prop · H903107 · 2022-02-07 00:00:00 — och tog fram en gemensam rapport om vårdgivares händelseanalyser av fullbordade självmord i syfte att bidra med kunskap till att förbättra patientsäkerheten för suicidnära patienter. Resultaten överensstämde väsentligen med tidigare studier, vilket enligt rapporten tyder på att vårdens kunskaper från systematiskt patientsäkerhetsarbete inte har lett till ett lärande. Slutsatsen var att det behövs gemensamma insatser för att åstadkomma ett effektivt patientsäkerhetsarbete för självmordsbenägna patienter. Framför allt efterfrågas i rapporten ökade kunskaper och tydligare riktlinjer om uppföljningar i vården och om hur suicidriskbedömningar bör genomföras, dokumenteras och följas upp, men också hur samverkan inom vården och mellan aktörer bör ske. Rapporten bygger på ett urval av 228 händelseanalyser –2018, vilket kan jämföras med att cirka 500 suicid anmäls enligt lex Maria.246 Resultaten visade att de flesta händelseanalyser handlade om patienter inom specialistpsykiatrin. Självmord inträffar oftast i nära anslutning till pågående vård. Totalt identifierades 650 felhändelser, till stor del brister i uppföljningen av hälso- och sjukvårdsåtgärder, vård- och behandlingsplaner, suicidriskbedömning och samverkan mellan vårdaktörer med kompletterande ansvar för patienten. Inom ramen för regeringsuppdraget att stödja och stärka det suicidpreventiva arbetet har tagit fram en extern gap-analys i syfte att identifiera behov av kompletterande kunskapsstöd inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.247 Den övergripande slutsatsen är att det saknas en bild av om kunskapsstöden för suicidprevention når ut, i vilken omfattning innehållet uppfattas som relevant och användarvänligt och om stöden används. Det saknas i flera fall systematiska kopplingar från de regionala, kommunala och lokala intranäten som i regel är den viktigaste plattformen att söka kunskapsstöd på. Genomgången visar att det finns närmare ett 150-tal tillgängliga stöd inom suicidprevention, främst som riktlinjer, rutiner och metodstöd. Flertalet stöd är riktade till hälso- och sjukvården. Det saknas en nationell sammanställning av aktuell kunskap för suicidprevention riktad till hälso- och sjukvården och till . Regionalt finns exempel på regiongemensamma riktlinjer för omhändertagande av suicidnära patienter. Vidare är det vanligt med metodstöd i form av olika skattningsinstrument för att bedöma risken för suicid, men det saknas vetenskapligt stöd för att skattningsinstrument har en tillräcklig 245Socialstyrelsen, Delrapportering – Att stödja hälso- och sjukvårdens och arbete med att förebygga suicid och ge stöd till efterlevande, 2019. Uppdraget består av flera delar, men det är de uppföljande delarna som redovisas i detta avsnitt. 246Socialstyrelsen och , Händelseanalyser av suicid inom hälso- och sjukvården. En sammanställning och analys av händelseanalyser i , 2019. 247Lumell Associates, Gapanalys – kunskapsstöd för suicidprevention och stöd till efterlevande inom hälso- och sjukvården samt , 2020. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? tillförlitlighet för att förutsäga framtida suicid. Primärvården kan ha tillgång till riktlinjer som vänder sig till specialistpsykiatrin. För finns det begränsat med kunskapsstöd för suicidprevention, till exempel saknas anpassade stöd för personal som arbetar individnära inom . Enligt den externa gap-analysen finns det behov av att stärka tillämpningen av befintliga kunskapsstöd för suicidprevention för både vården och . Framför allt framhålls resurs- och tidsbrist som en orsak till att stöden inte används, men det förekommer också att man inte vet att stöden finns eller att de inte finns tillgängliga i verksamheten. Andra delar av kunskapsstöden som är viktiga är metoder och arbetssätt, kunskaper från händelseanalyser och hur de omvandlas till konkreta åtgärder så att