prop · H903107 · 2022-02-07 00:00:00 — Att arbeta med suicidprevention behöver vara en del av den ordinarie verksamheten, och inte något som görs utöver den. Det pågår ett nationellt finansierat projekt112 i som innebär att varje kommun har en deltidstjänst på för att arbeta med samverkan om suicidprevention. Men det är svårt med långsiktighet eftersom projektpengarna delas ut årsvis. Det finns förhoppningar om att deltidstjänsterna ska kunna finnas kvar genom att nya nationella medel delas ut. Det saknas tydlighet om vem som har ansvar för att driva arbetet med suicidprevention. Osäkerheten finns även hos räddningstjänstens personal fast det är de som är drivande i det suicidpreventiva arbetet. Det är otydligt för dem vem som ansvarar för att den lokala samverkan blir av. Ett förslag från en intervjuperson är att införa en tjänst som liknar kommunala beredskapssamordnare i krisberedskap och civilt försvar för suicidprevention. 110Enligt räddningstjänsternas insatsstatistik –2020 bedöms av landets 2 000 insatser uppfylla kriterierna för en räddningsinsats enligt 1 kap. 2 § LSO (se Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Konsekvensutredning vid regelgivning - Föreskrifter och allmänna råd om kommunala handlingsprogram enligt lagen om skydd mot olyckor, 2021, s. 9). 111MSB har både en normerande roll via föreskrifter och vägledning (enligt 3 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap), stödjande uppgifter och även en tillsynande roll för den kommunala räddningstjänsten (enligt 1 § 4 p. förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap). 112Sannolikt avses medel inom ramen för överenskommelser mellan regeringen och SKR inom psykisk hälsa och suicidprevention. 40 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N saknar tillräckligt författningsstöd för sitt arbete med suicidprevention, exempelvis finns inget reglerat om suicidprevention i MSB:s föreskrifter. Det saknas även författningsstöd för hur fysisk planering ska kunna ta hänsyn till att byggnader blir säkra.113 Detta innebär att räddningstjänsten inte har något författningsstöd när de arbetar med frågan. Det finns en efterfrågan på att de centrala myndigheterna ska vara tydliga om vad som ska göras, vilken nivå som arbetet ska genomföras på och vilka krav som ska ställas på kommuner och privata arbetsgivare. 3.3.4Personer med risk för suicid behöver fångas upp av vården Personer som har gjort suicidförsök har en ökad risk att göra ytterligare försök. Även anhöriga som förlorat en närstående i suicid har en ökad risk för att själva göra suicidförsök. Intervjupersoner efterlyser att dessa personer fångas upp av vården på ett systematiskt sätt. Därför borde vården ha system för att hålla kontakt med dessa personer. Ett sätt är att personerna får en person som kontaktar dem regelbundet för att säkerställa att de får den hjälp och vägledning som de behöver och inte lämnas ensamma. Att på egen hand i en kritisk situation veta vart man ska vända sig är svårt. Den psykiatriska akutmottagningen på har ett team som erbjuder krisstöd för anhöriga. POSOM frågar efterlevande om de vill bli kontaktade av teamet för anhörigstöd. Det händer att personer tackar nej till den hjälp som erbjuds efter en akut händelse eftersom de befinner sig i chock. 3.3.5Civilsamhället har en central roll – men den kan vara problematisk Frivilligorganisationer framhävs som betydelsefulla för det suicidpreventiva arbetet. De bidrar med exempelvis erfarenhet, information, samtalsträffar och hjälplinjer. Men det finns också nackdelar, menar intervjupersoner, med att det suicidpreventiva arbetet i stor utsträckning utförs av lokala frivilligorganisationer och civilsamhället. Den största nackdelen är att lokala frivilligorganisationer har få aktiva medlemmar och därför saknar kapacitet för att öka verksamheten. Många som blir tillfrågade i civila sammanhang hjälper gärna till men vill inte vara ansvariga. Regioner och kommuner behöver därför ge bättre stöd till de lokala frivilligorganisationerna. Det finns också områden som borde vara statliga och professionellt drivna, såsom hjälplinjen. 