prop · H903266 · 2022-06-28 00:00:00 — har utarbetat en utvecklingsplan för det försäkringsmedicinska arbetet inom ramen för detta uppdrag.90 Ett av områdena i planen är utvecklingsarbetet med ett digitalt medicinskt kunskapsstöd.91 I det utvecklade kunskapsstödet finns en generell del som är tänkt att skapa ett gemensamt försäkringsmedicinskt arbetssätt och även bidra till goda förutsättningar för en 86Sveriges Kommuner Regioner, ”Kompetensutveckling i försäkringsmedicin, Vägledningar för planering, ledning och styrning”, 2020, hämtad . 87Ibid, s. 2. 88Regeringens beslut, S2018/S2018/00530/SF. 89Försäkringskassan och , Utvecklingsinsatser för en bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Slutredovisning av och åtgärder för en ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, 2021. 90Socialstyrelsen, ”Utvecklingsplan för det försäkringsmedicinska arbetet”, 2020. 91Det nuvarande stödet är Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. effektiv styrning av hälso- och sjukvårdens arbete. Arbetet med att utarbeta en tidplan för lansering av en första version av kunskapsstödet pågår.92 konstaterar i planen att digitalt tillgängliggörande är viktigt och avser verka för ytterligare integrering, exempelvis i hälso- och sjukvårdens journalsystem och systemstöd.93 utvecklar, med stöd av ett regeringsuppdrag, ett kunskapsstöd för arbetet med sjukskrivning och gör det mer lättillgängligt. konstaterar att tillgång till ett ändamålsenligt beslutsstöd (kunskapsstöd) är särskilt viktigt vid bristande kontinuitet i vårdkontakter, vilket är vanligt vid användningen av hyrläkare. Detta förutsätter dock att hyrläkarna har samma incitament och förutsättningar för att använda stödet som ordinarie läkare. I annat fall kan skillnader i tillämpningen av beslutsstödet skapa motsvarande skillnader i tillämpningen av sjukförsäkringen. konstaterar vidare att det kan finnas en risk för att en ”formaliserad modell för sjukskrivning” eller ”konceptsjukskrivning” används i större omfattning vid bristande kontinuitet i läkarkontakter. Det försäkringsmedicinska kunskapsstödet (nu-beslutsstödet) är avsett att fungera enbart som riktlinjer och stöd i sjukskrivningsprocessen. lyfter i sitt svar på regeringsuppdraget fram att varje sjukskrivning innebär (bygger på) en individuell bedömning och att det behöver synliggöras att kunskapsstödet enbart är en rekommendation.94 Det finns också annat pågående utvecklingsarbete som å ena sidan kan vara svårt att genomföra i miljöer med många hyrläkare, men som å andra sidan, i och med standardisering, eventuellt kan underlätta hyrläkares arbete med sjukskrivningar. Ett sådant exempel är arbetet med standardiserade vårdförlopp och utvecklandet av en ”generisk modell för rehabilitering”.95 konstaterar att utvecklingsarbete som kan vara av betydelse för hyrläkarnas arbete med sjukskrivningar framför allt behöver ses mot bakgrund av den pågående omställningen av primärvården till en nära vård. Denna inbegriper att fler ska kunna välja en fast läkarkontakt och att det därmed ska finnas en ökad kontinuitet i patienters kontakter med läkare. 92Socialstyrelsen, ”Utvecklingsplan för det försäkringsmedicinska arbetet”, 2020, s. 28 och e-post från . 94Försäkringskassan och , Utvecklingsinsatser för en bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Slutredovisning av och åtgärder för en ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, 2021, s. 27. 