sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Det nationella reformarbetet kring både nationell högspecialiserad vård och en god och nära vård har än så länge inriktats mot hälso- och sjukvårdens innehåll utan koppling till fastigheter och investeringar. I det inledande utredningsarbetet erfor utredningen att det saknas övergripande bild av om och eventuellt hur det nationella reformarbe- tet påverkar lokalbehoven i regionerna. För att få en bild av detta och om de nationella reformerna påverkar investeringsbeslut har utred- ningen ställt frågor om detta i utredningens enkät till regionernas fas- tighetsfunktioner. För att ytterligare fördjupa bilden av hur regionerna arbetar med omställningen av vården och hur det kopplar till lokal- behov och investeringar har en studie med intervjuer med ett urval av högre chefer och tjänstemän och några regionpolitiker i regioner och samverkansregioner genomförts av forskare vid univer- sitet på uppdrag av utredningen (m.fl., 2021). I enkätsvaren uppger flertalet regioner att nationella vårdreformer såsom en god och nära vård och ökad koncentration av nationell hög- specialiserad vård inte påverkar investeringsbesluten . Många regioner menar dock att det sannolikt kommer att påverka besluten framöver, men att det ännu är oklart hur. Vissa regioner uppger att de ändå försöker förbereda sitt fastighetsbestånd för kommande föränd- ringar genom att bygga flexibelt. Exempel på andra åtgärder är att bygga med ökad robusthet, ställa högre krav på nyttjandegrad och högre krav på motivering än tidigare vid utökning av ytor på akutsjukhus. Intervjuerna med högre chefer och tjänstemän i regionerna visar att det finns en osäkerhet i regionerna om vilka effekter omställ- ningen av vården medför gällande lokalbehov (m.fl., 2021). En utbredd uppfattning i regionerna är att det krävs samordning mel- lan det omställningsarbete som genomförs i hälso- och sjukvården och de investeringar i byggnader och teknik som planeras och genom- förs. Omställningen förväntas i hög grad påverka det framtida behovet av vårdbyggnader till följd av förändringar i arbetssätt och vårdstruk- turer som planeras. Flera regioner har initierat ett arbete för att sam- ordna omställningen till nära vård med fastighetsutvecklingen. Arbetet är dock i sin linda och intervjuerna ger få konkreta exempel på hur omställningen mer konkret påverkat pågående planering av investe- ringar i vårdbyggnader och teknik. Denna bild bekräftas av en studie genomförd av CVA (2021) om hur omställningen till nära vård påverkar utformningen av framtidens vårdbyggnader. Där konstateras att omställningsarbetet kommer att få effekter på lokalfrågor, som en direkt konsekvens av att sjukvårdens system och rutiner förändras och att nya lokalbehov uppstår. Vidare konstateras att hur stor förändring detta kommer att innebära för sjukvårdens fastigheter och lokaler är oklart då det saknas specifika statliga eller regionala utredningar som fokuserar på just denna fråga. Det saknas ofta konkreta planer i regionerna för hur lokal- och fastig- hetsrelaterade frågor kommer att hanteras. Detta bekräftas även av Meijling (2021). Ett sätt för regionerna att hantera denna osäkerhet är att avvakta med vissa planerade investeringar och invänta ytterligare utredningar. m.fl., (2021) finner att regionerna hanterar situa- tionen på olika sätt där fyra olika angreppssätt kan urskiljas. Dels handlar det om att avvakta med investeringar i vissa delar, samt en strävan att bygga flexibelt. Dels handlar det om att försöka bedöma effekter av omställningen för att bättre dimensionera för framtiden, samt att utveckla nya samarbetsstrukturer för att möjliggöra bättre samordning mellan fastighetsförvaltningen och vårdverksamheten. Ett hinder som framförts i intervjuer är att det är svårt att få över- blick över hur de förändringar som planeras och genomförs kommer att påverka hälso- och sjukvården och behoven av vårdbyggnader på (m.fl., 2021). Det lyfts till exempel fram att