sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Av föreskrifterna framgår att de regioner som är ålagda att upp- rätthålla beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands ska säkerställa att de på uppdrag med kort varsel kan till- handahålla personal och materiel för sådana insatser. Personalen ska ges också möjlighet att delta i utbildningar och övningar för svenska insatser utomlands.69 Av föreskrifterna framgår också att regioner 633 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 64Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 31. 652 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 66Lag om konsulära katastrofinsatser (prop. 2009/10:98), s. 34. 675 § lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 685 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 698 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten som har krav på ersättning för kostnader som är direkt hänförliga till katastrofmedicinska insatser utomlands eller till beredskap för sådana insatser ska ställa dessa till Socialstyrelsen.70 7.4.2Utmaningar med nuvarande beredskap Den nuvarande beredskapen för att genomföra hälso- och sjuk- vårdsinsatser utomlands svarar inte upp mot de krav som ställs. Det finns ett antal utmaningar som behöver lösas. Det saknas krav på resurser i beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands I propositionen som föregick lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands angav regeringen att det fanns ett be- hov av nationell samordning. skulle därför bemyn- digas att få utfärda föreskrifter för att den katastrofmedicinska bered- skapen skulle få en samordnad inriktning, även avseende t.ex. den kompetens och den materiel som kan behövas för insatserna. Social- styrelsen skulle också få träffa överenskommelser med regionerna om de närmare villkoren för den beredskap som skulle upprätthållas. Beredskapen förutsattes anpassas till det behov som bedöms föreligga avseende t.ex. personal, uthållighet och flexibilitet.71 Några sådana dimensionerande krav som regeringen efterfrågade har aldrig tagits fram och finns vare sig i föreskrifterna eller i några andra dokument som utredningen kunnat finna. I förarbetena anges också att för att kunna tillhandahålla kata- strofmedicinska insatser bör en region ha vidtagit vissa förberedande åtgärder och ha en beredskap för att med kort varsel sända hälso- och sjukvårdspersonal utomlands. För att säkerställa en viss grundnivå när det gäller regionernas beredskap på området ansåg regeringen att vissa regioner ska vara skyldiga att planera sin hälso- och sjukvård så att en beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands kan upprätthållas. Regeringen ansåg att det i regionernas avtal med den personal som önskar utföra katastrofmedicinska insatser utomlands 708 kap. 2 § i ovan nämnda föreskrift. 71Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 34. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten bör regleras exempelvis frågor om ekonomisk ersättning, försäkrings- skydd och jourtjänstgöring.72 Regeringen ansåg vidare att eftersom samtliga regioner ges möj- lighet att göra insatser enligt lagen torde rekryteringsunderlaget vara tillräckligt stort för att behoven av sjukvårdspersonal för insatser utom- lands ska kunna tillgodoses utan att kraven på en god vård på hemma- plan åsidosätts. Regeringen gick inte vidare in på frågor om hur bered- skapen i regionerna närmare borde organiseras utan utgick från att regionernas fortsatta planering genomfördes i nära samverkan med , bl.a. när det gäller kompetenskrav samt utbildning av den personal som ska engageras.73 Utredningen kan konstatera att det saknas tydliga överenskom- melser mellan och regionerna om vilka resurser som ska finnas tillgängliga. Det saknas också avtal om insatser mellan regionerna och enskilda individer och det sker ingen utbildning av sådan personal (se även avsnitt 11.4). Inga medel för förberedelser betalas ut till regionerna En region har rätt till ersättning av staten för kostnader som är direkt hänförliga till katastrofmedicinska insatser som regionen har utfört enligt lagen. De regioner som ska upprätthålla beredskap för katastrof- medicinska insatser utomlands har rätt till ersättning av staten för kostnader som är direkt hänförliga till sådan beredskap. Detsamma gäller övriga regioner efter överenskommelse med om att sådan ersättning ska lämnas.74 Regeringen avsatte i budgetpropositionen för –2009 för merkostnader, bl.a. löne- och administra- tiva kostnader, som deltagande regioner får med kraven att ha en insatsberedskap för katastrofmedicinska insatser. beräk- nades den årliga kostnaden för att vidmakthålla systemet till tre mil- joner kronor. Regeringen bedömde att dessa belopp även skulle täcka ökade kostnader till följd av förslagen i propositio- nen.75,76 Medlen tillfördes förvaltningsanslag. 