sou · H9B337 · 2022-01-01 00:00:00 — I vår utredning har det framförts att en användning av begreppet egenvård för att beskriva situationer då den enskilde efter kontakt med hälso- och sjukvården utför vissa åtgärder själv eller med hjälp av någon annan, kan skapa osäkerhet kring vem som har ansvar för patientsäkerheten. Det har framförts att det finns en risk att det inte skulle vara tillräckligt tydligt att vårdgivaren och hälso- och sjuk- vårdspersonalen har ett patientsäkerhetsansvar även i dessa situa- tioner. Att tydliggöra hälso- och sjukvårdens roll och ansvar vid dessa situationer är dock just ett av syftena med den nu föreslagna lagen och vi bedömer att innebörden av detta ansvar framgår av de bestämmelser som vi föreslår ska införas. 9.4.2Lagens syfte, innehåll och tillämpningsområde Förslag: Den nya lagen, som ska tillämpas inom verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), ska syfta till att främja hög patientsäkerhet när hälso- och sjukvårdsåtgärder be- döms kunna utföras som egenvård. Den nya lagen ska inledas med en bestämmelse som beskriver lagens syfte, innehåll och tillämpningsområde. I lagen ska finnas generella bestämmelser om bland annat definitionen av begreppet egenvård, vem inom hälso- och sjukvården som kan göra bedöm- ningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, vad som ska beaktas vid bedömningen, betydelsen av patientens delaktighet samt den information som patienten ska få. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Lagen ska vidare innehålla bestämmelser som särskilt berör si- tuationer då patienten behöver hjälp att utföra åtgärden av någon som gör det i sin yrkesutövning. Dessa bestämmelser ska reglera vad som i dessa fall särskilt ska beaktas vid bedömningen, att sam- verkan ska ske, att en skriftlig planering ska upprättas, vad pati- entdokumentationen ska innehålla samt under vilka förutsätt- ningar som uppföljning ska ske. Det ska även regleras vad som gäller i fråga om ansvar för instruktioner och rådgivning till de som ska hjälpa den enskilde med egenvården. Den föreslagna nya lagen syftar till att främja hög patientsäkerhet när hälso- och sjukvårdsåtgärder utförs som egenvård. Bestämmel- serna i lagen ska tolkas med utgångspunkt i detta. Vårt förslag är att den nya lagen ska reglera hur hälso- och sjuk- vårdens aktörer ska agera i frågor som avser egenvård och att lagen därmed endast ska gälla i sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Den gällande egenvårdsföreskriften från innehåller vissa bestämmelser som ska tillämpas även av nämnder som ansvarar för vad gäller omsorger om äldre personer och personer med funktionshinder enligt socialtjänst- lagen och LSS. Det är dock enligt vår mening inte optimalt att skyldigheter för socialtjänst och LSS-verksamhet regleras inom hälso- och sjukvårdens regelverk. Sådana bestämmelser bör i stället placeras i lag eller förordning som särskilt reglerar just deras verk- samheter (se avsnitt 9.6 för vårt förslag i denna del). Vårt förslag till lag om egenvård innehåller många bestämmelser som har sitt ursprung i egenvårdsföreskrift. Den av- görande skillnaden mellan den föreslagna nya lagen och Social- styrelsens föreskrift är att flera av den nya lagens bestämmelser endast gäller i situationer då patienten behöver hjälp att utföra egen- vården av någon som gör det i sin yrkesutövning. Detta gäller exem- pelvis lagens mer utförliga bestämmelser som rör samverkan, skrift- lig planering och uppföljning. Skälet till detta är att de brister som vi uppmärksammat i vår utredning avser just situationer då patienten behöver hjälp att utföra egenvården av någon som gör det i sin yrkes- utövning. Vid en kartläggning som genomfördes bedömde också att det fanns behov av att förtydliga hälso- och sjukvårdens ansvar för bedömning, information, samråd och plane- ring avseende skolpersonal, personliga assistenter och personal på Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser korttidsboende.7 Vår bedömning är att de bestämmelser som vi föreslår ska införas i denna del är av sådan övergripande karaktär att de är relevanta i alla situationer där en person behöver få hjälp med egenvård av någon som ska göra detta inom ramen för sin yrkesut- övning. Vi föreslår därför inte någon avgränsning i förhållande till någon viss yrkeskategori, exempelvis personliga assistenter eller pe- rsonal inom någon viss typ av verksamhet. Vi föreslår också att vissa bestämmelser i den nya lagen ska gälla i alla situationer då egenvård kan vara aktuellt, det vill säga oavsett om patienten ska utföra egenvården självständigt, med hjälp av en anhörig eller med hjälp av någon annan. Detta gäller exempelvis de föreslagna bestämmelserna om vem inom hälso- och sjukvården som får göra en egenvårdsbedömning, patientens rätt till information samt vad som generellt ska beaktas vid en egenvårdsbedömning. Vi kan konstatera att det redan finns generellt hållna bestämmelser i andra lagar på hälso- och sjukvårdens område som ska tillämpas även när det är fråga om situationer då egenvård kan komma att bli aktuellt, till exempel avseende god vård, patientmedverkan och information. Vi bedömer dock att utredningen har visat att det utifrån behovet av ökad trygghet för patienten behövs förtydligande bestämmelser som avser just egenvård. De generella bestämmelserna gäller dock givetvis oförändrat. Förslag: Begreppet hälso- och sjukvårdsåtgärd definieras som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. Egenvård definieras som en hälso- och sjuk- vårdsåtgärd som behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har bedömt att patienten kan utföra själv eller med hjälp av någon annan. Egenvårdsbedömning definieras som bedömning att en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård Det regleras också att utförandet av egenvård inte omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 7Socialstyrelsen (2017). Hur arbetar hälso- och sjukvården med egenvårdsinsatser? En kart- läggning, s. 31. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Vi anser att lagen bör innehålla en bestämmelse som definierar några för lagen centrala begrepp. I lagen bör begreppet hälso- och sjukvårdsåtgärd användas som ut- gångspunkt för vad som kan bli aktuellt att utföras som egenvård. Detta bör definieras som åtgärder för att medicinskt förebygga, ut- reda och behandla sjukdomar och skador. Detta är en del av den de- finition av hälso- och sjukvård som anges i hälso- och sjukvårdslagen och även en del av den definition som används i patientlagen. När det gäller egenvård kan detta inte avse exempelvis sjuktransporter eller omhändertagande av avlidna (jfr 2 kap. 1 § hälso- och sjuk- vårdslagen och 1 kap. 5 § patientlagen). Vi anser att det i den nya lagen bör anges att det med uttrycket egen- vård avses hälso- och sjukvårdsåtgärd som behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har bedömt att patienten kan utföra själv eller med hjälp av någon annan. Detta är vad som anses gälla (se till exempel prop. 2018/19:145 s. 15). Vi anser även att det bör framgå att utförandet av egenvård inte omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Även detta är vad som generellt anses gälla (se till exempel prop. 2018/19:145 s. 15). De delar som hälso- och sjukvården ansvarar för och som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal, exempelvis bedömning, planering och uppföljning, omfattas även fortsättningsvis av det regelverk som gäller för hälso- och sjukvården (se avsnitt 3.6). Med uttrycket egenvårdsbedömning avses bedömning att en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. För tydlighetens skull ska detta också regleras särskilt i den nya lagen. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 9.4.4Vem som får göra en egenvårdsbedömning Förslag: En bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård får endast göras av behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. I 4 kap. 1 § egenvårdsföreskrift anges att det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvår- den som inom sitt ansvarsområde ska göra en bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Att en egenvårdbedömning endast kan göras av behandlande le- gitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården är alltså en redan etablerad ordning och vi anser att detta bör gälla även i fortsätt- ningen. Vi föreslår att det nuvarande tillägget ”inom sitt ansvars- område” inte ska följa med till den nya lagen. Det är givetvis viktigt att den som bedömer om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård har kompetens inom det område som det gäller. Att exempelvis inte göra några bedömningar eller att fatta beslut inom områden som inte ligger inom det egna kompetensområdet får dock anses omfattas av det yrkesansvar som åligger hälso- och sjukvårds- personal enligt 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Vi bedömer därför att det inte behövs en särskild reglering om detta i den nya lagen om egenvård. En egenvårdsbedömning bör enligt vår mening inte kunna göras av någon som inte har behandlingskontakt med patienten. Förslag: En egenvårdsbedömning ska göras i samråd med patien- ten och med respekt för dennes självbestämmande och integritet samt behov av trygghet och säkerhet. I samband med att egenvård övervägs ska patienten få den in- formation som behövs för att han eller hon kunna utöva sitt själv- bestämmande. Information till patienten ska ges på det sätt som framgår av 3 kap. 6–7 §§ patientlagen (2014:821). Bestämmelser om vilken information som en patient ska få finns även i 3 kap. patientlagen. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Som beskrivits i avsnitt 4.4 har vi i vår utredning kunnat se tydliga tecken på brister i fråga om patientmedverkan, delaktighet och in- formation när det gäller sådan egenvård som den enskilde behöver få hjälp med att utföra. I utredningen har bland annat kommit fram att assistansanvändare och företrädare inte vet vilka av de sjukvårdande insatser som de får hjälp med som utförs som just egenvård, och att flera inte alls känner till vad som menas med be- greppet egenvård eller vad det innebär i praktiken. Det har också kommit fram uppgifter som tyder på bristande hänsyn till den en- skildes inställning i samband med egenvårdsbedömningen. Vikten av patientmedverkan och information Som beskrivits i kapitel 3 är patientens självbestämmande en central princip inom hälso- och sjukvårdens regelverk. Att göra pa- tienten delaktig i vården handlar inte bara om att hen ska få makt över sin situation, utan det utgör också en förutsättning för god vård. I hälso- och sjukvårdslagen är respekt för patientens självbe- stämmande och integritet exempelvis direkt kopplat till kravet på god vård.8 I avsnitt 3.5.1 har vi också beskrivit att information och patientmedverkan har ett nära samband. Information behövs för att patienten ska kunna ta ställning till om hen vill acceptera den vård som erbjuds. Rätten till information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva faktiskt självbestämmande och vara delaktig i vården. Att en hälso- och sjukvårdsåtgärd bedöms kunna utföras som egenvård innebär också att ett stort ansvar läggs på patienten själv, och i vissa fall, på anhöriga eller andra personer som ska hjälpa patienten med egenvården. Genom egenvårdsbedöm- ningen lämnar också utförandet av åtgärden hälso- och sjukvårdens system för kvalitet, ansvar och möjlighet till ekonomisk ersättning. Det är enligt vår mening av stor vikt att patienten är införstådd med vad egenvårdsbedömningen omfattar och vad den innebär. 85 kap. 1 § 3 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Bestämmelser om patientmedverkan och information bör införas i den nya lagen om egenvård I 5 kap. 2 § patientlagen regleras att en patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och indivi- duella förutsättningar. Utöver detta finns det på flera olika ställen inom hälso- och sjukvårdens regelverk generella bestämmelser om att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska genomföras i sam- råd med patienten och att patientens självbestämmande och integri- tet ska respekteras.9 Detta gäller även i fråga om att patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses.10 Vi bedömer dock att de nämnda principerna är av så stor och grundläggande betydelse för just frågan om egenvård att detta ändå bör regleras även i den nya lagen om egenvård. Vi föreslår därför att det i den nya lagen om egenvård ska införas en bestämmelse om att en egenvårdsbedömning ska göras i samråd med patienten och med respekt för dennes självbestämmande och integritet samt behov av trygghet och säkerhet. Den föreslagna bestämmelsen överensstäm- mer med den som finns i 4 kap. 3 § egenvårds- föreskrift. I fråga om patientmedverkan bör en hälso- och sjukvårdsåtgärd sannolikt inte i normalfallet bedömas som sådan egenvård som ska utföras av patienten själv ifall hen inte anser sig ha förutsättningar för att utföra åtgärden på ett tryggt och säkert sätt. Motsatt bör pa- tienten inte med hänvisning till självbestämmandet kunna kräva att en viss hälso- och sjukvårdsåtgärd ska bedömas som egenvård ifall den behandlande legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjuk- vården som ansvarar för bedömningen anser att detta skulle vara oförenligt med kraven på god vård (se avsnitt 9.4.7 nedan). 94 kap. 1 § och 5 kap. 1 § patientlagen (2014:821), 5 kap. 1 § 3 hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) och 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 106 kap. 2 § patientlagen (2014:821) och 5 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser När det gäller bestämmelser om vilken information en patient ska få så finns detta i 3 kap. 1–2 b §§ patientlagen (2014:821). I dessa be- stämmelser nämns dock inte egenvård. Det finns inte heller stöd för att just information om vad egenvård innebär skulle omfattas av de nämnda bestämmelserna. Mot bakgrund av de brister som vi sett och den betydelse som tillgång till information har för patientens möjlighet att utöva sitt självbestämmande och för vårdens