prop · H903128 · 2022-02-28 00:00:00 — Utredningen framhåller även att en sådan åtgärd kan betraktas som känslig då den kan innebära en risk för att dödsprocessen påverkas endast i syfte att möjliggöra donation. Eftersom åtgärden inte görs för patientens egen skull kan den därmed uppfattas som alltför ingripande. Med hänsyn till det ovan sagda anser regeringen att HLR kan innebära sådant integritetsintrång som är att anse som mer än ringa skada. Rege- ringen anser heller inte att det finns tillräckliga skäl att frångå utredningens bedömning att HLR kan innebära sådan smärta som är att anse som mer än ringa. Regeringen delar därmed utredningens bedömning att HLR inne- bär sådana åtgärder som normalt inte bör vara tillåtna inom organ- bevarande behandling. Med det sagt vill dock regeringen framhålla, i lik- het med utredningen, att elkonvertering, som kan ses som en enklare åtgärd, inte nödvändigtvis ska uteslutas om den åtgärden även i övrigt ryms inom ramen för de förutsättningar som ovan har redovisats. Särskilt om intubering och respiratorvård om åtgärderna sätts in enbart i organbevarande syfte När det gäller intubering och respiratorvård menar utredningen att det efter ställningstagandet om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling, med den teknik som står till buds, i regel inte är lämpligt att sätta in sådana insatser. Som ett typfall där denna fråga skulle kunna aktualiseras anger utredningen en medvetslös patient som kommer in till akuten med en omfattande hjärnskada, där läkare bedömer att det saknas möjligheter att rädda patientens liv och ett ställningstagande därför görs att inte inleda livsuppehållande behandling. Utredningen menar att det ur ett etiskt perspektiv blir problematiskt att föreslå att intensivvårdsinsatser såsom intubering och respiratorvård ska få påbörjas endast för att göra donation möjlig. Insatserna i sig innebär förvisso inte några mer om- fattande fysiska ingrepp utan det är snarare, enligt utredningen, fråga om den psykologiska/emotionella skillnad som det kan innebära att påbörja en sådan insats jämfört med att fortsätta en redan pågående. Utredningen menar att denna typ av åtgärd kan uppfattas som ett mer omfattande integritetsintrång när den sker utan samtycke och åtgärden i sig inte sker för patientens egen skull. Utredningen landade därför i bedömningen att det, med den teknik som står till buds, i regel inte är lämpligt att påbörja intubering eller inleda respiratorvård inom ramen för organ- bevarande behandling. Utredningen framhåller dock att det inte bör finnas ett definitivt förbud mot viss behandling som patienten själv har samtyckt till, och ger som exempel en patient som lider av och som har en stark önskan att få donera organ och därför uttryckligen samtycker till att intubering och respiratorvård inleds endast i syfte att donation av organ ska bli möjlig. Några remissinstanser instämmer i utredningens bedömning. Till exempel anser att det i regel inte är lämpligt att inleda intubering och respiratorvård på en patient för någon annans skull. Myndigheten delar även utredningens slutsats att det vore ett mer om- fattande integritetsintrång att inleda sådana insatser endast i organ- bevarande syfte, särskilt om det sedan visar sig att patienten har motsatt sig organdonation. (Smer) menar att det inte kan uteslutas att ett möjligt scenario, där man läggs i respirator endast för att möjliggöra donation, skulle kunna få en del personer som i grunden är positiva till donation att bli tveksamma. Smer menar också att det, för en närstående till en person som det visar sig har motsatt sig donation, kan uppfattas som en betydligt större kränkning om respiratorvård skulle påbörjas efter ett ställningstagande om att livsuppehållande behandling inte är motiverad för patientens egen skull än om sådan skulle inledas för patientens skull före ett sådant ställningstagande. anser att intubering innebär att man påbörjar en ny behandling alternativt trappar upp behandlingen. Detta innebär, enligt , ett mer omfattande ingrepp som också kan framstå som konstigt för anhöriga. framhåller att intubation förvisso är ett integritetsintrång, men att det måste vägas mot möjligheten att rädda liv genom organdonation. önskar förtydliganden om vilka åtgärder som inte får sättas in enbart i organbevarande syfte, förslagsvis bör intubation och HLR inte införas. Föreningen anser att det inte är etiskt försvarbart att utsätta en person för sådana ingripande åtgärder som då skulle genomföras för någon annans skull än för patienten själv. Utredningens bedömning ifrågasätts dock av flera remissinstanser. uppfattning är att intubation inte leder till mer än ringa smärta och skada. Region , och Region menar att det, vad gäller integritetskränkning, inte finns någon skillnad i etiskt avseende mellan att påbörja eller att fort- sätta redan påbörjad respiratorvård. Region menar vidare att det vore oetiskt att inte tillmötesgå en döendes eventuella dona- tionsvilja och på så sätt gå emot patientens autonomi. Regionen menar också att det inte vore oetiskt att påbörja intensivvård och respirator- behandling för att senare avsluta densamma, när donationsviljan fram- kommit som negativ. och Region anser att det ankommer på professionen att i det enskilda fallet bedöma om åtgärden anses riskera mer än ringa smärta eller skada. Region anser att utredningens bedömning är olycklig och riskerar att innebära att fler personer som uttryckt sin vilja att donera inte får denna vilja hörsammad. Att undanta just intubation från organbevarande behandling framstår enligt Region som godtyckligt och riskerar att göra ett antal donationsvilliga personer otillgängliga som . anser att utredningen har gått utanför sitt uppdrag genom att väga in emotionella och psykologiska aspekter på medicinska insatser som används för att inleda och fortsätta behandling. Enligt finns ingen kliniskt eller etiskt relevant skillnad beträffande integritetskränkning mellan att intubera en patient och att t.ex. bronkoskopera. anser att det inte kan betraktas som så integritetskränkande att intubera en medvetslös person och inleda respiratorbehandling i organbevarande syfte att det ska vara otillåtet. Livet som gåva och anför att det råder stor brist på organ för transplantation och menar att det i det läget är både svårförståeligt och mycket olyckligt att undanta en grupp möjliga med motiver- ingen att de inte är intuberade och respiratorbehandlade vid brytpunkts- tillfället. Även organisationen är starkt skeptisk till utredningens bedömning. Att begränsa de medicinska insatserna är enligt organisationen att sätta sig över patientens autonomi och intensiv- vårdens professionella roll och kompetens. I propositionen Organdonation (prop. 2020/21:48) gjorde regeringen bedömningen att intubation och respiratorvård ska få påbörjas efter ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling, i de fall det framgår att det är i enlighet med en patients vilja att intubera eller inleda respiratorvård endast i syfte att möjliggöra organ- beslutade regeringen att återkalla proposi- tionen Organdonation med syfte att på nytt se över denna fråga. överväganden remitterade en promemoria i form av ett utkast till lagrådsremiss, där bedömningen i stället gjordes att intube- ring och respiratorvård som initieras enbart i organbevarande syfte i regel inte bör medföra mer än ringa skada. En övervägande majoritet av remissinstanserna instämmer i den ändrade bedömningen, bl.a. (medicinska fakulteten), universitet, samtliga regioner som svarat på remissen, flera organisationer som t.ex. Kommuner och Regioner, , förbundet och MOD Mer Organdonation. län, , MOD Mer Organdonation, Nationella expertgruppen för organ- och vävnadsdonation menar även att ett förtydligande av att intubering och respiratorvård som initieras enbart i organbevarande syfte i regel inte bör medföra mer än ringa skada ökar möjligheten att respektera människors vilja att donera organ, vilket i sin tur möjliggör fler transplantationer. Regeringen anser att de argument som dessa remissinstanser för fram för att även intubering och respiratorvård ska kunna initieras enbart i organbevarande syfte är av stor vikt. gäller frågan om vilken grad av skada ur integritetshänseende som dessa åtgärder skulle kunna medföra, framstår det som en närmast entydig uppfattning bland de remissinstanser som står donations- och transplanta- tionsverksamheterna nära, att dessa åtgärder i regel inte kan anses medföra mer skada än andra åtgärder som av utredningen bedömts inte medföra mer än ringa skada. Dessa remissinstanser menar även att professionen själv är bäst lämpad att i enskilda situationer hantera detta på ett ansvars- fullt och etiskt godtagbart sätt. Som framgår ovan finns det remissinstanser som har en annan upp- fattning och som instämmer i utredningens bedömning i denna fråga. Regeringen vill framhålla att en reglering som tillåter organbevarande behandling före döden kräver särskilda överväganden, eftersom det gäller behandling som sätts in för någon annans skull och inte för att tillgodose patientens eget vårdbehov. Det är också angeläget att sådan behandling inte riskerar allmänhetens förtroende för donationsverksamheten. av stor vikt att människor, inför möjligheten att av något skäl hamna i en situation då donation skulle kunna bli aktuell, känner sig trygga med att den vård som ges i allra första hand är motiverad för patientens egen skull och inte av andra skäl. Det är därför nödvändigt att de organbevarande åtgärder som kan komma i fråga hanteras på ett sätt som minimerar risken för att den enskildes integritet och människovärde kränks och att det allmänna förtroendet för donationsverksamheten tar skada. framstår det som olyckligt om donation efter döden generellt skulle ses som helt otänkbart i alla situationer där förutsättningarna enligt transplantationslagen visserligen är uppfyllda, men där det för patientens egen skull inte bedömts som medicinskt motiverat att inleda intensivvård och därmed inte heller att intubera och inleda respiratorvård. Som framgått ovan anser en övervägande majoritet av de remissinstanser som specifikt har uttalat sig i frågan om ifall intubering och respiratorvård ska kunna initieras enbart i organbevarande syfte, att sådana åtgärder i regel inte kan bedömas medföra mer än ringa skada, vare sig i fysiskt hänseende eller i integritetshänseende. Regeringen ansluter sig till denna bedömning. , som har i uppdrag att vägleda verksamheten när det gäller organbevarande behandling inför donation, anser att grundförutsätt- ningarna för när en åtgärd endast ska anses medföra ringa skada är otydliga och att det i promemorian inte ges tillräcklig vägledning inför bedöm- ningen av nuvarande och framtida metoder. Till exempel anser myndig- heten att det är svårt att se hur åtgärder som i promemorian bedöms som mer omfattande, som t.ex. behandling med ECMO, skiljer sig från intubering och respiratorvård. Myndigheten saknar ett principiellt resone- mang om var gränsen går för ringa skada i fråga om det intrång i den kroppsliga integriteten en åtgärd innebär hos personer som valt att avstå från organbevarande behandling eller organdonation. När det gäller intubering och respiratorvård, om åtgärderna sätts in enbart i organ- bevarande syfte, konstaterar regeringen att det bland de remissinstanser som står donations- och transplantationsverksamheterna nära finns en stor enighet om att sådan behandling inte kan anses medföra mer än ringa skada, såväl när det gäller fysisk skada som skada ur integritetshänseende. Att detsamma skulle gälla även ECMO-behandling framgår dock inte med samma tydlighet. För fortsatta vägledningsarbete bedöms det inte som nödvändigt med några principiella uttalanden från rege- ringens sida om vad som bör vara avgörande vid bedömningen av vilka metoder som kan anses medföra mer än ringa skada ur integritets- hänseende. Några remissinstanser menar att kännedom om den möjliga donatorns inställning till donation är en förutsättning för att intubering och respirator- vård ska kunna sättas in enbart i organbevarande syfte. Smer anser att det, innan sådan behandling inleds, måste ha kontrollerats i donationsregistret att den möjliga donatorn inte har motsatt sig donation. Svensk sjuk- sköterskeförening anser att intubering enbart i organbevarande syfte inte är etiskt försvarbart i de fall då patientens donationsvilja inte är känd. Regeringen anser dock inte att det finns skäl att införa en särskild ordning vad gäller förutsättningarna för att få sätta in intubering och respiratorvård jämfört med andra åtgärder som ryms inom de skyddande begräns- ningarna. Smer pekar även på behovet av informationsinsatser till allmänheten om de aktuella lagändringarna för att minska risken för integritetsskada och att förtroendet för donationsverksamheten skadas. Regeringen instämmer i detta. Se även avsnitt 12.1 i denna proposition angående behovet av information till allmänheten. Mot bakgrund av ovanstående är regeringens sammantagna bedömning att intubering och respiratorvård är åtgärder som bör kunna sättas in enbart i organbevarande syfte, om omständigheterna i övrigt medger det. Det innebär att sådana åtgärder kan ges även till patienter för vilka intensivvård inte har bedömts som motiverad för deras egen skull. Som i donations- verksamheten i övrigt är det naturligtvis av stor vikt att sådana åtgärder hanteras på ett sätt som respekterar den möjliga donatorns personliga 2021/22:128 integritet och rätt till god palliativ vård och inte riskerar att skada människors förtroende för den vård som ges i livets slutskede och för donationsverksamheten. Det finns i vården stor erfarenhet av att hantera etiska aspekter vid beslut om behandling och enskilda behandlingsåtgärder och det blir vårdens ansvar att på ett etiskt och ansvarsfullt sätt hantera även dessa åtgärder i de vårdmiljöer där de kan bli aktuella. Inget uttryckligt lagförbud föreslås mot mer omfattande åtgärder Utredningen