sou · H9B343 · 2022-01-01 00:00:00 — Det är även viktigt att offrets rättssäkerhetsgarantier får anses tillgodosedda genom möjligheterna att klaga till i frågor som rör patientsäkerheten, även vid hälso- och sjukvårdens spårsäkring. En spårsäkring kan endast utföras av medicinskt utbildad personal, vilket utövar sin tillsyn över. Således bör även vara till- synsmyndighet för hälso- och sjukvårdens spårsäkring (mer om detta i avsnitt 9.10.10). Förslag: När hälso- och sjukvården utför spårsäkring ska patient- skadelagen vara tillämplig. Patientskadelagens definition av hälso- och sjukvård ska dessutom omfatta hälso- och sjukvårdens spår- säkring efter sexualbrott. Patientskadelagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskade- ersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en patientför- säkring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning lämnas för personskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbat patienten i samband med hälso- och sjukvård i . Patientskadelagen föreskriver således en skyldighet för alla vårdgivare som omfattas av lagen att teckna en patientförsäkring som under vissa förutsätt- ningar ger ekonomisk ersättning till patienter som drabbats av en vårdskada. I 5 § patientskadelagen anges att med hälso- och sjukvård avses sådan verksamhet som omfattas av HSL, tandvårdslagen eller lagen om omskärelse av pojkar, lagen om försäkringsmedicinska utred- ningar eller lagen om koordineringsinsatser för sjukskrivna patien- ter, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas av 1 kap. patientsäkerhetslagen. Såsom konstaterats ovan utgör hälso- och sjukvårdens spårsäkring endast en del i vårdens omhändertagande av ett sexualbrottsoffer men det kan inte uteslutas att finns det en risk för att patienten drabbas av en skada i samband med en spårsäkring, även om risken för detta framstår som mycket liten. Vid hälso- och sjukvårdens medicinska omhändertagande av ett sexualbrottsoffer gäller dock patientskadelagens bestämmelser. Det finns således enligt utredningens mening skäl som talar för att patientförsäkringen ska täcka samtliga eventuella skador som kan drabba patienten i samband med hälso- och sjukvårdens omhändertagande av ett sexualbrotts- offer, dvs. även vid spårsäkring och som omfattar hela besöket genom att tillämpa patientskadelagen. Patientskadelagen ska därmed göras tillämplig på den spårsäkring som omfattas av den föreslagna lagen. En förutsättning för att patientskadelagen ska vara tillämplig är att åtgärden omfattas av patientskadelagens definition av hälso- och sjukvård i den mening som avses i lagens 5 §. Det omfattar även åtgärder som inte är direkt medicinskt motiverade under förutsätt- ning att de utförs av hälso- och sjukvårdspersonal.69 Det kan konsta- teras att spårsäkring endast utförs av hälso- och sjukvårdspersonal. Dessutom ska patientskadelagens definition av hälso- och sjukvård ändras på så sätt att spårsäkring som omfattas av lagen om hälso- och sjukvårdens spårsäkring läggs till. Detta bör också framgå i den före- slagna lagen på samma sätt som motsvarande bestämmelser i lagen om omskärelse av pojkar, lagen om försäkringsmedicinska utredningar och lagen om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter. 69SOU 2004:12, Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen - en översyn, s. 114. Av förarbetena till patientskadelagen framgår också att en förut- sättning för att ersättning enligt lagen ska lämnas är att en person har skadats i sin egenskap av patient.70 Patientbegreppet har en rela- tivt vid innebörd och bör inte innebära något hinder för att ersätt- ning enligt patientskadelagen ska kunna ges.71 Bedömning: När hälso- och sjukvården utför spårsäkring ska patientlagen inte vara tillämplig. Patientlagen syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innehål- ler bestämmelser om tillgänglighet, information, samtycke, delaktig- het, fast vårdkontakt