sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Regionerna har inget ansvar för svenskar som befinner sig utomlands och det är i det avseendet rimligt att staten, i den mån det bedöms finnas skäl att bistå svenskar utomlands, också bär kostnaderna för sådana insatser i enlighet med lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Däremot är det inte motiverat att staten finansierar natio- nella hälso- och sjukvårdsinsatser som omfattas av regionernas ordi- narie uppdrag. Mot ovanstående bakgrund bedömer utredningen att det är mer ändamålsenligt att bygga på en frivillig möjlighet att nyttja de resur- ser som tas fram för internationella insatser även nationellt. Detta förutsätter dock att samarbetar med regionerna på ett sätt så att de gemensamt känner till och kan använda resurserna samt att det inte i arbetet identifieras andra hinder i t.ex. mandat. Det skulle kunna tänkas att planeringen av att genomföra nationella insatser hindras av att någon anser att det saknas mandat i något avse- ende. Det är därför viktigt att i första hand arbeta i en konstruktiv anda och i andra hand tydligt lyfta fram de eventuella begränsningar som uppkommer till regeringen så att dessa kan undanröjas. 7.5Internationella samarbeten och stödresurser Internationella relationer och internationellt stöd är viktigt för många nationer världen över när det kommer till att hantera omfattande fredstida kriser och effekterna av krig. Detta gäller naturligtvis även för . I Totalförsvarspropositionen framgår att ska kunna ge och ta emot både militärt och civilt stöd. Det är avgörande för att skapa en reell möjlighet att agera tillsammans och samordnat i händelse av en kris eller krig.1 har för krisberedskap, civilt- och militärt försvar ingått olika internationella samarbeten. 1Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 70. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten för internationella försvarssamarbeten i en skrivelse till Riksdagen.2 I de följande avsnitten beskrivs olika internationella samarbeten som är relevanta för hälso- och sjukvården i ur perspektivet fredstida kriser och krig. Fokus ligger på möjligheterna att ta emot hjälp genom förstärkningsresurser. 7.5.1Möjligheterna till internationellt stöd är begränsade Bedömning: Det finns begränsade möjligheter till internationellt stöd på hälso- och sjukvårdsområdet i händelse av fredstida kri- ser. Möjligheterna är störst under sådana förhållanden då , eller delar av , drabbas av en kris isolerat från andra länder. Vid händelser som påverkar hela , eller världen är möjligheterna till internationella stödresurser mycket begränsade. beredskap för hälso- och sjukvården måste därför i första hand bygga på egna nationella resurser. Precis som det finns regionala och nationella stödresurser finns det möjligheter att begära internationell hjälp i händelse av fredstida kri- ser eller krig. Sådant stöd kan även omfatta evakuering av skadade till andra länder men detta är inte föremålet för denna text. Såväl Nato, FN och EU har samarbeten och mekanismer för att samordna stöd mellan länder i samband med kriser. Dessutom finns ett antal bi- och multilaterala samarbeten med grannländer inom krisberedskapsområdet. FN har en ledande roll i samordningen av internationella humanitära insatser utanför EU för att rädda liv och lindra nöd i samband med väpnade konflikter, naturkatastrofer och andra katastrofliknande förhållanden. Sådana katastrofer har hit- tills varit mycket ovanliga i . Organet för humanitär samord- ning, på engelska Office for the coordination of humanitarian affairs förkortat OCHA, har det övergripande ansvaret för att samordna FN:s internationella humanitära insatser. Inom EU genomförs gemensamma och samordnade insatser inom ramen för den så kallade civilskyddsmekanismen. Den centrala kon- taktpunkten för begäran om stöd är Emergency Response Coordina- 2Internationella försvarssamarbeten (Skr. 2020/21:56). Förstärkningsresurser och internationella samarbeten tion Centre (ERCC). EU har även register med resurser över vad del- tagande stater kan bistå varandra med, så kallade civilskyddsmoduler, inom exempelvis sök- och räddningsinsatser, skogsbrandsbevakning, tillfälliga förläggningar och medicinsk vård. I de följande avsnitten beskriver vi dessa olika delar mer ingående. 