prop · H903266 · 2022-06-28 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2021/22:266 och hyrläkare i sjukskrivningsprocessen Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av de iakttagelser som har gjort i rapporten läkarbesök och hyrläkare i sjukskrivningsprocessen (RiR 2022:6). Rapporten visar enligt att digital läkarvård kan ha inverkat på användningen av sjukförsäkringen. Rapporten visar också enligt att regeringen och berörda myndigheter inte i tillräcklig utsträckning beaktat riskerna med framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare vad gäller sjukförsäkringen, och inte heller tagit initiativ till att utvärdera konsekvenserna för sjukförsäkringen av denna förändring inom hälso- och sjukvården. rekommenderar regeringen att ta initiativ till framtagande av nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök. genomför ett arbete med att utveckla det försäkringsmedicinska beslutsstödet till ett bredare och mer fördjupat kunskapsstöd vid sjukskrivning. Arbetet innefattar att belysa när sjukskrivning är lämpligt respektive inte lämpligt i samband med digitala läkarbesök. Regeringen välkomnar detta initiativ och anser att det därmed inte finns skäl för regeringen att vidta någon åtgärd för att nationella riktlinjer ska tas fram. I och med denna skrivelse anser regeringen att granskningsrapporten är slutbehandlad. Ärendet och dess beredning .............................................................. Regeringens bedömning av iakttagelser ................. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ......... Ärendet och dess beredning har granskat om kontrollfunktionen i sjukskrivningsprocessen fungerar effektivt mot bakgrund av de förändringar inom hälso- och sjukvården som framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare inneburit. Resultatet från granskningen har redovisats i rapporten läkarbesök och hyrläkare i sjukskrivningsprocessen (RiR 2022:6), se bilagan. överlämnade till regeringen . I denna skrivelse behandlar regeringen de iakttagelser och rekommendationer till regeringen som redovisar i sin rapport. har granskat om kontrollfunktionen i sjukskrivnings- processen fungerar effektivt mot bakgrund av de förändringar inom hälso- och sjukvården som framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare Med kontrollfunktionen avser främst att Försäk- ringskassan säkerställer att rätt ersättning ges till rätt person, men även kontrollfunktion på ett mer övergripande plan, dvs. och regeringens arbete med att beakta risker för användningen av sjukför- säkringen och ta initiativ till att analysera dess konsekvenser. fokuseras det på utfall inom ramen för sjukförsäkringen, vilket innebär att analyserar hur förekomsten av hyrläkare och digitala läkar- besök inverkar på framför allt sjukfrånvaron. en hög andel hyrläkare på en vårdcentral jämfört med en låg andel tycks ha en dämpande inverkan på sjukfrånvaron för patienter som redan är sjuk- skrivna för läkarbesöket. Förekomsten av hyrläkare före- faller dock inte ha någon effekt på sjukfrånvaron för patienter som inte är sjukskrivna vid läkarbesöket. revisionen har även låtit en konsult granska kvaliteten i läkarintyg som utfärdats av en digitalt profilerad vårdgivare respektive en vårdgivare som träffar patienter fysiskt. De intyg som granskats avser korta sjukskriv- ningar (4–) tidigt i sjukfallet, i huvudsak inom diagnoserna övre luftvägsinfektion, akut stressreaktion och reaktion på svår stress. rintyg som var utfärdade av den digitalt profilerade vårdgivaren saknade oftare uppgifter som normalt sett ska ingå i intyget jämfört med de intyg som utfärdats av vårdgivare som träffar patienter fysiskt. konstaterar att generella slutsatser om kvaliteten i läkarintyg utfärdade efter digitala läkarbesök måste dras med viss försiktighet, då de granskade intygen kommer från en och samma digitalt profilerade vårdgivare. har funnit att , trots bristerna i de intyg som är baserade på digitala