sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — I rapporten föreslogs att regionerna gemen- samt skulle bilda en nationell organisation för ambulanshelikoptrar och ambulansflygplan.61 Region och bildade ett gemensamt kommunalförbund, Svensk Luftambulans, för att bedriva ambulans- helikopterverksamhet åt sina medlemmar.62 är Region , Region , , Region , Region och Region medlemmar i kommunalför- bundet, men Svensk Luftambulans ansvarar bara för den flygopera- tiva driften i Region och Region De regioner som saknar egen ambulanshelikopterförmåga och inte heller upphandlar tjänsten på den privata marknaden köper i stället helikoptertjänster ad hoc från andra regioner när det behövs. Det förekommer också nordiska samarbeten om luftburen ambulans- sjukvård. Ett antal svenska regioner har samarbetsavtal om prehos- pital akutsjukvård med sina motsvarigheter på andra sidan lands- gränsen som även omfattar helikopter. Dessa avtal syftar inte till att lösa regionens totala behov av ambulanshelikoptrar utan ses som ett komplement i gränsnära områden där en resurs på andra sidan grän- sen snabbare kan agera på ett larm. I finns ambulanshelikoptrar stationerade på nio orter: , , , , , , , och . Helikoptrarna är likvärdigt utrustade för akuta ambulansuppdrag. För sekundäruppdrag, det vill säga trans- port av patienter mellan vårdinrättningar, skiljer sig utrustningen något mellan de olika helikoptrarna. Det finns ingen samordning av sekundärtransporter med helikopter. 61Sveriges Kommuner och Regioner (2012): Vård på vingar – Nationell samordning av luft- buren ambulanssjukvård, s. 9–11. 62Svensk Luftambulans: Verksamhetsplan och Budget 2015–2016 (KFA/150038-39). 63Verksamhet och team – Svensk Luftambulans, hämtad . Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten har flera regioner upphandlat ambulansflygverksamhet från privata aktörer. bildade regioner tillsammans ambulansflyg med säte i Umeå.64 För- bundet ska utföra ambulanstransport med flygplan och ha en bered- skap dygnets alla timmar, vid beredskapsbaser i , och . Utöver rena ambulanstransporter kan flyg- planen även användas för transport av vårdpersonal med specialist- kompetens, sjukvårdsutrustning eller organ vid donation. Regionerna konstaterar att den nivåstrukturering av vården som genomförts gör att regioner och sjukhus ansvarar för olika typer av spe- cialiserad vård. Det medför ett växande behov av flygtransport av patienter mellan sjukhus. Det ska dock noteras att en skillnad mellan ambulanshelikopter- och ambulansflygverksamheten är att patienten med ambulanshelikopter ofta kan transporteras direkt mellan olika sjukhus, ofta utan omlastning, medan det som regel krävs minst två omlastningar för en ambulansflygning med flygplan (undantaget när man i Försvarsmaktens flygplan kan transportera en vägambulans i flygplanet). Ambulansflygverksamhet torde därmed enigt utredningen i huvudsak lämpa sig vid sådana långa transporter som inte kan genom- föras med helikopter eller där vården i en helikopter blir avsevärt sämre än i ett flygplan. Flygtransporterna leds från en gemensam flygkoordineringscen- tral (FKC) som är placerad i och bemannas dygnets alla tim- mar av sjuksköterskor och operativ personal, med tillgång till besluts- stöd för komplexa medicinska frågor. FKC hanterar beställningar från samtliga regioner för att prioritera och samordna flyguppdrag. Svenskt ambulansflyg har upphandlat sex flygplan som har kapacitet att transportera upp till tre liggande patienter och fyra sittande passagerare. Kabinen kan snabbt anpassas utifrån olika typer av vårdbehov, exempelvis intensivvård, kuvös, ECMO eller transport av organ för transplantation och medföljande team. Bemanningen med vårdpersonal kan anpassas efter behoven hos den/ de patienter som transporteras.65 64Svenskt ambulansflyg: Årsredovisning 2016 (KSA 5-2017). 65Flygambulans – Svenskt Ambulansflyg (), hämtad . Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Brist på samordning av flygtransporter är kostsamt Utvecklingen med koncentration av högspecialiserad vård till färre platser i landet ökar behoven av en välfungerande transportorganisa- tion. Koncentration av vård sker både regionalt inom samverkans- regionerna och på nationell nivå. Därmed sker regelbundet transpor- ter av patienter mellan olika delar av landet där patienten kan erbjudas en högre vårdnivå. Eftersom varje region organiserar sina egna sjuktransporter går de flesta patienttransporter tomma i en riktning. Detta gäller både väg- och flygtransporter. Först transporteras patien- ten till en högre vårdnivå, och transporten åker tom tillbaka. När patienten är färdigvårdad är transporten tom vid hämtning till hem- regionen. av alla luftburna sjuktransporter är tomma i en riktning.66 Primärtransporter som åker på akuta uppdrag är svåra att samordna. Däremot har utredningen försökt få fram under- lag kring hur stor del av sekundärtransporterna med ambulansheli- kopter som skulle gå att samordna mellan regionerna. Utredningen har dock inte kunnat få fram något sådant material. Behovet av flyg- transporter för den fredstida högspecialiserade vården när ingen kris föreligger utgör egentligen inte en del av utredningens uppdrag. I avsnitt 3.2 konstaterar dock utredningen att den förmåga som finns i vardagen är det som måste byggas på för att kunna hantera fredstida kriser och krig. Flygtransportverksamheten har i detta avseende inte organiserats tillfredställande vilket framgår av de stora antalet utredningar och rapporter som finns på området. En välfungerande och koordinerad flygtransportverksamhet anpassad för patienternas behov är en nödvändighet även för att hantera hän- delser med många skadade eller sjuka. Förmågan är också av stor be- tydelse för internationellt utbyte, inte minst för att kunna transportera patienter till våra nordiska grannländer. Det kan inte heller uteslutas att de anskaffade ambulansflygplanen i kommunalförbundet ambulansflyg kan ha betydelse vid internationella katastrofer och då svårt skadade eller sjuka personer med anknytning till behöver evakueras utomlands. 66Uppgift till utredningen från ambulanshelikopterverksamheten i Region . Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Brister i de luftburna sjuktransporterna Tillgången till ambulanshelikoptrar i har varit låg . Trots många utredningar av frågan har den fortfarande inte fått någon nationell lösning och tillgången till ambulanshelikoptrar är fortsatt låg i vissa delar av landet. Utredningen noterar bland annat att flera regioner med kuststräckor och skärgårdsbefolkning fort- farande saknar tillgång till ambulanshelikopter trots att ansvaret för sjuktransporter utökades . Frågan är om dessa regioner har förmåga att erbjuda god prehospital akutsjukvård inom rimlig tid till hela befolkningen inom hela regionens geografiska område. Det är dock ytterst en fråga som får bedömas inom ramen för IVO:s tillsyn. Den omständighet att regionerna inte samordnar helikopter- verksamheten medför att det i vissa delar av landet finns god tillgång till ambulanshelikoptrar, som skulle kunna utnyttjas effektivare med fler flygtimmar, medan det i andra regioner helt saknas tillgång till helikopter. Det bör därmed finnas vissa effektivitetsvinster med att åstadkomma samordning av regionernas flygtransporter. Det ska dock poängteras att även om utredningen eftersträvar en kostnads- effektiv lösning med gemensamma resurser så bottnar bedömningarna i en mer jämlik och patientsäker vård. Effektiviseringen får inte drivas till att resurserna nyttjas så till den grad att inget utrymme finns för att öka transportförmågan vid händelser som innebär stora skade- utfall eller annars en stor påverkan på vården på grund av många sjuka. Utredningen noterar att behovet av nationell samordning av