sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Följsamhet till patientlagens bestämmelser bedöms upprätt- hållas genom tillsyn enligt PSL. I PSL finns bestämmelser som är straffsanktionerade och bestäm- melser som medför att sanktioner kan riktas mot bl.a. vårdgivare inom ramen för tillsynen. Vid överträdelser av straffsanktionerade bestämmelser som beror på en katastrof kommer bestämmelser om ansvarsfrihet att vara särskilt aktuella (se avsnitt 13.1). På samma sätt kommer proportionalitetsbedömningar att få stor betydelse vid sådan bristande följsamhet till bestämmelser i som beror på en kata- strof. Utredningen har övervägt om särskilda bestämmelser behöver införas i patientlagen och i PSL för att anpassa lagen till vad som kan ske vid katastrofer, men konstaterar att det inom ramen för den till- syn som ska bedrivas enligt PSL redan ankommer på Inspektionen för vård och omsorg att göra bedömningar av om en överträdelse med hänsyn till en proportionalitetsbedömning innebär att det inte finns skäl att vidta åtgärder. Bestämmelser i om katastroftill- stånd skulle också ge tillsynsmyndigheten en tydlig gräns att förhålla sig till vid tillsyn. Enligt utredningens bedömning medför gällande krav på proportionalitetsbedömningar och bestämmelser om allmänna grun- der för ansvarsfrihet, som även gäller inom det specialstraffrättsliga området, att det inte finns behov av särskilda bestämmelser i patient- skadelagen och i PSL. Beredskapslägen och frågor om katastrofläge och katastroftillstånd Som redovisats i avsnitt 3.5.5 tillämpar regionerna ett system med olika beredskapslägen för hälso- och sjukvården. Dessa benämns stabs- läge, förstärkningsläge och katastrofläge. Som framhållits i avsnitt 4.2.3 innebär begreppet katastrofläge vissa problem i förhållande till be- greppet katastrof. I det ovanstående föreslår utredningen att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer i vissa fall ska besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen. Begreppet katastroftillstånd bygger på den definition av begreppet katastrof som utredningen valt att använda och som avser en situa- tion då hälso- och sjukvårdens resurser är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och det inte heller är möjligt att tillföra de nödvändiga resurserna. Det rör sig således om situationer där det finns en allvarlig fara för liv och hälsa. Utredningen kan konstatera att det finns en risk för sammanbland- ning mellan de två begreppen katastrofläge och katastroftillstånd då båda avser en viss situation. Som framgår av avsnitt 4.2.3 anser utred- ningen att begreppet katastrofläge är missvisande i dess nuvarande användning. Utredningen anser att begreppet katastrofläge kan bli än mer missvisande i förhållande till begreppet katastroftillstånd. Ut- redningen bedömer mot ovanstående bakgrund att det finns skäl för regionerna att överväga om begreppet katastrofläge helt kan ut- mönstras som namn ur systemet med beredskapslägen i hälso- och sjukvården. Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att det i HSL ska införas bestämmelser som innebär att följande. Om en kommun eller region har drabbats av en katastrof och det inte med stöd av de be- stämmelserna som föreslås i avsnitt 5.3 om skyldighet för kommu- ner och regioner att hjälpa varandra vid katastrofer i vården eller på andra sätt är möjligt att ge den hjälp som krävs för att häva katastro- fen, så ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen. När förhållandena medger det ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd inte länge ska gälla. Beslut om katastroftillstånd ska inte få över- klagas. Befinner sig en kommun eller region i ett katastroftillstånd ska, utan hinder av övriga bestämmelser i , kommunen eller regio- nen erbjuda den hälso- och sjukvård som är möjlig att erbjuda och så långt det är möjligt även fullgöra övriga åligganden som följer av HSL. Vårdgivare som bedriver verksamhet i en kommun eller region där katastroftillstånd råder ska tillse att normala kvalitetskrav och behandlingsresultat upprätthålls så länge som detta är möjligt. 