sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Koordinering inom regionen är en starkt uttalad ambition, en del av det som presenteras som grundläggande för utformningen och dimensionering av det föreslagna nya sjukhuset. På beställning av regionen genomfördes en utredning av samma vårdkonsult, , om "omställning till nära vård". Detta arbete, kallat Närmare kronobergaren, löper som ett parallellt spår till Nytt CLV . De är åtskilda projekt och organisationer, men samverkar med samma tidshorisont mot ca 2030 i ett uttalat samlat sikte där ”det nya sjukhuset bara är en del” av vad som ska vara "vården i regionen snarare än sjukhus", och som löper in i avgöranden om antal vårdplatser, vårdavdelningars planlösningar, enpatientrum, placering av mottagningar, hur öppenvård organiseras och dimensioneras. Detta kommer således att ligga i beställningen till en arkitekt som dock kommer att kontrakteras först . har inte någon formell status (t ex genom något beslut), verkar det ha en status i praxis där andra uppfattningar ”prövas” mot rapportens slutsatser, men inte i någon fastlagd ordning. började verksamheter/personal inom sjukhuset att involveras i arbetet med vårdens innehåll i det tilltänkta sjukhuset. Medarbetarinvolveringen sker i arbetsgrupper från resp. klinik, med ”delprojektledare” tillsammans med vårdkonsulten. När det gäller vårdorganisationen är den under utarbetande och diskussion tillsammans med övrig planering – inte fastställd. Man hänvisar till att skapa förutsättningar och lösningar för ”nya vårdbehov och arbetssätt”: den pågående ”omställningen av hela hälso- och sjukvården till nära vård” samt ”mer individanpassad vård”, ”nytt sätt att se patienten”, ”vård i öppna och flexibla former utanför sjukhusen”. Närmare kronobergaren har konkretiserats, så här långt, främst genom det arbete som vårdkonsulten utfört. Det pågår med deras hjälp ett implementeringsarbete som bland annat resulterat i ett större antal 60-tal "initiativ” (jfr rapport). Kopplingen mellan Närmare kronobergaren till Nytt CLV kan enligt uppgift handla t ex om s k digifysisk vård och egenmonitorering (d.v.s. digitalisering) i förhållande till omräknat vårdplatsantal. Förslagen ger intryck av att beskriva ambitioner som är en bra bit från konkretion och nya, etablerade former. När det gäller samverkansregionen (Södra regionen: , , , ) och dess nivåstrukturering har det inte inverkat på frågor i vårdplaneringen eller byggnadsutformningen så här långt, har inte ”styrt in i processen”. Detsamma gäller nationella perspektiv på sjukhusvård: någon diskussion av dem har heller inte varit en del av processen så här långt. Konsultrapporterna – som ju framstår som mycket definierande i Växjöfallet – tar inte upp denna typ av koordinering specifikt. (Att kontrollera närmre.) Frågor om forskning och utbildning ”kommer senare, andra tunga beslut om byggnaden går före”. Kompetensförsörjning uttalas som en av de viktigaste frågorna för den fortsatta utvecklingen och planeringen av hälso- och sjukvården i (rekryteringsbehov av ca 500 medarbetare enligt uppgift). När det gäller ”standarder” i projekteringen uppger man att det är ”för tidigt att svara på” i det skede Nytt CLV ligger . Projektet kommer att utgå från PTS, enligt beslut i regionen, men svaret till undersökningen går alltså i riktning mot att det kan bli en förhandlingsfråga inom projektet. Likaså framhålls CVA och exempelsamlingen ”Den goda vårdavdelningen”, som kopplar till PTS. D.v.s. det är en utgångspunkt som ska väljas, snarare än ett givet "ingångsvärde". Projektchefen relaterar det till kostnadsfrågor, att kunna definiera och lägga en (egen) ”minstanivå” och ”hitta smarta lösningar” i samarbete med entreprenör och hantera alternativ om prioriteringar blir nödvändiga. Även här ges (i förhållande till normer och standards) uttryck för situationsanpassning och flexibilitet (jfr andra sjukhusprojekt). När det gäller ”kunskapsutbyte” nämns framförallt de kunskaper som entreprenören () har, enbart med NKS i bagaget som fullbordat sjukhusprojekt. Här nämns också PTS funktion som nätverk, samt utbyten och samtal mellan regioners fastighetsavdelningar. NSM , sektion genom vårdbyggnaderna 35 och 36. Byggnaderna är zonerade på höjden för generella användningsområden: tyngre funktioner längre ned i huskroppen, vårdavdelningar och administration på de översta våningsplanen. 