sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — En del av de intervjuade pekar exempelvis på att det är politiskt svårt eller omöjligt att lägga ner avdelningar och sjukhus för att verksamheten ska flyttas. En intervjuad beskriver att invånarna har starkt förtroende för sjukhusen men sämre förtroende för primärvården. Det gör det svårare att flytta ut vård från sjukhusen. Det framkommer också att professionerna, i synnerhet läkarna, kan göra motstånd när verksamheter ska flyttas. I många fall är en verksamhet starkt knuten till den eller de enskilda läkare som byggt upp och utvecklat verksamheten och dessa läkare går inte att flytta på hur som helst. Olika arbetsplatser är dessutom olika attraktiva och har olika status och många dras till de större sjukhusen och universitetssjukhusen. Återkommande i intervjuerna nämns behovet av kulturförändringar, då professionerna och verksamheterna ofta upplevs sitta fast i gamla föreställningar och arbetssätt. Vidare framkommer att snäva verksamhetsintressen försvårar fördelningen av vården. Enskilda verksamhetschefer värnar sina resurser och uppdrag. En intervjuad beskriver exempelvis att det ofta är lätt att utöka verksamheten och ta nya uppdrag, men svårt att skära ner på verksamheten och släppa ifrån sig uppdrag. Utifrån denna bild blir det tydligt att det är en svår utmaning att organisera nivåstrukturering och fördelning av regional högspecialiserad vård utifrån ett systemperspektiv. Det är en process som påverkas av många spänningsfält och även om det finns tydliga målsättningar att förändra vårdstrukturen utifrån kvalitets- och kostnadseffektivitetsskäl, så beskrivs ofta fördelningen av vård som en bitvis komplex och känslig process som kan vara svår att planera fram och styra uppifrån. En del av de intervjuade pekar på att det är svårt att se vilket stöd som staten skulle kunna bidra med för att underlätta denna process mot bakgrund av det är ett regionalt ansvar. En av de intervjuade tar dock upp att en tydligare dimensioneringsgrund på nationell nivå för hur många akutsjukhus som bör finnas i en region möjligen skulle kunna utgöra ett stöd inför regionernas beslut om lokalisering och utformning av verksamheterna. Regionernas uppfattning av den nationella styrningen En ytterligare fråga som undersöks i studien är hur regionerna uppfattar den nationella styrningen vad gäller den strukturomvandling av hälso- och sjukvården som pågår. När frågor kring detta ställts i intervjuerna är det främst den nationella styrningen mot nära vård som berörts av de intervjuade. Något som inledningsvis kan noteras är att även om det i huvudsak handlar om en mjuk styrning, så verkar den ha resulterat i ett visst förändringstryck på regionerna. Av dokumentanalysen framgår som tidigare beskrivits att någon form av omställningsarbete har inletts i alla regioner och att det på en övergripande nivå verkar råda en samsyn kring behovet av att ställa om hälso- och sjukvården mot en nära vård. Detta kan delvis förklaras av de gemensamma utmaningarna avseende exempelvis ekonomi, demografi och kompetensförsörjning som regionerna och kommunerna står inför och som kräver förändringar av hälso- och sjukvården. Något annat som sannolikt bidragit till att skapa legitimitet för reformarbetet är den omfattade dialog som utredningen utveckling för god och nära vård (5) har fört med berörda aktörer under arbetets gång för att förankra utgångspunkter och förslag. visar uppföljning att regionerna ser ett behov av att tydligare definiera vad nära vård är samt att en del önskar mer stöd i hur omställningen ska ske och hur den långsiktiga målbilden ska kunna nås (15). Den övergripande bild som ges i intervjuerna är att den nationella styrningen mot nära vård uppfattas vara tydlig vad gäller vilken generell utveckling av hälso- och sjukvårdssystemet som eftersträvas. Däremot uppfattas styrningen inte vara lika tydligt kring vad regionerna förväntas göra för att nå dit, vilka åtgärder som krävs och vilka lösningar