sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — 105 kap. 6 och 7 §§ föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 118 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 1211 kap. 2 och 3 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Forskning, utbildning och övning råd om katastrofmedicinsk beredskap. Specifika utbildningar och övningar för kommunerna kopplat till hälso- och sjukvårdsfrågor sak- nas . Samverkansövningar mellan kommuner och regioner med hälso- och sjukvårdsperspektiv förekommer . Kommuners och regioners ansvar för utbildning och övning i LEH Av lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortat LEH, framgår att kommuner och regioner också ska ansvara för att förtroendevalda och anställd personal får den utbild- ning och övning som behövs för att de ska kunna lösa sina uppgifter vid extraordinära händelser i fredstid.13 I förarbeten till denna bestäm- melse har regeringen konstaterat att en skyldighet för kommuner och regioner att se till att samtliga anställda och förtroendevalda får den utbildning och övning som behövs för att de ska kunna lösa sina uppgifter vid extraordinära händelser innebär ett högt ställt krav på kommunerna och regionerna. I detta ligger att kommunerna och regio- nerna allvarligt måste överväga samtliga utbildningsmöjligheter som erbjuds och se till att berörda aktörer deltar i en sådan utsträckning att skyldigheten uppfylls. Regeringen konstaterade också att det kan vara lämpligt att fullmäktige, i samband med att den antar planen för hur extraordinära händelser ska hanteras, beslutar om hur utbildning och övning ska ske.14 Det saknas en motsvarande bestämmelse om utbildning och övning för höjd beredskap. Däremot har Utredningen om civilt försvar lämnat förslag till en ändring av denna bestämmelse i det för- slag till ny lag om kommuners och regioner beredskap som presen- terades i SOU 2021:25 där regionernas ansvar för utbildning och övning utökas till att även omfatta verksamhetens uppgifter under höjd beredskap.15 Vi bedömer att detta förslag är ändamålsenligt eftersom det skulle skapa en ökad tydlighet och öka förutsättningarna för en samlad utbildnings och övningsverksamhet inom kommuner och regio- ner som omfattar hela hotskalan. Vi bedömer därför att detta förslag från Utredningen om civilt försvar bör genomföras. 132 kap. 8 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 14Samverkan vid kris för ett säkrare samhälle (prop. 2005/06:133), s. 111. 15Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 43 och 464 ff. Forskning, utbildning och övning Även om kraven i LEH kan anses överlappa med krav som redan åligger en vårdgivare att ha kompetent personal och att därmed till- handahålla fortbildning måste kraven på utbildning och övning i LEH ses mot att de riktar sig till en vidare målgrupp en de som utför hälso- och sjukvård. Kraven i LEH riktar sig till alla yrkeskategorier och inom alla de olika verksamheter där kommunen och regionen bedriver verksamhet. Detta stämmer också väl med att LEH är en sektorsövergripande lag för ”krisberedskap” för kommuner och regio- ner och som inte särskilt riktar in sig på hälso- och sjukvård. För kommunen del är ansvaret för hälso- och sjukvård och om- sorg en del av dess samhällsviktiga verksamhet som måste fungera vid bl.a. extraordinära händelser i fredstid. Även om bestämmelserna i tar sin utgångspunkt i, och därmed begränsas till, extraordi- nära händelser är det utredningens uppfattning att om kommunerna i större utsträckning än genomför utbildning och övning inom sin hälso- och sjukvård och omsorg skulle det få positiv påverkan på kommunernas förmåga att hantera även andra situationer som inne- bär stora utmaningar för den kommunala hälso- och sjukvården och som inte betraktas som extraordinära. Utbildning och övning omfattas av överenskommelser Kommuner och Regioner, i det följande förkortat SKR, har tecknat två olika överenskommelser med staten om regionernas arbete med krisberedskap och civilt försvar och som berör utbildning och övning. I överenskommelsen mellan om hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar för fram- går specifikt att regionen genom utbildning och övning ska stärka hälso- och sjukvården och dess stödfunktioners förmåga vid särskilda händelser och höjd beredskap. Regionen ska, om förutsättningar för detta finns, medverka i andra aktörers övningar.16 Detta finns även angivet i den beslutade överenskommelsen för 2022.17 I överenskom- melsen mellan SKR och Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap, i det följande förkortat MSB, och som utgår från regionernas 16Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2021.Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner. 17Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2022. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner. Forskning, utbildning och övning skyldigheter utifrån lagen om extraordinära händelser ingår att regio- nerna ska genomföra viss angiven utbildning och övning.18,19 I överenskommelsen mellan om kommunernas krisberedskap för åren 2019–2022 framgår att kommunerna regel- bundet ska utbilda och öva sin krisorganisation. Överenskommelsen är bred och omfattar fler verksamheter än hälso- och sjukvård, t.ex. beredskapsfunktioner inom kommunalteknisk försörjning och kris- stöd. MSB har också tillsammans med SKR och representanter från landets kommuner tagit fram en vägledning som stöd till kommu- nernas arbete med utbildningar och övningar inom området.20 Av förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap framgår att varje myndig- het ska ansvara för att personalen vid myndigheten får den utbild- ning och övning som behövs för att den ska kunna lösa sina uppgifter i samband med krissituationer. En planlagd utbildnings- och övnings- verksamhet i syfte att uppnå detta mål ska genomföras.21 Bestämmel- sen riktar sig till den egna myndigheten och innebär för hälso- och sjukvården att berörda myndigheter, till exempel Folkhälsomyndig- heten, och ska bedriva utbildnings- och övningsverksamhet för att de ska kunna lösa sina egna uppgifter i samband med krissituationer. Bestämmelsen har ingen direkt bety- delse för vårdgivare i övrigt eller för kommuner och regioner. Be- stämmelsen är dock av betydelse då hälso- och sjukvården fungerar som ett system och det finns ett behov av att både kommuner, regio- ner och statliga myndigheter har den utbildning som krävs och har övat. En systemsyn i detta sammanhang försvåras av att kraven på kommuner och regioner samt statliga myndigheter utgår ifrån olika begrepp, extraordinära händelser respektive krissituationer. 18Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Kommuner och Regioner; Över- enskommelse om landstingens arbete med krisberedskap och civilt försvar 2018–2020 samt För- längd och justerad överenskommelse om regionernas arbete med krisberedskap och civilt försvar 2021. 19Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Kommuner och Regioner; Över- enskommelse om regionernas arbete med krisberedskap och civilt försvar 2018–2020 med revideringar . 20Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019): Vägledning för kommunens utbild- nings- och övningsplan 2019–2022. (dnr 2018-13415). 219 § förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åt- gärder vid höjd beredskap. Forskning, utbildning och övning Förslag om utbildning från Utredningen om civilt försvar Utredningen om civilt försvar presenterade ett förslag till en ny be- redskapsförordning som riktar sig till statliga myndigheter. I förslaget till beredskapsförordning föreslås en ny bestämmelse som anger att personalen vid myndigheten ska få den utbildning och övning som behövs för att den ska kunna lösa sina uppgifter under höjd beredskap.22 Utredningen om civilt försvar föreslår också en indelning av stat- liga myndigheter i beredskapssektorer.23 Inom ramen för detta för- slag finns ett förslag till bestämmelse i beredskapsförordningen som anger att de sektorsansvariga myndigheterna ska samverka med MSB i frågor som gäller sammanhängande planering, rapportering och åt- gärder som övning och utbildning.24 Betänkandet innehåller inte sär- skilt utvecklade resonemang kring dessa frågor och det är utifrån den utredningens förslag oklart vilken betydelse förslaget skulle ha för kommuner och regioner. Som framgår nedan har MSB ett forum för samordning av utbildnings- och övningsverksamhet. Det är rimligt att anta att de sektorsansvariga myndigheterna ska representera sek- torn i dessa frågor. ska enligt myndighetens instruktion bl.a. genom kun- skapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, an- svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verk- samhetsområde och arbeta med och ge stöd till metodutveckling inom sitt verksamhetsområde. ska också skapa och tillhanda- hålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer inom sitt verk- samhetsområde.25 Detta knyter an till vad som anges i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Av denna framgår att styrningen med kun- skap sker genom icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter.26 Vad ansvaret avser beror till stor del på hur man ser på begreppet kunskaps- 22Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 57 och 297–298. 23A.a., s. 310. 24A.a., s. 298 och 312. 