sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Generalitetsprincipen kan då till och med hävdas vara ett villkor för att klara ett stort projekt med relativt kort byggtid: ett lokalprogram skulle behöva omprövas under vägen, och då menar man att inget är vunnet med ett sådant. Mer programstyrd och definierad utformning, hävdas det, är ett hinder därför att vården "utvecklas så snabbt" och "lokaler blir föråldrade bara ". Verksamhetens förändringstakt anses helt enkelt driva fram generalitet som en lösning. den uppfattningen framstår i intervjusvaren emellertid som otillräckligt undersökt. Det verkar finnas en föreställning om att "alla" behov och förändringar ska kunna mötas. Men kan man svara på vilken den faktiska påverkan av verksamhetsförändringar är på byggnadslösningar ? Hur stort är egentligen det kontinuerliga förändringsbehovet? Enkla empririska nedslag visar stor spridning i lokalers ålder och användning. Tesen om snabb förändring har faktiskt hängt med (jfr ovan), och redan då påpekades att det kunde vara fråga om en överdrift, dessutom med oklar ekonomisk motivation (1975). Att från början bygga in stor generalitet och flexibilitet är kostsamt, men det kan också bli dyrbart att vara utan dessa egenskaper. Någon bestämd uppfattning om avvägningen kan helt enkelt inte finnas, utan behöver studeras från byggnadsuppgift till byggnadsuppgift med en medveten gränsdragning mellan vad som är bygge, inredning och utrustning. Det behövs mer kunskap, och ett större empiriskt underlag som kan ge mer konkretiserade riktlinjer för en bra avvägning. Inför önskan att kunna möta "alla" behov måste generalitet vägas av mot ett program i någon form för att bli meningsfull. Man kan jämföra med och hur dessa frågor avvägdes och genomfördes där (se Björklöf 1976). Men också med NKS, där det genomfördes utan avvägning (Ennart & 2016). Det finns också möjliga jämförelser med byggnadsprogram av den typ som utvecklade (2017). Ett belysande undantag och pedagogiskt exempel bland de studerande exemplen i undersökningen utgörs av H-huset i (publicerat i Arkitektur 3/2021, s. 22-33). Detta sjukhusutbyggnadsprojekt har de ifrågavarande klinikerna och uppgifterna definierade i ett större sammanhang – nämligen Samverkansregion – och har därför programstuderade lösningar i tydlig relation till generella inslag i högre grad än övriga sjukhusprojekt i undersökningen. verkar det finnas annat som motiverar strävan mot generella lösningar. Det kan handla om ett sätt att hålla organisationsbeslut öppna om exempelvis klinikorganisation kontra flödesorganisation, eller liknande vägval (Meijling 2018). Då kan planlösningsfrågor få en koppling till frågor om bemanning. I vilken utsträckning kan man göra olika typer av (generella) funktionsprogram för lokalerna utan att känna till organisationen? Vilka beslut skjuter man upp (med en avsikt att "hålla öppet"), och riskerar därmed att skapa behov av snara ändringar? Vilka anpassningar och ombyggnader kan det innebära, som hade kunnat förutses i ett programarbete knutet till en organisationsidé? Frågor som dessa har redan blivit konkreta i ett par av de undersökta projekten. Just på denna punkt kan jämförelse göras även med , trots olikheter i övrigt, då man genererade problem genom att undvika att anpassa lokaler till verksamhetsbehoven (jfr Ennart & 2016). En annan möjlig tolkning av denna förskjutning – i riktning mot generella utföranden – är att den hänger ihop med förändringar i projekterings- och byggprocessen på flera plan, som bland annat berör arbetet med program. Det "generella" i den ändrade betydelsen kopplar i så fall mindre till en idé om själva byggnaden och dess arkitekturlösningar, och mer till ett behov hos de inblandade parterna och aktörerna att hitta vägar i processen förbi vissa svårigheter med program och specifikationer. Dessa situationer och behov skiftar förvisso en hel del mellan olika regioner och projekt, från dem där man har sammanhållna processer med tydligt