sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Ett sådant underlag kan utgöra stöd till hälso- och sjukvårdens huvudmän i deras arbete med att fatta samhällseko- nomiskt effektiva beslut och skapa förutsättningar för en långsiktigt hållbar omstrukturering av hälso- och sjukvården som kan möta såväl dagens som framtida behov. –kartlägga de större investeringsprojekt i sjukhus som pågår och som planeras inom landstingen, och –analysera hur dessa investeringsprojekt förhåller sig till den pågå- ende utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Uppdraget att analysera samverkan samt hur denna kan bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad samhällsekonomisk effektivitet Svensk hälso- och sjukvård styrs av flera aktörer med olika förutsätt- ningar och styrmedel att tillgå. På nationell nivå är lagstiftning ett centralt styrmedel liksom möjligheten att rikta statliga medel dit där behoven är som störst. Landsting och kommuner har å sin sida ansvar för att organisera och bedriva hälso- och sjukvård. För att den samlade styrningen av hälso- och sjukvården ska kunna bidra till effektiva verksamheter med god och jämlik kvalitet behöver de beslut som fattas på olika nivåer stödja varandra och stödja hel- heten. Regeringen bedömer att förutsättningarna för samhällsekonomiskt effektiva beslut behöver bli bättre och att samverkan, till exempel mellan stat och landsting liksom mellan landsting, är ett viktigt led i detta. –analysera samverkan samt hur denna kan bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad samhällseko- nomisk effektivitet I enlighet med 15 § kommittéförordningen (1998:1474) ska utredaren i sina redogörelser och analyser bland annat beakta ekonomiska kon- sekvenser för de aktuella aktörerna, och konsekvenser för jämställd- heten mellan kvinnor och män samt proportionalitetsprincipen när det gäller eventuella inskränkningar av den kommunala självstyrel- sen i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen. Kontakter och redovisning av uppdraget Utredaren ska ha dialog med företrädare för hälso- och sjukvårdens huvudmän, myndigheter, professionerna, patienter och andra berörda aktörer. Utredaren ska även ha dialog med relevanta utredningar så som utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77). Utredaren ska fortlöpande informera () om arbetet. Uppdraget ska redovisas . Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (S 2019:03) Utvidgning av och förlängd tid för uppdraget Regeringen beslutade kommittédirektiv om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (dir. 2019:69). Enligt direktiven skulle uppdraget redo- visas . Uppdraget utvidgas och utredaren får nu också i uppdrag att göra följande –Analysera större sjukhusinvesteringarnas beståndsdelar och kom- plexitet och eventuella behov av samverkan för att bidra till den nationella utvecklingen av hälso-och sjukvården. –Analysera för- och nackdelar med, inklusive konsekvenserna av, olika former av samverkan, t.ex. mellan stat och regioner liksom mellan regioner, och vid behov lämna förslag på ändamålsenlig och kostnadseffektiv samverkan för nationell utveckling. Syftet är att öka förutsättningarna för att de större sjukhusinvesteringar som genomförs regionalt bidrar till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad ändamålsenlighet och sam- hällsekonomisk effektivitet. Utredaren ska särskilt beakta behovet av att hålla de administrativa kostnaderna vid samverkan på låg nivå. –Överväga om någon statlig aktör, och i så fall vilken, bör ha ett sam- ordnande uppdrag och vid behov lämna förslag på hur ett sådant uppdrag kan utformas, i syfte att öka förutsättningarna för regio- nerna att beakta det nationella perspektivet i samband med större sjukhusinvesteringar i hälso- och sjukvården. Uppdraget ska i stället redovisas . Uppdraget att utreda behov av ökad samverkan vid investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård De ursprungliga direktiven pekar bl.a. på att beslut som fattas på olika nivåer behöver stödja både varandra och helheten för att den sam- lade styrningen av hälso- och sjukvården ska kunna bidra till effektiva verksamheter med god och jämlik kvalitet. Det nationella perspektivet kan även komplettera det regionala perspektivet för att öka jämlik- heten i landet t.ex. när det gäller vårdens kvalitet och tillgänglighet samt hälso- och sjukvårdspersonalens förutsättningar att ge god och patientsäker vård. Regeringen ser även behov av såväl ökat samarbete som ökad statlig samordning inom hälso- och sjukvården. Ytterst är det regionerna som ansvarar för vården men staten kan stödja regionerna genom att skapa goda förutsättningar för att de åtgärder