sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Uppföljningen ska bl.a. kunna utgöra ett underlag för planering av tillsynsinsatser med stöd av föreskrifterna. Social- styrelsen har även fått i uppdrag av regeringen att stödja landstingen i deras arbete med katastrofmedicinsk beredskap och planering inför civilt försvar inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår att göra en förstudie av vilka kunskapsunderlag som landstingen har behov av som stöd för sin planering samt inventera vilka behov av övnings- och utbildningsinsatser som det finns inom landstingen. En plan för övnings- respektive utbildningsinsatser för de kommande fem åren (2019–2024) ska presenteras. driver tillsammans med läns landsting ett projekt om resursförstärkt läkemedelsför- sörjning vid kris, höjd beredskap och krig. Inom ramen för projektet kartläggs läkemedelsförsörjningen i landet. Projektet beräknas av- slutas . och Försvarsmakten inledde 2015 projektet försvarets sjukvårdssystem för att identifiera sårbarheter och nöd- vändiga förändringar för att möta samhällets samlade behov av sjuk- vård vid stora olyckor, katastrofer och krig. I projektets rapport ger myndigheterna förslag på utvecklingsområden. Myndigheterna har tagit fram rapporten på eget initiativ. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) redovisade ett uppdrag om hur den återupptagna planeringen för det civila försvaret bör utvecklas inom kommuner och landsting. Förslagen knyter an till det arbete inom krisberedskapen som redan pågår i kommuner och landsting och utgår från de krav som finns angivna i lagen (2006:544) och förordningen (2006:637) om kom- muners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och vid höjd beredskap. Försvarsberedningens rapport om totalförsvaret överlämnade Försvarsberedningen i sin rapport – inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret 2021–2025 (Ds 2017:66) förslag till planerings- förutsättningar för totalförsvaret. I rapporten bedömer Försvarsbe- redningen att ett väpnat angrepp mot inte kan uteslutas. I rap- porten lämnas förslag som innebär att totalförsvaret ges en förbättrad förmåga och uthållighet att hantera ett väpnat angrepp och krig på svenskt territorium samt situationer med så kallad gråzonsproble- matik. Förmågan att motstå allvarliga störningar i samhällets funktio- nalitet samt krig under del av ska vara utgångspunkten för planeringen och grunden för totalförsvarets sam- lade förmåga. Förslagen bedöms också stärka den fredstida krisbered- skapen. Enligt rapporten är Försvarsmaktens sjukvårdsförmåga begrän- sad och det saknas utvecklade rutiner för samverkan mellan militär verksamhet och civil sjukvård i händelse av ett väpnat angrepp. Kapa- citeten att ställa om den svenska sjukvården i händelse av krig måste förstärkas. Hänsyn bör även tas till möjliga störningar i försörjningen av el, vatten och läkemedel samt inom transportsektorn. Planeringen bör utgå från ett perspektiv där vården bedrivs enligt de särskilda vård- principer som gäller vid kris och krig. Vidare anser Försvarsbered- ningen att det krävs tydliga krav på landsting angående lagerhållning för att säkerställa försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmaterial. Försvarsberedningen påtalar att det, i syfte att åstadkomma en välavvägd helhet i det samlade totalförsvaret, måste göras en avväg- ning mellan förslagen i rapporten och de förslag som kommer lämnas i beredningens slutrapport . I slutrapporten kommer en uppdaterad bedömning göras av den säkerhetspolitiska utvecklingen och sammanhängande konsekvenser för svensk för- svars- och säkerhetspolitik samt utvecklingen av det militära försva- ret –2025. Behov av en översyn Behov av åtgärder vad gäller katastrofmedicin, traumavård och beredskap mot hälsohot Händelser har aktualiserat frågan om hälso- och sjuk- vårdens beredskap. Terroristattentatet på , terroristattentaten i andra europeiska länder, bl.a. , , och , samt andra allvarliga händelser i fredstid, t.ex. i , visar att hälso- och sjukvården behöver kunna hantera situationer utanför den planerade verksamheten samt att lands- tingen snabbt måste kunna samverka med varandra för att ta hand om ett stort antal skadade personer. Detta förutsätter en god bered- skapsplanering där ordinarie verksamhet är dimensionerad och struk- turerad för att klara en snabb omställning. beskriver i rapporten vid allvarliga händelser () att det finns brister inom hälso- och sjuk- vårdens beredskap. Myndigheteten föreslår att landstingen vidtar ett antal åtgärder för att stärka traumavården och för att utveckla och förbättra samordningen mellan landstingen. Även för statens del före- slås ett antal nationella insatser som kan förbättra beredskapen för allvarliga händelser. I och sjukvårdens