sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Okunskap om högsmittsamma sjukdomar och hur de smittar riskerar att medföra flera problem. Det kan medföra att hälso- och sjukvården missar eller feldiagnostiserar högsmitt- samma patienter, vilket riskerar att skapa ökad smittspridning. När en patient med misstänkt högsmittsam sjukdom har identifierats ris- kerar okunskap om smittvägar också att skapa rädsla hos både vård- personal och allmänhet vilket kan medföra att misstänkt smittade patienter drabbas negativt. Hos smittskyddsläkarna och på infektionsklinikerna finns gene- rellt relativt god kunskap om högsmittsamma sjukdomar. Därutöver behöver det finns kunskap om högsmittsamma sjukdomar även i andra delar av hälso- och sjukvården för att tidigt kunna identifiera miss- tänkt smittade patienter innan de riskerar att föra smittan vidare inom vården eller till andra personer. Det finns exempel i på att det tagit från det att en patient första gången sökt vård för sitt tillstånd till att patienten diagnostiserats med en högsmittsam sjukdom. hinner många personer komma i kontakt med personen och med prover från personen, utan att vare sig patienten eller proverna hanterats som misstänkt högsmittsamma. Som stöd för verksamheter utanför infektionsklinikerna har Folk- hälsomyndigheten tagit fram kunskapsunderlag om vissa högsmitt- samma sjukdomar som finns tillgängliga på myndighetens webbplats. Det är viktigt att symtom för dessa sjukdomar också finns med i hälso- och sjukvårdens beslutsstöd för att underlätta ett tidigt konsta- terande av misstänkta fall. Utöver kunskap om högsmittsamma sjukdomar i sig behöver regio- nerna utbilda personal i hanteringen av högsmittsamma patienter i alla delar i vårdkedjan. Utbildning och övning är viktiga för att persona- len ska känna tillit till att de metoder som används är säkra. Även en samordnad och saklig kommunikation både internt inom hälso- och sjukvården och till allmänheten har identifierats som viktiga faktorer för hantering av misstänkt högsmittsamma fall. En annan lärdom från hantering av misstänkt högsmittsamma sjuk- domar i avser hanteringen av prover från misstänkt högsmitt- samma patienter. kan hantera misstänkt högsmittsamma prover. Däremot har det blivit tydligt att inte alla laboratorier som regionerna har avtal med vill befatta sig med andra vårdrelaterade prover från misstänkt högsmittsamma patienter. Sådana analyser har i vissa fall i stället fått hanteras patient- nära. Det har också förekommit utmaningar för vissa regioner, utifrån geografiska förhållanden, att transportera misstänkt högsmittsamma prover från sjukhus till laboratorium. misstänkt högsmittsamma prover ska hanteras i olika led behöver där- med ingå i regionernas planering. Även destruktion av avfall från vår- den av högsmittsamma patienter, bl.a. skyddsutrustning för vårdper- sonalen, kräver särskild hantering och behöver planeras i förväg. När en patient har diagnostiserats med en högsmittsam sjukdom och flyttats till högisoleringsenhet har vården av patienten såvitt ut- redningen erfar fungerat väl. Det finns hög kompetens på dessa hög- isoleringsenheter och förmåga att vid behov utföra avancerad vård. Utmaningen är i stället att inte skapa undanträngningseffekter för annan prioriterad vård i regionen som patienten vårdas. Utbrott av högsmittsamma sjukdomar i andra delar av världen har aktualiserat frågan om resurser för att vårda utländska patienter i Utredningen ska enligt direktiven analysera lärdomar från utbrottet av ebola i –2015. Inga svenska medborgare blev smit- tade av ebola under detta utbrott. Däremot fanns det svenska medbor- gare som arbetade på plats i , bland annat för organisationen . Den internationella personal på plats i som blev smittad av ebola evakuerades därifrån med flygplan och vårdades till stor del i sina hemländer. Det fanns en politisk vilja i att bidra med transportmöjlighet och vård- platser i för smittade patienter