prop · H903260 · 2022-06-16 00:00:00 — den gäller även utanför tillämpningsområde. Bestämmelsen ger uttryck för den lindrigaste lagens princip (prop. 1964:10 s. 99). Av samma stycke i den nämnda paragrafen framgår dock att denna princip inte ska gälla ”när fråga är om gärning som varit straffbelagd på grund av då rådande särskilda förhållanden”. Lagrådet påpekar att man genom övergångsbestämmelser kan göra undantag från den lindrigaste lagens princip. Som framgår av rättsfallet NJA 2001 s. 409 torde dock detta i princip göras bara för att markera att 2021/22:260 det handlar om ett sådant fall där straffbestämmelsen ändå hade gällt på grund av det nämnda lagstadgade undantaget från den lindrigaste lagens princip, men det är formellt möjligt att införa undantag från principen också i andra fall. Lagrådet anför att det i den fortsatta beredningen bör tas ställning till om det här är ett sådant fall som avses i den citerade lagtexten. I grunden handlar det om att avgöra ifall avkriminaliseringen sker därför att man inte längre betraktar gärningen som straffvärd eller om det finns andra skäl för lagändringen. Regeringens förslag innebär att straffsanktionen ska ersättas av en möjlighet för att förelägga en vårdgivare att vid vite fullgöra sin anmälningsskyldighet och, om föreläggandet inte följs, ansöka hos domstol om utdömande av vitet. Utdömande av vite torde formellt sett anses lindrigare än straff. I enlighet med den lindrigaste lagens princip borde därför denna nya sanktion få genomslag bakåt i tiden. Enligt regeringens mening är det här inte fråga om något sådant fall som avses i bestämmelsen i 5 § andra stycket promulgationslagen om när den lindrigaste lagens princip inte ska gälla. Som nämns ovan kan dock undantag göras genom övergångsbestämmelser även i andra fall. Frågan blir då om det finns anledning att göra ett sådant undantag. Skälet till att överföra överträdelser av skyldigheten att anmäla till vårdgivarregistret från det straffrättsliga området till ett system med utdömande av vite är inte en förändrad syn på överträdelserna i sig. Att överträdelserna avkriminaliseras ska inte ses som en indikation på att de bedöms lindrigare utan syftet är i stället att effektivisera sanktionssystemet. Detta skulle kunna utgöra skäl att göra undantag från den lindrigaste lagens princip. Som Lagrådet påpekar har dock straffbestämmelsen aldrig kommit till användning. Det får därför anses saknas fog för att göra undantag från principen i detta fall. Det följer redan av 5 § andra stycket promulgationslagen att straffbestämmelsen inte kommer att gälla för överträdelser som har skett före ikraftträdandet. Någon övergångsbestämmelse som förtydligar detta behövs enligt regeringens mening inte. Förslaget om rehabilitering som en del av primärvårdens grunduppdrag Förslaget om rehabilitering som en del av primärvårdens grunduppdrag (avsnitt 7) bör träda i kraft som övriga ändringar i HSL, dvs. Det behövs enligt regeringens mening inte någon övergångsbestämmelse i fråga om detta förslag. 11 Konsekvenser av förslagen Förslagen i propositionen syftar till att säkerställa en god och patientsäker vård i de fall en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Förslagen syftar också till förbättrad efterlevnad av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret och att tydliggöra att rehabiliterande insatser som utförs inom primärvården är prioriterade. 