sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Med hänsyn till att effektiviteten kan ifrågasättas bedömer utredningen att en nationell investeringsstrategi inte på ett ändamålsenligt sätt svarar mot de identi- fierade behoven och utmaningarna. 10.6.7Statligt stöd för investeringar i vårdinfrastruktur löser inte de identifierade problemen Utredningens bedömning: Stöd till investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården löser inte de problem som utredningen har identifierat. Utredningen har övervägt införandet av ett riktat statsbidrag för investeringar i vårdinfrastruktur som villkoras med att hänsyn till natio- nella intressen tas. Ett sådant bidrag skulle kunna utgöra ett incitament för regionerna (och kommunerna i förekommande fall) att beakta de riksintressen som utredningen har beskrivit. ligger det i regionernas intresse att beakta olika riksintressen vid investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården. Införandet av ett statligt stöd innebär ingen inskränkning i den kommunala själv- styrelsen då ansökningsprocessen skulle vara frivillig. Utredningens bedömning är att en sådan ordning är ett effektivt medel för att säker- ställa nationellt genomslag för riksintressen i vårdinfrastrukturen. Det har inte uttalats från regionerna att det saknas medel för att genom- föra investeringar. Ett investeringsbidrag innebär inte stärkt statlig styr- ning då bidraget är frivilligt och således inte säkerställer nationellt genomslag för nationella intressen. Statligt stöd skulle även medföra nya stora specialdestinerade statsbidrag. Utredningens bedömning är att ekonomiska förutsättningar inte är problemet när regioner investerar i infrastruktur för hälso- och sjukvården. Det skulle dessutom gå emot den allmänna inriktningen om att minska specialdestinerade stats- bidrag till förmån för de generella statsbidragen (se bland annat m.fl., 2021 och SOU 2018:38). Utredningen bedömer att ett statligt stöd för investeringar i vårdinfrastruktur inte är en ändamålsenlig lösning på den problembild som utredningen identifierar i detta betänkande. För att uppnå stärkt statlig styrning krävs att systemet är tvingande. Utredningen bedömer att om staten ska ta ekonomiskt an- svar för att finansiera framtidens vårdinfrastruktur genomförs detta mer effektivt genom statligt ägande av vårdinfrastrukturen (se kapitel 11). 11.1Fyra förslag för en nationell vårdinfrastruktur Mot bakgrund av de överväganden som beskrivs i kapitel 10 lämnar utredningen fyra förslag som syftar till att säkerställa att nationella intressen beaktas i beslut om investeringar i vårdinfrastruktur. För- slagen behandlar ökad helhetssyn, ökad effektivitet genom gemen- samma definitioner och standarder, systematisk erfarenhetsuppbygg- nad samt stärkt kunskapsuppbyggnad. •Stärkt statlig styrning genom definierade riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet som ska beaktas vid regionala och kommu- nala beslut som påverkar vårdinfrastruktur. •Reglering av interregional samverkan i utveckling av standarder på vårdbyggnadsområdet. •Systematisk erfarenhetsuppbyggnad och en sammanhållen fastig- hetsstruktur genom ett statligt ägt bolag för vårdfastigheter, even- tuellt med regionalt delägande. •Ökat statligt stöd till forskning inom området vårdinfrastruktur. Utredningen bedömer att dessa förslag sammantaget ger förutsätt- ningar för att utveckla en nationell vårdinfrastruktur som svarar mot behoven i framtidens hälso- och sjukvård och bidrar till målet om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. 