rfr · H90WRFR11 · 2022-05-13 00:00:00 — En av dem poängterar att förändringar behöver göras med försiktighet, eftersom ”varje gång man gör om något tar det innan det får skruv i verksamheterna”.130 föreskrift och allmänna råd (HSLF-FS 2019:19) om hälsoundersökningarna togs fram av en arbetsgrupp inom myndigheten bestående av två jurister, en med kunskap om socialtjänstjuridik och en med kunskap om hälso- och sjukvårdsjuridik, en utredare med kunskap om barn- och ungdomsfrågor inom , en tandläkare och en barnläkare. Arbetsgruppen byggde, enligt projektledaren, föreskriftsarbetet på det som hade kommit fram i gruppens besök och möten med kommuner, regioner och andra aktörer, litteratur samt den konsekvensutredning som gjordes inom ramen för arbetet. Föreskriften är en s.k. verkställighetsföreskrift, dvs. den avser tillämpningsföreskrifter av rent administrativ karaktär, som i och för sig kompletterar en lag i materiellt hänseende men inte tillför något väsentligt nytt åliggande på eller hälso- och sjukvården. Enligt uppgift från projektledaren för föreskriftsarbetet har tiden mellan det att lagändringen trätt i kraft till att föreskriften funnits på plats inte avvikit från arbetet med många andra föreskrifter.131 I en kommentar till ett utkast till denna rapport lyfter fram att föreskriftsarbetet gick väldigt snabbt när det påbörjades, och att det var prioriterat när det pågick. Men, menar vidare, föreskriftsarbeten måste ta tid om de ska ha en god kvalitet. Exempelvis ska underlag samlas in, analyseras, bedömas och förankras, och beslut ska fattas och remisser ska hanteras.132 I en handbok i författningsskrivning upprättad i Statsrådsberedningen anges att en myndighets författning i de flesta fall bör komma ut i så nära anslutning till den överordnade författningen som möjligt.133 Vidare framgår av handboken att myndigheten redan före riksdags- eller regeringsbeslut kan förbereda sitt författningsarbete genom att följa behandlingen av det utredningsbetänkande och den proposition som kommer att ligga till grund för lagen och hålla kontakt med den handläggare i departementet som svarar för beredningen av ärendet.134 Det framgår inte av någon diarieförd handling hos om och i så fall hur denna fråga har kommunicerats med . Medarbetare från tiden för framtagandet av propositionen (2016/17:59) arbetar inte längre kvar vid enheten, och företräddes av en expert i den utredning som låg till grund för lagstiftningen (SOU 2015:71). 129Exempelvis utvecklingsledare 6, 9 och 14. 130Intervju med handläggare, och , . 131Telefonsamtal med jurist på , . 132E-post från , . 133Ds 1998:43 s. 35. 134Ds 1998:43 s. 35. 5 LÅNGSAM OCH SKEV IMPLEMENTERING AV LAGEN lämna ett myndighetsuppdrag om att ta fram föreskrifter, vilket dock är ovan- ligt.135 Tiden det tar att ta fram verkställighetsföreskrifter beror på flera saker, enligt , t.ex. vad frågan gäller, vilka kontakter myndigheter be- höver ha med berörda aktörer och vilket kunskapsunderlag de har på området när arbetet sätter igång.136 har tidigare uttalat att uppsikten över myndigheters normgivning i första hand får anses ankomma på regeringen137 och att det där- för är viktigt att regeringen fortlöpande följer myndigheternas normgivning och tar de initiativ som framstår som motiverade.138 I sammanhanget kan även nämnas att det i samsjuklighetsutredningens del- betänkande (som rör ett jämförbart område med komplex samverkan) föreslås att det ska gå mellan riksdagsbeslut om förslagen och bestäm- Utredaren menar att det är tid som behövs för att kunna planera förändringen och vidta nödvändiga utvecklingsinsatser.139 En föreställning som återkommer i intervjuerna är att bestämmelserna inte tillräckligt tydligt pekar på regionernas ansvar. Flera utvecklingsledare anser att ett för stort ansvar lagts på att implementera en lag som pekar på en skyldighet som hälso- och sjukvården har, att det ”landar på kommunerna på något sätt”.140 En utvecklingsledare uttrycker det som att ”det föll på oss att informera