sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — De flesta regioner ingår numera i olika nätverk som möjliggör utbyte av kunskap och erfarenheter, men ett mer systematiskt kunskapsbyggande har uteblivit. Att alla gör olika försvårar lärande och erfarenhetsutbyte Utredningen har i dialoger med regionrepresentanter och experter på vårdarkitektur med flera mött önskemål om ökat erfarenhetsut- byte mellan regioner och projekt. En försvårande faktor för att kunna jämföra mellan regioner och mellan investeringsprojekt samt utbyta kunskap och erfarenheter är att organisering, processer, roller och ter- minologi skiljer sig åt mellan regioner och ibland även mellan projekt (se till exempel SKL, 2014; PTS och CVA, 2018). Det gör att även till synes enkla jämförelser, såsom den av projektbudgetar, i praktiken kan bli svåra att göra. Detta utgör ytterligare en anledning till att region- företrädare och andra intressenter efterfrågar nationellt bestämda defi- nitioner av vissa begrepp så som nämnts ovan. Även beslutsvägar och beslutsmandat ser olika ut mellan regioner och upplevs dessutom i vissa regioner som diffusa. ningar, bland annat från den regionala revisionen, beskriver oklar- heter i ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och fastighetsförvaltningen (se till exempel KPMG, 2018). Meijling (2021) pekar på att avsaknaden av systematisk kunskaps- överföring mellan projekt påverkar innovationsförmågan. Det framförs i intervjuerna att möjligheten att pröva och experimentera är positivt och att dagens fria villkor och självständighet för regionerna ger en fördel. Att allt inte behöver stöpas i samma form och samma misstag upprepas om och om igen och att man är fri att pröva och hämta in det man upplever fungerar på andra håll. Meijling (2021) fram- håller dock att variation inte är intressant om det inte präglas av syste- matik och följs av granskning. Innovation framhålls vara en planerad och organiserad verksamhet där avstämning sker mot en större kon- text, något mer än att ha ett intressant efterföljande samtal eller seminarium. Avsaknad av sammanhållet process- och kunskapsstöd En orsak till oönskade variationer mellan regionerna och mellan projekt är bristen på sammanhållet processtöd. Med det avses till exempel processbeskrivningar, mallar och checklistor som i någon mån styr inte minst den tidiga planeringsfasen av vårdbyggnadsprojekt. Ett samman- hållet processtöd kan till exempel innehålla fastställda delprocessteg med krav på resursplanering, roller och beslutsmandat (PTS och CVA, 2018). Olika former av kunskapsstöd, till exempel typrum och mer av standardiserade lösningar efterfrågas också av bland annat regionrepresentanter, om än inte av så styrande karaktär som under ”Spri-tiden”, det vill säga den period –80-talet då den stat- liga myndigheten utfärdade riktlinjer på området (se kapitel 5). Ett visst stöd finns i Program för Teknisk Standard (PTS), men detta upplevs generellt inte som tillräckligt, vilket en av utredningens under- lagsrapporter understryker (Meijling, 2021). Exempelvis uttrycker bland annat olika experter på vårdarkitek- tur att den kunskap som finns är utspridd, att det saknas en material- bank och strukturerad erfarenhetsåterföring samt att det är svårt att hitta referensexempel när man snabbt behöver hitta liknande projekt. Man pekar även på en splittrad bild över landet där till exempel rikt- linjer kring arbetsmiljö och hygien tillämpas olika i olika regioner (, 2019b). Vidare medför olikheterna att det är svårt att följa upp investeringarna, till exempel avseende dess ändamålsenlighet eller ”effekthemtagning” så som flera regionrepresentanter uttrycker det i svaren på utredningens enkät. Flera regionrepresentanter och reviso- rer efterlyser ett ökat fokus på analys av effekthemtagning (utred- ningens enkät och till exempel EY, 2018). I kontakter med utredningen menar vissa verksamhetsföreträdare att det framför allt är brist på projektledningsstöd som är en stor utmaning i större