sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — hälso- och sjukvårdens komplexitet och det stora behovet av sam- verkan och samordning i olika frågor kan det uppstå betydande nega- tiva effekter om nationella hänsyn inte tas när regionerna investerar i nya vårdbyggnader. Ytterst drabbar detta patienterna och försämrar förutsättningarna att nå målen om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. 10.4.3Infrastrukturens betydelse för hälso- och sjukvårdens resultat Investeringar i vårdinfrastruktur är komplexa. De största satsningarna handlar om stora summor pengar och påverkar många människor. I kraft av deras storlek blir sådana satsningar viktiga ur andra politiska perspektiv, till exempel ur ett arbetsmarknadsperspektiv. De ska vara förenliga med ett antal regelverk både avseende vårdverksamheten och allmänna regler för byggnader. Därutöver behöver byggnaderna vara tillräckligt flexibla för att kunna stödja framtidens arbetssätt. Med ökad flexibilitet kompliceras och fördyras projekten. De långa tidsper- spektiven komplicerar projekten ytterligare. Förändrade politiska mål eller teknisk utveckling kan medföra att gamla beslut behöver omprövas. När byggnaden väl är byggd har vårdlokalernas utformning påver- kan på patienterna och deras hälsa. Evidensbaserad kunskap och beprö- vad erfarenhet finns numera inte bara avseende vården, utan omfattar även byggnaders utformning. Kunskapen om arkitekturens betydelse som en del av en läkande miljö har etablerats internationellt under benämningen evidensbaserad design (EBD). Forskning inom området visar att byggnadens utformning kan bidra till att öka patientsäker- het, förhindra infektionsspridning, minska tiden för behandling, minska medicinering och stress med mera (Se t.ex. Lawson, 2013 och CVA och PTS, 2011). Detta har haft stort genomslag internationellt vilket lett till att det i många länder krävs specialistkunskap inom området för att få planera och bygga sjukhus (CVA och PTS, 2011). Exempel på forskningsresultat som visar på byggnadens betydelse för hälso- och sjukvårdens resultat är studier kring enpatientrum. Stu- dier visar på kraftigt reducerad spridning av sjukhussjuka efter ombygg- nad till exempel från intensivvård i flerbäddsrum till enkelrum (se till exempel Walch m.fl., 2005).2 Enpatientrum har även visat sig minska skadliga och kostsamma förflyttningar av patienter samt förbättra kom- munikationen mellan personal och patienter (, 2011). Andra forskningsresultat visar hur högre exponering för dagsljus kan minska upplevd smärta och intag av smärtstillande medicin (Teltsch m.fl., 2011).3 Ett tredje exempel är att inslag av natur, exempelvis genom utblickar mot natur och grönska eller bilder och konst med naturmotiv, i studier visat sig minska upplevd smärta hos patienten (och , 2011). Byggnadens utformning har även visats ha effekt (Lawson och Phiri, 2013).4 Forskning visar att utformningen av byggnader även har betydelse för personalens effektivitet då till exempel planlösningar vid äldre vård- avdelningar innebär personalen tillbringar en stor del av sin tid () gåendes mellan olika rum (, 2004 och Hendrich m.fl., 2008). Studierna visar att ineffektiviteten ökar trötthet och stress hos vårdpersonalen, och minskar den tillgängliga patienttiden. Därmed är byggnadernas utformning även en viktig arbetsmiljöfråga. 10.4.4Behov av förbättrade planeringsförutsättningar och stöd i planerings- och genomförandeprocessen Utredningen har som beskrivs i kapitel 8 identifierat två kluster av utmaningar kopplade till investeringar i vårdbyggnader. Det första rör oklara planeringsförutsättningar (behov 1); att det är svårt för huvud- männen att identifiera vilka behov investeringarna ska svara mot lokalt, regionalt och nationellt. Studien från (m.fl., 2021) visar att det är svårt för regionerna att veta i detalj hur nationella reformer till exempel utvecklingen av nära vård, påverkar vårdinfrastrukturinvesteringar. Det gäller behoven och ännu mer avseende framtida behov. Detta kommer alltid att vara en utmaning givet den osäkerhet som präglar vårdens utveckling och som innebär 2En studie från i (Teltsch m.fl., 2011) visade att omställ- ningen från 25-bädds intensivvårdsavdelning till enpatientrum medförde en reduktion i antal fall av C. difficile , MRSA och jästtillväxt . 