sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Den av beslutade prioriteringsplatt- formen gäller vid prioritering av vårdbehov. Beredskapsplaneringen för hälso- och sjukvården behöver omfatta alla delar av hälso- och sjukvården, inklusive smittskydd, primärvård och hälso- och sjukvård. Det är i dessa sammanhang viktigt att förstå att olika situationer innebär vida skillnader i vilka utmaningar, och därmed vilka åtgärder sjukvården behöver vidta. Detta illustreras avseende traumavården i nedanstående figur. Skillnader i förutsättningar för sjukvård i vardagen, vid fredstida kriser eller katastrofer och i krig vad avser omhändertagande /Katastrof i fredstid – > 10 000-tals skadade – Kan kräva ändrade – Hela samhället drabbat, – En till några få skadade – > 3 månader – Stora resurser satsas på av resurser på sjukhuset – Brist på läkemedel, – Beredskaps- och reserv- – Hjälp kan fås från rutiner krävs (journaler, it, andra regioner och länder el, drift, lokaler etc.) – Alla skadade kan – Hjälp utifrån kan ej initialt ej tas till – Total omställning och Källa: , . 1Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30). Förmåga att möta ökade och särskilda behov 6.1.1Förmågan att plötsligt öka kapaciteten Vid risk för eller vid en inträffad händelse med många skadade eller sjuka ska sjukvården kunna mobilisera eller tillskapa resurser för att kunna möta det aktuella behovet. De gäller såväl det av händelsen orsa- kade vårdbehovet som övrig vård som inte kan anstå. Det gäller både direkt livräddande insatser och utförande av vård som behöver ges inom medicinskt motiverad tid för att undvika allvarliga men. För att detta ska vara möjligt behöver sjukvården gradvis kunna höja sin för- måga eller kapacitet utifrån ett normalläge. Flera regioner har systematiskt utifrån ett internationellt koncept att plötsligt öka kapaciteten, på engelska surge capacity, identifierat vilka förstärkningar som är nödvändiga för att kunna hantera en hän- delse med många skadade eller sjuka. Konceptet kan beskri- vas som förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter som allvarligt påverkar, eller överskrider normalflödet i den dagliga verksamheten. En analys av denna förmåga tillsammans med regionernas risk- och sårbarhetsanalyser ligger till grund för vilka för- stärkningsresurser avseende hälso- och sjukvård som finns, eller bör finnas, i en region. Vanligen beskrivs begreppet utifrån de fyra kom- ponenterna personal, materiel, infrastruktur och system2. Personal hänvisar till personal och kompetens och kan användas för att ställa upp mål och krav på antal och på önskvärd kompetens hos personalen vid specifika situationer. Materiel beskriver tillgång till t.ex. sjukvårdsprodukter och annan utrustning som krävs för att kunna bedriva sjukvård, allt från kompres- ser till avancerad utrustning som respiratorer och röntgenutrustning. Infrastruktur relaterar till lokaler, byggnader och hur funktionella och robusta de är för ändamålet. Det kan även ses ur ett logistiskt perspektiv. System innefattar organisation, strategier och processer men även styrande underlag som vårdplaner, riktlinjer och systematisk uppfölj- ning av händelser. I ett akut skede i fredstid är tillgången på personal inom sjukvår- den, efter en kortare inställelsetid, erfarenhetsmässigt ofta god, efter- som många i den ordinarie personalstyrkan vill hjälpa till. Men vid en ökad belastning blir personalen utmattad och 2Vedertagna svenska översättningar saknas av begreppen, de internationella originalbegreppen är staff, stuff, structure och systems. Förmåga att möta ökade och särskilda behov önskemål om personalförstärkning utifrån ökar påtagligt. Detta har också kunnat noteras vid coronapandemin där belastningen på vissa personalkategorier eller vissa specialiteter blev påtaglig. Vid de lite större fredstida händelser som ändå inträffar i med jämna mellanrum, t.ex. bussolyckor och bränder, har regionerna