sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Möjligheter att omfördela personal måste också beaktas vid avtalsskrivning med utförare av vård och när kom- munalförbund inrättas. 8.2.3Minskning av vårdutbudet för att frigöra personal Bedömning: Genom att minska utbudet av sådan vård som kan anstå kan viss personal frigöras. Personal som kan frigöras måste besitta nödvändig kompetens för de uppgifter som de ska utföra. Ett sätt att frigöra personella resurser är att prioritera mellan olika verksamheter som bedrivs. Utredningen har tidigare föreslagit att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå.53,54 Vilken vård som kan eller inte kan anstå är dynamiskt och måste avgöras av den aktuella situationen. Det är inte ens givet att det alltid är möjligt att upprätt- hålla all vård som inte kan anstå. Utgångspunkten är att vård som inte kan anstå är prioriterad. Det bör därför vara möjligt att frigöra vissa personella resurser som arbetar med vård som faktiskt kan anstå. Förutsättningarna att omprioritera personella resurser avgörs som tidigare framhållits bl.a. av den kompetens som efterfrågas och den kompetens som den personal som kan frigöras besitter. Genom planering kan det minskade vårdutbudet och den omför- delning av personalresurser som minskningen av vårdutbudet möj- liggör förberedas. Att i förväg tänka igenom vilken typ av personal som behövs i olika situationer och förbereda för tjänstgöring av per- sonal som kan omflyttas innebär att både verksamheten och indivi- den är förberedda. Det innebär också att det kan finnas utrymme för kompletterande utbildning för att stödja en sådan omfördelning. En väl genomförd planering kanske även kan möjliggöra förstärkningar mellan olika vårdgivare även då flera olika juridiska personer utför vård. 53Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 54. 54En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 285. Genom att minska utbudet av sådan vård som kan anstå kan viss personal frigöras. Personal som kan frigöras måste besitta nödvändig kompetens för de uppgifter som de ska utföra. Bedömning: Att sträcka sin kompentens och utföra andra upp- gifter än vad man gör i vardagen är ett verktyg som kombinerat med andra kan vara värdefullt då det personella resursläget i vår- den är så ansträngt att det inte längre går att upprätthålla vården på normalt vis. Sådana åtgärder bör kombineras med kompetens- utveckling, övning och eventuell planerad omplacering. I situationer där det personella resursläget i vården är så ansträngt att det inte är möjligt att upprätthålla sådan vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav, kan det bli nödvändigt även med sådan kvalitetssänkning som kommer av att personalen inte har exakt den kompetens som det normalt ställs krav på. En metod att tillskapa personalresurser för sådana situationer är att personalen får utföra flera olika uppgifter som är något mer avan- cerade än de uppgifter de normalt utför. Det finns få formella krav på specifik kompetens så länge vården utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns säkert inom olika yrkesgrupper och specialiteter en outnyttjad potential som genom rätt förberedelser, utbildning och övning kan komma till nytta. Det handlar exempelvis om uppgifter som personalen är utbildad för att utföra, men som de inte utför . Av en rapport från bildningspolitisk utvärdering framgår t.ex. att andelen sjuksköter- skor som arbetar som chefer och administratörer inom offentlig förvaltning ökat från nära noll procent till mellan åren 1995 och 2016.55 har antalet utbildade sjuksköterskor ökat från 11 till 13 per tusen invånare mellan , vilket även påverkat antalet chefer och administratörer.56 I absoluta tal inne- utvärdering (2018): Bristyrken i offentlig verksamhet – var arbetar de utbildade (2018:19), s. 15. 