prop · H903107 · 2022-02-07 00:00:00 — fattade beslut om en övergripande vision för suicidprevention och ett nationellt handlingsprogram , men först tog regeringen flera initiativ för att stärka det suicidpreventiva arbetet. uppdrag att på nationell nivå samordna det suicidpreventiva arbetet har bidragit till att lyfta fram vikten av suicidpreventivt arbete. Men granskningen visar att det suicidpreventiva arbetet på regional och lokal nivå bedrivs i olika omfattning och är minst utvecklat i kommunerna. Det finns problem med den statliga kunskapsstyrningen när den ska leda till konkreta åtgärder. har svårigheter att med hjälp av kunskapsunderlag, som inte är bindande, påverka regionernas och kommunernas arbete. Granskningen visar att när tjänstepersoner från olika myndigheter samverkar gör de olika prioriteringar mellan sig och de har olika, ofta begränsade möjligheter, att få gehör för suicidpreventivt arbete i den egna organisationen. Det är svårt att fastställa hur mycket av statens suicidpreventiva arbete som påverkar arbetet i regionerna och kommunerna och vad som beror på verksamheternas egna förmågor, prioriteringar och mottagarkapacitet. Vi har sett problem även i en kommun som har etablerade arbetssätt och ett utvecklat suicidpreventivt arbete. efterfrågar tydligare författningsstöd för suicidpreventivt arbete. Vidare fungerar inte informationsdelningen mellan verksamheter som återkommande möter personer i akuta situationer med hot om suicid. Det finns en rad områden som kan utvecklas för att få bättre resultat på regional och nivå. Stödet för implementering av kunskap behöver förbättras så att det kan bidra till suicidpreventiva insatser. och ska stödja regioner och kommuner i arbetet med psykisk hälsa och suicidprevention. När det gäller kunskapsstöden uppfattas de som svårnavigerade och inte anpassade till de egna verksamheterna. Problemet beror inte bara på stödens utformning utan också på att det kan saknas mottagarkapacitet i den egna organisationen. Ett tydligt resultat i granskningen är att suicidpreventivt arbete till stor del är personbundet och det blir därmed sårbart. Detta är ett problem för alla aktörer som arbetar med suicidprevention. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? Granskningen visar att aktörer och myndigheter har olika utgångspunkter i form av lagstiftning och uppdrag samt ibland även olika syn på suicid och därmed suicidpreventivt arbete. Detta ställer krav på regeringens förmåga att styra effektivt. För att kunna stärka det suicidpreventiva arbetet behöver dessutom fler myndigheter vara med i arbetet. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har ansvar för att samordna och stödja landets räddningstjänster som i många kommuner har en operativ roll vid suicidhändelser. Men myndigheten arbetar inte med frågor som rör suicid och suicidprevention och deltar inte i det nationella strategiarbetet. kan räddningstjänsten arbeta med bägge frågorna lokalt. Granskningen visar också att händelser som rör hot om suicid hanteras olika i landet. Vidare saknas en enhetlig nationell hantering av samtal till 112 som rör hot om suicid. har haft ett egeninitierat halveringsmål för antalet omkomna på statliga järnvägar, där en övervägande del av olyckorna är suicid. Arbetet har inte lett till någon minskning av antalet omkomna och myndigheten har inte heller följt upp halveringsmålet för att ta reda på varför åtgärderna inte har haft effekt. har regeringen formulerat ett nytt halveringsmål till 2030. Skolan är också en viktig verksamhet för att arbeta förebyggande med psykisk ohälsa. Men skolmyndigheter saknar uppdrag inom suicidprevention. Granskningen visar att resultatet av det suicidpreventiva arbetet inte går att följa upp. Det beror bland annat på att det nationella handlingsprogrammet som togs fram 2006 har varit utan operationaliserade och mätbara mål och indikatorer. tog regeringen initiativ till en ny strategi som innebär att programmet ska revideras. Två exempel på områden som enligt bör inkluderas respektive utvecklas i det nya handlingsprogrammet är missbruks- och beroendefrågor och stöd till anhöriga. Uppföljningar av suicidhändelser i vården är en annan viktig del i det förebyggande arbetet. De uppföljningar som har gjorts visar på många och återkommande brister som inte följs upp och åtgärdas i de berörda verksamheterna. Inspektionen för vård och omsorg () har en viktig tillsynsuppgift men har inte granskat hanteringen av suicidärenden på en aggregerad nivå. har antalet anmälningar av suicidhändelser till minskat sedan kravet på vårdgivare att anmäla suicid enligt lex togs bort 2017. lämnar följande rekommendationer till regeringen: •Ta initiativ till en nationell enhetlig hantering av inkommande samtal som rör hot om suicid via 112 för att underlätta för blåljusverksamheter att fatta beslut vid utryckning. 6R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N •Se till att Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) medverkar i det nationella suicidpreventiva arbetet, både i det kommande strategiarbetet och som stödjande myndighet till de kommunala räddningstjänsterna. •Se till att följer upp och utvärderar insatser som myndigheten har vidtagit för att uppnå halveringsmålet för omkomna på statliga järnvägar. Syftet med uppföljningen bör vara att ta reda på varför insatserna inte har haft effekt. Regeringen bör också se till att ökar graden av systematik i de åtgärder som vidtas. lämnar följande rekommendationer till och : •Se till att den kommande strategin inom psykisk hälsa och suicidprevention tas fram så att den blir styrande och relevant för arbetet. Ett sådant arbete kan uppnås genom att större vikt läggs vid följande delar: −Inkludera och utveckla områden som har bäring på det suicidpreventiva arbetet. Två exempel på områden som bör inkluderas respektive utvecklas är missbruks- och beroendefrågor och stöd till anhöriga. −Se till att områdena också omfattar insatser som går att följa upp med relevanta indikatorer så att ett systematiskt lärande utvecklas på området. −Utveckla en vägledning för prioriteringar av insatser inom suicidprevention baserat på den underbyggda kunskap som finns. Det är särskilt angeläget när ett tjugotal myndigheter gemensamt ska samarbeta om en ny strategi. •Förbättra stödet för implementering av kunskap inom suicidprevention. Ett sätt att bidra till bättre stöd för implementering är att se till att kunskapsstöden är konkreta, användbara och tillgängliga för verksamheter som arbetar med suicidprevention. lämnar följande rekommendation till Inspektionen för vård och omsorg (): •Följ upp suicidhändelser i vårdverksamheter på en aggregerad nivå i syfte att bidra till vårdverksamheters patientsäkerhetsarbete och därmed öka lärandet. Det gäller särskilt mot bakgrund av risken för ökad psykisk ohälsa när pandemin är över. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? begår cirka 1 500 personer i självmord, 15 000 personer bedöms försöka begå självmord och 150 000 personer uppskattas ha självmordstankar. Det innebär att 19 personer per 100 000 invånare som är tar sitt liv , vilket ses som en medelhög nivå i ett internationellt perspektiv.1 Självmord är ett stort folkhälsoproblem och den vanligaste dödsorsaken bland män i åldrarna 15–och den näst vanligaste orsaken bland kvinnor i motsvarande åldersgrupp.2 Förutom det oftast livslånga lidandet som ett självmord vållar de människor som förlorar en nära anhörig, vän och arbetskamrat, kostar självmord samhället åtskilliga miljarder kronor. Kostnader för förlorade arbetsår beräknas till om året.3 Även för de yrkesgrupper som kommer i kontakt med personer som tar sitt liv, till exempel blåljuspersonal och tågförare, är det ett stort arbetsmiljöproblem i form av extra arbete och traumatiska händelser att bearbeta. Suicidhandlingar påverkar också effektiviteten i transportsystemet, med bland annat förseningar. Det kan finnas olika uppfattningar om varför arbetet med att förebygga självmord varit begränsat. En uppfattning är att det inte går att hindra någon som bestämt sig för att ta sitt liv. En annan är att det upplevs vara känsligt att prata om självmord och att man därför undviker ämnet. Men experter menar att det går att hindra människor från att ta sitt liv och att det därför är viktigt att bryta det stigma som finns för att kunna arbeta aktivt med att minska antalet självmord.4 Det är väl belagt att majoriteten, nio av tio, som försökt begå självmord lever vidare och avlider av någon annan orsak flera år senare.5 Utgångspunkten för det suicidpreventiva arbetet i är det nationella handlingsprogrammet. Det innehåller nio tvärsektoriella områden med både befolknings- och individinriktade insatser6 och används av många aktörer som ett 1World , Suicide in the world: Global Health Estimates, 2019. Det finns sannolikt en underrapportering i länders statistik av olika skäl, politiska, religiösa eller kulturella, eller för att statistiken är bristfällig vad gäller folkräkning och dödsorsaker. 2Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, ”Självmordsprevention i (SPIS)”, hämtad . Siffrorna avser både säkra och osäkra suicid. 3Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Samhällsekonomiska konsekvenser av fullbordade suicid, 2015. Den indirekta kostnaden för produktionsbortfall har beräknats utifrån ”säkra suicid” 2014. I beräkningen användes antalet förlorade levnadsår med hänsyn tagen till förväntad återstående livslängd vid den ålder dödsfallet inträffade och beroende på kön. 4Folkhälsomyndigheten, ”Flera insatser kan förebygga självmord”, hämtad . , “Attempters’ Longterm Survival”, hämtad . 2007/08:110, bet. 2007/08:SoU11, rskr. 2007/08:226. 8R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N ramverk på regional och lokal nivå (se avsnitt 4.1.1). På nationell nivå har i uppdrag att samordna det suicidförebyggande arbetet7 för att stärka kunskapsstyrningen inom suicidprevention på regional och lokal nivå. En kartläggning visar att det suicidpreventiva arbetet har kommit olika långt i landet.8 Med anledning av den pågående pandemin finns en risk för att den psykiska ohälsan ökar i samhället. Det finns exempel från forskningen inom psykisk ohälsa som pekar på att självmord tillfälligt minskar under en krissituation. Dessa tillfälliga minskningar tenderar att kompenseras med en ökning av antalet självmord när den omedelbara krisen har gått över.9 1.2Övergripande revisionsfråga och avgränsningar Granskningens övergripande revisionsfråga är om statens insatser är effektiva i syfte att stärka det suicidpreventiva arbetet. Med statens insatser menas regeringens styrning, samverkan och myndigheters arbete med nationella kunskapsstöd, stöd för implementering och nationell uppföljning. Insatserna ska sammantaget leda till ett förbättrat suicidpreventivt arbete. Den övergripande revisionsfrågan besvaras med nedanstående delfrågor: 1.Är regeringens styrning för att stärka det suicidpreventiva arbetet effektiv? 2.Är arbete med samverkan inom suicidprevention effektivt? 3.Är statens insatser verkningsfulla när det gäller kunskapsstöd och stöd för implementering till regionala och lokala aktörer och till frivilligorganisationer för att skapa ett ändamålsenligt och kunskapsbaserat arbete inom suicidprevention? 