sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — En kontinuerlig aktivering ger inte det utrymme till återhämtning som krävs mellan insatsperio- derna. En annan synpunkt har varit att är ett för stort arbetstidsmått, åtminstone då avtalet används under så långa tidsperioder. Utredningen kan konstatera att det varit vanligare att sjuksköterskor anvisats på avtalet än läkare. Det är svårt att säga vad detta beror på. De fackliga organisationerna har framfört att de uppfattar att krislägesavtalet aktiverats och använts olika i olika regioner. Enligt de fackliga organisationerna skapar olikheterna en del kommunika- tiva problem, det är svårt att förstå varför en viss situation i en region leder till aktivering men inte en snarlik situation i en annan region. Regionerna beskrivs ha haft olika strategier i hur avtalet aktiverats där vissa i stället har förlitat sig på lokala lösningar. Arbetsgivarsidan har en annan bild då de prövar varje enskild begäran om att aktivera avtalet och därmed inte ser om det finns regioner som hade kunnat vara föremål för och uppfyllt de kriterier som finns för att aktivera avtalet men inte begärt att så ska ske. Arbetsgivarsidan menar också att det kan finnas olika skäl till att regionerna valt olika strategier, bl.a. att det funnits lokalt fackligt motstånd eller att man valt att fortsätta med ordinarie avtal för att kunna nyttja möjligheterna till jour och beredskap för läkare. Arbetsgivarsidan kan dock konstatera att det endast är centrala parter om kan komma överens om att sätta arbetstidslagen ur spel genom kollektivavtal. Utvärdering av kris- lägesavtalet har genomförts av parterna.65 Ovanstående frågeställ- ningar är dock viktiga att beakta i framtida kriser och tillämpning av avtalet. Det kan finnas en stor vinst i en samlad nationell bild av vad avtalet innebär och hur det tillämpas. Detta ankommer på alla parter, lokalt och nationellt. De fackliga organisationerna menar också att det faktum att av- talet skrevs på efter att pandemin brutit ut innebär att arbetsgivarna inte kunnat planera hur verktyget ska användas. För att ett avtal som krislägesavtalet ska vara fullt ut användbart behöver det finnas en underliggande planering och strategi bakom hur det används. Parterna konstaterar också att de delar i avtalet som handlar om att flytta personal mellan regioner inte använts särskilt flitigt under pandemin. En orsak till detta kan vara att alla regioner varit hårt an- strängda och man därför bedömt att det varit lättare att flytta patienter än personal. En annan orsak kan enligt SKR vara att de fackliga parterna varit mycket kritiska till tvångsförflyttning av personal. SKR bedömer att en situation som begränsas till en eller ett fåtal kommuner eller regioner så skulle frågan om att flytta per- sonal hamna i ett annat läge. Enligt SKR skulle i en sådan situation sannolikt också många ställa upp frivilligt vilket också är den lösning som av alla parter förordas i första hand. Utredningen kan konsta- tera att det är intressant att regionerna valt att hellre flytta svårt sjuka patienter än att flytta personal. Vad utredningen erfar har det före pandemin funnits en bred övertygelse om att flytt av patienter inne- bär patientsäkerhetsrisker och inte ska genomföras annat än när så är nödvändigt. 65Sveriges kommuner och regioner (2021): Utvärdering av . Avslutningsvis kan det konstateras att parterna är överens om att det behövs ett redskap som krislägesavtalet men att det finns behov av en viss utveckling för att det ska kunna användas bättre. enades SKR, Sobona och fackförbunden i kom- munsektorn om ett ändrat krislägesavtal. Vad utredningen erfar har dock ännu inte skrivit på detta avtal. I det uppdate- rade krislägesavtalet är tiden en arbetstagare kan gå på krislägesavtalet begränsad till sammanlagt högst , med återhämtning mellan anvisade perioder. inträder en karensperiod under vilken individen inte kan anvisas på avtalet. En förlängning av