regionen om att det var deras föreskrift”.141 Det är bakvänt, menar de, att det fallit på socialsekreterare att informera regioner om deras egen föreskrift och om att det är en skyldighet att erbjuda en hälsoundersökning. Det är vidare problematiskt att, i förekomna fall, bli ifrågasatt och åtsagd att det inte finns tider för den begärda undersökningen.142 Information om den nya lagen kommer ofta från utvecklingsledarna, varav en menar att det är en brist att regionerna inte ”haft samma input”.143 En anledning till att regionen hamnat efter, menar en annan utvecklingsledare, är att regionen saknar de ”kringfunktioner” som behövs för att informera om den nya lagen.144 En annan anledning kan vara att det framgår tydligare i SoL än vad det gör i HSL vilket ansvar man har för att hälsoundersökningarna genomförs.145 Lagen matchar inte regionens sätt att arbeta, säger en utvecklingsledare.146 135 E-post från , . 136 E-post från , . 1980/81:KU25 s. 14. 2011/12:KU10 s. 55. 139 SOU 2021:93 s. 603 f. 140 Utvecklingsledare 9. 141 Utvecklingsledare 2. 142 Utvecklingsledare 3. 143 Utvecklingsledare 7. 144 Utvecklingsledare 9. 145 Utvecklingsledare 9. 146 Utvecklingsledare 16. 5 LÅNGSAM OCH SKEV IMPLEMENTERING AV LAGEN Regionerna har sedan start också varit med i mindre utsträckning i implementeringsarbetet, även om de är det i högre utsträckning sedan föreskrifter och allmänna råd trädde i kraft den 1 januari 2020.147 Kommuner och Regioner har haft en central roll i att samordna implementeringen via sitt nätverk av utvecklingsledare inom den sociala barn- och ungdomsvården. SKR gjorde ett strategiskt val när lagen kom och fokuserade initialt på för att implementera ändringarna. Bedömningen, enligt en handläggare på SKR, var att kommunerna inte initierar hälsoundersökningar i tillräckligt hög utsträckning. Det har funnits kritik mot att SKR fokuserat på i implementeringen och handläggaren tillstår att det delvis var en felbedömning att fokusera på . Regionernas ansvar för placerade barns hälsa blev tydligare i och med att föreskriften kom. I de länsdialoger som SKR höll var regionrepresentanter med i större utsträckning. Frågorna som tas upp med regionerna är samma som SKR tog upp med tidigare, exempelvis vem som ska göra vad, vad det innebär att regionerna ska inhämta samtycke och när samtycke behövs respektive inte.148 Frågor om hur regionernas större ansvar ska hanteras i regionerna har också kommit upp. I ett län har det exempelvis inneburit att regionen inlett ett internt arbete för att kunna möta föreskriftens intentioner och de utökade arbetsuppgifter som den innebär för regionen. Utifrån nuvarande förutsättningar finns inte möjlighet och utrymme att klara uppdraget, menar utvecklingsledaren.149 arbetar annorlunda för att nå ut med ny lagstiftning eller föreskrifter i regionerna än i kommunerna. Föreskrifter till hälso- och sjukvården sprids genom meddelandeblad. Därefter förväntas regionerna sprida den till de som berörs, menar BBIC-samordnare. meddelandeblad med föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökningar av placerade barn och unga skickades ut till alla kommunstyrelser, individ- och familjeomsorg samt samtliga regioner.150 BBIC-samordnarna på är medvetna om att föreskriften inte är spridd. En läkare på en primärvård kanske får en sån här hälsoundersökning under hela sitt yrkesliv, menar samordnaren. Frågan om hälsoundersökningar är på så vis en mindre fråga för hälso- och sjukvården, menar de. Det blir en diskrepans eftersom man, enligt en av BBIC-samordnarna inom , inom lever i föreställningen att alla tänker på placerade barn.151 Hur lagen och föreskriften kommunicerats i regionerna som helhet går inte att bedöma utifrån det underlag som rapporten bygger på. I fallstudielänet, däremot, har föreskriften kommunicerats till regionen via länets utvecklingsledare. Enligt verksamhetschefen för barn- och ungdomsmottagningarna finns 147Intervju med handläggare, och , . 148Intervju med handläggare, och , . 