rfr · H90WRFR11 · 2022-05-13 00:00:00 — Syftet har varit att samla in olika aktörers perspektiv på hälsoundersökningar, överenskommelser och placerade barns hälsa, för att bättre kunna förstå vad som underlättar eller hindrar att hälsoundersökningar kommer till stånd. Ansatsen innebar att olika perspektiv kunde ställas mot varandra och därmed kunde skillnader i utsagor inom 2009/10:80 s. 117. 2005/06:RS3, bet. 2005/06:KU21. 30Se § 4 i socialutskottets sammanträdesprotokoll 2020/21:13. hierarkier och mellan sammanhang analyseras. På så sätt har en djupare förståelse av hur lagändringarna kommit till uttryck i hela den s.k. styrkedjan eftersträvats. Den region med tillhörande kommun som valdes är båda medelstora. Kommunen valdes, utöver detta, eftersom utvecklingsledaren i regionen ansåg att den kommit relativt långt med sitt arbete med överenskommelser. Kommuner såväl som regioner i landet skiljer sig åt på flera sätt, exempelvis i hur de samverkar med varandra och andra relevanta aktörer, i hur de berörda verksamheterna är finansierade samt i storlek, politiskt styre, geografiskt läge, kompetensförsörjning m.m. De kan också skilja sig åt avseende den berörda verksamhetens arbetsmiljö, arbetssätt, förekomsten av ”eldsjälar”, kultur och grad av regelefterlevnad. En utgångspunkt är att det är svårt att helt och hållet överföra erfarenheter från en kommun eller region till en annan eftersom förutsättningarna skiljer sig åt. Trots dessa skillnader finns det ändå generella aspekter som kan förklara varför lagändringarna inte fått önskad effekt. Det kan exempelvis handla om aktörernas incitament till att samverka eller om hur man i olika sammanhang tolkar en regeländring. Fallet används i rapporten för att exemplifiera de resonemang som förs.31 På länsnivå har utvecklingsledare i samtliga län intervjuats. Dessa har ett övergripande samordningsansvar för överenskommelserna och ingår eller har ingått i Kommuner och Regioners nationella nätverk inom den sociala barn- och ungdomsvården. Några län saknade utvecklingsledare och då har personer med en näraliggande funktion intervjuats. I rapporten benämns samtliga utvecklingsledare. I dessa intervjuer har dels iakttagelser från fallstudien stämts av, dels frågor ställts om hur man i respektive län valt att organisera hälsoundersökningarna och hur man har jobbat med sina överenskommelser. Genom detta kunde bilden som framkommit i fallstudien kompletteras och en förståelse för vad som är unikt för fallstudiekommunen och regionen och vad som är av generell karaktär erhållas. Samtliga läns överenskommelser och rutiner har gåtts igenom, samt lokala och regionala uppföljningar och rapporter där sådana funnits. På nationell nivå har representanter för berörda nationella aktörer och myndigheter, framför allt och Kommuner och Regioner intervjuats och kontaktats. Samtliga intervjuer redovisas på sidan 62–63. 31Bryman (2011). 2Få hälsoundersökningar genomförs och på olika sätt är det en skyldighet för att underrätta regionen om att ett barn eller en ung person ska erbjudas en hälsoundersökning, och regionen har då en skyldighet att erbjuda den. efter lagens ikraftträdande går det att konstatera att det är få hälsoundersökningar som genomförs. Det framgår av Kommuner och Regioners kartläggning som omfattar andra halvan av 2019, och bekräftas av senare uppföljningar som gjorts i flera län. I en uppföljning gjord på uppdrag av kommunsamverkansförbundet framgick exempelvis att endast en femtedel av barnen hade genomgått en hälsoundersökning och att det saknas kunskap om lagstiftningen inom socialtjänsten.32 Det saknas nationell statistik och de uppgifter som har redovisats är osäkra. Ingen av utvecklingsledarna har sagt att man i länet har kommit långt med genomförandet av lagen. Antingen känner de inte till i detalj hur stor kännedom om lagen som finns ute i verksamheterna, eller så lyfter de fram problem med implementeringen. För ett fåtal län med en relativt ny överenskommelse har implementeringen ännu inte