sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — (Jfr särskilt avsnitt i analysdel nedan.) För den byggda lösningen finns formulerade mål om att vården ska kunna förändras, och inte ta hänsyn till alltför enskilda eller specifika önskemål. Den första utformningen har gjorts i form av en tänkt s.k. skalbyggnad på grundval av sådant som nyckeltal, PTS, ”konceptprogram” (utgående från CVA och PTS) samt vad som betecknas som ”konsultgruppens samlade erfarenhet”. De projekterande arkitekterna, //WSP (LCW), upphandlades på grundval av tidigare erfarenhet av vårduppdrag och kom in efter förstudien. Styrningen av ekonomin har haft inverkan på arkitekturlösningar: hur får man ut mesta möjliga vårdyta till det angivna programmet inom kostnadsramen? Detta medförde bl.a. att LCW ifrågasatte förstudiens föreslagna lösning som i sin skisserade planlayout hade en "stråkprincip" (liknande t.ex. , jfr t.ex. nätprincip), medan LCW landade i en lösning med en mer kompakt byggnad – en "H-form" – som möjliggjorde högre vårdavdelningseffektivitet, med vårdavdelningar "över hörn". Det blev en byggnadskropp som när det gäller utformning, dimensionering och innehållstyper i huvudsak fördelar sig i två huvudzoner, vilka motsvarar olika generalitetsnivåer utifrån funktionskrav och till viss del samband. Denna planform – H:et, delvis sluten till en "8-form" – inbegriper då en "lättare" zon och en "tyngre" (en "funktionskärna" med akutflöden), dock utan att gränsen mellan dem är fastbyggd. Den tyngre byggnadsdelen avses utformas och lösas enligt en teknisk autonomitetsprincip (kring ”flödescentrum” med akut, röntgen, operation, förlossning o.s.v.). Den andra, lättare byggnadsdelen mer flexibel eller ”svagt” programmerad med framförallt generella vårdavdelningar. Det görs heller inte definitiva specialutformningar/placeringar för exempelvis ortopedi, kirurgi eller BB. Denna "zonerade" generalitet medger vidare att sambanden kan planeras för sig och huset för sig, i viss utsträckning. Samband och flöden har dock ett slags hierarki, utifrån vilket sjukhusets ovan beskrivna beståndsdelar byggs och delas upp efter vissa grundläggande funktionskrav – sammanfattningsvis en "modererad" generalitet och flexibilitet med vissa differentierande funktionella nivåer. I programarbetet har regionens egna funktionsplanerare fastlagt utförandet av grundrum/standardrum. Regionens tjänstemän har en aktiv roll, med bibehållen kontroll och styrning av dokumenten, eget praktiskt ansvar för ändringar o.s.v. samt styrning av konsulterna fram till entreprenörens inträde. På nivån rumsfunktionsprogram (RFP) har man två huvudkategorier: grundrum/standardrum (samma för alla, utgör flertalet rum, ej personal/verksamhetsdeltagande i utformningen) och specialrum (utarbetas av personal tillsammans med arkitekten). Vårdavdelningsblocket följer ett mönster med så kallade generella vårdavdelningar, som uppvisar likheter med typlösningarna i PTS. Det innebär bl.a. genomgående enpatientrum. I flödes- och sambandstänkandet i denna lösning ingår en relaterad princip om att patienten skall vara så still som möjligt, med effektiva flöden runt patienten. Vårdrummet (enpatientrummet) blir, bland annat i konsekvens med detta, en central och konfigurerande del för vårdavdelningar och vårdavdelningsblock. Generalitetens syfte är sammanlänkad med flexibilitet: både förändringsmöjligheter i utformningen under byggprojektets gång och under verksamhet/användning. Men, värt att notera, inte i samma grad för fortsatta byggnadsdelar (på det sätt som var vägledande princip i Huddingemodellen). Med andra ord, med ett syfte att kunna effektivisera och förändra inom givna ramar (exempelvis vårdavdelningars ytor), alltså inom upplägget i stort (”H” – en form som s.a.s. inte uppmuntrar till omedelbara utbyggnadsidéer, så som en axel- eller nätprincip skulle göra.) Koordinering i förhållande till nivåstrukturering och högspecialisering (i första hand andra sjukhus i samverkansregionen , tidigare resp. ) är