prop · H903260 · 2022-06-16 00:00:00 — Patienterna ska känna sig trygga med att den offentligfinansierade vården inte påverkas negativt av vårdgivarens eventuella övriga uppdrag. Regeringen bedömer att det finns en risk för att patienter i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården påverkas negativt när regionen överlämnar uppgiften att erbjuda vård till en privat vårdgivare och den privata vårdgivaren även tar emot uppdrag från försäkringsbolag – och därmed även ska erbjuda vård till patienter med privata sjukvårds- Att det förekommer att privata vårdgivare erbjuder olika väntetidsgarantier för patienter med privat sjukvårdsförsäkring och offentligt finansierade patienter innebär en risk för att de offentligt finansierade patienternas besök prioriteras ned och att dessa patienter därmed får vänta på vård än de annars hade fått göra. Detta understryks av den iakttagelse som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys gör om att privata vårdgivare som också tar emot patienter via privata sjukvårdsförsäkringar inte alltid efterlever den författningsreglerade vårdgarantin och de eventuella andra tidsgränser som avtalas med regionen för de offentligt finansierade patienterna (för vård- och omsorgsanalys 2020:3 s. 8). Liksom Region anser regeringen att det är av stor vikt att regionernas ansvar för uppföljning och kvalitetssäkring av de privata vårdgivare som vid sidan av regionen tar emot uppdrag som finansieras privat tydliggörs. Detta bör göras för att i möjligaste mån säkerställa en jämställd och jämlik vård som utförs i enlighet med hälso- och sjukvårdens etiska plattform. Regionerna bör ta sitt ansvar som huvudmän genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. En ökad tydlighet från huvudmännens sida kring hur gällande regelverk ska uppfyllas bidrar till ökad kunskap och ett tydligare rättsläge för vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort. Regionen anger genom villkor i avtal hur den privata vårdgivaren ska bedriva den offentligfinansierade vården. Regeringen anser att regionen i egenskap av huvudman behöver ställa mer ändamålsenliga krav på de privata vårdgivare som den ingår avtal med. Regionen behöver ha tillräckliga verktyg och förutsättningar för att kunna följa upp avtalet, så att det blir enkelt – även när vårdgivaren har flera uppdragsgivare – att följa upp hur de tjänster som beställts har utförts. Det är en förutsättning för en god affärsrelation att arbetet med uppföljning av avtalet sker löpande . En effektiv uppföljning kräver att resurser avsätts av regionerna. En välfungerande uppföljning kan dock bidra till en mer effektiv verksamhet vilket i sin tur kan leda till besparingar för regionen. Krav i lag på nya avtalsvillkor när privata vårdgivare har flera uppdragsgivare Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar föreslår att om regionen överlämnar uppgifter till en vårdgivare som har andra uppdragsgivare än regionen, ska det av avtalet framgå hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som har lämnats över. Regeringen ställer sig bakom utredningens förslag men delar Region uppfattning om att det bör framgå explicit av lagtexten att förslaget handlar om situationen då en region ingår avtal med en privat vårdgivare – dvs. inte t.ex. med en annan region. Det framgår tydligt av betänkandet SOU 2021:80 att detta även är utredningens intention med förslaget. En vårdgivare är enligt definitionen i 2 kap. 3 § HSL statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Genom att i lagtexten ange att det är när en privat vårdgivare har ytterligare uppdragsgivare utöver regionen som den nya bestämmelsen ska tillämpas, tydliggörs att de aktörer som 2021/22:260 omfattas av förslaget är helt privata utan något kommunalt eller statligt ägande. En privat vårdgivare kan t.ex. vara en enskild individ, ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk eller ideell förening eller en stiftelse, men däremot inte exempelvis ett hel- eller delägt kommunalt bolag eller en stiftelse eller förening. Det framgår vidare av utredningens överväganden i betänkandet att det handlar om att säkerställa att den privata vårdgivarens övriga uppdrag inte ska påverka den offentligt finansierade vården på ett negativt sätt. Även detta bör förtydligas i lagtexten. Regeringens förslag innebär därmed att om en privat vårdgivare även har andra uppdragsgivare än regionen ska det framgå av avtalet hur det ska säkerställas att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar utförandet av de uppgifter som regionen har lämnat över. Det är viktigt att regionerna kan ha förtroende för att de privata vårdgivarna gör sitt yttersta för