sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — Andra målsättningar som lyfts fram handlar exempelvis om en mer personcentrerad vård, ökad patientdelaktighet, kontinuitet, samordning och tillgänglighet. För att uppnå målen beskrivs olika konkreta åtgärder eller utvecklingsområden för det fortsatta arbetet. Det handlar till exempel om att erbjuda fast läkarkontakt och individuell planering. Andra åtgärder och utvecklingsområden är att utföra mer vård i hemmet och skapa bättre förutsättningar för egenvård och hemmonitorering, utveckling av mobila team och digitala lösningar, som digitala vårdrum och vårdmöten och distanskonsultation med specialister. Ytterligare åtgärder är utveckling av en enkel ingång till vården, exempelvis nämns begreppet ”en väg in” i intervjuerna. Även digital hälso- och sjukvårdsrådgivning lyfts fram som ett utvecklingsområde för att skapa enkla vägar in i vården på rätt nivå. Vidare lyfts ökad samverkan och samordning mellan sluten och öppen vård samt mellan regioner och kommuner fram som viktiga förutsättningar för en nära vård. I samtliga intervjuer lyfts samverkan med kommunerna fram som ett avgörande utvecklingsområde. En del regioner beskriver även att de planerar att etablera så kallade vårdcentrum eller närvårdscenter med större utbud och kapacitet än vanliga vårdcentraler (16,23,25). I Region beskrivs att dessa centrum bland annat ska inkludera närvårdsplatser och samordning av mobil verksamhet. Tanken är att en del av den verksamhet som bedrivs vid sjukhus eller inom ramen för vårdval ska kunna bedrivas i anslutning till vårdcentrum. Ett vårdcentrum är en slags utvecklad vårdcentral, en geografisk nod med hälsocentral, närvårdsavdelning, geriatrik, mobila närvårdsteam och ett förstärkt hälsouppdrag där region, kommun och andra aktörer i området arbetar för att förbättra hälsan hos invånarna. Även olika kommunala verksamheter som korttidsplatser kan ingå i ett vårdcentrum. Närvårdsavdelningarna ska vara öppna dygnet runt och kommer erbjuda geriatrik, internmedicin och allmänmedicin, röntgen och laboratorium när de är fullt utbyggda. Även psykiatri och barnmedicin ska ingå i ett vårdcentrum (30). Region har redan etablerat ett vårdcentrum och planerar att etablera konceptet på ytterligare platser i regionen (31). En av de intervjuade i en annan region beskriver att de vill vidga idén om vårdcentrum till att inkludera ett bredare hälsouppdrag som inte bara utgår från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. I detta skulle även ytterligare kompetenser vid sidan av hälso- och sjukvårdsprofessionerna ingå, exempelvis hälsocoacher och andra rådgivande funktioner samt ett tätare samarbete med civilsamhället. framkommer ett fåtal lite mer kritiska reflektioner kring utvecklingen av vårdcentrum och närvårdsplatser i intervjuerna. En intervjuad pekar exempelvis på att etableringen av nya närvårdsplatser inte går i linje med utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvårdssystem, där behovet av vårdplatser förväntas minska. Sammanfattningsvis kan konstateras att regionernas omställningsarbete mot en nära vård inkluderar en lång rad åtgärder, idéer och lösningar. Det konkreta arbete som pågår verkar ofta handla om att erbjuda fast vårdkontakt och individuella planer samt om att utveckla mobila team, digitala vårdmöten och tätare samverkan med kommunerna, exempelvis i samband med utskrivning från sjukhus. I viss mån förekommer även ett konkret arbete med att utveckla vårdcentrum. En del av dessa åtgärder är sådant som regionerna har arbetat med tillbaka, men valt att integrera eller presentera som en del av omställningsarbetet mot en nära vård, då de går i linje med de grundläggande idéerna i nära vård. I intervjuerna framkommer exempelvis att flera av regionerna drivit projekt för att utveckla mobila team och att det även bedrivits en mängd projekt i ”nära vård-anda” som inkluderats i det strategiska omställningsarbetet. Det finns också exempel på regioner som drivit gemensamma