sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Detta intygas även av flera aktörer som en erfarenhet från att utbilda personal i samband med utbrottet av covid-19. Vilka möj- ligheter som finns till att kompetensutveckla personalgrupperna ovan i förväg beror på vilken grad av planering som genomförts och vilken möjlighet personerna har att delta. Pensionerad personal, hälso- och sjukvårdspersonal i andra anställ- ningar än offentlig hälso- och sjukvård samt studenter kan utgöra ett värdefullt tillskott i situationer då tillgången på personal är en gräns- sättande faktor. Ett effektivt utnyttjande av sådana resurserna kräver planering. Möjligheterna att använda studenter under utbildning bör analyseras av . En sådan analys bör dels innefatta en översyn av föreskriften om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare, dels en analys av möjligheterna att använda sjuksköterskestudenter inom vården i händelse av en krissituation. Bedömning: Kommuner och regioner bör i så stor grad som möj- ligt eftersträva att klara sin grundbemanning på egen hand. Där- utöver bör kommuner och regioner söka överenskommelser med bemanningsföretagen om hur hanteringen av inhyrd personal ska hanteras vid kriser t.ex. genom breda branschöverenskommelser. En annan källa till personal, som används i kommuner och regioner i vardagen är bemanningsföretag. Dessa är naturligtvis även en teo- retisk lösning på personalbristen i situationer med många skadade eller andra utdragna situationer med stor belastning på vår- den, men jämfört med att själva anställa personalen är detta en för- hållandevis dyr lösning. Det finns stora utmaningar med bemanningsföretag i vården och dessa är inte unika för hanteringen av situationer med många sam- tidigt skadade eller sjuka, eller andra utdragna situationer med stor belastning på vården. Detta är något huvudmännen brottas med i vardagen. SKR har tillsammans med regionerna arbetat med att minska be- roendet till inhyrd personal i vardagen och följer löpande upp kost- naderna.81 Utredningen om styrning för en mer jämlik vård lämnar också ett antal bedömningar och förslag kopplat till användningen av inhyrd personal.82 Bl.a. föreslås en effektivare upphandling för att få en bättre fungerande marknad och stärka köparnas ställning.83 Man föreslår också att ska få i uppdrag att ta fram riktlinjer för användande av inhyrd eller annan temporär personal i vård och omsorg.84 Även staten föreslås få ett större ansvar för både kort- och långsiktig kompetensförsörjning i vården, inte minst i glesbygd.85 Denna utredning delar utredningen om styrningen för en mer jämlik vårds förslag i dessa delar. Det är tydligt att det finns en koppling mellan användningen av inhyrd personal i vardagen och vilka möjligheter som finns att an- vända inhyrd personal från bemanningspersonal i händelse av situa- tioner med många skadade eller sjuka eller andra utdragna situationer med stor belastning på vården. Om huvudmännen skapar en mer stabil egen kompetensförsörjning för vardagsbehoven minskar sannolikt marknaden för bemanningsföretagen. Då kommer natur- ligt också deras roll och möjlighet att hyra ut personal i andra situa- tioner att minska. Däremot, om det finns en välfungerande marknad och personal att tillgå, är det naturligtvis ett instrument som ska an- vändas även i händelse av ovan nämnda situationer. Att bygga verksamheten på att kontinuerligt vara beroende av inhyrd personal verkar dock vara kontraproduktivt och åtgärder som syftar till att huvudmännen har en bra egen grundbemanning bör prioriteras. Detta betonas även av utredningen om styrningen för en mer jämlik vård. De av den nämnda utredningen föreslagna uppdraget till att se över riktlinjer för att använda tillfälligt 81https:///skr/arbetsgivarekollektivavtal/personalochkompetensforsorjning/halsoochs jukvard/bemanningstrendinhyrdpersonal.11422.html, besökt . 82Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42), s. 506 ff. 83A.a., s. 506. 