7.5.2Samarbete i och närområde Bedömning: Det finns flera relevanta samarbetsforum på nor- disk nivå och i närområde som på olika sätt berör hälso- och sjukvårdens beredskap. Samarbetena omfattar inte till- skapande av förstärkningsresurser men genom samarbetena kan förstärkning med de deltagande ländernas ordinarie eller egna för- stärkningsresurser erhållas. De olika grupperna och forumen är ofta överlappande i de frågor som de har att hantera. Arbetet i dessa grupper och forum behöver tydligare samordnas och erfarenheter från de olika arbetena behöver tas tillvara för att få synergieffekter av de gemensamma beredskapsansträngningarna i de olika länderna. Information och erfarenheter från samarbetena behöver även i högre grad i relevanta delar förmedlas till kommuner och regio- ner som ansvarar för att utföra hälso- och sjukvård. För ligger det nordiska samarbetet nära till hands både sett till ett historiskt perspektiv och sett till det geografiska läget. De nor- diska samarbetena går längre tillbaka än EU-samarbe- tet. På hälso- och sjukvårds- samt räddningstjänstområdet finns ett flertal fora för samverkan som också till viss del hänger samman. I flera fall utgår dessa olika initiativ från arbetet i . Förstärkningsresurser och internationella samarbeten De nordiska länderna undertecknade Nordiskt hälsobered- skapsavtal (Nordhels), ett ramavtal avseende samarbete om hälso- och sjukvårdens beredskap.3 Avtalet är ett tillägg till Nordiskt räddnings- tjänstavtal (Nordred) från år 1989.4 Avsikten med hälsoberedskapsavtalet var att skapa förutsättningar för samarbete i syfte att förbereda och utveckla hälso- och sjukvårds- beredskapen för att bättre kunna hantera kriser och katastrofer, som t.ex. naturkatastrofer och händelser (olyckor och terrorhandlingar) med bl.a. radioaktiv strålning, biologiska och kemiska ämnen.5 , , , , och de självstyrande områdena Fär- öarna, och omfattas av avtalet.6 Samarbetet om- fattar förberedelser av beredskapsåtgärder och assistans vid tillfällen då någon av avtalsstaterna drabbas av en kris eller katastrof. Vad gäller ersättning för hjälp i händelse av en inträffad kris eller katastrof får bestämmelserna i ”Nordiskt räddningstjänstavtal” om ekonomisk ersättning tillämpas så långt det är möjligt.7 Enligt avtalet åtar sig länderna bl.a. att på uppmaning ge varandra assistans så långt det är möjligt, så fort som möjligt informera varandra om åtgärder staterna planerar att genomföra, eller genomför, som får eller förväntas få betydelse för de övriga nordiska länderna, främja sam- arbetet och avlägsna hinder så långt det är möjligt inom nationella lagar, föreskrifter och övriga rättsregler, erbjuda möjligheter till erfaren- hetsutväxling, samarbete och kompetensutveckling, informera varan- dra om relevanta förändringar i ländernas beredskapsförordningar, inklusive lagändringar.8 Hälso- och socialministrarna i de avtals- slutande staterna ska mötas med jämna mellanrum för att diskutera problem inom avtalsområdet. Det land som har ordförandeskapet i har ansvaret för att detta sker.9 Samarbetet i Nordhels sker annars huvudsakligen i Nordiska hälso- beredskapsgruppen ofta kallad Svalbardgruppen. Svalbardgruppen rap- porterar till i angelägenheter rörande det nor- 3Nordiskt hälsoberedskapsavtal (SÖ 2003: 55). 4Avtal mellan , , och om samarbete över territorialgränserna i syfte att vid olyckshändelser hindra eller begränsa skador på människor eller egendom eller i miljön (SÖ 1991:51). 5Artikel 2, Nordiskt hälsoberedskapsavtal (SÖ 2003: 55). 6Artikel 1a, ovan nämnda avtal. 7Artikel 3, ovan nämnda avtal. 8Artikel 4, ovan nämnda avtal. 9Artikel 5, ovan nämnda avtal. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten diska hälsoberedskapsavtalet, enligt avtalets artikel 5. För övrigt rap- porterar Nordiska hälsoberedskapsgruppen till respektive departe- ment. representeras i detta sammanhang av . Fokus för samarbetet är förberedelser av beredskapsåtgärder och assi- stans vid tillfällen då någon av avtalsstaterna drabbas av en kris eller katastrof. Inom ramen för samarbetet anordnades också årliga nordiska hälso- beredskapskonferenser . har inga konferenser genomförts. Inom ramen för det Svalbardsgruppens arbete har, efter beslut på hälsoberedskapskonferensen , riktlinjer för samarbete när nor- diska medborgare drabbas av en allvarlig händelse utanför tagits fram.10 Svalbardgruppen utgör även ett nätverk för utbyte av information i samband med allvarliga händelser, och har använts bland annat i samband med vulkanutbrotten på 2010 och 2011, katastro- ferna som drabbade 2011 och utbrottet av Ebola i . Det nordiska hälsoberedskapsavtalet har också bl.a. tillämpats vid flera samnordiska övningar. Samarbete inom nordhels och Svalbardgruppen har lett till att det finns en struktur för samarbete mellan de nordiska länderna. På uppdrag av författade en rapport om framtida nordiskt hälsosamarbete.11 Försla- gen skulle kunna genomföras inom 5–. Ett av förslagen rörde hälsoberedskapsarbetet. Författaren kom fram till att Svalbardgrup- pens arbete i vissa delar fungerat mycket bra, framför allt beträffande nätverkssamarbetet. Arbetsgruppen har dock haft vissa svårigheter med att utföra sina uppgifter framför allt beroende på att det är många myndigheter/institutioner involverade på nationell nivå med olika per- spektiv och mål. har fokus skiftat från det ursprung- liga mandatet till flera andra områden relaterade till katastrofer t.ex. traumavård, ambulansservice och sjukvårdstjänster.12 I rapporten föreslås att Svalbardgruppen får ett utökat mandat för ett vidare samarbete inom hälsoberedskapsområdet så att gruppen kan verka ur ett heltäckande säkerhetsperspektiv. 10Nordhels, (2007): Riktlinjer för det nordiska hälso- och sjukvårdssamarbetet när nordiska med- borgare drabbas av kriser och katastrofer utanför . 11Nordiska ministerrådet (2014): Det framtida nordiska hälsosamarbetet 12A.a., s. 26. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten gemensam forskning och utveckling, utbildningar, inköp och bered- skapslager. Prioriterade utvecklingsområden begrän- sas till sällsynta vacciner, antitoxiner och immunglobuliner och fort- satt stödarbete med ambulans- och evakueringsflyg. utökade Svalbardgruppens man- dat.13 Här framgår att Svalbardgruppen har sitt mandat från Minis- terrådet for social- og hälsopolitik (MR-S) och har sin utgångspunkt i det nordiska hälsoberedskapsavtalet. Gruppens arbete baseras på kon- cepten och definitionerna inom området krishantering: riskhanter- ing, riskreducering, riskbedömning, riskanalyser, riskutvärdering, be- gränsning, beredskap, respons, återhämtning och utvärdering. Gruppen är ett samarbetsorgan för de nordiska hälsoberedskapsmyndigheterna. Gruppens syfte är att öka och förbättra samarbetet och informations- delning, kompetens och kunskaper inom de nordiska länderna på hälso- och socialområdet avseende beredskap och krishantering för att bättre kunna hantera kriser och katastrofer. Samarbetet mellan myn- digheterna kan omfatta alla faser och aspekter av krishantering. Till exempel omfattar Gruppens möjliga aktiviteter både förbered- elser av beredskapsåtgärder och assistans vid tillfällen då en av staterna drabbas av en kris eller katastrof. Gruppen kan t.ex. också utväxla erfarenheter och kunskaper rörande radioaktiva utsläpp, förvaring av sällsynta vacciner, immunglobuliner och motgifter. Gruppen arbetar utifrån en generisk beredskapsplanering (all hazards approach).14 Gränsöverskridande ambulanssjukvård och bilaterala avtal Behovet av gränssamverkan mellan de nordiska länderna berör många regioner både i vardagen och i fredstida kriser. Det berör i princip alla regioner längs den svensk-norska gränsen, från Västra Götalands- regionen till . I gäller det danska ambulan- ser som kör mellan , via , och fastlandet i men även transporter mellan sjukhusen i och . I Norr- botten handlar det om samverkan med finska ambulanser. Samver- kan innebär att närmsta hjälpinsats i landet eller grannlandet anropas för att snabbt vara på plats för att hjälpa patienter vid olycksfall eller sjukdom. 