sou · H9B339 · 2022-01-01 00:00:00 — Vårdgivaren behöver inte göra någon kontroll eller lämna ett god- kännande i det enskilda fallet för att en annan fysisk person ska kunna ges elektronisk tillgång till patientuppgifterna. Det som krävs är att patienten uppger sig känna denne personligen. Det ställs inga formkrav för hur patienten ska göra detta. I praktiken torde det kunna ske exempelvis genom en kryssruta i webb-gränssnittet där patienten kan kryssa i att den känner den andra fysiska person personligen. Vårdgivaren bör kontrollera att inte en och samma person har elektronisk tillgång till för många patienters uppgifter. I sådana fall bör vårdgivaren undersöka detta och överväga om personens elek- troniska tillgång bör avslutas. Förutsättningen för att ge en annan fysisk person elektronisk till- gång till patientuppgifter är att patienten vill detta. Patientens vilja ska manifesteras genom att patienten lämnar sitt medgivande. Med medgivande menas den sorts medgivande (samtycke) som en enskild kan lämna enligt 12 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Medgivandet medför att patienten häver den sekretess som annars råder för patientuppgifterna, till förmån för den person som patienten utsett. Det brukar även kallas att lämna sitt samtycke. Här används dock begreppet medgivande, för att inte förväxla det med begreppet samtycke som används i dataskyddsförordningen som rättslig grund för att behandla personuppgifter. Det finns inte några formkrav för hur en patient får lämna sitt medgivande. Det viktiga är att den utlämnande vårdgivaren är säker på att det verkligen rör sig om patientens medgivande. Det finns tek- niska möjligheter att säkerställa att det är patientens medgivande genom stark autentisering. Exempelvis kan man tänka sig att patien- ten loggar in med sitt mobila bank-id och kryssar i en ruta att den lämnar sitt medgivande, samt i förekommande fall, kryssar i om med- givandet begränsas till uppgifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet. Detta kan även tänkas ske genom att visa upp en av patienten undertecknad skriftlig handling. Patienten kan när som helst ta tillbaka sitt medgivande. Det ankommer på vårdgivaren att säkerställa att patienten på ett enkelt och säkert sätt kan återkalla medgivandet. Exempelvis bör det kunna ske genom att personen loggar in genom att legitimera sig med bank-id eller motsvarande och meddelar att medgivandet återkallas genom att kryssa i (eller ur) en ruta. Då ska den elektroniska tillgången till patientuppgifter avslutas. Vårdgivaren bör även se till att en patient kan kontakta vårdgivaren på andra sätt för att meddela att denne inte längre vill att någon ska ha elektronisk tillgång. Det är lämp- ligt att vårdgivare ser till att det finns möjlighet att lämna sitt med- givande, och att återkalla medgivandet, utan att detta i sig kräver att patienten själv använder bank-id eller motsvarande tekniska lösningar. Avgörande för att kunna lämna ett medgivande är att man förstår vad saken handlar om och vad man gör. Medgivandet ska vara aktuellt, relevant och specifikt. Många patienter, som på grund av hög ålder eller funktionsnedsättningar har svårt att ta till sig viss information, lär ändå ha förmågan att ge uttryck för att de vill att en viss annan person ska få elektronisk tillgång till patientuppgifterna. Personer med allvarligt nedsatt beslutsförmåga kan normalt inte lämna ett giltigt medgivande till elektronisk tillgång. I de fallen kan bestäm- melsen inte tillämpas. Den omständigheten att patientens beslutsförmåga, efter med- givandet, blir varaktigt nedsatt medför inte i sig att den elektroniska tillgången behöver avslutas. Däremot bör vårdgivaren i den situa- tionen bedöma om det är patientens aktuella och fria vilja att personen har elektronisk tillgång. Om det finns anledning att misstänka att patienten varaktigt är i stånd att lämna ett medgivande, ska hälso- och sjukvårdspersonalen anmäla detta till vårdgivaren. Vårdgivaren bör då försöka undersöka hur patienten ställer sig till den elektroniska tillgången. Om det inte framkommer något som tyder på att patienten skulle vilja återkalla medgivandet, finns det ingen anledning att avsluta den elektroniska tillgången. Om däremot patienten i sitt nuvarande tillstånd visar ett avståndstagande eller direkt motvilja mot den som getts elektronisk tillgång, kan det vara ett tecken på att inställningen till den elektroniska tillgången Då kan det finnas anledning att avsluta den elektroniska tillgången. Se även nedan under rubriken att anmäla vid misstanke om att förutsättningarna inte är uppfyllda. Om patienten senare ändrar sin inställning till den som haft elektronisk tillgång och åter visar förtroende för denne, kan det finnas anledning att åter