prop · H903129 · 2022-02-28 00:00:00 — Den främsta orsaken till att hepatit och hivinfektion sprids inom den gruppen är delning av icke-sterila injektionsverktyg med andra personer. Genom att bosättningsprincipen tas bort får personer med ett beroende lättare tillgång till sprututbyte och därmed ökar möjligheten för individer att skydda sig själva och andra mot smitta. Bosättningsprincipen har varit föremål för diskussion i en rad olika sammanhang. Redan vid tillkomsten av lagen om utbyte av sprutor och kanyler konstaterades att det ur ett smittskyddsperspektiv kunde vara mest effektivt att inte begränsa tillgängligheten till sprututbytesverksamhet genom krav på bosättningsort (prop. 2005/06:60 s. 136). De bärande skälen för att ändå införa ett s.k. bosättningskrav var att kravet bedömdes främja missbruksvården genom att underlätta dels långsiktigt motivationsarbete och samverkan med hemkommunen, dels den tillståndsprövande myndighetens bedömning av om resurserna för avgiftning och vård kunde anses tillräckliga. I betänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35) föreslog att personer som vistas i en region med sprututbytesverksamhet ska kunna delta i verksamheten. Utredningen anförde att verksamheten därmed även kan nå personer med intravenöst missbruk som rör sig mellan olika regioner och mellan olika länder. När vissa ändringar i lagen om utbyte av sprutor och kanyler trädde i kraft lämnades dock bosättningsprincipen oförändrad. Skälen var i huvudsak desamma som vid lagens tillkomst. Som framgår ovan ansågs bosättningsprincipen då bland annat viktigt för att tillståndsprövande myndighet ska kunna göra en korrekt bedömning av om de samlade resurserna för avgiftning och vård är tillräckliga när tillstånd beviljas (prop. 2005/06:60 s. 136). Vid lagändring framfördes även att bosättningsprincipen kunde fungera som ett incitament för att fler regioner skulle ansöka om och upprätta sprututbytesverksamhet. Regeringen lyfte dock att det fanns skäl att följa upp och utvärdera genomförandet av propositionen och konsekvenserna av bibehållet krav på bosättning som huvudprincip (prop. 2016/17:15 s. 26–28). gjorde 2019 en uppföljning av lagändringen. Myndigheten föreslog i sin slutrapport i lagen om utbyte av sprutor och kanyler – förslag till systematisk och samordnad uppföljning av sprututbytesverksamhet i att bosättningsprincipen skulle tas bort. Efter lagändringen 2017 har antalet regioner med tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet ökat från åtta till 20 av totalt 21 regioner. var den enda regionen som bedrev sprututbytesverksamhet. bedriver en klar majoritet av regionerna en sådan verksamhet. Regeringen anser därmed att det är motiverat att upprätthålla bosättningsprincipen av det skälet att den skulle fungera som incitament för regionerna att inrätta sprututbyte. Ett annat skäl som har anförts för att behålla bosättningsprincipen är att den skulle underlätta IVO:s bedömning av om de samlade resurserna för avgiftning och vård är tillräckliga när tillstånd beviljas. konstaterar i sin uppföljning att narkotikaanvändning genom injektion förekommer i samtliga regioner, men det är svårt att beräkna antalet brukare och hur de är fördelade över landet. Vårdbehovet påverkas av fler faktorer än populationens storlek och är svårt att beräkna för en given tidsperiod. Regioner som bedriver verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler ska inkomma med en verksamhetsberättelse till . Uppgift om antalet deltagare som besöker en sprututbytesverksamhet, men som är skrivna på annan ort, ingår inte bland de uppgifter som är obligatoriska att rapportera och rapporteras därför inte av alla verksamheter. Av de tillgängliga uppgifterna framgår att majoriteten av deltagarna i sprututbyte var folkbokförda och bosatta i den region där de besökte sprututbytet. Personer som besöker sprututbytet på annan ort än i hemregionen uppger att motivet till besöket är att de vill skydda sig själva och andra från blodsmitta när de vistas på annan ort. Enligt de verksamhetsberättelser som lämnats till för var mellan av deltagarna som besökte ett sprututbyte skrivna på annan ort. Bosättningsprincipen är dessutom svår att tillämpa i verksamheterna. Kravet på bosättning i regionen innebär oftast att endast den som är folkbokförd i regionen får delta. Att någon inte rent faktiskt är folkbokförd i regionen utgör dock, enligt förarbetena till lagen, inget hinder mot deltagande under förutsättning att personen kan göra sannolikt att förutsättningarna för folkbokföring finns (prop. 2005/06:60 s. 165). Bedömningen av om personen gjort sannolikt att den är bosatt i regionen lämnar ett visst utrymme för tolkning. Tolkningsutrymmet kan, i avsaknad av en tydlig praxis, resultera i regionala skillnader, vilket kan medföra att tillgången till smittförebyggande åtgärder blir ojämlik. Av nämnda slutrapport framgår att har uppmärksammat att bosättningsprincipen inte alltid upprätthålls, möjligen på grund av att det i den praktiska verksamheten anses viktigare att förhindra smittspridning än att utreda i vilken region en person ska anses bosatt. Detta speglar de svårigheter som bosättningsprincipen för med sig. Mot bakgrund av att det varken finns något rakt samband mellan populationens storlek och behovet av missbruksvård, eller något krav på folkbokföring inom regionen för att uppsöka en sprututbytesverksamhet, anser regeringen att kravet på bosättning är av begränsad nytta när ska avgöra om vårdresurserna är tillräckliga för att tillåta ett sprututbytesprogram. Vidare är regionernas skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård inte begränsad till de personer som är bosatta i regionen. 2021/22:129 På sprututbytesmottagningarna erbjuds inte bara utbyte av sprutor och kanyler utan även vårdåtgärder, såsom testning, vaccinationer, somatisk vård och behandling. Regionerna ska enligt hälso- och sjukvårdslagen ge öppen vård och omedelbar vård till personer som inte är bosatta i den egna regionen (8 kap. 3 § HSL). Enligt 9 kap. 1 § patientlagen ska dessutom en patient ha möjlighet att välja utförare av hälso- och sjukvård inom eller utom sin egen region. Personer från en annan region har därmed möjlighet att ta del av hälso- och sjukvård som erbjuds på sprututbytesmottagningarna, trots att de inte kan delta i själva sprututbytesverksamheten. Regionerna bör därmed, oavsett om de infört sprututbytesverksamheten eller inte, ha en beredskap för att personer som inte är bosatta inom den egna regionen kan ta del av hälso- och sjukvårdande insatser som erbjuds. Den del av verksamheten på sprututbytesmottagningarna som avser just utbyte av sprutor och kanyler utgör inte hälso- och sjukvård. Det primära målet med sprututbytesverksamheten är dock att begränsa smitta och smittspridning. Regeringen anser att det är rimligt att den som besöker en sprututbytesmottagning i en annan region kan ta del av både sprututbyte och de hälso- och sjukvårdande insatser som erbjuds i anslutning till detta. Förenklade regler för vem som får delta i sprututbytesverksamheterna kan förhoppningsvis leda till att fler personer får en första kontakt med vården och att vissa av dessa i förlängningen kan motiveras till kontakt med beroendevården. Samtliga remissinstanser som yttrar sig tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget. Flera remissinstanser, som i grunden är positiva till förslaget, tar även upp aspekter och närliggande frågor som de anser bör beaktas ytterligare. Region och kommun lyfter frågan om det alltid ska krävas att en begagnad spruta eller kanyl lämnas in för att en ny spruta ska få lämnas ut, dock med olika utgångspunkter. Vad gäller denna fråga konstaterar regeringen att ingen ändring föreslås i den delen. Enligt nuvarande bestämmelse får en spruta eller en kanyl lämnas ut endast om en begagnad spruta eller kanyl lämnas in, om det inte finns särskilda skäl till att personen inte kan lämna in motsvarande begagnade sprutor och kanyler. påpekar att det finns begränsning för privatpersoner att köpa kanyler på apotek. Detta leder enligt föreningen till att tillgängligheten till rena kanyler blir låg i , vilket ökar risken för överföring av smittsamma sjukdomar. Dessutom kan det uppstå hotfulla situationer på apoteken när apotekspersonal vägra sälja produkterna. förordar en översyn av om nyttan med begränsningen överstiger de negativa effekter det kan ha på folkhälsan i ökad smitta samt de arbetsmiljörisker som uppstår på apotek. för beroendemedicin lyfter fram att fler individer i risk för blodsmitta skulle kunna nås genom att de erbjuds möjligheten att köpa sprutor och nålar relaterat till injektionsbruk på apotek. Föreningen lyfter också fram att man internationellt, med stöd i aktuell forskning, alltmer gått ifrån utbyte 1:1 av nålar och sprutor. Det krävs med andra ord inte att en använd spruta eller kanyl lämnas in för att en ny ska lämnas ut. för beroendemedicin lyfter även frågan om anonymitet och om När det gäller frågan om anonymitet