sou · H9B352 · 2022-01-01 00:00:00 — Forskningen har också lyft fram att chefskapet inom vården och om- sorgen är komplext, med en mängd viktiga värden och utmaningar att förhålla sig till. Cheferna kan tvingas ta beslut som strider mot deras egna etiska värderingar och den äldres behov. Stöd i chefskapet har betydelse för möjligheten att hantera dessa etiska dilemman.7 Chefskapet innebär att förhålla sig till de äldres, anhörigas och med- arbetares behov, som en mängd lagar och regler ska följas. Chefen är en nyckelperson när det gäller den strategiska styrningen såväl som i att diskutera problem i vardagen och sedan ta dem upp till en nivå där det går att göra något åt dem. Det understryks hur viktig kontakten är mellan den verksam- hetsnära chefen och den närmast högre nivån, för att ge vägledning och stöd när det gäller prioriteringar. Överbelastning är vanligt. Det handlar om att inte hinna med det som borde göras i arbetet, att tvingas arbeta övertid eller ta med arbete hem, att hem- och familjeangelägenheter blir lidande samt att det är svårt att hinna med vila och avkoppling på fritiden.8 I den nationella samordnarens dialoger förmedlades samma bild av ett komplext chefskap som ofta får utövas under otydliga förut- sättningar. Av tillsyn över första linjens chefer 2015–2017 framgick att strukturerna för hur enhetschefernas arbets- belastning följs upp varierade stort, allt ifrån regelbundna avstäm- ningsmöten och enkätundersökningar till möten i mån av tid. En- hetscheferna ansåg att detta var alltför otillräckligt.9 6Dellve, L, , C, , K, , M (2020). Attraktivt och hållbart chefs- arbete: organisatoriska förutsättningar och chefsarbete i , s. 17. Studies in Work Scienses, 2020:22. 7Dellve, L, , M (2016). Ledarskap i äldreomsorgen: att leda integrerat värdeskapande i en röra av värden och förutsättningar. Vetenskap för profession 35:2016. 9Arbetsmiljöverket (2018). Första linjens chefer i vård och omsorg, s. 12. Vem är chefen inom vården och omsorgen om äldre? I en sammansatt verksamhet finns det anledning att förtydliga vem som vanligtvis definieras som den verksamhetsnära chefen. I Arbets- miljöverkets tillsyn över första linjens chefer i vård och omsorg –217 har första linjens chefer haft olika titlar såsom enhetschef, sektionschef eller verksamhetschef.10 Enligt betänkandet av Utredningen kvalitetsplan för äldreomsorgen fanns drygt 4 100 enhetschefer inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre personer.11 De ansvarar vanligtvis antingen för en enhet för särskilt boende för äldre (SÄBO) eller för en enhet för hemtjänst och hemsjukvård, en enhet som enbart omfattar hemtjänst eller i kombination med dag- verksamheter eller träffpunkter. Chefer inom vård och omsorg om äldre leder i regel en dygnet- runt-verksamhet som är personalintensiv. En viktig aspekt är också att chefer ofta har medarbetare på flera arbetsplatser med geografisk spridning. I syfte att öka kunskapen om första linjens chefer inom vården och omsorgen om äldre har fått regeringens uppdrag att göra en kartläggning av organisation och bemanning, exempelvis när det gäller enhetschefer inom . Kartläggningen ska bland annat omfatta antalet första linjens chefer, var i organisationen de är placerade och hur många medarbetare varje chef har ansvar för. Kartläggningen ska även visa vilken utbildning första linjens chefer har samt vilket stöd från arbetsgivaren de får för att utföra sitt upp- drag. En delrapport lämnades . I delrapporten definieras första linjens chef. En första linjens chef har bland annat ansvar för personal, budget, utveckling och arbets- miljö. Den titel som vanligtvis används för första linjens chef är enhetschef eller verksamhetschef. Samordnare, teamledare eller annan personal med delegerat ansvar inkluderar inte i defini- tionen av första linjens chef och därmed inkluderas de inte i kart- läggningen.12 10Ibid, s. 5. Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer, s. 420. Betänkande av Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. 12Socialstyrelsen (2021). Delredovisning av uppdraget att kartlägga första linjens chefer i äldreomsorgen. Dnr: 27562/2020. Av studien framgår att stödet för ekonomi- och budgetarbetet för cheferna fungerar väl, medan stödet i personalfrågorna fungerar sämre. Den information som ska ges till personalen från cheferna behöver i större utsträckning anpassas till personalen i äldreomsor- gen. Majoriteten av de intervjuade cheferna som refereras i delrap- porten uppger att arbete med utbildning och fortbildning inte fun- gerar tillfredställande.13 Slutrapporten lämnas . 9.1.2Modeller för styrning och ledning Ledarskap och styrning skapar ramar för verksamheterna. Tillitsdele- gationen har haft som huvuduppdrag att stödja statliga myndigheter i att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning.14 Delegationen har genomfört projekt tillsammans med sex statliga myndigheter. Hos såväl kommuner och regioner som hos medarbetarna finns ett behov av att utveckla en styrning som i högre grad baseras på tillit och förmåga att utveckla verksamheten. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Tillitsdelega- tionen skriver: Utvecklingen av tillitsbaserad styrning och ledning i offentlig sektor bör fortsätta och omfatta såväl nationella som lokala offentliga aktörer, från regeringen, myndigheter till kommuner och landsting. Myndigheterna bör uppmuntra och skapa förutsättningar för ett tillitsbaserat ledarskap och medledarskap. De bör utgå från medborgarens fokus och sträva efter en helhetssyn i syfte att utveckla bättre resultat för medborgare och företag.15 Delegationen har lagt ett antal förslag i den riktningen.16 Tillitsfull styrning kan sammanfattas med att den gör det möjligt för verk- samheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov utifrån syftet med verksamheten. Detta är särskilt viktigt där behoven är av mer komplex natur.17 Med tillit följer bättre resultat – tillitsbaserad styrning och ledning i staten, s. 198. Betänkande av Tillitsdelegationen. 16Ibid, s. 52. Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? Delbetänkande av Tillitsdelegationen. Tydlighet och mandat att leda är en aspekt av ledarskapet som genom- gående har betonats i dialogerna med kommunerna. I detta samman- hang är mandat liktydigt med uppdrag. Ett återkommande uttalande är att mandatet – eller uppdraget – är oklart. Då blir även ledarskapet otydligt. Fokus i dialogerna har legat på första linjens chefer. När man talar om tydlighet och mandat, så avses båda rikt- ningarna – från den verksamhetsnära chefen till medarbetarna och från chefen uppåt i organisationen. Det gäller även i förhållandet mel- lan verksamheten och den politiska ledningen. När mandatet är oklart försvåras ledarskapet och det påverkar hela organisationen. Systematiskt kvalitetsarbete skapar struktur För att hålla ordning på alla olika aktiviteter som pågår i en verk- samhet och utveckla kvalitetsarbetet måste ett medvetet arbete utvecklas. Systematiskt kvalitetsarbete förutsätter ett lednings- system som fastställer principer för ledning av verksamheten (se kapitel 7). Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av lednings- systemet –förbättra verksamheten. Ledningssystemet gör det möjligt för ledningen att styra verksam- heten så att rätt sak görs vid rätt tillfälle och på rätt sätt. De som bedriver verksamhet måste skapa förutsättningar för medarbetarna att delta i det systematiska förbättringsarbetet. Medarbetarnas erfarenheter av verksamhetens kvalitet kan ge värdefull informa- tion i arbetet med att säkra och vidareutveckla vården och omsor- gen. På så sätt blir verksamheten en lärande organisation. har tagit fram en checklista till stöd för arbetet med myndighetens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om led- ningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (ledningssystemsföre- skriften). Checklistan ska