prop · H903107 · 2022-02-07 00:00:00 — Av enkätsvaren framgår att arbetet med att implementera suicidpreventiva åtgärder varierar i regionerna. Några samordnare uppger kortfattat att kunskapsstöd och insatser implementeras på ett bra sätt medan andra har svårt att bedöma hur detta arbete fungerar. Några uppger att det går långsamt eller att det saknas nätverk, strukturer och mandat i den egna regionen som gör implementeringen möjlig. Det nämns att det ibland är lättare att få med aktörer som har fått regeringsuppdrag eller medel via riktade statsbidrag. Det är vanligast med utbildningsinsatser, till exempel MHFA och skolprogram för ungdomar (till exempel Youth Aware of Mental health, YAM). Det händer att lokala initiativ tas där kunskap om vad som ska göras hämtas från annat håll och det gör att samordnarens uppdrag blir svårt att arbeta med. I några regioner är det suicidpreventiva arbetet begränsat på grund av att den regionala organiseringen för suicidpreventionsfrågor är otydlig eller för att länsnätverk med kommunföreträdare saknas. Det är enligt samordnare angeläget att det finns länsnätverk så att kommuner kan stödja varandra i arbetet med suicidprevention. ”Det har tagit tid att etablera regionala strukturer för suicidförebyggande åtgärder, så det har varit svårt att på ett mera konkret sätt implementera åtgärderna.” (Skriftligt svar från en regional samordnare) En samordnare uppger att det finns ett motstånd hos till exempel primärvård och somatisk vård att arbeta med suicidpreventiva frågor, men också att det huvudsakligen är en fråga om ledning och styrning där högre linjechefer inte väljer att prioritera området tillräckligt. 88Enligt faktagranskning finns minst en samordningsfunktion eller motsvarande i alla län, men uppdragen ser olika ut. 32 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 3.2.3Nätverket ses som viktigt för det suicidpreventiva arbetet Samtliga samordnare bedömer att det regionala nätverket är viktigt för deras arbete med suicidprevention. Nätverket bidrar till förbättrade förutsättningar för att arbeta med aktuella och evidensbaserade kunskapsunderlag. Det bidrar också till bättre möjligheter att påverka kommunerna till att arbeta med handlingsplaner. De frågor som tas upp i nätverket avser främst hur andra regioner arbetar, både strategiskt och med mer specifika insatser, till exempel efterlevandestöd, psykiatriambulanser (så kallade PAM-enheter89), händelseanalyser och utbildningsprogram inom skolan. När det gäller utbildningar på skolområdet är en återkommande synpunkt att det finns en dominerande leverantör och att det kan vara problematiskt. Enligt samordnarna har nätverket bidragit till värdefullt erfarenhetsutbyte i frågor om arbetssätt och utbildningar samt i delning av kunskapsstödjande underlag. Goda exempel i andra regioner ses som värdefullt vid ”tröga processer” i den egna regionen. I några regioner har frågor lyfts fram i nätverket om situationer när det är svårt för samordnaren att nå fram med suicidpreventiva frågor i den egna organisationen. Nätverket ger då möjlighet för diskussion om hur andra samordnare ser på sin organisation när gäller det suicidpreventiva arbetet. På så sätt kan nätverket stödja samordnaren i det fortsatta arbetet i den egna regionen. Flera regionsamordnare är nya i tjänsten eller ensamma i sin roll, och därför är nätverket särskilt viktigt för att stärka dem och ge dem möjligheter att knyta nya kontakter, få erfarenhetsutbyte och ta del av aktuella kunskapsstöd. 3.2.4Folkhälsomyndigheten har en viktig roll för det regionala suicidpreventiva arbetet I stort sett samtliga samordnare bedömer att har en viktig kunskapsstödjande och samordnande roll. Myndigheten bedöms ha lyckats väl med sin samordnande uppgift att lyfta suicidprevention ur ett befolkningsinriktat perspektiv, vilket har bidragit till att den regionala nivån har börjat samverka och samordna sina insatser. Fler anger också att suicidpreventionsfrågan har fått en större tyngd och att trycket på olika aktörer att arbeta suicidpreventivt i samverkan har ökat. Detta har också lett till att NASP:s roll har förtydligats i takt med att efterfrågan på deras kunskapsstöd har ökat. En samordnare anser att roll har blivit tydligare och att myndigheten är den aktör som har mest samlad och lättillgänglig information. Flera samordnare efterfrågar statistik på kommunnivå och hur evidensbaserade kunskapsunderlag och utbildningsinsatser kan bli mera tillgängliga i det dagliga arbetet. Några samordnare vill ha ett större fokus på hur regional och lokal 89Regeringen har tilldelat att fördela som statsbidrag för att utveckla prehospital akutsjukvård för patienter med psykisk ohälsa (varav högst för myndighetens administration och uppföljning i samband med uppdraget). R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? samverkan kan organiseras och hur samordnarna kan bidra i arbetet med att ta fram handlingsplaner för kommunerna. Flera samordnare vill, när det gäller det övergripande suicidpreventiva arbetet på länsnivå, se en nationell styrning och en tydlig aktör för detta uppdrag. finns inget sådant formellt uppdrag även om har tagit denna roll och lyckats väl. Också de kunskapsstödjande insatserna till kommunerna ses som viktiga då de kommunala verksamheterna är på en helt annan nivå än de regionala verksamheterna. Det regionala nätverket blir i praktiken länken mellan nationell och lokal nivå.90 ”Skulle önska en större nationell likriktning/styrning. Flera initiativ som till exempel kompetensutveckling och efterlevandestöd sker nu regionalt och lokalt. Finns en risk att man ’uppfinner hjulet’ på flera ställen .” (Skriftligt svar från en regional samordnare) Flera initiativ har tagits på både regional och lokal nivå, och flera samordnare menar att det är viktigt att undvika att regioner och kommuner ”börjar om från grunden” i varje fråga, i stället för att använda sig av redan utvecklade modeller och stöd för implementering. Ett exempel är att flera regioner har valt samma upplägg för sina strategier som Region . Strategierna är utvecklade från NASP:s kunskapsunderlag för suicidpreventiva metoder och insatser. Samordnare efterfrågar stöd i implementering av kunskap om suicidprevention i organisationer som arbetar med hälso- och sjukvård. Det kan vara en utmaning att få organisationer att se hur hälso- och sjukvård hänger ihop med suicidprevention och förebyggande arbete. Det gäller särskilt inom primärvården eftersom vårdcentraler ofta har en hög arbetsbelastning. Glapp mellan kunskapsstöd och praktik Enligt både samordnare och andra intervjupersoner91 finns ett glapp mellan forskningsresultat och omsättningen i praktisk handling. Stöden ska visserligen vara självinstruerande, men ytterligare insatser behövs för att implementera de kunskapsstöd som finns tillgängliga. Frivilligorganisationer har en viktig kompletterande roll i arbetet med att stödja det suicidpreventiva arbetet regionalt och lokalt. En synpunkt är att det vore önskvärt om både och olika delar av hälso- och sjukvården på regional och nationell nivå kan precisera vilka insatser som behövs för att det suicidpreventiva arbetet ska få verkan. 90Inför samordningsuppdrag föreslog myndigheten att en regional samordningsfunktion skulle utgöra en länk mellan nationell och lokal nivå och att denna skulle stödja regionala och lokala aktörer i att sprida och implementera kunskap och inhämta behov av ny kunskap. Regeringen har ännu inte tagit ställning i frågan (se , ”Regional samordning”, hämtad . 91Bland annat intervju med sakkunnig inom psykiatrifrågor på nationell nivå, . 34 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N ”När statliga myndigheter märker att det stöd de tagit fram inte används tillräckligt tar man kanske fram nya kunskapsstöd, och hoppas på att de ska användas mer.” (Intervju med sakkunnig inom psykiatrifrågor på nationell nivå) Även om uppdrag är tydligt används inte kunskapsstöden fullt ut. Det saknas inte kunskapsstöd på området men de behöver kunna användas i större utsträckning. Glappet mellan kunskapsstöd och praktik blir tydligast när stöden ska implementeras. Att arbeta med suicidprevention spänner över många verksamhetsområden. Kunskapsstöden skulle kunna vara färre, tydligare och skarpare. Det finns också behov av att diskutera hur kunskapsstöden ska omsättas i praktisk handling i mötet med enskilda patienter eller klienter. Vidare kan träffsäkerheten med kunskapsstöden variera och ibland vara oklar när de riktar sig till olika aktörer , till exempel till både hälso- och sjukvård och socialtjänst.92 Kommuner har olika förutsättningar för suicidpreventivt arbete Enligt våra intervjuer med aktörer på nationell nivå och forskare93 prioriteras det lokala arbetet med suicidprevention olika mycket i landet, och de lokala förutsättningarna för att bedriva suicidpreventivt arbete ser olika ut. De resurser som läggs på frågan skiljer sig åt. Kommunerna bedöms vara mer beroende av styrning och stöd än vad regionerna är. Suicidprevention anses vara ett underprioriterat område i många kommuner, och de har svårt att se vad som är deras roll och ansvar.94 Kommunerna har en viktig roll eftersom de ansvarar för många olika verksamheter som berör invånarna såsom skola, omsorg och socialtjänst. Men för små kommuner med en begränsad personalstyrka är det svårt att prioritera suicidpreventivt arbete. Frågan om resurser är också central för större kommuner. Företrädare för en myndighet har noterat att många kommuner inte har haft möjlighet att finansiera utbildningar i suicidprevention. ”I glesbygden är det långt till [räddnings]resurserna, ibland är deltidsbrandkåren mest tillgänglig. Då kan det vara dyrt för den lilla kommunen, eftersom suicidhantering inte ingår i verksamhetens budget. Då väljer man att vänta på polis och ambulans, och resultatet blir att det tar . Det går inte att styra ett sådant verksamhetsupplägg på grund av kommunalt självstyre, och ofta har småkommuner en liten budget. Det blir olika förutsättningar i landet, man borde ensas mer i denna del.” (Intervju med nationell verksamhetsutvecklare) 92Bland annat intervju med sakkunnig inom psykiatrifrågor på nationell nivå, . 93Intervjuer med företrädare för myndigheter, , , , , Intervjuer med forskare, , , , och . 94Framgår även i intervju med sakkunnig inom psykiatrifrågor på nationell nivå, . R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? behöver mer kunskaper om människor i kris och om äldres behov. Skolan och elevhälsan ska enligt skollagen arbeta förebyggande och hälsofrämjande för att stödja elevers utveckling mot skolans mål. För medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator.95 Men enligt intervjupersoner saknas tillräckligt stöd i form av psykologer och kuratorer för elever med psykisk ohälsa. När det gäller regioners arbete med suicidprevention menar samordnare att olika vårdverksamheter behöver arbeta gemensamt för att utveckla det suicidpreventiva arbetet. Det behövs också ett lokalt utvecklingsarbete med fokus på analyser och preventiva insatser, till exempel hur man minskar tillgången till farliga miljöer och föremål. Vidare lyfts behovet av utbildning av personal inom primärvården.96 En återkommande synpunkt är att kommuners och regioners självstyrelse är ett hinder för suicidpreventivt arbete eftersom det krävs att alla samarbetar för att få resultat. Det krävs mycket arbete för att få med kommunerna. 3.2.5NASP – viktig aktör för kunskapsstöd till regioner och kommuner NASP ses som en nyckelaktör inom suicidprevention och tillhandahåller aktuella och evidensbaserade kunskapsunderlag och utbildningar till regioner och kommuner. Men det finns en utbredd kritik mot att NASP äger rättigheterna till två utbildningar, dels MHFA, dels skolprogrammet YAM.97 Enligt intervjupersoner98 är utbildningarna dyra, främst MHFA. De menar att kommuner och regioner som erbjuds utbildningarna inte har möjlighet att ställa krav på kvalitet. NASP kan se till att de inte sprids utan kontroll och därmed urvattnas i kvalitet. Men det gör att utbildningarna blir mindre tillgängliga för de verksamheter som behöver dem. Några andra synpunkter är att utbildningarna kräver stora insatser från kommuner och regioner för att handledare ska finnas till hands, och att de tar tid och resurser. Vidare har utbildningarna ett fokus på psykisk hälsa, vilket inte behöver vara fel, men det uppfattas som en omväg. De evidensbaserade programmen kan vara viktiga men de fungerar inte fullt ut, eftersom förutsättningarna i landet är olika enligt en forskare. 952 kap. 25 § skollagen (2010:800). 96Många av de som uppsöker primärvården söker för någon form av psykisk ohälsa, främst depression och ångestsyndrom. saknas nationella uppgifter om primärvården, till exempel hur många som får tillgång till psykologisk behandling (se , ”Långvarig psykisk ohälsa en utmaning för vården”, hämtad ). 97Rättigheterna till att utbilda i YAM ägs av ett aktiebolag som samägs av och forskare vid som har utvecklat programmet. NASP äger den svenska licensen för MHFA, som har sitt ursprung i . Regeringen gav NASP i uppdrag 2012 att pröva MHFA för ungdomar. Ett pilotprojekt finansierades inom ramen för regeringens handlingsplan PRIO Psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa. 98Både intervjuer med forskare och intervjuer inom ramen för fallstudien. 36 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Företrädare för myndigheter och forskare99 är överens om att mer forskning behövs eftersom det saknas en helhetsbild av vilka suicidpreventiva insatser som är effektiva. Kritiken mot dagens forskning inom suicidprevention är att den uppfattas vara för smal och att den delvis utgår från enskilda forskares intresseområden. Forskningen bör vara mer verksamhetsnära och mer tvärvetenskaplig för att vara användbar. Enligt uppgift har programmen MHFA och YAM utvärderats i och visar vissa positiva effekter.100 3.3Det suicidpreventiva arbetet i en kommun och region I det här avsnittet beskriver vi hur och Region arbetar och samverkar om suicidprevention. Vi har valt och tillhörande region eftersom kommunen har ett utvecklat suicidpreventivt arbete enligt nationella kartläggning av kommuners suicidpreventiva arbete101 och det urvalsförfarande som beskrivs närmare i metodavsnitt 1.4. Arbetssättet i kommunen kallas för Jönköpingsmodellen och bygger på en modell som beskriver hur olika lokala och regionala aktörer ska samverka med varandra.102 Totalt har vi genomfört 13 intervjuer med 16 personer. Det som står i följande avsnitt är en sammanvägd redovisning av vad som sagts i intervjuerna. 99Intervjuer med företrädare för myndigheter, , , , , Intervjuer med forskare, , , , och . 100Skriftligt svar från Region , . Utbildningsprogrammet har utvärderats av psykosociala insatser (CEPI) vid , en första utvärdering gjordes 2013 i samband med ett regeringsuppdrag . Resultatet var positiva effekter när det gäller kunskaper, attityder och hjälpbeteenden. YAM har utvärderats i , med signifikant minskning, enligt deltagares självrapportering, av förekomsten av suicidtankar, depression, ångest, och bland annat en ökning när det gäller hjälpsökande och utåtriktade hjälpbeteenden, klassklimat och kunskaper om psykisk hälsa. Dock påvisades inga effekter för utfallsmåttet suicidförsök. YAM genomfördes i –2020 enligt ett strikt schema enligt NASP för att kunna genomföra randomisering och datainsamling inför utvärderingen. implementerades YAM till skolor, antingen direkt från NASP eller genom att utbilda instruktörer i kommuner. Cirka 12 000 elever har deltagit i YAM fördelat på 120 skolor i 24 kommuner. 101Folkhälsomyndigheten, Det suicidpreventiva arbetet i kommuner, regioner och länsstyrelser 2019, Nulägesbild och en jämförelse med 2015, 2020. 102Folkhälsomyndigheten, Suicidpreventivt arbete i . Exempel på samverkan mellan olika professioner med räddningstjänsten som samordnare, 2021, s. 16. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? Jönköpingsmodellen och räddningstjänstens verksamhet I ansvarar räddningstjänsten för att samordna arbetet med att förebygga alla typer av olyckor.103 Självmord ses som en psykologisk olycka och räddningstjänsten har det övergripande ansvaret för att samordna det suicidförebyggande arbetet. Den så kallade Jönköpingsmodellen bygger på tre delar: i) en gemensam larmplan för blåljusverksamheter, ii) ett kommunalt handlingsprogram om trygghet och säkerhet och iii)tvärprofessionella arbetsgrupper med fokus på suicidprevention och krisstöd. Enligt en studie kan olycksförebyggande arbete enligt modellen bidra till att stärka det lokala och regionala suicidpreventiva arbetet. Bland annat kan räddningstjänsten dra nytta av sin erfarenhet av att arbeta olycksförebyggande i sin roll som samordnare av det suicidpreventiva arbetet. Att suicidprevention ingår som en del i kommunens olycksförebyggande arbete gör att det suicidpreventiva arbetet blir synligt och involverar alla kommunala förvaltningar.104 verksamhet regleras i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor (LSO), och avser räddningsinsatser som staten eller kommunerna ska ansvara för vid olyckor och överhängande fara för olyckor, för att hindra och begränsa skador på människor, egendom och miljö (1 kap. 2 § LSO).105 De kommunala räddningstjänsterna i landet genomför drygt 2 000 insatser som gäller ärenden med suicid eller risk för suicid. Vissa av dessa insatser omfattas av räddningstjänsten, men utöver dessa kan det antas att suicid är orsak till flera insatser, till exempel trafikolyckor, bränder, drunkningar och fallolyckor.106 Enligt räddningstjänsternas insatsstatistik –2020 bedöms av de drygt 2 000 insatserna uppfylla kriterierna för en räddningsinsats enligt 1 kap. 2 § LSO. Bedömningen har gjorts efter det att räddningstjänsten har ankommit till olycksplatsen, men den varierar mellan kommuner. Det beror på att kriterierna för LSO bedöms olika såväl vid utlarmning som efter ankomst till olycksplatsen107 Som jämförelse kan nämnas att räddningstjänsten rycker ut på automatiska brandlarm där enbart uppfyller kriterierna för en räddningsinsats.108 103Det finns en regionsamordnare i Region , men vi har valt att undersöka det suicidpreventiva arbetet i en enskild kommun. 104Folkhälsomyndigheten, Suicidpreventivt arbete i . Exempel på samverkan mellan olika professioner med räddningstjänsten som samordnare, 2021, s. 11. 105Lagen (2003:778) om skydd mot olyckor reglerar den kommunala räddningstjänstens uppgifter och vilken myndighet som har ansvaret för räddningsinsatser i olika sammanhang. Den kommunala räddningstjänsten är den som rycker ut i vanliga fall, utom i vissa fall; staten ansvarar för fjäll-, flyg-, sjö- och miljöräddningsinsatser (till sjöss) och för efterforskningsinsatser. Den kommunala räddningstjänsten har dock ansvar för räddningstjänst till sjöss när det gäller hamnar, kanaler och strandlinjer. Staten kan också överta ansvar från enligt särskilt beslut, vilket i så fall avgörs av den aktuella . 106Sveriges Kommuner och Regioner, Förslag till handbok som stöd till nya föreskrifter omkommunala handlingsprogram enligt lagen om skydd mot olyckor (remissvar), 2021. 107Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Konsekvensutredning vid regelgivning - Föreskrifter och allmänna råd om kommunala handlingsprogram enligt lagen om skydd mot olyckor, 2021, s. 9. 108Skriftligt svar från räddningstjänsten i , . R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N 3.3.1Räddningstjänsten driver det suicidpreventiva arbetet inträffade två händelser där räddningstjänsten i larmades. I det ena fallet hade en person klättrat upp i ett ställverk för högspänning, och i det andra fallet satt en person på ett högt tak. hade svårt att ingripa i båda fallen eftersom ansvarsfördelningen var oklar. Dessa händelser ledde till att räddningstjänsten, och hälso- och sjukvården började diskutera ansvarsfördelningen vid hot om suicid.109 Engagerade personer inom räddningstjänsten och psykiatrin arbetade tillsammans för att etablera ett gemensamt arbetssätt. Arbetet resulterade i en gemensam larmplan för länet som styr samarbetet i det akuta operativa arbetet. Vid suicidlarm larmas alla blåljusverksamheter . Det gemensamma arbetet planeras och följs upp i en larmplanegrupp. Det finns två arbetsgrupper som arbetar med att förebygga suicid. Hårda gruppen arbetar med suicidprevention i fysisk miljö, och mjuka gruppen arbetar med utbildning och information. Inom grupperna samverkar olika lokala aktörer, såsom kommunala förvaltningar, sjukhuskyrkan och frivilligorganisationer. Psykologiskt och socialt omhändertagande (POSOM) är kommunens grupp för krisstöd och krisstödssamordning. Företrädare för rycker ut vid alla suicidlarm med dödlig utgång, för att stötta anhöriga på plats och förmedla kontakt till krisstöd. Personal från räddningstjänsten är sammankallande för de tre grupperna. Det är viktigt att lokala och regionala aktörer känner till grupperna. Kontakten mellan personer i grupperna uppges vara avgörande för att arbetet ska hålla . Grupperna arbetar därför kontinuerligt med att utbilda och lära känna nya medlemmar. Det underlättar att samverka vid en händelse om man redan är bekant med varandra. Intervjupersoner säger att det är en utmaning för grupperna att hålla arbetet vid liv eftersom det är personbundet och det blir en process varje gång någon slutar eller byts ut. Det finns olika sätt att se på suicid och synen påverkar hur man arbetar med suicidprevention, menar intervjupersoner. i ser suicid som psykologiska olycksfall. Precis som andra olyckor menar de att suicid går att förhindra och förebygga. Eftersom räddningstjänsten arbetar olycksförebyggande är det naturligt för dem att driva arbetet med suicidprevention. Dessutom ser räddningstjänstens personal konsekvenserna av suicid på nära håll vid utryckningar. 109Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Samverkan mellan polis, sjukvård, SOS Alarm och räddningstjänst vid hot om suicid, Ett exempel från , 2005, s. 13. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? anser att MSB också borde se på suicid som en olycka.110 MSB har utifrån lagstiftningen inte tolkat suicid som en olycka. Suicidprevention finns därför inte med i MSB:s uppdragsbeskrivning för räddningstjänsten.111 Inställningen till suicid påverkar enligt de intervjuade hur man väljer att arbeta med frågan och är därför viktig. Om man ser på suicid som enbart en överlagd handling, där den som genomför den har bestämt sig och därför inte går att hindra, blir inställningen att det inte är någon idé att arbeta med frågan. Det är också viktigt att förstå att suicid kan vara en handling som kommer av lidande på grund av psykisk sjukdom. Långvarig psykisk sjukdom som slutar i suicid kan liknas vid en dödlig sjukdom. Olika insatser från exempelvis vården kan ha bidragit till att förlänga livet, även om sjukdomen inte gick att bota. Förutom vårdens insatser är det viktigt att ingå i sammanhang med andra människor, för att upprätthålla livsviljan och kunna känna mening med livet. 3.3.3Bättre förutsättningar behövs för det suicidpreventiva arbetet Enligt intervjupersoner behöver förutsättningarna för det suicidpreventiva arbetet förbättras. Det som främst efterfrågas är mer resurser. Det behövs exempelvis en budget med riktade pengar och fler anställda med kompetens inom området. Arbetet behöver drivas långsiktigt och vara kontinuerligt.