sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Om en svensk dör utomlands kan ambassaden eller konsulatet hjälpa till med att få fram infor- mation om händelsen från lokala myndigheter. Ambassaden kan också hjälpa anhöriga på plats med råd om hur man ska gå tillväga, dels med att ta fram nödvändig dokumentation för hemtransport av den avlidna och hjälper till att registrera dödsfallet hos Skatteverket.117 Om per- sonen ska begravas i är det som utfärdar intyg för gravsättning.118 Katastrofer som drabbar svenska medborgare inträffar oftast utom- lands. Vid exempelvis i avled ett stort antal svenskar. Vid ett flertal andra katastrofer har ett mindre antal svenskar avlidit. Vid en katastrof med omkomna svenskar utomlands kan det aktuella landet begära hjälp av svensk polis med identifier- ingsarbete på plats. Nationella operativa avdelningen kan då via ID- kommissionen skicka specialister. Beslutet att aktivera ID-kommis- sionen fattas av i samråd med och . Arbetet leds dock alltid av det drabbade landets myndigheter. I dessa fredstida händelser finns det goda förut- 1158 kap. 3 § begravningslagen (1990:1144). 1168 kap. 5 § i ovan nämnda författning. 117www.regeringen.se/uds-reseinformation/vid-dodsfall-utomlands/, besökt . 118www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/narenanhorigdor/dodsfalletregistreras.4.76a43 be412206334b89800018611.html, besökt . Förmåga att möta ökade och särskilda behov sättningar att på hemmaplan förbereda för mottagandet av de avlidna och säkerställa att omhändertagande och begravning kan ske på ett värdigt sätt. har genom propositionen om operativt militärt stöd mel- lan och fatta beslut som underlättar att svensk trupp ska kunna sättas in i Finland.119 Även i sådana fall kan stridigheter som innebär dödsfall inträffa. Försvarsmakten har, trots förhållande- vis få dödsfall, erfarenheter av att hantera dödsfall i utlandet av utlandsmissioner över hela världen. Dessa insatser har dock som regel inte skett under högintensiva krig. I händelse av en krigssituation i vårt närområde kan det antas att situationen är annor- lunda. Det får förutsättas att Försvarsmakten även planerar för sådana dödsfall som kan inträffa i samband med ett ökat operativt militärt stöd till . Sådan planering måste även omfatta de civila aktö- rer som förväntas ta om hand de eventuella avlidna när de kommer hem till så att begravning kan ske på ett värdigt sätt. Särskilt om olyckor på internationellt vatten Det kan hända att personer avlider även i samband med olyckor till sjöss på internationellt vatten. Sådana olyckor händer i fredstid, t.ex. i samband med Estonia eller branden på Scandinavian men även inom handelsflottan. Det kan inte uteslutas att det även i händelse av krig sker olyckor till sjöss. Det kan inte uteslutas att sådana hän- delser orsakas avsiktligen eller oavsiktligen av motståndaren. Sådana händelser utgör i så fall sannolikt folkrättsbrott. Vid fartygsolyckor på internationellt vatten gäller svensk rätt för svenskflaggade fartyg. Det innebär bl.a. att en olycka ska utredas av Transportstyrelsen och . Vad gäller andra länders fartyg är det deras ansvar att utreda händelserna. Trots detta kan räddningsinsatsen vara ansvar om olyckan sker på svenskt sjöräddningsområde. Som framgått av avsnittet om statlig räddningstjänst (se av- snitt 11.3.2) kan en räddningsinsats kräva en samtidig sjukvårdsinsats. Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att bedriva sjukvård till sjöss på svenskt vatten. Huvudmännen får, men har inte skyldighet att, bedriva sjukvård i svensk ekonomisk zon. 119Operativt militärt stöd mellan och (prop. 2019/20:110). Förmåga att möta ökade och särskilda behov Ett dödsfall på ett icke svenskflaggat fartyg på internationellt vat- ten får inte utredas av . Om olyckan sker på ett svenskflaggat fartyg är det dock ansvar att utreda olyckan. Det kan konstateras att sjukvård till sjöss i är en trång sek- tor och att det har genomförts flera projekt för att få en samsyn i samspelet mellan räddningstjänst och hälso- och sjukvård. Det kan i detta avseende konstaterats att även hanteringen av avlidna till sjöss sannolikt innebär en mycket stor utmaning men är något som behö- ver planeras för. 6.7.5Särskilt om risker i samband med dödsfall under vissa omständigheter I händelse av olyckor, katastrofer eller krig kan det hända att de som avlidit utsatts för olika former av farliga ämnen eller smitta. Ett exem- pel på detta var trippelkatastrofen i då en jordbävning orsakade en som i sin tur ledde till en kärnteknisk olycka. Händelsen finns beskriven i 98 från Socialstyrel- sen.120 I samband med händelsen avled över 15 000 personer. I rap- porten finns beskrivet att japanska akutmottagningar i vissa fall inte ville ta emot skadade personer p.g.a. rädsla för strålningen.121 Enligt rapporten var detta inte medicinskt motiverat, innebar stora medicinska risker för patienterna och grundade sig på okunskap.122 Det finns ingen motsvarande beskrivning vad gäller hanteringen av de döda. efter katastrofen började man genomsöka den evakueringszonen runt kärnkraftverket. Skyddskläder användes och eventuell strålning uppmättes på de funna kropparna som dekon- taminerades med hjälp av vatten.123 Händelsen visar på att det är vik- tigt att planera för, utbilda och säkerställa den förmåga som krävs för att även hantera skadade och avlidna som utsatts för olika farliga ämnen eller smitta oavsett om det rör sig om radioaktiv strålning, kemiska stridsmedel eller biologisk smitta. Detta gäller i hela kedjan från skadeplats till begravning. Olika typer av kontamination ställer olika krav på skyddsåtgärder. Arbetsmiljölagen reglerar krav på arbets- tagares säkerhet i arbetet. 120Socialstyrelsen (2013): Katastroferna i – 98. 121A.a., s. 43. 123A.a., s. 57. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Erfarenheterna från visar på att det inte enbart hand- lar om att säkerställa rätt skyddsåtgärder utan att det även är viktigt med utbildning kring vilka risker vilka olika händelser innebär. En katastrof eller krigssituation är nog utmanande i sig och hanteringen av händelsen gynnas inte av en samtidig diskussion om arbetsmiljö- frågor. Sådana frågor behöver i så stor grad som möjligt vara utklarade i förväg. Med god utbildning kommer också personalen vara trygg i de arbetssätt som krävs för en säker hantering av kontaminerade avlidna personer. Det är utredningens uppfattning att frågan om kontaminerade avlidna bör hanteras i samband med övriga förslag som utredningen har på CBRN-området (se avsnitt 6.5). Betydelsen av rättsmedicinska undersökningar Det ska i detta sammanhang även påtalas att rättsmedicinska obduk- tioner kan vara ett värdefullt verktyg i att identifiera och eventuellt attribuera antagonistiska handlingar just genom identifikationen av ett farligt ämne eller en smitta. Det finns exempel på uppmärksammade förgiftningsfall som inträf- fat kopplat till oppositionella eller avhoppade under- rättelseagenter. Som exempel kan nämnas förgiftningen av med polonium-210124 eller förgiftningen av med Novitjok125. Oförklarliga dödsfall, orsakade genom smitta, eller exponering mot kemiska eller radioaktiva ämnen kan vara en del av ett större sammanhang. I denna del utgör resultatet av de rättsmedi- cinska obduktionerna värdefull information för andra myndigheter som till exempel Försvarsmakten och Säkerhetspolisen. 124Kunskapscentrum för strålningsmedicin vid katastrofer (2016): Polonium-210: Medicinsk slutrapport om mordet på . 