sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — 65Socialstyrelsen m.fl. (2021): Natos civila beredskapsarbete, s. 12. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten vid naturkatastrofer och större olyckor. Det civila beredskapsarbetet är dock ett i huvudsak nationellt ansvar.67 samarbete med Nato sker inom ramen för Partnerskap för fred (PFF).68 gick med i PFF 1994. anslöt sig även till , () som är den politiska ramen för arbetet inom PFF. Det är ett forum för konsultationer mellan Nato- och partnerländer. och är inte fristående institutioner, utan är kopplade till Natostrukturen. Grundprincipen för samarbetet är fri- villighet vilket innebär att varje enskilt partnerland bestämmer i vil- ken utsträckning det deltar i samarbetet.69 har visat starkt politiskt engagemang för och gett ekonomiska bidrag till , , och erbju- dit praktisk hjälp i form av utbildning till andra partnerländer.70 Nato är en central aktör för europeisk säkerhet och integ- ration samt för internationell krishantering. Nato upprätthåller kollek- tivt säkerhetsgarantierna inom alliansen. Nato utgör det viktigaste forumet för en bred säkerhetspolitisk dialog mellan och . bör enligt regeringen fortsätta att utveckla samarbetet med Nato inom ramen för partnerskapet. Det ger en möjlighet att utveckla militära förmåga och att bidra till civila och militära kvalificerade kris- hanteringsinsatser.71 För arbetet med det civila försvaret är Natos erfarenheter med att säkerställa samhällsviktiga funktioner värdefulla. Detta exemplifieras genom arbetet med Natos sju civila grundläggande förmågor (Baseline requirements for national resilience) som utgör en central utgångs- punkt i det nationella arbetet. erhöll och samt , och status som Enhanced Oppor- tunities Partner (EOP). gäller ett samförståndsavtal mellan och avseende värdlandsstöd. Avtalet skapar förutsätt- ningar för att ge och ta emot militärt stöd, i linje med den solidariska säkerhetspolitiken, och förenklar övningssamarbete. Regeringen be- tonar vikten av att fortsätta utveckla partnerskapet inom ramen för 67Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 58. 68Raminstruktion för det svenska civila beredskapsarbetet inom ramen för Nato/PFF (Ju2021/00361). 69Socialstyrelsen m.fl. (2021): Natos civila beredskapsarbete, s. 16. 71A.a., s. 70. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten EOP-statusen.72 Detta ställer krav på det civila samhällets förmåga, exempelvis vad gäller hälso- och sjukvård. Det civila beredskapsarbetet inom Nato är inriktat mot tre över- gripande områden: –förmågan att upprätthålla politiskt beslutsfattande och centrala ledningsfunktioner, –säkerställandet av viktiga samhällsfunktioner och –civilt stöd till militära verksamheter. Utifrån dessa tre områden har Nato identifierat sju civila förmågor (Baseline requirements for national resilience) som ska bidra till att upprätthålla alliansens kollektiva försvarsförmåga och möta hot som utmanar den kollektiva säkerheten. Nato har tagit fram en vägledning samt utvärderingskriterier för hur den civila beredskapen ska stärkas i enlighet med förmågorna.73 Förmågorna avser: 1.säkerställande av politiskt beslutsfattande och centrala lednings- funktioner, 3.effektiv hantering av okontrollerade stora befolkningsrörelser, 4.resilienta system för livsmedels- och dricksvattenförsörjning, 5.hantering av stora masskadeutfall, 6.resilienta civila kommunikationssystem, och () är Natos högsta organ för civila beredskapsfrågor. CEPC är sammanhållande inom Nato för bl.a. civil beredskapsplanering, skydd av samhällsviktiga funktioner, civilt stöd vid omfattande olyckor och kriser samt Natos hantering av hybrid- och terrorhot. Under CEPC verkar sex planeringsgrupper: 72A.a., s. 77–78. 