prop · H903260 · 2022-06-16 00:00:00 — enligt den nya bestämmelsen i 7 kap. 28 a § får överklagas till allmän för- Enligt tredje stycket krävs prövningstillstånd vid över- klagande till kammarrätten. Övriga ändringar är endast redaktionella. 2021/22:260 Övervägandena finns i avsnitt 6. Denna lag träder i kraft . Lagen träder i kraft . Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ska anmäla detta till myndigheten senast en månad innan verksamheten påbörjas. Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas ska anmälan göras inom efter genomförandet. Om verksamheten läggs ned, ska det anmälas. En överträdelse genom underlåtenhet att anmäla har skett när den föreskrivna anmälningstiden har gått ut utan att anmälan har gjorts och pågår till dess att anmälan görs. I fall där anmälningstiden går ut eller senare, får förelägga den anmälningsskyldige att göra anmälan med stöd av den nya 7 kap. 28 a §. Även i fall där anmälningstiden har gått ut före och någon anmälan ännu inte har gjorts, kan besluta om sådant föreläggande. Efter ikraftträdandet saknas däremot möjlighet att döma till ansvar för brott mot bestämmelserna om anmälningsskyldighet. Detta följer av 5 § andra stycket lagen (1964:163) om införande av . Övervägandena finns i avsnitt 10. 12.2Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 1§ Regioner och kommuner ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt 1.tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 2.se till att vården är lätt tillgänglig, 3.tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 4.tillhandahålla rehabiliterande insatser utifrån patientens individuella behov och förutsättningar, 5.samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården, och 6.möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. Paragrafen innehåller en beskrivning av primärvårdens grunduppdrag. I bestämmelsen fastställs en minsta gemensam nivå för vad primär- vården i hela landet ska kunna erbjuda. Med primärvård avses, enligt defi- nitionen i 2 kap. 6 §, hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabili- tering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Genom den nya punkt 4 ingår rehabili- terande insatser som en del i primärvårdens grunduppdrag. kommuner ska således inom ramen för verksamhet som utgör primärvård Prop. 2021/22:260 särskilt tillhandahålla även rehabiliterande insatser. utifrån patientens individuella behov och förutsättningar. Förarbeten till den nuvarande bestämmelsen finns i prop. 2019/20:164 s. 73 f. och s. 117 f. Övriga ändringar är endast redaktionella. Övervägandena finns i avsnitt 7. 2 § Om en privat vårdgivare har ytterligare uppdragsgivare utöver regionen, ska det av avtalet enligt 1 § framgå 1.hur det ska säkerställas att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar utförandet av de uppgifter som har lämnats över av regionen, och 2.hur detta ska följas upp. Paragrafen, som är ny, reglerar hur vissa avtal om överlämnande av uppgifter mellan regionen och en privat vårdgivare ska utformas. Enligt 15 kap. 1 § får en region med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att denne ska utföra de uppgifter som regionen ansvarar för enligt lagen, exempelvis att tillhandahålla vissa hälso- och sjukvårdstjänster. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Den nya bestämmelsen innebär att om ett avtal om överlämnande ingås med en privat vårdgivare som förutom regionen har en eller flera andra uppdragsgivare, ska det av avtalet framgå hur det ska säkerställas att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar utförandet av de uppgifter som har lämnats över. Av avtalet ska det också framgå hur det som avtalats ska följas upp. En vårdgivare är enligt definitionen i 2 kap. 3 § statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Paragrafen gäller dock enbart när regionen genom avtal enligt 15 kap. 1 § har överlämnat vissa uppgifter till en privat vårdgivare. Med privat vårdgivare avses en aktör som inte har något kommunalt eller statligt ägande. En privat vårdgivare kan t.ex. vara ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ, men däremot inte exempelvis ett hel- eller delägt kommunalt bolag eller en stiftelse eller förening. Bestämmelsens tillämpningsområde är vidare begränsat till fall där den privata vårdgivaren förutom regionen även har en eller flera andra uppdragsgivare. Dessa uppdragsgivare kan t.ex. vara försäkringsbolag eller enskilda patienter men även andra regioner. Enligt punkt 1 ska det framgå av avtalet hur det ska säkerställas att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar utförandet av de uppgifter som regionen lämnat över, dvs. den offentligfinansierade vården, på ett negativt sätt. Vad som kan ha en negativ påverkan på den offentligfinansierade vården och vilka villkor som ska anges i avtalet får avgöras utifrån den enskilda situationen. Ett exempel på negativ påverkan är att den privata vårdgivaren prioriterar patienter vars vård finansieras av privata sjukvårdsförsäkringar framför patienter vars vård är offentligfinansierad, trots att de patienter som får stå tillbaka har större medicinska behov. I avtalet kan exempelvis regleras hur vårdgivaren säkerställer att bestämmelsen i 3 kap. 1 § om att den som har det största behovet ska ges 2021/22:260 företräde till vården efterlevs och hur medicinska bedömningar och prioriteringar ska genomföras. Av punkt 2 framgår att det i avtalet även ska anges hur det som avtalats enligt punkt 1 ska följas upp. Hur uppföljningen ska gå till beror på vilka krav som ställs i avtalet. Detta regleras inte i lagen. Det följer redan av 10 kap. 8 § kommunallagen (2017:725) att när skötseln av en angelägenhet genom avtal har lämnats över till en privat utförare, ska regionen kontrollera och följa upp verksamheten. Övervägandena finns i avsnitt 5. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Bestämmelserna i 15 kap. 2 § tillämpas inte på avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Bestämmelserna tillämpas dock om ett sådant avtal förlängs efter ikraftträdandet. Av punkt 1 följer att lagändringarna träder i kraft . Av punkt 2 framgår att de nya bestämmelserna om avtalsvillkor inte ska tillämpas på avtal som har ingåtts före . Efter ikraftträdandet får ett tidigare ingånget avtal däremot inte förlängas utan att bestämmelserna om vad avtalet ska innehålla beaktas. Övervägandena finns i avsnitt 10. Sammanfattning av betänkandet Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar – ökad kunskap och kontroll (SOU 2021:80) Sammanfattning i korthet – privata sjukvårdsförsäkringar behöver regleras Hälso- och sjukvården i är ett offentligt åtagande där framför allt regionerna är ansvariga för att planera, organisera, erbjuda och finansiera vården. Den största delen av hälso- och sjukvården bedrivs i regionens egen regi och den vården finansieras med offentliga medel, dvs. Det finns även privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av en region och där regionen alltjämt är huvudman för vården. Även denna vård är offentligfinansierad. Att en region är huvudman för hälso- och sjukvården innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården även när utförandet av vården har lämnats över till en privat vårdgivare. Huvudmannaskapet regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Det förekommer olika former av privatfinansierad vård hos de privata vårdgivarna. En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva privatfinansierad vård. En privat vårdgivare kan också välja att ha flera uppdragsgivare och både bedriva offentligfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av en region, och privatfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av försäkringsbolag. Regionen är inte huvudman för den privatfinansierade vården. Antalet privata sjukvårdsförsäkringar har ökat och har cirka 690 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. Betalning av hälso- och sjukvård via privata sjukvårdsförsäkringar uppskattas uppgå till av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna.1 Olika frågor med koppling till privata sjukvårdsförsäkringar har varit föremål för flera överväganden i samband med lagstiftningsarbeten. Privata sjukvårdsförsäkringar är alltjämt föremål för en förhållandevis intensiv debatt. har diskussionerna framför allt handlat om vilken påverkan privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården och samhället i stort och rört frågor om försäkringar går att förena med grundläggande principer i hälso- och sjukvårdslagen, så som den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betänkandet refererad till som den etiska plattformen. I debatten uttrycks en risk för att ”försäkringspatienter går före i kön och får en gräddfil till vården”.2 Regeringen har uttalat att den ser med oro på den rådande situationen där utvecklingen med att allt fler tecknar en privat sjukvårdsförsäkring riskerar att urholka tilliten för hälso- och sjukvården. I direktiven till denna utredning uttalar regeringen att det är av grundläggande betydelse att lagstiftningen så långt det är möjligt säkerställer att huvudprinciperna för För en beskrivning av debatten, se kapitel 2.4. svensk hälso- och sjukvård inte åsidosätts. Utredningen har därför till uppgift att: –beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effekter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården, –föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar, och –lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras. I detta betänkande beskrivs utifrån ett juridiskt perspektiv vad som gäller i olika frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen klargör beskrivningarna om att "försäkringspatienter går före i kön och får en gräddfil till vården" och vad som avses med att en privat vårdgivare bedriver verksamhet i s.k. "blandform". Utredningen använder sig av de definitioner som återfinns i regelverken för att beskriva de olika situationerna. Utredningen beskriver även hur privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort samt resonerar kring olika s.k. undanträngningseffekter. Utredningen har en juridisk ansats för att analysera frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen kan konstatera att dessa frågor i princip är oreglerade. Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget. Utredningens slutsats är att staten och regionerna behöver ta ett större ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra patienterna en god och patientsäker vård utifrån de grundläggande principerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården inklusive frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och kunskapsuppbyggnad om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Ökad kunskap bidrar till ett tydligare rättsläge för vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort om vad som gäller. Regionerna ges möjlighet men också skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Regionerna behöver kontrollera att de privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter följer bestämmelserna om en jämlik vård, en vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Utifrån dessa slutsatser lämnar utredningen författningsförslag som innebär begränsningar av när hälso- och sjukvården får finansieras privat. Vidare lämnar utredningen författningsförslag som innebär att regionerna ska vara skyldiga att i avtalen med de privata vårdgivarna reglera att de offentligfinansierade patienterna inte påverkas av en privat vårdgivares övriga uppdrag. Utredningen lämnar även författningsförslag om att utöka anmälnings- skyldigheten till IVO:s vårdgivarregister rörande frågor om privata sjuk- vårdsförsäkringar och om att får möjlighet att besluta om före- läggande med vite för det fall anmälningsskyldigheten inte följs. Utredningen lämnar författningsförslag så att olika register kommer att innehålla uppgift om finansieringsform för vården. Övergripande syfte med förslagen är att öka kunskapen och kontrollen över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar för att säkerställa en god och patientsäker vård. Därigenom kan även förtroendet och tilliten för hälso- och sjukvården och välfärdssamhället stärkas. Utredningen föreslår även att det sker en uppföljning av utredningens slutsatser och förslag. Uppdraget om uppföljning bör lämnas så att arbetet kan påbörjas. I arbetet med uppföljningen bör övervägas vilka ytterligare åtgärder som behöver vidtas avseende frågor som rör privata I det följande finns en längre sammanfattning av betänkandet med utredningens slutsatser, överväganden samt förslag på åtgärder. En längre sammanfattning av betänkandet En neutral begreppsapparat är nödvändig för en saklig diskussion I diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar finns skilda ideologiska uppfattningar om konsekvenserna av sådana försäkringar och hur de påverkar förtroendet för hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. För att kunna lämna en så korrekt och värderingsfri redogörelse som möjligt används i betänkandet juridiska begrepp och andra neutrala beskrivningar för att undvika att läsaren lägger in värderingar i begreppen. I det följande återfinns de viktigaste begreppen och beskrivningarna. Regionen är i egenskap av huvudman ansvarig för att planera, organisera, erbjuda och finansiera hälso- och sjukvården. Enligt principen om den kommunala självstyrelsen kan regionen välja att antingen som vårdgivare bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata vårdgivare, att bedriva vården. Även om en region överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat vårdgivare har regionen kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. Huvudmannen och vårdgivaren har som regel båda ansvar att uppfylla regelverken. Den vård som bedrivs av regionen själv eller på uppdrag av regionen är offentligfinansierad. En privat vårdgivare kan utföra vård på uppdrag av olika uppdragsgivare, t.ex. av en eller flera regioner, av en patient som betalar kontant eller av ett försäkringsbolag via en privat sjukvårdsförsäkring. Det är endast den vårdverksamhet som bedrivs på uppdrag av regionen som är offentligfinansierad medan den andra verksamheten är privatfinansierad. I betänkandet beskrivs situationen att en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Detta beskrivs även som att vårdgivaren har flera uppdragsgivare. I debatten används ibland begreppet ”blandform” för att beskriva denna situation. En privat sjukvårdsförsäkring är en försäkring som ersätter kostnaden för olika vårdinsatser. är de privata sjukvårdsförsäkringar som förekommer i främst inriktade på att erbjuda korta väntetider. I andra länder kan försäkringarna vara inriktade på tilläggstjänster som upplevs ge bättre kvalitet eller annat mervärde eller utbud av vård. Såvitt utredningen har kunnat finna förekommer inte privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården, vare sig i den som bedrivs av regionen i egen regi eller i den som bedrivs av en privat vårdgivare på uppdrag av regionen. Utredningen undviker att använda begreppet ”kö” och ”gå före i kön”. Även begreppet ”snabbare vård” och ”gräddfiler till vården” undviks. I stället beskrivs vad som avses och då framför allt utifrån den etiska plattformen och bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om ”en vård på lika villkor för hela befolkningen” och att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården” (den s.k. behovs-solidaritetsprincipen). Utredningen använder de sammanfattande begreppen en god och patientsäker vård för att beskriva de övergripande mål och regler som gäller för all hälso- och sjukvård. Ett centralt begrepp som används i betänkandet och som också anges i direktivet är påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar i olika former. Synonymt med påverkan används ordet konsekvens eller effekt till följd av frågor som rör försäkringar. En påverkan kan vara att bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen inte följs, t.ex. på så sätt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte ges företräde till vården. Detta kan leda till patientsäkerhetsrisker i form av vårdskada på grund av utebliven eller sen vård. Påverkan kan vara positiv eller negativ och avse bl.a. kapaciteten inom hälso- och sjukvården (dvs. vårdgivarens förmåga att erbjuda vård), patienternas efterfrågan på hälso- och sjukvård, kvaliteten på vården samt olika s.k. undanträngningseffekter. Vidare kan det röra sig om påverkan på förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. Bristfällig information gör det svårt att beskriva privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan Det saknas regler som möjliggör insamling av data om finansieringen av hälso- och sjukvården inklusive finansiering via privata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas därför en nationell infrastruktur med information om bl.a. hur mycket hälso- och sjukvård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas via sjukvårdsförsäkringar, vilken typ av hälso- och sjukvård det är som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar samt hur många och vilka patienter som får sin vård betald via privata sjukvårdsförsäkringar. Avsaknaden av officiella data har medfört svårigheter för utredningen att beskriva hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar. Det har även varit svårt att få fram fakta för att beskriva försäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Bristen på data innebär även hinder för regionerna i deras uppföljning av avtalen med de privata vårdgivarna och för Inspektionen för vård och omsorg () i sin tillsyn över hälso- och sjukvården. Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar är oreglerade Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i princip är oreglerade. Det finns inte några offentligrättsliga regler som särskilt reglerar privata sjukvårdsförsäkringar.3 Det saknas t.ex. regler om finansieringen av hälso- och sjukvården, vårdgivarens skyldigheter vad gäller behovs-solidaritetsprincipen, huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare, IVO:s tillsyn kopplad till frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar samt data om privata sjukvårdsförsäkringar. Det finns ett antal regler i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientsäkerhetslagen (2010:659) som ska tillämpas för all vård oavsett drifts- och finansieringsform. Det görs inte några undantag från dessa bestämmelser för vård som betalas via privata sjukvårds¬försäkringar. Det saknas dock i stort sett helt resonemang om privat vård i förarbetena till nu gällande bestämmelser. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget. Det medicinska behovet ska styra Bestämmelserna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) gäller för alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, och för all vård, såväl offentligfinansierad som privatfinansierad vård. En av dessa bestämmelser innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Denna gäller således även när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Utredningen kan inte, utifrån lagstiftning, förarbeten m.m., finna att försäkringar i sig strider mot bestämmelsen om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården eller mot övriga bestämmelser. Så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, kan utredningen inte finna att det skulle vara otillåtet med olika väntetider eller tidsgränser. Den författningsreglerade vårdgarantin och de i avtal reglerade tidsgränserna är underordnade behovs-solidaritetsprincipen. Huruvida en vårdgivare i en enskild situation har agerat i strid med behovs-solidaritetsprincipen och inte givit vård efter behov, är en uppgift för tillsynsmyndigheten och regionerna att undersöka. Såväl som regionerna i deras egenskap av huvudmän för vården, är ansvariga för att säkerställa en god och patientsäker vård. Det har inte varit möjligt för denna utredning att närmare granska hur vårdgivarna följer bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. Behovs-solidaritetsprincipen är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till ”allt åt alla” och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet, vilket gör att principen innehåller stor grad av komplexitet. Den etiska plattformen och tillhörande regelverk togs dessutom fram framför allt för att hantera 3 Särskilda regler finns inom försäkringsrätten och om tillsyn över Det finns även skatterättsliga regler som tar sikte på just privata prioriteringar i den offentligt finansierade vården, dvs. inte i den privatfinansierade vården. Även om principerna gäller för både offentliga och privata vårdgivare, verkar de således under olika förutsättningar. Flera aktörer har påtalat tolkningsproblem med den etiska plattformen och att den behöver ses över. Det saknas rättslig ledning från regionerna och myndigheterna Regionen har ett ansvar i egenskap av huvudman även för vård som bedrivs av privata vårdgivare på uppdrag av regionen. Regionen anger genom avtal utifrån det upphandlingsrättsliga regelverket hur den privata vårdgivaren ska bedriva vården. Utredningens undersökning visar att några, men inte alla, regioner reglerar frågor om privata sjukvårdsförsäkringar i avtalen med de privata vårdgivarna. har inte utövat tillsyn över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och hur de kan påverka vårdens utförande. Det finns därför inte några vägledande tillsynsbeslut. Inte heller övriga myndigheter, t.ex. , har tagit fram vägledande dokument i frågan. Det saknas således en enhetlig vägledning från regionerna och myndigheterna om hur de privata vårdgivarna ska agera i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar, särskilt situationen att vårdgivaren har flera uppdragsgivare med olika tidsgränser för patienterna. Privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort Utredningen beskriver, i enlighet med direktivet, privata sjukvårdsförsäkringars påverkan i form av undanträngningseffekter och andra konsekvenser på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Beskrivningen utgår till stor del från två myndighetsrapporter som har analyserat frågan.