sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — För att bättre kunna möta de utmaningar och ta till vara de möjlig- heter som utvecklingen inom vården medför kan det inte uteslutas att staten behöver ta ett större ansvar för riktlinjer om befolk- ningsunderlag och placering av sjukhus, i synnerhet akutsjukhus, ungefär som man på olika sätt har gjort i våra grannländer (se kapitel 9). Det finns ett ömsesidigt beroende mellan utbildning och forskning och hälso- och sjukvården. Såväl utbildning av personal med medicinsk kompetens som en stor del av den medicinska och kliniska forsk- ningen är beroende av att vara integrerad med hälso- och sjukvården. är tillgången till utbildad personal en förutsättning för att hälso- och sjukvården ska klara kompetensförsörjningen och den medicinska forskningen en förutsättning för fortsatt utveckling av hälso- och sjukvården. Till detta kommer de senaste årens medicinska utveckling till exempel inom området precisionsmedicin som inne- bär att sjukvården behöver tillgång till resurser inom forskningen i form av apparatur, datorkraft och kompetens för att utföra nödvän- diga patientspecifika analyser vid utformningen av en behandling. De medicinska fakulteterna har i ett yttrande till utredningen framfört att regionerna behöver samverka mer med universiteten inför stora investeringsbeslut tidigt i planeringsprocessen oavsett vilka stora investeringar som planeras samt att konsekvenserna för klinisk forsk- ning och utbildning behöver analyseras vid beslut om investeringar i vårdinfrastruktur. Enligt SCB:s prognoser över befolkningsutvecklingen och arbets- kraftsbehoven inom hälso- och sjukvården krävs det ytter- ligare 12 000 sjuksköterskor och 7 600 specialistsjuksköterskor. För att uppnå det krävs enligt att utbild- ningen av specialistsjuksköterskor kan ökas med 900 platser . Gällande läkare är behovet ytterligare 11 000, vilket kräver att läkarutbildningen utökas med 500 platser om behoven ska kunna täckas med inhemskt utbildade läkare. Dessa utbildningar förutsätter verksamhetsförlagda utbildnings- platser (VFU) i hälso- och sjukvården, se även ovan gällande kom- petensförsörjning. I flera regioner är det brist på VFU- platser. Två tredjedelar av lärosätena pekar i sina årsredovisningar ut bristen på som ett hinder för att expandera utbildningar där det finns behov av ytterligare arbetskraft och studentunderlag. Idialoger med lärosäten har det till utredningen framförts att det krävs planering och anpassning för . En grundläggande förut- sättning är att patientgrupperna i vårdverksamheten är tillräckliga i utbildningshänseende. Utrymmen behöver dimensioneras med hänsyn till att studenter finns i verksamheten. Det kan gälla omklädnings- rum, att mottagningsrum även har plats för studenten utöver patien- ten och vårdpersonalen. Andra exempel är utrymmen för handledning där aktuella fall kan diskuteras. Utöver detta krävs handledarresurser i vården. Utmaningen med omfattar således såväl hälso- och sjukvårdens organisation, personalfrågor som lokalfrågor. Vid genomförande av strukturförändringar i hälso- och sjukvårds- systemet är det nödvändigt att beakta effekter på utbildning och forskning. Ett exempel som illustrerar detta är de förändringar som genomfördes i projektet (se till exempel Graf- ström m.fl. red. Koncentrationen av högspecialiserad vård med mindre patientgrupper påverkade förutsättningarna för utbildning av ny personal. Ett stort antal intressenter utredningen har varit i kontakt med har framfört behovet av bättre digitala verktyg och system. Möjligheterna att förbättra förutsättningarna för vården tack vare digitala verktyg och system är stora och handlar till exempel om att göra vården mer tillgänglig för patienten och hantering av journaldata samt uppföljning av vårdresultat. Digitala lösningar förväntas få effekter på behovet av vård i fysiska lokaler. Utvecklingen av digitala verktyg och system som stödjer vård- insatser