sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geografiskt. Vidare ändrades vårdgarantin från att ställa krav på att patienten inom ska få träffa läkare, till att gälla antingen läkare eller annan legitimerad personal. Syftet är att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primär- Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning vården för att på bästa sätt möta patienternas behov (prop. 2017/18:83, 2017/17:SoU22, rskr. 2017/18:294). beslutades andra steget i omstruktureringen av hälso- och sjukvården för att göra primärvården till navet i vården. Beslutet syftar till att ytterligare stärka vårdens tillgänglighet, kontinuitet och patienters delaktighet. Beslutet innehåller bland annat ändrad defini- tion av primärvård och ett förtydligande om vad som ska ingå i primär- vårdens grunduppdrag (prop. 2019/2020 :164, bet. 2020/21:SoU2, rskr. 2019/20:61).3 har i uppdrag av regeringen att stödja omställ- ningen mot en god och nära vård. Myndigheten har utifrån den målbild som presenterades i utredningen och nära vård (SOU 2018:39) tagit fram en strategisk plan med förslag till insatser. Dessa omfattar bland annat stöd till kunskapsbaserad vård med fokus på primärvård; juridiska och andra stöd för att utveckla samverkan mellan huvud- män och vårdgivare, analyser av hur digitaliseringen kan användas för att stödja en god och nära vård och stärka patientens delaktighet samt stöd för att utveckla det förebyggande och hälsofrämjande arbetet. Planen innehåller vidare förslag till insatser för att stärka kompetens- försörjningen i den nära vården, stödja genomförandet av Vision e-hälsa samt utveckla data och uppföljning av en god och nära vård (, 2019c). Även SKR stödjer regioner och kommuner i deras utvecklings- arbete mot en god och nära vård. Staten och SKR har träffat en över- enskommelse som innebär att SKR ska stödja regioner och kommu- ner inom följande fyra övergripande områden (, 2020): •Utvecklingen av den nära vården med fokus på primärvården. •Ökad tillgänglighet i barnhälsovården. •Goda förutsättningar för vårdens medarbetare. •Insatser inom ramen för Vision e-hälsa 2025. SKR beskriver att utvecklingsarbetet kräver en omställning i hela vårdkedjan. Från en reaktiv, sjukhustung och organisationsfokuse- 3Utöver förslagen i propositionen gjorde ett tillkännagivande om att regeringen bör återkomma med ett förslag där hälsofrämjande insatser, rehabilitering och uppsökande arbete ingår i primärvårdens grunduppdrag. Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning rad vård till en proaktiv, relationsbaserad vård nära patienter och bru- kare (SKL, 2019a). Följande rörelser kan enligt SKR ses som indika- torer på omställningen: •Från sluten vård till öppen vård. •Från akut och oplanerad vård till planerad vård. •Mot bättre samverkan mellan specialiserad vård och primärvård. •Mot bättre tillgänglighet i primärvård/nära vård. •Mot ökade hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och proaktiva insatser. •Mot personcentrering och ökad delaktighet. •Mot ökad jämlikhet. Exempel på nära vård-satsningar Ett antal satsningar på en mer nära vård har genomförts i kommuner och regioner det senaste årtiondet. På flera håll har mobila team startats, ofta i form av samverkansprojekt mellan primärvård och kommunens hemsjukvård samt i vissa fall slutenvård. I till exempel , , och finns mobila team som besöker vårdtagaren i hemmet. Dessa insatser är framför allt inriktade mot äldre personer eller grupper med särskilda vårdbehov. (SKR, 2020b). Andra exempel kan hämtas från regionerna i där man utvecklat olika sätt att möta vårdbehovet som utgår ifrån dessa regio- ners förutsättningar, med stora avstånd mellan vårdinrättningar och den demografiska situationen. Ett sådant exempel är den så kallade sjukstugemodellen som används i , och delar av . Sjukstugorna fungerar som minisjukhus som är beman- nade med en bred kompetens av allmänläkare, sjuksköterskor, ambu- lanspersonal, barnmorskor och andra hälsoprofessioner. Dessa sjuk- stugor är utrustade med röntgen- och laboratorieutrustning och har tillgång till ambulans och telemedicinsk teknik som gör att de flesta patientkategorier kan tas emot. De är ofta sammanbyggda med äldre- boenden, vilket möjliggör samverkan med den kommunala hälso- och sjukvården kring frågor såsom bemanning (SKR, 2020b). Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning Man har även tagit initiativ för att dra fördel av olika tekniska lös- ningar som möjliggör vård på distans. Delvis obemannade hälsorum har till exempel inrättats i för att möjliggöra distans- besök och distanskonsultationer för invånare där avståndet till sjukhus är stort. Hälsorummen involverar olika personalgrupper och ibland patienten i utförandet av vården. Satsningarna förutsätter investeringar i utrustning och utbildning i regionen (SKR, 2020b). Parallellt med omställningen mot en nära vård pågår ett reformar- bete som innebär en ökad koncentration av högspecialiserad vård. Definitionen av nationell högspecialiserad vård är ”offentligt finansie- rad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare i landet kan uppfylla kraven på kompetens, tillgänglighet och arbete i multidisciplinära team” (webbsida: /regler-och-riktlinjer/nationell-hog specialiserad-vard/). Den högspecialiserade vården kännetecknas av att den är komplex, avancerad, investeringstung och sällan förekom- mande. Den är ofta beroende av att olika specialistkompetenser sam- verkar för att tillgodose patientens vårdbehov och den utförs framför allt på universitetssjukhus och vissa regionsjukhus. Den högspeciali- serade vården delas in i nationell och regional vård. Regional högspe- cialiserad vård ska bedrivas på ett begränsat antal enheter i respektive samverkansregion. Som en följd av dess komplexitet är den nationella högspecialiserade vården koncentrerad till max fem samverkansregio- ner. Mätt i antalet patienter utgör den nationella högspecialiserade vården en liten del av vården. beslutade om vilken hälso- och sjukvård som skulle bedrivas som så kallad rikssjukvård och var den skulle ut- föras. fanns femton beslutade områden för riks- sjukvård och beviljade 21 tillstånd. Systemet sågs över efter att det bedömdes vara alltför tidskrävande och ineffektivt. Med utgångspunkt i betänkandet Träning ger färdighet – koncen- trera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) genomfördes reformer för att koncentrera den högspecialiserade vården nationellt. Syftet med reformerna är att minska risker för patienter, öka kvalite- ten samt förbättra möjligheterna för patienter att få en jämlik vård Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning oavsett var i landet man bor. Tanken är att koncentrationen av den högspecialiserade vården ska ge ett större patientunderlag vilket anses nödvändigt för att bedriva högkvalitativ forskning och utbildning och för att rekrytera spetskompetens. beslutar om vad som ska utgöra nationell hög- specialiserad vård och utfärdar tillstånd. En sakkunniggrupp har i uppdrag att utreda och ge förslag på vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och hur många enheter sådan vård ska bedrivas på. En beredningsgrupp gör en övergripande analys av sakkunniggruppens förslag, framför allt avseende förmågan att bedriva akut sjukvård. I beredningsgrupperna ingår bland andra höga tjänstemän från de sex samverkansregionerna. vård beslutar sedan om vilken eller vilka regioner som beviljas tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård samt vilka villkor som gäller för tillståndet. Nämnden utses av regeringen och består, utöver representanter från , som ska inneha ordförandeposten, av representanter från samverkansregionerna. Den högspecialiserade vården finansieras baserat på de avtal som sluts mellan samverkansregioner och enskilda regioner utan direkt nationell finansiering. Frågan om investeringar i byggnader och im- materiell infrastruktur som stödjer koncentrationen av nationell hög- specialiserad vård ingår inte i processen, utan förutsätts hanteras inom respektive region. Patientens rättigheter och ställning har stärkts successivt sedan 1980- talet och framåt. Fram till dess innehöll lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område inga bestämmelser som direkt klargjorde patien- tens rättigheter eller ställning i vården (Krohwinkel, 2018). I tillsyns- lagen (1980:11) slogs fast att vården så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten samt att personalen ska be- möta patienten med omtanke och respekt. Det infördes också en skyl- dighet för personalen att informera om hälsotillstånd och behand- lingsalternativ. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) klargjordes att hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning Det infördes krav på samråd med patien- ten och på individuellt anpassad information om patientens hälso- tillstånd och om vilka metoder för undersökning, vård och behandling som finns att tillgå. och uppmärksam- mades patientens ställning allt mer. Ett exempel är utredningen ten har rätt (SOU 1997:154). I utredningen redovisades olika aspekter på patientens relation till sjukvårdssystemet, bland annat möjlighe- ter att välja vårdgivare, och inflytande över valet mellan alternativa medicinska behandlingar. Patientens roll och rättigheter har även beto- nats vid inrättandet av patientnämnder 1999 och i förarbetena till nya regler om patientsäkerhet och vårdskador (Krohwinkel, 2018). har patientens inflytande stärkts ytterligare genom ökade inslag av individuella val och förbättrade förutsättningar för sådana val genom ökad tillgänglighet och informationsspridning, till exempel i form av öppna jämförelser. infördes vårdvals- system i primärvården. Reformen var ett resultat av att patienter bedömdes vara alltmer kunniga och kvalitetsmedvetna, och att de hade ökande förväntningar om att bli alltmer involverade (SOU 2008:127). Vårdgarantin kom att lagstadgas. Internationellt skedde en liknande utveckling mot ökade valmöjligheter och rörlighet för patien- ter. fick patienter rätt att kräva ersättning från sitt hemland för vård utförd i andra EU-länder på samma villkor som gäller för vård i hemlandet. Det har utvecklingen fortsatt. Patientlagen (2014:821) som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet har införts (prop. 2013/14:106, bet. 2013/14:SoU24, rskr. 2013/14:327). Lagen har dock kritiserats för att inte ha gjort någon skillnad för patien- tens faktiska ställning inom hälso- och sjukvården (Vårdanalys, 2017). Ytterligare arbete pågår för att göra vården mer personcentrerad, inte minst vården av patienter med komplexa behov och många vård- kontakter. Ett exempel är införandet av patientkontrakt – en form av gemensam överenskommelse mellan patient och vårdgivare som ska säkerställa delaktighet, samordning, tillgänglighet och samver- kan. mer personcentrerad vård inklusive införandet av patientkontrakt utgör en del av den pågående omställningen mot en mer nära vård (SKL, 2018b). Ett annat exempel på åtgärder för att göra vården mer personcentrerad är lagen (2017:612) om samverkan Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som trädde i kraft . Lagen syftar till att skapa en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppenvård. Ett led i utvecklingen av personcentrerad vård är att i högre ut- sträckning använda benämningen person i stället för patient, som ett sätt att sätta människan med sina unika egenskaper före sjukdomen eller den sjuka kroppen. Begreppet patient används dock fortfarande för att beskriva en person som står i relation till en vårdgivare. Patient och personcentrerad vård beskrivs ofta med värdeladdade begrepp som empati, respekt, engagemang, relation, delat beslutsfattande, holistiskt fokus, individualistiskt fokus och koordinerad vård. I beskrivningar av personcentrerad vård betonas att personer med någon form av