förändring uppnås. Händelseanalyser används i hälso- och sjukvården, och det finns kunskapsstöd för hur analyser kan användas inom . Men det saknas kunskap om i vilken omfattning det genomförs händelseanalyser efter genomförda suicid. Likaså behövs kunskap för att öka tillförlitligheten vid suicidriskbedömningar. Slutligen efterfrågas specifik kunskap om beforskade arbetssätt för att minska risken för suicid hos olika riskgrupper248, men också fördjupad kunskap om vård och insatser före suicid. Efterlevande är i sig en riskgrupp och det behövs beprövade arbetssätt för stöd till efterlevande, både i den akuta krissituationen och efter ett självmord.249 4.3.4Uppföljningarna av suicidhändelser i vården har blivit färre men de visar flera brister Uppföljningar av suicidhändelser i vården är en viktig del i det suicidförebyggande arbetet. De flesta som begår självmord har någon form av psykisk ohälsa och har därför haft kontakt med vården som föregick suicidet. När regeringen la fram propositionen för visionen och handlingsprogrammet angav regeringen att de skulle tillsätta en utredare som skulle analysera förutsättningarna för att skapa en nationell funktion för händelseanalyser och gemensamma utredningar av självmord.250 Funktionen skulle bistå de lokala aktörerna i arbetet med att göra en händelseanalys i samband med ett självmord, och stödja de lokala aktörerna i det självmordsförebyggande arbetet. Enligt regeringen behövdes en bredare analys av händelsen än den som genomfördes. De utredningar som gjordes i samband med lex Maria-anmälningar görs endast om personen som tagit sitt liv haft någon vårdkontakt före 248Till exempel personer som tidigare genomfört suicidförsök, personer som skrivits ut från psykiatrisk heldygnsvård, äldre män med svagt socialt nätverk och personer med missbruks- och beroendeproblematik. 249Enligt faktagranskning har nya kunskapsstöd tagits fram efter att gapanalysen gjordes. Till exempel har flera vård- och insatsprogram tagits fram där suicidprevention ingår. Ett kunskapsstöd har tagits fram för suicidriskbedömning inom primärvården. 2007/08:110, s. 113, bet. 2007/08:SoU11, rskr. 2007/08:226. 76 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Regeringen bedömde att vården saknade kunskap och metoder för att göra en bredare händelseanalys som omfattar andra aktörer. Därför var det angeläget att metodiken för händelseanalyser utvecklades. Förslaget avsåg särskilt unga och unga vuxna 15–eftersom det inte har skett några förbättringar för den gruppen. Direktiven för uppdraget hade dock ett bredare perspektiv än en nationell funktion. Utredaren skulle ta fram förslag på hur händelseanalyser av inträffade självmord inom hälso- och sjukvården och kan utvecklas och förbättras.251 Ett förslag i slutbetänkandet252 var att ta bort vårdgivares anmälningsskyldighet att göra händelseanalyser från lex Maria-lagstiftningen och i stället införa motsvarande skyldighet i en separat lag som utvidgas till att gälla även . Regeringen gick emellertid inte vidare med utredningens förslag. har en viktig tillsynsuppgift men har inte granskat suicidärenden avskaffades det obligatoriska kravet i IVO:s föreskrifter253 för vårdgivare att göra en lex Maria-anmälan om en patient begick självmord efter den senaste vårdkontakten.254 Enligt , som hade föreskriftsrätt när kravet togs bort, var anledningen att det inte fanns något författningsstöd för en sådan obligatorisk anmälningsskyldighet. tog, som det obligatoriska anmälningskravet togs bort, över föreskriftsrätten för lex Maria-anmälningar. Vårdgivare kan även fortsättningsvis göra händelseanalyser även om de inte behöver göra en anmälan till . Men efter det att det obligatoriska anmälningskravet togs bort har antalet anmälningar till minskat. Det innebär att det kan finnas suicidhändelser som inte anmäls till . I en uppföljningsrapport anges att myndigheten ska fortsätta följa antalet lex Maria-anmälningar för självmord.255 253Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex ). 