prop · H903266 · 2022-06-28 00:00:00 — Tillsammans med Kommuner och Regioner (SKR) har regeringen tagit fram en vision om att ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringen och e-hälsans möjligheter 2025.6 I en sammanställning från SKR som omfattar digitala vårdbesök hos de större privata aktörerna som agerar på nationell nivå, däribland Kry, Min Doktor, och Doktor24, konstateras att antalet vårdbesök fördubblades , från 1,2 till 2,4 miljoner. Covid-19- pandemin innebar också en ökning av antalet digitala vårdbesök på vårdcentraler. utgörs av samtliga läkarkontakter inom primärvården av digitala vårdbesök.7 Andelen hyrläkare inom hälso- och sjukvården har vuxit kraftigt , och beräknas var femte läkare inom primärvården vara antingen en vikarie eller hyrläkare.8 Flera instanser, däribland Kommuner och Landsting (SKL), numera SKR, Inspektionen för vård och omsorg och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, har påtalat riskerna för försämrad kontinuitet och kvalitet i vården som en följd av den ökade förekomsten av hyrläkare.9 En svagare koppling till den specifika vårdenheten innebär att läkaren dels har mindre tidigare kännedom om patienten, dels inte behöver följa upp ärenden i samma utsträckning. Båda dessa omständigheter kan påverka läkarens bedömning av patienten och beslutet att utfärda läkarintyg. Sämre vård kan också innebära sämre hälsa för patienterna, vilket i sin tur kan påverka risken för sjukskrivning. Kostnaderna för inhyrd personal inom hälso- och sjukvården ökade , se kapitel 3 för en mer detaljerad beskrivning av utvecklingen. I startade nätläkarverksamhet i större omfattning med företagen . , ”Vision e-hälsa 2025 – gemensamma utgångspunkter för digitalisering i socialtjänst och hälso- och sjukvård”, 2016. Kommuner och Regioner, ”Delredovisning av primärvårdens digitala utbud ”, 2021. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Allmän tillgång? Ett kunskapsunderlag för en stärkt försörjning av läkarkompetens i första linjens vård, 2018. Kommuner och Landsting, Projekt – Oberoende av inhyrd personal, 2016, , Hyrläkare – vårdgivarens dilemma? Kontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonalen inom primärvården, 2016, samt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Allmän tillgång? Ett kunskapsunderlag för en stärkt försörjning av läkarkompetens i första linjens vård, 2018. 1.2Övergripande revisionsfråga och avgränsningar Den övergripande revisionsfrågan är: Fungerar kontrollfunktionen i sjukskrivningsprocessen effektivt mot bakgrund av de förändringar inom hälso- och sjukvården som framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare inom primärvården inneburit? Med kontrollfunktionen avses främst att säkerställer att rätt ersättning ges till rätt person, men även på ett övergripande plan och regeringens arbete med att beakta risker för användningen av sjukförsäkringen och ta initiativ till att analysera dess konsekvenser. Granskningsobjekten är primärt regeringen och , men även Inspektionen för socialförsäkringen omfattas till viss del av granskningen. I granskningen kommer följande delfrågor att besvaras: 1.Med utgångspunkt i hur framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök inom primärvården har inverkat på användningen av sjukförsäkringen och på de utfärdade läkarintygens kvalitet, har säkerställt en likformig sjukskrivningsprocess? 2.Har regeringen säkerställt att sjukskrivningsprocessen fungerar effektivt och i enlighet med målen, givet framväxten av digitala läkarbesök och hyrläkare inom hälso- och sjukvården? 3.Har och regeringen tagit initiativ till att analysera konsekvenserna av förändringarna inom hälso- och sjukvården för användningen av sjukförsäkringen? De huvudsakliga målen för sjukförsäkringen är att rätt ersättning ska utgå till rätt person. Ytterligare mål som har ställt sig bakom och som rör sjukförsäkringen är att frånvaron från arbete på grund av sjukdom ska ligga på en långsiktigt stabil och låg nivå.10 ska, i samverkan med berörda aktörer, aktivt bidra till att uppfylla målet om en långsiktigt stabil och låg nivå på sjukfrånvaro.11 2008/09: SfU 1, rskr. 2008/09:138. 