95Nationellt system för kunskapsstyrning (SKS), ”Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete”. Version godkänd av styrgruppen för SKS . vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att följa detta område och har delrapporterat inom ramen för sina regeringsuppdrag.96 6.2Försäkringskassans arbete med frågor om hyrläkarna 6.2.1Försäkringskassan har i rapporter uppmärksammat risker med hyrläkare som sjukskriver har i några rapporter lyft risker och problem som kan uppstå i och med att det är hyrläkare som sjukskriver. (och ) lyfter risken med bristande kontinuitet som kan uppstå då hyrläkare anlitas. kommenterar detta i en rapport med anledning av ett regeringsuppdrag om sjukskrivningspraxis.97 De konstaterar att det kan finnas en risk för att sjukskrivningarna blir mer långvariga med hyrläkare. Det påpekas i rapporten att läkare med tillfällig placering eller anställning inte alltid kan följa patientens hela rehabilitering och ofta har sämre kunskap om lokala resurser och förutsättningar än ordinarie personal. I en annan rapport lyfter fram exempel på att läkare uttalar att hyrläkare slipper ta tag i de krångliga ärendena. exemplifierar detta förhållande, nämligen att vara hyrläkare och arbeta med sjukskrivning, i ett kunskapsunderlag till det tidigare nämnda regeringsuppdraget, dialoguppdraget: Läkaren beskriver att hen själv aldrig arbetat som hyrläkare, men att de kollegor som har den erfarenheten beskriver att det är ”mycket lindrigare” att göra korta inhopp där man inte behöver ”bekymra sig över krångliga ärenden.98 berör frågan om hyrläkarnas99 möjligheter till kompetensutveckling inom försäkringsmedicin i en rapport som jämför arbete med sjukskrivningar i Region och Region . noterar skillnader i den försäkringsmedicinska utbildningen: i den ena regionen omfattas läkarna av 96Socialstyrelsen, Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt. Delrapport inom ramen för regeringsuppdrag om uppföljning av omställning till en mer nära vård, 2020. 97Socialstyrelsen och , Sjukskrivningsmönster och praxis. Skillnader i vårdens arbete. Rapport om sjukskrivningspraxis, 2017, s. 25. Avser rapportering av uppdrag, del 1 och 2. och fick uppdrag av regeringen (S2016/04582/SF) att gemensamt analysera och utreda sjukskrivningsmönster. 98Försäkringskassan, Socialförsäkringsrapport 2019:3, s. 30–31. 99Rapporten använder begreppet stafettläkare. utbildningar, medan så inte är fallet i den andra regionen. Särskilda webbutbildningar anordnas för hyrläkare i den ena regionen. Likaså framkommer i en intervju att det är svårt att arbeta metodiskt med kompletteringsärenden i syfte att lära upp läkarna på vårdcentraler där hyrläkarna är många.100 konstaterar också att de saknar kunskap om huruvida användningen av hyrläkare bidrar till en ökning eller en minskning av sjukpenningtalet. Däremot konstaterar (på basen av rapportens intervjuer) att den höga andelen hyrläkare påverkar landstingens arbete med sjukskrivningsprocessen. Sjukpenninghandläggare i delar av den ena regionen upplever förbättringar i läkarintygen. Detta gäller ordinarie läkare men inte hyrläkarna.101 konstaterar också att det kan uppstå svårigheter i samband med kompletteringar av läkarintyg. En svårighet uppstår när ett intyg behöver kompletteras och den intygsskrivande läkaren inte finns kvar på vårdcentralen. Om inte uppgifterna i journalen kan användas för komplettering, behöver utredningen göras om och ett nytt besök hos läkare behöver bokas. Ytterligare en risk med hyrläkare som lyfts i rapporten är att patienten sjukskrivs men att uppföljningen efter en sjukskrivning blir fördröjd. I rapporten framkommer även att det är skillnader mellan läkare som hyrs in regelbundet och läkare som hyrs in tillfälligt. Möjligheterna att boka in patienter för uppföljning ökar vid större regelbundenhet.102 6.2.2Försäkringskassan fortsätter arbetet med att utveckla läkarintygen noterar att i anslutning till det ovan beskrivna dialoguppdraget planerar en revidering av läkarintygen. En sådan revidering planeras till våren 2022.103 avvaktar med detta arbete tills andra utvecklingsinsatser om vilken information läkarintygen ska innehålla är genomförda. bedömer att i samband med detta arbete därför har möjlighet att ta hänsyn till att läkarintyg utfärdas av tillfälliga hyrläkare. 100Försäkringskassan, Socialförsäkringsrapport 2017:11, s. 43 och 48–52. s. 48 och 50–51. 103Försäkringskassan och , Utvecklingsinsatser för en bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Slutredovisning av och insatser för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings-och rehabiliteringsprocess, 2021. 