påbörjats. Det finns alltså goda skäl till antagandet att få hälsoundersökningar görs. 2.1 Brister i statistiken Brist på tillförlitliga uppgifter och statistik är ett generellt problem. I SKR:s kartläggning framkom att det som en del vårdgivare (oklart hur många) registrerar som en hälsoundersökning i själva verket är en läkarundersökning enligt LVU, som är en mindre omfattande undersökning. Det har heller inte samlats in några nationella uppgifter om hälsoundersökningar som görs. Olika regioner har använt olika koder för att registrera hälsoundersökningar.33 Det är först fr.o.m. som det finns en gemensam s.k. klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ-kod) för hälsoundersökningar som görs på begäran av socialtjänsten.34 En KVÅ-kod används för statistisk beskrivning av åtgärder i bl.a. hälso- och sjukvård. KVÅ-koder är gemensamma för olika verksamhetsområden och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården och är obligatoriska att rapportera in till sedan den 1 januari 2007.35 I fallstudieregionen genomförs också få hälsoundersökningar i förhållande till antalet barn och unga som placeras. Det saknas exakta uppgifter men de uppgifter som finns ger ändå en indikation på hur stor andel av placerade barn som fått en hälsoundersökning enligt den nya lagen. 32Kazemi och From (2021). 33Detta har framkommit i intervjuer med utvecklingsledare i och . 34E-post från , Avdelningen för register och statistik, . 35www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/kva/, hämtad . 2 FÅ HÄLSOUNDERSÖKNINGAR GENOMFÖRS OCH PÅ OLIKA SÄTT att barn ofta placeras utanför länet och att folkbokföringen inte är känd på grund av att barnet har skyddad identitet, vilket bidrar till svårigheterna att jämföra uppgifterna från kommunen och regionen. I fallstudiekommunen har mellan 120 och 200 placeringar gjorts 2016.36 Regionen har dock endast uppgifter om att fyra respektive tre undersökningar registrerats i regionen på barn och unga folkbokförda i fallstudiekommunen respektive 2020. Totalt hade regionen registrerat att de genomfört 68 respektive 79 undersökningar i länets samtliga kommuner respektive 2020.37 Registreringen omfattar dock både hälsoundersökningar enligt den nya lagen och läkarundersökningar enligt LVU, så antalet är sannolikt mindre. 2.2 Skillnader i hur hälsoundersökningar genomförs Var hälsoundersökningarna genomförs och vilka professioner som är inblandade i genomförandet skiljer sig åt mellan länen. I sex av regionerna är det primärvården (vårdcentral, barnavårdscentral eller hälsocentral) som utför undersökningarna för målgruppen 0–. I tre regioner hanteras de i stället inom specialistvården (barnklinik eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning). I resterande regioner har man delat upp hälsoundersökningarna mellan primärvård och specialistvård efter ålder på barnen eller de unga (se tabell 1). Tabell 1 Utförare av hälsoundersökningar för barn och unga upp till 20 år Regioner där hälsoundersökningar genomförs i primärvård (vårdcentral, BVC, hälsocentral) respektive specialistvård (barnklinik eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning). (i parentes anges åldersspannet då (0–6) (0–12) (6–12) (7–17) (0–18) (0–18) (0–18) (0–18) (0–18) (0–18) (0–18) Källa: Egen bearbetning av respektive regions överenskommelse samt intervjuer med kontaktpersoner. *Beslut om flytt från specialisttill primärvård finns, men ännu ej verkställt. **skickar begäran till primärvården, som skickar vidare till specialistvården vid behov. 36E-post från enhetschef inom i fallstudiekommunen, . 37E-post från administrativ utvecklare i fallstudieregionen, . 