sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Det finns också möj- ligheter att teckna avtal med personal (avtalspersonal) för totalför- svarets behov genom frivilligorganisationer och även viss möjlighet att teckna särskilda avtal med avtalspersonalen för tjänstgöring i nor- malläge men som konstaterats handlar detta i första hand om stöd- personal och inte den legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller andra specialister, t.ex. medicintekniska ingenjörer, som hälso- och sjukvården behöver (se 8.2.11). Det saknas helt enkelt ett enhetligt och tydligt civilt beredskapskontrakt som skulle kunna tecknas i för- väg med olika personer för att stödja hälso- och sjukvården i grund- beredskap och som säkerställer i första hand tillgången på legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal. I första hand torde det röra per- soner som har en annan anställning än i den offentligt finansierade sjukvården. En sorts fredstida lösning som frivilligt ger tillskott av personalresurser på ett motsvarande sätt som civilplikten i fall den var aktiverad skulle kunna göra för totalförsvarets behov. Ett sådan kontrakt bör enligt utredningen utformas nationellt och kunna an- vändas av huvudmännen för att fylla upp en tänkt organisation vid situationer då hälso- och sjukvården är så hårt ansträngd att den ordinarie personalen inte räcker till. Kontraktet behöver utformas på ett sätt så att det gäller både mellan arbetstagaren, arbetstagarens ordinarie arbetsgivare och den motta- gande arbetsgivaren. Alternativt, om en arbetsgivare kan tänkas ha många arbetstagare som kan vara aktuella för alternativ tjänstgöring, kan en allmän överenskommelse tecknas med den arbetsgivare som släpper ifrån sig arbetstagare för att sedan kompletteras med enskilda överenskommelser mellan aktuell arbetstagare och mottagande arbets- givare. Det är viktigt att kontraktet tydligt uttrycker när det träder ikraft och vid vilka situationer det kan eller ska tillämpas. Det är också viktigt att det finns tydliga principer för hur eventuella behovskon- flikter löses ut ifall det föreligger tydliga behov i båda verksamheter. Även frågor om ersättning för stillestånd i verksamheten hos den part som frånträder resursen måste avhandlas. Det är vid framtagande av ett sådant civilt fredstida kontrakt också viktigt att reda ut frågor om vilka effekter som uppstår i den enskildes pensions- och försäkringsvillkor och vid behov reglera hur detta ersätts. Det är viktigt att framhålla att syftet med ett beredskapskontrakt inte är att lösa vårdens bemanning i vardagen, den måste huvud- männen lösa på annat sätt. Ett beredskapskontrakt får inte bli ett ekonomiskt verktyg för huvudmännen att slimma sin organisation ytterligare. Att det behövs personal för att utföra vård som inte kan anstå är normalt inte att betrakta som en sådan situa- tion då ett beredskapskontrakt ska träda i kraft. Därmed behöver det, om det inte tydligt kan uttryckas i kontrakten, finnas en natio- nell funktion som avgör när ett sådant kontrakt ska kunna tillämpas. En sådan funktion skulle kunna finnas vid eller SKR. I händelse av att regeringen inte går vidare med civilplikt och därmed möjligheten att omplacera personal mellan arbetsgivare i händelse av höjd beredskap (se utredningens tidigare förslag i SOU 2020:23) skulle beredskapskontraktet även kunna utgöra grund för krigsplacering och tjänstgöring i höjd beredskap. Till skillnad från civilplikt bygger dock beredskapskontrakten på frivillighet. Det kommer därmed aldrig utgöra samma solida grund för att säkerställa tillgången på personal som en lagstadgad plikt gör. Det ger inte heller möjligheten att garan- tera att personalen kan få utbildning och öva. Utredningen vidhåller därmed att civilplikten är ett nödvändigt verktyg för att säkerställa tillgången på personal i hälso- och sjukvården i händelse av höjd beredskap och krig. Det finns vad utredningen ser inget som, om civilplikten införs, hindrar kommuner och regioner från att för höjd beredskap genom civilplikt placera samma personal som man för grundbered- skap tecknar beredskapskontrakt med på samma sätt som MSB menar att man kan göra med avtalspersonalen från frivilliga försvarsorgani- sationer. Det ska noteras att den föreslagna lösningen innebär att en enskild bransch genom utredningens förslag, i stället för att skapa en nationell sektorsöverskridande lösning, nu skapar egna lösningar för enskilda personalgrupper. En sådan ordning kan i vissa avseenden anses mindre effektiv. Den svenska modellen bygger på att arbetsmarknadens parter enas om villkor i kollektivavtal och andra överenskommelser. Utredningen bedömer därför att det i första hand är