sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — I den projektrapport som Försvarsmakten och ge- mensamt tog fram Totalförsvarets sjukvårdssystem beskrivs en förmågeutveckling som förväntas skapa förutsättningar för en sam- manhållen planering inom hälso- och sjukvårdsområdet ur ett total- försvarsperspektiv.35 har sedan rapportens framtagande bland annat köpt in utrustning för en nationell förstärkningsenhet med målet att kunna stödja civila vårdinrättningar vid händelser med stora skadeutfall. Förstärkningsresursen har finansierats med 2:4- medel och köpts in genom . Resursen bygger på samma principer som Försvarsmaktens modulbyggda fältsjukhus för att öka möjligheten till samgruppering och samarbete med landets försvarsmedicinska resurser. Förstärkningsenheten är framtagen för att kunna omhänderta svåra traumafall; svår fysisk skada som kräver omedelbara kvalificerade medi- cinska åtgärder för överlevnad. Liv- och extremitetsräddande kirurgi samt efterföljande vård inför medicinsk evakuering kan genomföras och patienter med akut behov av vård ska kunna tas emot i begränsad omfattning efter ankomst till grupperingsplats. Förstärk- ningsresursen ska kunna verka i full omfattning . 35Försvarsmakten och (2017): Totalförsvarets sjukvårdssystem (dnr Försvars- makten 2016-16189:15, 11.1-30361/2017). Förstärkningsresurser och internationella samarbeten saknar egna personella resurser för att bedriva vård i förstärkningsresursen. Det finns därför ett stort beroende till regioner och andra vårdgivare. Efter förfrågan från har regio- nerna nominerat personal som uppfyller de av myndigheten uppsatta kompetenskraven. Under pandemin har arbetet med att utveckla för- stärkningsresursen pausats, men utbildning och övning för de per- soner som ska ingå organisationen återupptogs . avser nu skriva avtal med berörda. För att kunna möta de höga medicinska målsättningar som fram- går ovan behöver personalen ha en hög beredskap. Det innebär att de med kort varsel behöver kunna lämna sitt ordinarie arbete och trans- porteras över hela yta. Personalen är vad utredningen erfar inte heller rekryterad från en region utan för enhetens funktionalitet behövs personer som är spridda över landet. En kvalificerad nationell förstärkningsenhet med den höga medicinska målsättning som beskrivs ovan kan, trots kort grupperingstid, enligt utredningen svårligen flyttas och grupperas i efterhand då ett stort antal skadade redan uppstått. De vårdbehov som enheten förväntas ta hand om är av mycket akut karaktär. Eftersom enheten är nationell behöver den vid en insats transporteras till den plats där den ska grup- peras, upprättas, personal tillföras och därefter kan vården påbörjas. Detta tar tid, sannolikt , och under den tiden behöver patienterna få akut vård. Det är utredningens bedömning att enheten därför endast lämpar sig för sådan användning då den i för- väg kan transporteras till, och grupperas på, en plats där man kan förvänta sig ett framtida stort skadeutfall, till exempel som en för- stärkningsresurs vid en hög hotbild i anslutning till ett större evene- mang, vid ett statsbesök eller liknande. Motsvarande resonemang gäller för . De grupperas i förväg, i anslutning till ett geografiskt område, där man förväntar sig ett större skadeutfall. För att fylla en funktion som förstärkningsresurs för akut trauma- vård då en händelse redan har inträffat krävs en mycket snabbgrup- perad enhet som kan förvaras regionalt eller lokalt, (se resonemang i avsnitt 7.1.2). Utöver att gruppera den ovan nämnda enheten i för- Förstärkningsresurser och internationella samarbeten väg för traumavård ser utredningen vissa andra möjligheter som kan behöva utredas ytterligare. Förstärkningsresursen kan t.ex. lämpa sig väl för utbildning och övning av civil personal att arbeta under mer fältmässiga förhållanden, både vad avser de medicinska ingreppen och för att svetsa samman team. Utredningen ser också att enheten even- tuellt kan användas vid utdragna