113Enligt skriftligt svar från räddningstjänsten i , avses både lagar, föreskrifter och allmänna råd för byggnation. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? 3.3.6Det suicidpreventiva arbetet är personbundet och drivs av eldsjälar Suicidprevention är en fråga som berör, oavsett om man har personlig erfarenhet eller inte. Mycket av det suicidpreventiva arbetet i genomförs med hjälp av eldsjälar som engagerar sig och driver frågorna. får inte arbetet bli för personberoende eftersom mycket av arbetet då bygger på frivillighet. Intervjupersonerna anser att suicidprevention behöver baseras på mer än enskilda personers engagemang. När arbetet är för personbundet kan det fallera om en person slutar. Ett annat problem är att personer som har egen erfarenhet av suicid inte alltid orkar med långsiktiga engagemang. Vidare kan samtal om suicid väcka obehag; dessutom finns okunskap och området är stigmatiserat. Därför behövs personer som vågar ta upp frågan och förstår vikten av suicidpreventivt arbete. 3.3.7Nollvisionen och det nationella handlingsprogrammet behöver utvecklas De intervjuade personerna tycker det är bra att nollvisionen för suicid finns.114 Några intervjupersoner påpekar att en nollvision är ett orimligt mål, men att det ändå är det man måste sträva mot. känner de som inte arbetar med suicidprevention inte till att nollvisionen för suicid finns. Det uppges vara svårt att bedöma vilken effekt nollvisionen har haft. Trots att nollvisionen har funnits har den inte lett till att suicidtalen vare sig minskat eller ökat. Att suicidtalen inte minskar beror enligt intervjupersoner på att det inte har satsats tillräckligt med resurser på att arbeta systematiskt med att minska självmorden. Spridningen och implementeringen av nollvisionen behöver förbättras, till exempel genom att öka informationen om området. Om man jämför är nollvisionen inom trafiken känd och det har också lagts betydligt mycket mer resurser. Men det är viktigt att komma ihåg att suicidprevention är ett betydligt mer komplext område med många fler aktörer inblandade. Inom trafikområdet finns också naturliga incitament från trafikbranschen för att arbeta med att öka säkerheten. Flera av de intervjuade personerna känner till det nationella handlingsprogrammet och dess nio åtgärdsområden, men få använder det aktivt för att styra sitt suicidpreventiva arbete. Några intervjupersoner är inte heller bekanta med programmet. 114Vi använder begreppet ”nollvision” i denna del av rapporten, eftersom det var så vi ställde frågan till intervjupersonerna. Enligt regeringen avses en övergripande vision (prop. 2007/08:110). I regeringens överenskommelse med SKR används begreppet nollvision för suicid (se regeringsbeslut S2020/00441/FS (delvis), s. 13). 42 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N ”Det är tillräckligt specifikt för att veta inom vilka områden man kan arbeta, men det är också tillräckligt diffust för att lämna utrymme för att göra vad man vill.” (Intervju med representant från räddningstjänsten) Handlingsprogrammet uppfattas vara för allmänt formulerat. Det är därför viktigt att programmet förtydligas och att det framgår hur man kan arbeta praktiskt utifrån åtgärdsområden. Det kan till exempel göras genom att med hjälp av fler goda exempel visa hur kommuners suicidpreventiva arbete kan gå till. Vidare innehåller handlingsprogrammet formuleringar som kan leda fel, menar några av de intervjuade personerna. Ett exempel är formuleringen ”mindre gynnade grupper”. Formuleringen kan skapa en missvisande bild av vem som riskerar att ta sitt liv, men också tolkas som att problemet bara finns i vissa grupper, vilket inte bidrar till att motverka stigmat om suicid. 