sou · H9B339 · 2022-01-01 00:00:00 — Det finns dock ingen bestämmelse med motsvarande innebörd när enskilda får elektronisk tillgång till upp- gifter i en myndighets upptagning för automatiserad behandling. Det finns dock en möjlighet att föreskriva om tystnadsplikt för de som arbetar inom mottagande privat verksamhet. Reglering av tystnadsplikt i det allmännas verksamhet finns som framgår ovan i offentlighets- och sekretesslagen. Tystnadsplikt för funktionärer inom den privata sektorn finns i allmänhet i de författningar som reglerar den verksamhet i vilken tystnadsplikten gäller. En sådan föreskrift är som regel straffsanktionerad genom 20 kap. 3 § brotts- balken, förutsatt att det inte i författningen eller på annat håll finns ett särskilt stadgat straff för åsidosättande av föreskriften. Straff- ansvaret gäller för var och en som röjer en uppgift som han eller hon har skyldighet att hemlighålla enligt lag eller annan författning. Som exempel på reglering om tystnadsplikt kan nämnas att för personal inom privat hälso- och sjukvård gäller tystnadsplikt enligt 6 kap. 12–14 §§ patientsäkerhetslagen. Där anges bl.a. att den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda (privata) hälso- och sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälso- tillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses enligt 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, personal som är verksam vid sjuk- hus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare, viss personal vid apotek, Giftinformationscentralen och larmcentral och sjukvårds- rådgivning. Med legitimerad yrkesutövare jämställs även den som enligt särskilt förordnande har motsvarande behörighet. Regeringen får meddela föreskrifter om att andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården ska omfattas av lagen. 6Ombuds1 elektroniska tillgång2 till vård- och omsorgsuppgifter har historiskt sett främst varit ett arbetsinstrument för hälso- och sjukvårdspersonal. har emellertid kommit att bli en allt viktigare källa till information för patienten. Den tekniska utvecklingen har lett till en allt högre grad av digita- lisering inom hälso- och sjukvård. Det har bl.a. blivit mycket enklare att överföra information digitalt på ett säkert sätt. I princip all doku- mentation i patientjournaler sker i elektroniska journalsystem. Parallellt med den tekniska utvecklingen har fokus på patientens delaktighet i vården ökat. En grundprincip är att patienten ska kunna få insyn i och kunskap om sin hälsa och vård för att uppnå ökad delaktighet i vården. finns möjligheter att ge patienter hälsoinformation elektro- niskt, exempelvis genom e-hälsotjänster där patienten kan ta del av sin hälsodata via internet och sköta kontakter med hälso- och sjuk- vården. Genom en bestämmelse i patientdatalagen (2008:355) (för- kortad PDL) har vårdgivare en möjlighet att ge en patient direkt- åtkomst till sådana uppgifter om sig själv som vårdgivaren får lämna ut (5 kap. 5 § PDL). En nationell teknisk lösning för att ge patienter direktåtkomst till patientjournaler, baserat på bestämmelsen i patient- 1Med ombud avser utredningen en fysisk person som patienten eller omsorgsmottagaren upp- ger sig känna personligen och som patienten eller omsorgsmottagaren vill ska få elektronisk tillgång till patientuppgifter (dvs. personuppgifter som behandlas för ändamål som anges i 4 § första stycket 1 och 2 patientdatalagen och sådan dokumentation, loggar, som avses i 4 kap. 3 § första stycket första meningen patientdatalagen) respektive vård- och omsorgs- dokumentation enligt den nya lag utredningen föreslagit i delbetänkandet SOU 2021:4. 