sou · H9B36d2 · 2022-01-01 00:00:00 — Det andra alternativet skulle därmed kunna vara att införa en ny bestämmelse i smittskyddslagen som anger att staten ansvarar för kostnaden för inköp av sådana särskilda vacciner som används vid pandemi. Utredningen bedömer dock att de nationella vaccinationsprogrammen är av mer långsiktig karaktär och anser därför att det inte är lämpligt att inkludera pandemivacci- ner som ges till befolkningen under den pandemiska fasen av sjukdoms- spridningen. Utredningen anser att det är mest ändamålsenligt att införa en ny be- stämmelse i 7 kap. smittskyddslagen, 7 kap. 4 b §, som anger att staten ansvarar för inköp av vaccin som används vid pandemi samt för kost- naderna för sådana inköp. Nedan beskrivs närmare vad som ska anses utgöra en pandemi och utmaningar med smittskyddslagens bestäm- melser om kostnadsansvar för vaccin. 15Budgetpropositionen (prop. 2021/22:1), Utgiftsområde 9, s. 99. 162 kap. 3 a och 3 b §§ samt 7 kap. 2 a och 4 a §§ smittskyddslagen (2004:168). WHO deklarerar vad som utgör en pandemi Vad som utgör en pandemi är inte definierat i svensk lag. Enligt Natio- nalencyklopedin är pandemi en epidemi, vanligen av infektionssjuk- dom, som sprids över världsdelar.17 Enligt Medicinsk terminologi lexikon är pandemi en utifrån kommande smittsam sjukdom som drab- bar befolkningen i flera länder.18 I () internationella hälsoreglemente (IHR) som har genomförts i genom lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot män- niskors hälsa finns bestämmelser som gäller för hanteringen av pan- demier som kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa. Inom ramen för IHR är det WHO som förklarar att ett utbrott av en smittsam sjukdom ska anses utgöra en pandemi. Regeringens kost- nadsansvar enligt den förslagna bestämmelsen i 7 kap. 4 b § smitt- skyddslagen bör därmed begränsas till kostnader för inköp av vacciner mot sådana smittsamma sjukdomar som WHO har deklarerat utgör en pandemi. Med sådana vaccin som används vid pandemi avses bara de vacciner som används för vaccination mot den pandemiska sjukdomen. Regio- nerna har kvar ordinarie kostnadsansvar för övriga vacciner som kan behöva ges med stöd av smittskyddslagen inom ramen för ordinarie hälso- och sjukvård. Om ett vaccin mot en pandemisk sjukdom i ett längre perspektiv bör erbjudas till hela eller delar av befolkningen, likt t.ex. influensa- vaccin, anser utredningen att det bör hanteras på samma sätt alterna- tivt som ett allmänt eller särskilt vaccinationsprogram. Vaccination kan ha olika syften Vaccination kan ha flera direkta eller indirekta syften. Vaccination mot ett smittämne innebär normalt att den vaccinerade inte insjuk- nar eller vid insjuknande inte får ett lika allvarligt sjukdomsförlopp och därmed minskar t.ex. risken för allvarliga men eller död. Indirekt innebär vaccination också att den vaccinerade i många fall minskar spridande av smitta. 17Nationalencyklopedin, /uppslagsverk//l%C3%A5ng/pandemi, besökt . 18Lindskog, och förlag (1981), Medicinsk terminologilexikon, tryckt i . Utbrottet av sjukdomen covid-19 visar att det inte alltid är givet att vaccination fullt ut hindrar spridandet av smitta, men att det kan ha stor betydelse för att förhindra utvecklandet av allvarlig sjukdom. Det kan därmed minska behovet av komplicerad sjukhusvård och förhindra bestående funktionsnedsättningar och förtida död. Vaccin som bidrar till minskat behov av exempelvis intensivvård kan även i situationer där intensivvården är hårt ansträngd få avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens förmåga att ge vård till svårt sjuka och skadade vars vårdbehov inte beror på den sjukdom vaccinet avser. De befintliga bestämmelserna i 7 kap. 1 och 2 §§ samt 7 kap. 4 och 4 a §§ smittskyddslagen kopplas direkt till minskad risk för smittsprid- ning. Otydligheter kring kostnadsansvar för vaccinationer kan i värsta fall leda till försenade åtgärder och därmed bidra till att fler människor smittas, vilket i sin tur medför samhällskostnader eller i värsta fall att människor blir svårt sjuka. Att enbart knyta frågan om kostnadsfrihet och kostnadsansvar för vacciner vid en pandemi till minskad smitt- spridning vore olämpligt. Statens kostnadsansvar enligt den nu före- slagna bestämmelsen i nya 7 kap. 4 b § ska därför även omfatta vacci- ner vid en pandemi som kan förhindra svår sjukdom och död. Vad som ingår i kostnaden för vaccinet beror på godkännandet Vacciner levereras som förfyllda sprutor. I dessa fall behöver inte vaccinatören separat köpa in de medicintekniska produk- ter, t.ex. kanyler och sprutor, som krävs för att kunna administrera läkemedlet. I samband med pandemier, när stora mängder vaccin ska tillverkas och