sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — Det är mycket angeläget att ingen person som omfattas av personkretsen enligt LSS och som behöver hjälp med andning eller måltider i form av sond- matning går miste om rätten till personlig assistans eller assistansersätt- ning på grund av att hjälpbehovet delas upp i tillräckligt kvalificerade delar och övriga delar.43 En annan del av förändringen avsåg möjligheten att betrakta hjälp- moment som är relaterade till andning och sondmatning som andra personliga behov enligt 9 a § andra stycket LSS.44 Ändringen innebär att det inte ska prövas huruvida åtgärderna är kvalificerade i den me- ning som annars krävs enligt rättspraxis.45 I förarbetena till änd- ringen anges bland annat att: 2018/19:145 Personlig assistans för hjälp med andning, s. 14 ff. 419 a § första stycket andra meningen LSS. 2019/20:92 Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning, s.21. Behovet av förändring grundade sig i att det enligt rättspraxis gäller att behovet av hjälp ska vara av tillräckligt kvalificerat slag för att ge rätt till personlig assistans som grundläggande behov, något som innebär att det i vissa fall kan vara en mindre del av det sammantagna hjälpbehovet som bedöms ingå i den tid som ger rätt till personlig assistans, se till exempel RÅ 2009 ref. 57, HFD 2018 ref. 21 och HFD 2019 ref. 56. Se avsnitt 2.5.2. 2019/20:92 Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning, s.21. 449 a § andra stycket andra och tredje meningen LSS. 45HFD 2017 ref. 27. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov De åtgärder det här är fråga om får anses vara direkt hänförliga till de grundläggande behov som tar sikte på den enskildes överlevnad. De per- soner som behöver hjälp med andning och sondmatning saknar ofta för- måga att själva delta i den personliga assistentens hjälpåtgärder. Att upp- ställa ett krav på deras medverkan vid de aktuella hjälpåtgärderna framstår enligt regeringens mening som direkt stötande. Åtgärderna i fråga bör därför ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov utan att det uppställs något särskilt krav på att den personliga assistenten utför dem tillsammans med den enskilde.46 infördes också en ny bestämmelse, 106 kap. 25 a § socialförsäkringsbalken, som i korthet innebär att assistansersätt- ning kan utgå för hjälp med andning och måltider i form av sond- matning när den funktionshindrade deltar i barnomsorg eller skola.47 Sammanfattning – Vad gäller rörande behov av stöd som föranleds av medicinsk problematik? De senaste årens många förändringar gör att det kan vara svårt att få en överblick av vad som gäller i fråga om behov av stöd som föranleds av medicinsk problematik. Kortfattat kan det sammanfat- tas på följande sätt: –behov av hjälp med andning är ett eget grundläggande behov, –behov av hjälp med egenvård kan beaktas som ett grundläggande behov om det har samband med något av de grundläggande be- hoven som nämns i 9 a § första stycket LSS, och –behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen kan inte ge rätt till personlig assistans oavsett om hjälpen bedöms vara grundläggande behov eller andra personliga behov enligt 9 a § LSS. 2019/20:92 Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning, s. 27–28. Behovet av förändring grundade sig i att det enligt rätts- praxis gäller att inte alla personliga behov ger rätt till personlig assistans som andra personliga behov. Det särskilda stöd som den funktionshindrade behöver ska nämligen också i någon mening vara kvalificerat, vilket anses innefatta att den personliga assistentens insats ska ha en direkt och konkret koppling till ett individuellt behov av hjälp i det dagliga livet, se HFD 2017 ref. 27 (se avsnitt 2.5.2). 2019/20:92 Personlig assistans för samtliga hjälpmoment som avser andning och måltider i form av sondmatning, s. 33 ff. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov Behov av stöd som föranleds av medicinsk problematik och som inte omfattas av någon av situationerna ovan kan endast beviljas som andra personliga behov enligt 9 a § andra stycket LSS. Detta förut- sätter då att den enskilde har tillräckligt stora behov av hjälp med de grundläggande behoven för att en rätt till personlig assistans redan har bedömts föreligga. 