sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Den till synes osäkra närvaron av detta perspektiv i sjukhusbyggnadsprocesserna kan pekas ut i två relationer: dels är inte representationen fastlagd i fördelningen av projektens aktörsroller, dels har representationen inte fastlagda vägar in i form kunskapsstöd, standarder eller normer. Denna situation och denna tendens kan knytas till utredningens centrala frågor om sjukhusinvesteringarna och deras styrning: vilka intressen företräds, på vilka villkor? Det kopplar både till koordinering och kanaler för kunskapsöverföring i sjukhusbyggnadsprojekt och till beskrivning och värdering av vårdmässiga riskfaktorer. Förhållanden och rollfördelningar i frågan är inte givna, de beror på vad som skall uppnås och på ambitionsnivå. De är också (uppenbart) något som har förändrats . Vid planerandet och byggandet av , vars projektformer ligger till grund för mycket av det som är helt etablerat (bl.a. PTS, jfr ovan), fanns en klart mer organiserad involvering av verksamheter/professioner/primära användare än vad som verkar vara vanligt , att döma av de studerade projekten (se Björklöf 1976). Detta förfarande stabiliserade sannolikt frågor om förhandlingssituationer och inflytande i (oavsett diskussioner och uppfattningar om det precisa utfallet) i förhållande till generella medicinska perspektiv och den centrala granskningen av detta projekt. Ett specifikt problem uppstår i förhållande till den representation som likväl finns av lokala vårdprofessionella företrädare i byggprojekten . Där uppstår med stor sannolikhet en sammanblandning mellan lokalt betonade frågor (ibland av ren personalkaraktär) och generella medicinska och vårdprofessionella aspekter. När det generella inte har en stabil representation och medverkan tycks de lokala vårdprofessionella företrädarna få representera båda perspektiven, både det lokala/personalbetonade och det generella/medicinska, under odifferentierade och organisatoriskt delvis oklara former. På så vis riskerar alltså medicinska perspektiv att uppfattas som personalpolitiska, t.ex. i diskussioner om behovet av vissa typer av utrymmen. Exkluderingen av det neutrala medicinska och vårdprofessionella perspektivet kan tänkas bli förstärkt av den projektsamverkansform som samtliga projekt arbetar med, s.k. partnering, där de ingående konsulternas och entreprenörernas roll och samhörighet med beställaren förstärks (jfr Havenvid et al. Denna form kan nämligen tänkas försvåra tillträdet för intressen som formuleras utanför projektgruppen, och som troligen skulle vara betjänt av en mer redovisad och artikulerad rollfördelning. Svaren till undersökningen ger således vid handen att det finns en sammanblandning, eller åtminstone bristande åtskiljande, mellan ett uppfattat "verksamhetsförsvar" inifrån och vad som borde representeras av ett expertperspektiv utifrån. En eventuell exkluderingstendens kan ytterligare distansera det tillgängliga medicinska och vårdmässiga kunskapsperspektivet från problemformulerandet. Med sammanblandningen av lokalt och generellt – där man inte vet i vilken grad den ena eller det andra företräds – blir det svårt att i programarbetet i respektive sjukhusprojekt avväga mellan lokala, personbestämda önskningar och generella vårdmässiga och medicinska perspektiv. Effekten, i praktiken, torde bli att de enda som alls har möjlighet att företräda det generella perspektivet är de lokala medicinska och vårdprofessionella företrädarna. Men i den konkreta projektsituationen är det sannolikt att de då inte tolkas rätt av övriga aktörer. Det är också sannolikt att de inte heller själva kan separera sina ofrivilligt dubbla roller. Slutligen väcker det frågor om beslutskvalitet och kostnadseffektivitet. Vad är det som kan gå förlorat i utformningsprocesserna av vårdmiljöer om en rollsammanblandning och/eller exkludering påverkar hur projekten läggs upp, kompetensbesätts och styrs? Om vårdprofessionerna (framförallt läkare) återkommande uppfattas som "besvärliga", "krävande" o.s.v., vad kan vinnas med att systematisera arbetet tydligare för att undvika eventuella sådana effekter? Men det kopplar också till den bredare frågan om koordination och styrning av flera övergripande vårdintressen som organisation, nationell arbetsfördelning och kunskapsöverföring. Konkret kan det – återigen – beröra arbetet med former för den mest aktuella och angelägna reformen, omställning till nära vård, om detta arbete bedrivs som ett mer lokalt och dialogbetonat experimenterande utan någon form för klargjord representation av neutrala medicinska och vårdmässiga perspektiv. Det kan konstateras att samtliga fyra undersökta sjukhusprojekt exemplifierar höga ambitioner, och byggande och arkitektur på hög nivå. De bygger också i hög grad vidare på förutsättningar i det som redan finns uppbyggt (om än med inbördes variationer). Det går också att konstatera ett mönster: att vårdbyggandet – utifrån undersökningens exempel och informanternas beskrivningar – har en tendens att mer definieras som en bygg- och fastighetsfråga än som en fråga för vårdens strategier och utveckling. Det tycks ha att göra med den befintliga bebyggelsestrukturen, "lasarettsstrukturen": en fastighetsstruktur som hängt med i över , och som ser ut att vara en begränsande faktor för såväl verksamhetens som vårdbyggandets utveckling. Det är en trolig följd om man ser sjukhusen som ett antal anläggningar och byggnadstomter. Ser man dem så, är man i någon mening tillbaka till tillståndet , med ett stort antal solitärer, var och en byggd med individuella former, lösningar och uttryck. Det vill säga, man har då tappat bort tanken att primärt se den som ett system och ett nätverk. Det visar sig vara ett mönster också i övrigt: uppdelning och fragmentering, såsom beskrivet i analysen exempelvis i form av "projektisering" av sjukhusbyggnadskompetensen, stark betoning av de lokala förutsättningarna, strukturella brister i kunskapsstöd och erfarenhetsåterföring, förhandlingar och skiftande lösningar kring standarder, förnyelse som inte är systematisk, kunskap och vårdintressen som inte hittar vägar in i det lokala sammanhanget. Inget av det som framkommit i intervjuerna pekar på att det primärt skulle vara en ekonomisk fråga som hindrar initiativ till att förändra mönstret, d.v.s att det skulle finnas en konkretiserad vilja eller ett framarbetat program hos sjukvårdshuvudmännen, men inga pengar. (Detta skulle förstås kunna undersökas ytterligare på andra sätt.) Det verkar snarare handla om de nu befintliga strukturernas "aktörskap": vilka intressen som ryms i dem och tillgodoses, eller inte. Det verkar också handla om frånvaron eller närvaron av sådana förändrande avsikter: huruvida det finns en faktisk intention att "tänka efter före" (ett klassiskt uttryckssätt i byggnadssammanhang) för att tillskapa de förutsättningar som saknas. Vilken stor och till och med avgörande roll detta kan spela visas av en stor och högaktuell vårdfråga. Intervjusvaren i denna undersökning ger ett övervägande intryck av att den inte ger avtryck eller hittar in i de pågående sjukhusprojekten: omställningen för den nära vården. (Det finns undantag, men som innehåller frågetecken kring systematik och kunskapsstöd.) De stora förändringar som finns i denna reformagenda avser inte att vara en ny nivå, utan handlar just om att arbeta fram nya former i det som görs och byggs. ser det inte ut att ske. I stället uppstår ett olyckligt sammanträffande av ganska avsevärda mått: stora sjukhusbyggnadsinvesteringar görs med att en stor omställning till nära vård lanseras, utan att någon koppling uppstår dem emellan. Det blir alltså den tämligen raka följden av de brister i förutsättningar och strukturer som har beskrivits: omfattande satsningar och investeringar görs, utan att de nya former som efterfrågas blir en del av det som arbetas fram och byggs. Vilka är då de väsentligaste