prop · H903260 · 2022-06-16 00:00:00 — I rapporten – Analys och förslag till insatser (2021) lyfter fram att coronapandemin bl.a. har orsakat uppdämda behov av rehabilitering och att behoven av rehabilitering i den kommunala hälso- och sjukvården ökar till följd av covid-19. Hälso- och sjukvården behöver därför planera för omfattande och långvariga rehabiliterande insatser. Vidare skriver att ett nytt vårdbehov som uppstått under pandemin är patienter med postcovid-symtom. Fler yngre än äldre uppsöker vård för postcovid, men symtomen är svårare hos äldre och hos 2021/22:260 personer som sjukhusvårdats för covid-19. Många har behov av rehabilitering för att återfå sin hälsa och funktionsförmåga och flera kunskapsstöd har tagits fram för att säkerställa att patienternas behov uppmärksammas och att de får ett gott omhändertagande på rätt vårdnivå. Generellt sett omfattar privata sjukvårdsförsäkringar rehabiliterings- Närmare sex av tio sjukvårdsförsäkringar är arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar (se SOU 2021:80 s. 161 f.). Det får därför antas att för- säkringarna omfattar sådana insatser som det – bl.a. ur ett arbetsgivarper- spektiv – finns särskilt stora behov av. Regeringen kan konstatera att rehabiliterande insatser ska vara högt prioriterade men att, som Region lyfter i sitt remissvar, det är ett område som visat sig vara eftersatt. dessutom att, med anledning av bl.a. coronapandemin, under överskådlig framtid få en än större betydelse för omhändertagandet av sviterna av olika sjukdomstillstånd och för att i förekommande fall möjliggöra återgång i Ur det perspektivet finner regeringen att det nu finns skäl att, på det sätt som utredningen utveckling för god och nära vård har föreslagit, inkludera rehabiliterande insatser i primärvårdens grund- Detta ligger också i linje med den uppfattning har uttryckt genom ett tillkännagivande till regeringen. band med behandlingen av propositionen Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164) tillkännagett att bl.a. rehabilitering bör ingå i primärvårdens grunduppdrag (bet. 2020/21:SoU2 punkt 3 rskr. 2020/21:61). Som anges ovan är behoven av rehabiliterande insatser i hälso- och Regeringen har uttalat att ambitionen med ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården framför allt är att uppnå en lik- värdig vård över landet samt att förtydliga vad som förväntas av primär- vården och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag (prop. 2019/20:164 s. 75). förvisso redan av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL att primär- vården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedöm- ning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Enligt regeringens mening hindrar dock inte det att rehabilitering anges som en del av primärvårdens grunduppdrag. Utredningen utveckling för god och nära vård har föreslagit att rehabiliterande åtgärder ska ges utifrån patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser. I propositionen Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164) behand- lades ett liknande förslag om förebyggande insatser som en del av primär- Där konstaterade regeringen att hälso- och sjuk- vården ska respektera patientens självbestämmande och integritet och att den så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten (4 kap. 1 § och 5 kap. 1 § patientlagen). inte att patienten själv ska få bestämma vilken vård eller vilka insatser som Vården och behandlingen ska alltid ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och patientens medverkan får inte innebära att dessa krav eftersätts. Eftersom begreppen behov och preferenser därmed kan riskera att tolkas som motstridiga föreslog regeringen att före- byggande insatser inte ska tillhandahållas utifrån patientens preferenser 2019/20:164 s. 81). Regeringen gör motsvarande bedömning i det nu aktuella lagstiftningsärendet och föreslår därmed att det av bestämmelsen om grunduppdraget ska framgå att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska tillhandahålla rehabiliterande insatser utifrån patientens individuella behov och förutsättningar. Regeringen har inte heller någon annan uppfattning än tidigare i frågan om huruvida primärvårdens grunduppdrag ska regleras i lag eller i förordning, utan föreslår att den nya punkten om rehabiliterande insatser ska föras in i 13 a kap. 1 § HSL. Region påpekar att det får anses vara bra att rehabiliterande insatser kan ske nära patienten, men att det måste ske ett betydande samarbete med regionernas övriga rehabiliteringsresurser för bästa möjliga resultat. Regeringen kan konstatera att primärvården – med sitt breda uppdrag – är en del i ett större och komplext system. Det är viktigt att