händelser med stora skadeutfall som uppstår eller för eftervård av ett fåtal patienter vid vårdplatsbrist. Vad utredningen förstår är resursen dock primärt utrustad för avancerad traumavård. Under del av pandemin har tält och utrustning grupperats i anslutning till för att utöka IVA-kapaciteten i regionen. Vad utredningen erfar användes enheten aldrig. Bedömning: Det finns behov av att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en god kapacitet avseende analyser och sjukdomsövervakning vid skador och sjukdomsutbrott i vardagen, vid fredstida kris såväl som vid höjd beredskap och i krig. En sådan åtgärd är att satsa på förstärkningsresurser för olika typer av labo- ratorieanalyser. Sådana satsningar behöver ta sin grund i en bedöm- ning av vilken laboratorieförmåga som behövs och vem som ska bygga upp densamma. Förslag: ska få i uppdrag av regeringen att genomföra en analys av vilka statliga förstärkningsresurser för labo- ratorieanalys som behöver finnas och vilken eller vilka aktörer som bör bygga upp dessa. Analysen bör omfatta både kemiska, biolo- giska och radiologiska analyser och genomföras i samverkan med , , Försvarsmakten samt regionernas laborato- rienätverk. Laboratorieverksamhet är en komplex verksamhet. Möjlighe- terna att effektivt analysera prover kräver tillgång till både utrust- ning, kvalificerad personal, processer och rutiner. Det är också skill- nad på att kunna utföra enstaka analyser av okända ämnen och att på rutinbasis analysera tusentals prover . Olika typer av ana- lyser ställer olika krav på säkerheten i laboratoriet, där mikrobiolo- Förstärkningsresurser och internationella samarbeten giska analyser av högsmittsamma patogener utgör den högsta säker- hetsklassen. Analysverksamhetens art ställer därmed olika krav på verksamheten. Det är därför viktigt att det finns en grundläggande bedömning av vilka analyser som ska genomföras t.ex. om det hand- lar om en snabb taktisk analys av ett pulver för att veta dess innehåll (misstänkt mjältbrandsbakterie), en analys av vad som drabbat en för- giftad svårt sjuk patient (misstänkt nervgasförgiftning eller radio- aktivitet) eller om det handlar om rutinanalys av smitta med ett virus i en hel befolkning. Flera myndigheter bedriver analysverksamhet Flera olika myndigheter bedriver analysarbete som har eller kan ha betydelse för hälso- och sjukvården. är den mest centrala för hälso- och sjukvårdsverksamheten men även andra myndigheter bedriver omfattande analysarbete och samverkan mel- lan myndigheterna är stor. Försvarsmakten har förmåga att genom- föra vissa analyser men framför allt , idet följande förkortat FOI, har resurser för analys av CBRN-rela- terade ämnen. har resurser att utföra analyser för att kontrollera livsmedel och vatten medan , i det följande förkortat SVA, analyserar prover från djur och följer smittspridningen bland djur. SVA har under utbrottet av covid-19 hemställt hos regeringen om ett särskilt uppdrag att få ana- lysera humana prover. Detta beviljades och myndigheten har analyserat över en kvarts miljon prover. Detta är enligt utredningen ett utmärkt exempel på hur olika myndigheter med befintliga resur- ser kan stödja andra aktörer och som bidrar till ett robust samhälle. Utöver myndigheterna finns naturligtvis även privata aktörer som på uppdrag utför olika analyser som kan vara relevanta för hälso- och sjukvården. förfogar över vissa förstärkningsresurser och har bl.a. möjlighet att stödja med laboratorieutrustning för mikro- biologiska analyser vid internationella insatser. Även om de övriga myndigheterna inte har dedikerade förstärkningsresurser kan de, om möjlighet och kompetens finns, stödja med analysarbete. Folkhälso- myndigheten har laboratorieresurser som kan hantera farliga smitt- ämnen i säkerhetsnivå klass 3 och 4. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten FOI har flera laboratorier och med förmåga att hantera och ana- lysera högtoxiska kemikalier, infektiösa sjukdomsframkallande orga- nismer, radioaktiva prover och kombinationer av dessa olika ämnen. Inom myndigheten finns bl.a. ett säkerhetslaboratorium som kan han- tera farliga smittämnen upp till säkerhetsnivå klass 3 och ett labora- torium för högtoxiska ämnen.36 , , , SVA och FOI bedriver inom ramen för sina respektive uppdrag laboratorie- verksamhet som är samhällsviktig och behöver upprätthållas även vid höjd beredskap och krig. Denna förmåga behöver upprätthållas även i händelse av att den ordinarie laboratorieplatsen är satt ur funktion eller inte är tillgänglig. Myndigheterna behöver därför kunna utföra prioriterad laboratorieverksamheten på annan plats. Inom ramen för ett pågående myndighetsgemensamt projekt, finansierat av 2:4-medel, har myndigheterna tagit fram behovsanalyser av vilken diagnostisk förmåga som respektive myndighet ska kunna upprätthålla under störda förhållanden samt vid höjd beredskap och krig. Projektet syftar till att skapa en mobil myndighetsgemensam nationell laboratorie- förmåga. Regionerna ansvarar för sina egna analyser Regionerna ansvarar själva för både de klinisk kemiska och mikro- biologiska analyser som behövs för sjukvården. Regionerna ansvarar också för analyser i smittspårningssyfte. Det är därför i första hand regionerna som ska ha kapacitet och planera för att kunna bedriva analyser till stöd för sjukvårdsverksamheten vid situationer med många sjuka eller i höjd beredskap och krig. Coronapandemin har visat på att det finns ett behov av att se över hur den mikrobiologiska verk- samheten kan skalas upp och stödja hälso- och sjukvården. Inte minst utifrån behovet av att snabbt införa nya analyser och att skala upp dessa. I delbetänkande beskrivs bl.a. att pan- 36Laboratoriet uppfyller krav för arbete med riskklass 3-organismer enligt AFS 2005:1. Säkerhetslaboratoriet – – FOI, besökt , samt Laboratoriet för högtoxiska ämnen – – FOI, besökt . Förstärkningsresurser och internationella samarbeten demin har visat att det kan finnas ett behov av storskalig diagnostik på en nivå som det före pandemin varken fanns insikt om eller bered- skap för.37 För att uppnå en minskad sårbarhet, ökad effektivitet samt en håll- bar och jämlik mikrobiologisk verksamhet för hälso- och sjukvården har tillsammans med Kommuner och regioner ingått en överenskommelse om ett laboratorienätverk inom smittskydd och mikrobiologi. Inom ramen för nätverket samverkar aktörerna bl.a. kring vilka aktörer som ska genomföra vilka analyser. Exempelvis föreslås nationella referenslaboratorier för sådana analyser som är mindre vanligt förekommande eller mer komplexa.38 Utredningen bedömer att det kan finnas behov av att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en god kapacitet avseende analyser och sjukdomsövervakning vid skador och sjukdomsutbrott i vardagen, vid fredstida kris såväl som vid höjd beredskap och i krig. En sådan åtgärd kan vara att satsa på förstärkningsresurser för olika typer av laboratorieanalyser. Sådana satsningar behöver ta sin grund i en analys av vilken laboratorieförmåga som behövs och vem som ska bygga upp densamma. En sådan analys bör kunna genomföras av de myndigheter som deltar i projektet om gemensamma laboratorie- resurser i samverkan med laboratorienätverket. Det är utredningens uppfattning att en sådan genomlysning bör omfatta såväl behoven av kemisk, radiologisk och mikrobiologisk analys även om utredningen bedömer att det i första hand är förmågan till mikrobiologisk analys som kommer behöva förstärkas. Utredningen föreslår att regeringen ger i uppdrag att ansvara för genomförandet av en sådan analys. Skälen till det är att har en etablerad samverkan med regionerna inom ramen för det labora- torienätverk inom smittskydd och mikrobiologi som har etablerats. ingår också tillsammans med Livsmedelsver- ket, SVA, FOI och Försvarsmakten i det myndighetsgemensamma projektet kring laboratoriekapacitet. är också den av dessa myndigheter som är föreslagen att ingå i beredskapssek- 37Sverige under pandemin, Volym 1 Smittspridning och smittskydd (SOU 2021:89) s. 271. 