som prioriteras i regionerna är de mest ändamålsenliga och kostnadseffektiva. Förutsättningarna för samhällsekonomiska beslut behöver bli bättre och utvecklad samverkan, till exempel mellan stat och regioner liksom inom regioner, är ett viktigt led i detta. Det kan bland annat innebära att man från nationellt håll bistår regionerna genom att stödja samarbeten och samordnar dialoger mellan och inom regionerna samt med andra berörda aktörer. Utredningen om offentlig-privat samverkan, styrning och kon- troll skriver i sitt betänkande Strukturförändring och investering i hälso- och sjukvården (SOU 2020:15) att regionerna samverkar på olika sätt, inom samverkansregionerna och nationellt inom ramen för Kommuner och Regioners (SKR) olika nätverk. Det finns dock såvitt utredningen erfar inte någon nationellt gemensam sam- ordning och planering av investeringar inom sjukvården. Utöver att utreda hur samverkan kan bidra till den nationella utvecklingen kan det därför finnas behov av att lämna förslag på ändamålsenlig och kost- nadseffektiv samverkan mellan t.ex. stat och regioner liksom mellan regioner. Även klinisk forskning och utbildning vid sjukhus som bedri- ver universitetssjukvård berörs av stora investeringar, t.ex. i forsknings- infrastruktur. Det framgår också av SOU 2020:15 att det lärande exemplet Nya inte bara är ett byggprojekt utan lika mycket ett verksamhetsprojekt. Utredningen konstaterar att frågor om upphand- ling, investeringar och organisationsförändringar är mycket nära kopp- lade till varandra i komplexa processer som ställer krav på helhets- perspektiv. Utredningen skriver även att investeringsbehovet i regionerna är stort samt att regionernas ekonomi är ansträngd. Detta understryker frågan om det nationella hälso- och sjukvårdsperspektivet i högre grad bör beaktas, t.ex. av kostnadseffektivitetsskäl. Utredaren ska, utöver vad som framgår av de ursprungliga direk- tiven göra följande: –Analysera större sjukhusinvesteringar beståndsdelar och kom- plexitet och eventuella behov av samverkan för att bidra till den nationella utvecklingen av hälso-och sjukvården. –Analysera för- och nackdelar med, inklusive konsekvenserna av, olika former av samverkan, t.ex. mellan stat och regioner liksom mellan regioner, och vid behov lämna förslag på ändamålsenlig och kostnadseffektiv samverkan för nationell utveckling. Syftet är att öka förutsättningarna för att de större sjukhusinvesteringar som genomförs regionalt bidrar till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad ändamålsenlighet och sam- hällsekonomisk effektivitet. Utredaren ska särskilt beakta behovet av att hålla de administrativa kostnaderna vid samverkan på låg nivå. –Överväga om någon statlig aktör, och i så fall vilken, bör ha ett samordnande uppdrag och vid behov lämna förslag på hur ett sådant uppdrag kan utformas, i syfte att öka förutsättningarna för regionerna att beakta det nationella perspektivet i samband med större sjukhusinvesteringar i hälso- och sjukvården. Arbetets genomförande, kontakter och redovisning av uppdraget Utöver vad som sägs om kontakter i de ursprungliga direktiven ska utredaren ha samråd med Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09), (S 2020:09). Delega- tionen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12) och andra utredningar och myndigheter som har ett uppdrag som berör utredarens uppdrag. Utredningen ska där det är lämpligt beakta ett hållbarhets- och klimatperspektiv i sina analyser. Enligt de ursprungliga direktiven skulle uppdraget redovisas . Uppdraget ska i stället redovisas . strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården med behov av investeringar i vårdbyggnader? Syfte och frågeställningar......................................................................................................................................... Genomförande av studien....................................................................................................................................... Delstudie 1: Regionernas arbete.................................................................................................................................. Omställningen mot en nära vård............................................................................................................................ Målbilder och konkreta åtgärder för att uppnå en nära vård ........................................................................ Organisering av omställningen mot en nära vård ........................................................................................... Samverkan med kommunerna............................................................................................................................ Nivåstrukturering och fördelning av högspecialiserad vård............................................................................. Nivåstrukturering i strategier och planer........................................................................................................ Nivåstrukturering i praktiken ........................................................................................................................... Regionernas uppfattning av den nationella styrningen..................................................................................... Samordning med investeringar i vårdbyggnader................................................................................................ Behov av samordning........................................................................................................................................ Hinder som försvårar samordningen .............................................................................................................. Olika sätt att åstadkomma samordning .......................................................................................................... Behov av stöd från nationell nivå......................................................................................................................... Delstudie 2: Samverkansregionernas arbete............................................................................................................ Samverkansregionernas organisation, arbetssätt och mandat.......................................................................... Politiskt samarbetsorgan och beslutsmandat................................................................................................. Tjänstemannaledning och administrativa resurser........................................................................................ Områden för samverkan........................................................................................................................................ Övergripande målsättningar och samverkansområden................................................................................ Fördelning av den regionala högspecialiserade vården ................................................................................ Omställningen mot en nära vård ..................................................................................................................... Investeringar i vårdbyggnader .......................................................................................................................... Hur kan samverkansregionens roll utvecklas?.................................................................................................... Sammanfattning och reflektioner.............................................................................................................................. Av tidigare statliga utredningar framgår att regionerna har stora investeringsbehov, såväl omedelbara som framtida (1,2). Det handlar om omfattande investeringar i vårdbyggnader, framför allt i sjukhus, som måste genomföras för att kunna uppfylla gällande krav, riktlinjer och behov vad gäller hälso- och sjukvård och arbetsmiljö. Parallellt med dessa investeringar pågår en strukturomvandling av hälso- och sjukvården, vilken förväntas påverka såväl lokaler och teknik som personal. Omställningen mot en nära vård utgör en central del av strukturomvandlingen och innebär bland annat att primärvården ska utgöra basen i hälso- och sjukvården och att det ska ske en förflyttning från en sjukhustung vård mot en nära vård. Nära vård ska dock inte betraktas som en ny organisationsnivå eller som en ny benämning på primärvården, utan ska istället ses som ”ett sätt att tänka kring hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, förutsättningar och preferenser så att hela hens livssituation kan beaktas”(3). har ett omfattande utredningsarbete på nationell nivå genomförts där betänkandet Effektiv vård (4) utgjorde ett startskott för omställningen mot en nära vård. tillsattes utredningen utveckling för god och nära vård (5)som bland annat har presenterat en gemensam färdplan och målbild för omställningen. I målbilden anges bland annat att ”primärvården är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig hälso-och sjukvård och med ”(3). Ansvaret för att planera hur omställningen mot en nära vård ska genomföras ligger dock på regionerna i samverkan med kommunerna (2,3,6,7). En ytterligare del av strukturomvandlingen handlar om nivåstrukturering av den högspecialiserade vården, vilken innebär att viss