sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Flera länder har också samlat kompetens inom området i särskilda organisationer, exempelvis Godt sykehusbyggeri i , Sykehus- bygg i och Landskapens lokalcentral AB i . 9.8.3Förekomst av funktioner för stöd och extern granskning vid start samt monitorering under projektets gång I , , och har man vid projektstart för vårdbyggnadsinvesteringar och i fall under projektets gång någon form av oberoende eller extern granskning av projekten. Då granskas om projektet ligger i linje med strategiska planer men också ekonomiska aspekter samt riskhanteringen i projekten. lan granskning och stöd är ibland flytande. Ett exempel på det är i där det under godkännandeprocessen för dispens att bygga också förs dialog med den sökande så att sökanden kan ändra eller ta tillbaka ansökan. Exemplen från och visar att flera olika typer av kompetenser involveras i beslut om vilka kapitalinvesteringar som ska göras. I det rådgivande organet i sitter exempelvis personer med kompetens i frågor som gäller vårdarkitektur, hälsoekonomi, byggindustri och sjukvård. stödorganisation har i uppdrag att samla kompetens inom området och stötta hälsoföre- tagen. I föreslås det finnas en särskild stödfunktion vid utfor- mandet av Business Cases, och hjälpte NHS Improvement till med design av byggprojekten. 10 Analys och överväganden 10.1Hälso- och sjukvård – ett nationellt intresse Målet för den svenska hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § hälso- och sjukvårds- lagen [2017:30], HSL). Ambitionerna är höga och i internationella jäm- förelser visar svensk hälso- och sjukvård goda medicinska resultat. faller sämre ut i internationella jämförelser gällande kontinui- tet, samverkan, väntetider och personcentrering. står hälso- och sjukvården inför stora utmaningar. Befolkningsutvecklingen till- sammans med den tekniska utvecklingen och nya arbetsmetoder leder till förändrat resursbehov inom hälso- och sjukvården. Stora delar av den svenska vårdinfrastrukturen, framför allt sjukhusen, byggdes . Byggnadernas tekniska livslängd medför att stora byggnadsinvesteringar nu genomförs och planeras i regionerna. Nya behandlingsmetoder skapar möjligheter men förutsätter för- ändringar. Utvecklingen innebär ökade möjligheter att behandla nya patientgrupper och att ge patienter tillgång till mer effektiv behand- ling där allt fler botas. När fler tillstånd kan behandlas ökar trycket på sjukvården som utvecklingen också innebär att patientens genomsnittliga tid på sjukhus kunnat förkortas. Utvecklingen av behandlingsmetoder och arbetssätt innebär dels ökad specialisering och att en mer individuellt anpassad vård kan ges, dels att det skapas möjligheter att erbjuda patienter vård i andra delar av vårdkedjan än på sjukhusen. Utvecklingen är en drivkraft för nivå- strukturering av vården där framför allt delar av den högspecialiserade vården koncentreras. lyfts behovet av att stärka primärvår- dens roll genom utveckling av den nära vården. Arbete med nivåstruk- turering sker på såväl nationell som regional nivå. Samhällskostnaden för ohälsa är mycket hög. Den är emellertid inte helt lätt att beräkna. Förutom den direkta kostnaden för hälso- och sjukvården ska andra kostnader till följd av sjukdom som till exempel faller på kommunerna, patienter och anhöriga samt produk- tionsbortfallet i ekonomin inkluderas. Gralén m.fl. (2019) har för beräknat den totala kostnaden för sjukdom i till , motsvarande av BNP. Denna beräk- ning är dock en underskattning då den inte tar hänsyn till kostnader för patienter och anhöriga. och (2011) beräknade för kostnaden till , motsvarande 25 pro- cent av BNP. Om vi utifrån dessa beräkningar uppskattar att kost- naderna för ohälsa i motsvarar ungefär en fjärdedel av BNP skulle kostnaden vara . Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentra- liserade struktur där 21 regioner och 290 kommuner har ansvar för ut- förandet av hälso- och sjukvården. Staten har ett övergripande ansvar, som inbegriper normering och styrning genom till exempel tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Staten är vidare huvudman för verksamheter som är nära sammankopplade med hälso- och sjuk- vården, bland annat utbildning och forskning. Verksamhetsförlagd utbildning och klinisk forskning är exempel på insatser som förutsätter genomförande i hälso- och sjukvården. Den sammantagna bilden är att styrningen av hälso- och sjukvården är komplex. Utredningen vård (SOU 2016:2) konstaterade att det saknas väsentlig samordning av styrningen av vården och att detta medför ineffektivitet. En iakt- tagelse som är giltig även för de frågor denna utredning har att under- söka. För att uppnå målen för hälso- och sjukvården krävs att flera