14Konsekvenser av utredningens förslag I detta kapitel redovisas och sammanställs, i enlighet med kommitté- förordningen (1998:1474) och utredningens direktiv, de kostnader och konsekvenser som följer av utredningens förslag. Utgångspunk- ten är utredningens övergripande bedömning att ansvaret för hälso- och sjukvårdens beredskap behöver både förtydligas och stärkas i flera delar. För att kunna bedöma omfattningen av konsekvenserna av de läm- nade förslagen beskriver vi ett utgångsläge, ett nollalternativ. I noll- alternativet genomförs inga förslag till förändringar av nuvarande ut- formning av och förmåga till beredskap. Utredningen utgår från att även dagens utformning av hälso- och sjukvårdens beredskap är be- häftad med en rad samhällskonsekvenser, inte sällan i form av kost- nader. Det gäller till exempel när brister i beredskapen leder till ett högre antal döda eller skadade personer vid olyckor som resulterar i förlorade levnadsår som hade kunnat undvikas. Förlorade levnadsår och nedsatt arbetsförmåga innebär, förutom mänskligt lidande, bland annat produktionsbortfall i samhällsekonomin. I avsnitt 14.1 beskrivs de kostnader som utredningen uppskattar är förenade med de brister som finns avseende hälso- och sjuk- vårdens beredskap. Avsnittet 14.2.1 beskriver utredningens övergripande resonemang hur utredningens förslag kan finansieras. I 14.2.2 redovisas de utgångs- punkter som utredningen antagit vad gäller beräkning av kostnader till följd av utredningens förslag. I avsnitten 14.3 till 14.11 redovisas konsekvenser av förslag som beskrivs mer utförligt i tidigare kapitel. Konsekvenser av utredningens förslag Varje förslag som utredningen lägger har prövats mot alternativa ut- formningar och mot alternativet att inte lägga något förslag till för- ändring. I avsnitt 14.11 redovisas också sammanställda konsekvenser utifrån olika aktörer eller aspekter. I avsnitt 14.12 finns en samlingstabell över utredningens samtliga förslag och vilka kostnader de innebär, i samma avsnitt beskriver vi hur dessa kostnader föreslås finansieras. 14.1Kostnader för brister i dagens beredskap Utredningens förslag syftar alla till att skapa bättre förutsättningar för beredskap än och innebär därmed i vissa delar ökade kostna- der. Dessa kostnader behöver ställas i relation till kostnader förknip- pade med dagens system och beredskap inom hälso- och sjukvården. Avsnittet 14.1.1 innehåller därför en beskrivning av vårt nollalter- nativ. Nollalternativet består av exempel på de kostnader och konse- kvenser som är förknippade med dagens utformning av, och förmåga till, beredskap att hantera händelser med många skadade. Konsekvenserna av hälso- och sjukvårdens beredskap blir oftast tydliga först när en kris uppstår eller vid övningar där ledningsstruk- turer och sjukvårdens förmåga att hantera kriser prövas. Utred- ningen har inte kunnat finna några tidigare sammanställningar av vilka kostnader som är förknippade med brister i ledningsstruktur eller förmåga att hantera kriser i hälso- och sjukvården. Dels beror detta sannolikt på att det inträffar få riktigt allvarliga händelser i , dels på att det är svårt att kvantifiera dessa kostnader. Ut- redningen har därför använt sig av resultat och detaljerade data från katastrofmedicinska övningar, bland annat övningen TYKO1, som genomförde på uppdrag av regeringen, för att beräkna och synliggöra kostnader. De metoder utredningen använt för att beräkna kostnaderna för- knippade med dagens beredskap redovisas närmare i avsnitt 14.1.1. Eftersom de övningar utredningen utgått ifrån inte utformats för att också mäta ekonomiska konsekvenser har utredningen inte kunnat 1Socialstyrelsen (2016) Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera en allvarlig händelse med många skadade, Erfarenheter och lärdomar av Övning . Konsekvenser av utredningens förslag kartlägga samtliga kostnader som uppkommer i nollalternativet, utan lyfter fram exempel på kostnader. 