prop · H903266 · 2022-06-28 00:00:00 — I bilaga B redovisas dels hur användningen av hyrläkare har utvecklats , dels vilka patienter som har en relativt hög kontra låg sannolikhet för att träffa en hyrläkare. Till patienter med en relativt hög sannolikhet räknas de som besöker en vårdcentral vars kostnader för hyrläkare uppgår till av de totala kostnaderna för läkare. Till patienter med en relativt låg sannolikhet för att träffa en hyrläkare räknas i stället de som besöker en vårdcentral vars kostnader för hyrläkare understiger . För en utförligare beskrivning hänvisas till bilaga B. I korthet redovisas att användningen av hyrläkare i har följt utvecklingen i riket i stort, dock på en lägre nivå. uppgick kostnaderna för inhyrda läkare till per kvartal vilket motsvarar av de totala utgifterna för läkare, och 2019 hade kostnaderna ökat till per kvartal eller av läkarkostnaderna. En intressant observation är att utvecklingen av andelen hyrläkare inte uppvisar något samband med varken antalet läkarbesök eller sjukpenningtalet. Detta antyder att det inte är befolkningens hälsa som driver användningen av hyrläkare, utan andra orsaker. Vidare konstateras relativt små skillnader mellan patienter med en relativt hög kontra låg sannolikhet för att träffa en hyrläkare, exempelvis med avseende på könsfördelning, ålder, inkomster och inte minst, olika mått på hälsa. 4.2Ansats för att mäta effekter Eftersom vi inte har information om vilken läkare som patienten träffat vid ett visst tillfälle utan bara den vårdcentral som patienten besökt, står jämförelsen i analysen i strikt mening mellan läkarbesök där sannolikheten att träffa en hyrläkare är relativt stor jämfört med relativt liten. För att kunna mäta effekter är det avgörande att förekomsten av hyrläkare inte har vuxit fram som en konsekvens av försämrad hälsa i befolkningen och ett ökat behov av vård (och sjukskrivning). 56Urvalet inkluderar varken arbetslösa eller individer som uppburit sjuk- och aktivitetsersättning . Avgränsningarna bidrar till att göra populationen mer homogen, vilket ökar sannolikheten för att upptäcka effekter om sådana finns. Resultaten är emellertid inte känsliga för dessa avgränsningar: inkluderas dessa grupper nås kvalitativt samma resultat. innebära problem med att särskilja effekten av hyrläkare från försämringen av hälsan och behovet av sjukskrivning. Som konstaterades i avsnitt 3.1 förefaller den ökade förekomsten av inhyrda läkare bero på flera omständigheter, bland annat stora pensionsavgångar och bemanningsföretag som erbjuder både högre lön och större flexibilitet i arbetet. Diagram B3 (bilaga B) uppvisar därutöver inget mönster som antyder att det skulle finnas ett geografiskt samband mellan kommuners användning av hyrläkare och befolkningens hälsa mätt som sjukfrånvaro och vårdbesök. I vad mån vårdbehovet har påverkat framväxten av hyrläkare går att pröva mer formellt i data. I tabell C1 i bilaga C presenteras resultaten från en analys av hur kvartalsvisa förändringar i hälsoindikatorer (antal sjukskrivningsdagar, vårdbesök, doser av läkemedel och dagar som inlagd) bland patienter på olika vårdcentraler samvarierar med förändringar i användningen av hyrläkare på vårdcentralerna . Ett positivt och statistiskt säkerställt samband skulle indikera att försämrad hälsa bland patienter som är listade på en viss vårdcentral ligger bakom en ökad användning av inhyrda läkare. Analyserna ger emellertid inget stöd för en sådan slutsats. Tvärtom återfinns inga statistiskt säkerställda samband vilket ska tolkas som att det inte går att förkasta hypotesen att förändringar i befolkningens vårdbehov inte har påverkat framväxten av hyrläkare. Analysen stärker uppfattningen att förutsättningarna för att kunna isolera betydelsen av hyrläkare på patienternas sjukfrånvaro torde vara goda. I analysen jämförs utvecklingen av sjukfrånvaron bland patienter på en viss vårdcentral som förändrar sin användning av hyrläkare (hög eller låg), med patienter på vårdcentraler som inte förändrar sin användning. 