sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — 247 kap 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Försvarsmaktens hälso- och sjukvård Möjligheter till delegering inom vården Av 6 kap. 3 § PSL följer att den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som dele- gerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften. I föreskrifter om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården finns vissa möjligheter för läkare, tandläkare och sjuksköterskor att delegera iordningställande, admi- nistrering och överlämnande av läkemedel till någon annan. Där anges också ett antal förutsättningar för delegering. Bland annat krävs att den som genom delegering får i uppgift att iordningställa och admi- nistrera eller överlämna läkemedel ska ha dokumenterade kunskaper om hantering av läkemedel och de risker som är förenade med han- teringen.25 Av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tand- vård framgår att ett beslut om delegering är personligt. Det ska alltid ske till en namngiven person och kan inte ske till en viss yrkeskate- gori på arbetsplatsen. Försvarsmaktens sjukvårdare bör få administrera läkemedel till patienter med stöd av delegering Det är möjligt även för Försvarsmaktens läkare att ge generella direk- tiv om läkemedelsbehandling. Innan läkemedel ges enligt generella direktiv krävs dock som redan nämnts att en sjuksköterska gör en be- dömning av patientens behov av läkemedlet och kontrollerar läke- medlets indikation och kontraindikationer.26 För Försvarsmaktens del går det inte i alla lägen att som i den civila vården ställa krav på att en sjuksköterska ska bedöma patientens behov av läkemedlet och utföra sådana kontroller. Enligt utredningens bedömning bör det vara möjligt utifrån gällande lagstiftning att genom föreskrifter tillåta sjukvårdare och andra som efter tillräcklig utbildning har visat sig inneha nödvändiga kunska- 259 kap. 4 § föreskrifter (HSLF-FS 2019:32) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. 266 kap. 6 och 7 §§ i ovan nämnda föreskrift. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård per, att administrera vissa receptbelagda läkemedel till skadade och sjuka i en stridsmiljö. Liknande behov finns i andra verksamheter där legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inte alltid kan finnas på plats. Nedan beskrivs de särskilda lösningar som har skapats för att möjliggöra omhändertagande av skadade till dess att de kan komma under behandling av legitimerad personal. Hur liknande behov har tillgodosetts inom polisen Även inom polisen finns behov av att andra än legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal under vissa särskilda omständigheter får admi- nistrera läkemedel, exempelvis nationella insats- styrka och de tre regionala förstärkta förmågorna. Poliser i dessa funktioner behöver, precis som Försvarsmaktens personal, kunna verka i situationer och miljöer där ordinarie hälso- och sjukvårds- personal inte alltid kan arbeta. De behöver därför kunna utföra visst omhändertagande på skadeplats fram till den punkt där hälso- och sjukvårdspersonal kan möta upp. Polisen har därför ska- pat en rutin för sådan verksamhet inom ramen för gällande regelverk. Poliser i den och de regionala förstärkta förmågorna har, utöver den utbildning i akutsjukvård som alla poli- ser får, viss kompletterande utbildning i akutsjukvård. I aktuella in- satsstyrkor finns dessutom gruppsjukvårdare med ytterligare sjuk- vårdsutbildning. Syftet med gruppsjukvårdare är att stärka polisernas arbetsmiljö genom att möjliggöra ett akut omhändertagande i samt- liga miljöer som poliser verkar inom. Utbildningen är en högskole- kurs om 15 poäng med inriktning på akut prehospitalt omhänder- tagande med huvudinriktning trauma. Gruppsjukvårdarna har också möjlighet att administrera läkemedel till kollegor. Det förutsätter att de har rätt utbildning, genomför delegationsprov samt fullföljer den fort- och vidareutbildning som regleras i verksamhetens krav. Vidare måste bevilja undantag från delar ur sina föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Det förutsätts att vårdgivaren () uppfyller övriga krav som gäller när hälso- och sjukvård ska bedrivas. Det ska finnas en verk- samhetschef och om denne inte är läkare ska också medicinskt led- Försvarsmaktens hälso- och sjukvård ningsansvarig läkare finnas avseende vård, diagnostik och behand- ling. Verksamhetschefen är ansvarig för att verksamheten bedrivs enligt gällande lagar och regler. Verksamheten regleras och kvalitets- säkras i ett vårdgivardirektiv som bland annat innehåller krav, rikt- linjer och rutiner som uppfyller det som anges i