sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Eftersom ansvaret för hälso- och sjukvårdsområdet åligger regio- ner och kommuner följer också att den kommunala finansierings- principen ska tillämpas när staten tillför kommunsektorn nya och obligatoriska uppgifter. Den kommunala finansieringsprincipen har tillämpats och innebär att staten inte ska ålägga kommuner och regioner nya obligatoriska uppgifter utan att ge dem adekvat finansiering. Syftet med den här ekonomiska regleringen är att tydliggöra gränsen mellan det statliga och kommunala ansvaret och att skapa likvärdiga förut- sättningar för kommuner. Den kommunala finansieringsprincipen tillämpas när: –Frivilliga uppgifter blir obligatoriska. –Nya uppgifter görs obligatoriska. –Det kommunala ansvaret tas bort eller verksamheten avregleras. –Staten ändrar ambitionsnivån för befintliga kommunala uppgifter. Finansieringsprincipen tillämpas även när kommunernas och regio- nernas möjligheter att ta ut avgifter påverkas. Vissa verksamheter inom hälso- och sjukvården finansieras delvis genom avgifter. Exem- pelvis finansieras stora delar av och E-hälsomyn- dighetens verksamheter genom avgifter från bl.a. läkemedelsföretag och apotek. Avgifterna tas ut med stöd av bestämmelser i många olika författningar. Eftersom hälso- och sjukvården till största del är offent- ligt finansierad leder avgiftsökningar för företagen i många fall i sin tur till direkta ökade kostnader för det offentliga som till största del betalar för bl.a. läkemedel och medicintekniska produkter, samt even- 714 kap. 4 § regeringsformen. 8Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner, SCB, 2020. Konsekvenser av utredningens förslag tuellt indirekta kostnader så som exempelvis ett behov av höjd han- delsmarginal för apoteken. 14.2.1Utredningens bedömning hur beredskapen i hälso- och sjukvården kan finansieras Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att det finns oklar- heter när det gäller finansieringsansvaret för beredskapen. Nedan sam- manfattar vi utredningens bedömning av ansvaret för finansieringen för staten såväl som för kommuner och regioner. Utredningens utgångspunkter för finansiering Som redogjorts tidigare i detta avsnitt är utgångspunkterna för finan- siering av krisberedskap och totalförsvar att: –Kommuner och regioner ska bekosta den normala verksamheten. –Kommuner och regioner i huvudsak ska bekosta krisberedskapen utifrån vad som framkommer ifrån de krav som finns i hälso- och sjukvårdslagen samt LEH. –Totalförsvar bygger på krisberedskapen men totalförsvar och krisberedskap är ömsesidigt förstärkande. –Beredskapen i tillämpliga delar ska finansieras genom avgifter. Utredningen har uppfattat att det inom ramen för arbete med total- försvaret för åren 2021–2025 utifrån utredningens tidigare underlag fanns medel avsatta för sådana satsningar som syftar att nå totalför- svarseffekt. Detta avspeglas i att regeringen för utgiftsområde 9 har avsatt i syfte att stärka och vidareutveckla motståndskraften i hälso- och sjukvården i enlighet med vad som fram- går av propositionen Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30). Därefter är regeringens inriktning en stegvis förstärkning som om- fattar , , och år 20259 Utredningen bedömer även att det inom ramen för arbetet med kommande totalförsvarspropositioner för åren 2026–2030 och 2031– 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 58. Konsekvenser av utredningens förslag 2035 behöver skapas medel för finansieringen av detta slutbetänkan- des förslag. Beräkningarna av förslagen i betänkandet gäller därför tidsperioden fram till och med . I budgetpropositionen för föreslår regeringen att ytter- ligare tillförs för det fortsatta arbetet med att stärka försörjningsberedskapen inom hälso- och sjukvården. Detta med anledning av att denna utredning lämnade sitt andra delbetänkande En stärkt försörjnings- beredskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19). Regeringen an- gav att den