rutiner för att samverka och stödja varandra med tillgängliga resurser både genom att bistå med ambulans och annan sjuktransport, personal och mate- riel, samt genom att ta emot patienter från den belastade regionen. Hur väl dessa rutiner skulle svara mot behoven vid ett större terrorattentat är däremot inte visat. I ett gråzonsscenario som ankny- ter till en säkerhetspolitisk kris där belastningen på sjukvården ökar blir möjligheterna för regionerna att stödja varandra sannolikt mindre. Även under coronapandemin har belastningen på sjukvården medfört stora utmaningar för regionerna att stödja varandra. Sjukvården måste ha en organisation som kan anpassas till uppgiften. För att försöka åstadkomma detta finns särskild sjukvårdsled- ning på alla sjukhus och på regional nivå (se avsnitt 3.4.5). Regeringen har gett i uppdrag att ta fram en plan för hur en nationell samsyn av förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter ska skapas. Regeringen konstaterar att det saknas en nationell samsyn av hur denna ökade kapacitet ska konstrueras, definieras och användas som en del av arbetet med sär- skilda prioriteringsprinciper vid kris och krig. Det saknas även en en- hetlig avgränsning av omfattningen av verksamheter som behöver pla- nera för förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter som allvarligt påverkar, eller överskrider normalflödet i den dagliga verksamheten. ska därför ta fram en plan för hur en nationell samsyn av förmågan att plötsligt öka kapacitet och en enhetlig avgränsning av omfattningen av verksamheter ska skapas. Planen ska innehålla en beskrivning av lämpliga områden för insatser under år 2022.3 En delredovisning av uppdraget gjordes där anger att målet med kommande insatser är att skapa en nationell samsyn kring hur plötsligt ökad kapacitet ska konstrueras, definieras och användas. Myndigheten avser att fort- sätta arbetet bl.a. genom att ta fram ett koncept för vad som kallas 3Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regionernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]). Förmåga att möta ökade och särskilda behov surge capacity, på svenska plötsligt ökad medicinsk kapacitet. Kon- ceptet ska innehålla kunskapsstöd för att skapa ett gemensamt arbets- sätt med ett före-, under- och efterperspektiv samt beskrivning av planeringsförutsättningar med scenarion.4 Utredningen kan konstatera att förmågan att plötsligt öka kapaci- tet inte handlar om vilka krav som åvilar en kommun eller region när det gäller att tillhanda vård eller vilken beredskap som ska upprätt- hållas. Förmågan att plötsligt öka kapaciteten är snarare en metod för att tillskapa resurser i en situation då resurstillgången är för liten i förhållande till de akuta behoven. Utredningen förutsätter att det koncept som tar fram ska kunna hjälpa regionerna i att kunna planera delar av den beredskap som kommer av hälso- och sjukvårdslagen, dvs. hur man tillskapar resurser vid ett stort inflöde av skadade eller sjuka och då resurserna är för få i förhållande till det akuta behovet. Dock räcker sannolikt inte arbete med förmågan att plötsligt öka kapaciteten för att täcka upp för alla de krav som hälso- och sjukvården ska uppfylla. Hur lätt eller svårt arbetet kommer att vara är beroende av vilken förmåga en region har i vardagen (se av- snitt 3.2) och hur man valt att organisera sig (se avsnitt 3.1 och 4.2). Regeringen har bland annat utifrån Totalförsvaret –2025 (prop. 2020/21:30) redan initierat ett antal olika uppdrag i syfte att öka hälso- och sjukvårdens förmåga inom försvarsbeslutsperioden. Det finns också andra uppdrag som redan initierats som har betydelse för ut- vecklingen. Nedan redogörs kort för ett par av dessa uppdrag. Regeringen gav i uppdrag att i sam- arbete med relevanta aktörer utveckla särskilda prioriteringsprinciper för hälso- och sjukvården som omfattar vårdbehov, fördelning av vårdresurser och rationalisering (optimering) av utnyttjandet vid kris och krig.5 De särskilda prioriteringsprinciperna ska utgöra underlag för regionernas fortsatta arbete med hälso- och sjukvården i civilt för- svar. I uppdraget ingår även att ta fram en definition av begreppet kata- strofmedicinsk beredskap. Uppdraget ska redovisas . 