ohälsa, risk för ohälsa eller funktionshinder inte främst bör betraktas utifrån ohälsotillståndet eller funktionshindret utan i stället att i högre grad fokusera på de resurser varje person har och vad det innebär att vara människa och i behov av vård (se till exempel Vårdhandboken4). Det är en övergång från en modell där patienten är passiv mottagare av en medicinsk åtgärd till en modell som bygger på överenskommelser med patienten ofta i samarbete med anhöriga, som aktiva deltagare i planering och genomförande av vård och rehabilitering. Personcentre- rad vård är ett internationellt erkänt begrepp och bör enligt Vårdhand- boken tillämpas brett. Studier av personcentrerad vård pekar på tyd- liga förbättringar gällande upplevd hälsa samt kortare vårdtider (m.fl., 2013). Ett uttryck för utvecklingen är att begreppet spetspatienter har blivit alltmer etablerat och fanns med som nyord i Språk- rådets nyordlista 2017. En spetspatient är en patient, ofta med kro- nisk eller långvarig sjukdom, diagnos och/eller funktionsvariation, som kan mycket om sina egna hälsoutmaningar. Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning 4.2.4Processperspektivet i vården allt viktigare De pågående reformerna på hälso- och sjukvårdsområdet medför att processperspektivet i vården blir allt viktigare. Utvecklingen av den nära vården och den ökade koncentrationen av högspecialiserad vård tillsammans med en ökande andel äldre och multisjuka patienter kräver ökat fokus på patientens väg genom vårdsystemet. Patientcen- trerad vård och personcentrerad vård betonar även detta. Utvecklingen ställer också krav på effektiv samverkan mellan vårdsystemets olika delar för att identifiera rätt remitteringsvägar, rätt vårdnivå och ade- kvat behandling, samt minska väntetider (se till exempel Socialsty- relsen, 2019b). Allt för att öka effektiviteten i omhändertagandet och skapa nytta för patienten. Det är speciellt utmanande när det gäller multisjuka patienter med flera vårdprocesser där störningar och vänte- tider i en vårdprocess kan förhindra eller stanna upp en eller flera andra pågående processer. För att öka effektiviteten i systemet och undvika väntetider och de konsekvenser det kan medföra krävs att hälso- och sjukvårdssystemets resurser kan nyttjas effektivt. Detta tillsammans med ökad koncentra- tion av den högspecialiserade vården med en ökande andel vård som endast ges på ett fåtal platser i landet förutsätter ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem med tillgång till effektiva verktyg för att planera vården utifrån den enskildes behov. Utredningen har uppdragit forskare från att kart- lägga regionernas reformarbete avseende omställningen till en god och nära vård. Rapporten, (m.fl., 2021) som återfinns i bilaga till detta betänkande, visar att nästan alla regioner har något slags reform- arbete förknippat med en god och nära vård, men att arbetet ännu befinner sig i ett inledande skede. De konkreta åtgärder som genom- förs handlar främst om avgränsade utvecklingsprojekt och testverk- samhet, inte någon större strukturomvandling eller mer omfattande omfördelning av resurser. Förenklat syftar omställningen till en mer nära vård till att möta utvecklingen mot att fler patienter lever med kroniska tillstånd. Den nationella högspecialiserade vården syftar till att kunna upprätthålla hög kvalitet i avancerade och ovanliga behandlingar. Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning lingen inom hälso- och sjukvården påverkar behovet av lokaler utgör utvecklingen utgångspunkter för frågor som gäller framtidens infra- struktursatsningar på området. I kommande kapitel redovisas fler fak- torer som påverkar förutsättningarna för samhällsekonomiskt effektiva och ändamålsenliga investeringar i vårdinfrastruktur. 5Styrning och organisering av hälso- och sjukvården För att förstå varför hälso- och sjukvården ser ut som den gör behöver den betraktas utifrån dess historiska kontext. Detta kapitel ger en översikt av det svenska hälso- och sjukvårdssystemets framväxt och formering på riksplanet genom viktiga reformer. Vidare beskrivs hur styrningen av hälso- och sjukvården har utvecklats och föränd- rats , statens tidigare styrande roll vid investeringar samt dagens organisation och samarbetsstrukturer. 5.1Framväxten av ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem Någon typ av sjukvård har funnits i offentlig regi i , men var begränsad till att bota relativt enkla tillstånd. Sjukhus har funnits i i någon form sedan om- kring (, 1976). I kombination med ett mer systematiskt upplägg av sjukvårdsverk- samheten förbättrades sjukvårdens förmåga . Det svenska systemets nuvarande kännetecken kan härledas till och det institutions- och systembyggande som då pågick i . I och med kommunallagarna 1862 beslutade staten att landstings- kommunerna skulle bedriva sjukvård, vilket resulterade i att en upp- byggnad av lasarett påbörjades, vart och ett bemannat med minst en läkare. I och med lasarettsstadgan infördes också statlig norme- ring som höjde ambitionerna för sjukhusbyggandet (Meijling, 2020). utreddes och reformerades hälso- och sjukvårds- politiken kontinuerligt, med större reformer 1928, åren runt 1960 och åren runt 1980. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården påbörjades en mer omfattade uppbyggnad av ett sjukvårdssystem med mottagningar över hela landet, inklusive specia- liseringar och öppen vård. sjukhuslag förpliktigades lands- tingen att driva minst två sjukhus. Detta blev början på en omfattande expansion av sjukvården, som accelererade efter 1945 (SOU 2019:29). Mellan sent 1920-tal och slutet av gick från sjukvård vid små lasarett och hos provinsialläkare till stora sjukhus med specialiserad vård och primärvård omfattande flera professioner (SOU 2019:29). Ett utmärkande drag för det svenska hälso- och sjukvårdssyste- met är att det utvecklats med sjukhusanläggningar och den slutna vården samt därtill knuten stark specialisering i centrum. Fokus har varit på verksamhetsuppbyggnad och de medicinska behoven, med staten som initiativtagare och ett landstingskommunalt utförande. Systemet vilar på en idé om ett förhållandevis sammanhållet och lik- formigt system uppbyggt kring sjukhusvård, inte kring sjuk- eller socialförsäkringar. Sjukvårdsverksamheten skulle koncentreras kring sitt syfte och fungera ”systemstödjande” i förhållande till det omgi- vande samhällets modernisering, snarare än utgå ifrån finansiella inrätt- ningar (Meijling, 2020).1 Detta synsätt märks till exempel i Statens sjukvårdskommittés betänkande 1934, som låg till grund för en ”allmän riksplan” för ett ”rationellt ordnande” av sjukvården (SOU 1934:22). Syftet med riks- planen var att ge huvudmännen överblick över utbyggnadsbehoven och tillse att de satsningar som gjordes bidrog till en effektivt fun- gerande helhet, till lägsta möjliga kostnad och med rättvis fördel- ning. Den allmänna riksplanen skulle bland annat motverka ett alltför snävt perspektiv på regional och lokal nivå. Detta eftersom planen skulle utgöra ”ett värdefullt korrektiv emot tillfälliga omkastningar i olika trakters sjukvårdspolitik och ett skydd emot inflytelser, här- rörande mera av lokala eller andra tillfälliga hänsyn än av sakligt väl grundade skäl” (SOU 1934:22). I takt med att sjukvården expanderade tog det offentliga ett allt större ansvar för kostnaderna i vården. Staten genomförde ett antal reformer av sjukförsäkringen där man ökade stödet 1Detta system ställs av Meijling (2020) i motsats till andra länders system med socialpolitiska, försäkringsekonomiska eller marknadsrelaterade förtecken; t.ex. det brittiska som beskrivs som utgående från en socialpolitisk vision eller det tyska eller nederländska som är försäk- ringsstyrt/korporativt organiserat. Se även kapitel 9 för en internationell utblick. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården till de statligt reglerade sjukkassorna. 