84A.a., s. 510. 85A.a., s. 511. anställd personal bör också beakta behoven vid situationer med många skadade eller andra utdragna situationer med stor belastning på vården. Vad gäller planeringen av personal för kommu- ners och regioners krigsorganisation bör andra metoder användas i första hand. Användningen av inhyrd personal riskerar också att störa de egna möjligheterna att behålla och rekrytera personal. Det kan innebära att den egna personalen slutar och istället tar anställning i ett beman- ningsföretag och återkommer för att lösa samma uppgifter men till en högre kostnad. Risken för detta är särskilt stor om det föreligger stora inkomstskillnader mellan ordinarie och inhyrd personal eller om det föreligger stora skillnader i övriga villkor som möjlighet till ledighet och semester. Exempelvis har det omfattande vårdbehovet och det utdragna förlopp som utbrottet av covid-19 utgjort inom vissa delar av vården inneburit stora påfrestningar på personalen. Sådan påfrestning, när den sker över och möjligheterna till att styra sin tid och få ledigt minskar, är faktorer som riskerar att påverka att personalen väljer en annan anställning. Vissa kan då välja att gå till ett bemanningsföretag. med en hög belast- ning på hälso- och sjukvården torde dock uppsägningstiden göra att rörligheten på arbetsmarknaden inte utgör ett stort problem. Ett alternativ som kan övervägas är att i större grad än ingå överenskommelser med de bemanningsföretag som finns på mark- naden om hur resurserna ska användas vid krissituationer. Detta skapar en proaktivitet i stället för reaktivitet i hur dessa situationer ska kunna hanteras. Kommuner och regioner bör i så stor grad som möjligt eftersträva att klara sin grundbemanning på egen hand. Därutöver bör kommuner och regioner söka överenskommelser med bemanningsföretagen om hur hanteringen av inhyrd personal ska hanteras vid kriser t.ex. genom breda branschöverenskommelser. Bedömning: Det finns starka skäl att genomföra mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid internationella samarbeten. De problem som uppstår i förhållande till regelverken på hälso- och sjukvårdsområdet när utländsk personal eller utländska hälso- och sjukvårdsresurser ska verka i är i många avseenden desamma i vardag, kris och krig. De behöver därför hanteras i ett sammanhang. Komplexite- ten och omfattningen av ett sådant arbete bedöms kräva en sepa- rat utredning. Precis som omfördelning av personalresurser kan göras inom eller mellan olika aktörer i , finns det ibland möjligheter till inter- nationellt stöd med personal. EU, FN och Nato har samarbeten och mekanismer för att samordna stöd mellan länder i samband med kriser. Dessutom finns ett antal bi- och multilaterala samarbeten med grannländer inom krisberedskapsområdet. Dessa mekanismer och samarbeten tar inte enkom sikte på personalfrågor utan behand- lar ofta stödfrågan ur ett bredare resursperspektiv. Internationella stödresurser i ett bredare perspektiv och de strukturer som finns för dessa har behandlats mer utförligt i avsnitt 7.5. Internationellt stöd kan även omfatta evakuering av skadade till andra länder men sådant stöd är inte heller föremålet för denna text. I detta avsnitt fokuseras på personalfrågor. Andra länders möjligheter att stödja med personal är pre- cis som när det gäller stöd mellan aktörer inom avhängigt av om det finns resurser att avvara. Sannolikheten för att ska kunna påräkna stöd med sjukvårdspersonal från andra länder i en situation då dessa själva är hårt belastade på grund av en pågående kris bedöms vara liten. Detta kan t.ex. gälla situationer med en pandemi, vid omfattande naturkatastrofer eller vid en säkerhetspolitisk kris eller krig, som oftast drabbar många länder . Möjligheten för att få stöd med sjukvårdspersonal från andra länder är därmed som störst i händelse av att ensamt eller tillsammans med ett mindre antal länder drabbas av en katastrof som vi med svårig- het kan hantera själva. Det kan också tänkas att