sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — bör tillsammans med MSB, och Försvarsmakten, ta fram rekommendationer om vilken grund- läggande förmåga och utrustning som bör finnas i alla regioner och vid behov eventuella standarder för sådan utrustning. En särskild rekommendation bör tas fram för regionerna i kärnkraftslänen. Som anges i avsnitt 9.2 bör det också finnas nationella utbildningar i CBRN för hälso- och sjukvårdspersonal som skapar strukturer för enhetliga arbetsmetoder över landet vid sådana händelser. Det finns stora effek- tivitetsvinster med att den personal som är särskilt utbildad för CBRN- händelser kan stödja andra regioner vid allvarliga händelser. För en väl fungerande samverkan mellan blåljusaktörerna vid CBRN-hän- delser kan det därutöver behövas aktörsgemensamma CBRN-utbild- ningar för räddningstjänst, hälso- och sjukvård och polis. 82Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32. 83Uppdrag att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk bered- skap och civilt försvar samt nationell samordning av utbildning och övning, regeringsbeslut , dnr S2021/02922 (delvis). Förmåga att möta ökade och särskilda behov Till blodverksamhet räknas all verksamhet som samlar in blod, fram- ställer blodkomponenter samt kontrollerar, förvarar och distribuerar blod och blodkomponenter som används för transfusion eller som används som råvara till läkemedel eller medicintekniska produkter.84,85 är självförsörjande på blodkomponenter i vardagen men fördelningen av olika typer av blod eller blodkomponenter och mellan platser är ibland ojämn. I utredningens delbetänkande Hälso- och sjukvård i det civila försvaret beskrivs flera av blodverk- samheternas svårigheter för att möta de behov som uppstår vid en masskadehändelse inklusive krig.86 I detta avsnitt beskrivs ytterligare områden samt förslag till åtgärder för att öka förmågan inom blod- Blodverksamhet är noga reglerad och styrs i grunden av Europa- parlamentets och rådets direktiv /98/EG av om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för insamling, kon- troll, framställning, förvaring och distribution av humanblod och blod- komponenter och om ändring av direktiv /83/EG. Detta har imple- menterats i svensk rätt genom lagen (2006:496) om blodsäkerhet, för- ordningen (2006:497) om blodsäkerhet, föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet och föreskrif- ter (SOSFS 2009:29) om transfusion av blodkomponenter. Därutöver är lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. i vissa delar tillämplig. Det är Inspektionen för vård och omsorg som ger tillstånd att bedriva blodverksamhet och utövar tillsyn över verksamheterna i den del den avser transfusion.87 Myndigheten ska genomföra tillsyn regel- bundet, minst vartannat år.88 Även Swedac, nationella ackredi- teringsorgan, kontrollerar regelbundet blodcentralernas kompetens enligt internationella normer. 842 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet. 855 § föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet. 86Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning, (SOU 2020:23), s. 178. 872 § förordningen (2006:497) om blodsäkerhet. 8812 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Blodet är ett organ som bl.a. har till uppgift att transportera syre, hor- moner, näringsämnen, avfallsprodukter och salter i kroppen. Blodet är också viktig för kroppens temperaturreglering. En vuxen person har mellan fyra och blod. Blodets funktioner är livsviktiga och för att dessa ska kunna upp- rätthållas får vi inte tappa för mycket blod. Blodbrist kan uppstå som en följd av flera allvarliga sjukdomar och vid olika former av trauma uppstår ofta skador som innebär att vi förlorar mycket blod. Det inne- bär att det behöver vidtas olika åtgärder för att för det första stoppa blodförlusten och för det andra ersätta det blod som förlorats. Det är i det senare som blodverksamheten har sin uppgift. Blod (helblod) består av –Röda blodkroppar (erytrocyter) som