det inte är tydligt vilka verksamheter som ska vara kvar på sjukhusen och vilka som ska flytta ut. Flera framför att behovet av vårdplatser sanno- likt kommer att minska till följd av nya arbetssätt men att det inte finns någon tydlig bild av hur det totala lokalbehovet för framtiden ser ut. CVA (2021) finner genom sina intervjuer att man ser att det framtida lokalbehovet sannolikt kommer att vara oförändrat eller öka. CVA (2021) finner i intervjuerna att det främst är digitalisering och ökad samverkan som förväntas påverka lokalbehoven. Digita- liseringen förväntas leda till en minskning av sjukhusens lokalbehov som motsvarande ökning förväntas i primärvårdens behov av lokaler till följd av primärvårdens större uppdrag. lyfts också frågor kring effekter av digitaliseringens möjligheter. Till exempel vad händer när hemmet blir vårdlokal, vilka konsekvenser får det? Det kan gälla hygienkrav, patientsäkerhet, arbetsmiljö och villkor för personal samt förutsättningar för anhöriga. Utvecklingen av den nära vården förutsätter ökad samverkan mellan regioner och kommuner såväl som över regiongränserna. Samverkan mellan regionerna i dessa frågor beskrivs av CVA (2021) som en trevande process, vilket även bekräftas av m.fl., (2021). beskrivs att samverkan mellan olika organisatoriska enheter skulle kunna leda till ett effektivt utnyttjande av lokaler genom att olika verksamheter kan dela på gemensamma ytor. Samlokalisering har i intervjuer (CVA, 2021) framhållits vara ett sätt att säkerställa tillgänglighet såväl geografiskt som rumsligt och tidsmässigt. Det fram- hålls att för att avlasta akutmottagningar krävs ökade öppettider i pri- märvården med följder för bemanning och kompetenskrav. Ett hin- der som lyfts upp gällande samverkan är att det saknas en definition av nära vård och vad nära vård konkret skulle innebära (CVA, 2021). Att planera för, utveckla och investera i sjukhus och andra lokaler för vårdverksamheter är en komplex process som omfattar många aktörer och många beslut på olika nivåer. Valet av en viss fysisk lösning för till exempel ett sjukhusområde, en vårdcentral eller en operationssal kan både påverka framtida personalbehov och underlätta eller försvåra olika arbetssätt. Investeringarna innebär därmed inte bara stora kost- nader för byggprojekten som ska vägas mot andra prioriteringar utan har även betydelse för framtida drift och verksamhet. På en övergri- pande nivå kan investeringar fungera antingen stödjande eller hindrande för vårdens utveckling, både regionalt och i slutändan nationellt. Det planeringsarbete som föregår genomförandet av investerings- projekt har avgörande betydelse för vilka investeringar som genom- förs och för hur ändamålsenligt resultatet blir. I kartläggningen av regio- nernas investeringar har utredningen därför inkluderat regionernas planeringsprocesser. De flesta regioner har någon form av modell som planeringen av vårdbyggnadsprojekt ska följa. Dessa skiljer sig åt avseende hur många faser processen delas in i, hur de benämns och vad de innehåller samt var beslut ska tas. Merparten inkluderar dock åtminstone de fyra stegen nedan även om terminologin varierar. Figur 8.3 Planeringsprocessen inför investeringsprojekt Ett vårdbyggnadsprojekt kan initieras på olika sätt, men är vanligtvis en följd av att nya behov uppstått i vården till följd av verksamhets- utveckling. Andra skäl kan vara politiska initiativ eller strategiska sats- ningar för att förbättra vården, alternativt att en fastighets tekniska livslängd föranleder åtgärder. Strategiska analyser som ger en bredare bild av det system där identifierade behov ska ingå bör föregå behovs- analysen som i figuren ovan beskrivs som den inledande fasen. Flertalet regioner placerar dock det strategiska arbetet utanför själva planerings- processen.6 Det första steget i planeringsprocessen såsom den beskrivs ovan är vanligtvis att den vårdverksamhet som behöver en lokalförändring gör en behovsanalys. I behovsanalysen beskrivs behovet av lokalföränd- ringen, nuläge och framtidsbild av den verksamhet som behöver för- ändringen, syfte och mål med förändringen, förslag på utredningar som bör göras och förslag till åtgärder. ingår bedömningar av kostnader och finansiering, prioritering, risker och konsekvenser, alter- lösningar, resurs- och tidsplanering för nästa skede, beslutspro- cess och rekommendation till beslut. De flesta regioner har någon form av mall med frågeställningar och rubriker som stöd i denna fas. Lokalplanerare från fastighetsorganisationen är ofta med som stöd i arbetet (PTS och CVA, 2018). När beslut har fattats avseende behov och mål med investeringen enligt ovan ska idéerna utvecklas och konkretiseras. Det sker i förstu- diefasen genom att olika lösningsalternativ utreds. Här tas även risk- och konsekvensbeskrivningar fram liksom kostnadskalkyler. 6Denna beskrivning har förmedlats av regionerna i deras kontakter med utredningen. Se även bilaga 2 i PTS och CVA (2018) där olika regioners planeringsprocesser återges. regioner påbörjas framtagandet av fysiska lösningar i denna fas, i andra sker det . Ansvaret för förstudien ligger vanligtvis, precis som i föregående fas, på vårdverksamheten men förutsätter samarbete med fastighetsförvaltningen (ibid.). Därefter fattas beslut om att påbörja ett programskede eller pros- pektering. Beslutsnivå varierar beroende på typ av investering och mel- lan regioner men kan till exempel vara en fastighetsdirektör, region- direktör eller fullmäktige. I denna fas tar fastighetsförvaltningen ansvar för att ritningar och dokument tas fram som ska ligga till grund för byggnationen, till exempel hur lokaler och rum ska organiseras och utformas. Vårdverksamheten deltar i varierande utsträckning, exempel- vis genom att ingå i arbetsgrupper (ibid.). Efter projekteringsfasen upphandlas entreprenörer för att genom- föra byggnationen. Under byggnationen planeras för inflyttning och idrifttagning. 8.3Utmaningar med investeringar i vårdbyggnader Utredningen har identifierat två kluster av utmaningar med investe- ringar i vårdbyggnader. Det första klustret av utmaningar har att göra med de relativt otydliga planeringsförutsättningar som omgär- dar investeringsprojekt. Vad ska man investera i och var? För vilken vård ska man bygga? Det andra klustret av utmaningar kopplar till brist på stöd i planerings- och genomförandeprocessen. Hur bör man göra och hur har andra gjort? Underlag har inhämtats genom den enkät till regionerna som utred- ningen genomfört tillsammans med SKR och CVA, underlagsrapporter till utredningen (m.fl. och Meijling, se bilagor), revisionsrap- porter, studier genomförda av CVA för Program för Teknisk Standard (PTS) och för Regionernas Fastighetsråd, samt övrig information som utredningen inhämtat genom kontakter med olika intressenter; stat- liga myndigheter, experter på vårdarkitektur, forskare med flera. 8.3.1Utmaning 1: Svårt att veta vilka behov investeringarna ska svara mot lokalt, regionalt och nationellt Det är framför allt de inledande planeringsfaserna av ett vårdbygg- nadsprojekt som bestämmer förutsättningarna för hur väl investe- ringen kan svara mot vårdens behov. Med inledande faser avser vi dels de två första faserna i planeringsprocessen såsom den illustrerats i figuren nedan – behovsanalysen och förstudien – dels det strategiska arbete som behöver ske fortlöpande på olika nivåer och som investe- ringsprocessen ska förhålla sig till och ta avstamp i. Figur 8.4 Tidiga planeringsfaser i ett vårdbyggnadsprojekt Det finns en relativt samstämmig uppfattning bland de intressenter och experter som utredningen fört dialoger med att det är de tidiga faserna av vårdbyggnadsprojekten som är mest utmanande och där det finns störst utvecklingspotential (se PTS och CVA, 2018 samt m.fl., 2021). Flera utmaningar har att göra med vårdens och fastighetsförvaltningens olikheter – olika tidsperspektiv, olika kulturer och olika arbetssätt. Andra utmaningar relaterar till oklara planeringsförutsättningar till