sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Den pågående strukturomvandlingen och reformeringen som ger en fingervisning om framtidens hälso- och sjukvård, syftar i mångt och mycket till att förbättra hälso- och sjukvården ur ett patient- perspektiv. En viktig målsättning med omställningen till god och nära vård (prop. 2019/20:164, bet. 2020/21:SoU2, rskr. 2020/21:61) är att den ska bli mer anpassad till individens behov. En viktig driv- kraft för ökad koncentration och nivåstrukturering är förbättrad kvalitet och en mer jämlik vård för invånarna oavsett var i landet man bor (prop. 2017/18:40, bet. 2017/18:SoU18, rskr. 2017/18:176). I ut- vecklingen av hälso- och sjukvården är patienten och individen allt oftare utgångspunkt, vilket till exempel rörelsen mot en personcen- trerad vård och etableringen av begreppet spetspatienter visar. Styr- ningen och organiseringen av hälso- och sjukvården behöver stödja denna utveckling, så även de investeringar som görs. För att hälso- och sjukvården ska kunna utvecklas i en riktning som förbättrar för patienter, behöver investeringarna skapa goda förutsättningar för det och inte tvärtom låsa in verksamheten i föråldrade eller ineffek- tiva strukturer. Inom forskningsfältet vårdarkitektur är patientperspektivet en drivande kraft. Det finns numera mycket forskning som visar på arkitekturens betydelse för hälsan, både ur ett patientperspektiv och ur arbetsmiljöhänseende. I den initiala planeringen av projekt är patient- perspektivet också ett av flera perspektiv som beställaren har att utgå ifrån. Investeringar är dock föremål för en lång och komplicerad pro- cess som involverar många aktörer och discipliner och som kräver väl utvecklade samverkansformer och en ändamålsenlig styrning för att resultatet ska bli bra. 2.4Fokus på vårdinfrastruktur som en del av hälso- och sjukvårdssystemet Utredningen har valt att anlägga ett systemperspektiv på utrednings- uppdraget, vilket innebär att såväl resonemang som förslag huvudsak- ligen berör hälso- och sjukvårdssystemet och styrningen av invester- ingar som en del av systemet. Detta till skillnad från hur enskilda investeringsprojekt eller enskilda sjukhus bör utformas eller styras. Utredningens fokus rör vårdinfrastruktur som en del av hela hälso- och sjukvårdssystemet. Systemsynsättet sätter fokus på hur de olika delarna i ett system interagerar. Deming (1993) framhåller att det är sambandet mellan delarna som bygger upp ett värdeskapande system och att alltför stor uppmärksamhet på de enskilda delarna gör systemet dysfunktionellt. Av detta följer att vitaliteten i systemet som helhet beror på hur väl delarna samverkar. Om till exempel återkopplingen från en resurs till en annan begränsas kommer systemet som helhet att begränsas. En viktig insikt som följer av synsättet är att det sällan är de svagt preste- rande resurserna som utgör problemet, utan problemet handlar oftare om systemfel och hur systemet låter resurser interagera (m.fl., 2019). Applicerat på investeringar blir således frågan om samverkan mel- lan olika nivåer och mellan huvudmän av stor betydelse. Detsamma gäller förhållningssättet till byggnaden. Utredningens direktiv anger att utredningen ska kartlägga och analysera större sjukhusinvester- ingar. Utredningens kartläggning och analys av dessa investeringar, som redovisas i betänkandet, har bekräftat vikten av att se sjukhus som en av flera vårdbyggnader, samt vårdinfrastrukturen som en del av hela hälso- och sjukvårdssystemet. Det saknas en gemensam definition av sjukhus och olika typer av sjukhus. Akutsjukhus kan till exempel ha olika betydelse såväl inom som mellan regioner. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen påverkar även behoven av vårdbyggnader . Refor- mer av typen god och nära vård samt en ökad koncentration av hög- specialiserad vård är exempel på skeenden som påverkar och som bedöms påverka framtida lokalbehov. Mot denna bakgrund menar utredningen att fokus behöver vidgas från sjukhusen till det vidare begreppet vårdbyggnader. En byggnad kräver teknik och utrustning som svarar mot verksamhetens behov för att det ska vara en vårdbyggnad. Tillsammans med den systemsyn som utredningen menar är nödvändig pekar detta på vikten av att analysera vårdinfrastrukturen som en helhet. Det vill säga den infra- struktur som utgörs av olika typer av vårdbyggnader tillsammans med teknik och utrustning. Utredningens bedömning är att detta innebär att analysen måste riktas mot vårdinfrastrukturen och hur enskilda investeringar i såväl olika typer av vårdbyggnader som teknik och olika val av tekniska lös- ningar bidrar till en sammanhållen vårdinfrastruktur. Regionerna och kommunerna är huvudmän för hälso- och sjukvården och har genom detta ett ansvar att tillsammans uppfylla målen för hälso- och sjuk- vården i hälso- och sjukvårdslagen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vårdinfrastrukturen ger förutsätt- ningarna för vårdverksamheten. Den skapar möjligheter men också begränsningar för vilken vård som kan beredas befolkningen. Detta har inte minst blivit uppenbart under covid-19-pandemin som med- fört stora påfrestningar på hälso- och sjukvårdssystemet. Det är utredningens bedömning att en nationellt sammanhållen vårdinfra- struktur är en förutsättning för ett effektivt hälso- och sjukvårds- system som har förmåga att svara mot befolkningens behov under såväl normala förhållanden som i kris. I det här kapitlet beskrivs det regelverk som är relevant för regioners och kommuners investeringar i vårdinfrastruktur och utredningens uppdrag i övrigt. Inledningsvis beskrivs kort hur ansvaret för hälso- och sjukvården är fördelat mellan stat, region och kommun. Därefter beskrivs grundlagsreglerade frågor avseende den kommunala själv- styrelsen och på vilka sätt lagstiftaren kan besluta om kommunala befogenheter och åligganden. Därefter behandlas frågor om kommu- nal organisation, samverkan och beslutsfattande innan regelverket som gäller kommuners och regioners ansvar för hälso- och sjukvården redogörs för. Fokus ligger på regeringsformen (1974:152), RF, kom- munallagen (2017:725), KL, och hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, men även andra lagar som har betydelse för hälso- och sjuk- vården behandlas. 3.1Ansvaret för hälso- och sjukvården Den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvården består av ett stort antal lagar, förordningar och föreskrifter som tillsammans bildar det regelverk som hälso- och sjukvården behöver förhålla sig till. Regler- ingen på området behandlar en rad olika frågor såsom ansvarsför- delning mellan olika aktörer, hälso- och sjukvårdens organisation, planering och utförande, patienters ställning och patientsäkerhet. Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården som kom- mer till uttryck genom en rad åtaganden, främst i form av normgiv- ning, tillsyn och finansiering. Ansvaret för utförandet av hälso- och sjukvården ligger enligt gällande regelverk framför allt hos regioner, men även kommuner ansvarar för viss hälso- och sjukvård. Regioner och kommuner bedriver enligt RF alla sina angelägen- heter, inklusive hälso- och sjukvården, på den kommunala självsty- Det innebär dock inte att regioner och kommuner är helt fria att bestämma i frågor om hälso- och sjukvård. I stället agerar regioner och kommuner inom ramen för det rättsliga regelverk som lagstiftaren beslutat om. Gränserna för det regionala och kommunala självbestämmandet bestäms således genom att lagstiftaren reglerar befogenheter och åligganden för regioner och kommuner, något som kan förändras . Det allmänna ska enligt 1 kap. 2 § andra stycket RF verka för goda förutsättningar för hälsa. Vilka offentliga organ som ansvarar för hälso- och sjukvården är dock inte grundlagsreglerat utan framgår primärt av vanliga lagar. Ansvaret för utförandet av hälso- och sjuk- vården ligger hos regioner och kommuner, som behandlas vidare nedan. Att