från andra länder. Region götland fick en fråga från regeringen om man kunde ta emot en ut- ländsk ebolapatient till högisoleringsenheten i , men avböjde det med hänvisning till att man ville ha beredskap för att kunna vårda en eventuell svensk patient. Detta aktualiserade frågan om vad som är en rimlig kapacitet för svensk högisoleringsvård. Det aktualiserar också frågan om huruvida en region kan, eller ska, ställa annan vård åt sidan för att vårda patien- ter från andra länder och hur det förhåller sig till regionens ansvar att erbjuda vård enlighet hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunallagen (2017:725). Som framgår ovan kan högisoleringsvård snabbt få påverkan på regionens möjligheter att bedriva viss annan vård vilket sannolikt skulle påverka övriga medborgare i regionen negativt. Om regeringen bedömer att det finns skäl att ha resurser för att kunna bistå andra länder med hög- isoleringsvård faller det utanför regionernas ansvar enligt hälso- och Det är därför något staten i så fall måste ge i uppdrag till regionerna och finansiera. Sådana uppdrag behöver planeras i för- väg så att inte förmågan att bedriva annan prioriterad hälso- och sjuk- vård påverkas negativt. 10.2.4Högisoleringsenheternas uppdrag behöver formaliseras Bedömning: Det finns behov av att säkerställa att det finns hög- isoleringsenheter i med ett formellt uppdrag och förmåga att vårda och transportera patienter med högsmittsamma sjuk- domar. Ett sådant uppdrag ska vara rikstäckande. pågående arbete med nivåstrukturering av högisoleringsvården inom ramen för processen för nationellt högspecialiserad vård är viktigt för att säkerställa svensk beredskap att hantera högsmittsamma patienter. Nivåstruktureringen bör ske med beaktande av bered- skapsaspekter. Under förutsättning att beslutar om att hög- isoleringsvård och transport av patienter med högsmittsamma sjuk- domar utgör nationellt högspecialiserad vård och att tillräckligt många regioner ansöker om att bedriva sådan vård, bedömer utred- ningen att det inte finns behov av några ytterligare förslag från utredningen inom detta område. Om inte fattar beslut enligt ovan innebär det, på samma sätt som , att varje region utifrån vad som framgår av hälso- och sjukvårdslagen ska ha förmåga att erbjuda sådan vård som medborgarna har behov av. Detta inkluderar högisolerings- vård. Om en region inte avser att själv inrätta sådan vård behöver avtal ingås med en annan region som har sådan förmåga. Regio- nerna bör i så fall överväga att ingå avtal om samarbete kring hög- isoleringsvård. Det bör då också skapas en struktur för vilka regio- ner som i första hand stödjer de regioner som åtagit sig att vårda patienter med högsmittsamma sjukdomar och hur finansieringen av det ska hanteras. Eftersom behovet av högisoleringsvård sällan uppstår, kräver sär- skild kunskap och är resurskrävande är det lämpligt att sådan vård koncentreras till några platser i landet. Det bör därmed ges i uppdrag till några regioner i landet att ha förmåga att vårda Därutöver behöver det inom varje samver- kansregion, t.ex. vid universitetssjukhus eller andra större sjukhus med infektionsklinik, finnas förmåga till isolering och omhändertagande av patienter med högsmittsam sjukdom . Där behöver det också finnas förmåga att skicka prover från patienter med misstänkt högsmittsam sjukdom till laboratorier. Alla sjukhus i landet behöver ha en förmåga till initialt omhändertagande av misstänkt högsmitt- samma personer i väntan på transport till större infektionsklinik. Ur ett beredskapsperspektiv behöver varje region, utöver vad som sagts ovan, ha en viss beredskap för att vårda högsmittsamma patien- ter om det inte går att transportera dem till avsedda högisolerings- enheter eller i de fall dessa platser är fyllda. Ansvaret för sådan vård kan t.ex. ligga på större sjukhus med infektionskliniker. Det finns, som redovisats ovan, endast ett fåtal infektionsklini- ker i