sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Omständigheter som leder till en resursbrist i vården, exempelvis krigshandlingar, kan också leda till andra samhällsstörningar som också påverkar förutsättningarna att ge vård. Även om det inte är resursbrist i vården kan problem upp- komma; det hjälper exempelvis föga att det finns ambulanser om inte vägarna till patienterna är farbara. 13.3.1Undantag och dispenser från bestämmelser i gällande rätt Katastrofer kan se mycket olika ut. Vissa resursbrister kan komma att påverka enbart en mindre grupp patienter vars liv eller hälsa ut- sätts för allvarlig fara, medan andra får samma påverkan på många patienter i olika patientgrupper. På samma sätt kan ett krig påverka olika delar av landet olika mycket. Krigshandlingar mot tätbefolkade delar av landet får antas medföra större vårdbehov och kan förstöra sjukhus eller på annat sätt försvåra möjligheter att ge vård. En krigshandling som enbart riktar sig mot eller skulle sannolikt få stor påverkan där, som resten av landet kan tänkas fungera relativt väl. Bestämmelser i lagar och i föreskrifter på lägre nivå än lag tilläm- pas som regel inte avgränsat i enbart vissa delar av landet. Det kan finnas föreskrifter som visserligen enbart aktualiseras vid vissa typer av verksamheter som endast utförs i vissa delar av landet. På hälso- och sjukvårdsområdet är det emellertid inte på det sättet. Hälso- och sjukvård bedrivs i alla regioner och kommuner och skyldigheten att erbjuda vård gäller också över hela landet. Föreskrifterna gäller därför således som regel lika över hela landet. Det är svårt och kanske inte heller alltid lämpligt att försöka skapa föreskrifter som är anpassade efter alla de olika situationer som kan uppkomma i t.ex. hälso- och sjukvården. Om det i en kommun eller en del av en kommun vid ett visst tillfälle inte är möjligt eller lämpligt att följa en bestämmelse, kan det i en annan del av kommunen vid samma tillfälle vara fullt möjligt och lämpligt att vara följsam till samma bestämmelse. Föreskrifter med undantag från ett visst lagkrav är lämpliga om t.ex. kravet generellt är olämpligt eller inte generellt möjligt att följa i en viss situation. Dispenser i enskilda fall är lämpligt om det rör sig om ett mindre antal aktörer som har noga avgränsade behov av undantag. Dispenser förutsätter en administrativ process och är främst lämpligt i situationer då det inte är brådskande. 13.3.2Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen I HSL finns bestämmelser som innebär att regioner och kommuner är skyldiga att erbjuda vård.23 Bestämmelserna är inte försedda med undantag och skyldigheten gäller därför i alla lägen, dvs. även i situationer då det exempelvis i en viss region på grund av krig kan vara omöjligt att ens erbjuda alla som behöver det sådan vård som inte kan anstå. Mot bakgrund av de förslag till målsättningar och bestämmelser som bl.a. avser vård som inte kan anstå och sänkta kvalitetskrav som redogjorts för i avsnitt 13.1, finns också anledning att särskilt upp- märksamma bestämmelserna som innebär att hälso- och sjukvårds- verksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet, konti- nuitet och säkerhet.24 Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.25 Vidare finns i HSL bestämmelser där det anges att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de loka- ler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.26 238 kap. och 12 kap. i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 245 kap. 1 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 255 kap. 4 § i ovan nämnda författning. 265 kap 2 § i ovan nämnda författning. Det är uppenbart att ett krav på tillräckliga vårdresurser inte kan uppfyllas helt om det är resursbrist i vården. Utan tillräckliga resurser kan det vara nödvändigt att bl.a. använda andra vårdmetoder än de som normalt används. Vårdens kvalitet kan då inte heller alltid upp- rätthållas i enlighet med vad som är normalt. Det finns också bestämmelser som vårdvalssystem som bl.a. inne- bär att regionen ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen.27 Det är uppenbart att även sådana krav kan komma att vara svåra att följa vid resursbrist eller krig. I HSL finns vidare bestämmelser som innebär att regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får kontakt med primärvården, får en medi- cinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal inom primärvården, får besöka