följd av otillräckliga strategiska analyser som investeringarna ska förhålla sig till. Vårdens och fastighetssidans olika planeringshorisonter En följd av den snabba förändringstakten i vården är att målen med investeringarna, som behöver ta hänsyn till behov långt fram i tiden, är svåra att konkretisera. Att genomföra en större investering, exempelvis bygga ett nytt sjukhus, tar inte sällan uppåt från det att plane- ringen påbörjas till idrifttagande. Därefter ska vårdbyggnaden vara ändamålsenlig . Snabba förändringar i vården avseende bland annat teknik, arbets- sätt och organisation ställer därmed stora krav på förmågan att ta höjd för framtida behov och möjliggöra anpassning. Fastighetsförvalt- ningen framför å sin sida att det är svårt att planera utan tydliga mål (PTS och CVA, 2018). Dessa olika planeringshorisonter utgör en väsentlig utmaning vid planeringen av vårdbyggnader. De olika tidsperspektiven hos de som arbetar med fastighetsfrågor och de som arbetar i vårdverksamheten beskrivs också som en utmaning för förutsättningarna att planera lokalbehoven utifrån vårdverksam- hetens behov (se även CVA, 2021). Investeringarna initieras inte alltid utifrån vårdens behov En närliggande utmaning är att investeringar ibland initieras på andra grunder än vårdverksamhetens behov, inte sällan tekniska sådana till följd av att en fastighet behöver underhållas eller ersättas. En relativt vanlig uppfattning inom regionernas fastighetsförvaltningar som för- medlats till utredningen är att det råder ”fastighetsdriven verk- samhetsutveckling” snarare än verksamhetsdriven fastighetsutveck- ling. Med det menas att initiativet till investeringar skulle kunna drivas mer proaktivt från vården som ett sätt att stödja nya arbetssätt och vårdbehov. Det förutsätter att lokalutformningens betydelse tas i beak- tande i vårdens löpande verksamhetsutvecklingsarbete. Se även CVA (2021) och Meijling (2021). Från vården framförs en liknande uppfattning; att den övergri- pande vårdplaneringen till stor del är beroende av fastighetsplaneringen snarare än tvärtom. Liknande problematik beskrivs även av m.fl., (2021). Brist på personal med kunskap inom bygg- /fastighets- respektive vårdområdet, bristande intresse för lokalfrågor hos led- ningen och pressade tidsplaner uppges som skäl. Vårdpersonalens tid ska utöver vårdinsatser inte bara räcka till lokalfrågor utan även till digitaliseringsprojekt och annan verksamhetsutveckling. Vidare menar man att vårdgivarnas perspektiv inte alltid beaktas tillräckligt på grund av snäva budgetramar för enskilda investeringsprojekt (se till exempel Region , 2019; KPMG, 2018). Meijling (2021) menar att fastighetsavdelningarnas problemformu- leringsföreträde innebär en risk att syftena med byggnationen kan avvika i förhållande till det övergripande målet. Vidare menar han att genom att det inte finns något neutralt och överordnat medicinskt och vårdprofessionellt intresse som bidrar och bevakar i processen så uppstår en sammanblandning av lokalt betonade frågor (ibland av ren personkaraktär) och generella medicinska och vårdprofessionella aspekter. Olika organisationskulturer och organisering i stuprör En utmaning som delvis berörs ovan är att vården och fastighetssidan har olika perspektiv (jämför planeringshorisont tidigare); de tillhör olika delar av förvaltningen och präglas av olika kultur och arbetssätt (se till exempel SKL, 2014; PTS och CVA, 2018 samt Meijling, 2021). En återkommande synpunkt som framförts av bland annat region- representanter, (2018), SKL (2014), den regionala revi- sionen och vid seminarier där utredningen deltagit är att vården och fastighetssidan ”behöver mötas”. Som i alla tvärsektoriella frågor inne- bär det en utmaning att samverka och integrera olika perspektiv i till- räcklig utsträckning. Denna utmaning är inte bara synlig mellan vård och fastighet utan märks även mellan andra delar av förvaltningen som har behov av att samverka; till exempel mellan lokalansvariga inom hälso- och