56A.a., s. 10. bär det att det finns uppskattningsvis 10 000 sjuksköterskor som arbetar som chefer eller administratörer.57 Sannolikt har alla dessa sjuksköterskor en grundkompetens och kanske till och med en specialisering som genom reaktivering kan användas. Även chefer som inte är vårdpersonal kan i situationer med stor personalbrist be- höva ta över uppgifter från chefer med vårdkompetens för att där- igenom frigöra t.ex. utbildade sjuksköterskor. Även om det i den ovan nämnda rapporten saknas underlag för andra yrkesgrupper i vården än sjuksköterskor finns sannolikt även där personal som arbetar i chefsbefattningar där det kan behöva övervägas var deras kompetens kommer till störst nytta i ansträngda situationer. Att låta mindre tränad vårdpersonal utföra vissa åtgärder kan i vissa situationer rädda liv och därmed leda till undvikande av allvarlig vårdskada även om det i en annan situation är lämpligare om vården utförs av en mer person med särskild utbildning, mer träning eller längre erfarenhet. En bedömning att låta fler personer utföra vård som de normalt inte utför kan föregås av ett beslut om sänkt vård- kvalitet. Det är i så fall inte ett beslut som ska fattas lokalt utan utgör ett centralt strategiskt verktyg och baseras på nationella beslut (se vidare avsnitt 13.3.1). På samma sätt som vad gäller en minskning av vårdutbudet och att placera personer i annan verksamhet än där de normalt arbetar bör naturligtvis åtgärden att utföra annan vård än den man normalt utför så långt det är möjligt bygga på frivillighet. Precis som för övriga åtgärder behöver en bedömning göras av vilka patientrisker som är förenade med åtgärden och vilken nytta åtgär- den ger. Frågor om patientsäkerhet avhandlas särskilt i kapitel 13. Av och patientsäker- het – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten framgår att det är förenat med större risk att ha fel eller otillräcklig kompetens, jämfört med att ha en låg bemanning.58 Att använda per- sonal som normalt inte utför en viss uppgift kan kombineras med en åtgärd som består i minskad personaltäthet avseende personal som normalt utför uppgiften. På så sätt åstadkoms en betydligt mer håll- bar och patientsäker situation än om endast tillfällig personal själv- ständigt och utan uppbackning ska utföra en uppgift. Denna tanke- gång vinner också stöd i . 57Baserat på en befolkning på 10 miljoner invånare. 58Socialstyrelsen (2018): Kompetensförsörjning och patientsäkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten, (), s. 42. tar sin utgångspunkt i vardagen där man jämför en ”optimal” situation med en ”alternativ situation” eller andra ”alternativa situationer”. Det är i detta sammanhang viktigt att komma ihåg att det utredningsuppdrag som givits denna utredning inte syftar till att lösa sjukvårdens personalproblem i vardagen, utan avser situationer när det förekommer en mycket hård belastning på hälso- och sjukvården, ofta på grund av en yttre opåverkbar händelse. Lös- ningar som kan vara de bästa för vårdens vardag kanske inte är möj- liga under svåra omständigheter. Förutsättningarna att sträcka sin kompetens varierar förstås från en individ till en annan. Vissa personer kan ha en närliggande specia- lisering, andra kan ha arbetat i en specialitet men valt att gå vidare till andra arbetsuppgifter eller vara dubbelspecialiserad. I vissa fall kan det behövas en repetitionsutbildning som kombineras med viss prak- tik för att en individ ska komma tillbaka till en acceptabel nivå. Det handlar således om en form av reaktivering. Att arbeta tillsammans med mer rutinerad personal vid minskningar av den ordinarie per- sonalens personaltäthet kan i sig också utgöra en kompetenshöjande åtgärd. Sådan utbildning, fortbildning och övning som krävs för situa- tioner då vårdpersonal ska sträcka sin kompetens och utföra uppgif- ter som man normalt sett inte utför bör så långt möjligt planeras. Att sträcka sin kompentens och utföra andra uppgifter än vad man gör i vardagen är ett verktyg som kombinerat med andra kan vara värdefullt då det personella resursläget i vården är så ansträngt att det inte