och individuell planering, val av behand- lingsalternativ och hjälpmedel, ny medicinsk bedömning och val av utförare, personuppgifter och intyg samt synpunkter, klagomål och patientsäkerhet (1 kap. 1 §). Enligt 1 kap. 5 § patientlagen avses med hälso- och sjukvård dels åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels sjuktransporter. Patientlagens definition av begreppet hälso- och sjukvård har stora likheter med HSL:s definition. Såsom ovan nämnts omfattar dock patientlagens hälso- och sjukvårdsbegrepp inte omhändertagande av avlidna. Vissa bestämmelser i patientlagen gäller endast för kommu- ner och regioner när de bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet i egenskap av huvudmän. Patientlagen innehåller även bl.a. bestämmelser om personupp- gifter och intyg (10 kap.) samt om synpunkter, klagomål och patient- säkerhet (11 kap.). Dessa bestämmelser skulle visserligen kunna vara av intresse för en patient i samband med en spårsäkring men ett flertal bestämmelser i patientlagen hänvisar till andra lagar där de materiella bestämmelserna finns, t.ex. PSL, PDL och OSL. Dessa lagar kommer att bli tillämpliga genom den föreslagna lagen eller är redan tillämpliga vid hälso- och sjukvårdens spårsäkring. 1995/96:187 s. 76. 2017/18:224 s. 89 och Ds 2019:20 s. 79. Patientlagen hänvisar även till lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården som reglerar patientnämndernas verksamhet och uppgifter. Patientnämnderna har bl.a. till uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående inom den hälso- och sjukvård enligt HSL som bedrivs av regioner eller enligt avtal med regioner (1 §). Patientnämnderna är fristående och opartiska instanser som erbjuder hjälp till patienter med att framföra synpunkter och klago- mål till vårdgivarna. En patient som genomgått en spårsäkring kan dock inte få stöd och hjälp av en patientnämnd eftersom hälso- och sjukvårdens spårsäkring enligt den föreslagna lagen inte ska utgöra hälso- och sjukvård enligt HSL. Detta gäller endast i de delar som handlar om hälso- och sjukvårdens spårsäkring och inte i de delar som avser det medicinska omhändertagandet. Möjlighet finns dock från patientens sida att lämna in klagomål mot en hälso- och sjuk- vårdsverksamhet och dess personal genom en anmälan till . Dessutom framgår av 6 kap. 6 § PSL att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten och dennes närstående ges information enligt 3 kap. patientlagen, vilket innebär att informationsbestämmelserna i 3 kap i tillämpliga delar bör tillämpas i samband med en spårsäkring. Utredningen bedömer att det finns ett visst behov av reglering i likhet med patientlagens bestämmelser vid hälso- och sjukvårdens spårsäkring men att behovet kan tillgodoses genom särskilda bestäm- melser i den föreslagna lagen (se mer i avsnitt 9.10.6 och 9.10.7). Övriga bestämmelser i patientlagen bedöms inte ha någon direkt rele- vans vid spårsäkring och utredningen bedömer därmed att patient- lagen därför inte behöver vara generellt tillämplig. Det kan tilläggas att det i 3 kap. 8 § PSL regleras en skyldighet för vårdgivaren att informera en patient som har drabbats av en vårdskada om patientnämndernas uppgift enligt 2 § första stycket lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården att hjälpa patienten att föra fram klagomål och att få sina klagomål besvarade av vårdgivaren. Denna bestämmelse framstår visserligen som något missvisande då en patient som genomgått en spårsäkring inte bör omfattas av rätten till stöd och hjälp av en patientnämnd enligt den föreslagna lagen. Av lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården framgår dock tydligt att denna bl.a. ska tillämpas vid hälso- och sjukvård enligt HSL. Utredningen finner därför ingen anledning att informationsskyldigheten som regleras i 3 kap. 8 PSL inte ska göras tillämplig. Förslag: En person som har utsatts för eller kan ha utsatts för ett sexualbrott