150Se delandeblad/2020-1-6546.pdf, hämtad . 151Intervju med BBIC-samordnare, . 5 LÅNGSAM OCH SKEV IMPLEMENTERING AV LAGEN det information om dem på regionens intranät och i regionens processer. uppges också ha lyfts på läkarmöten och arbetsplatsträffar.152 I sammanhanget kan nämnas att frågan om respektive SKR:s roll i implementeringsfrågor togs upp i en rapport153 från Riksrevisio- bedömde att gjort en väl restriktiv tolkning av sitt uppdrag som rådgivare till kommuner och (dåvarande) lands- Detta innebar att fick en undanskymd roll i arbetet med att stödja huvudmännen i implementeringsfrågor. att regeringen i första hand borde använda för att förverkliga 5.3 Andra möjliga källor till implementeringsproblem Såväl den bakomliggande utredningen som regeringen föreslog att skyldigheten att erbjuda en hälsoundersökning skulle regleras i en egen lag. Av remissvaren till utredningen framgick att i vart fall två av regionerna hade invändningar i den delen. uppfattade inte att det var tydligt att det verkligen behövdes en ny lag och ansåg att de aktuella lagbestämmelserna om en ny hälsoundersökning borde arbetas in i LVU respektive SoL i stället för i en egen lag. Som framgick ovan landade regeringen i en annan bedömning än de nämnda landstingen. Den ansåg att det inte fanns någon annan lämplig lag där regionens skyldighet för målgruppen kunde regleras. Att införa bestämmelser som rör regionens skyldigheter i SoL eller LVU ansåg inte regeringen var lämpligt. Inte heller ansåg regeringen att det var lämpligt att föra in bestämmelsen i en målinriktad ramlag som HSL, bl.a. eftersom det handlar om en begränsad grupp av människor.154 I rapporten från (se kapitel 1.2) som färdigställdes ifrågasattes om lagens krav var tillräckliga för att stärka barns rätt till hälsa. Dels för att det inte finns krav på att hälsoundersökningen ska utföras av en läkare, dels för att det inte finns krav på att barnets tandstatus ska kontrolleras, och slutligen för att initiativet till hälsoundersökningen fortfarande ska komma från socialnämnden, eftersom det är den myndighet som har det övergripande ansvaret för barnet. Enligt den professor i offentlig rätt tillika docent i socialrätt som medverkade i SBU:s rapport är avsaknaden av en reglering i HSL en bidragande anledning till att bestämmelserna om de nya hälsoundersökningarna fått ett svagt genomslag. I en intervju utvecklar hon resonemanget och säger att det skulle kunna framgå tydligare i HSL (och även tandvårdslagen) att det finns krav på hälsoundersökning för placerade barn. I dessa lagar saknas nu sådana hänvisningar. Hon anser att sådana hänvisningar till den nya lagen skulle tydliggöra 152 Intervju med verksamhetschef för barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna i fallstudieregionen, . 153 Se RiR 2017:3 (som behandlades av socialutskottet i bet. 2017/18:SoU4). 2016/17:59 s. 34. 5 LÅNGSAM OCH SKEV IMPLEMENTERING AV LAGEN att det är regionens skyldighet. Som jämförelse pekar hon på 5 kap. 8 § HSL där det finns en hänvisning till SoL i fråga om bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd. Det finns enligt professorn i offentlig rätt även andra omständigheter som bidrar till att kopplingen till hälso- och sjukvården blir svag. I , i vilken hon medverkade, konstaterades vad gäller de här utvärderade lagändringarna bl.a. ”att det i begreppet hälsoundersökning inte finns krav på en undersökning av läkare. Regionen har alltså inte det primära ansvaret i detta första led. Lagens nuvarande utformning ger därmed knappast någon garanti för att en genomgående medicinsk undersökning kommer att verkställas för alla barn och unga som placeras”.155 Trots det sistnämnda uttalandet bör här betonas att rapportens slutsatser begränsades till att bl.a. konstatera att de nya lagändringarna behövde följas upp och utvärderas samt att det kunde finnas skäl för en förstärkt lagreglering och en stärkt tillämpning av lagen.156 I sammanhanget kan även noteras – vilket inte gjordes i – att det ingick i de av beslutade