levereras , sker detta som regel inte i för- fyllda sprutor utan som ampuller eller vialer innehållande flera doser, s.k. multidosförpackningar. Vid sådana leveranser behöver vaccina- tören själv köpa in de medicintekniska produkter som krävs för att kunna administrera vaccinet. Den föreslagna bestämmelsen i 7 kap. 4 b § smittskyddslagen inne- bär att staten står för kostnader för vaccin. Huruvida ett vaccin även omfattar de medicinsktekniska produkter som krävs för att admini- strera detta beror av i vilken förpackning läkemedlet (vaccinet) är godkänt. Om ett vaccin inte tillhandahålls som förfyllda sprutor är det fortfarande regionernas ansvar att bekosta den utrustning som krävs för att administrera vaccinet, t.ex. sprutor och kanyler. 10.4Särskilda förmågor för att möta hälsohot Som framgår av avsnitt 10.1 ovan har utredningens uppdrag begrän- sats och det har tillsatts flera nya utredningar som ser över bered- skapen för att hantera smittsamma sjukdomar och i viss utsträckning andra hälsohot. har också i uppdrag av regeringen att se över de regionala smittskyddsenheternas och smittskyddsläkarnas organisation. Utredningen kommer därför inte att närmare beskriva eller lämna förslag inom dessa områden. Däremot ska utredningen beskriva om det finns behov av några särskilda förmågor inom hälso- och sjukvården för att hantera olika sorters allvarliga händelser, som inte direkt relaterar till de andra utred- ningarnas uppdrag. Nedan beskrivs två sådana områden som utred- ningen identifierat och som inte beskrivs i något annat kapitel i betän- kandet. Det gäller sjukvård och omsorg i samband med karantän samt hälsohot kopplat till klimatförändringarna. Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga att hantera CBRN-händelser beskrivs i stäl- let i avsnitt 6.5. 10.4.1Planering av sjukvård och omsorg vid karantän Bedömning: Regioner och kommuner behöver säkerställa sin för- måga att upprätthålla karantänsverksamhet i enlighet med lagen om internationella hot mot människors hälsa. Regioner och kom- muner behöver också ha en planering för hur de ska kunna utföra hälso- och sjukvård och omsorg till människor som befinner sig i karantän eller inom ett avspärrat område. I situationer med många personer i karantän eller inom ett avspärrat område ställer det krav på bl.a. tillgång till personlig skyddsutrustning och utbildad och övad personal både från regioner och kommuner. Karantän är en form av strikt isolering av människa eller djur för att förhindra spridning av smittsam sjukdom.19 Enligt 3 kap. 9 § smitt- skyddslagen (2004:168) kan smittskyddsläkaren, om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig sjukdom, besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen ska hållas i karantän 19Nationalencyklopedin, karantän. /uppslagsverk//lång/karantän (hämtad ). i en viss byggnad, i en avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden, del av byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där. Det finns internationella bindande regler om karantän i det inter- nationella hälsoreglementet (IHR) som har tagits fram inom Världs- hälsoorganisationen . IHR bygger på ett nationellt och inter- nationellt samarbete för att upptäcka och begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar och ämnen som kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa, både inom och över gränserna till andra länder. Bestämmelserna i har genomförts i genom lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa samt förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Därutöver har med stöd av bemyndiganden i lagen och förordningen meddelat föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2015:8) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa samt (HSLF-FS 2015:9) om underrättelse- skyldighet vid internationella hot mot människors hälsa. För närva- rande pågår en översyn av IHR vilket kan komma att påverka även den svenska lagstiftningen på området. har ansvar för att samordna beredskapen mot allvarliga hälsohot. Myndigheten är också utsedd till nationell kon- taktpunkt enligt lagen om skydd mot internationella hot mot männi- skors hälsa. Kommunerna ansvarar för att åtgärder till skydd för människors hälsa vidtas i fråga om transportmedel, bagage och annat gods samt djur. Regionen svarar för att smittskyddsåtgärder som rik- tar sig till människor vidtas.20 Det är Inspektionen för vård och omsorg () som har tillsyn över att bestämmelserna i lagen, i anslutande föreskrifter samt att beslut som meddelats med stöd av lagen följs.21 beslutar efter samråd med berörda kommu- ner och regioner vilka hamnar och flygplatser som ska vara karantäns- hamnar respektive karantänsflygplatser.22 får 204 § lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. 