11.1Konsekvenser för regionerna och kommunerna Förslaget som handlar om avtalsvillkor och avtalsuppföljning kommer att påverka regionerna i egenskap av huvudmän. Regionen föreslås ställa krav på och följa upp privata vårdgivare som även har andra uppdragsgivare än regionen. Alternativet att inte genomföra förslaget skulle innebära en fortsatt otydlighet och osäkerhet om vad som gäller i fråga om regionernas ansvar för den offentligfinansierade vården när den bedrivs av en privat vårdgivare som också bedriver privatfinansierad vård. Det ska för patienterna inte spela någon roll om vården utförs av regionens egen verksamhet eller av en privat vårdgivare med avtal med regionen när det gäller aspekter som tillgänglighet och vårdkvalitet. Patienterna ska känna sig trygga med att utförandet av den offentligfinansierade vården inte påverkas negativt av den privata vårdgivarens eventuella övriga uppdrag. När regionen anlitar en privat utförare för en uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi har regionen kvar huvudmannaskapet. Det innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för verksamheten och ska se till att den anlitade privata utföraren uppfyller de bestämmelser som gäller för verksamheten. Regionen behåller således sitt ansvar gentemot de patienter som omfattas av den överlämnade verksamheten (jfr prop. 2013/14:118 s. 29 och s. 35). De åtgärder som enligt förslaget behöver vidtas för att regionen ska kunna ta sitt ansvar som huvudman kan innebära en viss ökad administrativ börda och därmed ökade kostnader för regioner och vårdgivare. Regeringen bedömer emellertid att hälso- och sjukvården påverkas i positiv riktning då förslaget väntas leda till förbättrade förutsättningar för en god och patientsäker hälso- och sjukvård, genom bl.a. större följsamhet till målbestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Kommuner och Regioner anser att förslaget behöver beräknas enligt finansieringsprincipen och medel tillföras regionerna. Statskontoret anser att utredningen inte i tillräcklig utsträckning har tagit hänsyn till regionernas varierande kapacitet och möjligheter att följa upp och kontrollera privata vårdgivare. Även om det är regionernas ansvar, menar att små och resurssvaga regioner, samt de regioner som har många avtal med privata vårdgivare, kan få svårt att avsätta tillräckliga resurser för att följa upp och kontrollera att de föreslagna avtalsvillkoren följs. Det står klart att regionerna redan enligt gällande bestämmelser i kommunallagen (2017:725), förkortad KL, ska kontrollera och följa upp verksamheten när skötseln av en angelägenhet genom avtal har lämnats över till en privat utförare. Som anges i avsnitt 5 innebär förslaget ett visst ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Regeringen konstaterar vidare att det inte är reglerat i lag hur regionerna ska gå till väga när de ser till att den anlitade privata utföraren uppfyller gällande bestämmelser – dvs. hur regionen tar sitt huvudmannaansvar. Att den föreslagna bestämmelsen anger att detta ska ske inom ramen för avtal mellan regionen och den privata vårdgivaren, dvs. att det ska finnas vissa villkor i avtalen, får därför i sig anses vara ett nytt åtagande för regionen. Den kommunala finansieringsprincipen blir därmed tillämplig. Någon ekonomisk reglering görs dock inte då regeringen bedömer att förslagen endast medför marginella kostnader. Regeringen förutsätter också att regionerna 2021/22:260 avsätter resurser för uppföljning när regionen – med bibehållet huvudmannaskap – överlämnar uppgifter som enligt gällande rätt åligger regionen. Hur respektive region påverkas kommer att skilja sig åt, bl.a. beroende på hur många avtal regionen har med privata vårdgivare, och om de privata vårdgivarna har avtal också med andra uppdragsgivare. Hur många avtal det rör sig om är svårt att uppskatta. Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar har undersökt hur många avtal regionerna har med privata vårdgivare, dvs. oavsett om den privata vårdgivaren har andra uppdragsgivare vid sidan av regionen eller inte. Av den sammanställning som utredningen gjort rör det sig om cirka 500 avtal inom ramen för lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad , respektive lagen (2008:963) om valfrihetssystem, förkortad LOV, vardera (primärvården är exkluderad från denna sammanställning). Hur många avtal regionerna har kan variera . Samtliga regioner har avtal med privata vårdgivare inom ramen för den öppna specialistvården, men omfattningen skiljer sig åt mellan de olika regionerna. Till exempel har Region närmare 