rfr · H90WRFR11 · 2022-05-13 00:00:00 — adjungerad till samtliga möten när överenskommelsen togs fram, enligt ut- I en intervju med representanten för NSPHIG lyfter hon fram vikten av att hälso- och sjukvården tar sig tid och gör ett ordentligt grund- arbete med barnet eller den unge och att man också gör det , innan barnets I länet har det varit svårast att få tillgång till läkare. lyfter också fram vikten av att göra arbetet mer individanpassat och inte ”tala över huvudet på barnet”.172 Resultatet av NSPHIG:s medverkan i överenskom- melsearbetet har dock inte påverkat överenskommelsen i sig, men den har lett till andra resultat. Bland annat har man i länet blivit bättre på att snabbare få hjälp på plats, menar hon, och nämner t.ex. mobila team och akutteam.173 Syftet med brukarmedverkan är inte endast att individer och grupper ska ges möjlighet att medverka utan också att de i någon omfattning ska kunna påverka insatser och verksamheter.174 Brukarmedverkan, inflytande och bru- karmakt är dock, enligt t.ex. SKR, något som är tidskrävande och svårt att omsätta i praktiskt handlande.175 Att tre av de sex länen som uppger att de har någon form av brukarsamverkan också är landets tre största kan möjligen visa på att det kan krävas kringresurser för att ha möjlighet att bedriva det utveck- lingsarbete som brukarmedverkan innebär. 6.3 Olika bilder av målgruppen hindrar samverkan Överenskommelserna är tänkta att stärka förutsättningarna för förbättrad samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, framgår det av regeringens proposition, samt att bidra till att förtydliga ansvarsfördelningen mellan huvudmännen, säkerställa att placerade barns och ungas behov av vård och behandlingsinsatser blir tillgodosedda samt öka förutsättningarna för tidiga och samordnade insatser.176 I propositionen står det vidare att överenskommelserna bör ”utgå från berörda barns och ungas behov och syfta till att identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård- och stödinsatser”.177 Ett hinder för samverkan som framkommit i denna utvärdering är att det finns skillnader hos de olika ingående parterna i hur man ser på målgruppens behov. Skillnaderna i synsätt hänger till viss del ihop med olikheterna i 172 Intervju med brukarrepresentant i Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa och (NSPHIG), . 173 Intervju med brukarrepresentant i Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa och (NSPHIG), . 174 (2013). 175 SKR (2020b). Se även Svendsen (2016). 176 Se prop. 2016/17:59 s. 39. 2016/17:59 s. 26. 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN verksamheternas lagstadgade uppdrag, där primärvårdens uppdrag är att ge första linjens vård, barn- och ungdomspsykiatrin arbetar med barnets psykiska ohälsa, barn- och ungdomsmedicin med barnets hela hälsa och med barnets hela sociala situation. Elevhälsan, slutligen, ska främst arbeta hälsofrämjande och förebyggande. I samverkan uppstår ibland diskussioner om var gränserna för dessa uppdrag går. Inga läkare inom primärvården har intervjuats i denna rapport, men Inspektionen för vård och omsorg () har visat i sin tillsyn att primärvården ofta inte ser barn och ungdomar med psykisk ohälsa som sitt ansvarsområde utan att det är en fråga för elevhälsan eller barn- och ungdomspsykiatrin. Barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistverksamhet som ska ta hand om de allra mest sjuka barnen och ungdomarna och ser sig därför inte heller som den verksamhet som ska ta hand om barn och unga med lindrig psykisk ohälsa.178 Patienter prioriteras efter sitt medicinska tillstånd enligt hälso- och sjukvårdens prioriteringsordning där den som har det största behovet ska ges företräde.179 Detta framgår också av fallstudieregionens rutin för prioriteringar i öppenvården. Den medicinskt ledningsansvarige på barn- och ungdomspsykiatrin i fallstudieregionen menar att en placering i sig nödvändigtvis inte är ett akut behandlingskrävande medicinskt tillstånd. Misstänkta akut