ge personen elektronisk tillgång med stöd av det tidigare lämnade med- givandet, förutsatt att det inte har återkallats. Ett barn som förstår vad saken gäller, och som har rätt att självt disponera sina sekretesskyddade patientuppgifter, har möjlighet att lämna sitt medgivande. Ett barn kan alltså medge att någon, som barnet anser sig känna personligen, får elektronisk tillgång till barnets patientuppgifter. Allt större hänsyn ska tas till barnets önskemål utifrån barnets stigande ålder och mognad på motsvarande sätt som i övrigt inom hälso- och sjukvården. Det måste dock beaktas att barnet självt måste kunna disponera sekretessen enligt offentlighets- och sekretesslagen respektive tystnadsplikten enligt patientsäker- hetslagen, för att kunna lämna ett medgivande enligt bestämmelsen. Den elektroniska tillgången får ges genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande Elektronisk tillgång för den som patienten utsett får ges genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande. Vårdgivare kan alltså använda samma tekniska lösning för ombuds tillgång till upp- gifter om patienten som för patientens egen tillgång till uppgifter om sig själv enligt 5 kap. 5 § patientdatalagen.2 För innebörden av ”annat elektroniskt utlämnande”, se kapitel 3 i detta betänkande. Se även delbetänkandet Informationsöverföring inom vård och omsorg (SOU 2021:4), kommentaren till 2 kap. 2 § lagen (0000:000) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och kvalitetsuppföljning och avsnitt 16.3.2. 2I den lydelse som utredningen föreslagit i sitt delbetänkande Informationsöverföring inom vård och omsorg, som innebär att 5 kap. 5 § patientdatalagen omfattar direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande. Begränsning till uppgifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet Av bestämmelsens första stycke andra meningen framgår att patienten ska kunna begränsa sitt medgivande till uppgifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet. Den som vill att anhöriga bara ska kunna följa det aktuella vårdförloppet, t.ex. hur det går med en större operation, kan begränsa medgivandet till uppgifter registre- rade efter intagningen på sjukhuset och vid den aktuella kliniken. Patienten kan också förhindra elektronisk tillgång till uppgifter regi- strerade inom t.ex. psykiatrin eller förlossningsvården. Begräns- ningarna i tiden och till en vårdenhet ska kunna göras för varje utsedd person för sig. Har man flera olika personer som ombud kan dessa således ges elektronisk tillgång till olika patientuppgifter. Det är vårdgivaren som bestämmer vilka vårdenheter denne har. Ledning kring vad som avses med vårdenhet kan hämtas från Social- styrelsens termbank. Där beskrivs vårdenhet som organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. Bestämmelsen hindrar inte att vårdgivaren respekterar andra typer av begränsade medgivanden än vad som föreskrivs i bestäm- melsen. Det står vårdgivaren fritt att, om den så önskar och har tekniska möjligheter, exempelvis ta hänsyn till om patienten vill undanta vissa typer av känsliga uppgifter, t.ex. sådana som rör psykisk ohälsa eller missbruk, eller patientuppgifter som registrerats under andra typer av tidsintervaller. Någon skyldighet finns dock inte att respektera andra typer av begränsningar, än de som bestämmelsen föreskriver. Innehåller medgivandet sådana andra begränsningar som vårdgivaren inte vill eller kan respektera, måste den elektroniska till- gången avslutas. Skyldighet att anmäla vid misstanke om att förutsättningarna inte är uppfyllda Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att till vårdgivaren genast anmäla misstankar om att patientens medgivande inte ger uttryck för dennes fria vilja. Så kan t.ex. vara fallet om vårdpersonal får indika- tioner på att en anhörig uppträder hotfullt mot patienten, eller vice versa, eller försöker få insyn i patientens förhållande på ett otill- börligt sätt. Med ”genast” avses att en anmälan ska göras så snart det är möjligt, närhelst en misstanke uppstår. Något särskild tidsgräns finns inte föreskriven. Hälso- och sjukvårdspersonal som exempelvis vid ett vårdmöte får anledning till sådan misstanke, ska så snart det är möjligt anmäla detta så att det kommer till vårdgivarens känne- dom. Därmed får vårdgivaren möjlighet att utreda om misstanken är befogad och överväga om den elektroniska tillgången ska avslutas. På motsvarande sätt är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att till vårdgivaren genast anmäla om det uppstår misstankar om att patienten inte känner den som getts elektronisk tillgång personligen. Sådana indikationer kan exempelvis vara om hälso- och sjukvårds- personal får kännedom om att patienten gett någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen, en enskild näringsidkare eller en forskare elek- tronisk tillgång till sina patientuppgifter. En sådan anmälan gör det möjligt för vårdgivaren att utreda om patientens uppgift om att denne känner den fysiska personen är riktig och överväga om den elektroniska tillgången ska avslutas. Även genom kontroller av vilka fysiska personer som getts elektronisk tillgång till patienters upp- gifter kan vårdgivaren få indikationer på att patienterna inte känner den som getts elektronisk tillgång personligen. Om en fysisk person getts elektronisk tillgång till många patienters uppgifter, kan det tyda på att det finns kommersiella eller andra intressen som ligger bakom den elektroniska tillgången, vilket bör föranleda att den elek- troniska tillgången avslutas. Det kan även inträffa att den som lämnat ett medgivande senare blir varaktigt oförmögen att ta tillbaka medgivandet. För att vård- givaren ska uppmärksamma att så har blivit fallet och kunna överväga om den elektroniska tillgången bör fortsätta är hälso- och sjukvårds- personalen skyldig att anmäla misstankar om att patienten varaktigt kan lämna ett medgivande, dvs. har blivit varaktigt beslutsoförmögen. Det kan t.ex. handla om en äldre patient vars till- stånd ändrats och som uttrycker att den inte längre vill att barnen ska ha elektronisk tillgång till patientuppgifterna. Det kan även vara fråga om en patient som blivit dement och inte längre känner igen sina släktingar, och ger uttryck för att den inte vill ha med dessa att göra. Om sådan information kommer till hälso- och sjukvårdsperso- nalens kännedom, kan omständigheterna vara sådana att en anmälan bör göras. I tredje stycket finns en upplysning om att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, kan meddela föreskrifter om vilka krav på säkerhetsåtgärder som ska gälla vid tillgång genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande. Åtkomst genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande förutsätter att det finns tillräckligt säkra tekniska lösningar för att säkerställa identi- fieringen av den som lämnar medgivandet och den som får tillgång till uppgifterna. Det måste också finnas tekniska lösningar att spärra uppgifter som inte får lämnas ut till ombudet på grund av att sekre- tess gäller i förhållande till patienten. 11.2Ändring i förslaget till lag (0000:000) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och kvalitetsuppföljning3 13 § En vård- eller omsorgsgivare får medge en patient eller omsorgs- mottagare tillgång genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande till sådana uppgifter om patienten eller omsorgsmot- tagaren själv som får lämnas ut till honom eller henne och som en annan vård- eller omsorgsgivare får ha tillgång till enligt 3 §. Patien- ten eller omsorgsmottagaren får också medges tillgång genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande till sådan doku- mentation som avses i 15 § första stycket. Paragrafen föreslogs i delbetänkandet (SOU 2021:4) och över- vägandena finns i avsnitt 16.13 i delbetänkandet. Ändringen innebär, i förhållande till det förslag som lämnades i delbetänkandet, att andra och tredje styckena tagits bort. Bestämmelserna i nuvarande andra och tredje styckena har i sak oförändrade tagits in i 13 b §. I fråga om innebörden av bestämmelsen i övrigt hänvisas till författnings- kommentaren till 2 kap. 13 § första stycket i delbetänkandet. 3Kommentarerna avser ändringar i förhållande till den lydelse som föreslagits i SOU 2021:4. 13 a § Om patienten eller omsorgsmottagaren medger det får en vård- eller omsorgsgivare ge en annan fysisk person som patienten eller omsorgs- mottagaren uppger sig känna personligen tillgång genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande till sådana uppgifter som avses i 13 §. Sådan tillgång ska på patientens eller omsorgsmottagarens begäran kunna begränsas till uppgifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss organisatorisk enhet. Om någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen eller som utför arbetsuppgifter inom får anledning att misstänka att patientens eller omsorgsmottagarens medgivande enligt första stycket inte ger uttryck för patientens eller omsorgsmottagarens fria vilja eller att patienten eller omsorgsmottagaren varaktigt är i stånd att lämna ett medgivande enligt första stycket, är denne skyldig att genast anmäla detta till den vård- eller omsorgsgivare som gett tillgången. Motsvarande gäller om misstanken avser att patienten eller omsorgs- mottagaren inte känner den som fått tillgång personligen. Paragrafen är ny. Den reglerar vård- och omsorgsgivares möjlighet att, i enlighet med patientens eller omsorgsmottagarens medgivande, ge någon utanför hälso- och