sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — Förutom att händelserna be- höver uppmärksammas så torde en självklar förutsättning för ett ändamålsenligt systematiskt kvalitetsarbete också vara att det är per- soner med adekvat kompetens som hanterar frågorna och som be- dömer vilka åtgärder som bör vidtas. I utredningen har vi sett att det finns svårigheter att bedriva ett ändamålsenligt systematiskt kvalitetsarbete när det gäller sjukvår- dande insatser som ges av personliga assistenter. Aktörerna upplever det som oklart hur och av vem som avvikelserna ska hanteras och det finns svårigheter med informationsöverföring mellan aktörerna. saknas krav på att det ska finnas medicinsk kompetens hos den som anordnar den personliga assistansen, vilket gör att det inte kan garanteras att det finns någon inom verksamheten som kan göra en kvalificerad bedömning av exempelvis hur allvarlig en viss hän- delse har varit. Att avvikelserna inte alltid hanteras av hälso- och sjukvården riskerar också att medföra att egenvårdsbedömningen inte följs upp på det sätt som hade behövts. Det kan också innebära att informationen inte kan ligga till grund för det övergripande systematiska patientsäkerhetsarbetet och för framtida bedömningar om egenvård. 4.5.2De som ska hjälpa den enskilde ges inte alltid förutsättningar att kunna ge ett stöd av god kvalitet I situationer då den enskilde behöver hjälp med komplexa sjukvår- dande insatser läggs ett stort ansvar på de personliga assistenterna. Assistenter förväntas utföra komplexa sjukvårdande uppgifter trots att de saknar grundläggande medicinsk utbildning. De får inte heller alltid information och instruktioner direkt från hälso- och sjukvården om hur uppgifterna ska utföras, och det är inte alltid som de kan bekräfta att de uppgifter som de ombeds av den enskilde Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas att utföra faktiskt är i enlighet med den behandlande hälso- och sjuk- vårdspersonalens ordination. Det finns inte heller alltid någon inom hälso- och sjukvården som assistenten kan vända sig till vid frågor som har samband med egenvården, hur den ska utföras, eller ifall svårigheter eller oväntade situationer skulle uppstå. Personliga assi- stenter åläggs också i vissa fall ansvar att vidareförmedla instruk- tioner och anvisningar som de fått från hälso- och sjukvården till sina assistanskollegor. Det är oklart i vilken utsträckning som de som tar emot informationen i sin tur har möjlighet att kontrollera om denna stämmer överens med det som hälso- och sjukvården angett om hur vården ska gå till. Vi bedömer att det ansvar som läggs på de personliga assi- stenterna inte matchas av de förutsättningar som de får för att ge den enskilde ett stöd som är tryggt och säkert. Detta är enligt vår mening en situation som behöver förändras. Systemet bör enligt vår mening i högre grad bidra till att personliga assistenter får de förutsättningar som behövs för att kunna ge ett stöd som är av god kvalitet. 4.5.3Dagens regelverk möjliggör att komplexa sjukvårdande insatser utförs med lägre patientsäkerhet och leder till en ansvarsförskjutning Som beskrivits ovan har både patienten och hälso- och sjukvården incitament för att bedöma att en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan ut- föras som egenvård. Systemet skapar alltså incitament för att be- döma att hälso- och sjukvård kan utföras på ett sätt som innebär lägre patientsäkerhet för den som ska få hjälp med vården. Detta till- sammans med den omständigheten att det inte finns någon övre gräns för vad som kan bedömas som egenvård – varken när det gäller typ av insats eller personens förutsättningar att vara delaktig i insatsen –utgör en riskfylld kombination. Vid vår utredning har det dessutom kommit fram uppgifter som tyder på att egenvårdsbedömningar inte alltid görs med patientsäkerheten i fokus. Att kommunerna inte alltid anser sig kunna tillgodose dessa personers behov av hjälp med egen- vård