11Regeringsbeslut (). Regleringsbrev för avseende . ska även verka för att sjukpenningtalet inte överstiger . ska i sitt arbete med att nå målet samverka med berörda aktörer. ska antalet nybeviljade sjukersättningar inte överstiga 18 000 –2020. Skillnaden i sjukpenningtal mellan kvinnor och män ska också minska. har framhållit att bedömningen av arbetsförmåga är central i sjukförsäkringen.12 När det gäller frågan om legitimitet och förtroende för sjukförsäkringen har utskottet bland annat konstaterat att det är viktigt med regler som är tydliga och förutsägbara och att det ska gå att lita på att de tillämpas rättssäkert och enhetligt.13 handläggning av sjukskrivningsärenden regleras i 110 kap. 13 och 14 § socialförsäkringsbalken (2010:110), SFB. Den utredande myndigheten (i detta fall ) ska se till att ärendena blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver. En likformig och rättssäker tillämpning förutsätter att beslut fattas på ett så fullständigt underlag som ärendet kräver. Utgångspunkten för rättssäkerhet kommer även till uttryck i förvaltningslagen (2017:900). har utredningsbefogenheter, när det behövs för bedömning av frågan om ersättning, som bland annat innebär att myndigheten kan 1.göra en förfrågan hos den försäkrades läkare eller arbetsgivare, 2.begära ett utlåtande av viss läkare eller någon annan sakkunnig, och 3.begära att den försäkrade genomgår en undersökning eller någon annan utredning14, eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga.15 Utifrån socialförsäkringsbalken har utarbetat en vägledning med metodstöd som uppdateras fortlöpande avseende bedömning av sjukpenningärenden.16 ska enligt sin instruktion följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets effekter för enskilda och samhället inom sitt verksamhetsområde. Man har också ansvar för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker inom de verksamhetsområden som man ansvarar för, med utgångspunkt i de mål och uppdrag som gäller för myndigheten.17 Delfrågorna kommer att besvaras utifrån olika kriterier för effektiv och ändamålsenlig verksamhet. 2012/13: SfU10, rskr. 2012/13:277. 2011/12: SfU14, rskr. 2011/12:203. 14Se lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar. 15Jfr 110 kap. 14 § SFB. kan även besöka den försäkrade. 16Försäkringskassan, ”Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning”, Vägledning 2015:1, Version 15, beslutad är den senaste versionen av denna vägledning. 17Förordningen (2009:1174) med instruktion för . Huruvida säkerställt att sjukskrivningsprocessen fungerar likformigt granskas utifrån följande kriterier: •Försäkringskassans kontrollfunktion är utformad på ett sätt som fångar upp eventuella brister i likformigheten i hälso- och sjukvårdens bedömning av arbetsförmågan, och bidrar därmed aktivt till att uppfylla målet om en långsiktigt stabil och låg nivå på sjukfrånvaro. •Myndigheten uppmärksammar risker och analyserar huruvida förändringar inom hälso- och sjukvården påverkar likformighet och effektivitet i användningen av sjukförsäkringen. Om analysen visar att kraven på underlagen som ligger till grund för rätten till ersättning, eller att sannolikheten för att motta ersättning, är olika beroende på om intyget är utfärdat på basis av ett digitalt läkarbesök eller via ett fysiskt läkarbesök hos en ordinarie läkare alternativt en hyrläkare, kan detta vara tecken på att kontrollverksamhet inte fungerar likformigt och effektivt. Huruvida regeringen har säkerställt att sjukskrivningsprocessen fungerar effektivt och i enlighet med målen, givet framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök inom hälso- och sjukvården, bedöms utifrån följande kriterier: •Nya förhållanden som riskerar att inverka negativt på ändamålsenlig tillämpning av sjukförsäkringen analyseras och