sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — I den mån som en patient i någon annan situation efterfrågar en skriftlig planering av- seende sin egenvård kan detta givetvis ändå vara lämpligt att upp- rätta, men vi bedömer inte att denna situation bör omfattas av ett generellt krav. Vi föreslår också att ett undantag från kravet på skriftlig planering ska gälla om det med hänsyn till åtgärdens art är uppenbart obehöv- ligt med en sådan planering. Det kan vara fallet exempelvis när det är fråga om åtgärder som är mycket basala och där det inte finns någon egentlig risk förknippad med ett eventuellt felaktigt utförande. Vad den skriftliga planeringen ska innehålla I 5 kap. 4 § egenvårdsföreskrift regleras vad dokumentationen av en planering ska innehålla. Vi föreslår att fler- talet av dessa punkter bör följa med till den nya lagen som sådana omständigheter som alltid ska klargöras i den skriftliga planeringen, i de fall som en sådan ska upprättas. I vissa situationer kan det dock finnas behov av att inkludera ytterligare uppgifter i den skriftliga pla- neringen. Uppräkningen ska därför inte vara uttömmande. Enligt vårt förslag ska därför regleras att den skriftliga planeringen ska ha den omfattning som krävs för att egenvården ska kunna utföras på ett sätt som är tryggt och säkert för patienten. Vi föreslår att det av planeringen alltid ska framgå 1.vilken åtgärd som bedömts kunna utföras som egenvård, 2.vilka kunskaper som hälso- och sjukvården bedömer att den som hjälper den enskilde med egenvården behöver ha. Med detta me- nas exempelvis vilka instruktioner som hälso- och sjukvården an- ser att den person som hjälper den enskilde med egenvården be- höver ha tagit del av. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 3.hur information och instruktioner ska ges till den som ska utföra egenvården. Med detta åsyftas exempelvis information om förny- ade ordinationer eller liknande förändringar som påverkar utfö- randet av egenvården. 4.vem inom hälso- och sjukvården som ska kontaktas om det upp- står frågor om hur egenvården ska utföras. 5.vilka åtgärder som ska vidtas och vem inom hälso- och sjukvården som ska kontaktas om patientens situation förändras, 6.vilka åtgärder som ska vidtas och vem inom hälso- och sjukvården som ska kontaktas om patienten har drabbats av skada eller har utsatts för risk att drabbas av skada eller sjukdom i samband med egenvården, och 7.hur och när egenvården ska följas upp av hälso- och sjukvården. I 5 kap. 5 § egenvårdsföreskrift regleras att pa- tienten ska få en kopia av dokumentationen. Vi föreslår att ett mot- svarande krav ska införas även i den nya lagen, men att detta också ska kompletteras med ett krav att planeringen ska lämnas även till ansvarig befattningshavare hos arbetsgivaren för den som ska hjälpa den enskilde med egenvården. Detta i syfte att de som i praktiken ska hjälpa den enskilde med egenvården ska få del av de uppgifter de behöver för att hjälpen ska kunna ges på ett sätt som är tryggt och säkert för patienten. En förutsättning är att bestämmelser om sekre- tess och tystnadsplikt inte hindrar detta (se avsnitt 3.7.1 och 3.7.2). Relationen mellan den skriftliga planeringen om egenvård och andra individuella planeringar Den skriftliga planering som vi föreslår avser just detaljerna för egenvården och formerna för denna. Denna planering är inte att jäm- ställa med sådana individuella planeringar som ska göras enligt 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 2 kap. 7 § social- tjänstlagen (2001:453) eller 10 § lagen (1993:387) om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade. En skriftlig planering om egenvård kan dock självfallet vara en del av en sådan individuell planering. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 9.4.10Tydliggörande av att vissa uppgifter ska dokumenteras i patientens journal Förslag: Om patienten behöver få hjälp med utförandet av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning ska följande do- kumenteras i patientens journal: 1.de överväganden som gjorts i samband med egenvårdsbedöm- ningen enligt 2 kap. 4 §, 2.uppgift om den enskildes inställning till att hälso- och sjuk- vården, med de som ska hjälpa patienten med egenvården, ut- byter information om ordinationer och andra omständigheter som är nödvändiga för att hjälp med egenvården ska kunna ges på ett tryggt och säkert sätt, 3.uppgifter om åtgärder som vidtagits som en del i samverkan enligt 3 kap. 1 §, och 4.innehållet i den planering som upprättats enligt 3 kap. 2–3 §§. Generella bestämmelser om vad som ska dokumenteras i patientens journal finns i 3 kap. 5 § patientdatalagen (2008:355). I syfte att sä- kerställa möjligheten till patientsäkra uppföljningar i situationer när patienten behöver få hjälp med egenvården av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning anser vi att det bör förtydligas att vissa uppgifter ska dokumenteras i patientens journal. 