prop · H903107 · 2022-02-07 00:00:00 — För att besvara delfråga 2 om samverkansuppdrag har vi analyserat beslutsunderlag och myndighetsdokument när fick uppdraget. Följande tre samverkansgrupper har vi ställt öppna enkätfrågor till: •en myndighetssamverkansgrupp med nio myndigheter •ett nationellt nätverk med 21 regionala samordnare •en nationell intressentgrupp med frivilligorganisationer, forskare och sakkunniga. För att besvara delfråga 3 om hur nationella kunskapsstöd, och implementeringen av dessa på lokal och regional nivå fungerar, har vi genomfört en fallstudie. Vi valde att undersöka en kommun med väletablerade arbetssätt och samverkansformer i syfte att identifiera brister och framgångsfaktorer i det lokala och regionala arbetet. Antagligen finns då också liknande svårigheter i andra kommuner som inte har ett lika utvecklat suicidpreventivt arbete. Valet av kommun gjordes i flera steg. Vi hämtade uppgifter om samtliga kommuners suicidpreventiva arbete från en nationell kartläggning som genomfört.24 Därefter bedömde vi de kommuner som hade uppgett att de hade ett jämförelsevis utvecklat suicidpreventivt arbete. Utifrån den genomgången valde vi en större kommun sett till antalet invånare. Valet föll då på och tillhörande region, Region . Vi valde intervjupersoner genom ett snöbollsurval, det vill säga ett icke-slumpmässigt urval. Vi började med att intervjua några utvalda företrädare som arbetar operativt och/eller kontinuerligt 2012/13:20, s. 92, bet. 2012/13: SoU5, rskr. 2012/13:116. ska kontrollera att brister och missförhållanden åtgärdas samt förmedla kunskap och erfarenheter till de granskade. Vidare bör ha en systematisk kunskapsåterföring vad gäller såväl identifierade styrkor som svagheter beträffande arbetssätt, organisation och resultat. 24Folkhälsomyndigheten, Det suicidpreventiva arbetet i kommuner, regioner och länsstyrelser 2019, Nulägesbild och en jämförelse med 2015, 2020. 14 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Dessa personer fick i sin tur peka ut andra personer som de samarbetar med tills en intervjumättnad uppnåddes. Sammanlagt har vi genomfört 27 semistrukturerade intervjuer25, både enskilda och i grupp, med forskare, myndighetsföreträdare på nationell, regional och lokal nivå, och personer som arbetar i frivilligorganisationer. Granskningen har genomförts av en projektgrupp bestående av (projektledare) och . och samt praktikanterna har bidragit med underlag till den slutliga rapporten. Företrädare för (), , och har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett rapportutkast. Även företrädare för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), , , räddningstjänsten i och Suicide Zero samt forskare vid Nationellt centrum för suicidforskning och prevention och vid har lämnat synpunkter på ett utkast. Kapitel 2 ger en bakgrund till suicidprevention i form av aktuell statistik och forskning samt en beskrivning av de granskade myndigheternas uppdrag. Kapitel 3 besvarar den tredje delfrågan om hur nationella kunskapsstöd och implementeringen av dessa fungerar på regional och lokal nivå. Kapitel 4 besvarar tre delfrågor som avser regeringens styrning, samverkan och uppföljningar inom suicidprevention. Slutligen redovisas slutsatser och rekommendationer i kapitel 5. 25Av dessa genomfördes 13 intervjuer inom ramen för fallstudien. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? Enligt aktuell forskning är allsidiga och förebyggande insatser, som genomförs parallellt men till rimliga kostnader, nödvändiga för ett effektivt suicidpreventivt arbete. Exempel på suicidpreventiva åtgärder som bedöms ha effekter är insatser för att begränsa medel för att begå suicid, till exempel fysiska barriärer och till viss del utbildningsprogram som riktas till skolelever. har ett nationellt samordnings- och samverkansansvar för suicidprevention i syfte att stödja det regionala och lokala arbetet. har en kunskapsstödjande uppgift inom psykisk hälsa i stort. har tillsynsansvar för vården och omsorgen och kan på eget initiativ granska anmälda suicidärenden i vården. Globalt avlider närmare 800 000 personer i suicid , vilket motsvarar närmare 11 suicid per 100 000 personer. För varje fullbordat självmord beräknas cirka 20 personer försöka ta sitt liv. har suicidtalet sjunkit i många länder enligt (). Närmare åtta av tio självmord i världen inträffar i låg- och medelinkomstländer.26 Enligt åldersstandardiserade data har ett medelhögt suicidtal i en internationell jämförelse.27 Cirka 1 500 personer eller 19 personer per 100 000 invånare i åldern tar sitt liv i Sverige.28 Självmordstalet har endast minskat marginellt , efter en tydlig nedgång . Minskningen beror på att färre äldre personer begår självmord. Däremot har självmordstalet för unga personer, 15–, legat på en oförändrad nivå , och ökat med i snitt . En liknande ökning gäller även bland kvinnor 25–. Självmord är vanligast bland män, i sju av tio fall. Antalet självmord stiger med ökande ålder, men är högst i gruppen 45–följt av personer som är . Självmordstalet har minskat för dessa två åldersgrupper . 26World , ”Suicide: facts”, hämtad . 27World , Suicide in the world: Global Health Estimates, 2019. Jämförelser mellan olika länder försvåras av flera faktorer, till exempel hur dödsfall registreras, vilka metoder som används vid suicid och hur samhället ser på självmord (som kan innebära en underrapportering). 28Antalet avser både säkra och osäkra självmord (utifrån ställd diagnos/dödsorsak). 16 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N De regionala skillnaderna i landet är stora. Det genomsnittliga självmordstalet –2020 för personer var högst i och , drygt 23 personer jämfört med och med cirka 15 respektive 16 personer per 100 000 personer (se bilaga 2).29 Enligt Nationellt centrum för suicidforskning och prevention (NASP) finns det exempel från forskningen om psykisk ohälsa som pekar på att förekomsten av självmord tillfälligt minskar under en samhällelig kris. Tillfälliga minskningar tenderar dock att kompenseras eller till och med överkompenseras med en ökning av suicid när den omedelbara krisen har gått över.30 NASP31 har tagit fram ett kunskapsunderlag32 som är en översikt av internationell forskningslitteratur. Underlaget beskriver både evidensbaserade befolkningsinriktade insatser för att minska självmord och förutsättningar33 för ett fungerande suicidpreventivt arbete. Tanken är att underlaget ska stödja olika aktörer som arbetar med suicidprevention så att de kan identifiera insatser som har gott vetenskapligt stöd och göra prioriteringar. Den övergripande slutsatsen är att suicidpreventiva insatser bör omfatta olika åtgärder och genomföras på flera nivåer . Hälso- och sjukvården behandlar de sjukdomar som orsakar lidande. Men det saknas såväl tillförlitliga metoder för att kunna förutse framtida suicid34 som evidensbaserade psykiatriska behandlingar mot suicidalitet. 29Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, ”Självmord i varje län i ”, hämtad Statistiken är i sin tur hämtad från och avser både säkra och osäkra självmord (utifrån ställd diagnos/dödsorsak). Enligt NASP är andelen osäkra självmord relativt hög i . Av 100 säkra och osäkra självmord är cirka 20 fall osäkra. 30Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, ”Coronaviruset: Risk för ökande självmord och självskador i samhället efter pandemin”, hämtad . 31NASP tillhör organisatoriskt men finansieras av både Region och (via ramanslag), och räknas som ett nationellt expertorgan för suicidprevention. NASP är WHO:s samarbetscenter för forskning, metodutveckling och utbildning i suicidprevention . 32Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, Rekommendationer för suicidpreventiva insatser på befolkningsnivå – Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, 2019. 