sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Ytterst behöver det göras en avvägning av huruvida det är motiverat att avsätta de ekonomiska resurser som krävs för att upprätthålla en beredskap att evakuera svårt skadade svenska medborgare internationellt med beaktande av att detta aldrig inträffat sedan resursen tog i bruk. Utredningen delar MSB:s bedömning att behoven av förmågan på nationell nivå till medicinsk evakuering be- höver ses över i samverkan mellan berörda myndigheter, utöver MSB t.ex. även och Försvarsmakten samt Utrikesdeparte- mentet. Vid en sådan översyn kan det göras en närmare analys av be- hovet av medicinsk evakuering och beakta alternativa lösningar, t.ex. vilka möjligheter andra länder eller EU har att stödja i sam- band med att ett behov uppstår. Även möjligheterna till samordning med Försvarsmakten bör beaktas och i vilken grad KSA med mellan- landningar kan bidra till internationella medicinska evakueringar. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Andra aktörer kan ibland bistå hälso- och sjukvården med transportresurser Bedömning: Försvarsmakten och har i vissa situa- tioner möjlighet, men ingen skyldighet, att stödja den civila hälso- och sjukvården. Även andra aktörer, som t.ex. Sjöräddningssällska- pet, kan i vissa fall bistå hälso- och sjukvården med transporter. Sådant bistånd är begränsat till situationer när det inte allvarligt påverkar de andra aktörernas ordinarie verksamhet. Det är därför viktigt att kommuner och regioner planerar för att i första hand med egna eller avtalade resurser upprätthålla de skyldigheter som åvilar dem. För att på ett effektivt sätt kunna nyttja stödet från Försvars- makten och när sådana möjligheter finns behöver kommuner, regioner, Försvarsmakten och ha rutiner på plats och ha genomfört gemensamma övningar. Flera statliga myndigheter, privata aktörer och ideella föreningar har tillgång till transportmedel som vid behov skulle kunna användas för att bistå hälso- och sjukvården såväl i vardagen som vid händelser med många skadade eller sjuka. Nedan beskrivs de aktörer som bedöms ha mest utvecklad samverkan med regionerna kring sjuktransporter. Försvarsmaktens huvuduppgift är att försvara mot ett väpnat angrepp.45 Försvarsmakten ska även med myndighetens befintliga för- måga och resurser kunna lämna stöd till civil verksamhet.46 Sådant stöd får lämnas enligt vad som anges i förordningen (2002:375) om För- svarsmaktens stöd till civil verksamhet, ofta kallad stödförordningen, lagen (2003:778) om skydd mot olyckor (LSO), lagen (2006:343) om Försvarsmaktens stöd till polisen vid terrorismbekämpning samt för- ordningen (2017:113) om Försvarsmaktens stöd till polisen med heli- koptertransporter. Försvarsmakten har rätt att ta ut avgift för sådant stöd utom vad avser stöd som lämnas enligt LSO, 3 § stödförord- 451 § förordningen (2007:1266) med instruktion för Försvarsmakten. 462 § sista stycket i ovan nämnda författning. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten ningen eller förordningen (2017:113) om Försvarsmaktens stöd till polisen med helikoptertransporter. Försvarsmaktens stöd till den civila sjukvården utgår i huvudsak ifrån stödförordningen. Försvarsmakten ska vid livshotande situatio- ner där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av ska- dade eller sjuka personer, utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvudman genom flygräddningscentralen.47 Försvars- makten får även på begäran i andra fall lämna stöd till bl.a. kommu- ner och regioner.48 Försvarsmakten får lämna stöd enligt ovan endast om Försvarsmakten har resurser som är lämpliga för uppgiften och det inte allvarligt hindrar Försvarsmaktens ordinarie verksamhet eller dess medverkan enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.49 Vid be- gäran om stöd är det Försvarsmakten som bestämmer om stöd ska lämnas eller inte.50,51 Ovanstående innebär att Försvarsmakten kan stödja den civila sjuk- vården med helikoptertransporter vid t.ex. situationer med många svårt skadade eller sjuka. ansvarar för sjuktransporter i samband med sjörädd- ningstjänst.52 har utöver detta enligt myndighetens instruktion i uppdrag att vid livshotande situationer där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av skadade eller sjuka per- soner, utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvud- man, om verkets resurser är lämpliga för uppgiften och det kan ske utan allvarligt hinder mot dess ordinarie verksamhet eller dess med- verkan enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.53 Bestämmel- sen är utformad på motsvarande sätt som för Försvarsmakten. De resurser som kan bistå den civila hälso- och sjukvården med är främst transport i räddningshelikoptrar, men även vid behov i lotsbåtar. Det är myndigheten själv som avgör om det finns 473 § förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet. 484 § i ovan nämnda författning. 