125www.foi.se/nyheter-och-press/nyheter/2020-09-15-foi-bekraftar-tyska-resultat-om- novitjok.html, besökt . Förmåga att möta ökade och särskilda behov 6.7.6Utredningens överväganden och förslag Förslag: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ska få i uppdrag av regeringen att i samverkan med , Polis- myndigheten, och Försvarsmakten samt och representanter för sjukvårdshuvudmännen hålla samman arbete med att ta fram nationella centrala principer för hanteringen av ett stort antal avlidna. Bedömning: På länsnivå behöver sjukvårdshuvudmännen, läns- styrelsen, Försvarsmakten och gemensamt, ut- ifrån nationellt framtagna principer, planlägga omhändertagande av avlidna så att det svarar upp mot de behov som föreligger. I den mån det är möjligt bör även andra trossamfund och begravnings- entreprenörer involveras i sådan planering. Att hälso- och sjukvården rent allmänt kommer få en hög belastning i händelse vissa fredstida kriser, höjd beredskap eller krig står nog klart för de flesta vid det här laget. Till detta kommer även kraven på hanteringen av avlidna. Även andra myndigheter kommer i dessa situa- tioner sannolikt uppleva en större belastning än normalt. uppgifter vid höjd beredskap och krig har inte diskuterats nämnvärt i betänkandet. är bevaknings- ansvarig myndighet och ingår därmed i den skara myndigheter som omfattas av den gemensamma totalförsvarsplaneringen. Även Polis- myndigheten får sannolikt en högre belastning i händelse av höjd beredskap och krig. Utöver att upprätthålla allmän ordning och säker- het kan vid höjd beredskap behöva göra vissa om- prioriteringar. Myndigheten kan då i större grad behöva rikta insat- ser mot till exempel bevakning av skyddsobjekt, utrymning, plundring och upplopp samt stödja Försvarsmaktens mobilisering genom trafik- dirigering och bevakning. har också en viktig och omfattande del i gränsövervakningen. Andra uppgifter som tillkom- mer vid höjd beredskap är utredning av brott mot ransonerings- och regleringsbestämmelser som kan träda i kraft vid höjd beredskap samt handräckning vid uttag av egendom eller tjänster för totalförsvarets behov. Det är i denna kontext som också ska ut- föra identifiering av döda. Förmåga att möta ökade och särskilda behov är inte en bevakningsansvarig myndighet med särskilda uppgifter för kris och krig. I stället gäller vad som fram- kommer av 4 § förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap att varje myndighet i sin verksamhet ska beakta totalför- svarets krav. I myndigheternas planering för totalförsvaret ska det ingå att under höjd beredskap fortsätta sin verksamhet så långt det är möjligt med hänsyn till tillgången på personal och förhållandena i övrigt. Myndigheternas planering för totalförsvaret ska ske i samver- kan mellan de statliga myndigheter, kommuner, regioner, samman- slutningar och näringsidkare som är berörda. omfattas därmed inte av de bestämmelser som gäller för t.ex. Polis- myndigheten och är inte heller knutna till de övergripande processer som finns kring planeringen och samordningen av totalförsvaret (se avsnitt 5.1.3). har vad utredningen erfar genomfört viss planering för att kunna möta behoven vid katastrofer med hundra- tals döda. Denna planering behöver utsträckas till att kunna hantera ännu fler dödsfall i händelse av krig. Det kan inte uteslutas att sådan planering innebär behov av att ta fram resurssparande metoder, t.ex. kan tillgången till magnetröntgen för identifikation i händelse av krig vara starkt begränsad. Det kan övervägas om inte rättsmedicinalverket borde vara en bevakningsansvarig myndighet med anledning av de centrala uppgifter de har i hanteringen av avlidna. Som framgår av 6.7.3 vilar ansvaret att ordna begravningsplatser i allmänhet fortfarande på även om det finns undan- tag. Detta gäller även för medlemmar av andra trossamfund. Utred- ningen konstaterar därmed att är central i arbetet med hanteringen av avlidna i samband med ett stort antal döda. Med anledning av att många invånare i inte tillhör är det utredningens bedömning att det är viktigt att även andra trossamfund involveras i planeringsarbetet. MSB har en etablerad struk- tur för dialog med trossamfunden och kan företräda och vara en sam- ordnande part för sådana trossamfund. Det kan konstateras att eftersom sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att omhänderta avlidna måste dessa säkerställa att det finns möjlighet