sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — De brister gällande planering och beslutsfattande i frågor som gäller vårdinfrastruktur som redovisas i detta betänkande påverkar förutsätt- ningarna för att nå målet om god vård på lika villkor för hela befolk- ningen, samt den samlade förmågan i riket att svara mot de behov hos befolkningen som framtidens hälso- och sjukvård behöver möta. Ytterst medför brister i vårdinfrastruktur negativa effekter på kvalitet och säkerhet för patienter och negativa effekter för kompetensut- veckling och arbetsmiljö för yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. De dialoger utredningen fört med representanter för patienter och professioner samt de yttranden som utredningen mottagit bekräftar vikten av bättre nationell styrning. Utredningen bedömer att patien- ters och professioners kunskap och perspektiv är viktiga att tillvarata i processen för riksintressen. En utgångspunkt för utredningens analys har varit de former för samråd med medborgare som finns inom ramen för samhälls- planeringen. I arbetet med översiktsplaner och detaljplaner har kom- muner en formell samrådsskyldighet med kommuninvånarna som är reglerat i (PBL). Den formella samrådsskyldig- heten enligt PBL är en del av medborgardialogen, men dialogen med medborgarna behöver påbörjas i ett tidigare skede, helst långt innan den formella planprocessen börjar (, 2021). En utformning anpassad till hälso- och sjukvårdens område, med särskild tanke på vårdinfrastruktur, bör enligt utredningens mening ta sikte på den kunskap och erfarenhet som patienter och professioner inom hälso- och sjukvården besitter. Ett nytt riksintressesystem på hälso- och sjukvårdsområdet kommer att behöva utvecklas stegvis och företrädare för patienter och professioner bör ges möjlighet att bidra. Riksintressen för och beslut gällande vårdinfrastruktur kräver en del förförståelse och kommer sannolikt inte i alla delar att vara konkret och nära människors egen vardag. Det handlar om vilken vård- infrastruktur som behövs för att möta långsiktiga behov i framtidens hälso- och sjukvård, vilket i sig förutsätter god systemförståelse och helhetsperspektiv på de nationella, regionala och lokala intressena som påverkar detta. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att den nya lagen om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet anger att företrädare för patienter och professioner ska involveras i processen med riksintressen. I lagen regleras att företrädare för patienter samt legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska ges möjlighet att delta i de statliga myndig- heternas arbete med att precisera riksintressena på hälso- och sjuk- vårdsområdet. Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, bemyndigas att meddela föreskrifter om närmare föreskriva om for- merna för sådan involvering och involveringen i övrigt. Detta skapar förutsättningar för regeringen att uppdra åt myndigheter att precisera formerna för involveringen och utveckla dessa . Utöver patien- ters och professioners deltagande i de statliga myndigheternas arbete, som utredningen väljer att föreslå en lagreglering kring, är det utred- ningens bedömning att patienter och professioner i de utsträckning det är möjligt bör involveras även vid tillämpningen på regional och nivå. Hur patienter och professioner ska involveras på och regional nivå bedömer dock utredningen inte kräver reglering i lags form. 11.2.5Kommuner och regioner behåller beslutanderätten men reglerna om riksintressen är tvingande Den föreslagna regleringen innebär att kommuner och regioner behål- ler beslutanderätten i frågor om vårdinfrastruktur. Regleringen inne- bär dock att kommuner och regioner behöver beakta utpekade riks- intressen på hälso- och sjukvårdsområdet vid beslut som påverkar vårdinfrastruktur. Avsikten är att regleringen ska svara mot den komplexitet som omgärdar kommuners och regioners planering och beslutsfattande gällande vårdinfrastruktur och i synnerhet större investeringar. Utredningen har övervägt olika alternativ till när riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ska beaktas. Att exempelvis ange ett belopp i kronor avseende vilka investeringar som ska omfattas av reg- leringen bedöms inte ändamålsenligt mot bakgrund av att varje inve- steringsprojekt är komplext, sträcker sig över och omgärdas av flera överväganden och beslut. Därtill kommer att kommuner och regioner är olika stora och har olika behov av investeringar och för- ändringar i vårdinfrastruktur. Även beslut om mindre investeringar i vårdinfrastruktur kan få systempåverkande effekter inom och utom kommunen och regionen. Att fastslå en beloppsgräns eller på annat sätt avgränsa regleringen att omfatta endast större investeringspro- jekt riskerar också, åtminstone i teorin, att skapa incitament att und- vika sådana