sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättig- heten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’, s. 72. 8Bruce, A., (2020). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättig- heten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’ 9Bruce, A., (2020). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättig- heten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’, s. 68. 10Artikel 17 FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och , A., (2020). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättigheten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’, s. 69. 11Artikel 5, Jämlikhet och icke-diskriminering, FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. 12Artikel 19 (kappan) FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. 13Bruce, A., (2020). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättigheten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’, s. 70. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser en del av den dagliga livsföringen i samhällsgemenskapen, på platser nära till hands.14 beskriver att vid förhandlingarna av FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning var ett centralt tema att avmedikalisera liv med funktionsnedsättning. En aspekt av detta var att på olika sätt försäkra att individuella behov eller varia- tioner i funktion inte längre tilläts hindra inkludering i samhället.15 Detta talar enligt för att personer med funktionsnedsättning med medicinska behov inte ska hänvisas till former av uppfyllande av dessa behov som fortsätter hindra ett självständigt och självbe- stämt liv i samhällsgemenskapen.16 ska det stöd som ges vara kapabelt att leda till bästa möjliga hälsa.17 När det gäller barn är deras självbestämmande villkorat av vuxnas bedömningar om vad som är bra för barnet, det vill säga vårdnadsha- vare och den medicinska professionen. Detta skapar ett tungt ansvar att skapa lösningar som kompromissar så lite som möjligt med de olika aspekterna av rätten till vård, inbegripet bästa möjliga hälsa, självbestämmande, självständighet och deltagande i samhällsgemen- skapen.18 3.2Den personliga assistansen som en reaktion mot vård och omsorg Det är viktigt att även förstå frågor som rör förhållandet mellan hälso- och sjukvård, omsorg och stöd och service ur en historisk och ideologisk kontext. I sin text Stöd eller vård? Om gränsdragningar mellan personlig as- och hälso- och sjukvård beskriver vid Lunds uni- versitet bland annat att serviceformen personlig assistans växte fram som en reaktion mot vård och omsorg (texten i sin helhet medföljer som bilaga till betänkandet). beskriver att när de första for- 14Bruce, A., (2020). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättigheten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’, s. 72. 15Bruce, A., (2020). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättigheten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’, s. 71 f. 16Bruce, A., (2020). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättigheten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’, s. 71 f. 17Artikel 25 FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning 18Artikel 7 FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och , A., (2020). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning: Rättigheten till personlig assistans och särskilt om begreppen ’föräldraansvar’, ’egenvård’ och ’tillsyn’, s. 69. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser merna av personlig assistans tog form i var det framför allt sjukvården som Independent Living-rörelsen kritiserade och tog spjärn emot. När rörelsen sedan nådde under 1980- talet kom kritiken att riktas mot omsorgen och socialtjänsten.19 beskriver att det centrala i rörelsens kritik mot vård och om- sorg är att stöd från professionella yrkesgrupper inom vård och om- sorg gör att människor med funktionsnedsättning berövas makten över sina liv och sin vardag och betraktas som sjuka, svaga och bero- ende. För att markera assistansanvändarens aktiva roll används be- grepp som service eller stöd för att benämna det arbete som assisten- terna utför, eftersom vård och omsorg förknippas med ”okunniga” vårdtagare eller patienter som behöver tas om hand, vårdas och be- handlas av professionella yrkesgrupper.20 beskriver att enligt Independent Living-rörelsen är det vik- tigt att människor med en viss diagnos eller funktionsnedsättning inte tar över de professionellas bild och föreställningar om vem de är och hur de bör leva. Deras vardag ska inte heller styras av professionellas bedömningar eller verksamheters regler och riktlinjer. Den