att förvara dessa på ett värdigt sätt och i en sådan omfatt- ning så att det svarar upp mot de övriga organisationernas förmåga att genomföra identifiering och begravning. Hanteringen behöver även förhålla sig till Försvarsmaktens planerade hantering av avlidna på Förmåga att möta ökade och särskilda behov Att vid militära förband hantera avlidna är resurskrävande, exempelvis genom att uppsamlingsplatser måste bevakas. Hanteringen tar därför resurser från huvuduppgiften och är sannolikt också demo- raliserande med påverkan på stridsviljan. Hanteringen av avlidna behöver planeras Att hantera ett stort antal döda är en uppgift som måste planeras noga. Sådan planering behöver, som framgår av vad som redovisats ovan, göras i en nära samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen, MSB, , , Försvarsmakten och Svenska kyrkan.126 Planeringen bör t.ex. mynna i ut i att lämpliga lokaler säker- ställs för förvaring, bevakningstjänster kontrakteras, utrymmen och personal för identifikation och bestämmande av dödsorsak säkerställs och att det finns kapacitet att inom rimlig tid gravsätta. Det är också viktigt att det tas fram ett stöd för hanteringen av avlidna även för prehospitalt bruk. Det krävs enkla, ändamålsenliga, tydliga rutiner som underlättar för pågående verksamhet och som är rätts- och patientsäkra och säkerställer de krav på värdighet som framgår av 6 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Sådana rutiner omfattar t.ex. förtryckta pappersblanketter. Inscanning och digitalisering måste kunna ske längre bak i kedjan om digitala stöd- system saknas. Centrala principer för hanteringen av avlidna behöver tas fram på nationell nivå i samverkan mellan myndigheterna. I detta avseende skulle kunna representera huvudmännen så som före- slagits för övriga planeringsuppgifter. Planeringen kan knytas till den föreslagna beredskapssektorn hälsa, vård och omsorg dit Försvars- makten, , och kan adjungeras i dessa frågor. Enligt uppgift har dock MSB haft ett samverkanspro- jekt kring hantering av avlidna under pandemin med covid-19. Mot bakgrund av att hanteringen av döda involverar flera aktörer, och många av utredningens förslag kommer att medföra uppdrag för Social- styrelsen, anser utredningen att det är lämpligt att MSB får ansvar för ett sådant uppdrag. MSB har dessutom etablerade kontakter med olika trossamfund. Även om MSB får i uppdrag att hålla ihop ett sådant 126Svenska kyrkan har indirekt en roll som nationellt organ då det är försam- lingar som i huvudsak ansvara för begravningsplatserna. Förmåga att möta ökade och särskilda behov arbete behöver det genomföras i nära samverkan med Socialstyrel- sen, , och Försvarsmakten. Iarbetet bör även representanter för sjukvårdshuvudmännen och andra relevanta aktörer ingå. Detaljerad planering behöver sedan utföras på lokal och regional nivå, inte minst mellan kommuner, regioner, församlingar och läns- styrelser. Sådan planering kan lämpligen samordnas i ett län. I den mån det är möjligt bör även andra trossamfund involveras på lokalnivå. Det är viktigt att de metoder som tas fram blir nationella och i till- lämpbara delar kan användas i fred vid övning och metodutveckling inför krig. Förstärkningsresurser är ett viktigt komplement till hälso- och sjuk- vårdens ordinarie resurser. De kan behövas både vid händelser med många skadade eller sjuka och när andra omständigheter påverkar förmågan att utföra vård, t.ex. leveransproblem eller drift- störningar. Förstärkningsresurser behöver därför finnas för att han- tera olika typer av händelser. Situationer med många skadade eller sjuka kan orsakas av t.ex. stora olyckor, händelser med kemiska, biologiska och radionukleära ämnen, extremväder, krig, pandemi eller terror- attentat. Det finns ingen nationell beskrivning av som avses med förstärk- ningsresurser på hälso- och sjukvårdsområdet. Utredningens utgångs- punkt är därför att förstärkningsresurser utgörs av de personella, materiella eller