sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — En svensk legitimation leder till att den utländska personalen har rätt att utöva även arbetsuppgifter vars utövande förutsätter en legitimation. Ett innehav av legitimation inne- bär således att den utländska personalen inte hindras i yrkesutövning utan kan utföra alla relevanta arbetsuppgifter. Beslut om insatser i av utländsk trupp kommer med största sannolikhet att behöva fattas med extra stor skyndsamhet och de ut- ländska förband som kommer till kan behöva lösa stridsuppgifter. Därmed kommer de även behöva kunna utföra vård av skadade eller sjuka. förslag till lösning av behörighetsfrågor vid kris- situationer innebär att vissa kontrollprocedurer åsidosätts för att inte fördröjningar vid utfärdandet av en svensk legitimation ska med- föra oacceptabla konsekvenser. Den allmänna utgångspunkten i är visserligen att det är tillåtet även för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta åt- gärder för att förebygga, undersöka eller behandla sjukdomar och skador. Det finns relativt få bestämmelser i svensk rätt med krav som anger att endast den som har viss särskild behörighet, t.ex. en viss legitimation för ett vårdyrke, får utföra en viss vårdåtgärd. För att kirurgiska ingrepp ska kunna utföras utan att detta ska väcka olika frågor om straffansvar krävs att ingreppen utförs på ett medicinsk riktigt vis av hälso- och sjukvårdpersonal med tillräcklig utbildning.105 Ordination och förskrivning av läkemedel kan inte heller göras av andra än vårdpersonal som har rätt behörighet. Detta är endast två exempel på vårdåtgärder som vårdpersonal i utländska förband behöver utföra prehospitalt, men de räcker för att visa på att den vård som sådan vårdpersonalen behöver utföra utifrån svensk rätt är sådan vård som är förbehållen hälso- och sjukvårdspersonal, vilket innebär att bl.a. bestämmelserna i och HSL måste följas. förlag vilar, övergripande uttryckt, på att det be- dömts vara möjligt och även nödvändig för att lita på andra länders system för yrkeslegitimationer i vårdyrken. Detta är en ut- gångspunkt som sannolikt är helt nödvändig om sjukvårdspersonal i utländska förband ska kunna verka då deras förband ger militärt stöd på svenskt territorium. Det måste dock beaktas vad som inledningsvis sades att det inte är en garanti att sjukvården i utländska militära förband bygger enkom på i det landet legitimerad personal. Den bygger i stället på vad det landet bedömt vara nödvän- digt för att upprätthålla sådan vård som krävs i militära operationer. 105Se 24 kap. Om allmänna grunder för ansvarsfrihet, , En kommentar, Publice- rad digitalt , , version 18. Enligt bedömning är det för en krissituation rimligt att den region, där den utländska hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta, har ansvaret som vårdgivare. Regionerna är vårdgivare och därmed ansvariga för verksamheten. På så vis har de kännedom om de lokala förhållandena. Att regioner skulle kunna ha någon form av arbetsgivar- eller vård- givaransvar för utländsk trupp framstår som osannolikt. Även om den av föreslagna lösningen på vårdgivarfrågan kan vara en rimlig lösning för många andra situationer i kris, är det sanno- likt inte en lämplig lösning vad gäller sjukvårdspersonal som med- följer utländsk trupp. Även med en sådan lösning skulle regionernas förutsättningar att utöva sitt vårdgivaransvar ändå vara minimala efter- som de utländska förbanden kommer att förflytta sig mellan olika platser och vara inbegripna i stridshandlingar. Det bör vidare fram- hållas att en region skulle kunna tänkas överlåta åt en utländsk mili- tär styrka att utföra sådan vård som regionen ansvarar för. Den vård som sjukvårdsenheter i utländska förband behöver utföra bedöms inte innefatta något utövande av maktbefogenheter på svenskt territorium. Överlåtelser av förvaltningsuppgifter från en region till annan stat, till en mellanfolklig organisation eller till