende nationella för anhörigstöd samt inom demensom- rådet m.m. (S2015/3491/FST). 75Arbetet i frågor som rör (Skr. 2019/20:18), s. 3. 76Motion 2014/15:498. 77Motion 2017/18:1703. 78Förslag till statens budget , Hälsovård, sjukvård och social omsorg (prop. 2011/12:1), UO 9 s. 82–83. 79Statskontoret (2011): Myndighetsanalys av (dnr 2010/213-5). Forskning, utbildning och övning Förslaget om att inrätta kunskaps- och forskningscentra inom kata- strofmedicin kom, enligt vad som framgår av budgetpropositionen för , ursprungligen från själva mot bakgrund av vad som kom fram i försvarsberedningens rapport om- värld – omdanat försvar och i regeringens proposition med samma namn.80,81 hade också konstaterat att forsknings och utvecklingsverksamheten inom det katastrofmedicinska området prio- riterades lågt i konkurrens med annan forskning.82 Därmed fanns behov av stimulanser. inrättade därför ett antal runt om i landet, med uppgift att utveckla, bevaka och samordna kunskap om krisberedskap inom det medicinska fältet.83 Fram finansierades kunskapscentrumen genom medel från anslag 2:4 Krisberedskap inom utgiftsområde 6 Försvar och sam- hällets krisberedskap. Genom de nya finansieringsprinciper för an- slaget 2:4 Krisberedskap föll verksamheten vid utanför ramen.84 Regeringen bedömde ändå att den verksamhet som bedrevs vid var unik för den svenska krisbered- skapen och skulle fortsätta. Därför överfördes från anslaget 2:4 Krisberedskap inom utgiftsområde 6 Försvar och samhällets krisberedskap till en ny anslagspost under anslag 7:1 Social- styrelsen. Vad utredningen kan finna finns ingen särskild anslagspost i regleringsbrevet för eller senare utan summan ingår i stället i ramanslaget.85 Då överföringen av medel ansågs innebära ett formaliserat ansvar för meddelade regeringen att detta skulle anges i myn- dighetens instruktion, vilket alltså även infördes genom nuvarande 8 §.86 Regeringen avsåg vidare att ge i uppdrag att ut- forma en långsiktig strategi för kunskapscentrumens verksamhet samt att utarbeta rutiner för uppföljning, kunskapsspridning och erfaren- 80Förändrad omvärld – omdanat försvar (Ds 1999:2). 81Förändrad omvärld – omdanat försvar (prop. 1998/99:74). 82Socialstyrelsen (2015): i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer2015-3-6), s. 13. 83Förslag till statens budget , Hälsovård, sjukvård och social omsorg (prop. 2011/12:1), UO 9 s. 82–83. 84(Prop. 2009/10:1, bet. 2009/10: FöU1, rskr. 2009/10:104). 85Regleringsbrev för avseende (S2012/7250/). 86SFS 2011:1578 Förordning om ändring i förordningen (2009:1243) med instruktion för . Forskning, utbildning och övning hetsåterföring på området. Det kan konstateras att den föreslagna ordningen också stöds av den rapport som Statskontoret tog fram. Utredningen har inte kunnat finna vare sig det i budgetpropositio- nen aviserade uppdraget till eller någon redovisning av detta. Däremot har , på eget initiativ tagit fram en lägesrapport och framtida inriktning för verksamheten.87 Medicinska expertgrupper för krisberedskap och katastrofmedicin har, som beskrivits i avsnitt 7.2.3, också medicinska expertgrupper inom området krisberedskap och katastrofmedicin. Även dessa finansierades ursprungligen med 2:4-medel och berördes därmed av det förändrade principerna för anslagets användande. Regeringen angav i samma proposition som ovan att det expert- stöd som de medicinska expertgrupperna besitter snabbt ska kunna utgöra en beredskapsresurs både nationellt och internationellt. De medicinska expertgrupperna utgör enligt regeringen ett unikt expert- stöd för samhället som kan användas vid allvarliga händelser med kemi- kalier eller radionukleära ämnen. Utan dessa expertstöd reduceras i hög grad samhällets operativa förmåga att hantera allvarliga händel- ser inom respektive expertområde.88 Regeringens bedömning ska an- tagligen ses mot bakgrund både av