243-04_3051 243-01_3031 243-01_3032 243-01_3033 243-01_3034 054-01_2886 SCHAKT3,7 m² 1-PAT ISOL FÖRR./SLUSS M TVÄTTST. 175-02_2962087-17_2939 243-01_3035 243-01_3036 SKÖLJ-/VÅTR. 243-01_3037 243-01_3038 RWC/D TRAPPA/TRAPPPL. SKÖLJ-/VÅTR903. -01_3145 PATIENT/ANHÖRIG HYGIEN TRAPPA/TRAPPPL. RWC/SKÖTR. 243-01_3049 RWC/D 243-01_3047 RWC/D 243-01_3045 228-04_3028 12,1 m² 087-15_2936 243-01_3044 243-01_3043 243-01_3042 243-01_3041 RWC/D NSM , byggnad 35, generell vårdavdelning som följer ett upplägg utan precisering för viss verksamhet eller program. Planen innehåller enpatientrum på liknande sätt som i andra projekt, men bildar däremot inte en F- eller H-liknande figur. NSM Vårdbyggnad, även benämnd Byggnad 35-36 Del av , med anläggningar i och Andra sjukhus i samma region: , , , , , , . Sammanfattning utifrån intervjuer och projektbeskrivningar NSM, Nytt Sjukhus , består av flera projekt, varav NSM Vårdbyggnad är störst, 2/3 av hela NSM. Det benämns också Byggnad 35-36. Det är i huvudsak att betrakta som en ersättningsinvestering för att uppdatera lokalkvalitet (teknisk och funktionell standard) samt att stärka försörjningssystem. Det byggs inte i förhållande till ett utarbetat funktionsprogram. Däremot har det i formulerandet av denna beställning kommit önskemål om förändrade samband mellan verksamheter samt mellan kliniska och icke-kliniska utrymmen inom verksamheterna, t.ex. i fråga om administrativa ytor som kan minskas och flyttas ut. Till det har kommit en förändrad beställning av lokalisering av verksamheter och program genom skiften i den politiska majoriteten i regionen under arbetets gång, som gäller sammanförande av psykiatrisk och somatisk (= kropps-) vård. har överhuvudtaget kommit att präglas av en rörlighet i förutsättningar och beslut. Framträdande är då att specifikation av ett definierat programinnehåll inte driver byggnadsbeslutet och projektet, utan programmeringen löper som en parallell och rörlig process. Lokaliseringens något större kontext är det sammanslagna sjukhuset , i vilket sjukhusområdet i ingår. Sammanslagningen av sjukhusen i () och (LUS) till () skedde . I bakgrunden finns därmed en fortlöpande diskussion om vilka verksamheter som skall vara i respektive . Men den har inte varit avgörande för detta byggnadsbeslut, eftersom det i första hand är fråga om en investering för att ersätta och förnya i byggnadsbeståndet – att så att säga skaffa nya och fräscha kvadratmeter till sjukhuset i – och där det alltså inte har funnits något tydligt specificerat funktionsprogram som drivit fram investeringen. Processen har således inte gällt att finna en adekvat lokalisering för ett sådant, utan saken gäller lokalförsörjningsverksamheten i i sig. Den något större SUS-kontexten finns emellertid närvarande i den meningen att det också handlar om att upprätthålla nivån på lokaler och utrymmen i förhållande till . På regionnivå finns en fastighets- och lokalförsörjningsdiskussion som gäller fördelningen mellan fler sjukhus, och därmed lokalisering av fastighetsinvesteringar. På denna nivå konstaterades att hade störst behov av investeringar, framförallt på grund av byggnadernas tillstånd. (fick dock gå före, men stoppades sedan tillfälligt.) Lokaliseringen och arkitekturlösningen inom sjukhusområdet har styrts av starkt begränsande förutsättningar i en redan tät sjukhusbebyggelse, vilket har lett till en lösning där man zonerar på höjden. Byggnaderna får skjuta uppåt, bryta tvärt mot den befintliga bebyggelsens jämna profil (successivt höjd med några våningar i taget ), så att sjukhusområdet blir en