sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Genom delegationens förslag ges förutsättningar för att rådgiv- ningen ska bli mer jämlik bl.a. genom krav på samverkan och att råd- givningen ska utgå ifrån ett gemensamt rådgivnings- och hänvisnings- stöd. Utredningen kan dock konstatera att de förslag till bestämmelser som delegationen lämnar enligt utredningens mening är väl detaljerade för en målinriktad ramlag och i delar skulle behöva utvecklas. Utredningen delar delegationens bedömning att ett antal åtgärder bör vidtas för att se till att så många som möjligt, både i vardag och vid fredstida kriser, kan få sitt informationsbehov tillfredsställt på andra sätt än genom att ta personlig kontakt med hälso- och sjukvårdsråd- givningen, så att en bemannad hälso- och sjukvårdsrådgivning på 39Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (dir. 2020:81). 40Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 241 ff. Förmåga att möta ökade och särskilda behov distans i första hand kan hjälpa dem som är i behov av individuali- serade råd. Men även om förbättrad och lättillgänglig hälso- och sjuk- vårdsinformation och digitala självservicetjänster tillhandahålls behövs beredskap för utökad bemanning till följd av ökat behov av hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon eller andra kanaler vid fredstida kriser.41 I de bestämmelser som delegationen föreslår preciseras att råd- givningen ska ske via webbplats (lag) och telefon (förordning). Dele- gationen för visserligen resonemang om teknikutveckling och andra kanaler men det skulle vara en fördel med mer teknikneutrala bestäm- melser. Att i lag ange att information ska publiceras på en webbplats kan även det anses vara väl detaljerat i förhållande till övriga bestäm- melser i hälso- och sjukvårdslagen. En mer neutral skrivning kan vara att regionerna ska planera för hur sådan information kan upprätthål- las i hela hotskalan (se avsnitt 5.1), dvs. även när de elektroniska tjäns- terna faller bort. Man kan då med stöd samma bestämmelse distri- buera information på andra sätt, t.ex. via analoga flygblad. Utredningen delar dock både regeringens och delegationens bedöm- ning att rådgivningstjänsterna fyller en viktig funktion vid kraftigt ökade behov av individualiserad sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar. Delegationen har i sitt förslag till be- stämmelse i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) valt att utgå från begreppet allvarlig händelse. Som framgår på flera ställen i detta betänkande (bl.a. i 4.1.2) ser utredningen problem med vissa nu gäl- lande begrepp. Begreppet allvarlig händelse finns i föreskrifter och allmänna råd.42 Föreskriften kommer, om utred- ningens förslag i kapitel 5 genomförs behöva ses över. Det kan finnas skäl för regeringen att överväga om det är lämpligt att lyfta ett be- grepp som är definierat i föreskrift till en förordning eftersom det kan innebära framtida problem, särskilt mot bakgrund av att Socialstyrel- sen överväger att byta ut begreppet allvarlig händelse mot särskild hän- delse. Utredningen anser i stället att det, om bestämmelsen behövs, vore bättre att utgå ifrån den situation som föranleder att man inte kan ta emot alla samtal. Syftet med den föreslagna bestämmelsen är att, vid hård belastning eller när en region av andra skäl inte kan ta emot fler samtal, avlasta den regionen. Orsaken till belastningen är av 41A.a., s. 314–315. 422 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Detta stämmer också väl med de förslag och reso- nemang utredningen för i avsnitt 5.3. Utredningen anser mot bakgrund av vad som angetts ovan att 1177 Vårdguiden utgör en viktig länk mellan sjukvården och medborgarna. Upprätthållandet av funktionalitet och möjligheten att kommunicera via 1177 är av stor betydelse för sjukvårdens förmåga att hantera situa- tioner med en stor belastning på hälso- och sjukvården. Regionerna bör särskilt beakta detta i sin planering enligt hälso- och sjukvårds- lagen. Utredningen anser att de förslag som lämnas av Delegationen för en ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården om tillägg i hälso- och sjukvårdslagen och därtill hörande förordning avseende rådgivnings- tjänster behöver utvecklas ytterligare. 