2Med elektronisk tillgång avses direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter datalagen, tillhandahålls via Inera AB:s3 digitala tjänst 1177 Vård- guidens e-tjänster via tjänsten Journalen. Den som har en e-legiti- mation och tillgång till internet kan, om vårdgivarna gjort det möjligt, när som helst logga in på 1177 Vårdguidens e-tjänster på internet och få tillgång till och läsa uppgifter i sina patientjournaler. Många människor behöver hjälp för att kunna vara delaktiga i sin vård. Ofta tar de hjälp av närstående som träder in för att stödja och hjälpa i vårdprocessen. tillät därför vissa regioner patienten att utse ett ombud som kunde få ta del av dennes patientjournaler via internet. Patienten angav ombudets personnummer och valde om ombudet skulle ges tillgång till alla uppgifter i patientjournalerna eller bara vissa delar. Efter en dom i Högsta förvaltningsdomstolen4 fick dock den tjänsten stängas. Detta eftersom Högsta förvaltnings- domstolen bedömde att en vårdgivare, utifrån bestämmelserna i patientdatalagen, inte ens med patientens samtycke får ge ett ombud direktåtkomst till vårdgivarens uppgifter om patienten. En mer ut- förlig beskrivning av omständigheterna i rättsfallet och domstolens bedömning har getts i avsnitt 4.11. Många patienter har emellertid behov av att kunna utse en person som kan hjälpa dem med det praktiska kring deras vårdprocesser. Behovet kan bero på att patienten på grund av ålder eller fysiska eller psykiska hinder behöver hjälp med att hålla ordning på sina sjuk- vårdsbesök, diagnoser eller läkemedel. Vissa personer kan även ha svårt att på egen hand få tillgång till digitala tjänster och med att installera exempelvis e-legitimation. Invånarnas användning av digi- tala tjänster och av 1177 Vårdguidens e-tjänster beskrivs närmare i avsnitt 4.2 och 4.3. Lagen (2018:1212) om nationell läkemedelslista, som trädde i kraft , innehåller bestämmelser som ger möjlighet att ge ett ombud direktåtkomst till uppgifter i den nationella läkemedelslistan (5 kap. 6 § lagen om nationell läkemedelslista). Utredningen ska mot denna bakgrund se över möjligheterna att ge ett ombud åtkomst till patientjournalen, vilket görs i detta kapitel. Om förslag lämnas ska utredningen särskilt redogöra för hur hänsyn tagits till behovet av informationssäkerhet, rättssäkerhet samt skydd för den personliga integriteten. 3Inera AB (Inera) är ett bolag som ägs av regioner, kommuner och . Inera har till uppgift att koordinera och utveckla gemensamma digitala lösningar för regioner och kom- muner. Inera är personuppgiftsbiträde åt regionerna och kommunerna. 4HFD 2017 ref. 69. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter Utredningen överväger i avsnitt 6.5 på eget initiativ om det bör finnas en möjlighet att ge ombud elektronisk tillgång till den samman- hållna vård- och omsorgsdokumentation som utredningen lämnat förslag om i delbetänkandet. 6.2.1Behov av och fördelar med elektronisk tillgång för ombud inom hälso- och sjukvården Utredningens bedömning: Det finns ett klart behov av och klara fördelar med att vårdgivare får möjlighet att, i enlighet med patientens frivilliga medgivande, ge någon utanför hälso- och sjukvården som patienten känner personligen elektronisk tillgång till patientuppgifter. Många patienter har behov av hjälp av en annan person med det praktiska kring deras vårdprocesser. Behovet kan komma sig av att patienten på grund av ålder eller fysiska hinder behöver hjälp med att hålla ordning på sina sjukvårdsbesök, diagnoser eller läkemedel. Även personer med funktionsnedsättningar kan behöva hjälp med sina vårdprocesser. För dessa patienter skulle det i många fall vara till fördel om den hjälpande personen fick elektronisk tillgång till patientuppgifterna på ett smidigt sätt. På så vis kan patienten lättare få hjälp med att hålla ordning på mediciner, sjukvårdsbesök och diagnoser. Genom att exempelvis en närstående kan få elektronisk tillgång till patientuppgifter efter ett läkarbesök, uppstår klara för- delar för patienten. Patienten kan då få hjälp att ta vara på sina rättig- heter i hälso- och sjukvården. Detta gäller i synnerhet för en äldre patient, eller en person med funktionsnedsättning, som kan