händelserna i och trippelkatastrofen med kärnteknisk olycka i . Då medicinska expertgrupper också föll utanför ramen för de nya finansieringsprinciperna för anslaget 2:4 Krisberedskap inom utgifts- område 6 Försvar och samhällets krisberedskap överfördes 1,7 miljo- ner kronor från anslaget 2:4 Krisberedskap till en ny anslagspost under anslag 7:1 . Vad utredningen kan finna finns ingen sär- skild anslagspost i regeringsbrevet för utan summan ingår i ramanslaget.89 Regeringen avsåg vidare att ange även ansvaret för de medicinska expertgrupperna i instruktion, vilket också skedde genom att det ryms inom tillägget av ”myndigheten ska därför 87Socialstyrelsen (2015): i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer 2015-3-6). 88Förslag till statens budget , Hälsovård, sjukvård och social omsorg (prop. 2011/12:1), UO 9 s. 82–83. 89Regleringsbrev för avseende (S2012/7250/). Forskning, utbildning och övning verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer”.90 har utöver i katastrofmedicin och expertstöd möjligheten att inrätta olika råd. råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet) är t.ex. ett obligatoriskt beslutsorgan som anges i myndighetens instruk- tion.91 Rådet för styrning med kunskap grundar sig förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. I rådet ingår förutom ytter- ligare ett antal myndigheter. Utöver detta har myndigheten själva eller tillsammans med andra valt att inrätta fler olika råd, bl.a. e-hälso- rådet eller . Därutöver har myndigheten flera vetenskap- liga råd. Vetenskapliga råd skiljer sig från övriga råd då de är enskilda personer och inte en grupp. Det vetenskapliga rådets uppdrag är att vid behov tillhandahålla kunskapsunderlag, expertutlåtanden, bedöm- ningar eller motsvarande, särskilt vad gäller utrednings- och utveck- lingsarbete, handläggning av ärenden eller medverkan i brådskande frågor och ärenden. Tillsättningen av vetenskapliga råd följer en av myndigheten fastslagen rutin.92 Myndigheten har två vetenskap- liga råd inom området krisberedskap och katastrofmedicin. De vetenskapliga råden skiljer sig från de medicinska expertgrup- perna ovan genom att de fokuserar mer på den akademiska eller veten- skapliga delen medan expertgrupperna är mer operativa. Som framgår ovan har inom katastrofmedicin fun- nits . svarar kunskapscentra mot tre syften, –bidra till forskning och utveckling inom området katastrofmedicin, –bidra till arbete med risk- och sårbarhetsanalyser genom omvärldsbevakningsarbete samt 90SFS 2011:1578 Förordning om ändring i förordningen (2009:1243) med instruktion för . 9118 § förordning (2015:284) med instruktion för . 92Socialstyrelsen (2012): Rutin för vetenskapliga råd (dnr 5.4-6725/2011). Forskning, utbildning och övning –utgöra en kunskapsresurs för och för det svenska krishanteringssystemet i stort.93 Fram finansierade delar av verksamheten vid sex olika för katastrofmedicin:94 –för katastrofmedicin i . –för katastrofmedicin i . –för katastrofmedicin i . –(). –för katastroftoxikologi (). –för strålningsmedicin vid katastrofer (). Fram träffade treåriga överenskommelser eller avtal som på en övergripande nivå beskrev åtagandena och for- merna för centrumverksamheten.95 Centrumen förestods av en pro- gramdirektör med uppgift att planera och leda verksamheten. Program- direktören skulle vara vetenskapligt välmeriterad, gärna docent.96 För att beskriva och inrikta det konkreta innehållet i verksam- heten på projektnivå lämnade kunskapscentrumen in projekt- ansökningar för det kommande årets verksamhet. Ansökningarna granskades av en extern rådgivande bedömningsgrupp men beslut om tilldelning av medel fattades av Socialstyrelsen.97 hade också ett expert- och forskningsråd med bred sammansättning knu- tet till myndigheten98 Förutom vetenskaplig forskning och utveckling har verksam- heten vid kunskapscentra bland annat inkluderat att utföra omvärlds- analyser och att lämna expertstöd till myndigheten (sammantaget av medlen). Medel har också utbetalats för att före- stå själva centrat (av medlen). Målsättningen har varit att ny kunskap ska tas fram och spridas som kan stärka 93Socialstyrelsen (2015): i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer 2015-3-6), s. 13. 