9.4.11Ansvar för instruktioner och rådgivning när den enskilde behöver hjälp att utföra egenvården av någon som gör detta i sin yrkesutövning Förslag: Om patienten behöver hjälp med utförandet av egenvår- den av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutöv- ning, och hälso- och sjukvårdsåtgärden bedöms kunna utföras som egenvård efter viss instruktion, ansvarar den inom hälso- och sjukvården som ansvarar för egenvårdsbedömningen för att de personer som ska hjälpa den enskilde får den instruktion, infor- mation och tillgång till rådgivning i medicinska frågor som be- hövs för att uppgifterna ska kunna utföras på ett säkert sätt. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Att den som ska hjälpa någon annan med egenvård har tillräcklig kunskap för uppgiften och även tillgång till kvalificerat stöd vid frå- gor som är relaterade till utförandet är en förutsättning för att en trygg och säker insats ska kunna ges. Det finns dock inte några bestämmelser som tydligt reglerar vem som har ansvar för att ge in- struktion och rådgivning till personer som ska hjälpa någon annan med egenvård, och det utgör ett problem och är en risk för patient- säkerheten. Enligt vår bedömning bör ansvaret för instruktioner, information och rådgivning åligga hälso- och sjukvården. Det är hälso- och sjuk- vården som har kunskapen om hur hälso- och sjukvårdsåtgärder ska utföras och det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som har kunskapen om vilka instruktioner som i det individuella fallet behövs för att en viss åtgärd ska kunna utföras på ett sätt som är tryggt och säkert för den enskilde. Ut- gångspunkten är också att en hälso- och sjukvårdsåtgärd är just hälso- och sjukvårdens ansvar och det är först genom egenvårdsbe- dömningen som ansvaret för utförandet av åtgärden flyttas från hälso- och sjukvården. Alternativet för hälso- och sjukvården är att själv behålla ansvaret för utförandet. Ifall den behandlande legitime- rade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården anser att en uppgift efter viss instruktion kan utföras som egenvård är det därför enligt vår uppfattning självklart att det är hälso- och sjukvården som ska ha ansvaret för att tillhandahålla den information, de instruktioner och den rådgivning som krävs för att egenvården ska kunna utföras på ett säkert sätt för patienten. De ovan nämnda problemen rörande ansvar för instruktioner och rådgivning tycks främst vara något som uppstår när den som ska hjälpa den enskilde gör detta inom ramen för sin yrkesutövning, det vill säga när det finns en annan verksamhet som är berörd av egen- vården. har vid en kartläggning bland annat funnit att hälso- och sjukvårdens arbete med bedömning av och in- formation om egenvård i de flesta fall fungerar bra vid kontakt med patienten och patientens föräldrar, men att bilden är en annan när det gäller information till andra som ska hjälpa patienten med egen- vården. Kartläggningen visade att patienten eller föräldrarna i dessa fall ofta får rollen som bärare av information om egenvård. Social- styrelsen ansåg att hälso- och sjukvårdens ansvar för information till Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser exempelvis personliga assistenter vid beslut om egenvårdsinsatser behöver förtydligas.14 Att en person instruerar sina egna personliga assistenter behöver självfallet inte vara vare sig problematiskt eller patientosäkert. Det behöver inte heller vara problematiskt eller patientosäkert att en per- son som företräder assistansanvändaren är behjälplig med instruk- tioner och rådgivning. Vi anser dock att det är viktigt att ett eventu- ellt ställningstagande att överlämna till en patient eller en företrädare att utföra uppgiften att ge instruktioner är en aktiv handling som grundar sig i en bedömning av personens förmåga och villighet att faktiskt förvalta det ansvaret, samt en bedömning av rimligheten i att ansvaret överlämnas. Det är enligt vår uppfattning oacceptabelt att en otydlig placering av ansvaret för instruktion och tillhandahål- lande av rådgivning leder till brister i patientsäkerheten. De brister som vi sett rör situationer där egenvård utförs av personer som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning. Sammantaget bedömer vi att det finns skäl att i den föreslagna lagen om egenvård reglera att om patienten behöver få hjälp med ut- förandet av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutöv- ning, och hälso- och sjukvårdsåtgärden bedöms kunna utföras som egenvård efter viss instruktion, så ansvarar hälso- och sjukvården för att de personer som ska hjälpa den enskilde får den instruktion, in- formation och tillgång till rådgivning i medicinska frågor som be- hövs för att uppgifterna ska kunna utföras på ett säkert sätt. 9.4.12Uppföljning när den enskilde behöver hjälp att utföra egenvården av någon som gör detta i sin yrkesutövning Förslag: När patienten får hjälp med utförandet av egenvården av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning ska den inom hälso- och sjukvården som ansvarar för egenvårdsbedöm- ningen följa upp denna regelbundet, om det inte är uppenbart obehövligt. Hur uppföljningen närmare ska gå till ska framgå av den skriftliga planeringen. 