sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur ÖKADE FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR HÅLLBARA Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur Betänkande av Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt iframtidens hälso- och sjukvård SOU och Ds finns på under Rättsliga dokument. Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. Layout: Kommittéservice, Tryck och remisshantering: , 2021 Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Syftet är att bidra till ökade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvård som svarar mot behoven ur ett nationellt per- spektiv (dir. 2019:69). Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv genom vilket uppdraget vidgades till analys av eventuella behov av samverkan för att bidra till den nationella utveck- lingen av hälso- och sjukvården, samt överväga om någon statlig aktör bör ha ett samordnande uppdrag i syfte att öka förutsättningarna för regionerna att beakta det nationella perspektivet i samband med större sjukhusinvesteringar i hälso- och sjukvården (dir. 2020:116). Till särskild utredare förordnades general- direktören . Som experter i utredningen förordnades direk- tören , kanslirådet , projektdirektören , arkitekten och forskaren , läkaren och professorn , chefsekonomen , depar- tementssekreteraren och biträdande enhetschefen . entledigades kanslirådet och förordnades departementssekrete- raren som expert i utredningen. förordnades som experter i utredningen hälso- och sjukvårds- direktören , ekonomidirektören och fastighetsstrategen . entledigades departementssekreteraren och departementssekrete- raren . förordnades departementssekreteraren som expert i utredningen. Som huvudsekreterare i utredningen förordnades den 3 decem- ber 2019 avdelningschefen . Som sekreterare i utredningen förordnades till och med utvecklingsstrategen . Som sekreterare i utredningen förordnades forskningsledaren och juris doktor . entledigades och entledigades . Som sekreterare i utredningen förordnades sakkunnige . till och med förordnades forskaren . Som sekreterare förordnades juristen och doktoranden . svarar ensam för innehållet i betänkandet. I och med detta betänkande är uppdraget avslutat. 1.1Förslag till lag (2023:xx) om riksintressen på hälso- 1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................................................. Patientperspektivet som utgångspunkt ................................. 2.4Fokus på vårdinfrastruktur som en del av hälso- och sjukvårdssystemet ............................................ Ansvaret för hälso- och sjukvården ....................................... Hälso- och sjukvårdslagstiftningen ....................................... Hälso- och sjukvårdslagen ...................................... Organisation, planering och samverkan................. 3.4.3Övrig lagstiftning som berör hälso- Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning .......... Resultat och utfall inom olika områden ................................ Delaktighet, kontinuitet och samordning ............. Förtroende, tillgänglighet och väntetider.............. 4.1.4Ett ineffektivt omhändertagande av vissa Ett sjukhuscentrerat system ................................... Pågående reformer på hälso- och sjukvårdsområdet............ God och nära vård ................................................... Nationell högspecialiserad vård.............................. Processperspektivet i vården allt viktigare ............ Reformarbetet i praktiken...................................................... Styrning och organisering av hälso- och sjukvården........ 5.1Framväxten av ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem.................................................... Hälso- och sjukvårdsreformer ........... Den moderna hälso- och Nya hälso- och sjukvårdslagen ............................... Dagens organisering av hälso- och sjukvårdssystemet......... Staten, regionerna och kommunerna har ansvar................... 5.5Styrningen av hälso- och sjukvårdspolitiken i ett större Planering som dominerande idé ............................. Decentralisering som motreaktion ........................ Marknadisering och företagisering ........................ Samverkan och samordning.................................... 5.5.5En skiftande balans mellan olika Mot systemsyn på hälso- och sjukvårdsområdet .................. Behovet av systemsyn på hälso- och sjukvårdsområdet har uppmärksammats förut ...... stöd och styrning av investeringar .......................... 5.7.3Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)........................... 