sou · H9B352 · 2022-01-01 00:00:00 — För att säkerställa att dessa perspek- tiv tillgodoses behövs specialistkompetens från läkare, sjuksköter- skor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, socionomer, dietister, logo- peder med flera yrkesgrupper. Samverkan mellan olika yrkesgrupper är nödvändig för att skapa en vård och omsorg av hög kvalitet. Att olika yrkesgrupper samverkar är även viktigt för att professionalisera hela verksamheten och bidrar sannolikt till att göra arbeten inom verksamheterna mer attraktiva. Teambaserat arbetssätt är en modell för att ta till vara olika kompe- tenser. behöver även anhöriga vara involverade i det Äldreomsorgen under pandemin, s. 111. Delbetänkande av Coronakommis- sionen. 75Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, s. 9. Förnya, behålla och utveckla kompetens teambaserade arbetet och det är viktigt att anhöriga får det stöd som behövs för att kunna vårda eller stödja en närstående. Utredningen bedömer att det behövs en annan sammansättning av personalgruppen än den som vanligtvis finns , med mer av specifika kompetenser. Avgörande är att identifiera behoven och lösningarna för att tillgodose dessa. Lösningarna kan se olika ut beroende på de lokala förutsättningarna. Stärk den medicinska kompetensen Under pandemin har det tydligt framgått att den medicinska kom- petensen behöver stärkas inom vården och omsorgen om äldre. Detta är också ett starkt budskap från de dialoger som den nationella samordnaren har genomfört. En erfarenhet från pandemin är att det varit mer eller mindre oklart för många aktörer hur mycket sjukvård som utförs med kommunen som huvudman. Inte ens de myndig- heter som verkar inom området har haft tillräcklig överblick. utförs många insatser som var sluten vård som öppen vård utanför traditionell sjukhusmiljö. Det finns en föreställ- ning om att den vård som flyttas från sjukhusen framför allt är den enkla vården. Utredningen och nära vård påpekar att är denna vård, även om den är mindre avancerad, väl så kom- plex till sin natur. Det kan röra sig om insatser som ges till äldre med många sjukdomar, där insatsen i sig kan vara mindre medicinskt avancerad, men patientens multisjuklighet och övriga omständighe- ter gör att vården är minst lika resurskrävande som när den tidigare utfördes i sjukhusmiljö.76 har framfört att den medicinska kompe- behöver stärkas inom äldreomsorgen.77 Detta är en fråga som varit aktuell under hela vårt utredningsarbete. Vi bedömer att det i vården och omsorgen om äldre behövs ökad närvaro av sjuksköter- ska, vars kompetensområde är omvårdnad. I omvårdnad ingår att identifiera problem, ställa diagnos, sätta upp mål, utarbeta en plan, genomföra planen och utvärdera resultatet. Det behövs även ökad tillgång till läkarkompetens. Det är också viktigt att det finns ett tyd- God och nära vård. Vård i samverkan, s. 361. Delbetänkande av Utredningen utveckling för god och nära vård. Äldreomsorgen under pandemin, s. 246, 250, 259. Delbetänkande av Corona- kommissionen. Förnya, behålla och utveckla kompetens ligt anhörigperspektiv, så att anhöriga blir delaktiga i vården och omsorgen om äldre. Frågan om att stärka tillgången till medicinsk kompetens inom äldreomsorgen kommer att behandlas i utredningen om en äldre- omsorgslag.78 Uppdraget ska redovisas . Utveckla det förebyggande och rehabiliterande arbetet Både i den nationella samordnarens dialoger och i utredningen om ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård79 beto- nas att förebyggande och rehabiliterande arbete är viktigt, men att detta ofta inte prioriteras. Förebyggande arbete och rehabilitering gynnar såväl individens livskvalitet som samhället. Det bidrar till att den äldre kan leva ett mer självständigt liv och att behovet av vård och omsorg kan skjutas upp. För samhället innebär det att kostnader för vård och omsorg kan minska. Rehabilitering beskrivs ibland som en stabilisator. Den har sin grund i hälso- och sjukvården men