ha svårt att minnas eller själv redogöra för samtalet med läkaren. När det gäller exempelvis äldre multisjuka personer med komplexa vård- behov kan det finnas behov av att ta hjälp av en person som kan få elektronisk tillgång till patientuppgifterna för att få till stånd en ytterligare bedömning (s.k. second opinion) eller en anmälan om upplevda fel eller missförhållande. Det kan även handla om att en patient, som annars inte behöver hjälp med hälso- och sjukvården, inför en viss konkret vårdsituation Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter vill låta en närstående få insyn i patientuppgifter. Det kan t.ex. vara inför en planerad sjukhusvistelse, en operation eller ett akut in- sjuknande med inläggning på sjukhus, där patienten önskar att en närstående är behjälplig och kan hållas uppdaterad. I sådana situa- tioner kan det finnas behov av att ge en annan person smidig elek- tronisk tillgång till patientuppgifter. Språket i patientjournaler är som huvudregel svenska. Patienter som inte kan läsa svenska, eller som har svårt att förstå den typ av medicinska uttryck och termer som används i patientjournalen, kan behöva hjälp av en närstående som förstår svenska språket för att sätta sig in uppgifterna och kunna bli mer delaktig i den egna vården.5 Önskemål om att få ge någon utanför hälso- och sjukvården som patienten känner personligen, exempelvis en närstående, elektronisk tillgång till patientuppgifter har framförts . Patient- och anhörigorganisationer framhöll till utredningen infor- mation på rätt plats i rätt tid det positiva med att låta närstående ta del av patientens patientjournal för att på så sätt kunna hjälpa till och hålla sig uppdaterad. Det framhölls också som ett sätt för familje- medlemmar med stora geografiska avstånd mellan varandra att hålla sig uppdaterade och bevaka patientens intressen i sådant som rör hälso- och sjukvårdskontakter. Den utredningen betonade att med enkel och säker tillgång till aktuell information får närstående bättre möjligheter att bidra till ökad hälsa och livskvalitet för nära och kära. Utredningen information på rätt plats i rätt tid föreslog att det skulle anges i lag att vårdgivare enligt den enskildes anvisning får medge en annan fysisk person än den enskilde direktåtkomst till sådana uppgifter och sådan dokumentation som får lämnas ut till den enskilde genom direktåtkomst.6 Att patienter och närstående ser ett behov av att låta närstående få elektronisk tillgång till patientupp- gifter bekräftas även av en förstudie i projektet journal på nätet.7 Att det finns ett stort intresse för att låta anhöriga få elektronisk tillgång till patientuppgifter visas också av att Inera tidigare hade en ombudsfunktion som användes i relativt stor omfattning. Efter att tjänsten stängts hörde bl.a. anhöriga till personer med funktions- nedsättningar som använt ombudsfunktionen av sig till Inera och uttryckte sin besvikelse över att funktionen togs bort. 5Se dock avsnitt 6.4.4 för utredningens bedömning om yrkesverksamma tolkar. 6SOU 2014:23 s. 911 f. 7Din journal på nätet – förstudien (Inera, 2011). Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter Genom en smidig elektronisk tillgång till patientuppgifter kan man öka patienters delaktighet i vården. Som ett led i detta finns det fördelar med att låta patienter själva få disponera över vilka utanför hälso- och sjukvården som kan få elektronisk tillgång till patient- uppgifter. Därmed kan den som har svårt att använda sin egen möjlighet till elektronisk tillgång ändå, via någon annan, bli mer delaktig i sin vård. Det är särskilt viktigt för vissa grupper, exempel- vis äldre och personer med funktionsnedsättningar, som kan ha särskilda svårigheter att använda sig av digitala e-hälsotjänster. Även för den som själv kan använda digitala e-hälsotjänster kan det öka delaktigheten i vården om det blir möjligt att ta hjälp av en annan person som kan ges elektronisk tillgång till patientuppgifterna. På så vis skapas bättre förutsättningar för att patienter som så vill kan diskutera sin hälsa och vård med andra personer. I förarbetena till bestämmelsen om patientens direktåtkomst i patientdatalagen uttalade regeringen att patienter genom bestäm- melser i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen har getts rätt till information, delaktighet och medinflytande. Att ge patienter direktåtkomst till sina patientuppgifter bidrar till deras möjligheter att på ett bättre sätt aktivt delta i sin vård. Patienterna skulle t.ex. bli mer informerade om sitt hälsotillstånd. Vidare skulle de kunna kontrollera att upp- gifter som de lämnat till hälso- och sjukvårdspersonalen uppfattats på ett korrekt sätt. De skulle även kunna titta på resultat från prov- tagningar, vilket framför allt skulle spara tid för patienter som det regelbundet tas prover på och som ständigt behöver övervaka sitt sjukdomsförlopp. Av samma skäl ansåg regeringen att det också skulle vara tillåtet för vårdgivare att ge sina patienter direktåtkomst till logglistor som avser elektronisk åtkomst till uppgifter om dem.8 Argumenten för att underlätta patientens möjligheter till insyn och delaktighet i vården genom att ge patienten direktåtkomst, gör sig enligt utredningen gällande även när det gäller möjligheten för vårdgivare att, i enlighet med patientens medgivande, ge någon utanför hälso- och sjukvården som patienten känner personligen elektronisk tillgång till patientuppgifter. Ur ett patient- och när- ståendeperspektiv finns det klara fördelar med att närstående kan få elektronisk tillgång till patientuppgifter. Exempelvis ökar möjlig- heten för vuxna barn att bistå sina åldrade föräldrar och för anhöriga 2007/08:126 s. 158 f. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter till personer med funktionsnedsättningar att hjälpa dem att ha insyn i vården. Det ligger också i linje med de övergripande politiska önskemålen om ökad elektronisk tillgång till patientuppgifter och ökad delaktig- het för patienter att tillåta elektronisk tillgång för anhöriga så att de bättre kan stödja sina nära inom vårdprocesser. Utvecklingen av e- hälsotjänster är dessutom prioriterade aktiviteter i genomförande- planen för Vision e-hälsa 2025.9 Den ökade användningen av e-hälsotjänster, särskilt till följd av covid-19-pandemin, visar att invånarna både vill och har ett behov av att använda e-hälsotjänster såsom elektronisk tillgång till sina patientjournaler. Utbudet av e-hälsotjänster, och allmänhetens för- väntningar på tillgång till sådana, kommer sannolikt att fortsätta öka. För att uppnå visionen om jämlik vård och ökad digital tillgäng- lighet, är det angeläget att skapa legala förutsättningar som under- lättar för personer som av olika anledningar kan ha svårigheter att använda e-hälsotjänster att vara delaktiga. En grundläggande förutsättning för att hälso- och sjukvård ska kunna ges på lika villkor är att den är tillgänglig för alla. Samma sak gäller digital offentlig service. Lagen (2018:1937) om tillgänglighet till digital offentlig service syftar till att ingen ska hindras från att använda digital service på grund av funktionsnedsättning. Lagen omfattar även privata aktörer som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård som till någon del är offentligt finansierad. När hälso- och sjukvård blir mer digitalt tillgänglig blir det allt viktigare att säker- ställa att fördelarna med e-hälsa kommer till nytta för alla. En anledning till att människor hamnar i vad som brukar kallas digitalt utanförskap är att den digitala servicen inte är tillräckligt behovsanpassad, vilket leder till exkludering av personer med sär- skilda behov. E-hälsotjänster kan öka förutsättningarna att anpassa vården utifrån olika patienters behov. har kon- staterat att digitaliseringen kan bidra till en ökad jämlikhet genom att vården blir mer tillgänglig och kommer närmare invånarna. kan digitaliseringen skapa nya hinder och utanförskap om inte till- gänglighetsaspekten finns med vid utveckling och utformning av produkter och tjänster (se avsnitt 4.2).10 Att patienter som av olika 9Regeringskansliet och SKR (2020), En strategi för genomförande av Vision e-hälsa 2025. Nästa steg på vägen 2020–2022. 