sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Det är möjligt att inrätta system för utlysningar både för forskning i offentlig och privat regi. Utlysningarna vänder sig dock normalt sett till enskilda forskare eller forskargrupper och långsiktigheten i varje utlysning kan till viss del styras men överstiger sällan . Därmed förutsätter utlysningar, för att vara långsiktiga, att den utlysande myndigheten har ett långsiktigt uppdrag och stabil finansiering så att aktörerna vet att det kommer nya utlysningar. Att genomföra nya utlysningar innebär ett sätt att kunna styra verksamheten . För varje ny utlysning kan inriktningen på forskningen förändras angav i lägesrapporten för kunskapscentrumen i katastrofmedicin att det var ett problem att medel endast kunnat till- delas årsvis.131 Genom ett beställningsbemyndigande132 kan medel låsas upp även vilket förekommer bl.a. hos forsknings- finansiärerna. En sådan ordning innebär en möjlighet att skapa fler- åriga utlysningar. 131Socialstyrelsen (2015): i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer 2015-3-6). 132Se exempelvis avsnitt 4.3.5 beställningsbemyndiganden i Regleringsbrev för avseende Verket för innovationssystem (N2020/00489 m.fl.). Forskning, utbildning och övning De statliga forskningsprogrammen är ett uttryck för politiska sats- ningar för att lösa aktuella samhällsproblem som spänner över flera aktörer eller sektorer. Forskningsprogrammen har fördelar över van- liga utlysningar genom att de innebär en långsiktighet. Regeringen har aviserat att det ska röra sig om minst tioåriga satsningar och ut- göra sådana områden som är av strategisk vikt för samhället och sva- rar mot samhällsutmaningar. Eftersom samhället ständigt förändras kan man anta att det inte är samma samhällsutmaningar som kvarstår och att det därmed inte är givet att en satsning förlängs. Forskningsprogrammen hanteras så här långt i huvudsak av forsk- ningsfinansiärerna och de specifika områdena är inte inskrivna i t.ex. myndighetens instruktion utan beslutas i propositioner och hanteras i regleringsbreven. De statliga forskningsprogrammen innebär stora möjligheter till samverkan mellan de ingående aktörerna. Det innebär också möjlig- heter till tvärsektoriellt arbete. De nationella forskningsprogrammens kärna ska vara den koordinerande och strategiska forskningsagendan som tas fram för programmet gemensamt av ansvariga finansiärer. Forskningsprogrammen ska också vara flexibla vilket innebär att det finns möjlighet att anpassa efter de olika behovsområdena. Vetenskaps- rådet skriver om det kommande forskningsprogrammet för virus och pandemier: För att vi ska vara bättre rustade inför framtida epidemier och pan- demier krävs forskning om virusinfektioner och deras spridning. Exem- pelvis behövs kunskap om vilka ekonomiska och sociala effekter en stor och utdragen samhällsspridning kan få. Detta forskningsprogram inbe- griper forskning inom alla relevanta discipliner och projekten får gärna ha tvärvetenskaplig karaktär. För detta område har regeringen avsatt –2024. uppdrag vad gäller i katastrof- medicin har en längre tidshorisont än . Uppdraget är inskrivet i myndighetens instruktion och har funnits . Beho- vet av katastrofmedicinsk kunskap utgör ett kontinuerligt behov av betydelse för att kunna erbjuda bästa möjliga vård i händelse av mycket svåra situationer. Forskningen i katastrofmedicin är inte tvärveten- Forskning, utbildning och övning skaplig till sin karaktär utan härrör i stor del till den medicinska disciplinen. Formerna för att hantera forskningsinfrastruktur kan vara intressant för de delar av de olika katastrofmedicinska verksamheterna där det finns behov av samverkan kring anläggningar. Exemplet SciLifeLab visar på hur man kan knyta ihop flera aktörer från olika universitet i en gemensam satsning med gemensam infrastruktur. På det katastrofmedicinska området har vissa aktörer tillgång till särskilda operationssalar och kunskap och infrastruktur