att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. I den undersökning som Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar har genomfört, framkommer att det i regel finns en god affärsrelation mellan regionerna och de privata vårdgivarna och att regionerna uttrycker ett stort förtroende för privata vårdgivare i stort. Av undersökningen framgår också att några regioner reglerar i avtal vad som ska gälla när den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och hur det då säkerställs att de olika uppdragen inte påverkar den offentligfinansierade vården. Inte alla regioner där det förekommer privatfinansierad vård gör dock detta, av olika skäl (se SOU 2021:80 s. 412). Region påpekar att regionerna redan har möjlighet att via avtal se till att de patienter som regionen har betalningsansvaret för inte får andra vänte- och vårdtider än de patienter vars vård finansieras av privata sjukvårdsförsäkringar. Regeringen instämmer i detta men vill framhålla att det är viktigt att det finns tydliga villkor i avtalen om vad som gäller, vilket bl.a. underlättar en bra relation och dialog mellan regionen och den privata vårdgivaren. Eftersom det i den nya bestämmelsen inte närmare anges hur avtalsvillkoren ska se ut, finns möjlighet för regionen att ställa relevanta och välavvägda krav, som är möjliga att följa upp och som inte leder till onödiga formalia för leverantörerna eller regionen. Det medicinska behovet ska styra I 15 kap. 1 § HSL anges att det i avtalet mellan regionen och den som ska utföra vården ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Det anges dock inte vilka villkor som ska gälla utan det har överlämnats till regionen att bestämma utifrån de regler som gäller för upphandling och vad som ska upphandlas. Förslaget innebär att det i avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren ska regleras frågor som rör påverkan från den privata vårdgivarens eventuella övriga uppdragsgivare på den offentligfinansierade vården och därigenom förhindra att vårdgivarens andra uppdrag påverkar utförandet av uppdraget från regionen på ett negativt sätt. Bedömningen av vilka krav som är lämpliga att ställa måste avgöras utifrån avtalssituationen eftersom de privata vårdgivarnas verksamhet och omfattningen av uppdraget kan skilja sig åt. inte att det i författning ska anges i detalj vilka villkor som ska regleras i avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren. Utredningen har beskrivit vilka villkor som den anser bör ingå i ett avtal mellan en region och en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare och då framför allt när denna bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Regeringen instämmer i att de villkor som utredningen lyfter är relevanta och, beroende på situationen i det enskilda fallet, skulle kunna ingå i avtal mellan regionen och privata vårdgivare som har flera uppdragsgivare. Regeringen vill dock särskilt peka på betydelsen av att vården ges i enlighet med målen för hälso- och sjukvården liksom andra regler som en vårdgivare ska följa. Ett exempel på en sådan bestämmelse är 3 kap. 1 § andra stycket HSL om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Av utredningens undersökning framkommer att det finns en uppfattning om att regionen tar sitt ansvar genom att säkerställa att avtalet följs och att regionen får den vård som den har upphandlat. Det skulle således inte spela någon roll om olika väntetider gäller för olika patienter. Regionen skulle därför inte heller behöva ha någon kunskap om vårdgivarens övriga uppdrag och hur dessa eventuellt påverkar den offentligfinansierade vården. Det intressanta för regionen skulle vara att avtalet följs, t.ex. utifrån vad som är avtalat om väntetider (SOU 2021:80 s. 412). Den författningsreglerade vårdgarantin, och även avtalade tidsgränser, är underordnade behovs- och solidaritetsprincipen och bestämmelsen i 3 kap. 1 § andra stycket HSL. Enligt regeringens uppfattning bör det av avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren framgå hur det säkerställs att patienter med t.ex. privat sjukvårdsförsäkring inte ges vård före offentligt finansierade patienter med större medicinskt behov. Information om hur den privata vårdgivaren säkerställer att det medicinska behovet alltid prioriteras – oavsett vad som i övrigt avtalats om väntetider – är därför av central betydelse och är exempel på vad som kan framgå av avtalet. Regeringen delar inte de farhågor som och Företagarna framför, om att förslaget om att ge möjlighet till politiska regionledningar att ställa långtgående krav på privata utförare medför risk för att utformningen av avtalen politiseras. Med bibehållet huvudmannaskap överlämnar regionerna