de maximalt åttaveckorna kan endast ske om det är absolut nödvändigt att anvisa just den enskilda medarbe- taren. Vid en förlängning får anvisningstiden vara högst i taget och där återhämtning ska ske mellan varje anvisad period.66 Ersättningarna och tiden för återhämtning höjs i det uppdaterade avtalet. Krisersättningen höjs från , vilket ger en ersättning på av lönen . Ersättningen vid uttag av särskild nödfallsövertid höjs från , vilket ger en ersättning på av lönen . Tiden för återhämt- ning efter sista arbetspasset på krislägesavtalet utökas till 36 timmar.67 är det sätt som parterna använt för att åstadkomma mer arbetstid. Avtalet har tillämpats olika och har åtminstone enligt de fackliga företrädarna vissa utvecklingsbehov. Parterna är dock ense om att det största problemet är att personalen i händelse av utdragna kriser blir hårt belastade. Avtalet är relativt ungt och det verkar finnas en stor vilja hos parterna att utveckla avtalets utformning för att möjliggöra ett välfungerande verktyg. Genom de förändringar som gjordes hanteras en del av de svårigheter som parterna identifierat med avtalet vid tillämpningen under en sådan utdragen kris som pandemin utgjort. 66https:///skr/tjanster/press/nyheter/nyhetsarkiv/uppdateratkrislagesavtalanpassattill olikakriser.55210.html, besökt samt information från . Ökat arbetstidsuttag är en åtgärd som tillfälligt kan användas för att öka tillgången till personal. Sådana åtgärder måste kompletteras med rimlig vila och återhämtning för att vara hållbara. och återhämt- ning är särskilt viktigt i situationer som sträcker sig över . är ett användbart verktyg för att åstadkomma ovan- stående. Bedömning: Minskad personaltäthet är ett nödvändigt verktyg för att personalen i vissa ansträngda lägen ska räcka till för den vård som måste utföras. Minskad personaltäthet går att förena med krav på patientsäker vård, men varje sådan åtgärd måste alltid noga vägas mot alternativa åtgärder. Vederbörlig hänsyn måste alltid tas till patientsäkerhetsrisker och arbetsmiljön för personalen. Ett sätt att få befintlig personal att räcka till för att behandla fler patienter är att minska personaltätheten, dvs. att låta färre personer ansvara för vård av flera patienter. Detta är inte en optimal åtgärd och den bör inte vara ett alternativ om andra åtgärder med mindre påverkan på vårdkvalitet, patientsäkerhet eller arbetsmiljö står till buds. Det finns dock situationer då det kan antas att denna typ av åtgärder blir nödvändiga. Det kan antas att många reflexmässigt bedömer att minskad per- sonaltäthet innebär patientsäkerhetsrisker. Det är dock inte givet att så är fallet. Allmänna resonemang om patientsäkerhet och vårdutfall förs i avsnitt 13. Kortfattat innebär patientsäkerhet enligt patient- säkerhetslagen skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patien- ten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. En central fråga vid bedömningen av patientsäkerheten blir huru- vida en vårdskada hade kunnat undvikas. Vid en sådan bedömning måste hela situationen och de tillgängliga resurserna beaktas. inte att göra bedömningen att en vårdskada har uppstått därför att den hade kunnat behandlas om situationen varit en annan och t.ex. en fredstida kris inte inträffat. När frågan om vårdskada, och därmed patientsäkerhet, bedöms måste därför tas i beaktande den situation som var gällande. Om däremot vården i den aktuella situationen hade kunnat åstadkommas på annat sätt, genom t.ex. ett ökat arbetstids- uttag eller tillförande av extra resurser kan det argumenteras för att en vårdskada hade kunnat förhindras under den specifika situationen. I en undersökning genomförd av framgår att brist på kompetens påtagligt ökar risken för vårdskador medan under- bemanning är mer ett arbetsmiljöproblem och något som försämrar patientens vårdupplevelse. Brister i bemanning bedöms vara lättare att kompensera för. Vad gäller kompetens handlar det främst om att det är