prop · H903107 · 2022-02-07 00:00:00 — Dessa är att arbeta för att minska antalet suicid genom att påverka det nationella suicidpreventiva arbetet, verka för ökat finansiellt stöd, sprida kunskap och minska stigmat om självmord.222 Tanken är att aktörerna inom intressentgruppen 220NASP tillhör organisatoriskt både och Region samt WHO:s samarbetscentrum, men ingår inte formellt i samverkansgruppen för myndigheterna. 221Mind, Suicide Zero, , bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter (RFSL), RFSL Ungdom, Jourhavande präst, för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP), Suicidprevention i Väst (SPIV), Kommuner och Regioner (SKR), Mental Hälsa (RSMH), Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (NSPH), och Efterlevandes Stöd (SPES); (), . Utöver dessa organisationer medverkar sakkunniga och forskare vid , och . 222Folkhälsomyndigheten, ”Intressentgrupp”, hämtad . 66 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N ska komplettera statens, regionernas och kommunernas suicidpreventiva arbete genom kunskapsspridning, opinionsbildning och stödjande arbete. Vi skickade öppna enkätfrågor till deltagarna i intressentgruppen. En fråga som ställdes var vilka kunskaper från intressentgruppen som tas med till den egna organisationen. Det är framför allt information om hur myndigheter och frivilligorganisationer arbetar praktiskt med suicidprevention, aktuella projekt och forskning som lyfts fram, särskilt arbete på befolkningsnivå, bland annat kartläggningar, studier och statistik. En företrädare för en frivilligorganisation ser deltagandet i gruppen både som mottagande och givande av kunskap, fram för allt inom kris- och traumastöd till närstående vid suicidförsök och fullbordade suicid. ”är en aktör som många litar på och för att kunskapsstöd ska få genomslag är avsändarens trovärdighet avgörande.” (Skriftligt svar från en deltagare i intressentgruppen) kunskapsstödjande arbete med suicidprevention får ett mycket bra betyg av intressentgruppen, vilket bidrar till att kunskapsstöden får genomslag. Myndighetens kunskapsunderlag uppfattas ha en hög trovärdighet och tillförlitlighet, och myndighetens sammanhållande funktion har skapat en fungerande arena för samverkan. Hur stödet för implementering av kunskapsstöd fungerar uppfattas däremot olika. Flera deltagare anser att det är ett mycket viktigt moment, men att det finns få exempel på hur implementeringen ska gå till. De frågor som tas upp i intressentgruppen handlar om hälsa och livsvillkor för grupper som upplever hög stress i vardagen, till exempel hbtqi-personer, barn och ungdomar, asylsökande och papperslösa. Men det tas också upp frågor som har betydelse för det suicidpreventiva arbetet inom primärvård, psykiatri och annan somatisk hälso- och sjukvård. Pandemin bedöms inte ha påverkat inriktningen på det suicidpreventiva arbetet i intressentgruppen, utan den har snarare aktualiserat vikten av arbetet med suicidprevention. Det finns en risk att fler människor efter pandemin kan hamna i en så utsatt situation att de inte ser någon väg för att kunna fortsätta leva. Pandemin och dess konsekvenser för psykisk hälsa bedöms av några deltagare som viktiga att behandla framöver. Olika typer av efterlevandestöd, behovet av närståendes involvering vid suicidförsök och efter suicid samt ekonomiskt stöd till civilsamhället är andra frågor som behandlas regelbundet. Några företrädare menar att statsbidrag bör delas ut med större framförhållning och kontinuitet jämfört med . Men det är en fråga för regeringen och inte för . Civilsamhällets funktion som komplement till andra aktörer diskuteras återkommande, till exempel vid implementering av stöd och vid opinionsbildning. En annan synpunkt är att kommuner bör arbeta mer aktivt med suicidprevention. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? företrädare pekar på behov av suicidutredningar i individnära verksamheter, till exempel risk- och sårbarhetsanalyser i samband med en suicidhändelse. Gemensam kunskap och samsyn är grundläggande för ett effektivt arbete. kan valet av insatser i en krissituation vara individuellt, och därför passar inte ett förhållningssätt för alla. Att utgå ifrån olycksfallsperspektivet ses enligt en företrädare som viktigt och bör gälla för alla strukturer och på alla nivåer.223 Samverkan bidrar med ny kunskap men få konkreta suicidförebyggande åtgärder Intressentgruppen har lett till att de deltagande organisationerna fått ett större nätverk och fler samarbeten. Deltagare har fått uppdateringar i aktuella frågor av . En företrädare påtalar vikten av att närståendes behov tas tillvara vid någons suicidförsök och efter ett fullbordat självmord. Flera företrädare för andra frivilligorganisationer uppger att kunskaperna från intressentgruppen har stärkt deras opinionsbildande och suicidpreventiva arbete eftersom de kan hänvisa till kunskapsunderlag som är forskningsförankrat och därmed trovärdigt. Enligt en företrädare används kunskaperna som förmedlas inom gruppen som stöd och vägledning för föreningen så att arbetet inriktas på de åtgärder som bedöms vara till störst nytta. Kunskaperna har lett till ändrad kommunikation med organisationens målgrupp och volontärer i arbetet med stödlinjer och utbildningar. Påverkansarbete bedrivs genom att en förening deltar i olika regionala och lokala samverkans- och brukarråd, men framför allt genom att betona vikten av arbetet med suicidpreventiva strategier och handlingsplaner. Enligt en deltagare bidrar medverkan i intressentgruppen i första hand till att stärka det egna suicidpreventiva arbetet som de redan bedriver. På så sätt utvecklas den egna verksamheten och stödet till frivilligorganisationens målgrupp förbättras. Men det är svårt att bedöma om kunskaperna leder till konkreta insatser. Enligt företrädaren krävs uthållighet för att uppnå konkreta åtgärder. bör de arbetssätt som vuxit fram genom samverkan med olika samhällsaktörer vara en väg att gå. Flera delar i det suicidpreventiva arbetet kan förbättras För att det suicidpreventiva arbetet ska kunna utvecklas behövs en mer långsiktig och säker finansiering, anser företrädare för intressentgruppen. Det behövs också evidensbaserade och effektiva metoder för att förebygga självmord och självmordsförsök. Efterlevandestöd är en preventiv insats som är viktig för att suicid inte ska hända igen bland närstående. 223Se avsnitt 4.1.1 om handlingsprogrammet som beskriver suicid som ett psykologiskt misstag eller olycksfall. 68 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N ”All samordning bör ha ett syfte utöver samordningen.” (Skriftligt svar från en deltagare i intressentgruppen) Enligt en företrädare saknas det systematik för att genomföra insatser som leder till minskade självmordstal. Intressentgruppens arbete med suicidprevention skulle bli mer verksamt om det fanns en tydlig plan för att minska självmordstalen nationellt. är bra på att samordna men har inte i uppgift att initiera åtgärder. Myndigheter är viktiga för att civilsamhället ska kunna arbeta professionellt med suicidprevention. Men ofta är det frivilligorganisationerna som implementerar suicidpreventiva åtgärder. Därför kan det finnas en poäng med att myndigheter i högre utsträckning än engagerar frivilligorganisationer i det suicidpreventiva arbetet. Intressentgruppen uppfattas som en arena som är anpassad för myndigheter med ett begränsat utrymme för civilsamhällets behov. Opinionsbildande insatser är viktiga men inte det primära för en myndighet, som i stället kan stödja arbetet i samarbete med frivilligorganisationer.224 Men om frivilligorganisationer ska kunna stödja myndigheterna behövs finansiering, enligt flera företrädare. Företrädare för vården och den kliniska forskningen anser att fler representanter för vården, framför allt