sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — godoräknats felaktigt eller med ett för högt belopp.302 Av underrät- telsen ska det framgå vilka omständigheter som ligger till grund för antagandet.303 Även detta kan med stöd av 10 kap. 28 § offentlighets- och sekretesslagen göras utan hinder av sekretess. Ingen skyldighet för hälso- och sjukvården eller för assistansanordnare generellt att lämna uppgifter om enskilda Det finns inte någon i lag eller förordning reglerad skyldighet för hälso- och sjukvården eller för assistansanordnare som inte fått assi- stansersättning utbetalt direkt från , att på eget initiativ lämna uppgifter om enskilda till . Det in- nebär att de inte utan hinder av sekretess och tystnadsplikt kan över- lämna uppgift om till exempel en förändrad egenvårdsbedömning till utan att uppgiften specifikt har efterfrågats av myndigheten. 3.7.4Hur kan kommunen få information om ändrade förhållanden som rör den personliga assistansen? Enskilda och assistansanordnare har ingen skyldighet att lämna uppgifter om ändrade förhållanden I LSS finns inte någon bestämmelse som reglerar att den enskilde måste anmäla ändrade förhållanden till den kommun som beviljat personlig assistans. Det finns inte heller i LSS någon bestämmelse som innebär att assistansanordnare på eget initiativ eller på begäran måste lämna uppgifter om ändrade förhållanden som är hänförliga till den enskilde. Hälso- och sjukvården har ingen skyldighet att lämna uppgifter Det finns inte någon i lag eller förordning reglerad skyldighet för hälso- och sjukvården att lämna uppgifter om en patient till en kom- mun som handlägger eller som har beslutat i ett ärende om insatser 3021–3 §§ lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från väl- färdssystemen. 3034 §§ lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärds- systemen. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser Det saknas därför möjlighet för hälso- och sjukvården att utan hinder av sekretess, på begäran eller på eget initiativ, överlämna uppgifter om exempelvis förändring i en egenvårdsbedömning till en kommun som handlägger patientens ärende om personlig assistans.304 har skyldighet att underrätta kommunen i vissa fall Av 51 kap. 21 § socialförsäkringsbalken följer att när en försäkrad ansöker om eller beviljas assistansersättning ska den kommun som enligt 16, 16 c eller 16 d § LSS har ansvar för insatser åt den försäk- rade höras i ärendet, om det inte är obehövligt. Beslut om assistans- ersättning och beslut enligt 51 kap. 17–19 §§ ska sändas till kommunen. har också, enligt lagen (2008:206) om under- rättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen, en skyldighet att underrätta kommunen om det finns anledning att anta att en ekonomisk förmån eller ett ekonomiskt stöd har beslu- tats, betalats ut eller tillgodoräknats felaktigt eller med ett för högt belopp.305 Att detta kan göras utan hinder av sekretess följer av 10 kap. 28 § offentlighets- och sekretesslagen. 3.8När en sjukvårdande insats inte längre anses kunna utföras som egenvård 3.8.1Vad betyder en förändrad egenvårdsbedömning för rätten till personlig assistans och assistansersättning? Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård ska göras i förhållande till den aktuella situationen. Om si- tuationen förändras till exempel genom att den enskildes hälsotill- stånd försämras eller genom att den eller de personer som tidigare hjälpt till med åtgärden kan utföra denna på ett säkert sätt, ska den inom hälso- och sjukvården som är ansvarig för egen- vårdsbedömningen göra en ny bedömning utifrån de nya förutsätt- 30425 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 3051–4 §§ lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från väl- färdssystemen. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser ningarna.306 Resultatet kan då bli att åtgärden inte längre anses kunna utföras som egenvård och att hälso- och sjukvården återtar ansvaret för utförandet. Det kan vara fråga om såväl kortvariga som mer lång- variga förändringar. Det kan också vara fråga om förändringar som sker med kort varsel och som är svåra att förutse varaktigheten av. Eftersom personlig assistans och assistansersättning inte kan be- viljas för sådant som utgör sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (se avsnitt 3.3.1) blir följden av en ”återtagen” egen- vårdsbedömning att stödbehovet är assistansgrundande. Om det i detta läge skulle göras en omprövning av den enskildes be- slut om personlig assistans eller assistansersättning skulle detta alltså sannolikt leda till en nedsättning av antalet assistanstimmar. Om den aktuella åtgärden, när denna utfördes som egenvård, tillgodoräknats den enskilde utifrån ett samband med ett grundläggande behov, så skulle en ändrad egenvårdsbedömning vid en omprövning kunna medföra att den enskilde hamnar under gränsen för statlig assistans- ersättning. Om den enskilde inte skulle behöva hjälp med några andra grundläggande behov än just det eller de som hade samband med den tidigare egenvårdsåtgärden, skulle en omprövning kunna leda till att den enskilde hamnar utanför även den kommunalt finan- sierade personliga assistansen. 3.8.2När kan en förändrad egenvårdsbedömning leda till ändringar i den enskildes beslut? Det är en grundläggande princip att en enskild som får ett gynnande förvaltningsbeslut ska kunna inrätta sig efter beslutet. Det finns därför begränsningar i möjligheten för och kommunerna att, på grund av ändrade förhållanden, ändra ett beslut om personlig assistans och assistansersättning till den enskildes nackdel.307 På grund av skillnader mellan LSS och socialförsäkringsbalken gäller dock till viss del olika förutsättningar för och kommuner- nas möjligheter att göra en sådan ändring.308 I fråga om en förändrad 3064 kap. 10 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:6) om bedöm- ningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, och meddelandeblad nr 6/2013 föreskrifter om bedömningen av egenvård, s. 6. 30737 § andra stycket 1 förvaltningslagen (2017:900). 2016/17:180 En modern och rättssäker förvaltning – ny förvaltningslag, s. 231. 308Se 37 § andra stycket 2 och 3 förvaltningslagen (2017:900) och 110 kap. 52–54, 57 a och 58§§ socialförsäkringsbalken (2010:110). Stöd vid behov av sjukvårdande insatser egenvårdsbedömning omfattas detta av samma regler som i övrigt gäl- ler för omprövning av personlig assistans och assistansersättning. Gynnande beslut kan inte ändras utan vidare Ett gynnande beslut är ett beslut som ger den enskilde någon form av förmån. Rätt till personlig assistans enligt LSS och assistansersätt- ning enligt socialförsäkringsbalken är exempel på sådana förmåner. Ett gynnande beslut har vad som brukar kallas för negativ rättskraft, vilket innebär att beslutet inte hur som helst kan ändras eller åter- kallas. Principen om gynnande besluts negativa rättskraft utgör en av den allmänna förvaltningsrättens rättssäkerhetsgarantier och syf- tet med principen är att den enskilde ska kunna känna sig trygg i att hen får behålla det som hen en gång har tilldelats.309 I vilka situationer som ett gynnande beslut får ändras till den en- skildes nackdel framgår av 37 § andra stycket förvaltningslagen (2017:900). Där anges att ett beslut som till sin karaktär är gynnande för någon enskild part bara får ändras till den enskildes nackdel om 1.det framgår av beslutet eller de föreskrifter som det har grundats på att beslutet under vissa förutsättningar får återkallas, 2.tvingande säkerhetsskäl kräver att beslutet ändras , eller 3.felaktigheten beror på att parten har lämnat oriktiga eller vilsele- dande uppgifter. Uppräkningen i bestämmelsen är uttömmande, det vill säga att om ingen av de förutsättningar som nämns är uppfylld i det enskilda fallet så kan det gynnande beslutet inte ändras till nackdel för den enskilde.310 309Bäckman, T., (2018). Omprövning av personlig assistans och balansen mellan den enskildes trygghet och det allmännas intresse av ändringar. Forskning om personlig assistans – en antologi. Altermark, , . 