sou · H9B339 · 2022-01-01 00:00:00 — Utredningen har i delbetänkandet före- slagit att den bestämmelsen ändras bl.a. så att utlämnandet även avser annat elektroniskt utlämnande än direktåtkomst. Utredningen har även föreslagit att hänvisningarna i det tredje stycket i paragrafen ändras som en följd av de lagförslag som lämnats i övrigt om sam- manhållen vård- och omsorgsdokumentation (se kapitel 18.2.2 i del- betänkandet om följdändringar i patientdatalagen). Enligt den lydelse som föreslagits i SOU 2021:4 ska tredje stycket 5 kap. 4 § patientdatalagen upplysa om att ytterligare bestämmelser om direkt- åtkomst och annat elektroniskt utlämnande finns i 5 kap. 5 § patient- datalagen och i 2 kap. och 4 kap. 11 § i den föreslagna lagen (0000:000) 21Jfr t.ex. utredningsdirektiven (dir. 2019:37) s. 18 f, HFD 2017 ref. 67 och Ineras tidigare nämnda ombudsfunktion. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och kvalitetsupp- följning. Som en följd av att utredningen nu föreslår en ny bestämmelse om direktåtkomst och annat elektroniskt utlämnande bör tredje stycket i 5 kap. 4 § patientdatalagen ändras så att det upplyses också om denna senare bestämmelse. 6.4.3Ombudet får som mest ha elektroniska tillgång till samma uppgifter som patienten Syftet med att införa en möjlighet att, med stöd av patientens med- givande, ge någon utanför hälso- och sjukvården som patienten känner personligen elektronisk tillgång till patientuppgifter är att patienten ska kunna ta hjälp av närstående i sina vårdkontakter. Tanken är att patienten ska kunna få hjälp med att hålla ordning på läkarbesök, diagnoser, ordinationer m.m. Frågan är då vilka patient- uppgifter som ska omfattas. En vårdgivare får enligt gällande regler medge en enskild direkt- åtkomst till sådana uppgifter om den enskilde själv som får lämnas ut till honom eller henne och som behandlas för ändamålet vård- dokumentation. Den enskilde får under samma förutsättningar med- ges direktåtkomst till sådan dokumentation som avses i 4 kap. 3 § första stycket första meningen, dvs. uppgifter om den åtkomst till uppgifter som förekommit om den enskilde (logglistor) (5 kap. 5 § och 4 kap. 3 § första stycket första meningen PDL). I förarbetena till 5 kap. 5 § första stycket patientdatalagen angavs att patienter genom bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område getts rätt till information, delaktighet och medinflytande. Att ge patienter direkt- åtkomst till sina patientuppgifter bidrar till deras möjligheter att på ett bättre sätt aktivt delta i sin vård. Patienterna skulle t.ex. kunna bli mer informerade om sitt hälsotillstånd. Vidare skulle de kunna kontrollera att uppgifter som de lämnat till hälso- och sjukvårds- personalen uppfattats på ett korrekt sätt. De skulle även kunna titta på resultat från provtagningar, vilket framför allt skulle spara tid för patienter som det regelbundet tas prover på och som ständigt behöver övervaka sitt sjukdomsförlopp. Direktåtkomst skulle också kunna vara ett sätt att låta patientjournalen följa patienten genom att Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter denne då kan låta en vårdgivare som han eller hon besöker , ta del av uppgifterna.22 De argument som anfördes till stöd för patientens egen direkt- åtkomst gäller enligt utredningens bedömning också när det handlar om att med stöd av patientens medgivande ge en annan fysisk person utanför hälso- och sjukvården elektronisk tillgång till uppgifterna. Utredningen anser att det är lämpligt att den som patienten har utsett får ha elektronisk tillgång till de uppgifter om patienten som patienten själv får ha sådan tillgång till. På så vis ökar förutsätt- ningarna för att patienter som av olika anledningar har svårt att själva använda sig av sin elektroniska tillgång kan bli bättre informerade om sitt hälsotillstånd och ta tillvara sina rättigheter inom hälso- och sjukvården. Utredningen redogör i avsnitt 4.9 för patientens