gällande regelverk (HSLF-FS och SOSFS). Det finns ett forum, ett medicinskt råd, som regelbundet går igenom och fastställer medicinska riktlinjer. Gruppsjukvårdarna kan ges personliga delegationer av läkaren och får sedan administrera läkemedel enligt sina delegationer och medi- cinska riktlinjer. Vissa undantag för ambulanssjukvård och räddningstjänst Det finns i gällande rätt en särskild bestämmelse om att icke legiti- merad personal i ambulanssjukvården och räddningstjänsten med stöd av ett generellt direktiv om läkemedelsbehandling får iordningställa och administrera medicinsk oxygen, och läkemedel som innehåller naloxon och som enligt sitt godkännande kan administreras av andra personer än hälso- och sjukvårdspersonal till en patient. Sådana läke- medel kan då ges utan att en sjuksköterska har gjort en bedömning av patientens behov av läkemedel, vilket som ovan nämnts annars är ett krav enligt föreskrifterna.27 Utöver detta finns en generell möjlighet för att medge undantag från bestämmelserna i föreskrifterna, om det finns särskilda skäl.28 Det finns många olika skäl till att de krav som ställs för hantering av läkemedel i vården bör sättas högre än då enskilda eller anhöriga han- terar läkemedel i sina hem. Det kan dock ändå konstateras att mycket potenta läkemedel används av enskilda utanför vården. Sådana läkemedel lämnas ut från apotek och farmacevter ger då råd och instruktioner för läkemedlets användning. Vidare får den enskilde nödvändig information om läke- 277 kap. 8 § föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. 2813 kap. 1 § i ovan nämnda föreskrifter. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård medlets användning genom skriftlig information, bl.a. sådan som finns i s.k. bipacksedlar. I många fall måste egenvård med potenta läke- medel dessutom skötas av anhöriga som bl.a. måste administrera läke- medlen även då det krävs injektioner. Säkerställandet av Försvarsmaktens behov Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är en begränsad resurs redan i vardagen. Behoven av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan väntas bli än större under omständigheter med många skadade eller sjuka, t.ex. i krig. Det är därför inte realistiskt att tänka sig att stora mängder legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska flyttas från den civila hälso- och sjukvården till Försvarsmakten för att stå längst fram i strid. Det behöver därför finnas en vårdkedja som även vid väpnad strid säkerställer att en person som blir allvarligt skadad kan få omedelbar kamrathjälp, för att därefter förflyttas bakåt till Försvars- maktens sjukvårdare och sedan vidare till Försvarsmaktens legitime- rade hälso- och sjukvårdspersonal. Därifrån sker sedan normalt vidare transport till civil hälso- och sjukvård för fortsatt omhändertagande. Utredningen bedömer att det är möjligt utifrån gällande lagstiftning, och nödvändigt utifrån Försvarsmaktens behov, att skapa en ord- ning som möjliggör för sjukvårdare och andra som har fått tillräcklig utbildning och som visat sig besitta nödvändiga kunskapskrav, att administrera vissa receptbelagda läkemedel till skadade och sjuka i en stridsmiljö. Som beskrivits ovan har man hittat lösningar på lik- nande behov för räddningstjänst och polisen. I praktiken sker också delegering till anhöriga som får ge vissa receptbelagda läkemedel och utföra kvalificerade vårdåtgärder på sina egna barn. Befintliga bestämmelser i föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37) bedöms inte lämna utrymme för sådan hantering av läkemedel som Försvarsmakten har behov av. kan visserligen enligt 13 kap. 1 § nämnda föreskrifter medge undantag från föreskrifternas bestämmelser om det finns särskilda skäl. I Socialsty- relsens föreskrifter finns också bestämmelser om kontroll och förvar- ing av läkemedel som behöver efterföljas.29 Det finns dock också be- 2912 kap. föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård stämmelser i regleringen på läkemedelsområdet, bl.a. i de ovan nämnda föreskrifter från om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, som bör beaktas då en ordning som löser Försvarsmaktens behov ska inrättas. Det framstår för utredningen som både möjligt och lämpligt att genom föreskrifter skapa en särskild ordning som säkerställer att Försvarsmakten även vid krig kan ge den vård som behövs. En möj- lighet kan vara att skapa en ordning som innebär att läkare i Försvars- makten kan utfärda generella direktiv om läkemedelsbehandling. Med stöd av sådana direktiv bör delegering kunna ske till namngivna personer som har de dokumenterade kunskaper som krävs för en ända- målsenlig och säker