sjuk- transporter har påtalats , bl.a. i de många heli- kopterutredningar som gjorts utan att något konkret resultat har uppnåtts. Under covid-19 har regionerna samverkat kring flygtrans- porter på ett konstruktivt sätt som såvitt utredningen erfar har fun- gerat väl, genom att i huvudsak fyra regioner har tagit ett nationellt ansvar för att utföra och samordna sådana transporter. Enligt upp- gifter till utredningen har denna samordning nu upphört. Det ska i sammanhanget noteras att den nu genomförda samord- ningen skett under fredstida förhållanden med en hög belastning på sjukvården men, med anledning av de relativt få transporterna, har ett stort fokus kunnat läggas på den enskilde patienten. I situationer med ett stort skadeutfall, många samtidiga händelser eller under krigs- liknande förhållanden kan möjligheterna se annorlunda ut. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Luftburna ambulanstransporter kan ses som en nationell angelägenhet I flera andra länder betraktas luftburna sjuktransporter som en natio- nell angelägenhet. Från flera håll höjs röster om att eftersom regio- nerna under så många decennier, trots flera statliga initiativ och kom- promissförslag med delvis statlig finansiering, inte har klarat av att skapa en nationellt täckande luftburen ambulanssjukvård och sam- ordning av sådana transporter bör den tas över av staten även i . Det skulle i så fall innebära att regionerna undgår en lagreglerad upp- gift som de har , vilket enligt finansieringsprincipen också skulle medföra minskade statsbidrag för regionerna. Det finns statliga ledningscentraler för luftburen verk- samhet, t.ex. sjö- och flygräddningscentral, på engelska Joint Rescue Coordination Center förkortat JRCC, som leder sjö- och flygräddningsinsatser över hela landet. Utredningen har över- vägt om det skulle vara lämpligt att ge ett utökat an- svar att även leda luftburen sjuktransportverksamhet. JRCC är en insatsledning, som saknar kompetens att prioritera och samordna sjuktransporter i hälso- och sjukvårdslagens mening. Ut- redningen bedömer att ett nytt utökat uppdrag till visserligen skulle kunna skapa förutsättningar för närmare samver- kan mellan hälso- och sjukvård och sjö- och flygräddningsverksam- heten. Det skulle även i viss mån öka förutsättningarna för sam- verkan med Försvarsmakten kring deras flygresurser genom att flera civila flygresurser då skulle ledas samlat. Det skulle också medföra att staten skulle förfoga över alla luftburna flygresurser för sjuktrans- porter. Ett statligt ansvar för luftburen sjuktransport skulle dock medföra att staten blir vårdgivare för sådan verksamhet, och bl.a. be- höver anställa personal för detta samt införskaffa sådana vårdinfor- mationssystem som krävs för verksamheten. För att en sådan ordning ska vara möjlig behöver ett antal ställningstaganden göras om drifts- former m.m. Utredningen bedömer att eftersom ansvaret för hälso- och sjukvård, inklusive sjuktransporter, ligger på regionerna vore det olyckligt att bryta ut ansvaret för sjuktransporter med ett visst transportmedel och göra det till en statlig angelägenhet. Det finns också alla möjligheter för regionerna själva att skapa en sådan sam- ordningsfunktion för flygtransporter som finns i andra länder. Utred- ningen bedömer därför att det finns goda möjligheter för regionerna Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten att skapa en ökad samordning av luftburna sjuktransporter utan att göra det till en statlig angelägenhet. Det enda som behövs är en vilja från regionerna att effektivisera den luftburna sjuktransportverksamheten. Om regionerna fortsatt ska ha ansvar behöver de ta krafttag i frågan Ett alternativ till ett förstatligande av den luftburna ambulanssjuk- vården är att regionerna tar krafttag i frågan i åtminstone två av- seenden. För det första behöver regionerna säkerställa att de kan leva upp till sitt uppdrag