sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — När regionen har ansvar för att kunna utföra prehospitala sjuk- vårdsinsatser på platser dit de inte själva har kapacitet att ta sig ställer det krav på upparbetade rutiner för samverkan och överenskommelser om att regionen kan medfölja andra aktörer i deras transportmedel. 11.3.7Sjukvårdsbehov behöver identifieras tidigt och vårdbehovet bedömas av regionen Det har konstaterats att regionernas ansvar för sjuk- vårdsinsatser behöver ske i samverkan med räddningstjänstorganisa- tionerna. I en vid sjöräddning, som gavs ut av och gemensamt beskrivs följande: Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Även den vård som kan behövas under en sjuktransport till sjöss är ett ansvar för . Det innebär bl.a. att det är som beslutar om sjukvård ska bedrivas eller inte bedrivas under transporten, och i vilken form eventuell sjukvård ska bedrivas. Alla aktörer behåller sitt ansvar för sin verksamhet. är ansvarigt för sjuktransporten från fartyget och är ansvarigt för sjukvården. Dessa verksamheter kan dock inträffa sam- . kan fullgöra sitt transportansvar genom transport med räddningsenheter som fartyg eller helikopter. kan en läkare eller sjuksköterska, som tillhör , vårda patienten. Besätt- ningen i räddningsenheten arbetar då med stöd av lagen om skydd mot olyckor, och sjukvårdspersonalen med stöd av hälso- och sjukvårds- lagen. sjöräddning leds av en räddningsledare på sjörädd- ningscentralen, MRCC [numera JRCC]. Räddningsledaren fattar beslut om sjuktransport. Medicinsk kompetens, som företräder landstingen, ska besluta om sjukvårdsinsatser ska ske vid sjöräddning. Denna medi- cinska expertis ska avgöra om någon sjukvårdspersonal ska med på uppdraget eller kanske i stället möta på land. Detta beslut måste fattas av det berörda , eftersom det är som ansvarar för sjukvården i samband med transporten. landsting anlitar SOS Alarm för att prioritera och dirigera ambulanssjukvårdens resurser. Landstingen behöver tillsammans med SOS Alarm utarbeta förslag till en enkel rutin som kan användas då MRCC [numera JRCC] ringer och informerar om beslut om sjuktransport från fartyg.108 Trots att detta har varit utgångspunkten saknas det i många fall upparbetade former för samverkan mellan regionerna och statliga räddningstjänstorganisationer. När ett 112-larm kom- mer in till SOS Alarm, eller via sjöradio till sjöräddningscentralen JRCC som i sin tur kontaktar SOS Alarm, gör SOS Alarm priori- tering av vårdbehov och dirigering av resurser utifrån anvisningar från respektive region, eller förmedlar det vidare till berörd regions prio- ritering och/eller dirigeringsfunktion. Det är regionerna som upp- handlar prioriterings- och dirigeringstjänsten från SOS Alarm, alter- nativt hanterar dessa delar i egen regi. Det är alltså regionen som ger anvisningar för i vilka situationer som sjukvårdspersonal ska larmas ut vid en händelse. Ihändelser som analyserat kopplades sjuk- vården in först då räddningstjänstaktören identifierat ett sjukvårds- behov, men det ansågs i dessa fall vara alltför sent. Räddningsledningen hade fokus på räddningsinsatsen och tänkte inte på sjukvården, som sällan var med på medhörning. I projektet konstaterades att gräns- 108Sjöfartsverket och (2007), Sjukvårdsinsatser vid sjuktrans- porter. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten dragningen och ansvarsfördelningen mellan 112-operatör och prio- riterings- och dirigeringstjänsten framstår som otydlig för andra aktörer utanför sjukvården. Om inte 112-operatören fångar ett för- modat eller bekräftat sjukvårdsbehov finns risken att sjukvården (regionen) inte involveras i händelsen. En frågeställning som togs upp i projektet var om regionen i tillräcklig utsträckning ger larm- operatören direktiv hur dessa ärenden ska handläggas på larmcen- tralen. Det är endast i några få regioner som det finns särskilda ruti- ner för olyckor till sjöss.109 Vad utredningen