rätt att medge någon annan tillgång till sina patientuppgifter. För uppgift i patient- journal som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen finns ett undantag från huvud- regeln om att den enskilde har rätt att ta del av dessa och själv förfoga över uppgifterna. Bestämmelsen innebär att sekretessen gäller i för- hållande till den vård- eller behandlingsbehövande själv för uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne (25 kap. 6 § OSL). Bestämmelsen innebär i och för sig inte att patienten berövas sin rätt att medge att uppgift lämnas till annan. Medgivande att lämna uppgiften till en annan person, skulle i och för sig kunna lämnas, även om situationen är sådan att den enskilde själv inte vet vilka uppgifter medgivandet omfattar. Sekretess kan även i vissa fall gälla i förhållande till patien- ten själv för t.ex. uppgift i en anmälan eller utsaga (25 kap. 7 § OSL) respektive för uppgifter som hänför sig till förundersökning i brott- mål (18 kap. 1 § OSL). Utredningen anser dock inte att det är lämpligt att den som patienten utsett ska kunna få elektronisk tillgång till sådana ytterst känsliga uppgifter som omfattas av sekretess i förhållande till patien- ten och som denne därför inte får ha elektronisk eller annan tillgång till. Utredningen anser att den patienten utsett bara bör får ha elek- tronisk tillgång till sådana uppgifter om patienten som han eller hon får ha elektronisk tillgång till. Om det i undantagsfall förekommer 2007/08:126 s. 158. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter sådana uppgifter som omfattas av sekretess i förhållande till patien- ten, kan patienten liksom göra en sedvanlig begäran om att få ta del av allmänna handlingar och då lämna sitt medgivande till att sådana uppgifter lämnas ut till den patienten utsett. Den patienten utsett bör alltså med patientens medgivande kunna få precis samma elektroniska tillgång till uppgifter om patienten som patienten själv får ha sådan tillgång till. Det är den maximala elek- troniska tillgången som den patienten utsett får ha. Vilka uppgifter som den patienten utsett i ett enskilt fall får ha elektronisk tillgång till är också beroende av hur patientens medgivande är utformat. Patienten kan t.ex. begränsa sitt medgivande till att avse bara vissa av de uppgifter som patienten själv får ha elektronisk tillgång till. Om den patienten utsett i detta fall kommer att få någon elektronisk till- gång, lär bero bl.a. på vilka tekniska förutsättningar vårdgivaren har att hantera begränsade medgivanden. I avsnitt 6.4.7 framgår att patienten alltid ska ha möjlighet att begränsa sitt medgivande till upp- gifter registrerade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet. Patienter har varken enligt patientdatalagen eller enligt offentlig- hetsprincipen i 2 kap. tryckfrihetsförordningen, någon rätt att få elektronisk tillgång till sina patientuppgifter. Utredningens uppdrag omfattar inte att lämna förslag om en sådan rätt. Därför bör det inte komma i fråga att, indirekt, ge patienter en sådan rätt genom att ge den patienten utsett en sådan rätt. Utredningens föreslag innebär alltså endast en möjlighet för de vårdgivare som anser att det är lämpligt, att med patientens med- givande ge elektronisk tillgång till en annan fysisk person som patienten uppger sig känna personligen. Någon skyldighet för vård- givare föreslås inte och således inte heller någon rättighet för patien- ten eller den patienten utsett i förhållande till vårdgivaren. 