staten vill se. pekar flera av de intervjuade på att styrningen mot nära vård är så tydlig som den kan vara utifrån perspektivet att det är regionerna som är ansvariga för hälso- och sjukvården och har bäst förutsättningar att bedöma hur vården i den egna regionen kan och bör organiseras. Det finns också olika förutsättningar i olika regioner, inte minst beroende på om det är en storstads- eller glesbygdsregion. Målen kan vara gemensamma, exempelvis kring ökad patientdelaktighet och utveckling av en effektiv samverkan med kommunerna, men vägarna dit behöver vara olika beroende på de enskilda regionernas förutsättningar. Några av de intervjuade tar dock upp att staten inte agerar på ett samordnat sätt med en tydlig röst, då ansvaret för att stödja omställningen mot en nära vård är uppdelat på flera olika myndigheter. En del intervjupersoner efterfrågar en tydligare samordning på nationell nivå för att underlätta omställningen samt ökad tydlighet kring hur den nationella uppföljningen ska se ut. Samordning med investeringar i vårdbyggnader En farhåga som lyfts i utredningen utveckling för god och nära vård (5) är att de investeringar i byggnader som pågår och planeras riskerar att cementera gamla vårdstrukturer och stuprör om det inte sker en samverkan mellan olika delar av regionens verksamheter och fastighetsfunktioner i omställningsarbetet (2). Denna farhåga tas även upp av en del av de intervjuade och de pekar på att det finns ett behov av att samordna den utveckling av hälso- och sjukvården som pågår med de investeringar i vårdbyggnader som planeras och genomförs inom regionerna. En av de intervjuade uttrycker det på följande sätt: Om man inte kopplar det här till framtidens arbete: ja men hur vill vi jobba ? Vilka förflyttningar gör vi mot nära vård? Vilka saker gör vi på sjukhusen där det egentligen finns bättre alternativ, att göra det i hemmet eller på andra arenor, eller om man säger: i vilken mån kompenserar sjukhusens vårdplatser andra delar av samhället som inte fungerar? Och hur vill vi jobba med de sakerna? På vilket sätt använder vi teknik, digitalisering, så att man bara är på ett sjukhus när man verkligen behöver vara där men sen kan följas upp på distans. Om man inte jobbar in det i hur man beskriver behovet av framtidens fysiska infrastruktur, då kommer man att bygga stort och dyrt. Och så är det risk att man faktiskt cementerar gamla arbetssätt och det är klart att jag ser den farhågan […] (IP21) Vidare framkommer av intervjuerna att omställningen mot en nära vård i hög grad förväntas komma att påverka det framtida behovet av vårdbyggnader genom de förändringar av exempelvis arbetssätt och vårdstrukturer som planeras. En del av de intervjuade beskriver att det finns olika processer i regionerna för att identifiera och planera investeringar i vårdbyggnader, vilka involverar olika delar av organisationen i olika skeden. En del av regionerna har också tagit fram planer som beskriver behoven av fastighetsutveckling på och i vissa fall uttrycks det en ambition att de investeringar som planeras ska samordnas med andra behov. Exempelvis anger Region i sin budget för att när investeringar ska prioriteras inom regionen ska detta alltid prövas utifrån hur de stödjer förflyttningen till nära vård. Detta gäller allt ifrån lokaler och utrustning till IT (19). Vidare visar intervjuerna att flera av regionerna på olika sätt har initierat ett arbete för att samordna omställningen mot en nära vård med exempelvis fastighetsutvecklingen. Detta arbete befinner sig dock till stor del i en inledande fas och det ges inte så många exempel i intervjuerna på hur omställningen på ett mer systematiskt sätt har påverkat pågående planering av investeringar i vårdbyggnader och teknik. Denna bild överensstämmer också med de resultat som () vid presenterat i en nyligen publicerad rapport. CVA har genomfört en kartläggning och analys av vilket arbete som pågår inom regionerna avseende omställningen mot en nära vård och på vilket sätt