måste därför beaktas vid planering av hälso- och sjukvårdens framtida lokalbehov. Med beaktande av pågående reformer bedömer utredningen att digitala verktyg och system som stödjer effektiv kommunikation mel- lan olika organisatoriska enheter i hälso- och sjukvården är en viktig förutsättning. Ett aktuellt exempel är digitala journalsystem där regio- ner valt olika system, och använder olika standarder och begrepp, vilket försvårar kommunikation mellan vårdgivare. Intressenter som utredningen har varit i kontakt med menar att dagens situation är otillfredsställande och att det behövs ökad nationell styrning för att ta fram en gemensam standard för att säkerställa interoperabilitet mellan system och effektiv kommunikation och interaktion mellan vårdgivare. Digital infrastruktur påverkar hälso- och sjukvårdssystemets för- måga i såväl normalt läge som i kris. Avsaknad av gemensam standard som säkerställer att de olika digitala lösningar som valts i regionerna kan kommunicera med varandra medför problem att snabbt samla in information på nationell nivå. Ett exempel under covid-19-pandemin är att om en gemensam standard för laboratorieinformation varit implementerad i regionerna hade realtidsinformation om infektioner i covid-19 kunnat finnas tillgänglig och inrapporteringsfördröjning hade inte varit något problem. En gemensam digital infrastruktur ger också förutsättningar att effektivt samla in hälsodata som produceras inom olika delar av vården och omsorgen. Digitaliserade hälsodata har stor potential att bidra till en säkrare vård, ökad tillgänglighet och ökad patientautonomi (se till exempel smer.se/teman/halsodata/). Det är också en förutsätt- ning för precisionsmedicin, se ovan. Sammanhållna journaler som ger tillgång till patientdata från alla berörda vårdgivare kan påverka patientsäkerheten i positiv riktning. Analyser av data från stora mäng- der individer kan ha betydelse för exempelvis förebyggande insatser, diagnostik eller behandling. Denna typ av analyser bedöms få en central roll för framtida metodutveckling och kvalitetssäkring inom vården. Möjligheter skapas också för en mer individbaserad vård, där behandlingen utformas efter patientens specifika förutsättningar. En grundläggande förutsättning för denna typ av utvecklingsarbete är en gemensam digital infrastruktur för hela hälso- och sjukvården. Relaterat till frågor om digital infrastruktur är frågor om informa- tionssäkerhet, cybersäkerhet och digital suveränitet. Det är utmanande områden som ställer mycket höga krav på informationshanteringen på alla nivåer. Exempelvis rör det vilka aktörer som kan ges tillgång till patienters hälsodata och på vilka grunder som hälsodata får använ- das. Detta har bland annat diskuterats i relation till privata aktörer och privata vårdgivare med utländskt ägarskap. Utredningen går inte närmare in på dessa frågeställningar, men konstaterar att digital infra- struktur är av starkt nationellt intresse. 10.5.4Det samhällsekonomiska perspektivet är inte tydligt Utredningen konstaterar att det finns ett antal nationella intressen som inte har någon tydligt reglerad koppling till de investeringar i vårdinfrastruktur som görs. En observation är att investeringar i regel inte varit en del av det nationella reformarbetet för framtidens hälso- och sjukvård. I tidigare avsnitt konstateras att den regionala beslutsnivån inte räcker till när det gäller investeringar i infrastruktur för framtidens hälso- och sjukvård. Beslutsstrukturer som inte är utformade för att beakta alla relevanta perspektiv innebär att risken ökar för att inve- steringar i stället för att stödja den framtida vården hindrar eller häm- mar effektiva metoder inom hälso- och sjukvården. Av kapitel 5 framgår att staten tog ett stort ansvar i fråga om nya vårdbyggnader, först i form av tillståndspröv- ning och senare i form av planering, stöd och styrning. Att döma av hälso- och sjukvårdslagens förarbeten har behovet av