kan möjligen också ses som ett symtom på detta. Förutom att systemet ger incitament för att även komplexa hälso- och sjukvårdande insatser ska utföras som egenvård bygger systemets utformning också in en risk för att enskilda, företrädare assistenter och assistansanordnare avstår från att lyfta sådant som Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas inte fungerar och inte efterfrågar någon uppföljning från hälso- och sjukvården av oro för att rätten till assistans ska gå förlorad om hälso- och sjukvården vid en uppföljning skulle bedöma att åtgär- derna inte längre bör utföras som egenvård. Sett ur ett systemperspektiv tycks dagens regelverk och de inci- tament som det skapar ha lett till att en viss ansvarsförskjutning skett när det gäller komplexa sjukvårdande insatser till personer som behöver hjälp med utförandet. Finansiellt ansvar har flyttats från hälso- och sjukvården till staten och kommunens socialtjänst eller LSS-enhet, medan ansvar för utförande och instruktioner har flyttats från hälso- och sjukvårdens personal till assistansanvändaren själv, dennes företrädare eller assistansanordnare och personliga assistenter. Vi har i vår utredning också kunnat se att den omständigheten att det kan finnas flera olika tänkbart ansvariga för dessa uppgifter har fått konsekvenser för enskilda på så sätt att personer med omfat- tande och varaktigt behov av stöd har behövt vara kvar längre än nödvändigt på sjukhus i väntan på att frågan om vem som är ekono- miskt ansvarig är löst och en personalstyrka finns på plats. Faktum är också att det inte inom alla regioner ens finns ett alternativ för att ge dessa patienter hälso- och sjukvård på ett sätt som gör det möjligt för dem att, i största möjliga utsträckning, leva sitt liv och delta i samhällslivet på samma villkor som andra. Det är då i stället inbyggt i sjukvårdshuvudmannens organisation att stödet med nödvändighet måste lösas genom att hälso- och sjukvårdsåtgärder utförs som egen- vård. Andra regioner har vidtagit olika åtgärder för att lösa situa- tionen för den enskilde, exempelvis genom delegation från hälso- och sjukvården till de personliga assistenterna. Detta trots att assi- stansanordnaren inte uppfyller de krav som ställs på en vårdgivare och med stor otydlighet om vårdens form som följd. 4.5.4Problemen är inte begränsade till egenvård som utförs av personliga assistenter Fokus i vår utredning har varit sjukvårdande insatser inom den per- sonliga assistansen. Som har beskrivits ovan tycks dock de problem som vi sett inte vara begränsade till när det är just personliga assi- stenter som utför egenvård. Snarare tyder uppgifter från både So- cialstyrelsen och på att problemen uppstår i situationer då den Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas enskilde behöver hjälp med egenvård av någon som gör detta inom ramen för sin yrkesutövning. 4.5.5Vi drar slutsatsen att en förändring behövs Sammantaget har det kommit fram att det finns betydande problem med hur personer med stora och varaktiga funktionsnedsättningar som i sin vardag är i behov av sjukvårdande insatser får hjälp med detta. Vi bedömer att problemen i högre utsträckning medför bris- tande patientsäkerhet för personer som har behov av sjukvårdande insatser som är av annat än basal karaktär, det vill säga åtgärder där utförandet är mer komplext eller är förenat med större risker. Vi be- dömer också att problemen i högre utsträckning medför bristande patientsäkerhet för personer som inte själva har förutsättningar att vara delaktiga vid utförandet av de sjukvårdande insatserna. Vi bedö- mer att personer med funktionsnedsättning som i sin vardag är i be- hov av sjukvårdande insatser inte får stöd som kan anses uppfylla kraven på god vård och god kvalitet och som möjliggör för den en- skilde att leva sitt liv på lika villkor som andra. Systemet skapar inci- tament att välja lösningar som är mindre patientsäkra och ytterst är det assistansanvändarna som får ta