lokal-, bygg- och fastighetsfrågor aktualiseras i detta arbete. I rapporten konstateras bland annat att även om regionerna lyfter fram lokalfrågan som en central aspekt av omställningsarbetet, så saknas det ofta konkreta planer för hur lokal- och fastighetsrelaterade frågor ska hanteras (35). Hinder som försvårar samordningen Ett av de övergripande hindren som tas upp av de flesta intervjuade handlar om att det är svårt att få en överblick över hur de förändringar som planeras och genomförs kommer att påverka hälso- och sjukvården och behovet av vårdbyggnader på . Som tidigare beskrivits befinner sig de flesta regioner fortfarande i ett relativt tidigt skede av omställningsarbetet, vilket medför att det är svårt att redan nu bedöma effekter av förändrade arbetssätt och vårdstrukturer och hur detta kan påverka behov av fysiska lokaler. Nej, men vi försöker titta på verksamheten och försöka blicka framåt och hur det kommer att se ut och så, men det är väldigt svårt att kunna säga att ”jo , när det där huset ska stå upp, då har vi ställt om till god och nära vård” och då kanske vi skulle ha byggt någon form av mellanvård eller nåt sånt med kommunerna där vi skulle ha en stor del exempelvis av äldre och multisjuka som inte behöver ligga på specialistsjukhuset - men vi är ju inte riktigt där. Även om några av de intervjuade bedömer att behovet av exempelvis slutenvårdsplatser och mottagningsrum sannolikt kommer att minska till följd av de nya arbetssätt som utvecklas, så framträder inte någon tydlig bild av huruvida lokalbehoven förväntas öka, minska eller vara oförändrade. Bristen på överblick beskrivs tydligt i en översyn som Region genomfört av hur samordningen mellan planerade och pågående byggnationer och andra utvecklingsprocesser såsom omställningen mot en nära vård kan stärkas. Även om nya arbetssätt som t.ex. digitala vårdmöten förväntas kunna få en stor betydelse för behov av vård och lokaler, så konstateras i översynen att det är svårt att överblicka vad omställningen mot en nära vård i praktiken kommer att innebära för hälso- och sjukvården och sjukhusen . Till exempel är det ännu inte tydligt vilka verksamheter som ska vara kvar på sjukhusen och vilka som ska flyttas ut. Enligt översynen medför detta bland annat att de vårdplatsberäkningar som genomförs enbart kan utgå från befintliga arbetssätt (36). Av intervjuerna framkommer vidare att det ännu är svårt att bedöma vilka behov av investeringar som kan krävas till följd av omställningen mot en nära vård. En del av de tillfrågade tar upp att åtgärder som etablerandet av vårdcentrum eller liknande satsningar är något som förväntas medföra vissa behov av investeringar . Andra menar att omställningen mot en nära vård inte primärt handlar om nya vårdbyggnader, utan om att utveckla nya digitala och mobila arbetssätt vilka kan utgå från strukturen med vårdcentraler samt om att förbättra samverkan mellan olika vårdnivåer och huvudmän. En del av de intervjuade tar också upp att det svårt att få en överblick över vilken regional och nationell högspecialiserad vård som kommer att bedrivas i regionen på och hur detta kan komma att påverka behov av investeringar i vårdbyggnad och teknik. Dels beror detta på att vad som betraktas som lämpligt att organisera som högspecialiserad vård förändras beroende på utvecklingen inom medicin och teknik, vilket innebär att regionerna behöver förhålla sig till en slags kontinuerlig förskjutning av vård mellan olika nivåer. Dels beror det på att svårigheter att förutse vilken högspecialiserad vård som kommer att förläggas i den egna regionen och vilken vård som kommer att flyttas ut till andra regioner. Några pekar på att den osäkerhet som finns kring hur den nationella högspecialiserade vården kommer att fördelas även får en påverkan på möjligheterna att fördela den regionala högspecialiserade vården. En del menar att processen för att fördela den nationella högspecialiserade vården har gått ganska långsamt och att detta är en fråga som behöver