del av den skyline som växer fram i . Fördelningen följer ett slags Manhattanprincip med gatuskala, kvartersskala och himmelsskala: de rätt kompakta byggnadskropparna trappas av uppåt i förhållande till vad verksamhetstypen kräver, från mottagningar i botten, förbi de tunga behandlingsplanen med förbindelser till andra byggnader, vidare upp till vårdavdelningar med maximalt dagsljus och längst upp administrationsplan och takterrasser. En särskild och ovanlig omständighet när det gäller den yttre gestaltningen är relationen till (), som har varit en betydelsefull part när det gäller sjukhuset och dess närmaste omgivning, med framtagandet av ett gemensamt dokument för gestaltningsprinciper för hela sjukhusområdet tidigt i processen. De nya byggnaderna beskrivs som "generella vårdbyggnader" med "generell teknisk struktur", med standardrum och standardavdelningar (typrumsritningar och standardfunktionsprogram). En uppfattning som uttrycks av Regionfastigheter i anslutning till denna typ av lösningar är att de "inte kan skräddarsys för dem som skall flytta in först", d.v.s. den verksamhet som skall använda lokalerna. Detta att bygga generellt och flexibelt betonas starkare i än annorstädes. Man tänker i form av s.k. skalbyggnader även fortsatt in i projekterings- och byggfasen – något som i andra jämförbara projekt används mer avgränsat för de tidigare faserna. I har man under denna något ovanliga princip således arbetat parallellt med programmet och ytornas funktionsprogrammering. Det har lett till vissa omtag i den dimensioneringen, när större förändringar skedde längs vägen i det programinnehåll som alltså arbetas fram parallellt. Det har även inneburit ett parallellt och kontinuerligt arbete med att utveckla verktyg för att kunna hantera den parallella projekteringen (jfr nedan om vägledande standard m.m.). Koordineringsfrågor är, som framgår av beskrivningen ovan, omfattande på ett lokalt plan när det gäller och . De utgör en sammanslagen organisation , men de har också en många decennier lång (och komplicerad) historia av koordinering kopplad till den gemensamma universitetssjukhusuppgiften. Däremot framstår det mer oklart hur dessa frågor formuleras och kommer in när det gäller övriga sjukhus och verksamheter i regionen, till exempel i förhållande till : denna koordinering tycks inte ha varit någon synlig/påtaglig faktor i arbetet med NSM. Den aktuella byggorganisationen verkar snarare än att omhänderta vårdbyggandet regionalt byggas upp för projektet (för genomförandet av bygget). Likväl finns en pågående centralisering/omfördelning mellan de större och mindre sjukhusen i , som framförallt påverkat verksamhetsinriktningen i , och . Den samverkansregionala koordineringen är en självklar delaspekt vid planeringen av verksamheter vid , då sjukhuset är regionsjukhus inom . Dock har den inte varit aktualiserad eller uppenbar som en faktor i arkitektens arbete med NSM, närmast till följd av det oklarheterna i programprocessen. Fördelningen av nationell specialisering utifrån rikssjukvården är också ett moment som berör . Sjukhuset skall exempelvis vara ett s.k. traumasjukhus (i likhet med USÖ i ), men enligt uppgift finns också en fördelning mellan de ingående enheterna, där skulle vara traumasjukhus "nivå 1" (d.v.s. en högre klassning). När det gäller eventuell inverkan av en omställning till nära vård kan någon sådan inte konstateras i NSM. Det kan troligen förklaras med projektets art, alltså typen av verksamheter som är i fråga för de nya lokalerna och att ett eventuellt sådant omställningsarbete inte når in till processerna i just detta projekt (jfr beskrivningarna ovan). Som beställare agerar Regionfastigheter, bildat genom en sammanslagning. En fastighetsplan för sjukhusområdet antogs 2011, och det politiska beslutet togs varefter projektet började bygga upp sin organisation . Detta skedde utan att det förelåg klarhet i övergripande programinnehåll (jfr ovan och nedan). arkitekter, nu ansvariga arkitekter, kom in i projektet 2015, vars arbetssätt med konsulter och byggentreprenör följer den modell som brukar kallas partnering. 