längre går att upprätthålla vården på normalt vis. Sådana åtgärder bör kombineras med kompetensutveckling, övning och eventuell planerad omplacering. Bedömning: Kompletteringsutbildning ger fler anställda en bre- dare kompetens och en större flexibilitet till bemanning i vården. Sådan utbildning måste för bästa effekt bedrivas i ett föreper- spektiv. Det är viktigt att den personal som arbetar i vården har den erfaren- het och kompetens som krävs för uppgiften. Förutsättningarna att omprioritera personella resurser avgörs bl.a. av den kompetens som efterfrågas och den kompetens som den personal som kan frigöras besitter. Det är exempelvis osannolikt att ett ökat behov av personal för kirurgiska operationer eller intensivvård generellt sett kan tillgodo- ses genom nedskärningar i primärvård eller habilitering, även om det säkert finns vissa medarbetare där som kan ha specifik kompetens som efterfrågas. All legitimerad personal har en bred grundutbildning att stå på som genom rätt utbildningsinsatser bör innebära att de kan utföra vissa, men inte alla vårduppgifter. Personal ur andra verksam- heter kan då stödja sådan vård som inte kan anstå genom olika for- mer av enklare åtgärder eller handräckning. Sådan förstärkning krä- ver därför ständig tillgång på, och närvaro av, specialister. Det kan inte heller uteslutas att medarbetare genom kompletterande utbildnings- åtgärder kan utföra vissa specifika mer specialiserade arbetsuppgifter. Medarbetare som tidigare utfört specialiserade uppgifter och valt att gå vidare till andra arbetsuppgifter kan också genom utbildning re- aktiveras. I finns ett utbildningsystem med både grund- och specia- listutbildningar för flera legitimationsyrken. För t.ex. läkare innebär det i praktiken att alla specialiserar sig och för sjuksköterskor att man kan välja att specialisera sig för att kunna utföra vissa särskilda arbetsuppgifter t.ex. arbeta inom operationsverksamheten eller inten- sivvård. Systemet med specialisering är ett sätt att säkerställa att den personal som arbetar i en viss verksamhet eller utför vissa uppgifter har den kompetens som krävs. som detta i många avseenden är en styrka är det också en baksida. När många verksamheter eller uppgifter blir mer och mer specialiserade eller till och med subspe- cialiserade innebär det också att flexibiliteten och möjligheten att använda personal till många olika arbetsuppgifter gått förlorad. För att säkerställa den möjlighet till flexibilitet som med all sanno- likhet behöver finnas i vissa situationer, skulle specialist- och komplet- teringsutbildning av personal egentligen behöva öka. En större pool av välutbildad personal innebär stora fördelar när det gäller att använda personalen flexibelt. krävs att de kunskaper och andra prak- tiska färdigheter som utbildning ger vidmakthålls genom återkom- mande träning. Sådan träning kan endast fås genom att delta i verk- samheten. Därmed kan det finnas behov av viss rotationstjänstgöring under handledning för att upprätthålla en rimlig nivå på kvaliteten. En ökad utbildning får inte bara betydelse i vardagen. Med ökad utbildning kommer en större förståelse för helheten och möjligheter att se komplexa samband vilket sannolikt ökar kvaliteten på vården även i vardagen. Allt detta kommer sannolikt med en kostnad efter- som både utbildningen i sig och tid för utbildningen innebär ökade kostnader för vårdgivarna. Välutbildad personal brukar också se ett naturligt samband mellan kompetens och lön. Det är allmänt inte så att kompetensutveckling i sig ses som lön nog för mödan. Kompletteringsutbildning innebär inte samma höga kvalitet som vidareutbildning, men skulle enligt utredningen kunna utgöra ett värdefullt tillägg när vidareutbildning inte är möjlig eller rimlig att genomföra. Kompletteringsutbildning behöver, för att vara ett fun- gerande instrument, vara fokuserat på specifika arbetsuppgifter och kan aldrig ersätta vidareutbildning till specialister. Kompletterings- utbildning