prop · H903107 · 2022-02-07 00:00:00 — •tidigt upptäcka och bryta negativa trender av självmord och självmordsförsök hos utsatta grupper •öka kunskapsnivån om självmord samt att stödja personer med självmordstankar och anhöriga till personer som försökt eller har begått självmord. NASP finansieras av både Region och genom ramanslag. De har fått , och via ramanslag. har regeringen inte ställt några redovisnings- och uppföljningskrav på NASP om hur medlen till suicidprevention används. Men i regleringsbrev står det att NASP ska redovisa hur medlen för har använts. har en kunskapsstödjande uppgift inom området psykisk hälsa i stort, till exempel via nationella riktlinjer och webbplatsen Kunskapsguiden.se.59 Myndigheten har cirka 60 pågående regeringsuppdrag som handlar om psykisk hälsa, men få uppdrag om suicidprevention. har medverkat i några regeringsuppdrag i samband med den riksdagsbeslutade visionen 2008, men först fick myndigheten specifika uppdrag inom suicidprevention, ett enskilt och några gemensamma med . När beslutade om den övergripande visionen 2008 fick FHI i uppdrag att tillsammans med ta fram förslag till utbildningsinsatser för vård och omhändertagande av personer med självmordsproblematik. Myndigheterna skulle även ta fram en strategi för implementering av förslaget. fick i uppdrag att ta fram ett informationsmaterial som skulle öka kunskapen om självmord i befolkningen. Uppdraget innebar att även föreslå hur informationen ska spridas inom hälso- och sjukvården, i samverkan med NASP och frivilligorganisationen och efterlevandes stöd (SPES).60 2006/2007:100, s. 195, bet. 2006/07:KU22, rskr. 2006/07:223. Riksdagsbeslutet innebar en avveckling av myndigheten (). Den del av IPM som avsåg suicidforskning inordnades i . 58Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, ”Mål och verksamhet”, hämtad . 59Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning, 2017. 60Regeringsbeslut S2008/5348–5350/FH. Se även bet. 2008/09:SoU1, s 44-45. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? Regeringen gav 2010 i uppdrag att utvärdera en pilotstudie av ett australiskt självmordsförebyggande program som KI och NASP genomfört.61 fick i uppdrag att ta fram en nationell handlings- och åtgärdsplan för personer . Kunskap om hur man förebygger självmord bland äldre var en del i uppdraget som genomfördes med MSB, FHI och Rikspolisstyrelsen.62 fick i uppdrag att ta fram och sprida kunskap som kan stödja hälso- och sjukvården och i att förebygga suicid och stödja efterlevande.63 Inom ramen för regeringens överenskommelse med SKR 2020 fick och i uppdrag att stödja, följa och utvärdera insatserna inom psykisk hälsa och suicidprevention på regional och lokal nivå.64 fick dessa myndigheter i uppdrag att tillsammans med ett tjugotal berörda myndigheter ta fram underlag för en kommande nationell strategi inom psykisk hälsa och suicidprevention.65 2.3.4Inspektionen för vård och omsorg () ansvarar för tillsyn av vård och omsorg. har också föreskriftsrätt för anmälningsärenden enligt lex , som myndigheten tog över från . upphörde det obligatoriska kravet på vårdgivare att göra en lex Maria-anmälan om en patient begick självmord efter den senaste vårdkontakten.66 Sedan det obligatoriska anmälningskravet upphörde i föreskrifterna67 har antalet anmälningar av suicid minskat betydligt. uppger att de därför ska fortsätta följa antalet lex Maria-anmälningar om allvarliga vårdskador som rör självmord.68 har också angett69 att de inom ramen för sin 61Regeringsbeslut S2010/3655/FH (delvis), S2010/6262/FH (delvis). Se även bet. 2010/11:SoU16. Mental Health First Aid (MHFA), eller Första hjälpen till psykisk hälsa, är ett utbildningsprogram för allmänheten med syfte att ge kunskaper i att ge en första hjälp tills den drabbade fått professionell hjälp. 62Regeringsbeslut S2010/2274/FST. Se även dir. 2014:2. 