sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — I vissa fall kan förstås sådana perspektiv vara mindre aktuella, eller bara aktuella i något visst avseende, medan det i andra fall kan handla om mycket angelägna intressen och program – närmast till hands att nämna bland externt formulerade perspektiv med svag närvaro är omställning till nära vård. I denna fråga uppges visserligen återkommande någon form av inverkan, i ett av projekten med en klar ambition att öppna för detta, men den är inte i något fall tydligt specificerad eller beräknad. Omställning till nära vård förekommer i alla händelser inte som ett på förhand utrett och beskrivet ingångsvärde i ett sjukhusprojekt. Frågan om omställning till nära vård är av svaren att döma fortsatt präglad av föresatser och antaganden. Denna mycket viktiga koordinerings- och transformeringsuppgift spelar alltså generellt sett inte in på något framträdande sätt. Ett liknande mönster kan iakttas även angående digitalisering. Heller inte denna för sjukvården centrala utveckling är något som i någon påfallande utsträckning påverkar lokalutformning (t.ex. med någon form av rumstyp eller inverkan på rumstyp) eller program. En gemensam systemnivå blir således inte synlig i projekten. Snarare ser det ut som att kapaciteten i respektive region nätt och jämnt når upp till att hantera ett eget sjukhusprojekt. I de flesta fall krävs dock expertbistånd eller olika särskilda lösningar för att säkerställa därtill nödvändig kompetens. Ambitioner i den vägen – att från början skriva in programarbetet för sjukhusprojektet i ett vidare sammanhang – framstår just som ambitioner. (Det finns i alla fall ett exempel på detta bland de undersökta projekten, även om det inte har kunnat specialundersökas ur just denna aspekt, d.v.s de reella utsikterna för de uttalade ambitionerna.) Ett delvis undantag från mönstret med svag närvaro av koordinering av externa intresssen finns när det gäller kompetensförsörjning och bemanningsfrågor. Dessa uppges som regel komma in som en tydlig fråga i projektens utformning, och då som en fråga om att ekonomisera med en knapp resurs där kraven på lokalernas utformning förhåller sig tydligt till bemanningsmöjligheter. Kompetensförsörjning och bemanning som utformningsfråga har bäring på trenden mot enpatientrum, som å ena sidan sänker antalet vårdplatser/patienter, men åandra sidan i vissa avseenden försvårar ett effektivt arbete (sämre överblick, sämre synergier, större ytor och längre sträckor per patient). En mer generell förklaring till frånvaron av koordinering som antyds av intervjusvaren är otydliga mandat (d.v.s. att sådana externa faktorer inte förekommer i någon tvingande form som i så fall skulle bli ett direktverkande incitament) och att det därför inte är påkallat att föra in dessa perspektiv som styrande och definierande för projektens utformning i alla delar. Det kan även gälla mandat för nivåer av nationell nivåstrukturering/specialisering eller centralisering, eller vilka sjukhus som i förhållande till lokalmässiga, tekniska och försörjningsmässiga förutsättningar klarar avstängning p.g.a. en krissituation. En informant pekar på otillräckligt systemtänkande just i förhållande till beredskap och redundans, aktualiserat av pandemin: inom hade man i "kohortvårdmässiga förutsättningar" att disponera om kapacitet inom regionen och dess olika anläggningar medan inget driver på att skapa sådana möjligheter också mellan regioner i övriga landet, en nödvändig förutsättning när man inte har samma interna kapacitet. Detta skulle kunna tänkas ha direkt bäring på frågor om regionernas dimensionering av vårdplatsantal och vårdavdelningars utformande – men dessa frågor hanteras till stor del utan ett sådant perspektiv, att döma av svaren till undersökningen. I utredningens kontext bör den viktigaste aspekten av utebliven koordinering i utformningen av sjukhusprojekt vara de risker denna frånvaro medför. Det aktualiseras med stor tydlighet av omställning