prop · H903260 · 2022-06-16 00:00:00 — Regioner kan behöva justera rutiner och stöddokument. Det handlar enligt utredningen om relativt få justeringar av befintliga dokument. Förslaget kan också medföra att regionerna kommer att utöka sin uppföljning av avtalet utifrån nya avtalsvillkor. Avtalsvillkoren behöver anpassas efter vad som upphandlas och dessa bedömningar behöver göras i varje enskilt fall. Detta är något som sker kontinuerligt. Det kan handla om att det tillkommer avtalsvillkor om att regionen ska få ny information som säkerställer att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar den offentligfinansierade vården. Eftersom avsikten är att förslaget ska ge regionen bättre verktyg och förutsättningar kommer det förhoppningsvis att kunna leda till en strategisk och effektiv planering och uppföljning. Förslaget innebär sammantaget en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen genom att det reglerar att regionerna ska utforma sina avtal på hälso- och sjukvårdens område på ett visst sätt när en privat vårdgivare har ytterligare uppdragsgivare utöver regionen. När inskränkningar i den kommunala självstyrelsen görs, innebär proportionalitetsprincipen att den för den kommunala självstyrelsen minst ingripande åtgärden ska väljas. Förslaget bedöms vara den minst ingripande åtgärden för att nå ändamålet. Den föreslagna bestämmelsen lämnar ett handlingsutrymme till regionerna kring hur ett avtal ska utformas. Bestämmelsen hade kunnat utformas på ett mer ingripande sätt, exempelvis genom att detaljerat ange vad en region ska reglera i avtalet och därmed även följa upp. Genom att ge regionen det handlingsutrymme och den valmöjlighet som bestämmelsen innebär, bedömer regeringen att proportionalitetsprincipen på området uppfylls. Den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär ska också vägas mot de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. Ett sådant nationellt intresse får anses vara att uppfylla målbestämmelserna och principerna i 3 kap. 1 § HSL, vilket är ett av syftena med förslaget. Sammanfattningsvis bedömer regeringen att förslaget innebär ett proportionerligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Regionerna behandlar personuppgifter om vårdgivare som bedriver verksamhet i form av enskild firma. Förslaget innebär emellertid att även uppgifter om exempelvis hur vårdgivaren organiserar sin verksamhet och om eventuell överkapacitet kan komma att behandlas, i själva avtalet eller i samband med att vårdgivaren lämnar uppgifter till regionen i enlighet med krav om detta som tagits in i avtalet. Förslaget innebär däremot inte att några uppgifter som kan kopplas till enskilda patienter ska behandlas. Generella regler om behandling av personuppgifter inom EU finns i EU:s dataskyddsförordning – och rådets förordning (EU) 2016/679 av om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG (allmän dataskyddsförordning). Dataskyddsförordningen kompletteras av lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning och förordningen (2018:219) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning. Därutöver finns sektorsspecifik reglering. EU:s dataskyddsförordning utgår från att varje behandling av personuppgifter ska vila på en rättslig grund (artikel 6). Den rättsliga grunden för den personuppgiftsbehandling som sker i samband med att regionen ingår avtal med de aktuella privata vårdgivarna är att behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse (artikel 6.1 e). Personuppgiftsbehandlingen är nödvändig för att regionen ska kunna kontrollera att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som regionen överlämnat åt den privata vårdgivaren att utföra. Syftet med personuppgiftsbehandlingen är att säkerställa en patientsäker och jämlik vård för de offentligfinansierade patienterna samt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över, vilket får anses vara av allmänt intresse. Grunden för, och även syftet med, behandlingen kommer med regeringens förslag att vara fastställd i nationell rätt på det sätt som krävs enligt artikel 6.3 i EU:s dataskyddsförordning. För att regionerna ska kunna följa den föreslagna lagstiftningen är det nödvändigt att personuppgifterna kan behandlas. En avsikt med den föreslagna ändringen är bl.a. att det ska säkerställas att patienter får vård efter behov. Förslaget stöder därmed att hälso- och sjukvården är patientsäker och jämlik. De personuppgifter som kan behöva behandlas med anledning av den föreslagna regleringen bedöms vara förhållandevis harmlösa. Det är exempelvis inte fråga om behandling av sådana känsliga personuppgifter som avses i artikel 9 i EU:s dataskyddsförordning. Regeringen