11.2En reglering om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet •En lag om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet införs. Regioner och kommuner ska i beslut som påverkar hälso- och sjukvårdens infrastruktur beakta riksintressena. •Regeringen bemyndigas att besluta om på vilka områden det finns riksintressen. Ett antal statliga myndigheter utses med upp- drag att precisera riksintressena på hälso- och sjukvårdsområ- det. Representanter för patienter och professioner ska involveras. •Socialstyrelsen tilldelas ett samordnande ansvar för riksintres- sena på hälso- och sjukvårdsområdet. •En tillsynsmyndighet granskar att riksintressena beaktas av regio- nerna och kommunerna. Om riksintressena inte beaktas i till- räcklig grad ska tillsynsmyndigheten upphäva det regionala eller kommunala beslutet eller förelägga regionen eller kommunen att vidta lämpliga åtgärder. •En genomförandekommitté tillsätts med uppdrag att precisera de förslag och åtgärder som behövs för att regleringen ska kunna genomföras. •Lagen träder i kraft . 11.2.1En lag om riksintressen i hälso- och sjukvården för genomslag i kommunala och regionala beslut Under utredningsarbetet har behovet av förbättrade planeringsför- utsättningar och ökat helhetsperspektiv gällande investeringar i vård- infrastruktur belysts. Bakgrunden är att de enskilda regionerna som planerings- och beslutsnivå inte räcker till. Nationella behov och intressen är avgörande för att åstadkomma en långsiktigt hållbar och ändamålsenlig vårdinfrastruktur. Frågan om vårdinfrastruktur i kom- munerna har inte aktualiserats i lika stor utsträckning, men i princip är utmaningarna vid kommunala investeringar i vårdinfrastruktur likartade. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att en reglering om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet införs. På så sätt minskas gapet mellan behovet av att ta hänsyn till nationella intressen och regleringen för att ta hänsyn till nationella intressen i kommu- ners och regioners beslut. Utifrån utredningens uppdrag avgränsas förslagen om riksintresse till frågor om beslut som har en stark påver- kan på vårdinfrastruktur. Vårdinfrastrukturens utformning, till exempel vårdbyggnaders pla- cering, lokalernas utformning och arkitektoniska egenskaper samt den digitala infrastrukturen påverkar förutsättningarna för vårdverksam- heten och dess utvecklingsmöjligheter. Samtliga relevanta intressen, såväl nationella som regionala och lokala, måste beaktas i regioners och kommuners beslut för att resultera i en nationell vårdinfrastruk- tur som ger förutsättningar för en god vård på lika villkor för hela be- folkningen och som svarar mot behoven vid utvecklingen av fram- tidens hälso- och sjukvård. Förslaget om en riksintressereglering på hälso- och sjukvårds- området bygger i korthet på att staten å ena sidan samt kommuner och regioner å andra sidan tar ansvar för att relevanta samhällsperspektiv beaktas vid beslut som påverkar vårdinfrastruktur. Staten åläggs enligt förslaget att peka ut och precisera riksintressen på hälso- och sjuk- vårdsområdet som behöver beaktas av kommuner och regioner i frå- gor om vårdinfrastruktur. Kommuner och regioner behåller beslutande- rätten men statens förväntningar och krav på kommuner och regioner blir tydligare och den statliga styrningen förstärks. Regeringen får enligt förslaget meddela föreskrifter om riksintres- sen, och ange på vilka områden det finns riksintressen. Ett antal stat- liga myndigheter pekas ut som ansvariga riksintressemyndigheter och får i uppdrag att precisera de olika riksintressen som ska beaktas av kommuner och regioner. får i uppgift att samordna riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet, verka för att de beak- tas hos kommuner och regioner samt lämna vägledning om hur intres- sena bör beaktas hos kommuner och regioner. Företrädare för patien- ter och professioner ska involveras. En ändamålsenlig implementering av regleringen förutsätter aktiv dialog såväl mellan kommuner och regioner sinsemellan som mellan staten, regioner och kommuner. En statlig tillsynsmyndighet ska därutöver utöva tillsyn över kommuners och regioners tillämpning av riksintressena på hälso- och sjukvårds- området. Vissa regioner planerar för hur hälso- och sjukvården inom regionen bör utvecklas och tar fram strategidokument samt planer för utvecklingen, medan andra regioner saknar ett sådant arbete. På regio- nal nivå varierar det följaktligen