arbetet inte sker i stuprör utan att hela systemets olika kompetenser och delar kan samverka för att åstadkomma en god och säker hälso- och sjukvård åt befolkningen. Fysioterapeuterna anser att samverkan mellan regionernas och kommunernas hälso- och sjukvård behöver förtydligas inte minst vad gäller rehabiliteringsinsatser, och Region saknar en mer utförlig beskrivning av kommunernas roll när det gäller rehabilitering. I ovan nämnda proposition om prioriteringar i hälso- och sjukvården pekade regeringen på att även den verksamhet ingår som kommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän genom Ädelreformen är skyldiga att bedriva, dvs. främst, rehabiliteringen av äldre. Åtgärderna inom detta område syftar till att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att möjliggöra för patienten att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och vara oberoende (prop. 1996/97:60 s. 36). Regeringen instämmer i att det är viktigt att regioner och kommuner samverkar inom de områden som huvudmännen har ett gemensamt ansvar för, huvudsakligen inom primärvårdens område. När det gäller rehabiliterande insatser markeras detta ännu tydligare genom den föreslagna regleringen. Regeringen vill också understryka att ska en region erbjuda koordineringsinsatser till sjukskrivna patienter för att främja deras återgång till eller inträde i arbetslivet, enligt lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter. Koordineringsinsatser ska ges efter behov inom hälso- och sjukvårdsverksamheten och bestå av personligt stöd, intern samordning och samverkan med andra aktörer. Förslagen om hur hälso- och sjukvården ska finansieras bör inte genomföras Regeringens bedömning: Förslaget om att den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi enbart får finansieras med offentliga medel om inte annat följer av lag bör inte genomföras. uppgifter som har överlämnats från regionen till någon annan enbart ska finansieras med offentliga medel och patientavgifter bör inte heller Utredningens förslag (SOU 2021:80) överensstämmer inte med rege- Utredningen föreslår att den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi enbart får finansieras med offentliga medel om inte annat följer av lag samt att uppgifter som har överlämnats från regionen till någon annan enbart ska finansieras med offentliga medel och enligt vad som följer om avgifter enligt 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att invända mot förslagen. Region ser inte att privata sjukförsäkringar utgör något faktiskt problem och avstyrker att lagstiftning införs på området. anser att det inte finns tillräckligt med underlag i betänkandet för att kunna dra några slutsatser kring om förslagen är rim- liga samt vilka eventuella konsekvenser de kan få. att det behöver säkerställas att regionerna faktiskt har ett författningsstöd att använda sig av med- och egenfinansiering samt tilläggstjänster innan den nya lagstiftningen kan träda i kraft. (SKR) påpekar att den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi eller upphandlar i princip finansieras enbart med offentliga Risken är snarare motsatsen, att offentliga medel finansierar privata patienter där kostnaden borde ha belastat försäkringsbolaget i stället. lagstiftning som reglerar detta på motsvarande sätt borde därför också tas påpekar att den föreslagna regleringen kan inne- bära att en svensk vårdgivare är förhindrad att erbjuda vård till en patient från ett annat medlemsland inom EU. Det är nämligen inte ovanligt att sådan vård betalas av den enskilda vårdtagaren, som sedan – på mot- svarande sätt som i – får reglera frågan om ersättning i hemlandet. I praktiken skulle således enligt den föreslagna regleringen strida mot bestämmelser om fri rörlighet för vårdtjänster. Flera regioner, däribland Region och , påpekar att det förekommer att privata donationer lämnas vilket bör beaktas samt att det bör belysas huruvida detta ska regleras. framhåller att det behöver förtydligas vad som gäller för dem som reser med egen försäkring, exempelvis turister, utbytesstudenter, egna före- tagare och vissa utländska arbetstagare. förslaget om vård som bedrivs i regionens egen regi är otydligt och vill ha ett klargörande av syftet med förslaget samt om det är proportionerligt i förhållande till den begränsade förekomsten av annan finansiering. Skälen för regeringens bedömning: Som Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar uppger finns det inget som talar för att regioner i egen regi utför vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar. Det förekommer dock att regioner tar emot privat finansiering på andra sätt, t.ex. i samband med tjänsteexport. Tjänsteexport avser här regionernas erbjudande om främst högspecialiserad vård till patienter från andra länder. Den vården kan t.ex. betalas av den enskilde eller ett försäkringsbolag. Tjänsteexporten möjliggörs genom lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. Det finns även viss annan vård som regionen utför i egen regi och som patienterna betalar för själva, helt eller delvis. Det kan vara vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starroperation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg. Denna form av privatfinansiering brukar benämnas medfinansiering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster och förekommer i begränsad omfattning. Vad gäller patientavgifter är det särskilt reglerat i lag att regionerna får ta ut dessa (se 17 kap. HSL och 2 kap. 5 § kommunallagen [2017:725]). Flera regioner, däribland Region och , påpekar att det förekommer att privata donationer lämnas vilket bör beaktas samt att det bör belysas huruvida detta ska regleras. Vidare anser att det behöver säkerställas att regionerna faktiskt har ett författningsstöd att använda sig av avseende med- och egenfinansiering samt tilläggstjänster innan den nya lagstiftningen kan träda i kraft. Utredningens förslag förutsätter att det ska finnas stöd i lag för att hälso- och sjukvård i regionens egen regi ska få finansieras med annat än offentliga medel. Det räcker således inte att konstatera att privata donationer eller möjliggörande av med- eller egenfinansiering inte är olagligt. Utredningen har inte tydliggjort huruvida denna typ av finansiering har stöd i lag. Regeringen konstaterar också – liksom gör – att det finns risk att svenska vårdgivare förhindras att erbjuda vård till patienter från andra medlemsländer inom EU, då sådan vård inte sällan betalas av enskilda vårdtagare, som sedan får reglera frågan om ersättning i hemlandet. Den föreslagna regleringen skulle därför strida mot bestämmelser om fri rörlighet för vårdtjänster. Även Region framhåller att det behöver förtydligas vad som gäller för dem som reser med egen försäkring, exempelvis turister, utbytesstudenter, egna företagare och vissa utländska arbetstagare. Liksom Region anser regeringen att det är svårt att utan mer omfattande underlag bedöma förslagens konsekvenser. Regeringen vill också, i likhet med SKR, påpeka att risken inte i första hand handlar om att vård som bedrivs i regional regi eller av en privat vårdgivare enligt avtal med regionen finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar eller annan privat finansiering, utan tvärtom att offentliga medel finansierar vård av patienter där kostnaden i stället borde ha belastat en annan uppdragsgivare, t.ex. ett försäkringsbolag. Som Region påpekar kan det därför ifrågasättas om förslagen är proportionerliga. Mot bakgrund av ovanstående resonemang bedömer regeringen att förslagen inte bör genomföras. 2021/22:260 9 Förslagen i denna proposition syftar bl.a. till att säkerställa en god och patientsäker vård i de fall en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar har även lämnat flera förslag om hur information kan inhämtas om hur vården finansieras och i vad mån en vårdgivare har andra uppdragsgivare än regionen. Utredningen har också konstaterat att det utifrån ny kunskap och erfarenhet om privata sjukvårdsförsäkringar kan finnas behov av ytterligare åtgärder och att förslaget således ska betraktas som ett första steg i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar (SOU 2021:80 s. 34). Regeringen bedömer att det behövs ytterligare data och kunskaper om bl.a. förekomst och omfattning av privata sjukvårdsförsäkringar och instämmer i att den information som utredningen föreslår ska inhämtas är väsentlig för att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar. Regeringen avser att hantera frågan i särskild ordning. Regeringens förslag: Bestämmelserna om möjligheten för Inspektionen för vård och omsorg att besluta om föreläggande ska träda i kraft och övriga förslag . Bestämmelserna om avtalsvillkor ska inte tillämpas på avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Bestämmelserna ska dock tillämpas om ett sådant avtal förlängs efter ikraftträdandet. Regeringens bedömning: Den lindrigaste lagens princip bör gälla i fråga om överträdelser av reglerna om anmälningsskyldighet som skett före . Det saknas därför skäl att införa en övergångsbestämmelse som innebär att den upphävda bestämmelsen om straffansvar ska gälla i fråga om överträdelser som har skett före ikraftträdandet. Utredningens förslag (SOU 2021:80) överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. Utredningen föreslår att samtliga lagändringar ska träda i kraft . Utredningen föreslår vidare att den nya bestämmelsen om avtalsvillkor inte heller ska gälla för avtal som förlängs efter ikraftträdandet. Slutligen föreslår utredningen att den upphävda bestämmelsen om straffansvar ska gälla i fråga om överträdelser av anmälningsskyldighet som har skett före ikraftträdandet. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna har avstått från att yttra sig över förslagen. understryker att regionerna måste ges tillräcklig tid att utarbeta de nya avtalsvillkoren från den tidpunkt där riks- dagen beslutar de nya lagkraven, eftersom förberedelserna av dessa upphandlingar även kan behöva inbegripa marknadsdialog med vårdgivarna. Myndigheten påpekar också att vid ändringar av upphandlingslagstiftningen tillämpas normalt övergångsbestämmelser som innebär att äldre regler ska tillämpas på upphandlingar som påbörjats före ikraftträdandetidpunkten. anser att utredningen borde ha belyst i vilken utsträckning de föreslagna övergångsbestämmelserna utgör en konkurrensnackdel för nya vårdgivare. Utredningens förslag (SOU 2018:39) överensstämmer inte med regeringens. Utredningen föreslår ett ikraftträdande . Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inte yttrat sig särskilt om ikraftträdandet av förslaget om rehabilitering som en del av primärvårdens grunduppdrag. Skälen för regeringens förslag och bedömning Förslaget om avtalsvillkor (avsnitt 5) syftar ytterst till att säkerställa en god och patientsäker vård och bör därför genomföras . Vidare har den rådande bristen på ändamålsenliga och tydliga regler om användningen av privata sjukvårdsförsäkringar inom den i övrigt offentligfinansierade hälso- och sjukvården skapat en osäkerhet om rättsläget. Även den omständigheten talar för att förslaget bör träda i kraft möjligt. understryker dock att regionerna måste ges tillräcklig tid att utarbeta de nya avtalsvillkoren från den tidpunkt där beslutar de nya lagkraven, eftersom förberedelserna av dessa upphandlingar även kan behöva inbegripa marknadsdialog med vårdgivarna. Regeringen instämmer i behovet av god framförhållning i denna del och anser därför, med hänsyn tagen även till mellanliggande riksdagsval, att detta förslag bör träda i kraft . Det bör ge tillräckligt med tid för de aktörer som berörs att förbereda sig. Det är viktigt att berörda myndigheter och t.ex. Kommuner och Regioner inom ramen för sina verksamheter verkar för att informera om förändringarna. När bestämmelserna träder i kraft kommer det att finnas avtal som redan har ingåtts mellan regioner och privata vårdgivare. En huvudprincip i svensk lagstiftning är att ny lag bara bör tillämpas på avtal som har ingåtts efter lagens ikraftträdande. Utredningen bedömer därför att de nya bestämmelserna inte ska gälla retroaktivt för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Överlämnad verksamhet ska således fortsatt kunna bedrivas utifrån vad som anges i avtalet. påpekar att vid ändringar av upphandlingslagstiftningen tillämpas normalt övergångsbestämmelser som innebär att äldre regler ska tillämpas på upphandlingar som påbörjats före ikraftträdandetidpunkten. Regeringen konstaterar att många avtal om hälso- och sjukvårdstjänster föregås av ett förfarande enligt bestämmelserna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, dvs. inte av en sedvanlig upphandling, och ställer sig därför bakom utredningens förslag. Av tydlighetsskäl bör det således av en särskild bestämmelse framgå att de nya bestämmelserna inte ska tillämpas på avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Det finns inte något som hindrar regionerna från att redan före ikraft- trädandet använda sig av de föreslagna avtalsvillkoren vid ingående av nya Som framgått av utredningens undersökningar har vissa regioner redan liknande avtalsvillkor. Vad gäller avtal som tecknats enligt LOV finns det ett större upphand- lingsrättsligt utrymme att i vissa fall lägga till de nya villkoren i befintliga avtal än vad som gäller enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphand- ling, förkortad . Inom ramen för LOV har regionerna möjlighet att ändra avtalsvillkoren , under förutsättning att den rätten framgår av avtalet. I en situation där det är kvar av avtalet, eller där nya leverantörer vill ansluta till vårdvalet, kan det av likabehandlingsskäl vara lämpligt för regionerna att införa de föreslagna kraven i befintliga avtal. inte särskilt regleras i övergångsbestämmelserna, utan får avgöras från fall till fall av respektive region. I fråga om avtal som har ingåtts före ikraftträdandet och som förlängs efter ikraftträdandet föreslår utredningen att de nya bestämmelserna om avtalsvillkor inte heller ska gälla. Upphandlingsrättsligt är det inte tillåtet att hur som helst ändra ett avtal När det gäller förlängning av avtal