större investeringar och i stället göra flera mindre investe- ringar. En reglering som avgränsar när riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ska beaktas till att endast omfatta investeringar över ett visst belopp riskerar därför att inte lösa de problem som utred- ningen identifierat. Det är därtill angeläget att hänsyn till riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet blir en naturlig del i kommuner och regioners löpande planering av och beslutsfattande avseende vårdinfrastruktur. Att riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ska beaktas vid beslut som påverkar vårdinfrastruktur innebär att kommunen eller regionen inför beslut som påverkar vårdinfrastrukturen också behöver beakta hur de påverkar riksintressena. Det rör således exempelvis beslut om investeringar, såsom nybyggnation eller förändringar, samt även nedläggningar. Med vårdinfrastruktur avses fastigheter, byggna- der och anläggningar för hälso- och sjukvård, medicinteknisk utrust- ning samt digital infrastruktur. Utredningens bild är att regioner regel- mässigt vill och försöker ta hänsyn till nationella intressen , men att det saknas tydliga former för hur sådana hänsyn ska tas. Införandet av en reglering som ställer tydliga krav på kommuner och regioner innebär således i praktiken ett stöd för kommuner och regio- nerna i deras beslutsprocesser. En reglering om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inne- bär ett nytt system som framför allt tydliggör hur nationella intressen behöver tas om hand när kommuner och regioner beslutar i frågor som påverkar vårdinfrastruktur. Regleringen innebär alltså att staten genom att uttrycka riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet tyd- liggör vilka krav och förväntningar som finns på kommuner och regioner i fråga om vårdinfrastruktur. Kommuner och regioner behåller beslutanderätten men behöver beakta ett antal uppräknade riksintres- sen på hälso- och sjukvårdsområdet i sina beslut om vårdinfrastruk- tur. Om en kommun eller region är osäker på hur ett riksintresse på hälso- och sjukvårdsområdet ska beaktas ska , som ovan beskrivits, lämna vägledning till kommuner och regioner. Mot bakgrund av utredningens uppdrag innebär förslaget att kom- muner och regioner ska beakta riksintressen på hälso- och sjukvårds- området vid beslut som påverkar vårdinfrastruktur. Systemet kan dock i princip utvecklas för att omhänderta även andra nationella aspekter i kommuners och regioners beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet. 11.2.6En statlig myndighet utövar tillsyn över riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet För att regleringen om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ska få fullt genomslag bedömer utredningen att det behövs en ordning för effektiv statlig tillsyn. En tillsynsmyndighet får ansvar för att utöva tillsyn över att kommuner och regioner i tillräcklig utsträckning beak- tar riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet. Om en kommun eller region inte beaktat ett eller flera riksintressen på hälso- och sjuk- vårdsområdet i tillräcklig utsträckning ska tillsynsmyndigheten upp- häva kommunens eller regionens beslut eller förelägga en kommun eller region att vidta de åtgärder som behövs. beslut i enskilda tillsynsärenden kommer att vara beroende av hur tyd- ligt och precist riksintressena formulerats. Kommunen eller regionen får överklaga tillsynsmyndighetens upphävande eller föreläggande till allmän förvaltningsdomstol. Tillsynen utövas av den myndighet reger- utövar Inspektionen för vård och omsorg () tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Utred- ningen bedömer därför att myndigheten kan vara en lämplig tillsyns- myndighet. En genomförandekommitté ges i uppdrag att precisera ansvarig tillsynsmyndighet och dess uppdrag på området, se nedan. Tillsynens former regleras i lag. Förslaget innebär huvudsakligen två tillsynssituationer. Den första aktualiseras när kommuner och regio- ner fattar beslut som har en påtaglig systempåverkande effekt på hälso- och sjukvården eller på ett eller flera riksintressen på hälso- och sjuk- vårdsområdet. Kommunen eller regionen ska när ett sådant beslut fattats meddela tillsynsmyndigheten om detta. Meddelandet ska inne- hålla ett protokollsutdrag med beslutet samt underlag som visar hur riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet beaktats i beslutet. Med- delandet ska skickas senast dagen efter att protokollet har justerats. Avsikten är att de beslut som får störst påverkan på hälso- och sjuk- vården samt riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet ska skickas in till tillsynsmyndigheten. Med påtaglig systempåverkande effekt avser utredningen primärt beslut om större investeringar i nya eller befintliga vårdbyggnader, men såsom nämnts ovan kan även andra större