6.4Beroenden till privata aktörer Bedömning: Kommuner och regioners avtal med privata aktörer behöver utvecklas bl.a. vad gäller krav som ställs på leverans av varor och tjänster vid fredstida kriser, vid höjd beredskap och i krig. En sådan utveckling börjar i leverantörsdialogen men det finns även ett fortsatt stort behov av stöd om hur sådana avtal kan utformas. Utredningen bedömer att det stöd som Upphandlings- myndigheten presenterat inte räcker. Stödet för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå. Det är också en nödvändighet att det finns ett etablerat sam- arbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna i kommuner och regioner så att avtalen får den inriktning och omfattning som beredskapen kräver. Regeringen bör inom ramen för totalförsvarsplaneringen tillse att det finns en tillräcklig författningsberedskap särskilt vad gäller sådan allmän tjänsteplikt som följer av lagen (1994:1809) om total- försvarsplikt samt sådan ransonering som kan ske med stöd av ransoneringslagen (1978:268). Det bör vidare eftersträvas att kom- Förmåga att möta ökade och särskilda behov muner och regioner får kännedom om de författningsförberedel- ser som vidtagits för författningsberedskap. Efter flera förändringar i lagar utförs allt mer av den offentliga välfärden av privata aktörer. Detta gäller även inom hälso- och sjukvårdssektorn. Med en ökande andel privata ut- förare av vårdtjänster ökar behovet av krav på att dessa kan leverera på ett sätt som säkerställer att kommuner och regioner i sin tur kan uppfylla sina åtaganden enligt gällande rätt. Vilka skyldigheter att pla- nera och leda hälso- och sjukvårdsverksamheten som åligger hälso- och sjukvårdshuvudmännen, samt vilka utmaningar som detta innebär när man även har inslag av privata aktörer, diskuteras mer ingående i avsnitt 4.1 och 4.2. Det är möjligt för kommuner och regioner att låta privata aktörer utföra sådan vård som kommuner och regioner enligt gällande rätt ska erbjuda. Väljer en kommun eller region att låta privata aktörer utföra vård som kommunen eller regionen är skyldig att erbjuda, måste det således genom avtal också säkerställas att vården utförs i alla lägen. Om kommuner och regioner inte förmår säkerställa tillgången till hälso- och sjukvård genom de avtal som de tecknar med privata leve- rantörer behöver de på andra sätt säkerställa att de kan leva upp till de krav att erbjuda vård som åvilar dem. I slutändan innebär detta att kommuner och regioner själva får ta på sig ansvaret att också utföra vård som inte privata utföraren tillhandahåller. Hälso- och sjukvården är inte enbart beroende av privata utförare av vård. Det finns också stora beroenden till leverantörer av andra varor och tjänster. Naturligtvis gäller samma krav och utgångspunk- ter för dessa och leveranssäkerheten behöver säkerställas. Vissa tjäns- ter kan kommuner och regioner välja att konkurrensutsätta, t.ex. tvätteritjänster. Andra tjänster är det mycket svårt för en kommun eller region att själva utföra t.ex. läkemedelsutveckling och produktion. Utredningen har till viss del redan berört beroendena till privata aktö- rer i föregående betänkande En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Där konstaterades bl.a. att det saknas ett system för kontraktering av krigsviktiga företag.43 Utredningen har också i ovanstående betänkande redogjort för kommuner och regioners bero- ende till privata aktörer avseende försörjningen av sjukvårdsprodukter 43En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19), s. 669 ff. Förmåga att möta ökade och särskilda behov och till apoteksmarknaden. Det pågår också minst två andra utred- ningar som kan vara av relevans för den framtida utvecklingen inom området, dels Utredning om nationell samordning av försörjnings- beredskapen, dels Utredningen om en materielförsörjningsstrategi för det militära försvaret. 