enligt hälso- och sjukvårdslagen att tillhanda- hålla sjuktransporter inom rimlig tid inom hela regionens ansvars- område. Det innebär inte nödvändigtvis att alla regioner måste ha tillgång till egen helikopter, men för de allra flesta regioner är det enligt utredningen svårt att leva upp till hälso- och sjukvårdslagens krav utan någon tillgång alls till helikopter. Det är lätt att se för- delarna med att regionerna samverkar kring sådana resurser för att få en så kostnadseffektiv användning som möjligt av så pass stora investeringar. Även om grunden för regionernas verksamhet är att de i huvudsak ska bedriva sjukvård för sina egna medborgare eller inom sitt eget geografiska område finns genom de olika bestämmel- ser som införts i eller med anknytning till kommunallagen möjlig- heter till omfattande samverkan. Det är svårt att förstå varför det inte sker i större utsträckning. När det gäller sjuktransporter med flygplan för sjuktransport har alla regioner gemensamt bildat kommunalförbundet ambulans- flyg som ansvarar för att dirigera och utföra alla sjuktransporter med flygplan i landet. ska påbörja sin operativa verk- samhet på några orter och vara i full drift på samt- liga orter . För helikoptrar finns kommunalför- bundet Svensk Luftambulans där sex regioner är medlemmar. Det är inte tydligt för utredningen varför, förutom att det är olika initiativ , det skapades ett särskilt kommunal- och varför inte det kommunalförbund som finns för helikoptertransporter omvandlades till ett som omfattar alla regionernas flygtransporter med möjlighet att för vissa regioner bedriva även helikopterverksamhet. Utredningen ser positivt på att regionerna har skapat förutsätt- ningar för samordning av ambulansflygplan. Ett naturligt nästa steg Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten kan vara att även få med alla regioner i ett . Utredningen anser att det vore lämpligt att bygga vidare på det kommunalförbund som redan finns för helikopterverksam- het, Svensk luftambulans. Om det föranleder att det finnas skäl att se över förbundsordningen bör en sådan översyn ske för att skapa förutsättningar för en mer kostnadseffektiv samordning av regio- nernas behov av helikoptertransporter. Givet att flera regioner har gjort ekonomiska åtaganden i olika former av helikopterverksamhet och har avtal med olika löptider bör ett insteg i en sådan samordnad verksamhet kunna ske succesivt. Det bör också ske på ett sätt så att de regioner som redan gjort omfattande investeringar i helikoptrar med tillhörande utrustning kan tillgodogöra sig det. Ett andra steg i ett fortsatt utvecklingsarbete skulle kunna vara att skapa en gemen- sam dirigeringstjänst för alla luftburna sjuktransporter. 11.2.5Avsaknad av nationella standarder för sjuktransporter försvårar samverkan Bedömning: Vårdgivare som ansvarar för sjuktransporter har ett ansvar att anpassa utrustningen i sjuktransporter så att en patient- säker vård och omlastning av patienten kan ske. En patientsäker omlastning kan uppnås genom t.ex. tillämpning av gemensamma standarder. Regionerna bör därför gemensamt driva frågan om gemensamma standarder och delta i sådant nationellt och interna- tionellt standardiseringsarbete. Frågan om standarder för utrust- ning i sjuktransporter bör ingå i en översyn av föreskrifter om ambulanssjukvård. Alla de aktörer som bedriver transporter med särskilt inrättade for- don av olika slag har olika medicinteknisk utrustning i dessa om inga andra krav ställs. Olika vårdgivare styr också över vilken utrustning de har i sin verksamhet. Även inom en region finns olika modeller av utrustning på olika sjukhus och det kan till och med skilja sig åt inom olika verksamheter på ett och samma sjukhus. Detta medför snabbt problem vid transporter mellan olika sjukhus och mellan regio- ner då den utrustning som patienten har eller är uppkopplad mot måste bytas. Det försvårar