skulle kunna få stöd enligt de prioriteringsprinciper som gäller för tilldelning av resurser om vi drabbas mycket hårdare än andra länder. Även om det resursmässigt skulle finnas möjlighet att stödja med sjukvårdspersonal från andra länder så finns det ett antal frågor kring personalens behörighet att arbeta i som behöver ut. Det är också viktigt att det är tydligt hur behovet av sjuk- vårdspersonal från andra länder fångas upp och vem som har ansvaret för att begära sådant stöd. Behörighet för civil utländsk sjukvårdspersonal att verka i För att utländsk sjukvårdspersonal ska kunna arbeta i be- höver det vara förenligt med svensk lagstiftning. Nuvarande rättsliga reglering gör här ingen skillnad på kraven i vardag, kris och krig. har på regeringens uppdrag tagit fram ett förslag till regelverk gällande behörighet för utländsk hälso- och sjukvårds- personal att verka i vid kriser.86,87 Förslaget innebär ändringar ipatientsäkerhetslagen och patientsäkerhetsförordningen med inne- börden att behörighet att utöva ett reglerat yrke inom hälso- och sjukvården vid en krissituation efter ansökan får ges till den som inne- har en gällande legitimation eller annars har laglig rätt att utöva yrket ifråga i sitt behörighetsland. Sådan behörighet förutsätter enligt för- slaget kunskaper i svenska, engelska, danska eller norska språket. Det land som sänder personal till intygar, skriftligt eller muntligt, att den enskilde har laglig rätt att utöva yrket, vilket godtas av Social- styrelsen utan vidare utredning. Yrkesutövaren ska även ha för yrket nödvändiga språkkunskaper vilket intygas av det sändande landet.88 Därutöver föreslås att en tidsbegränsad legitimation kan ges på förhand inför en kris till den som är registrerad i en modul i frivillig- poolen inom EU:s civilskyddsmekanism (se avsnitt 7.5.3) och till den som har en motsvarande legitimation i ett annat nordiskt land.89 Yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som tillhör sjukvårdsstyr- kan är inte bara behöriga och godkända för yrkesutövning i sina be- hörighetsländer utan de går även igenom en certifieringsprocess inom civilskyddsmekanismen och ska uppfylla kraven i WHO:s standard för internationella utplaceringar. Dessa yrkesutövare är utbildade för 86Regleringsbrev för avseende (S2019/02785/FS), punkt 3.18. 87Socialstyrelsen (2020): Att arbeta i vid kris – Förslag till regelverk gällande behörighet för utländsk hälso- och sjukvårdspersonal att verka i vid kriser. 89A.a., s 49. att verka i krissituationer och de åker tillbaka till hemländerna när deras insatser inte längre behövs. Den som hör till den europeiska sjukvårdsstyrkan i civilskydds- poolen inom EU:s civilskyddsmekanism ska enligt anses vara behörig att verka i redan innan en kris inträffar. föreslår att den tillfälliga behörigheten ges genom en tidsbegränsad legitimation. När yrkesutövare som tillhör sjukvårds- styrkan är på väg till , till följd av en begäran från MSB, kan myndigheten utfärda tillfälliga legitimationer eftersom det då finns kännedom om vilka yrkesutövare som är på väg till Sverige90 anser vidare att det går att utgå ifrån att personal som innehar en gällande legitimation i ett annat nordiskt land kan anses vara behörig även i om det uppstår ett behov av ut- ländsk hälso- och sjukvårdspersonal inför en kris. Yrkesutövarna kan ges en tidsbegränsad legitimation i en sådan situation. Dessa yrkes- utövare bör undantas från språkkravet eftersom det kan presumeras att de behärskar engelska eller ett annat nordiskt språk. Socialstyrel- sen bedömer däremot att det inte är en lämplig ordning att dessa yrkes- utövare alltid ska anses vara behöriga att verka i även utan att en kris bedöms vara nära föreliggande. I en sådan situation ska i stället de sedvanliga behörighetsreglerna tillämpas.91 Ovanstående förslag till lösningar innebär, om de genomförs, att det finns vissa möjligheter att nyttja utländsk personal på svenskt territorium. Det kvarstår dock ett antal obesvarade frågor. Av