prop · H903266 · 2022-06-28 00:00:00 — 137Socialstyrelsen, ”Utvecklingsplan för det försäkringsmedicinska arbetet”, 2020, s. 13. Baseras på , ”Övergripande principer för sjukskrivning”, 2012. 138Socialstyrelsen, ”Utvecklingsplan för det försäkringsmedicinska arbetet”, 2020, s. 18. 139Försäkringskassan, Informationsmeddelande 2019:025. behöver myndigheten ta hänsyn till föreskrifterna då det gäller hur läkarintyget utvecklas och förvaltas. kan inte ställa högre krav på utfärdande av läkarintyg än vad gör. tog fram en ny fastställd blankett för läkarintyg (7804). Ambitionen var att hälso- och sjukvården successivt skulle övergå till att använda det nya läkarintyget. Den gamla blanketten (7263) har använts parallellt. Det nya läkarintyget förväntas ge ett bättre stöd för läkarna, exempelvis har nya hjälptexter lagts till. Men förändringen i de nya intygen har ingen betydelse för den värdering och utredning som handläggaren behöver göra när ett läkarintyg kommer in. Blanketten för det gamla läkarintyget uppdateras inte under övergångsperioden.140 har anpassat läkarintyget (7804) som en följd av förändrade föreskrift. Intyget för sjukpenning har ett särskilt fält som ska beskriva vad läkarintyget är baserat på. Alternativen är (1) undersökning av patienten, (2) telefonuppgifter, (3) journaluppgifter och (4) annat, med möjlighet att ange vad ”annat” är.141 Det finns alltså inget förhandsifyllt fält av vilket det framgår att det är fråga om exempelvis ett digitalt läkarbesök. bedömer att detta minskar myndighetens förutsättningar för att på ett effektivt sätt genomföra uppföljningar och riktade kontrollinsatser av läkarintyg som är utfärdade vid digital vårdkontakt. Det försvårar även utvärderingar av hur digital vård inverkar på tillämpningen av sjukförsäkringen. 6.4.2Ett visst internt stöd för handläggningen vid digitala vårdkontakter finns i myndighetens interna vägledning I sin vägledning142 skriver att kontaktsättet i sig inte är avgörande för om underlaget är tillräckligt för att bedöma arbetsförmågans nedsättning, men specificerar ändå en situation som kan aktualiseras vid videosamtal: Däremot kan det påverka hur du värderar informationen i läkarintyget, eftersom en del kontaktsätt innebär begränsade möjligheter för läkaren att undersöka och observera patienten. Det gäller till exempel videosamtal. 140Försäkringskassan, Informationsmeddelande 2019:025. 142Försäkringskassan, ”Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning”. 2015:1, version 15, s. 254. Denna formulering lades till i vägledningen efter nya föreskrift, men även till en följd av några rättsfall.143 Formuleringen i vägledningen ger oss underlag för att konstatera att har bedömt att det finns behov av särskild uppmärksamhet och noggrannhet vad gäller handläggningen av dessa intyg. anger dock att diskussioner förts i olika forum men att det inte funnits skäl att ”höja varningsflagg”.144 anger också att de varit i kontakt med digitala vårdgivare. I och med att dessa vårdgivare arbetar med kompetensfrågor och riskmedvetenhet med mera, i kombination med det begränsade antalet sjukskrivningar, bedömer att de inte behövt agera i någon större omfattning.145 har också arbetat med att klargöra hur ser på utredningsskyldigheten. har förtydligat myndighetens utredningsskyldighet i ärendehandläggningen genom ändringar i vägledningar och ett rättsligt ställningstagande.146 6.5.1Inga uppföljningar och särskilda kontrollinsatser har genomförts konstaterar att inte gjort några uppföljningar av de digitala läkarbesökens inverkan på sjukförsäkringen. Vad gäller hyrläkarnas utfärdande av läkarintyg har frågan berörts i några rapporter, som vi tidigare konstaterat. Genom inrättandet av Inspektionen för socialförsäkringen skapades en myndighet med ett fortlöpande uppdrag att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning 143Enligt uppgift från i e-post . 