sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Nationella riktlinjer och vårdprogram beskrivs som viktiga verktyg för att motverka ojämlik vård med alltför stora lokala variationer över landet, men flera av de intervjuade påpekar att de behöver implementeras lokalt för att kunna anpassas till regionernas skilda förutsättningar. Några av de intervjuade efterfrågar också ett tydligare nationellt grepp kring uppföljning och framtagande av gemensamma indikatorer för omställningen. En av de intervjuade tar dock upp att det inte nödvändigtvis behövs nya mätningar, då det kan finnas en möjlighet att sammanställa mätetal från olika undersökningar som redan görs. Några efterfrågar även ett nationellt initiativ för att organisera erfarenhetsutbyte om nära vård mellan regionerna, för att underlätta spridning av goda exempel och lärdomar från omställningsarbetet. Några av de intervjuade tar också upp behov av stöd från nationell nivå som mer specifikt kan behövas för att bättre kunna samordna investeringar i vårdbyggnader med utvecklingen av hälso- och sjukvården. En del av de intervjuade tar till exempel upp behovet av nationella kunskapsunderlag som kan ge stöd för dimensionering för framtiden innan beslut om stora investeringar tas. Det handlar exempelvis om vilka erfarenheter som kan finnas från forskning och tidigare genomförda projekt kring effekter av nya arbetssätt och vilka förflyttningar som är möjliga att genomföra. En av de intervjuade efterfrågar också kunskapsbaserade rekommendationer, inte enbart för byggtekniska frågor, utan även för vårdens organisering och utformning, exempelvis kring vårdflöden, hur olika mottagningar och vårdavdelningar kan placeras i förhållande till varandra och hur en vårdcentral kan utformas. Enligt den intervjuade skulle det underlätta planeringen av hur lokaler och byggnader kan utformas. Jag tror ju på standarder som bygger på forskning där man har tittat på: vad är bäst? Ska en mottagning ligga nära en vårdavdelning, till exempel? Då blir det mer praktiska . Det hade ju varit fantastiskt om det fanns forskning som sa att ”gör du så här och så här så minskar du bemanningen ”. Så att man har någonting att luta sig på. Vidare efterfrågar en av de intervjuade mer nationell samordning i form av ett forum för erfarenhetsutbyte kring tidiga skeden av planeringsprocesser, där inte enbart fastighetsfrågor diskuteras, utan även frågor om flöden, samband och patientperspektiv kan lyftas. SKR pekas ut som en aktör som skulle kunna samordna detta. Delstudie 2: Samverkansregionernas arbete Nedan presenteras resultaten från den andra delstudien som har fokuserat på vilken samverkan som sker inom samverkansregionerna, särskilt med avseende på omställningen mot en nära vård, fördelning av högspecialiserad vård samt investeringar i vårdbyggnader och teknik. Vidare behandlas även frågan om samverkansregionens roll och hur den kan utvecklas. Studien bygger på dokument från alla samverkansregioner, samt intervjuer med ett urval av chefer, tjänstemän och regionpolitiker inom undersökta regioner och samverkansregioner. Ingen intervju har dock genomförts med representanter från samverkansregion och analysen av denna samverkansregion utgår därför endast från dokument. Samverkansregionernas organisation, arbetssätt och mandat Samverkansregioner är inte någon ny företeelse utan har funnits organisatoriskt ända (40). formerades de sex sjukvårdsregioner som motsvarar den indelning som finns (41). Regionernas samverkansskyldighet är reglerad i hälso- och sjukvårdslagen (42) där det anges att landstingen ska samverka i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera landsting (7 kap. 8 §). Vidare anges att regeringen får meddela föreskrifter om att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting (6 kap. 1 §). I hälso- och sjukvårdsförordningen (41) (3 kap. 1 §) anges en indelning av landet i sex samverkansregioner: , , /, , /och . Samverkansregionerna använder dock egna namn där de benämner