33Med förutsättningar avses övergripande samhällsstrukturer, såsom ett fungerande skolsystem och hälso- och sjukvårdssystem. eller mer specifika aktiviteter såsom att minska stigma eller öka kunskaperna om psykisk hälsa och suicidalitet. Sådana insatser är svåra att utvärdera och saknar därför specifik evidens för utfallsmått såsom suicid, men anses ändå vara uppenbart viktiga att de rekommenderas oavsett evidensgrad. 34Detta bekräftas också i en systematisk kunskapsöversikt från social utvärdering (SBU) . Översikten visar att det saknas vetenskapligt stöd för att förutsäga framtida suicid med hjälp av bedömningsinstrument i vården. En slutsats är att det behövs mer forskning för att klarlägga värdet med skattningsinstrument, eftersom det saknas studier av om dessa kan förbättra prediktionen av suicidhandlingar när de används som komplement till den kliniska bedömningen. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? en suicidhandling finns ofta en komplex problematik och en mängd riskfaktorer. Och eftersom suicid inte enbart är en konsekvens av psykisk sjukdom behövs allsidiga insatser som förebygger även andra orsaker till lidande.35 Några begrepp inom suicidprevention Riskfaktorer är identifierade faktorer som kan ligga bakom ett suicidalt beteende, till exempel psykiatrisk eller fysisk sjukdom, samsjuklighet (kliniska eller vårdrelaterade faktorer), beroendesjukdom, tidigare suicidförsök och psykosociala faktorer såsom traumatiska händelser i livet, låg socioekonomisk status (arbetslöshet, låg utbildning, ekonomiska svårigheter) och nedsatt beslutsförmåga (icke-kliniska faktorer). Skyddsfaktorer är identifierade faktorer som främjar psykisk hälsa och förebygger suicidalt beteende: hög problemlösningsförmåga, högt självförtroende/god självkänsla, tillgång till natur, hög förmåga att hantera stressfyllda/krävande situationer, känsla av sammanhang/meningsfullhet (personliga relationer, partner, föräldraskap, arbetsliv, egenmakt), god anknytning till viktiga personer (vårdnadshavare/partner) och god skol- och arbetsmiljö. Tre nivåer av insatser inom suicidprevention Universella insatser riktas till en större population oavsett dess risk for suicid, till exempel invånare i en region eller elever i en skola. Detta görs förebyggande. Exempel på insatser är att minska alkoholkonsumtion och beroende av narkotika och läkemedel. Selektiva insatser riktas till grupper med förhöjd suicidrisk, till exempel personer med psykiska och/eller somatiska problem, personer som befinner sig i en livskris, eller personer som har gjort självmordsförsök. Indikerade insatser riktas till individer som har en etablerad suicidproblematik, som till exempel har genomfört ett suicidförsök eller har suicidtankar. Insatserna handlar om sammanhållen vård för den enskilde. Källa: Nationellt centrum för suicidforskning och prevention och . I NASP:s kunskapsunderlag36 redovisas också evidensbaserade befolkningsinriktade insatser37 vars suicidpreventiva effekt har bedömts och 35Enligt NASP är suicidhandlingar den yttersta konsekvensen av ett stort lidande för individen. Lidandet kan ha orsakats av att man drabbats av svår psykisk eller fysisk sjukdom eller av olika trauman och stressfyllda livshändelser. En betydande andel av dem som försökt ta sina liv har i olika studier konstaterats lida av depression, ångesttillstånd, missbruk och beroende, schizofreni eller andra psykiska problem. 36Nationellt centrum för suicidforskning och prevention, Rekommendationer för suicidpreventiva insatser på befolkningsnivå, Betaversion, 2019. Det vetenskapliga underlaget baseras på en systematisk litteratursökning och sammanställning av suicidpreventiv forskning . Totalt ingår 43 metaanalyser och 15 originalstudier med utfallsmåtten suicid och suicidförsök. 