en aspekt i avgränsning av vissa bestämda/begränsade delar av programmet, där det kan har inverkan på dimensionering, rumsutformning, utrustning, och som kopplar bl.a. till vissa kliniker och patientgrupper. Mer generellt i utförandet eller programmeringen är en sådan koordinering inte framträdande eller närvarande. Centraliseringen av sjukhusanknuten vård inom det egna länet är en fortgående process i förhållande till de övriga sjukhusen (, , Sala), som har viss inverkan på dimensioneringen av antalet vårdplatser – denna process och de faktorer som driver den ligger dock utanför projektets ramar (jfr ovan). Frågor om hur lösningen integrerar utrymmen för utbildning och forskning bortfaller, då inte är ett utbildningssjukhus. I fråga om omställning till nära vård finns en viss inverkan, som dock inte kan kallas primär eller präglande, och heller inte följer av något formulerat "omställningsprojekt". Den är inte tydligt specificerad eller beräknad: en del slutenvårdsplatser ersätts i samband med dimensioneringen av vårdplatser, t.ex. geriatrik, bl.a. till andra mindre sjukhus som Sala och . Det bygger dock på antaganden och demografiska uppskattningar, bl.a. med vägledning av en utredning från Region – den är inte en exakt projekterad lösning för . För del har det således inte räknats på effekterna av "nära vård", ej heller konkretiserats någon "utskiftning" av vårdplatser som i (vilken dock har en annan kontext av marknadiserat vårdutbud). Digitalisering eller "digifysisk" vård, som potentiellt kan ha ett viktigt samband med omställning till nära vård, är heller inget som påverkar lokalutformning, typologier eller program (vad som finns/inte finns i program). Kompetensförsörjning uppges finnas med som en faktor i synen på hur vårdavdelningarna utformas och bemanningsberäknas (för personaleffektivitet) och hur man därigenom kan matcha utformning och personaltillgång, t.ex. i fördelningen av s.k. team-expeditioner, eller operationsverksamhetens rumsliga lösningar (möjlig effektivisering, automatisering). Hur exakt eller styrande detta samband är är inte helt klart. Hållbarhetsfrågor har integrerats genom följandet av standard, dock ej egentlig miljöcertifiering (bl.a. med hänvisning till att en sådan utgör en avsevärd utgiftspost). När det gäller standarder och kunskapsstöd framhåller man snarare användandet av samlad erfarenhet, d.v.s. den som finns företrädd i projektet eller tas in i projektet, och som går utanför regionens organisation. Verktyg av typen PTS har fått en begränsad användning i den tidigare, dimensionerande delen av projektet, och har inte använts i projekteringen. I fråga om rumsfunktionsprogram (RFP), som är den faktiska rumsbeskrivning som "översätts" till 1:50- planer och uppställningsritningar av enskilda rum, har arkitekten valt att inte använda PTS, utan har i stället skrivit in RFP i verktyget/databasen dRofus. Användningen och användbarheten av PTS beskrivs i stort sett samstämmigt. PTS har varit en utgångspunkt ”i så stor utsträckning som var möjligt”, men omdömet är att den inte räckt till, och skiftar alltför mycket i användbarhet från rumstyp till rumstyp. Det standardbetonade verkar snarare än PTS vara ett inflytande från andra sjukhusprojekts utformningar, och som i första hand gäller "generella vårdavdelningar" som typologi. Det standardliknande är alltså "utgångspunkter", inte utformningsstyrande i sig. I NAV-fallet tycks dock användandet av dessa verktyg ha en mer konkret koppling till den ekonomiska styrningen av projektet. USÖ , H-huset, längdsektion. Zonering i höjdled, där delar med lättare funktionskrav (vårdavdelningar) lagts högst upp. Möjligt att bygga på med ytterligare två våningsplan. Ansluter i tre punkter till befintliga byggnader på tomten, bl.a. i anslutning till ny akutmottagning. USÖ , H-huset, med vårdavdelning ögon, generell vårdavdelning samt . Planlösningen följer en generell indelning med enpatientrum och arbetsstationer i hörn som kan övervaka i flera riktningar. Vårdavdelningarna