13Nordiska ministerrådet (2016): Mandat Nordiska hälsoberedskapsgruppen (Svalbardgruppen) [14-00934-50]. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Flera regioner har tecknat överenskommelser med grannländer om samverkan gällande prehospital akutsjukvård, i huvudsak ambu- lanssjukvård. En gränsöverskridande ambulanssjukvård kan omfatta såväl väg- som vatten- och luftburen verksamhet. Även om Nordhels syftar till samverkan i beredskapsfrågor är det, vad utredningen erfar, möjligheten att ingå överenskommelser som finns i artikel 3 i hälso- beredskapsavtalet som utgör utgångspunkten för avtalen om gräns- samverkan även i vardagen. Syftet är främst att personer som drabbas av akut sjukdom eller olycksfall i gränsområden ska få snabbast möj- liga vård och behandling oavsett från vilket land resursen kommer och att parterna ska bistå varandra med resurser vid större händelser och katastrofer. Ett exempel är det avtal om prehospital akutsjuk- vård som Region har ingått med motsvarande aktörer i och Finland.15 Ett annat exempel är avtalet mellan berörda regioner i (, , , / , och ) och de så kallade helse- distrikten i om gränssamverkan avseende ambulanshelikop- ter. Avtalet omfattar händelser där användning av annat lands ambu- lanshelikopter ger väsentligt snabbare hjälp än användning av egna resurser. Samarbetet omfattar akutmedicinska uppdrag i respektive avtalsparts geografiska ansvarsområde där det biträdande landets resurser är underställda organisation och ledning i det land där sjuk- vårdsinsatsen äger rum. Avtalsparternas larmcentraler bedömer behov av assistans från annat land efter de kriterier som överenskommits.16 I inom ramen för gränssamverkan har ett antal frågeställningar kring bland annat om kompetens- och bemanningskrav för ambu- lanspersonalen, läkemedelshantering och vägtrafikföreskrifter men även ansvarsfrågor identifierats. SKR har därför för regionernas räk- ning gjort en hemställan om översyn av de rättsliga förutsättningarna för samarbetet och har fått ett regeringsuppdrag att identifiera och beskriva juridiska hinder i den gränsöverskridande ambulanssjukvård som passerar landsgränser mot , och Finland.17 Uppdraget redovisades 15Avtal om gränssamverkan inom prehospital akutsjukvård mellan Region , , Helse Nord RHF, och Lapin sairaanhoitopiiri (), Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri (sjukvårdsdistrikt) och Oulun yliopistollinen sairaala (), (2011). 16SamSAR (2020): Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med sjö-, flyg- och fjällräddning, s. 25. 17Regeringsbeslut , I:3, Uppdrag till att identifiera och beskriva juridiska hinder i den gränsöverskridande ambulanssjukvården, dnr S2019/03010/FS (delvis). Förstärkningsresurser och internationella samarbeten föreslår bland annat att det införs nya regler i patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen som möjliggör gränssamverkan inom ambulanssjukvården i . Myndigheten föreslår även att regionen, i egenskap av huvudman, får ett något ut- ökat ansvar för hälso- och sjukvård som tillhandahålls inom regionens territorium. Detta eftersom det inte finns någon svensk vårdgivare som skulle kunna uppfylla kraven i regelverket.18 Denna översyn ligger helt i linje med vad som anges i hälsobered- skapsavtalet om att nationerna ska verka för att avlägsna hinder så långt det är möjligt inom nationella lagar. är enligt utredningen ett exempel på ett samarbete som har betydelse både i vardagen och i händelse av freds- tida kriser och möjligen även i krig. Den samverkan som sker i var- dagen, utifrån