prop · H903244 · 2022-05-05 00:00:00 — Förslaget innebär enligt kommun att målgruppen blir avsevärt större, att insatsen får en annan innebörd samt att bedömningen om de delar som avser integritetsnära och av mycket privat karaktär kommer att urholkas. Kommuner och Regioner (SKR) anför att avsaknaden av ett krav på ingående kunskaper om den enskilde är en förändring av grundtanken om vad personlig assistans är och efterlyser särskilda överväganden om konsekvenserna av att inte ha ett sådant krav. , och är positiva till att förslaget inte ställer krav på ingående kunskaper om den enskilde. kommun skriver att assistenter utan medicinsk utbildning inte bör ansvara för personer med omfattande stödbehov kopplade till medicinsk problematik och efterfrågar tydliggöranden kring personalens kompetens. Föreningen () anser att det är viktigt att en sådan här utökning av insatsen personlig assistans också medför kompetenshöjande insatser till personliga assistenterna utöver vad som betraktas om kompetens om den enskilde. Personlig Assistans och God assistans anser att det nya grundläggande behovet alltid bör utgöra särskilda skäl för assistans- ersättning i barnomsorg och skola. God assistans anser att detsamma bör gälla för daglig verksamhet och vid kortare sjukhusvistelser. kommun och kommun påpekar att det nya grundläggande behovet kommer att ställa mycket höga krav på de läkarintyg som kommer att ligga till grund för bedömningen. Skälen för regeringens förslag och bedömning Det bör införas ett nytt grundläggande behov som avser stöd på grund av ansågs i den praktiska tillämpningen stödbehov som var föranledda av medicinsk problematik kunna omfattas av det grund- läggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den Detta kallades ibland för aktiv tillsyn av övervakande karaktär på grund av medicinsk problematik. ansågs kunna omfatta både stöd i form av praktiska insatser och stöd i form av närvaro som behövdes för att uppmärksamma förändringar i ett visst En förutsättning var dock att det inte var fråga om sjuk- vårdande insatser enligt dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I den mån stödbehovet utgjorde sjukvårdande insatser behövde dessa därför ha karaktären av s.k. egenvård. Situationer då tillämpning av det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade kunde bli aktuell var exempelvis när det var fråga om vård av teknisk karaktär, och behovet i mycket stor omfattning handlade om vård som inte personen själv kunde hantera eller där brister i tillsyn kunde medföra risker för Det kunde också röra sig om situationer där ett tillstånd kunde inträffa som krävde akut vård. Det krävdes då att personen inte själv kunde uppmärksamma när detta tillstånd uppstod och inte självständigt kunde hantera situationen om den inträffade. Det skulle också finnas en viss frekvens och allvarlighetsgrad i den medicinska problematiken. Exempel på medicinska stödbehov som i den praktiska tillämpningen kunde bli aktuella var andningshjälp, måltider genom sond och stöd på grund av grav epilepsi, astma eller shunt. I avgörandet HFD 2015 ref. 46 klargjorde HFD att det grundläggande behovet annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade uteslutande tar sikte på personer som har en psykisk funktionsnedsättning (se även avgörandet HFD 2020 ref. 7 med samma Effekten av avgörandet är att det är möjligt att beakta behov av stöd som föranleds av medicinsk problematik som ett grundläggande behov (såvida det inte är fråga om stöd i form av egenvård hänförligt till ett grundläggande behov enligt LSS, se avgörandet HFD 2018 ref. 21). Vissa personer som tillhör personkretsen i LSS och har stora stödbehov till följd av medicinsk problematik har därmed förlorat rätten till personlig assistans. infördes andning som ett grundläggande behov i LSS (se prop. 2018/19:145), vilket innebar att ett antal av de personer som hade förlorat rätten till personlig assistans