investeringar och beslut som har sådan effekt komma att inkluderas. Utredningen bedömer att det inte är lämpligt att i lag definiera vilka beslut som ska skickas in till tillsynsmyndigheten. För att bevara en viss flexibilitet och att kunna svara mot samhällsförändringar samt olikheter i kommuners och regio- ners organisation bör därför regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bemyndigas att meddela föreskrifter om vilka beslut som avses. För att tillsynen ska bli effektiv är det viktigt att de beslut som omfattas är beslut i ett tidigt skede av planeringen av en större inve- stering eller liknande. Aktualiseras tillsynen i ett för sent skede riskerar tillsynen att bli såväl ineffektiv som fördyrande. Föreskrifter om vilka beslut som omfattas kan således komma behöva ta hänsyn till beslu- tens form och innehåll. Det är utredningens bedömning att sådana bestämmelser bör finnas på plats när regleringen om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet införs. Efter att tillsynsmyndigheten fått meddelandet ska myndigheten fatta ett beslut om myndigheten ska överpröva kom- munens eller regionens beslut. ska överpröva beslutet om det kan antas innebära att ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktats i tillräcklig utsträckning. Ett beslut om att överpröva regionens eller kommunens beslut får inte överklagas. ska därefter från att ha beslutat om att överprövning ska ske, besluta om att upp- häva kommunens eller regionens beslut om ett eller flera riksintres- sen på hälso- och sjukvårdsområdet inte i tillräcklig utsträckning har beaktats, om inte är nödvändig med hänsyn till ärendets omfattning eller andra särskilda omständigheter. Normalt sett bör beslut alltså fattas . Det kan dock inte uteslutas att det i undantagsfall kan röra sig om ärenden med exempelvis mycket omfattande material eller ärenden som kräver komplicerade övervä- ganden från tillsynsmyndigheten. Därför bör tillsynsmyndigheten ha möjlighet att vid behov skjuta på att fatta beslut. Tillsynsmyndighe- ten bör alltid sträva efter en enkel, snabb och kostnadseffektiv hanter- ing av tillsynsärenden. Den andra tillsynssituationen initieras av tillsynsmyndigheten. Om myndigheten får kännedom om en omständighet som kan antas inne- bära att ett eller fler riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktas i tillräcklig utsträckning i en kommun eller region kan till- synsmyndigheten inleda en utredning. Om tillsynsmyndigheten i en sådan utredning finner att ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktas i tillräcklig utsträckning ska tillsyns- myndigheten förelägga kommunen eller regionen att vidta de åtgär- der som krävs för att riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet ska tillgodoses i befintliga eller nya vårdbyggnader. Ett sådant före- läggande får förenas med vite. För att tillsynsmyndigheten ska kunna bedriva en effektiv tillsyn krävs att myndigheten får tillgång till relevanta underlag. Enligt för- slaget är därför kommuner och regioner skyldiga att på tillsynsmyndig- hetens begäran lämna över handlingar och annat material samt lämna de upplysningar om verksamheten som tillsynsmyndigheten behöver för sin tillsyn. Detta gäller oavsett om tillsynen initierats genom att kommunen eller regionen skickat in beslutet till tillsynsmyndigheten eller om tillsynen initierats av tillsynsmyndigheten. Tillsynsmyndig- heten får förelägga kommunen eller regionen att tillhandahålla be- gärda uppgifter. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite. Det är viktigt att tillsynsmyndigheten även inhämtar övrig information i den mån det är nödvändigt. För det fall en kommun eller region fått vägledning från behöver tillsynsmyndigheten beakta vägledningens innehåll i sin tillsyn. Beslut av tillsynsmyndigheten att överpröva ett kommunalt eller regionalt beslut eller att inleda en utredning får inte överklagas. Beslut av tillsynsmyndigheten att upphäva ett kommunalt eller regionalt beslut, föreläggande om att vidta åtgärder samt föreläggande att till- handahålla handlingar och annat material samt lämna upplysningar får överklagas av kommunen eller regionen till allmän förvaltningsdom- stol. Utredningen bedömer att det bör finnas en möjlighet för kom- muner och regioner att överklaga beslut av tillsynsmyndigheten som innebär upphävande av kommunala och regionala beslut eller före- lägganden. Utredningen har övervägt olika alternativ till överkla- gandeinstans och funnit att de två alternativ som är lämpliga är att kommuner och regioner får överklaga tillsynsmyndighetens beslut till allmän förvaltningsdomstol eller till regeringen. Det finns skäl som talar för och emot båda alternativen. På det område som utredningen hämtat inspiration till reglerings- form, nämligen riksintressen enligt och framför allt hur riksintressen ska beaktas av kommuner enligt , förekommer att frågor om hur riksintressena ska beaktas prövas av såväl domstol som regeringen. Exempelvis har berörda enskilda under vissa förutsättningar möjlighet att överklaga en kommuns beslut att anta, ändra eller upphäva en detaljplan till mark- och miljödomstol. beslut att upphäva en detaljplan överklagas i stället hos regeringen. Regleringen har även likheter med den tillsyn som utövar över hälso- och sjukvården enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). har i sin tillsyn möjlighet att meddela föreläggande till vårdgivare att fullgöra sina skyldigheter eller att inkomma med uppgifter. Sådana förelägganden får överklagas till allmän förvaltnings- domstol. Den föreslagna regleringen om riksintressen på hälso- och sjuk- vårdsområdet innebär primärt att kommuner och regioner ska beakta rättsligt reglerade riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet. Till- synsmyndighetens tillsyn omfattar primärt efterlevnaden av dessa rätts- ligt reglerade riksintressena. Mot denna bakgrund föreslås tillsynsmyn- dighetens beslut kunna överklagas av kommunen eller regionen till allmän förvaltningsdomstol. Den föreslagna lagen innehåller också ett bemyndigande till reger- ingen eller den myndighet regeringen bestämmer om att meddela ytterligare föreskrifter om formerna för tillsyn. Sådana föreskrifter kan exempelvis ta sikte på att reglera hur ett meddelande som kom- munen eller regionen är skyldig att skicka till tillsynsmyndigheten ska skickas in eller närmare bestämmelser om vad ett sådant meddelande ska innehålla. 11.2.7En genomförandekommitté tillsätts med uppdrag att precisera och genomföra uppdrag till myndigheterna En genomförandekommitté tillsätts med uppdrag att genomföra de åtgärder och precisera de förändringar som behövs för att den före- slagna regleringen om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ska genomföras. I uppdraget ingår att definiera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet och lämna förslag till förordning. Därtill ingår att formulera uppdrag till de myndigheter som ska precisera respek- tive riksintresse samt att formulera uppdrag till att samordna riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet, inklusive att verka för att riksintressena beaktas av kommuner och regioner och ge vägledning till kommuner och regioner i detta syfte. ska också föreslå vilken myndighet som ska vara tillsyns- myndighet samt formulera ett uppdrag till myndigheten. Sedvanliga konsekvensbeskrivningar och analyser, inklusive förslag om finansiering av eventuella kostnadsökningar ska göras av genomförandekommit- tén. ska samverka med berörda myndig- heter, regioner och kommuner samt företrädare för patienter och pro- fessioner. Utredningen bedömer att en genomförandekommitté är det mest ändamålsenliga sättet att genomföra de åtgärder och precisera de för- ändringar och uppdrag som behövs för att regleringen om riksintres- sen på hälso- och sjukvårdsområdet ska genomföras. Det förslag som utredningen presenterar innebär i huvudsak en regleringsmodell med tydligare statlig styrning genom utpekade riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet. Förslagets införande bygger på att det finns utpekade och preciserade riksintressen. Det kräver i sin tur att berörda myndigheter har fått i uppdrag att precisera riksintressena i fråga. Det är enligt utredningens bedömning lämpligt att det inledningsvis finns ett antal utpekade och preciserade riksintressen på plats när regler- ingen träder i kraft. Som redovisas i detta betänkande bedömer utred- ningen att det i första hand är inom följande områden som riksintres- sen behöver preciseras: •Nationella reformer (i första hand nära vård och högspecialiserad vård) Arbetet med att bestämma och precisera de riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet som bör införas i ett första steg bör ske samlat och samordnat varför det bedöms lämpligt att en genomförandekom- mitté får detta uppdrag. arbete bedöms kunna genomföras om högst . Lagen om riksintressen föreslås träda i kraft . Utred- ningen bedömer att genomförandekommitténs arbete, som beskrivs ovan, bör genomföras om högst . bör berörda myndigheter få i uppdrag att precisera de identi- fierade riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet. Därefter behövs eventuellt att få de förordningar och föreskrifter som behövs på plats för att regelverket ska kunna genomföras. Därtill behöver hänsyn tas till den omställning som eventuellt krävs hos regioner och kommuner inför ett nytt regelverk. Detta bör inledas och genom- föras parallellt med genomförandekommitténs arbete. Utredningen bedömer sammantaget att lagen ska träda i kraft . Lagen blir tillämplig på kommunala beslut som fattas efter den Det innebär att riksintressen på hälso- och sjukvårdsom- rådet behöver beaktas av kommuner och regioner