prop · H903266 · 2022-06-28 00:00:00 — Sammantaget förefaller läkarintyg som är utfärdade efter fysiska läkarbesök i högre grad innehålla den information som är nödvändig för att ska kunna fatta beslut om rätten till ersättning, jämfört med intyg som är utfärdade efter digitalt läkarbesök. Detta gäller i 5 av 6 studerade dimensioner. En annan slutsats är att bristerna i läkarintygen som är utfärdade efter ett digitalt läkarbesök, i jämförelse med övriga intyg, framför allt kan härledas till de psykiatriska 66Se s. 65 i vägledningen där man hänvisar till följande: ”I förarbetena står att man i vissa korta sjukfall ibland kan sänka kraven på läkarintyget (prop. 2002/03:89 s. 22 f.). Detta uttalande låg dock inte till grund för något lagförslag, och anser därför att det bör tillämpas med försiktighet i sjukpenningärenden. Kraven på de medicinska underlagen är alltså inte generellt lägre vid korta sjukfall, utan det avgörande är att underlagen och övriga relevanta uppgifter i utredningen visar att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. (2019:014)” diagnoserna som är representerade i urvalet, det vill säga akut stressreaktion och reaktion på svår stress. Intyg från den tredje stora diagnosgruppen i urvalet, övre luftvägsinfektion, uppvisar inga statistiskt säkerställda skillnader mellan fysiska och digitala läkarbesök. Tabell 3 Resultat från läkarintygsgranskning, granskarens bedömning, andel (procent) -2,1 (2,4) -3,7** (1,8) -12,3*** (4,0) -10,9*** arbetsuppgifter/krav i (3,6) Framgår det vad som är -9,3** (3,6) bedömning och vad som är uppgifter som ligger till grund för den? Framgår det om läkaren -18,9*** (3,9) Är det tillräckligt med 23,1*** en WEB-kontakt för det (3,4) Anm.: Antal granskade intyg: 606. */**/*** indikerar statistisk signifikans på 10-/5-/1- procentsnivån. Tabell 4 Resultat från läkarintygsgranskning (granskarens bedömning), fördelat på diagnosgrupp, skillnad andel digitala läkarbesök – fysiska läkarbesök Akut stressreaktion (F430) -7,1*** (0,8) Reaktion på svår stress (F439) -9,5*** (1,1) Övre luftvägsinfektion (J069) -2,8*** (0,4) Framgår det att sjukdom sätter Akut stressreaktion (F430) -0,5 (3,7) Reaktion på svår stress (F439) -0,0 (0,4) Övre luftvägsinfektion (J069) -3,8 (2,6) Finns beskrivet vilka funktioner Akut stressreaktion (F430) -5,3 (3,7) som är nedsatta? Reaktion på svår stress (F439) -0,3 (4,1) Övre luftvägsinfektion (J069) -3,8 (2,6) Akut stressreaktion (F430) -30,9*** (6,5) Reaktion på svår stress (F439) -7,1 (10,2) Övre luftvägsinfektion (J069) (6,5) Framgår arbetsuppgifter/krav i Akut stressreaktion (F430) -10,8* (5,8) Reaktion på svår stress (F439) -24,9*** (9,2) Övre luftvägsinfektion (J069) -1,4 (5,9) Framgår det vad som är Akut stressreaktion (F430) -12,9** (6,0) Reaktion på svår stress (F439) -13,9 (8,7) och vad som är uppgifter som ligger till grund för den? Övre luftvägsinfektion (J069) -1,5 (6,4) Framgår det om läkaren har gjort Akut stressreaktion (F430) -21,6*** (6,7) Reaktion på svår stress (F439) -14,1 (9,9) Övre luftvägsinfektion (J069) -11,5* (6,6) Är det tillräckligt med en WEB- Akut stressreaktion (F430) 13,8** (5,9) kontakt för det som framkommer Reaktion på svår stress (F439) 17,2** (8,3) Övre luftvägsinfektion (J069) 29,4*** (5,6) Har komplettering begärts? Akut stressreaktion (F430) -2,2 (3,0) Reaktion på svår stress (F439) -7,9 (4,9) Övre luftvägsinfektion (J069) Anm.: *: Antal intyg med F430: 210, med F439: 97, med J069: 214. */**/*** indikerar statistisk signifikans på 10-/5-/1-procentsnivån. 