till följd av avgörandet HFD 2015 ref. 46 åter fick rätt till densamma. För många personer som tillhör personkretsen i LSS och som har stora stödbehov till följd av medicinsk problematik kvarstår dock det faktum att deras behov inte medför rätt till personlig assistans. För flera av dessa är stöd i form av personlig assistans en förutsättning för att kunna bo i eget hem, delta i samhällslivet och leva ett liv som andra. Regeringen anser därför att personer i denna grupp bör få rätt till personlig assistans och bedömer således i likhet med utredningen att det bör införas ett nytt grundläggande behov som avser stöd som den enskilde behöver på grund av medicinsk problematik i vissa fall. kommun efterlyser en schabloniserad tidsbestämning av insatserna, för att undvika skillnader i bedömningar och beslut. Utgångspunkten vid bedömningen av rätten till assistans är att en individuell bedömning görs av den enskildes behov och förhållanden. Regeringen anser att det inte finns några skäl att frångå principen om individuell bedömning vad gäller rätten till assistans för detta grundläggande behov. Bodens kommun och kommun påpekar att det nya grundläggande behovet kommer att ställa mycket höga krav på de läkarintyg som kommer att ligga till grund för bedömningen. Regeringen konstaterar att så är fallet för det föreslagna nya grundläggande behovet men anser att det inte väsentligen skiljer sig från dagens situation. Exempelvis kan bedömningar av rätt till assistans för egenvårdsinsatser ställa mycket höga krav på läkarintyg som krävs för bedömningen. Lagrådet anmärker att den föreslagna bestämmelsen har fått en mindre lämplig språklig utformning genom att det nya grundläggande behovet beskrivs som ett stöd. Formuleringen bör enligt Lagrådet övervägas ytterligare. Regeringen har förståelse för Lagrådets synpunkt. Regeringen har övervägt frågan men konstaterar att en språklig utformning som avser ett faktiskt behov jämförbart med andra grundläggande behov såsom andning och måltider skulle minska förståelsen. Det kan noteras att även det grundläggande behovet enligt 9 a § första stycket 6 LSS beskrivs som ett stöd (stöd som den enskilde behöver på grund av en psykisk funktionsnedsättning för att förebygga att han eller hon fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom). Andning förblir ett separat grundläggande behov i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Kammarrätten i konstaterar att förslaget om personlig assistans på grund av medicinsk problematik överlappar andning som ett grundläggande behov. Det kan därför enligt kammarrätten ifrågasättas om en separat punkt för andning som grundläggande behov är nödvändig. Enligt regeringens mening är dock hjälpen med andning av särskild karaktär. Frågan om personlig assistans för sådan hjälp har också behandlats särskilt i två propositioner (prop. 2018/19:145 och prop. 2019/20:92). Tydlighetsskäl talar vidare för att behålla andning som ett eget grundläggande behov. Regeringen anser mot denna bakgrund att det är motiverat att behålla andning som ett separat grundläggande behov i lagtexten. Ett hjälpbehov kan omfattas av det nya grundläggande behovet och något av de andra grundläggande behoven. efterfrågar vägledning kring vilket grundläggande behov som då ska ha företräde. Om det är fråga om andning eller måltider i form av sondmatning ligger det enligt regeringens mening i sakens natur att det är dessa behov som bör ges företräde och beaktas i första hand. Om stödbehovet däremot även skulle röra något annat grundläggande behov, bör i stället det medicinska stödet ges företräde. Till skillnad från flertalet grundläggande behov förutsätter inte det nya grundläggande behovet att hjälpen är av privat eller integritetskänslig karaktär (se nedan). Vad kan ingå i stödet? Någon uttömmande uppräkning eller heltäckande beskrivning av vilka hjälpåtgärder som kan bli aktuella i fråga om det föreslagna grundläggande behovet