rfr · H90WRFR11 · 2022-05-13 00:00:00 — Hälso- och sjukvård för barn och unga i samhällets vård – en utvärdering beslutade att genomföra en huvudstudie om 2017 års lagändringar om obligatoriska hälsoundersökningar för barn och unga i samhällsvård samt om lagstadgade överenskommelser mellan kommuner och regioner. Syftet med uppföljningen är att följa upp och analysera hur den nya lagen och bestämmelserna har tillämpats och fungerar. Utvärderingen har genomförts av utskottets uppföljnings- och utvärderingsgrupp, där följande ledamöter ingår: (S), (M), (SD) och (L). Underlag till uppföljningen har tagits fram inom av forskningssekreterare vid utvärderings- och forskningssekretariatet i samarbete med utskottshandläggare vid socialutskottets kansli och utredare . I arbetet har även sekretariatschef och kanslichef deltagit. Uppföljnings- och utvärderingsgruppen överlämnar härmed sin rapport där vissa iakttagelser och bedömningar redovisas. (S), gruppens ordförande Lagändringar som utvärderas ................................................................ Syfte och inriktning............................................................................. Genomförande och metod ................................................................... 2 Få hälsoundersökningar genomförs och på olika sätt ............................ Brister i statistiken............................................................................... Skillnader i hur hälsoundersökningar genomförs ................................ 3 Olika skäl till att få undersökningar görs ............................................... Strukturer för att hantera nya lagar...................................................... Många riktlinjer och vägledningar ...................................................... En sällanuppgift i en rörig situation .................................................... Minskande kompetens och hög arbetsbelastning................................. Bristande kunskap om lagen och lokala tolkningar ............................. 4 Rutiner och det praktiska genomförandet av hälsoundersökningar ....... De olika stegen – enligt lag och föreskrift........................................... Missförstånd vid begäran om hälsoundersökning ............................... Oklarheter i verksamheterna om hälsoundersökningens innehåll........ När är en undersökning obehövlig?..................................................... Vårdgivaren inhämtar underlag........................................................... Samtycke när vårdgivaren genomför hälsoundersökning.................... Vårdgivaren gör ett utlåtande till .................................. 5 Långsam och skev implementering av lagen ......................................... Andra möjliga källor till implementeringsproblem ............................. 6 Överenskommelser är en bra början ...................................................... Sis-hem och brukare i skymundan ...................................................... Olika bilder av målgruppen hindrar samverkan .................................. Kontinuerligt arbete med överenskommelser...................................... Svårt med länsöverenskommelser eftersom barn ofta byter län .......... utövar inte tillsyn över lagen......................................................... Utvärderings- och forskningsgruppens iakttagelser............................... Intervjuer, möten och telefonsamtal.............................................................. Barn och unga i samhällsvård har fler hälsoproblem, större risker för att drabbas av sociala och hälsorelaterade problem senare i livet och större vårdbehov än andra barn och unga. trädde lagändringar i kraft som innebär en skyldighet för regioner att, på kommunernas initiativ, erbjuda hälsoundersökning av barn och unga i anslutning till att samhällsvård inleds. För att stärka och klargöra formerna för samverkan i fråga om dessa barn och unga tillkom lagkrav på kommuner och regioner att ingå överenskommelser om samarbete. Trots att det gått lagändringarna trädde i kraft har de avsedda förändringarna när det gäller hälsoundersökningar inte kommit till stånd, vare sig till antal eller omfattning. Erbjudande om hälsoundersökningar skiljer sig åt beroende på var i landet barnet eller den unga personen placeras och på vilka bestämmelser placeringen stöder sig på. Ett annat problem är att den psykiska och orala hälsan undersöks i väsentligt mindre utsträckning än den somatiska. Endast en regions hälsoundersökningar verkar ligga i linje med föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökningar. Andra ser det som omöjligt att erbjuda hälsoundersökningar i linje med föreskrifterna, exempelvis på grund av brist på barnpsykologer