ovanstående kan man konstatera att det finns vissa situationer när beskriver att en tillfällig legitimation kan utfärdas inför en kris. Utredningen anser att det är svårt att förstå hur Social- styrelsen tänker att detta ska fungera i praktiken. Det framstår som en ovanlig situation att ett land skulle begära stöd av andra länder inför händelser som man inte vet kommer inträffa. Mer troligt är att en kris först inträffar och att stöd därefter begärs från en annan nation eller EU. Vad gäller resurser i civilskyddspoolen är det möjligt att de personer som är knutna till dessa är kända och att 91A.a., s. 50. det därmed går relativt snabbt att utfärda legitimationer, det torde dock fortfarande inte handla om att utfärda legitimationer inför en kris utan först när en kris inträffat. Det kan också finnas skäl att ytter- ligare överväga om det är tillfällig legitimation eller särskilt förord- nande som sådan personal bör tilldelas. utgår ifrån att den personal som ska stödja svensk hälso- och sjukvård anställs eller på annat sätt arbetar för en svensk vårdgivare. I de fall personalen från ett annat land är en del av en större enhet, t.ex. ett sjukhus tillhörande Röda Korset eller en laboratorieresurs saknas helt en analys av hur personalen och enhe- ten ska förhålla sig till svensk lagstiftning. Detsamma gäller när det handlar om utländska militära resurser, se vidare nedan. I fallet då en hel sjukvårdsenhet kommer till är det oklart om den stöd- jande enheten som helhet ska betraktas som en vårdgivare eller om personalen ska knytas till en befintlig svensk vårdgivare. Även frågan om vem som är huvudman för sådan vård behöver övervägas. Om den tillkommande resursen ska anses tillhöra en svensk vårdgivare när den bedriver vård i finns ett antal följdfrågor kring vad som gäller när det kommer till kraven på kvalitetsledningssystem m.m. En stödjande sjukvårdsenhet har med stor sannolikhet ett inövat och känt system baserat på sitt eget hemlands regler. En tvingande övergång till att följa svenska regler kan därmed vara en stor barriär som inte leder till de kvalitetsvinster det syftar till, utan i stället öpp- nar upp för nya risker. Problem kring sjukvårdsresurser som rör sig över gränserna dagligdags Frågan om utländsk personals möjligheter att verka i i sam- band med fredstida kriser anknyter till en annan ständigt aktuell fråga nämligen hur utländska prehospitala sjukvårdsresurser, ofta ambu- lanser, kan verka i vid t.ex. vardagliga olyckor eller i samband med räddningstjänst. har haft ett regeringsuppdrag att tillsammans med Transportstyrelsen och identifiera och beskriva juridiska hinder i den gränsöverskridande ambulanssjukvården.92 Upp- draget redovisades och innehåller förslag till författ- ningsändringar för att hantera gränsöverskridande ambulanssjukvård i vardagen.93 Utredningen kan konstatera att det finns en problematik i att analysera de olika rättsliga frågorna separat och skapa särlös- ningar för enskilda problem samt att inte ta hänsyn till hela det medi- cinrättsliga området vid olika former av stöd från andra länder. Detta kan leda till oklarheter om vad som gäller då t.ex. en norsk ambulans och dess personal verkar i i vardag, i kris och om den ingår som en del i ett militärt förband. Utländsk militär sjukvårdspersonal på svenskt territorium Internationellt samarbete är en viktig del i den svenska säkerhetspoli- tiken. Av bl.a. totalförsvarspropositionen framgår att ska kunna ge och ta emot militärt stöd och att så långt som möjligt bör utveckla en gemensam operationsplanläggning med samt samordna operationsplanering med , , , och Nato.94 Det innebär att vi måste räkna med att utländska militära förband kan komma att verka i . Sådana förband kan också innehålla sjukvårdsenheter. Mest sannolikt kommer militära stödinsatser i att utföras av utländska förband från ett EU-land eller ett Nato-land. För när- varande är det dock endast utländskt stöd från som har reglerats.95 Det förekommer dock utbildning och övningsverksam- het även med andra länder och även om det saknas en lag om opera- tivt militärt samarbete så finns det uttryckliga intentioner genom t.ex. avtalet om värdlandsstöd.96 I 8 kap. 4 § HSL anges att om någon som vistas inom regionen utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska regionen erbjuda sådan vård. En regions skyldighet att erbjuda vård 92Uppdrag att identifiera och beskriva juridiska hinder i den gränsöverskridande ambulans- sjukvården (S2019/03010/FS [delvis]). 