sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — I vissa fall leds verksamheten av regionens heli- kopterläkare om en sådan finns. Samma problematik som ovan upp- står vid en sjöräddningsinsats med samtidiga sjukvårdsbehov.28 Sjukvården tillämpar helt enkelt en ordning som innebär att när sjukvårdsresurser larmats ut till en olycksplats finns med säkerhet någon uppföljning av hur händelsen utvecklar sig. Det är den prehospitala sjukvårdsledaren som larmas till platsen som ska efter- fråga fler resurser, sköta samverkan med andra aktörer i skadeom- rådet, och i förekommande fall kommunicera med mottagande sjuk- hus. Vid mer omfattande händelser kan regionernas tjänsteman i beredskap kontaktas och en särskild sjukvårdsledning på regional nivå kan etableras och stödja i hantering av vissa frågor. Det kan handla om att begära ytterligare resurser, besluta om inriktning för triagering och vid behov kontakta andra regioner för att be om hjälp. Regional särskild sjukvårdsledning har dock vid omfattande hän- delser många andra uppgifter som att skapa samordning och eventu- ellt leda hela regionens sjukvårdsverksamhet. Det kan konstateras att även i dessa situationer skulle en särskild bakre samverkans- eller 28Socialstyrelsen (2020), Inriktning och samordning inom hälso- och sjukvården vid särskild händelse. Projektrapport: Implementering av ”Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar” i landstingen, (Art.nr 2020-1-6569), s. 65. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten ledningsfunktion för den prehospitala vården underlätta insatsen och samordningen. Sjukvården behöver kunna leda och stödja prehospitala insatser på distans Det är inte alla räddningsinsatser där hälso- och sjukvårdspersonalen följer med eller finns på plats från början. I de fall då räddningstjänst- personal vid en räddningsinsats misstänker att det kan finnas sjuk- vårdsbehov behöver de kunna få kontakt med hälso- och sjukvårds- personal på distans. En sjukvårdsinsats ska kunna starta så snart ett vårdbehov identifierats. Det gäller både i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kommer till platsen och i fall där räddningsinsat- sen behöver fullföljas utan närvarande hälso- och sjukvårdspersonal. Det behöver då finnas en funktion inom hälso- och sjukvården som räddningstjänsten kan kontakta dygnet runt. Funktionen behöver kunna göra bedömningen av om sjukvårdsbehov föreligger och om sjukvårdspersonal ska inväntas på plats, stödja med medicinska beslut eller vägleda räddningstjänstpersonalen i vilka åtgärder de ska vidta fram till dess att sjukvården kan möta upp. Någon sådan funktion finns generellt inte hos regionerna . Fjällräddningen har angett att de i avsaknad av en sådan funktion i regionerna som har fjällkedja ofta i stället kontaktar regionernas helikopterläkare för sådana frågor, men det saknas etablerade rutiner för detta. Vid behov kan också fjällräddarna kontakta SOS Alarm som i sin tur kan kontakta någon med högre medicinsk kompetens för omprövning av vårdbehov. Det kan exempelvis gälla om en skadad person ska flyttas ner till farbar väg där ambulans kan möta upp, eller om fjällräddningen ska invänta hälso- och sjukvårdspersonal på platsen. Men behoven är som nämnts ovan inte avgränsade till fjäll- räddning, utan motsvarande behov finns vid andra räddningsinsatser. Utifrån vad som framkom i avsnitt 11.1.1 samt i detta avsnitt anser utredningen att det finns skäl för att se över sina före- skrifter om ambulanssjukvård. Det finns ett flertal anledningar till detta. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Det är utifrån vad utredningen redogjort för uppenbart att frågor om prehospital akutsjukvård och ambulanssjukvård går i varandra. Ut- redningen kan också konstatera att sjuktransporter inte heller enbart är en fråga om ambulanstransporter från skadeplats vid allvarliga händelser eller vid efter larm om andra sjukdoms- eller olyckstillbud. Det är också en fråga om omfördelnings- eller sekundärtransporter i vardagen. finns olika transportmedel inrättade på olika sätt för olika typer av sjukdomsfall eller skador. Därmed kan man säga att det även finns en specialisering inom ambulanssjukvården som inte avspeglas i föreskrifter om ambulanssjukvård m.m.Begreppen ambulans och ambulanssjukvård är inte heller tydligt definierade och bör ses över i förhållande till vad som sägs i HSL om särskilt inrättade transportmedel. I detta sammanhang bör även begreppet sjuktransport beaktas. Vad gäller ambulanssjukvård bör denna ses över i förhållande till prehospital akutsjukvård. Det är viktigt att en sådan analys inte stan- nar vid en begreppsanalys utan föregås av en systemanalys av hela den prehospitala akutsjukvården, inom vilken ambulanssjukvården så som den uttrycks är en del (se vidare nästa avsnitt). Begreppsanalysen bör också ta stor hänsyn till hur begreppen används i gällande lag- stiftning. Vid en översyn av ambulansföreskrifterna finns det enligt utred- ningen också behov av att se över organisationen kring ambulans- sjukvården och hur de olika sjuktransportuppdragen hänger ihop. Det behöver finnas en tydlighet i hur ledningen av organisationen sker i vardagen och hur den knyter an till de särskilda krav på sam- ordning som uppstår i samband med situationer med många skadade eller sjuka eller vid katastrofsituationer. Precis som vid modelleringen av särskild sjukvårdsledning så kan det finnas behov av att ambulanssjukvårdens organisation modelleras gemen- samt mellan , de berörda regionerna, och i förekom- mande fall deras egna prioriterings- och dirigeringsfunktioner, och SOS Alarm. En sådan modellering behöver inte innebära att Social- styrelsen föreskriver om hur en organisation ska se ut, men att vik- tiga interaktionspunkter identifieras som behöver se lika ut eller benämnas på ett likartat sätt. Enligt utredningen framstår nuvarande situation med många aktörer, nivåer och uppdrag på området som komplex med ett stort behov av att uttrycka hur samordning uppnås. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Ett gemensamt arbete och enhetliga lösningar på vissa frågor be- höver inte med automatik innebära att det fråntar regionerna möjlig- heten att organisera verksamheten utifrån lokala förutsättningar. Tvärtom är detta något som behöver beaktas i en modellering, att skapa enhetlighet om det som behöver vara enhetligt och möjliggöra lokal variation där sådan är en förutsättning. Det behöver dock inte vara olika bara för att det kan vara olika. Den är enligt utredningen viktigt att den organisation som skapas kan hantera sjuktransporter både i vardag, fredstida kris, höjd bered- skap och krig. Det innebär att den ska kunna verka under mycket ansträngda förhållande med störningar i infrastruktur. I synnerhet i den högre delen av hotskalan ställs stora krav på en enkel och tydlig struktur där flera regioner och Försvarsmakten kan samverka effek- tivt. Utredningen kan konstatera att just den prehospitala hälso- och sjukvården är ett område där det finns stora fördelar med en natio- nell enhetlighet. Sådan enhetlighet är grunden för att olika aktörer ska kunna samverka effektivt. Det måste vara tydligt för alla aktörer vilka roller som finns, vem man ska kontakta och vilka mandat dessa funktioner har. Ovanstående ger också en god grund för samverkan med Försvarsmakten och skapar förutsättningar för att uppnå sam- ordning av sjuktransporter i händelse av höjd beredskap eller krig, men även i de fall Försvarsmakten lämnar stöd till det civila samhället. En väl fungerande prehospital akutsjukvård är en viktig del av hälso- och sjukvårdens uppdrag. Patienters tillgång till rätt vård av god kvalitet inom en medicinskt motiverad tid gäller oberoende av var man bor i landet och är en jämlikhetsfråga. Jämlikhet