5.3Trots sämre intyg – följer inte upp läkarintyg baserade på digitala läkarbesök i större utsträckning Bristfälliga läkarintyg behöver inte leda till felaktiga beslut om rätten till ersättning om utreder ärendena i den omfattning som krävs. När ett intyg och annat till inskickat underlag inte innehåller den information som krävs för att fatta beslut om rätten till ersättning, ska handläggare ta initiativ till att samla in de uppgifter som saknas. Det kan ske genom att begära en skriftlig komplettering av läkarintyget från den läkare som utfärdade intyget eller genom att låta den försäkrade genomgå en undersökning, men det kan också ske genom muntlig kontakt med den försäkrade, arbetsgivaren eller läkaren.67 I detta avsnitt undersöks i vad mån vidtar åtgärder och utreder för att få ett tillräckligt underlag för ett beslut. En kontakt med den försäkrade, den försäkrades arbetsgivare eller den intygsutfärdande läkaren, kan avse formalia i ansökan, exempelvis gällande under vilken period som sjuklön från arbetsgivaren har utgått. Den kan också gälla frågor som har med den försäkrades arbetsförmåga och arbetssituation att göra. Uppgifterna har inhämtats från de ärendejournaler som skapats på . Noterbart är att ett ärende endast initieras om det finns ett anspråk om sjukpenning, det vill säga om den försäkrade har inkommit med en ansökan om ersättning. En första avgränsning i urvalet är således till de 369 (av 606) läkarintyg där det också finns ett anspråk om sjukpenning inblandat, och där ett ärende har initierats på . Noterbart är att ett ärende kan innehålla flera läkarintyg om sjukskrivningen pågår . En begränsning i analysen är att det inte alltid är möjligt att hänföra en kontakt som tagits i ett ärende till ett specifikt läkarintyg. Ytterligare en avgränsning är att analysen endast omfattar ärenden där sjukpenning beviljats den försäkrade under en eller flera av de dagar som det aktuella läkarintyget avser. Med andra ord avgränsas den till ärenden där det aktuella läkarintyget legat till grund för beslutet om ersättning. I det slutgiltiga urvalet ingår 284 ärenden och läkarintyg, varav 91 utgått från ett digitalt läkarbesök och 193 från ett fysiskt besök på vårdcentral. Noterbart är att (61 av 152) av ärendena som skapats på grundval av ett digitalt läkarbesök, där det med 67Se lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar. Vidare har med utgångspunkt i socialförsäkringsbalken utarbetat en vägledning med metodstöd som uppdateras fortlöpande avseende bedömning av sjukpenningärenden. Den senaste versionen är Vägledning 2015:1, Version 15, beslutad . andra ord finns ett anspråk om sjukpenning, inte leder till en utbetalning av ersättning. Motsvarande andel bland ärendena som baserats på ett fysiskt läkarbesök är (24 av 217 ärenden). Den huvudsakliga orsaken till bortfallet är att anspråken bedömts gälla sjuklöneperioden, det vill säga den period i sjukfallet då arbetsgivaren står för ersättningen.68 Anspråket om sjukpenning var således felaktigt och ett ärende vid skapades i onödan. I föregående avsnitt visades att läkarintyg som är utfärdade efter ett digitalt läkarbesök i flera avseende var av lägre kvalitet än intyg som är utfärdade efter ett fysiskt läkarbesök. Även i detta reducerade urval är skillnaderna tydliga mellan grupperna med avseende på i vad mån uppgifter som i typfallet ska framgå av läkarintyget också framgår. Resultaten, motsvarande dem i tabell 3, redovisas i tabell D2 i bilaga D. Även om någon skarp gräns för när kompletterande information av ärendet är nödvändigt inte finns, skulle vi förvänta oss att den lägre kvaliteten i intygen efter ett digitalt läkarbesök i genomsnitt föranledde en större aktivitet från sida. Detta skulle då vara för att reda ut eventuella oklarheter i den försäkrades arbetsförmåga och arbetssituation. I tabell 5 redovisas i vad mån handläggare tagit kontakt med antingen den intygsutfärdande läkaren, den försäkrade eller den försäkrades arbetsgivare. Handläggaren kan i ett och samma ärende ha kontakt med flera av dessa aktörer, och för att reda ut olika typer av frågor. Bland kontakterna med läkaren ingår begärda kompletteringar av det utfärdade läkarintyget likväl som kontakter i form av telefonsamtal. I kontakterna med läkaren har av naturliga skäl frågor om den försäkrades arbetsförmåga diskuterats, och i något enstaka fall har administrativa spörsmål