till nära vård som reformagenda. Förutsättningen för att denna reform ska kunna föras ut i livet och omvandlas till fungerande arbetssätt är att den kan hitta stabila vägar in i och koordineras med sjukhusbyggnadsplaneringen. Passerar denna uppgift (omställning till nära vård) olöst, utan att integreras i de pågående stora investeringarna? Det är ett absolut sammanträffande – ett tillfälle, på vanlig svenska – som i så fall riskerar att missas, där reformansträngningar och investeringar görs utan att kopplas ihop. Denna risk är såväl ekonomisk som medicinsk. Den blir större, eller närmar sig den konkreta felinvesteringen, om förändringar likväl görs inom sjukhusplaneringen med hänvisning till omställning till nära vård, ifall denna omställning ännu inte har utprövade och etablerade former, byggnadsmässigt såväl som vårdmässigt och medicinskt (jfr , 2021:1). Denna konkretiserade risk – investeringar och lokala formförändringar utan förankring i gemensamma system och normer – förstoras ytterligare av att den nära vårdens former med stor sannolikhet kan bli ett fält för markant lokala idéer och i långt högre grad än sjukhusen och sjukhusprojekten (jfr om projektisering och lokalt begränsade perspektiv ovan). Det understryks av de osäkerheter som finns i reformagendan, vilken är beroende av fungerande utbyten för att komma framåt. ("Nära vård är ingen ny organisationsnivå [...], det beskrivs snarare som ett nytt sätt att arbeta med hälsa vård och omsorg", CVA 2021:1.) Behovet av koordinering kring den nära vårdens former är inte en fråga om att "föra ner" system och lösningar till utförande – poängen med koordinering är att utvecklandet och utprövandet måste kunna löpa i minst två riktningar för att nå de resultat som krävs, mellan de lokala initiativen och de övergripande politiska, vårdstrategiska och medicinska. Oavsett vilka samverkansformer och lösningar som skulle kunna utvecklas är kunskapsdimensionen i nära vård är ett koordineringsbehov som i viss utsträckning måste fixeras. Just av den anledningen måste det kunna implementeras med någon form av granskning av de valda lösningarna – en kunskapsstyrning. Man behöver vara tillräckligt överens om vad kunskap är på ett visst område, t.ex. genom en avvägd evidens, och den koordinerade implementeringen av detta måste få formen av ett kunskapsstöd med en stabil väg in i byggprojekten. Undersökningen indikerar att perspektiven i praktiken är riktade mot mer lokalt präglade byggnadsfrågor (jfr analysavsnitt 1). Övergripande vårdintressen och reformbehov, som exempelvis omställning till nära vård, har inte någon stabil väg in (jfr analysavsnitt 5). Faktorer som dessa innebär en begränsning inte bara för koordinering och styrning, utan också för kunskapsöverföring och kunskapsutveckling. Men det betyder även hinder för organiserad innovation, t.ex. av former för omställning och nära vård-organisering. Sådana förutsättningar som saknas för koordinering och kunskapsöverföring krävs för en fungerande innovation, framförallt i utvecklandet och implementerandet av lösningar för övergripande vårdintressen och behov. De specifika bristerna i former för kunskapsstöd och kunskapsöverföring ser ut att leda till ett olyckligt sammanträffande där stora investeringar görs som inte kan relateras till en gemensam kunskapsnivå. Att perspektiven i den rådande praktiken riktas mot mer lokalt präglade byggnadsfrågor inverkar på sjukhusbyggandets kunskapsutveckling. Flertalet av de undersökta projekten präglas av en form av "återhållsamhet" och begränsning när det gäller byggnadsuppgiftens formulering och målsättningar – detta sagt konstaterande, inte som en värdering, men med observationen att de inte programmässigt siktar mot strategiska utvecklingsfrågor för sjukvården. Det avser således inte projektens storlek – det är i flera fall fråga om mycket stora och ekonomiskt vågade investeringar – men om hur dessa projekt behandlas i fråga om vad de kan potentiellt kan fånga upp och bearbeta