en utländsk eller internationell inrättning eller samfällighet aktualiserar ändå bestämmelserna i 10 kap. 8 § regeringsformen. En sådan överlåtelse skulle dock knappast med- föra vårdgivaransvar för den överlåtande regionen. Om inte regioner kan axla ett vårdgivaransvar för utländska mili- tära förband är frågan om det finns någon annan aktör som kan det. När militära förband från olika stater verkar gemensamt så kan det ske på olika vis beroende på situation och behov. Gemensamt age- rande kan organiseras på olika sätt.106 Ett integrerat agerande där den ena staten ställer militära resurser till den andra statens förfogande förutsätter att ledningen av den underställande statens militära resur- ser överlämnas till den mottagande staten, på engelska s.k. transfer of authority förkortatToA. Befogenheten att utöva ledning över en militär resurs kan överlämnas på olika nivåer och med olika befogen- heter att nyttja de underställda resurserna. För det fall ett integrerat agerande är aktuellt i , skulle eventuellt en lösning där Försvars- makten är vårdgivare för utländsk militär vårdpersonal och andra 106Operativt militärt stöd mellan och (prop. 2019/20:110), s. 11 vårdresurser vara möjligt. Lednings- och lydnadsförhållanden över den svenska militära styrkan i förhållande till tredje part, samt graden av integration med tredje parts militära styrkor igenomförandet av en operation, ska klarläggas innan operationen genomförs och kunna redovisas inför riksdags- och regeringsbeslut om att ge eller ta emot stöd från ett annat land. På samma sätt ska lednings- och lydnads- förhållanden över den utländska militära styrkan i förhållande till och Försvarsmakten samt graden av integration med Försvarsmakten i genomförandet av operationen klarläggas innan en operation genom- förs och kunna redovisas inför riksdags- och regeringsbeslut om att ge eller ta emot stöd från ett annat land.107 Sådana beslut kan alltså även påverka huruvida det är rimligt att Försvarsmakten utgör vård- givare för sjukvårdsverksamhet i utländska militära förband. Om inte en region eller den svenska Försvarsmakten kan agera vård- givare, kommer det utländska förbandet som bedriver vård att få ett vårdgivaransvar, med allt vad detta innebär såsom anmälan av verk- samhet till IVO:s vårdgivarregister, skyldighet att teckna patientför- säkring, skyldighet att utföra systematiskt patientsäkerhetsarbete etc. Parentetiskt kan nämnas att även om ett utländskt förband som vårdgivare skulle undantas från krav på patientförsäkring aktualiseras lagen (2004:1006) om skadeståndsansvar vid internationellt militärt samarbete och internationell krishantering om en utländsk fysisk eller juridisk person som saknar hemvist här, efter inbjudan av svensk myndighet, i deltar i militärt samarbete och samarbete om krishantering som bedriver med annan stat eller internatio- nell organisation. Det blir av olika skäl, några redovisas ovan, sannolikt en svår upp- gift att t.ex. kontrollera att hälso- och sjukvårdspersonal i utländsk trupp sköter sina åligganden enligt bl.a. PSL. Det är inte givet hur frågor om återkallelse av tillfälliga legitimationer och om tillsyn ska tas om hand. Att vidta åtgärder mot personal i utländska förband som saknar legitimation kan också vara svårt. Hälso- och sjukvården inom Försvarsmakten och Försvarets mate- rielverk står under tillsyn av försvarsinspektören för hälsa och miljö. Huruvida det vore lämplig och möjligt för nämnda försvars- inspektör att utöva tillsyn över utländska förband är en fråga som behöver analyseras närmare. 