behovet att snabbt kunna sätta in en prehospital resurs vid olycksfall, skapar förutsättningar för en effektiv samverkan vid fredstida kriser. Det kan dock konstateras att den möjlighet att teckna bilaterala avtal utifrån artikel 3 i hälsoberedskapsavtalet gäller de i artikel 1 berörda myndigheterna, dvs. för del regeringen () eller den myndighet regeringen bestämmer. Hur detta mandat överförts till regionerna är oklart. Utredningen har inte funnit några konkreta underlag för detta. Det är också oklart om det för att regionerna ska kunna ingå dessa avtal krävs en tydlig kopp- ling till hälsoberedskapsavtalet. Dock bör det, om det är avsikten och regeringens vilja, att avtalen ska knytas till hälsoberedskapsavtalet införas tydlig reglering av detta. , på engelska , är ett forum för det mellanstatliga samarbetet i . Rådet bildades för att stödja och främja det regionala samarbetet i de nord- ligaste delarna av , , och nordvästra är , , , , , och EU- kommissionen medlemmar. Ordförandeskapet roterar mellan , , och . På regional nivå finns 18Socialstyrelsen (2021) Den gränsöverskridande ambulanssjukvården i , Förslag till regel- verk som syftar till att möjliggöra en god och säker ambulanssjukvård när ambulanser från , och bistår en svensk region. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten även ett Barents regionråd där tretton län i norra , , och nordvästra är medlemmar, vilka representeras av sina landshövdingar/guvernörer.20 undertecknade regeringarna i , , och ett avtal om upprättandet av ett internationellt för samarbetet inom den euroarktiska Barents- regionen.21 Sekretariatet ska ge tekniskt stöd till Barents euroarktiska råds och Barents regionråds samordnade multilaterala regionala verk- samhet. Ytterligare ett avtal, det s.k. , tecknades av regeringarna i , , och Ryssland.22 Avtalet trädde 2012 och omfattar gränsöverskridande sam- arbete på områdena förebyggande av, beredskap för och insatser vid nödsituationer i . Avtalet omfattar gränsöverskri- dande samarbete för förebyggande av, beredskap inför och insatser vid nödsituationer i . Den låga befolkningstätheten i nordligaste innebär att räddningstjänstresurserna är få och spridda i ett mycket stort område. kan de närmast tillgängliga resurserna finnas i ett grannland. Länderna i området har därmed nytta av att samarbeta och bistå varandra. i samband med olika olyckor innebär ofta även ett behov av sjukvård. Därmed berörs även hälso- och sjukvården av Barentsamarbetet. Avtalet omfattar även gemensamma övningar ”Barents Rescue” som genomförs regelbundet med medverkande från lokal, regional och nationell nivå i de olika länderna. Övningarna syftar till att ut- veckla förmågan att ge och ta emot internationellt stöd vid hantering av naturkatastrofer, omfattande olyckor och andra nödsituationer i . Även sjukvårdsinsatser ingår. Det omfattar också gemensamma övningar och utbildningar med fokus på att förbättra de avtalsslutande parternas förmåga att lämna snabb och effektiv hjälp vid räddningsinsatser. Avtalet tar således sikte på dels operativa insat- ser, dels utbildning och övning i syfte att förbättra parternas förmåga att lämna snabbt och effektivt stöd vid räddningsinsatser. Avtalet kan för del komma att beröra resurser som rör såväl kom- 20Regeringskansliet (2020): strategi för den arktiska regionen, s. 62. 21Överenskommelse med , och om upprättande av ett inter- nationellt för samarbetet inom den euroarktiska (SÖ 2008:1). 