14.1.1Besparingar till följd av undvikbara kostnader – övning – nollalternativet fick i uppdrag av regeringen att genomföra en övning av en händelse med många skadade. Det övergripande syf- tet med övningen var att pröva och utvärdera förmågan till samverkan och samordning hos hälso- och sjukvårdens aktörer på regional och nationell nivå. riktade förfrågan till Katastrofmedicinskt cent- rum i Region om att genomföra en simuleringsövning med fokus på nationell inriktning och samordning av hälso- och sjuk- vård. Övningen genomfördes och utspelade sig i realtid. Händelsen omfattade en allvarlig tågolycka i län med stort skadeutfall inklusive brännskador. Övningen fick namnet . Utredningen har använt resultatet av övningen för att beräkna de undvikbara kostnader som skulle drabba samhället vid en verklig händelse. Resultatet av beräkningarna är tänkt att kunna sättas i relation till insatser som kan minska de undvikbara kostnaderna som kan uppnås genom exempelvis mer planering, utbildning, fler och systematiska övningar eller bättre samverkan. Utredningens beräk- ningar har utgått ifrån antalet undvikbara dödsfall samt antalet und- vikbara komplikationer som uppstod till följd av felaktiga beslut eller otillräckliga resurser under övningen. De beräknade hälso- och sjukvårdskostnaderna utgör direkta kost- nader. I dessa ingår resursförbrukning och kostnader för utförd vård. Utredningen har även uppskattat de indirekta kostnaderna, dvs. kostnader som drabbar samhället i form av produktionsbortfall när människor dör en för tidig död eller blir skadade och inte kan bidra i samhällsekonomin. Humankapitalmetoden är den vedertagna metod som normalt används för att beräkna produktionsbortfall. Metoden grundar sig i ett antagande om en perfekt marknad där marginal- produktion är lika med marginalintäkt det vill säga att lönen perfekt Konsekvenser av utredningens förslag motsvarar värdet av vad individer kommer att producera. Lön och sociala avgifter blir därmed det värde som sätts på varje förlorad arbetstimme. Kostnader för sjukersättningen (tidigare sjukpensionen) och andra ersättningar anses, enligt metoden, inte spegla värdet av produktionsbortfallet utan är transaktioner inom systemet. Indirekta kostnadsberäkningar är grundade i teoretiska antaganden och har inte som mål att illustrera transaktioner som sker inom eller till statsbud- geten eller förändringar i skatteunderlaget. Kostnader för undvikbara dödsfall Utredningen konstaterar att 50 dödsfall bedömdes vara undvikbara i övning . Det är dödsfall som genom andra insatser än de som genomfördes hade kunnat förhindras. Utredningen har utifrån upp- gifter om individernas ålder kunnat beräkna produktionsbortfallet som dödsfallen inneburit. För att få ett mer rättvisande resultat har bortfallet justerats med hjälp av sysselsättningsgraden för varje indi- vid sett . Produktionsbortfallet har beräknats tidigast från 18års ålder fram till pensionsåldern som antagits vara . De syssel- sättningsgrader som utredningen har använt är genomsnitten för åren 2001 från SCB (se tabell 14.1). Tabell 14.1 Genomsnittlig sysselsättningsgrad per ålderskategori i –2021 15–19 år 20–24 år 25–34 år 35–44 år 45–54 år 55–64 år 65–74 år 65–74 år Källa: SCB. Storleken på produktionsbortfallet baseras på medelin- komst (), som inklusive socialavgifter () blir och har beräknats för de förlorade levnads- Konsekvenser av utredningens förslag åren från faktisk ålder vid dödstillfället i övningen fram till statistiska medellivslängd, . Olyckan antogs ha inträffat och framtida kostnader har diskonterats med en ränta på . Beräkningarna visar att det finns en möjlig samhällsvinst på 2 653 förlorade levnadsår och därmed en indirekt samhällskostnad på i form av produktionsbortfall som hade kunnat undvikas. Kostnader för undvikbara komplikationer Antalet undvikbara komplikationer bedömdes vara 21 stycken och kostnader har estimerats utifrån MSB:s rapport: Samhällets kostnader för vägtrafikolyckor2. Rapporten redovisar kostnaden för samtliga väg- skadefall och dess efterföljande kostnader. Utredningen har utgått från ett medelvärde av gruppindelningen allvarliga skador i rapporten och utifrån detta beräknat kostnaden per patient för respektive kategori och sedan multiplicerat med antal individer med en undvikbar komplikation. De kostnader som redovisas beräknas efter olyckan, och redogör för resursförbrukningen och dess kostna- der inom slutenvård, öppenvård samt vård i hemmet. Även för dessa fall beräknas den indirekta kostnaden till följd av produktionsbort- fall enligt samma metod som tidigare beskrivits. Utredningen har gjort antagandet att överlevande individer beräknas ha en nedsatt arbetsförmåga på . Antagandet grun- dar sig i uppföljningsstudien3 som redovisas i MSB:s rapport där det konstateras att av de allvarligt skadade individer som var i arbetsför ålder blev långvarigt frånvarande från arbete. 2Myndighetens för samhällsskydd och beredskap (2009): Samhällets kostnader för vägtrafik- olyckor – beräkningar (MSB 0048-09). 3Trawén A., Maraste P., . International comparison of costs of a fatal casualty of road accidents in 1990 and 1999. Accid Anal Prev. 2002 ;34(3):323–32. doi: 10.1016/ s0001-4575(01)00029-x. PMID: 11939361. Sammanställning av undvikbara kostnader Den totala undvikbara kostnaden till följd av undvikbar död samt undvikbar komplikation redovisas i tabell 14.2 nedan. Tabell 14.2 Undvikbara kostnader till följd av komplikationer och dödsfall under övningen Kostnaden för slutenvård till följd av skador Kostnaden för läkarbesök inom öppenvård efter skadan Kostnaden för framtida behandling inom öppenvård uppföljning. Kostnaden för rehabilitering i öppenvården Kostnaden för rehabilitering i öppenvården underföljande 8 år Kostnaden för vård i hemmet Produktionsbortfall till följd av undvikbar komplikation Produktionsbortfall till följd av undvikbart dödsfall Källa: Egna beräkningar, undvikbara komplikationer baserat på resultat från Myndighetens för samhällsskydd och beredskap (2009): Samhällets kostnader för vägtrafikolyckor – beräkningar (MSB 0048-09). förslag utredningens av Konsekvenser Konsekvenser av utredningens förslag Resultatet utifrån utredningens antagande och ovan redovisade meto- der visar på 2 592 undvikbara förlorade levnadsår samt en potentiell undvikbar kostnad på . Om övningar likt kan låta individer i hälso- och sjuk- vården och hos andra samverkande aktörer pröva sitt beslutsfattande och detta leder till att de vid verkliga händelser fattar mer korrekta beslut kan det leda till lägre samhällskostnader. Om exempelvis kost- naden för att en övning likt uppgår till och av de ovan redovisade kostnaderna hade gått att undvika till följd av övning, kan 55 övningar i storleken av genomföras och ändå anses vara en kostnadsneutral investering ur ett samhällsper- spektiv. En olycka i paritet med händer sällan, men resultatet ovan kan användas för att generalisera undvikbara kostnader även för mindre olyckor. har tidigare konstaterat att stora bussolyckor inte är helt ovanliga i . De orsakar så många skade- fall att de ofta räknas som ”stor olycka” eller katastrof, speciellt efter- som de har en tendens att inträffa i glesbygd och . som utvärderade inträffade det i genom- snitt en sådan olycka per år.1 Som exempel finns bl.a. bussolyckan utanför . Preventiva insatser kan i många fall bedömas vara kostnads- effektiva. Men samhällets resurser är knappa och samhällets behov oändliga. Där av ställs preventiva insatser mot behandlande insatser. En åtgärd som genererar mer hälsa till en lägre kostnad kallas för kostnadsbesparande. En åtgärd definieras som kostnadseffektiv om värdet av åtgärdens hälsovinst i förhållande till den extra kostnaden bedöms som rimlig. Förberedande insatser kan också vara svåra att utvärdera. Ofta är det mellan insats och effekt och ibland är hälso- och sjukvården endast en av många involverade aktörer. Likt många andra insatser som förbättrar samhällets krisberedskap uteblir samhällsvinsten om de negativa händelserna aldrig inträffar. Men för att förhindra större framtida kostnader behövs kostnadseffektiva förberedande insatser som exempelvis att övning och utbildning implementeras . 