definierade funktionsprogram som skall projekteras, till mer öppna och rörliga processer där programmeringen och projekteringen löper mindre målstyrt. Det är i den senare typen av process som generaliteten, i sin nyare förståelse, verkar få större utrymme. (Det ser ut att finnas en parallellitet i hur mycket beställarorganisationen i respektive region själv definierar och aktivt håller i styrande dokument för utformning och utförande, gör ändringar o.s.v.) I de mer öppna och rörliga program- och projekteringsprocesser, där man söker vägar fram utan tydliga programspecifikationer, verkar generella lösningar t.ex. för vårdavdelningar kunna få funktionen att undvika beslut (eller beslutskomplikationer) och få till något byggbart av en för alla acceptabel kvalitet. Då kan generella lösningar framstå som något byggprocessinriktat, snarare än mottagar- och verksamhetsinriktat. De kan också framstå som ett slags ersättning för att utgå från differentierade standarder för olika ändamål, och med dem i stället skapar en förhandlingspunkt. Denna tar utrymme i projekten eftersom den behöver fixeras. En effekt, utöver det konkreta resultatet i en planlösning, ser alltså ut att vara att det tar en viss plats i byggprocessen, oavsett att en del av avsikten kan ha varit att eliminera eller reducera faser av funktionsprogrammering. En slutsats utifrån vad undersökningen ger om användandet av så kallade generella lösningar är att det behövs tydliga analyser i varje projekt av vad det är generaliteten ska inbegripa och avse i relationen mellan byggnad, verksamhet/program och eventuella standarder. "Generellt" kan inte vara "allt", varje generalitet har ett slags yttermått, en "spännvidd" som arkitekten måste fastställa i det aktuella projektet: generellt mellan x och y. Detta för att säkerställa att den blir kostnadseffektiv och ändamålsenlig inte bara för bygge och investering utan också för drift och användning på lite . Vilka konsekvenser får den? Vad väljer man bort? Vad ger man avkall på, för något som eventuellt mer riktar sig mot byggprocessen och bygginvesteringen än mot driften eller andra prioriteter? Om man exempelvis föreställer sig att en generell lösning ska kunna "hålla öppet" för förändringsbehov kopplade till nära vård, fungerar det troligen inte väl om detta inte är tydligt utrett som ingångsvärde. Man måste också fundera över i vilken utsträckning generalitet kan komma i konflikt med andra uttalade mål för byggandet och arkitekturen, t.ex. omsorgsfullt arbete med "läkande miljöer" (jfr From & 2009, s. 229-248, 251-269). Ingångsvärdena, d.v.s. vilka krav och intressen som skall bevakas, behöver läggas fast för att säkerställa att man uppnår det man önskar i fråga om ändamålsenlighet och kostnadseffektivitet och för att undvika att "generalitet" blir en mötespunkt i en öppen förhandling. Vikten av detta torde öka i förhållande till utredningens frågor, alltså hur mer övergripande intressen än de lokala och projektanknutna måste säkerställa en plats i utformningen av sjukhus. 4.Kunskapsstöd och standarder: PTS-verktygets brister och fenomenet "projektisering" Det projekteringsstöd alla tillfrågade i undersökningen använder eller förhåller sig till är PTS, Program för teknisk standard, som betecknar ett verktyg och exempelsamling för funktionsplanering och teknisk specificering av vårdavdelningar och vårdrum. PTS har skiftande användning och förståelse beroende på lokal kontext, och beskrivs som en "utgångspunkt". Det blir på så sätt splittrat och ostrukturerat, och fungerar ej som standard. Därmed kan det inte bidra till genomslag för ett övergripande, normgivande perspektiv, utan riskerar i stället att bidra till ett avgränsande "fastighetsperspektiv" och till det jag benämner "projektisering". Då bidrar verktyget heller inte på det sätt som det borde kunna till systematisk kunskapsöverföring och innovationsspridning. En del av problemet kan finnas i själva verktyget, nämligen att det är överanvänt och inte adekvat. Genom