10E-hälsomyndighetens , fördelning och användning av e-hälsotjänster och välfärdsteknik (dnr 2020/05075 ) s. 15 f. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter skäl har svårt att själva hantera digitala e-hälsotjänster har möjlighet att medge att någon utanför hälso- och sjukvården som patienten känner personligen får elektronisk tillgång, och därmed enklare kan hjälpa dem, skulle öka förutsättningarna för en jämlik och tillgänglig digital vård. Lagen om nationella läkemedelslista ger möjlighet för patienter att utse ombud som ges direktåtkomst till läkemedelsuppgifter om patienten. Det framstår som fördelaktigt och i konsekvens med detta att det också är möjligt att med patientens medgivande ge elektro- nisk tillgång till andra patientuppgifter. Möjligheten för vårdgivare att, i enlighet med patientens med- givande, ge någon utanför hälso- och sjukvården som patienten känner personligen elektronisk tillgång till patientuppgifter skulle samman- fattningsvis sannolikt leda till en större delaktighet i vården för patienter som riskerar ett digitalt utanförskap. Det skulle därmed bidra till en mer jämlik vård. Även för den som själv kan använda sin elektroniska tillgång kan det öka delaktigheten i vården och möjlig- heten att ta till vara sina rättigheter om det blir enklare för personer utanför hälso- och sjukvården som patienten vill diskutera sin hälsa och vård med att få tillgång till patientuppgifter. Närstående med egen elektronisk tillgång till patientuppgifter skulle inte behöva oroa sig för att de missat väsentliga uppgifter om patientens hälsa och vård och skulle kunna känna att de kan bistå patienten på ett infor- merat sätt. 6.2.2Integritetsrisker och andra nackdelar med elektronisk tillgång för ombud inom hälso- och sjukvården Utredningens bedömning: Det finns vissa risker med att vård- givare får möjlighet att, i enlighet med patientens frivilliga med- givande, ge någon utanför hälso- och sjukvården som patienten känner personligen elektronisk tillgång till patientuppgifter. Fördelarna med att vårdgivare får möjlighet att, i enlighet med patientens frivilliga medgivande, ge någon utanför hälso- och sjuk- vården som patienten känner personligen elektronisk tillgång till patientuppgifter måste vägas mot de risker och eventuella andra nackdelar som detta kan medföra. Det kan handla om risker för den Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter Det kan även finnas risker för missbruk av patientuppgifterna eller för att uppgifterna används på ett sätt som inte är önskvärt. En risk är att någon mot patientens egentliga vilja bereder sig in- syn i patientuppgifter. Detta skulle kunna ske med hot eller genom någon form av påtryckning. Ett skäl som anfördes i förarbetena mot att ge patienter direktåtkomst till sina journaluppgifter var just risken för att patienten utsätts för påtryckningar från t.ex. anhöriga eller blivande arbetsgivare att visa dem uppgifterna. Regeringen anförde då att det naturligtvis inte går att helt bortse från risken att några patienter kan komma utsättas för sådana påtryckningar. Sam- tidigt påpekade regeringen att en sådan risk ändå redan fanns. En person kunde t.ex. förmå en anhörig att ge honom eller henne full- makt att begära ut journaluppgifter beträffande denne.11 Det skulle kunna finnas risk att anhöriga eller andra utövar påtryckningar för att en patient ska medge elektronisk tillgång för att på så vis bereda sig tillgång till patientuppgifter. Vidare kan man tänka sig situationer där kontrollerande anhöriga som inte i alla avseenden har patientens bästa för ögonen får del av