sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Försvarsmakten har också framfört till utredningen att det kan ifrågasättas om det är ändamålsenligt att föreskriftsrätten avseende undantag från smittskyddslagens bestämmelser ligger på tillsynsfunk- tionen, eller om sådan föreskriftsrätt i stället bör ligga på den funk- tion som ansvarar för Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsverk- samhet. Utredningen konstaterar att det gjordes en över- syn av tillsynsfunktionen och dess föreskriftsrätt inom Försvarsmakten. Regeringen tillsatte 2014 en utredning för att se över detta, vilken läm- nade betänkandet Tillsyn och kontroll på hälso- och miljöområdet inom försvaret (SOU 2015:79). Den utredningen tittade bl.a. på om det fanns skäl att skilja tillsynen från normering inom Försvarsmakten men gjorde bedömningen att det var mest ändamålsenligt att tillsyns- funktionen hade kvar föreskriftsrätten.36 Regeringen genomförde en rad författningsändringar till följd av förslagen och inrättade funktio- nen Försvarsinspektören för hälsa och miljö genom propositionen Tillsyn och kontroll på hälso- och miljöområdet (prop. 2016/17:144). 3526 § första stycket 3 förordningen (2017:799) om försvarsinspektören för hälsa och miljös tillsyn över hälso- och sjukvården, tandvården och smittskyddet. 36Tillsyn och kontroll på hälso- och miljöområdet inom försvaret (SOU 2015:79), s. 235–239. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård Utredningen bedömer att eventuella förändringar i ansvarsför- delningen mellan Försvarsmaktens produktionsenheter och tillsyns- funktionen kräver en djupare analys än vad som är möjligt inom ramen för vårt uppdrag. För det fall Försvarsmakten i och med den återupptagna totalförsvarsplaneringen upplever att det finns behov av en förnyad översyn av mandat, föreskriftsrätter och tillsyn inom myndighetens hälso- och sjukvårdsverksamhet bör Försvarsmakten hemställa till regeringen om att det görs en sådan ny översyn. I en sådan översyn skulle även behovet av en särskild smittskyddsläkar- funktion inom Försvarsmakten kunna övervägas. Utredningen kan vidare konstatera att utöver de funktioner inom Försvarsmakten som är reglerade i lag eller förordning står det myn- digheten fritt att organisera sin hälso- och sjukvård på det sätt som den finner effektivast. Det finns såvitt utredningen kan bedöma inget som t.ex. hindrar att myndigheten utser en person med ansvar för att samordna smittskyddsfrågorna inom myndigheten för att under- lätta samordning gentemot regionernas smittskyddsläkare. Det mandat som Försvarsinspektören för hälsa och miljö har att meddela föreskrifter som rör smittskydd bedöms ge stort utrymme för nödvändiga föreskrifter inom Försvarsmakten. Frågan är vilket mervärde det skulle tillföra att skapa ytterligare mandat och om man- daten bör ligga på den del av Försvarsmakten som har funktionsansvar eller för Försvarsinspektören för hälsa och miljö. Utredningen bedömer att det mandat som Försvarsinspektören för hälsa och miljö har att föreskriva om hälso- och sjukvård, tandvård och smittskydd inom Försvarsmakten i kombination med den möjlighet som har att meddela undantag från sina föreskrifter eller ändra dessa när det finns särskilda skäl, bör vara tillräckliga för att Försvarsmakten inom hälso- och sjukvårdsområ- det ska kunna utforma rutiner som så långt möjligt är förenliga med regelverken för civil hälso- och sjukvård. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 12.3Möjlighet att föra patientjournal på andra språk än svenska Inom ramen för Försvarsmaktens internationella insatser och i sam- band med övningar med andra länder, i och utanför , uppkom- mer emellanåt behov av att kunna föra patientjournal på engelska språket. Sådana behov kan också uppkomma i krig. Journalföring inom hälso- och sjukvården Bestämmelser om journalföring inom hälso- och sjukvården finns i patientdatalagen (2008:355). Där anges att vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.37 Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för patien- ten själv, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt för forskning.38 En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. I 3 kap. 6 § patientdatalagen anges vilka uppgifter som alltid ska finnas i en patientjournal om de finns tillgängliga. Det är bl.a. uppgift om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, ställd diagnos, väsentliga upp- gifter om vidtagna och planerade åtgärder, information som lämnats till patienten och närstående, ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ m.m. All legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal samt vissa andra särskilt angivna kategorier av personer är skyldiga att föra patientjournal.39 I patientdatalagen anges också att de journalhandlingar som upp- rättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språ- ket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Det finns också ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om att en sådan journalhandling får vara skriven på ett annat språk än svenska.40 Det finns därutöver ett särskilt bemyndigande för reger- 373 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355). 383 kap. 2 § ovan nämnda författning. 393 kap. 3 § ovan nämnda författning. 403 kap. 13 § ovan nämnda författning. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård ingen att meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför gränser eller av att har varit i krig eller krigsfara.41 Regeringen har bemyndigat att meddela föreskrif- ter om undantag från bestämmelsen i patientdatalagen att en journal- handling som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skriven på svenska språket.42 har beslutat föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. I dessa förskrifter finns två bestämmelser om journalföring på andra språk än svenska i 6 kap. 8 och 9 §§. Det ena undantaget anger att yrkesutövare som har fått ett behörighetsbevis för ett yrke i hälso- och sjukvården, tandvården eller i detaljhandel med läkemedel enligt bestämmelserna om erkännande av utländsk utbildning i 6 kap. 1 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) får föra patientjournal på danska eller norska. Det andra undantaget anger att yrkesutövare som i kraft av utomnordisk utbildning har fått ett förordnande av att utöva yrke i hälso- och sjukvården får föra patientjournal på engelska, om det anges i förordnandet. Det framgår också av föreskrifter att den vårdgivare som anlitar hälso- och sjukvårdspersonal som får föra patientjournal på något annat språk än svenska, ska säkerställa att kravet på noggrannhet i dokumentationen upprätthålls, och att väsentliga ställningstaganden som gäller vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskydds- lagen (2004:168) samt slutanteckningar eller andra sammanfattningar av genomförd vård finns upprättade på svenska. I gällande bestämmelser finns det inte någon möjlighet för svensk hälso- och sjukvårdspersonal att föra journal på engelska. För ut- ländsk hälso- och sjukvårdspersonal krävs att de har fått ett förord- nande av att utöva yrke i hälso- och sjukvården och att det särskilt anges i förordnandet att de ska få föra patientjournal på engelska. Det finns möjlighet för att med stöd av 413 kap. 19 § ovan nämnda författning. 423 § 1 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård ovan nämnda bemyndigande besluta om fler undantag från kravet på att patientjournalen ska vara skriven på svenska. Utifrån gällande rätt kan utredningen konstatera att Försvars- makten är vårdgivare för sådan hälso- och sjukvård som myndig- heten bedriver. I huvudsak bedriver Försvarsmakten hälso- och sjuk- vård för sin egen personal. Vid internationella insatser, i samband med internationella övningar i eller i andra länder samt i hän- delse av krig i kan det förekomma att Försvarsmakten även utför hälso- och sjukvårdsåtgärder på utländsk militär personal och på civila. Det kan också uppstå situationer när utländsk militär hälso- och sjukvårdspersonal bistår Försvarsmaktens egen personal vid ut- förandet av hälso- och sjukvård. I dessa verksamheter kan det finnas behov av att Försvarsmakten får möjlighet att föra patientjournal på engelska språket. Utredningen konstaterar att utgångspunkten i 3 kap. 13 § patientdatalagen är att de journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Lagstiftaren har dock förutsett att det kan behöva finnas undan- tag från denna bestämmelse och det finns därför i samma lagrum ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om att en sådan journalhandling får vara skriven på ett annat språk än svenska. Regeringen har be- myndigat att föreskriva om sådana undantag. Med tanke på de särskilda förhållanden som gäller för Försvarsmaktens verk- samhet och de internationella samarbeten som säkerhets- politiska strategi bygger på bedömer utredningen att det bör kunna finnas skäl för att överväga om det finns anledning att besluta ytterligare undantag i myndighetens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av person- uppgifter i hälso- och sjukvården. Det bör därvid övervägas vilka möj- ligheter det finns att hantera frågan inom ramen för gällande bestäm- melser. Analysen bör enligt utredningen utgå ifrån den viljeyttring som både riksdag och regering gjort att svensk säkerhet byggs tillsam- mans med andra och att utgångspunkten därmed är att andra nationers militära personal kommer arbeta sida vid sida med Försvarsmakten. Vid en sådan översyn bör det också särskilt beaktas vilka risker det kan innebära för liv och hälsa om Försvarsmakten inte får föra journal på engelska. En sådan översyn av föreskrifterna bör ske i nära samverkan med Försvarsmakten. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård Utredningen föreslår i avsnitt 8.2.10 att det bör genomföras mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjuk- vård vid internationella samarbeten, inte minst försvars- samarbeten som innebär att utländska förband kan komma att verka i . I ett sådant uppdrag behöver även behoven av att föra jour- nal på andra språk än svenska beaktas. Utredningen kan konstatera att det är svårt och mindre lämpligt att dela upp och utreda de olika frågorna om utländska sjukvårdsförmågors rätt att verka i i mindre delar. Det handlar både om att säkerställa rätten att använda fordon, importera och använda läkemedel samt medicintekniska pro- dukter och att personalen får verka. Hela sjukvårdssystemet behöver analyseras som en sammanhängande enhet. Dessutom måste hela hotskalan från normalläge, kris och in i höjd beredskap och krig tas i beaktande. Frågan om Försvarsmaktens möjligheter att journalföra på engelska bör enligt utredningen hanteras i en sådan särskild ut- redning där även utländska vårdgivares möjligheter att föra journal på andra språk hanteras. 12.4Försvarsmakten behöver kunna få uppgift om var skadad eller avliden personal finns Förslag: Det införs en skyldighet för hälso- och sjukvårdsperso- nal att under höjd beredskap lämna uppgift till Försvarsmakten om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning. Det görs genom en ändring av 6 kap. 15 § 1 patientsäkerhetslagen (2010:659). Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsresurser är begränsade och vården i krig bygger på att soldater med svårare skador och sjuk- domar förs vidare till civil hälso- och sjukvård. Detta framgår också av totalförsvarspropositionen där det tydligt framgår att Försvars- makten har ett behov av stöd från den civila sjukvården och att sjuk- vården i totalförsvaret behöver ses i ett sammanhang.43 Det faktum att en skadad eller sjuk soldat rör sig mellan den mili- tära och den civila sjukvården medför att Försvarsmakten, både i egenskap av arbetsgivare och i egenskap av remitterande vårdgivare, har behov av att få information om på vilket sjukhus eller vilken vård- 43Totalförsvarspropositionen 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 108 och 125. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård inrättning som patienten/soldaten befinner sig. Försvarsmakten be- höver också kunna få information om ifall en soldat har avlidit på sjukhus eller annan vårdinrättning. 12.4.1Gällande bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt Enligt gällande bestämmelser omfattas den omständigheten att en person vårdas på sjukhus av sekretess. I offentlig hälso- och sjukvård finns bestämmelser om sekretess i 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), i det följande förkortad OSL. Där anges bl.a. att sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Uppgifter får alltid lämnas ut om patienten samtycker till det.44 Därutöver får uppgifter bara lämnas ut om det finns en sekretessbrytande bestämmelse eller uppgiftsskyl- dighet i lag. Sekretess hindrar däremot inte att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndighet, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet.45 För hälso- och sjukvårdspersonal i privata verksamheter finns mot- svarande bestämmelser om tystnadsplikt i 6 kap. 12 § patientsäker- hetslagen (2010:659). I 6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen finns bestämmelser om vissa uppgiftsskyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal. Där framgår bl.a. enligt första punkten att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyl- dig att lämna ut sådana uppgifter som gäller huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, en åklagarmyndighet, , , eller . Frågan är om det är moti- verat att utöka denna uppgiftsskyldighet till att även omfatta utläm- nande av uppgifter till Försvarsmakten. 4410 kap. 1 § och 12 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 4510 kap. 2 § ovan nämnda författning. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 12.4.2Försvarsmaktens behov av uppgifter Enligt Försvarsmakten behöver myndigheten för att kunna ta sitt arbetsgivaransvar få information från civila vårdgivare om var deras anställda personal vårdas. Gällande sekretessbestämmelser och be- stämmelser om tystnadsplikt förhindrar hälso- och sjuk- vården att lämna ut sådana uppgifter till Försvarsmakten, om inte den skadade eller sjuke patienten själv kan samtycka till ett sådant utlämnande. Nuvarande regelverk försvårar Försvarsmaktens möj- ligheter att följa upp patienten, kontakta anhöriga och få tillbaka personen till enheten när hen är färdigbehandlad. Försvarsmakten har också behov av att veta om personal kommer tillbaka eller har avlidit för att kunna planera för ersättningspersonal. Därutöver har Försvarsmakten i rollen som vårdgivare, som har remitterat skadade eller sjuka personer vidare till civil hälso- och sjukvård, behov av att få medicinsk information om patienten. Inom Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsverksamhet gäller samma sekretessbestämmel- ser till skydd för den enskilde som i kommunernas och regionernas hälso- och sjukvård. Utbyte av uppgifter om en patient mellan För- svarsmakten i egenskap av vårdgivare och civil hälso- och sjukvård kan i avsaknad av samtycke från den enskilde i vissa fall ske om upp- giften behövs för att hen ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd.46 I rollen som arbetsgivare är Försvarsmakten skyldig enligt arbets- miljölagen (1977:1160) att utan dröjsmål underrätta Arbetsmiljöver- ket om dödsfall eller svårare personskada som har inträffat i samband med arbetets utförande. En arbetsgivare ska också utan dröjsmål underrätta om skador i samband med arbetet som drabbat flera arbetstagare och om tillbud som inneburit allvarlig fara för liv och hälsa.47 Försvarsmaktens behov av att veta var skadad och sjuk personal vårdas måste ställas mot skyddet för den enskildes integritet och rätt till privatliv. Det är tänkbart att det kan förekomma fall där den en- skilde eller en närstående skulle kunna anses lida men om uppgiften om var patienten vårdas lämnas ut till arbetsgivaren. Det skulle exem- pelvis kunna förekomma när patienten inte vill tillbaka i tjänst och därmed inte vill att Försvarsmakten ska veta var denne befinner sig. 4625 kap. 13 § offentlighets- och sekretesslagen. 473 kap. 3 a § arbetsmiljölagen (1977:1160) samt 2 § arbetsmiljöförordningen (1977:1166). Försvarsmaktens hälso- och sjukvård Bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt inom hälso- och sjukvården är relativt starka till skydd för den enskilde. Det behöver därmed noggrant övervägas om ett sådant ingrepp i den personliga integriteten som det skulle kunna medföra om hälso- och sjukvårds- personal skulle få en skyldighet att lämna uppgift till Försvarsmak- ten om att en person vårdas på sjukhuset eller vårdinrättningen, är proportionerligt och berättigat. 12.4.3Under höjd beredskap gäller krigstjänstgöring Enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt gäller totalförsvars- plikt för varje svensk medborgare från början av det kalenderår när han eller hon fyller till slutet av det kalenderår när han eller hon fyller . Enligt 4 kap. 7 § samma lag är totalförsvarspliktiga som har krigsplacerats enligt denna lag skyldiga att fullgöra krigs- tjänstgöring under höjd beredskap. Den som fullgör värnplikt eller civilplikt är skyldig att i den mån verksamheten kräver det tåla inskränk- ningar såväl i sin frihet att förflytta sig inom landet och att lämna detta som i sin personliga frihet i övrigt.48 Med värnplikt avses enligt lagen grundutbildning, repetitionsutbildning, beredskapstjänstgöring och krigstjänstgöring.49 Av detta framgår enligt utredningens bedömning att under höjd beredskap, när de som krigsplacerats i Försvarsmakten är skyldiga att fullgöra krigstjänstgöring, har Försvarsmakten ett berättigat intresse av att kunna veta var skadade och sjuka soldater vårdas för att veta var de finns, om de har avlidit, eller om, och i så fall när, de kan väntas återinträda i tjänst. Det framgår uttryckligen av lagen om totalför- svarsplikt att den som fullgör bl.a. värnplikt, i vilket även krigstjänst- inkluderas, är skyldig att tåla inskränkningar i sin personliga frihet. Att hälso- och sjukvårdspersonal på fråga från en statlig myn- dighet ska kunna tala om ifall en person vistas på en vårdinrättning har i tidigare förarbeten bedömts normalt inte utgöra något större men för den enskilde. Däremot har det bedömts medföra större problem för den enskilde om utomstående kan dra slutsatser om orsaken till besöket.50 Under höjd beredskap bedömer utredningen att det all- 485 kap. 1 § första stycket lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 491 kap. 4 § ovan nämnda författning. 