landet som kan ta emot patienter med högsmittsamma sjukdo- mar. Dessa enheter har tillskapats på eget initiativ i Region , och Region . inget nationellt uppdrag och därmed ingen skyldighet att bedriva högisoleringsvård för patienter från andra regioner. Eftersom det endast finns behov av ett fåtal sådana vårdplatser i lan- det och vård av en högsmittsam patient, genom den mängd personal som måste avdelas för sådan vård, får direkt påverkan på regionens möjligheter att bedriva annan vård, bör det säkerställas att dessa en- heter har ett nationellt ansvar att ta emot högsmittsamma patienter och att det finns en planering för hur övrig hälso- och sjukvård i regionen ska säkerställas när resurser avdelas för sådan vård. avgörs det inom regionen om det är lämpligt att ta emot en sådan patient. Det pågår en process med att göra högisoleringsvård till nationellt högspecialiserad vård Det pågår en process inom med att utse högisolerings- vård till nationellt högspecialiserad vård. Med nationell högspecia- liserad vård menas offentligt finansierad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare kan upp- fylla kraven på kompetens, tillgänglighet och arbete i multidiscipli- nära team. I 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) finns bestämmel- ser om att den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Vid bedömningen av om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska hän- syn särskilt tas till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller medför höga kostnader. För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Det är Social- styrelsen som efter ansökan från en region beslutar om ett sådant till- stånd. Ytterligare bestämmelser finns i föreskrifter (HSLF-FS 2018:48) om nationell högspecialiserad vård. Det är som ansvarar för processen att ta fram för- slag till vilken vård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård. Arbetet med att ta fram underlag sker i nationella programområden. Utifrån förslag som de nationella programområdena tagit fram star- tas sakkunniggrupper vars uppdrag är att genomlysa området och ta fram ett underlag med förslag på nationell högspecialiserad vård och hur många enheter sådan vård ska bedrivas på. Sakkunniggruppen före- slår också i sin utredning de särskilda villkoren som bör gälla för aktu- ellt tillstånd. Sakkunniggruppernas förslag går därefter ut på bred remiss. Sakkunniga har efter remissperioden möjlighet att bemöta remiss- synpunkterna och justera, revidera och dra tillbaka sitt förslag. Det är som tar beslut om vilken vård som ska utses till nationell högspecialiserad vård och det antal enheter som ska få ut- föra vården. beslut föregås av en beredning för att säkerställa att koncentration av den föreslagna vården inte ska ge stora negativa konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. Inom ramen för arbetet med nationell högspecialiserad vård har patienter med högsmittsamma allvarliga infektioner i behov av hög- isoleringsvård lyfts fram som ett förslag till vård som bör koncentre- ras.10 En sakkunniggrupp har tillsatts som arbetar med att ta fram ett förslag till underlag för beslut om att utse sådan vård till nationell högspecialiserad vård. Även det ansök- ningsförfarande som följer på ett sådant beslut och beslut om tilldel- ning väntas avslutas . Utredningen uppfattar att avsikten är att i den på- gående processen bl.a. ska besluta 10I förslag från Nationella programområden för nationellt högspecialiserad vård daterat . 