fakto- rer samverkar. Dels är hälso- och sjukvårdens möjligheter att påverka hälsan i befolkningen begränsad då människors hälsa beror på många andra faktorer som ligger utanför vårdens möjligheter att påverka. Insatser för att förebygga ohälsa och främja hälsa kan ha stor betydelse för kostnaderna i vården och hur resurser kan användas. Dels är hälso- och sjukvårdens funktionssätt beroende av att flera utmaningar kan mötas. Erfarenheterna från covid-19-pandemin visar att beredskapen för kriser i hälso- och sjukvården behöver förbättras. Ett annat exempel är den demografiska utvecklingen som kan förväntas öka trycket på vården som den ytterligare förstärker utmaningen att klara kompetensförsörjningen. Detta kräver att utbildningen av olika perso- nalkategorier kan anpassas till behovet av vård, vilket i sin tur förut- sätter tillgång till utbildningsplatser såväl på lärosätena som ute i hälso- och sjukvården. Dessa exempel belyser vikten av att beslut om system- påverkande förändringar i vården tar hänsyn till påverkan på hälso- och sjukvårdssystemet i stort. Sammantaget kan konstateras att hälso- och sjukvården har en cen- tral ställning i samhället, vilket kommer till uttryck i ett stort antal stat- liga åtaganden och höga ambitioner om en god vård på lika villkor till hela befolkningen. Utredningen konstaterar att detta förutsätter att nationella intressen beaktas, tillsammans med regionala och lokala intressen. Vårdens infrastruktur i form av lokaler, utrustning och digi- tala strukturer sätter ramar för vårdverksamheten och påverkar hur det övergripande målet i lagstiftningen kan uppnås. Som anges i utred- ningens direktiv är det viktigt att de strategiska beslut som fattas av hälso- och sjukvårdens huvudmän förutom de regionala behoven även svarar mot de nationella behoven. 10.2Representanter för patienter och professioner efterfrågar tydligare nationell styrning Utredningen har mottagit yttranden från patientrepresentanter och professionsföreträdare för att kunna tillgodogöra sig deras perspek- tiv på de frågor som utredningen har till uppgift att undersöka. Spetspatient och Nätverket mot cancer menar att regionerna inte har tillräckliga förutsättningar för att anlägga ett helhetsperspektiv vid överväganden om infrastruktur- satsningar inom hälso- och sjukvård samt omsorg. De menar att förut- sättningarna för samordning mellan regionerna och staten behöver förbättras och att en statlig aktör bör ha ansvaret för samordningen. Därtill framhåller patientorganisationerna att utbildningen av ny vård- personal har stor betydelse i besluten om strategiska investeringar i vårdinfrastruktur. Även framför att före- trädare för olika professioner i organisationen och patienter behöver medverka vid infrastrukturinvesteringar eftersom de kan förväntas påverka personalen . På motsvarande sätt menar att det behövs strategiska satsningar i vårdinfrastruktur som följs av strategiska satsningar på kompetensutveckling i hela vård- kedjan. Flertalet av de organisationer som företräder professionerna menar att den nationella samordningen är otillräcklig och att staten behöver ta ett större roll i styrningen av sjukvården. Till exempel menar att dagens förutsättningar för regionerna att anlägga ett helhetsperspektiv vid överväganden om infrastruktursatsningar inte är tillräckliga. I den mån det finns arenor för samtal mellan regioner finns det ändå inte en styrmekanism som gör att helheten tas i beak- tande, menar man. menar att staten bör ta en samordnande roll när det gäller framtiden investeringar i hälso- och sjukvård. Sjuk- husläkarna instämmer i att dagens styrning är bristfällig, men konsta- terar också att också staten är spretigt organiserad, med många myn- digheter som är involverade i patientsäkerhetsfrågor. Sjukhusläkarna framhåller också att hälso- och sjukvården är komplex vilket innebär att styrningen på området också är komplex. Patient- och professionsföreträdarnas yttranden bekräftar i hög ut- sträckning de iakttagelser som utredningen har gjort under arbetets gång. Även om organisationerna har sina egna ingångar till frågorna konstaterar utredningen att statens medverkan vid systempåverkande beslut är efterfrågad. 10.3Det behövs tydligare reglering för hur regioner och kommuner ska beakta nationella intressen vid investeringar i vårdinfrastruktur Den övergripande rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdsområ- det har karaktären av ramlagstiftning vilket innebär att lagstiftningen primärt innehåller bestämmelser om mål, ansvarsförhållanden och rikt- linjer för verksamheten. Inom dessa ramar har kommuner och regio- ner ett visst handlingsutrymme att anpassa sin verksamhet efter regio- nala och lokala behov och förutsättningar. Av HSL framgår att det övergripande målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Offentligt finansierad hälso- och sjukvård ska vidare vara organiserad så att den främjar kost- nadseffektivitet. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. har HSL kompletterats med ett stort antal andra författ- ningar, vilket kan tolkas som ett tecken på hälso- och sjukvårdens stora betydelse i samhället. Regionerna ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård till de som är bosatta inom regionen. Regioner får också, i fråga om natio- nell högspecialiserad vård eller om regioner kommit överens om det, erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av en annan regions ansvar. Regionerna ansvarar vidare för planeringen av hälso- och sjuk- vården. Den regionala planeringen av hälso- och sjukvård ska ske med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Uppfyllelse av målet med hälso- och sjukvården, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, kräver därför bland annat samverkan, såväl med andra aktörer som mellan regioner. I sin planering och utveckling av hälso- och sjukvården ska regio- nerna samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. I frå- gor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna därtill samverka sinsemellan. Hur samverkan ska gå till och vad samver- kan innebär i praktiken är inte närmare reglerat. Av HSL framgår att regeringen får meddela föreskrifter om att landet ska delas in i samverkansregioner1 för den hälso- och sjukvård som berör flera regioner. Regeringen har i hälso- och sjukvårdsför- ordningen beslutat hur landet är indelat i samverkansregionerna. For- merna för och innehållet i samverkan i samverkansregioner är inte reglerat. Med hänsyn till att regionerna sköter sina angelägenheter, inklusive hälso- och sjukvården, på den kommunala självstyrelsens grund innebär dessa övergripande rättsregler i HSL att formerna för och innehållet i samverkan är överlämnat till regionerna att besluta om. Regionerna behöver vid samverkan förhålla sig till kommunallagens (2017:725) regelverk som anger grunderna för och regional samverkan. Utöver den vård som regionerna ansvarar för har kommu- nerna enligt HSL ansvar för viss hälso- och sjukvård. På vissa områden, exempelvis krisberedskap, finns ytterligare skyl- digheter för kommuner och regioner att planera sin vårdverksamhet. Till exempel ska regionerna planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls (7 kap. 2 § 3 st. HSL). Enligt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap är kommuner och regioner därtill skyldiga att analysera vilka extraordi- 1Tidigare benämnda sjukvårdsregioner. nära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen respektive regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamhe- ten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys. Bestämmelserna i lagen syftar till att kommuner och regioner ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha en god för- måga att hantera krissituationer i fredstid. Befintliga regler innebär alltså en skyldighet för kommuner och regioner att planera sin verksamhet samt att samverka vid planer- ingen av hälso- och sjukvården samt avseende vård som berör flera regioner. Beslut som avser investeringar i vårdinfrastruktur är starkt systempåverkande och ställer höga krav på att nationella intressen beaktas. saknas det dock formella strukturer för samverkan inför beslut om investeringar i vårdinfrastruktur. Utredningen konstate- rar att det finns olika nätverk där regionföreträdare möts, men få eller inga av de nationella intressena är reglerade på ett sådant sätt att det finns en tydlig kontrollmekanism av efterlevnaden eller en konse- kvens för det fall att efterlevnaden brister. De nationella intressena är heller inte tillräckligt väl definierade för att skapa goda planerings- förutsättningar för kommuner och regioner. En annan befintlig samverkansform är överenskommelser mellan regeringen och SKR. Även om överenskommelser i hög utsträckning är styrande är de inte rättsligt bindande för kommuners och regio- ners beslutsfattande. Vidare är överenskommelserna inte föremål för en systematisk uppföljning och kontroll. Därutöver anges det inte tyd- ligt i överenskommelserna vad som händer om överenskommelserna inte följs i tillräcklig grad. Det nybildade rådet för kompetensförsörjning i vården är ett organ som syftar till att åstadkomma en helhetsbild och stärka förutsätt- ningarna för beslut inom utbildningsområdet. Rådet är dock i huvud- sak ett samarbets- eller samrådsorgan, vilket betyder att beslutsfat- tandet gällande frågorna inte är förändrat i någon del. Det finns inget uttalat om vad som händer för det fall att besluten i kommuner och regioner