sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — I finns rättslig reglering för hur det svenska samhället ska fungera under höjd beredskap och i krig samt hur samhället ska planera och förbereda sig för sådana situationer. Utgångspunkten för regel- verket är att ska utgöra en rättsstat även i krig. till- lämpar inte s.k. undantagstillstånd, vilket ger staten möjlighet att åsido- sätta grundlagen om samhället är hotat. I stället har svenska lagstiftares strävan varit att i fred utforma en rättslig reglering för kris- och krigssituationer i syfte att uppnå en så god författningsberedskap som möjligt. Kunskap kring vilka regler som gäller under höjd beredskap och i krig samt förutsägbarhet om tillämpningen ger även berörda aktö- rer förutsättningar att planera och förbereda sig för dessa typer av tillstånd. Regelverket ger rättsliga förutsättningar för samhället att verka enligt förenklade konstitutionella och förvaltningsrättsliga prin- ciper för att bl.a. underlätta beslutsfattande. Det ger också förutsätt- ningar för staten att kunna ingripa i enskilda individers fri- och rättig- heter samt förfoga över resurser som finns i näringslivet för att på så sätt få tillgång till personella och materiella resurser som kan gynna de samlade försvarsansträngningarna. Sammantaget syftar författningsberedskapen till att ge legala möj- ligheter till en betydande nationell kraftsamling för att försvara lan- det samt för att få samhället att fungera i laga former även under krigs- förhållanden. Samhällets omställning från fred till krig måste kunna ske skyndsamt för att få avsedd verkan. Beslut inom den offentliga verk- 1Motståndskraft – Inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret 2021–2025 (Ds 2017:66) s. 39. samheten måste kunna fattas och verkställas snabbare under krigsförhållanden än vad som normalt är fallet. I 15 kap. reger- ingsformen finns bestämmelser om krig och krigsfara som ger grund- läggande förutsättningar för det.2 Utredningen har tidigare i detta betänkande och i tidigare betän- kanden lämnat förslag som ska säkerställa nödvändiga resurser för att så långt möjligt undvika en katastrof. Utredningen har också läm- nat förslag som ska bidra till att säkerställa planering och planerings- underlag som bedömts nödvändiga för hälso- och sjukvården i ett normalläge men också är av betydelse för totalförsvarets hälso- och sjukvård. I detta kapitel finns ytterligare förslag för att hälso- och sjuk- vården ska fungera i laga former även under kriser och i krig. 13.1Bestämmelser i gällande rätt kan vara olämpliga eller svåra att följa Bestämmelser i mer än 250 författningar reglerar olika förhållanden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna syftar ytterst till att säkerställa en behandlingseffektiv och patientsäker vård dvs. bestäm- melser av stor betydelse för att skydda enskildas liv och hälsa. Det finns ett antal författningar som är centrala för hälso- och sjuk- vårdens styrning. Flera författningar härrör från och det finns också bestämmelser i som rör vård. Utredningen har avgränsat sina analyser och bedömningar till de tre mest centrala lagarna på hälso- och sjukvårdsområdet. Hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL, och patientlagen (2014:821) innehåller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdsområdet. Patientsäkerhetslagen (2010:659), i det följande förkortad PSL, innehåller centrala bestämmelser om patientsäkerhet. HSL och patientlagen är utformade som en skyldighetslagstiftning. Det innebär att tillhandahållandet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för samhället. Hälso- och sjukvård hanteras således inte som en rättighet som den enskilde kan utkräva på juridisk väg.3 I utredningens första betänkande, Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning, lämnades förslag om 2Motståndskraft – Inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret 2021–2025 (Ds 2017:66) s. 34. 