2015 fastställdes en lokalförsörjningsplan, som också inbegriper , med grov dimensionering och inplacering av och samband mellan funktioner. och programinnehåll beskrivs som att de har löpt parallellt, ej särdeles integrerade i varandra, som en vald strategi för projektet. började de gå i otakt. Bygget gick fortare fram än de parallella programdiskussionerna, och det uppstod också en bristande samordning mellan de beslut som redan fattats och den politiska ledningens förändrade vilja. 2016 skedde ett omtag med anledning av detta, bl.a. med tillsättandet av en ny projektchef. togs ett nytt politiskt beslut, och en blocköverskridande "parlamentarisk grupp" bildades för att stabilisera politikens inverkan. Programarbetet för NSM har således i praktiken bedrivits under redan pågående systemhandlings- och bygghandlingsprocess och till viss del påbörjat bygge, med vissa fysiska ändringar i redan byggda delar som följd. Längs vägen har skett en ökning av programytan från 60 000 till som beror dels på programutvidgning, dels på "inkrementell" ökning genom framförallt tekniska krav. Denna ökning av ytan har enligt vissa röster "hopat sig" som en följd av processens utseende. När det gäller standarder och kunskapsstöd har man till viss del utgått från det slags verktyg som finns att tillgå , men till detta fört en egen utvecklingsprocess som man tycker relaterar mer direkt till behoven och situationen i projektet. påbörjades ett eget arbete med "vägledande standarder" som tagit viss utgångspunkt bl.a. i PTS. Dessa beskrivs som att de för denna byggnad har ersatt program, det vill säga att ett program inte ska behöva sättas för utformningens och utförandets skull om "vägledande standard" följs. "Vägledande standard" har dock inte kunnat ersätta ett fastställt programs dimensionerande funktion, och den avsevärda ökningen av ytan kan tänkas få en delförklaring i detta förhållande. En slutlig dimensionering har av naturliga skäl inte kunnat undvikas (husen och våningsplanen måste till slut få sina mått), men den har alltså nåtts på annan väg. Det "parallella" programmerandet, dimensionerandet och byggandet i NSM-processen kan därför också beskrivas som uppskjuten definiering av behoven, och där ser "vägledande standard" ut att ha getts en ersättande roll. Detta gäller inte bara resultatet men också processen, då denna således har placerat tidsresurser i förhandlings- och arbetsprocesser för framtagandet av en sådan lokal standard snarare än i definierandet och fastställandet av program. En mer konkret funktionell (materiell) avsikt med "vägledande standard" tycks vara att fixera det "generella byggandet" i ett slags bygglåda, som möjliggör grundläggande kostnadsberäkning. Den utgår då från vårdrum i form av enpatientrum, som adderas och blir till vårdavdelningar om 24 enpatientrum (4 enheter av 6 enpatientrum kring ett personalteam); dessa ger våningsplan och därmed byggnadens mått. Projektering av själva byggnaden har kunnat påbörjas genom de yttermått som då kunnat erhållas och att systemhandlingar kunnat upprättas. Framtagandet av generella lösningar och skalbyggnad har därmed ansetts kunna löpa parallellt med att man går in i detaljprojekteringen. Nästa programnivå har kunnat gå igång i tre nivåer av programhandlingar: "vägledande standard" (för typrum gemensamma för olika verksamheter); "generella programhandlingar" (vissa krav definierade); "specifika programhandlingar" (när typen av verksamhet definierats). Specificiteten i de "specifika programhandlingarna" tycks dock vara begränsad då kommunikationen med vårdverksamheten inte har kunnat vara genomgående tät på grund av processens utformning (jfr ovan), bland annat till följd av osäkerheterna i beställningen i fråga om exakt vilken verksamhet och avdelning som ska in var. När det gäller kunskapsinnehåll och den vägledning som kan