läkarbesök, inte förefaller följa upp dessa intyg oftare än läkarintyg som är baserade på fysiska läkarbesök. det enligt ifrågasättas i vilken utsträckning Försäkrings- kassan säkerställer att ansökningar om sjukpenning som är baserade på digitala läkarbesök innehåller den information som är nödvändig för att man ska kunna bedöma rätten till ersättning. har också granskat i vilken mån regeringen och Försäk- ringskassan beaktat frågan om hyrläkare och digitala läkarbesök som en risk i förhållande till hur sjukförsäkringen används. vad regeringen, och andra myndigheter formulerar i dokument som har relevans för att läkarintyg utfärdas av hyrläkare och genom digitala läkarbesök. konstaterar att regeringen, i de uppdrag som lämnats till myndigheter och i utredningar som initierats med anledning av den digitala vårdens roll respektive framväxten av hyrläkare, har ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och inte särskilt uppmärksammar de potentiella riskerna för användningen av sjukförsäkringen. har heller tagits till att följa upp konsekvenserna av ett växande antal läka- rintyg som är utfärdade av hyrläkare samt på basis av ett digitalt läkar- noterar att det saknas nationella riktlinjer eller ett nationellt styrdokument som uttryckligen formulerar vad som ska gälla för Skr. 2021/22:266 sjukskrivning vid digitala läkarbesök. I stället har olika regioner utvecklat egna rutiner, och det saknas samstämmighet i riktlinjerna både mellan regioner och mellan olika grupper av vårdgivare inom en och samma region. Detta riskerar enligt att försämra likformigheten i användningen av sjukförsäkringen. konstaterar att det försäkringsmedicinska beslutsstödet saknar rekommendationer och riktlinjer för när sjukskrivning på digital väg kan ske vid olika diagnoser och tillstånd, samt att det pågår ett utvecklingsarbete med att utveckla beslutsstödet till ett kunskapsstöd. övergripande slutsats är att det finns tecken på brister i sjukskrivningsprocessens kontrollfunktion. Denna slutsats bygger dels på det faktum att digital läkarvård kan ha inverkat på användningen av sjukförsäkringen, dels på att regeringen och berörda myndigheter inte i tillräcklig utsträckning har uppmärksammat konsekvenserna av framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök för användningen av sjukförsäkringen. Enligt förefaller de totala utgifterna för sjukförsäkringen ha påverkats i förhållandevis liten utsträckning. Bristerna i läkarintygen riskerar dock enligt att få negativa konsekvenser för effektivitet och likformighet eftersom antalet läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök förväntas öka. bedömer att då regeringen inte i tillräcklig utsträckning har uppmärksammat konsekvenserna av framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök för användningen av sjukförsäkringen, har regeringen inte till fullo säkerställt att sjukskrivningsprocessen kan fungera effektivt, likformigt och i enlighet med målen. rekommenderar regeringen att ta initiativ till framtagande av tydliga nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök. 3Regeringens bedömning av iakttagelser Regeringen har vidtagit ett antal åtgärder, bl.a. mot bakgrund av den snabba utvecklingen inom e-hälsa. I och med propositionen Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform (prop. 2021/22:72) inledde regeringen en reformering av primärvården med särskilt fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. I propositionen lämnar rege- ringen bl.a. ett förslag till lagändring som innebär att det förtydligas i patientlagen (2014:821) att patienter inte bara ska få välja utan även få tillgång till en fast läkarkontakt inom primärvården. Vidare bedömer regeringen i propositionen att vården behöver blir mer digifysiskt integrerad och samordnad samt i högre utsträckning bygga på kontinuitet och individuella önskemål och behov (samma prop. s. 59). Regionerna bör därför, enligt regeringens bedömning, ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglighet hos utförare i primär- vården och tydligt ange sådana krav i förfrågningsunderlaget. gav regeringen i uppdrag till att ta fram rekommendationer för vilken typ av vård och behandling som är lämplig respektive inte lämplig att hantera via digitala vårdtjänster riktade till patienter (/01460). har som svar på uppdraget tagit fram ett stöd för hälso- och sjukvården om digitala vårdtjänster, dvs. tjänster genom någon form av digital kommunikation där en identifierad patient och hälso- och sjukvårdspersonal är rumsligt åtskilda så som vid läkarbesök via videolänk. För att vård och behandling ska lämpa sig för digitala vårdtjänster gäller bl.a. att författningar eller aktuell kunskaps- styrning inte förutsätter ett fysiskt möte och att vårdgivaren har tillgång till tillräcklig information om patientens hälsotillstånd och sjukdomshistoria för att kunna ge en god och säker vård. Generellt gäller dessutom att den som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet via digitala vårdtjänster ska uppfylla de krav som ställs i lagar och andra föreskrifter på hälso- och En bokstavsutredare fick i uppdrag att bistå med att bl.a. analysera om det finns behov av att ställa särskilda krav, exempelvis kvalitetsmässiga sådana, på nationellt verksamma digitala vårdgivare och, om det finns sådana behov, föreslå hur de kraven kan utformas (S2022/03059). Regeringen har också tillsatt en särskild utredning om läkarintygens betydelse i sjukpenningärenden. Utredningen ska bl.a. analysera om, och i så fall hur, kvaliteten i läkarintygen ytterligare kan förbättras, exempelvis genom att flera professioner samarbetar i arbete med sjukskrivning (dir. 2022:63). Läkares arbete med sjukskrivning är en del av vård och behandling. Bedömningar om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och påver- kan på arbetsförmåga ska göras med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder inom hälso- och sjukvården. går av försäkringsmedicinska beslutsstöd. sjukskrivning kan således avse endast sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. Såväl regioner som privata vårdgivare har utvecklat egna rutiner kring sjukskrivning vid digitala läkarbesök, bl.a. i fråga om begränsningar till ett visst antal dagar. noterar i sin rapport att nätläkare endast i undantagsfall utfärdade intyg under den granskade Regeringen konstaterar att granskning visar att de totala utgifterna för sjukförsäkringen förefaller ha påverkats i liten utsträckning av framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare. Regeringen konstaterar vidare att den centrala frågeställningen i samman- hanget är huruvida de bedömningar som läkaren gör i samband med en sjukskrivning kan göras även vid digitala läkarbesök. av läkarintyget är en dokumentation av bedömningen. vårdgivare har utvecklat egna rutiner kring sjukskrivning vid digitala läkarbesök tyder emellertid på att det finns behov av nationell vägledning Skr. 2021/22:266 inom detta område. Eftersom sjukskrivningar baserade på digitala läkar- besök också kan förväntas öka , finns det skäl att förbättra förutsättningarna för likformighet mellan regioner och vårdgivare vad gäller sjukskrivning vid digitala läkarbesök. Gemensamma principer och rutiner bidrar till en ökad samstämmighet. har tagit initiativ till att utveckla det försäkringsmedicinska beslutsstödet till ett bredare och mer fördjupat kunskapsstöd vid sjukskrivning. Arbetet innefattar att belysa när sjukskrivning är lämpligt respektive inte lämpligt i samband med digitala läkarbesök. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet är väl inarbetat i hälso- och sjukvården och används av läkare vid sjukskrivning. Regeringen välkomnar initiativ och bedömer att det är ändamålsenligt för att ge hälso- och sjukvården ett nationellt stöd kring frågan om sjukskrivning vid digitala läkarbesök. Regeringen kommer att följa myndighetens arbete. Regeringen anser att det därmed inte finns skäl för regeringen att, som rekommenderar, ta initiativ till framtagande av nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök. I och med denna skrivelse anser regeringen att är slutbehandlad. Digitala läkarbesök och hyrläkare är en myndighet under med uppgift att granska statliga myndigheter och verksamheter. Vi bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Genom ett grundlagsskyddat oberoende har ett starkt mandat och är en viktig del av kontrollmakt som bidrar till förbättringar och demokratisk insyn. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Vi lämnar även rekommendationer för att förbättra den granskade verksamheten. Effektivitetsgranskningar lämnas direkt till som bereder dem tillsammans med en svarsskrivelse från regeringen. Omslagets originalfoto: Maskot Tryck: interntryckeri, 2022 Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m. följande granskningsrapport: Digitala läkarbesök och hyrläkare i sjukskrivningsprocessen har granskat om kontrollfunktionen i sjukskrivningsprocessen fungerar effektivt mot bakgrund av de förändringar inom hälso- och sjukvården som framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare inom primärvården inneburit. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Den innehåller slutsatser och rekommendationer som främst avser regeringen och . Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisionsdirektör har varit föredragande. Revisionsledare och enhetschef har medverkat i den slutliga handläggningen. Övergripande revisionsfråga och avgränsningar Läkarens och roller i sjukskrivningsprocessen Risker och utmaningar i bedömningen av arbetsförmåga Hyrläkare och nätläkare inom hälso- och sjukvården Effekter av förekomsten av hyrläkare på användningen av Beskrivning av data och urval Ansats för att mäta effekter 4.3Förekomsten av hyrläkare dämpar sjukfrånvaron för redan Granskning av hur digitala läkarbesök inverkar på läkarintygens Läkarintyg baserade på ett digitalt läkarbesök är mer bristfälliga 5.3Trots sämre intyg – följer inte upp läkarintyg baserade på digitala läkarbesök i större utsträckning 6Försäkringskassans och regeringens insatser med anledning av förekomsten av hyrläkare och digitala läkarbesök inom hälso- och Regeringens styrning av systemet med hyrläkare arbete med frågor om hyrläkarna Regeringens styrning av systemet med digitala läkarbesök arbete avseende digitala läkarbesök Läkarintyg baserade på digitala läkarbesök oftare bristfälliga 7.2Trots sämre intyg följer inte oftare upp läkarintyg från digitala läkarbesök 7.3Förekomsten av hyrläkare har en dämpande inverkan på sjukfrånvaron bland redan sjukskrivna 7.4Regeringen har inte i tillräcklig utsträckning beaktat riskerna med hyrläkare och digitala läkarbesök Till rapporten finns en frågemall kopplad till granskningen av läkarintygen att ladda ned från . Bilagan kan begäras ut från ärendets akt genom registraturen. Hyrläkare och digitala läkarbesök har blivit allt vanligare inslag inom hälso- och sjukvården. Vanligtvis innebär dessa inslag en mer tillfällig läkarkontakt, vilket kan försämra möjligheterna att bedöma patientens arbetsförmåga. Vid ett digitalt läkarbesök sker mötet mellan läkare och patient därutöver digitalt och inte fysiskt. har granskat om kontrollfunktionen i sjukskrivningsprocessen fungerar effektivt mot bakgrund av de förändringar inom hälso- och sjukvården som framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare inneburit. övergripande slutsats är att det finns tecken på brister i sjukskrivningsprocessens kontrollfunktion. Denna slutsats bygger dels på det faktum att digital läkarvård kan ha inverkat på användningen av sjukförsäkringen, dels på att regeringen och berörda myndigheter inte i tillräcklig utsträckning beaktat riskerna och heller inte tagit initiativ till att utvärdera konsekvenserna av förändringarna inom primärvården på sjukfrånvaron. bedömer att de totala utgifterna för sjukförsäkringen har påverkats i förhållandevis