144Försäkringskassan framför detta i samband med faktagranskningen av rapportutkastet: FK har lyft frågan med samverkanspartner nationellt (SKR, SoS) för diskussion som en potentiell framtida utmaning utifrån frågeställningen hur digitala bedömningar påverkar den försäkringsmedicinska kvaliteten och haft dialog med KRY och andra nätläkarföretag. Inget i dessa samtal har indikerat att FK kan och bör resa varningens flagg här och . NFF som nätverk bestående av FK, SKR, SoS, , KI har sett det som en viktig och intressant fråga att bevaka men tillräckliga underlag för att bedöma konsekvenser har saknats. Det kanske säger sig själv om endast av intygen kom från ”nätläkare” före pandemin. 145Uppgift som framkom i anslutning till faktagranskningen av rapportutkastet. 146Försäkringskassan, Rapport: Uppdrag om förbättrad kvalitet i ärenden om rätt till sjukpenning, Svar på regeringsuppdrag, dnr 2020/001876. värna rättssäkerheten och effektiviteten på rättsäkerhetsområdet.147 Granskningen visar att inte heller Inspektionen för socialförsäkringen har gjort några uppföljningar eller analyser av sjukskrivningar genom hyrläkare och digitala läkarbesök. noterar också att inte har genomfört några riktade insatser inom ramen för sin kontrollverksamhet, enligt vad som framgår av årsredovisningar för de senaste åren.148 6.5.2Bristande förutsättningar för att följa utvecklingen inom området konstaterar med utgångspunkt i datainsamlingen som gjorts för denna granskning att förutsättningarna för att analysera utvecklingen har tydliga brister. undersöker förutsättningarna för att genomföra systematiska uppföljningar av läkarintyg på vårdenhetsnivå. fick detta uppdrag i regleringsbreven mot bakgrund av tillkännagivande att följa upp läkarintyg på vårdenhetsnivå.149 lämnade i samband med en granskning 2019 en rekommendation om detta.150 nämner några områden där möjligheterna att följa läkarintygen på vårdenhetsnivå kan bidra med en bättre dialog med hälso- och sjukvården: Sådana områden är bland annat kompletteringspraxis men även möjligheten att följa läkarintyg från enheter inom öppenvård kontra slutenvård.151 Som vi nämnde i tidigare avsnitt bedriver ett arbete med att utveckla läkarintygen. bedömer att läkarintyget i sin nuvarande form inte ger tillräckligt goda förutsättningar för att följa läkarintyg som är utfärdade via digitala läkarbesök, men att inom ramen för sitt pågående utvecklingsarbete kan förbättra förutsättningarna för att följa läkarintyg som utfärdas både av hyrläkare och av läkare som sjukskriver på digital väg. 147Förordningen (2009:602) med instruktion för Inspektion för socialförsäkringen. 148Försäkringskassan, Årsredovisningar , 2019, 2020. 149Försäkringskassan, Regleringsbrev för avseende . Detta uppdrag fick mot bakgrund av tillkännagivande att följa upp läkarintygsskrivande (bet. 2019/20: SfU13), med anledning av 2019:19. 150Riksrevisionen, Jämställd sjukfrånvaro. Bedöms kvinnor och män likvärdigt i sjukskrivningsprocessen? 151Försäkringskassan, Svar på regeringsuppdrag, Rapport – Uppdrag att skapa förutsättningar för uppföljningar av läkarintyg, 2021. noterar också att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys påpekar att möjligheterna att genom statistik följa den totala utvecklingen av de digitala vårdbesöken är begränsade. Trots att den digitala vården har ökat stort finns det svårigheter med att genom statistik följa den totala utvecklingen av utomlänsvård och de digitala besöken som genomförs inom ramen för regionernas egen verksamhet.152 bedömer att konsekvenserna av digitala vårdkontakter blir allt svårare att analysera, givet den pågående utvecklingen inom ramen för omställningen till en nära vård. konstaterar vidare att förutsättningarna för utvärdering och uppföljning också kan förbättras i och med ett nationellt primärvårdsregister. har beskrivit förutsättningarna för och innehållet i ett sådant register inom ramen för ett regeringsuppdrag.153 I och med det utvecklingsarbete som skett inom ramen för överenskommelserna mellan regeringen och SKR har elektronisk överföring av intyg mellan hälso- och