kring för- söksdjursverksamhet som flera aktörer, exempelvis Försvarsmakten eller universitet, som forskar och utbildar inom traumatologi kan använda. Likaså finns hos vissa aktörer tillgång till större hallar och infrastruktur för att genomföra ledningsträningsövningar på ett mer teoretiskt plan. Detta kan, utöver användningen för utbildning, också kopplas till ett koncept där man kan simulera större olyckor och mass- skadeutfall och forska på utfallet. Sådan infrastruktur skulle kunna hanteras som forskningsinfrastruktur. Man kan även argumentera för att båda anläggningarna utgör en form av testbäddsverksamhet. Utredningens överväganden och förslag Utredningen bedömer att det finns ett fortsatt behov av att bedriva ett systematiskt kunskapsarbete inom ramen för katastrofmedicin. Sjukvården bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. En viktig del i att generera ny kunskap innebär därmed att bedriva forskning. För att säkerställa att sådan forskning sker behöver staten avsätta medel. För att tillskapandet av kunskap ska knyta an till nationella behov finns ett behov av att kunna styra forskningen så att den är behovsbaserad. För att forskningen ska komma till användning måste det säker- ställas att den nyttiggörs. En viktig del i detta är att sprida den kun- skap som forskningen genererar och att omsätta detta till praktiska färdigheter eller planering i kommuner och regioner. Att verka för nyttiggörande av forskning är en del i högskolornas uppgift. Forskning, utbildning och övning Det kan konstateras att kunskapscentra inte är ett nationell en- hetligt begrepp och att därmed kan utgöras av olika saker. får finansiera forskning och kunskapsspri- dande verksamhet vid i syfte att upprätthålla kva- lificerad nationell kompetens inom katastrofmedicin och krisbered- skap. För detta ändamål är i katastrofmedicin ändamålsenliga. Utredningen bedömer att det är viktigt att den forskning som finansieras av är relevant och grundar sig i de behov som finns inom katastrofmedicin ur ett svenskt perspektiv. Det finns flera olika underlag som kan användas som rör framtagande av sådana behov. Utredningen bedömer vidare att det finns etablerade system för att finansiera forskning i offentlig såväl som privat regi och som säkerställer de krav på transparens och rättssäkerhet som krävs. Utredningen har övervägt de olika etablerade alternativ som finns för forskningsfinansiering och bedömer att det faktum att forsk- ningen inte är beroende av stora tvärvetenskapliga samarbeten, och inte heller utgör en samhällsutmaning som kan väntas förändras nämnvärt på en tioårsperiod, innebär att nationella forskningspro- gram inte är den mest lämpliga formen. Det finns inte heller vad utredningen kan se generellt sett stora behov av dyr och gemen- sam infrastruktur som skulle lämpa sig för särskilda satsningar på forskningsinfrastruktur, även om vissa sådana inslag förekommer. Utredningen kan konstatera att det historiskt förekommit en del bekymmer dels vad avser styrningen av den katastrofmedicinska forsk- ningen till prioriterade behov och senare vad avser metoden med offentlig upphandling. För att skapa en tydlig styrning och en rätts- säker och transparent process för tilldelning av medel föreslår utred- ningen att regeringen avsätter de medel som använt för katastrofmedicinska centra i ett särskilt forskningsanslag i linje med övriga forskningsfinansierande myndigheter. Dessa medel kan då utlysas i konkurrens i riktade satsningar utifrån myndighetens priori- terade behov. Trots det allmänt hållna kravet om att verka för nyttig- görande av forskning i högskolelagen anser utredningen att utlys- ningarna i så fall bör innefatta krav på att sprida kunskap och stödja . I samband med att ett forskningsanslag inrättas kan det finnas anledning för regeringen att se över om nivån på anslaget bör höjas. Forskning, utbildning och övning Om tilldelningen av forskningsmedel genom utlysning är en allt- för omfattande process för