målet är socialt – den en- skildes självständighet, delaktighet och aktivitet. Rehabiliteringen blir därmed en brygga mellan olika kompetenser och perspektiv. Det förebyggande och rehabiliterande perspektivet kan omsättas av alla personalgrupper i det dagliga arbetet tillsammans med den äldre, det vill säga i vardagsrehabilitering. Det fordrar utveckling, handledning, kulturförändring och adekvat bemanning. Förebyggande arbete är ofta det första som kommunen sparar in på. Ett skäl som anges är att detta inte är en skyldighet enligt SoL. Utredningen nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård80 efterfrågar en rättslig reglering som innebär en obliga- torisk skyldighet för kommunerna att ha funktionen medicinskt an- svarig för rehabilitering (). Vi välkomna att det i direktivet till utredningen om en äldreomsorgslag81 ingår att utreda behovet av en rättslig reglering av kommunernas skyldighet att inrätta en . Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter, s. 315. Betänkande av Utredningen kunskapsstyrning. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård, s. 315–317, 365–366. Förnya, behålla och utveckla kompetens Teambaserat arbetssätt – en väg att professionalisera Vi bedömer att ett teambaserat arbetssätt har förutsättningar att skapa trygghet, både för den äldre personen och dennes anhöriga samt bidra till att åstadkomma en god arbetsmiljö och attraktiva arbetsplatser. Medarbetarna i teamet kan arbeta i olika verksamheter i samma orga- nisation, eller i olika organisationer och verksamheter. Teamet som helhet har en samlad kompetens som är större än varje enskild del- kompetens. I lagrådsremissen Inriktning för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform82 formuleras det på följande sätt: En nyckel till en hållbar kompetensförsörjning av framtidens hälso- och sjukvård är att använda vårdens samtliga yrkeskategorier och deras kun- skap och kompetenser på ett klokt sätt, där interprofessionella förhåll- ningssätt, arbetssätt och lärandemiljöer tas tillvara i utvecklingsarbetet. Att använda personalens kompetenser effektivt kräver inte bara god kännedom om den egna yrkesgruppen och yrkesrollen utan också kun- skap och förståelse för vad andra yrkesgrupper har för uppdrag och kompetenser. Med stöd av vad som sagts ovan anser vi att kommunerna bör skapa förutsättningar för ett teambaserat arbetssätt. Se vidare kapitel 9. 8.3.3Gör yrkesrollerna tydliga, erbjud kompetensutveckling och möjlighet till karriär Utredningens bedömningar: Yrkesrollerna är otydliga inom vården och omsorgen om äldre och ofta saknas karriärvägar. Detta påverkar verksamheternas attraktivitet på ett negativt sätt. Mer kunskap behövs om effekterna av att differentiera arbets- uppgifterna – för den äldre, dennes anhöriga och för en hållbar kompetensförsörjning. Utredningens rekommendationer: Yrkesrollerna behöver för- tydligas. Inventeringar och planer kan vara verktyg i detta arbete. Utbildade vårdbiträden, undersköterskor samt undersköter- skor med specialistkompetens utgör baspersonalen. Personal som arbetar med utförande av delegerade arbetsuppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, bör ha utbildning som 82Lagrådsremiss Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 54. Förnya, behålla och utveckla kompetens undersköterska, det vill säga examen från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram eller motsvarande. En individuell bedöm- ning av reell kompetens för uppgiften måste dock alltid göras. Arbetsgivarna bör erbjuda medarbetarna kontinuerlig kompe- tensutveckling. De bör även utveckla karriärvägar och stimulera medarbetarnas karriärutveckling. Regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att initiera en studie om effekterna av att differentiera arbetsuppgifterna inom vården och omsorgen om äldre och hur den kan organiseras på ett hållbart sätt. Differentiering av arbetsuppgifter fordrar grundlig analys –mer kunskap behövs Alla kommuner behöver – utifrån gällande lagar och föreskrifter samt lokala förutsättningar – fastställa en ändamålsenlig arbetsorga- nisation för vården och omsorgen om äldre. Utbildade vårdbiträden, undersköterskor samt undersköterskor med specialistkompetens utgör baspersonalen. Visstidsanställda utan ovan nämnda utbild- ningar kan ses som personer med intresse att fortsätta arbeta i verk- samheten. Äldreomsorgslyftet, med möjlighet att utbilda sig på betald arbetstid, ger goda förutsättningar att ta tillvara intresse hos personer som till exempel arbetar som vikarier i verksamheterna. I den nationella samordnarens dialoger har det framförts att yrkes- rollerna behöver bli tydligare, att det bör vara skillnad på de arbets- uppgifter som utförs av utbildad personal och det som görs av an- ställda med kortare eller ingen utbildning. Att fastställa kunskapskrav hänger nära samman med att tydliggöra arbetsuppgifter och ansvar. Önskemålen gäller att yrkesrollerna måste bli tydligare för att kompe- ska användas rätt när resurserna är ändliga. Att undersköterska blir en skyddad yrkestitel kommer sannolikt att bidra till detta. När utbildning premieras bidrar det i förlängningen till att göra branschen mer attraktiv och möjliggör en hållbar kompetensförsörjning. Som tidigare nämnts visade en kartläggning som genomförts av utredningen av yrket undersköterska att det är vanligt att en undersköterska och ett vårdbiträde har liknande arbetsuppgifter, Förnya, behålla och utveckla kompetens trots skillnader i utbildning och formell kompetens.83 Kommunerna ansåg sig inte ha något val eftersom de inte får tillräckligt många sökande till sina tjänster. Vi har dock också noterat att i en del kom- muner tillämpas en tydlig differentiering av yrkesroller och arbets- uppgifter. Tillgången till utbildad personal avgör hur verksamheten organiseras. Frågan om differentiering av arbetsuppgifter gäller både gräns- dragningen mellan hälso- och sjukvårdsinsatser och övriga insatser till den äldre samt mellan omvårdnadsinsatser enligt SoL och det som brukar benämnas service. När det gäller hälso- och sjukvårds- insatser finns ett regelverk. Hälso- och sjukvårdspersonal får bara delegera en arbetsuppgift till någon annan om kraven för en god och säker vård uppfylls. Personal som delegerar en arbetsuppgift har ansvar för sitt delegeringsbeslut och måste kontrollera att den man avser delegera till har de teoretiska och praktiska kunskaper som krävs för att utföra uppgiften på ett fullgott sätt. Den som tar emot en delegering ansvarar för hur arbetsuppgiften utförs.84 Innebörden av delegering är således överlåtelse av en medicinsk arbetsuppgift från någon som är formellt och reellt kompetent till någon som saknar formell men har reell kompetens för uppgiften. Utbildningen till undersköterska innebära dock ingen garanti för att personen har reell (eller formell) kompetens för en uppgift och en individuell bedömning om en person har kompetens att utföra en specifik uppgift måste därför alltid göras. Diskussionen om differentiering av arbetsuppgifter handlar dock inte främst om gränsdragningen mellan arbetsuppgifter enligt HSL och SoL – där det finns ett regelverk – utan om uppdelningen mellan personlig omvårdnad och serviceinsatser som i båda fallen ges med stöd av SoL. Insatserna enligt SoL utgör den största delen i vården och omsorgen om äldre. är ett exempel på verksamheter där olika kompe- tenser behövs och där arbetet organiseras på olika sätt. Hem- tjänst delas ofta upp i serviceinsatser och personlig omvårdnad. Med service menas till exempel distribution av färdiglagad mat, hjälp med inköp, tvätt och städning. I den personliga omvårdnaden kan ingå att få hjälp med toalettbesök, att klä sig, duscha och att äta. Stärkt kompetens i vård och omsorg, s. 113. Betänkande av Utredningen av yrket undersköterska. 