310Angående att gynnande beslut inte får ändras utan vidare, se till exempel JO:s beslut dnr 921-2017 (). Stöd vid behov av sjukvårdande insatser Omprövning av beslut om personlig assistans enligt LSS Det finns inte någon bestämmelse i LSS som ger generell möjlighet att under vissa förutsättningar ändra ett gynnande beslut om person- lig assistans. Det förekommer dock att beslut om personlig assistans enligt LSS innehåller ett så kallat omprövningsförbehåll, det vill säga att det i beslutet uttryckligen anges att detta under vissa förutsätt- ningar kan ändras. Att ett sådant förbehåll kan tillämpas framgår av 37 § andra stycket 1 § förvaltningslagen. I varje ärende där en an- vändning av omprövningsförbehåll övervägs måste dock myndigheten ta ställning till nödvändigheten av förbehållet. Myndigheten måste ha klart för sig vad syftet är och förvissa sig om att förbehållet utformas på ett sätt som uppfyller rimliga krav på förutsebarhet och är förenligt med kraven på legalitet, objektivitet och proportionalitet.311 Principen om att gynnande beslut inte kan ändras gäller bara under beslutets giltighetstid. Om ett beslut varit tidsbegränsat och giltig- hetstiden har gått ut finns alltså inte något hinder för kommunen att göra en ny prövning av den enskildes behov om en ny ansökan om insats kommer in. Vid en sådan prövning är kommunen inte bunden av att den enskilde har haft ett visst gynnande beslut, utan kan då ta hänsyn till ändrade förhållanden eller ny rättspraxis på området.312 Om en insats enligt LSS är tidsbegränsad måste detta framgå av det enskilda beslutet. () har uttalat att ut- gångspunkten för alla insatser enligt LSS är att dessa ska vara varak- tiga och har framhållit att en myndighet i varje enskilt fall måste överväga om det är nödvändigt att begränsa beslutets giltighetstid. För insatser där det inte kan förutses någon förändring av behovet inom överskådlig tid anser JO att det är mindre befogat med en tids- begränsning.313 311JO:s beslut dnr 1809-2018 (). 312Försäkringskassan (2019), Socialförsäkringsrapport 2019:01 Funktionsnedsättning i arbets- liv och välfärd – Rapport från forskarseminariet i 16–: , T., Om- prövning av personlig assistans – Vems intressen väger tyngst? 313JO:s beslut dnr 2000-4207 () och JO:s beslut dnr 1809-2018 (). Vid ett val mellan omprövningsförbehåll och tidsbegränsning anser JO att det finns goda skäl för Stöd vid behov av sjukvårdande insatser Omprövning av beslut om assistansersättning Omprövning vid väsentligt ändrade förhållanden Till skillnad från LSS innehåller socialförsäkringsbalken vissa uttryck- liga bestämmelser om när en omprövning av gynnande beslut kan gö- ras. Bland annat följer av 51 kap. 12 § socialförsäkringsbalken att rätten till assistansersättning ska omprövas i den utsträckning som denna rätt har minskat i omfattning på grund av väsentligt ändrade för- hållanden som är hänförliga till den försäkrade. För att en omprövning enligt bestämmelsen ska kunna bli aktuell ska det vara fråga om faktiska förhållanden som har ändrats. Det innebär bland annat att ändrad rättspraxis inte kan ligga till grund för en om- prövning enligt bestämmelsen.314 I bestämmelsens förarbeten anges att den omständigheten att de ändrade förhållandena ska vara hän- förliga till den försäkrade ska förstås i vid bemärkelse och att änd- ringar i den försäkrades livssituation får betraktas som hänförliga till den försäkrade. Det kan exempelvis vara fråga om att den försäkra- des hjälpbehov tillgodoses genom ett annat samhällsstöd eller att den försäkrade har flyttat till ett annat boende.315 Den omprövning som ska göras med stöd av 51 kap. 12 § social- försäkringsbalken innebär inte att någon fullständig prövning av rät- ten till assistansersättning kan göras. Omprövningen kan bara gälla frågan i vilken utsträckning som de ändrade förhållandena innebär att rätten till assistansersättning har minskat i