sou · H9B371 · 2022-01-01 00:00:00 — viss flexibilitet i fråga om de antal operationer och åtgärder som anges i förordningen.11 Bedömning av dispens för bygginvesteringar i sjukhus Vid Social- och hälsoministeriets bedömning om dispens för att få genomföra en byggnadsinvestering granskas huruvida investeringen är nödvändig och brådskande och om det skulle vara möjligt att producera den förväntade vården i befintliga lokaler. En investering kan exempelvis vara nödvändig och brådskande om antalet invånare har förändrats i så betydande grad att det är omöjligt att producera vården i befintliga lokaler. En investering kan också vara nödvändig om lagstiftningen kräver att det görs ändringar i produk- tionen av vård. Enligt lagen krävs att investeringen ska vara nödvändig. Det bety- der att investeringens nödvändighet inte bara kan bedömas ur en enskild kommuns eller samkommuns perspektiv, utan investeringen ska också vara nödvändig utifrån ett större upptagningsområde än den enskilda kommunen eller samkommunen. I bedömningen ligger också att se över de befintliga möjligheterna till samarbete mellan kommuner och samkommuner. I är riktlinjerna avseende befolkningsunderlag och planering av sjukhus följande (Social och hälsovårdsministeriet): •5 universitetssjukhus: mål 1 miljon och minimum 500 000 invå- nare per sjukhus. •20 regionsjukhus (som kallas centralsjukhus) mål 200 000, mini- mum 150 000 invånare. •akutsjukhus (som har akutjour) 75 000–150 000 invånare. Behovet av investeringar kan motiveras genom utlåtanden från övriga kommuner i området, från något samarbetsorgan i kommunerna eller från regionförvaltningsmyndigheten. Social- och hälsovårdsministe- riet kan när det prövar en ansökan om dispens också begära utlåtan- den som ministeriet anser behövliga. 11Regeringens förordning om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården - och det finska Social- och hälsovårdsministeriet. Ansökningarna bereds i samarbete mellan Social- och hälsovårds- ministeriet och . Antalet beviljade dispenser och det sammanlagda värdet av tillhörande investeringar framgår av tabellen nedan. Tabell 9.1 Antal beviljade dispenser 2016–2019 Källa: Finska Social- och hälsoministeriet. Av de inkomna ansökningarna genomfördes inte 28 projekt. Antingen på grund av att de återkallades, avgjordes genom skriftliga avgöran- den eller avslogs. Fem av ansökningarna avslogs. Den vanligaste orsa- ken till att ansökan återkallades var att sökanden ändrat sina planer efter att ha diskuterat med ministeriet. 9.4.2Den finska regleringen skapar förutsättningar för överblick Den finska regeringen har initierat åtgärder för att öka produktivite- ten i kommunernas byggbestånd. Som en del i det har regeringen givit Landskapens lokalcentral AB i uppdrag att ta fram en heltäckande bild av kommunernas bygg- och lokalbestånd. Avsikten är att stödja förvaltningen av det offentliga byggnadsbeståndet och att utvidga kun- skapsunderlaget. Landskapens lokalcentral AB är ett helägt dotterbolag till det stat- ligt ägda Senatfastigheter som har en lagstadgad uppgift att förvalta statens fastighetstillgångar. Tanken var att de inför landskapsreformen, som inte genomfördes, skulle ha gått över till landskapens ägo (Land- skapens lokalcentral, 2018). Landskapens lokalcentral har bland annat i uppgift att skapa en lägesbild över kommunernas fastigheter och hjälpa kommunerna att förbättra fastighetsförvaltningens produktivitet. Den ska visa jämför- bar, riksomfattande information om offentliga lokalers antal, area, användningsändamål, skick, kostnader, investeringar samt miljöpå- verkan. För detta ändamål har de tagit fram en digital lokalinforma- tionstjänst. •Innehålla stöd för beslutsfattandet utifrån aktuella uppgifter för investeringar, förändringsledning och verksamhetsplanering. •Vara ett enkelt verktyg för daglig lokalförvaltning. •Innehålla information för planering av servicenätet samt fastighets- och lokalstrategin. •Innehålla utveckling av lösningar tillsammans