sjukvården och elektro- nisk tillgång till sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation om patienten eller omsorgsmottagaren, som den aktuella vård- eller omsorgsgivaren registrerat. Övervägandena finns i avsnitt 6.5 med hänvisningar till 6.4. Bestämmelsen har motsvarande innebörd och utformning som bestämmelsen om ombuds elektroniska tillgång i 5 kap. 5 a § patient- datalagen. Här är det dock i stället uppgifter som ingår i sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och beskrivs i 13 § som omfattas. Eftersom bestämmelsen har motsvarande utformning som 5 kap. 5 a § patientdatalagen hänvisas till den utförliga författningskom- mentaren ovan till 5 kap. 5 a § patientdatalagen för hur bestäm- melsen ska tillämpas med följande tillägg. Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation är ett system som ger verksamheter inom som avser äldre eller personer med funktionsnedsätt- ningar och hälso- och sjukvården tillgång till varandras vård- och omsorgsdokumentation genom direktåtkomst eller annat elektro- niskt utlämnande. För den närmare innebörden av sammanhållen vård-och omsorgsdokumentation hänvisas till kapitel 16 i delbetän- kandet Informationsöverföring inom vård och omsorg (SOU 2021:4). Där förklaras ingående vad som avses med omsorgsmottagare, omsorgsgivare, vilka uppgifter som får ingå i sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och vilka insatser som omfattas. Det är uppgifter om äldre och personer med funk- tionsnedsättningar som får vissa insatser, som får ingå i samman- hållen vård- och omsorgsdokumentation. Den fysiska person som patientens eller omsorgsmottagarens medgivande avser, får således ges elektronisk tillgång till den sammanhållna vård- och omsorgs- dokumentationen, oavsett om uppgifterna härrör från hälso- och sjukvårdens eller från dokumentation. Avsikten med bestämmelsen är att den ska ge vård- och omsorgs- givare möjlighet att ge någon utanför hälso- och sjukvården och elektronisk tillgång till uppgifter i dokumentation som just den aktuella vård- eller omsorgsgivaren registrerat och som finns tillgänglig för andra vård- och omsorgsgivare i systemet för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Sådan elektronisk tillgång kan inkludera tillgång till dokumentation som en vård- eller omsorgsgivare tagit del av hos en annan vård- och omsorgsgivare genom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och sedan själv registrerat i sin egen vård- eller omsorgsdokumentation i systemet. Till skillnad från bestämmelsen i 5 kap. 5 a § patientdatalagen, där uttrycket ”enskild” anges, används här ”patienten eller omsorgsmot- tagaren”. Detta anknyter till de uttryck som används i bestämmel- serna om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Det krävs inte att personen har en aktuell patientrelation eller en på- gående omsorgsinsats för att kunna lämna sitt medgivande till att en annan fysisk person som denne känner personligen får elektronisk tillgång till uppgifterna. Till skillnad från bestämmelsen i 5 kap. 5 a § patientdatalagen, där begreppet ”vårdenhet” anges, används här ”organisatorisk enhet”. Det är vårdgivaren respektive omsorgsgivaren som själv avgör vilka organi- satoriska enheter den har och gränserna mellan dem. 13 b § I 5 kap. 5 och 5 a §§ patientdatalagen (2008:355) finns det ytterligare bestämmelser om elektronisk tillgång för patienten och andra till uppgifter hos vårdgivare om patienten själv. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela föreskrifter om de krav på säkerhetsåtgärder som ska gälla vid sådan direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande som avses i 13 och 13 a §§. Paragrafen är ny. Paragrafen motsvarar i huvudsak förslaget till 2 kap. 13 § andra och tredje styckena i delbetänkandet (SOU 2021:4). Innehållet har dock kompletterats med en erinran i första stycket om att det i patientdatalagen finns ytterligare bestämmelser om ombuds elektroniska tillgång till uppgifter hos vårdgivare om patienten själv som gäller oavsett om vårdgivaren deltar i sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation eller inte. I fråga om innebörden av andra stycket hänvisas till författningskommentaren till 2 kap. 13 § andra stycket i delbetänkandet. Översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet En särskild utredare ska utreda och lämna förslag som rör person- uppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Utredaren ska bl.a. se över möjligheterna –att införa direktåtkomst inom och mellan vissa verksamheter i socialtjänst och hälso- och sjukvård, –till en utvidgad informationsöverföring för kvalitetsutveckling mellan bl.a. vårdgivare i hälso- och sjukvård och kommunala nämnder, –att införa sekretessbrytande bestämmelser