för ögon resp. har särskilda utformningar av vårdrum och andra utrymmen. Planfigurens "T-kopplingar" är typiska för hur dagens "generella vårdavdelningar" löses. Regionsjukhus, universitetssjukhus. (Ett av två i den sammanslagna Samverkansregion , d.v.s. ) Andra sjukhus i samma region (landsting): , . Större tillbyggnad, ca Projektkostnad 1,5 mdr Arkitekter: Projektet presenterat i tidskriften 3/21. Sammanfattning utifrån intervjuer och projektbeskrivningar Det nya så kallade H-huset är en relativt stor utbyggnad, men utgör endast en avgränsad del av sjukhusområdet och akutsjukhusets verksamhet. Den är sammanbunden med två befintliga delar, men likväl byggd som ett självständigt block med en egen inre logik vad gäller stomme, planlösningar, funktionsanalys o.s.v. I fråga om behov är det i första hand en ersättningsinvestering för byggnader uppförda , uttjänta med hänvisning till såväl teknisk livslängd som lokalutformningskrav. Förnyelsebehoven och dess lösning inom det befintliga området kan således sägas vara av ”dominotyp”, alltså en lösning som sker i en successiv men ej förhandsplanerad sekvens av ersättande/nybyggande inom ett gradvis föråldrat byggnadsbestånd på det begränsade tomtutrymmet. Lokaliseringen av investeringen har alltså inte varit någon övergripande fråga (annat än vad som gäller tillgängligt utrymme inom den befintliga anläggningen) på grund av programinnehåll och samband med övriga byggnader. ”H-huset” står (bland annat) för ”Högspecialiseringshuset”, och är därför också en samverkansregionsgemensam satsning. Specifikationen av behoven och önskemålen utgick närmast från den befintliga verksamheten, med i stort sett samma program i ny byggnad. Sammanfattat består det klinikvis av plastikkirurgi, käkkirurgi, öron-näsa-hals, hud, ögon, neuro. Ögonkliniken är större än de övriga. Till detta kommer kompletterande , sammanlänkade i plan (plan 4) med en äldre byggnadselsdel befintliga IVA, men i den nya byggnaden kopplade till neuroklinik. Enheten (neurointermediär, som regionklinik) tillkom i programmet efter arkitekttävling (se nedan), liksom en helt ny akutmottagning i viss anslutning till den tidigare. Arbetet med H-huset och dess program har resulterat i en övergripande form som kan liknas vid en "kam" av kopplade T-komponenter i plan, en lösning som framförallt har med organiseringen av vårdavvdelningar att göra (mer om det nedan; jfr illustration). Nybyggnaden har 6 våningar ovan jord, och har i fråga om generalitet/specificitet i de övergripande funktions- och dimensioneringskraven en viss vertikal zonering (jfr nedan om liknande lösning för NSM , samt ovan om horisontella zonering; jfr även illustration). Bjälklagen har samma dimension rakt igenom huset i vertikalled, men pelarsystemets bärning utgår från "tyngre" avdelningar i lägre del (där det bl.a. finns operationsavd. ); de översta två planen är dessutom smalare, varav det översta är för vårdavdelningar. Byggnaden ska kunna byggas på med ytterligare två "lätta" våningar. typ av "generalitetslösning" för funktionskrav och konstruktiv dimensionering skiljer sig alltså från NKS-modellen, som inte zonerar, utan bygger en "klump" utan differentieringar. Vårdavdelningarna är organiserade utifrån T-formernas korsningspunkter. Viktigaste förebild för detta uppges av arkitekten vara det s.k. T-huset i (som arkitekten i fråga själv arbetade med att utforma), både som plantyp och som lösning för "generella vårdavdelningar". Planerna är organiserade kring enkelkorridor i mitt (ca 16 m mellan ytterväggarna, mot ca 20 m i de lägre planen), och en genomgående förändringsbarhet för i stort sett alla mellanväggar. Plandispositionen utgår från enpatientrum, som adderas till 6 eller 7 kring en s.k. teamstation och till 32 vårdplatser/vårdrum för en hel vårdavdelning kring en gemensam kärna med funktioner i T:ets korsningspunkt. En större del är avdelad för ögonkliniken, och resterande del av våningsplanet har något mer flexibel användning – men alla