lösas först. Ett ytterligare hinder som lyfts av flera av de intervjuade handlar om de långa och komplexa planerings- och byggprocesserna, vilka är svårare att påverka ju längre de har fortskridit. Detta är svårt att förena med att behoven av och kraven på lokalerna förändras så pass snabbt, inte minst till följd av den medicinska och tekniska utvecklingen. I flera av de studerade regionerna pågår omfattande byggprojekt, vilka planerades och beslutades innan omställningen mot en nära vård inleddes. Det finns även ofta akuta renoveringsbehov av vårdbyggnader, vilka kan vara svåra att pausa för att samordna med processen för omställningen mot en nära vård. Flera av de intervjuade diskuterar denna problematik och en del uttrycker en oro för att bygga fast sig i ett icke ändamålsenligt fastighetsbestånd. Investeringarna är ofta mycket omfattande och byggnaderna ska användas , men det är svårt att möta framtida och ständigt föränderliga behov. Det som ska byggas måste ju planeras . Det är väldigt med förstudier och projekteringstider och planer innan man väl sätter spaden i marken, så när man väl gör det så har nog tiden ibland kanske sprungit förbi en. […] Ja, vi försöker titta på det tillsammans då, att försöka ha ett tänk framåt i tiden så att vi bygger så klokt som möjligt men jag tror inte att vi bygger rätt riktigt, det tror jag inte. Jag tror kanske att vi bygger lite för stort. En fråga som kan ställas i detta sammanhang är vad som driver förändringsprocesser – är det idéer eller materiella villkor? I måldokument och planer är utgångspunkten att förändring drivs av nya idéer och visioner om hur sjukvården ska se ut. I praktiken kan det dock till stor del vara materiella villkor som begränsar och möjliggör utvecklingen. Det handlar inte bara om att ekonomiska begränsningar villkorar utvecklingen, utan också om att den fysiska infrastrukturen styr hur vården kan organiseras. En av de intervjuade pekade på att även om regionerna gärna vill arbeta utifrån att det är verksamhetsutvecklingen som ska styra fastighetsutvecklingen, så är det ofta i praktiken delvis den omvända relationen som råder. Vi säger att vi har verksamhetsutvecklad fastighetsutveckling, jag säger att vi har precis det motsatta, eller har haft det motsatta. Vi har fastighetsstyrd verksamhetsutveckling. Olika sätt att åstadkomma samordning Utifrån intervjuerna kan vi urskilja fyra olika sätt på vilka regionerna försöker hantera behoven av samordning mellan investeringar i vårdbyggnader och den utveckling av hälso- och sjukvården som pågår. Det handlar om att avvakta med vissa delar av planerade investeringar, bygga flexibla vårdbyggnader, att ta fram olika kunskapsunderlag samt om att vidta organisatoriska åtgärder för att underlätta samordningen. Ett första sätt för regionerna att hantera den osäkerhet som finns kring effekter av de förändringar som genomförs är att i möjligaste mån försöka avvakta med vissa delar av de investeringar i vårdbyggnader som planeras. Det är några av de intervjuade som tar upp att det finns vissa delar som är möjliga att skjuta något och detta ses som en av de utvägar som regionen kan använda. Som tidigare beskrivits kan det dock ofta vara svårt att pausa redan planerade eller pågående byggprocesser. En annan väg som då lyfts fram i intervjuerna är att så långt som möjligt försöka bygga in flexibilitet i vårdbyggnaderna under resans gång, så att lokaler enklare ska kunna anpassas till nya användningsområden om behov uppstår. Det kan till exempel handla om att ställa om från en typ av slutenvård till en annan eller att kunna använda mottagningsrum för flera olika ändamål. Att det finns ett behov av flexibla lokaler är också något som synliggjorts och prövats under pandemin, när vården snabbt har behövt ställa om för att till exempel öka antalet intensivvårdsplatser och separera patientflöden. pekar en del av de intervjuade på att även mindre förändringar av lokaler kan bli kostsamma och att det därför är viktigt att planera