254 § förordningen (2015:284) med instruktion för . 262 § förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Forskning, utbildning och övning Begreppet saknar en tydlig definition eller beskrivning i för- fattning, termbank, eller svensk ordbok. har vidare enligt instruktionen ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verk- samhetsområde. Myndigheten ska också verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastro- fer.27 Bakgrunden till, och betydelse i övrigt av, denna bestämmelse framgår av avsnitt 9.4 nedan. Utredningen noterar att kunskapsförmed- ling och kunskapsspridning kan ske på många sätt t.ex. genom skrift- liga publikationer, vägledningar, utbildning och övning. Utredningen anser att det är lämpligt att valet av metod sker i dialog med de som ska tillgodogöra sig kunskapen, dvs. i huvudsak kommuner och regioner. Utredningen föreslår att det ska införas bestämmelser i sens instruktion som innebär att myndigheten inom ramen för an- svaret för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin, och krisberedskap inom myndighetens verk- samhetsområde även ska analysera omfattande händelser nationellt och internationellt samt sammanställa slutsatser från större övningar. Myndigheten ska vidare sprida dessa erfarenheter till berörda aktörer i syfte att möjliggöra utveckling av beredskapen (se avsnitt 5.5.2) Till skillnad från t.ex. saknas i instruk- tionen för en allmän och övergripande bestämmelse som anger att myndigheten ansvarar för kunskapsutveckling inom hela sitt verksamhetsområde samt att myndigheten ska förmedla rele- vant kunskap till kommuner, regioner och andra berörda aktörer. För finns i stället särskilda bestämmelser som rör t.ex. statlig styrning med kunskap28 och uppgifter rörande beredskap.29 Utredningen föreslår att ska tillhandahålla nationella utbildnings- och övningsplaner för hälso- och sjukvårdens bered- skap och att förs in som ett löpande uppdrag i förordningen (2015:284) med instruktion för (se avsnitt 9.2). 278 § förordningen (2015:284) med instruktion för . 283–4 §§ ovan nämnda författning. 298–9 §§ ovan nämnda författning. Forskning, utbildning och övning Enligt förordningen (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyn- digheten har myndigheten ansvar för kunskapsutveckling inom sitt verksamhetsområde samt inom detta identifiera, analysera och för- medla relevant kunskap till kommuner, regioner och andra berörda aktörer.30 Bestämmelsen är allmänt hållen och tar inte specifikt sikte på något specifikt område. Enligt utredningens bedömning inklude- rar bestämmelsen även sådan kunskap som krävs för krisberedskap och höjd beredskap på myndighetens område. Instruktionen uttrycker inte hur kunskapen ska förmedlas. Det står därmed enligt utredningen myndigheten fritt att välja det sätt som myndigheten bedömer är mest effektivt för att nå syftet. Det kan t.ex. ske genom rapporter, vägledningar, rekommendationer eller utbildning. Utredningen anser att valet av metod med fördel kan avgöras i dialog med de berörda aktörerna. Under utbrottet av covid-19 har myndigheten kontinuerligt publi- cerat vägledningar och rekommendationer för personal inom vård och omsorg på sin webbsida. Myndigheten ger även ut vägledningar för andra områden som kan påverka folkhälsan. publicerades bland annat råd till vård och omsorgspersonal för att hantera en värme- bölja.31 tillhandahåller även visst utbildnings- material för kommuner och regioner. har expertkunskaper inom flera områden som är av betydelse för hälso- och sjukvårdens beredskap. Det är vik- tigt att dessa aspekter också kommer fram i de utbildnings- och övningsplaner som föreslås få ansvar för. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) MSB har ansvar för frågor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, i den utsträckning inte någon annan myndighet har an- svaret. Ansvaret avser åtgärder före, under och efter en olycka, kris, 304 § förordning (2021:248) med instruktion för . 