44,45 Även utredningen om en översyn av regleringen om krigsdelegationen, var hålls och regeringens normgivningskompetens i allvarliga fredstida kriser kan i förlängningen ha betydelse för privata aktörers ansvar och roll i kris.46 Enligt de utredningsdirektiv som gäller för denna utredning ska en kartläggning ske av i vilken utsträckning hälso- och sjukvården är beroende av privata aktörer för att kunna hantera allvarliga händelser i fredstid respektive höjd beredskap. Kartläggningen ska bl.a. belysa om det finns områden där beroendet är särskilt stort. Kartläggningen bör enligt direktiven även avse sjukhus och andra hälso- och sjuk- vårdsinrättningar som drivs av privata aktörer. Utredaren ska kartlägga vilka krav som regionerna ställer på privata aktörer vid all- varliga händelser i fredstid och vid höjd beredskap samt om och i så fall hur dagens situation påverkar hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera sådana händelser. Vid behov ska utredaren se över vilka krav som bör ställas på privata aktörer i denna typ av situationer och vilka förutsättningar som gäller för regionerna om de vill ställa sådana krav. Vid behov ska utredaren lämna förslag till förändringar.47 Kommuners och regioners beroende av privata aktörer för för- sörjning av sjukvårdsprodukter har beskrivits i utredningens tidigare delbetänkande En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvår- den (SOU 2021:19). Nedan beskrivs på en övergripande nivå om- fattningen av regionernas avtal med privata aktörer och resultatet av en enkät till regionerna som utredningen gjort. Resultatet av enkäten överlämnas i särskild ordning till . 6.4.1Kommuners och regioners avtal med privata aktörer uppgick regionernas samlade köp från privata utförare till , vilket utgjorde av regionernas totala 44Nationell samordning av försörjningsberedskapen (dir. 2021:65). 45En materielförsörjningsstrategi för det militära försvaret (dir. 2020:119). 46En översyn av regleringen om krigs-delegationen, var hålls och regeringens norm- givnings-kompetens i allvarliga fredstida kriser (dir. 2021:80). 47Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77), s. 40–41. Förmåga att möta ökade och särskilda behov nettokostnad för hälso- och sjukvård, exklusive kostnad för läke- medel inom läkemedelsförmånen. Region och är de regioner som i störst utsträckning köpt vård av privata utförare, där utförs av regionens verksamhet i privat regi. I Region och Region utförs av regionens verksamhet av privata utförare.48 Denna skillnad är inte för- vånande eftersom utbudet och tillgången till privata aktörer typiskt sett är bättre i områden med ett större befolkningsunderlag. Avseende kommuner har utredningen inte kunnat finna liknande underlag av- seende hälso- och sjukvård, dock utgör av kommunernas kostnader köp av verksamhet från andra utförare.49 Tabell 6.1 Regionernas köp av verksamhet från privata utförare per verksamhetsområde i miljarder kronor respektive som andel av nettokostnader exklusive kostnader för läkemedel inom läkemedelsförmånen, 2020 Övrig hälso- och sjukvård Kultur, utbildning och allmän regional utveckling Källa: SCB. Utredningen har genom en enkät inhämtat information från regio- nerna om omfattningen och information i avtal mellan regioner och privata aktörer. Vad gäller beroenden till privata aktörer avseende köp av sjukvårdsprodukter så har detta berörts i utredningens föregående betänkande.50 Även om enkäten inte omfattar den kommunala hälso- och sjukvården finns det enligt utredningen skäl att anta att mönst- 48SCB Offentlig ekonomi, Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner. 49www.ekonomifakta.se/fakta/valfarden-i-privat-regi/privata-aktorer-i-offentlig-sektor. 