den specialiserade vården och får planerad vård.28 Det är uppenbart att ett kraven kan vara olämp- liga om det är sådan resursbrist i vården att utförandet av vård som inte kan anstå måste prioriteras. I HSL finns bestämmelser som medför skyldighet att erbjuda habi- litering och rehabilitering, hjälpmedel för personer med funktions- nedsättning och tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, döv- blinda, vuxendöva och hörselskadade och förbrukningsartiklar ska också tillhandahållas.29 Det finns också bestämmelser som ger patien- ter rätt att välja behandlingsalternativ, hjälpmedel eller att få en ny medicinsk bedömning).30 Det står klart att det vid exempelvis krig kan uppkomma stora problem med att fullgöra skyldigheten att erbjuda tolktjänster. Beroende på hur resursbrister slår kan det vara svårt att erbjuda habilitering och rehabilitering ens till alla som är svårt sjuka eller skadade. Det är också uppenbart att krav om att tillhandahålla hjälpmedel eller rätta att välja hjälpmedel inte kommer att kunna uppfyllas om det är brist på sådana hjälpmedel. På samma sätt står det alldeles klart att en rätt att välja behandlingsalternativ kan leda till problem då det finns resursbrister i vården. Beträffande rätten till ny 277 kap. 3 § i ovan nämnda författning. 289 kap. 1 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 298 kap. 7 §, 8 kap. 9 § och 12 kap. 6 § i ovan nämnda författning. 3010 kap. 1–3 §§ och 13 kap. 1–2 §§ i ovan nämnda författning. medicinsk bedömning kan konstateras att den kan leda till att vissa vårdresurser behöver tas i anspråk trots att resurserna kan behöva prioriteras för användning vid utförandet av vård som inte kan anstå. Mot bakgrund av de förslag till målsättningar och bestämmelser som bl.a. avser vård som inte kan anstå och sänkta kvalitetskrav som redogjorts för i avsnitt 13.1 finns också anledning att särskilt uppmärk- samma bestämmelserna 5 kap. 1 § och 4 § HSL eftersom dessa be- stämmelser tar sikte på kvalitet i vården. Av 5 kap. 1 § HSL följer att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens be- hov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Av 5 kap. 4 § HSL följer att kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Utöver vad som redan redogjorts för i avsnitt 13.2 kan konstateras att det torde råda stor enighet om att bestämmelser om patientsäker- het måste upprätthållas även då mycket svåra förhållanden råder inom vården, men kraven kan inte vara orimliga eller leda till paradoxala förhållanden. Med patientsäkerhet avses som tidigare framhållits enligt skydd mot vårdskada.31 Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården och med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsent- ligt ökat vårdbehov eller avlidit.32 Att hälso- och sjukvården ska vara säker och av god kvalitet följer redan av HSL. I 3 kap. PSL finns som förut nämnts bestämmelser som innebär att vårdgivarna har en skyldighet att bl.a. bedriva ett syste- matiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kon- trollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls. Vårdgiva- ren ska också se till att personalens kompetens tillgodoser kravet på god vård. Det innebär bl.a. att vårdgivaren ska arbeta förebyggande 311 kap. 6 § i patientsäkerhetslagen (2010:659). 321 kap. 5 § i ovan nämnda författning. för att minska risken att patienter drabbas av vårdskador samt utreda och vidta en rad åtgärder i samband med vårdskador. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska enligt bestämmelser i 6 kap. PSL bl.a. utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet och att en patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vidare föreskrivs att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten och att patienten ska visas omtanke och respekt.33 Hälso- och sjukvårdspersonalen är också skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgiva- ren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.34 Av 7 kap. PSL framgår att hälso- och sjukvården och dess per- sonal står under tillsyn av . I lagen anges vilka åtgärder som kan vidtas mot hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter eller bryter mot bestämmelser som gäller verksamheten. För den som har en legitimation att utöva sitt yrke kan det bli aktuellt med en prövotid eller återkallelse av legitimation. kan i sin tillsyn besluta om föreläggande (även vid vite) för vård- givare att fullgöra sina skyldigheter. kan