gör i och med det bedömningen att den personuppgiftsbehandling som aktualiseras när regionen avtalar med en privat vårdgivare om att till denne överlämna uppgifter är proportionell. Sammantaget saknas det enligt regeringens bedömning behov av ytterligare reglering av den personuppgiftsbehandling som kommer att ske inom ramen för regionens avtalshantering. De aktuella uppgifterna om enskilda som skulle kunna bli föremål för behandling bedöms omfattas av sekretessregleringen enligt 31 kap. 16 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Enligt bestämmelsen gäller sekretess för uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållanden när denne har trätt i affärsförbindelse med en myndighet, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. Lagrådet har inga invändningar mot syftet med lagstiftningsförslaget. Tvärtom framstår det för Lagrådet som angeläget att det ses till att reglerna om vem som ska ha företräde till hälso- och sjukvård efterföljs. Lagrådet anser dock sammanfattningsvis att det är svårt att närmare bedöma vilka syften förslaget egentligen har och därmed om dessa kan antas bli tillgodosedda genom den föreslagna bestämmelsen. Det är också svårt, anser Lagrådet, att avgöra vilka problem som kan uppstå vid tillämpningen. Det är angeläget att de nu väckta frågorna behandlas utförligt i en kommande proposition, bl.a. för att regionerna ska få vägledning för hur de ska utforma sina avtal. Förslaget syftar främst till att säkerställa en god och patientsäker vård i de fall en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privat- Enligt regeringens uppfattning kan en god och patient- säker vård säkerställas först om den som har det största behovet av vården också ges företräde till den. Det framgår av 5 kap. 1 § HSL att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av säkerhet och vara lätt tillgänglig. Bestämmelserna gäller för alla vårdgivare – oavsett hur vården finansieras. Regeringen bedömer vidare, liksom gör i sin förstudie, att det finns patientsäkerhetsrisker när skillnader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov. Mot bakgrund av det angivna syftet med den föreslagna bestämmelsen menar att det ligger nära till hands att det avtal som ska ingås ska innehålla bestämmelser om vad som utgör en god och patientsäker vård, men att man kan fråga sig om detta, dvs. vårdkvaliteten, ska följas upp endast i fråga om privata vårdgivare som har olika uppdragsgivare. Regeringen förutsätter att en stor del av de avtal som regioner sluter med privata vårdgivare om att utföra uppgifter som regionen ansvarar för redan innehåller villkor som på ett eller annat sätt lyfter olika kvalitetsaspekter i den vård som ska utföras. Detta bör gälla även i de fall en privat vårdgivare endast har regionen som uppdragsgivare. Det som regeringen särskilt upp- märksammar när det gäller just privata vårdgivare som förutom regionen även har andra uppdragsgivare är dock att dessa erbjuder olika väntetids- garantier för offentligt finansierade patienter och patienter med exempel- vis privat sjukvårdsförsäkring. Detta innebär en risk för att de offentligt finansierade patienternas besök prioriteras ned och att dessa patienter där- med får vänta på vård än de annars hade fått göra. kan detta innebära patientsäkerhetsrisker. Lagrådet konstaterar vidare att det inte framgår av lagrådsremissen vad som ska gälla om patienter har samma eller likvärdiga behov. heller att utläsa efter vilken måttstock man ska bedöma vad som är lik- värdiga – eller större eller mindre – behov. Det är enligt Lagrådet oklart både i vilken utsträckning som prioriteringar är möjliga att göra och vad som ska gälla i ungefär likvärdiga fall. Hur systemet närmare är tänkt att fungera måste enligt Lagrådet utvecklas. Enligt regeringens uppfattning är det lämpligt att det är en läkare som gör de medicinska bedömningar och prioriteringar som krävs för att avgöra vilken av vårdgivarens patienter som behöver få vård i första hand. dessa bedömningar ska utföras i varje enskilt fall är upp till den medicinska professionen att avgöra. Medicinska bedömningar av olika patienters vård- behov och prioriteringar mellan patienter är inget nytt utan utförs i hälso- och sjukvården. I vilken ordning patienter med likvärdiga behov ska få vård får hanteras inom ramen för vad som avtalats mellan parterna och i enlighet med bestämmelserna om vårdgarantin. Med hänsyn till den kommunala självstyrelsen bedömer regeringen inte att det är lämpligt vare sig att föreslå regler om det närmare innehållet i avtalen eller att i detalj uttala hur regionerna bör utforma sina avtal. Sammantaget anser regeringen att syftet med