14Socialstyrelsen (2017). Hur arbetar hälso- och sjukvården med egenvårdsinsatser? En kartlägg- ning, s. 32 f. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Utöver detta ska en förnyad egenvårdsbedömning alltid göras om det kommer till hälso- och sjukvårdens kännedom att: 1.de förutsättningar som legat till grund för egenvårdsbedöm- ningen väsentligt har förändrats, eller 2.en skada eller risk för skada har inträffat i samband med egen- vården. Uppföljning av egenvård behöver regleras En kartläggning som gjort visar att ändrade förut- sättningar, exempelvis när en ny assistent börjar, inte alltid medför att hälso- och sjukvården gör en ny bedömning av om åtgärden fort- farande kan utföras som egenvård. slutsats var att hälso- och sjukvården behöver uppmärksammas på sitt ansvar för att göra en ny egenvårdsbedömning vid förändrade omständigheter och att det finns ett behov av att förtydliga att hälso-och sjukvården har ansvar för att egenvårdsbedömningen omprövas om förutsättning- arna ändras och vad det innebär.15 Denna bild förstärktes vid våra samtal med assistansanordnare och intresseorganisationer där upp- fattningen framfördes att egenvård inte följs upp i tillräcklig ut- sträckning av hälso- och sjukvården. I 4 kap. 10 § egenvårdsföreskrift regleras upp- följning och omprövning. Där framgår att den som har gjort egen- vårdsbedömningen ska ansvara för att egenvården omprövas om för- utsättningarna ändras och följs upp regelbundet om detta inte är up- penbart obehövligt. Vi bedömer att det finns skäl låta denna princip följa med till den nya lagen om egenvård, men att kravet då endast ska omfatta situationer när den enskilde behöver hjälp med utföran- det av någon som gör det inom ramen för sin yrkesutövning. Skälet till detta är att det är just i dessa situationer där de yttre förutsätt- ningarna för egenvård snabbt kan förändras och den enskilde befin- ner sig i en mer utsatt position. Vårt förslag är att en åtgärd som har bedömts som egenvård och som ska utföras av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning ska följas upp regelbundet av hälso- och sjukvården, om detta inte är uppenbart obehövligt. 15Socialstyrelsen (2017). Hur arbetar hälso- och sjukvården med egenvårdsinsatser? En kart- läggning. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser merna för uppföljningen ska framgå av den skriftliga planeringen som beskrivits närmare i avsnitt 9.4.9. Vi föreslår inte att det ska regleras generellt med vilket intervall som uppföljning ska ske. Detta bör bestämmas i varje enskilt fall. Däremot anser vi att det valda intervallet bör dokumenteras i den skriftliga planeringen så att det är tydligt för patienten när en upp- följning ska ske. Regelbunden uppföljning av egenvården kan i vissa fall vara uppenbart obehövligt. Detta till exempel om det är fråga om en vård- eller behandlingsinsats som är kortvarig eller om egenvårds- åtgärden till sin art är mycket basal. Härutöver föreslår vi att en förnyad prövning av egenvårdsbe- dömningen alltid ska göras om det kommer till hälso- och sjukvår- dens kännedom att de förutsättningar som legat till grund för egen- vårdsbedömningen väsentligt har förändrats eller att en skada eller risk för skada inträffat i samband med egenvården. Avseende hjälp med egenvård som ges inom ramen för verksamhet enligt LSS före- slår vi att det ska införas en skyldighet för ansvarig befattningshavare i verksamheten att i vissa fall informera hälso- och sjukvården om exempelvis skada eller risk för skada inträffat i samband med egen- vården. Detta beskrivs närmare i avsnitt 9.6.2. 