prop · H903244 · 2022-05-05 00:00:00 — Om en hälso- och sjukvårdsåtgärd bedöms kunna utföras som egenvård kan assistansersättning i vissa fall beviljas för detta hjälpbehov (jfr prop. 2018/19:145 s. 16 f.). 2021/22:244 4.1.4 Reglering av hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård regleras i tre övergripande lagar. Dessa lagar är HSL, patientlagen (2014:821) och patientsäkerhetslagen (2010:659). Regionerna som ansvarar för hälso- och sjukvården har också det primära ansvaret för hälso- och sjukvård som kan ges i den enskildes hem genom hemsjukvård. Läkarinsatser omfattas inte av kommunens ansvar enligt HSL. Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg () enligt 7 kap. patientsäkerhetslagen. I 8 kap. samma lag finns bestämmelser om sanktioner mot legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i form av prövotid och återkallelse av legitimation. Misskötsel vid egenvårdsbedömningar kan leda till ingripanden av eller enligt 7 och 8 kap. patientsäkerhetslagen. Enligt patientskadelagen (1996:799) kan patientskadeersättning ges för skador som uppstått inom hälso- och sjukvård enligt HSL. Patientskadeersättning kan enligt 6 § patientskadelagen lämnas för skador som exempelvis är orsakade av undersökning, vård och behandling, felaktig diagnostisering eller felaktigheter i medicinteknisk utrustning. Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven så att god och nära vård uppfylls. Innebörden av kraven framgår av 5 kap. 1 § HSL där det anges att vården ska vara av god kvalitet och med god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet, kvalitet och säkerhet. Vården ska också bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och vara lättillgänglig. Personer som har personlig assistans på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver dessutom ofta även insatser från både hälso- och sjukvården och . På en övergripande nivå finns bestämmelser i 16 kap. HSL om samverkan mellan regionen och kommunen. I 7 kap. HSL finns bestämmelser med innebörden att regionen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen, i samverkan med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare och med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar. I propositionen Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164 s. 38) anförde regeringen att den slutliga utformningen av den nära vården måste varje region och kommun göra i samverkan utifrån regionala och lokala förutsättningar och behov. Enligt bestämmelser i , patientlagen, socialtjänstlagen (2001:453) och LSS ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan när en person är i behov av insatser både från hälso- och sjukvård och socialtjänst eller personlig assistans. Särskilda bestämmelser om samverkanskrav vid utskrivning från slutenvård finns i lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. I 4 kap. 1 § fastslås att om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård reglerar vad som avses med egenvård och hälso- och sjukvård och bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (nedan egenvårdsföreskrifterna). I föreskrifternas anges att egenvård är en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra och att egenvård inte är hälso- och sjukvård enligt HSL (2 kap. 1 §). Hälso- och sjukvård är enligt föreskrifterna åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (2 kap. 2 §). I propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145 s. 15) fann regeringen i likhet med Lagrådet att det finns gränsdragningsproblem och oklarheter kring begreppen egenvård och hälso- och sjukvård. Lagrådet påpekade i lagstiftningsärendet bl.a. att saknar bemyndigande för att definiera vad som är egenvård och för att ange att egenvård inte är hälso- och sjukvård enligt HSL. I egenvårdsföreskrifter (SOSFS 2009:6) anges att det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som i samråd med patienten, utifrån patientens fysiska och psykiska hälsa och livssituation ska bedöma om en insats kan utföras som egenvård (4 kap. 1, 3 och 4 §§). Bedömningen av om en åtgärd kan utföras som egenvård ska finnas dokumenterad i patientens journal (4 kap. 8 §). Den som har gjort bedömningen ska ansvara för att egenvården omprövas om förutsättningarna ändras och att den följs upp regelbundet om det inte är uppenbart obehövligt (4 kap. 10 §). Den som har gjort bedömningen ska ansvara för att en planering görs. Patienten ska delta i planeringen och den ska ske i samråd med den eller dem som ska hjälpa patienten med egenvården (5 kap. 1– Av dokumentationen av planeringen av egenvården ska det enligt 5 kap. 4§ egenvårdsföreskrifterna framgå vilken åtgärd som har bedömts som egenvård, om patienten själv eller med hjälp av någon annan ska utföra egenvården, hur de som ska utföra egenvården ska få information och instruktioner och vad som ska göras och vem som ska kontaktas om patienten har drabbats av eller har utsatts för risk att drabbas av skada eller sjukdom i samband med egenvården. Vidare ska det av dokumentationen framgå vad som ska göras och vem som ska kontaktas om patientens situation förändras och hur och när bedömningen av egenvården ska följas upp samt när bedömningen av egenvården ska omprövas. Som en del i bedömningen ska det ingå en analys av om utförandet av egenvården kan innebära att patienten utsätts för risk att skadas (4 kap. En hälso- och sjukvårdsåtgärd får inte bedömas som egenvård, om analysen visar att det föreligger en risk för att patienten skadas (4 kap. 7 §). 2021/22:244 4.1.6 om behov av stöd som föranleds av I avgörandet HFD 2015 ref. 46 slog () fast att det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade endast är tillämpligt för personer med psykisk funktionsnedsättning. Det innebar att behov av stöd på grund av medicinsk problematik inte längre ansågs kunna utgöra ett självständigt grundläggande behov. I samband med anpassningen till denna dom gjorde även en ny tolkning av ett äldre HFD-avgörande (HFD 2012 ref. 41). nya ställningstagande var att en sjukvårdande insats aldrig kunde utgöra ett grundläggande behov, även i de fall insatsen var bedömd som egenvård hänförlig till ett grundläggande behov. Den sammantagna effekten av dessa två förändringar var att personer som hade behov av stöd som föranleddes av medicinsk problematik inte längre kunde beviljas detta som grundläggande behov. Den förändrade tillämpningen innebar att personer som inte i övrigt hade några omfattande behov av hjälp med grundläggande behov inte längre uppfyllde kraven för att vara berättigade till personlig assistans eller assistansersättning. I av domar om det femte grundläggande behovet – en analys av hur kommuner och brukare påverkas (, 2017) konstaterades det att utvecklingen i praxis har inneburit att en grupp personer som tidigare haft personlig assistans fått den indragen. Andra hade fått avslag på ansökan eller avstått från att ansöka om personlig assistans på grund av det ändrade rättsläget. De personer som hade fått sin personliga assistans indragen hade som regel stora behov av hjälp. Det gällde bland andra personer med behov av hjälp med andning och måltider i form av sondmatning. Dessa personer har dock återigen fått möjlighet till stöd via personlig assistans dels genom en praxisändring till följd av avgörandet HFD 2018 ref. 21 vad gäller måltider i form av sondmatning, dels genom en lagändring som trädde i kraft vad gäller hjälp med andning (se prop. 2018/19:145). Av avgörandet HFD 2018 ref. 21 framgår att behov av egenvård som avser ett grundläggande behov enligt LSS kan beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans. Behov av stöd som inte längre ger rätt till personlig assistans ansågs i den praktiska tillämpningen stödbehov som var föranledda av medicinsk problematik kunna omfattas av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Detta kallades ibland för aktiv tillsyn av övervakande karaktär på grund av medicinsk problematik. Det grundläggande behovet ansågs kunna omfatta både stöd i form av praktiska insatser och stöd i form av närvaro som behövdes för att uppmärksamma förändringar i ett visst hälsotillstånd. En förutsättning var dock att det inte var fråga om sjukvårdande insatser enligt dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I den mån som stödbehovet utgjorde sjukvårdande insatser behövde dessa ha karaktären av s.k. egenvård. Situationer då denna form av tillsyn kunde bli aktuell var exempelvis Prop. 2021/22:244 när det var fråga om vård av teknisk karaktär, och behovet i mycket stor omfattning handlade om vård som inte personen själv kunde hantera eller där brister i tillsyn kunde medföra risker för personens hälsa. Det kunde också röra sig om situationer där ett tillstånd kunde inträffa som krävde akut vård. Det krävdes då att personen inte själv kunde uppmärksamma när detta tillstånd uppstod och inte självständigt kunde hantera situationen om den inträffade. Det skulle också finnas en viss frekvens och allvarlighetsgrad i den medicinska problematiken. Exempel på medicinska stödbehov som kunde bli aktuella var andningshjälp, måltider genom sond och stöd på grund av grav epilepsi, astma eller shunt. Genom avgörandet HFD 2015 ref. 46 försvann möjligheten att beakta stödbehov