84https://vemfargoravad.socialstyrelsen.se/ – hämtad . Förnya, behålla och utveckla kompetens All personal ska ha rätt kunskap och kompetens för att kunna arbeta salutogent, proaktivt och analytiskt. Viktigt är att kunna uppfatta förändringar i allmäntillståndet hos den äldre. Omsorgs- arbetet handlar i grunden om relationer, där behoven är situations- bestämda och personligt präglade. Insatserna ska stärka den äldres autonomi och självbestämmande. Det är därmed svårt att skilja ut insatser till den äldre där utbildning inte skulle vara nödvändig. Måltiden och städning – två exempel I dialogerna har måltiden nämnts, eftersom maten är mycket bety- delsefull för välbefinnandet. För att hantera situationer kring måltiden krävs kunskap. Måltidsservice för personer med demenssjukdom eller annan kognitiv svikt är sällan enbart en fråga om leveranser av mat- varor och färdiglagat utan omfattar även hjälp att inta maten. Måltiden är i sig en omsorgssituation som fordrar kunskap om den äldres funk- tionsbortfall och hur man bäst kan göra för att måltiden ska bli njutbar och att den äldre får i sig tillräckligt med näring. Städning är ett annat område som ofta lyfts i sammanhanget. I dialogerna har framförts att det är ineffektivt resursutnyttjande att utbildade undersköterskor städar. Dessutom hindrar det nya att söka sig till området eftersom de riskerar att inte fullt ut få använda sin kompetens. Att ha ett städat hem är för många, på samma sätt som måltiden, starkt förknippat med välbefinnande. I ett antal kom- muner finns nu serviceteam som professionellt utför städuppgifter. har det lyfts fram att hjälp med städning kan vara ett första steg för exempelvis en person med begynnande demenssjukdom att ta emot hjälp och där kvalificerat motivationsarbete behövs för att nå fram. Anhörigperspektivet är också aktuellt i denna diskussion. Den äldre personens behov av kontinuitet – att inte behöva få insatser av så många olika personer – är ytterligare en aspekt av frågan om differentiering av arbetsuppgifter. Det har varnats för att vården och omsorgen riskerar att fragmenteras om inte insatserna hålls samman. Förnya, behålla och utveckla kompetens Utredningens slutsats är att frågan om differentiering av arbets- uppgifter rymmer många olika aspekter och fordrar en grundlig analys. Denna analys behöver utgå ifrån en helhetssyn på omsorgs- situationen och den äldre personens behov. Utgångspunkten måste vara en vård och omsorg av hög kvalitet och med kontinuitet för den äldre, där personalens olika kompetenser tas tillvara. Ett teambaserat och personcentrerat arbetssätt ger förutsättningar. En ytterligare slutsats är att mer kunskap behövs om effekterna av att differentiera arbetsuppgifterna – för den äldre personen och dennes anhöriga och för en hållbar kompetensförsörjning. finns inte tillräckligt mycket forskning som kan ge stöd vid val av arbets- organisation ur detta perspektiv. Olika intressen ställs mot varandra. Det är även ett faktum att vården och omsorgen om äldre bedrivs på olika sätt i kommunerna, utifrån politiska beslut och andra lokala och regionala förutsättningar. Det finns ingen tydlig nationell bild. På grund av coronapandemin har vi inte kunnat genomföra någon studie, exempelvis med en nationell enkät till kommunerna för att få svar på frågan hur vården och omsorgen om äldre är organiserad. Regeringen bör därför ge lämplig myndighet i uppdrag att initiera en studie om effekterna av att differentiera arbetsuppgifterna inom vården och omsorgen om äldre och hur arbetet på ett hållbart sätt kan organiseras i dagens vård- och omsorgslandskap. Ur ett anhörig- perspektiv är det bland annat viktigt att se hur differentierade arbets- uppgifter påverkar möjligheterna att ha en överblick över de insatser som den närstående får. Plan för kontinuerlig kompetensutveckling i varje verksamhet Vården och omsorgen är, som vi påpekat, en verksamhet som ställer stora krav på kunskap och kompetens. Det är också en verksamhet där ny kunskap ständigt tillförs. Därför bör alla med- arbetare få tillgång till kontinuerlig kompetensutveckling. Perso- nalen bör