2126 § ovan nämnda författning. 226 § ovan nämnda författning samt 3 § förordningen (2007:156) om skydd mot internatio- nella hot mot människors hälsa. också föreskriva om bland annat vilken personal och vilken utrust- ning som karantänshamnar och karantänsflygplatser ska ha, vilka upp- gifter som ska rapporteras till myndigheten, vilka åtgärder till skydd för människors hälsa som myndigheter och kommuner får vidta mot drabbade fartyg och luftfartyg, samt om intyg.23 I föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2015:8) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa framgår vilka hamnar och flygplatser som ska vara karantänshamnar respektive karantänsflygplatser. Där anges att följande hamnar är karantänshamnar: hamn, hamn, hamn, hamn, hamn, hamn, hamn och hamn. Följande flygplatser är karantänsflygplatser: / flygplats, , /, /och . De kommuner och regioner där karantänshamnar och karantäns- flygplatser är belägna ska inom sina ansvarsområden svara för att karan- tänshamnar och karantänsflygplatser har tillgång till den personal och den utrustning som behövs för kontroll av passagerare, transportmedel, bagage och annat gods samt djur för att skydda mot internationella hot mot människors hälsa.24 Smittskyddsläkaren ska samordna smitt- skyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser och ska också hjälpa kommuner och myndigheter när de utför uppgifter enligt lagen.25 Många aktörer berörs av lagen om internationella hot mot männi- skors hälsa. I lagen finns krav på att befälhavare på fartyg och luft- fartyg under vissa förutsättningar är skyldiga att lämna information till eller om hälsotillståndet ombord innan fartyget eller luftfartyget anlöper första svenska hamn eller flygplats. ska lämna den hjälp som behövs för att vidta åt- gärder enligt lagen eller åtgärder enligt föreskrifter eller beslut som meddelas med stöd av lagen. Personal inom Polisen, eller som medverkar vid in- och utresekontroll enligt utlänningslagen (2005:716), ska även medverka vid andra åtgärder som vidtas vid karantänshamnar och karantänsflygplatser när det behövs.26 234–7 §§ förordningen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. 243 § föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2015:8) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. 258 § lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. 2628 och 29 §§ lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. Eftersom en rad olika aktörer (privata som offentliga) vid karantäns- hamnar och karantänsflygplatser berörs vid ett internationellt hot mot människors hälsa så finns behov av samordning. Det gäller såväl vid beredskapsplanering som under en inträffad händelse. Länsstyrelserna har en stödjande och samordnande roll inom krisberedskapen utifrån sitt geografiska områdesansvar. Länsstyrelserna har också uppgifter enligt epizootilagen (1999:657) och epizootiförordningen (1999:659) för att bekämpa smittsamma sjukdomar hos djur. Krav på förmåga vid karantänshamnar och karantänsflygplatser Av lag, förordning och föreskrifter om internationella hot mot männi- skors hälsa framgår inte särskilt detaljerade krav på vilken förmåga som ska finnas vid karantänshamnar och karantänsflygplatser. Där- emot finns tydliga förmågekrav angivna i IHR kopplat till vad karan- tänshamnar och karantänsflygplatser ska klara av. I 7 § andra stycket lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa finns ett bemyndigande för regeringen, eller den myn- dighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om vilken personal och vilken utrustning som karantänshamnar och karantäns- flygplatser ska ha. Regeringen har inte preciserat några sådana krav i förordning men har i 4 § förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa bemyndigat Folkhälsomyn- digheten att meddela föreskrifter om vilken personal och vilken utrust- ning som karantänshamnar och karantänsflygplatser ska ha. Några sådana förmågekrav har inte angetts i före- skrifter om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Däremot har tagit fram en vägledning om kapa- citet vid karantänshamnar och karantänsflygplatser.27 Vägledningen utgår från den svenska lagstiftningen, IHR samt WHO:s vägledning och bedömningsverktyg. I vägledningen anges att den syftar till att tydliggöra vilken förmåga och beredskap som bör finnas.28 Även Transportstyrelsen har tagit fram en vägledning för hanter- ing av allvarliga smittsamma sjukdomar i samband med flygresor.29 Där 27Folkhälsomyndigheten (2016), Kapacitet vid karantänshamnar och karantänsflygplatser – Väg- ledning utifrån det internationella hälsoreglementet. 28A.a., s. 5. 