för hur lokalerna ska användas. Ritningen och grejerna är ju alltjämt utifrån det behov man i bästa fall har sett men i värsta fall har sett för fyra, , så att det man försöker göra där är att väva in […] en så ökad flexibilitet som möjligt, det är egentligen det vi kan göra för ingen av oss vet hur vården kommer se ut . […] Jag tycker att det historien har visat, att de mest framgångsrika vårdbyggnaderna är de som har en möjlighet att snabbt kunna ställa om. Ett ytterligare sätt som kan urskiljas i intervjuer och dokument handlar om att ta fram olika kunskapsunderlag för att bättre kunna bedöma vilka effekter som utvecklingen av hälso- och sjukvården kan ge upphov till. Flera av regionerna har initierat olika översikter, analyser och utredningar för att bland annat kunna bedöma hur förändringar av hälso- och sjukvården i den egna regionen kan påverka kommande investeringsbehov. Exempelvis genomför Region en långtidsutredning där förändringar i form av demografi, sjukdomar och behov analyseras och där resultaten löpande läggs till grund för beslut om hur verksamheten ska utvecklas (37). Ett annat exempel är Region som har låtit genomföra en genomlysning av hela hälso- och sjukvården för att bland annat se vilka effekter som omställningen till en nära vård kan ge. Regionen har fattat ett beslut om att bygga ett nytt akutsjukhus i som ska vara klart och mot bakgrund av detta har regionen sett ett behov av att dimensionera det nya sjukhuset efter framtida vårdbehov, men också av att se över arbetsformer, flöden och vårdstrukturen i regionen som helhet (38). Den genomlysning som genomförts på uppdrag av regionen har syftat till att ge en bild av det framtida vårdbehovet och möjligheterna att utveckla vårdstruktur och arbetssätt. I genomlysningen skissas på två huvudalternativ, ett där ett större sjukhus med fler vårdplatser byggs utifrån dagens vårdstruktur och utvecklingstakt och ett annat mer återhållsamt alternativ med färre vårdplatser. Det andra alternativet förutsätter dock att den planerade omställningen mot en nära vård genomförs så att patientflöden och arbetsprocesser kan förändras. Regionen ska nu ta ställning till detta underlag i det fortsatta arbetet med att utforma hälso- och sjukvården inom regionen (39). Ett annat sätt att angripa behovet av ökad kunskap är att arbeta med lärande exempel. En av de intervjuade beskriver hur de försöker arbeta systematiskt med projekt kring detta för att se hur framtida arbetssätt som till exempel att utföra mer avancerade vård i hemmet kan komma att påverka hälso- och sjukvården . Det handlar även om att ta tillvara de erfarenheter som finns från tidigare initiativ med koppling till nära vård. En annan av de intervjuade beskriver hur hens region har gjort en viss omstart och avsatt resurser för att parallellt med de stoppdatum som finns i fastighetsprocessen kunna arbeta mer med att tydliggöra vilka krav som nya arbetssätt och flöden kan innebära för fastigheterna. Den intervjuade pekar på att processen tidigare ofta har drivits för mycket av ett fastighetsperspektiv och för lite utifrån verksamhetsperspektiv. Jag har sett flera sådana här exempel på att det är de här hårda frågorna som går före: lokalyta, antal kontorsrum, antal sängar och det är ju en stomme, men vi måste ju följa det med vad… Hur tänker vi att vi ska jobba? Om vi tänker att vi ska jobba mer teambaserat för att det är bättre för patienten och det blir effektivare för vården, då måste vi ju också fundera: vad ställer det för krav på de här fastigheterna? Vad är det för möjligheter vi måste ha? En ytterligare strategi som kan urskiljas i intervjuerna är att vidta organisatoriska åtgärder för att skapa förutsättningar för en bättre samordning. Det kan till exempel handla om att etablera styr- och arbetsgrupper där olika delar av regionens verksamheter som exempelvis fastighetsidan involveras och där möjligheter till dialog och inspel ges. Men här är ju ambitionen, besluten tagna så och tillsättningen när man riggar