lagbestämmelserna ett bemyndigande till regeringen och den myndighet som regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter om hälsoundersökningarna, bl.a. bestämmelser om kompetens hos personalen som genomför dessa undersökningar. Under arbetet med att ta fram föreskrifterna gjorde bedömningen att det varken var lämpligt eller nödvändigt att i detalj reglera vilken kompetens som krävs för att utföra hälsoundersökningarna. Regelverket ställer främst krav på hur arbetet ska utföras, menade myndigheten, inte på vem som utför det. I sammanhanget lyftes också fram att vårdgivaren och verksamhetschefen ansvarar för att vården bedrivs patientsäkert, att arbetet utförs utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt att hälso- och sjukvårdspersonal i många fall har legitimation.157 En tandläkare som intervjuats i ett av länen lyfter, liksom ovan, fram att inga ändringar eller tillägg gjorts i tandvårdslagen i samband med den nya lagen och de nya bestämmelserna.158 Socialsekreteraren kontaktar oftast tandvården och vårdgivaren separat (med några undantag, t.ex. i län har man i större utsträckning inkluderat tandvården och kallar det för hälso- och tandhälsoundersökning). Det är dock ingen som nämnt att det är svårt att få tillgång till tandvården, så som ofta tas upp när det gäller barn- och ungdomspsykiatrin. Att tandundersökning inte ingått i hälsoundersökningen behöver inte alltid betyda att tandvården inte har undersökt barnet. Men det är svårt att följa upp. I ett län har vid flera av placeringarna bokat tider hos folktandvården utan att det har skett via underrättelser.159 En annan viktig skillnad – och potentiell källa till implementeringssvårigheter – mellan 155SBU (2018) s. 12. 156SBU (2018) s. 7. 157Sammanställning av remissvar på förslag om föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökningar av barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet (HSLF- FS 2019:xx). 158Intervju med strateg och övertandläkare, Folktandvården , . 159E-post från utvecklingsledare 4. 5 LÅNGSAM OCH SKEV IMPLEMENTERING AV LAGEN tandvården och hälso- och sjukvården är att det inte finns ett riksavtal för tand- vård, som det finns för hälso- och sjukvården. finns det alltså inte lagstöd för att utkräva betalningsansvar för annat än akut tandvård vid utomlänstand- Barn som placeras i en annan region än där de är folkbokförda har inte per automatik samma rätt till tandvård i den region de befinner sig i.160 Slutligen kan här kort konstateras att regionerna var – såvitt har kunnat ut- läsas från propositionen – förhållandevis mindre positiva till lagförslaget om den nya hälsoundersökningen.161 Till skillnad från regionerna tillstyrkte samt- liga statliga myndigheter, kommuner och intresseorganisationer som yttrat sig Även om flertalet av regionerna också tillstyrkte hade många av dem synpunkter, varav flera rörde implementeringen eller andra praktiska aspekter.162 Exempelvis lyftes frågor om ett förtydligande av hälsoundersök- ningens innehåll eller om att behovet av en ny organisation för undersökning- arna borde undersökas. Ett landsting villkorade sitt instämmande i förslaget om de nya hälsoundersökningarna med bl.a. att dessa skulle genomföras av en sjuksköterska inom BVC eller elevhälsan. 160Intervju med strateg och övertandläkare, Folktandvården , . 2016/17:59. 2016/17:59 s. 28–29. 6 Överenskommelser är en bra början Syftet med att införa en skyldighet att ingå överenskommelser mellan kommuner och regioner för placerade barn var enligt förarbetsuttalanden att stärka samverkan mellan regioner och kommuner och därigenom bättre tillgodose behovet av vård, stöd och behandling för placerade barn och unga, samt öka förutsättningarna för tidiga och samordnade insatser. Överenskommelserna ska vidare bidra till att klargöra formerna för hur barnens behov av integrerade insatser ska tillgodoses och klargöra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Länen skiljer sig åt på flera sätt, bl.a. i storlek, kompetens, arbetsrutiner