38Folkhälsomyndigheten (2016): Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten torn hälsa, vård och omsorg, om den införs i enlighet med förslaget från Utredningen om civilt försvar. Sammantaget anser utredningen att det av flera anledningar är lämpligt att får i uppdrag att, i nära samverkan med övriga nämnda aktörer, analysera behovet av statliga förstärkningsresurser för laboratorieanalyser. Svenska nationella ambulansflyget (SNAM) Bedömning: Svenska nationella ambulansflyget, som är avveck- lat, utgjorde en försäkring och fyllde en funktion vid sjuktransport och evakuering av ett större antal skadade svenskar internatio- nellt. Vid nationella ambulanstransporter finns andra effek- tivare alternativ tillgängliga. I och med att SNAM är avvecklat behöver behovet av en för- måga på nationell nivå till medicinsk evakuering ses över. Det bör ske i samverkan mellan berörda myndigheter som MSB, Social- styrelsen, Försvarsmakten samt . Vid en sådan översyn kan det göras en närmare analys av behovet och beakta alternativa lösningar. Svenska nationella ambulansflyget, i det följande förkortat SNAM, var en statlig förstärkningsresurs som fanns mellan –2021. Luft- fartsstyrelsen39 fick inledningsvis huvudmannaskapet för SNAM, men övertogs det av MSB. Myndigheten anmälde på regeringens uppdrag SNAM till EU:s frivilliga resurspool, European Emergency Responce Capacity.40 SNAM har använts i sin helhet endast en gång och då i samband med attentaten i . Därutöver deltog delar av perso- nalstyrkan vid evakuering av svenska medborgare från kriget i . SNAM har inte efterfrågats nationellt och inte heller inom EU. Under utbrottet av covid-19 har SNAM inte utnyttjats, trots stora behov av omfördelning av svårt sjuka patienter mellan regioner 39Luftfartsstyrelsen uppgick i Transportstyrelsen varvid Transportstyrelsen mellan hade huvudmannaskapet. 40Regeringsbeslut II:3, Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att anmäla Svenska nationella ambulansflyget till EU:s frivilliga resurspool, dnr Ju2016/01954/SSK. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten inom landet och inom EU. Dialog har skett med såväl Socialstyrel- sen som EU:s civilskyddspool. Enligt 14 a § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap anges fortfarande att myn- digheten ska upprätthålla en beredskap för att besluta om och genom- föra luftburna sjuktransporter med SNAM. Det anges att beslut om att aktivera resursen tas av MSB i samråd med men innan MSB beslutar om en insats ska myndigheten informera () om de åtgärder som myndig- heten avser att vidta. SNAM kunde endast aktiveras under förutsätt- ning att insatsen finansierades av någon annan än MSB, t.ex. en region, och att nödvändiga resurser inte fanns att tillgå på annat sätt. SNAM använde ett civilt passagerarflygplan som kunde byggas om till ambulansflygplan genom att säten lyfts ut och ersattes av anpassad medicinsk utrustning. Om flygplanets syrgasför- råd användes fullt ut var räckvidden maximalt vilket i prin- cip innebar att man kunde flyga från till Nordafrika.41 SNAM kunde evakuera fyra intensivvårdspatienter, 6–12 lättare ska- dade patienter och 15–20 gående patienter eller anhöriga.42 Bered- skapen upprätthölls genom avtal med Region och SAS. Region var vårdgivare, hade det medicinska ansvaret under transporten och bemannade flygplanet med särskilt utbildad medicinsk personal. SAS tillhandahöll flygplan och dess personal. MSB:s ansvar var att förvalta resursen samt ombesörja den operativa hanteringen. MSB betalade till aktörerna för att upprätthålla beredskapen. Framtiden för SNAM är oklar SAS har påbörjat en omställning av flygplansflottan som innebär att nuvarande flygplan inte är kvar i drift. Bolaget har därmed sagt upp avtalet med vilket medfört att MSB sagt upp avtalet med . Beredskapen med SNAM avslutades därför vid års- skiftet 2021/2022. 