95A.a., s. 29. 96A.a., s. 25. 97A.a., s. 29. 98A.a., s. 30. Forskning, utbildning och övning den svenska hälso- och sjukvårdens beredskap inför särskilda hän- delser.99 påbörjade en omfattande omstruk- turering av processen för styrning och finansiering av kunskapscen- trum och forskning inom katastrofmedicin. såg ett behov av att bättre styra hur medlen användes så att den forskning som genomfördes tydligare svarar mot de behov som finns i sam- hället. Efter en dom100 2017 med bäring på lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, ofta förkortad , gjorde bedömningen att verksamheten med kunskapscent- rum och forskning måste upphandlas. Efter en omfattande upphandlingsprocess tecknade Socialstyrel- sen ramavtal inom två ramavtalsområden; kun- skapscentrum och expertstöd respektive forskning och utvecklingspro- jekt. Varje ramavtalsområde delades in i sex olika delområden; global katastrofmedicin och internationella insatser, prehospital vård vid komplexa skadeområden, psykotraumatologi, strålningsmedicin, toxi- kologi och traumatologi. har tecknat ramavtal med en till tre leverantörer inom fyra av dessa delområden. Inom om- rådena strålningsmedicin och toxikologi saknas dock avtal. Därmed saknas möjligheten att avropa , expertstöd samt forskningsuppdrag inom dessa områden. har i den ovanstående upphandlingen valt att teckna ramavtal med flera leverantörer inom samma område. För sådana ramavtal måste det fastställas hur tilldelning ska ske till en enskild leverantör. Generellt finns två metoder för detta, endera används en fördelningsnyckel med fastställda villkor (t.ex. rangordning, turord- ning eller den enskildes behov) eller så används förnyad konkurrens- utsättning. Förnyad konkurrensutsättning innebär att det vid varje avrop genomförs en ”miniupphandling” mellan de tilldelade leveran- törerna på det specifika området. Syftet med den förnyade konkur- rensutsättningen brukar vara att skapa en bättre affär för beställaren. Man tecknar avtal med och beställer av den leverantör som bäst upp- fyller kraven. Kortfattat innebär det alltså att för varje avrop (t.ex. forskningsuppdrag) ska leverantörerna lämna nytt anbud. Efter förnyad konkurrensutsättning inom området kunskapscent- rum och expertstöd har kontrakt tecknats med , 99www.socialstyrelsen.se/om-socialstyrelsen/krisberedskap/, besökt . 100Kammarrätten i , mål nr 7355-16. Forskning, utbildning och övning Region och inom kunskapsområdena global katastrofmedicin och internationella insatser, psykotraumato- logi, prehospital vård vid komplexa händelser samt traumatologi. Inga ytterligare avrop har gjorts vare sig vad avser kunskaps- centrum, expertstöd eller forskningsuppdrag.101 Konsekvenser av det förändrade arbetssättet Upphandlingsprocessen har vad utredningen uppfattar inte avlöpt helt friktionsfritt. Anbudsgivarna, i huvudsak universitet, är inte vana vid att forskning och upphandlas på det ovan redo- visade sättet. En av anbudsgivarna, ett universitet, överklagade till- delningen inom område. Ärendet har prövats av Högsta förvalt- ningsdomstolen som fastslagit att myndigheter förvisso kan behöva upphandla varor och tjänster men att statliga myndigheter inte kan ingå rättsligt bindande kontrakt med andra statliga myndigheter då de utgör samma juridiska person.102 avvisade därför universitets invändning med motiveringen att det inte har talerätt och därför inte kan begära överprövning av tilldelnings- beslutet. Utredningen kan konstatera att det upphandlingsrättsliga