vårdverksamheter i samverkan med kommunerna. Till stor del befinner sig omställningen dock fortfarande i ett inledande skede och även om ett arbete har påbörjats inom vissa områden så är det i de flesta fall i en tidig fas. Många av de intervjuade pekar på att en del av de åtgärder som planerats har fått skjutas på grund av pandemin. menar en del av de intervjuade att pandemin också påskyndat utvecklingen av vissa förutsättningar för omställningen till en nära vård, som exempelvis digitalisering och samverkan med kommunerna. Organisering av omställningen mot en nära vård De flesta regioner har inrättat någon form av organisation för att driva omställningen mot en mer nära vård och arbetet leds i många fall av hälso- och sjukvårdsdirektören tillsammans med hälso- och sjukvårdsledningen (15). I flera av de studerade regionerna har olika funktioner, styrgrupper eller liknande skapats för att driva på omställningsarbetet. I några av de studerade regionerna har programkontor etablerats för omställningsarbetet, som exempelvis i Region där kontoret utgörs av en programchef tillsammans med en samordnare och ett antal ytterligare funktioner. I utvecklingsprojekten ingår sedan verksamhetschefer och medarbetare från verksamheterna (15). Vidare organiseras omställningsarbetet ofta i någon form av struktur, där övergripande program- eller strategiområden pekats ut inom vilka det bedrivs ett större antal utvecklingsprojekt. Detta kan exemplifieras med Region som organiserar omställningen mot en nära vård i sju programområden. För varje programområde finns en programansvarig samt en tvärsammansatt styrgrupp med verksamhetschefer från sjukhus och primärvård, privata vårdgivare och i vissa fall även kommunala representanter. Inom programområdena bedrivs olika utvecklingsprojekt och arbetet sker stegvis i treårsperioder där årliga mål sätts upp (32). I många fall ligger nära vård-organisationen under hälso- och sjukvårdsdirektören. Alla regioner har dock inte valt att organisera sig på detta sätt. I intervjuerna framgår att en region istället lagt denna organisation direkt under regiondirektören. Ett argument för detta var att omställningsarbetet inte bara har ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, utan ett bredare hälsoperspektiv. I intervjun beskrivs exempelvis att arbetet med hälsofrämjande och förebyggande insatser inkluderar regionens avdelning för regional utveckling. Därigenom nyttjas denna avdelnings kompetenser och nära kontakter med kommunerna, vilket man menar stärker det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Sidoordnat utvecklingsarbete eller integrerat arbete i verksamheten Alla regioner har inte heller valt att driva omställningsarbetet mot en nära vård genom en särskild organisation. I synnerhet en av de studerade regionerna beskriver att arbetet istället drivs mer integrerat i den ordinarie verksamheten och ledningsstrukturen. En av de intervjuade uttrycker en kritik mot idén att organisera ett omfattande och långsiktigt utvecklingsarbete som nära vård i en separat organisatorisk enhet vid sidan av den ordinarie verksamheten. Det huvudsakliga argumentet för detta är att en sidoordnad utvecklingsprocess löper stor risk att bli en parallellverksamhet som får svårt att bidra med långsiktig förändring av kärnverksamheten. I intervjun kopplas detta resonemang till att utvecklingen av en nära vård ses som en kontinuerlig förändringsprocess och fortsättning på en redan pågående utvecklingstrend snarare än en radikal omställning. Argumentet här är att stora och snabba förändringar som inte har fäste i historien löper stor risk att svänga tillbaka då de är svåra att tillvarata långsiktigt. Flera av de intervjuade tar upp att även om det skapats särskilda strategier, organisationer och utvecklingsprojekt för omställningsarbetet, så är det viktigt att inte se det som ett avgränsat eller isolerat förändringsarbete, utan som något som måste genomsyra alla verksamheter. Några av de intervjuade pekar på att