skulle kunna vara ett värdefullt tillskott för att avlasta ordi- narie personal, men kan sannolikt inte skapa en personalpool som helt självständigt kan driva en verksamhet. Kompletteringsutbildad personal ska arbeta tillsammans med den ordinarie personalen, inte ersätta den. Det finns indikationer på att om enskilda individer har otillräcklig kompetens behöver det inte innebära någon risk om det finns tillräcklig kompetens i vårdteamet.59 Kompletteringsutbildad personal ska inte heller vara ett sätt att sänka lönekostnaderna. Det kan däremot bidra till en form av ”utspädning” av personalen så att mer vård kan produceras men med en fortsatt acceptabel kvalitet i vissa särskilda situationer. Ett liknande förslag har förts fram från politiskt håll i där en treårig satsning på att ge erfarna sjuksköterskor och undersköterskor från andra verk- 59Socialstyrelsen (2018): Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Kompetensförsörjning och patient- säkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten, (447-1), s. 8 samheter särskild utbildning med inriktning på viss IVA-kunskap genomförs. Satsningen ska kopplas till karriärutvecklingsmodellen för respektive yrkesgrupp, med utveckling av kompetens och ansvar. Tanken är att kunna förstärka bemanningen av IVA-vården vid extra- ordinära situationer och särskilda händelser.60 Utbildning görs bäst när samhället fungerar normalt. Det finns betydande utmaningar med att kompletteringsutbilda per- sonal under en kris när situationen allmänt sett är ansträngd. Att genomföra vidareutbildning kan inte anses vara genomförbart under annat än mycket långvariga kriser då sådan utbildning oftast tar att genomföra. Erfarenheter av omställning och kompletteringsutbildning av personal under utbrottet av covid-19. då ett stort antal patienter med covid-19 var i be- hov av sjukhusvård saknades både personal och lokaler som tillgodo- såg behovet. Detta gällde framför allt intensivvårdsavdelningar, infek- tionsavdelningar samt de särskilda avdelningar som upprättades för vård av patienter med covid-19, ofta benämnda som pandemiavdel- ningar. Som beskrivs i avsnitt 4.4.2 upprättades även lokaler för att bedriva vård utanför sjukhus. För att tillgodose det ökade behovet av personal för att vårda patienter med covid-19 har kommuner och regioner använt flera av de verktyg som beskrivs i detta kapitel. Vad utredningen erfar har regionerna erbjudit kompletterande utbildning (fortbildning) till den personal som accepterat att arbeta på de vård- avdelningar som vårdade patienter med covid-19. Regionerna be- skriver att utbildningar för att hindra smittspridning och skydda personal har använts som en basutbildning.61 Även regio- nernas smittskyddsenhet samt vårdhygien eller motsvarande har tagit fram utbildningsmateriel där rekommen- dationer användes för att utarbeta regional och lokala riktlinjer.62 Flera regioner berättar om att de samarbetat med närliggande läro- säten i framtagandet av teori och praktik avseende vård av covid-19 60Västragötalandsregionen, Budget 2022 samt plan för ekonomin åren 2023–2024 för (dnr. RS 2021-02700). 61www.socialstyrelsen.se/coronavirus-covid-19/utbildning-och-material-covid-19/ (besökt ). 62www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid- 19/information-till-varden/personal-inom-halso--och-sjukvard/ (besökt ). Aktuella avdelningar har sedan haft en specifik fortbild- ning och introduktion för just den avdelningens särskilda rutiner, skyddsutrustning, medicinskteknisk utrustning m.m. Regionerna har även skapat specifika, riktade kompletterande fortbildningar för specialistsjuksköterskor, grundutbildade sjuksköterskor och under- sköterskor utifrån de behov som fanns i egen region. Det kunde inne- bära att specialistsjuksköterskor inom anestesisjukvård fick komplet- terade fortbildning för att kunna arbeta på en intensivvårdsavdelning. Detta bedömdes som en bra lösning då den planerade operations- verksamheten minskade under