6.4.4Ombudet ska vara en fysisk person som patienten uppger sig känna personligen Många patienter har behov av och önskemål om att kunna utse en person som kan hjälpa dem med det praktiska kring deras vård- processer. Det ligger i sakens natur att det ska handla om någon som patienten har förtroende för. Utredningens förslag om att en annan fysisk person ska kunna ges elektronisk tillgång till patientuppgifter Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter bygger på att det är patienten själv som väljer vem den vill medge sådan tillgång. I lagen om framtidsfullmakter finns en offentligrättsligt reglerad möjlighet för enskilda att genom fullmakt utse någon som kan ha hand om deras personliga angelägenheter om de själva skulle bli beslutsoförmögna. I förarbetena till lagen om framtidsfullmakter anges att en möjlighet att själv utse sin företrädare skapar goda förut- sättningar för en väl fungerande relation mellan den enskilde och ställ- företrädaren. Med allt fler äldre i befolkningen ökar också behovet av hjälp. Det är viktigt att samhällets resurser används på ett så effektivt och ändamålsenligt sätt som möjligt. Detta förutsätter att enskilda kan få hjälp på ett mindre ingripande sätt än att en god man eller förvaltare utses. En utgångspunkt vid samhällets insatser är att de ska bygga på respekt för enskildas integritet. Vidare ska enskilda i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande i frågor som rör dem själva. En annan grundläggande utgångspunkt är att systemet ska vara rättssäkert och skydda enskilda mot utnyttjande. På samma sätt som gäller för vanliga fullmakter vilar framtidsfullmakter på den förutsättningen att det är den enskilde som väljer fullmakts- havare. Det förtroende som han eller hon ger fullmaktshavaren inne- bär i sig ett skydd mot att denne agerar illojalt.23 Utredningens förslag om möjlighet att ge en annan fysisk person, med stöd av patientens medgivande, elektronisk tillgång till patient- uppgifter bygger, i likhet med lagen om framtidsfullmakter, på att patienten själv väljer vem som ska utses. Det lär innebära att det är en person som denne har förtroende för, vilket i sig utgör ett skydd mot illojalt agerande. Utredningen anser dock att det ska införas ett krav på att det är en person som den enskilde uppger att den känner personligen. Med ”känna personligen” avses någon sorts relation i patientens privata sfär. Det kan t.ex. handla om en familjemedlem, en bekant, en granne eller någon annan person som patienten anser sig känna personligen. Det ska inte ställas några närmare krav på vad det innebär att känna någon personligen, utan det är ytterst patienten som får avgöra om den vill uppge att den känner någon personligen. Utredningen före- slår dock att bestämmelsen utformas så att det bara är en fysisk person som patienten uppger sig känna personligen som får ges elektronisk tillgång. Juridiska personer får således inte ges elektronisk tillgång. 2016/17:30 s. 20 ff. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter Ett syfte med detta är att säkerställa att det inte rör sig om någon kommersiell eller yrkesmässig verksamhet som kan bidra till ett kringgående av sekretessreglerna, utan att det rör sig om en person som agerar inom ramen för den privata sfären. När det gäller personer med legala ställföreträdare i form av gode män eller förvaltare, finns möjligheter att ta del av huvudmannens patientuppgifter redan i egenskap av legal ställföreträdare (se nedan i avsnitt 6.4.5 för närmare överväganden om legala ställföreträdare). Det finns inget hinder mot att en person, som anser att den känner sin gode man eller förvaltare personligen, medger att denne får elek- tronisk tillgång trots att personen t.ex. yrkesmässigt är god man. Det är för övrigt inte ovanligt att familjemedlemmar eller andra som patienten känner personligen förordnas som gode män. Om patien- ten vill medge ställföreträdaren elektronisk tillgång till sina patient- uppgifter, får den alltså göra det enligt utredningens förslag. När det gäller patienter som inte förstår svenska, kan dessa i vissa vårdsituationer behöva hjälp av en tolk vid vårdkontakter. Som ett led i detta kan tolken behöva ta del av vissa patientuppgifter. När det är fråga om en person som är yrkesverksam som tolk rör det sig typiskt sett inte om en sådan relation inom patientens privata sfär, som utredningens