4Socialstyrelsen (2021): Plan avseende surge capacity och stöd till samordning av sjuktransporter. 5Uppdrag att utveckla särskilda prioriteringsprinciper för hälso- och sjukvården som gäller vid kris och krig (S2021/02920 [delvis]). Förmåga att möta ökade och särskilda behov Regeringen gav även i uppdrag att ta fram underlag och förslag samt utreda vissa grundläggande delar som behövs för att utveckla och stärka regionernas arbete med hälso- och sjuk- vårdens beredskap och planering inför civilt försvar.6 Utgångspunkt i arbetet ska bland annat vara propositionen Totalförsvaret 2021– 20257 och denna utrednings första delbetänkande Hälso- och sjukvård i det civila försvaret.8 Det initiala arbetet innefattar att ta fram det underlag om masskadeplanering, kapacitetsutökning, förmåga att han- tera plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter (surge capacity) och samordning av sjuktransporter som regionerna behöver för att växla upp beredskapsarbetet inom dessa områden.9 I regeringsuppdraget preciseras de olika delarna närmare enligt nedan. Den delen som gäller surge capacity har beskrivits i avsnittet ovan. ska ta fram en nationell masskadeplan, som utgår från de vårdprinciper som gäller vid kris och krig. Masskadeplanen ska utgöra grund för regionernas arbete med att ta fram regionala masskadeplaner. Det är viktigt att det i masskadeplaneringen finns ett enhetligt, väl- känt och övat triagesystem samt förberedda och fastställda initiala fördelningsnycklar för hur patienter ska fördelas mellan sjukhus och regioner. I uppdraget ingår därför även att ta fram ett nationellt system för bedömning av vårdbehov och principer för hur patienter ska för- delas mellan sjukhus och regioner. Kapaciteten inom den svenska sjukvården att ställa om verksamheten i syfte att ta hand om ett stort antal skadade måste förstärkas. Social- styrelsen ska i samarbete med regionerna, utifrån gemensamma kri- terier för vårdplatser i höjd beredskap och krig, kartlägga och på natio- nell nivå sammanställa uppgifter om vilken vårdkapacitet som finns 6Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921[delvis]). 7Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30). 8Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23). 9Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 139. Förmåga att möta ökade och särskilda behov En rimlig ambitionsnivå är att sträva mot en fördubb- ling av vårdplatser jämfört med ett normalläge i fredstid, med en be- manning och läkemedel som finns att tillgå under sådana förhållanden. I uppdraget ingår även att ta fram en skriftlig plan för regionernas arbete för utökning av vårdplatser. ska, i dialog med Kommuner och Regioner och andra relevanta aktörer, utreda hur regionerna kan stödjas i arbe- tet för en förbättrad nationell sjuktransportförmåga och vilket under- lag som behövs. ska också i samverkan med regionerna och Försvarsmakten ta fram förslag till hur en modern nationell för- stärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. Kommuners och regioners ansvar som huvudmän för hälso- och sjuk- vården innebär att de behöver ha beredskap för att kunna bedriva vård även under olika former av samhällsstörningar, och även i krig. Sjukvårdens förmåga att bedriva vård påverkas snabbt av störningar i olika tekniska system eller försörjningsflöden. Hälso- och sjukvård omfattar en mängd olika verksamheter som t.ex. planerad eller akut vård strukturerad på olika nivåer i form av primär, sekundär och tertiär vård. Vård organiseras också på olika platser t.ex. på sjukhus, vård- centraler, särskilda boenden och i hemmen. Historiskt har frågor om