låter sig alltså inte göras. Sådana åtgärder som enligt regeringen bör kunna ge rätt till personlig assistans för detta grundläggande behov är till exempel hantering av medicinteknisk utrustning. Det kan också vara fråga om att administrera ett visst läkemedel och att göra avvägningar avseende dosering av läkemedlet. Det kan vidare handla om att placera personen i en viss position eller att hjälpa personen att utföra en viss rörelse. Den uppsikt som krävs för att vid behov kunna vidta omedelbara åtgärder är en del i stödet. Exempelvis kan det handla om att uppmärksamma tecken på att ett krampanfall är på väg att inträffa eller att det är luft i slangen till läkemedelspumpen. Att praktiska stödinsatser behöver ges frekvent eller att det när som helst kan uppstå situationer när praktiska insatser behövs, talar för att det är fråga om sådan uppsikt som avses. I stödet ingår hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård Lagrådet anmärker att det i den föreslagna bestämmelsen inte anges att det är fråga om stöd i form av hälso- och sjukvårdsåtgärder. Enligt Lagrådet uppkommer därför frågan om stödet kan avse något annat, som i så fall inte skulle kräva någon egenvårdsbedömning. Om det är en förutsättning för stöd att det har gjorts en egenvårdsbedömning enligt lagen om egenvård (se avsnitt 5), bör det framgå av författningstexten enligt Lagrådet. Även STIL efterlyser ett förtydligande av huruvida det grundläggande behovet förutsätter att åtgärden ska vara bedömd som egenvård. Med hälso- och sjukvårdsåtgärd avses enligt den föreslagna lagen om egenvård en åtgärd för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar eller skador. Allt stöd som lämnas för det nya grundläggande behovet syftar enligt regeringens mening till att medicinskt förebygga eller behandla sjukdomar eller skador. Åtgärderna omfattas därmed av begreppet hälso- och sjukvårdsåtgärder enligt definitionen i lagen om egenvård. Personlig assistans enligt LSS kan inte beviljas för sjukvårdande insatser enligt HSL (se avsnitt 9 och den nya bestämmelsen i § LSS). Stödet förutsätter därför – i likhet med vad som gäller för andning och måltider i form av sondmatning – att hjälpen utförs i form av egenvård utanför tillämpningsområdet för HSL. För att stödet ska kunna beviljas måste det således ha gjorts en egenvårdsbedömning enligt lagen om egenvård. Av rättspraxis framgår att det måste framgå klart av beslutsunderlaget att hälso- och sjukvårdspersonal har bedömt att den enskilde kan utföra åtgärden själv eller med hjälp av någon annan för att en egenvårdsåtgärd ska kunna beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans (se avgörandet HFD 2021 ref. 11). Regeringen anser inte att det finns tillräckliga skäl att tynga lagtexten med en upplysning om att det aktuella stödet förutsätter en egenvårdsbedömning. Någon sådan upplysning finns inte när det gäller andning och måltider i form av sondmatning. Det är en väletablerad ordning hälso- och sjukvårdspersonal i enskilda fall bedömer vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som den enskilde kan utföra själv eller med hjälp av någon annan (t.ex. en personlig assistent) utanför HSL:s tillämpningsområde. Sådan vård benämns egenvård (se prop. 2018/19:145 s. 15). I denna proposition föreslås att begreppet egenvård ska definieras i lag (se avsnitt 5). Med det klarläggande som därigenom görs avseende begreppet egenvård finns det stöd för att kunna lämna ett förslag om ett nytt grundläggande behov som avser egenvårdsinsatser. kommun efterfrågar tydliggöranden kring personalens kompetens och anser att assistenter utan medicinsk utbildning inte bör ansvara för personer med omfattande stödbehov kopplade till medicinsk problematik. Det bör här framhållas att egenvårdsbedömningen görs i varje enskilt fall av hälso- och sjukvårdspersonal under personligt yrkesansvar. Hur bedömningen ska göras regleras i föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Föreskrifterna innehåller detaljerade bestämmelser om hälso- och sjukvårdens ansvar inför, vid och efter en egenvårdsbedömning. Ytterst är det dock fråga om att tillämpa de grundläggande bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) och HSL. Det strider mot alla de angivna författningarna att överlämna en hälso- och sjukvårdsåtgärd till en enskild person eller en personlig assistent under benämningen egenvård, om det innebär att patientsäkerheten äventyras. Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg () enligt 7 kap. patientsäkerhetslagen. I 8 kap. samma lag finns bestämmelser om sanktioner mot hälso- och sjukvårdspersonal i form av prövotid och återkallelse av legitimation samt återkallelse av annan behörighet. Misskötsel vid egenvårdsbedömningar kan aktualisera ingripanden enligt 7 och 8 kap. patientsäkerhetslagen. Regeringen förlitar sig på att hälso- och sjukvårdspersonalen tar sitt yrkesmässiga ansvar vid egenvårdsbedömningar och regelbundet följer upp och omprövar bedömningen om förutsättningarna ändras (jfr prop. 2018/19:145 s. 16 f.). Sammanfattningsvis gör regeringen bedömningen att det faktum att det medicinska stödet lämnas genom hälso- och sjukvårdsåtgärder inte utgör något hinder mot att det nya grundläggande behovet förs in i LSS. Det behövs således enligt regeringens mening inte någon ytterligare reglering kring patientsäkerhet i samband med egenvårdsbedömningar för att kunna lämna förslaget. Det kan i detta sammanhang noteras att det stöd som avses kan vara assistansgrundande som ett annat personligt behov. Det bör vidare hållas i åtanke att de hjälpåtgärder det är fråga om ofta utförs av föräldrar till barn med funktionsnedsättning i form av egenvård helt utanför den personliga assistansen. Regeringen anser dock i likhet med utredningen att det finns ett behov av bestämmelser som ytterligare stärker patientsäkerheten vid egenvårdsbedömningar när egenvård ska utföras av en personlig assistent. Som framgår av avsnitt 5 föreslår regeringen att det ska införas ett bemyndigande i lag som gör det möjligt för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela sådana föreskrifter. Stödbehovet ska bero på ett medicinskt tillstånd som innebär att det finns fara för den enskildes liv eller att det annars finns en överhängande och allvarlig risk för hans eller hennes fysiska hälsa Som framgår ovan anser regeringen att personer som tillhör personkretsen i LSS och som har stora stödbehov till följd av medicinska tillstånd bör få rätt till personlig assistans i vissa fall när det medicinska tillståndet medför en allvarlig risk för den enskildes liv eller hälsa. Utredningen använder sig av begreppet medicinsk problematik. Humana assistans anför att begreppet medicinsk problematik inte används inom hälso- och sjukvården vilket kan skapa tillämpningsproblem. Humana assistans föreslår att begreppet medicinska tillstånd i stället används. Regeringen delar uppfattningen att medicinskt tillstånd är ett lämpligare begrepp. Regeringens förslag innebär att stödet avser ett medicinskt tillstånd av sådan art att uteblivet stöd innebär fara för den enskildes liv eller att det annars finns en överhängande och allvarlig risk för hans eller hennes fysiska hälsa. Regeringens förslag anger förutsättningarna för stödet på ett tydligare sätt än utredningens. Enligt regeringens bedömning torde dock den formulering som regeringen föreslår överensstämma med den avsikt som utredningen har haft med sitt förslag. Lagrådet anser att uttrycket medicinskt tillstånd är otydligt och påpekar att frågan uppkommer om även psykiska tillstånd omfattas. Om endast somatiska tillstånd avses bör detta enligt Lagrådet framgå av lagtexten. Regeringen kan konstatera att det medicinska tillstånd som avses i sig måste innebära att det finns fara för den enskildes liv eller att det annars finns en överhängande och allvarlig risk för hans eller hennes fysiska