sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — I enlighet med detta och i enlighet med principen om den kom- munala självstyrelsen ska sjukvårdshuvudmannen stå för kostnaden för hälso- och sjukvården, men också själv äga sina prioriteringar. Detta är grundläggande principer som vi inte avser att frångå och som därför ligger till grund för vårt förslag. 9.9.3Förslaget innebär en ny möjlighet till ett sammanhållet stöd med högre grad av patientsäkerhet och kontinuitet Genom vårt förslag öppnas en ny möjlighet för personer som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar har behov av sjukvårdande insatser i sin vardag att få stöd på ett sätt som bidrar till självständighet och präglas av patientsäkerhet och en möjlighet att omfattas av patientförsäkringen. Det innebär också en möjlighet till ökad kontinuitet i stödet till den enskilde eftersom för- ändringar i egenvårdsbedömningen inte nödvändigtvis behöver på- verka själva rätten till insatsen (även om omfattningen av assistansen givetvis påverkas). Alternativet för den enskilde hade varit att vid en återtagen egenvårdsbedömning vara hänvisad till att ansöka om andra insatser enligt LSS eller socialtjänstlagen för att få sina behov av stöd och service tillgodosedda. När egenvårdsbedömningen inte är en förutsättning för att den enskilde ska kunna få personlig assistans ges hen också en ökad möj- lighet till reell patientmedverkan i samband med överväganden om 233 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Det kan också motverka att egenvårdsbedömningar görs enbart på grund av en upplevd brist på alternativ. Vi bedömer att vårt förslag inte kommer att innebära någon egentlig förändring i fråga om vilken slags insatser som i praktiken utförs av personliga assistenter. Däremot blir det mer synligt i vilken utsträckning som hälso- och sjukvård faktiskt ges på detta sätt, sam- tidigt som det skapas förutsättningar för ökad trygghet och säkerhet både för den enskilde och för de personliga assistenterna. Genom kravet på att sjukvårdshuvudmannen ska ha ingått en överenskom- melse om utförande av insatserna säkerställs att sjukvårdshuvud- mannen tar ansvar för att det finns förutsättningar för att den enskilde ska få en vård av god kvalitet. Detta kommer att beskrivas närmare nedan. Begränsning i mångfalden av utförare är en naturlig följd av hjälpbehovets art De personer som omfattas av den nya möjligheten att få personlig assistans kan komma att få en begränsad mångfald i fråga om tänk- bara utförare av de sjukvårdande insatserna. Det här är dock en na- turlig följd av att de insatser som den enskilde behöver få hjälp med utgör just hälso- och sjukvård. Det kan inte bortses från att hälso- och sjukvård lyder under ett annat regelverk än insatser enligt LSS och att hälso- och sjukvård inte har samma karaktär av rättighet som insatser enligt den lagen. Genom vårt förslag möjliggörs dock inträde i den personliga assistansen i situationer där detta inte tidigare varit möjligt, och det är alltså inte fråga om någon avgränsning i förhållande till vad som gäller för personer med denna typ av stödbehov. En fråga som kan komma upp är om den enskilde borde ha rätt att välja att få sina sjukvårdande insatser utförda av en viss arbetsgi- vare till personliga assistenter, även om sjukvårdshuvudmannen inte anser att den efterfrågade utföraren uppfyller de krav som behövs för att god vård ska kunna ges. Det vill säga om den enskilde själv borde kunna få välja att ”ta risken” eftersom hen önskar få sitt stöd från en viss anordnare. Även här gäller dock att det inte kan bortses från att utförandet av hälso- och sjukvårdsåtgärder lyder under ett annat regelverk än utförande av stöd och service enligt LSS, och att det är sjukvårdshuvudmannen som har det yttersta ansvaret för att den enskilde får tillgång till en vård som är av god kvalitet, vilket Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser denne måste förhålla sig till i samband med ett beslut om att eventu- ellt överlåta uppgifterna till en viss utförare. Som har beskrivits i av- snitt 9.8.2 är det dock givetvis viktigt att det vid valet av utförare, på samma sätt som med all hälso- och sjukvård, tas hänsyn till patien- tens inställning. I 5 kap. 2 § patientlagen framgår att hälso- och sjuk- vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. 9.9.4Endast sådana sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen som avser grundläggande behov kan beaktas Vårt förslag innebär inte att någon personlig assistans eller assistans- ersättning faktiskt ska utges för den tid som utgör sjukvårdande in- satser enligt hälso- och sjukvårdslagen, utan behovet av sådana in- satser ska enbart ha betydelse för själva inträdet i insatsen. Det är därför som vårt förslag är att det endast är sådana sjukvårdande in- satser enligt hälso- och sjukvårdslagen som utgör grundläggande be- hov enligt 9 a § LSS som ska kunna beaktas. Att införa en motsva- rande skrivning för sjukvårdande insatser som utgör andra personliga behov enligt i 9 a § andra stycket LSS hade inte fyllt någon funktion. Det är varken möjligt eller önskvärt att göra någon uttömmande lista över vilka slags sjukvårdande åtgärder som skulle kunna bli ak- tuella att beakta vid bedömningen av rätten till personlig assistans med tillämpning av den nya möjligheten till inträde i insatsen. Ut- gångspunkten är dock att det i detta avseende inte ska göras någon åtskillnad ifall den sjukvårdande insatsen utförs som egenvård eller enligt hälso- och sjukvårdslagen, det vill säga att om den sjukvår- dande insatsen hade bedömts som ett grundläggande behov ifall den utförts som egenvård så ska den också bedömas som ett grundläg- gande behov ifall den utförs enligt hälso- och sjukvårdslagen. Exem- pel på sjukvårdande insatser som ges av personliga assistenter som egenvård och som tänkbart skulle kunna bli aktuella att beakta vid bedömningen av rätten till personlig assistans även då när de utgör sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen är and- ningshjälp (andning), måltider via sond eller annan form av närings- tillförsel (måltider), katetrisering (personlig hygien) eller läkemedels- behandling som har samband med exempelvis det nya grundläggande Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser behovet kontinuerligt stöd som föranleds av medicinsk problematik (se avsnitt 10.4.2). Det är hälso- och sjukvården som avgör vilka sjukvårdande in- satser som behövs och som bör utföras enligt hälso- och sjukvårds- lagen i stället för som egenvård, men det är handläggare på Försäk- ringskassan respektive kommunen som bedömer om de sjukvår- dande insatserna utgör grundläggande behov i den mening som avses i 9 a § LSS. Bedömningen ska göras på samma sätt som görs i fråga om sjukvårdande insatser som har karaktären av egenvård (jfr HFD 2018 ref. 21). 9.9.5Den ansvariga sjukvårdshuvudmannen ska ha ingått en överenskommelse med arbetsgivare till personliga assistenter om utförande av de sjukvårdande insatserna En nödvändig avgränsning som fyller flera funktioner Syftet med vårt förslag är att personer som till följd av stora och var- aktiga funktionsnedsättningar har omfattande behov av stöd i sin vardag – vari ingår sjukvårdande insatser – i den mån som det är möj- ligt ska kunna få ett sammanhållet stöd för alla sina stödbehov. Vårt förslag innebär ett avsteg från den grundläggande principen om att sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen inte ska beak- tas vid bedömningen av rätten till personlig assistans. Det är därför enligt vår mening viktigt att denna utökade möjlighet till inträde i insatsen utformas för att endast omfatta just situationer då det faktiskt i praktiken leder till att den enskilde får ett sammanhållet stöd för alla sina stödbehov, det vill säga när de sjukvårdande insatserna faktiskt kommer att ges i assistansliknande form av personliga assistenter. Vid utformningen av den nya regleringen behöver beaktas att sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen skiljer sig på vissa avgörande sätt från egenvård. För det första är det inte själv- klart att alla sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen är möjliga eller lämpliga att utföra utanför sjukvårdsinrättning och av personliga assistenter som är anställda hos en arbetsgivare som inte har hälso- och sjukvård som sin huvudsakliga inriktning. För det andra ligger sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen fortfarande kvar inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde och inom ramen för dennes självstyre. Detta innebär att det dels finns en Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser utpekad huvudman som bär det yttersta ansvaret för att den vård som erbjuds håller god kvalitet, dels att denne huvudman inte kan tvingas att överlämna uppgiften till någon annan aktör och behöva bekosta den och erbjuda exempelvis instruktioner och råd- givning till utföraren. Ett sådant överlämnande måste vara sjukvårds- huvudmannens eget beslut. Det är mot denna bakgrund som vi föreslår att möjligheten att beakta sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen vid be- dömningen av om det finns en rätt till personlig assistans ska vara avhängig att den ansvariga sjukvårdshuvudmannen har ingått en överenskommelse med en arbetsgivare till personliga assistenter om utförande av de sjukvårdande insatserna. En sådan överenskommelse förutsätter nämligen i sig att ett antal olika ställningstaganden först har gjorts av sjukvårdshuvudmannen: 1.Att den enskilde har behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. 2.Att den aktuella vård- eller behandlingsinsatsen är lämplig och dessutom ska erbjudas den enskilde enligt principen om priorite- ring efter vårdbehov. 3.Att sjukvårdshuvudmannen är villig att överlämna uppgiften till någon annan aktör att utföra, i stället för att låta utföra uppgiften i egen regi. 4.Att det är förenligt med god vård och principer om patientmed- verkan att överlämna åtgärden till just den aktuella utföraren un- der de villkor som har överenskommits. Genom att reglera att det ska finnas en överenskommelse om utfö- randet säkerställs alltså att den nya möjligheten till inträde i den per- sonliga assistansen endast aktualiseras i situationer då syftet om ett sammanhållet stöd faktiskt uppnås för den person som insatserna gäller. Genom kravet på att det ska finnas en överenskommelse sä- kerställs också att sjukvårdshuvudmannen tar det ansvar som behövs för att den sjukvårdande insatsen ges på ett sätt som uppfyller kraven på god vård. Det kan exempelvis handla om krav på arbetsgivarens organisation, krav på personalens kompetens eller egenskap som hälso- och sjukvårdspersonal, eller genom fastställande av avtalsvill- kor som rör fördelning av ansvar för instruktioner och rådgivning. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Det är enligt vår mening också viktigt att den nya möjligheten vill- koras av att det ska finnas en överenskommelse på huvudmannanivå och att ansvaret för överlämnande av de aktuella hälso- och sjuk- vårdsuppgifterna således inte systematiskt placeras på enskild hälso- och sjukvårdspersonal hos sjukvårdshuvudmannen – så som skulle ha varit fallet om man i stället hade uppställt som villkor att delege- ring av uppgifter ska ha skett. Vi vill understryka att ställningstagandena i punkt 1 och 2 ovan givetvis behöver göras av sjukvårdshuvudmannen oberoende av om patienten kan komma att bli aktuell för personlig assistans enligt LSS eller assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken eller inte. Om den enskilde till exempel väljer att inte ansöka om personlig assi- stans, eller efter ansökan visar sig inte uppfylla förutsättningarna för att beviljas insatsen, är det självfallet ändå sjukvårdshuvudmannens ansvar att i enlighet med den bedömning som gjorts erbjuda den en- skilde de sjukvårdande insatser som behövs. Stor vikt bör läggas vid patientens inställning men det uppställs inget krav på att denna ska vara en part i överenskommelsen Den enskildes delaktighet