254Sedan den 1 september 2017 omfattas självmord enbart av bestämmelserna i 3 kap. 3, 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Där föreskrivs det att vårdgivaren ska utreda och anmäla allvarliga händelser i vården som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. 255Inspektionen för vård och omsorg, Uppföljning av hur anmälningar av självmord har påverkats sedan anmälningsskyldigheten upphörde , 2018. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? Tabell 2 Genomförd tillsyn av psykiatrisk specialistsjukvård 2016–2020. Uppdelat på antal beslut per ärendeslag och år (avslutade ärenden) Källa: Inspektionen för vård och omsorg, Vad har sett 2020?, 2021, s. 106. Anm.: Uppgifterna avser i huvudsak psykiatrisk specialistsjukvård, men kan också gälla för flera verksamhetsområden. Det framgår inte i rapporten hur många beslut som avser suicidärenden. har angett att de inom ramen för sin tillsyn ska prioritera suicidprevention genom att granska interna utredningar efter inträffade suicid och genom att följa upp vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete i specifika ärenden.256 genomförde 2020 en regional uppföljning av vårdgivares patientsäkerhetsarbete inom suicidprevention.257 Enligt intervjupersoner258 finns kritik mot hur arbetar med suicidprevention. Myndigheten uppfattas som tandlös och ger inte tillräckliga återkopplingar till vårdverksamheter som har tecken på systematiska brister. Flera intervjuade är negativa till att det obligatoriska kravet på suicidanmälningar togs bort eftersom det har resulterat i att kunskapen om varför suicid begås minskat. Uppföljningar inom vården efterfrågas för att man ska kunna veta vad som händer på mikronivå men det behövs också breda händelseanalyser om vad i samhället som har brustit. En företrädare menar att inte gör någon nytta eftersom de bara granskar formalia i journaler och inte kan vårdverksamheterna. Hen menar också att IVO:s arbete med lärande och kunskapsspridning inte fungerar och att vårdgivares utredningar och uppföljningar inte lett till konkreta förändringar. Förutom att anmälningarna till har blivit färre visar två studier (utöver och enligt 4.3.3) att suicidhändelser som inträffar i vården ofta har brister som inte hanteras systematiskt. Bristerna gäller samtliga allvarliga händelser i vården. Undersökningsåret var , vilket var innan kravet på anmälningsplikt togs bort. I den första studien granskades samtliga 436 lex Maria-anmälningar av suicidärenden under 2015.259 Syftet var att identifiera brister och undersöka hur de 256Folkhälsomyndigheten, ”Myndighetssamverkansgrupp”, hämtad . 257Enligt IVO:s faktagranskning (beslut dnr. 3.5.1–04093/2020–15, ). 258Intervjuer med företrädare för myndigheter, , , , , Intervjuer med forskare, , , , och . 259Roos af Hjelmsäter, , och , “Deficiencies in healthcare prior to suicide and actions to deal with them: a retrospective study of investigations after suicide in Swedish healthcare”, 2019. 78 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N hanterades av vårdgivaren och av . Slutsatsen var att erfarenheter från en suicidhändelse oftast stannar på den egna vårdavdelningen och inte hanteras systematiskt. Drygt hälften av vårdgivarna rapporterade brister, främst i patientmötet och i riskbedömningen. Åtta av tio vårdgivare genomförde åtgärder som enstaka utbildnings- och kompetensinsatser, vilka inte svarade mot identifierade brister och därför inte gav varaktiga resultat på organisationsnivå. Två av tre lex Maria-anmälningar avslutades av utan några krav på åtgärder. I den andra studien granskades sjukvårdsjournaler från unga och unga vuxna som avlidit i suicid i fyra regioner 2015.260 Slutsatsen var att vården behöver bli bättre på att identifiera personer med suicidrisk och erbjuda