organisatoriska resurser eller enheter som tillförs och som ökar förmåga att omhänderta ett stort antal skadade eller sjuka patienter. Det kan t.ex. handla om extra resurser för arbete på skade- plats och transport därifrån, resurser för att förstärka vården på sjuk- hus eller andra vårdinrättningar, resurser för att identifiera kemiska, biologiska samt radionukleära ämnen eller krisstödsresurser. Det kan naturligtvis även finnas behov av andra typer av förstärk- ningsresurser som är av stor betydelse för sjukvårdens verksamhet men som inte ingår i det som utredningen beskriver ovan. Det kan t.ex. handla om elverk för ett strömlöst särskilt boende, reservvatten, stödresurser för matlagning m.m. Frågor kring robust verksamhet beskrivs närmare i avsnitt 6.2. Frågor om försörjning av sjukvårds- produkter har utredningen lämnat förslag kring i det tidigare betän- kandet SOU 2021:19. I detta kapitel har utredningen valt att foku- sera på förstärkningsresurser för att hantera händelser med många skadade eller sjuka. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Vid plötsliga händelser med många svårt skadade och sjuka personer är tiden en kritisk faktor vid omhändertagande. Extra- resurser måste i dessa lägen snabbt kunna vara på plats. Sådana för- stärkningsresurser behöver därför i huvudsak endera finnas placerade lokalt och regionalt vid sjukhus och vårdcentraler eller strategiskt i områden nära sannolika olycksplatser. Det kan även uppstå händelser där belastningen på sjukvården ökar succesivt och där det i ett senare skede kan krävas förstärkningsresur- ser. Detta kan exempelvis gälla resurser som krävs för att hela vård- kedjan ska fungera eller sådana resurser som krävs exempelvis vid ut- brott av smittsamma sjukdomar och där förloppet inte är akut. Sådana resurser kan sannolikt förvaras centralt och fördelas efter behov efter- som det inte är fullt lika tidskritiskt. Förstärkningsresurser vid händelser med kemiska, biologiska eller radionukleära ämnen behövs inte enbart för att kunna omhänderta patienter på vårdenhet. Det krävs även resurser för att personalen vid behov ska kunna verka prehospitalt i ett skadeområde vid händelser med sådana ämnen oavsett om dessa spridits oavsiktligt eller avsiktligt. Förstärkningsresurser som tas fram för fredstida händelser kan naturligtvis även utgöra grunden för verksamheten vid höjd beredskap och krig. Det kan dock finnas skäl att överväga om det finns särskilda behov av förstärkningsresurser för de mycket utmanande situationer som kan uppstå i händelse av t.ex. väpnad strid. 7.1Förstärkningsresurser i regioner och kommuner Förmågan att öka kapaciteten i den befintliga organisationen med i huvudsak befintliga medel har behandlats i kapitel 6. I detta kapitel redogör utredningen för hälso- och sjukvårdens behov av förstärk- ningsresurser i form av extra organisatoriska enheter eller förmågor och viss annan varaktig utrustning. Även internationella samarbeten och internationellt stöd behandlas. Möjligheterna att förstärka hälso- och sjukvården med personal behandlas i stället i huvudsak i kapitel 8. Regionerna har en lång tradition av att ha förstärkningsresurser för att ta hand om många skadade på skadeplats men har förändringar skett. Mellan mitten av och har det t.ex. skett en kraftig neddragning av de resurser som var avsedda att användas för det fall hamnade i Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Utvecklingen har varit en naturlig följd av den strategiska pausen och idén om fred i vårt närområde. De resurser som tidigare fanns var i vissa delar gemensamma för att även kunna hantera situationer med många skadade i fred, dvs. stora traumahän- delser. har samhället i stället fokuserat på samhällets krisberedskap. De konkreta åtgärder som vidtagits har som vanligt utgått ifrån lärdomar av de händelser som har inträffat, snarare än utifrån en ana- lys av vad som kan inträffa. Det kan till del förklara varför det funnits planer för influensapandemier