1.att vård av högsmittsamma patienter ska utgöra nationellt hög- specialiserad vård, 2.vilken sådan vårdkapacitet som behöver finnas i , samt 3.säkerställa förmåga att transportera högsmittsamma patienter från den plats de befinner sig i landet till en högisoleringsenhet på sjuk- hus. När processen är avslutad är målet att det ska finnas högisolerings- enheter på ett fåtal sjukhus i landet som har ett nationellt uppdrag. Dessa ska kunna vårda en intensivvårdskrävande patient samt ansvara för vården av denne till dess patienten tillfrisknar eller avlider. De regioner som får i uppdrag att bedriva nationellt högspecialiserad vård får en skyldighet att ta emot högsmittsamma patienter från andra regioner. Det innebär dock inte per automatik någon skyldighet att ta emot patienter från andra länder. Utredningens uppdrag är att belysa behoven av högisoleringsvård och förmågan att transportera högsmittsamma patienter. Utredningen bedömer att den process som pågår på , inom ramen för nationell högspecialiserad vård, skapar goda förutsättningar för att skapa formaliserade uppdrag till ett antal högisoleringsenheter och säkerställa förmåga till transport av högsmittsamma patienter inom landet. I denna process är det viktigt att även beakta behovet av att kunna vårda ett större antal patienter med högsmittsam sjukdom och övriga beredskapsaspekter. Under förutsättning att den processen slutförs och att ett tillräckligt antal regioner ansöker om att få till- stånd att bedriva sådan vård bedömer utredningen att det inte finns behov av att lägga ytterligare förslag inom detta område. Då har det gjorts en analys, som både regioner, och andra berörda myndigheter som t.ex. har varit delaktiga i, av vilken förmåga till högisoleringsvård och transport av sådana patien- ter som behöver finnas i landet. Det finns också regioner som har ett nationellt åtagande att utföra sådan vård för patienter oavsett var i landet de befinner sig. Den fråga som inte omhändertas genom ett sådant beslut är om det även ska finnas en skyldighet för sådana hög- isoleringsenheter att på regeringens begäran ta emot patienter från andra länder. Utredningen vill också understryka vikten av att de högisolerings- enheter som finns i landet gemensamt tar fram enhetliga metoder för arbetet med högsmittsamma patienter så att enheterna vid behov kan stödja varandra med både personal och utrustning. Med det regelverk som finns kring offentlig upphandling kan det vara svårt att ställa krav på likadana produkter. Däremot kan det vara värdefullt att i stället identifiera vilka typer av gränssnitt eller gemensamma krav som ska ställas på utrustningen så att det möjliggör en interoperabilitet och att personal från en högisoleringsenhet utan större utbildningsinsats kan vårda på en annan högisoleringsenhet. Det gäller även metoder och utrustning för transport av högsmittsamma patienter. För det fall att beslutar att utse högisoleringsvård till nationell högspecialiserad vård, men det inte finns intresse från till- räckligt många regioner att ta på sig ett sådant nationellt uppdrag blir förutsättningarna annorlunda. Denna situation beskrivs nedan. Samverkan mellan regioner kring vård av patienter med högsmittsamma sjukdomar Om det inom ramen för den nationellt högspecialiserade vården inte kan utses ett tillräckligt antal högisoleringsenheter i landet kan det innebära att det inte kan utses till nationellt högspecialiserad vård. Då gäller samma förutsättningar som , dvs. att varje region utifrån vad som framgår av hälso- och sjukvårdslagen ska ha förmåga att erbjuda sådan vård som medborgarna har behov av. Detta inkluderar högiso- leringsvård. Om regionerna inte avser att själva inrätta sådan vård be- höver avtal ingås med en annan region som har sådan förmåga. Eftersom vård av högsmittsamma patienter är så personalkrävande, och också innebär att viss utrustning som används för sådana patien- ter inte kan användas för andra patienter de vårdas på sjukhuset, får det snabbt påverkan på det aktuella sjukhusets för- måga att ta emot andra patienter. Det förutsätter en nära samverkan mellan det sjukhus som har högisoleringsenheten och andra sjukhus i samma region samt med andra regioner som kan behöva avlasta sjuk- huset med högisoleringsvård och omhänderta andra patienter. Hög- isoleringsvård har karaktären av försäkring. Det är sällan förekom- mande att det blir aktuellt att