slutsatserna man kan dra av det som framkommit, först i själva undersökningen, och sedan i analysen och diskussionen av dess resultat? Jag ser det som en viktig poäng att inte stanna vid enbart observationer, heller inte dem som jag har gjort på den analytiska nivån. De behöver föras vidare till slutsatser som också kan öppna mot och indikera en handlingsriktning. Hur beskriver vi observerade problem, om vi är intresserade av att hitta deras lösning? Det väsentliga som kan utvinnas ur en undersökning som denna, inklusive analysdel, bör helst inte bara ligga på symptomnivån, utan också formulera det som ligger under symptomen. Allt det som jag konstaterat och återgett ovan är inte bara en lista med kritiska punkter och brister i allmänhet, utan också delbeskrivningar av en strukturell brist. Detta pekar mot att även lösningar behöver vara av strukturell art (eller institutionell om man så vill), där man griper sig an problemen samlat – om det nu handlar om "projektisering" och fragmentering, brister i kunskapsstöd, erfarenhetsåterföring och koordinering, eller något annat av det som observerats och diskuterats – på en strukturell nivå. Jag har identifierat fyra punkter, som sammanfattar och formulerar om problemen till vad jag uppfattar som en initial problemformulerings- och problemlösningsnivå. Exempelvis är då inte fastighetsperspektivet, lika lite som lasarettsstrukturen och den därmed associerade sjukhuspräglingen av vårdsystemet, problemet i sig. Problemet är effekten av det perspektivet, nämligen att det skapar låsningar. Det skapar mycket sannolikt hinder för de former som behöver skapas och den koordinering som behöver etableras utifrån ett annat perspektiv, där man i stället för byggnadstomter kan lyfta blicken och se en hel karta – en karta som också beskriver vårdens nätverk och alla förbindelser och nivåer inom det. Det är rimligen ett sådant perspektiv som de stora investeringar som görs behöver komma i stabil kontakt med. Av den anledningen finns ett uppenbart behov att (1) bryta låsningar. Det första steget är att uppfatta att låsningarna finns där som en path dependence, alltså ett stigberoende, vilket blir medaktör genom de befintliga strukturer som på olika nivåer bygger upp det (själva bebyggelsen, samt organisation, och aktörer runt denna – jfr , red., 2009; jfr även 1998, 2005) Strukturerna (beroendet) ligger kvar, men beskriver andra syften och tidssammanhang. De låsningar de skapar kan både vara poänglösa och ha fortsatt stark inverkan också i det större perspektivet. Det gäller då att tillskapa strukturer som kan operera utanför dem. Det viktigaste för den analysen torde vara att reflektera över och identifiera rätt behov, efterfrågan och intressen – vilket givetvis inte har något förutbestämt svar eller uttolkning, utan utgör delar av en dialog som behöver föras. Därifrån behöver man gå till rätt verksamhet. Och därifrån vidare till en struktur som stöder den verksamheten, så att denna får rätt lokaliseringar och bästa möjliga rumsliga organisation. Detta har skett i de tidigare faserna av den svenska vården och dess sjukhusinvesteringar, som gav sina lösningar på då aktuella och relevanta problem och uppgifter. Först 1800-talets breda sanitära och hälsomässiga uppgifter, som gav en statligt "läkartjänstkonfigurerad" verksamhet och en landstingsbyggd lasarettsstruktur. Sedan 1930- till -50-talens specialisering och ökade behov (och efterfrågan), vilka mer eller mindre kunde byggas vidare på de befintliga verksamheterna och strukturerna. Därefter och fram till , med ett sjukhusbyggande till stor del utifrån samma bas, men också ett alltmer haltande förhållande mellan den befintliga sjukhusstrukturen och de otillfredsställda behoven av öppen vård och nära vård, som identifierats men ej kunnat lösas. har under samma senaste 50- årsperiod själva verksamheten utvecklats på ett sätt som alltmer påverkat utförandet och gränsdragningarna mellan etablerade vårdformer. har