496 § förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet. 5013 § i ovan nämnda författning samt 51Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158), s. 63. 524 kap. 3 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt 4 kap. 8 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 532 § 3 förordning (2007:1161) med instruktion för . Förstärkningsresurser och internationella samarbeten utrymme att bistå sjukvårdshuvudmännen. Regionernas samverkan med i samband med statlig räddningstjänst behandlas vidare i kapitel 11. är en ideell förening som utmed kus- ter och i största sjöar kan delta i sjöräddningsinsatser. Orga- nisationen har 74 räddningsstationer och fler än 260 räddningsenhe- ter längs kusterns och i de största sjöarna. 2 300 frivilliga sjöräddare är beredda att rycka ut, dygnet runt, året om. finansieras huvudsakligen via medlemsavgifter från de 131 000 med- lemmarna, gåvor och donationer samt testamenten. har avtal med flera regioner om att, utöver den rena sjöräddningsverksamheten, vid behov även genomföra sjuk- transporter åt regionerna. utför mot betalning ett stort antal transporter för regionernas räkning. Enlig före- ningen motsvarar av föreningens kostnader sjuktrans- portverksamhet. Utredningens bedömning avseende andra aktörers transportresurser De begränsningar som framgår ovan innebär att regionerna inte med självklarhet kan påräkna stöd av Försvarsmakten och . Detta innebär att regionerna måste planera för att i första hand själva klara de åtaganden de har enligt gällande rätt att utföra sjuktrans- porter, antingen med egna resurser eller med resurser som säkerställs via avtal (se vidare avsnitt 11.1.1). Däremot kan det vid händelser med många skadade eller sjuka patienter under vissa förutsättningar finnas möjlighet att få begränsad hjälp av andra aktörer som t.ex. Försvars- makten och . Vid händelser i sjö- eller havsmiljö är även en viktig samverkansaktör för regionerna. En utökad samverkan mellan Försvarsmakten, och regionerna innebär en ökad kännedom om varandras verksamheter. Det ger sannolikt förbättrade rutiner för samverkan som ökar förut- sättningarna för gott samarbete både i kris och vid höjd beredskap och krig. Samverkan under coronapandemin har bidragit till bättre kun- skap på båda sidor om möjligheter och begränsningar när det gäller Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Ytterligare samövning och säkerställande av att det finns upparbetade och fungerande rutiner vid begäran och beslut om stöd är en förutsättning för effektiva stödåtgärder. I händelse av krig fanns tidigare särskilda krigsorganiserade resurser, sjukvårdsenhet-86, för sjuktransporter till lands. Resursen har beskri- vits i utredningens första delbetänkande.54 Enheten stärkte regionernas sjuktransportorganisation, verksamheten vid omlastningsstationer och akut omhändertagande av skadade. Enheten krigsorganiserades av det dåtida civilförsvaret. Under mobilisering lydde enheten under civil- försvarschefen i kommunen där den krigsorganiserades för att efter utgångsgruppering på beredskapssjukhus eller primärvårdsanlägg- ningar verka enligt dåvarande landstingens bestämmande. Varje enhet bestod av 22–28 undersköterskor vars uppgifter var att utföra sjuktransporter, med buss och bil, upprätta och bemanna 1–3 uppsamlingsplatser för skadade samt arbeta på skadeplats genom att biträda sjukvårdsgrupper. Enheten skulle också upprätta och be- manna en omlastningsstation, vårda och transportera upp till 60 liggande patienter, samt för övrigt kunna medverka i hälso- och sjukvården inom lämpliga områden.55 En begränsning i den dåtida organisationen var att den endast kunde användas i höjd beredskap eftersom den byggde på krigsplacerade och mobiliserade resurser vilket endast kan ske med stöd av särskild lagstiftning. För att en motsvarande resurs ska kunna användas även vid situationer då höjd beredskap inte råder krävs andra lösningar. har i uppdrag att ta fram förslag till en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter har efter utredningens förslag i det första delbetän- kandet fått i uppdrag av regeringen att ta fram förslag till en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig. Regeringen konstaterar i uppdraget att i krig kommer ambulanser med stor sannolikhet att vara hårt belastade med trans- 54Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23). 55Statens , Sjukvårdsenhet-86, beställningsnummer U18-065/87. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten porter från skadeplats till olika vårdinrättningar. Till detta tillkommer andra akuta tillstånd, t.ex. hjärtinfarkter, som kräver ambulanstrans- porter. Det behövs därför komplement till ambulanser som kan trans- portera färdigbehandlade eller mindre skadade patienter. Socialstyrel- sen ska därför i samverkan med regionerna och Försvarsmakten ta fram förslag till hur en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. Uppdraget ska redovisas . Utredningen bedömer att det är av stor vikt att en sådan samordnad förstärkningsorganisation tas fram. 7.2.7Prioritering av statliga verksamheter Bedömning: Regeringen behöver förbereda en ordning som möj- liggör en prioritering av statliga resurser mellan olika verksam- heter i situationer då samhällets resurser inte räcker till och det av gällande rätt inte redan framgår att stöd kan ges. Det kan uppstå situationer med stora påfrestningar på samhället där det finns önskemål om att en statlig myndighet ska bistå andra myn- digheter, kommuner eller regioner med olika resurser, t.ex. trans- porter. Möjligheterna till stöd kan, som har framgått av avsnitten ovan, ibland vara avhängiga om huruvida det påverkar myndighetens ordinarie verksamhet. Det kan då finnas behov av att en aktör på högre nivå, t.ex. regeringen, snabbt kan ta ställning till vilka verksam- heter som ska vara högst prioriterade när resurserna inte räcker till. Om t.ex. Försvarsmakten eller ska bistå sjukvårdshuvud- männen med resurser i en omfattning som medför att myndighe- terna kan klara att upprätthålla sin ordinarie verksamhet behöver det beslutas på regeringsnivå. Exempel på sådana situationer har aktualiserats under coronapandemin utan att någon central aktör har ”dömt av” vilka behov som ska vara högst prioriterade. Utredningen anser att regeringen behöver förbereda en ordning som möjliggör en prioritering av statliga resurser mellan olika verk- samheter i situationer då samhällets resurser inte räcker till och det av gällande rätt inte redan framgår att stöd kan ges. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 7.3En nationell sammanställning av förstärkningsresurser Bedömning: Regionerna bör åläggas en skyldighet att rapportera in vilka förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård de förfogar över, var dessa är placerade och vilken kapacitet de har. ska ansvara för en nationell sammanställning av regionernas förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård. Sådana sammanställningar ska även omfatta statliga förstärkningsresurser. bör också skapa forum där regionerna kan sam- verka för att skapa samordning där bl.a. förstärkningsresurser både i ett före och under perspektiv kan diskuteras. Sådana forum kan samordnas med andra behov. Som framgått tidigare kan alla regioner inte rimligtvis ha en bered- skap som innebär att man med egna resurser tar höjd för alla tänk- bara situationer eller har resurser att hantera händelser i extremt stor omfattning. För att skapa en kostnadseffektiv beredskap behöver regionerna vid hanteringen av händelser med många ska- dade eller svårt sjuka ta hjälp av varandra. Om en region har behov av stöd, t.ex. med förstärkningsresurser, tar oftast regionens tjänsteman i beredskap initial kontakt med närliggande regio- ner och med . Efter diskussion med landets regioner erfar utredningen att dessa saknar kännedom om varandras förstärkningsresurser och om vilka resurser som finns hos staten. Det saknas en nationell sammanställ- ning med information om var förstärkningsresurserna är placerade och vad resurserna består av. En sammanställning av tillgängliga förstärk- ningsresurser skulle underlätta planeringen före och hanteringen under en händelse med många svårt skadade eller sjuka, även under höjd beredskap och krig. Utredningen anser att en nationell sammanställning av vilka resur- ser som finns och som är särskilt framtagna i syfte att förstärka hälso- och sjukvården i olika sammanhang skulle underlätta både regioner- nas och statens planering. Sådana sammanställningar kan, beroende bl.a. på sammanställning och detaljeringsgrad, vara skyddsvärda och behöva omfattas av viss sekretess enligt t.ex. 15 kap. 2 § offentlig- hets- och sekretesslagen (försvarssekretess) eller 18 kap. 13 § offent- Förstärkningsresurser och internationella samarbeten lighets- och sekretesslagen (risk- och sårbarhetsanalyser för freds- tida krissituationer). Därmed kan de i delar behöva hanteras i enlig- het med bestämmelser i säkerhetsskyddslagen (2018:585). Det kan inte uteslutas att det kan finnas viss särskild förmåga som endast ska delges en mycket begränsad krets. Detta torde dock enligt utredningen inte gälla för merpaten av resurserna. Syftet med förstärkningsre- surserna är att skydda människors liv och hälsa samt ytterst att rädda liv. Sekretess tjänar inte sitt syfte i ett allmänt perspektiv om