sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Försla- get ska därmed ses som en åtgärd i avvaktan på ett gemensamt bolag för vårdfastigheter. I den mån en indelning av ägandet av vårdfastig- heter i flera bolag övervägs vill utredningen framhålla vikten av tydlig ägarstyrning från staten för att åstadkomma enhetlighet och erfaren- hetsöverföring mellan projekt även mellan bolagen. Regioner är skyldiga att samverka enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Enligt 7 kap. 7 och 8 §§ HSL ska regio- ner samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare i pla- neringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården, och i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regioner samverka sinsemellan. Förslaget innebär således att regionernas samverkans- skyldighet förtydligas gällande frågor om planering och utveckling av vårdens lokaler. Förslaget syftar primärt till kunskapsöverföring mellan regionerna rörande planering och utveckling av vårdinfra- struktur. Samverkan ska särskilt inriktas mot att ta fram standardise- rade definitioner och modeller för planering och utveckling av vård- infrastruktur. Den nya bestämmelsen införs som ett andra stycke i 7 kap. 7 § HSL. Formerna för detta regleras inte, regionerna får såle- des själva bestämma om samverkan bäst utvecklas i befintliga nätverk med mera, eller om det finns behov för nya samverkansstrukturer. Standarder är ett effektivt verktyg i flera avseenden. Under förut- sättning att de baseras på aktuellt kunskapsläge och beaktar de olika perspektiv och intressen som är relevanta för ändamålet är det effek- tiva verktyg för erfarenhetsöverföring och kunskapsspridning. Till- lämpning av relevanta standarder ger också förutsättningar för systematisk erfarenhetsuppbyggnad genom de gemensamma utgångs- punkter som standarden medför. En förutsättning för framgångsrik tillämpning av standarder är att det finns för ändamålet relevanta stan- darder att tillgå. Därvid är det viktigt med tydlighet om vilken status en aktuell standard har, hur den beslutats, vad den fyller för syften och hur den förhåller sig till övriga tillgängliga standarder. Ett argument som inte sällan hörs rörande beslutsfattande och val av olika lösningar inom hälso- och sjukvården är att det finns fördelar med att prova olika typer av lösningar och att diversiteten gör att man undviker att en mindre lyckosam lösning implementeras i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Detta förefaller bygga på en övertro på kun- skapsnivån och innovationsförmågan i enskilda projekt. Den bild som förmedlats till utredningen är snarare att större investeringar är sällan- händelser i regionerna. De flesta som är inblandade i en sjukhusinve- stering är bara med om det en gång under yrkeskarriären, det gäller särskilt företrädare för vårdverksamheten. Utredningens bedömning är att standardisering är en effektiv metod för att motverka en del av dessa utmaningar. Det krävs dock att stan- darden tas fram på rätt sätt så att dess innehåll svarar mot ändamålet. I likhet med regelverken för den reguljära standardiseringen inom till exempel för standarder (SIS) krävs en öppen och transparent process där alla relevanta intressen beaktas och de aktö- rer som företräder olika perspektiv deltar. För ett typrum gäller detta allt från hur till exempel installationer placeras till hygienkrav och arbetsmiljökrav, men även att den arkitektoniska utformningen beak- tar patientperspektivet genom en läkande miljö eller tar hänsyn till att undervisning bedrivs i lokalerna och de krav som detta medför. En särskild utmaning inom standardiseringen är hur ekonomiskt svaga grupper kan beredas möjlighet att delta i framtagande av standarder. På vårdinfrastrukturområdet rör detta till exempel hur patientperspek- tivet beaktas och att patientorganisationer bereds möjligheter att delta i arbetet. I det arbete som bedrivs inom ramen för PTS-forum finns ett brukarråd med syfte att fånga dessa perspektiv. Utredningens