kvalitet, bedömer vi att det finns skäl att i den nya lagen om egenvård särskilt reglera vad som ska gälla i fråga om den information som patienten ska få. Vi föreslår att det ska regleras att patienten i samband med att egenvård övervägs ska få den information som behövs för att han eller hon ska kunna utöva sitt självbestämmande. Detta innebär exempelvis information om vad det innebär att en åtgärd utförs som egenvård, vilka eventuella risker som kan vara förknippade med utförandet av åtgärden och vilka alternativ som finns till att åtgärden utförs som egenvård. En hänvisning bör göras till 3 kap. 6–7 §§ patientlagen, där det bland annat framgår att informationen ska anpassas till mottagarens individuella förutsättningar och att den som ger informationen så långt som möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Det bör också upplysas om att bestämmelser om vilken information en pati- ent ska få även finns i 3 kap. patientlagen (2014:821). Den lydelse som vi föreslår överensstämmer till viss del med 4 kap. 9 § egenvårdsföreskrift. Där framgår att den som gjort egenvårdsbedömningen ska informera patienten om vad egenvården innebär. Enligt vårt förslag ska det dock vara tydligt att informationen ska ges före eller i samband med att egenvårdsbedöm- ningen görs, det vill säga inte efter att bedömningen redan är gjord. Information som lämnas i efterhand ger varken förutsättningar för reellt självbestämmande från patientens sida eller en god grund för en välövervägd egenvårdsbedömning från hälso- och sjukvårdens sida. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser 9.4.6Inget förslag på nya regler som bryter sekretess och tystnadsplikt mellan hälso- och sjukvården och den som hjälper den enskilde med egenvården Vår bedömning: Vi bedömer att det inte finns skäl för att föreslå ny reglering som utökar möjligheten för hälso- och sjukvården att lämna information till den som ska hjälpa den enskilde med egenvården. I situationer då patienten behöver få hjälp av någon annan för att utföra egenvården aktualiseras frågan i vilken utsträckning som hälso- och sjukvården kan lämna information till den eller de som ska hjälpa den enskilde med egenvården, exempelvis en anhörig, en personlig assistent, en assistansanordnare eller en ansvarig befatt- ningshavare i annan verksamhet. Som beskrivits i avsnitt 4.4.6 har vi i vår utredning kunnat se att det finns problem kopplade till detta som är av betydelse för patientsäkerheten. Som har beskrivits närmare i avsnitt 3.7 omfattas hälso- och sjukvården av sekretess och tystnadsplikt, vilket bland annat innebär att information om en pa- tient i normalfallet inte kan överlämnas till personer utanför den egna organisationen utan patientens samtycke. Om patienten sam- tycker kan däremot uppgifterna lämnas ut. Att de som ska hjälpa den enskilde att utföra egenvården har den information som behövs är av uppenbar och avgörande betydelse för möjligheten att kunna utföra åtgärderna på ett sätt som är tryggt och säkert för den enskilde. Den som utför åtgärder ska också kunna vara trygg med att hen utför det som den behandlande legitimerade yr- kesutövaren inom hälso- och sjukvården har ordinerat och på det sätt som ligger till grund för egenvårdsbedömningen. Trots detta an- ser vi inte att det finns skäl att införa en reglering som utökar möjlig- heten för hälso- och sjukvården att, utan patientens samtycke, lämna information till den som ska hjälpa patienten med egenvården. En bestämmelse som möjliggör överföring av information utan patien- tens samtycke kan enligt vår mening inte anses ligga i linje med prin- ciperna om patientmedverkan, självbestämmande och delaktighet. Vi anser också att det är viktigt att värna det förtroende som bör finnas mellan patienten och hälso- och sjukvårdens aktörer. Istället anser vi att möjligheten att utbyta nödvändig information med den som ska hjälpa den enskilde med åtgärden bör beaktas i Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser samband med bedömningen av om egenvård alls är lämpligt med hänsyn till patientsäkerheten. Om patienten inte samtycker till att den som ska hjälpa till med egenvården får nödvändig information om åtgärden och hur den ska utföras – och den behandlande legiti- merade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården bedömer att detta påverkar möjligheten att kunna utföra egenvården på ett tryggt och säkert sätt – så bör detta på samma sätt som andra omständigheter kunna utgöra ett hinder mot att bedöma åtgärden som egenvård. Se mer om vad som ska beaktas i fråga om samtycke till utlämnande av sekretesskyddade uppgifter i avsnitt 3.7. Självklart ligger ett stort ansvar på hälso- och sjukvården att vid överlämnande av information vid varje enskilt tillfälle ta ställning till om uppgiften är nödvändig just för att egenvården ska kunna utföras på ett tryggt och säkert sätt, och att informationen som överlämnas inte går utöver vad patienten har samtyckt till. Frågan om informationsöverföring blir aktuell exempelvis i fråga om egenvårdsbedömning, samverkan, planering och uppföljning. 9.4.7Bedömningen av om en åtgärd kan utföras som egenvård Förslag: En hälso- och sjukvårdsåtgärd får endast bedömas kunna utföras som egenvård om det är förenligt med kravet på god vård. Vid bedömningen ska beaktas bland annat 1.patientens individuella förutsättningar och livssituation, 2.hälso- och sjukvårdsåtgärdens art, och 3.vilka följder som ett felaktigt utförande skulle kunna få för patienten. Om patienten behöver hjälp att utföra åtgärden ska vid egen- vårdsbedömningen även särskilt beaktas 1.förutsättningarna för patienten att vara delaktig i utförandet, praktiskt eller genom instruktioner, och 2.i vilken utsträckning det är möjligt att, med de som ska hjälpa patienten med egenvården, utbyta information om ordinationer och andra omständigheter som är nödvändigt för att hjälp med egenvården ska kunna ges på ett tryggt och säkert sätt. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser När patienten behöver hjälp att utföra åtgärden av någon som gör det i sin yrkesutövning kan en hälso- och sjukvårdsåtgärd endast bedömas kunna utföras som egenvård om samverkan först har skett med ansvarig befattningshavare hos dennes arbetsgivare. Vad samverkan ska innehålla beskrivs i avsnitt 9.4.8. gällande reglering om hur en egenvårdsbedömning ska göras Som har beskrivits närmare i avsnitt 3.6.2 ska egenvårdsbedöm- ningen utgå från omständigheterna i det enskilda fallet. Gene- rellt gäller kravet på god vård. I fråga om vad som närmare ska beak- tas vid bedömningen framgår i 5 kap. 2 § patientlagen att en patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. I förarbetena till patient- lagen anges att ett minimikrav för patientmedverkan är att det dels finns en viljeyttring avgiven, dels att patienten, utifrån sina indi- viduella förutsättningar, ska kunna medverka praktiskt.11 Av 4 kap. 3–7 §§ egenvårdsföreskrift framgår bland annat att bedömningen ska göras i samråd med patienten och utifrån respekt för dennes självbestämmande och integritet samt be- hov av trygghet och säkerhet. Bedömningen ska utgå från patientens fysiska och psykiska hälsa och livssituation. I förekommande fall ska en utredning göras för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan kan utföra åtgärden som egenvård på ett säkert sätt. Om patienten behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården ska den behandlande legitimerade yrkesutövaren samråda med den eller de närstående som ska hjälpa patienten, med ansvarig nämnd inom eller med ansvarig befattningshavare hos en annan ak- tör. En hälso- och sjukvårdsåtgärd får enligt föreskriften inte bedö- mas som egenvård om analysen visar att det föreligger en risk för att patienten skadas. 2013/14:106 Patientlag, s. 121. Ett förstärkt stöd vid behov av sjukvårdande insatser Det finns skäl att tydliggöra vad som ska beaktas vid egenvårdsbedömningen Som beskrivits i avsnitt 3.6.1 har det i vår utredning kommit fram att det inte finns någon enhetlig syn inom hälso- och sjukvården när det gäller vad som kan utföras som egenvård. I olika regioner och i olika hälso- och sjukvårdsverksamheter finns olika uppfattningar om i vilka situationer som egenvård inte kan vara aktuellt. Det kan till ex- empel handla om att hälso- och sjukvårdsåtgärden är svår att utföra, att den är riskfylld eller handla om omständigheter som är hänförliga till patienten. Som har beskrivits i avsnitt 4.4 har det i vår utredning också kommit fram uppgifter som tyder på att egenvårdsbedöm- ningar inte alltid fullt ut görs utifrån en bedömning av omständig- heterna i det enskilda fallet, en individuell bedömning av patientens möjlighet att få en trygg och säker vård och en full insikt i vad egen- vård egentligen innebär för patienten. Det har också kommit fram att hälso- och sjukvårdsåtgärder som är både komplexa och förenade med en risk för patientens liv eller hälsa bedöms kunna utföras som egenvård i situationer där patienten av olika skäl inte har möjlighet att själv bistå i utförandet och där hjälp med utförandet ska ges av någon som gör detta i någon annan egenskap än anhörig. Att bedöma att en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård innebär att hälso- och sjukvården överlämnar utförandet till den enskilde själv eller till någon annan som ska hjälpa den en- skilde. Detta är normalt personer som saknar medicinska kunskaper.