ska ges information om samtycke till spårsäkring och om utlämnande enligt 6 och 7 §§ innan en spårsäkring utförs. Information ska även lämnas om att proverna och fynden från spårsäkringen sparas hos hälso- och sjukvården om de inte lämnats ut till eller en åklagar- myndighet efter polisanmälan. En person som har blivit utsatt för ett sexuellt övergrepp och upp- söker vården behöver information om vad en spårsäkring innebär och dess syfte för att kunna fatta beslut i fråga om hon eller han vill lämna sitt samtycke och genomgå den läkarundersökning som krävs för att kunna utföra denna. Sexualbrottsoffret ska kunna ta ställning till om hon eller han vill att en fullständig undersökning genomförs eller att endast vissa delar av denna utförs. Information bör även läm- nas om att proverna och fynden från spårsäkringen sparas hos hälso- och sjukvården om de inte lämnats ut till Polis- myndigheten eller åklagare efter polisanmälan. När en spårsäkring utförs av hälso- och sjukvården ges patienten information enligt 6 § lagen om rättsintyg i anledning av brott, vilket även framgår av sida 2 i NCK:s guide. Enligt 6 § lagen om rättsintyg i anledning av brott ska den myndighet som har beslutat att inhämta ett rättsintyg eller den läkare som avser att utfärda ett rättsintyg ge den som intyget ska avse information om vad ett rättsintyg är och under vilka förutsättningar samtycke enligt 4 och 5 §§ krävs. I guiden anges att patienten ska ges information om vad ett rätts- intyg är såsom exempelvis att syftet med intyget är att använda det som underlag i en brottsutredning eller som bevis i en rättegång i anledning av ett brott samt att rättsintyget oftast grundar sig på en läkarundersökning men att det förekommer att även dokumentation från sjukvårdsbesök, som patientjournaler och fotografier, ligger till grund för intyget. I guiden anges vidare att det alltid krävs att ett brottsoffer samtycker till en läkarundersökning för att den ska få ske samt att ett rättsintyg som huvudregel inte får utfärdas utan att brotts- offret samtycker till det men att det finns några undantag. Således genomförs den föreslagna bestämmelsen om information i allt väsent- ligt genom att patienten ges information om vad en spårsäkring är i syfte att kunna ta ställning i fråga om hon eller han vill genomgå den läkarundersökning som krävs för att kunna utföra denna. Vad gäller övrig information som ska ges patienten enligt den föreslagna bestämmelsen bör denna enklast kunna ges vid en spår- säkring på liknande sätt som , dvs. genom information i NCK:s guide. Förslag: En spårsäkring får inte utföras utan samtycke från per- sonen som har utsatts för eller kan ha utsatts för ett sexualbrott och utan att information om spårsäkring har lämnats. Att ett samtycke till samtliga eller till vissa åtgärder vid en spårsäkring har lämnats ska dokumenteras i den journal som förs enligt patientdatalagen. Avser spårsäkringen ett barn ska barnets inställning till spår- säkringen så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Enligt 4 kap. 2 § patientlagen får hälso- och sjukvård inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av den lagen eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. Alla undersökningar som sker av hälso- och sjukvården i samband med en spårsäkring kräver samtycke från brottsoffret. Eftersom det inte har funnits skäl att uttryckligen göra patientlagen generellt tillämplig vid hälso- och sjukvårdens spårsäkring bör det i den föreslagna lagen på liknande sätt som i patientlagen regleras att en spårsäkring inte får utföras utan samtycke och utan att informa- tion har lämnats den enskilde. Har samtycke lämnats av den enskilde att genomgå en spårsäk- ring bör samtycket även inbegripa att spårsäkringssatsen ska sparas hos hälso- och sjukvården som föreslås i den nya lagen (se avsnitt 9.10.4) eller fram till att spårsäkringssatsen lämnas över till brottsutredande myndigheter. En konsekvens