för det framåtsyftande lösandet av förändrade vårdbehov. liknar projektens ambitionsnivåer och framåtblickande mer av ett "benchmarkande" från projekt till projekt, i meningen att jämföra och vara jämförbar, även om det kan vara en hög nivå i och för sig. En jämförelse kan göras med , färdigställt , som hade en (om än förfelad) systemsyftande ambitionsnivå: denna återkommer inte i de studerade projekten, med en möjlig reservation för . När externa faktorer och övergripande intressen, som exempelvis förändrade nationella vårduppdrag eller omställning till nära vård, inte har någon stabil väg in i de lokala övervägandena eller inte påverkar ambitionsnivåerna innebär det också en begränsning för kunskapsöverföring och kunskapsutveckling. Den beskrivna "återhållsamheten", som i väsentliga avseenden relaterar och begränsar projekten till fastighetsfrågor och omedelbara lokalförsörjningsfrågor, är kongruent med det regionala ägandet av byggnadsfrågorna som ligger hos fastighetsavdelningar eller i fastighetsbolag. Detta kan tänkas påverka syftesformuleringar och projektlogik, så att ingångarna till att arbeta planerat innovativt blir färre och mindre. Kunskapsutvecklingen behöver kunna drivas på som ett eget syfte, bortom överväganden om enskilda fastighetsfrågor, och med incitament som kan kanaliseras på ett stabilt och ordnat sätt. ser alltför mycket av de eventuella – och i så fall potentiellt riskfyllda – möjligheterna ut att ligga i kraftfulla och antagligen till en god del personberoende initiativ. Då saknas en systematik utanför den egna projektkontexten och en organiserad relation till oberoende kunskap. Detta behöver alltså inte underkänna pågående initiativ och försök – men det pekar på behovet av att sätta samman dem med systematisering av kunskap och övergripande och gemensamma intressen. (Jfr Havenvid et al. Det saknas en oberoende värdering av möjliga lösningar, såväl genom den egna organisationen som i någon central instans – detta kan ses som ett känt faktum, men det bekräftas också genom undersökningens olika fall. I fråga om kunskapsöverföring och kunskapsstöd är det mer eller mindre samstämmiga svaret från tillfrågade att det i hög grad sker ”kollegialt, från projekt till projekt” och att enskilda personer/konsulter därvid är viktiga som kunskapsbärare mellan regioner snarare än regionerna själva. En återkommande beskrivning i konsekvens med det är att kunskapen så att säga sitter i respektive projekt, och rör sig mellan projekt. Rekrytering av personer ur denna "projektkultur" blir avgörande, i stället för en inhämtning av kunskap genom sådana mer neutrala kanaler som inte finns. Här ser vi alltså ytterligare en aspekt av "projektiseringen" (jfr ovan), att kunskapen och kompetensen om sjukhusbyggande knyts till pågående projekt och däri ingående aktörer och målsättningar snarare än att den i större utsträckning upprätthålls och utvecklas någonstans utanför och fristående från dessa. Det aktualiserar också en viktig diskussion om hur goda lösningar på denna fråga ser ut, och om fora som CVA och FVB står tillräckligt oberoende från enskilda aktörer och processer och därmed kan fylla en sådan funktion som åtgärdar de nuvarande bristerna. Men frågan om överföring och implementering av kunskap och innovation är inte komplikationsfri. I några intervjusvar ställs den egna, projektanknutna erfarenheten mot sådana definierade modeller och standarder som kommer ur en organiserad kunskapsprocess. T.ex. kan det heta att ”ett projekt ritat enbart på grundval av standardiserade modeller och utprövade koncept skulle bli för dyrt, man måste ha folk som vet hur man gör, hittar vägar och lösningar baserat på erfarenhet och omdöme, för att säkra projektets ekonomiska genomförbarhet." En del av det upplevda problemet kan dock vara att det just uppfattas som ett fritt val: om standardiserade lösningar som för över kunskap inte är normgivande och styrande, hamnar dessa i ett slags förhandlingssits mot andra möjliga lösningar