dessa olika brister hindras det också från att fylla funktionen att effektivt och stabilt föra in neutrala medicinska perspektiv i lösningarna och projekteringen. PTS, Program för teknisk standard, utgör den viktigaste gemensamma referensen för aktörer i sjukhusutformning och -projektering: alla intervjuade hänvisar till detta instrument, och användningen och användbarheten av PTS beskrivs också på likartat sätt av alla intervjuade, inklusive sådant som är problematiskt och motsägelsefullt. Enligt egen beskrivning är det ett projekteringsstöd som är ett IT-system, ett nätverk, och ett uppslagsverk. Det märks en viss tvetydighet och oklarhet kring verktyget och dess funktion och syfte. Det har inte en normerande eller styrande roll. PTS aktualiserar därför en större kunskaps- och tillämpningsmässig samordningsfråga: vad är det som gäller? PTS presenterar många svar, och tycks enligt flera intervjuade anpassa sig efter användaren. PTS präglas av en skiftande användning och tolkning beroende på lokal kontext i respektive region och sjukhusbyggnadsprojekt. Detta tar sig bl.a. uttryck i att det av aktörerna beskrivs som "en utgångspunkt", eller "ett avstamp", alltså något som är frivilligt på de flesta nivåer: inte bara huruvida det skall användas (vilket är normalt när något är en branschstandard) utan också i vilken omfattning och hur det ska användas och eventuellt omtolkas och bearbetas lokalt. ger informanterna klara uttryck för en efterfrågan på något som fungerar som en verklig standard, alternativt något normerande och styrande från en nivå över regionerna. Denna efterfrågan verkar dock inte har nått någon formulerad riktning eller artikulation. Av svaren i undersökningen framgår således att tillämpningen och en del av utvecklingen är lokal, ”för att nå den bästa kvalitativa nivån i det enskilda projektet". D.v.s. användningen relaterar i första hand in till det enskilda projektet i långt i högre grad än till gemensamma nivåer utanför detta. Denna bild bekräftas för övrigt i ett pågående forskningsprojekt vid KTH, och . (Se vidare Havenvid et al., påg. forskningsprojekt , 2019-2021.) Det finns en helt etablerad praxis med lokala (d.v.s. regionala) eller i byggprojektet situationsbestämda tillägg och ”bearbetningar” av PTS, utifrån förutsättningar och fordringar i de enskilda projekten, något som alla användare verkar göra i någon form. Med den praxis av lokal bearbetning och fritt förhållningssätt som informanterna beskriver tycks PTS komma tämligen långt ifrån vad man lägger i begreppet standard, namnet till trots (Program för teknisk standard). Resultatet av de lokala bearbetningarna är, enligt flera informanter, ett hjälpmedel som i viktiga avseenden blir splittrat, ostrukturerat, inkonsekvent och delvis självmotsägande i sina funktioner som kunskaps- och projekteringsstöd. En återkommande uppfattning är att PTS inte räcker till (inte täcker allt som skulle behövas) och skiftar i tillämplighet från rumstyp till rumstyp, som det sägs tillhandahålla för många parallella varianter. Variationen (regionvis) i form av lokala bearbetningar verkar öka just genom att de egna tilläggen behövs p.g.a. hjälpmedlets brister. Det ser ut att ha drag av ond cirkel: avsaknaden av tydlig struktur överordnad det lokala gör att variationen ökar och användbarheten minskar. Till bilden av den bristande systematiken hör också att det inte finns någon organiserad avstämning av kunskapstillämpandet eller resultatet. Denna bristande systematik ligger både på den lokala (d.v.s. regionala) nivån och på den gemensamma eller nationella. Detta är vad som i praktiken skapar det största avståndet till funktionen hos en standard i egentlig bemärkelse. En stor del av poängen med en standard kan knytas till dess kunskapsinnehåll, att den är en "transportör" av kunskap – förutsatt att den följs. "Standarder är expertkunskap lagrad i regler", d.v.s. de behöver följas för att kunskapen i fråga inte ska luckras upp eller gå förlorad. (, i: Brunsson & 1998, s. Standarden kan i bästa fall lösa en stor del av kunskapsspridningen i ett decentraliserat system, och göra att fullständig centralstyrning undviks, genom att den skapar generalitet och tillämpbarhet – men just genom att precisera innehåll och användning (jfr ovan om generalitet). Dock måste man ta ställning till och organisera vem som ytterst – och överst – ansvarar och står till svars för innehållet i en standard, liksom huruvida det adekvata är standarder (frivilliga) eller normer (tvingande). Likså behövs en medvetenhet om hur den förhåller sig till praktiserad expertkunskap, så att den inte blir ett hot mot expertens omdöme, ett "manualrytteri" som ersätter förnuftet. Om den på så vis förknippas med orimlig tilltro till "kvalitetssäkring" finns risken att den snarare än kvalitet i egentlig bemärkelse kommer att syfta till att underlätta utförandet av granskningsprocedurer. (Jfr , i: Brunsson & 1998, s. Men om den typen av fallgropar kan undgås och standarder kan organiseras bättre i sjukhus- och vårdbyggnadsplaneringen, kan de då vara ett möjligt sätt att "förpacka" delar av ett reformarbete? Den ovan beskrivna dubbelheten hos användarna – å ena sidan en önskan om mer definitiva standarder eller t.o.m. normstyrning, å andra sidan en nöjdhet med den rådande situationen – antyder att ett förändringsinitiativ behöver komma utifrån. Det finns ett intressant bromsande argument som några intervjuade ger uttryck för i form av farhågor att mer av fastställda standarder eller normstyrning skulle innebära kostnader, därför att utrymme för kreativitet och egen kunskapsutveckling kombinerat med förhandlingar kring lokala lösningar och "genvägar" då skulle minskas – ett argument som i realiteten troligen mest skyddar det enskilda byggprojektets handlingsfrihet, snarare än att bevaka ett optimalt sjukhusbyggande. Om PTS-verktyget således inte kan utgöra en standardiserande motvikt till variation och specifika anpassningar utan håller öppet för anpassningar och bearbetningar, kan det tvärtom förmodas bidra till ett begränsande "fastighetsperspektiv", alltså att lokala byggnadsfrågor tar överhanden, och på så sätt till en sjukhusplanerandets "projektisering". Med "projektisering" avses här att lokala bearbetningar stannar i regionen och det enskilda projektet, medan de mer generaliserbara kunskaperna i stället förs vidare via projektens enskilda aktörer. Konsekvensen blir att de lokala erfarenheterna inte heller förs upp till en gemensamt tillgänglig nivå, och övergripande, generaliserbara erfarenheter binds i stor utsträckning till projektaktörernas egna miljöer och utbyten. Kunskapen och kunskapsinflödet begränsas på så vis till varje sjukhusprojekt och en "horisontell" rörelse dem emellan, snarare än ett flöde till och från en övergripande och mer oberoende kunskapssamlande instans. Som en illustration till fenomenet projektisering: den viktigaste föregångaren – själva "portalprojektet" – verkar vara Nya i (NKS). NKS exemplifierar mönstret mycket konsekvent och tydligt, och har också varit byggentreprenören väg in till svenska sjukhusprojekt där de numera är på väg att etablera sig starkt. Hela lades upp som ett konstruerande av en sådan lokal projektkultur, vilken på ett antal väsentliga punkter skars av från omgivningen, t.o.m. från sin egen regionkontext (jfr Meijling 2018; , Qvist & , red., 2021). En intressant poäng med NKS-exemplet är alltså att om det på andra områden har lett till avståndstagande och kritik, har det i just detta avseende blivit en föregångare och kanske också mönsterbildare. Det troligen största enskilda problemet med projektisering är att viktig kunskap därigenom i stor utsträckning "", snarare än systematiseras (jfr de preliminära slutsatserna hos Havenvid et al., 2019-2021). Då går sjukhusbyggandet miste om en mer organiserad kunskapsöverföring och innovation, något som har direkt bäring på utredningens problemställningar kring kunskapsstöd och kunskapsöverföring. Felet ligger alltså