personliga assistansen ska också följa med användaren och inte bara kunna utföras i hemmet utan även på andra platser där användaren befinner sig. Utgångspunkten för rörelsens ideologi är att människor som har en funktionsnedsättning bör betraktas som ansvariga för sitt eget liv, hälsa och välmående. De är experter på sitt behov av stöd och bör ges möjlighet att ta ansvar för och organisera det stöd de behöver.21 3.3Olika former av stöd vid behov av hjälp med sjukvårdande insatser Det finns olika sätt som personer med funktionsnedsättning kan få hjälp med sjukvårdande insatser i sin vardag. Vilken slags hjälp som erbjuds beror bland annat på om den hjälp som den enskilde behöver utgör egenvård eller en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det beror också på omständigheterna i övrigt exempelvis omfattningen och karaktären av den enskildes funktionsnedsättning, vilket slags 19Egard, H., (2020). Stöd eller vård? Om gränsdragningar mellan personlig assistans och hälso- och sjukvård, s. 5 f. 20Egard, H., (2020). Stöd eller vård? Om gränsdragningar mellan personlig assistans och hälso- och sjukvård, s. 5 f. 21Egard, H., (2020). Stöd eller vård? Om gränsdragningar mellan personlig assistans och hälso- och sjukvård, s. 5 f. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser stöd som den enskilde har ansökt om eller hur hälso- och sjukvården och är organiserad i den region och kommun där den enskilde bor. I vissa fall kan stödet ges genom personlig assistans, i andra fall genom exempelvis hemtjänst eller hemsjukvård. Vad som bland annat skiljer personlig assistans från övriga insatser är den en- skildes möjligheter att bestämma när, var, hur och av vem som stödet ska ges. Hemtjänst och hemsjukvård präglas inte av samma flexibili- tet. Den enskilde har då inte heller någon given rätt att bestämma vilken personal som ska ge stödet. Vid personlig assistans är det där- emot den enskilde själv som styr över detta. 3.3.1Ingen personlig assistans för behov av hjälp med sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen Varken personlig assistans enligt LSS eller statlig assi- stansersättning enligt socialförsäkringsbalken kan lämnas för sjuk- vårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. När det gäller statlig assistansersättning framgår detta i 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken. Av förarbetena framgår att syftet med begränsningen är att insatser som faller inom hälso- och sjukvårdens område inte ska finansieras genom statlig assistansersättning. Be- gränsningen infördes mot bakgrund av att det visat sig att en bety- dande del av den assistans som finansierades med statlig assistanser- sättning konsumerades vid vistelse i olika primär- och landstings- kommunala verksamheter, något som inte varit avsikten. Begräns- ningen ansågs också vara viktig ur kvalitativ synvinkel med hänsyn till de särskilda kvalifikationer och den yrkeskunskap som persona- len inom dessa verksamheter besitter.22 I LSS finns inte någon motsvarande bestämmelse som den i 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken. Däremot framgår av rättspraxis att behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen principiellt inte kan beaktas vid bedömningen av om det föreligger rätt till kommunalt finansierad personlig assistans. Detta eftersom insatser som åvilar sjukvårdshuvudmännen ligger utanför tillämp- ningsområdet för LSS.23 1995/96:146 Vissa frågor om personlig assistans, s. 14 f. Bestämmelsen fanns tidigare i 4§ i den nu upphävda lagen (1993:389) om assistansersättning. 23HFD 2021 ref. 11, HFD 2018 ref. 21, HFD 2012 ref. 41 och prop. 2018/19:145 Personlig assistans för hjälp med andning, s. 19. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser Varken eller kommunerna kan alltså beakta stödbehov som utgör insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen när de gör sin bedömning av om en person har behov av, och rätt till, personlig assistans. Detta gäller oavsett vad stödbehovet avser. Det innebär bland annat att en person som har behov av hjälp med sina grundläggande behov inte kan få personlig assistans eller assistans- ersättning för behovet ifall den hjälp som den enskilde behöver skulle ha karaktären av en sjukvårdande insats enligt hälso- och lagen i stället för att betraktas som stöd och service. 