sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Covid-19-pandemin har tydligt visat på behovet av ett aktuellt bered- skapsperspektiv och hur den befintliga vårdinfrastrukturen begränsar förutsättningarna för vårdverksamheten. Det ligger inte i denna utred- nings uppdrag att utreda hälso- och sjukvårdens beredskap. Utred- ningen kan dock konstatera att sjukhus och andra vårdlokaler tillsam- mans med övriga delar i vårdinfrastrukturen skapar förutsättningar för vårdverksamheten såväl under normala förhållanden som i kris. och pågående utredningar på beredskapsområdet bekräftar denna bild och pekar på att det saknas sammanhållen bered- skapsplanering som omfattar planering av förmågor gällande såväl medicinska kriser som till exempel covid-19-pandemin som för en krigssituation. Den beredskap som byggs upp i regionerna bygger på den egna regionens bedömningar av vilka förmågor som krävs. Detta resulterar i att förmågorna varierar över landet. Befolkningsutvecklingen kommer att ytterligare bidra till utmaningen med bemanning och kompetensförsörjning som hälso- och sjukvår- den upplever . Det råder brist på personal inom flera vårdyrken och bristen förväntas öka för flera av dessa yrken . Prognoser från SCB och Universitetskans- lersämbetet (UKÄ) visar att antalet utbildade behöver öka kraftigt för att klara kompetensförsörjningen . UKÄ har meddelat att sjukvårdshuvudmännen bör förbereda sig på en situation där de inte kommer att ha tillgång till högskoleutbildad personal som krävs enligt nuvarande prognoser. Den framtida vård- infrastrukturen behöver vara anpassad till en sådan situation, annars riskerar en del av de moderna vårdplatser regionerna nu investerar i att stå tomma av patientsäkerhetsskäl. Behovet av vårdinfrastruktur påverkas av nationella reformer, såsom nära vård och koncentration av högspecialiserad vård. Utvecklingen med en större geografisk rörlighet för patienter, inklusive mer vård i patientens hem, kräver en sammanhängande vårdinfrastruktur, fysisk och digital, som stödjer hela vårdförloppet. Utredningens kartläggning och analys, tillsammans med de fördjupade studier som utredningen låtit göra, visar ett svagt eller obefintligt helhetsperspektiv mellan nationella reformer och investeringar i vårdinfrastrukturen. Regeringens ambitioner på life science-området är också ett ut- tryck för reformbehov som kräver nationell styrning och samord- ning gällande vårdinfrastruktur. Genomförandet av precisionsmedicin förutsätter ett sammanhållet och personcentrerat system, hela vägen från den mest avancerade vården till den nära vården, oberoende av geografiska och administrativa gränser. Nya behandlingsmetoder för- utsätter nationellt definierade processer med lokal och enhetlig imple- mentering och tillsyn, till exempel komplicerad diagnostik som hel- genomsekvensering eller beslutsstödda AI-modeller. En hämmande faktor för möjligheterna att öka antalet utbildad perso- nal är tillgången till platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Det råder brist på och lärosätena anger att denna brist hämmar ökning av vissa vårdutbildningar där det finns student- underlag. En ökning av antalet kräver tillgång till såväl handledarresurser inom vården som till lokaler anpassade för utbild- ning inom vården. Traditionellt är forskningen beroende av vårdverksamheten som studiemiljö. En hälso- och sjukvård i framkant förutsätter nära rela- tion med forskningen. De senaste årens utveckling av individuellt utformade behandlingar är ett tydligt exempel då vårdverksamheten utvecklats genom tillgång till såväl kompetens som utrustning och datorkraft i forskningsmiljöer. För att få ut maximalt ur detta symbio- tiska förhållande krävs dock att vårdinfrastrukturen utformas med hänsyn till forskningens behov vad gäller till exempel tillgång till loka- ler och digital kapacitet. Digitaliseringen är viktig ur ett vårdinfrastrukturperspektiv. Digitala lösningar förväntas få effekter på behovet av vård i fysiska lokaler. Utvecklingen av digitala verktyg som stödjer vårdinsatser måste därför beaktas vid planering av framtidens vårdinfrastruktur. Dagens fragmentiserade digitala struktur skapar hinder för vårdens utveckling. Bristen på gemensamma standarder för de digitala struk- turer som byggts upp i regionerna medför hinder för effektiv digital kommunikation. Ett aktuellt exempel från covid-19-pandemin är för- dröjningar i insamling av testdata från laboratorier. Data som annars skulle kunna samlas in i realtid. Hälsodata och sammanhållna journaler bedöms ha en stor potential att bidra till en bättre och säkrare vård, ökad tillgänglighet och stärkt patientautonomi. Behandling av stora mängder hälsodata från