sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Det konstate- ras också att kompetensen inom det katastrofmedicinska området behöver kvalitetssäkras. Skyddsutrustningen är knapphändig, det sak- nas en förteckning över experter på området och vissa regioner saknar detektionsutrustning vid RN-händelse. I uppföljningen av strategin konstateras förvisso att strategin varit ett viktigt instrument för att kunna påverka beslutsfattare och att det genomförts ett antal aktivi- teter som stärkt området men det saknas en tydlig kvantitativ analys av målområden och måluppfyllnad. Ett annat prioriterat område är analys av mikroorganismer och det framhålls att det finns brister inom detta område. Laboratorieresur- serna är inte tillräckliga, vanliga avtalslaboratorier saknar metoder för vissa organismer och i tecknade avtal inkluderas ofta inte behovet av snabba analyser vid akuta lägen. Målbilden på 3–avsåg att ska ha en operativ analysförmåga som krävs för att förebygga och minska konsekvenserna av en allvarlig vattenburen smitta i termer av sjukdom, ekonomiska kostnader och förtroendeförluster. I upp- följningen konstateras att det varit värdefullt att ha en strategi och att avsaknaden av förmåga till vattenanalys grundas i ansvarsfrågan. Någon förmåga verkar inte ha kommit till stånd. Utredningen kan konstatera att det är värdefullt att det genom- förs analyser av vad strategins olika insatser leder till men det hade varit en fördel om det hade funnits en analys som tydligare kopp- lade till de målområden som tagits fram. 6.5.2Hälso- och sjukvård vid CBRN-händelser Icke-antagonistiska CBRN-händelser kan inträffa i både mindre och större skala, t.ex. om en tankbil med kemikalier välter och orsakar ett utsläpp, om en vattentäkt blir smittad med en bakterie eller om det sker ett utsläpp av radioaktiva ämnen vid ett kärnkraftverk. Sådana händelser leder en räddningsinsats, men om det förekom- mer skadade eller sjuka finns det behov av en parallell sjukvårdsinsats. Vid en olycka är det ofta ganska tidigt känt vad som läckt ut och orsa- kar skador eller sjukdom och därmed vilken behandling som är aktu- Förmåga att möta ökade och särskilda behov Vid smitta, t.ex. i en vattentäkt, kan det däremot ta lite innan smittans art kunnat fastställas genom laboratorieanalyser. I vapenform kan CBRN-ämnen ingå i konventionella bomber, improviserade sprängladdningar, kärnvapen eller så kallade ”smutsiga bomber”. Försvarsmakten och MSB har i den gemensamma hand- lingsplanen ”Handlingskraft” angivit beträffande hotbilden vid ett väp- nat angrepp att användande av CBRN-stridsmedel inte kan uteslutas. CBRN-stridsmedel kan sättas in dolt eller med hjälp av vapenbärare. Taktiska kärnvapen kan komma att användas, liksom kemiska ämnen som är nerv- eller hudskadande eller prestationsnedsättande. Utsläpp av toxiska industriämnen kan ske genom avsiktlig bekämpning eller sabotage mot industrianläggningar och lager. Handlingsplanen lyf- ter också fram att strid i urban miljö för med sig en förhöjd risk för farliga utsläpp, både avsiktligt och genom vådabekämpning.67 Dessa händelser är ovanliga men om och när de händer kan de få enorma konsekvenser för samhället och kräva stora räddningsinsatser av berörda myndigheter och aktörer samt samverkan mellan dessa par- ter både nationellt och internationellt. Det finns cirka 500 kärn- reaktorer i ett 30-tal länder. Det måste därför finnas en god beredskap mot händelser i kärnkraftverk eller andra kärntekniska anläggningar samt för andra händelser med kemiska och nukleära och radiologiska ämnen både i fredstid och i höjd beredskap och krig. Antagonistiska händelser med kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen ställer andra krav på både räddningstjänst och hälso- och sjukvård genom att det initialt kan vara mycket oklart vad som orsakar skadorna. Händelser med s.k. smutsiga bomber, dvs. en explosion med inbladning av radioaktiva ämnen är förrädiska efter- som förekomsten av radioaktiva ämnen vid en till synes konventio- nell explosion möjligen inte upptäcks förrän strålskador börjar visa sig. Då kan de radioaktiva ämnena redan ha spridit sig över stora områ- den och många människor kan ha exponerats för strålning som kan leda till skador.68 I situationer med antagonistiska handlingar är för- mågan till taktiska analyser av vad som orsakar skadorna viktiga för att rätt åtgärder ska kunna vidtas. 67Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Handlingskraft – handlingsplan för att främja och utveckla en sammanhängande planering för totalförsvaret 2021–2025 (dnr FM2021-17683:2, MSB2020-I 6261-3), s. 13. 68Socialstyrelsen, Risk- och sårbarhetsanalys 2018, s. 33. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Särskilda åtgärder vid CBRN-händelser Vid ett medicinskt omhändertagande av CBRN-skadade patienter behöver triage ske med beaktande av behovet av sanering för att säker- ställa en snabb och säker förflyttning av patienter till olika vårdnivåer. Även avlidna måste tas om hand på motsvarande sätt för att inte utgöra en fara för andra (se även 6.7). Målsättningen för de strålningsspeci- fika triagesystem som tagits fram internationellt är att kategorisera och organisera distributionen av behövlig materiel och personal på ett sådant sätt att hälso- och sjukvården kan arbeta så nära de drab- bade som möjligt utan att riskera andra patienters eller personalens säkerhet eller hälsa.69 Vid CBRN-händelser kompliceras hälso- och sjukvårdens arbete genom att det, förutom att ta hand om den skadade, kan uppstå ett akut personsaneringsbehov och behov av skyddsutrustning för per- sonalen. Sådant behov av sanering och tillgång till skyddsutrustning kan uppstå både på skadeplatsen och vid akutsjukhusen. Arbete i skyddsutrustning är fysiskt krävande och det går åt stora personal- resurser eftersom personalen behöver avlösas ofta. Samma principer för planering och ledning gäller i regionerna vid CBRN-händelser som vid andra situationer med många ska- dade eller sjuka. Det innebär bl.a. att krisledningsnämnden kan akti- veras om så behövs och att det på tjänstemannanivå etableras särskild sjukvårdsledning prehospitalt, lokalt och regionalt. Med hjälp av sär- skilda fördelningsnycklar för CBRN-händelser fördelas patienter med kombinationsskador, till exempel traumaskada och exponering för kemikalier som kräver fullständig personsanering, till de sjukhus som har tillgång till saneringsenhet.70 Vid behov av expertstöd i frågor om t.ex. personsanering och behandlingsstrategier kan regionerna kon- takta som har medicinska expertgrupper inom C och RN-området (se vidare avsnitt 7.2.3). Det finns även experter på Strål- säkerhetsmyndigheten och MSB som kan stödja sjukvården vid be- hov. Vid skador orsakade av kemikalier kan sjukvården också få stöd från Giftinformationscentralen. 69Socialstyrelsen (2018): En stärkt katastrofmedicinsk beredskap, delrapportering, s. 26. 70Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Lärdomar från tidigare händelser För hälso- och sjukvårdens beredskap inför RN-händelser finns det flera lärdomar att hämta från händelserna som inträffade i . Där inträffade en jordbävning i havet utanför som gav upphov till en kraftfull , vilken i sin tur när den drabbade den japanska kusten orsakade stor förödelse och bidrog till att kärn- kraftverket i havererade. Det japanska samhället ställdes därmed inför en ”trippelkatastrof”, dvs. jordbävning, och kärn- kraftshaveri i nära följd. Cirka 15 870 personer dog av och 2 814 saknades fortfarande efter händelsen. 400 000 personer blev hemlösa. El, vatten och värmeförsörjning upphörde helt. Infra- struktur och vägar spolades bort och ersattes av lervälling och bråte. 15 sjukhus blev svårt skadade och 40 av cirka 120 kliniker i kust- området blev bortspolade av . Av de sex sjukhus runt Fuku- shima som var specialiserade på strålningsmedicin blev fyra obruk- bara. Räddningsinsatserna efter jordbävningen och fick till stor del ske med hjälp av helikopter eftersom vägarna var ofarbara. Händelserna i har utvärderats i en från Social- styrelsen.71 Nedan redogörs för vissa iakttagelser som görs i den rap- porten som utredningen bedömer kan ha betydelse för den svenska beredskapen. På regional nivå saknades en plan för att hantera en kärnkrafts- olycka som orsakats av en naturkatastrof. Sammanbrottet i kommu- nikationer gjorde också att den regionala och centrala nivån inte kände till varandras åtgärder. Bristande kommunikationer gjorde det dess- utom svårt att förmedla beslut om skyddsåtgärder till de berörda kom- munerna och till allmänheten. Efter tidigare jordbävningar i hade det skapats särskilda katastrofmedicinska team som var utbildade och övade i prehospitalt omhändertagande av skadade i bl.a. rasmassor. Teamen fick i stället möta andra utmaningar med behov av primärvård på uppsam- lingsplatser och i de läger som skapades i skolor och gymnastiksalar dit hemlösa och drabbade fördes. Mycket av arbetet handlade om att säkerställa att det fanns mediciner mot kroniska sjukdomar och att övervaka hygienen och spridningen av smittsamma sjukdomar i läg- ren eftersom vissa hade dålig standard och var trånga. 71Socialstyrelsen (2013), Katastroferna i , 98. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Okunskap hos vårdpersonal om kontaminering vid strålning med- förde att ambulanstransporter vägrades tillträde till akutmottagningar, vilket ledde till kraftigt förlängda resvägar och försenad medicinsk vård. I flera fall övergav sjukvårdspersonal vårdinrättningar med kvarlig- gande, ofta äldre patienter, p.g.a. rädsla för att själva exponeras för strålning via kontaminerade patienter. Evakuering av sjukhus och sjukhem var en stor utmaning. I ett första skede genomfördes vissa evakueringar efter jordbävningen under lugna former som gick bra. Men inför hotet om kärnkraftshaveri akut- evakuerades flera sjukhem. Ingen medicinsk personal följde med. Vissa patienter fördes till uppsamlingslokaler som saknade både värme och medicinsk utrustning och fick stanna där i . 800patienter som evakuerades akut dog sammanlagt 50 personer under evakueringen eller strax därefter. Utvärderingen konstaterar att flera av dessa dödsfall hade kunnat undvikas om det funnits färdiga planer för utrymningar. Lärdomar från händelserna i som anges i är bl.a. att det krävs en förmåga att hantera flera samtidiga händelser. I rapporten konstateras att det i är mindre vanligt med kata- strofplanering för flera allvarliga händelser som inträffar eller efter varandra. Även om händelseförloppet med just samtidig jordbävning, och kärnkraftshaveri knappast är sannolikt för svensk del, är tänkbart att andra omständigheter tillsammans kan leda till något liknande händer även här. Olika katastrofer skapar olika akuta sjukdomsbehov, men kroniska sjukdomstillstånd hos befolkningen behöver fortsatt kunna tas om hand i en kanske delvis utslagen infra- struktur. Det innebär att de största behoven efter en katastrof inte nödvändigtvis är traumakompetens. Förstärkningsresurser behöver ha bred kompetens för att vara användbara vid olika typer av händel- ser. Personal och utrustning måste också kunna verka på annan plats om sjukhuset blir obrukbart. Det är viktigt med förberedda planer för evakuering av sjukhus och sjukhem eftersom det är komplicerat. Det gäller i synnerhet evakueringar som omfattar utsatta grupper, t.ex. svårt sjuka patienter, barn, äldre och speciellt vårdkrävande individer. Vikten av utbildning och övning för RN-händelser lyfts också fram i rapporten. En särskild aspekt kring övning av sjukvårdspersonal gäl- ler personalens rädsla för att själva skadas i anslutning till hantering av misstänkt eller konstaterat kontaminerade patienter vid radio- nukleära händelser. I noterades exempel på stark rädsla för strål- Förmåga att möta ökade och särskilda behov ning hos personal som medförde risk för allvarligt försenad eller