förslaget är tydligt och att det kan tillgodoses med den föreslagna bestämmelsen. värda tillämpningsproblem väntas inte heller uppstå. förslaget för regioner och vårdgivare m.fl. redovisas närmare i avsnitt 11. Bättre efterlevnad av reglerna om Regeringens förslag: Inspektionen för vård och omsorg ska få före- lägga den som inte har fullgjort sin skyldighet att anmäla till vårdgivar- registret att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande ska få förenas med vite. Beslut om sådana förelägganden ska få överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Den nuvarande straffbestämmelsen om möjligheten att utdöma böter i dessa situationer ska upphöra att gälla. Utredningens förslag (SOU 2021:80) överensstämmer i huvudsak med Utredningens förslag har en annan språklig utformning och hänvisar förutom till reglerna om anmälan enligt 2 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, även till föreskrifter som har meddelats i anslutning till upplysningsbestämmelsen i 3 § samma Remissinstanserna: En övervägande majoritet av de remissinstanser som har yttrat sig över förslaget tillstyrker eller har inget att invända mot Region anser att det inte finns tillräckligt med underlag i betänkandet för att kunna dra några slutsatser kring om förslaget är rimligt samt vilka eventuella konsekvenser det kan få. Skälen för regeringens förslag Behov av bättre förutsättningar för tillsynen över hälso- och sjukvården En väl fungerande tillsyn av hälso- och sjukvården är grundläggande för allmänhetens förtroende för sjukvården. Inspektionen för vård och omsorg () har som tillsynsmyndighet en central roll att uppmärksamma brister i patientsäkerheten och att agera utifrån dessa. Det är och domstolar som kan konstatera om reglerna i PSL och i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, följs, och som således kan ge aktörer ledning i fråga om hur den etiska plattformen med behovs- och solidaritetsprincipen En grundläggande förutsättning för att myndigheten ska kunna utföra sitt uppdrag är att det finns tillgänglig information om tillsynsobjekten. Om inte får tillgång till uppgifter om vilka verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård i landet, saknas möjligheter för myndigheten att granska och bl.a. uppmärksamma brister och risker för patienterna. Sanktioner kopplade till anmälan till vårdgivarregistret utövar tillsyn över all hälso- och sjukvårdsverksamhet, med undantag för den som bedrivs inom Försvarsmakten. Tillsynen omfattar även sådan laboratorieverksamhet m.m. som inte är att anse som hälso- och sjukvård (7 kap. 1 och 2 §§ PSL). Den verksamhet som står under IVO:s tillsyn är skyldig att på begäran lämna över handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och lämna de upplysningar om verksamheten som behöver för sin tillsyn (7 kap. 20 § PSL). Detta förutsätter dock att vet om att uppgifterna behöver inhämtas från just de aktörerna. Enligt 2 kap. 1 § PSL ska den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn anmäla verksamheten till senast en månad innan verksamheten påbörjas. Av 2 § samma kapitel följer att om verksam- heten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas ska anmälan göras inom efter genomförandet. Om verksamheten läggs ned, ska detta anmälas till . Av 2 kap. 4 § PSL framgår att ska föra ett automatiserat register över de anmälda verksamheterna. Det sker i det I 2 kap. patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) och i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1998:13) om anmälan av verksamheter på hälso- och sjukvårdens område anges bl.a. vilka uppgifter som anmälan ska innehålla. Till skillnad från hur det förhåller sig på andra områden krävs inte ett tillstånd från för att bedriva hälso- och sjukvård, utan lagstiftaren ansåg att ett anmälningsförfarande för hälso- och sjukvårdsverksamhet är ett bättre alternativ än en tillståndsprövning (prop. 1995/96:176 s. 69 f.). Av förarbetena till bestämmelserna om anmälningsskyldighet framgår att syftet med anmälan till vårdgivarregistret är att ge grundläggande infor- mation till tillsynsmyndigheten. Det blir sedan en fråga för tillsynen att följa upp och kontrollera hur verksamheten sköts (a. prop. s. 49). förarbetena anges att anmälan ska innehålla grundläggande uppgifter för att tillsynsmyndigheten ska kunna få en uppfattning om vilken typ av verksamhet det är fråga om. Det konstateras även att ett sådant begränsat uppgiftslämnande ger ett underlag för att kunna bedöma verksamhetens risknivå och bedöma det framtida behovet av tillsyn (a. prop. s. 72). förarbetena uttalas också att eftersom anmälan endast innehåller basupp- gifter om verksamheten ska kravet