4.3Förekomsten av hyrläkare dämpar sjukfrånvaron för redan sjukskrivna I tabell 1 och 2 presenteras effekterna av en hög förekomst av hyrläkare på vårdcentralen jämfört med en låg förekomst, för sjukskrivna och för ej sjukskrivna patienter.57 För att underlätta tolkningen motsvarar de presenterade resultaten effekten av 100 procents förekomst av hyrläkare på vårdcentralen, jämfört med 57Effekterna skattas med regressionsanalys (weighted least squares) där sjukskrivning är en funktion av en dummyvariabel som anger huruvida hyrläkarkostnaderna, under ett visst kvartal på en viss vårdcentral, som andel av de totala läkarkostnaderna, överstiger 0,4 samt av bakomliggande kontrollvariabler som fångar de listade patienternas karaktäristik. Resultaten har viktats med avseende på antalet läkarbesök på en vårdenhet under ett visst kvartal. Standardfelen är klustrade på vårdenhetsnivå. 0 procent.58 Eftersom detta är en extrapolering av resultaten bör storleksordningen på effekterna tolkas försiktigt.59 Resultat från olika modeller presenteras: i den första och enklaste modellen (kolumn 2 i tabellerna) kontrolleras endast för vilken vårdcentral som patienten besökt och vilket kvartal som besöket ägde rum. I den andra modellen (kolumn 3) justeras även för eventuella skillnader i patienternas kön, ålder, utbildningsnivå, inkomster och familjesituation med mera. I den tredje och sista modellen (kolumn 3) kontrolleras därutöver också för skillnader i patienternas hälsa mätt som vårdkonsumtion (vårdbesök, läkarbesök, utskrivna läkemedel och slutenvårdsdagar) och sjukfrånvaro . I tabell 1 presenteras resultaten för sjukskrivna. De visar att effekterna av en hög, i jämförelse med en låg, förekomst av hyrläkare, minskar antalet efterföljande sjukskrivningsdagar bland patienterna. Effekten uppgår mindre som sjukskriven under det efterföljande året, vilket motsvarar en minskning med omkring 10 procent.60 Noterbart är hur stabila resultaten är mellan de olika modellerna. Att kontrollera för en mängd bakomliggande faktorer med potentiell betydelse för risken för framtida sjukfrånvaro har mycket liten inverkan på resultaten. Detta stöder tesen om att förekomsten av hyrläkare på olika primärvårdsenheter främst har administrativa orsaker och inte systematiskt hänger samman med egenskaper och erfarenheter hos patienterna. 58I omvandlingen har det skattade effektestimatet dividerats med skillnaden i andelen hyrläkarkostnader i gruppen med hyrläkarkostnader över kontra under 0,4 av de totala hyrläkarkostnaderna. Standardfelen har beräknats med hjälp av Taylor-expansion. 59Omräkningen förutsätter att hela den konstaterade effekten kan härledas till hyrläkarna själva, vilket är ett antagande eftersom det inte går att utesluta att de helt eller delvis beror på förändringar i benägenheten att utfärda läkarintyg bland de ordinarie läkarna på vårdcentralen. 60Det genomsnittliga antalet dagar som sjukskriven under det efterföljande året för patienter som var sjukskrivna vid läkarbesöket var 195. Tabell 1 Effekter av förekomsten av hyrläkare på antalet sjukskrivningsdagar, sjukskrivna Effekt på sjukskrivning (antal dagar -19,7** -19,2** -19,1** (9,9) (8,0) (7,5) Kontroll för vårdcentral och kvartal Kontroll för bakomliggande faktorer (kön, ålder, utbildning mm.) Kontroll för hälsa – vårdkonsumtion och sjukskrivning bakåt i Anm.: Resultat från skattningar med WLS (weighted least squares) av sjukskrivning som en funktion av en dummyvariabel som indikerar att hyrläkarkostnaderna, som andel av de totala läkarkostnaderna, överstiger 0,4 samt bakomliggande kontrollvariabler. De redovisade estimaten och standardfelen är approximationer baserade på dessa skattningar. Skattningarna avser perioden –2017. Standardfel klustrade på vårdenhetsnivå. Antal observationer (vårdenheter • kvartal): 3 959, antal kluster (vårdenheter): 161. Resultaten har viktats avseende antalet läkarbesök på en vårdenhet under ett visst kvartal. ** indikerar