sou · H9B352 · 2022-01-01 00:00:00 — En evidensbaserad praktik innebär att den professionelle vid beslut om insatser väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kun- skap, den enskildes situation, erfarenheter och önskemål.44 social utvärdering (SBU) är den myn- dighet som har i uppdrag att ge vägledning om vilken typ av behand- ling, omsorg eller insatser som är säkrast eller mest effektiva att En ny socialtjänstlag, s. 521. Slutbetänkande av Utred- ningen Framtidens socialtjänst samt /arkiv/debatt/dn-debatt-hjalp-till-svaga-bara- chansning-ny-undersokning-fran-socialstyrelsen-varannan-socialchef/ 42Socialstyrelsen (2019). En gemensam omvärldsanalys från myndigheterna i för styr- ning med kunskap, s. 17. 43https:///om-kunskapsguiden/ – hämtad . 44https:///omraden-och-teman/verksamhetsutveckling/evidensbaserad- praktik/evidensbaserad-praktik/ – hämtad . SBU har kartlagt systematiska översikter som visar nyttan av olika bedömningsmetoder eller insatser inom äldreomsorg och funnit att det finns stora kunskapsluckor och efterlyser mer forsk- ning på området.45 Samverkan för en kunskapsbaserad verksamhet –2016 slöt regeringen och Kommuner och Regioner (SKR) flera överenskommelser om att utveckla en evidens- baserad praktik inom . Inom ramen för överenskom- melserna bildade kommunerna i varje län regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS).46 För att åstadkomma en långsiktig samverkan mellan regional och nationell nivå har SKR, och de regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) tillsammans skapat en modell som rör kunskapsstyrning av socialtjänst och näraliggande hälso- och sjukvård. beslutade även att bilda ett nationellt nätverk för äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Nät- verket ska bidra till att alla kommuner stärker sin förmåga att använda kunskapsbaserade metoder. I utredningen nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård föreslås att staten bidrar till att förstärka de regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) genom att medel avsätts inom ramen för överenskommelser om en god och nära vård.48 Staten bör också, enligt nämnda utredning, i högre utsträckning än utforma kunskapsstöd med utgångspunkt i den kommunala hälso- och sjukvårdens behov.49 45www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kartlagger/kunskapslaget-for-bedomning-och-insatser- inom-aldreomsorgen2/?pub=43231 – hämtad . 46Sveriges Kommuner och Regioner (2017). Regionala samverkans- och stödstrukturer – Kunskapsutveckling inom . 47https:///integrationsocialomsorg/socialomsorg/nationellkunskapsstyrningsocialtjanst/ partnerskapetsocialtjanst.13268.html - hämtad . Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter, s. 319, 365. Betänkande av utredningen kunskapsstyrning. 49Ibid, s. 365. 9.2.2Implementering – att införa nya arbetssätt Äldreomsorgen har – med sina olika yrkesgrupper – en särskild utmaning i att få kunskapsbaserad praktik att bli en fråga för alla medarbetare. I dialogerna bekräftades bilden av att kunskapsbaserad praktik inte är ett ämne som diskuteras i vardagen. Implementering av nya arbetssätt har varit föremål för forskning och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har sammanställt kunskapen i en pro- memoria och konstaterar att det inte finns en lösning för den per- fekta implementeringsprocessen, men man bör vara uppmärksam på bland annat följande: –Sannolikheten för mer lärande är ofta större i småskaliga initiativ än i radikala, stora och omvälvande processer. –Det är rent generellt positivt att professioner på ett tidigt stadium involveras i implementeringsprocessen, eftersom resultatet kan påverkas av professionernas intresse för och vilja att vara den implementerade metoden trogen.50 Utredningen socialtjänst föreslår att en ny bestämmelse införs i socialtjänstlagen, om att verksamheter inom ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Bedömningen som ligger till grund för förslaget är att utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst behöver stärkas. En fråga som utred- ningen lyft handlar om ifall professionerna i har till- räcklig kompetens för att arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.51 Flera yrkesgrupper med mycket varierande utbildningsnivå arbe- tar inom verksamheter. Dessa yrkesgrupper har olika förutsättningar att arbeta i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta kommer ställa krav på att verksamhe- terna anpassar sina ledningssystem. Utredningen social- tjänst påpekar att det sannolikt kommer finnas behov av att utveckla innehållet i grundutbildningar, fördjupningsutbildningar och i den kompetensutveckling som kommunerna själva ska tillhandhålla.52 50Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018). Implementering i vården och omsorgen, s. 59. En kunskapsöversikt om beslutsnivåer och professionsperspektiv. En ny socialtjänstlag. Del 1, s. 531. Slutbetänkande av Utredningen socialtjänst. 