regioner och kommuner finns och är centrala i det svenska stats- skicket framgår av RF. Den kommunala självstyrelsen har en central ställning i och utgör en viktig del i det demokratiska syste- met. Av 1 kap. 1 § andra stycket RF framgår att den svenska folk- styrelsen vid sidan av ett representativt och parlamentariskt statsskick förverkligas genom självstyrelse. har även ratifi- cerat om självstyrelse. Konventio- nen är inte svensk lag, men konventionens innehåll motsvaras främst av regleringen i RF om den kommunala självstyrelsen och av bestäm- melser i KL (och , 2021). Att är indelat i kommuner på lokal och regional nivå fram- går av 1 kap. 7 § RF. Kommuner på regional nivå benämns i övrig lag- stiftning som regioner. Utöver dessa bestämmelser är det framför allt regelverket om normgivningsmakten i 8 kap. RF samt regelverket om kommunerna i 14 kap. RF som reglerar grunderna för den kom- munala självstyrelsen och hur kommunernas och regionernas verk- samhet ska regleras. Grunderna för landets indelning i kommuner och regioner och den kommunala självstyrelsen är således grundlagsreglerad i RF. Där- emot är varken regionindelningen eller detaljer kring ansvarsfördel- ningen mellan staten och kommuner och regioner reglerad i grund- lag. I förarbetena till RF anfördes att det varken är lämpligt eller möjligt att precisera en självstyrelsesektor i grundlagen då förhål- landet mellan staten och kommuner och regioner präglas av en hel- hetssyn där dessa aktörer samverkar på olika områden för att nå gemen- samma samhälleliga mål. I takt med att samhället förändras måste också ansvarsfördelningen mellan stat och kommun kunna ändras (prop. 1973:90, KU 1973:26, rskr. 1973:265, KU 1974:8, rskr. Detta innebär att kan lägga till, ändra, och ta bort ålig- ganden och befogenheter för kommuner och regioner utan att ändra RF. Hur sådana förändringar ska göras finns det bestämmelser om i 8 och 14 kap. RF. Av 8 kap. 2 § 3 RF framgår att föreskrifter som gäller grunderna för kommunernas (inklusive regionernas) organisation och verksam- hetsformer, för den kommunala beskattningen, kommunernas befo- genheter i övrigt samt deras åligganden ska meddelas genom lag. Enligt 8 kap. 3 § RF får dock i lag bemyndiga regeringen att meddela föreskrifter på detta område, med vissa undantag, exempel- vis föreskrifter om skatt. Om bemyndigat regeringen att meddela föreskrifter på ett visst område, kan enligt 8 kap. 10 § RF också medge att regeringen i sin tur bemyndigar en statlig myndighet att meddela föreskrifter. Vid bemyndiganden till reger- ingen bör de hänsyn som den kommunala självstyrelsen kräver beak- tas, bemyndiganden bör därför ske med försiktighet och inte göras vidare än nödvändigt (prop. 2009/10:80). Enligt 12 kap. 4 § RF får vidare förvaltningsuppgifter överlämnas till kommuner. Ytterligare reglering om kommunerna finns i 14 kap. RF. Kapitlet innehåller övergripande bestämmelser om grunderna för kommu- nernas verksamhet samt viss precisering om den kommunala självsty- relsen. I 14 kap. 1 § RF fastslås att den kommunala beslutanderätten utövas av valda församlingar. Av 14 kap. 2 § RF följer att kommu- nerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse samt övriga angelägenheter som bestäms i lag på den kommunala själv- styrelsens grund. Av bestämmelsen framgår alltså att kommuner och regioner bland annat sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse. Detta tar sikte på sådana angelägenheter som kommu- ner och regioner själva kan ta initiativ till och som tar sin utgång- punkt i det lokala eller regionala allmänintresset och som preciseras i KL. Denna initiativrätt kan också sägas vara kärnan i den kommu- nala självstyrelsen (prop. Därtill sköter kommuner och regio- ner även sina övriga angelägenheter som bestäms i lag på den kom- munala självstyrelsens grund. Det innebär att all verksamhet som är särskilt reglerad i olika lagar sköts på den kommunala själv- styrelsens grund (prop. 