även besluta om för- bud att bedriva verksamheten. Bestämmelserna i bedöms inte medföra samma typ av pro- blem som redogjorts för kring vad gäller bestämmelser i . Patient- säkerheten måste värderas gentemot de förutsättningar som råder i en aktuell situation, inte hur situationen hade kunnat vara om t.ex. en katastrof inte hade inträffat. Därvidlag innebär detta inte att patient- säkerheten sätts ur spel utan enbart att bedömningen av vad som utgör en vårdskada måste sättas i relation till omständigheterna vid kata- strof eller krig. Det som behöver säkerställas vid katastrof är att till- synen så långt möjligt fungerar. Vidare måste säkerställas att propor- tionalitetsbedömningar sker, särskilt då frågor om sanktioner t.ex. prövotid, återkallelse av legitimation eller viten ska bedömas av till- synsmyndigheten. Detsamma gäller förstås även frågor om sådant straffansvar som kan aktualiseras genom lagen.35 Huvuduppgiften för är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med 336 kap. 1 § i ovan nämnda författning. 346 kap. 4 § i ovan nämnda författning. 3510 kap. i patientsäkerhetslagen (2010:659). lagar och andra föreskrifter. Om det mot all förmodan skulle visa sig att någon bestämmelse i PSL avseende skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen vid tillämpning skulle medföra problem som in- verkar menligt på skyddet för människors liv, personliga säkerhet eller hälsa, finns tillräckliga förutsättningar för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela de föreskrifter som behövs.36 Patientlagen syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integ- ritet, självbestämmande och delaktighet.37 Av förarbetena till lagen framgår att den inte avses innehålla utkrävbara rättigheter i den meningen att beslut som fattas inom vården ska kunna överprövas av domstol. Det betyder att patientlagstiftningen i huvudsak bygger på de skyl- digheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har gentemot patienterna.38 Lagen innehåller bestämmelser om tillgänglighet (2 kap.), informa- tion (3 kap.), samtycke (4 kap.), delaktighet (5 kap.), fast vårdkontakt och individuell planering (6 kap.), val av behandlingsalternativ och hjälpmedel (7 kap.), ny medicinsk bedömning (8 kap.), val av utförare (9 kap.), personuppgifter och intyg (10 kap.) samt om synpunkter, klagomål och patientsäkerhet (11 kap.). Genom patientlagen har informationsplikten gentemot patienten utvidgats och förtydligats. Av 3 kap. 1 § patientlagen följer bl.a. att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd, de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning, väsentliga risker för kom- plikationer och biverkningar och metoder för att förebygga sjukdom eller skada. I 3 kap. 2 § samma lag stadgas att patienten även ska få information om möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkar- kontakt samt vårdgivare och utförare av offentligfinansierad hälso- och sjukvård. Av 4 kap. patientlagen framgår att hälso- och sjukvård som huvud- regel inte får ges utan patientens samtycke. I 5 kap. 1 § samma lag stad- 366 kap. 17 § i ovan nämnda författning. 371 kap. 1 § i patientlagen (2014:821). 38Patientlag (prop. 2013/14:106), s. 41. gas att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Av 7 kap. 1 § patientlagen följer att när det finns flera behand- lingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kost- naderna för behandlingen framstår som befogat. Det har vidare i 8 kap. patientlagen införts möjligheter för en patient att inom eller utom den egna regionen få en ny medicinsk bedömning. Patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedöm- ningen kan ge anledning till om behandlingen står i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av 9 kap. 1 § patient- lagen följer att en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Den analys av HSL som presenterades ovan är i vissa delar lika relevant här eftersom patientlagen till viss del avspeglar bestäm- melser som finns i HSL på ett sätt som närmast kan beskrivas som en dubbelreglering. Således kan krav om att patienten, om det inte är uppenbart obehövligt, ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd39 och krav om ny medicinsk bedömning40 i vissa fall medföra att resurser som krävs för utförande av vård som inte kan anstå måste användas på annat sätt. Krav om ny medicinsk bedöm- ning kan också under vissa förhållanden visa sig leda till att en viss behandling bör ges, men att en sådan behandling inte kan utföras p.g.a. resursbrist. Krav om att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården41 kan visa sig svåra att leva upp till vid krig och även med hänsyn till vård som inte kan anstå kan kräva att läkarresurser i vissa fall kan behöver omfördelas. Rätten att välja hjälpmedel42 blir förstås illusorisk om det inte finns god tillgång till olika hjälpmedel. I övrigt framstår det inte som att bestämmelserna i patientlagen skulle medföra särskilda problem, låt vara att resurser för information till patienter kan vara knappa. 