förslag tar sikte på. Patienten torde i regel inte känna tolken personligen på det sätt som avses. Det ska framhållas att inget hindrar att patienten precis som lämnar sitt med- givande till att de uppgifter som behövs i vårdsituationen lämnas ut till tolken genom ett utlämnande av allmänna handlingar. Avsikten är dock inte att tolkar ska få elektronisk tillgång till patientuppgifter om den patient de tolkar för. Utredningen föreslår ingen begränsning i antalet fysiska personer som patienten får medge elektronisk tillgång. Det finns således inget hinder mot att en patient medger flera personer elektro- nisk tillgång. Man kan t.ex. tänka sig att en äldre person med vuxna barn vill ge samtliga sina barn elektronisk tillgång. Vårdgivare har dock som nämnts ingen skyldighet att ge elektronisk tillgång. Under förutsättning att kraven på saklighet och opartiskhet iakttas kan vårdgivare ta fram rutiner för hur tilldelning av elektronisk tillgång ska gå till och kan exempelvis välja att införa rutiner för hur många personer som får medges elektronisk tillgång till en och samma patients uppgifter. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter Utredningen vill betona att förslaget avser en offentligrättslig lagstiftning där patienten genom att lämna sitt medgivande kan häva sekretessen till förmån för en annan fysisk person. Det kan därför vara missvisande att använda uttrycket ”ombud” i den föreslagna bestämmelsen. Ombud kan föra tankarna till det civilrättsliga ombuds- begreppet. Den fysiska person som medges elektronisk tillgång ges vidare inte någon rättshandlingsförmåga, utan personen får endast en passiv läsbehörighet till patientuppgifterna. Därför bör uttrycket ”ombud” undvikas i själva bestämmelsen. Det är bättre att i bestäm- melsen tala om en annan fysisk person som den enskilde uppger sig känna personligen. Det ska betonas att vårdgivaren inte behöver göra någon kontroll eller lämna ett godkännande i det enskilda fallet för att en annan fysisk person ska kunna ges tillgång till patientuppgifterna. Detta markeras i den föreslagna bestämmelsen genom formuleringen ”uppger sig känna personligen”. I praktiken bör detta kunna lösas på ett för patienten smidigt sätt. Exempelvis kan man tänka sig en kryss- ruta i webb-gränssnittet där patienten får kryssa i att den känner den fysiska person den vill medge elektronisk tillgång personligen. Det får förutsättas att vårdgivaren kontrollerar att inte en och samma person har elektronisk tillgång till för många patienters uppgifter. I sådana fall bör vårdgivaren undersöka detta och överväga att ta bort personens elektroniska tillgång. Det finns som sagt inte någon skyldighet för vårdgivare att ge en annan fysisk person elek- tronisk tillgång. Utredningens bedömning: Patientens frivilliga medgivande är en förutsättning för att ge en annan fysisk person, som patienten uppger sig känna personligen, elektronisk tillgång till patient- uppgifter. Ett barn som är tillräckligt moget för att förstå vad saken gäller, och som har rätt att självt disponera sina patientupp- gifter, kan lämna sitt medgivande till att en annan fysisk person som barnet uppger sig känna personligen får elektronisk tillgång till barnets patientuppgifter. Det bör inte införas några särskilda bestämmelser för patienter med varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter En grundförutsättning för att ge en annan fysisk person som patien- ten uppger sig känna personligen elektronisk tillgång till patientupp- gifter är att det bygger på att patienten verkligen vill detta, och mani- festerar sin vilja genom att lämna sitt medgivande. Med medgivande menas här den typen av medgivande som avses i offentlighets- och sekretesslagen. Medgivandet medför att sekretessen som annars råder för patientuppgifterna hävs till förmån för den person som den enskilde utsett.24 En stor del av informationshanteringen inom hälso- och sjuk- vården förutsätter att patienten