huruvida det finns en regionalstrat- egisk plan att förhålla sig till. I den utsträckning regionerna har ett eget strategiskt utvecklingsarbete är det inte alltid kopplat till natio- nella behov. Detta trots att en sådan koppling är betydelsefull för att säkerställa att investeringarna stödjer hälso- och sjukvårdsverksam- heten. En orsak till detta är att staten inte alltid uttryckt behoven till- räckligt tydligt. Den befintliga riksintresseregleringen, såsom den har utformats i (1998:808) samt näraliggande lagar och andra föreskrif- ter, syftar till att uppnå samma effekt som utredningens förslag, men skiljer sig i den praktiska utformningen på en del punkter från utred- ningens förslag. Utredningen menar dock att sättet att reglera hur nationella intressen ska tas om hand i kommunala beslut fungerar väl som modell för en reglering om riksintressen på hälso- och sjukvårds- området. Förslaget innebär att kommuner och regioner fortsätter att fatta beslut om vårdinfrastruktur, men att kommuner och regioner i dessa beslut behöver beakta vissa nationella intressen. Statens förvänt- ningar och krav på kommuner och regioner förtydligas därigenom, som beslutanderätten ligger kvar hos kommuner och regio- ner. En reglering som hämtat inspiration från dagens riksintressereg- lering och som pekar ut ansvarsfördelning mellan å ena sidan staten och å andra sidan kommuner och regioner bedömer utredningen där- för är lämplig för att åtgärda de brister inom området vårdinfrastruk- tur som redovisas i detta betänkande. Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet skiljer sig i utred- ningens förslag åt från riksintressen enligt på så sätt att det inte är mark- och vattenområden som utgör riksintressen. Med riks- intressen på hälso- och sjukvårdsområdet avses områden där staten har förväntningar och krav på kommuner och regioner avseende beslut som påverkar vårdinfrastruktur nationellt, se bland annat avsnitt 10.5.3. Exempel är beredskapsfrågor med koppling till infrastruktur vilket kan gälla såväl robusthet som förmåga att snabbt öka antal vårdplat- ser i kris, digitaliseringsfrågor såsom till exempel interoperabilitet samt förutsättningar för utbildning och forskning där vårdbyggna- dernas, särskilt sjukhusens, roll är betydelsefull. Frågor som alla påver- kar hälso- och sjukvårdens förmåga på lång sikt. Förslaget innebär en ordning där kommuner och regioner plane- rar och fattar beslut om infrastruktur för hälso- och sjukvården, men där staten genom regeringen och olika myndigheter preciserar de riks- intressen som behöver beaktas, samt att en statlig tillsynsmyndighet får i uppdrag att utöva tillsyn över hur riksintressena beaktas hos kom- muner och regioner. I det fall ett riksintresse inte beaktas i tillräcklig utsträckning kan tillsynsmyndigheten komma att upphäva ett kommu- nalt eller regionalt beslut eller förelägga en kommun eller region att vidta de åtgärder som behövs. Tillsynsbesluten kan i sin tur överkla- gas. Ordningen ger huvudmännen för hälso- och sjukvården handlings- frihet inom lagens ramar. En sådan ordning är i linje med styrningen på hälso- och sjukvårdsområdet i övrigt. Det är framförallt regionerna som träffas av den föreslagna regler- ingen, då de största investeringarna i vårdinfrastruktur ännu görs av regionerna. Regelverket föreslås dock även omfatta kommuner efter- som de har en viktig och växande roll inom vården. Utredningen föreslår att bestämmelserna om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet placeras i en ny lag. Att föra in den föreslagna regleringen i en befintlig lag, exempelvis någon av de lagar som styr hälso- och sjukvården, bedöms inte vara lämpligt av lagtekniska skäl. 11.2.2Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet bestäms och preciseras av regeringen och statliga myndigheter På vilka områden det ska finnas riksintressen på hälso- och sjukvårds- området bestäms enligt förslaget av regeringen genom förordning. Regeringen får i sin tur möjlighet att bemyndiga statliga myndigheter