erfar gäller även detta sjukvårdsinsatser i samband med fjällräddning. Regionen bedömer alltid vårdbehov där ambulans kan ta sig fram Utredningen noterar att vid händelser där vägburen ambulans kan ta sig fram har de flesta regioner instruerat prioriterings- och diriger- ingstjänsten att alltid skicka ut en ambulans ”för säkerhets skull” om det finns en risk att det kan finnas ett sjukvårdsbehov. Det kan jämföras med fjällräddningsinsatserna där det finns sjukvårdsbehov i av uppdragen och sjukvården är delaktiga på ett eller annat sätt i av räddningsinsatserna.110 När vägburen ambulans skickas ut till en händelse där det skulle kunna finnas sjuk- vårdsbehov är det enligt regionernas rutiner alltid ambulanssjuk- vården som ska göra bedömningen om det finns ett vårdbehov eller inte, det överlåts inte till polis eller personal i räddnings- tjänst att göra bedömningar av sjukvårdsbehov. När det handlar om oländig terräng eller sjöräddning tillämpas ofta motsatt logik, där avvaktar sjukvården med att agera till dess att räddningstjänsten har identifierat ett sjukvårdsbehov. Detta medför att sjukvårdsinsatsen försenas vilket kan få stor inverkan på patientsäkerheten. Utredningen har under sitt arbete fått ta del av flera händelser där det blivit tydligt att patienters tillgång till prehospital hälso- och sjukvård skiljer sig åt väsentligt beroende på om vägburen ambulans kan ta sig fram till platsen eller inte. En sådan uppdelning av hälso- och sjukvården har inte stöd i hälso- och sjukvårdslagens bestäm- melser. Av hälso- och sjukvårdslagen framgår tydligt att regionens 109SamSAR (2020), Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjukvårdsbehov i samband med sjö-, flyg- och fjällräddning, s. 31. 110Enligt muntliga uppgifter från fjällräddningen. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten ansvar för hälso- och sjukvård, inklusive prehospitalt omhänderta- gande, omfattar hela regionens ansvarsområde, oavsett terräng. Som tidigare nämnts är det enda undantaget det som anges i lagen om skydd mot olyckor att ansvarar för sjuktransporter från fartyg, dock inte för sjukvårdsinsatser under sådana transporter eftersom sjukvårdsinsatser omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Regionen ansvarar för sjukvårdsinsatser även i oländig terräng För att kunna ta ansvar för sjukvårdsinsatserna i samband med rädd- ningstjänstinsatser kan sjukvårdspersonal i de fall det finns ett för- modat sjukvårdsbehov, och när regionen inte själv har fordon som kan ta sig fram, behöva medfölja i andra aktörers transportmedel som kan ta sig fram i terräng där regionens egna fordon inte kan verka. När det gäller sjöräddning finns exempel från på ambulanspersonal som är utrustad och tränad för att följa med på , eller fartyg. De är däremot inte tränade för att medfölja i Search and (). Andra regioner, t.ex. Region , Region och har personal som är tränad att följa med i . En för- utsättning för att regionernas hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna medfölja t.ex. vid en räddningsinsats är att de snabbt kan infinna sig vid helikoptern när ett larm inkommer. I är regionens ambulanshelikopter sam- lokaliserad med , vilket möjliggöra att regionens personal kan medfölja om sjukvårdsper- sonalen exempelvis behöver vinschas ner till fartyget där patienten befinner sig. Det skapar förutsättningar för god och nära samverkan mellan regionens sjukvårdspersonal och SAR-personalen. På de platser i landet där det är möjligt att hitta sätt för hälso- och sjukvårdsper- sonal som finns i anslutning till de platser där SAR- helikoptrar är lokaliserade att utbildas för och stå i beredskap för att följa med i dessa helikoptrar är det ett sätt för regionen att ta sitt ansvar för sjukvårdsinsatser vid sjöräddning. I de fall regionerna inte har egna helikoptrar med personal som kan lokaliseras i anslutning till kan det möjligen finnas annan personal, t.ex. vid sjukhus eller vårdcentraler som kan ha ett sådant uppdrag. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten kan också finnas skäl för regionerna att säkerställa deras egna eller upphandlade ambulanshelikoptrar har förmåga att landa på helikop- terplattor på fartyg, t.ex. på passagerarfärjor, för att underlätta sjuk- vårdsinsatser. Fjällräddningen är mer komplex eftersom den utgår från så många platser i fjällkedjan med långa avstånd till sjukvårdsinrättningar. Det finns cirka 390 fjällräddare som utgår från 30 fjällräddningsstationer. Det är personer som bor i området, känner till terrängen, är vana att ta sig fram där och som genom avtal med polisen har beredskap och får ersättning för tjänstgöring. Ett fåtal av dessa är sjuksköterskor eller läkare. Vid många fjällräddningsinsatser kommer hälso- och sjuk- vårdspersonal inte kunna följa med, men det bör då finnas ruiner hur sjukvårdsinsatsen handläggs t.ex. genom att läkare eller sjuksköterska alltid finns att kontakta i berörd region som därmed blir ansvarig för eventuella sjukvårdsinsatser som baseras på dennes bedömning. 11.4Sjukvårdsinsatser på internationellt vatten Förslag: Regeringen ska ge i uppdrag att ingå avtal med regioner om att de ska utföra sjukvårdsinsatser vid sjörädd- ningsinsatser på internationellt vatten där ansvaret för sjörädd- ning ankommer på svenska myndigheter. I genomförandet av upp- draget bör samråda med avseende hur många regioner avtal behöver tecknas med och vilka regioner som har bäst förutsättningar för samverkan med utifrån sjöräddningsverksamhetens behov. Regionerna ska utifrån avtalen utföra hälso- och sjukvårdsinsatserna inom ramen för sina egna verksamheter med bibehållet vårdgivaransvar. Eftersom avta- len avser verksamhet som går utöver regionernas skyldigheter enligt HSL ska staten ersätta regionerna för kostnader som är förenade med sådana insatser. Enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, i det följande för- kortat LSO, är staten ansvarig för sjöräddningstjänst inom Sveriges sjöterritorium och inom ekonomiska zon, förutom vattendrag, kanaler, hamnar och andra insjöar än , och Mälaren.111 1114 kap. 3 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Enligt förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor är det Sjö- fartsverket som ansvarar för den statliga sjöräddningstjänsten. Sjö- fartsverket ansvarar även för sjöräddningstjänst i de delar av havet utanför Sveriges sjöterritorium, där räddningstjänsten enligt inter- nationella överenskommelser ankommer på svenska myndigheter.112 har genom två internationella konventioner åtaganden avse- ende sjöräddning på internationellt vatten. Den så kallade SOLAS- konventionen (på engelska International Convention on Safety of Life at Sea) reglerar bl.a. skyldighet att vidta åt- gärder för räddning av nödställda till sjöss längs våra kuster. Den så kallade (på engelska International Convention om Search and Rescue) anger bl.a. hur etablerandet av sjöräddningsregioner mellan länderna bör gå till. I stycket 1.3.2 i bilagan till finns följande definition av räddning; en insats för att rädda en person i nöd, sörja för deras initiala medicinska eller andra behov, och att lämna dem på en plats i säkerhet.113 Av stycket 3.1.8 i bilagan till finns också följande definition av en sök- och räddningsenhet; en enhet bestående tränad personal och utrustning lämplig för snabbt upprättande av sök och räddningsinsatser.114 11.4.1Sjukvårdsbehov i samband med sjöräddningsinsatser Vid sjöräddningsinsaser kan den som räddas ha ett vård- behov. Regionernas ansvar att bedriva hälso- och sjukvård följer region- gränsen. För regioner som har kuststräcka innebär det att ansvaret tar slut vid territorialgränsen. Regionernas befogenheter begränsas av lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) som anger att regioner själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till regionens område eller deras med- lemmar. Undantag från lokaliseringsprincipen kräver lagstöd. Efter- som en svensk sjöräddningsinsats, och därmed ibland även en sjuk- vårdsinsats, kan behöva genomföras på en plats som ligger utanför de svenska regionernas geografiska gränser krävs lagstöd för att en 1124 kap. 8 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 113På originalspråk uttryckt som an operation to retrieve persons in distress, provide for their initial or other needs, and deliver them to a place of safety. 