behandlingskrävande tillstånd, t.ex. psykos eller svår depression, prioriteras oavsett om det rör placerade barn eller unga eller inte, menar hon. Om läkaren i en hälsoundersökning eller annat ser något som indikerar t.ex. neuropsykiatriska funktionshinder, språkstörningar eller begåvningssvårigheter som behöver utredas på ett mer extensivt sätt skickas en remiss till bup, men det behöver inte vara något akut behandlingskrävande tillstånd. Utifrån risk för missvisande utredningsresultat kan det vara olämpligt att genomföra en barnpsykiatrisk utredning i det socialt akuta tillstånd som ett barn som ska placeras, eller har placerats, befinner sig i. Barnpsykiatriska utredningar ska i den situationen endast genomföras om det finns ett akut medicinskt behov som behöver säkerställas eller förstås. Det är dock inte så enkelt att placerade barn alltid har det svåraste och mest behandlingskrävande medicinska eller psykiatriska tillståndet, menar den medicinskt ledningsansvarige på barn- och ungdomspsykiatrin i fallstudieregionen. Ett barn som blivit placerat och har det tryggt och stabilt i ett familjehem kan ha en bättre social situation än barn som är placeringsnära och lever i en mer utsatt social situation med t.ex. våld, menar hon. Inom har man en annan bild av barnets situation. ”Våra svårast sjuka, om vi skulle omsätta det, är ju de som är i samhällsvård”, som en enhetschef i fallstudiekommunen uttryckte det. Enhetschefen menar att man borde ha en gemensam definition mellan ansvarsmyndigheterna kring placerade barn, att de också är en högprioriterad målgrupp, eftersom samhällsvård 178Intervju med chefsöverläkare för bup, fallstudieregionen, . 1792 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN är en riskfaktor och för att de placerade barnen är ”svårast samhälleligt Bups arbete har inte ändrats så mycket med anledning av lagändringarna. fallstudieregionens överenskommelse som rör hälsoundersökningar nämns bup i samband med hur hälsoundersökningen ska dokumenteras. att om en psykolog medverkat ska den ansvara för att underlag från dennes undersökning når socialsekreteraren. Det har inte framgått att psykologer är inblandade i hälsoundersökningarna. Däremot har bup fått in fler konsulta- tionssamtal än tidigare inför placering och insatser under en utredning, när det gäller barn som bup känner till.181 Flera inom och utvecklingsledare inom området barn och unga har frågat sig om dessa barn borde ha förtur eller liknande eftersom de kan få vänta på bedömning eller vård.182 Många barn hamnar i kläm i väntan på att bli utredda, menar socialtjänstcheferna i fallstudiekommunen, eftersom det finns för få psykologer på bup. Flera som intervjuats lyfter fram denna brist, och att barn får vänta på framför allt neuropsykiatriska ut- redningar framhåller en utvecklingsledare som ”inhumant”.183 Remisser till bup kan komma från barnläkaren som gjort en hälsoundersök- ning, men kan också komma från som skickar remiss utifrån information de fått från skolan eller familjen eller egenremisser från föräldrar Om det gäller neuropsykiatri eller autism går det fortare att få tid hos bup om de tidigare fått indikationer från skolan om att det finns svårig- Då är problemen mer belagda när remissen kommer in.184 När eleven finns i skolan tvingas elevhälsan hantera elevens ohälsa utan att vare sig ha ansvar eller resurser för detta.185 Elevhälsans uppdrag är främst att vara förebyggande och hälsofrämjande, enligt skollagen. elevhälsan beskrivs att elevhälsoarbetet innebär en omfattande samverkan med samhällsfunktioner utanför skolan som på olika sätt har med elever och deras familjer att göra.186 Utvecklingsledaren i fallstudieregionen är medveten om ovan redovisade olikheter i sätt att se på målgruppen, och förstår att det är svårt för personal- grupper inom hälso- och sjukvården att på eget bevåg besluta att frångå sjuk- 180Gruppintervju med chefer inom i fallstudiekommunen, . 181Intervju med chefsöverläkare för bup, fallstudieregionen, . 