på grund av medicinsk problematik inom ramen för det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. HFD 2018 ref. 21 Av avgörandet framgår att behov av sjukvårdande insatser enligt HSL principiellt inte kan beaktas vid bedömningen av om det finns rätt till personlig assistans enligt LSS. I rättsfallet uttalas att det dock inte finns några principiella hinder mot att behov av egenvård beaktas vid denna bedömning. Med egenvård avses enligt rättsfallet en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal efter en individuell prövning bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan HFD 2021 ref. 11 I avgörandet slog HFD fast att det för att en egenvårdsåtgärd ska kunna beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans, måste klart framgå av beslutsunderlaget att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har bedömt att den enskilde kan utföra åtgärden själv eller med hjälp av någon annan. 5En ny lag om egenvård Regeringens förslag: Det ska införas en lag om hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård. Med egenvård ska enligt den nya lagen avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som behandlande hälso- och sjukvårdspersonal har bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan. Med hälso- och sjukvårdsåtgärd ska enligt den nya lagen avses en åtgärd för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar eller skador. 2021/22:244 Med hälso- och sjukvårdspersonal ska enligt den nya lagen avses den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården eller som enligt särskilt förordnande har fått motsvarande behörighet. En bestämmelse i den nya lagen ska upplysa om att hälso- och sjukvårdslagen inte gäller när egenvård utförs. Det ska i den nya lagen införas ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen inför, vid och efter en bedömning att en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras i form av egenvård. Regeringens bedömning: Det bör inte nu införas närmare bestämmelser i lag om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen med anledning av en egenvårdsbedömning. Begreppet egenvårdsbedömning bör inte definieras i den nya lagen. Utredningens förslag överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. Utredningen föreslår detaljerade lagbestämmelser om vad som ska gälla i verksamhet som omfattas av HSL inför, vid och efter en bedömning av att en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras i form av egenvård. I utredningens lagförslag används uttrycket ”legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården” och begreppet hälso- och sjukvårdspersonal definieras inte. Utredningens förslag anger inte att egenvårdsbedömningen kan göras av någon som enligt särskilt förordnande har fått motsvarande behörighet som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen föreslår en definition av begreppet egenvårdsbedömning. Utredningen föreslår inte något bemyndigande. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrat sig, däribland Kommuner och Regioner (SKR), Inspektionen för vård och omsorg (), Region , Region , , Region , , , kommun, , Vårdföretagarna och Humana assistans är positiva till utredningens förslag om egenvårdslag. är tveksam till förslaget, bl.a. med hänvisning till att utredningen saknar underlag för bestämmelser som ska gälla utanför verksamhet med personlig assistans. efterlyser även ett resonemang om möjligheter och konsekvenser av att lyfta in egenvårdsföreskrifterna i HSL eller patientsäkerhetslagen (2010:659). Förvaltningsrätten i anser att lagens föreslagna innehåll till stora delar är av sådan karaktär att det bäst lämpar sig att reglera inom ramen för en förordning. STIL, Fremia och anser att egenvården fungerar tillfredställande och ser därför inte något behov av lagstiftning men motsätter sig inte att en sådan reglering införs. har vidare starka invändningar mot ett förslag som skulle innebära att hjälp som ges av någon annan förutsätter att den som får egenvården aktivt medverkar i utförandet. kommun ställer sig bakom förslaget, men anser att det även bör framgå av den nya lagen att egenvård inte omfattas av patientförsäkringen enligt patientskadelagen (1996:799). Ett fåtal av remissinstanserna har särskilt kommenterat förslaget att definiera begreppet egenvård i lag. påpekar i likhet med Region att även om egenvård är en inarbetad term i hälso- och sjukvården och finns det risk för att den termen fortsatt kan blandas ihop med vård utanför hälso- och sjukvårdens tillämpnings- område som den enskilde ger sig själv mot lindriga skador. bedömer att en terminologisk