det, , lett till att vi står inför en stor omställning av hur hela systemet behöver informeras, differentieras, styras, och knytas ihop i nätverk med andra delar och aktörer. Då behövs förändring och innovation. När det gäller ett övergripande svar på frågan "hur?" pekar analysen på ett tydligt behov av att systematiskt kunna (2) kanalisera kunskap, förnyelse och koordinering av vårdintressen på skilda nivåer och i kompatibla nätverk. Det handlar om "gemensamma strukturer", ja – men inte för sakens egen skull, utan för vad gemensamma strukturer kan och skall göra. De kan skapa vägar för att överföra och koordinera kunskap, innovation, standarder o.s.v. i nätverk som knyter ihop verksamheter och faciliteter, och där kommunicerandet går i minst två riktningar. Om standarder och kunskapsstöd finns och upprätthålls systematiskt i en gemensam, övergripande dimension, kan kunskapsspridandet och erfarenhetsåterförandet liksom tillgodoseendet av strategiska vårdintressen göras stabilt och hållbart. När vi har identifierat olika begränsningar i perspektiv, kommunikation, vårdbyggnadskompetens och "projektisering", är dessa alltså inte avgränsade problem, utan visar på ett principiellt och övergripande behov som behöver hitta sin lösning. Vad är det, givet det vi konstaterat , lösningen behöver definieras av? Likt de tidigare faserna behöver formerna som skapas för verksamhetens behov och intressen, och de system och nätverk de knyts ihop till, bidra till att (3) skapa långsiktighet. Den behöver ta sin utgångspunkt i de svar som behövs och framåt, men inte förändra för den närmsta perioden inom det befintliga, utan se längre och större. De specifika strukturer som behövs för att utföra detta arbete kontinuerligt kommer högst sannolikt att kunna ske i någon form av statlig-regional samverkansmodell (d.v.s. sådana som också byggt tidigare fasers gemensamt nationella-lokala strukturer – jfr Kaijser 1994, 2007 m.fl.), för att säkra olika intressens inflytande på respektive nivå, med dessas respektive politiska och demokratiska mandat, och som kan förena ändamålsändlighet och optimal funktion på flera nivåer . Slutligen är en mer övergripande slutsats som kan dras ur analysen att det finns ett stort och inte löst behov av att kunna se vad det är som behöver etableras och byggas, och hur det kan säkras att de olika dimensionerna och intressena kommer in – som kunskap, innovation, rätt nivåstruktureering, beredskap o.s.v., och ännu mer betonat omställning till nära vård. Därför behöver sjukhusbyggandet på ett annat sätt garantier för att det kan (4) definiera vad som ska uppnås i ett byggprojekt i förhållande till mål för verksamheten och de behov denna ska uppfylla. (D.v.s. inte i förhållande till byggprocesserna.) Om det finns omständigheter som komplicerar eller avleder programarbetet lokalt (gör det oklart vilka intressen och prioriteter som vägs in) på ett mindre ändamålsenligt sätt för verksamheten och mindre kostnadseffektivt för huvudmannen (d.v.s. medborgarna och skattebetalarna), bör sådana omständigheter förstås åtgärdas – och då inte fortsatt lokalt, utan med övergripande (gemensamma) och långsiktiga lösningar. Det betyder att sannolikt att något i större utsträckning måste reglera hur en sjukhusbyggnadsprocess går till: vilka steg, vilka aktörer och kunskapsbärare som behöver iakttagas och involveras samt vilka intressen som måste tillgodoses i varje givet läge, hur standarder kan implementeras och hur det kan förhållas till någon typ av revideringsprocess. (Här skulle kanske programutredningsarbete och byggnadsprogram som redovisningsform kunna få en möjlig roll.) Definitioner och specifikationer är inget som bör undvikas i den mån de är kopplade till en optimal utformning, både av interna förhållanden i ett projekt och av projektets anknytning till vårdintressen som ligger utanför det lokala. I förhållande till bevakandet av andra intressen än de fastighets- och byggnadsmässiga, alltså