eller barnläkare. I utvärderingen lyfts flera skäl fram till att det varit svårt att få genomslag för lagändringarna. Ett är att verkställighetsföreskrifter som bl.a. förtydligar vad hälsoundersökningar bör innehålla trädde i kraft och 7 månader efter att lagändringarna hade trätt i kraft. Frånvaron av föreskrifter har bidragit till oklarheter i ansvarsfördelning på verksamhetsnivå och skapat onödig förvirring. Brister i och frånvaro av uppföljning och statistik över hälsoundersökningarna har också försvårat uppföljningen av regionala och kommunala myndigheters efterlevnad av lagen. Ett annat skäl är att det redan finns en stor mängd föreskrifter, rutiner och handläggningssystem som en socialsekreterare behöver hantera inom den sociala barn- och ungdomsvården. I sådana verksamheter kan för många och för detaljerade mål eller styrsignaler ge en svagare – inte starkare – styrning. Utvärderingen har också pekat på flera exempel på oklarheter som uppstått till följd av att handläggningsstöd inte varit uppdaterade. Utvärderingen lyfter också fram sårbarheten i att ansvaret för implementeringen i stor utsträckning hamnat på Kommuner och Regioner (SKR) och dess nätverk. Av de utvecklingsledare som intervjuats har hälften bytts ut , vilket kan vara en utmaning för regioners och kommuners fortsatta utvecklingsarbete. Även enskilda socialsekreterare har haft en viktig roll i att informera hälso- och sjukvården om de mer omfattande hälsoundersökningarna. Strukturer för att bedriva motsvarande förändringsarbete inom hälso- och sjukvårdens olika sektorer verkar sammantaget sett vara 2021/22:RFR11 SAMMANFATTNING svagare än inom . Detta har sannolikt också bidragit till svårigheterna att implementera de nya bestämmelserna. Arbetet med att ta fram överenskommelser har bidragit till ett större fokus på placerade barns hälsa och bidragit till att samverkan mellan kommuner och regioner har kommit till stånd. Samverkan sker dock framför allt på en övergripande strategisk nivå, mellan chefer för olika verksamheter och utvecklingsledare. Det praktiska genomförandet är delegerat till professionerna som har direkt kontakt med barnet eller den unga personen och där kvarstår samverkansproblem. Det verkar saknas forum för möten mellan dessa yrkesgrupper för att i högre grad möjliggöra en reell samverkan och öka förståelsen för varandras arbetsområden och begreppsvardag. Överenskommelserna verkar inte heller vara kända eller särskilt styrande för de som arbetar närmast barnen och de unga. Flera har uttryckt tvivel om länsövergripande överenskommelser som samverkansstrategi, t.ex. eftersom barn ofta flyttar mellan län. Några utvecklingsledare lyfter också fram att överenskommelserna inte är tillräckligt styrande för att lösa samverkansproblemen. Liknande resonemang har förts i samband med uppföljning av liknande överenskommelser för andra målgrupper. Brukarinflytande och samverkan med Sis, som lagstiftaren uttryckligen pekat på som viktigt, är också lågt. Trots brister finns det ett stort engagemang på såväl och regional som nationell nivå. Kunskapen om de lagstadgade mer omfattande hälsoundersökningarna har ökat och arbetet med att ta fram nya eller revidera gamla överenskommelser pågår. arbetar löpande med material om samverkan för barn i behov av insatser från flera aktörer, exempelvis pågående arbete om standardiserad hälsoinformation (s.k. hälsokort), ett stödmaterial till och hälso- och sjukvården kring samverkan om hälsa, samt en undersökning om hur man kan presentera statistik om placerade barns skolgång och hälsa. Slutligen indikerar utvärderingen att bristerna är del av en större problematik och att problemen liknar de som fanns vid införandet av t.ex. reglerna för samordnad individuell plan (SIP) som socialutskottet tidigare utvärderat. En- ligt gruppen skulle det kunna övervägas om det finns ett behov av en större översyn när det gäller frågor om implementering av lagstiftning under liknande omständigheter. Placerade barn och unga har fler hälsoproblem och större vårdbehov än andra barn i populationen.1 Många av dessa barn och unga har också kraftiga överrisker för att drabbas av omfattande somatiska, dentala och mentala hälsoproblem senare i livet, av hemlöshet, arbetslöshet, bristande försörjningsförmåga eller kontakt med straffrättssystemet.2 Ungefär 27 000 barn och unga upp till var 2020 placerade enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU).3 Uppskattningsvis 7 000 barn och unga placeras varje år.4 När en placering av ett barn eller en ung person aktualiseras med stöd i LVU övergår ansvaret för barnets bästa från vårdnadshavaren till som ska verkställa beslutet. När barnet är placerat enligt SoL genomförs vården i samverkan med vårdnadshavaren som