är mycket viktig i samband med att sjuk- vårdshuvudmannen överväger en överenskommelse med en arbets- givare till personliga assistenter om att utföra de sjukvårdande in- satser som den enskilde är i behov av. Vi bedömer dock att det inte är lämpligt att exempelvis lägga in ett krav på en trepartsöverens- kommelse mellan sjukvårdshuvudmannen, utföraren och den en- skilde, eller att möjliggöra för den enskilde att fritt välja utförare som sjukvårdshuvudmannen därefter skulle behöva betala ersättning till och exempelvis bistå med instruktioner och rådgivning om uppgif- ternas utförande. Vi bedömer att en sådan lösning dels skulle kunna ifrågasättas ur ett upphandlingsrättligt perspektiv, dels att det i allt- för stor utsträckning hade frångått vad som normalt gäller i fråga om hur hälso- och sjukvård ges till medborgarna, och dessutom hade rimmat illa med den kommunala självstyrelsen. Vi finner det dock osannolikt att sjukvårdshuvudmannen mot den enskildes vilja skulle välja att ingå avtal med just arbetsgivare till personliga assistenter om utförande av hälso- och sjukvårdsuppgifter om inte den enskilde skulle ha ett uttryckligt önskemål om detta, exempelvis för att hen har för avsikt att ansöka om personlig assistans. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Om hälso- och sjukvårdens inflytande över den enskildes möjlighet att få personlig assistans Vårt förslag innebär inget tvång för sjukvårdshuvudmannen att ingå en överenskommelse med en arbetsgivare till personliga assistenter om utförande av en viss sjukvårdande insats enligt hälso- och sjuk- vårdslagen. Ett sådant förslag hade enligt vår mening varit allt för långtgående i förhållande till den kommunala självstyrelsen. Sjuk- vårdshuvudmannen ska som ansvarig för uppfyllande av hälso- och sjukvårdens målsättningar fatta beslut om kostnader, prioriteringar och om vilka eventuella aktörer som man vill ingå överenskommelser med om utförande av vården. Vårt förslag innebär alltså att hälso- och sjukvården har ett avgö- rande inflytande över om personlig assistans kan bli aktuellt för de personer som förslaget berör. har dock hälso- och sjuk- vården ett sådant inflytande genom att det är de som avgör om en sjukvårdande insats kan utföras som egenvård eller om den bör ut- föras enligt hälso- och sjukvårdslagen. Vårt förslag innebär alltså inte något ökat inflytande för hälso- och sjukvården jämfört med , utan ger helt enkelt en möjlighet för personer att få personlig assi- stans i en situation där detta inte tidigare varit möjligt. Eftersom den föreslagna ordningen grundar sig i frivillighet från alla parter kan möjligheten att få personlig assistans komma att skilja sig åt över landet, exempelvis beroende på sjukvårdshuvudmännens inställning till att ingå avtal eller tillgången till tänkbara avtalsparter som kan utföra de sjukvårdande insatserna. Som beskrivits närmare i bland annat avsnitt 4 5.3 finns det dock skillnader mellan regionerna när det gäller i vilken utsträckning som insatser bedöms kunna utföras som egenvård respektive överlämnas genom avtal till anordnare av personlig assistans. Att i lagen framhålla möjligheten för sjukvårdshuvudmän att ingå överenskommelser med assistansan- ordnare när detta i det enskilda fallet anses vara förenligt med kravet på god vård, kan bidra till en ökad medvetenhet i fler regioner om att denna möjlighet finns. I kombination med förtydliganden av- seende förutsättningarna för egenvård skapas förbättrade förutsätt- ningar för en ökad enhetlighet över landet. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Det finns incitament för sjukvårdshuvudmannen att ingå överenskommelser om att sjukvårdande insatser ska ges i assistansliknande form Även om möjligheten att få ett sammanhållet stöd vid behov av sjuk- vårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen präglas av ett stort mått av frivillighet från sjukvårdshuvudmannens sida bedömer vi att våra förslag sammantaget skapar incitament för sjukvårdshuvud- mannen att ingå överenskommelser som möjliggör att personlig as- kan beviljas. Detta särskilt när det gäller personer som har behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen lö- pande under hela eller stora delar av dygnet. En av delarna i vårt förslag om stöd vid behov av sjukvårdande insatser är att hälso- och sjukvården ska åläggas ett uttryckligt ansvar att särskilt överväga om vård- och behandlingsinsatserna kan ges på ett sätt som i högre utsträckning möjliggör för den enskilde att leva och delta i samhällslivet på samma villkor som andra. Att ingå över- enskommelser med anordnare av personlig assistans om utförande av de sjukvårdande insatserna kan, som vi tidigare beskrivit, vara ett sätt för sjukvårdshuvudmannen att fullgöra detta ansvar. Det kommer även att finnas ekonomiska incitament för att, i de fall där det är möjligt och lämpligt, ingå en överenskommelse med anordnare av personlig assistans om utförande av de sjukvårdande insatserna så att personlig assistans kan beviljas. Genom att de sjuk- vårdande insatserna ges av en personlig assistent som ändå är på plats hos den enskilde betalar sjukvårdshuvudmannen endast för effektiv tid. Kostnaden bör då bli lägre än om de sjukvårdande insatserna ges av egen personal, trots att viss instruktion och rådgivning kan behö- vas ges till de personliga assistenterna. Avtalets parter – sjukvårdshuvudmannen och utföraren Regionerna är de som har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården men i nästan hela landet har kommunerna, enligt avtal med aktuell region, övertagit ansvaret för hälso- och sjukvård som ges i patienternas egna hem. Regioner och kommuner är alltså de aktörer som kan vara sjukvårdshuvudmän enligt hälso- och sjuk- vårdslagen och det är således någon av dessa aktörer som ska ha in- gått den överenskommelse som avses i vårt förslag. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser När det gäller den andra avtalsparten, fortsättningsvis kallad ut- föraren, ska detta enligt vårt förslag vara en arbetsgivare till personliga assistenter. Detta kan vara kommunen, en enskild verksamhet eller den enskilde själv i det fall som denna själv anställer sina personliga assistenter. Särskilt om kommunernas roll Kommunernas roll skiljer sig från övriga aktörer på så sätt att de kan aktualiseras i överenskommelserna både som sjukvårdshuvudmän och som utförare. Dessutom har kommunerna ett ansvar enligt LSS att, om den enskilde vill det, utföra den personliga assistans som den enskilde har beviljats. En fråga som kan ställas är huruvida en kommun, med hänsyn till det yttersta ansvaret för personlig assistans, har möjlighet att neka till att ingå en sådan överenskommelse om att utföra sjukvårdande insatser som avses i vårt förslag. Här kan vi konstatera att utförandet av den slags sjukvårdande insatser som det är fråga om, det vill säga insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen, inte genom vårt förslag är personlig assistans enligt LSS. Vårt förslag innebär därmed inte nå- got krav på kommunerna att, utifrån sitt yttersta ansvar för personlig assistans, åta sig att utföra de aktuella hälso- och sjukvårdsåtgär- derna. Självfallet kvarstår dock kommunernas yttersta ansvar att ut- föra den personliga assistans som den enskilde har beviljats. Vårt förslag innebär inte någon förändring i fråga om placeringen av ansvar för att erbjuda sjukvårdande insatser som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. I vilken utsträckning som kommunen an- svarar för att erbjuda de aktuella hälso- och sjukvårdsåtgärderna kommer precis som att styras av hälso- och sjukvårdslagen och de avtal som kommuner har valt att ingå med regionerna. När det gäller kommuners roll som sjukvårdshuvudmän och som utförare av hälso- och sjukvård har vi under utredningens gång upp- märksammats på att det vid mer avancerade hälso- och sjukvårdsåt- gärder kan finnas en svårighet kopplad till kommunernas och re- gionernas ansvars- och kompetensområden. Det har bland annat framförts att vissa uppgifter som