liten utsträckning. Emellertid riskerar bristerna få negativa konsekvenser för effektivitet och likformighet eftersom antalet läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök förväntas öka. Läkarintyg baserade på digitala läkarbesök oftare bristfälliga Granskningen visar att läkarintyg som är utfärdade på basis av ett digitalt läkarbesök oftare saknade uppgifter som normalt sett ska ingå i intyget jämfört med intyg som är utfärdade efter ett fysiskt läkarbesök. De granskade intygen från digitala läkarbesök saknade exempelvis oftare uppgifter om vad som var intygsutfärdarens egen bedömning och vilka uppgifter som låg till grund för den, samt i vad mån egna observationer gjorts. Sämre läkarintyg ökar risken för felaktiga utbetalningar från sjukförsäkringen. Eftersom ett digitalt läkarbesök innebär att läkaren inte träffar patienten fysiskt kan bedömningen av arbetsförmågan förväntas vara svårare i vissa fall. Tecken på brister i uppföljning av läkarintyg baserade på digitala läkarbesök Granskningen visar att tar kontakt med den intygsutfärdande läkaren, den försäkrade eller den försäkrades arbetsgivare, i omkring hälften av ärenden där sjukpenning betalas ut. Syftet är att reda ut formaliteter i ansökan om sjukpenning eller frågor som har med den försäkrades arbetsförmåga eller arbetssituation att göra. Trots skillnaderna i läkarintygens kvalitet återfinns ingen skillnad med avseende på om läkarintyget baserats på ett fysiskt eller digitalt läkarbesök. Därmed finns frågetecken om i vad mån säkerställer att ansökningar om sjukpenning som är baserade på digitala läkarbesök innehåller den information som är nödvändig för att man ska kunna bedöma rätten till ersättning. Om så inte är fallet innebär det växande antalet intyg som är baserade på digitala läkarbesök en ökad risk för felaktiga utbetalningar. Resultaten ska tolkas försiktigt eftersom antalet ärenden som ingår i denna del av granskningen är begränsat (cirka 300). En möjlig förklaring till att inte förefaller utreda ärenden som är baserade på digitala läkarbesök i tillräcklig utsträckning kan vara att dessa läkarintyg i typfallet avser kortare sjukskrivningar i början av sjukfallet. Emellertid är kraven på intygens kvalitet generellt sett desamma oavsett varaktighet på intyget. Förekomsten av hyrläkare har en dämpande inverkan på sjukfrånvaron bland redan sjukskrivna Granskningen visar att förekomsten av hyrläkare på vårdcentralen minskar den framtida sjukfrånvaron för patienter som redan har en pågående sjukskrivning. Storleken på den uppmätta effekten, omkring 19 färre dagar som sjukskriven under det efterföljande året (motsvarande ), ska tolkas försiktigt och som en approximation. Resultatet skulle kunna bero på att hyrläkare jämfört med andra läkare är mindre benägna att förlänga en redan pågående sjukskrivning. Granskningen ger dock inget stöd för att de kortare sjukskrivningarna är resultatet av en alltför strikt bedömning av arbetsförmågan. För den stora gruppen av patienter som inte är sjukskrivna vid läkarbesöket återfinns inga effekter som en konsekvens av förekomsten av hyrläkare. Sammantaget förefaller således framväxten av hyrläkare ha haft en begränsad inverkan på användningen av sjukförsäkringen. Regeringen har inte i tillräcklig utsträckning beaktat riskerna med hyrläkare och digitala läkarbesök bedömer att regeringen inte i tillräcklig utsträckning har uppmärksammat konsekvenserna av framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök för användningen av sjukförsäkringen. Man har därmed inte till fullo säkerställt att sjukskrivningsprocessen kan fungera effektivt, likformigt och i enlighet med målen. konstaterar att det saknas nationella riktlinjer som formulerar vad som gäller för sjukskrivning vid digitala läkarbesök. Konsekvensen är att olika regioner har utvecklat egna rutiner och att det saknas samstämmighet i riktlinjerna både mellan regioner och mellan olika grupper av vårdgivare inom en och samma