63Regeringsbeslut S2019/02244/FS. Se även regeringsbeslut S2019/05315/RS. 64Regeringsbeslut S2020/01044/FS. 65Regeringsbeslut S2018/04669/FS (delvis), S2018/06126/FS (delvis), S2020/06171/FS (delvis). 66Socialstyrelsen hade föreskriftsrätt när ändringen trädde i kraft om att i föreskrifterna ta bort det obligatoriska kravet för anmälningsskyldighet för självmord efter kontakt med vården. omfattas självmord enbart av bestämmelserna i 3 kap. 3 och 5 § patientsäkerhetslagen (2010: 659). Där föreskrivs det att vårdgivaren ska utreda och anmäla allvarliga händelser i vården som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt var anledningen till ändringen att det inte fanns något författningsstöd för anmälningsskyldighet för självmord efter en kontakt med sjukvården. 67Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex ). 68Inspektionen för vård och omsorg, Uppföljning av hur anmälningar av självmord har påverkats sedan anmälningsskyldigheten upphörde , 2018. 69Folkhälsomyndigheten, ”Myndighetssamverkansgrupp”, hämtad . 24 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N tillsyn ska prioritera suicidprevention genom att granska interna utredningar70 efter inträffade suicid och genom att följa upp vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. Men arbetet med riktade uppföljningar har skjutits upp under pandemin.71 genomförde 2020 en regional uppföljning av vårdgivares patientsäkerhetsarbete inom suicidprevention.72 2.3.5Övriga myndigheter och aktörer Flera myndigheter arbetar både operativt och kunskapsstödjande med frågor som rör suicidprevention, men alla har inte särskilda regeringsuppdrag.73 Nedan följer en redovisning av några myndigheters och aktörers suicidpreventiva arbete. Kriminalvården arbetar suicidpreventivt genom att försöka identifiera och hjälpa de klienter som mår dåligt. stärkte myndigheten de nationella riktlinjerna för suicid för all klientnära verksamhet och reviderade handboken för suicidprevention som omfattar både anstalt, häkte, frivård och transportverksamhet. Alla klienter i Kriminalvården ska riskbedömas för suicid. Vidare har myndigheten infört en årlig systematisk analys av suicidfall, för att uppmärksamma eventuella behov av nationella åtgärder. utbildar personal vid mottagningsenheterna för asylsökande, för att stärka möjligheterna till att identifiera och uppmärksamma klienternas behov av vård eller stöd. har också en utbildning till personal inom förvar74 i att upptäcka och stödja nyinskrivna som har ökad självmordsrisk eller annan psykisk ohälsa. följer rapporteringen om dödsfall till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar, som en del i arbetet med att minska medel och metoder för suicid. har tagit initiativ till att kartlägga användningen av opioider och har fått ett regeringsuppdrag om att öka kunskapen om användningen av lugnande medel och sömnmedel. 70Vårdgivares interna utredningar regleras i föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete. Vårdgivare är skyldiga att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 71Folkhälsomyndigheten, ”Myndighetssamverkansgrupp”, hämtad . 72Enligt IVO:s faktagranskning pågår fortlöpande granskningar av lex Maria-anmälningar enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Den regionala tillsynen omfattade två regioner och 20 psykiatriska verksamheter (beslut dnr. 3.5.1–04093/2020–15). 73Folkhälsomyndigheten, Psykisk hälsa och Suicidprevention. Lägesrapport , 2020, s. 37–43. 74I försvarsenheterna finns personer som är frihetsberövade i väntan på att ett anvisnings- eller utvisningsbeslut ska verkställas. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? fick i uppdrag 2017 att förbättra polisanställdas kompetens att bemöta personer med psykisk ohälsa.75 Bakgrunden till uppdraget var att den av regeringen utsedda nationella samordnaren inom området psykisk hälsa76 lyfte, efter kontakter med , behovet av kompetenshöjning hos polispersonal.77 Antalet uttryckningar som är kopplade till psykisk ohälsa och suicidförsök har ökat . Enligt statistik från myndigheten ingriper poliser cirka i suicidrelaterade ärenden. Kurs om akut omhändertagande av självmordsnära person (AOSP) för främst ingripande poliser genomfördes i samtliga polisregioner 2020.78 Planen är att kompetensutveckling om psykisk ohälsa ska vara en integrerad del av ordinarie utbildningsverksamhet.79 har inte något uttalat uppdrag vad gäller suicidprevention, utan arbetar sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande för att utveckla goda lärmiljöer, bland annat genom att fördela medel till hälsofrämjande och förebyggande projekt. SOS Alarm AB80 besvarar cirka 34 000–35 000 suicidrelaterade samtal. Av dessa är 8 000–9 000 samtal med uttalade suicidhot där både ambulans, polis och ofta räddningstjänst larmas. För de samtal som klassificeras som hot om suicid använder SOS-operatören en särskild åtgärdsplan. Planen innebär att operatören ska larma blåljusenheter och fortsätta att prata med personen tills hjälp är på plats. Men det finns ingen nationell enhetlig plan för hur samtalen hanteras. (SiS) arbetar suicidförebyggande, främst genom nationella utbildningar som all behandlingspersonal inom SiS återkommande ska delta i. fortsatte myndigheten arbetet med att utbilda psykologer i att bedöma och hantera självmordsrisk vid handläggning av klienter. 75Regeringsbeslut Ju2017/06176/PO. Bakgrunden till uppdraget var att en förhållandevis hög andel av de personer som polisen skjuter mot vid ingripanden har eller bedöms ha psykiska problem. Myndighetens statistik visar också en uppgång i antalet händelser som är relaterade till suicid eller suicidförsök, vilket bekräftar att psykisk ohälsa och suicid är en stor del av den polisiära vardagen. 77Regeringsbeslut Ju2017/06176/PO, s. 2. 78Polismyndigheten, ”Ökad kompetens inom psykisk ohälsa och suicid”, hämtad . 79Polismyndigheten, ”Stärkt arbete för att bemöta psykisk ohälsa”, hämtad . 80SOS regleras av ett konsortialavtal mellan staten och , som vardera äger Bolaget har huvudansvaret för den nationella alarmeringsverksamheten som innehåller en samhällsviktig infrastruktur, både tekniska och administrativa system, som måste fungera i kontakterna med polisen, hälso- och sjukvården och räddningstjänsten. Staten har flera roller i alarmeringsverksamheten: Regeringen styr SOS Alarm genom , som ansvarar för alarmeringsavtalet, och genom , som ansvarar för regeringens ägarstyrning. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) kontrollerar SOS Alarms arbete enligt alarmeringsavtalet. Andra aktörer inom alarmeringsverksamheten är regionerna, kommunerna och statliga räddningsorgan. De ansvarar för att organisera och genomföra ambulanssjukvård och för insatser av och statlig räddningstjänst (se , Regeringens styrning av SOS Alarm – viktigt för människors trygghet, 2015). R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N arbetar med olika suicidpreventiva åtgärder för att minska antalet suicid i transportsystemet. ingick myndigheten i en arbetsgrupp med SKR för att ta fram en praktisk vägledning för hur kommuner ska arbeta med det kommunala vägnätet. Myndigheten har tagit fram underlag och information till berörda aktörer i samhället, fördjupat samarbetet med blåljusmyndigheterna och genomfört försök med att identifiera riskpersoner och riskplatser för att förhindra suicid. Enligt ses flera fysiska åtgärder som viktiga, till exempel mötesseparering och åtgärder i vägarnas sidoområden eller stängsel, spärrstaket mellan spår, kameraövervakning och pyramidmattor inom bantrafiken. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? 