sig som: Dessa benämns fortsatt i texten som , Sydöstra, Södra, Västra, samt Norra. Det finns relativt stora skillnader mellan samverkansregionerna vad gäller hur många och hur stora regioner som ingår, antalet universitetssjukhus och kommuner som omfattas samt geografisk yta (se tabell nedan). Norra präglas exempelvis av stora geografiska avstånd med ett litet befolkningsunderlag. I – ingår den mest folkrika och den minst folkrika regionen i . Region har delats mellan Västra och Södra, vilket gör att regionen deltar i två samverkansregioner. har det största antalet regioner och är även den enda samverkansregionen med två universitetssjukhus (och ). Yta (Km2) Totalt: 2 452 114 Totalt: 9 647 Totalt: 1 078 178 Totalt: 32 153 Totalt: 2 087 403 Totalt: 27 746 Totalt: 2 071 191 Totalt: 29 227 Totalt: 2 128 642 Totalt: 91 544 Totalt: 898 515 Totalt: 222 389 ahela ; b södra ; c norra Källa: SCB:s befolkningsstatistik och statistik för land och vattenareal . Även om regionernas samverkanskyldighet pekas ut i hälso- och sjukvårdslagen, så preciserar inte lagen formerna för samverkan, vilket inneburit att samverkansregionernas organisation, mandat och arbetssätt utvecklats på något olika sätt (1). Nedan ges en översiktlig beskrivning av likheter och skillnader mellan samverkansregionerna vad gäller utformning av politiskt samarbetsorgan, beslutsmandat, tjänstemannaledning och administrativa resurser. Politiskt samarbetsorgan och beslutsmandat Varje samverkansregion har ett politiskt samarbetsorgan och i de flesta av samverkansregionerna kallas detta för samverkansnämnd (43–46). I Norra benämns dock detta organ som Förbundsdirektionen och i Södra som (47,48). Samverkansnämnderna består i de flesta fall av ett jämnt antal politiska ledamöter från respektive region med lika många ersättare som har utsetts av respektive region. Till exempel består av tre ledamöter från respektive region och tre ersättare (49). I Södra har dock sex ordinarie ledamöter medan de övriga regionerna har två (48). I Västra finns också en annan fördelning där har fem ledamöter medan Region har två (50). Ordförandeskapet och vice ordförandeskap i samverkansnämnderna beslutas oftast i samverkansnämnden och gäller under en viss mandatperiod. I Sydöstra och Västra roterar ordförandeskapet i samverkansnämnden mellan regionerna i tvåårsperioder (51,52). Samverkansnämnderna har också ett presidium med det politiska ansvaret över beredning av ärenden och består ofta av nämndens ordförande, vice ordförande, samt ett fåtal ytterligare ledamöter (47–49). Samverkansnämndernas beslutsmandat beskrivs vanligtvis i de samverkansavtal och tillhörande arbetsordningar som reglerar samverkansregionernas uppgifter och ansvar. I Västra anges att samverkansnämnden har en rådgivande och rekommenderande funktion. I och Södra anges att samverkansnämnden kan besluta i ärenden för regional samverkan som regleras i samverkansavtalet, men att det förutsätter att beslut kan fattas i enighet. I övrigt kan nämnden besluta om rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen (46,48). I anges också att det finns en möjlighet att sluta överenskommelse mellan de parter som så önskar i de fall alla inte står bakom beslut. Två av samverkansregionerna, Sydöstra och Norra, har valt något andra former för det politiska samarbetsorganets organisation och beslutsmandat. I Sydöstra är samverkansnämnden organiserad som en gemensam nämnd (51). Det innebär enligt Kommunallagen (53) att regionerna kan fullgöra uppgifter som preciseras i en överenskommelse mellan regionerna (9 kap. 19-35§§). Den gemensamma nämnden ska organisatoriskt också ingå i någon av regionernas organisation. har representation från , och , men är formellt placerad i Region linjeorganisation och underställd dess regionfullmäktige. Detta innebär bland annat att samverkansnämnden ansvarar för att verksamheten bedrivs utifrån Region beslutade mål och riktlinjer (51). har mandat att själv fatta beslut om vilken sjukvård som ska vara