9.3Utredningens bedömningar och rekommendationer Ledarskapet – både på den politiska nivån och på tjänstemannanivån –har en grundläggande betydelse i arbetet med att åstadkomma en hållbar kompetensförsörjning inom vården och omsorgen om äldre. Ledarskapet handlar både om övergripande styrning och utveckling samt om att stödja den enskilde medarbetaren. Det ställer krav på kompetens. Det fordras också att rimliga förutsättningar finns för att kunna leda. Utredningens fokus har i första hand varit de verksamhetsnära cheferna med personalansvar och deras villkor. Nedan presenterar utredningen sina bedömningar och rekommen- dationer. De rör storleken på arbetsgrupperna, chefernas tillgång till stödresurser, kompetenskrav och möjlighet till ledarskapsutveckling för cheferna. Här lämnas också rekommendationer angående arbete enligt kunskapsbaserade metoder. Sist ges förslag på en indikator för att kunna följa utvecklingen inom området ledarskap. Rekommenda- tioner riktade till arbetsgivare gäller oavsett utförare. 9.3.1Begränsa arbetsgruppernas storlek och säkra tillgången till stödresurser Utredningens bedömning: Ett rimligt antal medarbetare att ansvara för samt tillgång till stödresurser (exempelvis ekonomi- funktion, administrativt stöd, IT-support, HR-funktion, metod- stöd) är viktiga förutsättningar för att den verksamhetsnära chefen ska kunna utöva ett aktivt och närvarande ledarskap. saknas ofta dessa förutsättningar. Utredningens rekommendationer: Arbetsgivarna inom vården och omsorgen om äldre bör sätta ett tak för antalet medarbetare som den verksamhetsnära chefen med personalansvar ska ansvara för. 20–30 personer är lämpligt. Här bör både tillsvidareanställda och visstidsanställda räknas in. Arbetsgivarna bör säkra att den verksamhetsnära chefen har tillgång till stödresurser, såsom administrativt stöd, ekonomi- funktion, HR-funktion, IT-support. Ett tak för antalet medarbetare per chef Den verksamhetsnära chefen, har ett omfattande och kvalificerat ansvar, ofta med alltför många medarbetare att leda. Ledarskapet, och storleken på arbetsgrupperna, har varit ett återkommande ämne i alla de dialoger som den nationella samordnaren har genomfört. Deltagare från såväl kommuner som organisationer har fört fram att första linjens chefer måste ha ett rimligt antal medarbetare att ansvara för. Vården och omsorgen om äldre är, som vi påpekat, en komplex verksamhet där personalen kan ställas inför en mängd svåra situationer och etiska dilemman. Det är nödvändigt för med- arbetarna att kunna reflektera tillsammans med, och få stöd av, sin chef. Betydelsen av ett nära och tydligt ledarskap har lyfts både i tidi- gare utredningar53, rapporter från myndigheter och andra aktörer. Arbetsgivarna behöver ge förutsättningar för att chefer kan avsätta tid till systematiskt arbetsmiljöarbete. Frågan om antalet medarbetare per chef inom vården och om- sorgen har varit aktuell . I en rapport skrev att det finns belägg för att antalet medarbetare som en chef har ansvar för får betydelse för medarbetarnas förtroende för arbetsgivaren samt för tillfredsställelsen och engagemanget i arbetet. Men också omsättningen av personal påverkas positivt av att det är få medarbetare per chef. Det finns även studier som visar att antalet medarbetare per chef har betydelse för kvalitet och effektivitet i verksamheten. Det optimala antalet medarbetare per chef beror på vilken verksamhet som bedrivs, vilka mål som ska uppfyllas, i vilken omgivning organisationen verkar och vilken kompetens som med- arbetarna har.54 , , gav myndigheten ut en rapport med reso- nemang om vad som kan vara ett rimligt antal medarbetare per chef. Med utgångspunkt i de arbetsuppgifter som en enhetschef inom vård och omsorg om äldre har (bland annat medarbetarsamtal, löne- samtal, arbetsplatsträffar och andra återkommande möten) kan en övre gräns för antalet medarbetare per chef beräknas. Redan vid strax under 30 medarbetare har den tillgängliga årsarbetstiden överskri- Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer, s. 428. Betänkande av Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. 54Socialstyrelsen (2006). Påverkar chefens personalansvar kvaliteten i vården och omsorgen? Denna typ av beräkning kan ses som ett målvärde. I verksam- heter där personalrörligheten är hög och medarbetarnas yrkeskom- petens låg krävs färre medarbetare per chef.55 Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen skri- ver i sitt betänkande att huvudmän och privata utförare bör verka för att minska antalet medarbetare per enhetschef. Ett mål bör, enligt denna utredning, vara högst 30 medarbetare per chef. Skälet till att välja högst 30 medarbetare per chef är att det enligt tillgängliga stu- dier är ett högsta antal för att klara de uppgifter som en enhetschef vanligtvis har. Ett lägre antal medarbetare per chef kan dock behövas i verksamheter där personalomsättningen är hög och den formella kompetensen bland medarbetare låg, skriver utredningen.56 I dialogerna som har genomförts inom ramen för den här utred- ningen har 20 medarbetare per chef nämnts som ett rimligt antal. Aktörer på området har också påtalat att antalet medarbetare per chef är beroende av olika faktorer, såsom antalet äldre personer som får insatser och chefens tillgång till stödresurser. Vår bedömning är att 20–30 personer är ett lämpligt antal med- arbetare per chef. Här bör både tillsvidareanställda och visstids- anställda räknas in. Säkra tillgången till stödresurser Tillgången till stödresurser är en grundläggande förutsättning för att första linjens chefer ska ha möjlighet att utöva ett kvalificerat ledar- skap. Detta framkom tydligt i dialogerna. Många chefer berättar om hur de måste avsätta mycket tid till administration och ekonomi, lägga scheman, rekrytera vikarier, ha hand om nycklar, beställa reparation av trasiga bilar med mera. Följden blir att tiden blir alltför knapp till ledarskapet och utveck- lingen av det som är själva kärnan i verksamheten, att äldre personer ska få en god vård och omsorg och att personalen ska få det stöd som fordras för att kunna utföra sina uppgifter. 55Socialstyrelsen (2003). Hur många direkt underställda kan en chef ha? Om kontrollspann i vård och omsorg, s. 9. /globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/ovrigt/2003-131-23_200313123.pdf – hämtad . Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer, s. 418, 438. Betänkande av Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. För att detta ledarskap ska bli möjligt behöver chefen tillgång till stödresurser, såsom IT-support, administration, HR-specialist, eko- nomi. Att tillsätta teamledare innebär att den verksamhetsnära che- fens ledarskap kan underlättas. Även forskning bekräftar att olika former av stödresurser främjar ett hållbart ledarskap.57 En ytterligare aspekt som spelar roll är ledningsgruppens betydelse som stöd för chefen. Utredningen instämmer i att ett rimligt antal medarbetare att ansvara för samt tillgång till stödresurser är avgörande förutsätt- ningar för att den verksamhetsnära chefen ska kunna utöva ett nära ledarskap. 9.3.2Lämplig utbildning och kompetenskrav för den verksamhetsnära chefen Utredningens bedömningar: Det råder otydlighet om vilka krav på utbildning som kan ställas på den verksamhetsnära chefen. En nationellt fastställd utbildningsnivå för chefer är önskvärd. Det är viktigt att medicinsk kompetens finns i den övergri- pande ledningen för vården och omsorgen om äldre. Kontinuerlig kompetensutveckling för chefer behöver säker- ställas. Utredningens rekommendationer: Regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att ta fram ett underlag med bedömningar av för- och nackdelar med att reglera eller på annat sätt tydliggöra utbildningskrav för verksamhetsnära chefer inom den kommu- nalt finansierade vården och omsorgen om äldre. Kommunerna bör säkra att medicinsk kompetens finns i den övergripande ledningen i verksamheter för vård och omsorg om äldre. Arbetsgivarna inom vården och omsorgen om äldre bör skapa förutsättningar för enhetschefer att ta del av den ledarskaps- utbildning som erbjuds målgruppen. Arbetsgivarna bör ta ansvar för att tillräcklig tid och resurser avsätts till kontinuerlig kom- petensutveckling för chefer i vården och omsorgen om äldre. 57Thelin, A, , M (2014). Tid att leda: En kunskapsöversikt om hur chefskap påverkar äldreomsorgens kvalitet, s. 22. Utbildningskraven för verksamhetsnära chefer behöver tydliggöras Chefer på olika nivåer skapar förutsättningarna för verksamheterna. I den nationella samordnarens dialoger har fokus i första hand legat på den verksamhetsnära chefen. Men även förutsättningarna för che- fen på övergripande nivå (socialchefen och äldreomsorgschefen) har diskuterats. För att äldre personer ska få en trygg och säker vård och omsorg är det nödvändigt att det verksamhetsnära ledarskapet, enhetsche- ferna, har lämplig utbildning för sitt uppdrag. Den tidigare sociala omsorgsutbildningen, socionomprogrammet samt sjuksköterskepro- grammet är de vanligaste grundutbildningarna bland de verksam- hetsnära cheferna/enhetscheferna. I dialogerna bekräftas bilden av att dagens chefer på dessa nivåer inom vården och omsorgen om äldre har varierande utbildning. Med höjd status på arbeten inom vård och omsorg om äldre följer ökade krav på cheferna. Det finns chefer på den verksamhetsnära nivån som saknar akademisk utbildning, och som fungerar väl som chefer. Den senaste uppgiften om enhetschefernas utbildningsnivå finns i . Den visade att av enhetscheferna inom äldreomsorgen som högst hade en tvåårig hög- skoleutbildning och saknade eftergymnasial utbildning. Utifrån denna kunskap satsade regeringen på en ledarskapsutbildning som upphandlade –2017. I dialogerna fanns det delade meningar om vilken kompetens som fordras av en chef inom vården och omsorgen om äldre. Somliga deltagare lyfte fram att det behövs specifik kunskap om äldre per- soner, gärna geriatrisk kompetens i kombination med egen erfaren- het av området. Andra förordade mer övergripande kunskaper om ledarskap. De flesta var dock överens om att det skulle hjälpa huvud- männen i rekryteringsprocessen ifall det var tydligt vilken kunskap och utbildningsnivå som behövs. Ett sätt att styra ledningsfunktionen är att tydligt reglera vad som krävs. När det gäller till exempel föreståndare vid hem för vård eller boende58 (HVB) är det reglerat vilken kompetens en föreståndare 58Enligt termbank: Boende som tillhandahåller platser för heldygnsvistelse tillsammans med insatser i form av vård eller behandling. ska besitta.59 Av 3 kap. 5 § socialtjänstförordningen (2001:937) framgår att vid varje hem för vård eller boende och vid varje stöd- boende ska det finnas en person med lämplig utbildning som förestår verksamheten. Det ska också finnas sådan personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet. har utfär- dat föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:55) om hem för vård eller boende. Regleringen innebär för detta område att Inspek- tionen för vård och omsorg () vid tillståndsgivning och tillsyn kan granska ledningsfunktionen när det finns en föreskrift att luta sig emot. Utredningen kvalitetsplan för äldreomsorgen föreslog i sitt betänkande att en bestämmelse införs i socialtjänstförord- ningen att i särskilda boendeformer, hemtjänst och dagverksamhet för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämp- lig utbildning, så långt det är möjligt.60 saknas reglering för vad som krävs av en chef/föreståndare inom . Det gäller oavsett driftsform. I 4. socialtjänstförordningen finns bestämmelser om enskild verk- samhet och om anmälningsplikt. För att få tillstånd att driva ett sär- skilt boende ska det finnas en föreståndare för verksamheten, som ansvarar för det dagliga arbetet och säkerställer att verksamheten håller god kvalitet och ger god omvårdnad. I tillståndsgivningen har utvecklat en praxis som innebär att en utbildning i form av bland annat sjuksköterskeexamen, tillsammans med gedigen erfarenhet av arbete i ledande ställning inom hälso- och sjukvårdsverksamheter kan ge den sammantagna kompetens som krävs för att förestå ett äldre- boende.61 Vi bedömer att utbildningskraven för verksamhetsnära chefer bör tydliggöras. Utbildningen behöver omfatta både kunskap om åld- randet samt om ledarskap. Regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att ta fram ett underlag med för- och nackdelar med att reglera eller på annat sätt tydliggöra utbildningskrav för verksam- hetsnära chefer inom den kommunalt finansierade vården och om- sorgen om äldre. 59Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:55) om hem för vård eller boende. Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer, s. 418–419. Betänkande av Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. 61www.ivo.se/tillstand/sol-och-lss-tillstand/sarskild-boendeform-for-aldre/ – hämtad Säkra den medicinska kompetensen i ledningen för verksamheten Ett starkt budskap från dialogerna är att alltid säkra den medicinska kompetensen i den övergripande ledningen för verksamheten. Detta har ytterligare aktualiserats i samband med coronapandemin. Av 4 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL framgår att alla hälso- och sjukvårdsverksamheter ska ha en verksamhetschef som har det samlade ansvaret för verksamheten. I 4 kap. 4 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) anges att verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. Enligt 11 kap. 4 § HSL måste det i kommunen finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska () som har ett sär- skilt ansvar bland annat för en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut () fullgöra de uppgifter som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Mer om lagstiftning och annan reglering som styr vården och omsorgen om äldre finns i kapitel 5. I dialogerna framkom att i vissa fall saknas den medicinska kun- skapen i den övergripande ledningen för verksamheterna och att sådan kompetens inte heller alltid släpps in – detta trots att kom- munen i många fall ansvarar för en omfattande hälso- och sjukvård. Denna brist påverkar i högsta grad övriga förutsättningar och planer- ing av verksamheten. Bilden bekräftas i betänkandet Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård62 som beskriver att den kommunala hälso- och sjukvården i regel är organisatoriskt inrättad som del av kom- munens socialförvaltning, med socialchef eller motsvarande som högsta tjänsteman. Det innebär att den kommunala hälso- och sjuk- vården i praktiken i flera forum företräds av socialchefer som inte primärt har hälso- och sjukvårdskompetens. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framhåller att system- förståelse, att förstå angränsande områden, är en brist i utbild- Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter, s. 309. Betänkande av utredningen kunskapsstyrning. ningarna och att sådan förståelse är en förutsättning för att bedriva effektiv hälso- och sjukvård och att genomföra utvecklingsarbete.63 Vi bedömer att kommunen bör se till att den medicinska kom- petensen säkras i den övergripande ledningen för vården och om- sorgen om äldre. Frågan kommer att behandlas i utredningen om en äldreomsorgslag.64 Den utredningen ska se över om det skulle vara ändamålsenligt att införa en medicinskt ansvarig läkare () som en ny funktion i kommunen. Även med en stärkt medicinsk kompetens i den övergripande led- ningen för verksamheterna måste det sociala perspektivet vara närvarande. Ledarskapsutveckling och kontinuerlig kompetensutveckling Den verksamhetsnära chefen har ett stort ansvar – att stödja varje enskild medarbetare och att coacha hela arbetsgruppen samt ut- veckla verksamheten. Ledarskap är en process i ständigt lärande, och det måste finnas möjlighet till egen kompetensutveckling. För att öka professionaliseringen och kunna erbjuda attraktiva arbetsplatser för chefer måste kompetensutveckling av ledarna stän- digt stå på dagordningen. Vi bedömer att ansvaret för kompetens- utveckling är delat. Individen, arbetsgivaren och staten behöver sam- verka för att lyckas. Det är avgörande att tid kan avsättas – på eller utanför arbetsplatsen. Detta bekräftades i dialogerna som gav många exempel på hur kompetensutveckling för cheferna sker utifrån olika förutsättningar. För att öka kompetensen hos de chefer som redan är rekryterade till vården och omsorgen om äldre efterfrågas en nationell standard för ledarskapsutbildning. Detta är en slutsats från den nationella samordnarens dialoger. Flera jämförde med den rektorsutbildning som erbjuds skolledare. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har haft ett regerings- uppdrag65 att utreda förutsättningarna för ledarskapsutveckling i kommunen. I rapporten finns en uppdaterad genomgång av de 63Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019). Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledarskap i hälso- och sjukvården, s. 7, 34. 65Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021). Läget för ledarna. Förutsättningar för ledarskapsutveckling i vård och omsorg, utbildningsalternativ som erbjuds . En slutsats som myndig- heten drar är att forskningen bidragit med ny kun- skap om vilka faktorer som är betydelsefulla för att ledarskaps- utbildningar och andra ledarskapsutvecklande insatser ska leda till positiva effekter för verksamheten. Kunskap behövs dock, konsta- terar myndigheten, om ovanstående slutsatser även gäller för ledar- skapsutvecklande insatser inom svensk vård och omsorg. Få studier har genomförts inom dessa verksamheter. En rekommendation från myndigheten är, att om en nationell ledarskapsutbildning för chefer inom vård och omsorg ska tas fram så bör regeringen ge lämplig myndighet i uppdrag att utarbeta ett förslag på upplägg och innehåll för utbildningen. Den bör utformas utifrån tillgänglig forskning om viktiga faktorer för framgångsrika utbildningsinsatser. Vi instämmer i detta. Vi bedömer att den ledarskapsutbildning som bedrivs – både som uppdragsutbildningar och som ordinarie kurser på ett antal högskolor samt annan relevant ledarskapsutbildning utifrån behov – bör erbjudas verksamhetsnära chefer som ett första steg. Kommuner kan gärna genomföra satsningarna på ledarskapsutbildning i sam- arbete med lärosäten. Fördelen med en obligatorisk utbildning är att det sätter press på kommunen att ta ansvar för och prioritera ledarskapsfrågorna. Detta framförs av flera chefer i rapporten från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. En förutsättning för att genomförandet ska vara möj- ligt är att ledningen ger organisatoriskt utrymme, det vill säga att che- ferna kan genomföra utbildningen under arbetstid och få avlastning. Detta har inte fungerat vid tidigare satsningar.