5.7.5Övriga statliga aktörer för stöd och styrning Behovet av samverkan kvarstod............................ 5.8Nuvarande samarbetsstrukturer för investeringar Aktörer och nätverk inom fastighetsområdet ..... Statlig styrning inom andra sektorer........................... med mark- och vattenområden ............................................ Mark- och vattenområden som är betydelsefulla för olika ändamål kan betraktas som riksintressen............................ 6.1.2Statliga myndigheter pekar ut och samordnar 6.1.3Kommuner redovisar samtliga riksintressen Riksintressen ska beaktas i framtagandet av detaljplaner och områdesbestämmelser ........... 6.1.5Länsstyrelsen utövar tillsyn över kommunens beslut om detaljplaner Ersättning till kommuner i vissa fall..................... Riksintressena har utvärderats .............................. Former för att ge medborgare inflytande ........................... Utmaningar för framtidens investeringar i 7.1Den medicinska, medicintekniska och digitala Kostnader och vårdtillfällen................................................. 7.5Behovet av forskning och utbildning påverkar investeringar i vårdinfrastruktur.......................................... Vårdinfrastruktur är viktig ur ett beredskapsperspektiv .... Investeringar och finansiellt sparande ................. Moderna vårdbyggnader är komplexa ................................. Pågående och planerade större investeringar ...................... Investeringar i akutsjukhusen .............................. 8.1.3Översikt av investeringsläget i respektive Investeringarnas koppling till nationella Utmaningar med investeringar i vårdbyggnader ................ 8.3.1Utmaning 1: Svårt att veta vilka behov investeringarna ska svara mot lokalt, regionalt Utmaning 2: Brist på stöd i planerings- Om de studerade länderna.................................................... 9.2Utmaningar med investeringar i vårdbyggnader har adresserats på europeisk nivå ..................... 9.2.1Europeiskt nätverk för kapitalinvesteringar i hälso- och sjukvårdstillgångar............................. 9.3.1Oberoende kvalitetsgranskning i stora 9.4.1Investeringar i sjukhusbyggnader i regleras och begränsas av en särskild lag .............. 9.4.2Den finska regleringen skapar förutsättningar och sjukvårdssystemet i ........................ 9.5.2Flera nya sjukhus finansieras av regionerna 9.5.3Gemensam modell för styrning av 9.6.1England har en strategisk plan för investeringar i hälso- och sjukvårdens 9.7.1Från centralstyrning till marknadsstyrning 9.8 Sammanfattande iakttagelser ............................................... 9.8.1Sedan länge identifierat problem i många Behov av nationell överblick och planering......... Förekomst av funktioner för stöd och extern granskning vid start samt monitorering under Analys och överväganden .......................................... Hälso- och sjukvård – ett nationellt intresse ...................... Representanter för patienter och professioner efterfrågar tydligare nationell styrning ............................... 10.3Det behövs tydligare reglering för hur regioner och kommuner ska beakta nationella intressen vid investeringar i vårdinfrastruktur.......................................... 10.4 Investeringar i vårdinfrastruktur ......................................... 10.4.1 Kostnaderna för vården ökar................................ 10.4.2Investeringar i vårdinfrastruktur har stor systempåverkande effekt under lång 10.4.3Infrastrukturens betydelse för hälso- och sjukvårdens resultat ....................................... 10.4.4 Behov av förbättrade i planerings- och genomförandeprocessen .......... 10.5 Hamnar pengarna rätt? 10.5.1Stuprör motverkar en samhällsekonomiskt 10.5.2Investeringar i vårdbyggnader och planering av hälso- och sjukvårdsverksamhet går inte 10.5.3Områden där det finns nationella intressen som behöver beaktas av regioner 10.5.4Det samhällsekonomiska perspektivet är inte helhetsperspektiv är potentiellt stor..................... 10.5.6 Det finns intressen som behöver beaktas vid investeringar i infrastruktur för hälso- Hållbara investeringar för framtidens hälso- 10.6.2 Statens styrning inom hälso- och sjukvårdsområdet behöver stärkas........................ 10.6.3 Samverkan och samordning är viktigt men inte 10.6.4 Att utöka samverkansregionernas uppgifter är inte ändamålsenligt............................................ 10.6.5 Samrådsplikt mellan stat och region har begränsade effekter ......................................... 