sjukvården och blivit möjlig. Genom funktionen Intygsstatistik kan hälso- och sjukvården numera följa sjukskrivningsmönster på lokal, regional och nationell nivå.154 155 6.5.3Tillsyn av vården och insatser inom ramen för samverkansuppdraget har inom ramen för sitt uppdrag genomfört tillsyn av både systemet med hyrläkare och digitala läkarkontakter. Inriktningen i dessa tillsynsinsatser har gällt bland annat patientsäkerhet och rutiner för journalföring. Dessa insatser gäller inte läkarnas arbete med sjukskrivning, annat än indirekt med utgångspunkt i de allmänna krav som lagstiftningen ställer på läkares verksamhet. har inte i uppdrag att följa och bedriva tillsyn vad gäller tillämpningen av sjukförsäkringen.156 152Myndigheten för vård och omsorgsanalys, Nära vård i sikte. Utvärdering av omställning till en god och nära vård. Rapport 2021:8., s. 96–98. 153Socialstyrelsen, Uppföljningen av primärvård och omställningen till en nära vård. Deluppdrag – av registeruppgifter för primärvården, 2021. 154Regeringen och SKR, ”En kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020”, 2020. 155Överenskommelserna för sjukskrivningar och rehabilitering har upphört. 156Försäkringskassan ska enligt sin instruktion följa och analysera socialförsäkringssystemets effekter för enskilda och samhället inom sitt verksamhetsområde. har också fattat beslut om att inrätta en myndighetsintern tillsyn. Inspektionen för socialförsäkringen bedriver systemtillsyn och effektivitetsgranskning på socialförsäkringsområdet. ansvarar för att bedriva tillsyn på hälso-och sjukvårdens område, se Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. genomförde tillsyn av hyrläkarna 2015 och 2016.157 har också genomfört tillsyn av offentliga och privata vårdgivare som utför digital vård (som primärvård). Ett prioriterat tillsynsområde för 2018–2020 var nätbaserade vårdtjänster.158 De stora nätläkaraktörerna ingick, men även de dåvarande landstingens egna digitala vårdtjänster. noterar att IVO:s tillsyn genomfördes innan hunnit genomföra sitt regeringsuppdrag med att formulera principerna för digital vård. noterar också att och slöt en överenskommelse 2019.159 beskriver redan tidigare i en viljeinriktning för samarbete med IVO160 att målsättningen för samverkan med är att ”säkerställa att impulser tillvaratas och att gemensamt öka möjlighet och träffsäkerhet i utredningar som rör vårdkvalitet och patientsäkerhet i relation till sjukförsäkringen”. och har också rutiner för hur impulser konkret tas till vara, även rutiner som är formulerade av på den regionala nivån. samverkansansvariga är då nyckelpersonerna.161 noterar vidare att inom ramen för sin strukturella samverkan kan skaffa sig kännedom om vårdenheter och deras arbete med sjukskrivningar.162 har med andra ord möjlighet att också inom ramen för sin strukturella samverkan ta reda på i vilken utsträckning vårdenheterna anlitar hyrläkare. Sammanfattningsvis bedömer att via IVO:s tillsyn, samverkan med och genom den strukturella samverkan har verktyg att fånga upp signaler om att det kan finnas behov att följa upp användningen av 157Se här tidigare beskrivna resonemang om brister i patientsäkerhetsarbetet då det gäller hyrläkare. 158IVO, Digitala vårdtjänster. Förstudie inför nationell tillsyn, avdelning Öst (inför nationell tillsyn 2019–2020). Se också , Iakttagelser i korthet Nr 3/2019. I sin tillsyn fann vissa brister i den interna utbildningen och konstaterade bland annat att vårdgivarnas egen uppföljning av förskrivningar kan förbättras. 159IVO och , Viljeinriktning för samverkan mellan , . 160Försäkringskassan, Beslut om viljeinriktning för samarbete mellan och . Protokoll med beslut , Dnr . 161IVO, Informationsutbyte med i tillsynen av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. har också regionala rutiner såsom Rutin i Väst beträffande anmälningar till och polisen, internt PM . 