bedömning är att patientorganisationernas representation behöver tas om hand på ett mer strukturerat sätt i standardiseringsarbetet. Det är frivilligt att använda standarder och utredningens bedöm- ning är att detta även bör gälla på vårdbyggnadsområdet. En standard ska vara ett medel för att effektivisera och ett verktyg för att säker- ställa att relevanta hänsyn tas i beaktande och att aktuella regelverk är uppfyllda, i den mån inte annat följer av aktuellt regelverk. Detta gäller även de av staten fastlagda riksintressen i de fall de påverkar lokalernas direkta utformning. I de fall valet att inte tillämpa en stan- dard görs är man emellertid skyldig att på annat sätt visa att aktuella regelverk är uppfyllda. Frivilligheten innebär även att i de fall befint- liga standarder inte tar hänsyn till vårdverksamhetens behov till exem- pel tekniska och medicinska utvecklingssprång står det fritt att välja alternativa lösningar som uppfyller gällande regelverk. Förslaget bör träda i kraft så snart som lagstiftningsprocessen till- låter, vilket utredningen bedömer är . Förändringen är framför allt ett förtydligande av regionernas befintliga samverkansskyl- dighet och det arbete som till stor del redan görs. Några övergångs- bestämmelser bedöms inte behövas. 11.4Ett statligt fastighetsbolag för hälso- och sjukvården stärker det nationella perspektivet ytterligare Utredningens förslag: En organisationskommitté tillsätts för att detaljera och i erforderlig utsträckning genomföra de praktiska förutsättningarna för att överföra ägandet av befintliga lokaler för hälso- och sjukvården helt eller delvis från regionerna till ett stat- ligt ägt bolag som uppdras att ansvara för att hälso- och sjukvårds- verksamheten bedrivs i ändamålsenliga lokaler. Frågan om kunskapsöverföring och erfarenhetsutbyte har i olika sam- manhang framförts som en svår fråga att hantera med dagens system. I synnerhet gäller det iakttagelsen om att varje region själv får finna lösningar när det gäller infrastruktur, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift, utan andra verksamheter att ”låna” lösningar av. Det har beskrivits som att ”hjulet uppfinns på flera ställen”. I utred- ningen har detta identifierats som behov 2, utmaningar kopplade till brister i planerings- och genomförandeprocessen (se kapitel 8 och 10). Eftersom dagens former för kunskapsöverföring saknar formell betydelse kan de inte, utan starkare beslutsmandat, få önskvärd effekt. För att stärka möjligheterna till kunskapsöverföring och erfaren- hetsutbyte föreslår utredningen därför att en organisationskommitté tillsätts med uppdrag att detaljera och i erforderlig utsträckning genom- föra en överföring av ägandeskapet av befintliga lokaler för hälso- och sjukvården helt eller delvis till ett statligt ägt bolag. Regionerna kom- mer i stället från dagens situation hyra vårdinfrastruktur av bolaget. Regionerna kan, precis som , fortsättningsvis även hyra lokaler av privata fastighetsbolag. Ett sammanhållet ägande av åtminstone de större sjukhusen och ett samlat ansvar för framtida investeringar skulle innebära stora möjligheter till koordinering både mellan olika regioner och mellan olika beslutsnivåer i sjukvården. Dagens situation med svag kunskapsöverföring mellan olika projekt skulle ersättas med en organi- sation där infrastruktursatsningar på hälso- och sjukvårdsområdet inte är sällanhändelser. Som beskrivs i detta betänkande har den typen av uppdelning gjorts, till exempel inom högskolevärlden och för annan statlig verksamhet som behöver speciella fastigheter. Även om det funnits invändningar mot en sådan uppdelning inom dessa politikområden visar uppföljningar som har gjorts att det i huvudsak fungerar väl. Det tänkta bolaget kommer sannolikt att vara större än utredningens jämförelseobjekt Akademiska Hus och Special- fastigheter vilket ställer krav på effektiv förvaltning inom bolaget och nära kontakt med hälso- och sjukvårdsverksamheten i respektive region, inte minst eftersom bolaget