förmåga att han- tera en allvarlig händelse med många skadade () redo- görs för resultaten av den övning som genomfördes på regeringens uppdrag. Lärdomar som lyftes från övningen var bl.a. be- hovet att ha gemensamma termer för dokumentation och lägesbilder samt mobilisering och dirigering av resurser. har utvärderat insatserna vid attentatet på . I rapporten påpekas bl.a. att det ur ett ledningsperspektiv finns en grundläggande robusthet inom sjukvården, men att ett antal områden kan förbättras. Det finns t.ex. behov av att skapa en helhetssyn inom hela för att för- bättra ledningssystemet vid en allvarlig eller extraordinär händelse. Bilden bekräftas av den utvärdering som Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap (MSB) redovisade för regeringen . MSB menar att samhällets samlade hantering i stort fungerade väl, men pekar på brister i larmkedjan och i aktörernas förmåga att ta fram och dela lägesbilder. Beredskapen mot hälsohot bedöms generellt vara god. Erfaren- heterna från influensapandemin 2009–2010 visade på en i huvudsak tydlig ansvarsfördelning och välfungerande samordning och samver- kan. Regeringen ser därmed ingen anledning att se över organisatio- nen för smittskyddets beredskap. Däremot framkom i samband med ebolautbrottet i –2015 att förmågan till högisoler- ingsvård av patienter med allvarliga högsmittsamma infektioner var en begränsad resurs samt att möjligheten till internationell evakuer- ing var begränsad. Under influensapandemin 2009–2010 framkom att behovet av smittskyddsåtgärder och möjligheterna att vidta dem kan vara annor- lunda vid utbrott som får stora samhällskonsekvenser än under mer normala förhållanden. Det kan t.ex. av resursskäl vara svårt för hälso- och sjukvården att tillämpa alla de bestämmelser som finns när det gäller allmänfarliga sjukdomar. Behovet av smittskyddsåtgärder kan också skilja sig från behoven under mer normala förhållanden. Exem- pelvis kan behovet av att söka läkare och få en diagnos vara annorlunda vid en omfattande smittspridning. Det kan också vara olämpligt att personer som misstänker att de är smittade tvingas uppsöka hälso- och sjukvård endast på grund av reglerna och på så sätt ökar risken för att smitta såväl andra patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. I propositionen Försvarspolitisk inriktning – försvar 2016– 2020 (prop. 2014/15:109) redovisar regeringen en inriktning för att stärka den svenska försvarsförmågan och öka den operativa för- mågan i krigsförbanden . I och med det för- svarspolitiska inriktningsbeslutet återupptogs planeringen för total- försvaret, där hälso- och sjukvården ingår som en del av det civila försvaret. Detta medför att både det militära försvaret och det civila försvaret behöver återuppta sin planering. Enligt propositionen bör planeringsarbetet utgå ifrån att förmågan att hantera kriser i samhället i fredstid också ger en grundläggande förmåga att hantera krigssitua- tioner. Strukturer och processer som används inom krisberedskapen bör så långt möjligt användas i planeringen av det civila försvaret. Ett väpnat angrepp mot och ett krig på svenskt territo- rium skulle resultera i förluster av människoliv samt masskadeutfall. En sådan situation skulle innebära en mycket stor belastning på sjuk- vården. Om det uppstår störningar i viktiga samhällsfunktioner som el- och vattenförsörjning samt transporter skulle det medföra en allvarlig inverkan på vårdens kvalitet och påverka möjligheterna att genomföra sjuktransporter. Förmågan att bedriva sjukvård och till- gången till sjukvårdsresurser är identifierat som ett strategiskt om- råde för det civila och militära försvaret. Försvarsmaktens strate- giska inriktning utgår ifrån att en gemensam planering för militär och civil samordning av medicinska resurser är nödvändig. Hälso- och sjukvården behöver således planera för att kunna tillhandahålla sjukvård vid höjd beredskap, dels för att Försvarsmakten ska kunna upprätthålla sin operativa förmåga och dels för att möta befolk- ningens behov av vård. Återuppbyggnaden av det civila försvaret är en utmaning för sam- hället. har det skett omfattande förändringar. Vissa funktioner som var statliga utförs av privata företag. Tillgången till samhällsviktiga produkter, som exempelvis livsmedel, drivmedel och läkemedel, styrs ofta numera av just-in-time filosofin, vilket innebär en strävan att producera och leverera varor i precis den mängd och som de behövs. Lagerhållningen är därför mycket begränsad. Planeringen av hälso- och sjukvården som en del av totalförsvaret har länge varit nedprioriterad. Detta har medfört att mycket av den kompetens som tidigare fanns har försvunnit. Enligt Försvarsberedningens rapport – Inrikt- ningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret 2021–2025 (Ds 2017:66), som överlämnades till regeringen i decem- ber 2017, bör det byggas upp en förmåga att motstå allvarliga stör- ningar i samhällets funktionalitet , med krig under del av . Försvarsberedningen betonar att inom denna ram ska ambitionen vara att upprätthålla den nödvändigaste funktiona- liteten i samhället. Det innebär en avsevärt lägre ambition inom de flesta samhällssektorer jämfört med normalläget. Det innebär också stora begränsningar och en stor kraftansträngning i hela samhället och från alla invånare för att klara en sådan situation. För att möta dessa krav om planering av totalförsvaret kommer landstingen att behöva anpassa verksamheten till att endast erbjuda nödvändig vård. Under sådana förhållanden kommer landstingen också att ställas inför högre krav på prioritering än i fredstid. Kapaciteten inom den svenska sjukvården för att kunna ställa om verksamheten i syfte att ta hand om ett stort antal skadade måste enligt Försvarsberedningen förstärkas avsevärt. Landstingen och övriga berörda sjukvårdshuvudmän måste enligt beredningen börja planera för höjd beredskap och krig i enlighet med vad som föreskrivs i lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH). Planeringen för höjd beredskap och krig bör enligt Försvarsbered- ningen utgå från ett perspektiv där vården inte bedrivs enligt freds- tida krav utan utförs enligt de vårdprinciper som gäller i kris och krig. Detta innebär att behandlingsmetoder, ambition och prioriteringar ska kunna anpassas efter antalet patienter, skadenivåer och tillgången till sjukvårdsresurser för att kunna ge tillräcklig vård för att så många som möjligt ska överleva. Detta kommer enligt Försvarsberedningen att innebära avsteg från de prioriteringsprinciper som normalt an- vänds i vården – en omställning som behöver förberedas och övas. Beredskapsplaneringen behöver enligt Försvarsberedningen om- fatta planer för den omdisponering som måste göras för att till- godose behovet av vårdplatser för ett större antal skadade. Detta om- disponeringsarbete kommer att kräva prioritering av bl.a. vårdplatser och intensivvårdsresurser. Möjligheten att ställa om vårdinrättningar för omhändertagande av traumapatienter ska också övervägas och planeras. Planeringen ska även omfatta privata vårdgivare. Beredskapsplaneringen måste enligt Försvarsberedningen även innefatta rutiner och strukturer för ledning och samordning mellan Försvarsmakten och den civila sjukvården vid höjd beredskap och krig. Ansvars- och ledningsförhållanden mellan landstingen, militär- regionerna och den högre civila regionala ledningsnivå som föreslås av Försvarsberedningen i rapporten behöver inom ramen för detta arbete tydliggöras. Pågående förändringar av hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är till sin natur och organisation omfattande och komplex. En mängd olika aktörer är iblandade eller berörs, både inom offentlig och privat sektor. De sammantagna resurserna är omfattande, men kan vara svåra att överblicka, framför allt på natio- nell nivå. Detta förutsätter en god beredskapsplanering där ordinarie verksamhet är dimensionerad och strukturerad för att klara en snabb omställning. I flera avseenden finns det goda förutsättningar för hälso- och sjukvården att ha en god beredskap för allvarliga händelser. Även i vardagen hanteras t.ex. akuta situationer, svåra prioriteringar och mindre omfördelningar av resurser. Regeringen har tagit flera steg för att omstrukturera svensk hälso- och sjukvård. Syftet är bl.a. att möjliggöra ett effektivare resursut- nyttjande, ökad kvalitet och bättre tillgänglighet. Att mer hälso- och sjukvård ges utanför sjukhusen, t.ex. i form av hemsjuk- vård, är en utveckling som redan pågår. För att kunna möta fram- tidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjuk- vården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, där en del handlar om att organisera vården utifrån allmänhetens och patienternas be- hov. tillsatte exempelvis regeringen utredningen ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Utifrån utred- ningens första delbetänkande beslutade regeringen att överlämna propositionen Styrande principer inom hälso- och sjuk- vården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83) till . Regeringen arbetar även för att högspecialiserad vård ska kon- centreras till färre enheter i landet för att uppnå en mer jämlik och säker hälso- och sjukvård. beslutade regeringen pro- positionen En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården (prop. 2017/18:40). Regeringens förslag innebär att en ny beslutpro- cess införs för nationell högspecialiserad vård, som ersätter dagens samordning av rikssjukvården och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. beslutade i