3Suicidpreventivt arbete på regional och lokal nivå Kapitlet behandlar hur det suicidpreventiva arbetet fungerar på regional och lokal nivå. Syftet är att ta reda på om de nationella kunskapsstöden, och stödet för implementering av dessa, är verkningsfulla för att bidra till konkreta åtgärder (delfråga 3). Vi bedömer att statens insatser inte har varit tillräckligt verkningsfulla för att skapa ett ändamålsenligt och kunskapsbaserat suicidpreventivt arbete på regional och lokal nivå. De intervjuade känner till att det finns information hos , och . Även om de nationella kunskapsstöden är kända och till viss del används i det suicidpreventiva arbetet kan de förbättras och konkretiseras. Kunskapsstöd som är enklare, mer konkreta och tillgängliga efterfrågas, eftersom de som finns är för övergripande för att kunna användas i det dagliga arbetet. Även en sammanställning av kunskapsstöden som löpande uppdateras efterfrågas. Utbildning erbjuds av NASP men upplevs vara för dyr för kommuner, sett till både kostnad och tidsåtgång. efterfrågar tydligare författningsstöd för suicidpreventivt arbete, exempelvis i MSB:s föreskrifter och i byggregler.81 Vidare behöver rutiner byggas upp för en fungerande informationsdelning mellan psykiatrin och framför allt räddningstjänsten, polisen och . Vi konstaterar att nätverket av regionala samordnare är viktigt för det regionala och lokala suicidpreventiva arbetet. Vi drar också slutsatsen att kunskapsstödjande roll i nätverket har bidragit till att aktörerna på den regionala nivån har börjat samverka och samordna insatser även om det saknas en formell struktur för det suicidpreventiva arbetet på den regionala nivån. kunskapsstöd uppfattas ha lett till att suicidpreventionsfrågor har fått en större tyngd, och till att trycket på olika samhällsaktörer, framför allt i kommunerna, att arbeta suicidpreventivt och i samverkan har ökat. efterfrågas en tydligare nationell styrning av suicidpreventivt arbete på länsnivå för att bättre kunna stödja kommunerna. Det är oklart i vilken mån kunskaper från det regionala nätverket implementeras och omsätts till konkreta suicidförebyggande åtgärder. Det finns ett glapp mellan kunskapsstöd och praktik. kan regeringsuppdrag eller statsbidrag underlätta processen, men . I några fall saknas strukturer och mandat i den egna regionen för suicidpreventivt arbete eller så är verksamheten inriktad mot psykiatrin eller psykisk hälsa generellt. Ofta tas olika lokala initiativ och 81Skriftligt svar från räddningstjänsten i , . Byggregler avser regelverk generellt, det vill säga både lagar, förordningar, föreskrifter och allmänna råd. 28 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N kunskaper hämtas från annat håll. Det suicidpreventiva arbetet begränsas när den regionala strukturen är otydlig och det saknas upparbetade länsnätverk. Kommunerna har en viktig roll i det operativa arbetet eftersom de ansvarar för många invånarnära verksamheter. prioriterar kommuner suicidpreventivt arbete i olika grad och förutsättningarna för att bedriva ett sådant arbete ser olika ut. Det kan bero på personalstorlek och resurser, men ofta har kommuner svårt att se vilken roll de ska ha i arbetet, och vilket ansvar. Vidare är kommuner mer beroende av styrning och stöd i arbetet än regioner. 3.1Vilka insatser är viktiga för det regionala och lokala suicidpreventiva arbetet? Vi har ställt frågan till både forskare och företrädare på främst nationell nivå om vilka insatser som ses som viktiga för det regionala och lokala suicidpreventiva arbetet.82 Syftet har varit att identifiera insatser som uppfattas som verkningsfulla. En återkommande synpunkt är vikten av långsiktighet och kontinuitet i valet av insatser. Ett väl fungerande samarbete mellan kommuner, regioner och andra aktörer lyfts som en förutsättning för ett framgångsrikt arbete. En annan är att våga prata öppet om suicid, både som medmänniska och som