på anmälan i första hand ses som ett Regeringen uttalade att det för tillsynsmyndighetens del innebär väsentliga fördelar att få förhandsinformation i stället för att ställas inför fullbordat faktum. Det kan också vara bra för vårdgivaren att i plane- ringsfasen tvingas precisera sådana grundläggande frågor som ska redo- visas i anmälan och att tidigt få en kontakt med tillsynsmyndigheten (a. s. 76). Genom anmälningsskyldigheten och det vårdgivarregister som ansvarar för, får således kännedom om de verksamheter som myndig- heten har tillsynsansvar över. får användas för tillsyn och forskning samt för fram- ställning av statistik. I patientsäkerhetsförordningen anges att registret bl.a. får innehålla uppgifter om verksamhetens inriktning och omfattning. Registret får inte innehålla uppgifter om enskilda patienter. För att vårdgivarregistret ska kunna uppfylla sitt syfte behöver det vara I slutbetänkande Krav på privata aktörer i välfärden (SOU 2015:7) anges att det inte är möjligt att uppge det totala antalet verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård i . var totalt 20 641 verksamheter registrerade i vård- täckte av alla verksamheter i landet. Regeringen, som ser allvarligt på den bristande anmälningsfrekvensen, anser att det behövs verkningsfulla sanktioner för att säkerställa att anmälan sker på det sätt som är föreskrivet. bestämmelse med innebörd att den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar, flyttar eller väsentligt ändrar en verksamhet som omfattas av tillsyn enligt patientsäkerhetslagen utan att ha gjort föreskriven anmälan döms till böter (10 kap. 1 § PSL). Enligt uppgift från har myndigheten inte polisanmält någon vårdgivare för att denne inte har anmält till vårdgivarregistret. Det kan därför ifrågasättas om nuvarande sanktion i form av straff är lämplig och vilken preventiv effekt det har att bestämmelserna om anmälan till vårdgivarregistret är straffbelagda. Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar har gjort en förnyad prövning av vilken sanktion som bör användas för att komma till rätta med brister i anmälan till vårdgivarregistret. I stället för straff kan administrativa sanktioner användas för att styra beteenden. Det kan vara förelägganden som får förenas med vite och sanktionsavgifter som beslutas av myndighet eller förvaltningsrätt. Vite är ett hot om att ett betalningsansvar kan uppstå om föreläggandet inte följs, vilket alltså innebär att vitet är avsett att styra någons beteende i ett enskilt fall för framtiden. Vitet ska fastställas till ett belopp som med hänsyn till vad som är känt om adressatens ekonomiska förhållanden och till omständigheterna i övrigt kan antas förmå honom att följa det föreläggande som är förenat med vitet. Allmänna bestämmelser om vite finns i lagen (1985:206) om viten. Enligt 6 § prövas frågor om utdömande av viten som regel av förvaltningsrätt på ansökan av myndigheten. Sanktionsavgift kan tas ut för överträdelser av särskilda författningsbestämmelser. Avgiften betalas till det allmänna. Genom sin preventiva effekt kan den motverka överträdelser. En sanktionsavgift kan användas oavsett om det i det särskilda fallet har uppstått någon ekonomisk fördel eller inte. En förutsättning för att kunna införa bestämmelser om sanktionsavgift är att det är tydligt och förutsebart i vilka situationer en sanktionsavgift kan tas ut. Enligt regeringens mening är det inte acceptabelt att verksamheter inte anmäls till vårdgivarregistret. Att inte anmäla en verksamhet leder till att IVO:s tillsyn av vårdgivarens verksamhet försvåras. En anmälan ska innehålla uppgifter som har betydelse för tillsynen. En effektiv sanktion signalerar vikten av att göra föreskriven anmälan. Regeringen föreslår att nuvarande straffsanktion ska ersättas av en administrativ sanktion och att straffbestämmelsen i 10 kap. 1 § PSL ska upphävas. Utredningen har bedömt att det är lämpligt att börja med ett system med föreläggande som kan förenas med vite. Regeringen instämmer i denna bedömning. I propositionen föreslås således att ska få möjlighet att besluta om förelägganden i de fall reglerna om anmälan till vårdgivarregistret inte följs och att föreläggandena ska få förenas med vite. Enligt definitionen av vårdgivare i 2 kap. 3 § HSL avses med vårdgivare statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Avsikten är dock inte att ska rikta vitesförelägganden mot staten. har möjlighet att meddela förelägganden och förena dem med vite på andra områden och har således stor erfarenhet av hur sådana beslut bör utformas. Motsvarande regelverk finns i bl.a. 13 kap. 8 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453). Enligt den