individer är viktigt för metodutveckling och kvalitetssäkring av vården. Det skapar även möjligheter för mer individ- baserad vård. Systemperspektiv i hälso- och sjukvården Sjukhusinvesteringar är systempåverkande för hälso- och sjukvården och behöver tillsammans med övrig vårdinfrastruktur betraktas och behandlas ur ett helhetsperspektiv. Nationella intressen som har bety- delse för vårdinfrastrukturens förmåga att svara mot befolkningens behov av och förväntningar på hälso- och sjukvård behöver beaktas i beslut som påverkar vårdinfrastruktur, tillsammans med lokala och regionala intressen. Det måste stå klart vad och hur en enskild investering bidrar till vårdinfrastrukturen och hälso- och sjukvårdens förmågor i såväl nor- mala tider som i kris så att god vård på lika villkor för hela befolk- ningen kan upprätthållas. I sammanhanget kan nämnas att i ett internationellt perspektiv förefaller avvika i att denna typ av beslut om vårdinfrastruktur är helt regionala. I våra nordiska grannländer har staten någon form av roll i beslut eller kontroll i frågor som gäller investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården. Den samhällsekonomiska kostnaden av bristande vårdinfrastruk- tur är potentiellt mycket hög. Ett vanligt argument i sammanhanget är det kommunala självstyret. Att stärkt statlig styrning är olämplig eller omöjlig, och att det enda alternativet skulle vara förstatligande. Denna utredning lämnar förslag som innebär ett nytt alternativ för hälso- och sjukvården, i form av reglering som används inom andra samhällsområden för att säkerställa nationella intressen i kommunala beslut. Det är utredningens bedömning att långsiktigt hållbara regler som träffar kommunala och regionala beslut, med en fungerande natio- nell kontrollmekanism, är en nödvändig åtgärd för att lösa de prob- lem som utredningen redovisar. Mot bakgrund av den redovisade problembilden lämnar utredningen fyra förslag som syftar till att säkerställa att nationella intressen beaktas i beslut om investeringar i vårdinfrastruktur. Förslagen behandlar ökad helhetssyn, ökad effektivitet genom gemensamma definitioner och standarder, systematisk erfarenhetsuppbyggnad, samt stärkt kun- skapsuppbyggnad. •Stärkt statlig styrning genom definierade riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet som ska beaktas vid regionala och kommu- nala beslut som påverkar vårdinfrastruktur. •Reglering av interregional samverkan i utveckling av standarder på vårdbyggnadsområdet. •Systematisk erfarenhetsuppbyggnad och en sammanhållen fastig- hetsstruktur genom ett statligt ägt bolag för vårdfastigheter, even- tuellt med regionalt delägande. •Ökat statligt stöd till forskning inom området vårdinfrastruktur. Stärkt statlig styrning genom definierade riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet En lag om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet införs. Regio- ner och kommuner ska vid beslut som påverkar hälso- och sjukvår- dens infrastruktur beakta riksintressena. Regeringen bemyndigas att besluta om på vilka områden det finns riksintressen. Ett antal statliga myndigheter utses med uppdrag att precisera riksintressena, bland annat avseende beredskap, kompetensförsörjning, nationella reformer, forskning och utbildning, samt digital infrastruktur. Representanter för patienter och professioner ska involveras. ges ett samordnande ansvar för riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet. En tillsynsmyndighet granskar att riks- intressena beaktas av regionerna och kommunerna. Om riksintres- sena inte beaktas i tillräcklig grad ska tillsynsmyndigheten upphäva det regionala eller kommunala beslutet eller förelägga regionen eller kommunen att vidta lämpliga åtgärder. Lagen föreslås träda i kraft . En genomförandekommitté tillsätts med uppdrag att precisera de förslag och åtgärder som behövs för att regleringen ska kunna genom- föras. Utveckla gemensamma definitioner och standarder för vårdbyggnadsområdet I hälso- och sjukvårdslagen införs en bestämmelse om att regioner ska samverka med andra regioner i frågor om planering och utveckling av vårdens lokaler. Syftet med samverkan är att bidra med kunskapsöver- föring mellan regioner. Samverkan ska särskilt ta sikte på att producera standardiserade definitioner och modeller för planering och utveck- ling av vårdens lokaler. Genom bestämmelsen förtydligas regionernas befintliga samverkansansvar genom att det i lagen anges att i frågor om planering av vårdens lokaler ska regioner samverka sinsemellan. Förändringen ska träda i kraft . Arbetet ska med syfte att säkerställa öppenhet, transparens och att alla relevanta intressen beaktas bedrivas i enlighet med