professionell person inom olika berörda verksamheter. När det gäller breda insatser på befolkningsnivå, så kallade universella insatser, ses skolan som en viktig plats där mycket kan göras med hjälp av utbildningsprogram.83 Ett annat område är minskad tillgång till medel och metoder för att genomföra suicid. Tillgång till läkemedel behöver begränsas och där har en viktig roll. Att arbeta med att sätta upp hinder i den fysiska miljön, till exempel broräcken och tågdörrar samt andra skyddande åtgärder, lyfts också fram. tillsammans med kommunerna nämns som viktiga aktörer som kan göra stor skillnad om man tar hänsyn till säkerheten vid planering av nybyggnationer. Behovet av att utbilda personal och allmänhet i frågor om suicid lyfts fram av flera intervjuade. En regionföreträdare menar att det bör ställas krav på utbildning i suicidprevention. På lång sikt behöver ensamhet hos befolkningen brytas samt ekonomisk och social utsatthet förebyggas. Informationssatsningar om suicid och förebyggande insatser mot alkoholmissbruk anses vara viktiga. 82Intervjuer med företrädare för myndigheter, , , , , Intervjuer med forskare, , , , och . 83Youth Aware of Mental health (YAM), ett program för skolelever med instruktörer för att främja diskussion och utveckla färdigheter för att möta livets svårigheter och öka kunskapen om psykisk hälsa). är ett stödmaterial för ordinarie lärare i syfte att skapa lugn och studiero i klassrummet. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? intervjupersoner är det svårt att se nyttan av breda folkhälsoinsatser när man arbetar inom psykiatrin och den övriga vården. Behovet av selektiva insatser, det vill säga insatser som riktas mot högriskgrupper, lyfts inte fram i någon stor utsträckning i våra intervjuer. Bland grupper som behöver insatser nämns unga. Intervjupersonerna tar upp vikten av att rikta insatser och testa behandlingsmetoder mot riskgrupper såsom personer med missbruk, depression och bipolaritet samt anhöriga till personer som begått självmord. Även personer som upplever hög stress i vardagen, till exempel hbtqipersoner, är en riskgrupp. När det gäller indikerade insatser, det vill säga insatser som avser personer med en etablerad suicidproblematik, anser intervjuade myndighetspersoner och forskare att man behöver följa upp personer som har genomfört suicidförsök. Även metoder för att behandla och förebygga suicidalt beteende behöver utvecklas.84 Vidare efterfrågas en kedja av vårdinsatser efter ett suicidförsök och man tar upp att det behövs ett systematiskt arbete även utanför psykiatrin. Två exempel är att vården bör ha kontakt med patienten efter ett suicidförsök och göra bredare händelseanalyser.85 En återkommande synpunkt är att arbetet inom psykiatrin kan förbättras eftersom det finns brister i kommunikation, patientdokumentation och personalkontinuitet. Flera intervjupersoner menar att uppföljningen mellan centrala aktörer inte är samordnad och brister samt att rutiner behöver byggas upp för att skapa en fungerande informationsdelning mellan psykiatrin och framför allt räddningstjänsten, polisen och . Ytterligare något som behöver stärkas är hjälplinjer som bemannas dygnet runt. Bedömningsstöd för att identifiera riskpatienter finns och används inom psykiatrin, men intervjupersonerna är tveksamma till värdet av suicidskattningar och riskbedömningar av enskilda patienter. De menar att det saknas övertygande vetenskapligt stöd och etablerade metoder för att identifiera personer med suicidtankar och/eller risk för suicid. En annan synpunkt är att vårdpersonal inom både primärvården och psykiatrin behöver utbildas för att kunna hålla i samtal om existentiella frågor. Primärvården har en viktig roll för personer med psykisk ohälsa, och kvaliteten på vården behöver stärkas. 