3.3.8Kunskapsstöden används men kan förbättras De intervjuade personerna känner till att det finns kunskapsstöd, information och material att tillgå från , och samt frivilligorganisationer såsom Mind, Suicide Zero och SPES. Flera intervjupersoner använder kunskapsstöden och tycker att det är bra att de finns. Däremot kan det vara svårt att orientera sig, eftersom stöden är utspridda på olika webbplatser. Särskilt svårt kan det vara för personer som är nya på området. Därför vore det bra om det fanns en uppdaterad sammanställning av de kunskapsstöd, den information och det material som finns att tillgå. Kunskapsstöden kan ibland vara för övergripande, och det kan vara svårt att använda stöden i det dagliga arbetet. Det behöver finnas enkla, tillgängliga och konkreta kunskapsstöd, exempelvis handböcker om hur man ska arbeta. Det är särskilt viktigt för små kommuner där bara en person arbetar deltid med suicidprevention. Det finns utbildningar att tillgå, men de kan både vara dyra och ta tid. Ett exempel på sådana utbildningar är MHFA som tagits fram av NASP. Kostnad och tidsåtgång kan göra att det är svårt att få utbildningssatsningarna godkända, vilket särskilt gäller kommuner med begränsad budget. Kortare utbildningar uppges vara lättare att kunna genomföra. i har utformat en egen utbildning som är lång. Utbildningen baseras delvis på NASP:s utbildningar och delvis på räddningstjänstens egna erfarenheter. 3.3.9Kunskapsspridning och utbildning efterfrågas Kunskap om suicidprevention är inte allmänt spridd. Därför behövs enligt intervjupersoner en allmän kunskapshöjning om hur man kan bemöta personer med suicidrisk. Tabun och myter om suicid behöver motverkas. Det är viktigt att ha kunskap om suicid och våga prata öppet om det, både att våga fråga personer hur de mår och att våga stanna kvar och lyssna på svaret. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? suicidtankar kommunicerar ofta detta på olika sätt, men det kan vara svårt för omgivningen att uppfatta och tolka signalerna rätt. Kunskapsspridning, utbildning och medvetenhet har effekt för det suicidpreventiva arbetet. Exempelvis leder utbildningsinsatser hos SOS Alarm till att fler larm klassificeras som hot om suicid. Det innebär att fler liv kan räddas. Vid hot om suicid larmas all blåljusverksamhet enligt Jönköpingsmodellen, vilket gör att hjälp snabbare kommer fram. Dessutom är blåljuspersonalen då medveten om att de kommer att möta en suicidal person, och kan anpassa sitt bemötande. När man har kunskap om tecken på suicid eller arbetar med frågan är det också lättare att upptäcka förbisedda suicidfall eller suicidförsök. Olyckor kan klassificeras fel. Det kan bland annat inträffa när blåljuspersonal inte tänker på eller saknar kunskap om vilka tecken på suicid som kan finnas vid trafikolyckor. Ett exempel är om det finns bromsspår eller inte vid en olycksplats. Eftersom personalen vid räddningstjänsten i är utbildad och har denna kunskap kan de också upptäcka fler fall. saknar flera professioner utbildning i suicidprevention. Det behövs utbildningsinsatser för hur de som möter människor i vardagen kan fånga upp och hantera signaler från personer med självmordstankar. Viktiga grupper är personal inom skola, socialtjänst, räddningstjänst, polis och hälso- och sjukvård. 3.3.10Ska räddningstjänsten i en kommun ansvara för att utbilda inom suicidprevention i länet? Det uppges finnas en förväntan från regionalt håll på att räddningstjänsten i ska utbilda personal i andra kommuner eftersom de har kommit långt med sitt suicidpreventiva arbete. Men länets suicidpreventiva arbete kan inte bygga på en räddningstjänst i en kommun. Att utbilda är ett arbete som tar mycket resurser, något som räddningstjänsten saknar. Det krävs även att kunskapsnivån uppdateras för varje utbildningsinsats, ett ansvar som i så fall faller på räddningstjänsten som anordnar utbildningen. Dessutom kan för mycket externt fokus leda till att räddningstjänsten tappar fokus på den egna kommunens suicidpreventiva arbete. menar att de kan stötta och gärna delar med sig av kunskap och material, men att de inte kan ansvara för att driva arbetet med att utbilda andra kommuner. I stället skulle regionen kunna tillhandahålla utbildning och instruktörer som kommunerna kan använda. 