29Transportstyrelsen (2020), Vägledning vid hantering av allvarliga smittsamma sjukdomar i samband med flygresor, dnr TSG 2020-9087. finns konkreta krav på bl.a. vad flygbolagen ska ha planerat för, vad deras personal ska ha förmåga att göra vid misstänkt sjukdom hos pas- sagerare under flygning samt rutiner för hygien vid bagagehantering. Smittskyddsläkaren ska inom sin region planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformig- het.30 Smittskyddsläkaren i de regioner som har en karantänshamn eller karantänsflygplats ska samordna smittskyddskontrollen vid dessa och stödja kommuner och myndigheter när de utför uppgifter enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa när det gäller smittsamma sjukdomar.31 Berörda kommuner ska, på samma sätt som regionerna, svara för att den personal och den utrustning som behövs finns för att vidta de åtgärder som faller under kommunens ansvar. Kommunen ansvarar för åtgärder till skydd för människors hälsa när det gäller transport- medel, bagage och annat gods samt djur. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder har, enligt (1998:808) tillsynsansvar över bl.a. miljö- och hälsoskyddet. Kommunen ansvarar för att in- gripa mot störningar som innebär en olägenhet för människors hälsa och för miljön. Enligt 9 kap. 15 § ska kommunen vid miss- tanke om att ett djur bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning. Dessutom ska kommunen underrätta smittskyddsläkaren vid sådan smitta.32 Om det är nödvändigt för att förhindra spridning av sjukdomen får kom- munen låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskaps- djur som ägs av privatpersoner .33 Dessutom ansvarar alla kommuner med en hamn där internationell trafik förekommer (inte bara karan- tänshamnar) för att vidta de åtgärder som behövs för att utrota in- sekter, råttor och andra djur som ofta är bärare av smittämnen som utgör en hälsorisk för människor och som finns i hamnen. Vissa kom- muner är dessutom ansvariga för att utfärda saneringsintyg för fartyg i internationell trafik.34 306 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168). 314 och 8 §§ lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. 329 kap. 14 § . 339 kap. 15 § . 34Folkhälsomyndigheten (2016), Kapacitet vid karantänshamnar och karantänsflygplatser – Väg- ledning utifrån det internationella hälsoreglementet, s. 11–12. Personer i karantän kan också behöva hälso- och sjukvård och omsorg Regionen ansvarar för att det finns förmåga vid karantänshamnar och karantänsflygplatser att bedöma sjuka eller misstänkt sjuka resenärer och vid behov ordna med vård. Vid händelser som potentiellt kan ut- göra ett internationellt hälsohot behöver beredskapen, utöver att han- tera enstaka hälsohot, dimensioneras för att hantera en större mängd drabbade eller misstänkt smittsamma eller kontaminerade resenärer. Smittskyddsläkaren får, om det finns risk för spridning av en sam- hällsfarlig sjukdom, besluta att den person som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen hålls i karantän. Det kan ske i en viss byggnad, i en avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område.35 Regionerna har ansvar för att karantänslokaler för männi- skor finns tillgängliga. Tillgängligheten till lokaler som kan utnyttjas som karantän bör vara säkrad genom i förväg ingångna avtal eller genom att ändamålsenliga lokaler har inventerats eller på förhand identifie- rats. Karantän kan när det är möjligt ske i hemmet eller t.ex. på hotell. Beroende på vilken typ av smitta det är fråga om kan det kräva sär- skild hantering på hotellen bl.a. avseende kontakter med personerna i karantän samt andra aspekter som omhändertagande av avfall och avlopp tills det är känt vilka risker som finns. För resenärer som anlän- der med fartyg kan karantän ibland ske ombord på fartyget. Enligt 3 kap. 10 § smittskyddslagen har möjlighet att besluta att ett visst område ska vara avspärrat om en sam- hällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha spridits inom ett avgränsat område – utan att smittkällan eller smittspridningen är fullständigt klarlagd. Ett beslut om avspärrning innebär förbud för den som vistas i området att lämna det. Förbudet innebär även att den som befinner sig utanför området inte kan besöka det. Det är inspektionen för vård och omsorg () som utövar till- syn över både hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, patient- säkerhetslagen och lagen om skydd mot internationella hot mot män- niskors hälsa. Personer som befinner sig i karantän kan precis som alla andra män- niskor ha behov av olika vård- och omsorgsinsatser. Personer som är i behov av sjukhusvård flyttas vid behov till infektionsklinik på sjuk- hus. Andra personer behöver kunna