2009/10:80). Det tar framför allt sikte på sådana åligganden som staten ålagt kommunerna. Inom detta område ryms många olika verksamheter som är special- reglerade i lag, vilket hälso- och sjukvården är ett exempel på. Att kommuner och regioner sköter sådan verksamhet på den kommu- nala självstyrelsens grund innebär inte att kommuner och regioner är helt fria i dessa verksamhetsgrenar. Lagar och andra föreskrifter anger såväl skyldigheter för kommuner och regioner som övriga ramar för verksamheten. Utrymmet för kommunalt och regionalt själv- bestämmande är således mindre inom dessa specialreglerade områden än på det område som grundar sig på det lokala eller regionala all- mänintresset. Hur detaljerade reglerna är och hur stort utrymmet för lokala och regionala skillnader är varierar mellan de olika verk- samheterna. Regelverkens innehåll och därmed det reella utrymmet för kommunalt och regionalt självbestämmande är också möjligt att förändra , vilket också är avsikten med dagens reglering i RF. Av 14 kap. 3 § RF följer vidare att inskränkningar i den kommu- nala självstyrelsen ska vara proportionerliga. Det innebär att inskränk- ningar i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett inskränkningen. Om flera alternativ finns för att nå samma mål bör det alternativ som lägger minst band på kommunerna väljas (prop. 2009/10:80). Kort efter att bestämmelsen infördes utformade Statskontoret på uppdrag av regeringen underlag för hur proportionalitetsprincipen kan tilläm- pas (Statskontoret, 2011a). Enligt Statskontoret består proportiona- litetsbedömningen av två grundläggande komponenter. Det ena är en analys av vilka konsekvenser förslag till ny lagstiftning får för den kommunala självstyrelsen. Det andra är en avvägning mellan de kom- munala självstyrelseintressena och de nationella intressen som för- slaget ska tillgodose. Utformningen i RF är således tänkt att säkerställa att den kommu- nala självstyrelsen beaktas vid beslut som innebär inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Den slutliga bedömningen av hur en proportionalitetsbedömning faller ut görs dock av i sam- band med att den tar ställning till förslaget. har då att ta ställning till om förslaget är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett inskränkningen av den kommunala självstyrelsen. Innan fattar beslut som innebär åligganden för kommuner ska Lagrådet enligt 8 kap. 21 § 5 RF höras. Lagrådets bedömning utgör en del av underlaget när tar ställning till ett förslag. Den kommunala självstyrelsen är alltså en för statsskicket viktig princip och grunderna för den kommunala självstyrelsen är reglerade i RF. De exakta gränserna för ansvarsfördelningen mellan stat och kommun och region och det reella utrymmet för kommunalt själv- bestämmande är dock inte grundlagsreglerade. I stället ställer en lång rad lagar och föreskrifter upp åligganden och andra skyldigheter för kommuner och regioner. Innehållet i och omfattningen av dessa åliggan- den och skyldigheter kan variera , något som regleringen i RF också medger. Den rättsliga regleringen avseende kommuners och regioners ange- lägenheter, organisation och verksamhet i övrigt återfinns i olika lagar. I kommunallagen (KL) regleras grunderna för kommunernas och re- gionernas organisation, beslutsfattande, befogenheter och angelägen- heter med mera. I 1 kap. 2 § KL anges att kommuner och regioner på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund ska sköta de uppgifter som stadgas i KL eller annan författning. Av 2 kap. KL framgår ett antal bestämmelser som ringar in kom- muners och regioners angelägenheter. I kapitlet regleras kommuners och regioners allmänna kompetens, vilken innebär att kommuner och regioner får ta hand angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller medlem- mar. Av 2 kap. KL framgår vidare ett antal principer som ringar in kommunernas och regionernas allmänna kompetens. Kommunernas och regionernas befogenheter utökas även