patientuppgifter. Det kan handla om en förövare av våld i nära relationer, en vårdnadshavare som vill ha kon- troll i en s.k. hederskontext eller en kontrollerande partner. Dessa skulle då kunna använda den elektroniska tillgången till patient- uppgifter för att bevaka och kontrollera patienten och kanske utsätta denne för något negativt på grund av uppgifterna. På motsvarande sätt som regeringen anfört i äldre förarbeten, konstaterar dock utredningen att så kan ske genom att någon förmår en patient att använda patientens egen elektroniska tillgång i den andres närvaro. Alternativt kan någon bereda sig tillgång till patientens e-legitimation eller förmå patienten att lämna en fullmakt att få till- gång till patientuppgifter muntligt eller på papper. Förutom kontrollerande närstående finns andra som kan ha ett intresse av att få elektronisk tillgång till patientuppgifter på ett sätt som inte rimligen bör tillåtas. Ett försäkringsbolag kan ha intresse av att få elektronisk tillgång till patientjournaler t.ex. som ett villkor för att ingå ett försäkringsavtal. Ett försäkringsbolag får bara i vissa i försäkringsavtalslagen (2005:104) angivna fall, med patientens sam- tycke, bereda sig tillgång till uppgifter om enskild persons hälsotill- stånd. Försäkringsbolagens tillgång har begränsats med hänsyn till 2007/08:126 s. 159. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter integritetsskyddsskäl och för att förhindra förtroendebrister för deras verksamhet.12 Det finns även andra jämförbara situationer där elektronisk tillgång till patientuppgifter inte rimligen bör tillåtas. En arbetsgivare skulle t.ex. kunna begära att få elektronisk tillgång till patientuppgifter om arbetssökande och arbetstagare. Även andra rent kommersiella aktörer skulle kunna ha ett intresse av patient- uppgifter och därmed vilja begära att patienten medger elektronisk tillgång. Man kan även tänka sig att hälso- och sjukvårdspersonal (utan aktuell patientrelation) och forskare kan ha intresse av att få elektro- nisk tillgång till patientuppgifter för att på så vis kunna löpande ta del av patientuppgifterna utan att använda sig av det vanliga regel- verket. Det finns i dessa fall en risk för att den elektroniska till- gången används för att kringgå andra regelverk, t.ex. bestämmelserna om sammanhållen journalföring i patientdatalagen eller krav på s.k. etikgodkännande enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forsk- ning som avser människor, på ett sätt som inte bör tillåtas eller under- lättas. Det har också framförts farhågor om att personer genom egen elektronisk tillgång till patientuppgifter kan få information om att en patient använder narkotiska preparat och sedan tillskansar sig dessa. En annan risk är att den som medgetts elektronisk tillgång får del av mer information än vad patienten egentligen vill. En ytter- ligare faktor att beakta är att den fysiska person som medges elek- tronisk tillgång till patientuppgifter normalt sett inte omfattas av någon tystnadsplikt. Därmed kan det finnas risk för att uppgifterna sprids på ett sätt som inte är förenligt med integritetsskyddet. Om patienten vill medge någon annan elektronisk tillgång, måste personuppgifter om denne registreras av vårdgivaren. Utredningen har svårt att se att behandlingen av personuppgifter om den som patienten vill medge elektronisk tillgång kan leda till några beaktans- värda integritetsrisker som inte motverkas på ett fullgott sätt genom bestämmelserna i dataskyddsförordningen om bl.a. de registrerades rättigheter. 2009/10:241 s. 20 ff. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter 6.2.3Finns det användbara alternativ till elektronisk tillgång för ombud inom hälso- och sjukvården? Man kan fråga sig om att införa en möjlighet till just egen elektronisk tillgång till patientuppgifter är den lämpligaste lösningen för att när- stående till patienter ska kunna stödja och hjälpa till i vården.