arbetsmarknadens parter som bör ta fram beredskapskontrakt. I det arbetet kan SKR ha en viktig roll som arbetsgivarorganisation för kommuner och regioner som är de aktörer som främst har behov av sådana kontrakt. Regeringen kan uppdra åt att bistå arbetsmarknadens parter i ett sådant arbete. Behov av personal till förstärkningsresurser Som framgått av kapitel 7 finns det olika nationella förstärknings- resurser. Även för dessa resurser finns behov av att säkerställa till- gången på personal. För detta ändamål behöver det tas fram särskilda kontrakt. Beredskapskontrakten skulle sannolikt även användas som grund av t.ex. för att kontraktera personal till sådana nationella förstärkningsresurser. Frivillig tjänstgöring i Försvarsmakten kan fungera som en modell Även om stora delar av tjänstgöringen i Försvarsmakten regleras genom sedvanliga anställningskontrakt och vad som framgår om krigs- placerade eller avtalspersonal enligt lagen (1994:1809) om totalför- svarsplikt så finns det, med den komplicerade personalförsörjning myndigheten har, ändå situationer då det krävs kompletterande regler för anställning och tjänstgöring. Inte minst gäller detta i en situation då höjd beredskap inte råder. Ett sådant regelverk är förordning (FFS 1987:8) om frivillig tjänstgöring vid Försvarsmakten. Enligt förordningen får Försvarsmaktens myndigheter i mån av tillgång på medel anordna frivillig tjänstgöring för att 1.utbilda personal i krigsorganisationen, 2.tillgodose behovet av befäl i krigsorganiserade förband, staber och avdelningar, 3.tillgodose behovet av befäl i fredsorganisationen, om inte behovet kan tillgodoses genom förordnande, kommendering eller placer- ing av yrkesofficerare, 4.tillgodose särskilda behov av personal för beredskapsändamål.133 För frivillig tjänstgöring får förordnas 1.personal som är anställd vid Försvarsmakten på reservstat eller i en reserv eller i väg- och vattenbyggnadskåren, 2.värnpliktig eller förutvarande värnpliktig personal, 3.kvinnor som har genomgått utbildning enligt lagen (1980:1021) om militär grundutbildning för kvinnor, 5.medlemmar i frivilliga försvarsorganisationer, 6.yrkesofficerare över värnpliktsåldern som innehar en civil statlig tjänst.134 1331 § förordning (FFS 1987:8) om frivillig tjänstgöring vid Försvarsmakten. 1342 § i ovan nämnda författning. Det är särskilt 1 § 4, dvs. att tillgodose särskilda behov av personal för beredskapsändamål, som är intaressant som en parallell till ett beredskapskontrakt för hälso- och sjukvården. Av förordningen fram- går vidare att den som har åtagit sig att tjänstgöra enligt 1 § 4 är skyldig att 1.fullgöra beredskapstjänstgöring under högst två perioder om vardera , 2.delta i övning och utbildning under , 3.efter särskilt beslut under vid bortovaro från bostadsorten anmäla sin uppehållsort till den myndighet som avses i 9 §.135 Den som har åtagit sig att tjänstgöra enligt 1 § 4 är skyldig att inställa sig till beredskapstjänstgöring efter inkallelse. Inkallelse- order till övning eller utbildning ska utfärdas senast i förväg.136 Avtal om tjänstgöring enligt 1 § 4 träffas genom kontrakt (beredskapskontrakt) mellan den myndighet vid vilken tjänstgöringen ska ske och den enskilde. Beredskapskontraktet gäller med två måna- ders uppsägningstid. Det får dock hävas av myndigheten.137 Beredskapskontrakt har tidigare använts i hälso- och sjukvården Beredskapskontrakt är inget nytt fenomen i den civila hälso- och sjuk- vården. genomfördes stora utbildnings och övnings- insatser för traumateam. Det utbildades ungefär fyra traumateam per region, från landets samtliga dåvarande regionsjukhus138. Teamet be- stod av kirurg, anestesiläkare, anestesisjuksköterska, operationsskö- terska och undersköterska. Teamen utbildades i och åkte därefter till eller i för att träna. Teamet skulle efter genomgången utbildning och träning arbeta eller öva till- sammans på sjukhuset med vissa intervall. Genom satsningen skapa- des samtränade team som fick en god utbildning i traumavård enligt det internationella konceptet Advanced Trauma Life Support, för- 1357 § i ovan nämnda författning. 1368 § i ovan nämnda författning. 1379 § i ovan nämnda författning. 