att med föreskrifter bestämma och precisera respektive riksintresse på hälso- och sjukvårdsområdet. Den föreslagna regleringen lämnar flexi- bilitet till regeringen och myndigheterna vilket bedöms nödvändigt av flera skäl. Att i lag definiera och precisera riksintressena skulle ris- kera att göra riksintressenas innehåll allt för statiskt vilket skulle kunna leda till att utvecklingen av hälso- och sjukvården hämmas. Genom att låta regeringen i förordning bestämma på vilka området det finns riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet och myndig- heter att i sin tur precisera riksintressena, möjliggörs en reglering som kan följa med i utvecklingen och anpassas . Därtill kan formerna för precisering av respektive riksintresse på hälso- och sjukvårds- Vissa riksintressen kan eventuellt behöva komplette- ras med ytterligare vägledning i form av allmänna råd eller riktlinjer, varför viss flexibilitet är nödvändig. Sammantaget bedömer utredningen att en lämplig ordning är att regeringen bestämmer på vilka områden det ska finnas riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet i förord- ning och att de myndigheter regeringen bestämmer i sin tur preci- serar riksintressena genom bland annat bindande föreskrifter. En viktig princip i utformning av riksintressen är att de ska vara generellt utformade för att styra egenskaper i vårdinfrastrukturen utan att vara hämmande för utveckling och innovation. Detta är analogt med lagstiftning på till exempel produktsäkerhetsområdet där kra- ven är generellt formulerade egenskaper utan krav på specifika tekniska lösningar. De standarder som finns på området och som utarbetas inom standardiseringsorganen svarar mot lagstiftningen. Förslagets utformning innebär alltså att ramarna för riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet anges i lag, regeringen i förordningen bestämmer på vilka områden det ska finnas riksintressen och myndig- heter bestämmer och preciserar respektive riksintresse. En sådan reg- lering bedöms vara förenlig med 8 kap. 2, 3 och 10 §§ regeringsfor- men. Vidare bedömer utredningen att de föreslagna reglerna är pro- portionerliga i förhållande till den kommunala självstyrelsen, se när- mare beskrivning i avsnitt 12.1.4. Det är viktigt att riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet preciseras så tydligt som möjligt för att möjliggöra att kommuner och regioner på ett effektivt sätt kan beakta dem i sitt beslutsfattande. I sina uppdrag att precisera riksintressena bör myndigheterna, utöver bemyndiganden att meddela föreskrifter, även ges i uppdrag att utreda bland annat hur respektive riksintresse på hälso- och sjukvårdsom- rådet förhåller sig till befintlig reglering och föreslå de ändringar som krävs för att riksintresset i fråga ska få genomslag. Utredningens bedöm- ning är som utgångspunkt att förslaget kompletterar befintlig regler- ing på området, men beroende på hur respektive riksintresse kommer att preciseras bör förhållandet till rättsordningen i övrigt beaktas vid framtida beslut. För att möjliggöra en effektiv tillsyn över kommuners och regioners efterlevnad av riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet, behö- ver den nya lagens tillämpning följas upp, för att identifiera behov av ytterligare regeländringar, främst avses regler om offentlighet och sek- retess. En naturlig del av myndigheternas arbete är att belysa konse- kvenserna av preciseringen av respektive riksintresse på hälso- och sjukvårdsområdet. Skulle preciseringen av ett riksintresse på hälso- och sjukvårdsområdet innebära att kostnaderna för kommuner eller regioner ökar behöver dessa konsekvenser inklusive finansiering av dem beskrivas, se även kapitel 12. Utredningen konstaterar att staten har förväntningar på regionerna när det gäller vilka frågor som ska beaktas vid investe- ringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården. Nationella reformer såsom omställningen till en mer nära vård respektive viss nationell högspecialiserad vård har