behöver ta ansvar för underhåll och fastighetsdrift. är bolagets storlek ett av de främsta argumen- ten för förslaget eftersom kunskapsöverföringen kan förväntas bli bättre och sällanhändelser vanligare. Att placera ansvaret för investeringar och underhåll i ett enda bolag bedöms innebära skalfördelar, och en ökad effektivitet för investerings- kedjan i sin helhet. Behoven av bättre stöd i planerings- och genom- förandeprocesser, till exempel i form av standardiserad vägledning, kan ges bättre förutsättningar då kompetensuppbyggnad och professiona- lisering underlättas genom organisering i ett större specialiserat fastig- hetsbolag. Vidare skulle ett sådant bolag kunna upprätthålla en stark beställarkompetens på upphandlingsområdet, med stora effektivise- ringsvinster som följd. Investeringar i vårdbyggnader är ett slags megaprojekt som ty- piskt sett är komplexa och medför finansiella risker för huvudmannen. När det gäller Nya (NKS) valdes finansieringsmo- dellen offentlig privat samverkan (OPS) bland annat för att bättre kunna hantera dessa finansiella risker (SOU 2020:15). Att placera vård- byggnaderna i ett statligt bolag innebär att de finansiella riskerna för- knippade med investeringar i vårdbyggnader inte kommer att belasta regionerna. I kraft av sin storlek kommer bolaget att ha en stark ställ- ning när det gäller att attrahera finansiering för kommande inve- steringar, vilket talar för ytterligare effektivitetsvinster jämfört med dagens situation. Utredningens bedömning är att bolaget bör vara helägt av staten men att det kan övervägas om regionerna ska dela bördan i form av ett samägt bolag. Trots de fördelar som finns med ett stort bolag kan man också tänka sig tre till fyra mindre bolag som verkar inom geo- grafiskt avgränsade områden som överensstämmer med en eller flera samverkansregioner, men argumenten för en sådan lösning bedöms svagare. Eftersom staten delar kostnaden för hälso- och sjukvår- den med regionerna kan eventuellt överskott i bolaget återföras till regionerna. Genom ett sammanhållet offentligt ägande av vårdfastigheter ska- pas förutsättningar för att jämna ut villkoren mellan regionerna i hela landet och möjliggöra för regionerna att fullt ut fokusera på vård- verksamheten. En komplicerande förutsättning är att dagens ägarstruktur inte är anpassad till en sådan förändring eftersom respektive region äger sin egen infrastruktur. Att överföra fastigheterna till ett gemensamt bolag skulle således på kort sikt innebära stora ekonomiska transak- tioner. På skulle dock kostnaderna vägas upp av inbetalda hyror. En bolagisering innebär att genomförandet av viktiga investe- ringar flyttas från den regionala nivån till nationell nivå. Utöver de prak- tiska för- och nackdelar med ett bolag är frågan kopplad till mer över- gripande styrningsideal. Å ena sidan decentralisering och å andra sidan ökad systemsyn. Även ett offentligt ägt bolag behöver ta hänsyn till olika riks- intressen och behovet av koordinering mellan regionala planer, var- för även ett sådant bolag skulle kunna underkastas en prövning i lik- het med den som beskrivs ovan. Ett offentligt bolag skulle även kunna avgränsas till ett service- bolag, som är helt inriktat på kunskapsuppbyggnaden och stöd till regionerna vid investeringsprojekten, vars komplexitet beskrivs i detta betänkande. Utöver själva ägarskapet finns ett antal utestående frågor om det praktiska genomförandet som behöver lösas innan ett förslag kan reali- seras. Utredningen föreslår därför att regeringen tillsätter en organisa- tionskommitté med uppgift att precisera och i erforderlig utsträck- ning genomföra de närmare förutsättningarna för ett sådant bolag. I uppdraget bör även ingå en analys av förutsättningar och lämplig- het i ett överfört ägandeskap även gällande lokaler för hälso- och sjuk- vård som ägs av kommunerna. bör vidare få till uppgift att redovisa en ekonomisk plan för överförandet av infrastrukturen och lämna förslag om bolagets organisation och verksamhet samt överväga olika alterna- tiv för ägandefrågan och bolagets närmare organisation. Därutöver bör organisationskommittén uppdras att genomföra de praktiska åtgär- der som är förknippade med bildandet av bolaget. 