50En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19). Förmåga att möta ökade och särskilda behov ret ser ungefär likadant ut och de slutsatser som här dras kan antas gälla även för kommuner. Enkätsvaren visar på att regionerna har ett stort beroende till pri- vata aktörer, både till privata vårdgivare och leverantörer av andra tjänster, och att det i stor omfattning saknas relevanta avtalsbestäm- melser som tar höjd för situationer som kan uppstå i de olika delarna i hotskalan. Det är vanligare att avtalen inkluderar situationer med stora skadeutfall i fredstid och för andra fredstida kriser än för höjd beredskap och krig. Avtal som omfattar och innehåller bestämmelser som ska säkerställa leverans avtar alltså generellt sett längre upp i hot- skalan. Närmare analys av vissa avtalsområden Utredningen har närmare analyserat hur regionernas avtal med pri- vata utförare är utformade inom tolv avtalsområden som utredningen bedömer kritiska för vårdens upprätthållande. I analysen har också in- gått i vilken utsträckning avtalen innehåller bestämmelser som säker- ställer de privata utförarnas medverkan i de olika delarna av hotskalan. De tolv avtalsområden är: –omhändertagande av avlidna, –försörjning av livsmedel/färdiglagad mat, –drivmedel till ambulanser/övriga transportfordon, –drivmedel till reservkraft, –lokalvård/städning/renhållning, –snöröjning och andra fastighetstjänster, –avfallshantering, och Förmåga att möta ökade och särskilda behov Utifrån enkätsvaren kan utredningen konstatera att majoriteten av regionerna saknar bestämmelser som säkerställer att leverantörer till- handahåller ovanstående tjänster genom hela hotskalan. Andelen av- tal som säkerställer de privata utförarnas medverkan blir färre i takt med att hotskalan ökar. Kommuner och regioner har för sin verksamhet även ett stort bero- ende till informations- och kommunikationstjänster (se även 6.2.1 ovan). Dessa tjänster behövs för vårdens utförande såväl som för de olika stödprocesser som finns kring beslutsstöd och försörjningen med varor och tjänster. Inte minst den senaste händelsen med en ransomeware-attack mot kommun visar på vilken sårbarhet som finns och hur de kan negativt påverka sjuk- vårdsverksamheten. Att säkerställa funktionalitet i informations- och kommunikationstjänster är därmed minst lika viktigt som att säker- ställa funktionalitet i leverans av övriga varor och tjänster. Utredningen har därför valt att särskilt ställa frågor till regionerna kring avtal och beroenden på detta område. Av svaren framgår att krav på funktionssäkerhet i it-tjänster och vårdrelaterade it-system samt att dessa kan användas vid allvarliga hän- delser, fredstida kriser, höjd beredskap eller krig ställs i högre utsträck- ning när verksamhet bedrivs i regionernas egen regi än vid upphand- ling av privata vårdgivare. Som för de tidigare redovisade tjänsterna saknas kraven högre upp i hotskalan, det vill säga precis motsatt vad som hade varit önskvärt ur beredskapssynpunkt. Det ska dock noteras att utredningens undersökning på området är mycket översiktlig och att it-systemens funktionalitet och inbördes beroenden ofta är kom- plexa. Det finns med anledning av utredningens fynd ändå skäl att närmare analysera dessa beroenden och intensifiera arbetet med en robust informations- och kommunikationsteknologi. Det är vanligt med force majeure-klausuler De flesta civilrättsliga avtal innehåller en s.k. befrielsegrund eller force majeure-bestämmelse. Utredningen har analyserat regionernas använd- ning och frekvens av sådana bestämmelser samt hur ofta leverantörer Förmåga att möta ökade och särskilda behov Bestämmelserna är ofta generellt skrivna med syfte att klargöra vilka svåra omständigheter som ligger till grund för att avtalet inte ska gälla och grundar sig med stor sannolikhet i att om alla situationer ska täckas in i avtalet blir det oerhört kostnadsdrivande. Eftersom situationerna ändå inträffar relativt sällan står då inte nyt- tan med att säkra upp för varje situation i respektive avtal i propor- tion till kostnaderna. Exempelvis kan beskrivningen av befrielsegrun- den se ut enligt följande: Part är befriad från påföljd för underlåtenhet att fullgöra viss förplik- telse enligt avtalet, om underlåtenheten har sin grund i krig, strejk, lock- out, brand, översvämning, knapphet på transporter eller energi, myndig- hetsåtgärd, ny tillkommen eller ändrad lagstiftning eller annan omständighet som ligger utanför i fråga varande parts kontroll och omständigheten förhindrar eller försenar fullgörandet av förpliktelsen (”Befrielsegrund”). Part som påkallar Befrielsegrund enligt stycket ovan ska utan dröjsmål skriftligen meddela den andra parten. Befrielsegrunden ovan gör gällande att oavsett om det brunnit i en av leverantörens underleverantörers fabrik på en annan kontinent eller om det är brist på transporttjänster så friskrivs leverantören från skyl- digheter. Detta är ytterst problematiskt på hälso- och sjukvårdsom- rådet, i synnerhet om en region endast har en leverantör, då regionen aldrig kan friskriva sig från sitt ansvar utifrån gällande rätt. Skyldig- heten att tillhandahålla vård gäller ändå. Det blir därför ett reellt pro- blem för regionerna att hantera dessa befrielsegrunder, som bedöms vara mycket vanliga i nu gällande kontrakt. Ett sätt att hantera klausuler om force-majeure är att genom avtals- bestämmelser säkerställa att situationer som kan medföra befrielse- grund undviks, exempelvis genom krav på brandskydd och intrångs- skydd i leverantörens lagerlokaler eller andra krav på leverantören som säkerställer att denne minskar sin egen sårbarhet i exempelvis relation till andra leverantörer. För att inte skapa onödigt dyra avtal i normalläget måste skyldigheter som en leverantör för särskilda situa- tioner vara mycket tydliga och väl avgränsade så att det är möjligt att beräkna kostnaden för kraven och tydligt ange hur de ska prissättas. Vissa händelser som konstituerar force-majeure kommer dock natur- ligtvis aldrig att kunna förbyggas avtalsvägen. Vidare kan konstateras att många regioner har avtal med be- stämmelser som medför skyldigheter för leverantören vid allvarliga händelser, fredstida kriser, höjd beredskap och krig som man Förmåga att möta ökade och särskilda behov i samma avtal har bestämmelser om force majeure. Flera regioner har dock inte analyserat hur dessa bestämmelser förhåller sig till varandra och det finns säkert särskild anledning att genomföra sådana analyser eftersom flera leverantörer under utbrottet av covid-19 har åberopat force-majeure. Det kan i detta sammanhang understry- kas att de skyldigheter att erbjuda vård som en kommun eller region har enligt hälso- och sjukvårdslagen och annan lagstiftning gäller i alla lägen. Det är utifrån föregående avsnitt tydligt att kommuner och regioner behöver göra mer vad gäller avtal med olika privata aktörer. Upp- handlingsmyndigheten har haft ett regeringsuppdrag att ut- veckla stöd vid upphandling av samhällsviktig verksamhet.51 Upp- draget resulterade i stödjande texter och material på myndighetens hemsida. Utredningen bedömer att detta stöd inte räcker och att stö- det för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå och kan utformas mer utifrån olika verksamheter eller delar av mark- naden. Det finns enligt utredningen därför ett fortsatt stort behov av stöd till kommuner och regioner avseende hur avtal kan utformas, inte minst för höjd beredskap och krig. Utredningen kan vidare konstatera att flera regioner saknar ett etablerat samarbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna. Utredningen bedömer att det är nödvändigt att det finns ett sådant samarbete mellan krisberedskapsfunktionen, som är sammanhållande för arbetet med risk- och sårbarhetsanalyser och som planerar för regionens verksamhet vid fredstida kriser och höjd beredskap, och inköpsfunktionen som upphandlar