med stöd av annan lagstift- ning eller annan författning. Det kallas ofta den specialreglerade kom- petensen. Exempel på ett område där det finns sådan specialreglering är hälso- och sjukvården. Kommun- respektive regionfullmäktige har som utgångspunkt enligt 14 kap. 1 § RF beslutanderätten i kommuner respektive regio- ner. Av 3 kap. KL framgår att fullmäktige har möjlighet att besluta om hur kommunen ska organiseras i nämnder och andra organ. KL stadgar att kommunen respektive regionen ska tillsätta en styrelse samt de nämnder som behövs för att fullgöra kommunens eller regio- nens uppgifter enligt lag eller annan författning. Enligt 5 kap. 1 § KL ska kommun- eller regionfullmäktige besluta i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för regionen, däribland mål och riktlinjer för verksamheten samt bud- get, skatt och andra viktiga frågor. Det är således fullmäktige som fattar grundläggande beslut om större investeringar i nya eller befint- liga sjukhus medan det ofta är nämnder och förvaltning som sedan genomför dem. Innan ett ärende avgörs av fullmäktige ska det enligt 5 kap. 26–38 §§ KL beredas. Beroende på vad ärendet gäller ställer KL upp olika krav på beredning. Beslutanderätten får, beroende på vad det rör, delegeras till nämnder och i vissa fall anställda, något som regleras i 5–7 kap. KL. Regioner och kommuner får också lämna över skötseln av kommunala angelägenheter till privaträttsliga aktörer, 10 kap. KL. KL innehåller därutöver bestämmelser om samverkan mellan kom- muner och regioner. Tre typer av samverkan regleras i 9 kap. KL. Det rör sig om kommunalförbund, gemensamma nämnder samt avtalssam- verkan. Ett kommunalförbund bildas genom att de ingående kommu- nerna eller regionernas fullmäktige beslutar om en förbundsordning, 9 kap. 1 § är en egen juridisk person dit kommunerna överlämnar skötseln av de kommunala eller regionala angelägenheter de ingående kommunerna väljer. En gemensam nämnd bildas genom att fullmäktige beslutar om det, 9 kap. 19 § KL. Genom en gemensam nämnd får två eller fler kommu- ner och regioner fullgöra sådana uppgifter som kommunala och regio- nala nämnder annars ansvarar för. Till skillnad från ett kommunal- förbund som är en juridisk person är en gemensam nämnd en del av de ingående kommunernas organisation, 9 kap. 20 § KL. Bestämmelser om avtalssamverkan finns i 9 kap. 37–38 §§ KL. Avtalssamverkan innebär att en kommun eller region genom att ingå ett avtal bestämmer att en uppgift helt eller delvis ska ut- föras av en annan kommun eller en annan region. Enligt 11 kap. 1 § KL ska regioner ha en god ekonomisk hus- hållning i sin verksamhet. Ett liknande krav ställs upp i 4 kap. 1 § HSL där det stadgas att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverk- samhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdssystemet. Staten ställer genom lagstiftning upp krav på vilken vård som ska ges och ramarna för dess organisation. Statliga förvaltningsmyndigheter har även ansvar för att utfärda bindande1 och vägledande2 normer, att utöva tillsyn3 samt att koordinera och samordna4. Staten beslutar också om vilken vård som ska vara den nationellt högspecialiserade vården (7 kap. 5 § HSL samt 2 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen [2017:80]). Staten har även det primära ansvaret för forskning och utbildning på vårdområdet genom de statliga universiteten. Staten har ansvar på krisberedskapsområdet där bland annat och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har upp- drag. Slutligen bidrar staten med betydande finansiering på vårdom- rådet genom generella5 och specialdestinerade6 statsbidrag. Utförandet av hälso- och sjukvård ansvarar dock genom 8 och HSL regioner och kommuner för. Att regioner och kommu- ner enligt HSL är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård innebär alltså att det är en av staten ålagd obligatorisk uppgift för kommuner och regioner. Utöver HSL finns en rad andra lagar och föreskrifter på hälso- och sjukvårdsområdet som kommuner och regioner behöver beakta. Detta innebär att staten genom lagstiftning och andra beslut har åtaganden och intressen i samt ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdssystemet medan kommuner och regioner ansvarar för utförandet. 1Se till exempel 8 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) om före- skriftsmakt. 2Se till exempel förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 3Se till exempel 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) om Inspektionen för vård och om- sorgs tillsyn. 4Se till exempel 7a § och 9 § 3 förordning (2015:284) med instruktion för . 5Generella statsbidrag delas ut utifrån lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning. bidrog staten med till regionerna och till kommunerna. 2019/20:1 utg.omr. 25 avsnitt 2.4.4. 6Som exempel kan nämnas läkemedelsförmånerna som uppgick till . 2019/20:1 utg.omr. 25 avsnitt 2.4.3. Se även till exempel förordning (2020:193) om stats- bidrag till regioner och kommuner för att ekonomiskt stödja verksamheter inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst till följd av sjukdomen covid-19. Den rättsliga regleringen för hälso- och sjukvården har varierat . Dagens lagstiftning är resultatet av ett antal olika reformer. Regel- verket karaktäriseras av decentralisering där lagstiftningen pekar ut över övergripande mål och sätter ramarna för verksamheten. Av 3 kap. 1 § HSL framgår att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I HSL regleras också att kommuner och regioner som huvudmän för hälso- och sjuk- vården är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård (8 och 12 kap. HSL). Som lag beskrivs HSL beskrivs ofta som en ramlag (prop. 2016/ 17:43). Det betyder att HSL ger regioner och kommuner frihet att organisera vården efter lokala och regionala förhållanden med beak- tande av gällande lagar och andra föreskrifter. Regleringen för hälso- och sjukvården, även i HSL, innehåller dock en hel del regler som är mer detaljerade. Avseende planering av hälso- och sjukvården inne- håller lagen få skrivningar om den statliga styrningen medan exempel- vis bestämmelserna om avgifter i 17 kap. HSL är på en mycket detal- jerad nivå. Utrymmet för kommunalt och regionalt självbestämmande är således olika stort avseende olika delar i regleringen. Därtill kommer att det finns bestämmelser i en rad lagar och föreskrifter som på olika sätt påverkar hälso- och sjukvården och dess infrastruktur. Utrym- met för kommunalt självbestämmande på hälso- och sjukvårdsområdet varierar alltså såväl som gällande olika frågor. 3.4.2Organisation, planering och samverkan Genom HSL har regioner och kommuner ålagts det primära ansvaret för hälso- och sjukvårdens utförande. 7 kap. HSL ställer upp vissa krav på organisation, planering och samverkan i den hälso- och sjuk- vård som regionerna bedriver. Motsvarande bestämmelser för den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver finns i 11 kap. HSL. Det finns inga detaljerade bestämmelser i som direkt berör investeringar i vårdinfrastruktur. Av 5 kap. 2 § HSL framgår att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de loka- ler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Av 7 kap. 4 § HSL framgår vidare att det för sådan hälso- och sjuk- vård som kräver intagning vid vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vad som avses med sjukhus, eller vilka hänsyn som ska tas vid inrät- tande av nya sjukhus, eller ändringar och nedläggningar av befintliga sjukhus, regleras inte i HSL. I stället är det upp till regionerna att med beaktande av framför allt vårdbehovet hos de som omfattas av regionens ansvar precisera detta (jfr 7 kap. 2 § HSL). Därutöver är det framför allt det i 7 kap. 2 § HSL utpekade ansva- ret för regionerna att planera hälso- och sjukvården som är relevant för investeringar. Motsvarande bestämmelse för den vård som kom- munerna bedriver finns i 11 kap. 2 § HSL.