med det nationella samarbetsnätet.12 Den danska regionala och lokala nivån leder och organiserar den danska hälso- och sjukvården, men den statliga nivån står för stora delar av finansieringen. Systemet är decentraliserat som det skett en gradvis centralisering av övergripande planering och regler- ing till nationell nivå. Den nationella nivån är ansvarig för reglering och tillsyn, övergri- pande planering och kvalitetsmonitorering. Regionerna är ansvariga för att organisera och utföra sjukhusvård. Regionerna finansieras till via anslagsfinansierade bidrag från staten och via aktivitetsbaserade bidrag från staten. De resterande av finansieringen står kommunerna för. Kommunerna har beskatt- ningsrätt och skatteintäkter står för av deras verksamhet och statliga anslag för . Kommunerna är ansvariga för före- byggande hälsovård, prevention, rehabilitering, hemsjukvård och icke- specialiserad långtidsvård (Vårdanalys, 2014b och , 2019f). 9.5.1Strukturreformen förändrade hälso- och sjukvårdssystemet i genomfördes en strukturreform där 14 landsting bildade fem större regioner, och de 275 kommunerna ombildades till 98. Reformen är en av de största reformerna som någonsin genomförts i och den omfattade styrningen av hela den danska välfärdssektorn. Hälso- och sjukvården påverkades särskilt av reformen eftersom den bland annat ledde till en omorganisering av sjukhusen som blev färre, större och mer specialiserade. Målet med reformen var att få en mer effektiv offentlig sektor och för hälso- och sjukvården specifikt mer kvalitet för pengarna, kor- tare väntetider och vård i internationell toppklass och minskad byrå- krati. För att uppnå detta behövde resurser både centraliseras och koncentreras, exempelvis bedömdes regionerna vara för små för att kunna tillhandahålla specialiserade sjukhustjänster. Staten fick ett ökat planerings- och uppföljningsansvar. Staten (via ) ska nu godkänna regionernas fördelning och organisering av kirurgiska specialiteter. I den nya sjukhusstrukturen anses att sjukhusen behö- ver ha ett befolkningsunderlag på 200 000 till 400 000 invånare för att säkerställa kvalitet. Förutom modernisering av sjukhusen var den bakomliggande tan- ken också att skapa mer sammanhängande vårdkedjor och bättre kva- litetskontroll. togs initiativ som syftade till att stärka koordi- nering av vård på alla nivåer. De handlade bland annat om att åtgärda bristen på allmänläkare och att få till en bättre vård för de med kro- niska tillstånd (Vårdanalys, 2014b och , 2019f). 9.5.2Flera nya sjukhus finansieras av regionerna och staten I genomförs just nu stora investeringar i 16 nya sjukhus som fått anslag av den så kallade kvalitetsfonden. Sammanlagt omfattar de investeringar i storleksordningen 41,4 miljarder DKR varav 25 mil- jarder är särskilt anslagna medel från staten. inrättades en statlig expertpanel för sjukhusinvesteringar. Panelen består av experter inom sjukvård, hälsoekonomi, sjukhusarki- tektur och byggindustri. De har i uppgift att bedöma vilka sjukhuspro- jekt som ska få medel ur kvalitetsfonden. Kriterier vid bedömningen är: •Koncentration av funktioner och specialiteter till färre enheter. •Efterlevnad av (2007) anvisningar inom akut- området. •Den prehospitala insatsen. •Förhållande till övriga regioner. De enskilda projekten värderas utifrån följande kriterier: •Projektets roll i en ny sjukhusstruktur, såväl regionalt som för landet som helhet. •Andra möjliga alternativ. •Behovsframskrivning, kapacitetsutnyttjande, geografiska behov och ekonomi. •Produktivitets- och driftsförbättringar. På en webbplats (godtsygehusbyggeri.dk) finns de 16 sjukhusprojek- ten presenterade tillsammans med regionernas övriga stora investe- ringar i sjukhusbyggnader, totalt 43 sjukhusprojekt inklusive de 16 som fått medel via kvalitetsfonden. Där publiceras löpande informa- tion om projektens mål, utveckling och kostnader.13 De 16 sjukhusprojekten som fått finansiering via kvalitetsfonden följs också upp av regeringen och de har särskilda