men inte för pandemier med nya smitt- ämnen. Flodvågskatastrofen i och andra internationella hän- delser förklarar varför det finns förmåga att evakuera svårt skadade människor från andra länder och kontinenter men en bristfällig för- måga att hantera ett terrorattentat på hemmaplan med tusentals svårt skadade. Dessa övergripande förändringar har också haft betydelse för hur kommuner och regioners förstärkningsresurser ser ut. Om- världens, klimatets och samhällets utveckling innebär alltid ett behov av att se över vilka resurser som behöver finnas. Kommunernas hälso- och sjukvård har i många avseenden en annan karaktär än den som bedrivs i regionerna. Kommunernas uppdrag omfattar exempelvis inte sjukvård som ges av läkare. Det omfattar inte heller t.ex. prehospital vård på skadeplats. Kommunernas sjukvård bedrivs i huvudsak i hem- met eller i olika särskilda boendeformer. En stor del av den vården vänder sig till äldre och personer med särskilda behov. Vad utredningen erfar är det inte vanligt med utpekade förstärkningsresurser för den kommunala hälso- och sjukvården. Även kommunerna behöver dock planera för förstärkningsresurser ur det breda hotperspektivet. Situa- tioner med många sjuka eller stor sjukfrånvaro hos personalen kan göra att även kommunen behöver fundera över hur vården kan eller bör organiseras. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 7.1.1Förstärkningsresurser avsedda för sjukhus och vårdinrättning Bedömning: Inom ramen för regionernas beredskap att ta hand om ett stort antal skadade eller sjuka ska de planera för förstärk- ningsresurser på lokal nivå, dvs. sjukhus och vårdinrättning. Sådan planering bör utgå ifrån regionens risk- och sårbarhetsanalys, statliga planeringsanvisningar och de geografiska förhållandena i övrigt. De flesta sjukhus eller vårdinrättningar som ingår i regionens bered- skapsplanering har planer för hur en händelse med ett stort antal plöt- sligt skadade ska hanteras. De flesta regioner har även planer som beskriver hur särskilda avdelningar utpekas och eventuellt byggs om för att kunna bedriva vård av stort antal patienter med samma sjuk- dom. Möjligheterna att förstärka vårdinrättningarna bygger på att plöt- sligt öka kapacitet, surge capacity med de olika delarna personal, mate- riel, infrastruktur och system1. Konceptet har beskrivits utförligare i avsnitt 6.1.1. Vad gäller förstärkning med personal finns det lokala rutiner för hur medarbetare kallas in för att förstärka hela vårdkedjan på sjukhuset eller vårdinrättningen, t.ex. på akutmottagning, operationsavdelning, intensivvårdsavdelning och röntgen. Det finns även rutiner för att kunna tillgodose behovet av krisstöd. Behovet av personal som inte utgör hälso- och sjukvårdspersonal vägs också in i planeringen. Planer- ing avseende personalförstärkningar på lokal nivå handlar i huvudsak om hur man internt på ett sjukhus eller vårdinrättning omdisponerar personal. Vad avser materiel har framför allt akutsjukhusen viss extra medicin- teknisk utrustning, t.ex. respiratorer, övervakningsutrustning och sängar. Vissa sjukhus eller vårdinrättningar har även packat sjukvårds- produkter och läkemedel i separata behållare som enkelt kan flyttas, och eventuellt även tas med prehospitalt vid behov. De sjukhus eller vårdinrättningar som ligger nära ett område där det finns potentiella risker, t.ex. närheten till en hamn som hanterar farligt gods, har oftast extra resurser för sanering. Vårdinrättningarnas planering för infrastruktur kan t.ex. innebära att det finns planer för hur exempelvis en akutmottagning kan expan- 1Vedertagna svenska översättningar saknas av begreppen, de internationella originalbegreppen är staff, stuff, structure och systems. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten dera lokalmässigt eller hur en kirurgisk vårdavdelning görs om till en pandemiavdelning. System innebär bl.a. den organisation, de planer och rutiner som krävs för att kunna genomföra ovanstående.