regelverken för befintliga standardi- seringsorganisationer. Ett statligt fastighetsbolag för hälso- och sjukvården stärker det nationella perspektivet ytterligare En organisationskommitté tillsätts för att detaljera och i erforderlig utsträckning genomföra de praktiska förutsättningarna för att över- föra ägandet av befintliga lokaler för hälso- och sjukvården helt eller delvis från regionerna till ett statligt ägt bolag som uppdras att ansvara för att hälso- och sjukvårdsverksamheten bedrivs i ändamålsenliga lokaler. Ett regionalt delägande kan övervägas. Genom ett sammanhållet ägande av vårdfastigheter skapas förut- sättningar för att jämna ut villkoren mellan regionerna och möjliggöra för regionerna att fullt ut fokusera på vårdverksamheten. De finan- siella riskerna förknippade med investeringar i vårdinfrastruktur kom- mer inte att belasta regionerna. I kraft av sin storlek kommer bolaget att ha en stark ställning när det gäller att attrahera finansiering. Dagens situation med svag eller obefintlig kunskapsöverföring mellan olika investeringsprojekt skulle ersättas med ett bolag där infrastruk- tursatsningar på hälso- och sjukvårdsområdet inte är sällanhändelser. Regionerna kommer i stället från dagens situation hyra vårdinfrastruk- tur av bolaget, eller (som ) från privata fastighetsbolag. Ökat statligt stöd till forskning inom området vårdinfrastruktur Staten stärker området vårdinfrastruktur genom ytterligare forsknings- medel, samt övertar ansvaret för finansiering av () vid . Förstärkningen är en del i en helhet som omfattar utredningens övriga förslag gällande nationell normering genom riksintressen, utveckling av standarder i vårdbyggnadsinvesteringar samt ökad samordning mellan invester- ingsprojekt i ett statligt bolag. 1.1Förslag till lag (2023:xx) om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet Härigenom föreskrivs följande. Lagens innehåll och syfte 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om hur riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet bestäms och samordnas av staten, om kommu- ners och regioners skyldighet att beakta riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet och om tillsyn. 2 § Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet är intressen av nationell betydelse för att uppnå målet i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. 2 kap. Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet och statliga myndigheters samordning 1 § Regeringen får meddela föreskrifter om på vilka områden det finns riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet i övrigt. 2 § ska samordna riksintressena på hälso- och sjuk- vårdsområdet och verka för att de beaktas i beslutsfattandet hos kom- muner och regioner. ska ställa samman och till kommuner och regioner tillhandahålla de utredningar, nationella behovsöversikter och annat planeringsunderlag som har betydelse för riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet. ska på begäran från en kommun eller region skrift- ligen lämna vägledning om hur riksintressena på hälso- och sjukvårds- området bör beaktas i ett beslut. 3 § Företrädare för patienter och legitimerad hälso- och sjukvårds- personal ska ges möjlighet att delta i myndigheternas arbete enligt detta kapitel. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om formerna för deltagandet och om deltagandet i övrigt. När riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet ska beaktas 1 § Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ska beaktas av kom- muner och regioner vid beslut som påverkar hälso- och sjukvårds- infrastruktur. Med hälso- och sjukvårdsinfrastruktur avses fastigheter, byggna- der och anläggningar för hälso- och sjukvård, medicinteknisk utrust- ning samt digital infrastruktur. 1 § Tillsyn enligt detta kapitel utövas av den myndighet som reger- ingen bestämmer. 2 § När en kommun eller region fattat ett beslut enligt 3 kap. 1 § som har en påtaglig systempåverkande effekt på hälso- och sjukvården eller på ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet, ska kommunen eller regionen skicka ett meddelande om detta till tillsynsmyndigheten. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får med- dela ytterligare föreskrifter om vilka beslut som omfattas av första stycket. 3 § Ett meddelande enligt 2 § ska innehålla ett protokollsutdrag med beslutet samt underlag som visar hur riksintressena på hälso- och sjuk- vårdsområdet beaktats i beslutet. Meddelandet ska skickas senast dagen efter att det protokoll som innehåller beslutet justerats. 