sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Blodverksamheten är beroende av att det finns godkända givare som är villiga att donera blod (råvara), tillgång till medicintekniska produkter (blodpåsar, test- material och reagens) och en fungerande infrastruktur med t.ex. elek- tricitet och informations- och kommunikationsteknologi. En konti- nuitetsplanering med reservrutiner är i högsta grad nödvändig för att upprätthålla verksamheten. I standarden för Kliniska laboratorier – Krav på kvalitet och kompetens (SS-EN 15189:2012) som används för ackreditering av bl.a. blodcentraler framgår att det ska finnas en ”plan för nödsituation”. Blodcentralerna arbetar kontinuerligt för att värva nya blodgivare. Vid t.ex. en masskadesituation eller i krig är det nödvändigt att snabbt kunna öka blodproduktionen, och för detta krävs ett större antal blodgivare än de som finns . Hur snabbt nya blod- givare kan godkännas beror på förmågan att testa dessa. Förmåga att möta ökade och särskilda behov I totalförsvarspropositionen påpekas att försörjningen av blod behöver stärkas. De regionala blodverksamheterna behöver bli mot- ståndskraftiga och ta fram planer för att kunna öka kapaciteten i verksamheterna för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska beredskapen.93 Brist på blod förekommer i vardagen Innehållet i regionernas blodlager varierar beroende på hur stor förbrukningen är, omsättningen av produkterna som har en be- gränsad hållbarhet och hur många givare som väljer att ge blod . Även situationer som en pandemi kan påverka till- gången på blod genom att givarna kan vara smittade, ha haft en pågående infektion eller av andra skäl sitter i ”karantän” och där- med inte kan lämna blod som vanligt. Vid bristsituationer kan regio- nerna, om tillräckliga resurser finns, bistå varandra med blodproduk- ter. Blodprodukter kan även köpas från andra länder i EU. Via webbsidan GeBlod.nu kan både blodcentraler och blodgivare få information om tillgång på och behov av blod i olika regioner. Regio- nerna väljer själva om de vill publicera information om lagertillgången, vilket cirka hälften av regionerna gör. Trots möjligheten att låna eller köpa blod av varandra förekom- mer det att det råder akut brist. Nedanstående är ett exempel på infor- mation från webbsidan GeBlod.nu i juni 2021: För att klara behöver Sahlgrenska Universitets- sjukhuset göteborgarnas hjälp. Blodlagren måste fyllas på för att kunna hålla igång akutverksamheten och hålla beredskap uppe för trauma- och katastrofläge. Eftersom behovet av blod är stort på flera blodcentraler runt om i landet kan inte få blodkomponen- ter från andra regioner. Det är blodgivarna i närområdet som behöver agera.94 Många blodcentraler har också rutiner och planer för hur blodgivare snabbt kan kallas in t.ex. genom att skicka sms, uppmaning på sociala medier och via information i radio. Ett exempel på detta är när Region kallade in blodgivare vid attentatet på . 93Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 143. 94https://geblod.nu/, besökt . Förmåga att möta ökade och särskilda behov Blodverksamhet är inte alltid en del av de katastrofmedicinska planerna Vad utredningen erfar ingår inte alltid blodverksamheten som en del i dagens katastrofmedicinska beredskap. nämns ibland inte heller i de katastrofmedicinska planerna. Företrädare för transfusionsmedi- cin, katastrofmedicin samt Försvarsmakten har betonat behovet av att snabbt kunna ge blod vid händelser med många traumafall. Erfaren- heter från terroristattacker (sprängningar) i visar att 16 pro- cent av de skadade behövde blodprodukter och att behovet var störst efter ankomst till sjukhus. Vid terror- attackerna i (sprängningar och skjutningar) uppgick beho- vet av röda blodkroppar till 4,8 enheter per patient. Majoriteten av de som inte överlevde dessa attentat dog av blödningar före ankomst till sjukhus vilket betonar behovet av att