också har ett delat ansvar för barnet. har ett övergripande ansvar för att barn som vårdas utanför det egna hemmet får den hälso- och sjukvård som de behöver.5 Enligt förarbetena till SoL betyder det att och den som vårdar barnet, i likhet med föräldrar i allmänhet, ska vara aktiva för att få till stånd undersökningar, insatser och behandlingar som barnet eller den unge kan vara i behov av. Vidare understryks betydelsen av att följer upp att placerade barn och unga får tandvård enligt tandvårdslagen. I förarbetena till SoL betonas att det är regionen som har ansvaret för hälso- och sjukvården. Det är vidare socialnämndens ansvar att samverkan kommer till stånd.6 Hälso- och sjukvården har också vissa skyldigheter i fråga om barn vars förälder t.ex. har en psykisk störning eller utsatt barnet för övergrepp.7 Hälso- och sjukvården är också skyldig att på socialnämndens initiativ samverka kring frågor som rör barn som far eller riskerar att fara illa.8 Många barn och unga som möter har inte fått del av den basala hälsovård som är till för barn och unga i allmänhet. Det kan exempelvis bero på uteblivna hälsokontroller, ibland och på grund av upprepade omplaceringar även i vård.9 De undersökningar av barns hälsa som initierar i samband med sina utredningar av barn och unga kan därmed i praktiken sägas vara kompletterande eller kompenserande.10 I en praxisundersökning hade endast hälften av kommunerna rutiner för att säkra 1Vinnerljung och Hjern (2018). 2SBU (2020). 3Socialstyrelsens statistik om socialtjänstinsatser till barn och unga 2020. Uppgiften avser barn och unga som har fått en heldygnsinsats med placering . 4Se (2019a). 56 kap. 7 § SoL. 2012/13:10 s. 81. 75 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 85 kap. 8 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 9SOU 2015:71 s. 427. 10SOU 2015:71 s. 430. barnets eller den ungas hälsa och tandhälsa och endast ett fåtal kommuner såg till att initiala och uppföljande hälsoundersökningar och tandhälsoundersök- ningar faktiskt blir av för alla.11 1.1 Lagändringar som utvärderas 1.1.1 Lagkrav om erbjudande av hälsoundersökningar För att ytterligare betona vikten av att barnens hälsa utreds och följs upp är det en lagstadgad skyldighet för regionerna att, på kommunernas initiativ, erbjuda hälsoundersökning av barn och unga i anslutning till att samhällsvård inleds.12 Dessa hälsoundersökningar är enligt förarbetena till lagändringarna viktiga för att följa upp tidigare insatser inom ramen för den allmänna hälso- och sjukvården, som vaccinationer och syn- och hörseltest, att uppmärksamma tecken på fysisk eller psykisk ohälsa hos barnet och säkerställa att han eller hon får den vård och behandling som alla barn har rätt till samt en samhällsvård av god kvalitet. Genom hälsoundersökningen kan oupptäckta funktionssvårigheter, sjukdomar och andra hälsoproblem identifieras. Av förarbetena framgår att syftet med hälsoundersökningen är att den ska ge underlag för en medicinsk bedömning av behoven av hälso- och sjukvård hos barnet eller den unga kvinnan eller mannen, och som kan föranleda fortsatta kontakter för barnet med hälso- och sjukvården eller tandvården. Hälsoundersökningen kan även utgöra en del av underlaget till socialnämndens vård- eller genomförandeplaner.13 Brister i och frånvaro av uppföljning och statistik över hälsoundersökningar gör att det är svårt att veta hur många hälsoundersökningar av det slag som föreskrivs i den nya lagen som genomförs. Kommuner och Regioner (SKR) har genomfört nationella kartläggningar av hur många av placerade barn och unga som blev hälsoundersökta, hur många som på begäran av fick sin tandhälsa undersökt samt i vilken omfattning barnen hade behov av uppföljning inom hälso- och sjukvården. Den första kartläggningen genomfördes och avsåg läkarundersökning, och den uppföljande kartläggningen 2016, dvs. innan den nya lagen om hälsoundersökningar trätt i kraft.14 Den tredje kartläggningen genomfördes . Sammantaget konstaterades endast små förbättringar sedan de tidigare kartläggningarna från 2014 och 2016.15 I den senaste kartläggningen framgår, liksom i tidigare kartläggningar, att det är en större andel barn och unga placerade enligt LVU som träffar läkare () jämfört med de som placerades med stöd av SoL (). av de undersökta barnen hade behov av vidare insatser. 11 SBU (2018) s. 5. 2016/17:59, bet. 2016/17:SoU11, rskr. 2016/17:156. 2016/17:59 s. 33–34. 14 Kommuner och Landsting (2015) och Kommuner och Landsting (2017). 15 Kommuner och Regioner (2020). tandhälsa hade fått sin tandhälsa undersökt. Hos av dessa upptäcktes behov av vidare insatser inom tandvården. 