4 § ska besluta att överpröva kommunens eller regionens beslut enligt 2 § om beslutet kan antas innebära att ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktats i till- räcklig utsträckning. ska från att ha fått medde- lande enligt 2 § besluta om tillsynsmyndigheten ska överpröva kommu- nens eller regionens beslut. 5 § ska upphäva kommunens eller regionens beslut enligt 2 § om kommunen eller regionen inte beaktat ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet i tillräcklig utsträck- ning. ska beakta alla relevanta omständigheter i sitt beslut, i förekommande fall även innehållet i sådan vägledning som lämnats av enligt 2 kap. 2 § tredje stycket. Beslut enligt första stycket ska fattas efter till- synsmyndigheten beslutat att överpröva ett beslut enligt 4 § om inte är nödvändig med hänsyn till ärendets omfattning eller andra särskilda omständigheter. 6 § ska följa utvecklingen av riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet. Om tillsynsmyndigheten får känne- dom om en omständighet som kan antas innebära att ett riksintresse på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktas i tillräcklig utsträckning av en kommun eller region får tillsynsmyndigheten inleda en utredning. 7 § Om tillsynsmyndigheten i en sådan utredning som avses i 6 § finner att ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktas i tillräcklig utsträckning av en kommun eller region, ska tillsynsmyndigheten förelägga kommunen eller regionen att vidta de åtgärder som krävs för att riksintressena på hälso- och sjukvårdsom- rådet ska beaktas i tillräcklig utsträckning om det inte är uppenbart obehövligt. Ett föreläggande enligt första stycket får förenas med vite. 8 § Kommuner och regioner är skyldiga att på tillsynsmyndig- hetens begäran lämna över handlingar och annat material samt lämna de upplysningar som tillsynsmyndigheten behöver för sin tillsyn enligt detta kapitel. får förelägga kommunen eller regionen att lämna vad som begärs. Ett föreläggande får förenas med vite. 9 § Beslut enligt 5 § och förelägganden enligt 7 och 8 §§ får överklagas av kommunen eller regionen till allmän förvaltningsdomstol. Beslut enligt 4 § och beslut om att inleda en utredning enligt 6 § får inte överklagas. 10 § Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får med- dela ytterligare föreskrifter om formerna för tillsynen enligt denna lag. Denna lag träder i kraft . 1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska ha följande lydelse. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regio- nen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. I frågor om planering och ut- veckling av vårdens lokaler ska regioner samverka med varandra. Samverkan ska särskilt inriktas mot att ta fram standardiserade defini- tioner och modeller för planering och utveckling av vårdens lokaler. Denna lag träder i kraft . Utredningens direktiv (dir. 2019:69) beslutades vid regeringssamman- trädet . Enligt direktiven ska den särskilde ut- redaren genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Syftet är att bidra till ökade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvård som svarar mot behoven ur ett nationellt perspektiv. •kartlägga de större investeringsprojekt i sjukhus som pågår och som planeras inom landstingen, •analysera hur dessa investeringsprojekt förhåller sig till den pågå- ende utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå, och •analysera samverkan samt hur denna kan bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad samhällseko- nomisk effektivitet. beslutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 2020:116). I och med tilläggsdirektivet utvidgades uppdraget och utredningstiden förlängdes. Enligt direktivet ska utredaren även •analysera större sjukhusinvesteringars beståndsdelar och kom- plexitet och eventuella behov av samverkan för att bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården, •analysera för- och nackdelar med, inklusive konsekvenserna av, olika former av samverkan, till exempel mellan stat och regioner liksom mellan regioner, och vid behov lämna förslag på ändamåls- enlig och kostnadseffektiv samverkan för nationell utveckling. Syftet är att öka förutsättningarna för att de större sjukhusinve- steringar som genomförs regionalt bidrar till den nationella ut- vecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad ändamålsenlig- het och samhällsekonomisk effektivitet. Utredaren ska särskilt beakta behovet av att hålla de administrativa kostnaderna vid samverkan på låg nivå, och •överväga om någon statlig aktör, och i så fall vilken, bör ha ett samordnande uppdrag och vid behov lämna förslag på hur ett sådant uppdrag kan utformas, i syfte att öka förutsättningarna för regionerna att beakta det nationella perspektivet i samband med större sjukhusinvesteringar i hälso- och sjukvården. Utredningen startade i praktiken som smitt- spridningen av covid-19 utvecklades till en pandemi. Utredningens kontakter med huvudmän och andra aktörer har därför skett i den utsträckning som varit möjlig givet regionernas pressade situation under pandemin. Regeringen utsåg en expertgrupp att bistå utredningen. Utredningen knöt utöver expertgruppen till sig en referensgrupp bestående av regionföreträdare och tjänstemän från Kom- muner och Regioner (SKR), nominerad av regionerna och SKR.1 Dialog i referensgruppen har förts såväl bilateralt som i grupp. I sam- band med att utredningen fick tilläggsdirektiv utökades expertgrup- pen med tre regionföreträdare från referensgruppen. Därefter har arbetet i referensgruppen avtagit. Expertgruppens arbete har framför allt organiserats genom inle- dande bilaterala diskussioner följt av fem expertgruppsmöten. På grund av covid-19-pandemin har dessa möten med expertgruppen genomförts digitalt. Utredningen har även haft dialog med en rad andra aktörer såsom statliga myndigheter, statliga utredningar, olika nätverk och andra orga- nisationer som har en roll eller kompetens i utredningens frågor. Utred- ningens dialoger omfattar , , Myndigheten 1Referensgruppen utgjordes av en regiondirektör, en hälso- och sjukvårdsdirektör, en ekonomi- direktör, en fastighetsstrateg samt två tjänstemän från SKR. för samhällsskydd och beredskap (MSB), , Upp- sala universitet, , Akademiska hus och Specialfastigheter. Vidare har dialog förts med representanter för professionerna från följande organisationer, Fysioterapeuterna, , , Vision, och . Dialoger med representanter för patienter har förts med följande organisationer, Forum Spetspatient, , Nätverket för psykisk hälsa, Nätverket mot cancer, Pensionärernas riksorga- nisation (PRO), och Svenska ödemför- bundet. Utredningen har även haft dialoger med utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09), Coronakommissio- nen (S 2020:09) och Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12). Utredningen har fört dialog med regionerna i olika fora bland annat inom ramen för olika nätverk på fastighetsområdet där regio- nerna är aktiva till exempel vid möten och vid Natio- nella . Dialog har även förts med Biobank och Genomic Medicine . Dialoger med SKR har bland annat förts med styrelsens arbetsutskott, ledningsgruppen, Sjukvårdsdelegatio- nen, och . Därut- över har utredningen fört dialog med enskilda regioner till exempel Beredningen för strategiska sjukvårdsinvesteringar i . Utredningen har mottagit skriftliga yttranden som inspel till utred- ningens analys från följande organisationer: Forum spetspatienter och Nätverket mot cancer, Sjukhusläkarna, , , medicinska fakulteten vid universi- tet, samt ett gemensamt yttrande från de medi- cinska fakulteterna undertecknat av dekanus eller motsvarande vid , , , , , och . En enkät till regionerna angående pågående och planerade inve- steringar har utgjort ett viktigt underlag för den kartläggning som utredningen haft i uppdrag att genomföra. Enkäten har genomförts tillsammans med SKR och () vid . En enkät ligger även till grund för den internationella utblick som presenteras i kapitel 9. Utredningen har vidare låtit genomföra två externa studier som redovisas i sin helhet i bilaga till Experten i utredningen, arkitekten och fil. har genomfört fördjupade studier av fyra större inve- steringsprojekt i sjukhus (Meijling, 2021). En forskargrupp vid , ledd av professor har genomfört en studie av hur omställningen av hälso- och sjukvården samordnas med investeringar i vårdbyggnader (m.fl., 2021). Målet för hälso- och sjukvården är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad, tillgänglig och effektiv vård av god kvalitet. Vården ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, utg. omr. 9, s. 32, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Därtill är syftet med patientlagen (2014:821) att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och integritet inom hälso- och sjukvårdsverksamhet. Patientens ställning på hälso- och sjukvårdsområdet är således väl etablerad i lagstiftningen. Det är därför naturligt att denna utredning, som i huvudsak handlar om sjukhusinvesteringar, och hur sådana investeringar förhåller sig till utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå samt möj- ligheterna till samverkan om sådana investeringar, också tar sin utgångs- punkt i patienternas behov. I utredningens arbete ska patientperspektivet brytas mot andra perspektiv som har betydelse för vilken vård patienten kan erbjudas, till exempel offentligrättsliga principer om samverkan mellan olika nivåer från det allmännas sida, självstyrelse och regional- politisk hänsyn.