statistisk signifikans på 5-procentsnivån. I tabell C2 (bilaga C) konstateras att minskningen av sjukfrånvaron återfinns bland både män och kvinnor och bland både individer med relativt god och individer med dålig hälsa mätt som antalet vårdbesök och sjukskrivningsdagar . Dock framgår att minskningen främst avser individer med låg utbildning och jämförelsevis låg inkomst samt individer med en psykiatrisk diagnos. En slutsats är därmed att framväxten av hyrläkare, i viss mån, förefaller ha minskat likformigheten i användningen av sjukförsäkringen. Dock bör det noteras att det utifrån resultaten inte går att avgöra huruvida minskningen av sjukfrånvaron för dessa grupper är motiverad med utgångspunkt i sjukförsäkringens regelverk. Tabell 2 presenterar resultaten för gruppen patienter som inte var sjukskrivna för läkarbesöket. Denna grupp är betydligt större än gruppen sjukskrivna som bara stod för av läkarbesöken och utgjorde av patienterna. Det innebär att effekterna kan skattas med mindre osäkerhet. Trots detta återfinns inga statistiskt säkerställda effekter av att träffa en hyrläkare. Än en gång är resultaten mycket lika mellan de olika modellerna. Tabell 2 Effekter av förekomsten av hyrläkare på antalet sjukskrivningsdagar, ej sjukskrivna Effekt på sjukskrivning (antal dagar -0,8 -1,3 -1,2 (1,2) (1,1) (1,1) Kontroll för vårdcentral och kvartal Kontroll för bakomliggande faktorer (kön, ålder, utbildning mm.) Kontroll för hälsa – vårdkonsumtion och sjukskrivning bakåt i Anm.: Resultat från skattningar med WLS (weighted least squares) av sjukskrivning som en funktion av en dummyvariabel som indikerar att hyrläkarkostnaderna, som andel av de totala läkarkostnaderna, överstiger 0,4 samt bakomliggande kontrollvariabler. De redovisade estimaten och standardfelen är approximationer baserade på dessa skattningar. Skattningarna avser perioden –2017. Standardfel klustrade på vårdenhetsnivå. Antal observationer (vårdenheter • kvartal): 3 977, antal kluster (vårdenheter): 163. Resultaten har viktats avseende antalet läkarbesök på en vårdenhet under ett visst kvartal. I tabell C3 (bilaga C) presenteras resultaten med avseende på andra hälsomått än sjukfrånvaro, närmare bestämt antalet vårdbesök, mängden förskrivna läkemedel, antalet slutenvårdsdagar och mortalitet, allt mätt från läkarbesöket. För sjukskrivna återfinns inga statistiskt säkerställda effekter, vilket innebär att den lägre sjukfrånvaron inte åtföljs av vare sig bättre eller sämre hälsa mätt med dessa mått.61 Ingenting tyder således på att hyrläkarnas bedömningar skulle ha varit för strikta i förhållande till sjukförsäkringens regelverk. För försäkrade som inte var sjukskrivna vid läkarbesöket återfinns inget tydligt mönster. Visserligen syns en statistiskt säkerställd minskning av antalet vårdbesök som en konsekvens av att ha träffat en hyrläkare, men i övrigt återfinns inga tydliga resultat. Eftersom resultaten inte är baserade på ett randomiserat experiment där slumpen fått avgöra om en patient träffat en hyrläkare eller inte, är det viktigt att pröva de antaganden som ligger till grund för den valda ansatsen. Resultatens tillförlitlighet har prövats på olika sätt och redovisas i bilaga C. En sammanfattande slutsats från dessa analyser är att de redovisade resultaten förefaller vara robusta och trovärdiga. 61Ett tecken på att bedömningen är för strikt är att hälsan bland dem som nekas ersättning påverkas negativt i genomsnitt i jämförelse med om samma grupp i stället hade beviljats ersättning. I (2018) redovisas ett sådant exempel, Nekad sjuk- och aktivitetsersättning – effekter på inkomst och hälsa, RiR 2018:9, 2018. 