sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Megaprojekt är en särskild typ av sällanhändelser såsom anläg- gande av flygplatser, broar, hamnar, motorvägar och anordnandet av . Även byggandet av sjukhus räknas som ett megapro- jekt. Kännetecknande för sådana projekt är att de är mycket komplexa; de omfattar stora summor pengar, påverkar miljontals personer, utgör skärningspunkt för flera politiska kärnfrågor (t.ex. arbetsmarknads- frågor och miljöfrågor). De drar till sig många olika typer av professio- ner, intresseorganisationer och så vidare och därmed även en mång- fald av intressen av perspektiv. De långa tidsperspektiven komplicerar megaprojekten ytterligare. Förändrade politiska ideal eller teknisk ut- veckling kan medföra att gamla beslut behöver omprövas. En nedslå- ende slutsats i många kartläggningar av megaprojekt är att de ofta blir både dyrare och tar än beräknat. Detta har formulerats i megaprojektens järnlag, ”budget, over time, over and over again”.2 vid () har i en rap- port finansierad av undersökt hur omställningen till 2För en utförlig megaprojektsstudie av byggandet av Nya se m.fl., (red.) (2021). Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur god och nära vård påverkar utformningen av framtidens vårdbygg- nader (Thodelius m.fl., 2021). Trots kopplingen mellan vårdverksam- het och vårdbyggnadernas utformning visar rapporten att det i stor utsträckning saknas konkreta planer för hur lokal- och fastighets- relaterade projekt kommer att anpassas till god och nära vård. I rap- porten ger ett flertal regionföreträdare uttryck för att lokalfrågorna behöver lyftas i omställningen till god och nära vård, men utan när- mare konkretion. Utredningens två underlagsrapporter (m.fl., 2021 och Meijling, 2021, se bilaga) finner att sambanden mellan lokalprojekt och den pågående omställningen är svag samt att detta är en utmaning som regionerna hanterar på olika sätt (se kapitel 8). Det är i och för sig naturligt att en omställning av vårdverksam- heten primärt fokuserar på själva vårdverksamheten, inte hur vård- byggnader kan och kommer att stödja vården. Utredningen konsta- terar att beslut om pågående investeringar i flera fall fattats innan den pågående omställningen påbörjats. Med tanke på att investeringar i vårdinfrastruktur är en slags megaprojekt som genomförs sällan, men som har långsiktiga effekter för vårdverksamheten, är det dock väsent- ligt att vårdbyggnader utformas med hänsyn till vårdverksamhetens framtida behov. Annars finns det en risk för investeringar i stora och kostnadskrävande byggnader, med stora klimatavtryck som inte är anpassade till framtidens vårdverksamhet (SOU 2020:19). De behov av koordinering och samverkan som finns inom vårdverksamheten har således sin motsvarighet på fastighetssidan. CVA konstaterar att det är av stor vikt att involvera vårdverksamheten och byggherre- organisationer för att utveckla arbetet med strukturella frågor i det pågående omställningsarbetet (Thodelius m.fl., 2021). I sin rapport framhåller CVA fyra dimensioner för hur omställ- ningen till en god och nära vård påverkar utformningen av vårdens fastigheter och lokaler. Det handlar om digitalisering, ökad samverkan, mobila lösningar och logistiklösningar. Mer konkret ska infrastruktursatsningar i vårdbyggnader göras i enlighet med ett antal regelverk både avseende vårdverksamheten och allmänna regler för byggnader, några exempel är regler för renlighet, ventilationsfrågor och arbetsmiljö. Därutöver behöver byggnaderna vara tillräckligt flexibla för att kunna stödja framtidens arbetssätt. Med ökad flexibilitet kompliceras fler behov. Några exempel som lyfts fram Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur i CVA:s rapport är hållfasthet i konstruktionen, elkapacitet, behovet av medicinska gaser, omställningsbarhet och tillgänglighet.3 CVA:s rapport pekar på att det verkar gå att förbättra dialogen mellan vårdverksamheten och byggherrarna för att säkerställa att vård- verksamhetens behov tillgodoses i omställningen till en god och nära vård. har investeringsprojekt i vårdbyggnader fler dimen- sioner av vilka CVA:s rapport tar upp ett antal. Såsom framgått tidigare i detta kapitel finns även andra hänsyn som komplicerar anläggningen av vårdbyggnader, till exempel forskning och utbildning, kompetens- försörjningsfrågor, beredskapsperspektivet, och samhällsekonomisk effektivitet. 