10.6.7 Statligt stöd för investeringar i vårdinfrastruktur löser inte de identifierade Fyra förslag för en nationell vårdinfrastruktur ................... En reglering om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ........................................... 11.2.1 En lag om riksintressen i hälso- och sjukvården för genomslag i kommunala och regionala beslut ............................................... 11.2.2 Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet bestäms och preciseras av regeringen och statliga myndigheter ....................................... 11.2.3Socialstyrelsen ska samordna riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ........................... 11.2.4Företrädare för patienter och professioner 11.2.5Kommuner och regioner behåller beslutanderätten men reglerna om riksintressen är tvingande............................... 11.2.6En statlig myndighet utövar tillsyn över riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet ... 261 11.2.7En genomförandekommitté tillsätts med uppdrag att precisera och genomföra uppdrag Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser ...... Utveckla gemensamma definitioner och standarder Ett statligt fastighetsbolag för hälso- och sjukvården stärker det nationella perspektivet ytterligare .................... Stärk förutsättningarna för kunskapsuppbyggnad inom Konsekvenser av utredningens förslag ........................ En reglering av riksintressen................................................ Förslaget i korthet................................................. 12.1.2Konsekvenser för ansvarsfördelningen mellan stat, region och kommun...................................... 12.1.4 Konsekvenser för den kommunala 12.2 Utveckla gemensamma definitioner och standarder Förslaget i korthet................................................. 12.2.2Konsekvenser för ansvarsfördelningen mellan stat, region och kommun...................................... 12.2.3 Ekonomiska konsekvenser ................................... 12.2.4Konsekvenser för den kommunala 12.3 Ett fastighetsbolag för hälso- och sjukvården..................... 12.3.1 Förslaget i korthet ................................................. 12.3.2Konsekvenser för ansvarsfördelningen mellan stat, region och kommun ...................................... 12.3.4 Konsekvenser för den kommunala 12.4 Stärk förutsättningarna för forskningen inom området Förslaget i korthet ................................................. 12.4.2Konsekvenser för ansvarsfördelningen mellan stat, region och kommun ...................................... 12.4.3 Ekonomiska konsekvenser.................................... 12.4.4Konsekvenser för den kommunala Övriga konsekvenser (samtliga förslag) .............................. Förslaget till lag om riksintressen på hälso- Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ............................................................................... Hur samordnas strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården med behov av investeringar Sjukhusbyggandets beståndsdelar: brister Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investerings- projekt i framtidens hälso- och sjukvård har i uppdrag att genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade inve- steringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Syftet är att bidra till ökade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvården som svarar mot behoven ur ett nationellt perspektiv. Utredningen ska även analysera samverkan och vid behov lämna förslag på kostnads- effektiv och ändamålsenlig samverkan för nationell utveckling. Syftet är att öka förutsättningarna för att de större sjukhusinvesteringar som genomförs regionalt bidrar till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad ändamålsenlighet och samhällseko- nomisk effektivitet. Utredningen ska vidare överväga om någon stat- lig aktör bör ha ett samordnande uppdrag och lämna förslag på hur ett sådant uppdrag kan utformas. Investeringar på en historiskt hög nivå förknippade med stora utmaningar Regionerna har investerat i storleksordningen 15 till i fastigheter, varav huvuddelen ut- görs av sjukhusfastigheter. Den totala summan för regionernas nu pågående och beslutade investeringar i akutsjukhusen uppgår enligt utredningens beräkningar till . Bakgrunden till att det genomförs stora investeringar i regio- nerna är att en stor del av beståndet av vårdfastigheter, framförallt sjuk- husen, är uppförda . Byggnader vars tekniska livslängd nu kräver ersättningsinvesteringar. investeringar genomförs som det pågår en omställning av hälso- och sjukvården med ökad koncentration av högspecialiserad vård och utveckling av den nära vården. Utredningens direktiv anger