22Avtal mellan regeringarna i om samarbete på området förebyggande av, beredskap för och insatser vid nödsituationer (SÖ 2012:7). Förstärkningsresurser och internationella samarbeten munal som statlig räddningstjänst, men även andra resurser såsom militära. Sjukvårdsresurser nämns inte i avtalet, men är inte uteslutna.23 För planering och koordinering av aktiviteter inom ramen för finns en kommitté med roterande ordförandeskap som möts . Det finns också en handbok som vägleder och konkreti- serar kontaktvägar och rutiner för tidig varning, begäran om assistans och annat informationsutbyte som kan vara av relevans för att vidare stärka samverkan mellan länderna. Kontaktpunkt för är Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap. stod , genom MSB, värd för Barents Rescue och övningen genomfördes i . Länsstyrelserna, Polisen, rädd- ningstjänst, Region och Region med flera, samverkade i planerings- och genomförandearbetet. Nästa Barents Rescue genomförs i 2022.24 Utredningen kan konstatera att även om Barentsavtalen inte pri- märt rör hälso- och sjukvård är samarbetet kring Barents Rescue ett betydligt mer operationaliserat samarbete än vad som finns utifrån nordiska hälsoberedskapsavtalet. är därför relevant för hälso- och sjukvårdens beredskap. De erfarenheter som dras utifrån dessa övningar behöver därför föras in i den allmänna erfarenhets- och planeringsprocessen för samtliga regioner i den mån de lärdomar som dras inte enbart har betydelse för den arktiska regionen. enades de nordiska ministrarna med ansvar för samhäl- lets krisberedskap och räddningstjänst att utveckla det nordiska sam- arbetet inom områdena räddningstjänst, övning- och utbildning, bered- skap för kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen (CBRN), kriskommunikation till befolkningen, användande av fri- villiga samt forskning och utveckling.25 Syfte med Hagasamarbetet är att inrikta och stärka beredskapen i samhället för att kunna motstå och hantera allvarliga olyckor och kriser. En viktig del i detta är att kontinuerligt följa upp, identifiera och prioritera samarbetsområden. I den nordiska solidaritetsförklaringen har möjligheten till ömsesi- 23Sjöfartsverket m.fl., (2020): Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjukvårdsbehov i samband med sjö-, flyg- och fjällräddning, s. 27. 24www.msb.se/sv/utbildning--ovning/ovning/barents-rescue/, besökt . 25Haga I deklarationen, . Förstärkningsresurser och internationella samarbeten dig hjälp i händelse av att ett nordiskt land drabbas av en katastrof tillkännagivits. Denna avsiktsförklaring utgör en utgångspunkt för det nordiska samarbetet på området.26 Samarbetet är inriktat mot ett robust när det gäller för- mågan att förebygga, motstå, hantera, återhämta och lära av olyckor och kriser. Målet for det nordiska samarbetet avseende samhällssäker- het och beredskap är ett utan gränser. Erfarenhetsutbyte av nationella eller nordiska beredskapsutmaningar före, under och efter en olycka eller kris är därför ett viktigt element för det nordiska samarbetet. Ansträngningar behöver också göras för att förebygga och begränsa konsekvenserna av olyckor och katastrofer. Samarbetet ska bidra till kostnadseffektivitet. Vidare bör ländernas förmåga att agera gemensamt, både operativt och politiskt, i olika internationella sam- manhang öka samt möjligheter till gemensam kapacitetsuppbyggnad och insats utvecklas.27 Utredningen kan konstateras att även detta samarbete, även om det tar sin utgångspunkt i den allmänna krisberedskapen och rädd- ningstjänsten, har beröringspunkter med hälso- och sjukvårdens bered- skap. Inte minst vad avser frågor som för CBRN. – (FISE) Samarbetet med är det mest långtgående av försvars- samarbeten och intar i det avseendet en särställning. Under inriktnings- perioden –2020 har samarbetet fördjupats avsevärt. Regeringen har styrt utvecklingen av samarbetet inom vissa specifika samarbets- områden, så som bilateral operationsplanering, övningssamarbete, sammansatta förband, etablerande av säker kommunikation, ömse- sidigt nyttjande av militär infrastruktur, försvarsmaterielsamarbete, personalutbyte med mera.28 Regeringen gör bedömningen att så långt som möjligt utveckla bör en gemensam operationsplanlägg- ning med samt samordna operationsplanering med , , , och Nato.29 Som stöd för den bilaterala 26Haga II deklarationen, . 28Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 72. 29Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 70. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten