sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — I intervjuerna ges olika exempel på hur samverkansregionerna arbetar med fördelning eller koncentration av den regionala högspecialiserade vården mellan sjukhus i olika regioner. Det är dock svårt att få en överblick över hur omfattande detta arbete är och det verkar skilja sig något åt mellan de olika samverkansregionerna. Det som främst tas upp av de intervjuade är den fördelning av regional högspecialiserad vård och nivåstrukturering som tillbaka sker genom det arbete som bedrivs inom de gemensamt finansierade regionala cancercentrumen (RCC). Varje RCC har som en av sina centrala uppgifter att medverka till en optimal nivåstrukturering av cancervården inom sin sjukvårdsregion och de lämnar rekommendationer till regionerna gällande regional nivåstrukturering (70). En av de intervjuade pekar på att nivåstruktureringen inom cancerområdet förenklas av att det finns goda kvalitetsregister och uppföljning inom samverkansregionen som tydligt kan visa hur många ingrepp som genomförts inom en viss verksamhet. En uppföljning som genomfördes av RCC i samverkan visar bland annat att det pågår ett aktivt arbete med regional nivåstrukturering samt att de regionala rekommendationerna har införts i stor omfattning. Det har ofta skett till följd av tidigare sjukvårdsregionala beslut, men också ibland till följd av RCCs rekommendationer. Vidare konstateras att i de fall som rekommendationerna inte har följts så har det oftast motiverats med att mottagande sjukhus har kapacitetsproblem vilket har medfört långa väntetider samt att remitterande enhet befarar läkarflykt (71). Några av de intervjuade tar upp att en stor del av den högspecialiserade sjukvården i huvudsak redan bedrivs på de universitetssjukhus som finns inom samverkansregionerna. Andra pekar på att det finns delar som fortsatt kan behöva fördelas eller koncentreras. Vad som betraktas som högspecialiserad vård förändras också , vilket gör att fördelningen kan ses som en ständigt pågående process. Något annat som en del ser kan föranleda behov av omfördelning framöver är de beslut som förväntas tas om var olika delar av den nationella högspecialiserade vården ska bedrivas. I den utsträckning som universitetssjukhusen kan få bedriva mer nationell högspecialiserad vård kan behov uppstå av att fördela ut delar av den regionala högspecialiserade vården till andra sjukhus inom samverkansregionen. En representant uttrycker det som att fördelningen av den nationella högspecialiserade vården kommer få ringar på vattnet i hela samverkansregionen, vilket kan leda till nivåstrukturering. Ett problem som tas upp av intervjuade och som har beskrivits är att processen för fördelningen av den nationella högspecialiserade vården inte tycks ha kommit så långt. Ett hinder för samverkan kring fördelning av högspecialiserad vård som tas upp handlar om läkarprofessionens intressen. En del av de intervjuade pekar på att det kan vara svårt att få acceptens inom professionen för att verksamheter flyttas till andra ställen, eller att de inte får önskad utrustning. Några av de intervjuade pekar på att det är viktigt att involvera professionen på olika sätt i arbetet med nivåstrukturering för att skapa acceptans för beslut om fördelning av vård. En intervjuad beskriver att arbetet med RCC varit framgångsrikt tack vare att de involverat professionerna i arbetet. Däremot så har det ju varit väldigt positivt med det här regionala cancercentrat. Där känner vi väl att vi har byggt det tillsammans och där har ju struktureringen ändå gått väldigt bra för där är det professionen som själv har gjort det, och sagt att ”ja men det här blir ju jättebra” och då är det ju ingen som protesterar och annat. Men skulle man politiskt säga att nu ska vi flytta det och det och det så det är klart att om professionen slår bakut och går till media. Omställningen mot en nära vård Det framgår inte av avtal och andra dokument att omställningen mot en nära vård utgör ett tydligt område för samverkan inom samverkansregionerna. Det ges dock vissa exempel på att frågorna om omställningen mot en nära vård berörs på olika sätt. Exempelvis beskriver Norra i sitt avtal att de ska bidra till regionernas arbete med att utveckla nära vård (47). Norra har också erhållit ett särskilt statsbidrag på för att samordna utveckling för god och nära vård med ett glesbygdsperspektiv i de fyra medlemsregionerna (72). Samverkansregionens uppdrag är att förvalta och fördela dessa medel till respektive region inom samverkansregionen. Vad gäller övriga samverkansregioner framgår vid genomgången av protokoll från de senaste sammanträdena i samverkansnämnderna att nära vård har diskuterats i ett par av samverkansregionerna (73,74). Detta överensstämmer också med vad som framkommer i intervjuerna där det beskrivs att omställningen mot en nära vård ofta diskuteras vid samverkansnämndens möten. Engagemanget gäller främst erfarenhetsutbyte och information. Till exempel har två av samverkansregionerna haft gemensamma workshops för politiker och tjänstemän i ledande ställning. I en samverkansregion har de skapat ett nätverk med nära-vårdchefer från respektive huvudman. En intervjuad tar upp att de inom samverkansregionen genomfört en kartläggning inom respektive region kring arbetet med nära vård som ska presenteras för samverkansregionen. Vidare påpekas att nära vård diskuteras i respektive verksamhetschefsgrupp inom samverkansregionen. Flera av de intervjuade pekar på att omställningen mot en nära vård främst är ett arbete som bedrivs inom respektive region mot bakgrund av att det behöver anpassas till lokala förutsättningar och behov. Ett annat argument är att omställningen mot en nära vård sker genom samverkan mellan kommuner och regioner och att det blir för många aktörer att samverka med om dessa frågor även skulle hanteras på samverkansregional nivå. ser några av de intervjuade att det finns ett värde av att utbyta erfarenheter inom samverkansregionen kring hur omställningsarbetet bedrivs och hur det kan påverka hälso- och sjukvården på . Inom samverkansregionerna finns vissa, vilket har nämnts tidigare, gemensamt finansierade verksamheter som finansieras solidariskt av regionerna. Av dokumentstudier och intervjuer framgår däremot att det inte sker några gemensamma investeringar i vårdbyggnader. Det främsta hindret som nämns för att genomföra gemensamma investeringar i vårdbyggnader är det faktum att samverkansregionen inte är en juridisk person vilket gör att investeringar eller upphandlingar inte kan uppköpas gemensamt (förutom Norra). Till exempel menar en intervjuad att det vore väldigt svårt att genomföra gemensamma investeringar utifrån att det skulle kräva en fjärde förvaltande nivå som inte finns . Ja, för vi har ingen… Nämnden är som sagt ingen juridisk person och då blir väldigt svårt att göra investeringar eller upphandlingar på det sättet. Däremot, som sagt, så är det ju väldigt mycket överenskommelser och samverkan som görs. Av intervjuerna framkommer dock att det sker ett utbyte av information om planerade investeringar i förväg och att det förs dialoger om kommande vårdbehov. En intervjuad menar att det finns ett värde i att utbyta erfarenheter angående pågående arbete eller viktiga investeringar inom respektive region för att kunna lära av varandras misstag eller framgångar. En intervjuad från en annan samverkansregion pekar på att det är viktigt att informera om sina investeringsplaner eftersom en del av kostnaden för investeringarna förväntas täckas av patienter från de andra regionerna. I Södras nya samverkansavtal finns planering av framtidens hälso- och sjukvård med som ett nytt samverkansområde (48). I avtalet framgår att samverkansregionen vill samverka och planera kring omställningen av hälso- och sjukvården för att kunna fatta kostnadseffektiva beslut. Exempel på områden för omställningen är nya journalsystem, nya byggnationer och investeringar. Av dokumentstudier och intervjuer framkommer