inte i att lokal kunskap genereras och exempelvis förs in i lokala bearbetningar av PTS – det innebär ju att instrumentet (i sina lokala tappningar) tillförs en myckenhet kunskap och erfarenheter. Problemet är det finns ett kontinuerligt inflöde av uppdaterad kunskap om sjukvårdens aktuella lösningar som inte återförs och systematiseras i ett gemensamt, övergripande system. Problemet finns även på lokal nivå: de informanter som yttrat sig i undersökningen uttrycker att de bearbetningar som görs lokalt inte erfarenhetsåterförs på något strukturerat sätt som ett stärkande av instrumentet och av kontinuiteten i regionalt förvaltad kompetens (jfr ovan). (I ett av de studerade fallen uppges det dock finnas ett försök eller en ambition att komma till rätta med detta – detta exempel har emellertid endast ett lokalt syfte.) En del av problemen skulle också kunna beskrivas som en överanvändning av PTS – något som kopplar till verktygets bakgrund. Det har vuxit fram ur en mer begränsad funktion för just teknisk programmering i byggprocesser, allra först i . Där utvecklades det som en integrerad del i den projektorganisatoriska verktygsarsenalen, "för att på ett tidigt stadium fastställa lämplig byggnadsteknisk och utrustningsteknisk standard", och med ekonomistyrning som ett yttersta syfte. PTS skulle vara en fortsättning på det detaljerade rumsfunktionsprogrammet, RFP, för att styra val av byggnadsdelar, installationer, material, inredning och utrustning till en standardiserad, jämn ambitionsnivå projektet igenom (Björklöf 1976, s. 75-78). Verktyget skulle alltså inte inkludera frågor om funktionsprogrammering mer i allmänhet, eller arbete med planering, planlösning o.s.v. i sig. Enligt den beskrivning som fanns hos Spri skulle det vara en programhandling till för att att förenkla, förbilliga och kommunicera programmerings- och projekteringsarbetet i byggprocessen, genom att begränsa antalet varianter och samordna lösningar inom och mellan byggnadsobjekten. Det överordnade syftet var enligt Spri att förtroendemännen (alltså politikerna, beställarna) skulle få beslutsunderlag som möjliggjorde bedömning av investeringarna i förhållande till årskostnadskalkyler samt en smidigare beslutsprocess. (Att utarbeta PTS, Spri 1986.) PTS har alltså inte varit avsett att ha med lösningen i sig att göra, eller någon form av koncept, utan ett verktyg för att översätta en viss lösning till en standardiserad komponent och en nomenklatur. En möjlig förklaring till nutidens inkonsekvenser och bristande struktur kan alltså vara en framvuxen överanvändning, där PTS används och fortsatt bearbetas i brist på andra verktyg som inte finns (för standarder, för normering, för kunskapsstöd till bredare frågor om funktionsplanering och -programmering, m.m.). Eftersom PTS har klarat sig vidare efter andra förändringar och avskaffanden – inte minst ett slags vakuum efter Spri, NSB och SBN – används och "laddas" detta överlevande verktyg då med förväntningar som går utöver vad det egentligen är avsett för och kan bära, och blir till någon del ett substitut för det som egentligen efterfrågas. Flera av de i undersökningen tillfrågade menar att den praktiska lösningen kan vara någon form av "gemensamt eller statligt ägande av frågan". Denna reflektion är dock oftast inte närmre artikulerad. Det framträder en viss svårighet att diskutera frågan (om avsaknaden av standarder, kunskapsstöd, normering o.s.v. och om möjliga lösningar), som om den vore något imaginärt där ingen riktigt kan visualisera hur alternativet skulle kunna se ut. Tolkningar och innebörder blir olika för varje informant. Detta indikerar att frågan inte har nått någon mognad som diskussionspunkt och att det inte verkar finnas föreslagna lösningar och modeller i omlopp. Man tycks bunden till det som finns, som de befintliga institutionella strukturerna (som exempelvis CVA och FVB) i sin nuvarande form uppenbarligen inte räcker till för att föra in den förändring som informanterna efterfrågar. i