sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — Detta handlar inte om ett nytt ansvar för kommunerna jämfört med . Kommunerna är skyldiga att anordna personlig assistans till alla assistansberättigade som vill det och att garantera att assistans utförs när ordinarie assistansan- ordnare inte klarar av att utföra tjänsten. I de fall en assistansanvän- dare har en anordnare som har avtal med regionen om utförande av vissa sjukvårdande åtgärder och användaren är missnöjd med anord- naren finns det inget krav på kommunen att sluta avtal med regionen om utförande av de sjukvårdande uppgifterna. Kommuner kan överta vissa uppgifter från regionerna men måste inte – detta regleras via avtal mellan kommuner och regioner. De nya grundläggande behov som vi föreslår ska införas innebär ett ökat åtagande för kommunerna och därmed en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Förslaget innebär dock också ett minskat åtagande vad avser andra LSS-insatser och att personer med personlig assistans går över till den statligt finansierade assistansersättningen. Nettoeffekten är att kommunernas åtagande minskar. Förslaget om ett schabloniserat föräldraavdrag påverkar självsty- relsen då kommunerna inte själva får avgöra hur avdrag för föräldra- ansvar ska göras. Fördelarna med schabloniseringen överväger dock. Tillämpningen blir enhetlig över landet och därmed rättssäker. Förslagens syfte är att personer med funktionsnedsättning som tillhör personkretsen för LSS och som på grund av stora och varaktiga funktionshinder ska kunna få personlig assistans för att kunna bo kvar hemma och även i övrigt kunna leva sitt liv på lika villkor som andra. De syftar också till ökad rättssäkerhet vid bedöm- ningen av barns rätt till en lagstadgad rättighet. Förslagens syfte bedöms inte kunna uppnås på mindre ingripande sätt. Sammantaget är bedömningen att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är proportionerlig. Den nettominskning av ansvar som våra förslag sammantaget in- nebär för kommunerna bör innebära minskade statsbidrag och på så sätt blir våra förslag kostnadsneutrala för kommunerna. Konsekvenser av utredningens förslag Vi bedömer att de förslag som vi lämnar inte ger några unions- rättsliga konsekvenser. EU-lagstiftningen har inte på något avgö- rande sätt påverkat våra vägval. 12.10Förslag om uppföljning och utvärdering av förslagen I samband med genomförande av förändringar är det viktigt att följa effekterna av dessa. Nedan finns därför ett antal förslag till uppfölj- ning av förslagen. 12.10.1Förslag om uppföljning av förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser –bör ges i uppgift att registrera det antal timmar hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som grundar rätt till personlig assistans. –Inspektionen för vård och omsorg () bör ges i uppdrag att följa hälso- och sjukvårdens och utförarverksamheternas följsamhet till det nya regelverket om egenvård samt hur hälso- och sjukvården lever upp till kravet på att ta särskilda hänsyn när vård ska ges till personer med stora och varaktiga funktionsnedsättningar. –bör ges i uppdrag att följa hur möjligheterna att sluta avtal om sjukvårdsåtgärder inom ramen för den personliga assistansen tillämpas i olika regioner. Vad gäller förslaget om förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande in- satser anser vi att regeringen bör ge ansvariga myndigheter i uppgift att följa införandets effekter med särskild betoning på assistansbe- rättigades hälsa, vårdkonsumtion samt fördelningen av kostnaderna. bör ges i uppgift att registrera det antal timmar Konsekvenser av utredningens förslag sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som grundar rätt till per- sonlig assistans. Vi bedömer att förslaget om förstärkt stöd vid behov av sjukvår- dande insatser har förutsättningar att leda till att personer som till- hör personkretsen i högre utsträckning ges ett ändamålsenligt stöd med sjukvårdande insatser. Vi bedömer dock att inte alla de problem som vi sett kan avhjälpas genom nya regler, bland annat eftersom vissa problem handlar om bristande regelefterlevnad. I detta har till- synsmyndigheten en viktig roll att uppmärksamma när hälso- och sjukvården eller LSS-verksamheter inte uppfyller de kvalitetsmässiga krav som gäller. Regeringen bör därför ge i uppgift att följa: –hälso- och sjukvårdens och utförarverksamheternas följsamhet till det nya regelverket om egenvård, och –hur hälso- och sjukvården lever upp till det nya kravet på att ta särskilda hänsyn när vård ska ges till personer med stora och varaktiga funktionsnedsättningar. Det kan bli så att möjligheterna att sluta avtal om sjukvårdsåtgärder inom ramen för den personliga assistansen kommer att tillämpas olika i olika regioner. Detta behöver då inte bero på godtycke utan kan också vara hänförligt till olika regionala förutsättningar. Det är dock viktigt att regeringen ger exempelvis i uppdrag att följa utvecklingen. 12.10.2Förslag till uppföljning av de nya grundläggande behoven Förslag: och bör ges i uppgift att tillsammans följa flödena av assistansanvändare mellan stat och kommun. Antal assistansanvändare bör rapporteras efter att nya grundläggande behov införs. Vad gäller förslagen om nya grundläggande behov rekommenderar viatt flödena av assistansanvändare mellan stat och kommun följs longitudinellt. Syftet med förslagen är att återställa tillämpningen såsom den var innan praxisförändringarna. Om tillämpningen mot förmodan skulle glida så att syftet inte nås kan justeringar av lagstift- ningen behöva göras. Konsekvenser av utredningens förslag 12.10.3Förslag till uppföljning av det schabloniserade föräldraavdraget –bör ges i uppgift att följa hur många barn som beviljas assistansersättning och det genomsnittliga antalet timmar beviljad assistansersättning för barn i olika åldrar. –bör ges i uppgift att följa hur många barn som beviljas personlig assistans och det genomsnittliga antalet tim- mar personlig assistans för barn i olika åldrar. –Inspektionen för socialförsäkringen bör ges i uppgift att följa effekter av det schabloniserade föräldraavdraget, exempelvis föräldrars arbetsutbud och föräldrars sjukfrånvaro. –Myndigheten för delaktighet bör ges i uppdrag att följa effek- ter av det schabloniserade föräldraavdraget, exempelvis barns möjligheter till inflytande över sin personliga assistans samt möjligheter att leva sitt liv som andra barn. Förslaget om ett schabloniserat föräldraavdrag beräknas innebära att fler barn kommer att beviljas personlig assistans eller assistanser- sättning och att de i genomsnitt får fler assistanstimmar. Det är dock mycket viktigt att följa effekterna av reformen så att vissa ålders- grupper inte får en otillräcklig assistans med anledning av de scha- bloner som införs. Det är också viktigt att följa upp reformen så att det inte finns vissa grupper som med det schabloniserade föräldra- avdraget får ett sämre stöd än vad de annars skulle ha fått. Vi föreslår därför att regeringen ger och Soci- alstyrelsen i uppgift att följa hur många barn som beviljas insatsen och hur många timmar de får. Vi föreslår också att regeringen ger Inspektionen för socialför- säkringen i uppgift att följa effekten av det schabloniserade föräldraavdraget. Effekter som bör följas upp är exempelvis föräld- rars arbetsutbud och sjukfrånvaro. Därutöver anser vi att Myndigheten för delaktighet bör ges i upp- gift att följa effekterna av reformen ur ett barnperspektiv. Konsekvenser av utredningens förslag 12.11Stöd till införande av ny lagstiftning om egenvård. Förslag: Regeringen bör ge ekonomiskt stöd till kommuner och regioner i samband med införande av ny lagstiftning om egenvård. En ny lagstiftning kring egenvård berör många verksamheter och medarbetare från olika professioner i kommuner och regioner samt . För att lagen ska få god och avsedd effekt behövs stöd för införandet. Det handlar om utbildningsinsatser till personal, men också om stöd för att skapa effektiva rutiner och bygga en god samverkan mellan berörda parter. I vår utredning har vi fått beskrivet att goda erfarenheter finns av införandestöd till lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, där kom- muner och regioner erhöll gemensamt ekonomiskt stöd och SKR bidrog med stöd till erfarenhetsutbyte för att säkra en jämlik vård och omsorg i hela landet. 13.1Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Paragrafen, som behandlas i avsnitt 10.4, reglerar begreppet person- lig assistans och rätten till personlig assistans. I första stycket regleras personlig assistans för grundläggande behov. Med sådana behov avses enligt hittillsvarande lydelse behov av hjälp med andning, personlig hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Första stycket ändras på så sätt att formuleringen ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade” tas bort. Två nya grund- läggande behov införs. De grundläggande behoven numreras 1–7. I första stycket punkten 6 införs ett nytt grundläggande behov, ”kontinuerligt stöd som den enskilde till följd av sitt funktionshin- der behöver för att förebygga att han eller hon fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom". Det grundläggande behovet, som behandlas i avsnitt 10.4.1, tar sikte på situationer då den enskilde till följd av sin funktionsnedsättning behöver stöd för att förebygga att det uppkommer ett beteende som innebär risk för att hen fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom. Även insatser för att minska riskerna för skada när ett visst beteende väl har uppkommit kan anses som sådant förebyggande stöd som omfattas av det grund- läggande behovet. Det grundläggande behovet är tillämpligt i situa- tioner då den enskilde behöver kontinuerligt stöd. Med detta avses att närvaron av en annan person som kan ge stödet ska behövas lö- pande under en stor del av personens vakna tid. Det ska vara fråga om stöd som behövs för att förebygga beteen- den som på ett direkt och uppenbart sätt riskerar att leda till fysisk skada för den enskilde själv, för andra eller på egendom. Det saknar betydelse om beteendet är att beskriva som utagerande, självska- dande eller något annat. Behovet omfattar inte situationer då den enskilde försätter sig i situationer som på ett mer indirekt sätt inne- bär en risk för skada, till exempel genom kontakter på internet eller liknande. Om den skada som riskerar att uppkomma är obetydlig bör stöd- behovet inte beaktas som grundläggande behov. Skada i form av för- störda egna förbrukningsvaror till följd av exempelvis ett tvångs- mässigt beteende torde i normalfallet inte vara sådant att det grund- läggande behovet ska tillämpas. Även skador som var och en för sig framstår som obetydliga kan dock få stora sammantagna konsekven- ser för den enskilde eller för personer i hens närhet och de samman- tagna konsekvenserna av ett uteblivet stöd ska därför beaktas vid be- dömningen. Här kan det vara aktuellt att göra skillnad mellan skador på person och skador på egendom. Utrymmet för att bedöma en per- sonskada som obetydlig bör vara avsevärt mindre än när det är fråga om skador på egendom. Stödet ska vara förebyggande. Det innebär att det vid bedöm- ningen av behovet inte bör ställas krav på att exempelvis faktiska epi- soder med ett visst beteende ska inträffa, eller att skador uppstår, med en viss frekvens. Det är således tillräckligt att det framgår att det utifrån de individuella svårigheter som den enskildes funktions- nedsättning innebär finns en påtaglig risk för att ett visst beteende ska uppkomma och att det skulle kunna leda till sådan skada som omfattas av bestämmelsen. Även om det sannolikt är så att den som ger stödet behöver ha en viss grad av kännedom om den enskilde för att kunna ge stödet på ett ändamålsenligt sätt, är detta dock inte ett krav för att det grundläggande behovet ska vara tillämpligt. Personen som ger stödet ska inte ständigt behöva vara i perso- nens omedelbara fysiska närhet. För att det ska vara fråga om sådant stöd som omfattas av detta grundläggande behov bör det dock vara nödvändigt att den som ger stödet är tillräckligt nära för att löpande kunna bedöma vilket slags stöd som behöver ges, till exempel genom att vara på plats i den enskildes bostad. I första stycket punkten 7 införs ytterligare ett nytt grundläggande behov, ”kontinuerligt stöd som föranleds av varaktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv eller hälsa”. Detta behandlas i avsnitt 10.4.2. Att stödbehovet ska vara kontinuerligt innebär att det ska behövas löpande under hela eller en stor del av dygnet. Stödbehovet kan avse såväl praktiska åt- gärder som sådan uppsikt som behövs för att uppmärksamma och ta ställning till när eller vilka praktiska åtgärder som behöver vidtas. Att praktiska stödinsatser behöver ges mycket frekvent eller att det när som helst kan uppstå situationer när praktiska insatser behövs talar för att det är fråga om ett behov av kontinuerligt stöd. Det kan till exempel röra sig om att de praktiska åtgärder som behöver utföras är av teknisk eller på annat sätt avancerad karaktär, eller att åtgär- derna av annan anledning inte kan utföras av den enskilde själv. Det kan också vara fråga om situationer där det finns en överhängande risk för att ett visst medicinskt tillstånd kan inträffa och den enskilde till följd av sin funktionsnedsättning inte själv har möjlighet att han- tera situationen eller påkalla hjälp. Uteblivet stöd ska innebära en allvarlig risk för den enskildes liv eller hälsa. Risken ska vara påtaglig. Hjälpen ska behövas på grund av den enskildes stora och varaktiga funktionsnedsättningar, men det krävs också att den ifrågavarande medicinska problematiken är varaktig eller långvarig. Detta innebär att så väl kronisk medicinsk problematik som medicinsk problematik som är övergående men långvarig kan beaktas. Det grundläggande behovet omfattar inte be- hov av stöd som föranleds av medicinsk problematik som är av helt tillfällig karaktär. Det finns inte någon uppräkning över de olika typer av medicinsk problematik som skulle kunna medföra sådana stödbehov som om- fattas av det nya grundläggande behovet. Detta måste avgöras i det enskilda fallet utifrån stödbehovets omfattning och de risker som uteblivet stöd innebär. Exempel på medicinsk problematik som un- der vissa förhållanden skulle kunna föranleda sådana stödbehov som omfattas av bestämmelsen kan dock vara grav epilepsi eller vissa all- varliga ämnesomsättningssjukdomar. I andra stycket regleras att behov av kvalificerat motiverande eller vägledande stöd som är en förutsättning för att den enskilde ska klara de grundläggande behoven, ska beaktas som en del i det grund- läggande behov som det avser att tillgodose. Detta behandlas i av- snitt 10.4.3. Ett behov av motiverande eller vägledande stöd kan vara kvalifi- cerat på olika sätt. Om det motiverande eller vägledande stöd som den enskilde behöver förutsätter en omedelbar fysisk närhet i sam- band med integritetsnära situationer och innehåller sådana moment som i det närmaste är att betrakta som praktiska, kan detta vara att anse som kvalificerat. Även annat slags motiverande eller vägledande stöd kan vara kvalificerat i den mening som avses i bestämmelsen, till exempel om det är fråga om behov av individanpassad motivering eller vägledning och den enskilde har stora begränsningar i kommu- nikationsförmåga eller det av andra skäl som har samband med den enskildes funktionsnedsättningar krävs att den som ger stödet har god kännedom om den enskilde och om hur stödet bör ges. Stödet ska vara en förutsättning för att den enskilde ska klara de grundläggande behoven. Bestämmelsen syftar på personer som trots att de har de fysiska förutsättningar som krävs ändå på grund av sin funktionsnedsättning är ur stånd att på egen hand klara av sina grundläggande behov. Stödet ska betraktas som en del i det grund- läggande behov som det avser att tillgodose. I tredje stycket regleras att hjälp med andning, måltider i form av sondmatning och det nya grundläggande behovet ”kontinuerligt stöd som föranleds av varaktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv och hälsa” ska anses som personlig assistans för grundläggande behov oavsett hjälpens karaktär. Avseende andning och måltider i form av sondmatning har detta tidigare reglerats i bestämmelsens andra stycke (se prop. 2019/20: 92 s. 18 ff. och 46). Ändringen innebär att även hjälp med det nya grundläggande behovet ”kontinuerligt stöd som föranleds av varaktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv och hälsa” ska anses som personlig assistans för grundläggande behov oavsett hjälpens karaktär. Be- stämmelsen innebär att det vid bedömningen av rätten till personlig assistans för dessa behov saknar betydelse i vilken utsträckning hjälpen är av privat eller integritetskänslig karaktär (jfr prop. 1992/93:159 s. 64 och 174 f., RÅ 2009 ref. 57, HFD 2018 ref. 21 och HFD 2019 ref. 56). Samtliga hjälpmoment ska alltså vara assistansgrundande när det gäller dessa behov. Att ett hjälpbehov är assistansgrundande innebär att det ger rätt till personlig assistans, såvida inte något annat följer av en annan bestämmelse eller rättsprincip. Som exempel kan nämnas att hjälpbehovet tillgodoses på annat sätt (se 7 § första stycket) eller att hjälpbehovet avser sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (se prop. 2019/20: 92 s. 18 ff. och 46). I fjärde stycket regleras rätten till personlig assistans för andra per- sonliga behov. Detta reglerades tidigare i bestämmelsens andra stycke. Ändringen i styckets andra mening innebär att åtgärder som är direkt nödvändiga för att ”kontinuerligt stöd som föranleds av var- aktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv och hälsa” ska kunna ges, på samma sätt som gäller för andning, alltid ska vara assistansgrundande som andra per- sonliga behov (jfr prop. 2019/20:92 s. 46 f.). Kravet på att åtgärden ska vara direkt nödvändig innebär att det ska finnas ett samband mellan hjälpåtgärden och den nämnda insatsen. Som exem- pel på sådana åtgärder kan nämnas iordningsställande och skötsel av hjälpmedel eller apparatur som ska användas under själva hjälpinsat- sen. Däremot omfattas inte sådana saker som exempelvis inköp av medicintekniska produkter och kontakter med hälso- och sjukvår- den. Även behov av hjälp med åtgärder som inte är direkt nödvän- diga i den mening som avses här kan ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov, om hjälpen bedöms vara kvalificerad på det sätt som krävs enligt avgörandet HFD 2017 ref. 27. Den nu gjorda ändringen innebär således inte någon uttömmande reglering av vilka andra personliga behov som kan ge rätt till personlig assi- stans för ”kontinuerligt stöd som föranleds av varaktig eller långva- rig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv och hälsa” (jfr prop. 2019/20:92 s. 46 f.). Paragrafen, som behandlas i kapitel 11, reglerar hur bedömningen ska göras i fråga om personlig assistans för barn. Paragrafen har sin motsvarighet i 51 kap. 6 § socialförsäkringsbalken. Första stycket första meningen är oförändrad. Där regleras att när behovet av personlig assistans bedöms för ett barn ska det bortses från det hjälpbehov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter. I andra meningen regleras att detta ska ske genom att ett scha- blonavdrag görs från barnets totala hjälpbehov. Avdraget kallas för föräldraavdrag. Schablonen för föräldraavdrag regleras i 6 a § förord- ningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Själva schablonen framgår av bilaga till den förordningen. Se mer om tillämpningen av föräldraavdraget i avsnitt 11.5.2. I tredje meningen regleras att inget avdrag ska göras för vissa i be- stämmelsen uppräknade stödbehov. har vissa behov av stöd med andning och sondmatning varit undantagna på så sätt att det vid bedömningen av behovet av personlig assistans inte ska bortses från någon del av dessa behov med hänvisning till det hjälp- behov som en vårdnadshavare normalt ska tillgodose enligt föräldra- balken med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omstän- digheter. Ändringen består i att detta nu gäller även behov av stöd som omfattas av det nya grundläggande behovet kontinuerligt stöd som föranleds av varaktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv och hälsa och åtgärder som är direkt nödvändiga för att ett sådant stöd ska kunna ges. Detta be- handlas närmare i avsnitt 11.4. I andra stycket regleras att regeringen eller den myndighet reger- ingen bestämmer får meddela föreskrifter om beräkningen av föräld- raavdrag enligt första stycket. I tredje stycket regleras vad som tidigare stod i bestämmelsens andra stycke. Paragrafen, som behandlas i avsnitt 11.6, är ny. I bestämmelsen re- gleras vad som särskilt ska beaktas vid kommunens bedömning av rätten till personlig assistans för barn. I bestämmelsen framgår att vid bedömningen om ett barns behov av hjälp med de grundläggande behoven är av sådan omfattning att det finns rätt till personlig assistans enligt 9 a § ska hänsyn tas till vad som bedöms vara barnets bästa. Bedömningen ska göras som en del i den individuella bedömning som redan görs för att avgöra om en person utifrån omfattningen av sina stödbehov har rätt till per- sonlig assistans (jfr RÅ 2009 ref. 57 och HFD 2018 ref. 13). Bestäm- melsen innebär att personlig assistans ska beviljas även om barnets behov av hjälp med grundläggande behov endast omfattar ifall detta bedöms vara till barnets bästa. Bedömningen avser de grundläggande behov som återstår efter att föräldraavdraget gjorts, det vill säga behov som till sin karaktär är sådana att de kan berättiga till insatsen. Vid bedömningen ska hän- syn tas till barnets individuella situation. Omständigheter som ska beaktas vid bedömningen är omfattningen och karaktären av barnets funktionsnedsättningar och hjälpbehov. Vid bedömningen av om det grundläggande behov som återstår efter föräldraavdraget är till- räckligt för att berättiga till personlig assistans ska särskilt beaktas betydelsen av insatsen för barnets möjlighet att växa upp i föräldra- hemmet utifrån de omständigheter som råder i det individuella fallet. Av förarbetena till LSS framgår att personlig assistans alltid bör övervägas som alternativ för barn och ungdomar till att bo utanför föräldrahemmet (se prop. 1992/93:159 s. 64). Bestämmelsen utgör en komplettering till 6 a § som inte kan til- lämpas på ett sätt som påverkar möjligheten för ett barn att beviljas inträde till insatsen personlig assistans (se prop. 2009/10:176 s. 31 ff. och 74). Paragrafen, som behandlas i avsnitt 9.9, är ny. I paragrafen regleras hur behov av hjälp som utgör sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska hanteras vid bedömningen av rätten till personlig assistans. Första stycket kodifierar praxis om att personlig assistans inte läm- nas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (jfr HFD 2012 ref. 41). Detta stycke innebär inte någon ändring i sak. Stycket motsvarar 51 kap. 5 § första stycket socialförsäkringsbalken. I andra stycket regleras en möjlighet att i vissa fall beakta behov av hjälp med grundläggande behov som utgör sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen vid bedömningen om en person har rätt till personlig assistans. Det innebär inte att någon personlig as- faktiskt ska utges för den tid som utgör sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen, utan behovet av sådana insatser ska enbart ha betydelse för själva inträdet i insatsen.