182Anteckning från akt om föreskriftsarbetet (möte med spridningsgruppen på SKL, ). 184Intervju med chefsöverläkare för bup, fallstudieregionen, . 185Inspektionen för vård och omsorg (2013). 186Socialstyrelsen (2016) s. 74 f. 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN 6.4 Kontinuerligt arbete med överenskommelser har samtliga län tagit fram en överenskommelse.187 Flertalet län hade någon form av överenskommelse som omfattade placerade barn innan de nya bestämmelserna kom till. Några av dessa var överenskommelser kring psykisk ohälsa, men där placerade barn kunde sägas ingå. Flera berörde specifikt hälsoundersökningar eller läkarundersökningar inför placering, exempelvis , och Örebro.188 Det finns ingen entydig bild av vilken funktion överenskommelserna har eller hur verksamma de är och har varit. Några utvecklingsledare lyfter fram att arbetet med att ta fram överenskommelserna gick och går långsamt, men att det finns ett värde i sig i att det tar tid eftersom det är komplicerade frågor. Att det drar ut är då inget problem utan behövs för att ”få in det i ryggmärgen”. Själva processen med att ta fram överenskommelserna är lika viktigt som överenskommelserna i sig.189 Andra uttrycker dock frustration över att det går långsamt. En utvecklingsledare med denna uppfattning tror inte att breda överenskommelser om placerade barns hälsa är en effektiv metod och beskriver överenskommelserna som ”ganska beiga” och att de bara tar upp ”minsta möjliga gemensamma nämnare”.190 Även i remissvaren på lagförslaget finns både positiva och negativa argument för lagstadgade överenskommelser. I svaren från tre regioner (, och ) var man odelat positiva till förslaget och motiverar det med behovet av samarbete kring placerade barn, och utifrån att man anser att det skulle stärka samverkan och det tvärprofessionella arbetet. I några regioners och kommuners svar lyftes dock kritiska synpunkter fram. I svar avstyrktes förslaget utifrån argumentet att staten borde ”angripa grundproblemet som utredningen också pekar på, nämligen den i sammanhanget oklara gränsdragningen mellan kommunernas och landstingens [regionernas, vår anm.] ansvar. Nya överenskommelser löser inte detta problem och underlättar inte heller för huvudmännens verksamhet. Det är tidskrävande att ta fram, förankra och följa upp den här typen av överenskommelser. Sektorn har knappast resurser att implementera och följa upp ytterligare överenskommelser vid sidan om de som redan existerar.” I svaret från motsätter man sig förslaget att ytterligare överenskommelser ska upprättas utifrån en liknande argumentation. De svarande håller dock inte med om att ansvarsförhållandena är otydliga. Problemet, menade de, var snarare att hälso- och sjukvården inte tar det ansvar som ingår i deras uppgift, trots många överenskommelser och samarbetsavtal som gjorts . får också ta ett ekonomiskt ansvar, då tjänster inom hälso-och sjukvården köps för dessa barn och unga. Att ha förhoppningen att nya överenskommelser och samarbetsavtal ska kunna lösa 187I , som varit sist ut med en överenskommelse, är den numera beslutad av samtliga ingående kommuner och gäller fr.o.m. . 188Egen genomgång av överenskommelser. 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN denna, för dessa barn och unga, livsavgörande fråga, menade de är ”naivt”. För att lösa problemen med att hälso- och sjukvården inte tar sitt ansvar krävs enligt deras uppfattning en lagstiftning om sanktionsavgifter inom hälso- och Tre regioner (, och ) lyfte i sina remissvar också fram att överenskommelser tar tid och resurser i anspråk. borg efterfrågade också att det utarbetas en viss övergripande styrning, t.ex. från SKR, så att överenskommelserna i stort innehåller samma gränssnitt så att barn som flyttar inte riskerar hamna i ”mellanrum”. att inriktningen bör vara utveckling av fungerande former för konkret tvärpro- fessionell samverkan i dagligt arbete. Svårigheterna med att få till samverkan lyfts också fram i intervjuerna med En menar t.ex. att samverkan kräver kontinuitet men för- svåras av personalomsättning och av ”ständiga omorganisationer”. svårt, menar hon vidare, att upprätthålla rutiner, kontakter och pågående ut- vecklingsarbete både i den strukturella samverkan i samverkansorganisationer och runt individen som behöver samordnad vård. ”Liknande upptäckt gör vi när vi utvecklar användandet av SIP i verksamheterna”, menar hon.191 Det fokus som har varit på överenskommelser har ändå lett till förändring och att man ”fått upp ögonen” för placerade barns hälsa, uppger utvecklings- ledare.192 Åtminstone på chefsnivå, där överenskommelserna exempelvis an- vänds för kostnadsförbindelser i samband med placering.193 De används dels som stöd i kontakter med hälso- och sjukvården i de fall då vårdgivarna inte känner till skyldigheten att erbjuda en hälsoundersökning, dels för att veta vad som bestämts om vem som ska inhämta eller förmedla något specifikt underlag. I uppges överenskommelsen framför allt ha använts som stöd i kontakter med bup, och i för att övertyga läkare om att en hälsoundersökning ska göras. I fallstudielänet är de som intervjuats överens om att den största ändringen och genomslaget har skett i regionens arbete. Det var i och med överenskom- melsen som det blev tydligt att det blev regionerna som skulle äga hälsounder- sökningsfrågan, menar socialcheferna. Det märks i de handlingar som tas upp i socialnämndens individutskott där man följer upp barns vård och övervägan- den, menar en av socialcheferna. Hon tycker också att utskottets överväganden blivit tydligare avseende uppföljningen av barnets hälsobehov, särskilt vad av- ser motiveringarna i de fall man bedömt att man inte har behov av att följa upp barnets eller den unges hälsa. Den medicinskt ledningsansvarige läkaren in- stämmer också i att de jobbar mer med frågorna . 192Exempelvis utvecklingsledare 7. 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN 6.5Svårt med länsöverenskommelser eftersom barn ofta byter län En återkommande oro bland utvecklingsledarna är att överenskommelserna inte gäller de många barn som flyttar till andra län. De kontakter med sjukvården som socialsekreterare har är inte begränsade till den region som kommunen har en överenskommelse med. Då saknas upparbetade kontakter kring dessa barn och unga eftersom samverkan styrs av andra läns överenskommelser. Det innebär att vårdgivare i en region får ta emot samtal från i kommuner utanför länet, och i en kommun behöver ha kontakt med fler regioner än den de själva tillhör, vilket skapar oklarheter och förvirring som tar tid att reda ut för alla inblandade. Det saknas uppgifter om hur stor andel av barnen som är utomlänsplacerade och det skiljer sig sannolikt åt mellan olika kommuner, t.ex. beroende på om det finns många platser på Sis- eller HVB-hem i kommunen. I fallstudiekommunen uppskattar man att av familjehemsplaceringarna och av HVB-placeringarna sker utanför länet.194 Av de hälsoundersökningar och LVU-undersökningar som fallstudieregionen registrerat –2020 var däremot endast cirka 20–genomförda på barn som var folkbokförda utanför länet. Den relativt stora skillnaden på kommunens uppskattning av utomlänsplaceringar och regionens uppgifter skulle kunna förklaras av att i högre utsträckning avstår från att göra hälsoundersökningar på barn som placeras utanför länet jämfört med barn som placeras inom länet, eftersom det tar extra tid att se till att barnet eller den unge får en hälsoundersökning i ett annat län, där kommunen inte har upparbetade kontakter. Problemet med konsekvenserna av att länen har olika överenskommelser är väl känt. Kommuner och Regioner (SKR) har försökt att underlätta genom en sammanställning på sin webbplats av vilken enhet man ska kontakta i respektive region. Information om att en sådan sammanställning finns verkar dock inte ha nått ut till fallstudieregionen, i vart fall utifrån intervjuerna som genomfördes . 