att driva kan det över- vägas om medlen i stället ska betalas ut genom någon av de etablerade forskningsfinansiärerna, t.ex. för hälsa, arbetsliv och välfärd. En sådan ordning måste i så fall säkerställa att staten genom ges stort inflytande över behoven så att den forskning som bedrivs svara mot samhällets prioriterade behov. Vem som be- talar ut medlen är av mindre betydelse. Vidare föreslår utredningen att för att få stöd med underlag om vilken forskning som krävs bör inrätta ett särskilt kata- strofmedicinskt råd (grupp) där flera ledande företrädare för de olika kunskapscentrumen, relevanta kliniska specialiteter samt katastrof- medicinska forskningsgrupper ingår och kan stödja myndigheten. Det katastrofmedicinska rådet kan till exempel fungera som expert- stöd för myndigheten i frågor av betydelse för utvecklingen av den katastrofmedicinska beredskapen, men som inte är av forsknings- karaktär. På detta sätt kan de av myndigheten identifierade behoven av forskning dialogiseras med företrädare med akademin innan ut- lysning. Dialog bör även ske med andra parter, t.ex. det av utredningen föreslagna beredskapsrådet (se avsnitt 5.2.1) så att olika gruppers syn på behoven inhämtas. Det är dock viktigt att i detta sammanhang skilja på rådets rådgivande funktion och myndighetens beslutande funktion vad gäller tilldelning av medel. För utvärdering och beslut kopplat till utlysningsprocessen kan nordisk eller internationell ex- pertis anlitas för att söka undvika jävsproblematik. 10 Smittskydd och hälsohot 10.1Utredningens uppdrag har förändrats Enligt utredningens första direktiv, som beslutades , var uppdraget att analysera behoven av insatser för att ha en god bered- skap mot smittsamma sjukdomar, inklusive zoonoser, och andra hälso- hot. Analysen skulle utgå från de utvärderingar som har gjorts av bl.a. hanteringen av ebolautbrottet i –2015 och influensa- pandemin –2010. I direktiven angavs att analysen bl.a. bör belysa behoven av högisoleringsvård och förmåga att transportera hög- smittsamma patienter. Vidare angavs att utredaren bör beakta de erfa- renheter och det utvecklingsarbete som genomförts internationellt , främst inom WHO, i syfte att stärka förmåga att hantera utbrott av smittsamma sjukdomar. Mot denna bakgrund skulle utreda- ren lämna förslag på såväl övergripande inriktning som eventuella konkreta insatser och åtgärder för en god beredskap och förmåga att hantera smittsamma sjukdomar och andra hälsohot. Det anges också att det i uppdraget ingår att lämna förslag på lagreglering av statens ansvar vad gäller försörjningen och finansieringen av vacciner vid in- fluensapandemier.1 Pandemin har medfört att fler utredningar tillsatts Efter utbrottet av den senaste pandemin med det nya coronaviruset som orsakar sjukdomen covid-19 tillsatte regeringen en kommission som ska utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och spridningens effek- 1Kommittédirektiv Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga hän- delser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77), beslutade vid regeringssammanträde . ter.2 Utredningen har tagit namnet . Corona- kommissionen lämnade ett första delbetänkande , Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80) och ett andra del- betänkande , under pandemin (SOU 2021:89). ska lämna sitt slutbetänkande . Samhällets erfarenheter och lärdomar från coronapandemin, och för- slag till förändringar, analyseras därmed i första hand inom ramen för arbete. Utbrottet av sjukdomen covid-19 har dessutom tydligt visat på behovet av en större översyn av smittskyddslagen (2004:168) för att bättre anpassa den till framtida pandemier. Med anledning av det beslu- tade regeringen direktiv till en ny statlig utredning som ska göra en översyn av författningsberedskapen inför framtida pandemier.3 Regeringen gav också i uppdrag att göra en översyn av de regionala smittskyddsenheternas och smittskydds- läkarnas förutsättningar och kapacitet att genomföra