omställningen måste bäras av vården och professionerna. Omställningen kan väcka starka känslor och motstånd, inte minst då det handlar om att omfördela resurser, flytta eller lägga ner verksamheter eller förändra hur olika åtgärder ska prioriteras. Därför är förankringen av omställningsarbetet internt i verksamheterna en av de viktigaste frågorna. En intervjuperson beskriver hur arbetet med att ta fram målbilder och strategier för omställningen av hälso- och sjukvården involverar ett stort antal personer från verksamheterna. Syftet är att skapa engagemang, förankra arbetet och få igång diskussioner i verksamheterna. En annan intervjuperson beskriver vikten av förankring och delaktighet på följande sätt: Jag är helt övertygad om att de dryga [xx] [förf ändring]medarbetare vi har, om de förstår varför det här görs och att det här görs i något syfte för att förbättra vården och deras arbetsmiljö och för patienterna förstås så kommer incitamenten att öka för att vara delaktiga och komma på de kreativa idéerna. Vi kan som hälso- och sjukvårdsledning komma på, med den lilla konstellation vi är, ett antal förslag, men de kommer bli väldigt mycket mer grundade och bättre om medarbetarna själva känner drivet för varför det här ska göras, så ett av de stora jobben är just att kommunicera […]I förlängningen sen, efter det, så måste man ju självklart ut till befolkningen och förklara för dem, men det är oftast vårdens medarbetare som bär det här i dialogen med sina patienter så att först måste vi få kläm på dem. Att möjliggöra denna delaktighet från verksamheterna kan vara ett sätt att skapa mer integrerade utvecklingsprocesser som inte blir rena parallellverksamheter (33). Det ökar förutsättningarna att förändringarna får fäste och blir långsiktigt hållbara (34). beskriver några av de intervjuade att förankringsarbetet är svårt och långt ifrån färdigt. Det räcker inte med enstaka workshops eller att chefer och medarbetare får lufta sina synpunkter i olika forum. En del beskriver att det kommer att krävas en kulturförändring, då verksamheterna och professionerna ofta är djupt rotade i gamla strukturer, normer, värderingar och arbetssätt. Sammanfattningsvis visar dokumentanalysen och intervjuerna att omställningsarbetet mot en nära vård genererar en mängd olika utvecklingsprojekt, där det varierar om de organiseras inom eller vid sidan av den ordinarie ledningsstrukturen. En bidragande orsak till detta kan vara att de nationella överenskommelserna med korta, riktade utvecklingsmedel tenderar att skapa denna typ av projekt. Att regionerna utvecklar en gemensam målbild för nära vård tillsammans med kommunerna är något som flera regioner lyfter fram som en förutsättning för att lyckas med omställningen. Av uppföljning framkommer att ett arbete med att ta fram gemensamma målbilder har påbörjats i flera regioner, men att det ännu inte kommit så långt (15). Analysen av dokument från de studerade regionerna och intervjuer bekräftar denna bild. Samverkan med kommunerna beskrivs som en viktig förutsättning för omställningen mot en nära vård och av såväl dokument (19,21,23–25) som intervjuer framgår att det krävs ett fortsatt arbete för att utveckla och förbättra samverkan med kommunerna. En intervjuad trycker på att samverkan med kommunerna, och framförallt äldreomsorgen, är ett av de viktigaste utvecklingsområdena i omställningen. Det motiveras av att nära vård till så stor del handlar om primärvård och att en fjärdedel av all primärvård tillhandahålls av kommunerna. Frågor som det samverkas kring gällande nära vård är exempelvis målbilder för omställningen eller prioriteringar kring vilka insatser som ska genomföras. Det sker också en samverkan kring behovet av vårdcentraler, vårdcentrum och närvårdsplatser. En av de intervjuade beskriver hur regionen har samfinansierat familjecentraler med kommunerna och att de även delar vissa lokaler med kommunerna. En annan av de intervjuade beskriver hur de har gemensamma vårdavdelningar ute i glesbygdskommunerna. En annan intervjuad i samma region berättar hur regionen planerar att samordna personalresurser mellan regionen och kommuner, framförallt i glesbygd, för att säkra personalförsörjningen och undvika konkurrens om samma personal. På verksamhetsnivå sker det ofta samverkan kring utskrivningsprocesser och informationsutbyte kring patienter. I regionerna finns vanligtvis etablerade strukturer och forum för samverkan med kommunerna både på politisk nivå och på tjänstemannanivå. Samverkan regleras genom olika överenskommelser och organiseras i samverkansforum och nätverk på olika nivåer (15). Flera intervjuade beskriver dessa strukturer och forum som relativt välfungerande. De beskrivs även som en viktig grund att bygga vidare på vad gäller samverkan inom ramen för omställningen mot en nära vård. En av de intervjuade berättar exempelvis att frågor om nära vård lyfts i ett av deras redan befintliga samverkansforum för politiker och högre tjänstemän och att det numera är dessa frågor som till stor del sätter agendan i detta forum. En annan intervjuad beskriver också att de har strukturer och forum för samverkan med kommunerna, men menar att det som framförallt saknas är tid och engagemang för samverkan. Enligt den intervjuade har flera kommundirektörer exempelvis meddelat att deras förvaltningschefer inte kunnat prioritera länsgemensam samverkan. De har dock försökt hantera och styra upp detta genom överenskommelser mellan regiondirektören och kommundirektörerna, men möjligheten att prioritera samverkan är fortsatt begränsad för de flesta chefer. som samverkan med kommunerna lyfts fram som helt centralt för omställningen till en nära vård, ges några exempel på att kommunerna i några fall involverades sent och på regionernas villkor. beskriver hur strategier för framtidens sjukvård arbetats fram utan att involvera kommunerna i processen och att man sedan försökt inkludera kommunerna när strategin skulle omsättas i konkret utvecklingsarbete. En intervjuad beskriver hur de nu jobbar för att engagera kommunerna i styrgrupper, arbetsgrupper och projekt kring nära vård, vilket dock försvåras av att kommunerna inte var delaktiga när den övergripande framtidsstrategin togs fram. Det har väl inte varit helt enkelt, jag kan nog säga att kommunerna är väl inte helt nöjda med att vi tog fram vår strategi för framtiden utan att involvera dem. Det är klart att vi får en liten uppförsbacke när vi då kan uppfattas som att: ”jamen nu har vi tagit fram vår strategi för framtiden” och så kommer vi i efterhand och säger ”vill ni vara med?”. Men vi försöker hantera det. Flera av de intervjuade beskriver att det finns ett gott samarbete med kommunerna där man har tillit och förtroende för varandra. Många pekar även på att pandemin bidragit till att utveckla och stärka samverkan med kommunerna. ges det i intervjuerna även exempel på hur konflikter och bristande tillit försvårar samverkan och omställningen till en nära vård. Det kan exemplifieras med följande citat om patientansvar och betalningsansvar: Det har ju varit en del konflikter om patientansvar och det har utfärdats lagar om säker utskrivning och annat för att få det att fungera bättre - man har bråkat om vem som ska betala helt enkelt. Och det är ju fortfarande så, men det går ju absolut åt det bättre hållet. I en annan intervju beskrivs hur samverkan försvåras av att regioner och kommuner har olika organisationskulturer då hälso- och sjukvård och socialtjänst organiseras på olika sätt och styrs av olika lagar. Exempelvis menar den intervjuade att regionerna är skyldiga att tillhandahålla hälso- och vård medan kommunerna handlägger ärenden och fattar biståndsbeslut som reglerar insatserna. Det gör att kommunerna kan ha en bättre kostnadskontroll medan regionerna har ”ett oändligt, aldrig avslutande krav vilket gör att pengarna rinner ur våra system på ett annat sätt”. Dessa skillnader kan leda till konflikter då det i slutändan handlar om resurser. Ett generellt intryck från intervjuerna är att