9.4.13Socialstyrelsen får i uppdrag att föreskriva hur egenvård ska beaktas i vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete Förslag: Regeringen ger i uppdrag att, med stöd av bemyndigande i 8 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), föreskriva hur egenvård ska beaktas i vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete. Otydlighet försvårar ett systematiskt kvalitetsarbete Som beskrivits i avsnitt 4.4.8 har det i vår utredning kommit fram att aktörerna upplever att det är otydligt hur skador och risker för skador som inträffat i samband med egenvården ska hanteras i sam- band med det systematiska kvalitetsarbetet. I situationer då den en- skilde får hjälp med egenvården av någon som gör det inom ramen Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser för sin yrkesutövning finns det två tänkbara ansvariga aktörer som ska hantera uppgifterna. Dels utförarverksamheten, dels den hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedömt att hälso- och sjukvårdsåtgär- den kan utföras som egenvård. Dessa två aktörer har separata avvikel- sehanteringssystem och lyder under delvis olika regler för systema- tiskt kvalitetsarbete. I vår utredning har det kommit fram att följden av den upplevda otydligheten är att skador och risker för skador som inträffar i samband med utförande av egenvård inte alltid hanteras inom ramen för hälso- och sjukvårdsverksamhetens systematiska kvalitetsarbete, och att det finns en risk för att händelser faller mellan stolarna, det vill säga att de varken tas om hand av utförarverksam- heten eller hälso- och sjukvården. I den kartläggning som Social- styrelsen gjort framkom att det är svårt att få en bild på natio- nell nivå av hur vanligt det är med skador i samband med egenvård. I kartläggningen konstaterade att för att få en ökad patientsäkerhet är det viktigt att vårdgivarna själva följer upp alla skador i samband med egenvård. Detta gäller både vårdskador och andra skador som uppkommer i samband med utförandet av egenvård.16 En ökad tydlighet behövs Skador och risker för skador inträffar i alla vård- och omsorgsverk- samheter. För att förebygga risker och, i förekommande fall, för- hindra att skador inträffar igen är det dock av stor vikt att systema- tiskt kunna identifiera, utreda, hantera och följa upp alla avvikelser som inträffar. Hinder mot att bedriva ett systematiskt kvalitetsar- bete kan leda till att patientsäkerhetsrisker inte uppmärksammas och åtgärdas. Detta utgör en risk för den enskilde patienten, såväl som en risk för patientsäkerheten på ett övergripande plan eftersom det utgör ett hinder för lärande i organisationen. Utifrån vad vi sett i vår utredning bedömer vi att det finns behov av att förtydliga vårdgivarens ansvar för att verksamhetens lednings- system innehåller de rutiner som behövs för att säkerställa att kraven enligt den nya lagen om egenvård efterlevs, och att vårdgivaren även i övrigt ska vidta de åtgärder som krävs för att i samband med egen- vård uppfylla sitt ansvar att planera, leda och kontrollera verksam- heten på ett sätt som leder till att kravet på god vård uppfylls, i en- 16Socialstyrelsen (2017). Hur arbetar hälso- och sjukvården med egenvårdsinsatser? Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser lighet med 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. Vi ser också att det kan finnas behov av att förtydliga vårdgivarens ansvar för att verksam- hetens ledningssystem innehåller rutiner för hur skador eller risker för skador som skett vid utförande av egenvård ska hanteras när de kommer till vårdgivarens kännedom, och att dessa bör ligga till grund för det systematiska patientsäkerhetsarbetet och för framtida bedömningar om egenvård. Vi bedömer att detta inte är nödvändigt att reglera på lagnivå. Vi bedömer också att detta omfattas av bemyn- digande enligt 3 kap. 11 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och 8 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). 9.4.14Behov av förändringar i annan lagstiftning med anledning av ny lag om egenvård I samband med vårt förslag om ny lag om egenvård föreslår vi regler som tydliggör ansvaret för verksamheter enligt LSS som erbjuder hjälp med egenvård. Det genom förändringar i förord- ningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade (se avsnitt 9.6 nedan). Det kan dock även finnas behov av översyn av annan lagstiftning som avser verksamheter där enskilda får hjälp med egenvård av personer som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning. Det kan exempelvis handla om skola eller verksam- heter enligt socialtjänstlagen. Detta anser vi bör utredas i behörig ordning. 9.5Nödvändiga förändringar i patientlagen Förslag: I 5 kap. 2 § patientlagen ska regleras att en patients med- verkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv, eller med hjälp av någon annan, utför vissa vård- eller behandlingsåt- gärder ska utgå från patientens önskemål och individuella förut- sättningar. I bestämmelsen ska även hänvisas till den nya lagen om egenvård. I 5 kap. 2 § patientlagen anges att en patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och in- Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Begreppet egenvård förekommer inte i bestämmelsen, men används däremot i bestämmelsens förarbeten tillsammans med en hänvisning till den föreskrift om egenvård som utfärdat.17 För många personer kan det vara nödvändigt att få hjälp av någon annan för att kunna medverka i sin egen hälso- och sjukvård på det sätt