har samma grundläggande planlösning. Denna följer huvuddragen i de lösningar och "koncept" som återges i CVA/PTS-publikationen "Den goda vårdavdelningen". I en del av bottenplanet är en ny akutmottagning inredd, som knyter ihop en "akutkärna" med intilliggande tidigare läge i en befintlig byggnad, och där den tidigare akutmottagningen byggs om för en ny traumaavdelning. Operationsenheten i H-huset är avsedd som samlad, central operationsenhet för klinikerna i H-huset, men redan i samband med drifttagandet förändras användandet av den. Operationsenheten blir nämligen intressant också för kliniker utanför H-huset med typer av operationer som den inte är utformad för. På så vis prövas gränserna för generalitet och flexibilitet, när nya önskemål tillkommer och kräver ändringar; blir enheten central för flera användare och beläggningsgraden ökar. Behovet av flexibilitet är mer förutsett i utbyggnadsmöjligheter, som dock inte beror av någon fastighetsplan eller lokalförsörjningsplan, men har byggts in från och med systemskedet "som en teknisk aspekt”. Eftersom H-husets program framförallt handlar om högspecialiserade regionkliniker finns en faktiskt verkande koordinering som är styrande för utformningen, nämligen den samverkansregionala. För denna specialitetssamverkan är klinikerna själva viktiga aktörer. Någon nationell samverkan eller centralisering skall däremot ej ha spelat in, annat än för traumavården. Det regionala koordineringsperpsektivet blir underordnat eller obefintligt, eftersom större delen av programmet inte har någon motsvarighet på övriga sjukhus i regionen. Inte heller det som allmänt benämns omställning till nära vård har varit aktuellt som en faktor i arbetet med programmet, delvis av samma orsaker. Således har sådan "omställning" inte inverkat på utföranden av lokaler i H-huset, t.ex. för så kallad digifysisk vård. Något arbete med särskild inriktning på "omställning" bedrivs heller inte i relation till USÖ eller vårdbyggandet i regionen i övrigt. Utbildning spelar större roll, då numera har egen medicinutbildning. Denna finns med i lokalprogram, bl.a. i form av övningslokaler för undervisning och praktik. Deras placering i byggnaden har ägnats uppmärksamhet, men behoven har inte ökat ytan med mer än , d.v.s. relativt smått i sammanhanget. Forskning däremot har inte gett något särskilt genomslag i programmet, då det är fråga om för liten volym och för små behov i de aktuella verksamheterna. Upprinnelsen till denna bygginvestering kommer således från två håll: dels är det en "intern fastighetsförsörjningshistoria" utifrån regionens eget ekonomiska perspektiv, dels är det verksamhetsbehov i förhållande till samverkansregionen genom specialistmiljöerna. I den meningen har klinikerna själva alltså haft en åtminstone indirekt roll som beställare och formulerare av specifikationen, som det mest styrande (fälla avgörandet) tycks vara det fastighetsekonomiska utrymmet, snarare än en strategisk och proaktiv behovsanalys i relation till verksamheten. (I Örebrofallet betonar man avsaknaden av det strategiska perspektivet, jfr kommentar nedan.) Den första förstudien på inititativ av vårdverksamheterna (med dåvarande placering i A-huset) genomfördes omkring . En ytterligare förstudie gav slutsatsen att nytt hus behövdes och inriktningsbeslut togs. Arkitekter fick i uppdrag (, inom deras ramavtal) att utreda dimensionering och "grovt" program (delvis utifrån schabloner och nyckeltal för ytor och lösningar) i samarbete med fastighetsavdelningen inom regionen. Denna avdelning hade vid inte kvar någon egen vårdbyggnadskompetens, då den delen av verksamheten delvis medvetet hade avvecklats genom ett ungefär femtonårigt "byggstopp" för vården. Därför fick kompetensen genom olika åtgärder och rekryteringar byggas upp igen "från scratch", utan möjlighet till direkt relation med tidigare kompetens, och nådde under arbetet med H-huset tillbaka till en kritisk nivå. Projektet har genomförts som "generalentreprenad/utförarentreprenad