3I rapporten från finns en utförligare uppräkning på s. 30. Parallellt med den pågående strukturomvandlingen av hälso- och sjuk- vården sker stora investeringar i vårdinfrastruktur, framför allt i sjuk- hus. I detta kapitel kartläggs regionernas pågående och planerade inve- steringar i syfte att skapa en samlad bild som kan ligga till grund för en analys av hur investeringarna förhåller sig till den nationella utveck- lingen av hälso- och sjukvården. Vidare beskrivs hur regionernas pla- neringsprocesser ser ut, eftersom det till stor del är i den tidiga plane- ringsfasen av vårdbyggnadsprojekt som det avgörs om investeringarna sker med hänsyn till den pågående strukturomvandlingen. I kapitlet beskrivs även vilka utmaningar som regionerna och andra aktörer ser kring investeringar i vårdbyggnader, med betoning på plane- ringsfasen där de i sammanhanget viktigaste utmaningarna finns. Två kluster av utmaningar lyfts fram. Det första har att göra med de rela- tivt otydliga planeringsförutsättningar som omgärdar investeringspro- jekt; vilken vård ska de stödja ? Det andra klustret av utmaningar kopplar till brist på stöd i planerings- och genomförandeprocessen när man väl identifierat vad som ska byggas och var. 8.1Pågående och planerade större investeringar Investeringsnivån i regionerna är historiskt hög och en stor del av projekten avser hälso- och sjukvården. Detta avsnitt syftar till att ge överblick av investeringarnas utveckling och så långt möjligt vilka verksamheter de avser. Underlag är statistik från Statistiska cen- tralbyrån (SCB), Kommuner och Regioner (SKR) och Kom- muninvest. Detta ger dock endast en övergripande bild av vad inve- steringarna avser. För att fördjupa bilden av de investeringar som genomförs i regionerna har utredningen dels gått igenom regionernas budget och plan för , dels genomfört en enkät som riktats till regionernas fastighetsförvaltningar. Vidare har fördju- pade diskussioner förts i utredningens expertgrupp och i utredningens referensgrupp med region- och SKR-företrädare. Enkäten har utarbe- tats och genomförts tillsammans med SKR och vid (). Frågorna i enkäten syftar till att ge en bild över regionernas arbete med fastighetsinve- steringar. Frågorna rör pågående och planerade investeringar i regio- nerna, analyser, underlag och arbetssätt, vilka effekter nära vård och nationella satsningar har på investeringarna, hur besluts- och investe- ringsprocessen ser ut, samt behov av utveckling. Utredningen har även låtit genomföra fördjupade studier av fyra nu pågående större investeringsprojekt (Meijling, 2021). Vidare har en studie om hur omställningen av hälso- och sjukvården samordnas med investeringar i vårdbyggnader genomförts för utredningens räkning vid (m.fl., 2021). De båda studierna redo- visas i sin helhet som bilagor till detta betänkande. Investeringsbehoven i regionerna är stora, både nu och . Ny- och ombyggnation av sjukhus, vårdcentraler och andra sjukvårds- inrättningar sker i stor omfattning, dels för att motsvara krav och rikt- linjer för dagens vård och arbetsmiljö, dels som följd av att en stor del av fastighetsbeståndet för vården uppfördes under 1960- och 1970- talen och den tekniska livslängden nu driver fram omfattande investe- ringar. Befolkningstillväxten medför också ökade investeringsbehov, i såväl vårdinfrastruktur som kollektivtrafik (se bland annat SKR, 2020f och Kommuninvest, 2020). Figur 8.1 Investeringar i regioner inklusive regionägda bolag 2007 till 2020 samt budget och plan 2021–2023 Koncern budget och pronos Källa: och Kommuner och Regioner. Figuren ovan visar investeringar