och tillvägagångssätt. Då kan en standard framstå som "det dyrare alternativet". Men kostnaderna kanske då inte sätts i tillräcklig relation till syften och kalkyler bortom själva byggprojektet och det byggnadsmässiga utförandet, exempelvis årsdriftskostnader och framtida behov. Den beskrivna "återhållsamheten" (med begränsningen av perspektiv och syften) och de instabila strukturerna för kunskapsöverföring utgör också hinder för organiserad innovation, t.ex. av organisering och former för omställning till nära vård, eller relaterad automatisering och digitalisering. Stora innovationsuppgifter finns som bekant här, och behöver troligen kunna bedrivas mer systematiskt i förhållande till reformavsikterna. De studerade projekten innehåller många goda lösningar, men kan som projekt inte sägas utgöra exempel på systematisk innovation. Det skulle fordra att behov, uppgifter och olika typer av mål analyseras och differentieras noga från början, utan förutbestämd relation till en redan befintlig byggnadsstruktur eller lokalförsörjningsmodell, och där de viktiga utgångspunkterna i stället blir behov, framtidsperspektiv och verksamhetens större kontext (, 2007). När det gäller möjligheter till innovation framhålls ibland den lokala avgränsningen (projektiseringen) och de bristande gemensamma strukturerna som ett fördelaktigt förhållande. Frånvaron av koordinering sägs då öka utrymmet för prövande och experimenterande. Det finns med det synsättet alltså någonting värdefullt och positivt i att samtliga regioner och projekt under dagens fria villkor och självständighet inte behöver stöpas i samma form och därmed tvingas in i att upprepa andras misstag, utan står fria att pröva nya lösningar på egen hand och hämta in det som man upplever fungerar på andra håll. Hur mycket som egentligen sker av sådant experimenterande kan inte denna undersökning svara på, intrycket är ju som sagt snarare återhållsamhet. Det enda dokumenterade fallet i större skala är NKS, en medvetet "regelbrytande" byggnadslösning som kan vara exempel på det fria prövandets möjligheter. Detta projekt hade siktet inte bara på en fastighetsfråga utan just på en förändring av vårdens former och organisering (Meijling, Men NKS blir i innovationshänseende framförallt ett exempel på vad som då saknades, nämligen systematik. Variation och vildvuxenhet blir inte intressant i sig, d.v.s. om det inte finns någon form av systematik och granskning. Innovation är en planerad och organiserad verksamhet där man stämmer av mot en större kontext och siktar mot en möjlig spridning. (, 2007.) Syftet måste vara att ändra processer systematiskt. Ett värdefullt exempel i nära anslutning till undersökningen kommer från Region , där det pågår aktivitet kring omställning till nära vård. Denna aktivitet bedrivs lokalt, som en "experimentverkstad" för regionen. Det betyder att den kopplar aktivt till omställningen, men så att säga ensidigt: det finns ingen definierad återkoppling, utvärdering eller erfarenhetsåterföring till en övergripande nivå. Det kan alltså vara så att intressant utveckling bedrivs på sina håll, som i – men frågan är: systematiseras kunskapen i den? I den mån ett utvecklingsarbete bedrivs inom regionen, som i , bör det ur innovationshänseende liksom ur ett resursperspektiv drivas framåt på med mer systematik. Innovation förutsätter även på (sjukhus)byggandets område en större organiserande och utvärderande kontext, där systematik kring evidens och arbetets kumulativitet inte bara säkrar ett mått av progression utan också att samma sak inte görs om och om igen på åtskilda platser. Det fordrar att försöket eller lösningen sätts i tydlig relation till befintlig systematiserad kunskap, tidigare erfarenheter, målsättningar, systematiskt undersökta lösningar och former för oberoende värdering och förmedling. Enligt litteraturen på området definieras en innovation bl.a. av att det är "something new that has been developed, produced and brought into widespread