sitt uppdrag som framgår av smittskyddslagen med syfte att möjliggöra en ökad effek- tivitet, samordning och likformighet i verksamheterna. Socialstyrel- sen ska särskilt se över smittskyddsenheternas och smittskyddsläkar- nas personella resurser och kapacitet, organisation och struktur.4 I anslutning till dessa beslut tog regeringen också beslut om att genom tilläggsdirektiv begränsa denna utrednings uppdrag inom smitt- skyddsområdet. I dessa tilläggsdirektiv anges att vår utredning inte längre ska se över behoven av en mer flexibel lagstiftning vid allvar- liga hälsohot med konsekvenser för samhället eller pröva om endast vissa av smittskyddslagens bestämmelser ska vara tillämpliga vid en viss allmänfarlig sjukdom i vissa situationer. Utredaren ska inte heller pröva om beredskapsbemyndiganden i smittskyddslagen är ändamålsenligt utformade och tillräckliga.5 Utifrån ovanstående uppfattar utredningen det kvarvarande upp- draget på området smittskydd och hälsohot som att vi ska analysera följande områden: 2Kommittédirektiv Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 (dir. 2020:74), beslutade vid regeringssammanträde . 3Kommittédirektiv Författningsberedskap inför framtida pandemier (Dir. 2021:68), beslutade vid regeringssammanträde . 4Regeringsbeslut I:6 , Uppdrag att göra en översyn av de regionala smitt- skyddsenheternas och smittskyddsläkarnas förutsättningar, dnr (S2021/06173 delvis). 5Kommittédirektiv Tilläggsdirektiv till utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (dir. 2021:69), beslutade vid regeringssammanträde . –förmågan i landet att omhänderta och transportera högsmitt- samma patienter, –rättsligt reglera statens ansvar för försörjningen och finansieringen av vacciner vid influensapandemier, samt –analysera om det ur beredskapsperspektiv finns behov av ytterligare särskilda förmågor inom på området smittskydd och hälsohot. Därutöver ska utredningen beakta erfarenheter av utbrottet av sjuk- domen covid-19 under det fortsatta utredningsarbetet.6 I övrigt kom- mer vi där det är relevant att inkludera beredskapen för smittskydd och hälsohot i utredningens andra kapitel. Personer med smittsamma infektionssjukdomar, och som kräver sjuk- husvård, vårdas normalt på regionernas infektionskliniker. Där finns specialutbildad vårdpersonal med kompetens inom infektionssjukvård, smittskydd och vårdhygien samt vårdavdelningar med och isolerings- möjligheter. Patienter med komplicerad och/eller smittsam luftvägs- infektion, svår blodförgiftning eller infektioner med hög smittsamhet är exempel på de som vårdas på en infektionsklinik. Vissa smittämnen (agens) är dock så smittsamma att patienterna behöver vårdas på en högisoleringsenhet, vilket är en isolerad miljö där endast personal med särskild fortbildning och utrustning får arbeta. Exempel på sådana sjukdomar är blödarfebrar (såsom ebola, lassafeber, krim-kongo blödar- feber), smittkoppor och virus som ger svåra infektioner i luftvägarna. Dessa smittämnen orsakar svår sjukdom ofta med hög dödlighet och det finns i många fall inte förebyggande eller botande behandling att tillgå.7 6Kommittédirektiv Tilläggsdirektiv till utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (dir. 2020:84), beslutade vid regeringssammanträde . 7Folkhälsomyndigheten, Projektplan Nationell beredskap för vård av högsmittsam patient, ansökan om medel från anslag 2:4 Krisberedskap, MSB dnr 2018-04559. 