sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — 1981/82:97). Staten tillhandahöll ett antal arenor för att långsiktigt stödja huvud- männens omstrukturerings- och utvecklingsarbete, både avseende vårdverksamhet och investeringar. 17Det som kallats fältsjukhus byggdes upp med såväl civila resurser som resurser från För- svarsmakten. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården När det gäller investeringar i vårdbyggnader fanns det från 1960- talets början framför allt två lagar som reglerade investeringar och bygg- nation av sjukhus: sjukvårdslagen (1962:242) och lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd m.m. I sjukvårdslagen ingick regler kring anordnande av sjukhus. 8 § an- gav att ”anläggning av sjukhus må icke påbörjas förrän sjukhusets för- läggning även som ritningar godkänts i den ordning konungen bestäm- mer. Vad nu sagts skall gälla jämväl större till- eller ombyggnad av sjukhus.” Lagen om byggnadstillstånd m.m. tillkom 1971 men hade sin grund i ett regelverk som infördes . Regleringen var ett konjunk- tur- och regionalpolitiskt styrmedel med syftet att kunna reglera till- gången på arbetskraft och byggnadsmaterial över landet. Med hjälp av lagen kunde staten avgöra vilka större byggnadsprojekt som fick komma tillstånd. Prövningen utgick ifrån samhällsekonomiska för- hållanden, läget på arbetsmarknaden ”eller andra väsentliga allmänna intressen och hade således andra utgångspunkter än sjukvårdens behov och planering även om den också omfattade byggnation av sjukhus. Lagen upphävdes 2012. Ett av skälen var att regelverket inte hade utnyttjats (prop. 2011/12:107). Nedan följer en kronologisk genomgång av hur ansvaret för att pröva planer för infrastruktur i vårdbyggnader och efterföljande sam- verkan och kunskapsutbyte har varit organiserat. Historiskt sett hade Medicinalstyrelsen ansvar för att pröva planer för ny-, till- och ombyggnad av sjukhus. Efter reformer flyttades ansvaret till den Centrala sjukvårdsberedningen (CSB), som bestod av representanter från ett antal myndigheter (däribland Medicinalstyrelsen) och landstingen (prop. CSB hade tillkommit genom en sammanslagning av dåva- rande sjukhusens standardiseringskommitté och centrala sjukhus- arkivet, där den senares uppgift var att samla, registrera och systema- tiskt bearbeta uppgifter av olika slag rörande sjukhusväsendet inom och utom landet i avsikt att uppnå standardisering och rationalisering på det sjukhustekniska området. 18Strängt taget skulle planerna godkännas i den ordning som konungen bestämde. Valet föll på CSB. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården het hade reglerats genom ett avtal mellan staten, svenska landstings- förbundet och (se vidare prop. Efter hand kom denna gren av arbetet att dominera CSB:s arbete, inte minst eftersom CSB i sak kom att pröva ny-, om- och tillbyggnadsärenden inför Medicinalstyrelsens beslut (prop. övertogs uppgiften att granska och godkänna byggnads- ritningar för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader av den då nystar- tade () (prop. 1967:68).19 Efter förslag från decentraliseringsutredningen (Ds Kn 1977:6) lades nämnden ner och lagstödet för pröv- ning av ny-, om- och tillbyggnad av sjukhus upphörde.20 Som moti- vering framhöll regeringen att Sjukvårdens planerings- och rationa- litetsinstituts (Spri) metodarbete lett till en allt mer utvecklad dialog mellan centrala organ och huvudmännen och att huvuddelen av NSB:s insatser redan fått en rådgivande karaktär genom de arbets- former som utvecklats. Genom underhandssamtal och förhandsut- låtanden hade NSB:s slutliga beslut ofta blivit en formell bekräftelse på ställningstaganden som vuxit fram i ett tidigare planeringsskede i kontakten mellan å ena sidan NSB och Spri och å andra sidan huvud- mannen (prop. 1978/79:174).21 I samband med att NSB avvecklades upphörde slutligen kravet om att planer för ny-, till- och ombyggnad av sjukhus måste ha statens god- kännande, som dittills funnits i sjukvårdslagstiftningen. Beslutet att lägga ned NSB sammanföll med andra större refor- mer på sjukvårdsområdet, inte minst införandet av gamla HSL (se ovan). 19CSB:s övriga uppgifter överfördes till Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationa- liseringsinstitut (Spri). Visst överlapp fanns mellan NSB och Spri eftersom NSB i sin beredning biträddes av Spri:s byggnadsavdelning och chefen för denna avdelning också var direktör för . Enligt uppgift var arbetet på NSB och Spri så pass sammanflätat att tjänstemännen inte alltid förstod skillnaden på organisationernas olika roller i beslutsprocessen (Ring, 2017). 20I stället för en tillståndsprövning föreslog (Ds Kn 1977:6) att ”överensstämmelse i uppfattningar om inriktningen och omfattningen av hälso- och sjukvårdens utbyggnad” skulle uppnås genom överläggningar mellan företrädare för staten och sjukvårdshuvud- männen. 21En närmare beskrivning av tillståndsprövningen och dess omfattning finns i departements- promemorian Ds Kn 1977:6. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården 5.7.3Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) Efter nedläggningen av NSB fanns samarbetsorganisationen och myn- digheten Spri kvar. Institutet inrättades 1968 och drevs gemensamt av staten och sjukvårdshuvudmännen. Dess uppgift var att bistå huvudmännen i utvecklingen av hälso- och sjukvården på olika sätt. Spri kom att få stor betydelse för planeringen av vårdbyggnader, inte minst i form av de råd innehållande bland annat riktlinjer för dimen- sionering och planering av sjukhus som myndigheten publicerade. Spri sammanställde även rapporter om sjukhusbyggnaders utformning som fick stor spridning, till exempel avseende hur man bör bygga för att uppnå krav på framtida expansion, effektivitet och flexibilitet. Vidare bidrog myndighetens byggnadsavdelning med omfattande rådgivning till regionerna avseende deras byggplaner (Ring, 2017). Spri ändrade efterhand inriktning från fokus på sjukhus till bygg- nadsplanering av sjukhem och därefter vårdcentraler. Spri:s byggnads- avdelning avvecklades 1989. En orsak till detta var att den kraftiga ut- byggnad av sjukhus som skett under några decennier gjorde att det ansågs vara färdigbyggt för överskådlig tid, som den pågå- ende decentraliseringen av hälso- och sjukvården minskade behovet av centralstyrning (Ring, 2017). som Spri:s byggnadsavdelning avvecklades lades en annan nämnd med uppgifter som gällde infrastruktursatsningar på sjukvårds- området ned, nämligen gande (NUU). () inrätta- des 1960. Dess uppgift var att för statens del granska och godkänna förslag till byggnadsarbeten och anskaffande av utrustning vid kommu- nala undervisningssjukhus. Nämnden skulle bland annat ta till vara utbildningens och forskningens intressen med beaktande av sjukvår- dens krav, följa planeringen för undervisningssjukhusen och verka för en samordnad och väl avvägd utbyggnad (förordning [1977:433] med instruktion för gande). Man skulle även följa program- och projekteringsarbetet samt delge sjukvårdshuvudmännen synpunkter på dimensionering, placering Styrning och organisering av hälso- och sjukvården NUU:s granskning skulle samordnas med handlägg- ningen av byggnadsärenden hos NSB. Vidare skulle NUU fort- löpande informera ansvariga statsråd inom Social- och Utbildnings- departementen om byggnads- och utrustningsärenden av större vikt. Nämndens arbete hade en koppling till ALF-avtalen (avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning). Ersättning för nybyggnad respektive om- och tillbyggnad utgick förutsatt att för- slaget till byggnadsarbeten och anskaffning av utrustning upprättats i samråd med och godkänts av NUU. Nämnden redovisade uppgifter till om de investeringsersättningar som staten beräknades betala ut under nästkommande budgetår. 5.7.5Övriga statliga aktörer för stöd och styrning av investeringar Utöver de ovan nämnda organisationerna spelade Socialdeparte- mentets sjukvårdsdelegation och en roll i styrningen av investeringar i hälso- och sjukvården mellan och 1990- talet. Sjukvårdsdelegationens eller roll i planeringen ansågs inte innebära någon inskränkning i sjukvårdshuvudmännens befogenheter, utan ansvaret för att upprätta och fastställa planer för hälso- och sjukvården låg alltjämt på de kommunala huvudmännen (bet. SoU 1975:15). sjukvårdsdelegation (S 1966:39) samt hälso- och sjukvårdsberedningen sjukvårdsdelegation var ett samrådsorgan mellan staten, landstingskommunerna och fackliga organisationer, verksamt . Dess uppgift var att följa utbyggnaden av sjukvårds- resurser i landet och verka för en samordning av sjukvårdsplaner- ingen. Genom sina yttranden kunde delegationen ge en samlad upp- fattning från de olika parterna. Delegationen bestod av företrädare för sjukvårdshuvudmännen, arbetstagarorganisationerna och statliga myndigheter med ansvar för sjukvård, arbetsmarknad, utbildning och samhällsekonomi. Bland dessa fanns , , Universitets- Styrning och organisering av hälso- och sjukvården och högskoleämbetet, , Spri samt de fackliga organisationerna. påbörjade delegationen ett arbete med att ta fram ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårds- planer. Arbetet skulle fungera som stöd för den fortsatta uppbygg- naden och samordningen av sjukvårdsplaneringen och byggde på rikt- linjer framtagna av Spri. Dessa skulle innebära tre planeringsnivåer: utvecklingsskisser , principplaner och femåriga finansierings- och verkställighetsplaner (bet. SoU 1975:15). Delegationen ersattes genom ett regeringsbeslut av Socialde- partementets hälso- och sjukvårdsberedning (S 1987:04). Beredningen var ett nytt samrådsorgan som skulle svara för den övergripande sam- ordningen mellan hälso- och sjukvården och de sektorer i samhället som är av betydelse för en samlad hälso- och sjukvårdspolitik. Bered- ningen skulle även behandla frågor som rör hälso- och sjukvårdens omvandling mot en struktur med större inslag av förebyggande åtgär- der och öppnare vårdformer. Till området hörde också förutsätt- ningarna för samordning av den långsiktiga planeringen av hälso- och sjukvården, arbetet med läkarfördelningsprogram, övriga vårdpersonal- prognoser och utbildningsfrågor samt hur kunskap och insatser från andra sektorer än hälso- och sjukvården skulle kunna tas till vara (prop. 1982/83:174). Beredningen lades ned 1999. roll, bland annat, var att samordna och stödja den regionala och lokala planeringen inom hälso- och sjukvården. Fram- för allt hade även i uppgift att samman- ställa, analysera och redovisa de principplaner som sjukvårdshuvud- männen inkom med. Myndigheten yttrade sig över huvudmännens planer och verkade för att dessa så långt som möjligt utformades enhet- ligt. Arbetet skedde i samarbete med Spri. 5.7.6Behovet av samverkan kvarstod Såsom beskrivs ovan upphörde kravet i sjukvårdslagstiftningen på att byggande av vårdbyggnader behövde statens godkännande vid unge- fär samma tidpunkt som gamla HSL infördes. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården tid att överläggningar fortlöpande skulle ske mellan representanter för staten, kommuner och regioner (prop. 1978/79:95, bet. 1978/79:FiU35, rskr. 1978/79:335). Statens ansvar på sjukvårdsområdet skulle avgrän- sas till ett övergripande planerings- och samordningsansvar, överlägg- ningar med representanter för kommuner och regioner och ett till- synsansvar (prop. 1979/80:6, bet. 1979/80:SoU45, rskr 1979/80:386, refererat i prop. 1981/82:97). I samband med införandet av gamla HSL menade statsrådet att utfallet av regionernas långtidsplanering medförde att det politiska ansvaret för planering och genomförande behövde förstärkas på lokal, regional och central nivå (prop. 1981/82:97). I kontrast till de optimis- tiska bedömningar som tidigare gjorts skulle planeringen bygga på ”realistiska antaganden” om den långsiktiga samhällseko- nomiska utvecklingen och personalförsörjningen (prop. 1981/82:97). Bestämmelsen om regionernas samrådsansvar med ”samhällsorgan”, såsom det uttrycktes i lagtexten, överfördes till den nya HSL.22 De för- hållandevis utförliga skrivningar om behovet av samverkan mellan regionerna och staten som finns i propositionen till gamla HSL saknar emellertid sin motsvarighet i förarbetena till nya HSL (prop. 2016/17 :43, bet. 2016/17:SoU5, rskr. 2016/17:141). 5.8Nuvarande samarbetsstrukturer för investeringar i vårdbyggnader Styrningen av investeringar inom hälso- och sjukvården har präglats av trenderna i styrningen av förvaltningen såsom de beskrivits ovan. En omfattande, gemensam planering mellan staten och landstingen –80-talen avvecklades till stora delar och kom att ersättas av olika former av samverkan. Sedan de stödjande och styrande aktörer som beskrivs ovan avveck- lats har staten inte längre någon aktiv roll i investeringsprocessen. Det finns heller ingen nationell strategi eller struktur för utformning av och investering i vårdbyggnader. Delvis som en konsekvens av nedläggningen av framför allt Spri har det i stället bildats ett antal frivilliga nätverk. I nätverken deltar regioner, myndigheter, arkitekter och företrädare för forskning för att samverka och utbyta erfarenheter. 22Mot bakgrund av kommunernas engagemang i hälso- och sjukvårdsfrågorna infördes även en motsvarande samrådsskyldighet för kommunerna. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården För att kartlägga hur kunskapsstöd och olika normer används och överförs mellan projekt har utredningen låtit göra en intervjustudie om infrastrukturinvesteringar för hälso- och sjukvården i samband med byggandet av fyra nya sjukhus (se Meijling, 2021, i bilaga ). Aktuella nätverk och aktörer av betydelse för planering och genom- förande av investeringar i vårdbyggnader beskrivs nedan. 5.8.1Aktörer och nätverk inom fastighetsområdet är en FoU-fond för regionernas fastighetsfrågor. Arbetet syftar till att bland annat sjukhus och vårdcentraler ska ha väl fungerande lokaler. Fondens medel används till forskning och utveck- ling som bidrar till mer kostnadseffektiva lokaler. Nätverk i SKR:s regi SKR har ett flertal nätverk för generellt kunskapsutbyte och sam- ordning. Bland de nätverk där representanter för regionerna ingår kan nämnas nätverken för regiondirektörer, hälso- och sjukvårdsdirek- törer, ekonomidirektörer, universitetssjukhusdirektörer och fastig- hetsdirektörer. () är en centrumbildning vid . Den beskrivs som en nationell arena för skapande, översättning, utbyte och spridning av kunskap om vårdarki- tektur. CVA bildades och delfinansieras genom . En konstnärlig professur finansieras av föreningen , och . CVA har även forskningsfinansiering från . CVA ska stödja svensk hälso- och sjukvård genom att bedriva forsk- ning och tillhandahålla forskningsbaserad kunskap inom vårdbygg- nadsområdet. Centret ska också vara en plattform för samverkan kring kunskapsbygget hos dem som bygger för vård. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården PTS-forum är ett nätverk för de regioner som är anslutna till PTS (Program för Teknisk Standard). I samarbetet samlas information om vårdinfrastruktur. PTS är en slags kunskapsbank som samlar erfa- renhet från tidigare investeringsprojekt för hälso- och sjukvården och som kan stödja tidiga skeden i projekteringen vid framtida invester- ingar. PTS-forum ordnar även träffar för att utbyta erfarenheter och diskutera förbättringsområden. Alla regioner utom en är medlem- mar i PTS. Forum vårdbyggnad är en förening som stödjer och informerar om utvecklingsarbete inom området fysisk miljö för vård och omsorg. Föreningen erbjuder en mötesplats för att öka kunskapen om goda miljöer för vård och omsorg. Verksamheten omfattar konferenser och seminarier samt stimulering av forskning och utbildning. Medlem- marna är kommuner, regioner, arkitektkontor, företag och enskilda personer som är verksamma inom området. Föreningen är en finansiär av den konstnärliga professur som är placerad på CVA vid . Nätverket består av Regionernas Fastighetsråd, Forum Vårdbyggnad, PTS samt