162Försäkringskassan får en sådan kännedom genom att de nås av impulser av olika slag och att de skaffar sig överblick genom så kallade initial kartläggning. Se , Stöd för strukturell samverkan. Dokument i version . sjukförsäkringen då det gäller läkarintyg som är utfärdade av hyrläkare och genom digitala läkarkontakter. IVO:s tillsynsinsatser, men även andra myndigheters utredningar utgör viktiga indikationer på att utfärdandet av läkarintyg genom hyrläkare och digitala läkarkontakter är ett område som kan behöva en närmare uppföljning. 7 Slutsatser och rekommendationer Hyrläkare och digitala läkarbesök har blivit allt vanligare inslag inom primärvården i , som en konsekvens av svårigheter med kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården och en ambition om att utnyttja digitaliseringens möjligheter bättre. Både hyrläkare och digitala läkarbesök kan öka tillgängligheten inom vården men har också det gemensamt att de oftare utgör en ny och temporär kontakt med vården. Ett digitalt läkarbesök innebär därutöver att läkaren inte träffar patienten fysiskt. Fler digitala läkarbesök och en sämre kontinuitet inom hälso- och sjukvården utgör potentiella risker för patientsäkerheten och kvaliteten i den vård som ges. Utvecklingen kan också få konsekvenser för användningen av sjukförsäkringen i så måtto att möjligheterna att bedöma patientens arbetsförmåga kan påverkas negativt. I granskningen har undersökts om förekomsten av inhyrda läkare och digitala läkarbesök inom primärvården har påverkat användningen av sjukförsäkringen och kvaliteten på läkarintygen, samt om den kontrollfunktion i sjukskrivningsprocessen som ska säkerställa att rätt ersättning ges till rätt person fungerar effektivt. 7.1Läkarintyg baserade på digitala läkarbesök oftare bristfälliga Granskningen visar att läkarintyg som är utfärdade på basis av digitala läkarbesök oftare var bristfälliga än intyg som är utfärdade efter fysiska läkarbesök på vårdcentral. Intygen som är utfärdade på basis av digitala läkarbesök saknade oftare beskrivningar av aktivitetsbegränsningar och patientens arbetsuppgifter samt vilka krav som ställdes i arbetet. Därutöver saknade intygen oftare uppgifter om vad som var intygsutfärdarens egen bedömning och vilka uppgifter som låg till grund för den, samt i vad mån egna observationer gjorts. Eftersom ett digitalt läkarbesök innebär att läkaren inte träffar patienten fysiskt kan bedömningen av arbetsförmågan i vissa fall förväntas vara svårare. 7.2Trots sämre intyg följer inte oftare upp läkarintyg från digitala läkarbesök I granskningen konstateras också att , trots bristerna i läkarintygen som är baserade på digitala läkarbesök, inte förefaller följa upp dessa intyg oftare än dem som är baserade på fysiska läkarbesök. Granskningen visar att handläggaren kontaktar den intygsutfärdande läkaren, den försäkrade eller den försäkrades arbetsgivare i ungefär hälften av ärendena. Emellertid tas inte fler initiativ i form av exempelvis begärda kompletteringar av läkarintyget eller av telefonutredningar när det gäller läkarintyg som är utfärdade på basis av ett digitalt läkarbesök. Därmed ökar risken för felaktiga utbetalningar. En möjlig förklaring till att inte är mer aktiva i ärenden där läkarintyget utfärdats efter ett digitalt läkarbesök, är att dessa intyg ofta avser kortare sjukskrivningar i början av sjukfallet. Emellertid är kraven på intygens kvalitet generellt sett desamma i intyg som avser korta som i de som rör långa sjukskrivningar. Resultaten i denna del av granskningen bör tolkas försiktigt mot bakgrund av att den endast omfattar cirka 300 ärenden. En iakttagelse är att en hög andel () av de granskade ärendena i urvalet som baserats på ett digitalt läkarbesök, skapats i onödan i så måtto att ansökan om sjukpenning i själva verket avsåg perioden då den försäkrades arbetsgivare står för ersättningen. Felaktigt initierade ärenden innebär ett merarbete för eftersom handläggaren i de flesta fall tvingas kontakta den försäkrade eller arbetsgivaren för att reda ut detta. 