och organisation. Att uttala sig på något meningsfullt sätt om överenskommelserna i samtliga län kräver en djupare förståelse för hur samverkan fungerar mellan olika aktörer inom respektive län. Det har inte varit möjligt inom ramen för denna utvärdering. Några mer övergripande beskrivningar av de länsövergripande överenskommelserna kan dock göras. Överenskommelserna omfattar mellan tre och trettio sidor. Några län har breda överenskommelser mellan och hälso- och sjukvården för placerade barn och unga samt överenskomna rutiner för genomförandet av hälsoundersökningar. Några län har valt att slå ihop flera överenskommelser till en mer omfattande. har exempelvis en överenskommelse som ersätter fem tidigare överenskommelser.163 I pågår ett arbete med att ta fram en hopslagen samverkansöverenskommelse om barn och unga som inkluderar samverkan om missbruk, psykisk funktionsnedsättning och/eller sammansatt social och psykiatrisk problematik och placerade barn. Överenskommelserna kan också hänvisa till andra samverkansinstrument. I exempelvis och anges att om barnet eller den unge får insatser av både kommunen och regionen bör en samordnad individuell plan (SIP) erbjudas. I samtliga överenskommelser ingår representanter för och primärvården respektive barn- och ungdomsmottagningar eller barnkliniker (beroende på vem som utför hälsoundersökningarna i länet). I cirka hälften av överenskommelserna ingår tandvården och elevhälsan. 163Länsövergripande överenskommelse om barn och unga, 0 t.o.m. med psykisk ohälsa och/eller psykisk funktionsnedsättning (giltig fr.o.m. 2017-01-01 ), Länsövergripande överenskommelse om ungdomsmottagningar (giltig fr.o.m. 2016-11-01 ), Regional samverkansrutin vid familjehemsplacering, för socialtjänst, BVC, förskola och skola (giltig fr.o.m. 2013-12-17 tills revidering är gjord), Länsövergripande överenskommelse om läkarundersökning för barn som placeras med stöd av SoL/LVU (giltig fr.o.m. 2016-01-01 tills revidering är gjord utifrån nya BBIC) samt Länsövergripande överenskommelse om hälsoundersökning (giltig fr.o.m. 2019-02-08 till ). 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN psykiatrin förekommer i färre än hälften. ningar har varit med i ett fåtal överenskommelser. I sex län har samråd skett med representanter för brukarföreningar, och i tre av länen har särskilda ung- domshem inom t.ex. (Sis) medverkat. Fyra län har överenskommelser som tillkom innan lagändringarna 2017. Även de senare överenskommelserna innehåller hänvisningar och länkar till ”Utlåtande BBIC” som är aktuella. återger vad respektive part har för ansvar enligt respektive lag. ningen i praktiska detaljer såsom vem som ska inhämta underlag och vem som inhämtar samtycke bygger på den bild av ansvaret som fanns innan Socialsty- relsen bistod med hur föreskriften ska tolkas. ligger fortfarande till stor del på socialtjänsten.164 Av överenskommelserna framgår dock inte hur väl förankrade de är hos respektive verksamhet, och det skiljer sig sannolikt åt mellan länen. dielänet är det dock framför allt utvecklingsledaren, och barn- sjukvården som varit drivande i överenskommelsearbetet. fallstudieregionen har varit med i framtagandet av överenskommelsen, men verksamhetschefer i regionen har ändå låg kännedom om den. fall genomförs undersökningar som är initierade av socialtjänsten.165 6.2 Sis-hem och brukare i skymundan I förarbetena lyfte regeringen fram att det i arbetet med överenskommelserna är angeläget att samarbetet mellan Sis och hälso- och sjukvården uppmärksammas, och att det kan vara ”lämpligt att överenskommelserna även omfattar samverkan med SiS särskilda ungdomshem samt strukturer för hur sådan samverkan lämpligen kan ske”.166 Många kommuner över hela landet köper in psykiatrisk och annan vård med egna medel, om tillgång till sådan vård ej ges av regionen. En viss del av institutionsvården utgör sådan hälso- och sjukvård som är regionernas ansvar men som kommunerna i många fall har betalat för. I samsjuklighetsutredningen, som presenterades , skattades att mellan av vården på kommunala HVB-hem utgörs av hälso- och sjukvård.167 Regionernas ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser gäller dock inte för sådana hem som bedrivs av , framgår det av samsjuklighetsutredningen. Skälet, menar utredaren, är att förändringar av ansvarsförhållanden inom den verksamheten kan få konsekvenser för rättssäkerhet och samhällsskydd och därför bör utredas i särskild ordning. I sitt remissvar inför lagändringarna som följs upp i denna rapport menar också Sis att ansvarsfördelningen mellan Sis och regionerna, inte minst 164Intervju med handläggare, och , . 165E-post från verksamhetschef för allmäntandvården i fallstudieregionen, . 2016/17:59 s. 27. 167SOU 2021:93 s. 583. 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN när det gäller förhållandet mellan Sis och barn- och ungdomspsykiatrin (bup), behöver tydliggöras ytterligare.168 I intervjuerna med utvecklingsledare och i fallstudien återkommer frågan om kostnadsansvaret när kommuner framför allt köper medicinska insatser i samband med HVB-placeringar. Denna bakgrund till trots visar vår genomgång av länets överenskommelser att samverkan med Sis eller HVB-hem endast förekommit i tre av länen. kan noteras att det saknas Sis-institutioner i nio av länen. I har Sis ingått i en referensgrupp, och i har Sis getts möjlighet att lämna synpunkter på överenskommelsen. I har man fört dialog med Sis och ett bolag ägt av kommunalförbunden som bl.a. erbjuder insatser i HVB-hem (Gryning Vård) i samband med framtagandet av överenskommelsen. Sis och Gryning Vård uppges också ha varit remissinstanser och varit delaktiga i implementeringsarbetet. I pågår ett utökat samarbete mellan Sis och bup i ett projekt som heter vård. Överenskommelsen, hälsoundersökningarna och samordnad individuell plan (SIP) har fått ett större fokus i och med projektet, menar utvecklingsledaren. Att samverkan med Sis inte skett betyder dock inte nödvändigtvis att de unga inte blivit hälsoundersökta, menar den medicinskt ledningsansvarige läkaren i regionen, utan Sis kan ha använt sig av egna vägar och konsultläkare.169 Även organisationer som företräder barn och unga eller deras närstående bör – om det är möjligt – ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Det framgår av såväl 5 kap. 1 d § SoL som 16 kap. 3 § andra stycket HSL. Av förarbetena framgår att syftet med detta lagkrav var att överenskommelserna skulle utformas utifrån intressen hos dem som har behov av tjänsterna och inte bara innehålla bestämmelser av organisatorisk och ekonomisk art. Det är därför viktigt att regionerna och kommunerna anstränger sig för att få till stånd en fungerande kontakt med brukarorganisationer. Be- stämmelsen innebär dock inget krav på att organisationerna ska godkänna avtalens innehåll. Vidare betonas att samrådet bör ske när det är möjligt, och av förarbetena framgick exempel på fall när så inte var fallet (t.ex. att företrädare för aktuella organisationer saknas i vissa regioner och kommuner eller att organisationernas representation är så svag att fungerande samarbetsformer inte kan upprättas).170 Brukarmedverkan har förekommit i ungefär en tredjedel av länen. I har t.ex. brukarorganisationer varit remissinstanser i framtagandet av överenskommelsen. Organisationen har också träffat brukarorganisationen hemma, och tagit del av deras erfarenheter av hälso-, sjuk- och tandvård i samband med placering.171 Ett annat exempel är , där det av överenskommelsen framgår att bups brukarråd inkluderats i referensgruppen. 168Remissammanställning för SOU 2015:71. 169Intervju med ansvarig läkare i fallstudieregionen, . 2008/09:193 s. 16. 171E-post från utvecklingsledare, . 6 ÖVERENSKOMMELSER ÄR EN BRA BÖRJAN Där framgår också att ett stormöte med ungdomsutvecklare från sex olika kommuner i länet genomförts i syfte att inhämta synpunkter om samverkan. I har en representant från paraplyorganisationen Samverkan för Psykisk Hälsa och (NSPHIG) varit