sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — sekvenser för hälso- och sjukvård och omsorg.25 MSB inledde en samordningsinsats för att öka motstånds- kraften mot ransomware26 inom hälso- och sjukvårdssektorn för att minska risken med ytterligare påfrestning för vården i form av bort- fall av it-stödsystem. Insatsen pågick och omfattade ett femtontal samordningsmöten mellan regioner, privata vårdgivare och relevanta myndigheter för personal inom det operativa it-säkerhetsarbetet. Det är inte bara antagonistiska hot mot hälso- och sjukvården som behöver förebyggas. Konsekvenserna för patientsäkerheten av tek- niska problem av andra anledningar kan ofta bli lika stora. gjorde en om it-haverier i vården.27 behöver stödja sjukvården även vid störningar i informations- och kommunikationsteknologi Påverkan på hälso- och sjukvårdens förmåga att erbjuda och utföra vård kan komma av många olika orsaker och vara helt oberoende av om det uppstått en situation med många skadade eller sjuka. Även en allvarlig påverkan på olika former av infrastruktur kan leda till stora utmaningar att bedriva vård. En grundläggande förutsättning för att kunna erbjuda god vård är en fungerande infrastruktur, vilket också så långt det är möjligt omfattar fungerande informations- och kom- munikationsteknologi. I avsnitten ovan har utredningen pekat på beho- ven av att huvudmännen vidtar de åtgärder som kommer av lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster och att tar fram föreskrifter som stödjer huvud- männen. Det är dock så att oavsett hur mycket planering som genomförs och hur många åtgärder som vidtas finns alltid en risk att informa- tions- och kommunikationsteknologi påverkas av olika orsaker. Ytterst kan det handla om antagonistiska handlingar i form av cyberangrepp. Som beskrevs ovan genomförs olika åtgärder på en samhällsöver- gripande nivå för att identifiera, följa upp och stödja aktörer vid cyber- 25Exempelvis it-attacken mot kommun . 26Begreppet ransomware saknar svensk översättning och används för skadlig kod som låser datorer eller krypterar filer. Angriparen begär sedan en lösensumma för att låsa upp filerna. 27Socialstyrelsen (2011), It-haverier i vården – erfarenheter och förslag till åtgärder från aktuella fall, 96. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Dessa aktiviteter riktar sig som utredningen uppfattar det primärt mot själva störningen i infrastrukturen och inte den verksamhet som bedrivs. Det är därför av stor vikt att även andra myndigheter stödjer olika verksamheter under hanteringen av en stör- ning. På hälso- och sjukvårdens område är det de olika statliga myn- digheterna som behöver stödja vården. I första hand handlar det om när det gäller bedrivandet av vård men det kan även handla om när det kommer till frågor om folkhälsa och smittskydd, när det gäller läkemedel och medicintekniska produkter eller när det gäller viss infrastruktur. Dessa myndigheter måste därför enligt ut- redningen bygga upp sådan kompetens som krävs för att kunna ge ett effektivt stöd. För ligger detta nära det arbete och den kompetens som behöver byggas upp kring föreskriftsarbetet ut- ifrån lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. Utredningen kan konstatera att hälso- och sjukvårdens digitalisering likväl som de allmänna hoten mot denna fortsätter att öka. Stör- ningar i hälso- och sjukvårdens nätverk och informationssystem riske- rar att leda till allvarliga konsekvenser för människors liv och hälsa. När tillgången till exempelvis journalsystem begränsas behöver det finnas reservrutiner som är väl kända i verksamheterna. Mycket av den medicintekniska utrustningen och metoder för diagnostik är bero- ende av fungerande digitala system. För att stödja kommuner och regioner i att analysera och vidta åtgärder inom området behöver ta fram föreskrifter utifrån 12–14 §§ lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster och som närmare pekar ut vilka riskanalyser och åtgärder vårdgivare be- höver vidta. Arbetet behöver vidare följas upp och analyseras som en del i myndighetens ansvar för sammanhållande ansvar för planeringen för krisberedskap och civilt försvar inom hälso- och sjukvården. Efter- som hälso- och sjukvårdens beroende till informationssystem är stort är det också viktigt att utövar tillsyn över NIS-lagen i den del den omfattar hälso- och sjukvård. Förmåga att möta ökade och särskilda behov 6.2.2Programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig Bedömning: Sjukvårdens robusthet är avgörande för upprätthål- landet av vård i alla lägen. Det regeringsuppdrag som Socialstyrel- sen fått att förbereda övertagandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig är ett viktigt steg på vägen men ett upp- rättande av programmet måste komma till stånd. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har ansvarat för programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig, i det följande förkortat SSIK, och för det statliga stödet till sjukvårdshuvud- männen kopplat till detta. SSIK förvaltades ursprungligen av Social- styrelsen men övergick 2006 till och sedan till MSB. MSB avvecklade bidragsgivningen för SSIK 2012. Program- met omfattade förutom ett investeringsstöd även vägledning och råd- givning. Utredningen föreslog i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23) att programmet Sjukvårdens säker- het i kris och krig skulle återinföras. MSB har framfört att man ansåg att ansvaret för programmet skulle överföras till . fick i uppdrag av regeringen att genomföra en förstudie av hur övertagandet av ansvaret för och åter- införandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig kan genomföras.28 Av förstudien ska det framgå hur kan bygga upp organisation och kompetens vid myndigheten för att kunna ansvara för programmet. Detta inkluderar kompetens att ge vägledning och rådgivning till regioner. ska även lämna förslag till hur en förordning om bidrag till regioner för investeringskostnader inom ramen för programmet kan utformas. Förslaget ska också inne- fatta hur myndigheten kan följa upp de investeringar som regionerna söker bidrag för. Uppdraget ska redovisas . Utredningen anser att sjukvårdens robusthet är avgörande för upprätthållandet av vård i alla lägen. Det regeringsuppdrag som Social- styrelsen fått att förbereda övertagandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig är ett viktigt steg på vägen men ett upprättande av programmet måste komma till stånd. 28Regeringsbeslut , Uppdrag till att genomföra en förstudie om programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig, (S2021/07152 delvis). Förmåga att möta ökade och särskilda behov Bedömning: Driftsäkerheten i verksamheterna är en viktig del av den planering som både kommuner och regioner ska göra enligt hälso- och sjukvårdslagen , men som preciseras med utredningens förslag till nya planeringsbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som beskrivs i avsnitt 5.1. I en sådan planering ska kommuner och regioner bl.a. beakta möjligheten att hantera alla typer av händelser som allvarligt kan inverka på deras förutsätt- ningar att fullgöra sina skyldigheter att erbjuda en god hälso- och sjukvård. har det, inom SSIK-programmet, funnits en vägled- ning, Det robusta sjukhuset, för regionerna avseende fysiskt skydd och funktionssäkerhet i sjukhusbyggnader. har flera nya sjukhus projekterats och byggts utan att beredskapsaspekter har stått högt på agendan. MSB har inom ramen för SSIK, och i nära sam- verkan med och , tagit fram vägledningen Den robusta sjukhusbyggnaden – en vägledning för driftsäkra sjukhusbygg- nader, som publicerades . I vägledningen konstateras att sjuk- hus är några av det moderna samhällets mest komplexa och installa- tionstäta byggnader. För att kunna se till att den vård som bedrivs kan utföras säkert och effektivt behöver sjukhusbyggnader och deras fastighetstekniska system vara robusta. Syftet med vägledningen är därför att skapa förutsättningar för att planera, projektera, bygga och förvalta sjukhusbyggnader som är driftsäkra, och som ska bidra till en hög patientsäkerhet för vården i vardag, kris och krig.29 har det inom ramen för SKR:s arbete med kris- beredskap även genomförts en förstudie kring den robusta vårdcen- tralen. SKR har föreslagit att även primärvården ska innefattas i SSIK- programmet och att arbetet med den robusta vårdcentralen ska tas vidare och att det på motsvarande sätt som för sjukhusbyggnader ska tas fram en vägledning för regionerna som avser robusthet i primär- vårdens fastigheter, fastighetstekniska installationer, m.m. Både arbetet med den robusta sjukhusbyggnaden och den robusta vårdcentralen utgår från att alla sjukhus och vårdcentraler inte behö- ver ha samma nivå av robusthet. Det är regionernas planering och 29MSB (2021), Den robusta sjukhusbyggnaden, s. 3 och 6. Förmåga att möta ökade och särskilda behov organisation för att omhänderta ett stort antal skadade och sjuka, vid katastrofer och civilt försvar som ligger till grund för vilken nivå av robusthet olika sjukhus och vårdcentraler ska ha i kris och krig. Driftsäkerheten i verksamheterna är en viktig del av den planering som både kommuner och regioner ska göra enligt hälso- och sjuk- vårdslagen , men som preciseras med utredningens förslag till nya planeringsbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som be- skrivs i avsnitt 5.1. I en sådan planering ska kommuner och regioner bl.a. beakta möjligheten att hantera alla typer av händelser som allvar- ligt kan inverka på deras förutsättningar att fullgöra sina skyldigheter att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Driftsstörningar i tekniska system, annan infrastruktur eller försörjningskedjor får snabbt påver- kan på möjligheten att bedriva god vård och därmed också på patient- säkerheten. Även frågor om hot och våld mot vårdpersonal och patien- ter behöver analyseras och åtgärdas. Bedömning: 1177 Vårdguiden utgör en viktig länk mellan sjuk- vården och medborgarna. Upprätthållandet av funktionalitet och möjligheten att kommunicera via 1177 via e-tjänster och telefon är av stor betydelse för sjukvårdens förmåga att hantera situatio- ner med en stor belastning på hälso- och sjukvården. Regionerna bör särskilt beakta detta i sin planering. Utredningen anser att de förslag som lämnas av Delegationen för en ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården om tillägg i hälso- och sjukvårdslagen och därtill hörande förordning avseende råd- givningstjänster behöver utvecklas. Att kunna ge rådgivning, informera om sjukdomstillstånd på distans och att låta patienten själv administrera frågor kring sin vård, som att t.ex. boka besök, blir en allt viktigare funktion i vården. Teknikutveck- lingen öppnar också ständigt nya möjligheter. De digitala tjänsterna och rådgivning på distans innebär bl.a. att man ökar tillgängligheten, kan styra till rätt vårdnivå samt får en möjlighet att undvika besök i vården som inte behövs som vårdens administration mins- kar. samlas många sådana hälso- och sjukvårdstjänster via 1177 Vårdguiden. Förmåga att möta ökade och särskilda behov 6.3.1Vad är 1177 Vårdguiden? 1177 Vårdguiden beskrivs som invånarnas samlade ingång till den offentliga hälso- och sjukvården och drivs av regionerna i samverkan tillsammans med Inera. Genom 1177 Vårdguiden kan medborgarna hitta information om olika sjukdomstillstånd och rekommendatio- ner, logga in för personliga e-tjänster och ringa eller chatta för sjuk- vårdsrådgivning. Medborgarna kan också ta emot meddelanden, ta del av provsvar eller intyg, läsa sin journal, boka tider, delta i stöd och patientutbildning samt söka information. Tjänsterna och informatio- nen utökas löpande och finns tillgängliga via flera kanaler t.ex. tele- fon, webb och app. Varje region driver sin egen verksamhet för sjukvårdsrådgivning via 1177 Vårdguiden, antingen i egen regi eller genom upphandlad under- leverantör. Regionernas sjukvårdsrådgivningar ingår i ett nationellt nätverk där de enskilda regionerna har vårdgivaransvaret och själva an- svarar för att bemanna sin regionala sjukvårdsrådgivning. Rådgivnings- tjänsten på telefon innehåller ett rådgivningsstöd som regionernas sjukvårdsrådgivningar använder.30 Vilka tjänster som tillhandahålls avgörs av de enskilda regionerna. Utbudet kan därför variera mellan regioner, men även inom en region där olika verksamheter kan vara anslutna till olika tjänster. Fler än hundratusen anställda inom vården kommunicerar med patienter via 1177 Vårdguidens e-tjänster, närmare tvåtusen sjukskö- terskor ger sjukvårdsrådgivning på telefon, och flera hundra experter kvalitetssäkrar innehållet i och de övriga tjänsterna.31 gjordes 175 miljoner besök och nära 100 miljoner inloggningar på . Undersökningar visar att om man är sjuk eller någon i familjen är sjuk och vill kontakta vårdpersonal (via telefon, en app, chatt, videosamtal eller e-tjänster) för att fråga om råd, vänder sig 61 pro- cent till 1177 Vårdguiden. I andra hand, i av fallen, kon- taktas i stället vårdcentralen. Anledningen till att många vänder sig till 1177 Vårdguiden uppges främst vara för att de vill få kontakt med kompetent vårdpersonal, tillgängligheten, personlig hjälp samt att det upplevs som tryggt.32 30www.inera.se/tjanster/1177-vardguiden/1177-vardguiden-pa-telefon. 32www.inera.se/nyheter/nyheter/1177-vardguiden---framsta-valet-for-halsorad-kring-covid-19/, besökt . Förmåga att möta ökade och särskilda behov Inera arbetar med frågan om 1177 bör vara en samlad ingång även för invånaren till socialtjänst och , hälso- och sjukvård. genomförs ett uppdrag för att låta kommunerna använda befintliga delar av 1177 på prov.33 Utifrån ovanstående kan utredningen konstatera att, även om det finns skillnader i innehållet så är 1177 Vårdguiden är en viktig länk mellan medborgarna och vården. Frågan om variationen i innehåll i tjänsterna hanteras till del av delbetänkandet från Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).34 Delegationen har också i sitt delbetänkande mer omfattande bakgrundstexter om 1177 Vårdguiden, i detta betänkande återges bara vad som krävs för utredningen syfte.35 Inera är ett bolag som ägs av samt av regioner och kommuner. Verksamheten bedrivs i aktiebolagsform och ingår i . är det högsta beslutande organet. Inera leds av en styrelse som ska se till att verksamheten bedrivs i enlighet med ägar- nas intention. Inera har ett stort ansvar för den grundläggande infrastrukturen och därmed tillgängligheten av 1177 Vårdguiden men beroendet till regionerna, deras personal och it-system är stort. Förenklat kan man säga att Inera står för driften av plattformen 1177 Vårdguiden medan regionerna står för innehållet i informationen och för personalen. Vad gäller den information som regionerna tillhandahåller via Ineras tjäns- ter och plattformar förutsätter det naturligtvis att systemen fungerar på region- eller kommunsidan så att korrekt information kan visas hos Inera. Därmed är det också en förutsättning att regioner och kom- muners it-system är robusta. Inera tillhandahåller många andra tjänster utöver Vårdguiden till kommuner och regioner. Bl.a. erbjuds säkerhetstjänster för att säkerställa rätt hantering av patientinformation, kommunikations- nätverket sjunet, systemet för att skriva ut och beställa dos- 33www.inera.se/utveckling/utveckling-for-kommuner/socialtjanst-och-kommunal-halso-- och-sjukvard/underlag-for-beslut-om-1177-bor-vara-en-samlad-ingang-for-invanaren-till- halso--och-sjukvard-och-socialtjanst/, besökt . 34Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (dir. 2020:81). 35Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 241 ff. Förmåga att möta ökade och särskilda behov dispenserade läkemedel samt flera andra tjänster.36 Många av dessa tjänster är av stor betydelse för bedrivandet av vård. I många fall har Ineras system och tjänster komplexa beroenden även till andra aktörer, system och tjänster. Det är därför nödvändigt att samtliga tjänster och system är robusta. 6.3.21177 Vårdguiden har en viktig funktion vid påfrestningar på sjukvården Som framgått ovan bedriver regionerna en omfattande verksam- het via 1177 Vårdguiden. Digital information via t.ex. webbplatser, appar och sociala medier är ett effektivt sätt att sprida sådan infor- mation eller sådana råd som inte kräver en individuell bedömning. Som komplement till detta för de som inte kan använda e-tjänster eller för de som har behov av en individuell bedömning finns möjlig- heten till rådgivning via telefon eller chatt. I händelse av situationer då mångas behov av vård, eller behov av information eller råd om t.ex. hälso- och sjukvård eller smittskydd ökar fyller 1177 Vårdguiden en viktig funktion. Det kan handla om information eller råd utformade till större grupper kring viss vård eller en händelse, information, råd och rekommendationer kring smittskydd eller information om att en viss vård just nu inte kan bedrivas som normalt. En tydlig och väl genomförd information via digitala kanaler, som dessutom är sam- ordnad och samstämmig med annan samhällsinformation, minskar sannolikt kraftigt behovet av individuell rådgivning, via t.ex. telefon och chatt, och medför att resurserna kan prioriteras till de som verk- ligen har behov av just individuell rådgivning. På detta sätt kan man prata om en viss form av triage även i de digitala kanalerna. Möjligheterna till information eller råd på gruppnivå tar inte bort behovet av individualiserad rådgivning men de kan, om de utformas rätt, sannolikt minska trycket på den individuella rådgivningen. Att trycket på rådgivningstjänsterna kan bli onormalt högt visade sig under coronapandemin. Under delar av mars var trycket särskilt hårt, då ökade det totala antalet ringda samtal från omkring 20–30 000 sam- tal per dag till 60–70 000 samtal , och en toppnotering på nära 160 000 samtal . En stor mängd samtal kom under inte ens fram till talsvarsfunktionen. Dock kunde inte de 36www.inera.se/tjanster/1177-vardguiden/om-1177-vardguiden. Förmåga att möta ökade och särskilda behov långa kötiderna för coronarelaterad information helt elimi- neras.37 Telefonrådgivning är inte den enda tjänsten som varit av betydelse under pandemin. Huvudmännen har även använt 1177 för att sprida information, råd och rekommendationer samt att tillhandahålla olika tjänster som till exempel bokning av provtagning och vaccination. Därmed torde det också stå klart att den samlade funktionaliteten vid 1177 är av väsentlig betydelse för upprätthållandet av vårdens för- måga och kapacitet i vardagen så väl som vid situationer med t.ex. många skadade och sjuka, pandemi, klimathändelser eller i höjd bered- skap och krig. Digitala tjänster erbjuder hög kapacitet Även om de digitala tjänsternas kapacitet när väldigt många vill nyttja dem har kritiserats från vissa håll så torde det stå klart att den anropsfrekvens som dessa sajter klara av vida överstiger vad regio- nerna skulle kunna ta emot genom en telefonitjänst eller genom att ta emot fysiska besök. Sådan information eller råd på gruppnivå får naturligtvis inte leda till att regionerna underdimensionerar eller slu- tar att tillhandahålla individualiserad rådgivning eller möjlighet till bok- ning av tjänster via t.ex. telefon, utan ska ses som ett komplement. Olika informationstjänster kompletterar varandra men behöver vara samordnade Vårdguiden fyller en viktig funktion även i situationer med stora påfrestningar på hälso- och sjukvården. Information som lämnas till patient via 1177 Vårdguiden är utformad utifrån hälso- och sjukvår- dens och patienternas behov. Vid fredstida kriser sprids information även via andra kanaler, t.ex. . Den kanalen finns tillgänglig via både web, app och sociala medier. SOS Alarm ansvarar för det nationella informationsnumret 113 13 som kan använ- das av allmänheten vid stora olyckor och kriser, och under pandemin kan generella frågor om covid-19 besvaras. 113 13 använder myndig- heternas webbplatser som underlag för att svara på frågor. 37Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 279. Förmåga att möta ökade och särskilda behov och 113 13 ger samlad information från svenska myndigheter ur ett brett perspektiv och syftar inte till att lösa de specifika behov av information som krävs inom hälso- och sjukvårds- området. Det innebär dock inte att det inte kan finnas viss hälso- och sjukvårdsinformation även på och 113 13. Sådan information behöver i så fall var samordnad med vad som anges på 1177 Vårdguiden. Det finns även ett stort behov av att samordna den övriga information som olika myndigheter publicerar via sina egna kana- ler och vad som publiceras via 1177 Vårdguiden och . Det gäller såväl kommuner och regioner som statliga myndigheter. Det finns exempel från den pågående pandemin där dessa budskap skiljer sig åt när t.ex. allmänna råd och rekommendationer tolkas och publi- ceras av olika myndigheter, kommuner och regioner. Samordningen i sig är en viktig faktor när det gäller att bygga tilltro till staten och sam- hällets funktionalitet. Det är viktigt med samlade och enade budskap, särskilt i situationer med stora påfrestningar på samhället. MSB har ett ansvar för att berörda aktörer vid en fredstida kris eller vid höjd beredskap får tillfälle att samordna information till all- mänhet och medier.38 Det finns dock inga redskap för MSB att fram- tvinga enhetlig information eller samordnade budskap utan detta måste hanteras som en del i den myndighetsöverskridande samverkan. I fram- tiden kan även Myndigheten för psykologiskt försvar också kunna bidra till att sådan samordning av budskap uppstår. Om de digitala kanalerna för information, e-tjänster och rådgivning på distans av någon anledning upphör att fungera upphör sannolikt inte medborgarnas behov av att konsumera dessa tjänster. Tvärtom kvarstår med stor sannolikhet dessa behov. Om störningarna i tjänsterna sker som andra samhällsstörningar eller i sam- band med att trycket på vården ökar av annan orsak kan de till och med öka. Medborgarna kommer i så fall i stor grad tvingas välja alter- kanaler att möta vården. Den första vågen kommer sannolikt drabba telefonrådgivningen, om den fungerar, därefter kommer det spilla över i första hand på vården lokalt. 387 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Förmåga att möta ökade och särskilda behov I händelse av situationer då vården på sjukhus och andra vårdin- rättningar möter en extra stor belastning, oavsett vad som är orsaken till denna, är det sista man vill möta att de digitala tjänsterna inte fun- gerar. Upprätthållande av de digitala tjänsterna hjälper övriga vården att kunna fokusera på att ge vård till svårt skadade eller sjuka patienter utifrån principen att de med störst behov ska ges företräde till vården. 6.3.3Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården har haft regeringens uppdrag att se över den nationella sjukvårdsrådgivningen via 1177 Vårdguiden.39 Delegationen har haft i uppdrag att bl.a. utreda och lämna förslag om hur en nationellt samordnad sjukvårdsrådgiv- ning genom 1177 Vårdguiden bör utformas kopplat till utvecklingen av den nära vården, nya typer av digitala tjänster eller funktioner och hur tjänsten ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjuk- vårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar. Det finns tydliga beröringspunkter mellan delegationens uppdrag och denna utrednings uppdrag i de delar som avser hälso- och sjuk- vårdens beredskap, framför allt de delar som rör kraftigt ökade be- hov av sjukvårdsrådgivning eller information vid större kriser och samhällsstörningar. Delegationen har i sitt betänkande Vägen till ökad tillgänglighet lämnat förslag till en reglering av regionernas skyldighet att organisera hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, via telefon och webbplats, när som helst på dygnet.40