konsekvenserna. Incitamenten behöver förändras, fler alternativ behöver finnas att tillgå och kvali- teten behöver säkerställas på de insatser som ges. 4.6Om att införa ett krav på försäkring för egenvård En person som skadas i samband med hälso- och sjukvård kan under vissa förutsättningar få ersättning genom vårdgivarens patientför- säkring. Detta skiljer sig från vad som gäller om en person skadas i samband med att dennes personliga assistent är behjälplig med egen- vård. Den som skadats kan då endast få ekonomisk ersättning genom skadestånd. Detta har beskrivits närmare i avsnitt 3.5.5 och 3.6.5. finns ett krav att vårdgivare ska ha en patientförsäkring. En fråga som man kan ställa sig är om det finns anledning att införa krav på en motsvarande försäkring när hjälp med egenvård ges av en per- sonlig assistent. Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas 4.6.1Vad som behöver beaktas när krav på en särskild försäkring övervägs Krav på en försäkring som kan träda in vid ersättningsskyldighet på grund av en uppkommen skada, så kallad ansvarsförsäkring, finns inom ett antal olika områden, exempelvis i patientskadelagen (1996:799), trafikskadelagen (1975:1410), fastighetsmäklarlagen (2011:666) och revisorslagen (2001:883). I artikeln Obligatorisk ansvarsförsäkring – en patentlösning? be- skriver , Jur dr i civilrätt och forskare vid , , förde- larna med obligatorisk ansvarsförsäkring samt de överväganden som måste göras för att en sådan ordning ska vara effektiv.53 beskriver att för den som drabbas av skada finns det fördelar med ett krav på försäkring eftersom det innebär att hen inte riskerar att bli utan ersättning på grund av att den som orsakat skadan saknar ekonomiska förutsättningar eller vilja att betala ut er- sättningen. Försäkringen kan också fylla en funktion på så sätt att den som drabbats av skadan är mer benägen att framställa ett ersätt- ningsanspråk om hen vet att ersättningen betalas från en försäkring (vilket dock också kan framhållas som en nackdel av dem som fruk- tar att antalet ogrundade skadeståndsanspråk ökar i och med krav på försäkring). Införande av ett krav på försäkring kan också skapa en viss ökad kontroll på så sätt att det försäkringsbolag som tecknar försäkringen genomför vissa kontroller innan tecknandet och även uppställer vissa villkor för försäkringen.54 beskriver att införande av en obligatorisk ansvars- försäkring dock förutsätter ett antal överväganden. En bedömning måste göras av behovet av att stärka möjligheterna för de som drab- bas av skada att få kompensation. Behovet av en försäkring kan ex- empelvis vara låg om risken för skada är låg och om risken är liten att den som orsakat skadan inte kan betala. Det behöver också finnas försäkringsbolag som är beredda att meddela en försäkring i enlighet med de krav som ställs i författningen. Det behöver också finnas en lösning för hur den som drabbats av skadan ska kompenseras om en verksamhet trots kravet på försäkring har underlåtit att teckna en 53Van der Sluijs, J., Obligatorisk ansvarsförsäkring – en patentlösning?, Nordisk försäkringstid- skrift, NFT 3/2008. 54Sluijs van der, J., Obligatorisk ansvarsförsäkring – en patentlösning?, Nordisk försäkringstid- skrift, NFT 3/2008, s. 213 ff. Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas försäkring, eller förlorat sin försäkring och inte har funnit någon ny villig försäkringsgivare. beskriver att ytterligare en fråga är vilka sanktioner som myndigheten ska utöva mot den som inte uppfyller kravet på försäkring, antingen genom att inte ha teck- nat någon försäkring alls eller genom att ha tecknat en försäkring som inte uppfyller alla de krav som uppställs i författningen.55 4.6.2Vad som karaktäriserar patientförsäkringen Ansvarsförsäkringar ingår i olika typer av företagsför- säkringar. Villkoren och ersättningsbeloppen skiljer sig dock åt. När det i författning ska uppställas ett krav på att det i en viss situation ska finnas en ansvarsförsäkring