dryftats, exempelvis intygsperiodens längd. En jämförelse visar att initiativ till kontakt med läkaren tagits i cirka 1,5 fall av 10, och att ingen större skillnad finns med avseende på om läkarintyget utfärdats på basis av ett digitalt eller fysiskt läkarbesök (14,).69 Kompletterande uppgifter med betydelse för beslutet om rätt till ersättning kan ibland också inhämtas från den försäkrade. Många kontakter med den försäkrade är emellertid ofta av administrativ karaktär. Det kan handla om att reda ut oklarheter i ansökan om sjukpenning, ge information om sjukförsäkringens regelverk eller att bara höra sig för om när återgång i arbete kan bli aktuellt. I tabell 5 har en uppdelning gjorts mellan kontakter med den försäkrade som haft 68I ett fåtal fall har ansökan om sjukpenning lett till ett avslag. 69I 3,3 (digitalt läkarbesök) och 5,7 (fysiskt läkarbesök) procent av ärendena begärdes formella kompletteringar av läkarintygen från intygsutfärdande läkare. Denna uppgift har inhämtats via ärendehanteringssystem. fokus på administrativa frågor kontra frågor med koppling till den försäkrades arbetsförmåga och arbetssituation, exempelvis en telefonutredning. Kontakt med den försäkrade är den relativt sett mest vanliga typen av kontakt och har sammanlagt tagits i (digitalt) och i (fysiskt) av ärendena. Stora skillnader finns emellertid när det gäller typen av kontakt som tagits. Medan kontakter avseende den försäkrades arbetsförmåga är betydligt vanligare i ärenden där läkarintyget är utfärdat efter ett fysiskt läkarbesök (22 jämfört ), gäller det omvända för kontakter av administrativ natur, som tvärtom är vanligare om intyget är utfärdat efter ett digitalt läkarbesök (36 jämfört ). Båda dessa skillnader är statistiskt säkerställda även om skillnaden med avseende på administrativa kontakter bara är svagt statistiskt säkerställd. Avslutningsvis redovisas andelen ärenden där handläggaren tagit kontakt med den försäkrades arbetsgivare. Dessa kontakter har i typfallet varit av administrativ karaktär, exempelvis gällande frågor om sjuklön och den försäkrades närvaro på arbetet. Denna typ av kontakt är vanligare i ärenden där läkarintyget utfärdats på basis av ett fysiskt läkarbesök, 12 jämfört . Skillnaden är statistiskt säkerställd. Tabell 5 Andel (procent) ärenden där handläggaren tagit kontakt med läkare, försäkrad eller arbetsgivare (35,2) (34,2) (4,4) (50,0) (49,3) (6,3) −9,7** (32,8) (41,4) (4,6) 10,9* (48,3) (43,6) (6,0) -8,0** (20,6) (33,1) (3,2) Kontakt (totalt) (50,2) (50,0) (6,4) Anm.: Antal observationer, digitala läkarbesök: 91, fysiska läkarbesök: 193. */**/*** indikerar statistisk signifikans på 10-/5-/1-procentsnivån. Sammanfattningsvis har handläggaren tagit kontakt med antingen läkaren, den försäkrade eller arbetsgivaren, eller flera av dessa, i ungefär hälften av ärendena, och skillnaden med avseende på om läkarintyget i urvalet är baserat på ett digitalt eller ett fysiskt läkarbesök är liten. När det gäller kontakter av typen som har med den försäkrades arbetsförmåga och arbetssituation att göra, det vill säga information som eventuellt kan komplettera uppgifter från ett läkarintyg, förefaller dessa vara något vanligare i ärenden som är baserade på ett fysiskt läkarbesök. Det finns således ingenting som tyder på att handläggare i högre utsträckning utreder de i genomsnitt sämre läkarintygen som kommer in från läkarbesök som är baserade på ett videomöte. Resultaten måste tolkas försiktigt i så måtto att de försäkrades ärendejournaler kanske inte innehåller all information som handläggaren har i ärendet, och all information i ett ärende inte alltid kan kopplas till ett specifikt läkarintyg. Om ett ärende pågår länge, och flera läkarintyg och ansökningar om sjukpenning inkommer, ökar också sannolikheten för kontakt med någon eller flera av de inblandade.70 Ett sätt ett att testa hur tillförlitliga resultaten är, är att avgränsa analysen till ärenden där endast det aktuella