avser att genomföra en rad åtgärder för att stärka systemet för försörjning med hälso- och sjukvårdsmateriel och läkemedel. Av budgetpropositionen för framgår även att regeringen före- slår att anslags sparas . Regeringen har i överenskommelse med SKR fastslagit att ovan- stående10medlen tilldelas regionerna inom ramen för överenskom- melsen för . Medel inom ramen för överenskommelsen avse- ende åren 2023–2025 kommer att beslutas i särskilda regeringsbeslut under förutsättning att beviljar medel. Utredningen anser att detta kommande riksdagsbeslut även bör ta höjd för de medel som ska gå till regionerna enligt nedanstående förslag i detta betänkande. I budgetpropositionen för utgår cirka 1,3 miljarder kro- nor till utgiftsområde 6 som fördelas via MSB från anslaget 2:4 Kris- beredskap, varav till 43 myndigheter och läns- styrelser för olika utvecklingsprojekt. beräknas anslaget till respektive . Regeringen bemyndigas även att för anslaget 2:4 Krisberedskap besluta om avtal och beställningar av tjänster, utrust- ning och anläggningar för beredskapsåtgärder samt åtgärder för att hantera allvarliga extraordinära händelser som inklusive tidigare åta- ganden medför behov av framtida anslag på högst 1,9 miljarder kro- nor 2023–2028. I 14 § kommittéförordningen (1998:1474) anges att om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, regioner, företag eller andra enskilda, ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om förslagen inne- bär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. 10Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2022 – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner. Konsekvenser av utredningens förslag När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner, ska kommittén föreslå en finansiering. Utredningen menar därmed att delar av utredningens förslag ska finansieras utifrån äskade medel i kommande totalförsvarsproposi- tioner 2026–2035. Vad gäller de delar som avser hälso- och sjukvår- dens förmåga i vardagen och förstärkandet av krisberedskapen ska detta enligt de grundprinciper som föreligger i huvudsak bekostas av kommuner och regioner själva. Eftersom kraven på krisberedskapen är otydliga, får det till konsekvens att totalförsvaret därmed riskerar att inte kunna bygga på den grund som de allmänna principerna förutsätter. Utredningen har därför valt att föreslå regeländringar. Genom finansieringsprin- cipen ska dessa ökade krav då finansieras av staten i de fall ett tydligt ansvar saknas. 14.2.2Utgångspunkter som utredningen antagit vid beräkning av kostnader Alla kostnadsuppgifter i detta kapitel är baserade på uppgifter från tiden och är omräknade till svenska kronor pris- nivå med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and . Enligt nationalekonomisk teori, baserat på samhälleliga tidspreferenser, ges framtida kostnader och effekter ett lägre värde. Justeringen görs enligt principen om netto- nuvärde, till en ränta på . Vid beräkning av kostnader för en årsarbetskraft inom statliga myndigheter har utredningen utgått från () exempel på den genomsnittliga driftskostnaden per årsarbets- kraft i statliga myndigheter. Driftskostnaden per årsarbetskraft beräk- nas till . I nyckeltalet ingår utöver kostnader för personal även kostnader för lokaler samt övriga driftskostnader. Detta nyckeltal har använts vid beräkningarna av de förändringar av myn- digheternas anslag som blir följden av utredningens förslag som be- rör årsarbetskrafter inom myndigheter.11Utredningen har valt att använda samma kostnad för årsarbetskraft för kommuner och regio- ner samt lärosäten. 11Slutbetänkande av Utredningen om civilt försvar (SOU 2021:25). Konsekvenser av utredningens förslag Vid beräkningar av produktionsbortfall har utredningen utgått från humankapitalmetoden och likställt varje förlorad arbetstimme med kostnaden för lön inklusive socialavgifter. Lönestatistiken base- ras på SCB:s offentliga lönestatistik. 