erhållas genom exempelvis standarder finns kritiska kommentarer. De har också beröring med kompetensfrågor generellt i projektet. Om PTS som utgångspunkt för NSM:s "vägledande standard" förekommer kommentarer som "ett lapptäcke", "ibland precis, ibland föråldrad, ibland bristfällig", "av tveksam användbarhet", något som man nödgas "göra mycket avsteg från". När man lokalt vidareutvecklat PTS till sin "vägledande standard" har denna blivit ett bättre alternativ, "men inte så vasst eller stabilt som man hade hoppats: det händer saker, [vilket gör att] den måste ändras och uppdateras". En del av en lösning på detta problem vore (enligt samma informant) att det funnes "en kritisk massa av personer på regionen som tar hand om dokumenten och uppdateringen till nästa generation, nästa projekt, nästa projektledare o.s.v., för att undvika att det glöms bort och därmed blir en angelägenhet bara för detta projekt. D.v.s. en kontinuitet inom beställarledet, med mer långsiktig egen kompetens." Organisationen som driver NSM Vårdbyggnad har till stor del byggts upp för just detta projekt, bl.a. med rekrytering från byggsektorn. Kompetensen har till betydande del fått köpas in externt, och konsulter står för stor del av kunskapen om sjukhuset i förhållande till regionens egen projektledningsnivå. Genom detta arbetssätt förmedlas en avgörande del av kunskapen in i projektet: entreprenören kommer in med sin förvärvade kunskap om sjukhusprojekt (i det här fallet , som etablerade sig som sjukhusbyggare med NKS). En viss kunskapsreserv finns även i tidigare medarbetare med kunskap från andra sjukhusprojekt som ligger , t.ex. nya akutmottagningen i (2011). I fråga om den erfarenhetsåterföring som efterfrågas, både för utvecklande av projektverktyg och för kompetensens upprätthållande, finns enligt regionföreträdare planer på att bygga upp någon form av "kompetenscenter" där kunskap och erfarenheter från NSM- projektet skall kunna samlas systematiskt och nyttiggöras för kommande projekt inom regionen. Analys och diskussion i anslutning till de fyra fallstudierna Detta avsnitt innehåller analys och diskussion, med kommentarerna fördelade i sju diskussionspunkter som lyfter fram resultat av särskilt intresse ur fallstudierna. Det är diskussionspunkter som kopplar ihop generella iakttagelser och slutsatser, alltså resultat som till större delen sammanfaller mellan de olika projekten, med huvudfrågor för utredningen. Tonvikten ligger helt på kritiska perspektiv: att finna fram till sådana problematiska aspekter som behöver belysas för att hitta lösningar i förhållande till viktiga vårdintressen. Avsikten är att analysera sjukhusprojektens byggnadslösningar, tillvägagångssätt och målsättningar som redovisats i studierna, för att dels syntetisera dem till sammanvägda problembilder, dels peka på specifika punkter som påverkar utredningens frågeställningar. Dessa problembilder och punkter kan i sin tur utgöra ett underlag i policydiskussioner. Det är viktigt att påpeka att analysdelen helt och hållet utgår från fallstudierna och de svar som informanterna i undersökningen har lämnat. När förhållanden i respektive sjukhusprojekt diskuteras, utgår det alltså från vad sagespersonerna meddelat. Denna del är således inte jämkad mot andra typer av källor för projektens vidkommande, annat än att en viss mängd skriftlig redovisning av respektive projekt också har använts som komplettering till intervjuerna. Däremot har ett antal referenser från ämnesrelaterade källor förts in där diskussionen har gjort det påkallat. 1.Sjukhusbyggnadsbehoven: tendens att fastighetsperspektiv dominerar 2.Lokalisering och byggnadsbeslut: den gamla lasarettsstrukturens inverkan 3.Generella lösningar – effektiv metod eller osäker styrning? 