kunna stilla blödningar och använda blodprodukter i ökad grad även prehospitalt. Uppdrag och överenskommelser som behandlar blodverksamhet Regeringen har med anledning av totalförsvarspropositionen gett i uppdrag att ta fram underlag och förslag samt utreda vissa grundläggande delar som behövs för att utveckla och stärka regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar. I uppdraget ingår bland annat att ta fram en rap- port om förutsättningarna för att skapa ett nationellt register över blodgivare och en plan för hur blodverksamheterna ska kunna öka kapaciteten för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska beredskapen. Uppdraget ska redovisas senast den 1 mars 2022.95 Det återstår att se hur tolkar uppdraget och i vilken grad det som kommer fram är tillämpligt för höjd bered- skap givet vad utredningen har sagt om avgränsningen av begreppet katastrofmedicinsk beredskap (se avsnitt 4.1.2). Överenskommelsen mellan regeringen och SKR om hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar har bl.a. omfattat blodverksamhet. ska regionerna, i likhet , fortsätta och fördjupa kartläggningen av hur den normala 95Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]). Förmåga att möta ökade och särskilda behov försörjningen av blod behöver anpassas för att möta behoven under höjd beredskap. Där står även att regionerna ska genomföra priorite- rade åtgärder för att stärka försörjningsberedskapen. I samma överens- kommelser beskrivs att regionen ska genomföra prioriterade åtgärder för att stärka förmågan att hantera masskadeutfall, där blodverksam- heten är en viktig del.96 Även om covid-19-pandemin självfallet har försenat regionernas planering för civilt försvar i stort borde blodverk- samheten, åtminstone i vissa delar, kunnat fortsätta kartläggnings- arbetet samt genomförande av prioriterade åtgärder. Regeringen har gett i uppdrag att följa upp och ut- värdera överenskommelsen mellan staten och SKR om hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar. Delredovisningar ska ske till () , , –2025. En slutredovisning avseende uppfölj- ningen och utvärderingen av överenskommelsen ska inkomma . Slutredovisningen ska innehålla en uppföljning och ge en samlad bild av regionernas insatser avseende hälso- och sjuk- vårdens arbete med civilt försvar samt en samlad analys av insatser- nas resultat.97 Denna analys bör också omfatta blodverksamheten och ge en bild av hur arbete fortskrider. Behovet av konkreta åtgärder Utredningen kan konstatera att uppdraget som har att ta fram en plan för hur blodverksamheterna kan öka sin kapacitet och det som anges i överenskommelsen att regionerna ska göra har tyd- liga beröringspunkter. Utredningen konstaterar att regionerna haft i uppdrag att kartlägga hur den normala försörjningen av blod behöver anpassas för att möta behoven under höjd beredskap. När regionernas kartläggning är genomförd och gapet mellan förmåga och behov är tydligt bör nästa viktiga uppgift för regionerna vara att vidta konkreta åtgärder för att öka förmågan i blodverksamheten. Vid en sådan förmågeökning kan de principer som utredningen föreslagit för försörjningsberedskapen vara vägledande, dvs. 96Regeringskansliet, och Kommuner och Regioner, Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2022, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner, s. 21. 97Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]). Förmåga att möta ökade och särskilda behov , ett effektivare resursutnyttjande samt säkerställd distribu- tion.98 Sådana åtgärder kan t.ex. bestå av att skapa rutiner för blod- försörjning och blodverksamhet vid situationer med många skadade så att produktionen kan skalas upp (jfr förmåga att plötsligt öka kapacitet avsnitt 6.1.1), genomföra planering tillsammans med För- svarsmakten samt att blodverksamheten deltar i beredskapsövningar i regionerna. Den plan som ska presentera för hur blodverksamheterna ska kunna öka kapaciteten för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska be- redskapen bör kunna vara ett verktyg i det arbetet. Ett nationellt register över blodgivare är också en viktig del i att stärka beredskapen. ska också analysera förutsättningarna för ett sådant register. Det finns en omfattande reglering på blodområdet. I den mån det i eller regionernas arbete framkommer konkreta hin- der i regelverk som försvårar genomförandet av nödvändiga åtgärder behöver det framföras till regeringen så att regleringen i berörda delar kan ses över. Sammanfattningsvis anser utredningen att regionerna bör vidta kon- kreta åtgärder som bygger en ökad förmåga att tillgodose behoven av blod i t.ex. situationer med många skadade eller sjuka samt vid krig. Kraven på blodverksamhetens förmåga behöver utgå ifrån vad som krävs för att erbjuda vård i vardagen och vid fredstida situatio- ner med många skadade samt utifrån de särskilda behov som kommer av planeringen av totalförsvaret. Vad avser kraven för totalförsvarets behov är utredningens uppfattning att dessa i första hand bör framgå av statliga planeringsanvisningar. I väntan på sådana anvisningar bör regeringen utöka överenskommelserna till att även omfatta åtgärder för en ökad förmåga i blodverksamheten. 98En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19), s. 276 ff. Förmåga att möta ökade och särskilda behov 6.6.5Försvarsmaktens behov av blod Bedömning: Det behöver klargöras gentemot regionerna vilka skyldigheter de har, vilka volymer blod de förväntas leverera till Försvarsmakten samt hur denna förmåga ska finansieras. Utan sådana uppgifter kan inte regionerna rimligen genomföra sådan planering som krävs. Sådana uppgifter bör framgå av planerings- anvisningar. Försvarsmakten fick tillstånd att bedriva blodverksamhet vilket innebär möjligheter att tappa blod på Försvarsmaktens sjukvårdsinrättningar i . Eftersom utlands- styrkan följer svensk lag så tillämpar Försvarsmakten samma rutiner där som i . Försvarsmakten är dock fortfarande i stort sett helt beroende av blodförsörjning från den civila sjukvården. gav ut allmänna råd avseende blod- försörjning i krig i syfte att ge en övergripande bild av blodförsörj- ning samt utgöra underlag i stort för planläggningen. Råden innehöll konkreta beskrivningar av förmågor, t.ex. att blodcentralerna skulle kunna utföra minst 40 blodtappningar per tappningsplats och dygn och blodbussarna 120–150 blodtappningar . Där återfanns även bedömningar av behovet av blod vid vissa krigsförlopp vilket visade på att det krävdes en ökning av blodproduktionen med genom- snitt upp till 10 gånger den fredsmässiga verksamheten. Under kor- tare tidsperioder bedömdes behovet av blod per tidsenhet kunna öka 15–17 gånger jämfört med behovet i fred. I de allmänna råden fanns även förslag på hur blodverksamheten kunde öka sin förmåga exempelvis genom att arbetsmetodiken för- enklades, flera mobila blodtappningsenheter skapades och särskilda informations- och rekryteringsåtgärder genomfördes för att öka anta- let blodgivare. kunde i krig även besluta om avveck- ling av ordinarie tester av blodet.99 Vad utredningen erfar är samarbetet mellan Försvarsmakten och regionerna avseende blodverksamheten i det närmaste obefintlig. I en nyligen publicerad artikel i beskrivs att blodförsörj- ning ingår i totalförsvaret och att Försvarsmakten ska ange sitt behov av blod till regionerna. Vidare anges att regionerna ska ansvara för 99Socialstyrelsen (1991): Preliminära allmänna råd om blodförsörjning i krig (dnr B423-8211-91). Förmåga att möta ökade och särskilda behov att det är möjligt att öka blodtillgången i katastroflägen genom att garantera tillgång till det material som krävs som t.ex. kylar eller fry- sar, tappningsutrustning, laboratorietest samt beredskapsplaner för ökad tappning.100 Vad utredningen känner till finns ingen reglering av eller avtal