detta avsnitt kan vi notera ett förhållande med potentiellt stora konsekvenser, nämligen en bristande närvaro av generella medicinska perspektiv. Genom att bearbetningen och tillämpningen av lösningar och även föregivna standarder är lokal, och genom att kunskapsmassan i övrigt i huvudsak förs av enskilda byggaktörer från projekt till projekt, präglas hela sjukhusbyggnadssituationen generellt av en brist på eller till och med hinder för för neutrala medicinska perspektiv. (Neutrala i meningen icke anknutna till byggprojektens parter eller till enskilda representanter för vårdprofessioner.) Att den kunskaps- och erfarenhetsbank som främst kan få genomslag är lokal eller projektanknuten måste utgöra ett problem för det medicinska kunskapsinnehållet, både i det enda verktyg (PTS) som har en uttalad roll som "kunskapsöverförare" och i den "projektiserade" kunskapsmassa som byggaktörerna för vidare. (Om standarder som expertis överförd i form av regler, jfr , i: Brunsson & 1998, se ovan.) Medicinsk och erkänd vårdprofessionell kunskap kan per definition inte organiseras lokalt, utan är beroende av normering och normstyrning alternativt överföring via standarder. Men genom att de standardliknande och normersättande verktyg som finns är lokala, har denna kunskap ingen säker väg in. (Mer om detta nedan.) Koordinering med externa faktorer och intressen: svag närvaro Undersökningen har via konkreta frågor till informanterna jämfört utformningen av enskilda projekt med utredningens perspektiv på överordnade och nationella vårdintressen. Dessa intressen kan vara av olika art, men genomgående är att de efterfrågar någon form av koordinering mellan överordnat/gemensamt och lokalt/enskilt. Därför kan olika sådana vårdintressen också ses som komponenter i en samlad systemnivå. Koordineringsfrågorna kan ligga på flera nivåer, som regionala, samverkansregionala och nationella, och de kan handla om frågor som nivåstrukturering och den omfattande frågan om omställning till nära vård och digitalisering, eller exempelvis om utbildning, kompetensförsörjning och beredskap. Undersökningen har sökt att få indikationer på om och hur dessa tas tillvara och kommer till uttryck i de enskilda projekten: förekommer en koordinering med sådana externa faktorer och intressen? Slutsatsen är att koordineringen är svag och att gemensamma/överordnade vårdintressen generellt har svårt att hitta in i de olika sjukhusprojekten. I denna analys diskuteras möjliga förklaringar till frånvaron av koordinering och risker förknippade därmed, samt koordineringsbehov som aktualiseras särskilt. Utredningens perspektiv på överordnade och nationella vårdintressen har jämförts med utformningen av enskilda projekt. Det handlar om koordinering på olika nivåer, som de regionala med de samverkansregionala och nationella. Det kan handla om konkreta frågor som centralisering, nivåstrukturering och högspecialisering, liksom den omfattande frågan om omställning till nära vård som en aktuell agenda med politisk prioritet. Det kan vidare handla om utbildningens och forskningens intressen, liksom om framtida kompetensförsörjning. Det kan slutligen handla om strategier för digitalisering, beredskap och hållbarhet. Tar regionerna hand om dessa intressen och koordineringsbehov i de enskilda sjukhusprojekten? Slutsatsen av undersökningen är att koordinering med denna typ av externa och överordnade intressen inte görs. Om vi betraktar det som sjukvårdens system- eller strukturnivå, har den, med vissa bestämda undantag, en generellt sett svag närvaro i de olika sjukhusprojekten. Det framkommer att det saknas upparbetade vägar till att föra in intressen på denna nivå i projekten. Inga svar tyder heller på att något sådant skulle vara på väg att uppstå i anslutning till de pågående projekten, t.ex. på någon självorganiserad väg. Det finns visserligen grundläggande olikheter och fördelningar i projekttyper och förutsättningar i jämförelser mellan de olika studerade sjukhusprojekten.