användas som ett komplement till före- skriften, som innehåller bindande bestämmelser och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. har också utvecklat en webbplats om vem som får göra vad i hälso- och sjukvården. Här finns information om bland annat ansvarsfördelningen, att fördela arbetsuppgifter och om dele- gering.18 Kommuner och Regioner (SKR) har tagit fram en vägled- ning som utgår från ledningssystemsföreskrifter.19 Samverkan i det verksamhetsnära ledarskapet I dialogerna har deltagarna understrukit att systemkunskap är nöd- vändig på ledningsnivå, det vill säga god kunskap om angränsande områden. En genomgående kommentar har varit att detta är ett område som behöver utvecklas för att stärka integrationen mellan hälso- och sjukvården och . Ett verksamhetsnära ledarskap baseras på delaktighet och inter- professionellt arbete, det vill säga teambaserat arbetssätt. I dialogerna har det återkommande framförts att vården och omsorgen om äldre upplevs som fragmenterad. Ett steg mot att få till stånd en mer sammanhållen vård och omsorg är kvalitetsledningssystem som integ- rerar insatser som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL och socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Integrationen mellan social omsorg och hälso- och sjukvård, både på administrativ nivå och vid det faktiska utförandet av insatserna, är en betydelsefull kvalitetsfaktor. För att göra denna integration möjlig behövs regelförändringar. I betänkandet Informationsöver- föring inom vård och omsorg (SOU 2021:4) läggs förslag om en ny lag. Bestämmelserna i patientdatalagen (2008:355), PdL om samman- hållen journalföring och kvalitetsregister föreslås överföras till den nya lagen. Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innebär 18https://vemfargoravad.socialstyrelsen.se/sida/ledningssystem-systematiskt- kvalitetsarbete/ – hämtad . 19Sveriges Kommuner och Regioner (2012). Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. att vård- och omsorgsgivare får göra dokumentation om patienter och omsorgsmottagare elektroniskt tillgänglig mellan sig, om personen samtycker. Särskilda regler gäller för personer som inte kan samtycka. Olika utförare och den ansvariga nämnden inom kan därmed ta del av varandras dokumentation, liksom vårdgivare kan ta del av dokumentation och vice versa.20 9.1.3Stora arbetsgrupper försvårar ledarskapet Storleken på arbetsgrupperna är en fråga som återkommit i dialo- gerna, både med kommunerna och organisationerna. Med många medarbetare att ansvara för blir det svårt för chefen att vara när- varande och att ge det stöd som behövs. har i sin tillsyn uppmärksammat hur de stora arbetsgrupperna får konsekvenser för såväl medarbetare som chefer och för arbetsmiljön generellt. Arbetsmiljöfrågorna och ledarskapet hänger nära samman.21 Enligt en studie som fackförbundet genomfört, med enkätsvar från drygt 28 000 chefer i ett stort antal branscher, fram- kommer det att chefer inom vård och omsorg har betydligt större arbetsgrupper jämfört med andra, mer mansdominerade arbetsom- råden.23 Inom hälso- och sjukvården är det i genomsnitt 29 under- ställda per chef och inom äldreomsorgen i genomsnitt 36 medarbe- tare. Detta, påpekas det, påverkar arbetsmiljön för både chefer och medarbetare negativt. Medarbetarna får betydligt mindre stöd och återkoppling på sitt arbete än vad de behöver. Studien visar också att stora arbetsgrupper leder till ökad personalomsättning.24 har i en rapport beskrivit att de chefer som själva anser att de har ett alltför stort antal direkt underställda varken har tillräckligt med tid för återkoppling eller handlingsutrymme för att utföra ett professionellt ledarskap. De har också större behov av stöd från en annan personalfunktion, inte minst med frågor kring Informationsöverföring inom vård och omsorg. Delbetänkande av Utred- ningen om sammanhållen information inom vård och omsorg. 