nödvändiga regelanpassningar initieras. Det kan handla om både egeninitierade analyser, uppdrag till myndigheter och utredningar. •Regeringen ger resursmässiga förutsättningar för att förstärka kontrollfunktionen, om det finns fog för detta. Huruvida och regeringen har tagit initiativ till att analysera konsekvenserna av förändringarna inom hälso- och sjukvården med utgångspunkt i framväxten av hyrläkare och digitala vårdgivare, granskas utifrån följande kriterium: •Konsekvenserna av ovannämnda förändringar inom vården har utvärderats, antingen av på eget initiativ, eller av regeringen via regeringsuppdrag till exempelvis eller Inspektionen för socialförsäkringen. Bedömningsgrunder för granskning av läkarintyg Till grund för bedömningen av kvaliteten i läkarintygen ligger bestämmelser i , den gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m (HSLF-FS), försäkringsmedicinska beslutsstöd och vägledning 2015:1 version 14. Fokus ligger på bedömningen av om informationen i de granskade läkarintygen är tillräcklig för bedömning av arbetsförmåga och rätten till ersättning. En detaljerad beskrivning av kriterierna för bedömning av läkarintygen som används i granskningen finns i bilaga A. Granskningen har genomförts av en projektgrupp bestående av (projektledare) och . För granskning av innehållet i utfärdade läkarintyg har , docent i arbets- och miljömedicin, anlitats. Per , professor i statistik vid , har agerat rådgivare i den kvantitativa delen av rapporten. Företrädare för () och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till granskningsrapporten. 1.4.1 Analys av effekter på användningen av sjukförsäkringen Huruvida förekomsten av hyrläkare påverkar den försäkrades möjligheter att beviljas ersättning från sjukförsäkringen besvaras genom kvantitativa registeranalyser med syftet att fastställa orsak- och verkansamband. Möjligheterna att mäta effekter av förekomsten av hyrläkare bedöms som goda på grund av att 1)förekomsten av hyrläkare på olika vårdenheter inte främst kan förväntas bero på patienternas hälsa och behov av vård och sjukskrivning, utan ha andra orsaker, och 2)tillgängliga registerdata är detaljrika, vilket innebär att de på ett relevant sätt kan förväntas fånga en patients hälsotillstånd. En begränsning i analysen är att vi inte har information om huruvida en viss patient vid vårdtillfället träffar en hyrläkare eller en ordinarie läkare, utan bara om hur höga kostnaderna för inhyrda läkare är vid en viss vårdcentral en viss månad, som andel av de totala kostnaderna för läkare. Vi kan alltså på vårdcentralsnivå mäta effekterna av förekomsten av hyrläkare på patienternas sjukfrånvaro. Det innebär att en eventuell effekt sannolikt kan tillskrivas de läkare som hyrts in, även om det inte går att utesluta att effekten är resultatet av ett förändrat sjukskrivningsbeteende i gruppen av ordinarie läkarna på vårdcentralen. I analysen jämförs utvecklingen av sjukfrånvaron bland patienter på en viss vårdcentral som förändrar sin användning av hyrläkare, med patienter på vårdcentraler som inte förändrar sin användning. Ansatsen går under namnet difference-in-difference analysis i den internationella forskningslitteraturen. Om analyserna visar statistiskt säkerställda effekter, som innebär att förekomsten av hyrläkare antingen ökar eller minskar sjukfrånvaron och användningen av sjukförsäkringen, är slutsatsen att hyrläkare har en negativ inverkan på likformigheten i bedömningen av arbetsförmåga. Är sambandet positivt dras därutöver slutsatsen att hyrläkare har en drivande inverkan på sjukfrånvaron, och är sambandet negativt dras den motsatta slutsatsen. 