107Doktrin för gemensamma operationer 2020 (DGO 2020), s. 139. Det kan konstateras att det skulle kunna medföra helt oaccep- tabla konsekvenser om svensk rätt medför hinder mot att utländska förband kan nyttja sin egen sjukvårdspersonal eller andra medförda sjukvårdsresurser för att ge stöd till egen militär. Därtill kan det upp- komma situationer då sådan personal behöver ge vård till icke-stri- dande (civila) eller till motståndarsoldater. För att utländsk sjukvårdspersonal ska kunna arbeta i be- höver det vara förenligt med svensk lagstiftning. Nuvarande rättsliga reglering gör här ingen skillnad på kraven i vardag, kris och krig. Att viss sjukvårdspersonal ges de behörigheter som krävs för att kunna verka i vid kris eller krig är nödvändigt, men det är inte de enda frågor som måste lösas. Det är enligt utredningens bedömning också tveksamt om de förslag som lämnat avseende behörigheter för utländsk vårdpersonal vid kriser är lämpliga då sjuk- vårdspersonal i utländska förband ska verka i . Det finns också anledning att ytterligare överväga om nämnda förslag är den lämp- ligaste lösningen i de fall en större enhet, t.ex. ett sjukhus tillhörande Röda Korset eller en laboratorieresurs, ska utföra vård i . Utredningen kan konstatera att de problem som uppstår i för- hållande till svensk lagstiftning när utländsk personal ska verka i i många avseenden är desamma oavsett vilket land personalen kommer från och oavsett om det är en civil eller militär sjukvårds- resurs som kommer hit för att stödja svenska aktörer. Svårigheten för sådana aktörer att bedriva vård i enlighet med gällande författ- ningar på hälso- och sjukvårdsområdet är i många avseenden desamma i både kris och krig. Det talar enligt utredningen för att dessa frågor behöver ses över i ett större sammanhang för att undvika att det skapas särlösningar för vissa verksamheter eller personal från vissa länder, medan problemen kvarstår för övriga aktörer. Enligt utred- ningen har förutsättningarna för bl.a. utländska militära förband att bedriva vård i inte analyserats i tillräcklig grad. säker- hetspolitiska och militära strategi bygger på internationellt samarbete. Det aktualiseras särskilt i det försvarssamarbete som etablerat med . Det är enligt utredningen inte en ändamålsenlig lösning att hantera dessa frågor genom ad hoc-lösningar det uppstår en kris eller om i en säkerhetspolitisk kris eller i krig behöver ta emot stöd från utländska militära förband. Problemen finns redan i vardagen genom gränssamverkan mellan civil hälso- och sjukvård i de nordiska länderna och genom att Försvarsmakten del- tar i internationella övningar på svenskt territorium. Det är därför angeläget att det tas fram en samlad författningsreglering som möj- liggör för utländsk vårdpersonal och utländska hälso- och sjukvårds- resurser, såväl civila som militära, att verka i när de bjuds in hit av svenska myndigheter. Det finns många olika frågor som rör förutsättningarna för ut- ländsk militär sjukvårdspersonal att verka i vid fredstida kriser och krig. Det kan för att nämna exempel sägas att det finns skäl att bl.a. analysera frågor om sådana utländska sjukvårdsenheters försörj- ning av bl.a. läkemedel, medicintekniska produkter blod och blod- produkter, frågor om tillåtligheten av sådana läkemedel och andra sjukvårdsprodukter som kan föras in i av utländska militära enheter. Om utländska enheter verkar i och utför vård här väcks också särskilda frågor om vårdgivaransvar, yrkesansvar för vård- personal, patientskador och ersättning till personer som drabbas av bl.a. vårdskador som måste analyseras. För att närmre belysa en av sådan fråga som Försvarsmakten väckt närmare, frågan om journal- föring på andra språk än det svenska, görs en särskild utvikning i frågan (avsnitt 12.3). Vad ovan anförts innebär att det bedöms kräva en omfattande arbetsinsats för att reda ut ett stort antal frågor och frågorna bör analyseras tillsammans. Utredningen kan konstatera att det är svårt och mindre lämpligt att dela upp och utreda de olika frågorna om utländska sjukvårdsförmågors rätt att verka i i mindre delar. Det handlar både om att säkerställa rätten att använda fordon, impor- tera och använda läkemedel samt medicintekniska produkter och att personalen får verka. Hela sjukvårdssystemet behöver analyseras som en