från och med detta datum. Kommuners och regioners beslut som har påtaglig system- påverkande effekt på hälso- och sjukvården eller på ett eller flera riksintressen och som fattats efter ska skickas in till tillsynsmyndigheten. möjlighet att förelägga kommuner och regioner att vidta de åtgärder som behövs för att ett eller flera riksintressen ska beaktas i tillräcklig utsträckning ska också gälla från och med ikraftträdandedatumet. och standarder för vårdbyggnadsområdet Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs en bestäm- melse om att regioner ska samverka med andra regioner i frågor om planering och utveckling av vårdens lokaler. Syftet med samver- kan är att bidra med kunskapsöverföring mellan regioner. Samver- kan ska särskilt ta sikte på att producera standardiserade definitio- ner och modeller för planering och utveckling av vårdens lokaler. Arbetet ska bedrivas i enlighet med regelverken för befintliga stan- dardiseringsorganisationer. Förändringen ska träda i kraft . Större investeringar i vårdinfrastruktur är sällanhändelser utifrån ett regionalt och lokalt perspektiv men inte ur ett nationellt perspektiv. Exempelvis bygger varje region sällan ett nytt sjukhus, men i hela landet byggs sjukhus med en viss regelbundenhet. Dagens former för kunskapsöverföring och erfarenhetsutbyte bedöms dock inte vara till-- räckliga, vilket redovisas i detta betänkande. Utredningen bedömer att det finns potential för en effektivare investeringsprocess om det sker ett regelbundet erfarenhetsutbyte så att inte varje region (eller kom- mun) behöver lösa liknande problem individuellt. Ett alternativ är att en statlig myndighet tar ett nationellt ansvar för att samla in och strukturera kunskap för att sedan utfärda rekommendationer och pro- cesstöd. Detta borde emellertid regionerna kunna göra själva. Det finns inte heller – till skillnad från i frågan om vad som ska byggas – något uppenbart nationellt intresse utöver definierade riksintressen som kräver statlig styrning. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att existerande regionala samarbeten på nationell nivå utvecklas och för- stärks. Utredningen konstaterar att det finns ett uttalat behov i regio- nerna av tydligare stöd i planerings- och genomförandeprocessen av vårdinfrastrukturinvesteringar. Utredningens bedömning är att det uppstod en lucka gällande kunskap och erfarenhetsåterföring när sta- ten avvecklade de tidigare besluts- och planeringsorganen tillika kun- skapsorganisationerna på området, till exempel Sjukvårdens och social- vårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), () och vårds- och socialvårdsbyggnader (NSB). Regionerna har verkat för att täcka denna lucka genom , regionernas FoU-fond för fastighetsfrågor och genom bland annat nätverk för information och erfarenhetsutbyten, PTS-forum, Forum vårdbyggnad och genom att bidra till finansieringen och uppbyggnaden av () vid . Utredningens bedömning är att det trots dessa ansträngningar finns behov av att ren- odla roller och utveckla arbetet med gemensamma definitioner. Detta omfattar även arbetet med att skapa tydlighet kring hur gemensamt framtagna dokument för till exempel typrum tas fram hur de och hålls aktuella och vilken status de har. För att effektivisera genomförandet av investeringar i vårdinfrastruktur behöver därför det interregionala samarbetet utvecklas. Utredningen konstaterar i detta betänkande att en utmaning för regionerna är att alla gör olika. Att gemensamma termer, definitioner och projektmodeller saknas i flera fall och inte tillämpas i tillräcklig utsträckning är ett hinder för systematisk gemensam erfarenhetsupp- byggnad och erfarenhetsöverföring mellan projekt. I förlängningen innebär detta även hinder för den inhemska innovationskraften inom vårdbyggnadsområdet. PTS och CVA (2018) har föreslagit att regio- nerna bör utarbeta en gemensam planerings- och utvecklingsmodell för vårdmiljöer för att överbrygga vissa av dessa problem. Det är utredningens bedömning att detta är ett viktigt steg för att öka för- utsättningarna för erfarenhetsutbyte och bör därför tas om hand inom ramen för detta förslag. Utredningen kan också konstatera, viket redo- visas i detta betänkande, att behoven av enhetliga principer som är gemensamma för hela landet och användning av samma begrepps- och referensramar betonades redan då den statliga detaljstyrningen av hälso- och sjukvården minskade genom införandet av hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) (se prop. 1981/82:97). Utredningen föreslår därför att regionerna får ansvar för att sam- verka i frågor om planering och utveckling av vårdens lokaler. Utred- ningens förslag om ett statligt bolag för vårdfastigheter, som beskrivs nedan, tar i huvudsak om hand den problematik som ligger till grund för detta förslag om utveckling av gemensamma standarder.