6.3.2De senaste årens förändringar avseende behov av kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser och aktiv tillsyn av övervakande karaktär När det gäller kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser och aktiv tillsyn av övervakande karaktär har det inte skett några förändringar av motsvarande omfattning som den förändring som skett för behov av stöd med medicinsk problematik, men vissa förtydliganden av betydelse för tillämpningen av annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade har ändå gjorts. De senaste förtydligandena av kriterierna genom avgöranden i I avgörandet HFD 2020 ref. 7, som beskrivits närmare i avsnitt 5.2.2, fastslogs tillämpningsområdet för annan hjälp som förutsätter ingå- ende kunskaper om den funktionshindrade på ett tydligare sätt än vad som gjorts tidigare. Dels åtskildes de två behovskategorierna kvali- ficerade aktiverings- och motiveringsinsatser respektive aktiv tillsyn av övervakande karaktär på ett tydligt sätt. Dels beskrevs ett antal olika kriterier som ska vara uppfyllda för att behov inom respektive kategori ska anses utgöra grundläggande behov. När det gäller aktiv tillsyn av övervakande karaktär angavs att det ska vara fråga om just aktiv tillsyn av övervakande karaktär som behövs för att begränsa allvarliga konsekvenser av ett utagerande beteende. Det angavs alltså ett uttryckligt krav på vilken slags beteende det ska vara fråga om och att konsekvenserna ska ha en viss allvarlighetsgrad. I avgörandet framgår också att det, för att uppfylla kravet på ingående kunskaper, krävs att personen har svårigheter att kommunicera. Redan i tidigare avgöranden från HFD har arten av den enskildes beteende respek- Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov tive den enskildes förmåga att kommunicera varit omständigheter som tillmätts betydelse vid bedömningen, men dessa krav konkreti- serades alltså ytterligare genom HFD 2020 ref. 7. En annan omständighet som kan påverka möjligheten att tillämpa annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshind- rade vid behov av stöd i form av kvalificerade aktiverings- och moti- veringsinsatser respektive aktiv tillsyn av övervakande karaktär är att behovet i enlighet med HFD:s avgörande endast är tillämpligt för personer som bedöms ha en psykisk funktions- nedsättning och att detta innebär att även en sådan bedömning måste göras, något som inte varit nödvändigt.48 har gjort förtydliganden av hur behov av annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade ska utredas och bedömas I för att följa utvecklingen av assistansersättningen49 anges att andelen avslag på ansökningar om as- sistansersättning har ökat gradvis , bland annat . I rapporten beskrivs att ökningen sammanföll med HFD:s avgörande år 201550, men också att gjorde ytterligare förtydliganden av hur detta grundläg- gande behov ska utredas och bedömas. I rapporten anges att dessa förändringar tillsammans sannolikt har bidragit till att en ökad andel sökande får avslag. I rapporten anges att förtyd- liganden motiverades av att det fanns brister i utredningar och be- dömningar av annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade och att behovet upplevts som svårt att utreda och bedöma. I en rättslig kvalitetsuppföljning hade därför Försäkrings- kassans rättsavdelning rekommenderat att myndigheten skulle tyd- liggöra i styrande och stödjande dokument vad som avses med aktiv tillsyn av övervakande karaktär, ett begrepp som är centralt i bedöm- 48HFD 2015 ref. 46. 49Försäkringskassan (2020). Rapport – Indikatorer för att följa utvecklingen av assistansersätt- ningen. 50HFD 2015 ref. 46. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov ningen av annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade.51 I av minskat antal mottagare av assistansersättning52 beskrivs att myndigheten i ett internt stöd- jande dokument53 bland annat förtydligade att annan hjälp som för- utsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade, förutsätter att en person behöver aktiv tillsyn av övervakande karaktär som bara kan utföras av någon med ingående kunskaper om personen. Med aktiv tillsyn av övervakande karaktär menades kvalificerade motiva- tions- och aktiveringsinsatser samt aktiv tillsyn av övervakande ka- raktär på grund av ett utåtagerande beteende. för- tydligade också att konsekvenserna av utebliven tillsyn, frekvensen på ingripandena och tillsynens karaktär måste beaktas vid bedöm- ningen av om det krävs tillsyn. I rapporten anges att man för att kunna bedöma behovet av annan hjälp som förutsätter ingående kun- skaper om den funktionshindrade, även behöver utreda om tillsynen kräver att assistenten är i den försäkrades omedelbara när- het med möjlighet att direkt ingripa, och om en assistent behövde tillbringa tillsammans med den försäkrade för att skaffa sig tillräckliga kunskaper för att kunna utföra tillsynen. Det beskrivs att i dessa delar innebar det ifrågavarande stödjande dokumentet en ju- stering av delar av en