prop · H903128 · 2022-02-28 00:00:00 — Även framhåller att innebörden av en sådan underrättelse är diffus med tanke på att närståendevetot tas bort som det förväntade samtycket finns kvar. Förbundet menar därför att det bör förtydligas vilken dignitet ett sådant samtal med närstående bör tillmätas. Med anledning av dessa syn- punkter vill regeringen förtydliga att det yttersta syftet med en sådan underrättelse är att närstående ska få information om det tilltänkta ingreppet och inte att inhämta närståendes samtycke. Vid en sådan kontakt 2021/22:128 kan närstående även tillfrågas om den enskildes inställning till donation och om tidigare sjukdomar och andra personliga förhållanden som de när- stående känner till och som kan ha betydelse för donationen. Regeringen bedömer dock inte att det är nödvändigt att i lag reglera dessa syften. Ingrepp får genomföras om den avlidne medgett det trots att närstående inte har underrättats Som framgår ovan menar utredningen att mycket talar för att skyldigheten i 4 § transplantationslagen att underrätta närstående är tänkt att tillämpas endast om den enskildes inställning till donation är okänd. I och med att närståendevetot tas bort får bestämmelsen en delvis annan innebörd, genom att skyldigheten att underrätta någon närstående innan ett ingrepp genomförs blir generellt tillämplig. Frågan är då vad som ska gälla om det inte kan uteslutas att den möjliga donatorn har närstående men hälso- och sjukvården inte lyckas komma i kontakt med någon av dem. Om den möjliga donatorn uttryckligen har medgett donation, antingen skriftligen genom t.ex. registrering i donationsregistret eller om den möjliga donatorn i nära anslutning till döden uttryckligen har informerat exempelvis sjukvårdspersonal om att han eller hon vill bli donator efter döden, menar utredningen att den omständigheten att närstående inte kan kontaktas inte bör hindra ingrepp. Det blir därmed fråga om en avvägning mellan å ena sidan respekten för närståendes intressen, å andra sidan respekten för den möjliga donatorns vilja. Regeringen anser i likhet med utredningen att den möjliga donatorns vilja vid en sådan avvägning väger tyngre. menar att det i denna situation bör få vara tillåtet att genomföra ingrepp antingen om den avlidne har medgett det eller om det annars inte finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. motiverar det med att det av 3 § fram- går att donation, om viljan hos den avlidne är okänd, är möjlig så länge som det inte finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Regeringen delar dock utredningens bedömning att det, om det inte går att komma i kontakt med någon närstående, åtminstone ska krävas att det finns ett skriftligt eller uttryckligt medgivande från den avlidne för att ingreppet ska få genomföras. Visserligen kommer, som Region , Region och Region poängterar, kontrollen av om den enskildes viljeyttring är aktuell inte att vara möjlig om någon närstående inte kan kontaktas. Utredningen anser att hälso- och sjukvården i den situationen får utgå från att den registrerade viljeyttringen är den möjliga donatorns aktuella inställning till donation eftersom det givet situationen är den lösning som i störst utsträckning innebär att den enskildes autonomi kan respekteras. Regeringen delar den bedömningen. Några remissinstanser, som Region och Region land, pekar på risken att allmänhetens förtroende för sjukvården äventyras om ingrepp görs utan att närstående informerats. Med anledning av detta vill regeringen framhålla att undantaget endast är tillämpligt efter att hälso- och sjukvården har uttömt möjligheterna att komma i kontakt med någon närstående till den möjliga donatorn. Sådana eftersökningar av eventuella närstående sker enligt utredningen ofta med bistånd av . Vilka försök som har gjorts att komma i kontakt med närstående ska Prop. 2021/22:128 dokumenteras i patientjournalen, se avsnitt 10.2. att det bör framgå av lag vilka åtgärder som ska vidtas för att komma i kontakt med närstående. Regeringen anser dock att det inte är nödvändigt att i lag reglera vilka åtgärder som ska vidtas av vården. Detta bör snarare framgå av berörd myndighets föreskrifter eller vägledning. Om däremot den möjliga donatorns inställning till donation är okänd och det inte går att komma i kontakt med någon av hans eller hennes när- stående, bör detta enligt regeringen mening hindra ett donationsingrepp. Det huvudsakliga skälet till detta är att närstående är en viktig källa till information om den möjliga donatorns inställning. Det finns en möjlighet att den enskilde har informerat sina närstående om att han eller hon mot- sätter sig donation. Det talar emot att tillåta donation i de fall den enskildes inställning är okänd och den enskilde har närstående