14.3Planering, ledning och samordning av hälso- och sjukvård vid fredstida kriser och krig Utredningen har i kapitel 4 identifierat ett antal brister avseende pla- nering och samordning av betydelse för hälso- och sjukvårdens bered- skap för fredstida kriser och krig. Utredningen lämnar därför i kapi- tel 5 flera förslag för att stärka ansvar, ledning och samverkan av hälso- och sjukvård i kris och krig. I detta avsnitt beskriver vi de konsekvenser som följer av dessa förslag. Utredningen föreslår i avsnitt 5.1 att det ska införas nya planerings- bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, i det följande förkortad HSL; och att nuvarande bestämmelse om att regionen även ska pla- nera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls ska utgå ur lagen. Gällande planeringsbestämmelser i måste betraktas mot bak- grund av att kommuner och regioner är skyldiga att i alla lägen erbjuda befolkningen den medicinskt motiverade vård som de behöver. Hälso- och sjukvården ska givetvis också bedrivas i enlighet med de andra rättsliga krav som gäller för hälso- och sjukvård. Kraven på planering i HSL och i andra författningar måste läsas med denna utgångspunkt. Detta gäller exempelvis bl.a. planeringsbestämmelserna som rör kommuner och regioner i HSL och i patientsäkerhetslagen. Utred- ningens bedömning är således att det inte går att se kraven på planer- ing i nämnda lagar på annat sätt än att de innebär att kommuner och regioner ska planera så att befolkningens kan erbjudas vård i ett normalläge, vid kris och vid krig och så att andra rättsliga krav följs. De nya planeringsbestämmelserna ska innebära att kommuner och regioner vid planering av hälso- och sjukvård särskilt ska beakta behovet av att kunna hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt behovet av att hantera en katastrof i vården. Konsekvenser av utredningens förslag Bestämmelserna ska även innebära att kommuner och regionerna vid sin planering särskilt ska beakta behovet av gemensam planering mellan kommuner och regioner för att säkerställa en sammanhängande vård- kedja även vid händelser och situationer som nämnts. Vidare ska behovet av att kunna hantera alla typer av händelser som allvar- ligt kan inverka på kommuner och regioners förutsättningar att full- göra sina respektive skyldigheter att erbjuda en god hälso- och sjuk- vård och andra föreskrivna krav som gäller för hälso- och sjukvård särskilt beaktas vid planeringen. Krav på planering i HSL måste vara övergripande. Det skulle inte ens vara möjligt att skapa uttömmande och detaljerade planerings- bestämmelser. De nya bestämmelser som föreslås betonar således i likhet med nu gällande bestämmelser endast vikten av vissa centrala utgångspunkter i den planering som måste ske för att hälso- och sjuk- vård ska kunna erbjudas och utföras i enlighet med alla de rättsliga krav som gäller för hälso- och sjukvård och dessa krav gäller även när det inträffar händelser eller uppkommer situationer som i gällande rätt eller lagförarbeten kan beskrivas som stor olycka, kris, krig, extraordinära händelser i fredstid eller mycket omfattande och svåra extraordinära händelser som allvarligt kan påverka kommunens respek- tive regionens verksamhet. Det är givet att kommuner och regioner för att kunna fullgöra sina skyldigheter enligt lag måste planera sin verksamhet. De är också redan skyldiga att göra det. För att betrakta de planeringskrav som utredningen nu föreslår ska införas i HSL som nya åligganden för kommuner och regioner, måste det enligt utredningens bedömning vara fråga om krav som antingen är kopplade till nya åligganden för kommuner och regioner att erbjuda vård eller någon annan ny skyl- dighet som inte tidigare funnits eller krav som är ovidkommande för nödvändig planering och därför medför onödiga kostnader. Enligt utredningens bedömning är det inte fråga om nämnda typ av krav och därmed finns inte heller skäl att lämna förslag till finansier- ing av de krav som föreslås. Att planering är förenat med kostnader är givet och