läkarintyget ingår. I en sådan analys försvinner emellertid ytterligare av urvalet, vilket genererar resultat med större osäkerhet. Dock kvarstår mönstret med, 1) i genomsnitt sämre läkarintyg som är utfärdade på basis av ett digitalt läkarbesök, och 2) olikheter i karaktären på de kontakter som tar, med relativt fler kontakter som har med den försäkrades arbetsförmåga och arbetssituation att göra i ärenden där läkarintyget utfärdats på basis av ett fysiskt läkarbesök. En avslutande iakttagelse är att förekomsten av läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök (2019) förefaller ha skapat merarbete för , på grund av att intygen dels inkommer tidigt i sjukfallet, dels omfattar en kortare periods sjukskrivning. Detta leder till att ärenden i interna ärendehanteringssystem ofta skapas helt i onödan, då det visar sig att ersättningsanspråket i själva verket avser den period under vilken arbetsgivaren är ansvarig för att den försäkrade kompenseras (sjuklöneperioden). Bland de ärenden som ingår i underlaget för denna granskning skapades på felaktiga grunder, och i majoriteten av dessa krävdes en kontakt med läkaren, den försäkrade eller arbetsgivaren för att reda ut att anspråk på sjukpenning inte fanns. 70Skillnaden är emellertid mycket liten. Om en avgränsning görs till ärenden där endast ett läkarintyg ingår (det som ingår i vår granskning), har kontakt med läkaren, den försäkrade och arbetsgivaren tagits i 50,8 (digitalt läkarbesök) och 45,7 (fysiskt läkarbesök) procent av ärendena. 6Försäkringskassans och regeringens insatser med anledning av förekomsten av hyrläkare och digitala läkarbesök inom hälso- och sjukvården I detta kapitel granskar vi om regeringen och har lyft frågan om hyrläkare och digitala läkarbesök som en risk i förhållande till hur sjukförsäkringen används. Vi studerar om riktlinjer för sjukskrivning och pågående utvecklingsarbete inom området försäkringsmedicin tar höjd för risker som kan finnas i och med att läkarintyg utfärdas av hyrläkare och genom digitala läkarbesök. Vi granskar i vilken utsträckning regeringen, genom uppdrag till olika myndigheter, och själv har tagit initiativ till att analysera konsekvenser av att läkarintyg utfärdas av hyrläkare och genom digitala läkarbesök. Granskningen avser också förutsättningar för att säkerställa att bedömningarna av läkarintygen håller god kvalitet och för att följa konsekvenserna för användningen av sjukförsäkringen. Analysen bygger på vad regeringen, och andra myndigheter formulerar i dokument som har relevans för att läkarintyg utfärdas av hyrläkare och genom digitala läkarbesök. I kapitlet konstateras att regeringen i sitt utredningsarbete, i regeringsuppdrag till myndigheter och i överenskommelser med SKR – i den mån dessa behandlar hyrläkare och läkarbesök i digital form – enbart har ett perspektiv på hälso- och sjukvården. Frågan om sjukskrivningar och utfärdande av läkarintyg berörs alltså inte. Det pågår också ett försäkringsmedicinskt utvecklingsarbete som involverar och hälso- och sjukvården. Detta arbete kan få betydelse för möjligheter att både följa och påverka utfärdandet av läkarintyg som görs av hyrläkare och genom digitala läkarbesök. har i detta utvecklingsarbete ett utrymme att beakta de förändringar i vården som behandlas i denna rapport. Det finns inga nationella riktlinjer för sjukskrivning vid digitala läkarbesök, men har genomfört vissa anpassningar av läkarintygets utformning så att det framgår om sjukskrivning skett digitalt. kan förutsättningarna att på ett effektivt sätt identifiera och utvärdera intyg utfärdade via digital vård förbättras. har också i sina rapporter uppmärksammat risker med att hyrläkare utfärdar läkarintyg, men har inte gjort uppföljningar eller särskilda kontrollinsatser av läkarintyg som utfärdats av hyrläkare eller genom digitala läkarbesök. 