i detta fall innebär inte att alla i en nödsituation kan få en sjuktransport inom samma tidsintervall på samma sätt som att alla inte nås av räddnings- tjänsten i händelse av en brand. Jämlikhet i detta fall handlar i stället om att alla ska få den vård man behöver inom medi- cinskt motiverad tid. Vad som utgör rimlig tid och därmed avsät- tande av rimliga resurser måste avgöras utifrån tillsynen. Effektiva transportmedel bemannade med rätt kompetens är avgörande i akuta situationer, där tiden är en viktig faktor. Det uppdrag har från regeringen att lämna förslag på hur den prehospitala vården kan utvecklas, effektiviseras och stär- kas på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt kommer sanno- likt också medföra behov av en översyn av ambulansföreskrifterna. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Stöd och ledning för prehospital akutsjukvård behöver utvecklas Den prehospitala hälso- och sjukvården är organiserad på olika sätt i olika regioner. Prehospital akutsjukvård utförs dock i många fall av ambulanssjukvården. Det är därmed tydligt att det finns en koppling mellan den prehospitala akutsjukvården och ambulanssjukvården så- väl som att det finns ett tydligt behov av dessa funktioner både vid enstaka sjukdoms- eller olycksfall i vardagen samt vid mer omfattande händelser med många skadade eller sjuka. Prehospital akutsjukvård och ambulanssjukvård är därmed inte enbart en fråga för situationer med många skadade eller sjuka, eller katastrofsituationer. finns föreskrifter om ambulanssjukvård men det saknas före- skrifter om prehospital akutsjukvård. Ledning vid prehospitala akuta sjukvårdsinsatser utgår ifrån de föreskrifter tagit fram för katastrofmedicinsk beredskap och som inte är tänkta att beskriva situationer vardagen. Det frivilliga PS-konceptet som beskrivits ovan däremot är framtaget för att fungera både för vardagssituationer och större händelser. Utredningen redogör i avsnitt 4.1 och 4.2 för ett antal problem med de katastrofmedicinska föreskrifterna som i bl.a. innebär att det reglerar ledningsfrågor på ett sätt som inte överensstämmer med vad som utgör planering och ett antal problem som rör möjligheterna till ledning på en regionövergripande nivå. Utredningen lämnar med an- ledning av detta i avsnitt 5.1 förslag till en förändrad bestämmelse om planering för händelser med många skadade eller sjuka eller för katastrofer i vården som ersätter dagens bestämmelse om planering för en katastrofmedicinsk beredskap. Utredningen föreslår vidare en förordning för att reglera de planeringsuppgifter som finns i de katastrofmedicinska föreskrifterna (se avsnitt 5.1). Om ändringarna genomförs innebär det att föreskrifter om katastrof- medicinsk beredskap behöver ses över eller upphävas. Detta får i så fall påverkan på prehospital sjukvårdsledning och vissa bestämmelser i nuvarande ambulansföreskrifter, till exempel kopplingen till katastrof- medicinsk plan. Som beskrivits i ovan har det framförts behov av en bakre ledning för ambulanssjukvården och prehospital akutsjukvård, både för sam- ordning av händelser då det bedrivs en sjukvårdsinsats och som stöd för situationer då beslut om en sjukvårdsinsats ännu inte fattats. För att skapa bättre förutsättningar för samverkan vid gemensamma in- Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten satser bedömer utredningen att hälso- och sjukvården behöver ta fram en samverkansmodell som bättre tar hänsyn till med de andra blå- ljusaktörernas ledningsfunktioner. Utredningen konstaterar också att regionerna behöver hitta organisatoriska former för att stödja och leda prehospitala sjukvårdsinsatser på distans, både i avvaktan på att regionens egen sjukvårdspersonal hinner fram till en olycksplats och i fall när regionens personal inte kan ta sig fram till den plats där den skadade eller sjuka personen befinner sig. Det är alltid hälso- och