i regioner inklusive regionägda bolag, utfall samt budget och prognos till 2023. Regionernas investeringsutgifter inklusive bolagen uppgick till , vilket är en minskning mot året innan kraftiga ökningar. Genomsnittlig årlig ökning över är . Budgeterade och planerade investeringar indikerar investeringar på en fortsatt hög nivå. Investeringar i regioner och regionkoncerner Miljoner kronor, löpande priser Tabellen visar totala investeringsutgifter i materiella tillgångar i regio- ner och regionkoncerner. För investeringar i regionkoncern, det vill säga region och regionägda bolag redovisar SCB totala investeringar. Investeringar i region fördelas på fastigheter, medicinteknisk utrust- ning och övriga inventarier. Inom dessa grupper finns även verksam- hetsindelad statistik. Huvudgrupperna framgår i tabellen. utgör fastighetsinvesteringar , medicinteknisk utrustning 14procent och övrigt . En stor andel av investeringarna hän- förs till serviceverksamheter, vilka till största del omfattar fastighetsför- valtning (2020), samt lika delar allmän service och medicinsk service där till exempel laboratorier, operations- och röntgenavdel- ningar ingår (SCB, 2017). Gällande investeringar i hälso- och sjuk- vården fördelas dessa på primärvården , specialiserad soma- tisk vård , specialiserad psykiatrisk vård och övrig hälso- och sjukvård . Kommuninvest (2020) kom- pletterar bilden från SCB genom att totala investeringar som genom- förs i regioner och regionägda bolag fördelas. är fördel- ningen av investeringar i regionkoncerner i fastigheter varav huvuddelen sjukhusfastigheter, vårdutrustning samt infrastruktur och kollektivtrafik sammanlagt . De fem största regionerna, , , , och stod för av de totala investe- ringarna . Figuren nedan visar totala investeringsutgifter som andel av skatter och bidrag plottade mot antalet invånare i respektive region. Region , som genomfört stora investeringar i vårdfastigheter och kollektivtrafik, har genomfört störst totala investeringar såväl i abso- luta tal, , som andel av skatter och bidrag , totalt , följt av Region , och Region . Figuren illustrerar skillnaderna mel- lan regionerna gällande hur stora investeringar som genomförts . De större regionerna har generellt genom- fört större investeringar i förhållande till skatter och bidrag än de mindre regionerna. är det stora skillnader mellan de mindre regionerna. Det tydligaste mönstret är att regioner med universitets- sjukhus generellt sett har genomfört större investeringar än övriga. Dessa regioner är rödmarkerade i figuren nedan. Figur 8.2 Totala investeringar i regionkoncern 2010 till 2019 som andel av skatter och bidrag och befolkning per region Källa: och Kommuninvest. De långa tidsperspektiven i fastighetsinvesteringar och de korta per- spektiven med en dynamisk utveckling av hälso- och sjukvården är en komplicerande faktor vid investeringsbeslut. Investeringar i byggna- der kommer att sätta ramarna för vårdverksamheten och påverkar förutsättningarna för utveckling av vården i befintliga lokaler. Ett sätt att hantera denna osäkerhet i regionerna är att bygga flexibelt (se till exempel m.fl., 2021). I detta sammanhang bör storleken på investeringarna sättas i relation till de löpande kostna- derna för hälso- och sjukvården. De totala löpande investeringarna i regionerna på i storleksordningen 20 till 30 miljarder varav en stor del avser vårdbyggnader kan jämföras med regionernas löpande totala kostnader för hälso- och sjukvården på (2019). Investeringskostnaderna kan tyckas begränsade. Genomförda investeringar påverkar dock såväl förutsättningarna för vårdverksam- heten och dess utveckling som de löpande kostnaderna för vården och effektivitetsförbättringar som kan uppnås genom investeringar kan innebära kostnadsminskningar . Av statistiken från SCB framgår att huvuddelen av fastighetsinveste- ringarna görs för specialiserad somatisk vård (). Investeringar för specialiserad psykiatrisk vård utgör och för primärvår- den . För att fördjupa