31Folkhälsomyndigheten (2021): Hantera värmeböljor – information om risker och praktiska råd till personal inom vård och omsorg (Artikelnummer 21157). Forskning, utbildning och övning krig eller krigsfara.32 Myndigheten ansvarar för att utbildning och övningar kommer till stånd inom myndighetens ansvarsområde.33 Av instruktionen kan man sluta sig till att MSB:s ansvar tar vid där andra myndigheters ansvar slutar. Detta är på sätt och vis en utma- nande skrivning som kräver god insikt i vilket ansvar andra myndig- heter har och att detta ansvar är tydligt uttryckt. Enligt utredningen betyder det på hälso- och sjukvårdsområdet att sektorsmyndigheterna eller andra aktörer har, eller bör ha, det huvudsakliga ansvaret för utbildning inom t.ex. katastrofmedicin () samt smitta och hälsohot () för krisberedskap, höjd bered- skap och krig. MSB:s ansvar däremot kan enligt utredningen handla om sektorsövergripande frågor som ledningsplatser, samband, krypto- grafiska funktioner och vissa systemfrågor. Utbildningsinsatserna kny- ter då tydligt an till dessa frågor. MSB bedriver utbildningar inom krisberedskap och civilt försvar, där även medarbetare från kommuner och regioner deltar. Fokus för utbildningarna är systemförståelse inkluderande ansvar och roller, där även hälso- och sjukvård sätts i det sammanhanget. MSB tillhanda- håller också vissa tillämpningsutbildningar inom stabsmetodik, kris- kommunikation och för tjänstemän i beredskap, som i olika delar är relevanta inom hälso- och sjukvårdsområdet. MSB ansvarade –2014 för projektet grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar.34 En rad aktörsgemensamma utbildningar har utifrån detta projekt genom- förts i MSB:s regi. Nationellt forum för inriktning och samordning av övningar Nationellt forum för inriktning och samordning av övningar, i det följande förkortat NAFS, är ett forum som leds av MSB och består av representanter från myndigheter som enligt krisberedskapsförord- ningen har ansvar inom krisberedskap och civilt försvar samt adjun- gerade organisationer, bland andra kommuner och regioner (SKR) och Försvarsmakten. Syftet med forumet är att inrikta och 321 § förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap. 331 § 7 förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap. 34Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2018): Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar (Publ.nr. : MSB777). Forskning, utbildning och övning samordna tvärsektoriella övningar på nationell och regional nivå samt övningar med EU- och internationella kopplingar. Regioner och kom- muner deltar med varsin adjungerad representant. NAFS planerar för övningar med många olika aktörer där samverkan är ett stort inslag. I detta forum behandlas inte övningar med enbart ett specifikt hälso- och sjukvårdsperspektiv. 9.1.2Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal inom katastrofmedicin och krisberedskap Det finns få författningsreglerade krav på vilken kompetens som be- hövs för att utföra olika åtgärder inom hälso- och sjukvården. Gene- rellt framgår av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) att personal som bedriver hälso- och sjukvård ska ha den kompetens som krävs för uppgiften.35 Kraven på kompetens riktas både mot den enskilde och mot den som bedriver verksamheten (vårdgivaren). För vissa yrken, t.ex. läkare och sjuksköterska, finns särskilda krav på legitimation som är kopplade till en viss utbildning vid universitet eller högskola.36 Läkare genomgår dessutom oftast specialiseringstjänstgöring. Sådan tjänstgöring följer av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Kopplat till föreskrifterna finns också målbeskrivningar fastställda av Social- styrelsen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvårdsverk- samhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls, vilket åtmin- stone indirekt ställer krav på medarbetarnas kompetens.37 Det är vårdgivaren som enligt 3 kapitlet 1 § patientsäkerhetslagen ska pla- nera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårds- lagen upprätthålls. Även andra yrkesgrupper än de som utför den direkta vården behöver besitta den kompetens som krävs för uppgiften. Nedan beskrivs hur utbildning och övning bedrivs inom hälso- och sjukvårdsområdet och vilka samverkansforum som finns. 355 kap. 2 §, hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 364 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 375 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Forskning, utbildning och övning Utbildning vid universitet och högskolor inom katastrofmedicin och krisberedskap Katastrofmedicin är den del av den medicinska vetenskapen som stu- derar, undervisar, utvecklar och utvärderar metoder för att bedriva hälso- och sjukvård på effektivast möjliga sätt i situationer med bris- tande resurser.38 saknar många yrkesgrupper i vården, där- ibland läkare och sjuksköterskor, grundutbildning i katastrofmedi- cin (se vidare avsnitt 9.3 nedan). För att läkare ska kunna få ut sin specialistexamen måste en vidareutbildning genomföras. I vissa av dessa vidareutbildningar, anestesi, kirurgi, ortopedi och akutsjukvård, ingår moment avseende katastrofmedicin och prehospital vård. För sjuksköterskor är specialisering inte obligatoriskt. De sjuksköterskor som läser en vidareutbildning för att bli specialistsjuksköterska inom