innehåller hemoglobin och transporterar syre från lungorna. –Vita blodkroppar (leukocyter) som deltar i kroppens försvar mot infektioner och i bildandet av antikroppar. –Blodplättar (trombocyter) som medverkar till att blodet koagulerar (stelnar) vid t.ex. en sårskada. –Plasma, som består av salter, vatten och äggviteämnen, och är det som blir kvar om blodkropparna avlägsnas. Plasma bidrar fram- för allt till att upprätthålla blodvolymen. Vid organtransplantation är det viktigt att organen är förenliga mel- lan givare och mottagare. Blodtransfusion är inget undantag. Olika personer har olika typer av blod och alla personer kan inte ta emot allt blod. Vilken blodgrupp en människa har avgörs genetiskt. De van- ligaste systemen för att dela in blodgrupper är AB0 och Rh. Blod ges genom transfusion. Vid en blodtransfusion ges en eller flera av de olika blodkomponenterna beroende på vilken sjukdom eller skada som ska behandlas. Vid stora blodförluster eller brännskador ges t.ex. röda blodkroppar tillsammans med plasma medan man vid leukemi ofta ger röda blodkroppar och blodplättar. Helblod används sällan i , men finns bl.a. i ambulanshelikopter- verksamheten i några få regioner. Vid en planerad blodtransfusion testas givarens och mottagarens blod noga så att de är förenliga. I en nödsituation kan dock alla ta emot Förmåga att möta ökade och särskilda behov blod av typen 0 (noll) Rh-. På operationsavdelningar och akutmottag- ningar brukar därför s.k. nollnegativt blod finnas tillgängligt som en säkerhetsåtgärd för situationer då blod behövs snabbt och när det inte finns tid att testa givarens och mottagarens blod. Blod kan än så länge inte tillverkas på konstgjord väg. Bedömning: bör stimulera forskning för att öka kunskapsläget kring hur användandet av blod och blodkompo- nenter kan optimeras. Detta kan t.ex. genomföras genom utlys- ning inom ramen för den forskning inom katastrofmedicin som myndigheten finansierar. Myndigheten bör i dialog med Försvars- makten söka lösningar på hur tillgången till blod kan säkerställas inom ramen för totalförsvaret. Förslag: Försvarsmakten och ska tillsammans med regionerna ta fram förslag till hur frystorkad plasma kan lagras, användas och omsättas i vardagen. Aktörerna ska också lämna förslag på hur och av vem produktion av frystorkad plasma skulle kunna genomföras i för att möta de behov som föreslås. Endast godkända blodgivare kan donera blod. Detta sker vid regio- nernas blodcentraler och mobila tappningsenheter. Det finns ett 90-tal blodcentraler i landet, många av dem på sjukhus men vissa av till- gänglighetsskäl i stadskärnan. Det finns därutöver ett 20-tal mobila tappningsenheter i form av blodbussar, minibussar eller trailers i ett femtontal regioner. av befolkningen i är registrerade blodgivare, dvs. runt 400 000 personer.89 Kriterierna för att bli blod- givare är att man ska vara frisk, väga över och vara mellan . Ålderskriteriet för att bli blodgivare är snävare än t.ex. vad som krävs för att vara totalförsvarspliktig (16–) och utgår ifrån att blodgivningen inte ska påverka hälsan negativt. Det kan även finnas tillfällen under livet när en godkänd 89Läkartidningen 2019, Tema transfusionsstrategier; vetenskap-1/artiklar-1/temaartikel/2021/03/blodkomponenter-och-helblod-sa-framstalls-och- anvands-de. Förmåga att möta ökade och särskilda behov blodgivare inte uppfyller kraven för blodgivning. Det kan t.ex. vara vid graviditet, efter besök i vissa länder eller områden och om man utsatts för blodburen smitta. Vid blodgivning tappas blod, dvs. av blod- volymen. Blodet tappas i en påse med tre till fyra olika kammare i ett slutet system. Det tappade helblodet fyller en av kamrarna, de övriga används senare i processen när blodkomponenterna delas upp. Påsen innehåller antikoaguleringsmedel, som säkerställer att blodet inte lev- rar sig (stelnar). Varje blodpåse märks med en etikett och kodsystem för att bl.a. blodgrupp ska framgå och för säkerställa spårbarhet. Syste- met garanterar