prop · H903128 · 2022-02-28 00:00:00 — Organbevarande behandling kommer vanligtvis att ges en patient som vårdas på en intensivvårdsavdelning efter att ställningstagande har gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Behandlingen kommer också att kunna ges till en patient för vilken inten- sivvård inte har bedömts som medicinskt motiverad annat än i organbe- varande syfte. , och pekar i sina remissyttranden på eventuella undanträngningseffekter som detta skulle kunna leda till. Enligt 3 kap 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är det sjukvårdshuvudmännens ansvar att bedriva vården så att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Sjukvårdshuvudmännen finansierar och beslutar självständigt om hur vården organiseras och bedrivs. Av utredningen framgår att det är en utbredd praxis att medicinska insatser ges till döende patienter för att donation ska vara möjlig efter döden. Risken för att förslagen i sig skulle medföra sådana undanträng- ningseffekter får därför antas vara relativt begränsad. Förslagen är av sådan karaktär att de bedöms kunna genomföras utan att statens kostnader påverkas. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Förslagen innebär i sig inga förändringar i förhållande till hälso- och sjuk- vårdens uppgifter eller organisation utan endast en tydligare reglering av när och under vilka förutsättningar organbevarande behandling får ges och utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation får utföras. En mer detaljerad reglering innebär en inskränkning av den kommunala självstyrelsen. Av utredningen framgår att det är en etablerad 2021/22:128 – om än inte enhetlig – praxis att ge medicinska insatser till döende patienter för att donation ska vara möjlig efter döden. Den reglering som föreslås anger under vilka förutsättningar sådana insatser får ges. För- slagen är utformade med hänsyn till att medicinska insatser före döden i de flesta fall är nödvändiga för att donation efter döden ska vara möjlig. De är också utformade med hänsyn till skyddet i regeringsformen dels mot påtvingat kroppsligt ingrepp, dels mot betydande intrång i den personliga integriteten. Det är hälso- och sjukvårdens huvudmän som ansvarar för vårdens organisation och finansiering och för att de prioriteringar som görs sker i enlighet med de av antagna riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186). Det är därmed också huvudmännens ansvar att ta ställning till om och när nya metoder och rutiner kan införas i vården. Mot denna bakgrund bedöms den inskränkning av den kommunala självstyrelsen som förslagen kan innebära vara proportionerlig utifrån syftet med förslagen. Förslagen bedöms inte ge några effekter av betydelse för företags arbets- förutsättningar, konkurrensförmåga, sysselsättning i offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar eller kon- kurrensförmåga, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller villkor i övrigt eller förutsättningar att nå de integrationspolitiska målen. Ett tydligt regelverk kan möjligen minska incitamenten för organhandel. Utred- ningen har i ett delbetänkande (SOU 2019:1) föreslagit att ska tillträda konvention mot handel med mänskliga organ som syftar till att stärka arbetet med att minska organhandel. Förslaget har remitterats och bereds i . 16.1Förslaget till lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död 2 a § När det har fastställts att döden har inträtt får medicinska insatser påbörjas eller fortsättas, om det behövs för att bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på ett transplantationsingrepp eller, med avseende på en gravid kvinna som bär på ett livsdugligt , för att rädda livet på det väntade barnet. Insatserna får inte pågå än , om det inte finns synnerliga skäl. Lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död reglerar fastställandet av en människas död. Paragrafen innehåller en bestämmelse om att medicinska insatser får fortsätta efter att döden fast- ställts, om det behövs för att bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på ett transplantationsingrepp. Övervägandena finns i avsnitt 7. Bestämmelsen ändras på så sätt att medicinska insatser även får påbörjas Prop. 2021/22:128 efter det att döden inträtt. Insatserna syftar till att syresätta organen och få kall i stället för varm ischemitid. 16.