2 FÅ HÄLSOUNDERSÖKNINGAR GENOMFÖRS OCH PÅ OLIKA SÄTT Utvecklingsledarna uppger flera skäl till att man valt att genomföra hälsoun- dersökningar på barnklinik eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning. är att regionen velat ha en hög ambitionsnivå för målgruppen. Ett annat är att en koncentration av undersökningarna på färre kliniker underlättar för kliniken att bygga upp en rutin för undersökningen när antalet undersökningar är få.38 Det kan vara svårare att trycka på uppifrån vad en vårdcentral ska fokusera på, eftersom de är ”unika verksamheter” och kan vara både privata och offent- liga.39 Omsättningen av hyrläkare i primärvården är ett annat skäl som nämnts till att förlägga hälsoundersökningarna inom specialistvården. med att sprida kunskap om lagen givet sådana förutsättningar var exempelvis en anledning till att man i flyttat hälsoundersökningarna från Men det kan också finnas skäl att genomföra hälsoundersökningarna inom Några utvecklingsledare menar att det i glest befolkade län kan vara lämpligt, för barnens skull, att genomföra dem närmare där barnen bor. Brist på barnläkare i specialistvården kan också vara ett skäl till att de genom- förs i primärvården. I har man följaktligen gjort tvärtemot Östergöt- land och fattat beslut om att flytta undersökningarna från barnklinik till vård- Utvecklingsledaren har dock en viss oro för att kunskapen och ruti- nerna som byggts upp inom specialistvården därigenom kommer att urholkas. I ska det dock skapas en central funktion i regionen dit socialtjäns- ten kan vända sig. Denna funktion är också tänkt att samla in allt underlag. Inom ramen för den överenskommelse som gäller i sedan har regionen bedömt att vårdcentralerna ska göra hälsoun- dersökningarna eftersom alla inte är så komplexa att de behöver göras inom Utvecklingsledaren delar däremot inte den oro som utveck- lingsledaren i ger uttryck för eftersom primärvårdens personal kom- mer att få utbildning och begäran skickas till specialistnivån om så kräver. När ansvaret för genomförandet ligger på primärvården finns det vissa indikationer på att färre hälsoundersökningar genomförs. I t.ex., där barnkliniker genomför hälsoundersökningar för åldrarna 7–17, har primärvår- den inte genomfört någon hälsoundersökning för åldrarna 0–6 eller 18–20.41 Inte heller i verkar det ha gjorts hälsoundersökningar för de 18–20- åringar som vårdcentralen ansvarar för.42 Regionernas förutsättningar att genomföra hälsoundersökningar av den omfattning som föreskrivs skiljer sig åt mycket mellan de olika regionerna. Utvecklingsledaren i lyfter fram att förutsättningarna generellt sett är sämre för geografiskt stora kommuner med få invånare. ledaren i menar att barn- och ungdomsvården varit kritiska till att hälsoundersökningarna tar tid från de barn som är mer sjuka. Utvecklingsledare, , . Verksamhetschef för barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna i fallstudieregionen. Utvecklingsledare, , . Regionens egen uppföljning, e-post från utvecklingsledare, , . 42 Utvecklingsledare, , . 2 FÅ HÄLSOUNDERSÖKNINGAR GENOMFÖRS OCH PÅ OLIKA SÄTT har man också brist på barnläkare, vilket förvärrar situationen.43 Även i har man på grund av arbetsbelastningen ifrågasatt om det måste vara en läkare som gör undersökningen. Utvecklingsledaren i uppger också att det varit svårt att få regionen att ta sig an uppgiften. Regeringen hade inte bara primärvården eller specialistvården i åtanke då lagen utformades, utan i förarbetena nämndes specifikt elevhälsan med dess tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator samt personal med specialpedagogisk kompetens. Elevhälsan exemplifierades som lämplig utförare eftersom det är en verksamhet som regelbundet träffar barn och är inriktade på att förebygga ohälsa.44 I den bakomliggande utredningen beskrevs de nya tilltänkta hälsoundersökningarna. Bland annat framgick att olika moment som kräver olika kompetenser bör ingå inom ramen för hälsoundersökningen, och att den lämpligen kan utformas med utgångspunkt i de undersökningar som barnhälsovården och elevhälsan genomför. Grundläggande ska vara att kartlägga vad som framkommit vid eventuella tidigare hälsoundersökningar av barnet eller den unge samt att gå igenom de vaccinationer som barnet eller den unge fått.45 Tre av regionerna lämnade i sina remissvar på utredningen önskemål om