vårda patienter med högsmittsamma sjukdomar, men när det väl blir aktuellt är det oerhört resurskrävande. De regioner som har åtagit sig att bedriva högisoleringsvård måste därför ha lokaler, utrustning och utbildad och övad personal som kan hantera dessa patienter. Andra regioner slipper därmed ha sådana resur- ser. Med dagens hantering får den region där den högsmittsamma patienten är folkbokförd betala kostnaden för vården på högisolerings- enheten i enlighet med bestämmelserna i riksavtalet för utomläns- vård, som är en rekommendation från . Det riskerar att medföra väldigt höga kostnader för den region i vilken berörd patient är folkbokförd fråga. får den region som har högisolerings- enheten snabbt problem med undanträngningseffekter på vården och kommer sannolikt vara i behov av hjälp från omkringliggande regio- ner med avlastning av patienter. Utredningen bedömer därför att det kan finnas skäl för regionerna att gemensamt, exempelvis inom ramen för SKR:s arbete, överväga att ingå överenskommelser om samarbete kring högisoleringsvård. Det skulle därigenom kunna skapas en struktur för vilka regioner som i första hand stödjer de regioner som åtagit sig att vårda högsmittsamma patienter och hur finansieringen av det ska hanteras. 10.3Reglering av statens ansvar för pandemigaranti och inköp av pandemivaccin Förslag: Det ska införas en ny 7 kap. 4 b § i smittskyddslagen som anger att staten ansvarar för inköp av vaccin som används vid pan- demi samt för kostnaderna för sådana inköp. I utredningens uppdrag ingår att lämna förslag på lagreglering av sta- tens ansvar vad gäller försörjningen och finansieringen av vacciner vid influensapandemier. Bakgrunden till detta uppdrag är att regeringen tidigare, före utbrottet av covid-19, hade gett i uppdrag att genom avtal med vaccintillverkare säkerställa tillgång till vaccin för hela befolkningen vid en influensapandemi. Kostnaden för att upprätthålla beredskapsavtal för leverans av vaccin har legat på staten. Kostnadsansvaret för inköp av vaccin har formellt legat på regionerna. I utredningens direktiv anges att regeringen har uttalat att staten bör ta ansvar även för inköpen av vaccinerna, medan regio- nerna även fortsatt kommer att vara ansvariga för utförandet av vacci- Förändringarna av åtagandena för staten och huvudmännen för hälso- och sjukvården har reglerats i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen, men förändringen av statens och regionernas ansvar har inte reglerats rättsligt.11 Den ekonomiska regleringen genomfördes i samband med budgetpropositionen för år 2017.12 Under utbrottet av covid-19 år 2020–2022 har staten i linje med tidigare resonemang både träffat avtal med företag om inköp av vacci- ner, genomfört inköpen och ansvarat för kostnaderna för inköpen av vaccin. Staten har också tagit visst ansvar för distribution m.m. av vaccinerna. Regionerna har ansvarat för att planera och utföra vaccina- tionsinsatserna även om staten genom en särskild överenskommelse ersatt regionerna med ett schablonbelopp per given dos vaccin.13 Samma ansvarsfördelning tillämpades under svininfluensa- pandemin åren 2009–2010. 10.3.1Utredningens tolkning av direktiven Utredningens uppdrag enligt direktiven är avgränsat till att införa en rättslig reglering av kostnaderna för vaccin för influensapandemi. Utredningen bedömer dock att det vore olyckligt att ha en särskild finansieringsmodell för influensapandemi och en annan modell för andra pandemier. De skäl som gör sig gällande för att staten bör an- svara för kostnaderna för inköp av pandemivaccin gäller oavsett vil- ken sorts pandemi det är fråga om. Utredningen har därför tolkat uppdraget som att det är en generell reglering av kostnadsansvaret för pandemivaccin som vi har att lämna förslag till. SKR har till utredningen framfört att staten även bör ta ett ansvar för inköp av vaccin för andra epidemier än de som klassas som en pan- demi och som ger upphov till samhällsfarliga sjukdomar. En epidemi definieras enligt som när många människor i ett område blir sjuka i samma sjukdom.14 Utredningen kan konstatera att epidemier förvisso kan utbryta men att dessa ändå är av begränsad omfattning. En epidemi av en känd pato- 11Kommittédirektiv Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga hän- delser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77), s. 31 och 38. 