dem effektiva insatser. Patienter som gjort suicidförsök är en känd riskgrupp som behöver bättre behandlingsalternativ.261 Resultaten visade att nästan alla som begått självmord hade haft kontakt med vården av sitt liv. Nästan hälften hade minst en vårdkontakt . Trots att de flesta hade varit i kontakt med vården var det endast i få fall som vården hade bedömt att det fanns en ökad suicidrisk. I studien granskades också lex Maria-anmälningar för att identifiera brister i vården som kan ha bidragit till suicid. Drygt hälften av fallen hade anmälts av vårdgivaren till . Närmare åtta av tio patienter hade en psykiatrisk diagnos, och i lika många fall hade vårdgivaren hittat brister i vården. I en rapport från SKR262 undersöktes omfattningen av skador, vårdskador och kvalitetsbrister inom psykiatrin. av de granskade journalerna inom vuxenpsykiatrin identifierades innehålla uppgifter om skador som hade uppkommit i vården, och av skadorna bedömdes som undvikbara, det vill säga vårdskador. Den vanligaste typen av skada var suicid eller suicidförsök varav bedömdes vara undvikbara. I av de granskade journalerna fanns kvalitetsbrister, och främst saknades det vårdplan och dokumentation om somatiskt status vid vård. Antalet skador är fler när kvalitetsbristerna är många, vilket indikerar att nationella eller lokala riktlinjer inte följs. 260Folkhälsomyndigheten och , Vilken sjukvård har unga och unga vuxna som tagit sitt liv fått? Resultat från en studie baserad på retrospektiv granskning av sjukvårdsjournaler, 2020. 261Enligt WHO (”Suicide: facts”, hämtad ) är tidigare suicidförsök den enskilt viktigaste riskfaktorn för befolkningen som helhet. 262Sveriges Kommuner och Regioner, Skador inom psykiatrisk vård, 2019 Markörbaserad journalgranskning, 2021. I rapporten granskades cirka 4 600 journaler från slutenvården (allmän vuxenpsykiatrisk och rättspsykiatrisk vård). R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? 5 Slutsatser och rekommendationer samlade bedömning är att statens arbete med suicidprevention inte varit tillräckligt effektivt. arbete med samverkan har gjort att suicidpreventivt arbete uppmärksammats, men det har lett till få konkreta åtgärder. Stödet för implementeringen av kunskap behöver förbättras så att det kan bidra till konkreta suicidpreventiva insatser. Det nationella handlingsprogrammet, som ska vägleda arbetet på regional och lokal nivå, har varit för allmängiltigt och inte gått att följa upp. tog regeringen flera större initiativ för att stärka det suicidpreventiva arbetet. En ny nationell strategi ska tas fram och det nationella handlingsprogrammet ska utvecklas till 2023. 5.1Regeringen har inte varit aktiv i sin styrning av suicidprevention Vi bedömer att regeringen inte har varit aktiv i styrningen av det suicidpreventiva arbetet. Flera viktiga initiativ på området togs först . Ett uppdrag att arbeta fram en ny nationell strategi har getts till ett tjugotal myndigheter, samordnat av och . Statsbidragen till frivilligorganisationer som arbetar med psykisk hälsa och suicidprevention har ökat. Även medelstilldelningen till kommuner och regioner har blivit större. har genom en ändring i instruktionen 2021 fått en långsiktig roll, och de har också fått i uppdrag att utveckla en nationell stödlinje. är positiv till dessa initiativ, men kan konstatera att det kvarstår arbete på flera områden för att få till ett verkningsfullt suicidpreventivt arbete. Arbetet med suicidprevention involverar många aktörer och spänner över många samhällsområden. Granskningen visar att frivilligorganisationers arbete är ett viktigt komplement till det offentliga samhället. En fråga blir då vilken roll och hur långsiktiga uppdrag organisationerna ska ha i förhållande till de offentliga verksamheternas uppdrag. Det finns risker med att organisationerna har fått för stort ansvar. Deras arbete med hjälplinjer, grupper för anhörigstöd