1Socialstyrelsen (2010): Stora busskrascher i –2007 (94), s. 3. Konsekvenser av utredningens förslag Regeringen har konstaterat att krisberedskapsarbetet utgör grunden för arbetet med det civila försvaret. Regeringen har vidare framhållit, i likhet med Försvarsberedningen, att ett starkt totalförsvar bidrar till att förstärka den fredstida krisberedskapen. Arbetet med krisbered- skap och totalförsvar blir därför ömsesidigt förstärkande.2 krisberedskapssystem brukar beskrivas genom de grundläggande prin- ciperna ansvars-, närhets- och likhetsprincipen och geografiskt om- rådesansvar. Ansvaret för krisberedskapen, och finansieringen av denna, åvilar i huvudsak de aktörer som ansvarar för verksamheterna i var- dagen. Som utredningen redogjort för i delbetänkandet Hälso- och sjuk- vård i det civila försvaret3 samt i avsnittet 4.5 i detta betänkande, före- ligger otydligheter i de krav som riktats mot sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Det är dessa krav som bygger upp den grund regeringen hänvisar till när totalförsvaret ska bygga på krisberedskapen. När det är otydligt vilken grundläggande förmåga till krisberedskap som ska finnas hos sjukvårdshuvudmännen finns en risk att alla former av förtydliganden av kraven uppfattas som nya eller mer långtgående krav som ska hanteras i enlighet med finansieringsprincipen. I kort- het innebär det att de ska finansieras av staten. Detta riskerar att för- svåra uppbyggnaden av krisberedskapen och därmed också den grund som totalförsvaret ska vila på. Enligt utredningens bedömning i avsnitt 4.5 finns goda skäl att undanröja varje oklarhet kring finansieringsansvar och detta bör lämpligen ske genom ändringar av ersättningsbestämmelsen i lagen (2006:544) om kommuners och regionernas åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortad LEH. I samband med sådana ändringar kan nya och mer klargörande förarbeten skrivas. Bestämmelsen om statlig ersättning till kommuner och regioner i LEH bör således ändras. Regionernas arbete med katastrofmedicinsk beredskap utgår från hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL. Hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs utifrån HSL är kommu- nernas och regionernas ansvar. HSL gäller i hela hotskalan, dvs. 2Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 127. 3Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23) s. 212. Konsekvenser av utredningens förslag Det kan dock konstateras att oklarheterna avseende ersättning mellan vad som kommer av HSL och av LEH kvarstår. Det är inte tydligt hur centrala myndigheter finansierar åtgärder för att upprätthålla och förbättra beredskapen Myndigheternas arbete med att upprätthålla och förbättra krisbered- skapen ska huvudsakligen finansieras inom ramen för myndigheter- nas ordinarie anslag. Utredningen gör iakttagelsen att myndigheterna överlag har svårt att redovisa sina kostnader för beredskapsinsatser. En annan svaghet som utredningen konstaterar är att finansieringen av t.ex. beredskap inte ligger som förvaltningsanslag utan som särskilda regeringsuppdrag som tillsammans skapar en form av löpande finansiering. Att finansiera myndigheternas bered- skapsarbete med tillfälliga tillskott har inte sällan negativa sidoeffekter, bland annat försvåras långsiktig planering och möjligheter för myndig- heterna att tillvarata resultaten så att avsedda effekter kan tillvaratas och vidareutvecklas. konstaterade i en granskning av anslag 2:4 år 2021 att tillfälliga projektmedel numera utgör en mer eller mindre perm- anent delfinansiering av länsstyrelsernas grundläggande