omfattning. Timmar med assistansersättning som inte berörs av de ändrade förhållandena ska alltså inte omprövas. Timmar med assistansersättning som be- rörs av de ändrade förhållandena ska inte heller omprövas på någon annan grund än dessa ändrade förhållanden.316 Omprövningsbestämmelsen i 51 kap. 12 § socialförsäkringsbal- ken var föremål för prövning i i en kommunen att – snarare än att begränsa beslutets giltighetstid – förse beslutet med förbehåll om att det ska omprövas eller vid väsentligt ändrade förhållanden. Därigenom påtar sig kommunen själv ansvaret för att ta initiativ till en ny utredning, och beslutet upphör inte att gälla förrän ett nytt har kommit till stånd. Även om kommunen vid sin omprövning kan komma att göra en annan bedömning av den enskildes rätt till personlig assistans leder förfarandet i sig inte till ytterligare otrygghet och osäkerhet för den enskilde. Se även JO:s beslut dnr 1696-2018 (), JO:s beslut dnr 589-2016 (), JO:s beslut dnr 4207-2000 (). 2017/18:78 Vissa förslag om personlig assistans, s. 19 ff. och 27–28. 2017/18:78 Vissa förslag om personlig assistans, s. 28. 2017/18:78 Vissa förslag om personlig assistans, s. 20 f. och 27–28. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser dom som meddelades , HFD 2021 ref. 1. Frågan i målet var om det förhållandet att en persons hjälpbehov minskat genom en övergång till ett nytt samhällsstöd i sig utgjort sådana väsentligen ändrade förhållanden som innebär att rätten till assistansersättning ska omprövas, eller om det också krävs att minskningen är väsentlig tidsmässigt sett. I målet handlade det om en genomsnittlig minsk- ning av behovet . I avgörandet konstaterade domstolen att varken lagtext eller motivuttalanden ger något stöd för att minskningen tidsmässigt sett måste överstiga någon viss gi- ven nivå. Domstolen bedömde att den enskildes övergång från skola till daglig verksamhet fick anses som väsentligt ändrade förhållanden som var hänförliga till honom och bedömde att det ankommit på att ompröva antalet beviljade assistanstimmar.317 Enligt 51 kap. 13 § socialförsäkringsbalken ska en ändring av assistansersättning vid väsentligt ändrade förhållanden gälla från och med den månad när anledningen till ändring uppkom. Omprövning enligt 51 kap. 12 § socialförsäkringsbalken vid förändrad egenvårdsbedömning? Det finns inte någon vägledning i varken lag, förarbeten eller rätts- praxis i fråga om en förändrad egenvårdsbedömning, som innebär att vissa stödåtgärder i stället blir sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen, utgör ett sådant väsentligt ändrat förhållande som är hänförligt till den försäkrade som kan leda till omprövning enligt 51 kap. 12 § socialförsäkringsbalken. Vi kan därför konstatera att det således inte är klarlagt om en ändring i en egenvårdsbe- dömning som avser en stödinsats som inte är särskilt tidskrävande att utföra skulle kunna utgöra grund för omprövning enligt bestäm- melsen (jfr HFD 2021 ref. 1). Det har inte heller prövats i om de ändrade förhållandenas varaktighet har någon betydelse för be- dömningen om en viss omständighet utgör ett sådant väsentligt änd- rat förhållande som kan leda till omprövning enligt 51 kap. 12 § so- cialförsäkringsbalken. Det är därmed inte klarlagt att en ändring i en egenvårdsbedömning som endast är tillfällig, exempelvis på grund av ett tillfälligt förändrat hälsotillstånd hos den enskilde eller i avvaktan 317HFD 2021 ref. 1. Stöd vid behov av sjukvårdande insatser på att det ska komma in ny personal, kan utgöra grund för en om- prövning enligt bestämmelsen. Indragning och nedsättning i vissa fall I 110 kap. 52 § socialförsäkringsbalken regleras en möjlighet att dra in eller sätta ned en persons assistansersättning ifall denne har för- summat sin uppgifts- eller anmälningsskyldighet. Enligt 110 kap. 53–54, 57 a och 58 §§ socialförsäkringsbalken finns även möjligheter till indragning eller nedsättning av assistansersättning exempelvis vid vägran att medverka i utredningen eller vägran att medverka till be- sök eller inspektion. Särskilt om de tidigare tvåårsomprövningarna Den nuvarande utformningen av 51 kap. 12 § socialförsäkringsbalken trädde i kraft . innehöll bestämmelsen bland annat en skyldighet för att ompröva beslut om assistansersättning med mellanrum. Vid tvåårsompröv- ningen kunde beakta förändringar i såväl lagstift- ning som rättspraxis och ändrade förhållanden i övrigt. I de förarbeten som föregick upphävandet av tvåårsomprövning- arna beskrev regeringen att de senaste årens omfattande förändringar medfört instabilitet och oro för enskilda assistansberättigade och de- ras närstående. Det angavs även ha inneburit ett snabbt växande ansvar för kommunerna då många har förlorat sin statliga assistansersättning. Regeringen beskrev en vilja att skapa bättre förutsägbarhet för en- skilda och kommuner, och förhindra att fler ingripande förändringar får genomslag för enskilda assistansberättigade utan att det har föregåtts av politiska beslut. I propositionen framgår att regeringen anser att bestämmelsen om tvåårsomprövning bör åter- införas så snart det finns förutsättningar för det.318 2017/18:78 Vissa förslag om personlig assistans, s. 19 ff. och 27–28. av sjukvårdande insatser behöver förstärkas Sjukvårdande insatser inom den personliga assistansen är ett område som karaktäriseras av ett stort antal olika aktörer med skilda uppgif- ter, olika förutsättningar och som styrs av olika regelverk. Frågan är då hur detta system fungerar i praktiken. Och allra viktigast, i vilken utsträckning som detta system bidrar till att den som är i centrum för insatserna, det vill säga den enskilde, får en vård och ett stöd som möjliggör självständighet och ett liv på samma villkor som andra som de sjukvårdande insatser som ges är av god kvalitet och tillgodoser behovet av trygghet och säkerhet. Det är vad detta kapitel handlar om. I kapitlet analyseras frågan om gränsdragning mellan egenvård och insatser som utförs enligt hälso- och lagen (finns alls en gräns?). Det analyseras också om, och i så fall hur, som dagens system bidrar till att hälso- och sjukvårdsåtgärder bedöms kunna utföras som egenvård av exempelvis personliga assistenter. Det analyseras också hur väl det sätt som sjukvårdande insatser ges till personer med per- sonlig assistans fungerar . Avslutningsvis ser vi närmare på möj- ligheten och den eventuella nyttan av att införa ett krav på försäkring för assistansanordnare som erbjuder hjälp med egenvård. Kapitlet in- leds med en kort redogörelse för omfattningen av behovet av stöd med sjukvårdande insatser inom målgruppen. Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas 4.1Hur stort är behovet av stöd med sjukvårdande insatser? Många assistansanvändare får hjälp med sjukvårdande insatser från personliga assistenter. I en enkät till assistansanvändare som genom- förde år 20151 uppgav åtta av tio att de använde sin assistans till bland annat medicinering, slemsugning och omläggning av sår. Att vård- nära arbetsuppgifter är vanliga illustreras även av statistik över nybeviljade beslut om assistansersättning. I uppgif- terna för framgår att av de nya besluten innehöll tid för egenvård som andra personliga behov. I rapporten särredovi- sas inte eventuell egenvård som ingått i något av de grundläggande behoven. Det är därför sannolikt att den totala andelen beslut som omfattade tid för egenvård i själva verket var högre.2 I en enkät som genomfördes av utredningen av yrket per- sonlig assistent inkom svar från cirka 1 000 personliga assistenter. Bland de svarande uppgav hälften av de personliga assistenterna att de har delegation för hälso- och sjukvårdsuppgifter. Andelen var högst bland dem som var anställda av en kommun: . An- delen var lägre bland privatanställda () och anställda i kooperativ ().3 Det är vanligt bland assistansanvändare att få hjälp med admini- strering av läkemedel. Andra sjukvårdande insatser som assistans- användare får hjälp med är exempelvis såromläggning, handhavande av kateter, shunt, måltider via sond, hemdialys och andningshjälp. Enligt enkät använder var fjärde assi- stansanvändare sin assistans till livsuppehållande åtgärder. 1Försäkringskassan (2015). Socialförsäkringsrapport 2015:13 Assistansersättningens utveck- ling, Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar, s. 65. 2Försäkringskassan (2015). Socialförsäkringsrapport 2015:13 Assistansersättningens utveck- ling, Orsaker till ökningen av antalet assistansmottagare och genomsnittligt antal timmar, s. 131. 3SOU 2020:1 Översyn av yrket personlig assistent – ett viktigt yrke som förtjänar bra villkor, s. 144. Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas 4.2Kan vad som helst utföras som egenvård? –Frågan om gränsdragning mellan egenvård och insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen Distinktionen av en sjukvårdande åtgärd så som en egenvårdsåtgärd eller en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen har inte bara betydelse för frågan om patientsäkerhet och ansvarets placering, utan även för den enskildes möjlighet att beviljas personlig assistans och assistans- ersättning — och därmed även för den enskildes möjlighet att själv ha inflytande över vem som i praktiken ska utföra åtgärden. Egen- vård som företeelse uppstod inte i och med assistansreformen men reformen medförde ett ökat behov av att definiera vad som är vad. Frågan om gränsdragning mellan egenvård och insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen har varit aktuell sedan den personliga assistansen infördes . En omständighet som lett till att ett särskilt ljus nu fallit på frågan är att den medicintekniska utvecklingen medfört att det finns faktiska möjligheter att utföra mer avancerade sjuk- vårdande uppgifter i hemmet än vad som varit möjligt. Sam- tidigt har behov av andningshjälp införts som ett grundläggande be- hov i LSS4 och behov av hjälp med sondmatning bekräftats utgöra en del i det grundläggande behovet måltider5. Då dessa uppgifter är sjukvårdande till sin karaktär förutsätter rätten till person- lig assistans för dessa behov ofta att uppgifterna blivit bedömda att kunna utföras som egenvård. Frågor som uppkommer är då var grän- sen går, hur man vet vad som är egenvård respektive insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen och vilka åtgärder som kan bedömas som egenvård som vilka som kan utföras av en personlig assistent? 5HFD 2018 ref. 21. Stödet vid behov av sjukvårdande insatser behöver förstärkas 4.2.1Det finns inte någon tydlig övre gräns Det finns ingen tydlig gräns i regelverket för vad som kan bedömas som egenvård eller när egenvård kan bli aktuellt Utifrån sett skulle man kunna säga att gränsdragningen mellan vad som är egenvård6 och vad som är insatser enligt hälso- och sjuk- vården är oproblematisk eftersom det är just hälso- och sjukvårds- personalens bedömning som gör att en viss hälso- och sjukvårdsåt- gärd ”blir” egenvård. Bedömningen görs i det enskilda fallet och ingen annan än just hälso- och sjukvårdspersonalen kan göra den be- dömningen. Det är alltså för utomstående i själva verket inte fråga om att göra någon gränsdragning alls. Det är däremot skillnad om man ser på frågan från hälso- och sjukvårdens perspektiv, det vill säga de som ska göra bedömningen av om en viss åtgärd i det enskilda fallet kan utföras som egenvård. Den utgångspunkt som gäller för bedömningen av om en viss åt- gärd kan utföras som egenvård är kravet på att en patient ska få en god vård som är sakkunnig och omsorgsfull, och i enlighet med ve- tenskap och beprövad erfarenhet. Den övre gränsen för vad som kan bli aktuellt att bedöma som egenvård är således patientsäkerheten (se avsnitt 3.6.3). Det finns dock inte någon vägledning i fråga om vilka slags åtgärder som skulle kunna bli aktuella att utföras som egenvård och det går inte att säga generellt vilka hälso- och sjuk- vårdsåtgärder som är av sådan karaktär att de skulle kunna, eller inte kunna, bli aktuella att utföra som egenvård.