10.2.1Vård av patienter med högsmittsam sjukdom Det finns i ett fåtal vårdplatser för högsmittsamma patienter. finns platser för högisoleringsvård på i , i och på i . Antalet möjliga vårdplatser för högsmittsamma patienter är beroende av hur avancerad vård patienterna kräver. Om patienterna kräver inten- sivvård finns färre platser tillgängliga, medan det går att vårda några fler patienter om dessa inte kräver intensivvård. De befintliga hög- isoleringsenheterna i har generellt förmåga att ta emot en hög- smittsam patient som kräver intensivvård, eller cirka två–tre patien- ter om de inte kräver intensivvård. Vård av högsmittsamma patienter kräver mycket personal och vårdtiden kan vara . Personaltillgången blir därför snabbt en begränsande faktor för hur många patienter som kan vårdas. Vård av en eller flera högsmittsamma patienter är så personalkrävande att det får påverkan på vilken vård sjukhuset i övrigt kan bedriva. Som exempel kan nämnas att högisoleringsenheten i bedömer att det krävs cirka 30 personer som är vårdpersonal för att ge en högsmittsam patient intensivvård. Därutöver krävs per- sonal för andra funktioner som t.ex. laboratorieverksamhet, rönt- gen, avfallshantering och diverse andra servicefunktioner.8 Eftersom all vårdpersonal måste arbeta i särskild skyddsutrustning och inte kan äta, dricka eller gå på toaletten under pågående arbetspass arbetar per- sonalen i tvåtimmarsskift. Det medför att det krävs cirka mer personal än vid intensivvård av en patient som inte är högsmitt- sam. Eftersom patienten inte kan flyttas från vårdrummet kan även utrustning som till exempel röntgenutrustning behöva föras in i rum- met och tas i anspråk för patienten. Att sedan åter föra ut sådan ut- rustning kräver en omfattande sanering. I anslutning till vårdrummet skapas också ett separat laboratorium. Sammantaget medför detta att kapaciteten på sjukhusets intensivvårdsavdelning och infektions- kliniken i övrigt reduceras kraftigt när en patient med högsmittsam 8Region , Förmågeanalys 2017 och katastrofmedicinsk beredskap – Intensiv- vårdskrävande patient på högisoleringsenheten US, s. 4. sjukdom vårdas på högisoleringenheten. Det kan även påverka sjuk- husets möjlighet att utföra planerad kirurgi. Personal som ska arbeta med högsmittsamma patienter måste vara utbildad för det. Vård på högisoleringsenhet förutsätter att persona- len har förtroende för varandras kompetens och förmåga att utföra arbetet i enlighet med gällande säkerhetsrutiner. När tränad och ut- bildad personal inte räcker till, eller det behövs annan särskild vård- kompetens, behöver den personal som vårdar den högsmittsamme kompletteras med personal från andra avdelningar. Denna personal har normalt inte samma utbildning i smittskydd eller rutin på arbete med högsmittsamma patienter. För vård av högsmittsamma patien- ter krävs därför långsiktig planering som inkluderar utbildning och övning av all personal som kan komma att behöva involveras i arbetet med högsmittsamma patienter. Det krävs därför att verksamheten tidigt identifierar individer som kan behövas och som är villiga att arbeta med uppgiften och att dessa vet att de kan komma att tas i anspråk. Eftersom det är en högriskuppgift behöver arbetet omfatta ett visst mått av frivillighet. Det är inte givet när man söker jobb inom vården inom en annan verksamhet att vård av högsmittsamma patien- ter kan bli en del i arbetsuppgifterna om detta inte tydligt framgått vid anställningen. Bestämmelser om krav på verksamheter som han- terar smittsamma ämnen finns i bl.a. föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smittrisker samt föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker. Eftersom det sätt på vilket högsmittsamma patienter vårdas är så resurskrävande är ett sådant arbetssätt bara möjligt vid enstaka fall av högsmittsamma sjukdomar. Vid större utbrott av en högsmitt- sam sjukdom vårdas i stället patienterna tillsammans på infektions- kliniker, så kallad kohortvård. Det finns ett nationellt och ett nordiskt nätverk för högisoleringsvård Det finns ett nätverk mellan infektionsklinikerna i med syftet att sprida kunskap och utbyta erfarenheter i komplexa frågor avse- ende högisoleringsvård. är sammankallande för nätverket och deltagandet bygger på frivillighet. Respektive aktör står för sina egna kostnader. Nätverken saknar beslutsmandat. nerna ansvarar själva för att genom samverkan i nätverket verka för samordning i olika frågor. Det finns också ett nätverk mellan högisoleringsenheterna i de nordiska länderna där deltagarna t.ex. strävar efter att enas om vilken sorts utrustning som används i verksamheterna för att vid behov kunna stödja varandra med både personal och utrustning. 