användning de aktuella läkemedlen. Direktiv ska givetvis endast omfatta läkemedel som är nödvändiga och lämpliga. Det måste också tydligt anges under vilka förutsättningar läkemedel ska få ges med stöd av sådan generell delegation. Det bör inte vara fråga om annat än ett mycket begränsat antal läkemedel som får an- vändas på en skadeplats i situationer där inte Försvarsmaktens egen legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal kan verka. Det kan dock finnas andra lösningar som är lämpligare. Det bör vara Försvarsmaktens ansvar att genomföra de utbild- ningar och kunskapskontroller som är nödvändiga för dessa ända- mål. Kontroll av att nödvändiga kunskaper vidmakthålls måste också ske löpande. Inte minst måste personer som genomgår Försvarsmaktens repetitionsövningar få reaktiverande utbildning. Kontroller måste då också utföras så att nödvändiga kunskaper vidmakthålls. Försvars- makten bör på ett relativt enkelt sätt, efter genomförd kunskapskon- troll, kunna dokumentera vem som har nödvändiga kunskaper. (som ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona- len) och Försvarsinspektören för hälsa och miljö (som ansvarar för tillsynen över hälso- och sjukvården, tandvården och smittskyddet inom Försvarsmakten) kan utöva den tillsyn som krävs för att säker- ställa att generella direktiv om läkemedelsbehandling används korrekt och att de kunskapskrav som gäller för den personal som har rätt att hantera och administrera läkemedel med stöd av direktiven upprätt- hålls.30 307 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) samt 1 § andra stycket förordning (2017:799) om försvarsinspektören för hälsa och miljös tillsyn över hälso- och sjukvården, tandvården och smittskyddet. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård och kan själva besluta om att ändra gällande föreskrifter Enligt utredningens bedömning framstår det som både möjligt och lämpligt att genom föreskrifter på myndighetsnivå skapa en särskild ordning som säkerställer att Försvarsmakten även vid krig kan ge den vård som behövs. Försvarsmakten kan genom en skrivelse till Social- styrelsen och till eller på annat sätt påtala behovet av föreskrifter för hälso- och sjukvård i Försvarsmakten. Försvarsmakten kan tillsammans med och Läke- medelsverket reda ut bl.a. vilka läkemedel som är lämpliga och nöd- vändiga att administrera i en stridsmiljö, vilka kunskapskrav som bör gälla samt vilken utbildning och vilka kunskapskontroller som krävs. Förslag till föreskrifter som löser Försvarsmaktens behov av läke- medelsanvändning kan sedan tas fram. Om det mot förmodan skulle visa sig att det krävs föreskrifter på lagnivå, kan Försvarsmakten, Social- styrelsen eller hemställa om nödvändiga lagänd- ringar hos regeringen. 12.2Försvarsmaktens möjligheter att meddela vissa föreskrifter för egen hälso- och sjukvård m.m. Bedömning: Utredningen föreslår i avsnitt 8.2.10 att det bör genomföras mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid internationella samarbeten, inte minst försvarssamarbeten som innebär att utländska förband kan komma att verka i . I ett sådant uppdrag behöver även behoven av att föra journal på andra språk än svenska beaktas. Utredningen anser de olika frågorna om utländska sjukvårdsför- mågors rätt att verka i behöver analyseras som en sam- manhängande enhet, både för fredstida kriser och för krig. Det finns inte skäl för denna utredning att lämna förslag till nya normgivningsbemyndiganden som ger Försvarsmakten ytterligare föreskriftsrätt avseende hälso- och sjukvård. Det mandat som För- svarsinspektören för hälsa och miljö har att föreskriva om hälso- och sjukvård, tandvård och smittskydd inom Försvarsmakten, i kombination med den möjlighet som har att med- dela föreskrifter och besluta om undantag från sina föreskrifter Försvarsmaktens hälso- och sjukvård när det finns särskilda skäl, bedöms skapa tillräckliga möjligheter för Försvarsmakten att utifrån gällande regelverk inom hälso- och sjukvårdsområdet utforma rutiner som så långt möjligt är förenliga med regelverken för civil hälso- och sjukvård. Det inte finns behov av att införa särskilda bestämmelser i hälso- och sjuk- vårdslagen och ytterligare undantag för Försvarsmakten i patient- säkerhetslagen. För det fall Försvarsmakten i och med den återupptagna total- försvarsplaneringen upplever att det finns behov av en förnyad översyn av mandat, föreskriftsrätter och tillsyn inom myndighe- tens hälso- och sjukvårdsverksamhet bör Försvarsmakten hem- ställa till regeringen om att det görs en sådan ny översyn. I en sådan översyn skulle även behovet av en särskild smittskyddsläkar- funktion inom Försvarsmakten kunna övervägas. Försvarsmakten bedriver verksamhet över hela landet både i fredstid och vid höjd beredskap och krig. Försvarsmakten bedriver också verk- samhet utomlands genom internationella insatser. Försvarsmakten har påtalat behov av analyser och förslag som säkerställer genomförandet av internationella samarbeten där För- svarsmakten har en central roll. Det gäller frågor om värdlandsstöd vid samverkan med länder inom EU och länder utanför denna gemen- skap. Även frågor om hälso- och sjukvårdslagstiftningens tillämpning vid övningar i med utländska militära enheter har uppkom- mit. Vissa problem och förslag som relaterar till sådana samarbeten har också redovisats, bl.a. frågor om journalföring på engelska. Vidare har Försvarsmakten framhållit problem kring spårning av skadade soldater som befinner sig inom den civila hälso- och sjukvården (sekretesshinder), problem kring smittskydd och behovet av särskild smittskyddsläkare i Försvarsmakten. Frågor som rör utländsk mili- tär sjukvårdspersonals rätt att verka i hanteras tillsammans med liknande civila frågor i avsnitt 8.2.10. I enlighet med vad som tidigare anförts bygger säkerhets- politiska och militära strategi på internationellt samarbete. Det finns många olika frågor om förutsättningarna för utländsk militär sjuk- Försvarsmaktens hälso- och sjukvård vårdspersonal att verka i vid fredstida kriser och krig. Enligt den bedömning som utredningen gör i avsnitt 8.2.10 finns starka skäl att genomföra mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid internationella samarbeten. Kom- plexiteten och omfattningen av ett sådant arbete bedöms kräva en separat utredning. För att närmare belysa en av dessa frågor som För- svarsmakten väckt, frågan om journalföring på andra språk än det svenska, görs nedan en särskild utvikning i frågan (avsnitt 12.3). 12.2.2Frågor om vissa normgivningsbemyndiganden Ansvaret för hälso- och sjukvården, tandvården och smittskyddet inom Försvarsmakten är uppdelat såtillvida att funktionsansvaret för verk- samheten, och vårdgivaransvaret, ligger på produktionsledningen inom Försvarsmakten, medan tillsynen över hälso- och sjukvården, tand- vården och smittskyddet inom myndigheten utövas av den fristående lagreglerade funktionen Försvarsinspektören för hälsa och miljö. Det kan inledningsvis konstateras att de förhållanden under vilka Försvarsmakten behöver kunna bedriva sjukvård i vissa fall skiljer sig från den civila sjukvårdens ordinarie verksamhet, vilket också kan föranleda behov av vissa särskilda bestämmelser för Försvarsmak- tens hälso- och sjukvård. Försvarsmakten har till utredningen framfört att det med hänsyn till de särskilda förhållanden som finns i myndighetens verksamhet kan finnas skäl att skapa normgivningsbemyndiganden som ger För- svarsmakten rätt att meddela föreskrifter avseende hälso- och sjuk- vård för sin egen verksamhet. Ett antal förslag till sådana bemyn- diganden har presenterats. Innan vi går närmare in på detta framhålls att frågor om smittskydd, även frågor om normgivningsbemyndi- ganden avseende smittskydd, avhandlas under nästa rubrik. De skäl för normgivningsbemyndigande som Försvarsmakten läm- nat såvitt avser läkemedelshantering bedöms ha att göra med att vissa myndighetsföreskrifter från inte är tillräckligt anpas- sade för de behov som Försvarsmakten har. Utredningen delar För- svarsmaktens syn på behov och problem (se avsnitt 12.1) och har ovan presenterat en lösning för detta. I princip motsvarande skäl finns bakom förslag till normgivningsbemyndiganden som avser föreskrifter om journalföring på engelska. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård Försvarsmaktens skäl för sina förslag är övergripande att myndig- heten själv, med nya normgivningsbemyndiganden, skulle kunna meddela föreskrifter som löser deras problem. Så är säkert fallet. Det finns dock enligt utredningens mening inte nu skäl för förslag om normgivningsbemyndigande till Försvarsmakten för särskilda före- skrifter om hantering av läkemedel inom försvarets hälso- och sjuk- vård eller om journalföring på engelska. Frågorna bör lämpligen lösas ut genom ändringar av föreskrifter. Vidare kan konstateras att bestämmelser som finns i t.ex. HSL och PSL som regel är allmänt hållna och enligt utredningens bedömning torde det inte i någon avgörande omfattning finnas problem för För- svarsmakten att leva upp till lagbestämmelserna även under höjd bered- skap och krig. Vad nu sagts gäller dock inte i lika hög grad internatio- nella samarbeten som rör Försvarsmakten men också den ”civila” hälso- och sjukvården. Dessa frågor kräver en ordentlig genomlysning och flera av de problem, frågor eller behov som Försvarsmakten påtalat bör lämpligen omhändertas vid ett sådant arbete. Som regeringen har konstaterat i totalförsvarspropositionen 2021– 2025 är Försvarsmaktens sjukvårdsresurser begränsade och hälso- och sjukvården i krig behöver ske i nära samverkan mellan militär och civil sjukvård.31 Enligt utredningens bedömning är det därmed att föredra om reglerna för hälso- och sjukvårdspersonalen är så lika som möjligt oavsett vem personalen arbetar för. Vissa förslag till normgivningsbemyndiganden som Försvarsmakten tagit fram är mycket långtgående, exempelvis förslag som ger rätt att meddela ”ytterligare föreskrifter om skyldigheter för hälso- och sjuk- vårdspersonalen som behövs till skydd för människors liv, person- liga säkerhet eller hälsa” eller rätt att meddela ”förskrifter för den hälso- och sjukvård som Försvarsmakten bedriver”. Det bedöms inte finnas skäl för sådana normgivningsbemyndiganden, som under alla förhållanden bedöms allt för långtgående och påtagligt skulle kunna påverka det hälso- och sjukvårdssystem som finns. Utredningen lämnar mot ovanstående bakgrund inte förslag till nya normgivningsbemyndiganden för Försvarsmakten. 31Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 108. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård Alla regioner har sina egna smittskyddsläkare med mandat att be- sluta riktlinjer som gäller inom den egna regionen. Försvarsmakten har till utredningen framfört att de har samverkan med regionernas smittskyddsläkare, men att det är en utmaning när regionala förhåll- ningsregler skiljer sig över landet och också kan omfatta personal vid internationella militära insatser och personal vid enheter som har insatsberedskap dygnet om. Smittskyddsläkarnas riktlinjer kan i praktiken medföra t.ex. för- bud att genomföra en övning eller förhindra inryckning av värn- pliktiga. Försvarsmakten har framfört att myndigheten därför har behov av att ha en egen smittskyddsläkare inom myndigheten som bör ha motsvarande befogenheter som civila smittskyddsläkare. En sådan funktion skulle enligt Försvarsmakten också kunna åläggas att samverka med civila smittskyddsläkare. Sådan samverkan skulle enligt Försvarsmakten också kunna gynnas av att det från Försvarsmaktens sida är en och samma person som samverkar med de regionala smitt- skyddsläkarna och som kan ha en samlad lägesbild över situationen och behoven i Försvarsmaktens verksamhet. Enligt smittskyddslagen (2004:168) är det Folkhälsomyndighe- ten som ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smitt- skydd. ska följa och vidareutveckla smittskyd- det samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt.32 Varje region ansvarar för att behövliga smittskydds- åtgärder vidtas inom regionens område och i varje region ska det finnas en smittskyddsläkare.33 Det finns också i smittskyddslagen en skyldighet för myndigheter inom smittskyddet, andra berörda myn- digheter, läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal att sam- verka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smitt- samma sjukdomar.34 Bestämmelser om smittskyddsläkarens ansvar finns i 6 kap. smitt- skyddslagen. Smittskyddsläkaren har bl.a. ett samlat ansvar för smitt- skyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar. Smittskydds- läkaren ska planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. 321 kap. 7 § smittskyddslagen (2004:168). 331 kap. 8 och 9 §§ ovan nämnda författning. 341 kap. 10 § ovan nämnda författning. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård gifter ingår bl.a. att se till att allmänheten har tillgång till den infor- mation som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitt- samma sjukdomar, ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, ansvara för smitt- spårning, se till att förebyggande åtgärder vidtas och följa att vård- givare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Försvarsinspektören för hälsa och miljö har möjlighet att meddela vissa föreskrifter, bl.a. om undantag från smittskyddslagens tillämp- ning på Försvarsmakten och , i den utsträck- ning föreskrifterna inte gäller en tvångsåtgärd mot en enskild.35 Det framstår som ett mycket långtgående bemyndigande. Såvitt utred- ningen kunnat finna har dock inte några sådana föreskrifter om undan- tag från smittskyddslagen beslutats . Försvarsmakten måste kunna agera på det sätt som krävs för att lösa sina uppgifter, inte minst vid väpnat angrepp mot , och detta väcker en del speciella frågor om smittskydd. Frågorna har säkert många likheter med frågor som uppkommer då människor som ver- kar i civila samhällsviktiga verksamheter måste resa mellan olika delar i .