förtydligande av vad som innefattas i en hälsoundersökning, t.ex. hur denna skulle skilja sig från de hälsoundersökningar som görs av elevhälsan och barnhälsovården. I propositionen beskrev regeringen kortfattat att den föreslagna hälsoundersökningen bör avse barnets eller den unges fysiska och psykiska hälsa samt tandhälsa. Den bör omfatta en kartläggning av tidigare hälsoundersökningar och vaccinationer, samt de undersökningar och samtal som i övrigt behövs för en medicinsk bedömning av barnets eller den unges behov av hälso- och sjukvård och tandvård.46 Regeringen föreslog vidare att lagen skulle innehålla ett bemyndigande till regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter om hälsoundersökningarna, t.ex. om syftet och omfattningen av undersökningen, närmare bestämmelser om erbjudandet och genomförandet, och bestämmelser om kompetens hos personal som genomför hälsoundersökningen.47 I föreskriftsarbetet gjorde bedömningen att det inte var lämpligt eller nödvändigt att i detalj reglera vilken kompetens som krävs för att utföra hälsoundersökningarna.48 Föreskrifterna ställer således främst krav på hur arbetet ska utföras, inte på vem som utför det. Av föreskriften framgår att undersökningen ska omfatta fysisk, psykisk och oral hälsa. En standardiserad bedömningsmetod bör användas vid bedömningen av det psykiska hälsotillståndet, framgår det vidare. De som genomför hälsoundersökningarna i landet uppger utvecklingsledarna framför allt vara läkare som är barn- eller allmänspecialister, men även 43Intervju med utvecklingsledare, Region , . 2016/17:59 s. 34–35. 45Se SOU 2015:71 s. 449. 2016/17:79 s. 34. 2016/17:79 s. 35. 48Socialstyrelsen (2019c). 2 FÅ HÄLSOUNDERSÖKNINGAR GENOMFÖRS OCH PÅ OLIKA SÄTT sjuksköterskor genomför undersökningarna. som regel endast i en av regionerna, och i sex av regionerna vid behov. utvecklingsledare har uppgett att man använder en standardiserad bedöm- ningsmetod för att bedöma det psykiska hälsotillståndet. oral hälsa genomföras separat från hälsoundersökningen. verkar således behöva begära både en hälsoundersökning och en tandunder- I genomförs tandundersökningen av tandhygienist, och i av specialisttandläkare inom pedodonti. Region sticker ut i sammanhanget eftersom hälsoundersökning- arna där görs av ett s.k. barnskyddsteam bestående av barnläkare, barnpsyko- log och specialistsjuksköterskor. Dessa har kompetens i traumamedveten vård, som utgår från att barn som blir aktuella för en hälsoundersökning ofta har varit utsatta för farlig stress när de har saknat skydd från sina föräldrar, vilket leder till en ökad sårbarhet för både somatisk och psykiatrisk sjukdom. sala har man varit drivande i att göra mer omfattande hälsoun- dersökningar för placerade barn. Med start har sådana erbjudits i mindre skala, och bedrivs de i samarbete med länets åtta kommuner. betsmodellen innebär att de också bokar in återbesök. De följer också upp hur många hälsoundersökningar som görs. skyddsteam cirka 300 hälsoundersökningar per år.49 Även ger till- gång till psykologer genom ett psykologiskt konsultationsteam, framgår det av I har man lyft in ett socialmedicinskt perspektiv i genomfö- randet av hälsoundersökningarna. Läkarspecialiteten socialmedicin är in- riktad på folkhälsa samt sekundär prevention och screening. sociala skillnader i hälsa, t.ex. mellan olika befolkningsgrupper.50 Läkarna som genomför undersökningar i har fått genomgå en endagsut- bildning som berör socialmedicin och som annars, enligt utvecklingsledaren, är en liten del av läkarutbildningen. 49Intervju med barnläkare, , . 50Socialstyrelsen (2021c). 3 Olika skäl till att få undersökningar görs Förklaringarna till att det varit svårt att få till hälsoundersökningar är många och av olika karaktär. Kapitlet ger en översikt av de hinder som finns för att lagen ska kunna tillämpas. 