bilden av investeringar i specialiserad somatisk vård har utredningen sammanställt uppgifter från respek- tive regions budget. Då det ofta framhålls att stora resurser går till akut- sjukhusen har utredningen sammanställt pågående investeringspro- jekt i akutsjukhusen. Det finns flera utmaningar med att sammanställa investeringar som kan hänföras till akutsjukhus. Dels varierar graden av information om investeringar i regionernas budgetar, dels saknas en entydig definition av akutsjukhus i . Antalet akutsjukhus beror på val av definition och hur olika enheter inom samma organisation räknas. Som utgångs- punkt har utredningen använt dels publikationer över besöksfrekvens vid akutsjukhusen, dels Vårdanalys (2018) kartlägg- ning av akutsjukhusens organisation och arbetsfördelning. Utifrån dessa underlag har utredningen tagit fram en lista som omfattar 66 akut- sjukhus, inklusive de sju universitetssjukhusen. Utredningens kartläggning av investeringarna i akutsjukhusen visar att den totala projektsumman i pågående och planerade projekt upp- går till . Detta är i nivå med den uppskatt- ning som gjordes 2019 i utredningen om offentlig-privat samverkan, styrning och kontroll (SOU 2020:15). SKR genomförde en liknande beräkning 2014 som uppskattade den totala projektsumman till 86 mil- jarder kronor. Den nuvarande beräkningen om stämmer väl överens med bilden att investeringarna har ökat . Av totalt 100 miljarder i pågående projekt i akutsjukhusen avser universitetssjukhusen. De pågående pro- jekten vid universitetssjukhusen har därmed minskat något mot beräk- ningen som var . Detta förklaras delvis av att större projekt vid universitetssjukhusen färdigställts . Budgeterade investeringar uppgår enligt kartläggningen till 26 miljarder för akutsjukhusen. Detta är en minsk- ning jämfört med beräkningen till 2021 då den totala budge- ten var . 8.1.3Översikt av investeringsläget i respektive region För att ytterligare kvalificera bilden av regionernas investeringar redo- visas här investeringsläget i respektive region. Uppgifterna bygger huvudsakligen på utredningens enkät, uppgifter i respektive regions budget och underlag från intervjuer med regionernas fastighets- chefer som redovisas i SOU 2020:15. Underlagen visar att 18 av landets 21 regioner har genomfört större byggnadsinvesteringar . Störst investeringar pågår i de tre storstads- regionerna. Alla tre regioner som inte genomfört större fastighetsinve- steringar har identifierade investeringsbehov. Sammanställningen be- kräftar bilden av att stora investeringar genomförs för slutenvården och akutsjukhusen, men visar också att det investeras för primärvården. Inom ramen för utredningen har det även genomförts fallstudier av fyra av de största byggprojekten vid centralsjukhus/regionsjukhus. Dessa är nytt akutsjukhus i , H-huset vid Universitetssjuk- huset i , nytt centrallasarett i , samt ny vårdbyggnad vid i . Studien (Meijling, 2021) redo- visas i sin helhet som bilaga. De största investeringarna genomförs i de tre storstadsregionerna , Region och . I dessa regioner har investeringarna i genomsnitt varit . Region har genomfört stora investeringar. Den mest högspecialiserade vården koncentreras till univer- sitetssjukhuset i där ett nytt sjukhus byggts.1 Omfattande ny- och ombyggnationer har även genomförts på övriga akutsjukhus (Dan- deryd, och ). Den största pågående investe- ringen är ny- och ombyggnad av vårdavdelningar och behandling vid . Anpassningar av vårdavdelningar för framtida vård- utbud genomförs även vid . En ny vård- byggnad planeras vid . Detta projekt är i program- skede. planerar omfattande investeringar vid . Vid genomförs en tillbyggnad av Drottning . Nybyggnation för för- lossning och neonatalavdelning detaljprojekteras. Vid sjuk- hus i genomförs om- och nybyggnad för akut-, service och psykiatrisk verksamhet. Vid sjukhusen i väst genomförs nybyggnad av specialistbyggnad i och nytt vårdblock i . genomför investeringar på sjukhusområdet i som tillsammans med sjukhusområdet i utgör univer- sitetssjukhus. I är två vårdbyggnader och en servicebyggnad under uppförande.2 I har stora investeringsbehov identifierats och arbete med fysisk utvecklingsplan pågår. Arbete med att förnya sjukhusområdet i har pausats. Projektet omfattade dels nybyggnad dels omfattande ombyggnad av befintlig huvudbyggnad. arbetsutskott har beslutat föreslå att bygga ett nytt sjukhus i på ny plats. En fysisk utveck- lingsplan har tagits fram för sjukhusområdet i som är ett närsjukhus med stor ortopedisk operationsverksamhet. 1Se till exempel Öhrming (2017), SOU 2020:15 och m.fl. ), (2021). 2För närmare beskrivning av byggnationen i se bilaga (Meijling, 2021). projekt finns koncentration av barn- och ungdomsmedicin i samt förnyelse av vårdcentraler. Övriga regioner med universitetssjukhus Övriga regioner med universitetssjukhus har också en hög investe- ringsnivå. har dessa regioners investeringar i genomsnitt varit . Region genomför omfattande investeringar på . En ny vård- och behandlingsbyggnad med operationssalar och avancerade behandlingar för de svårast sjuka är färdigställd. Den största pågående investeringen är ombyggnation av en äldre vård- byggnad. Projekt i programskede är nytt produktionskök, ny cyklo- tron vid akademiska sjukhuset. Nybyggnation vid vård- central är också i programskede. Planerade investeringar omfattar två behandlingsbyggnader samt byggnad för kvinnokliniken och barnkli- niken vid . För verksamhetsområde nära vård och hälsa planeras investeringar vid och Vård- centrum i länet. Region genomför sina största investeringar på Norr- lands Universitetssjukhus i . Investeringarna omfattar bland annat en ny psykiatribyggnad och renoveringsprojekt. Investerings- behoven är fortsatt stora men planerade investeringar är på en lägre nivå . Investeringsbehov finns även i och . Region län genomför sina två största byggprojekt vid Univer- sitetssjukhuset i planeras för investeringar i samband med installation av cyklotron och PET/CT (positronemissionstomo- grafi kombinerad med datortomografi). I genomförs om- byggnation av rehab inklusive ny bassäng. Ny satellitstation för ambu- lans i Berglunda planeras och projekteras. Region genomför stora investeringar för framtidens universitetssjukhus i ett flertal etapper vid i Lin- . Etapp två är i slutfas och ska vara färdigt . 3För närmare beskrivning av byggnationen i se bilaga (Meijling, 2021). har planerade inflyttningar 2021 och 2024. Vid i genomförs också större investeringar i flera etapper vil- ket ska vara klart . I byggs en ny anläggning för rättspsy- kiatri. I slutförs byggnation av Vårdcentrum för primär- vården. Fortsatta investeringsbehov finns vid i . Förstudie har genomförts av laboratoriebyggnad. För pri- märvården har förstudie genomförts för vårdcentrum i . Det finns även investeringsbehov i vårdcentraler på ett flertal orter. Förstudier pågår i vissa delar och andra är klara för uppstart. Övriga regioner som genomfört eller planerar större investeringar Regioner som inte har universitetssjukhus men som genomfört eller planerar större byggnadsinvesteringar i hälso- och sjukvården har haft en genomsnittlig investeringsnivå inom ett brett spann beroende på hur stor investering som redan genom- förts, är under genomförande eller finns i plan. Här varierar de genom- snittliga investeringarna i intervallet 240 till . Region investerar i i . Flera investeringar är i slutskede. En ny byggnad för mikrobiologi, patologi/ cytologi, bröstcentrum och njurmedicin är i slutfas. Ny gynmottag- ning är färdigställd, detsamma gäller röntgenlab. I plan finns en större investering i vårdbyggnader för högspecialiserad vård bland annat operation, akut, röntgen IVA/, thorax med planerad byggstart . På sjukhusområdet i planeras bland annat ombygg- nader för närakut. Region investerar i i nya byggnader för vård- central, huvudentré och mottagning. Vid påbörjas om- byggnad av ortopedikliniken och systemhandling tas fram för till- byggnad för specialistvård (IVA m.m.). Förstudier pågår bland annat för ny vårdbyggnad i och ombyggnader av vårdavdelningar i , samt psykiatri i och öron, näsa hals i . Region genomför projekt med stora åt- gärder på och . Region genomför investeringar vid . Ny vårdbyggnad för vårdavdelningar, dialys, mammografi, mot- tagningar och dagsjukvård är under uppförande. Ombyggnationer sker även på röntgen. Nytt vårdcentrum är under uppförande. Ny- och ombyggnad för MR på i projekteras. Ny- och ombyggnationer i ligger i plan. Region investerar i psykiatri och är i programskede för onko- logi och strålbehandling i . En investering för psykiatri är i pro- gram- och projekteringsskede i där även investering i medi- cinsk vårdavdelning är i programskede. De största investeringarna i plan är serverhall med mera i samt radiologi, medicinteknisk avdelning med mera i . Region har genomfört investering för vuxenpsykiatri i . Inriktningsbeslut finns för investering i nytt akutsjukhus i Region genomför investeringar vid mellan och . Investeringsbehov finns även i där sjukhuset inte kan ligga kvar på nuvarande plats. Region uppför nya vårdbyggnader på flera orter. Ny bygg- nad för akutmottagning, vårdavdelningar och operation vid Mälar- sjukhuset. Ny byggnad för operation och akutmottagning samt ny byggnad för entré och mottagningar i . Ny byggnad för vårdavdelningar, MR-kamera och mottagningar vid Kullbergska sjuk- huset. I plan finns bland annat ny byggnad och strålbunker för onko- logi . Region har byggt operationshus i vid i . Programskede är avslutat gällande ersättningslokaler för akut, onkologi och medicin. Genomförandebeslut finns för ombygg- nationer av vårdcentraler i och . I plan finns en större strukturförändring av området för i . Region genomför om- och tillbyggnad av onkologen vid . I förprojekteringsstadie finns bland annat ny- 4För närmare beskrivning av byggnationen i se bilaga (Meijling, 2021). byggnad av vårdplatser för rättspsykiatri, ny vårdcentral, samt om- byggnader gällande operation och specialisttandvård. Region projekterar nytt akutsjukhus i med tidplan fram till 2030.5 Under genomförande är ny vårdbyggnad i . Regioner som inte genomfört större investeringar De regioner som inte genomfört några större investeringar är Region , Region och Region dalen. Här uppgår de genomsnittliga investeringarna till eller mindre . Region har en pågående utredning om större om- och till- byggnation av . Region har ett fastighetsbestånd där tre fjärdedelar är . Investeringsbehoven i de tre sjukhusområdena , och utreds. Region har gjort förstudie för en omvandling av . 8.1.4Investeringarnas koppling till nationella vårdreformer En utgångspunkt för utredningen är att investeringarnas genom- förande är av stor betydelse för vårdens möjlighet att ställa om i enlig- het med förändrade behov och nationella reformambitioner. Vilka investeringar som görs, var de sker och hur de utformas, till exempel vilken vård man bygger för, har en stark systempåverkande effekt för vården. I tidigare kapitel beskriver utredningen den pågående utveck- lingen inklusive reformerna om en god och nära vård och om en ökad koncentration av nationell högspecialiserad vård. Reformen om en god och nära vård har betydelse för fastighets- beståndet och vilka investeringar som är ändamålsenliga. Utredningen utveckling för god och nära vård som haft i uppdrag att stödja omställningen har lyft frågan i ett delbetänkande (SOU 2020:19). 5För närmare beskrivning av byggnationen i se bilaga (Meijling, 2021). Man påpekar där att pågående och planerade stora byggnadsprojekt riskerar att dels påverka resurserna till omställningen, dels cementera gamla vårdstrukturer och stuprör om det inte sker samverkan mellan kärnverksamheten och fastighetsfunktioner i omställningsarbetet. Inom det andra större pågående reformarbetet – ökad koncentra- tion av nationell högspecialiserad vård – har beslutsprocesser skapats för att bland annat minska antalet geografiska platser där en viss typ av högspecialiserad vård bedrivs.