sou · H9B339 · 2022-01-01 00:00:00 — Frågan är då om någon särskild reglering för personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga bör föreslås i detta fall. I delbetänkandet lämnade utredningen förslag till särskilda bestämmelser för personer som inte endast tillfälligt saknade för- måga att ta ställning när det gäller sammanhållen vård- och omsorgs- dokumentation och kvalitetsuppföljning. Förslagen utformades med bestämmelsen i 6 kap. 2 a § patientdatalagen som förlaga. Den bestämmelsen gör det möjligt att göra uppgifter om en patient med varaktigt nedsatt beslutsförmåga tillgängliga för andra vårdgivare som är anslutna till systemet med sammanhållen journalföring. En vårdgivare får ta del av uppgifterna under förutsättning att det har betydelse för nödvändig vård och att det efter att ha försökt klar- lägga patientens vilja, inte finns skäl att anta att patienten skulle mot- sätta sig detta. Utredningen ansåg att det kan antas att omsorgs- mottagare med nedsatt beslutsförmåga, t.ex. äldre med demens och personer med funktionsnedsättning, tillhör just de grupper som är i störst behov av informationsöverföring mellan instanserna, eftersom de ofta har svårigheter att själva förmedla informationen. När det gäller kvalitetsuppföljning ansåg utredningen att det fanns ett stort och berättigat behov av att uppgifter om patienter och omsorgsmottagare med varaktigt nedsatt beslutsförmåga får ingå i kvalitetsuppföljning.25 Det finns en särskild sekretessbrytande bestämmelse som kan bli tillämplig om den enskilde på grund av demens eller annat hälso- relaterat skäl inte kan samtycka. Bestämmelsen anger att om den 25Se avsnitt 16.5.6 och 17.5.2 i delbetänkandet Informationsöverföring inom vård och omsorg (SOU 2021:4). Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretess enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjuk- vården eller inom eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på område (25 kap. 13 § OSL). I förarbetena motiverades införandet av bestämmelsen med de patientsäkerhetsaspekter som gör sig gällande när vårduppgifter om en enskild i allt större utsträckning sprids på allt fler vårdgivare och de brister i omhändertagandet som finns i integrerade verksamheter, därför att information om den enskilde på grund av sekretessen inte alltid kan förmedlas mellan de olika verksamheterna i tillräcklig ut- sträckning.26 Det lär visserligen vara obestridligt att äldre med demens och personer med funktionsnedsättningar hör till dem med störst behov av stöd och hjälp från andra för att kunna vara delaktiga i vården. Många av dessa torde också ha en förmåga att lämna ett medgivande till att en annan fysisk person ges elektronisk tillgång till patientupp- gifterna. Utredningen anser dock inte att det är lämpligt att här införa särskilda regler för personer som på grund av t.ex. demens eller andra förhållanden har varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Detta har att göra med att en grundförutsättning för att införa en möjlighet för patienten att medge elektronisk tillgång, är att det bygger på patientens egen fria vilja. Att patienten förstår vad den gör, och vill ta hjälp av en närstående, är en förutsättning för att kunna tillämpa den föreslagna bestämmelsen. Det ska tilläggas att det här, till skillnad från sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation eller den ovan nämnda sekretessbry- tande bestämmelsen, inte handlar om att uppgifterna behövs för att ge patienten nödvändig vård. Det finns inte några uttalade patient- säkerhetsbehov som gör sig gällande när det handlar om att ge en person utanför hälso- och sjukvården elektronisk tillgång till patient- uppgifter. Det finns inte heller något berättigat allmänt intresse av att ge personer utanför hälso- och sjukvården elektronisk tillgång till patientuppgifter, såsom vid kvalitetsuppföljning. Om situationen är sådan att patienten inte själv kan lämna ett frivilligt medgivande, kan 2007/08:126 s. 168. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter alltså elektronisk tillgång inte ges till någon utanför hälso- och sjuk- vården. För personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga som inte kan sköta sina angelägenheter finns möjlighet att förordna en legal ställ- företrädare med stöd av bestämmelserna i . Denne kan i sin tur ges elektronisk tillgång till patientuppgifter, i egenskap av legal ställföreträdare, om detta ingår i uppdraget (se avsnittet nedan med rubriken med legala ställföreträdare). Patienter vars tillstånd förändras så att de kan ta ställning till om den elektroniska tillgången ska avslutas Patientens tillstånd kan förändras på så sätt att det kan ifrågasättas om denne är i stånd att ta