3.3.11 Utbildning av elever är viktigt men svårt att genomföra Suicidtalen har ökat bland unga personer i åldersgruppen 15–under de senaste två decennierna.115 Intervjupersoner anser därför att det är särskilt angeläget att börja tidigt med utbildningsinsatser för barn och unga, gärna redan i förskolan eller skolan. Det kan enligt intervjupersoner göras genom att införa 115Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, ”Självmord i ”, hämtad . 44 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N livskunskap som ett ämne i skolan eller utbilda elever med hjälp av programmet YAM. Tidiga insatser behövs för att fånga upp barn och unga som inte mår bra. Ungefär hälften av de larm som räddningstjänsten åker på i gäller unga personer . Det finns problem med att utbilda lärare i suicidprevention. Det beror på att lärarna är styrda av kursplaner, måluppfyllelse och betygssättning. Lärarna arbetar under press eftersom skolorna värderas utifrån hur många elever som uppnår behörighet att söka till gymnasiet. Det gör det svårt att hitta tid för ytterligare utbildning. Det har också varit svårt för skolan att initiera program för att utbilda elever i livskunskap och psykisk hälsa. Trots att det finns stöd i forskningen för att utbildning har effekt har föräldrar och rektorer varit skeptiska eller motsatt sig utbildningen. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? 4 Statens suicidpreventiva arbete I kapitlet behandlas regeringens styrning inom suicidprevention, samverkansuppdrag samt uppföljningar av insatser inom området enligt tre delfrågor (avsnitt 1.2). Regeringen har främst styrt utifrån området psykisk hälsa trots att visionen och det nationella handlingsprogrammet för suicidprevention beslutades av 2008. Det kan vara rimligt eftersom suicidprevention är en viktig del av området. Men är suicidprevention till stor del en tvärsektoriell verksamhet och det finns ett tydligt mål med visionen och ett handlingsprogram för arbetet. fick 2015 i uppdrag att samordna arbetet med suicidprevention. Åren 2008–2019 gav regeringen flera avgränsade uppdrag till olika myndigheter. initierade regeringen större och riktade uppdrag; en ny funktion för psykisk hälsa och suicidprevention hos , en ny strategi på området som ska tas fram av ett tjugotal myndigheter som samordnas av och , och riktade medel till kommuner och regioner. Även instruktion förtydligades genom att inkludera myndighetens uppdrag med psykisk hälsa och suicidprevention. MSB och arbetar på olika sätt med olycksförebyggande arbete på nationell nivå. Men MSB, som ska samordna och stödja den kommunala räddningstjänsten, arbetar inte med frågor som rör suicid och suicidprevention och deltar inte i det nationella strategiarbetet. kan räddningstjänsten arbeta med bägge frågorna lokalt. Räddningsinsatser vid hot om suicid hanteras olika i landet. Vidare saknas det en enhetlig nationell hantering av samtal till 112 som rör hot om suicid. har ett halveringsmål för antalet suicid på statliga järnvägar. Men antalet suicid på järnvägarna har inte minskat med undantag för en nedgång 2020, vilket gäller för suicid i stort. Vi bedömer att samverkansgrupper fungerar väl. Myndighetens forskningsbaserade kunskapsstöd anses ge det suicidpreventiva arbetet tyngd och legitimitet, vilket är en viktig förutsättning för att uppnå resultat. Men samverkan i sig räcker inte för att bidra till faktiska suicidförebyggande insatser. behöver förbättra stödet för implementering av kunskap. Det