3En studie fann t.ex. att patienter som genomgått kirurgi och tilldelats rum med stort insläpp av dagsljus tog mindre smärtstillande läkemedel jämfört med liknande patienter som till- delats rum på den skuggiga sidan av samma byggnad (Walch m.fl., 2005). 4Ett forskningsprojekt vid finansierat av NHS fann att patienter påverkas av den arkitektoniska miljön i sjukhus och att behandlingstiden för patienter på medicinavdel- ning minskade . att framtida behov är otydliga. Det andra klustret som utredningen har identifierat handlar om förutsättningarna för ett effektivt genom- förande (behov 2). Behov 1: förbättrade planeringsförutsättningar Långsiktigt hållbar planering på hälso- och sjukvårdsområdet är en komplicerad process. Planeringsarbetet underlättas emellertid om för- utsättningarna är tydliga. Planering och beslut utifrån regionala intressen räcker inte till Medan staten ansvarar för normgivning, tillsyn och viss finansiering är regioner och kommuner huvudmän för vårdverksamheten. För att svara upp mot framtidens utmaningar när det gäller vården har staten beslutat om två större reformer : reformen om natio- nellt högspecialiserad vård och reformen om en god och nära vård. Reformen av den högspecialiserade vården innebär att vissa avan- cerade behandlingar koncentreras till ett mindre antal platser i landet. Högspecialiserad vård kännetecknas av att den är avancerad, invester- ingstung och sällan förekommande. Omställningen till en god och nära vård har beskrivits som ”ett nytt sätt att tänka” snarare än införande av en ny vårdnivå. En god och nära vård lägger större tonvikt vid annan vårdinfrastruktur än sjukhus, till exempel vårdcentraler, specialistmottagningar och mobila team. Staten fastställer mål för hälso- och sjukvårdspolitiken, beslutar om nationella reformer för hälso- och sjukvårdens organisation och inrikt- ning samt finansierar i viss utsträckning hälso- och sjukvården. Där- utöver har staten åtaganden som påverkar möjligheten att utföra vård, både och . Utredningen har identifierat ett antal åtagan- den på hälso- och sjukvårdsområdet som påverkas av och påverkar vilka infrastruktursatsningar som är ändamålsenliga. Utöver innehållet i hälso- och sjukvårdspolitiken handlar det om forskning och utbildning, kompetensförsörjning och beredskapsfrågor. För att underlätta för regioner och kommuner att leva upp till sitt huvudmannaskap för vården bidrar staten med ekonomiska medel, dels i form av generella statsbidrag, dels i form av riktade bidrag för att till exempel genomföra reformer eller korrigera oönskade effekter i form av långa väntetider i vården. Beslut om investeringar behöver stödja omställningen. Därför behö- ver investeringar hanteras integrerat med vårdens innehåll. I takt med att vårdens innehåll ur ett strukturellt perspektiv får fler dimensioner av mellanregional och nationell karaktär behöver investeringar beakta sådana intressen, vilket det saknas strukturer för. Gapet mellan de behov och intressen som finns på en övergripande nivå och förutsättningarna för att beakta sådana behov och intressen på regional nivå är alltför stort. Utvecklingen innebär att regionen som planeringsnivå inte räcker till. Detta konstateras återkommande när det gäller bland annat digital infrastruktur, jämlik vård samt hög- specialiserad vård. Den nationella styrningen är trots det fortsatt svag. Som beskrivs i detta betänkande har dessa brister påpekats i en rad utredningar det . Ett mer sammanhållet system i olika former har efterfrågats och föreslagits för att öka systemeffektiviteten, men få förslag har genomförts. Behov 2: genomförande kan