114På originalspråk uttryckt som a unit composed of trained personnel and provided with equipment suitable for the expeditious conduct of search and rescue operations. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten region ska kunna bedriva hälso- och sjukvård i samband med en sådan insats. För att möjliggöra för regioner att genomföra sjukvårdsin- satser även utanför svenskt territorialvatten anges i 10 kap. 4 § HSL att regionen får bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera de fysiska och psykiska följdverkningarna av en olycka i samband med sjöräddningsinsatser i de delar av havet utanför Sveriges sjöterritorium, där sjöräddningstjänsten ankommer på svenska myndigheter. Enligt vad som framgår av ovan redovisade definitioner i bilagan till är det svårt att se att en sjöräddningsinsats enligt denna konvention kan utföras utan tillgång till personer som kan utföra prehospitala vårdåtgärder och att sådana åtgärder inte en- bart kan behövas vid olyckor utan också vid sjukdom. Av förarbe- tena till LSO framgår att med begreppet olyckshändelser avses plöts- ligt inträffade händelser som har medfört eller befaras medföra skada. Dit räknas händelser som beror på företeelser i naturen eller som inträffar utan människors handlande. Som olyckshändelser räknas också händelser som beror på människors handlande eller under- låtenhet att handla. Detta gäller oberoende av om handlingen eller underlåtenheten är uppsåtlig eller ej.115 En plötsligt inträffad hjärtin- farkt, insjuknande i infektion eller något annat plötsligt inträffat eller försämrat sjukdomstillstånd kan mycket väl leda till att en skada upp- står om sjukdomstillståndet inte behandlas. Det är därmed möjligt att göra en tolkning av begreppet olycka i 10 kap 4 § HSL så att nämnda bestämmelse möjliggör även sjukvårdsinsatser som avser sjukdomar. När bestämmelsen i 10 kap. 4 § HSL infördes konstaterade regeringen att vid en statlig sjöräddningsinsats ansvarar för efter- forskning och räddning av människor som är eller kan befaras vara i sjönöd samt för sjuktransporter från fartyg. I samband med en sådan insats kan den eller de personer som räddas ha ett vård- behov som måste omhändertas på plats. Regeringen konstaterade att sjukvårdspersonal därför kan behöva delta i samband med Sjöfarts- verkets sjöräddningsinsatser. Varken riksdag eller regering eller dess myndigheter förfogar dock över några egna sjukvårdsresurser för sjöräddningsändamål. Regeringen konstaterade därför att för sådana insatser finns behov av regionernas resurser.116 På internationellt vatten har regionen med stöd av 10 kap. 4 § HSL samma formella möjlighet 115Proposition om räddningstjänstlag, m.m. (prop. 1985/86:170), s. 62. 116Om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands m.m. (prop. 2014/15:76), s. 15. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten att genomföra en sjukvårdsinsats som inom landets gränser men inte samma skyldighet. Regeringen valde när bestämmelsen infördes i HSL att inte införa en bestämmelse om att regionerna ska få ersättning för direkt hänförliga kostnader för att delta i en sjöräddningsinsats utanför den egna regionens gränser och utanför Sveriges sjöterrito- rium. Som bakgrund till det ställningstagandet angav regeringen att regionerna redan innan har ett ansvar för att ha en beredskap att inom regionens gränser bistå vid sjöräddningsinsatser. Den föreslagna änd- ringen i hälso- och sjukvårdslagen medför inte en utökad skyldighet för regionerna