investeringsprojekt; att få hjälp från dem som gjort det tidigare med att ”hålla ihop det hela” och med att involvera rätt aktörer. Likaså efterfrågas någonstans att ta vägen med den kunskap som man byggt upp efter genomförda projekt. På samma tema påtalas av den regionala revisionen att investeringsprocessen präglas alltför mycket av enskilda personers kompetens och erfarenhet (se till exempel KPMG, 2018). Meijling (2021) finner att i den mån tillämpade standarder finns så utgår de från verktyget PTS. Detta beskrivs dock som ett hjälpmedel, avstamp, eller utgångspunkt snarare än styrande eller normerande och det finns tvetydigheter och oklarheter kring verktygen och deras funk- tion. Trots detta använder alla de intervjuade sig av PTS som de samstämmigt beskriver det som otillräckligt. Brist på samverkan med andra regioner Ett mer sammanhållet processtöd samt mer kunskaps- och erfaren- hetsutbyte skulle kunna åstadkommas med ökad samverkan mellan regionerna. finns möjlighet att utbyta erfarenheter inom ett antal nätverk, vilket utnyttjas av regionerna i varierande grad. Samver- kan och samordning mellan regioner kring investeringar är dock begränsad vilket framkommit i utredningens enkät och underlagsrap- porter (se m.fl., 2021). Meijling (2021) finner att inga externa eller koordinerande perspektiv är särskilt närvarande i något av de stu- derade sjukhusprojekten. Ett möjligt skäl till detta anges vara att sådana externa faktorer inte förekommer i någon tvingande form. Exempel är mandat för nivåer av nationell nivåstrukturering, specialisering, eller centralisering, eller vilka sjukhus som klarar en kris avseende lokal- mässiga, tekniska och försörjningsmässiga förutsättningar. Hur regionerna ser på behovet av ökad samverkan varierar. Några regioner uppger i utredningens enkät att nuvarande samverkan är god och/eller tillräcklig. Andra efterfrågar ökad samverkan kring till exem- pel dimensionering, beslutsmodeller, uppföljning och resultateffek- ter samt kring tidig analys (var och hur investeringarna ska göras) och kring kompetens. Meijling (2021) pekar även på att bristen på sam- verkan påverkar innovationsförmågan (se ovan). I detta kapitel beskrivs övergripande hur systemen för investeringar i vårdinfrastruktur, främst sjukhus, ser ut i några av våra grannländer. Utblicken omfattar , , , och . De nordiska länderna för att de liknar i system och storlek och och för att få ytterligare en dimen- sion på hur investeringar i vårdinfrastruktur kan styras. 9.1Om de studerade länderna Gemensamt för de studerade länderna är att de precis som har haft ett högt investeringstryck i sjukhusinfrastruktur . En orsak är att de i likhet med har byggt upp den befint- liga sjukhusvården och strukturen och därför har ett fastighetsbestånd i behov av upprustning. Länderna har även liknande utmaningar i form av en åldrande befolkning, behov av mer koordinering av vård samt integrering med omsorgen, samt ökande kostnader för hälso- och sjukvård. Det innebär att de också genom- för olika reformer för att effektivisera vården och utveckla den nära vården. Begreppet integrerad vård brukar användas för att beskriva den förändringen, men då omfattas även socialtjänst och omsorg i integ- reringen (SOU 2018:39). Ytterligare en gemensam utvecklingstrend är satsningar på e-hälsa och personcentrerad vård. Hälso- och sjukvårdsystem kan delas in i det som kallas för Bever- idgemodellen och Bismarkmodellen. Beveridgemodellen bygger på principen att finansiering och organisering av hälso- och sjukvård är ett statligt eller offentligt ansvar och medlen i huvudsak härrör från skatteintäkter. , , , och brukar kategoriseras in under Beveridgemodellen. Det som skiljer de nordiska länderna åt är graden av decentralisering av det offentligt finansierade utmärker sig såtillvida att det är det mest decentra- liserade av länderna. system brukar kategoriseras in under Bismark- modellen som beskriver system som finansierats med öronmärkta avgifter, ofta försäkringsbaserade system. De bygger på samverkan mel- lan staten/det offentliga, arbetsgivare och arbetstagare. 