effektiviserings- krav på sig. Sundheds- og ældreministeriet skriver i en särskild skrivelse att varenda krona som regionerna sparar på grund av de nya sjuk- husen ska gå till finansiering av ny sjukhusaktivitet på det kvalitets- fondsstöttade sjukhuset eller annat sjukhus i regionen.14 Projekten ska även lämna kvartalsvisa rapporter till en, för detta ändamål särskilt inrättad, enhet på Sundheds- og ældreministeriet. Enheten granskar rapporterna som sedan ligger till grund för fortsatt utbetalning av medel från Kvalitetsfonden. De granskar att de fortsatt håller sig till de nationella planerna inom området men också att en viss andel av medlen som reserverats för investeringar i it och medicinteknisk utrustning bibehålls.15 De fem regionerna har egna strategiska planer för den regionala vården och för investeringar i sjukhusinfrastruktur. De har gemen- samma principer i styrning och ledningsfrågor som gäller för samtliga projekt inom området. De har exempelvis en gemensam vision som 13Godt sygehusbyggeri, . 14Det er vigtigt at understrege, at hver eneste krone, som regionerne sparer på mere effektiv drift på de nye sygehuse, bliver i regionerne til finansiering af ny sygehusaktivitet – på både de kvalitetsfondsstøttede sygehuse og landets øvrige sygehuse (Sundheds- og ældreministeriet 2019). 15Sundheds- og ældreministeriet, . lyfter vikten av att den samlade infrastrukturen fokuserar på patien- ten, att den ökar effektiviteten och att den är framtidssäker, det vill säga flexibla lösningar då man ännu inte vet helt hur framtidens sjuk- vård kommer att se ut. Att fokusera på patienten betyder i detta sammanhang att ta till- vara nya organisationsformer för behandling av patienter och att bygg- naden är säker ur ett patientperspektiv. Med ökad effektivitet åsyftas mer koordinerad vård, innovativa lösningar och organisationsformer samt ett effektivt nyttjande av ny teknologi. 9.5.3Gemensam modell för styrning av byggprojekt I samband med kommunreformen 2007 undersöktes kommunerna och regionernas praxis och styrning av byggprojekt (EY, 2008). Undersökningen låg sedan till grund för en skrift som gavs ut av Danska Regioner, , och . Skriften riktar sig till regionalt och kommu- nalt ledande politiker och beskriver en modell för god styrning av byggprojekt. Rapporten kan sammanfattas i följande huvudpunkter (2008): •Godkänn styrmodellen politiskt och använd den aktivt. •Ta fram en genomarbetad och realistisk budget. •Värdera, kvantifiera och följ upp risk. •Styr mot involvering av brukare och medarbetare med flera. •Ta fram tydliga krav och förväntningar på rådgivare och entre- prenörer. •Etablera och använd en standardiserad genomförandeplan för bygg- projekt. Regionerna samarbetar kring effekt- och resultatutvärderingar av pro- jekten och har tagit fram fem gemensamma principer för den finan- siella styrningen och konstruktionsstyrningen av projekten. De fem principerna är: 1.Strategisk besluts- och tillsynsprocess för projekten Den politiska ledningen fattar strategiska beslut för byggprojek- tet. Det handlar om ekonomiska ramar, visioner, strategiska mål och framgångskriterier. Den politiska ledningen följer löpande utveck- lingen av bygget och säkrar genom styrmanualer en systematisk uppföljning av kostnader och framåtskridande. Det utarbetas en styrmanual för de större byggprojekten som be- skriver hur de centrala delarna av byggprocessen organiseras och styrs inklusive den löpande budgetuppföljningen och rapporter- ingen. Styrmanualen tydliggör den politiska ledningens monito- reringsansvar och fastställer hur och när rapporter ska produceras till den politiska ledningen. Styrmanualen godkänns av regions- rådet (den politiska beslutande församlingen). 3.En robust och beslutsför byggorganisation Det etableras en robust och beslutsför byggorganisation som i alla faser av byggprojektet kan matcha de externa samarbetspart- nerna, exempelvis i samband med avtal och kontraktsupprättanden och i den löpande uppföljningen av byggprojektet. Organisatio- nen kan etableras decentraliserat som en självständig byggenhet eller som en del i en existerande byggförvaltning. Delar kan också utgöras av externa leverantörer. 