ställning till om den elektroniska tillgången ska fortsätta. En fråga är, vad som ska gälla om en patient som medgett en närstående elektronisk tillgång senare hamnar i ett varaktigt tillstånd som innebär denne kan ta ställning till om den elektroniska tillgången ska avslutas, exempelvis vid förvärrad demens. Utredningen anser inte att den omständigheten att patienten efter medgivandet får sin beslutsförmåga varaktigt nedsatt i sig behöver medföra att den elektroniska tillgången avbryts. Det kan ofta antas, att medgivandet är ett uttryck för patientens vilja även om patientens hälsotillstånd eller kognitiva funktioner har försämrats. Det vore också olyckligt om de patienter som sannolikt har det största behovet av hjälp från närstående i sina vårdkontakter skulle berövas det stödet genom att den elektroniska tillgången avslutas. Att den patient som medgett elektronisk tillgång blir varaktigt oförmögen att ta ställning till om den tillgången ska avslutas innebär dock att man kan förlita sig på patientens möjlighet att ta tillbaka sitt medgivande som en garanti för att den elektroniska tillgången motsvarar patientens aktuella vilja. När patienten kan ge uttryck för vad den vill, bör någon annan göra en bedömning av vad som kan tänkas vara patientens verkliga vilja. Den bedömningen kan man inte rimligen överlåta till den som med- givandet avser. I stället bör vårdgivaren i den situationen bedöma om det är patientens vilja att personen har elektronisk tillgång. Utredningen anser därför att vårdgivarna bör vara upp- Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter märksamma på och vid misstanke kontrollera om det finns anledning att anta att patienten inte längre vill att den digitala tillgången ska vara kvar, men har blivit oförmögen att återkalla medgivandet själv. Utredningen föreslår därför att hälso- och sjukvårdspersonal vid misstanke om att patienten varaktigt är i stånd att lämna ett medgivande ska anmäla detta till vårdgivaren, vilket beskrivs nedan i avsnitt 6.4.8. Vårdgivaren bör då försöka undersöka hur patienten ställer sig till den elektroniska tillgången. Om det inte framkommer något som tyder på att patienten skulle vilja återkalla medgivandet, finns det ingen anledning att avsluta den elektroniska tillgången. Om patienten i sitt nuvarande tillstånd visar ett avstånds- tagande eller direkt motvilja mot den som getts elektronisk tillgång, vilket kan vara tecken på att inställningen till den elektroniska till- gången ändrats, kan det finnas anledning att avsluta den elektroniska tillgången. Om patienten sedan ändrar sin inställning till den som haft elektronisk tillgång och åter visar förtroende för denna, kan det finnas anledning att, med stöd av det lämnade medgivandet, åter ge personen elektronisk tillgång. Patienter med legala ställföreträdare En god man eller förvaltare är en legal ställföreträdare som förord- nats för att bevaka huvudmannens rättigheter i vissa avseenden.27 För personer som har legal ställföreträdare i form av god man eller för- valtare, finns en funktion i Journalen där legala ställföreträdare kan ges direktåtkomst till patientens uppgifter om det anses ligga inom ramen för uppdraget. har uttalat sig i fråga om en förvaltares rätt att för huvudmannens räkning ta del av uppgifter som omfattas av sekretess (HFD 2020 ref. 50). Utredningen vill betona att utredningens förslag varken påverkar eller begränsar den möjlighet som finns för förvaltare och gode män att ha insyn i sina huvudmäns patientuppgifter. Utredningens för- slag syftar till att skapa en möjlighet att, vid sidan om existerande regelverk med legala ställföreträdare, låta patienter själva utse en person som de känner personligen som kan hjälpa dem i deras vård- 27En förvaltares uppdrag kan innefatta att bevaka rätt, förvalta egendom och sörja för person (11 kap. 7 § ). Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter Om förslaget genomförs, blir det således ett komplement till nuvarande former av ställföreträdarskap. Det finns inget som hindrar att patienten, om den anser att den känner den gode mannen eller förvaltaren personligen och förstår vad den gör, medger att den gode mannen eller förvaltaren får elektronisk tillgång till patientuppgifterna med stöd av den före- slagna bestämmelsen. Barn28 och deras vårdnadshavare Det finns inga generella åldersgränser för när barn kan samtycka till olika åtgärder inom hälso- och sjukvården. Det finns inte heller någon särskild åldersgräns i offentlighets- och sekretesslagen när det gäller barns medgivande. Som utredningen beskriver i avsnitt 4.10.1 har vårdnadshavare rättigheter och skyldigheter enligt att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. I takt med barnets stigande