brist på erfarenhet snarare än formell utbildning. Att patienter vårdas av personal som har fel eller otillräcklig kompetens bedöms som ”direkt farligt”. Om enskilda individer har otillräcklig kompe- tens behöver det inte innebära någon risk om det finns tillräcklig kompetens i vårdteamet.68 Det går därmed inte med automatiskt att säga att en minskad personaltäthet leder till bristande patientsäker- het givet den aktuella situationen. En minskad personaltäthet kan tvärtom leda till att fler patienter kan behandlas och därmed att flera allvarliga vårdskador kan undvikas. I en krissituation eller i krig kanske detta måste ske på bekostnad av att vissa får vad som i ett normal- tillstånd hade bedömts som en lindrig vårdskada. Under fredstida kriser och krig kan situationer när ett mycket stort antal patienter behöver vård uppstå. Det kan handla om t.ex. ett terrorattentat, en pandemi eller i samband med strids- handlingar. I sådana situationer får det förutsättas att det inte är ett alternativ att lägga svårt skadade eller sjuka åt sidan för att dö bara för att upprätthålla en viss bemanningsnivå. Att glesa ut personalen måste då kunna utgöra en av flera åtgärder för att söka upprätthålla sådan vård som inte kan anstå. En sådan åtgärd måste föregås av ett analysarbete, eventuella förändrade medicinska inriktningsbeslut och eventuellt andra åtgärder som att stötta upp med handräckningsper- sonal med en annorlunda kompetens eller lägre kompetensnivå. Som framgick av behöver tillförandet av personal 68Socialstyrelsen (2018): Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Kompetensförsörjning och patientsäkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten, (), s. 8. med lägre kompetens inte innebära en risk så länge kompetens finns i teamet. Åtgärden bör, om den används, utformas på ett sätt som möjliggör så liten risk som möjligt för vårdskada. I vardagen kan de patienter som inneliggande på en vårdavdelning ha många olika bakomliggande sjukdomar som ställer olika krav på övervakning och behandling. Vissa situationer kan dock innebära att många patienter lider av samma åkomma och i stort ska ha samma behandling även om det naturligtvis finns ett visst mått av individuell variation. Det kan antas att det i den senare situationen kan vara möjligt att övervaka och behandla fler patienter som liknar varandra med mindre personal än vad som krävs om alla patienterna har olika sjukdomar och behandling. Detta underlättas också om man använ- der andra typer av lokaler där det finns större möjlighet att över- blicka flera patienter . En faktor som är viktig att beakta i samband med en minskning av personaltätheten är händelsens utsträckning . I en situation med ett stort initialt skadeutfall som innebär en ökad belastning på olika delar av vården , initialt på IVA och operation och senare på vårdavdelning, kan kanske med bästa medi- cinska resultat och bibehållen arbetsmiljö lösas genom att extra per- sonal kallas in och uttag av övertid. Vid en mer utsträckt belastning som under en pandemi med krävande intensivvård eller vid upprepade stridshandlingar och omfattande skadeutfall kan däremot minskad personaltäthet vara det enda sättet att bibehålla arbets- miljön och personalens ork. Även om det lätt kan tänkas att det är tungt att ha ansvar för fler patienter än vanligt kan det vara tyngre att ha en fullgod bemanning där alla måste arbeta jämt. Dessa två faktum måste vägas mot varandra. Ett beslut att minska personaltät- heten beslut kan leda till lägre vårdkvalitet över lag men också till ökad överlevnad för patienter. Minskad personaltäthet är ett nödvändigt verktyg för att personalen i vissa ansträngda lägen ska räcka till för den vård som måste utföras. Minskad personaltäthet går att förena med krav på patientsäker vård, men varje sådan åtgärd måste alltid noga vägas mot alternativa åt- Vederbörlig hänsyn måste alltid tas till patientsäkerhetsrisker och arbetsmiljön för personalen. 