anestesisjukvård och ambulanssjukvård har i examensmålen för ut- bildningen inskrivet att de ska kunna visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer. Andra professio- ner som arbetar inom hälso- och sjukvården, exempelvis farmaceuter, fysioterapeuter, socionomer, psykologer och undersköterskor, sak- nar helt grundutbildning i ämnesområdet. Det finns däremot ett antal fristående kurser vid landets universitet inom katastrofmedicin. Utbildning avseende traumaomhändertagande av enstaka patient ges som standardiserade koncept. Dessa konceptutbildningar finns både för prehospital och intrahospital personal samt uppdelat för sjuk- sköterskor och läkare. De intrahospitala kurserna avser akut om- händertagande på vårdinrättning under främst den efter fysiska trauma. Inom anestesi, kirurgi, ortopedi och akutsjuk- vård är konceptutbildningen Advanced Trauma Life Support, för- kortat ATLS®39, obligatorisk för examen som färdig specialist. Ingen av dessa kurser är specifikt inriktad på katastrofmedicin, men ger en kunskap som även kan användas vid en händelse med många skadade. 38Socialstyrelsen (2018), En stärkt katastrofmedicinsk beredskap, s. 14. 39Motsvarande militära utbildning är Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS). Forskning, utbildning och övning Vad utredningen erfar är det endast någon enstaka region som ut- bildar i omhändertagande av trauma vid ett större inflöde av patienter. Av förskrift och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår att regionen ska planera för att kunna erbjuda krisstöd till den som har drabbats av eller riskerar att drabbas av psykisk ohälsa som en följd av en allvarlig händelse (se även avsnitt 7.1.3). I grundutbildning för och psykologer ingår oftast en viss teoretisk kunskap i psykotraumatologiska aspekter, och vad utredningen erfar har socionomer skiftande teoretiska grundkunskaper inom området. Båda dessa professioner får en generell praktisk kun- skap om att bemöta individer i kris. All hälso- och sjukvårdspersonal som möter patienter och närstående bör ha vissa grundkunskaper avseende krisstöd. Vad utredningen erfar sker fortbildning i regioner och kommuner inom krisstöd eller katastrofpsykiatri i mycket be- gränsad omfattning alternativt så saknas det helt. i katastrofpsykiatri har fristående universitetskurser i psykotrauma- tologi. publicerade 2018 ett kunskapsunderlag som är avsett för lokal och regional planering av krisstöd till drabbade vid en allvarlig händelse. Där finns även en beskrivning av utbildnings- ansvar samt beskrivningar av lämpligt utbildningsinnehåll för mål- grupper.40 Ytterligare ett område som kräver särskild utbildning och fort- bildning för berörda professioner är CBRN. Här beskriver ett flertal regionen stora svårigheter med att bedriva utbildning inom egen region på grund av svårigheter med att förvärva samt bibehålla kunskap. Flera regioner anger att de inte har genomfört utbildningar och/eller kom- petensutveckling inom CBRN- området . Även utbildning inom området samverkan och ledning vid allvarliga händelser och fredstida kris sker på många olika sätt i regionerna, undantaget är prehospital sjukvårdsledning där samtliga regionerna kommit överens om att utbilda prehospital personal företrädesvis från 40Socialstyrelsen, Krisstöd vid allvarlig händelse, Artikelnummer 2018-10-9. Forskning, utbildning och övning ambulanssjukvården i konceptet PS, Prehospital Sjukvårdsledning®. I denna kurs utbildas deltagarna i en nationell gemensam struktur för särskild sjukvårdsledning vid allvarlig/särskild händelse. Lednings- modellen används även vid mindre omfattande skadehändelser. Ut- bildningsmodellen bygger på att fakulteter med instruktörer/lärare bildas i regionerna och dessa i sin tur utbildar regionens medarbetare. Modellen brukar ibland benämnas ”train the trainer” De flesta regioner har egna utbildningar för de personer som in- går i särskild sjukvårdsledning på regional nivå samt lokal nivå, på sjukhus, men det saknas nationella vägledningar även inom detta om- råde, varför kurslängd, innehåll m.m. varierar. Det förkommer att regioner erbjuder kurser i sjukvårdsledning till andra regioner. Det finns dock inte någon nationell kvalitetssäkring av sådana utbildningar. Utbildning behöver ofta kompletteras med övning för att kunskaper ska kunna tillämpas. Övningar är också ett bra sätt att testa organi- sationernas förmåga dels genom att det testar samspelet inom den egna organisationen, dels för att det visar på vad som fungerar bra och mindre bra i samspelet mellan olika organisationer. Övning ger möjligheter att utvärdera samverkan och bedöma om det leder till önskad samordning.