ålder och utveckling ska vårdnads- havaren ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Sekretess för uppgifter om ett barn gäller inte i förhållande till vård- nadshavaren i den utsträckning denne enligt har rätt och skyldighet att bestämma i frågor om barnet. Sekretess gäller dock i förhållande till vårdnadshavaren, om det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnads- havaren eller om det annars anges i offentlighets- och sekretesslagen. Detta betyder att när det gäller yngre barn, får vårdnadshavare i regel ha full insyn i sina barns patientuppgifter, och att vårdnads- havaren (eller vårdnadshavarna gemensamt) kan häva den sekretess som gäller för uppgifterna. Med stigande ålder och mognad kan sedan vårdnadshavaren (eller vårdnadshavarna gemensamt) besluta tillsammans med barnet. Slutligen, särskilt när det gäller äldre barn som närmare sig 18-årsåldern, kan barnet självt disponera över sina uppgifter och häva sekretessen om barnet självt vill. Vårdnads- havarna har då inte längre rätt att ta del av uppgifterna. Utredningen anser att ett barn som förstår vad saken gäller, och som har rätt att självt disponera sina uppgifter, ska ha möjlighet att lämna sitt medgivande till att någon, som barnet anser sig känna personligen, får elektronisk tillgång till barnets patientuppgifter. 28Med barn avses den som är . Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter Det ligger även i linje med konvention om barns rättigheter, , som gäller som svensk lag. Av följer bl.a. att barnets bästa ska beaktas och att barnet har rätt att uttrycka sin åsikt och få den beaktad. En särskild fråga är när ett barn självt kan lämna sitt medgivande. Som beskrivs i avsnitt 4.10.1 måste detta ses i ljuset av vårdnads- havarnas skyldigheter i frågor som rör barnet. Det finns ingen fast åldersgräns i patientdatalagen som anger när ett barn får ges direkt- åtkomst till sina patientuppgifter. I förarbetena till bestämmelsen tog regeringen inte särskilt upp frågan om barns direktåtkomst. När det gäller hur barnets åsikter ska beaktas har det i svensk rättspraxis skapats vissa utgångspunkter, t.ex. att en 12-årings vilja normalt ska ges avgörande betydelse. I dataskyddslagen anges att vid erbjudande av informationssamhällets tjänster direkt till ett barn som bor i ska behandling av personuppgifter vara tillåten med stöd av barnets samtycke, om barnet är . Om barnet är , ska sådan behandling vara tillåten endast om sam- tycke ges eller godkänns av den som har föräldraansvar för barnet (2 kap. 4 § dataskyddslagen). I praktiken har regionerna i regel löst det så att man auto- matiskt låter vårdnadshavare få direktåtkomst till sina barns upp- gifter genom Journalen till dess att barnet fyller . För barn som fyllt ges barnet i regel automatisk direktåtkomst till sina egna patientuppgifter. För barn i åldern 13–är det mer komplicerat. Det har att göra med att barnet är i en sådan ålder där det kan variera individuellt om barnet har uppnått sådan mognad att det självt kan disponera över sin sekretess, eller om det är vårdnadshavarna som kan göra det i egenskap av barnets legala ställföreträdare. De offent- liga vårdgivarna har tillsammans med sitt personuppgiftsbiträde Inera bedömt att det inte är lämpligt att automatisk ge vare sig barn iåldern 13–eller deras vårdnadshavare direktåtkomst. I prak- tiken har man infört en lösning som innebär att vårdnadshavares till- gång till sina barns uppgifter i Journalen automatiskt stängs ner när barnet fyller . De barn som nått en sådan mognad att de själva får disponera sina uppgifter, har alltså fått vara styrande för samtliga vårdnadshavares åtkomst till barns patientuppgifter. För barn i åldrarna 13–kan i stället en individuell prövning göras i det Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter enskilda fallet om barnet självt, eller vårdnadshavarna, ska ges elek- tronisk tillgång till uppgifter om barnet genom Journalen. Utredningen anser att det inte bör införas någon specifik ålders- gräns för när ett barn kan lämna medgivande till att någon annan får elektronisk tillgång. Det framstår som mest lämpligt att barns själv- bestämmande respekteras på motsvarande sätt som i övrigt inom hälso- och sjukvården, med beaktande av att barnet också självt måste kunna disponera sekretessen enligt offentlighets- och sekre- tesslagen respektive tystnadsplikten enligt patientsäkerhetslagen. Här får man således utgå från allmänna principer om att allt större hänsyn ska tas till barnets önskemål utifrån dess stigande ålder och mognad. Utredningen anser att detta är förenligt med det särskilda skydd för uppgifter om barn som kommer till uttryck bl.a. i skäl 38 till dataskyddsförordningen. På motsvarande sätt som görs när det gäller barns egen direktåtkomst till patientuppgifter, kan vårdgivare ta fram rutiner för barns möjlighet att medge någon annan elektronisk tillgång. Det gäller givetvis under förutsättning att det allmänna kravet på objek- tivitet och saklighet iakttas. När det gäller barn ska också principen om barnets bästa beaktas. 