9.2Utmaningar med investeringar i vårdbyggnader har adresserats på europeisk nivå På EU-nivå har det uppmärksammats att kapitalinve- steringar i hälso- och sjukvårdstillgångar är en fråga som behöver adresseras.1 Det gäller både i länder som bygger upp ny infrastruktur och i länder med gammal infrastruktur som behöver bytas ut. () samlar in data om hur stor andel av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna som går till kapitalinve- steringar i medicinska byggnader. Med medicinska byggnader avses i detta fall det samlade kapital som avsätts för byggnad och renove- ring av medicinska fastigheter (sjukhus, kliniker, hälsocenter, etc.) samt inköp av medicinsk utrustning och fordon. Av de studerade län- derna är det , , och som rapporterat in sådan data, se figuren nedan. 1Se vidare och (2009) om stöd till vårdinfrastruktur inom ramen för EU:s struktur- fonder. Figur 9.1 Kapitalinvesteringar i medicinska byggnader som andel av totala hälso- och sjukvårdsutgifter Källa: WHO European Health Information Gateway. Figuren ovan visar utvecklingen i andelen av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna som motsvaras av investeringar i infrastruktur.2 lägger exempelvis en relativt liten andel av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna på sådana investeringar jämfört med och . Andelen beror även på hur stora de totala utgifterna för hälso- och sjukvård är. Figuren nedan visar de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna för EU-länderna, där även och rapporterar data. 2Investeringar i medicinsk infrastruktur ingår inte i de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna utan de uttrycks som andel av de totala utgifterna för att måttet ska bli jämförbart mellan länder. Figur 9.2 Totala hälso- och sjukvårdsutgifter som andel av BNP 2019 I figuren ovan kan utläsas att hälso- och sjukvårdsutgifterna i och utgör en förhållandevis hög andel av BNP, dock inte lika hög andel som som lägger av BNP på hälso- och sjukvård. 9.2.1Europeiskt nätverk för kapitalinvesteringar i hälso- och sjukvårdstillgångar bildades i ett europeiskt nätverk för att främja bättre investeringar och förvaltning av hälso- och sjukvårdstillgångar ([EuHPN]). Organisationen drivs som en stiftelse och har sitt säte i . Nätverket består av medlemmar från både akademin, statliga institutioner och regionala organisationer som ansvarar för sjukhustillgångar. Det svenska () vid är en av med- lemmarna i nätverket. Även den europeiska investeringsbanken deltar. Nätverkets mål är att främja bättre standarder och mer effektiva inve- steringar i hälso- och sjukvårdstillgångar i . 9.2.2Kunskapssammanställning och fallstudier om kapitalinvesteringar EuHPN gav 2009 ut en kunskapsöversikt tillsammans med European Observatory on som sammanställer till- gänglig kunskap om hållbara investeringar i sjukhus (Rechel m.fl., 2009). Kunskapsöversikten innehåller artiklar från sammanlagt 23 fors- kare inom området. Bakgrunden till rapporten var både de befintliga investeringsbehoven i åldrande byggnader inom och den ut- byggnad av sjukhus som väntades i de forna . De stora inve- steringsbehoven i kombination med risken för mycket höga kostnader vid felaktiga investeringar utgjorde ett viktigt motiv. Andra skäl som lyfts fram är svårigheten att fatta kunskapsbaserade beslut i och med att projekten är stora, långsiktiga och omgärdade av många osäkra variabler, såsom hur nya vårdflöden kommer att se ut i praktiken. I rapporten diskuteras bland annat tillgängliga styrmekanismer och hur dessa kan användas för att förbättra investeringarna. Man kon- staterar till exempel att planering utifrån behov, befolkningsunderlag och geografi behöver ske på rätt nivå; varken för centralt (där pro- cessen riskerar att bli alltför trög) eller för regionalt (där projekten innebär sällanhändelser och rätt kunskap ofta saknas). En annan styr- mekanism som kan användas är