73Raminstruktion för det svenska civila beredskapsarbetet inom ramen för Nato/PFF (Ju2021/00361). Förstärkningsresurser och internationella samarbeten –Planeringsgruppen för transportfrågor (, TG). –Planeringsgruppen för livsmedels- och jordbruksfrågor (Food and , FAPG). –Planeringsgruppen för hälsofrågor (, JHG). –Planeringsgruppen för civila kommunikationer (Civil Communica- tion , CCPG). –Planeringsgruppen för energifrågor (, EPG). –Planeringsgruppen för civilskyddsfrågor (, CPG). Frågor som har bäring på den civila beredskapen kan även hanteras i andra delar av Natostrukturen, inklusive vid Natos kunskapscent- rum ().74 Dessa centra finns på några platser runt om i världen och bedriver inom till exempel området hälso- och sjukvård, forskning och utveckling. Exempelvis finns Natos kunskaps- centrum för försvarsmedicin (for Mili- tary Medicin, COEMEDS) i i samt Natos kun- skapscentrum för (and , CMDR COE) i , . Vad gäller hälso- och sjukvårdens beredskap är planeringsgrup- pen för hälsofrågor (, JHG) den mest relevanta gruppen men som i alla andra sammanhang finns tvärsektoriella beroenden. () representerar vid CEPC-plenarmöten (huvudstadsformat) med stöd av Myndig- heten för samhällsskydd och beredskap (MSB). delegation vid Nato representerar vid CEPC-möten i permanentformat. representerar i planeringsgruppen för hälso- frågor. Även t.ex. ska delta i möten om agendan berör deras område.75 Planeringsgruppen för hälsa genomför seminarier, tar fram utbild- ningar och vägledningar. Planeringsgruppen ger en möjlighet till kun- skapsöverföring och forum för samsyn om utmaningar inom och förmåga hos medlemsländerna. Inget motsvarande forum med fokus på det civil-militära området och med ett internationellt perspektiv Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Den svenska Försvarsmakten medverkar i sepa- rata, militära planeringsgrupper (motsvarande) som arbetar med militär hälso- och sjukvård inom Nato, bland annat in NATO (COMEDS). Sam- arbetet mellan och Försvarsmakten inom området hälso- och sjukvård vad avser Nato är mycket begränsat medan det nationella samarbetet ökat . har gruppen bland annat arbetat med telemedicin, hantering av händelser med farliga ämnen och hur civila och militära resurser kan användas vid luftburen medicinsk evakuering. I arbetet med olika vägledningar har masskadesituationer, okontrollerade befolkningsrörelser, läkemedel och sjukvårdsmateriel stått i fokus. har det civila samhäl- lets stöd till Nato blivit allt viktigare, som del av arbetet med resiliens.76 Respektive departement ansvarar för verksamhet inom de egna sakområdena som berörs av Natos civila beredskapsarbete. Berörda departement och myndigheter ansvarar för att inom sina respektive områden säkerställa att information och lärdomar från det civila beredskapsarbetet med Nato omhändertas i arbetet med krisbered- skap och civilt försvar. Svenska myndigheter som deltar i aktiviteter anordnade av Nato ansvarar för att ha kunskap om och förmåga att hantera de särskilda säkerhetskrav som finns uppställda för samarbe- tet, t.ex. gällande kommunikationsutrustning för spridning av infor- mation och att personal är säkerhetsprövad.77 Regeringen har angett inriktningen för deltagande i det Natos civila beredskapsarbete.78 Följande grundhållning ska vara vägledande för svenskt deltagande i Natos civila beredskapsarbete. –De möjligheter som ett differentierat partnerskap erbjuder för att bidra till insyn och inflytande, stärkt politisk dialog, bättre operativ effekt, kostnadseffektivitet och ökad interoperabilitet bör utnytt- jas i full utsträckning. 76Socialstyrelsen m.fl. (2021): Natos civila beredskapsarbete, s. 20. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten –ska verka för ökad samverkan mellan samt mellan Nato och andra internationella organisationer inom ramen för respektive organisations mandat. –ska värna och ytterligare främja det transatlantiska sam- arbetet. Det är av strategisk betydelse att vidmakthålla och intresse för samarbetet med . –ska inom Natos civila beredskapsarbete främja den nor- diska dimensionen. –ska bidra till dialogen med Nato kring säkerheten i vårt närområde. –ska eftersträva ökad svensk närvaro i relevanta Nato- strukturer, bl.a. genom sekonderingar och andra former av tids- begränsad tjänstgöring, liksom bidrag till de civila expertpoolerna. Vidare anger regeringen vilka områden som de svenska myndighe- terna ska prioritera i arbetet i de olika planeringsgrupperna. Dessa är utvecklingen av civilt försvar som en del av totalförsvaret, civil be- redskapsplanering i relation till det svenska värdlandsstödavtalet med samt ett utvecklat samarbete i utformning och genomförande av övningar. Vad gäller värdlandsstödavtalet anger regeringen att ska kunna ge och ta emot militärt och civilt stöd. Det är avgö- rande för att skapa en reell möjlighet att agera tillsammans och sam- ordnat i händelse av en kris eller krig. med Nato ger möjlighet att förbättra förutsättningarna för att vi effek- tivt ska kunna ge och ta emot militärt stöd från Nato vid kris eller krig. Ett effektivt värdlandsstöd kräver att det inom det civila försvaret säkerställs praktiska och logistiska arrangemang till stöd för militära verksamheter. Ett väl fungerande värdlandsstöd underlättar också för att vara värdland för internationella övningar.79 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten The Disaster Response CoordinationCentre (EADRCC) Disaster Response and () bildades genom som ett verktyg för Nato:s civila beredskapsplanering och som ett av två grundläggande element i politik inom området internationell katastrofhjälp. Den andra, kompletterande delen är Disaster Response Unit (EADRU), en icke-stående, multinationell struktur bestående av civila och militära resurser som kan användas i händelse av större naturkatastrofer och efter en avslutad konflikt.80 Inledningsvis var EADRCC involverad i att samordna insatserna från EAPC-länder som stödde flyktingar under kriget i Kosovo i slu- tet av . har EADRCC svarat på mer än 60 ansök- ningar om stöd, framför allt från stater som drabbats av naturkata- strofer. Efter terroristattackerna har EADRCC också fått i uppdrag att samordna internationellt bistånd från EAPC- länder för att ta itu med följderna av CBRN incidenter, som också omfattar terrorism.81 vidgades EADRCC:s mandat till att svara på begä- ran om bistånd från den afghanska regeringen i händelse av natur- katastrofer. var detta mandat utvidgat till alla områden där Nato är inblandat militärt.82 har EADRCC:s uppgift vidgats till att erbjuda stöd på glo- bal nivå.83 FN behåller den primära rollen för att samordna internationell katastrofhjälp och EADRCC samordnar alltid begäran om stöd med både UN OCHA och EU ERCC.84 När resurser som ingår i EADRU sätts in i ett krisområde sker det i enlighet med de s.k. Oslo-rikt- linjerna som utarbetats av FN:s kontor för samordning av humani- tära frågor (OCHA). Dessa riktlinjer innehåller allmänna principer för utnyttjandet av militära och civila tillgångar (MCDA) i katastrof- hjälpsituationer.85 I enlighet med dessa ”Oslo-riktlinjer” kommer de 80A.a., s. 29. 84www.nato.int/nato_static_fl2014/assets/pdf/2020/4/pdf/200401-EADRCC-Requesting- assistance-in_3.pdf, besökt . 85United Nations Office for the Coordination of Humanitarian (OCHA): Guide- lines – and In Disaster Relief., revision 1.1. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten nationella elementen i EADRU som utplaceras på katastrofhjälps- uppdrag i princip att vara oskyddade och ha sina respektive natio- nella uniformer. I undantagsfall kan den interna situationen i de drab- bade nationerna kräva att personal ska bära vapen för eget skydd (självförsvar). Det kan av ovanstående konstateras att det inte kan uteslutas att personella resurser både i fredstida kriser och i höjd beredskap och krig kan ställas till förfogande eller stödja även genom Natos försorg. Sådant stöd vad avser hälso- och sjukvård i sker sanno- likt i huvudsak inom ramen för EACP. Därtill kan det noteras att militära förband ur Nato precis som svenska militära förband sanno- likt innehåller vissa sjukvårdskomponenter i huvudsak ämnade att ta hand om det skadeutfall som sker på stridsfältet. behöver där- med ta höjd för en lagstiftning som innebär att personal och materiel som medföljer sådana resurser kan användas i . I avsnitt 8.2.10 bedömer utredningen att de rättsliga förutsättningarna för detta på hälso- och sjukvårdens område bör utredas närmare. Personal är hälso- och sjukvårdens viktigaste resurs. Utan personal kan ingen vård bedrivas. Med tillgång till legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal och nödvändiga sjukvårdsprodukter1 kan livräddande sjukvård bedrivas även under mycket enkla förhållanden. Förutom legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och undersköterskor som utför den direkta vården utgör andra yrkesgrupper t.ex. fastighetstek- niker, inköpare, it-tekniker, jurister, kökspersonal, lokalvårdare, medi- cintekniska ingenjörer och personalvetare viktiga stödfunktioner som avsevärt förbättrar förutsättningarna för sjukvårdspersonalen att be- driva vård. I hälso- och sjukvården ställs höga krav på personalens utbildning, erfarenhet och kompetens. Det finns få regler som anger exakt vil- ken kompetens som krävs för att utföra vårduppgifter i hälso- och sjukvårdsregelverken. Det är vårdgivaren som har en skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador.2 Därutöver finns ett personligt yrkesansvar som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal som regleras i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Där anges bl.a. att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.3 I situationer när sjukvården är ansträngd t.ex. på grund av ett stort antal skadade eller sjuka är det viktigt att vårdpersonalen används på ett effektivt sätt. Sådana situationer kan uppstå både i nor- malläge och i höjd beredskap och ha sin grund i t.ex. olyckor, antago- 1Med sjukvårdsprodukt avses läkemedel, medicintekniska produkter, livsmedel för speciella medicinska ändamål och personlig skyddsutrustning, se utredningens föregående betänkande SOU 2021:19. 23 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). 36 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). nistiska händelser, smitta eller krigshandlingar. Möjligheterna till personalförstärkning är då få, bl.a. beroende på höga kompetens- och kvalitetskrav. Vidare är, som utredningen konstaterat i avsnitt 7.5.1, utsikterna för att ska få internationellt stöd i form av hälso- och sjukvårdpersonal sannolikt mycket små i situationer där även andra länder har en ansträngd situation i vården. Regeringen konstaterar, bl.a. mot erfarenheterna av coronapande- min, att tillgången på personal som har den kompetens som krävs för de vårdbehov som ska tillgodoses i en krissituation, inklusive vid stora utbrott av smittsamma sjukdomar, är en begränsande faktor. Utredningen har därför i uppdrag att analysera och lägga fram för- slag på hur hälso- och sjukvårdens behov av personal med adekvat kompetens kan tillgodoses på ett mer effektivt sätt vid allvarliga hän- delser i fredstid och höjd beredskap samt att analysera förutsätt- ningarna för kommuner och regioner att ta i anspråk hälso- och sjuk- vårdspersonal som inte är anställd i kommunen eller regionen och vid behov lämna förslag om detta.4 Två sätt att möta det ökade behovet av personal Utredningen kan inledningsvis konstatera att det i huvudsak finns två sätt att möta det ökade behovet av personal som uppstår i situa- tioner då sjukvården utsätts för en hög belastning t.ex. genom ett stort antal skadade eller sjuka. Det ena är att nyttja befint- lig personal effektivare. Med detta förhållningssätt blir centrala frå- gor hur mycket och på vilket sätt det går att effektivisera utan att minska vårdkvalitén, riskera patientsäkerheten och försämra arbets- miljön för personalen på ett sätt som inte är