pandemins mest intensiva period. Vidareutbildning till specialistsjuksköterska inom intensivvård och anestesisjukvård har i flera delar ämnesområden med samma eller liknande moment, detta möjliggjorde att sjuksköterskorna kunde byta arbetsplats från anestesisjukvård till intensivvård. Flera regioner har beskrivet att anestesisjuksköterskorna arbetade patientnära med exempelvis omvårdnad, beredning av infusioner och läkemedel under handledning av en rutinerad intensivvårdssjuksköterska. Flera regio- ner beskriver att efter hand kunde anestesisjuksköterskorna arbeta helt självständigt. I några regioner har även grundutbildade sjukskö- terskor, under handledning, arbetat på intensivvårdsavdelning. Under- sköterskor har också erbjudits kompletteringsutbildning för att kunna vårda covid-19 patienter på intensivvårdsavdelning och andra vård- avdelningar. På sjukhusens särskilda pandemiavdelningar utgjorde personal från infektionskliniken en bas. De stod för rutinen och erfarenheten att vårda svårt sjuka patienter med infektionssjukdomar. Övrig per- sonal kom från avdelningar vars ordinarie verksamhet hade minskat, exempelvis kirurgavdelningar. Många medarbete beskriver att det fanns ett stort behov av kompletterings- och introduktionsutbildning innan de påbörjade arbetet på en pandemiavdelning. I och med att kunskapen om sjukdomen ökade fanns även stora behov av kontinuerlig fortbildning. Många regioner beskriver att det utsågs särskilda personer som ansvarade för att utbildningar och ut- bildningsmateriel var uppdaterade enligt myndigheternas senaste rikt- linjer. Dessa personer ansvarade även för att de verksamheter i regi- onen som inte bedrev vård men ändå var berörda fick kännedom om aktuellt material exempelvis tandvård, ambulanssjukvård, stödfunk- tioner såsom vaktmästeri och fastighetsservice. Utredningen konstaterar att genom de utbildningsinsatser som har genomförts under pandemin har många värdefulla erfarenheter vun- nits kring möjligheterna till kompletteringsutbildning inom vården. Kompletteringsutbildning kan ge fler anställda en bredare kompetens och skapa större flexibilitet till bemanning i vården vilket minskar sårbarheten i verksamheten. Sådan utbildning måste för att få bästa effekt bedrivas i ett före-perspektiv. Bedömning: Ökat arbetstidsuttag är en åtgärd som tillfälligt kan användas för att öka tillgången till personal. Sådana åtgärder måste kompletteras med rimlig vila och återhämtning för att vara håll- bara. och återhämtning är särskilt viktigt i situationer som sträcker sig över . är ett användbart verk- tyg för att åstadkomma ovanstående. Ett annat sätt att få tillgång till mer personal är genom att öka arbets- tidsuttaget för befintlig personal. Sådana möjligheter finns för arbetsgivaren genom att på sedvanligt sätt beordra övertid. Detta har dock sina begränsningar genom att personalen ganska snabbt slår i övertidstaket och därmed helt förbrukat detta redskap. När väl över- tidstaket är nått innebär det begränsningar inte bara för den aktuella händelsen utan även för kommande liknande händelser eller möjlig- heten att använda övertid i vardagen. I samband med de omfattande skogsbränderna sommaren aktualiserades ett antal frågor om anställningsvillkor och ersättningar för arbetstagare som arbetade under händelserna. Det blev i samband med att dessa frågor utreddes tydligt att befintliga kollektivavtal uppfattades som otillräckliga. Parterna bedömde mot bakgrund av detta att det var nödvändigt att ta fram ett särskilt kollektivavtal som ska gälla vid krislägen. Syftet med krislägesavtalet är att ge en större flexibilitet vad gäller arbetsskyldighet, arbetstid och villkor och i gen- gäld förmånligare ersättningar för arbetstagarna. Genom att tillämpa avtalet åsidosätts arbetstidslagen och det finns möjligheter att, utan att riskera att inte kunna använda övertidsinstrumentet, få ut mer arbetad tid. Avtalet ger också större möjligheter till att flytta personal inom den egna