8.2.8Pensionärer, studenter och personal från andra aktörer Bedömning: Pensionerad personal, hälso- och sjukvårdspersonal iandra anställningar än i hälso- och sjukvården samt vårdstuden- ter kan utgöra ett värdefullt tillskott i situationer då tillgången på personal är en gränssättande faktor. Ett effektivt utnyttjande av sådana resurserna kräver planering. Möjligheterna att använda stu- denter under utbildning bör analyseras av . Personal kan rekryteras från aktörer utanför den regionala eller kom- munala hälso- och sjukvården eller bland personer som inte är en del av arbetsmarknaden. Exempelvis kan det vara möjligt att använda pensionärer, vårdstudenter i sen utbildningsfas och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har anställningar utanför hälso- och sjuk- vården. pensioneras ett antal personer med en legitimation inom ett hälso- och sjukvårdsyrke.69 Vissa väljer att fortsätta arbeta längre än den fastställda pensionsåldern och finns därför redan som en resurs i vården, men inte alla. De som inte gör det och som gått i pension är kompetent och erfaren personal som sannolikt har kvar aktuell och uppdaterad kunskap. Dessa individer kan utgöra en viktig extra resurs i händelse av en fredstida kris. Vad gäller höjd beredskap finns en åldersgräns för totalförsvars- plikt. Totalförsvarsplikt gäller för varje svensk medborgare från bör- jan av det kalenderår när han eller hon fyller till slutet av det kalenderår när han eller hon fyller sjuttio år.70 Om det anses rim- ligt och sjukvårdspersonal bibehållit sin kompetens och förmåga att 69Av statistik över antalet utfärdade legitimationer framgår att det fanns cirka 22 000 läkare och 68 000 sjuksköterskor som var . Av statistik från läkar- förbundet var det bland deras medlemmar cirka 3–500 yrkesverksamma läkare per årskohort i åldern 65–. organiserar drygt hälften av de yrkesverksamma läkarna. 701 kap. 2 § lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. fortsätta arbeta bör dock denna gräns inte ses som ett hinder vad gäller tjänstgöring på frivillig basis. Efter en längre tids pension och frånvaro från att praktisera yrket kan vårdutvecklingen ha gått framåt så mycket att den enskildes kun- skaper blivit föråldrade eller att arbetsuppgifterna blivit för krävande för individen. Detta behöver dock inte innebära att personen inte kan utföra någon uppgift i vården, även om det innebär begränsningar i att utföra vissa specialiserade moment. Den allmänna vårdkunskapen innebär att det är möjligt att vara behjälplig med enklare sysslor och bistå den ordinarie personalen. Detta är ett betydligt bättre alternativ än att använda helt oerfaren och outbildad personal. Regionerna skulle t.ex. på rutinbas tillfråga personal som går i pension om de vill kvarstå i beredskap under de närmaste 5–10 åren. En sådan ordning skulle kunna utvecklas som ett koncept med tjänstgöring, fortbildning och ett grundläggande kontrakt. Ett aktuellt exem- pel är när pensionerade sjuksköterskor använts i stor omfattning vid vaccinationer i samband med utbrottet av covid-19. Även studenter under utbildning till ett vårdyrke som är i sen ut- bildningsfas kan vara ett värdefullt tillskott för att utföra vissa arbets- uppgifter i händelse av fredstida kriser eller höjd beredskap. Till skill- nad från pensionärerna så är dessa personer inte färdigutbildade och saknar den breda och långa erfarenhet som den före- gående personalgruppen har. Därmed kan de inte utföra lika många olika uppgifter. Däremot har de yngre studenterna för vissa arbets- uppgifter sannolikt en högre fysisk styrka och uthållighet som krävs när det t.ex. gäller att lyfta patienter eller jobba långa skift. Social- styrelsen konstaterade i sin rapport och Patient- säkerhet att brister i kompetens har en påverkan på patientsäkerheten men att det då främst handlar om brist på erfarenhet snarare än formell utbildning som utgör en risk.71 Detta konstaterande talar för att det finns större potential i att få stöd med kvalificerade uppgifter genom pensionärer än genom studenter. 