4.Kunskapsstöd och standarder: PTS-verktygets brister och fenomenet "projektisering" 5.Koordinering med externa faktorer och intressen: svag närvaro 7.Kunskapsstöd: frånvaron av övergripande vårdprofessionella perspektiv Sjukhusbyggnadsbehoven: tendens att fastighetsperspektiv dominerar Dagens vårdbyggande har en tendens att mer definieras som en bygg- och fastighetsfråga än som en fråga för vårdens strategier och utveckling. Denna slutsats kan dras med ledning av intervjumaterialet, tillsammans med beskrivningar i övrigt från regionerna av de studerade projekten. Det handlar då om att ge en mer faktisk inramning åt projektens utgångspunkter, snarare än policy- och målbeskrivningar, värdeord o.s.v. Skillnaden mellan "fastighetsfråga" och "vårdfråga" är inte alltid definitiv, "svartvit", men ett mönster framträder av att fastighetsperspektivet får en dominans: avgöranden kring fastigheter och lokaler sker inom ramen för en redan befintlig byggnadsmassa snarare än inom ramen för en sjukvårdsplanering eller - strategi. Detta väcker frågor kring förutsättningarna för dessa frågors optimala hantering, med hänsyn till såväl regionala som nationella strategier och intressen. Undersökningens frågor har inledningsvis berört vad som ska byggas. En slutsats av intervjusvaren blir att förnyelsen av vårdbebyggelse och sjukhus till överraskande stor del har sin upprinnelse i fastighetsfrågor. De största nu pågående investeringarna (jfr undersökningens fall, som är fyra av de mest omfattande nu aktuella sjukhusprojekten) kan då hävdas lösa frågor som mer rör ett fastighetsbestånd än ett vårdsystem eller vårdstrategier. Vårdfrågorna kommer förvisso in på olika sätt, i utvalda aspekter som gäller respektive byggnadsuppgift – men inte i någon tydligt drivande form, på det sätt som kan exemplifieras med den pågående sjukhusreformen i (se vidare nedan). Uttryckt på annat sätt: av intervjusvar framkommer inga exempel på att beslut om nya investeringar skulle ha uppkommit direkt ur frågor kring själva vårdarbetet och dettas organiserande eller ur strategier för större vårdsammanhang (regionala, nationella). I samtliga studerade fall är det fråga om ersättningsbeslut som relaterar direkt till befintliga byggnader/tomter och pågående verksamheters behov. (Detta gäller även för Växjö-förslaget, som är en omlokalisering inom Växjöorten föranledd av lokalfrågor och en tomtutredning.) Regionernas fastighetsavdelningar kan, som det visar sig av exemplen i undersökningen, både själva ha initiativet – som i att aktualisera och definiera behovet, t.ex. via en egen utredning – och fälla avgörandet när initiativet kommer från verksamheten och/eller politiken, genom att då ställa det mot tekniska och ekonomiska fastighetsfrågor som gäller de befintliga anläggningarna och sjukhustomterna. Detta kan t.ex. handla om rumsliga eller budgetmässiga prioriteringar inom fastighetsförvaltningen, och begränsningar som primärt rör fastighetsekonomiskt utrymme, snarare än vårdverksamhetens prioriteringar och utvecklingsbehov eller frågor om sjukvårdsplanering. Med vissa viktiga undantag är det fastighetsavdelningar utan (eller med avvecklad) egen specifik vårdbyggnadskompetens som har mycket av dessa avgöranden i sin hand, genom att de formulerar problemen och lösningarna, levererar underlag, vägleder i de ekonomiska besluten, och har det direkta inflytandet över det tillgängliga fysiska och fastighetsjuridiska utrymmet (bebyggelse, utbyggnadsutrymme). De fastighetsmässiga planeringsperspektivens längd och bredd skiftar lokalt, men verkar som regel koppla till de närmast liggande behoven –alltså främst det man benämner ersättningsinvesteringar, att ersätta tekniskt uttjänta kvadratmeter byggnad med nya inom samma bebyggelse. Vårdintressen som då inte kommer till definierande uttryck i strategier för det pågående sjukhusbyggandet kan vara sådana som är av central betydelse för vårdens utveckling. nuläget finns en stor strategisk och systemrelaterad fråga i omställning till nära vård. Det är ett centralt reformarbete för vårdverksamheten vars utgångspunkter och målsättningar hunnit utvecklas i ett flertal utredningar (se t.ex. SOU 2017:53, SOU 2018:39, SOU 2019:29, SOU 2020:19).