sjukvårdspersonal som ska göra bedömningen av om vårdbehov före- ligger, inte räddningstjänstpersonalen, och därmed behöver regionerna ha en organisation som möjliggör det. Utredningen konstaterar att regionerna har stor frihet att själva organisera sin hälso- och sjukvård utifrån regionala och lokala för- hållanden. Utredningen kan konstatera att gemensam nomen- klatur och tydliga roller underlättar samverkan mellan olika aktörer i en region och mellan regioner. Ett område där det ofta sker sam- verkan mellan olika aktörer och även mellan aktörer från olika regio- ner är på skadeplatser. Det kan därför finnas skäl att särskilt reglera sådana roller i föreskrifter. Det framstår inte heller som en kontro- versiell fråga om alla regioner arbetar efter samma system. På samma sätt som utredningen övergripande beskrivit i avsnitt 4.2 och 5.1.1 vad avser samverkan och ledning vid situationer med många skadade eller sjuka är det viktigt att det framgår av aktuella planverk hur samordning ska uppnås. Eftersom prehospitala sjukvårdsinsatser ofta involverar andra aktörer som t.ex. polis och räddningstjänst och som i sin organisation kan möta flera regioner och deras olika sätt att organisera sig finns ett stort behov av att regionerna i prehospital sjukvårdsledning eftersträvar att göra så lika som möjligt, eller i vil- ket fall ha så lika gränsytor som möjligt gentemot andra aktörer. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 11.2Prioritering, dirigering och samverkan kring transporter Bedömning: Det behöver tas ett samlat nationellt grepp om sam- ordningen av sjuktransporter. Behoven av samordning har påtalats utan resultat. Alarmering, prioritering och dirigering av sjuktransporter är en central och viktig funktion för hälso- och sjukvården som behöver vara robust och kunna upprätthållas även i kris och krig. Därför behöver samma krav på robusthet och säkerhetsskydd gälla oavsett om verksamheten bedrivs av SOS Alarm eller av regio- nerna själva. Detta behöver beaktas när regionerna tar ställning till i vilken form de väljer att bedriva denna verksamhet. Det behöver finnas en förmåga att, vid situationer med många skadade och sjuka, eller då det av andra skäl föreligger en brist på sjuktransportresurser, kunna samverka kring prioritering och diri- gering av transportresurser på nationell nivå. För att detta ska kunna ske behöver prioritering och dirigering ske utifrån gemen- samma principer. Detta förutsätter också gemensamma defini- tioner och minimikrav för de olika specialiserade sjuktransporter som finns . Varje region ansvarar själv för ambulanssjukvården inom sitt om- råde. Som framgick ovan ska det enligt 7 kap. 6 § HSL inom regio- nen finnas en ändamålsenlig organisation för att till och från vård- inrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Av föreskrifter om ambulanssjukvård framgår vidare att det för verksamheten ska finnas en plan som anger mål, organisation och resurser. Det ska också finnas ett lednings- system som ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs.29 Av 5 kap. 1 § i ambulansföreskrifterna framgår att den region som an- litar en larmcentral för larmning av ambulans i ett avtal med centralen ska reglera centralens tillgång till legitimerad hälso- och sjukvårdsper- sonal som har kompetens för uppgiften, centralens rätt att disponera ambulanser (dispositionsrätt), och vilka tekniska lösningar för larm 293 kap. 1 § föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten och övrig kommunikation som ska användas mellan centralen och en ambulans. Utöver ovanstående krav gäller kommunallagens, i det följande för- kortat KL, övriga krav samt bl.a. HSL:s krav på att hälso- och sjuk- vården ska ledas av en eller flera nämnder. Av 5 kap. 1 § KL följer att fullmäktige beslutar i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen eller regionen, främst mål och riktlinjer för