tydliga kopplingar till vårdinfrastrukturen. Som redovisas i detta betänkande är dock inte statens förväntningar alltid precisa eller definierade och det saknas formella strukturer för att stödja genomförandet av de nationella intressena. Förslaget handlar således i hög utsträckning om att formalisera de krav och förvänt- ningar som finns och möjliggöra en allsidig avvägning mel- lan olika, potentiellt motstridiga, nationella intressen. Utredningen bedömer att i ett första steg bör ett antal områden för riksintressen bestämmas och preciseras, se närmare beskrivning av berörda områden i avsnitt 10.5.3. Ett sådant område handlar om bered- skap och katastrofmedicinsk beredskap och hur hänsyn till sådana intressen behöver tas i beslut som påverkar vårdinfrastruktur. På detta område finns viss reglering som inte direkt anger hur dessa frågor ska tas om hand avseende vårdinfrastruktur. Lämpliga myndig- heter för att precisera detta riksintresse kan vara eller Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, eller de två myndig- heterna i samråd. I utformningen av riksintressen på beredskapsom- rådet bör det särskilt övervägas om en sammanhållen nationell bered- skapsplanering för såväl katastrofmedicinsk beredskap som beredskap för en kris eller krigssituation ska ligga till grund. En förutsättning för en sådan planering är också tydliga definitioner av till exempel vad som avses med och vilka förmågor ett (eller olika typer av) akutsjuk- hus ska kunna upprätthålla, eller till exempel definition av . Detta för att säkerställa nationell överblick över den totala förmågan. Ett annat område där det finns nationella intressen som behöver beaktas vid beslut som påverkar vårdinfrastruktur handlar om kom- petensförsörjning. Som beskrivs tidigare i betänkandet är kompetens- försörjningen en av vårdens stora utmaningar. Det råder brist på utbildad personal inom flera vårdyrken, en brist som bedöms hålla i sig även framöver. Kompetensförsörjningsfrågor är direkt kopplade till vårdinfrastruktur eftersom infrastrukturen påverkar vårdperso- nalens förutsättningar att utföra en vård av god kvalitet. Kompetens- försörjning bör således införas som ett område för riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet. Nationella reformer såsom omställningen till nära vård, ökad kon- centration av högspecialiserad vård samt ökat patientfokus kan enligt utredningen komma till uttryck i olika behov vid utformningen av vårdinfrastruktur. Hur sådana riksintressen formuleras är beroende av vad den aktuella reformen avser. Exempel som bör övervägas är geo- grafisk närhet och vad det betyder för vårdinfrastrukturen som hel- het, till exempel gällande patientunderlag för akutsjukhusen när den nära vården ökar och mer av vården flyttar närmare patienten genom primärvård och hemsjukvård. Notera att denna typ av överväganden även bör tas hänsyn till i beredskapsplaneringen. bedöms vara en lämplig myndighet för att precisera riksintressen inom området nationella reformer Även nya behandlingsmetoder bör kunna omfattas av riksintressen inom området utifrån behovet av nationell koordinering. Detta genom att de införs i en nationellt definierad process med en lokal och enhetlig implementering och tillsyn. Två exempel är komplicerad diagnostik som helgenomsekvensering eller beslutsstödda AI-modeller. bedöms vara lämplig myn- dighet för precisering av sådana riksintressen. På området forskning och utbildning bör införas riksintressen, som till exempel kan syfta till att säkerställa antalet (verksam- hetsförlagd utbildning) på nationell nivå och att de investeringar som genomförs i vårdinfrastruktur svarar mot de krav som VFU ställer på lokalers utformning. VFU ställer till exempel krav på dimensionering av omklädningsrum och lunchrum, tillgång till utrymmen för handled- ning men även att olika typer av vårdrum är utformade så att utrymme finns för patient, vårdpersonal och student. Avseende detta riksintres- seområde bedöms , eller ett eller flera lärosäten vara lämpliga myndigheter