3En ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43), s. 71. en målsättning för hälso- och sjukvården vid kris och krig som inne- bar att den civila hälso- och sjukvården ska vid fredstida kriser och vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå.4 Sådan vård ska säkerställas för såväl civila som för militär personal. Den av beslutade prioriteringsplattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den allmänna vårdstandarden inte kan vara den- samma ska de medicinska behandlingsresultaten för det stora fler- talet patienter så långt möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred. I propositionen Totalförsvaret 2021–2025 anförde regeringen bl.a. följande:5 Regeringen vill, i likhet med Försvarsberedningen, betona att vård inte kommer att kunna bedrivas på samma sätt i krig som i vardagen och att alla fredstida krav i lagstiftningen inte kommer att kunna upprätthållas. Det behövs därför vägledning på nationell nivå kring vilken vård som kommuner och regioner kan prioritera bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. Den civila hälso- och sjukvården bör vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Sådan vård ska säker- ställas för såväl civila som för militär personal. Den av beslutade prioriteringsplattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den allmänna vårdstandarden inte kan vara densamma bör de medicinska behandlingsresultaten för det stora flertalet patienter så långt som möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred. Utredningen har också tidigare lämnat förslag till en ny bestämmelse i HSL som innebär att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och krig ska ha kapacitet att utföra vård som inte kan anstå.6 Bestämmelsen syftar bl.a. till att skapa mer rimliga förväntningar på vad hälso- och sjukvården ska kunna klara av under fredstida kriser och krig och att skapa förutsättningar för vården att planera och säkerställa sådan vård. Om hälso- och sjukvårdens resurser ändå skulle visa sig otillräck- liga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav, och det inte heller är möjligt att tillföra de nödvändiga resurserna, uppstår en situation som i vårdsammanhang bör benäm- nas katastrof. Vid en katastrof uppkommer en allvarlig fara för enskildas liv och hälsa. Katastrofmedicinen omfattar medi- cinska situationer då det föreligger en resursbrist och där det trots 4Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 50 f. 5Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 139. 6En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 285 f. omfördelning av resurser inte är möjligt att upprätthålla normala kvalitetskrav. Det är på hälso- och sjukvårdsområdet tydligt att vissa bestäm- melser i olika lagar och föreskrifter på lägre normnivå inte är anpas- sade för situationer då hälso- och sjukvård måste bedrivas under mycket svåra förhållanden. Skyldigheterna för regioner och kommuner att erbjuda vård är inte försedda med några undantag och skyldigheterna gäller därför i alla lägen, dvs. även i situationer då det exempelvis i en viss region på grund av krig kan vara omöjligt att ens erbjuda alla som behöver det sådan vård som inte kan anstå. Ett exempel på bestämmelser som bedöms kunna vara olämpliga att tillämpa i situationer då resursläget i vården kräver att fokus läggs på att ge vård som inte kan anstå, är bestämmelserna om vårdgaranti. Dessa bestämmelser är inte framtagna för att säkerställa vård inom medicinskt motiverad tid och garantin är inte heller ett verktyg sär- skilt anpassat för att säkerställa att den som har störst behov av vård ges företräde till vården. Bestämmelser som är lämpliga och anpassade för att tillämpa under ”normala” förhållanden kan således visa sig svåra, omöjliga eller i vissa fall t.o.m. olämpliga att tillämpa under mycket svåra förhållan- den. Vad nu sagts gäller också vissa bestämmelser som härrör ur EU- rätten. Det