50Regeringens proposition om ändring i sekretesslagen (1980:100) m.m. (prop. 1981/82:186), s. 13–29. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård männas intresse av att kunna följa upp om de som omfattas av värn- plikt med krigstjänstgöring har avlidit eller kan inställa sig till fort- satt tjänstgöring efter sjukdom eller skada väger tyngre än skyddet för den enskildes integritet. Det kan också noteras att avvika eller utebli från tjänstgöring enligt totalförsvarsplikt är straffsanktionerat.51 Om avvikandet sker i höjd beredskap är straffet större. 12.4.4I fredstid har Försvarsmakten både anställd personal och värnpliktiga När det gäller Försvarsmaktens roll som arbetsgivare i förhållande till den ordinarie anställda personalen i fredstid kan den jämställas med andra arbetsgivares roll. Många arbetsgivare kan ha ett intresse av att veta var en anställd som har skadats svårt i tjänsten eller på annat sätt har blivit sjuk eller skadad befinner sig. Det kan vara för att kunna ta sitt ansvar som arbetsgivare och informera den anställ- des anhöriga, få information om hur allvarligt tillståndet är för den anställde, få hjälp att etablera kontakt med denne och få veta om och i så fall när den anställde kan beräknas vara tillbaka i tjänst. Det kan också vara för att bättre kunna hantera frågor från media. I det av- seendet skiljer sig inte Försvarsmaktens intresse från andra arbets- givares. Utredningen kan konstatera att när det gäller att informera en sjuk eller skadads anhöriga är det något som hälso- och sjukvården regelmässigt säkerställer. Det är därmed inte nödvändigt att göra av- steg från hälso- och sjukvårdssekretessen för att säkerställa informa- tion till närmast anhöriga. Det är alltid möjligt att lämna ut uppgift om att en person finns på en vårdinrättning om denne samtycker till det. I många fall uppstår därför inga problem kring detta. Utred- ningen bedömer inte att det i fredstid finns skäl att behandla För- svarsmakten på annat sätt än andra arbetsgivare i detta avseende. Däremot har Försvarsmakten även i fredstid värnpliktig personal som omfattas av lagen om totalförsvarsplikt. En person som fullgör värnplikt är enligt 5 kap. 1 § lagen om totalförsvarsplikt skyldig att i den mån verksamheten kräver det tåla inskränkningar såväl i sin fri- het att förflytta sig inom landet och att lämna detta som i sin per- 5110 kap. 2 och 3 §§ lagen om totalförsvarsplikt. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård sonliga frihet i övrigt. Det skulle därför även i fredstid kunna finnas skäl att låta Försvarsmakten få uppgift från hälso- och sjukvårds- personal om huruvida personal som fullgör värnplikt vårdas på vård- inrättning. Utredningen bedömer dock att det skulle ställa stora krav på hälso- och sjukvårdspersonalen att utreda vilka anställningsför- hållanden patienten har inom Försvarsmakten om olika sekretess- regler ska gälla för olika former av anställda inom Försvarsmakten. En sådan ordning kan därför inte anses lämplig. Under fredstida förhål- landen när någon värnpliktig blir så skadad eller sjuk att denne be- höver vårdas på vårdinrättning bör det normalt gå att hantera genom att den värnpliktige samtycker till att information om var denne befinner sig kan lämnas ut eller sökas via anhöriga. 12.4.5Förslag till utökad uppgiftsskyldighet Utredningen anser att det finns skäl att införa en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalens att på begäran av Försvarsmakten vid höjd beredskap lämna uppgift om att den som enligt lag är skyldig att tjänst- göra hos Försvarsmakten vistas på sjukvårdsinrättningen. Skyldigheten införs genom ett tillägg till bestämmelsen i 6 kap. 15 § första stycket 1 patientsäkerhetslagen. Av tidigare förarbeten till denna bestämmelse framgår att uppgifts- skyldigheten gäller när en viss person efterfrågas, även om denne inte är känd med namn. Det är därmed inte fråga om att Försvarsmakten ska få tillgång till sjukvårdens patientregister. Även personer som söker sig till öppenvården vistas där så länge de finns kvar på vårdinrätt- ningen. Uppgiftsskyldigheten gäller därmed även sådana personer.52 Skyldigheten gäller bara under höjd beredskap och avser endast per- soner som är skyldiga enligt lag att tjänstgöra hos Försvarsmakten. 52Regeringens proposition om ändring i sekretesslagen (1980:100) m.m. (prop. 1981/82:186), s. 65. En god författningsberedskap innebär att de svenska författningarna innehåller de bestämmelser som är nödvändiga för att totalförsvaret ska kunna lösa sina uppgifter och för att det svenska samhället ska fungera i laga former även under kriser och i krig.1