också utnyttjandet av transportresurser från och Försvarsmakten. På området finns vissa standar- Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten der, ofta inom ett visst transportslag. De standarder som nämns i ambulansföreskrifter är i vissa delar upphävda. Ett exempel där interoperabiliteten är av stor betydelse är transportbårar. I föreskrifter om ambulanssjukvård hänvisas till att det finns svenska standarder för ambulanser men att det är valfritt för vårdgivarna att tillämpa dem.67 Vidare finns i föreskrifterna krav på märkning av ambulanser och vilken förmåga en ambulans ska vara utrustad för att klara av. Det finns inga bindande standarder för utrustning som gör att exempelvis bårar från en region kan användas i en annan regions ambulanser. Enligt 3 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att före- bygga att patienter drabbas av vårdskador. Utredningen bedömer att alla vårdgivare som ansvarar för sjuktransporter därmed har ett an- svar att anpassa utrustningen i sjuktransporter så att en patientsäker vård och omlastning av patienten kan ske. En patientsäker omlast- ning kan uppnås genom t.ex. tillämpning av gemensamma standar- der. Regionerna bör därför gemensamt driva frågan om gemensamma standarder och delta i sådant nationellt och internationellt standar- diseringsarbete. Frågan om standarder för utrustning i sjuktranspor- ter bör ingå i en översyn av föreskrifter om ambulans- sjukvård. 11.3Hälso- och sjukvårdens samverkan med räddningstjänst I lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, i följande förkortat LSO, finns bestämmelser om och statlig räddningstjänst. Med räddningstjänst avses i lagen de räddningsinsatser som staten eller kommunerna ska ansvara för vid olyckor och överhängande fara för olyckor för att hindra och begränsa skador på människor, egendom eller miljön. Till räddningstjänst hänförs också räddningsinsatser som görs enligt 4 kap. 1–4 §§ utan att det har inträffat någon olycka eller föreligger överhängande fara för en olycka. Staten eller en kommun ska ansvara för en räddningsinsats endast om detta är motiverat med 672 § föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten hänsyn till behovet av ett snabbt ingripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och omständigheterna i övrigt.68 Kommunen ansvarar för räddningstjänst inom kommunen för- utom inom de specifika områden där staten enligt 4 kap. LSO har ett utpekat ansvar för räddningstjänst. Statlig räddningstjänst omfattar flyg- och sjöräddning, miljöräddningstjänst till sjöss, fjällräddning och eftersökning av försvunna personer samt räddningstjänst vid ut- släpp av radioaktiva ämnen från kärnteknisk anläggning.69 Lagen om skydd mot olyckor gäller inte hälso- och sjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).70 I LSO anges en skyldighet för kom- munerna och de statliga myndigheter som ansvarar för verksamhet enligt lagen att samordna verksamheten samt att samarbeta med var- andra och med andra som berörs.71 Det finns en väl utvecklad samverkan i vardagen på lokal nivå mellan , polis och regionernas ambulanssjukvård, de så kallade blåljusaktörerna. Däremot saknas på flera områden en utvecklad samverkan mellan regionerna och de statliga räddnings- tjänstaktörerna. I detta avsnitt beskrivs de olika aktörernas roller och ansvarsom- råden och hur dagens samverkan mellan hälso- och sjukvården och respektive statlig räddningstjänst ser ut. Därefter lämnar vi förslag till hur samverkan kan utvecklas. regleras i 3 kap. LSO. Där anges att kom- munen ansvarar för räddningstjänst inom kommunen, om inte annat följer av bestämmelserna om statlig räddningstjänst.72 Vid höjd bered- skap ska även delta i åtgärder för första hjälp åt och transport av skadade.73 Kommunen ansvarar även för rädd- ningstjänst i vattendrag, kanaler, hamnar och insjöar, med undantag för , och Vättern.74 Kommunens organisation för rädd- ningstjänst har fordon för att kunna utföra sitt uppdrag även i 681 kap. 2 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. 