1.4.2 Granskning av läkarintygens kvalitet Ett urval om drygt 600 läkarintyg utfärdade tidigt i sjukfallet och har granskats i syfte att fastställa kvalitet definierat som i vilken utsträckning intyget innehåller tillräcklig information för bedömning av arbetsförmågan och rätten till ersättning. Vad som är att betrakta som tillräcklig information definieras i vägledningar för sjukpenningärenden. Granskningen genomförs av en konsult med goda kunskaper i försäkringsmedicin. En jämförelse ska göras mellan intyg som är utfärdade av läkare som träffat patienten fysiskt kontra digitalt. Huruvida intyget är baserat på ett fysiskt möte eller inte är blindat, det vill säga dolt, för den som granskar intygen. Granskningen ska ligga till grund för slutsatser om huruvida förutsättningar för att bedöma de försäkrades arbetsförmåga har påverkats av framväxten av digitala läkarbesök. Om läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök i genomsnitt utgör sämre medicinska underlag än intyg som är utfärdade på basis av läkarbesök på en vårdcentral, är detta en indikation om att så är fallet. Granskningen omfattar inte överprövning av beslut om ersättning i enskilda ärenden. 1.4.3Granskning av arbete med att säkerställa nödvändig information före beslut om ersättning Frågor om hur kompletterar information från bristfälliga läkarintyg och säkerställer att nödvändig information finns för beslut om rätten till ersättning, besvaras genom kvantitativa analyser av hur handläggare genomför utredningar av den försäkrade och begär kompletteringar från läkaren, samt över lag tar kontakt med läkaren, den försäkrade och den försäkrades arbetsgivare. Analysen är baserad på dels registeruppgifter från databaser, dels en genomgång av akter i sjukpenningärenden. Därutöver granskas huruvida myndighetens beslutsunderlag och interna processer samt deras tillämpning har anpassats till nya förutsättningar inom hälso- och sjukvården. 1.4.4 Granskning av analys- och beslutsunderlag Granskningen av regeringens styrning baseras primärt på dokumentstudier. Såväl interna analysunderlag som uppdrag till exempelvis granskas med utgångspunkt i (1) bedömningar av hur förändringar inom hälso- och sjukvården kommer att inverka på användningen av sjukförsäkringen, och (2) uppföljning av konsekvenser av dessa förändringar, exempelvis avseende kostnadsutvecklingen inom utgiftsområdet. Dokumentstudier används även vid granskningen av och Inspektionen för socialförsäkringens insatser. Underlag kommer att granskas med utgångspunkt i vilken mån myndigheterna har beaktat riskerna med framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök för tillämpningen av sjukförsäkringen, samt i vad mån respektive myndighet har tagit initiativ till att utreda dess konsekvenser. I rapporten definieras en hyrläkare som en läkare som tillfälligt arbetar på en vårdcentral eller annan vårdenhet för att fylla en vakans som inte kunnat tillsättas med fast personal. Med läkarintyg som är utfärdade efter ett digitalt läkarbesök avses i det empiriska underlaget läkarbesök hos en digitalt profilerad vårdgivare, det vill säga en nätläkare. Läkarintygen från denna vårdgivare behöver inte vara representativa för intyg från alla digitalt profilerade vårdgivare, eller för intyg som är utfärdade inom den digifysiska vården som bedrivs där man erbjuder både digitala och fysiska vårdkontakter. Generella slutsatser om kvaliteten i läkarintyg som är utfärdade efter ett digitalt läkarbesök ska alltså dras med viss försiktighet. I rapporten fokuseras på utfall inom ramen för sjukförsäkringen; vi analyserar alltså hur förekomsten av hyrläkare och digitala läkarbesök inverkar på framför allt sjukfrånvaron. En viktig orsak till denna avgränsning är att denna aspekt inte har belysts tidigare. granskning kan därmed ses som ett komplement till tidigare utredningar, där granskningen fokuserar på orsak- och verkansamband mellan förändringar i vården och användningen av sjukförsäkringen. En annan viktig avgränsning är att den granskade perioden avser tiden före covid-19-pandemins utbrott i , det vill säga . Uppgifter avseende 2020 (se avsnitt 3.2.1) används enbart i beskrivande syfte. Analysen av läkarintyg avser 2019 medan analysen med fokus på hyrläkare avser perioden –2018. Givet att det saknas ett nationellt vårdregister avgränsas