att det sker en mer operativ samverkan kring investeringar i medicinsk teknik i flera av samverkansregionerna. Till exempel framgår det att en samverkansregion samverkar kring upphandlingar av utrustning som pacemaker, stentar, droppräknare, MR-kameror, CT- maskiner. Det förekommer också samverkan kring upphandlingar inom IT-området. Det gäller exempelvis mjukvara och att regionerna strävar efter att synkronisera utveckling och användning av patientjournaler så att de blir tillgängliga för vårdpersonal oavsett var patienten befinner sig. Även digitalisering av remisser beskrivs som ett gemensamt utvecklingsområde. Hur kan samverkansregionens roll utvecklas? I intervjuerna framkommer överlag en positiv syn på betydelsen av samverkan inom samverkansregionen för att kunna uppnå en bättre helhetssyn kring hälso- och sjukvården. Flera betonar vidare att det finns ett värde av att utveckla samverkan mer, men att det finns begränsningar i hur långt samarbetet kan sträcka sig utifrån hur dagens samverkansregioner är utformade. Exempelvis tar man upp det faktum att storregionsreformen aldrig genomfördes och att samverkansregionerna inte kan ses som ett substitut för dessa. Nedan beskriver vi några av de reflektioner som kan urskiljas i intervjuerna kring hur de tillfrågade ser på samverkansregionens roll och hur den kan utvecklas. Det handlar dels om vikten av att synliggöra samverkansregionernas olika förutsättningar för samverkan, dels om vilken betydelse som beslutsmandat och organisationsform har för att kunna utveckla samverkan. Vidare presenteras några ytterligare faktorer som de intervjuade ser kan vara av vikt för att möjliggöra utveckling av samverkan. Olika förutsättningar för samverkan utifrån storlek, antal regioner som samverkar och ekonomiska förutsättningar Samverkansregionernas storlek innebär skillnader i förutsättningar för samverkan. Till exempel är både Region och betydligt större än sina respektive samarbetsregioner. En intervjuad menar att dessa samverkansregioner är så pass stora att de främst agerar på egen regional nivå vilket har inneburit att den samverkansregionala nivån inte får samma betydelse som i de övriga samverkansregionerna. Stora skillnader i regionernas storlek kan medföra skillnader i hur de ser på värdet av samverkan. En av de intervjuade pekar på att större regioner har tillgång till det mesta av vården inom sin egen region och därför kanske inte ser samma värde av att samverka. Av intervjuerna framgår att samverkan kan gynnas av att regionerna är relativt likvärdiga avseende storlek och ekonomiska förutsättningar. En annan förutsättning som är viktig för samarbetet är antalet regioner som ingår i samverkansregionen. Fler medlemsregioner innebär fler intressen och behov att ta hänsyn till vilket kan försvåra allt ifrån att fatta beslut till att boka in möten med alla huvudmän. Vidare kan regionernas ekonomiska situation också påverka viljan och möjligheten att bidra till samverkan inom samverkansregionen. Det är helt enkelt svårare att bidra till något gemensamt när ekonomin är svag i den egna regionen även om det på lång sikt kan vara mer resurseffektivt att samverka. Mot bakgrund av att den nationella nivån i ökad utsträckning har börjat rikta sig till den samverkansregionala nivån med förfrågningar och behov pekar en del av de intervjuade på att kunskapen om samverkansregionernas olika förutsättningar kan behöva öka. De skillnader som finns kan medföra olika möjligheter för samverkansregionerna att hantera nationella förfrågningar. Betydelsen av beslutsmandat och organisationsform En annan reflektion kring hur samverkansregionens roll kan utvecklas handlar om betydelsen av beslutsmandat och organisationsform. Intervjuerna indikerar att ett starkare mandat inte nödvändigtvis betraktas som en avgörande förutsättning för att ytterligare kunna utveckla samverkan. Det viktiga är att synliggöra mervärdet av samverkan och att samverkan bygger på att det finns tillit och en vilja till samverkan