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1995:831) om transplantation m.m. 3 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål får tas från en avliden människa om han eller hon har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle överensstämma med den avlidnes inställning. I annat fall än som avses i första stycket får biologiskt material tas, om inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga får ingreppet inte genomföras. Detsamma gäller om den avlidne vid sin död var vuxen och hade en funktionsnedsättning av sådan art och grad att det är uppenbart att han eller hon som vuxen aldrig haft förmågan att förstå innebörden av och ta ställning till ett sådant ingrepp. Ingreppet får inte heller genomföras om det annars finns särskilda skäl mot det. Paragrafen innehåller bestämmelser om förutsättningar för när biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål får tas från en avliden människa. De förutsättningar som avses i denna paragraf gäller den avlidna personens inställning till att mänskligt biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål tas till- vara, dvs. Förutsättningarna avser även de situationer när dona- tion inte får genomföras, dvs. om uppgifterna om den avlidnes inställning är motstridiga eller om det finns särskilda skäl mot ingreppet. Över- vägandena finns i avsnitt 9.1. Paragrafen utformas enligt Lagrådets förslag. I första och andra styckena görs språkliga ändringar som inte innebär några ändringar i sak. Tredje stycket i paragrafen ändras på så sätt att ingrepp, dvs. ett ingrepp för att tillvarata biologiskt material, inte får genomföras, om den avlidne vid sin död var vuxen och hade en funktionsnedsättning av sådan art och grad att det är uppenbart att han eller hon som vuxen aldrig haft förmågan att förstå innebörden av och ta ställning till ett ingrepp. Med vuxen person avses att personen är eller äldre. I första hand omfattas avlidna som medan de var i livet inte hade förmåga att ta ställning till donation på grund av intellektuell funktions- nedsättning. Även avlidna som vid sin död hade andra funktionsned- sättningar, exempelvis grav autism, kan omfattas. Funktionsnedsättningen kan även ha uppkommit till följd av en olycka i barndomen. Det avgörande är att funktionsnedsättningen varit av sådan art och grad att den avlidne under sitt vuxna liv aldrig haft förmågan att ta ställning till ingreppet ens med stöd eller särskilt anpassad information. Kravet att det ska vara uppenbart att den avlidne aldrig haft en sådan förmåga innebär att det ska finnas ett klart stöd för att den avlidne under sitt vuxna liv var besluts- oförmögen i donationsfrågan. Det kommer inte att vara möjligt för hälso- och sjukvården att bedöma den avlidnes förmåga vid av dennes liv utan det blir en generell bedömning som får göras av vilken förmåga den avlidne som vuxen hade att över huvud taget ta till sig information om och ta ställning till tillvaratagande av organ och annat biologiskt material. ning får göras utifrån uppgifter i patientjournalen samt i dialog med när- Även en god man, en förvaltare eller omsorgspersonal som har god kännedom om den avlidne kan vara viktiga informationskällor. Bedömningen av vilka som omfattas av bestämmelsen ska vara restriktiv och det är därmed endast en mycket begränsad krets som undantas. följd av denna ändring i sak har ordalydelsen av bestämmelsen om att ingreppet inte heller får genomföras om det annars finns särskilda skäl mot Denna justering är endast språklig och medför ingen ändring De situationer där barn är aktuella som berörs i kommentaren till 4 §. 3 a § Om inte annat har framkommit, omfattar inställningen till donation enligt 3 § första och andra styckena sådan organbevarande behandling som avses i 4 a §. Paragrafen, som är ny, innehåller en kompletterande regel till 3 § om vad den enskildes inställning till donation ska anses omfatta. finns i avsnitt 6.5. I 3 § regleras förutsättningarna för när biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål får tas från en avliden I 3 § första och andra styckena finns bestämmelser om den enskildes inställning till en sådan åtgärd, dvs. inställningen till donation. Bestämmelsen innebär att det klargörs att inställningen i donations- frågan enligt 3 § första och andra styckena, om inte annat har framkommit, även omfattar sådan organbevarande behandling som avses i 4 a §, dvs. behandling som ges till en möjlig donator i syfte att bevara organens funktion eller förbättra förutsättningarna för transplantation. donator avses en levande person som initialt bedömts kunna bli lämplig som donator, i detta fall av organ. Det krävs alltså inte att en person har angett någon särskild inställning till organbevarande behandling, utan inställningen till donation omfattar även organbevarande behandling om inte annat har framkommit. innebär exempelvis att om en person har medgett donation enligt 3 § första stycket omfattar det medgivandet även organbevarande behandling. en person i stället skriftligen har motsatt sig donation eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att en donation skulle strida mot den enskildes inställning enligt 3 § andra stycket omfattar även detta organbevarande behandling. En förutsättning för att inställningen till donation ska anses omfatta även organbevarande behandling är att inte annat har framkommit. Därmed avses att det inte har uppenbarats att den enskilde specifikt har motsatt sig organbevarande behandling. något sätt framkommit att personen faktiskt har motsatt sig sådan behandling får den således inte ges. Precis som ett medgivande till donation kan vara begränsat till att t.ex. endast avse donation för något visst ändamål (se prop. 1994/95:148 s. 75), kan medgivandet även vara begränsat till att inte omfatta organbevarande behandling. innebär dock inte ett krav på att inställningen till organbevarande Prop. 2021/22:128 behandling särskilt ska utredas. Vad som avses med organbevarande behandling finns vidare förklarat i kommentaren till 4 a §. Förutsättningarna för sådan behandling finns reglerat i 4 a–4 e §§. 4 § Om det finns närstående till den avlidne, får sådant ingrepp som avses i 3 § inte genomföras innan någon av de närstående har underrättats om det tilltänkta ingreppet. Ingreppet får ändå genomföras, om den avlidne har medgett ingreppet och det inte har varit möjligt att komma i kontakt med någon närstående till honom eller henne. Paragrafen innehåller en kompletterande regel till 3 § om skyldighet att underrätta någon närstående för att ingrepp, dvs. ingrepp för att tillvarata biologiskt material, ska få genomföras och att ingrepp ändå får genomföras i vissa fall trots att närstående inte har kunnat kontaktas. Övervägandena finns i avsnitt 8. Paragrafen utformas efter synpunkter från Lagrådet. I paragrafen har begreppet ”personer som stått den avlidne nära” ersatts av begreppet ”närstående” vilket är det uttryck som används på andra områden inom hälso- och sjukvården. Någon ändring i sak är inte avsedd. Även vissa andra redaktionella ändringar har gjorts i paragrafen, vilka heller inte är avsedda att medföra någon ändring i sak. Bland annat förtydligas, med anledning av att det placeras en ny paragraf mellan 3 och 4 §§, att bestämmelsen gäller sådana ingrepp som avses i 3 §. Paragrafen ändras även på så sätt att närståendes möjlighet att motsätta sig ingrepp i de fall biologiskt material får tas enligt 3 § andra stycket, det s.k. närståendevetot, tas bort. Som en följd av detta tas även skyldigheten att underrätta närstående om rätten att förbjuda ingreppet bort liksom skyldigheten att ge närstående skälig tid att ta ställning till ingreppet. Skyldigheten att underrätta närstående, när det är känt att sådana personer finns, är kvar. Sådant krav på underrättelse blir dock, till skillnad från det nuvarande kravet, generellt tillämpligt i fall som följer av 3 § första och andra styckena. Det innebär att närstående ska underrättas dels när den avlidne har medgett ingreppet eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden överensstämmer med den avlidnes inställning, dels i fall där den avlidne inte skriftligen har motsatt sig ett ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Slutligen har paragrafen ändrats genom ett tillägg där det görs klart att ingrepp får genomföras, även om det inte har varit möjligt att komma i kontakt med någon närstående till den avlidne, om den avlidne har medgett ingreppet. Detta är alltså ett undantag från huvudregeln om att närstående ska kontaktas och är tillämpligt endast i de situationer där den möjliga donatorn uttryckligen har medgett donation enligt 3 § första stycket. Ett sådant medgivande kan ha lämnats skriftligen, exempelvis genom registrering i donationsregistret (se förordningen [2018:307] om dona- tionsregister hos ). Ett medgivande kan även ha lämnats muntligen, exempelvis till hälso- och sjukvårdspersonal i nära anslutning till döden (se prop. 1994/95:148 s. 75). Bestämmelsen är avsedd att tillämpas i de undantagssituationer där hälso- och sjukvården uttömt möjligheterna att komma i kontakt med någon närstående till den möjliga 2021/22:128 donatorn. Eftersökningar av eventuella närstående kan exempelvis ske med bistånd av . Om den möjliga donatorn däremot inte uttryckligen har medgett donation, och hans eller hennes inställning således är okänd, och man inte kommer i kontakt med någon närstående till honom eller henne för att underrätta om ingreppet, får det inte genom- föras. Om det är känt att den enskilde helt saknar närstående är denna bestämmelse inte tillämplig, utan i de fallen anges förutsättningar för donation i 3 §. I de situationer där barn är aktuella som gäller följande. 