som avses i bestämmelsen. Under denna utrednings gång har vi dock kunnat se att det uppfattas som oklart om det med stöd av 2 § patientlagen alls är möjligt att bedöma att en patients med- verkan i hälso- och sjukvården kan genomföras med hjälp av någon annan. Däremot anses det vara en väletablerad ordning att legitimerad personal inom hälso- och sjukvården i en- skilda fall bedömer vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som den en- skilde kan utföra själv eller med hjälp av någon annan utanför hälso- och sjukvårdslagens tillämpningsområde (se prop. 2018/9:145 s. 15). Vår bedömning är att det är lämpligt att anpassa lagstiftningen till den ordning som generellt anses gälla. Vi föreslår därför att det i 2 § patientlagen ska göras ett tillägg som tydliggör att en pa- tients medverkan i hälso- och sjukvården, i den mening som avses i bestämmelsen, även kan vara möjlig när patienten behöver hjälp med utförandet av någon annan. Den lydelse som föreslås är inte avsedd att innebära någon förändring i sak. Vi föreslår också att det i bestämmelsen ska hänvisas till den nya lagen om egenvård där det närmare framgår exempelvis vad som be- höver beaktas i samband med egenvårdsbedömningen (se avsnitt 9.4 ovan). 9.6Utförarverksamhetens roll vid egenvård förtydligas Egenvård är en viktig del i insatsen för många personer som tillhör personkretsen enligt LSS och även dessa verksamheter bör enligt vår bedömning ta ett större ansvar för att hjälp med egenvård ges på ett sätt som tillgodoser den enskildes behov av trygghet och säkerhet. Mot bakgrund av de brister som vi sett och att vi i vår utredning har sett att det upplevs otydligt vad som förväntas av verksamheter som 2013/14:106 Patientlag, s. 71 ff. och 121. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser tillhandahåller hjälp med egenvård är det enligt vår mening motiverat att särskilt tydliggöra detta. Syftet med de bestämmelser som vi föreslår är att öka tryggheten och säkerheten för de personer som är i behov av sjukvårdande in- satser. Förslaget är att förtydligandena görs genom nya bestämmelser i förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktions- hindrade. Vi bedömer att de föreslagna ändringarna som beskrivs i avsnitt 9.6.1–9.6.3 omfattas av bemyndigandet i 13 § första stycket LSS där det framgår att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer i fråga om verksamhet enligt 9 § får meddela föreskrifter till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa. 9.6.1Hjälp med egenvård i LSS-verksamhet ska endast få ges under vissa förutsättningar Förslag: I verksamhet enligt 9 § 2–10 LSS får hjälp med utförande av sådana uppgifter som avses i lagen om egenvård endast ges om: 1.ansvarig befattningshavare för verksamheten har samverkat med behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården avseende den aktuella egenvården, 2.den personal som ska hjälpa den enskilde med egenvården har tagit del av den skriftliga planering som ska upprättas av be- handlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvår- den i enlighet med lagen om egenvård, och 3.det finns de förutsättningar som behövs för att nödvändig in- formation som rör egenvårdens utförande ska kunna utbytas med den inom hälso- och sjukvården som är ansvarig för egen- vårdsbedömningen. Som tidigare beskrivits i har det i vår utredning kommit fram att det förekommer att personliga assistenter hjälper assistansanvändare med sjukvårdande insatser med hälso- och sjukvårdens kännedom, men utan stöd i någon dokumenterad egenvårdsbedömning eller pla- nering för hur uppgiften ska göras. Det förekommer också att upp- gifter överlämnas från hälso- och sjukvården direkt till personliga assistenter exempelvis i samband med ett läkarbesök eller vid ut- Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser skrivning från slutenvården. Detta utan att personal inom hälso- och sjukvården först har samverkat med ansvarig befattningshavare i den verksamhet där den personliga assistenten är anställd. Som beskrivits i avsnitt 4.4 har det också i vår utredning kommit fram att assistansanordnare upplever att det är svårt att veta vad som gäller för egenvården och hur den ska utföras, och att man inte alltid anser att hälso- och sjukvården har gett assisten- terna tillräckliga instruktioner om hur egenvårdsuppgifterna ska ut- föras. Trots detta ges hjälp med egenvården. Att ansvarig befattningshavare inom den verksamhet där det ges hjälp med en persons egenvård känner till att sådan hjälp ges och vad hjälpen i det enskilda fallet innebär, är en förutsättning för att verk- samheten ska kunna säkerställa att insatsen håller god kvalitet. Det är också en förutsättning för att kunna uppfylla kravet på att syste- matiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteteten i verksam- heten.