41Flygplanets faktiska räckvidd var runt då det inte används för sjuktransport med maximal syrgasanvändning. 42Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2016): Svenska nationella ambulansflyget – SNAM (publ.nr. Förstärkningsresurser och internationella samarbeten MSB har framfört till regeringen att behovet av medicinsk behöver utredas på nytt. Bytet av flygplan innebär att ett nytt koncept behöver tas fram och i samband med det behöver en ny upphandling genomföras. Inför ett sådant eventuellt nytt kon- cept och upphandling anser MSB att en ny behovsanalys behöver göras. En sådan analys behöver beakta om ska ha en framtida nationell förmåga avseende medicinsk evakuering, utöver den regio- nala, samt om den i sådana fall ska riktas mot fredstida behov och ett närmare samarbete inom EU (inklusive konsulära behov) eller mot behov under höjd beredskap. Även huvudmannaskapet för resursen bör behandlas samt på vilket sätt en ny resurs bör finansieras.43 MSB lyfter också fram att regionerna , genom bl.a. inrättandet av i det följande förkortat KSA, stärkt sin egen förmåga att genomföra sjuk- transporter av svårt sjuka patienter med flygplan. Förbundet har köpt in sex flygplan som kommer att driftsättas . Varje flyg- plan har möjlighet att transportera upp till tre liggande patienter eller sju sittande passagerare. Kabinen är utrustad som en mindre intensivvårdssal och kan anpassas efter patienternas behov. Räckvidden för flygplanet beror av flygplanets konfiguration.44 Den faktiska räckvidden under sjuktransport är inte känd för utredningen. Regionernas kapacitet blir ändå betydligt bättre än då SNAM skapa- des . har de flygplan som köpts in av kommunal- förbundet inte samma transportkapacitet eller faktisk räckvidd som de stora kommersiella flygplanen. SNAM har varit en förmåga enbart för fredstida kriser och enligt nuvarande inriktning en resurs knuten till övriga EU-länder och så- ledes inte anpassad för de behov och förutsättningar som gäller under höjd beredskap. Det kan också ifrågasättas om det över huvud taget går att förlita sig på säkra flygtransporter i händelse av krig i eller i närområde. 43Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Skrivelse till regeringen angående framtidens evakueringsförmåga vid katastrofmedicinska händelser, , dnr 2009-13562. 44Pilatus, The super versatile jet air ambulance PC-24 (PIL-CH 0820B). / data/document/Pilatus-Aircraft-Ltd-PC-24-AirAmbulance.pdf, besökt . Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Försvarsmaktens har behov av sjuktransporter till i samband med internationella insatser Försvarsmakten bedriver flera insatser med militär personal utomlands, både i form av mindre insatser med enstaka individer och större insatser upp till bataljons ram (cirka 1 000 till 1 500 personer). När Försvarsmaktens personal skadas i samband sådana internatio- nella insatser får de ett akut omhändertagande på plats i det land de befinner sig men transporteras sedan hem till för fortsatt vård, så kallad repatriering. Försvarsmakten löser sådana transporter på olika sätt vid olika tillfällen beroende på vilka resurser som finns till- gängliga, men främst genom avtal med olika aktörer t.ex. regioner och de ambulansflyg som regionerna har upphandlat. Dessa har för- måga till direktflyg på längre sträckor. Det förekommer också viss internationell samverkan kring sådana transporter. SNAM har inte använts för transportering av skadade svenska soldater men skulle ha kunnat användas för Försvarsmaktens behov vid t.ex. ett större skadeutfall. Det är dock ett kostsamt alternativ i förhållande till andra ambulansflyg och SAS har av säkerhetsskäl ibland bedömt att man inte har möjlighet att landa på platser där Försvarsmakten verkar. Försvarsmakten har inlett en upphandling av en resurs som kan utföra sjuktransporter hem för deras räkning i länder där de be- driver insatser. En sådan upphandling väntas vara klar . SNAM togs fram genom ett omfattande arbete som tog . Sedan resursen skapades har den endast använts . SNAM