av detta blir att spårsäkringssatsen inte bör förstöras utan sparas hos hälso- och sjukvården om brottsoffret vid ett senare skede inte längre vill att spårsäkringssatsen ska sparas. En sådan ordning stämmer överens med den regleringen som gäller för utfärdade av rättsintyg utan sam- tycke från målsägande när det gäller vissa sexualbrott enligt lagen om rättsintyg i anledning av brott. Ett alternativ hade varit att spår- säkringssatsen inte ska sparas, vilket hade förutsatt ett krav i den föreslagna lagen om att spårsäkringssatsen i stället skulle förstöras på begäran av den enskilde. En spårsäkringssats kan dock vara av- görande bevis för att ett brott ska kunna styrkas. Med en sådan ord- ning som föreslås minskar även risken för eventuella påtryckningar på brottsoffret om bestämmanderätten ligger på den enskilde. Enligt utredningens mening är skälen som syftar till att spårsäkringssatsen inte ska förstöras på begäran av den enskilde sammanfattningsvis så tunga att den enskilde inte bör få inflytande av omhändertagandet av spårsäkringssatsen. Samtycket bör även dokumenteras i den journal som förs enligt patientdatalagen. På så sätt blir det tydligt att information kring spår- säkringen kommer att framgå i journalen, vilket enligt vår mening är viktigt eftersom det inbegriper hantering av humanbiologiskt mate- rial. Detta innebär en viss dubbelreglering eftersom det i 5 kap. 5 § punkten 9 i föreskrifter och allmänna råd om journal- föring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården framgår vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekom- mande fall, innehåller uppgifter om samtycken och återkallade sam- tycken. Genom den föreslagna regleringen säkerställs däremot att uppgifter om samtycken och återkallade samtycken alltid framgår av journalen. Samtycke till spårsäkring när det gäller barn Vid åtgärder som rör barn ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa. Det slås fast i som är lag i . I de allra flesta fall fattar vårdnadshavare sina beslut i enlig- het med barnets bästa. I de fall en vårdnadshavares beslut får allvar- liga negativa följder för barnet, har samhället däremot både en rätt och en skyldighet att ingripa. Detta måste dock ske med en viss Det måste finnas utrymme för olika uppfattningar i fråga om vad som är bäst för ett visst barn. När det gäller spårsäkring där brottsoffret är ett barn och den ene eller båda vårdnadshavarna misstänks ha gjort sig skyldiga till det brottsutredningen gäller, finns det genom lagen om särskild före- trädare för barn möjlighet att förordna en särskild företrädare för barnet som kan lämna samtycke till en spårsäkring. Även i de fall det kan befaras att en vårdnadshavare på grund av sitt förhållande till den som kan misstänkas för brottet inte kommer att ta till vara barnets rätt finns det en möjlighet att förordna om särskild företrädare för barnet. Det förefaller vara så att systemet med särskild företrädare och kontakten med de brottsutredande och sociala myndigheterna fungerar tillfredsställande, även om en särskild företrädare inte kan förordnas på tid utanför tingsrätternas ordinarie öppettider. För att stärka upp systemet ytterligare skulle en möjlighet kunna vara att det införs liknande bestämmelser som införts hos tingsrätterna om utvidgad beredskap i syfte att pröva brådskande frågor om offentlig försvarare. Enligt vad utredningen erfarit framstår behovet av detta som mycket begränsat. Att föreslå utvidgade möj- ligheter att förordna rättsliga biträden utanför ordinarie arbetstid kan inte heller anses omfattas av vårt uppdrag. När en misstänkt förövare är en tredje person, som inte har ett förhållande till någon av vårdnadshavarna, eller i de fall en polisan- mälan inte har gjorts och en av eller båda vårdnadshavarna inte sam- tycker till spårsäkringen avseende barnet finns det ingen direkt möjlighet för hälso- och sjukvården att genomföra en spårsäkring mot