bland regionerna. Några av de intervjuade lyfter fram Norra och Sydöstra som exempel på att det är möjligt att välja en annan organisationsform med ett utökat beslutsmandat. tar en av de intervjuade upp att det kan finnas vissa nackdelar med mer formaliserade organisationer och beslutsprocesser och att samverkansavtal i likhet med de som de flesta samverkansregioner har kan möjliggöra en mer flexibel samverkan. Man fastnar i annat om man är kommunalförbund. Då blir det väldigt gränser så, inte lika flexibelt att lyfta i och ur frågor som man vill ha med så att jag tror att vi kommer att leva med det här att man fattar inte juridiska beslut på det sättet utan det är rekommendationer. Vidare framgår att även om Norra och Sydöstra till viss del har ett större beslutsmandat så betonar även de vikten av förankring och att alla beslut fattas i konsensus. En intervjuad nämner att oavsett mandatets storlek, så är politikerna fortfarande valda av sina respektive regioner och behöver därför förankra samtliga beslut i sin egen region. Ytterligare faktorer som kan påverka utvecklingen av samverkan Mot bakgrund av att konsensus eftersträvas inom samverkansregionerna utgör politiska intressen en viktig faktor för samverkan. Några av de intervjuade betonar att samverkansnämnden inte präglas av partipolitiska diskussioner vilket de menar kan underlätta en utveckling av samverkan. En intervjuad menar till och med att samarbetet fungerar bättre när det finns en blandning av politiska styren. kan lokalpolitiska intressen förstås påverka samverkansregionens arbete i vissa fall. Exempelvis finns det ofta ett lokalt politiskt tryck att ta hänsyn till vid förflyttning av vård. Vidare tas tillit mellan de olika regionerna som ingår i samverkansregionen upp som en viktig faktor för att möjliggöra en utveckling av samverkan. Det nämns att detta förtroende ofta är eller har varit personberoende och några av de intervjuade menar att en stor omsättning bland hälso- och sjukvårdsdirektörer i vissa fall har utgjort en svårighet eftersom det tar tid att lära känna varandra och bygga upp förtroende. Som tidigare nämnts pekar en del av de intervjuade på att samverkan förenklas av att det finns en bred representation från regionledningen med i samverkansstrukturen, eftersom detta skapar ökad möjlighet att skapa välförankrade beslut inom regionerna. En ytterligare faktor som tas upp som viktig för att kunna utveckla samverkan handlar om att få med sig vårdprofessionerna i det arbete som bedrivs inom samverkansregionen. Det ökar möjligheterna att uppnå ett mer operativt samarbete inom samverkansregionen kring exempelvis planering och fördelning av vård. Ett par av de intervjuade menar att en framgångsfaktor för att få med sig professionerna i samverkansprocessen är att skapa forum där de kan träffas kollegialt och diskutera sjukvård inom samverkansregionen. Regionernas omställningsarbete mot en nära vård Inledningsvis undersöktes hur regionerna arbetar med omställningen mot en nära vård. Resultaten pekar på att samtliga studerade regioner har påbörjat ett arbete med att ställa om, där man exempelvis arbetar med utveckling av mobila team, digitala vårdmöten och tätare samverkan med kommunerna. Den samverkan som sker med kommunerna kring omställningen behöver dock fortsatt utvecklas. Vidare har de flesta regioner inrättat någon form av organisation för att driva omställningen mot en mer nära vård, vilket kan innefatta programkontor, strategiska styrgrupper eller liknande. Flera regioner har även pekat ut fokusområden inom vilka åtgärder ska vidtas. En närmare genomgång visar att omställningsarbetet till stor del befinner sig i ett inledande skede och att en del av de insatser som pågår ofta bygger på arbete som inletts redan innan omställningen påbörjats. De konkreta åtgärder som genomförs verkar främst handla om avgränsade projekt som än så länge inte har resulterat i någon större strukturomvandling eller en mer omfattande omfördelning av resurser. Det verkar