kommunerna och regionerna har genom bl.a. sin beskatt- ningsrätt de verktyg som behövs för att finansiera dessa kostnader. Konsekvenser av utredningens förslag 14.3.2Ytterligare föreskrifter om planering Utredningen anser att det ska införas närmare föreskrifter om pla- nering för att hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt katastrofer. Föreskrifterna kan beslutas av reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Utredningen lämnar också i 5.1.1.ett förslag till en ny förordning med sådana före- skrifter. Förordningen innebär att kommuner och regioner vid pla- nering för händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt vid planering för en katastrof särskilt ska säkerställa att behovet av åtgärder på både kort och lång sikt beaktas vid samverkan och ledning, behovet av åtgärder för uthållighet, att det finns tillräckliga resurser för att hantera sådana händelser och att det är känt var dessa finns, behovet av samordning mellan kommuner och regioner för psykiatriskt och psykosocialt omhändertagande samt att kommuni- kation kan nå ut till alla grupper i samhället. Kommuner och regioner ska vidare i en plan fastställa hur samverkan och ledning av sjukvården på olika nivåer ska utövas vid händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt vid en katastrof. Av planen ska särskilt fram- gå hur samverkan ska ske med aktörer på lokal, regional och nationell nivå och hur samordning av verksamheter ska uppnås, vilka mandat för ledning och vilka mandat för samverkan som olika beslutande organ och enskilda tjänstemän har och en hänvisning till var dessa mandat ges eller finns dokumenterade, hur resurser och personal ska omdisponeras och hur resurser som inte finns tillgäng- liga ska mobiliseras, och hur patienter vid behov skyndsamt ska kunna överföras mellan regioner och kommuner för vård. De krav avseende planering som föreslås i förordningen bedöms motsvara krav som redan ställs på regioner genom föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22). Några av de krav som finns i nämnda föreskrifter finns dock inte upptagna i förordningen och till viss del innebär de krav som ställs i förordningen att regioner får viss större frihet att välja hur de ska ordna sin ledning. Nyss nämnda föreskrifter och allmänna råd tillämpas inte på kommuner. Kommuner har inte någon särskilt ut- tryckt skyldighet i HSL att ha en katastrofmedicinsk beredskap, men de har likväl en skyldighet att planera så att den hälso- och sjukvård som de ansvarar för kan upprätthållas i alla lägen. Konsekvenser av utredningens förslag ska kunna erbjuda den vård som de enligt HSL ska erbjuda även vid t.ex. en pandemi, en händelse som medför många sjuka, krävs planer- ing. Även svårt sjuka patienter eller svårt skadade som kommunerna ansvarar för i olika verksamheter måste, i avvaktan på att en region kan ge den vård som de ansvarar för, få den vård som kommunerna kan ge. Kommuner måste på samma sätt som regioner säkerställa att vårdkedjor fungerar. Detta gäller såväl patienter som måste få vård som regionen ansvarar för som patienter som efter sådan vård åter- vänder till en kommun och som är i behov av den vård som kommuner ansvarar för. I offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) finns bestämmelser om myndigheters och vissa andra organs handläggning vid registrer- ing, utlämnande och övrig hantering av allmänna handlingar (1 kap. 1 §). Vad som är en allmän handling framgår av 2 kap. tryckfrihets- förordningen. I förvaltningslagen (2017:900) finns bestämmelser med krav om dokumentation av uppgifter (27 §) och om dokumen- tation av skriftliga beslut (31 §). Bestämmelser som ställer krav på dokumentation finns också i mycket annan rättslig reglering som gäller för hälso- och sjukvården exempelvis säkerhetsskyddslagen (2018:585) där det bl.a. finns krav på dokumentation av säkerhets- skyddsanalyser (2 kap. 1 §), i LEH som såvitt avser extraordinära hän- delser bl.a. ställer krav på att resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys och om att det ska fast- ställas en plan för hur de ska hantera extraordinära händelser (2 kap. 1 §). Oavsett vilka rättsliga krav på dokumentation som redan följer av gällande rätt kan konstateras att den planering som krävs för hälso- och sjukvård inte kan genomföras utan skriftlig dokumentation, inte minst eftersom de som förväntas följa planen måste kunna ta del av den. Mot bakgrund av vad som ovan anförts om krav i gällande rätt och mot bakgrund av att kommuner, utöver vad som följer av olika krav i gällande rätt, inte kan genomföra den planering som krävs för att säkerställa de krav som gäller för kommuners hälso- och sjukvård utan skriftlig dokumentation. Beträffande regioner kan tilläggas att de krav som införs i förordningen redan bedöms finnas i gällande rätt. Det bedöms inte uppkomma nya eller ökade kostnader för kommu- ners eller regioners planering genom de krav som ställs i den föreslagna förordningen. Det bedöms således inte heller finnas någon skyldig- het för staten att finansiera nya eller ökade kostnader för planerings- krav i den föreslagna förordningen. Konsekvenser av utredningens förslag Skyldighet för kommuner och regioner att följa planeringsanvisningar Utredningen föreslår i 5.1.2 att det ska införas bestämmelser i lag som innebär att kommuner och regioner ska vara skyldiga att följa planeringsanvisningar för totalförsvarets hälso- och sjukvård och ut- föra de särskilda åtgärder för sådan hälso- och sjukvård som staten har bestämt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer ska besluta om sådana planeringsanvisningar och särskilda åtgär- der. Kommuner och regioner ska också vara skyldiga att på begäran av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer lämna de uppgifter som behövs för planering av totalförsvarets hälso- och sjukvård. Kommuner och regioner ska dock inte vara skyldiga att vidta särskilda åtgärder som om inte staten också har lämnat den ersättning som krävs för planeringens och åtgärdernas genomförande. Bedömningar av det säkerhetspolitiska läget, vilka militära hot som är aktuella och effekterna av dessa är inte en fråga som faller inom ramen för kommuner och regioners ansvar. Det är uppgifter som ankommer på staten. Kommuner och regioner ansvarar dock för att bedriva sjukvård även under krig. Det behövs därmed ett system som innebär att kommuner och regioner ges möjlighet att vidta åtgärder som krävs för att kunna bedriva sjukvård under sådana situationer. Kommuner och regioner är redan skyldiga att vidta de förbere- delser som behövs för verksamheten under höjd beredskap (3 kap. 1 § LEH). Detta är ett allmänt krav och det kan vara oklart vilka åtgärder som behöver vidtas. Kommuner och regioner omfattas även av tämligen omfattande rapporteringsskyldigheter som anges i LEH (2 kap. 9 § och 3 kap. 5 §). Vidare finns bestämmelser i 7 § lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap som anger att vid höjd beredskap ska kommuner och regioner vidta de särskilda åtgär- der i fråga om planering och inriktning av verksamheten, tjänstgör- ing och ledighet för personal samt användning av tillgängliga resur- ser som är nödvändiga för att de under de rådande förhållandena ska kunna fullgöra sina uppgifter inom totalförsvaret. Som utredningen påpekat i kapitel 4 behövs ett tydligt samman- hängande system för planering av totalförsvaret. Kommuner och regio- ner ansvarar för samhällskritiska funktioner varav hälso- och sjukvård är en. Försvarsmakten och MSB har tagit fram ett system för total- försvarsplanering som involverar bevakningsansvariga myndigheter. Konsekvenser av utredningens förslag Förslaget omfattar inte kommuner och regioner och det finns inte heller någon redogörelse för hur kommuner och regioner ska lunna knyta an till en sådan process. Det är statens ansvar att uttrycka vilka behov som föreligger och vad som behöver uppnås inom totalförsvaret genom planerings- ansvisningar och krav