138Regionsjukhus motsvarar i stort av universitetssjukhus medan dåtidens länssjukhus närmare skulle benämnas kunna benämnas regionsjukhus. Många av de som genomgick utbildningen fortsatte sedan att själva utbilda i konceptet traumaomhändertagande på hemma- plan och bidrog till att sprida detta koncept i . I samband med att personalen utbildades togs också ett kontrakt eller överenskommelse fram som skulle säkerställa tillgängligheten till den aktuella personalen. Kontraktet tecknades mellan Socialsty- relsen, arbetstagaren och arbetstagarens ordinarie arbetsgivare och innebar att arbetstagaren skulle kunna frigöras för tjänstgöring på annan ort nationellt eller internationellt om sådana behov förelåg. Kontraktet innebar också att personen inte kunde krigsplaceras utan utgjorde en rörlig förstärkningsresurs. Vid byte av arbetsgivare för- utsattes att arbetstagaren informerade den nya arbetsgivaren och att vid behov en ny överenskommelse tecknades. Det är oklart vilken rättslig status överenskommelsen egentligen hade, men den var i vilket fall en viljeyttring och ett försök till att skapa ordning och reda i vilka personalresurser som är tillgängliga för vem. Till skillnad från utredningens förslag innebar denna överenskom- melse inte placering i en specifik region utan att man ingick i en rör- lig resurs. Ett koncept med kontrakt bör naturligtvis kunna stödja både en fast placering i en tänkt roll eller som en del i en nationell förstärkningsresurs. Utifrån ovanstående gör utredningen bedömningen att det bör tas fram särskilda beredskapskontrakt för att, i grundberedskap, kunna förstärka hälso- och sjukvården med extra personal. Kontraktsvill- koren bör tas fram av arbetsmarknadens parter utifrån allmänna ut- gångspunkter framtagna av och . Om civilplik- ten aktiveras skulle beredskapskontraktet även kunna utgöra grund för krigsplacering och tjänstgöring i höjd beredskap. 8.3.3Andra förslag som har övervägts Det har i olika sammanhang förts fram att personal, bl.a. på grund av arbetsbelastningen, valt att lämna sina anställningar i vården under den senaste pandemin. Utredningen har därför övervägt om det finns skäl att se över möjligheten till att utöka tillämpningen av den all- männa tjänsteplikten så att den gäller även vid vissa fredstida situa- tioner och grundberedskap. En sådan förändring skulle kunna ske genom t.ex. en ändring i 6 kap. 1 § lagen (1994:1809) om totalför- svarsplikt. Ett sådant förslag skulle kunna innebära att personal måste kvarstå i sin anställning även under t.ex. en fredstida kris. Den all- männa tjänsteplikten ger dock inga ytterligare möjligheter till för- stärkning eller omfördelning av personal utöver just skyldigheten att kvarstå i anställningen. Utredningen kan precis som konstatera att det saknas en översiktlig bild över den faktiska personal- omsättningen under pandemin.139 Utredningen kan också konstatera att merparten av vårdpersonalen har en uppsägningstid som är så pass lång att en uppsägning vid åtminstone kortare händelser än inte innebär någon direkt påverkan på vårdens förmåga att hantera händelsen. Det är endast under mycket utdragna förlopp som uppsägningar riskerar att bli ett problem. Sådana händelser kan omfatta t.ex. pandemier, säkerhetspolitiska kriser med gråzonspro- blematik och höjd beredskap. Mot ovanstående bakgrund anser ut- redningen inte att det kan motiveras att föreslå en utökning av den allmänna tjänsteplikten. Utifrån vad som beskrivits i avsnitt 8.1 och 8.2 samt vad utredningen anfört i det första delbetänkandet kan möjligheterna till personalförstärkning för fredstida kriser och höjd beredskap illustreras enligt nedanstående bilder. 139Sverige under pandemin – sjukvård och folkhälsa (SOU 2021:89), s. 503. Figur 8.1 Personalförstärkning kan åstadkommas genom ett flertal olika aktiviteter Grundbemanning som krävs för god vård KLA – krislägesavtalet ÖT – övertid FFO – frivillig försvarsorganisation Figur 8.2 Systemet för totalförsvarsplikt kompletterat med centrala verktyg för fredstida kriser Personal i andra branscher Utbildning och övning inom ramen för avtalet eller Reservering av nyckelkompetens kallas ofta för krigsplacering när den syftar till att säkerställa behoven för höjd beredskap. Det är dock inte för kommuner och regioner liktydigt med krigsplacering i lagens mening. En mer korrekt beskrivning är att arbetsgivaren genom planeringsåtgärder reserverar personal för behov under höjd beredskap eller fredstida kriser. För statliga myndigheter använder regeringen även begreppet krigsplacering i 6 § förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Det är inte heller i detta sammanhang liktydigt med vad som avses i lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Se även SOU 2020:23 s. 132 ff. 9 Forskning, utbildning och övning God vård bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. För detta krävs forskning, utbildning, träning och övning inom de medicinska vetenskaperna såväl som inom andra områden som är av betydelse för bedrivandet av vårdverksamhet. Forskning, utbildning och övning inom katastrofmedicin, krisberedskap och inom ramen för totalför- svarets behov behöver ske i ökad omfattning för att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera situationer med många skadade eller sjuka. Utredningen beskrev i det första delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret behovet av åtgärder för utbildning och övning inom hälso- och sjukvården för att öka förmågan att hantera kris och krig. Utredningen konstaterade då bl.a. att det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal får utbildning i traumavård utifrån de vårdmetoder och skadepanoraman som kan väntas uppkomma i krig eftersom det skiljer sig från vardagen. Det gäller också t.ex. hantering av kontaminerade patienter. Men en stor del av hälso- och sjukvårds- personalen i kris och krig, när resurserna blir knappa, kommer behöva kunna utföra annan vård än de gör i vardagen, vilket i sin tur innefattar förändrade eller förenklade behandlingsmetoder. Även den ordinarie hälso- och sjukvården behöver upprätthållas vilket medför att utbild- ning för kris och krig behöver ske med en bred ansats.1 Det pågår flera utvecklingsprojekt inom området forskning, utbild- ning och övning för hälso- och sjukvården parallellt med utredningens arbete. Utredningen har därför valt att beskriva vilket ansvar olika aktörer har för utbildning och övning, de problem som finns avseende forskning, utbildning och övning ur beredskapssyn- punkt inom hälso- och sjukvårdsområdet, vilka projekt som pågår och som kan väntas bidra till en bättre situation framöver, samt slutligen vilka ytterligare åtgärder utredningen anser behöver genomföras. 1Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 184. Forskning, utbildning och övning Även Coronakommissionen lyfter i sitt andra delbetänkande fram betydelsen av utbildning och övning, bland annat framförs att led- ningspersoner måste öva och träna på att kunna agera och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. Betydelsen av aktörs- gemensamma övningar påtalas också.2 9.1Flera aktörer har ansvar för utbildning och övning för fredstida kriser, höjd beredskap och krig Begreppen utbildning, träning och övning används ofta tillsammans i sammanhang där man behandlar personers och organisationers kun- skap, färdigheter eller förmåga att lösa olika uppgifter. Det kan ibland vara oklart vad som menas med de olika begreppen och hur de för- håller sig till varandra. Utredningen använder begreppet utbildning när personer genom olika aktiviteter får ökad kunskap om t.ex. olika ämnen eller uppgifter. Begreppet utbildning kan även delas upp i grund- utbildning, specialiseringsutbildning och fortbildning, Grundutbild- ning är en grundläggande utbildning. I akademiska sammanhang är grundutbildning en utbildning som leder till kandidat eller magister- examen. Specialiseringsutbildning, även benämnd vidareutbildning, och doktorsexamen förutsätter fullgjord grundutbildning. Utred- ningen använder begreppet fortbildning då regioner, kommuner och i viss mån länsstyrelser ansvarar för kompletterande utbildning. Ut- redningen använder ordet träning för att beskriva att personer till- lämpar den kunskap som de förvärvat och på så sätt ökar förmågan att använda den. Det kan t.ex. handla om att träna på olika ingrepp vid masskadesituationer. Det kan också innebära att man tränar sig i att ta på skyddsutrustning på ett säkert sätt eller genomgång av per- sonsanering av farliga ämnen. Träning fokuserar på individen. Utred- ningen använder vidare ordet övning för att beskriva sådana aktiviteter där medlemmar i en organisation gemensamt tränar för att tillsammans bli bättre. Sådana övningar kan innehålla både mål på organisations- och individnivå. Även om de olika delarna har olika karaktär behand- las de här samlat. 2Sverige under pandemin, Volym 2, Sjukvård och folkhälsa. s. 747 (SOU 2021:89). Forskning, utbildning och övning I detta avsnitt beskriver utredningen de ansvar som olika aktörer har för utbildning, träning och övning samt hur utbildning och övning genomförs . 9.1.1Ansvar för utbildning och övning finns på olika nivåer Den som är hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 kap. 4 § patientsäker- hetslagen (2010:659) ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och ge patienter sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.3 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.4 Hälso- och sjukvårdspersona- len är även skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.5 Detta innebär att hälso- och sjukvårdspersonal själv har ett ansvar för att se till att de har kompetens att utföra sitt arbete enligt veten- skap och beprövad erfarenhet. Eftersom kunskap och arbetsmetoder utvecklas har den enskilde därmed ett ansvar att ta till sig ny kunskap och delta i övningar på arbetsplatsen för att kunna be- driva sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Därutöver har regioner och kommuner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården ansvar för utbildning och övning. Även stat- liga myndigheter har visst ansvar för utbildning och övning för hälso- och sjukvården. De olika aktörernas ansvar beskrivs nedan. Alla vårdgivare har ansvar för personalens kompetens Regionerna, kommuner och privata aktörer har som vårdgivare ett allmänt och långtgående ansvar för personalens kompetens. Det fram- går av hälso- och sjukvårdslagen att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard.6 Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det bl.a. finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges.7 I patient- säkerhetslagen finns också bestämmelser om att vårdgivaren ska pla- 36 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. 46 kap. 2 § patientsäkerhetslagen. 56 kap. 4 § patientsäkerhetslagen. 65 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 75 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Forskning, utbildning och övning nera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårds- lagen upprätthålls.8 Detta inkluderar även den kunskap som krävs för att hantera situa- tioner med många skadade eller svårt sjuka. Hälso- och sjukvården utvecklas i takt med nya fram- steg inom bl.a. forskningen. Det kan handla om nya kirurgiska meto- der, nya tekniska hjälpmedel eller nya läkemedel. Det innebär behov av att inhämta ny kunskap, träna nya metoder och att implementera detta i rutinsjukvården. Ansvaret för sådan fortbildning vilar på vård- givarna. Kommuner och regioner har ansvar för utbildning och övning Bedömning: Kommuner och regionerna har ansvar för att förtroendevald och anställd personal får den utbildning och övning som behövs för att de ska kunna lösa sina uppgifter vid extra- ordinära händelser i fredstid. Utredningen om civilt försvar har i SOU 2021:25 lämnat förslag om att detta ansvar ska utökas till att även omfatta uppgifter under höjd beredskap. Vi bedömer att det förslaget är ändamålsenligt och bör genomföras. Både kommuner och regioner omfattas av kraven som gäller för alla vårdgivare att ha personal med rätt kompetens för att bedriva god och säker vård. Därutöver finns vissa särskilda bestämmelser om utbildning och övning för regioner. Regionens ansvar för utbildning och övning utifrån hälso- och sjukvårdslagen m.m. Enligt 7 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen ska regionen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Det innebär att regionen därmed behöver säkerställa att personalen har utbildning och är övad för att klara av 83 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Forskning, utbildning och övning att hantera de behov av vård som kan uppstå hos den befolkning som omfattas av regionens ansvar samt att regionens personal kan upp- rätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår att regionen ska planera för personalens vidareutbildning9 och kompetensutveckling. Regio- nen ska vidare planera för regelbunden träning och övning så att personalen både kan upprätthålla och utveckla den katastrofmedicinska beredskapen och genomföra insatser vid allvarlig händelse.10 Kraven kan anses överlappa med de krav som redan åligger en vårdgivare att ha kompetent personal och att erbjuda dessa vidareutbildning, men kan motiveras av att beredskapsåtgärder till sin karaktär riskerar att prioriteras ner om de inte särskilt uppmärksammas och att bestäm- melserna i föreskrifterna även tar sikte på annan personal än de som direkt utför hälso- och sjukvården, t.ex. personal i ledningsfunktioner. Vissa regioner har också ett särskilt ansvar att upprätthålla bered- skap för katastrofmedicinska insatser enligt lagen (2008:552) om kata- strofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Dessa regioner ska ge sådan personal möjlighet att delta i utbildningar och övningar för svenska insatser utomlands, men ansvarar inte själva för att genom- föra sådana utbildningar.11 Kommunen har inget utpekat ansvar för utbildning och övning utifrån hälso- och sjukvårdslagen Kommunen ska i egenskap av huvudman enligt hälso- och sjukvårds- lagen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Kommunen ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. I planeringen och ut- vecklingen av hälso- och sjukvården ska kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare.12 Kommunen omfattas inte av hälso- och sjukvårdslagens krav på att upprätthålla en katastrof- medicinsk beredskap och därmed inte heller av de krav på utbildning och övning som kommer av föreskrifter och allmänna 9I denna utredning benämns detta som fortbildning.