avseende kompetensanvändning inte harmoniserar med de nationella intressena. Det saknas en sammanhållen rättslig reglering om vilka intres- sen och behov, utöver befolkningens behov av vård inom den egna regionen eller kommunen, som behöver tas hänsyn till i planeringen. Det blir således en uppgift för respektive region och kommun att bedöma hur resultatet av samverkan samt vilka intressen och behov som faktiskt får betydelse i planeringen, inklusive investeringar och andra beslut gällande vårdinfrastruktur. Staten har alltså förväntningar på att kommuner och regioner kommer att beakta nationella intressen, men den rättsliga regleringen motsvarar inte dessa förväntningar. Vilka intressen som tas i beaktande i ett beslut om en investering eller andra beslut om vårdinfrastruktur är upp till respektive kommun eller region att bestämma, vilket innebär en risk för att vissa intressen frånses. Det faktiska stödet från statens sida i mer precisa planerings- förutsättningar är också splittrat och otydligt. Det finns numera ingen statlig myndighet som har ett tydligt uppdrag att tillhandahålla den typen av mer precis vägledning eller planeringsförutsättning till regioner och kommuner. Sammanfattningsvis saknas ett system som tydliggör vilka nationella intressen och behov som ska ligga till grund för investe- ringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården. I synnerhet som sådana investeringar har stor systempåverkande effekt bedömer utredningen att avsaknaden av ett sådant system utgör en betydande risk. Utredningen menar att gapet mellan behovet av att ta hänsyn till nationella intressen och regleringen för att ta hänsyn till nationella intressen är alltför stort. Konsekvenser av bristande hänsyn till nationella intressen kan bli omfattande, i form av samhällseko- nomiska kostnader och ojämlik vård, se bland annat avsnitt 10.5.5. Inom andra sektorer, exempelvis naturvård, totalförsvar och kultur- miljövård, finns lagstiftning om riksintressen. Det är ett etablerat sätt för staten att säkerställa att vissa riksintressen beaktas i faktiska beslut som fattas av kommuner (eller regioner). Regleringen av riksintressen har mekanismer för kontroll och konsekvenser, för det fall att staten bedömer att de kommunala besluten inte tagit till- räcklig hänsyn till riksintresset i fråga. Även om det finns olikheter mel- lan sektorer och utmaningar i tillämpningen av riksintressereglerna, så bedömer utredningen att den principiella utformningen kan över- föras till de frågor som utredningen har att besvara. I det följande fokuseras resonemangen på regionernas och kommu- nernas beslut om vårdinfrastruktur. I princip kan motsvarande analys göras för regionernas eller kommunernas beslutsfattande gällande andra beslut på hälso- och sjukvårdsområdet som har tydliga behov av nationell koordinering. Utredningen har i uppdrag att kartlägga och analysera investeringar i sjukhus. En hög andel av dagens vårdinfrastruktur byggdes . Många av dessa byggnader har nått en ålder där den tekniska livslängden gör ersättningsinvesteringar nödvändiga. Sam- tidigt medför utvecklingen inom hälso- och sjukvården ett förändrat behov av lokaler med om- och tillbyggnader som följd. Sammantaget innebär detta att investeringsbehoven i regionerna är stora. De senaste årens investeringar i regionerna har således varit höga. Omfattande investeringar i vårdbyggnader pågår och planeras att göras inom kom- mande år. Såsom beskrivs i tidigare kapitel saknas nationell koordi- nering av dessa investeringar. Utredningen har i kontakter med regionerna, företrädare för patien- ter och professioner, statliga myndigheter och genom olika studier och rapporter kunnat identifierat ett antal olika utmaningar. Dels finns det frågor om vilka långsiktiga behov investeringarna behöver svara mot. Dels finns det frågor om genomförandet av investeringarna. Utredningen har identifierat att många intressenter uppfattar det som oklart vilken strategisk riktning investeringarna ska stödja. Det är därmed otydligt hur dagens investeringar stödjer pågående omställ- ningsarbete i vården, vilket även bekräftas i de två fördjupande stu- dier som utredningen låtit genomföra, se bilaga (m.fl. samt Meijling). Utredningen har även identifierat en efterfrågan gällande tydligare vägledning från nationellt håll, som stödjer regionerna i det strategiska beslutfattandet på regional nivå. Större byggnadsinvesteringar beskrivs som sällanhändelser i många av regionerna vilket medför utmaningar i såväl planering som genom- förande. Här beskrivs ett behov av ökat erfarenhetsutbyte mellan pro- jekt och regioner. Något som försvårar detta är de skillnader som finns mellan regionerna när det gäller organisation, processer, roller och ter- minologi. 