och utformar villkor i avtalen. Vad utredningen erfar finns i vissa regioner sådana sam- arbeten t.ex. på miljöområdet där de funktioner som ansvarar för regionens miljö- eller hållbarhetsarbete nära knyts till upphandlings- processen i miljöprioriterade upphandlingar. Ett motsvarande arbets- sätt borde vara en självklarhet vad avser upphandlingar som är av kritisk betydelse för upprätthållandet av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Regioner som inte redan har etablerat sådana nödvändiga arbetssätt 51Uppdrag att ge förstärkt stöd vid upphandling av samhällsviktig verksamhet (Fi 2019/03819). Förmåga att möta ökade och särskilda behov och samarbeten har givetvis anledning att betänka lämpligheten av detta. Vad som ovan sagts gäller i viss mån även kommunerna. Det behöver klargöras hur privata aktörer ska förhålla sig till särskild sjukvårdsledning Som framgått av avsnitt 4.2.2 ser utredningen en del problem med hur kraven på särskild sjukvårdsledning är utformade och vilka uppgifter som ledningsfunktionen ska utföra. Särskild sjukvårdsled- ning och dess roll är inte minst relevant i förhållandet till privata aktö- rer. Ofta beskrivs det i olika planverk att den särskilda sjukvårdsled- ningen ska ha mandat att förfoga över ett stort mått av regionens resurser. Syftet med detta är att snabbt kunna inrikta verksamheten och att skapa den förmåga som krävs för att hantera situationen. Vilka möjligheter som finns att genom en särskild sjukvårdsledning styra över olika former av resurser där tillgången grundar sig på avtal behö- ver naturligtvis framgå av avtalen. Det gäller både utförande av vård och andra varor och tjänster samt om det handlar om vård på sjukhus eller inom primärvården. Exempelvis kan nämnas att det finns krav på lokal särskild sjukvårdsledning på vårdenhet och att de flesta regioner har en lokal särskild sjukvårdsledning för primärvården. En sådan ledning inrättas vad utredningen erfar ofta kopplat till regionens förvaltning för den egna primärvården medan avtal för hela primär- vården styrs via vårdvalet och dess kansli. Vad som ovan sagts gäller i viss mån även kommunerna när det gäller förhållandet mellan kom- munernas krisledning och privata aktörer. Som för all upphandling är det viktigt med en god leverantörsdialog när man utformar de allmänna krav som ska gälla för kommande upp- handlingar. Eftersom kommuner och regioner har ett långgående an- svar som ställer krav på att man tecknar kontrakt som säkerställer leve- rans även i situationer då det kan vara svårt att upprätthålla behöver parterna gemensamt utforma dessa krav. Sådana krav ska ge köparna den säkerhet de behöver utan att för den sakens skull leda till oerhörda prisstegringar eller konkurrenssnedvridning för företagen. Att ställa sådana krav så att rätt effekt uppnås kan vara svårt och bör därför ta Förmåga att möta ökade och särskilda behov sin grund i leverantörsdialogen. Sådana dialoger förs lämpligen inom olika kategorier eller inköpsområden för att kunna ta hänsyn till de särskilda förhållanden som råder i respektive kategori. Avtal behöver skilja på fredstida kriser och höjd beredskap Det finns i svensk rätt en tydlig vattendelare i när regeringen påkallar en höjning av beredskapen enligt 3 § lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. Vid höjd beredskap finns möjlighet för regeringen att vidta särskilda åtgärder med anledning de s.k. fullmaktslagarna, t.ex. förfogandelagen (1978:262), ransoneringslagen (1978:268), arbetsrätts- liga beredskapslagen (1987:1262) och prisregleringslagen (1989:978). Vid beredskapslarm tillämpas alla dessa . Två av de ovan nämnda fullmaktslagarna kan dock tillämpas även när det inte råder höjd beredskap, det gäller ransoneringslagen och prisregleringslagen. Höjd beredskap innebär också att det är möjligt för regeringen att föreskriva om allmän tjänsteplikt enligt 6 kap. 1 § lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt.