bet · H901SoU22 · 2022-04-01 00:00:00 — Regionen ska enligt 9 kap. 1 § HSL erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regionen, åt den som har skyddad folkbokföring och som stadigvarande vistas inom regionen och åt personer som omfattas av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Vårdgarantin reglerar inte huruvida vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin inom primärvården handlar om att få komma i kontakt med primärvården och om att få en medicinsk bedömning. I allt väsentligt är vårdgarantin således en garanti som anger den tid som en patient som längst ska behöva vänta för att få kontakt, tid för besök eller behandling. Vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. Regeringen anser att de delar i vårdgarantin som avser primärvården bör kopplas till den utförare där patienten är listad. En bestämmelse som innebär att vårdgarantin enbart gäller hos den valda utföraren tydliggör dels att ansvaret för den enskilda utföraren i första hand avser den egna listan av patienter, dels att patienten kan förvänta sig tillgänglighet framför allt där han eller hon är listad. Ändringen kan också enligt regeringen ge ett ökat incitament till kontinuitet vilket är centralt ur både ett patient- och ett systemperspektiv. Som anförts tidigare under rubriken utförare kan den omständigheten att en utförare inte ger vård i rätt tid utgöra särskilda skäl för att patienten ska få göra fler än två byten av utförare . Patienten har därmed möjlighet att, trots att två byten redan gjorts, lista om sig hos en utförare som klarar vårdgarantin. Förslaget om att regionerna ska kunna besluta om s.k. listningstak bedöms inte nämnvärt komma att påverka den enskildes möjlighet att få plats hos utförare som klarar vårdgarantin eftersom sådana beslut sannolikt främst kommer att fattas av huvudmannen på begäran av utförare som redan har alltför många patienter för att kunna ge vård i rätt tid. Att vårdgarantin inte omfattar utomlänspatienter framgår indirekt av 9 kap. 1 § HSL. Detta har gällt ända sedan vårdgarantin lagstadgades 2010. Frågan aktualiserades åter i samband med införandet av bestämmelserna om patientens fria val av utförare av offentligt finansierad öppen vård. Enligt 8 kap. 3 § första stycket HSL ska regionen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. Vården ska ges på samma villkor som gäller för regionens egna invånare. Dock omfattas en utomlänspatient inte av vårdgarantin. I förarbetena anfördes att en patient som väljer att vårdas i ett annat landsting kan anses ha avstått frivilligt från vårdgaranti i det egna (prop. 2013/14:106 s. 91). Utifrån det beredningsunderlag som finns i lagstiftningsärendet kan vårdgarantin i primärvården enligt regeringen inte nu utvidgas till att även gälla patienter som har listat sig hos utförare i någon annan region än hemregionen. Regeringen anser dock att frågan bör ses över. I avvaktan på resultatet av en sådan utredning konstaterar regeringen att även om patienten inte omfattas av vårdgarantin hos den valda utföraren i en annan region ska han eller hon naturligtvis ingå i de prioriteringar som utföraren gör baserat på de medicinska behov som patienten har (jfr prop. 2013/14:106 s. 91). I kommittémotion 2021/22:4355 av m.fl. (SD) yrkande 4 föreslås ett tillkännagivande om att vårdgarantin ska gälla i hela . Motionärerna anför att vårdgarantin ska gälla i hela oavsett var patienten bor och vilken vårdgivare han eller hon har valt att lista sig hos. Ett liknande förslag finns i kommittémotion 2021/22:4358 av m.fl. (L) yrkande 3. Utskottet noterar att regeringen anför att det saknas beredningsunderlag i lagstiftningsärendet för att utvidga vårdgarantin i primärvården men att regeringen anser att frågan bör ses över. Motion 2021/22:4355 (SD) yrkande 4 och 2021/22:4358 (L) yrkande 3 bör avslås. Utskottets förslag i korthet avslår ett motionsyrkande om kompetens. Jämför reservation 21 (KD). Det finns inget krav på att läkare som arbetar i primärvården ska ha en särskild specialitetsinriktning. Det innebär att det inte finns några legala hinder för läkare att utöva läkaryrket i primärvården förutom krav på läkarexamen. behövde dock en läkare vara specialist i allmänmedicin för att kunna fungera som fast läkarkontakt i primärvården. Motivet till att regleringen avskaffades var inte främst att bredda utbudet av kompetenser i primärvården utan snarare att det inte ansågs vara realistiskt att erbjuda en specialist i allmänmedicin som fast läkarkontakt till alla invånare (prop. 2008/09:74). Regeringen betonade att vikten av att ha specialister i allmänmedicin i primärvården varken hade minskat eller omvärderats i och med lagändringen. Enligt regeringen får det anses naturligt att utgångspunkten är att det är specialister i allmänmedicin som är fasta läkarkontakter. Regeringen anser vidare att det är lämpligt att en fast läkarkontakt uppfyller de kompetenskrav som utredningen föreslår, dvs. en fast läkarkontakt bör vara specialist i allmänmedicin, geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin, ha annan likvärdig kompetens eller fullgöra specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin. Detta behöver dock inte enligt regeringen regleras särskilt. Regeringen delar även utredningens bedömning att specialister inom geriatrik och barn- och ungdomsmedicin är lämpliga som fast läkarkontakt inom sina respektive åldersgrupper. Utifrån detta bedömer regeringen att en myndighet bör få i uppdrag att analysera vilka ytterligare kompetenser som eventuellt lämpar sig för en fast läkarkontakt. I kommittémotion 2021/22:4361 av Acko Ankarberg m.fl. (KD) yrkande 12 föreslås ett tillkännagivande om att det ska finnas allmänmedicinsk specialistkompetens vid varje vårdenhet. Motionärerna anför att relevant lagtext behöver kompletteras med detta. Utskottet delar regeringens uppfattning att frågan om kompetenskravet för en fast läkarkontakt inte behöver regleras särskilt. Motion 2021/22:4361 (KD) yrkande 12 bör avslås. Utskottets förslag i korthet föreslår tillkännagivanden om dels nationella principer för ersättningssystem, dels ersättningssystem för digital vård. Jämför reservation 22 (S, MP) och 23 (S, C, V, MP). Det är enligt regeringen en prioriterad fråga att förbättra styrningen i den offentliga sektorn i syfte att skapa mer effektiva verksamheter och större nytta för medborgarna. En viktig del av den totala styrningen av offentlig sektor utgörs enligt regeringen av vårdvalets ersättnings- och finansieringsmodeller. Det är regionernas ansvar att utforma ersättningssystem där de krav och villkor som ställs ska vara möjliga att kontrollera och följa upp. Regeringen ser det som angeläget att den utveckling som regionerna har påbörjat i riktning mot mer enhetliga ersättningssystem fortsätter. Regeringen ser i huvudsak positivt på de vägledande principer som utredningen (SOU 2019:42) anser att regionerna bör utgå från vid utformningen av ersättningssystemen, exempelvis att långsiktighet och stabilitet ska vara grunden i systemen samt att ersättningen bör justeras för att styra mot dem som har störst behov av vård. är det viktigt att ta hänsyn till regionala förutsättningar och skillnader och även till den kommunala självstyrelsen. Regeringen anser därför att nationellt harmoniserade ersättningsprinciper med fördel kan kombineras med ersättningsprinciper som är anpassade efter förhållandena i den enskilda regionen. Det är regionerna som ansvarar för att utforma ersättningsprinciperna och den ordningen bör gälla i även fortsättningsvis. Regeringen avser att fortsätta att följa frågan. Enligt utredningen utförs digital hälso- och sjukvård ofta med stöd av 8 kap. 3 § HSL, dvs. som utomlänsvård genom att den enskilde vänder sig till en digital vårdgivare som är underleverantör till en vårdcentral som fysiskt finns i och har vårdavtal med en annan region än patientens hemregion. I det s.k. riksavtalet för utomlänsvård, som är en rekommendation till regionerna från SKR, regleras vad som gäller när en person får vård utanför sin egen region. finns också en av SKR beslutad rekommendation till regionerna om gemensamma utomlänsersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården. Av riksavtalet för utomlänsvård framgår att underleverantörer bör kunna anlitas oavsett om detta är reglerat i förfrågningsunderlaget eller inte och att underleverantören via huvudleverantören blir indirekt ansluten till offentlig finansiering. Regeringen anför att det varken i utredningen eller i propositionen föreslås någon lagändring i fråga om utomlänsvården utom när det gäller att även patientens val av utförare i någon annan region än hemregionen ska ske genom listning. Nationella principer för ersättningssystem I kommittémotion 2021/22:4355 av m.fl. (SD) yrkande 2 föreslås ett tillkännagivande om ett gemensamt ersättningssystem. Motionärerna anför att det är av värde med gemensamma ersättningsprinciper i alla regioner. I kommittémotion 2021/22:4363 av m.fl. (C) yrkande 4 föreslås ett tillkännagivande om att regeringen bör initiera en dialog med SKR och regionerna i syfte att utveckla långsiktiga och hållbara ersättningssystem som stärker valfriheten och tryggheten för patienter i hela landet. Motionärerna anför att det är regionernas ansvar att med stöd av staten utforma ett hållbart ersättningssystem. I kommittémotion 2021/22:4353 av m.fl. (V) yrkande 6 föreslås ett tillkännagivande om att regeringen bör ge i uppdrag åt lämplig myndighet att följa upp och redovisa regionernas arbete för mer enhetliga ersättningssystem. Motionärerna anför att det är positivt att regeringen avser att följa frågan om mer enhetliga ersättningssystem men att detta behöver konkretiseras. I kommittémotion 2021/22:4361 av Acko Ankarberg m.fl. (KD) yrkande 8 föreslås ett tillkännagivande om att ta fram nationella principer för ersättningar och avgifter som bygger på behovsprincipen. Motionärerna anför att regeringen bör ta initiativ till en utredning som belyser och lämnar förslag om detta. Ersättningssystem för digital vård I kommittémotion 2021/22:4367 av m.fl. (M) yrkande 9 föreslås ett tillkännagivande om att genomföra system för nationell digital vård och omsorg för personer med kroniska sjukdomar. Motionärerna anför att regeringen bör ge ett uppdrag att ta fram förslag om nationella ersättningssystem för digital vård och omsorg för bl.a. personer med kroniska sjukdomar. Uppdraget ska innebära att det behövs flera olika nationella ramsystem för ersättning av vård inom primärvården. I kommittémotion 2021/22:4358 av m.fl. (L) yrkande 7 föreslås ett tillkännagivande om ett eget ersättningssystem för digital vård. Motionärerna anför att digital vård är en viktig del av vårdutvecklingen, att sådan vård till sin natur inte kan vara annat än nära, och att digital vård som inte är en integrerad del av vårdkedjan därför inte bör ersättas som utomlänsvård utan behöver ett eget ersättningssystem. Regeringen gör i propositionen bedömningen att regionerna bör fortsätta den utveckling som påbörjats i riktning mot mer enhetliga ersättningssystem inom primärvården. Regeringen lämnar alltså inte några konkreta förslag om ersättningssystemen. Utskottet anser att regeringen bör ta fram nationella principer för ersättningar och avgifter som bygger på behovsprincipen. Utskottet föreslår att med bifall till motion 2021/22:4361 (KD) yrkande 8 och delvis bifall till motionerna 2021/22:4353 (V) yrkande 6, 2021/22:4355 (SD) yrkande 2, och 2021/22:4363 (C) yrkande 4 ställer sig bakom det som utskottet anför och tillkännager detta för regeringen. Digital vård är till sin natur att anse som nära vård och en viktig del i vårdutvecklingen. Utskottet anser att det behövs ett särskilt ersättningssystem för digital vård som inte är en integrerad del i en vårdkedja. Sådan vård bör enligt utskottets mening inte ersättas som utomlänsvård. Regeringen bör därför ge en lämplig myndighet i uppdrag att ta fram förslag till nationella ersättningssystem för digital vård. Utskottet föreslår att med delvis bifall till motionerna 2021/22:4358 av (L) yrkande 7 och 2021/22:4367 (M) yrkande 9 ställer sig bakom det som utskottet anför och tillkännager detta för regeringen. Utskottets förslag i korthet avslår motionsyrkanden om digitala vårdtjänster. Jämför reservation 24 (M, SD). Utvecklingen av digitala vårdbesök via s.k. appar inom primärvården har fått stort genomslag . Enligt utredningen (SOU 2019:42) beror utvecklingen delvis på en bestämmelse i patientlagen som gav patienten möjlighet att söka öppenvård utanför hemregionen. Bestämmelsen har möjliggjort en snabb utveckling och etablering i primärvården av ett stort antal aktörer som erbjuder sig att ta emot patienter genom digitala konsultationer, företrädesvis genom appar. Patienternas besök hos de digitala aktörerna sker inom regionernas vårdval och ersätts inom desamma. Regeringen gör samma bedömning som utredningen uttrycker genom en rekommendation, nämligen att regionerna bör ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglighet hos utförare och tydligt ange sådana krav i förfrågningsunderlaget. Det finns delar av huvudmännens kravställande på utförare som inte täcks av grunduppdraget. En viktig sådan del är att mer aktivt styra vården mot att nyttiggöra digitaliseringen. Enligt regeringen borde det vara självklart t.ex. att det utöver möjligheten till undersökningar och fysiska besök alltid ska finnas digitala kontakt- och kommunikationsvägar, vilket ligger helt i linje med utvecklingen för offentlig sektor i stort. Det innebär enligt regeringen t.ex. att olika vårdgivare sinsemellan behöver ta ett ökat ansvar för att olika vårdnivåer och huvudmän i sitt arbetssätt i högre grad utgår från att de som har störst behov ska ha företräde till vården och att främja kontinuitet, sammanhängande vårdkedjor och det mest effektiva omhändertagandet. Regeringen påpekar att även kontinuitet är värdefull oavsett om vården ges digitalt eller fysiskt. Enligt regeringen är det av yttersta vikt att styrsystemen i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. Regeringen har i en överenskommelse med SKR avsatt medel för bl.a. utvecklingen av digitala arbetssätt för vårdens medarbetare samt för vidare utveckling av första linjens digitala vård inom ramen Vårdguiden. Enligt Vision e-hälsa 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter. Regeringen anför vidare att lagförslaget inte hindrar att en och samma digitala vårdgivare samarbetar med flera utförare, kanske i olika regioner. På så vis kan en god digifysisk, dvs. både digital och fysisk, tillgänglighet säkras. Så länge de tjänster som underleverantören utför ligger inom ramen för respektive huvudleverantörs uppdrag enligt förfrågningsunderlaget bör offentlig ersättning kunna lämnas. Vilka följder förslaget kan få för de digitala vårdgivarna beror delvis på exempelvis hur regionerna väljer att formulera sina förfrågningsunderlag, hur ersättningarna för digital vård och för utomlänsvård beräknas samt i vilken utsträckning olika utförare väljer att tillhandahålla både fysisk och digital vård i egen regi. Även regionerna kan främjas av att vårdvalssystemen inrättas på ett sätt som gör det attraktivt för digitala vårdgivare att etablera samarbeten med lokala vårdcentraler. För patienterna är det centrala att få en sammanhållen vård som erbjuder god digifysisk tillgänglighet. I kommittémotion 2021/22:4367 av m.fl. (M) yrkande 4 föreslås ett tillkännagivande om att det i patientlagen ska slås fast att vården ska erbjuda patienten möjlighet till digitala vårdmöten. I yrkande 7 föreslås ett tillkännagivande om att ta fram och genomföra en nationell strategi för digital vård och omsorg i primärvården. I yrkande 8 föreslås ett tillkännagivande om att patienten fritt ska ha rätt att söka digitala vårdtjänster i hela landet. Utskottet bedömer liksom regeringen att regionerna bör ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglighet hos utförare och tydligt ange sådana krav i förfrågningsunderlagen. Utskottet noterar vidare regeringens uttalande om att lagförslaget inte hindrar att en och samma digitala vårdgivare samarbetar med flera utförare i olika regioner och att en god digital och fysisk tillgänglighet på så vis kan säkras. Motion 2021/22:4367 (M) yrkandena 4, 7 och 8 bör avslås. Utskottets förslag i korthet avslår ett motionsyrkande om glesbygdsmedicin. Jämför reservation 25 (V, MP). I kommittémotion 2021/22:4353 av m.fl. (V) yrkande 5 föreslås ett tillkännagivande om att regeringen bör ge i uppdrag att utveckla kunskapsområdet glesbygdsmedicin samt arbeta fram modeller för hur vården enklare kan nå patienter och arbeta med kunskapsspridning av metoder och tekniklösningar. Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42) Under rubriken för att bedriva vård är sämre i glesbygd anför utredningen att möjligheterna att rekrytera personal ofta är sämre i glesbygd, vilket resulterar i större beroende av inhyrd personal. bidrar vissa regioner med omfattande glesbygd stort till utbildning av personal eftersom de vet att många sedan flyttar därifrån. Förutsättningarna för utförare inom vårdvalssystemen är ofta också sämre, bl.a. eftersom där finns ett mindre potentiellt patientunderlag, som uppdraget kan vara mer krävande. Vårdcentraler i glesbygd går också ofta med underskott. Utredningen anför vidare att det vid vårdvalsreformens införande inte gjordes någon analys av vården i glesbygd, trots att glesbygd är ojämlikt fördelat mellan regioner och trots att det borde vara en uppenbar slutsats att det är svårare att hitta ”affärsmässiga” förutsättningar att bedriva vård på orter där det inte bor mycket folk. Enligt utredningen bereds det förslag om utjämning där glesbygd spelar roll, men eftersom hela primärvården är underfinansierad anser utredningen att det är tveksamt om det är en tillräcklig åtgärd. Utredningen lägger fram några förslag inom detta område men ser framför allt att frågan måste hanteras inom ramen för ett bredare fokus där statens roll och ansvar är tydligt och där ett ställningstagande till hela välfärden och dess långsiktiga finansiering och närvaro i glesbygd behandlas. Av budgetpropositionen framgår att anslaget 1:6 Folkhälsa och sjukvård, i samband med beslut om budgeten , ökades med för att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården (prop. 2021/22:1 utg.omr. 60–61). ökades anslaget med ytterligare för samma ändamål. Medlen får användas för åtgärder inom regionernas primärvård och kommunalt finansierad hälso- och sjukvård som är ändamålsenliga i syfte att stödja utvecklingen mot en nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården, exempelvis insatser inom ramen för överenskommelser med SKR eller insatser som utförs av myndigheter. Regeringen föreslog i budgetpropositionen att ytterligare skulle avsättas bl.a. för att stärka vården i landsbygden (prop. 2020/21:1 utg.omr. 9 s. 57). föreslog regeringen motsvarande belopp bl.a. för att stärka vården på landsbygden och för att påbörja inrättandet av en listningsfunktion. Uppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys redovisade Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ett regeringsuppdrag i rapporten bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden (2021:11). Utifrån det behov av insatser som myndigheten ser har man identifierat tre centrala utvecklingsområden och lämnat rekommendationer. – Regeringen, regionerna och kommunerna bör säkerställa kontinuerliga insatser för att förbättra förutsättningarna för kompetensförsörjningen i landsbygden. – Regeringen, regionerna och kommunerna bör säkerställa att en bredd av digitala verktyg ska kunna användas och utvecklas. – Regeringen, regionerna och kommunerna bör noga följa hur omställningen till en god och nära vård påverkar kvaliteten på vården på landsbygden. Utskottet kan konstatera att regeringen avsatt medel bl.a. för att stärka vården i landsbygden och noterar förslagen i rapporten från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021:11). Utskottet utgår från att regeringen kommer att fortsätta utveckla och stärka insatserna för att göra primärvården tillgänglig i hela landet. Något tillkännagivande med anledning av motion 2021/22:4353 (V) yrkande 5 är inte nödvändigt. Motionen bör avslås. Utskottets förslag i korthet avslår motionsyrkanden om primärvårdsreformer. Jämför reservation 26 (M), 27 (KD, L) och 28 (KD). I kommittémotion 2021/22:4367 av m.fl. (M) yrkande 2 föreslås ett tillkännagivande om behoven av att införa en primärvårdsreform som bildar en helhet. Motionärerna anför att det behövs en mer heltäckande primärvårdsreform med fasta läkare och samordning av vårdteam. Det behövs enligt motionärerna ett system som gör det mer attraktivt att arbeta som exempelvis läkare och sjuksköterska i primärvården och som underlättar för fler att starta och driva sin egen vårdverksamhet. Enligt motionärerna skulle detta skapa bättre förutsättningar för en primärvård med ökad kontinuitet och effektivitet. I yrkande 6 föreslås ett tillkännagivande om att utveckla särskilda kronikerspår i primärvården för bättre livskvalitet och delaktighet för patienter med kroniska sjukdomar. Motionärerna anför att regeringen bör ge ett uppdrag att inom ramen för en mer heltäckande primärvårdsreform ta fram förslag som utvecklar kronikervård inom primärvården med fokus på prevention, rehabilitering och egenvård. I yrkande 10 föreslås ett tillkännagivande om vägen framåt för att skyndsamt kunna införa en mer heltäckande primärvårdsreform. Motionärerna anför att regeringen skyndsamt borde återkalla propositionen I kommittémotion 2021/22:4361 av Acko Ankarberg m.fl. (KD) yrkande 6 föreslås ett tillkännagivande om vårdval för primärvården. Motionärerna anför att regeringen bör återkomma med förslag som innebär att patientens val utformas som i Vårdval primärvård (Se SOU 2018:39). I kommittémotion 2021/22:4358 av m.fl. (L) yrkande 6 föreslås ett tillkännagivande om behovet av patientnära, småskalig vård i områden där storskalig vård har svårt att etableras. Motionärerna anför att det inte ska vara nödvändigt att anställa många yrkeskategorier för att driva en vårdmottagning, utan läkare och distriktssköterska ska i stället kunna sluta avtal med dietister, psykologer och fysioterapeuter och vice versa. Enligt motionärerna kan patienterna på det viset få stöd av dessa yrkespersoner när de har behov av det. I kommittémotion 2021/22:4361 av Acko Ankarberg m.fl. (KD) yrkande 7 föreslås ett tillkännagivande om en översyn av patientlagen. Motionärerna anför att översynen bör ske utifrån intentionen att patientens ställning stärks genom det som efterfrågas i samma motion yrkande 6. I kommittémotion 2021/22:4361 av Acko Ankarberg m.fl. (KD) yrkande 4 föreslås ett tillkännagivande om ändrat innehåll i 7 kap. 3 a § i HSL inklusive eventuella följdändringar i övrig lagstiftning inom HSL och patientlagen. Motionärerna anför att regeringen bör återkomma med ett nytt lagförslag som säkerställer att patienters rätt att välja vårdgivare stärks och att ett nationellt listningssystem införs. God och nära vård–En primärvårdsreform (SOU 2018:39) I betänkandet SOU 2018:39 lämnas förslag om att regionen ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensamma eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras (s. 345 f.). Utredningen ser ett behov av att tydliggöra särställningen hos detta vårdval genom att skapa en enhetlig terminologi. Utredningen föreslår att det av regionens vårdval i primärvården som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktssköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med regionen som huvudman, ska benämnas Vårdval primärvård.