vård som är komplex, investeringstung och sällan förekommande koncentreras eller fördelas till ett begränsat antal enheter inom hälso- och sjukvårdssystemet. Syftet med denna förändring är bland annat att bidra till ökad kvalitet, patientsäkerhet och jämlikhet i vården (1). Det finns både nationell och regional högspecialiserad vård. Ansvaret för nivåstrukturering av den nationella högspecialiserade vården ligger på staten och det är som ansvarar för processen att definiera vilken högspecialiserad vård som ska bedrivas nationellt och regionerna får sedan ansöka om att få bedriva denna vård. Vad gäller nivåstruktureringen av den regionala högspecialiserade vården ligger ansvaret för att koncentrera eller fördela den på de enskilda regionerna och till viss del även på de sex samverkansregioner som utgör samarbetsplattformar för regionerna (1,8). En farhåga som uttrycks i tidigare utredningar är att det inte sker en tillräcklig samordning av de investeringar i vårdbyggnader som genomförs med den strukturomvandling av hälso- och sjukvården som pågår. Utredningen utveckling för god och nära vård (5) pekar bland annat i sitt huvudbetänkande på att de byggprojekt som pågår och planeras riskerar att cementera gamla vårdstrukturer och stuprör om det inte sker en samverkan mellan olika delar av regionens verksamheter och fastighetsfunktioner i omställningsarbetet (2). Frågan har även uppmärksammats av regeringen och tillsattes Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (9) med uppgift att utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Syftet med utredningen är att öka förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvård som svarar mot behoven ur ett nationellt perspektiv (10). Utredningen ska redovisa sitt uppdrag (11). Föreliggande studie har genomförts på uppdrag av Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (9). Syftet är att undersöka hur regionerna arbetar med strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården, och vad som görs inom och mellan regionerna för att samordna detta arbete med de investeringar i vårdbyggnader som behöver göras. Med strukturomvandling av hälso- och sjukvården inbegriper vi fortsättningsvis i rapporten både omställningen mot en nära vård och arbetet med nivåstrukturering av högspecialiserad vård. Studien har genomförts som två delstudier. Den första delstudien fokuserar på hur regionerna arbetar med omställningen mot en nära vård och nivåstrukturering av högspecialiserad vård samt hur detta arbete förhåller sig till den nationella styrningen. Delstudien fokuserar även på hur regionerna internt samordnar den utveckling av hälso- och sjukvården som pågår med de investeringar i vårdbyggnader som behöver göras. Dessutom undersöks vilket stöd från nationell nivå som regionerna kan behöva för att öka förutsättningarna för att de större investeringar i vårdbyggnader som genomförs regionalt ska harmoniera med och bidra till den pågående strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården. Frågorna för delstudien är: ∙Hur arbetar regionerna med omställningen mot en nära vård och nivåstrukturering av högspecialiserad vård och hur uppfattar de den nationella styrningen kring dessa reformer? ∙Hur samordnas regionernas investeringsbehov i vårdbyggnader med den utveckling av hälso- och sjukvården som pågår? ∙Vilket stöd från nationell nivå behövs för att underlätta strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården och för att detta arbete ska kunna harmoniseras med de större investeringar i vårdbyggnader som genomförs på regional nivå? Den andra delstudien fokuserar på vilken samverkan som sker inom de sex reglerade samverkansregionerna med avseende på strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården och de investeringar i vårdbyggnader som behöver göras i respektive region. Frågorna för delstudien är: ∙Hur är samverkansregionernas arbete organiserat och vilka områden samverkar man kring? ∙Hur sker samverkan inom samverkansregionerna kring omställningen mot en nära vård, fördelningen av regional högspecialiserad vård och behovet av investeringar i vårdbyggnader? ∙Vilka erfarenheter finns av att genomföra gemensamma investeringar inom samverkansregionen? ∙Hur kan samverkansregionernas roll utvecklas för att bidra till ett helhetsperspektiv på hälso- och sjukvården? Delstudierna har genomförts februari genom kvalitativ dokumentanalys och intervjuer med nyckelpersoner inom regioner och samverkansregioner. Dokumentanalysen syftar till att ge en övergripande bild av hur utvecklingen av hälso- och sjukvården på regional nivå förhåller sig till de nationella reformerna i omställningsarbetet. Den syftar även till att ge