71Socialstyrelsen (2018): Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Kompetensförsörjning och patientsäkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten, (), s. 8. har regionerna haft möjlighet att genom ett generellt bemyndigande via en nämnd förordna läkare så att de kan tjänstgöra även om de är icke legitimerade.72 Bemyndigandet omfattade även vikariatsförordnande före påbörjad allmäntjänstgöring. Det är genom detta förordnande som läkarstudenter t.ex. kunnat vikariera som under- läkare efter termin nio. Genom införandet av den nya, totalt sett något kortare, läkarutbildningen med bastjänstgöring försvinner den möjlig- heten och läkarstudenter kan inte längre vikariera innan de tagit examen. Konsekvenserna av ovanstående förändring beskrivs i den bakom- liggande propositionen Bastjänstgöring för läkare. Flera regioner och organisationer uttryckte i sina remissvar en oro för vilka effekter detta får för hälso- och sjukvården.73 Regeringen delade bedömningen att det är viktigt för framtida läkare att verka inom hälso- och sjuk- vården under den långa utbildningstiden för att utvecklas i sin yrkes- roll. Regeringen instämde även i att den här gruppen är en stor till- gång för hälso- och sjukvårdshuvudmännen i fråga om bemanning av verksamheterna under t.ex. semestertider. Regeringen bedömde att det även fortsättningsvis ska vara på det sätt att framtida läkare har möjlighet att arbeta och utvecklas inom hälso- och sjukvården.74 Mot bakgrund av det som förts fram bedömde regeringen att Social- styrelsen borde få i uppdrag att genomföra en översyn av föreskrif- ten om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitime- rade läkare. Utredningen delar uppfattningen att det är viktigt att en översyn kommer till stånd och att i det arbetet inte bara beaktar behovet utan även de särskilda be- hov som kan finnas vid fredstida kriser och i höjd beredskap. Även om det för läkarstudenter kan finnas vissa möjligheter att tjänstgöra som läkare innan examen finns flera andra yrkesgrupper t.ex. sjuksköterskor där denna möjlighet inte är lika tydlig. Även dessa studenter kan vara aktuella att se över hur de kan användas i händelse av en krissituation. Även om det finns gränser för vilka uppgifter som de formellt kan utföra på egen hand bör en analys göras av i vilken grad studenter kan bistå den legitimerade vårdpersonalen i olika arbets- uppgifter. Det bör inte råda något tvivel om att personer under ut- bildning till ett vårdyrke är ett bättre val än andra icke-legitimerade personer när det gäller att bistå sjukvårdspersonalen. 72Bastjänstgöring för läkare (prop. 2017/18:274), s. 59. Legitimerad personal anställd hos privata aktörer Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal finns också anställd i olika privata verksamheter som inte utför offentligfinansierad vård. Exem- pelvis arbetar många dietister, fysioterapeuter, läkare, och sjukskö- terskor i de bolag som tillverkar och marknadsför sjukvårdsprodukter.75 Det finns även legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal anställd i olika privata företag som bedriver hälso- och sjukvård eller utför t.ex. estetisk kirurgi som, om de inte redan är involverade i verksamheterna, kan stötta vården i händelse av fredstida kriser eller höjd beredskap. Vårdpersonal hos privata arbetsgivare och som utför offentligfinan- sierad vård avhandlas i avsnitt 8.2.2. Möjligheterna att rekrytera från andra aktörer är dock trots allt begränsade eftersom merparten av hälso- och sjukvårdspersonalen redan arbetar i sjukvården, t.ex. arbetar redan av de utbildade sjuksköterskorna inom vård och omsorg. Andelen minskar något från år år 2016.76 Endast drygt 15procent av de utbildade sjuksköterskorna finns alltså utanför vård och omsorg. arbetade drygt en procent av sjuksköterskorna i bemanningsföretag, i offentlig förvaltning, med utbildning