3.1 Strukturer för att hantera nya lagar När nya bestämmelser och lagar aviseras tas de upp, sammanfattas och tolkas i centrala regionala strukturer och kommunala eller regionala utvecklingscentrum. Därefter tas de upp i olika chefsnätverk och andra relevanta nätverk inom länet. Strukturerna för att hantera detta ser olika ut i landet. Det kan vara kommunala FoU-centra eller region-kommunala samverkansorgan. Enligt en av utvecklingsledarna är det ofta i dessa nätverk man kan få hjälp att se vad som är kärnan i de nya bestämmelserna och vad som kommer att vara mest utmanande i verksamheten.51 Flera av utvecklingsledarna ingår i de regionala samverkans- och stödstrukturer (s.k. RSS) som finns i alla län och som skapades inom ramen för en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner (SKR) om evidensbaserad praktik inom socialtjänsten.52 I det följande beskrivs de skäl som kommit fram utifrån iakttagelserna i fallstudien och utifrån intervjuer med utvecklingsledarna. De som har intervjuats från de 21 länen är eller har varit del av för social barn- och ungdomsvård och tillhör någon sådan form av central struktur. Nästan alla är socionomer och har lång erfarenhet av att arbeta inom den sociala barn- och ungdomsvården. Två har en annan bakgrund, en folkhälsostrateg och en kurator. Det är personer i dessa nätverk som intervjuats, för att få deras bild av vilka svårigheter som finns. En av utvecklingsledarna uttrycker det som att lagen är ”ganska uddlös” och är ”mycket förvånad” över att den inte följs, eftersom socialsekreterare är vana att läsa och följa lagtext och föreskrifter.53 Flera lyfter fram att det inte finns ett tydligt svar på varför hälsoundersökningar inte görs utan att det snarare handlar om många små saker sammantagna. 3.2 Många riktlinjer och vägledningar Det som återkommer i nästan alla intervjuer är att det finns praktiska problem som hindrar att hälsoundersökningar begärs av . Den förklaring till dessa svårigheter som oftast togs upp i intervjuerna är att det råder förvirring kring olika begrepp, riktlinjer och styrdokument kopplade till hälsoundersökningarna. Även mängden handböcker och styrdokument i handläggningen 52Regeringskansliet (2014). 3 OLIKA SKÄL TILL ATT FÅ UNDERSÖKNINGAR GÖRS i den sociala barn- och ungdomsvården mer generellt togs upp som ett pro- I fallstudiekommunen lyfte enhetschefen inom fram svårig- heten att hitta en bra struktur för att kommunicera nya bestämmelser så att de går att förstå och utföra. Särskilt då rutiner och processer för handläggningen redan innehåller många detaljer och specialdelar. Enheten har ett processtöd där enhetens processer och rutiner finns med, liksom därtill kopplade arbets- instruktioner och checklistor. För processerna som rör barn och unga fanns där 34 arbetsinstruktioner, 9 checklistor, 5 handböcker, 3 manu- aler, 6 rutiner/riktlinjer, 2 överenskommelser, 1 regionalt kliniskt kunskaps- stöd och 1 nationellt stöd (BBIC). I möten som haft inom ra- men för att ta fram föreskriften förklarar t.ex. en kommun 2018 att de saknar rutiner för hälsoundersökningar med att ”översvämmas av in- formation, föreskrifter, rapporter varav det här är en som initialt har uppmärk- sammats men sedan tappats bort”.54 Det krävs därför, menar cheferna i fallstu- diekommunens socialtjänst, att arbetsledare och kollegor pratar om det som ska göras för att lära sig olika moment, och det krävs att man har lång erfaren- Mindre erfarna handläggare behöver handledning och hjälp med detal- En gruppledare för familjehemsgruppen i fallstudiekommunen poäng- terar att checklistorna är bra att ha, för att minnas alla detaljer. kan, enligt henne, handla om folkbokföring, barnbidrag, underhållsstöd eller hälsoundersökning och information om vad som ska göras först och vem man har en omfattande produktion av exempelvis handböcker Omfattningen gör att det är svårt att få överblick och förstå strukturen av de olika produkterna, menar en BBIC-samordnare inom Social- För att underlätta för socialsekreterare och deras chefer har Socialsty- relsen därför tagit fram Guide till handböcker och annat stöd.56 Den 12-sidiga guiden är ett urval av ”mest centrala publikationer på områ- det” 57 och omfattar tjugo handböcker, vägledningar eller stöd samt fem före- skrifter och allmänna råd. Guiden ingår i Stöd för lärande om handläggning och dokumentation, ett stöd som tagit fram med syftet att höja kompetensen inom handläggning och dokumentation inom den sociala barn- och ungdomsvårdens myndighetsutövning. Det är en känd problematik att det finns många styrsignaler i (liksom i välfärdssektorn generellt). Forskare benämner problemet ”perspek- tivträngsel” som måste hanteras på den lokala nivån, ofta just i mötet mellan medarbetare och medborgare.58 Den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården formulerar fenomenet på följande sätt i sin slut- rapport : ”På nationell nivå finns det ett mönster av okritiskt adde- rande av olika former av detaljstyrning, som kanske var för sig kan vara väl Anteckning från akt om föreskriftsarbetet. Gruppintervju med chefer inom i fallstudiekommunen, . (2021a). Intervju med BBIC-samordnare på , . 58 Se exempelvis Bringselius (2018). 3 OLIKA SKÄL TILL ATT FÅ UNDERSÖKNINGAR GÖRS motiverade och värdeskapande, men som på den ackumulerade nivån reducerar snarare än ökar det sammantagna värdeskapandet i den sociala barn- och ungdomsvården” och ”man bör på nationell nivå såväl som huvudmannanivå reflektera över styrkedjan”.59 Inom organisationsforskningen talar man om det generella behovet av att låta regler, policyer och checklistor översättas och redigeras lokalt för att de ska spridas och få förankring i berörda verksamheter.60 Möjligheten till detta försvåras dock om det blir för många att hantera. Detta fenomen har kallats ”målinflation”61 (där varje nytt mål som läggs till minskar styrkraften hos de redan existerande målen) och ”detaljeringsparadoxen” 62 (att för många och för detaljerade mål ger en svagare – inte starkare –styrning). Det innebär att ju fler mål en enhet har, desto större reell frihet har den att på egen hand fastställa prioriteringarna för sin verksamhet. En sådan prioritering, menar en utvecklingsledare, kan exempelvis vara att verksamheten fokuserar på sådant som mäts och följs upp (t.ex. utredningstider eller antal utredningar).63 3.3 En sällanuppgift i en rörig situation Flera av de som intervjuats poängterar också att själva situationen runt ett barn som ska placeras ofta är rörig.64 Placeringar kan ha en akut karaktär. Hälsoundersökningar kan då falla bort. Det är heller inte sällan som barnet eller den unge flyttat runt på många placeringar i olika kommuner. När barn flyttar ofta blir det extra svårt att få en helhetsbild av barnets eller den unges hälsa.65 av sammanlagt 214 barn som genomgick en hälsoundersökning på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i fallstudieregionen mellan 2019 och var barn som vid besöket var folkbokförda utanför länet.66 Cheferna inom fallstudiekommunens socialtjänst bedömer däremot att andelen utomlänsplacerade i själva verket är större. En av cheferna går så långt som till att uppskatta det till ”i alla fall hälften” för de barn och unga som placeras enligt SoL, och ännu högre, ”kanske ” för de som placeras enligt LVU. Detta gap mellan regionens statistik och skattning är inte oväsentligt. Om uppgifterna stämmer och det skulle se likadant ut i hela landet skulle det innebära att barn och unga som placeras i andra län får en avsevärt mindre chans att få sin hälsa undersökt. Hälsoundersökningar är vidare en uppgift som både och hälso- och sjukvården utför sällan. I fallstudiekommunen uppskattar en av 59Regeringskansliet (2017) s. 73. 60Se exempelvis Czarniawska och Sévon (1996) och (2002). 61Alexius (2021) s. 82. 62Tarschys (2006) s. 39. 64Exempelvis utvecklingsledare 20. 65Intervju med verksamhetschef för regionens barn- och ungdomsmedicinska mottagningar, . 6616 av de 214 har skyddad identitet, vilket gör att folkbokföringskommun inte framgår. Om ingen av dessa var folkbokförda i fallstudiekommunen skulle procentandelen vara , och om alla var folkbokförda i kommunen skulle andelen vara .