7.3Förekomsten av hyrläkare har en dämpande inverkan på sjukfrånvaron bland redan sjukskrivna Förekomsten av hyrläkare inom primärvården minskar den framtida sjukfrånvaron för patienter som redan har en pågående sjukskrivning. Analysen är baserad på vårddata och administrativa uppgifter över användande av hyrläkare från 2007–2018. Storleken på den uppmätta effekten, omkring 19 färre dagar som sjukskriven under det efterföljande året (motsvarande ), ska tolkas försiktigt och som en approximation. Resultaten skulle kunna bero på att hyrläkare jämfört med andra läkare är mindre benägna att förlänga en redan pågående sjukskrivning. En möjlig förklaring kan vara att ett vårdbesök hos en hyrläkare oftare innebär en ny och temporär läkarkontakt, vilket kan bidra till en mer fristående bedömning av arbetsförmågan. Granskningen ger inget stöd för att de kortare sjukskrivningarna är resultatet av en alltför strikt bedömning av arbetsförmågan. För den stora gruppen av patienter som inte redan är sjukskrivna vid läkarbesöket återfinns inga effekter som en konsekvens av förekomsten av hyrläkare. Sammantaget förefaller således framväxten av hyrläkare ha haft en begränsad effekt på användningen av sjukförsäkringen. 7.4Regeringen har inte i tillräcklig utsträckning beaktat riskerna med hyrläkare och digitala läkarbesök Regeringen har inte i tillräcklig utsträckning uppmärksammat riskerna som är förknippade med framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök för användningen av sjukförsäkringen. Man har därmed inte till fullo säkerställt att sjukskrivningsprocessen fungerar effektivt, likformigt och i enlighet med målen. konstaterar att det saknas nationella riktlinjer som formulerar vad som gäller för sjukskrivning vid digitala läkarbesök. I stället har regionerna utvecklat egna riktlinjer med konsekvensen att det saknas samstämmighet i tillämpningen både mellan regioner och mellan olika grupper av vårdgivare i en och samma region. Detta riskerar i sin tur att försämra likformigheten i användningen av sjukförsäkringen, inte minst givet regeringens och SKR:s uttalade ambition om en mer tillgänglig och flexibel primärvård där digitala vårdbesök blir allt vanligare. Regeringen har låtit utreda ett hållbart system för så kallade nätdoktorer och den digitala vårdens roll (SOU, 2019:42) samt gett i uppdrag att utveckla principer för vilken typ av vårdtjänster som är lämpliga att hantera i formen av digital vård. Emellertid uppmärksammas inte särskilt de potentiella riskerna för användningen av sjukförsäkringen i något av dessa sammanhang. Vad gäller hyrläkare har regeringen låtit utreda och kartlägga omfattningen av hyrläkare inom ramen för ett uppdrag som presenteras i betänkandet SOU 2019:42. Inget särskilt fokus har dock lagts på sjukförsäkringen. konstaterar att inhyrd vårdpersonal, där läkarna i stor utsträckning arbetar som egenföretagare medan exempelvis sjuksköterskor är anställda av bemanningsföretagen, kan innebära att kompetensutveckling inom bland annat försäkringsmedicin läggs på arbetstagaren själv. bedömer att det pågående utvecklingsarbete som syftar till att stärka försäkringsmedicinsk kompetens hos sjukskrivande läkare, kan försvåras vid en allt större användning av inhyrda läkare. Därutöver finns en risk för att vårdcentralerna inte systematiskt följer hur hyrläkarna sjukskriver och att hyrläkarna inte i tillräcklig grad ges introduktion i rutiner och riktlinjer för sjukskrivning. konstaterar att inga initiativ, vare sig från regeringen eller från Inspektionen för socialförsäkringen, har tagits för att följa upp konsekvenserna av ett växande antal läkarintyg som är utfärdade av hyrläkare eller på basis av ett digitalt läkarbesök för användningen av sjukförsäkringen. har i viss mån beaktat riskerna med arbetsförmågebedömningar som är baserade på digitala läkarbesök. En ny blankett har tagits fram för läkarintyg där information om ifall vårdbesöket skett digitalt ska framgå. Man har också uppmärksammat handläggarna på att olika kontaktsätt inom vården medför olika möjligheter