prop · H903128 · 2022-02-28 00:00:00 — att behandlingen endast får sättas in om den inte kan vänta till efter döden, att behandlingen inte får orsaka mer än ringa smärta eller ringa skada samt att den inte får stå i konflikt med insatser som behövs för den möjliga dona- torns egen skull, för att organbevarande behandling kan tillåtas som utredningen av den möjliga donatorns inställning pågår. I detta ska även vägas in att den period då organbevarande behandling ges utan att den möjliga donatorns inställning är klarlagd bör vara så kort som möjligt (se nedan om skyndsamhetskravet). Mot denna bakgrund, och i likhet med utredningen, anser regeringen att det som talar för att ge organbevarande behandling innan förutsättningarna för donation är klarlagda väger tyngre än de invändningar som framförts mot en sådan ordning. Regeringen delar därför utredningens bedömning att det ska vara möjligt att ge organ- bevarande behandling som förutsättningarna för donation utreds och den möjliga donatorns inställning till donation har klargjorts. Som Lagrådet föreslog i sitt yttrande över lagrådsremissen Organ- donation bör det av den nya bestämmelsen i 4 c § transplantationslagen framgå att om en möjlig donator får organbevarande behandling ska förutsättningarna för donation enligt 3 § utredas. I den paragrafen regleras förutsättningarna för att tillvarata organ och annat biologiskt material från avlidna. Utredningen ska avse om den möjliga donatorn har medgett att biologiskt material får tas från denne eller det på annat sätt kan utredas att en sådan åtgärd skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning (3 § första stycket) samt om den avlidne har skriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anled- ning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning (3 § andra stycket). Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller om det finns särskilda skäl mot ingreppet, får det inte genomföras. Detsamma gäller om den avlidne vid sin död var vuxen och hade en funk- tionsnedsättning av sådan art och grad att det är uppenbart att han eller hon som vuxen aldrig haft förmågan att förstå innebörden av och ta ställning till ett sådant ingrepp (se förslaget till 3 § tredje stycket). I 3 § nämns dock inte termen donation. Termen donation används i tidigare förarbeten till transplantationslagen, i relation till utredningen av inställningen till donation och till donationsfrågan (se prop. 1994/95:148 s. 25 och 75 f.). Med stöd av detta och av tydlighetsskäl anser regeringen att termen 2021/22:128 donation ska användas i lagtexten i samband med hänvisningen till 3 §. Detta gäller även lagförslagen i 4 d–4 f och 4 h §§. Utredningen av förutsättningarna för donation ska ske skyndsamt Utredningen har även föreslagit att utredningen av den enskildes inställ- ning till organdonation, om organbevarande behandling ges, ska vara förenad med ett skyndsamhetskrav. De flesta remissinstanser, som , , och för anestesi och intensivvård, är positiva till att det införs ett sådant tidskrav. Några remissinstanser, som Region , Region , Region , , Vävnads- rådet och för anestesi och intensivvård, menar dock att formuleringen i bestämmelsen är problematisk och föreslår att ordet ”skyndsamt” i lagtexten byts ut till ”utan onödigt dröjsmål”, mot bakgrund av att det finns risk att en alltför snabb process kan verka menligt på när- stående och på utredningen om den möjliga donatorns inställning och där- igenom resultera i ett ogenomtänkt och alltför snabbt nej till donation. Region påpekar även att det kan ta tid att komma i kontakt med närstående och att ”skyndsamt” kan tolkas som att det inte är möjligt att invänta närstående som exempelvis är på väg till sjukhuset. Regeringen har förståelse för instansernas synpunkter i denna del. Dock menar regeringen att syftet med ett skyndsamhetskrav är att begränsa den tid ett påtvingat kroppsligt ingrepp pågår till ett minimum, vilket regeringen anser väger tyngre än de risker som kan finnas med en alltför snabb process (se vidare i avsnitt 11.1 om överväganden angående förslagen i förhållande till påtvingat kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 6 § regeringsformen). (juridiska fakulteten) anser att det bör förtydligas vad skyndsamhetskravet innebär genom en tidsgräns eftersom den organ- bevarande behandlingen som inställningen till donation utreds betraktas som ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Regeringen delar univer- sitetets synpunkt att det är angeläget att begränsa den tid under vilken behandling ges utan vetskap om den möjliga donatorns inställning till donation. Utredningen, som också anser att perioden under vilken förut- sättningarna för donation utreds bör vara så kort som möjligt, föreslår dock inte någon exakt tidsgräns. Utredningen konstaterar att närstående är den huvudsakliga källan till information om den enskildes inställning, då endast av befolkning har registrerat sig i donationsregistret och att donationskort sällan hittas hos den enskilde. Därför menar utredningen att det bör finnas ett utrymme för hälso- och sjukvårdspersonalen att anpassa sitt agerande till den konkreta situation som råder i det enskilda fallet. Hänsyn måste kunna tas exempelvis till att de närstående kan behöva att samla sig efter ett besked om att den livsuppehållande behandlingen inte ska fortsätta. Utredningen poängterar även det faktum att hälso- och sjukvård sker dygnet runt, med skift av personal, jourläkare m.m., vilket innebär att det inte alltid är möjligt att samtala med närstående i omedelbar anslutning till ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Denna typ av samtal med närstående brukar, när så är möjligt, ske . Enligt utredningen kan därför utredningen av den enskildes inställning till donation ta till . Med hänsyn till detta delar regeringen utredningens bedömning att det inte är ändamålsenligt att i lag slå fast en tidsgräns för utredningen eftersom förhållandena kan variera. Regeringen menar därför att ett uttalat krav på skyndsamhet är tillräckligt och leder till en enkel tillämpbar ordning som bidrar till att minimera den tid som den enskilde riskerar att utsättas för ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Med hänvisning till det anförda anser regeringen att organbevarande behandling ska vara tillåten som förutsättningarna för donation utreds samt att utredningen ska ske skyndsamt. Utredningen av förutsättningarna för donation ska få initieras först efter ställningstagande om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling I 3 § transplantationslagen regleras förutsättningarna för att tillvarata bio- logiskt material från en avliden. I transplantationslagen finns dock ingen bestämmelse som reglerar när utredningen av sådana förutsättningarna får inledas. Av utredningen framgår att 3 § transplantationslagen har tolkats olika inom hälso- och sjukvården. Vissa har ansett att utredningen får initieras först efter att den enskilde har avlidit. Andra har ansett att bestäm- melsen inte anger när en sådan utredning får påbörjas utan att det är upp till hälso- och sjukvården att bedöma när det är lämpligt. I betänkandet Organdonation – en livsviktig verksamhet (SOU 2015:84) föreslogs att utredningen av patientens inställning till organdonation skulle få påbörjas efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppe- hållande behandling. gäller också, enligt 9 § förordningen (2018:307) om donationsregister hos , att behörig hälso- och sjukvårdspersonal får söka efter uppgifter om en persons inställning till donation i donationsregistret efter att ett ställningstagande gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Med hänsyn till detta anser regeringen, i likhet med utredningen, att det inte finns något direkt hinder i transplantationslagen mot att utreda förutsättningarna för donation redan innan den enskilde har avlidit. Att utredningen av förutsättningarna för donation påbörjas redan innan det att den enskilde har avlidit är positivt då det minimerar den tid som organbevarande behandling ges utan att den möjliga donatorns inställning till donation är känd. I de fall organbevarande behandling blir aktuell är det därför enligt regeringens mening inte lämpligt att avvakta med denna utredning till dess att den möjliga donatorn har avlidit, eftersom sådan behandling innebär ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Hälso- och sjuk- vården bör därför få inhämta information om den möjliga donatorns inställning för att därefter kunna respektera patientens autonomi och självbestämmande. Detta leder till frågan om huruvida denna utredning borde få initieras redan före ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta den livsuppehållande behandlingen. Ju förr patientens inställning kan utredas desto mindre är risken för en kränkning av patientens autonomi. Det är dock enligt regeringens mening olämpligt att inleda utredningen av förutsättningarna för donation före ställnings- tagandet att inte inleda eller inte fortsätta den livsuppehållande behand- lingen. Precis som utredningen understryker ska fokus för det ställnings- tagandet vara på vård för patientens egen skull. Vilken vård patienten får 2021/22:128 i detta skede ska vara oberoende av om donation kan bli möjlig eller inte. För att detta ska vara tydligt anser regeringen att utredningen av den möjliga donatorns inställning till donation inte ska få initieras av hälso- och sjukvårdspersonalen före detta ställningstagande. Även remiss- instanser som (Smer), , Regionalt donationscentrum i och Klinisk immunologi och transfusionsmedicin vid tillstyrker en sådan ordning. Att utredningen av förutsättningarna för donation får initieras efter ställ- ningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behand- ling gäller dock enbart i de situationer där organbevarande behandling är aktuell. I likhet med utredningen anser även regeringen att om denna utred- ning kan avvakta till efter döden så bör den anstå till dess. Detta bör t.ex. vara fallet vid donation av vävnader och celler. Smer framför att det inte framgår helt klart av utredningens betänkande huruvida vissa delar av utredningen av den enskildes inställning till donation skulle kunna påbörjas före ställningstagandet. Regeringen vill understryka att det är en skillnad mellan den formella utredningen och sådana situationer som t.ex. när den enskilde själv eller närstående tar upp frågan om organdonation med hälso- och sjukvårdspersonalen. Det är den formella utredningen, med bl.a. eftersökningar i donationsregistret, som inte får inledas tidigare än efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling och som då ska omfattas av dokumentationsskyldighet (se avsnitt 10.2). Med det sagt vill regeringen återigen understryka vikten av att frågan om donation inte ska påverka vården före ställningstagandet. Regeringen anser dock inte att det, som Smer efterfrågar, särskilt behöver regleras i lagen att utredningen av den enskildes inställning får påbörjas först efter ställningstagandet om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling. 6.5Behandlingen får fortsätta ges endast om det finns förutsättningar för donation Regeringens förslag: Det ska av transplantationslagen uttryckligen framgå att om inte annat har framkommit får en persons inställning till att biologiskt material får tas även anses omfatta sådan organbevarande behandling som får ges till en möjlig donator efter att ställningstagande har gjorts om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling. Om utredningen av förutsättningarna för donation visar att sådana förutsättningar inte finns ska den organbevarande behandlingen av- slutas skyndsamt. Utredningens förslag (SOU 2019:26) överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen har inte föreslagit att det i lag ska framgå att om inte annat har framkommit omfattar en persons inställning till donation organbevarande behandling. Utredningens förslag om när organbevarande behandling ska avslutas har en annan språklig utformning än regeringens förslag. Remissinstanserna: De flesta av de remissinstanser som har uttalat sig om förslaget är positiva, som bl.a. , Region , Region , , Region manland, , och för anestesi och intensivvård. ombudsmän () påpekar dock att det är vanskligt att presumera samtycke till organbevarande behandling när någon samtyckt till organdonation och därmed utgå från att någon vill avstå från ett legalt skydd mot ingrepp i den kroppsliga integriteten. menar att lagförslaget måste kompletteras med ett tydligt krav på att den enskilde måste informeras om att samtycke till donation efter döden också medför att man samtycker till vissa be- gränsade ingrepp innan döden ännu inträtt. Även menar att en positiv inställning till organdonation inte rättfärdigar organbeva- rande behandling på en person medan denne är i livet. Några remissinstanser, som exempelvis Region , Vävnads- rådet och för anestesi och intensivvård, menar att det är lämpligare att använda begreppet ”utan onödigt dröjsmål” än ”skynd- samt”. Promemorians förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorian föreslås en bestämmelse som förtydligar att den avlidnes inställning till att biologiskt material får tas även får anses omfatta organbevarande behandling, om inte annat har framkommit. Remissinstanserna: välkomnar förslaget att i lag klargöra att en persons inställning till donation även innefattar organbevarande behandling, trots att det enligt kan vara problematiskt att utgå från att inställningen till donation även omfattar organbevarande behandling. (juridiska fakulteten) anför att bestämmelsen bör skrivas om så att det framgår att den inte handlar om avlidna personer utan om levande. Därutöver menar fakulteten att förslaget inte säkerställer att en patients önskan att avstå från organbevarande behandling respekteras. Övriga remissinstanser yttrar sig inte särskilt över förslaget. Skälen för regeringens förslag En persons inställning till donation omfattar även organbevarande behandling Enligt lagen (1995:831) om transplantation m.m., förkortad transplanta- tionslagen, kan donation bli aktuell i flera situationer. Organ och annat biologiskt material får, enligt 3 § första stycket transplantationslagen, tas från en avliden om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning. Av 3 § andra stycket följer att i annat fall får organ och annat biologiskt material tas om inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Det innebär alltså att ingrepp för att tillvarata organ och annat biologiskt material även får göras i de fall där den avlidnes inställning är okänd. Utredningen föreslår att det, när det finns förutsättning för donation enligt 3 § transplantationslagen, även ska anses finnas förutsättning för att fortsätta den organbevarande behandlingen. 