föreslår inget uttryckligt lagförbud mot mer omfattande åtgärder. Till skillnad härifrån anser dock (Smer) och att det av lag bör framgå att det efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling inte ska vara tillåtet att påbörja mer omfattande åtgärder. Regeringen vill framhålla att ramen för den organbevarande behandlingen är de skyddande förutsättningar som beskrivs ovan av vilka det följer att mer omfattande åtgärder inte får sättas in. Att i lagen ange ytterligare ramar skulle snarare motverka behovet av en viss dynamik i lagstiftningen och därmed hämma framtida metoder och behandlingar som kan komma att bli aktuella. Regeringen anser således att det varken är nödvändigt eller lämpligt att i lag uttryckligen förbjuda vissa åtgärder. En bedömning får göras i varje enskilt fall. Behandlingen får ges det utreds om det finns förutsättningar för donation Regeringens bedömning: En möjlig donator bör få ges organ- bevarande behandling det utreds om det finns förutsätt- ningar för donation. Regeringens förslag: Om en möjlig donator får organbevarande behandling ska förutsättningarna för donation utredas. vara skyndsam och påbörjas efter ställningstagandet om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling. Utredningens förslag (SOU 2019:26) motsvarar i huvudsak rege- Utredningens förslag till lagtext motsvarar rege- ringens förslag men har en annan språklig utformning. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna, som bl.a. , Region , (Smer), , och för anestesi och intensivvård (RFAI), är positiva till att det ska vara möjligt att ge organ- bevarande behandling som den möjliga donatorns inställning till donation utreds. (juridiska fakulteten) menar dock att det närmast kan liknas vid tvångsvård om donationsförberedande insatser genomförs med risk för att det görs mot patientens uttryckliga Fakulteten anser att detta riskerar att allvarligt underminera förtro- endet för donationsverksamheten. De flesta remissinstanser, som t.ex. , Smer, läkarförbund och RFAI, är positiva till att det införs ett skyndsamhetskrav. Region , Region och föreslår att ”skyndsamt” i förslaget byts ut mot ”utan onödigt dröjsmål”. (juridiska fakulteten) anser att det bör förtydligas vad skyndsamhetskravet innebär genom en tidsgräns eftersom den organbevarande behandlingen som inställningen till donation utreds betraktas som ett påtvingat kroppsligt ingrepp Majoriteten av remissinstanserna är positiva till eller har inget att invända mot att utredningen av den enskildes inställning får inledas först efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Smer anser dock att det bör införas en generell bestämmelse om detta i transplantationslagen. Promemorians bedömning och förslag överensstämmer med rege- ringens bedömning och förslag. Remissinstanserna: vidhåller de synpunkter som tidigare lämnats av juridiska fakultet. Övriga remiss- instanser yttrar sig inte särskilt över bedömningen och förslaget. Skälen för regeringens förslag och bedömning Organbevarande behandling bör få ges medan förutsättningarna för donation utreds Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Innebörden av detta grundlags- stadgade skydd är bl.a. att hälso- och sjukvård inte får ges mot någons vilja, dvs. med tvång, om detta inte särskilt framgår av lag (se vidare avsnitt 11.1 och 11.2 om lagförslagens förenlighet med regeringsformen respektive ). Enligt 5 kap. 1 § patientlagen (2014:821) ska vården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Av 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) följer att kravet på god vård bl.a. innebär att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Detta är grundläggande principer som även kommer till uttryck i 4 kap. 2 § patientlagen enligt vilken hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av lag. Ett samtycke är giltigt endast om det föregåtts av information som gör det möjligt för patienten att fatta beslut i den aktuella frågan. Patienten har i princip en obegränsad rätt att avstå från behandling och han eller hon kan därmed kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas (prop. 1981/82:97 s. 118 och prop. 2013/14:106 s. 56). En patients självbestämmanderätt till vård begränsas bl.a. genom att vården ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (prop. 1981/82:97 s. 50). Dessutom finns vissa lagstadgade undantag från prin- cipen om patientens självbestämmande. Till exempel finns en bestäm- melse i 4 kap. 4 § patientlagen som gör hälso- och sjukvård möjlig för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. I 3 § lagen (1995:831) om transplantation m.m., förkortad transplanta- tionslagen, regleras förutsättningarna för att tillvarata organ och annat biologiskt material från avlidna, alltså donation. Utredningen om förut- sättningarna för donation enligt 3 § avser om den avlidna donatorn har medgett att biologiskt material får tas från honom eller henne eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden överensstämmer med den avlidnes 2021/22:128 inställning (3 § första stycket), samt om den avlidne skriftligen har motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot dennes inställning (3 § andra stycket). Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller om det annars finns särskilda skäl mot ingreppet, får detta inte Regeringen föreslår i avsnitt 6.2 att organbevarande behandling ska få ges en möjlig donator efter att ett ställningstagande har gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. regel att vård som har getts för patientens egen skull utan avbrott fortsätter, men i organbevarande syfte. En följd av detta är att en möjlig donator i de flesta fall kommer att ges organbevarande handling innan hans eller hennes inställning till donation är känd och då som utred- ningen av förutsättningarna för donation enligt 3 § transplantationslagen Organbevarande behandling kan därför komma att ges även om utredningen av inställningen senare visar att personen i fråga motsätter sig Denna ordning innebär således att organbevarande behandling ges den möjliga donatorn utan att denne samtyckt till den aktuella vården, vilket är ett avsteg från den ovan beskrivna huvudregeln i 4 kap. 2 § patientlagen om krav på samtycke till hälso- och sjukvård. heller möjligt att stödja sig på 4 kap. 4 § patientlagen eftersom den bestämmelsen handlar om insatser i syfte att avvärja fara för patientens liv Organbevarande behandling innebär också ett sådant påtvingat kroppsligt ingrepp som omfattas av 2 kap 6 § regeringsformen (se vidare regeringens bedömning om lagförslagets förenlighet med regeringsformen i avsnitt 11.1). Det krävs därför ett undantag i lag för att sådan behandling ska kunna ges den möjliga donatorns inställning till donation Med anledning av detta föreslår därför utredningen att det i lag ska medges ett undantag från huvudregeln om kravet på samtycke till hälso- och sjukvård som innebär att organbevarande behandling ska vara tillåten även innan inställningen till donation har utretts. Majoriteten av remissinstanserna, som t.ex. , Region , (Smer), , , för anestesi och intensivvård, Svenska och , är positiva till att det ska vara möjligt att ge organbevarande behandling som den möjliga donatorns inställning till donation utreds. framgår att en sådan ordning även är i linje med den lösning som flera andra länder i har anammat. Enligt nuvarande svensk lagstiftning förmodas det finnas ett samtycke till organdonation om den avlidnes vilja inte går att utreda. Detta talar enligt regeringen, och i likhet med vad Smer framhåller, för att det av denna ordning följer att även ett samtycke till organbevarande behandling kan förutsättas finnas så länge inte motsatsen (juridiska fakulteten) menar dock att det allvarligt kan underminera förtroendet för donationsvården om donations- förberedande insatser genomförs med risk för att det görs mot patienters uttryckliga vilja, vilket enligt närmast kan liknas vid tvångs- Regeringen anser, liksom utredningen, att den möjliga donatorns rätt till en värdig död, till integritet och till att få sin autonomi och vilja respekterad måste ha högsta prioritet. Utredningen konstaterar att det kan innebära en kränkning av integriteten och respekten för autonomin om organbevarande behandling ges en person som motsätter sig donation. Så som fakulteten framhåller skulle detta kunna innebära en risk för för- troendet för donationsverksamheten. Mot detta ska vägas, som regeringen redan konstaterat och som framgår av utredningen och en majoritet av remissinstansernas yttranden, att organbevarande behandling i nästan alla fall är en nödvändig förutsättning för donation. Av utredningen framgår att om sådan behandling inte får inledas redan innan förutsättningarna för donation är utredda kan transplantationer av organ i stort sett inte genom- föras. Den möjliga mottagarens intresse av liv och hälsa väger i detta sammanhang också tungt, liksom det allmänna intresset av att det finns en fungerande donations- och transplantationsverksamhet. Att tillåta organ- bevarande behandling i avvaktan på att förutsättningarna för donation utreds innebär dessutom att viljan att donera organ hos dem som är positiva till donation bättre kan tillgodoses. Enligt regeringens mening talar även de skyddande förutsättningar som har föreslagits i avsnitt 6.3, dvs.