6.4.6Den elektroniska tillgången får ges genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande Utredningens förslag: Den elektroniska tillgången för den som patienten utsett får ges genom direktåtkomst eller annat elektro- niskt utlämnande. I kapitel 3 beskriver utredningen skillnaderna mellan direktåtkomst och annat elektroniskt utlämnande. Direktåtkomst anses vara för- knippad med särskilda integritetsrisker. Skillnaden i praktiken för mottagaren mellan direktåtkomst och annat elektroniskt utläm- nande genom en fråga-svar-funktion är inte särskilt stor. Utredningen har i sitt delbetänkande föreslagit att vissa bestäm- melser i patientdatalagen som gäller direktåtkomst, bl.a. 5 kap. 5 §, ändras så att de även gäller tillgång genom annat elektroniskt utläm- nande än direktåtkomst. Utredningen hänvisar till delbetänkandet för den närmare motiveringen till varför förslagen om annat elektroniskt Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter utlämnande lämnats (se avsnitt 16.3 i delbetänkandet) och varför förslag om att göra motsvarande följdändringar i andra bestäm- melser i patientdatalagen som reglerar direktåtkomst lämnas (se avsnitt 18.2 i delbetänkandet). Av motsvarande skäl som angetts i utredningens tidigare bedömningar, anser utredningen att det också här är lämpligt att den elektroniska åtkomsten omfattar inte bara direktåtkomst utan även annat elektroniskt utlämnande. Om ett system är utformat som en elektronisk fråga-svar-funktion, trots att bara direktåtkomst är tillåten, skulle det kunna leda till oönskade konsekvenser, såsom att personal hos vårdgivaren begår tystnads- pliktsbrott. Om den mest integritetskänsliga formen av utlämnande (direktåtkomst) är tillåten, finns det från integritetsskyddsynpunkt inte skäl att förbjuda andra former av elektroniskt utlämnande. I detta fall avser den elektroniska tillgången bara uppgifter om en enda person, patienten, och denne får ha direktåtkomst till uppgifterna. Att den som patienten utser också får ha elektronisk tillgång till uppgifterna genom annat elektroniskt utlämnande – istället för genom bara direktåtkomst – är därför logiskt och innebär isig inga ökade integritetsrisker. Det blir också enklare och billigare för vårdgivarna om patienten och den som denne utser får ha samma slags elektroniska tillgång. Den som patienten utser bör därför få ges elektronisk tillgång genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande. 6.4.7Begränsning till uppgifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet För att någon utanför hälso- och sjukvården (och , enligt utredningens förslag i delbetänkandet) ska få ges elektronisk tillgång till patientuppgifter krävs att patienten har medgivit det. Medgivandet kan avse elektronisk tillgång till alla patientens upp- gifter eller vara begränsat på olika sätt. Är medgivandet begränsat, lär det av tekniska skäl ofta vara svårt att ge den som patienten utser någon elektronisk tillgång alls. Det kan därför antas att den patient som egentligen vill att någon ska få elektronisk tillgång till bara vissa uppgifter går med på att denne får elektronisk tillgång till alla uppgifter bara för att det ska bli någon elektronisk tillgång alls. Detta är inte bra och stämmer mindre väl med principen om uppgifts- minimering. måste man ha förståelse för att en vårdgivare Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter av tekniska och ekonomiska skäl inte gärna kan tillgodose varje indi- viduellt önskemål om begränsad elektronisk tillgång. Krävde man detta, skulle förmodligen få vårdgivare använda möjligheten att införa elektronisk tillgång. Om vårdgivaren inte är skyldig att inför någon begränsning av den elektroniska tillgången, riskerar det alltså att leda till att patien- ter medger en mer omfattande elektronisk tillgång än de egentligen önskar. Om å andra sidan vårdgivaren bara fick ge elektronisk till- gång om varje begränsning av patientens medgivande respekterades, skulle det leda till att få vårdgivare var beredda att ge elektronisk tillgång. Man måste som utredningen ser det göra en avvägning av vilka viktiga begränsningar av medgivandet som vårdgivaren ska vara skyldig att respektera för att överhuvudtaget få erbjuda elektronisk tillgång. Syftet med att införa möjligheten till elektronisk tillgång är, från utredningens synvinkel, främst att den som får tillgången ska kunna bistå patienten i den vård som är aktuell för tillfället. Tanken är således inte att den elektroniska tillgången ska användas för att ta del av patientuppgifter som inte är relevanta för patientens nuvarande situation. En lämplig avvägning är därför enligt utredningens mening att kräva att patienten alltid ska kunna begränsa sitt medgivande till uppgifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss vård- enhet. Det gör att patienten i de allra flesta fall bör kunna skräddarsy sitt medgivande så att det motsvarar vad patienten egentligen vill som det bör vara förhållandevis enkelt och billigt för vård- givaren att hantera, bl.a. eftersom det anknyts till vårdgivarens egna organisatoriska enheter. Med vårdenhet avses enligt termbank organisa- torisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. Vårdenhet före- kommer i 4 kap. patientdatalagen som bl.a. reglerar spärrmöjligheter och inre sekretess. Exempelvis får personuppgifter som dokumen- terats för vårdändamål hos en vårdenhet eller inom en vårdprocess inte göras tillgängliga genom elektronisk åtkomst för den som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos samma vårdgivare, om patienten motsätter sig det (4 kap. 4 § PDL). Det framstår därför som lämpligt att här låta patientens medgivande begränsas utifrån vårdenhet. Den som vill att anhöriga bara ska kunna följa det aktuella vård- förloppet, t.ex. hur det går med en större operation, kan då begränsa Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter medgivandet till tiden efter intagningen på sjukhuset och den aktuella kliniken. Patienten kan också förhindra elektronisk tillgång till uppgifter registrerade inom t.ex. psykiatrin eller förlossnings- vården. De nämnda begränsningarna i tiden och till en vårdenhet ska kunna göras för varje person för sig. Om patienten utsett flera perso- ner, ska alltså begränsningarna kunna göras olika för respektive person. Patienten kan när som helst ändra sitt medgivande och in- föra eller ta bort en begränsning. Om patienten anmäler att den vill göra en begränsning som vårdgivaren inte måste respektera (dvs. som gäller något annat än uppgifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet) och kan vårdgivaren inte heller tekniskt respektera begränsningen, måste den elektroniska tillgången avslutas. Bestämmelsen om vilka begränsningar som alltid måste kunna respekteras hindrar inte att vårdgivaren respekterar även andra typer av begränsningar. Någon skyldighet finns dock inte att respektera andra typer av begränsningar. 6.4.8Skyldighet att anmäla vid misstanke om att förutsättningarna inte är uppfyllda Utredningens förslag: Om någon inom hälso- och sjukvårds- personalen får anledning att misstänka att patientens medgivande av elektronisk tillgång inte ger uttryck för patientens fria vilja eller att patienten varaktigt är i stånd att lämna ett sådant medgivande, är denne skyldig att genast anmäla detta till den vårdgivare som gett den elektroniska tillgången. Mot- svarande gäller om misstanken avser att patienten inte känner den som fått tillgång personligen. I avsnitt 6.4.5 redogör utredningen för att patientens frivilliga med- givande är en förutsättning för att en annan fysisk person ska ges elektronisk tillgång till patientens uppgifter. I avsnitt 6.2.4 berörs integritetsstärkande åtgärder för att stärka skyddet för att patientens medgivande är frivilligt och återspeglar dennes vilja. Som beskrivits bör vårdgivarens möjlighet – och skyldighet - att säkerställa att med- givandet är frivilligt och aktuellt komma till uttryck genom att det införs en anmälningsplikt. Det ska betonas att det alltid är vård- givaren som ansvarar för att medgivandet är frivilligt och aktuellt. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter Det är vårdgivaren som lämnar ut uppgifterna genom att göra dessa elektroniskt tillgängliga och vårdgivaren är också personuppgifts- ansvarig för behandlingen. Detta ansvar ligger inte på hälso- och sjukvårdspersonalen. För att vårdgivaren i praktiken ska kunna efterleva sitt ansvar, bör det dock föreskrivas att hälso- och sjuk- vårdspersonal genast ska anmäla till vårdgivaren när det finns anled- ning att misstänka att medgivandet inte ger uttryck för patientens fria vilja eller att patienten varaktigt är i stånd att lämna ett medgivande. Hälso- och sjukvårdspersonal bör alltså vara skyldig att till vård- givaren genast anmäla misstankar om att patientens medgivande inte ger uttryck för dennes fria vilja. Misstanke kan exempelvis uppstå vid ett vårdmöte om hälso- och sjukvårdspersonalen får indikationer på att en anhörig uppträder hotfullt mot patienten, eller vice versa, eller försöker få insyn i patientens förhållande på ett otillbörligt sätt.