3.3.2Personlig assistans kan beviljas för behov av hjälp med egenvård En sjukvårdande insats enligt hälso- och sjukvårdslagen kan inte grunda rätt till personlig assistans eller assistansersättning. Om den sjukvårdande insatsen i stället utförs som så kallad egenvård kan den däremot beaktas vid bedömningen av om en person har rätt till per- sonlig assistans. Skälet till detta är att stödet då inte anses utgöra en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen.24 Med uttrycket egenvård av- ses här en hälso- och sjukvårdsåtgärd som den enskilde har bedömts kunna utföra själv eller med hjälp av någon annan.25 Kortfattat kan man säga att ett behov av hjälp som till sin karaktär utgör egenvård ska behandlas på samma sätt som andra stödmoment vid bedömningen av om det finns en rätt till personlig assistans. Om den egenvård som den enskilde behöver få hjälp att utföra skulle avse ett av de grundläggande behoven som nämns i 9 a § första stycket LSS, till exempel andning, personlig hygien eller måltider, kan detta grunda rätt till personlig assistans.26 Om egenvården däremot inte skulle avse ett grundläggande behov kan stödbehovet i stället beak- tas som andra personliga behov enligt 9 a § andra stycket LSS. Detta förutsätter då att det redan har konstaterats att personen i fråga är berättigad till insatsen (se mer om grundläggande behov och andra personliga behov i avsnitt 2.5.2).27 24HFD 2021 ref. 11, HFD 2018 ref. 21 och prop. 2018/19:145 Personlig assistans för hjälp med andning, s. 15. 255 kap. 2 § patientlagen (2014:821), 2 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egen- vård, och prop. 2019/20:92 Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning, s. 25. Se mer om begreppet egenvård i avsnitt 3.6. 26HFD 2018 ref. 21. 27HFD 2018 ref. 21 och HFD 2012 ref. 41. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser Det finns inte någon uttrycklig begränsning när det gäller vilka åtgärder som skulle kunna bli aktuella att utföras som egenvård.28 Det kan därför vara fråga om allt från läkemedelsbehandling och såromläggning till måltider via sond, respiratorvård eller hemdialys.29 Klargöranden från har förändrat hur behov av egenvård bedöms i ärenden om personlig assistans ansågs behov av hjälp med egenvård kunna om- fattas av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingå- ende kunskaper om den funktionshindrade i 9 a § första stycket LSS. Exempel på egenvård som på detta sätt kunde bedömas som grund- läggande behov var vissa stödbehov på grund av epilepsi, sondmat- ning eller andningsproblematik, givet att det krävdes ingående kun- skaper om personen med funktionsnedsättning (andning hade då ännu inte införts som ett eget grundläggande behov).30 anses inte längre behov av hjälp med egenvård på samma sätt kunna omfattas av tillämpningsområdet för annan hjälp som förut- sätter ingående kunskaper om den funktionshindrade, det vill säga att behov av hjälp med egenvård inte anses utgöra ett grundläggande be- hov i sig självt. 31 kan därför behov av hjälp med egenvård endast leda till inträde i den personliga assistansen om egenvården har kopp- ling till något av de grundläggande behov som räknas upp i 9 a § första stycket LSS, till exempel andning, personlig hygien eller måltider. En fördjupning om det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade och om möjligheten att beakta behov av hjälp med medicinsk problematik som grundläggande behov finns i avsnitt 6.3.1. 28Jfr 5 kap. 2 § patientlagen och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 29Socialstyrelsen (2017). Hur arbetar hälso- och sjukvården med egenvårdsinsatser? En kartlägg- ning, s. 7. Se mer om vad som kan utgöra egenvård i avsnitt 3.6 och 4.2. 30Andning infördes som ett grundläggande behov genom SFS 2019:618. 31HFD 2015 ref. 46, HFD 2018 ref. 21 och HFD 2020 ref. 7. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser 3.3.3Andra insatser vid behov av hjälp med egenvård Det är inte alla personer med funktionsnedsättning som vill ha, eller är berättigade till, personlig assistans. De flesta kommuner erbjuder någon form av stöd till personer med funktionsnedsättning som har behov av hjälp med egenvård.32 När det inte är aktuellt med personlig assistans erbjuds stödet genom hemtjänst enligt socialtjänstlagen. Hjälp med egen- vård erbjuds också inom ramen för insatser enligt LSS som exempelvis boende med särskild service, daglig verksamhet, kottidsvistelse eller avlösarservice.33 Vad som erbjuds skiljer sig till viss del åt mellan olika kommuner. Bland annat erbjuder inte alla kommuner stöd vid genomförande av egenvård när det handlar om mer komplicerade åtgärder, till exempel stomivård och sondmatning. Alla kommuner erbjuder inte heller stöd via LSS till genomförande av egenvård som rör barn och unga.34 Det finns även kommuner som inte erbjuder stöd vid egenvård alls, utan som endast utför hälso- och sjukvård på delegation.35 För barn som behöver stöd med egenvård i förskola eller under skoltid kan detta ombesörjas av skolan efter samverkan med hälso- och sjukvården. 