samverkan som rör resursfördelning och ekonomiska villkor för regionerna och kommunerna är svårt och riskerar att leda till mest spänningar och konflikter. Andra hinder för samverkan som lyfts i intervjuerna är att regioner med många kommuner har svårare att organisera en effektiv samverkan. Därtill lyfter flera att samverkan försvåras om kommunerna skiljer sig mycket från varandra, exempelvis om vissa är små glesbygdskommuner och andra är större kommuner med större städer. En av de intervjuade påpekar exempelvis att det är stor skillnad att samverka med en kommun med över 100 000 invånare och en liten kommun med mindre än 3000 invånare. Den stora skillnaden mellan kommunerna gjorde att regionen inte samverkade med alla kommuner på samma organisatoriska nivå. Ytterligare ett hinder för samverkan som framkommer i en av intervjuerna är att privata utförare i vissa fall involveras i samverkansarbetet utan mandat att fatta beslut eller föra huvudmannens talan. En av de intervjuade beskriver att de i en kommun enbart hade privata utförare som deltagit i samverkan med otydliga förväntningar på sig. Vi har till exempel en kommun där vi bara har privata utförare och så tror vi att de ska kunna representera huvudmannen, men det kan man ju aldrig lägga över på en privat utförare, och det innebär att de kommunala representanterna har förväntningar på dem som de inte kan tillgodose. Citatet visar att representationen i samverkan är en viktig fråga som behöver tas på allvar. Det behöver vara tydligt vad deltagarna representerar och vem som kan representera vilken organisation eller huvudman. Samverkan behöver involvera rätt aktörer i rätt frågor. Ett sista hinder för samverkan som vi väljer att lyfta fram här handlar om lagstiftning kring informationsdelning, sekretess och datasäkerhet. Flera av de intervjuade menar att lagstiftningen försvårar en effektiv samverkan mellan regioner och kommuner, vilket i sin tur försvårar omställningen mot en nära vård. Intervjuerna synliggör att olika intressen står emot varandra, där skydd för individens integritet står emot krav på digitalisering, men flera menar att regelverket behöver ses över för att bättre anpassas till den tekniska utvecklingen. Nivåstrukturering och fördelning av högspecialiserad vård Nivåstrukturering i strategier och planer De flesta av regionerna i studien lyfter på olika sätt fram att de ser ett behov av en ökad nivåstrukturering och ofta beskrivs detta som en del av omställningen mot en nära vård, men det handlar också om hur den högspecialiserade vården ska fördelas inom regionen. Dokumentanalysen visar att flera regioner har som målsättning att vårdinsatser som förekommer och kräver specifika kompetenser ska centraliseras och koncentreras på någon eller några få enheter, medan vårdinstanser som medborgarna behöver ofta ska decentraliseras och föras längre ut i systemet. Den generella bilden är att andelen vård som bedrivs på sjukhus behöver minska till förmån för den nära vården, där regional och primärvård utgör basen och där mer vård ska bedrivas i hemmen med egenvårdsstöd, hemmonitorering, mobila team och digitala lösningar. ska specialiserad sjukhusvård finnas tillgänglig när den behövs och vård som kräver större volymer för att kvalitet och patientsäkerhet ska kunna upprätthållas ska koncentreras till färre och större enheter i regionen eller organiseras som regional högspecialiserad vård genom avtal med andra regioner i samverkansregionen (21,26,28,29). I strategidokument och planer för utvecklingen av hälso- och sjukvården beskriver flera regioner att omställningen delvis handlar om att etablera nya vårdnivåer eller vårdformer. Det tydligaste exemplet på detta är vårdcentrum med närvårdsplatser som i både dokument och intervjuer beskrivs som en ny mellannivå mellan sjukhusvård och primärvård. Men även mobila team och digitala vårdmöten beskrivs som nya vårdnivåer eller vårdformer som möjliggör att vård flyttas längre ut i systemet. Följande lista kan illustrera en