1947 fattade beslut om allmän sjukförsäkring. Staten genomförde även omfattande reformer som innebar orga- nisatoriska förändringar för utförandet av sjukvården; 1969 genom- fördes exempelvis ”sjukronorsreformen” som innebar i princip enhet- liga avgifter för den offentliga öppna vården och totallön för samtliga offentligt anställda läkare, i motsats till lön per insats. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, såsom det formats av riksdag och regering, kan betraktas som ett sammanhållet nationellt system, där utförandet är decentraliserat (SOU 2007:12). Ett annat särdrag i det svenska systemet som delvis följde av verk- samhetsperspektivet är läkarprofessionens starka ställning. Läkarkåren kom att få stark professionell makt i det system som växte fram, dock utan verklig organisatorisk självständighet. Det kan jämföras med , där sjukvården i stället byggdes upp utifrån en själv- ständig profession av fritt praktiserande läkare, men där ett organi- serat sjukhussystem saknades (Meijling, 2020). Åren runt 1960 reformerades sjukvårdens organisation. Vid det laget hade sjukhuslagstiftningen bestått i huvudsak oförändrad sedan 1928.2 I propositionen till ny sjukhuslag anförde departementschefen att sjukhusväsendet genomgått en mycket kraftig utveckling och utgjorde ett av de viktigaste och mest omfattande verksamhetsfälten för den kommunala självstyrelsen (prop. Behovet av en över- syn av regelverken hade uppmärksammats av svenska landstingsför- bundets styrelse . Medicinalstyrelsen och andra viktiga remissorgan anslöt sig till denna uppfattning och (SOU 1956:27) tillsattes . Såsom framgår av det föregående kännetecknas det svenska sjuk- vårdssystemet av statens roll som initiativtagare och regionalt utfö- rande. Frågan om centralisering eller decentralisering har därför följt hälso- och sjukvårdspolitiken ända sedan regionernas engagemang i 2En partiell revision av lagstiftningen genomfördes i form av lagen (1940:1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus och sjukhusstadgan (1940:1045). Styrning och organisering av hälso- och sjukvården sjukvården tog fart (, 1963).3 sammanföll frågorna med den allmänna decentraliseringstrenden.4 På hälso- och sjukvårdsområdet kom decentraliseringen till uttryck i ett antal förändringar . Till exempel övertog regionerna huvudmannaskapet för den öppna sjukvården (motsvarande dagens primärvård) och statens inflytande över personaltillsättningar inom vården överfördes till stor del till regionerna. Staten skulle dock även framledes bidra till finansieringen av vården och Medicinalstyrel- sen skulle utöva tillsyn på hälso- och sjukvårdsområdet (prop. 1961:181, bet. 1961:SU186, rskr. 5.2.1Den moderna hälso- och sjukvårdslagstiftningen I propositionen till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), hädanefter gamla HSL, konstateras att hälso- och sjukvården utgör en väsentlig del av samhällets totala välfärdssystem. Regionernas verksamhet på området måste bedrivas på ett tillfredsställande sätt samt svara mot andra viktiga mål, menade regeringen. Därför krävdes ett väl funge- rande samspel mellan regionerna och staten samt mellan närliggande regioner sinsemellan. I linje med den allmänna decentraliserings- trenden skulle statsmakterna framgent i ökad utsträckning dra upp riktlinjer för verksamhet i stället för att detaljstyra. Det skulle vara upp till regionerna (och kommunerna) att bestämma hur målen skulle nås. Lagens utformning som ramlag var således ett tidigt exempel på mål- och resultatstyrning som annars brukar anses ha sitt genombrott senare under samma decennium.5 Lagens utform- ning överfördes till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) vid dess införande 2017. Trots att gamla HSL var en ramlagstiftning ändrades den ett flertal gånger, byggdes ut och kom efterhand att innehålla vissa detaljreg- 3En allmän och mer utförlig diskussion om 1900-talets decentraliseringstrend i svensk politik finns i Söderlind och (1988).