med utökad samverkan" (s.k. partnering), med NCC som entreprenör. Detta innebär att regionen ansvarar för bygghandlingarna. Vårdverksamheterna har varit företrädda under hela processen enligt vad som uppges, och enligt regionföreträdares egen beskrivning haft en hög närvaro i arbetet i jämförelse med andra projekt/regioner. Det vårdprofessionella deltagandet har skett bl.a. i form av "designdialog", ett begrepp som kommer från CVA och de arkitekter och forskare som är knutna till den miljön. Efter att projektbeslut tagits 2011 fick en second opinion-grupp bestående av en arkitekt samt två externa läkare/verksamhetsexperter granska och bearbeta förstudiens förslag vidare, vilket ledde till bantning och en ny sammanställning av lokalprogrammet som kunde ligga till grund för ett arkitekttävlingsprogram omfattande . Arkitekttävlingen vanns av och Aart, som i sitt vinnande förslag utarbetade en möjlig lösning där en helt ny akutmottagning hade adderats till programmet och den nya byggnadens innehåll, och förlagts på ett sådant sätt att den kunde ansluta till den befintliga. Den nya akuten ihop med en viss generell ytutökning av de givna funktionerna/programmen gjorde att programarean växte till . I uppger man sig ha en tradition att jobba nära både verksamheterna och arkitekterna, och att verksamhetens behov har fått styra. Även om generella lokaler fanns som en ambition blev det svårt att genomföra dem i H-huset utifrån de särskilda kraven från de högspecialiserade klinikerna: utrustningskrav och plankonfigurationer kunde skifta. Exempelvis har operationsrummen inom H-huset olika storlek och förutsättningar: ögonoperation har speciella krav, och standardytan behövs inte till dem. I processen med dessa olika lösningar blev det ett "bökigt" arbete kring dimensioneringsfrågor och specifika önskemål med verksamhetsföreträdarna, "men de uteslöts inte, de måste vara med för att det ska bli funktionella lokaler". Förhandlingssituationen stabiliserades av att regionen/beställaren hade kontroll över dokumenten, även i den påbörjade partneringprocessen. Att försöka arbeta med standarder och kunskapsstöd var nytt i , och hade inte använts sedan Spri-tiden. Implementeringen började i och med detta projekt, och har fått möta de särskilda förutsättningarna. PTS har använts som stöd i programarbete och projektering, men i form av en "egen" regionanpassad PTS inom dess fastighetsavdelning efter en särskild "översättnings"- och implementeringsprocess initierad av . Standarder och kunskapsstöd i denna tappning beskrivs som "hjälpmedel”, inte som normer (jfr övriga projekt i studien). D.v.s. standarden uppfattas som ett "avstamp", en "startpunkt" för olika uppgifter och situationer, inte som en standard styrande på alla nivåer. Exempelvis definierades inga typrum. Först på (de individuella rumsbeskrivningarna) användes PTS som "utgångspunkt" för utrustning och inredning. Ett mått av generalitet har snarare uppnåtts i de administrativa utrymmena, "opersonliga arbetsplatser" och arbetsrum som tenderar mot landskap. När man tog beslutet om projektet 2011 var den egna kunskapen om vårdbyggnad avvecklad efter ett antal års "byggstopp". Den fick byggas upp igen bl.a. med hjälp av konsulter och vidareutbildning vid CVA för lokalplanerare, och utvecklades (åter) till en relativt sett stor egen organisation för vårdbyggnad. Med den återupprättade egenkompetensen beskriver regionens beställarföreträdare det som att den samlade "kunskapsbanken" för sjukhusprojektets genomförande finns i projektet och fördelar sig på egen organisation, arkitekter och erfarna entreprenörer; det vill säga, någon typ av särskild vårdkonsult behövs ej. Regionen har här alltså "klivit fram" och ökat sitt kunskapsansvar. Däremot är jämförandet och kunskapsutbytet utåt svagare. När det gäller någon form av gemensam ”normnivå” i tillämpandet av standarder och lösningar i förhållande till andra projekt och regioner är en uppfattning som uttrycks inom att ”det vi frågar oss är hur ska