organisationen och i viss mån mellan regio- ner. ger dock inga utökade möjligheter att flytta per- sonal från t.ex. privata företag som tillverkar sjukvårdsprodukter eller statliga myndigheter. Avtalet kan motiveras med att det finns ett be- hov av att kunna fortsätta bedriva viss samhällsviktig verksamhet trots att resurserna är mycket skrala om alla andra möjligheter uttömts. Med krisläge avses enligt avtalet en händelse som innebär allvar- liga samhällsstörningar och som medför omfattande eller avgörande påverkan på personalförsörjningen i en kommuns eller regions verk- samhet. För att krislägesavtalet ska vara tillämpligt krävs att ett kris- läge63 enligt ovan konstateras av kommunen eller regionen genom beslut i behörig ordning (särskild delegation), samt att ett särskilt och likalydande beslut om aktivering av avtalet har fattats av SKR:s och Sobonas64 styrelser. Detta innebär att det inte är möjligt för lokala parter att komma överens om avvikelser såsom lokala kollektivavtal eller enskilda överenskommelser. Avtalet innebär att arbetstagaren är skyldig att utföra de arbetsuppgifter som arbetsgiva- ren beslutar om och som är oundgängligen nödvändiga för att av- värja, avhjälpa eller förhindra det aktuella krisläget. Det krislägesavtal som initialt gällde under utbrottet av covid-19 innebar att en arbetstagares arbetstid kunde uppgå till i genomsnitt . kunde alltså arbetstiden uppgå till maxi- malt (jfr 160 h normal heltid). Arbetstiden behövde inte heller fördelas jämnt över de olika veckorna. Av avtalet framgick också att arbetsgivaren kan behöva ändra arbetstiderna med kort framförhållning och att det gäller dygnets alla timmar och veckans . Som motprestation fick arbetstagaren ett påslag på lönen om , dvs. totalt av ordinarie lön. Avtalet gav också möjlighet till att ta ut s.k. nödfallsövertid utöver de 192 tim- marna på fyraveckorsperioden. Enligt avtalet borde den samman- hängande dygnsvilan inte understiga ett genomsnitt av varje 63Notera att man här valt en annan skrivning än den som förekommer i LEH där man använder begreppet extraordinär händelse för att kommuner och regioner ska ha möjlighet att stödja varandra. 64Sobona är de kommunala företagens arbetsgivarorganisation. Sobona tecknar kollektivavtal, stödjer medlemmarna i arbetsgivarfrågor och opinionsbildar för att stärka de kommunala företagen. 24-timmarsperiod och veckovilan borde inte understiga på varje sjudagars-period. Detta krislägesavtal innebar dock vissa be- gräsningar vilket framgår nedan. är ett nytt krislägesavtal fram- förhandlat. Vad utredningen erfar är detta dock endast påskrivet av och inte av . När krislägesavtalet tillämpas gäller inte reglerna om jour och beredskap för t.ex. läkare eftersom krislägesavtalet är normativt. Kris- lägesavtalet innebär också en utökad arbetsskyldighet som innebär att arbetsgivaren har större möjlighet att flytta personal inom en verk- samhet än med de normala kollektivavtalen. Avtalet innebär också en arbetsskyldighet hos andra regioner vid in- och utlån av personal. De fackliga organisationernas och regionernas erfarenheter av tillämpningen av avtalet under utbrottet av covid-19. , och /Sobona har till utredningen framfört att det finns ett värde med att ha ett särskilt normerande avtal för krissituationer där det råder omfattande brist på personal. Avtalet har sin grund i de situationer som uppstått kring omfattande räddningstjänstinsatser vid skogsbränder vilket enligt arbetsgivar- sidan inte är ett problem i sig då avtalet ska vara generellt. De fackliga parterna å andra sidan menar att just detta att avtalen grundar sig i räddningsinsatser är ett problem när det ska appliceras på hälso- och sjukvården. Parterna är oaktat detta överens om vad som varit de huvudsakliga utmaningarna med nuvarande avtal. Ett problem som särskilt lyfts fram är att avtalet i grunden varit tänkt att vara aktiverat i en fyraveckorsperiod men under pandemin i vissa fall varit aktiverat kontinuerligt.