uppdraget att tillgodose befolkningens hälso- och sjukvårdsbehov åt någon annan. Det är därför av stor betydelse att regionerna genom avtalen gör vad de kan för att i så hög grad som möjligt ta det ansvar för hälso- och sjukvården som åligger dem enligt lagstiftningen. Regionerna styrs i första hand av tvingande lagstiftning på flera områden, bl.a. upphandlings- och hälso- och sjukvårdsområdet. Regionernas uppföljning av de nya avtalsvillkoren Uppföljning av avtalet är en förutsättning för kvalitetssäkring av den verksamhet som regionen har lämnat över till en privat vårdgivare att utföra. Avtalsuppföljning syftar till att säkerställa att leverantören levererar det som är efterfrågat och uppfyller de krav som är ställda i upphandlingsdokumenten. Det är viktigt att ett system för kontroll och uppföljning utformas så att det är ändamålsenligt, kostnadseffektivt och enkelt för alla parter vid fullgörandet av deras förpliktelser. 2021/22:260 Regionerna ska bedriva ett strategiskt och systematiskt arbete kring hur de följer upp och i praktiken kontrollerar de vårdgivare som bedriver offentligfinansierad vård på regionens uppdrag. Det är viktigt att det finns en plan för och avsatta resurser till uppföljningsarbetet. I detta ligger inte bara att formulera tydliga krav i upphandlingsdokumenten och i avtalen som går att följa upp, utan även att reglera hur den konkreta uppföljningen ska ske. I KL anges att när skötseln av en angelägenhet genom avtal har lämnats över till en privat utförare, ska kommunen eller regionen kontrollera och följa upp verksamheten (se 10 kap. 8 § KL). uttalar på sin webbplats att det kan strida mot likabehandlingsprincipen och ett öppet och objektivt upphandlingsförfarande att inte säkerställa att leverantörens uppgifter kan kontrolleras. I avtalet mellan regionen och vårdgivare behöver det därför regleras hur de olika villkor som rör påverkan från övriga uppdragsgivare ska följas upp. Regeringen föreslår, liksom utredningen, att detta ska anges i den nya bestämmelsen. och för allmänmedicin påpekar att tydliga avtal samt uppföljning och konsekvenser vid brister och avtalsbrott borde vara självklara i sammanhanget men att utredningen inte visat hur regionernas kontroll ska gå till och att det därför är tveksamt om förslaget kan genomföras. Regeringen har viss förståelse för den skepsis som remissinstanserna uttrycker. är uppföljning av avtal med privata vårdgivare en skyldighet som regionerna har. Regeringens uppfattning är att regionerna är angelägna om att den vård som överlämnas ska genomföras på bästa sätt åt dem som omfattas av regionens ansvar. Det är bara genom avtalsvillkor och uppföljning av avtalen som regionen kan säkerställa att så blir fallet. Den information som regionen får i samband med uppföljningen kan och bör regionen använda för att utvärdera verksamheten som bedrivs av den privata vårdgivaren. Det bör även utvärderas om avtalet har varit ändamålsenligt utformat. Denna information bör regionen använda för att avgöra hur vården ska bedrivas på bästa sätt. Informationen kan då ligga till grund för överväganden om huruvida regionen ska bedriva verksamheten i egen regi, lämna över den till en privat vårdgivare igen eller förändra omfattning och innehåll i det som lämnas över till en privat vårdgivare. Regeringen erfar att det kan finnas en osäkerhet om vilka krav som regionerna får ställa utifrån upphandlingsregelverket. Utredningen beskriver att det bl.a. finns en osäkerhet om huruvida regionerna verkligen får ställa krav som rör andra uppdragsgivare. Upphandlande myndighet har som huvudregel stor frihet att formulera kraven på det som ska upphandlas. Det finns dock vissa begränsningar som följer av de grundläggande upphandlingsrättsliga principerna. Upphandlande myndigheter ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt genomföra upphandlingar på ett öppet sätt. Upphandlingar ska vidare genomföras i enlighet med principerna om ömsesidigt erkännande och proportionalitet, dvs. att krav, kriterier och villkor ska stå i rimlig proportion till det som upphandlas och ha ett natur- ligt samband med det (4 kap. 1 § och 1 kap. 2 § LOV). De krav som ställs i samband med upphandlingen ska ha en koppling till upphandlingsföremålet, dvs. den vara eller tjänst som ska upphandlas. Avtalsvillkor kan endast avse den del av leverantörens verksamhet som omfattas av det som upphandlas. Det skulle kunna ifrågasättas om ett mer svepande krav som skulle avse även andra delar av verksamheten står i strid med proportionalitetsprincipen, eftersom det inte har tillräcklig anknytning till det som upphandlats (prop. 2006/07:128 s. 200). Som påpekar finns inte något principiellt upphandlingsrättsligt