på åtgärder. Eftersom kommuner och regioner är självstyrande kan staten inte kräva att dessa ska utföra uppgifter om det inte finns stöd för det i lag. Även om det finns stöd för att kommuner och regioner ansvarar för hälso- och sjukvården i hela hotskalan och att de ska vidta förberedelser för höjd beredskap sak- nas krav på att de ska följa de av staten framtagna planeringsanvis- ningarna och genomföra sådana åtgärder som krävs. Åtgärder som kommer av krisberedskapen ska enligt gällande prin- ciper i huvudsak finansieras av de som ansvara för verksamheten. Åt- gärder inom ramen för totalförsvaret finansieras däremot i huvudsak med medel från totalförsvarsbesluten. Vilka åtgärder som behöver vidtas och därmed framgå av framtagna planeringsanvisningar kom- mer variera och utgå ifrån de säkerhetspolitiska bedömningar och bedömningar av hotbilden som görs. Det är därmed inte möjligt för utredningen att avgöra vilka medel som ska avsättas för planering av totalförsvaret. Ingen kommun eller region kan förväntas vidta åtgärder för att dimensionera för verksamhet som direkt kan hänföras till försvaret om inte åtgärderna också är finansierade. Det finns som redan fram- hållits en otydlighet vad gäller var gränsen mellan krisberedskap och totalförsvar går. Denna otydlighet riskerar att leda till svagheter i beredskapen. Det utredningen föreslår är ett system för hur styrningen av pla- neringen och finansieringen ska gå till. Utredningen menar att staten måste kunna ge planeringsanvisningar och ställa krav på åtgärder som kommuner och regioner ska följa och utföra, men det är också staten som ska finansiera planering och åtgärder för totalförsvar. Kom- muner och regioner kan inte vara skyldiga att planera eller vidta åt- gärder för totalförsvar utan ersättning från staten. Mot ovanstående bakgrund och med särskilt beaktande av de krav som redan finns i gällande rätt om rapporteringsskyldighet bedömer utredningen att det nu aktuella förslagen inte kommer att medföra några ökade eller nya kostnader för kommuner och regioner. Konsekvenser av utredningens förslag 14.3.3Nya och ändrade bemyndiganden Utredningen föreslår i avsnitt 5.1.3 att regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer ska få meddela de ytterligare före- skrifter som behövs för planering av hur händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka och katastrofer ska hanteras. Bemyndigandet medför inte i sig några ökade kostnader eller andra ekonomiska konsekvenser för kommuner eller regioner. Förordning (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning innehåller bestämmelser som bl.a. ska säkerställa att förvaltningsmyndigheter under regeringen utreder vad föreskrifter eller allmänna råd får för kostnadsmässiga och andra konsekvenser. Vidare ska statliga myndig- heter, kommuner, regioner, organisationer, näringslivet och andra som kostnadsmässigt eller på något annat betydande sätt berörs ska ges tillfälle att yttra sig i frågan och om konsekvensutredningen (4 §). Av förordningen (2014:570) om regeringens medgivande till beslut om vissa föreskrifter följer också att innan en förvaltningsmyndighet beslutar föreskrifter som vid tillämpningen kan få sådana effekter på kostnader för staten, kommuner eller regioner som inte är oväsent- liga, så ska regeringens medgivande att besluta föreskrifterna inhäm- tas (2 §). Genom de nämnda förordningarna säkerställs bl.a. att ytter- ligare föreskrifter om planering konsekvens utreds i den omfattning som är nödvändig att regeringen neka medgivande till vissa föreskrif- ter. Om en föreskrift skulle medföra nya eller ökade kostnader för kommuner eller regioner aktualiseras finansieringsprincipen. Med anledning av ovanstående bedömer utredningen att förslaget inte får några ekonomiska konsekvenser för kommuner eller regio- ner och om en föreskrift som meddelas med stöd av bemyndigandet skulle få sådana konsekvenser så ska de hanteras i samband med fram- tagandet av den aktuella föreskriften.