72A.a., s. 35. 73A.a., s. 34–35. 747 § i ovan nämnda författning. 75Budgetproposition för /08, utgiftsområde 9 anslag 13.6 (prop. 2007/08:1), s. 45. 76Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 41. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Regeringen har vidare angett att eftersom regionerna enligt hälso- och sjukvårdslagen ska planera sin hälso- och sjukvård så att en kata- strofmedicinsk beredskap upprätthålls, och att regioner för detta ända- mål fått visst bidrag för vissa merkostnader inom det katastrofmedi- cinska området kan de resurser som har byggts upp för att hantera händelser som inträffar i också kan användas vid allvarliga olyckor och katastrofer utomlands.77 Regeringen menade med detta att det inte fanns behov av omfattande investeringar i särskild utrust- ning för internationella insatser. Utredningen kan konstatera att regio- nerna förvisso fick viss ersättning kopplat till det dåvarande kravet på sjukvårdsgrupper men kravet finns kvar och inte heller stora delar av den utrustning som köptes in (se vidare nedan). Vad utredningen erfar har inte regionerna begärt eller fått ersätt- ning för kostnader för beredskap kopplad till stödstyrkan sedan åtmin- stone . Om stödstyrkan skickas iväg på insatser utomlands har regeringen angett att de kostnader som regionerna får för kata- strofmedicinska insatser i utlandet får regleras i efterhand och ersättas av staten.78 Detta har regionerna också fått ersättning för i de fall in- satser har genomförts samt för genomförda utbildningar och övningar. Omständigheterna har ändrats sedan lagen tillkom Regeringen angav i propositionen att de resurser som, med stöd av kravet om katastrofmedicinsk beredskap i 7 kap. 2 § HSL, har byggts upp för att hantera händelser som inträffar i också kan an- vändas vid allvarliga olyckor och katastrofer utomlands. när lagen kom till hade samtliga sjukvårds- huvudmän system för att kunna skicka ut s.k. sjukvårdsgrupper till en skadeplats för katastrofmedicinska insatser inom (se vidare 7.1.2). Regeringen tog här varken höjd för att dessa grupper och deras utrustning till viss del är anpassade för svenskt klimat och svenska förhållanden eller att utrustning som ska flygtransporternas till andra länder kan behöva vara lätt och mindre skrymmande. De katastrof- vagnar som regionerna först fick låna och senare övertagit från Socials- tyrelsen ansågs av regionerna även för svenska förhållanden för otymp- liga. Regeringen vägde inte heller in att om resurser som är avsedda 77A.a., s. 41. 78Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 41. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten för beredskap på hemmaplan flyttas till andra länder får det antas påverka beredskapen i negativt. Staten hade också genom en betyd- ligt större samordnande roll inom hälso- och sjukvårdens krisbered- skap än den har haft . hade , i samverkan med sjukvårdshuvudmännen, genomfört utbildnings- insatser för att säkerställa att denna personal var adekvat utbildad och övad. hade vidare genomfört ett omfattande utbild- ningsprogram för läkare och sjuksköterskor i traumatologi. Fram utbildades 22 olika traumateam som rekryterats i regionerna. I samband med tsunamikatastrofen rekryterades tio team vilka stod i beredskap för transport till . Sjukvårds- huvudmännen fick då också bidrag för att utbilda och öva per- sonal på regional och lokal nivå inom området krisberedskap.79 finns krav på att regionerna ska ha sjukvårds- grupper som kan skickas ut på skadeplats, det finns ingen statlig finan- siering av utrustning till sådana grupper eller av utbildning för dem. erbjuder inte heller längre utbildningar i katastrofmedi- cin eller traumatologi (se vidare kapitel 9). Eftersom det saknas speci- fika krav och flera regioner har avvecklat extrautrustning för att verka i ett skadeområde saknas det även utrustning att användas nationellt, vilket medför att möjligheterna att bidra med utrustning vid insatser utomlands är mycket begränsade. I den mån regionerna har utrustning bygger det på regionala beslut och specifikationer. Att sätta samman detta för internationella insatser utan planering och övning är en utmaning. De strukturer i regionerna, och den statliga finansiering och sam- ordning av utbildning och övning inom området, som var avsedd att ligga till grund för de internationella sjukvårdsinsatserna finns helt enkelt inte längre kvar. Det innebär i praktiken att det endast finns ett fåtal utbildade och övade personer från regionerna att skicka ut. I praktiken finns därmed inte längre den beredskap på plats som lagen utgår från. 79A.a., s. 34. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten En insatsberedd resurs kräver personal i beredskap Att skapa en ordning för och utbilda personal som ska kunna frigöras från sina ordinarie arbetsuppgifter med kort varsel är utmanande för alla arbetsgivare. En utpekad person i beredskap som snabbt ska kunna tas i anspråk för andra uppgifter kan inte under beredskapen låsas upp i uppgifter som de inte kan frigöras från. Att vara nåbar och gripbar är därmed förenat med en kostnad. Anspänningstiden, dvs. tid från larm till dess man ska vara på angiven plats, är avgörande för vilken kostnad beredskapen medför. En ständig beredskap innebär för arbetsgivarna att personalen behöver ha uppgifter som kan avslutas eller anstå. För att vårdproduktionen ska kunna fortgå, och beroende av inställelsetid och tidsåtgång för uppdraget, behöver där- med sannolikt grundbemanningen utökas genom att mer personal anställs. Den som står i beredskap med mycket kort inställelsetid kan till exempel inte genomföra en utdragen och komplicerad operation. är de personer som ofta efterfrågas i dessa sammanhang just personer inom de opererande specialiteterna samt anestesi och intensivvård. Därutöver finns ett behov av att ersätta personalen de inte arbetar om de även ska vara i beredskap. Vilka möjligheter till flexibilitet som finns för en arbetsgivare eller för personens fritid är avhängigt av vilka respons- eller inställelse- tider som önskas. Ersättningen måste också anpassas efter detta, både till den region som står för beredskapen och till den enskilde. Kostnaden för att avsätta resurser i beredskap är densamma oav- sett om resursen används eller inte. Däremot tillkommer kostnader för resor, traktamaneten och eventuella risktillägg när resursen används. Den faktiska kostnaden för användningen av en resurs, den så kal- lade alternativkostnaden, är vad man hade fått ut av samma resurs i en alternativ användning. Om en viss resurs ständigt står i beredskap kommer den alternativa kostnaden ackumulerat att bli hög. Eftersom resursen som står i beredskap för en internatio- nell händelse där det finns behov av svenska sjukvårdsinsatser, som kanske inträffar vart 3:e till , blir effekten låg för den givna investeringen. I en alternativ användning hade exempelvis resursen kunnat genomföra flera operationer personen står i beredskap. Om samma person skulle stå i beredskap även för andra ändamål exempelvis både regionala, nationella och internationella uppdrag, Förstärkningsresurser och internationella samarbeten skulle kostnaden inte öka men alternativkostnaden skulle minska efter- som man får mer effekt för samma resurs. Den risk som man tar är dock att två händelser inträffar och resurserna inte räcker till i stunden. Personalens deltagande i internationella insatser är inte enbart en fråga för den enskilde, det är även en organisatorisk fråga som påverkar vården på hemmaplan och regionernas övriga ansvar som huvudmän. Personal i beredskap för andra delar av stödstyrkan MSB uppger att myndigheten för sina delar i stödstyrkan inte har utpekade personer i ständig beredskap. Det har i stället skapat ett system som bygger på en överkapacitet i personalpoolen. För varje funktion finns tre till fem gånger så många individer placerade. Myndigheten räknar därmed att någon från varje funktion alltid ska kunna delta. MSB uppger också att de aldrig stått utan personal vid en in- sats. Tvärtom brukar de alltid få som kan inställa sig inom 6eller utan något särskilt beredskapskontrakt. MSB teck- nar sedan avtal med de som kan åka någon timme innan de ger sig av. Den ordning som den MSB tillämpar är betydligt enklare än en individuell beredskap med roterande schema. Den förutsätter dock enligt utredningen att det finns en grundläggande överenskommelse med de aktuella regionerna om deltagande, att man har överrekry- terat och att det finns färdiga och i förväg kända kontrakt för insats. Utredningen kan konstatera att sjukvårdshuvudmännen också har ett ansvar både att erbjuda vård till befolkningen hemma i , att ha en adekvat nationell beredskap och att delta i katastrofmedi- cinska insatser utomlands. Genom att vissa regioner har en skyldig- het att ha beredskap, som samtliga regioner ges möjlighet att göra insatser enligt lagen, bedömde regeringen att rekryterings- underlaget bör vara tillräckligt stort för att behoven av hälso- och sjukvårdspersonal för insatser utomlands ska kunna tillgodoses utan att kraven på en god vård på hemmaplan åsidosätts.80 Utredningen menar att eftersom det råder brist på sjukvårdspersonal i vardagen och att regionerna också ska upprätthålla en beredskap på hemmaplan behöver regionerna vid en internationell händelse vara delaktiga i beslutet av vilken personal som kan avvaras 2007/08:138, s. 34–35. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten så att t.ex. inte all personal tas från en och samma region. Sådana avväg- ningar måste göras utifrån en samlad bedömning av regionens upp- drag och vilken påverkan det får på den övriga verksamheten. Regeringen var i förarbetena till lagen tydliga med att Socialstyrel- sens uppgifter utomlands inte inbegriper något ansvar i egenskap av vårdgivare eller verksamhetschef. De regioner som bidrar med hälso- och sjukvårdspersonal får i stället i egenskap av sjukvårdshuvudmän och vårdgivare anses ha ett sedvanligt arbetsgivaransvar för den per- sonal som de ställt till förfogande för insatser utomlands. Detta stäm- mer också med vad regeringen sade om att det är regionerna som ska teckna avtal med den aktuella personalen om beredskap och insats. Frågan om vårdgivaransvar är dock inte så enkel när en insats genomförs med personal ur flera regioner . Då behöver sanno- likt en enskild region ha vårdgivaransvaret för hela insatsen. Hur detta ska ske behöver regleras i rutiner och avtal. 7.4.3Bättre beredskap för insatser utomlands Bedömning: Beredskapen för katastrofmedicinska insatser utom- lands behöver ses över. behöver ingå avtal med berörda regioner som tydliggör vilka förväntningar myndigheten har på regionen avseende t.ex. personal och utrustning. Det be- höver också tydliggöras hur regionen ersätts för sina kostnader. Regionerna behöver ingå avtal med berörda medarbetare. Förslag: ska få i uppdrag av regeringen att ta fram och genomföra särskild utbildning och övning av personal från regioner som kontrakterats för katastrofmedicinska insatser utom- lands. Sådan särskild utbildning och övning ska ta sikte på frågor som är specifika för hälso- och sjukvården och är ett komplement till de generella utbildningar och övningar som MSB och andra aktö- rer genomför för personal som ingår i stödstyrkan. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Utredningen konstaterar att förmågan till katastrofmedicinska insat- ser utomlands, som skapades efter flodvågskatastrofen i inte har upprätthållits. Det är en rimlig utgångspunkt att lag- stadgade krav också ska upprätthållas. Det går inte enbart att lasta regionerna för bristande förmåga när den ansvariga myndigheten inte tillhandahåller de grundläggande förutsättningar som behövs för att regionerna ska kunna upprätthålla sitt ansvar. Det innebär att vissa regioner har en skyldighet att delta men ingen vet i vilken omfatt- ning. Vad utredningen känner till fanns det ett utkast till kontrakt men arbetet avslutades aldrig. De regioner som har ett utpekat ansvar att upprätthålla beredskap för internationella insatser hade tidigare personal utsedd för uppdra- get. Över tid har denna organisation vittrat bort. Det saknas nu en genomtänkt struktur, framtagna avtal, och tydliga krav gentemot regio- nerna. Därmed saknas både underlag och förutsättningar för regioner- nas planering. Dessutom behöver det finnas överenskommelser som reglerar vårdgivaransvar och försäkringsfrågor. har erhållit medel i förvaltningsan- slaget för ändamålet, medel som både skulle bekosta regionernas och arbete. Inget av dessa medel betalas ut till regionerna för beredskap. Som en konsekvens av att det i praktiken inte finns någon organisation för att skicka ut hälso- och sjukvårdspersonal från regionerna med stöd av lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands har MSB själv rekryterat viss hälso- och sjukvårdspersonal till sina insatser med stödstyrkan. Det är enligt ut- redningen att föredra om den beredskap som är avsedd att finnas hos regionerna enligt lag tillskapas så att vården vid internationella insatser kan bedrivas inom ramen för regionernas ansvar som vårdgivare. Personal behöver kunna sättas in snabbt Som utredningen redogjort för i 7.4.2 ovan kan personal för insatser kontrakteras på två sätt, endera genom att enskilda individer står i beredskap likt en tjänsteman i beredskap eller en läkare i jour, eller att man följer den modell som MSB tillämpar och håller en pool av personal där varje funktion eller specialitet har en överrepresentation och att deltagande i insats bygger på möjlighet och frivillighet. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Utredningen menar att behoven av en tjänsteman i beredskap eller läkare i jour skiljer sig från behoven av personal i beredskap för internationella sjukvårdsinsatser. En tjänsteman i beredskap eller en läkare i jour måste ständigt kunna nås och sannolikheten att indivi- den behöver utföra ett arbete är relativt hög. Internationella insatser på hälso- och sjukvårdsområdet är sällan före- kommande. Det behöver finnas personal i beredskap för sådana hän- delser, men det finns inte skäl att ha dem i motsvarande beredskap som inom den övriga hälso- och sjukvården. Ett system med utpekade individer i beredskap är visserligen det snabbaste sättet för att kunna aktivera personal vid en inträffad hän- delse. Det är också tydligt att ett sådant system innebär omfattande planering och schemaläggning. Utpekade personer i ständig bered- skap behöver också få ersättning för beredskapen som behöver ersät- tas eller pengar. Ett system med utpekade individer i ständig beredskap kan därför sammantaget vara väl kostsamt i förhållande till nyttan. Utredningen visar i avsnitt 7.4.4 nedan beräkningar av exempel på vilka kostnader en sådan ordning skulle kunna medföra. I en annan situation, med en annan bedömning av sannolikheten att resursen behöver användas kan dock ovanstående bedömning behöva ändras. Mot ovanstående bakgrund bedömer utredningen att det är mer kostnadseffektivt att bygga på en pool av frivilliga individer som får tillfrågas om behov av en insats uppkommer. Insatser behöver bestå av flera kompetenser Stödresurser behöver innehålla, eller ha möjlighet att innehålla, flera olika kompetenser. Det är inte enbart de opererande specialiteterna som är av betydelse för en katastrofmedicinsk insatsstyrka oavsett om de ska verka nationellt eller internationellt. Även t.ex. ett psyko- logisk omhändertagande och stöd till drabbade är viktigt. Likaså kan medarbetare vid smittskydd och vårdhygien utgöra en viktig resurs vid lokala epidemier och för hälsoskydd i t.ex. lägerområden vid natur- katastrofer som översvämningar och stormar. Behovet av rättsodon- tologisk kompetens kan vara viktig vid identifiering av döda. Exakt vilken sammansättning en internationell och nationell för- stärkningsresurs ska ha behöver undersökas vidare. Det behöver ha sin grund i de olika scenarier som kan tänkas uppstå. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten ningen tidigare framhållit är här Kamedorapporter ett värdefullt verktyg. Även regionernas och risk- och sårbarhetsanalyser är viktiga underlag, såväl som lärdomar från in- träffade händelser i och på andra håll i världen. En sådan analys bör ske i dialog med . En personalpool behöver förberedas För att kunna genomföra internationella förstärkningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet behöver en personalpool rekryteras, ut- bildas och övas. En sådan pool bör i första hand byggas upp med personal från de regioner som har en uttalad skyldighet att delta i katastrofmedicinska insatser utomlands. behöver där- för tillsammans med dessa regioner, och i dialog med MSB och Ut- rikesdepartementet, ta fram krav på vilka kompetenser som behöver finnas i beredskap. Myndigheten behöver också ordna utbildningar som ger möjlighet för hälso- och sjukvårdspersonal i poolen att skaffa den specifika kompetens om krävs för sådant arbete. utbildningar som är gemensamma för all personal i stödstyrkan. Även brukar delta vid de gemensamma utbild- ningarna bland annat för att informera om det vad det konsulära upp- draget innebär. Därutöver behöver ta fram en riktad utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal som ingår i stödstyrkan som tar sikte på frågor som är specifika för hälso- och sjukvården. Det kan exempelvis handla om vem som är ansvarig vårdgivare, hur journalföring ska gå till, behörigheter och delegeringar, rutiner för läkemedelshantering och ev. hantering av medicinteknisk utrustning som används vid insatserna m.m. bör teckna överenskommelser med de olika regio- nerna om deras respektive bidrag till en nationell pool samt en upp- skattning om hur många personer som de maximalt kan avvara utan att åsidosätta andra skyldigheter. och regionerna bör ta fram kontrakt för den per- sonal som ingår i poolen och som klargör förutsättningar för t.ex. beredskap och utbildning. Personalen behöver vidare vara försäkrad för utlandsinsatser och vara vaccinerade för att kunna åka ut. Dessa kontrakt ska dock inte ligga till grund för vare sig en individuell bered- skap eller en insats. Många av de individer som är villiga att ingå i olika Förstärkningsresurser och internationella samarbeten förstärkningsresurser är också benägna att arbeta för ideella organisa- tioner som t.ex. eller Internationella Röda Korset. Andra kan vara engagerade i Försvarsmakten eller i frivilliga försvars- organisationer och därigenom redan vara ianspråktagna för annan verksamhet. Ett personligt kontrakt kan tydliggöra vilka skyldigheter den enskilde har mot arbetsgivaren och svenska myndigheter i för- hållande till dessa andra idéburna och internationella organisationer så att inte samma individ står i beredskap för flera olika aktörer sam- .