region. Detta riskerar i sin tur att försämra likformighet i användningen av sjukförsäkringen. Vidare har regeringen i de uppdrag som lämnats och i utredningar som initierats med anledning av den digitala vårdens roll respektive framväxten av hyrläkare, inte särskilt uppmärksammat de potentiella riskerna för användningen av sjukförsäkringen. Inga initiativ har heller tagits till att följa upp konsekvenserna av ett växande antal läkarintyg som är utfärdade av hyrläkare samt på basis av ett digitalt läkarbesök. riktar följande rekommendation till regeringen: •Ta initiativ till framtagande av nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök. riktar följande rekommendationer till : •Förstärk kontrollen av läkarintygens kvalitet i allmänhet och av intyg som är baserade på digitala läkarbesök i synnerhet. •Säkerställ att utformningen av läkarintygsblanketten möjliggör en effektiv utvärdering och kvalitetskontroll med fokus på vårdformen. •Följ upp och utvärdera kvaliteten på läkarintygen återkommande med utgångspunkt i den vårdform som läkarintyget är baserat på. Statens utgifter för sjuk- och rehabiliteringspenning fördubblades, , och har legat kvar på ungefär samma nivå.1 Framför allt två förklaringar har lyfts fram till den senaste ökningen. För det första har åtstramningar i villkoren för rätt till sjuk- och aktivitetsersättning (de mer permanenta ersättningsformerna i sjukförsäkringen) inneburit att många försäkrade, som annars hade övergått från sjukpenning till sjuk- och aktivitetsersättning, i stället har blivit kvar i sjukpenningsystemet. För det andra sammanfaller ökningen med indikationer på försämringar i arbete med att kontrollera den försäkrades rätt till ersättning.2 För att ska kunna bedöma den försäkrades rätt till ersättning från sjukförsäkringen krävs ett läkarintyg från hälso- och sjukvården. Av intyget ska framgå hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan samt hur länge och i vilken omfattning sjukskrivning är nödvändigt. Ett grundläggande problem är att arbetsförmågan inte är fullt observerbar och därför inte fullt mätbar. I många fall kan patientens egen beskrivning av symtom och besvär bli avgörande för läkarens bedömning. Eftersom handläggare i regel inte träffar den försäkrade är handläggaren beroende av att läkaren gör en så korrekt bedömning av den försäkrades arbetsförmåga som möjligt. Noterbart är att endast några enstaka procent av alla förstaansökningar om sjukpenning leder till ett avslag.3 har signaler kommit om att förändrade förutsättningar inom vården skulle kunna påverka användningen av sjukförsäkringen.4 Framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök innebär risker för såväl likformighet som nivå på 2017/18:1, utgiftsområde 10: Ekonomisk trygghet vid sjukdom och funktionsnedsättning. Utgifterna ökade något 2020 och 2021 som en konsekvens av pandemin. Antalet avslag på första ansökan om sjukpenning, det vill säga första gången rätten till ersättning prövas i ett sjukfall, sjönk kraftigt (se årsredovisning respektive år). Därutöver konstaterar (2016) att andelen genomförda prövningar av rätten till ersättning vid i sjukfallet sjönk . Ett antal forskningsstudier inom såväl sjuksom arbetslöshetsförsäkringen har visat att graden av kontroll påverkar användningen av försäkringen. Se (2016) för en översikt. Andelen avslag på första ansökan om sjukpenning var 2020. Se årsredovisning (2020). Se exempelvis Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Allmän tillgång? Ett kunskapsunderlag för en stärkt försörjning av läkarkompetens i första linjens vård, 2018, och , ”Digitala vårdtjänster – Övergripande principer för vård och behandling”, 2018. användningen av sjukförsäkringen.5 I båda fallen innebär kontakten med vården en mer temporär läkarkontakt än vad som annars hade varit fallet, vilket kan försämra möjligheterna för en korrekt arbetsförmågebedömning. Digitaliseringen erbjuder goda möjligheter till en ökad tillgänglighet inom vården.