så behöver det därför anges vilka vill- kor som ska gälla för försäkringen. Det kan till exempel handla om vilken typ av skada som ska kunna ersättas genom försäkringen eller vilket ersättningsbelopp som försäkringen som minst måste om- fatta.56 är möjligheten att få ersättning från en ansvarsför- säkring nära knuten till skadeståndsrätten. Med detta menas att er- sättning från ansvarsförsäkringen ofta är beroende av att den som drabbats av skadan har kunnat visa att skadan orsakats uppsåtligen eller av oaktsamhet, vilket krävs för att ett skadeståndsrättsligt an- svar ska uppkomma. När det gäller patientförsäkringen så har denna en annan karaktär. Detta då det i patientskadelagen (1996:799) re- gleras att försäkringens villkor ska vara sådana att ersättning kan ut- betalas utan att patienten har behövt bevisa att skadan orsakats ge- nom att hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till fel eller försummelse. Detta kallas ibland för att patientförsäkringen har ka- raktären av en no-fault-försäkring.57 När det gäller patientförsäkringen så är detta alltså en försäkring där det ställs höga krav på försäkringsvillkorens innehåll. Kraven in- nebär att försäkringsersättning inte bara ska utges i situationer då en skadeståndsskyldighet har konstaterats, så som normalt gäller för 55Sluijs van der, J., Obligatorisk ansvarsförsäkring – en patentlösning?, Nordisk försäkringstid- skrift, NFT 3/2008, s. 218. 56Se till exempel 8 § trafikskadelagen (1975:1410), 6 och 25 §§ fastighetsmäklarlagen (2011:666) och 20 § fastighetsmäklarförordningen (2011:668), 27 § revisorslagen (2001:883) och 15–17 §§ föreskrifter (RIFS 2018:2) om villkor för revisorers och registrerade revisionsbolags verksamhet. 57Se till exempel SOU 2004:12 Patientskadelagen och läkemedelsförordningen – en översyn, s. 84. Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas ansvarsförsäkringar som finns på marknaden, utan även ska utges i situationer då det inte fullt ut har kunnat visas att skadan orsakats av ett faktiskt fel i utförandet. När krav på sådana försäkringsvillkor infördes i patientskadelagen fanns det en sådan försäkringslösning på plats eftersom initiativ till detta redan hade tagits på frivillig väg av de dåvarande landstingen själva.58 Inom patientförsäkringen finns ett kompletterande ersätt- ningssystem som träder in för att kompensera patienten ifall den vårdgivare som skulle ha haft en försäkring inte har uppfyllt kraven. Alla försäkringsgivare som tillhandahåller patientförsäkringar om- fattas av ett krav att ingå i en patientförsäkringsförening som bland solidariskt ska svara för att kompensera patienten om försäkring saknats.59 En omständighet som är karaktäriserande för det område som pa- tientförsäkringen omfattar är att hälso- och sjukvården omfattas av ett utförligt regelverk där ansvar för vårdens kvalitet ligger på flera olika nivåer, inklusive på den enskilda hälso- och sjukvårdspersona- len som i merparten av fallen har grundläggande hälso- och sjuk- vårdsutbildning, ett legitimationsyrke eller har tillgång till sådan kompetens på nära håll inom den egna organisationen. En annan omständighet är att hälso- och sjukvårdsåtgärder om- fattas av ett krav att föra patientjournal över alla vidtagna åtgärder, något som medför att det är möjligt att i efterhand följa ett förlopp för att på så sätt kunna bedöma i vilken utsträckning som en upp- kommen personskada kunnat undvikas exempelvis genom ett annat utförande.60 4.6.3Vad skulle en försäkring motsvarande patientförsäkringen kunna innebära för den enskilde? För den som drabbas av en skada i samband med att egenvård utförs av en personlig assistent kan det antas att det skulle vara en fördel att utföraren hade en försäkring motsvarande patientförsäkringen, jämfört med att vara hänvisad till en skadeståndsprocess. Detta bland annat eftersom beviskraven då är lägre. 