regionsgemensam och till vilken enhet den ska samordnas, vilken vård som inte ska bedrivas i sjukvårdsregionen, fördelning av tilldelad budget från respektive region, samt priser för såld vård (54). Norra är organiserat som ett kommunalförbund och benämns som Förbundet i avtal och dokument (47). Att vara ett kommunalförbund innebär enligt Kommunallagen (53) att medlemmarna lämnar över regional verksamhet till förbundet som är en egen offentligrättslig juridisk person fristående från medlemmarna (9 kap. 1-18§§). Ett kommunalförbund kan organisatoriskt likställas med en region (55). Inom Norra har Förbundsdirektionen, vilket är det högsta beslutande organet inom kommunalförbundet, fått mandat att självständigt skriva avtal med bindande verkan över medlemsregionerna inom riks- och regionsjukvård (till skillnad från de samverkansavtal som finns i övriga samverkansregioner som måste beslutas i respektive huvudmannaregion). Förbundsdirektionen kan även skriva självständiga avtal om gemensamma verksamheter (47). Oavsett de skillnader avseende organisation och beslutsmandat som finns mellan samverkansregionerna så betonas vikten av konsensus i samverkansregionernas arbete och att besluten fattas i enighet. Flera av de intervjuade pekar på att det måste bygga på att samtliga regioner ser ett tydligt mervärde av att samverka kring ett visst område och att detta också behöver vara väl förankrat i den egna regionen. En av de intervjuade pekar på att de områden där konsensus inte kan uppnås får man avvakta med. Tjänstemannaledning och administrativa resurser Utöver den politiska ledningen finns det också tjänstemannaledningar inom samtliga samverkansregioner. Dessa kan dock skilja sig åt något vad gäller uppdragsbeskrivning och sammansättning. finns det en ledningsgrupp med ansvar att bereda, verkställa, följa upp och återrapportera till samverkansnämnden. Dessa ledningsgrupper består vanligtvis av regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer, personal från kansliet, samt ytterligare tjänstemän. Exempelvis i Södra är det hälso- och sjukvårdsdirektörer från de respektive regionerna som deltar (biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör från Region ), en kommunikationsdirektör från en av regionerna, en HR-direktör från en av regionerna, förvaltningschefen från och direktören över (56). Ledningsgruppen ansvarar för samarbetets genomförande, samt för att rapportera till politikerna (57). I finns det en regiondirektörsgrupp där samtliga regiondirektörer från regionhuvudmännen är representerade (58). Denna grupp fastställer uppdrag till ekonomidirektörsgruppen, HR-gruppen, kommunikationsdirektörsgruppen och ledningsgruppen. Ledningsgruppen består i sin tur av hälso- och sjukvårdsdirektörerna som bland annat ansvarar för samverkansnämndens operativa organisering, samt för att bereda ärenden till samverkansnämnden (49). har också relativt förändrat sin ledningsstruktur för att få en tydligare koppling till linjeorganisationen i respektive region. Den Sydöstra ledningsstrukturen kallas för Regionsjukvårdsledningen och har ett omfattande ansvar att både ta fram underlag och verkställa samverkansnämndens beslut (51). Den ansvarar också för styrning, samordning och uppföljning av patientlöften, kvalitet, produktion, utveckling och ekonomi (51). Regionsjukvårdsledningen består dels av de tre regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer men även andra högt uppsatta tjänstemän (59). För att tjänstemannaledningen i samverkansregionerna ska kunna genomföra sitt uppdrag tillsätts det ofta olika former av arbetsgrupper vilka kan bestå av verksamhetsföreträdare, tjänstemän och sakkunniga från regionerna och som arbetar mer operativt med specifika frågor eller områden för samverkan. Exempelvis har tillsatt ett stort antal verksamhetschefsgrupper för att stärka det operativa samarbetet i sjukvårdsregionen. I grupperna ingår verksamhetschefer från de olika regionerna och de arbetar exempelvis med att följa