psykiatrin, skulle kunna involveras i det suicidpreventiva arbetet. Enligt andra företrädare för den kliniska forskningen måste vården och förbättra sitt arbete med självmordsnära personer och verksamheterna borde stödjas från myndigheternas sida. En företrädare för en frivilligorganisation efterfrågar fler diskussioner om suicidpreventiva insatser för personer med egen erfarenhet av suicidalitet. Målgruppen diskuteras ofta, men inga samtal förs med de som har varit med om någon suicidhändelse. En annan företrädare menar att det skulle bli mer kraft i arbetet om intressentgruppens möten slogs samman med nätverket för de regionala samordnarna. Det saknas ingångar till kommunerna och de tjänstepersoner som ansvarar för överenskommelserna om psykisk hälsa, vilket delvis leder till parallella spår. Mer samordning efterfrågas därför av SKR. När centrala regionala aktörer sitter med i olika nätverk kan missförstånd uppstå och det finns risk för att en aktör kliver in på någon annans ansvarsområde. Ett exempel på en sådan situation är när regionsamordnaren arrangerar aktiviteter för länets kommuner. Frågan är då vem som har ansvaret för att regioner och kommuner ska genomföra de suicidpreventiva strategier och handlingsplaner som arbetats fram. 224Folkhälsomyndigheten ska enligt sin nya instruktion som trädde i kraft stödja utvecklingsarbetet inom bland annat den ideella sektorn. Myndigheten har också i uppdrag att bygga upp en särskild funktion med syfte att sprida kunskap om psykisk hälsa och suicid till allmänheten, och att föra dialog med allmänheten inom området. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? Brister i stöd för implementering, samordning och uppföljning Enligt våra intervjuer225 är flertalet aktörer positiva till arbete. Deras samverkansuppdrag ses som väl fungerande, men myndighetens samordnande roll uppfattas som en utmaning i och med att myndigheten är beroende av att andra myndigheter ska vilja samarbeta. Enligt flera intervjuade saknas konkreta insatser – samordnar och utreder gärna, men tar inte nästa steg och kunskapen omsätts därför inte i handling. En företrädare anser att det är oklart om uppdrag bara ska omfatta den statliga nivån, men uppfattar att det är den tolkning som myndigheten gör. I intervjuer med representanter på nationell, regional och lokal nivå, och i skriftliga svar från samverkansgrupperna pekar flera på att det finns ett glapp mellan de nationella kunskapsstöden och stödet för implementeringen av dessa.226 Det blir därför svårt att omsätta kunskaperna i handling. En företrädare lyfter att det i andra länder finns ett särskilt institut med uppgiften att agera stöd för implementering av kunskap. En annan företrädare anser att man behöver lägga mer kraft på att implementera resultat från forskningen på den regionala nivån. ”Det finns ingen gemensam utbildning för [akuta räddnings]insatser. När en insats saknar en struktur så prioriteras den inte, vilket leder till problem. Då finns det en risk för att ingen tar kommandot på plats. Det spretar för mycket när en tydlig ledning och styrning inte finns. Det behövs ett övergripande ansvar.” (Intervju med en nationell verksamhetsutvecklare) En företrädare menar att samordningen brister, att ”verksamheterna jobbar i stuprör”. Problemet uppstår i gapet ”mellan intentioner och den faktiska implementeringen i kommuner och regioner”. Fler aktörer, till exempel kommuner, , , och behövs i arbetet. Det är också för mycket fokus på enskilda åtgärder, medan systematiska analyser saknas. Uppföljningen är svag och då händer ingenting. Bristen på uppföljning gör också att det är svårt att veta vilka insatser som fungerar och som därför är värda att satsa på. I de intervjuer som vi gjort framgår att det också finns juridiska hinder i form av sekretessproblem mellan verksamheter vid en akut insats: polisen får inte utbyta information med psykiatrin och hemsjukvården. Dessutom görs olika bedömningar av polisen och vården som kommunikationen ofta är bristfällig dem emellan. Om hanteringen av en suicidal 225Intervjuer med företrädare för myndigheter, , , , , och . 226Enligt faktagranskning finns en oklarhet i var ansvaret för implementering av nationella kunskapsstöd ligger. I förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst nämns inte implementering konkret. Olika aktörers ansvar för implementering av kunskapsstöd behöver enligt myndigheten tydliggöras. 70 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N person inte leder till tvångsvård eller hen skrivs ut från vården finns ingen instans för personen att vända sig till för att få stöd och uppföljning.227 Intervjupersoner lyfter ett antal problem, bland annat att det finns risker med diskussioner om vad som är psykisk ohälsa och om den psykiska ohälsan bland unga faktiskt ökar, som kan leda till att arbetet med att motverka psykisk ohälsa stannar av. Andra problem är att primärvården blivit mindre tillgänglig och att psykiatrivården varit pressad . 4.3Uppföljningar av insatser inom suicidprevention 4.3.1Svårigheterna att följa upp och utvärdera kunskapsstödjande insatser inom psykisk hälsa har varit kända länge I ett slutbetänkande från 2018228 konstateras att effekterna av den statliga kunskapsstyrningen inom vård och omsorg är svåra att mäta, särskilt inom området psykisk hälsa. Detta har också konstaterats i nästan samtliga uppföljningar och utvärderingar av statliga initiativ sedan Psykiatrireformen genomfördes . Svårigheten med att mäta resultat beror på att det saknas relevanta datakällor och indikatorer och att det är svårt att samla in data. Det var framför allt men också Myndigheten för vård och omsorgsanalys som följde upp insatser inom psykisk hälsa . Enligt Socialdepartementet229 visar uppföljningar av överenskommelserna mellan staten och SKR inom området psykisk hälsa att insatserna lett till förbättringar i arbetet med psykisk hälsa på lokal och regional nivå: en ökad medvetenhet om problematiken om psykisk hälsa och ohälsa, stärkta förutsättningar för bättre vård och omsorg och en stärkt samverkan mellan kommuner och regioner. identifierade både och hinder. Exempel på hinder är att det förebyggande arbetet inte får tillräckligt utrymme, att det behövs fler tidiga insatser och att den specialiserade vården inte är tillräckligt tillgänglig och jämlik. Vidare lyfts behov av sammanhållna insatser till personer med en komplicerad problematik. Det behövs också tydliga gemensamma mål och tillförlitliga data som kan användas som indikatorer för nationell uppföljning, insatser som främjar tvärsektoriell myndighetssamverkan och fortsatta lokala och regionala initiativ inom bland annat suicidprevention. 227Intervju med nationell verksamhetsutvecklare, . 228SOU 2018:90, s. 226 f. 229Skriftligt svar från , . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? 4.3.2Handlingsprogrammets utformning har inte gjort det möjligt att följa upp suicidpreventiva insatser Det nationella handlingsprogrammet med de nio åtgärdsområdena är centralt för det förebyggande arbetet. Men redan när programmet togs fram 2006 fanns kritik som handlade om att åtgärdsområdena inte var uppföljningsbara och att finansieringen skulle göras inom befintliga resursramar för varje område.230 Andra synpunkter som framfördes var att det saknades en vetenskapligt accepterad förklaringsmodell för att minska förekomsten av suicid.231 Det saknades också förslag på åtgärder för olika nivåer och på hur dessa ska prioriteras samt en bedömning av förväntade effekter. I ett uppdrag till och 2020 ingår att göra en översyn av det nationella handlingsprogrammet. Myndigheterna ska inom ramen för uppdraget och i samverkan med ett tjugotal andra myndigheter lämna förslag på hur insatserna inom det suicidpreventiva arbetet bör utformas. Enligt regeringen ska uppdraget leda till en ökad samordning och samverkan, en utvecklad uppföljning, större långsiktighet och ett större ansvarstagande hos alla relevanta aktörer.232 I uppdraget ingår också att lämna förslag på indikatorer för uppföljning av strategin. Förslaget på indikatorer bör innehålla mått på insatser och utvecklingen inom området. Indikatorerna bör utgå från data som samlas in regelbundet. I uppdraget ingår även att lämna förslag på indikatorer som saknas eller behöver utvecklas för att man ska kunna följa upp och utvärdera insatserna.233 Enligt Socialdepartementet234 har insatserna inom det nationella handlingsprogrammet en nära koppling till folkhälsopolitikens utgångspunkter såsom levnadsvanor, livsförhållanden och livsvillkor. Därför behövs ett brett tvärsektoriellt arbete med insatser inom ett stort antal områden. Det begränsar hur det suicidpreventiva arbetet ska följas upp. Suicidprevention bör avse alla relevanta aktiviteter eller insatser som kan minska sjuklighet, dödlighet och andra konsekvenser av suicidalt beteende. Dessa insatser har en nära koppling till ett flertal områden såsom utbildning, arbetsmarknad, folkhälsa, hälso- och sjukvård och inte minst psykisk hälsa. 230Statens folkhälsoinstitut, Sammanställning av remissvar angående Förslag till nationellt program för suicidprevention, 2007. 231Enligt (”Nationellt handlingsprogram för suicidprevention”, s. 7, hämtad ) finns det fortfarande ett otillräckligt vetenskapligt stöd för effekten av många suicidpreventiva insatser. Ändå är det viktigt att utgå från och sprida den kunskap som finns, parallellt med att ny forskning bedrivs. 232Regeringsbeslut S2018/04669/FS (delvis), S2018/06126/FS (delvis), S2020/06171/FS (delvis), s. 4 f. 234Skriftligt svar från , . R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Enligt kan handlingsprogrammets visionära innehåll och avsaknaden av väldefinierade mål och målnivåer med indikatorer ha lett till försämrade förutsättningar för att följa upp och utvärdera handlingsprogrammet och dess effekter. Då suicidprevention spänner över ett stort antal områden är det svårt att isolera effekterna av de riktade statliga satsningarna på suicidprevention i förhållande till satsningar inom andra områden samt initiativ som har tagits av kommuner och regioner.235 4.3.3Myndighetsuppföljningar visar inte vad insatserna leder till Det har inte gjorts någon specifik uppföljning av insatserna i det nationella handlingsprogrammet. Flera insatser har inte heller operationaliserats, och ett åtgärdsområde – att se suicid som ett psykologiskt misstag – är inte utformat så att det är uppföljningsbart.236 har uppföljningsansvar och de har genomfört två kartläggande uppföljningar av regioners och kommuners arbete med suicidprevention. Av kartläggningarna som redovisas i följande avsnitt framgår inte vad insatserna har lett till utöver angivna aktiviteter. En bidragande orsak är att det suicidpreventiva arbetet har kommit olika långt, och är minst utvecklat i kommunerna. kartläggning av regioners och kommuners arbete kartläggning237 visar att omfattningen av det suicidpreventiva arbetet i kommuner, regioner och länsstyrelser ökade i regionerna –2019. Totalt av regionerna uppger att de driver, samordnar eller deltar i ett förebyggande arbete jämfört 2015. Det gäller främst utbildningsinsatser som rikta sig till verksamheter inom regionen (19 regioner), och konferenser eller seminarier för att sprida kunskap (16 regioner) men också informationsinsatser för att förebygga suicid (13 regioner) och insatser som ska begränsa medel och metoder för suicid (7 regioner).238 Andelen regioner som uppger att de har en handlingsplan har ökat från till . 235Skriftligt svar från , . 