och informationsspridning är centralt för det suicidpreventiva arbetet. Men arbetet är ofta personbundet och blir därmed sårbart. Vår bedömning är att det finns verksamheter som bör vara nationellt och professionellt drivna såsom den stödlinje som regeringen beslutat att ska utveckla. Den nationella styrningen av det suicidpreventiva arbetet bör vara utformad så att insatserna leder till konkreta och varaktiga resultat. En viktig del i det arbetet är att myndigheter får tydliga och långsiktiga uppdrag. Detta ställer krav på regeringens förmåga att styra. För att kunna stärka det suicidpreventiva arbetet behöver dessutom fler myndigheter på olika sätt involveras i arbetet, såsom MSB och 80 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Granskningen visar att aktörer och myndigheter har olika utgångspunkter beroende på vilken lagstiftning och vilka uppdrag de har. I vissa fall spelar även synen på suicid in och påverkar det suicidpreventiva arbetet. Detta är en fråga som regeringen måste hantera för att få till ett mer verkningsfullt arbete. 5.2Arbetet med en nationell strategi är ett viktigt steg men ställer stora krav på myndigheternas samverkan Regeringens beslut att ta fram en ny nationell strategi är ett viktigt steg för att stärka det suicidpreventiva arbetet. Arbetet med den nya strategin ställer krav på att myndigheterna kan arbeta fram en gemensam syn på vilka områden som är väsentliga för ett verkningsfullt suicidpreventivt arbete. Det finns flera områden som vi anser bör uppmärksammas i det kommande strategiarbetet. Det nationella strategiarbetet är ett långsiktigt arbete men vi bedömer att det kan finnas liknande utmaningar i pågående arbete med samverkan. Att förutse vem som riskerar att begå självmord är svårt, även om det finns en rad kända riskfaktorer. Suicidprevention är ett komplext område som spänner över hela samhället och som inkluderar många myndigheter och organisationer. Därför är det enligt vår bedömning nödvändigt att hitta gemensamma utgångspunkter i det kommande strategiarbetet. I detta arbete bör handlingsprogrammet utformas så att insatserna blir relevanta, tydliga och uppföljningsbara. Det finns områden som vi har identifierat som viktiga för det suicidpreventiva arbetet men som inte finns med eller är outvecklade i det nuvarande programmet. Två sådana områden är missbruks- och beroendefrågorna och stödet till anhöriga. Det är väl belagt att personer med missbruk och anhöriga till personer som begått självmord har en förhöjd suicidrisk. Olika vårdinsatser, till exempel behandling av depression och ångestsyndrom är en viktig del i det suicidpreventiva arbetet, och de är outvecklade i handlingsprogrammet. Granskningen visar tydligt att det svårt för verksamheter att på egen hand komma fram till vad som är en bra fördelning av insatser i det suicidpreventiva arbetet utifrån de olika nationella kunskapsstöden. Insatserna kan vara utvärderade med belagda effekter, till exempel åtgärder för att begränsa medel och metoder. Det finns också väl beprövade insatser utan tydlig evidens som kan antas bidra till att minska antalet självmord. Skolans och elevhälsans förebyggande roll är viktig eftersom den psykiska ohälsan bland unga ökar. En mix av metoder behövs, och det är därför viktigt att tänka över hur den ska se ut. Myndigheternas arbete med att utveckla handlingsprogrammet är centralt för hur staten ska kunna bidra med kunskap för verksamheter som arbetar suicidpreventivt. Det kan finnas områden där regeringen kan behöva styra mer aktivt för att få till ett verkningsfullt arbete. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? 