10.4.1Kostnaderna för vården ökar som regionerna står inför stora investeringsbehov och det finns utmaningar i genomförandet är ekonomin ansträngd. Det kraf- tigt positiva resultatet i regionerna 2020 är en tillfällig effekt av stats- bidrag kopplat till covid-19-pandemin i kombination med att viss planerad vård ställts in. förväntas högre kostna- der då denna så kallade vårdskuld ska tas om hand. Prognoser över den demografiska utvecklingen med en stigande försörjningskvot till följd av växande andel äldre i befolkningen pekar dessutom på ökade kostnader och en minskning av den relativa skattebasen . Hälso- och sjukvårdskostnaderna har ökat (SKR, 2020f). Ökningstakten 2019 var vilket är väsentligt lägre än den genomsnittliga årliga ökningen som var . Ökningen 2019 var störst i specialiserad soma- tisk vård , vilket också är väsentligt lägre än . var ökningen och den genomsnittliga årliga ökningen 2013 till 2018 var . Primärvårdens kostnader ökade vilket även det är väsentligt lägre än genomsnittet 2013 till 2018 om . Det finns flera förklaringar till kostnadsökningen. Dels möjliggör den medicinska och tekniska utvecklingen behandling av allt fler till- stånd. Dels påverkar den växande och åldrande befolkningen totalkost- naden. Att kostnaderna för primärvården ökar är i linje med omställ- ningen till nära vård. Kostnaderna för specialiserad somatisk vård fortsätter dock att öka i högre takt än vårdproduktionen. Enligt SKL (2019d) har produktiviteten fallit även sedan hänsyn tagits till att den vård som blir kvar inom slutenvården är mer komplicerad, som en effekt av att viss enklare vård flyttar ut till den öppna vården. 10.4.2Investeringar i vårdinfrastruktur har stor systempåverkande effekt De långa tidsperspektiven i fastighetsinvesteringar och de korta per- spektiven med en dynamisk utveckling av hälso- och sjukvården är en komplicerande faktor vid investeringsbeslut. I en av utredningens underlagsrapporter (m.fl., 2021) samt utredningens kontak- ter i övrigt har nödvändigheten av att bygga flexibelt för att ta höjd för kommande behov och en utveckling med allt mer och avancerad medicinteknisk utrustning framförts. Detta för att de lokaler som byggs eller byggs om ska ge goda förutsättningar för en fortsatt utveckling av vården. kan konstateras att flexibilitet med- för ökade kostnader (se bl.a. beskrivning av Nya , och , 2021). Sjukhus, vårdcentraler, hälsorum och andra lokaler för vårdverk- samhet utgör vissa ramar för vårdens utveckling. De lokaler där vården bedrivs kan ge förutsättningar för utveckling av vårdverksamheten och möjliggöra att ny medicinteknisk utrustning kan användas. På samma sätt finns det en risk att lokaler cementerar befintliga strukturer och hämmar utvecklingen om de inte är utformade så att nya möjligheter kan tas i anspråk. Den totala summan av de investeringar som genomförs i regio- nerna är på en historiskt hög nivå. Den totala projektkostnaden för nu pågående och planerade investeringsprojekt i akutsjukhus inklusive universitetssjukhusen beräknas till . De årliga kost- naderna för investeringarna i vårdbyggnader och medicinteknisk ut- rustning uppgår till . En effekt av den höga investeringstakten är ett ökat externt finan- sieringsbehov i regionerna. Skuldsättningen har ökat från 55 till 73 mil- jarder kronor . Utredningen har dock inte funnit något underlag som talar för att regionerna generellt sett upp- lever att finansieringen av investeringarna är problematisk. Det är rimligt att anta att en ökad skuldsättning begränsar regio- nernas ekonomiska handlingsutrymme . Det bör dock poäng- teras att skuldens fördelning mellan regionerna varierar. Det finns en handfull regioner utan externa skulder. av regionernas samlade upplåning kan hänföras till Region . Denna andel minskar dock och antalet regioner utan externa skulder minskar till följd av att flera regioner nu genomför större investeringar i vård- infrastruktur. Kostnaden för investeringar i nya vårdbyggnader, utrustning och digital infrastruktur kan emellertid på lång sikt förväntas vara lägre än dess potentiella effekt på vårdverksamheten. Detta eftersom investe- ringarna ska stödja en verksamhet vars totalkostnad uppgår till varav regionerna står för . Utmaningen är att utforma investeringarna så att de stödjer omställningen i vården mot dels ökad koncentration av högspecia- liserad vård, dels vidareutveckling och högre vårdproduktion i den nära vården så att effektivitetsvinster i form av förbättrad patientmiljö, kortare vårdtider och bättre arbetsmiljö för personalen realiseras. Investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården handlar således om stora belopp och investeringarna ska ge förutsättningar för hälso- och sjukvårdsverksamheten .