upp medicinska resultat och kvalitet, gemensam produktionsplanering och samverkan kring kompetensförsörjning (60). I Södra sätts arbetsgrupper ihop genom att varje region får utse företrädare som i sin tur utser ett team av personer från berörda verksamheter att arbeta med förslag för förbättrat samarbete och arbetsfördelning (61). Arbetsgrupperna leds i sin tur av processledare som är anställda av enskilda regioner som till exempel kan få av sin tjänst betald av Södra samverkansregionen för att driva processer inom samverkansregionen. För att bereda och verkställa ärenden har också samverkansregionerna resurser i form av fristående kanslifunktioner att tillgå. Vanligtvis är dessa formellt placerade i någon av regionerna. I Sydöstra finns dock ingen fast kanslifunktion, utan denna roterar med ordförandeskapet vilket innebär att den region som är ordförande även ansvarar för kansliverksamheten. Av intervjuerna framgår att kansliverksamheterna skiljer sig åt i storlek. I Västra är det endast en person som är anställd på kansliet, vilket kan jämföras med Södra som har ett kansli med nio tjänstemän vilka leds av en direktör. I Norra leds arbetet av en Förbundsdirektör med tillgång till sju tjänstemän. I leds kansliarbetet av en administrativ chef som har tillgång till en representant från respektive region vilka har en del av sin arbetstid avsatt för samverkansregionen. Av intervjuerna framgår att involvering av samverkansregionernas tjänstemannaledningar ses som viktig för att kunna uppnå en framgångsrik samverkan. En av de intervjuade menar att även om samverkansnämnden har ett begränsat formellt beslutsmandat, så innebär deltagandet av regionernas ledningsfunktioner i samverkansnämndens möten att beslut kan förankras. har ju jättesmå mandat egentligen men eftersom vi träffas, regiondirektörerna, hälso- och sjukvårdsdirektörerna, och också våra ledande politiker så finns ju alla mandat även om inte de mandaten finns i samverkansnämnden. En annan intervjuad beskriver att genom att ha regionernas ledande tjänstemän representerade i samverkansarbetet kan en starkare regional förankring uppnås, vilket är nödvändigt för att komma vidare med samverkansfrågorna. Det administrativa stödet ses också som viktig aspekt och en av de intervjuade pekar på att tillgången till ett stort kansli är något som kan bidra till att frågor kan drivas mer aktivt. Några pekar på att den modell med en roterande tjänstemannaorganisation som Sydöstra har kan utgöra en framgångsfaktor för samverkan eftersom det bidrar till att skapa en känsla av delaktighet och gemensamt ansvar mellan regionerna. Dock menar en intervjuad att det kan riskera att minska kontinuiteten i kansliarbetet samt ett minskat driv av samverkansfrågorna inom kansliet. Vidare pekar en av de intervjuade på att vissa samverkansregioner tenderar att vara mer tjänstemannastyrda, vilket kan vara problematiskt sett utifrån ett legitimitets- och ansvarsutkrävande perspektiv. En av frågorna för studien handlar om vad regionerna samverkar kring inom samverkansområdena, och mer specifikt vilken samverkan som sker kring fördelning av den regionala högspecialiserade vården, omställningen till en nära vård samt investeringar i vårdbyggnader. Övergripande målsättningar och samverkansområden Samverkansregionernas uppgifter och ansvar regleras som tidigare beskrivits genom samverkansavtal (eller i Norras fall av en förbundsordning) mellan de ingående regionerna. Syftet med och målsättningarna för samverkan beskrivs till stor del på ett likartat sätt av samverkansregionerna. På ett övergripande plan uttrycker de flesta att samverkan förväntas bidra till att främja invånarnas hälsa och att de får tillgång till en jämlik hälso- och sjukvård av god kvalitet samt till ett effektivt resursutnyttjande av sjukvårdsregionens hälso- och sjukvård. Exempelvis beskrivs i Södras nya samverkansavtal målen för samverkanregionen på följande sätt (48): ∙Att tillvarata och utveckla gemensamma intressen och att effektivt utnyttja resurserna inom hela sjukvårdsregionen ∙Att erbjuda tillgänglig, säker, jämlik och kunskapsbaserad vård ∙Att bedriva högspecialiserad vård som en gemensam angelägenhet för hela sjukvårdsregionen ∙Att via regionerna samverka med kommunerna för att främja hälsan hos invånarna i sjukvårdsregionen ∙Att samverka kring klinisk forskning, utveckling, utbildning och kompetensförsörjning Dokumentanalys och intervjuer visar även att det finns många likheter kring vilka områden som regionerna samverkar kring och hur dessa utvecklats . Nedan ges en översiktlig beskrivning av vilka områden som de flesta av samverkansregionerna samverkar kring, även om det sker på olika sätt och i varierande omfattning. En grundläggande uppgift för samverkansregionerna är att samverka kring regionsjukvård vilket bland annat handlar om att fastställa prislistor som ska användas för ersättning vid vård av patienter utanför den egna regionen, men också om nivåstrukturering av den regionala högspecialiserade vården. Detta område för samverkan beskrivs närmare i nästa avsnitt. Vidare finns det även solidariskt finansierade verksamheter inom flera av samverkansregionerna, som till exempel centrum för sällsynta diagnoser, biobankscentrum, arbets- och miljömedicinska kliniker och högisoleringsenheter (62,63). En ytterligare gemensam verksamhet som finns i samtliga samverkansregioner är regionala cancercentrum (RCC) vilka samordnar cancervården i (64). Dessa centrum har en central roll för nivåstrukturering av högspecialiserad cancervård inom sjukvårdsregionerna, vilket beskrivs närmare i nästa avsnitt. Ett ytterligare område för samverkan är utbildning och kompetensförsörjning mot bakgrund av att kompetensfrågan utgör en stor framtida utmaning inom hälso- och sjukvården. Här kan det finnas vissa skillnader mellan samverkansregionerna kring former och omfattning av detta arbete. Det kan till exempel handla om att kartlägga gemensamma behov av nyckelkompetenser i hälso- och sjukvården, men också om att samverka med lärosätena inom samverkansregionen kring de utbildningar som ges. I samverkansregionerna pågår nu ett arbete med att etablera sjukvårdsregionala vårdkompetensråd i vilka samverkan mellan regionerna, kommunerna och lärosätena kan ske (65,66). Bakgrunden till detta är att det bildades ett nationellt vårdkompetensråd på uppdrag av regeringen i vilket regioner, kommuner, lärosäten, och samverkar. Rådets uppdrag är att bedöma kompetensbehov och bidra till samverkan kring kompetensförsörjningsfrågor på nationell och regional nivå (67). Ett ytterligare område för samverkan som utvecklats är kunskapsstyrning. pågår utvecklingen av ett gemensamt system för kunskapsstyrning med stöd av SKR. utveckla, sprida och använda bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården. Inom systemet finns det 26 nationella programområden (NPO) vilka speglar hela vårdkedjan. För varje programområde finns ett sjukvårdsregionalt värdskap och inom varje samverkansregion finns en utpekad samordnare för etableringen av kunskapsstyrningsarbetet. Samverkansregionerna har sjukvårdsregionala programområden (RPO) vilka speglar de nationella programområdena. Uppgiften för de sjukvårdsregionala programområdena är bland annat att initiera frågor för den nationella samverkan samt anpassa och omsätta den kunskap som tas fram nationellt (68). Det sker även i varierande grad en samverkan kring forskning och utveckling inom samverkansregionerna med mål att stärka den egna samverkansregionen . Det framgår att några av samverkansregionerna gemensamt vill stödja klinisk och patientnära forskning (44,46). Det kan också handla om att dela information om relevant forskning och utveckling för regionerna, men också att bygga upp gemensamma stöd och servicefunktioner till klinisk forskning inom samverkansregionen (48). Vidare beskriver några av regionerna att de samverkar kring frågor som handlar om digitalisering och e- hälsa för att gemensamt ta tillvara möjligheterna som detta erbjuder. Detta kan bland annat ske inom informationssäkerhet med samverkan kring incidenter, skydd av IT-utrustning, samt upphandling av IT- system (46). Ett annat område för samverkan som pekas ut av del av samverkansregionerna handlar om att bidra till ökad tillgänglighet till vården inom samverkansregionen. Det kan handla om att fördela patienter mellan olika verksamheter baserat på kapacitet. I beskrivs hur de har tillsatt en grupp för produktionsplanering som ska arbeta för att resursutnyttjande optimeras, liksom kvalitet, och att vård i möjligaste mån kan erbjudas inom den egna sjukvårdsregionen (69). Ytterligare områden som framkommer av intervjuerna är att det ofta sker en samordning inom samverkansregionerna kring remissvar och andra förfrågningar som kommer från nationell nivå. Vidare utser samverkansregionerna också representanter till olika nationella grupperingar på förfrågan av till exempel , eller SKR. Samverkansregionen kan även gemensamt omvärldsbevaka och hålla koll på utredningar och utlysningar. Flera av de intervjuade beskriver hur områdena för samverkan utökats . Flera upplever även att statliga myndigheter i ökad utsträckning vänder sig direkt till den samverkansregionala nivån med olika förfrågningar eller stöd, istället för att vända sig till samtliga 21 regioner. Vidare beskriver några av de intervjuade hur samverkansregionens arbete har förändrats och att samverkan både breddats och fördjupats. En av de intervjuade beskriver hur samverkansregionen tagit flera steg från att endast samverka kring universitetssjukvård och att skriva avtal om att köpa och sälja vård, till att samverka kring hur hela hälso- och sjukvården kan utvecklas inom samverkansregionen. Några andra av de intervjuade menar dock att samverkan i deras samverkansregion fortfarande främst handlar om avtalsförhandlingar där de säljer och köper vård, men att de också diskuterar andra frågor. Fördelning av den regionala högspecialiserade vården Ansvaret för att koncentrera eller fördela den regionala högspecialiserade vården ligger som tidigare beskrivits på de enskilda regionerna och samverkansregionerna. Regeringen har tidigare pekat på att även den regionala högspecialiserade vården kan behöva koncentreras till ett begränsat antal enheter inom samverkansregionerna, men att det kan finnas skillnader mellan samverkansregionerna vad gäller deras mandat att fatta beslut om fördelning av vården och att detta kan behöva stärkas och tydliggöras för att åstadkomma en ökad koncentration av regional högspecialiserad vård (1,8). Ansvaret att samverka kring regional högspecialiserad vård beskrivs på olika sätt i de samverkansavtal eller liknande dokument som reglerar samverkansregionernas arbete. kan detta arbete beskrivas med andra begrepp som samverkan kring regionsjukvård, regionvård eller sjukvårdsregional koncentration. I några av avtalen och överenskommelserna används begreppet nivåstrukturering för att beskriva arbetet med fördelning av vård. I Norras förbundsordning beskrivs det till exempel på följande sätt (47): I det gemensamma ansvaret ingår nivåstrukturering vilket betyder att hälso- och sjukvården i norra sjukvårdsregionen ska samordnas till enheter där en tillräcklig volym, hög vårdkvalitet och en kostnadseffektiv verksamhet kan garanteras. Centralisering såväl som decentralisering av verksamheter ska genomföras efter behov och förutsättningar. Sydöstra använder även begreppet arbetsfördelning vilket de ser som en förutsättning för nivåstrukturering och de beskriver ansvaret på följande sätt i en överenskommelse som bygger på samverkansavtalet (51): Kommande år innebär en omstrukturering av sjukvården genom en nivåstrukturering dels på nationell nivå dels på sjukvårdsregional nivå. I korthet innebär detta en koncentration till färre enheter med större fokus på volym och kvalitet. I Sydöstra sjukvårdsregionen förutsätts detta inte vara en ensidig riktning utan begreppet ”arbetsfördelning” gäller i lika stor utsträckning.