hinder mot att regionerna ställer krav på att privata vårdgivare ska lämna information om även andra uppdragstagare så länge behovet av informationen har en tydlig koppling till de krav som ställs på vårdgivaren i upphandlingen. Avsikten med den bestämmelse som föreslås är att regionen ska kunna ta sitt ansvar som huvudman för den offentligfinansierade vården och att säkerställa att den privata vårdgivarens övriga verksamhet inte påverkar de offentligfinansierade patienterna negativt. Avtalsvillkoren har således ett tydligt samband med den vård som regionen upphandlar av den privata vårdgivaren. Det handlar om information som rör just påverkan på den offentligfinansierade vården och inte information om vårdgivarens olika uppdrag i allmänhet. Syftet är främst att säkerställa en god och patientsäker vård i de fall en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Det kan vara svårt för regionerna att säkerställa och kontrollera detta utan att reglera det i avtalet. Till skillnad från , , Företagarna, försäkring, Vårdföretagarna och Region bedömer regeringen att tydliga avtalsvillkor är en lämplig och effektiv åtgärd och att förslaget således är nödvändigt för att det eftersträvade syftet ska uppnås. Genom att i lag ange att regionerna ska ställa dessa typer av krav när vårdgivaren har flera uppdragsgivare, kommer regionerna att ha stöd för att ställa dem, t.ex. i förhållande till vad som är reglerat om proportionalitetsprincipen. SKR framför att förslaget torde förutsätta att regionen får mer insyn i vårdgivarens övriga uppdrag och frågar sig var gränsen går för regionernas befogenheter att få insyn i verksamheter som man inte själv har upphandlat. påpekar bl.a. att det är möjligt för upphandlande organisationer att begära att vårdgivare lämnar övergripande information om sin organisation. Att i upphandlingar ställa krav på att privata vårdgivare lämnar ut information även om andra vårdgivare än dem som regionen ingår avtal med är däremot knappast möjligt. Det framgår av utredningens betänkande att uppgifter om en vårdgivares andra uppdragsgivare bör begränsas till en övergripande och icke-detaljerad redovisning. Regeringen konstaterar att regionen inte har något avtalsförhållande med den andra uppdragsgivaren och således inte ska ta del av några mer ingående uppgifter om den aktören. och påpekar att det finns utrymme för tolkning av begreppet vårdgivare. Vårdgivaren kan, via en decentraliserad organisationsstruktur, i princip ha ett bolag för varje avtal och därigenom dölja att det finns andra uppdragsgivare. Regeringen instämmer i att en privat vårdgivare har möjlighet att dela upp sin organisation i olika avgränsade delar. Det framgår också av utredningens betänkande att en privat vård- givare som har flera uppdragsgivare kan välja att bedriva verksamheten inom ramen för samma juridiska person eller att skapa flera bolag med olika juridiska personer men med gemensamt ägarförhållande (SOU 2021:80 s. 222 f.). Enligt definitionen av begreppet vårdgivare i 2 kap. 3 § HSL avses statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. I likhet med vad anför vill regeringen påpeka att det är den privata vårdgivare (juridiska personen eller enskilda näringsidkaren) som faktiskt tecknar avtal med regionen som avses med förslaget och således inte t.ex. ett systerbolag till avtalsparten. De nya bestämmelserna om avtalsvillkor och uppföljning avses komplettera befintliga bestämmelser i . Det framgår redan av KL att avtal med privata utförare ska följas upp, vilket också TCO har påpekat. Regionen överlämnar uppgifter till någon annan med bibehållet huvudmannaskap. Det innebär att ett avtal med någon annan om att t.ex. tillhandahålla viss vård inte medför att regionens huvudmannaskap för vården övergår på den andra vårdgivaren. Regionen har således kvar ett övergripande ansvar för att bl.a. de som är bosatta i regionen får en god vård, vilket t.ex. kan säkerställas genom tillräckliga och relevanta krav i avtalen med de externa utförarna (jfr. 2016/17:43 s. 146). Vissa regioner ställer redan liknande villkor. Utredningen har övervägt om de nya avtalsvillkoren skulle kunna medföra att det lämnas färre anbud och att det därmed blir en minskad konkurrens. Regeringen instämmer i utredningens bedömning om att risken för det är liten. De nya avtalsvillkoren handlar om att säkerställa en god och patientsäker vård. Regeringen vill betona att det är viktigt att formulera kraven och definiera behoven i kravställningen på ett så tydligt sätt att leverantören förstår vad den förväntas leverera under hela kontraktsperioden. Sammanfattningsvis anser regeringen att förslaget är rimligt och proportionerligt, samt att det även i övrigt överensstämmer med det upphandlingsrättsliga regelverket. Kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Regeringen bedömer att förslaget om att det i avtal mellan regionen och privata vårdgivare ska framgå hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar utförandet av de uppgifter som har lämnats över på ett negativt sätt – samt att det som avtalats ska följas upp –innebär ett visst ingrepp i den kommunala självstyrelsen. I samband med införandet av de nya bestämmelserna i om uppfölj- ning och insyn (nuvarande 5 kap. 3 § och 10 kap. 8 och 9 §§) uttalade regeringen att de föreslagna bestämmelserna utgör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen (prop. 2013/14 s. 87 f.). Regeringen uttalade vidare följande. Regeringens förslag i denna del utgår ifrån medborgarnas berättigade förväntningar att kommuner och landsting aktivt och strategiskt följer upp att de kommunala angelägenheterna som överlämnats till privata utförare sköts på ett tillfredställande sätt. En sådan uppföljning är också enligt regeringens mening central ur ett kommunaldemokratiskt perspektiv. Vidare har regeringen, utifrån utredningens arbete, kunnat konstatera att det finns brister i kommuner och landstings kontroll och uppföljning. De föreslagna inskränkningarna i självstyrelsen i denna del måste mot denna bakgrund anses vara nödvändiga. Avsikten med förslaget i propositionen är att regionerna ska kunna ta sitt ansvar som huvudmän för den offentligfinansierade vården och att säkerställa att de privata vårdgivarnas övriga verksamhet inte påverkar de patienter som får offentligfinansierad vård negativt. De nya avtalsvillkoren har således ett tydligt samband med den vård som regionerna upphandlar. Det handlar om information som rör just påverkan på den offentligfinansierade vården och inte information om vårdgivarens olika uppdrag i allmänhet. Syftet är främst att säkerställa en god och patientsäker vård i de fall en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Regeringens uppfattning är att den nya bestämmelsen är en lämplig och effektiv åtgärd för att uppnå detta syfte. Utan information och kunskap kan det vara svårt för regionerna att följa upp om de aktuella patienterna verkligen får en god och patientsäker vård efter behov. Förslaget är således nödvändigt för att det eftersträvade syftet ska uppnås. Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar har, liksom den utredning som låg till grund för den ovan citerade propositionen, kunnat konstatera att det finns vissa brister i regionernas hantering av avtal med privata utförare, såväl vad gäller utformning av kraven i avtalen som vad gäller uppföljningen. Förslaget bör leda till ökad kunskap för regionerna om de områden som upphandlas, som i sin tur kan leda till ökade möjligheter att fatta bra beslut om hur regionerna bäst kan organisera och styra verksamhet på området. Regionerna är huvudmän för hälso- och sjukvården och har därmed det övergripande ansvaret för verksamheten. Detta ansvar gäller . Regionerna behåller sitt huvudmannaansvar när de sluter avtal med annan om att utföra de uppgifter som regionen ansvarar för enligt lag. Med bibehållet huvudmannaskap avses bl.a. att regionerna ska se till att den anlitade privata utföraren uppfyller de bestämmelser som gäller för verksamheten (prop. 2013/14:118 s. 29). Hur regionerna ska gå till väga när de ser till att den anlitade privata utföraren uppfyller gällande bestämmelser framgår inte av lag. Att den föreslagna bestämmelsen anger att det ska ske inom ramen för avtal mellan regionen och den privata vårdgivaren, dvs. att det ska finnas vissa villkor i avtalen, får därför i sig anses vara ett nytt åtagande och därmed en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Det är också frivilligt för regionen att lämna över vården till någon annan. Regionen kan välja att bedriva vården i egen regi. Förslaget avser de situationer där vårdgivaren har flera uppdragsgivare och således inte alla avtalssituationer. Hur många avtal det rör sig om är svårt att uppskatta. Av den enkät som utredningen har genomfört framkom att regionerna gemensamt uppgett sig ha cirka 500 avtal inom och lika många inom LOV. Fördelningen skiljer sig dock åt mellan regionerna (se SOU 2021:80 s. 519). Primärvården är exkluderad från denna sammanställning. Hur många av dessa avtal som avser vårdgivare med andra uppdragsgivare är dessutom oklart – vissa regioner efterfrågar information 2021/22:260 om detta , men flertalet gör det inte. Utredningen har också konstaterat att flera regioner redan skriver in dessa uppgifter i sina avtal. Förslaget innebär således inte nödvändigtvis förändringar för alla regioner.