samverkan mel- lan staten och regionerna i fastighetsfrågor emellertid bedömts mindre betydelsefullt i takt med att investeringarna avtagit till lägre nivåer . I stället har lagstiftaren prioriterat decentralisering, där regionerna i ökad utsträckning tar ansvar för att utföra hälso- och sjukvården. Från statens sida har det tagit sig uttryck i styrning via ramlagar och mål- och resultatstyrning. Hälso- och sjukvårdssystemets ökade komplexitet, befolkningens behov och förväntningar samt nuvarande förhållanden där insatser från samhället kommer från olika håll har emellertid blottlagt beho- vet av ökad systemsyn och ett helhetsperspektiv. Det gäller inte minst vid investeringar i vårdinfrastruktur som kan förutsättas vara styrande för hälso- och sjukvårdens utförande . Under utredningsarbetet har flera företrädare från såväl regioner som statliga myndigheter framfört att kopplingen mellan å ena sidan hälso- och sjukvårdsverksamheten som utförs i kommuner och regio- ner och, å andra sidan, statens olika ambitioner och åtaganden är för svag. Utredningen har fört dialog med företrädare för vårdens profes- sioner samt patientrepresentanter. I dialog med dessa organisationer har problembeskrivningen preciserats, utifrån deras respektive per- spektiv. Det sammantagna intrycket är att det finns ett alltför stort gap mellan de nationella målbestämmelserna och de regionala beslu- ten. Det orsakar ineffektivitet och bidrar till sämre förutsättningar för vårdens professioner att agera utifrån det yrkesmässiga manda- tet. Ytterst drabbar sådana brister i styrkedjan patienterna. Såsom beskrivs i detta betänkande tillämpas ofta det som Riksrevi- sionen benämner otraditionella styrmedel på hälso- och sjukvårdsom- rådet. utredningar har framfört behovet av ökad samverkan, både mellan regionerna sinsemellan, och mellan staten och regionerna. I utredningsarbetet har det framkommit att den senare typen av sam- verkan, mellan staten och regionerna, är svag och ofta saknar konkre- tion och långsiktig hållbarhet. 10.5.5Samhällskostnaden för bristande helhetsperspektiv är potentiellt stor Det faktum att investeringar planeras och beslutas regionalt samt att de inte explicit behandlats inom ramen för nationella reformer som nationellt högspecialiserad vård eller god och nära vård innebär sam- mantaget att det är omöjligt att besvara frågan om de investeringar som planeras eller genomförs stödjer den pågående strukturom- vandlingen av vården och om de skapar goda förutsättningar för ut- vecklingen av framtidens vård. Utredningen kan konstatera att utman- ingarna i samband med investeringar är stora och att det i regionerna finns uttalade behov av såväl förbättrade planeringsförutsättningar som stöd för ett effektivt genomförande. Utredningens bedömning är att regionerna utifrån rådande förutsättningar försöker hantera de utmaningar som kan identifieras. I en av utredningens underlagsrap- porter framhålls att det är svårt för regionerna att överblicka hur investeringar motsvarar befolkningens framtida behov av hälso- och sjukvård. Utredningen konstaterar att det saknas formella processer för att tillgodose nationella intressen i infrastruktursatsningar för framtidens hälso- och sjukvård. Att hantera den utmaning som kompetensförsörjningen utgör kommer att vara centralt för hälso- och sjukvårdens kapacitet . Som framgår ovan har byggnaderna och dess utformning visat sig ha betydelse för detta till exempel gällande vård- tider samt vårdpersonalens arbetsförhållanden och effektivitet. Ytterst är kompetensförsörjningen en patientsäkerhetsfråga. Sam- hällets förmåga att möta behovet av vårdpersonal kommer att vara styrande för hur många vårdplatser som kommer att finnas. Ur detta perspektiv är det centralt att vårdbyggnadsfrågan hanteras ur ett system- perspektiv så att den nya vårdinfrastruktur som planeras möjliggör ökad effektivitet och en patientsäker vård. Under utredningens arbete har frågetecken uppkommit angående den regionala nivåns förmåga att säkerställa att detta sker. Konsekvenserna av en suboptimal vård- infrastruktur riskerar att bli stora. Beslut om framtidens vårdinfra- struktur behöver därför fattas ur ett helhetsperspektiv, där samtliga relevanta samhällsintressen beaktas. Vikten av tillgång till personal med adekvat kompetens för att säkerställa patientsäkerhet i vården framhålls av (2020). För att få en uppfattning om vilka värden som står på spel kan vi hämta ett exempel från kostnaderna för vårdskador. Det vill säga skador som hade kunna undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (1 kap. 5 § patient- säkerhetslagen (2010:659)). Vårdskadorna minskar långsamt i sjuk- husvården enligt (2021). Andelen vårdtillfällen med vårdskada 2019 var , motsvarande siffra för var . Vårdskadorna ökar den genomsnittliga behandlingstiden per vårdtillfälle med till en totalkostnad om 7 till för det ökade antalet vårddagar. Det finns så vitt känt för utred- ningen inte någon aktuell beräkning av samhällskostnaden för vård- skador, det vill säga direkta sjukvårdskostnader och indirekta kostna- der för patienter och anhöriga samt produktionsbortfallet i ekonomin. För att göra en uppskattning antar vi att kostnaderna för vårdskador fördelar sig på samma sätt som totalkostnaderna för ohälsa, som disku- terats ovan i kapitlet. Det skulle innebära att samhällskostnaden kan uppskattas till i storleksordningen 18 till (relationen mellan direkta vårdkostnader och indirekta kostnader mot 60). Om brister i kompetensförsörjningen skulle leda till att vårdska- dorna ökar igen uppstår stora kostnader i såväl vården som för sam- hället som helhet. Antag att vårdskadorna stiger till nivån för , det vill säga . SKR (2013) beräknade kostna- den till nära för den längre vårdtid som vård- skadorna medförde. Det innebär en uppskattad ökning av samhällskostnaden om 8 till . Det här är en grov uppskattning men det visar att små skillnader i vårdutfall får stora samhällsekonomiska konsekvenser. Utredningens bedömning är att de potentiellt stora värden som står på spel, både mänskliga och ekonomiska, motiverar insatser för att säkerställa systemperspektiv och att alla relevanta samhällsekonomiska aspekter vägs in i beslut om investeringar i vårdinfrastruktur. 10.5.6Det finns intressen som behöver beaktas vid investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården I avsaknad av strukturer för att säkerställa systemperspektiv inom hälso- och sjukvården har utredningen tagit intryck från lagstiftning gällande riksintressen. Begreppet ”riksintresse” som sådant definieras inte i rättskällorna (SOU 2015:99, s. 270), men konstruktionen är inte främmande för hälso- och sjukvårdsområdet: Utredningen beskri- ver i tidigare kapitel hur man tidigare använt begrepp som ”rikssjuk- vård” och ”riksplaner” inom hälso- och sjukvårdsområdet. De befint- liga riksintresseområdena förutsätts ha sådana kvaliteter att de är av intresse för hela riket och att skyddsvärdet anses vara så pass tydligt att gemene man kan förstå dess betydelse. Begreppet riksintresse understryker därför att all planering gällande infrastruktur för hälso- och sjukvården måste ske med hänsyn till intressen som är gemen- samma för hela landet. kommer riksintresset främst till uttryck i regler för hushåll- ningen med mark- och vattenområden (3 och 4 kap. [1998:808]). Mark- och vattenområden som har stor betydelse i ett nationellt perspektiv kan pekas ut som områden av riksintresse. Enligt regelverket om riksintressen i ska sam- ordna de olika myndigheternas arbete med underlag för tillämpningen av reglerna för riksintressen. ska även ha allmän uppsikt över hushållningen med mark- och vattenområden medan respektive läns- styrelse ska ha uppsikt över hushållningen med sådana områden inom länet. är det 12 myndigheter (utöver och länsstyrel- serna) som har särskilt ansvar för att bidra med uppgifter gällande riks- intressen inom sina