regelverket. Många länder har någon typ av inträdeshinder eller ackrediteringssystem i sina hälso- och sjukvårdssystem som kan användas för att påverka sjukhusens antal, storlek och design. Många europeiska länder har också reglerat fram en ökning av privata aktörer inom vården. Det senare kräver dock mycket kunskap för att regleringen ska få de önskade effekterna utan allt för många oönskade bieffekter. Andra styrmekanismer är kapital- finansiering som erbjuder det offentliga flexibilitet, ersättningsmodeller som inte snedvrider incitamenten och tjänstedesign där vårdproces- sen blir styrande för investeringsstrategin och inte tvärtom. Rapporten lyfter även fram vikten av att involvera patienter och personal i planeringsprocessen och att få in systemperspektivet så att processen kan hantera ständig förändring. Det förutsätter bland annat en kulturförändring hos personalen där exempelvis vårdproduktion behöver ses som en investering i hälsa i stället för bara en kostnad för sjukhuset. Slutligen betonas behovet av att utöka kunskapen inom området. Inom forskningen konstateras att jämförelser mellan länder är svåra på grund av kontextens inverkan på projekten men också på grund av brist av data. Bristen på lärande och kunskapsöverföring mel- lan projekt försvåras av att de är så pass långa och inte sällan blir doku- mentation och utvärdering aktuellt först när något har gått väldigt fel. hälso- och sjukvårdssystem är delvis decentraliserat. Staten har ansvaret för specialiserad vård och kommunerna för primärvård, lång- tidsvård (dvs. vård av kroniska tillstånd eller en funktionsnedsättning) och för social omsorg. genomfördes en reform i där 18 regioner (fyl- ken) blev 11 och antalet kommuner minskade från 422 till drygt 350. I samband med reformen har ansvaret för specialiserad sjukvård och för sjukhusen flyttats över från fylkena till staten, som äger fyra regionala hälsoföretag. Dessa drivs som statliga företag och har i uppgift att beställa hälso- och sjukvård åt sina invånare. De statliga hälso- företagen ansvarar för att styra egna lokala hälsoföretag vilket i prak- tiken består av ett eller flera sjukhus. De fyra övergripande hälsoföre- tagen finansieras av staten och får ramanslag baserade på DRG-systemet. Från den ramen beställer de sedan vård av de egna lokala hälsoföre- tagen och/eller av privat drivna sjukhus. Staten utser styrelserna i de regionala hälsoföretagen och styrel- serna i de lokala hälsoföretagen utses av de regionala hälsoföretagen efter nominering från fylkena, kommunerna och . genomförde en koordineringsreform mellan sjuk- hus och den kommunala vården. Den innebar bland annat att kom- munerna blev ansvariga för att tillhandahålla lokala akutplatser dygnet runt för patienter i behov av sjukhusvård. Platserna kan dock inte användas för att utföra äldreomsorg utan är tänkta för mer kortvarig omsorg för patienter som är på väg in på sjukhus eller just skrivits ut. En nationell hälsa- och sjukhusplan (mellan sjukhus) upprättas med treårsintervall. Den nuvarande gäller . Ett centralt mål med planen är att förbättra vårdkoordinering genom att orga- nisera sjukhusen i regionala nätverk. Varje nätverk ska innehålla ett regionalt sjukhus (ett per varje regionalt hälsoföretag), ett större akut- sjukhus som ska utföra specialiserad akutsjukvård till ett upptagnings- område på cirka 60 000 till 80 000 personer, samt sjukhus som utför akut vård och planerad kirurgi. I planen redogörs även för hälsoföretagens investeringsplaner för perioden. Den specificerar planerade bygginvesteringar på över 500 mil- joner NOK, övriga bygginvesteringar, medicinteknisk utrustning och investeringar i informationsteknologi (Helse- og omsorgsdepartemen- tet, 2019 och , 2019d). 