12Budgetpropositionen – Förslag till statens budget , finansplan och skatte- frågor (prop. 2016/17:1), Utgiftsområde 25, s. 42. 13Överenskommelse om genomförande av vaccinering mot covid-19, 2021, s. 11. 14Nationalencyklopedin, epidemi. /uppslagsverk//enkel/epidemi (besökt ). gen där det finns ett vaccin faller inom regionernas ansvar. En epi- demi med en okänd patogen finns det sannolikt inget vaccin emot och en sådan begränsad epidemi lär det inte heller finnas ett vaccin mot. Dessa patienter behöver i stället ges vård vilket också detta är regionernas ansvar. Man kan också fundera om huruvida det i dagens globala samhälle, med ett omfattande resande, är troligt att mer omfattande epidemier i ett begränsat område uppstår, t.ex. enbart i eller . Om ett utbrott av smitta kan begränsas till ett mindre geografiskt område är detta i så fall genom ett väl utfört smittskyddsarbete. Både det lokala smittskyddet och ett sådant utbrott faller inom det regionala ansvaret. Utredningen konstaterar att uppdraget enligt direktiven är begrän- sat till att reglera ansvaret för pandemivaccin. Det ansvar som redan i praktiken reglerats ekonomiskt genom budgetpropositionen för . Frågan om en eventuell ytterligare avgränsning av regionernas kostnadsansvar enligt smittskyddslagen ligger utanför utredningens uppdrag. 10.3.2Överväganden kring alternativa sätt att reglera kostnadsansvaret i smittskyddslagen En reglering av det finansiella ansvaret för inköp av pandemivaccin bör införas i smittskyddslagen. Utredningen ser två alternativa sätt att reglera detta. Bestämmelser om kostnadsansvar och ersättning finns i 7 kap. smittskyddslagen (2004:168). Det första alternativet är därför att införa en ny 7 kap. 4 b § i smittskyddslagen som anger att staten ansvarar för inköp av och inköpskostnaderna för vaccin som används vid pandemi. Det andra alternativet är att betrakta pandemivacciner som ett natio- nellt vaccinationsprogram. Förutsättningarna för att en smittsam sjukdom ska kunna omfat- tas av ett nationellt vaccinationsprogram anges i 2 kap. 3 d § och 3 e § smittskyddslagen. Det ska finnas ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen, och ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Därut- över ska vaccinet mot sjukdomen kunna förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara samhällseko- nomiskt kostnadseffektivt, och vara hållbart från etiska och humani- tära utgångspunkter. Nationella vaccinationsprogram kan vara all- männa och rikta sig till hela befolkningen i definierade åldersgrupper, eller särskilda och rikta sig till särskilt definierade riskgrupper. Det finns bara ett allmänt vaccinationsprogram, det allmänna vaccina- tionsprogrammet för barn. Det finns ännu inga särskilda vaccinations- program, men regeringen har i budgetpropositionen för avi- serat att det ska införas ett särskilt vaccinationsprogram för pneu- mokockvaccin till personer i medicinska riskgrupper och personer som är 75 år.15 När en sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram får det till följd att regioner och kommuner är skyldiga att erbjuda sådana vacciner och vaccinationerna är kostnadsfria för den enskilde.16 Sådana vaccinationer ska också registreras i nationella vaccinations- registret enligt 8 § lagen (2012:453) om register över nationella vacci- nationsprogram m.m. Även vaccinationer mot sjukdomen covid-19 ska registreras i vaccinationsregistret med stöd av denna lag. Ett pandemivaccin skulle teoretiskt kunna uppfylla kriterier för nationella vaccinationsprogram.