regel- verket är komplicerat. Den nya domen i Högsta förvaltningsdom- stolen kommer förhoppningsvis framöver klargöra vad som gäller vid upphandlingar mellan statliga myndigheter. Utredningen kan konstatera att beslut att upp- handla kunskapscentra skapat missnöje inom akademin och vållat en hel del administrativt arbete. Det kan också ifrågasättas vilken mark- nad och vilka aktörer som skulle kunna missgynnas om upphandling inte genomförs. Aktörerna på området utgörs av universitet, statliga myndigheter (t.ex. FOI) och regioner. Eftersom forskningen i många fall avser klinisk forskning finns det ofta två möjliga avtalsparter, eller regioner. I det aktuella fallen har Region götland valt att organisera verksamheten vid regionen i stället för vid , de övriga har valt att organisera verksamheten vid . Detta ska vad utredningen förstår ha påverkat valet av upphandling. 101Svar från på fråga från utredningen, . 102Högsta förvaltningsdomstolen, mål nr 4998-20. Forskning, utbildning och övning Man kan enligt utredningen fundera över om den valda metoden är ändamålsenlig. Utredningen känner inte till att metoden före- kommer i övrigt för statlig finansiering av forskning (se vidare nedan om forskningsfinansiering) om inte forskningen som köps är enkom för den egna myndighetens behov. Förnyade konkurrensutsättningar riskerar också att bli administrativt tunga och kan överprövas fram till det att avtal tecknas (dock kan statliga aktörer enligt ovan nämnda dom ändå inte överklaga). Vad utredningen erfar har upphandlingsförfarandet generat en kon- kurrenssituation mellan katastrofmedicinska enheter och lärosäten i landet. Enligt aktörerna underminerar detta sammanhållning och veten- skapligt utbyte inom katastrofmedicin-Sverige. Den tidigare etable- rade samverkan mellan de olika katastrofmedicinska kunskapscentren har försämrats vilket skapat frustration och splittring. Som en reak- tion på ovanstående har aktörerna bildat ett eget kata- strofmedicinskt råd, fristående från . De tidigare överenskommelserna eller avtalen med Socialstyrel- sen innebar att alla kunskapscentrumen fick en grundfinansiering som täckte vissa allmänna kostnader . Då fanns sex . erhåller de tre som till- delats kontrakt vid den förnyade konkurrensutsättningen 700 000 kro- nor för att täcka kostnaderna för tjänsten som bl.a. omfattar att bedriva omvärldsbevakning och analys, utgöra en expertfunktion och verka för att kunskap inom kunskapsområdet sprids till relevanta målgrupper. Eftersom inga forskningsuppdrag avropats har inte heller några medel utbetalats för forskning. Social- styrelsen konstaterade själva 2015 att de då tre- åriga avtalen hade en svaghet i att de inte medgav finansiering för t.ex. en doktorand under hela utbildningstiden.103 Den ovanstående model- len verkar inte heller erbjuda några lösningar på detta. Avslutningsvis kan utredningen konstatera att det inte gjorts något avrop avseende forskning och utveckling men att det kanske allvarligaste problemet just nu är att det saknas inom två områden, toxikologi och strålningsmedicin. Båda dessa om- råden är sådana som starkt anknyter till frågor om CBRN och kärn- tekniska olyckor. 103Socialstyrelsen (2015): i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer 2015-3-6), s. 31. Forskning, utbildning och övning Varför behövs i katastrofmedicin? Katastrofmedicinen som disciplin är relativt ung då den inrättades . När påbörjade insatserna för att stärka den katastrofmedicinska forskningen och utvecklingen var området outvecklat. har området växt och finns flera professurer inrättade med anknytning till området. Det innebär att det enligt i större grad bedrivs forskning utanför de satsningar som gör. Detta är naturligtvis positivt. Det innebär att forskarna även har till- gång till de olika forskningsanslag som finns via andra forsknings- finansiärer i den mån de rymmer