10.2.2Transport av högsmittsamma patienter har transport av högsmittsamma patienter i huvud- sakligen kunnat ske i särskilt utrustad vägambulans, vilken vid behov har kunnat lastas i Försvarsmaktens flygplan för längre transporter. En sådan ambulans finns tillgänglig vid högisoleringsenheten i Lin- . Vid dessa ambulanstransporter vårdas patienten öppet under transporten men i en i övrigt stängd ambulans. Personalen måste där- med bära relevant skyddsutrustning och i och urlastning av patienten måste ske utomhus. Eftersom personalen i en sådan transport inte kan lämna ambulansen och varken kan äta, dricka eller utföra toalett- besök under transporten kan transport ske under högst . Det innebär att transporten aldrig kan genomföras en längre sträcka än vad som möjliggörs räknat från den stund när per- sonalen tar på sig sina skyddsdräkter till dess att de anländer till en högisoleringsenhet. har beviljats medel från MSB för ett 2:4-projekt avsett att öka förmågan till vård och transport av högsmittsamma patienter.9 Inom ramen för detta pågår ett pilotprojekt med en transportkuvös som är särskilt framtagen för transport av högsmittsamma patienter. Kuvösen är konstruerad som en hjulgående bår där patienten är instängd i en huv av hårdplast, med möjlighet för vårdpersonalen att föra in händer för att vårda patien- ten. Det finns också särskilda genomföringar för slangar från t.ex. medicinteknisk utrustning. kan inte en patient som är be- hov av respirator transporteras i denna typ kuvös. Eftersom kuvösen innesluter den smittsamma patienten kan transport ske mer flexibelt med olika former av transportmedel. Det ställer också lägre krav på skyddsutrustning hos personalen, vilket gör att de kan arbeta längre 9Folkhälsomyndigheten, Projektplan – Ansökan om medel från anslag 2:4 Krisberedskap 2019, Vidareutveckling av nationell beredskap för vård och transport av högsmittsamma patienter, dnr 2018-04559. pass med patienten. En transportkuvös har köpts in med 2:4-medel till högisoleringsenheten i . Metoder för att transportera kuvösen i olika transportmedel håller på att tas fram. har kuvösen prövats i ambulans och i Försvarsmaktens helikopter. Av- sikten är också att ta fram en rutin för att transportera kuvösen i de ambulansflygplan som ägs av flyg. har för egna medel köpt in en likadan transport- kuvös till högisoleringsenheten i . Transportkuvösen kan även användas vid C- och RN-händelser för transport av kontaminerad patient till sjukvård. Inom ramen för det nordiska samarbetet mellan ländernas hög- isoleringsenheter strävar deltagarna också efter att samma typ av transportkuvös ska användas i alla länderna för att underlätta sam- verkan. och har flera transportkuvöser av den typ som har köpts in till och . Eftersom ingen av de högisoleringsenheter som finns i landet har något nationellt uppdrag finns det heller ingen region som är skyldig att utföra transporter av högsmittsamma patienter för de regioner som inte har egen kapacitet för detta. Såvitt utredningen erfar finns ingen formell larmkedja eller beredskap för denna verk- samhet. 10.2.3Lärdomar från tidigare utbrott av högsmittsamma sjukdomar Eftersom patienter med högsmittsamma sjukdomar är ovanligt före- kommande i är en beredskap nödvändig för att tidigt identi- fiera misstänkta fall, ha rutiner för hantering av misstänkta smittfö- rande prover och patienter, och förmåga att snabbt diagnostisera sjukdomarna. Det finns vissa erfarenheter från händelser med miss- tänkt högsmittsamma patienter i som är värda att lyfta fram. Senast en patient med konstaterad högsmittsam sjuk- dom vårdades i var . Därefter har det förekommit flera misstänkta fall av högsmittsamma sjukdomar men som har kunnat avfärdas. Kunskap är en viktig faktor vid hantering av patienter med hög- smittsam sjukdom.