granskningen av hyrläkarnas inverkan på sjukförsäkringen till , där ett sådant register finns tillgängligt . Slutsatser på nationell nivå måste därför dras med viss försiktighet. Ytterligare en avgränsning är att analysen enbart avser hyrläkare som är kopplade till primärvård i offentlig regi. Granskningen av arbete med att följa upp bristfälliga läkarintyg avgränsas till intyg som omfattar kortare sjukskrivningar, 4–, som inkom tidigt i sjukfallet (från sjukfallsärendets start). Anledningen är att nätläkare i typfallet bara utfärdade intyg som omfattade kortare sjukskrivningar i början av sjukfallet. Därutöver är de granskade intygen avgränsade till försäkrade som har ett arbete och till dem där läkaren bedömer att arbetsförmågans nedsättning motsvarar . Ett förtydligande, avslutningsvis, är att granskningen inte omfattar absoluta utsagor om huruvida de bedömningar som gjorts av rätten till ersättning har varit rätt eller fel ur ett försäkringsperspektiv. Anledningen är att såväl läkare som handläggare på har ett betydande bedömningsutrymme. I analysen av hyrläkare kommer emellertid effekterna på sjukfrånvaron att sättas i relation till effekterna på andra hälsomått.18 På så vis ges möjlighet till att dra indirekta slutsatser om korrektheten i bedömningarna. Om exempelvis förekomsten av hyrläkare ökar sannolikheten för sjukskrivning, utan att andra hälsomått påverkas i en riktning mot bättre hälsa för patienterna, finns anledning att misstänka att den ökade sjukfrånvaron inte har sin grund i patienternas arbetsförmåga utan snarare i en mindre strikt bedömning av arbetsförmågan. 18Hälsa kan mätas på flera sätt och måtten skiljer sig åt i graden av subjektivitet, det vill säga med avseende på i vilken utsträckning individens preferenser kan få genomslag i måttet (O', 2009). Det mest subjektiva måttet på hälsa är självskattad hälsa. Därefter följer besök i primärvård eller hos en läkare i primärvården, något som till fullo sker på individens eget initiativ. Konsumtion av läkemedel och sjukskrivning är mindre subjektiva mått på hälsa, eftersom de kräver en bedömning av läkare. Besök hos en specialist och slutenvård är att betrakta som relativt objektiva mått på hälsa. Besök hos en specialist kräver i typfallet en remiss, det vill säga att en läkare gjort en bedömning av patienten. Det mest objektiva måttet på hälsa är mortalitet, det vill säga dödlighet. 2Läkarens och roller i sjukskrivningsprocessen I kapitlet redogörs för läkarnas och roller i sjukskrivningsprocessen, samt för utmaningar med arbetsförmågebedömning inom ramen för sjukförsäkringen. Hälso- och sjukvården (läkaren) och är två av sjukskrivningsprocessens huvudaktörer (individen och arbetsgivaren är de övriga). En viktig slutsats är att arbetsförmågan inte är fullt observerbar och mätbar. Av den anledningen är aktörernas drivkrafter för att agera i enlighet med sjukförsäkringens intentioner avgörande för nivån på, och utvecklingen av, sjukfrånvaron. 2.1Risker och utmaningar i bedömningen av arbetsförmåga Det grundläggande utmaningen i bedömningen av arbetsförmågan är att den inte är fullt observerbar och därför inte fullt mätbar. Begrepp såsom sjukdom och arbetsförmåga saknar absoluta definitioner, och därutöver försvåras diagnossättandet av att sjukdomar kan uppträda på olika sätt för olika personer.19 I många fall kan patientens egen beskrivning av symtom och besvär få avgörande betydelse för läkarens bedömning, i synnerhet vid psykisk ohälsa där objektiva undersökningsfynd ofta saknas.20 I en granskning från beskriver läkare att patienter ofta kan påverka om läkaren utfärdar läkarintyg eller inte vid psykisk ohälsa.21 Om patienten vill bli sjukskriven, och läkaren inte bedömer det som helt orimligt och obefogat, kan läkaren gå med på att utfärda ett läkarintyg. Vidare framkommer att läkaren sällan eller aldrig har kontakt med patientens arbetsgivare och att den ende som kan beskriva vilka arbetsuppgifter som ska utföras och vilka villkor som omgärdar