acceptabelt eller håll- bart. Vikten av uthållighet behöver också beaktas. Erfaren- het från hälso- och sjukvårdsområdet i vardagen visar att det även under ”normala” fredstida förhållanden finns svårigheter att få de per- sonella resurserna att räcka till (se vidare 8.2.1). Det andra handlar om att försöka tillföra resurser utifrån för att förstärka organisationen. Frågor som då blir centrala är vilken personal som faktiskt går att tillföra, vilken kompetens personalen har och hur man på bästa sätt kan stödja med andra yrkeskategorier för att 4Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09), (dir. 2020:84), s. 5. på ett hållbart sätt få ut så mycket som möjligt av den kvalificerade hälso- och sjukvårdspersonalen. Båda dessa alternativ måste sanno- likt användas och balanseras. Oavsett vilken av principerna som används måste arbetet med att planera eller genomföra personalförstärkning ta sin utgångpunkt i vårdens behov dvs. vilken vård som ska bedrivas. Utbildningens roll i personalförsörjningen Utbildning är en central fråga både när det gäller att få ordinarie per- sonal att räcka till mer och att tillföra personal. Utbildningsfrågan behöver liksom hela personalförsörjningsfrågan analyseras utifrån kompetens- och kvalitetskraven, kostnadseffektivitet, tillgänglighet och ändamålsenlighet i övrigt. Andra frågor att beakta är vad som kan och bör göras i förväg respektive vad som ska beaktas som möjliga nödåtgärder för per- sonalförsörjning under en pågående allvarlig samhällsstörning. I ena änden av skalan finns åtgärder med mycket hög kvalitet som att stärka grundbemanningen genom t.ex. utökade platser på utbildningarna av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det medför höga kostna- der och tar tid. I andra änden av skalan, med lägre kvalitet och lägre kostnader (men högre risker), finns snabbutbildning av spontanfri- villiga vid en mycket ansträngd situation under en svår samhällsstörning. Mest relevant torde vara att fokusera på de mest gångbara alternati- ven mellan dessa ytterligheter. I detta sammanhang måste beaktas att det inte alltid utifrån gällande rätt är ett alternativ att välja det mest kostnadseffektiva alternativet. Lagstiftningen på hälso- och sjukvårds- området ställer höga krav på att den som utför vårdåtgärder har den kompetens som krävs för uppgiften och att vården sker utifrån veten- skap och beprövad erfarenhet. Det är därmed en balansgång mellan behoven av att tillföra personal till vården och att upprätthålla en patientsäker vård. Det finns personal, men var är de? Det kan konstateras att det i grunden finns ganska gott om utbildad hälso- och sjukvårdspersonal i . kon- staterade att det genomsnittliga antalet sjuksköterskor bland EU:s 27 medlemsländer var 8,2 per 1 000 invånare . Antalet var högst i , och , med fler än 12 skö- terskor per 1 000 invånare. I var antalet 10,9. I , och , länder med många sjuksköterskor, hade en tredjedel av sköterskorna en lägre utbildning och ansvarade för mindre kvali- ficerade arbetsuppgifter. I några länder med ett lågt antal sjukskö- terskor, exempelvis och , finns andra personalgrupper som stödjer sköterskorna i deras arbete. Trots att har ett högt antal sjuksköterskor per 1 000 invånare ur ett internationellt per- spektiv finns det som vi beskriver ovan brist på personal och rekry- teringsbehovet kommer att vara stort de kommande åren.5 På mot- svarande sätt förekommer det relativt sett många läkare i . , och hade det högsta an- talet praktiserande läkare, med mer än fem läkare per 1 000 invånare. tillhörde också de länder i jämförelsen med ett relativt högt antal läkare, 4,3 per 1 000 invånare. Det kan jämföras med genomsnittet bland de 27 medlemsländerna i EU som låg på 3,8. finns det, som nämns ovan, brist på specialistläkare i Sverige.6 Det kan alltså konstateras att trots att det upplevs som att det finns brister i grundbemanningen så finns det relativt gott om sjukvårdspersonal i sett till ett europeiskt perspektiv. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården har på regeringens uppdrag genomfört analy- ser av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resur- ser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Utredaren kom bl.a. fram till följande: finns tydliga tendenser att vi gör mindre per anställd. Vi har få läkarbesök per capita i jämförelse med andra länder och svenska sjukhus har låg produktivitet vid jämförelser med våra grannländers sjuk- hus (se avsnitt 4.1.5). Också i specialiteter där produktivitet normalt sett är en viktig faktor – kirurgi och ortopedi – minskar produktiviteten. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har –2014 minskat , detta från en nivå där internationellt sett har färre operationstillfällen per läkare än andra länder. Den acce- lererande kostnadsökningstakten är till stor del bunden till sjukhusen. Antalet anställda, inte minst läkare, har ökat snabbt vid våra sjukhus som ”produktionen” i princip inte ökat. Många sjukhus, främst i storstäderna, har ständiga överbeläggningsproblem, vil- ket inverkar menligt på deras förmåga att producera. 5Sverige under pandemin (SOU 2021:89), s. 432. 6A.a., s. 433. det som om det svenska sjukvårdssystemet har en ”produktivitetskris” i den sjukhusbundna vården.7 Svårigheter för sjukvården att kalla in extra resurser framträder . En av lösningarna på detta problem är att personalen mot viss ersättning skjuter på sin semester. Möjligheten att rekrytera sjukvårdspersonal är helt avhängig av att det finns ett överskott av utbildad personal som är möjlig att rekrytera. Antalet tillgängliga grundutbildningsplatser har förstås stor betydelse, men det räcker inte med en tillräckligt dimensionerad grundutbildning, det måste också vara en utbildning som anses attrak- tiv så att platserna kan fyllas med lämpliga elever. Möjligheterna att rekrytera personal till en viss verksamhet är också beroende av att anställningsförhållandena är sådana att kvalificerade sökande vill söka sig till verksamheten och att de som redan arbetar där stannar kvar. I dessa fall är det inte enbart ersättningen som är av betydelse utan även t.ex. arbetsbelastning, trygghet på arbetsplatsen och möjligheten att kunna hjälpa andra människor har betydelse. Personalkostnader är en av de största kostnadsposterna för hälso- och sjukvården.8 Det finns därför en inneboende drivkraft att inte ha för mycket anställd personal. Det ekonomiska utrymmet är begrän- sat och en ökad personalbudget måste balanseras med en neddrag- ning i någon annan del av verksamheten. Av lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortat LEH, framgår att kommuner och regioner ska analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen respektive regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sam- manställas i en risk- och sårbarhetsanalys.9 Kommuner och regioner ska vidare, med beaktande av risk- och sårbarhetsanalysen, för varje ny mandatperiod fastställa en plan för hur de ska hantera extraordi- nära händelser.10 Av LEH framgår också att kommuner och regioner ska planera för extraordinära händelser. Även ur denna aspekt behö- ver personalfrågan beaktas och det framstår som en självklarhet att 7Effektiv vård (SOU 2016:2), s. 68. 8Se exempelvis Region (2020): Årsredovisning för . 92 kap. 1 § första stycket lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 102 kap. 1 § andra stycket ovan nämnda författning. en alltför slimmad organisation kan göra det mycket svårt att kunna bedriva den vård som krävs vid en extraordinär händelse. För att kunna nå upp till alla de krav som kommer av gällande rätt behöver det finnas ett visst mått av överskottskapacitet. Ett sådant överskott måste vara väl avvägt och ekonomiskt motiverat. Det är inte möjligt att ha en grundbemanning som innebär att en vårdgivare kan klara av alla olika händelser eller situationer som kan inträffa.