men det inte går att underrätta någon av dessa. Precis som utredningen framhåller är risken för missförstånd allt för stor och misstankar om att hälso- och sjukvården inte gjort allt den kan för att komma i kontakt med någon närstående till den möjliga donatorn skulle kunna skada förtroendet för donations- verksamheten. Med anledning av bl.a. efterfrågan om förtydligande avseende de fall när den enskilde helt saknar närstående vill regeringen understryka att den bestämmelse som här föreslås inte är tillämplig i de fall det är känt att den enskilde helt saknar närstående, vilket inte innebär någon skillnad i förhållande till den nuvarande bestämmelsen i 4 § trans- plantationslagen (jfr prop. 1994/95:148 s. 78). Om den enskilde saknar närstående gäller enbart bestämmelserna i 3 § transplantationslagen. Regeringen anser därför sammanfattningsvis att det i 4 § transplanta- tionslagen ska klargöras att skyldigheten att underrätta någon närstående inte hindrar ingrepp i de fall den enskilde har medgett ingreppet – antingen skriftligen, genom registrering i donationsregistret eller på donationskort, eller om den möjliga donatorn i nära anslutning till döden uttryckligen har informerat exempelvis sjukvårdspersonal om att han eller hon vill bli donator efter döden – och det inte har varit möjligt att komma i kontakt med någon närstående. Om däremot den möjliga donatorns inställning är okänd och det inte går att underrätta någon närstående till honom eller henne om ingreppet, ska det inte få genomföras. Om den enskilde helt saknar närstående, är inte denna bestämmelse tillämplig utan då anges förutsättningarna för donation enbart i 3 § transplantationslagen. Regeringens bedömning: Det finns inte tillräckliga skäl att reglera vem som ska anses vara närstående vid tillämpningen av transplanta- tionslagen. Regeringens förslag: Uttrycket personer som stått den avlidne nära i transplantationslagen ska ersättas med närstående. Utredningens bedömning och förslag (SOU 2019:26) överens- stämmer med regeringens bedömning och förslag. 2021/22:128 Remissinstanserna: finner inte skäl till den föreslagna ändringen och menar att begreppet närstående om möjligt bör definieras tydligare. Inga andra remissinstanser har yttrat sig över detta förslag. Promemorians bedömning och förslag överensstämmer med regeringens bedömning och förslag. Remissinstanserna: Ingen remissinstans uttalar sig särskilt om bedömningen eller förslaget. Skälen för regeringens bedömning och förslag I lagen (1995:831) om transplantation m.m., förkortad transplantations- lagen, används begreppet ”personer som stått den avlidne nära”. Med detta avses enligt förarbetena i första hand familjen och andra nära anhöriga, dvs. make/maka, sammanboende, barn, föräldrar, syskon, far- och mor- föräldrar, barn till make/ maka som inte är ens eget med flera. Även andra, som t.ex. mycket nära vänner, kan vara att anse som personer som stått den avlidne nära. Å andra sidan kan det finnas fall där en nära släkting som den avlidne inte har haft någon kontakt med bör vara utesluten ur den avsedda kretsen (prop. 1994/95:148 s. 78). Inte i någon av lagarna på hälso- och sjukvårdsområdet definieras vilka som ska betraktas som närstående. I förarbetena till patientlagen anges att som närstående avses i första hand familjen och andra anhöriga men att även andra, som t.ex. mycket nära vänner, i det enskilda fallet kan vara att anse som närstående (prop. 2013/14:106 s. 117). I förarbetena till den tidigare lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, som ersatts av patientsäkerhetslagen (2010:659), har begreppet närstående utvecklats något. Där anges följande. Med närstående avses den eller de som står patienten närmast. Detta får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende men det kan också vara en nära vän. För att vänner ska anses vara närstående skall det vara fråga om en djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner kan inte anses vara närstående. 1993/94:149 s. 69, se även prop. 2016/17:122 s. I förarbetena till den tidigare gällande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) uttalas att begreppet ”anhörig” liksom i många andra författ- ningar ersatts av begreppet ”närstående”. Med närstående avses i första hand familjen och andra nära anhöriga. Även andra, som t.ex. mycket nära vänner, kan dock i det enskilda fallet vara att anse som närstående (prop. 1996/97:60 s. 44). Enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen omfattar sekretessen inom hälso- och sjukvården uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. I för- arbetena till bestämmelsen uttalas att någon definition av begreppet när- stående knappast kan ges eftersom uppfattningen om vad som förstås med detta begrepp skiftar