6 kap. 11 § har barnets vårdnadshavare en rätt och en skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga ange- lägenheter. Vårdnadshavaren ska därvid, i takt med barnets stigande ålder och utveckling, ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Att barnets inställning till vård eller behandling så långt som möjligt ska klarläggas och att barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad framgår särskilt av 4 kap. 3 § patientlagen (2014:821). Det krävs emellertid en avsevärd mognad för att barnet ska anses ha ett självbestämmande över mer omfattande behand- lingar och ingrepp (prop. 2013/14:106 s. 67). Om det framkommer att barnet har en inställning till donation ska denna således beaktas med hänsyn till barnets ålder och mognad. Denna bedömning får göras utifrån vad som är känt om barnet genom bl.a. uppgifter i barnets patientjournal, uppgifter från barnets vårdnadshavare och andra närstående. kan ett barn självt registrera sin inställning till donation (6 § förordningen om donationsregister hos ). Barnets regi- strerade inställning bör då ges särskild tyngd. I vilken mån barnets med- givande till donation ensamt ska vara tillräckligt för att donation ska kunna ske är beroende av om det aktuella barnet bedöms ha nått sådan mognad att det självt kan ta till sig information om åtgärden. I de fall barnet inte har uppnått sådan mognad att det självt kan ta ställning till donation, blir det upp till barnets vårdnadshavare att besluta i frågan. Om det däremot framkommer att barnet motsatt sig donation ska donation och därmed även organbevarande behandling inte få genomföras. Detta gäller oavsett ålder eller mognad. I de fall barnet inte har någon åsikt i frågan eller barnets inställning inte kan klarläggas, blir det upp till barnets vårdnadshavare att bestämma. Om ett barn har två vårdnadshavare, gäller enligt 6 kap. 13 § första stycket , som huvudregel att de tillsammans ska fatta beslut. Donation och därmed även organbevarande behandling får inte genomföras om någon av vårdnadshavarna motsätter sig donation. Överväganden avseende barn finns i avsnitt 9.2. 4 a § En möjlig donator får ges organbevarande behandling. Med organbevarande behandling avses intensivvårdsinsatser och andra åtgärder för att bevara organens funktion eller förbättra förutsättningarna för transplantation. Paragrafen, som är ny, innehåller grundläggande bestämmelser om vem som får ges organbevarande behandling och vad som avses med en sådan behandling. Övervägandena finns i avsnitt 6.1. Enligt första stycket får organbevarande behandling ges till en möjlig donator. Med möjlig donator avses en levande person som initialt bedömts kunna bli lämplig som donator, i detta fall av organ. Detta är i grunden en medicinsk bedömning. Det kan t.ex. handla om personer som till följd av en allvarlig nytillkommen hjärnskada utvecklar total hjärninfarkt och därmed efter döden skulle kunna bli donator. Det kan även röra sig om personer där döden inträffar på grund av hjärtstopp och donation efter cirkulationsstillestånd blir aktuellt. Av andra stycket följer att med organbevarande behandling avses intensivvårdsinsatser och andra åtgärder för att bevara organens funktion eller förbättra förutsättningarna för transplantation. De insatser som avses ingå i organbevarande behandling är i huvudsak samma insatser som patienten redan får i form av intensivvård. Det är huvudsakligen fortsatt respiratorbehandling eller andra former av fortsatt stöd av syresättningen, intravenös vätska och näring, blodtrycksreglerande läkemedel, antibiotika och annan farmakologisk behandling för att vidmakthålla adekvat syre- sättning av organen. Att organbevarande behandling i huvudsak har samma innehåll som intensivvård innebär inte att inga nya insatser får påbörjas inom ramen för organbevarande behandling. Behandlingen kan således även komma att kompletteras med vissa intensivvårdsinsatser: exempelvis kan den farmakologiska behandlingen behöva kompletteras eller justeras och dialys kan behövas som ett komplement till den redan påbörjade behandlingen. Det kan också vara fråga om intensiv- vårdsinsatser som ges en patient för vilken intensivvård inte har bedömts som medicinskt motiverad annat än i organbevarande syfte, t.ex. respiratorbehandling och intubering för att möjliggöra donation. Även andra åtgärder som inte direkt ingår som ett led i gängse intensiv- vård men som bevarar organens funktion eller förbättrar förutsättningarna för transplantation omfattas av bestämmelsen. Med detta avses i första hand läkemedelsbehandling som förbättrar resultatet av en transplantation hos mottagaren, exempelvis förbättrad långsiktig överlevnad av det transplanterade organet. Särskild försiktighet är i dessa fall påkallad. Åtgärder som inte är nödvändiga för att transplantation överhuvudtaget ska kunna ske men som ändå vidtas för att utfallet av transplantationen ska bli så bra som möjligt, bör endast sättas in först efter att utredningen av förutsättningarna för donation enligt 3 § har visat att sådana förutsättningar finns. Vad som avses med utredningen av förutsättningarna för donation enligt 3 § och att det finns förutsättningar för donation förklaras i kommentaren till 4 c §. 4 b § Organbevarande behandling får ges efter att en legitimerad läkare i samråd med en annan legitimerad läkare har gjort ställningstagandet att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling och att tidpunkten för ställningstagandet har dokumenterats. Den organbevarande behandlingen får ges under förutsättning att den inte 1. kan vänta till efter döden, 2. medför mer än ringa smärta eller ringa skada för den möjliga donatorn, och 3.hindrar insatser för den möjliga donatorns egen skull. Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om förutsättningarna för organbevarande behandling. Övervägandena finns i avsnitt 6.2–6.3. Enligt första stycket får organbevarande behandling ges efter att ställningstagandet att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behand- ling har gjorts och att tidpunkten för ställningstagandet har dokumenterats. Ställningstagandet ska ha gjorts av en legitimerad läkare i samråd med en annan legitimerad läkare. Av 3 kap. 3 § föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2011:7) om livsuppehållande behandling följer att ett sådant ställningstagande ska dokumenteras i patientjournalen. Bestämmel- sen innebär inte någon direkt reglering av ställningstaganden om livsuppe- hållande behandling utan anger endast under vilka förutsättningar organ- bevarande behandling får ges. Andra stycket innehåller en rad krav för att organbevarande behandling ska få ges. Enligt första punkten ska den organbevarande behandlingen inte kunna vänta till efter döden. Det innebär att endast sådana åtgärder som är nödvändiga att vidta innan döden inträffar för att bevara organens funktion eller förbättra förutsättningarna för transplantation får vidtas. Exempelvis kan man avvakta att ge blodtrycksstabiliserande behandling om en patient är cirkulatoriskt stabil. Om en patient däremot är instabil kan en sådan insats få påbörjas. Enligt andra punkten får den organbevarande behandlingen inte medföra mer än ringa smärta eller ringa skada. Med ringa smärta menas att den organbevarande behandlingen får ge upphov till endast mycket begränsade smärtförnimmelser, exempelvis smärtan från ett nålstick vilket kan behövas för att ge smärtlindrande farmakologisk behandling. Med skada menas såväl fysisk skada som skada i form av integritetsintrång. Att åtgärden inte får medföra mer än ringa fysisk skada innebär att exempelvis en mindre blödning till följd av ett stick med en nål eller mindre infektioner får accepteras, men att den organbevarande behandlingen inte får leda till mer omfattande skador eller påskynda döden. Bedömningen av risken för att behandlingen åsamkar smärta eller skada får göras i förhållande till hur respektive åtgärd kan påverka den aktuella patienten och kan alltså skilja sig åt mellan olika patienter. Exempel på sådana mer omfattande åtgärder som kan innebära mer än ringa smärta eller skada är kirurgi för att stoppa exempelvis en inre blödning och hjärt- och lungräddning. Åtgärderna får heller inte innebära mer än ringa skada ur ett integritetshänseende. Detta är viktigt då den organbevarande behandlingen normalt innebär att åtgärder sätts in på en medvetslös person utan att personens inställning till åtgärderna är känd, enbart i syfte att bevara hans eller hennes organ för att möjliggöra donation. Det är även viktigt att bedömningen av om behand- lingen medför skada i form av integritetskränkning görs med särskild varsamhet eftersom palliativ vård med anhöriga som vakar sannolikt pågår då behandlingen ges. I avsnitt 6.3 ges ytterligare exempel på åtgärder som bedöms kunna innebära mer än ringa smärta och ringa skada. I avsnitt 6.3 ges också exempel på åtgärder som i regel inte bedöms innebära mer än ringa smärta eller ringa skada. Enligt tredje punkten får åtgärderna inte hindra insatser för den möjliga donatorns egen skull. Med sådana insatser avses i första hand palliativ symtomlindrande behandling. 4c § Om en möjlig donator får organbevarande behandling, ska förutsättningarna för donation enligt 3 § utredas skyndsamt efter det ställningstagande som avses i 4b § första stycket. Paragrafen, som är ny, anger när utredningen av förutsättningarna för