respektive arbetsfält.6 konstaterade att innan de så kallade hus- hållningsbestämmelserna som reglerade riksintresset på miljöområdet infördes dominerade ofta det kommunala (inbegripet det regio- nala) initiativet i planeringen för att tillgodose behovet av bland annat bostäder, kommunikationer och arbetsplatser. möts behovet av bostäder etc. på mer marknadsmässiga grunder, vilket förstärker beho- vet av ett regelsystem som säkerställer att viktiga samhällsintressen tas till vara i planeringen (SOU 2015:99, s. 423). Utredningen menar att det finns intressen som är att betraktas som riksintressen inom hälso- och sjukvården och som behöver beak- tas av kommuner och regioner i beslut om vårdinfrastruktur, för att säkerställa att vårdinfrastrukturen ger förutsättningar för att uppnå 6Förordning (1998:896) om hushållning med mark- och vattenområden. Myndigheterna är Same- tinget, Havs- och vattenmyndigheten, , , geo- logiska undersökning, , , , , , Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. det övergripande målet i hälso- och sjukvårdslagen om god vård på lika villkor för hela befolkningen. 10.6Hållbara investeringar för framtidens hälso- och sjukvård Utredningens bedömning: Sjukhusinvesteringar är systempåver- kande för hälso- och sjukvården och behöver tillsammans med övrig vårdinfrastruktur behandlas ur ett helhetsperspektiv. Natio- nella intressen som har betydelse för vårdinfrastrukturens för- måga att svara mot befolkningens behov av och förväntningar på framtidens hälso- och sjukvård behöver beaktas i beslut som påver- kar vårdinfrastruktur, tillsammans med lokala och regionala intres- sen. Det är otydligt hur nationella intressen ska beaktas i dessa beslut. Utredningens uppdrag är att genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på natio- nell nivå. Syftet är att bidra till bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvård som svarar mot befolkningens behov av och för- väntningar på framtidens hälso- och sjukvård ur ett nationellt perspek- tiv. Utredningen ska vidare analysera eventuella behov av samverkan för att bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvårds- området och överväga om någon statlig aktör bör ha ett samord- nande uppdrag. I kartläggningen har utredningen lagt särskilt fokus på investeringar i sjukhus. Det är emellertid utredningens bedömning att investeringar måste sättas in i sitt sammanhang. Därvid krävs ett helhetsperspektiv på hälso- och sjukvården, och att frågor om styrning, pågående struk- turomvandling och utmaningar beaktas. Investeringar bör analyseras ur ett systemperspektiv där de olika investeringsprojekt som genomförs i regionerna ska bidra till en natio- nell helhet med förutsättningar för en vård på lika villkor för hela befolkningen såsom framgår av hälso- och sjukvårdslagen. nationell samsyn och att en rad olika intressen vägs och hanteras för att hälso- och sjukvårdens ska kunna möta befolkningens behov . Systemperspektivet innebär vidare att fokus bör riktas mot vårdinfrastruktur i stort, inte enbart mot sjukhusen. I takt med att allt mer vård kan (och kommer att) ges utanför sjukhusen bör fler typer av byggnader beaktas, till exempel särskilda boenden för äldre. Vidare behöver byggnadernas funktion beaktas, såsom exem- pelvis förutsättningar för medicinteknisk utrustning och digital infra- struktur. Systemperspektivet innebär därmed att olika typer av inve- steringar som tillsammans utgör vårdinfrastruktur bör hanteras ur ett helhetsperspektiv. Utredningen kan konstatera att det saknas nationell överblick över pågående investeringar i vårdinfrastruktur och hur dessa bidrar till hälso- och sjukvården som helhet. Det som kan utläsas av tillgäng- liga data från SCB och SKR är att regionernas investeringar är på en historiskt hög nivå och att en stor del av de investeringar som planeras och genomförs för vården omfattar sjukhusbyggnader. Avsaknaden av nationell överblick framgår av att kopplingen mellan planerade investeringar och pågående strukturomvandling av hälso- och sjuk- vården är svag, vilket visats såväl i utredningens analys som i andra rapporter på området (se till exempel CVA, 2021, m.fl., 2021 och Meijling, 2021). Utredningens bedömning är att vårdinfrastrukturen, byggnader och lokaler inklusive utrustning och digital infrastruktur är system- påverkande. Infrastrukturen är dimensionerande för hälso- och sjuk- vårdssystemets kapacitet som helhet och påverkar förutsättningarna för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården. Pågående strukturomvandling i vården, såsom utveckling av den nära vården, högspecialiserad vård och digitalisering, påverkar och kommer att påverka lokalbehoven i såväl regioner som kommuner. Trots detta har lokalfrågorna kommit i skymundan. finns det inget svar på frågan om hur pågående sjukhusinvesteringar stödjer omställningen till nära vård och koncentrationen av högspecialiserad vård. I den vårdinfrastruktur som uppförs ska vård bedrivas framåt. När ett sjukhus eller en annan vårdlokal byggs påverkas således ramarna för sjukvården i regionen fram- över. Även ramarna för närliggande regioner och för riket i stort kan påverkas. Större infrastruktursatsningar på hälso- och sjukvårdsområdet är typiskt sett sällanhändelser i alla regioner. Det finns inget som tyder på att de erfarenheter som finns och lärdomar som dras från enskilda projekt på ett systematiskt sätt kommer framtida projekt till nytta. Utredningens bedömning är att det uppstått en kunskapslucka i dessa avseenden sedan avvecklingen av statliga aktörer som Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Nämn- den för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) och sjukvårdens byggnader (NSB). De nätverk och stöd genom till exempel Program för Teknisk Standard (PTS) som därefter utvecklats av regionerna bedöms inte vara tillräckliga. I det korta perspektivet är infrastrukturen given och dimensio- nerande för vården. behöver hälso- och sjukvårdssystemet kunna svara mot befolkningens behov av vård i såväl normala tider som I den pågående covid-19-pandemin har detta blivit uppenbart. Ett exempel på detta är då ökning av antalet krävdes och användningen av behövde bli mer effektiv. Den ökning som nyttjats klarades inom ramen för befintligt fastighetsbestånd men med hjälp av Försvarsmakten byggdes även två fältsjukhus upp. Det ligger inte i utredningens uppdrag att utreda beredskapsfrågor. Det är emellertid utredningens bedömning att vårdinfrastrukturen är dimensionerande för förmågorna såväl i normalt läge som vid krissitua- tioner. utredningar på beredskapsområdet har belyst att infrastrukturen har en viktig roll och bland annat diskuterat behovet av anmälningsplikt för investeringar i akutsjukhus (SOU 2021:19). Det har också konstaterats att det krävs nationell samsyn kring kata- strofmedicinsk beredskap för att motverka att oönskade skillnader i beredskapsförmåga mellan regioner (SOU 2020:23). Det är utredningens bedömning att planering av vårdinfrastruk- tur måste göras med ett helhetsperspektiv och det måste stå klart hur en enskild investering bidrar till vårdinfrastrukturen och hälso- och sjukvårdens förmågor i såväl normala tider som i kris så att vård på lika villkor för hela befolkningen kan upprätthållas. I sammanhanget kan nämnas att i ett internationellt perspektiv avviker i att denna typ av beslut om vårdinfrastruktur är helt regionala. I våra nor- diska grannländer har staten någon form av roll i beslut och/eller kontroll i frågor som gäller investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården. Men även i har staten tidigare haft en aktiv roll vid beslut om investeringar i vårdbyggnader, till exempel genom NSB, Spri och NUU, vilket varit styrande för utformningen av den vårdinfrastruktur som successivt ersätts eller förändras. Utredningens bedömning är att det behövs ökad nationell koor- dination och planering på dessa områden.