få viss hälso- och sjukvård samt 353 kap. 9 § smittskyddslagen. omsorg utförd som de vistas i karantän eller befinner sig inom ett avspärrat område. Regionerna ska enligt 8 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård till den som behöver sådan vård och som vistas inom regionen utan att vara bosatt där. Regionen ska också enligt 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivare planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen upp- rätthålls.36 Enligt socialtjänstlagen är huvudregeln att det är kommu- nen där en enskild vistas som ansvarar för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver.37 Kommunens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård framgår av 12 kap. hälso- och sjukvårdslagen och omfat- tar främst hemsjukvård och de som bor i särskilda boendeformer eller vistas i dagverksamhet. Ur utredningens perspektiv är det frågor om smittskydd och hälso- och sjukvård i anslutning till karantänsverksamhet som är av intresse. I detta ingår även förmåga till personsanering vid kontaminering. Såvitt utredningen erfar från samtal med finns enligt myndigheten en relativt god beredskap att hantera misstänkt smittade personer vid karantänshamnar och karantänsflygplatser. Vid de större karantänsflygplatserna och karantänshamnarna förekom- mer också sådana fall emellanåt och det finns fungerande rutiner för att hantera dessa personer, kontakta berörda aktörer och vid behov besluta om att placera personerna i karantän eller transportera dem till sjukvård. Vid de större karantänshamnarna och karantänsflyg- platserna genomförs enligt också övningar med inblandade aktörer regelbundet. gjorde en tillsynsinsats av en regions och en verk- samhetsutövarens beredskap vid en mindre karantänsflygplats. bedömde i tillsynsärendet att det är troligt att luftfartyg med miss- tänkt smitta ombord kan dirigeras till en mindre karantänsflygplats 363 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 372 kap. 1 § samt 2 a kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). för att inte påverka flygtrafiken nationellt. konstaterade vid sin tillsyn att vissa dokument och beredskapsplaner inte var uppdate- rade och att övningar inte hade genomförts med tillräcklig regel- bundenhet.38 Utredningen konstaterar att beredskapen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser tycks fungera relativt väl för enstaka fall av misstänkt smittsamma eller kontaminerade personer. Regionernas smittskyddsläkare tycks också generellt ha ett utvecklat samarbete med andra aktörer. Utredningen konstaterar vidare att i situationer med många misstänkt smittade eller kontaminerade personer ställs särskilda krav på tillgång till personlig skyddsutrustning, utbildad och övad personal och tillgång till transport och lokaler. Vid beslut att sätta många personer i karantän är det sannolikt att vissa av dessa personer i karantän kan behöva sjukvård av annan anledning än som en följd av den misstänkta smittan, t.ex. för kroniska sjukdo- mar, skador eller andra tillstånd. De kan också behöva om- sorg med stöd av socialtjänstlagen. I den situation där ett utbrott av smittsam sjukdom sker lokalt i kan som nämns ovan besluta att ett område ska vara avspärrat. Även personer som befinner sig innanför avspärrade områden har rätt till hälso- och sjukvård och omsorg. Det behöver därmed finnas en planering från regionernas och kommuner- nas sida för hur hälso- och sjukvård och omsorg ska kunna utföras under både karantän och inom avspärrade områden. Både kommuner och regioner ska, som utredningen beskrivit i tidi- gare kapitel, enligt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd bered- skap, göra en risk- och sårbarhetsanalys där de bl.a. ska analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa och vilka konse- kvenserna kan bli om de händelserna inträffar. För de kommuner och regioner som har i föreskrift utpekade karantänshamnar och karan- tänsflygplatser innebär det att risk- och sårbarhetsanalyserna behöver innehålla en analys av förmågan att hantera olika typer av händelser kopplat till dessa. Det är också ett område där gemensam planering mellan regionernas smittskyddsläkare och övrig hälso- och sjukvård samt kommunernas omsorg behöver genomföras. Så länge misstänkt smittade personer befinner sig i karantän i väntan på provsvar, eventuell symtomdebut eller tillfrisknande är hälso- och 38Inspektionen för vård och omsorg, beslut , dnr 8.5-8871/2019-10. sjukvårdsbehoven sannolikt inte något större resurs- eller prioriter- ingsproblem inom regionen. Däremot kan övergången till isolerings- vård av svårt sjuka personer vara gränssättande eftersom sådan vård kräver särskilda lokaler inklusive en ökad bemanning.