att bistå med en sjukvårdsinsats utan enbart att den kan genomföras utan att det medför en överträdelse av lokaliserings- principen.117 11.4.2Statens åtaganden för sjukvårdsinsatser i samband med sjöräddning behöver säkerställas har enligt uppgift svårt att få regioner att bidra med hälso- och sjukvårdspersonal till sjöräddningsinsatser utanför territorialgränsen, dels eftersom personal inte är övad att medfölja i helikopter, dels eftersom det får påverkan på regionernas ordinarie verksamheter. Det får till konsekvens att har svårt att leva upp till sina åtaganden i internationella överenskommelser att utföra sjöräddning med ett adekvat sjukvårdsomhändertagande. Det innebär att personer som blir sjuka eller skadas på internationellt vatten, där ansvarar för sjöräddning, riskerar att inte alls få tillgång till prehospitala sjukvårdsinsatser, något som aldrig skulle accepteras på farbara vägar på land. Det är staten som har ingått internationella överenskommelser om att ska ansvara för sjöräddningsinsatser samt tillhanda- hålla omedelbar hälso- och sjukvård utanför territorialgräns. De sätt staten har att säkerställa att kan leva upp till sina in- ternationella åtaganden att ansvara för omedelbar hälso- och sjukvård i samband med sjöräddningsinsatser är antingen genom att tilldela någon aktör ett sådant ansvar i författning eller genom avtal. Utred- ningen har övervägt för- och nackdelar med dessa alternativ. 117A.a., s. 16. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten En författningsreglerad skyldighet för regionerna att utföra sjukvårds- insatser på internationellt vatten skulle enligt regeringsformens be- stämmelser behöva införas genom bestämmelser i lag. Utredningen ser att det skulle kunna ske på två sätt. Det ena alternativet är att införa sådana bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen i det följande förkortad HSL, i anslutning till dagens bestämmelse i 10 kap. 4 § HSL om att regionerna får bedriva sjuk- vård på internationellt vatten. Det skulle i 10 kap. 4 § HSL precis som kunna anges att alla regioner har möjlighet att utföra sjukvårds- insatser på internationellt vatten, men kan genom ett tillägg införas en skyldighet för ett antal regioner att utföra sådana sjukvårdsinsatser. Förslagsvis skulle en sådan skyldighet läggas på regioner med kust- sträcka där har sina helikopterbaser, vilket skulle inne- bära Region , , Region , Region och . Det andra alternativet är att införa en bestämmelse i lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utom- lands. Där finns bestämmelser som anger att regionerna i , , , , och Väster- bottens län ska upprätthålla beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands.118 Denna skyldighet skulle kunna utökas till att dessa regioner även ska ha beredskap för hälso- och sjukvård i samband med sjöräddningsinsatser på internationellt vatten där ansva- rar för sjöräddning. En fördel med en sådan lösning är att det skulle finnas en samlad beredskapshantering avseende hälso- och sjuk- vårdsinsatser utomlands som samordnar. Nackdelen med att föra in sådana sjukvårdsinsatser i lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands är att sådana insatser kräver beslut från MSB och ska ledas av . Det skulle skapa en administration kring sådana insatser som riskerar att all- varlig fördröja sjukvårdsinsatsen eftersom de insatser som behöver ske i samband med sjöräddning är av akut karaktär till skillnad från övriga insatser enligt lagen. Det finns inte heller någon personal i ständig beredskap för sådana insatser utomlands. Den beredskap som krävs för att kunna utföra sjukvård i samband med sjörädd- ningsinsatser på internationellt vatten är därför av en helt annan karak- 1186 § lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten tär än de insatser som avses i lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Det är inte heller riktigt samma kom- petenser som efterfrågas vid katastrofmedicinska