1.1.2Krav på överenskommelser mellan kommuner och regioner om placerade barns hälsa För att stärka samverkan och klargöra formerna för den finns också ett lagstadgat krav på kommuner och regioner att ingå överenskommelser om samarbete i fråga om barn som vårdas utanför det egna hemmet. Av SKR:s kartläggning, som nämndes tidigare, framgick att överenskommelser fanns på plats i alla län utom ett. Det framgick också att överenskommelserna inte är någon garanti för att barnen faktiskt blir hälsoundersökta eller får sina hälsobehov tillgodosedda, och att det finns ett fortsatt behov av kontinuerligt implementeringsstöd för att nå ut till medarbetare inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. I rapporten konstateras att placerade barns hälsoproblem är ett eftersatt område trots att arbete gjorts för att uppmärksamma detta.16 Den nya lagen om hälsoundersökningar och bestämmelserna om överenskommelser mellan kommuner och regioner (se figur 1) trädde i kraft . Att förbättra samverkan genom lagstadgade krav i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och SoL på överenskommelser om samarbete mellan regioner och kommuner finns för två andra målgrupper: för personer med psykisk funktionsnedsättning och för personer med missbruk sedan 2013.17 I en uppföljning av den senare konstaterar för vård- och omsorgsanalys att flera av de utmaningar som 2013 motiverade införandet av bestämmelserna fortfarande finns kvar och påverkar förutsättningarna för samverkan.18 I synnerhet gäller det kostnadsansvaret på verksamhetsnivå inom kommuner och landsting (numera regioner). Myndigheten beskriver också att primärvården sällan deltagit i framtagandet av överenskommelserna. Bara var fjärde överenskommelse innehöll gemensamma mål, och ansvarsfördelningen beskrivs som problematisk att enas omkring. Ungefär varannan överenskommelse bedömdes ha tagits fram med brukarmedverkan. Vård- och omsorgsanalys menar att det saknas kunskap om huruvida överenskommelser är ett ändamålsenligt verktyg för att förbättra vården och omsorgen för patienter och brukare, och rekommenderar regeringen att ta initiativ till en utvärdering av detta.19 I en uppföljning av överenskommelserna inom ramen för öppna jämförelser 2019 angav knappt hälften av kommunerna att de har en aktuell samverkansöverenskommelse med regionen kring personer som missbrukar.20 16Sveriges Kommuner och Regioner (2020). 1716 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017). 20SOU 2021:93 s. 376. I kartläggning av samsjuklighet vid psykisk ohälsa och be- roendeproblematik lyfts också fram att de överenskommelser som kommuner och regioner är ålagda att ingå ofta saknar detaljerad information om hur ansvaret ska fördelas mellan huvudmän och mellan verksamheter, vil- ket innebär att förhandlingar ändå måste genomföras på verksamhetsnivå.21 I samsjuklighetsutredningens delbetänkande kom utredaren fram till att de överenskommelser som tas fram av regioner och kommuner för att uppfylla lagstadgade krav på samverkan på en övergripande nivå tycks ha utvecklats i en positiv riktning, men löser inte i tillräcklig utsträckning de samverkanspro- blem som kan uppstå kring enskilda individer. ningen att en utveckling av samverkansöverenskommelserna kan stödjas av den reform de föreslår, men menar att samverkan också kan behöva genomföras på andra sätt.22 De flesta forskare och praktiskt verksamma inom olika välfärdsområden är överens om att det generellt sett är svårt att utveckla samverkan och att det innebär en lång och mödosam process.23 Det är framför allt olikheter mellan de inblandade aktörerna som skapar hinder för samverkan, men olikheterna kan också utgöra viktiga framgångsfaktorer. I studier av samverkan har fors- kare identifierat en mängd olika hinder för samverkan, både strukturella och De kulturella hindren har pekats på som de svåraste. till bristande kommunikation och förtroende samt revirbevakande beteende hos professioner och organisationer. De strukturella hindren kan också vara besvärliga, men de kan vara möjliga att hantera genom undantag från regler, restriktioner och administrativa gränser. En förutsättning är att det finns en vilja att samverka hos alla inblandade aktörer. Om det inte finns någon sådan vilja kan aktörerna i stället åberopa de strukturella hindren för att kunna gömma sig bakom dessa. Hinder och framgångsfaktorer beskrivs ofta som två sidor av samma mynt. En och samma företeelse kan hindra eller främja sam- verkan beroende på hur den hanteras. Revirtänkande kan t.ex. vändas till en mer altruistisk inställning som innebär en helhetssyn på människors behov som utgångspunkt för samverkan.24 Utöver hinder och framgångsfaktorer tar forskningen också upp att det finns risker med samverkan. Det är t.ex. en up- penbar risk att samverkan blir ett självändamål. Samverkan tar mycket tid i anspråk, vilket kan gå ut över arbetet med klienterna. har tidigare utvärderat Samordnad individuell plan (SIP) och kommit fram till liknande iakttagelser. Bristande tid och kunskap, bris- tande samsyn mellan aktörer, otydlig ansvarsfördelning, begränsad brukardel- aktighet och begränsningar i it-infrastruktur var några hinder för samverkan som lyftes fram. Utvärderingen lyfte också fram att många planer leder till att (2019b). SOU 2021:93 s. 375 f. För en sammanställning av forskning om samverkan, se inledningskapitlet i och (2013). Ibid., s. 27. 