93Socialstyrelsen (2021), Den gränsöverskridande ambulanssjukvården i , Förslag till regelverk som syftar till att möjliggöra en god och säker ambulanssjukvård när ambulanser från , och bistår en svensk region, med bilagda rapporter från Transport- styrelsen och . 94Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 70 f. 95Lagen (2020:782) om operativt militärt stöd mellan och samt Operativt militärt stöd mellan och (prop. 2019/20:110). 96Samförståndsavtal om värdlandsstöd (prop. 2015/16:152). omfattar även personal i utländska förband som behöver omedelbar vård. Den svenska Försvarsmakten utför också vård men har inte någon motsvarande vårdskyldighet. Partnerskap för fred, förkortat PFF, är ett internationellt samarbete mellan Natomedlemmar och andra stater (partnerländer) som till- kom 1994. anslöt sig till samarbetet . Inom samarbetet finns avtalet PFF SOFA97 och som reglerar sta- tusen för ett lands styrkor när de befinner sig på en annan avtalsparts territorium.98 Därutöver har ingått ett samförståndsavtal med Nato om värdlandsstöd. Värdlandsstöd är ett sammanfattande begrepp för det civila och/eller militära stöd som lämnas i fred, kris och krig av en nation till en annan nation eller organisation, som efter inbjudan till övningsverksamhet, transitering eller insatser, befinner sig på värd- landets territorium. Förmåga till värdlandsstöd är en grundförutsätt- ning för att kunna ge och ta emot militärt stöd. Avtalet med Nato om värdlandsstöd innehåller grundläggande principer och procedurer för värdlandsstöd och kan användas över hela skalan av situationer från fred, t.ex. i samband med övningar, och kriser till krig. Syftet med samförståndsavtalet är att säkerställa att som värdland kan lämna ett effektivt stöd för militär verksamhet på svenskt territorium i samband med övningar, kriser eller militära operationer i och i vårt närområde. Avtalet reglerar även juridiska och finansiella aspekter av att ge och ta emot stöd.99 Värdlandet ska enligt avtalet tillhandahålla en utländsk styrka sjuk- och tandvård från värdlandets militära anläggningar på samma villkor som värdlandets militär får. Värdlandet ska också tillhandahålla för- faranden för medicinska kontakter mellan värdland och sändande land. Vidare åläggs värdlandet en skyldighet att förse Natobefälhava- ren med kopior på engelska av vissa nationella bestämmelser som kan vara tillämpliga på verksamheten. Slutligen ska värdlandet som doku- 97SOFA är en förkortning av engelskans Status of Forces Agreement. PFF är ett avtal mellan de stater som är parter i Nordatlantiska fördraget och de andra stater som deltar i Partnerskap för fred om status för deras styrkor. 98Samförståndsavtal om värdlandsstöd (prop. 2015/16:152), s. 15. 99Samförståndsavtal om värdlandsstöd (prop. 2015/16:152), s. 14–15. mentation för tulländamål godkänna kopior av sändande staters last- förteckningar över utrustning och förnödenheter, både för militärt och personligt bruk, som upprättats i enlighet med Nato SOFA.100 Vidare anges i avtalet att de sändande länderna ansvarar för kostna- den för civil sjuk- och tandvård som värdlandet tillhandahåller samt att de är skyldiga att följa vissa av värdlandets bestämmelser, bl.a. på hälso- och sjukvårdsområdet.101 Regeringen gjorde en översyn av svensk lagstiftning i förhållan- dena till åtagandena i avtalet om värdlandsstöd och PFF och föreslog en rad författningsändringar med anledning av dessa. Avse- ende hälso- och sjukvård utgick