236Enligt faktagranskning finns det flera faktorer som försvårar arbetet med att operationalisera och följa upp kunskapsstödjande insatser. Några sådana faktorer är kommuners och regioners självstyre och olika förutsättningar och prioriteringar hos kommuner. Kunskapsstyrning i sig innebär att myndigheter saknar mandat att ta fram bindande riktlinjer och föreskrifter. Vidare behövs det olika typer av insatser beroende på lokala och regionala förutsättningar, vilket i så fall innebär att man behöver ta fram mycket detaljerade uppföljningsmått. 237Folkhälsomyndigheten, Det suicidpreventiva arbetet i kommuner, regioner och länsstyrelser 2019. Nulägesbild och en jämförelse med 2015, 2020. Kartläggningarna omfattar endast arbete som bedrivs utanför kliniska verksamheter. 238Att minska medel och metoder för suicid är en befolkningsinriktad suicidpreventiv insatstyp med starkt vetenskapligt stöd. Däremot har inte utbildningsinsatser lika starkt bevisad effekt på suicid. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? Fler kommuner arbetar i olika grad med att förebygga suicid, andelen har ökat från 2019. Men endast två av tio kommuner arbetar aktivt (driver eller samordnar ett sådant arbete). Andelen kommuner med en handlingsplan för det suicidpreventiva arbetet är fortfarande låg, även om den har ökat från . Frågor har också ställts om det finns avsatta medel för suicidprevention, larmplaner/samverkan med andra aktörer eller anhörigstöd. Andelen kommuner som svarat ja på dessa frågor varierar mellan 17 och 29 procent.239 Knappt hälften av länsstyrelserna deltar i arbete som har ett uttalat mål att förebygga suicid.240 Länsstyrelserna ses av både regering och riksdag som en särskilt viktig aktör inom folkhälsoarbetet på regional nivå, och deras roll i det sektorsövergripande folkhälsoarbetet har tydliggjorts i instruktionen.241 De har inget regeringsuppdrag som handlar om suicidprevention, vilket i praktiken innebär att de inte arbetar med frågan.242 Att minska medel och metoder för suicid är enligt en befolkningsinriktad suicidpreventiv insats som har ett starkt vetenskapligt stöd. Men myndighetens kartläggning visar att det är få kommuner eller regioner som arbetar med just denna typ av insatser. Som skäl anges att det ofta innebär strukturella förändringar i fysiska miljöer, till exempel broräcken, och fysiska hinder vid tunnelbane- eller järnvägsspår. Sådana förändringar kräver i sin tur betydande investeringar, långsiktighet och samverkan med flera aktörer. Däremot är det vanligt att kommuner och regioner arbetar med olika typer av suicidpreventiva utbildningsinsatser som är riktade till personal inom kommunen eller regionen. Detta arbete prioriteras eftersom efterfrågan är hög och kostnaderna låga även om utbildning som insatstyp inte har en lika starkt bevisad effekt på antalet suicid som utfallsmått.243 fick i uppdrag244 att stödja hälso- och sjukvården och i arbetet med att förebygga suicid och ge stöd till efterlevande. I uppdraget ingick att identifiera behov av ytterligare insatser för att stärka det suicidpreventiva arbetet inom vård och omsorg och att tydliggöra könsskillnader i kunskapsstöden eftersom kvinnors och mäns vilja att söka vård skiljer sig åt samt 239Folkhälsomyndigheten, Det suicidpreventiva arbetet i kommuner, regioner och länsstyrelser 2019. Nulägesbild och en jämförelse med 2015, 2020. 2007/08:110, s. 23, bet. 2007/08:SoU11, rskr. 2007/08:226. 242Intervju med regional samordnare, . Att inte har regeringsuppdrag bekräftas också i ett skriftligt svar från , . Enligt departementet har flera uppdrag inom närliggande områden såsom folkhälsa och alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel om pengar. 243Folkhälsomyndigheten, Det suicidpreventiva arbetet i kommuner, regioner och länsstyrelser 2019. Nulägesbild och en jämförelse med 2015, 2020, s. 21–22. 244Regeringsbeslut S2019/02244/FS. 74 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N eftersom män begår självmord i större utsträckning än kvinnor. Uppdraget består av flera delar,245 och de som har genomförts redovisas nedan.