som tecknats enligt är möjligheterna att ändra avtalsvillkor begränsade, då stora förändringar kan innebära att det är fråga om ett helt nytt avtal, vilket behöver konkurrensutsättas på nytt. Som beskrivs ovan är möjligheterna till ändring däremot större för avtal som har tecknats enligt LOV. Vad som ska gälla vid förlängning av avtal mellan en kommun eller region och en privat utförare har behandlats i tidigare lagstiftningsärenden. Till bestämmelsen i den dåvarande kommunallagen (1991:900) om att en kommun eller region som sluter avtal med en privat utförare genom avtalet ska tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över, infördes en övergångsbestäm- melse med innebörd att äldre bestämmelser skulle gälla när ett avtal som ingåtts före ikraftträdandet förlängs efter ikraftträdandet (prop. 2013/14:118 s. 86 f.). I propositionen Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansie- rad hälso- och sjukvård (prop. 2016/17:166), där det föreslogs en bestäm- melse om att avtal enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, skulle innehålla villkor om att inte åsidosätta bl.a. behovs- och solidaritetsprincipen, föreslogs däremot att den nya bestämmelsen skulle gälla för avtal som förlängs efter ikraftträdandet. anförde att det saknades skäl att undanta den nya bestämmelsen från att gälla när ett tidigare ingånget avtal ska förlängas efter ikraftträdandet, oavsett om förlängningen inte innebär att ett nytt avtal ingås, samt att en förlängning således inte bör få ske utan att den nya bestämmelsen beaktas (a. prop. s. 30). Regeringen instämmer med utredningen att det är viktigt med tydliga och enkla regler som inte leder till alltför mycket administration eller svårigheter, varken för regionerna eller de privata vårdgivarna, samt att det kan vara svårt för en upphandlande myndighet att avgöra vad som är tillåtet inom ramen för de upphandlingsrättsliga ändringsbestämmelserna. Regeringen anser dock inte att det i sig utgör ett skäl till att den nya bestämmelsen om avtalsvillkor inte bör gälla när ett avtal som ingåtts före ikraftträdandet förlängs efter det att bestämmelsen börjat gälla. Tvärtom instämmer regeringen med att det kan innebära ett begränsat genomslag för den nya bestämmelsen i regioner som i stor utsträckning brukar förlänga tidigare ingångna avtal i stället för att genomföra nya upphandlingar – och därmed en konkurrensnackdel för nyetablerade verksamheter – om bestämmelsen inte ska gälla när ett tidigare ingånget avtal förlängs. I denna proposition föreslås därför en bestämmelse med innebörd att även i de fall ett avtal förlängs efter ikraftträdandet ska det av avtalet framgå hur det ska säkerställas att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar utförandet av de uppgifter som har lämnats över samt hur detta ska följas upp. För avtal som ingås efter ikraftträdandet gäller de nya bestämmelserna. Med avtal som ingås efter ikraftträdandet avses inte avrop på redan ingångna ramavtal. Förslaget om föreläggande med möjlighet att förena det med vite Motsvarande behov av framförhållning som för förslaget om avtalsvillkor finns inte när det gäller förslaget om möjligheten för Inspektionen för vård och omsorg () att besluta om föreläggande avseende anmälningsskyldighet (avsnitt 6). Enligt regeringens bedömning bör därför detta förslag träda i kraft . Eftersom regeringens förslag innebär att den straffrättsliga påföljden ersätts av en administrativ sanktion, dvs. föreläggande med eventuellt vite, uppkommer frågan om vad som ska gälla för överträdelser som har skett före ikraftträdandet men som inte har lagförts innan de nya reglerna träder i kraft. I lagrådsremissen föreslogs en övergångsbestämmelse med innebörden att straffbestämmelsen i 10 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) fortfarande ska gälla för överträdelser som har skett före ikraftträdandet. Vid bedömningen av behovet av övergångsbestämmelser för den nu nämnda situationen måste bestämmelserna i såväl 2 kap. 10 § regeringsformen som 5 § andra stycket lagen (1964:163) om införande av (promulgationslagen) beaktas. I 2 kap. 10 § regeringsformen finns ett förbud mot retroaktiv straff- och skattelagstiftning. Förbudet mot retroaktiv strafflagstiftning anses analogivis tillämpligt beträffande straffliknande administrativa konsekvenser (jfr prop. 1975/76:209 s. 125). Av 5 § andra stycket promulgationslagen framgår att straff ska bestämmas enligt den lag som gällde när gärningen företogs. Detta är dock inte fallet om annan lag gäller när dom meddelas, om den nya lagen leder till frihet från straff eller till lindrigare straff. I en sådan situation ska den nya lagen tillämpas. Denna bestämmelse har generell räckvidd, dvs.