21Arbetsmiljöverket (2020). Riskfylld arbetsmiljö – utmaningar för framtidens äldreomsorg, s. 6. Äldreomsorgen 2017–2019. 22Ledarna är en facklig organisation för chefer i alla branscher och på alla nivåer. Organisa- tionen har cirka 94 000 medlemmar. 23Ledarna (2019). Lönlöst att ta ansvar? Personalansvar och lön i kvinnor- och mansdomi- nerade arbetsområden. Bilaga, tabell 1. 24Ibid, s. 20. personalens arbetsmiljö och hälsa, rehabilitering och arbetsrättsliga dilemman.25 Den chefs- och ledarenkät som genomfördes av 2018 bekräftar att storleken på arbetsgruppen har betydelse och där bedöms att ett rimligt antal medarbetare är mellan 10–25.26 Även har påtalat att första linjens chefer inom äldreomsorgen, en starkt kvinnodominerad sektor, ofta har ett stort antal anställda under sig, jämfört med branscher där männen är i majoritet.27 Tillgång till stödresurser underlättar I dialogerna har beskrivits hur chefer får ägna mycket tid åt att lägga scheman och tillsätta vikarier på grund av bland annat hög sjukfrånvaro. Bristen på stödfunktioner – IT, HR, administration, ekonomi – gör också att det blir för lite tid för kontakt med med- arbetarna och för egen reflektion. Tiden räcker heller inte till utveck- lingsarbete och egen kompetensutveckling, när resurserna måste läggas på att lösa den dagliga situationen. Även organisationerna som deltog i dialogerna påtalade hur bristen på stödfunktioner får till följd att chefen har svårt att vara närvarande i sitt ledarskap. Vårdföretagarna28 har lyft fram att det är andra faktorer än stor- leken på arbetsgrupperna som påverkar ledarskapet. Det handlar om vilka slags funktioner som finns till stöd för den verksamhetsnära chefen. I vissa verksamheter kan exempelvis finnas biträdande verk- samhetschef samt teamchefer med ansvar för 10–15 anställda. En synpunkt som också framkommit i dialogerna är att verksam- heterna behöver bli bättre på att ta tillvara de olika kompetenser som finns i gruppen, och som kan vara ett stöd för chefen när det gäller exempelvis handledning. 25Vision (2013). Om bara chefen var bättre. Kvalitet i äldreomsorgen – lika enkelt som ledar- skap? 26Vårdförbundet (2018). Chefs- och ledarenkät. 27Arbetsmiljöverket (2020). Riskfylld arbetsmiljö – utmaningar för framtidens äldreomsorg, s. 6. Äldreomsorgen 2017–2019. 28Vårdföretagarna är en arbetsgivar- och branschorganisation för vårdgivare som bedriver vård och omsorg i privat regi, till exempel i form av aktiebolag, kooperativ eller ideella föreningar. 9.1.4Chefens behov av kompetensutveckling Ledarskap är en lärande process. I dialogerna underströks att det är viktigt att cheferna får möjlighet till kontinuerlig kompetensutveck- ling. Flera initiativ har tagits som riktats mot chefer inom vården och omsorgen om äldre. fick regeringens uppdrag29 att i samråd med Kommuner och Landsting, Vårdföreta- garna och Famna dels utarbeta ett vägledande underlag vad gäller kunskapsbehov, dels ta fram förslag till en nationell ledarskaps- utbildning för chefer inom äldreomsorgen. Rektorsutbildningen på skolområdet skulle användas som en modell.30 utformade och upphandlade en nationell ledar- skapsutbildning för äldreomsorgens chefer.31 Utbildningen omfat- tade 30 högskolepoäng och var uppdelad på fyra delkurser. Den var delvis webbaserad och gavs på kvartsfart, vilket innebar att det tog fyra terminer att genomföra hela utbildningen. Utbildningen anord- nades vid tre lärosäten. av målgruppen slutförde utbildningen. Under de , 2013–2015, som satsningen pågick genomför- des två utbildningsomgångar. Majoriteten ansåg att de efter utbild- ningen kände sig säkrare på de områden som berörts i delkurserna: den nationella värdegrunden, lagstiftning och styrdokument, ledar- skap samt upphandling, systematiskt förbättringsarbete och evidens- baserad praktik. De svårigheter som noterades i utvärderingarna var framför allt att deltagarna upplevde att de inte hade tillräckligt stöd från sina arbetsgivare. Även arbetsbelastning i kombination med studier nämns som ett hinder. En slutsats i utvärderingen (enligt de som intervjuades och deltog i utvärdering) var att denna typ av utbildning behövs, att den bör jämställas med den obligatoriska rek- torsutbildningen och vara ett krav för att få anställning som enhets- chef inom äldreomsorgen.32 29Regeringsbeslut S2010/3177/ST. Uppdrag om nationell ledarskapsutbildning för chefer inom äldreomsorgen. 30Rektorsutbildningen är en professionsutbildning som syftar till att stärka yrkesrollen och har både praktisk och teoretisk inriktning och vänder sig till skolledare och förskolechefer. 31Regeringsbeslut (S2012/7552/FST). Uppdrag att upphandla en ledarskapsutbildning på högskolenivå. 32Socialstyrelsen (2016). Nationell ledarskapsutbildning för äldreomsorgens chefer, s. 16. Förutsättningarna som ges är avgörande Den svagaste länken var alltså förutsättningarna för deltagarna. I rektorsprogrammen har man försökt förebygga avhopp genom olika stödmaterial att ta del av för både huvudman och deltagare. Även om rollerna och områdena skiljer sig åt finns det erfarenheter att dra lärdom av. På finns rektorsprogram- met beskrivet.33 Där anges att goda förutsättningar är avgörande för att kunna genomföra utbildningen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fick regeringens uppdrag att ta fram ett underlag till nationella insatser för att utveckla och samordna ledarskapsfrågor inom kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre. Myndigheten har bland annat belyst förutsättningarna för ledarskap, tillgänglighet till ledarskapsutbildningar, möjliga sam- verkansarenor mellan olika aktörer samt behovet av kunskaps- underlag. Myndighetens drar följande slutsatser: –Cheferna behöver få bättre organisatoriska förutsättningar. –Det behövs mer kunskap om effekterna av ledarskapsutbild- ningar. –Ledarskapsutvecklingen i vård och omsorg kan bli mer kunskapsbaserad och samordnad.34 Myndigheten ger därför följande rekommendationer: –Regeringen bör ge en statlig forskningsfinansiär i uppdrag att för- dela medel för forskning om ledarskapsutveckling i vård och omsorg. –Regeringen bör stödja samarbeten mellan kommuner och läro- säten i att ta fram och genomföra ledarskapsutbildningar. –Om regeringen beslutar att införa en nationell ledarskapsutbild- ning, bör den införas stegvis och utformas på ett sådant sätt att det är möjligt att utvärdera effekter. 33www.skolverket.se/skolutveckling/kurser-och-utbildningar/rektorsprogrammet--- befattningsutbildning-for-skolledare#h-Darforskadudelta/ – hämtad . 34Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021). Läget för ledarna. Förutsättningar för ledarskapsutveckling i vård och omsorg, s. 27. 9.1.5Ny kunskap om ledarskapet i vården och omsorgen Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har – utöver det uppdrag som nämnts ovan – tidigare haft ett regeringsuppdrag35 som rör ledar- skap inom vård och omsorg. Fem utvecklingsområden för stärkt ledarskap inom hälso- och sjukvården har pekats ut: –stärkta förutsättningar för ett verksamhetsnära och personcen- trerat ledarskap –ökad attraktivitet för chefskap –stärkt förmåga att leda i komplexitet, förändring och förbättring –strategisk och kunskapsbaserad ledarskapsutveckling och –en sammanhängande regional och nationell styrning för att möta hälso- och sjukvårdens utmaningar. Flera av de utvecklingsområden som lyfts fram är redan kända, men på många håll finns fortfarande behov av att arbeta med dessa grund- läggande förutsättningar för att göra det möjligt för chefer att leda och utveckla verksamheterna. En stor del av arbetet för att stärka ledarskapet handlar alltså om att chefer har rimliga förutsättningar och stöd för sitt uppdrag. Tre mål för nationella insatser på området har identifierats: –ökad kapacitet för systemutveckling, förändringsledning och per- soncentrering –en mer kunskapsbaserad ledarskapsutveckling –ökad attraktivitet för ledarskap.36 En grupp som särskilt lyfts fram och som inte uppmärksam- mats är chefer i hälso- och sjukvård. De kan finnas i olika typer av verksamheter, exempelvis som chefer på särskilda boenden eller i den kommunala hemsjukvården. De har ofta medarbetare från flera yrkesgrupper, varav vissa är legitimerad personal. Sjuksköter- skor, specialistsjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och 35Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017). Visa vägen i vården. Ledarskap för stärkt utvecklingskraft, s. 97. 36Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019). Åt samma håll. Nationella insatser för stärkt ledarskap inom hälso- och sjukvården, s. 59. dietister är exempel på legitimerad personal inom hälso- och sjukvård. Det finns sällan tid till kompetensutveckling eller att införliva ny kunskap i den praktiska verksamheten. Detta blir ännu svårare i verksamheter med hög personalomsättning.37 I dagens kunskapsbaserade verksamheter måste någon ta ansvar för att kunskapen är uppdaterad, både vad gäller relevanta lagar och regler samt det som har med verksamheten att göra. Ansvaret vilar på chefen att se till att arbetet sker enligt bästa tillgängliga kunskap. I dialogerna lyftes även att det är en viktig uppgift för chefen att identifiera medarbetarnas utbildningsbehov och se till att de får möjlighet till fortbildning. skrivs patienter snabbare ut från sjukhus och de tekniska möjligheterna att ge vård i hemmet har ökat. Verksamheterna behö- ver ha kunskap om – och följa – nationella riktlinjer och vägledande dokument inom en rad olika områden. Det gäller bland annat om demens, fallprevention, hygienrutiner, palliativ vård, nutrition, psy- kisk ohälsa och stöd till anhöriga.38 39 I rapporten om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen, konstaterar att äldreomsorgen har utvecklats till en kunskapsintensiv verksamhet. Därför krävs att medarbetarna regel- bundet ges möjlighet till kompetensutveckling. Morgondagens äldre- omsorg kommer troligen i ännu större utsträckning ställa krav på att ledningen stimulerar medarbetarna till ständigt lärande för att möta de äldres ofta alltmer komplexa omsorgs- och vårdbehov.40 Inom hälso- och sjukvården har diskussioner om evidensbaserad praktik funnits som en naturlig del . utveckling mot en evidensbaserad verksamhet tog fart 1999 genom en artikel av dåvarande generaldirektör, som påpe- kade att det på område saknades en diskussion om 37Ibid, s. 67. 38Socialstyrelsen (2020). Vård och omsorg om äldre, s. 38–44. 39Socialstyrelsen (2021). Vård och omsorg för äldre, s. 41–47. 40Socialstyrelsen (2012). Vägledning om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen, s. 10. evidens.41 Drygt har mycket hänt. Regering, riksdag, myndigheter och kommuner har tagit en rad initiativ för att stödja utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst. Det gäller föränd- rad lagstiftning såväl som nationella, regionala och lokala utveck- lingsarbeten. 9.2.1Stöd i arbetet mot en kunskapsbaserad verksamhet De modeller och metoder som används ska så långt det är möjligt vara kunskapsbaserade, vilket innebär att systematiskt sträva efter att bygga vård och omsorg enligt bästa tillgängliga kunskap. Rådet för styrning med kunskap (2015:155) bildades med syftet att verka för att rätt kunskap når fram till huvudmännen och till professioner inom hälso- och sjukvården och . I rådet ingår nio myndigheter. Ett område som lyfts fram är den kommunala hälso- och sjukvården, där det framkommit att kunskapsstöd behövs.42 Till stöd i det kunskapsbaserade arbetet finns webbplatsen Kun- . Där är kunskapsstödjande material från Socialsty- relsen, andra myndigheter och nationella aktörer samlade. Webb- platsen innehåller publikationer, webbutbildningar, poddar, filmer, checklistor med mera. Målgruppen är i första hand personal inom och hälso- och sjukvården. Innehållet är kostnadsfritt att ta del av och öppet för alla.43 Äldre är ett eget kunskapsområde. Mot en evidensbaserad praktik