utförs av personliga assisten- ter som egenvård inte skulle kunna erbjudas av kommunalt anställda personliga assistenter ifall de skulle bibehålla sin karaktär som sjuk- Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser vårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. Skälet anges vara att uppgifterna är alltför avancerade för att omfattas av kommunens faktiska och juridiska kompetens enligt hälso- och sjukvårdslagen och kommunallagen. Ett förslag som har delgetts oss från SKR är att föreslå förändrade lydelser av 12 kap. 2 § och 14 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen i syfte att klargöra och reglera bland annat vilka slags hälso- och sjukvårdsåtgärder som kommuner får åta sig att utföra respektive åta sig ansvaret för att erbjuda. Utifrån den beskrivning som vi har fått ta del av kan vi se att det finns en risk att det kan uppkomma situationer då det på grund av den aktuella hälso- och sjukvårdsåtgärdens karaktär uppstår frågor om vem som har huvudmannaskapet, och om kommunen alls har kompetens att ge eller ansvara för den aktuella vården. Om de ifrå- gavarande hälso- och sjukvårdsåtgärderna skulle vara av en sådan ka- raktär att en kommun anser sig vara förhindrad att utföra dem så kan det påverka den enskildes möjlighet att få ett sammanhållet stöd. Vårt förslag innebär dock inte någon förändring i detta avseende jämfört med vad som är fallet när en person behöver både per- sonlig assistans och sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjuk- vårdslagen. Vi bedömer att de eventuella problem som finns avse- ende ansvarsfördelningen mellan kommuner och regioner är mer omfattande än vår utrednings uppdrag ger utrymme till och vi lägger därför inte något förslag i dessa delar. Det kan dock vara så att dessa frågor behöver utredas i behörig ordning. Vad behöver sjukvårdshuvudmannen beakta inför en överenskommelse? Det är viktigt att en överenskommelse om att personliga assistenter ska utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder endast görs om det är fören- ligt med kraven på god vård. När sjukvårdshuvudmannen överväger att ingå en sådan överenskommelse ska det göras samma patientsä- kerhetsöverväganden som vid andra överlämnanden av hälso- och sjukvårdsuppgifter till utomstående aktörer enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen. Hänsyn ska också tas till samma regelverk som annars gäller ifråga om ingående av avtal om överlåtelse och utfö- rande av hälso- och sjukvård, enligt exempelvis hälso- och sjukvårds- lagen, kommunallagen (2017:725) och lagen (2016:1145) om offent- lig upphandling. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Eftersom arbetsgivare till personliga assistenter sannolikt ofta inte ser utförandet av hälso- och sjukvård som sin huvudsakliga in- riktning kan det dock finnas skäl för sjukvårdshuvudmannen att sär- skilt beakta vissa frågor som kanske vanligtvis inte kommer upp i samband med att avtal ska ingås om överlämnande av uppgifter till en enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet. Ovan har vi beskrivit närmare vad som kan behöva beaktas i samband med övervägande om att ingå den aktuella typen av avtal. I detta ingår exempelvis att ta hänsyn till om utföraren har en organisation som ger förutsätt- ningar för att uppfylla de krav som följer av hälso- och sjukvårdsla- gen, om utföraren har förutsättningar för att säkerställa att en god vård kan ges och om personalen som ska ge vården utgör hälso- och sjukvårdspersonal i den mening som avses i patientsäkerhetslagen. Vi bedömer inte att det är lämpligt att i LSS eller socialförsäkrings- balken närmare reglera vilka villkor som ska gälla för överenskom- melsen i fråga om exempelvis ansvarsfördelning, ersättning eller skäl för uppsägning. Detta bör vara upp till avtalsparterna att komma överens om. När ska överenskommelsen ha ingåtts? Enligt vårt förslag ska överenskommelsen vara individuell på så sätt att den ska gälla just utförande av de sjukvårdande insatserna för den enskilde.