underlättas genom förbättrat stöd i planerings- och genomförandeprocessen Förbättrat stöd i planerings- och genomförandeprocessen kan svara mot det andra klustret av utmaningar som beskrivs i kapitel 8. Utred- ningen menar att de utmaningar och behov som har identifie- rats alltjämt är relevanta och även omfattar regionernas arbete med investeringar. I synnerhet gäller det iakttagelsen om att varje region själv får finna lösningar när det gäller infrastruktur, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift, utan andra verksamheter att ”låna” lösningar av.5 Vid har det beskrivits som att ”hjulet upp- finns på flera ställen”. CVA och PTS framförde en liknande bild i en rapport avseende planeringsprocessen för vårdbyggnader : Med SPRI:s nedläggning överfördes huvudansvaret för kunskapsutveck- ling och planering av vårdbyggnader till de enskilda landstingen. Dessa har utvecklat egna planeringsprocesser och verktyg och central samord- ning, ”benchmarking” och kunskapsutbyte saknas ofta. Vad som också saknas är systematisk hantering av forskningsbaserad kunskap. 5Se vidare SOU 2016:2. Denna bild stämmer överens med behovet av mer processtöd och mer standardiserad vägledning som förmedlats till utredningen av regions- företrädare, experter på vårdarkitektur och andra intressenter. Det mest komplexa och kostsamma projektet – att bygga ett nytt sjukhus – kan vara en engångsföreteelse för såväl en politisk ledning som tjänstemän i en region. I och med att uppbyggd kunskap inte tas till vara på ett systematiskt sätt och att det inte finns någon samman- hållen process för investeringar i hälso- och sjukvård uppfinns hjulet på flera ställen, om och om igen (PTS, 2016). Mot bakgrund av att flera regioner nu planerar och genomför stora investeringar, samt att det i många regioner handlar om sällanhändelser kan konsekvenserna bli stora. Denna utmaning är inte lika beroende av en viss planeringsnivå utan relaterar mer till hur ändamålsenlig processtyrning och standar- disering kan uppnås och vara till stöd i framtida investeringar. Här pekar problembilden mot att det tycks finnas för svagt stöd och svag styrning i planerings- och genomförandeprocessen för att det ska kunna stödja arbetet på bästa sätt. Utredningen menar att detta behov i princip skulle kunna tillgodoses av regionala huvudmän i samverkan. konstaterar utredningen att systematisk kun- skapsöverföring eller mer utvecklad samverkan inte förekommer , trots att kunskapen om bristerna funnits och att utveck- lingsinitiativ tagits. är inte ensamt om dessa utmaningar. Såsom beskrivs i den internationella utblicken (kapitel 9) finns liknande utmaningar i andra jämförbara länder. Ett exempel är , där man efter flera negativa erfarenheter av stora investeringsprojekt – i form av stora kostnads- ökningar, förseningar och projekt som givit en begränsad samhälls- nytta – byggt upp en omfattande stödstruktur. Ett annat exempel är där regeringen kan stoppa regionala projekt. 10.5Hamnar pengarna rätt? 10.5.1Stuprör motverkar en samhällsekonomiskt effektiv resursallokering Kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgick till 526 mil- jarder kronor. Samhällskostnaden för ohälsa är emellertid avsevärt högre till följd av kostnader för patienter och anhöriga och det pro- duktionsbortfall i ekonomin som sjukdom medför. Som beskrivs ovan kan den totala samhällskostnaden för ohälsa baserat på tidigare beräk- ningar uppskattas till i storleksordningen av BNP vilket är . De stora summor som hälso- och sjukvården omfattar understry- ker behovet av ökad koordinering och hänsyn till nationella behov vid investeringar, eftersom dessa sätter ramarna för hälso- och sjukvården . Goda planeringsförutsättningar för huvudmän- nen för hälso- och sjukvården är viktigt för att uppnå en samhälls- ekonomiskt effektiv resursallokering i hälso- och sjukvården. Detta är särskilt betydelsefullt vid beslut som är systempåverkande och vars effekter påverkar förutsättningarna för hälso- och sjukvården . Investeringar i vårdinfrastruktur är exempel på denna typ av beslut. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentra- liserade struktur där 21 regioner och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården. Staten har ett övergripande systemansvar, vilket inkluderar normering och tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bi- drag. Detta skapar en komplex situation som utmanar en samhälls- ekonomiskt effektiv allokering av resurser i hälso- och sjukvårds- systemet. 10.5.2Investeringar i vårdbyggnader och planering av hälso- och sjukvårdsverksamhet går inte i takt Hälso- och sjukvården beskrivs ibland som den mest komplexa tjänste- verksamheten av alla. Den snabba förändringstakten och den pågående strukturomvandlingen tillför en dynamik som även innebär hög kom- plexitet på systemnivå. Investeringar, som ska stödja hälso- och sjuk- vården inklusive den påbörjade omställningen, kräver långa planerings- horisonter vilket innebär ytterligare utmaningar. Investeringar i vårdbyggnader behöver planeras integrerat med inriktningen av vården för att säkerställa att investeringarna stödjer om- ställningen. Vikten av detta har framhållits återkommande av region- representanter och andra intressenter som utredningen varit i kontakt med. Denna koppling är viktig inte minst givet vårdinfrastrukturens potential att möjliggöra eller hämma utvecklingen inom hälso- och sjukvården. För att det ska ske integrerat krävs att investeringarna planeras på samma organisatoriska nivå som reformarbetet kring vårdens innehåll, men görs det på olika nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet. Utredningen menar att gapet mellan nivåerna är alltför stort. 10.5.3Områden där det finns nationella intressen som behöver beaktas av regioner och kommuner En förutsättning för att framtidens hälso- och sjukvård ska kunna möta befolkningens behov och uppnå lagstiftningens övergripande mål om god vård på lika villkor för hela befolkningen är att relevanta intres- sen, beaktas. Det gäller inte bara regionala och lokala intressen, utan även nationella. Nedan följer en översikt av angelägna områden uti- från utredningens uppdrag, där det finns nationella intressen och för- väntningar från statens sida att dessa intressen beaktas av kommuner och regioner. Covid-19-pandemin har blottlagt vissa brister i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Flera har uppmärksammat behovet av tydligare stat- lig styrning på hälso- och sjukvårdsområdet, bland annat gällande kris- beredskap. Men beredskapsfrågorna hade redan innan pandemin fått ökad uppmärksamhet. Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap och Utredningen om civilt försvar tillsattes 2018. Den förstnämnda har lämnat två delbetänkanden (SOU 2020:23 och SOU 2021:19) vari det senare lägger stor vikt vid tillgången till läkemedel och andra sjukvårdsprodukter. Utredningen om civilt försvar (SOU 2021:25) lämnade sitt slutbe- tänkande . Utredningen föreslog att beredskapssek- torn hälsa, vård om omsorg ska inrättas. Den ska enligt förslaget bestå av , , och . Därutöver föreslog man att kommuner och regio- ner ska rapportera till lämplig myndighet vilka förberedelser som gjorts för krissituationer. Som exempel nämner utredningen att regio- ner ska rapportera tidiga planer på nya akutsjukhus där beredskaps- aspekter behöver beaktas tidigt i olika processer. Covid-19-pandemin har prövat samhällets förmåga att hantera plötsliga kriser. Det är ännu för tidigt att dra säkra slutsatser om han- teringen av den, men det kan konstateras att det finns samband mel- lan krisberedskap och vårdinfrastrukturens utformning. I linje med vad som framförts av utredningen om civilt försvar menar utredningen att beredskapsperspektivet behöver beaktas vid investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården. finns en vägledning avseende skydd och funktionssäkerhet i sjukhusbygg- nader, Den robusta