sjuk- vårdsförvaltningen och stadsplanerare (, 2019a). Vårdutveck- lingen, såsom den mot en mer nära vård och mer hemsjukvård, får följdverkningar på såväl stadsplanering som trafikplanering. Ytterligare ett exempel på ett område där det finns behov av ökad integration mellan flera perspektiv är forskningen. En synpunkt från regionföreträdare och experter på vårdarkitektur är att det är svårt att få forskningsmedel för forskningsprojekt i gränssnittet vård/samhälls- byggnad/kunskapsuppbyggnad. Oklart vilken strategisk inriktning investeringarna ska stödja Strategisk planering, styrning och samordning på olika nivåer behöver omgärda investeringsprocessen för att säkerställa att investeringarna svarar mot vårdens behov på lång sikt, vilket illustreras i figuren nedan. En utmaning som bland annat påtalas av den regionala revisionen är att det ofta saknas en tydlig målbild som gör det möjligt att prioritera och placera investeringarna i ett mer långsiktigt verksamhetsperspek- Detta bekräftas även av CVA (2021), m.fl. (2021) och Meijling (2021). Det lokala perspektivet i investeringsprocessen som ofta dominerar ökar risken för att verksamheter utreder förslag som ur ett regionalt perspektiv inte är prioriterade (se till exempel , 2016; Region , 2019; KPMG, 2018 och m.fl., 2020). (Program för Teknisk Standard) där samt- liga regioner utom en är medlemmar beskriver i en rapport genomförd med hjälp av () vid behovet av strategiskt planeringsarbete på olika nivåer. Figur 8.5 Behovet av integrerat strategiskt planeringsarbete Källa: PTS och CVA (2018) Utan en koppling till strategier för vårdens utveckling är det svårt att säkerställa att investeringarna stödjer regionens strategiska inrikt- ning och därmed ändamålsenligheten (PTS och CVA, 2018). Det framgår av svaren på utredningens enkät att de flesta regioner använder fastighetsutvecklingsplaner (FUP) i planeringsarbe- tet kring investeringar i vårdbyggnader. Dessa tas fram av förvalt- ningens fastighetsorganisation. Fastighetsutvecklingsplanerna och slut- giltiga investeringsbeslut har dock generellt sett en svag koppling till regionala vårdstrategier. Ett symptom på avsaknaden av helhetsper- spektiv och strategisk riktning som utredningen uppmärksammats på är olika exempel på avbrutna eller bromsade investeringsprojekt. En orsak som lyfts fram är att det ofta saknas en övergripande bedöm- ning efter behovsanalysfasen kring hur förslagen passar in i regionens övergripande plan för var vården ska bedrivas och vilken totalkapa- citet som krävs. Brister utifrån ett helhetsperspektiv, exempelvis avse- ende antalet vårdplatser, leder till att man behöver pausa och ta omtag i projekten. För att regionala vårdstrategier ska stödja nationella satsningar behöver de regionala vårdstrategierna också ha en koppling till natio- nella strategier. Detta kan illustreras med den pågående omställningen av vården. I intervjuer (m.fl., 2021) framträder en övergri- pande bild att den nationella styrningen mot nära vård uppfattas vara tydlig vad gäller vilken generell utveckling av hälso- och sjukvårds- systemet som eftersträvas. Däremot uppfattas styrningen inte vara lika tydlig kring vad regionerna förväntas göra för att nå dit, vilka åtgärder som krävs och vilka lösningar staten vill se. Det finns en sam- tidig utmaning i detta och det har även framförs i intervjuerna att styrningen mot nära vård är så tydlig som den kan vara utifrån per- spektivet att det är regionerna som är ansvariga för hälso- och sjuk- vården och har bäst förutsättningar att bedöma hur vården i den egna regionen kan och bör organiseras. Bilden av att avsaknaden av konkretion är utmanande för regionerna beläggs även av CVA (2021). I samtal som utredningen fört med regionrepresentanter och exper- ter på området efterlyses mer vägledning eller en tydligare riktning från nationellt håll som kan ge stöd i det regionala strategiska besluts- fattandet. Att exempelvis fatta beslut om nedläggning av ett sjukhus eller om att avstå från