krisbered- skapsarbete. konstaterade också att det finns en stor risk för att projektbidrag från statsbudgetens anslag 2:4 Krisbered- skap går till verksamhet som egentligen ska finansieras av myndig- heternas ordinarie anslag. konstaterade vidare att det inte med säkerhet går att utreda hur de centrala myndigheterna totalt sett finansierar de åtgärder som krävs för att upprätthålla och för- bättra beredskapen. Många åtgärder som myndigheterna vidtar kan bidra till beredskapsförmåga, men de vidtas i första hand av andra an- ledningar. Dessa åtgärder redovisas i normalfall inte som kostnader för beredskap. gör därför bedömningen att det inte går att säkerställa att anslagsmedelen inte går till sådant som ska finan- sieras inom myndigheternas ordinarie verksamhet. Tvärtom finns det många tecken på att många myndigheter huvudsakligen finansierar sitt arbete med hjälp av projektbidrag från 2:4 medel.4 Beredskapsförmågan ska dock huvudsakligen finansieras inom ramen för myndigheternas ordinarie anslag. 4Riksrevisionen, Projektbidrag från anslag 2:4 krisberedskap – ett styrmedel med utmaningar (RiR 2021:7). Konsekvenser av utredningens förslag beredskapen kan under vissa förutsättningar och även ske via anslag 2:4 Krisberedskap. En sammanställning över beviljade externa projekt finansierade med 2:4 medel som Statskontoret har gjort visar att av projekten är treåriga, är tvååriga och är ettåriga5. I budgetpropositionen angav regeringen följande två principer för hur medel från anslag 2:4 får användas6: –Anslaget ska inte användas för att finansiera kostnader för den ope- rativa hanteringen av en pågående kris eller dess konsekvenser. –Anslaget bör endast finansiera direkta merkostnader för åtgärder och inte exempelvis kostnader för administration och löner. Enligt regeringens skrivningar i budgetpropositionen bör medlen kunna krävas tillbaka om det i efterhand skulle visa sig att de utbetalda med- len inte använts i enlighet med finansieringsprinciperna. Med grund i ovanstående har det varit svårt för utredningen att utröna hur beredskapen som helhet finansieras . Det gör det svårt för utredningen att bedöma möjligheterna till finansiering av till- kommande uppdrag inom befintliga anslag eller i vilken grad de be- höver utökas. Utredningen anser att det är angeläget att myndig- heter och regioner och kommuner redogör för de investeringar som görs för att stärka beredskapen på en mer detaljerad ekonomisk nivå . En mer detaljerad information kan säkerhetsställa att investeringar går dit behovet är som störst samt de områden som med- len var ämnade för. Samt möjliggöra en tydlig kartläggning av vilka investeringar som gjorts samt vart det finns investeringsluckor. Vil- ket ökar sannolikheten att statens finanser används på ett kostnads- effektivt sätt där behovet och effekten är som störst. Samt att risken för dubbelfinansiering via olika finansieringsvägar minskar. Finansiering av hälso- och sjukvården och den kommunala finansieringsprincipen Hälso- och sjukvårdsområdet är till största delen skattefinansierat. Regioner och kommuner är enligt hälso- och sjukvårdslagen huvud- män för hälso- och sjukvård. De ska finansiera sin verksamhet genom 5Mer krisberedskap för pengarna? MSB:s hantering av anslag 2:4 (2014:6). 6Riksrevisionens rapport om projektbidrag från anslag 2:4 Krisberedskap. Konsekvenser av utredningens förslag att ta ut skatt.7 av hälso- och sjukvårdens verksamhet finansieras via skatt och avgifter. Därutöver ger staten kommuner och regioner både generella och riktade statsbidrag, vilket utgör de övriga av finansieringen av hälso- och sjukvården.8 I statens budget finns medel för Hälsovård, sjukvård och social omsorg under utgiftsområde 9. Regionerna har bl.a. kostnadsansvaret för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna men får ersättning från staten för sådana kostnader. De generella statsbidragen finns på statens budget under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommu- ner.