en överblick över samverkansregionernas mandat, uppgifter och organisation. Tio utvalda regioner och samtliga sex samverkansregioner omfattas av dokumentanalysen (se tabellen nedan). Materialet för analysen består av offentliga dokument såsom de övergripande mål- och inriktningsdokument som regionerna har tagit fram för utvecklingen av hälso- och sjukvården, samt utredningar, rapporter och annat material från t.ex. regeringen och . I analysen av samverkansregionerna har vi studerat avtal och överenskommelser som reglerar samverkansregionernas arbete, informationsmaterial från samverkansregionerna samt ett begränsat urval av protokoll från samverkansnämndernas möten. För att fördjupa bilden har vi sedan genomfört intervjuer med ett urval av högre chefer och tjänstemän samt vissa regionpolitiker inom undersökta regioner och samverkansregioner. Totalt har 25 personer intervjuats utifrån en semi-strukturerad intervjuguide baserad på studiens frågeställningar. Intervjupersonerna har primärt intervjuats individuellt och intervjutiden har varierat mellan . Intervjuerna har transkriberats ordagrant och sedan analyserats genom deduktiv kvalitativ innehållsanalys. Delstudie 1: Regionernas arbete Nedan presenteras resultaten från den första delstudien som har fokuserat på hur regionerna arbetar med omställningen mot en nära vård och nivåstrukturering av högspecialiserad vård och hur detta arbete förhåller sig till den nationella styrningen. I avsnittet beskrivs även hur regionerna internt samordnar utvecklingen av hälso- och sjukvården med de investeringar i vårdbyggnader som behöver göras samt vilket stöd från nationell nivå som regionerna kan behöva för att underlätta strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården och harmonisera detta arbete med de större investeringar i vårdbyggnader som genomförs på regional nivå. Omställningen mot en nära vård Målbilder och konkreta åtgärder för att uppnå en nära vård har överenskommelser ingåtts mellan regeringen och kommuner och regioner (SKR) för att stödja omställningen mot en nära värd (12–14). Överenskommelserna ger ekonomiska incitament för regionerna att arbeta med omställningen och konkretiserar i viss mån vilken typ av insatser som omställningen kan innebära. genomförde en uppföljning av överenskommelsen (12) som visar att ett arbete i riktning mot en mer nära vård med fokus på primärvården pågår i samtliga regioner. Nästan alla regioner har tagit fram målbilder eller strategier som på olika sätt berör omställningen mot en nära vård. Regionerna befinner sig dock i olika faser och det finns vissa skillnader i arbetssätt och åtgärder som genomförs eller planeras (15). Denna övergripande bild bekräftas även av den dokumentanalys och de intervjuer som vi genomfört i ett urval av regioner. Utifrån de mål- och inriktningsdokument som analyserats framgår att samtliga studerade regioner har inlett ett arbete med att utveckla en nära vård (16–25). Intervjuerna visar dock att omställningsarbetet till stor del befinner sig i ett inledande skede. De konkreta åtgärder som genomförs verkar ofta handla om avgränsade projekt, som ännu inte resulterat i några större strukturomvandlingar eller någon mer omfattande omfördelning av resurser. En del av de studerade regionerna har genomfört någon form av eget utrednings- och analysarbete som utgångspunkt för omställningsarbetet mot en nära vård, vilket exempelvis har syftat till att identifiera utmaningar och förutsättningar för utvecklingen av hälso- och sjukvården i den egna regionen. Regionerna har också i varierande omfattning tagit fram mål, handlingsplaner och indikatorer för omställningsarbetet. I vissa fall har specifika strategidokument för omställningen mot en nära vård tagits fram (se exempelvis 26,27), i andra fall beskrivs omställningen mot en nära vård som en del i en mer övergripande strategi för hur hälso- och sjukvården ska utvecklas (se exempelvis 21,28,29). Av dokumentanalysen framgår att omställningen betraktas som en långsiktig process och en del av regionerna beskriver hur arbetet kommer att bedrivas i olika faser under de närmaste 5–10 åren (26,27). Det finns många likheter i de målbilder och strategier som tagits fram av de studerade regionerna. Det övergripande målet beskrivs ofta som tvådelat, dels handlar det om ökad kvalitet, dels om ökad kostnadseffektivitet. Överlag beskrivs att det behöver ske en förflyttning av vården från sjukhus till mer öppna vårdformer. Primärvården ska tydligare utgöra basen för hälso- och sjukvården och den nära vården ska utgå från invånarnas behov. Fokus ska flyttas från sjukdom och behandling mot mer av förebyggande åtgärder och hälsofrämjande levnadssätt.