sammanhängande enhet. Dessutom måste hela hotskalan från normalläge, kris och in i höjd beredskap och krig tas i beaktande. Ett utländskt militärt förband kan t.ex. anlända redan i fred men stanna kvar till ett krig utbryter. Den sjukvårdspersonal som verkar i norska eller finska ambulanser i vardagen genom gränssamverkan kan even- tuellt fortsätta göra detta även i andra delar av hotskalan. Möjlig- heterna för olika nationer att stödja behöver hänga ihop i en helhet. Försvarsmakten lämnade in en hemställan till Försvarsdepartementet avseende behov av översyn av lagstiftning. Det är under alla förhållanden nödvändigt att samlat överväga många olika rättsliga frågor som följer av att svensk rätt inte är anpassad efter att utländska förband med sjukvårdspersonal verkar i . Till de frågor som Försvarsmakten identifierat bör den aktuella frågan om utländsk sjukvårdspersonals möjlighet att verka i tillfogas. Utredningen kan konstatera att sjukvårdsfrågorna är mycket kom- plexa och kräver en djup analys. Utredningens bedömning är att det finns starka skäl att genomföra mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid internationella samarbeten, inte minst försvarssamarbeten som innebär att utländska förband kan komma att verka i . En särskild utredning fram- står som lämplig. Om en sådan utredning tillsätts är det viktigt att noga avgränsa uppdraget så att det finns förutsättningar att ta fram hållbara förslag till lösningar. Denna utredning har med hänsyn till de andra frågor som utredningen också ska hantera inte möjlighet att avsätta resurser och tid som krävs för att utföra ett sådant om- fattande arbete, även om det bedöms som viktigt. har med anledning av denna utredning redan givits många och omfat- tande uppdrag. Myndigheten får också genom utredningens förslag omfattande och nya uppgifter som kräver mycket av myndigheten. Sammanfattningsvis är utredningens bedömning att det finns starka skäl att genomföra mer ingående analyser av många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid internationella samarbeten. Kom- plexiteten och omfattningen av ett sådant arbete bedöms kräva en separat utredning. Staten ansvarar för att begära internationellt stöd Det behöver vara tydligt när internationellt stöd kan begäras och av vem. Under utbrottet av covid-19 inträdde en situation när vissa regioner och enstaka sjukhus ansåg att stöd skulle begäras från andra länder, inte minst för att klara sommarsemestrarna.108 Av situationen kan man sluta sig till att det åtminstone för vissa regio- 108www.svt.se/nyheter/inrikes/karolinska-soker-vardpersonal-utomlands-snalla-hjalp-oss samt /nyheter/inrikes/orimligt-tung-situation, besökt . ner eller sjukhus var oklart hur en sådan stödbegäran ska gå till och vilka grunder för stöd som gäller. gjorde SKR en formell hemställan till reger- ingen om stöd med personal från övriga nordiska länder.109 Av skri- velsen framgår att SKR erfarit att det skulle kunna finnas möjlighet till stöd med personal från våra nordiska grannländer. Stödet kan ges genom att möjliggöra för kvalificerad anestesi- och intensivvårds- personal från respektive land att temporärt arbeta i genom att öppna för rekrytering. Denna form av stöd skulle gå utöver det stöd som i en katastrofsituation kan erhållas genom det nordiska samverkansavtalet. Regeringen ansvarar för utrikespolitiken och internationella relationer Det är regeringen som ansvara för utrikespolitiken och relationer till andra länder. Av ansvarsprincipen kommer därmed att det också bör vara regeringen, eller av regeringen utsedd myndighet, som begär stöd av andra länder. Detta gäller även om det är kom- muner och regioner som ansvarar för sjukvården i sin egen region. En kommun eller region kan däremot alltid anställa personal från andra länder i enlighet med vad som kommer av gällande rätt. Sådana anställningar genomförs i vardagen och är inte att betrakta som en fråga om internationella