vid behov få fortbildning och handledning för att upp- rätthålla sina kunskaper och förmågor. I kompetensutvecklingen ingår även att kunna följa kunskapsutvecklingen på området. Varje verksamhet behöver ha en plan för både arbetsgruppens och enskilda medarbetares kontinuerliga kompetensutveckling. Förnya, behålla och utveckla kompetens gås av en inventering. Yrkesresan är en satsning som pågår för att stimulera en kontinuerlig kompetensutveckling utifrån den nivå deltagaren befinner sig på. För att få medarbetare att vilja börja arbeta i vården och omsorgen om äldre, och vilja stanna, är det viktigt att utvecklingsmöjligheter finns. I dialogerna som den nationella samordnaren haft med olika aktörer har frågan om karriärutveckling nämnts som en väsentlig faktor för att höja statusen och därmed kunna locka fler till arbete i verksamheterna. Det har framhållits att definierade karriärvägar skulle stimulera medarbetarnas utveckling i arbetet. Utredningen bedömer att olika former av karriärutveckling bör stimuleras. Det kan handla om att vårdbiträden utbildar sig till under- sköterskor, att undersköterskor utbildar sig till undersköterska med specialistkompetens eller till sjuksköterska. En annan väg till karriär- utveckling är att anställda får ansvar för särskilda temaområden, exem- pelvis hygien, IT, att vara språkombud. Detta kan vara en möjlighet till utveckling för vårdbiträden, som enligt parterna ska vara den första nivån i verksamheten. För en hållbar kompetensförsörjning är det betydelsefullt att värna vårdbiträdenas kompetens. Varje verksamhet behöver ha en plan för både arbetsgruppens och enskilda medarbetares kontinuerliga kompetens- och karriärutveck- ling. Dessutom bör personalen vid behov få fortbildning och hand- ledning för att upprätthålla sina kunskaper och förmågor. Perso- nalen behöver också ha möjlighet att följa kunskapsutvecklingen på området. Kommunerna bör säkerställa ett systematiskt och långsiktigt arbete med kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre och kontinuerligt följa upp sitt arbete med hjälp av de verktyg som finns. Förnya, behålla och utveckla kompetens Utredningens bedömning: Kommunerna bör följa kompetens- försörjningen inom vården och omsorgen om äldre med hjälp av indikatorer. Utredningens rekommendation: Inom detta kapitels temaom- råde – förnya, behålla och utveckla kompetens – rekommenderas att följa indikatorn som anger hur stor andel av personalen på som har adekvat utbildning. Adekvat utbildning definieras i Enhetsundersökning. Ovan har vi beskrivit hur ett långsiktigt arbete med kompetens- utveckling i kommunerna kan genomföras. Ett antal faktorer har lyfts fram som har stor betydelse för en positiv utveckling och insat- ser för att nå dit har rekommenderats. I kapitel 7 redogjorde vi för vikten av systematisk uppföljning för att kunna bedriva utvecklingsarbete samt att indikatorer kan använ- das. Utredningen rekommenderar en befintlig indikator för uppfölj- ning inom området som handlar om att förnya, behålla och utveckla kompetens. Indikatorn anger andelen av personalen på som har adekvat85 utbildning. Skälet till att föreslå denna indikator är att en hög andel av medarbetarna bör ha en adekvat utbildning. Utredningen är, som tidigare nämnts, medveten om att det sak- nas enkla, tillgängliga, heltäckande och uppdaterade indikatorer när det gäller kompetensförsörjningen inom vården och omsorgen om äldre. En brist är till exempel att det saknas indikatorer som gäller adekvat utbildning hos personalen i , på samma sätt som när det gäller i SÄBO. Den indikator som rekommenderas här är tillgänglig och belastar inte kommunerna med nya administrativa krav. arbete med att utveckla statistikinhämtning gällande icke legitimerad personal blir en viktig del i ett förbättringsarbete, likaså att under- sköterska blir skyddad yrkestitel. Den rekommenderade indikatorn kan ses som ett steg på vägen mot bättre möjligheter att följa upp området. Många kommuner har egna verksamhetssystem som kan komplettera bilden. För ytterligare information om hur indikatorn används, se bilaga 2. 