arbetet är patienten själv. Detta försämrar handläggarens möjligheter att bedöma individens möjligheter att arbeta. Det faktum att de olika aktörerna i sjukskrivningsprocessen (i första hand individen, arbetsgivaren, , och hälso- och sjukvården) kan förväntas ha olika mycket information om individens arbetsförmåga ger upphov till så kallad moralisk risk, där aktörerna agerar för egen i stället för försäkringens bästa. Omfattande forskning visar att användningen av sjukförsäkringen påverkas av bland annat ersättningens nivå, graden av kontroll i 19ESO, Sjukskrivningarnas anatomi – En om drivkrafterna i sjukförsäkringssystemet, 2016. 21Riksrevisionen, Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar, 2018. systemet och normer i samhället för sjukskrivning, utöver arbetsoförmåga på grund av sjukdom.22 Vårdvalssystemets införande i hälso- och sjukvården innebar att patientens position i förhållande till läkaren förstärktes. Syftet med vårdvalet var att förbättra vårdkvalitet och tillgänglighet genom att dels underlätta etablering av nya vårdgivare, dels ge patienten möjlighet att välja vårdgivare inom . Patientens ökade inflytande i kombination med nya etableringar förstärkte konkurrensen mellan vårdgivare. Detta är inte problemfritt mot bakgrund av att läkarens professionella bedömning av behovet av läkemedel och sjukskrivning kan hamna i konflikt med patientens efterfrågan på läkemedel och sjukskrivning. Forskning har också indikerat att läkare kan utfärda läkarintyg för att tillgodose patientens önskemål utan att anse det vara medicinskt motiverat, en mekanism som vårdvalet således riskerade att förstärka.23 Inspektionen för socialförsäkringen konstaterar att vårdvalets införande i innebar en ökning av både antalet påbörjade sjukskrivningar och längden på de långa ersättningsperioderna.24 En viktig slutsats är att utformningen av drivkrafterna för varje aktör i sjukskrivningsprocessen är avgörande för användningen av sjukförsäkringen. Ur detta perspektiv är det intressant att konstatera att inga systematiska uppföljningar genomförs av olika vårdgivares utfärdande av läkarintyg.25 I regleringsbrevet avseende 2021, liksom 2022, ges emellertid i uppdrag att i samråd med skapa förutsättningar för systematiska uppföljningar av läkarintyg på vårdenhetsnivå.26 Genom återkommande sammanställningar skulle intressanta mönster i läkarintygsskrivandet kunna upptäckas vilka i förlängningen skulle kunna avslöja felaktigheter.27 22Riksrevisionen, Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar, 2018. 23Se m.fl., Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning – resultat från en enkätstudie och jämförelser med 2008 och 2004, 2013, och , Hur har distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändrats under ? Resultat av tre praxisundersökningar bland distriktsläkare i ett svenskt landsting , 2008. 24Inspektionen för socialförsäkringen, Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna, 2014. 25ESO, Sjukskrivningarnas anatomi – En om drivkrafterna i sjukförsäkringssystemet, 2016. 26Uppdraget har givits mot bakgrund av tillkännagivande att följa upp läkarintygsskrivande (betänkande 2019/20: SfU 13). 27Nämnas bör även att tjänsten ”Intygsstatistik” möjliggör för personal inom hälso- och sjukvården att ta del av detaljerad statistik för en viss hälso- och sjukvårdsverksamhet, eller för en hel region, och följa upp förändringar i sjukskrivningsmönster på lokal, regional och nationell nivå. bedriver ett fördjupat kvalitetssäkringsarbete i fall där det finns skäl att misstänka att läkarintyget har utfärdats på överdrivna eller felaktiga grunder.28 I dessa fall granskas läkarintyget igen av ett team av läkare med särskild kompetens inom just arbetsförmågebedömning. Man kan emellertid konstatera att saknar skarpa verktyg för att minska förekomsten av felaktiga intyg; exempelvis har man ingen möjlighet att sanktionera läkare som återkommande utfärdar bristfälliga eller rent av felaktiga läkarintyg.