robusthet i hälso- och sjukvården fokuserat på sjukhusbyggnaderna, men i takt med att allt mer av vården bedrivs utanför sjukhus behö- ver robusthetsaspekterna beaktas i ett bredare perspektiv och finnas med i all planering av vården. Sjukvården är en sammanhängande verk- samhet inom och över region- och kommungränser där det inte enkelt går att skära bort hela verksamhetsdelar eller vårdnivåer, då fungerar inte längre systemet. Sjukhusens förmåga att tillhandahålla vård är bero- ende av att många andra delar av samhället fungerar, t.ex. elförsörj- ning, dricksvattenförsörjning, elektroniska kommunikationer och kollektivtrafik. Verksamheter inom akutsjukvården är relativt välut- byggd med reservkraft för att motstå ett avbrott i elförsörjningen Förmåga att möta ökade och särskilda behov men kommer vid ett långvarigt avbrott att få problem. Vatten behövs inom vården för att kunna upprätthålla exempelvis vårdhygien, tvätt, mathållning och städning. Sjukvården är vidare känslig för störningar i elektroniska kommunikationsnät och kommunikationstjänster, bl.a. eftersom journalföringen är elektronisk. 6.2.1Sjukvårdens beroende av informations- och kommunikationssystem samt digitalisering Bedömning: Hälso- och sjukvårdens beroende av informations- och kommunikationssystem är stort. Det kan snabbt få påverkan på patientsäkerheten om dessa system inte kan upprätthållas. behöver ta fram föreskrifter utifrån 12–14 §§ lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digi- tala tjänster och som närmare pekar ut vilka riskanalyser och åt- gärder vårdgivare behöver vidta. behöver därutöver utöva tillsyn över föreskrifterna. Arbetet behöver följas upp och analyseras som en del i Social- styrelsens sammanhållande ansvar för planeringen för krisbered- skap och civilt försvar inom hälso- och sjukvården. Samhället genomgår en ständigt ökad digitalisering. Detta ställer ökade krav på skydd av, och förmåga att upprätthålla, sådan verksamhet som bedrivs genom eller med stöd av digitala system. Hälso- och sjuk- vården är inget undantag utan verksamheten har en hög grad av digi- talisering. Digitaliseringen förväntas dessutom öka i ett fortsatt högt tempo vilket innebär ökade risker och beroenden. Den personliga integriteten, och kravet på skydd av särskild känsliga uppgifter, ställer naturligtvis också särskilda krav på hälso- och sjukvården vid utveck- ling och förvaltning av olika it-system. Det är därför av stor vikt att alla aktörer i sektorn, inte bara de som omfattas av NIS10, bedriver ett riskbaserat systematiskt informationssäkerhetsarbete. 10NIS – Direktiv (EU) 2016/1148 av om åtgärder för en hög gemensam nivå på säkerhet i nätverks- och informationssystem i hela unionen. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Utredningen har tidigare lyft behoven av säker informationsteknologi Utredningen har i det första delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret lyft fram vikten av robust informationsteknologi.11 Teknik ger många möjligheter, men den inför också en hel del sår- barheter som måste hanteras. För det mesta pågår ingen kris i sam- hället och riket befinner sig normalt inte i krig. Vården måste nyttja de nya digitala möjligheter som finns för att arbeta effektivt och att utveckla den medicinska kvaliteten. Det är dock viktigt att vården ini- tialt i utvecklingen av tekniken säkrar riskerna ur ett beredskapsper- spektiv. Av regeringens strategi för digitalisering framgår vikten av att arbeta med integritets- och säkerhetsfrågor. Fokus bör därför ligga på att skapa säkra och robusta system, men ta höjd för att kunna utföra de mest centrala uppgifterna utan stöd av elektroniska system. Robust informationsteknologi handlar inte bara om fungerande informationssystem, det handlar också till stor del om den informa- tion som finns i systemen. Uppgifter om patienters hälsa är känsliga personuppgifter som behöver skyddas. Lika viktigt som att skydda