11.5Stärk förutsättningarna för kunskapsuppbyggnad inom området vårdinfrastruktur Utredningens förslag: Staten stärker området vårdinfrastruktur genom ytterligare forskningsmedel, samt övertar ansvaret för finan- siering av vid . Vårdinfrastruktur, i synnerhet sjukhus, är komplexa byggnader som ska tillgodose många olika behov. Det kan handla om att stödja sjuk- vårdsverksamhetens processer, tillgodose särskilda behov vid krissitua- tioner och, inte minst, bidra till patienternas välmående och tillfrisk- nande. Vårdmiljön har hälsofrämjande effekter som är av betydelse för patienter, anhöriga och vårdpersonal. Utformningen av inre och yttre miljöer har visats ge snabbare läkning, påverka vårdförlopp och vårdtider. Läkande miljöer och ”evidence-based design” bör vara cen- trala utgångspunkter i en personcentrerad vård och kan bidra till ökad effektivitet i hälso- och sjukvården. Den pågående omställningen av vården med ökade koncentration av högspecialiserad vård respektive utveckling av den nära vården medför fortsatta utmaningar kopplade till patientens väg genom vården. Behovet av utvecklade processper- spektiv i vården kommer att öka och ställa nya krav på hur vård- sammanhang kan formuleras i personcentrerad vård. Utredningen bedömer att forskningsområdet behöver stärkas ytterligare för att ge tydligare avtryck i de nya vårdbyggnader som upp- förs och föreslår därför ökade anslag till detta område. Detta för att även kunna utforma riksintressen som främjar personcentrerad vård som tar sin utgångspunkt i läkande miljöer. Utredningen bedö- mer att denna förstärkning och fördelning av anslag bör hanteras inom ramen för ordinarie processer för forskningsanslag. tillträdde den första professorn i vårdbyggnad. Professuren i vårdbyggnad inrättades av Forum vårdbyggnad i samarbete med för att komplettera grundutbildningen av arkitekter samt etablera vårdbyggnad som ett forskningsområde. instiftades () vid . CVA är en centrumbildning för skapande, översättning, ut- byte och spridning av kunskap om vårdarkitektur. ning, genomför forskarutbildning samt bidrar till grund- och vidare- utbildning inom området. I styrgruppen för centret ingår representanter från Fastighets- rådet, Forum Vårdbyggnad, samt . Professuren finansieras av Forum vårdbyggnad och Västra Göta- landsregionen. bidrar till en forskningsplattform. En vidareutbildning om att planera och utforma lokaler för vård och om- sorg genomförs kontinuerligt. Utbildningen genomförs i samarbete av CVA , PTS forum och Forum Vårdbyggnad. Utredningens bedömning är att CVA är en viktig aktör inom områ- det vårdbyggnad som har en central roll för såväl kunskapsutveckling som kunskapsspridning och utbildning på vårdbyggnadsområdet. Utredningen bedömer att staten bör stärka förutsättningarna för kunskapsutveckling och utbildning och därmed även innovation på vårdområdet. Förstärkningen är en del i en helhet som omfattar utred- ningens övriga förslag gällande nationell normering genom riksin- tressen, utveckling av standarder för ökad effektivitet och främjande av innovation i vårdbyggnadsinvesteringar, samt ökad samordning mel- lan investeringsprojekt i ett gemensamt bolag. Utredningen föreslår därför att CVA bör stärkas för att öka samhällets förmåga att genom vårdinfrastrukturen öka effektiviteten i vårdverksamheten. Detta för- utsätter utveckling och tillgängliggörande av kunskap, utvärdering av lokalers effekter på vårdverksamheten och att öka effektiviteten i planering- och genomförande genom att utveckla standarder på vård- byggnadsområdet som speglar det aktuella kunskapsläget inom forsk- ningsområdet vårdbyggnadens arkitektur. Utredningen bedömer vidare att det finns behov av löpande utvärdering av hur utformning av lokaler svarar mot den pågående omställningen av vården. CVA som kunskapsorganisation är viktigt i detta sammanhang och utredningen bedömer att dessa utredningar skulle stärkas om CVA var oberoende av grundfinansiering från regionsektorn. CVA har tidsbegränsad finansiering med olika löptider från olika finansiärer, enligt ovan. Utredningen föreslår att staten övertar ansvaret för finansieringen av CVA och att anslagen gäller tillsvidare. 