5Granskning av hur digitala läkarbesök inverkar på läkarintygens kvalitet I detta kapitel analyseras om kvaliteten på läkarintyg utfärdade på basis av ett digitalt läkarbesök skiljer sig från kvaliteten på läkarintyg utfärdade av läkare på vårdcentral. Dessutom undersöks i vad mån förmår fånga upp eventuella skillnader i kvaliteten. Liksom föregående kapitel knyter analysen an till granskningens första delfråga om huruvida säkerställt en likformig sjukskrivningsprocess givet framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök inom primärvården. Av metodologiska skäl är det inte, som i föregående kapitel, möjligt att analysera effekter på användningen av sjukförsäkringen, åtminstone inte direkt. Genom att granska läkarintygens kvalitet samt hur agerar i händelse av skillnader mellan intyg utfärdade på basis av ett digitalt respektive fysiskt läkarbesök, ges emellertid en indirekt uppfattning om hur digitala läkarbesök inverkar på sjukfrånvaron. Om läkarintyg utfärdade på basis av digitala läkarbesök är av sämre kvalitet, och inte följer upp dessa intyg i högre utsträckning, finns det fog för bedömningen att framväxten av digitala läkarbesök haft en drivande inverkan på användningen av sjukförsäkringen. I kapitlet konstateras att en betydande andel av de granskade läkarintygen inte på ett tydligt sätt innehåller den information som är nödvändig för att ska kunna fatta beslut om rätten till ersättning. Bristerna avser framför allt beskrivningen av aktivitetsbegränsningen, de fynd som gjorts under undersökningen och grunden för läkarens bedömning. I dessa avseenden återfinns också tydliga skillnader mellan intyg som är utfärdade på basis av digitala läkarbesök och de som bygger på fysiska läkarbesök, där de förstnämnda genomgående är sämre. De är också sämre när det gäller uppgifter om vilken eller vilka funktioner som är nedsatta. Vidare visar granskningen att handläggare tar kontakt med intygsutfärdande läkare, den försäkrade eller arbetsgivaren i ungefär hälften av ärendena som leder till en utbetalning av ersättning. Ingen skillnad återfinns med utgångspunkt i om läkarintyget har utfärdats på basis av ett fysiskt eller ett digitalt läkarbesök. När det gäller kontakter för att reda ut frågor om den försäkrades arbetsförmåga och arbetssituation är de vanligare i ärenden där läkarintyget har utfärdats på basis av ett fysiskt läkarbesök. Frågetecken finns således om i vad mån följer upp läkarintyg som är utfärdade på basis av ett digitalt läkarbesök i tillräcklig utsträckning. Avslutningsvis kan konstateras att en hög andel (i urvalet) av ärendena som skapas på på grund av ett läkarintyg som är utfärdat på basis av ett digitalt läkarbesök, skapas i onödan i så måtto att ansökan om sjukpenning i själva verket avser perioden då den försäkrades arbetsgivare står för ersättningen. Detta är en konsekvens av att intyg som är utfärdade av digitalt profilerade vårdgivare oftare avser kortare sjukskrivningsperioder i början av ett sjukfall. Felaktigt initierade ärenden innebär ett merarbete för . Syftet med granskningen av läkarintyg är att besvara frågan om huruvida intygen ger tillräcklig information för bedömning av rätten till ersättning. För att kunna bedöma om en person har rätt till sjukpenning behöver ett läkarintyg som ger en medicinsk förklaring till varför personen inte kan arbeta. I läkarintyget ska det framgå vad som framkommit vid undersökning och utredning av patienten, vilka funktioner som påverkas av sjukdomen och på vilka sätt det visar sig. Det ska även framgå från vem en uppgift kommer, om det är intygsutfärdarens egen uppgift eller om den härrör från någon annan. Vidare ska det framgå vad som är intygsutfärdarens bedömning och vad som är uppgifter som ligger till grund för den. Viktigt att komma ihåg är att kvaliteten i ett läkarintyg inte säger allt om bedömningsläget i ett enskilt ärende, och därmed inte allt om rätten till ersättning. Värdefull information i ett ärende kan, förutom via läkarintyget, också inkomma i ansökan om ersättning, i samtal med den försäkrade eller via andra underlag. Det är alltså inte självklart att en skriftlig komplettering av ett läkarintyg borde begäras bara för att intyget är ofullständigt. I granskningen ingår ett urval om 606 läkarintyg som inkom till under 2019.62 Avgränsningar har gjorts till intyg som, 1) inkom från sjukfallsärendets start, 2) anger att den försäkrade har arbete, 3) anger att läkaren bedömer nedsättningen av arbetsförmåga till och, 4) gäller Inom ramen för dessa avgränsningar har slumpmässiga urval om drygt 300 läkarintyg gjorts baserat på besök hos fysiska respektive digitala vårdgivare.63 62Samtliga intyg avser digitala läkarintyg av version 7804. 