hälsa. Av detta följer att uttrycket medicinskt tillstånd avser somatiska tillstånd. Ett psykiskt tillstånd som skulle kunna leda till självskadande beteende kan således inte berättiga till det föreslagna stödet. I sådana fall kan stöd i stället beviljas under de förutsättningar som gäller enligt 9 a § första stycket 6 LSS (stöd som den enskilde behöver på grund av en psykisk funktionsnedsättning för att förebygga att han eller hon skadar sig själv, någon annan eller egendom). Regeringen anser mot denna bakgrund, till skillnad från Lagrådet, att innebörden av uttrycket medicinskt tillstånd är klar och att detta uttryck bör användas i lagtexten. Humana assistans uttrycker oro för en snäv tolkning av bestämmelsen. Humana assistans befarar att det kommer att krävas att varje enskild incident medför omedelbar livsfara för att beaktas och att risk för ohälsa inte kommer att beaktas. DHR – Delaktighet, Handlingskraft, Rörelsefrihet är positiv till förslaget men anför att många rekvisit som den sökande ska uppfylla visar hur svårt det kommer att vara att i praktiken kunna få assistans beviljad. Även Vårdföretagarna efterlyser större tydlighet kring de begrepp som används, för att förebygga en alltför insnävad tillämpning. lyfter risken att ordet allvarlig eventuellt kan komma att leda till för stora begränsningar i praxis. Som framgår ovan förutsätter det föreslagna stödet att det medicinska tillståndet medför antingen fara för den enskildes liv eller annars en överhängande och allvarlig risk för hans eller hennes fysiska hälsa. Faran för den enskildes liv eller den allvarliga risken för hälsan bör vara direkt och konkret. Det kan t.ex. handla om en risk för skador i samband med epilepsianfall eller för att det kan uppstå en situation där den enskilde behöver akut vård. Det bör finnas en påtaglig risk för att ett uteblivet stöd direkt kan leda till ett livshotande tillstånd, till akuta skador eller till att det medicinska tillståndet förvärras. Stödet förutsätter således att det finns en påtaglig risk för att det kan uppstå situationer som behöver hanteras . Risk för en gradvis försämring av hälsotillståndet eller en mer långsiktig risk för liv bör däremot inte ge rätt till stöd. Humana assistans anför att lagtext och förarbeten tydligare bör definiera vilka tillstånd som avses och att en uppräkning av medicinska tillstånd skulle öka möjligheten för avsedda grupper att få assistans enligt förslaget. anser att en ökad tydlighet kring vilka typer av medicinsk problematik som kan ingå i det grundläggande behovet skapar mindre utrymme för tolkning I likhet med utredningen anser regeringen att en exakt definition av, eller en uttömmande uppräkning av, vilka medicinska tillstånd som avses inte är möjlig att göra. Ett medicinskt tillstånd, en diagnos eller liknande kan inte i sig själv ge rätt till personlig assistans. I stället är det huruvida det medicinska tillståndet innebär att det finns fara för den enskildes liv eller att det annars finns en överhängande och allvarlig risk för hans eller hennes fysiska hälsa som ska avgöra rätten till personlig assistans. En bedömning måste därför göras i det enskilda fallet. Enligt regeringens mening kan exempelvis grav epilepsi vara ett sådant medicinskt tillstånd som bör kunna ge rätt till personlig assistans för det grundläggande behovet medicinsk tillsyn om tillståndet är av sådan karaktär att uteblivet stöd innebär en allvarlig risk för liv och hälsa. God Assistans anser att rekvisitet ”allvarlig risk för liv eller hälsa” bör tas bort och att det är tillräckligt att det av lagtexten framgår att det krävs långvarig medicinsk problematik. Regeringen delar inte denna bedömning. Insatsen personlig assistans är avsedd för personer som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med de grundläggande behov som anges i 9 a § LSS. Rätten till personlig assistans bygger således på behov, inte på tillstånd. Ett medicinskt