ute- bliven medicinsk handläggning av akut vårdkrävande patienter.72 Regionernas och kommunernas beredskap behöver utgå från risk- och sårbarhetsanalyser och planering för totalförsvaret Beredskapen att hantera CBRN-händelser, oavsett om de är anta- gonistiska eller ej, bör enligt utredningen ta sin utgångspunkt dels i den risk- och sårbarhetsanalys som regionerna ska göra enligt LEH, dels i den planering som ska genomföras för totalförsvaret. Regioner behöver därför inom ramen för RSA-arbetet identifiera om det finns verksamheter i länet, t.ex. industrier där kemiska olyckor kan inträffa eller radioaktiva ämnen hanteras. Regionerna behöver också identifiera flygplatser, gruvor, hamnar, järnvägar, tunnlar och vägar där transporter av farligt gods sker, där mer omfattande olyckor kan inträffa och där regionen kan behöva genomföra en sjukvårds- insats. För de regioner som ligger i kärnkraftslänen bör det finnas en särskild beredskap. Det behöver också finnas en allmän beredskap i alla regioner för att hantera andra CBRN-händelser, t.ex. terrorattentat och andra antagonistiska händelser, som kan ske var som helst i landet. var larm om brevförsändelser med Antrax vanligt förkommande. Regionerna tog då tillsammans med och fram riktlinjer för polis och drabbade som hanterat dessa brev. Den beredskap som regionerna ska ha enligt hälso- och sjukvårds- lagen ska enligt föreskrifter utgå från extraordinära händelser som identifierats i risk- och sårbarhetsanalysen. När en CBRN-risk har identifierats behöver regionen, gärna tillsammans med räddningstjänsten, ta fram planer och rutiner för hur arbetet ska be- drivas, säkerställa tillgång till personlig skyddsutrustning och annan nödvändig utrustning samt tillräckliga saneringsmöjligheter för både patienter och personal. Det saknas nationella vägledningar kring vilken utrustning och hur mycket som är rimligt för att hantera dessa olika typer av händelser. 72Socialstyrelsen (2013), Katastroferna i , 98, s. 73–81. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Även kommunerna bör i sin RSA bedöma risker och vidta åtgär- der för en eventuell CBRN-händelse i kommunen som kan påverka hälso- och sjukvård och omsorg. Även om kommunerna och regionerna kan identifiera ett antal potentiella CBRN-hot eller risker genom RSA-arbetet är det inte deras ansvar att identifiera de hot och risker som kan uppstå i sam- band med ett krig. Sådana hot och risker måste i stället komma av totalförsvarsplaneringen. Det är staten som ansvarar för att göra be- dömningar av vilka hot och risker som kan vara aktuella att ta höjd för. Eftersom hälso- och sjukvården inom totalförsvaret ska ses som en integrerad del innebär detta att den civila sjukvården också måste vara beredd på att ta hand om CBRN-skadade soldater. Det finns därför ett stort behov av samverkan med bl.a. Försvarsmakten, Total- och vad gäller både planering, utbildning och övning. Vissa regioner har en beredskap gjorde en kartläggning som visade att i stort sett samtliga regioner har tillgång till en fungerande regional samord- ningsfunktion för hantering av CBRN-händelser där polis, räddnings- tjänst och sjukvården samt länsstyrelserna ingår. Endast en tredjedel av regionerna uppgav dock att Försvarsmakten ingår i samordningen av CBRN-frågor.73 Vissa regioner där det finns industrier med särskilt riskfylld verk- samhet har en särskild beredskap för olyckor. Ett exempel är som dygnet runt har en ”kem-ambulans” i beredskap med sär- skilt utbildad personal och relevant utrustning för att hantera hän- delser med kemiska ämnen. Detta är ett tydligt exempel på där en identifierad risk också lett till en konkret åtgärd för att minska de potentiella konsekvenserna av hotet. Personalen i ”kem-ambulansen” kan vid behov även stödja annan prehospital personal med kunskap. 73Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Alla regioner behöver inom ramen för sin beredskap ha tillgång till en viss mängd egna resurser för att hantera skadade i samband med hän- delser med kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen och agens. Eftersom tiden är en kritisk faktor vid omhändertagande av svårt skadade och sjuka personer måste sådana resurser snabbt vara på plats. Resurserna behöver därför finnas strategiskt placerade i regio- nen och personalen behöver i förväg vara utbildad och utrustad för att kunna arbeta vid sådana händelser. Vid omfattande CBRN-händelser kan det, precis som för andra större olyckor, även behövas stöd från angränsande regioner. Om regionerna samordnar sina inköp av skyddsutrustning kan personal som är utbildad och övad i att hantera CBRN-händelser i en region lättare bistå vid sådana händelser i andra regioner. För att öka förut- sättningarna för att verka tillsammans genom att till exempel ha kompatibel eller likadan utrustning har regionerna möjlighet att göra samordnade upphandlingar, exempelvis genom region- och kommun- sektorns egen inköpscentral, . I ett fåtal regioner finns någon form av mobil saneringsenhet som kan transporteras till ett skadeområde. lånade ut mobila saneringsenheter och gjorde nationella inköp av personlig skyddsutrustning till dåvarande landstingen. Socialstyrel- sen hade även ett kompletterande nationellt lager av personlig skydds- utrustning. Samtliga regioner hade därmed samma slags utrustning vilket möjliggjorde att de med enkelhet kunde låna utrustning av var- andra och att i det fall personal stöttade från en annan region så var utrustningen känd och personalen utbildad. Precis som det övriga nationella stödet för sjukvårdsgrupper och skadeplats- utrustning så avvecklades allt detta . gör regionerna egna inköp av allt materiel som ska används vid CBRN- händelser. Det finns även ett nationellt avtal för personlig skyddsut- rustning genom . Även inom detta område saknas en sammanställning av vilka resur- ser som finns i regionerna. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Finansieringen av beredskapen för att hantera CBRN-hot följer samma principer som hälso- och sjukvårdens beredskap i övrigt. Det innebär att det i grunden är regionernas ansvar att finansiera den förmåga som krävs för att hantera extraordinära händelser medan det är statens ansvar att finansiera åtgärder för höjd beredskap och krig. Finansieringsbestämmelsen i LEH är som tidigare beskrivits pro- blematisk då den uttrycker att staten ska finansiera beredskapen för extraordinära händelser i den mån verksamheten är till nytta för han- teringen av sådana mycket omfattande och svåra extraordinära hän- delser som allvarligt kan påverka kommunens respektive regionens verksamhet. Det kan antas att vissa fredstida CBRN-händelser är av den art att de kan komma i fråga för statlig finansiering. Det handlar enligt utredningen t.ex. om förmåga att kunna hantera skador som uppkom- mer som en effekt av kärnteknisk olycka eller vid ett avsiktligt utsläpp av nervgas i terrorsyfte. Kärnenergiberedskapen finansieras genom av- gifter från kärnkraftsindustrin vilket utredningen tidigare beskrivit.74 Inget av dessa medel tillfaller dock regionerna. 6.5.3Hälso- och sjukvårdens förmåga och kunskap om CBRN-händelser behöver öka I flera sammanhang konstateras att risken för händelser med farliga ämnen har ökat , vilket också medför att samhällets beredskap för att hantera sådana händelser måste öka. Regeringen konstaterar i totalförsvarspropositionen att respekten för internatio- nella normer och avtal har försvagats och bl.a. mani- festerats på massförstörelsevapnens område.75 Bl.a. har respekten för förbud av användande av kemiska vapen försvagats. Kemiska vapen har vid upprepade tillfällen använts, i strid med kemvapenkonventio- nen. Användningen av kemiska stridsmedel som nervgas och senaps- gas liksom industrikemikalier som klorgas har verifierats i de pågå- ende konflikterna i och . Regeringen konstaterar vidare att mordförsöket på en tidigare rysk underrättelseofficer i i , som genomfördes med ett nervgift av en 74En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 974–975. 75Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 64. Förmåga att möta ökade och särskilda behov typ som utvecklats i och orsakade ett dödsfall bland allmänheten, är ett annat exempel på användning av kemiska vapen. Ytterligare ett är förgiftningen av den ryske oppositionspolitikern som genomfördes med samma typ av nervgift, vilket konstaterats av flera av varandra oberoende institu- tioner, däribland den svenska myndigheten forsknings- institut.76 Även om biologiska vapen, till skillnad från kemiska vapen, inte använts sedan konstaterar regeringen att biologiska ämnen använts vid enstaka tillfällen av icke-statliga aktörer.77 Även på kärnvapenområdet sker en oroande utveckling.78 I den nationella risk- och förmågebedömningen för kon- staterade MSB att den förändrade hotbilden inom CBRNE-området kräver en utvecklad förmåga eftersom det finns ett gap mellan risk och förmåga.79 Regeringen uppmanades därför att ytterligare priori- tera det förebyggande och förmågeutvecklande arbetet inom CBRNE, till exempel genom att främja myndigheternas deltagande i arbetet med och den aktörsgemensamma CBRNE-strategin. MSB lyfter i sin skrift Kraftsamling, som baseras på den nationella risk- och förmågebedömningen , fram att främmande makts potentiella användning av massförstörelsevapen är ett särskilt allvarligt hot. MSB konstaterar att samhället även behöver kunna före- bygga, upptäcka och motverka andra antagonistiska hot, exempelvis omfattande cyberangrepp eller terrorattentat. Det sammantagna terror- hotet mot utgör fortsatt ett förhöjt hot.80 Terrorhot kan även omfatta CBRN-hot. har i sin risk- och sårbarhetsanalys för lyft fram att händelser med CBRNE-ämnen sällan inträffar i samhället, vilket ger särskilda utmaningar i att upprätthålla kompetensnivån och förmågan att hantera sådana händelser aktuell.81 CBRN-frågor krä- ver specifik kompetens som kräver särskilda utbildningar. Ett särskilt behov är utbildning och träning för omhändertagande av kombina- 76Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 65. 78A.a., s. 64–65. 79Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Nationell risk- och förmågebedöm- ning 2019, MSB1392 – . 80Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Kraftsamling – för en stärkt civil bered- skap, Baserad på MSB:s nationella risk- och förmågebedömning 2021, s. 8. 81Socialstyrelsen (2020): Risk- och sårbarhetsanalys 2020, s. 35. Förmåga att möta ökade och särskilda behov tionsskador, till exempel traumaskador och samtidig exponering av farliga ämnen.82 Som beskrivs närmare i avsnitt 9.2 har ett pågå- ende uppdrag från regeringen att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för bl.a. CBRN-händelser inom ramen för katastrof- medicinsk beredskap och hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar. Uppdraget ska redovisas senast den 1 oktober 2022.83 Dessa nationella utbildnings- och övningsplaner blir viktiga för att höja kun- skapsnivån och ta fram enhetliga arbetsmetoder i landet. Det finns visst utbildningsmaterial för hälso- och sjukvårdens han- tering av CBRN-händelser som enskilda regioner har tagit fram. De finns dock inte samlade och lätt tillgängliga för regionerna. Utredningen bedömer att regionernas samlade förmåga att han- tera skador och sjukdom i samband med CBRN-händelser behöver öka. Vissa regioner, t.ex. de i kärnkraftslänen, har en mer omfattande beredskap, medan vissa andra regioner har en eftersatt förmåga. Varje region behöver utifrån sin risk- och sårbarhetsanalys bedöma vilken förmåga som behövs i regionen för att kunna hantera sådana hän- delser. Några regioner har satsat på utbildning och ökad förmåga att hantera CBRN-händelser, medan andra har en be- redskap på pappret men inte utrustning i den omfattning som krävs för att i praktiken hantera den typ av händelser som identifierats i risk- och sårbarhetsanalyserna.