4.Följs de insatser upp, som regeringen initierat och myndigheterna genomfört inom suicidprevention? Om ja, används uppföljningarna för att utveckla berörda verksamheter på regional och lokal nivå i syfte att uppnå resultat? Vi granskar regeringen och tre myndigheter inom folkhälso- och vårdområdet: , och Inspektionen för vård och omsorg (). Dessa myndigheter är centrala för den statliga styrningen med kunskap och via tillsyn. Det nationella handlingsprogrammet, som är ett viktigt ramverk för det suicidpreventiva arbetet på både nationell, regional och lokal nivå, innehåller nio 7Regeringsbeslut S2015/3986/FS. 8Folkhälsomyndigheten, Det suicidpreventiva arbetet i kommuner, regioner och länsstyrelser 2019. Nulägesbild och en jämförelse med 2015, 2020. 9Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, ”Coronaviruset: Risk för ökande självmord och självskador i samhället efter pandemin”, hämtad . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? områden av olika typ som spänner över en stor del av samhället. Det innebär att flera statliga myndigheter berörs på en övergripande nivå i granskningen. Begrepp och avgränsningar i granskningen Suicidprevention: Med suicidprevention menas insatser i syfte att förebygga suicid. Insatserna kan rikta sig till befolkningen i stort, till identifierade riskgrupper och till individer, och då avses framför allt vårdinsatser. I denna granskning har vi exkluderat suicidpreventiva insatser som genomförs inom hälso- och sjukvården och som rör vård och behandling inom framför allt psykiatrin. Det innebär att vi inte har granskat arbetet med statlig kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården och kopplat till suicidprevention, eller insatser inom psykisk hälsa i stort. Suicidpreventivt arbete: Suicidpreventivt arbete är en del av arbetet med psykisk hälsa. Vi vill understryka svårigheterna med att dra en tydlig gräns mellan insatser för att förebygga psykisk ohälsa och suicidpreventiva insatser. Vi har granskat statens suicidpreventiva arbete utifrån de nationella beslutsunderlag och styrdokument som gäller specifikt för suicidprevention. Kunskapsstyrning: Kunskapsstyrning är styrning som avser att utveckla, sprida och använda bästa tillgängliga kunskap.10 Kunskapsstöd: Kunskapsstöd är icke-bindande kunskapsunderlag, till exempel riktlinjer och rekommendationer men också tillgång till data, register, sökmöjligheter, metodkompetens och it-stöd.11 Stöd för implementering av kunskap: Stödet gäller genomförande och användning av kunskapsstöd i verksamheter. Bedömningsgrund för den övergripande revisionsfrågan om effektiviteten i statens suicidpreventiva insatser är beslutade vision om suicidprevention 2008.12 Bakgrunden till beslutet var ett tillkännagivande från 2005 om att ett nationellt handlingsprogram för suicidprevention borde tas fram. Ett enigt socialutskott stod bakom tillkännagivandet, baserat på ett tiotal motioner från samtliga riksdagspartier.13 ställde sig bakom regeringens förslag på en övergripande vision om att ingen ska behöva ta sitt liv och delade också regeringens bedömning att det 10Det finns inget vedertaget begrepp för kunskapsstyrning. Vi har dock valt att använda samma begreppsbeskrivning som i SOU 2017:48, s. 61. 2007/08:110, bet. 2007/08:SoU11, rskr. 2007/08:226. 2004/05:SoU11, rskr.2004/05:218. R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N nationella, regionala och kommunala arbetet med att minska tillgången till dödliga metoder och medel för självmord bör fortsätta. Utskottet välkomnade insatser för att öka kunskaperna om självmord, bland annat genom kompetenshöjande åtgärder för personal inom vården samt genom att öka kunskapen hos befolkningen. Enligt utskottet måste samhällets förebyggande insatser för att motverka psykisk ohälsa och olika sätt att hantera risker för självmord ständigt förbättras.14 Intentionen med den formulerade visionen är enligt oss att det suicidpreventiva arbetet måste förbättras på alla nivåer, bland annat med utgångspunkt i det nationella handlingsprogrammet och genom förbättrade kunskapsstöd. Ytterst bör arbetet leda till färre självmord. Granskningen ska mot denna bakgrund svara på frågan om statens suicidpreventiva arbete är effektivt. Bedömningsgrunder för varje delfråga Delfråga 1 om regeringens styrning för att stärka det suicidpreventiva arbetet För att besvara delfråga 1, om regeringens styrning är effektiv i syfte att stärka det suicidpreventiva arbetet, har vi utgått från den förvaltningspolitiska propositionen. Enligt den ska den statliga styrningen vara tydlig, resultatinriktad och verksamhetsanpassad. En tydlig statlig styrning innebär att myndighetens uppdrag preciseras genom att uppgifter, regler och i förekommande fall mål och prioriteringar anges. Mål och uppgifter till myndigheterna formuleras så att varje myndighet har rimliga möjligheter att genom olika åtgärder kunna genomföra uppdraget på ett tillfredsställande sätt.15 Det faktum att regeringens styrning ska vara tydlig, resultatinriktad och verksamhetsanpassad menar vi kan uppfylla kraven på effektiv statlig styrning inom området suicidprevention. Styrningen utifrån dessa utgångspunkter bör leda till att det suicidpreventiva arbetet stärks på nationell, regional och lokal nivå. Delfråga 2 om arbete med samverkan Det finns krav på att myndigheter ska samverka, enligt den förvaltningspolitiska propositionen16 och enligt bestämmelserna i myndighetsförordningen (2007:515).17 För styrning med kunskap finns krav på samverkan i de granskade 2007/08:110, bet. 2007/08:SoU11, s. 90, rskr. 2007/08:226. 2009/10:175, s. 98, bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315. 16Samverkan förekommer i målet för förvaltningspolitiken (prop. 2009/10:175, s. 27). 17Enligt 6 § andra stycket myndighetsförordningen (2007:515) ska myndigheten verka för att genom samarbete med myndigheter och andra ta till vara de fördelar som kan vinnas för enskilda och för staten som helhet. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? arbete med kunskapsspridning ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att informationen till allmänheten är samordnad. Samverkanskravet gäller även för myndighetens kunskapsstyrande arbete så att den statliga kunskapsstyrningen är samordnad.18 ska samverka med relevanta aktörer inom sitt verksamhetsområde för att uppnå målen med verksamheten. Ett sådant område är arbetet med att styra med kunskap, vilket ska planeras och utföras så att styrningen med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad.19 Enligt regeringen är syftet med en nationell samordning och samverkan inom suicidprevention att utveckla och stärka kunskapsstyrningen av det suicidförebyggande arbetet. Samordningen av det suicidpreventiva arbetet leds av i samverkan med andra myndigheter, brukar- och anhörigorganisationer och frivilligorganisationer. Syftet med nationell samverkan är att aktuell kunskap om suicidprevention sammanställs och sprids på ett behovsanpassat, ändamålsenligt och samordnat sätt.20 Nedan följer våra operationaliserade utgångspunkter i dessa tre delar: •Behovsanpassad samverkan om sammanställning och spridning av kunskap bör innebära att samverkande myndigheter tar hänsyn till mottagarens verksamhet samt bidrar med att stödja och prioritera kunskapsstöd utifrån aktuella underlag med gott vetenskapligt stöd. •Ändamålsenlig samverkan bör avse, i likhet med behovsanpassad samverkan, att myndigheter tar hänsyn till mottagarkapacitet och regionala och lokala förutsättningar i styrningen med kunskapsstöd. •Samordnad samverkan bör innebära att myndigheternas samverkan fortlöper effektivt utan risk för dubbelarbete eller överlappningar sinsemellan eller mot andra aktörer till exempel Kommuner och Regioner (SKR) eller frivilligorganisationer. Delfråga 3 om kunskapsstöd och stöd för implementering av dessa på regional och lokal nivå samt till frivilligorganisationer För att bedöma om statens kunskapsstöd och stöd för implementering av dessa på regional och lokal nivå är verkningsfulla enligt delfråga 3 använder vi oss av 18Se 20 § förordningen (2013:1020) med instruktion för . En ny förordning trädde i kraft , förordningen (2021:248) med instruktion för . Den innehåller myndighetens samordningsuppdrag inom psykisk hälsa och suicidprevention. Vi har dock utgått från den förra instruktionen under granskningens gång och från samordningsuppdraget . 19Se 11 § förordningen (2015:284) med instruktion för . 20Regeringsbeslut S2015/3986/FS, s. 3. uppdrag kallas i rapporten genomgående för samordningsuppdrag även om samverkan och uppföljning också ingår. 12 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N samma bedömningsgrund som i delfråga 2 för samverkansuppdrag. Det innebär att vi utgår ifrån att statens kunskapsstöd ska sammanställas och spridas på ett behovsanpassat, ändamålsenligt och samordnat sätt. Dessa tre aspekter av nationell samverkan om kunskap och stöd för implementering bör sammantaget leda till ett ändamålsenligt och kunskapsbaserat suicidpreventivt arbete. Det finns liknande formuleringar i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den statliga styrningen med kunskap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov som olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har.21 Vi har använt oss av samma operationaliserade utgångspunkter som i delfråga 2 om nationell samverkan. Det innebär att myndigheterna i sin styrning med kunskapsstöd bör ta hänsyn till regioners och kommuners förutsättningar och mottagarkapacitet. I stödet för implementering av kunskap bör myndigheter också bidra med att tillgängliggöra kunskapsstöd för verksamheter på regional och lokal nivå så att berörda verksamheter lättare ska kunna hitta och använda stöden. Med verkningsfulla kunskapsstöd menar vi att de ska bidra till konkreta åtgärder på regional och lokal nivå. Åtgärderna bör vara i enlighet med förebyggande insatser som har vetenskapligt stöd (se avsnitt 2.2). Ytterst handlar åtgärderna om att antalet suicid ska minska. Delfråga 4 om uppföljning av suicidpreventivt arbete I samordningsuppdrag22 ingår att utveckla uppföljningen av det suicidpreventiva arbetet i samverkan med berörda myndigheter och aktörer. Enligt regeringen ska kunskapsstyrning vara en process där kunskap sprids, resultat följs upp och ny kunskap genereras. Kunskapsstyrning ska också förhindra att overksamma och/eller skadliga metoder används. De berörda myndigheterna bör enligt uppfattning återkommande följa upp hur det suicidpreventiva arbetet fungerar på regional och lokal nivå. Uppföljningen bör också omfatta vilka resultat som uppnås samt kunna ge svar på om insatserna är verkningsfulla, det vill säga har lett till förbättringar i det suicidpreventiva arbetet. Vidare anser vi att uppföljningar i hälso- och sjukvården, inom ramen för IVO:s tillsyn, kan ge ny kunskap som kan bidra till ett förbättrat förebyggande patientsäkerhetsarbete och därmed suicidpreventivt arbete. Ett skäl är att många av de personer som har tagit sitt liv eller gjort självmordsförsök har 21Se 2 § andra stycket förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 22Regeringsbeslut S2015/3986/FS. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? varit i kontakt med vården. IVO:s uppgift är att utifrån tillsynen återkoppla och se till att identifierade brister och problem inom vården och omsorgen åtgärdas.23 Vi har använt olika metoder och källor för att besvara granskningens fyra delfrågor (för en närmare redovisning, se bilaga 1). För att besvara delfråga 1 om regeringens styrning och delfråga 4 om uppföljning, har vi analyserat beslutsunderlag såsom propositioner, betänkanden, regleringsbrev och regeringsuppdrag till myndigheter samt överenskommelser med SKR. Vi har också gått igenom och analyserat utredningar och uppföljningar av suicidpreventivt arbete . Vi har ställt skriftliga frågor till om bland annat medelstilldelning, regeringsuppdrag och uppföljning inom suicidprevention.