12Konsekvenser av utredningens förslag I enlighet med 14-15a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska kon- sekvenserna av utredningens förslag anges i betänkandet. Av 15a § kommittéförordningen följer att konsekvenserna ska anges på ett sätt som motsvarar de krav på innehållet i konsekvensutredningar som finns i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. Vidare anges i utredningens direktiv (dir. 2019:69) att bland annat ekonomiska konsekvenser för de aktuella aktörerna, kon- sekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män samt proportio- nalitetsprincipen när det gäller eventuella inskränkningar av den kom- munala självstyrelsen i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen ska beaktas. I detta kapitel redogörs konsekvenserna av utredningens för- slag. 12.1En reglering av riksintressen Utredningens förslag om att införa en riksintressereglering på hälso- och sjukvårdsområdet innebär att staten genom riksdag, regering och förvaltningsmyndigheter bestämmer och preciserar riksintressen som i sin tur behöver beaktas av kommuner och regioner i beslut som på- verkar vårdsinfrastruktur. Enligt förslaget får regeringen bestämma på vilka områden det finns riksintressen på hälso- och sjukvårdsom- rådet. Riksintressena preciseras sedan av de myndigheter som reger- ingen bestämmer. får i uppgift att samordna riksin- tressena på hälso- och sjukvårdsområdet, att verka för att de beaktas i kommuner och regioner samt lämna vägledning till kommuner och regioner. Företrädare för patienter och professioner ska involveras. Konsekvenser av utredningens förslag Kommuner och regioner behåller beslutanderätten i frågor om vård- sinfrastruktur. En myndighet som regeringen utser får i uppgift att utöva tillsyn över hur riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet beaktas. har enligt förslaget möjlighet att upp- häva kommuners eller regioners beslut, samt att förelägga kommu- ner och regioner att vidta de åtgärder som behövs, om ett eller flera riksintressen inte beaktas i tillräcklig utsträckning. En genomförande- kommitté tillsätts med uppdrag att precisera och detaljera riksintres- sen och riksintressemyndigheter. 12.1.2Konsekvenser för ansvarsfördelningen mellan stat, region och kommun ansvarar regioner och kommuner för utförandet av hälso- och sjukvården. Statens åtaganden på hälso- och sjukvårdsområdet handlar framför allt om lagstiftning, fördelning av statsbidrag, tillsyn samt ett särskilt ansvar för nationell högspecialiserad vård. Nära kopplat till investeringar i vårdinfrastruktur är statens ansvar för forskning och utbildning, beredskap och nationella reformer inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Genom förslaget om en riksintressereglering på hälso- och sjuk- vårdsområdet behåller regioner och kommuner huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården, inklusive beslutanderätten i frågor om inve- steringar och infrastruktur i övrigt. Förslaget innebär att staten pre- ciserar särskilt viktiga nationella intressen som behöver beaktas i regio- nala och kommunala beslut. Riksintresseregleringen syftar till att öka tydligheten, säkerställa genomslag för nationella behov i regionala och kommunala beslut samt ge regioner och kommuner förbättrade planeringsförutsättningar. Det är utredningens bedömning att regionerna enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och till exempel ALF-avtalen ska beakta en rad nationella intressen i regionala beslut. I princip gäl- ler motsvarande för kommunala beslut. Det saknas dock en reglering och tillräcklig precisering om de intressen som ska beaktas. Mot