relationer. I händelse av att det finns personal att tillgå är det också inom EU en öppen arbetsmarknad. Detta gäller även hälso- och sjukvårdspersonal, även om man behöver beakta vissa särskilda regler avseende reglerade kompetenser. För att /regeringen/ska kunna begära stöd i enlighet med t.ex. det nordiska hälsoberedskapsavtalet110 krävs att det föreligger en kris. Pandemin kan förvisso anses vara en kris men det faktum att svensk sjukvårdspersonal behöver ha semester kan, enligt utredningen, för en nation vara svårt att anse vara ett skäl att begära att andra länders sjukvårdspersonal ska ställa in sin egen semester och bistå . För att ska kunna begära internationellt stöd anser utredningen att möjligheten till utnyttjande av nationella resurser först måste vara helt uttömda. Detta inkluderar att alla möj- ligheter till omställning av vård i den egna verksamheten, stöd mellan 109SKR, Skrivelse om nationell förfrågan om internationellt personalstöd till svensk intensiv- vård (dnr 21/00718). 110Nordiskt hälsoberedskapsavtal, Svolvaer (SÖ 2003:55). olika verksamheter i en region, omfördelning av personal och patienter mellan regioner och omprioritering av verksamheter är genomförd. För att skapa en bättre samsyn kring internationella stödbegäran bedömer utredningen att tillsammans med SKR bör ta fram en vägledning kopplat till det nordiska hälsoberedskapsavtalet för när en begäran om stöd kan göras och hur den ska gå till. En sådan vägledning bör också anknyta till den process för beviljande av till- fälliga legitimationer som arbetat med. Detta kräver dock att regeringen går vidare med föreslagna lag- och förordnings- ändringar. 8.2.11Stöd från frivilliga försvarsorganisationer och andra ideella organisationer Bedömning: Frivilliga försvarsorganisationer bidrar till folkför- ankringen av totalförsvaret och är ett av flera verktyg för att för- stärka bemanningen i hälso- och sjukvården i framför allt höjd beredskap. Regionerna bör i samband med planering inför höjd beredskap noga överväga möjligheten att använda avtalspersonal för att förstärka hälso- och sjukvården med i första hand personal som inte utgör hälso- och sjukvårdspersonal. Kommuner och regioner kan överväga att inför samhällsstör- ningar eller fredstida kriser teckna särskilda avtal med sådan per- sonal som identifieras för totalförsvaret i syfte att uppnå synergier. har en lång tradition av frivilligt engagemang i olika samman- hang t.ex. inom idrottsrörelsen, genom stöd till samhället vid skogs- bränder och eftersök av försvunna personer. Även under den senaste pandemin har frivilliga bidragit på olika sätt till hälso- och sjukvårdens verksamhet genom allt från att tillverka skyddsförkläden till att bidra med mat till sjukvårdspersonalen. Vi har i också en lång tra- dition av frivilligt stöd till totalförsvaret inför höjd beredskap och krig. Det finns en stor vilja att hjälpa till och denna vilja är värdefull och ska naturligtvis tas till vara. Regeringen lyfter i totalförsvarspro- positionen för åren 2020–2025 fram de frivilligas insats som en viktig del i totalförsvaret. Det är en viktig del av folkförankringen. Som framgått av tidigare avsnitt i detta kapitel finns ett stort behov av, att vid händelser som innebär stora utmaningar för hälso- och sjukvården att upprätthålla verksamheten, säkerställa tillgången på tillräckligt med personal med rätt kompetens för att kunna bedriva god vård. Detta gäller både vid utmaningar i normalläge och höjd beredskap. Som framgått ovan är hälso- och sjukvård också förknippat med många olika krav på personalens kompetens. För att förstå vilken betydelse frivilliga som är anslutna till en frivillig försvarsorganisation eller andra ideella organisationer kan ha för hälso- och sjukvårdens personalför- stärkning behöver först grunden för de frivilliga försvarsorganisa- tionerna och avtalspersonalens tjänstgöring beskrivas. Därefter är det viktigt att förstå vad de kan