informationen är att säkerställa att den är korrekt. Eftersom uppgifter om patienterna ligger till grund för beslut om vård och behandling är informationssäkerhet grundläggande för verksamheten. NIS-direktivet och lagen om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster Bestämmelser som syftar till att säkerställa en hög grad av säkerhet i nätverks- och informationssystem som är viktiga för samhället finns i det så kallade NIS-direktivet12. Direktivet trädde 2018 och är genomfört i genom lagen (2018:1174) om informations- säkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster, i det följande för- kortat NIS-lagen. Genom lagen och förordningen (2018:1175) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster har bl.a. MSB och bemyndigats att utfärda föreskrifter på om- rådet. Inspektionen för vård och omsorg () ska utöva tillsyn ut- 11Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), avsnitt 5.5.3. 12Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/1148 av om åtgärder för en hög gemensam nivå på säkerhet i nätverks- och informationssystem i hela unionen. Förmåga att möta ökade och särskilda behov ifrån föreskrifter på området. Föreskrifter av bety- delse för hälso- och sjukvården har än så länge bara meddelats av MSB. NIS-lagen gäller inte för leverantörer av digitala tjänster som är företag med färre än 10 anställda och en omsättning som under- stiger (mikro) eller 50 anställda och en omsättning som inte överstiger (små företag).13,14 I MSB:s föreskrifter (MSBFS 2018:7) om anmälan och identifier- ing av leverantörer av samhällsviktiga tjänster anges vilka verksamheter som omfattas av lagen. Där anges att lagen omfattar hälso- och sjuk- vård som utförs av en vårdgivare och som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen eller detaljhandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel, –där antalet anställd eller på annat sätt anlitad legitimerad vårdper- sonal överstiger 50 årsarbetskrafter, eller –där minst 20 000 expedieringar av receptbelagda läkemedel utförs per år.15 Kraven i NIS-lagen gäller inte organisationen i sin helhet utan enbart hanteringen av de nätverk och informationssystem som hanterar den samhällsviktiga tjänsten. MSB ansvarar också för att utfärda föreskrif- ter om systematiskt informationssäkerhetsarbete och berörd tillsyns- myndighet kan utfärda ytterligare föreskrifter för säkerhetsåtgärder och riskanalys. En revidering av NIS-direktivet pågår inom EU med syftet att bl.a. höja ambitionsnivån och inkludera fler sektorer i direk- tivets tillämpningsområde. Utredningen konstaterar att även om NIS-lagen och MSB:s före- skrifter vänder sig till vårdgivare måste det förstås som att när en vård- givare använder it-system för att leverera den samhällsviktiga tjänsten omfattas dessa av lagens krav även om de tillhandahålls eller förvaltas av andra aktörer, t.ex. Inera eller privata bolag. Av NIS-lagen framgår att leverantörer av samhällsviktiga tjänster ska göra en riskanalys som ska ligga till grund för val av säkerhets- åtgärder enligt 13 och 14 §§. I analysen ska det ingå en åtgärdsplan. 137 § lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. 14Kommissionens rekommendation av om definitionen av mikroföretag samt små och medelstora företag. 157 kap. 1 § 1. Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter om anmälan och identi- fiering av leverantörer av samhällsviktiga tjänster (MSBFS 2018:7). Förmåga att möta ökade och särskilda behov Analysen ska dokumenteras och uppdateras årligen.16 Vidare ska leve- rantörer av samhällsviktiga tjänster vidta ändamålsenliga och propor- tekniska och organisatoriska åtgärder för att hantera risker som hotar säkerheten i nätverk och informationssystem som de använ- der för att tillhandahålla samhällsviktiga tjänster. Åtgärderna ska säker- ställa en nivå på säkerheten i nätverken och informationssystemen som är lämplig i förhållande till risken.17 