sjukhusbyggnaden, som utarbetas av MSB. Det har även inom ramen för SKR:s arbete med beredskapsfrågor efter- frågats motsvarande vägledningar gällande primärvårdens fastigheter och kommunernas omsorgsverksamhet. Vägledningarna utgår från att alla vårdbyggnader inte behöver ha samma robusthet. Det är respektive regions planering och organisation för krisberedskap som ligger till grund för vilken grad av robusthet som väljs. Alla regioner ska enligt HSL ha en katastrofmedicinsk beredskaps- plan som beskriver hur hälso- och sjukvården ska organiseras vid en särskild händelse. ger ut föreskrifter på området, men det finns ingen övergripande katastrofmedicinsk beredskapsplan på nationell nivå. Det finns inte heller några krav på vilken katastrofmedi- cinsk kapacitet som regionerna behöver bygga upp. Erfarenheterna från covid-19-pandemin visar på behovet av att kunna öka kapaciteten i vården och på begränsningar i befintliga vårdbygg- nader. Under pandemin ökades antalet dels inom ramen för befintliga vårdbyggnader, dels genom att Försvarsmakten bistod i uppbyggnaden av två fältsjukhus. Så vitt utredningen erfar är en erfa- renhet av detta att flexibla lokaler som ger möjlighet att växla upp hälso- och sjukvårdsverksamheten en framgångsfaktor. Det ger möjlig- het till resurseffektiv användning. Tillgång till personal är ofta en kri- tisk faktor som blir än mer kritisk om den är utspridd i flera olika lokaler. Avsaknaden av samordnad nationell planering innebär att regio- nerna själva, utan närmare vägledning från staten, avgör vilken robust- het i vårdbyggnader och vilken katastrofmedicinsk förmåga som byggs upp i respektive region. Det resulterar i att förmågan i kris varierar mel- lan regionerna. Detta trots att intresset för att bygga upp kapaciteten för sådana situationer är stort. Utredningens bedömning är att det behövs mer av nationell samsyn och planering på dessa områden. Vidare behöver denna planering integreras med ordinarie planering för hälso- och sjukvårdens kapacitet så att beredskapsbehoven kan förenas med andra intressen som följer av målsättningarna för hälso- och sjukvården i termer av till exempel nära vård och arkitektonisk utformning för läkande miljöer. Kompetensförsörjningen är en av vårdens stora utmaningar. Det råder brist på utbildad personal inom flera vårdyrken och bedömningen är att det fortsatt kommer att vara brist eller stor brist. Den demografiska utvecklingen med en relativt större andel äldre innebär allt annat lika att en allt större andel av arbetskraften behöver arbeta i vården. För att undvika en ohållbar arbetssituation för persona- len behöver de investeringar som genomförs i vårdlokaler och utrust- ning i största möjliga mån underlätta för vårdpersonalen att genomföra sitt uppdrag på ett effektivt sätt. Detta eftersom lokalerna påverkar personalens arbetssituation, hur många patienter vårdpersonalen kan vårda, hur väl olika arbetssätt fungerar och andra förutsättningar för vårdpersonalen att vårda patienterna. Forskning visar att byggnaders utformning har stor betydelse för personalens effektivitet. Ett exem- pel är att äldre vårdavdelningar ofta har planlösningar som kräver att personalen tillbringar en stor del av sin tid () gåendes mellan olika rum (, 2004; Hendrich m.fl., 2008). Ineffektiviteten ökar trötthet och stress hos vårdpersonalen, minskar arbetstillfredsställelsen samt den tillgängliga patienttiden (ibid.). Där- med är byggnadernas utformning även en viktig arbetsmiljöfråga. Kompetensförsörjningen innebär också en utmaning för förmå- gan att tillhandahålla patientsäker vård. slår i den natio- nella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården –2024 fast att en grundläggande förutsättning för säker vård är att det finns tillräckligt med personal som har adekvat kunskap och kompetens. Kompetensförsörjningen har av vissa intressenter till utredningen lyfts fram som en viktig fråga vid planering av investeringar i vård- byggnader. Prognoserna