tillstånd är i sig självt inte ett behov och är därmed inte jämförbart med de övriga grundläggande behoven. De grundläggande behoven personlig hygien, måltider, att klä av och på sig samt att kommunicera med andra är behov som rör den enskildes dagliga livsföring. Det grundläggande behovet andning avser allvarliga risker för liv eller hälsa. Att införa långvarigt medicinskt tillstånd som ett grundläggande behov skulle därför inte ligga i linje med systematiken i LSS, och utan att kvalificera vilken grad av medicinskt tillstånd som avses skulle rätten vidgas till personlig assistans på ett sätt som regeringen inte anser vara lämpligt. God Assistans befarar vidare att enskilda som får assistans enligt förslaget riskerar att förlora sin assistans om assistansen fungerar väl och utan incidenter, då risken för skada kan anses ha upphört, trots att det är just närvaron av de personliga assistenterna som har medfört att incidenter inte längre sker, eller har minskat i omfattning sedan beslutstidpunkten. Regeringen anser inte att det finns en risk att personer förlorar rätten till assistans i sådana fall som God assistans beskriver eftersom det är behovet som ger rätt till assistans. Så länge behovet av stöd utifrån det medicinska tillståndet inte förändras så förändras heller inte rätten till assistans. Det saknas skäl att särskilt reglera rätten till personlig assistans vid långvariga medicinska tillstånd Personlig assistans är förbehållen personer som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov (jfr 9 a § första stycket LSS). Det innebär att det medicinska tillståndet i fråga ska vara hänförligt till ett stort och varaktigt funktionshinder. Omfattningen av de stödbehov som ger rätt till personlig assistans kan dock variera , vilket innebär att det inte endast är varaktiga stödbehov som grundar rätt till personlig assistans. Personlig assistans enligt LSS kan t.ex. beviljas vid tillfälliga ökningar av hjälpbehovet (se prop. 1992/93:159 s. 72 f. och 177). Mot denna bakgrund anser regeringen, till skillnad från God Assistans och utredningen, att det inte behövs någon särskild reglering som tar sikte på situationen att den enskildes medicinska tillstånd är långvarigt (övergående) men inte varaktigt. Regeringen lägger därför inget sådant förslag. Det bör framhållas att detta inte innebär någon inskränkning av rätten till personlig assistans enligt LSS jämfört med utredningens förslag. I stället behandlas behovet i fråga på samma sätt som övriga grundläggande behov på så sätt att behovet beskrivs utifrån sitt faktiska innehåll och inte sin långvarighet. Stödet ska behövas löpande under större delen av dygnet Utredningen föreslår att stödet ska vara kontinuerligt, vilket enligt utredningens definition avser behov som den enskilde har under ”hela eller en stor del av dygnet”. Vad som avses med en stor del av dygnet är oklart. Regeringen anser att det nya grundläggande behovet bör avse sådant stöd som den enskilde behöver löpande under större delen av dygnet, dvs. Om stödbehovet består av förutsägbara punktinsatser eller inte finns under större delen av dygnet, kan behovet inte anses vara av sådan karaktär att det bör ge rätt till personlig assistans för grundläggande behov. Många personer har exempelvis behov av stöd som avser mer isolerade tillfällen som är icke-akuta, möjliga att förutse och begränsade . Det kan vara fråga om behov av morgon- eller kvällsmedicinering, såromläggning eller träning. I dessa fall anser regeringen att stödbehoven inte är så kvalificerade att de bör ge rätt till personlig assistans för grundläggande behov. Stödet kan avse såväl praktiska åtgärder som uppsikt som behövs för att avläsa eller uppmärksamma när en viss praktisk åtgärd är nödvändig. Nödvändig uppsikt ingår således i stödet och betraktas inte som väntetid eller tid mellan insatser. Stödet förutsätter att den personliga assistenten befinner sig i den enskildes omedelbara närhet