6.3Regeringens styrning av systemet med digitala läkarbesök 6.3.1Regeringens utredningar av digitala läkarbesök saknar fokus på sjukförsäkringen Utredningen för en jämlik vård104 fick i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård.105 konstaterar att utredningens betänkande inte berör konsekvenserna för sjukförsäkringen då det gäller de digitala läkarbesöken. Inte heller överenskommelsen mellan regeringen och SKR för en god och nära vård kommenterar den digitala läkarbesökens följder för sjukskrivningar.106 Utredningens förslag då det gäller nätläkarna bygger på ett integrerat digifysiskt vårdval i primärvården så att patienten förväntas vända sig till samma aktör oavsett om kontakten är digital eller om den sker via ett fysiskt besök. Detta innebär begränsningar, konstaterade utredningen, för aktörer som verkar inom utomlänsvården och erbjuder vård främst i digital form.107 Utredningen föreslog att digitala vårdgivare behöver etablera sig via avtal med regioner i olika delar av landet för att kunna erbjuda digital vård. Den digitala vården skulle alltså bli en del av regionernas vårdutbud så att den digitala vården kan erbjudas i anslutning till fysisk vård. Utredningen föreslog vidare att vårdvalet för individer bygger på att de listar sig hos en vårdgivare och att listningen formaliseras genom att den skrivs in i lag. Individer kan enligt utredningens förslag lista sig hos en vårdgivare även i de fall de önskar välja en vårdgivare i ett annat län än det egna.108 Många remissinstanser var positiva till ett system med en integrerad fysisk och digital vård, men de stora digitala aktörerna såg svårigheter med att behöva utveckla verksamhet och vara närvarande i olika delar av landet. SKR ansåg dock att det även 106Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och , ”God och nära vård. En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. En överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2021”, 2021. 107SOU 2019:42, s. 28. i fortsättningen skulle behövas ett nationellt system för vissa former av nationell utomlänsvård.109 Regeringen presenterade en lagrådsremiss där förslagen i betänkandet om ett digifysiskt vårdval behandlas. Regeringens proposition lämnades till i december 2021.110 Regeringen föreslår där, i enlighet med utredningens förslag att individer bara kan välja sådana vårdgivare som har ett eget kontrakt med en region för att vårdgivaren ska kunna få ersättning från regionen för besöket.111 Det nu aktuella lagförslaget om att listning enbart får göras hos utförare i regionens egen regi eller hos utförare som har ett kontrakt med regionen enligt LOV eller innebär att exempelvis en digital vårdgivare som saknar eget kontrakt med en region inte kan väljas genom listning och alltså inte heller få offentlig ersättning direkt från regionen. Förslaget hindrar emellertid inte att en utförare som har kontrakt med en region i sin tur ersätter en underleverantör för exempelvis digital vård som har utförts för utförarens räkning.112 Regeringen bedömer vidare att regionerna bör ställa höga krav på både fysisk och digital tillgänglighet hos utförare genom att ange tydliga krav på detta i förfrågningsunderlagen.113 Inget förslag om lagändring för utomlänsvården presenteras i propositionen.114 De digitala läkarbesöken har, som vi konstaterat i ett tidigare kapitel, ersatts inom ramen för systemet med utomlänsvård. noterar dock att regeringen bedömer att regionerna behöver ta initiativ till att se över riksavtalet för utomlänsvården för att skapa långsiktiga planeringsförutsättningar och hållbara ersättningsmodeller.115 116 109Se Regeringen, ”Remisslista SOU 2019:42 Digifysiskt vårdval”, Diarienummer: S2019/04058/FS på . 110Regeringens lagrådsremiss, Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, 2021 och prop. 2021/22:72. 2021/22:72, s. 58. 2021/22:72, s. 57—58. 71–73. 