anser regeringen i likhet med Prop. 2021/22:129 att möjligheten att vända sig till en sprututbytes- verksamhet i annan region kan skapa tillräcklig anonymitet för de aktuella brukarna. Regeringen konstaterar vidare att de övriga frågor som remissinstanserna lyfter, till exempel frågan om förbud mot försäljning av sprutor och kanyler, kräver en fördjupad analys som inte är möjlig att göra i detta lagstiftningsärende. Regeringen ser behov av att utreda fler frågor som har bäring på narkotikaområdet. Regeringen avser därför att tillsätta en utredning med syfte att utvärdera den svenska narkotikapolitiken. Utgångspunkt för den kommande utredningen är tänkt att vara en fortsatt restriktiv narkotikapolitik måste kombineras med en god missbruks- och beroendevård som innehåller insatser för skademinimering. Den nuvarande narkotikapolitiken bör utvärderas i syfte att säkerställa att den är förenlig med kraven på evidensbaserad vård, beprövad erfarenhet och skademinimering. lämnade sitt betänkande Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet (SOU 2021:93). Utredningen föreslår en genomgripande reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet. Reformen ska bidra till ökad samordning, behovsanpassning och personcentrering. Reformen förutsätter ett förändrat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Betänkandet har remissbehandlats och bereds i . Sammanfattningsvis konstaterar regeringen att erfarenheterna av sprututbytesverksamheterna är goda – inte minst ur ett smittförebyggande perspektiv. Mot bakgrund av att merparten av regionerna numera bedriver sprututbytesverksamhet har bosättningsprincipen spelat ut sin roll. Fördelarna ur ett smittförebyggande perspektiv väger tyngre än de eventuella nackdelar det möjligtvis skulle kunna medföra att ta bort kravet på bosättning. Bosättningsprincipen bör därför tas bort. Regeringens förslag: Lagändringen ska träda i kraft Regeringens bedömning: Det behövs inga övergångsbestämmelser. Promemorians förslag och bedömning överensstämmer inte med regeringens förslag men överensstämmer med regeringens bedömning. promemorian föreslås att lagändringen ska träda i kraft . Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte lämnat några syn- punkter på förslaget eller bedömningen. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Ändringen ska träda i kraft och därför föreslås ikraftträdandet till den Det bedöms inte finnas behov av övergångsbestämmelser. 2021/22:129 7 Regeringens bedömning: Förslaget bedöms få positiv inverkan på tillgängligheten till sprututbytesverksamhet för personer som injicerar Det bedöms leda till en minskad spridning av smittsamma Förslaget bedöms vidare ha positiv inverkan på jämlikhet och viss positiv inverkan på jämställdheten. Förslaget bedöms ha ringa organisatoriska och ekonomiska konse- kvenser för regionerna. Förslaget bedöms inte heller få några konse- kvenser för statens finanser. Över tid bedöms ökad tillgång till sprut- utbyte leda till minskad spridning av smittsamma sjukdomar såsom hepatit C, med minskade kostnader för hälso- och sjukvård inklusive läkemedelskostnader på detta område som följd. Promemorians bedömning överensstämmer i huvudsak med rege- I promemorian görs inte bedömningen att förslaget har viss positiv effekt på jämställdheten. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna har inte några synpunkter på promemorians bedömning. Flera remissinstanser, bland annat och , lyfter i likhet med promemorian fram att ökad tillgång till sprututbytesverksamhet innebär minskad spridning av blodsmitta som hiv, hepatiter och andra blodburna infektioner för den aktuella målgruppen. Kommuner och Regioner instämmer i promemorians bedöm- ning att förslaget utgör ett proportionerligt ingrepp i den kommunala själv- kommun oroar sig för att borttagandet av kravet på bosättning i regionen kan medföra att fler injektionsmissbrukare söker sig till för att få tillgång till rena sprutor och också blir kvar i kommunen. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen bedömer, i likhet med vad som framgår av promemorian, att förslaget har positiv inverkan på tillgänglighet för de personer som är målgruppen för sprututbytesverk- Personer som redan deltar i sprututbytesverksamhet får, genom förslaget, tillgång till sprututbyte även om de vistas på annan ort. Förslaget innebär också att den som är bosatta i en region som ännu inte infört sprututbytesverksamhet får tillgång till sprututbyte. Flera remissinstanser, bland annat och Social- styrelsen, lyfter i likhet med promemorian fram att ökad tillgång till sprut- utbytesverksamhet innebär minskad spridning av blodsmitta som hiv, hepatiter och andra blodburna infektioner för den aktuella målgruppen. Förutom att personerna erbjuds rena sprutor minskar spridningen av smitt- samma sjukdomar då verksamheterna ska erbjuda personerna vaccina- tioner mot hepatit B och regelbundet erbjuda rådgivning och provtagning för hiv, hepatit B och hepatit C. Verksamheterna ska även motivera personerna till annan vård och behandling vilket ökar möjligheten att per- sonerna frivilligt deltar i ett program som kan bryta det aktiva beroendet eller minska omfattningen av det skadliga bruket. Genom att det nuvar- ande bosättningskravet tas bort ökar tillgängligheten, något vilket kan bidra till att () mål om 300 utdelade enheter per person och år uppnås. WHO har satt målet för att påverka Enligt var det få sprututbytesverksamheter som nådde upp till målet. Regeringen bedömer, i likhet med vad som framgår av promemorian, att ett borttagande av dagens bosättningskrav har en positiv inverkan på jämlikheten eftersom det kommer att finnas möjlighet till sprututbyte oavsett var i landet en person bor. Regeringen bedömer också i likhet med att förslaget har viss positiv inverkan på jämställdheten mellan kvinnor och män. Enligt remissvar visar studier att kvinnor är mindre benägna att uppsöka sprututbytesverksamheter på grund av rädsla för sociala konsekvenser om de blir igenkända. framhåller att den anonymitet som kan uppstå när det finns möjlighet att söka upp en annan verksamhet än den som ligger geografiskt närmast kan gynna kvinnor och skapa bättre förutsättningar för dem att ta del av verksamheten. Regeringen bedömer vidare i likhet med vad som framgår av promemorian att förslaget har ringa organisatoriska och ekonomiska konsekvenser för regionerna. Regionerna kommer inte få några uppstartskostnader och utomlänspatienter bör inte medföra ett ökat personalbehov i redan befintliga verksamheter. Däremot blir det vissa extrakostnader för material. Dessa bedöms dock vara försumbara mot bakgrund av storleken på den målgrupp som är berörda av förslaget. En ökad tillgång till sprututbyte för personer med ett beroende bör minska regionernas kostnader för smittsamma sjukdomar eftersom sprututbytesverksamheten minskar förekomsten av sådana sjukdomar. Regionerna får till följd av förslaget lämna ut sprutor och kanyler även till den som inte är bosatt i regionen, vilket innebär en viss inskränkning av den kommunala självstyrelsen. Regeringen konstaterar i likhet med vad som framgår av promemorian att inskränkningen kan motiveras med hänvisning till behovet av smittskydd. Sprututbytesverksamheten kan också bidra till minskade kostnader för sjukvård och läkemedel i regionerna. har regionerna en årlig kostnad på 360 miljoner för hepatit-C-läke- medel, vilket utgör av den totala läkemedelskostnaden. Sammantaget bedömer regeringen att de positiva konsekvenser som borttagandet av bosättningsprincipen bedöms medföra i förhållande till den begränsade inverkan som förslaget väntas få för regionerna, innebär att det är ett proportionerligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Kommuner och Regioner gör i sitt remissvar bedömningen att ingreppet i den kommunala självstyrelsen är proportionerlig. kommun oroar sig för att borttagandet av kravet på bosättning i regionen kan medföra att fler injektionsmissbrukare söker sig till för att få tillgång till rena sprutor och också blir kvar i kommunen. Enligt kommun är anledningen till denna oro att tillgången till sprututbytesverksamhet är begränsad i norrförorter. Regeringen konstaterar att det inte går att göra en bedömning av om förändringen kommer att öka inflödet av utomlänspatienter för vissa regioner. Det går inte heller att göra en bedömning av om det finns ett omfattande uppdämt behov i de regioner som inte infört sprututbytesverksamhet eller om bosättningskravet medfört att personer i behov av sprututbyte bosatt sig i regioner med pågående verksamhet. Den målgrupp det gäller är dock liten och ändringen borde därför medföra begränsat flöde mellan regionerna. 2021/22:129 Regeringen bedömer i likhet med vad som framgår av promemorian att förslaget inte får några konsekvenser för de statliga myndigheterna. Inspektionen för vård och omsorg är den myndighet som ansvarar för tillståndsplikten och tillsyn över sprututbytesverksamheten. Merparten av regionerna har pågående verksamhet vilket innebär att myndigheten redan gett tillstånd och bedriver tillsyn. Att bosättningsprincipen tas bort påverkar inte nödvändigtvis antalet verksamheter eller behovet av att granska verksamheterna. Dessutom är bosättningsprincipen ett trubbigt verktyg för att bedöma behovet av vård och omsorg för de personer som utgör målgruppen för sprututbytesverksamheten. Detta eftersom det samlade behovet inom en region inte behöver stå i relation till antalet invånare, utan kan bero på andra faktorer. Förslaget bedöms inte heller få några konsekvenser för statens finanser. Över tid bör ökad tillgång till sprututbyte leda till minskad spridning av smittsamma sjukdomar såsom hepatit C, vilket i sin tur borde minska kostnader för hälso- och sjukvård inklusive läkemedelskostnader på detta område. Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler 6 § En spruta eller en kanyl får lämnas ut av regionen endast om en begagnad spruta eller kanyl lämnas in. Utlämnande får dock ske om det finns särskilda skäl till varför motsvarande begagnade sprutor och kanyler inte kan lämnas in. Sprutor eller kanyler får lämnas ut endast till den som har fyllt . Utlämnande får ske endast vid personligt besök. Paragrafen anger villkor för utbyte av sprutor och kanyler. Paragrafen ändras på så sätt att tredje stycket tas bort. Det innebär att det inte längre finns något krav på att endast personer som kan anses bosatta i den region som har beviljats tillstånd ska få delta i sprututbytesverksamhet i regionen. Även en person som inte är bosatt i regionen kan därmed besöka en sprututbytesverksamhet och där få en spruta eller en kanyl utlämnad under de förutsättningar som anges i paragrafen. Övervägandena finns i avsnitt 5. Sammanfattning av promemorian Förslag om ändring av lagen om utbyte av sprutor och kanyler (2006:323) I promemorian föreslås ändringar som innebär att kravet på bosättning i en region för att kunna delta i sprututbytesverksamhet där tas bort. gäller att endast en person som kan anses bosatta i en region som har beviljats tillstånd enligt lagen om utbyte av sprutor och kanyler får delta i sprututbytesverksamheten i den regionen. Förslaget syftar till att öka tillgängligheten till sprututbyten och därigenom underlätta ett effektivt smittskyddsarbete. Ändringarna föreslås träda i kraft . Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler ska ha följande lydelse. En spruta eller en kanyl får lämnas ut av regionen endast om en begagnad spruta eller kanyl lämnas in. Utlämnande får dock ske om det finns särskilda skäl till varför motsvarande begagnade sprutor och kanyler inte kan lämnas in. Sprutor eller kanyler får lämnas ut endast till den som har fyllt . Utlämnande får ske endast vid personligt besök. Endast personer som kan anses bosatta i en region som har beviljats tillstånd får delta i sprututbytesverksamhet i den regionen. Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 2019:924. Ändringen innebär att tredje stycket tas bort. Efter remiss har yttrande inkommit från: , , , kommun, , (), , kommun, Inspektionen för vård och omsorg, , , Kriminalvården, Linnéuniversitetet, , , kommun, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, kommun, , Region , Region , Region , Region , Region län, Region , , Region , Region , Region , Region , Region , Region , Region , Region , Region , Region , ombudsmän (), , , , , (SoRAD), för beroendemedicin, , Kommuner och Regioner, , kommun, kommun, , . Följande remissinstanser har inte svarat: kommun, Barnrättsbyrån, kommun, (), , Föreningen , , (), kommun, kommun, Klippan kommun (Kriminellas revansch i samhället), , kommun, , kommun, , Region , Region , Region , åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL), narkotikafritt samhälle (RNS), kommun, kommun, , (), , (), , , kommun, kommun, kommun, kommun, . Remissinstanser utanför remisslistan: Narkotikapolitiskt Center (NPC). Utdrag ur protokoll vid sammanträde Närvarande: F.d. justitierådet , f.d. hovrättspresidenten och justitierådet Borttagande av bosättningsprincipen vid sprututbyte Enligt en lagrådsremiss har regeringen () beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler. Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättssakkunniga , biträdd av kanslirådet . Lagrådet lämnar förslaget utan erinran. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsminister , ordförande, och statsråden , , , , , , , , , , , , , , , , Regeringen beslutar proposition Borttagande av bosättningsprincipen vid sprututbyte