400 avtal, varav merparten är inom ramen för LOV, medan Region endast har tre avtal, samtliga inom ramen för . Av utredningens undersökning framgår inte hur många av avtalen som rör en situation där den privata vårdgivaren också har avtal med andra uppdragsgivare, eftersom det bara är vissa regioner som efterfrågar information om detta . Flertalet gör det inte. Så som framgår av avsnitt 5 kan uppgifter om en vårdgivares andra uppdragsgivare vara på en övergripande och icke-detaljerad nivå. Regionen har inget avtalsförhållande med den andra uppdragsgivaren och ska således inte heller ta del av några mer ingående uppgifter om den aktören. Förslagen om förbättrad efterlevnad av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret (avsnitt 6) och om att inkludera rehabilitering i primärvårdens grunduppdrag (avsnitt 7) bedöms inte medföra några konsekvenser för regionerna och kommunerna. Förslaget om nya avtalsvillkor riktar sig endast till de privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regioner. Vårdgivare som enbart bedriver privatfinansierad vård berörs således inte. Förslagen innebär att avtalsskrivande och uppföljning kan behöva förändras och utvecklas i de fall parterna inte gör detta. Förslagen torde innebära att de privata vårdgivarna behöver ta fram ny dokumentation för att tydliggöra att de nya avtalsvillkoren följs och på vilket sätt. Att i detalj uppskatta vilka förändringar som kommer att behöva genomföras är svårt, då det bl.a. beror på hur de avtal som de privata vårdgivarna redan har med regioner är formulerade. Vissa avtal innehåller redan de villkor som regeringen föreslår och för de vårdgivarna innebär förslaget inte någon förändring. I de fall nya avtal ska innehålla nya avtalsvillkor kommer avtalet att behöva anpassas till avtalssituationen, t.ex. storleken på upphandlingsföremålet i relation till vårdgivarens övriga verksamhet, vilken typ av vård det är som utförs och vilken lag avtalen tecknas med stöd av (eller LOV). Detta arbete kommer i första hand att ligga på regionerna, som utformar upphandlingsdokumenten. Som framgår ovan finns det regioner som i sina avtal med privata vårdgivare närmare hanterar uppgiften att den privata vårdgivaren också har avtal med andra uppdragsgivare, utöver regionen. Regeringen förväntar sig att regionerna tar det ansvar som de har då de genom avtal ska överlämna uppgifter till någon annan, och att de genom samarbete sinsemellan kan underlätta och förenkla arbetet med avtalsvillkor och uppföljningen så att det blir så enkelt och smidigt som möjligt för vårdgivarna och för regionerna själva. Av intervjuer med olika vårdgivare har det framkommit att de som huvudregel ställer sig positiva till att regionerna tar sitt ansvar som huvudmän och att de ställer krav på insyn och leverans. Även om viss ökad arbetsbörda kan uppstå i och med avtalsskrivningen och framför allt i samband med uppföljningen bör de kostnader som detta medför vara tämligen marginella. Som anges ovan kan uppgifter om en vårdgivares andra uppdragsgivare vara på en övergripande och icke-detaljerad nivå. Regionen har inget avtalsförhållande med den andra uppdragsgivaren och ska således inte ta del av några mer ingående uppgifter om den aktören. Regeringen bedömer inte att förslaget om nya avtalsvillkor i sig kommer att leda till att de privata vårdgivarnas förutsättningar att ta emot patienter med en privat sjukvårdsförsäkring kommer att inskränkas. Med förslaget ska säkerställas att den privatfinansierade vården inte påverkar den offentligfinansierade vården negativt. Så länge vårdgivaren följer avtalet och regelverken innebär förslagen inte någon förändring. I annat fall kan vårdgivaren behöva göra omorganisationer och visa för regionen hur de säkerställer att utförandet av de uppgifter som överlämnats från regionen inte påverkas negativt av vårdgivarens övriga verksamhet. Närmare om privata vårdgivare Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar har undersökt hur många privata vårdgivare