bak- grund av utredningens uppdrag om investeringar i vårdinfrastruktur är förslagen fokuserade på denna typ av beslut. Konsekvenser av utredningens förslag Ekonomiska konsekvenser för staten Utredningens bedömning är att konsekvenserna av förslaget om riks- intressen framför allt påverkar staten och de myndigheter som ges uppdrag att precisera de intressen som beslutas ingå i regelverket. För- slaget är i sin kärna en regleringsteknik som kan fyllas med innehåll efter behov. De områden där utredningen identifierat att det finns nationella intressen som behöver beaktas i regionala eller kommu- nala beslut om investeringar i vårdinfrastruktur är i sig inte nya eller okända. Förslaget är snarare en styrmodell där staten genom norm- givning säkerställer genomslaget för nationella intressen i regionala och kommunala beslut. Ytterst är syftet att nå målet om vård på lika villkor för hela befolkningen. Styrmodellen med riksintressen är etablerad inom andra samhällsområden, men är en ny typ av styrning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Den problembild som utredningen beskrivit visar på risker för mycket höga samhällsekonomiska kostnader på lång sikt om vårdinfra- strukturen inte stödjer de nationella behoven. Att säkerställa att natio- nella intressen får genomslag i regionala och kommunala investerings- beslut är därför, enligt utredningens bedömning, nödvändigt. De mjukare former för styrning som tillämpas i dagens system bedöms inte ändamålsenliga. Detta gäller till exempel överenskommelser mellan regeringen och Kommuner och Regioner (SKR). Riksrevi- sionen har kritiserat regeringen för valet av otraditionella styrformer och regionerna har uttryckt att tillfälliga överenskommelser medför oförutsägbarhet och snedvrider incitamenten för regionala beslut. Vidare är specialdestinerade bidrag förknippade med vissa problem, vilket ytterligare understryker behovet av förbättrad styrning. Förslaget kan i förlängningen innebära nya uppgifter för myndig- heterna, som det ger förutsättningar för mer effektivt arbete i frågor där flera av myndigheterna i nuvarande system har ansvar och ska ge stöd till regionerna på olika sätt. Vilka ekonomiska konse- kvenser riksintresseregleringen får för respektive myndighet kommer att vara avhängigt av vilka områden som kommer att omfattas av syste- met. De detaljerade riksintressena och preciseringen av myndigheter är en fråga för normgivning på förordningsnivå och vad som ska omfat- tas av systemet omfattas inte av utredningens förslag, utan föreslås tas om hand av en genomförandekommitté. Konsekvenser av utredningens förslag En ny uppgift enligt förslaget är uppdraget till att samordna arbetet med riksintressen och vara en gemensam ingång för kommuner och regionerna till staten i dessa frågor. Myndigheten behöver tillföras medel i proportion till omfattningen av det nya upp- draget. Omfattningen av detta uppdrag, kommer dels att vara bero- ende på val av omfattning och utformning av riksintressen, dels att vara beroende av vilka åtgärder regionerna vidtar för att i enlighet med utredningens förslag att utveckla gemensamma definitioner och stan- darder på vårdbyggnadsområdet. Om ett effektivt gemensamt imple- menteringsarbete kommer till stånd på det sätt som utredningen före- slår bedömer utredningen att samordningen från med- för avsevärt mindre arbete jämfört med en fortsättning likt dagens situation där respektive region i stor omfattning på egen hand gör egna tolkningar och val av hur nationella intressen ska beaktas. En ny uppgift enligt förslaget är tillsyn på detta område. Oavsett vilken myndighet som uppdras att utöva tillsyn över riksintressereg- leringen kommer det att vara en ny uppgift. Omfattningen av denna är analogt med tidigare resonemang emellertid beroende dels av om- fattningen av och utformningen av riksintressen, dels hur regionerna (och i förekommande fall kommunerna) väljer att implementera de fastställda intressen som ska beaktas i regionala och kommunala be- slut.