116I SOU 2019:42, s. 24, bedömer dock utredaren att den nuvarande möjligheten till utomlänsvård inom primärvården i form av tillfälliga besök hos annan utförare begränsas i och med förslaget om listning. Regeringen och SKR har, som tidigare konstaterats, en överenskommelse för att stimulera regionernas omställning till en nära vård.117 118 har i en uppföljningsrapport med anledning av denna överenskommelse kartlagt den digitala vården som regionerna själva utvecklar. Denna kartläggning gjordes –mars 2021.119 I rapporten framgår att regionerna har utvecklat den digitala vården, framför allt . Några regioner var tidigare ute. I rapporten framgår att någon region tydligt nämner att intyg för kortare sjukskrivning kan ges. I andra presenteras listor över vilka tillstånd som patienten kan söka vård för.120 Det konstateras också i rapporten att regionernas egna digitala vårdtjänster har skiljt sig från de hos kommersiella privata vårdgivare genom att först bokas hos vårdgivaren utifrån sökorsak. Digitalt möte erbjuds för sökorsaker och symtom som bedöms vara lämpliga.121 Regionerna upphandlar nu moderna system (baserade på artificiell intelligens) för att lotsa patienter rätt.122 noterar att kartläggning visar att de digitala läkarbesöken numera inte bara är koncentrerade till utomlänsbesök, så som var fallet när systemet med digital vård först introducerades. SKR:s statistik fångar emellertid bara utomlänsbesöken. Digital vård erbjuds alltså numera även i anslutning till den fysiska vården – som ett led i primärvårdens arbete med ökad tillgänglighet och i enlighet med vad regeringen pekar ut.123 6.3.2Det saknas nationella riktlinjer för sjukskrivning via digitala läkarbesök noterar att det saknas nationella riktlinjer eller ett nationellt styrdokument som uttryckligen formulerar vad som ska gälla för sjukskrivning vid digitala läkarbesök. Regeringen gav i uppdrag att utveckla principer för vilken typ av vårdtjänster är lämpliga att hantera i formen av 117Se Kommuner och Regioner och , ”God och nära vård. En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. En överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2021”, 2021. 118Socialstyrelsen har fått i uppdrag att följa upp insatserna inom ramen för överenskommelsen. Se , Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020. Utvecklingen i kommuner och regioner samt förslag på indikatorer, 2021. 119Socialstyrelsen, Uppföljning av omställningen till en god och nära vård 2020. Utvecklingen i kommuner och regioner samt förslag på indikatorer, 2021, s. 84. 86–87. 123Se Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Nära vård i sikte. Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport , och prop. 2021/22:72. digital vård.124 Principerna är formulerade för ”vård av patienten” men har ett innehåll som är relevant vid bedömningen av funktionsnedsättning och arbetsoförmåga vid sjukskrivning, såsom att det ska finnas tillräcklig information om patientens tillstånd och möjlighet att följa upp patienten. formuleras som en första princip att ”aktuella författningar och kunskapsstyrning inte förutsätter ett fysiskt möte”.125 konstaterar att det inte finns något styrdokument för sjukskrivning vid digitala läkarbesök. Vid antibiotikaförskrivning vid digitala läkarbesök hänvisas till ett särskilt nationellt Stramadokument.126 Inget motsvarande dokument finns alltså för sjukskriving. Det finns exempel på nationella riktlinjer där man helt avråder från sjukskrivning via digital vårdkontakt. Ett sådant exempel kan hämtas från Norge.127 128 Där gäller den digitala vården dessutom redan kända sjukdomstillstånd och därmed inte nybesök. noterar vidare att det försäkringsmedicinska beslutsstödet är detaljerat då det gäller rekommenderade sjukskrivningslängder vid olika diagnoser och tillstånd, men att det saknas rekommendationer och riktlinjer för när sjukskrivning på digital väg kan ske vid olika diagnoser och tillstånd. noterar också, som nämnts ovan, att det pågår ett utvecklingsarbete med att utveckla beslutsstödet