att utredningen ska kartlägga och ana- lysera större sjukhusinvesteringar. Utredningens kartläggning och ana- lys av investeringarna har lett fram till ett ställningstagande om att i den fortsatta analysen se sjukhus som en av flera vårdbyggnader. Därtill kommer att det saknas en gemensam definition av sjuk- hus och olika typer av sjukhus. Begreppet akutsjukhus kan till exem- pel ha olika betydelse såväl inom som mellan regioner. Den medi- cinska och medicintekniska utvecklingen påverkar även behoven av olika vårdbyggnader . Reformer av typen god och nära vård samt en ökad koncentration av högspecialiserad vård är andra exem- pel på skeenden som påverkar och som bedöms påverka framtida lokalbehov. Mot denna bakgrund menar utredningen att fokus behö- ver vidgas från sjukhusen till det vidare begreppet vårdbyggnader. En byggnad kräver teknik och utrustning som svarar mot verksamhe- tens behov för att det ska vara en vårdbyggnad. Tillsammans med den systemsyn som utredningen menar är nödvändig pekar detta på vikten av att analysera vårdinfrastrukturen som en helhet. Det vill säga den infrastruktur som utgörs av olika typer av vårdbyggnader till- sammans med teknik och utrustning. Utredningens bedömning är sammanfattningsvis att analysen måste riktas mot vårdinfrastrukturen i stort och hur enskilda investeringar i såväl olika typer av vårdbyggnader som teknik och olika val av tek- niska lösningar bidrar till en sammanhållen vårdinfrastruktur. En nationellt sammanhållen vårdinfrastruktur är en förutsättning för ett effektivt hälso- och sjukvårdssystem som har förmåga att svara mot befolkningens behov och förväntningar, såväl under normala förhål- landen som i krissituationer. Vad ska investeringarna svara mot? Utredningen har identifierat flera utmaningar vid beslut, planering och genomförande av investeringar i hälso- och sjukvården. Den största utmaningen, huvudfrågan, är vad en tänkt investering ska svara mot för behov. Utöver att svara mot behovet av hälso- och sjukvård inom regionen måste investeringar som genomförs i regionerna svara mot den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och bidra till ökad ändamålsenlighet och samhällsekonomisk effektivitet. Det förutsätter att enskilda investeringar svarar mot nationella målsätt- ningar och reformer. Det gäller dels målet i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, dels behov som behöver uppfyllas för att säkerställa en långsiktig hållbar utveckling av hälso- och sjukvården. Exempel på det är hälso- och sjukvårdens beredskap, kompetensförsörjning, forsk- ning och utbildning, samt digital kommunikation. En förutsättning för att det som genomförs i regionerna svarar mot nationella behov är att regionala planer och strategier för lokaler och fastigheter svarar mot nationella mål och reformer. Utredningen konstaterar att förekomsten av sådana regionala strategier och planer varierar. Resultatet är att kopp- lingen till den nationella nivån är alltför svag och i flera fall obefintlig. Utredningen kan vidare konstatera att det saknas nationell överblick över vilka investeringar som genomförs, vad de avser och hur de bidrar till att nå målen för hälso- och sjukvården. Regionernas samverkan om investeringar varierar över landet och när samverkan förekommer rör det sig främst om informationsutbyte om invester- ingsplaner. Utredningen har inte funnit några beskrivningar om att det sker en systematisk gemensam planering och prioritering mellan regioner, till exempel inom samverkansregionerna. Vårdinfrastrukturen är systempåverkande . Byggnader, inklusive digital utrustning, är dimensionerande för kapaci- teten och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Pågående struktur- omvandling, såsom utveckling av nära vård samt ökad koncentration av högspecialiserad vård påverkar lokalbehoven. Trots detta har lokal- frågorna kommit i skymundan. finns inget svar på frågan om hur pågående sjukhusinvesteringar stödjer omställningen till nära vård och koncentrationen av högspecialiserad vård. Utredningens kartläggning och analys, samt de fördjupande studier som utredningen låtit göra, visar att det saknas tydliga kopplingar mellan beslutade investeringar i vårdinfrastruktur och den pågående omställningen av vården. En bidragande förklaring är de långa planer- ingshorisonterna i fastighetsprojekt. Flera projekt började planeras långt innan staten initierade omställningen till nära vård. Å andra sidan är behovet av ökat fokus på primärvården inte något nytt. Hälso- och sjukvården beskrivs dessutom ofta som organisk där den medicinska utvecklingen medför ständiga förändringar av var i vårdsystemet olika