5.3Folkhälsomyndighetens samverkan har en begränsad verkan när det gäller konkreta åtgärder bedömer att har bidragit till att uppmärksamma vikten av suicidpreventivt arbete. De samverkansgrupper som myndigheten ansvarar för bedöms fungera bra. Men det finns problem med den statliga kunskapsstyrningen när den ska leda till konkreta åtgärder. En svårighet för är att man med hjälp av kunskapsunderlag som inte är bindande ska påverka regionernas och kommunernas arbete. Granskningen visar att myndigheter som samverkar gör olika prioriteringar sinsemellan, och myndighetsföreträdarna har olika, ofta begränsade möjligheter, att få gehör för suicidpreventivt arbete i de egna organisationerna. Vi har också identifierat brister på regional och främst lokal nivå. Arbetet på dessa nivåer bedrivs i olika omfattning och är ofta beroende av engagerade personer. Det finns dessutom kommuner som inte arbetar med suicidprevention. Det är svårt att fastställa hur mycket av statens suicidpreventiva arbete som påverkar arbetet i regionerna och kommunerna, och vad som beror på verksamheternas egna förmågor, prioriteringar och mottagarkapacitet. Vår fallstudie visar att det finns problem även i en kommun som har etablerade arbetssätt och ett utvecklat suicidpreventivt arbete. har ansvaret för att med kunskap stödja regioner och kommuner och den ideella sektorn i det suicidpreventiva arbetet. Men ansvaret för att arbetet ska leda till konkreta åtgärder och varaktiga resultat ligger på regionerna och kommunerna. Det är därför svårt för en myndighet att påverka det konkreta arbetet, vilket blir tydligt i granskningen. Stödet för implementering av kunskap behöver förbättras Det finns flera delar i den nationella styrningen med kunskap som kan förbättras. En sådan är det nationella stödet för implementering av kunskap, det vill säga att myndigheter stödjer och vägleder verksamheter i att hitta och använda kunskapsstöd så att de kan arbeta aktivt med suicidpreventiva insatser. Det är tydligt att stödet för implementering av kunskap och spridningen av goda exempel på arbetssätt inte når ut till de verksamheter som berörs. Kunskapsstöden är dessutom många och svåröverblickbara. Deltagarna i lokala samverkansgrupper har svårt att omsätta kunskap till genomförbara handlingar. Problemet beror inte bara på stödens utformning utan det kan saknas mottagarkapacitet i den egna organisationen. Mer verksamhetsanpassade, konkreta och tillgängliga kunskapsstöd behövs eftersom de som finns är för övergripande för att kunna användas i det dagliga arbetet. Ett exempel på saker som skulle kunna underlätta arbetet är en sammanställning av samtliga kunskapsstöd på området som löpande uppdateras. 82 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 5.4Synen på suicid och tillgången till information påverkar det suicidpreventiva arbetet på olika sätt En viktig omständighet som påverkar det suicidpreventiva arbetet är synen på suicid. Ett exempel är MSB:s tolkning av den kommunala räddningstjänstens uppdrag enligt LSO. Myndigheten klassificerar inte suicid som en olyckstyp, vilket innebär att räddningstjänsten inte är skyldig att åka ut på räddningsinsatser som gäller suicid eller suicidförsök. Det innebär också att MSB:s föreskrifter, allmänna råd och vägledning för räddningsinsatser inte omfattar insatser vid suicid och suicidförsök. Enligt MSB står det kommuner fritt att arbeta med förebyggande arbete, till exempel suicidprevention. erbjuder inte myndigheten vägledning, allmänna råd eller annat stöd till de kommunala räddningstjänsterna om hur ett sådant förebyggande arbete bör bedrivas. Granskningen visar att räddningstjänstens verksamhet är viktig för det lokala suicidförebyggande arbetet och att det därför är lämpligt att MSB som har i uppgift att stödja räddningstjänsten med råd och information också gör det i denna del. Av granskningen framgår att kommuner har olika förutsättningar för att arbeta operativt och förebyggande med suicidprevention. Vägledning och mer bindande råd som föreskrifter efterfrågas därför av räddningstjänsten. I det nationella strategiarbetet som inkluderar ett tjugotal myndigheter behövs också MSB:s kunskap.