saknas både konkreta kunskapsstöd och beslutsmandat i myndighetssamverkansgruppen för att arbetet ska leda till faktiska suicidpreventiva åtgärder. Frivilligorganisationerna uppfattar att de har en fungerande arena för samverkan, men stödet för implementering av insatser bedöms vara för svagt. En återkommande fråga är vilken roll och vilket långsiktigt uppdrag organisationerna ska ha i förhållande till de offentliga verksamheternas 46 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Några områden som organisationerna arbetar med, för att de bedöms vara bristfälliga, är stödlinjer och stödet till anhöriga. Vi konstaterar att regeringen har tagit ett första initiativ för att öka förutsättningarna för en bättre uppföljning av handlingsprogrammets åtgärdsområden. Men underlaget till en nationell strategi inom psykisk hälsa och suicidprevention ska tas fram och slutredovisas , vilket är efter det att programmet togs fram. Det har varit känt att det finns problem med att följa upp och utvärdera kunskapsstödjande insatser inom psykisk hälsa och suicidprevention. Det beror på att programmets utformning inte har gjort det möjligt att följa upp suicidpreventiva åtgärder, eftersom flertalet områden inte har operationaliserats eller saknar indikatorer och resultatmått. Det finns också områden som saknas eller är outvecklade trots att de har gott vetenskapligt stöd. Två exempel är missbruks- och beroendefrågor och stöd till anhöriga. Vård och behandling av depression är en viktig del i det suicidpreventiva arbetet, men det utvecklas inte närmare i programmet. Det finns brister i samordningen och uppföljningen mellan verksamheter på den operativa nivån. och vården gör olika bedömningar vid en akut insats som kommunikationen ofta är bristfällig. Vidare hindrar sekretessregler utbyte av information mellan verksamheter, till exempel polisen, psykiatrin och hemsjukvården. har ett uppföljningsansvar och de kartläggningar som myndigheten har gjort visar inte vad insatserna har lett till. En orsak är att det suicidpreventiva arbetet har kommit olika långt och är minst utvecklat i kommunerna. och fick 2020 i uppdrag att både stödja och följa upp suicidpreventiva insatser inom överenskommelsen mellan regeringen och SKR. Det saknas samlade kunskaper på nationell nivå som kan bidra till ett ökat lärande i vården. De uppföljningar som har gjorts av suicidhändelser i vården visar många och återkommande brister, vilket tyder på att brister inte hanteras systematiskt och inte leder till ett lärande. Antalet anmälda suicidärenden till har minskat avsevärt sedan kravet på vårdgivare att anmäla suicidärenden enligt lex togs bort i föreskrifterna 2017. har genomfört en regional uppföljning av vårdgivares patientsäkerhetsarbete inom suicidprevention. Vi bedömer att uppföljningar av suicidhändelser i vården är en viktig del i det suicidförebyggande arbetet, eftersom de flesta som begår självmord har någon form av psykisk ohälsa. De allra flesta har också haft kontakt med vården i övrigt, utöver psykiatrin, som föregick suicidet. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? 4.1Regeringens styrning inom suicidprevention 4.1.1En övergripande vision och ett nationellt handlingsprogram för suicidprevention I propositionen 2008 som låg till grund för riksdagsbeslutet om en övergripande vision för att förebygga självmord116 uttryckte regeringen att: ”ingen bör hamna i en så utsatt situation att självmord ses som den enda utvägen”. Regeringen menade att självmord går att förebygga och att samhällets förebyggande insatser för att motverka psykisk ohälsa och för att hantera risker för självmord ständigt måste förbättras. Det självmordspreventiva arbetet hade länge utgått från ett individperspektiv med fokus på behandling av psykiska sjukdomar. Regeringen bedömde att folkhälsopolitiken och en befolkningsinriktad självmordsprevention117 kan bidra med att ta in