6.1Regeringens styrning av systemet med hyrläkare 6.1.1Regeringen har låtit utreda frågan om hyrläkare men har inte lyft frågan om risker i samband med sjukskrivning Regeringen har låtit utreda systemet med hyrläkarna och digitala läkarkontakter men har inte haft ett särskilt fokus på konsekvenserna för sjukförsäkringen.71 Uppdraget presenterades i slutbetänkandet för utredningen för en mer jämlik vård: Digifysiskt vårdval. Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet.72 Utredningens analys då det gäller användningen av hyrläkare visade på brister i kompetensförsörjningen, arbetsmiljön, patientsäkerheten och samordningen av upphandlingar.73 Betänkandet lyfte också de oklara ansvarsförhållanden som kan uppstå i och med att personal hyrs in. I samband med inhyrning av personal kan det vara så många som fyra parter inblandade, nämligen vårdgivaren, arbetstagaren, bemanningsbolaget och även arbetstagarens egna bolag.74 Utredningen betonade också att inhyrda läkare i stor utsträckning arbetar som egenföretagare medan exempel sjuksköterskor är anställda av bemanningsföretagen. För arbetsgivaren eller vårdutföraren innebär ett kontrakt med egenföretagare att de bland annat saknar ansvaret för kompetensutveckling av den inhyrda personalen.76 Detta kan innebära att ansvaret för kompetensutveckling inom försäkringsmedicin ligger på hyrläkarna själva. noterar att frågan om anställningsform kan få betydelse för i vilken grad hyrläkarna kan förväntas utgöra en del av regionernas strategiska utvecklingsarbete med sjukskrivningar. Att av hyrläkarna anger att de har arbetet som hyrläkare som sin huvudsyssla77 betyder med andra ord att de inte nödvändigtvis blir föremål för den kompetensutveckling som följer av att man är anställd av en region eller en vårdgivare med avtal med en region. 75Se , ”Ordning och reda i bemanningsbranschen – en rapport om hyrpersonal i vård och omsorg”, 2018, s.13. Uppgifterna är och är baserade på arbetskraftsundersökningen () vid (). 76Se angående inhyrning av sjuksköterskor 2019, s. 23 och SOU 2019:42, s. 380. 77SOU 2019:42, s. 381 och 2018, s. 13. Betänkandet Digifysiskt vårdval fann också att det finns behov av att tydliggöra ansvarsförhållanden vid hög personalomsättning och skapa bättre förutsättningar för patientsäkerhet. Utredningen föreslog därför att skulle få i uppdrag att göra en kartläggning som tydliggör ansvarsförhållandena för personal vid olika anställningsförhållanden och ta fram en särskild vägledning för samordnade upphandlingar på området. Utredningen föreslog vidare att ska ta fram en checklista och riktlinjer för användande av inhyrd eller annan temporär personal inom vården och omsorgen.78 noterar dock att det pågår ett arbete under ledning av SKR med att ta fram ett ramavtal för upphandling av inhyrd vårdpersonal för regionernas egna verksamheter och deras egna bolag, dock inte för den privata vården. Regionerna planerar därmed att genomföra en gemensam upphandling. I utkasten till detta avtalsarbete formuleras och specificeras krav på introduktion av riktlinjer och rutiner, och även ansvaret för att en sådan introduktion görs.79 I regionerna har det också pågått olika projekt med syftet att minska beroendet av inhyrd personal.80 6.1.2 Risker i patientsäkerheten har identifierats Regeringens utredare betonade att patientsäkerheten i samband med otydliga ansvarsförhållanden kan bli lidande: Staten har genom sitt övergripande ansvar och inte minst sitt tillsynsansvar ett starkt intresse av att upprätthålla en god patientsäkerhet. Detta tar sig bl.a. uttryck i lagstiftning genom patientsäkerhetslagen. De oklarheter kring ansvarsfrågor som uppstår genom olika typer av anställningsförhållanden med flera parter inblandade borde finnas ett intresse från statens sida att klargöra.81 har behandlat frågan om hyrläkare ur ett patientsäkerhetsperspektiv i ett regeringsuppdrag.82 bygger sitt resonemang om 78SOU 2019:42, s. 30. 79SKR, ”Gemensam upphandling för hyrpersonal. Utkast till ramavtal”, Powerpointpresentation för dialogmöten med bemanningsleverantörer . Nedladdad från SKR:s hemsida . 