58Se till exempel prop. 1995/96:187 Patientskadelag m.m., SOU 1994:75 Patientskadelag och SOU 2004:12 Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen – en översyn. 5914–15 §§ patientskadelagen (1996:799). 603 kap. 5 § patientdatalagen (2008:355). Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas Om det i en process skulle konstateras att den enskilde har rätt till skadestånd skulle dock ersättningsnivån för skadeståndet sanno- likt vara jämförbar med patientskadeersättningen eftersom den utgår från samma bedömningsgrunder som tillämpas vid skadestånd (tabeller, se avsnitt 3.5.5). Regler om så kallat principalansvar medför också att den skadelidandes möjlighet att faktiskt få ut ett utdömt skadestånd normalt inte är beroende av den personliga assistentens ekonomiska förutsättningar eller betalningsvilja, eftersom skador som orsakas av någon som age- rat i tjänsten i de flesta fall ska betalas av arbetsgivaren. I många fö- retagsförsäkringar ingår också en ansvarsförsäkring som träder in vid eventuell skadeståndsskyldighet, vilket innebär att om den utfö- rande verksamheten har en sådan försäkring så kan den enskilde få utbetalt ersättning oavsett assistansanordnarens ekonomiska förut- sättningar. Det är då inte alltid nödvändigt att driva processen i dom- stol utan en bedömning görs först av försäkringsbolaget. I många hemförsäkringar ingår också rättsskydd, vilket innebär att den en- skilde kan få ersättning för ombudskostnader ifall en skadestånds- process skulle behöva drivas i domstol. Eftersom assistansanvända- ren själv väljer vilken anordnare hen vill anlita så har denne också möjlighet att ställa krav på att den assistansanordnare som anlitas har en gällande ansvarsförsäkring. Såvitt framkommit i vår utredning finns det inte någon för- säkringslösning på plats med villkor som motsvarar patientförsäk- ringen vid skada som uppkommit vid egenvård. Detta skiljer sig från den situation som förelåg när kravet på patientförsäkring infördes i patientskadelagen. En annan skillnad är att det i fråga om egenvård som ges genom personlig assistans inte förs någon utförlig doku- mentation som är att jämställa med detaljeringsgraden av en patient- journal, vilket kan ha betydelse för möjligheten att i efterhand kunna följa ett förlopp för att på så sätt kunna göra sannolikt vad som or- sakat skadan och som alltså skulle kunna påverka den enskildes möj- ligheter att få ut få ut ersättning även från en försäkring med villkor som motsvarar patientförsäkringen. 5Personlig assistans vid behov av tillsyn Personlig assistans är en insats som för många till stor del handlar om hjälp med praktiskt stöd av vardaglig karaktär, så som hjälp att duscha eller att klä av och på sig. Vissa som tillhör personkretsen enligt LSS behöver dock stöd av lite annan karaktär för att kunna klara sin vardag på ett bra sätt. En person kan exempelvis till följd av sin funktionsnedsättning behöva motivering och vägledning för att klara av att genomföra vissa saker, eller behöva särskilt stöd för att förebygga ett beteende som kan vara riskfyllt. Det kan också handla om att personen har en allvarlig medicinsk problematik som hen inte kan hantera själv och där någon behöver vara närvarande för att upp- märksamma och ge hjälp när behov uppstår. har det skett en utveckling i rättspraxis som lett till att denna typ av stödbe- hov i allt lägre utsträckning kan beaktas som sådana grundläggande behov som grundar rätt till personlig assistans. Det är detta som det här kapitlet handlar om. I det direktiv som beskriver utredningens uppdrag anges bland annat att vi ska kartlägga behovet av hjälp med tillsyn och föreslå hur rätten till personlig assistans för tillsyn kan stärkas.1 I direktivet beskrivs tillsyn som: övervakning som behövs på grund av psykisk eller fysisk funktionsned- sättning (inklusive ingripanden) och aktiverings- och motiverings- insatser.2 2020:3 Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn. 2020:3 Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn. Personlig assistans vid behov av tillsyn I direktivet är det inte närmare definierat vad behovet av tillsyn ska bero på eller vad målet med stödet ska vara, alltså om övervakningen, ingripandena och aktivering- och motiveringsinsatserna ska syfta till något särskilt för att kunna omfattas av uppdraget. Begreppen över- vakning och ingripanden har inte heller någon uppenbar koppling till hur stöd i praktiken ges till personer med funktionsnedsättning, vil- ket gör det svårt att på förhand avgränsa uppdraget med utgångs- punkt i några särskilda konkreta stödinsatser. Direktivets definition av begreppet tillsyn återfinns inte heller i lagstiftningen3 och den har inte heller någon omedelbar motsvarighet i rättspraxis4. Det är alltså inte självklart vad de yttre ramarna för uppdraget rö- rande tillsyn är. Vi tolkar dock uttrycken övervakning, ingripanden och aktiverings- och motiveringsinsatser som att det åsyftar olika former av aktivt stöd, det vill säga att direktivets definition av tillsyn inte omfattar situationer av helt passiv väntetid. När det gäller an- vändningen av uttrycket övervakning och ingripanden tyder detta enligt vår mening också på att det syftar på stöd som behövs för att undvika att det uppkommer någon form av oönskad situation, det vill säga en situation som på något sätt riskerar att leda till skada. Vidare beskrivs i direktivet bland annat den förändrade tillämp- ningen av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter in- gående kunskaper som följde av ett avgörande i Högsta förvaltnings- domstolen (HFD) år 2015.5 I direktivet beskrivs också att det för tillfället sker en nedgång i antalet beviljade timmar i assistansersätt- ningen och att detta kan bero på denna förändring i rättspraxis, men att det även kan bero på förtydliganden avseende tillsyn som gjorts i styrande dokument.6 Sammantaget tolkar vi där- för uppdraget som att det handlar om en återställning av möjligheten att beviljas tid för vissa stödbehov så som grundläggande behov, men att det också finns utrymme för att föreslå att vidga rätten till per- 3I lagstiftningen förekommer begreppet tillsyn endast i 9 a § andra stycket punkten 1 LSS. Vare sig i bestämmelsen eller i dess förarbeten finns någon närmare beskrivning av vad som avses med begreppet, se prop. 2017/18:78 Vissa förslag om personlig assistans, s. 29. 4I rättspraxis har det exempelvis gjorts åtskillnad mellan tillsyn och aktiverings- och moti- veringsinsatser, det vill säga att dessa har betraktats som två olika begrepp eller stödbehov, se HFD 2020 ref. 7. Uttrycket övervakning används inte i någon större omfattning i rättspraxis, däremot används det sammansatta uttrycket ”aktiv tillsyn av övervakande karaktär” vilket under vissa förutsättningar anses kunna utgöra ett grundläggande behov. Detta omfattar dock inte personer med enbart fysiska funktionsnedsättningar, se HFD 2015 ref. 46 och HFD 2020 ref. 7. 2020:3 Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn. 2020:3 Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn. s. 11 ff. och (2019), Rapport - resultatindikatorer för assistansersättningen 2019, s. 21. Personlig assistans vid behov av tillsyn sonlig assistans för tillsyn (enligt direktivets definition) ifall kart- läggningen och den övriga utredningen skulle visa att detta behövs. Ett annat av utredningens uppdrag är att föreslå hur personlig as- kan lämnas för stöd vid egenvårdsinsatser.7 Utöver de frågor om exempelvis gränsdragning och kvalitet som vi behandlat, tolkar videtta uppdrag som att det också ska övervägas om det behövs ökade möjligheter att beviljas personlig assistans för behov av hjälp med egenvård. Detta utifrån att det i direktivet lyfts fram att en kon- sekvens av förändringar i rättspraxis har varit att flera personer som har behov av stöd vid egenvårdsinsatser har blivit av med sin assi- stansersättning eller fått avslag vid nyansökan.8 I direktivet ges några exempel på behov av hjälp som de personer haft som drabbats av förändringen.