bevakandet av vårdens intressen, är den generella insikten från undersökningen och analysen således att en diskussion om vad som ska byggas måste artikuleras intialt. Den måste ställa och besvara funktionella frågor först, och bygga sedan, för att säkerställa att rätt intressen, ingångsvärden och kriterier blir delar av ett projekt från början. Om det är klart definierat vad som ska göras, och hur det ska fungera, och det också finns en ordning för hur det utförs – oavsett alla olikheter i övrigt i skilda projekt – kan det genomförda också efterföljande revideras och stämmas av i fråga om ändamålsenlighet och kostnadseffektivitet, som en del av den demokratiskt kontrollerade sjukvårdens krav på ansvarighet (accountability). Kompletterande referenser utanför undersökningsmaterialet , , "Sjukvården under kommunalt huvudmannaskap", i: , , red., under kommunalförfattningarna, 1862-1962: en minnesskrift, 1962, s. 640-673. , , , Vårdbyggnader: krav och strukturer, Byggforskningen R20:1972 Att utarbeta PTS: program för teknisk standard, Spri 1986. , , Svenska lasarettsbyggnader: modern lasarettsbyggnadskonst i teori och praktik [avhandl. ], 1934. Björklöf, , Det stora projektet: planeringen av ett sjukhus, 1976. Caldenby, , , , , , , red., , 2018. Den goda vårdavdelningen, CVA och PTS, 2019. Docteur, , , Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, 2012. Ennart, , , Sjukt hus, 2016. Framtidens vårdbyggnadsstruktur, CVA 2021:1. Frid, , "Förnuft och känsla", Arkitektur 3/2021, s. 68-73. From, , "Vårdbyggnadsboom: med patienten i centrum", Arkitektur 7/2007, s. 14-21. From, , , red., Arkitektur som medicin: arkitekturens betydelse för behandlingsresultatet inom psykiatrin, 2009. , , , , , red., Nya : beslutsprocesserna bakom en sjukvårdsreform, 2021. , , Statlig styrning av landstingens byggnadsverksamhet: ett led i byggprocessen, 1975. Havenvid, , et al., påg. forskningsprojekt , 2019-2021. , , , red., Knowledge and innovation in business and industry: the importance of using others, 2007. , , , red., Standardisering, 1998. Kaijser, , I fädrens spår: den svenska infrastrukturens historiska utveckling och framtida utmaningar, 1994. , , Artefaktens återkomst: ett möte mellan organisationsteori och tingens sociologi, 1998, , , Reassembling the social: an introduction to Actor-Network-Theory, 2005 Lewan, , "Skyltfönster för vården", Arkitektur 8/2019, s. 20-26. , , Healing architecture: evidence, intuition, dialogue [lic-avhandl. ], 2015. , , , red., The evolution of path dependence, 2009. , , Architectural knowledge and urban form: the functional performance of architectural urbanity [avhandl. ], 2000. Meijling, , Nya : ett pilotprojekt för marknadsstyrd vård?, 2018. Meijling, , Marknadisering: en idé och dess former inom sjukvård och järnväg [avhandl. ], 2020. Meijling, , "Vårdens alla frågor", Arkitektur 3/2021. , , Architecture's red tape: government construction in , 2017. SOU 2017:53, God och nära vård:en gemensam färdplan och målbild. SOU 2018:39, God och nära vård:en primärvårdsreform. SOU 2019:29, God och nära vård:vård i samverkan. SOU 2020:15, Strukturförändring och investering i hälso- och sjukvården: lärdomar från exemplet NKS. SOU 2020:19, God och nära vård:en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. , , , Samspelet på vårdavdelningen, 2012. Tidd, , , , ., Managing innovation: integrating technological, market and organizational change, 2001. van de , ., The innovation journey, 2008. Wagrell, , Drivers and hindrances in med-tech Innovation: a device's guide to the Swedish healthcare galaxy [avhandl. ], 2017. Zimm, , "Staden går vården till mötes", presentation av H-huset USÖ i Arkitektur 3/2021, s. 22- 33. , , Om den offentliga vården: byggnader och verksamheter vid svenska vårdinstitutioner , 1976. Öhrming, , Allt görs liksom baklänges: verksamheten vid Nya , 2017. 1.Säker och kostnadseffektiv it-drift –rättsliga förutsättningar för utkontraktering. 2.Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. 3.Skolbibliotek för bildning och utbildning. 4.Informationsöverföring inom vård och omsorg. 5.Ett förbättrat system för arbetskrafts- invandring. 6.God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. 7.Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. 8.När behovet får styra –ett tandvårdssystem för en mer jäm lik tandhälsa. 1 & Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). 9.Vem kan man lita på? Enkel och ändamålsenlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. 10.Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. 11.Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. 12.Andra chans för krisande företag –En ny lag om företagsrekonstruktion. 13.En teknikneutral grundlags bestämmelse för regeringsbeslut. 14.Boende på (o)lika villkor –merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. 15.Föreningsfrihet och terrorist organisationer. 16.En väl fungerande ordning för val och beslutsfattande i kommuner och regioner. 17.Ett moderniserat konsumentskydd. 18.Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1 & 2. 19.En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. 20.Ecris-TCN – ett mer effektivt utbyte av brottmålsdomar mot tredjelands- medborgare. 21.En klimatanpassad miljöbalk för samtiden och framtiden. 22.Hårdare regler för nya nikotin- produkter. 23.Stärkt planering för en hållbar utveckling. –en del av den cirkulära ekonomin. 25.Struktur för ökad motståndskraft. 26.Använd det som fungerar. 27.Ett förbud mot rasistiska organisationer. 28.Immunitet för utställningsföremål. 29.Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post. –mer tid till lärande. 31.Kontroller på väg. 32.Papper, poddar och ... Pliktmateriallagstiftning för ett tryggat källmaterial. 33.En tioårig grundskola. Införandet av en ny årskurs 1 i , grundsärskolan, specialskolan och sameskolan. 34.Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. 35.En stärkt rättsprocess och en ökad lagföring. 36.Gode män och förvaltare – en över- syn. 37.Stärkt rätt till personlig assistans. Ökad rättssäkerhet för barn, fler grundläggande behov och tryggare sjukvårdande insatser. 38.En ny lag om ordningsvakter m.m. Ju. 39.Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. 40.Mervärdesskatt vid inhyrd personal för vård och social omsorg. 41.VAB för vårdåtgärder i skolan. 42.Stärkta åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. 43.Ett förstärkt skydd mot sexuella kränkningar. 45.En EU-anpassad djurläkemedels- lagstiftning. Del 1 och 2. –ett snabbförfarande i brottmål. 47.Ett nytt regelverk för bygglov. Del 1 och 2. 48.I en värld som ställer om. utan fossila drivmedel 2040. 49.Kommuner mot brott. 50.Fri hyressättning vid nyproduktion. 51.Skydd av arter – vårt gemensamma ansvar. 1 och 2. 52.Vilja välja vård och omsorg. En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. 53.En rättssäker vindkraftsprövning. 54.Ändrade regler i medborgarskaps- lagen. –schabloniserad inkomstbeskattning för de minsta företagen. 56.Nya regler om utländska föräldraskap och adoption i vissa fall. 57.Om folkbokföring, samordnings- nummer och identitetsnummer. 58.Läge och kvalitet i hyressättningen. 59.Vägen till tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 60.Förenklingar för mikroföretag och modernisering av bokföringslagen. 61.Utvisning på grund av brott – ett skärpt regelverk. 62.Användning av e-legitimation i tjänsten i den offentliga förvaltningen. – behov av starkare skydd för nätverks- och informationssystem. 64.Ersättning till brottsoffer. 65.Stärkt fokus på framtidens forsknings- infrastruktur. Demokrativillkor och integritet. 67.Vägen mot fossiloberoende jordbruk. 68.Skärpta straff för brott i kriminella nätverk. 69.En sjukförsäkring med prevention, rehabilitering och trygghet. Volym 1 och 2. – böckernas betydelse och elevernas tillgång till kunskap. 71.Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur.