prop · H903230 · 2022-04-19 00:00:00 — Samverkan och uppföljning efter placering är en mycket viktig del för att utveckla vården och behandlingen och säkerställa en obruten vårdkedja. SiS avser att centralisera och förstärka insatserna för uppföljning efter placering. Kommunernas utvärdering och synpunkter är centrala för SiS arbete med att utveckla innehållet i vården. Enligt vad regeringen erfar så är det SiS bedömning att kommunernas kunskap, både om SiS uppdrag och förutsättningar, är mycket varierande. SiS anser att det i många fall finns orealistiska förväntningar på vad SiS kan åstadkomma . Placeringarna på SiS är ofta korta, igenomsnitt , och fokus är då i första hand att erbjuda vård och behandlingsinsatser till unga som har akuta vård- och omsorgsbehov och förhindra att ungdomar skadar sig själv eller någon annan. Mycket få placeringar på SiS leder till att barnet eller ungdomen efter placering inte har fortsatta behov av insatser från . Med korta placeringar på SiS, där målet är att kunna placeras på HVB- eller familjehem, är således samverkan med kommunen av största vikt i samband med att ungdomen lämnar SiS. Myndigheten anser att behovet av att i högre grad kunna arbeta med utslussning, dvs. hjälpa den unge att avsluta institutionsvistelsen och förbereda denne för en tillvaro utanför institutionen, tillsammans med kommunerna är stort. 4.5Regeringens åtgärder och bedömning vad avser placeringsformer för flickor Barn och unga med erfarenhet av vård på särskilt ungdomshem har själva i olika sammanhang lyft fram betydelsen av sammanhang och helhetssyn i vården (2019, Vem bryr sig – när samhället blir förälder). Vid samtal som fört med dessa barn har de efterfrågat en vård som är en blandning av socialtjänst och psykiatrisk vård. I en sådan vårdform skulle alla insatser vara integrerade. Barnet skulle ses som en helhet och kunna få tala om och få hjälp med allt det som är jobbigt. Enligt vet barnen ofta inte varför de är placerade med stöd enligt LVU eller vad som förväntas av dem för att bli utskrivna. Däremot upplever de att ansvaret för dem bollas runt och att ingen är beredd att möta deras samlade behov. Inte minst anser att barnen upplever att har svårigheter att klara en sammansatt problematik med psykiatriska inslag. Regeringen anser att det finns en insikt bland företrädare för huvudmän, verksamheter och professionella om att nuvarande former för samverkan mellan huvudmän, verksamheter och professionella inom området inte räcker till. SiS fick i regleringsbrevet för i uppdrag att redovisa hur och i vilken omfattning myndigheten arbetat med eftervårdsärenden inom ungdomsvården och hur samverkan med samt hälso- och sjukvården vid uppföljning av klienter sett ut. SiS har inte i uppdrag att arbeta med eftervård generellt, men har möjlighet att erbjuda eftervård om kommunen efterfrågar detta. SiS återrapporterade i årsredovisningen att eftervård bedrivits i låg omfattning. De omfattande och sammansatta vårdbehoven hos barn och unga vid SiS särskilda ungdomshem ställer även krav på och hälso- och sjukvården. Att så många barn och unga, i synnerhet flickor, har psykisk ohälsa och/eller mer än en psykiatrisk diagnos pekar på behovet av metoder och arbetssätt för att kunna upptäcka och sätta in åtgärder för flera samtidiga problembilder. Med det sagt så är SiS uppdrag i väsentlig grad beroende av att andra aktörer, primärt regionernas hälso- och sjukvård, ansvarar för sin del av vården. Enligt ska konventionsstaterna erkänna barnets rätt till bästa möjliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna ska sträva efter att säkerställa att inget barn berövas sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. Utifrån SiS perspektiv anser man att det finns en problematik i att ungdomar med svår psykisk ohälsa placeras på ungdomshem. SiS har inte den specialistkompetens som barn- och ungdomspsykiatrin har, och som ibland kan krävas för att på ett effektivt och ändamålsenligt sätt ge den här gruppen med komplexa psykiatriska vårdbehov den vård som de behöver och har rätt till. Regeringen ser med stort allvar på situationen och ser behoven av en välfungerande samverkan med hela vårdkedjan. För att möta dessa utmaningar fick i uppdrag av regeringen att förbereda och samordna ett utvecklingsarbete i form av ett pilotprojekt i psykiatrin och SiS (S2019/00643). Syftet är att förbättra vården för vissa unga som vårdas vid SiS med stöd av LVU och som även har stora behov av psykiatrisk vård. SiS fick i regleringsbrevet i uppdrag att delta i arbetet med uppdraget. I enlighet med detta regeringsuppdrag samarbetar SiS nu med tre regioner för att utveckla bättre anpassade insatser för ungdomar i social tvångsvård som har behov av psykiatrisk vård (integrerad vårdform). SiS själva tror på uppdraget men ser problem att få samverkan av denna typ att hålla över tid med bibehållen kvalitet och intensitet. Formerna som testas i pilot- projektet visar hur avgörande det är att regionerna och SiS arbetar i nära Uppdraget ska redovisas . Regeringen har gett Statskontoret i uppdrag att analysera förutsätt- ningarna för att bedriva ändamålsenlig vård med särskilt fokus på vård av flickor (S2021/02644). Statskontoret granskat hur vårdkedjan, dvs. och hälso- och sjukvården samt gränsdragningen för SiS uppdrag i vårdkedjan fungerar i ärenden som gäller ungdomar, i synnerhet flickor, placerade enligt LVU. Statskontoret har också analyserat vilket stöd som övriga statliga myndigheter ger inom området och som ingår i vårdkedjan. Resultatet från Statskontorets rapport var bl.a. att behovet av samman- hållna vårdinsatser från flera vårdaktörer är stort, men att sammanhållna vårdinsatser ofta möter juridiska svårigheter. också att gränserna mellan den sociala vård som SiS tillhandahåller och psykiatrisk vård ofta är flytande, och att placerade barn på SiS inte alltid får den hälso- och sjukvård de behöver. Statskontoret har därför föreslagit att regeringen initierar en översyn av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) för att säkerställa att placerade barn och unga får samma tillgång till regionernas hälso- och sjukvård som övriga invånare i regionen. Statskontoret konstaterar också att det förekommer brister i samverkan mellan SiS och , och att de olika parternas ansvar och roller Detta är särskilt angeläget vid samband med ut- skrivning från SiS, och Statskontoret föreslår därför att SiS behöver tydliggöra sina rutiner till stöd för bedömning om utskrivning. ytterligare förtydliga vårdkedjan för de unga föreslår Statskontoret att och SiS gemensamt ska ta fram en checklista för SiS, och hälso- och sjukvårdens ansvar och roller. Regeringens uppfattning är att samtliga huvudmän måste utgå från det som bedöms vara till den unges bästa och samverka integrerat före, under och efter placering på SiS. SiS behöver tillsammans med kommunerna stärka sitt arbete kring uppföljning efter placering, liksom förbättra arbetet med en fungerande utslussning. Regeringen anser vidare att det är viktigt att de insatser som SiS redan påbörjat genomförs fullt ut och får genomslag Dessa insatser bedömer regeringen kan ha stor positiv effekt för vården av flickor. SiS har även vid yttrande över betänkandet Hållbar socialtjänst – en ny socialtjänstlag (SOU 2020:47) fört fram att det finns behov av att ge SiS möjlighet att initiera en samordnad individuell plan (SIP) under placeringen av barn och unga som ofta har behov av samordnade insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård. har regeringen omhändertagit inom ramen för utredningen och unga i samhällets vård (dir. 2021:84) som ska redovisas Regeringen har gett ett uppdrag till Inspektionen för vård och omsorg att förstärka tillsyn och analys av Statens institutionsstyrelses särskilda ung- domshem där unga flickor vårdas (S2021/03345). Uppdraget ska redovisas Skr. 2021/22:230 . har också tillkännagett för regeringen att ställer sig bakom det utskottet anför om alternativa placeringsformer för flickor (bet. 2021/22:SoU6 punkt 6, rskr. 2021/22:64). Av tillkännagivandet följer att regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att utreda möjligheten till alternativa placeringsformer som är särskilt anpassade till flickors behov (bet. 2021/22:SoU6 s. 18). Resultatet av uppdraget till Statskontoret om SiS förutsättningar att bedriva ändamålsenlig vård med särskilt fokus på vård av flickor, som redovisades , är enligt regeringens bedömning avgörande för hur och vem som ska få uppdraget att analysera och utreda möjligheten till alternativa placeringsformer som är särskilt anpassade till flickors behov. Ett förslag är Myndigheten för vård- och omsorgsanalys som följer upp och analyserar hälso- och sjukvården och omsorgen ur ett patient- och brukarperspektiv. Resultatet av Statskontorets analys, samt uppdraget att analysera och utreda möjligheten till alternativa placeringsformer som är särskilt anpassade till flickors behov, kommer att beredas i . Regeringen avser att återkomma med uppdraget som berörs i tillkännagivandet. Tillkännagivandet är inte slutbehandlat. Ett barn eller en ungdom som ges vård i ett särskilt ungdomshem på någon av grunderna som anges i 3 § LVU får hållas i avskildhet om det är särskilt påkallat på grund av att ungdomen uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen. Av- skiljning är tillåtet enligt 15 c § LVU, men får bara användas om åtgärden står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Om det finns mindre ingripande åtgärder som är tillräckliga ska de användas (20 a § LVU). Vid alla beslut enligt LVU gäller dessutom att den unges bästa ska vara avgörande för beslutet (1 § femte stycket LVU). De särskilda befogenheterna ska användas med största restriktivitet och barnets rättigheter ska beaktas. genomfördes 1 131 avskiljningar, vilket är en minskning då 1 528 avskiljningar genomfördes, men i samma nivå som 2019 då 1 124 avskiljningar genomfördes (tabell 5.1). Mindre grupper och högre personaltäthet – både som ett resultat av aktiva beslut, men även av en allmänt låg beläggning – har enligt SiS påverkat antalet avskiljningar . Avskiljningarna 2021 var fördelade på 270 individer, varav ungefär hälften flickor, vilket är cirka en femtedel av det totala antalet barn och ungdomar som vårdades vid SiS (tabell 5.2). Det är ofta ett fåtal individer som står för flertalet avskiljningar. var avskiljningarna koncentrerade till färre individer än 2020 (353 individer) och 2019 (319 individer). 2021/22:230 Enligt uppgifter från SiS har psykisk ohälsa bland barn och unga på SiS ökat. Den mest resurskrävande gruppen barn och unga, som är överrepresenterade i statistiken för avskiljningar, har ofta komplexa vårdbehov i kombination med funktionsnedsättningar och psykiatrisk problematik. Det är viktigt att understryka att det stora flertalet av dem som placeras på SiS aldrig avskiljs. 5.1Insatser för att undvika avskiljningar SiS trygghetsplaner är ett verktyg för att involvera de unga i arbetet med att förebygga och hantera aggressionsutbrott och våld. Dessa utgörs av ett samtal mellan den placerade och medarbetarna. I planen framgår vad som gör den unge arg och hur den unge vill bli bemött vid konflikter. Ett aktivt arbete med trygghetsplanerna skapar delaktighet och är ett viktigt led i att minska risken för att hamna i en situation där avskiljning bedöms som nödvändig. Enligt ett beslut av generaldirektören ska arbetet med trygghetsplaner normeras. SiS har även beslutat att om barn eller ungdomar avskilts fem till sju gånger ska en fördjupad analys och uppföljning göras för att närmare utreda hur vården eller placeringen på SiS ska utformas för att undvika att den unge avskiljs ytterligare gånger. Så kallade systematiska händelseanalyser ska göras i dessa fall. I avsnitt 4 har SiS satsning på flickor redovisats. Även om det ännu är för tidigt att utvärdera satsningen fullt ut bedömer regeringen att det finns indikationer på att insatserna ger resultat. Framför allt för gruppen flickor är bedömningen att mindre gruppstorlek är en positivt bidragande faktor för att minska risken för att en situation uppstår som resulterar i en avskiljning. Likaså, som också tidigare nämnts, är det viktigt att de unga som placeras på SiS med komplexa vårdbehov i kombination med funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa och annan psykiatrisk problematik, som exempelvis trauma får tillgång till adekvat psykiatrisk vård de har rätt till. En god samverkan med en integrerad vård där kvalificerad psykiatrisk vård erbjuds från regionen under placeringen på SiS är en förutsättning för att minska risken för självskada, suicidförsök och våldsamt utåtagerande beteende som i vissa fall leder till avskiljning. SiS har under slutat av 2021 och början av 2022 öppnat fler särskilt förstärkta avdelningar (SFA). SFA-avdelningar syftar till att ge anpassad vård för individer med omfattande neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i kombination med kraftfullt utåtagerande, eller självskadande beteende. Vården vid dessa avdelningar ska präglas av en förståelse för förutsättningarna hos barn och unga med funktionsnedsättningar och ha lokaler samt ett vårdinnehåll som är anpassat efter dessa individers behov. Satsningen syftar till att förbättra differentieringen hos SiS vårdplatser, men SiS ser även tendenser till att en positiv följdverkan är ett minskat antal avskiljningar. pilotprojekt har visat mycket goda resultat för antalet avskiljningar. Utåtagerande beteende förekommer fortfarande, men har minskat och personalen har bättre förutsättningar att bemöta ungdomarna som inte inbegriper fysiska interventioner. ungdomar med omfattande vårdbehov kan en vårdöverflytt till en SFA- Skr. 2021/22:230 avdelning upplevas som en positiv vändpunkt. En ungdom som har en mångårig historia med omfattande självskadebeteende och suicidförsök bakom sig har i princip slutat att självskada efter vårdöverflytt till en SFA- avdelning. En ungdom beskrev hur det ”upplevdes som att personalen ville mitt bästa”, och har efter vårdöverflytten börjat träna på att åka kommunalt och lära sig att röra sig i offentliga miljöer. SiS har även genomfört en generell satsning på Traumamedveten omsorg (TMO). Det är av största vikt att alla former av våld mot barn förebyggs och motverkas, inte minst för att förebygga tvångsåtgärder såsom avskiljningar. Enligt ska konventionsstaterna vidta alla lämpliga åtgärder för att skydda barnet mot alla former av våld. har därför fått i uppdrag att utveckla sitt våldsförebyggande arbete med målet att motverka konflikter som leder till hot och våld i mötet med särskilt utsatta barn och ungdomar. Arbetssätt och metoder ska vara effektutvärderade och utgå från ett tydligt barnrättsperspektiv med utgångspunkt i . I uppdraget ska barn och ungas egna erfarenheter och åsikter beaktas vid utvecklingen av arbetssätt och metoder. 5.2 SiS tillämpning av avskiljningar När en ungdom reagerar i affekt En inte sällan förekommande situation som leder till avskiljning är att en ungdom återkommande använder våld för att skada andra när han eller hon är i affekt. Detta utgör ofta den huvudsakliga grunden för placering på låsbar avdelning inom SiS. Ofta har ungdomen svårigheter att förstå socialt samspel och bearbeta information. Det innebär också svårigheter att hantera ilska utan att ta till våld mot andra ungdomar eller SiS medarbetare. SiS arbetar ofta förebyggande genom hög nivå av förutsägbarhet och tydlighet i tidsstyrt schema och skapar på så sätt ett lugn runt ungdomen. I likhet med exemplet ovan förekommer dock situationer då SiS medarbetare, när alla andra möjligheter är uttömda, tvingas ingripa fysiskt för att undvika att den unge, andra unga eller medarbetare kommer till allvarlig skada. När mobbning och konflikter urartar i våld Avskiljningar förekommer även när alla andra möjligheter är uttömda, som åtgärd för att hindra olika typer av våld mellan placerade unga. Det kan handla om mobbningssituationer eller om att två unga har en konflikt. När våldsamheter är ett faktum så ska medarbetarna ingripa för att skydda ungdomarna. Det är SiS ansvar att förebygga kränkande behandling och mobbning på deras institutioner. SiS uppger att de arbetar förebyggande genom att samtala och medla mellan ungdomar med en känd konflikt och har medarbetare nära till hands. Brister i bemötande och kompetens Både publicerad forskning och SiS egenkontroller visar att avskiljningarna till stor del handlar om brister i bemötande och kompetens 2021/22:230 och att en majoritet av avskiljningarna hade kunnat undvikas. Dokumentationen i samband med avskiljningarna visar att det ofta saknas en proportionalitetsbedömning. Personalens agerande har i vissa fall bedömts bidra till en upptrappning av situationen, till exempel vid krav från personalen om att den unge ska följa trivselregler som startar en konflikt och leder till ett utåtagerande beteende från den unges sida. Förhindra självskada eller suicid Enligt SiS förekommer det att ett avskiljningsbeslut fattas för att förhindra att en ungdom skadar sig själv eller gör ett suicidförsök. Flickor är överrepresenterade inom denna grupp. SiS medarbetare tvingas då ingripa fysiskt för att hindra självskadan eller suicidförsöket. Reaktionen blir, enligt SiS, ofta att ungdomen reagerar med våld för att komma ur situationen. I dessa lägen, när det är ett alternativ att verbalt lugna ner situationen, är SiS bedömning att avskiljning är det minst dåliga alternativet. har i sin senaste granskning av utifrån artikel 37 a) och sina två allmänna kommentarer om barnets rätt till skydd mot alla former av våld uppmanat att förbjuda avskiljning på låsta institutioner och att utbilda personal i alternativa metoder. Vidare uttrycktes även en oro över barns situation på institution, och barnrättskommittén uppmanade att bl.a. omgående upphöra med avskiljning för alla barn och att förbjuda avskiljning av barn i lagstiftningen. Även mot tortyr har uppmanat att avskaffa användningen av sådan avskiljning av barn som är frihetsberövade, såväl inom särskilda boenden och psykiatrin som på häkte. Regeringen beslutade att genomföra en kartläggning för att belysa hur svensk lagstiftning och praxis överensstämmer med (SOU 2020:63). Utredarens bedömning var att bestämmelserna om vård enligt LVU, som är förenad med frihetsberövande, är förenliga med innebörden av artikel 37 c) i . Avskiljningen måste dock vara oundgängligen nödvändig och proportionell den pågår. Utredaren påpekade också att avskiljning ska användas mycket restriktivt och bara om det är särskilt påkallat på grund av att barnet uppträder våldsamt eller är så påverkat av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen. ska barnet stå under fortlöpande uppsikt av personal och ha möjlighet att tillkalla personal. 5.4Regeringens åtgärder och bedömning i fråga om avskiljningar SiS bedriver ett omfattande arbete för att minska antalet avskiljningar, vilket gett resultat. Antalet avskiljningar har minskat . För myndigheten totalt minskade antalet avskiljningar med Inom LVU är siffran för både flickor och pojkar. till myndighetens målgrupper och uppdrag är det dock inte realistiskt att helt kunna förebygga situationer där det förekommer utåtagerande beteende som riskerar att leda till allvarliga skador. SiS egen bedömning är att om den särskilda befogenheten tas bort helt så kommer det att få genomgripande konsekvenser för myndigheten att verkställa sitt uppdrag och säkerställa en trygg och säker vårdmiljö, både för de barn och unga som placeras och för SiS medarbetare. Medarbetarna vid SiS ungdomshem skulle vara utlämnade till bestämmelser om allmänna grunder för ansvarsfrihet (nödvärnsrätten) när de hanterar våldsamma situationer som kan uppkomma inom tvångsvården. Om det inte skulle vara möjligt att avskilja barn och unga som uppträder våldsamt, skulle det enligt SiS innebära ett ökat behov av att begära handräckning av polis. händer det att polis tillkallas då situationen inte kan hanteras och risken för eskalerat våld är för stor. finns ny lagstiftning kring rättssäkerheten vid användning av de särskilda befogenheterna på plats (prop. 2017/18:169). Det innebär bland annat att tiden för hur länge avskiljningen får pågå kortats , och att fler särskilda befogenheter är möjliga att överklaga. Vidare infördes en möjlighet till ett uppföljande samtal efter vissa tvångsåtgärder, bl.a. vistelse i avskildhet. Övervägandena kring bestämmelsernas utformning byggde bl.a. på bestämmelserna i samt de rekommendationer som barnrättskommittén och mot tortyr gett . Som nämnts i avsnitt 5.1 handlar en stor del av antalet avskiljningar om bristande bemötande och kompetens. Regeringen har därför i SiS regleringsbrev gett SiS ett uppdrag att redovisa hur myndigheten dokumenterar och följer upp inrapporterade incidenter i syfte att säkerställa en trygg miljö för såväl barn och unga som personal. Myndigheten ska särskilt redogöra för hur myndigheten säkerställer att fysiska skador som uppkommer med anledning av tvångsingripande registreras och följs upp. har tillkännagett för regeringen det som anförs i reservation 9 under punkt 10 om att regeringen bör vidta lämpliga åtgärder för att användningen av tvångsåtgärden avskiljningar ska upphöra (bet. 2021/22:SoU6 reservation 9 punkt 10, rskr. 2021/22:64). Det är regeringens målsättning att avskiljningar ska minska kraftigt, för att upphöra. Omotiverade avskiljningar får aldrig ske. Med ökad differentiering, höjd kompetens, en bättre samverkan med andra aktörer och utökade möjligheter till en placering som möter det enskilda vårdbehovet är regeringens bedömning att en av de positiva konsekvenserna blir att antalet avskiljningar minskar ytterligare. Avsaknaden av möjligheten att som en sista utväg kunna avskilja en person som är mycket utåtagerande skulle dock kunna innebära en ökad risk för allvarliga skador, både för placerade och SiS medarbetare. Tillkännagivandet är inte slutbehandlat. Antal vårdade ungdomar, andel som avskilts Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsminister , ordförande, och statsråden , , , , , , , , , , , Farmanbar, Karkiainen Regeringen beslutar skrivelse Vård av unga vid Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem