prop · H903260 · 2022-06-16 00:00:00 — Ökad kontroll i hälso- och sjukvården Regeringen överlämnar denna proposition till . Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om en vård på lika villkor för hela befolkningen och om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården gäller för alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, och för all vård, såväl offentligfinansierad som privatfinansierad. I propositionen föreslår regeringen att när regioner ingår avtal med en privat vårdgivare, som utöver regionen har ytterligare uppdragsgivare, ska det av avtalet framgå hur det ska säkerställas att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar utförandet av de uppgifter som har lämnats över från regionen och hur detta ska följas upp. Förslaget syftar främst till att säkerställa en god och patientsäker vård i de fall en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Vidare föreslås att Inspektionen för vård och omsorg () ska få förelägga den som inte har fullgjort sin skyldighet att anmäla till vårdgivarregistret att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande ska få förenas med vite. ska bestämmelsen om straffansvar för underlåtenhet att anmäla upphöra att gälla. Regeringen föreslår också att primärvårdens grunduppdrag ska omfatta rehabiliterande insatser. Bestämmelserna om möjligheten för att besluta om föreläggande föreslås träda i kraft och övriga förslag . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) .......................................................................... 2.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................... Ärendet och dess beredning .............................................................. Den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och Privata sjukvårdsförsäkringar i förhållande till hälso- och sjukvårdslagens målbestämmelser............................... Bättre verktyg och förutsättningar när regionen tecknar avtal med privata vårdgivare ................................................................... Bättre efterlevnad av reglerna om anmälan till Primärvårdens grunduppdrag ska omfatta rehabiliterande Förslagen om hur hälso- och sjukvården ska finansieras bör Kunskapsinhämtning om privata sjukvårdsförsäkringar................. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser................................... Konsekvenser av förslagen ............................................................. Konsekvenser för regionerna och kommunerna............... Konsekvenser för företagen.............................................. Konsekvenser för staten ................................................... Konsekvenser för jämställdheten ..................................... 12.1Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ........................................................................ 12.2Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................. Sammanfattning av betänkandet Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar – ökad kunskap och kontroll (SOU 2021:80).................................................... Förteckning över remissinstanserna ................................. Sammanfattning av betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) i nu aktuell Förteckning över remissinstanserna ................................. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ............ 2021/22:260 1 1.Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659). 2.Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659)1 dels att 10 kap. 1 § ska upphöra att gälla, dels att 10 kap. 13 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 7 kap. 28 a §, av följande lydelse. Inspektionen för vård och omsorg får förelägga den som inte har fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt 2 kap. 1 eller 2 § att fullgöra denna skyldighet. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite. Inspektionen för vård och omsorgs beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol, om beslutet gäller 1.föreläggande enligt 7 kap. 20 § andra stycket att lämna upplysningar, handlingar eller annat material, 2.föreläggande enligt 7 kap. 24 § att vidta rättelse, 3.föreläggande enligt 7 kap. 28 a § att göra anmälan, enligt 7 kap. 26, 27 enligt 7 kap. 26, 27 att driva verksamhet, 5. förbud att utöva verksamhet enligt 8 § första stycket. enligt 8 § första stycket. Andra beslut av Inspektionen för vård och omsorg enligt denna lag får inte överklagas. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Denna lag träder i kraft . Senaste lydelse av 10 kap. 1 § 2013:276. Senaste lydelse 2012:957. 2021/22:260 2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 13 a kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 15 kap. 2 §, av följande lydelse. Regioner och kommuner ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt 1.tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 2.se till att vården är lätt tillgänglig, 3.tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 4.tillhandahålla rehabiliterande insatser utifrån patientens indivi- duella behov och förutsättningar, 4. samordna olika insatser för 5. samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända- patienten i de fall det är mest ända- målsenligt att samordningen sker målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och inom primärvården, och 5. möjliggöra medverkan vid 6. möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. genomförande av forskningsarbete. Om en privat vårdgivare har ytterligare uppdragsgivare utöver regionen, ska det av avtalet enligt 1 § framgå 1. hur det ska säkerställas att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar utförandet av de uppgifter som har lämnats över av regionen, och 2. hur detta ska följas upp. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Bestämmelserna i den nya 15 kap. 2 § tillämpas inte på avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Bestämmelserna tillämpas dock om ett sådant avtal förlängs efter ikraftträdandet. 1 Senaste lydelse 2020:1043. Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade att ge en särskild utredare i uppdrag att beskriva privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Utredaren skulle bl.a. föreslå åtgärder som säkerställer att patienter med privat sjukvårdsförsäkring inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådan försäkring (dir. 2020:83). Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar överlämnade betänkandet Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar – ökad kunskap och kontroll (SOU 2021:80) till regeringen, med förslag om bl.a. finansiering av hälso- och sjukvården och om hur uppgifter om hur hälso- och sjukvård finansieras kan samlas in från olika aktörer i syfte att förbättra kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar och deras effekter på den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. I denna proposition behandlas förslagen i betänkandet. En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Betänkandets lagförslag finns i bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats och en förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (S2021/06996). Efter remissbehandlingen har getts tillfälle att under hand yttra sig över förslaget i lagrådsremissen om bättre verktyg och förutsättningar när regionen tecknar avtal med privata vårdgivare (avsnitt 5). Myndigheten har inte haft några synpunkter på förslaget. Utredningen utveckling för god och nära vård lämnade i delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) ett förslag om att primärvårdens grunduppdrag ska omfatta rehabiliterande insatser. Förslaget behandlades i propositionen Inriktning för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164), där regeringen bedömde att det inte borde genomföras. Förslaget behandlas på nytt i denna proposition. En sammanfattning av denna del av delbetänkandet finns i bilaga 4. Betänkandet har remissbehandlats och en förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 5. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (S2018/03436). har tillkännagett för regeringen det som utskottet anför om primärvårdens grunduppdrag (prop. 2019/20:164, bet. 2020/21:SoU2 punkt 3, rskr. 2020/21:61). Enligt utskottet bör rehabilitering ingå i primärvårdens grunduppdrag. Frågan om rehabiliterande insatser behandlas i avsnitt 7. Regeringen avser att återkomma till i frågan. Tillkännagivandet om primärvårdens grunduppdrag är alltså inte slutbehandlat. Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 6. Lagrådets yttrande finns i bilaga 7. Regeringen har i allt väsentligt följt Lagrådets förslag. Lagrådets synpunkter behandlas i avsnitten 5, 10 och 11.2. I förhållande till lagrådsremissen har dessutom vissa mindre språkliga ändringar gjorts. 2021/22:260 4 Den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården Den etiska plattformen infördes i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Till grund för lagstiftningen låg betänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). En huvuduppgift för var att överväga vilka etiska principer som bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Centralt för utredningen var hur målet om en god hälsa och vård på lika villkor för alla skulle kunna av utan att nya resurser tillförs vårdområdet i den takt som gällt tidigare. Bedömningen var därför att frågan om prioriteringar skulle komma att bli ännu mer central i debatten om sjukvården än den varit dittills. I direktiven angavs bl.a. att utredningen skulle diskutera vad som bör vara hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården ska stå för och vad den enskilda patienten själv bör betala. De allmänna riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården kallas också prioriteringsplattformen och består av tre grundläggande etiska principer. 1.Människovärdesprincipen, dvs. att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 2.Behovs- och solidaritetsprincipen, dvs. att resurser ska fördelas efter behov. 3.Kostnadseffektivitetsprincipen, dvs. att en rimlig relation mellan kostnader och effekter, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter och olika åtgärder. Kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan de andra två principerna använts. betonade att principerna är rangordnade och kan komma i konflikt med varandra. När så sker anger människovärdesprincipen den grundläggande yttre ramen för prioriteringar, medan behovs- och solidaritetsprincipen styr flertalet prioriteringar och kostnadseffektivitetsprincipen endast kommer till användning i särskilda situationer. Rangordningen är dock föremål för diskussion bland forskare och andra aktörer, där framför allt kostnadseffektivitetsprincipens roll har debatterats (se SOU 2021:80 s. 253). Människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen är båda reglerade i 3 kap. 1 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Av bestämmelsen framgår att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kostnadseffektivitetsprincipen regleras i 4 kap. 1 § HSL, där det anges att offentligt finansierad hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. 4.1Privata sjukvårdsförsäkringar i förhållande till hälso- och sjukvårdslagens målbestämmelser Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar och hur de används Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar anger att kostnaden för den hälso- och sjukvård som betalas av privata sjukvårdsförsäkringar uppgår till . Privata sjukvårdsförsäkringar nyttjas till specialiserad öppenvård, där ortopedi är det vanligaste vårdområdet. Den vanligaste formen av försäkring (sex av tio) är arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar, följt av övriga gruppförsäkringar. De individuellt tecknade försäkringarna är minst vanliga. Antalet personer med en privat sjukvårdsförsäkring har ökat stadigt under de år det finns tillgänglig statistik på området, dvs. Den genomsnittliga årliga tillväxten har dock minskat jämfört med tidigare. har cirka 690 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. Den grupp som har privata sjukvårdsförsäkringar är enligt utredningen främst män med högre inkomster än befolkningen som helhet, och privata sjukvårdsförsäkringar är vanligast i storstadsregionerna samt i Region . Vidare ligger medelåldern för de försäkrade ganska nära medelåldern för arbetskraften i dess helhet (). Det innebär att de med privat sjukvårdsförsäkring är underrepresenterade bland unga och äldre. De försäkrade tar i mindre utsträckning emot stöd från olika typer av hälsorelaterade försäkringar, såsom sjukpenning och sjukersättning (SOU 2021:80 s. 191). De privata sjukvårdsförsäkringar som finns på den svenska marknaden beskrivs av utredningen som i huvudsak supplementära. Det innebär att försäkringarna ersätter kostnader för vårdinsatser som även erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. I viss utsträckning förekommer också komplementära sjukvårdsförsäkringar, vilka ersätter kostnader för insatser som inte omfattas av det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Den försäkringsfinansierade vården bedrivs av privata vårdgivare som också kan erbjuda offentligt finansierad vård på uppdrag av en eller flera regioner. Begreppen supplementär och komplementär förekommer i flera andra länders sjukvårdslagstiftning men saknar svensk rättslig definition. I de fall en vårdgivare har avtal med både försäkringsbolag och regioner förekommer det att dessa avtal tecknas med olika tidsramar. I avtalen med försäkringsbolagen är väntetiden för besök hos specialist till exempel ofta maximalt och för operation maximalt 14–. Dessa avtal skiljer sig därmed åt från avtalen med regionerna, vilka ofta utgår från vårdgarantins rätt till vård (SOU 2021:80 s. 164). I vissa fall förekommer att den privata vårdgivarens verksamhet också är uppdelad utifrån de olika avtalen. Vårdgivaren kan t.ex. välja att skapa flera bolag, dvs. olika juridiska personer, men med gemensamt ägarförhållande. Detta förekommer även när verksamheten bedrivs fysiskt på samma plats och med samma personal. Ett krav är emellertid att en vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad vård och privatfinansierad vård behöver särskilja sina faktureringar så att den privatfinansierade vården går att skilja från den vård som utförs med finansiering från det offentliga (SOU 2021:80 s. 222). 2021/22:260 Hälso- och sjukvårdslagens allmänna målbestämmelser gäller för all hälso- och sjukvård Av 15 kap. 1 § HSL följer att regioner – med bibehållet huvudmannaskap –får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen enligt HSL ansvarar för. I de fall som en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare, varav regionen är en, är regionen huvudman för den del av vårdgivarens verksamhet som omfattas av avtalet. Däremot är regionen inte huvudman för exempelvis privat finansierad verksamhet hos vårdgivaren. Trots detta gäller bestämmelserna i 3 kap. HSL för all vård som bedrivs hos vårdgivaren, såväl offentligfinansierad som privatfinansierad (se SOU 2021:80 s. 27 liksom t.ex. Inspektionen för vård och omsorgs förstudie s. 12 och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2020:3 s. 47). Det innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården och att tillgången till vården inte ska påverkas av t.ex. betalningsförmåga, kön, ålder, utbildning eller arbetsförmåga. Bättre verktyg och förutsättningar när regionen tecknar avtal med privata Regeringens förslag: Om en privat vårdgivare har ytterligare upp- dragsgivare utöver regionen, ska det av avtalet mellan regionen och vårdgivaren framgå hur det ska säkerställas att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar utförandet av de uppgifter som har lämnats över av regionen och hur det som avtalats ska följas upp. Utredningens förslag (SOU 2021:80) överensstämmer delvis med Bland annat anges det inte uttryckligen i utredningens lag- förslag att det ska vara fråga om en privat vårdgivare och inte heller att det ska vara fråga om negativ påverkan på utförandet av uppgifterna. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att invända mot förslaget. Region anser att det är av stor vikt att tydliggöra regionernas ansvar för uppföljning och kvalitetssäkring av de privata vårdgivare som vid sidan av regionen tar emot uppdrag som finansieras privat, för att säkerställa en jämlik vård som utförs i enlighet med hälso- och sjukvårdens Region anser att det är ett önskvärt och rimligt krav att regionen ska uppställa sådana villkor som föreslås. lagen inte närmare anges hur avtalsvillkoren ska se ut, finns möjlighet för regionen att ställa relevanta och välavvägda krav, som är möjliga att följa upp och som inte leder till onödiga formalia för leverantörerna eller Även () tillstyrker och påpekar att regionerna har en skyldighet att ställa särskilda avtalsvillkor och följa upp avtalen. förslag som att det endast ska gälla för avtal med privata vårdgivare. regionen vore det önskvärt att detta explicit regleras i lagtexten. , , Företagarna, försäkring och Prop. Vårdföretagarna avstyrker förslaget och framför bl.a. att det är tveksamt om förslaget är förenligt med upphandlingsrätten. och Företagarna framför också farhågor om att förslaget om att ge möjlighet till politiska regionledningar att ställa långtgående krav på privata utförare medför risk för att utformningen av avtalen politiseras. Även Region avstyrker förslaget. regionerna redan har möjlighet att via avtal se till att de patienter som regionen har betalningsansvaret för inte får andra vänte- och vårdtider än de patienter vars vård finansieras av privata sjukvårdsförsäkringar. Regionen ser därför inget behov av den föreslagna lagstiftningen. framför att det inte finns något generellt upp- handlingsrättsligt hinder mot att ställa krav på att vårdgivare lever upp till offentligrättslig lagstiftning vid kontraktets utförande. Inte heller finns det något principiellt hinder mot att regionerna ställer krav på att privata vård- givare ska lämna information om även andra uppdragstagare så länge behovet av informationen har en tydlig koppling till de krav som ställs på vårdgivaren i upphandlingen. Myndigheten framför också att det är möjligt för upphandlande organisationer att begära att vårdgivare lämnar över- gripande information om sin organisation. Att i upphandlingar ställa krav på att privata vårdgivare lämnar ut information även om andra vårdgivare än dem som man ingår avtal med, till exempel systerbolag, är däremot anser att det är möjligt och lämpligt att regioner i samband med upphandlingar av verksamheter ställer krav på redovisning av vilka andra uppdrag och hänsyn som den upp- handlade verksamheten kommer att omfattas av. Inspektionen för vård och omsorg () och Region påpekar att det finns utrymme för tolkning av begreppet vårdgivare. Vårdgivaren kan, via en decentraliserad organisationsstruktur, i princip ha ett bolag för varje avtal och därigenom dölja att det finns andra uppdrags- Kommuner och Regioner (SKR) framför att förslaget torde för- utsätta att regionen får mer insyn i vårdgivarens övriga uppdrag och frågar sig var gränsen går för regionernas befogenheter att få insyn i verksam- heter som man inte själv har upphandlat. påpekar att tydliga avtal, uppföljning och konsekvenser vid brister och avtalsbrott borde vara självklara i sammanhanget. Att utredningen nu visar på tydliga brister på detta område, som man vill ge regionerna större ansvar och ställer större krav på hur uppföljning ska se ut, utan att visa på hur dessa kontroller ska genomföras, inger tveksamhet till att det kommer att kunna genomföras. Skälen för regeringens förslag Regionen ska aktivt se till att avtal utformas så att uppföljning och Bestämmelser om regionens möjlighet att ingå avtal med privata vård- givare finns i flera författningar. Av 12 kap. 4 § regeringsformen följer att förvaltningsuppgifter kan överlämnas åt juridiska personer och enskilda 2021/22:260 individer. I 10 kap. 1 § kommunallagen (2017:725), förkortad KL, finns en motsvarande bestämmelse. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), för- kortad HSL, preciseras ytterligare förutsättningar för regionerna att lämna över utförandet av hälso- och sjukvården till någon annan. betraktas som en speciallag i relation till KL på så vis att den särskilt reglerar hur regionerna ska planera och organisera hälso- och sjukvården. I 15 kap. 1 § HSL regleras möjligheten för regionerna att, med bibehållet huvudmannaansvar, sluta avtal med någon annan om att bedriva hälso- och sjukvård för regionens räkning. I denna bestämmelse anges att det av avtalet ska framgå ”de särskilda villkor som gäller för överlämnandet”. När regionerna sluter avtal med privata vårdgivare om att utföra uppgifter enligt HSL sker det utifrån det upphandlingsrättsliga regelverket. handlar då i huvudsak om lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad , och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad Enligt 10 kap. 8 § KL ska regionen kontrollera och följa upp verksam- heten när skötseln av en angelägenhet genom avtal har lämnats över till en privat utförare. Om regionen sluter avtal med en privat utförare ska, enligt 10 kap. 9 § KL, regionen genom avtalet tillförsäkra sig informa- tion som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som I förarbetena till bestämmelsen anges att regionen i avtalet med den privata utföraren ska reglera vilken information som ska lämnas av den privata utföraren. Omfattningen av den information som ska lämnas blir beroende av bl.a. den överlämnade verksamhetens art, hur många regionmedlemmar – dvs. invånare i regionen – som är beroende av verk- samheten och hur mycket skattemedel som går till verksamheten. bestämma insynens omfattning ska det, vid avtalets utformning, göras en avvägning mellan å ena sidan den privata utförarens intressen av exempel- vis skydd för affärsmässiga förhållanden och å andra sidan allmänhetens intresse av hur verksamheten utförs. Exempel på sådan information som det kan bli aktuellt för kommunen eller regionen att tillförsäkra sig är uppgifter om personalen och dess kompetens, utbildningsnivå och kapacitet, liksom information om antalet anställda, antalet anställda om- räknat till heltid, personalkontinuitet, brukarundersökningar samt den privata utförarens organisation och eventuella underleverantörer (prop. 2016/17:171 s. 421 f.). När en region enligt 15 kap. 1 § HSL sluter avtal med någon annan om att utföra hälso- och sjukvård måste regionen, i egenskap av huvudman för vården, försäkra sig om att vården utförs på samma villkor som om vården fortsatt hade bedrivits i egen regi. Det ska för patienterna inte spela någon roll om vården utförs av regionens egen verksamhet eller av t.ex. en privat vårdgivare med avtal med regionen när det gäller aspekter som till- gänglighet och vårdkvalitet.