3.3.4Stöd vid behov av insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen När en person i sin vardag behöver sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen är det sjukvårdshuvudmannen som ansva- rar för att den enskilde får det stöd som behövs. Vem som är sjuk- vårdshuvudman för just den vård som den enskilda patienten behö- ver beror på flera omständigheter, men huvudman är alltid en region eller en kommun.36 För en person som bor i ordinärt boende kan sjukvårdande insat- ser ges genom hemsjukvård, vilket innebär att hälso- och sjukvårdspersonal kommer till patientens hem i stället för att patienten ska behöva ta sig till en vårdinrättning varje gång som en 32Socialstyrelsen (2017). Kommunernas stöd vid genomförande av egenvård. En kartläggning, s. 7 och 17 ff. 33Socialstyrelsen (2017). Kommunernas stöd vid genomförande av egenvård. En kartläggning, s. 7. 34Socialstyrelsen (2017). Kommunernas stöd vid genomförande av egenvård. En kartläggning, s. 7. 35Socialstyrelsen (2017). Kommunernas stöd vid genomförande av egenvård. En kartläggning., s. 17. 362 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Stöd vid behov av sjukvårdande insatser Det förekommer också att hälso- och sjukvården överlämnar utförandet av sjukvårdande uppgifter till personal från exempelvis hemtjänst eller personliga assistenter genom så kallad de- legation (se mer om delegation i avsnitt 3.5.6). Utförandet finansie- ras då av hälso- och sjukvårdshuvudmannen. 3.4Stöd eller vård? – Relationen mellan hälso- och sjukvård, omsorg och personlig assistans Att det mesta som görs på ett sjukhus eller en vårdcentral utgör hälso- och sjukvård är inte så konstigt.37 När det är fråga om insatser som kan göras i den enskildes hem, på arbetet eller på ett särskilt boende är det däremot inte alltid självklart var gränsen går mellan hälso- och sjukvård38 och omsorg (till exempel hemtjänst) eller stöd och service (till exempel personlig assistans enligt LSS). Det är denna fråga som detta avsnitt handlar om. 3.4.1Hälso- och sjukvård eller socialtjänst – Vad säger lag och förarbeten? I 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen definieras hälso- och sjukvård bland annat som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvård används också synonymt med begreppet hälso- och sjukvårdsverksamhet.39 Svårigheterna med att dra en gräns för hälso- och sjukvården i förhållande till område diskuterades i bestämmelsens förarbeten. Några vägledande principer framhölls i sammanhanget. Det anfördes att hälso- och sjukvårdens vårdansvar i princip bör be- gränsas till att omfatta vårdbehov som bedöms kräva insatser av me- 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., s. 55 f. 38Hälso- och sjukvårdsbegreppet inte har samma innebörd i all lagstiftning på området. I ex- empelvis patientsäkerhetslagen har begreppet en betydligt vidare innebörd och definieras som verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen (1985:125), la- gen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utred- ningar och verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel, 1 kap. 2 § patientsäkerhetslagen. När det gäller rätten till personlig assistans är det dock just sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen som omnämns i 51 kap. 5§ socialförsäkringsbalken och det bör i normalfallet också vara där som gränsdragningspro- blemen uppstår, snarare än mellan exempelvis omsorg/stöd och tandvård. I den här genom- gången fokuseras därför på den definition av begreppet som ges i hälso- och sjukvårdslagen. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 84 ff. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser dicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmaceutisk, psykologisk eller social kompetens. Även personal vars utbildning var inriktad på pa- tientomvårdnad och rehabilitering innefattades.40 Det framhölls också att principerna för gränsdragningen inte kan ge en exakt vägledning om vem som i varje enskilt fall har skyldighet att svara för att vårdbehovet tillgodoses. Det framhölls därutöver att det inte får leda till att någon inte får den vård och hjälp som han eller hon behöver och att det därför är mycket angeläget med samverkan mellan de olika vårdområdena.41 Frågan om gränsdragning mellan hälso- och sjukvård och social- tjänst i kommunerna har till exempel också illustrerats i förarbeten till bestämmelser om patientnämnder. Där konstaterades att gränsen inte kan dras på ett enkelt och entydigt sätt. Omvårdnad utgör hälso- och sjukvård inom