Utredningen konstaterar att kopplingen mellan den långsiktiga fastighets- och lokalplaneringen och vårdverksam- heten är alltför svag. Utredningen bedömer att det på övergripande nivå finns en tydlig- het från statens sida kring inriktningen av nationella reformer, vilket ger vissa förutsättningar för regionernas planering. Däremot saknas tydlighet från staten gällande genomförandet och gemensamma ut- gångspunkter för lokalanvändning, vilket medför att det finns en osäker- het i regionerna om effekter på lokalbehoven, samt att regionerna arbetar parallellt med frågan. Osäkerheten hanteras av regionerna på olika sätt. Utredningen har mött två dominerande metoder. Dels att i möjlig mån skjuta vissa investeringar framåt i tiden, dels att bygga generellt och flexibelt. Att bygga flexibelt är emellertid en ambition som i uppföljningar visat sig utmanande att realisera i tillräcklig grad. Stora investeringsprojekt medför utmaningar för regionerna. Sjukhus- byggen är som regel mycket stora och komplicerade projekt som med- för utmaningar för alla regioner, så kallade megaprojekt. Inom forsk- ningen används uttrycket megaprojektens järnlag ”over budget, over time, over and over again” för att illustrera komplexiteten. Ett exem- pel som belysts från flera håll är Nya (NKS). Ett projekt av sådan omfattning att Region , trots sin storlek och kapacitet, valde att genomförda det genom OPS (offentlig-privat samverkan) för att hantera de risker detta megaprojekt bedömdes medföra. Även mindre investeringsprojekt är komplexa sällanhändelser, och därmed utmanande. Staten avvecklade det tidigare mycket starka statliga engagemanget och styrningen av investeringar i vård- byggnader. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliser- ingsinstitut (Spri), () och sjukvårdens byggnader (NSB) avvecklades och lagstiftning om byggnadstillstånd slopades. Det fanns goda skäl att genomföra förändringar på området och utredningen föreslår inte att dessa organisationer ska återupprättas. Inte desto mindre innebar avvecklingen att det uppstod en lucka när dessa statliga kunskapsorganisationer avvecklades. Regionerna samverkar på flera olika sätt och inom olika organisa- tioner som till exempel som är regionernas FoU-fond för fastighetsfrågor samt . På regionalt initiativ har även () bildats vid i huvudsak finansierat genom regionala medel. Samarbete sker även inom ramen för Program för Teknisk Standard (PTS) och PTS-forum. Utredningens kartläggning visar emellertid att detta inte svarar mot behoven i regionerna. Avsaknad av gemensamma projektmodeller medför att regionerna tenderar att göra olika. Avsaknad av enhetlig terminologi försvårar kommunikation mellan projekt och därmed gemensam erfarenhetsuppbyggnad. Det finns inte någon ordnad erfarenhetsåterföring mellan genomförda projekt. Det saknas vidare en gemensam kunskapsuppbyggnad och kunskapsbank. Detta resul- terar i att i den mån det finns en erfarenhetsåterföring mellan projekt sker det på ad hoc-basis och det är till exempel arkitekter, byggkon- sulter och entreprenörer som bidrar med denna. En relativt utbredd uppfattning i regionerna, som utredningen mött, är att det gemen- samma arbete som sker inom PTS inte resulterar i produkter, till exempel typrumsbeskrivningar, som är tillräckliga för att appliceras i det egna projektet. Detta innebär att PTS-dokument i stället för att fungera som standardlösningar i regionerna används som utgångs- punkt för ett eget standardiseringsarbete i regionen. Resultatet blir att regionerna tenderar att upprepa samma arbete gång på gång i varje nytt projekt. Vårdinfrastrukturen behöver svara mot befolkningens behov av och förväntningar på framtidens hälso- och sjukvård I det korta perspektivet är vårdinfrastrukturen i det närmaste statisk och sätter ramar för vårdverksamheten och dess utveckling. I ett längre perspektiv krävs därmed utveckling av vårdinfrastrukturen för att svara mot aktuella behov i befolkningen och ge förutsättningar för utveck- ling. Vid sidan av den medicinska utvecklingen står hälso- och sjuk- vården inför en rad utmaningar vilka förutsätter stöd av vårdinfra- strukturen för att kunna mötas. Befolkningsutvecklingen medför förändrade behov såväl genom till- växt som genom förändrad åldersstruktur. Befolkningen som helhet växer vilket medför att vårdverksamheter behöver expandera. finns exempel på områden där befolkningsunderlaget minskar. Grup- pen äldre ökar vilket ger ökat vårdbehov. Äldre ökar även som andel av befolkningen vilket leder till stigande försörjningskvot det vill säga att relativt sett färre kommer att behöva producera och finansiera hälso- och sjukvård till flera.