insatser utomlands och vid sjöräddningsinsatser då det senare t.ex. kräver specifik trä- ning i att kunna genomföra insatser, t.ex. på fartyg eller i helikopter och vid behov kunna vinschas. Den beredskap som krävs för sjukvårds- insatser på internationellt vatten har mer naturligt samband med regio- nernas ordinarie uppdrag enligt HSL att ansvara för sjukvårdsinsat- ser i samband med sjöräddningsinsatser på svenskt territorialvatten. Utredningen bedömer därför att om en författningsreglerad skyldig- het skulle införas bör det genomföras genom bestämmelser i . Ett alternativ till en författningsreglerad skyldighet för vissa regio- ner att utföra sjukvårdsinsatser på internationellt vatten är att i stället reglera det i avtal mellan staten och ett antal regioner. Utredningen ser tre möjliga lösningar för hur staten kan avtala med regionerna om att utföra sådan hälso- och sjukvård. Det första alternativet är att regeringen själv ingår avtal med en eller flera regioner om att dessa åtar sig att mot ersättning utföra sjuk- vårdsinsatser i samband med sjöräddningsinsatser på internationellt vatten. Utredningen bedömer att det inte är ändamåls- enligt att regeringen avtalar med enskilda aktörer om sådan operativ förmåga, utan att regeringen i stället bör uppdra åt ansvariga myndig- heter att i förekommande fall ingå sådana avtal för statens räkning. Det andra alternativet är att regeringen uppdrar åt Socialstyrel- sen, som förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvård, att ingå sådana avtal med en eller flera regioner. har ansvar för att teckna avtal med regioner om beredskap enligt lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Det borde därmed inte vara någon främmande uppgift för myndigheten att teckna avtal med regioner även om beredskap för sjukvårdsinsat- ser i samband med sjöräddningsinsatser på internationellt vatten. Det skulle kräva att får i uppdrag av regeringen att teckna avtal med en eller flera regioner om att utföra sjukvårdsinsatser i sam- band med sådana sjöräddningsinsatser på internationellt vatten som svenska myndigheter ansvarar för. Då är det som av- Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten gör vilka regioner som myndigheten ingår avtal med. Det är också som får betala ut ersättning till regionerna för utförda uppdrag. Utredningen bedömer att sådana avtal skulle behöva kom- pletteras med ytterligare överenskommelser mellan berörda regioner och om formerna för samverkan, insats, utbildning och övning. För att ska ha underlag för utbetalning av ersättning behöver både regionerna och rapportera utförda uppdrag med förväntat eller bekräftat sjukvårdsbehov, samt utbildnings- och övningstillfällen till . skulle i en sådan situation administrera andra aktörers samarbete utan att själv ha någon roll i denna hantering, utöver att teckna avtal och betala ersättning. Det kan ifrågasättas om det är en ändamåls- enlig lösning. Det kan också konstateras att trots att lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands infördes fortfarande inte tecknat avtal med regionerna om deras medverkan vid sådana insatser. Det tredje alternativet är att får i uppdrag av reger- ingen att teckna avtal med regioner om sjukvårdsinsatser i samband med sådana sjöräddningsinsatser på internationellt vatten som an- kommer på svenska myndigheter. har normalt inte ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor och det skulle därför vara ett delvis främmande uppdrag för myndigheten. har visser- ligen i uppgift att ingå avtal med hälso- och sjukvården om TMAS, telemedicinsk rådgivning till handelsfartyg, som beskrivits ovan. Sjö- fartsverket har dock framfört till utredningen att man inte anser sig vara rätt myndighet att ansvara för det uppdraget. Det som skulle tala för att får i uppdrag att teckna avtal med regionerna om sjukvårdsinsatser på internationellt vatten är att myndigheten då får inflytande över vilka regioner avtal ingås med.