som säkerställer Försvarsmaktens tillgång till blod i enlighet med vad som anges i artikeln i . Utredningen anser att det behöver klargöras gentemot regionerna vilka skyldigheter de har, vilka volymer blod de förväntas leverera till Försvarsmakten samt hur denna förmåga ska finansieras. Utan sådana uppgifter kan inte regionerna rimligen genomföra sådan planering som krävs. Sådana uppgifter bör rimligen ingå i de planeringsansvisningar regionerna ska följa (se avsnitt 5.1). I händelse av vissa fredstida kriser som t.ex. terrorattentat, spridande av allvarlig smitta, naturkatastrofer eller krig, dvs. vid masskadehän- delser, kommer sannolikt många personer att avlida trots alla de an- strängningar som görs för att stärka sjukvårdens beredskap. Detta ställer stora krav på att man också har planerat för omhändertagande av ett stort antal avlidna och den efterföljande kedjan med identifi- kation och begravning. Händelser med många döda kan inträffa både i och utanför . Utredningen kommer i det följande fokusera på situationer som inträffar i eller i nära anslutning till . Vid ett terrorattentat eller en omfattande tågolycka kan det i värsta fall handla om upp emot ett hundratal avlidna. I händelse av krig och stridshandlingar kan denna siffra vara tiofaldig. Detta kan, precis som vad gäller hälso- och sjukvården i övrigt, i vissa situationer innebär behov av resursbesparande metoder t.ex. i identifieringsprocessen eller vid begravning. Det kan också innebära behov av att förvara ett stort antal avlidna i väntan på begravning. Enligt 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är omhän- dertagande av avlidna att betrakta som hälso- och sjukvård. Det är därmed en uppgift som ankommer på kommuner och regioner som huvudmän för hälso- och sjukvård. Även Försvarsmakten har ett ansvar för att hantera avlidna i krig inom ramen för sin hälso- och sjukvårds- 100Wikman, et al., Blodförsörjning vid katastrofer – en nationell beredskap behövs, , 2021,118:20149. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Som utredningen tidigare konstaterat och som också fram- går av totalförsvarspropositionen för åren 2021–2025 så har Försvars- makten ansvaret för sjukvården på stridsfältet vilket därmed måste anses inkludera hanteringen av avlidna inom detta område.101,102 Detal- jerade rutiner, inklusive krigsgravtjänst, fanns tidigare i bl.a. Hand- bok för kvartermästare.103 Även andra vårdgivare kan naturligtvis ha ett ansvar för att hantera avlidna i den egna verksamheten. Om en patient har avlidit ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen full- göra sina uppgifter med respekt för den avlidne. Närstående ska visas hänsyn och omtanke.104 Att människor dör är något som inträffar nästan . Allt liv är ändligt. Därför finns särskilda bestämmelser som reglerar hur döden fastställs. Av 2 § lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död framgår att det ankommer på läkare att i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Närmare bestämmelser som preciserar detta finns i Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:10) om krite- rier för bestämmande av människans död. Bestämmelser om vad gäl- ler försvunna personer finns i lagen (2005:130) om dödförklaring. Bestämmelser finns också i föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2015:15) om vissa åtgärder i hälso- och sjukvården vid dödsfall. När en människa avlider ankommer det därför på hälso- och sjuk- vården att konstatera dödsfallet. För detta finns rutiner i regionerna t.ex. vid dödsfall i hemmet eller på en vårdinrättning. Om dödsfallet inträffar på offentlig plats, eller om det annars finns oklarheter om hur döden inträffat, blir dödsfallet även en polisiär fråga. Om det finns oklarheter kan det leda till en brottsutredning och/eller en rättsmedi- cinsk obduktion. Det finns inget undantag i gällande rätt vad gäller konstaterande av dödsfall i händelse av fredstida kriser eller krig. 101Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 60. 102Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 108 och 140. 103Försvarsmakten (1993): kvartermästare, H Kvm, s. 56 ff. 1046 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Förmåga att möta ökade och särskilda behov är fortfarande en läkare och därmed hälso- och sjukvårdens ansvar att konstatera dödsfallet. Utöver hanteringen av avlidna i rutinsjukvården planerar regio- nerna för hanteringen av avlidna som en del i den katastrofmedicinska planeringen. Kort sammanfattat kan sägas att eftersom en sjukskö- terska på skadeplats inte kan konstatera dödsfall ingår de som miss- tänks ha så svåra skador att de avlidit i den triagering som genomförs. Vid ett stort skadeutfall och om en människa är så svårt skadad att det är mycket osannolikt att denne kommer kunna räddas eller om det finns otvetydiga tecken på att personen kan vara död prioriteras patienten till den grupp som kan vänta. Dessa patienter samlas sedan vanligtvis vid en händelse med många drabbade på en uppsamlings- plats där en läkare kan konstatera dödsfall eller så konstateras döds- fallet vid ankomst till akutmottagning. Den läkare som vid ett dödsfall har fastställt att döden inträtt ska ansvara för att ett dödsbevis utfärdas. Beviset ska lämnas senast första vardagen efter det att dödsfallet konstaterades.105 Den läkare som har utfärdat dödsbeviset ska även ansvara för att intyg om dödsorsaken utfärdas. När denne begär det, är den läkare som har vårdat den avlidne för den sjukdom eller det tillstånd som ledde till dödsfallet skyldig att utfärda intyget. Den läkare som ska utfärda intyget ska, om det behövs, ta initiativ till en klinisk obduktion. Intyget ska sändas till från det att dödsbeviset utfärdades. Denna tidsgräns får överskridas endast om det finns särskilda skäl. ska i sådant fall skriftligen underrättas om förseningen och om skälen för denna. Efter rättsmedicinsk undersökning svarar för att intyget utfärdas och sänds in.106 Det kan noteras att reglerna kring dödsbevis och dödsorsaksintyg reglerats i begravningsförordningen (1990:1147) som meddelats med stöd av be- gravningslagen (1990:1144). Begravningslagen innehåller som beskrivs närmare nedan en undantagsbestämmelse vad avser gravsättning eller kremering av en person vars död har orsakats av en krigsåtgärd eller en smittsam sjukdom då är i krig. Efter att dödsfallet konstaterats behöver den avlidne transporteras till ett bårhus. 10515 § begravningsförordning (1990:1147). 10616 § begravningsförordning (1990:1147). Förmåga att möta ökade och särskilda behov Avlidna måste identifieras både i vardagen och vid situationer med ett större antal dödsoffer. I rutinsjukvården eller vid död i hemmet är identifieringen normalt inget problem. I händelse av en katastrof eller i samband med krig kan det däremot vara mer eller mindre lätt eftersom kroppar kan vara illa medgångna eller svårt sargade. Dess- utom kan antalet avlidna vara betydligt fler. Det är vanligtvis polisen som får identifiera en omkommen per- son när identiteten är okänd. Detta är inte ett i lag uttryckligen pre- ciserat ansvar utan en praxis bl.a. utifrån att polisen får fatta beslut om rättsmedicinsk undersökning enligt lagen om obduktion107,108, och eftersom det hör till polisens uppgifter att utreda dödsfall i syfte att upptäcka eller utesluta brott. För att säkerställa identifieringen kan polisen ta hjälp av . För identifieringsarbete vid situationer med ett större antal dödsoffer finns i fyra regionala ID-lag. Dessa finns i , , och och utför identifieringsarbete inom sitt geografiska område. ID-lagen består av dels AM-team (”– före döden”) som tar fram uppgifter om befarat drabbade, dels PM-team (”Post Mortem – efter döden”) som undersöker de an- träffade kropparna.109 ansvarar för rättspsykiatrisk, rättskemisk, rättsmedicinsk och rättsgenetisk