37Med befolkningsinriktade insatser avses icke-kliniska insatser, det vill säga inte terapier och farmakologiska behandlingar, även om insatserna kan involvera vårdpersonal till exempel förbättrad vårdkedja, utbildning av kliniker och patientuppföljningar. Endast befolkningsinriktade insatser redovisas eftersom självmord ses som ett samhällsproblem som vården på egen hand inte kan/bör hantera. 18 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N evidensgraderats.38 Bara utvärderingsstudier med fullbordat suicid och/eller suicidförsök som utfallsmått ingår. Ett resultat är att insatser som begränsar tillgången till medel som kan användas för att begå suicid (till exempel broar, räcken och läkemedel) har effekter. Suicidpreventiva utbildningsprogram som riktar sig till personal inom hälso- och sjukvården och andra yrkesgrupper bedöms ha måttlig till stark evidens. Utbildningsprogram för skolelever har viss evidens. En begränsad tillgång till alkohol kan också minska antalet suicid. Massmediernas roll är viktig för att sprida kunskap om suicid och om hur man kan söka hjälp, även om det inte går att visa på mätbara effekter.39 är det viktigt att medier rapporterar på rätt sätt för att inte utlösa suicidhandlingar. Insatser för att förbättra uppföljningen av patienter som behandlats för suicidförsök eller självskador samt rutiner för suicidprediktion bedöms ha måttliga effekter. Det innebär att metoder för att bedöma, bemöta och behandla potentiellt suicidnära personer behöver utvecklas. Andra insatser såsom fysisk aktivitet och bra kost samt hjälp- och stödlinjer har utvärderats i mindre utsträckning. Flera studier avser så kallade multikomponentinsatser. Det innebär att man i en och samma studie har genomfört flera suicidpreventiva insatser . Enligt NASP ökar möjligheten till positiva resultat med flera insatser. Insatserna bör väljas utifrån dokumenterad evidens och genomförbarhet. Insatser med små effekter kan tänkas bidra till en relativt stor samhällsnytta om de kan implementeras brett till en låg kostnad. Därför menar NASP att en effektiv suicidpreventiv handlingsplan bör innehålla ett flertal insatser på flera nivåer för att förebygga suicid och suicidhandlingar. publicerade 2016 en litteraturöversikt över suicidpreventiva insatser utanför hälso- och sjukvården.40 Syftet var att beskriva kunskapsläget om suicidpreventiva och befolkningsinriktade insatser utifrån utfallsmåtten suicid, suicidförsök och suicidtankar. Genomgången41 visade att det 38NASP:s evidensgradering bygger på följande kriterier: Stark evidens indikerar minst en högkvalitativ studie (till exempel randomiserad, kontrollerad studie) med positiva resultat (det vill säga minskad suicid eller suicidförsök) utan motsvarande konflikterande studier. Måttlig evidens avser en eller flera studier av varierande kvalitet utan motsvarande konflikterande studier, eller flera högkvalitativa studier med konflikterande resultat. Svag evidens avser icke-empiriskt underlag, studier med inkonsekventa resultat (motsvarande konflikterande studier finns). Ingen evidens/evidens emot avser inga studier, studier som konsekvent visar på nollresultat eller studier som visar på ökad ohälsa. 39Även enligt WHO har medier en roll i det förebyggandet arbete (se , ”Suicide: facts”, hämtad ). 40Folkhälsomyndigheten, Effekter av suicidpreventiva insatser utanför hälso- och sjukvården. Resultat från en kartläggande litteraturöversikt, 2016. 41Genomgången avsåg publicerade systematiska litteraturöversikter som identifierades genom rapporter av WHO och (), och genom litteratursökning i databasen . Totalt identifierades 466 litteraturöversikter, varav 26 bedömdes vara relevanta för syftet. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? är ovanligt med analyser av hur suicidpreventiva insatser påverkar suicidrelaterade problem i olika grupper och om de är kostnadseffektiva. En uppföljande litteraturgenomgång42 undersökte effekterna av utbildning och medvetandegörande insatser utanför vården.43 Den övergripande slutsatsen var att enskilda utbildningar och medvetandegörande insatser bör ses som en del av ett bredare suicidpreventivt arbete eftersom det inte går att se om utbildningsinsatserna har haft effekter på antalet suicid. Det är svårt att koppla förändringar i suicidtal till en isolerad insats. Effektstudier kräver mycket stora undersökningsgrupper och långa uppföljningstider för att ge statistiskt säkra resultat. 2.2.3Riskfaktorer och metoder som förhindrar suicid I en artikel44 redovisas forskningsläget för suicidprevention när det gäller riskfaktorer för suicid och de metoder som finns för att förhindra suicidförsök och suicid. Slutsatsen är att det behövs en evidensbaserad praxis för att kunna bedöma en patients suicidrisk och vilka åtgärder som bör sättas in. Bedömningen bör utgå från tidigare suicidalt beteende och innehålla öppna frågor om suicidtankar och psykosociala behov. För att förhindra suicidförsök och suicid behöver nya metoder för beslutsstöd och patientsäkerhet utvecklas. När det gäller riskfaktorer har olika typer av psykiatriska diagnoser och behandling av dessa stor betydelse.45 Men en person kan begå självmord utan en psykiatrisk diagnos. Till exempel har personer med okvalificerade yrken en förhöjd suicidrisk, vilket kan förklaras av en högre psykosocial stress. Men också personer i yrken med tillgång till dödliga medel har en förhöjd risk, såsom sjuksköterskor, lantbrukare och poliser. Livshändelser såsom separation och skilsmässa, relationssvårigheter, allvarlig fysisk sjukdom, förlust av partner, och att ha förlorat någon genom suicid medför också en ökad suicidrisk.46 2.3Myndigheters uppdrag inom suicidprevention bildades genom en sammanslagning av dåvarande () och . FHI arbetade före sammanslagningen med suicidprevention. Tillsammans med tog de fram ett förslag på strategier och åtgärder som skulle användas i ett 42Folkhälsomyndigheten, Suicidprevention genom utbildning och medvetandegörande. En systematisk litteraturöversikt över förebyggande insatser utanför hälso- och sjukvården, 2019. 43173 publikationer bedömdes som relevanta för en litteraturöversikt varav 41 kunde användas för att sammanväga effekterna. De utfall som undersöktes var kunskaper om och attityder till suicid, färdigheter i att ingripa och förekomsten av suicidtankar och suicidförsök. 44Fazel och , ”Suicid”, 2020. 45Se Zalsman med flera, “Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review”, 2016. 46Enligt WHO är tidigare suicidförsök den enskilt största riskfaktorn för suicid. R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N nationellt handlingsprogram för suicidprevention.47 Programmet antogs sedan i samband med beslutet om att införa visionen 2008. Tillsammans med andra myndigheter utarbetade FHI även ett informationsmaterial som skulle spridas till skolelever, en strategi för spridning av materialet till skolpersonal48 och ett förslag till utbildningsinsatser för att höja kompetensen hos personal inom vård och omhändertagande av personer med självmordsproblematik.49 som bildades fick de i uppdrag av regeringen att lämna ett förslag på hur en samordnad, effektiv och behovsanpassad statlig kunskapsstyrning som stöd för lokalt och regionalt suicidpreventivt arbete skulle utformas. Förslaget ledde till att regeringen gav i uppdrag 2015 att samordna det suicidförebyggande arbetet på nationell nivå. Syftet var att stärka den nationella kunskapsstyrningen av arbetet och att därigenom skapa förutsättningar för att bästa tillgängliga kunskap används i verksamheterna.50 Följande delar ingår i arbete med suicidprevention: •Utveckla samordningen och samverkan mellan berörda myndigheter och aktörer. En central del i samordningsuppdraget är att utveckla det förebyggande arbetet i samverkan mellan berörda myndigheter, brukar- och anhörigorganisationer och andra frivilligorganisationer. har därför bildat två samverkansgrupper – en för myndigheter51 och en för intressenter52 – som