vi få den bästa kvalitativa nivån i det enskilda projektet". D.v.s. ett relaterande till standarder som syftande till en gemensam nivå bortom det egna projektet verkar inte förekomma. Även om den egna kunskapen har sina begränsningar sätts således stor lit till den, oavsett bristerna i dess upprätthållande och försörjning. Nytt Centrallasarett i (CLV) Andra sjukhus i samma region: Nyanläggning på ny tomt, ca Projektkostnad 5,3 mdr (beräknad) För finns ännu inget lämpligt illustrationsmaterial, då byggnadsförslaget under arbetet med undersökningen endast varit en dimensioneringsskiss. Sammanfattning utifrån intervjuer och projektbeskrivningar Förslaget att bygga ett helt nytt sjukhus utanför staden – Nytt CLV – har sitt ursprung i en fastighetsfråga: tekniskt och fysiskt åldrande i förhållande till verksamhetskraven; samt en uppfattning om att sjukhustomten i är fullbyggd och utan återstående utbyggnadsmöjligheter. (Det finns en viss historisk bakgrund, även om den inte verkar ha spelat någon roll i diskussionerna : fanns planer på att flytta hela sjukhusverksamheten till en ny externetablering utanför staden.) Vid revision av fastighetsutvecklingsplan var ett beslut på väg att tas om nytt block på det befintliga sjukhusområdet, men regionens fastighetsavdelning initierade en utredning med jämförelse av alternativ. Regiondirektören fick i uppdrag att ta fram en förstudie (lokaliseringsutredning) med alternativ: nybyggnad på den befintliga sjukhustomten eller på ny tomt utanför staden, med ett antal alternativa lägen. Efter en kort utredningsperiod, att döma av regionens egen information före avslutad utredning av lokaliseringsalternativ, togs ett inriktningsbeslut om ny sjukhusbyggnad på Räppe-området väster om tätort, med hänvisning bl.a. till en något lägre kostnad för total nybyggnad än att utveckla befintlig anläggning, samt optimerade flöden (både inre och yttre). Fram genomfördes ytterligare studier, som fastighetsplan, lokalförsörjningsutredning och tidig dimensionering (”skalbyggnad”) tillsammans med arkitekter. Man har då räknat och ”typritat” utifrån nyckeltal och skisserade block: för behandlingskärna med operation m.m. och för vårdavdelningar och administration, där vårdavdelningar konfigurerar T-former med enpatientrum (d.v.s. typlösningar, "koncept" som ligger nära PTS och andra sjukhusprojekt). Zonering går efter verksamhetsblock; d.v.s. på snarlikt sätt som andra sjukhusprojekt, exempelvis , , och ; samt MSB:s riktlinjer (rekommendationer) för Det robusta sjukhuset. Underlag och analys har tagits fram utanför regionens egen organisation, av en vårdkonsult. Regionen har gett ett omfattande uppdrag till denna konsult, och satsar alltså inte på kontroll över processen i den meningen eller att utveckla egen kompetens i dessa avseenden. För formulerandet av specifikation till studierna av en ny byggnad levererades således (, slutrapporterad ) en vårdbehovsanalys av vårdkonsultföretaget , för att ge bl a underlag till nyttjandegrad av lokaler: framtida vårdbehov, vårdstruktur, arbetssätt osv med sikte mot 2030, konkret om vårdplatser, operationssalar osv. För dimensionering bl a med vårdplatsbehov, har i sin rapport formulerat tre alternativ och förordat ett. De bygger på en kombination av data från Region , SCB och jämförelseprojekt (andra sjukhus, med utgångspunkt i vissa lösningar). rapport och rekommendation bör antalet vårdplatser på CLV minskas med nästan en tredjedel. Att utredandet i sin helhet är utlagt på konsulttjänster motiveras bl a av att regionen saknar egen utredningsorganisation som kan matcha en etablerad vårdkonsult, samt att vårdkonsulten i fråga skall vara en neutral part i att producera en behovsbeskrivning (det arbete som går direkt in i funktionsprogram och tidig projektering: utformning, lösningar) att ställa mot dem som kommer från vårdprofessionerna. Runt detta projekt finns ett uttalat större vårdsammanhang och avsedd "koordineringsfaktor", som visserligen inte är orsak, men medverkande.