från tid till annan. Något faktiskt släktskap behöver inte föreligga (prop. 1979/80:2 s. 168). har i målet RÅ 2009 ref. 17 uttalat sig om begreppet närstående i nuvarande 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400). Enligt kan vem som ska anses som närstående inte anges generellt, utan utrymme måste finnas för olika bedömningar i det enskilda fallet. Naturligt är att familjemedlemmar inklusive sambor omfattas av begreppet men också andra nära släktingar, exempelvis syskon och föräldrar. I övrigt får en bedömning göras i det enskilda fallet med utgångspunkt i hur nära relationen är eller har varit. En särbo torde ofta kunna omfattas men också en annan person med vilken den enskilde har täta kontakter och som biträder i personliga angelägen- heter i större utsträckning än som gäller andra personer i hans eller hennes närhet. Enbart det förhållandet att en person är testamentstagare innebär inte att denne kan anses vara närstående och inte heller att någon anteck- nats som närstående i en patientjournal. Det är alltså inte nödvändigtvis så att den som av hälso- och sjukvården anses vara närstående är att anse som närstående enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen. Enligt 47 kap. socialförsäkringsbalken (2010:110) kan närstående- penning utbetalas i samband med att en svårt sjuk person vårdas av en närstående. Inte heller i socialförsäkringsbalken har begreppet närstående definierats. Av förarbeten framgår att det i begreppet anses ligga att vårdaren och den sjuke ska ha nära personliga relationer men inte att de behöver vara anhöriga. Även goda vänner och grannar kan vara att hänföra hit. Avgörande anses vara den personliga relationen mellan vårdaren och den sjuke som tar sig uttryck i att vårdaren vill ta ledigt från sitt arbete för att göra en vårdinsats för den sjuke (prop. 1987/88:176 s. 100 och 115). Personer som stått den avlidne nära ersätts med närstående I transplantationslagen används uttrycket ”personer som stått den avlidne nära” i stället för ”närstående”, vilket är det uttryck som används på andra områden inom hälso- och sjukvården, se redogörelsen ovan. Utredningen har mot den bakgrunden föreslagit att uttrycket personer som stått den avlidne nära i transplantationslagen bör ersättas av närstående. finner inte skäl till den föreslagna ändringen eftersom man menar att med närstående främst brukar avses make eller maka. Regionen anser därför att förslaget innebär fortsatt otydlighet och osäkerhet och att begreppet om möjligt borde definieras tydligare. Som framgår av redo- görelsen ovan skiljer sig dock inte innebörden av begreppen åt. Rege- ringen anser därför, i likhet med utredningen, att uttrycket i transplanta- tionslagen personer som stått den avlidne nära bör ersättas med närstående för att anpassas till det gängse uttryckssättet i lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det kunde förvisso vara önskvärt att närmare precisera vilka som är närstående eftersom det skulle underlätta för hälso- och sjukvården vid utredningen av den möjliga donatorns inställning till donation och skapa större förutsebarhet. Men precis som utredningen framhåller anser även regeringen att det är svårt att närmare definiera och inbördes gradera kretsen av närstående. Vissa personer kanske helt saknar närmare släk- tingar eller kontakt med släktingar. Att då utesluta andra former av när- stående från möjligheten att lämna information om den enskildes inställ- ning till donation bör enligt regeringens mening inte komma på tal. 2021/22:128 mer mångkulturellt samhälle varierar också synen på familjen och den möjliga donatorn kanske har en nära relation till en något vidare släkt- konstellation än vad som i traditionellt har betraktats som när- stående. Eftersom det alltså i det enskilda fallet kan skilja sig åt vem som är närstående anser regeringen, i likhet med utredningen, att det inte går att generellt slå fast vilka som ska betraktas som närstående. En sådan ordning riskerar även, så som utredningen poängterar, att bli stereotyp och inte förenlig med själva syftet med utredningen av den enskildes inställning, nämligen att komma fram till den möjliga donatorns inställning till att efter sin död donera organ eller annat biologiskt material. Inom hälso- och sjukvården generellt används uttrycket närstående, som ovan nämnts, utan att det närmare har definierats. Det framstår därför inte som lämpligt att inom donationsområdet ha en annan definition av när- stående än den definition som tillämpas inom hälso- och sjukvårdsområdet i stort. Av utredningen framgår dock att det kan medföra vissa oklarheter om inte den närmare närståendekretsen definieras, vilket i sin tur kan få betydelse för när utredningen av den enskildes inställning till