det leder till att de förmågor som finns inte kommer till användning och att det i sin tur leder till att människors liv hotas. En sammanställ- ning av resurser och att de ska kunna vara tillgängliga för regionerna betyder inte heller att de med automatik ska publiceras öppet. Det behöver alltid göras en värdering av skyddsvärdet och till vem och i vilken form informationen kan delges. I och med att planeringen av civilt försvar återupptagit bygger nu regionerna upp förmåga att han- tera säkerhetsklassificerad information. Utredningen anser att , som föreslagen sektors- ansvarig myndighet, bör ansvara för en sammanställning av de för- stärkningsresurser som finns på hälso- och sjukvårdsområdet i . Regionerna ska därmed åläggas en skyldighet att rapportera in vilka förstärkningsresurser de förfogar över till myndigheten. En sådan sammanställning bör även omfatta statliga resurser som är avsedda för ändamålet, t.ex. egna resurser men kan även om- fatta resurser från t.ex. och Försvarsmakten. En samlad bild underlättar även arbete som nationell kontaktpunkt vid internationell hjälp avseende hälso- och sjukvård. Utredningen vill här särskilt framhålla att det finns resurser som är av betydelse för smittskydd och hälsohot och som när angränsar till behovet av att utföra vård. För sådana resurser som kan finnas vid regioner, , , SVA samt FOI behöver sektorn komma överens om vem som bäst förvaltar sådana uppgifter. Det bör dock finnas en allmän kunskap inom beredskaps- sektorn om vad som finns. Regionernas rapportering bör utgöra en del av den rapportering av lägesbilder som utredningen föreslår i avsnitt 4.3. och 5.3 Utredningen föreslår att regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer ska få besluta om skyldighet för kommuner eller regioner att lämna hjälp till varandra. Beslut om hjälp ska grunda sig på en samlad bedömning av omständigheterna och om att hjälp ska Förstärkningsresurser och internationella samarbeten lämnas får fattas om det kan antas att en hjälpbehövande kommun eller region saknar förutsättningar att ordna tillräcklig hjälp på egen hand (se avsnitt 5.3). Vid en sådan bedömning av hjälpbehov blir rap- porteringen av regionernas förstärkningsresurser ett underlag för be- slut. Det gäller även prehospitala förstärkningsgrupper, CBRN-hän- delser och för andra händelser. Regionerna behöver därför lämna uppgift till myndigheten om vilka resurser som finns i respektive region. 7.4Hälso- och sjukvård som en del av svenska insatser utomlands Stödstyrkan är en speciellt utbildad och övad insatsstyrka som vid kriser eller katastrofer utomlands med kort varsel ska kunna stödja utlandsmyndigheter och med att bistå drabbade personer med anknytning till . Stödstyrkan är en för flera myndigheter och organisationer gemen- sam resurs. I stödstyrkan ingår MSB, och Polismyn- digheten, samt , Röda Korset och Rädda barnen. Per- sonalen från och Rädda barnen är vid en insats anställd av MSB och rekryteras utifrån sin särskilda kompetens. Röda Korsets personal är ansluten till stödstyrkan genom ett särskilt samarbets- avtal mellan MSB och Röda Korset. Inom ramen för det egna myndighetsansvaret bemannar och leder varje myndighet sin egen insatspersonal och ansvarar för sitt eget sektorsområde. Stödstyrkan är flexibel och sätts samman utifrån de behov som finns i den specifika situationen. Stödstyrkans uppgifter vid en kris- eller katastrofsituation kan bl.a. vara att hjälpa drabbade med infor- mation, krisstöd och sjukvård, att genomföra rekognoseringar, att bedöma behovet av ytterligare stöd från och att förmedla en lägesbild. MSB är den sammanhållande aktören och samordningen vid en insats sköts av MSB:s insatschef. Beslut om att stödstyrkan ska sättas in fattas av MSB:s generaldirektör, efter anmodan av Utrikesdepar- tementet.56 har lednings- och samordningsansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor. 56Lag om konsulära katastrofinsatser (prop. 2009/10:98), s. 17. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Stödstyrkan kan skickas som en del i en konsulär katastrofinsats enligt lagen (2010:813) om konsulära katastrofinsatser. Det är i så fall regeringen som beslutar att en konsulär katastrofinsats ska genom- föras.57 Beredskapen med stödstyrkan bygger på att det under myndig- heternas ansvar finns ett tillräckligt stort antal utbildade personer med rätt kompetens samt lämplig utrustning och materiel att tillgå. Målsättningen är att en första stödgrupp ska kunna lämna med kort varsel. Om behovet är stort kan fler personer och andra funk- tioner aktiveras. Insatser med stödstyrkan har bl.a. genomförts under den arabiska våren i och , efter stormen i och efter jordbävningen i år 2015.58 Stödstyrkan har också bistått vid hemtagningar av