4.Systematisk och transparent riskhantering/styrning För varje större byggprojekt formuleras en tydlig riskpolicy, som bygger på politiskt vedertagna mål och policys, vilket inkluderar hur kontrollparametrar som tid, kvalitet och kostnad ska priorite- ras. Riskpolicyn utgör en central del av styrmanualen och det finns en tydlig koppling mellan riskhanteringen och uppföljnings- processen. Det ska etableras en oberoende monitorering/kontroll för de större byggprojekten. Denna uppgift ska utföras fristående från bygg- projektet och kan placeras inom en annan förvaltning eller hos ett externt företag.16 16Godt sygehusbyggeri, . hälso- och sjukvård är delegerad till fyra riksdelar (, , och ). Det innebär att alla har utvecklat olika system för sjukvården. Gemensamt för samtliga är dock att de utgår från en skattefinansierad modell inom (). Regeringen finansierar hälso- och sjukvården genom ramanslag riktade till de fyra riksdelarna. Gemensamt för de olika systemen är målet att bättre kunna vårda personer med kroniska tillstånd inom primärvården, och ambitionen att skapa team mellan hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen (, ). 9.6.1England har en strategisk plan för investeringar i hälso- och sjukvårdens infrastruktur NHS och NHS Improvement är en och samma organisation, NHSE&I. Organisationen svarar för cirka 90 pro- cent av all hälso- och sjukvård i . Den bakomliggande idén med sammanslagningen var att eftersom vården behöver utvecklas och integreras, behöver även den övergripande stödstrukturen för- ändras, det vill säga NHS. Utgångspunkten är att den nya organisationen ska stödja genom- förandet av NHS Long Term Plan, en 10-årsplan som syftar till att bygga ut och integrera den nära vården, effektivisera och utnyttja poten- tialen i ny teknologi och stärka det förebyggande arbetet (NHS Improvement, 2019). Regeringen ansvarar för att NHSE&I håller budget, både den löpande budgeten och kapitalinvesteringsbudgeten. Under NHSE&I sorterar de olika NHS stiftelserna (NHS Trusts) vilka är dem som organise- rar och utför hälso- och sjukvård. NHSE&I kapitalinvesteringsbudget avser investeringar i nya bygg- nader, medicintekniska produkter och annan utrustning samt upp- rustning och ersättning av desamma. Den avser med andra ord både underhåll av befintliga tillgångar och utveckling av infrastruktur som stödjer nya vårdmodeller. Kapitalinvesteringsbudgeten ses som avgö- rande för att uppnå de förändringar som behövs för en långsiktigt hållbar vård (, 2020). NHS-stiftelserna presenterar sina kapitalinvesteringsbehov i inve- steringsplaner som sedan lämnas in och bearbetas av NHSE&I. Det finns nationella riktlinjer för investeringsplanernas innehåll. Generellt sett ska de ska ligga i linje med lokala investeringsinitiativ samt strategiska planer på nationell och lokal nivå. 9.6.2En strategisk kapitalinvesteringsplan för sjukhusinvesteringar För att ambitionerna i NHS Long Term Plan ska kunna realiseras har en separat strategisk plan för kapitalinvesteringar i sjukhus tagits fram av regeringen (, 2019). Planen är uppbyggd på femårs-rullande scheman och innehåller öronmärkt kapital för att: •Bygga nya sjukhus. •Modernisera primärvårdens byggnader. •Förbättra psykiatrins lokaler. •Investera i nya diagnostiska metoder och i ny teknologi. •Bidra till att ta bort patientsäkerhetsrisker i nuvarande byggnader. Planen innehåller också förslag till ett enklare tillvägagångssätt för att godkänna och styra investeringar i sjukhus. Den godkännande- processen bedömdes allt för byråkratisk, vilket lett till att det varit svårt att få igenom projekt som faktiskt levererar värde för patienter. Den hade också saknat den långsiktighet som krävs för stora projekt som löper över . Som bakgrund till planen anges också att sjukhusinfra- struktur bedöms vara ålderstigen och det har konstaterats vara ett stort gap (1,7 miljarder GBP) mellan behov av kapitalinvesteringar som presenterats av NHS-stiftelserna och de tilldelade medlen från regeringen. Man har också, bland annat av kostnadsskäl, upphört med att finansiera sjukhusbyggen med så kallade OPS-lösningar (PFI och PF2) vilket medför ett större statligt åtagande för investeringarna (se till exempel SOU 2020:15). Vidare konstaterades att det varit oklart huruvida investeringarna legat i linje med lokala och nationella prio- riteringar, patienternas behov och vilka finansieringskällor som kan användas. NHS såg därför behov av att lyfta upp bedömningen av dessa typer av investeringar på systemnivå i stället för att utgå ifrån de enskilda utfö- rarnas behov. Investeringarna ska därmed ta hänsyn till den långsik- tiga planen (NHS Long Term Plan) där målet om ett integrerat vård- system ska implementeras i . Strategins vision är en infrastruktur som: •Ligger i linje med NHS vision för vård och social omsorg (som definieras i NHS långsiktiga plan) och nya vårdmodeller. •Säkerställer att lokala strategiska investeringsplaner också reflek- terar de förändrade vårdmodellerna. •Ligger i linje med nuvarande och framtida kliniska tjänstestrategier. •Proaktivt agerar för att underhålla tillgångar och reducerar den eftersatta upprustningen. •Byter ut det som inte kostnadseffektivt kan underhållas och gör sig av med det som inte längre behövs, maximerar användningen av intäkter som kan återinvesteras i nya byggnader, nya tjänster, ökar ekonomisk tillväxt och skapar nya hem. •Omgärdas av korrekt och jämförbar information om bland annat kostnader för tillgångarna och som stödjer beslutsfattande. •Använder experter där det behövs som egen kapacitet byggs upp för att öka effektiviteten och förbättra informationen. Utöver detta innehåller den strategiska planen särskilda målsättningar för att de tekniska investeringarna i informationsteknologi är en del av infrastrukturen. Digitaliseringen ska även här användas för att åstad- komma en bättre, mer integrerad, transformerad och effektiv vård och social omsorg. Strategin beskriver också en förenklad och mer enhetlig godkän- nandeprocess. Den innehåller två delar där den första handlar om att ge mer stöd i processen att utforma underlagen för projekten. Stödet innebär att mer resurser kan användas för detta steg, att ett utbildnings- paket tas fram och att en särskild stödfunktion bildas. Den andra delen av strategin handlar om en förkortad ansökningsprocess där regeringen (Departement of Health and Social Care) och NHSE&I ger förtur till särskilt komplexa och politiskt prioriterade ärenden. och har även bildat en investeringskommitté för att minska antalet godkännandenivåer. Inom strategin ligger sex stora sjukhusprojekt som ska vara klara till 2025 och 21 projekt som blivit godkända för att utveckla sina inve- steringsplaner, med målet att vara klara mellan . Totalt handlar det om mer än 40 sjukhusbyggnadsprojekt (NHS, 2019). Det nederländska hälso- och sjukvårdssystemet skiljer sig från de nordiska ländernas, och såtillvida att det inte primärt finan- sieras via skattemedel utan att det organiseras i ett försäkringssystem där staten, arbetsgivarna och arbetstagarna bidrar. Merparten av sjuk- vården utförs av ideella icke vinstdrivande organisationer (Vårdanalys, 2014b). Den nederländska regeringen är ansvarig för reglering, tillsyn och för styrningen av hälso- och sjukvårdsystemet, som består av tre delar: (1)konkurrensutsatta hälsoförsäkringar, (2) ett enhetligt hälso- och sjukvårdsförsäkringssystem för långtidsvård och (3) lokalt skattefinan- sierad social omsorg. Den första delen innehåller en försäkringsmarknad där medbor- gare är skyldiga att teckna en hälso- och sjukvårdsförsäkring som täcker primärvård, specialiserad vård, läkemedel, medicinska hjälpmedel, psy- kiatrisk vård, viss rehabilitering och primärprevention samt olika sjuk- sköterskeinsatser. Medborgarna väljer både