de här olika arbetsgrupperna finns det representanter för egentligen alla förvaltningar och vi har från fastighetssidan representanter med i alla de här grupperna, just för att kunna fånga upp de här resonemangen, dialogerna. Det kan också handla om inrättandet av nya funktioner och i en av intervjuerna beskrivs hur de tillsatt en planeringsfunktion som har kompetens att kunna fungera som en länk mellan vårdverksamheterna och fastighetssidan. Enligt intervjun har denna funktion insyn på såväl verksamhetssidan som fastighetssidan och därtill kompetens att förstå båda sidornas perspektiv, vilket underlättar dialog och samordning. Behov av stöd från nationell nivå I intervjuerna framkommer inte någon tydlig bild av vilket stöd från nationell nivå som man tycker behövs för att underlätta strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården och harmonisera detta arbete med de större investeringar i vårdbyggnader som genomförs. Vad gäller omställningen mot en nära vård lyfts dock några behov av åtgärder på nationell nivå som de intervjuade bedömer skulle kunna bidra till att underlätta omställningen. Åtgärderna berör såväl lagstiftning, ekonomiskt stöd som kunskapsstyrning. En del av de intervjuade efterfrågar en harmonisering och utveckling av lagstiftningen. Det nuvarande regelverket kring informationsöverföring, sekretess och datasäkerhet beskrevs som omodernt och i otakt med den nya digitala verkligheten. Lagstiftningen behöver ge bättre stöd för nya digitala lösningar, samverkan och informationsdelning över huvudmannagränserna och gemensamma journalsystem. Därtill lyfter en av de intervjuade särskilt fram att regelverket kring vårdvalet behöver ses över eftersom den digitala utvecklingen med nätläkartjänster utmanar systemets legitimitet. Rätten att välja vårdgivare står i konflikt med ambitionen om en sammanhållen vård, vilket är en grundkomponent i den nära vården. Eftersom nätläkartjänsterna har vuxit fram efter att vårdvalet infördes är regelverket inte anpassat till den nuvarande situationen där allt fler vårdmöten utförs digitalt av privata aktörer som tar patienter från hela landet. I intervjuerna diskuteras också den ekonomiska styrningen från nationell nivå. Flera är kritiska till riktade statsbidrag, även om några också påpekar att de bidrog till att täcka vissa kostnader i omställningen mot en nära vård. Generellt efterfrågas dock generella och mer långsiktiga statsbidrag. De omställningsstöd till regionerna som beslutas i överenskommelser mellan staten och SKR beskrivs som kortsiktiga, svåra att använda strategiskt och omgärdade med höga transaktionskostnader. En av de intervjuade uttrycker följande om omställningsstöden: Det är klart att det är en enorm administrativ överbyggnad att hantera alla riktade statsbidrag och vi har också gjort så att vi gör en grov uppskattning av hur bidragen kommer att se ut för att få in det i ordinarie budgetprocess så långt möjligt. Det är flera som inte gör detta vilket gör det svårare att få en långsiktighet i arbetet. En intervjuad beskriver stöden som politiska utspel som inte är utformade för att göra någon verklig skillnad i praktiken. Kortsiktigheten med årliga pengar gör det svårt att planera långsiktigt och svårt att tillvarata och förvalta resultat från föregående år. Här följer ett utdrag från denna intervju: Man skulle önska att staten inte skulle hålla på med de här nationella satsningarna med bara i taget (även om de i och för sig ofta blir tre, ) för de är ett elände. De kommer sent och det är massa tid som går åt och sen hinner man knappt blir klar med den ena så börjar . Det är så kort framförhållning. […] Och man får ju inte använda det exempelvis till personal för det är tillfälliga pengar och det är begränsat hur mycket du kan avvända tillfälliga pengar på ett konstruktivt vis. I intervjuerna efterfrågas i viss mån även kunskapsunderlag, gemensamma uppföljningsindikatorer och bättre spridning av kunskaper och erfarenheter från omställningsarbetet.