CVA. •Att mer resurser avsätts för forskning inom vårdens byggda miljöer. •Att främja tvärvetenskapliga samarbeten inom forskning mellan arkitektur, omvårdnad, medicin, miljöpsykologi med flera områden. •Att skapa förutsättningar för kunskapsutbyte med internationell forskning och praktik. •Att sprida kunskap kring utformningen av framtidens vårdbygg- nader. Styrning och organisering av hälso- och sjukvården Uppdrag till statliga myndigheter uppdrag om att utveckla vårdmiljöer (N2018/02273/SPN, N2017/03879/SPN) innebär att myndigheten samlar och sprider kun- skap kring hur vårdens miljöer kan utformas. Myndigheten arbetar med en vägledning för vårdens lokaler. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har ett pågå- ende arbete med uppdatering av vägledningen Det robusta sjukhuset som finns tillgänglig i förhandsutgåva. Syftet med vägledningen är att förmedla kunskap och erfarenhet för att förbättra sjukhusens funktions- säkerhet. 6Statlig styrning inom andra sektorer Utredningen har i arbetet med att analysera för- och nackdelar med samverkan och eventuella behov av statlig samordning gällande vård- investeringar tagit intryck av statlig styrning inom andra sektorer. I detta kapitel beskrivs i korthet statens styrning av kommuners beslutsfattande om markanvändning genom regleringen av riksintres- sen samt statens styrning inom fastighetsområdet. I kapitlet redogörs även för vissa utgångspunkter gällande involvering av medborgare. 6.1Riksintressen avseende hushållning med mark- och vattenområden En sektor där ansvarsfördelningen mellan stat och kommun är påtaglig är användningen av mark. På detta område innebär statens ansvar pri- märt att genom normgivning ge ramar och förutsättningar för kom- munerna att verka för en god användning av mark. På detta sätt har regelverket en del likheter med regleringen på hälso- och sjukvårdens område, som framför allt kommer till uttryck i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), HSL, patientlagen (2014:821), PL, och patientsäker- hetslagen (2010:659), PSL. Karaktäristiskt för lagarna är att beslutande- rätten inom de olika områdena är decentraliserad medan lagstiftningen anger de rättsliga ramarna för beslutsfattandet. Avseende markanvänd- ning har kommunerna det så kallade planmonopolet vilket innebär att kommunerna har befogenhet att besluta om markanvändning (jfr 1 kap. 2 § [2010:900], PBL). Staten har dock, till skillnad från vad som gäller avseende investeringar i hälso- och sjukvården, ett tillsynsansvar över kommunernas planarbete. En viktig del i statens styrning är de så kallade riksintressena, som innebär att Statlig styrning inom andra sektorer staten bedömt att ett antal områden är av sådan betydelse för något nationellt intresse att de ska skyddas. Regelverket om riksintressen återfinns i 3 och 4 kap. (1998:808), MB, om hushållning med mark- och vattenområden. Regel- verket tar sikte på att mark- och vattenområden ska användas för de ändamål som områdena är mest lämpade för med hänsyn till områ- denas beskaffenhet och läge samt föreliggande behov. Företräde ska ges sådan användning som ur allmän synpunkt medför god hushållning. Ett övergripande syfte kan beskrivas vara att bidra till god hushållning av mark- och vattenområden (SOU 2015:99). Hushållningsreglerna innehåller bland annat bestämmelser om riksintressen. Riksintressen är områden som ska skyddas mot åtgärder som påtagligt kan skada områdenas värden, påtagligt försvåra viss verksamhet eller utgöra hinder för vissa anläggningar. Riksintressena ska tillämpas eller beaktas enligt en rad lagar, bland annat vid kommunernas fysiska planering enligt PBL. I detta avsnitt beskrivs hur regleringen av riksintressen är reglerat i MB och näraliggande författningar, hur kommunerna i sin fysiska planering ska ta hänsyn till riksintressen i sitt beslutsfattande samt hur statliga aktörer riktar riksintresseanspråk, samordnar riks- intressen och utövar tillsyn över kommunernas beslut. 