694 kap. lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. 701 kap. 4 § i ovan nämnda författning. 711 kap. 6 § i ovan nämnda författning. 723 kap. 7 § i ovan nämnda författning. 738 kap. 2 § andra stycket i ovan nämnda författning. 744 kap. 3 § i ovan nämnda författning. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten oländig terräng, t.ex. båtar för att ta sig ut till öar och terrängfordon för att kunna ta sig fram i skogsområden. Utanför fjällområdet an- svarar kommunen för räddningstjänst, t.ex. räddning av personer vid svår belägenhet i terrängen, såsom olyckor vid klippklättring, per- soner som klämts under träd, skadat sig eller fastnat i grottor. Det är Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) som utövar tillsyn över att kommunerna följer LSO.75 Utöver räddningsinsatser enligt LSO är det vanligt att kommunerna genom avtal med regionen åtar sig att kommunens organisation för räddningstjänst ska larmas när det blir en akut sjukdomssituation som till exempel hjärtstopp. Brandstationerna har sådan spridning att räddningstjänstpersonal ofta kan vara på plats före ambulansen. Den verksamheten brukar benämnas i väntan på ambulans (IVPA), se vidare avsnitt 11.5 nedan. De flesta kommunala räddningstjänst- organisationer har ingått med regioner.76 Eftersom har transportmedel som kan ta sig fram även i oländig terräng är det också vanligt att regioner och kommunala räddningstjänstorganisationer har avtal där rädd- ningstjänsten åtar sig att utföra transporter av sjuka eller skadade i oländig terräng fram till farbar väg och hur samverkan med sjuk- vården ska gå till i sådana situationer. Det är också vanligt med andra överenskommelser mellan regioner och . Det kan t.ex. avse att regionen får hjälp från räddningstjänsten med att ta sig in i en bostad till en sjuk eller skadad patient i nöd, får bärhjälp vid behov eller att regionen åtar sig att tillhandahålla ambu- lans som säkerhet för räddningstjänstens personal i samband med riskfyllt räddningsarbete.77 755 kap. 1 a § lagen om skydd mot olyckor. 76Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): Årsuppföljning av LSO 2020. 77Exempelvis överenskommelser mellan Region och räddningstjänst, Region dnr NSC-2018-148, Region , Avtal – IVPA- I väntan på ambulans, , dnr AMB 161220. Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten Statlig räddningstjänst regleras i 4 kap. LSO. Där framgår att staten ansvarar för fjällräddning, flygräddning, sjöräddning, efterforskning av försvunna personer i andra fall, miljöräddning till sjöss samt vid utsläpp av radioaktiva ämnen från kärnteknisk anläggning. Av förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor framgår att polismyndigheten ansvarar för fjällräddning och efterforskning av försvunna personer i andra fall, ansvarar för sjö- och flygräddning, ansvarar för miljöräddningstjänst till sjöss medan ansvarar för räddningstjänst vid utsläpp av radioaktiva ämnen från kärnteknisk anläggning.78 Tillsynen över efterlevnaden av LSO och föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen utövas av avseende fjällräddningstjänsten och efterforskning av försvunna personer, Transportstyrelsen avseende flygräddningstjänsten och sjöräddnings- tjänsten, och av avseende miljöräddningstjänsten till sjöss.79 MSB utövar tillsyn över frågor som rör samordningen mellan den statliga räddningstjänstens olika grenar.80 MSB utövar också tillsyn över efterlevnaden av LSO i frågor som rör planläggningen av räddningstjänst vid utsläpp av radioaktiva ämnen från en kärnteknisk anläggning samt planläggningen av sanering enligt samma lag.81 Det inträffar cirka 1 200 sjöräddningsinsatser, 140 flyg- räddningsinsatser och 350 fjällräddningsinsatser i och antalet tenderar att öka.