63Sammanlagt har vi identifierat 3 143 intyg från digitalt profilerade vårdgivare 2019, varav 1 571 inkom på den aktuella läkarintygsblanketten (7804). Efter avgränsningar med avseende på att den försäkrade måste vara i arbete och ha en nedsättning av arbetsförmågan som bedömts vara , samt diagnos och intygets längd, är antalet nere i 366 intyg. Bland intyg utfärdade hos fysiska vårdgivare förekommer några intyg som baserats på telefonkontakt med den försäkrade eller på journalanteckningar. Noterbart är att avgränsningen till intyg tidigt i sjukfallet innebär att en relativt stor andel av intygen, åtminstone delvis, avser sjuklöneperioden, det vill säga den del av sjukskrivningen då arbetsgivaren och inte står för ersättningen.64 I vissa fall händer det att hälso- och sjukvården skickar läkarintyget även till trots att intyget bara avser sjuklöneperioden. Formellt är det inte lägre krav på läkarintyg som bara avser sjuklöneperioden. Om intyget inte avser sjukpenning blir de emellertid inte granskade av . Analysen i avsnitt 5.3, där arbete med att följa upp läkarintygen och kontrollera rätten till ersättning redovisas, har avgränsats till ärenden där anspråk på sjukpenning finns och där sjukpenning betalats ut. Därutöver ingår i granskningen endast ett fåtal diagnoser, främst akut stressreaktion (F430), reaktion på svår stress (F439) och övre luftvägsinfektion (J069). Dessa tre diagnoser utgör av alla intyg i urvalet. Avgränsningarna gör intygen mer likvärdiga och jämförbara med avseende på vilken information som intygen borde innehålla. Avgränsningen till intyg tidigt i sjukfallet minskar också sannolikheten för att andra uppgifter, inkomna exempelvis via genomförda utredningar eller avstämningsmöten, ska ha någon betydelse. Av de 606 intygen har 301 utfärdats på basis av ett digitalt läkarbesök, resterande 305 har utfärdats av en vårdgivare som träffar patienter fysiskt. Information om vilken typ av läkare som utfärdat intyget har blindats, det vill säga dolts, för granskaren så att denne ska vara så objektiv i sin bedömning som möjligt. I den elektroniska bilagan som är kopplad till denna rapport redovisas enkätens frågemall och de bakomliggande definitionerna till svarsalternativen ”Ja”, ”Nej” och ”Nja” i respektive fråga. I korthet innebär svaret ”Ja” att intyget innehåller den aktuella informationen, ”Nej” att det inte gör det och ”Nja” innebär att intyget är otydligt. I tabell D1 (bilaga D) redovisas bakgrundsinformation från läkarintygen, det vill säga information som inte har använts i granskningen av kvalitet men som eventuellt ändå kan bidra till tolkningen av resultaten. Först kan konstateras att läkarintygen som är baserade på ett digitalt läkarbesök i genomsnitt omfattar kortare sjukskrivningar än intyg från läkare på vårdcentraler. Skillnaden finns oavsett diagnos men är tydligast för de psykiatriska diagnoserna (se tabell 5). Längdskillnaden ska ses i ljuset av att nätläkare 2019 endast i undantagsfall utfärdade intyg . Skillnaden skulle emellertid också kunna bero 64En indikation på att ett läkarintyg innebär ett anspråk på sjukpenning är att ett ärende initieras i interna administrativa system. Detta förekommer i av läkarintygen som är utfärdade av nätläkare, jämfört blandintygen från läkare på vårdcentral. på att arbetsförmågenedsättningen bland patienter som träffade läkaren digitalt i genomsnitt var lägre än bland övriga patienter. En jämförelse av tidigare sjukfrånvaro mellan patienterna ger emellertid inget stöd för en sådan hypotes, utan skillnaderna mellan grupperna är tvärtom små och inte statistiskt säkerställda.65 Avslutningsvis kan noteras att en högre andel av intygen som är baserade på ett läkarbesök på vårdcentral, jämfört av intygen som är baserade på ett digitalt läkarbesök, har en längd som överstiger de försäkringsmedicinska riktlinjerna. 