själv kan ta ställning och ge uttryck för sin vilja i olika avseenden. Patientens självbestämmande och integritet ska som utgångspunkt respekteras. Endast i rena undan- tagsfall bör man kunna frånkänna hans eller hennes medgivande rättsverkan. Så gäller även för utredningens förslag. Om patienten lämnar sitt medgivande till att en annan fysisk person får elektronisk tillgång till dennes patientuppgifter, bör detta som utgångspunkt respekteras. En annan sak är att en vårdgivare givetvis inte behöver ta hänsyn till ett medgivande som efter vad som framgår saknar giltighet enligt allmänna regler, exempelvis för att det inte är ett uttryck för patientens fria vilja. Som beskrivs i avsnitt 4.9 innehåller varken hälso- och sjukvårds- lagstiftningen eller sekretesslagstiftningen några formkrav för hur en patient kan lämna ett medgivande till att lämna ut sekretesskyddade uppgifter. Det viktiga är att den utlämnande vårdgivaren är säker på att den som åberopar patientens medgivande har ett sådant med- givande. finns tekniska möjligheter att säkerställa att det verk- ligen är patientens medgivande genom stark autentisering, t.ex. med mobilt bank-id. Det kan även tänkas ske genom att visa upp en av patienten undertecknad skriftlig handling. Utredningen anser inte att det bör införas några särskilda form- krav för hur medgivandet kan lämnas. Det ankommer på vårdgivaren att garantera att det rör sig om ett medgivande från patienten, exem- pelvis genom att tillhandahålla säkra tekniska lösningar. Detta ingår i vårdgivarens personuppgiftsansvar. Som alltid gäller kraven i data- skyddsförordningen på integritet och konfidentialitet (artikel 5.1 f). Det innebär att den personuppgiftsansvarige ska se till att person- 24Det brukar även kallas att lämna sitt samtycke. Utredningen använder dock här begreppet medgivande för att inte förväxla det med begreppet samtycke som används i dataskydds- förordningen som rättslig grund för att behandla personuppgifter. Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter uppgifterna behandlas på ett sätt som säkerställer lämplig säkerhet för uppgifterna, med användning av lämpliga tekniska eller organi- satoriska åtgärder. Exempelvis kan man tänka sig att patientens identitet kontrolleras genom stark autentisering, genom att patienten loggar in med bank-id och medger att en annan fysisk person får elektronisk tillgång till patientuppgifter. Detta bör kunna ske på ett för patienten enkelt sätt, exempelvis genom kryssrutor. Som utredningen beskrivit finns det många patienter som kan ha svårt att på egen hand ladda ner bank-id och använda digitala tjänster såsom direktåtkomst via Journalen. lär det vara dessa patienter som har störst nytta av att ta hjälp av en närstående som kan ges elektronisk tillgång till patientuppgifterna. För att dessa patienter inte ska stängas ute från möjligheten att lämna sitt med- givande är det lämpligt att vårdgivare ser till att det finns möjlighet att lämna sitt medgivande utan att detta kräver att man använder bank-id eller motsvarande digitala lösningar. Annars riskerar för- slaget att inte kunna användas av de patientgrupper som har störst behov av det. Det kan tilläggas att inget hindrar att någon hjälper patienten att logga in i den digitala tjänsten, kryssa i rutorna och ange de uppgifter som krävs i webb-gränssnittet. Den elektroniska tillgången bygger på patientens frivilliga och aktuella medgivande. Patienten ska när som helst kunna ta tillbaka sitt medgivande. Det ankommer därför på vårdgivaren att se till att man på ett enkelt och säkert sätt kan återkalla sitt medgivande. Exempelvis bör det kunna ske genom att patienten legitimerar sig med bank-id eller motsvarande och meddelar att medgivandet åter- kallas. Även detta bör kunna ske på ett för patienten smidigt sätt genom en kryssruta. Då ska den elektroniska tillgången till patient- uppgifter avslutas. Vårdgivaren bör även se till att en patient kan