3.2Det suicidpreventiva arbetet på regional nivå Ansvaret för det praktiska suicidförebyggande arbetet ligger huvudsakligen hos regionala och lokala aktörer. Samordningen på regional och lokal nivå är därför viktig för att de som arbetar operativt lättare ska kunna dela kunskap och erfarenheter, diskutera insatser och ansvarsfördelning samt samverka, till exempel 84Faktagranskning, , . 85Händelseanalys är en metod för interna utredningar enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). 30 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N genom att ta fram regions- eller länsövergripande handlingsplaner för suicidförebyggande åtgärder. De regionala strukturerna för hur det suicidpreventiva arbetet samordnas ser olika ut i landet. På några håll finns en regional samordning som byggts upp från förslag på nätverksstruktur. På andra håll saknas en formaliserad samordning eftersom regionerna inte har något formellt ansvar för nätverken. 3.2.1Strategiska kunskaper och praktiska erfarenhetsutbyten används i regionerna Regionsamordnarna tar del av information och nya kunskaper såsom kunskapssammanställningar och ny forskning samt erfarenheter av hur man arbetar i andra regioner.86 Kunskapsstöden kommer till nytta i arbetet med andra aktörer och inom regioner med egna länsnätverk. En representant från NASP är med i gruppen med regionsamordnare och informerar om evidensbaserade befolkningsinriktade insatser och aktuell forskning. NASP har en central roll tillsammans med . Flertalet samordnare använder sig av statistik, kunskap från forskning och utvärderingar samt goda exempel på och framgångsfaktorer för suicidpreventivt arbete på nationell och regional nivå. De diskuterar också hur de ska ta fram olika former av styrdokument. Några samordnare är också med och stödjer implementering av utbildningar till den egna regionens kommuner. En samordnare använder sig av stödmaterial från en rad håll, till exempel Suicide Zero och SKR och information om utbildningar, efterlevandestöd och blåljussamverkan. Några samordnare tar upp hur regionen arbetar med sammanhållet vårdförlopp inom suicidprevention,87 vilket innebär ett brett förebyggande arbete inom vård och behandling samt att man erbjuder efterlevandestöd vid suicidförsök/suicid. En samordnare har gjort en enkätstudie tillsammans med och ett lärosäte om beroende och suicidalitet. En annan samordnare har kontaktat efter att informerat om en rapport som och tagit fram om suicid i transportsystemet. 86Enligt faktagranskning diskuteras indikerade insatser inom en annan struktur med bäring på klinisk verksamhet. Dessa insatser är en central del i det suicidpreventiva arbetet kopplat till vård och behandling. 87Medel har avsatts till sammanhållna vårdförlopp i regeringens överenskommelse med SKR inom psykisk hälsa och suicidprevention 2021–2022. De sammanhållna vårdförloppen syftar till att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården oavsett var i vårdkedjan man befinner sig. Region har infört sammanhållna vårdförlopp inom suicidprevention, vilket innebär nya arbetssätt, specifika blåljus- och remissmallar, förbättrad uppföljning av suicidnära personer och tydlig involvering av närstående. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? Men det finns också utmaningar med att arbeta med externa aktörer. Det kan vara svårt att få tillgång till forum där suicidpreventiva insatser behöver få tydligare uppmärksamhet, till exempel hos polisen och länsstyrelserna. En samordnare menar att det innebär dubbelarbete. Tre regioner har ingen regional samverkansfunktion i regionen och därmed saknas upparbetade kontakter med nyckelaktörer.88 En samordnare anser att den egna regionala handlingsplanen är otydlig när det gäller vilka frågor som ska drivas och vilka frågor som är kommunens ansvar. 3.2.2Oklart i vilken mån kunskaper implementeras och omsätts till konkreta suicidförebyggande åtgärder