äldre rättsfallsöversikt. Det beskrivs att det ti- digare internt fanns en viss osäkerhet om tillämpningen av tillsyn som grundläggande hjälpbehov och att det nya interna stödjande do- kumentet gjorde att tillämpningen och utredningsmetodiken blev mer enhetlig. Det anges att det kan ha inneburit något färre motta- gare än vad som annars hade varit fallet.54 51Försäkringskassan (2020). Rapport – Indikatorer för att följa utvecklingen av assistansersätt- ningen, s. 18 f. Det kan noteras att i den aktuella rapporten var utgångspunkten hur Försäk- ringskassan ansåg att behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktions- hindrade skulle definieras . Förändringar till följd av HFD 2020 ref. 7 har därför inte beaktats i rapporten, se s. 9. 52Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning. 53Domsnytt 2016:017, från . Detta domsnytt är ersatt av 2020:012 från utifrån HFD 2020 ref. 7. 54Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 36 f. Se även (2017) Socialförsäkringsrapport 2017:4 Assistansersättning. Inflöde, utflöde och konsekvenser av förändrad rättspraxis, s. 8, 30 f. och 83. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov Samtal med handläggare om tillämpningen av annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade Vid samtal55 med nio handläggare av ärenden om assistansersättning har vi fått ta del av en samstämmig uppfattning om att det har blivit svårare att beviljas tid för aktiv tillsyn av övervakande karaktär. Bland annat har vi fått ta del av följande beskrivningar avseende tillämp- ningen. Redogörelsen nedan är inte våra egna slutsatser, utan en sammanfattning av det som framförts. –Det är väldigt svårt att beviljas tid för aktiv tillsyn av övervakande karaktär. Det är många kriterier som behöver uppfyllas och det är oftast något litet som gör att personen inte kan beviljas det. Till exempel att hen kan kommunicera via tal, att det inte sker tillräckligt frekvent eller att hen inte är så pass utagerande så att det kan bli ett grundläggande behov. –Det har hänt att man har behövt säga nej till personer som man ansett utan tvekan behöver ha någon med sig för att livet ska gå ihop sig, inte skada sig eller försvinna iväg. Det på grund av ska-kraven som finns i kriterierna. Vägledningen hänger ihop med domarna, men sammantaget gör det att nästan ingen kvalificerar sig för den här typen av hjälp. –Det är lite diffust vad som är ett aggressivt utagerande beteende. Det är i princip alltid möjligt att säga nej. –Personer som inte är aggressiva får inte tid som grundläggande behov. Att behöva ta någon i armen anses inte heller uppfylla kra- vet på ingående kunskaper. –Den praxis som finns blir mer och mer strikt – lägger till fler och fler kriterier. –Övervakande karaktär kan innebära att man i princip ska sitta och titta på en person, och tolkar man det så är det i princip ingen som beviljas tid. I vissa fall kan det behövas tillsyn men inte över- vakande. Men om assistenten inte haft viss kunskap så hade det kanske inte gått. 55Samtal med handläggare vid den 20–. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov Vid våra samtal frågade vi också om tillämpningen av kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser. Handläggarna beskrev att de inte själva stött på så många ärenden där detta varit aktuellt. I de fall som de kände till att detta beviljats så hamnade personerna under 20 tim- mar grundläggande behov . Ett par handläggare gav uttryck för uppfattningen att detta grundläggande behov endast är tillämp- ligt ifråga om personer med mycket svår funktionsnedsättning. 6.3.3Förändringarna syns i minskat antal mottagare av assistansersättning och i ökade kostnader hos kommunerna Antalet mottagare av assistansersättning har minskat För att beviljas assistansersättning från ska man ha behov av hjälp med de grundläggande behoven som överstiger i genomsnitt . I av minskat antal mottagare av assistansersättning56 framgår att andelen som beviljas tid för annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade minskat kraftigt efter HFD:s avgörande år 2015.57 beviljades tid för detta grund- läggande behov. var det endast tre procent.58 Enligt rap- porten anses det vara klarlagt att Högsta förvaltningsdomstolens av- görande HFD 2015 ref. 46 har påverkat antalet mottagare, såväl när det gäller dem som har ansökt om rätten till assistansersättning, som dem för vilka ersättningen har upphört. Man har däremot inte kun- nat säga exakt hur många det berör. I rapporten konstateras dock att antalet personer som är beviljade assistansersättning har minskat med cirka 2 000 personer , och att detta åtminstone till viss del kan förklaras av HFD:s avgörande. För barn och unga i ål- dern 0–har andelen bifall på ansökningar om rätten till assi- stansersättning minskat, från 2019. Utvecklingen ser likadan ut för vuxna. För dem har andelen bifall minskat från till . I rapporten anges av- görandet även ha påverkat andelen avslag på ansökningar om rätten till assistansersättning, även om det inte heller här anses gå att exakt 56Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning. 57HFD 2015 ref. 46. 58Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 37. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov säga hur mycket det förklarar. I rapporten anges att det i data fram- kommer att andelen avslag sett till alla som ansöker har ökat från 2014, året innan HFD 2015 ref. 46, till 2019.59 Särskilt om antalet barn med assistansersättning Antalet mottagare av assistansersättning har alltså minskat . Av rapporter framgår att minskningen nästan till hälften utgörs av barn och unga i åldrarna 0–. Utifrån andelar för olika åldersgrupper har den största minskningen skett i åldersgruppen 0–, där minskningen har varit över 70 procent.60 Som beskrivits ovan framgår av rapporterna också att för barn och unga har andelen bifall för förstagångsmottagare (ålder 0–) minskat, från 2019.61 bevil- jades 152 barn och unga assistansersättning, vilket kan jämföras med att det var 427 barn och unga som beviljades insatsen. Sam- tidigt ökade andelen avslag från år år 2019.62 Antalet avslag var 2014 och 2019. Det är betyd- ligt vanligare, relativt sett, att få avslag på sin ansökan om assistans- ersättning som barn än som vuxen.63 Av de barn som ansökte 2018 och fick avslag på sin ansökan så ansökte igen året efter. Året efter var det bland pojkar och bland flickor som fick sin ansökan beviljad. Att beslutet ändrades kan enligt För- säkringskassan bero på ett förändrat hälsotillstånd eller ett minskat föräldraansvar på grund av att barnet blivit äldre.64 Att barn och unga ansöker om assistansersättning trots att de, enligt , står långt ifrån att beviljas assistansersätt- ning beror enligt delvis på att föräldraansvaret gör att barnens grundläggande behov inte överstiger . anger att det också handlar om ”barn och unga som har behov av tillsyn och ”påputtning”, som inte ingår i de grundläggande behoven”.65 59Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 37 f. 60Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 9. 61Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 4. 62Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 13. 63Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 13. 64Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 17. 65Försäkringskassan (2020). Rapport – Analys av minskat antal mottagare av assistansersättning, s. 19. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov Ökade kostnader för kommunerna Personer som inte bedöms ha behov av hjälp med de grundläggande behoven i mer än i genomsnitt kan ansöka om personlig assistans från kommunen. I ser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport beskrivs att –ökade kommunernas kostna- der inom funktionshinderområdet med sammantaget . Särskilda boendeformer stod för den största relativa kostnadsök- ningen. I rapporten beskrivs också att mellan ökade kommunernas kostnader för personlig assistans med cirka 12 pro- cent. Den största ökningen skedde –2017. Socialsty- relsen anger att en av förklaringarna till den ökningen var det höga antalet indragna beslut om statlig assistansersättning, som medförde att allt fler beviljades kommunalt beslutad personlig assistans. Många av dessa personer beviljades dessutom ett högt antal timmar personlig assistans per vecka.66 Att personerna beviljats ett högt an- tal timmar med personlig assistans skulle kunna tyda på att de som beviljades insatsen hade behov av tillsyn (inklusive egenvård). Det finns dock inga uppgifter om hur många av de som beviljats kom- munalt finansierad personlig assistans som faktiskt tillgodoräknats tid för annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funk- tionshindrade eller om inträdet i den kommunalt finansierade per- sonliga assistansen i stället skett genom behov av stöd med andra grundläggande behov, och behovet av tillsyn då beaktats som andra personliga behov. 6.4Stöd som erbjuds personer som inte får personlig assistans Personer som inte uppfyller förutsättningarna för att vara berätti- gade till statlig assistansersättning eller kommunalt finansierad per- sonlig assistans erbjuds andra insatser enligt LSS eller socialtjänstlagen (2001:453). När det gäller personer med sjukvår- dande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen kan dessa exempelvis erbjudas hemsjukvård. 