6.6 utövar inte tillsyn över lagen Ytterligare en anledning till att lagstifta om överenskommelser som nämndes i förarbetena var att en skyldighet i lag också innebär att i sin tillsyn kan kontrollera att sådana överenskommelser faktiskt ingås mellan en kommun och en region.195 Någon sådan tillsyn har dock inte genomförts av och enligt myndigheten fanns det inga planer på kommande tillsyn.196 Regeringen gav ett regeringsuppdrag till om förstärkt tillsyn av handläggning av ärenden som berör barn och 194E-post, enhetschef inom i fallstudiekommunen, . 2016/17:59 s. 26. 196E-post från Inspektionen för vård och omsorg, generaldirektörens stab, . 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN unga och som ska slutredovisas den 12 mars 2023.197 Uppdraget omfattar inte hälso- och sjukvård. 197Se (2020). 7Utvärderings- och forskningsgruppens iakttagelser Viktigt att lagstiftningen efterlevs Ur det offentligas samlade perspektiv är det problematiskt att barn som är i samhällets vård har sämre hälsa än andra barn. Tidiga insatser för denna grupp är inte bara viktiga ur sociala eller medicinska perspektiv utan också ur barnrättsliga, etiska, samhällsekonomiska och kriminalpolitiska perspektiv. Erbjudanden om mer omfattande hälsoundersökningar och lagkrav på kommuner och regioner att samverka kring placerade barns och ungas hälsa är därför betydelsefulla. Utvärderingen har klarlagt flera skäl (se nedan) till att reformen har mött utmaningar och bl.a. fördröjts. till lagstiftarens ambitioner är det allvarligt att lagändringarna inte efterlevs i större och bättre utsträckning, särskilt vad gäller svårigheterna med att få till stånd hälsoundersökningarna. Oaktat detta sistnämnda är det viktigt att lagstiftningen efterlevs. Lagändringarna syftar till att skapa ökade förutsättningar för placerade barn och unga att få den hälso- och sjukvård inklusive tandvård de behöver och har rätt till. I det fortsatta arbetet är det även betydelsefullt att överenskommelserna inte bara innehåller bestämmelser av organisatorisk och ekonomisk art utan utformas utifrån placerade barns och ungas intressen. Fördröjt genomförande av nya lagen om hälsoundersökningar De lagändringar som har utvärderats i den här rapporten trädde i kraft . Trots att regeringen utfärdade förordningen som bemyndigade att meddela ytterligare föreskrifter om den nya lagen om hälsoundersökningar dröjde ikraftträdandet av föreskriften till . ändringar i handläggnings- och dokumentationsstrukturen (BBIC) med anledning av den nya föreskriften kom , dvs. först efter lagens ikraftträdande. Regioners och kommuners arbete med dessa nya mer omfattande hälsoundersökningar påverkades negativt av frånvaron av verkställighetsföreskrifter. Det har bidragit till oklarheter i ansvarsfördelning på verksamhetsnivå och skapat onödig förvirring. Detta är allvarligt eftersom en myndighets författning i de flesta fall bör komma ut i så nära anslutning till den överordnade författningen som möjligt. Därutöver framgår av den nya lagens förarbeten att det fanns ytterligare behov om föreskrifter, t.ex. kring kompetensen hos personalen som genomför hälsoundersökningarna. Några sådana föreskrifter har dock ännu inte meddelats. I sammanhanget kan här erinras att konstitutions- 7 UTVÄRDERINGS- OCH FORSKNINGSGRUPPENS IAKTTAGELSER utskottet har pekat på vikten av att regeringen bl.a. fortlöpande följer sina myn- digheters normgivning (se avsnitt 5.1 ovan). Brister i och frånvaro av uppföljning och statistik över de här utvärderade hälsoundersökningarna gör att det är svårt att veta hur många undersökningar som genomförts. En gemensam kod för inrapportering av hälsoundersökningarna till fanns på plats först , dvs. och efter att lagen trädde i kraft. En sådan brist är allvarlig av flera skäl, men inte minst eftersom den försvårar uppföljningen av regionala och kommunala myndigheters efterlevnad av lagen. Det som inte mäts och följs upp i en verksamhet är lättare att prioritera ned. Brister i handläggnings- och dokumentationssystem Alla socialförvaltningar har inte den senaste versionen av handläggnings- och