regeringen då från bestämmelserna i avtalen om att sändande stats personal ska erbjudas sjuk- och tand- vård under samma förhållanden som mottagarlandets personal om sådan vård inte på ett tillfredsställande sätt kan erbjudas inom styr- kan. Regeringen bedömde då att utländsk personals tillgång till sjuk- och tandvård vid vistelse i tillgodoses genom gällande svensk rätt på området och att det inte fanns behov av ytterligare lagstift- ning.102 hade i beredningen av förslagen efterfrågat förtydliganden avseende t.ex. ansvaret för vem som ska förbereda eventuella önskemål från Nato att, i vissa situationer, föra in hälso- och sjukvårdsresurser på svenskt territorium och utöva sjukvård. Regeringen gjorde då bedömningen att värdlandsavtalet inte reglerar Natos eller sändande länders rätt att föra in sjukvårdsresurser eller att utöva sjukvård i . Skulle den situationen bli aktuell, förut- sätter regeringen att en förfrågan därom görs i samband med inbjudan och förberedelserna till aktuell verksamhet. Den kommer därefter att prövas i behörig ordning.103 Utländska militära sjukvårdsresurser kan behöva utföra motsvarande vårdåtgärder som svenska militära sjukvårdsresurser På samma sätt som för det svenska försvaret104 vore det, som redan framhållits i kapitel 4, inte lämpligt att utgå från att den civila hälso- och sjukvården också ska kunna svara för sjuktransporter och vård av utländsk militär personal i områden som inte är tillräckligt säkra 100A.a., s. 26. 101A.a., s. 27. 102A.a., s. 62. 103Samförståndsavtal om värdlandsstöd (prop. 2015/16:152), s. 64. 104Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 108 f. för oskyddad civil vårdpersonal. Den civila sjukvården är heller inte dimensionerad för att bedriva prehospital vård i militära operationer. Såvitt nu går att bedöma kommer den svenska Försvarsmaktens sjukvårdsresurser främst att ansvara för sådana prehospitala vård- insatser som behövs tills dess en skadad eller sjuk kan transporteras till en plats där den civila sjukvården kan överta ansvaret för vården. Till de vårdåtgärder som troligen behöver utföras av svensk militär vårdpersonal före avtransport till civil vård hör t.ex. akuta livräddande åtgärder och stabiliserande kirurgiska ingrepp inklusive administra- tion av vissa läkemedel. Det är sannolikt att motsvarande vårdåtgärder även kommer att behöva vidtas av vårdpersonal i utländska militära förband. Det får antas att sjukvårdspersonal i utländska militära förband i främst kommer att ge vård till militär personal i det egna förbandet. Det kan dock inte uteslutas att de, i likhet med svensk militär vård- personal, kan komma att behöva ge vård även till svensk militär per- sonal, till civila och – enligt krav i (tilläggs- protokoll 1) – även till bl.a. angriparens militära personal. Det kan inte förutsättas att all militär sjukvårdspersonal från ett EU-land eller ett Nato-land är legitimerad för ett vårdyrke i sina hem- länder. Det kommer sannolikt finnas utländsk sjukvårdspersonal som aldrig skulle uppfylla kraven för tillfällig svensk legitimation för ett vårdyrke. Det kan inte helt uteslutas att även viss utländsk militär vårdpersonal från EU-länder inte uppfyller t.ex. krav på nödvändiga språkkunskaper för en svensk legitimation för ett vårdyrke. har i sin ovan nämnda rapport arbeta i vid kris – Förslag till regelverk gällande behörighet för utländsk hälso- och sjukvårdspersonal att verka i vid kriser, konstaterat följande. Vid en krissituation är det oftast knappt om tid för prövning av ut- bildningar, genomgången praktiktjänstgöring, språkkunskaper, god van- del och andra krav som förutsätts för att kunna få legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården i . Nuvarande regelverk för behörig- hetsprövning anses inte ändamålsenligt för krissituationer. En tillfällig legitimation för utländsk hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna ut- färdas för att yrkesutövarna ska kunna verka i vid en kris så fort som möjligt.