enlighet med regeringens pro- position och ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) trädde i kraft . Hälso- och sjukvårdens beredskapsförmåga Hälso- och sjukvårdens beredskap för allvarliga händelser bygger till stor del på landstingens förmåga att hantera akutsjukvård i vardagen. Det som skiljer en allvarlig händelse från normalt läge är oftast om- fattningen av händelsen. definierar i sina katastrof- medicinska föreskrifter att allvarligt läge är en ”händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt”. Vid allvarliga händelser och vid höjd be- redskap måste landstingen kunna agera både självständigt och i sam- verkan med varandra och andra aktörer. Det förutsätter att det finns en upparbetad förmåga att samordna insatser, skapa gemensamma lägesbilder och bedriva effektiv ledning. För att upprätthålla dessa förmågor behövs en utbildnings- och övningsverksamhet som leder till att akutsjukvården bedrivs likriktat avseende rutiner, begrepp och dokumentation. Utifrån ett totalförsvarsperspektiv har både Försvarsmakten och den civila sjukvårdspersonalen ett stort behov av simuleringsövningar både på regional och nationell nivå. Dessutom krävs samträning och samövning med polisen och räddningstjänsten för att kunna arbeta effektivt i hotfulla miljöer i fredstid, vid gråzonsscenarion samt vid höjd beredskap och krig. En betydande skillnad mellan hur sjukvår- den bedrivs i fredstid respektive höjd beredskap avgörs i det läge man väljer att tillämpa särskilda vårdprinciper i krig. Det är en omställ- ning som får stor betydelse för vilken vård som ska prioriteras. Transporter är en av de resurser som riskerar att vara begränsade vid allvarliga händelser i fredstid och än mer vid höjd beredskap. Möjligheterna till såväl primär- som sekundärtransporter av skadade är av stor betydelse för att ge en effektiv vård. Sjukvårdens beredskap är också beroende av att det finns en robusthet i den infrastruktur som vården verkar i. Ett sådant exem- pel är it-systemen som hanterar uppgifter om bl.a. journaler, läke- medel och recept, vilka är viktiga ur ett beredskapsperspektiv. Att det finns en grundläggande informationssäkerhet på plats är avgö- rande för att verksamheten ska fungera vid en högre hotnivå. Beroenden i förhållande till andra sektorer Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap är i hög grad beroende av en robusthet i den grundläggande tekniska infrastrukturen med el, vatten och värme. Därutöver finns behov av transporttjänster för att hälso- och sjukvårdens delar ska kunna fungera tillsammans. Ytterligare bero- enden finns avseende bl.a. livsmedelsförsörjning, tvättservice, ren- hållning och destruktion av farligt avfall samt begravningsväsendet. För att kunna fullgöra sina uppgifter vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap behöver hälso- och sjukvården sam- verka med många olika aktörer i samhället, både inom offentlig och privat verksamhet. Kommunerna respektive länsstyrelserna, som har det geografiska områdesansvaret på lokal respektive regional nivå, har viktiga uppgifter för att skapa förutsättningar för hälso- och sjuk- vården att fungera. Landstingens ansvar vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap är uppdelad på flera olika lagar Ansvaret för att bedriva hälso- och sjukvård i vilar enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och annan lagstift- ning inom hälso- och sjukvårdsområdet på landstingen. Utifrån an- svarsprincipen samt skrivningar i HSL om katastrofmedicinsk be- redskap innebär det att landstingen har ett omfattande ansvar för hälso- och sjukvården under kris, höjd beredskap och krig. I HSL finns bestämmelser om att landstingen ska planera sin hälso- och sjukvård så att katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Några bestämmelser som närmare anger vilket ansvar huvudmännen har för förberedelser för och verksamhet under höjd beredskap finns inte i HSL. I lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap anges att totalförsvar är verksamhet som behövs för att förbereda för krig. Enligt 7 § ska kommuner och landsting vid höjd beredskap vidta de särskilda åtgärder i fråga om planering och inriktning av verk- samheten, tjänstgöring och ledighet för personal samt användning av tillgängliga resurser som är nödvändiga för att de under de rådande förhållandena ska kunna fullgöra sina uppgifter inom totalförsvaret. Några bestämmelser om att landstingen ska förbereda sig inför höjd beredskap finns dock inte heller i denna lag. Enligt 3 kap. lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) har kommuner och landsting ett ansvar för för- beredelser för och verksamhet under höjd beredskap. 