use", d.v.s. något som tar sig vidare förbi själva idén och försöket och blir en ny och vida accepterad lösning (Tidd, Pavitt & Bessant, 2001). Centralt är då hur en ny lösning kan integreras och skapa värde i hela sitt relevanta sammanhang – den är inte till för sig själv, utan beroende av en bedömande och interagerande kontext (Wagrell 2017, s. 19-20). Det förutsätter någon form av organisering och systematik, precis som inom vilket annat kunskapsfält som helst – däri kan inte sjukhusbyggande utgöra något särfall. Till det behövs någon form av gemensamma och accepterade normer, och evidens på vad som är bättre lösningar måste bedömas utifrån gemensamma kriterier bortom den enskilda aktören och verksamheten. (Jfr t.ex. , The innovation journey, 2008.) Det viktigaste svenska jämförelseexemplet i detta avseende är fortfarande (HS, numera del av ). Detta projekt var systematiskt såväl i den behovsanalytiska utgångspunkten som i sjukhusprojekteringen, med stor betydelse som referens även . Avsikterna var noga beskrivna, och arbetet dokumenterades utförligt. HS som planerad innovation hade tydliga utgångspunkter dels i sjukvårdsbehovens utveckling och förändring (vilka behov som skulle mötas, var de skulle omhändertas, hur), dels i själva sjukhusbyggnadsprojektets utformning och organisering. Denna planerade innovation hade i sin tur sin närmsta föregångare i , det första på förhand verkligt utredda och studerade moderna sjukhusprojektet i . Detta projekt var inledning såväl till sjukhusplanering som modern arkitekturforskning överhuvudtaget i , med lösningar som har fortsatt betydelse i dagens sjukhusbyggande – t.ex. de delade vårdavdelningar som är den konfigurativa kärnan i dagens lösningar (1934; Björklöf 1976; 1976; From 2007; CVA 2019). Ett senare exempel på medvetna förnyelseavsikter är NKS, dock inte genomfört med den typen av systematik eller involvering av legitima aktörer, och därför av långt mer tveksam betydelse i sina resultat. finns en pågående och levande forskningsdiskussion om vårdmiljöer, om än inte särdeles bred. Den är begränsad till ett fåtal miljöer, där CVA är den viktigaste, och omsätter inte enorma summor. Den har en tradition och utgångspunkt i just vårdens miljöer, men det finns ett behov av att vidga mot större sammanhang, något som inte minst indikeras av rapporten om framtidens vårdbyggnadsstruktur (CVA 2021:1). Forskningen kring vårdmiljöer har särskilda utmaningar. I stor utsträckning är det samma typ av utmaningar som präglar arkitekturforskning generellt , i korta drag relationen mellan teoretiskt och praktiskt vunnen kunskap samt vad olika lösningar har för dokumenterbara effekter och om dessa kan avgränsas och förklaras "evidensbaserade". Detta kan observeras också i den forskning som rör vårdbyggnader och -miljöer, i fråga om hur kopplingar till övergripande normer i kunskapsutvecklingen görs: här företer den rörliga och svårbestämda gränser mellan vad som tillämpas i ett projekt och vad som utvecklas i ett projekt, där olika forskningsparadigm möts över inte helt klargjorda gränsdragningar och definitioner. Denna osäkerhet eller öppenhet kopplar ihop vårdarkitekturforskning och vårdarkitekturpraktik, och behöver inte vara per definition problematisk. Men när den i ett förlopp rör sig mellan paradigmatiskt olika begrepp som evidensbasering, intuition och dialogplanering, kan den skapa osäkerhet om specifikt och generellt: vad som går utanför arbetet med ett enskilt projekt, alltså överordnade intressen och normer som det behövs universell acceptans av. Framförallt (föregivet) evidensbaserade arkitekturlösningar möter svårigheter, där analogin med evidensbaserad vård (EBM) haltar när det gäller vetenskapliga villkor. (Se vidare: 2015, som problematiserar relationen mellan olika vetenskapliga metoder inom forskning om vårdmiljöer; 2000; 2012.) Med allt detta taget i betraktande – den regionala fragmenteringen, de systematiska bristerna i kunskapsutvecklingen och forskningens utmaningar – ser det ut som en utmaning som kräver både målmedvetenhet och samverkan för att etablera en planerad innovation som kan bidra till utveckling och strategisk förändring inom sjukvårdens byggande. Likväl framstår det, både av medicinska/vårdmässiga och ekonomiska skäl, som nödvändigt. Det är sådana förutsättningar som krävs för att utveckla, överföra och implementera adekvata former för övergripande vårdintressen och behov. Bristerna på detta område ser dessvärre ut att leda till ett olyckligt sammanträffande, kanske av historiska mått, där mycket stora investeringar görs som inte fångar upp samtidiga mycket stora behov av innovation och omställning. Det problemet tydliggör den organiserade innovationens frånvaro: att ett tillräckligt ambitiöst innovationsarbete inte har satts i direkt relation ens till den politiskt uttalade omställningsagendan, utan släpar efter även i förhållande till denna. Kunskapsstöd: frånvaron av övergripande vårdprofessionella perspektiv Undersökningen ger tydliga indikationer om att neutrala medicinska och vårdprofessionella perspektiv inte har någon stabil representation i projekten. kan externa konsulter tas in, men oftare är det lokala synpunkter som får utrymme – i ingetdera fallet är deltagandet formaliserat. Av intervjusvaren framkommer också att vårdprofessionella yrkespersoners deltagande i projektprocesserna av beställarrepresentanter och konsulter återkommande beskrivs som "besvärligt" samt "fördyrande". Dessa observationer pekar på problem i relation till utredningens huvudfrågor, då ett neutralt medicinskt och vårdprofessionellt perspektiv torde höra till de övergripande vårdintressena. Två relationer – mer eller mindre frånvarande – kan då pekas ut som väsentliga: i fördelningen av projektens aktörsroller samt via fastlagda vägar in i projekten genom kunskapsstöd eller standarder. Ett särskilt problem i den nu föreliggande situationen uppstår när lokala vårdprofessionella företrädare i byggprojekten på ett outrett sätt får representera de generella medicinska och vårdprofessionella perspektiven, vilket troligen leder till oklarhet och sammanblandning mellan medicinska frågor och lokala medarbetarfrågor. Det beskrivna mönstret aktualiserar centrala frågor för utredningen: vilka intressen som företräds i styrningen av sjukhusbyggena, och på vilka villkor. Undersökningens studerade exempel ger en samstämmig bild av att neutrala medicinska och vårdprofessionella perspektiv inte har någon stabil representation i projekten. Den finns, men kan se mycket olika ut. Den verkar ha svårigheter att få utrymme och att komma in naturligt i de befintliga strukturerna och processerna. kan externa konsulter på hög nivå och med stor erfarenhet tas in, men oftare är det lokala synpunkter som får ett visst utrymme. I ingetdera fallet är deltagandet dock formaliserat. Parallellt med detta återkommer snarlika beskrivningar från tongivande aktörer i projekten (beställarrepresentanter, konsulter) av de medicinska/vårdprofessionella yrkespersonernas deltagande i processerna som någonting "besvärligt" och "fördyrande", exempelvis med antaganden att det leder till fler och större utrymmen än nödvändigt. Sammantaget ser det ut som att det finns en tendens till aktiv exkludering av denna grupp ur projektprocesserna. Hur bakgrunden till den bristande eller instabila representationen än ser ut, är detta något som direkt rör sjukhusbyggenas utformning och bevakandet av övergripande medicinska och vårdmässiga intressen. Ett neutralt medicinskt och vårdprofessionellt perspektiv är ett övergripande intresse för vården. (Med "neutralt" avses här endast att perspektivet inte är knutet till ett visst projekt, en viss huvudman o.s.v. utan primärt till generella medicinska och vårdprofessionella utgångspunkter, lika för alla.) Bevakandet av ett sådant perspektiv eller intresse kan både vara utvecklingsorienterat (kunskapens frontlinje) och tillsynsorienterat (utövandets vetenskapliga och professionella reglering).