5.2Läkarintyg baserade på ett digitalt läkarbesök är mer bristfälliga I tabell 3 och 4 presenteras resultaten från granskningen av intygen. Av ett läkarintyg ska det tydligt framgå på vilket sätt sjukdomen sätter ner funktionsförmågan och arbetsförmågan. Granskningen visar att det i de allra flesta intyg (9 av 10) framgår att det är en sjukdom som sätter ner arbetsförmågan. Likaså innehåller nästan samtliga intyg uppgifter om vilken eller vilka funktioner som är nedsatta. Här finns emellertid en liten men statistiskt säkerställd skillnad i så måtto att intygen som utfärdats efter ett digitalt läkarbesök i mindre utsträckning innehåller denna information. Betydligt större brister i intygen kan konstateras när det gäller i vad mån aktivitetsbegränsningen finns beskriven. I detta avseende finns också tydliga skillnader mellan intyg utfärdade som är efter ett fysiskt respektive ett digitalt besök hos läkaren, såtillvida att de sistnämnda bara ger en tillfredsställande beskrivning i av ärendena medan motsvarande andel bland läkarna på vårdcentraler är . Skillnaden är statistiskt säkerställd (kolumn 6) och kan härledas till diagnosen akut stressreaktion, men för övriga diagnoser återfinns ingen statistiskt säkerställd skillnad (tabell 4). På motsvarande sätt är en hög andel läkarintyg bristfälliga när det gäller uppgifter om vilka arbetsuppgifter patienten har och vilka krav som ställs. av intygen som är utfärdade efter ett digitalt respektive fysiskt läkarbesök innehåller tydlig information om detta. Även denna skillnad är statistiskt säkerställd. 65Noterbart är att de som träffat läkare på vårdcentral i högre utsträckning redan hade en pågående behandling eller en annan vårdkontakt vid läkarbesöket, alternativt fick det som en konsekvens av läkarbesöket. Skillnaden kan bero på att läkare vid vårdcentraler i regel hade lättare att boka in ett återbesöka eller remittera till fysioterapeut, kurator eller psykolog på vårdcentralen eller till vård och undersökning hos andra vårdgivare, än vad en nätläkare hade . Vidare ska det av intygen tydligt framgå vad som ligger till grund för läkarens bedömning och vilka fynd som gjorts under undersökningen. Även i dessa avseenden kan konstateras tydliga brister i intygen och skillnader beroende på om intyget utfärdats efter ett digitalt eller ett fysiskt läkarbesök. av intygen som är utfärdade efter ett digitalt eller ett fysiskt läkarbesök framgår det tydligt vad som är intygsutfärdarens bedömning och vad som är uppgifter som ligger till grund för den, och i av intygen framgår det om läkaren gjort några egna observationer. Skillnaderna är statistiskt säkerställda och kan härledas till diagnosen akut stressreaktion. Bristerna för med sig att det blir svårt för att se vad läkarbesöket tillfört, förutom patientens egen bedömning av sitt sjukdomstillstånd och sin förmåga att arbeta. I granskningen av intygen konstateras att av läkarintygen som är baserade på ett digitalt läkarbesök, jämfört av övriga intyg, baseras på uppgifter där en kontakt via webben hade varit tillräcklig. Det betyder att det i av intygen som är baserade på ett digitalt läkarbesök finns uppgifter som bara kan fås fram i ett möte ansikte mot ansikte. Mer värt att notera är emellertid att det i 6 av 10 intyg från läkare på vårdcentral inte framkommer mer uppgifter än vad som skulle kunna framkomma i ett digitalt möte. En närmare analys ger att intygens kvalitet generellt sett förbättras med den rekommenderade sjukskrivningens längd. Ökar gör emellertid också sannolikheten att handläggaren begär komplettering av intygen från intygsutfärdande läkare. förefaller alltså kontrollera de längre intygen i högre utsträckning. Det kan verka vara en rimlig prioritering, men formellt gäller samma krav på kvalitet oavsett intygets längd.66