verksamheten. Planen för ambulanssjukvården är av en sådan karak- tär att det kan vara lämpligt att den antas av fullmäktige. Regionen ska samordna planen för ambulanssjukvården med den fredstida kata- strofmedicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd be- redskap.30 Den koncentration av vård som sker både regionalt och nationellt gör att en händelse snabbt får konsekvenser för flera regioner. När- maste universitetssjukhus finns ibland i en annan region eller i en annan samverkansregion. Det ställer krav på samverkan kring ambu- lanstransporter och andra sekundärtransporter av patienter. 11.2.1Alarmering, prioritering och dirigering Larmning av ambulans sker via det nationella nödnumret 112 eller vad gäller flyg- eller sjöräddning via 112, via nödsändare eller direkt kon- takt med sjö- och flygräddningscentral, på engelska Joint Rescue Coordination Center, förkortat JRCC. JRCC ska, i de fall de är primärkontakt vid ett larm, vid behov av en sjukvårdsinsats vidarebefordra ärendet till SOS Alarm. SOS Alarm, som ägs gemensamt av Staten och Kom- muner och Regioner (SKR), ska enligt bolagsordningen samordna och utöva det allmännas alarmeringsfunktioner, även mot ersättning tillhandahålla alarmerings-, larm och övervakningstjänster samt be- driva annan därmed förenlig verksamhet.31 Detta innebär att SOS Alarm nationellt svarar för larmtjänsten 112 samt att de mot ersätt- ning kan erbjuda kommuner och regioner andra larmtjänster än 112- tjänsten, dirigering och prioritering av till exempel ambulanser och kommunala räddningstjänstresurser.32 SOS Alarms uppdrag regleras 302 kap. 1 § sista stycket föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. 313 § Bolagsordning för , organisationsnummer . 32Regeringskansliet (2021): Verksamhetsberättelse för bolag med statligt ägande 2020 (artikel- nummer N2021.01), s. 68. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten till stora delar i alarmeringsavtalet mellan staten och bolaget.33 SOS Alarm besvarar alltså alla 112-anrop, bedömer om det är ett akut ärende och om så är fallet, vilket eller vilka hjälporgan som behövs. Denna ordning kan spåras tillbaka till de ändringar som genomför- des i larmningsfunktioner och sjuktransportverksamheten . MSB utövar kontroll av att åtagandena i alarmerings- avtalet mellan staten och SOS Alarm uppfylls.34 Det kan konstateras att det finns vissa krav kring organisation och ledning av sjuktransporter. Bestämmelsen i 7 kap. 6 § HSL om- fattar både akuta och andra transporter, både på väg, vatten eller i luft. Bestämmelsen omfattar alla situationer som kräver att trans- porten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ända- målet. Regionerna skiljer ofta på begreppen larmning, prioritering och dirigering. Detta beror antagligen på att larmning alltid ska ske via 112, vilket är nationellt reglerat, och att samtalen alltid tas emot av SOS Alarm. Prioritering och dirigering däremot är en fråga om att bedöma ett medicinskt behov och att eventuellt styra transportresur- ser i en viss riktning. Prioriterings- och dirigeringsfunktionen kan regionerna utföra i egen regi eller köpa som tjänst t.ex. från SOS Alarm. Även detta är i linje med hur man resonerade när bestämmel- sen infördes . Prioritering och dirigering sker på olika sätt i olika regioner Flera regioner har valt att sköta hela eller delar av prioritering och dirigering i egen regi. Andra regioner köper hela tjänsten från t.ex. SOS Alarm. SOS Alarm utför prioritering och dirigering åt flera regioner genom lokala larmcentraler. Aktörerna som utför prioriter- ing och dirigeringen är därför organisatoriskt och geografiskt spridda. Regioner reglerar i avtal med SOS Alarm hur utalarmering, prioriter- ing och dirigering ska gå till samt vilken medicinsk kompetens som krävs vid bedömning och prioritering av vårdärenden. Många regio- ner har krav på att en sjuksköterska ska intervjua den hjälpsökande och bedöma vårdbehov. Sjuksköterskan är då placerad på SOS-cen- tral eller på SOS Alarms särskilda medicinska specialistcenter, dit 33Alarmeringsavtal mellan staten och , Ju2020/04730. 