både givarens och mottagarens anonymitet. Märkningen följer blodet från tappning till färdig komponent. Informationen lag- ras elektroniskt i blodcentralens databas och säkerställer att ingen förväxling kan ske. Efter tappning skickas blodpåsen till laboratoriet där den centri- fugeras och blodet delas upp i röda blodkroppar, plasma, trombo- cyter samt vita blodkroppar. Vita blodkroppar filtreras bort efter- som dessa kan skapa negativa reaktioner och skada hos patienten. De övriga komponenterna överförs till de tre kvarstående kamrarna i påsen som användes vid tappningen. Vissa blodcentraler genomför även s.k. patogeninaktivering, vilket innebär att bakterier och virus oskadliggörs. Att patogeninaktivering inte genomförs regelmässigt på alla blodcentraler beror sannolikt på att vi i historiskt haft få problem med denna typ av blod- smitta. Detta är dock en fråga som debatteras tillsammans med meto- dens säkerhetsaspekter. Det ankommer inte på denna utredning att ta ställning för eller emot behov eller användning av metoden men utredningen kan konstatera att smitta skulle kunna spridas via blod om smittan inte upptäcks eller inaktivering genomförs. När blodet delats upp i sina beståndsdelar och analyser visat att blodet är fritt från smitta kan det användas direkt eller lagras. Lager- hållningen måste ske under kontrollerade former. Röda blodkroppar kan lagras i högst och plasma i högst vid en tem- peratur på . Plasma kan även frysas och förvaras vid minst eller frystorkas med en hållbarhet . Frystorkad plasma kräver dock särskilda produktionsanläggningar vil- ket saknas i . Trombocyter måste användas inom fem till och kan förvaras i rumstemperatur i rörelse på en slags vagga. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Det förekommer också i undantagsfall att man vid blodgivning inte separerar blodkomponenterna utan avser att använda s.k. hel- blod. Detta har varit vanligt i krig. Sådan tappning kräver en annan sorts påsar och reagens. Blodet delas då inte upp i olika beståndsdelar utan filtreras endast för att reducera de vita blodkropparna. Det hel- blod som används i tas fram från givare med RhD-negativ blodgrupp 0, dvs. sådant blod som kan ges till alla mottagare. I länder eller miljöer där möjligheten att använda modern teknik saknas kan även blodet få sedimentera vilket innebär att de tyngre blodkompo- nenterna faller till botten, och det övre skiktet, som består av plasma kan tappas av. Frusen eller frystorkad plasma Som framgått ovan kan utvunnen plasma frysas och lagras vid befint- liga blodcentraler eller frystorkas. Frusen plasma har nackdelen att det måste finnas en viss mängd tinad om den ska kunna ges akut. Eftersom hållbarheten på tinad plasma är begränsad leder detta ofta till hög kassation då vi ofta är förskonade från allvarliga olyckor eller situationer då plasma behöver ges men ändå håller en viss mängd i beredskap. Frystorkad plasma har vissa fördelar över frusen plasma. Frystorkad plasma kan förvaras i rumstemperatur och kan därmed användas på ett helt annat sätt, även i ambulanser pre- hospitalt. Den stora nackdelen är att frystorkad plasma kräver sär- skilda anläggningar för produktion och att det är global brist på sådana anläggningar. Tillgången på frystorkad plasma är mycket begränsad och pro- dukter produceras endast i två länder i . För att möta behovet av frystorkad plasma pågår ett samnordiskt projekt som ser över möjligheten att investera i mindre anläggningar för mer lokal/regional produktion. Projektet är ur ett svenskt perspektiv fort- farande i ett förstadium och under pandemin har projektet pausats. Projektet finansieras än så länge i huvudsak via medel från Försvars- makten. Det kan konstateras att tillgång till plasma är en viktig del av den akuta vården både prehospitalt och på sjukhus. Därmed är plasma också en viktig del av blodförsörjningen. Användandet av fryst plasma leder till viss kassation och det kan vara svårt att snabbt få fram Förmåga att möta ökade och särskilda behov större mängder av den frysta plasman som inte tinats i förväg. Säker- ställd tillgång till plasma torde vara särskilt angelägen vid bl.a. stora masskadehändelser i fred, vid Försvarsmaktens insatser utomlands och vid krig. Försvarsmakten har svårt att köpa frystorkad plasma för utlandsstyrkan på grund av den globala bristen. Det är utredningens bedömning att produktion och lagerhållning av frystorkad plasma i bättre skulle säkerställa svenska behov och möjliggöra en utökad användning prehospitalt. Med rådande mark- nadsläge skulle sannolikt även en överproduktion eller överlagring av frystorkad plasma av hög kvalitet för stora skadeutfall och krig kunna omsättas genom att det finns en stor efterfrågan internationellt. Utred- ningen anser därför att Försvarsmakten och tillsam- mans med regionerna bör ta fram förslag till hur frystorkad plasma kan lagras, användas och omsättas i vardagen för att förstärka tillgången till plasma vid masskadehändelser i samband med fredstida kriser och krig. Aktörerna ska också lämna förslag på hur och av vem produk- tion av frystorkad plasma skulle kunna genomföras i för att möta de behov som föreslås. Möjligheterna att använda helblod bör utredas Att använda helblod, dvs. att ge tappat blod direkt till en annan patient utan nämnvärd bearbetning, är inte särskilt vanligt . I samband med diskussioner om händelser med mycket omfattande skadeutfall är användningen av helblod dock en metod som ofta nämns, inte minst bland företrädare för försvarsmedicinen. Det är lätt att förstå tanken att på ett enkelt sätt tappa blod från annars friska människor och direkt ge detta till svårt skadade behö- vande i händelse av masskadesituationer. Helblod används i endast vid prehospital vård bl.a. i ambulanshelikopterverksam- heten i och . De prehospitala verk- samheter som använder helblod har rutiner för hur detta kan komma till användning för andra ändamål i blodverksamheten på närliggande blodcentraler om det inte kommer till användning prehospitalt. Enligt företrädare för transfusionsmedicinen utredningen varit i kontakt med saknas det omfattande publicerade studier av hög kvalitet avseende modern användning av helblod. Enligt samma företrädare finns dock flera studier som talar för att helblod är säkert, kan ge för- Förmåga att möta ökade och särskilda behov bättrad koagulation och minska transfusionsmängden samt i viss mån även dödligheten. Användning av helblod för civila behov skulle kunna vara aktuellt vid en masskadehändelse. Formerna för hur och i vilka situationer helblod skulle kunna ges behöver dock utredas vidare. Användningen av helblod behöver ställas i relation till andra tillgäng- liga metoder och för- och nackdelar med dessa analyseras. Blod och blodsäkerhet är komplicerade frågor. Det är inte givet att den expertis som krävs finns vid svenska myndigheter. Socialsty- relsen bör därför stimulera forskning för att öka kunskapsläget kring hur användandet av blod och blodkomponenter kan optimeras. Det kan göras inom ramen för den katastrofmedicinska forskningen som myndigheten finansierar. Inför utlysningen av sådana forskningsmedel bör myndigheten rådgöra med företrädare för försvarsmedicinen inom Försvarsmakten för att även söka få svar på frågor som relate- rar till Försvarsmaktens behov. Bedömning: Det bör övervägas om ett nytt nätverk för landets blodcentraler ska formeras. Ett sådan nätverk skulle i så fall kunna utgöras av regioner, , Folkhälsomyndig- heten, Inspektionen för vård och omsorg, Försvarsmakten samt . Blodverksamheterna styrs regionalt och lokalt på motsvarande sätt som övriga verksamheter inom hälso- och sjukvården. Detta medför att rutiner för produktion och användning varierar mellan olika regio- ner och mellan sjukhus inom en region. Vissa regioner har valt att upp- dra åt en privat aktör att svara för blodverksamheten. Vad utredningen erfar har regionerna blodlager som motsvarar cirka 1–2 veckors normalförbrukning, men förhållandevis ofta uppstår ändå bristsitua- tioner i vardagen. Enligt utredningens bedömning kommer inte blod- produkterna räcka till vid en masskadehändelse eftersom lagren är beräknade utifrån vardagsanvändningen. Effekterna av att dimensio- nera lager utifrån vardagsbehov har tydligt visats under utbrottet av covid-19 då t.ex. tillgången på personlig skyddsutrustning initialt var mycket bristfällig och påverkade vårdutfallet negativt. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Det finns i sex s.k. blodregioner där regionblodcentraler är kopplade till universitetssjukhusen. Dessa blodregioner harmonie- rar inte fullt ut med den geografiska indelningen för samverkans- regionerna.90 I flera europiska länder finns det även en nationell orga- nisation för och styrning av blodverksamheten. I t.ex. ansvarar Röda Kors för hela blodförsörjningen.91 Något motsvarande finns inte i . Svenska Blodalliansen, på engelska förkortat SweBA, är en ideell förening som verkar för samarbete mellan blod- centralerna i . Föreningens syfte är att verka för en säker och kostnadseffektiv blodförsörjning som bygger på frivillig och obetald blodgivning i . SweBA vill genom sin verksamhet främja veten- skaplig och evidensbaserad utveckling av blodverksamheten i dialog med berörda myndigheter och huvudmän. Föreningens medlemmar utgörs av blodcentralerna vid universitetssjukhusen i och för klinisk immunologi och transfusionsmedicin. Ett antal myndigheter ingår som s.k. observatörer. Föreningens verk- samhet finansieras genom medlemsavgifter. SweBA är även medlem i den europeiska föreningen , förkortat , vars övergripande syfte är att bidra till säker blodförsörjning till invå- narna i EU:s medlemsstater. SweBA representerar i . Behov av en struktur knuten till huvudmännen Det finns uppenbart ett behov av att nationellt kunna samla före- trädare för blodverksamheterna och att samordna sig i olika blod- relaterade frågor. Detta sker inom ramen för SweBA. Som juridisk person kan SweBA bl.a. administrera gemensamma projekt, särskilt it-projekt där det krävs en systemägare. Utredningen kan konstatera att SweBA med den nuvarande kon- struktionen är en intresseförening som så många andra bransch-, professions- eller ämnesföreningar. Därmed saknar också SweBA en formell koppling till hur hälso- och sjukvården styrs och leds. 90www.sweba.se/regionerna, besökt . 91www.blodtjanst.fi/, besökt . Förmåga att möta ökade och särskilda behov är inte heller alla regioner som är medlemmar i utan just blodcentralerna vid universitetssjukhusen. Den fördel som SweBA har är att de utöver de regiondrivna blodcentralerna kan inkludera de privata aktörer som driver blodcentraler, f.n. Unilabs. Utredningen kan dock notera att Försvarsmakten inte är en medlem i SweBA. Försvarsmakten ingår inte heller bland de myndigheter som är obser- vatörer. Historiskt beror detta säkert på att de saknat egen blodcen- tral, inte att blodfrågorna inte varit viktiga i Försvarsmakten. Blod har alltid varit en viktig fråga inom försvarsmedicinen. Möjligen kom- mer SweBA se över sina stadgar efter att Försvarsmakten nu har till- stånd att bedriva egen blodcentral. En svårighet med SweBA när det kommer till styrning av sjukvår- den är att organisationen helt saknar mandat i förhållande till regio- nerna. Det är inte regionerna som är medlemmar. SweBA består dess- utom inte av en representant per region utan per blodregion. Förslag på åtgärder m.m. som kommer fram i de gemensamma diskussio- nerna måste därför drivas enskilt i respektive region och lyftas i den interna beslutshierarkin. Detta kan upplevas svårt för blodcentra- lerna eftersom de är en verksamhet precis som alla andra verksamhe- ter i respektive organisation. Det krävs därför ganska mycket för att få gehör hos regionledningen och det är inte heller säkert att de beslut som tas går i samma riktning i alla regioner. Utredningen kan konstatera att nuvarande organisation innebär att blodverksamheten i på det sätt som den nu organiseras aldrig kan få samma tydliga nationella inriktning eller styrning som i t.ex. där hela blodverksamheten sköts av finska Röda Korset. Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi har och regionerna ingått en överenskommelse om Svenskt laboratorienätverk inom mikrobio- logi, SLIM. Nätverket består av ett centrum vid Folkhälsomyndig- heten som tillhandahåller offentlig information om nätverket och ansvarar för viss information samt ett antal kliniska mikrobiologiska laboratorier varav ett antal är så kallade nationella referenslaborato- rier.92 Upprinnelsen till nätverket var bl.a. att det med 24 olika kliniska 92Folkhälsomyndigheten (2016): Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi – rapport till upp- dragsgivarna samt landsting och regioner. Förmåga att möta ökade och särskilda behov mikrobiologiska laboratorier i fanns ett behov av att kunna koncentrera vissa mer sällan förekommande analyser samt expertis. Sådan koncentration till nationella referenslaboratorier förekommer i ett flertal andra länder. Referenslaboratorierna tillhandahåller de mer specialiserade eller sällan förekommande analyserna till övriga aktö- rer mot en kostnad. är organiserat med en styrgrupp med repre- sentanter från universitetssjukhusens laboratorier samt två ytterligare representanter samt en representant från . Därutöver finns ett mer operativt nätverk som består av verksam- hetscheferna vid de mikrobiologiska laboratorierna. Skillnaden mellan SweBA och svenskt laboratorienätverk för mikro- biologi är enligt utredningens uppfattning bl.a. att laboratorienätver- ket har sin grund i ett åtagande från regionerna och Folkhälsomyn- digheten (ägarna). Ägarna bidrar dessutom med viss basfinansiering av nätverkets verksamhet. De olika parternas, nationella referenslabora- toriernas och övriga laboratoriers ansvar framgår tydligt av överens- kommelsen. Detta gör att det finns en annan kraft i nätverket genom att det har en tydligare officiell status i förhållande till regionerna. Det är enligt utredningen möjligt att en ordning liknande den som ovan presenterats för laboratorienätverket också skulle kunna fungera för blodverksamheten. Både den mikrobiologiska verksamheten och blodverksamheten består till viss del av privata aktörer. Båda verksam- heterna har kopplingar till SWEDAC avseenden ackreditering. Genom ett nätverk med en tydligare koppling till huvudmännen är det för- hoppningsvis möjligt att få en starkare ställning internt i verksam- heten och därmed få bättre gehör för utvecklingsbehov av betydelse för vårdens kvalitet och för beredskapen. På samma sätt som inom laboratorienätverket finns skäl att involvera ett antal statliga myndig- heter. Blodverksamheten berör till skillnad från den kliniska mikro- biologin fler myndigheter, avseende blodfrågor i stort och transfusion, avseende mikrobiologiska analys och smitta, avseende blod som råvara för läkemedelsproduktion och som tillsynsmyndighet och tillstånds- givare. Förmåga att möta ökade och särskilda behov Det bör övervägas om ett nytt nätverk för landets blodcentraler ska formeras. Ett sådan nätverk skulle i så fall kunna utgöras av regioner, , , Inspektionen för vård och om- sorg, Försvarsmakten samt . Bedömning: kartläggning av blodverksamheterna behöver regionerna övergå till att vidta konkreta åtgärder som byg- ger en ökad förmåga att tillgodose behoven av blod i t.ex. situa- tioner med många skadade eller sjuka samt vid krig. Kraven på blodverksamhetens förmåga behöver utgå ifrån vad som krävs för att erbjuda vård i vardagen och vid fredstida situa- tioner med många skadade samt utifrån de särskilda behov som kommer av planeringen av totalförsvaret. Vad avser kraven för totalförsvarets behov är utredningens uppfattning att dessa i första hand bör framgå av statliga planeringsanvisningar. I väntan på sådana anvisningar bör regeringen utöka överenskommelserna till att även omfatta åtgärder för en ökad förmåga i blodverksam- heten. Blodproduktionen behöver ständigt upprätthållas.