66Socialstyrelsen (2020). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport , s. 32 ff. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov 6.4.1De flesta som får indragen assistansersättning erbjuds kommunala insatser har i sin rapport och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport analyserat vad det fått för konsekvenser att beslut om statlig assistansersättning dragits in, det vill säga vilka insatser som personerna har fått i stället. I rapporten beskrivs att insatser som, efter indragen assistansersättning , beviljats av kommunerna till stor del avsåg personlig as- , hemtjänst eller boendestöd enligt socialtjänstlagen, bostad med särskild service för vuxna enligt LSS samt särskilt boende enligt socialtjänstlagen. I ett fåtal fall beviljades bostad med särskild service för barn enligt LSS. Vissa av de personer som förlorat sin assistans- ersättning hade varken fått insatser enligt socialtjänstlagen eller LSS. Det anges dock inte vara klarlagt om detta beror på överklaganden av beslut, långa utrednings- och verkställighets- tider hos eller om personerna blivit helt utan stöd. So- cialstyrelsen framhåller att det inte är klarlagt att samtliga kontrolle- rade personer fått sin assistansersättning indragen på grund av just förändringarna avseende det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper.67 I av domar om det femte grundläggande behoven beskrivs att i vissa fall beviljas, i stället för personlig assistans, insatser med andra syften än att till- godose den enskildes samtliga hjälpbehov, exempelvis avlastningsin- satser för närstående. anger att detta gör att de en- skildas behov inte tillgodoses i samma utsträckning som när de hade eller kunde ha fått personlig assistans.68 I vissa fall beviljas inga insatser alls.69 anger att en konsekvens av domarna är att närstående får ta ett större ansvar än tidigare för att tillgodose behov av stöd, omvårdnad och tillsyn. Det finns även en risk för att fler vuxna behöver bo i särskilda boendeformer med konti- nuerlig tillgång till personal.70 Även i den enkätundersökning som vi 67Socialstyrelsen (2020). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport , s. 76 68Socialstyrelsen (2017). Konsekvenser av domar om det femte grundläggande behovet – En ana- lys av hur kommuner och brukare påverkas, s. 7 ff. 69Socialstyrelsen (2017). Konsekvenser av domar om det femte grundläggande behovet – En ana- lys av hur kommuner och brukare påverkas, s. 7 f. 70Socialstyrelsen (2017). Konsekvenser av domar om det femte grundläggande behovet – En ana- lys av hur kommuner och brukare påverkas, s. 7 f. Rätten till personlig assistans behöver stärkas för vissa hjälpbehov gjort ser vi tecken på att anhöriga tar ett stort ansvar. Var tionde anger att de har anhöriga som hjälper dem.71 6.4.2Särskilt om insatser till barn I anges att praxisutvecklingen även har fått konsekvenser för barn med funktionsnedsättning och att barnen är överrepresenterade i den grupp som påverkats. Social- styrelsen anger att det är svårt för kommunerna att hitta insatser för barn som kan tillgodose de behov som tidigare tillgodosågs genom personlig assistans. Närmare hälften av de barn som inte får person- lig assistans på grund av domarna får i stället avlösarservice. Social- styrelsen framhåller att avlösarservice har till syfte att avlasta närstå- ende och att insatsen ger barnet sämre möjlighet till självständighet och delaktighet än vid personlig assistans. Det konstateras också att rättspraxis till viss del har inneburit ökad vistelse utanför föräldra- hemmet för barn med funktionsnedsättning. uppger att tillämpningen riskerar att få konsekvenser för barns möj- lighet att växa upp i föräldrahemmet om föräldrar och barn inte får tillräckligt stöd för att möjliggöra ett liv hemma för barnet.72 I sin lägesrapport fördjupar analyserna av boende för barn enligt LSS, i syfte att ge en samlad bild av utveckling och kvalitet i insatsen.73 I rapporten beskrivs att har antalet beslut om boende för barn halverats. Minskningen gäller framför allt i åldersgruppen 13–. Orsakerna till att barn och unga får beslut om boende för barn kan vara flera, bland annat skolgång på annan ort eller omfattande omvårdnadsbe- hov. har det framkommit att barn även har fått be- slut om boende för barn till följd av att annat stöd dragits in och barnets omvårdnadsbehov därför inte längre tillgodoses. Exempel på stöd som dragit in är personlig assistans enligt LSS och statlig assi- stansersättning enligt SFB.74 71Utredningens enkät till assistansberättigade. 72Socialstyrelsen (2017).