är dock inte som regel möjligt att avvika från vad som föreskrivs i sådana bestämmelser och det ankommer inte heller på att ändra bestämmelserna i . En rättsstat vilar bl.a. på tanken att enskilda, myndigheter och dom- stolar följer lagar och andra regler. Som alla vet är det dock inte alltid så att givna regler följs. För att så långt möjligt försöka upprätthålla regelefterlevnad har lagstiftaren infört system med olika sanktioner som kan riktas mot regelbrytare. Formella sanktioner kan bestå i exempelvis disciplinära åtgärder som arbetsgivare riktar mot anställda, tillsynsåtgärder som tillsynsmyn- digheter får tillgripa och som kan bestå av exempelvis vitesföreläg- ganden som riktas mot vårdgivare. Det finns också straffrättsliga sank- tioner såsom fängelse och böter och straffliknande bestämmelser om sanktionsavgifter. Det är dock inte så att samtliga bestämmelser i gällande rätt är sank- tionerade. I vissa fall kan en bestämmelse exempelvis vara för oprecis för att kunna sanktioneras. Det juridiska begrepp som beskriver att en bestämmelse inte kan genomdrivas med rättsliga medel är lex imperfecta. Det är av yttersta vikt att bestämmelser som ska säkerställa vård till sjuka och skadade och bestämmelser som ska skydda patienter från vårdskador upprätthålls. Det kan dock uppkomma situationer då vården saknar nödvändiga förutsättningar för att uppfylla bestäm- melser i gällande rätt. Om en sådan situation är för handen och detta beror på omständigheter som inte kommuner, regioner eller hälso- och sjukvårdspersonalen rimligen kan anses råda över, vore det orimligt att besluta om sanktioner för att bestämmelser inte har efterlevts. Vid sidan av intresset att skydda patienters liv och hälsa finns också intresse av att sanktioner som har införts för att upprätthålla följsamhet till bestämmelser för hälso- och sjukvård inte leder till oproportioner- liga följder för t.ex. vårdgivare och för hälso- och sjukvårdspersonal. Inom den allmänna straffrätten och inom det specialstraffrättsliga området finns bestämmelser som innebär att den som begår en straff- sanktionerad gärning i vissa fall är fri från ansvar. I 24 kap. , i det följande förkortad BrB, finns bestäm- melser om allmänna grunder för ansvarsfrihet som även gäller inom det specialstraffrättsliga området. I sistnämnda kapitel finns exempel- vis bestämmelser om nödvärn (24 kap. 1 §), nöd (24 kap. 4 §) och sam- tycke (24 kap. 7 §) som kan medföra ansvarsfrihet. Det finns vid sidan av skriven rätt också oskriven rätt som kan medföra straffrihet. Inom hälso- och sjukvården tillämpas en sådan oskriven undantagsregel i vissa fall då ett medicinskt ingrepp som i och för sig uppfyller förut- sättningarna för misshandel eller något annat brott enligt 3 kap. BrB inte – eller i varje fall inte fullt ut – kan förklaras ansvarsfritt med åberopande av patientens samtycke. Denna oskrivna regel vilar på vad som i straffrättslig doktrin och rättspraxis brukar benämnas social adekvans. Bestämmelserna om ansvarsfrihet kan sägas ha tillkommit för att det ska vara möjligt att skapa rimliga avvägningar mellan olika intres- Bestämmelserna om nöd och nödvärn utmärks av situationer där en gärning blir straffri då den utförts för att skydda eller rädda något eller någon. Gärningar som utförs för att skydda liv och hälsa torde typiskt sätt aktualisera frågor om ansvarsfrihet. Det finns också andra bestämmelser och principer i gällande rätt som syftar till att tillämpningen av bestämmelser inte ska medföra orimliga resultat. Av en av de bestämmelser i förvaltningslagen (2017:900), i det följande förkortad FL, som anger grunderna för god förvaltning följer att en myndighet endast får vidta åtgärder som har stöd i rättsordningen. I sin verksamhet ska myndigheten vara saklig och opartisk. Myndigheten får ingripa i ett enskilt intresse endast om åtgärden kan antas leda till det avsedda resultatet. Åtgärden får aldrig vara mer långtgående än