85Adekvat utbildning definieras av Enhetsundersökningen, se bilaga 2. Detta kapitel behandlar det andra av utredningens fyra temaområden –att stärka ledarskapet. Här redovisar vi våra iakttagelser när det gäller ledarskapets förutsättningar – organiseringen av verksamheten, till- gången till relevant kunskap och möjlighet till kompetensutveckling. Fokus är på den verksamhetsnära chefens, också benämnd första linjens chef, situation. Sist presenterar vi våra bedömningar och rekom- mendationer inom området ledarskap samt föreslår en indikator för uppföljning. Det vilar ett stort ansvar på cheferna inom vården och omsorgen – för verksamhetens innehåll och kvalitet, för personalens arbetsmiljö samt för den enskilde medarbetarens och arbetsgruppens möjlighet till kompetensutveckling. Vid de digitala dialoger som den nationella samordnaren har genomfört samt vid möten med olika aktörer har vikten av ett nära och tydligt ledarskap återkommande betonats. I samband med coronapandemin har villkoren för ledarskapet inom vården och omsorgen om äldre uppmärksammats. Det har handlat om kopplingen mellan ansvar och förutsättningar. har ledarskapet inte prioriterats, trots att de problematiska förutsätt- ningarna varit väl kända. I en kunskapsöversikt om hur chefskap påverkar äldreomsorgen framgår att utvecklingen i har kommit att präglas av allt högre krav, ambitiösare mål, mer omfattande ansvar (exempelvis ut- ökat administrativt ansvar) och mer begränsade resurser. Vidare framkommer att de verksamhetsnära cheferna saknar socialt stöd och handledning i sin yrkesroll och att det administrativa stödet bris- ter. Utvecklingen har sammantaget lett fram till att första linjens chefer har blivit alltmer distanserade och otydliga för sina anställa allt . Detta försämrar arbetsmiljön bland medarbetarna och ökar risken för osäkerhet i yrkesutövningen. In- slagen av ekonomi och styrning har ökat.1 , som organiserar chefer inom en mängd olika branscher, har pekat på att chefsarbete inom vård och omsorg ofta kännetecknas av ansträngd ekonomi, begränsat organisatoriskt stöd, obalans mellan krav och resurser och för stora arbetsgrupper.2 Det råder olika förutsättningar att verka som chef beroende på arbetsområde. Omfattningen av illegitima arbetsuppgifter är som störst i de sektorer där kvinnor är i majoritet.3 Man påpekar att situa- tionen var sådan redan innan coronapandemin bröt ut.4 har i en enkätundersökning kunnat konstatera att rekrytering och bemanning upptar alltför mycket av chefens tid. I undersökningen anges sju konkreta ledarskapsåtgärder att genomföra . –Rimligt antal medarbetare. –Chefernas ansvar och befogenheter ska överensstämma. –Administrativa stödresurser. –En stödjande förvaltningsorganisation. –Kontinuerlig ledarskapsutveckling. –Cheferna tillåts leda i digitaliseringen. –Omställning av hälso- och sjukvården till en personcentrerad vård.5 Forskning har beskrivit ett antal faktorer som påverkar förutsätt- ningarna för chefen att utöva sitt ledarskap: –antalet medarbetare som enhetschefen formellt har ansvar för –antalet arbetsplatser som enhetschefen har chefsansvar för 1Thelin, A, , M (2014). Tid att leda: En kunskapsöversikt om hur chefskap påverkar äldreomsorgens kvalitet, s. 19. 2Ledarna (2019). Lönlöst att ta ansvar? Personalansvar och lön i kvinnor- och mansdomi- nerade arbetsområden, s. 8. 3Ledarna (2020). Lönlöst att få det att fungera! Illegitima arbetsuppgifter, personalansvar och lön i kvinnor- och mansdominerade arbetsområden, s. 6. 4Cheferna har ansvaret men inte förutsättningarna. 5Vårdförbundet (2018). Chefs- och ledarenkät. –antalet chefsnivåer mellan enhet och politisk nämnd –tillgången till administrativt stöd på enhetschefens huvudsakliga arbetsplats –organisatoriskt stöd till enhetschefen –stöd genom ledning till enhetschefen.6 9.1.1Ledarskap i en komplex organisation