emellertid finnas en stor konsensus bland politiker och tjänstemän i regionerna kring behoven av att ställa om till en mer nära vård och en medvetenhet om att denna omställning behöver förankras i hela sjukvårdsystemet om den ska vara möjlig att realisera. En reflektion är att omställningen mot en nära vård till stor del kan beskrivas som en underifråndriven utvecklingsstrategi (bottom up), där lokala projekt tillåts utvecklas relativt fritt med stort utrymme att testa och experimentera med olika idéer. En sådan strategi kan möjliggöra innovation och nya lösningar (75), men kommer med stor sannolikhet också ge en stor variation av olika projekt som inte tydligt hänger ihop med varandra (76). Denna variation inom regionerna kan utnyttjas som en möjlighet till lärande, men det förutsätter att variationen tas tillvara genom att de olika lösningarna utvärderas, jämförs och analyseras (76). I detta perspektiv blir en central uppgift för de regionala programkontoren eller liknande grupperingar att sätta ramarna för projekten, men tillåta stort handlingsutrymme inom dessa ramar. I nästa steg behöver man aktivt efterfråga resultat, fånga upp kunskaper och prioritera bland de testade lösningarna för att kunna skapa förutsättningar för att de bästa och de mest effektiva lösningarna ska kunna skalas upp och spridas. En annan iakttagelse är att samverkan kräver tid och resurser. Samverkansforskningen visar bland annat att bristande tid och resurser är ett av de största hindren för en fungerande samverkan (77). Chefer har ont om tid och om samverkan ska fungera effektivt krävs därför att det prioriteras av den högsta ledningen i berörda organisationer, att ledningarna tydligt står bakom samverkan, skapar förutsättningar och avsätter tid och resurser för samverkansarbetet (78). Annars är risken stor att det nedprioriteras och att andra frågor tar över. Den nationella styrningen mot nära vård Vad gäller frågan om hur den nationella styrningen av omställningen av mot en nära vård är utformad kan det sammanfattningsvis konstateras att det i huvudsak handlar om en mjuk styrning. Även om staten på ett tydligare sätt än tidigare uttrycker en tydlig önskan om att skapa en mer sammanhållen vård och omsorg genom att lyfta fram olika gemensamma, nationella utgångspunkter, ges ett stort utrymme för regioner och kommuner att utforma och anpassa omställningsarbetet efter sina egna förutsättningar. Resultaten indikerar att regionerna uppfattar att statens intentioner vad gäller den nära vården är relativt tydliga, men att den närmare utformningen av hur omställningsarbetet ska bedrivas i praktiken primärt är ett ansvar för regionerna och kommunerna. För att underlätta omställningsarbetet efterfrågas däremot mer nationellt stöd vad gäller harmonisering och utveckling av lagstiftningen för att exempelvis öka möjligheter till samverkan och informationsdelning över huvudmannagränserna. Mer långsiktiga och generella statsbidrag för omställningsarbetet är också något som efterfrågas. De öronmärkta statsbidragen upplevs ofta som svåra att utnyttja. Något annat som önskas är olika former av kunskapsunderlag, gemensamma uppföljningsindikatorer och bättre spridning av kunskaper och erfarenheter från omställningsarbetet. En reflektion kring detta är att ett mer strukturerat erfarenhetsutbyte är av vikt för att underlätta omställningen. Det är inte enbart variationen inom regionerna utan även den mellan regionerna som har potential att bidra till ett lärande. Regioner och kommuner har stort eget handlingsutrymme och tar sig därför an omställningen på delvis olika sätt. I princip kan alla aktörer på alla nivåer, från regeringen till enskilda verksamheter och professionella, tolka omställningen på olika sätt och fylla den med olika innehåll utifrån sina perspektiv (79,80). Ett lärande mellan regionerna kräver dock att det skapas nationella strukturer för att fånga upp, jämföra och analysera regionernas olika strategier, lösningar och åtgärder, samt nationella