katastrofmedicinsk forskning. De grundläggande skäl som fanns för inrättande av katastrof- medicinska gäller enligt ut- redningen alltjämt. Det fortsatta behovet av särskilda medel för att stimulera forskning och utveckling på området konstaterades också av i lägesrapporten om de katastrofmedicinska cent- rumen även om myndigheten även gav uttryck för behovet av att skulle bidra till arbete med risk- och sårbarhetsanalyser genom omvärldsbevakningsarbete och utgöra en kunskapsresurs för och för det svenska krishanteringssystemet i stort. Det är utredningens uppfattning att katastrofmedicinsk forsk- ning är av stor betydelse för samhällets säkerhet och fortfarande ris- kerar att prioriteras ned i förhållande till annan forskning om inte särskilda medel tillförs. Det finns också enligt utredningen ett stort behov av att kunna inrikta forskningen på de behov som t.ex. Social- styrelsen eller andra aktörer identifierar. Det är inte givet att denna forskning kommer till stånd om aktörerna själva väljer vilken forsk- ning de vill bedriva och söka medel för. Även om inte kan tvinga någon att utföra viss forskning utgör medlen en stark styrsignal. Katastrofmedicinsk beredskap utgör precis som krisberedskap i stort en sorts försäkring. Kunskap i eller om katastrofmedicin är något som behövs vid stora påfrestningar på hälso- och sjukvården i fred såväl som i höjd beredskap. Sådana händelser inträffar som tur är mycket sällan. Det finns därför en reell risk i att kunskapsrela- terade insatser på området prioriteras ned till förmån för andra kun- skapsrelaterade insatser som behövs i den vardagliga hälso- och sjuk- Forskning, utbildning och övning På så sätt skiljer sig inte satsningar på kunskap inom kata- strofmedicin från övriga satsningar på krisberedskap. Som framgår av instruktion består uppdraget i 8 § av flera olika delar. Dels handlar det om att myndigheten har ett ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls, dels att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksamhetsområde. Därutöver ska myndigheten verka för att exper- tis finns till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer. Avslut- ningsvis finns en möjlighet för myndigheten att finansiera verksam- het i form av kunskapscentra och att i så fall besluta om inriktningen för sådan verksamhet. De två första delarna är obligatoriska medan de sista är en möjlighet för myndigheten att använda medel för att finansiera extern verksamhet. Att expertis och kunskap utvecklas inom området katastrofmedi- cin och krisberedskap är viktigt. Inte minst samhällsutvecklingen leder till nya hot och risker som behöver värderas ur ett katastrof- medicinskt perspektiv. Sådan expertis och kunskap bidrar då till att identifiera nya risker eller sårbarheter och utgör ett kunskapsstöd. För att kunna möta nya hot på bästa sätt behövs ständigt ny forskning kring vilken organisation, vilket omhändertagande eller vilken behandling som ger bästa resultat och största möjliga nytta för patienterna. Precis som för alla andra medicinska områden sker inom de discipliner som är relevanta för katastrofmedicinen en utveckling av både sjukvårdsprodukter104 och behandlingsprinciper som behöver utvärderas. Ovanstående förutsätter att även den medicinska veten- skapen utvecklas i stort. För att katastrofmedicinen ska kunna hålla jämna steg med utvecklingen i övrigt behöver det ständigt genereras ny kunskap. Hur behandlar vi med bästa resultat, eller på bästa sätt med knappa resurser svårt skadade personer? Hälso- och sjukvård ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Forskning blir där- för ett naturligt inslag i kunskapsgenereringen, även inom katastrof- medicinen. 104Utredningen använder begreppet sjukvårdsprodukt för en rad olika produkter, se SOU 2021:19. Forskning, utbildning och övning Behövs inom andra områden kopplat till hälso- och sjukvården?