donation kan avslutas. Det kan exempelvis i ett sent skede komma in en ny person som kan anses vara närstående och som har andra uppgifter om den möjliga donatorns inställning än vad som har kommit fram. Utredningen anser dock att fördelarna med att inte närmare definiera närståendekretsen överväger eventuella nackdelar. Enligt utredningen finns inte heller lika starka skäl att ha en tydligt definierad närståendekrets eftersom när- ståendevetot föreslås tas bort. Regeringens samlade bedömning är mot denna bakgrund att det inte i transplantationslagen bör närmare definieras vem som anses stå den avlidne nära utan att detta även fortsättningsvis får avgöras i det enskilda fallet utifrån vad som uttalas om närstående i förarbetena till transplanta- tionslagen (se prop. 1994/95:148 s. 30 f. och 78). 9Vad ska gälla för vuxna beslutsoförmögna och barn? 9.1Vissa beslutsoförmögna vuxna personer undantas från reglerna om donation Regeringens förslag: Ett ingrepp för att ta biologiskt material ska inte få genomföras om den avlidne vid sin död var vuxen och hade en funktionsnedsättning av sådan art och grad att det är uppenbart att han eller hon som vuxen aldrig haft förmågan att förstå innebörden av och ta ställning till ett sådant ingrepp. Utredningens förslag (SOU 2019:26) överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen har inte i lagtext angett att den avlidne ”som vuxen” aldrig haft förmågan att förstå […]. vidare att ingrepp inte ska få genomföras om den avlidne ”uppenbarligen” aldrig haft förmågan att förstå […]. Remissinstanserna: Flera remissinstanser, som bl.a. ombudsmän (), , Region , Region , Region , Region , , , för anestesi och intensivvård, Livet som gåva och är positiva till förslaget. vill under- stryka vikten av att det i undantagsbestämmelsen framgår att det ska vara uppenbart att personen aldrig haft förmåga att förstå innebörden av och ta ställning till donation. Även ställer sig bakom förslaget men föreslår en annan formulering av bestämmelsen. Statens medicinsk- etiska råd anser att undantaget bör gälla patienter som aldrig i vuxen ålder haft förmågan att förstå innebörden av donation och ta ställning till ett sådant ingrepp. Några instanser, som t.ex. Region , , och för anestesi och intensivvård, menar att förslaget kan leda till osäkerhet och tolknings- problem och en diskriminering av beslutsoförmögna som inte får möjlig- het att bli . menar att det ur ett etiskt perspektiv är oerhört viktigt att forskning sker just avseende utsatta gruppers situation och förhållanden och att förslaget därför kommer att få en märkbart negativ inverkan på möjligheterna att utreda och förbättra utsatta gruppers levnadsvillkor. Promemorians förslag överensstämmer i sak med regeringens förslag. I promemorian föreslås att ingrepp inte ska få genomföras om den avlidne ”uppenbarligen” aldrig haft förmågan att förstå […]. Remissinstanserna: Ingen remissinstans uttalar sig särskilt om för- slaget. Skälen för regeringens förslag Vuxna som aldrig haft förmåga att ta ställning till donation ska undantas I lagen (1995:831) om transplantation m.m., förkortad transplantations- lagen, finns inga särskilda bestämmelser om donation från avlidna personer som under livet aldrig har haft förmåga att förstå innebörden av och ta ställning till donation av biologiskt material. Följaktligen kan sådana personer enligt gällande regler komma i fråga som efter döden. Utredningen framhåller att reglerna kring donation, som förutsätter att den enskildes vilja ska utredas och att det finns en möjlighet för den enskilde att säga nej till donation, talar för att vuxna personer som aldrig har haft möjlighet att förstå innebörden av donation ska undantas från de gängse reglerna om donation. Utredningen föreslår därför ett sådant undantag. Flera av remissinstanserna är positiva till detta. Några remiss- instanser, som t.ex. Region , och för anestesi och intensivvård, menar dock att utredningens förslag innebär att beslutsoförmögna utestängs från möjligheten att donera organ, vilket enligt dem skulle kunna anses vara diskriminerande och där- med oetiskt. Regeringen anser dock att ett regelsystem som bygger på att det ska finns en möjlighet för enskilda att motsätta sig organdonation 2021/22:128 förutsätter att de som omfattas av bestämmelserna också har eller har haft förmåga att själva bilda sig en uppfattning och ta ställning till donation och även muntligen eller skriftligen ge uttryck för den. Detta talar enligt regeringen mot att de generella bestämmelserna i transplantationslagen skulle omfatta vuxna personer som aldrig har haft möjlighet att förstå innebörden av donation. Skälen mot detta förstärks även genom den reglering av organbevarande behandling som föreslås i denna proposition. Det