6.1.1Mark- och vattenområden som är betydelsefulla för olika ändamål kan betraktas som riksintressen I MB regleras riksintressen på två sätt. 4 kap. MB innehåller bestäm- melser som pekar ut vissa områden som riksintressen med hänsyn till områdenas natur- och kulturvärden. Det rör sig alltså om i lag upp- räknade större områden som beslutat utgör riksintressen. Enligt 3 kap. MB kan mark- och vattenområden bedömas vara av riks- intresse för ett antal ändamål. Det handlar om områden som har bety- delse för rennäring, yrkesfiske, naturvård, friluftsliv eller kulturmiljö- vård, områden som innehåller värdefulla ämnen eller material, områden som är särskilt lämpliga för anläggningar för industriell produktion, energiproduktion, energidistribution, slutlig förvaring av använt kärn- bränsle och kärnavfall, kommunikationer, avfallshantering eller vatten- försörjning samt områden som har betydelse för totalförsvaret. Riksintressena syftar till att skydda mark- och vattenområden på olika sätt. Exempelvis ska områden som är av riksintresse för natur- vården, friluftslivet och kulturmiljövården skyddas mot åtgärder som Statlig styrning inom andra sektorer påtagligt kan skada natur- eller kulturmiljön. Områden som innehål- ler värdefulla ämnen eller material ska i stället skyddas mot åtgärder som påtagligt kan försvåra utvinningen av dessa. Områden som är sär- skilt lämpliga för anläggningar för industriell produktion, energipro- duktion, energidistribution, kommunikationer, vattenförsörjning eller avfallshantering ska å sin sida skyddas mot åtgärder som påtagligt kan försvåra tillkomsten eller utnyttjandet av sådana anläggningar. Områ- den som har betydelse för totalförsvaret ska slutligen skyddas mot åtgärder som påtagligt kan motverka totalförsvarets intressen. 6.1.2Statliga myndigheter pekar ut och samordnar riksintressen Av förordning (1998:896) om hushållning med mark- och vattenom- råden, hushållningsförordningen, följer att ansvaret att bedöma vilka områden som utgör riksintressen enligt 3 kap. MB vilar på tolv statliga myndigheter, ofta kallade riksintressemyndigheter (jfr SOU 2015:99). Inom sina respektive ansvarsområden bedömer riksintressemyndig- heterna vilka områden som är av riksintresse. har enligt 1 a § hushållsförordningen uppsikt över hushållningen med mark- och vattenområden som omfattas av 4 kap. 1–7 §§ MB samt allmän upp- sikt över hushållningen med mark- och vattenområden. Av 2 § första stycket hushållningsförordningen följer att myndigheterna efter sam- råd med , länsstyrelserna samt de andra riksintressemyndig- heter som är berörda, ska lämna uppgifter i skriftlig form till länssty- relserna om de områden som de bedömer är av riksintresse. Riksintressemyndigheternas ansvarsområden pekas ut i 2 § andra stycket hushållningsförordningen, där det framgår att uppgifter i fråga om områden 1.av riksintresse för rennäringen lämnas av 2.av riksintresse för yrkesfisket lämnas av Havs- och vattenmyn- digheten 3.av riksintresse för naturvården och friluftslivet lämnas av Natur- vårdsverket och Havs- och vattenmyndigheten inom sina ansvars- områden 4.av riksintresse för kulturmiljövården lämnas av Riksantikvarie- ämbetet Statlig styrning inom andra sektorer 5.som innehåller fyndigheter av ämnen eller material som är av riks- intresse lämnas av geologiska undersökning 6.av riksintresse för anläggningar för industriell produktion lämnas av 7.av riksintresse för anläggningar för energiproduktion och energi- distribution lämnas av 8.av riksintresse för anläggningar för slutlig förvaring av använt kärn- bränsle och kärnavfall lämnas av 9.av riksintresse för anläggningar för kommunikationer lämnas av och inom sina verksamhets- områden 10.av riksintresse för anläggningar för avfallshantering lämnas av 11.av riksintresse för anläggningar för vattenförsörjning lämnas av Havs- och vattenmyndigheten 12.av riksintresse för totalförsvarets anläggningar lämnas av Försvars- makten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap inom sina ansvarsområden.