och i övriga branscher.77 Privata verksamheter inkluderar även privata utförare av hälso- och sjukvård. Privata vårdgivare som har avtal med en kommun eller en region kan, genom att de utför offentligfinansierad vård, redan vara engagerade i en pågående kris på ett sätt som gör att de inte kan tillföra några ytterligare resurser. Däremot kan t.ex. privata utförare av sådan vård som kan eller måste anstå samt företagshälsovård be- roende på situationen bidra. Det ska dock noteras att privata vård- givares delaktighet i en fredstida kris eller då det uppstår ett plötsligt behov av att ta hand om många skadade eller sjuka beror på hur de olika avtalen ser ut. Här finns vad utredningen erfar en del utveck- lingsbehov (se vidare avsnitt 6.4) tog branschorganisationerna på life science- området tillsammans med SKR fram en gemensam vägledning avse- ende nyttiggörande av kompetens från life science-industrin i regio- 75Med sjukvårdsprodukt avses läkemedel, medicintekniska produkter, livsmedel för speciella medicinska ändamål och personlig skyddsutrustning. utvärdering (2018): Bristyrken i offentlig verksamhet – var arbetar de utbildade (2018:19), s. 15–16. 77A.a., s. 16. nernas hälso- och sjukvård med anledning av den pågående pandemin.78 Vägledningen anger exempelvis att personal från life science-indu- strin kan beviljas tjänstledighet och anställas tillfälligt hos en region. Personal kan också lånas in till regionen med kvarstående anställning hos ordinarie arbetsgivare. Arbetstagaren behåller då de villkor av- seende lön och pension som gäller för ordinarie tjänst. Vägledningen tar också upp en del andra praktiska frågor kopplat till alternativ tjänstgöring. Vägledningen är ett exempel på hur man konstruktivt kan arbeta för att gemensamt försöka lösa de utmaningar som finns avseende personaltillgång i händelse av fredstida kriser. Denna typ av överenskommelser är sannolikt viktiga för att hitta lösningar som tar hänsyn till de ekonomiska effekterna avseende t.ex. lön och pen- sion som uppstår för en enskilde. För att vara ett kraftfullt verktyg finns betydande fördelar om sådana överenskommelser finns fram- tagna i förväg. Legitimerad personal anställd i annan offentlig verksamhet än och regional hälso- och sjukvård På samma sätt som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är an- ställd i flera privata verksamheter förekommer det att hälso- och sjukvårdspersonal är anställd i olika befattningar även i annan offent- lig verksamhet. För sjuksköterskor handlar det om cirka fyra procent.79 Detta gäller i synnerhet hos myndigheterna på hälso- och sjukvårds- området. Ett fåtal är fast anställda i t.ex. Försvarsmakten.80 Även myndigheternas personal kan utgöra ett viktigt resurstill- skott för vården beroende på kompetens och behov. Nyttjandet av sådan personal måste också vägas mot eventuella uppgifter som myn- digheterna måste kunna fortsätta att upprätthålla. Även på myndig- hetsområdet bör det för att nå maximal effekt kunna vidtas vissa för- beredelser och föras diskussioner med SKR kring överenskommelser på samma sätt som skett med de privata branschorganisationerna (se även vidare förslag om beredskapskontrakt i 8.3.2). 78www.lif.se/contentassets/70738b13407f4a229fa97175cbf3e149/overenskommelse- vagledning-skr-life-science-branschorganisationer_200405.pdf, besökt . utvärdering (2018): Bristyrken i offentlig verksamhet – var arbetar de utbildade (2018:19), s. 15–16. 80Huvuddelen av Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdspersonal är s.k. tjänstgörande personal och har sin grundanställning i någon annan verksamhet än Försvarsmakten. Behov av reaktivering och kompetensutveckling Både vad gäller pensionärer, vårdstudenter och anställda i andra orga- nisationer kan det finnas behov av att genomföra viss reaktivering eller kompetensutveckling för att de ska kunna bidra på bästa sätt. Sådana aktiviteter genomförs naturligtvis bäst i förväg, innan en kris inträffar.