faktorer i den sociala och fysiska miljön som är viktiga för hälsan i det självmordspreventiva arbetet.118 Programmet bygger på de förslag som och dåvarande myndigheten tog fram inom ramen för ett regeringsuppdrag . Myndigheterna hade tagit fram förslag på strategier och åtgärder i ett nationellt program för suicidprevention. FHI skulle ta fram förslag på befolkningsinriktade strategier och åtgärder för statliga myndigheter, regioner och kommuner. fick i uppdrag att ta fram förslag på strategier och åtgärder som var riktade till huvudmännen för hälso- och sjukvård, socialtjänst och skolhälsovård/elevhälsa. En utgångspunkt var att de föreslagna åtgärderna skulle kunna vidtas inom befintliga ramar. Varken FHI eller fann det lämpligt att införa en nollvision. De menade att det fanns etiska problem förknippade med självmordsprevention, och att det därför var mindre lämpligt att formulera en nollvision. Myndigheterna föreslog att det övergripande målet skulle vara att minska antalet självmord. Förslaget från regeringen och som sedan beslutades av blev enligt vår tolkning en vision med en sådan intention; ingen bör hamna i en så utsatt situation att den enda utvägen upplevs vara självmord. Regeringen ville se som vision att ingen ska behöva ta sitt liv.119 2007/08:110, bet. 2007/08:SoU11, rskr. 2007/08:226. 117Befolkningsinriktad självmordsprevention innebär att utveckla och förstärka stödjande och riskfria miljöer och att minimera tillgången till medel för suicid. Det individinriktade arbetet bedrivs i huvudsak inom hälso- och sjukvården med syftet att få bästa möjliga omhändertagande för personer med risk för suicid. 2007/08:110, bet. 2007/08:SoU11, s. 108, rskr. 2007/08:226. De nuvarande målen för folkhälsopolitiken beslutades (prop.2017/18:249, bet. 2017/18:SoU26, rskr. 2917/18:406). 2007/08:110, s. 106 f., bet. 2007/08:SoU11, s. 85 f., rskr. 2007/08:226. 48 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Det nationella handlingsprogrammet är detsamma som det som beslutades 2008 med följande nio åtgärdsområden (se elektronisk bilaga 3): 1.Främja goda livschanser för mindre gynnade grupper 2.Minska alkoholkonsumtionen i befolkningen och i högriskgrupper för suicid 3.Minska tillgängligheten till medel och metoder för suicid 4.Se suicid som psykologiska misstag120 5.Förbättra medicinska, psykologiska och psykosociala insatser 6.Sprida kunskap om evidensbaserade metoder för att minska suicid 7.Höja kompetensen hos personal och andra nyckelpersoner i vård och omhändertagande 8.Göra händelseanalyser efter suicid Flera aktörer ser behov av ett reviderat nationellt handlingsprogram Flera intervjupersoner121 anser att det nationella handlingsprogrammet behöver omarbetas. efterfrågar mer aktuella data och en tydligare koppling till psykisk ohälsa. Den tidigare nationella samordnaren för psykisk hälsa anser att det krävs en bredare ansats med ett bättre folkhälsoperspektiv. Punkten i programmet om att se suicid som psykologiska misstag ifrågasätts eftersom den inte innehåller några konkreta åtgärder. En företrädare för en frivilligorganisation är kritisk mot programmet eftersom det bygger på frivillighet, och det är upp till varje enskild kommun att arbeta med frågan. Enligt intervjuer med forskare122 är handlingsprogrammet för abstrakt formulerat och åtgärdsområdena är för allmänt hållna. De efterfrågar mer detaljer och konkretiseringar med hjälp av skarpare formuleringar och tydliga och kortsiktiga delmål. Handlingsprogrammet bör också innehålla punkter som tar upp behandlingsinsatser inom vården och psykiatrin. Insatser som efterfrågas är screeningverksamhet, mer forskning inom psykiatri och regelbundna och täta vårdkontakter med både läkare och psykolog för de som behöver hjälp. I programmet saknas insatser för personer med missbruk av narkotika och läkemedel. Avsiktlig överdos som leder till suicid är särskilt vanligt bland kvinnor.