25 Ibid, s. 28. regelverken blir svåröverskådliga, vilket i sin tur kan leda till förvirring både hos den enskilde och hos personalen.26 I individ- och familjeomsorg tar samverkan (i ovan breda bemärkelse) en betydande plats och utgör en stor del av det dagliga arbetet. Enligt tre forskare i socialt arbete saknas det dock forskning som mer övergripande söker uppskatta utbredningen av, innehållet i och formerna för den samverkan som bedrivs inom individ- och familjeomsorgen. Kunskaper om hur samverkan gestaltar sig i praktiken bygger ofta på antaganden eller erfarenheter från enskilda exempel, menar de.27 Figur 1 Bestämmelserna som uppföljningen berör Ny lag (2017:209) om hälsoundersökning av barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet 1 § Regionen ska, utöver vad som följer av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och tandvårdslagen (1985:125), på initiativ av socialnämnden erbjuda en hälsoundersökning i anslutning till att vård utanför det egna hemmet av ett barn eller en ung person i åldern 18–inleds. Lag (2019:975). 2 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om hälsoundersökningar. Ändringar i socialtjänstlagen (2001:453) 5 kap. 1 d § Kommunen ska ingå en överenskommelse med regionen om ett samarbete i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa barn och unga eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. 11 kap. 3 a § ska, om det inte är obehövligt, underrätta regionen om att ett barn eller en ung person i åldern 18–, i anslutning till att vård utanför det egna hemmet inleds, ska erbjudas en sådan hälsoundersökning som avses i lagen (2017:209) om hälsoundersökning av barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 16 kap. 3 § Regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om 1. personer med psykisk funktionsnedsättning, 2. personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel, och [nytt ] 3. barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. 26Rapport från 2017/18:RFR5. 27Stranz, och (2019) s. 132. 1.2 Syfte och inriktning Enligt 4 kap. 8 § regeringsformen ska varje utskott följa upp och utvärdera riksdagsbeslut inom utskottets ämnesområde. Av förarbetena framgår att utskottens uppföljning och utvärdering av riksdagsbesluten inom sitt ämnesområde ingår i granskning av rikets styrelse och förvaltning.28 har även beslutat om riktlinjer för utskottens arbete med uppföljning och utvärdering.29 Av riktlinjerna framgår bl.a. att uppföljning och utvärdering bör fungera som ett instrument för att bedöma vilka eventuella justeringar som kan behövas i budget eller lagstiftning. beslutade att med utgångspunkt i den förstudie som utskottets uppföljnings- och utvärderingsgrupp tagit fram genomföra en huvudstudie i frågan om en uppföljning av lagändringar om trygg och säker vård för barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet.30 Det övergripande syftet är att följa upp och analysera hur bestämmelserna tillämpats och fungerar. Rapportens huvudsakliga frågeställningar är: –Vilka aktörer har medverkat i framtagningen av överenskommelserna? –Vem genomför hälsoundersökningarna? –Vilka hinder finns för att hälsoundersökning ska komma till stånd och genomföras på önskvärt sätt? –Hur fungerar samverkan lokalt och konkret? –Hur ser kunskapen ut i regionen kring hälsoundersökningarna? –Har regionen organiserat sig för att underlätta för ? –Har överenskommelserna underlättat för utredningsarbetet, planeringen och utförandet av vården? 1.3 Genomförande och metod Uppföljningen bygger på intervjuer och dokumentstudier samt en fallstudie av samverkan mellan en kommun och en region. Inom ramen för fallstudien har intervjuer genomförts med personer på olika nivåer inom och en barn- och ungdomsmedicinsk mottagning. Intervjuer (alternativt mejlkontakt) har även genomförts med chefer inom tandvården, barn- och ungdomspsykiatrin, primärvården och elevhälsan. Två utredare vid RUFS respektive utförde ett tvådagarsbesök på ett socialkontors barn- och unga-enhet och undersökte där närmare tre akter samt ställde frågor till handläggaren och enhetschefen om innehållet. Intervjuer har hållits med två ungdomar om vilka kontakter de haft med olika offentliga aktörer.