det finns som kan komma att påverkas av förslaget om avtalsvillkor. Alla privata vårdgivare kan komma att beröras av utredningens förslag, oavsett driftsform (dvs. aktiebolag, stiftelse, enskild firma osv.). Den exakta siffran på privata vårdgivare är svår att få fram, men enligt () företagarregister finns 6 150 företag registrerade inom specialiserad öppenvård. Förslaget om avtalsvillkor och avtalsuppföljning påverkar de vårdgivare som har avtal med en region och tar emot uppdrag från annan uppdragsgivare. Utredningen har försökt undersöka hur många det rör sig om. Denna undersökning kompliceras av flera faktorer. För det första saknas heltäckande data om privata vårdgivares avtal med det offentliga respektive försäkringsbolag. För det andra är sådana avtalsförhållanden snabbt föränderliga – exempelvis på så vis att en privat vårdgivares avtal med en region löper ut och inte förnyas eller att nya vårdgivare tecknar avtal med regioner. För det tredje kommer svaret att skilja sig åt beroende på om undersökningen inriktas på den juridiska personen eller på själva verksamheten. För det fjärde omfattar det som beskrivs som privata vård- 2021/22:260 givare inte nödvändigtvis endast företag – idéburna aktörer såsom föreningar och stiftelser kan också komma att påverkas, om de har avtal med både regioner och försäkringsbolag. Nedan beskrivs vad som trots dessa komplicerande faktorer ändå kan sägas om antalet privata vårdgivare som berörs av förslagen. I fråga om hur många bolag som har avtal med regioner kan SCB:s utförarregister ge viss ledning. registrerade regionerna totalt 1 052 utförare inom specialiserad somatisk vård, som är det vanligaste området för privata sjukvårdsförsäkringar. Det verkliga antalet är sannolikt lägre, eftersom regionerna rapporterar individuellt – det kan därför hända att samma företag har avtal med flera regioner, och därför räknas . Det är inte heller troligt att alla privata utförare har avtal med försäkringsbolag. I registreringen ingår förutom privata företag också ideella organisationer, stiftelser och kyrkor, men också regionägda företag. Även här saknas uppgift om avtal med försäkringsbolag. Regionägda bolag torde dock inte ha några avtal med försäkringsbolag. Sammanfattningsvis kan det alltså sägas att det finns ett antal problem med att beräkna antalet vårdgivare som berörs av utredningens förslag. Framför allt saknas metoder för att på ett enkelt sätt identifiera vilka aktörer som har avtal med både regioner och försäkringsbolag. Det gör det svårt att göra precisa uppskattningar. finner utredningens redovisning av berörda företag utifrån storlek bristfällig. Regeringen kan konstatera att det 2019 totalt sett fanns drygt 32 000 företag som bedrev verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (inklusive verksamheter inom tandvårdsområdet). En övervägande majoritet av företagen, cirka 31 800, motsvarande av företagen, var små företag med 0–19 anställda. Endast 35 företag hade mer än 250 anställda. Enligt uppgifter från SCB som regeringen har tagit del av är storleksförhållandena desamma om man bryter ut de företag som framför allt berörs av förslagen, nämligen de som bedriver specialiserad somatisk öppenvård. Förslagen i propositionen träffar således huvudsakligen små företag. Förslaget om nya villkor i avtalen som tecknas mellan regionen och den privata vårdgivaren kan leda till viss ökad administrativ börda för företagen. För en mindre vårdgivare kan ökad administration ha en större påverkan på verksamheten än vad det har för en större vårdgivare, då resurserna för administration är mindre hos de små vårdgivarna. bör det även för företagen som genom avtal förbinder sig att ge en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i regionen vara angeläget att kunna visa hur verksamheten exempelvis säkerställer att medicinska behov hos patienterna kan prioriteras. Det finns inte något komplett register över försäkringsbolag som säljer privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar har redovisat de uppgifter som de har funnit tillgängliga (se SOU 2021:80 s. 508 f.). Antalet försäkringsbolag som erbjuder privata sjukvårdsförsäkringar varierar dessutom . fanns det 17 aktörer som sålde privata sjukvårdsförsäkringar i (European Observatory on [2016]). är det omkring 14 försäkringsbolag som erbjuder sjukvårdsförsäkringar och utredningen . 2021/22:260 bedömer inte att förslagen medför en alltför stor förändring av det antalet. Baserat på Svensk Försäkrings branschstatistik över skadeförsäkringsföretagens premieinkomster för sjuk- och olycksfallsförsäkringar och privata sjukvårdsförsäkringar 2016, bedömdes de fem största aktörerna (, , , och ) stå för av premieintäkterna från privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen har inte kunnat göra en komplett sammanställning över hur många försäkringsbolag som kan beröras av förslagen, eftersom det kan variera . Lagrådet noterar att regeringen i lagrådsremissen gör bedömningen att förslaget inte kommer att påverka förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar, vare sig mängden försäkringar som tecknas eller antalet som utnyttjas. Eftersom det väl ligger i sakens natur att en försäkring tecknas huvudsakligen för att den som försäkringen avser ska få vård snabbare än vad som är vanligt inom den offentligfinansierade vården, förefaller det enligt Lagrådet rimligt att utgå ifrån att regler som begränsar möjligheterna att prioritera patienter med privata sjukvårdsförsäkringar kan komma att påverka viljan att teckna sådana försäkringar. Regeringen konstaterar att det finns regler om hur prioriteringar i hälso- och sjukvården ska ske. Den föreslagna bestämmelsen påverkar inte dessa principer. Med förslaget säkerställs att offentligt finansierade patienter inte ska påverkas negativt – exempelvis genom att behöva stå tillbaka för patienter med mindre behov av vård. För de privata vårdgivare som redan beaktar gällande regler blir det inte någon förändring utan de bör kunna fortsätta ta emot privatfinansierade patienter på samma sätt som . För de privata vårdgivare som inte följer regelverket om bl.a. prioriteringar i hälso- och sjukvården kan förslaget dock medföra vissa konsekvenser. Regeringen gör därför bedömningen att förslaget inte på något avgörande sätt kommer att påverka förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar. För det fall försäkringsbolagen bedriver hälso- och sjukvård behöver de anmäla detta till Inspektionen för vård och omsorg (). Anmälningsskyldigheten till gäller och regeringen lämnar inte några nya förslag om vilka som ska anmäla till vårdgivarregistret. Sammantaget bedömer regeringen att varken försäkringsbolagen eller de arbetsgivare som tecknar sjukvårdsförsäkringar till sina anställda kommer att påverkas av förslagen på något avgörande sätt. berörs av förslagen om bättre efterlevnad av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret (avsnitt 6). Regeringen föreslår att ska få förelägga den som inte följer bestämmelserna om anmälan och även få förena föreläggandet med vite. Det är svårt att bedöma hur många ärenden det kommer att bli. har inte polisanmält någon vårdgivare för brott mot anmälningsbestämmelserna. Regeringen bedömer att ett förfarande med föreläggande och vite kommer att bli lättare för att tillämpa. De flesta anmälningarna till registret kommer att komma till stånd utan att 2021/22:260 behöver besluta om föreläggande. har inlett ett utvecklingsarbete med att öka anmälningarna till registret. Detta redan pågående utvecklingsarbete tillsammans med förslaget om föreläggande och vite kommer dock att leda till visst merarbete för . Det kan även leda till överklaganden av beslut. Regeringen bedömer dock att myndighetens kostnader för förslaget är marginella och kan rymmas inom befintliga ramar. Regeringen instämmer i utredningens bedömning om att förslagen om nya avtalsvillkor inte torde leda till fler överklaganden av beslut om upphandlingar eller överklaganden (laglighetsprövning) enligt 13 kap. KL. Förslaget om att ge möjlighet att besluta om föreläggande som kan förenas med vite kan medföra viss ökad arbetsbörda för Domstolar. Besluten kommer att kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. IVO:s eventuella ansökningar om utdömande av vite kommer också att hanteras av förvaltningsdomstolarna. Regeringen bedömer dock att den nya sanktionen i första hand kommer att fungera preventivt. Ökningen av antalet ärenden torde därför bli marginell och de eventuellt ökade kostnader som uppstår för förvaltningsdomstolarna kan finansieras inom ramen för befintliga anslag. Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar hänvisar till en studie baserad på data från de försäkringsbolag som tillhandahöll privata sjukvårdsförsäkringar i samt på SCB:s databas över individer – (SOU 2021:80 s. 179 f.). Av rapporten framgår att av de individer i som hade privata sjukvårdsförsäkringar 2015 var nästan två tredjedelar män. Det finns inget som talar för att detta förhållande skulle ha förändrats i någon större utsträckning. Vidare framgår att de försäkrade i genomsnitt hade högre inkomster och högre utbildning än arbetskraften och befolkningen i övrigt. Förslaget i propositionen om avtalsvillkor innebär att det ska säkerställas att utförandet av den offentligfinansierade vården inte påverkas negativt av privata vårdgivares eventuella övriga uppdrag, exempelvis från försäkringsbolag. Förslaget kan därmed anses bidra till det jämställdhetspolitiska målet om en jämställd hälsa. Regeringen bedömer att förslagen inte medför några särskilda konsekvenser för miljön, sysselsättningen, de integrationspolitiska målen eller det brottsförebyggande arbetet. Förslagen bedöms vara förenliga med EU- rätten. 12.1Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) 28 a § Inspektionen för vård och omsorg får förelägga den som inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt 2 kap. 1 eller 2 § att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite. I paragrafen, som är ny, regleras möjligheten för Inspektionen för vård och omsorg () att besluta om föreläggande för att bestämmelserna om anmälan till myndighetens vårdgivarregister ska följas. I 2 kap. 1 och 2 §§ finns bestämmelser om att verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ska anmälas till myndigheten innan verksamheten påbörjas samt att anmälan ska ske även när en verksamhet helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas eller om den läggs ned. Den nya paragrafen innebär att får förelägga den som underlåter att göra en sådan anmälan att fullgöra sin anmälningsskyldighet samt att ett sådant beslut får förenas med vite. Ett föreläggande, eventuellt förenat med vite, bör användas bara när det behövs för att åstadkomma en korrekt anmälan. Inför ett sådant beslut bör myndigheten föra en dialog med den som är anmälningsskyldig och bedöma hur sannolikt det är att en anmälan sker. Allmänna bestämmelser om vite finns i lagen (1985:206) om viten. som paragrafen införs upphävs nuvarande straffbestämmelse i 10 kap. 1 § om möjlighet att utdöma böter i fall där reglerna om anmälningsskyldighet till vårdgivarregistret inte efterlevs. Se även kommentaren till ikraftträdandebestämmelsen. Övervägandena finns i avsnitt 6. 13 § Inspektionen för vård och omsorgs beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol, om beslutet gäller 1.föreläggande enligt 7 kap. 20 § andra stycket att lämna upplysningar, handlingar eller annat material, 2.föreläggande enligt 7 kap. 24 § att vidta rättelse, 3.föreläggande enligt 7 kap. 28 a § att göra anmälan, 4. förbud enligt 7 kap. 26, 27 eller 28 § att driva verksamhet, eller 5. förbud att utöva verksamhet enligt 8 § första stycket. Andra beslut av Inspektionen för vård och omsorg enligt denna lag får inte överklagas. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av IVO:s beslut. Av den nya tredje punkten i första stycket följer att även beslut om före- läggande att anmäla verksamhet till vårdgivarregistret som fattar