2021/22:128 med att organbevarande behandling i stort sett är en nödvändig förutsätt- ning för att donation över huvud taget ska komma till stånd. de remissinstanser som har uttalat sig om förslaget är positiva till detta, medan t.ex. ombudsmän (), Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () och är mer kritiska. att det är vanskligt att presumera samtycke till organbevarande behandling när någon samtyckt till organdonation och därmed utgå från att någon vill avstå från ett legalt skydd mot ingrepp i den kroppsliga integriteten. universitet menar att en positiv inställning till organdonation inte rätt- färdigar organbevarande behandling på en person medan denne är i livet och att det i det läget inte spelar någon roll om åtgärderna som kan komma i fråga är nödvändiga för en framgångsrik donation. framför liknande synpunkter. Lagrådet konstaterade i sitt yttrande över lagrådsremissen Organdona- tion att regleringen i 3 § första och andra styckena transplantationslagen uttryckligen tar sikte på åtgärder som innebär att material tas från en Enligt Lagrådet bör organbevarande behandling som ges efter det att döden inträtt kunna anses omfattas av medgivandet eller presumtionen i 3 § första och andra styckena. nämligen inte närmare vilka åtgärder som medgivandet eller presumtionen omfattar när det biologiska materialet tas från den avlidne. dock att det är betydligt mer tveksamt om medgivandet eller presumtionen kan anses omfatta organbevarande behandling som ges innan döden har En sådan behandling kan enligt Lagrådet svårligen tolkas in i skrivningen att biologiskt material får tas från en avliden människa. bakgrund av det grundlagsreglerade skyddet mot att påtvingas ett kropps- ligt ingrepp – och då behandlingen inte sker för den möjliga donatorns egen skull – ansåg Lagrådet att det kan ifrågasättas om det inte av orda- lydelsen i samtyckesbestämmelserna uttryckligen måste framgå att de omfattar även organbevarande behandling innan dödens inträde. Lagrådet måste denna fråga övervägas ytterligare i det fortsatta lagstift- Den första frågan är därför om det är en rimlig ordning att utgå från att inställningen till donation även omfattar organbevarande behandling. Regeringen menar att organbevarande behandling bör få påbörjas efter att ställningstagande har gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppe- hållande behandling och även att behandlingen bör få ges innan den möj- liga donatorns inställning till donation är klarlagd (se avsnitt 6.2 och 6.3). Ett av de övervägande intressen som ligger bakom dessa avvägningar är att organbevarande behandling i nästan alla fall är en förutsättning för att en organdonation ska kunna komma till stånd. Intresset är således inte främst att öka donationsfrekvensen, något som dock i det stora hela är mycket angeläget, utan i första hand att öka förutsättningarna för en fungerande donations- och transplantationsverksamhet. ett starkt allmänt intresse av att det ska finnas tillgång till transplantationer som kan rädda människoliv. Organbevarande behandling är, som utredningen framhåller, i stort sett en nödvändig förutsättning för att organdonation över huvud taget ska komma till stånd och är också en etablerad praxis både i och i andra länder. För att en enskilds vilja att donera sina organ ska kunna respekteras är det med andra ord vanligtvis en förutsättning att organbevarande behandling kan ske. nedan är detta ett förhållande som har ett ansvar att informera om. Därtill är det angeläget att donationssystemet inte blir onödigt komplicerat och svåröverskådligt vare sig för enskilda eller för hälso- och sjukvårdens personal. JO:s och uppfattning är dock att det borde röra sig om två skilda samtycken, dels till donation, dels till organbevarande behandling. Utredningen anser dock att ett krav på särskilt samtycke till organbevarande behandling skulle innebära en komplikation av regelverket som ter sig svår att motivera. Enligt utredningen skulle det medföra att bestämmelsen i 3 § andra stycket transplantationslagen, som gör donation möjlig i de situationer där den enskildes inställning är okänd, i praktiken inte skulle kunna tillämpas vid organdonation. Regeringen instämmer i detta och vill i detta sammanhang påminna om att de flesta personer inte gör sin inställning till donation känd genom donations- registret eller donationskorten, utan via sina närstående. Att i lag kräva att enskilda i det sammanhanget även ska ha tagit ställning till organ- bevarande behandling och tagit upp det med sina närstående är inte realistiskt utan skulle snarare tynga donationsprocessen ytterligare. Det ska i detta sammanhang även beaktas att har i uppgift att ansvara för att allmänheten får kontinuerlig information i donationsfrågor och därför, som framhålls i avsnitt 12.1, även har ett ansvar för att informa- tion om organbevarande behandling finns tillgänglig där allmänheten i övrigt ges information om organdonation. Enskilda som tar ställning till donation kommer således informeras om att organbevarande behandling i de flesta fall är nödvändigt för att organdonation ska vara möjlig. Regeringen anser mot denna bakgrund att övervägande skäl talar för att anse bestämmelserna om förutsättningarna för den organbevarande behandlingen som accessoriska till bestämmelsen om när förutsättningar för donation finns i 3 § transplantationslagen. Någon särskilt avgiven inställning till den organbevarande behandlingen ska således inte behövas, utan ett medgivande till donation får även anses omfatta medgivande till organbevarande behandling. Regeringen anser vidare, i likhet med utredningen, att detta även ska omfatta utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation (se vidare avsnitt 6.7). Som framgår av utredningen ligger en sådan ordning även i linje med hur det ser ut i många andra länder i . Med det sagt innebär inte en sådan ordning att den möjliga donatorns självbestämmande och integritet inte ska respekteras. Om denne har mot- satt sig donation eller organbevarande behandling ska detta alltid respek- teras. I likhet med utredningen och menar även regeringen att skriftliga källor ska ha en särskilt stor betydelse och ett högt bevisvärde vid utredningen av den möjliga donatorns inställning till donation oavsett hur gammal inställningen är. Om den enskilde genom donationsregistret eller på annat sätt skriftligen har gett uttryck för sin inställning, bör den fortsatta utredningen kunna vara summarisk och begränsad till en kontroll av att den enskildes inställning inte har ändrats. Särskild försiktighet bör dock vara påkallad i bedömningen av den enskildes inställning om den enskilde skriftligen har motsatt sig ett ingrepp som det finns uppgifter om att han eller hon senare skulle ha uttryckt en ändrad inställning (jfr 3 § tredje stycket transplantationslagen). Att närstående tolkar att den enskilde har ändrat sin inställning bör inte vara tillräckligt för att frångå den skriftliga källan utan det bör krävas att den enskilde 2021/22:128 uttryckligen har ändrat sin inställning eller, som utredningen framhåller, att det finns mycket starka skäl som talar för en ändrad uppfattning i frågan, exempelvis ändrad trosuppfattning. Lagrådet framförde i sitt yttrande över lagrådsremissen Organdonation att ett medgivande till donation bör kunna inskränkas till att omfatta endast organbevarande behandling efter dödens inträde, även om ett nej till sådana åtgärder kan innebära att donationsmedgivandet blir meningslöst. Lagrådet ansåg att det vid medgivande till donation är väsentligt att den som lämnar medgivandet förstår vad samtycket omfattar. enligt Lagrådet göras tydligt vad medgivandet innebär även om det skulle kunna leda till att donatorn väljer att undanta viss organbevarande behand- Enligt Lagrådet bör det, i de föreskrifter som ansvarar för, klargöras vad medgivandet innebär. uttrycker att det måste finnas en möjlighet för den enskilde att motsätta sig (juridiska fakulteten) menar i sitt yttrande över promemorian att ett bra sätt att göra detta vore att öppna för möjligheten att göra inställningen till organbevarande behandling känd i donationsregistret och andra liknande kanaler. Fakulteten anser också att det måste krävas att utredningen om den even- tuellt blivande donatorns inställning uttryckligen omfattar personens inställning inte bara till åtgärder efter döden utan också till organbevarande framhåller att vikten av att en patient är väl informerad om innebörden och konsekvenserna av ett lämnat samtycke numera tydligt betonas i hälso- och sjukvårdslagstiftningen (3 kap. patientlagen [2014:821]). Det medför enligt ett tydligt krav på att den enskilde måste informeras om att samtycke till donation efter döden också medför att man samtycker till vissa begränsade ingrepp innan döden ännu inträtt. menar att lagförslaget därför måste kompletteras i detta avseende.