för att precisera riksintresset. På området finns bland annat med sta- ten och regionerna som part, trots detta är tillgången till VFU- platser en hämmande faktor för att klara den långsiktiga kompetens- försörjningen i vården. Gällande forskning kan riksintressen formu- leras för att säkerställa att lokaler svarar mot forskningens behov av till exempel tillgång till laboratorier, arbetsrum och att digitala struk- turer har tillräcklig förmåga för hantering och överföring av stora data- mängder. Därtill bör riksintressen kopplade till området digital infrastruktur införas. Den digitala infrastrukturen är central till exempel för använd- ande av hälsodata vilket påverkar patientsäkerheten, möjligheter för utvärdering och utveckling av behandlingsmetoder, förutsättningar för individbaserad vård och stärkt patientautonomi. Ett riksintresse på detta område bör till exempel vara tillämpning av gemensamma stan- darder som säkerställer digital kommunikation och interoperabilitet inom hela hälso- och sjukvårdssystemet och möjliggöra effektivt till- gängliggörande av realtidsdata. Dagens utmaningar gällande tillgång till journaldata är välkända. Ett aktuellt exempel från covid-19-pandemin är överföring och sammanställning av laboratoriedata, där dagens fragmentiserade system har medfört att inte har tillgång till testdata i realtid. Relaterat är insamling och hantering av hälsodata. En nationell hantering av hälsodata ger förutsättningar för metodutveck- ling och uppföljning av vården. ger det förutsättningar för stärkt säkerhet och kontroll över tillgången till befolkningens hälso- data. En lämplig myndighet för precisering av riksintressen på digitali- seringsområdet vid beslut som påverkar vårdinfrastruktur är Myndig- heten för digital förvaltning (DIGG). 11.2.3Socialstyrelsen ska samordna riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet får i uppdrag att samordna riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet. Det innebär att ska inhämta och sammanställa de utredningar, nationella behovsöversikter och annat planeringsunderlag som har betydelse för att hänsyn kan tas till riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet i de beslut som påverkar vårdinfrastruktur samt tillhandahålla underlagen till kommuner och regioner. ska alltså samla arbetet med riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet. ska också lämna vägledning till kommuner och regioner om hur riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet bör beaktas. Sådan vägledning ska lämnas direkt till berörd kommun eller region och vara specifik på så sätt att den ska vägleda kommunen eller regionen i hur ett eller flera riksintressen bör beaktas i ett beslut. Vilka kommunala och regionala beslut som kommuner och regioner kan inhämta vägledning om regleras inte. Avsikten är att det kan röra sig om såväl strategiska beslut om planering och övergripande utveck- ling av vårdinfrastrukturen som beslut om specifika investeringar i vårdinfrastruktur. Vägledning ska lämnas skriftligen på begäran från en kommun eller en region. På så sätt fungerar som kontaktpunkt för kommuner och regioner. Om en kommun eller region är osäker på hur ett eller flera riksintressen bör beaktas ska det finnas en statlig aktör att vända sig till. Att detta ansvar inte fragmen- teras, utan att statens intressen företräds av en aktör gentemot kommu- ner och regioner bedömer utredningen vara viktigt och stämmer väl överens med lärdomar från exempelvis hur länsstyrelserna bevakar statens intressen gentemot kommuner inom ramen för plan- och bygg- lagen (2010:900). Om en situation där två eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inte kan förenas i ett beslut ska Social- styrelsen lämna vägledning om vilket intresse som bör ha företräde. Sådan vägledning är inte rättsligt bindande för kommuner och regio- ner. behöver dock ta hänsyn till vägledning som lämnat (se nedan om tillsynsmyndighetens uppgifter). 11.2.4Företrädare för patienter och professioner ska involveras