försäkringsbolag och vård- givare. Försäkringsbolagen måste acceptera alla försäkringstagare. Tanken är att försäkringsbolagen ska konkurrera med kvalitet och pris. Sjukvårdsförsäkringssystemet för långtidsvård omfattar omsorg om personer med psykisk ohälsa och boende på sjukhem. Systemet omfattar hela befolkningen och finansieringen till vårdgivarna kommer från en och samma statliga källa. Utförare blir det regionalt dominanta försäkringsbolaget för hälso- och sjukvårdsförsäkringar. Den lokalt skattefinansierade omsorgen utförs av kommunerna. Omsorgen omfattar särskilt boende, hemtjänst och dagliga aktivi- teter (, 2019e). 9.7.1Från centralstyrning till marknadsstyrning av investeringsprojekt har ansvaret för sjukhusbyggnader förts över till sjukhus- administratörerna själva som helt står för infrastrukturen. Detta var en del i den avreglering som det nederländska sjukhussystemet genom- gått. fanns det en särskild lag som reglerade sjukhusinve- steringar (). Regeringsbeslut krävdes för att göra bygginvesteringar eller för att expandera sjukvårdsanlägg- ningar. Godkännanden gavs endast till de projekt som inte översteg ett förutbestämt mått på produktionsvolym i form av vårdplatser vid specialistvårdskliniker. Investeringsbesluten var även tvungna att hålla sig inom ramen för den årliga investeringsbudgeten (Zwart, 2014). I en forskningsartikel beskrivs hur denna förändring lett till att ris- ken på lån för investeringar i sjukhus ökat då staten inte längre står som garant för finansieringen. Det har i sin tur lett till att det är svårare att få finansiering från banker och att sjukhusen i stället får ingå samarbeten med privata investeringsbolag (Zwart m.fl., 2010). En internationell utblick ger en bild av hur andra länder hittar lös- ningar på likartade problem som i det egna landet. Funna lösningar kan dock vara svåra att införa utan justeringar eftersom systemen och ländernas problem, om än liknande, i regel inte är helt jämförbara eller överförbara. Trots det kan en del liknande fenomen identifieras i de länder utredningen studerat och nedan ges en beskrivning av dessa. 9.8.1Sedan länge identifierat problem i många länder De europeiska initiativ som beskrivs inledningsvis, såsom och den kunskapsöversikt som nätverket i samarbete med European Observatory on tagit fram, visar att flera länder har identifierat att investeringar i sjukhus är ett stort och svårt åtagande. De länder som ingår i redovisningen i det här kapitlet har samtliga någon form av samlat system för att hantera sjukhusinvesteringar. En del länder har särskilda lagar som reglerar delar av investeringarna, exempelvis och . Regleringen omfattar både dimensioneringen och lokaliseringen av sjukhus och ska även säkerställa att byggnaderna är rätt utformade för det vård- innehåll som förväntas. Endast har gått i en motsatt riktning och decentraliserat investeringsbesluten i anslutning till infö- randet av försäkringsmarknader för sjukvården, men även där hade man en central beslutsprocess . 9.8.2Behov av nationell överblick och planering I nästan samtliga studerade länder finns nationella system för att god- känna och styra investeringsprojekten som kopplar till strategiska planer för vårdens utveckling. I har man två planer, en för vår- dens utveckling och till den, en särskild strategisk plan för kapital- investeringarna i sjukvård. I länderna finns också exempel på planering med utgångspunkt i befolkningsunderlaget. I sätts till exempel anslagen till hälso- företagen i relation till befolkningsunderlaget. För att stora byggprojekt ska godkännas av regeringen ska man visa att det ligger i linje med den nationella hälso- och sjukvårdsplanen. I godkänns också investeringar med hänsyn till befolkningsunderlaget i relation till vil- ken typ av sjukhus som avses. I satsning har staten godkänt 16 nya sjukhus i särskild ordning som regionerna kommit överens om gemensamma principer för styrning och uppföljning av samtliga stora byggprojekt inom hälso- och sjukvården.