landstingsvården42 och förvandlas inte automatiskt till socialtjänst i kommunernas verksamhet. En åtgärd, exempelvis matning av en patient/boende kan vara en hälso- och sjukvårdsåtgärd om en sjuksköterskas speciella kompetens är nöd- vändig för att bevaka att en patient med hänsyn till sjukdomsbilden inte sätter maten i halsen så att kvävningsrisk uppkommer. För en annan patient/boende kan det räcka att ett vårdbiträde hjälper till med maten, en syssla som då anses vara av socialtjänstkaraktär.43 3.4.2Mer om vad som karaktäriserar hälso- och sjukvård, omsorg och stöd och service I sin text Stöd eller vård? Om gränsdragningar mellan personlig assi- stans och hälso- och sjukvård ger en fördjupning om re- lationen mellan personlig assistans, omsorg och hälso- och sjukvård. 1981/82:97 Om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 44 och prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag, s 85 f. 1981/82:97 Om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 44 och prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 85 f. 42Landstingen kallas för regioner. 1998/99:4 Stärkt patientinflytande, s. 36. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser Begreppen hälso- och sjukvård, omsorg och stöd och service beskriver att det inom institutionsvården till- baka har funnits en uppdelning mellan så kallade husmorsuppgifter och vårdande uppgifter. Uppdelningen har bidragit till en avgräns- ning mellan sociala och medicinska uppgifter och framväxten av social omsorg och omvårdnad. Social omsorg har kommit att integre- ras med socialt arbete som utgör grunden för socionomutbildningen, medan omvårdnad utgör grunden för sjuksköterskeprogrammet. Hälso- och sjukvård och omsorg väcker således olika associationer och föreställningar om vad hjälpen ska innehålla, vad den ska syfta till, hur den ska utföras och vem som ska utföra den. Omsorg för- knippas med verksamheter för äldre medan vård förknippas med omhändertagande och behandling av sjuka på sjukhus. Den person- liga assistansen benämns dock som varken omsorg eller vård. I stället används begreppen stöd och service för att markera den enskildes aktiva roll i att organisera och styra över stödet.44 Hur skiljer sig hälso- och sjukvård från personlig assistans? beskriver att under har den medicin- tekniska utvecklingen medfört att viss vård som tidigare endast fun- nits att tillgå inom slutenvården45 och som utförts av legitimerad per- sonal utförs som egenvård i den enskildes hem. Detta innebär att gränserna mellan hälso- och sjukvård och personlig assistans inte är lika tydliga som tidigare, något som aktualiserar frågan om vad som är vad. Enligt kan också ett ökat intresse för gränsdrag- ningen mellan hälso- och sjukvård och personlig assistans förstås ut- ifrån att den personliga assistansen börjar diskuteras och analyseras utifrån kroppsliga behov, exempelvis biologiska behov av näring. Så- dana behov kan tillgodoses av såväl personliga assistenter som per- sonal inom hälso- och sjukvård, vilket väcker frågor om vad som egentligen är skillnaden mellan dessa olika praktiker.46 44Egard, H., (2020). Stöd eller vård? Om gränsdragningar mellan personlig assistans och hälso- och sjukvård, s. 1 f. 45Med slutenvård avses hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vård- inrättning, 2 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 46Egard, H., (2020). Stöd eller vård? Om gränsdragningar mellan personlig assistans och hälso- och sjukvård, s. 3. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser Enligt går skillnaden mellan de olika praktikerna hälso- och sjukvård och personlig assistans inte att finna i det specifika behov som ska tillgodoses eller moment som ska utföras av personalen. Att hjälpa till vid exempelvis sondmatning eller att föra mat till munnen inbegriper troligen samma sysslor inom såväl personlig assistans som inom hälso- och sjukvård. Det som skiljer de två praktikerna är en- ligt det sociala sammanhanget, det politiska syftet med arbetet och den ideologi som stödet genomsyras av, men även hur stödet leds och organiseras och hur personalen lär sig arbetet och erhåller adekvat kompetens.47 anger att den politiska ambitionen med personlig assistans är en annan än den för hälso- och sjukvården. Me- dan hälso- och sjukvård handlar om att bli behandlad, rehabiliterad, botad och uppnå god hälsa, är målet med personlig assistans att kunna leva som andra och få fullgoda mänskliga rättigheter i ett sam- hälle som på många sätt är otillgängligt. 48 har områdena närmat sig varandra i fråga om synen på hur hjälpen ska ges och rol- len som den person har som ska ta emot hjälpen.