över den framtida bristsituationen innebär att regionerna behöver förbereda sig på en situation där relativt färre vårdpersonal kommer att behöva utföra mer vård. Den framtida vård- infrastrukturen behöver vara anpassad till en sådan situation. fall finns det en risk att en del av de moderna vårdplatser regionerna nu investerar i av patientsäkerhetsskäl kommer att stå tomma. Utredningen har mottagit ett gemensamt yttrande från de medi- cinska fakulteterna i . I yttrandet framhålls att kompetensför- sörjningen är en komplex fråga som förutsätter samarbete mellan olika nivåer och huvudmän. Studenter och (verksamhetsförlagd utbildning) är viktiga för kompetensförsörjningen, men, menar deka- nerna vid de medicinska fakulteterna, de glöms ibland bort vid ny-, om- eller tillbyggnad samt renovering av sjukhusmiljöer. Hänsyn till de behov VFU-studenter har för sin utbildning är viktigt för den långsik- tiga kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården, menar deka- nerna i yttrandet. Det är utredningens bedömning att denna utveckling främst bör han- teras genom systemsyn vid vårdinfrastrukturinvesteringar där gemen- samma överväganden görs kring hur en effektiv vårdinfrastruktur byggs för att skapa en uthållig, patientsäker och personaleffektiv hälso- och sjukvård. Staten har det övergripande ansvaret för lagstiftning och annan normering på hälso- och sjukvårdsområdet. Det tar sig uttryck i hälso- och sjukvårdslagen, men också i ett stort antal författningar med mer detaljerade bestämmelser. har nationella reformer som medför en förändrad struk- tur i hälso- och sjukvårdssystemet initierats. De tydligaste reform- spåren är omställningen mot en god och nära vård samt ökad koncen- tration av högspecialiserad vård. Ett tredje reformspår är åtgärder för ökat patientfokus. Två övergripande mål med reformerna är ökad effek- tivitet i hälso- och sjukvårdssystemet och ökad kvalitet för patienten. Koncentration av högspecialiserad vård där patienten får avan- cerad behandling som bara utförs på ett fåtal platser i landet innebär inte sällan fortsatt vård på ett mindre sjukhus närmare hemmet. Tren- den är även att patienternas tid på sjukhus förkortas, att allt mer avan- cerad sjukvård bedrivs utanför sjukhus. Utvecklingen av den nära vår- den där allt fler tillstånd kan behandlas närmare patienten i regional eller regi påverkar vilka behov framtidens vårdlokaler behö- ver möta. Utvecklingen med en större geografisk rörlighet för patien- ter kräver en sammanhängande vårdinfrastruktur, fysisk och digital, som stödjer hela vårdförloppet. Hälso- och sjukvårdens behov av vårdbyggnader och deras utform- ning kommer att påverkas av denna utveckling. Exakt hur behovet kom- mer att påverkas är emellertid svårt att fastslå med säkerhet. Denna utmaning bekräftas av CVA (2021) och i underlagsrapporterna som utredningen låtit göra (se bilagor). Vi kan utgå ifrån att denna osäker- het kommer att bidra ytterligare till komplexiteten i att utforma nya vårdbyggnader som kan dra nytta av den framtida utvecklingen. Under- lagsrapporterna visar också att huvudmännen i flera fall har försökt ta höjd för osäkerheten om vilka möjligheter som kommer att finnas genom att bygga flexibla byggnader som kan anpassas till nya krav. Regeringens ambitioner på life science-området är också ett uttryck för reformbehov som förutsätter nationell styrning och samordning. Precisionsmedicin skapar stora möjligheter till bättre behandlingar, och kommer, enligt en utredning från Vårdanalys, sannolikt att påverka hela vårdsystemet . För att detta ska förverkligas krävs såväl internationell som nationell samverkan, och för del bland annat en nationellt sammanhållen infrastruktur för hälsodata som bygger på nationella standarder. Genomförandet av precisionsmedicin förutsätter ett sammanhållet och personcentrerat system, hela vägen från den mest avancerade vården till den nära vården, oberoende av geografiska och administrativa gränser.