dokumentationssystem (BBIC). Det finns flera leverantörer och olika system i kommunerna, vilket fördröjer uppdateringar. Ett problem med stödet och arbetssättet BBIC är dock att många kommuner uppger att de jobbar utifrån BBIC och inte med stöd och hjälp av systemet. Kunskapen om regelverket är ibland låg, vilket innebär en risk för att socialsekreterare förlitar sig i för hög utsträckning på BBIC. Kunskapsstöd behöver också uppdateras. Utvärderingen har pekat på flera exempel på oklarheter som uppstått bl.a. till följd av detta. Utvärderingen illustrerar vidare utmaningen med att det finns en stor mängd föreskrifter och rutiner som en socialsekreterare behöver hantera inom den sociala barn- och ungdomsvården. I sådana verksamheter kan för många och för detaljerade mål eller styrsignaler ge en svagare – inte starkare – styrning vilket pekar på vikten av att kunskapsstöd som utformas är aktuella och förmår förenkla handläggningen. Bristen på barnpsykologer hindrar mer omfattande hälsoundersökningar Olika regioner gör olika saker inom ramen för hälsoundersökningarna. I några län genomförs undersökningarna inom primärvården, i andra i specialistvården, och ytterligare andra i primär- eller specialistvård beroende på barnets eller den unges ålder. Olika regioner har olika ambitionsnivåer. En region har en ambitionsnivå i linje med föreskrifter och allmänna råd, medan andra inte har haft möjlighet att utveckla sitt arbete exempelvis på grund av brist på barnläkare, barnpsykologer eller brist på andra resurser. Om utlåtandet som lämnas från vårdgivaren efter undersökningen inte tillför mer än vad som redan framkommit i konsultation med barnhälso- 7 UTVÄRDERINGS- OCH FORSKNINGSGRUPPENS IAKTTAGELSER vården eller elevhälsan kan det bli så att inte motiveras att genomföra undersökningen. SKR och utvecklingsledare står för en stor del av implementeringen Arbetet i länen med att få till stånd överenskommelserna och informera om lagkravet på hälsoundersökningar har drivits med hjälp av utvecklingsledare i länen. Majoriteten av dessa har en bakgrund inom och är en del av för social barn- och ungdomsvård. Det finns en viss sårbarhet med denna ordning. Flera av utvecklingsledarnas arbete har finansierats genom tidigare statliga satsningar på barn och unga eller psykisk hälsa. Det är alltså ingen självklarhet att de är kvar och kan fortsätta arbeta med implementeringen i respektive län. Av de utvecklingsledare som intervjuats i denna uppföljning har hälften bytts ut . Detta skapar en sårbarhet för kontinuiteten i regioners och kommuners fortsatta utvecklingsarbete. I sammanhanget kan även erinras att en granskning från pekat på problem med att SKR – i stället för – fått ta en central roll i arbetet med att stödja huvudmännen i implementeringsfrågor (se avsnitt 5.2). har fått ett tungt ansvar för att informera hälso- och sjukvården Utvärderingen visar på att enskilda socialsekreterare, SKR:s handläggare och nätverk för den sociala barn- och ungdomsvården samt arbete med BBIC varit centrala för att informera hälso- och sjukvården om de mer omfattande hälsoundersökningarna. Liknande strukturer för att bedriva förändringsarbete inom hälso- och sjukvårdens olika sektorer saknas. Detta bidrar sannolikt till svårigheterna att få till stånd de mer omfattande hälsoundersökningarna för barn och unga i samhällsvård. Överenskommelser finns men är inte alltid kända och brukarinflytandet saknas Alla län har tagit fram överenskommelser om placerade barn och unga. Lagstiftarens intention med överenskommelserna var att förbättra samverkan mellan flera aktörer. Brukarinflytandet (dvs. möjligheten för organisationer som företräder barn och unga eller deras närstående att lämna synpunkter på överenskommelsernas innehåll) som nämns i lagen är dock lågt, vilket är särskilt allvarligt då lagstiftaren uttryckligen pekat på värdet av denna samverkan. Givet de stuprör som finns skulle brukarinflytandet kunna bidra till att målgruppsanpassa verksamheterna bättre.