var precis som all krisberedskap en försäkring. SNAM tog tid att aktivera och det fanns ingen personal som var i ständig beredskap för verksamheten. Det var också ett kostsamt alter- nativ för en region att använda sig av i förhållande till andra privata ambulansflyg. Fördelen med SNAM var att det hade kapacitet att ta flera patien- ter , fler än t.ex. de mindre flygplan som KSA köper in. Samtidiga transporter av flera intensivvårdspatienter skapar dock i sig en logistisk utmaning både på avsändar- och mottagarplats där mot- svarande antal ambulanser behöver lämna av och möta upp på flyg- Förstärkningsresurser och internationella samarbeten Att vid en händelse med många svårt skadade eller sjuka av- dela flera ambulanser för transporter till flygplatser får stor påverkan på övrig prehospital sjukvård i landet. De ambulansresurser som krävs för transporter till och från flygplatserna, samt de patientsäker- hetsrisker som är förenade med varje omlastningsmoment, gör att det i de flesta situationer finns andra mer effektiva lösningar. För- delarna med att transportera intensivvårdspatienter direkt från sjuk- hus till sjukhus med helikopter, utan omlastningar in- och ut ur ambu- lanser och in- och ut ur flygplan är en sådan omständighet. Kommuner och regioner bygger nu upp en egen förmåga att trans- portera svårt sjuka patienter nationellt med en helt annan tillgäng- lighet än SNAM. De flygambulanser som regionerna kommer att få tillgång till i KSA kommer att vara bemannade och i beredskap dygnet runt men de kommer att kunna ta ett mindre antal patienter än SNAM. Vid nationella händelser med ett större antal ska- dade kan det finnas fördelar med flera mindre flygplan som kan ta ett fåtal intensivvårdspatienter åt gången och fördela till olika regio- ner och sjukhus i landet. Varken SNAM eller KSA kan genomföra långa internationella flyg- ningar utan mellanlandning när patienter vårdas. Räckvidden begrän- sas dels av flygplanets egen räckvidd, dels av vilken räckvidd under vilken det är möjligt att t.ex. bedriva intensivvård utan att behöva fylla på syrgas. För SNAM är räckvidden under maximal medicinsk an- strängning ungefär till (). För KSA är det mer oklart. Klart är dock att den flygräckvidd SNAM hade, om man bortser från den medicinska förmågan, var längre än KSA. Med anledning av den situation som uppstått med byte av flyg- plansflotta och som påverkar SNAM har MSB påtalat behovet av en ny översyn av behoven av medicinsk evakuering. upphand- lar Försvarsmakten en resurs som kan utföra sjuktransporter hem för deras räkning i länder där de bedriver insatser. MSB har en överens- kommelse med Försvarsmakten om att få avropa flygningar från För- svarsmaktens resurs vid behov. Om båda myndigheterna har behov är det störst behov av vård som avgör vem som går först. Utredningen bedömer att de behov av flygambulans som finns nationellt kan lösas med de resurser som KSA kommer förfoga över och att en funktion som SNAM därmed fyller en mycket begränsad roll nationellt. Fler mindre resurser ger en stor flexibilitet och till- gängligheten på resursen är hög. Även vid ett omfattande skadeutfall Förstärkningsresurser och internationella samarbeten kan den samlade resursen väl motsvara SNAM:s förmåga att transpor- tera svårt skadade patienter. Nationellt finns andra sätt att tillgodose behovet av att transportera lätt skadade patienter. Enligt utredningens bedömning kan däremot en motsvarighet till SNAM fylla en funktion vid evakuering av en större mängd skadade svenskar utomlands. Även om det krävs mellanlandningar möjliggjorde SNAM en förmåga att evakuera både svårt sjuka eller skadade patien- ter och mindre skadade hem till i vid samma tillfälle. Sådana situationer kan vara till exempelvis vid en händelse som flodvåg- skatastrofen i . SNAM har dock ingen praktisk användning i vardagen och kan därmed sägas utgöra en form av för- säkring för det fall en större händelse i utlandet skulle äga rum med många skadade svenskar.