till ett kunskapsstöd. har fått regeringens uppdrag att komma med förslag på hur en sammanhållen journalföring kan användas i så stor utsträckning som möjligt av vård och omsorg och av vårdgivare i hela landet. Sammanhållen journalföring består av att vårdgivare använder samma vårdinformationssystem inom en region, och av att informationsmängder görs tillgängliga via Nationell patientöversikt (NPÖ). har presenterat en delrapport med behovsanalys och preliminära förslag inom detta uppdrag.129 konstaterar här att sjukskrivningar som genomförs genom digitala läkarbesök är särskilt beroende av att sjukskrivande läkare har tillgång till tillräckliga uppgifter i journalsystemen. 124Socialstyrelsen, ”Digitala vårdtjänster. Övergripande principer för vård och behandling”, 2018. 31–34. 126Strama, ”Rekommendationer för kvalitetsindikatorer vid digitala vårdmöten”. Rekommendation framtagen av Programråd Strama. 127Socialstyrelsen, ”Digitala vårdtjänster. Övergripande principer för vård och behandling”, 2018, s. 7. 128För , se Direktoratet for e- helse, ”Veiledning i god praksis for bruk av Dialog Fastlege. Råd till helsepersonell som ska tjensterna i bruk for sina pasienter”, 2019. 129E-hälsomyndigheten, Ökat nyttjande av sammanhållen journalföring. Möjligheter, utmaningar och behovet av digital informationsförsörjning och . Delrapportering av uppdrag från regeringen /03119 (delvis), 2021. Den digitala vården nås också i olika grad av regionala riktlinjer. De digitala läkarbesöken har främst ersatts inom ramen för systemet med utomlänsvård. Regionerna ersätter varandra när deras invånare söker vård hos en vårdgivare i en annan region. De digitala vårdgivarna etablerade sig till en början i några landsting och kunde erbjuda digital vård till invånare i andra landsting inom ramen för detta system. Utomlänsvården regleras allmänt i riksavtalet för utomlänsvård130 men styrelsen för SKL fattade 2017 beslut om rekommendationer specifikt för de digitala vårdbesöken.131 uppdaterades dessa rekommendationer.132 För att vara ersättningsberättigad ska kontakten utgöra kvalificerad sjukvård och uppfylla regionens krav på journalföring och inrapportering samt föregås av en sortering och id-kontroll med stark autentisering. I rekommendationerna ingår också skrivningar om att provtagning och medicinsk service som är grundad på remiss ska garanteras och att provtagning ska ingå i samma läkarkontakt. konstaterar i en genomgång av några regioners (dåvarande landstings) styrdokument om digital vård att styrdokumenten är olika omfattande och detaljerade. Styrdokumenten rör bitvis sjukskrivningar. I de styrdokument som granskat, utgör 14 dagars sjukskrivning en tydlig gräns: sjukskrivning i kan ges vid digitala vårdbesök. Men det finns ändå skillnader mellan landstingen och olika riktlinjer kan också gälla för olika grupper av vårdgivare inom ett och samma landsting. Det finns exempel på regioner som har riktlinjer som avråder från sjukskrivning på digital väg. Likaså finns det regioner där inget nämns om sjukskrivning över huvud taget i riktlinjerna för digitala läkarbesök.133 6.3.3 har utfärdat en ny föreskrift om intyg har gjort en översyn av sin föreskrift om att utfärda intyg inom hälso- och sjukvården. Detta gjorde de i syfte att modernisera författningen för att stödja digital intygshantering. Den nya föreskriften trädde i kraft 130Sveriges Kommuner och Landsting (SKR), ”Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer”, Som vi tidigare konstaterade bedömer regeringen i lagrådsremissen att regionerna behöver initiera en översyn av riksavtalet för utomlänsvård. 131I beslutade om en rekommendation om gemensamma utomlänsersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården. 132Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), ”Utvecklingen av digitala tjänster”. Meddelande från styrelsen 8/2019. 133Socialstyrelsen, ”Digitala vårdtjänster. Övergripande principer för vård och behandling”, 2018, s. 58. 