9.3.1Oberoende kvalitetsgranskning i stora investeringsprojekt Av helseforetaksloven (LOV-2001-06-15-93) framgår att hälsoföre- tagen är de som har ansvar för sjukhus och drift av sjukhus. I äger de fyra hälsoföretagen ett gemensamt företag, Sykehusbygg HF. Hälsoföretagen äger Sykehusbygg HF Sykehusbygg HF ska säkra en nationell kompetensmiljö för planering och byggande av sjukhus med hög internationell nivå och ska använ- das vid investeringar på mer än 500 miljoner NOK. Det inrättades 2014 med uppdrag att bli ledande inom planering, konstruktion och upprustning av . Det ägs av hälsoföretagen men har en statlig reglering som lyder: Sykehusbygg HF ska: vara en internleverantör till det regionala hälsomyndigheterna och lan- dets hälsoföretag och främja en standardisering, erfarenhetsutbyte. Ett gott resursutnyttjande, och resurstillgång inom projekt och sjukhusbygg- nation. Sörja för att erfarenheter från förvaltning och drift av sjukhusegendom tas hänsyn till i nya projekt och kommer företagens egendomsförvalt- ning till nytta. Bygguppdrag och bidrag till bygguppdrag ska bara kunna levereras till de fyra hälsomyndigheterna och deras underliggande hälsoföretag, samt till parter som hör till dessa.3 3Sykehusbygg HF – formål § 4, Sykehusbygg HF skal: ”… være en internleverandør for de regio- nale helseforetakene og landets helseforetak, og skal legge til rette for og bidra til standardi- sering, erfaringsoverføring, god ressursutnyttelse og ressurstilgang innen prosjektering og bygging av sykehus.” ”… sørge for at erfaring fra forvaltning og drift av sykehuseiendom tas hensyn til i nye prosjekter og kommer foretakenes eiendomsforvaltning til nytte.” ”Byggeoppdrag eller bidrag til byggeoppdrag skal bare kunne leveres til de 4 RHF-ene og deres underliggende HF, samt parter som inngår i et sameie med disse.” . Sykehusbygg HF ska med andra ord utföra tjänster kopplat till ut- veckling, planering och genomförande av byggprojekt och tjänster inom fastigheten som ger gemensamma vinster för hälsosektorn. De definierar sitt uppdrag som:4) •Utveckling och förvaltning av kunskap, metoder och verktyg för bygg- och fastighetsrelaterad sjukhusplanering. •Säkra tillgång till personal med spetskompetens inom alla faser av livscykeln i en sjukhusfastighet. •Tillhandahålla projektledning och rådgivning till byggprojekt. •Utföra övriga tjänster inom området. En statlig projektmodell som är framtagen av ett forskningsprogram Vid stora investeringsprojekt i infrastruktur finns i en särskild projektstyrning och projektmodell. Modellen specificerar hur utred- ning, planering och kvalitetssäkring av projekten ska gå till. Den statliga projektmodellen är framtagen av ett forskningspro- gram (Concept) som fick i uppdrag att gå igenom och utveckla hur stora investeringsbeslut och projekt startas. Bakgrunden var flera negativa erfarenheter av stora investeringsprojekt som haft för stora kostnadsökningar, förseningar och som givit en begränsad samhällsnytta.5 När det gäller sjukhus så är det inte Hälsodepartementet som god- känner alla beslutspunkter, men det ankommer på hälsoföretagen att använda minst lika bra kvalitetssäkringssystem som andra statliga bygg- projekt. Det innebär i praktiken att den statliga projektmodellen ska ligga till grund och en extern granskning ska göras. Det ställs också krav på att investeringsprojekt ska vara förankrade i utvecklingsplaner och ekonomiskt långsiktiga planer, det vill säga att de investeringar som föreslås ska främja de mål och strategier som gäller på nationell, regio- nal och lokal nivå. I modellen godkänns investeringsplanerna i flera steg som processen också är designad för att modifiera planerna för att säker- ställa nytta och kostnadskontroll. Denna modifiering sker i de så kal- lade kvalitetssäkringsmomenten i processen där det tas in oberoende 4https://sykehusbygg.no. 5Forskningsprogrammet (2020), . konsultteam som granskar de olika faserna i investeringsprojekten. Projektmodellen innehåller fyra delar: idéfas, konceptfas, förprojekt och genomförande. Kvalitetssäkring genom extern granskning görs dels efter konceptfasen, dels efter förprojektfasen (Finansdepartemen- tet, 2019). För investeringsprojekt på över 500 miljoner NOK krävs alltså att Sykehusbygg HF nyttjas, att extern