vad som behövs och får vidtas endast om det avsedda resultatet står i rimligt förhållande till de olägenheter som kan antas uppstå för den som åtgärden riktas mot.7 Bestämmelsen ger bl.a. uttryck för den s.k. proportionalitetsprincipen och för att närmare belysa denna princip finns skäl att återge delar av vad som anfördes i förarbetet till bestämmelsen. Proportionalitetsprincipen är central inom det EU-rättsliga systemet och är en av de allmänna rättsprinciper som ges närmast konstitutionell status vid all unionsrättslig tillämpning. Den begränsar unionsinstitutio- nernas handlingsfrihet i förhållande till medlemsstaterna och markerar en gräns för vilka bördor som kan läggas på medborgarna med stöd av . Principen har utvecklats av med utgångspunkt i nationell – främst tysk – rätt och . En redogörelse för praxis finns i utredningens betänkande (SOU 2010:29 Prop. 2016/17:180 s. 157–159). Förenklat kan man säga att proportionalitetsprincipen innebär att en in- gripande åtgärd ska vara ägnad att tillgodose det åsyftade ändamålet, vara nödvändig för att uppnå detta ändamål och medföra fördelar som står i rimlig proportion till den skada som åtgärden förorsakar. Det ska alltså finnas en balans mellan mål och medel. Även , som gäller som lag, genomsyras av propor- tionalitetsprincipen. Flera av artiklarna i konventionen tar sikte på att det ska göras avvägningar mellan allmänna och enskilda intressen. På mot- svarande sätt som inom kräver den konventionsrättsliga pro- portionalitetsprincipen att en ingripande åtgärd ska vara lämplig, nödvän- dig och proportionerlig i strikt mening för att kunna accepteras. Princi- pen har fått sitt närmare innehåll och utvecklas kontinuerligt i Europa- domstolens praxis. Den aktualiseras oftast vid tillämpning av de artiklar 75 § förvaltningslagen (2017:900). i som under vissa förutsättningar medger begräns- ningar av vissa fri- och rättigheter. En närmare redogörelse för propor- tionalitetsprincipen i och praxis finns i utredningens betänkande (SOU 2010:29 s. 161–165). Proportionalitetsprincipen kommer också till uttryck i bl.a. 2 kap. 15 § första stycket RF, som anger att varje medborgares egendom är tryggad bl.a. genom att ingen kan tvingas tåla att det allmänna inskrän- ker användningen av mark eller byggnad utom när det krävs för att till- godose angelägna allmänna intressen. Bestämmelsen fick denna lydelse som inkorporerades i svensk rätt. Den proportionalitetsprincip som kommer till uttryck i bestämmelsen knyter an till artikel 1 i det första tilläggsprotokollet till konventionen. I den proposition som låg till grund för inkorporeringen underströks också att en proportionalitetsprincip har vunnit hävd i svensk rätt (prop. 1993/94:117 s. 39–40). Krav på proportionalitet finns även i andra föreskrifter i 2 kap. RF i fråga om den bedömning som ska göras när relativa rättigheter begrän- sas i lag eller genom annan författning (se t.ex. 20–23 §§). Även om bestäm- melserna i första hand riktar sig till lagstiftaren, ska de också beaktas vid tolkning och tillämpning av lagstiftningen (jfr prop. 1975/76:209 s. 39, 99 och 153). Proportionalitetsprincipen gäller som grundsats för poli- sens verksamhet och har i likhet med behovsprincipen lagfästs i 8 § polis- lagen. Enligt ska proportionalitetsprincipen beaktas vid häktning liksom vid användningen av andra straffprocessuella tvångs- medel (se t.ex. 24 kap. 1 § andra stycket RB). Om de tvångsmedel som kan komma i fråga inte står i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärderna bör man avstå från att använda dem (jfr prop. 1988/89:124 s. 27 och JO 2008/09 s. 113). Bestämmelser som innebär krav på en rimlig balans eller proportio- nalitet mellan fördelarna för det allmänna och de nackdelar som en viss åtgärd innebär för den enskilde finns också i annan lagstiftning på om- rådena för brottsbekämpning och brottsförebyggande åtgärder liksom på bl.a. miljöområdet, skatteområdet