bestämmelsen får förelägga den kommun eller den region som inte har fullgjort sin 2021/22:260 skyldighet att anmäla verksamhet enligt 7 kap. 1 § andra stycket socialtjänstlagen att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite. Enligt regeringen bör den nya paragrafen i PSL utformas med 13 kap. 8 § andra stycket socialtjänstlagen som förebild. Ett föreläggande och en eventuell kombination med vite ska bara användas när det behövs för att åstadkomma en korrekt anmälan. behöver därför göra en bedömning av i vilka fall ett föreläggande med eventuellt vite ska meddelas. En sådan bedömning kan t.ex. ta sin utgångspunkt i vad som framkommit i myndighetens dialog med den som ska anmäla och hur sannolikt det bedöms vara att en anmälan sker. I lagen om viten anges hur ett vitesföreläggande ska vara utformat (se 2 §). I likhet med andra förelägganden som meddelar ska även förelägganden som rör anmälan till vårdgivarregistret kunna överklagas. Regeringen föreslår att detta ska framgå av 10 kap. 13 § PSL. 7Primärvårdens grunduppdrag ska omfatta rehabiliterande insatser Regeringens förslag: Regioner och kommuner ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt tillhandahålla rehabiliterande insatser utifrån patientens individuella behov och förutsättningar. Utredningens förslag (SOU 2018:39) överensstämmer i huvudsak med regeringens. Utredningen föreslår att det i primärvården ska tillhandahållas rehabiliterande åtgärder utifrån patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser. Utredningen föreslår vidare att bestämmelsen ska placeras i förordning. Remissinstanserna: Ingen remissinstans avstyrker förslaget. Fysioterapeuterna anser att samverkan mellan regionernas och kommunernas hälso- och sjukvård behöver förtydligas, inte minst vad gäller rehabiliteringsinsatser. Region anser att rehabilitering är ett område som är eftersatt och som lyfts fram alltmera som en betydelsefull del av behandling i många sjukdomstillstånd. Det får anses vara bra att rehabiliteringen ska kunna ske nära patienten, men även inom detta område måste det ske ett betydande samarbete med regionernas övriga rehabiliteringsresurser för bästa möjliga resultat. Region saknar en mer utförlig beskrivning av kommunernas roll när det gäller rehabilitering. Skälen för regeringens förslag trädde bestämmelser i kraft som tydliggör primärvårdens grunduppdrag. Enligt 13 a kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, ska regioner och kommuner, inom ramen för verksamhet som utgör primärvård, särskilt 1.tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 2.se till att vården är lätt tillgänglig, 3.tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 4.samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården, och 5.möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. Utredningen utveckling för god och nära vård föreslog i betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att grunduppdraget skulle regleras i förordning och även omfatta rehabiliterande insatser. Eftersom rehabilitering sker både i primärvård, med såväl region som kommun som huvudman, och i den övriga vården, ansåg utredningen att det fanns ett behov av att tydliggöra att samma principer gäller rehabilitering som övrig hälso- och sjukvård, dvs. att primärvården svarar för all rehabilitering som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I efterföljande lagstiftningsarbete ansåg regeringen att primärvårdens grunduppdrag skulle regleras i lag. Beträffande förslaget om rehabiliterande insatser ansåg regeringen att gränsen för vilken slags rehabilitering som primärvården ansvarar för redan framgår av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL. Något annat skäl för att särskilt reglera rehabilitering som en del av primärvårdens grunduppdrag hade enligt regeringen inte framkommit och regeringen bedömde därför att utredningens förslag i denna del inte borde genomföras (prop. 2019/20:164 s. 86). Rehabiliteringsinsatser inom ramen för den etiska plattformen Enligt de prioriteringsgrupper som regeringen har fastslagit och som bygger på den etiska plattformen är rehabilitering högt prioriterat – före vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. I propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) anförde regeringen att habilitering och rehabilitering ingår i de flesta medicinska verksamheter och följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en viktig del i omhändertagandet vid vissa tillstånd av livshotande natur liksom vid vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd det gäller i det enskilda fallet (prop. 1996/97:60 s. 35 f.). Det finns stora behov av rehabiliteringsinsatser