granskning i linje med den statliga projektmodellen används, att investeringen ligger i linje med nationella, lokala och regionala utvecklingsstrategier samt att en kon- ceptrapport tillsammans med de regionala hälsoföretagens värderingar läggs fram för departementet som en del av myndighetsdialogen. Detta utgör sedan underlag för låneansökan för projektet och ett god- kännande i enlighet med lagen för specialiserad vård.6 hälso- och sjukvårdssystem styrs både på nationell och på lokal nivå, där den nationella nivån ansvarar för lagstiftning och för att ta fram och implementera reformer.7 På lokal nivå finns det 310 kommuner och 184 samkommuner (jämförbara med ) som ansvarar för att upp- handla och utföra sjukvård. De finansierar och tillhandahåller också primärvård. I en särskild lag för den specialiserade sjukvården framgår vilka 20 sjukhusdistrikt som ska utföra sådan sjukvård. Sjukhusdistrik- ten är i sin tur indelade i fem specialupptagningsområden (motsvarar samverkansregioner i ) som är kopplade till varsitt universitets- sjukhus.8 Av lagen framgår även att regeringen avgör frågor om den verksamhet professorer och andra lärare bedriver vid sjukhuset i fall kommunalförbundet och inte kommer överens.9 Det finns en nationell socialförsäkringsmyndighet (NHI) som finansierar läkemedel, sjukresor, cirka hälften av all företagshälso- vård samt delvis privat öppenvård. NHI är finansierad via obligatoriska arbetsgivaravgifter, medan primärvård och sjukhusvård är skattefinan- sierat från kommunerna i kombination med statliga subventioner. 6https://sykehusbygg.no. 7Den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen av den specialiserade sjukvården an- kommer på social- och hälsovårdsministeriet. 1 kap. 5 § lag om specialiserad sjukvård, (1989/1062). 82 kap. 7 och 9 §§ lag om specialiserad sjukvård (1989/1062). 96 kap. 24–29 §§ lag om specialiserad sjukvård (1989/1062). Systemet har inneburit en hel del ojämlikheter för befolkningen, exempelvis har de som innehar en anställning fått bättre tillgång till vård än de som inte har det. har försökt genom- föra ett flertal reformer och förändringsinitiativ i hälso- och sjuk- vårdssystemet som av olika anledningar inte har lyckats. Gemensamt för flera av försöken är ambitionen att centralisera sjukvården från lokal nivå till en regional nivå, att uppnå kostnadskontroll och en ökad patientmakt (, 2019e). 9.4.1Investeringar i sjukhusbyggnader i regleras och begränsas av en särskild lag I finns lagen om temporär begränsning av vissa av kommu- nernas och samkommunernas rättshandlingar inom social- och hälso- vården (548/2016), nedan begränsningslagen,10 som trädde i kraft . Begränsningarna avser kostnadsmässigt stora investeringar i bygg- nader som används inom social- och hälsovården. Lagen är temporär och är tänkt att gälla tills en större social- och hälsovårdsreform är genomförd. Enligt lagen får kommunerna, samkommunerna eller sjukhus- distrikten inte göra sådana investeringar i lokaler och byggnader som används inom social- och hälsovården för vilka de totala kostnaderna överstiger . För sådana investeringar krävs dispens från social- och hälsovårdsministeriet. Investeringar som hänför sig till årligt underhåll av byggnader samt sådana investeringar som är nödvändiga utifrån tillsynsmyndighe- tens inspektioner kan göras utan dispens. Begränsningarna gäller emellertid inte maskiner och utrustning (system för diagnos och kirurgiskt ingrepp, utrustning för informa- tions- och kommunikationsteknik). Även regeringens förordning om arbetsfördelning och centralise- ring av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården styr sjuk- husplaneringen. Där anges kvantitativa villkor och övriga villkor som ska uppfyllas för undersökningar, åtgärder och behandlingar som cen- traliseras. Förordningen ska ändras så att det blir möjligt att tillämpa 10Lag om temporär begränsning av vissa av kommunernas och samkommunernas rättshand- lingar inom social- och hälsovården 29.6.2016/548 Finlex.