bidra med i hälso- och sjukvården. Det frivilliga stödet till totalförsvaret (bortsett från krigsfrivilliga vilket regleras i särskild ordning111) regleras i förordningen (1994:524) om frivillig försvarsverksamhet och avser verksamhet som främjar total- försvaret och som omfattar försvarsupplysning samt rekrytering och ut- bildning av frivilliga för uppgifter inom totalförsvaret. En organisation som bedriver frivillig försvarsverksamhet benämns frivillig försvars- organisation.112 Det finns 18 olika frivilliga försvarsorganisatio- ner som täcker ett flertal kompetensområden från radiokommunika- tion till att stödja lantbruk. En myndighet med uppgifter inom totalförsvaret får ingå ett skrift- ligt avtal med en person som tillhör en frivillig försvarsorganisation (en frivillig) om att denne skall tjänstgöra inom totalförsvaret. Per- soner som har ingått sådana avtal benämns avtalspersonal.113 Sådana av- tal kan t.ex. ingås med Försvarsmakten eller med en civil myndighet. Myndigheter med uppgifter inom totalförsvaret ska, var och en inom sitt verksamhetsområde, efter hörande av berörda frivilliga för- svarsorganisationer och de samarbetsorgan som organisationerna kan ha bildat bl.a. ange mål för utbildning av frivilliga för uppgifter i total- försvaret, ange vilken utbildning som myndigheten anser bör genom- föras samt vid behov teckna avtal med frivilliga.114 111Se förordningen (FFS 1987:12) om krigsfrivilliga vid Försvarsmakten. 1121 § förordning (1994:524) om frivillig försvarsverksamhet. 1132 § ovan nämnda författning. 1143 § ovan nämnda författning. Av bestämmelserna framgår alltså tydligt att syftet med frivilliga försvarsorganisationer är att stärka olika myndigheters behov inom totalförsvaret. De frivilliga försvarsorganisationerna har ett förordningsstyrt uppdrag som omfattar försvarsupplysning samt rekrytering och ut- bildning av frivilliga för uppgifter inom totalförsvaret. Givet deras särskilda roll har regeringen avsatt finansiering för såväl samhällets krisberedskap som totalförsvaret. MSB och Försvarsmakten ska, inom sina respektive verksamhetsområden, fördela och betala ut organisa- tionsstöd samt uppdragsersättning till de frivilliga försvarsorganisa- tionerna. Regeringen har i anslag 2:4 Krisberedskap avsatt 80,4 mil- joner kronor för uppdrag till de frivilliga försvarsorganisationerna. Enligt regeringens inriktning för anslagets användande ska det gå till att höja krisberedskapen i samhället och främja totalförsvaret.115 Fri- villiga försvarsorganisationer kan söka medel för att utbilda frivillig personal för myndigheters, regioners och kommuners behov enligt anslag 2:4 krisberedskap. Frivilligförordningen gäller förvaltningsmyndigheter under reger- ingen. Möjligheten att teckna frivilligavtal enligt förordningen gäller därför endast förvaltningsmyndigheter. En kommun eller region kan däremot teckna civilrättsliga avtal med medlemmar i frivilliga försvars- organisationer om tjänstgöring med liknande innebörd som ett fri- villigavtal och med detta som grund krigsplacera den frivillige. Det behöver dock närmare utredas hur sådana avtal förhåller sig till regler- ingen för tjänstgöring med totalförsvarsplikt. Det gäller t.ex. rätt till ledighet och skydd för anställning. Avtalspersonalens tjänstgöring i totalförsvaret regleras i lag (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Av 6 kap. 2 § framgår att allmän tjänsteplikt bl.a. fullgörs genom att den som är totalförsvarspliktig tjänstgör en- ligt avtal om frivillig tjänstgöring inom totalförsvaret. För att tjänstgöring ska vara aktuell ska regeringen ha föreskrivit om att allmän tjänsteplikt råder. Föreskriften kan avse viss del av lan- det eller viss verksamhet.116 Regeringen eller den myndighet reger- 115Anslag 2:4 anslagspost 5 punkt 9 i regleringsbrev för avseende Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (Ju2021/03513 m.fl.). 1166 kap. 1 § lag (1994:1809) om totalförsvarsplikt.