verksamhet i den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av någon annan statlig myndighet.110 Iden- tifikation av avlidna faller närmast inom områdena rättsmedicin eller rättsgenetik. När en avliden person ska identifieras är det första steget en rättsmedicinsk obduktion där man gör en yttre och en inre under- sökning av kroppen. Den rättsmedicinska obduktionen blir en viktig del i den fortsatta utredningen av identifieringen eftersom den be- stämmer valet av metod. Identifiering baserat på tänder och DNA är de vanligaste meto- derna och ibland används båda två för att skapa en heltäckande bild. De rättsmedicinska och rättsgenetiska verksamheterna samarbetar ofta när en avliden person ska identifieras. 10715 § lagen (1995:832) om obduktion. 1084 kap. 4 § begravningslagen (1990:1144). 109https:///om-polisen/polisens-arbete/identifiering-av-offer/, besökt . 1101 § förordning (2007:976) med instruktion för . Förmåga att möta ökade och särskilda behov Även vid en större olycka eller katastrof med många avlidna är det polisens ansvar att fastställa de omkomnas identitet. Identifieringen görs enligt den standardiserade processen identifikation av olycks- offer, på engelska Disaster Victim Identification förkortat DVI, där flera olika specialistgrupper bidrar, däribland experter från Rättsmedi- cinalverket. Vid en större katastrof med flera döda aktiveras något av team för Disaster Victim Identification, s.k. DVI-team. Teamens uppgift är att tillsammans med polisens tekniska specialister identifiera de omkomna. Vid en händelse i där ID-lagets resurser inte räcker till kan Nationella operativa avdelningen vid , i det följande förkortat , ta över ansvaret. Beslutet att aktivera fattas av i samråd med . Då samlas både AM- och PM-upp- gifterna in till ett nationellt center vid och matchningsarbetet sker där. Det är begravningsväsendets ansvar att den avlidne får en begrav- ning. Allmänna begravningsplatser med ett tillräckligt antal gravplat- ser och andra gravanläggningar av allmänt förekommande slag skall anordnas och hållas av de territoriella församlingarna inom . Regeringen får för särskilda fall besluta att en kommun i stäl- let ska anordna och hålla allmänna begravningsplatser för dem som är folkbokförda inom kommunen.111 Vad utredningen erfar gäller detta och kommuner. Ansvaret gäller även att tillhanda- hålla särskilda gravplatser för dem som inte tillhör något kristet tros- samfund.112 Rätten till gravsättning på en allmän begravningsplats skall inte vara beroende av att den avlidne tillhörde visst trossam- fund.113 Enskilda begravningsplatser får anordnas och hållas bara av trossamfund eller stiftelser som har fått tillstånd till det. Frågor om tillstånd prövas av länsstyrelsen.114 En församling som är huvudman för begravningsverksamheten ska vidta de beredskapsförberedelser som behövs för denna verksam- 1112 kap. 1 § begravningslagen (1990:1144). 1122 kap. 2 § första stycket i ovan nämnda författning. 1132 kap. 4 § första stycket i ovan nämnda författning. 1142 kap. 6 § i ovan nämnda författning. Förmåga att möta ökade och särskilda behov het under höjd beredskap. Bestämmelser om vilket ansvar kommu- ner i detta sammanhang har inom det civila försvaret finns i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.115 Om är i krig, får stoftet efter en person vars död har orsakats av en krigs- åtgärd eller en smittsam sjukdom gravsättas eller kremeras trots att vad som sägs i denna lag eller i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen inte kan iakttas.116 Det är detta som är rättslig grund för att t.ex. Försvarsmakten under mycket särskilda omständigheter kan utföra begravning, s.k. krigsgravtjänst. För att begravningar ska kunna genomföras krävs också att man involverar begravningsentreprenörerna, exempelvis via deras bransch- organisation. 6.7.4Närmare om dödsfall i utlandet Dödsfall kan även inträffa i utlandet.