80SKL (SKR), Projekt – oberoende av inhyrd personal. Rapport från det nätverksgemensamma projektet 2016–2018, 2019. 81SOU 2019:42, s. 425. 82Socialstyrelsen har haft ett regeringsuppdrag att beskriva den somatiska vården, primärvården m.m. Se , Utvecklingen inom patientsäkerhetsområdet, 2017, s. 8. patientsäkerheten på IVO:s tillsyn 2015 och 2016 av användningen av hyrläkare.83 belyser genom IVO:s iakttagelser fyra områden som kan utgöra risk för bristande patientsäkerhet:84 •Hög personalomsättning leder till högre risk för felbehandling, bristande informationsöverföring, fördröjda diagnoser och brister i uppföljningen av provsvar och remisser. •Det saknas en systematisk egenkontroll av hyrläkarnas arbete, till exempel kollegial journalgranskning. •Bristen på fasta läkare gör att övrig personal får ta mer ansvar och får en stressigare arbetsmiljö, vilket kan leda till att hyrläkarna inte får tillräckligt med stöd eller den introduktion som krävs. •IVO får inte i tillräcklig utsträckning kännedom via anmälningar om legitimerad personal som kan utgöra en fara för patientsäkerheten. noterar att de risker som identifierats ovan angående patientsäkerhet kan få implikationer för hur sjukförsäkringen används. Det kan handla om avsaknad av systematisk uppföljning av hyrläkarnas utfärdande av läkarintyg och om brister i rutiner för hyrläkarnas introduktion i rutiner och riktlinjer för sjukskrivningar. Ordinarie läkare får eventuellt också ta mer ansvar även då det gäller patienternas sjukskrivningar. En annan risk som berör tillämpningen av sjukförsäkringen kan vara att sjukvårdens kontakter med och arbetsgivarna om individernas rehabilitering blir fördröjda vid användning av inhyrd personal. 6.1.3Det har tagits fram riktlinjer och system för kompetensutveckling i försäkringsmedicin som också gäller hyrläkarna I föreskrift85 tydliggörs att vårdgivaren ansvarar för att berörd personal har kompetens att utfärda intyg. Utfärdande av intyg utgör som vi beskrev i kapitel 2 en central del i läkares arbete med sjukskrivningar. 83IVO, Hyrläkare – vårdgivarens dilemma? Kontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonalen i primärvården, 2016. 84Socialstyrelsen, Utvecklingen inom patientsäkerhetsområdet, 2017, s. 26. 85För detta resonemang om föreskriften (HSLF-FS 2018:54), se , ”Nya föreskrifter om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården, Meddelandeblad 2/2019, s. 24. Då det gäller kompetensutveckling i försäkringsmedicin över lag noterar vi att SKL (nuvarande SKR) tog fram vägledningar för kompetensutvecklingen inom området försäkringsmedicin.86 Arbetet skedde inom ramen för SKR:s och regeringens överenskommelse om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess.87 Vägledningarna är inriktade på de olika stegen i läkarnas utbildning, såsom grundutbildning och allmän- och specialisttjänstgöring. Vi konstaterar här att det inte kan förväntas råda några skillnader mellan hur och var läkare arbetar, förutsatt att de genomgått utbildningar som innehåller de beskrivna försäkringsmedicinska momenten. Vi noterar dock att det kan finnas en risk för att hyrläkare nås av försäkringsmedicinsk kompetensutveckling i mindre grad än ordinarie anställda, på grund av den relativt stora förekomsten av egenföretagare bland hyrläkare, som diskuterades tidigare. 6.1.4Risk för ineffektivitet i det försäkringsmedicinska utvecklingsarbetet bedömer att det pågående utvecklingsarbete som syftar till att stärka försäkringsmedicinsk kompetens hos sjukskrivande läkare kan försvåras vid en allt större användning av inhyrda läkare. Regeringen gav ett gemensamt regeringsuppdrag till och , det så kallade dialoguppdraget. Syftet med uppdraget var att myndigheterna skulle verka för att samarbetet och dialogen mellan och hälso- och sjukvården skulle förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen.88 Uppdraget slutredovisades i oktober 2021.89 insatser berörs i avsnittet om .