392 kap. 2 § patientlagen (2014:821). 408 kap. 1 § i ovan nämnda författning. 416 kap. 3 § i ovan nämnda författning. 427 kap. 2 § i ovan nämnda författning. 13.3.5Utredningens bedömningar och förslag Förslag: Det ska införas bestämmelser i hälso- och sjukvårds- lagen som innebär att om en kommun eller region har drabbats av en katastrof och det inte med stöd av de bestämmelserna som föreslås i avsnitt 5.3 om skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa varandra vid katastrofer i vården eller på andra sätt är möj- ligt att ge den hjälp som krävs för att häva katastrofen, så ska reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen. När förhållandena medger det ska regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd inte längre ska gälla. Beslut om katastroftillstånd ska inte få överklagas. Befinner sig en kommun eller region i ett katastroftillstånd ska, utan hinder av övriga bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, kommunen eller regionen erbjuda den hälso- och sjukvård som är möjlig att erbjuda och så långt det är möjligt även fullgöra övriga åliggande som följer av nämnda lag. Vårdgivare som bedriver verk- samhet i en kommun eller region där katastroftillstånd råder ska tillse att normala kvalitetskrav och behandlingsresultat upprätt- hålls så länge som detta är möjligt. I föregående avsnitt har redovisats exempel på bestämmelser i bl.a. HSL som inte i alla lägen kan följas samt bestämmelser som kan vara olämpliga att tillämpa vid katastrofer. Att skriva helt ny lagstiftning som medför att bestämmelser i gällande rätt anpassas för alla de särfall som kan uppkomma vid kata- strofer bedöms inte som genomförbart. Ett sådant arbete bedöms kräva stora resurser och ta . Frågan är om det ens är rimligt eller lämpligt att alls försöka sig på en sådan ordning eftersom det sannolikt ändå kommer att uppkomma situationer som inte kan för- utses och för vilka det krävs föreskrifter om undantag. Utredningen anser att det även vid katastrofer, oavsett om de orsakas av fredstida händelser eller krig, är lämpligt att utgå från be- stämmelser i gällande rätt. Det går dock inte att kräva att vården vid en katastrof ska utföra t.ex. undersökningar och behandlingar som det helt saknas förutsättningar att utföra. Det går inte heller att kräva tillhandahållande av t.ex. förbrukningsartiklar eller hjälpmedel som inte finns att tillgå. Det är inte heller en rimlig utgångspunkt att tro att den allmänna vårdstandarden (bl.a. kvaliteten) ska kunna upp- rätthållas eller utvecklas i samband med en katastrof. I sådana situa- tioner kommer vårdstandarden att sjunka och det kan också finnas behov av att övergå till andra vårdmetoder än de som normalt an- vänds. Ambitionen med de katastrofmedicinska arbetssätt som då krävs är att de medicinska behandlingsresultaten för det stora fler- talet patienter så långt möjligt ska motsvara den nivå som gäller i vården vid ett normalläge. Det är svårt att veta i vilka fall och i vilken omfattning olika be- stämmelser kan vara omöjliga eller olämpliga att följa eftersom detta helt kommer att bero på omständigheterna. De omställningar av vår- den som kan bli nödvändiga för att kunna utföra vård som inte kan anstå, i samband med t.ex. katastrofer, kommer i vissa fall att med- föra att annan mindre angelägen vård får stå åt sidan. Detta visar också erfarenheterna från coronapandemin. Det är vid en katastrof inte längre möjligt att ens ge all vård som inte kan anstå med bibehållna kvalitetskrav. Krigshandlingar kan för- störa sjukhus och andra lokaler där vård utförs och det kan bli svår brist på olika produkter. Förhållandena inom en kommun eller region vid en katastrof kan skilja sig åt och på samma sätt kan förhållandena skilja sig åt mellan olika kommuner och regioner. En region kan vara drabbad av en katastrof som skiljer sig från en katastrof i en annan region. En vårdgivare kan ha problem som en annan vårdgivare inte har. Det kan i en region vara möjligt att upprätthålla normal vård- standard och krav i gällande rätt för viss vård som det inte är möjligt för annan vård. Det är sammanfattningsvis mycket svårt att på ett enkelt sätt definiera eller förutse vad som vid en katastrof kan eller inte kan upp- rätthållas och det finns inte skäl att minska kraven mer än vad som är absolut nödvändigt. Det är därmed mycket svårt att exakt reglera på ett ändamålsenligt vis. Ingen kan fullgöra det omöjliga Omständigheterna vid en katastrof dikterar således i hög grad vad som är möjligt och det är givetvis inget alternativ att sluta ge vård till svårt sjuka eller skadade för att det saknas förutsättningar att upp- rätthålla samma kvalitet som i ett normalläge. Det är inte i alla lägen möjligt att ge behövlig vård ens till alla som är svårt sjuka eller ska- dade, men den vård som är möjlig att ge ska ges. De omställningar av vården som är nödvändiga för att kunna utföra vård som inte kan anstå vid katastrof kommer i vissa fall att medföra att vård som ur ett medicinskt perspektiv kan anstå får stå åt sidan och det finns säkert en relativt utbredd förståelse för att den som har det största vård- behovet, dvs. som regel de allra svårast sjuka och skadade, måste ges förtur till vård även i situationer med resursbrister. Om det är möjligt ska dock också vård som ur ett medicinskt perspektiv kan anstå ut- föras. Det är inte heller rimligt att i alla lägen upprätthålla vård- garantier eftersom sådana garantier inte utgår från vad som är medi- cinskt motiverat. Inte heller framstår det som troligt att det alltid ska gå att upprätthålla exempelvis fria vårdval, rätten att välja behandlings- alternativ, hjälpmedel eller att få en ny medicinsk bedömning. Men givetvis bör patienters rätt att välja i nämnda avseenden upprätt- hållas så långt möjligt och på samma sätt ska rätten till ny medicinsk bedömning upprätthållas. Allmänna avsteg från bestämmelser med skyldigheter att erbjuda vård och upprätthålla vårdkvalitet bör accepteras först när det står klart att en katastrof inte kan hävas. Det måste vara tydligt för vårdens huvudmän, vårdgivare, vårdpersonal och medborgarna när avsteg från bl.a. gällande skyldigheter att erbjuda vård och vårdkvalitet får göras. Utredningen anser att det finns behov av att införa bestämmel- ser i HSL som säkerställer dels tydlighet om när avsteg får göras från centrala bestämmelser, dels att avsteg inte går utöver vad som är nöd- vändigt. Genom de föreslagna bestämmelserna i avsnitt 5.3 kommer det att stå klart för regeringen eller den statliga myndighet som ska besluta om hjälp när en kommun eller region drabbats av en katastrof och om katastrofen kan hävas genom att kommuner och regioner lämnar hjälp. Det kommer också att stå klart om staten kan bidra med hjälp som medför att en katastrof kan hävas. Därmed finns förutsättningar att genom ett beslut tydliggöra var i landet som ett tillstånd av katastrof råder. Först när beslut om katastroftillstånd har fattats bör avsteg kunna ske från krav som annars är lämpliga att upprätthålla. De skyldigheter att samverka i frågor om hjälp och att lämna upp- gifter som behövs för beslut om hjälp som har föreslagits i avsnitt 5.3bedöms således tillräckliga för att det ska vara möjligt att göra de bedömningar som krävs för olika beslut om katastroftillstånd. ska dock noteras att om förslaget i avsitt 5.3 inte genomförs måste det på andra sätt säkerställas att den som ska besluta om katastrof- tillstånd har tillräcklig lägesuppfattning och beslutsunderlag för ett sådant beslut. Ett beslut om katastroftillstånd ska inte gälla längre än nödvän- digt. Sådana beslut bör endast tillåtas gälla till dess att det står klart att en katastrof har kunnat hävas och att situationen har stabiliserats. När förhållandena på nämnt vis medger det bör regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftill- stånd inte länge ska gälla. Ett beslut om katastroftillstånd måste gälla och bedöms inte röra några civila rättigheter, varför det inte heller finns tvingande skäl att besluten ska kunna överklagas. Beslut om katastroftillstånd bör därför inte få överklagas. Patientsäkerhet ska även vid katastrof upprätthållas i enlighet med de krav som gäller, men det är givet att bristande vårdresurser sätter gränser för vårdpersonalens möjligheter att ge olika adekvata behand- lingar.