och i fråga om kameraövervakning. Se t.ex. 27 kap. 1 § tredje stycket RB, 5 § lagen (2007:979) om åtgärder för att förhindra särskilt allvarliga brott, 2 § tredje stycket lagen om tillträ- desförbud vid idrottsarrangemang, 2 kap. 7 § första stycket och 7 kap. 25 § , 2 kap. 5 § skatteförfarandelagen (2011:1244), 9 § kamera- övervakningslagen (2013:460) och 53 d § lagen (1960:729) om upphovs- rätt till litterära och konstnärliga verk. Proportionalitetsprincipen kommer även till uttryck inom utlänningsrätten (1 kap. 8 § utlänningslagen [2005:716]) och i lagar som reglerar tvångsanvändning på socialrättens område, bl.a. i 20 a § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Vidare har i sin praxis slagit fast och utvecklat en allmän proportionalitetsprincip i svensk rätt. Utvecklingen av denna princip är direkt kopplad till och Europa- konventionen men principen har som utredningen påpekar fått ett vidare Principen har aktualiserats såväl i samband med beslut om olika former av ingripanden, t.ex. förelägganden eller förbud, som i dispenssammanhang och andra situationer där inslaget av makt- användning från det allmännas sida är mindre påtagligt. Praxis avser främst frågor om markanvändning, men tillämpningsområdet tar sikte på samt- liga förvaltningsområden. För en sammanställning av Högsta förvaltnings- domstolens praxis på området, se utredningens betänkande (SOU 2010:29 s. 176–181). Enligt regeringens mening har en kodifiering i förvaltningslagen av den i praxis erkända proportionalitetsprincipen flera fördelar. För förvalt- ningsmyndigheterna blir det tydligare att inga åtgärder i det allmännas intresse får vidtas utan att motstående enskilda intressen beak- tas. Ett allmänt krav på att en proportionalitetsbedömning ska göras redan i första instans ger också bättre förutsättningar för att ärendehandlägg- ningen ska bli mer omsorgsfull och att besluten i ännu högre grad redan från början ska bli materiellt riktiga. Detta kan i sin tur förväntas leda till att färre beslut överklagas. En bestämmelse i förvaltningslagen ger även den enskilde bättre möjligheter att bevaka sina intressen redan i ursprungsärendet, men också vid ett eventuellt överklagande. Dessutom markeras åtaganden enligt och på ett generellt och mera tydligt sätt än för såväl domstolar och förvaltningsmyndigheter som för enskilda. 13.2Allmänt om vårdkvalitet och patientsäkerhet Patientsäkerhet handlar om att patienter inte ska komma till skada i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder. Begreppet innefat- tar också det omvända, att patienter inte ska komma till skada eller få men av sin sjukdom på grund av att vården inte genomför de åtgär- der som behövs inom medicinskt motiverad tid. Begreppet vårdkvalitet omfattar vanligen aspekter på säkerheten i, och utfallet av, själva behandlingen. Där ingår såväl det positiva be- handlingsresultatet som ett uteblivet terapisvar eller ett oönskat utfall i form av en icke undvikbar skada (t.ex. komplikationer eller biverk- ningar). Verksamheternas följsamhet till medicinska vårdprogram och riktlinjer, patienternas upplevelse av sin vård och behandling och deras syn på kvalitet och säkerhet är viktiga faktorer i sammanhanget. Det reglerande ramverket utgörs av främst HSL, patientlagen, PSL, patientdatalagen (2008:355), tandvårdslagen (1985:125), lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) med tillhörande förordningar, samt och Inspektionen för vård och omsorgs olika föreskrifter. Inte bara huvudmän, vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar i patientsäkerhetsarbetet utan också på olika sätt riksdag, regering och myndigheter. Bland andra samhällsaktörer med viktiga roller i arbetet för ökad patientsäkerhet kan nämnas patientnämnder, brukarorganisationer och professionsföreningar. I PSL definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada. Av PSL framgår att en vårdskada är lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjuk- vården.8 Lagen syftar bland annat till att stärka systemperspektivet och patienternas ställning för att få en säkrare vård. som PSL trädde ikraft beslutade före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete, följt av föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhets- arbete. Arbetet innefattar avvikelsehantering och utredning av hän- delser, samt olika system för inhämtning av synpunkter, anmälningar och rapportering. En god säkerhetskultur i hälso- och sjukvård kännetecknas av ett aktivt arbete med att identifiera och minimera risker och skador, ett öppet arbetsklimat avseende anmälan av vårdskador, och ett förhåll- ningssätt där såväl individ som organisation lär av både negativa hän- delser och det som går bra. En grundläggande förutsättning för en säker vård, och därmed en hög patientsäkerhet, är en engagerad led- ning och tillräckligt med personal som har erforderlig kompetens och goda förutsättningar att utföra sitt arbete. Det är viktigt att vården så långt som möjligt utformas och genomförs i samråd med patienten (alt. närstående eller ombud) som därmed ges möjlighet att vara del- aktig i patientsäkerhetsarbetet. För arbetet med patientsäkerhet har regionerna i samarbete med Kommuner och Regioner, i det följande förkortat SKR, haft en viktig roll. De började med att mäta antalet vårdrelaterade infek- tioner och undersöka patientsäkerhetskulturen i sina egna organisa- tioner. Som ett led i arbetet har sedan metodik utvecklats för att iden- tifiera vårdskador inom såväl sjukhusvården som inom den psykia- triska vården. Flera olika aktörer har utvecklat nationella riktlinjer och evidensbaserade kunskapsunderlag samt kvalitetsregister på natio- nell nivå i syfte att förbättra patientsäkerheten. 81 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659). nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet för åren 2020–2024.9 Planen ska stärka kommuner och regioner i det systematiska patient- säkerhetsarbetet och bidra till att förebygga vårdskador. SKR har till- sammans med regionerna och kommunerna tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete på olika organisatoriska nivåer.10 Internationellt deltar i många samarbeten på området. Ett exempel på detta är samarbete och ut- vecklingsarbete (på engelska i det följande förkortat ) internationella indikatorjämförelser avseende vårdkvalitet.11 Fokus ligger på evidens- baserad, säker och patientanpassad vård. publiceras i hälso- rapporten at a Glance en genomgång av indikatorer som exem- pelvis patientsäkerhetsutfall vid förlossning och kirurgiska ingrepp, överlevnad efter behandling av olika sjukdomar, undvikbar sluten vård och patientens upplevelse av bemötandet i vården. 13.2.1Vårdprinciper, etik och prioriteringar Bedömning: Den nationella plattformen för etik och prioritering ska gälla också under fredstida kriser och krig med överbelastning av hälso- och sjukvården och hot mot folkhälsan. Särskilda princi- per och standarder för hur vården ska bedrivas ska vara framtagna och överenskomna i förväg. För lyckad implementering ska dessa ha en integrerad etisk bas, en god förankring i samhället, ett mediko- legalt stöd (i HSL och PSL) samt tydliga ansvar och beslutsvägar. Eventuella avsteg i arbetssätt förutsätter att en katastrof inträf- fat, först då kan det ges mandat att övergå till en katastrofmedicinskt anpassad standard för vården. Fokus hamnar lätt på den pågående krisen varför vägledningar proaktivt måste ge tydliga anvisningar avseende undanträngningar och omställning av vården. Vårdprinciper och prioriteringar kan betraktas på såväl individ- som systemnivå. De förstnämnda gäller vårdens utformning och genom- 9Socialstyrelsen (2020): Agera för säker vård – Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården –2024 (artikelnummer 2020-1-6564). 10Sveriges kommuner och regioner (2015): Nationellt ramverk för patientsäkerhet (best.nr.