kontakta vårdgivaren på andra sätt för att meddela att denne inte längre vill att någon ska ha elektronisk tillgång. Genom att patienten när som helst kan ta tillbaka sitt medgivande säkerställs att den elektroniska tillgången bygger på frivillighet från patientens sida. Utredningen anser inte att det är nödvändigt att uppgifter om medgivanden, ändringar eller återkallelser av sådana, avseende elek- tronisk tillgång till patientuppgifter antecknas i patientjournalen. Däremot krävs givetvis dokumentation och bevarande av patientens medgivande på lämpligt sätt för att vårdgivaren ska kunna hantera Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och hålla ordning på medgivanden och återkallelser av dessa. Det får förutsättas att vårdgivare, i förekommande fall tillsammans med sitt personuppgiftsbiträde, i praktiken , utarbetar rutiner för hur detta ska gå till. Patienter med nedsatt beslutsförmåga Patientens medgivande är en förutsättning för att ge en annan fysisk person som patienten uppger sig känna personligen elektronisk tillgång till patientuppgifter. Inom hälso- och sjukvården finns det många patienter som av olika anledningar kan ha svårt att ge uttryck för sin vilja i olika avseenden. Det kan handla om patienter som på grund av ålder, demens eller funktionsnedsättningar av olika slag har svårt att ge uttryck för sina önskemål. Dessa personer har i många fall även nedsatt förmåga att ta emot information och lämna sam- tycke till olika sorters informationshantering som vårdinsatsen förutsätter. De torde även ha svårigheter att använda sig av e-hälso- tjänster och att på egen hand ladda ner och använda e-legitimation. Det är sannolikt dessa patienter som har särskilt stor nytta av att kunna ta hjälp av en annan person, som hjälper dem med det praktiska kring deras vårdprocesser, exempelvis att hålla ordning på besök, diagnoser och läkemedel. En särskild fråga är då hur man ska se på möjligheten för personer med olika former av nedsatt besluts- förmåga att lämna medgivande till att en annan person får elektro- nisk tillgång till patientuppgifter. Utredningen vill inledningsvis betona att avgörande för att kunna lämna ett medgivande till att häva sekretessen för patientuppgifterna är att man förstår vad man gör. Medgivandet är ett uttryck för patien- tens fria vilja att låta en annan person få elektronisk tillgång. Det krävs alltså inte att patienten är insatt i hur den aktuella e-tjänsten fungerar eller känner till regelverket om direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande för att kunna lämna ett sådant medgivande. Det är för övrigt sannolikt många personer, med full eller nedsatt beslutsförmåga, som inte fullt ut har den inblicken. Det som krävs är att medgivandet att häva sekretessen till förmån för en annan person är aktuellt, relevant och specifikt. Utredningen föreställer sig att många patienter, som på grund av hög ålder eller funktions- nedsättningar har svårt att ta till sig viss information, ändå har för- Ombuds elektroniska tillgång till vård- och omsorgsuppgifter mågan att ge uttryck för att de vill att en viss annan person ska få elektronisk tillgång till patientuppgifter. Vissa personer har dock ett sådant hälsotillstånd eller så nedsatt kognitiv förmåga att de inte kan lämna ett giltigt medgivande till att häva sekretessen. För att kunna lämna ett giltigt medgivande, måste man förstå vad saken handlar om och vad man gör. När det gäller personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga saknas således möjlig- het att lämna ett giltigt medgivande till elektronisk tillgång. I de fallen kan den föreslagna bestämmelsen inte tillämpas. Det ingår inte i utred- ningens uppdrag att utreda särskilda frågor som rör personer med nedsatt beslutsförmåga. Behövs särskild reglering om sådana personer på det område som omfattas av utredningsuppdraget, bör regleringen enligt utredningens direktiv utformas i enlighet med befintlig reglering.