2019.134 Vårdgivarnas ansvar för att styra och leda sin verksamhet då det gäller utfärdande av intyg har förtydligats. En förändring är att det numera inte står ”personlig undersökning av intygspersonen” utan bara ”undersökning av intygspersonen”. I intyget ska det också nu anges kontaktsätt vid undersökning av intygspersonen. Detta anges vara viktigt för att säkerställa intygets kvalitet.135 Skälet till att en personlig undersökning inte genomförts behöver inte längre framgå, så som tidigare föreskrevs i den äldre föreskriften. I intyget ska det numera finnas uppgifter om hur intygspersonens identitet styrkts och även adressuppgifter till personer, men endast om det för intyget i fråga är nödvändigt med sådana uppgifter. Sammanfattningsvis är föreskrift nu utformad utifrån intygssituationer som också kan uppstå genom digitala vårdkontakter. Den tydligaste ändringen i denna riktning är alltså att ”personlig” stryks i föreskriften. Det regleras alltså inte på vilket sätt en undersökning ska ske för att läkaren ska kunna utfärda ett intyg. Det sägs med andra ord heller inte om utfärdande av intyg för sjukpenning är mer eller mindre lämpligt vid digitala kontakter. bedömer att den nya föreskriften skapar möjligheter för att utforma intygen för uppföljning och kontroll eftersom föreskrift anger att det ska finnas uppgifter om kontaktsätt i intygen.136 6.3.4Socialstyrelsens utvecklingsplan saknar ett tydligt fokus på den digitala vårdens inverkan på sjukförsäkringen och har, som redan konstaterats ovan, haft ett regeringsuppdrag om dialogen mellan och hälso- och sjukvården. I anslutning till detta uppdrag har tagit fram en utvecklingsplan för det försäkringsmedicinska arbetet. 134Socialstyrelsens föreskrift, (HSLF-FS 2018:54). 135Socialstyrelsen, ”Nya föreskrifter om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården”. Meddelandeblad 2/2019. 136Riksrevisionen har ställt frågor via e-post till med anledning av den nya föreskriften, e-post från . I utvecklingsplanen konstateras att omställningen till nära vård också inbegriper den digitala vården. I den formuleras också en övergripande princip för sjukskrivning – att sjukskrivning är ett verktyg i vård och behandling: Sjukskrivning är en vanlig försäkringsmedicinsk insats. Den ska bygga på en medicinsk utredning och bedömning av hälsotillstånd och funktionstillstånd. Sjukskrivningen är i sig en ordination, en uppmaning från en läkare om att i viss utsträckning och för avstå från arbete eller annan sysselsättning, och som har sin utgångspunkt i individens hälsotillstånd, ofta i syfte att påverka hälsotillståndet. En sjukskrivning är, ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, ett verktyg i vård och behandling.137 noterar att utvecklingsplanen saknar förslag med tydligt fokus på den digitala vårdens effekter på sjukförsäkringen. Det finns emellertid ambitioner om att underlätta kommunikationen mellan patienten och vårdgivare som också kan underlätta vid digitala vårdkontakter. Inför ett vårdbesök förtydligar patienten sin symtombild och sina besvär genom att fylla i uppgifter som efterfrågas. Dessa uppgifter bedöms sedan av exempelvis en läkare innan de förmedlas vidare.138 bedömer att det är ett steg i rätt riktning men att det främst handlar om en administrativ förenkling snarare än om en åtgärd som syftar till att skapa bättre förutsättningar för en objektiv bedömning av arbetsförmågenedsättning vid digitala vårdkontakter. 6.4Försäkringskassans arbete avseende digitala läkarbesök 6.4.1Försäkringskassan har gjort vissa anpassningar av läkarintyget beskriver i ett informationsmeddelande vad ändrade föreskrift om att utfärda intyg innebär för Försäkringskassan.139 sammanfattar att den nya föreskriften inte längre reglerar hur undersökningen ska göras, utan det överlämnas till läkaren att bedöma vad som är lämpligt. meddelar att de nya föreskrifterna vänder sig till hälso- och sjukvården och ska tillämpas av dem. Det är inte roll att kontrollera att föreskrifterna följs. Däremot, konstaterar ,