blir svårt att hävda, precis som bl.a. och Livet som gåva framhåller, att personer som aldrig har haft förmåga att vare sig medge eller motsätta sig sådan behandling, i lagen ska behandlas på samma sätt som personer som har haft en sådan förmåga. Dessutom får regeringens förslag att det nuvarande s.k. närståendevetot ska tas bort (se avsnitt 8.1) till följd att det skydd i form av närståendes bestämmanderätt som beslutsoförmögna nu har försvinner. Om det är oklart vilken inställning den avlidne hade till donation får, enligt den nuvarande bestämmelsen om närståendevetot i 4 § transplantationslagen, ingrepp inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Utredningen framhåller att sådan oklarhet råder om det gäller en person som inte har haft förmåga att själv ta ställning till ett sådant ingrepp. I ett sådant fall hamnar därmed beslutet hos de närstående som enligt nuvarande lag alltså har en möjlighet att säga nej till donation. Om inte en undantagsregel införs, blir ett resultat av att närståendevetot tas bort att det alltid kan anses finnas förutsättningar för donation enligt 3 § andra stycket transplantationslagen även i fall där den enskilde själv aldrig haft förmåga att förstå innebörden av donation och därför inte kunnat ta ställning till ett sådant ingrepp. Regeringen anser i likhet med utredningen att även detta är ett tungt vägande skäl till att långvarigt beslutsoförmögna bör undantas från bestämmelserna om donation från avlidna. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att en undantagsbestämmelse införs för långvarigt beslutsoförmögna vuxna personer när det gäller dona- tion från avlidna. Undantaget ska gälla en begränsad krets av långvarigt beslutsoförmögna vuxna Utredningen har föreslagit att den krets som ska undantas ska vara begränsad till avlidna som vid sin död var vuxna och hade en funktions- nedsättning av sådan art och grad att personen i fråga aldrig haft förmågan att förstå innebörden av donation och därmed inte heller kunnat ta ställning till ett sådant ingrepp. I första hand avses, enligt utredningen, intellektuella funktionsnedsättningar. Men även personer med andra funktionsnedsätt- ningar som grav autism kan omfattas. Regeringen instämmer i utred- ningens avgränsning av gruppen. Personer som är tillfälligt beslutsoförmögna av ett eller annat skäl ska alltså inte omfattas av undantagsbestämmelsen. Den ska inte heller omfatta en person som har varit beslutsförmögen men som senare i livet drabbas exempelvis av en demenssjukdom som medför att personen i fråga inte längre har möjlighet att förstå innebörden av donation. Förslaget omfattar således endast vuxna som till följd av en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning aldrig haft förmågan att som vuxen ta ställning till tillvaratagande av organ och annat biologiskt material. inte, såsom påpekar, att undantaget inte skulle gälla en person som exempelvis i tonåren drabbats av en svår hjärnskada som gör att personen aldrig i vuxen ålder haft förmåga att förstå innebörden av och ta ställning till donation. I sådana fall blir undantags- bestämmelsen tillämplig. Att tonåringen innan hjärnskadan var besluts- förmögen spelar således ingen roll då undantaget kräver att personen som vuxen har haft förmåga att ta ställning till donation. Därför anser regeringen att det finns skäl för att det, till skillnad från utredningens förslag, ska framgå av lagtexten att den avlidne aldrig som vuxen ska ha haft förmåga att ta ställning i donationsfrågan. Barn som till följd av omfattande funktionsnedsättning aldrig har kunnat ta ställning till donation omfattas dock inte av förslaget eftersom dessa företräds av sina vårdnadshavare, se vidare nedan i avsnitt 9.2. Regeringen anser, i likhet med utredningen, att det i undantags- bestämmelsen ska finnas ett krav på att det ska vara uppenbart att personen aldrig har haft förmåga att förstå innebörden av och ta ställning till donation. menar dock att det bör vara tillräckligt att det kan antas att personen aldrig haft denna förmåga. Anledningen till förslag är att autonomiprincipen i den medicinska rätten och etiken innebär en rätt att neka till vård, men inte en motsvarande positiv rätt att få viss behandling eller att få donera sina organ. Av utredningen framgår dock att motiven till uppenbarhetskravet är just den stora vikten som rätten till självbestämmande tillmäts inom hälso- och sjukvårds- lagstiftningen i . Det är regeringens bedömning att autonomi- principen blir tillgodosedd genom detta krav. Därtill är inte avsikten att en större krets av personer ska omfattas av denna undantagsbestämmelse då det kan innebära svåra gränsdragningsproblem kring vilken grad av funktionsnedsättning som ska krävas för att en person ska omfattas av den.