syftar till att deltagarna ska utbyta kunskap och förbättra samordningen. Grupperna träffas cirka , antingen var för sig eller gemensamt (se avsnitt 4.2). Det finns också ett nätverk med regionala samordnare (se avsnitt 3.2). /2019 tog över det samordnande ansvaret för nätverket som tidigare organiserades av Kommuner och Landsting (SKL)53. •Utveckla kunskapssammanställning, kunskapsspridning och vägledning i samverkan med berörda myndigheter och berörda aktörer. startade webbplatsen där myndigheten samlar information och material om suicid och suicidprevention. Webbplatsen riktar sig till alla som arbetar med att förebygga suicid, och via den publiceras faktablad om olika insatser, till 47Regeringsbeslut S2006/10114/FH. 48Regeringsbeslut S2008/5348–5350/FH. Uppdraget genomfördes i samråd med Myndigheten för skolutveckling och NASP. 49Regeringsbeslut S2008/5348–5350/FH. Uppdraget genomfördes i samverkan med . 50Regeringsbeslut S2015/3986/FS, s. 2. Samordningsuppdraget inom suicidprevention kom 2015 och var inte instruktionsstyrt i första hand förrän i den reviderade instruktionen som trädde i kraft . 51Folkhälsomyndigheten, ”Myndighetssamverkansgrupp”, hämtad . 52Folkhälsomyndigheten, ”Intressentgrupp”, hämtad . 53Folkhälsomyndigheten, Psykisk hälsa och suicidprevention. Lägesrapport , 2019, s. 45. R I K S R E V I S I O N E N S T A T E N S S U I C I D P R E V E N T I V A A R B E T E – S A M V E R K A N M E D V E R K A N ? exempel första hjälpen till psykisk hälsa (Mental Health First Aid, MHFA),54 samt dokumentation av effekter av insatser, till exempel skolbaserade program55. •Stärka kunskapsuppbyggnad och framtagande av ny kunskap i samverkan med myndigheter och berörda aktörer samt ge stöd till sådant utvecklingsarbete. genomför undersökningar och tar fram rapporter och litteraturöversikter om psykisk hälsa och suicidprevention (se avsnitt 2.2.2). •Utveckla uppföljningen av det suicidpreventiva arbetet i samverkan med berörda myndigheter och berörda aktörer. har genomfört två kartläggande undersökningar av suicidpreventivt arbete på lokal och regional nivå, 2015 och 2019 (se avsnitt 4.3.3). Myndigheten har också genomfört två uppföljningar av suicidhändelser i vården, en tillsammans med och en med anlitade forskare (se avsnitt 4.3.3. och 4.3.4.). har ett pågående uppdrag att tillsammans med ”i nära samverkan följa, utvärdera och stödja genomförandet av statens insatser inom området psykisk hälsa i kommuner och regioner 2020–2023”.56 •Publicera sammanfattande årliga rapporter om utvecklingen på området utifrån sin roll som samordnande myndighet. publiceras årliga lägesrapporter om psykisk hälsa och suicidprevention. Syftet är att ge en övergripande beskrivning av nuläget och ta upp olika aspekter av det arbete som bedrivs av och andra aktörer på området. Det kan slutligen nämnas att också fördelar statsbidrag till frivilligorganisationer inom psykisk hälsa och suicidprevention (se avsnitt 4.1.4). 2.3.2Nationellt centrum för suicidforskning och prevention (NASP) NASP beskrivs som statens expertorgan för suicidprevention. De bedriver även verksamhet för Region räkning och är ett av WHO:s samarbetscentrum. NASP tillhör organisatoriskt () sedan 54Folkhälsomyndigheten, Första hjälpen till psykisk hälsa ökar kunskaper och beredskapen att hjälpa, 2019. 55Folkhälsomyndigheten, Skolbaserad prevention kan minska suicidförsök och suicidtankar, 2016. 56Regeringsbeslut S2020/01044/FS. Att ska följa och stödja genomförandet av statens insatser hos regioner och kommuner preciseras inte närmare och kan vara en del av myndighetens samordningsuppdrag om att ”ge stöd till utvecklingsarbete”. 22 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N den 1 oktober 2007.57 De övergripande målen med verksamheten58 är att medverka till att: •varaktigt minska antalet självmord och självmordsförsök •undanröja omständigheter som kan leda till att barn och unga tar sitt liv