Leverantörer av samhälls- viktiga tjänster ska också vidta lämpliga åtgärder för att förebygga och minimera verkningar av incidenter som påverkar nätverk och infor- mationssystem som de använder för att tillhandahålla samhällsvik- tiga tjänster. Åtgärderna ska syfta till att säkerställa kontinuiteten i tjänsterna.18 har som beskrevs ovan rätt att utfärda föreskrifter om säkerhetsåtgärder enligt 12–14 §§ i NIS-lagen. Innan föreskrifterna meddelas ska MSB ges tillfälle att yttra sig. MSB ska lämna råd och stöd till tillsynsmyndigheterna och när de tar fram föreskrif- ter.19 har ännu inte utfärdat några sådana föreskrifter. är tillsynsmyndighet för de delar av NIS-lagen som berör hälso- och sjukvården.20 Tillsynsmyndigheterna ska, för sina respektive tillsynsområden, bl.a. lämna uppgifter till MSB om innehållet i anmäl- ningar som har gjorts enligt NIS-lagen, ge MSB uppgifter om de leverantörer av samhällsviktiga tjänster som myndigheten har till- syn över och inom ramen för sin tillsyn ge allmän vägledning vid till- lämpningen av NIS-lagen.21 Regeringen har konstaterat att säkerhet, konkurrenskraft och välstånd i stor utsträckning vilar på digitala grunder. Det är av vikt att digitaliseringens möjligheter tillvaratas som risker han- teras. Cyberhoten mot och svenska intressen är omfattande. Genom teknikutveckling och digitalisering blir hoten och sårbarhe- terna fler vilket gör att säkerheten behöver stärkas. 1612 § lag (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. 1713 § i ovan nämnda författning. 1814 § i ovan nämnda författning. 198 § förordning (2018:1175) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. 2017 § i ovan nämnda författning. 2119 § i ovan nämnda författning. Förmåga att möta ökade och särskilda behov klaringen aviserade regeringen att ett nationellt cybersäkerhetscenter har inrättats år 2020.22,23 Det övergripande målet med den fördjupade samverkan inom ramen för det nationella cybersäkerhetscentret är att stärka samlade förmåga att förebygga, upptäcka och hantera antagonistiska cyberhot. Samverkan med privata och offentliga aktörer ska utgöra en central del av uppdraget i syfte att stärka cybersäkerheten i samhället. Inom ramen för cybersäkerhetscentret ska myndigheterna: –koordinera arbetet för att förebygga, upptäcka och hantera cyber- angrepp och andra it-incidenter, –förmedla råd och stöd avseende hot, sårbarheter och risker, –utgöra en nationell plattform för samverkan och informations- utbyte med privata och offentliga aktörer inom cybersäkerhets- området. Utredningen bedömer att de sektorsövergripande nationella struk- turer som inrättas på området ex. det nationella cybersäkerhetscenter som har inrättats av , Försvarsmakten, Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap och Säkerhetspolisen utgör framtida viktiga verktyg i arbete med att stärka även sjukvårdens robusthet mot cyberhot. Kommuner och regioner är utsatta Även om den allmänna mediarapporteringen visar på ett ökande hot mot olika företag och offentliga aktörers it-system finns få sådana offentliga rapporter om påverkan på just hälso- och sjukvården. En mer omfattande händelse av betydelse är dock ändå de omfattande angrepp som inleddes mot Västra Götalands- regionen (VGR) då en eller flera okända aktörer riktade flera cyber- angrepp mot regionen. VGR:s cyberförsvar stoppade angreppen och det finns inget som tyder på att aktörerna gjort intrång i it-miljön.24 Det finns även exempel på it-attacker mot kommuner som fått kon- 22Uppdrag om fördjupad samverkan inom cybersäkerhetsområdet genom ett nationellt cyber- säkerhetscenter (Fö 2019/01330). 23Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att vidta förberedelser för att bli nationellt samordningscenter kopplat till det europeiska kompetenscentret för cybersäkerhet (Ju 2021/03097). 24www.vgregion.se/aktuellt/nyhetslista/sa-hanterar-vgr-cyberangrepp/, besökt . Förmåga att möta ökade och särskilda behov