3418 d § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Vissa regioner ställer inte särskilda krav på kompetens i vårdärenden utan utgår ifrån att SOS Alarm säkerställer att den som gör bedömningen har tillräcklig kompetens för att upp- fylla de krav som kommer av patientsäkerhetslagen (PSL) och andra lagar. Prioriteringen görs då av 112-mottagaren.35 Av 1 kap. 4 § PSL framgår att personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Därmed gäller alla de krav som ställs på sådan personal och som kommer av PSL.36 Varje region kan som utgångspunkt bara larma ut den egna regio- nens ambulansresurser. För att få hjälp från en annan, t.ex. angrän- sande, region behöver en särskild kontakt tas med den berörda regio- nen. Vissa regioner har genom avtal skapat vad de kallar gränslös dirigering som möjliggör för ambulansdirigenter att larma ut när- maste resurs, oavsett vilken region den tillhör. Sådana avtal förekom- mer också i gränsområden mellan de berörda regionerna och aktörer i och . Vad utredningen erfar verkar dessa avtal inte alltid innebära en så gränslös dirigering som man kan ledas att tro utifrån begreppet. sträcker sig gränslösheten endast till att gälla mellan förvaltningar eller sjukvårdsområden inom en region och i andra fall måste den region som äger en resurs ändå alltid kontaktas för att en ledig resurs ska kunna disponeras. Exempel på hur prioritering och dirigering har organiserats i regioner har valt att i egen regi organisera priori- tieringsfunktionen, dvs. mottagning och bedömning av medicinska nödsamtal som inkommer via 112.37 I samtalet intervjuas den hjälp- sökande av sjukvårdspersonal för att göra en bedömning av hur regionen på bästa sätt ska kunna hjälpa till. Hjälpen kan bestå av att en ambulans eller annan transport från till exempel ambulanssjukvår- den skickas ut, men i vissa fall kan den inringande hänvisas till annan vårdgivare eller få andra råd. I de fall en resurs ska larmas ut har 35En myndighet för alarmering (SOU 2013:33), s. 122. 36Bestämmelsen om larmpersonal infördes genom propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (prop. 2009/10:210). Även om tillägget kan anses rimligt kan det noteras att det i proposi- tionen saknas ett vidare resonemang kring motiven. 37352 § Åtgärder avseende alarmeringstjänsten i , Protokoll från regionstyrel- sen . Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten regionen valt att köpa dirigeringstjänsten av SOS Alarm. Regionen dirigerar däremot själva det som kallas liggande sjuktransport och inte kommer in som ett larmsamtal. Denna resurs är bemannad med under- sköterska. Regionerna , och har valt att orga- nisera dirigeringsfunktionen som en gemensam ambulansdirigerings- nämnd. 38 Trots benämningen dirigeringsnämnd avses både uppgif- ten att prioritera och dirigera.39 Verksamheten ska bedrivas i en in- formell organisation bestående av en ambulansdirigeringsenhet inom varje regions organisation benämnd Sjukvårdens larmcentral. Regio- nerna ska samordna och effektivisera verksamheten inom ramen för organisationen. Regionerna har ett gemensamt medicinskt besluts- stödsystem, gemensam teknisk plattform, gemensam utbildnings- funktion och gemensamma instruktioner i verksamheten, i syfte att uppnå likställdhet inom samverkansområdet. Inkommande samtal till Sjukvårdens larmcentrals enheter ska besvaras efter principen först det egna länet och därefter första lediga larmoperatör/sjuksköterska inom larmcentralen. Regionerna ska fortlöpande stödja och hjälpa varandra inom ramen för organisationen. Sjukvårdens larmcentral ska kunna koordinera resurser och även kunna hantera extraordinära händelser i samverkan med andra myndigheter.