1§ ska kommuner och landsting vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap (beredskapsförberedelser). I förarbetena i propositionen Samverkan vid kris – för ett säkrare samhälle (prop. 2005/06:133) konstateras att med beredskapsför- beredelser avses alla de åtgärder som normalt sett behövs för att kunna hantera verksamheten under höjd beredskap. av 5 kap. 1 § att staten har ett ersättningsansvar för förberedande uppgifter som kommuner och landsting vidtar enligt 3 kap. Sammantaget innebär detta att landstingen har ett långtgående ansvar för att förbereda sig för allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Det grundläggande åtagandet att förbereda sig inför höjd beredskap finns i LEH medan det huvudsakliga materiella innehållet av vad landstingen behöver kunna hantera under allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap främst är reglerat i HSL och annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Samordning på nationell nivå har såväl som olika former av samordningsansvar för frågor som rör hälso- och sjuk- vårdens beredskap vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap. De uppgifter som har är främst reglerade i myndighetens instruktion och är bl.a. inriktade på att samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och beredskap och att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. ansvar för samordning av smitt- skyddet på nationell nivå är reglerat i smittskyddslagen. Vidare ska myndigheterna, inom sina respektive ansvarsområden, samordna för- beredelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårdsmateriel. I förarbetena till smittskyddslagen (prop. 2003/04:30, s. 172) kon- staterar regeringen att , som var den myndighet som hade dessa uppgifter, genom att ansvaret regleras i lagen får ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smitt- skyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting. I ansvaret för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att den ansvariga myndigheten ska initiera ett utvecklings- arbete i syfte att öka samarbetet och samordningen mellan olika huvud- män. Detta innebär dock inte att den ansvariga myndigheten får direk- tivrätt över andra myndigheter som ansvarar för smittskyddsåt- gärderna. Några motsvarande förarbetsuttalanden finns inte i fråga om de uppgifter som bl.a. har för att samordna be- redskapsinsatser. Ytterst begränsas dock dessa uppgifter av de mer övergripande bestämmelser som finns i regeringsformen och kom- munallagen (2017:725). I rapporten och läkemedelsförsörjning – samhällets säkerhet och viktiga samhällsfunktioner (RiR 2018:6) konstaterar (RiR) att ansvariga myndigheters åtgärder behöver utvecklas och förutsättningarna för arbetet förtydligas. En av de rekom- mendationer som RiR lämnar till regeringen är inriktad på att förtyd- liga vad man förväntar sig av de myndigheter som har samordnings- ansvar inom livsmedelsområdet och läkemedelsområdet. Det finns således behov av att se över och eventuellt förtydliga ansvarsfördelningen mellan myndigheterna inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Förändringar i försörjningskedjan för läkemedel och annan sjukvårdsmateriel I regeringens nationella säkerhetsstrategi framgår att samhällets beroende av fungerande flöden för försörjning har ökat och i såväl vardag som i kris är fungerande sjukvård och läkemedelsförsörjning nödvändigt för att trygga människors liv och hälsa. Att säkerställa tillgången till läkemedel och medicintekniska produkter är centralt i en fungerande hälso- och sjukvård. När det gäller läkemedelsförsörj- ningen till slutanvändare i utgörs den av två kanaler. Läke- medel till den öppna vården säljs på öppenvårdsapotek och läke- medel till slutenvården ansvarar sjukvårdshuvudmännen för. Omregleringen av apoteksmarknaden har inneburit att det inte längre finns en utpekad aktör med beredskapsuppgifter på läke- medelsområdet. I propositionen Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145) gjorde den dåvarande regeringen bedömningen att apoteksaktörerna inte skulle överta det ansvar för beredskaps- frågor som fram till dess hade haft. Försvarsmakten och övriga berörda myndigheter bedömdes istället kunna upphandla dessa tjänster. Enligt dåvarande regerings bedömning borde det fin- nas intresse bland aktörerna på apoteksmarknaden att mot affärs- mässig ersättning utföra tjänsterna. innebar apoteksomregleringen att landstingen fick större frihet att själva organisera sin läkemedelsförsörjning. Som anförts ovan har ett stort antal landsting valt att upphandla de tjänster som utgör sjukhusens läkemedelsförsörjning. Detta har lett till en utveckling av olika försörjningsmodeller i landstingen utifrån bedömningar av vad som passar respektive landsting har det även skett en rad andra föränd- ringar som påverkar försörjningen av läkemedel vid kris och krig.