vårdnadshavarens eller vårdnadshavarnas vilja. Besök på en vårdcentral, t.ex. för barnsjukdomar, anses i allmänhet höra till den dagliga omsorgen, där var och en av vårdnadshavarna i praktiken får bestämma ensam. I många andra fall kan vårdpersonalen också utgå från att den vårdnadshavare som tagit initiativ till vårdkontakten informerat den andra vårdnadshavaren och att denne samtycker. Vårdpersonal bör dock som regel samråda med den andra vårdnads- havaren om det finns någon särskild anledning att misstänka att denne inte samtycker till behandlingen eller om det är fråga om åtgärder av ingripande betydelse för barnets framtid. Är situationen brådskande, kan vårdnadshavarnas rätt att bestämma över barnet inskränkas enligt allmänna principer om nöd. I ett sådant fall kan en åtgärd genomföras trots att en eller båda vårdnadshavarna motsätter sig den.72 Detta gäller dock endast den vård som barnet behöver. Dessutom omfattas hälso- och sjukvården av skyldigheten enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen att genast anmäla till socialnämnden när man i verksamheten får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. När det kommer till situationen att ett barn vänder sig till hälso- och sjukvården, antingen med eller utan vårdnadshavarnas hjälp, i syfte att få ett medicinskt omhändertagande efter att barnet utsatts för ett sexualbrott men det saknas samtycke till en spårsäkring och en polisanmälan inte har gjorts anser vi att det huvudsakligen är två situationer som kan aktualiseras. Om barnet har vänt sig till hälso- och sjukvården på egen hand har hälso- och sjukvården enligt den föreslagna lagen om hälso- och sjukvårdens spårsäkring efter sexual- brott, likt den reglering som finns i patientlagen, en skyldighet att så långt som möjligt klarlägga barnets inställning till en spårsäkring. Utgångspunkten är att det är vårdnadshavaren som har beslutande- rätt i frågor som rör barnet. Det bör däremot vara inte nödvändigt att inhämta samtycke från vårdnadshavaren om barnet kan anses moget nog att ensamt besluta om spårsäkringen, vilket är fallet om barnet kan tillgodogöra sig relevant information och förstå konse- kvenserna av beslutet. Eftersom barnet i detta fall på egen hand vänt sig till hälso- och sjukvården för att få vård finns enligt vår bedöm- ning starka indikationer på att barnet skulle kunna anses moget nog att ensamt besluta om spårsäkringen. Den andra situationen gäller ett yngre barn som inte på egen hand kan ta sig till hälso- och sjukvården utan kontaktar vården med hjälp av en eller två vårdnadshavare och utan att en polisanmälan har gjorts. Denna situation borde däremot vara ovanlig. Om det finns två vårdnadshavare och endast den ena vårdnadshavaren samtycker till en spårsäkring bör en vårdnadshavare i vissa situationer kunna bestämma ensam. Det gäller om en av vårdnadshavarna till följd av frånvaro, sjukdom eller annan orsak är förhindrad att ta del i beslut som inte utan olägenhet kan skjutas upp, vilket enligt vår bedömning bör kunna omfatta spårsäkring i samband med det medicinska om- händertagandet. Om båda vårdnadshavarna eller den ena vårdnads- havaren däremot uttryckligen motsätter sig en spårsäkring så ska hälso- och sjukvården vid misstanke om att barnet far illa genast göra en anmälan till socialnämnden om detta. Om de sociala myndig- 2011/12:53 s. 9 och 11. heterna inte genom samtal med vårdnadshavaren eller vårdnads- havarna lyckas få dennes eller deras förståelse för det viktiga i att spårsäkringen utförs, kan socialnämnden agera genom ett omedel- bart omhändertagande med stöd av LVU om det även framkommer uppgifter om eventuella missförhållanden för barnet. Ett beslut om omhändertagande enligt LVU föranleds bl.a. av en preli- minär bedömning om kriterierna för vård enligt lagen är uppfyllda. Utifrån vid tillfället kända uppgifter ska det framstå som sannolikt att den unge behöver beredas vård med stöd av LVU. Ett fullständigt beslutsunderlag saknas ofta i situationer där ett omhän- dertagande blir aktuellt. Vid denna typ av akuta åtgärder måste ibland en tämligen hög grad av osäkerhet accepteras. Vid bedöm- ningen måste också beaktas den grundläggande skyddsaspekt för den unge som lagstiftningen bygger på och att barnets bästa ska vara styrande i det enskilda fallet. Syftet med en läkarundersökning som genomförs enligt 32 § LVU är att tillföra en utredning hos information om den unges fysiska och psykiska status för att bl.a. kunna använda i ställningstagande huruvida det finns ett vårdbehov av barnet enligt LVU. En läkarundersökning som ett led i ett utredningsförfarande i ärenden enligt LVU är däremot inte detsamma som en läkarunder- sökning som utgör ett led i en brottsutredning, vilket får anses inbegripa en spårsäkring. Genom beslutet om ett om- händertagande har dock nämnden inträtt vid sidan av vårdnads- havarna eller i deras ställe, vilket innebär att nämnden övertar vård- nadshavarens bestämmanderätt i den utsträckning det behövs för att genomföra vården. Det innebär att socialnämnden i likhet med vård- nadshavarna bör kunna besluta i frågor som rör barnets personliga förhållande angående exempelvis medicinsk vård och behandling.73 Om ett barn har en somatisk sjukdom och behöver behandling finns förutsättningar att tillämpa LVU i syfte att kunna ge barnet medi- cinsk vård. I annat fall finns ingen möjlighet från samhället att ingripa om inte de brottsutredande myndigheterna har kontaktats och inte andra missförhållanden uppmärksammats. Vår bedömning är därför att, om det bedöms vara för barnets bästa, socialnämnden i vissa allvarliga situationer bör kunna besluta om att en spårsäkring ska kunna genomföras genom att tillgripa ett omhänder- tagande enligt LVU. Detta eftersom ett omhändertagande av ett 1979/80:1, om , s. 597. sexualbrottsoffer inbegriper en fullständig kroppslig undersökning och därför bör samma principer om samtycke från vårdnadshavarna när det kommer till somatisk vård gälla när det gäller möjligheten att utföra spårsäkring på barn.74 Om det däremot inte finns några indikationer eller någon miss- tanke om att barnet far illa, något som borde vara mycket ovanligt, är utgångspunkten, både enligt svensk och internationell rätt, att föräldrarna anses vara de som bäst kan tillgodose barnets behov och som därför enligt huvudregeln – i egenskap av barnets vårdnads- havare – har både rätt och skyldighet att bestämma om barnets per- sonliga angelägenheter.75 Enligt vår mening bör inte någon annan än vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna i en sådan situation bestäm- ma vilka brottsutredande åtgärder som ska vidtas avseende barnet om barnets medicinska och övriga behov blir omhändertaget. Mot bakgrund av de möjligheter som finns att vidta vid bristande samtycke från vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna när det gäller spårsäkring av barn och att det inte har framkommit att bristande samtycke i praktiken brukar vara ett problem är vår bedömning att det inte bör finnas en särskild möjlighet att genomföra spårsäkringar på barn utan vårdnadshavarens eller vårdnadshavarnas samtycke i de fall barnet inte har uppnått en sådan ålder och mognad att barnet själv kan ta ställning till spårsäkringen. Vi bedömer även att det inte bör finnas en möjlighet för socialnämnden att, likt den socialrättsliga inskränkningen av vårdnadshavarens bestämmanderätt enligt 6 kap. 13 a § , FB, att ta beslut i en vårdnadshavares ställe när det kommer till spårsäkring. 2011/12:53 (s. 16) avvisade regeringen möjligheten för socialnämnden att överta beslutanderätten från vårdnadshavarna till somatisk vård. 756 kap. 2, 11 och 13 §§ FB, prop. 2011/12:53 s. 12 f. och 15, artikel 8 och artikel 3.2, 5 och 18 FN:s konvention om barnets rättigheter. Bedömning: Offentlighets- och sekretesslagens bestämmelser är ändamålsenliga vid hälso- och sjukvårdens spårsäkring.