vårdnivåstruktur. Listan är dock inte hämtad från en specifik region utan är en sammanställning av vårdnivåer eller vårdformer från flera regioner: 2.Vård i hemmet, mobila team, digitala vårdmöten 7.Specialiserad vård utanför sjukhus I både dokumentanalysen och intervjuerna märks bitvis en principiell skillnad mellan två olika synsätt när det gäller relationen mellan nära vård och nivåstrukturering. För det första används nära vård som ett organisatoriskt begrepp där det åsyftar vissa vårdformer eller vårdnivåer. Enligt detta synsätt är nära vård liktydigt med de lägre vårdnivåerna eller vårdformerna utanför sjukhusen, exempelvis nivå 1–7. Sjukhusvården, dvs. där den högspecialiserade sjukvården bedrivs, skulle då inbegripa nivå 8–10. För det andra används nära vård som ett mer dynamiskt begrepp som ringar in en förändringsprocess som är tänkt att genomsyra hela hälso- och sjukvårdssystemet. Enligt detta synsätt betraktas nära vård som en process, där resurser, kompetenser, patienter och insatser så långt det är möjligt flyttas mot de lägre vårdnivåerna. Processen är dock inte enkelriktad utan viss vård kommer även behöva flyttas uppåt i systemet och koncentreras på de högre vårdnivåerna. Exempelvis är tanken att ett vårdcentrum ska samla mer avancerad vård än vad de vanliga vårdcentralerna kan erbjuda. De kan ta emot uppdrag från både sjukhusen och Detta andra synsätt innebär mer av ett systemperspektiv där omställningen mot en nära vård antas medföra förändringar på alla nivåer i systemet. De två synsätten speglar i viss mån den distinktion som görs i utredningen utveckling för god och nära vård (5), där det påpekas att nära vård inte ska betraktas som en ny organisationsnivå eller benämning på primärvården, utan istället ska ses som ett sätt att tänka kring hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i idén om personcentrerad vård (3). Vi kan konstatera att det andra synsättet ovan ligger mer i linje med utredningens intentioner och definition av nära vård. Vi kan dock inte se någon tydlig skillnad mellan regionerna som skulle innebära att vissa regioner betonar ett visst synsätt mer än andra. De två synsätten förekommer i flera fall parallellt i de studerade regionerna och i intervjuerna kan samma informant till och med skifta mellan synsätten i olika delar av intervjun. Det generella intrycket från intervjuerna är att ett mer systematiskt arbete med nivåstrukturering i praktiken ännu inte kommit så långt. Det finns enstaka projekt om vårdcentrum och projekt om mobila team och digitala lösningar, men få av de intervjuade beskriver något mer långtgående arbete, där man tagit ett helhetsgrepp på arbetet med nivåstrukturering utifrån ett systemperspektiv. Det förekommer en viss fördelning av regional högspecialiserad eller specialiserad vård mellan olika sjukhus, exempelvis mellan olika länssjukhus inom regionerna. Detta beskrivs dock mestadels som en horisontell förflyttning av vårduppdrag, och i mindre utsträckning som en vertikal nivåstrukturering där vårdinsatser antingen koncentreras till färre enheter eller flyttas ut till fler enheter. En annan aspekt som till viss del berörs i intervjuerna handlar om utifrån vilket perspektiv som arbetet med nivåstrukturering kopplat till omställningen bedrivs. Sker det främst genom att fokusera på vad som kan flyttas ut från sjukhusen, det vill säga utifrån ett organisatoriskt perspektiv, eller utgår det mer från vilken vård som medborgarna behöver i sin närhet, det vill säga utifrån ett personcentrerat perspektiv (se även 35)? En del av de intervjuade pekar på att arbetet behöver börja mer underifrån genom att se på vilka behov som finns och vilka effekter som nya arbetssätt ger. Intervjuerna indikerar att det kan finnas olika utmaningar i arbetet med nivåstrukturering. Det är inte bara rationella överväganden och analyser som styr fördelningen av vården, utan processen påverkas även i hög grad av lokalpolitiska intressen, professionsintressen och snäva verksamhetsintressen.