strukturer för att därefter sprida och implementera kunskaper om dessa mellan regionerna. I bästa fall kan variationen mellan regionerna då nyttjas för att kontinuerligt utveckla den nationella styrningen av omställningsarbetet. Nivåstrukturering och fördelning av högspecialiserad vård I rapporten undersöktes även regionernas arbete med nivåstrukturering. Resultaten indikerar att det finns en gemensam syn kring att andelen vård som bedrivs på sjukhus behöver minska till förmån för den nära vården, där regional och primärvård utgör basen och där mer vård ska bedrivas i hemmen med egenvårdsstöd, hemmonitorering, mobila team och digitala lösningar. Vad gäller den regionala högspecialiserade vården visar dokumentstudier och intervjuer att regionerna även strävar efter att centralisera och koncentrera vårdinsatser som förekommer och kräver specifika kompetenser. I praktiken verkar dock det mer systematiska nivåstruktureringsarbetet inte ha kommit så långt. Ofta verkar det handla om en horisontell förflyttning av vårduppdrag, exempelvis mellan olika sjukhus, och inte en vertikal nivåstrukturering där vårdinsatser antingen koncentreras till färre enheter eller flyttas mellan vårdnivåer. Intervjuerna indikerar att det kan finnas olika utmaningar i arbetet med nivåstrukturering, bland annat beroende på att både horisontella och vertikala omfördelningar inom regionen påverkas av såväl lokalpolitiska intressen, professionsintressen som snäva verksamhetsintressen. En ytterligare komplicerande faktor i nivåstruktureringsarbetet handlar om att processen kring fördelningen av den nationella högspecialiserade vården ännu inte har kommit så långt, vilket försvårar regionernas möjligheter till överblick och planering av hur den övriga verksamheten ska fördelas. En reflektion som kan göras kring detta handlar om vikten av att särskilt involvera professionen i nivåstrukturering och fördelning av vård. Även om det finns en bred uppslutning bakom de förändringar av hälso- och sjukvården som eftersträvas på en övergripande nivå, så kan det när det ska konkretiseras och omsättas i specifika åtgärder öka konfliktnivån vilket ofta tenderar att leda till stridigheter och motstånd från vissa grupper, exempelvis professionella i verksamheterna. Det kan därför vara viktigt att skapas utrymme för professionerna att utöva en reell delaktighet, där deras synpunkter, perspektiv och kunskaper tillvaratas i förändringsarbetet. Det kan givetvis finnas exempel på motstånd som bottnar i ovilja att bryta med etablerade vanor och traditioner, men det kan också finnas ett legitimt motstånd som bottnar i väl underbyggda argument. En effektiv förankring av omställningen behöver efterfråga dessa argument, ta dem på allvar, främja diskussion och kunskapsutbyte och väga in allt detta i förändringsarbetet. En ytterligare fråga som undersöktes i studien är hur regionernas investeringsbehov i vårdbyggnader samordnas med den utveckling av hälso- och sjukvården som pågår. Resultaten visar att de intervjuade ser ett tydligt behov av samordning med de investeringar som planeras och pågår. Omställningen mot en nära vård förväntas också påverka det framtida behovet av vårdbyggnader genom de förändringar av exempelvis arbetssätt och vårdstrukturer som planeras. Även om det i vissa fall har initierats en samordning av processer och behov, så befinner sig detta arbete till stor del i en inledande fas. Ett problem som tas upp är att det är svårt att få en överblick över hur omställningen samt även den medicinsk-tekniska utvecklingen kommer att påverka hälso- och sjukvården och behovet av vårdbyggnader på . Vidare är det svårt att bedöma vilka behov av investeringar som kan krävas till följd av omställningen mot en nära vård och fördelningen av högspecialiserad vård. Ett ytterligare hinder handlar om svårigheterna att samordna redan planerade och pågående byggprocesser med omställningen. Regionerna hanterar detta på delvis olika sätt och några övergripande angreppssätt kan urskiljas.