för viss personupp- giftshantering i socialtjänst och hälso- och sjukvård, och –att ge ombud åtkomst till patientjournal. Uppdraget ska slutredovisas . Ett delbetän- kande som rör samtliga utredningsfrågor utom ombuds åtkomst till patientjournal och uppkomna frågeställningar för fortsatt utredning ska dock lämnas . Strukturförändringar inom och hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvården har under de senaste decen- nierna genomgått strukturförändringar av olika slag. Två tydliga sådana är ökningen av andelen olika aktörer som är verksamma inom sektorerna, och den demografiska förändringen med en ökande andel äldre i befolkningen. Fler olika utförare av verksamheterna än tidigare Kommuner och landsting har ansvar för verksamheterna inom social- tjänsten respektive hälso- och sjukvården. Med socialtjänst avses i dessa direktiv främst sådan verksamhet som regleras genom bestäm- melser i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, samt personlig assistans som utförs med assistansersättning som regleras i 51 kap. socialförsäkringsbalken (2010:110). omfattar flera mål- grupper, varav endast vissa är aktuella i det här direktivet. Med hälso- och sjukvård menas i dessa direktiv sådan verksamhet som definieras i 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Kommuner och landsting ska organisera verksamheten när det gäller att driva eller hälso- och sjukvården i egen regi eller att använda sig av privata utförare. Utvecklingen inom lands- tingen visar att andelen verksamhet som utförs privat har ökat från 2016 (räknat till kostnaderna för verksamheten). Det är dock stora regionala skill- nader mellan landstingen. Drygt en fjärdedel av verksamheten i () köps in från privata vårdgivare jämfört med där köps in externt. Skillnaden mellan landstingen när det gäller hur stor andel av verksamheten som lagts på privat vårdgivare återspeglar till viss del i vilken utsträckning som använder valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Utöver utveck- lingen med fler privata vårdgivare hos landstingen så ökade antalet digitala vårdgivare som erbjuder vårdtjänster via t.ex. videolänk, chatt, text- eller bildmeddelanden. Även utförs av fler olika aktörer än enbart kom- munala myndigheter, bl.a. med stöd av lagen om valfrihetssystem. Ser man till insatser riktade till t.ex. äldre personer som beviljades hemtjänst så tog av dem emot insatser från en enskild verksamhet. För personer som är var ande- len större, valde att få sina insatser utförda via enskild verksamhet. Andelen särskilda boenden som drevs via enskild verksamhet var . Vad gäller t.ex. daglig verksamhet för per- soner med funktionsnedsättning så drevs som enskild verksamhet. Utöver strukturförändringarna med ett ökat antal olika utförare får kommunernas möjlighet att välja hur man organiserar sina nämnder betydelse för hur verksamheten ser ut. Fullmäktige beslu- tar vilka nämnder som ska finnas inom kommunen och att varje nämnd ska ansvara för ett visst område. Eftersom kommunerna, med några få undantag, själva bestämmer vilka nämnder de vill ha inom kommunen ser organisationen olika ut i olika kommuner. Många kommuner har t.ex. fler än en verk- samhetsområde. Införandet av den fria kommunala nämndorganisa- tionen genom kommunallag innebar att en del kommuner kom att dela upp på flera sektorer som organisatoriskt hör till olika nämnder. Det finns exempelvis en geografisk upp- delning på kommundelsnämnder, men det kan också finnas en upp- delning på olika kompetensområden eller utifrån ett beställar- och utförarperspektiv. En förändrad demografisk situation med en ökande andel äldre En annan förändring som redan har och kommer att få ännu större påverkan framöver inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård är den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre i befolkningen. Andelen personer som är väntas öka kraftigt . Denna grupp utgör cirka fem pro- cent av befolkningen men beräknas utgöra av befolkningen . Äldre personer har ofta kroniska sjukdomar. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterar i rapporten VIP i vården (Rapport 2014:2) att av personer har minst en kronisk sjukdom. Äldre personer som beviljats biståndsbedömda insatser med stöd av SoL har ofta omfattande behov av stöd och hjälp med både omsorg och hälso- och sjukvård. av de som är och som tar emot vård från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården i ordinärt boende har också beviljats social- tjänstinsatser. En person kan också ta emot socialtjänstinsatser från flera olika utförare, t.ex. hemtjänst och dagverksamhet. har kartlagt hur den kommunala hälso- och sjuk- vården är organiserad (Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård –förstudie, art nr.