begreppsanalys behövs för att utreda Region föreslår att definitionen av egenvård ska avse exempelvis ”bedömd egenvård” för att tydliggöra skillnaden mot sådan egenvård som den enskilde kan utföra själv utan att kontakta hälso- motsätter sig vidare kravet att egenvårds- bedömningen ska göras av sådan hälso- och sjukvårdspersonal som har behandlingskontakt med patienten. Region och anser att det finns anledning att ge i uppdrag att ta fram kunskapsstöd och vägledning för hälso- och sjukvården och när det gäller gränsdragningar mellan personlig assistans, egenvård och hälso- och sjukvård så att god Skälen för regeringens förslag och bedömning Begreppet egenvård bör definieras i en ny lag I 2 kap. 1 § föreskrifter (2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård definieras Enligt definitionen avses med egenvård en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. I den aktuella bestämmelsen anges vidare att egenvård inte är hälso- och sjukvård enligt HSL. Regeringen har i tidigare lagstiftningsärenden konstaterat att det sedan tillbaka är en väletablerad ordning att legitimerad personal inom hälso- och sjukvården i enskilda fall bedömer vilka hälso- och sjukvårds- åtgärder som den enskilde kan utföra själv eller med hjälp av någon annan (t.ex. en personlig assistent) utanför HSL:s tillämpningsområde. vård benämns egenvård. Denna tillämpning är i grunden oberoende av att har meddelat föreskrifter om begreppet egenvård och (se prop. 2018/19:145 s. 15 och 2019/20:92 s. 25). assistans för hjälp med andning 2018/19:145 s. 15) fann dock regeringen i likhet med Lagrådet att det finns gränsdragningsproblem och oklarheter kring begreppen egenvård och hälso- och sjukvård. Lagrådet påpekade i lagstiftningsärendet bl.a. att saknar bemyndigande för att definiera vad som är egen- vård och för att ange att egenvård inte är hälso- och sjukvård enligt HSL (anförd prop. s. 36). Lagrådet berörde vidare frågan om huruvida det är lämpligt att en för så många människor avgörande distinktion som den mellan hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård regleras i Enligt Lagrådet borde frågorna om vad som faller inom respektive utanför begreppet hälso- och sjukvård klarläggas och övervägas ytterligare för att den föreslagna regeln skulle kunna tillämpas på ett rättssäkert och förutsebart sätt. Enligt Lagrådets mening borde det även övervägas att reglera dessa frågor i en författning på en högre nivå än i myndighetsföreskrifter (anförd prop. s. 39). Mot bakgrund av Lagrådets synpunkter gav regeringen utredningen i uppdrag att se över dessa frågor. Utredningen har gjort en sådan över- 2021/22:244 syn och föreslagit en ny lag med bestämmelser om hälso- och sjukvårdens ansvar i samband med egenvård. I lagen definieras begreppet egenvård. Enligt utredningens förslag avses med egenvård en hälso- och sjukvårdsåtgärd som behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har bedömt att patienten kan utföra själv eller med hjälp av någon annan. Regeringen anser i likhet med utredningen att begreppet egenvård är så centralt och betydelsefullt att definitionen av begreppet bör finnas i lag. I lagrådsremissen gör regeringen bedömningen att definitionen och de bestämmelser som har samband med definitionen bör tas in i en ny lag och inte i HSL eller patientsäkerhetslagen. Regeringen uttalar i lagrådsremissen att de båda lagarna gäller för vårdgivare och att det därför framstår som främmande att reglera enskildas vårdinsatser i form av egenvård i någon av dessa lagar. Lagrådet efterlyser en närmare analys av fördelarna och nackdelarna med den valda lösningen. Lagrådet anför att den föreslagna lagen har ett tämligen begränsat innehåll som också till största delen motsvarar bestämmelser i andra författningar. Med hänsyn till innehållet i de föreslagna bestämmelserna och till de krav på överskådlighet och tillgänglighet som bör ställas på en lagstiftning av detta slag, framstår det enligt Lagrådet som naturligt att placera dem i någon eller några av dessa författningar. Argumenten för att bestämmelserna om egenvård bör finnas i en särskild lag med den föreslagna utformningen framstår inte som övertygande enligt Lagrådet. Regeringen kan konstatera att det finns fördelar och nackdelar oavsett vilken teknisk lösning som väljs. Att placera bestämmelserna i olika lagar är enligt regeringens mening dock inte något lämpligt alternativ, eftersom regleringen skulle bli svårare att överblicka. En naturlig utgångspunkt är att HSL och patientsäkerhetslagen inte bör tyngas med särreglering om det inte finns starka skäl. Särskild lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet tillhör inte heller ovanligheterna, se t.ex. tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar, lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter och lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. Vid en placering av bestämmelserna i eller patientsäkerhetslagen uppstår flera lagtekniska frågor. Det kan bl.a. noteras att begreppen hälso- och sjukvårdsåtgärd och hälso- och sjukvårdspersonal i den föreslagna lagen om egenvård är något snävare än de begrepp som definieras i 2 kap. 1 § HSL respektive 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen. HSL och patientsäkerhetslagen gäller slutligen för vårdgivare och sjukvårdshuvudmän, varför dessa lagar inte är tillämpliga när en enskild person utför egenvårdsåtgärder. Om det skulle bli aktuellt att införa bestämmelser som avser utförandet av egenvård, har sådana bestämmelser ingen naturlig plats i HSL eller patientsäkerhetslagen. Sådana bestämmelser skulle dock höra hemma i en särskild lag som avser egenvård. Vid en sammantagen bedömning anser regeringen att det är lämpligast att definitionen och de bestämmelser som har samband med definitionen tas in i en egen lag. Definitionens utformning behandlas i underavsnitten nedan. Med egenvård enligt den nya lagen bör avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som behandlande hälso- och sjukvårdspersonal har bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan Enligt utredningens förslag avses med egenvård en hälso- och sjukvårdsåtgärd som behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har bedömt att patienten kan utföra själv eller med hjälp av någon annan. Flertalet remissinstanser är positiva till den definition som föreslås av utredningen. Regeringen anser att den föreslagna definitionen återspeglar den hittillsvarande tillämpningen på området och att den i allt väsentligt är korrekt utformad. I utredningens förslag används dock uttrycket ”yrkesutövare inom hälso- och sjukvården”. I föreskrifter används i stället uttrycket ”hälso- och sjukvårdspersonal”, vilket är det begrepp som används i patientsäkerhetslagen. Enligt regeringens mening bör därför uttrycket ”hälso- och sjukvårdspersonal” användas i definitionen. Med egenvård enligt den nya lagen bör således avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som behandlande hälso- och sjukvårdspersonal har bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan. I särskilda bestämmelser bör det sedan definieras vad som avses med hälso- och sjukvårdsåtgärd och hälso- och sjukvårdpersonal enligt den nya lagen. Enligt utredningens förslag till definition av begreppet egenvård är det den behandlande legitimerade yrkesutövaren som ska göra egenvårdsbedömningen. invänder att den föreslagna begränsningen till behandlande personal kan vara svår att tillämpa och påpekar att en patient kan ha vårdkontakter med flera olika yrkesutövare hos en eller flera vårdgivare. Det kan då enligt vara svårt att bedöma vem eller vilka som är behandlande hälso- och sjukvårdspersonal. anser vidare att det inte kan uteslutas att det i vissa fall kan vara lämpligt att en egenvårdsbedömning görs av hälso- och sjukvårdspersonal som inte behandlar patienten i övrigt. Att bedömningen ska göras av någon som har behandlingskontakt med patienten framgår inte av definitionen i föreskrifter. Det framgår däremot av en annan bestämmelse i föreskrifter. Hittillsvarande tillämpning innebär således att bedömningen ska göras av behandlande hälso- och sjukvårdspersonal. Kravet är enligt regeringens mening befogat. Svårigheterna att avgöra vem som är behandlande hälso- och sjukvårdspersonal ska inte överdrivas. Det torde normalt vara enkelt för hälso- och sjukvårdspersonalen att bedöma om han eller hon behandlar patienten. Yrkesutövaren i fråga gör vidare bedömningen under yrkesansvar. Att en patient kan behandlas av fler än en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården är inget starkt argument mot att kravet ska gälla. Regeringen anser således, till skillnad från , att det bör framgå av definitionen att egenvårdsbedömningen ska göras av behandlande hälso- och sjukvårdspersonal. Av den föreslagna definitionen av begreppet egenvård framgår att patienten kan utföra hälso- och sjukvårdsåtgärden själv eller med hjälp av någon annan. Att åtgärden kan utföras med hjälp av någon annan är en väletablerad ordning (se prop. 2018/19:145 s. 15 och prop. 2019/20:92 s. 25). Även om det inte följer av definitionen i föreskrifter framgår det på andra ställen i föreskrifterna att 2021/22:244 egenvården kan utföras med hjälp av någon annan.