personer från i våren samt vid evakuering från år 2021.59 7.4.1Hälso- och sjukvårdsinsatser utomlands Som framgår ovan kan stödstyrkan vid behov omfatta resurser som kan utföra hälso- och sjukvård. Det är regionerna som har sådana resurser som behövs för att tillhanda katastrofmedicinska insatser. Den s.k. lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) medför hinder för regionen att tillhandahålla hälso- och sjukvård utan- för regionens område om det inte finns rätt till det enligt lag. För att det ska vara möjligt för regionerna att, i annan form än som bistånd, bedriva hälso- och sjukvård utanför finns därför en särskild lag, lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.60 Av 1 § lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands framgår att vid insatser till stöd för utlandsmyndigheter och nödställda i en situation då många människor med anknytning till drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet, får en region bedriva hälso- och sjukvård utomlands i syfte att minimera 574 § lagen (2010:813) om konsulära katastrofinsatser. 58www.msb.se/sv/amnesomraden/msbs-arbete-vid-olyckor-kriser-och-krig/ forstarkningsresurser/stodstyrkan/, besökt . 59www.msb.se/sv/aktuellt/avslutade-handelser-och-insatser/msbs-stod-vid-evakueringen- fran-afghanistan/, besökt . 60Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 20. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten de fysiska och psykiska följdverkningarna av olyckan eller katastro- fen (katastrofmedicinska insatser). Av 1 a § framgår att även insatser till stöd för andra än de som har anknytning till omfattas genom ett tillägg i lagen. Insatser med stöd av lagen är inte enbart katastrofmedicin Det ska redan här noteras att utredningen inte delar uppfattningen om att det med nödvändighet är katastrofmedicinska insatser som regioner med stöd av lagen ska genomföra utomlands. Begreppet katastrofmedicin implicerar att det finns ett resursunderskott och att normala kvalitetskrav inte kan upprätthållas, se vidare avsnitt 4.1.2. Trots den olyckliga rubriceringen av lagen är bestämmelserna i den dock utformade så att de uttrycker behovet av att bedriva hälso- och sjukvård, utan avgränsning, då människor drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet.61 Det är sannolikt så att det i många fall kan handla om att det finns ett resursunderskott, men det är inte självklart att så är fallet eller att normala kvalitetskrav inte kan upprätthållas. Vad utredning erfar kan det även finnas behov av basal sjukvård och psykosocialt omhändertagande vid mindre insatser för att bistå drab- bade personer med anknytning till . Utredningen anser där- för att det kan finnas skäl att se över terminologin i lagen om kata- strofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Vissa regioner ska upprätthålla beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands Beredskap för katastrofmedicinska insatser ska upprätthållas av regio- nerna i , , , , och . Övriga regioner får upprätthålla sådan bered- skap.62 ska, i nära samverkan med övriga berörda myndig- heter och organisationer, göra sådana förberedelser att styrelsen inom sitt område, i en situation då en katastrofmedicinsk insats ska genom- föras utomlands, med kort varsel kan stödja utlandsmyndigheter och 611 a och 2 §§ lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands där det framgår att med hälso- och sjukvård avses i denna lag detsamma som i 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 626 § lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten nödställda.63 uppgifter utomlands inbegriper inte något ansvar i egenskap av vårdgivare eller verksamhetschef. De regio- ner som bidrar med hälso- och sjukvårdspersonal får i egenskap av sjukvårdshuvudmän och vårdgivare anses ha ett sedvanligt arbetsgivar- ansvar för den personal som de ställt till förfogande för insatser utom- lands.64 MSB beslutar om insats, leder Beslut om att inleda eller avsluta katastrofmedicinska insatser utom- lands fattas av MSB.65 En katastrofmedicinsk insats kan, men behöver inte, vara en del i en större insats med stödstyrkan. En katastrofmedi- cinsk insats kan också, men behöver inte, ske som en del i en kon- sulär katastrofinsats.66 Även om MSB fattar beslut om insatsen så är det som, i nära samverkan med övriga berörda myndigheter, ska leda och samordna de katastrofmedicinska insatserna och får i övrigt besluta om hur regionernas resurser ska användas vid sådana insatser.67 har utfärdat föreskrifter om katastrofmedicinska insatser utomlands har med stöd av lagen utfärdat föreskrifter om kata- strofmedicinska insatser utomlands.68 Dessa återfinns i 8 kap. Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om kata- strofmedicinsk beredskap.