att undersöka och observera patienten. Några initiativ har dock inte tagits till att särskilt följa upp kvaliteten hos intyg som är baserade på digitala läkarbesök. Givet de resultat som presenteras i granskningen finns det fog för att kontinuerligt följa upp hur nya vårdformer inverkar på intygens kvalitet och därmed på tillämpningen av sjukförsäkringen. Detta skulle rymmas inom myndighetens allmänna uppdrag att följa upp och analysera utvecklingen inom socialförsäkringssystemet. har dock inte något tillsynsansvar över hälso- och sjukvården, varför det huvudsakliga ansvaret för läkarintygens kvalitet faller på hälso- och sjukvården och dess aktörer. bedömer, med utgångspunkt i det som framkommer i granskningen, att flera omständigheter talar för ett införande av nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg på basis av ett digitalt läkarbesök. Frånvaron av riktlinjer riskerar med ett växande antal digitala läkarbesök att leda till bristande likformighet i användningen av sjukförsäkringen, eftersom regioner kan tillämpa olika principer för utfärdande av läkarintyg. Därutöver finns argument för att möjligheten att utfärda läkarintyg på digital väg borde begränsas, i likhet med situationen i . tillämpar digitalt profilerade vårdgivare en restriktiv hållning i utfärdande av läkarintyg, eftersom man i typfallet endast utfärdar kortare läkarintyg, , i början av ett sjukfall. Detta kan tolkas som att det finns begränsningar i att via ett videomöte ställa diagnos och bedöma en individs arbetsförmåga. Bilden bekräftas i denna granskning som visar att läkarintyg som är utfärdade på basis av ett digitalt jämfört med ett fysiskt läkarbesök, oftare saknar uppgifter som i normalfallet ska ingå i intyget. Bristerna innebär dels ett merarbete för som behöver komplettera uppgifterna från intygen, dels en ökad risk för att sjukskrivningar påbörjas och ersättning betalas ut i fall där så inte borde. I framtagandet av nationella riktlinjer bör därför övervägas en rekommendation om att ett första läkarintyg i en sjukskrivning alltid ska utfärdas på basis av ett fysiskt läkarbesök. En sådan rekommendation vore också i linje med den omfattande och empiriska forskningslitteratur som påvisar betydelsen av korrekt utformade incitament för en ändamålsenlig användning av sjukförsäkringen. Mot bakgrund av en utveckling med allt fler digitala vårdbesök och en alltmer integrerad primärvård som erbjuder både fysisk och digital vård, samt med anledning av de iakttagelser som gjorts inom ramen för denna granskning, ger följande rekommendationer: •Ta initiativ till framtagande av tydliga nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg som är baserade på digitala vårdbesök. •Förstärk kontrollen av läkarintygens kvalitet i allmänhet och av intyg som är baserade på digitala vårdbesök i synnerhet. •Säkerställ att utformningen av läkarintygsblanketten möjliggör en effektiv utvärdering och kvalitetskontroll med fokus på vårdformen. •Följ upp och utvärdera kvaliteten på läkarintygen återkommande med utgångspunkt i den vårdform som läkarintyget är baserat på. Förordning (2009:1174) med instruktion för Förordning (2009:602) med instruktion för Inspektionen för socialförsäkringen. Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. Förvaltningslag (2017:900). Lag (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar. föreskrifter (RFFS 1998:13). Socialförsäkringsbalk (2010:110). föreskrift om att utfärda intyg i hälso-och sjukvården (HSLF-FS 2018:54). Ashwood, J. S., A. Mehrotra, D. Cowling, och L. Uscher-Pines, ”Direct-To- Consumer Telehealth To Care But Does Not Decrease Spending”, Health Affairs, vol. 36, nr 3, 2017. O’, O.,”Measuring health inequalities in Europe. Methodological issues in the analysis of survey data”, Eurohealth, vol. 15, nr 3, s. 10–14, 2009. och G. , ”Nätvårdsanvändare i kontaktade oftare vårdcentral. Användare av digitala vårdtjänster kontaktade fysiska vårdcentraler oftare än andra och gjorde inte färre akutbesök”.