en investering kan vara svårt även om effek- tivitets- och kvalitetsskäl talar för ett sådant beslut. Av denna anled- ning efterfrågas mer vägledning eller nationella riktlinjer från nationellt håll som kan stödja beslut på regional nivå, till exempel nationellt bestämda definitioner av olika begrepp såsom ”akutsjukhus” och vad som krävs för att få uppföra eller tillhandahålla det i termer av befolk- ningsunderlag och andra kriterier. Den här typen av behov lyfts även fram av m.fl., (2021). De möter i sina intervjuer efterfrågan på nationella kunskapsunderlag som kan ge stöd för dimensionering för framtiden innan beslut om stora investeringar tas. Till exempel erfarenheter från forskning och tidigare genomförda projekt kring effekter av nya arbetssätt och vilka förflyttningar som är möjliga att genomföra. I utredningens enkät efterfrågar vissa regioner fler eller andra ana- lyser av bland annat strategisk karaktär som grund för investerings- beslut, till exempel löpande analyser av framtidens vårdbehov och hur förändringar påverkar lokalbehovet . I intervjuer efterfrågas också kunskapsbaserade rekommendationer, inte enbart för bygg- tekniska frågor, utan även för vårdens organisering och utformning, exempelvis kring vårdflöden, hur olika mottagningar och vårdavdel- ningar kan placeras i förhållande till varandra och hur en vårdcentral kan utformas. Enligt de intervjuade skulle det underlätta planeringen av hur lokaler och byggnader kan utformas (m.fl., 2021). Behovet av att förhålla sig till en förändrad sjukvård och att organisera fastighetsplaneringen så att det övergripande systemper- spektivet säkras påtalas även av den regionala revisionen (se till exem- pel , L. & , L-Å., 2016; Region , 2019; KPMG, 2018). Begränsad samordning mellan regioner Samordningen mellan regioner avseende investeringar är begränsad vilket framkommer i utredningens dialoger och bekräftas i utredningens underlagsrapporter (m.fl., 2021 och Meijling, 2021). Den medicinska och medicintekniska utvecklingen medför till exempel nya behandlingsmöjligheter som i vissa fall förutsätter stora investeringar i utrustning och läkemedel men där antalet patien- ter inom den egna regionen är för få för att investeringarna ska kunna utnyttjas på ett optimalt sätt. Samordning i form av gemensamma investeringar mellan regioner är trots det sällsynt. Ett exempel där ökad samordning av investeringar skulle vara ratio- nellt är regionalt högspecialiserad vård. Här finns det från staten för- väntningar om ökad koncentration av vården (prop. 2017/18:40, bet. 2017/18:SoU18, rskr. 2017/18:176), vilket även förutsätter sam- ordnade investeringsbeslut. Stora investeringar utgör dessutom ett av flera kriterier för vad som bör anses utgöra regionalt högspecialiserad vård. Ett exempel som ofta nämns är Skandionkliniken, som drivs av samtliga regioner med universitetssjukhus genom ett kommunalför- Ett problem med den gemensamma investeringen har dock varit nyttjandegraden. Kliniken har dragits med underskott på grund av att färre än beräknat antal patienter remitterats för behandling. I utredningens samtal kring vad som hindrar en mer utvecklad samordning framkommer att det saknas någon som driver arbetet och att det saknas definitioner av vilken vård som ska vara regionalt hög- specialiserad vård. Vidare nämns att de vårdområden som det hand- lar om är relativt stora och att förändringar här skulle generera starka åsikter, exempelvis inom olika professioner. Det kan leda till att frå- gorna får en politisk laddning som skapar ett tryck att agera i den egna regionens intresse snarare än den samlade patientgruppens. 8.3.2Utmaning 2: Brist på stöd i planerings- och genomförandeprocessen Ansvaret för kunskapsutveckling kring investeringar i vårdbyggnader ligger helt på de enskilda regionerna. För en beskriv- ning av tidigare ordning, då ett antal statliga aktörer hade i uppgift att publicera riktlinjer, standarder och rekommendationer till sjukvårds- huvudmännen, se kapitel 5.